REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL
~I\\
"ACHE \\
ER!EUR'
UGOU l
• • • • •
t.
,.yl
:]..1- L....
~----"..-;;;,;:
MEMOIRE
Purunée: 1998-1999
N°
.
en vue de l'obtention du
CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES (C.E.S.)
DE CHIRURGIE GENERALE
Présenté par :
Docteur AKA GBLANH KASSY François Philippe
Responsable du C.E.S. :
Directeur de mémoire :
Pro KANGAH Miessan
Pro GADEGBEKU Samuel

---

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union - Discipline - Travail
Ministère de l'Enseignement Supérieur
et de la Recherche Scientifique
UFR des Sciences Médicales d'Abidjan
Docteur AKA Gblanh K~lssyFrançoisPhilippe
Année 1998-1999
Reconstructions Microchirurgicales de la mandibule par transferts libres de lambeaux ostéo-cutanés de péroné
Bases anatomiques - Avantages -Inconvénients - Indications : à propos de 7 cas
Dr AKA Gblanh Kassy François Philippe - Abidjan 1999

---

INTRODUCTION
I-HISTORIQUE
II-RAPPELS ANATOMIQUES
Il - 1 - LA MANDIBULE.
Il - 2 - LE PERONE ET SA VASCULARISATION ARTERIELLE
III - CLASSIFICATION ET PHYSIO-PATHOLOGIQUE DES PERTES
DE SUBSTANCES INTERRUPTRICES DE LA MANDIBULE
(P.S.LM).
IV - CONSEQUENCES DES P.S.LM.
I-PATIENTS ET METHODES.
A-PATIENTS
B-METHODES.
\\-STRATEGIE PRE-OPERATOIRE.
I.I-Examen Doppler
I.2-Artériographie
2-STRATEGIE PER-OPERATOIRE.
2. I-Technique de prélèvement du lambeau.
2.2-Modelage ou conformation du péroné
2.3- Reconstruction
2.4-Site donneur
3-STRATEGIE POST-OPERATOIRE
II-RESULTATS
III-DISCUSSION.
CONCLUSION.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.
Reconstructions Mierochirurgicales de la mandibule par transferts libres de lambeaux ostéo-cutanés de péroné
Bases anatomiques - Avantages - Inconvénients - Indications : à propos de 7 cas
Dr AKA Gblanh Kassy François Philippe - Abidjan 1999

---

OCNTRODUCTION!
Les résections interruptrices de la mandibule nécessitent le plus souvent le
rétablissement immédiat ou secondaire de la continuité mandibulaire. Dans ces
cas, les méthodes conventionnelles, de greffes osseuses (côte, crête iliaque, le
deuxième métatarsien, une partie du radius, d'humérus, de clavicule et
d'omoplate), d'attelles associées ou non à des lambeaux loco-régionaux sont le
l
'd'
,
3 9 19
P us III lquees "
,
Les échecs de ces méthodes surviennent principalement lorsque les conditions
locales sont défavorables (septicité de la cavité buccale, site receveur multi-
"
.
d· , ) 16
opere et lITa le.
.
Pour ces raisons les lambeaux ostéo-myocutanés ont été développés en raison de
leur vascularisation indépendante de celle du site receveur.
En 1989, HIDALGO décrit l'utilisation du lambeau ostéo-myo-fascio-cutané de
péroné en chirurgie maxillo-faciale 13,
Nous présentons notre expérience de trois années de reconstructions micro-
chirurgicales mandibulaires par ce lambeau libre vascularisé, effectués à l'
hôpital de la SALPETRIÊTRE de Paris de 1996 à 1998, en discutant ses
avantages, ses inconvénients et ses indications,
1

---

Reconstructions Microchirurgicales de la mandibule par transferts libres de lambeaux ostéo-cutanés de péroné
Bases anatomiques - Avantages - Inconvénients - Indications : à"propos de 7 cas
Dr AKA Gblanh Kassy François Philippe - Abidjan 1999

---

1
HISTORIQUE
L'historique de la reconstruction mandibule, tout d'abord prothétique, remonte
aux temps les plus reculés de la haute antiquité Egyptienne et Chinoise, pour
s'accélérer et se diversifier à partir du 19ème siècle. Pendant que Claude
MARTIN élabore "sa prothèse immédiate provisoire à la mesure et appliquée à
la résection des maxillaires et imagine un appareillage définitif denté", Outre-
Rhin BARTH A. pratique dès 1895 les premières greffes osseuses et étudie les
mécanismes d'incorporation du greffon par l'hôte. Tout était dit 10,23.
L'histoire plus récente de la reconstruction microchirurgicale est inaugurée les
transferts libres de côtes en 1977 et 1978 par ARIYAN et COULY 18. Puis plus
rapidement, les autres transferts microchirurgicaux qu'ils soient osseux purs ou
composites (ostéo-cutané ou ostéo-septo ou ostéo-myo-cutané) vont être
découverts et utilisés avec plus ou moins de réussite pour la reconstruction
mandibule 2,3,7,10,15,18.
Il s'agit des lambeaux:
Inguino-iliaque (TAYLOR et WATSON 1978),
Dorso-pédieux avec le deuxième métatarsien (O'BRIEN). 1979)
Anté-brachial Externe avec Humérus. (SOUTARD et MARTIN 1986 )
Anté-brachial Externe avec Radius (SOUTARD et MACGREGOR 1988)
Du péroné libre(HIDALGO 1979)
II
RAPPELS ANATOMIQUES 3,4,5, 16, 18,24.
De prime abord, tout oppose les deux os que sont la mandibule et le péroné.
La mandibule, d'ossification essentiellement intramembraneuse est un os plat,
impair, médian, symétrique qui une forme "fer à cheval". Il est l'os le plus
mobile de l'organisme et denté.
Le péroné ou "fibula" d'ossification enchondrale, est un os long, rectiligne, pair,
symétrique et fixe.
Malgré ces différences, deux paramètres anatomiques rapprochent ces deux os :
-
Une certaine similitude à la coupe; celle du péroné rappelant celle de
la mandibule édentée.
2

---

-
Une longueur totale, respectivement d'environ de 32 centimètres pour
la mandibule et de 32 à 45 centimètres pour le péroné avec une
moyenne de 38 centimètres.
Ces analogies géométriques ont conduit en 1989 certains auteurs à envisager
l'utilisation des lambeaux libres composites avec péroné comme procédé micro-
chirurgical de reconstruction en un temps des pertes de substances osseuses
interruptrices étendues ou composites de la mandibule 5.
Après le rappel de ces notions de différences, nous étudierons successivement
l'anatomie de la mandibule et le mode vascularisation de l'os péroné.
II. 1. LA MANDIBULE. 18
Seul os mobile de la face, la mandibule (Mandibula), est un os impair, médian et
symétrique qui constitue le squelette facial inférieur.
A. L'ARC MANDIBULAIRE présente à décrire deux faces et deux bords.
1) LA FACE ANTERIEURE ou CUTANEE donne insertion aux muscles
peauciers que sont : le buccinateur ( m.buccinator) et le carré des lèvres
(m.depressor labii inferioris) pour le plan profond, la houppe du menton (m.
mentalis) et le triangulaire des lèvres (m.depressor anguli oris) pour le plan
superficiel.
Ces muscles permettent l'abaissement et l'étirement des commissures,
l'abaissement de la lèvre inférieure. D'eux dépendent la mobilité et, par
conséquent, l'expression de la partie inférieure du visage.
Ils assurent avec les muscles orbiculaire et labial supérieur, les fonctions très
importantes qui sont: la succion, le sifflement, la possibilité de souffler, de
sourire et d'exprimer les sentiments.
Ils sont recouvelis d'une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée.
2) LA FACE POSTERIEURE ou BUCCALE donne insertion sur la ligne oblique
interne ou mylo-hyoïdienne (linea mylo-hyoïdea) en avant des muscles sus-
hyoïdiens (m.suprahyoïd), abaisseurs de la mandibule et, en arrière, au
faisceau
mandibulaire
(mylopharyngeal)
du
constricteur supérieur du
pharynx.
3

---

Les muscles genio-hyoïdiens (m.geniohyoïdei) amarrent l'os hyoïde (os
hyoïdem) en avant à la mandibule au niveau des processus géni (spino
m.genioglossi).
Le muscle mylo-hyoïdien (m.mylohyoïdens), tendu sur toute la longueur de
la ligne oblique interne, constitue avec son homologue du côté opposé, une
véritable sangle qui soutient le plancher de la bouche.
La cavité buccale est donc fennée en bas par le plancher buccal, en avant et
latéralement par le corps mandibulaire. Les mylo-hyoïdiens sont suppléés
dans leur fonction par les muscles génio-hyoïdiens et les ventres antérieurs
des digastriques (m.digastricus venter ant.).
3)
LE BORD SUPERIEUR ou ALVEOLO-DENTAIRE (pars alveolaris) est
porteur des dents.
4)
LE BORD INFERIEUR, symphysaire en avant, basilaire au niveau de la
branche horizontale (corpus mandibulae) donne insertion au digastrique en avant
et au peaucier du cou (platysma) en arrière. Il assure le relief, donc la
morphologie et l'esthétique de la partie inférieure du visage.
B. LES BRANCHES MONTANTES (RAMUS MANDIBULAE) sont des
lames quadrilatères aplaties de dehors en dedans, obliques en haut et en
arrière. Elles prolongent en arrière, de chaque côté, l'extrémité postérieure du
corps mandibulaire. On leur décrit:
1) UNE FACE LATERALE ou EXTERNE traversée en diagonale par une crête
osseuse au-dessus et au-dessous de laquelle s'insèrent respectivement les
faisceaux profond et superficiel du masséter (m.masseter) ;
2) UNE FA CE MEDIALE ou INTERNE qui présente:
a) L'orifice d'entrée du canal alvéolaire inférieur (foramen mandibulae), dont le
bord antérieur saillant se prolonge par l'épine de SPIX (lingula mandibulae).
Il donne passage aux vaisseaux et au nerf alvéolaires inférieurs;
b) Sur toute sa largeur, sur la crête ptérygoïdienne et au-dessus de l'orifice
d'entrée du canal alvéolaire (canalis mandibulae), s'insère l'aponévrose inter-
ptérygoïdienne
(aponevrosis
interpterygoïdea).
Le
ligament
sphéno-
mandibulaire (lig. Sphenomandibulae) s'insère à la base de l'épine de SPIX ;
c) La partie inférieure de la face interne ou angulaire rugueuse, donne insertion
au muscle ptérygoïdien médial;
4

---

d) La partie supérieure sur laquelle on décrit: en avant une ligne temporale qui
se bifurque à sa partie inférieure pour former la fossette rétro-molaire ou
trigone rétro-molaire et en arrière la crête du col du condyle. La ligne externe
buccinatrice donne insertion au muscle buccinateur (m. buccinator). Le
muscle temporal (m. temporalis) s'insère entre cette ligne temporale et le
bord antérieur de la branche montante.
C)
UN BORD ANTERIEUR contourné en S italique, mince;
D)
UN BORD POSTERIEUR épais et convexe qui donne insertion au
ligament stylo-mandibulaire (lig. Stylomandibulae) ;
E)
UN BORD INFERIEUR ou ANGULAIRE qui repose sur un hamac
fibreux constitué par les fibres du masséter et ptérygoïdien médial;
F)
UN BORD SUPERIEUR porteur de deux processus, coronoïde (coroné)
sur lequel s'insère le muscle temporal, et condylaire (condyle) situé à
angle postéro-supérieur de la branche montante. Ces deux processus sont
séparés
par
l'échancrure
coronoïde
(incisura
mandibulae)
qui
fait
communiquer les régions massétérine et ptérygo-maxillaire.
La mandibule et son environnement cutanéo-musculo-muqueux participent aux
fonctions de déglutition, de mastication et d'esthétique.
5

---

SCHEMA DE LA MANDIBULE (Sobotta, "Atlas d'Anatomie Humaine.
Tome l.Tête, Cou, Membre thoracique. Pages176 et 177).
Figure 1 : face antérieure de la mandibule dentée.
Figure 2 : face latérale de la mandibule dentée.
Figure 3 : face latérale d'une mandibule de vieillard (édentée)
Figure 4 : face médiale de la mandibule vue d'en haut
Figure 5 : face médiale (vue médiale) d'une hémi-mandibule.
6

---

processl;S
r.Jrocessus
caronOle,,::
condyl<1i re
ramus
mandibulaire
partie alvéolnÎre
et jugums alvéolaires
ramus
./ mandibulaire
ligne
oblique
2:"·ole
rT2:rdibulaire
foramen
mentonnier
tubercule mentonnier
incisure
protubérance mentonnière
mandibulaire
fossette
processus coronoïd~
ptérygoïdienne
MandibL-ie, vue par devant.
processus
Ijgn~ colique
~ condylaire
iramus
.- mandibulaire
àngle mandibulaire
fora men mentonnier
corps mandibulaire
l\\landibule en vue latérale.
raml..!S
ligne oblique
': mandibulaire
angle
mand;'Julaire
foramen mentonnier
, ,\\1:l...dibule d'uI' vieillard.
1
.-._--_._--,-----_...._-_.....

---

tnlo d~ !a
COl G-:: '?-'
-- ~~'~lhbule
rndnc'~)uie
lInc'VJa
m,:::-:"'",dlbulaire
fora men mandibulaire
sillon
.' myio-ilyuïûn::n
~""' .. '
(
..
lUDérosité .
::::-.:--..··?oïdienne
angle mandibulaire
ligne mylo-hyoïdienne
fosseue
submandibulaire
fossette .. "
sublinguale
~_iO<lijl~"",,"\\...fosse digastrique
épine mentonnière
épine du
m. génio-glosse
t\\!landibu 1c, VLl'c t.:"<.lf dCS50US
Os hyoï e,
~lf J,_'\\"al1t '[
r~ p:lI dessus. y.
d
vu n,'
incisure
1218 de la
processus coronoïde
man~;bU:ê:re
mandibule
'7\\ .
~ \\
:
-- processus condylaire
\\., .
,",
\\~
'.., • foramen mandibulaire
..... angle mandibulaire
'sillon
fosse digaslrique'
fosselle sublinguale
mylo-hyoïdien
fossette
.
épine mentonnière
hOrlg mylo-
submandibulalre
hyoïdienne
\\
\\05 hyoïde en VUL' latérale.
!.>

---

7

---

II. 2. LE PERONE ET SA VASCULAIRISATION.
De nombreuses publications concernant les branches osseuses, musculaires et
,
d
l"
,
. ,
, ,
, 1
4
5
Il
14
16
21
N
cutanees
e
artere peromere ont ete rapportees
' , ,
,
,
,
.
ous ne
rappellerons ici que le mode vascularisation de l'os péroné.
A)
L'ARTERE PERONIERE CA. FIBULARIS)
Son origine, étant le souvent la bifurcation du tronc tibio-péronier, revêt parfois
l'aspect d'une trifurcation des trois artères de jambe et rarement celui d'une
bifurcation d'un tronc tibio-péronier antérieur 4,21.
Elle assure la vascularisation de la diaphyse fibulaire par deux réseaux centro-
médullaire et périosté.
8

---

1)
L'ARTERE NOURICIERE DU PERONE.
Elle pénètre habituellement à mi-hauteur, et se divise en branches intra-
médullaires : l'une ascendante courte, l'autre descendante plus longue qui
s'anastomose dans la région supra-malléolaire externe avec les branches
périostées.
2)
LES BRANCHES PERIOSTEES.
Elles sont nombreuses, tant périostées directes que musculo-périostées ; et il
convient d'y ajouter des rameaux issus de l'ARTERE TIBIALE ANTERIEURE
sur la face antérieure du péroné et d'autres du rameau perforant péronier
antérieur à la partie distale. Schématiquement:
2.1)
LES BRANCHES MUSCULO-PERIOSTEES naissent
des
pédicules
musculaires des muscles de la loge postéro-Iatérale de la jambe (soléaire,
long et court péroniers latéraux, tibial postérieur, long fléchisseur propre
du gros orteil) et prédominent donc au niveau des deux tiers proximaux.
La peau de la face latérale de la jambe est vascularisée par plusieurs
artères cutanées. Ces branches à destinée cutanée sont classées en 3 types
•
Des perforantes fascio-cutanées longitudinales que Manchot appelle
artère surale superficielle,
•
Des perforantes musculo-cutanées venant des jumeaux, du soléaire et
des péroniers,
•
Des perforantes septo-cutanées venant des artères tibiale antérieure et
péronière.
2.2)
LES BRANCHES PERIOSTEES sont présentent là où ne se trouvent que
les tendons de ces muscles, c'est-à-dire à la moitié inférieure. Elles
naissent soit directement de l'artère péronière, soit de ses branches dont la
destinée finale est aponévrotique et cutanée.
3)
Par contre l'ARTERE PERONIERE, ne vascularise pas l'épiphyse
proximale. La vascularisation périostée et intra-osseuse de celle-ci est
sous la dépendance des récurrentes péronières postérieure et antérieure,
toutes deux issues de l'ARTERE TIBIALE ANTERIEURE tandis que des
branches de l'ARTERE DISTO-LATERALE du genou (issue de l'artère
POPLITE) sont à destinées essentiellement capsulaires.
9

---

Ce mode vascularisation du péroné ou fibula explique que:
a) Le fragment du péroné vascularisé par l'artère péronière n'emporte pas
l'épiphyse supérieure dont l'origine vasculaire est autre;
b) la vascularisation périostée peut être préservée sans garder les attaches
musculaires périphériques.
c) Le fragment le plus richement vascularisé par deux réseaux centromédullaire
et périosté correspond aux deux tiers inférieurs de la diaphyse et plus
particulièrement à la moitié inférieure;
d) Le fragment le moins vascularisé, ne bénéficiant que d'un apport musculo-
périosté, est représenté par la partie proximale du tiers supérieur en dessous
du col du péroné;
e) Le prélèvement peut être ostéotomisé en plusieurs fragments, l'un conservant
un double apport artériel centro-médullaire et périosté, les autres n'ayant
qu'une
vascularisation
périostée,
à
condition de
ne
pas
réaliser
les
ostéotomies n'importe où.
f) Le fragment qui conservera le double apport vasculaire sera isolé entre deux
ostéotomies intermédiaires situées de part et d'autre de l'orifice d'entrée de
l'artère nourricière à mi-hauteur doivent être respectées.
10

---

ISCHEMA DE LA VASCULARISATION DE L'OS PERONE.I
Figure 6 : Mode de vascularisation de l'artère péronière. (Cariou 5)
Les branches osseuses de l'artère péronière : l'artère nourricière péroné donne
des branches périostées étagés expliquant la possibilité de 1 (a), 2 (b), 3 (c)
ostéotomies
intennédiaires.
Le
segment osseux conservant
une
double
vascularisation centro-médullaire et périostée est hachuré.
Î \\
E
u
V
Î \\
E
•
u
V
Î\\
E
u
v
a
b
c
-
Les branches osseuses de l'artère péronière
(~ .: l'a;tère. nourricière du péroné, * : les branches pé-
nostees e~agee~) e~pliqua!1t la possibilité de 1 (a), 2 (b),
3 (c) osteotomIes mtermediaires. Le segment osseux
conservant une double vascularisation centromédullaire
et périostée est hachuré.

---

Figure 7: Schéma des zones de prélèvements: (a) Osseux, (b) Cutané.
.....
: 1
~r
1
1
1
~
i
, i
~
,
1
:1/31
1
~
\\
...
ILl2 .
1
1
1
1
1
1
a
1
,..
1
b
;i
1
,
1
i
1
,..

---

III.
CLASSIFICATION ET PHYSIO-PATHOLOGIE DES PERTES DE
SUBSTANCES INTERRUPTRICES DE LA MANDIBULE (P.S.I.M*).
"
La localisation de la perte de substance (PDS*) osseuse est à prendre en
considération. Nous prendrons pour type de description la classification adoptée
pour les P.S.LM. au congrès de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale
Marseille en 1989, décrit par PERI 18 puis repris respectivement par DIVARIS 8
et CARIOU 5 et modifiée par BOYD 2.
A)
PSIM*.I.
Les résections intéressent l'arc antérieur de la mandibule et entraînent de lourdes
conséquences fonctionnelles et esthétiques.
La désinsertion des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien entraîne une absence
de fixation de la langue en avant et une bascule postérieure de celle-ci. Il peut en
résulter un syndrome asphyxique aigu par obstruction pharyngo-Iaryngée.
L'on assistera à un déplacement des fragments osseux situés de chaque côté de la
PDS.
Enfin à long terme, sous l'action des différents muscles concernés et de la
fibrose
cicatricielle,
se
forment
des
brides
qui
fixeront
les
moignons
mandibulaires, pérenniseront le TROUBLE DE L'ARTICULE DENTAIRE, et
gêneront l'alimentation, la déglutition et la phonation.
La reconstruction est impérative.
B)
PSIM II.
Il s'agit d'une résection latérale segmentaire sans désarticulation et intéressant la
branche horizontale et respectant les extrémités osseuses de chaque côté.
Sous l'action des différents muscles concernés, l'on assistera à un déplacement
immédiat des fragments osseux.
1)
LE FRAGMENT ANTERIEUR.
Dans le plan sagittal, il est attiré en bas par l'action des muscles abaisseurs
qui n'est plus compensée par l'action des élévateurs homolatéraux.
Dans le plan transversal, il est attiré en arrière puisque les muscles
abaisseurs sont également rétropulseurs.
Dans le plan frontal, il se déplace du côté de la résection du fait que
l'action des muscles mylo-hyoiden et ptérygoïdien opposés à la résection n'est
plus contrebalancée par les muscles controlatéraux.
]3

---

2)
LE FRAGMENT POSTERIEUR.
Dans le plan sagittal, il se déplace toujours en haut et en avant, alors que dans le
plan frontal il se déplace de façon différente selon la localisation et l'importance
de la résection.
On aura dans le territoire concerné une anesthésie labio-mentonnière étant donné
le sacrifice du nerf mandibulaire et qui sera associée à un trouble de l'articulé
dentaire.
La reconstruction peut être immédiate ou secondaire.
C)
PSIM. III.
Il s'agit d'une résection termino-Iatérale unilatérale pouvant aller jusqu'à l'hémi-
mandibulectomie.
La
désarticulation
de
la
mandibule
va
entraîner
des
déplacements du moignon mandibulaire, identiques à ceux induits dans les
PSIM II.
D)
PSIM. IV.
Il s'agit d'une amputation de l'articulation et du condyle mandibulaire. Elle peut
empièté sur la branche montante.
Les déplacements sont les mêmes que ceux observés dans les fractures sous
condyliennes déplacées avec latéro-déviation du côté de la résection, contact
molaire
prématuré
homolatéral,
béance
controlatérale
et
une
discrète
rétromandibulie.
Ces PDS * ne sont pas des indications de reconstruction par autoplastie.
14

---

Figure 7 : Schéma des différents types de substance interruptrice de la
mandibule (P.S.I.M. *)
PSIM-I
PSIM-Iil
, 1
1
, 1
, 1
. 1
1
P'SIM-IV
1
1
-
Lp.s différents types de perte de substance inter-
,~
ruptrice de la ;nandibule (?SIM).
:1
.i
PSIM-II
1
1
·1 " - - - - - - - -
u
:J
._~ _.
.
... _.... _....._..

---

IV.
CONSEQUENCES DES P.S.I.M*.
Toute perte de substance à quelque degré que ce soit, va avoir des conséquences
d'autant plus importantes, qu'elle sera plus étendue. Celles-ci peuvent être
importantes selon PERI et être classées en 4 catégories:
•
Fonctionnelles;
•
Esthétiques;
•
Psychologiques;
•
Répercussions sur la croissance.
A)
CONSEQUENCES FONCTIONNELLES
1)
LA GÊNE FONCTIONNELLE.
Elle est variable selon le type de PDS* et est le fait de la résection partielle ou
totale de la symphyse.
Elle est liée à la désinsertion des muscles de la langue, à la disparition des
éléments de soutien du plancher buccal et accentuée par le déplacement des
fragments mandibulaires restants. Il en résulte une chute en arrière de la langue
qui obstrue plus ou moins la filière pharyngo-Iaryngée.
Elle s'atténuera ultérieurement avec l'apparition des brides cicatricielles qui vont
fixer les moignons mandibulaires dans une position, certes vicieuses, mais qui
servira de point d'appui à la langue.
2)
LA GÊNE A L'OUVERTURE ET A LA FERMETURE BUCCALE.
Elle est également variable en fonction du type de la résection et sous la
dépendance de la disparition des éléments de soutien de la lèvre inférieure, des
déplacements des segments mandibulaires restants, et de l'éventuelle paralysie
du rameau mentonnier du nerf facial, de l'anesthésie du nerf alvéolaire inférieur
et des rétractions cicatricielles secondaires.
Cette gêne est à l'origine d'une difficulté de préhension labiale.
3)
LA GÊNE A LA MASTICATION.
Elle est due aux perturbations de l'articulé dentaire qui peuvent aller de la
persistance d'un contact incorrect à l'absence de contact entre dents antagonistes.
Elle dépend des dents présentes sur les moignons mandibulaires. De ce fait,
l'alimentation normale, à la bouche ne remplit plus son rôle dans la digestion
16

---

4)
GÊNE A LA DEGLUTITION.
Elle est due aux déplacements du ou des fragments mandibulaires restants, à la
disparition des éléments de soutien du plancher de la bouche, à la disparition de
tout ou une partie des insertions musculaires de la langue et des brides
cicatricielles qui majorent les déplacements osseux et fixent la langue.
A cela s'ajoutent l'incontinence salivaire notamment les résections symphysaires
et les troubles de la sensibilité labio-mentonnière par section du nerf alvéolaire
inférieur. L'anesthésie gênante par son caractère asymétrique n'est souvent pas
définitive.
5)
LA GÊNE A LA PHONATION.
Elle est due à la réduction du volume offert à la langue du fait de :
•
La latéro-déviation, la diminution de la mobilité linguale et de la disparition
de certains éléments du pharynx,
•
La suppression du rempart alvéolo-dentaire et de l'existence des brides
cicatricielles rétractant la lèvre inférieure.
"La compréhension des malades est alors rendue difficile par diminution de la
résonance, le peu de modulation, l'existence de phonèmes confus et une
articulation incorrecteIl selon BEZlAT cité par PERl.
B)
CONSEQUENCES ESTHETIQUES
Ces troubles existent toujours, mais sont fonctions de la topographie de la
résection et de son étendue.
1)
DANS LES PSIM type 1 limitées, l'aplatissement latéral de l'étage inférieur
de la face à fait comparer le profil des malades à celui "d'une tête de
serpent ou de batracien". Si la résection est étendue aux deux branches
horizontales le patient a un "profil d'oiseau", selon SEBlLEAU ou le
"andy
gump"
des
anglo-saxons
ou
encore
"vogel
gesicht"
des
germamques, avec:
•
un menton fuyant dont la courbe se poursuit directement avec la ligne
du cou (disparition de l'angle cervico-mentonnier).
•
Un orifice buccal attiré vers le bas. La lèvre et les dents maxillaires
restent à leur place et de fait accentue encore la défonnation.
17

---

A ces séquelles s'ajoutent en cas de voie d'abord cutanée, l'existence d'une
cicatrice voire d'une paralysie séquellaire du rameau mentonnier du nerf facial.
2)
DANS LES PS1M de type II et 111, l'asymétrie faciale est évidente. Elle est
liée à la disparition du relief de l'angle et du bord basilaire remplacé par une
dépression particulièrement inesthétique, et à la latéro-déviation du menton du
côté opéré. Le contour labial est déformé et revêt la forme d'une virgule, à
grosse extrémité du côté opéré avec abaissement de la commissure labiale de ce
même côté. L'aspect réalisé est celui de la bouche "en chantre de village" ou de
" chapeau de gendarme". Ces déformations s'accentuent avec la mimique.
C) CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES.
Ces séquelles fonctionnelles et esthétiques représentent pour le patient une
invalidité particulièrement lourde à assumer psychologiquement, rendant toute
réinsertion socioprofessionnelle difficile.
D)
REPERCUSSIONS SUR LA CROISSANCE
La suppression de l'une ou de plusieurs des unités principales du complexe
mandibulaire va retentir sur la croissance de ['os et sur la morphologie faciale
ultérieure.
Il s'agit le plus souvent d'une hémi-mandibulectomie qui détermine des troubles
de la croissance du moignon mandibulaire restant et des malpositions dentaires
dues aux anomalies du jeu musculaire et à la faiblesse de la sangle labiale.
Il en résulte une proalvéolie supérieure et une béance par bascule des incisives
inférieures du côté réséqué. L'importance de l'activité périostée est un facteur
favorable à l'obtention d'une bonne reconstitution anatomique, voire à la
régénération des sites de croissance de la branche montante.
18

---

Reconstructions Microchirurgicales de la mandibule par transferts libres de lambeaux ostéo-cutanés de péroné
Bases anatomiques - Avantages - Inconvénients - Indications : à propos de 7 cas
Dr AKA Gblanh Kassy François Philippe - Abidjan 1999
.·.L~w~.L ....._i

---

1
PATIENTS ET METHODES
A)
PATIENTS.
Notre étude a porté sur sept cas de reconstructions mandibulaires par lambeau
libre de péroné, effectuées à la Clinique de Stomatologie et de Chirurgie
maxillo-faciale de la SALPETRIÈRE de janvier 1996 à décembre 1998.
Notre série regroupaient 7 patients dont 4 de sexe masculin et 3 de sexe féminin.
Ils étaient âgés de 33 à 55ans.
La répartition des patients et du siège des lésions à reconstruire figure au tableau
des cas cliniques. Figure 14.
B)
METHODES.
1)
STRATEGIE PRE-OPERATOIRE.
Le choix du lambeau de péroné chez nos 7 patients a été déterminé par le type
de perte de substance. Celle-ci a été typée selon les classifications des pertes de
substance mandibulaires proposées par PERI et CARIOU 5, 18.
Tous
nos
patients ont
effectué
des
radiographies
standards.
Après
ce
débrouillage radiographique, l'accent été mis sur deux examens.
11)
L'examen Doppler a été réalisé au lit des patients les jours précédents
l'intervention ceci dans le but d'établir une véritable cartographie des branches
cutanées, mais surtout de rechercher l'émergence de l'artère péronière antérieure
au niveau de l'angle dièdre tibio-péronier.
Ainsi, l'axe de prélèvement cutané est fait sur le bord postérieur du péroné, sur
son tiers moyen qui s'étend en postérieur.
Le dessin, de la tête et de l'apex du péroné, du bord postéro-Iatéral et la malléole
du péroné, est aidé par la cartographie Doppler. Le site d'ostéotomie tiendra
compte de l'emplacement de l'artère nourricière et de la longueur du pédicule
nécessaire qui pourrait être disséquer le long du péroné.
1.2)
L'artériographie, si elle n'a pas été prescrite systématiquement à tous nos
patients, garde son intérêt surtout en cas d'artériopathie préexistante. Elle permet
de déterminer le nombre, la répartition et l'existence d'une artère dominante à
destinée cutanée.
.}

---

1
f",
~
FIGURE 15 : Cas cliniques
?~:t><, '4
Cas
"A:~eiSexe
Diagnostic
PSIM
PBSTissus
LongtîêtlFôs
P~,iette.
type
mous
,cÙtariée,
Lambeau
1
40ans,M
Traumatisme balistique (Autolyse)
Grand
Il
plancher
l8cm
6cm x 5cm
2
iguérison
Pectoral
Parage +
2
45ans,M
Traumatisme bal istique
Fixateur
1+ Il
Plancher-
17cm
12cm x 6 cm
2
1bon
(Autolyse)
externe
langue
3
55ans,F
)Carcinome épidermoïde
rad iothérapie
III
Plancher +
20 cm
18em x 8em
bon
, pelvimandibulaire
langue
Carcinome épidermoïde
4
52ans,M 1 pelvimandibulaire
radiothérapie
Plancher+
15 cm
12cm x 6 cm
bon
menton
Carcinome épidennoïde
5
55ans,M 1 pelvimandibulaire
Aucun
plancher
15 cm
12cm x 6cm
1
2
1 bon
1
Greffe osseuse
II
Plancher ant
6
33ans,F
1Tumeur bénigne (Améloblastome)
Libre
+Iatéral
,
18em
1
5x7em
1
1
1 ben
7
40ans,F
1 Ostéite post-implantaire
Aucun
1\\
Aucun
18 cm
1
1
2 septales
2
1 Bon
l - - _ - . L . .
~
l
____L
____"_
_ . J . . . .

---

2)
STRATEGIE PER-OPERATOIRE
2.1)
TECHNIQUE DE PRELEVEMENT OU DISSECTION
DU LAMBEAU.
L'intervention est menée en double équipe. Ceci est facilité par un site de
prélèvement éloigné de la région cervico-faciale et par l'absence de nécessité de
changement de position du patient. Le temps de prélèvement débute pendant le
temps de préparation du site cervical.
La voie d'abord que nous avons utilisé est celle de GILBERT. Le patient est
installé et en décubitus dorsal, jambe semi-fléchie, bassin surélevée du côté du
prélèvement pour obtenir une rotation interne L'intervention est fait sous garrot
pneumatique. L'incision suit le bord postérieur de la diaphyse du péroné.
La dissection débutant par le bord antérieur de la palette cutanée, est réalisée en
regard de l'interstice séparant le muscle long péronier du muscle soléaire jusqu'à
la diaphyse. Les péroniers latéraux sont libérés en extra-périostées en conservant
1à 2 mm d'insertion sur le péroné.
La dissection se poursuit dans le sens horaire en laissant 1 - 2 mm d'insertion u
long extenseur de l'hallux ou du gros orteil. La rétraction médiale la loge
antérieure permet de voir le pédicule vasculo-nerveux tibial antérieur. La
membrane interosseuse est sectionnée.
La dissection est reprise dans le sens anti-horaire sur toute la hauteur de la
diaphyse, le muscle soléaire est libéré, une épaisseur de plusieurs mm de long
fléchisseur du hallux est laissé sur la diaphyse. Une fois délimité le segment de
diaphyse à prélever, ce dernier est scié en sous périosté.
La mobilisation latérale du segment met en tension le muscle tibial postérieur
qui est incisé en laissant 1 cm de muscle attenant à la diaphyse.
Les axes vasculaires de la loge postérieure de la jambe sont repérés, les
vaisseaux péroniers sont liés.
Le garrot pneumatique est lâché au bout d'une heure. Le saignement de
l'extrémité distale du segment de péroné sectionné et de sa coiffe musculaire est
vérifié. La portion de péroné est mobilisé de bas en haut jusqu'à la bifurcation
des vaisseaux tibio-péroniers.
La fermeture du site donneur s'effectue pendant le modelage et la mise en place
du greffon.
Pendant le prélèvement de péroné, une deuxième équipe prépare le site receveur.
20

---

2.2)
MODELAGE OU CONFORMATION DU PERONE
Le péroné est modelé in-situ ou ex-situ par des ostéotomies pour lui donner la
forme de la mandibule à remplacer. Les ostéosynthèses sont réalisées par des
mini-plaques vissées.
2.3)
RECONSTRUCTION.
La reconstruction est réalisée après section du pédicule, en effet le galbe du
péroné sur la jambe fait prendre un risque de tractions trop important sur le
pédicule et rend plus difficile le modelage du péroné.
Des ostéotomies cunéiformes sont réalisées à la micro-scie oscillante ce qUi
permet de galber le péroné en 4 ou 5 ostéotomies.
Le prélèvement osseux peut parfaitement décaler par rapport à la palette cutanée
par dissection sous périostée d'une portion osseuse distale ou proximale.
Les
micro-anastomoses
vasculaires
sont
réalisées
après
spatialisation du
lambeau sur quelques points de bâti. Elles se font sur les gros vaisseaux (artères
faciale,
carotide
externe,
tronc
thyro-linguo-facial)
en
termino-Iatéral
ou
termino-terminal. Au cours de temps de micro-sutures vasculaires le champ
opératoire et la lumière des vaisseaux sont humidifiée d'héparine.
Dès le déclampage on voit se manifester au niveau du greffon une suffusion
hémorragique traduisant la perméabilité des anastomosées.
La
fermeture
du
site
receveur
s'effectue
après
un
délai
d'observation
indispensable 15 à 20 minutes, avec un drainage aspiratif.
2.4)
LE SITE DONNEUR
A ce niveau nous optons
pour une greffe du site dans tous les cas de
prélèvement cutané associé, ce qui limite ainsi les sutures en tension.
3)
STRATEGIE POST-OPERATOIRE
La surveillance post-opératoire repose sur la coloration et la chaleur de la palette
cutanée. Cette palette sert de contrôle pour la vascularisation osseuse ..
La scintigraphie a été prescrite au i me jour. La consolidation osseuse sera
contrôlée par clichés panoramique et radiographique des jambes. La restitution
de l'articulé dentaire est l'objectif de la reconstruction
21
.Y!R1L.~Sill22!iO.",

---

Figures 8 13 : montrant les différentes étapes du prélèvement du lambeau ostéo-
cutané de péroné et les différents lambeaux composites péroniers 5,11.
Figure 8 : position d'installation du patient, la jambe semi-fléchie
(GILBERT 11.)

---

Figure 9: Position semi-fléchie de lajambe. (GILBERT li.)
- - - _
__
......•.._---_.. _
_---_
- - _ .
..
- ....
...
. ..._---_.. -..

---

Figure la : Coupe axiale passant au tiers moyen de lajambe montrant
la voie d'abord et le trajet de dissection. ( GILBERT Il.)

---

Figure 11 vue latérale de la loge postéro-externe (GILBERT Il.)
- - - - - - - - - - - - - -
l 1
1

---

Figure 12:
Schéma montrant le modelage du lambeau de péroné avec son
fascia.(CARlüU 5.)
- ---+
-
Réalisation d'une ostéotomie intermédiaire (a)
en vue d'une reconstruction de l'arc antérieur de la mandi-
bule.----D> Incision périostée première. ---+ La charnière
vasculo-périostée intacte. L'ostéotomie est secondaire-
_
ment complétée par deuA: ostectomies cunéiformes (b)
dans le but d'obtenir l'angulation symphysaire.

---

Figure 13 : Schéma montrant le lambeau libre de péroné au nIveau du site
(GILBERT Il).

---

Figures 14: Schéma montrant les différents lambeaux composites péroniers.
(CARlüU 5.)
1
:
\\::::d
O~.1
~,
D
'
2 _ Les lambeaux composites péroniers. a : lambeaux bipartis, b : lambeaux tripartis, c : lambeaux quadripartis.
F,g. .

---

Figure 15: Cas cliniques.
"~~ : .
Ca~:': '~g~/~~xe •... ;;~l~i?iagnostic
Tt:t~
: , " ' ; "
"<
antérieùr
Trau matisme
Lambeau
40ans,M
bal istiq ue
Grand
II
plancher
18cm
6cm x 5cm
2
guérison
(Autol se)
Pectoral
2
Traumatisme
Parage +
bon
45ans,M
balistique
Fixateur
1+ II
Plancher-
17cm
12cm x 6 cm
2
(Autolyse)
externe
langue
'"j
Carcinome
bon
55ans,F
épidermoïde
radiothérapie
1lI
Plancher
20 cm
[8cm x 8cm
peivimandiblilaire
+ lan ue
4
Carcinome
bon
52ans,M
épidermoïde
radiothérapie
Plancher+
15 cm
12cm x 6 cm
pelvimandiblilaire
menton
5
Carcinome
bon
55ans,M
épidermoïde
Aucun
plancher
15 cm
12cm x 6cm
2
pelvimandiblilaire
6
Tumeur
Greffe
II
Plancher
bon
33ans,F
bénigne
osseuse
ant
18cm
5x7cm
(Améloblastome)
Libre
+Iatéral
7
Ostéite post-
Aucun
II
Aucun
18 cm
2 septales
2
bon
40ans,F
lm lantaire
29

---

II)
RESULTATS
Ils reposent sur les sept explorations vélocimétriques et angiographiques. Cette
démarche concernant la vascularisation cutanée de la face latérale de la jambe
nous a permis non seulement de dresser la cartographie artérielle cliniquement
utile pour la tactique opératoire, mais d'établir que ces deux méthodes sont
fiables et complémentaires.
L'examen Doppler nous a permis d'explorer systématiquement l'émergence de
J1artère perforante antérieure, des artères septo-cutanées et d'apprécier leur
perméabilité, mais surtout d'établir la cartographie artérielle de nos sept patients.
L'artériographie
Si le Doppler n'a exploré que la façade
cutanée de l'artère péronière,
l'artériographie nous a pel111is de visualiser tout ou une partie de son lit
anatomique en fonction des conditions hémodynamiques locales qui sont
propres à chaque patient
L'examen clinique
Les sept patients ont eu une cicatrisation normale de leurs lambeaux. La
présence d'un îlot cutané pour 6 patients a permis la surveillance des
anastomoses vasculaires.
Un patient a eu des suites simples et une scintigraphie osseuse positive au 7ème
jour post-opératoire.
Les panoramiques successifs ont montré la consolidation du transplant osseux
péronier en 4 - 6 semaines.
Les résultats esthétiques et fonctionnels ont été satisfaisants.
Il n'y a pas eu de séquelles au niveau du site donneur du lambeau de péroné en
dehors de l'aspect inesthétique de la greffe cutanée chez deux patients.
Le patients n06 est en cours de réhabilitation prothétique dentaire par implants.
30

---

III
DISCUSSION.
Ce lambeau présente de notre point de vue un certain nombre d'avantages et de
limites.
A)
LES AVANTAGES DE LA TECHNIQUE. 1,4,5,6,9,/0,11,/3,14,16,18
Le prélèvement réalisé en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique. La
distance des deux champs opératoires permet un travail en double équipe 1,5.
Le diamètre des vaisseaux péroniers (artère et veines) est proche de celui des
vaisseaux du cou. Il est possible de prélever au niveau de la zone donneuse, tout
ou une partie de la diaphyse du péroné associée à un îlot fascio-cutané.
La reconstruction mandibulaire a été facilitée par l'épaisseur de la corticale du
péroné ce qui a permis des montages solides et rapides avec soit des mini-
plaques vissées J6 ou soit une attelle-plaque qui a pour avantage de ne pas
compromettre les traitements post-opératoires par radiothérapie 14.
Le prélèvement fascio-cutané est fiable jusqu'à 10 x 10 cm avec un seul pédicule
septo-cutané. Chez les sujets maigres l'îlot cutan~ est mince, pliable, bien adapté
à la couverture muqueuse ou cutanée de la mandibule reconstruite. Le fascia
vascularisé que nous avons utilisé en endobuccal a permis une granulation
rapide et les sutures n'étaient pas était étanche à la salive ce qui a provoqué une
rétraction importante en l'absence de conformateur.
Le faible encombrement du lambeau dans la cavité buccale n'entraîne pas de
gêne lors de la mastication, de la déglutition et de l'élocution. Il n'y a pas
déformation de l'étage inférieur de la face.
La cicatrice au niveau de la zone donneuse est modérée lorsque que le
prélèvement cutané a une largeur comprise entre 4 et 5 cm.
La reprise de la marche est indolore et rapide. Les séquelles importantes au
niveau de la zone donneuse ont été rarement rapportées. Menard 16, citant
Anderson,
rapporte
une repousse plus
ou
moins du péroné
et quasi
constamment une faiblesse musculaire modérée de la jambe lorsque le tiers
moyen est prélevé.
31

---

Les qualités biomécaniques du péroné sont supérieures à celles de tout les autres
transfert osseux. Elles permettent les ostéosynthèses par mini-plaques vissées,
attelle-plaque vissée, l'absence de blocage maxillo-mandibulaire post-opératoire
et la réhabilitation immédiate de l'ouverture buccale, contrairement aux autres
transferts osseux 6,16,18.
La réhabilitation prothétique dentaire est facilitée par qualité de l'îlot cutané et
par la robustesse du péroné vascularisé. Un des patients a eu des implants placé
dans le péroné 6 mois après sa reconstruction mandibulaire, pour une
réhabilitation prothétique dentaire ultérieure. Cela été rapportés par plusieurs
5 6 '14
auteurs "
.
B)
INCONVENIENTS ET LIMITES DE LA TECHNIOUE. 5,9,16.
Les
problèmes
et
les
incidents
rencontrés
ont
été
à
une
technique
microchirurgicale et ne sont pas spécifiques de ce type de lambeau.
Contrairement à la plupart autres transferts osseux libres il y a des contre-
indications à utiliser le lambeau de péroné.
Elles sont liées à des lésions athéromateuses des artères et plus rarement à des
thromboses veineuses profondes de la jambe. Des variations anatomiques rares,
rendent inutilisables l'artère péronière, soit en raison de son calibre grêle, soit
parce qu'elle assure la suppléance des artères tibiales absentes ou grêles.
Pour éviter ces situations nous avons pratiqué dans le bilan préopératoire de
façon systématique un examen clinique veineux
et artériel des membres
inférieurs, des radiographies de jambe et de trois-quarts pour rechercher des
calcifications vasculaires et visualiser le péroné. Un Doppler veineux et artériel
est réalisé et suivi d'une artériographie des membres inférieurs.
La limite essentielle de cette technique nOLIs semble, comme l'ont rapporté
1 .
56916
1
Il
.
d '
.
b'
, . 1
P us leurs auteurs ",
; qu e e suppnme un
es troIS troncs Jam Iers artene s
avec risque de thrombophlébite surale profonde nécessitant un traitement
anticoagulant à dose très efficace.
La brièveté des vaisseaux péroniers est compensée par le montage osseux qui
permet de placer le pédicule à l'aplomb des collatérales de la carotide externe,
mais les micro-sutures restent mal aisées.
32

---

C)
INDICATIONS
Les indications des transferts osseux libres sont rares en carcinologie de la cavité
buccale. Les méthodes conventionnelles gardent leur place ceux d'autant que la
survie des patients est souvent limitée.
En raison de son utilisation récente en chirurgie maxillo-faciale, les indications
du lambeau de péroné représentent quelques cas dans la littérature 1,8,13,16,18.21
Ces indications de reconstructions se divisent en deux groupes.
1)
LES RECONTRUCTIONS PRIMAIRES
Le lambeau libre de péroné a sa place dans le traitement des destructions de
l'étage inférieur de la face par traumatisme balistique.
En carcinologie buccale, les patients nécessitant une résection symphysaire ou
parasymphysaire égale ou supérieure à 7 cm, suivie d'une radiothérapie post-
opératoire, peuvent bénéficier de cette technique en raison de la qualité des
résultats fonctionnels obtenus et de la robustesse du lambeau.
Lorsque la résection emporte la quasi-totalité de la langue ce lambeau est contre-
indiqué, la reconstruction par un lambeau scapulaire eu de crête iliaque est
fonctionnellement supérieure.
2)
LES RECONSTRUCTIONS SECONDAIRES
Elles sont indiquées après les échecs des méthodes conventionnelles et lorsque
le patient a été
irradié en post-opératoire, ou en encore dans la chirurgie de
rattrapage des tumeurs malignes étendues à la mandibule et irradiée en première
intention.
33

---

Le traitement de perte de substance de la mandibule par transfert de lambeau
libre de péroné est d'autant plus complexe qu'elle est pluri-tissulaire, étendue et
qu'elle atteint la région symphysaire. Il doit s'attacher à réhabiliter non
seulement l'aspect esthétique mais surtout fonctionnel de l'appareil manducateur.
Cette option de reconstruction microchirurgicale doit être soigneusement posée
face à d'autres possibilités de reconstruction. La décision étant prise, le choix du
lambeau déterminé, il devra tenir compte d'un bilan complet muti-factoriel.
Au vu des résultats fonctionnels et esthétiques nous pensons que cette technique
chirurgicale mérite d'être développer sous d'autres cieux notamment en Afrique
pour le bien être des sujets africains présentant des PSIM*.
34

---

[REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUEsi
1)
BOUTAULT F., CHAVOIN lP., PATY E., PAOLI J.R., CLOUET M.
Reconstruction mandibulaire par transfert libre du péroné après exérèse
carcinologique.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 263 - 268.
2)
BOYD B.R., GULLANE P.J., ROTSTEIN L.E.,BROWN D.H., IRISH
lC.
Classification on Mandibular defects.
PIast. Reconst. Surg. 1993; 92; 7: 1266 - 1275.
3)
BRETON P., HENRY J.F., CREZOIT G.E., SOUCI-IERE B., FREIDEL
M.
Le
lambeau
ostéo-musculaire
libre
serrato-costal
:
Applications
à
la
reconstruction mandibulaire.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 258 - 262.
4)
CARIOU lL., LE GALL R.
L'anatomie artérielle des lambeaux péroniers analysée par l'examen Doppler et
l'artériographie.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1991 ; 36; 5 : 405 - 429.
5)
CARIOU lL., BELLAVIOR A.
Les lambeaux libres composites avec péroné et leur adaptation à la chirurgie
reconstructrice mandibulaire. A propos de 9 cas.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 269 - 284.
6)
CHALUMEAU F., SANDRE l, LEGROS M.
Reconstruction mandibulaire par lambeau libre péronier.
1 F. ORL. 1992; 41; 5:337 - 341.
7)
DEVAUCHELLE B.
Faut-il ou non dissocier la reconstruction microchirurgicale mandibulaire.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 285 - 296.
8)
DIVARIS M., GOUDOT P., PRINC G., LALO l, VAILLANT J.M.
Reconstruction mandibulaire par lambeaux libres osseux micro-anastomosés
nos indications.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 297 - 308.
35

---

9)
FERRI J., PlOT B., FARAH A., GAILLARD A., MERCIER J.
Notre
expérience
des
lambeaux
libres
vascularisés
osseux
dans
les
reconstructions mandibulaires.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1993 ; 94 ; 2 : 74 - 81.
10)
FOSSION E. et Coll.
La reconstruction microchirurgicale de la mandibule irradiée par le lambeau
circonflexe iliaque profond.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 246 - 251.
Il)
GILBERT A.
Vascularized transfert of fibula shaft.
Int. J. Microsurgery. 1979 ; 1 ; 2 : 100 - 102.
12)
GILBERT A.
Free vascularized bones grafts.
Int.Surg. 1981.; 66: 27- 31.
13)
HIDALGO D.A.
Fibula free flap : A new method of mandible reconstruction.
Plast.Reconst.Surg.1989; 1 :71-79.
14)
LEVY l, SCHEFFER P., CAIX P.
Stratégie opératoire des transferts libres ostéo-cutanés de péroné dans les
constructions mandibulaires complexes. Notes techniques.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1996 ; 44: 82
15)
MARTIN D. ; BRETON P., HENRI J.F., PASCAL J.F, MONDIE J.M.
Place du lambeau ostéo-cutané brachial externe dans le traitement des PDS de la
mandibule.
Ann. Chir. Piast. Esth. 1992 ; 37 ; 3:252 - 257.
16)
MENARD P., GERMAIN A., KAPROUN A.M.,
SCHWAAB
G.,
BERTRAND J.C.
Reconstruction mandibulaire par transfeti libre de péroné.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1992 ; 93 ; 2: 98 -105.
17)
PELLERIN P.
Reconstruction microchirurgicale de la mandibule.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 462 - 465
18)
PERI G., LEBLANC IL., MONDIE J.M.,CHEYNET F.,LEPOUTRE F.
36

---

La reconstruction des pertes de substances de la mandibule.
Rapport du XXXI ème congrès de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale.
Marseille 19 au 22 septembre 1989.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1989 ; 90 ; 3 : 143 - 229.
19)
PINS OLLE 1.,
MAJOUFFRE
C.,
MICHELET
V.,
DUROUX
S.,
PINS OLLE V., COUSTAL B.
Reconstructions mandibulaires en cancérologie. Discussion des indications.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1995 ; 40 ; 4 : 358 - 362.
20)
REYCHLER H.
En pratique.
Indications différentielles de
la reconstruction
mandibulaire
carcinologie maxillo-faciale.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3: 309 -320.
21)
SATOH K., LE DANCIV M., MATSUI. A., BANZET P.
Les lambeaux péroniers avec ou sans greffon osseux péroné, vascularisé dans les
reconstructions du membre inférieur.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1988 ; 33 ; 119 - 126.
22)
TAYLOR I.G., MILLER G.D.H., HAM F.J.
The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular
techniques
PIast. Reconst. Surg. 1975, 55 ; 5 : 533 - 544.
23)
TESTELIN S.
Historique de la reconstruction mandibulaire microchirurgicale.
Ann. Chir. PIast. Esth. 1992 ; 37 ; 3 : 241 - 245.
24)
WEI F.C, CHEN H.C., CHUANG C.C., NOORDHOFF S.
Fibula osteoseptocutaneous flap : Anatomic study and clinical Application.
PIast. Reconst. Surg. 1986; 78; 2: 191-199.
37

---

RESUME
Le lambeau libre ostéo-cutané de péroné appartient aujourd'hui totalement à
l'arsenal thérapeutique de reconstructions microchirurgicales mandibulaires.
Nous rapportons 7 cas de reconstruction mandibulaires par le lambeau ostéo-
cutané de péroné.
Les
indications
de
ces
reconstructions
ont
concerné,
2
traumatismes
mandibulaires par arme à feu (autolyse), 3 cas de PSIM* après exerese
carcinologique précédée ou suivie d'une radiothérapie. Les 2 derniers patients
présentaient respectivement une ostéite post implantaire et une PSIM* après
exérèse d'un améloblastome avec de multiples récidives et un envahissement
cutané.
Cette technique de reconstruction mandibulaire publiée par HIDALGO en 1989
présente
plusieurs
avantages.
Le
prélèvement
du
lambeau
sous
garrot
pneumatique a été aisé et la distance des champs opératoires a permis un travail
simultané en double équipe.
L'association de lambeau fascio-cutané à la diaphyse de péroné, dépendant
également des vaisseaux péroniers, a permis la reconstruction endobuccale des
téguments;
Les qualités bio-mécaniques de la diaphyse du péroné ont rendu inutile le
blocage maxillo-mandibulaire post-opératoire et permis la rééducation précoce
de l'ouverture buccale.
Les suites post-opératoires ont été simples avec une reprise de la marche et une
hospitalisation de courte durée (] 5 jours en moyenne).
Il n'y a pas eu de séquelles au niveau de la zone donneuse. Une réhabilitation
prothétique dentaire a été entamée par la mise en place d'implants dentaires chez
un patient.
Mors CLES : Lambeau libre.- Péroné.- PSIM. Reconstruction mandibulaire. -
Microchirurgie.
38

---

ABREVIATIONS
P.S.I.M* = Perte de Substance Interruptrice de la Mandibule
PDS* = perte de substance
39

---