UNIVERSITE RENE DESCARTES
DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE NIEDECINE LEGALE ET DE
DROIT MEDICAL
Le Directeur: Professeur Alain HAERTIG
DIPLOME D'UNIVERSITE:
ETUDES RELATIVES A LA REPARATION JURIDIQUE DU
DOMMAGE CORPOREL
OPTION NIEDECINE
TITRE DU MEMOIRE:
LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIE
DE LA GLANDE SUB-MANDIBULAIRE.ET DU PLANCHER
BUCCAL.
LES PROBLEMES DE RESPONSABILITES.
Par le Dr AKA GBLANH
KASSY FRANCOIS-PHILIPPE
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ANNEE 1997/1998
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1

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(PLAN D'ETUDEI
INTRODUCTION
1 - RAPPELS
1-1 ANATOMIE DU PLANCHER BUCCAL ET LA REGION SUBMANDffiULAIRE
1
1-1-1 LE PLANCHER BUCCAL SUS-MYLO-HYOÏDIEN ou REGION GLOTTIQUE.
A) LA REGION LINGUALE
B) LA REGION SUBLINGUALE
1-1-2 LE PLANCHER BUCCAL SOUS-MYLO-HYOÏDŒN ou SUBMANDIBULAIRE.
A) DESCRIPTION.
S) CONTENU.
C) NERF LINGUAL
1) Origine
2) Trajet - Rapports
1-2 CONSEQUENCE D'UNE LESION DU NERF LINGUAL.
1-2-1 INNERVATION SENSITIVE
1-2-2 INNERVATION SENSORIELLE
1-3 LESION NERVEUSE, DEGENERESCENCE WALLERIENNE ET
REGENERATION NERVEUSE.
1-3-1 PHYSIOLOGIE NERVEUSE
1-3-2 LA LESION NERVEUSE
1-3-3 LA DEGENERESCENCE WELLERIENNE
A)-MODIFICATI0NS DISTALES
B)-MODIFICATIONS PROXIMALES
1-3-4 LA REGENERATION NERVEUSE.
1
l
1
1
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II - INDICATIONS CHIRURGICALES
11-1) - SUSBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXILLECTOMIE
ISOLEE.
A) - SUBMANDIBULITES LITHIASIQUES
B) - SUBMANDIBULIJgS SUPP1JREES OU NON
C) - TUMEURS DE LA LOGE SUBMANDIBULAlRE
11-2) - TAILLE ENDOBUCCALE D'UN CALCUL DU CANAL DE
WHARTON.
A) - DECOUVERTE D'UNE LITHIASE SUBMANDIBULAIRE
B) - A DISTANCE DE CETTE CRISE AlGUE
III - TECHNIQUES CHIRURGICALES
111-1) - SUBMANDIBULECTOMIE
111-2) TAILLES ENDOBUCCALES DU CANAL DE WHARTON
1II-2-1 LES CALCULS DU TIERS ANTERIEUR DU CANAL
1II-2-2 LES CALCULS DU TIERS MOYEN DU CANAL
III-2-3 LES CALCULS DU TIERS POSTERIEUR DU CANAL
IV - COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DU PLANCHER BUCCAL
ET DE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE
Il
VI-l COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES
VI-2 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
1
1
1

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-
V) - PRESENTATION DE L'OBSERVATION EXPERTALE
&1) - ANALYSE ET COMlVIENTAIRESI
VII) - RESPONSABILITE MEDICALE ASPECTS JURIDIQUES.
CIVIL&PENAL
VII-l NATURE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE
VII-2 RESPONSABILITE MEDICALE JUDICIAIRE
VII-2-1 Responsabilité Pénale des Médecins
VII-2-2 Responsabilité Civile des Médecins libéraux.
VII-2-3 Responsabilité Administrative
VII-3 PRINCIPE DE RESPONSABILITE SUBJECTIVE DE FAUTE
MEDICALE
VII-4 LE RISQUE CHIRURGICAL
VIII) - REPARATION JURIDIQUE
[
CONCLUSION
- - - - - - - - - - - -
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIE
DE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER
BUCCAL. PROBLEMES DE RESPONSABILITE
AKA GBLANH KASSY F.P.
RESUME
Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual au cours d'une taille
d'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur qui s'est
compliquée d'une hémorragie per - opératoire ayant provoquée une
dissection hasardeuse du praticien au niveau du plancher buccal
postérieur par nugration du calcul et avec atteinte du nerf lingual~ ce
qui pose un problème de responsabilité pour faute technique.
MOTS-CLES
Nerf lingual - Glande submandibulaire -Plancher buccal -
Responsabilité
l
1
1
1
1

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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIE DE~A
GLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER BUCCAL.
PROBLEMES DE RESPONSABILITE
AKA GBLANH KASSY F.P.
RESUME
Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual survenue au cours d'une taille
d'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur.
Cette intervention s'est compliquée d'une hémorragie en per - opératoire, avec
migration du calcul dans plancher buccal postérieur, laquelle a amené le
praticien à entreprendre une dissection hasardeuse qui a provoqué une blessure
du nerf lingual .
Cette lésion nerveuse a entraîné une plainte du patient portant sur la
responsabilité médicale avec faute technique.
MOTS- CLES
Nerf lingual- Glande submandibulaire - Plancher buccal - Responsabilité
médicale - Faute technique.
~
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1
5
1
1

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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIE DE LA
GLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER BUCCAL.
PROBLEMES DE RESPONSABILITE
AKA GBLANH KASSY F.P.
RESUME
Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual survenue au cours d'une taille
d'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur.
Cette intervention s'est compliquée d'une hémorragie en per - opératoire, avec
migration du calcul dans plancher buccal postérieur, laquelle a amené le
praticien à entreprendre une dissection hasardeuse qui a provoqué une blessure
du nerf lingual .
Cette lésion nerveuse a entraîné une plainte du patient portant sur la
responsabilité médicale avec faute technique.
MOTS - CLES
Nerf lingual - Glande submandibulaire - Plancher buccal- Responsabilité
médicale - Faute technique.
5

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[INTRODUCTION]

---

Dans le cadre de la chirurgie maxillo-faciale, la chirurgie de la glande
submandibulaire ou sous maxillaire par voie cutanée et par voie endobuccale
fort bien décrite par plusieurs auteurs (REDON CHICKHANI), et récemment
par d'autres occupe une place importante. Cette chirurgie, comme tout autre,
répond à des critères très précis que nous envisagerons dans le volet technique
chirurgicale, n'est pas exempte de complications.
Les conséquences immédiates d'une lésion du nerf lingual et surtout l'évolutivité
de cette complication dans le temps n'ont été que peu décrite dans la littérature.
Cependant l'atteinte lésionnelle de ce nerf lors de l'extraction de la troisième
molaire inférieure est source d'une littérature abondante.
Le cas lésion accidentelle que nous allons étudier concernent un dossier
d'expertise évoquant l'atteinte du nerf LINGUAL survenue lors d'une taille de
calcul du canal mandibulaire ou de wharton (au cours submandibulite lithiasique
du bassinet = 2/3 postérieurs du canal mandibulaire).
Après des rappels anatomo-physiologiques, thérapeutiques concernant le
plancher buccal et la glande submandibulaire dans un première partie et une
seconde partie dans laquelle nous ferons une présentation de notre dossier, suivi
de commentaires et d'analyses qui permettrons d'aboutir à des conclusions.
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1) RAPPELS

---

-
1-1) ANATOMIE DU PLANCHER BUCCAL ET DE LA REGION
-~
SUBMANDIBULAlRE
' - - - - - - - - - -
Le plancher buccal comprend toutes les parties molles qu'il est possible de
pincer entre un doigt intra-buccal et un doigt extra-buccal.
Cette formation anatomique, de forme pyramidale quadrangulaire à sommet
antérieur et à base postérieure,
-
ferme en bas la cavité buccale limitée en avant par l'arc mandibulaire et en
arrière par l'os hyoïde,
-
est divisée en deux étages par le muscle MYLO-HYOÏDEIN tendu entre la
face postérieure de l'arc mandibulaire et le corps thyroïde: l'étage sus-mylo-
hyoïdien et l'étage sous mylo-hyoïdien.
lA) - LE PLANCHER BUCCAL SUS-MYLO-HYOÏDIEN ou REGION
L~LOTTIQUE
Il comprend la région linguale médiane te les deux régions latérales sublinguales
et présente trois parois:
- une paroi inférieure ou musculaire, oblique en bas et en dedans, réunie sur la
ligne médiane par les muscles mylo-hyoïdiens,
- une paroi supérieure représentée par la muqueuse buccale,
- une paroi antérieure et latérale osseuse, l'arc mandibulaire
est constitué par deux régions: la région linguale et la région sublinguale.
Al - LA REGION LINGUALE, médiane et bien que faisant partie de l'espace
sus mylo-hyoïdien du plancher ne sera pas exposé dans ce travail.
B) - LA REGION SUBLINGUALE
1) - DESCRIPTION.
De fonne parallélépipédique, présente six (06) parois et deux (02) extrémités:
(antérieure, postérieure)
1
1
1

---

1-1) une paroi interne composée d'un double étage: un supérieur, mur externe
de la racine de la langue (génioglosse en avant, lingual inférieur en arrière.) et
un inférieur représenté par la face externe du géniohyoïdien sur lequel repose le
précédent.
1-2) une paroi inférieure, formée par la face supérieure du muscle mylo-
hyoïdien dans son tiers externe.
1-3) une paroi externe, représentée par la fossette sublinguale de la mandibule.
1-4) une paroi supérieure, qui est buccale et de nature muqueuse: c'est le
sillon alvéolo-lingual.
1-5) une extrémité antérieure: délimitée par la symphyse mandibulaire en
avant, le génioglosse en bas et la muqueuse en haut, elle communique sur la
ligne médiane avec la loge opposée.
1-6) une extrémité postérieure limitée, en bas par le bord postérieur mylo-
hyoïdien, en dedans par la racine de la langue et en haut par la muqueuse. Elle
fait communiquer les régions sublinguale et submandibulaire.
2) - CONTENU
Le contenu de la loge sublinguale est composé de plusieurs éléments que nous
énumérerons sans donner les détails sauf pour le nerf lingual que nous décrirons
2-1
La glande sublinguale aplatie transversalement, occupe la plus grande
partie de la loge.
2-2
Les éléments propres à la loge sont flanqués à la face interne de la
glande:
- l'artère sublinguale
- le nerf sublingual, rameau du nerf lingual auquel est appendu le ganglion
sécrétoire sublingual.
2-3
Les éléments de passage qui empruntent la loge sont:
- l'artère ranine
- le nerf grand hypoglosse,
- la veine linguale dédoublée,
- le canal de Warthon,
-les collecteurs lymphatiques marginaux internes et externes de la glande
sublinguale.
- le nerf lingual, élément le haut situé du plancher sous-tend le canal de
Warthon ou mandibulaire en passant en dehors, en dessous et en dedans.
Avant le croisement avec celui-ci, le nerf lingual a donné le ganglion
l
submandibulaire puis se détache après croisement le nerf sublingual.
1
1

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B - LE PLANCHER BUCCAL SOUS MYLO-HYOÏDIEN ou REGION
SUS-HYOïDIENNE LATERALE ou SUBMANDIBULAIRE (=SOUS-
MAXILLAIRE)
1)-DESCRIPTION
La loge submandibulaire ou sous-maxillaire, prisme triangulaire à grand axe
oblique en bas, en avant et en dedans présente:
- trois (03) parois ou faces, supéro-exteme, inféro-interne, intenle ;
- deux (02) extrémités J'une antérieure ou sommet et l'autre postérieure
ou base;
- trois (03) bords ou arêtes: inférieur, externe, supérieur.
1-1)- La paroi inféro-interne.
C'est la paroi d'exploration clinique et la voie d'abord chirurgicale de la glande.
Elle est constituée par :
-
la peau et le pannicule adipeux,
-
le fascia superficialis engainant le peaucier du cou,
-
le tissu cellulaire contenant des rameaux de la branche transversale du
plexus cervical superficiel et des rameaux du nerf facial destinés au peaucier
du cou, des artérioles et des veinules,
-
le rameau mentonnier du nerf facial parfois et par le feuillet superficiel de
l'aponévrose cervicale superficielle.
1-2)- La paroi supéro-externe ou la paroi ostéo-IDusculaire
. Elle est formée en avant par la fossette submandibulaire ou sous-
maxillaire et en
arrière par l'insertion du muscle ptérygoïdien médial à l'angle interne de
mandibule.
1-3)- La paroi interne.
Elle est divisée par la grande come de l'os hyoïde en deux (02) étages.
1-3-1) - L'étage supérieur est formé par deux (02) plans musculaires:
a) - un plan profond, pharyngien constitué par :
•
les chefs chondro-pharyngien et cérato-pharyngien du constricteur
moyen du pharynx,
1
•
les fibres verticales du stylo-pharynien,
1
1
. - C . _
. . c..f,.1&\\!lilS

---

FE §
;cm
•
les chefs basio-glosse et cérato-glosse du muscle hyoglosse ;
b) - un plan superficiel, discontinue comprenant d'avant en arrière:
•
le muscle stylo-hyoïdien, le tendon intermédiaire du muscle
digastrique,
•
le muscle mylo-hyoïdien en avant s'écarte du muscle hyoglosse et
ménage avec celui-ci un défilé par le lequel la loge submandibulaire
ou sous-maxillaire communique avec la loge submandibulaire.
1-3-2) - L'étage inférieur est formé par le feuillet profond de l'aponévrose
cervicale superficielle qui s'accole à l'aponévrose cervicale moyenne et
recouvre les parties supérieures des muscles hyoïdiens et puis se fixe sur le bord
externe de la grande come de l'os hyoïde en formant une coulisse fibreuse au
tendon du muscle digastrique.
Cette paroi interne livre passage à plusieurs éléments qui sont:
•
le nerf grand hypoglosse ou hypoglosse (XII), l'artère linguale, les veines
linguales profondes et les veines linguales dorsales.
•
Les collecteurs lymphatiques marginaux de la langue
•
L'artère faciale: elle quitte la paroi pharyngée et pénètre dans la loge
submandibulaire ou sous-maxillaire en traversant la partie postéro-supérieure
de cette paroi.
1-4) - Le bord inférieur est formé par l'union des deux (02) feuillets direct et
réfléchi de l'aponévrose cervicale superficielle au dessous de l'os hyoïde.
1-5) - Le bord externe, formé par l'insertion du feuillet direct de l'aponévrose
cervicale superficielle sur le bord inférieur de la mandibule, répond à l'artère
faciale, la veine faciale, les vaisseaux sous-mentaux et le rameau mentonnier du
nerf facial.
1-6) - Le bord supérieur est formé d'arrière en avant par :
•
Le muscle mylo-hyoïdien inséré sur la ligne oblique externe de la
mandibule;
•
La muqueuse du sillon alvéolo-lingual, en arrière de l'éminence
sublinguale. A ce niveau la glande submandibulaire est accessible au
toucher buccal.
•
La région para-amygdalienne qui communique avec l'extrémité
postérieure de la loge.
1-7) - L'extrémité postérieure est formée par la cloison interparotido-
maxillaire tendue de la paroi postérieure de la loge parotidienne à l'angle de la
1
l

---

mandibule. Cette cloison sépare les régions parotidienne en haut et
submandibulaire ou sous-maxillaire en bas.
1-8) - L'extrémité antérieure, concave en avant est fonnée par l'union de
l'aponévrose cervicale superficielle au feuillet de recouvrement du mylo-
hyoïdien.
B) - CONTENU DE LA LOGE SUBMANDIBULAIRE OU SOUS-
MAXILLAIRE
La loge contient, la glande submandibulaire ou sous-maxillaire, le canal de
Warthon, les vaisseaux faciaux, le pédicule vasculo-nerveux mylo-hyoïdien, les
ganglions lymphatiques submandibulaires ou sous-maxillaires et le NERF
LINGUAL (sur lequel nous insisterons tout particulièrement).
C) - LE NERF LINGUAL (CHICKANI , COULY)
1) - ORIGINE
Branche terminale du nerf mandibulaire (V 3), lui-même branche du nerf
TRIJUMEAU (V), le nerf lingual naît dans la région ptérygo-maxillaire
immédiatement au dessous de la base du crâne.
2) - TRAJET - RAPPORTS.
Il chemine ensuite oblique, en bas et en avant de la région interpterygoïdienne
en dehors de l'aponévrose inter-ptérygoïdienne et du muscle ptérygoïdien
médial et en dehors de l'aponévrose ptérygo-temporo-maxillaire et du muscle
ptérygoïdien latéral.
A ce niveau il reçoit la corde du tympan, branche du nerf facial et est
accompagné de l'artère du nerf lingual (fine artériole et branche de l'artère
alvéolaire ou dentaire inférieure).
Dans l'espace ptérygo-maxillaire, le nerf lingual est compris entre l'aponévrose
inter-ptérygoïdienne en dedans et la face interne du ramus de la mandibule en
dehors.
Le nerf lingual décrit une courbe concave en avant et en haut et s'écarte du nerf
alvéolaire inférieur. Il passe sous le ligament ptérygo-maxillaire sous le muscle
buccinateur et pénètre dans la loge submandibulaire ou sous-maxillaire.
A ce niveau le nerf lingual est en rapport :
l
1
1

---

2-1
En dehors avec la muqueuse linguale qui se réfléchit pour former le
sillon gingivo-lingual.
•
Lors de l'extraction de la 3è molaire mandibulaire, l'incision de la muqueuse
en dedans du collet découvre le nerf lingual.
•
Lors de la taille d'un calcul postérieur du canal de Warthon (lithiase),
l'incision de la muqueuse pelvienne en regard du collet de la 2è molaire
inférieure peut entraîner une lésion du nerf lingual du fait de sa proximité.
2-2
En dedans avec le faisceau supérieur du muscle stylo-glosse et muscle
hyoglosse.
2-3
En bas avec les pôles supérieur et postérieur de la glande
submandibulaire et le ganglion submandibulaire appendu à la face
inférieure de ce nerf.
Le nerf lingual gagne ensuite la région sublinguale après avoir traversé le défilé
musculaire délimité par les muscles hyoglosse en dedans et mylo-hyoïdien en
dehors.
Dans la loge sublinguale, il croise le canal de Warthon de dehors en dedans et se
place en dedans de la glande sublinguale. Il se divise ensuite en de nombreux
rameaux terminaux qui innervent la muqueuse de la pointe de la langue en avant
du V lingual (c'est-à-dire les 2/3 antérieurs des faces dorsale et ventrale de la
langue), la face latérale de la langue et le sillon gingivo-lingual.

---

rLANCHES D'ANATOMIEI.
[N°l - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIREI
PLANCHER
BUCCAL
l
Région sublinguale
Région linguale
~ ~
Région sous-maxillaire
M. ptérygoïdien
interne
Digastrique
R. sous·mentale
Région sous-mentale
t
1
1

---

N°2 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vue
externe droite
N. lingual
Cana 1de Wharton
Veine linguale
superficielle
Hyoglosse
Artère linguale
\\
M. st y lo-hyoïd ien
,,
Bandelette maxillaire
\\
Veine faciale
Glande sous-maxillaire
Digastrique (ventre postérieur)
1

---

N°3 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vue
interne droite (coupe frontale)
Ptérygoïdien interne
M.}Stylo-hyoïdiens
Lig.
Artère faciale
Lig. ptérygo-max.
GI. s<l~-maxillaire
M. hyoglosse
Canal de Wharton
oigastrique
Constricteur moyen
GI. sublinguale
Artère dorsale de la
Mylo-hyo ïdien
langue
Artère linguale
Os hyoïde
:~~~III~,j~~j!~1
Veine linguale du XII
GI. SOus-max.
Peaucier
Peau -~"i.
Apophyse cervicale superficielle
(feuillet profond)
1

---

N°4 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vue
postéro-interne gauche
GI. sous-maxillaire
Lig. ptéry
N. lingual
GI. sublingual
---r-+--rn--;-;--;--:---t------- Loge sous-max ilia ire
My\\o-hyoïdien

---

1-2 - CONSEQUENCES D'UNE LESION DU NERF LINGUAL
Le nerf lingual assure l'innervation sensitive et sensorielle des 2/3 antérieurs des
faces dorsale, ventrale et latérale de la langue et le sillon gingivo-lingual.
1-2-1) - INNERVATION SENSITIVE
Sur le plan sensitif une lésion du nerf lingual entraîne des troubles sensitifs soit
à type d'anesthésie, d'hypoesthésie ou de paresthésie de son territoire, avec
pour conséquence de fréquentes morsures indolores lors des mouvements de
mastication. (le patient se mord sans se rendre compte).
•
L'examen d'un patient porteur d'une lésion du nerf lingual retrouve des
cicatrices muqueuses, des plaies consécutives aux morsures plus ou
moins abcédées et surinfectées, indolentes et surtout d'âges différents
attestant du caractère chronique du trouble sensitif.
..,
En cas de traumatisme important du nerf lingual, et à plus forte raison en cas
de section complète, ces troubles sensitifs peuvent prendre la forme « d'une
anesthésie douloureuse » qui s'exagère au froid. Le patient ayant
l'impression d'avoir « une langue de bois ou serrée dans un étau ». Ces algies
sont souvent invalidantes, tenaces, persistantes et cèdent difficilement aux
antalgiques usuels. Cette situation est contraire aux lésions complètes et
définitives du nerf alvéolaire inférieur ou dentaire inférieur où, dans la très
grande majorité des cas le patient semble s'habituer à son hypoesthésie ou
anesthésie labio-mentonnière. Les sections complètes du nerf lingual sont
moins bien tolérées, même après plusieurs années d'évolution; les névralgies
tenaces sont fréquentes
-2-2) - INNERVATION SENSORIELLE
Au plan sensoriel, une atteinte du nerf lingual se traduit par un déficit de la
sensibilité gustative pour les 2/3 antérieurs de l'hémi-Iangue du côté atteint.
Cette abolition ou diminution de la sensibilité gustative est cliniquement
objectivé par les tests des quatre (04) saveurs de base (salé, sucré, acide, amer).
Les zones les plus riches en papilles gustatives sont les régions de la pointe et du
V lingual.
La sensation gustative est véhiculée par le nerf GLOSSO-PHARYNGIEN (IX)
pour la partie de la langue située en arrière du V lingual et pour les papilles
caliciformes, qui sont en fait des zones de sensibilité maximale.
La sensibilité gustative de la partie antérieure de la langue est assurée par le
NERF LINGUAL, qui n'est qu'en fait un trajet d'emprunt des fibres nerveuses

---

sensorielles qui suivent en réalité la CORDE DU TYMPAN. Elles rejoignent
d'abord le tronc du NERF FACIAL qu'elles empruntent sur un court trajet, pour
finalement gagner, au niveau ganglion géniculé dans l'aqueduc de FALLOPE,
le nerf intermédiaire de WRISBERG qui n'est autre qu'un filet du GLOSSO-
PHARYNGIEN (IX).
Cette distribution explique que s'il existe une lésion unilatérale du nerf lingual,
le déficit gustatif très modérée est à peine ressenti par le patient. La partie
antérieure de l'hémi-langue controlatérale et toute la partie postérieure de la
langue (en arrière du V lingual) conserve une fonction gustative normale.
Ainsi, à de très rares exceptions près ce déficit pas ou peu perçu par le patient (
œnologue, professionnel du goût). Il est à noter qu'il n'existe aucun déficit
moteur de la langue, l'innervation motrice étant assurée exclusivement par le
nerf HYPOGLOSSE (XII).
1-3 - LESIONS NERVEUSES, DEGENERESCENCE WALLERIENNE
ET REGENERATION.
1-3-1) - PHYSIOLOGIE NERVEUSE.
Les nerfs permettent au système nerveux central de recevoir ou transmettre des
informations.
L'unité histologique de la conduction nerveuse est l'AXONE qui transmet
l'influx nerveux de la cellule nerveuse vers l'organe effecteur ou de celui-ci vers
la cellule nerveuse.
La stimulation nerveuse donne naissance, à partir d'un seuil d'excitabilité, à un
potentiel d'action. La conduction nerveuse n'est pas un courant électrique mais
une vague dépolarisation au niveau de l'axone.
La vitesse de propagation de l'influx nerveux est ralentie lors des compressions,
d'étirements excessifs, d'hypoxie du nerf.
Ces traumatismes sont fréquemment rencontrées sur le nerf lingual avec section
complète lors de l'extraction de la troisième molaire inférieure et parfois dans la
sous-maxillectomie par voie endobuccale et exobuccale (GOUDAL, COUMEL)
La vitesse de conduction est d'environ 50 mètres par seconde pour le nerf lingual
qui est formé de fibres myélinisées, et dont la conduction est de type saltatoire
entre les différents nœuds de RANVIER.

---

'"'5f"'Z$:!f1""'
Il faut noter que la conduction nerveuse peut également être inhibée par le froid
et les anesthésiques locaux.
1-3-2}- LA LESION NERVEUSE
C'est une interruption ou un ralentissement de l'influx nerveux. De multiples
causes peuvent être responsables de ces lésions nerveuses.(neuropathies,
maladies métaboliques ou systémiques ....) nous nous limiterons dans cette étude
aux lésions traumatiques et aux types de réactions ou réponses obtenues selon la
Classification lésionnelle histologique décrite par SEDDON &
SUNDERLAND: (BONNARD)
STADE 1 : neuropraxie:
il s'agit d'une solution de continuité pour les axones et les gaines nerveuses. Il
existe lm bloc de conduction par lésion de la gaine de myéline, mais avec
respect de la lame basale.
La récupération complète survient spontanément en quelques semaines.
L'étiologie principale est l'ischémie. Elle peut être réalisée par exemple après
une coagulation intempestive ou une coagulation trop proche du nerf lingual
avec dégagement important de chaleur autour de lui et avec pour conséquence
une thrombose des petits vaisseaux qui assurent sa trophicité et son apport en
oxygène
STADE II : axonotmésis sans rupture de la lame basale:
Il s'agit d'une interruption axonale avec conservation des gaines nerveuse et en
particulier une intégrité de la lame basale. Dans ce cas il existe une
dégénérescence Wallérienne distale et une régénération .de l'axone.
La récupération fonctionnelle (sensitivo-motrice) et anatomique dure quelque
mois en suivant la vitesse de la repousse axonale qui est de l'ordre 1 mm par
JOur.
STADE III: axonotmésis avec rupture de la lame basale:
La régénération est encore plus lente et peut donner des troubles de l'orientation
axonale lors de la repousse. C'est le cas lors de l'écrasement du nerf lingual par
un écarteur ou un syndesmotome pendant la submandibulectomie et lors de
l'extraction de la troisième molaire inférieure.
STADE IV: axonotmésis avec conservation de l'épinèvre:
(c'est la structure la plus périphérique du nerf. Elle contient de nombreux
vaisseaux et lymphatiques qui assurent un rôle de nutrition de ce nerf.).

---

Ce type de lésion peut être observée lors de la traction ou d'un étirement excessif
du nerf lingual par un écarteur qui est sensé le protéger ou lors de l'ablation d'un
séquestre osseux de la corticale interne de la mandibule.
STADE V: neurotmésis:(section complète des axones et troncs nerveux)
Toutes les structures du tronc nerveux sont rompues. Le nerf est interrompu.
11-3-3) - LA DEGENERESCENCE WALLERIENNE l
Après une lésion le nerf subit une dégénérescenceWallérienne du bout distal
phénomène décrit en 1850 (BONNARD). Elle est associée à des modifications
proximales qui aboutissent secondairement à une régénération nerveuse.
A) - MODIFICATIONS DISTALES
Après une lésion nerveuse importante, on assiste pendant les 24 premières
heures à une dégénérescence de l'axone avec une désorganisation et rétraction de
la gaine de myéline et un élargissement de l'espace entre les nœuds de
RANVIER.
A partir du 3ème jour et jusqu'au 5ème jour post-Iésionel, il y a une fragmentation
de la gaine de myéline et une désintégration complète de l'axone.
Au-delà du Sème jour, on assiste à une prolifération des cellules de SCHWANN
qui vont acquérir des propriétés macrophagiques à partir du 8ème jour et digérer
les gaines de myéline. La lame vasculaire périphérique qui recouvre le nerf
mobilise tous ces capillaires.
Le volume du nerf en aval de la lésion diminue d'environ de 50%
B) - MODIFICATIONS PROXIMALES
Le corps de la cellule nerveuse subit un certain nombre de modifications qui
vont aboutir soit à la régénération axonale, soit à la dégénérescence donc à la
mort de la cellule qui est d'autant plus fréquente qu'il s'agit d'une cellule
sensitive (le nerf lingual est un nerf essentiellement sensitif ce qui peut expliquer
sa relative et son faible potentiel de récupération décrit par la plupart des
auteurs).
Dès les premières 24 heures, on visualise une augmentation du volume
cytoplasmique de la cellule nerveuse et une vacuolisation du cytoplasme avec un
déplacement du noyau vers la périphérie.
Ces modifications traduisent une augmentation du métabolisme intra cellulaire:
anabolisme des protéines pour la repousse axonale qui atteint son rendement
maximal au 20ème jour.

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11-3-4) - LA REGENERATION NERVEUSE
La repousse axonale débute dès la 24ème. L'extrémité proximale de l'axone fonne
un bourgeonnement axonique qui est tenninal à partir du son extrémité distale,
et collatérale à partir du dernier nœud de RANVIER. De plus il existe une
prolifération des cellules de la périnèvre ainsi que des fibroblastes et des
cellules de SCHWANN. Ce bourgeonnement aboutit à la fonnation des fibres
nerveuses qui fonneront le nouveau nerf en colonisant les anciens tubes vides
qui leur servent de guide. Parfois ces nouvelles fibres constituent un névrome, ce
qui traduit le non franchissement de l'axone vers l'extrémité distale. Ces
névromes prennent l'aspect de pelotes de fines fibres nerveuses, et peuvent être
responsables d'algies et de dysesthésies tenaces dans le territoire du nerf lingual
même plusieurs années après l'intervention.
Normalement, quand l'axone établit un contact un organe cible, le
bourgeonnement s'interrompt.
En cas de névrome, l'organe cible n'est jamais atteint et ce bourgeonnement
anarchique serait responsable des douleurs.
Vers le 1Sème jour on assiste à une réapparition progressive de la gaine de
myéline .En l'absence de régénération, le fragment distal évolue vers une
atrophie fibreuse pendant les deux années suivantes, ainsi que vers l'atrophie de
l'organe effecteur.
Grâce à l'arborescence des fibres de la repousse axonale, les chances de
récupération restent importantes, même en cas de section complète, pour un
délai classique de (06) mois et réalisable jusqu'à deux(02) ans, surtout pour les
tenninaisons nerveuses sensitives (ce qui est le cas du nerf lingual).
La vitesse de régénération nerveuse est de l'ordre de Imm par jour. Elle peut être
explorée par le signe de TINEL pour les périphériques. Pour le nerf lingual on
peut apprécier sa repousse très grossièrement, par la progression clinique de la
sensation non douloureuse de fourmillements, qui peut être spontanée ou
provoquée lors de la percussion douce du nerf lingual, au niveau de la table
interne de la mandibule.
Il est à noter que la vitesse de repousse est variable selon l'âge (elle est plus
rapide chez les sujets jeunes), en fonction de la nature du traumatisme, des
facteurs honnonaux et médicamenteux.
Toutefois, en ce qui concerne le nerf lingual, la vitesse de repousse axonale ne
pennet pas réellement d'établir un délai de récupération fonctionnelle et donc un
pronostic, car ce nerf a une fonction sensorielle dont la récupération est
extrêmement variable et qui ne semble pas obéir aux mêmes règles que la
récupération sensitive.

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OCU) - INDIACATIONS CHIRURGICALESI
111-1) - SUBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXLLECTOMIE.
Les principales indications de submandibulectomie quel que soit la voie d'abord
(cutanée ou buccale) l'âge et le terrain sont les sous-maxillites ou
submandibulites lithiasiques et les tumeurs de cette région.
Elle est motivée par:
Al - LES SUBMANDIBULITES LITHIASIQUES:
1) - récidivante (avec rechute calculeuse),
2) - avec calcul intra - glandulaire ou du bassinet (partie toute distale du canal
de Wharton).
Elles représentent 75% des submandibulectomies dans une étude rapportée par
COlTMEL.
Bl - SUBMANDIBULITES SUPPUREES OU NON
Il s'agit le plus souvent de rechutes à plus ou moins longues échéances rendant,
par leur manifestations cliniques aiguës et chroniques ou cancérophobiques,
difficile la vie des patients et résistant de plus en plus aux traitements
antibiotiques.
Elles sont dominées par l'étiologie infectieuse non spécifiques et représentent
dans cette même étude 24 % de indications de submadibulectomies.
Cl - LES TUMEURS DE LA LOGE SUBMANDIBULAIRE.
Les tumeurs motivant une submandibulites sont dominées par:
1) - tumeurs bénignes: Adénome pléomorphe,
2) - tumeurs malignes: Cylindrome ou Carcinome Adénoïde Kystique
3) - autres tumeurs: Kyste mucoïde, Kyste congénital du cou, Kyste salivaire
rétentionnel adhérent à la glande submandibulaire.
111-2-TAILLE ENDOBUCCALE D'UN CALCUL DU CANAL DE
WHARTON
Ces indications varient selon le siège et du volume du calcul, décelé la clinique
et surtout la radiographie (film occlusal).

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A) - La découverte d'une lithiase submandibulaire est due à un accident
mécanique ou infectieux. La demande d'une incidence occ1usale doit être
systématique.
La crise aiguë infectieuse est traitée par antibiothérapie, ce qui résout,
habituellement, les problèmes immédiats.
B) - A distance de cette crise aiguë, si la radiographie:
-
montre qu'un petit calcul, la prescription prolongée de sialagogues peuvent
avoir un effet bénéfique sur la migration du calcul et sur son expulsion
-
montre de volumineux calculs avec des crises fréquente, une intervention est
nécessaire. Elle sera fera à distance d'une poussée infectieuse avec des
radiographies prises immédiatement avant la taille du canal de Wharton.
Cette taille est surtout indiquée pour les calculs siégeant dans les tiers
antérieur et moyen.
IV -TECHNIQUES CHIRURGICALES DES
SUBMADIBULECTOOMIES ET DES TAILLES DU CANAL DE
WHARTON.
Toutes les interventions doivent selon la voie d'abord, dans la mesure du
possible, conserver:
-soit le rameau mentonnier du nerf facial et le nerf lingual (voie exobuccale),
- soit uniquement le nerf lingual (quand la voie d'abord est endobuccale).
IIII -1) LA SUBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXILLECTOMIEI.
( GRELLET)
L'intervention est limitée à la glande et se fait sous anesthésie générale par
intubation naso-trachéale. La spoliation sanguine ne nécessite pas, en général, de
remplacement.
1) - POSITION DE L'OPERE.
Le malade est en décubitus dorsal, en position proc1ive, cou en hyperextension,
tête en rotation du côté opposée à l'intervention.
2) - AIRE OPERATOIRE.
Une large antisepsie permet de disposer d'une aire opératoire dont les champs
de bordure sont fixés au-dessous du lobule de l'oreille, en regard de la

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commissure labiale, à la pointe du menton, à travers de doigt au-dessous de l'os
hyoïde, en arrière du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
3) - INCISION DE LA PEAU ET DU MUSCLE PEAUCIER DU COU.
L'incision cutanée part du bord antérieur du sterno-mastoïdien, à 03 cm au
dessous du bord basilaire de la mandibule. Elle est légèrement courbe à
concavité supérieure s'inscrivant, si possible dans un pli cervical. L'incision
sectionne sur 05 cm la peau et le tissu sous cutané, ce qui découvre le muscle
peaucier: mince lame rougeâtre dont les fibres sont obliques en avant et haut. Le
peaucier est à son tour incisé, rigoureusement en regard de l'incision cutanée.
4) - DECOUVERTE DU POLE INFERIEUR DE LA GLANDE.
Un écarteur est introduit par l'aide sous le peaucier de la lèvre inférieure de
l'incision qu'il tire vers l'arrière et dégage l'aponévrose cervicale superficielle et
le bord antérieur du sterno-mastoïdien et laisse apparaître sous l'aponévrose la
veine faciale. L'aponévrose est sectionnée et la veine ligaturée. Des écarteurs
sont alors introduits sous l'aponévrose et découvrent la face externe de la glande
et à son aspect chagriné. Le pôle inférieur de la glande est dégagé et soulevé
vers le haut, ce qui permet d'apercevoir l'os hyoïde et le tendon intermédiaire du
muscle digastrique
5) - DECOUVERTE DU BORD ANTERIEUR DE LA GLANDE.
La lèvre supérieure de l'incision est attirée en haut et en avant en soulevant la
peau et le peaucier; l'aponévrose est incisée en regard du bord postérieur du
ventre antérieur du digastrique en remontant jusqu'au rebord basilaire de la
mandibule. Là, à l'aplomb de la commissure, au ras de la mandibule, peaucier et
aponévrose sont incisés horizontalement vers l'arrière sur un centimètre. Ceci
permet de découvrir superficiellement le prolongement antéro-externe de la
glande et en profondeur le muscle mylo-hyoïdien avec, au ras du bord basilaire
de la mandibule, le paquet sous-mental est ligaturé.
6) - DECOUVERTE DU RAMEAU MENTONNIER DU NERF FACIAL.
La séparation du peaucier (non dissocié du plan cutané) de l'aponévrose est
commencée dans la région hyoïdienne et remonte vers le bord inférieur de la
mandibule. Le nerfpeut être situé entre 15 mm au-dessous de ce bord et 10 mm
au-dessus. Il se présente comme un mince filet blanchâtre transversal, adhérent à
la face profonde du peaucier (tout élément le rappelant doit être tester au
stimulateur.

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Lors de cette dissection, on découvre les vaisseaux faciaux qui perforent
l'aponévrose au-dessous du bord inférieur de la mandibule. Le nerf surcroise les
VaIsseaux.
La séparation nerf-vaisseaux doit être prudente car le nerf donne souvent un filet
à l'artère et a des rapports complexes avec la veine faciale, située en arrière de
l'artère et souvent dédoublée.
La dissection terminée, les vaisseaux sont liés séparément le plus bas possible.
Les fils des ligatures distales sont conservés longs pour permettre une traction
sur les vaisseaux qui protègent le nerf (rameau mentonnier du nerf facial). A ce
moment, le rameau est bien protégée et il est facile de sectionner l'insertion
aponévrotique sur le bord inférieur de la mandibule, de la région mentonnière à
l'angle de la mandibule.
7) - DECOUVERTE DU CANAL DE WHARTON.
Une pince est mise dans le prolongement antéro-externe de la glande et l'attire
en arrière, ce qui permet de découvrir la face externe du muscle mylo-hyoïdien
et son bord postérieur.
A ce niveau, il existe un plexus veineux qu'il faut ligaturer. Ensuite, un écarteur
de Farabeuf attire vers l'avant le bord postérieur du mylo-hyoïdien; le canal de
Wharton et le prolongement antéro-interne de la glande apparaissent et sont
sectionnés.
8) - DECOUVERTE DU NERF LINGUAL.
Le tiers supérieur de la glande est en dedans de la mandibule et répond:
•
En avant, à la face interne de la branche horizontale située sous la ligne
oblique interne;
•
En arrière, au niveau de l'angle, aux insertions inférieures du muscle
ptérygoïdien médial ou interne.
Une traction dirigée en bas et en arrière sur la glande amène le bord supérieur de
celle-ci au-dessous du bord basilaire et dégage à sa partie supérieure le nerf
lingual: c'est un cordon blanchâtre, assez volumineux qui est fixé à la partie
supérieure de la glande par le ganglion submandibulaire ou sous-maxillaire.
Les adhérences glande-nerf sont supprimées et le nerf remonte alors dans la
région ptérygoïdienne.
9) - LIGATURE DE L'ARTERE FACIALE A SON ENTREE DANS LA
LOGE.
La glande est toujours réclinée vers l'arrière et en bas, ce qui dégage, en
profondeur, le muscle hyo-glosse et en arrière, le ventre postérieur du
digastrique sous lequel émerge l'artère faciale.
Celle-ci est ligaturée.

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10) - DEGAGEMENT DU BORD POSTERIEUR DE LA GLANDE.
La glande n'est plus alors fixée que par l'aponévrose du muscle stemo-
mastoïdien. La veine communicante postérieure qui sort de la parotide apparaît
et liée. La glande est .enlevée.
Il) - SUTURES.
Après vérification de l'hémostase, on met en place à la partie basse de l'aire
opératoire un drainage sous dépression (drain de Redon). Le peaucier est suturé
au vicryl 3/0 en faisant des points inversés (nœuds en dedans) et la peau par des
points séparés.
12) - SOINS POST-OPERATOIRES.
Un pansement compressif maintenu par des adhésifs est en place pour 24 heures.
Le drainage est supprimé le 4ème jour et le malade peut quitter l'hôpital..
L'ablation des fils cutanés sont enlevés les 4ème et 10ème jours.
III -2) TAILLES ENDOBUCCALES DU CANAL DE WHARTON
1
Pour toutes les interventions, sont nécessaires:
-
un éclairage facilement orientable et bien focalisé,
-
un ouvre-bouche Whitehead, sans abaisse-langue,
-
un deuxième aide, dont une main refoule le plancher buccal.
Les techniques sont variables selon le siège du calcul, décelé par la clinique et
surtout la radiographie (occlusaux)
III 2-1) - LES CALCULS DU TIERS ANTERIEUR DU CANAL.
L'intervention est faite sous anesthésie tronculaire du lingual, le patient en
position assise. La pointe de la langue est refoulée du côté opposé au calcul, le
canal est repéré et incisé au bistouri électrique (en section car évite la fuite de la
muqueuse sublinguale provoquée par la pression d'un bistouri sanglant).
L'incision par de l'ostium, est aussi parallèle que possible à l'axe du canal, et
traverse en même temps muqueuse et paroi supérieure du canal. Lorsque le
calcul est vu, une curette est passé en arrière de lui et l'expulse vers l'avant. Un
flot de salive purulente suit souvent l'ablation du calcul.
Ni sutures, ni antibiothérapie, les suites sont sans histoire.

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III -2-2) - LES CALCULS DU TIERS MOYEN DU CANAL.
L'intervention est faite sous anesthésie de base associée à une anesthésie
tronculaire du lingual, le patient en position assise. La partie moyenne de la
langue est refoulée du côté opposé au calcul.
Au bistouri électrique, section de la muqueuse au dessus du canal. L'incision
commence un centimètre en arrière de l'ostium et se prolonge en arrière de la
localisation présumée du calcul.
Le calcul est disséqué aux ciseaux et isolé du tissu cellulaire et des îlots
glandulaires. Si la dissection est difficile, le canal est repéré à sa partie
antérieure et un fil est passé sous sa paroi inférieure; sa traction simplifie la
dissection.
Le calcul est repéré (par la déformation du canal, changement de couleur) et le
canal est incisé à son niveau. Lorsque le calcul est visible, il est expulsé à la
curette passé en arrière de lui. Là encore, un flot de salive purulent suit
l'ablation du calcul.
Deux point de suture rapprochent, lâchement, les lèvres de l'incision.
Dans les suites, les antibiotiques sont inutiles, des bains de bouche après les
repas éliminent les débris alimentaires de la plaie. Une dysphagie de quelques
jours est possible.
III 2-3) - LES CACULS DU TIERS POSTERIEUR DU CANAL.
L'incision est difficile du fait de l'étroitesse de la région et du peu de visibilité,
due à l'arcade dentaire et à l'ouverture buccale souvent limitée.
La recherche peut être infructueuse et il est nécessaire de prévenir le
malade qu'en ce cas une sous-maxillectomie est nécessaire.
L'incision est faite sous anesthésie générale par une sonde d'intubation naso-
trachéale, avec un méchage pharyngé peu volumineux Des instruments longs,
des écarteurs à lumière froide et surtout un deuxième aide dont la main
refoule la glande dans la cavité buccale et facilite l'intervention.
A) - L'incision du sillon glosso-mandibulaire
est faite après avoir refoulé la partie postérieure de la langue. Elle débute en
regard de la 3ème molaire et se poursuit sur 03cm en avant et en dedans vers le
bords lingual. Après incision, au bistouri électrique, les ciseaux mousses
dilacèrent le tissu cellulaire sous-muqueux pour découvrir le nerf lingual: c'est
un cordon blanchâtre qui se dirige en avant et en dedans de la table interne de la
mandibule. Sa dissection est poursuivie jusqu'à son avec le croisement canal de
wharton. Le canal, plus petit que nerf, est plus sagittal et sur un plan supérieur.
Une fois la libération canal- nerf réalisée (elle n'est pas toujours facile), le nerf
est attiré en dehors par un écarteur et le canal est soulevé par un lac.

---

B) - Ablation du calcul
La dissection du canal est poursuivie vers l'arrière ~ en passant au ras de sa face
supérieure.
« En associant l'écartement de la base de la langue, la traction sur le canal et le
refoulement intrabuccal de la glande, on amène la portion supéro-interne de la
glande au-dessus du muscle mylo-hyoïdien. Le calcul est repéré, dilatation
jaunâtre, dure à la palpation. L'incision est faite dans l'angle formé et son
prolongement en dehors (LAUDENBACH).»
Une fois le calcul vu, extirpé avec une curette placée en arrière de lui ~ cette
dernière permettrait de plus d'explorer la partie verticale du canal et d'extraire
les calculs du bassinet.
1
IV) - COMPLICATIONS GENERALES DES
SUBMANDIBULECTOMIES ET DES TAILLES DE CALCULS
En dehors des lésions du nerf lingual, objet de notre étude, nous rappellerons les
complications rencontrées au cours de ces interventions.
IV-I) - COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES
-
La séparation de canal et du nerf est difficile: après avoir repéré le canal à sa
partie antérieure, on incise longitudinalement sa paroi supérieure jusqu'à la
découverte du calcul.
-
Le calcul n'a pas été trouvé: pas de recherche à l'aveugle mais stripping du
canal. Le canal est sectionné entre deux ligatures, dans sa partie dégagé la
plus postérieure. Puis une incision circonscrit l' ostium et le dégage
périphériquement sur un centimètre. Une pince saisie cette extrémité, la tend
et on réalise une dissection sous-muqueuse ducanal jusqu'à ligature
postérieure. L'extirpation du canal est alors facile. On change d'instnlment et
par sous-mandibulectomie on enlève la glande et la partie proximale du
canal.
Dans tous les cas, une sous-mandibulectomie est réalisée et une radiographie de
la pièce opératoire est nécessaire pour contrôler que tous les calculs sont
enlevés.
IV-2) - COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
Al - DANS LES TAILLES DU WHARTON
C'est essentiellement l'apparition, au bout de quelques semaines ou mois, de
nouvelles crises de « coliques salivaires» qui peuvent être dues:

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1) - à un calcul oublié qui sera décelé par la radiographie (occ1usal). Sa
recherche est souvent difficile;
- la réapparition d'un gonflement, d'une tuméfaction ou d'une infection
glandulaire
2) - à une sténose du canal, visible sur la sialographie. Le plus souvent, les
douleurs disparaissent en quelques mois. Sinon, selon le siège de la sténose, il
faudra procéder à une Whartonstomie ou à une submandibulectomie.
3) - à des calculs résiduels. Ils sont révélées par des épisodes infectieux.
4) - les faux kystes du plancher et hématome apparus après suture du
plancher
B) - LORS DES SUBMANDIBULECTOMIES
Les complications nombreuses peuvent être mineures et passagères ou sévères et
définitives.
1) - LES COJVIPLICATIONS PRECOCES
1-1) Hématome de la loge submandibulaire, malgré la mise en place d'un
drain aspiratif de Redon.
1-2) - Parésie du rameau mentonnier du VII
1-3) - Dysesthésies du nerf lingual
1-4) - La section du nerf lingual. Elle laisse des séquelles importantes:
paresthésie, maladresse linguale, troubles du goût.
1-5) - Fistules salivaires dans les submandibulites lithiasiques chroniques avec
d'importantes adhérences au pôle inférieur de la parotide.
2) - LES COMPLICATIONS TARDIVES
2-1) - Abcès du plancher buccal dans les cas où le calcul est resté dans le
moignon du canal de Wharton.
2-2) - Autres complications:
Douleur résiduelle, cicatrices disgracieuses, dépression de la loge
submandibulaire.

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v - PRESENTATION DE L'OBSERVATION EXPERTALE

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tv-l) - EXPOSE DES FAITSI
V-l-l) - DECLARATION DU PATIENT (Novembre 1986)
Monsieur. B. né le 10 Mai 1960 , a consulté le Docteur M pour l'extraction de la
dent de sagesse inférieure droite (48), suivant l'indication d'un médecin au vu
d'une radiographie panoramique du 14 - mars 1986. En cours de consultation, il
signale la présence d'un calcul du plancher buccal droit.
Monsieur M. propose d'en faire l'exérèse dans le même temps que l'extraction
dentaire sous anesthésie générale.
Une hospitalisation est prévue pour 48 heures avec un arrêt de travail prévisible
d'une semaine (la guérison devrait être acquise en 08 jours). Ce protocole est
accepté par Monsieur B.
Le 1er juin 1986 Monsieur B est hospitalisé et opéré le 02 juin 1986 sous
anesthésie générale avec une intubation.
L'extraction de la dent de sagesse a été réalisée sans une difficulté, selon une
technique simple, classique.
Concernant le calcul les suites per - opératoire se sont compliquées par un
saignement continu du plancher dès l'incision de la muqueuse pelvienne.
Ces difficultés d'hémostase ont conduit le Docteur M. à suspendre l'intervention
au bout de quelques minutes.
Les suites immédiates, grevées d'un saignement buccal dans l'après-midi, a
nécessité dans la soirée du même jour une ré - intervention sous anesthésie
générale avec une intubation qui a pennis de faire une hémostase convenable.
Au cours de ces différentes interventions l'on ne sait pas si le calcul a pu être
extrait.
La sortie de la clinique du patient intervient le 03 juin avec une ordonnance
comprenant des antalgiques, des anti-inflammatoires et du TüTAPEN.
La semaine suivante, il re'ste alité à domicile du fait de la présence de douleurs à
la déglutition, d'une tuméfaction de toute la joue étendue au cou du côté droit. Et
une gêne importante de la langue.
Le 04 juin 1986, il consulte le Docteur R. qui fait trois radiographies occlusales
lesquelles révèlent une opacité calculeuse du plancher buccal postérieur droit.
De nouvelles consultations sont nécessaires le 03 juillet où une nouvelle
radiographie confinne la présence et la persistance du calcul, et le 12 juillet,
avec prescription d'une ordonnance d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires.
Une nouvelle intervention de "une sous-maxillectomie", programmée le 08
août 1986 est reportée au 12 août 1986 du fait de l'existence d'une suppuration
du plancher buccal (épisode infectieux).
Hospitalisé le Il août 1986, de nouvelles radiographies (occlusales) montrent la
présence et la persistance d'un calcul de siège postérieur. la sous-maxillectomie

---

est réalisée le12 août 1986. la sortie intervenue le lendemain (13 août 1986) avec
une ordonnance de lOSACINE.
A la suite de cette intervention le patient constata une amélioration de son état
de santé.
Fin août et début septembre, le patient constate l'existence d'une nouvelle
suppuration du plancher buccal. Cette nouvelle situation a occasionné de
nouvelles consultations auprès du Docteur R. jusqu'à l'expulsion d'un petit
fragment de calcul par la muqueuse du plancher avec disparition défmitive des
incidents infectieux.
V-2) - DOLEANCES DU PATIENT (Novembre 1986)
Monsieur B.J. se plaint :
-
de l'entrave portée à son travail avec comme corollaire
du 02 juin à fin juin 1986 une absence d'activité professionnelle,
puis d'une activité à quart temps de juillet jusqu'au Il août, avec un arrêt
nouveau du Il août jusqu'à fin août 1986
ensuite une activité à mi-temps en septembre et une reprise de travail à plein
temps début octobre 1986 avec un changement de poste souhaité (par le patient)
-
de la durée 03 mois du traitement (anti-infectieux, anti-inflammatoires et
antalgiques).
Des douleurs cervicales et du plancher buccal qu'il a ressenti pendant des
premières semaines
-
actuellement de fourmillements dans la moitié droite de la langue avec
également une gêne importante et continuelle dans la partie postérieure droite
de la bouche.
En complément des déclarations de Monsieur B.l., le Docteur L. qui l'assistait
-
a précisé qu'aucune n'avait été produite, car les doubles sont perdues et que
Monsieur B.l. n'a pu obtenir les originaux des ordonnances auprès de sécurité
sociale.
-
A remis le compte rendu opératoire établi par le Docteur R. laquelle stipulait:
"Intervention du 12 août 1986: anesthésie générale:
1)- sous-maxillectomie droite: inclusion dans le pli du cou, dissection intra-
capsulaire, ablation après ligature des vaisseaux faciaux.
2)- Libération du nerf lingual qui est difficile a voir; sa morphologie est altérée;
ce qui en reste est difficilement libéré d'un paquet d'adhérence.
3)- Sutures catgut 000 + Ethicrin 000, sur drain aspiratif."

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V-3) - DOLEANCES COMPLEMENTAIRES DU PATIENT (Novembre
1991)
Monsieur B. se plaint de douleurs persistantes, à type de picotements dans
l'épaisseur du bord droit de la langue, irradient vers la pointe de la langue,
exacerbées par les aliments acides et non calmées par la vitaminothérapie B
prescrite durant un temps.
Monsieur B. signale l'existence d'un "ganglion sous - angulo - mandibulaire
droit douloureux qui serait à éclipse (c'est-à-dire perceptible épisodiquement).
Ce ganglion serait en rapport avec un problème dentaire après avoir pris l'avis
du Docteur D. stomatologiste.
Monsieur B. reproche toujours au Docteur M.
-
l'absence de radiographie avant l'intervention du 2 juin 1986,
-
le fait qu'il n'ait pas pu affinner que le calcul ait été totalement retiré ou
encore était en place,
-
que tous les moyens n'aient été mis en œuvre pour empêcher la migration du
calcul vers l'arrière comme par exemple, placer de deux pinces part et d'autre
du calcul,
-
et enfin le temps qu'il a mis pour se remettre de cette intervention.
V-4) - DECLARATION DU DOCTEUR M.(Novembre 1986)
Le Docteur M. déclare avoir procédé le 2 juin 1986 à l'extraction sans problème
particulier de la dent 48, puis à l'ablation d'un calcul oblong, situé dans la partie
antérieure du canal du Wharton, près de l'ostium, à peu près de la taille d'un
"pépin de citron".
Il s'est heurté malheureusement dès l'incision de la muqueuse du plancher buccal
à un saignement. Devant les difficultés d'hémostase il suspend l'intervention au
bout d'une dizàine de minutes. Il est impossible de dire si le calcul ou une partie
du calcul a été expulsé car ce dernier a filé vers l'arrière..
Une reprise du saignement du plancher buccal en fin d'après-midi conduit à une
seconde intervention sous anesthésie générale qui permet cette fois une
hémostase convenable.
Le 3 juin 1986, le Docteur M accepte que Monsieur B. regagne son domicile,
s'étant assuré que son patient, en bon état général, bénéficiera d'une aide
médicale à domicile si un incident se manifeste.
Le Docteur M, contacté au téléphone le 4 juin par Monsieur B. qui s'inquiète des
douleurs dues à une alvéolite, propose à celui-ci de le revoir dès que possible
sans attendre le 9 juin comme convenu. Celui-ci décline l'offre et n'honore
d'ailleurs pas le rendez-vous du 9 juin 1986.

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Dès le 4 juin, Monsieur B. consulte le Docteur R. qui porte le diagnostic
d'alvéolite sur 48.Ce dernier dans un courrier infonne son confrère de la façon
suivante:
"j'ai revu à plusieurs reprises votre patient, Monsieur B. qui souffrait:
de colique salivaires au niveau de la glande sous-maxillaire droite,
d'une anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droite,
d'une alvéolite au niveau de 48. Cette alvéolite est maintenant bien terminée;
persistent les douleurs névralgiques au niveau de la langue pour laquelle je l'ai
mis sous traitement intensif de vitamine B. Je le reverrai lorsque son plancher
sera bien réassoupli pour une sous-maxillectomie droite le 8 août. En effet, la
persistance d'un calcul au niveau du bassinet de la glande explique aisément les
coliques salivaires dont il se plaint. Je tenais à vous mettre au courant étant
donné qu'il s'agit de l'un de vos patients."
En complément Monsieur M. insiste sur le fait qu'il
ne voyait pas l'utilité de faire une radiographie avant l'intervention en raison
de la taille et du siège antérieur du calcul, et une sialographie n'aurait servi à
fIen;
-
n'a pas déclaré avoir retiré le calcul tout en sachant qu'au cours de
l'intervention il n'a retiré qu'une partie.
V-5) - DECLARARATION COMPLEMENTAIRE DU DOCTEUR
M.(Novembre 1991)
Il précise
-
que la réintervention au soir du 2 juin 1986 avait pour unique objectif de
faire l'hémostase et en aucune façon de chercher à retrouver le calcul
qu'il a tout fait en dépit de l'hémorragie pour essayer de localiser le calcul et
d'en assurer l'ablation; mais il lui parut déraisonnable de poursuivre
l'intervention première au-delà de 10 minutes environs, estimant que le
problème hémorragique devait être régler avant tout. C'est pourquoi il lui
était impossible de savoir si le calcul avait pu s'éliminer en totalité ou en
partie, à l'occasion de l'aspiration qu'il devait utiliser;
qu'il n'a rien prétendu auprès de Monsieur B.;
qu'il comptait bien, le 9 juin 1986, par le moyen d'une radiographie (occlusal)
pour voir ce qu'il en était de la présence ou non du calcul, mais il ne revit pas
le patient.

---

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V-6) - ETAT ANTERIEUR
Aucun antécédent en particulier stomatologique n'est noté: (c'est-à-dire aucune
affection médicale ou. chirurgicale, ayant intéressé les régions buccales ou
cervicales).
V-7) - ETAT ACTUEL = EXAMEN
L'examen exobuccal montre:
-
une morphologie faciale d'ensemble harmonieuse et symétrique de face et de
profil~
-
dans la région cervicale droite, à 40-50 mm, une cicatrice de 40 mm de long
et 2 mm de large, dissimulée dans un pli du cou, blanche, lisse et sans
induration sous-jacente.
-
Une petite zone d'hypoesthésie - 1cm2 - siégeant sur la peau du menton, à
droite à l'aplomb du bord inférieur de la mandibule.
L'examen endobuccal:
-
l'ouverture buccale est ample, symétrique et non douloureuse,
la denture est en bon état, et les dents saines ou traitées; l'occlusion dentaire
est physiologique.
la muqueuse du plancher buccal à droite, souple et non douloureuse, porte
une cicatrice très fine, d'environ 40 mm de long, oblique en arrière et en
dehors, selon la direction habituelle du canal de Wharton;
la région de la dent de sagesse inférieure droite est indolore et cicatrisée;
l'exploration de la sensibilité de la muqueuse buccale révèle une zone
d'hypoesthésie, avec des dysesthésies sur 3 cm2 environ, sur l'hemi-Iangue
droite dans sa partie antérieure. Le reste de la langue présente une sensibilité
normale.
L'orifice buccal est symétrique: il n'y a pas d'altération de la fonction motrice
du facial.
La palpation du plancher buccal est douloureuse, en limite toute postérieure,
droite du plancher, montre une légère induration.
l
1
1

---

V-8) - RADIOGRAPHIES FOURNIES
14 mars 1986, avant la première intervention,
-
montre les maxillaires et les dents dont la dent de sagesse inférieure droite
(48) en désinclusion sous-muqueuse, faiblement oblique. Les racines sont
globuleuses et les apex à distance du canal dentaire,
-
n'objective pas de calcul (car ce film est techniquement inadapté pour
dépister une lithiase salivaire.
4 juin 1986 montrent:
-
l'absence de 48 au niveau de son alvéole dont les contours sont normalement
visibles et sans aucune anomalies;
-
une opacité ovalaire, aux contours réguliers, au pourtour plus dense que le
centre correspondant à un gros calcul de siège postérieur (sur film occlusal
postérieur)
3 juillet 1986 (films occlusaux) fournissent des renseignements totalement
superposables aux précédents.
12 juillet 1986 (films occlusaux) montrent une opacité calculeuse dans le
plancher buccal antérieur, se projetant en dehors de la deuxième molaire
inférieure droite.
Dujour de l'expertise (films occlusaux) ne montrent pas d'opacité résiduelle au
niveau du plancher.
V-9) - DISCUSSION
L'expert a recueilli tous les renseignements permettant d'apprécier:
L'état antérieur du patient, concernant l'anesthésie douloureuse du nerf lingual
droit. Il est bien établi qu'il n'existe aucune affection médicale ou chirurgicale
ayant portée sur les régions cervicale et surtout buccale; et par conséquent
aucune anesthésie du nerf lingual.
Les indications de l'intervention à savoir l'extraction de 48 et surtout l'exérèse du
calcul du Wharton droit sont-elles discutables?
L'indication de l'extraction de la dent de sagesse inférieure droite n'est pas
discutable: la position de 48, en désinclusion.
L'indication de la taille du calcul du canal de Wharton dans le même temps
opératoire souffre d'aucune ambiguïté
i4L. .i4E=..SQ!t!!&D1$!:&l&!!iU!!3tCNIiiia.

---

1. RESPONSABLE MEDICALE
Au vu de tous les renseignements recueillis, l'EXPERT
recherche des causes de l'état actuel et appréciation de la responsabilité
éventuelle du praticien en précisant la nature: fautes, manquement, imprudence,
accidents prévisibles
Trois reproches s ont été fonnulées par Monsieur B.
•
L'absence de radiographie, mettant en évidence le calcul avant
l'intervention.
Il est certain que cet examen est généralement pratiqué pour s'assurer de l'unicité
de la lithiase. Dans le cas présent où le calcul, cet examen n'aurait pas modifié le
déroulement de l'intervention, ni évité ses complications. Cette carence est donc
sans rapport avec le dommage.
•
Le calcul n'a pas été coincé entre deux pinces.
Cela ne fait pas partie des techniques chirurgicales nonnalement admises.
L'utilisation des pinces qui prennent en même temps la muqueuse, les tissus
sous-jacents, sans certitude de saisir le canal de Wharton, mobile dans les plans
sous-jacents, est une méthode aveugle qui peu utilisé chirurgicalement. Elle ne
donne aucune certitude quant à la mobilisation secondaire du calcul.
•
Le traitement de la taille du calcul et de l'hémorragie:
La première intervention du 2 juin 1986, s'est déroulée en deux parties:
-
la première a permis l'extraction chirurgicale de la dent de sagesse inférieure
droite incluse et s'est déroulé sans difficulté.
La seconde partie devait permettre l'ablation du calcul situé dans la partie
antérieure du canal de Wharton. Le but de ce temps opératoire a été
compromis par une hémorragie.
Dès la première incision s'est déclenchée une hémorragie. Celle-ci n'a pu être
maîtrisée, mais malgré l'absence de visibilité qu'elle a entraînée, le Docteur
M. a poursuivi la dissection en arrière à la recherche du calcul qui
manifestement avait migré vers la partie postérieure du canal.
Il apparaît nettement que l'hémorragie a diminué la visibilité nécessaire à
l'abord chirurgical d'une région difficilement accessible. L'absence de
maîtrise de l'hémostase est ainsi la cause d'une dissection hasardeuse du canal
de Wharton là où il est sous - croisé par le nerf lingual.
Ceci est la cause des blessures du nerf lingual et des séquelles sensitives
actuelles. Il est à noter que ces séquelles sensitives sont apparues avant la
seconde intervention de sous - maxillectomie.
Cette hémostase était réalisable. 11 ne s'agissait pas en effet d'une hémorragie
capillaire, diffuse, en nappe, difficilement coercible, mais plutôt d'une

---

hémorragie à partir d'un vaisseau plus important, ce qui confirme la récidive
de l'hémorragie dans l'après-midi, qui a nécessité une nouvelle hémostase par
suture.
Ces difficultés sont courantes et communes dans la chirurgie du canal de
Wharton. Leur maîtrise nécessite une expérience de la chirurgie des parties
molles différentes de la chirurgie osseuse et dentaire pratiquées plus
communément sans doute par le Docteur M. Face à ces difficultés, il n'a pas
pu opposer une chirurgie réglée, entreprenant alors une dissection hasardeuse
qui ne peut être qualifiée de conforme aux données acquises de la science
chirurgicale.
Il est cependant noté que face à ces difficultés et compte - tenu de son
expérience, le Docteur M.
•
a donné des soins attentifs et consciencieux (revenant l'après-midi du 2
juin lors de la récidive hémorragique et ne laissant sortir son patient le 3
juin qu'après s'être assuré d'un suivi médical à son domicile.).
[responsabilité civile]
•
a normalement et dès le début informé son patient des difficultés
rencontrées et de la possibilité de la persistance de la lithiase. Le patient
dans ces déclarations a confirmé avoir été informé dès le premier jour et
avant la seconde intervention.
La non concordance, remarque fait par le conseil assistant Monsieur B., entre
le compte rendu opératoire et le mémos du Docteur M sur la certitude ou
l'incertitude de cette persistance lithiasique ne modifie en rien la qualité de
l'information donnée oralement à son patient.
L'expert conclu que si le Docteur M. a donné soins attentifs et consciencieux:
•
les accidents mécaniques de "coliques salivaires" notées par le Docteur R.,
puis les accidents infectieux qui se sont à l'époque produits sont en relation
directes et certaines avec ce temps opératoire.
•
les gestes chirqrgicaux effectués face à une complication hémorragique ne
peuvent être qualifier de conforme aux acquises de la science en matière
chirurgicale.
En définitive, la responsabilité du Docteur M. est engagée.

---

1. SEQUELLES PHYSIOLOGIQUES ACTUELLES
La détennination de l'état actuel, notamment la sensibilité linguale, repose les
constatations de l'examen clinique:
•
hypoesthésie avec des dysesthésies persistantes de l'hémi-Iangue antérieure
droite avec diminution de la surface de 3 à 2 cm2 (séquelles d'une anesthésie
douloureuse constatée après l'intervention du 2 juin 1986)
•
gêne "pennanente", persistante dans la zone du plancher buccal postérieur
qui est indurée;
•
hypoesthésie mentonnière droite (ayant disparu secondairement)
2. L'ETAT ACTUEL EST-IL STABILISE OU EST-IL SUSCEPTIBLE
DE MODIFICATIONS?
L'état actuel est celui d'une guérison et les séquelles actuelles sont relation
directe et certaines avec les interventions du 2 juin 1986.
Toutefois, tenant compte de la gène effective ressentie par Monsieur B. de puis
la date de la première intervention jusqu'à ces derniers mois, l'expert propose:
•
Une durée de l'INCAPACITE TEMPORAIRE PARTIELLE à 50 % pour une
période de 1 mois et 08 jours.
•
Date de CONSOLIDATION fixée au 1er octobre 1986.
•
Préjudice lié au titre de la douleur: modéré à moyen compte tenu des ré-
interventi ons
•
Préjudice esthétique: très léger.
Incapacité Pennanente Partielle est évaluée à 20/0, compte tenu d'une possibilité
d'amélioration dans les six à douze mois à venir.

---

VI) - ANALYSE COMMENTAIRES
La détennination des différentes responsabilités dans la survenue de
"l'anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droit et des séquelles" par atteinte du
nerf lingual consistera à démontrer l'imputabilité de cette complication grave
rencontré aux différents traitements chirurgicaux reçu par ce patient en tenant
compte de l'état antérieur indenme de tous antécédents médicaux et chirurgicaux
stomatologiques.
Nous allons rechercher par la même occasion, l'existence ou non la
responsabilité médicale au cours de ces différentes interventions.
[1 1) - L'IMPUTABILITEI
Tenter de détenniner l'imputabilité d'un acte médicale c'est analyser
successivement les 7 critères définis par Muller et Cordonnier (KÜFFI).
A) - LA VRAISEMBLANCE SCIENTIFIQUE
Il n'y a aucun doute pour ce critère. La taille du canal de Wharton peut causer
une lésion du nerf lingual; cela est fonction du siège du calcul lithiasique.(telle
qu'elle a été pratiqué)
Les complications neurologiques de la chirurgie de la glande submandibulaire
et du plancher buccal (par voie cutanée et par voie endobuccale) sont également
connues depuis très longtemps. Elles sont redoutées lors de la chirurgie de la
lithiase submandibulaire postérieures dites du "bassinet" ou glandulaires. Ce
sont des atteintes qui sont rares lorsque ces interventions sont bien réglées.
LAUDENBACH, un des promoteurs de cette technique en France, après
DELAIRE et VAILLANT, c'est-à-dire la taille du calcul du canal de Wharton de
siège postérieur par voie buccale, écrit a ce sujet: " les bons résultats de la taille
du bassinet ne peuvent être obtenus que sous anesthésie générale,
éventuellement avec deux aides, le rôle d'une cinquième main" sous-maxillaire"
pouvant être décisif dans l'incision du bassinet".

---

Bl - LA CERTITUDE DU DIAGNOSTIC
La lésion du nerf lingual, traduite au début par une anesthésie douloureuse et
constatée par le Docteur R. Cette lésion nerveuse se traduisait dans le compte
rendu opératoire du Docteur R. sous fonne d'abord "d'une difficulté de libération
du nerf lingual avec une altération de sa morphologie".
Cl - INTEGRITE PREALABLE DE LA REGION OU DE LA FONCTION
ATTEINTE
Si fonction sensitive du nerf lingual était normale avant la survenue de
l'anesthésie douloureuse on peut noter qu'avant ces intervention l'existence d'une
lithiase submandibulaire et qu'entre les deux interventions l'existence de trois
éléments qui ont perturbés l'intégrité du plancher buccal ce sont:
-
l'hémorragie du plancher buccal qui entraîné une dissection hasardeuse;
-
des coliques salivaires signe de la persistance de la lithiase de la glande
submandibulaire;
-
des névralgies de l'hémi-Iangue droite avec anesthésie.
L'existence de cet état antérieur sans anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue
démontre l'absence de l'intégrité de la région du plancher buccal et de la glande
submandibulaire.
Dl - LA CONCORDANCE DE SIEGE
Elle est facile à démontrer dans le cas de notre patient. La chirurgie s'exerçant
directement sur le plancher buccal et la lésion du nerf lingual, une des
complications de la chirurgie de la glande submandibulaire et la taille d'un calcul
du bassinet ont été décrite dans l'observation médicale et par plusieurs auteurs
(COUMEL, GOUDAL, .VAILLANT)
El - LE DELAI D'APPARITION DES TROUBLES
"L'anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droite" est apparue quelques jours
plus tard après la première 'intervention.
"L'hypoesthésie avec dysesthésies de l'hémi-Iangue antérieure droite et la gène
pennanente ressentie dans l'épaisseur du plancher buccal postérieur droit et
discrètement indurée" sont apparus 5 mois après la première intervention.

---

Fl - LA CONTINUITE EVOLUTIVE
Les délais constatés entres les deux interventions et les troubles sensitifs par
lésion du nerf lingual entre dans les limites décrites par la littérature
(CHIKHANI, COUMEL, GOUDAL) .
G) - LA REALITE DU TRAUMATISME
Il n'y a aucun doute sur la réalité du traumatisme chirurgical sur le nerf lingual.
Le compte rendu opératoire du Docteur R. et la dissection hasardeuse effectuée
par le Docteur M. en sont la preuve.
IVI2 LE LIEN DE CAUSALITEI
La recherche du lien de causalité revient à l'analyse de trois caractéristiques:
-
le lien est-il certain ou hypothétique?
-
Le lien est-il direct ou indirect?
-
Le lien est-il total ou partiel?
Al - LE LIEN EST-IL CERTAIN OU HYPYTHETIQUE?
Dans le rapport d'expertise l'expert souligne qu'il est apparu, lors de l'ablation du
calcul dans la partie antérieure du canal de Wharton, une complication
hémorragique dès l'incision muqueuse en per - opératoire.
La survenue de la lésion du nerf lingual avec altération de la sensibilité de
l'hémi-Iangue droite est de façon certaine liée à dissection aveugle faite dans
cette région provoqué par l'hémorragie
Bl - LE LIEN EST-IL DIRECT OU INDIRECT
On peut parler de lien direct entre la blessure du nerf lingual et les séquelles
actuelles et cette dissection hasardeuse du canal de Wharton effectué par le
Docteur M. dans sa portion où il sous - croisé par le nerf.
Cl - LE LIEN EST-IL TOTAL OU PARTIEL?
La survenue de troubles sensitifs à type d'hypoesthésie avec dysesthésies de
l'hémi-Iangue droite survenus 05 mois après la première intervention
chirurgicale sur le canal de Wharton droit siège d'un calcul sans existence d'un
état antérieur préalable ne souffre d'aucune discussion.

---

Cependant la détermination du lien total ou partiel des interventions
chirurgicales par rapport aux séquelles observées se fera en donnant une réponse
aux trois questions qui constituent la tryptique de l'état antérieur:
-
quelle aurait été l'évolution de l'accident sans l'état antérieur?
-
Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans l'accident?
-
Quelle a été l'évolution du complexe état antérieur - accident?
1) - Quelle aurait été l'évolution de l'accident sans l'état antérieur?
La taille d'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur a entraîné une
hémorragie survenue après incision muqueuse buccale, avec migration du calcul
dans le bassinet, (complication rapportée par certains auteurs ( GOUDAL)
comme commune dans la chirurgie du canal de Wharton.
2) - Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans l'accident?
Les accidents mécaniques de " coliques salivaires", les accidents infectieux au
niveau du plancher buccal notés au mois de juin 1986 par le Docteur R, aurait pu
constituer l'évolution de cette lithiase du Wharton. Cette situation sera traitée par
des antibiotiques. Autre évolution set que cette lithiase aurait pu rester latente
Le risque d'évolution vers les troubles sensitifs dans le territoire du nerf lingual
n'existerait pas en raison de l'évolution possible du calcul à son propre compte.
3) - Quelle aurait été l'évolution du complexe état antérieur - accident?
L'évolution de tous ces éléments confondus a été la survenue de séquelles
sensitives actuelles (hypoesthésies avec dysesthésies de l'hémi-Iangue droite) par
blessure du nerf lingual sur venues lors d'une dissection hasardeuse du canal de
Wharton là où il sous - croise celui-ci.
Toutes ces séquelles actuelles sont imputables aux actes, et ont un lien certain et
directe avec les interventions, du 2 juin 1986.

---

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.
VII - RESPONSABILITE MEDICALE. ASPECTS JURIDIQUES- CIVIL
& PENAL
VII-l) - LA NATURE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE
La détennination de la responsabilité dépend de la nature de la règle en cause et
du type de spécialité médicale.(VAYRE). Tous les arrêts des cours suprêmes
(Cour de cassation et conseil d'état) rendus entre 1984 et 1992 relatif à la
"responsabilité médicale" ont été analysés systématiquement. Cette étude a
pennis de constater qu'il existe une différence entre les arrêts de la cour de la
cassation et du conseil d'état qui tient à l'objet même du procès:
- dans le premier cas c'est l'activité d'un individu mise en cause dans sa pratique
qui est en jeu,
- tandis que le second cas on examine les défaillances de éventuelles de
fonctionnement d'une structure.
Aussi, bien que, que le secteur, dans le secteur public de la médecine ,les
dommages subis par un patient soient le fait de personnes, l'objet du jugement
n'est pas la même:
- c'est soit la prestation promise (responsabilité_civile),
- soit le comportement d'un professionnel de la santé (responsabilité pénale),
- soit le fonctionnement du service (responsabilité administrative)
Le droit de la responsabilité médicale n'est pas univoque, car la distinction
française entre le secteur privé relevant du droit civil et le secteur public relevant
du droit administratif crée un problème préalable de compétence aussi complexe
qu'irritant.
VII-2) - LA RESPONSABILITE NIEDICALE JUDICIAIRE
Les tribunaux judiciaires sont notamment compétents pour juger la
responsabilité pénale de tous les médecins, quel que soit leur statut, de la
responsabilité civile des libéraux, de celle des médecins hospitaliers dans le
cadre leur "secteur privé".

---

VII-2-l) - LA RESPONSABILITE PENALE DES MEDECINS
Il faut normalement distinguer
la responsa bilité civile dont l'objet est indemniser les dommages subis par la
victime, et
la responsabilité pénale est de punir le coupable d'un comportement
délictueux. Cependant cette dualité fondamentale de fonction des deux ordres de
responsabilité est totalement occultée par la théorie de l'unité des fautes civiles
et pénales. Nous- nous étendrons plus la responsabilité des médecins libéraux
Al - La théorie de l'unité des fautes civiles et pénale
Depuis les arrêt du 18 décembre 1912, la cours de cassation estime que la faute
pénale se confond avec le faute avec quasi-délictuelle civile: c'est le principe de
"l'unité des fautes civiles et pénales" dans le domaine des infractions
d'imprudence.
La solidarité de prescriptions civiles et pénales a été aboli par une loi du 23
décembre 1980 dissociant les prescriptions ( article 10, Code de procédure
pénale).
Le problème posé est de savoir s'il y a identité entre la ''faute civile " la faute la
plus légère qui fonde le droit de la réparation de la victime sur le terrain
délictuel (des art. 1382-1383 du Code. civiL) ou contractuel des obligation de
moyens, et la "faute pénale" qui fonde (les art.221-6 et 221-7 du nouveau Code
pénal), lorsqu'il y a blessures ou décès d'autrui causés par maladresse,
imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements.
B) - L'objet de la responsabilité pénale du médecin
La responsabilité pénale a pour fonction de prévenir et de punir un
comportement antisocial. Elle s'applique à tous médecins du secteur public et du
secteur privé. Parmi les infractions que sont susceptibles de commettre les
médecins dans l'exercice de leurs fonction, on peut citer notamment:
- les atteintes involontaires à la vie (homicide involontaire, art.319, ancien code
pénal) ct Art. 221-6 et 221-7 N.CP.
- les atteintes involontaires à l'intégrité de la personne (coups et blessures
involontaires, art. 320, ancien code pénal) ct Art. 222-19 et 222-20 N.CP.:
pour les personnes physiques.
- l'omission de porter secours à personne en danger (Art. 223-6 N.C.P.)

---

mm
...
- a mise en danger de la personne. Art. 223, al. let 2 N.C.P.
les autres infractions pénales encourues par les médecins. On se contentera de
les évoquer:
-
l'euthanasie (art. 221-1, N.C.P.),
-
l'avortement illicite (art. 317, N.C.P.)
-
l'expérimentation illicite sur la personne humaine (art.209-19 s. C. santé
pub.)
voire les blessures volontaires (art.309, C pénale. )
VII-2-2) - LA RESPONSABILITE CIVILE DES MEDECINS LIBERAUX.
Elle est gouvernée par la logique du contrat. Un médecin sera juge s'il n'a pas
exécuté son obligation contractuelle. Cela implique que le juge examine
l'exécution de sa prestation par rapport à ce qui avait promis.
Dans ce cas la Cour de cassation rappelle toujours que l'obligation qui pèse sur
le médecin est obligation de moyens et non de résultat, autrement dit sa
responsabilité ne sera engagée que si les soins fournis au patient n'ont été ni
attentifs, ni consciencieux et non parce qu'il n'a pu obtenir la guérison.
A) - Principe: la nature contractuelle de la responsabilité médicale.
L'arrêt fondateur de la responsabilité médicale est celui rendu le 20 mai 1936 par
la chambre civile de la cour de cassation (arrêt Mercier) aux termes duquel
"Il se/orme entre et son médecin un véritable contrat ... et la violation même
involontaire de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une
responsabilité de même nature, également contractuelle".
B) - La nature délictuelle de la responsabilité médicale.
Elle relève de deux situations différentes.
- l absence de contrat, faute d'accord de volonté, relègue la responsabilité du
médecin dans le domaine du délictuel, notamment en cas de soins donnés en
urgence à une personne inconsciente ou incapable.
1
- la déqualification contractuelle devant les juridictions répressives:
La pratique des juridictions répressives, lorsqu'elles connaissent l'action civile
1
en réparation d'un dommage résultant d'une infraction, qualifient la
responsabilité encourue de "délictuelle" même si elle est fondée sur dommage
1
causé à un contractant du fait de la mauvaise exécution des obligations
contractue11es.
1
~
i

---

& ~eAM'*MJPD!4'Um**
VII-2-3) - LA REPONSABILITE ADMINISTRATIVE
'.
".'
C'est celle de l'hôpital public; elle est fondé soit sur la faute médicale, soit sur la
faute de service. Si l'abandon de la faute lourde a été proposé par le conseil
d'état, la spécificité de la faute médicale est maintenue, liée à la spécificité de
.:..:
l'activité médicale au. sein de l'hôpital.
Aussi, bien que le comportement de professionnels de santé soit à l'origine de
l'accident, il n'est pas exactement en tant que tel, mais seulement de manière
indirecte comme constituant une défaillance du service public hospitalier.
VII-3) - LE PRINCIPE DE LA RESPONSABILITE SUBJECTIVE POUR
FAUTE MEDICALE.
A) - Le principe de la responsabilité pour faute médicale.
Pendant des siècles, le médecin, peu éclairé par des balbutiements d'une science
naissante, n'était guère que le compatissant de la souffrance humaine: son
impuissance avait pour corollaire sa totale immunité; cependant un arrêt de la
Cour de cassation du 18 juin 1835 reconnaissait pour la première fois le principe
d'une responsabilité médicale, alors délictuelle.
Un siècle plus tard, le fameux arrêt Mercier du 20 Mai 1936 définissait les
termes du "contrat médical", désormais source de la responsabilité médicale:
" Il se forme entre le médecin et son client un véritable un véritable contrat
comportant, pour le praticien, l'engagement sinon bien évidemment de guérir
le malade, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques... mais
consciencieux, attentifs et réserve faite de circonstances exceptionnelles,
conformes aux données acquises de la Science".
Ainsi le contrat médical comporte à la charge du médecin une obligation de
moyens et la responsabilité médicale est une responsabilité contractuelle pour
faute.
Ce principe jurisprudentiel d'une responsabilité pour faute posé par l'arrêt
Mercier en 1936 est toujours formellement rappelé par la Cour de cassation, et
il constitué les prémices obligées de toute étude doctrinale sur la responsabilité
médicale. L'article 32 du Code de déontologie (D. nO 95-1000 du 6 septembre
1995) dispose: " .... le médecin s'engage à assurer personnellement au patient
des soins consciencieux et dévoués, etfondés sur les données acquises de la
science... "
L'existence de la faute est une question de fait qui relève de l'appréciation
1
souveraine des juges du fond. La jurisprudence est considérable en la matière, et
elle permet d'élaborer une typologie des fautes médicales:
1
f
l
___'.W2L .-,

---

....
Pffl"""'
........" " " " " _......."""""''''''''''''................'''''''''''-'''''''"''--~~~---------------
-
-
d'une part les fautes de technique médicale sont établie en confrontant l'acte
médical exercé par le médecin à l'état des connaissances scientifiques,
-
d'autre part les fautes contre l'humanisme médical relèvent d'une
transgression des devoirs par la déontologie;
Ce double respect des règles scientifiques et déontologiques est commun à
l'exercice à l'exercice libéral ou public de la médecine.
B) - Les fautes de technique médicale
" Données acquises " et " Données actuelles " de la science.
L'arrêt Mercier de 1936 faisait référence aux "données acquises" de la science
médicale, aujourd'hui la jurisprudence évoque parfois les" données actuelles "
de la science, comme si la maturation du progrès scientifique de "l'acquis"
cédait la place à l'attrait de l'innovation scientifique" actuelles".
La conformité de l'acte médical aux données scientifiques reconnues permet la
faute de diagnostic, la faute dans lechoix thérapeutique, la faute technique dans
l'exécution de l'acte médical et la faute de surveillance postopératoire ou
psychiatrique.
C) - La faute de diagnostic
La distinction de la faute et de l'erreur du diagnostic revêt pour le médecin une
connotation morale importante: la faute qualifie le comportement que n'aurait
pas eu le paradigme du bonus medicus; en revanche, l'erreur inhérente à la
faillibilité humaine guette le meilleur médecin.
L'obligation qui pèse sur le médecin en la matière de diagnostic demeure une
obligation de moyens et la jurisprudence en la matière sanctionne la faute du
méde_cin qui a négligé de recourir aux moyens modernes d'investigation que lui
fournissent les données de la science médicale.
Pour éviter une telle responsabilité, les médecins ont tendance à ordonner
systématiquement des examens de plus en plus sophistiqués, de plus en plus
coûteux, et parfois inutiles, qui pèsent lourdement sur le budget de la sécurité
sociale .. .En revanche l'erreur diagnostic ne constitue pas en elle-même une
faute susceptible d'engager la responsabilité du médecin dès lors qu'il a utilisé
Les moyens convenables et en a interprété les résultats conformément aux
données acquises de la science.
D) - La faute dans le choix thérapeutique

---

La liberté du choix thérapeutique est l'un des principes fondamentaux de la
médecine libérale, inscrit à l'article 8 du Code de déontologie 1995: " Dans les
limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles
qu'il estime les plus appropriées en la circonstances ".
La responsabilité médicale est retenue lorsque le médecin n'a pas fait un choix
conforme aux données "acquises " ou " actuelles " de la sciences.
E) - La faute technique
Le diagnostic porté, le choix thérapeutique fait, il reste à mener à bien l'action
thérapeutique envisagée, et c'est là le domaine le plus classique de la faute de
technique médicale; tous les auteurs d'actes thérapeutiques peuvent voir leur
responsabilité personnelle engagée de ce chef. Les exemples de fautes
techniques sont multiples, le médecin stomatologiste ou le chirurgien dentiste
qui fait preuve de négligence ou maladresse dans l'exécution des sois dentaires
ou port de prothèse.
Exemple: - La faute technique du chirurgien.
Ce sont les chirurgiens qui sont les plus exposés à commettre des fautes dans la
techniques opératoire: l'exactitude du geste chirurgical constitue une obligation
déterminée de sécurité évidente.
Cette responsabilité ne d'ailleurs cesse pas automatiquement dès la fin de
l'intervention chirurgicale; elle peut se poursuivre dans la phase postopératoire
pendant laquelle le chirurgien demeure tenu d'une obligation de surveillance.
VII-4) - LE RISQUE CHIRURGICAL( P. VAYRE)
Il n'y a pas de " petite chirurgie" et tout acte chirurgical comporte un risque.
Celui-ci est d'autant plus insupportable pour l'opinion publique et pour les
professionnels de la santé que l'intervention incriminée est considérée comme
banal, bien que codifié et régulièrement pratiquée par la communauté
chirurgicale.
La bonne marche d'une intervention chirurgicale dans son environnement pré,
per- et post-opératoire, peut-être perturbée par deux circonstances:
- évolution naturelle incontournable des lésions pathologiques, fatalité des
limites de la vie;
- apparition de complications en rapport avec les modalités diagnostiques et
thérapeutiques, qui constitue le risque chirurgical.
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L'étiologie de ce risque chirurgical est divisée en deux groupes de faits:
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- Les complications en rapport direct et certain avec une faute de la part du
praticien ou de son équipe, situation parfaitement définie au sens médico-légal
selon le droit médical en France.
- Les accidents par fait anatomique ou physiopathologiques loco-régional ou
à distance du site opératoire au cours ou au décours de l'acte chirurgical, en
relation avec l'intervention sans qu'une faute technique, une erreur d'indication
ou un défaut de surveillance puissent être démontrés à l'origine du phénomène
source du dommage. C'est cette circonstance de l'ALEA THERAPEUTIQUE
qui soulève les discussion de sa reconnaissance et de son indemnisation,
motivant le mécontentement des plaignants et l'agressivité des médias invoquant
le corporatisme et " les bavures médicale".
VIII) - LA REPARATION JURIDIQUE
Il ne peut y avoir réparation juridique que lorsqu'une plainte a été déposée
auprès d'un tribunal compétent. Il faut donc que le patient estime qu'il y a eu
faute du praticien lors de la taille du canal de Wharton ou lors d'une sous
maxillectomie ou submandibulectomie et que cette faute lui a causé un
dommage méritant réparation.
Le rôle de l'expert consiste à vérifier et à contrôler la réalité des séquelles
alléguées par le patient. Il recherche l'existence d'un lien de causalité entre l'acte
opératoire et les troubles observés, et précise s'il y a eu faute ou non au cours de
l'acte chirurgical. Dans une étape ultime, l'expert est chargé d'évaluer les
différents paramètres permettant le calcul de l'indemnisation
Il est à noter qu'en aucun cas l'expert n'est juge, ce n'est qu'un auxilliare de
justice et son expertise aura pour but d'éclairer et d'informer les juges sur la
partie médicale du dossier. La décision appartient au juge.
A) - DIFERENTES POSSIBILITES DE RECOURS DU PLAIGNANT
1) - Selon la nature et le contenu des doléances invoquées
Les différents possibilités juridiques de réparation du plaignant sont:
1-1)- AU CIVIL
a) - Le tribunal d'instance, qui est la juridiction avec un juge unique. Le
juge d'instance statue seul et a un rôle de conciliateur; en cas de
désaccord persistant entre les parties, c'est lui qui juge. Ses attributions

---

sont limitées aux affaires personnelles et mobilières lorsque les
sommes concernées par le litige ne dépasse 3500FF et 10000 FF en
appel
b) Le tribunal de grande instance dont la compétence en matière civile
s'étend à toutes les affaires qu'un texte réglementaire spécial n'a pas
attribué à Ul?-e autre juridiction. A sa tête on trouve un président qui
rend des ordonnances sur requête et juge les litiges qui nécessite une
solution rapide par ordonnance de référé.
c) Si le plaignant conteste le jugement rendu, il est en droit de faire appel.
Le jugement sera revu par la cour d'appel qui fera une nouvelle
instruction et demandera éventuellement une nouvelle expertise.
d) Si le plaignant n'est toujours pas satisfait, il peut se pourvoir en
cassation. La Cour de cassation ne juge pas les faits mais seulement
les jugements qui lui sont soumis . La question à laquelle peut
répondre la Cour est: le jugement rendu est-il conforme à la loi? Si oui
le pourvoir rejeté, sino, l'affaire est renvoyée devant la juridiction
compétente. La Cour de cassation ne juge en aucun ces les faits.
1-2) - AU PENAL
a) Tribunal de police: S l'incapacité de travail ou d'activité personnelle est
inférieure à 3 mois.
b) Tribunal correctionnel: si l'incapacité totale de travail dépasse 3 mois
c) Cour d'appel: Son rôle est identique à celui de la Cour d'appel au Civil.
d) Cour de cassation: Son rôle est identique à celui de la Cour de
cassation au Civil
1-3) - EN DROIT ADMINISTRATIF
Si par exemple la taille du calcul ou la submandibulectomie a été faite en milieu
hospitalier, il faut que le patient dépose plaint contre l'hôpital qui prendra en
compte cette plainte et traitera avec l'assurance de l'hôpital.
Donc en ce qui concerne la taille, l'affaire sera jugée par l'une ou l'autre de ces
juridictions en fonction de la durée de l'incapacité totale de travail qui aura été
entraîné par une faute supposé du praticien.
2) - En fonction du domaine de la faute
2-1) - Faute du domaine du CIVIL
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Il s'agit dans ce cas d'une erreur technique de l'opérateur qui occasionne un
dommage au patient demande réparation.
2-2) - Faute du domaine PENAL
Le plaignant invoque-l'article 320 du code pénal sur coups et blessures
involontaires. Le patient prend son avocat auquel il expose ses doléances. Si
l'action judiciaire paraît raisonnable à l'avocat, il rédige un acte introductif
d'instance, qui comporte les éléments de la demande du plaignant, et qui est
adressé au défendeur. Ce dernier est donc invité à constituer un avocat. Le
plaignant dépose également au greffe du tribunal une copie de l'acte introductif
d'instance.
L'affaire est inscrite au rôle de le chambre d'instance par le président. La
présence d'un avocat est obligatoire au tribunal de grande instance. Celui-ci
représente et défend son client.
3) - Nomination de l'expert
C'est le juge qui nomme l'expert et ordonne une expertise. L'expert peut être
choisi sur une liste nationale, sur une liste d'expert auprès de la Cour d'appel, ou
être un praticien de renom.
Au civil, un seul expert est nommé, à la différence du péna où deux experts sont
nommés d'office. L'expertise est contracdictoire, et le plaignant doit faire la
preuve de ses allégations
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U Pénal, c'est accusé qui doit se défendre.!
B) - DEROULEMENT DE L'EXPERTISE
1) - Convocation des parties
L'expert est averti par le tribunal de sa nomination pour par un copie: C'est la
saisine de l'expert. Cette désignation est prise par le tribunal, soit par arrêt, soit
par ordonnance de référé, soit par jugement. La mission précise les différents
points que devra explorer l'expert, la date à laquelle il devra remettre son rapport
et constitue une provision.
L'expert a la possibilité d'accepter ou de refuser la mission.
En cas d'acceptation, l'expert se fait remettre par les parties les différents
dossiers.
L'expert convoque ensuite par lettre recommandée avec accusé de réception le
demandeur et défendeur. La lettre précise la date, l'heure et le lieu d'expertise et

---

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leur demande tout document pouvant être utile à l'expertise. Les avocats sont
convoquées par lettre simple
2) - L'expertise
Les parties se rencontrent à la date ,heure et lieu fixés par la convocation.
L'expert commence par contrôler et vérifier les identités des personnes
présentes. Il écoute ensuite le récit des faits et les doléances du plaignant, le récit
du défenseur et les déclarations de toutes les personnes présentes qui seront
consignées par écrit. Il reçoit ensuite les compléments au dossier apportés par le
demandeur et le défenseur (compte-rendu opératoire, radiographies
panoramique, rétro-alvéolaire ... ). Il termine enfin par l'examen médical du
plaignant.
al - L'interrogatoire permet de préciser la profession du patient, ses loisirs, son
mode de vie, ses antécédents médicaux et chirurgicaux à la recherche d'un
éventuel état antérieur. Il fera préciser les doléances du patient.
bl - L'examen clinig ne
exobuccal: il recherche la présence de déformations, d'hématomes. Il
teste la sensibilité cutanée dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur et,
apprécie l'ouverture et la fermeture buccale (recherche d'une déviation) et en
mesure l'amplitude avec un pied à coulisse. il recherche d'éventuels craquements
ou ressauts au niveau condylien.
Endobuccal: Il précise l'état des muqueuses du plancher buccal et surtout
linguale en recherchant des lésions de morsures d'âge différent témoignant du
caractère chronique d'une lésion du nerf lingual. L'expert apprécie l'hygiène
bucco-dentaire et l'aspect des gencives, ainsi que la qualité de la cicatrisation de
la zone opératoire. Il contrôle la sensibilité à l'aide d'une sonde dentaire de façon
comparative bilatérale et on note les réponses du patient aux différents
stimulations, de même une étude de la sensibilité gustative est effectuée à l'aide
de substances salées, sucrées, acides et amères, à la recherche d'une éventuelle
hypoesthésie ou une anesthésie du nerf lingual. L'expert procède à l'examen de
la denture et note les dents présentes sur l'arcade, les dents absentes ou extraites,
les éventuelles traitements prothétiques ou radiculaires réalisés.
Les résultats de l'examen clinique sont consignés par écrit.
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---

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3) - Rapport d'expertise
Il va clore l'expertise, et met fin à la saisine de l'expert au moment de son dépôt
au greffe du tribunal. Il comprend plusieurs parties.
3-1) - La première partie défmit l'expertise:
-
Nom, titre et qualité de l'expert
-
Nom, titre et qualité des différentes parties présentes à l'expertise
-
Elle reprend les termes de la mission.
-
Elle indique éventuellement les abstentions de réponse aux convocations
3-2) - La deuxième partie est celle où l'expert rapporte les différents
auditions.
3-3) - La troisième partie rapporte les différents documents consultés:
-
radiographies: nature et interprétation
-
compte-rendu opératoire: il aide à déterminer s'il y a eu une anomalie
technique ou non. Il précise la technique utilisée.
-
Les examens complémentaires réalisés.
-
L'éventuelle le correspondance entre les différentes parties.
3-4) - La quatrième partie concerne l'examen médical: c'est la description
de l'examen clinique.
3-5) - La cinquième partie est la discussion.
Elle reprend en termes clairs et compréhensibles par tous l'examen, les
remarques qui ont pu naître de l'examen.
Elle précise le bien-fondé ou non de l'indication opératoire, établit la liste des
séquelles résultant de l'acte opératoire en précisant s'il existe une relation de
causalité et une imputabilité;
Elle donnera une appréciation de l'incapacité permanente partielle, de
l'indemnisation de la douleur, et d'un éventuel préjudice esthétique.
3-6) - La dernière partie est la conclusion.
4- Quantification des dommages au stade séguellaire après une lésion du
nerf lingual secondaire à un taille de calcul du canal de Wharton.
Les dommages réparables donc indemnisables sont:
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---

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4-1) - Patrimoniaux.
-l.T.T. (incapacité totale temporaire)
-l.T.P. (incapacité temporaire partielle)
-LP.P (incapacité permanente partielle)
4-1-1) - I.T.T. et I.T.P. correspondent à toutes les interruptions de travail
motivées par la suites de la taille et la submandibulectomie.
4-1-2) - I.P.P.
Les facteurs d'appréciation de l'IP.P. sont:
a) -les séquelles: Une contusion du nerf lingual entraîne une LP.P de
l'ordre 3 à 5 %. Une section complète entraîne une LP.P. de 4 à 7 0/0.
b) La douleur: son indemnisation reposera sur les indication du patient
et sur rexamen clinique. Elle tiendra compte de la douleur
éventuellement occasionnée par la faute teclmique, de la douleur dans
les suites de rintervention ainsi que la douleur résiduelle. Elle sera
quantifiée de légère à importante.
c) Le préjudice esthétique: il est absent.
d) Le préjudice d'agrément: il est généralement absent.
e) Le profession: Les taux devront être moduler selon l'importance du
retentissement professionnel des séquelles. En effet, si par exemple est
un œnologue ou un professionnel du goût et qu'il a une diminution du
quart de sa gustation après une section per - opératoire du nerf lingual,
on en tiendra compte, étant donné le fait que ces séquelles
représentent une gène dans l'exercice de sa profession
4-2) - Extra - patrimoniaux
- Indemnisation de la douleur (Prétium doloris)
- Préjudice esthétique
- Préjudice d'agrément

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. . . .7
CONCLUSION
L'étude de ce cas a pennis d'étudier les difficultés qu'on pouvait rencontrés dans
la chirurgie du plancher buccal et de la glande submandibulaire après une
submandibulite lithiasique récidivante.
.
De cette situation il en découle un problème de responsabilité lorsque cette
intervention qui paraît banal n'est pratiquée selon les données conformes
actuelles et acquises de la science.
1

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