Université rené descartes
Paris V
Faculté de médecine
1
Intérêt de la cystographie isotopique dans le diagnostic des RVU
1
1
non visualisés par la cystographie rétrograde.
1
Mémoire
Pour l'obtention de l'AFSA de néphrologie pédiatrique
1
1
,
·
.
.. .
, CONSEil AFRICAIN ET MALGACHE
1
r POUR l'ENSEIGNEMENT SUPERI,EUR r
1.C. A. M. E. S. - OUA~.A-ROUGOU
1
• Arrivée. n9 .JAN. 2UOL
.
\\ Enregistré sous n° jl.~ ~ .7.~3. ~.
1
1Par
Le Docteur Adonis-Koffy Laurence
1Sous la direction du Professeur Albert Bensman
Etlaprésidence du professeur Michel Broyer
:::::::.::.:.:.......:......::.:,....:.:..:...
octobre 1999
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sommaire
Chapitres
pages
1ère partie: généralités
1
1. introduction
".)
2.historique
4
3.aspects anatomo-physiologiques et physiopathologie du RVU
5
4.concept de la PNA chez les enfants sans anomalies de l'arbre urinaire
12
5.diagnostic et traitement du RVU
17
2ième partie: notre étude
34
1. patients et méthode
34
1. 1 type, cadre et durée de l'étude
34
1.2 critères d'inclusion
34
1.3 d'exclusion des patients
34
1.3 description de la technique de cystographie utilisée
2.analyse des résultats
37
2.1 épidémiologiques
2.2 résultats des CGR antérieures
2.3 résultats des CGr
2.3 comparaison des résultats des deux examens
3. discussion et revue de la littérature
40
3.1 limites de l'étude
40
3.2 intérêt de l'étude
40
3.3 revue de la littérature
41
4. conclusion
45
5.résumé
46
6.annexes
47
7.bibliographie
54
2

---

première (!artie : généralités
--
l.Introduction:
On estime à environ 40% la proportion d'enfants présentant une infèction urinaire associée à
un RVU(l). L'importance et le rôle du RVU et de l'infection urinaire dans la survenue de la
néphropathie de reflux est actuellement bien documentée (2). De ce fait, le R VU est
systématiquement recherché devant toute PNA de façon à proposer le traitement le plus
rigoureux et.le mieux adapté possible pour prévenir les récidives et toutes les complications
qu'il engendre. L'examen de référence pour la mise en évidence et la classification du RVU
est la CGR. Néanmoins, il se pose un véritable problème étiologique lorsque les résultats de la
CGR varient d'un examen à l'autre où en cas de pyélonéphrites à répétition pour lesquelles la
CGR ne retrouve pas d'anomalie de l'arbre urinaire. Existe-t-il réellement dans ces cas, un
RVU favorisant la survenue des PNA mais non visualisé par la CGR ou faut-il évoquer
d'autres mécanismes responsables de ces infections à répétition? La conduite thérapeutique
étant directement liée à ces réponses, il est indispensable de rechercher le RVU par tous les
".,.': ..
moyens. Le but de ce travail était d'étudier l'apport de la cystographie isotopique dans le
diagnostië des RVU et pàrticulièrement dans ces situations où le résultat de la CGR n'e~t pas
concluant.
3

---

.. 2. Historique et place du RVU dans les PNA à répétition
L'existence du reflux de l'urine est connue depuis LEONARD de VINCI qui en parlait dans
ses traités. Puis c'est une pathologie qui sera ensuite oubliée jusqu'à la fin du XIXième siècle.
En 1893, le reflux d'urine vésicale vers les reins, a été décrit pour la première fois chez
l'homme par Samuel-Jean POZZI en France et conjointement par LEVIN et GOLDSE!:vIDT.
Le reflux a été étudié au début du siècle par Sampson en 1903 qui évoquait le rôle de la
jonction Ufétero-vésicale et par KRETSCHNIER en 1916 qui fera des études comparatives
animales. Chez le chien, cette anomalie existe naturellement et va spontanément disparaître
avec la maturation et la croissance, mais avec des spécificités en fonction du sexe( 3). Chez le
singe Rhésus, qui est phylogénétiquement proche de l'homme, le reflux existe naturellement à
la naissance et va disparaître plus rapidement si les urines sont stériles que si elles ne le sont
pas. Ce fait est intéressant si on le compare à ce qui est décrit chez le jeune enfant (4).
l
Les mécanismes de survenue du reflux sont restés très longtemps mal connus, mais la
présence du reflux a progressivement été admise comme pathologique chez l'homme (5,6).
De nombreuses théories sur les circonstances favorisantes ont été élaborées par HARRÙ:;ON
en 1888, GRUBER en 1929, sur la variation d'importance du reflux en fonction de la
longueur de l'urètre intra-vésical, sur le rôle du soutènement musculaire, de la gaine de
waldeyer et de la place des orifices urétéraux. HODSON et EDWARDS (7) décrivaient les
anomalies radiologiques qui permettront l'étude du reflux et celle de ces conséquences sur le
parenchyme rénal. RANSLEY et collaborateurs vont ensuite faire progresser la
. compréhension des mécanismes de constitution des lésions cicatricielles ( big-bang) dues à la
présence du reflux vésical avec la description de papilles et de notion de reflux intra-rénal.(8).
i
Il reste encore des inconnues, mais de nombreux progrès ont été réalisés depuis l'existence de
l'échographie in utero (9).
1. '
4

---

3. Aspects anatomo-physiologiques et physiopathologie du reflux.
3.1 anatomie de la jonction urétéro-vésicale normale
le reflux vésico-renal est dit primitif car il est considéré comme pur ou idiopathique,
survenant en dehors de toute autre anomalie urologique associée pouvant l'expliquer.
embryologiquement, la jonction urétéro-vésicale est présente dès la i èrnc semaine de la vie
embryonnaire par absorption progressive des dérivés du mésoblaste de la partie terminale du
canal mésonéphrotique et du bourgeon urétéral dans la partie postérieure du canal urétéro-
vésical. C'est le bourgeon urétéral qui donnera le trigone vésical, l'urèthre proximal, la partie
latérale du plancher vésical et l'uretère terminale. La partie terminale du mésonéphros
donnera le trigone lorsqu'il sera rejoint par le bourgeon urétéral. La théorie de MACKIE et
STEPHEN(10) rend compte des relations possibles qu'il y a entre l'existence d'un reflux et la
dysplasie rénale qui sont peut-être reliées ou être les expressions séparées d'une malformation
de· la voie urinaire durant la vie fœtale.(annexe, figure 1).
La présence de reflux vésico-rénal répond à des anomalies pouvant porter sur quatre éléments
anatomiques qui concourent normalement au système anti-reflux(5,6, Il,12,13) :
~ 1/ La longueur dutrajet intraural derusorien de l'urètre
Il existe un rapport ente cette longueur et de le calibre de l'urètre qui doit avoir un ratio entre
la longueur de l'urètre intravésical et son diamètre de 2.5/1 comme cela avait été décrit par
MAC GOVERN et PAQUIN dès 1960. Ce toit muqueux est un des principaux mécanismes
de la valve « anti-reflux ».
~ 2/ La solidité du support du vésical trigonal
Ce sont les descriptions du trigone par TANAGHO (14) qui sont à la base de cette théC'ne qui
a été discutée par GIL-VERNET (15). Pour TANAGHO, quelques fibres musculaires du
détrusor et surtout celles longitudinales de l'uretère terminal vont s'étaler en un plan à la face
5

---

postérieure de l'uretère tenninal pour participer à la constitution du trigone superficie!. Ainsi,
pour lui, le trigone peut être subdivisé en trois plans (annexes, figure 2) : superficiel dont
l'origine est essentiellement urétérale, moyen d'origine fibromusculaire venant de la gaine de
Waldeyer et s'ammarrant au fibres du sphincter lisse du col vésical et enfin, le plan profond
qui correspond aux fibres musculaires de la vessie et qui crée un mur postérieur vésical fixe et
solide.
La présence de fibres adrénergiques apparaissant progressivement avec l'âge, rendent compte
de la maturation de cette jonction comme HUTCH en avait décrit le principe sur lequel sont
venues se conforter les bases thérapeutiques qui prévalent actuellement (16). Une étude de
',_
SCHULMANN et collaborateurs avait aussi évoquée le rôle de l'innervation noradrénergique
~~.~.
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.'
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};t~?ti et cholinergique dans la constitution de la jonction urétéro-vésicale (17).
?~,~·0: ;','
~ 31 amarrage de l'uretère terminal
Cet amarrage est assuré par des connections musculaires fortes tout en permettant en
souplesse des mouvements de glissement dans une gaine souple décrite par
WALDEYER.( 18).
~ 41 La bonne conformité du hiatus urétéral
L'emplacemènt de ce hiatus, sans ectopie latérale, contribue à l'action anti-reflux d'une valve
sous-muqueuse physiologique suffisamment lon!r-1e et s'associe à la présence d'orifices
méatiques de forme normale(19,20,21). Anatomiquement, l'uretère terminale pénètre Jans le
détrusor obliquement de .haut en bas et de dehors en èedans avec une obliquité intramurale
longue. Les fibres musculaires circulaires ou obliques de l'uretère extra- mural s'orientent
ensuite longitudinalement dans la portion intramurale sans fibre circulaires, donc sans réel
sphinter comme GIL-VERNET en avait fait l'hypothèse en son temps(15). (annexes, figure 3)
.
6
~.
'::~..:
..\\ .

---

3.2 physiologie du système anti-reflux normal
Le reflux est prévenu par l'absence d'anomalie de disposition anatomique des différents
constituants de la jonction urétéro-vésicale et celle de toutes perturbations physiologiques. En
principe cette dernière s'oppose à la remontée d'urines de la vessie vers les uretères et les
reins par un système de valves anti-reflux complexe sans que l'on puisse parler de sphincter
anatomique.
L'urine qui arrive des uretères est normalement déversée sous une pression urétérale
directement liée au péristaltisme de l'uretère. Ce dernier ne peut pas à lui seul s'opposer au
reflux d'urines de la vessie vers sa propre lumière. Pour SHAFIK(22), il y aurait un
mécanisme d'occlusion urétérale protecteur car inhibiteur du reflux: en fonction de la rapidité
et de la pression de remplissage vésicale, de façon réflexe, une variation de C:~istension
urétérale de lajonction avec ou sans hyperpression « de clôture» à ce niveau régulerait le
mécanisme anti-reflux. On peut en rapprocher la théorie du rôle de la diurèse forcée
protectrice avancée par EKMAN en 1966 (23)
La normalité de la compliance vésicale et celle des pressions intravésicales et intra-urétérales
sont importantes dans la prévention de la survenue du reflux et ont été confirmées depuis les
données de l'.urodynamique (24,25). En temps normal, les urines vésicales ne remontent pas
dans le b~s- uretère, grâce à l'ensemble de ce système complexe, l'unité fonctionnelle
urétél'o-vésicale anti-œflux. Le système fonctionnel de cette unité est double, actif et p~"sif:
Pendant la phase de remplissage: physiologiquement, quand le bolus urétéral est au niveau
du méat, dans la traversée du détrusor, la musculature vésicale se contracte, ce qui attire
l'orifice vers le haut, raccourcit la longueur urétérale dans la gaine de WALDEYER
intradétrusorienne et diminue les résistances à ce niveau. Cela permet aux contractions de la
musculature urétérale de propulser le bolus avec une pression supérieure à celle existant à
"."7.:
:...
7

---

l'intérieur de la vessie au repos. A ce moment, le recouvrement muqueux de l'uretère
intravésical est devenu court mais sa lumière s'est élargie, permettant le passage de l'urine.
Quand les contractions urétérales se relâchent, le conduit revient à sa position d'origine, et la
portion sous-muqueuse reprend sa longueur normale. A cet instant, le mécanisme anti-reflux
de la valve empêche que les urines intravésicales refluent pendant toute la phase de
remplissage vésical passive qui se poursuit permettant à d'autres bolus urétéraux d'arriver.
./
.t Pendant la miction: La contracture active du trigone et de la musculature essentiellement
longitudinale de l'unité se contractent. Cela occlut de façon active leméat urétéral en même
temps que la pression endovésicale comprime l'uretére sous-muqueux pendant que le détrusor
se contracte. Si la voie excrétrice d'aval est libre, il n'y a pas de tendance à ce que la valve
anti-reflux soit forcée. En fin de miction, quand la pression vésicale ;chute, en attendant que
les bolus urétéraux. ultérieurs arrivent (13,26).
3.3 Physiopathologie du reflux vésico-rénal
Le reflux vésico-rénal relève en fait de deux composantes: - une anomalie anatomique qe la
jonction urétéro-vésica1e
- une modification du dispositif
anti-reflux l'ar dysfonctionnement vésico-sphinctérien fonctionnel.
3.3.1 reflux par anomalie de 1ajonction urétéro-vésicale
L'anatomie de 'la jonction urétero-vésicale normale, précédemment décrite, peut être remaniée
par 4 types d'anomalies:
La brièveté du trajet du trajet sous-muqueux
La laxité du trigone
La déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de WALDEYER
La déficience du soutènement musculaire de l'uretère terminal
8

---

~ 1/ La brièveté du trajet sous-muqueux de l'uretère:
Le point de pénétration et l'obliquité de l'uretère dans son trajet intramuraJ vont déterminer la
!... longueur du trajet sous-muqueux de la jonction urétéro-vésicale et la notion d'ectopie
méatique. La portion sous-muqueuse de l'uretère sera d'autant plus longue que la traversée de
la parois du détrusor sera oblique. Inversement, plus haut et plus latéral sera le point de
pénétration de l'uretère dans la vessie, plus le méat sera ectopique et plus le trajet sous-
muqueux sera court. A l'extrême, une implantation de l'uretère perpendiculaire au muscle
vésical, est toujours synonyme d'ectopie méatique et de reflux par absence totale de trajet
sous-muqueux. La longueur moyenne de ce trajet à la base du dispositif anti-reflux, est de
13mm chez l'adulte, de 5 à8mm chez l'enfant et de 10 à15mm par croissance chez
l'adolescent (27). La longueur de ce trajet sous-muqueux triple entre la naissance et l'âge de
, 12 ans. En cas de reflux, CUKIER(l2) et LYON(20) l'ont estimé inférieure à lOmm. Pour LI,
CUK1ER et collaborateurs(28), 87,2% des adultes porteurs de reflux découvert entre l'âge de
15 et 25 ans ont èncore un trajet sous-muqueux inférieur à lOmm, identique à celui de
l'enfant théoriquement, le rapport normal entre la longueur de l'uretère intramural et le
diamètre del'urètre est de 4 pour 1.
~ 2/ La laxité du trigone(l3,29)
C'est le deuxième mécanisme qui contribuerait à favoriser la survenue du reflux vésiw-rénal.
La perte du soutien musculaire postérieur empêche ou réduit l' ocel usion de la jonction
uréréro-vésicale, notamment :l vessie pleine.
3/ La déficience des fibres inter-urétérales et de la gaine de WALDEYER
Ceci va s'ajoùter à l'hyperlaxité trigonale en favorisant la survenœ d'anomalies méatiques.
La forme et la l'aspect des méats urétéraux sont une conséquence de cette déficience des
fibres musculaires de l'uretère terminal.
9

---

L'aspect des méats urétéraux a été corrélé avec l'existence et le grade d'un reflux vésico-rénal
même dans leur relation avec la néphropathie de reflux(30). A partir de l'aspect classique
;',
normal « en fente» ou « en bec de plume », l'orifice urétéral a été décrit: « en fer à cheval »_
« cône» -guele de four» et « trou de golf »·par GRASSET et collaborateurs(31 ),CUKIER et
collaborateurs(28), et SAUVAGE (32,33).
. ' )'
4/ la défici<?nce du soutènement musculaire de l'uretère terminal.
.- Il a été constaté dans certains cas des zones de dépression anormale de la muqueuse vésicale
péri-méatique avec parfois petit diverticule bien décrit par HUTCH. Il s'agit d'une véritable
hernie de la muqueuse juxta-méatique traduisant une extravésicalisation de l'uretère
te:minal(27), correspondant bien à une anomalie anatomique de la jonction urétéro-vésicaJe.
Lorsque cette inomalie existe, les chances de la voir disparaître spontanément dans les
premières années de vie sont minimes(34).
Ainsi, la brièveté du trajet sous-muqueux, l'ectopie méatique associée, la forme même
des orifices urétéraux par déficience des fibres musculaires de l'uretère terminal et la
laxité du trigone, représentent les anomalies anatomiques responsables d'un reflux
vésico-rénal dit primitif.
3.3.2 reflux et dysfonctionnement vésico-sphinctérien fonctionnel
-
La'miction normale suppose une coordination entre la vessie appartenant au système viscéral
et le sphincter strié mis enjeu volontairement et dépendant du système somatique.
·Les troubles lié's à l'incoordination vésico-sphincterienne définissent la pathologie
fonctionnelle de la miction dont les bases ont pu être solidement établies à partir des
explorations urodynamiques(35,36). Les enfants atteints d'un tel dysfonctionnement utilisent
leur sphincter strié pour différer ou interrompre la miction normale. Dans les formes évoluée
et sévères, ils ne sont plus capables de relâcher leur sphincter pendant la miction. Le résultat
<{;~~:
de cette activité inappropriée de la vessie et du sphincter strié est le développement d'une
10

---

fonne d'obstruction sous vésicale. Cette pathologie liée au dysfonctionnement vésico- .
sphinctérien affecte l'enfant à tout âge :
.r..,
. j
•
Dès les premières années de la vie, en particulier au moment de l'apprentissage de la
propreté.
f)
Jusqu'à la puberté, parfois même au delà, entretenue par des exigences sociales, le stress
ou de mauvaises habitudes mictionnelles.
•
Enfin de très récentes études attirent l'attention sur la possibilité d'un tel
dysfonctionnement chez le fœtus expliquant bien des reflux sévères néonataux et
remettant surtout en cause la responsabilité exclusive du défaut anatomique de la jonction
urétéro-vésicale dans la survenue d'un reflux vésico-rénal.
Le comportement dyssynergique de la vessie et du sphincter strié, pendant la phase de
remplissage et fou pendant 1a miction a pour conséquences:
Une augmentation des pressions endovésicales
Une vessie instable
Une altération des structures anatomiques de la jonction urétéro-vésicale pouvant créer une
obstruction ou un reflux vésico-rénal
Il existe un risque d'insuffisance rénale.
Nous développerons cette pathologie fonctionnelle du reflux dans le chapitr~ « concept de la
PNA chezi~nfant ~ans anomalie de l'arbre urinaire ».
11

---

4. concept de PNA chez les enfants sans anomalies de l'arbre urinaire.
Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer la survenue de PNA à répétition et les
cicatrices rénales chez les enfants dont l'arbre urinaire était normal aux différentes
investigations échographiques et radiographiques. Les trois principales sont:
l'adhésivité bactérienne
le reflux fonctionnel chez l'enfant
le reflux intermittent
4.1 l'adhésion bactérienne est reconnue être un des principaux mécanismes dans la pathogénie
,
de l'infection urinaire(37). Elle se définit par la capacité que possèdent certains micro-
organismes àe se fixer à des surfaces animales ou végétales. L'adhésion bactérienne
constitue la première étape de la colonisation d'un territoire donné de l'organisme.
L'agent pathogène prédomine dans le tractus intestinal et colonise d'abord la région péri-
uréthrale, puis remonte au niveau de la vessie. Il en résulte une bactériurie symptomatique
ou non. Ensuite en fonction de l'état d'immunité de l'hôte, des facteurs de virulence du
germe~ les micro-organismes peuvent atteindre le rein par voie ascendante et occasionner
une PNA. Les germes sont sélectionnés en fonction de leur virulence qui les rend capables
de résister aU{( différents mécanismes de défense de 1'hôte. De considérables progrès ont
été effectués concernant l'identification des adhésines bactériennes et les sites de
récept~ bactériens sur les surfaces de l'épithélium urinaire. C'est à propos
d'Escherichia coli que fut décrit pour la première fois sous le nom d'héhtagglutine une
substance douée de propriété d'adhésion. La microscopie électronique a permis de
rattacher l'hemagglutinine à une substance filamenteuse de nature protéique disposée
autour de la bactérie. Elle sont distinctes des flagelles et on leur donne le nom de
.,
,
12
~''', .

---

Fimbriae. Les Fimbriae bactériens semblent être les plus importantes surfaces
d'adhésines et de ligands responsables de l'adhésion des bactéries à la
muqueuse(38,39,40). Des hétérosccharides, constituants de toute membrane cellulaire,
.sont des sites récepteurs pour les adhésines bactériennes. La nature du récepteur peut
varier d'une adhésine à une autre et d'un type cellulaire à J'autre. Ce phénomène de
glycoreconnaissance entre l'adhésine et son récepteur est donc spécifique. De récentes
études ont identifié d~s mécanismes naturels anti-adhésion chez l'être humain. Ainsi, la
susceptibilité aux infections urinaires en cas de déficience de ces mécanismes et en cas
d'altération de la densité des récepteurs des cellules de l'épithélium urinaire est accrue. La
connaissance de ces mécanismes d'adhésion a permis l'application de méthodes
préventives contre les infections urinaires, telles que le blocage des récepteurs cellulaIres
par inhibition compétitive des analogues structuraux. Le blocage des adhésines
bactériennes incluant l'utilisation de concentration antibiotique subinhibitrice et les
méthodes immunologiques(antiadhésines ou anticorps acquis à la suite d'une infection ou
d'une vaccination)(41)
4.2 Le reflux fonctionnel chez l'enfant
Cette pathologie fonctionnelle pressentie depuis les travaux de TANAGHO et LYON(20), a
été décrite parHINMAN et BAù~v1ANN(42) pour la première fois en 1973, dans sa forme
extrême qu'est le syndrome de HINMAN. Ces dysfonctionnements vésico-sphinctériens
fonctionnels affectent l'enfant entre l'âge de 3 et 7 ans. Ils sont appelés dans la littérrature-
syndrome d'immaturité vésicale, syndrome de pollakiurie diurne, vessie paresseuse,
syndrome d'rn::NM.AN ou d'OCHOA.Toutes ces présentations cliniques peuvent à un
moment de leur évolution comporter un reflux vésico-rénai. Ils sont classés en trois niveaux
selon leur sévérité .:
13

---

~ les dysfonctionnements mineurs sont très fréquents et les signes sont essentiellement
diurnes, constitué de pollakiurie, fuite au stress, incontinence au rire, goutte à goutte post-
mictionnel, parfoisune énurésie nocturne. L'infection est exeptioonnelle et le reflux tardif
~ Les dysfonctionnements modérés sont constitués de l'immaturité vésicale ou instabilité
vésicale et de la vessie paresseuse.
-l'immaturité vésicale: elle comporte des troubles mictionnels parfaitement identifiables à
l'interrogatoire de l'enfant ou de l'entourage: impériosité, pollakiurie ou au contraire
tendance à se retenir, fuite d'urine et très souvent une énurésie nocturne. Les impériosités
imposent à l'enfant ~e attitude très caractéristiques, il se trémousse sur la chaise d'école,
met son doigt pour obturer ou comprimer l'urèthre, s'asseoit ou s'accroupit en se
penchant. Les explorations urodynamiques témoignent d'une hyperactivité et d'une hyper-
reflexivité du détrusor parfois considérable ains'i qu'une diminution de la capacité
fonctionnelle de la vessie(36). En raison de cette hyperaètivité, le débit urinaire est non
seulement normal, mais parfois explosif et élevé. Cette immaturité s'exprime plus
volontiers chez la fillette du fait de la brièveté de son urèthre. Ce comportement entraine
des modifications anatomiquessur la vessie et l'urèthre bien visible à l'échographie et la
cystographie mictionnellc. La vessie s'épaissit, devient trabéculée, parfois diverticulaire et
la filière cervico-uréthrale se déforme en toupie, en amphore ou en cône. Malgré le
'
caractère physiologique de cette immaturité, des complications à expressions cliniques
peuvent apparaître:l'infection urinaire et leRVU par dégradation progressive de la
contractilité du détrusor. Les relations entre un dysfonctionnement vésico-sphinctérien,
l'infection urinaire et le reflux apparaissent finalement très étroites. Dès 1983, KOFF
recommande de prendre en compte l'existence d'une dysfonction vésico-shinctérienne
dans toute clàssification et toute prise en charge du reflux.(24)
14

---

..
~
La vessie paresseuse décrite en 1962 par DE LUCAS, associe des mictions rares et une
très grandecapacité vésicale. Elle st souvent le terme de mauvaises habitudes
mictionnelles à se retenir. C'est également un stade évolutif de la forme rétentionniste de
l'immaturité vésicale. L'infection est très fréquente de même que la constipation. Dans ce
tableau précis, les parois de la vessie sont très fines et il n'y a que peu de retentissement
",
. sur le haut appareil. L'éducation et la rééducation sont à la base du traitement et les
anticholinergiques sont formellement contre-indiqués.
~ Les dysfonètionnement sévères
Ils sont fort heureusement rares, mais leur gravité est telle qu'ils peuvent conduire à
l'insuffisance rénale. IL s'agit essentiellement du syndrome de HINMAN et du syndrome
d'OCHOA.
Le syndrome de HINMAN associe les données suivantes:
IL survient à un âge entre l'enfance et la puberté chez des garçons et se manifeste par des'"
fuites d'urines diurnes et nocturnes, une rétention féc:ile et une onchoprésie, une infection
urinaire. Il associe un ensemble d'anomalies radiologiques allant de la vessie trabéculée à
l'obstruction urètéro-vésicale ou au reflux, jusqu'à la di latation globale avec altération du haut
appareil urinaire. Aucune affection neurologique ne peut être démontrée, il n'existe aucune
" obstruction objective sur le bas appareil urinaire et toutes les tentatives de réparation
chirurgicales sont des échecs. Les enfants ont un profil psychologique particulier. Les
explorations urodynamiques témoignent de contraction;:; non inhibées du détrusor avec un
manque de coordination vésico-sphinctérienne à l'instantanée mictionnel.
Le syndrome d'OCHOA a été défini par OCHOA en 1987 chez 50 enfants colombiens
âgés de 3 mois à 16 ans, il se caractérise par son caractère familial selon un mode de
transm"ïssion autosomique récessif et l'association d'un dysfonctionnement mictionnel
sévère et d'une inversionde l'expression facial.
15

---

4.3
Le reflux intennittent
Il représente une fonne particulière de diagnostic difficile. Le contexte clinique est très
évocateur d'un reflux symptômatique, associant des PNA à répétition, parfois des douleurs
abdominales, et même des cicatrices rénales découvertes lors d'explorations, mais il est
impossible de détecter le reflux par les investigations classiques telles que la COR. Différents
protocoles de sensibilisation des examens à visée diagnostique ont été proposés pour ne pas
méconnaître l'anomalie. Mais cette situation impose de penser à un dysfonctionnement
vésitalconduisant à des hyperpressions intravésicales intennittentes, responsables de reflux de
façon intennittente.
16

---

5. diagnostic et traitement du RVU
Le fait de retrouver dans la voie urinaire haute, du produit de contraste directement introduit
dans la vessie lors d'une cystographie rétrograde, traduit un reflux vésico-rénal(43). Ce qui
importe à-l.~urologue ou au néphro-pédiatre, dans l'exploration d'une PNA; c'est de savoir:
Si le reflux est présent ou non
S'il y a une autre anomalie
Si le parenchyme rénal est déjà altéré.
5.1 Diagnostic du RVU
5.1.1 Les circonstances révélatrices classiques
o
L'infection urinaire: elle est la seconde infection la plus commune chez l'enfant. Trois
types d'infection sontde signification variable:
La plus sévère est l'infection urinaire avec fièvre ou PNA, le terme de cystite est en générale
utilisé dans la littérature anglo-saxone en corrélation avec celui d'infection urinaire base sans
fièvre pour définir les infections urinaires ne faisant pas craindre une atteinte du parenchyme
rénal sans fièvre.
Le dernier groupe d'infection est celui qu'on rencontre plus souvent chez la fillette de plus de
5 ans qui est asymptomatique sur le plan urinaire mais qui a cependant une infection urinaire
prouvée par un examen réalisé pour une autre raison.
L'infection urinaire est un diagnostic qui est souvent manqué la première fois qu'elle survient,
1
car ses manifestations cliniques sont souvent trompeuses et non spécifiques, surtout chez le
"
tout jeune enfant, n'orientant pas d'emblée sur la sphère génito-urinaire. Il est admis que 1%
. /" .des garçons' et 5% des filles avant l'âge de Il ans auront eu au moins un épisode d'infection
urinaire symptomatique qui devra être exploré. Or parmi les anomalies radiologiques, qui
17

---

seront découvertes au décours de l'infection urinaire, le reflux vésico-rénal est diagnostiqué
chez 30% à 52% des enfants explorés(44).
SMELLIE et collaborateurs ont montré que plus l'enfant était jeune plus le rein était exposé
au dommage en cas d'urines infectées(45) La recherche de l'infection et du reflux doivent
donc être systématiques en prenant l'âge en considération, car c'est un détenninant important
en raison du risque de dommage parenchymateux rénal plus important chez l'enfant de moins
de 1 an(46,47,48,49).
o
la fièvre
Elle est présente dans une proportion de 80% des nourrissons, soit isolée dans 55% des cas,
soit associée à des troubles digestifs chez l'enfant plus âgé(diarrhée, constipation, douleurs
abdominales) dans 45% des cas. Chez l'enfant fébrile sans point de départ apparent
d'infection, le risque qu'il s'agissent d'une infection urinaire est de 7,5% et la prévalence
d'une infection urinaire chez les enfants fébriles a été estime de 4,1 % à 7,5%(50,51).
o
La septicémie: Elle est révélatrice de PNA dans 2% des cas et parfois s'accompagne de
signes toxiques. Selon le résultat de l'ECBU, une antibiothérapie et différents examens à
visée diagnostique seront entrepris rapidement(52,53,54). Compte tenu de l'action
délétère de l'infection sur le parenchyme rénal que majore le reflux, les explorations
mettant en évidence l'infection ur~naire et le reflux doivent être précoces, certaines
cicatrices pouvant être évitées par le traitement antibiotique continu(47,50,55).
L~s manifestations cliniques sont parfois très peu spécifiques chez le nourrisson, et toute
anomalie de croissance, tout symptôme digestif même sans fièvre doivent faire rechercher
l'infection urinaire et le reflux associé.
Ailleurs, chez l'enfant plus âgé, il s'agit de « pyélonéphrite aigue », tenne le plus
'~{~;'i: généralement admis si ce n'est le plus adapté comme le signale TALNER et
18

---

collaborateurs(56). Car ces lésions correspondent à une véritable néphrite tubulo-intersticielle
aiguë ascendante bactérienne.
;:.. La méconnaissance de la première atteinte infectieuse du parenchyme rénal et l'absence d'un
traitement adapté sont une des causes probablement sous-estimée de cicatrices rénales ( big-
bang) que le reflux ait été authentifié ou non et d'autant plus que l'enfant est jeune. Le ri~.que
de cicatrices rénales ou la progression d'anciennes lésions ont été retrouvés comme plus
élevés pour les enfants de moins de 3 ans par SMELLIE(45). Par conséquent, tous les
enfants de moins de 5 ans qui ont une infection urinaire prouvée doivent être explorés
sachant la plus grande sensibilité du rein au reflux d'urines infectées(49,57,58)
o
Les formes particulières
Le reflux vésico-rénal peut-être découvert dans des situations cliniques particulières que nous
ne ferons que citer comme':
une instabilité vésicale(59)
l'énurésie résistante au traitement habituel peut faire découvrir un reflux(60)
un hypospadias: La plus grande fréquence de reflux en cas d'hypospadias est
controversée. Pour BEN-AMI et collaborateurs(61) l'hypospadias peut être associé à
d'autres anomalies obstructives de la voie excrétrice que recherche une échographie et le
reflux paraît en être indépendant en dehors d'un éventuel dysfonctiOIln~ment fonctionnel.
Un rein en fer à chev~l où il peut exister un rein dysplasique associé à un reflux.
Un rein unique congénital par agénésie avec une plus grande incidence de ,~eflux dans le
rein contro-latéral(62)
1.
Une dysplasie multikystique(63 ,64 )
'Rarement, une malformation cardiaque, un diverticule caliciel congénital
".
~.i-~'.~ .~
19

---

Certains syndromes rares où existe un possible rein unique: syndrome de Duane
(65),associant des anomalies oculaires bilatérales, un canal artériel, une agénésie rénale et
un reflux vésico-rénal, syndrome d'Ochoa, de Kalmann posant des problèmes génétiques.
L'imperforation anale ou anomalie ano-rectales (66,67)
Ailleurs, se sont des circonstances où le reflux réellement primitif, est fortuitement associé et
à priori indépendant d'une cryptorchidie, d'une hernie inguino-scrotale avec hernie vésicale,
ou d'une t~rsion d'un kyste de l'ovaire(68,69).
Le RVU associé au dysfonctionnement fonctionnel, sera traité dans le chapitre «concept des
PNA à répétition à arbre urinaire normal ».
- Le reflux prénatal et néonatal ainsi que le reflux à forme familiale sont des contextes récents
de révélation du reflux et permettent une prise~ en charge plus précoces évitant ainsi de
nombreuses compliëation rénales.
5.1.2. Diagnostic par imagerie
5.1.2.1 les techniques cystographiques
Jusqu'à présent, la seule technique fiable et reproductible qui puisse détecter un RVU est la
cystographie mictionnelle, qu'elle soit radiologique ou isotopique. Elle consiste à injecter une
substance détectable dans la vessie, soit par l'intermédiaire d'un cathétérisme uréthral
uréthro-cystographie rétrograde mictionnelle, soit par une ponction sus-pubienne, et à
reproduire le cycle remplissage-vidange de la ,,·essie.
o
la cystographie radiologique(annexes ,figure 4) .
cystographie rétrograde et mictionnelle ou sus-pubienne:
Le produit injecté est un produit iodé hydrosoluble à faible concentration en iode (120 à150
mgll), présenté en flacon de perfusion de 250ml. L'examen est réalisé chez un enfant éveillé,
normalement hydraté. Le remplissage est passif défini par une hauteur de perfusion de 70 à 80
.. '
20
'\\~'"
.".
~.'~
..-f:': .

---

cm, il s'interrompt lorsque la capacité vésicale est atteinte. L'enfant vide alors sa vessie
naturellement. Les clichés sont pris:
\\~~ - En début de remplissage, en réplétion vésicale, lors de la miction et après cell e-ci ;
- En décubitus dorsal;
- De face, excepté le cliché mictionnel qui est réalisé de % oblique chez le garçon;
centré sur l'ensemble de l'appareil urinaire.
La durée de l'examen est d'environ 20 à30 minutes. Le reflux est alors détecté et évalué selon
sa sévérité.
De nombre~ses classifications ont été proposées pour caractériser le reflux(70, 71), et depuis
plusieurs années, l'immense majorité des équipes utilisent la classification internationale qui a
. été établie lors d'une étude multicentrique collaborative (annexe ,figure 5).
Grade I : reflux n'opacifiant que l'uretère.
Grade II : reflux opacifiant l'uretère, le bassinet et les calices.'
Grade III : dilatation 'moyenne ou modérée et/ou tortuosité de l'uretère, et dilatation moyenne
du bassinet, calices peu ou pas émoussés.
Grade IV : Dilatation moyenne ou modérée et/ou tortuosité de l'uretère et dilatation modérée
du bassinet et des calices, disparition complète de l'angle aigu des fornix, mais persistance
d'une impression papillalrf' sur la majorité des calices.
Grade V: Importante dilatation et tortuosité de l'uretère, importante dilatation du bassinet et
des calices, disparition des im:,ressions papillaires sur la majorité des calices. Il faut rajouter
à toute cette graduation, la notion de reflux inta-rénal, qui peut-être présent ou absent quel que
soit le grade du reflux, excepté le grade 1.
Certains pièges sont à éviter :
. La sous-estimation du reflux si l'examen est fait en hyperhydratation sous diurétique, ou
encore si la vessie n'a pas été suffisamment remplie par rapport à sa capacité réelle. Une
li

---

confusion est également possible entre un aspect émoussé des calices lié au reflux et une
déformation calicielle liée à la néphropathie.
..La sur-estimation du grade du reflux est possible lorsqu'une uropathie obstructive est
associée au repux. (par exemple, une stenose de la jonction pyelo-urétèrale entrainant une
déformation en boule des calices).
o
la cystographie rétrograde isotopique directe
Les modalités d'instillation répondent aux mêmes règles d'aseptie que celle de la
cystographie rétrograde et mictionnelle(72,73).
Le produit injecté dans la vessie est une solution d'isotopes. La plupart des auteurs injectent
du 99m Technicium Perchnetate, traceur à faible absorption(74) et continuent le remplissage
1
'!'ésical avec du sérum salé. L'enfant urine ensuite et toute activité détectée dans les cavités
rénales ou les uretères indique l'existence d'un reflux. Les clichés sont pris par une gamma
caméra à scintillation, de façon continue pendant une durée de 40 minutes. DIKSHLT et
.collaborateurs(75) ont montré que la cystographie isotopique procurait une moins bonne
résolution sp~e que la cystographie radiologique(76,77). Pour cette raison, de nombreuses
équipes utilisent en cystographie isotopique, une classification en trois grades:
Grade 1: reflux n'opacifiant que l'uretère.
Grade II :.reflux opacifiant l'uretère et les cavités rénales, sans dilatation.
Grade III : reflux opacifiant l'uretère et les cavités rénales, dilatation moyenne, modérée ou
s·évère de l'ensemble des cavités.
:...,
o
Points communs et points de différences entre les deux techniques.
• Point communs

---

- la stérilité des urines; tout examen cystographique doit être réalisé sur des urines dont on a
vérifié la stérilité.
- la relation reflux/infection est discutée depuis toujours, et cela pose la question du délai à
respecter entre une infection urinaire et la réalisation de la cystographie(78,79). Il est possible
en phase infectieuse de ne pas détecter un reflux du fait des modifications inflammatoires
:. vésicales et méatiques, de surestimer le grade d'un reflux du fait de l'hypotonie des voies
.,
excrétrices(80), mais également de ne pas diagnostiquer un reflux intermittent si l'examen est
fait plusieurs semaines après l'infection. Cette notion de reflux intermittent fait discuter des
interventions sans que le reflux n'ait pu être prouvé (81).
- Le mode d'injection du produit intravésical
Le produit injecté dans la vessie peut être administré par un cathétérisme uréthral ou par voie
sus-pubienne. Le choix entre les deux voies dépend du sexe de l'enfant, des données
cliniques, des habitudes et du savoir faire du radiologue, du clinicien demandeur.
.. Il est utile de calculer la capacité vésicale (CV) théorique selon la formule classique.
::' (âge + 2)x 30 = CV en ml. On peut ainsi mieux prévoir la fin de la phase de remplissage, et
surtout dépister des capacités vésicales réelles très inférieures aux valeurs théoriqu~s(82,3J)
-l'utilité de plusieurs remplissages vésicaux successifs lors d'une cystographie est apparue
évidente pour la plupart des équipes. Ceci pel met d'augmenter le nombre des reflux détectés,
souvent le grade du reflux démontré. JEQUlER (84) a montré que le grade du reflux était
modifié èe 12% des cas si l'on faisait un deuxième remplissage et dans 20% au troisième
remplissage, D'autre part un reflux n'a été détecté que par le deuxième remplissage chez
3,6% des enfants de sa série, et par un troisième remplissage chez 5,4%.
Tous les auteurs estiment que le mieux est d'effectuer trois remplissages successifs, les deux
'. premiers suivis d'une miction sur sonde, la troisième miction s'effectuant dès ablation de la
':r!'
sonde. Cette cystographie méthodique améliore la sensibilité de l'examen(85,86) mais est très

---

. difficile à réaliser si on utilise la voie sus-pubienne.!l est également très important d'obtenir
"
une miction au cours de l'examen, non seulement pour visualiser l'urèthre mais aussi pour
augmenter la sensibilité de la technique dans la détection du reflux. Ainsi, dans 20% des
examens, le reflux actif n'apparaît que lors de la miction.
•
Points de différence entre les deux techniques
l'irradiation gonadique est bien moindre si l'on utilise la technique isotopique au lieu de la
technique radiogralogique.Ceci avait été déjà établi par les premiers travaux de
CONWAY(87). Actuellement, la littérature fait état de 1 à 2 rnrad pour une cystographie
isotopique et d'environ 200 rnrad pour une technique radiologique. Ceci fait de la
cystographie isotopique l'examen de choix des contrôles cystographiques d'un reflux
connu et traité médicalement ou dans la surveillance après une éventuelle injection
1 endoscopique.
La résolution spatiale d'une cystographie radiologique est par contre bien meilleure que
celle d'une cystographie isotopique.Ceci permet une détection des reflux de type l,
notamment uniquement rétro-vésicaux, mais également des reflux intraparenchymateux
qui ne sont pas identifiés par les isotopes. D'autre part, l'analyse des uretères et des
calices est de très bonne qualité avec la technique radiologique bien conduite. Enfin, c'est
le seul examen cystographique qui permet d'oracifier .le pyélon inférieur d'une duplic:té
pyélourètérale, et qui met en évidence la grande disparité entre l'uretère et le bassinet
devant faire évoquer une sténose de la jonction py'510-urétérale associée.
La cystographie radiologique est la seule à permettre l'étude de l'anatomie de l'urèth:."i;;, ce
qui est particulièrement important chez le garçon. Elle visualise également mieux le
déroulement de la miction et les anomalies morphologiques de la vessie tels que les
diverticules para-urétéraux dont la présence peut être importante dans les indications
thérapeutiques.

---

La sensibilité diagnostic de la cystographie isotopique paraît meilleure que celle de la
cystographie rétrograde. Cette meilleure sensibilité s'explique par la possibilité d'un
contrôle permanent des uretères pendant le remplissage et la vidange de la vessie, ce qui
permet de détecter des reflux intermittents. Il a été montré que dans cette situation, la
cystographie cyclique .corrigerait des faux négatifs de la cystographie rétrograde classique.
Les réactions adverses au produit de contraste. Seule l'allergie à l'ode peut prêter à
discussion. Elle est exceptionnelle au décours d'une cystographie mais a déjà été
décrite(88).
5.1.2.2 Les techniques échographiques
L'échographie rénale chez l'enfant apporte des renseignement tellement nombreux et précis
sur l'architecture de~ reins, des cavités pyélo-calicielles, des uretères et de la vessie qu'elle a
'. succité beaucoup d'espoir pour le diagnostic positif du reflux lui-même.
5.1.2.2.1. Les anomalies morphologiques du rein
o . La dilatation du bassinet, des tiges et/ou des calices est un diagnostic échographique facile
et parfaitement fiable, si l'examen est réalisé de façon rigoureuse. Les critères
diagnostiques d'une dilatation rénale sont de deux ordres, quantitatif et morphologique.
•
Chez le fœtus, la découverte d'une pyélectasie est une situation fréquente, souvent non
pathologique, puisque 18% des fœtus normaux auraient un diamètre antéro-postérieur du
bassinet entre 3 et 11mm(89).Actuellement un certain consensus s'établit:
Si le'diamètre antéro-postérieur du bassinet est inférieur à 5 mm, il s'agit d'un aspect normal
physiologique.
S'il est compris entre 5 et la mm, il s'agit d'une pyélectasie mineure.
S'il est supérieur à la mm, il est considéré à priori comme une dilatation pathologique(90,91).
.
•
En post-natal, 95% des enfants normaux ont un bassinet dont le diamètre antéro-postérieur
est inférieur à 5 mm(92,93). Au-delà de ce seuil, on parle donc de dilatation pyélique.

---

De nombreuses équipes utilisent, aussi bien pour le nouveau- né que pour le fœtus, la
classification étagée par la « society for foetal urology »(94) pour définir la dilatation de
.l'appareil urinaire :
~ A l'étage rénàl,
Grade 0 : pas de liquide détectable dans le sinus
Grade 1 : petite lame liquidienne ouvrant le sinus rénal,
Grade 2 : élargissement net du bassinet, visibilité d'un ou de quelques calices, mais
parenchyme d'épaisseur normal,
Grade 4 : dilatation du bassinet et des calices, avec amincissement du parenchyme rénal,
~ Al'étage urétéral,
Grade 1 : diamètre de l'urètre inférieur à 7mm,
Grade 2 : diamètre de l'urètre compris entre 7 et 10 mm
Grade 3 : diamètre de l'urètre supérieur à 10mm
La signification d'une dilatation n'est pas univoque: elle peut être la conséquence d'une
.uropathie obstructive, d'une simple dilatation non obstructive et d'un reflux vésico-rénal.Chez
le fœtus, c'est le signe cardinal qui va permettre d'évoquer une uropathie et va faire
rechercher un reflux.
• 0
Une ballonisation intermittente du bassinet est le deuxième signe d'orientation. Il s'agit
d'une dilatation du bassinet, qui devient globuleux, et, à un degré variable, des tiges et/ou
~ des calices apparaissant lors de la miction, alors que les cavités étaient de d~amètre normal·
en début d'examen. Ce signe avaient déjà été décrit lors d'une échographie réalisée
conjointement à une cystographie conventionnelle(95).
o l'épaississement de la paroi pyélique : al' état normal, le bassinet est limité par une ligne
.{..~., échogène très fine: Lorsque la paroi pyèlique est visible, apparaissant comme une bande
hyperéchogène(la sous-muqueuse), limité de chaque côté par une ligne échogène. Il s'agit

---

d'une image anormale facilement mise en évidence par un matériel moderne et un
opérateur attentif. L'épaisseur mesurée est alors de 1 à Smm. La signification de ce signe
n'est pas univoque; c'est en effet un très bon argument de pyélonéphrite aiguë, rencontré
dans 30% des cas, la moitié des cas étant des infections sur reflux. Mais c'est également
un signe très fiable des reflux non infectés: dans une étude excluant toute infection
u'rinaire, SORANTIN (96) lui attribue une valeur prédictive positive pour le reflux de
67,4%. De plus, dans sa série, parmi les reins refluant, présentant cet épaississement, 38%
des cas n'avaient aucun signe échographique. C'est donc une sémiologie de très grand
intérêt diagnostique.
.
o
Les autres anomalies morphologiques du rein: ce sont celles atteignant le parenchyme
rénal lui-même, qui peut être atrophique, de contours irréguliers,d'échostructure anormale.
Tous ces éléments son~ les témoins de la néphropathie de reflux.
.. Même si l'échographie rénale peut amener de nombreux éléments orientant vers
. l'existence d'un reflux, celui-ci peut être srictement normal malgré la réalité d'une
~. uropathie refluante. TI faut toujours garder en mémoire qu'une échographie normale,
. ;~:.
: n'élimine en aucun cas un reflux de haut grade.
5.1.2.2.2 Les anomalies topographiques des méats urétraux .
Le doppler couleur permet avec .une bonne fiabilité d'analyser les jets urétéraux, leur
fréquence, leur direction, leur durée, leur amplitude(97). Aucun de ces élémerts ne différencie
les uretères refluant des uretères normaux. Par contre pour Marshall(98), la distance entre
1'orifice urétéral et la ligne médiane àl'échographie, est significativement plus élevée lorsqu'il
existe un reflux.

---

5.1.2.3 visualisation du reflux en doppler couleur
Le doppler couleur est capable de coder les flux en bleu ou en rouge, selon leur direction par
.>.
rapport à la sonde d'échographie. Par conséquent, un antérograde peut être différencié
d'unflux rétrograde d'urines vésicales dans un uretère refluant. Pour certains auteurs(99),
cette méthode apparaît suffisament sensible pour la propser comme méthode de surveillance
des reflux de bas grade, ou de dépistage de reflux asymptomatique.
5.1.2.4 Cystographie ultrasonore
Devant la faible sensibilité de l'échographie conventionnelle ou même doppler couleur pour
le diagnostic de reflux mais du fait de l'excellente résolution spatiale des ultrasons pour
l'analyse des cavités pyélo-c~licielles et des uretères, certaines équipes se sont orientées vers
l'utilisation des ultrasons comme technique d'imagerie au cours d'un examen cystographique.
Cette cystographie ultrasonore nécessite toujours le cathétérisme vésical qui s'effectue par
voie rétrograde ou par voie sus-pubienne, mais elle permet d'eviter toute irradiation vésicale
ou gonadiq1Je. Plus récement, sont apparus de véritables produits de contraste échographique
.'.
initialement conçu pour une utilisation intra-vasculaire. Dans l'étude expérimentale de
DARGE et TROGER(55), cette échocystographie a été concordante avec la cystographie
radiologique dans 89% des cas. La cystographie ultrasonore est certainement une technique
d'avenir dont l'expansion est actuellement ~imité dans de nombreux pays, par la non
homologationactuelle du produit de contraste échographique dans cette utilisation.
5.1.2.5 L'étude de la vessie
L'échographie d'une uropathie refluante doit s'attacher à étudier la vessie et répondre surtout
.à deux questions: existe-t-il une mégavessie, existe-t-il un épaississement de la paroi vésicale.
Chez l'enfant qui. présente des infections urinaires, l'épaississement de la paroi vésicale ou

---

·' l'existence d'une grande vessie à parois fines sont les témoins d'un dysfonctionnement
mictionnel.
5.1.3
Les techniques indirectes
o l'urographie intraveineuse peut montrer des anomalies morphologiques des cavités
pyélourétérales évocatrices d'un reflux, associée ou non à des signes de néphropathie.
Mais sa fiabilité dans le diagnostic de reflux eSt très faible, et elle n'a pas sa place à ce
stade de la stratégie diagnostique.
o La cystographie isotopique indirecte
C'est une technique ancienne qui retrouve actuellement un regain d 'intérêt( 100, 10 1).
Elle consiste à injecter un produit isotopique, actuellement le 99m-Tc Mercapto-acetyl tri-
Glycine(MAG3) plutôt que l'acide 99m-TC diéthylène triamine pentacetique(DTPA)par voie
veineuse, et à faire l'analyse complète de l'étage rénal, puis, après décroissance de l'activité
rénale résiduelle, à détecter une réaugmentation de l'activité urétérale et/ou rénale au cours de
la phase per et post mictionnelle étudiée en continu. Son intérêt est d'éviter tout cathétérisme
vésical, et de faire en un seul examen le diagnostic de reflux et le bilan de la néphropathie.
Ses inconvénients sont de plusieurs ordres:
Elle néc.essite l' acq'Jisition de la propreté
Elle est un peu plus plus irradiante que la cystographie isotopique directe
Elle apparaît nettemen;: moins sensible que les techniques de cystographie directe.
5.2
Traitement
La prise en charge des infections urinaires est très variée selon qu'il s'agisse de pédiatres, de
,.
)i;: néphrologues ou d'urologues(102). Néanmoins, la préoccupation majeure qui devrait guider
la conduite thérapeutique est la prévention des cicatrices rénales par un traitement efficace de
, :.;:~ :1,.··
• r,"

---

)'infection m'lis surtout un traitement du RVU et de tout dysfonctionnement vésicale s'ils
existent.
5.2.1 traitement antibiotique
Q
de l'infection urinaire aiguë
La prescription d'antibiotiques au cours de l'infection urinaire est univoque pour tous les
praticiens. Tous les patients présentant des signes de PNA doivent mis sous antibiotiques sans
délai et la voie d'administration préconisée est la voie intra-veineuse. Le choix de
l'antibiotique repose sur l'échosystème microbien, et également sur la notion de prise
d'antibiotique récente ou non du patient. Les urines sont généralement stérilisées après 24 à
48 heure d'un traitement adéquat. La persistance de l'infection au-delà de ces délais indique
une résistance du germe bu une anomalie anatomique sur le trajet urinaire. De même, la
persistance de la fièvre au-delà de 3 jours, d'une pyurie qui excède 4 jours , d'un'~ élévation
, de la protéïne C réactive> 20mgll pendant 5 jours, malgré un traitement bien mené, doit faire
" suspect~r une malformation du tractus urinaire. Les principaux antibiotiques prescrits lors
d'une PNA sont représentés dans le tableau 2 (annexes, tableau 1). La durée du traitement est
de 10 jours pour les PNA.
Concernant les infections du bas appareil urinaire, le but du traitement est de soulager le
, patient de l'irritation vésico-urétérale. La voie préconisée est la voie orale et les signes
:. fonctionnels disparaissent après une à deux prises d'antibiotique. Une étude sur les
',,",
:::' traitements ~inutes par prise d'une dose unique d'antibiotique chez l'adulte et l'enfant a
montré des résultats favorables(103). L'avantage des traitements courts des cystites, serait la
meilleure tolérance, et la diminution du risque de résistance des germes.
Q
Le traitement antibiotique prophylactique
~? La .prophylaxie au long cours est indiquée chez les patients ayant un grand risque de
développer des cicatrices rénales. Les causes les plus fréquentes étant le RVU avec une

---

1·
"':. dilatation du tractus urinaire particulièrement chez les nourrissons et les petits enfants, mais
également chez tous les enfants présentant des infections urinaires à répétition avec ou sans
RVU. La fréquence des infections ainsi que leur sévérité justifie d'un traitement
prophylactique régulier malgré la difficulté de l'observance thérapeutique. Néanmoins, il faut
y associé une vidange régulière de la vessie. La durée de cette prophylaxie repose sur des
crit'ères subjectifs et variables d'un patient à l'autre. La posologie préconisée est environ de
20% de la dose curative d'une infection urinaire. Les principaux antibiotiques utilisés pour la
. prophylaxie sont :
la nitrofurantoin
le trimetroprim
le trimetoprim-sulphonamide
5,2.2
Traitement du dysfonctionnement vésico-sphinctérien
Aucune donnée ne fait cas du traitement des dysfonctionnement vésico-sphinctériens associés
au RVU. La corrélation entre la disparition d'un RVU et le dysfonctionnement est inconnue.
Ce traitement est basé sur la vidange complète de la vessie par des cathétérisations
intermittentes et/ou par une éducation mictionnelle. !':immaturité vésicale qui est une des
principales causes d'infection urinaire à répétition et de RVU doit être traitée avec une prise
de conscience de l'enfant et de son entourage avec un carnet de miction, une réeducation dés
l'âge de la propreté selon les méthodes de Biofeed back.
. Les anticholinergiques notamment l'oxybutinine, sont l~ support médicamenteux du
traitement de l'hyperactivité vésicale, Prescrits à doses fractionnées et réguliêrement réparties
dans le nychtémère en raison de la brièveté de leur demi-vie, les anticholinergiques agissent
en diminuant les pressions endovésicales
::f -
en déplaçant le seuil critique d'apparition des contractions non inhibées
mettant ainsi le détrusor au repos.
,."
.
~ ;":
'\\

---

Cependant, attention à ne pas prescrire des anticholinergiques et même s'ils ont une
hyperactivité vésicale, chez des enfants à tendance rétentionniste ou sur des vessies
paresseuses. Le risque est de majorer non seulement la rétention vésicale mais aussi le
résidu post mictionnel et de favoriser l'apparition, la récidive, ou l'auto-entretien de
l'infection.
5.2.3
traitement chirurgical
La résolution spontanée du RVU durant la petite enfance diffère le traitement chirurgical et
dans cette tranche d'âge, le traitement antibiotique prophylactique est le plus utilisé. Le
traitement chirurgical anti-reflux est indiqué devant la persistance du reflux, la survenue
d'infection urinaire"à répétition, et la progression rapide de cicatrices rénales. Mais dans
certaines conditions particulières telles que les reflux de hauts grade, la non compliance des
péJ"ents au traitement médical, et la répétitions d'infections urinaires sévères, l'int~rvention
chirurgicale peut être précoce. Certains auteurs ont montré l'efficacité d'une intervention
précoce chez des patients de moins de 3 mois(105).
La technique consiste en une réimplatation des uretères de sorte à allonger le trajet sous-
muqueux et renforcer ainsi le dispositif anti-reflux selon la méthode de COHEN.
5.2.4
correction endoscopique du RVU primitif
Cette méthode thérapeutique est préconisée pour l~s RVU et les incontinences liés au
dysfonctionnement intrinsèque du sphincter. Elle consiste à l'injection par voie endoscopique
de substances telles que le Teflon, le collagène et de rlus en plus des substances autologues
tels que les chondrocytes, les muscles sont utilisées( 106). Selon certains auteurs, les reflux de
grade 1 et il sont corrigés dans 59% des cas .après une seule injection et environ 1% des sujets
présentent une récidive à la CGR de contrôle( 107).
,"
.·~:r~1.'''

---

Deuxième partie: notre étude
1 patients et méthode:
1: 1 type d'étude, cadre, et durée de l'étude:
Il s'agit d'une étude rétrospective, 73 dossiers d'enfants ayant eu une CID dans le service de
médecine nucléaire de l'hôpital d'enfants Armand-Trousseau ont été col1igés.
L'étude a porté sur une période de 3ans, allant de janvier 1995 à octobre 1998.
1.2 Critères d'inclusion:
Tous les enfants ayant eu au moins une CGR avant la CGI ont fait l'objet de cette étude. Nous
avons ensuite comparé les résultats de la CID avec ceux des CGR précédentes. L'intervaile
maximum admis ent!re les deux examens était de 1an et demi. Parmi les 73 patients qui ont eu
une CID durant la période d'étude, 64 uniquement ont été étudiés.
1.3 critères d'exclusion:
Tous les sujets n'ayant pas eu de CGR auparavant ou pour lesquels les résultats de la CGR
n'ont pas été retrouvés, ont été exclus de l'étude, soit 7sujets. Un sujet pour lequel une
intervention chirurgicale avait été effectuée entre les deux examens a été exclu, car la
comparaison a été faite sous la réserve qu'aucun acte chirurgical correcteur n'a été effectué
entre la CGR et la CID.
La technique de CID appliquée dans ce service est classique, basée sur l'injection vésicale
d'un-Ïsotope par cathétérisme uréthral. L'isotope utilisé était un technicium- 99m ; le
pertchnetate associé à une'solution de sérum salé qui est perfusée progressivement à une
hauteur de 70 à 90 cm au dessus de la vessie. La qose administrée est de l à 2 mCi. Puis le
remplissage vésical est poursuivi. Les patients ont eu un seul remplissage au cours de l'étude,
à l'exception de 2 sujets âgés de moins de 2ans, qui n'avaient pas encore le contrôle

---

mictionnel et qui ont uriné avant la phase d'observation du tractus urinaire par la caméra à
scintillation gamma. Ceux-ci ont nécessité d'un deuxième remplissage.

---

2.Analyse des résultats:
2.1 La population étudiée:
,'. 64 enfants âgés de 2 mois à 16 ans ont été étudiés. Nous avons observé un sexe ratio de 1
garçon pour 5 filles La répartition selon l'âge et le sexe est présentée dans le tableau 1.
: Tableau 1 : répartition des sujets selon l'âge et le sexe.
Oà2ans
2à5ans 5àl Gans
> 10 ans total
Féminin
4
10
32
4
50
Masculin
2
7
1
14
total
8
12
39
5
64

---

2.2. analyse des CGR
Les CGR ont été effectuées dans 4 différents centres hospitalo-universitaires de Paris et de la
région parisienne, mais environ 80% ont été faites à l' hôpital Armand-Trousseau.
Pour les 64 ~nfants étudiés, 87 CGR avaient été effectuées avant la CID car 17 parmi eux
avaient eu deux CGR dans les antécédents, et 3 avaient eu 3 CGR avant la CID. Pour
l'analyse des CGR, 3 groupes ont été constitués en fonction du nombre de CGR effectués
avant :
ùans le groupe 1,44 sujets n'ont subi qu'une seule CGR avant la CID
dans le groupe II, 17 sujets ont eu 2 CGR !
dans le groupe III, 3 sujets ont eu 3 CGR.
Tous les sujets du groupe l, avaient une CGR négative avant la CID .
. Dans le groupe II, 3 sujets sur 17 avaient un reflux qui avait été identifié à la première CGR.
Dans le groupe III, 2 sujets sur 3 avaient une CGR positive, chez les 2 patients, le reflux a été
. détecté aux deux premi~rs examens mais la troisième CGR était normale.
Ainsi, sur les 87 CGR, on note une positivité globale de 13%, et c'est devant la négativité de
la dernière CGR malgrè une symptomatologie évocatrice de la persistance du reflux que la
CID a été demandée.

---

2.3 Analyse des CID:
Sur 73 CID effectuées durant la pérode d'étude, cet examen était de première intention dans 7
cas, soit, 11% des cas. Ain.si, dans 89% des cas, elle était demandée en deuxième intention,
après une CGR dont les résultats étaient fluctuants ou douteux.
Pour les 64 enfants inclus dans l'étude, 66 CID ont été pratiquées car pour 2 sujets, l'examen
a été répété une seconde fois. Chez les deux sujèts ayant eu 2 CID, les résultats des deux
examens étaient concordants, montrant dans tous les cas un RVU minime, avec un délai de 1
an entre les 2 examens. Concernant les résultats globaux, un reflux a été mis en évidence par
la CID dans 26.5% .
La graduation des reflux trouvés à la CID se répartissait comme suit:
14 RVU pelviens
2 RVU remontant tout le long des uretères, sans atteinte du pyélon
1 reflux vésico-rénal. Ce dernier n'a pas été objectivé pendant la phase de remplissage ni la
phase mictionnelle, mais bien après la vidange de la vessie. Il s'agissait de l'exploration au
cours d'une deuxième PNA. La CGR faite au décours de la première PNA était normale':
Les RVU diagnostiqués à la CID étaient à gauche dans 23.5%des cas, de même à droite et
bilatéraux dans 53%.
~n-

---

2.4 comparaison des deux types d'examens
. Le délai moyen d'intervalle entre les deux examens était de 1 an avec des extrêmes de 6
mois à 1an 2mois.
Dans le groupe l alors qu'aucun reflux n'avait été détecté par la CGR, la CID a permis de
mettre en évidence un reflux dans 29.5% des cas.
Dans le groupe II, le pourcentage de reflux retrouvé à la CID est identique que celui objectivé
par deux CGR chez chacun des sujets; 17%.
Dans le groupe III, tandis que le poucentage de reflux détecté après trois CGR est de 66%,
celui détecté par la CID est de 33%.
La comparaison des résultats dans les différents groupes est présentée dans le tableau II.
Tableau II :
mise en évidence du RVU par la CGR et par la CID dans les
différents groupes:
CGR
CID
- -
N=87
N=66
positivité
%
positivité
%
Groupe 1
0
0
13
29.5
-
- -
N=44
Groupe II
3
17
3
17
-
N=f,
j
Groupe III
2
66
1
33
-
-
N=3

---

3. Disccussion:
3.llimites de l'étude:
Les CGR ayant été faites dans des services de radiologie différents, nous ne pouvons pas
affirrrier une homogéneïté de la technique utilisée, bien que les méthodes soient assez
similaires d'un service à l'autre en région parisienne. De même, du fait du travail rétrospectif,
. l'état d'hydratation des patients au moment de la CGR n'a pu être controlé, en sachant que
ces conditions influencent considérablement le résultat de la CGR.
Le recrutement des sujets au niveau du service de médecine nucléaire, lors de la cystographie
isotopique, constitue un biais. En effet, la cystographie isotopique en France n'est pas un
examen de première intention, il est plutôt demandé devant des difficultés diagnostiques,
lorsque la CGR fait défaut. Ceci explique que particulièrement dan:; cette population, le taux
de reflux détecté par les CGR précédentes soit aussi faible 13% alors que la sensibilité de cet
examen est estimée à 95,8%(75).
3.2 intérêts de l'étude :
L'intérêt de l'étude est de montrer la place que pourrait occuper la CGI dans les RVU non
visualisés par la CGR. En effet en cas de difficulté diagnostique, le praticien est amené à
répéter les CGR, car la certitude de la présence ou de l'absence d'un reflux guide la conduite
thérapeutique. Sachant l'importante irradiation engendrée par ces examens, la CID 200 fois
moins irradié,lnte pour les gonades que la CGR, pourrait être d'un grand intérêt si elle apportait
plus d'éléments de réponse que la CGR.

---

3.3 sur le plan épidémiologique:
Nous avons retrouvé dans notre étude; une prédominance féminine avec 78% de sujets de
sexe féminin. Celle-ci était plus accentuée après l'age de 2ans. Cette répartition correspond
aux données de la littérature selon laquelle le RVU serait une anomalie féminine(3)
néanmoins, il est actuellement démontré que la fi-équence du RVU chez l'enfant est fonction
de deux paramètres que sont l'age et le sexe qui sont en fait très intriqués. Avant 1 an,
Rolleston et collaborateurs avaient rapporté 49% de reflux, dont 55% chez le garçon et 11:;%
chez la fille(108).Pour Bourchier et collaborateurs, la proportion à cet age est de 47%, mais, à
partir de 1 an, la proportion s'inverse et les filles auront plus d'infections que les garçons(l).
Le garçon: Environ 80% des reflux diagnostiqués après la naissance, suite à une échographie
prénatale pathologique, le sont chez le garçon. De meme, avant 1 an, plus de la moitié des
reflux découverts après une infection urinaire concerne le garçon( 109)
Lafille.: A la naissance, les filles pourraient avoir un reflux qui ne serait pas immédiatement
exprimé cliniquement. Il est certain qu'elles présentent les formes les plus modérées à ce
moment, vers l'age de 2 ans, la fille va voir progressivement le risque d'infection urinaire
augmenter. Parallèlement, pour des raisons probablement de comportement vésicaux
persistant de vessie instable; l'incidence du reflux va augmenter pour aboutir à un sexe ~atio
de 1/5 à l'age scolaire, vers 5 ans entre la filk et le garçon. Dans notre étude, nous n'avons
pas constaté la prédominance masculine avant 1 an, mais nous avons effectivement observé
une nette augmentation de la proportion fémininë avec l'age qui est de 1/5 entre 2 et 10 ans.
40

---

3.4 Revue de la littérature sur la CGR et la CID
En minimisant les biais constitués par les différentes conditions de réalisation des CGR
antérieures, il est intéressant de constater que 29.5% des RVU méconnus par la CGR
précédente ont été mis en évidence par la CID. Certains auteurs avaient déjà démontré la
grande sensibilité des CID(88)
En effet, dans ~ne étude effectuée en Croatie, 131 enfants présentant des infections urinaires à
répétition, on été étudiés, après avoir fait respectivement une CGR, puis une CGI. Le reflux a
été détecté dans 17 unités rénales (15 patients) par la CID alors qu'il avait échappé à la CGR
précédente (llO).Fettich et collaborateurs ont également montré que la CID détectait 43% de
RVU de plus que la CGR près un seul remplissage vésical.(76).
Gelfand et collaborateurs dans l'Ohio ont également observé 68 enfants suivis pour RVU. 82
RVU diagnostiqués à la CGR ont été surveillés ultérieurement par une autre CGR, et 128
RVU mis en évidence par une première CGR ont été contrôlés par une CID. Les résultats
montrent que les RVU de grade l, non visualisés par la première CGR ont été détectés par la
seconde CGR ou par la CID dans 20% des cas( Ill). Ce dernier résultat confirme le caractère
intermittent des RVU de bas grade. D'autre part ceci voudrait dire que le taux plus élevé de
RVU détectés à la CID n'est pas imputable à la plus grande sensibilité de la technique
isotopique, mais plutot à la répétition des examens et qu'une seconde CGR aurait
probablement détecté plus de RVU que la précédente. Dans notre observation, ce n'était pas
le cas ;la répétition de la CGR n'a pas augmenté les chances d'objectiver le reflux. Sur les
13% de CGR positives, le RVU avait été retrouvé dès la première CGR dans 10% des cas
tandis que les deuxièmes CGR étaient positives dans 3% et les troisièmes CGR étaient toutes
négatives.
41

---

La sensibilité supérieure de la CID ne fait pas l'unanimité:
Gil Salom et collaborateurs,(112) n'ont objectivé aucune différence significative entre les
deux méthodes et de nombreux auteurs démontrent que les deux méthodes ont une sensibilité
comparable pour la detection des RVU, mais ont de indications différentes (1 13,114).
Dans tous les cas, cès comparaisons ne visent pas le remplacement dela COR qui est
['examen standard du diagnostic des RVU est [a COR. En effet, [a COR est la seule méthode
à apporter des informations indispensables telles que l'étude anatomique de ['urèthre. Elle
visualise également mieux [e déroulement dynamique de [a miction et les anomalies
morphologiques de la vessie comme [es diverticules para-urétéraux dont [a présence influence
les indications thérapeutiques.( 115)
En revanche, en dehors de la sensibilité, [es avantages de [a CID sont deux ordres: d'abord,
l'irradiation gonadique est bien moindre si ['on utilise [a technique isotopique et ceci avait été
déjà été établi par les premiers travaux cliniques de Conway(87). La différence de
l'irradiation entre les deux examens est présentée dans [e tableau III. (annexe 7) Le deuxième
avantage réside dans le caractère « contemplatif» de cet examen. Le contrôle des uretères et
la visualisation permanente des uretères tout au long de ['examen augmente les chances de
)/isualiser les reflux à toutes les·i.>hases et pourrait expliquer la plus grande sensibilité de [a
COI. Dans notre étude, le reflux vésico-rénal qui a été diagnostiqué est le fait de cette
..
surveillance continue, car il n'a été visualisé qu'à la phase terminale de l'examen, ce qui'
laisse présumer qu'il aurait échappé à la COR.
En raison dU'risque majoré d'irradiation de cet examen, et de l'absence de gain de [a
répétition des COR pour la mise en évidence d'un reflux, La CID acquiert ici, tout son intérêt.
Ainsi, comme le préconise Lebowitz,(114) la CID est l'examen de choix pour une enquête
;":.
familiale, pour la surveillance d'un RVU traité médicalement, et pour [e contrôle après mise

---

en place chirurgical d'un dispositif anti-reflux. De plus en plus la CID devient un examen
complémentaire de la CGR . Dans tous les cas, au vu de nos résultats, il est inutile de répéter
plus de 2 fois la CGR devant des résultats peu concluant et en cas de suspicion d'un RVU
intermittent, il est préférable de demander une CID. Par ail1eurs,les travaux se font dans le but
d'obtenir une meilleure imagerie tout en réduisant ['irradiation. Actuellement, l'échographie
après injection-vésicale d'albumine ultrasonore semble être la méthode la moins irradiante
avec une sensibilité de l'ordre de 80%( 116,117).
La recherche se poursuit dans le sens d'éviter le traumatisme du cathétérisme, tout en
améliorant l'imagerie.c'est ainsi que la cystographie isotopique indirecte a connu un regain
d'intérêt, mais il semble qu'elle soit moins sensible que les méthodes directes(l18, 119).
43

---

4.c~nclusion :
Bien que de nombreux auteurs attestent que la CGI pourrait remplacer la CG, dans la forme
classique de diagnostic du reflux, la CGR reste l'examen de référence pour établir le
diagnostic positif et le grade précis du RVU. Néanmoins, la CID est semble-t-il plus sensible
et pourrait être recommandée:
~ Dans le dépistage du reflux chez des enfants à risque de cicatrices rénales,
~ Dans les formes de diagnostic difficile tels que les reflux intermittents,
~ Dans la surveillance des enfants traités, notamentmédicalement ou opérés, où elle permet
d'éliminer un reflux persistant en irradiant les enfants chez lesquels les contrôles doivent
être assez fréquents,
~ Dans les enquêtes familiales et les {,rotocoles de recherche sur le reflux en la couplant à
l'urodynamique pour permettre des mesures du volume du reflux au niveau rénal et celui
1
vésical résiduel.
44

---

S.résumé
L'exploration urologique (échographie rénale et cystographie rétrograde) après une
pyélonéphrite aiguë (PNA) peut se révéler normale. Il se pose alors le problème de son
interprétation: PNA sur arbre !.lrinaire normal ou secondaire à un reflux RVU non visualisé à
la cystographie rétrograde (CGR). Le but de ce travail a été d'étudier ['intérêt de la CID dans
les RVU non visualisés par la CGR.
Patients et méthode: 64 enfants ( 50 filles et 14 garçons âgés de 2 mois à 16 ans avec un âge
moyen de 7 ans) ont eu une CGI dans le cadre de l'exploration de PNA à répétition.
Auparavant, une à trois CGR avaient été réalisées et la dernière était normale. Les patients
ont été répartis en trois groupes en fonction du nombre de CGR effectués.:
groupe l : 44 enfants avaient eu une seule CGR
groupe II : 17 enfants avaient eu deux CGR
groupe III : 3 enfants avaient eu trois CGR
Résultats: Dans les différents groupes, la CID a montré un R VU alors que la dernière CGR
était négative de la façon suivante:
Dans le Groupe l : 13/44 enfants (29.5%)
Dans le Groupe II: 3117 enfants (17%)
Dans le Groupe :JI: 113" enfants (33%)
Conclusion: La survenue d'une PNA chez un enfant ayant un arbre urinaire normal à
l'échographie et à lâ CGR peut être dûe à un RVU intermittent. En effet, dans cette étude, la
CID a permis de mettre en évidence un RVU chez 26.5% des enfants alors que la dernière
CGR était normale. Ce résultat confirme l'intérêt de la CID comme examen de surveillance
des RVU, surtout si cet examen doit être répété, d'autant plus que ce dernier est 200 moins
,;; irradiant pour .les gonades que la CGR.
45

---

6. annexes

---

Figure 1 : Rappel embryologique du développement de l'uretère normal et dll trigone.
\\ r
...
/
r\\
"
\\
...
~
'~'~ \\..
>~\\.,
, ~
6ème semaine
4 ème semaine
\\ ' .
,
/
,
\\\\.
12 ème semaine
8 ème semaine
A) développement de l'uretère normal
\\
4 ème semaine
6èmc semaine
\\.
r-
\\\\...
12 ème semaine
B) déJ'eloppemellt d'un uretère refluant. (Modifié de TA.l\\'AGflO [23]).
---_._~-~

---

\\é
.
essle délrusor
WJld'~yer
Trioon
/:)
e profond
Moyen
Supertïciel
Orifices
Fi"ure
.,
'_ : Le trigone normal.

---

.....,...-......
·~~~·t~;· .
_"., 1
'. :........ ;.
Obliquite
....
..'
urétérale
'.~
",7/"·
Trajet
muqueux
1\\1éat non,
.e, e:,.cEryt1e
,;ure 3
S.vstèlne anti-reflllx /lonnal

---

figure ~ Gradatioll du re/lllx .l'c/Oll la c/(/s,l!lïcatioJl [llte/ï/{/tiOJlalc. ('JI crstographie radiologique,
II
III
IV
V
OUR)
Classificatio1l illtemaliollaled1lreflux[29.46.SO}
a) Reflux droit de grade 1
b) Reflux droit de grade Il et gaue/le de grade III.
e) Reflux droit de grade III et gauche de grade f\\~
d) Reflux droit de grade Il
1

---

-,
Table '1. Antibaclerial drugs in childhood· UTI
Drug
Frequency of resislam
Amibaclerial aClj vjly
Ecological
Adverse
bacceria in children with
in urine', hours
effecl on
reaclions
primary UTI in Gôceborg
afler single dose
bowel nora
Amoxycillin
11%
6-10
+++
Few
ampicillinescers
Pivmecillinam
7%
6-10
+
Few
Cephalosporins
7%
6-10
++
Few
Sulphonamides
15%
48-72
+++
Bone marrow depression,
(short aCling)
mUCO-CUlaneous syndromes
Trimelhoprim
8%
48-72
+
Few (bone marrow
depression)
Trimelhoprim·
7%
48-72
+
Bone marrow depression,
sulphonamide
muco-culaneous syndromes
Nalidixic acid
2%
8-12
+
Increased inlracrania! pressure
(headache; convulsions),
pholOsensilÎzalion
Nitrofuramoin
6%
6- 8
Pulmonary,
gaSlroinleslÎnal b
Aminoglucosides
1%
12-24
Ototoxicily,
',1;
renal loxicilY
, Above minimal inhibilory concenlration for sensilive bacleria
b Gaslrointestinal symploms are ralher uncommon if the dose is kepl less lhan 3 mg/kg body weightl24 h

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