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FACULTE DE MEDECINE
Professeur F. KOHLER
1CONSEÎl AFtllCAIN " M~lGA~~U: il
. POUR L'ENSEIGNEMENT SUPER!E!J1!'
i C. A. M. E. S. -
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Arrivée 10. JANr,.2U1ll
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MEMOIRE
présenté pour l'obtention du
DESS
D'INFORMATION MEDICALE A L'HOPITAL
ET DANS LES FILIERES DE SOINS
Par
Joseph AKA, Docteur en médecine
né le 16 février 1957 à Edjambo/Tiapoum (ABOISSO) - Côte d'Ivoire
Directeur de Mémoire : Professeur Pierre MEYER
NANCY, septembre 1999
REMERCIEMENTS :
• A Monsieur le Professeur Pierre MEYER, Faculté de Médecine de Strasbourg et à
son épouse.
• A Monsieur le Professeur Michel ROOS, Faculté de Médecine de Strasbourg.
• A Monsieur le Professeur François KOHLER, Faculté de Médecine de Nancy 1.
• A Madame le Professeur SARACINO-TAGUANTE, UFR Sciences Médicales
Abidjan.
• A tous les Enseignants du DESS, année universitaire 1998-1999.
• Au secrétariat du DESS.
• A Monsieur le Docteur Paulo de REZENDE, DIM Wissembourg.
REMERCIEMENTS SANS FAILLE
• A ma famille, pour tous les efforts consentis.
• A tous mes amis du DESS, promotion 1998-1999.
e
A Monsieur le Professeur Jean LONSDORFER, EFR Hospices civil de Strasbourg.
• A Monsieur Gilbert VICENTE, Faculté de Médecine de Strasbourg.
• A Monsieur le Professeur Pascal BOGUI, UFR Sciences Médicales Abidjan.
•
.A tous mes Amis et ceux qui m'ont soutenu durant ces moments difficiles.
Et à mon DIEU TOUT-PUISSANT, TOUTE LA GLOIRE
TABLE DES MATIERES
Page
SIGLES
I.NTRODUCTION
1.
CHAPITRE r : LE SYSTEME DE SANTE IVOIRIEN
3
LI. LA COTE D'IVOIRE
4
1.2. LE SYSTEME DE SANTE IVOIRlEN
.4
1.2.1. L'EVOLUTION DU SYSTEME DE SANTE IVOIRIEN
.4
1.2.1.1. LA MEDECINE TRADITIONNELLE
5
1.2.1.2. LA PERIODE COLONIALE OU "L'AGE D'OR"
6
1.2.1..2.1.. l'organisation et Je fonctionnement..
6
1.2.1.2.2. Les infrastructures socio-sanitaires et les ressources humaines
8
1.2.1.2.3. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
9
l.2. 1.3. LA PERIODE DU DEBUT DES INDEPENDANCES OU "L'ETAT PROVIDENCE"
l0
1.2.1.3.1. l'organisation et le fonctionnement.
10
1.2.1.3.2. Les infrastructures socio-sanitaires
1.1
1.2.1.3.3. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
13
1.2.1.4. LA PERIODE D'AJUSTEMENT STRUCTURELLE OU "L'ETAT SORCIER"
13
1.2.1.4.1. l'organisation
13
1.2.1.4.2. Les infrastructures socio-sanitaires et les ressources humaines
17
1.2.1.4.3. Le fonctionnement.
21.
1.2.1.4.4. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
22
L2.2. LE SYSTEME DE SANTE ACTUELLE
32
CHAPITRE rr :
CONTEXTE OU PROBLEMATIQUE DES SOINS D'ENTREPRISE EN CL
34
CHAPITRE Hl : LE CADRE DU TRAVAIL.
AO
[ILl. ORGANISATION STRUCTURELLE
..41
aL1.1. LE PORT AurONOME D'ABIDJAN
'"
41
aL1.2. LAPOPULATIONMANUTENTloNNArRE
..41
IlI.1.3. LA SEMPA.
.41
IlI.1.3.1. Le Centre Médico-Social
44
ll1.1.3.2. Le dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan
.44
IlI.1. 3.3. Le Service sociaL
.46
IlI.2. LE FONCTIONNEMENT DU DISPENSAIRE
,
,
.46
CHAPITRE IV: RESULTATS
51
IV.1. ETAT DES LIEUX
52
IV.2. ACTIVITES CURATIVES ET PREVENTIVES
57
VI.2.1. ACTIVITES MEDICALES ET CASE-MIX
57
IV.2.2. CONSEQUENCES DES ACTIVITES CURAnVES :
LA RUP11JRE DE STOCK EN MEDICAMENTS
,
63
CHAPITRE V: ANALySE
65
CHAPITRE VI
TENTATIVES DE REORGANISATION DES SOINS D'ENTREPRISE EN CL
70
VI.l. LE CENTRE MEDICO-SOClAL
:
71
VI.1.I. AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL.
71
VI.l.2. CONCERNANT LE FONcnONNEMENT ET L'ORGANISADON DU DISPENSAIRE
72
VI. 1.3. CONCERNANT LA GESTION DU MEDICAMENT
73
VI.IA. AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT.
75
Vl.1.5. POSSIBILITE D'INFORMATISATION DU CMS
'"
75
Vl.2. LA SANTE AU TRAVAJL.
76
VU. LA MlSE EN RESEAU
77
VI.4. SOCIALISATION DE LAPRlSE EN CHARGE DES MALADIES NON PROFESSIONNELLES ... 78
CONCLUSION
79
BIBLIOGRAPHIE
82
ANNEXES
84
SIGLES
CI = Côte d'Ivoire
ONG = Organisation Non Gouvernementale
V1H = Virus de l'lmmunodéficiance Hmnaine
AOF = Afrique Occidentale Française
AMI = Assistance Médicale Indigène
MSP = Ministère de la Santé et de la Population
PMI = Protection Maternelle et Infantile
ENSF1 = Ecole Nationale des Sage..,Femmes et InfIrmiers
INSP = Institut National de Santé Publique
lOS = Institut d'Odonto-Stomatologie
CHU = Centre Hospitalier Universitaire
CHR = Centre Hospitalier régional
Hi = Hôpitaux de niveau i
MSPP = Ministère de la santé Publique et de la Population
DRSPAS = Direction Régionale de la Santé Publique et des Affaires Sociales
DDS = Direction Départementale de la Santé
SSS = Secteurs Sanitaire et Social
MSPS = Ministère de al santé et de la Protection Sociale
BSR = Base de Santé Rurale
FRAR = Fond Régional d'Aide Rurale
FIAU = Fond 17 d'Aide Urbaine
D1PSS = Direction de l'Informatique et de la Planification Socio-Sanitaire
SSP = Soins de Santé Primaire
EPN = Etablissement Public National
EPIC = Etablissement Public Industriel et Commercial
SIG = Système d'Infonnation et de Gestion
PNDS = Programme National de Développement Sanitaire
PMA = Paquet Minimum d'Activité
PNB = Produit National Brut
PAS = Programme d'Ajustement Structurel
OMS = Organisation Mondiale de la Santé
OIT = Office International du Travail
CES = Certificat d'Etude Spécialisé
INFAS = Institut National de Fonnation des agents de la Santé
UFR = Unité de Fonnation et de Recherche
SEMPA = Société des Employés Manutentionnaires du Port d'Abidjan
PAA = Port Autonome d'Abidjan
CFAO = Comptoir Français de l'Afrique de l'Ouest
INHP = Institut National d'Hygiène Publique
IDE = Infirmier Diplômé d'Etat
CNl = Carte Nationale d'Identité
RMO = Référence Médicale Opposable
CNPS = Caisse Nationale de Prévoyance Sociale
DESS = Direction des Etablissements Socio-Sanitaires
INTRODUCTION
1
1
2
La santé est le bien le plus précieux que rechercbe 11Iomme; aussi, celle de
l'enfant est une des préoccupations majeures aussi bien du personnel de santé, des
décideurs politiques que des parents.
En Côte d'Ivoire, malgré le grand nombre d'infrastructures samtarres, de
personnel de santé et des investissements en général (8), la situation sanitaire
notamment celle des enfants reste précaire et se résume par des indicateurs de
mortalité encore élevés (8).
Malgré son niveau de développement économique, la Côte d'Ivoire ne connaît
pas des indicateurs de santé meilleurs à ceux de la plupart des pays de la sous région
(13).
n faut donc admettre que les questions de santé ne sont pas seulement un
problème de quantité de ressources mais aussi une question de répartition et
d'utilisation de ces ressources qui dépend entre autre des facteurs externes et internes.
En effet, l'bistoire des systèmes de santé diffère selon les politiques sanitaires de
chaque pays. La Côte d'Ivoire, elle, a choisi la gratuité des soins pour sa population
au travers d'un système de santé publique mais depuis 1988, elle se désengage au profit
d'une population dont le pouvoir d'achat ne permet plus un recours aux soins. Ainsi, à
coté du système de santé publique se développe, depuis 1980, un système de santé
privé à but lucratif destiné exclusivement à une catégorie de la population (prise en
charge privée individuelle ou collective).
La problématique du recours aux soins en Côte d'Ivoire réside essentiellement
dans l'absence d'une prise en charge médicale sous fonne de sécurité sociale ou de
mutualisation régulée par l'Etat.
Dans l'attente de cette sécurité sociale ivoirienne, il semble opportun de
revaloriser tout système de soins assurant encore la gratuité des soins par un simple jeu
de régulation afin de continuer de promouvoir la santé de nos populations.
Seule la médecine d'entreprise, dans ce système de santé privé, continue
d'assurer la gratuité des soins depuis au moins 40 ans à une population active estimée à
moins de 10% de la population totale ivoirienne.
C'est pourquoi, la médecine d'entreprise qui à toujours constituée une médecine
"alimentaire" dans nos pyas en développement doit se resituer dans le système de santé
globale pour une approche de qualité des soins et de continuité de ceux-ci.
3
CHAPITREI
LE SYSTEME DE SANTE IVOIRIEN
4
1.1. LA COTE D'IVOIRE
La Côte d'Ivoire, d'une superficie de 322 500 km2 pour une population estimée à
environ 15 millions d'habitants, est un pays de l'Afrique de l'ouest administrativement
découpée en l26 sous-préfectures, 56 départements et 10 régions administratives avec
des préfets de régions.
Plus de la moitié de sa population vie en zone rurale et l'agriculture, compte
tenu de sa situation géographique tropicale et humide (température avoisiner les 20-
35°C toute l'année), constitue la principale richesse économique du pays.
Abidjan, ville cosmopolite d'environ 2.500.000 habitants, en est la capitale
économique. La capitale politique étant Yamoussokro.
Sa diversité ethnique lui confère également une djversité culturelle.
Depuis 1960, année d'indépendance du pays, elle a su jouir d'une stabilité
politique qui lui à d'ailleurs permis d'atteindre un niveau de développement
remarquable jusque dans les années 1980.
La crise économique qui frappe de plein fouet tous les pays depuis 1980 et sur
laquelle s'est greffée le multipartisme ne lui permet pas de jouir actuellement d'une
stabilité socio-politique et économique.
1.2. LE SYSTEME DE SANTE IVOfRlEN
1.2.1. L'EVOLUTION DU SYSTEME SANTE rvOIRIEN
L'histoire médicale de la Côte d'Ivoire est double (1), à la fois autochtone et
traditionnelle, coloniale et post-coloniale moderne. En effet, depuis au moins un siècle,
deux systèmes de soins de santé offert à une même population se côtoient sans jamais
se rencontrer, se parler, dialoguer, et échanger afin de s'enrichir mutuellement et
constituer deux alternatives crédibles, car socialement, culturellement acceptables,
pour une meilleure santé de sa population.
Si la médecine traditionnelle, dont il faut d'emblée écarter charlatans, sorciers,
et tous les imposteurs de l'ère des virus nouveaux (V.I.H., Ebola), est restée immuable
dans son essence et dans sa présentation et connaît un regain d'intérêt conflictuel mal
exploité par le public, les professionnels et les décideurs, 111Ïstoire médicale de la Côte
d'Ivoire moderne va s'inscrire sur trois périodes selon des modalités et une perception
par la population très différenciée. Ce sont:
- la période coloniale ou "l'âge d'or",
-la période du début des indépendances ou de "l'Etat Providence",
- la période d'Ajustement Structurel ou de "l'Etat Sorcier".
l.2.1.1. La médecine traditionnelle (2)
Avant la colonisation en Côte d'Ivoire (10 Mars 1893), la médecine était
exclusivement représentée par ce qui est considérée aujourd'hui comme la médecine
traditionnelle.
Dans ce système, les causes représentatives de la maladie étaient soit
personnaliste (maladie = agression ou sanction dirigée contre un individu par un être
humain ou surnaturel - c'est le cas de l'Afrique), soit naturaliste (la maladie est
exprimée en termes systémiques comme dans la médecine traditionnelle chinoise).
La médecine préventive y était représentée par des croyances et des pratiques
destinées à éviter la maladie. Ces actes souvent très différents de ceux de la médecine
moderne, sont tout aussi rationnels ou efficaces, car fonction des causes supposées de
la maladie : respect scrupuleux des rituels, charme approprié pour faire dévier le regard
en vue,etc. De plus, dans de nombreuses sociétés traditionnelles, l'habitation et la cour
sont soigneusement nettoyées, les ordures brûlées ou éloignées du voisinage immédiat
de l'habitation. La défécation se fait souvent dans les champs ou dans la brousse
environnante et non dans le village.
L'éventail des thérapeutes est très large: charlatans, sorCIers, guérisseurs,
phytothérapeutes, rebouteux, accoucheuses traditionnelles. Les formes de thérapie
découlent généralement des principales croyances, en matière de causalité.
6"
La
médecine
traditionnelle
est
donc
un
ensemble
indissociable
de
connaissances, de techniques, de "pouvoirs" acquis ou innés où l'HOMME, "corps et
âme" est considéré comme un tout relié au monde visible et invisible, où l'art de
soigner et l'art phannaceutique sont étroitement liés.
La médecine traditionnelle enracinée dans la culture et les traditions ancestrales
a gardé sa place pour l'immense majorité de la population, notamment chez les plus
défavorisées et connaît un intérêt actuel à différents niveaux (O.N.G. et Etat).
Elle mériterait d'être reconnue et mieux organisée, en vue d'en codifier les
champs d'applications et les limites dans le cadre de la protection et de la sécurité du
citoyen.
1.2.1.2. La période coloniale ou "l'âge d'or" (1)
1.2.1. 2. 1. L'organisation et le fonctionnement
Pendant la période coloniale, on assiste à la mise en place d'une médecine
moderne.
En 1843, les français s'installaient à Assinie. Durant cette époque, les
autochtones avaient recours à la médecine traditionnelle (curative et préventive) qu'ils
jugeaient efficace. n fallait attendre le décret du 10 Mars 1893 organisant la colonie
pour voir figurer la création du premier service de santé. Ce service de santé était
dirigé par un médecin des troupes coloniales qui jouait le même rôle à l'échelon local
que l'inspecteur des services sanitaires et médicaux de l'A.O.F. L'inspecteur des
services sanitaires et médicaux était en relation avec l'inspection générale des services
de santé coloniaux au Ministère des Colonies à laquelle il faisait des suggestions et
rendait compte de la situation sanitaire. Le service de santé s'occupait exclusivement
de la santé des européens et accessoirement, celle des autochtones.
Puis, face au taux élevé de la mortalité et notamment de la mortalité infanto-
juvénile due aux maladies de carence, à la malnutrition, au parasitisme pathogène, aux
maladies transmissibles, l'organisation du système de santé colonial a privilégié "la
médecine préventive de masse" au détriment de la médecine curative individuelle.
7
La réglementation sanitaire visait trois domaines précis (]), à savoir:
- la protection de la santé publique qui mettait l'accent sur les
mesures à
prendre pour faire cesser les maladies transmissibles (déclaration obligatoire
de certaines maladies, vaccination antivariolique obligatoire) et sur les
problèmes de l'hygiène (de l'approvisionnement en eau potable et de la
salubrité des habitations),
- la police sanitaire maritime avait pour objet d'empêcher les navrres
contaminés par les maladies pestilentielles exotiques tels que le choléra, la
fièvre jaune, la peste, d'accoster,
- la protection contre les épidémies et les endémies.
n s'agit d'un problème général de contacts entre deux populations différentes
dont chacune est porteuse d'affections endémo-épidémiques susceptibles d'être
transmises. Par la suite, on notait une séparation de plus en plus marquée entre le
service de santé destiné aux colons et le service de santé destiné aux populations
autochtones.
C'est pour promouvoir cette politique sanitaire de masse qu'il a été mis en
place l'Assistance Médicale Indigène (A.M.l.) en 1906. L'A.M.I., dans sa structure,
était dirigée par un colon médecin civil aidé dans sa tâche par un aide-médecin et des
infrrmiers, tous indigènes.
L'objectif de l'A.M.l. était:
- de faire des consultations journalières gratuites avec distribution de
médicaments,
- d'assurer des visites à domicile pour les malades ne pouvant pas se
déplacer, ainsi que des tournées périodiques dans les circonscriptions,
- d'assurer enfm les vaccinations (essentiellement celle contre la variole).
Sur le terrain, l'A.M.1. évoluait par des équipes itinérantes constituées
d'infirmiers adjoints avec à leur tête, un médecin qui avait pour mission non seulement
de pratiquer les vaccinations, de traiter les maladies
8
endémo-épidéllÙques, mais aussi de recenser les divers aspects de la pathologie locale
et de dresser la carte médicale et démographique des lieux. Les populations avaient
l'obligation de se faire traiter.
Cette politique sanitaire de masse s'est poursuivie pendant toute la période
coloniale. Elle visait à fournir et à assurer une main d'oeuvre aux chantiers de la
colonie (1)
1.2.1.2.2. Les infrastructures socio-sanitaires et les ressources humaines
Pendant cette période coloniale, on assiste à la lDlse en place d'une
infrastructure sanitaire avec un début de fonnation du personnel médical et
paramédical. C'est ainsi que de 1901 à 1903, une école d'infirmiers ouvrait ses portes
et l'ancien palais du gouverneur fut transfonné en fonnation sanitaire : c'était le
premier hôpital de Côte d'Ivoire.
En 1917, l'hôpital d'Abidjan est inauguré. La Côte d'Ivoire comptait alors
vingt (20) médecins militaires, tous chefs de fonnation sanitaire.
A partir de 1932, le développement de l'équipement hospitalier s'est accéléré.
Ainsi, en 1936, le service de santé comptait 385 lits. Trois ans plus tard, une léproserie
est installée dans l'île de Désiré, près de BingerviUe et une autre ouverte l'année
suivante à Adzopé.
En 1948, un milliard et demi de francs étaient destinés à financer la réalisation
d'un plan de constructions sanitaires étalées sur 8 ans, ce qui a pennis à la Côte
d'Ivoire (3) de disposer en 1956, de:
- 52 hôpitaux ou postes médicaux,
- 68 maternités,
- 150 dispensaires,
- 200 centres de consultations hebdomadaires.
Les effectifs du service de santé à cette date se chiffraient à 1.500 agents dont:
9
- 152 médecins,
- 39 pharmaciens,
- 800 infinniers,
- 90 sages-femmes.
Ils seront 2.024 en Avril ]957.
t2.1.2.3. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
Pendant la période coloniale, la faible proportion d'infrastructures sanitaires,
de personnel médical et leur répartition presque exclusive sur le littoral a entraîné une
difficulté d'accès aux fonnations sanitaires par les populations autochtones vivant loin
du littoral. En effet, seules les populations proches du littoral y accédaient.
Devant cette difficulté d'accessibilité, l'accent a été mis sur la santé mobile.
Les médecins allaient désormais vers les malades. En effet, le service de santé mobile
consistait en des tournées périodiques auprès des populations, notamment des régions
les plus reculées, afin de:
- donner des soins aux malades,
- dépister les maladies endémo-épidémiques,
- prévenir ces maladies,
- rechercher les causes de décès,
- vérifier l'état sanitaire des populations,
- pratiquer les vaccinations,
- et donner des conseils d'hygiène.
Pendant la période coloniale, l'AMI se voit assIgner comme objectif, la
conservation de la race reposant sur la prévention, le développement de l'hygiène,
l'éducation sanitaire, la lutte et le contrôle des grandes endémies. Les résultats ont été
les suivants :
10
• En terme d'organisation, mIse en place d'un système de santé à deux
piliers; d'un côté, la médecine préventive encore appelée Santé Publique
chargée de la prévention, de la lutte contre les grands risques sanitaires
collectifs; de l'autre, la médecine hospitalière chargée de soigner et guérir
les individus malades qui se présentent dans les hôpita~ sans se
préoccuper de leur société d'origine;
• Sur le plan strictement médical, les grands fléaux ont été circonscrit;
• Sur le plan des équipements on note une concentration de ceux-ci sur le
littoral.
1.2.1.3. La période du début des indépendances ou de "l'Etat Providence"
(19960-1980)
I.2.1.3.1. L'organisation et le fonctionnement
Sous l'impulsion de la réforme de Mai 1958, le service de santé de la Côte
d'Ivoire est directement placé sous l'autorité du Ministère de la Santé et de la
Population (MSP).
Le Ministère comprenait le Cabinet du Ministre et l'inspection des services
sanitaires et médicaux.
* Au Cabinet du Ministre étaient rattachés :
• un bureau d'études chargé de:
la
réglementation
relative
à
l'organisation
ou
au
fonctionnement
des
sefVlces,
des
établissements
et
des
fonnations sanitaires,
- l'exercice de la phannacie,
- la centralisation des recherches médicales et la liaison avec les
autres départements,
-•
-Il
• un bureau du budget et de la comptabilité, chargé de veiller:
- à la préparation du budget,
- à son exécution,
- et au contrôle de toutes les comptabilités des fonnations et des
établissements sanitaires.
* L'inspection des services sanitaires et médicaux était chargée de l'inspection
pennanente de toutes les formations. Une section d'hygiène publique et sociale
assurait l'exécution des lois et des règlements.
Au cours de cette période, le MSP a pratiqué une politique de santé mettant en
parallèle la médecine de masse dite "Préventive" et la médecine élitiste dite "Curative".
Chacune de ces orientations évoluait de façon parallèle en intervenant directement à
tous les niveaux de santé (central, régional, périphérique). Centralisation et verticalité
constituaient leurs principes dominants. Le système était donc caractérisé par une très
grande centralisation et un hospitalo-centrisme poussé.
L2.1.3.2. Les infrastructures socio-sanitaires
L'infrastructure du pays lors de l'indépendance était toutefois nettement
insuffisante par rapport aux besoins de la population (3.205.000 habitants en 1960).
Ainsi, en 1960, sur les quatre départements que comptait le système sanitaire, seul le
département d'Abidjan possédait un système sanitaire comprenant 1.000 lits, répartis
en 2 établissements distants l'un de l'autre de 2 km (260 lits à l'hôpital central du
Plateau, 740 à l'hôpital de Treichville). Quant aux trois autres départements sanitaires,
ils ne disposaient chacun que de quelques petits établissements d'hospitalisation,
encore appelés Centres Médicaux dirigés par un médecin. Ces centres médicaux
comprenaient
généralement
un
dispensaire,
une
maternité,
un
pavillon
d'hospitalisation, un pavillon d'isolement et un pavillon d'hébergement. De plus, le
système sanitaire de la Côte d'Ivoire comptait un peu plus de 180 dispensaires et de
nombreux centres de consultations hebdomadaires. Il existait par ailleurs, quelques
établissements spécialisés (léproseries, hypnoseries), des organismes et des instituts
-"-
12
(service de police sanitaire, service d 'hygiène sanitaire, inspection médico-scolaire,
service de Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.), banque de sang. pharmacie
d' approvisionnement).
Si la capacité d'accueil du système sanitaire de la Côte d'Ivoire en 1960 était
alors de 5.000 lits environ, soit l,56 lits pour 1.000 habitants, la densité médicale
quant à elle demeurait extrêmement faible, soit 1 médecin pour 27.000 habitants, ce
qui représentait environ 120 médecins pour environ 3.240.000 d'habitants.
Face à cet état de fait, (capacité d'accueil et densité médicale), le MSP va
pratiquer une politique de santé axée sur deux objectifs prioritaires qui sont:
- assurer la formation du personnel médical et paramédical en
nombre suffisant et qualifiant,
- mettre en place une infrastructure sanitaire moderne sur
l'ensemble du pays.
Ainsi, on va assister à la mise en place d'instituts de fonnation complète des
cadres médicaux et paramédicaux. Ces instituts de fonnation sont:
-l'école de médecine créée en 1966 et devenue Faculté en ]968,
- l'Ecole Nationale des sages-femmes et Infirmiers (E.N.S.F.I.) créée en
]964,
-l'Institut National de Santé Publique (lN.S.P.) créé en 1968,
- l'Ecole de Pharmacie créée en 1977 et devenue Faculté en 1985,
- l'Institut d'Odonto-Stomatologie (LO.S.) créé en 1973 et devenu
Faculté en 1993.
Quant au développement des infrastructures sur l'ensemble du territoire, il se
fait par la création de :
- 2 Centres Hospitaliers Universitaires (C.H.U.) : l'hôpital de Treichville
(1937) transformé en C.H.U. en 1966 et le C.H.U. de Cocody ouvert en
1969,
13 ."
- 5 Centres Hospitaliers Régionaux (C.H.R.), soit au total six régions
- 53 Hôpitaux Départementaux (HI-H2),
- 26 Bases de Santé,
et un certain nombre de :
- centres de Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.),
- centres médico-scolaires,
- laboratoires,
- phannacies.
Cependant, la répartition géographique des infrastructures sanitaires et du
personnel médical et paramédical sur l'ensemble du territoire national est très inégale.
Ce déséquilibre est au profit du département sanitaire d'Abidjan.
1.2.1.3.3. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
Après l'indépendance, l'augmentation considérable des infrastructures socio-
sanitaires sur l'ensemble du territoire va tout au moins faciliter l'accessibilité physique
des services de santé par les populations, surtout urbaines.
Pendant cette période, la Côte d'Ivoire connaît un développement économique
et social important, ce qui permet au gouvernement de pratiquer une politique de santé
gratuite pour tous à tous les niveaux. Face à cette gratuité des soins essentiellement
curatifs, l'on assiste à une utilisation plus fréquente des services socio-sanitaires par
les populations.
1.2.1.4. La période d'ajustement structurelle ou de "l'Etat Sorcier"
(1980-1990/1991 )
1.2.1.4.1. L'organisation du système de santé
L'organisation du Ministère de la Santé en vigueur avant 1991 est basée sur les
décrets na 84-943 du 03 août 1984 modifiant le décret na 84-722 du 30 mai 1984
portant réorganisation du Ministère de la Santé Publique et de la Population
14
(M.S.P.P.). Ces décrets décentralisent la Côte d'Ivoire en dix (10) circonscriptions
administratives régionales, auxquelles correspondent dix (10) Directions Régionales de
la Santé Publique et des Affaires Sociales (D.R.S. P.A.S.), situées aux chefs-lieux des
régions et en Directions Départementales (D.D.S.) situées aux chefs-lieux des
départements et en Secteurs Sanitaires et Sociaux (S.S. S.) situés aux chefs-lieux des
sous-préfectures.
Au cours de cette période, le Ministère est organisé en trois niveaux, central,
régional et périphérique (confère organigramme du M.S;P.S., période avant 1991).
En conclusion, cet organigramme rend compte:
- Premièrement, de la décentralisation et de la déconcentration des structures
et du pouvoir, et confère plus de pouvoir de décisions à la Direction Générale
de la santé qui est une direction de terrain laissant le Ministre et le Cabinet
régler les problèmes d'ordre essentiellement politique et d'assurer les grandes
orientations de la santé décidées au Gouvernement;
- Deuxièmement, le découpage territorial et administratif n'est pas toujours
celui du découpage sanitaire, créant ainsi une mauvaise coordination des
actions sanitaires sur le terrain (gestion et suivi des programmes de santé).
Pour y
remédier,
on va assister à la mise en place des Services
Départementaux de la Santé, calqués sur la division administrative du pays.
Mais ces services n'ont pas été fonctionnels et ont cédé le pas à l'idée de
district sanitaire pour mieux s'adapter à la terminologie internationale.
L'objectif majeur du gouvernement est d'obtenir au fur et à mesure des
ressources disponibles, une Base de Santé Rurale (B.S.R.) par district sanitaire
(actuellement 28 districts).
~t/)~--------------------------------
",,'
Organigramme du Ministère de la Santé et de la Protection Sociale
~~"j.•
r - -
Commission Nie
ETABLISSEMENT PUBLICS NATIONAUX
secours
MINISTRE
Comité Nie action
CHU : Cocody, Treichville, Yopougon
f - -
sanitaire Sociale
IPhannacie de la santé publique
, ,
Comité Nie hygiène
IInstitut national de santé publique
f - -
SAMU
Insp. Gie de ia
Publique
nstitutRaoul FOLLEREAU
-
santé et de ia
~ Commission Nie de
nstitut de Cardiologie
protection
Thérapeutique
Centre national de transfusion sanguine
CABINET
-
Conseil de ia Santé
nstitut National d'hygiène publique
Senice prévoyance
~
!..aboratoire national de la santé
sociale
IInstitut national de fonnation sociale
Comité Nie lutte
Dm. GENERALE DE LA
1
~nstitut
-
national de fomlation des Agents de la Santé
COllU"e SIDA
SANTE ET DE LA
Service Coop.
CAISSE NATIONAL DE PREVOYANCE SOCIALE
PROTECTION SOCIALE
régional et
Commission Nie
~
internat.
-
équipement
1
Direction de la
Direction de la
Direction des
Direction des
Direction des
Direction de
Direction des
Direction du
Direction de
Protection et de la
Etablissements
Santé
Services
Affaires
l'équipement du
ressources
développement
l'informatique des
Population
Sanitaires et
Communautaire
Pharmaceutiques
Financières
matériel et
humaines
social
études et de la
Sociales
Sociaux
maintenance
planification
S/D. de la
S/D. de l'infornlatique,
S/D. des SSP et
S/D.de
S/D.des
S/D. des
S/D. du budget et
S/D. équipement
S/D. de la
réglementation et
études, informations
des Endémies
l'anilllation
persOlUles
établi ssements
comptabilité
et matériel
fonnation et
du contentieux
sanitaires et sociales
communautaire
handicapées
privés
stage
S/D. de l'hygiène
S/D. des projets
S/D.
S/D. de la
S/D. de la
S/D. planification et
et surveillance
S/D. de
S/D. des jeunes
d'investissement
maintenance
pharmacopée
gestion du
programmation
épidérniologique
l'éducation
en difficultés
S/D. des
personnel
S/D. documentation et
familiale
S/D. des secours
établissements
S/D. des soins
reglémentation sanitaire
sociaux
publis
infirmiers
S/D. de la
et sociale.
protection de
S/D. de la
l'enfance
médecine des
colle
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
Direction
régionale
Régionale Sud
Régionale
Régionale
Régionale
Régionale Centre
Régionale Nord
Régionale Nord-
Régionale
Régionale Ouest
Centre-Est
Abidjan
Sud-Ouest
.Centre-Nord
Centre-Ouest
Yamoussoukro
Korhogo
Est Bondoukou
Nord-Ouest
Man
Abengourou
San-Pedro
Bouaké
Daloa
Odienné
~':..)-.
. ....
' ...•':;;. .~.",.•,. - v'-
"
L2 1 4.2 - Les infrastructures socio-sanitaires et les ressources humaines
• Les infrastructures socio-sanitaires
Au nombre de 150 en 1957, les infrastructures socio-sanitaires passent à plus
de 700 en 1988 et à un peu plus de 1.000 en 1990. Elles sont classées en quatre (4)
niveaux, primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire, et en secteur public (étatiques et
parapublics) et en secteur privé. Ces infrastructures socio-sanitaires sont consignées
dans le tableau qui suit:
1
1
1
1
1
1
1
1
; l
li+-: ..
f"
k·~~ ,
Tableau N° 1 : Répartition des infrastructures sanitaires publiques (1990)
Régions
ETABLISSEMENTS SANITAIRES
:.1
BSR
CHU
CHR
CHS
INS
ARIN
HG
FSU
CSU
DU
MU
PMIU
SSSU
CSR
DR
MR
PMIR
CAT INFP
CZ
Centre-Est
1
0
1
0
0
1
1
0
2
2
0
1
1
10
5
0
0
1
0
1
Sud
5
3
0
3
4
1
18
8
17
14
3
9
19
66
54
1
1
4
1
9
Nord-Est
2
0
1
0
0
0
2
0
8
1
0
1
2
27
16
0
0
1
2
0
Centre-Nord
2
0
1
1
0
4
5
0
15
1
3
6
5
10
15
0
0
1
0
4
Centre-Ouest
4
0
1
0
0
1
7
0
8
5
1
5
3
21
25
1
0
2
2
4
Nord
3
0
1
0
0
3
3
0
20
1
1
6
3
15
43
1
0
1
0
2
Ouest
3
0
1
0
0
0
5
0
9
2
1
4
4
7
36
1
0
1
1
0
Nord-Ouest
3
0
1
0
0
0
3
0
27
0
0
3
2
9
31
0
0
0
0
1
Sud-Ouest
2
0
1
0
0
1
4
0
3
3
0
1
2
9
11
0
0
1
0
0
Centre
2
0
1
0
0
2
7
0
8
2
0
3
2
17
19
1
0
0
0
1
Total
27
3
9
4
4
13
55
6
117
31
09
39
43
191
257
5
1
12
5
22
Source: D,I.P.S.S. 1990
Notons que la population a contribué à cette augmentation considérable
des infrastructures socio-sanitaires, dans le cadre du F.R.A.R. et f.I.A.U., mais
également par le biais des mutuelles de développement, comme le témoigne le
tableau ci-dessous.
1
Tableau nO JI : Répartition de la Participation (en fCFA) de l'Etat et des
Populations dans les projets F.R.A.R. de 1974-1990
1
1
Régions
Projets
Coût total
Etat
Population (%)
1
Sud
331
1. 798.636. 700
646.401.230
1.152.235.500 (64)
Centre-Ouest
316
1.692.905.700
688.416.520
1.004.489.180 (59)
1
Nord
194
1.274.851.500
817.335.890
457.515.610 (36)
1
Centre-Nord
204
1.2l3.611.4oo
865.796.670
347.814.730 (27)
1
Ouest
250
1.3%.030.000
872.985.500
523.044.500 (37)
Nord-Ouest
175
1.070.415.700
728.186.430
342.229.270 (32)
1
Centre
180
1.055.723.600
582.914.150
472.809.450 (45)
1
Nord-Est
227
1.201.600.900
790.258.900
411.342.000 (34)
1
Sud-Ouest
76
505.086.830
294.681.000
210.405.830 (42)
Centre-Est
67
399.417.020
l38.057.470
261.359.550 (65)
1
Total
2.020
11.608.279.000
6.425.033.800
5.183.245.200 (45)
1
1
Source : Ministère du Plan
1
1
1
1
19
Tableau na III : Infrastructures Sanitaires Privées
]989 1993)
Total
à Abidjan
Clinique
24
16
Cabinet médical
24
20
Cabinet dentaire
32
27
Officine de pharmacie
228 (303)
139 (158)
Service médical d'entreprise
77 (97)
Hôpital à but non lucratif
3 (4)
Sources: lT.N.I.C.E.F. : Analyse de la situation des femmes et des enfants en Côte d' [voire.
Edition 1992 (4)
Instrument depolitique,MSPS, 1993 (9)
La répartition géographique. de ces structures sanitaires tant publiques
que privées est peu homogène et laisse apparaître de fortes disparités entre les
régions. La région du Sud est la région la plus et la mieux équipée en
infrastructures socio-sanitaires publiques et privées au détriment des autres
régions.
lit
Les ressources hmnaines
En ce qui concerne le personnel de santé (5), celui-ci est réparti dans
deux secteurs: public et privé comme nous l'indique le tableau suivant:
."'.-
•
~
Q
-
- 20
Tableau nO IV : Répartition du personnel de santé selon le secteur
Public
Privé
Médical
Médecin
766
186 (dont 64 à tps plein)
Chirurgien dentiste
128
38
Pharmacien
49
303
Professionnel
Infirmier
3.994
289 (dont 240 à tps plein)
Sage-femme
1.461
Technicien de santé
295
Garçon et fille de salle
3.105
Educateur spécialisé
41
. Assistant social
409
1
Autres agents
Aide assistant social
371
Educateur préscolaire
338
1
Educateur préscolaire adjoint
256
1
Cadre administratif/technique
123
Source: Pour une meilleure santé en Côte d'Ivoire (5)
1
La répartition du personnel de santé selon le milieu rural et urba~ nous
aurait permis d'avoir leur impact et de mieux apprécier sa répartition selon le
1
milieu. Malheureusement, ces données sont inexistantes au niveau des Directions
1
du Ministère. Néanmoins, certains auteurs comme Alain LEFEVRE (5) pensent
que:
1
"La répartition de toutes les catégories de personnel est très inégale,
avantageant nettement les structures urbaines au détriment des fonnations
1
sanitaires rurales". En 1992, on note en milieu urbain, un infirmier pour 1.260
1
habitants et une sage-femme pour 5.126 habitants; tandis qu'en milieu rural, ces
ratios passent à un infirmier pour 15.290 habitants et une sage-femme pour
1
12.253 habitants (5). Cette répartition du personnel de santé sur le territoire se
caractérise par sa concentration dans la région d'Abidjan; les deux C.H.U.
1
abritent 35% du personnel médical (médecins, pharmaciens, chirurgiens-
1
1
1
21
dentistes) et 18% du personnel paramédical (infinniers, sages-femmes, agents de
santé) (4).
12.1.4.3. Le fonctionnement du système de santé
Le fonctionnement du système de santé est calqué sur l'organigramme du
M.S.P.P., cependant l'utilisation des services de santé par les populations montre
un dysfonctionnement du système. En effet, le fonctionnement de tout système de
santé intègre en son sein l'aspect fonctionnel, économique, culturel et de
formation.
Dans notre système de santé, ces quatre entités se retrouvent avec des
niveaux de déséquilibre dans leur interdépendance. Il convient de signaler que:
- Sur le plan fonctionnel, on assiste à un déséquilibre dans la répartition
des infrastructures sanitaires et particulièrement celles des mères et des
enfants et du personnel de santé au profit des zones urbaines et
particulièrement d'Abidjan. On assiste aussi à un manque de compilation
des données de ces différentes structures à ces différents niveaux (Jaire, naire
IUaire). De plus, la stagnation du budget alloué à la santé depuis les années
80 est destiné à fmancer les salaires dans 70 % des cas, entraînant ainsi
une insuffisance des investissements et de la maintenance.
- Sur le plan économique, on assiste à une réduction de la capacité de
la population à faire face aux besoins de sa santé du fait de son faible
pouvoir d'achat.
- Sur le plan culturel et comportemental, la représentation de la maladie
dans son contexte socioculturel modifie considérablement la trajectoiie
des soins habituelles (itinéraire thérapeutique).
- Sur le plan des ressources humaines, la formation du personnel de
santé qui privilégie la médecine curative de pointe entraîne une
inadéquation entre l'offre d'une médecine sophistiquée, les besoins
22
sanitaires et la demande de soins d'une population en grande majorité
défavorisée et rurale.
Ce dysfonctionnement de notre système de santé contribue à une
difficulté du recours aux soins dans le vécu quotidien des populations.
D'où le changement trajctoire de soins lors d'un prochain état morbide
vers une trajectoire moins longue et moins onéreuse avec d'une part, un regain de
la
médecine
traditionnelle
qui
s'adapte
au
mieux
aux
préoccupations
socioculturelles et d'autre part, la prolifération de la vente de médicaments
parallèle sur le marché (hors officine).
1.2.1.4.4. L'accessibilité ou l'utilisation des services de santé
Pendant cette période d'Etat sorcier,
noyée
dans une mauv81se
conjoncture économique, l'Etat se désengage (6) peu à peu des dépenses de
santé, obligeant la population à payer pour sa santé (tiers payant). Ce qui
concourt à une baisse progressive de la fréquentation des services de santé (7).
Cependant, la fréquentation des bénéficiaires de la MuGEF-CI (Mutuelle
Générale des Fonctionnaires et Agents de l'Etat de Côte d'Ivoire) est le quadruple
1
de celle de la population en général; mais ces bénéficiaires ne représentent que
moins de 10 0,/0 de la population ivoirienne. En effet, la MuGEF-Cr est une
1
mutuelle solidaire à cotisation obligatoire retenue directement sur le salaire par
l'Etat. Ses prestations consistent exclusivement à rembourser les médicaments
1
achetés en officine affiliée sur la base de 70% du prix total pour un traitement
médical d'une durée de 15 jours maximum. Au delà, l'ordonnance devra être
1
renouvelée.
1
Somme toute, l'itinéraire thérapeutique des malades en Côte d'Ivoire
n'est pas unique. La quasi totalité de la population a parallèlement recours à la
1
médecine traditionnelle et à la médecine moderne. Dans ces conditions, n'est-il
pas souhaitable d'envisager une collaboration entre ces deux institutions
1
médicales. Les tableaux et cartes qui suivent sont empruntés à YABA V.N.N. (8).
1
1
1
METHODOLOGIE D'ECHANTILLONNAGE DE LA COLLECTE
DE L'INFORMATION MEDICALE
MALI
BURKINA-FASO
LEGENDE
E3 SUD : Abidjan
o
+ Centre Hosprtalier Régional
CENTR5'OUEST: Daloa
•
Région
o NORD: Kortlogo
ECHELLE
•
Capitale politique
ITIilllCENTR5'NORD: Bouaké
+ Centres Hospffaliers Universffaires
1/4500000
.:EST :·Abengourou
.'
•
Capitale économique
:MAN.:·Ouest
o
LIMITE ADMINISTRA nVE
li,:."CENTRE·:Yamoussoullro
Â
l',/
:W" :NORD-ESr:. Bondoukou
Rayon de 100 Km
Limite d'Etat
N UmJte de Région
~SUD-OUEST:sat>-Pedro
~NORD-OUEST: Odienné
;;"--
-
2""f- ~-
28
1
1
1
Tableau n°Q'=
Evolution du Budget Général de Fonctionnement et du
1
Budget d'Investissement au sein du Budget annuel du
Ministère de la Santé (en millions de F CFA) de 1981 à
1991
1
Budget du Ministère de
Budget général de
Budget
Année
la Santé (BMS)
d'investissement
1
fonctionnement
'(BGF)
(BSIE)
Montant
%
Montant
%
1
1981
38.143
28.853
75,6
9.290
24,4
1
1983
41.595
32.853
79
8.742
21
1985
36.513
~9.085
79,7
7.428
20,3
1986
40.907
31.441
76,9
9.466
23,1
1988
46.353
36.175
78
10.178
22
Source: Projet Santé Abidjan (1'J
Tableau n°if:
Evolution du Budget annuel du Ministère de la Santé par
rapport au Budget de l'Etat de 1981 à 1991 (en millions
de Francs CFA)
Population
Budget Etat
Budget Minitère
Année
(en milliers)
Santé (BMS)
BMS/BE
BMS/ Hbt
(BE)
1981
8.288
647.400
38.143
5,9
4.602
1983
8.895
675.900
41.595
6,2
4.676
1985
9.547
506.100
36.513
7,2
3.825
1986
9.891
433.600
40.907
9,4
4.136
1988
10.626
637.100
46.353
7,3
4.362
Source: Projet Santé Abidjan ("f)
Tableau n° VK: Evolution du personnel de santé selon les régions sanitaires entre 1994 et 1996
Régions
Sud
Centre -Ouest
Nord
Centre -Nord
Ouest
Nord -Ouest
Centre
Nord-Est
Sud -Ouest
Centre -Est
C.I.
Evolution du
personnel de santé
- 276
+ 1
+4
+4
-3
0
+2
+1
+ 1
+1
Médecins
- 265
.. -.
0.
%
- 34,41
+ l,59
+ 11,43
+ 6,56
10,71
0
+ 4,35
+ 5,5
+ 5,88
+ 6,25
- 23,96
Infinniers
- 636
- 97
- 47
-72
-78
- 14
- 54
- 16
- 22
- 21
- 1.057
%
- 29,85
- 22,82
- 17,15
- 18,37
- 28,57
- 6,97
- 18,62
- 9,30
- 14,01
- 17,36
- 23,82
Sages-Femmes
-7
- 5
- 15
- 5
- 5
- 1
- 1
0
- 1
0
- 40
%
- 0,75
- 4,17
- 17,44
- 3,57
- 6,02
- 1,92
- 1,01
- 2,56
- 2,45
}'
'l'
-\\,}.:)
a
Dépenses totales de santé en pourcentage
du produit intérieur brut: 1997
United Kingdom
Ireland
Greece
Luxembourg
Finland
Spain
i
Belgium
ltaly
New Zealand
Denmark
Austria
Portugal
Netherlands
Sweden
Canada
France
Germany
United States
o
2
4
6
8
10
12
14
Pourcentage
Source: OCDE Rea/th Data 1998
32
1.2.2. LE SYSTEME DE SANTE ACTUELLE (1992-1998)
Cette période dans notre système de santé est marquée par les grands
chantiers sanitaires encore appelée "réhabilitation des établissements sanitaires"
sur des fonds internationaux soit sous forme d'emprunt ou de dons. Elle a débuté
en 1992 pour presque s'achever vers l'année 1998. Pour la plupart des
établissements sanitaires, la réhabilitation a concerné les bâtiments et un
ensemble de plateaux techniques.
Au cours de cette période, il n'y a eu aucune comptabilisation de résultats
au niveau des infrastructures sanitaires concernées. On a assisté au redéploiement
du personnel de santé vers d'autres structures. L'utilisation des services de santé a
été réduit à son plus bas niveau. De même, les infrastructures non plus n'ont pas
évolué en nombre et les écarts entre catégories socioprofessionnelles de 1994 à
1996 sont restés négatifs. Ceci trouve son explication d'une part, dans le non
renouvellement des effectifs (départ à.la retraite, décès, mutation, démission...) et
d'autre part, dans un très faible recrutement par la fonction publique des
professionnels de santé formés (médecins, pharmaciens, dentistes) et ceci depuis
1993.
Cette période de travaux a profité aux grandes théorisations des décideurs
du système du santé ce qui a fait définir la politique du gouvernement en matière
de santé et de protection sociale dans son document "Santé et protection social en
Côte d'ivoire - Instrument de politique" de mars 1993 (9). Cette politique
sanitaire met l'accent sur le développement des Soins de Santé Primaire (SSP).
En fait, il en est sorti des grands concepts d'organisation ou de programmes de
santé (10, Il, 12) souvent sans moyens et parfois non adapté au terrain. Ce sont:
e
L'organisation et le fonctionnement du système de santé d'une part,
avec une plus f0l1~ décentralisation et déconcentration, en trois (3)
niveaux (central, régional et périphérique) et d'autre part, avec des
infrastructures sanitaires réparties en niveau primaire, secondaire,
33
tertiaire et quaternaire (administration centrale, services extériems et
EPN et EPIe);
• Les études sm les recouvrements de coût (tiers payant ou ticket
modératem);
• La mise en place du Système d'Information et de Gestion (SIG) en
1993, trop ambitieux et non adapté au terrain;
• Le Programme National de Développement Sanitaire (PNDS)
1996-2005 ;
• L'étude de faisabilité de la mise en place d'une prise en charge sociale
nationale à l'image de la Sécurité Sociale française (1995);
• La réforme de la formation initiale des professionnels de santé;
• La mise en place du Paquet Minimum d'Activité (PMA) en 1996 qui
jusqu'à ce jom n'a pas encore trouvé de contenu pour la plupart des
services médicaux. C'est en fait l'équivalent des RMO français.
CHAPITRE II
CONTEXTE OU PROBLEMATIQUE
DES SOINS D'ENTREPRISE
EN COTE D'IVOIRE
35···
La Côte d'Ivoire a connu une période économique perfonnante (le
miracle ivoirien) dans les années 70, avec lU1 taux de croissance de 6 à 10 %
(pNB 900 SUS) et a bénéficié d'acquis infrastructurels importants malgré la crise
économique des années 80 (PNB 690 SUS) et les Programmes d'Ajustement
Structurel (P.A.S.) mis en œuvre pour faire face à la crise. Mais, malgré son
niveau de développement économique actuel, la Côte d'Ivoire ne connaît pas un
niveau sanitaire meilleur que certains pays d'Afrique noire dont le PNB varie
entre 210 et 650 US, si l'on s'en tient aux indices sanitaires publiés et consignés
dans le tableau ci-dessous.
TAUX MORTALITE
ESPERANCE DE VIE
PAYS
PNB en $US
INFANTO-JUVENILE
A LA NAISSANCE
( 0/00 )
Côte d'1voire
770
139
53
Zimbabwé
650
90
59
Togo
370
150
54
Ghana
400
143
55
Bénin
390
150
47
Kenya
370
] 1]
59
Burkina Faso
210
232
48
Source: UNICEF, Situation des enfants dans le monde ]991 (période ]989) (13)
11 faut donc admettre que les questions de santé ne sont pas seulement lU1
problème de quantité de ressources, mais aussi une question de répartition et
d'utilisation de ces ressources.
On peut en déduire lU1 profond dysfonctionnement du système de soins de santé
ivoirien.
Ce
dysfonctionnement
englobe
plusieurs
aspects
(fonctionnel,
économique, comportemental et de la fonnation des personnels de santé).
36
Sur Je pJan fonctionnel, on note:
- un déséquilibre manifeste de la répartition des infrastructures
sanitaires et des personnels de santé sur l'ensemble du territoire.
Ce déséquilibre se fait au profit de la région Sud et des zones
urbaines.
1
- un manque de coordination entre ces différentes structures
1
sanitaires
- une stagnation du budget de santé depuis les années 80, dont
70
1
% sont consacrés au paiement des salaires (4) entraînant des
insuffisances au niveau de la maintenance, des équipements, de
1
l'approvisionnement. Cette situation engendre l'incapacité des
1
pouvoirs
publics
à subvenir aux
besoins
sanitaires
d'une
population ivoirienne galopante (taux de croissance naturelle de
1
3,8 % en 199]).
Sur le plan économique, les Programmes d'Ajustement Structurel
1
(p.A.S.) imposés àJa Côte d'Ivoire depuis 1981, la stagnation du budget de santé
1
depuis les années 80, la réduction du pouvoir d'achat, ont réduit la capacité des
populations à faire face aux besoins de leur santé.
1
Sur le plan culturel et comportemental, la représentation de la maladie
1
dans son contexte socio-culturel, confère au demandeur de soins, un itinéraire
thérapeutique particulier, l'éloignant très souvent des structures sanitaires au
1
profit du recours aux tradipraticiens, alternative fréquente accentuée par le
recouvrement des coûts de soins de santé.
1
Sur le plan des ressources humaines, la formation du personnel de santé
1
privilégie la médecine curative et de pointe aux dépens de la médecine
préventive. Ce qui entraîne une inadéquation entre J'offre d'une médecine
1
sophistiquée et onéreuse et les besoins sanitaires élémentaires d'une population
en grande majorité démunie.
1
1
1
1
37
1
En effet, plus de 600,10 de la population vit en dessous du seuil de
pauvreté sans aucune prise en charge sociale (sécurité sociale, mutualisation, ...)
1
face à un système de santé à ticket modérateur instauré depuis 1988 (6).
1
En fait, le besoin en santé et la demande de soins des populations sont
considérables, de même l'offre des soins. Pourtant la consommation médicale en
1
Côte d'Ivoire reste en deçà de ce que l'on avait espéré comparativement aux
investissements mis dans le système de santé par les décideurs pour la simple
1
raison que l'offre est en inadéquation (inadapté) avec les besoins des populations.
1
La médecine est l'art de soigner. La santé, quand à elle, est le bien le plus
précieux auquel toute l'hmnanité aspire. Mais le progrès des nations se jugera sur
1
1.ID ensemble d'indices sanitaires et sur la productivité de ses hommes. C'est dans
cette optique que la santé au travail prend toute sa place de nos jours dans les
1
entreprises, qu'elles soient privées ou publiques avec un volet curatif et préventif.
1
Selon l'O.M.S. et l'O.I.T.(14), la médecine du travail, aujourd'hui
1
appelée "santé au travail ", se défmit comme étant l'état de bien être physique,
moral, social et culturel... se rapportant au travailleur. C'est une médecine
1
préventive dont le principal objectif est d'éviter toute altération de la santé du fait
de l'activité professionnelle, ce qui sous tend la notion de productivité.
1
Sa mise en oeuvre dans chaque pays fait ressortir des spécificités. Ainsi,
1
en France comme dans la plupart des pays développés, elle est essentiellement
préventive alors qu'en Côte d'Ivoire comme dans la plupart des pays en
1
développement et surtout africain, elle est à la fois curative et préventive (comme
1
le stipule le code du travail).
Selon la législation ivoirienne, la médecine du travail a des obligations
1
qui demandent à tout employeur de mettre à la disposition des travailleurs un
service médical du travail où les médecins résidents ou vacataires accomplissent
1
des tâches:
1
1
1
38
- de visites journalières des travailleurs malades;
- de soins d'urgence;
- de visites
. spécialisées d'embauche;
. périodiques;
. des lieux de travail;
- de consultant en matière d'hygiène, de condition de travail et de
santé;
- de prévention des accidents de travail et de maladies professionnelles.
La médecine d'entreprise, elle, est une pratique médicale curative au
service d'une entreprise (médecine générale), malheureusement la plus retrouvée
en Côte d'Ivoire et également dans de nombreux pays africains. Depuis 1996,
elle essaie d'intégrer en son sein la médecine du travail pour en constituer la
1
"santé au travail ".
1
La problématique des soins de santé a toujours interpellé les responsables
d'entreprise et de société étatique ou privé par le jeu de la loi économique et du
1
profit à dispenser au sein de leurs entreprises ou sociétes des soins d'entreprise
pour une meilleure gestion de leur ressource humaine et de profiter de la santé au
1
travail pour être plus compétitif sur le marché économique.
1
Ainsi, dans l'objectif d'offrir une meilleure santé au travail et d'accroître,
par la même occasion sa productivité, la Société des Manutentionnaires du Port
1
d'Abidjan (S.E.M.P.A.) dispose depuis
1957 d'un Centre Médico-Social
1
(Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan et Centre Social). Centre
dans lequel elle délivre la médecine du travail et d'entreprise à ses employés
1
issus de vingt deux (22) entreprises affIliées (cf. annexe) ainsi qu'à leur famille
(descendants et ascendants directs) et des actions sociales pour ses employés.
1
C'est donc dans un contexte de réorganisation de son Centre Médico-
1
Social (qualité et continuité des soins) que la direction de la S.E.M.P.A. nous a
autorisé à assumer l'intérim du Médecin-Chef pour une période d'un mois allant
1
du 01 août au 01 septembre 1998.
1
1
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39···
L'objectif principal de cet intérim était de réaliser une audit externe sous
la forme d'une évaluation du centre médico-social.
Les objectifs secondaires étaient:
1. de
proposer
une
nouvelle
organisation
(structurelle
et
fonctionnelle) du dispensaire ;
2. d'assurer la délivrance de soms curatifs et préventifs aux
abonnés et à leur famille;
3. de proposer une liste de produits pharmaceutiques ;
4. et de proposer si possible
une informatisation des secteurs
vitaux;
Au total, il s'agit pour la direction de la SEMPA de donner, à travers son
centre médico-social, une qualité des soins et une continuité des soins à moindre
coût.
40
CHAPITRE III
LE CADRE DU TRAVAIL
41
III.l. ORGAN[SATION STRUCTURELLE
III.l. LE PORT AUTONOME D'ABIDJAN (P.A.A.)
Le PAA, l'un des plus perfonnants d'Afrique, assure un important trafic de
marchandises soit environ 8 millions de tonnes de marchandises manutentionnées
par an. C'est aussi un port où transitent 60 à 70% du commerce des pays enclavés
de la sous région (Burkina Faso, Mali et Niger).
III.2. LA POPULATION MANUfENTIONNAIRE
La main d'oeuvre manutentionnaire communément appelée "dockers" est
une population jeune, déscolarisée, à 98% masculine, à famille nombreuse et à
pouvoir d'achat inexistant qui vit dans les bidonvilles de la ville d'Abidjan,
capitale économique de la Côte d'Ivoire. C'est donc une population atypique qui
est recrutée à travers une structure portuaire dénommée Société des Employés
Manutentionnaires du Port d'Abidjan ( S.E.M.P .A.).
Cette activité de docker, avec la crise économique que vit le pays et le
nombre important de rejet du système éducatif ivoirien, comporte aujourd'hui un
peu plus de 35% d'ivoirien.
Leur salaire mensuel varie entre 40000 et 50 000 Fcfa pour des conditions
de travail assez difficiles, voir même dangereuses, avec peu de respect des
conditions de sécurité au travail.
1Il.3. LA S.E.M.P.A. (15)
C'est la société portuaire de recrutement monopoliste de cette mam
d'oeuvre journalière. Elle fonctionne comme toute société (organigramme
identique).
Elle est l'interlocuteur privilégié des dockers du Port d'Abidjan sans pour
autant qu'elle influence- les entréprises maritimes et/ou armateurs nationaux et
internationaux qui
y
sont affiliés.
En
effet,
les cadres
et le
Conseil
42
d'Administration (CA) de la SEMPA sont nommés par ces entreprises maritimes
affiliées. Le Président du CA émane de la SDV-CI, la puissante de ces
entreprises.
La SEMPA a pour mission "unique" d'assurer la manutention du PAA
grâce au recrutement d'agents journaliers appelles dockers par la fonction qu'ils
exercent au sien du port. Elle est donc seule responsable devant les entreprises
maritimes affIliées. En plus de sa mission exclusive, elle assume dans le cadre de
la médecine d'entreprise, par obligation à la loi ivoirienne relative au code du
travail, des soins médicaux essentiellement curatifs avec une faible activité de
médecine du travail. De façon synthétique, un schéma les fonctions et obligations
de la SEMPA vis à vis de ses employés et ses fIliales. Ses responsabilités peuvent
se résumer schématiquement.
o 11-----'0-- --- -0
"
-1
2.
L
2'7-.
SEM PA
\\ GNrS/
44
111.1.3.1. Le Centre Médico-Social
Il est connu sous le nom de Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires
d'Abidjan. n est situé en zone portuaire, juxtaposé au Comptoir Français de
l'Afrique de l'Ouest (C.F.A.O.) et en face de l'Institut National d'Hygiène
Publique (LN.H.P.) et à proximité du Centre Hospitalier Universitaire de
Treichville (C.H.U.).
Cette structure sanitaire privé est dirigée par un Médecin-Chef.
Créé en 1957, il a subit très peu d'évolution au plan structurel. Il
comporte un bâtiment vétuste, une annexe et se divise en deux grands services:
- le Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan,
- le Service Social de la S.E.M.P.A.
III. 1.3.2. Le Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan
Le Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan est composé:
* d'un personnel médical et paramédical assurant des soins curatifs et
préventifs. il est au nombre de quatre (4) dont un médecin-chef et trois
(3) IDE dont un major;
* d'un personnel auxilliaire médical (aide soignant) assurant les soins
sous forme d'injection, de pansement, de prise de température et de
poids. il est au nombre de six (6);
* d'un personnel de bureau des entrées (agent de bureau) assurant la
gestion des dossiers sous forme de fiches de traitement et de dossiers
médicaux. Il est au nombre de quatre (4);
* d'un personnel de pharmacie assurant la distribution du médicament. Il
s'agit d'un IDE;
-.
45
* d'lUI personnel de bureau assurant le secrétariat du Dispensaire Inter-
Entreprises portuaires d'Abidjan. Il est au nombre de un (1);
* d'un personnel hygiéniste (agent de surface) assurant la propreté du
Centre Médico-Social et l'orientation des patients dans les différents
secteurs. 11 est au nombre de cinq (5).
De la répartition du personnel (au total vingt un) dépend l'organisation
du dispensaire en sections. On en distingue sept (7) qui sont:
- la section bureau des entrées,
- la section température et pesage,
- la section consultation,
- la section pharmacie,
- la section injection,
- la section pansement,
- et la section hygiène.
La structure physique du dispensaire à proprement parler se compose de :
- 1 secrétaria~
- 1 salle d'attente,
- 1 bureau des entrées,
- 1 salle de température et de pesage,
-1 bureau du Médecin-Chef,
- 1 bureau du Major,
- 2 salles de consultation,
- 1 salle de pharmacie,
- 1 salle de pansemen~
- 1 salle d'injection,
- et des toilettes.
46 .
III.l.3.3. Le Service Social de la SEMPA
Ce service assure les activités d'ordre social et penSlOnnarre des
employés de la S.E.M.P .A.
Il distribue également les billets de dispensaire uniquement aux employés
de la S.E.M.P.A. et à leur famille. Son personnel est composé de deux (2)
assistantes sociales, de trois (3) agents de bureau et d'une (1) secrétaire. Soit au
total six (6) employés.
10.2. LE FONCTIONNEMENT DU DISPENSAIRE
La structure physique du dispensaire, telle que définie précédemment,
détennine de facto son fonctionnement très sectoriel.
Le but du dispensaire est de délivrer des soins ambulatoires de médecine
générale à environ 6.000 employés manutentionnaires et à leur famille
(descendants et ascendants directs). A cet effet, aucun lit d'observation n'est mis
en place.
Dirigé par le Médecin-Chef, l'organisation des consultations se fait selon
un tri organisé par les IDE-consultants qui reçoivent tous les malades, posent un
diagnostic et prescrivent un traitement. Cet traitement est soit perçu au
dispensaire soit exécuté en officine privée.
Le nombre de malades reçu est d'environ 150 malades jour.
Le Médecin-Chef ne reçoit un malade que si les IDE-consultants jugent
le cas grave ou complexe dans la prise en charge de ce dernier. A cet effet, il ne
reçoit qu'environ 10 % des consultations journalières, mais a surtout un rôle de
superviseur des soins dans sa globalité et d'administrateur. n doit rendre compte,
administrativement, à la Direction de la S.E.M.P.A. et collaborer de façon étroite
avec le Major (le major coordonne les soins infirmiers et a sous sa responsabilité
les agents de santé).
47
Le Dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan fonctionne 717
jour pour tout le personnel, à l'exception du médecin-chef qui est dégagé du
dimanche et des jours fériés mais peut être joint en cas d'urgences.
Les horaires du dispensaire s'établissent comme suit:
- du Lundi au Vendredi
: 7 h 30 à 12 h 00 et de 14 h 00 à 17 h 30
- le Samedi et Dimanche: 7 h 30 à 12 h 00
- les jours fériés
: 7 h 30 à 12 h 00
Des permanences et gardes sont aussi assurées par les IDE et les aides
soignants:
- du Lundi au Vendredi
: de 17 h 30 à 24 h 00
- le Samedi
: de 12 h 00 à 24 h 00
Ces horaires de fonctionnement sont admises dans le souci de porter
assistance aux dockers exerçant la manutention dans le port de 06 heures à
minuit, tous les jours sauf les après midi du dimanche et jour férié.
II convient de dire que la quasi totalité de la charge de travail repose
essentiellement sur les IDE-consultants qui, en plus de la consultation, recoupent
les statistiques sanitaires concernant les malades, en inscrivant un ensemble
d'information médicale sur un registre tenu au jour le jour et par mois. De plus,
ils ont en charge de répertorier au jour le jour la consommation de médicaments
prescrite pour une meilleure gestion du médicament avant toute commande.
Toutes ces activités statistiques, réalisées à partir des fiches de traitement ou
dossiers des malades, sont faites tous les jours après 15 h 30; car en effet, plus de
90% des consultations et donc des soins sont assurés dans la matinée.
Le cheminement du malade dans le dispensaire se fait comme suit: le
malade muni d'un bulletin est autorisé à se rendre au dispensaire pour y recevoir
des soins. Il faut signaler que les bulletins sont délivrés par le Service Social des
entreprises affiliées à la S.E.M.P.A., à l'exception des employés de la S.E.M.P.A.
et leur famille qui retirent leur bulletin au sein du dispensaire auprès du Service
48
Social de la S.E.M.P.A.. Ce bulletin comporte toujours le matricule du
manutentionnaire (docker) et le nom de l'entreprise affiliée. Le malade muni de
son bulletin arrive au dispensaire et se dirige au bureau des entrées pour avoir
accès à sa fiche de traitement. Avec la fiche de traitement, il se rend à la salle de
température où la température et le poids sont pris et mentionnés sur la fiche
préalablement datée par l'agent du bureau des entrées. Dans le même temps, son
dossier médical est acheminé par un agent du bureau des entrées dans les
différents pools de consultation.
Une fois le malade en consultatio~ il est pns en charge avec un
traitement pouvant être exécuté sur place ou en officine privée selon la
disponibilité en médicament. Le traitement est mentionné sur le dossier médical
du malade qui reste au niveua du pool de consultation et retranscrit également sur
sa fiche de traitement afin de permettre l'exécution correcte du traitement dans la
suite du cheminement malade. Il faut noter que seule la prescription à exécuter
par le dispensaire est mentionnée sur cette fiche de traitement.
A la fin de la consultation, le malade rejoint la pharmacie avec sa fiche
de traitement pour recevoir les médicaments nécessaires avant de s'y rendre soit
en salle d'injection ou de pansement pour y recevoir les soins mentionnés sur sa
fiche. Le reste du traitement est délivré sous forme d'ordonnance médicale à
exécuter en officine privée.
Une fois les soins terminés, le malade retourne sa fiche de traitement au
bureau des entrées pour ensuite quitter définitivement le dispensaire et pour y
revenir les jours suivants si la prescription le stipule ce qui est un surcoût pour les
malades et leurs familles. En effet, compte tenu de leur situation socio-
économique, ces travailleurs habitent pour la plupart les bidonvilles de la
capitale.
49
Les fiches de traitement et les dossiers médicaux sont reclassés par les
agents du bureau des entrées tous les après-midi par entreprise affiliée et par
ordre alphabétique du nom de l'abonné.
Quant au Service Social, son rôle en plus de son travail habituel de
délivrer des bulletins de soins aux employés de la S.E.M.P.A. et à leur famille,
est d'assurer les cas sociaux de ceux-ci. il existe en autre, une étroite
collaboration entre le Service Social et le dispensaire pour assurer la prise en
charge des malades devrant être hospitalisés ou indemnisés pour les cas
d'accident du travail par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (C.N.P.S.) où
tout employeur privé ivoirien cotise au prorata de son effectif. il faut cependant
noter qu'en l'absence d'ambulance, l'Assistante Sociale se trouve souvent obligé
d'évacuer des cas urgents et nécessiteux au Cl-IU de Treichville (évacuation
sanitaire réalisée avec le véhicule de l'Assistante Sociale).
La Pbarmacie, véritable poumon économique du dispensaire, reçoit
chaque mois, une commande en médicaments achetée en officine privée (donc au
prix public) auprès de la pharmacie Mazuet et Adam qui a le privilège de ce
marché depuis plusieurs années. Il s'agit bel et bien d'un monopole de marché.
Cette dotation en médicaments devrait avoir un objectif à caractère social vu le
nombre de malades reçu par jour (150 par jour).
Les commandes sont l'affaire exclusive du Médecin-Chef qUI Juge des
médicaments à commander pouvant ainsi par moment dévier le caractère social
de la S.E.M.P.A. au simple profit des démarcheurs médicaux donc des
laboratoires médicaux.
Les étapes de la commande mensuelle des médicaments indiquées éi-
dessous
sont
bien
connues
du
service
mats
ne
sont
pas
observée
systématiquement par le médecin-chef:
- l'inventaire entre le 20 et le 22 du mois
- le bilan de stock entre le 23 et le 25 du mois
- la commande entre le 25 et le 27 du mois
50
- la livraison entre le 28 et le 30 du mois
Le bon de commande, avant de parvenir à l'officine privée pour être
livré, est contre signé par le Directeur de la S.E.M.P.A. et le bordereau
d'émission de commande émis et signé par la direction de la S.D.V.- CI.
.\\
51
CHAPITRE IV
RESULTATS
52
IV.l. ETAT DES LIEUX
Dès notre prise de service au dispensaire, nous avons aussitôt entamé
une visite des lieux le matin même avec le major.
Cette visite nous a pennis de constater non seulement les différentes
sections et le personnel y travaillant mais surtout de faire IUl état des lieux
concernant chaque section. Il s'agit du premier contact avec le personnel et les
lieux physiques du Centre Médico-Social.
Tout le personnel était au complet à l'exception de ceux qui étaient en
congé ou pennissionnaire. Nous avons constaté des secteurs mal tenues et
malpropres. Ce sont surtout la section température, la section bureau des entrées
et la 3ème salle de consultation. En effet, ces sections méritaient un nettoyage
complet (exemple de la section température sans aucun point d'eau et qui n'a pas
été nettoyée depuis plusieurs années alors que chaque jour en moyenne 100
personnes y passent comme le témoigne le fonctionnement du dispensaire).
Nous avons ensuite convoqué IUle réunion le même jour à 16 h 30 pour
une prise de contact avec le Major et son Adjoint. Cette réunion avait pour
objectif de comprendre le mode de fonctionnement de ce centre en ce qm
concerne la prise en charge du malade, les rapports administratifs transversaux et
verticaux entre Médecin-Chef et administration de la S.E.M. P.A., entre Médecin-
Chef et Major, entre Médecin-Chef et son personnel et entre personnel. La
gestion du médicament a été également débattue, puisqu'elle représente la grande
partie (85%) de la charge financière mensuelle de fonctionnement du centre
médico-social.
li a été aussi question de préciser de façon exacte les activités et les
attributs de chaque section afin de mieux situer la responsabilité de chaque
section dans la chaîne de production du centre médico-sociaL
53
Le jour suivant, il a été décidé d'une réunion étendue de prise de contact
à 16 h 30 avec tout le personnel du centre médico-social sans exception.
Cette première réunion a eu pour objectif:
- de retrouver la grande famille du centre médico-social et
échanger;
- de préciser les activités et les fonctions de chaque section et de
porter à la connaissance de tous, la responsabilité de chaque
section;
- de discuter de la raison de l'état des lieux des différentes sections
afm de tirer les mesures qui s'imposent.
A la fin de celle-ci, il a été décidé dorénavant que toutes les actions à
mener au sein du centre médico-social soient l'affaire de tous. Ces actions
devront obtenir l'agrément de l'ensemble du personnel car il doit considérer le
centre comme une entreprise, leur entreprise.
Aussi, il a été convenu et fixé deux (2) réunions hebdomadaires pour
discuter des problèmes du centre et y trouver d'éventuelles solutions. Ces
réunions ont été fixés à 16 h 00 sur deux (2) jours:
- le vendredi entre le Médecin intérimaire, le Major et son Adjoint
pour débattre des problèmes d'administration, de structure, de
besoin et de conduite à tenir médicale (diagnostic et thérapeutique)
- le lundi avec tout le personnel, sans exception, pour débattre
des problèmes du vendredi.
Au cours de ces réunions, des solutions ont été souvent trouvées aux
différents problèmes posés pour assurer un bon fonctionnement du service et qui
pelmettront de dégager des tentatives de réorganisation du Centre MédIco-Social.
54
Il s'agit:
1 - du besoin en IDE-consultant, compte tenu du nombre de malades
reçu chaque jour et du fait qu'un IDE-consultant soit obligé d'assurer
l'intérim du gestionnaire en phannacie en congé annuel ;
2 - de l'affichage sur toutes les portes du centre médico-social du slogan
liA VOTRE ATTENTION: PRIORITE AUX URGENCES" pour
sensibiliser les malades;
3 - de la désignation d'un responsable par section à qui plein pouvoir est
donné au cours des réunions;
4 - de la délivrance de billet de dispensaire pour les employés de la
S.E.M.P.A. et à leur famille selon les trois (3) critères suivants, à savoir
• exiger la carte de docker pour les anciens,
o
exiger la carte nationale d'identité (C.N.I.) et le bulletin de
salaire pour les nouveaux employés sans carte,
• exiger la photocopie de la carte de docker pour la famille.
5 - de la prise en charge des malades où les horaires d'entrée et de sortie
seront mentionnées sur le billet de dispensaire. Cette charge de travail
sera assumée temporairement par le gardien de jour (ceux-ci ne font
pas partie du personnel de la SEMPA) ;
6 - de la prescription en sous dose du quinimax et du traitement en sous
dose
des
accès
palustres
effectués
par
les
IDE-consultants
(recommandation des RMO existants, etc.) ;
7 - du filtrage des malades pour la continuité des soins du lendemain
afin de leur éviter de suivre le même cheminement grâce d'une part, à
la précision du traitement sur la fiche de traitement (posologie, durée
55
et voie d'administration) et d'autre part, à une meilleure explication du
traitement au malade par les consultants et le gestionnaire en
phannacie;
8 - de l'inscription du nom commercial du médicament sur les cornets
avec
la posologie journalière
pour une
meilleure
observance
thérapeutique ;
9 - de l'information hebdomadaire sinon quotidienne sur la rupture du
stock en médicaments ;
10- de la prise en charge par le Médecin-intérimaire des malades
présentant une hyperthermie au moins égale à 38°C chez les enfants,
une fièvre au long cours et les cas jugés graves ou complexes par les
IDE-consultants quelque soit l'âge et le sexe;
Il - de la rupture du stock et des anticipations avant les fins de mois.
Pour cela, il a été décidé avec le Major et son Adjoint et ceci dans le
souci du bien-être des malades, de faire doter le dispensaire, pour le
même montant (7.000.000
Fcfa), de produits pharmaceutiques
équivalents et efficaces pour le stock du mois de Septembre 1998.
Ceci après un inventaire et un bilan de stock;
12 - de la gestion du médicament et des commandes en médicaments
effectuées en officine privée dont le caractère social doit toujours
primer, compte tenu des objectifs de la S.E.M.P.A. et du nombre de
malades reçu par jour ;
13 - du grand ménage des secteurs mal tenus et malpropres, effectué le
premier dimanche du mois intérimaire par tout le personnel du
dispensaire y compris le médecin intérimaire ;
14- pour assurer une santé "propre" mais surtout du fait que le personnel
quitte les lieux à 17 h 30, nous avons décidé du décalage horaire des
56
techniciens de surface (hygiénistes) et insisté sur la réparation de
l'échelle pour une efficacité de leur travail. Ces horaires préalablement
fixées de :
• 7 h 00 à 7 h 30
Il
12 h 00 à 12 h 30
lit
17 h 30 à 18 h 00
sont passées de:
•
12 h 00 à 12 h 30
•
16h30à17h30
Si d'autres problèmes par contre n'ont pas trouvé solutions au cours de
cet intérim, ils ont pu être solutionnés peu de temps a près cet intérim par la
direction du SEMPA. Il s'agit:
o
de l'aménagement d'un lieu de travail pour le gardien du jour lui
permettant d'assurer J'inscription sur le bulletin des horaires d'entrée
et de sortie du malade du système ;
o
de l'aménagement d'un point d'eau dans la salle de température et de
l'achat d'un second pèse personne;
o
de la fixation des rideaux dans certaines salles pour éviter les rayons
solaires;
o
de la mise en place de postes téléphoniques et de poubelles;
4lI
de la prise en charge des retraités et des veuves (cas sociaux) mais que
la décision émanerait de la Direction de la SEMPA ;
Concernant les rapports avec le personnel, l'entente amicale, cordiale et
interprofessionnelle
a
régné
durant
ce
mois
d'intérim
et
les
réunions
bihebdomadaires ont permis la participation de tous à la prise de décision pour
intéresser le personnel à la vie de l'entreprise qu'est le centre médico-social et
57
particulièrement le Dispensaire lnter-Entreprises Portuaires d'Abidjan quant on
sait qu'au départ, une certaine méfiance existait entre les différentes catégories
socioprofessionnelles, ce qui pourrait se répercuter sur la production du
dispensaire.
IV.2. ACTIVITES CURATIVES ET PREVENTIVES
IV .2.1. ACTIVITES MEDlCALES ET CASE-Mrx
Au cours de ce mois, les activités de consultation médicale se sont
déroulées normalement chaque jour comme l'indiquait les horaires d'ouverture
du dispensaire. Ces activités ont été exclusivement curatives (aucune action
préventive n'a été réalisée) et ont concernés 3036 patients (abonnés et familles)
pour une période de 31 jours. La moyenne de fréquentation est de 98 patients
(tout sexe et tout âge confondus) avec des extrêmes allant de 8 à 181 patients
jour. Ce nombre moyen de consultation est en baisse si l'on s'en tient au chiffre
de 150 à 200 patients jour annoncé par le Médecin-Chef. Les raisons sont à
rechercher ailleurs mais semble être liées aux activités portuaires probablement
en hausse pendant l'été ce qui réduirait sans doute le taux de consultation des
dockers.
Cependant, les activités curatives sont assez importantes avec des
affluences plus marquées les matins (représentant environ 95 % de la charge de
travail) et en début de semaine.
58
REPARTITION JOURNALIERE DES CONSULTATIONS - AOUT 98
200
180
160
140
11-
120
l-
u
w
11-
100
11-
W
80
-
f - -
'--
60
-
r--
r--
,........
-
,........
40
-
r--
r--
,........
-
1
20
-
1
3
5
7
9
11
13
1 ,........
-
0
- 15 17 -1921 23 25-2729 31
JOUR
Ces activités curatives ont intéressé 68 % d'hommes et 32 % de femmes
soit un sexe ratio de deux (2) hommes pour une femme.
Féminin
32%
Masculin
68%
L'âge moyen de consultation était de 26 ans ± 15 avec des extrêmes
allant de moins de 1 an à 93 ans. Cependant, alors que 28% des consultants
avaient au plus 15 ans (activité de consultation pédiatrique), 72% étaient âgés
d'au moins 16 ans (activité de consultation de médecine interne).
59
AGE A LA CONSULTATION
100
80
w
Cl
~
60
z
w
U
D:
::)
40
lr
20
o
<= 15 ans
> 15 ans
AGE
De même, si l'on met en rapport l'âge et la productivité, 56% des
consultants, âgés de 21 à 50 ans, représentent la population productive alors que
44% ne le sont pas, réparti en 38% de consultants dont l'âge varie de 0 à 21 ans
et 6% dont l'âge est supérieur à 51 ans.
AGE ET PRODUCTIVITE
100
90
80
w
70
Cl
~
60
z
w
50
U
D:
40
::)
o
30
Q.
20
10
0...----
<=15
[16-21[
[21-51[
>=51
AGE EN ANNEE
De nos résultats, il ressort également que 15% des consultants (âge ~ 7
ans) ne peuvent que recevoir la forme galénique orale suspension ou sirop alors
que 85% (âge ~ 8 ans) peuvent recevoir la forme galénique orale comprimé.
60
FORME GALENIQUE ORALE ET AGE A LA
CONSULTATION
100
90
80
w
70
C)
oC(
1-
60
z
w
()
50
li::
::J
40
0
D..
30
20
10
0
< 8 ans
>=8 ans
(SuspJSirop)
(Comprimé)
AGE
Si l'on reporte les consultations sur les entreprises affiliées, on peut dire
que sur une vingtaine d'entreprise répertoriée, la S.E.M.P.A. arrive en tête avec
65% des taux de consultation, suivi de la S.A.G.A., de la S.D.V-CI et de la
S.O.A.E.M. avec respectivement 9%, 8% et 4% des taux de consultation.
Le fait que la S.E.M.P.A. vienne en tête de liste des consultations est lié
à la structure des entreprises portuaires pour lesquelles, la S.E.M.P.A. fournie la
main d'oeuvre manutentionnaire. Ce qui explique que les dockers et leur famille
sont les premiers utilisateurs du dispensaire alors que pour la S.A.G.A., la S.D.V-
CI et la S.O.A.E.M., il s'agit pour la plupart d'agents de bureau. Ce qui traduit au
mieux les attributs du dispensaire vis à vis de sa clientèle par rapport aux
employés des entreprises portuaires d'Abidjan.
Les consultations se répartissent de façon presque équilibrée entre les
abonnés et leur famille soit respectivement 44% contre 56% avec des abonnés
deux fois plus âgés que leur famille (37 ans contre 17 ans en moyenne).
61
Famille
56%
Au lllveau des abonnés, on remarque que 95% d'entre eux sont des
hommes ce qui est en parallèle avec le métier de manutentionnaire. Les autres 5%
étant des femmes toute agents de bureau. A l'opposé, au niveau des familles
consultantes, on note 47% de sexe masculin et 53% de sexe feminin.
REPARTITION DES CONSULTANTS
PAR AFFILIATION ET PAR SEXE
1300
1200
1100
1000
900
800
700
.Masculin
600
500
.Féminin
400
300
200
100o
Abonnés
Famille
Concernant le case-mix, reflet de la prescription médicamenteuse, nos
résultats confirment la part importante qu'occupe le paludisme avec 67% des cas
de consultation, suivi de très loin par les dermatoses ou affections de la peau
(gale et eczéma...), les affections bronchopulmonaires et O.R.L. (bronchite) et les
hépato-gastro-entériques (gastro-entérites) avec respectivement 8%, 6% et 5%
des cas de consultation.
62
Les infections uro-génitales et les traumatismes accidentels représentent
seulement 2% des cas chacun. Les autres pathologies étant rarement rencontrées.
REPARTITION DU CASE-MIX RENCONTRE
100
90
80
70
w
60
C)
«
50
l-
Z
w
40
u
0::
30
::l
0
D.
20
10
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è
E
D.
~
::l
~
0
CIl
...
D.
l-
CASE-MIX
Revenons au paludisme, affection grave, fréquemment rencontré sous nos
tropiques et de part ses conséquences économiques (productivité et fmancement
direct de prise en charge). Il s'agit en fait d'un ensemble de signes
(d'hyperthermie, algies diffuses, asthénie avec parfois des vomissements et
quelque fois de diarrhée chez les enfants) pour lequel aucun diagnostic
différentiel n'est fait avec les nombreuses causes d'hyperthermie, d'où la
nécessité de la mise en place d'un laboratoire d'urgence pouvant réaliser au
moins une goutte épaisse et un frottis devant toute hyperthermie. C'est un
élément important, peu coûteux à moyen et long terme et qui affine le diagnostic
pour une prescription médicamenteuse plu adaptée.
63
Panni les cas d'hyperthermie (67% patients), les enfants de moins de 16
ans représentent à eux seul 31 % des cas dont la moitié, âgée de moins de 7 ans ne
peuvent être traités en dehors des complications digestives que par la forme
galénique suspension ou sirop. D'où la prise en considération dans le stock de
médicaments de ces formes galéniques (sirop, suspension) mais surtout dans un
proche avenu de l'utilisation de flacons en polyester pour en assurer la
distribution de telle sorte qu'un flacon de cette forme galénique serve à plusieurs
enfants de cet âge pour un traitement.
IV.2.2. CONSEQUENCES DES ACTIVITES CURATIVES: LA RUPTURE DE STOCK EN
MEDICAMENTS
L'intensité des activités curatives journalières et donc mensuelles du
dispensaire lui confère souvent des ruptures de stock en médicaments comme le
témoigne les deux anticipations faites pour couvrir la consommation du mois
d'aout 1998. n a donc été assigné par le Médecin intérimaire au gestionnaire de la
pharmacie assurant l'intérim de faire un inventaire et un bilan de stock pour
permettre la commande du mois de septembre ] 998.
Le 27/08/98 au marin, la commande de médicaments pour la période de
Septembre ] 998 est ordonnée par le Médecin-Chef sans que le Médecin
intérimaire qui a ordonné l'inventaire ne soit associé et ceci en l'absence de tout
inventaire et bilan de stock. De plus, aucune copie de la commande ne nous a été
adressée. Devant cette situation de fait, une réunion s'est tenue en fm de marinée
pour blâmer le gestionnaire en pharmacie pour avoir entravé
au bon
fonctionnement du service, en présence du Major et de son Adjoint. Ce dernier a
mentionné qu'il ne détenait aucun document lui permettant de faire le bilan de
stock et a promis déposer au Médecin intérimaire l'inventaire du stock.
La
Direction
de
la
S.E.M.P.A
ayant
décellée
cette
anomalie
administrative, a refusé de contre signer ce bon de commande et nous a autorisé
à proposer un bon de commande à caractère social. Ce qui a été fait le 29/08/98
64
avec l'appui d'anciens bons de commande et de l'expérience vécue au cours du
mois intérimaire. Le coût de la commande devant servir à couvrir le mois de
septembre s'élève à 7.262.475 F CFA et mérite d'être mis en parallèle avec les
anciennes commandes effectuées.
En conclusio~ la gestion du médicament telle qu'elle est faite, ne permet
pas une commande de stock équilibrée permettant de répondre à l'attente des
malades sur tout le mois car elle n'était fondée sur aucun élément statistique de
bilan de stock et du case-mix rencontré dans le dispensaire, mais plutôt sur des
éléments
purement
relationnels
du
médecin-chef (déléguation
médicale,
favoritisme à l'égard de certains agents de bureau plus nantis, etc.).
65
CHAPITRE V
ANALYSE
66
L'utilisation des services de santé par les populations, notamment les
mères et leurs enfants, pose les problèmes de l'accessibilité aux services de santé
et de l'acceptabilité des soins de santé par ces populations (8, 16). D'autres
facteurs internes (accueil, régularité des services) également influent ces deux
critères (facteurs externes au système de santé); de même que les facteurs socio-
économiques.
* L'accessibilité est définie par le Larousse comme "la qualité de ce qui
est accessible, abordable". L'accessibilité aux soins défInit la facilité relative de
recevoir les soins de santé au lieu où ils sont proposés, la possibilité d'accéder à
ces centres de santé afin de recevoir les soins. Cela implique dans les faits:
- l'accès aisé au centre de santé,
- la disponibilité des soins,
- le coût de ces soins,
- l'accessibilité culturelle.
* L'acceptabilité est défmie par le Larousse comme "la qualité de ce qui
peut ou doit être accepté". Toujours selon le Larousse, "accepter c'est consentir à
prendre ou à recevoir ce qui est offert ou proposé".
L'acceptabilité (ou la non acceptabilité) des sefVlces ou des soins de
santé se définit par le fait de vouloir (ou de ne pas vouloir) ces services ou ces
soins. Cela suppose :
- un contrat de confiance entre l'offreur de soins et les populations
bénéficiaires,
- une qualité de service,
- un coût abordable,
- un discours culturellement compréhensible.
67
Ces notions d'accessibilité et d'acceptabilité sont les principaux facteurs
d'utilisation des services de santé; ce qui amène l'O.M.S. à défmir (17) :
- l'accessibilité comme étant la fourniture continue et organisée de
soins qui soient géographiquement, financièrement, culturellement
et fonctionnellement à la portée de la communauté tout entière.
-
l'accessibilité
géographique
signifie
que
les
moyens
de
communication
(routes,
transports,
autres),
les
temps
de
déplacement sont abordables pour les usagers.
- l'accessibilité financière signifie que quels que soient les tarifs ou
les prix de cessions, les services sont supportables par les
individus et le pays, quelles que soient les modalités de paiement
(directe à l'acte, forfait ou tiers payant).
- l'accessibilité culturelle signifie que les méthodes techniques et
gestionnaires utilisées sont compatibles avec les caractéristiques
culturelles de la communauté, que le discours utilisé est
compréhensible à tous.
- l'accessibilité fonctionnelle ou technique signifie que les soms
requis sont à tout moment disponibles et qu'ils sont dispensés
correctement par l'équipe de santé. L'accessibilité fonctionnelle
fait donc intervenir:
· la disponibilité du personnel soignant et des technologies
essentielles,
.la compétence de ce personnel,
· l'assurance de la qualité des prestations,
· l'accueil du patient,
· le temps d'attente,
. la pennanence du service,
68
La décision d'aller ou de ne pas aller au centre de santé pour recevoir les
soins est la résultante de l'effet conjugué de tous ces facteurs. On est donc tenté
de dire en raison de ces définitions, que l'accessibilité et l'acceptabilité ont une
implication directe ou indirecte sur le comportement des populations à utiliser les
services de santé, donc sur le taux d'utilisation des services de soins de santé.
En ce qui concerne la Côte d'Ivoire, tous ces différents facteurs influent,
à des degrés divers, sur le taux de fréquentation des services de santé publique ou
privé, donc sur l'utilisation des services de santé en générale (7, 8, 16).
Cette baisse de l'utilisation du recours aux soins dans le système de santé
publique qui avant les années 80 assurait la gratuité des soins fait qu'il se
développe depuis 1980 un tissu de système de santé privé dont la mise sur le
marché et le contrôle sont assurés par la Direction des Etablissements Socio-
Sanitaires (DESS).
Cette médecine privée concerne essentiellement la médecine privée à but
lucratif sous forme de cliniques médico-chirurgicales, de cabinets de généraliste
et de spécialité, de cabinets de soins infIrmier et la médecine d'entreprise. Elle est
essentiellement concentrée sur Abidj~ la capitale économique.
Du fait du faible pouvoir d'achat des populations (60% de la population
vivant au dessous du seuil de pauvreté) et de l'absence de prise en charge
socialisée, la médecine privée, à l'exception de la médecine d'entreprise, ne reçoit
qu'une frange de la population ivoirienne entre 5 et 1()O~ grâce à un système de
prise en charge privée individuel ou collectif.
En effet, les assurances de biens de services de santé se développent ça et
là sur toute l'étendue du territoire de même que des formes de mutualisation de
prise en charge au sein de la société.
D'où la problème épineux du recours soins de santé en Côté d'Ivoire car
depuis 1988, l'Etat providence devient un Etat sorcier en se désengageant. ... pour
69
que les gens s'engagent (6); la santé des populations pour les pays en
développement n'a plus dès lors le même sens que la défmition de la santé
énoncée par l'OMS.
C'est pourquoi, toutes entreprises ou sociétés installées en Côte d'Ivoire
devraient fownir de façon obligatoire et contrôlée (Etat régulateur) des soins
d'entreprise à ses employés qu'elles soit publiques ou privées dans un cadre
législatif relatif à la "santé au travail " qui englobe la médecine du travail et la
médecine d'entreprise.
La SEMP~ lucarne particulière, en raison de sa population atypique,
pourrait éclairer ou orienter la réorganisation de cette santé au travail quand on
sait que le PAA constitue un véritable poumon économique pour la Côte d'Ivoire
mais aussi pour les pays enclavés de la sous région comme le Burkina Faso, le
Mali et le Niger. De plus, le case-mix, en dehors de maladies professionnelles et
des accident du travail, est superposable à celui des prises en charge médicale
que ce soit en privé ou en publique (8).
Certes, dans la continuité des soms, des problèmes de partage de
l'information, de l'articulation médecin traitant - médecin ville - hôpital
pourraient sUlvenir mais sauraient trouver une solution dans la réorganisation de
cette médecine d'entreprise.
70
CHAPITRE VI
TENTATIVES DE REORGANISATION
DES SOINS D'ENTREPRISE
EN COTE D'IVOIRE
71
Les tentatives de réorganisation des soms d'entreprise doivent être
abordées de façon interne et externe en proposant des tentatives immédiates, à
court, moyen et long terme.
Pour la plupart des employés de ces entreprises, il s'agit de population
"fermée" sur laquelle l'on peut facilement agir en matière de santé (continuité des
soins, prévention, action et éducation,etc.)
VI.l. LE CENTRE MEDICO-SOClAL DE LA SEMPA
VI.l.I. AMELIORATION DES CONDmONS DU TRAVAIL
CI Permettre un temps de nettoyage plus adapté en acceptant le décalage
horaire consacré à cela compte tenu du fait que la charge de travail est exécutée à
90 % la mi-journée. Les horaires retenues sont celles-ci:
- du lundi au samedi de 12 h 00 à 12 h 30 et de 16 h 30 à 17 h 30
- dimanche et jour férié de Il h 00 à 12 h 00 .
• Mettre à la disposition du personnel hygiéniste, des moyens adéquats
pour r exécution de son travail;
• Mettre à la disposition de chaque section un poste de téléphone pour
éviter les nombreux déplacements pour répondre au téléphone en instant sur celui
du bureau du Major;
Cl Mettre en place une organisation telle que le Major puisse directement
communiquer avec le Médecin-Chef en reliant leurs deux bureaux. Une porte
existe entre les deux bureaux mais reste fermée par le Médecin-Chef. Ce qui
naturellement rend la communication mal aisée et gênant ainsi le fonctionnement
du service;
CI Aménager un poÏIifd'eau dans la salle de température et pourvoir une
balance et des thermomètres pour une meilleure prise en charge du patient.
VI.l.2. CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT ET L'ORGANISATION DU DISPENSAIRE
• Le dispensaire Inter-Entreprises Portuaires d'Abidjan est avant tout un
centre de soins médicaux (curatif et préventif) pour les 6.000 employés afftliés et
leur famille. La prise en charge du patient devra être efficace et de qualité et le
temps d'entrée et de sortie du système de soins assez court;
CIl L'attribution ou la redéfmition exacte des charges et des responsabilités
à l'intérieur des sections de travail, entre les différents secteurs s'avère nécessaire
et obligatoire pour un meilleur fonctionnement du service appuyé par une
meilleure organisation structurelle;
• Pour réduire le temps mis par les patients au dispensaire, il faut :
- augmenter le nombre de thermomètres et de balances,
- et recruter un agent supplémentaire pour la prise de température et
de poids,
Ce qui réduirait le temps d'attente par deux et par conséquent un gain de
temps considérable au bénéfice de l'employé qui est journalier donc contractuel.
• De même, si nous devons considérer la masse salariale mensuelle du
personnel du dispensaire et la charge de travail exécutée à 95% la mi-journée, il
est possible de garder une activité productive égale mais de meilleure qualité en
organisant le fonctionnement du service en système de rotation communément
appelé permanence et garde comme cela existe partout ailleurs dans le système de
santé public et privé.
Ce système ne grève pas la masse salariale qui reste d'ailleurs inchangée
mais génère des conditions de travail plus simple et adaptée avec une rentabilité
meilleure si la gestion des ressources humaines est parfaitement maîtrisée.
C'est pourquoi, nous proposons à la direction de la S.E.M.P.A., un
système de rotation expérimentale qui est le suivant pour tout le personnel:
73
- du Lundi au Samedi :
· 7 h 30 - 12 h 30
tout le personnel et ~ pour les
techniciens de surtace
· 14 h 30 - 17 h 30 : permanence à minima (~) sauf pour les
techniciens de surface
· 17 h 30 - 24 h 00 : garde assumée par les IDE uniquement
- Dimanche et jours fériés
· 7 h 30 - 12 h 30 : permanence à minima ('li)
Ce système de rotation permettrait:
* d'éviter les nombreuses permissions constatées,
* au personnel, de bénéficier une fois sur deux d'un repos, aspect
qui le motiverait à assumer pleinement son rôle d'agent de santé une
fois sur les lieux de travail,
* d'exécuter une charge de travail dans un meilleur équilibre physique
et mental confonne à l'essence même de "santé au travail n.
Ce système de rotation ne s'impose pas au Médecin-Chef et à la
secrétaire du dispensaire qui devraient eux observer des horaires ouvrables du
Lundi au Vendredi de 7 h 30 à 12 h 00 et de 14 h 30 à 17 h 30 et le Samedi de
7 h 30 à 12 b 00. Par contre, ils devraient bénéficier d'un après midi de libre.
VI. 1.3 . CONCERNANT LA GESTlON DU MEDICAMENT
LI serait souhaitable dorénavant que la commande du stock en
médicaments s'appuie sur :
• l'inventaire et le bilan de stock mensuel;
74
• le caractère social de la S.E.M.P.A. au bénéfice de ces 6.000
employés et de leur famille;
•
une
proposition
de
liste
de
médicaments
par
classe
thérapeutique formant l'ossature des commandes ultérieures (cf.
annexe) pour ne pas trop la figer quand on sait que le case-mix
évlue dans le temps et dans l'espace (la maladie étant un
processus dynamique).
De plus, pour éviter le caractère "distribution de médicaments" et du fait
qu'environ 8 à Lü millions de nos francs sont injectés dans l'achat mensuel de
médicaments, il est impératif, sinon nécessaire de :
.. premièrement, soit de recruter un jeune pharmacien pour gérer
et décider des médicaments à commander avec le Médecin-Chef
mais le pouvoir décisionnel étant référé au pharmacien, soit de
recruter un préparateur en pharmacie et permettre au Médecin-
Chef de passer la commande en respectant l'objectif social de la
SEMPA.
li
deuxièmement, pour ce qUI concerne les fonnes galéniques
sirop et suspension, compte tenu du fait que les enfants
représentent environ 1/3 de consultations, d'acheter des flacons
en polyester (godets) permettant de donner la dose exacte et le
nombre de jours de traitement aux enfants. Ce qui éviterait d'une
part, les nombreux déplacements des mères (illettrées pour la
plupart) pour une observance correcte du traitement et d'aQtre
PaIt, d'utiliser le même produit pour plusieurs enfants. Ce
système
de
godets
devraient
s'étendre
à
la
prescription
pédiatrique exécutable à domicile.
• troisièmement, de négocier l'achat des médicaments avec la la
Pharmacie de la Santé Publique (P.S.P.), centrale d'achatétatique
75
et/ou avec les grossistes comme le font certains services de santé
privé. Ce qui réduirait le coût d'achat du médicament d'au moins
50%. Encore faut-il briser le monopole d'achat conceder depuis
plusieurs années à la pharrmacie Mazuet et Adam.
VI. 1.4. AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT
• L'affectation d'une ambulance pour assurer l'évacuation des cas
urgents, soit de leur lieu de travail vers le dispensaire, soit du dispensaire vers un
centre spécialisé;
• L'aménagement d'une salle d'observation d'environ une dizaine de lits
compte tenu de l'état de santé de certains patients mais surtout des enfants;
• La création d'un petit laboratoire d'examen biologique d'urgence pour
réaliser des examens de routine d'aide au diagnostic et surtout une goutte épaisse
et un frottis quand on sait que les hyperthermies représentent les 2/3 des cas de
consultations. Ceci permettrait également de réaliser une économie substantielle
et appréciable en coût de médicaments antipaludéens. La création de ce
laboratoire demande de facto la création de poste d'emploi;
• La gestion rigoureuse du médicament avec des substituts génériques de
qualité. La commande en médicaments reconnus efficaces pour des soins de
première nécessité vu leur maniabilité et leur conservation. Le caractère social de
la SEM PA doit toujours être mis au devant.
VI.l.5. POSSIBILITE D'INFORMATISATION DU CENTRE MEDICO-SOClAL
On sait aujourd'hui que l'informatique a fortement pénétré le domaine de
la santé pour permettre une exécution rapide et fiable du traitement de
l'information médicale et dont les objectifs sont soit individuels (suivi du patient)
soit collectifs (planification, aide à la décision, épidémiologie, bilan d'activité, et
à moindre degré enseignement~ recherche).
76
Cette informatisation est possible mais une approche particulière dans
l'étude des objectifs et des tâches exactes mérite d'être faite. il peut s'agir d'un
investissement rentable à moyen et long terme mais qui mérite d'être largement
débatue avant sa mise en place et peut concerner:
.. de la gestion au détail du médicament avec la possibilité de
produire
un bilan de stock partiel et mensuel (stock initial,
consommé et différentiel);
• de
l'analyse
épidémiologique
et
statistique
des
données
médicales trimestrielles ou semestrielles et annuelles;
• du bilan d'activité semestriel et annuel;
• de gérer le dossier patient (fiche de traitement et dossier
médical).
VI.2. LA SANTE AU TRAVAIL
Dans la perspective des nouvelles orientations de la santé au travail, un
ensemble de volets semble voir le jour, à savoir :
.. La réorganisation du code du travail et de la santé au travait avec
rescencement de toutes tes entreprises de Côte d'Ivoire;
• la formation de médecins et IDE spécialisés en santé au travail
dans le cadre du projet d'enseignement du Certificat d'Etude
Spécialisé (C.E.S.) de médecine du travail en Côte d'Ivoire (19);
o
]' enseignement de la médecine du travail à l'Institut National de
Formation des Agents de la Santé (LN.F.A.S.) sur la base de celui
dispensé à l1JFR des Sciences Médicales d'Abidjan;
77
• la création de service de santé au travail dans chaque entreprise
avec une équipe pluridisciplinaire (médecins, légistes, ingénieurs,
agronomes, sociologues, ... ).
Cette réorganisation de la santé au travail en Côte d'Ivoire devrait
pennettre une meilleure fonctionalité des soins d'entreprises par du personnel de
santé qualifié et compétant afm que la médecine d'entreprise cesse d'être vue
comme une une médecine "alimentaire".
Vl.3. LA MISE EN RESEAU
Dans le cadre d'une qualité et continuité des soins à moidre coût pour le
patient, des filères et réseaux de soins sont en expérimentation dans de nombreux
pays développés comme la France, voire même en développement comme les
réseaux de santé communautaire en Afrique (7]).
La mise en réseau des soins d'entreprise peut se situer à deux niveaux, à
saVOlr:
• un réseau inter-entreprise pour ume meilleure standardisation des
soins d'entreprise (partage infonnation, guides de bonnes pratiques,
plate forma commune, etc.);
• un réseau
médecine entreprise - médecine ville - hôpital pour
assurer une continuité des soins;
• la mise en réseau du système d'information médicale en entreprise
avec les problèmes de confidentialité, de sécurité et de droit de partage
de l'infonnation. Mais le plus important c'est de trouver un système de
réseau d'infonnation adapté à la Côte d'Ivoire.
78
VIA.
LA SOCIALISATION OU LA MUTUALISATION DE LA PRISE EN
CHARGE DES MALADIES NON PROFESSIONNELLES (12)
En Afrique, l'aspect culturel a pennis aux individus vivant dans la société
de se regrouper dans un élan de solidarité. C'est ainsi qu'en Côte d'Ivoire comme
partout en Afrique, il s'est développé des associations à caractère régional,
villageois, ethnique, professionnel, scolaire et même résidentiel.
Ces associations, pour la plupart, sont des associations d'entraide basée
sur la solidarité. Certaines d'entre elles, en plus de leurs objectifs offrent une
prise en charge de type maladie. Cette prise en charge varie considérablement
d'une association à une autre et dépend aussi de la cotisation consentie par
l'adhérant. En Côte d'Ivoire, seulement une minorité de la population (l'élite) a
accès à une structure de prise en charge de type formel (assurance privée) alors
que le reste de la population adhèrent à des structures de prises en charge dites
infonnelles (association d'entraide).
Avec la crise économique et devant la difficulté pour nos gouvernants
d'assurer une prise en charge correcte en matière de soins de santé, il est
aujourd'hui opportun de susciter la création d'une structure de prise en charge de
type mutualiste en respectant les aspects culturels de la société pour leur viabilité.
Aussi, dans le cadre des soins d'entreprise, il faut mettre en place un
dispositif de prise en charge sociale des maladies non professionnelles grâce à
des cotisations complémentaires car les maladies professionnelles et les accidents
sont indemnisés par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS).
79
CONCLUSION·
1
1
80
La S.E.M.P.A. dans le cadre de ses activités sociales rendu obligatoire
par les textes de lois relatifs à la médecine du travail et à la médecine d'entreprise
de ses employés a créé en 1957 le Centre Médico-Social qui regroupe deux
entités distinctes, en étroite collaboration, et dirigé par un Médecin-Chef.
La S.E.M. P.A. par cette structure délivre la "santé au travail" qui englobe
médecine du travail et d'entreprise.
22 entreprises portuaires sont affIliées à la SEMPA et par conséquent
leurs employés, représentant environ 6.000 abonnés et leur famille reçoivent
gratuitement des soins de santé au sein du Dispensaire Inter-Entreprises.
Les activités curatives dominent les soins dispensés pour un taux de
fréquentation moyen de 100 patients/jour. 98% de ces activités se font le matin
entre 7 h 30 et 12 h 00. L'âge moyen à la consultation est de 26 ans ± 15.
La pathologie la plus r~ncontrée est le paludisme (67%) dont 31 % sont
représentés par des enfants avec loin- en arrière, les traumatismes par accident du
travail (2%). Un accent particulier doit être mis sur le diagnostic de ces
hyperthermies et de leur prise en charge.
Les possibilités de restructuration, de réorganisation et d'informatisation
s'avèrent nécessaires pour assurer un bon fonctionnement du service afm d'offrir
des soins de qualité et assurer la continuité des soins. C'est à ce prix que la
médecine d'entreprise s'insérera au mieux dans le système de santé ivoirien.
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1 BIBLIOGRAPHIE 1
82
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Culture, représentation de la maladie et comportements sanitaires en Côte
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Analyse de la situation des femmes et des enfants en Côte d'Ivoire
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Méta-analyse de la mortalité infanto-juvénile en Côte d'Ivoire et place du
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10
Evaluation de la politique de recouvrement appliquée par la formation
sanitaire de YopougOll-.
Etude sur les recouvrements des coûts
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,.'"
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MSP, mai 1995
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hHp:/!W\\\\ \\\\ .(Ji Lorg/publiclfrcnch!i ndc.' .hl m
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Contribution à l'étude de l'accessibilité des centres de santé par les
population de Côte d'Ivoire: lntérêt de certains indices d'utilisation
Thése Med. Abidjan, 1993 nO 333
17
Les soins de santé primaire
OMS, Alma Acta, 1978
18
Société Inter-Entreprises de Médecine du Travail (SIMTR)
19
Formation et Recherche en Santé au Travail (FORST)
20
Reconstruire les systèmes de santé
UNICEF, L'initiative de Bamako, ]995
21
Information médicale à l'hôpital et dans les fùières de soins
Cours DESS, Nancy, 1998-1999
' -
..;;.
84
1
ANNEXES
1
ENTREPRISES AFFILIEES RESCENCES DANS LE REGISTRE
l=BENNYA
2= ClIT-AO
3= COFRUlTEL
4=DELMAS
5=MANIVOIR
6=MECA
7=RANKA
8= SAGA
9=SAMOMOA
10= SDV-CI
11= SEMPA
12= SENOUSSIAP
13= SEPBA
14= SGI-TECH
15= SISA
16= SIVOM
17= SIVOMAR
18= SNT
19= SOAEM
20= SOCIMAC
2L= SOCOPAO
22= TTS
23=VT
24= PACOCI
CASE- MIX
1= abcès cutanée
2= abcès du foie
3= abcès médicamenteux
4=accès palustre
5= acnée
6= adénopathie cervicale
7= altération état général
8= amibiase intestinale
9= anémie
10= angine
Il = anorexie
12= entorse
13= aphtes
14= appendicite
15= arthralgie
16= arthrite post-streptoccocique
17= asthénie
18= asthénie sexuelle
19= asthme
20= avortement spontané
21 = ballonnement
22= boiterie
23= bouffée de chaleur
24= bronchite
25= bronchopneumopathie
26= carie dentaire
27= chancre
28= colopathie
29= conjonctivite
30= constipation
31 = coup et blessure
32= cystite
33= dermatose
34= diabète
35= douleurs abdominales
36= drépanocytose
37= dysentérie
38= douleurs pelviennes
39= dysphagie
40= dysphonie
41= dyspnée
42= eczéma
43= épigastralgie
44= épididymite
45= épistaxis
46= érysipèle
47= fièvre au long cours
48= fracture en bois vert
49= furonculose
50= gâle
51 = gastralgie
52= gastro-entérite
53= grippe
54= hémorroïde
55= hernie inguino-scrotale
56= herpès labiale
57= hoquet
58= hta
59= hypotension orthostatique
60= ictère
61= incontinence urinaire
62= infection urinaire
63 = intolérance médicamenteuse
64= kyste de l'histme
65= kyste du poignet
66= larmoiement
67= lombalgie
68= maladie retrovirale
69= masse abdominale
70= migraine
71 = morsure de dent
72= myalgie
73=neuropaludism e
74= névralgie
75= œdème des membres inférieurs
76= ongle incarnée
77= orchite
78= hématurie terminale
79= oreillons
80= orgelet
81 = ossification vicieuse
82= otalgie
83= otite
84= panari
85= parasitose intestinale
86= parotidite
87= plaie cutanée
88= plaie traumatique
89= pollakiurie
90= prurit cutanée
9] = prurit oculaire
92= rectorragie
93= reflux biliaire duodéno-gastrique
94= rhinite
95= rhinopharyngite
96= rhumatisme
97= rougeole
98= sinusite
99= splénomégalie
100= staphyloccocie cutanée
101= stomatite
102= surdité primaire
103= surmenage
104= syphilis
105= teigne
106= torticolis
107= traumatisme
108= troubles neurologiques périphériques
109= troubles psychiques
110= troubles visuels
III= typhoïde
112= ulcération génitale
113= ulcère gastro-duodénale
114= urétrite
115= urticaire
1 16= varicelle
117= végétation buccale
118= vertige
119= vomissement
120= vulvo-vaginite
121= zona
122 = Anxiété, angoisse, palpitation
123 = douleurs pelviennes
Nom et Prénom: AKA Joseph
Adresse: Laboratoire de Biostatistique et Informatique Médicale, Faculté de Médecine de
Strasbourg, 4 rue KirscWeger, 67085 Strasbourg
Mémoire: DESS d'Information Médicale à l'Hôpital et dans les Filières de Soins
Titre du Mémoire: Soins d'entreprise en Côte d'Ivoire - Sa place dans le système de santé
ivoirien - Tentatives de réorganisation.
Mots clés: Système de santé, soins d'entreprise, organisation, prise en charge, qualité des
soins, continuité des soins, réseaux de soins.
RESUME:
L'histoire des systèmes de santé différe selon les politiques sanitaires de chaque pays.
La Côte d'Ivoire, elle; a choisi la gratuité des soins pour sa population au travers d'un système
de santé publique mais depuis 1988, elle se désengage au profit d'une population dont le pouvoir d'achat
ne permet plus Wl recours aux soins. Ainsi, à coté du système de santé publique se développe, depuis
1980, lin système de santé privé à but lucratif destiné exclusivement à Wle catégorie de la population
(prise en charge privée individuelle ou collective).
La problématique du recours aux soins en Côte d'Ivoire réside essentiellement dans l'absence
d'une prise en charge médicale sous forme de sécurité sociale ou de rnutualisation régulée par l'Etat.
Dans l'attente de cette sécurité sociale ivoirienne, il semble opportW1 de revaloriser tout système
de soins assurant encore la gratuité des soins par un simple jeu de régulation afin de continuer de
promouvoir la santé de nos populations.
Seule la médecine d'entreprise, dans ce système de santé privé, continue d'assurer la gratuité des
soins depuis au moins 40 ans à une population active estimée à moins de 19% de la population totale
ivoirienne.
C'est dans ce cadre qu'à partir d'une entreprise portuaire qu'est la SEMPA, nous avons proposé
des tentatives de réorganisation pour une approche de qualité des soins et de continuité de ceux-ci.
Ces tentatives de réorganisation devront permettre aux soins d'entreprise de prendre toute la
place qu'elle mérite dans le système de santé ivoirien.
SUMMARY:
The history ofhealth care systems differs according 10 healtb policies of each country.
The state of Côte d'Ivoire had decided to supply free care to ils population through a public
health system. However in 1988, it decided 10 give up its corinnitment and hand over to the population
whose purschasing power does not enable them acces to treatment. Hence, beside the plubic health
system, a private and lucrative one exclusively meant for a category of the population has been
developing (private covering of costs for indivuduals or groups).
The problematics of ressort of treatment in côte d'Ivoire lies in the absence of a covering
system, in the fOTIn of a social securityor a mutualization regulated by the state.
Awaiting the ivorian social security, it seems appropiate to upgrade any health care system
ensuring free care througb a regulation scheme so as 10 keep on promoting for our populations.
Only corporate medecine, in the present private system has been ensuring free medical care for
at least 40 years 10 an active population representing less than 10% of the total ivorian population.
Within this frame work and from the experience of SEMPA (a port company), we have
suggested reorganization atternps as an approach 10 the quality health care and its continuity.
Those reorganization attemps should enable corporate health care to obtain the due position
deserves in the ivorian health system.,.
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Nom et Prénom. AKA Joseph'
Adresse: Laboratoire de Biostatistique et Informatique Médicale, Faculté de Médecine de
Strasbourg, 4 rue Kirschleger, 67085 Strasbourg
Mémoire: DESS d'Information Médicale à l'Hôpital et dans les Filières de Soins
Titre du Mémoire: Soins d'entreprise en Côte d'Ivoire - Sa place dans le système de santé
ivoirien - Tentatives de réorganisation.
Mots clés. Système de santé, soins d'entreprise, organisation., prise en charge, qualité des
soins, continuité des soins, réseaux de soins.
RESUME:
L'histoire des systèmes de santé diflëre selon les politiques sanitaires de chaque pays.
La Côte d'Ivoire, elle, a choisi la gratuité des soins pour sa population au travers d'un système
de santé publique mais depuis 1988, elle se désengage au profit d'une population dont le pouvoir d'achat
ne permet plus un recours aux soins. Ainsi, à coté du système de santé publique se développe, depuis
1980, un système de santé privé à but lucratif destiné exclusivement à une catégorie de la population
(prise en charge privée individuelle ou collective).
La problématique du recours aux soins en Côte d'Ivoire réside essentiellement dans l'absence
d'une prise en charge médicale sous forme de sécurité sociale ou de mutualisation régulée par l'Etat.
Dans l'attente de cette sécurité sociale ivoirienne, il semble opportun de revaloriser tout système
de soins assurant encore la gratuité des soins par un simple jeu de régulation afin de continuer de
promouvoir la santé de nos populations,
Seule la médecine d'entreprise, dans ce système de santé privé, continue d'assurer la gratuité des
soms depuis au moins 40 ans à une population active estimée à moins de 10% de la population totale
IVOlnenne.
C'est dans ce cadre qu'à partir d'une entreprise portuaire qu'est la SEMPA, nous avons proposé
des tentatives de réorganisation pour une approche de qualité des soins et de continuité de ceux-ci.
Ces tentatives de réorganisation devront permettre aux soins d'entreprise d ~ prendre toute la
place qu'elle mérite dans le S)lstème de santé ivoirien.
SUMMARY'
The history of heatth care systems differs according to health policies of each country.
1
The state of Côte d'Ivoire had decided to supply free care to its population through a public 1
health system. However in 1988, it decided to give up its cornmitment and hand over to the population
whose purschasing power does not enable them acces to treatment. Hence, beside the plubic health
system, a private and lucrative one exchisively meant for a category of the population has been
developing (private covenng of costs for indivuduaJs or groups)_
The problematics of ressort of treatment in Côte d'Ivoire lies in the absence of a covering
system, in the form of a social security or a mutualization regulated by the state.
1
Awaiting the ivorian SOCial security, it seems appropiate to upgrade any health care system [1
ensuring free care through a regulation scherne so as ta keep on promoting for our populations_
i
Only corporate medecine, in the present private system has been ensuring free medical care for 1
at least 40 years to an active population representing less than 10% of the total ivorian pOpulatIon.
1
Within this frame work and from the experience of SEMPA (a port company), we have
suggested reorganization attemps as an.approach ta the quality health care and its continuity.
Those reorganization attemps should enable corporate heatth care ta obtain the due position
deserves in the ivorian heatth system. c