REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
UNION - DISCIPUNE - TRAVAIL
MINISTERE DE.L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
INSTITUT D'ODONTO-STOMATOLOGIE
Année 1992 - 1993
N°
.
....
THESE
Pour le
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR
EN CHIRURGIE DENTAIRE
DE CÔTE D'NOIRE
F········
Présentée et soutenue publiquemen[ le 5 JuWet
1993
Par
N'CHû F~ûN JEAN-CLAUDE
Né le 24 Juin 1968 à Abidjan (R..:;.
. ...
_.
.
Il
CONSEIL AFRICAIN ET MALGAC E
1
\\i
! POUR L'ENSEIGNEMENT SUPERIE
R
, C. A. M. E. S. -
OUAGb.DOUGl rU .
, Arrivée {)·8·JÀN~·7.QOL
~
':nregistre sou:"c~~_ ., ~'2:-U ,8 f
Président;
Monsieur le Professeur ÉGNANKOU KOUAMÉ Joannès
Directeur de thèse;
Monsieur le Professeur Agrégé TOURÉ SEYDOU Hamed
Co-Directeur de thèse:
Monsieur le Professeur Agrégé At\\TGOH Yapo
Assesseur:
Monsieur le Professeur Agrégé ASSI KOFFI Delman
Œ."ïlŒ REPROGRAPHIQUE DE L"ENS EIGNE.\\.IENT SUPËRŒUR

---

l
ADMINISTRATION
DIRECTEl~ HONORAIRE
Monsieur le Professeur VILASCO JACOB
DIRECTEUR
Monsieur le Professeur EGNANKOU Joannès Kouamé
DIRECTEUR ADJOINT
Madame le Professeur Agrégé BAKAYOKO-LY RAMATA
SECRETAIRE PRINCIPAL
Monsieur BLAY KOFFI
SECRETAIRE DE DIRECTION
Monsieur ELLOUAFRIN NINDJIN

---

I I
PERSONNEL ENSEIGNANT
1 - ENSEIGNANTS PERMANENTS
1 - DEPARTEMENT DE BIOLOGIE ET MATIERES FONDAMENTALES
EGNANKOU KOUAME JOANNES
Professeur
GBANE MOUSTAPHA
Assistant chef de clinique
2 - DEPARTEMENT DE PARODONTOLOGIE
- BROU EMMANUEL
Professeur
- KONE DRAMANE
Assistant Chef de Clinique
- EL R~DI TALEB
Assistant Chef de Clinique
3 - DEPARTEMENT D'ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
- ADIKO EYHOLAND FERDINAND
Maître de conférences Agrégé
- MANSILLA EDMEE Ep. ABOUATTIER
Assistante chef de Clinique
- ASSOUMOU N'WON MARIE
~ssistante Chef de Clinique
- GNAGNE AGNEROH NOME
Assistante Chef de Clinique
4 - DEPARTEMENT DE PEDODONTIE PREVENTION~EDPIDEMIOLOGIE
- BAKAYOKO LY-RAMATA
Maître de Conférences Agrégé
- KATTIE AKA LOUKA
!~aître-Assi stant
- KOFFI N'GUESSAN ARTHUR
Assistant Chef de Clinique
5 - DEPARTEMENT DE PROTHESE
5.1 - Section de prothèse Maxillo-Faciale
- TOURE SEYDOU HAMED
Maître de Conférences Agrégé
- BAMBA ABOUDRAMANE
Assistant Chef de Clinique
5.2 - Section de prothèse Conjointe
- TaURE SIAKA
Maître de Conférences Agrégé
- PAASS N. Christiane
Assistante Chef de Clinique
5.3 - Section de prothèse Adjointe
- ASSI KOFFI Delman
Maitre de Conférences Agrégé
- BITTY Marie-Josephe
Assistante Chef de Clinique
6 - DEPARTEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
- ROUX Huguette
Maitre de Conférences Agrégé
- EBOI G. Ep. AGNEROH
Maître-Assistant
- DJAHA KONAN
Maître-Assistant
- AKA Aduéni
Assistant Chef de Clinique
7 - DEPARTEMENT DE CHIRURGIE-PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE RADIOLOGIE ANESTHESIE REANIMATION
- ANGOH YAPO A.
Maître de Conférences Agrégé
- DUMAS ANDRE
Assistant Chef de Clinique
- ADOU AKAI
Assistant Chef de Clinique
- SOU~GA KOUAKOU LASSANA
Assistant Chef de Clinique
- KOUAME ATTOGBIN PATRICE
ASs1stant Chef de C11niaue

---

I I I
8 - DEPARTEMENT D'ECONOHIE DE SANTE ODONTOLOGIE LEGALE INSERTION PROFESSIONNELLE
- TOURE SEYDOU
Maftre de Conférences Agrégé
- ARON MARIE-CHRISTINE
Maftre-Assistant
II- ENSEIGNANTS APPORTANT LEUR CONCOURS AL' INSTITUT D'ODONTO-STOOTDLOGIE
A- FACULTE DE MEDECINE
PROFESSEURS
- DAGO AKRI8I Augustin
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
- DJEDJE ANDRE THEODORE
RADIOLOGIE BIOPHYSIQUE
- EHOUMAN ARMAND
HISTO-EMBRYOLOGIE CYTOGENIQUE
- GADEGBEKU SAMUEL
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE
- GUESSEND KOUADIO GEORGE
MEDECINE SOCIALE-HYGIENE
- KEBE MEMEL JEAN-BAPTISTE
ANATOMIE-UROLOGIE
- KETEKOU SIE FERDINAND
BIOCHIMIE
- SARRACIND T. JEANNE
MEDECINE SOCIALE-HYGIENE
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
- ASSA ALLOU
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE
- BOGUI PASCAL
PHYSIOLOGIE
- DIARRA A. J,
HYGIENE
- DOSSO BRETIN MIREILLE
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- DIE KACOU HENRI MAXIME
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
- EDOH VINCENT
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- KOFFI KOUAKOU
ANESTHESIE-REANIMATION
- LOKROU LOHOURIGNON
ENDOCRINOLOGIE
- SESS ESSAGNE DANIEL
BIOCHIMIE
- TURQUIN HENRI
CHIRURGIE PROCTOLOGIE
CHEFS DE TRAVAUX
- ASSOUMOU AKA
PARASITOLOGIE
- OUHON JEAN
PARASITOLOGI E
- DOSSO YOLANDE
PHYSIOLOGIE

---

IV
ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE
KOFFI AKOUA
BACTERIOLOGIE
- SYLLA KOKO
BACTERIOLOGIE
- KACOU ADELE
BACTERIOLOGIE
- FAYE KETE
BACTERIOLOGIE
- KOUAME JULIEN
HYGIENE
- KOFFI ISRAEL
PHARMACOLOGI E
- KODJO ALLISSI
PHARMACOLOGIE
- KOUTOUAN K. ANNICK
RADIOLOGIE BIOPHYSIQUE
- KOUASSI RENE
CHIRURGIE
- CREZOIT
STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE
·B - AUTRES ETABLISSEMENTS
- Mme DICK GEORGETTE
PROFESSEUR LICENCIE D'ANGLAIS
- Mr. NIGUETTA G. AUGUSTIN
PROFESSEUR FINANCE
COMPTABILITE DROIT (INSET)
- Mr. NJGUESSAN BITAH
ECONOMISTE FACULTE DES
SCIENCES ECONOMIQUES
- Mr. KONE TIEKOURA
ECONOMISTE FACULTE DES
SCIENCES ECONOMIQUES
c- ENSEIGNANTS EN MISSION
- Professeur. ALAIN JEAN
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
UNIVERSITE DE NANTES
III - INTERVENANTS EXTERIEURS
- Docteur NIZI N'GUESSAN
PRESIDENT DE L'ORDRE DES
CHIRUGIENS DENTISTES DE C,I.
- Mr. GARNIER ALBERT
ASSUREUR
- Mr. ANOMA OGUIE
MAGISTRAT COUR SUPREME

---

DEDICACES
JE DEDIE CETTE THEBE A . ..

---

VI
A M4 MERE LUCIE
En signe de profonde reconnaissance pour ton soutien inestimable et pour ton
amour, je te dédie cette thèse. Malgré toutes tes difficultés, tu as su braver
vents et tempêtes pour nous guider et nous inculquer une éducation digne.
A mi chemin du parcours encore long, je ne saurais m'arrêter un instant pour te
dire infiniment ... MERCI et t'exprimer
mes sentiments de reconnaissance et d'AMOUR.
A MES TANTES ET "MERES" JULIEITE ET GERMAINE
En aidant votre soeur dans sa lourde tâche, vous nous avez donné un souffle de
vie. Votre soutient m'a permi de relever certains défis.
Trouvez ici, l'expression de ma profonde gratitude et tout mon AMOUR.

---

VII
A MON PERE
Trouve ici, la recompense de ton soutien que tu m'as accorder tout au long de
mes études.
A MON FRERE WAN SERGE
Tu disais que l'important n'était pas forcement d'être le premier, mais plutôt
être parmi les meilleurs. J'en n'ai fait un leitmotiv. Ton soutien et tes
encouragements m'ont été d'un apport très considérable.
Je te dédie cette thèse en témoignage de ma profonde affection et admiration.
A MES TANTES El' ONCLES
En témoignage de ma profonde gratitude.
A MES FRERES ET SOEURS, COUSINS ET COUSINES
L'union fait la force; votre soutien dans l'élaboration de ce travail est un
signe d'union considérable à préserver.
Puisse ce travail vous inspirer et vous inciter à atteindre vos objectifs.
A Mlle Emil ienne OKA
Ce travail est aussi le tien car, tu as su me soutenir au moment où le doute, le
désespoir et le découragement s'installaient. Ces "fiches" ont été pour moi un
symbole et toi, mon porte-bonheur.
En témoignage de toute ma reconnaissance et de mon AMOUR, je te dédie ce
travai 1.
A NANAN INNOCENT "SHINIGER"
Puisse ce travail te donner du courage, de la persévérance, de l'abnégation, et
te permettre de relever tous les défis.

---

VIII
A TOUS J{F~ AMIS
Sans exception
En témoignage de ma reconnaissance et de mon attachement.
Que ce travail soit pour vous, une source d'inspiration et de motivation.
A TOUS LES FRERES ET SOEURS DE LA "LUITE"
Nous pouvons être fiers de nous et de nos maîtres qui au fil de la lutte, ont
compris notre désir d'obtenir une formation compétitive et ont su malgré toutes
les difficultés nous la donner.

---

IX
REMERCIEMENTS
A MON ONCLE YAPO Thomas
Pour sa grande disponibilité et pour son sens de compréhension.
Infiniment merçi de tout ce que tu as fait et continu de faire.
A Mme OKA Er FAMIILE
Trouvez ici, toute ma sympathie et mon admiration.
AU Dr. BAMBA ABOUDRAMANE
Pour sa contribution à la réalisation de ce travail
AU Dr. GUINAN Jean-Claude
"Un J.C. est un J.C." Cette note d'humour nous a permi de suivre l'exemple d'un
grand frère bosseur, très conscient de son travail qu'il fait avec beaucoup
d'amour.
Tes conseils nous ont été d'un apport très appréciable.
AU Dr. SAVAlVE SIRIKI
Pour avoir su nous rapprocher de lui tout en préservant une certaine rigueur
nécessaire à un meilleur encadrement.
AUX FRERES Er SOEURS DE LA PROMOTION
La première étape est franchie et le plus dur reste à faire. Mais tant qu'il y a
la vie, il y a de l'espoir. Trouvez ici mes amitiés sincères.
AUX ENSEIGNANTS Er PRATICIENS DE L' 1.0.5.
Qui ont su nous encadrer et nous donner des astuces pour mieux cerner certains
contours de la profession.
A TOfff LE PERSONNEL DE L' 1.0.5.
Pour sa sympathie
AU Pro GADEGBEKU Er A TOfff LE PERSONNEL DE SON SERVICE
Qui nous ont permi de consulter les dossiers des malades.
En témoignage de ma reconnaissance.

---

x
AU Dr.
CREZOIT El' AU Dr. AKA
Pour leur concours apporté dans la réalisation de ce travail.
A TOUS LES ETUDIANTS DE L'I.O.S. El' A LA CORPORATION DES EIVDIANTS EN ŒIRURGIE
DENTAIRE (C.E.C.D.)
Puisse ce travail vous inspirer et accroître vos idées
pour faire grandir ce
bébé qui est né dans la galère et qui, grâce à vous ... VIVRA.
AU LABORATOIRE ROUSSEL-UCLAF
Pour son apport très considérable dans la réussite de cette thèse.
Au Me. GROGA Charles et au Me. COULIBALY Noël
Qui ont su nous inculquer la maîtrise de soi et qui nous ont appri à garder
notre sang froid quelque soit la difficulté du moment.
A Mlle KOUAKOU Affouet Sophie
Pour sa contribution à la rédaction de ce travail.
A Madame BRISSI Christine
Pour sa participation à l'élaboration de ce travail.
A TOUS CEUX QUI DE PRES OU DE WIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CElTE
lllESE, QU'ILS VEUILLENT RECEVOIR LE TEMOIGNAGE DE M4 PROFONDE GRATITUDE.

---

A NOS MAITRES QUI ONT ACCEPTE DE
JUGER CE TRA VA IL

---

XII
Monsieur EGNANKOU Kouamé Joannes Président du jury
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
DOCTEUR en Sciences Odontologiques
PROFESSEUR TITULAIRE de Biologie et Matières Fondamentales
DIRECTEUR de l'Institut d'Odonto-Stomatologie d'Abidjan
VICE-PRESIDENT de l'association internationale francophone de recherche
odontologique (A l F R 0) 1978-1980
Secrétaire Général (1985) puis Vice-Président (1988-1991) et
PRESIDENT de la Commission Scientifique du Groupement des Associations Dentaires
des Etats Francophones (G ADE F)
VICE-PRESIDENT de l'Association Internationale pour le Développement de
l'Odonto-Stomatologie Tropicale (1989)-
Membre statutaire du Conseil National de l'Ordre des Chirurgiens-Dentistes
PRESIDENT du Jury du Prix Signal d'encouragement à la recherche bucco-dentaire
(1987-1991)
Membre de la Commission Consultative de Gestion de l'Institut National de Santé
Publique d'Abidjan
Membre du Comité National de Lutte contre le SIDA (C N L S) (1990)
PRESIDENT de la Commission de Restructuration de l'Université Nationale de Côte
d'Ivoire (novembre 1991)
VICE-PRESIDENT de Conférence Internationale Francophone des Doyens des Facultés
de Chirurgie Dentaire
OFFICIER des palmes Académiques Françaises
CHEVALIER de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Vous nous avez faire l'honneur de présider notre jury. Qu'il nous soit permis de
vous exprimer ici toute notre gratitude et notre profonde admiration.

---

XIII
Mons i eur TOURE Seydou HlJJ11ed
Directeur de thèse
Docteur en Chirurgie Dentaire
Certifié d'Etudes Supérieures de Prothèse Totale
Certifié d'Etudes Supérieures de Prothèse Maxillo-Faciale
Diplômé d'Etudes Cliniques Spéciales en PMF
Diplômé de 3e Cycle en Sciences Economiques et Sociales de Santé
Diplômé d'Expertise Médicale et Odontologique
Docteur ès-Sciences Odontologiques
AGREGE en Odonto-Stomatologie
Chef du Département d'Enseignement de Prothèse à l'Institut d'Odonto-
Stomatologie
Coordonnateur des centres de constlltations et de traitements Odonto-
Stomatologiques du CHU de Cocody.
VOUS avez accepté de diriger ce tr3vai J et vous nous avez guidé sans réserve de
votre temps.
De par votre amabi 1i té, votre disponibi Ji té et votre aisance dans la
communication du savoir, nous avons pu mené à bien ce travail.
Qu'il nous soit
permis ici de vous exprimer notre reconnaissance et notre plus
profonde admirat ion

---

XIV
Monsieur ANGOH Yapo
Co-directeur de thèse
DOCTEUR en Medecine
Maître de Conférences Agrégé de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Chef du département de Pathologie Chirurgie, Thérapeutique, Anesthésie
Réanimation et Radiologie à l'Institut d'Odonto-Stomatologie d'Abidjan
Membre de la Société de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale de France
Membre de l' l M F S (Internat ional Associat ion for Maxi llo-facial Surgery)
PRESIDENT du COS l - C M f
Membre fondateur du collège Odonto-Stomatologique et de Chirurgie Maxillo-
faciale Africain
COS A - C M F
VICE-PRESIDENT de 0 R D l M E X - C l
Consei 11er Municipal (Commune ct' Al.épé)
Trésorier Gênéral A.I.M.S
Vous avez apporté un concours inestimable dans l'élaboration de ce travai 1.
Trouvez ici l'expression de notre reconnaissance et notre profond respect.

---

xv
Monsieur ASSI Koffi DellIllm
Docteur en Chirurgie Dentaire
Certifié d'Etudes Supérieures de Technologie des Biomatériaux
Certifié
d'Etudes Supérieures de Prothèse Partielle
Docteur en Sciences Odontologiques
Maître de Conférences des Universités
Responsable de la Section Prothèse Adjointe à l'Institut d'Odonto-Stomatologie
Trouvez ici j'expression de toute notre gratitude.

---

XVI
SOMMAIRE
Page
INTRODUCTION
3
CHAPITRE l
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
4
l - LA MANDIBULE
5
1-1. OSTEOLOGIE
6
1-1.1. Le corps de la mandibule
1-1.2. Les angles mandibulaires
1-1.3. Les branches montantes
1-2. LES INSERTIONS MUSCULAIRES
13
1-2.1. Les muscles masticateurs
1-2.2. Les muscles abaisseurs de la mandibule
1-2.3. Les autres insertions musculaires
J-J. LA VASCULARISATION DE LA MANDIBULE
25
1-3.1. Le système interne
1-3.2. Le système externe
1-4. L'INNERVATION
26
II- L'ORGANE DENTAIRE
27
II-l.
L'OOONTE
28
11-1.1 L'émail
11-1.2 La dentine
II -1. 3. La pu 1pe
II -2. LE PAROOONTE
JO
11-2.1. Le cément
11-2.2. Le desmodonte
11-2.3. L'os alvéolaire
11-2.4. Le revêtement gingival
111-
L'ARTICULATION TEMPOR0-MANDIBULAIRE ( A.T.M.)
34
III-l. ANATOMIE DESCRIPTIVE
J4
111-1.1. Les surfaces articulaires
111-1.2. Le ménisque
111-1.3 Les moyens d'union
111-1.4. La synoviale

---

XVII
III-2. PHYSIOLCXJIE
42
111-2.1. Eléments anatomo-physiologiques ayant une incidence sur le jeu
mandibulaire
1II -2.2. Les pos i t ions mandibul aires
111-2.3. Les positions mandibulaires
CHAPITRE II ETIOPATIIOGENIE
54
1- ETIOLOGIE
55
1-1. LES CAUSES TRAUMATIQUES
56
1-1.1. Les accidents de la voie publique
1-1.2. Les rixes
1-1.3. Les accidents de travail
1-1.4. Les causes diverses
1-2. LES CAUSES PATHOLCXJIQUES
58
I-J. LES Li1USES CHIRURGICALES
59
11- EPIDEMIOLOGIE
59
II-l. REPARTITION SELON L'AGE
11-2. REPARTITION SELON LE SEYE,
II - J. REPARTIl'ION SELON LES l'RA [1'5 DE FRACTURES
11-4. REPARTITION SELON L'ETIOLCXJIE
I I I - ANATOMIE PHYSIOLOGIQUE ET PATIIOLOGIQUE
61
l II-l L'ARCHITECTURE
ET LA VASCULARISATION DE L'OS MANDIBULAIRE
111-1.1. L'ostéoarchitecture
111-1.2. La vascularisation
1II-2.
INFLUENCE DE LA DIRECTION DU TRAUMATISME
64
111-2.1. Un choc dans le sens antéro-postérieur
111-2.2. Un choc latéral
III-J. MECANISMES DES DEPLACEMENTS DANS LES FRACTURES
67
111-3.1. Orientation du trait de fracture
111-3.2 L'articulé dentair~
111-3.3 L'action des muscles

---

XVIII
CHAPITRE III
EfUDE CLINIQUE
I- CONDUITE DE L'EXAMEN CLINIQUE
1-1. L'INTERROGATOIRE
78
1-2. EXAMEN EXO-BUCCAL
79
1-2.1 L'inspection
1-2.2. La palpation
1-J. EXAMEN ENJX)-BUCCAL
82
1-3.1. L'inspection
1-3.2. La palpation
1-4. EXAll1EN RADIOLOGIQC'E CO.fI1PLEMENTAIRE
86
1-4.1. Radiographie panoramique
1-4.2. Les incidences dans le sens vertical
1-4.3. Les incidences dans le plan horizontal
1-4.4. Les incidences dans le plan sagittal
II- LES FRACTURES MANDIBULAIRES
94
II-l.
LES FORMES TOPOJRAPHIQUES
95
II-l.1 Les fractures simples
11-1.2. Les fractures plurifocales
II-2.
LES FORJvfES SELON LE TERRAIN
113
11-2.1. Traumatismes mandibulaires chez l'enfant
11-2.2. Fractures chez le vieillard (édenté)
II - J. LES FORMES COMPLIQUEES
118
1I-3.1 Les complications immédiates
TI-3.2. Les complications secondaires
II-J.3. Les complications tardives
CHAPITRE IV SCHEMAS TIŒRAPEUfIQUES
120
I- BUfS DU TRAITEMENT
121
II- MOYENS THERAPEUfI QUES
123
II -1. MOYENS MEDIL""'AUX
124
II-2. MOYENS ORTHOPEDIQUES
125
11-2.1 Historique
II-2.2. Les moyens de réduction
11-2.3. Les moyens de contention

---

XIX
11-2.5. La contention bi-maAillaire
II-J. MOYENS CHIRURGICAUX
145
11-3.1. Moyens de traitement chirurgical
11-3.2. Méthodes chirurgicales
11-4. MOYENS MI.XTES CHIRURGICO-ORTHOPEDIQUES
165
II-5 LA MECANO-THERAPIE OU TRAITEMENT FONCTIOl\\WEL
166
111- TRAITEMENT DES FRAcruRES MANDIBULAIRES
171
III -1 INDICATIONS SELON LE TYPE DE FRACTURE
172
111-1.1. Traitement des fractures parcellaires
111-1.2. Traitement des fractures totales
111-1.3. Traitement des fractures multiples et associées
III-2.
INDICATIONS SELON LE TERRAIN
186
111-2.1 Traitement chirurgico-prothétique chez l'édenté
111-2.2. Traitement des fractures de l'enfant
II l -J. TRAITE!vŒNT DE SEQUELLES
193
111-3.1. Le retard de consolidation
111-3.2. Les pseudo-arthroses
111-3.3 Les cals vicieux
111-3.4. Les ostéites
111-3.5. Les troubles de l'articulé
111-3.6. Les troubles de la cinématique mandibulaire
111-3.7. Les atteintes du nerf dentaire inférieur
III-3.8. Les traumatismes balistiques
IV- L'ALIMENTATION DES MALADES BLOQUES
197
CHAPITRE V
DISCUSSION CLINIQUE
198
1- PRESENTATION DES CAS CLINIQUES'
199
1-1.
1er CAS
1.2. 2ème CAS
1. J. Jème CAS
1-4. 4ème cas

---

xx
II- DISCUSSION DES CAS CLINIQUES
204
II-1.
1er CAS
II-2. 2ème CAS
II-J. Jème CAS
[[-4. 4ème CAS
CX>NCLUS ION
206
BIBLIOGRAPHIE
213

---

INTRODUCTION

---

2
INTRODUCTION
Les lésions traumatiques du squelette facial sont fréquentes et de gravité
très diverse, depuis la fracture des os propres du nez sans déplacement, jusqu'à
la grande dislocation de tout le massif facial.
Lorsque ces lésions osseuses du massif facial sont associées à des lésions du
revêtement cutané ou muqueux, leur traitement doit être pris en charge d'une
manière globale, en un seul temps opératoire.
Le traitement des blessés maxillo-faciaux nécessite beaucoup d'ingéniosités pour
adapter les diverses techniques traditionnelles à chaque cas particulier.
Les fractures mandibulaires sont les plus fréquentes du squelette facial dont
elles constituent à elles seules plus des 2/3.
La mobilité et la position anatomique de la mandibule font partie des facteurs
qui expliquent la grande fréquence des fractures de cette pièce osseuse.
Dans la pratique médicale en générale et en traumatologie maxillo-faciale en
particulier, certains gestes relèvent d'un devoir légal et moral. De ce fait
pour éviter certaines séquelles (consolidation en position vicieuse, retard de
consolidation, voire une pseüdoarthrose), la réduction et l'immobilisation des
fragments doivent être aussi précoces que possible, et constituent en eux-même,
la principale urgence.
Les déplacements fracturaires et leLlr pérennité ainsi que les modalités
thérapeutiques pratiques des fractures mandibulaires, sont fonction de la bio-
mécanique mandibulaire qu'il convient de bien connaître.

---

3
Les fractures mandibulaires présentent un caractère pluri-factoriel.
Du fait de leur fréquence, de leur étiologie, de la diversité ou de
l'inconstance des signes (dans certains cas), le diagnostic de ces fractures
mandibulaires doit être précis car, déterminera l'attitude thérapeutique
appropriée.
c'est dans ce but, qu'après l'étude anatomo-physiologique qui, comme nous
le savons, explique les mécanismes du traitement, nous envisagerons
successivement dans des chapitres différents
- l'étude des fréquences et des causes des fractures
- l'étude clinique de ces fractures
- l'approche chirurgico-orthopédique
- la discussion de cas cliniques.

---

CHAPITRE l
RAPPELS ANATOMIQUES
ET PHYSIOLOGIQUES

---

4
RAPPELS ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES
La face est un massif osseux appendu à la moitié antérieure de la base du
crâne.Elle limite avec le crâne des cavités occupées par la plupart des organes
de sens.
Le squelette de la face se divise en trois étages;
- l'étage supérieur constitué par le frontal
- l'étage moyen est composé de treize os parmi lesquels un seul est médian
et impair; le vomer.
Les autres sont pairs et situés de part et d'autre de la ligne médiane. Ce sont
les maxillaires supérieurs
les inguis
les palatins
les cornets inférieurs
les os propres du nez
les os malaires.
- l'étage inférieur constitué d'un seul os; la mandibule
1- LA MANDIBULE
La mandibule est un os impair ,médian, symétrique. Elle constitue à elle
toute seule ,le squelette de l'étage inférieur de la face
Seul os mobile de la face,
la mandibule s'articule directement chez l'homme au
même titre que chez tous les mammifères, avec l'écaille du temporal.

---

5
1-1 OSTEOLOGIE
On lui reconnait habituellement:
- une partie antérieure et moyenne, Je corps mandibulaire courbé en
fer de cheval
- deux parties latérales et postérieures: les branches montantes
1-1-1 Le corps de la mandibule
Le corps de la mandibule est incurvé en fer à cheval.
Il présente:
- une face antérieure convexe,
-
une face interne ou postérieure concave,
- un bord supérieur OLl alvéoLaire,
- un bord inférieur libre.
La face antérieure ou face cutanée ou externe est clans son ensemble.
légèrement inclinée de haut en bas et d'arrière en avant.
Elle présente sur la ligne médiane, une crête plus ou moins marquée: la symphyse
mentonnière.Cette crête se continue vers le bas par une importante saillie
pyramidale dont la base se confond avec le bord de l'OS; l'éminence
mentonni~re.De celle-ci,nait de chaque côté une crôle appelée ligne oblique
externe.
Au-dessus de cette ligne se trouve le trou mentonnier situé à égale
distance des deux bords de la mandibule ct sur une verticale passant soit entre
les deux prémolaires,soit par l'une ou par l'autre ,livrant passage aux
vaisseaux et nerfs mentonniers.

---

6
Rectangulaire dans son ensemble,elle est concave en arrière.
On observe sur la partie médiane et près du bord inférieur, quatre petites
saillies superposées,deux à droite et deux à gauche: les apophyses géni.
Il arrive que ces saillies ou tubercules soient réunies en une apophyse
unique parfois très proéminente.
Une crête naît de chaque coté de ces apophyses: c'est la ligne oblique interne
ou ligne mylohyoïdienne qui monte régulièrement
en arrière et en haut jusqu'au
rempart alvéolaire de la troisième molaire où elle se perd.
Cette ligne divise la face postérieure du corps mandibulaire en deux parties:
- l'une supérieure en rapport avec la glande subI inguale: la fossette
sub 1ingual e
- l'autre inférieure en grande partie occupée par une dépression: la
fossette sous-maxillaire en rapport avec la glande sous-maxillaire.
c) Le bord supérieur ou alvéolaire
Il est épais,très convexe vers l'extérieur et creusé de cavités verticales
conoïdes: les alvéoles dentaires au nombre de huit par hémi-mandibule,logeant
les racines des dents.
Ces cavités sont séparées les unes des autres par des cloisons transversales:
les septa alvéolaires.
Le bord alvéolaire est recouvert d'une libromuqueuse adhérente à l'os et jouant
par sa couche profonde fibreuse, le rôle de périoste.Mais il ne possède pas comme
le périoste normal, la faculté de génération osseuse.

---

7
d) ~e bord inféri~ur
Il constitue la limite inférieure du visage.Epais,arrondi,décrivant un
grand "s" allongé à convexité antérieure, il est immédiatement situé sous la peau
par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire sous-cutané, de l'aponévrose
superficielle et du peaucier du cou.
Le bord inférieur ou bord libre présente un peu en dehors de la ligne
médiane,une surface ovalaire légèrement déprimée qui est la fossette digastrique
sur laquelle s'insère le ventre antérieur du digastrique.
1-1-2 L'angle mandibulaire
L'angle mandibulaire réunit les branches horizontales aux branches montantes.
On distingue sur la face externe, les crêtes d'insertion du masséter tandis que
la face interne porte les crêtes d'insertion du ptérygoïdien interne.
La présence d'une dent de sagesse dans l'angle mandibulaire le rend vulnérable
c'est donc une zone de faiblesse.
1-1-3 Les branches montantes
Ce sont des lames osseuses rectangulaires,transversalement aplaties et
verticalement disposées,qui se détachent des extrémités postérieures du corps.
Elles présentent:
- deux faces interne et externe,
- quatre bords,
- deux apophyses.

---

8
On peut la diviser en deux champs inégaux par une crête oblique:
- le champs inférieur est marqué de rugosités disposées en arêtes
parallèles orientées
depuis l'angle vers le haut et en avant en s'atténuant
progressivement,
- le champs supérieur est plus lisse
Elle présente sur sa partie inférieure,des crêtes rugueuses.En son centre
se trouve l'orifice du canal dentaire situé dans le prolongement du rebord
alvéolaire,et limité en avant par une saillie triangulaire aigue:
J'épine de
SPIX ou lingula mandibula.
En arrière de l'orifice du canal dentaire se trouve parfois une autre saillie
plus pe t i te: l'an t i 1i ngu] a .
c'est Ct cet orifice que commence ]e sillon mylohyoJ:dien.Entre ce sillon et
l'angle de l'os se trouvent des crêtes parallèles assez marquées, obliques en
haut et en avant.
Dans la partie supérieure de cette face,on note une crête verticale:
la crête
temporale qui limite avec le bord antérieur de l'os, une surface triangulaire:
c'est le triangle retro-molaire.
Il est mince tranchant et allongé.II se continue en bas avec la ligne
oblique externe et se confond en haut avec le bord antérieur de l'apophyse
coronoJ:de.

---

9
d) Le bord postériel1r
Epais et convexe,il est contourné en "s" très allongé.
e) Le bord inférieur
Il se continu en avant avec le bord inférieur du corps de la mandibule.II
se forme en arrière en se réunissant avec le bord de la branche montante,l'angle
mandibulaire ou gordon.
Il est souvent creusé dans sa partie antérieure,d'une dépression transversale
correspondant au passage de l'artère faciale.
f) Le bord supérieur
Il présente deux saillies:
l'une postérieure: le condyle
- l'autre antérieure:
l'apophyse coronoïde.
Ces de~x saillies sont séparées l'une de l'autre par l'échancrure sigmoïde.
- Le condyle
C'est une éminence oblongue et horizontale.II déborde beaucoup plus sur la
face interne de la branche montante.
Il présente une face supérieure en dos d'âne dont les versants antérieur et
postérieur s'articulent avec le temporal.
Le condyle est relié à la branche montante par une partie rétrécie: le col du
condyle.
Le col du condyle est creusé en dedans et en avant d'une fossette
rugueuse.
Sur la face interne du col se voit une saillie: le pilier interne du condyle.

---

10
1 cl
JI
lërc
du
u)ndyk
1G L:0ur liérc r'l1y1o- hyoïdIenne
2 col
du condylr
17
crr~'r(:s du plc,ry!;oid;cn interne
3 bord
.-;ntCriCL:r
de
l,)
br.lnch('
nlOrl.
18
L,blc
In!('fnO
du
rernp.lrt
.1Iv~'ol.ljrc
l.lllle
19
t'rnincncc
nlcntonntèrc cr
~yn1physc
·1
crl'IL'S d'inSCritun:,
(!u
rn.''>Sl'tl'f
5
6 goullicrc de !',lrlcrc !'lci.llc
7 ligne 0bliquc ex t crne
8 cl
10 bord
SL;pcr:cur
Ou
corps
Cl
rcn1p.1rt <ilvéolairc
(l.:'lblc externe)
9
rrou mentonnier
12 êch.lncru r.:
S!f;rnoïdc
13 .lPophysc coror.o·' de'
l"t orific~ du c.ln,l! c!cnLlirc infi'fleur
15 (-pir'\\(' d\\~ S~IX
·1···

---

11
' )
"
3
1
1
1
G
1
7
1
,
\\
'",
)
',~,
\\\\'\\ ~~~
"
r-"-
\\\\'<itl':,l~)'~r'v--;~'Y1td .... t 1
;'\\;. \\> ('~~~\\~-~'36::.:JjJr:f:"·LI
- ,0
• •, .
.
',1'
.',"j
. ",,:~,:.(c;,
..~..'';'~ .
~;~.:,' .
.7~~;~'7Y';)?----2:::-,,- 12
1
1
1
1
i
1
13
1~
1 5 1 G
1
, (l,lf'l!:lc
H"lrCl- P'Iol;,irc
7
[)dicr
rnlern("
du
enl
1 1 Ilf:nC
oblIque
\\nlt'(n(-
2 C fL' t l'
1("111iOr;1Ie
8 épine de Spix
lI1IL'r ne
3 .1~)0r.h)'~(:
((}ronOJC{:
12 crl'\\C~
du
l' t 1:'rYl:01"J \\t'n
-l
~·C;'1.:neu'
')
ori (Jcie:
du
(0
~ q:nVJlcil.'
C.l n.ll
<3L'n.
13 (O~SCll(:
d~J
.:3 r;_'.;l~: r ;q\\. ....:
5 :ç:c <'~l~ cnIlC':-'!L'
i ,1 r r L'
1-1
{O~,-!..·I le'
~~ublll·ll:lJ.lll:·
6 f O~~'_' 1: t· d\\I 1;!t·ry;.:O"ldrl·n
la l;ouIIICr('
111 Y10
hyn'I -
15 bord lnfc·( It'l;'
(.)\\ I('rn('
dicnnc
16 fOSSClll'
)( lU" - n't.1X Ili,lll L'
MANDIBULE
Face interne d'après
PELLETT l ER
lli.J

---

12
- L'apophyse coronoïde
c'est une lame osseuse triangulaire.
Sa face externe est lisse.La face interne présente la crête temporale. Son bord
antérieur,convexe,tranchant,forme avec cette crête interne mousse,une gouttière
triangulaire à sommet supérieur dont la base répond à la dernière molaire:c'est
le trigone retro-molaire.
Son bord postérieur, concave,limite en avant l'échancrure sigmoïde
- L'échancruxe sigmoïde
Large,profonde et concave en haut,elle fait communiquer les régions massétérine
et zygomatique,et livre passage aux vaisseaux et nerfs massétérins.
(figures 1 - 2)
1-2 LES INSERTIONS MUSCULAIRES
1-2-1 Les muscles masticateurs
Les muscles masticateurs ou élévateurs de la mandibule sont au nombre de 4
de chaque côté.
- le masséter
- Le temporal
- Le pterygoïdien interne
- Le ptérygoïdien externe
c'est un muscle puissant, rectangulaire, obliquement allongé de l'arcade
zygomatique à la face externe de la branche montante de la Mandibule.
,
Il se compose de 3 faisceaux superficiel, moyen et profond.

---

13
- Le faisceau superficiel
Il naît par une épaisse lame tendineuse des 3/4 antérieur du
bord
inférieur de l'arcade zygomatique.
Les faisceaux charnus se détachent de l'aponévrose tendineuse, se dirigent
obliquement en bas et en arrière pour se terminer sur l'angle, le bord inférieur
et la partie inférieure de la face externe de la branche montante.
- Le faisceau moven
En grande partie recouvert par le faisceau superficiel, il s'insère par
les fibres charnues et de petits faisceaux tendineux sur toute l'étendue du bord
inférieur de l'arcade zygomatique.
Les fibres musculaires descendent verticalement et se terminent à la fois par
des lames tendineuses et par implantation des fibres charnues sur la face
externe de la branche montante de la mandibule au dessus de l'insertion du
faisceau superficiel.
- Le faisceau profond ou faisceau de WINSTAW
Plus mince, il naît de la face interne de l'arcade zygomatique par des
fibres charnues.
Les faisceaux musculaires se dirigent obliquement en bas et en dedans, et se
terminent sur la face externe de l'apophyse coronoïde.
Ce faisceau est généralement rattaché au muscle temporal.

---

14
b) Le temporal
c'est un muscle puissant large épais, étalé en éventail depuis la fosse
temporale jusqu'à l'apophyse coronoïde.
Il naît par des fibres charnues de toute l'étendue de la fosse temporale sauf de
la gouttière retro-molaire,depuis la ligne courbe temporale inférieure jusqu'à
la crête sphéno-temporale.
Dès leur origine, les fibres convergent en bas vers l'échancrure sigmoïde.
- Les fibres antérieures sont presque verticales
- Les fibres moyennes sont obliques en bas et en avant
- Les fibres postérieures sont presqu'horizontales.
Elles se terminent sur une épaisse lame tendineuse qui occupe la presque
totalité de l'étendue interne et externe de l'apophyse coronoïde et qui se
prolonge en avant sur le bord antérieur de la branche montante et sur la crête
temporale.
Le muscle temporal est recouvert p<;tr une aponévrose temporale épaisse et
résistante. C'est une lame fibreuse qui recouvre le muscle depuis la ligne
courbe temporale supérieure où elle s'insère jusqu'au bord supérieur de
l'apophyse zygomatique où elle se dédouble.
c) Le ptérygoïdien externe
C'est un muscle court triangulaire aplati de dehors en dedans et
presqu'horizontal.
Obliquement situé dans la région ptérygo-maxillaire, il va de l'apophyse
ptérygoïde et du maxillaire, au col du condyle de la mandibule.
Il naît de deux chefs supérieur et inférieur.

---

15
Le chef supérieur ou sphénoïdal naît de la partie horizontale de la face externe
de la grande aile du sphénoïde~ de la crête sphéno-temporale et de la partie
supérieure de la face externe de l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde.
Le chef inférieur ptérygo-maxillaire occupe les 3/4 inférieur de la surface
externe de l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde, de la partie externe de
l'apophyse pyramidale du palatin et de la partie adjacente de la tubérosité du
max i Il aire.
De leurs insertions, les 2 chefs se porlent convergeants en arrière et en dehors
vers l'ATM.
Le faisceau supérieur est légèrement oblique en bas et l'autre inférieur est
presqu'horizontal.
Réunis en arrière, les 2 chefs se terminent par des fibres charnues et
tendineuses dans la fossette sous-condylienne de la face antérieure du condyle
et sur le bord antérieur du fibro-cartilage inter-articulaire.
d} Le pt~~ïdien int~~
c'est un muscle épais, quadrilatère, obliquement étendu de la fosse
ptérygoïde à la partie inférieure et interne de la branche montante. Il naît
- de la face interne de l'aile externe ptérygoïdienne
- de la partie antérieure de l'aile interne
- du fond de la fosse ptérygoïde et de la face postérieure de
l'apophyse pyramidale
- de la face externe de l'apophyse pyramidale du palatin
- de la partie attenante de la tubérosité du maxillaire.
Le corps charnu se dirigent obliquement en bas, en arrière et en dehors pour se
terminer sur la face interne de l'angle et de la branche montante de la
mandibule.

---

16
.....
Moss/la
(/aise. "'O)'lN)
Moss/la
(/" isc. prO/aNd)
~10·bl.nl'l'on \\ch~m"'llu. d'. ,"\\J1cl., D1CrYIJo,d •• n, '0"11"/1' "
.olt""1
l i
p,.n(l_
1""1, 'onCHO'"
Ou
OI,rYQo'd'." ,nlOln,
.~, r.lt .... l'on ",J"'Q',Uv""' ....... , •••1 lJ~'ul [l'I\\'C'l'''' lU_ 1'10U .....n.Il!\\
I,lbl'u' 10"
dl 1. m'll.e,100''
L, Dl"V'Jo,d.,/"l '01"0"1, .\\1 'Clot 10'1 00 l,
l''Ovul,.un cond"I•• nn, .,10"
d l '
",ou .... "'unt\\ ,nl"'fU"
dtl "'.n"OuDI ""Cul".,,,,,-
EJGURE_~_--=--J=,J::S
MUSCLES PTERYGOIDIENS
INTERNE ET EXTERNE
~~rès RAMJORDet ASH L.Q2l

---

17
Le deux ptérygoïdiens sont séparés par une cloison fibreuse
l'aponévrose
interptérygoïdienne.
L'aponévrose interptérygoïdienne est une lame quadrilatère qui s'insère en
haut depuis le bord postérieur de l'aile externe l'apophyse ptérygoïde, puis sur
la grande aile du sphénoïde, longeant les trous ovale, petit rond sur leur bord
interne, puis sur l'épine du sphénoïde et sur la lèvre postérieure de la
scissure de GLASER pour se perdre à la face externe du muscle buccinateur.
Actions d~s muscles masticateurs
Les muscles masticateurs impriment à la mandibule les mouvements
d'élévation, de propulsion, de rétropulsion, de latéralité ou de diduction à
partir de l'élément fixe crânio facial.
Tous ces muscles ont une insertion postérieure mandibulaire.
Chaque muscle est formé par qes faisceaux parfois très individualisés
ceux-ci n'ont pas tous les mêmes orientations, ni les mêmes insertions donc
peuvent participer les uns par rapport aux autres à des actions sensiblement
différentes.
- au niveau du muscle masséter, la contraction prédominante des fibres
antérieures de son faisceau superficiel amène depuis la position de bouche
ouverte et la position de repos des arcades dentaires, un léger mouvement de
propulsion alors que celle de son chef profond détermine une élévation et une
légère retropulsion.
- Le ptérygoïdien interne, image symétrique du masséter à la face interne
de la branche montante est surtout un muscle élévateur dont l'action équilibre
celle du masséter.
- Le temporal est un muscle élévateur. Mais par ses faisceaux horizontaux,
,
est un puissant retropulseur surtout lorsque la mandibule est très abaissée.

---

18
- La contraction simultanée des ptérygoïdiens externes entraîne une action
de propulsion tandis ~ue la contraction d'un seul côté produit une action de
diduction portant l'éminence mentonniêre du côté opposé de la contraction.
1-2.2.
Les muscles abaisseurs de la mandibule
Ce sont des muscles à insertions antérieures mandibulaires.
rIs sont généralement sus-hyoïdiens. On note:
- le digastrique
- le mylo-hyoïdien
- le génio-hyoïdien
- le stylo-hyoïdien
Il faut noter que le stylohyoïdien qui joue un rôle dans l'abaissement par
l'intermédiaire de l'élévation de l'os hyoïde, ne présente aucune insertion sur
la mandibule.
a) Le digastrigue
C'est un muscle allongé formé de deux ventres charnus, l'un antérieur et
l'autre postérieur réunis par un tendon intermédiaire.
Il est étendu depuis la région mastoïdienne jusqu'au voisinage de la symphyse
mentonnière.
rI naît en dedans et en arrière de l'apophyse mastoïde.
De là, naît un corps charnu, fusiforme légêrement aplati de dehors en dedans :
c'est le ventre postérieur qui descend obliquement en bas en avant et en dedans
jusqu'au dessus de l'os hyoïde auquel il est uni au niveau d'un tendon
intermédiaire par une anse fibreuse dans laquelle glisse ce tendon.
Le muscle se continue en avant par un autre corps charnu aplati de haut en bas,
qui glisse à la partie inférieure du mylo-hyoïdien et qui vient s'insérer dans
la fossette digastrique située à la partie interne et inférieure de la région
retro-symphysaire.

---

19
c'est un corps musculaire aplati de haut en bas, transversalement étendu
de la face interne du corps de la mandibule à la face antérieure de l'os hyoïde
et raphé médian.
Les deux mylo-hyoïdiens divisent le plancher buccal en deux étages sus et sous
mylo-hyoïdiens.
Le muscle s'attache en haut et en dehors sur toute la longueur de la ligne
oblique interne. De là, les fibres se dirigent obliquement en dedans de façon à
se terminer d'avant en arrière sur le raphé médian et sur la face antérieure du
corps de l'os hyoïde.
Réuni sur la ligne médiane, les deux mylo-hyoïdiens droit et gauche forment
depuis l'extrémité postérieure de la ligne oblique interne jusqu'à la partie
antérieure du corps, une sorte de cloisonnement musculaire presque transverse
contribuant à former le plancher buccal.
d} Le génio-hyoïdien
C'est un muscle court aplati de haut en bas, assez épais juxtamédian et
qui s'étend de la partie médiane de la mandibule à l'os hyoïde.
Il s'insère en avant sur l'apophyse géni inférieur situé dans la région retro-
symphysaire. Il s'étend en un corps musculaire aplati de haut en bas et se
termine à la face antérieure du corps de l'os hyoïde.
Actions des muscles abaisseurs
Le ventre postérieur du digastrique et le stylo hyoïdien surtout ne sont
pas à proprement parler des abaisseurs de la mandibule. En effet leur
contraction entraîne une élevation de l'os hyoïde. Mais se faisant, ils

---

20
maintiennent l'os plus fixement, favorisant ainsi l'action des vrais abaisseurs
: le mylo-hyoïdien, le génio-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.
Mais réciproquement lorsque ces derniers prennent appui sur La mandibule, ils
élèvent l'os hyoïde.
Tout comme le stylo-hyoïdien, les muscles sous-hyoïdiens sont abaisseurs
de la mandibule par l'intermédiaire de l'os hyoïde en fixant l'insertion
inférieure des mylo-hyoïdiens. Ce sont
- le sterno-cléido-hyoïdien
- l'omo-hyoïdien
- le thyro-hyoïdien
- le sterno-thyroïdien
I-2.3D Les autres insertions musculaires
D'autres muscles, bien que n'ayant aucun rôle dans les mouvements de la
mandibule, s'insèrent sur elle. Ce sont ~
- le génioglosse qui nait de l'apophyse géni supérieure en arrière sur la
partie symphysaire.
- le buccinateur qui s'insère le long de la ligne oblique externe sur la
crête buccinatrice (en regard des trois molaires).
- le carré du menton qui s'insère le long du 1/3 antérieur cIe la 1igne
externe en dessous et en avant du trou mentonnier.
- le triangulaire des lèvres gui s'insère sur la base de la partie
antérieure de la ligne oblique externe.
- les peauciers du cou qui s'étendent du thorax à ]a mandibule.
- les muscles de la houppe du menton qui s'insèrent à ]a partie supérieure
cle la fossette mentonnière.

---

21
\\
plèrygoïdicn cx-
5 cort~lrICrCLl{
su-
9
lr'lcisif
l,nll'rieu'
!crr",e
perieur du ph.l-
la trÎ.lnf;ul.,(rC' des
2 n1.J~sCl('r
rynx
!èvrc'S
6 n1 y lo-h yc·,dicn
1 ('111\\)or ,11
11
7
pe.1UCIL'r
du cou
bl:ccin.l!cur
4
pl L'ryp,o'l c.liCr".
in-
S (.lrrc
du
n'lén-
l 2 fl1ll~Clt.... S
de
l,l
IL'rtl('
;01'1
hot:(JDè
FIGURE 5
INSERTIONS MUSCULAIRES SUR LA MANDIBULE
d'après PELLETTIER (58)

---

22
;
-1 ----
.. _._---------./
·l
n~\\'ll·hvold:(:rl
7
(rJns:rÎC:ClI(
~l;P~'-
5 ~:·;,.:·(Y.i:0Icl\\l..:(l L" .. li.'rI1C
(,·::t:(
du p(l;trynx
6
:~-:,r":""':)(""'~.lJ
S ;)l~'fy~:o;dicr~.
In:ernt.'
FIGURE 6 : INSERTIONS MUSCULAIRES DE LA FACE INTERNE
DE LA MANDIBU~~_~~rès
PELLETTIER (58J

---

23
CARACTERISr_L~ES ANATOMIQUES DES MUSCLES MASSETER
flevJJl';IJr<:.
TEMP.
MASS.
o
....
CL
~
PT. EXT.,
1
\\
M.H.
G.H.
DIG.
Abaisset.:rs

---

24
- les constricteurs supérieurs du phar}~x dont le faisceau maxillaire
s'insère sur la partie
postérieure de la ligne oblique interne.
1-3 LA VASCULARISATION DE LA MANDIBULE
La vascularisation de la mandibule se fait par deux systèmes
- un système interne
- un système externe
1-3.1. Le système interne
Le système interne est représenté par l'artère dentaire inférieure qui
assure la majeure partie de la vascularisation.
C'est une artère volumineuse qui naît de la face inférieure de l'artère
maxi llaire interne. Elle se dirige obI iquement en bas, un peu en dehors et en
avant vers l'orifice du canal dentaire inférieur.
En rapport avec le nerf dentaire inférieur, l'artère dentaire inférieure pénètre
dans le canal dentaire inférieure et donne :
les artères dentaires qui se dirigent vers les organes dentaires
- l'artère incisale
- l'artère mentonnière
Avant son entrée dans le canal, l'artère dentaire inférieure donne:
- une artère mylo-hyoïdienne
- l'artère du nerf lingual.

---

25
1-3.2. Le système externe
Le système externe est essentiellement représenté par les artères
massétérines.
L'artère massétérine naît de l'artère faciale, se porte en dehors, traverse
l'échancrure sigmoïde et s'enfonce dans la partie postéro-supérieure du
masséter.
Ce système comprend aussi
- les artères ptérygoïdiennes qui se perdent dans les muscles
ptérygoïdiens
- l'artère buccale qui se dirige vers le buccinateur
- l'artère temporale profonde postérieure qui naît de l'artère
massétérine.
1-4. L'INNERVATION DE LA MANDIBULE
L'innervation de la mandibule est assurée par le nerf mandibulaire,
troisième branche du trijumeau(V) et surtout par le nerf dentaire inférieur,
branche du nerf mandibulaire.
Le nerf dentaire est la plus volumineuse des branches du nerf mandibulaire. rI
se dirige en bas, en avant de l'artère dentaire entre les muscles ptérygoïdiens
interne et externe et la branche montante de la mandibule qui sont en dehors.
rI pénètre, accompagné de l'artère dentaire inférieur dans le canal dentaire
jusqu'au trou mentonnier où il se divise en nerf mentonnier et nerf incisif.
Dans son parcourt dans le canal dentaire, le nerf dentaire inférieur fournit
plusieurs collatérales
- un rameaux anastomotique pour le nerf lingual
- le nerf mylo-hyoïdien
des rameaux dentaires

---

26
Le nerf mentonnier, branche du nerf dentaire inférieur traverse très souvent le
trou mentonnier et se résoud en de nombreux rameaux terminaux destinés à la
muqueuse de la lèvre, à la peau de la lèvre inférieure et au menton.
11- L'ORGANE DENTAIRE
Les dents, organes d'une grande. dureté sont implantées de façon verticale
dans les alvéoles. One atteinte profonde de ces organes peut avoir de grave
conséquences.
En effet, si une dent est lésée l'organisme dans sa globalité peut être affecté.
La dent constitue l'une des composantes de l'appareil manducateur. D'origine
épithéliale mais aussi conjonctive, la dent est un organe dur, sujet aux caries
pouvant entraîner des complications péri-apicales.
L'ensemble des organes dentaires constitue la denture. IL existe la denture
temporaire et la denture permanente.
L'organe dentaire comprend deux parties
- l'odonte composé de l'émail, de la dentine et de la pulpe
- le parodonte, élément de soutien, composé du cément, du desmodonte, de
l'os alvéolaire et
du revêtement gingival qui sont des tissus sensibles aux
manifestations inflammatoires. A
l'absence de tissu de soutien la dent est
fonctionnellement détruite.

---

27
11-1
L' OOONTE
0
II-l .. 1 L'émail
Il recouvre la partie coronaire de la dent. C'est le tissu le plus dur de
l'organisme.
Il est composé de :
- 97 % de matières minérales
- 2 % de matières organiques
- 1 % d'eau
Il est essentiellement constitué d'hydroxy-apatites.
C'est un tissu vivant capable d'échanges avec le milieu, buccal. On peut y
distinguer trois éléments:
les prismes qui se dirigent de la dentine vers la surface externe
- la gaine
- la substance inter-prismatique
11-1.2
La dentine
C'est un tissu de dureté inférieure à celle de l'émail mais supérieure à
ce Il e
de l'os.
C'est le produit d'élaboration des odontoblastes. Au niveau de la couronne, elle
est recouverte par l'émail tandis que le cément la recouvre au niveau de la
racine.
Elle contient
- 70 à 80 % de substances minérales (phosphate et carbonate de calcium,
phosphate de
magnésium, sels solubles ... )
15 à 20 % de matières organiques
- 5 à la % d'eau.

---

28
Elle présente une structure canaliculée. Ces canaux ou tubuli dentinaires sont
perpendiculaire à la surface de l'émail et parallèles entre eux.
Ils contiennent des fibres de TOMES qui sont des prolongements des
odontoblastes.
C'est un tissu vivant qui contrairement à l'émail, possède la faculté de réagir
par rapport aux irritations physiques et chimiques.
On distingue trois types de dentine:
la dentine primaire
- la dentine secondaire
- la dentine tertiaire ou réactionnelle.
11-1.3. La pulpe
D'origine mésenchymateuse, elle joue un rôle capital dans la
dentinogénèse.
La pulpe est une masse neuro-conjonctivo-vasculaire située au centre de la dent,
dans une cavité dont le volume et les contours varient avec l'âge, sous
l'influence d'irritations diverses. Elle comprend deux parties:
- la pulpe coronaire située dans la chambre pulpaire; ses cornes
correspondent aux cuspides
dentaires.
- la pulpe radiculaire qui réunit la pulpe coronaire à la région péri-
apicale.
La pulpe est constituée :
- de cellules dont les odontoblastes
- de fibres collagènes
d'artères et veines qui y pénètrent par le foramen apical
- des filets nerveux.

---

29
La pulpe joue un rôle dans la formation et l'évolution de la dentine primaire et
secondaire.
Elle constitue une barr.ière contre les micro-organismes et leurs toxines qui
tendent à pénétrer dans le milieu interne.
11-2 LE PARODONTE
Il comprend des éléments distincts mais interdépendants. Ce sont
- le cément
- le desmodonte
- l'os alvéolaire
- le revêtement gingival
11-2.1. Le cément
C'est un tissu calcifié qui recouvre la dentine radiculaire et
occasionnellement de petites portions de la couronne dentaire.
Il possède beaucoup de caractéristiques communes avec les tissus osseux;
cependant le cément ne contient pas de vaisseaux sanguins ni lymphatiques et
n'est pas innervé.
On distingue deux types de céments:
le cément acellulaire ou fibrillaire ou primaire
- le cément cellulaire
Le cément acellulaire
Il se forme lors du développement de la racine et de l'éruption de la
dent.Sa formation est concomitante de celle de la dentine radiculaire avec
laquelle il est en contact.

---

30
Le cément céllulaire
Il se forme après l'éruption de la dent et en réponse aux exigences
fonctionnelles.
Il est apposé à la surface du cément primaire.
Ces deux types de céments, produits par les cémentoblastes, jouent le rôle
de tissu d'attachement et de tissu de recouvrement de la racine.
La présence de cémentocytes permet le transport d'éléments nutritifs à travers
le cément et contribue à maintenir la vitalité de ce tissu minéralisé.
Le cément peut subir des remaniements structuratLx identiques à ceux de l'os
(apposition et résorption). A tout moment, la cémentogénèse peut-être déclenchée
par incitations fonctionnelles ou toxi-infectieuses.
Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire est un élément du parodonte qui
entoure la racine d'une dent, comblant ainsi l'espace existant entre la dent et
l'os alvéolaire.
Il est caractérisé par la présence de fibres collagènes étendues entre l'os
alvéolaire et les racines.
Organe amortisseur des forces s'exerçant sur la dent par la mastication et
le jeu des ATM, le desmondonte est le lieu d'échanges métaboliques entre l'os et
la dent.
Ainsi, en cas de dépulpation, il peut être considéré comme tissu périphérique de
compensation.
La leucocytose y est facile.

---

31
Le desmodonte est composé :
- de faisceaux ligamentaires qui s'entrecroisent dans des directions
différentes
- de cellules conjonctives et épithéliale (débris épithéliaux de
MALLASSEZ)
- d'un réseau vasculo-nerveux complexe
- de fibres collagènes
11-203. L'os alvéolaire
L'os alvéolaire naît~ vit et meurt avec la dent. Il est constitué de
procès osseux qui se projettent à partir des bases maxillaire et mandibulaire.
Ces procès sont essentiellement constitués d'os spongieux dont le revêtement
externe plus dense est de l'os compact.
L'os alvéolaire présente deux parois osseuses
- une corticale externe recouverte de périoste
- une corticale interne.
Entre ces deux corticales se trouve l'os spongieux.
Comme tous les os, il peut subir des phénomènes de résorption compensés par des
phénomènes d'apposition.
Il se résorbe avec l'âge et possède une grande plasticité biologique et
fonctionnelle.
Il est riche en fibrilles et cellules (ostéoblastes, ostéoclastes et
ostéocytes.)
Le revêtement minéral est constitué par des micro-cristaux de sels phospho-
calciques au niveau de la trame organique.

---

32
EMAIL
DENTINE
PULPE
GENCIVE
CEMENT
DESMOOONTE
OS ALVEOLAIRE
FORAMEN
APICAL
FIGURE 9
L'ORGANE DENTAIRE

---

33
II.2.4. Le revêtement gingival
c'est une fibromuqueuse qui recouvre intimement l'os alvéolaire et sertit
le collet de la dent à l'état normal.
Cette fibromuqueuse est divisée en
- gencive libre marginale et papillaire
- gencive adhérente ou attachée.
L'épithélium est riche en éléments fibreux, vaisseaux et terminaisons nerveuses.
111- L'ARTICULATION TEMPORO-
MANDIBULAIRE rA. T.M)
L'ATM est une articulation très spéciale.
C'est une diarthrose bicondylienne à ménisque intermédiaire. C'est aussi la
seule vraie articulation de la face.
Sa physiologie est particulière puisqu'à son niveau se produisent tous les
mouvements de la mastication avec un retentissement analogue ou différent dans
l'articulation opposée.
C'est une entité anatomique, physiologique et pathologique étroitement liée au
système dentaire.
111-1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
L'ATM est une articulation condyliënne à surface discordante. Elle met en
présence des éléments rigides dans leur ensemble :
- la base du crâne
- la mandibule.
Elle se situe sous la base du crâne en arrière du massif facial, à la partie
inféro- externe du temporal et en avant du conduit auditif externe.

---

34
Elle est constituée par:
- des surfaces articulaires
- un ménisque intermédiaire
- des moyens d'union
- des synoviales
111-1.1. Les surfaces articulaires
Elles sont convexes et comprennent
- la surface temporale
- la surface mandibulaire
a) la surface temporale
EIle comprend
- le condyle temporal, constitué par la racine
transverse de l'apophyse zygomatique. C'est une éminence transversale, convexe
d'avant en arrière. Elle est revêtue d'une couche de fibrocartilage. Son grand
axe est parallèle à celui de la cavité glénoïde.
- la cavité glénoïde, divisée en deux surfaces
articulaires par la scissure de GLASER. Seule la partie antérieure
préglasérienne est articulaire.
Bien qu'intra-articulaire cette portion n'est pas recouverte de cartilage.
b) la surface mandibulaire
Elle est représentée par le condyle mandibulaire.
Cette surface articulaire est revêtue, tout comme le condyle temporale d'une
mince couche de fibro-cartilage.

---

35
c'est une fibro-cartilage biconcave interposée entre deux surfaces
articulaires convexes.
Il se caractérise par un enchevêtrement de fibres conjonctives en faisceaux
denses, serrés entre eux et prenant une direction plus
généralement antéro-
postérieure.
Le ménisque est souple, plastique mais inextensible. Il peut résister sans
déformation ni rupture à des forces importantes. Il est fixé au condyle
mandibulaire par les deux expansions interne et externe, lui permettant ainsi de
se déplacer d'avant en arrière par rapport au condyle mandibulaire.
Le ménisque reçoit également des fibres de ligaments, muscles et freins.
111-1.3. Les moyens d'union
Ils sont représentés par la capsule et les ligaments, indispensables à
l'équilibre de l'articulation.
a) la capsule
Elle a la forme d'un cône fibreux à base supérieure, enveloppant
l'articulation. Plus mince en avant qu'en arrière, elle s'insère sur les deux
surfaces articulaires et sa face interne adhère au pourtour du ménisque,
définissant deux cavités
temporo-méniscaJe et ménisco-mandibulaire contenant
chacune une synoviale.
La capsule comprend des fibres superficielles et des fibres profondes.
Les fibres superficielles s'insèrent sur le temporal tandis que les fibres
profondes temporo-méniscales ou mênisco-mandibulaires forment les freins
temporo-méniscaux antérieurs (ligament de PETREQUIN) et postérieurs (fibre de
,
SAPPEY) et les freins menisco-mandibulaires.

---

36
Les ligaments passifs
On distingue:
- les ligaments intrinsèques
faisceaux de renforcement de la
capsule
- les ligaments extrinsèques dont les insertions sc font à distance
de la capsule.
Les ligaments intrinsèques
comprennent:
* le ligament latéral externe: le plus solide, le plus puissant de
l'art icu lat ion
* le ligament latéral interne doublé d'un mince faisceau la face interne
de la capsule.
* le ligament antérieur de PETREQOIN
* le ligament postérieur de SAPPEY
Les ligaments extrinsèques
ce sont
* le ligament stylo-mandibulaire
* le ligament sphéno-mandibulaire
* le ligament ptérygo-mandibulaire
Les ligaments actifs
Ce sont les muscles masticateurs. Ils contribuent au fonctionnement de l'ATM.
Les muscles élévateurs masséter, temporal, ptérygoïdiens interne et externe sont
les quatre principaux muscles gui agissent sur l'ATM.
Les abaisseurs (digastrique, stylo-hyoïdien, mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien)
interviennent indirectement.

---

37
111.1.4 La synoviale
La membrane synoviale
est double. Elle s'insère à la limite des surfaces
cartilagineuses, recouvrant toutes les surfaces profondes de la capsule excepté
le cartilage.
La synoviale est divisée en deux parties: la synoviale supérieure dans
l'articulation temporo-méniscale est plus lâche que celle inférieure de
l'articulation ménisco-mandibulaire, plus serrée et plus étendue.
L'ATM articulation guide est encadrée par les vaisseaux temporaux
superficiels en haut, le nerf facial en bas et en avant par les rameaux frontaux
et orbitaires du même nerf.
De nombreuses artères par leurs troncs et leurs branches contribuent à la
vascularisation de l'ATM
On citera entre autres:
- les artères temporales superficielle, moyenne ct profonde
- l'artère maxillaire
- l'artère auriculaire postérieure
- l'artère pharyngienne ascendante.
Les veines forment autour du condyle, un manchon veineux péricondylien se
drainant
vers le plexus veineux parotidien et le système jugulaire externe.
Les vaisseaux lymphatiques se déversent dans les ganglions parotidiens et
prétragiens.
L'innervation est assurée par les nerfs provenant soit du pédicule
temporo-massétérin, soit surtout du nerf auriculo-temporal, parfois de quelques
filets du temporal profond postérieur: branche du llerf mandibulaire.

---

38
22
Il
26
2)
19
2·1
ARTICULATION
TEMPORO·,'.1ANDIBULAIRE -
VUE
LATËRALE
1. Condyle
du
lemporol
el
lubcrcule
zygomolique
onlérieur. -
2. Coyité
glénoïde.
3. Tubercule zygomolique poslérieur. -
Il. Coplule. -
15. Ligomenl laréral. -
22. Arlère
lemporole luped'cielle. -
23. Ned (ocial. -
2~. Arlère maxillaire. -
"6. Conduir oudilil
exlerne.
Selon CREPY
{~-9~_
6
"RTICULATION
TEMPORO·MANDIBULAIRE -
vUE
MËDIALE
4. SC;lIure de Glaler. -
6. Ëpine du sphénaïde. _
17. Ligomenl Iphéno.mondibuloire.
18. Ligamenl Iympano.mandlbulalre. -
19. lIgamenl Ilyla-mandlbulolro. -
20. Ligamoni
l'lêrygo-mandibulaire .. -
22.
Arlère
lemporale
luperficielle. -
2~. Arlère maxillaire. _
15. Nerf auriculo·lemporal.
FIGURE Il
~
Selon CREPY ~

---

39
ARTICULATION 'TEMPO;:'O·.V.ANDI5ULAIRE -
COUP::
)AGl"T"'LE
ConCile: du lc(';":porcl clluDcrc\\..'le IrS'0mGlj~uc onlèrieur -
L. CC"llt ç\\cr.o·~cc _ 3. Tv:>cr.
cuic :.ygomolique: poslê:ri~ur. -
-\\'. Scil~ure: de Gloler. -
7. Conerl/: i.':::nélt-lJL:;rc
_
e. FlbrQ.
(crrilcgc. -
9. f,t\\t!"lj~'1ue. -
10. Pltri'9oiéicn lalerel. -
Il. CGp~u:c. _
12. ,'rein rempore.
r,;è;'1i~ccl po~ltrit\\.;r. - 13. Frein l~m?oro·mènilcolanlcricL'f. -11 s.~·I"'.c"',clc _ :b CanC'Jd
:.u~il~{ ex:e:rne:.
FIQURE 12 Selon CREPY ll.2
1
Condrlc dv Icmporol cl lubcr(\\JI,: :rçomoliquc OllltrlelJ'
_
S. )('HUre pcrro)~hrnOldol('.
-
6. Ëplf"le du \\p~énOIC('. -
7. Concr'c mondibvlc;rc. _
6. F':lfo·(or:':·l;"('
_
ç ..... cnl\\Quc. _
I~. Frei'" mèniHO mC!"l~lt'ulolrC1.- IS, L;gon\\cnllolcrcl _. :6 L'9 c "·.c"lr nlcé.JI -11 SYrlo .
.... 'olc.
FIGURE 13
Selon CREPY (29)

---

40
.:~""~~nv.g!c',:oÎrh
Cavlli
. '-<:~';:~~
. • -.:.:
tw:p.·'nénisc.
'~4-:.:
-
j '
::;;.:.:";"ç,:,:~"
1
. ' ~:;'" ",
.;:···~··;'I;/I...;··
/ po.:ygoll:at
F rezn
~.:,
~ ~..
,
-: ";""'-:1··'
.
11Ic!lIiscrll post. ----:. /~,' .' . ,',d
' '.~;:;':
Cnv:'/!
Com{. aud.
:;J:.'"
'..0:':'.
rr.ill.·!CllIP.
at.
~
, . .
C(ljJs (ITI
.".~.~"
Ilf cIl1sqrlt:
' .
'" '.~.
( F ft III lit (li,. ~""."":-r----yc__.. 1
17:.<Jx.) .
. :.; .~ .
. : ,9:
Condyle dl(
'. 1
.
..
nUlZ.
-
PléT. (zl.
COUPE VERTICALE ET ANTEROPOSTERIEURE
DE L'ARTICULATION TEHPORO-MANDIBULAIRE
d'après
ROUVIERE
~ "

---

41
IIID2. PHYSIOLOGIE
L'intégration de nombreux éléments de l'appareil manducateur et leur
.fonctionnement sont rendus possibles par l'intermédiaire de trajets et mécanisme
complexe du système nerveux.
Os impair et médian, amarré au massif crânio-faciaJ et à l'os hyoïde, la
mandibule occupe par le bia.is de l'ATM, des positions différentes au cours de
toutes les fonctions de phonation, de respiration, de déglutition et de
mastication
111-2.1. Eléments anatomo-physiologiques ayant une
incidence sur le Jeu mandibulaire
De nombreux mouvements physiologiques permettent à la mandibule de passer
d'une position à l'autre.
Le jeu mandibulaire dépend
de l'anatomie et de. la physiologie de l'ATM
- de la physiologie neuTo-musculaire du complexe crânio-cervico hyo-
lingo-mandibulaire
des réflexes endogènes ou acquis
L'ATM, articulation guide, est bi-condylienne.
Elle permet le mouvement d'ouverture-fermeture autour d'un axe bi-condylien.
Le fonctionnement de l'ATM se décompose cn deux mouvements de base
- un mouvement de rotation au niveau de l'articulation ménisco-
condylienne
- un mouvement de translation au niveau de l'articulation temporo-
méniscale.

---

42
fIGURE
16
Mouvement
Q'abaissement
FIGURE 15
selon LEJOYEUX Lill
F
AB: déscngrènement.
Op F
: mouvement de
(errnetu:"C' :lVec
B Oc
: ouvcr"ture
,,~nç translation.
propul<ion.
Oc Op
: rnouvernent d'ouven:ur~ ~"ec
Op ~ :
Mouvement
d'ë-lèv:ltivn
de
la
tr3nsl:uÎon.
mJndibure
de
1.1
po~it;o"
0")\\1 ~f:r':ur("
OcO
Mouycn')('nt
dt
fermeture
"'JximJic cn pr"opuhion .1.
1:1
pÜ\\ltivll
~f\\.·
conlrô/c \\.ltlS propul .. ion.
repos.
FIGURE 17

---

43
1
AnAISSEMY!,;"T DE LA MANDIDULE
DJ1YE.lITl.1lill
lIA JlJTllEf,f,E --
__
Ptéry~oYdien Ext. (Début) --
Di{;~strique Ant. (Fin)
D..1.1YElnPBE EXT POST.
--
Début: "cntre ont, du Dii:astriQllc
/ Fin: Vcntre ant. du DigastriQue
Ptéry!:oYdien Ext.
OJIVEHTrrrm FOnr;CE __
/
Action simullnnéc de
/
PtérygoYdicn Ext. ct
/
Digas triQ ue An t.
/
OUYCBTUBE EXT. i\\;'IT ../
PtérygoYdien Ext. ct Int.
Faisccau sup. du MasséUèr
.61ilŒT DE r in] JVEBTI JJl,!,:
Musclcs SU.9 ct sous hyo\\'dicns
. Tcmporal
. 0fassétcr
O.M.
ELEVATI ON MAl,'1mn.J1..AillE
-
-
-
illITH.USl..Qti
Pl\\QTBU0[()N -
-
---...
/
· Fibrcs ~loy. ct Post. du Tcmporal
· Ptéryg-oYdicn Ext.
"-
/
· Faisccau prorond du l\\'lassétcr
· Ptéryg-oYdicn IIlt.
"-
/
· Vcntrc postéricur du Dig-aslriquc
· Faisccau Sup. du l\\'lassétcr
/
· ]·'ibrcs Ant. du Tcmporal
P.CJt.
_.Grm:\\IlN DE FEIilllITl1RE
·Fibres ant. du Tcmporal
E.El1:\\1 ETl illli.JMl3lTUEf,LE
· PtérnoYdicn Interncs
· Tcmporaux
· l>lassétcr
/
/
ElillDIETlIB.E EXTI1Ej\\1E ANTEIl.IEmU;
-
-
-
. EE..l.iMETUnE EXT. POSTEBIEUBE
· PtérygoYdien Ext. ct Inl.
. Tcmporal Post. ct Moycn
· Fibrcs Sup. du MasséUèr
. MasséUèr prorond
· Fibrcs Ant. du Tcmporal
LDJ.:ill1 AL lT E
pJ.br.
O.M.
PtérygoYdicn rnt.
PtérygoYdicn Ext.
ct fibrcs Ant. du
. Fibrcs moyc;'1nCS ct postéricurcs
Tcn:poral du côté
du Tcmporai du m~me côté
opposé
D
G
~F~I~G~U~R=E~1~8~~~D~I~A~G~R~A~.MME DE POSSELT

---

44
Le double jeu de cette diarthrose permet tous les mouvements
physiologiques de la mandibule.
Lors de la fermeture complète,
le condyle est centré dans la cavité glénoïde,
entrainant ainsi un léger retrait de la mandibule par rapport au maxillaire.
En position de repos, un équilibre s'établit entre la masse mandibulaire et la
tonicité musculaire.
A l'ouverture normale, il se produit ,une rotation du condyle sur le ménisque qui
est en translation sur la racine transverse du zygoma.
Au delà de l'ouverture normale, il n'y a plus de possibilité de translation du
ménisque. On a donc une rotation du ménisque immobile, retenu en arrière par le
ligament postérieur de SAPPEY.
b) Le complexe neuromusculaire
La position et les mouvements mandibulaires apparaissent à tout moment
comme la résultante des étirements. et des contractions volontaires ou réflexes
des fibres du complexe musculaire crânio-cervico-hyo-mandibulaire.
Un muscle n'agit pas seul. Son action doit être incorporée dans un mécanisme
général.
(Celui du système manducateur).
Il convient d'ajouter à ce mécanisme, le jeu combiné des faisceaux
neuromusculaires réglant à tout moment la contraction isotonique et isométrique
de chaque fibre, de chaque faisceau musculaire.
La contraction d'un ensemble musculaire est réglée en amplitude, cn intensité,
en vitesse par la modulation combinée de plusieurs secousses correspondant à la
mise en tension d'unités motrices et à la variation du rythme des secousses
unitaires.

---

45
Le facteur musculaire.
Le jeu de l'ATM implique un relâchement et une contraction coordonnés de
tous les muscles masticatoires.
Chaque paire musculaire peut travailler en synchronisation aussi bien pour les
mouvements verticaux d'ouverture-fermeture que pour un mouvement horizontal de
la mandibule.
Ce facteur muscul aire peut se décomposer en td ple antagonismes :
- l'antagonisme entre les muscles de la nuque et les muscles
prévertébraux équilibre
constamment la position de la tête et par
conséquent celui de la mandibule
- l'antagonisme entre les muscles s'inserrant sur la mandibule
- l'antagonisme des muscles qui so Il ici tent la langue dont les
mouvements et les
positions sont irrémédiablement liés à ceux
de la mandibule par l'intermédiaire du
puissant génioglosse.
Le facteur nerveux
Au sein de chaque muscle, il existe des fibres au repos et des fibres
contractées assurant un relais permanent dont la tonicité est réglée par voie
réflexe. Ainsi, l'abaissement de la mandibule est provoquée par le même arc
réflexe qui simultanément, stimule les muscles abaisseurs et inhibe les muscles
élévateurs.
La stimulation et l'inhibition sont coordonnées par le jeu complexe
combiné
- du système nerveux central
- du système nerveux périphérique
- de l'extéro et la proprioception
de l'ensemble des réflexes médullaires ou crâniens, endogènes ou
acquis

---

46
1 rJ 0
y A. U
I.l ( :; ( "J C [ P~; Â. , 1 () .J (
TU 1 C f"~ IN -l. 1
') NOy .... U
A'OT[U~
TRICl M/ ....J olt
lDrsqve la nlondibvle ~'oboj50Se. des (uçeou)l. n('vro·n'u~culoirf'50 \\onl -;lifl"luléL L'infor.
rnotio n
ce
l'clirernenf
~çl Iron50n1;se ou nC'ya'J n"l(.~enc~·p"(]liqve du Irijurnl·ou. L'ordre
nlolr'J' ('~I !ran~lni\\: de c:1rdrocl(·( 1<:-> .'ï~rl·~ n1v\\Culorrco;. lIonc d'(,:/..::vcr 1(1 rnonC:!1\\de.
cl' aprè~ KAWAMURA l1.2J
1 11u~clel de 1, nuqu~,
2 Huscl . . pr';vtrlébrJux,
©
(~
)
Huu::let elév3Iteurs.
1,,3
Hutel« ,ul.hyoldien"
5 )1\\1scle~ 'ou,·hyoïdien"
6
Husc!e,
ptèrygofdien,
externes.
Huscl~s
élevJ,tturs
~t
,etr1.cteurs, de 1.1 llongue.
8 HUHle, ,bJi"eurt de 1,
I,ngue,
HUlclel gcnioglo"eL
R
Arc
réne:.:e
3SSlJr3nt
l'JbJinement de IJ mJn-
! ;
~;~~
<libule.
;: 2
p. 2 Arc rénexe JlturJnt l'clé-
l'
vHion de
IJ mJndibule.
ri
1,\\
\\;1
l,
Il
ii
r.:~
®
FIGURE 20
SCHEMAS ILLUSTRANT LE JEU DES DIFFERENTS MUSCLES
selon LEJOYEUX

---

47
APPAREIL MANDUCATEUR
(assure fonction occl usale)
DENTS
ORGANE
DENTA1RE
/PARODONTE
/
OCCLUSION
ATM
SYSTEIYIE
NEURO-I\\1USCULAIHE
Dents el parodonte constituent l'occlusion.
Occlusion en relation et en interelution avec l'ATi\\'1 ct
le système Ileuro-musculaire.
Pathologie au niveau de
* dents
* parodonte
* ATM
* système neuro-m usculaire
---~
Complexité de l'ensemble
FIGURE 21
LE SYSTEME MANDUCATEUR d'après KL~WANSKY (4Jl

---

48
Fûcteurs de l'environnement
Influences nocives
f -
- - - - (frustration. choc émotionel)
SNe
r"1 f--
Ye
'1
Fuseaux
Fusênux'
Propiocepteurs
ExtBrocepteurs
neuromuscultLires
ncürom uscul aires
.,
1
T
1
1
1
1
1
1
..
Muscles
Muscles
1
1
Desmodontc Dents
.' SyTIergie .·.,.·.·.1
Articulntions 'l'issus mous
L
antagonistes
J agonis tes
1
1
l'
L--.
\\
1
1
1
1
fonction mandibulaire
Fecteurs locnux
Interférences occlusales
Normale
Pulpites. Parodontites, etc.
1
Adaptée
Anormale
Dysfonction
TraW11n occlusal
I3rtLxisme
FIGURE 22
RELATIONS ENTRE LES FACTEURS LOCAUX ET L'ENVIRONNEMENT
DANS LE JEUX DE L'ATM

---

49
7érlT. 'IoiJon non enCCJ;:u1éé
(.Jé.'JJi"IJ!e su.0er/~udl<)
~,;,o"c:,'
'-
toé/tlc.' de
l'bssner
: \\ - - - - - l / I~':'"
. ; li
, ,
. '
1 Réaction]
FIGURE 23
EXTEROCEPTION ET PROPRIOCEPTION selon.-LEJOYEUX~ll
---='----~=
!.'. -: =-(.~:'_ ,{':t.:
F~IS( ~ ~'J
~T:(ULO S;>I.'I~L
ARC REFLEXE MYOTATI~~JNVERSE
selon LE JOYEUX
1 Muscle
temporal
à
action
multiple
re r n, e t ure.
ré t,. 0 p U 1 si 0 n.
ré t rus j 0 n e t
rétrJ.ction . . .
2
F.1iscc.1u
c;uperieur
du
pterygoïdien
externe
propulsior..
oUVerture, diduction (protrusion) .. J Fais.
ceau
infcirieur du
pccirygoïdien externe:
propulsion
(abaissement,
mouvements
diagonaux
ou
médians),
pro(raction.
protrulion . . 4
Ptêrygoïdien
interne
:
fermeture
(mouvements
médians).
5 Masséter: fermeture-(Ie faisceau pro.
fond
.i. ~ction fermeture et '-étropulfive
n';, pH été représenté . • 6
Muscles sus.
hyoïdien, : mylo·hyoïdiens (ouverture) .•
:~;;:r'7
7
MUlcles
su,·hyoïdiens
;
digastrique
(ouverture.rétropulsion).
8
MUSCles
,ou'.hyoïdien,: omo·hyoïdiens .• 9 Muscles
~"
' 0 u ,·h yoid iens
'ter no·c 1éïdo.h yo ï die n.
L =
1;, I;,ngue
8 -jr /,/1 9
fIGURE 25
COMPLEXE MUSCULAIRE GENERAL DE L'APPAREIL MANDUCATEUR
d'après; LEJOYEUX

---

50
rIs conditionnent les positions et les mouvements mandibulaires.
Pour certains auteurs, la position posturale de ]a mandibule ou position
physiologique, neutre dite de repos est le premier réflexe présent à la
naissance.
Le deuxième réflexe inné, fondamental dont dépend la survie du nouveau né est le
réflexe d'ouverture-fermeture de la bouche.
A ces réflexes viendront s'ajouter une somme considérable de réflexes acquis
dont le premier est le réflexe occlusal à l'origine de la relation
intermaxilaire centrée apparaissant dès l'éruption des dents temporaires.
rIs restent imprimés dans le subconscient.
III-2D2D Les positions mandibulaires
On observe généralement trois grandes positions mandibulaires
la position de relation centrée
- la position d'intercuspidation maximale
- la position de repos
a) 1~sition de relation centrée
c'est un rapport mandibulo-crânien. La mandibule est en relation centrée
lorsque les condyles occupent dans la cavité glénoïde, la position la plus haute
ct la plus reculée, compatible avec les mouvements de diduction.
C'est une position non forcée, de référence car reproductible. A partir de cette
position, la mandibule effectue une rotation pure autour d'un axe bi-condylien
virtuel.

---

51
b) La position d'intercuspidation maxi~l~
c'est le rapport intermaxillaire pour lequel les dents des deux arcades
établissent entre elles le maximum de contacts.
c) La position de~s physiologi9.!J~
c'est une position de référence il partir de laquelle débutent et il
laquelle aboutissent tous les mouvements mandibulaires.
c'est une position qu'occupe la mandibule lorsque la tête est droite tandis que
tous les muscles intéressés, particulièrement les abaisseurs et les élévateurs
sont en état d'équilibre et de tonicité minimale alors que les condyles ne
subissent aucune contrainte.
Cette position peut-être modifiée en fonction de plusieurs facteurs dont
- l'équilibre neuromusculaire
le type de croissance mandibulaire
- le facteur physique (le poids de la mandibule)
- les facteurs médicamenteux et chimiques pouvant influer sur la
tonicité musculaire
- l'âge
- les facteurs psycho-émotionnels
- les troubles dysfonctionnels
111-2.3. Les mouvements mandibulaires
rIs peuvent être divisés en :
- mouvements mandibulaires purs sans interposition d'aliments
,
- mouvements rnandibu lai'res pendant la Illast icat ion

---

52
a) Les_IDQuvements sans interposition d'aliments
Ce sont: les mouvements symétriques purs et les mouvements de glissement
occluso-articulaire
* Les mouvements symétrigues
C'est la résultante d'une combinaison d'un mouvement de rotation et d'un
mouvement de translation.
Ce sont
- les mouvements d'abaissement ou d'ouverture
- les mouvements d'élévation ou de fermeture
* Les mouvements de glissement occluso-articulaires
Ils sont constitués:
- de mouvements de latéralité
de mouvements de propulsion très amples
- de mouvements de retropulsion très limités par la présence du bloc
rocher : les condyles butent contre la masse pétreuse.
b) les mouvements mandibulaires pendant la
mastication
Il regroupe tous les mouvements complexes de la mandibule.
Toutes sortes de mouvements peuvent Stre observées.

---

CHAPITRE II
ETIOPATHOGENIE

---

55
ETIOPATHOGENIE
Les fractures mandibulaires sont les plus fréquentes du squelette facial
dont elles constituent à elles seules plus de 2/3. Elles peuvent être:
- simples 50 à 60 %
- multiples 30 à 40 %
- associées 15 %
Cette répartition clinique s'inspire de celle de BERTRAND (10). Ces
chiffres statistiques ont êté confirmés par d'autres auteurs.
Les fractures mandibulaires sont plus fréquentes chez l'adolescent et l'adulte
jeune de sexe masculin. Elles sont aussi observées chez les femmes de 60 ans.
cela s'explique par la fragilité osseuse liée à l'ostéoporose.
Les fractures de l'enfant sont relativement rares, car à cet âge, l'os
présente une grande plasticité
ce qui lui permet de ployer sans rompre sous
l'effet d'un traumatisme.
Aussi, le développement du massif facial par rapport à la mandibule protège
celle-ci des traumatismes chez l'enfant.
Par sa position en saillie, sa forme tourmentée en fer de cheval au nombreux
contours, la mandibule est toute exposée au traumatisme.
En plus sa fonction hautement différenciée l'expose à diverses affections.
l ETIOLOGIE
Les causes des fractures mandibulaires sont multiples. On distingue
- des causes
traumatiques
- des causes pathologiques
- des causes chirurgicales.

---

56
1-1. LES CAUSES TRAUMATIQUES
Ces causes sont très variées. Au nombre d'elles, citons
- les accidents de la voie publique
les rixes
- les accidents de travail
- les causes diverses
1-1.1 Les accidents de la VOle publique
Ils constituent la première cause des fractures mandibulaires. Ces
accidents représentent plus de la moitié des causes de ces fractures (64 %).
Le nombre croissant de la population, l'augmentation du parc automobile en Côte
d'Ivoire et surtout l'imprudence de certains automobilistes et des piétons
expliquent la nette progression des accidents de la voie publique donc la
croissance des fractures mandibulaires.
1-1.2 Les rIxes
Grands pourvoyeurs des fractures mandibulaires, elles sont responsables
d'environ 1/4 de ces fractures (25 %).
Dans les fractures traumatiques liées aux rixes, selon une étude de A. ADOU en
1982 (3), l'atteinte de l'hêmi-mandibule gauche prédomine sur les autres
localisations car pour lui, la population de droitiers est majoritaire.
Ce taux observé explique que les agressions et les rixes sont très fréquentes en
Côte d'Ivoire.

---

57
B
-
R-
_lJC~
~ . ~':
~-
----.- .~.-~ ..-
,
~'-
.
..----- -------
" .
O~
~
. , "
f)~~~..'1)
,.rtf!'
~4
.
-;-
~
l '
C -
Jeux
_ _ d angereux d 'enfants
FIGURE 2:6
--....=....c~~~~~·C~AAUSES TRAUMATIQUES

---

58
1-1.3 Les accidents de travail
Ils entrainent un contingent de fractures qui représente environ 5,22 %
des fractures mandibulaires.II s'agit de personnes travaillant dans les usines,
sur les grands chantiers, utilisant pour le besoin de leur travail, de gros
engins. On peut également citer les explosions de bouteilles et d'appareils sous
pression. Généralement, ces accidents ne concernent que les hommes.
1-1.4 Les causes diverses
Elles sont peu fréquentes dans l'étiologie des fractures mandibulaires. On
note entre
autres :
- les chutes surtout chez les enfants avec traumatisme symétrique
ayant une répercussion sur les condyles,
- le sport surtout le xugby et les arts martiaux
- les blessures par arme à feu
1-2. LES CAUSES PATHOLOGIQUES
L'évolution de certaines pathologies peut induire des fractures
mandibulaires.
Ces fractures pathologiques surviennent sur un os généralement déminéralisé ou
présentant une tumeur bénigne ou maligne qu'elles élèvent ou aggravent.
Il existe d'autres causes de fractures pathologiques dont
- le kyste mandibulaire
- l'ostéite et l'ostéomyélite
- la myélosclérose

---

59
- le tabès
- l'ostéoradionécrose.
..
Ces fractures constituent bien souvent l'une des complications principales
de ces ostéoradionécroses et bien souvent, entrainent une fistulisation cutanée.
L'ostéoradionécrose est secondaire aux irradiations de l'os et n'existe pas en
Côte d'Ivoire.
1-3. LES CAUSES CHIRURGICALES
Elles sont responsables de fractures iatrogènes. Lorsqu'elles sont
prévisibles, elles doivent être prévenues par un blocage intermaxillaire post-
opératoire.
Ce sont généralement
- l'extraction d'une dent de sagesse
- l'extraction d'une dent incluse (canine ou dent de sagesse)
l'exérèse ou la rés~ction de grands kystes mandibulaires.
Ces fractures iatrogènes sont le fait bien souvent d'un geste intempestif
ou maladroit mettant en cause la responsabilité de l'opérateur.
Dans certains cas, elles sont inévitables. Il convient donc de prévenir le
patient du risque de fracture.
II L'EPIDEMIOLOGIE
Les fractures mandibulaires sont très fréquentes dans les traumatismes
maxillo-faciaux. Elles constituent les 2/3 des fractures du massif facial.
Les fractures mandibulaires peuvent ôtr~ reparties selon
- l'âge
- le sexe
- les traits de fracture
l'étiologie

---

60
11-1. La répartition selon l'âge
La tranche d'âge la plus touchée est celle comprise entre 15 et 30 ans
c'est-à-dire les sujets jeunes (adolescents et adultes jeunes). 45 % des
fractures mandibulaires sont observées dans cet intervalle.
C'est la tranche d'âge la plus active de la population et c'est surtout à cette
tranche qu'appartient le plus grand nombre d'automobilistes imprudents et de
sportifs.
Chez l'enfant de 0 à 12 ans, ces fractures sont rares et représentent environ 7
% des fractures mandibulaires.
A partir de 50 ans, la fréquence diminue. Cependant l'ostéoporose sénile
favorise ces fractures.
11-2. Répartition selon le sexe
Les fractures mandibulaires ~ffectent plus les hommes que les femmes.
Environ 88 % de ces fractures sont observées chez l'homme.
En effet, les hommes, moins sédentaires que les femmes, plus imprudents au
volant qu'elles et surtout exerçant les métiers les plus durs, sont plus exposés
aux accidents de la voie publique et aux accidents de travail.
11-3. Répartition selon les traits de fractures
Les branches horizontales SOllt le plus souvent atteintes dans les
fractures.
Les fractures des branches horizontales représentent environ 40 % des fractures
mandibulaires. En effet, elles sont plus accessibles aussi bien dans les
bagarres que dans les accidents de la voie publique.

---

61
D'autre part, les branches horizontales résistent moins au choc car celui-ci est
le plus souvent direct.
Les fractures angulaires observées dans 22 % des cas, viennent après les
fractures de la branche horizontale.
Les autres localisations sont moins concernées mais les condyles sont souvent
touchés.
Notons que les parties dentées sont plus vulnérables que les parties non
dentées.
II-4D Répartition selon l'étiologie
Les accidents de la voie publique représentent plus de la moitié des
causes des fractures mandibulaires (64 %).
Les rixes représentent 25 % tandis que les accidents de travail ne causent que 5
% de ces fractures.
Les autres causes sont moins fréq~entes.
111- ANATOMIE PHYSIOLOGIQUE ET
PATHOLOGIQUE
Au niveau de la mandibule, la fonction manducatrice engendre des contraintes
mécaniques importantes par l'intermédiaire des systèmes osseux, alvéolo-
dentaire, musculaire.

---

62
111-1 L'ARCHITECTURE
ET LA VASCULARISATION DE
L'OS MANDIBULAIRE
111-1-1 L'Ostéoarchitecture
La mandibule, os impair, médian et symétrique, constitue le squelette de
l'étage inférieur de la face.
La corticale externe de la mandibule présente une épaisseur et une résistance
suffisantes qui lui permettent de supporter les contraintes auxquelles cet os
est soumis.
Au centre, l'os spongieux comble la gouttière où sont implantées les dents
la
substance osseuse déposée en travées y est rare.
L'os alvéolaire, en relation avec l'os spongieux est capable d'adaptation aux
conditions mécaniques impliquées par la fonction occlusale.
Il existe des lignes de force constituées d'un os spongieux de bonne
qualité, hautement adapté pour supporter des contraintes importantes.
Certains auteurs estiment que c'e~t grâce à l'existence d'un système de travées
de renforcement plus ou moins complexe que la mandibule résiste aux
sollicitations mécaniques.
L'architecture osseuse présente une désorganisation, et la topographie des dents
et apex est variable.
Tous ces facteurs expliquent l'existence des zones de faiblesse. En effet, les
apex des incisives centrales et latérales sont plus proches de la table externe
que de la table interne.
La canine est la plus longue de l'arcade dentaire et réalise au niveau de son
implantation, une zone de faiblesse. Son apex est situé très près de la table
externe.
Les racines des prémolaires sont équidistantes des deux tables tandis que celles
des molaires sont plus proche de la table interne.

---

63
Des inclusions dentaires (canine et dent de sagesse) diminuent la résistance de
la mandibule aux agents traumatogènes.
Par contre, l'occlusion des arcades augmentent la rigidité de la mandibule.
Les autres zones de faiblesse s'observent au niveau des changements de courbure.
Ce sont
- la région symphysaire
- les trous mentonniers
- les cols des condyles
zones de faiblesse mandibulaires mais qui
réalisent un véritable
système de protection de la base du crâne en évitant la
propagation de l'impact
- les angles surtout en présence d'une dent de sagesse incluse, sont
renforcés par les
lignes obliques interne et externe de façon à compenser
la faiblesse architecturale des
angles.
111-1-2. La vascularisation
La vascularisation de la mandibule est assurée par deux systèmes
principaux qui sont sur la dépendance de l'artère maxillaire interne; l'apport
périosté reste mineur.
L'artère dentaire inférieure est le système majeur. Elle se divise en artère
mentonnière et en artère incisive.
La vascularisation de la région symphysaire est de type terminal.
Le système externe est représenté par les artères ptérygoldiennes, massétérincs,
temporales profondes, faciales et linguales.
Dans les fractures mandibulaires, la vascularisation des fragments fracturés se
modifie en fonction du site fracturaire.
Si l'une de ces artères est lésée, il se produit une hémorragie.

---

64
L'hémorragie se produit parfois, non pas à l'extérieur malS dans les parties
molles périmandibulaires, entraînant la formation d'hématomes sous cutanés ou
muqueux susceptibles de s'infecter ultérieurement.
111-2.
INFLUENCE DE LA DIRECTION
ET DE LA FORCE
DU TRAUMAT 1 8MB
Le mécanisme fracturaire peut être direct, la fracture se produisant alors
au niveau du point d'impact (figure 28) ; ou indirect, faisant ployer l'os à
distance (figure 29).Les deux mécanismes sont fréquents. Ainsi
111-2.1 Un choc dans le sens antéro-postérieur
peut entraîner :
- directement une fracture symphysaire ou parasymphysaire par ouverture de
l'arc
- indirectement
une fracture angulaire ou bi-angulaire
une fracture condylienne ou bi-condylienne si
l'arc résiste.
une fracture d'un angle et d'un condyle
des fractures associées (multiples)
(figure 27)
111-2.2 Un choc latéral
peut entraîner :
- indirectement
. une fracture symphysaire par fermeture de l'arc
mandibulaire
,
des fta~tures associées

---

65
FIGURE 27
: CONSE~ENCES DES CHOCS ANTERO-POSTERIEURS
A - FRACTURE SYMPHYSAIRE
B - FRACTURE PARASYMPHYSAIRE
;m
)
C - FRACTURE B~ANGULAIRE
D -
FRACTURE BI~ONDYLIENNE
E - FRACTURE ASYMETRIQUE
FIGURE 28
TRAUMATISME DIRECT.
YIGURE 29 : TRAUMATISME INDIRECT
,
selon: BERTRAND et PRINC

---

66
A - FRACTIJRES PARASYMPHYSAIRE
B - FRACTIJRES SYMPHYSAI RE
C - FRACTIJRE
ET CONDYLIENNE
ET DU COL DU CONDYLE
SYMPHYSAIRE
D - FRACTURE LATERALE
E - FRACTURE
F - FRACTURE LATERALE
AU POINT D'IMPACT
ANGULAIRE
DU COTE OPPOSE
,
G -
FRACTURE CONDYLIENNE
H - FRACTURE CONDYLIENNE
DU COTE OPPOSE
FIGURE 30 : CONSEQUENCES DES CHOCS LATERAUX
d'après RIGAULT et VOREAUX ~

---

61
- directement
une fracture de la branche horizontale
une fracture de l' angl e
une fracture de la branche montante
une fracture condyl ienne
des fractures associées
(figure 30)
111-3 MECANISMES DES DEPLACEMENTS DANS LES
FRACTURES
Les déplacements dans les fractures mandibulaires sont similaires à ceux
rencontrés dans les fractures des membres. rIs doivent être décrits par rapport
aux trois plans de l'espace.
De par la configuration externe de la mandibule qui est un os morphologiquement
complexe, son étude selon les trois plans de l'espace n'est pas aisé.
Les déplacements des fractures de la mandibule seront donc facile à comprendre
en raisonnant de la manière suivante
les fractures de la portiqn dentée déforment l'arcade dentaire
- les fractures de la portion non dentée dévient l'arcade.
Ainsi on pourra observer
- un décalage dans le sens radiculo-triturant (plan sagittal)
- un chevauchement dans le sens mésio-distal (plan horizontal)
- une angulation dans le sens vestibulo-lingual (plan frontal).
Ces déplacements sont sous la dépendance initiale de la direction et de la
force de l'agent causal, et sont fonction de l'orientation des traits de
fracture, de l'articulé dentaire et surtout de l'action des divers muscles sur
les fragments fracturés.
Ces fractures ont tendance à réduire ou ampl i fier le déplacement j ni t ial.
(figures 31-32-33)

---

68
111-3.1 Orientation du trait de fracture
Par rapport au grand axe du corps de mandibule, il existe deux types de
traits de fractures:
- les traits de fractures perpendiculaires
- les traits de fractures obliques
a} les traits de fractures perpendiculaires
Théoriquement, les déplacements sont possibles dans toutes les directions
selon l'influence des muscles qui sollicitent chacun des fragments.
En pratique ces déplacements sont limités.
(figure 36)
b} Les traits de fractures obliques
La formation des plans incli~és favorise les glissements et les
chevauchements lorsque la résultante des forces musculaires a une direction
favorable.
Ils sont très souvent observés. (figures 37-38)
111-3.2 L'articulé dentaire
L'amplitude des déplacements peut être limitée par la présence de dents
sur l'arcade fracturée et surtout l'existence de rapports inter-dentaires
favorables.
(figure 35)
En effet, dans certains cas, lorsque les pointes cuspidicnnes s'encastrent dans
les dièdres triturants des dents antagonistes, elles amènent un mouvement
favorable réduisant ou annulant les déplacements.
,
Dans le cas contraire, le déplacem~nt s'accentue.

---

69
t
(
1
fIGURE ~2
CHEVAUCHEMENT
~~~}:__.-
~
--"l-·--
H
1
!
/.-
\\//
Sc-----i
FIGURE 33
: ANGU~~TI~B
F
FIQVRE 34
: DE?LACEMENTS DANS LES
T~OIS PLANS DE L'ESPACE
S = Sagittal (décalage)
H = Horizontal (chevauchement)
F = Frontal (angulation)
F l GURE.--,,3~5,,--!...-.-.'A~R~T~I..::=C~U~L!..:=E~I~D~E~A~L
{SCHEMAS SELON BERTRAND et PRINC ~_

---

70
-
---!--.
1 .
(12\\\\
\\ \\Y~)
1
FIGURE
}7------'-------"-T~R"__'_A.ITS DE FRACTURE OBLLQUES DôJiLL~ SENS VERTICAL
FIGURE
38
TRAITS DE
FRACTURE OBLIQUES DANS
LE SENS
TRANSVERSAL
(SCHEMAS
cl' après R;IGAULT et VOREAUX)
L6B

---

71
Les muscles masticateurs sont divisés en deux grands groupes :
- les muscles élévateurs composés du masséter, du temporal, des
ptérygoïdiens interne et externe.
- les muscles abaisseurs constitués par le digastrique, le mylo-
hyoïdien. le génio-hyoïdien et le génioglosse.
Les forces et les moments mis en jeu aux divers niveaux de la mandibule,
sont sous la dépendance des muscles qui s'y insèrent :
- les muscles élévateurs, essentiellement en arrière, dans
le segment
postérieur de la mandibule.
- les abaisseurs, plus faibles, dans la partie antérieure.
La résultante es1 une prédominance de mouvement de torsion dans la région
antérieure et de fléchissement dans la partie postédeure (BERTRAND) (11).
Les muscles par paire symétrique, forment un ensemble dynamique et statique
équi 1ibré.
L'équilibre est rompu dans les cas de fracture sauf parfois dans les fractures
symphysaires o~ l'équilibre musculaire s'exerce sur deux fragments égaux. (figure
39-A)
a) fractur~aramédiane
Sur chacun des fragments,
les forces musculaires restent sensiblement
égales mais leur résultante est légèrement asymétrique. ( figure 39-B)
En bouche fermée, il n'y a pas de déplacement tandis qu'en bouche ouverte, on
observe un léger déplacement dans le sens vertical (faible ascension du petit
fragment et faible abaissement du grand fragment).

---

72
Hf<
r
/
Pf
A - FRACTURE
MEDIANE
\\ . {
PI
/
JW:
Pé
t
PE
B -
FRACTURE PARAMEDIANE
)
C - FRACTURE LATERALE
f~ÇLURE_3j)__:_I\\CTIONS MUSCLULAI:RES DANS LES DEPLACEM&NTS

---

73
b) fracture latérale
Les résultantes dynamiques et statiques des forces musculaires sont très
asymétriques sur les deux fragments osseux. La plupart des muscles abaisseurs ne
s'insèrent plus sur le petit fragment tandis que les insertions des élévateurs y
persistent.
La résultante des forces devient par, conséquent ascendante sur ce fragment.
(figure 39-C)
La présence de tous les abaisseurs sur le grand fragment favorise un
déséquilibre musculaire au profit des abaisseurs rétropulseurs d'où
l'abaissement de ce grand fragment et l'ascension du petit.
c) fracture angulaire ou de la branche montante
Le siège de la fracture se trouve inséré entre deux coussins musculaires
très épais: le ptérygoïdien inteFne sur la face interne de l'angle et le
masséter sur la face externe de l'angle et de la branche montante.
Les déplacements sont très faibles.
Si la fracture siège en bordure des insertions musculaires, on obtient une
résultante ascendante antéro-postérieure sur la branche montante et une
résultante descendante sur le grand fragment, entrainant une latéro-déviation de
celui-ci par rotation autour du condyle.
d) fracture condylienne
Tous les muscles subsistent sur le grand fragment sauf un ptérygoïdien
externe. On observe donc un déplacement du point inter-incisif du côté fracturé.
En effet, la résultante de forces musculaires étant postérieure sur le grand
fragment, il en résulte une latéro-déviation de ce fragment par rotation autour
du condyle. (figure 39-0)

---

74
e) fracture doubl~_ symétrique
On observe un déséquilibre musculaire au profit des abaisseurs retro-pulseurs au
niveau du fragment intermédiaire. Cela entraîne une béance incisive associée à
une retro-position de ce fragment. (figure 39-E)
f) fracture doubleasymétriEY~
Les déplacements sont très complexes et varient selon le siège des traits
de fracture (c'est le cas d'une fracture double latérale droite et angulaire
gauche) .
Les deux fragments postérieurs subissent un mouvement ascendant du fait des
abaisseurs.
Les abaisseurs et l'un des mylohyordiens font subir au fragment intermédiaire,
un abaissement et une rotation. {figure 39-F)

---

75
PE
39 - D
FRACTURE CONDYLIENNE
39 - E - FRACTUITE DOUBLE SYMETRIQUE
t1
PE
39 - F
FRACTURE DOUBLE ASYMETRIQUE

---

3nOINI1J 3ani3
III 3t1.1IdVHJ

---

77
ETUDE CLINIQUE
Une fracture est une lésion osseuse consistant en une solution
complète
ou incomplète avec ou sans déplacement des fragments.
L'os est soumis à des sollicitationa mécaniques diverses et répétées qui
déterminent sont développement orientent sa structure et maintiennent sa charge
minérale.
En cas de fracture, l'équilibre bio-mécanique est rompu.
Les déséquilibres musculaires provoquent les déplacements maintenus sur place
par un trismus qui s'installe temporairement mais fortement.
Ces déplacements vont entraîner une perte de l'articulé avec, soit une arcade
déformée si la fracture siège dans la partie dentée de l'arcade mandibulaire,
soit une arcade dentaire non défo~mée mais déviée (latéro-déviation) si la
fracture est retro-dentaire.
La rupture de J'articulé par déformation ou déviation de l'arcade implique la
présence d'une fracture mandibulaire.
l CONDUITE DE L'EXAMEN CLINIQUE
Certaines lésions (traumatisme crânio-cérébrale, du rachis ... ) souvent
associées au traumatisme maxillo-facial sont parfois à évolution rapidement
mortelle ou risquent de grever l'avenir de lourdes séquelles fonctionnelles. En
effet, la face est en rapport dlrect avec le crâne (contenant le cerveau), le
rachis surtout cervical.
Dans l'épaisseur de son revêtement tégumentaire, transitent les vaisseaux, les
,
nerfs, les conduits salivaires et lacrymaux ...

---

78
Les éléments initiaux des voies respiratoires et digestives ainsi que les
antennes périphériques de tous les systèmes sensoriels sont réunis au niveau de
la face.
Ces lésions ainsi que les urgences maxillo-faciales (troubles asphyxiques et
hémorragiques) doivent être impérativement recherchées et traitées. Le bilan des
lésions osseuses maxillo-faciales ne devra être entrepris qu'après avoir
stabilisé l'état du traumatisé.
1-1 L'INTERROGATOIRE
Il renseigne sur
les noms et prénoms, âge et profession du malade
- la date,
l'heure et le lieu de l'accident
les circonstances de l'accident entre autres
.la position du blessé pendant le choc
.la nature, la direction, la force de l'agent vulnérant
Ces renseignements seront fournis par le blessé lui-même, par son
entourage ou par des témoins de l'accident.
Il faudra rechercher une notion de perte de connaissance, de conscience
atténuée, d'obnubilation souvent consécutives à un traumatisme crânien.
On observera le ralentissement du pouls, les vomissements, les pertes
progressives de conscience, les mydriases.
Les antécédents généraux du blessé tel que comitialité, insuffisance
respiratoire, problème cardiaque, diabète ou autres pouvant éventuellement
influer sur les modalités thérapeutiques ou contre-indiquer l'anesthésie
générale, seront systématiquement recherchés.
Les antécédents familiaux, chirurgicaux, médicaux et médicamenteux seront aussi
recherchés.

---

79
La recherche d'antécédents dentaires pourra mettre en évidence la notion
d'anomalies d'articulé dentaire pré-existantes, de traitements orthopédiques ou
orthodontiques, de traumatismes anciens ayant porté sur la sphère oro-faciale
1-2. L'EXAMEN EXO-BUCCAL
1-2.1 L'inspection
Va apprécier
a) l'état des téguments
Il existe parfois des ecchymoses qui donnent une indication sur le point
d'application du traumatisme. On peut observer:
- des hématomes
- des plaies cutanées
- des pertes de substances.
Parfois un oedème peut masquer les déf~rmations sous-jacentes.
b) les déformations
De face, on étudie la symétrie de la mandibule. Au repos on peut observer
une déviation de la pointe du menton.
De profil, on pourra quelques fois noter une retro-génie par recul de la
mandibule.
c) la cinémati~e mandibplaire
Dans certaines fractures mandibulaires, les mouvements d'ouverture et de
fermeture buccales sont limités par l'apparition de douleur au niveau du foyer
de fracture.

---

80
Une forte amplitude de ces mouvements produit une latéro-déviation de la pointe
du menton.
La propulsion et la diduction sont très limitées voire impossibles.
Elle sera bimanuelle et comparative. On recherche un point douloureux
électif, un ressaut, une mobilité anormale.
Elle s'effectue en suivant avec l'index, le contour des bords basilaires, des
angles et des branches montantes de la mandibule. Les régions condyliennes se
palpent en introduisant les index dans les conduits auditifs externes et en
demandant au patient d'effectuer si possible des légers mouvements de fermeture
et d'ouverture buccale.
Cette palpation va permettre d'apprécier l'amplitude des mouvements condyliens.
La pression en avant de tragus permet de relever un point douloureux.
La sensibilité de la région labio~mentonnière sera appréciée par des
effleurements ou par des tests de pic à la recherche d'une hypoesthésie voire
une anesthésie par contusion ou section du nerf dentaire intérieur.
Le contrôle bimanuel permet de mettre en évidence, une fracture mandibulaire en
essayant de créer un diastème entre les deux segments fracturés (les fragments
étant recouverts par la muqueuse).

---

81
Retrognatie dans une
Oedeme
fracture
condylienne
A -
INSPECTION
Examen de
la région sYmphysaire
Examen des angles
\\ .
,.
. ~
\\ ..
Examen de
la branche horizontale
Examen des condyles

---

82
1-3 EXAMEN ENDO-BUCCAL
1-301 L'inspection
a) l'état des mu~geuses
Cette inspection va permettre d'apprécier le degré d'hygiène bucco-
dentaire du patient, les plaies, les hématomes,
les ecchymoses du revêtement
muqueux.
Ces lésions vont nous renseigner sur le siège de la fracture.
h) l'état du système dentaire
Cette inspection permet d'observer
- les conséquences dentaires du traumatisme
contusions, fractures
coronaires, corono-radiculaires, Luxations et fêlures.
- l'état des dents restantes et leur tissu de soutien
les facettes d'occlusion
la présence de caries dentaires
les mobilités dentaires liées à l'état parodontal
l'existence de restaurations prothétiques adjointes ou
fixées
L'examen arcade par arcade va permettre d'apprécier l'alignement des dents.
c) examen de l'articulé dentaire
Les anomalies dans les trois plans de l'espace seront repertoriées et l'on
précisera si elles existaient ou non avant le traumatisme.

---

83
En effet, les troubles de l'articulé, non antérieurs au traumatisme, traduisent
l'existence d'une fracture avec décalage, chevauchement ou angulation d'un
fragment par rapport à l'autre.
Ces troubles de l'articulé peuvent engendrer des béances ou des lingo-versions
et plus rarement des exo-alvéolies. Ces troubles peuvent être localisés ou
généralisés. (figure 41-B)
d) examen de la base mandibulaire
Selon qu'elles siègent au niveau des parties dentées, ou non dentées, les
fractures vont avoir des conséquences différentes sur l'arcade dentaire.
Au niveau de la partie dentée, on observe une déformation de l'arcade dentaire
et un diastème inter-dentaire souvent associé à un décalage transversal ou
vertical.
Une fracture au niveau de la partie retro-dentée entraîne une déviation de
l'ensemble de l'arcade inférieure ,par rapport à l'arcade supérieure.
On peut observer une latéro-position, une retro-position ou une béance incisive
1-3&2 La palpation
Elle recherche avec douceur une mobilité anormale d'une dent ou d'un
groupe de dents, des points douloureux électifs au niveau du vestibule, de la
partie antérieure de la branche montante et de la face linguale de la mandibule.
On essayera de mobiliser les fragments l'un par rapport à l'autre (figure 41-C).
Ce contrôle bi-manuel de l'existence de la fracture n'est pas nécessaire si
celle-ci est évidente (fracture avec déplacement)
- pour une fracture siégeant dans la partie dentée de la mandibule, on
saisie chaque fragment de part et d'autre du trait de fracture.

---

84
Le pouce est mis sur le rebord basilaire et, par un mouvement léger, on essaie
de créer un diastème au niveau du trait.
- pour une fracture siégeant dans la partie retro-dentée:
* en cas de fracture angulaire on se met derrière le patient. S'il
s'agit d'une fracture gauche, la main gauche assure l'immobilité de la branche
montante gauche tandis que la main droite saisit l'arcade mandibulaire gauche et
tente d'ouvrir légèrement l'angle goniaque.
* en cas de fracture condylienne, trois examens sont à faire
pression en avant du tragus qui réveille ou exacerbe la
douleur
palpation bi-auriculaire bouche ouverte: on a une
atténuation voire une disparition des mouvements condyliens
pression sur le menton d'avant en arrière, en bouche ouverte
ou pression verticale en fermeture forcée provoquant ou
exacerbant la douleur.

---

85
Ci)
(1
VOREAUX et RIGAULT (67»
C - Recherche de
la mobilité des fragments
FIGURE 41
EXAMEN ENDOBUCCAL d'après B~RTRAND ET PRINC (12)

---

86
1-4 EXAMEN RADIOLOGIQUE COMPLEMENTAIRE
c'est un élément de diagnostic important qui va
- confirmer l'existence d'une fracture,
- permettre d'évaluer le déplacement dans l'espace et son
importance,
- mettre en évidence les. rapports du trai t de fracture avec les
dents et les autres léments anatomiques de voisinage.
I-4g1 La radiographie panoram1que
La panoramique ou orthopantomographe sera, si l'état du traumatisé le
permet, réalisée· en première intention. Bien réalisée et analysée avec soin, les
renseignements obtenus sont nombreux (figure 42).
Les factures sont visibles mais l'effet
d'étalement ne permet pas d'apprécier
exactement l'importance et la dir~ction des déplacements dans les trois plans de
l'espace.
Au niveau dentaire, la panoramique permet sur un seul cliché de faire le bilan
des foyers dentaires infectieux à proximité du trait de fracture.
}-4.2 Les incidences dans le plan vertical
a) l'incidence face-basse ou nez-menton-film
Le rayon directeur, situé dans le plan sagittal médian, fait un angle de
20·, avec le plan nasio-biauriculaire, plan passant par le nasion et la limite
supérieure des tragus (figure 43-A).
Le centrage se fait à quelques centimètres sous la protubérance occipitale
externe.

---

87
Cette incidence donne une vue symétriqile et comparative à l'ensemble de la
mandibule.
Elle permet essentiellement l'étude des régions condyliennes, des branches
montantes, des angles et de la partie postérieure des branches horizontales.
La région symphysaire qui se projette sur le rachis est par contre mal
visualisée.
b) l~~~jd~nce cL~_~2bY§e étalée ou incidence de
.QAUTREY
Le film est placé dans le plan vertical menton-point sous nasal.
Le rayon pénètre sous l'occipital, et parallèle au plan de FRANCFORT et
perpendiculaire au film (figure 43-C).
Cette incidence explore les régions symphysaires, la branche horizontale et les
régions angulaires. Par contre les régions condyliennes ne sont pas visualisées.
Elle est donc particulièrement indiquée dans les cas de fractures symphysaires
et para-symphysaires
c) l'incidence de BLONDEAU
Le rayon incident est incliné de 35° à 50° par rapport au plan nasio-
biauriculaire. Il pénètre par la lambda et ressort au niveau de j'épine nasale
antérieure.
Le bord inférieur du corps mandibulaire, les angles, les branches montantes en
fuite sont visualisés (figure 4J-B).

---

88
d} l'incidence ret~o-a1véo1air~
c'est une incidence intrabuccale permettant d'objectiver les rapports des
traits de fractures avec les apex des dents. Elle met en évidence les
conséquences dentaires du traumatisme.
Le rayon incident est orienté perpendiculaiT~ment à la bissectrice de l'angle
formé par le film et l'axe de la Jent.
1-4-3 Les incidences dans le plan horizontal
a} l'incidence de PAOLI
c'est une variante plus défléchie de l'incidence de 13LONDEAU.
Elle se rapproche au plan horizontal et donne une vue d'ensemble de la mandibule
avec une très bonne définition de la région du coroné (figure 44-C).
b} la louisette (FREIDELl
Cette incidence permet d'obtenir des renseignements identiques à ceux
fournis par le PAOLI mais l'artifice uti lisé (cassette échancrée) rend son
utilisation aisée et est réalisable au lit même du malade (figure 44-A).
c) l'inciqence de GOSSEREZ et ~:~
'~llc est perpendiculaire au plan horizontal, le film étant au menton
(f igure 44-13).
Elle permet de visuaJ iser la total ité de la mandibule v compris la région
condylienne dans le plan horizontal.

---

89
Le rayon directeur fait un angle de SO à 90° par rapport au plan
d'occlusion passant par les faces occlusales des molaires et le bord incisif des
incisives centrales (figure 44-D).
Elle donne une bonne définition des lésions siégeant au niveau de la symphyse ou
de la branche horizontale de la mandibule.
1-4-4 Les incidences dans le plan sagittal
a) la téléradiographie de profil
Elle devra être utilisée chaque fois que cela est possible et permet
l'étude des déplacements des fragments fracturés dans le sens antéro-postéreur
( figure 45-B).
b) le maxillaire détilé
Le rayon incident, incliné d'envi~on 30° par rapport au plan nasio-
biauriculaire, pénètre dans la région sous angulo-mandibulaire et sort au niveau
de la dent de sagesse du côté à radiographier.
Il existe une variété de cette incidence qui permet l'étalement de la branche
montante, de la région latérale du corps de la mandibule et du condyle (figure
45-A) .
Le rayon incident, incliné de 25" par rapport au plan horizontal, pénètre
par 1 'écai Ile temporale et sort par le condyle à radiographier (figure 45-C).
,
Elle permet de visualiser le condyle.

---

go
d) les tomographies
Elles sont réalisées à l'aide d'un balayage complexe donc ne seront
indiquées qu'en cas de difficulté part icul ière.
Les coupes frontales et sagittales, ou mieux perpendiculaires et parallèles au
grand axe du condyle, permettent de mettre en exergue,des lésions peu déplacées
ou parcellaires des têtes condyliennes.
Ces tomographies seront indispensables dans les cas d'enfoncement de la cavité
glénoïde, pouvant être la conséquence d'une traumatologie mandibulaire.
e) La tomodensitométrie
Elle ne se justifie pas dans le cadre d'une fracture mandibulaire isolée.
Elle permet de réaliser des coupes mandibulaires pour le diagnostic d'une autre
lésion associée.
En effet, quelques fois,
les fractures mandibulaires cachent des lésions
méniscales que l'arthrographie, j'lRM comme le scanner peuvent mettre en
évidence.
Les incidences les plus utilisées en Côte d'Ivoire sont
la radiographie panoramique
- l'incidence face-basse
- le maxillaire défilé
- la téléradiographie de profil
- l'incidence retro-alvéolaire

---

91
FIGURE 42
LA PANORAMIQUE
B -
Incidence de
C -
Incidence de
A -
Incidence
BLONDEAU
DAUTREY
Face-bas·<.-e
:-=-:_~..
~i\\~
--~"""~\\~;7:~~:.~\\
A -
Incidence de FREIDEL
B -
Incidence de
C -
Incidence
(La
louisette)
GOSSEREZ et TREHEUX
de PAOLI
D -
Incidence orthocclusale de SIMPSON
FIGURE 4.1_:
INCIDENCES DANS LE PL.AN.-liOR.) ZONTAL
(SCHEMAS SELON BERTRAND ET PRINC)

---

92
A - Maxillaire défilé centré
sur les diverses régions
B - Téléradiographie de ~rofil
C -
Incidence de SCHULLER
fJ_GU_RE_-±.L:
INCIDENCES DANS LE PLAN FRONTAL

---

93
Au terme de cet examen clinique et radiologique, nous disposons d'éléments
nécessaires et suffisants pour déterminer le type de fracture et choisir les
modalités thérapeutiques.
Ces renseignements devront être consignés dans le dossier du malade afin de
pouvoir lui fournir à tout moment le "certificat initial" complet en cas de
demande dans le cadre d'un dépôt de plainte ou d'expertise.

---

94
II -LES FRACTURES MANDIBULAIRES
11-1 LES FORMES TOPOGRAPHIQUES
La fracture est une solution brutale et accidentelle de continuité de
l'os.
Il convient de classer les formes topographiques en
- fractures simples
- fractures multiples
11-1-1. LES FRACTURES SIMPLES
a} Les fractures parcellaires
Ce sont des fractures partielles intéressant le plus souvent le coroné, le
rebord alvéolaire et plus rarement l'angle ou rebord basilaire.
- fracture du coroné
C'est la conséquence d'un choc direct très localisé
la bouche étant
ouverte.
Il s'agit d'une fracture partielle dans la mandibule, siégeant dans la partie
postérieure, masquée, peu accessible, d'où la difficulté de l'examen.
Le sujet éprouve une gêne dans le mouvement d'ouverture et de fermeture buccale.
Il peut exister un léger trismus ou une latéro-déviation. Une ouverture forcée
de la bouche provoque une douleur au niveau du foyer de fracture.
L'inspection buccale permet de mettre en évidence des écchymoses pendant que la
palpation déclenche une douleur au niveau du coroné.
L'examen radiographie systématique montre une fracture du coroné quelques fois
méconnue par le patient.

---

95
-_Les fractures du rebord alvéolaires
Ces factures sont liées au système dentaire. Elles sont la conséquence
d'un choc direct très localisé.
Ces fractures sont rarement isolées et très souvent associées à des fractures
corono-radiculaires, radiculaires ou apicales.
La présence d'oedème, d'hématome et de douleur met en exergue,
l'importance de
la force de l'objet vulnérant.
Il existe des signes cliniques associés et intéressant le système dentaire
- mobilités dentaires dans le sens transversal et vertical.
- angulation pouvant entraîner l'expulsion, l'extrusion ou
l'intrusion dentaire.
Les traits de fractures sont difficiles à mettre en évidence sur certains films
radiologiques.
- fracture~arc,e llaire:?~~~ng] e
Elles provoquent des douleurs à l'ouverture et à la pression. Elles sont
mises en évidence par radiographie.
b) Fracture totale d~coIP~de l~
-- Portion dentée
Les fractures de la portion dentée peuvent siéger dans les différents
segments anatomiques :
- la symphyse qui correspond à la portion mandibulaire située entre
les faces distales des canines.
,
- les branches horizontales·~ui s'étendent de la face mésiale de la

---

96
première prémolaire à la face distale de la deuxième molaire. On
pourra citer l'angle mandibulaire qui commence au niveau de la
face mésiale de la dent de sagesse et s'arrête au niveau de la
ligne horizontale passant par le plan d'occlusion.
- les~raç~ures ge la région symphvsaire
Le mécanisme fracturaire peut être direct ou indirect .
. Un choc direct d'avant en arrière sur le menton tend à ouvrir l'arc
mandibulaire. La table interne va rompre en premier .
. Le traumatisme indirect au menton a tendance à fermer l'arc mandibulaire à la
suite des pressions latérales exercées sur la branche horizontale ou les angles.
Cette pression ploie la symphyse et c'est la table externe qui cède en premier.
Les traits de fractures sont classés selon leur siège.
On distingue :
* Les fractures médianes
. sans perte des incisives
L'arcade n'est pas déformée. Le trait de fracture passe exactement entre
les deux incisives centrales. Ce trait est le plus souvent vertical, mais peut
être sinueux ou oblique.
Parfois il bifurque en deux traits secondaires vers le bord basilaire
c'est la
fracture lambdoïde (figure 48-D).
Le trait de fracture étant médian, les groupes musculaires insérés sur chacun
des fragments ont des actions synergiques. Les fragments restent donc coaptés,
limitant ou annulant les déplacements.
Le diagnostic est difficile à établir mais orienté par une déchirure de la
muqueuse gingivale qui laisse soudre un peu de sang, et confirmé par une
mobil i té des fragments : la douleur est légère.
,
Mais en cas de traumatisme violent: on observera un déplacement des fragments.

---

97
. avec perte des incisives centrales
L'arcade dentaire est déformée et les fragments se déplacent dans le sens
mésio-distal.
Le trait de fracture est médian mais l'absence des incisives centrales, quelque
soit la raison, favorise le déplacement des fragments mandibulaires qui se
rapprochent l'un de l'autre: le décalage observé en est la conséquence.
Il peut exister un chevauchement plus ou moins important, responsable d'une
retro-mandibulie fragmentaire.
* La fracture paramédiane
La fracture siège entre l'incisive centrale et l'incisive latérale ou
entre l'incisive latérale et la canine. La vitalité de ces dents doit être
surveillée; elles seront traitées au premier signe de mortification.
La palpation du bord basilaire met en évidence un ressaut osseux douloureux.
On observe un hématome mentonnier, une lèvre inférieure tuméfiée et une
déchirure de la muqueuse gingivale.
La résul tante des forces sur, chaque fragment est légèrement asymétrique.
En général, il n'y a pas de déplacement en bouche fermée. Mais à l'ouverture
buccale, il peut se produire un léger déplacement (figure 48).
Un chevauchement des déplacements dans le plan horizontal peut être observé,
créant une retrognathie extemporanée qui se localise au niveau d'une hémi-
arcade. Ces déplacements vont provoquer des troubles de l'articulé.
- Les fractures de la branche horizontale
Le mécanisme fracturaire est très souvent
un choc direct sur la branche
horizontale, entrainant une légère courbure à concavité interne du fragment. Ce
sont les fractures latérales divisées en :
- fractures latérales avec petit fragment denté
- fractures latérales avec petit fragment édenté

---

98
* Fracture latérale avec petit fragment denté
. Avec déplacement
L'arcade dentaire est déformée entrainant un visage asymétrique. Le point
interincisif inférieur est déportée du côté fracturé de ln longueur d'une dent
ou même plus. Les traits de fracture sont souvent obliques. Les signes
fonctionnels immédiats sont importants avec un retentissement sur la
mastication, la déglutition, la phonation.
La palpation
exobuccale retrouve un décrochement sensible du bord basillaire.
L'hématome cutané existant peut intéresser la joue et le cou.
Lorsque la fracture siège dans la zone qui s'étend de l'épine de SPIX au
trou mentonnier, le nerf dentaire inférieur peut être lésé par compression,
élongation ou section. Il s'ensuit une anesthésie ou une hypoesthesie au niveau
de son territoire d'innervation et
surtout au niveau de la région labio-
mentonnière.
Le trait de fracture est très souvent oblique de haut en bas et d'avant en
arrière. Cette obliquité est parfois très prononcée si bien que le fragment
antérieur se termine par une épine osseuse dangereuse pour les organes voisins.
Du fait de cette obliquité du trait de fracture,
les fragments peuvent subir J
sortes de déplacements :
- ascension du petit fragment parle temporal et le masséter, et
abaissement du grand fragment par les mastoïdiens.
C'est le déplacement le plus dominant et le plus apparent.
- Chevauchement des fragments se produisant lorsque le trait de
fracture
est en biseau.
Le grand fragment tiré en arrière par les sus-hyoïdiens, chevauche le petit. Ce
chevauchement ne se produit que lorsque le trait de fracture est perpendiculaire
à l'axe de la mandibule dans le plan sagittal.
Le trait de fracture peut être oblique dans le plan transversal (avec
possibilité de déplacement),

---

99
- déjettement en dehors ou en dedans des extrémités fragmentaires. C'est
la conséquence du chevauchement.
Si le trait de fracture est oblique d'avant en arrière, l'extrémité du grand
fragment est souvent déjetée en dedans et l'extrémité du petit en dehors.
Si le biseau est oblique dans le sens opposé, les extrémités sont dans le sens
inverse.
. Sans déplacement
L'arcade dentaire n'est pas déformée et les fragments restent bien
coaptés.
Le trait de fracture est perpendiculaire à l'axe mandibulaire.
Il n'y a pas de troubles d'articulé. Une mobilité anormale va orienter le
diagnostic qui sera confirmé par la radiographie.
La symptomatologie clinique est limitée et les signes cliniques sont plus
discrets.
* Fracture latérale avec petit fragment édenté
Le petit fragment édenté est attiré en haut par les élevateurs. Cette
ascension peut être accentuée car il n'existe plus de calage molaire.
Si ce déplacement est minime, il ne s'oppose pas à l'articulé normal des dents
du grand fragment et le petit fragment édenté se maintient par coaptation au
grand immobilisé.
La consolidation se fait donc dans des débris normaux. Si cette ascension est
très accentuée, la muqueuse du petit fragment heurte douloureusement les
molaires supérieures tandis que le grand fragment reste en béance.

---

100
-- Portion non dentée
- Fracture de l'angle
L'angle de la mandibule est la région limitée en avant par la face distale
de la deuxième molaire et en arrière par une ligne horizontale qui prolonge le
trigone retromolaire.
La présence d'une dent de sagesse incluse favorise la survenue de fracture dans
cette zone.
Le traumatisme direct est causé par un choc latéral sur la joue ou d'arriêre en
avant sur l'angle.
Mais très souvent, le mécanisme fractura ire est indirect, le point d'impact
étant différent du foyer de fracture.
* Les fractures avec déplacement
Le trait de fracture est oblique de haut en bas et d'avant en arrière
suivant le trajet de la bissectrice de l'angle mandibulaire.
La branche montante est attirée en avant et en haut. Le déplacement est fonction
de l'inclinaison du trait de fracture de l'impact et de la positlon de la
mandibule lors du traumatisme (figure 49-B).
Ces fractures rappellent celles de la branche horizontale puisque les
actions musculaires sont similaires. Cependant, le fragment postérieur ne
portant généralement pas de dent, il est plus difficile de distinguer le
chevauchement de l'angulation.
La présence d'une dent sur le fragment postérieur limite son ascension.
La fermeture buccale se fait en 2 temps, le fragment postérieur rentrant en
premier en contact avec l'arcade supérieure.

---

101
La dysocclusion associe un déplacement du point inter-incisif mandibulaire du
côté fracturé, une béance du côté opposé qui va en s'accentuant de la région
incisive à la deuxième molaire.
Il n'y a pas de déformations de l'arcade. Cependant l'index introduit au fond du
vestibule mettra en évidence une irrégularité plus ou moins importante du relief
osseux sous-muqueux.
On peut noter une anesthésie labio-mentonnière.
L'effacement de l'angle est masqué par une tuméfaction. La pression sur le
menton dans le sens antéro-postérieur entraîne une douleur au niveau du foyer de
fracture.
* Fractures sans déplacement
Avec une symptomatologie atténuée, elles s'assimilent aux fractures de la
branche montante qui, comme l'angle est tapissée de muscles épais.
Le trait de fracture est généralement oblique de haut en bas, d'avant en
arrière, et enserré entre 2 coussins musculaires. Il se dirige de la face
interne à la face exteine de ] 'angle mandibulaire.
Il n'y a pas de déformation du visage. L'examen est rendu difficile par le
trismus du ptérygoïc1ien interne et du masséter.
- Fractures de la branche montante
Ces fractures sont très peu fréquentes car les branches montantes sont
enveloppées par 2 muscles épais :
- le masséter en dehors
le ptérygoïdien interne en dedans, formant ainsi une attelle
naturelle.
Il s'agit très souvent d'une fracture engrènée (figure 50).

---

102
fIGURE 46
LOCALISATIONS DES TRAITS DE FRACTURE
\\.\\: r;::::
~ ,
··;~.zt1J}
.1 ,. ,
;~/
\\
\\ '
;
•
1
•
, '
/ '
',~("',.
. .. (\\~
~~
A -
Fracture avec
B -
(Calque
radiologique)
f ~
l, dép 1acemen t
YIG~~E 47 : FRACTURE
C -
Fracture en S
déplacement
FIGURE 49

---

103
Il peut y avoir une mobilit6 anormale et une crépitation. Les muscles sont
contractés et bloquent les fragments l'un sur l'autre.
- Les fractures condvliennes
Les lésions condyliennes sont très fréquentes.
Ces fractures intéressent la région articulaire et peuvent entraîner un blocage
du jeu de l'articulation temporo-mandibulaire.

---

104
On distingue deux groupes de fractures condyliennes:
- les fractures articulaires (capitales et sous capitales hautes)
- les fractures extra-articulaires sous-capitales basses.
Les dégâts osseux et capsula-ligamentaires y sont très importants.
* Les fractures extra-articulaires
Elles représentent les fractures sous-condyliennes basses.
Ces fractures siêgent au niveau de llimplantation du condyle limitée en bas par
une ligne prolongeant le bord postérieur du coroné et en haut par une ligne
horizontale passant légèrement au-dessus de l'échancrure sigmoïde.
Le trait de fracture est
- de profil, oblique de haut en bas et d'avant en arrière
- de face, oblique en bas et en dehors.
Cette obliquité s'oppose aux déplacements secondaires (figure 51-C) .
. Fracture sans déplacement
L'absence de déplacement explique la pauvreté des signes cliniques.
Dans certains cas, la fracture est muette, sans symptomatologie clinique et son
diagnostic est une découverte radiologique.
Toutefois, il peut exister des douleurs localisées en avant de l'oreilLe,
survenant à l'ouverture et à la fermeture buccale. gênant la mastication.
La palpation met en exergue une légêre douleur prétragienne.
Fracture avec déplacement
Les déplacements sont rares.
On peut observer un déplacement du condyle en avant et en dehors et plus
rarement en dedans. Ce déplacement peut réaliser une luxation de la tête
condylienne.

---

105
Le choc est direct, soit perpendiculaire au plan sagittal, soit vertical et
porté au niveau de l'angle.
* fracture sans déplacement
Le point d'impact est la joue et la direction du choc est perpendiculaire
à la branche montante.
Le trait est le plus souvent horizontal.
L'inspection montre une ecchymose au niveau de la région massétérine. La légère
douleur existante est accentuée par la palpation directe au niveau de la branche
montante, et par la pression antéro-postérieure du menton. Il existe un trismus
et une douleur à la mastication.
* fracture avec déplacement
Le point d'impact est situé au niveau du bord basilaire de l'angle
mandibulaire.
Le trait de fracture, vertical ou oblique, se dirige de l'échancrure sigmoïde à
l'angle mandibulaire.
Le déplacement est souvent minime et consécutif à un glissement des fragments
l'un sur l'autre.
On note un raccoursissement de la branche montante avec une déviation du point
inter-incisif du côté fractüré, entraînant ainsi des troubles de l'articulé:
- réalisation de l'occlusion en deux temps
- contact molaire prématuré homo-latéral
- béance incisive contro-latérale.
Le fragment antérieur est attiré vers le haut
tandis que le fragment supérieur
et postérieur est déporté en dehors.
Il existe une tuméfaction de la joue associée à un déplacement du menton.
Les infiltrations des parties molles ne permettent pas d~ percevoir une
angulation ou un décalage.

---

106
Les douleurs prétragiennes sont accentuées par la mastication. Il existe une
légère latéro-déviation et une limitation d'ouverture buccale.
* Les fractures articulaires
. Les fractures sous-capitales hautes
Elles siègent au niveau du col,anatomique du condyle.
Le mécanisme fracturaire est indirect, le point d'impact se situant dans la
région symphysaire.
De face le trait de fracture est oblique de haut en bas de sorte que :
- soit le condyle mandibulaire bute contre le condyle temporal,
- soit le condyle mandibulaire est propulsé dans la partie
antérieure de la cavité glénoïde.
De profi Il le trai t est horizontal.
Il existe deux zones de prédilections
la portion la plus ~étrécie du col,
- la portion la plus haute de ce col.
Les déplacements sont très fréquents. La branche montante est attirée en
haut et en arrière.
La tête condylienne peut être subluxée ou totalement luxée soit en avant et en
dedans, soit en dehors.
On observe une vacuité prétragienne. La douleur spontanée pré-existante est
exagérée par la mobilisation.
Les troubles de l'articulé sont légers avec une latéro-déviation du point inter-
incisif, des contacts molaires prématurés homo-latéraux et une béance antérieure
contro-latérale.
On note en plus une latéro-déviation lors des mouvements d'ouverture, associé à
une retrognathie discrête.

---

107
FIGURE 50 :
FRACTURE DE LA BRANCHE MONTA~TE
(calque radiologique)
A - FRACTURES DE LA REGION CONDYLIENNE
~.OBLIQUITE DES TRAITS DE FRACTURES CONDYLIENNES
B - LATERODEVIATION DANS UNE
FRACTURE CONDYLIENNES
D -
Fracture
luxation du fragment
supérieur: WASSMUNG
f_~~_QJ1JL5)_:_ -~RAÇJVRES __Ç.9ND_YI-_{EJ~J{e~
,

---

108
. Fractures capitales
Ce sont des fractures articulaires rares.
Elles peuvent être complètes, véritable décapitation du condyle, ou incomplètes
notamment les fractures verticales.
Dans les cas de fractures complètes, le trait est horizontal et siège à l'union
de la tête et du col du condyle. La luxation est assez fréquente en dedans et en
avant. On peut observer une otorragie associée, en rapport avec une lésion de la
face antérieure et une fracture du tympanal.
Les fractures incomplètes sont des fractures partielles du condyle mandibulaire.
11-1-2. Les fractures plurifocales
Les modalités de ces fractures sont très diverses. La position et
l'orientation des traits de fracture,
la direction et la force du traumatisme et
l'action des muscles impriment aux fragments, des déplacements très complexes
variant d'un cas à l'autre.
On distingue
- les fractures à deux traits
les fractures à traits multiples (dans certains cas, on peut
observer des fracas).
a) Les fractures à deux traits
Elles sont divisées en ;
- fractures symétriques
- fractures asymétriques
- fractures unilatérales

---

109
-- Les fractures doubles symétriques
Elles comprennent:
- les fractures doubles paramédianes
- des fractures bi-latérales
- les fractures doubles des branches montantes
- les fractures bi-angulaires
- les fractures bi-condyliennes.
Il existe trois fragments fracturai l'es et l'on observe un déplacement du
fragment intermédiaire en bas et en arrière vers le plancher buccal.
Lorsque ce fragment est très petit, la bascule en arrière peut-être complète.
La bascule du fragment antérieur vers le plancher buccal annule toute
fixité aux insertions antérieures de la langue, entraînant la chute de celle ci
en arrière avec 'ses complications respiratoires. Ces complications peuvent être
dramatiques lorsque le sujet est inconscient.
Les deux autres fragments de part et d'autre du fragment intermédiaire, sont
l'objet de déplacement entraînant· des modifications de l'articulé dentaire
- lors des mouvements d'occlusion, les deux fragments ne rencontrent pas
simultanément les
dents antagonistes
- ces deux fragments tendent à se rapprocher au niveau de leur extrémité
rnésiale.
Il s'en suit donc une rupture de l'arcade: les dents mandibulaires risquent
alors de mordre en dedans des dents supérieures d'où la retro-gnathie observée.
Dans tous les cas, les déplacements varient en fonction du siège des
traits de fracture
-Les fractures bi-angulaires
On observe un abaissement de l'arc mandibulaire dans son ensemble (par
prédominance des abaisseurs retropulseurs) avec une impossibilité de fermeture

---

110
buccale. Cela se traduit par une béance plus marquée dans la région incisive que
dans la région molaire
La mobilisation du fragment intermédiaire est possible mais les mouvements ne
sont pas transmis aux branches montantes et aux condyles.
L'arc mandibulaire est attiré en arrière, ce qui se traduit extérieurement par
une retrognathie.
- Les fractures bi -condy 1i~nnes
La symptomatologie est très variable
Dans 10 % des cas, on observe des signes d'une fracture retro dentaire
bilatérale avec déplacement.
Les ATM sont douloureuses avec une ouverture buccale limitée. L'occlusion est
impossible. Les incisives supérieures sont nettement en arrière des incisives
inférieures.
On note une retro-position mandibulaire associée à une béance antérieure et un
contact molaire prématuré.
La retropulsion de l'arc mandibulaire est plus facile à réduire que dans les cas
de double fracture angulaire. Une traction antérieure de la région incisive
permet de ramener la mandibule qui, aussitôt lâchée. retourne en arrière.
Dans 75 % des cas, les déplacements et les lésions prédominent d'un côté, la
force traumatisante étant inégalement répartie. La fracture semble donc
unilatérale.
DUFOURMENTEL recommande de rechercher l'existence d'une fracture silencieuse du
côté opposé.
Les radiographies des ATM sont toujours à observer en cas de fractures
condyliennes.

---

111
Les fractures doubles__~sYmétri9~e~
Selon le siège des traits de fractures, plusieurs associations peuvent
être observées
- une fracture symphysaire, paramédiane ou latérale associée il une
fracture
angulaire, une fracture de la branche montante ou une fracture
condylienne contro-
latérale (figure 52)
- une fracture de la branche montante associée à une fracture
condylienne ou une
fracture angulaire du côté opposé
- une fracture angulaire associée à une fracture condylienne contro-
latérale.
Comme les traits de fracture,
les signes cliniques cités pour chaque fracture
simple s'associent.
Les déplacement sont très fréquents avec des troubles importants de l'articulé.
-- Les fractuses do~bles unilatérales
Ce sont très souvent des fractures dont les traits siègent simultanément
dans l'une des zones de l'hérni-mandibule.
Nous pouvons donc avoir des traits similaires à ceux décrits dans les fractures
doubles asymétriques
Ces fractures mandibulaires à multiples fragments sont de plus en plus
rencontrées dans les accidents de la voie publique. Le nombre de fragments
augmente considérablement les difficultés thérapeutiques.
Elles peuvent être secondaires à un traumatisme balistique.

---

112
_EIQUR~~L__=-_ERACTUR~~ __DOLLBLr; S__A~YMi:J:lSlQI;m_s.
(calques radiologiques)

---

113
Ce sont généralement des fractures ouvertes pour lesquelles il est
presqu'impossible d'entreprendre une description clinique.
Les déplacements n'obéissent à aucune règle.
Ces fractures peuvent être associées à des plaies des parties molles dont la
thérapeutique ne sera envisagée qu'après établissement complet d'un bilan
osseux.
On peut noter d'importantes pertes de substances.
La forme la plus grave de ces fractures est représentée par les fracas qui sont
souvent secondaires au traumatisme balistique et au phénomène d'autolyse.
11-2 LES FORMES SELON LE TERRAIN
11-2-1 Traumatismes mandibulaires chez l'enfant
Les traumatismes maxillo-faciaux chez l'enfant sont de plus en plus
fréquents et les atteintes mandibulaires restent prédominantes.
La mandibule chez l'enfant est un os jeune en pleine croissance,
rempli de
cavités correspondant aux germes dentaires. Ces germes quelques fois fragilisent
la mandibule.
Cependant, le squelette de l'enfant est très plastique, et cette grande
plasticité lui permet de ployer sans rompre sous l'effet d'un traumatisme.
Il est donc nécessaire que l'intensité du choc soit forte pour provoquer
une fracture mandibulaire.
Néanmoins, un traumatisme peut créer une déformation osseuse sans fracture, se
perpétuant à l'âge adulte. Par ailleurs, le processus de répartition est très
rapide.
si le choc est violent, les germes sous-jacents jouent un rôle de coin ou de
"paille" et provoque une fracture mandibulaire.

---

114
Avant six ans, la présence de germes au niveau de la branche horizontale
explique sa moindre résistance.
A six ans, on observe une moindre résistance dans la région canine, due à la
position très basse du germe ( près du bord basilaire).
Comme chez l' adul te, la mandibule de l'enfant présente des zones de faiblesse
qui sont la symphyse, les angles et les cols.
a) Fréquences et étiologie des fractures
de l'enfant
Avant six ans les traumatismes mandibulaires sont rares.
L'enfant encore en denture lactéale est exposé essentiellement aux accidents
ménagers (chute).
Entre six et douze ans, les fractures ~ont plus fréquentes chez les garçons que
chez les filles du fait des accidents violents liés au jeux, aux bagarres, aux
sports (bicyclettes, blanches à roulette ... )
b) L'examen clinique
L'examen clinique d'un enfant est toujours difficile à mener.
Comme chez l'adulte, la multiplicité des signes, comp](~tée par un examen
radiographique permettront de faire un diagnostic précis. Il est toujours
,
prudent dès que possible, d'avoir des modèles des arcades.
Ces modèles sont souvent indispensables pour matérialiser les
déplacements, et surtout réal iser au laboratoire, les moyens or thopédiques
nécessaires au traitement.
Les inspections exo-buccalcs et endo-buccales sont les mêmes que chez l'adulte.

---

, , 5
Cependant, la palpation est souvent difficile à réaliser car, pénible à
supporter par l'enfant en raison des plaies labiales la plupart du temps très
douloureuse.
Chez l'enfant jeune, les images radiologiques sont quelques fois
difficiles à interpréter.
Les examens radiographiques généralement demandés sont
- la face-basse
- le maxillaire défilé
- les films intra-buccaux
la panoramique
- le SCHULLER trans-temporal
- le HIRTZ
On observe les fractures parcellaires et totales.
- Les fracture~arcelJ2j~~
* Les fractures alvéolaires
Elles concernent plus les dents que les bases osseuses.
Les dents sont douloureuses. La mobilité d'une dent fera mobiliser une portion
importante de l'arcade.
La gencive peut être tuméfiée et hémorragique.
* Fractures isolées
Observées au niveau du menton ou de l'angle ces fractures isolent un
fragment osseux sans véritablement interrompre la continuité de l'os. Les plus
couramment observées sont :
,
- les fracas du bord basilaire

---

- les fractures de l'éminence mentonnière
- les fractures de l'angle au niveau des insertions musculaires
* Fractures en "bois vert"
Terme radiologique désignant chez l'enfant une fracture sans déplacement où la
corticale n'est pas rompue sur toute sa circonférence, ces fractures sont assez
fréquentes et passent souvent inaperçues.
L'une des corticales est indemne et la mobilité est réduite.
Elles sont surtout chirurgicales et résultent des extractions difficiles ou
menées de façon brutale sur les germes des dents.
- Fractures totales
Elles intéressent toute l'épaisseur du corps osseux
* Fractures du secteur denté
. Fracture symphysaire
L'arcade et l'occlusion sont normales. Par la manoeuvre de NELATON, on
recherche la formation d'un diastème.
On peut noter la présence de plaies, hématomes, et hémorragie.
Fractures latérales
L'arcade est déformée avec fermeture partiellement possible. On peut
observer un décalage sans chevauchement.
Dans les cas de chevauchement, on note une fermeture buccale impossible.
Ces fractures sont très fréquentes.

---

117
* Fractures du secteur non denté
On distingue les fractures angulaires et surtout les fractures
condyliennes qui sont fréquentes et laissent plus de séquelles chez l'enfant
(ankylose temporo-mandibulaire).
Il existe une plaie mentonnière associ~e à une plaie latérale. On observe une
limitation de l'ouverture buccale associée à une latéro-déviation.
En cas de fracture monocondylienne, -la fermeture buccale se fait en deux temps
sans trouble d'occlusion. Ces signes sont accentués dans les fractures bi-
condyliennes.
- Fractures associées, QlurifQÇales
Elles sont liées à la direction et à la force de traumatisme, au point
d'impact du choc, à l'anatomie mandibulaire (poutres de résistance et zones de
faiblesse), à l'âge dentaire et surtout, aux forces musculaires s'exerçant sur
chacun des fragments.
L'incompétence buccale est souvent grande et l'état de choc important.
Certains traits, plus marqués, plus douloureux, plus spectaculaires, masquent
souvent d'autres qui pourraient être d'une importance capitale.
11-2-2 Fractures chez le
vieillard (édenté)
Chez le vieillard, les fractures ont tendance à se consolider très
lentement.
Le pic de fréquence observé chez ceux-ci s'explique par la fragilisation de
l'os.
S'il est édenté, la symptomatologie est moins nette; l'absence de dents ne
permet pas d'apprécier cliniquement le déplacement de la base osseuse
mandibulaire.

---

118
Il sera parfois nécessaire d'avoir recours aux appare"ils de prothèse pour mettre
en évidence les déplacements.
Néanmoins, l'absence des dents évitera certaines complications infectieuses.
En cas de fracture avec déplacement, on observe une mobilité anormale. Le
diagnostic sera confirmé par l'examen radiographique qui mettra en exergue le
siège exact du trait de fracture et sa variété clinique.
Dans d'autres cas, le diagnostic positif est moins évident.
One confusion peut se faire entre :
- une luxation temporo-mandibulaire et une fracture condylienne,
- une fracture et un déplacement post-traumatique de l'os mandibulaire,
d'où l'importance de la radiographie qui permet en général d'affirmer ou non,
l'existence d'une fracture.
11-3 LES FORMES COMPLIQUEES
11-3-1 Les complications immédiates
Deux complications graves liées aux fractures mandibulaires les déterminent. Ce
sont l'hémorragie et l'asphyxie.
a) Les co~lications hémorragiques
Elles sont souvent sans rétentissement local ou général sauf chez les patients
fragilisés sous traitement anti-coagulant ou dans le cas de patient porteur
d'angiodysplasie.
Ces hémorragies sont difficilement controlables au niveau de la cavité buccale
du fait du peu d'accessibilité de la bouche.
Lorsque l'hémostase est imparfaite, elle risque d'amener un amoncellement de
sang dans les voies digestives ou dans les voies aériennes pouvant conduire à
une asphyxie.

---

119
b) Les cûmplicationsas~~ques
Elles sont exceptionnelles. L'état de détresse respiratoire est la conséquence
d'une obstruction de la filière aérienne par des dents luxées, des prothèses
fracturées. des caillots sanguins ou dans le cadre d'un gros délabrement de
l'étages inférieur.
On peut observer à la suite de fractures mandibulaires
- des lésions dentaires graves,
- d'importantes lésions cutanées surtout dans les cas de fracas,
- des lésions nerveuses à titre d'hypoesthésie, d'anesthésie ...
11-3-2. Les complications secondaires
Ce sont en général les infections pouvant retarder la consolidation osseuse.
Elles peuvent induire d'autres pathologies.
11-3-3. Les complications tardives
Les lésions musculaires du temporal et du masséter peuvent être à l'origine de
constriction permanente des mâchoires.
On peut observer des retards de consolidations ou des pseudo-arthroses.
Ces complications peuvent engendrer des séquelles telles que:
- les troubles de l'articulé,
- les cals vicieux
- les troubles de la cinématique mandibulaire.

---

CHAPITRE IV
SCHEMAS THERAPEUTIQUES

---

121
SCHEMAS THERAPEUTIQUES
1 - BUTS DU TRAITEMENT DES FRACTURES
MANDIBULAIRES
En traumatologie en général et en particulier en traumatologie maxillo-
faciale, il existe des gestes d'urgence à faire.
Les lésions traumatiques du squelette facial sont fréquentes et de gravité très
diverse.
Pour évi ter certaines séque Iles, la réduct ion,
la content ion et l' immobil isat ion
doivent être aussi précoces que possible, et constituent la principale urgence.
Ainsi, traiter Une fracture mandibulaire consiste essentiellement en la
restauration ad-intégrum de la mandibule.
Il faut donc minimiser les séquelles:
- en alignant les segments fracturaires
- en restaurant l'articulé dentaire, retablissant ainsi les fonctions de
l' appare il
manducateur
Dans certains cas de fractures communitives avec pertes de substances, ces
buts seront secondaires par rapport à la restauration des contours faciaux en
utilisant les méthodes qui permettront ultérieurement de réduire, voire éviter
les séquelles tant esthétiques que fonctionnelles.
Dans le traitement des fractures,
le praticien doit avoir à l'esprit des
éléments très importants. Ce sont
- le siège de fracture,
- l'état et Je nombre de dents.
- l'importance des déplacements,
,
les possibilités de réduction et de contention.

---

122
- la présence de foyer infectieux,
- les pertes de substances.
Les fractures mandibulaires peuvent être dues à un processus tumoral, infectieux
ou dysplasique, fragilisant ainsi l'os; la fracture est donc un symptôme
accessoire.
La nature du processus pathologique est très importante pour le choix des
techniques thérapeutiques.
En cas de tumeur bénigne justifiable d'une exérèse non interruptrice ou de
fractures survenant lors de ce type d'acte opératoire, la consolidation de la
fracture peut être obtenue en même temps que la guérison de la tumeur grâce il
une immobilisation prolongée
La consolidation nécessite donc une sédation du processus pathologique et
une élimination des séquestres. Ainsi le praticien doit exercer dans de très
bonnes conditions.
Le cadre, le matériel, l'équipement dont disposent le praticien, ses
habitudes
et ses compétences influent sur le traitement.
En effet, pour une même fracture,
le traitement diffère par rapport il
l'importance du centre hospitalier.
Le praticien se trouve donc devant un choix et devra faire la synthèse de tous
ces éléments et déterminer le traitement le plus judicieux.
Le traitement d'Une fracture mandibulaire se décompose selon BERTRAND
(11), en trois temps
- la réduction qui vise il remettre les fragments fracturés
dans leur
position normale
- la contention qui doit assurer le maintien de contact des fragments
- l'immobilisation qui doit empêcher toute possibilité de mouvements entre
ses fragments.

---

123
Ce traitement doit scrupuleusement respecter le dogme de l'articulé dentaire
la réduction inter-dentaire doit, autant que possible, primer la réduction
osseuse. En effet l'articulé dentaire s'accompagne généralement d'une bonne
réduction des bases osseuses.
Même si les bases osseuses ne sont pas réduites, l'harmonieux contact inter-
dentaire permet une consolidation des
bases.
A l'inverse, un articulé dentaire défectueux retentit inévitablement sur l'ATM,
entraînant des disfonctions telles que:
- les douleurs articulaires et musculaires
- les troubles des mouvements mandibulaires
- les séquelles masticatoires.
Les trois temps de traitement de la fracture peuvent être assurés soit par des
procédés orthopédiques, soit par des procédés chirurgicaux, soit par
l'association des deux types de procédés (procédés mixtes).
Ils sont généralement complètés par des moyens médicamenteux.
Dans tous les cas, le traitement devra assurer au patient, au prix de moindres
contraintes et -dans des conditions de confort optimal, les meilleures chances de
succès avec un très faible risque de séquelles.
11- LES MOYENS TIfERAPEUFIQUES
Jusqu'à l'avènement des antibiotiques,
le traitement des fractures
mandibulaires ne faisait appel qu'à des procédés orthopédiques reposant
essentiellement sur le blocage bi-maxillaire ou des appareils d'appui péri-
crâniens.
Ces procédés ont été pendant plusieurs années, les seules utilisables pour ces
traitements. Ils se sont développés et multipliés pour tenter de répondre à tous
les cas de figures de fractures mandibulaires.

---

124
Ils sont parfois très inconfortables pour le blessé du fait de l'encombrement
des artifices utilisés et de la longue durée de leur maintien.
Depuis plusieurs années, grâce dUX progrès pharmacologiques surtout en
antibiothérapie, aux progrès techniques (apparition de matériels et
instrumentations adaptés, miniaturisés et spécifiques à ces traitements), les
procédés chirurgicaux et mixtes ont permis d'amélIorer la qualité des résultats
et le confort des patients.
11-1.
LES MOYENS MEDICAUX
11-1-1 Moyens médicamenteux
Selon l'importance de la fracture et des signes cliniques l'accompagnant,
ce traitement associera plusieurs médicaments:
- les anesthésiques utilisés seront à vIsée locale,
loco-régionale ou
générale
l'antibiothérapie est absolue pour prévenir le risque infectieux. La
do~;e et la durée du traitement seront fonction de l'importance cles signes
cliniques et surtout de l'infection. Elle dure en moyenne huit jours.
- les antalgiques à la demande, permettront le contrGle de la douleur
tandis qu'une corticothérapie durant au moins trois à quatre jours sera utjJisée
comme traitement anti-inflammatoire
- un sérum anti-tétanique pourra être complémentaire du traitement de même
que J'utilisation de fortifiants (vitamine C ).
11-1-2 Les moyens adjuvants
Ils consistent en une cryothérapie.
Une vessie de glace est appliquée sur l'oedème engendré par le traumatisme.

---

125
11-2. MOYENS ORTHOPEDIQUES
11-2.1 Historique
Dans l'antiquité, l'oeuvre d'HIPPOCRATE sur les fractures décrit avec
précision, les méthodes pour réduire et maintenir au repos les membres
fracturés.
Ainsi, fut-il un des premiers à jeter les bases de la contention orthopédique
des fractures par bandages rendus rigides par un mélange de cire et de farine.
Ces procédés externes d'immobilisation qu'il appliquera à la face, furent
utilisés conjointement aux ligatures déntaires de fils d'or ou de Jin pour le
traitement des luxations dentaires et fractures mandibulaires.
Par la suite, eri 131-201 après JC, GALIEN décrit les froncles simple et composée.
Au XVlè siècle, précisément en 1564, AMBROISE PARE traitait les fractures
mandibulaires en modifiant la fronde de GALIEN dont il appliqua la partie
inférieure sur une semelle de souJier et fixa l'extrémité supérieure au bonnet
du malade.
Il utilisait également des ligatures dentaires.
Au 2I:VI IIè siècle, FAUCHARD innove dans les trai tements des fractures
mandibulaires en proposant l'utilisation de deux lames de plomb perforées et
appliquées de part et d'autres des faces des dents qu'il solidarisera par des
ligatures inter-dentaires en fils d'or.
Cette toute première immobilisation par attelle de contention fut reprise plus
tard par de nombreux praticiens.
Ensuite, les guerres Napoléoniennes apportèrent de nombreux procédés
orthopédiques dans le domaine de la traumatologie maxillo-faciale.
Les ligatures interdentaires pratiquées dès l'antiquité. mais limitées aux dents
d'une même arcade, furent améliorées en Italie par GUILLAUME DE SALICET.
,
Il a décrit le premier blocage in~ermaxillaire.

---

126
FIGURE: 53 -
APPAREIL DE DU JAN BON SELON BENOIST

---

127
D'autres auteurs tels que DUPUYTREN en 1811, ont amélioré cette méthode
d'immobilisation intermaxillaire.
DUJAJ"ffiON en 1802 traitait les triples fractures mandibulaires par un
appareillage composé d'une gouttière intra-buccale en argent et d'une
mentonnière métallique soutenue par des bandages (figure 53).
Plusieurs auteurs dont ~~UREL LA~~LE
en 1855, GÜ~WING en 1880 et LEBLANC en
1897 se sont inspirés de ces techniques de réduction ct de contention.
Toutes ces techniques vont se développer surtout avec les deux guerres mondiales
qui ont révolutionné les moyens orthopédiques vu l'importance des fractures
balistiques des maxillaires.
Actuellement, la recherche des moyens de réduction et de contention à la
fois simples, faciles à poser, fiables, permettant une immobilisation des foyers
de fractures toùt en respectant l'intégrité des dents et de l'articulé dentaire,
fait apparaître de nouveaux procédés nettement améliorés dont les ligatures, les
arcs, les gouttières ...
Les procédés orthopédiques peuvent être utilisés dans presque tous les cas
de figures de fractures mandibulaires dont le traitement comporte une phase de
réduction puis une autre de contention.
1I-2D2D Les moyens de réduction
Ils vont permettre de retrouver l'articulé dentaire antérieur au
traumatisme et de maintenir la réduction pendant une période bien déterminée.
Une réduction peut être manuelle, immédiate ou progressive.
a) Les~QYens de réduction e~o-bu~ca~
La réduction manuelle immédiate amène une reconstitution de l'arcade ou
des rapports inter-fragmentaires. Elle n'est possible sans préparation du

---

128
malade, que dans les heures qui suivent le traumatisme pour profiter de l'état
de choc qui annihile les réactions.
La réduction doit être rapide, aussi peu traumatisante que possible (figure 54),
La réduction immédiate ou manuelle ne doit pas induire des complications.
Des instruments tels que le syndesmotome, introduits entre les
fragments ou les
deux dents limitrophes, peuvent servir à la réduction. On peut également se
servir de daviers comme levier.
b} Les moyens de réduction endo-buccaux
Ces procédés de réduction, en développant des forces à actions continues
lentes et progressives ou des forces intermittentes, permettent d'obtenir en
quelques heures ou quelques jours, la réduction non douloureuse des déplacements
fracturaires.
Ce sont des forces transmises aux fragments, par l'intermédiaire d'ancrages soit
directs sur les extrémités osseuses, soit indirects par l'intermédiaire d'arcs
sol idarisés aux dents grâce à des' 1igatures,
- Moyens à actions continues
Ce sont des fils élastiques fixés sur les arcs péri-maxillaires
préalablement ligaturés aux dents.
Les forces développées par ces anneaux de caoutchoucs seront orientées et
adaptées en fonction des déplacements à réduire. Leurs actions doivent être
progressives pour éviter les phénomènes douloureux (figure 55). Autrefois, cette
traction élastique pouvait être induite par des ressorts.
La traction peut être:
- directe, permettant une réduction simple
en triangle, permettant d'obtenir avec le même élastique, une force de
traction supérieure et d'obtenir latéralement les forces

---

129
''-...
..-
..•. - <'
\\ '. -..
.... .~
.'
(RIGAULT et VOREAUX)
direct
1 " - - - - - I\\HC
\\ - - - 1 - - I - - ! , - - + - - - - - - FI L ELASTI QUE
"'dfL------'-'--+---~-- LI GATU RE
a -
traction directe
b -
traction en triangle
c -
traction sur deux porte-mentaux
FH;J URE:.. 59__;.. /\\PP.ARE l L<JJlIDE:.. !\\YQ1.E.T .
flG~LB-.&.~7_j~P~AREJJJ_GUU)f:
Y:E~.TJ.BQLf..IJ~.E. CYUJ~ .U'./T.ERNE)
J::J{ .!3.ŒJQII;:
(SCHEMAS SELON BERTRAND)
(11)

---

130
- sur deux porte-mentaux permettant un blocage très rapide en cas de
nécessité.
Cette traction peut également utiliser les gouttières.
- Moyens à action intermittente dévelo02ée-----.Rar le malade
Ils sont très pratiques au cours des mouvements de fermeture et
d'ouverture buccale.
Ce sont les appareil-guides à volets vestibulaires ou lingaux qui s'opposent à
la latérodéviation (figures 56-57).
L'augmentation progressive de l'épaisseur du volet permet de réduire sans
douleur des déplacements même importants.
11-2.3. Les moyens de contention
a) Moye~exo-buccaUJ!:
LéL.fIoIlde men t Qnn t~IT
Elle constituait un moyen de contention provisoire et antalgique.
C'est une bande élastique de 7 cm de largeur. Partant de la région mentonnière,
les deux extrémités se réunissent sur le sommet du crâne. Légèrement tendues,
ces extrémités sont solidarisées par une épingle.
Elle va maintenir le maxillaire en occlusion et rappeler au malade qu'il ne doit
ouvrir la bouche qu'avec un mouvement de très faible amplitude (figure 58).
Ce procédé est imparfait et maintient le patient sous surveillance constante.
Dans les cas d'une fracture unilatérale, la fronde provoque une retrognathie,
favorisant ainsi un risque d'asphyxie.
Ce procédé est de moins en moins utilisé.

---

131
- La fronde plâtrée
Dispositif orthopédique temporaire, elle était le plus souvent utilisée
dans le traitement d'urgence des fractures mandibulaires. Des bandes plâtrées de
5 cm de largeur trempées, sont enroulées autour du cr5ne de façon à
confectionner une couronne. A partir de la couronne, en dégageant les oreilles
et les arcades sourcilières, les bandes descendent de façon à envelopper la
région mentonnière.
On prendra soin de mettre un bonnet de coton sur la tôte, en interposant des
compresses entre le bonnet et le plâtre, de façon à compenser l'expansion du
plâtre pouvant ôtre à l'origine de céphalées (figure 59).
Tout comme la fronde mentonnière, ce p~océdé est de moins en moins utilisé.
Nous pouvons ég~lement citer comme moyen de contention, les fixateurs externes
qui sont encombrants et inconfortables. Leur emploi nécessite une bonne
habitude.
b) MQyens endo-buccaux
Ces moyens vont permettre d'obtenir une contention mono-mandibulaire et
très souvent, un blocage bi-maxillaire.
Les méthodes orthopédiques nécessitent l'association ou l'utilisation unique
d'éléments tels que
- les ligatures
- les arcs périmaxillaires
- les gouttières
- les attelles
- les brackets ...

---

132
- Les 1igature~
Il en existe divers types.
Nous décrirons quelques unes intervenant dans le traitement des fractures.
* Les ligatures en huit (8)
Elles intéressent quatre dents ou plus.
Elles sont constituées d'un fil d'acier qui contourne alternativement,
les dents
choisies, par leur face vestibulaire et palatine.
Les deux chefs sont réunis, puis torsadés pour assurer l'immobilité.
* Les ligatures en échelle
Un fil d'acier de 4/l0è ou 5/l0ê de mm contourne au moins 8 dents (4 de chaque
coté du trait di fracture).
Une torsade peu serrée ferme cette ligature circonférentielle. Puis, un fil
d'acier mou de moins grosse épaisseur passe dans chaque espace interdentaire
pour tendre la ligature. Les différentes torsades seront coupées et rabattues
dans les espaces inter-dentaires.
* Les ligatures d'IVY
Elles prennent appui sur les prémolaires.
Avec un fil de 10 cm de long, on réalise une boucle qui se place en
vestibulaire, suivie d'une spire qui est fonction de l'espace interdentaire. Un
fil contourne une dent, passe dans l'oeillet et rejoint l'autre chef. La
ligature se termine par un toron.
Elles permettent de réaliser un blocage bi maxillaire.
* Les ligatures d'IVY modifiées
Ce sont des ligatures mono-dentaires avec un oeillet .
.
Avec un fil, on réalisera un noeud, créant ainsi un anneau ne pouvant Se fermer.

---

133
(RIGAULT et VOREAUX)
ffi
/
W
1

---

134
* Les ligatures de LEBLANC
Ce sont des ligatures péri-dentaires au niveau des prémolaires inférieures
et supérieures, se terminant par des torsades longues. Ces torsades réunies deux
à deux assurent un blocage bi-maxillaire.
- L~~.l:ICS ~ri-maxi llaires
Dans le traitement des fractures,
j'arc choisi sera à la fois
- le plus rigide pour moins déplacer les dents
- le moins large pour faciliter la pose des ligature et ne pas
favoriser la septicité
sous-jacente
- de section ronde ou demi-ronde, réduisant ainsi le risque de
cisaillement dei
ligatures.
Il existe plusieurs types d'arcs dont:
* Les arcs fixés par des ligatures
Ils peuvent être confectionnés extemporanément ou préfabriqués.
- Quand ils sont façonnés, on réalise des créneaux devant respecter
les tissus mous. On les utilise directement en bouche ou sur un modèle réduit.
- Les arcs préfabriqués, de section triangulaire, sont malléables.
Des crochets sont placés en avant de l'arc.
Il en existe plusieurs sortes. Nous citerons
les arcs à crochets de DUCLOS
les arcs à portemanteau de RICHARD
les arcs de GINESTET
les arcs à taquets de WINTER
les arcs à créneau
les arcs à bouton ...
Dans tous les cas, ces arcs seront solidarisés aux dents par des ligatures.

---

135
Ligature d'IVY avec crochet
(RIGAULT et VOREAUX)
Par BOUTROUX
~I_~O_O-O--O_Q.
--------~--
L
(coupes)

---

136
,
(î)
JlL~Jil_JrL-Jil---
jil~-
~
6-;;--
~..
--------_.
f~I_GUKE ()]__ ~__ lI.RC_fJ~~IQ1',TNr:
,
A - Arc contourn6 : pas de contacts
(t:~_PJ~__~_EN 0 L~l'__Uil
ponctuels
entre
l'arc et
les
dents
"\\
f_IQuRJL§JL~_/.I.RC TORSADE BOUCLE DJ;
PUÇJM.UME__ d' après BENOl~L_L8-l_
entre les dents et
l'arc
F IGURJ::_~__~APPORTS ARC-DE1'1TS s,e 101]
,
Ç_QlJRTQL~~t_P~kAJJ~-&-L2)11

---

137
* Les arcs à bagues
Ils nécessitent une prise d'empreinte et l'exécution de quelques soudures
selon le principe des arcs orthodontiques. Ils prennent appui sur des bagues
ajustées et scellées sur les dents supports.
OA des endroits convenables, des petits crochets seront soudés pour une
éventuelle traction élastique.
Ils sont extrêmement solides, et peuvent être utilisés pour les contentions de
longue durée.
En cas de fracture, on peut utiliser des hémi-arcs qui seront placés sur
chaque fragment fracturé.
Les deux hémi-arcs seront solidarisés après réduction de la fracture.
Dans tous les ca's, un arc ne doit jamais franchir un trai t de fracture non
réduit
- Le,~~tières
Ce sont des pièces rigides, moulées sur l'arcade. Elles sont pleines ou
fenestrées. Elles peuvent être partielles ou totales, et sont réalisées sur
moulage ou directement en bouche.
Elles sont solidarisées après la réduction.
Mais, la longueur et la difficulté de leur confection en l'absence de
laboratoire compétent empêchent de les utiliser d'urgence.
Dans certains cas, on observe une totale fixité des dents: elles ne permettent
donc pas l'adaptation occlusale progressive. Ceci impose parfois des meulages
dentaires pré, per ou post-opératoire, ou un traitement orthodontique
complémentaire.
On peut observer une possibilité de déminéralisation coronaire à l'absence d'une
bonne surveillance.
Il en existe plusieurs types

---

138
* Les gouttières en résine
. La gouttière vissée
Elle a été décrite par VOREAUX et RIGAULT. Elle se réalise au laboratoire.
Un fil d'acier contourne l'arcade dentaire du côté vestibulaire et lingual tout
en s'en éloignant de 1 à 2 mm.
Des entretoises sont soudées à cette armature (au niveau d'une dent absente,
d'un diastème interdentaire ou d'un diastème occlusal) pour éviter
l'écartèlement ultérieur de la gouttière.
Des vis sont disposées dan~ les espaces interdentaires, sous le point de
contact, selon une répartition équilibrée. Les vis soudées à l'armature et les
écrous sont mis en place (figure 71).
Ces vis, exceptée leur tête, sont enrobées de cire. Des ergots, servant plus
tard de traction' élastique sont placés sur le pourtour.
Après la mise en moufle et la cuisson, la gouttière en résine est polie.
La libération des faces occlusales va permettre un contrôle de l'occlusion.
La gouttière bivalve
Elle a été décrite par BENOIST.
Elle est composée de deux valves vestibulaire et linguale.
La valve linguale recouvre les faces occlusales sans les déborder et la valve
vest ibulaire sera suffisamment épaisse (figure 72). Au niveau des espaces inter-
dentaires, des diastêmes et des dents absentes, des encoches destinées à
recevoir des vis et des écrous, seront faites dans la résine pour permettre
d'obtenir un engrènement solide des deux gouttières. et à s'opposer à tout
mouvement de glissement de l'articulé.

---

139
. La gouttière mixte de BATAILLE
Elle est constituée d'un arc métallique lingual de 0,8 mm de diamètre et
d'un bandeau vestibulaire en résine, réunis au niveau des espaces inter-
dentaires par un fil d'acier de 0,3 mm de diamètre.
Ces fils s'engagent dans les orifices préparés sur la valve vestibulaire, puis,
sont torsadés sur un fil d'acier continu appliqué sur le bandeau vestibulaire
( figure 69).
* Les gouttières coulées
De prix élevés, avec un temps de réalisation long, elles sont
confectionnées comme des prothèses adjointes métalliques.
Elles sont solides et stables.
Elles sont généralement utilisées lorsque l'usage des arcs s'avère
impossible ou contre-indiqué, et aussi, dans les cas de dents non rétentives et
d'édentation importante.
- Le s a t telle s
Elles ne sont plus utilisées dans les traitements orthopédiques isolés.
Elles sont constituées par des pièces métalliques rigides, ajustées de façon
isolée à chaque fragment dentaire. Puis, elles sont réunies secondairement en
position de réduction, soit par soudage direct, soit par des pièces
intermédiaires métalliques vissées (figure 72).
Elles peuvent être sculptées.
On distingue:
- des attelles métalliques
- des attelles mixtes dont l'inconvénient réside dans la difficulté du
dépôt, due à
l'existence de diverticules ~e résine dans les espaces interdentaires.

---

140
f1csine
lUVALYJ;; d'après
, ,
RIGAULT et VOREAUX (67)
00
c
b c. a
1
1
Armature
Gouttière terminée
FIGURE 71
FIGURE 72
ATTELLES DE
SUSPENS ION~-ËRrèLEERRt\\ND (361

---

141
11-2.4. La contention monomaxillaire
La contention monomaxillaire comme son nom l'indique, est une technique
qui va tendre à maintenir en position réduite, des fragments ou une arcade
complète. Elle conserve ainsi au malade, sa mobilité mandibulaire, favorisant
ainsi une ostéogenèse rapide et de valeur optimale.
Elle permet d'éviter au patient, dans les cas de fractures non déplacées mais où
le risque de fracture secondaire est important, le
contraignant blocage bi-
maxi 1la ire .
Cette technique est souvent utili.sée en complément d'un autre traitement ou
après blocage inter-maxillaire. Elle permet de réduire la durée du blocage et de
commencer plus précocement une reéducation.
Il faut aussi diminuer le risque infectieux du trait de fracture en
supprimant les foyers dentaires s'ils existent.
La contention mono-maxillaire sera réalisée par un arc renforcé, une gouttière,
des ligatures ou tout autre procédé orthopédique selon son incJjcation et le cas
clinique (figure 73).
11-2.5. La contention bi-maxillaire
La contention de la fracture doit être assurée jusqu'à la phase de
consolidation.
Le blocage inter-maxillaire est le procédé orthopédique le plus couramment
utilisé. C'est la technique de base du traitement orthopédique isolé des
fractures mandibulaires. Ce blocage nécessite des arcades suffisamment dentées
afin de pouvoir transmettre aux fragments fracturés, des forces par
l'intermédiaire des dents.

---

142
Il peut être léger et être réalisé par de simples ligatures d'IVY dans les cas
de fracture très peu déplacé ou
sans déplacement (figure 74-A). Généralement,
il est réalisé par l'intermédiaire d'arcs préformés, correspondant au nombre de
fragments d'os en cas de fracture de la branche horizontale ou de la symphyse,
et ligaturés aux dents (figure 75).
Ce procédé permet éventuellement d'obtenir une réduction de la fracture en
orientant les forces des tractions blastiques. On obtient alors en parfait
articulé, une contention et une immobi}isation de bonne qualité.
D'autres techniques ont été utilisées, nécessitant une étape de
laboratoire, notamment les divers modèles de gouttières, d'attelles coulées ou
d'attelles combinées à plaque de résine auto-polymérisable. Des tubes carrés
peuvent y être adaptés pour les dispositifs extra-oraux de contention.
Traditionnellemint, l'immobilisation des fractures mandibulaires en occlusion
dentaire correcte est laissé en place quatre à six semaines chez l'adulte et
moins chez l'enfant.
Malheureusement, les contraintes de ce procédé sont nombreuses
- obligation de disposer d'un nombre suffisant de dents
nécessité de surveillance stricte du sujet pour pouvoir resserrer les
fils d'acier
- obligation absolue de levée de blocage en cas de vomissement
- nécessité d'une très bonne hygiène buccale avec brossage et utilisation
de jet dentaire
- difficulté alimentaire durant la période de blocage.
La levée du blocage se fera en deux temps : le déblocage avec conservation de
matériel en place qui une semaine après sera déposé pour faire face à toute
éventualité.

---

143
Il est à remarquer que le déblocage n'attend pas la présence de cal
radiologique, et les radiographies de contrôle durant cette période pouvant
permettre d'apprécier la bonne réduction et l'absence de déplacement secondaire.
L'enraic1issement de l'ATM, consécutif au blocage, disparait en deux il
trois semaines et, cette disparition peut être accélérée par des conseils de
rééducation mandibulaire.
Dans tous les cas, il est impératif après la levée du blocage, de tester la
vitalité des dents en ayant en tête qu'une lésion du nerf dentaire inférieur au
niveau d'un foyer de fracture peut entraîner une anesthésie des dents en amont
sans qu'il y ait mortification dentaire; ces dents ayant conservé leur
vascularisation et leur couleur.
En cas de doute, on fera une dépulpation technique. Les dents luxées ou
fracturées au niveau radiculaire, les dents infectées et les dents à
parodontopathie profonde doivent être extraites.
Dès la levée du blocage, on contrôlera l'articulé dentaire et, les suppraclusies
éventuelles seront supprimées par-des meulages sélectifs. On réalisera ensuite
des prothèses adjointes ou conjointes provisoires si nécessaires.
La durée du blocage est parfois mal acceptée par le malade tant sur le plan
psychologique, financier que professionnel.
Le passage trois semaines après à une contention mono-maxillaire est parfois
très souhaitable pour permettre une reprise des activités du patient.
Malgré ces inconvénients, le blocage bi-maxillaire présente des avantages
considérables :
- facilité de réalisation
- faible coût de revient du matériel utilisé
- rétablissement parfait de l'articulé
- hospitalisation brève
- blocage pouvant se réaliser sur malade externe.

---

144
RESINE
A -
Blocage par
ligature
B ------ ...
d' IVY
-
Blocage par plusIeurs
ligatures
c -
de
suspension
a
-
mauvaise
technique
b -
ligature
triangulaire
c -
ligature
simple passée sur
les
taquets
d -
ligature simple bloquée sur un taquet
e
-
ligature en X
f
-
orientation des
2 chefs dans des directions opposées
g -
ligature double
circulaire

---

146
- les ostéosynthèses directes divisées en
ostéosynthèses par fils
ostéosynthèses par plaque
ostéosynthèses par broche
- les ostéosynthèses à distance qui associent procédés intra et extra
oraux.
11-382 Méthodes chirurgicales
a) les ostéosynthè~s directes
- Les voies d'abord
* Les incisions extra buccales
Ce sont des incisions cutanées pouvant être :
- sous mentale pour les fractures médianes et para-médianes. Elle est
parallèle au rebord basilaire.
- sous-mandibulaire au niveau de la branche, pour les fractures du corps
mandibulaire.
Cette incision évite une lésion du filet mentonnier du nerf facial et le
préjudice cicatriciel est inexistant.
- sous et retro-angulaire, permettant ainsi d'aboutir à la région
angulaire et au niveau de la branche montante
- pré-auriculaire pour aborder le condyle. Pour éviter la branche
supérieure du nerf facial dans cette zone, GINESTET propose une incision cutanée
à 1 cm en avant du tragus, verticale sur 2 cm. Elle part en haut de l'apophyse
zygomatique et s'arrête en face du bord inférieur du tragus. Ensuite, sur 1 cm,
elle monte oblique de 45° sur l'horizontal, en haut et en avant.

---

145
La recherche de l'articulé est parfois difficile, mais, en s'aidant de modèles
d'étude, on peut retrouver cet articulé.
Le blocage bi-maxillaire, \\~l la sécurité qu'il procure quant à la consolidation
et
le rétablissement d'un parfait articulé dentaire. reste le traitement le
plus employé.
II-3D MOYENS CHIRURGICAUX
11-3.1 Moyens de traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des fractures mandibulaires permet, sous
anesthésie générale ou loco-régionale, d'assurer simultanément par des procédés
chirurgicaux, l~ réduction et la contention de la fracture.
Par ailleurs, il permet directement d'apprécier et de contrôler avec plus
de précision, le trait de fracture. Toutes les possibilités thérapeutiques
peuvent être complémentaires.
Le traitement chirurgical pur nécessite une absence de blocagé. facilitant ainsi
l'hygiène buccale et, a l'avantage de laisser la liberté des mouvements
mandibulaires. Il offre au patient, la possibilité d'une élocution normale
parfois très capitale pour la reprise précoce d'une activité professionnelle.
Les techniques chirurgicales peuvent permettre le traitement efficace de
ces fractures.
Le terme d'ostéosynthèse doit être réservé au seul cas où le traitement
chirurgical permet à lui tout seul d'assurer la réduction, la contention et
l' immobil isat ion par un même procédé chirurgical.
Ces procédés diffèrent selon qu'on intervient au niveau du foyer de
fracture ou à distance de celui-ci.
On distingue :

---

147
* incisions endo-buccales
La voie d'abord endo-buccale, vestibulaire, inférieur, permet d'accéder à
la majorité du squelette mandibulaire dans des conditions satisfaisantes sans
préjudice cicatriciel.
'Néanmoins, cette voie est insuffisante pour l'abord dE: la région basilaire, de
l'angle, de la branche montante et de la partie basse du col condylien en dépit
des instruments permettant des manoeuvres trans-jugales.
Cette voie devra ménager des lambeaux muqueux larges pour permettre une suture
soigneuse et étanche sans solution de continuité, et éviter par la même
occasion, une désunion cicatriciel le pouvant conduire à une infection.
Cette voie présente donc un double avantage esthétique et technique. En effet,
elle laisse à distance les vaisseaux faciaux et respecte le nerf mentonnier.
Elle donne une Vue directe sur le bord basilaire et supprime la cicatrice
cutanée.
- Les ostéosynthèses au [it--.ilcic[
Ces techniques chirurgicales nécessitent la mise en place d'au moins deux
fils de 5/10è parallèle ou en croix (X) prenant appui en bi-corticale ou en
corticale externe (figure 76).
Ce matériaux de faible volume et biocompatible peut être laissé en place. Bien
que solide, ce montage de fil n'autorise pas la reprise immédiate de
l'alimentation, mais l'hygiène buccale est généralement facilitée par l'absence
de blocage.
Elle se réalise sous anesthésie générale.
* l'ostéosynthèse bi-corticale
Après réduction,
les fragments étant en bonne position, ils sont, à l'aide
d'une fraise chirurgicale, percés au moins à 3 cm du trait de fracture et
perpendiculaires à la direction de ce trait.

---

148
Le fil d'acier introduit dans ces orifices, permet de faire
- une ligature simple
- une ligature double utilisant deux fils distincts
- une ligature en croix (Xl (figures 77-78).
Le montage en croix (xl s'oppose au cisaillement et permet une contention
supérieure au fil parallèle.
* l'ostéosynthèse corticale externe
Cette technique décrite par PERI et VAILLANT, nécessite une corticale
externe suffisamment résistante.
C'est une amélioration de la technique d'ostéosynthèse au fil d'acier.
Un trou est foré dans la corticale externe de chaque fragment fracturaire. A
quelques millim~tres du trait de fracture, le foret est dirigé obliquement vers
la médullaire. La ligne réunissant les deux trous après réduction de la fracture
est perpendiculaire au trait.
Un fil d'acier est passé dans chaque trou de dehors en dedans, puis, de dedans
en dehors. Il ~era serré jusqu'à coaptation satisfaisante des fragments.
Lorsque le fil est perpendiculaire au 11ait de fracture, un seul suffit à
maintenir la fracture.
La position des racines dentaires n'est pas un obstacle à la direction la plus
favorable du fil lorsqu'il passe en dehors.
Dans les fractures de l'angle oü l'on observe une diastasis supérieure dans la
région alvéolaire, le fil d'acier se situera au niveau du rebord basilaire, ou
très haut, près du rebord alvéolaire.
Par contre, dans les fractures en biseau qui ont tendance à glisser, il sera
opportun de placer deux fils d'ostéosynthèse en corticale externe.
Dans cette technique, la corticale interne est préservée. De ce fait
- la table interne n'est donc pas dépériostée et cela contribue à
l'accélération de la consolidatiori,

---

149
1 -
Fil
perpendiculaire au trait de fracture
II
-
Ostéosynthèse en X
a
-
1 seul
fil
en X
b -
2 fils distincts
.~
'-
' '-
i:..
\\ .
:S".
( . '
. '
"
.
,
"
.
,
\\
,-
-
1
2
3
4
5

---

150
- le non abord de la table interne permet pour les ostéosynthèses
multiples, de prendre appui sur les corticaLes externes cie chacun des fragments
qui adhèrent très peu aux tissus mous, ou même, de placer des fils de suspension
de la mandibule à un appareil prothétique fixe sur l'arcade maxillaire,
- la voie endobuccale vestibulaire inférieure est suffisante de la région
symphysaire à la région pré-angulaire.
Les techniques d'ostéosynthèses au fil d'acier ne possèdent pas tous les
avantages des ostéosynthèses par plaque.
- Le~:LC2.--?téosyr:Lthèses Y~LJ2h1gue
Il faut remonter à FlAUSMANN en 1886 pour trouver la première tentat ive
d'ostéosynthèse ~andibulaire par plaque vissée.
Depuis, différents systèmes ont été essayés.
Les premières ostéosynthèses par plaques vissées ou par plaques dites
tridimentionnelles très rigides ont connu de nombreux déboires (infection,
troubLes occlusaux ... )
La recherche d'une grande stabilité de la contention des fractures
mandibulaires, soumise à de fortes contraintes biomécaniques, va permettre
d'éviter les risques de pseudo-arthroses et en VUe d'une remise en fonction
immédiate. Cet te recherche de stabU i té a condui t à l' applicat ion des principes
de fixation interne rigide développés par l'association Suisse ASIf (Association
for the study of InternaI Fixation) pour la chirurgie orthopédique.
LUHR développa un système complet en vitallium (système CSP pour "compression
Screw Plates")
(figure 81-B).
Parallèlement, l'association ASIF développait son propre matériel qui fut
très rapidement adapté aux fractures maxillo-faciales. Ce sont des plaques en

---

151
alliage d'acier (Chrome, Nickel, Molybdène. acier) à compression dynamique (DCP
pour "Dynamic Compression Plates") (figure SI-A).
Plaques et vis d'ostéosynthèse doivent dans un second temps, être déposées
d'habitude après un an.
Cependant, certains auteurs estiment que les alliages non corrosifs tel le
vitallium, sont bien tolérés et peuvent rester en place de nombreuses années.
Pour palier cet inconvénient. un matériel entièrement résorbable à base de Poly-
P-dioxane a été développé et est à l'essai selon les normes A.S. l.F.
L'ostéos}~thèse par microplaque à vissage unicorticale répond à des
impératifs techniques bien codifiés quant au nombre et à la position des plaques
(deux dans la région symphysaire et une seule bien positionnée dans les
fractures de la branche horizontale et de l'angle).
Elles apportent une grande solidité et.. une plus grande stabil ité, évitant aInSI
le blocage bi-maxillaire. Par ailleurs, il est indispensable de placer au moins
deux vis de part et d'autre du foyer de fracture.
Ces techniques De traitement par plaque ont un impératif formel : le dogme
absolu d'une réduction parfaite des fragments lors de la mise en place du
matér ie 1.
Toute imperfection dans la réduction de la fracture se traduira par un
trouble de l'articulé. Minime, il pourra être compensé par un meulage sélectif.
Plus important, il imposera la dépose du matériel sous peine d'aboutir à sa
pérennisation.
La difficulté de ces techniques d'ostéosynthèses par plaque réside dans
l'engrènement précis des fragments et l'arrêt de l'engrènement lors du processus
de guérison. La plaque doit être modélée pour s'adapter parfaitement aux
courbures de la mandibule, afin de ne pas induire un déplacement des fragments
lors du serrage des vis, par phénomène d'appel.

---

152
Le délai entre le traumatisme et la mise en place de l'ostéosynthèse doit être
le plus court possible car, les risques septiques augmentent avec le temps.
Le grand avantage de cette technique réside dans le grand confort qu'elle
apporte aux patients, permettant ainsi la récupération de l'ouverture buccale.
Les plaques et vis implantées ne doivent pas être réutilisées.
Toutefois, la nécessité ultérieure ou le désir du patient de faire retirer le
matériel dans les mois qui suivent sa mise en place, nécessitera une nouvelle
anesthésie générale et viendra amoindrir les
bénéfices de la méthode.
Le blocage bi-maxillaire préalable permet d'obtenir le maintien de la réduction
durant toute la période de mise en place du matériel.
Ce blocage sera retiré puisque devenu inutile dès la pose de la plaque, et le
patient sera surveillé non bloqué.
Un contrôle radibgraphique permettra de juger de la qualité de la réduction de
la fracture, et ultérieurement, d'apprécier l'ostéolyse autour des vis qui
traduit un début de septis.
La dépose du matériel implanté n'est pas indispensable car ces plaques sont
parfaitement tolérées. Après la dépose de la plaque, certains sujets présentent
malheureusement des dysesthésies ou paresthésies dans le territoire du nerf
dentaire inférieur en rapport avec une vis qui vient cotoyer le canal dentaire,
incitant ainsi la dépose du matériel.
Lors des
mouvements de réduction de la fracture et la mise en place de la
plaque, les lésions du nerf dentaire inférieur peuvent être provoquées et
aggravées par l'intervention.
Les premières techniques modernes ont été décrites dès 1945 par des
auteurs non français puis reprises en France par BEAL et LEVIGNAC (1965-1966) et
aussi par AUBRY et PALFER-SOLLIER (1956).
Les ostéosynthèses par plaque vissée connaissent actuellement un essor du fait
de la meilleure étude des lignes des forces mandibulaires et surtout en raison
du perfectionnement et de la mini~turisation du matériel.

---

153
* Technique de LUHR et RULLENS
(Hambourg 1970)
Ils proposent l'ostéosynthèse compressive grâce à une gouttière comportant
des perforations et des vis.
ris r6servent leur technique seulement aux fractures chez l'édent6 et dans les
cas de pseudoarthrose ou de consolidation vicieuse.
Pour cela, ils réalisent une plaque pour ostéosynthèse fonctionnelle et stable,
permettant une très grande impactation.
* La technique de SPTESSL et CADENAT
Elle utilise des plaques de MULLER qui sont solides et malléables. Elles
s'adaptent facilement aux courbures de la mandibule.
Le dépériostage ~e limite à la face externe de l'os. Le trajet de la vis est
réalisé à l'aide d'une mèche à main qualibrée afin d'éviter tout échauffement.
L'axe de perforation est assuré par un guide qui maintient l'instrument
perpendiculaire à la plaque, pour'ne pas rendre le pertuis ovale.
Ce forage préalable à l'insertion des vis assure une bonne prise sans dommage
pour l'os. Les vis doivent mordre nécessairement les deux corticales.
La voie d'abord est généralement endo-buccale sauf chez les
édentés.
Néanmoins, les auteurs limitent les indications à la branche horizontale, la
branche montante étant trop mince.
Ils préconisent l'association de cette technique avec une gouttière.
* La technique de MICrŒLET
Les plaques vissées de stellit, utilisées, sont le plus souvent de volume
réduit 27 mm sur 4 mm.
Elle ressemble à l'ostéosynthèse par fil. La plaque devra être galbée. Le forage
et l'implantation des vis peuvent se faire:
- soit en utilisant l'angle 'droit qui recevra le foret

---

154
- soit en opérant par voie percutanée à travers la paroi jugale.
Une incision ponctiforme permet de placer le tube,
le forage et le vissage se
faisant à travers le mandrin protecteur avec contrôle visuel endo-buccal.
Pour assurer l'impactation des fragments, fixer la plaque par deux vis sur l'un
des fragments seulement, puis, placer provisoirement sur l'autre, une vis sur la
ligne du prolongement de l'axe de cette plaque à un centimètre environ au delà
de son extrémité.
Un fil d'acier n° 4 ou n° 5 est passé dans la perforation extrême de ce même
côté encore libre. Autour de la vis loise en place provisoirement, une simple
torsade du fil d'acier suffit à provoquer un engrènement des fragments par la
traction qu'il exerce sur la plaque;
la translation de cette dernière
entrainant le fragment osseux qui lui, est fixe.
Ce n'est qu'en èe moment que les autres vis sont mises en place, puis,
le
système de traction est ôté.
* L'utilisation des attelles
Les atte l'les de PERI trouées Nichrominos sont une succession de pet i ts
anneaux métalliques plats, épais, réunis par de courtes entretoises (figure 72).
Elles ont des longueurs et des formes variables. Les plus rigides et longues
comportent un nombre pair de trous et, sont destInées aux reconstitutIons
mandibulaires tandis que les plus minces et malléables pour les ostéosynthèses.
comportent un nombre impair (le trous.
Les attelles peuvent permettre de réaliser un blocage bi-maxillaire en les
fixant au maxillaire (figure 74-C).
La partie distale de l'attelle peut être galbée à volonté dans certaines
limites, pour descendre parallèle aux arcades.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale mals est aussi possible
sous simple anesthésie locale.

---

155
La dépose est simple. Si l'attelle est laissée verticale, elle se dévissera très
facilement. Par contre si elle a été courbée, il sera nécessaire de sectionner
au niveau de l'angle pour ne garder que la partie verticale qui sera facilement
dévissée.
Il existe l'attelle à oreilles de BENOIST dérivée de l'attelle de PERI et celle
de PALFERT.
Elles peuvent être, grâce à deux oreilles serrées par deux vis transfixiantes à
2 mm, fixées solidement à une branche montante même très mince.
On citera aussi la plaque perforée de FREIDEL, malléable. Il en existe plusieurs
versions de bandes rangées et de trous, ainsi que des bandes nervurées pour en
augmenter la rigidité.
Selon FERRAND (36), le peu d'observations cliniques incite à la prudence.
Si le principe de ces contentions parait satisfaisant, seule l'expérience
clinique permettra de souligner l~intérêt de ces attelles.
Il semble malgré tout, dès à présent qu'elles puissent dans certains cas,
apporter un complément thérapeutique aux moyens classiques utilisés jUSqU'Èl
maintenant.
Toutes ces ostéosynthèses sont techniquement difficiles et requièrent un
matériel approprié: le plus grand soin doit être apporté à la restauration et
au contrôle de l'occlusion dentaire avant et pendant l'ostéosynthèse.
La plus grande différence entre ostéosynthèse par plaque vissée à
compression axiale et ostéosynthèse au fil d'acier est que, contrairement au fil
d'acier, la plaque vissée assure une pression interfragmentaire sans créer de
pression intrafragmentaire. Cette caractéristique est particulièrement utile en
cas de reconstitution avec interposition de greffon osseux.

---

156
A
B
!.
FIGUR&-Sl
: PLA~UES D'OSTEOSYNTHESES STABLES d'après~IETTE
A -
Plaque à compression dynamique
type ASIF
B - Plaque-gouttiè~e de LUHR

---

157
- Les ostéosynthèses par broche
Ce sont des méthodes transfocales réalisées à ciel ouvert. Les embrochages
peuvent être utilisés pour le traitement des fractures sous-condyliennes basses.
KIRSCHNER les réalisait par voie sous angulo-maxillaire (figure 83).
CADENAT et collaborateurs (t8) proposent une variante nécessitant un abord pré-
auriculaire et la résection temporaire de l'arcade zygomatique, modifiant ainsi
la technique de KIRSCHNER.
La broche de KIRSCHNER ou de STEINMANNpeut aussi être fixée dans une gouttière
taillée dans la face externe de la
branche montante.
Elle peut-être introduite par un tourne-broche à main.
Récemment, PETZEL a proposé un matériel particulier pour la mise en place
d'une broche modifiée par voie sous-angulo-maxillaire.
La broche possêd~ un pas de vis terminal qUI permet une traction sur le condyle.
Dans tous les cas, il vaut mieux réduire les fragments avant l'embrochage.
L'ostéosynthèse par broche assure une bonne contention des fractures, mais sera
réservée à celles dont la réducti~n peut être réalisée sans ouverture du foyer.
L'embrochage permet donc d'éviter la conjugaison des moi~lons, d'immobiliser
sommairement des fragments et de lutter quelques fois contre la chute de la
langue.
Cette ostéosynthèse peut être utilisée pour des fractures simples, et trouve
quelques indications dans les fractures complexes non systématisées.
* La technique d'IPSEN ou technique de ]a broche
sécante
La broche, perpendiculaire au trait de fracture, pénètre la table externe
d'un des fragments, puis, traverse le foyer pour ressortir en perforant la table
externe de l'autre fragment (figure 84).

---

158
ELG_URE _a2-
0 S TEO S YNTHE S_J;;_E~_~_-flRQCtœ
L (UL"f,c
_~~lQn BE-B.TRAlfR
f:LG~KÇ;_~3)_~__ :çMJ3RQÇJjACJ~ AXL61 PAE
BR9CIiJ.;:_J!_E_KJX$çm··lJ~;_!L_~tlQlL_:P1XJ~TE
EIGUB~
84
TECHNIQUE DE LA BROCHE SECANTE
.F 1 GURE 85
EMBROCHAGJ;:__lNTRAFOCAL LON.G I_TU12JJ~AL

---

159
:1:
La technique de BARRET BROWN
C'est la technique de la broche intrafocale longitudinale (figure 85). Si
le trait de fracture est postérieur, il est impossible de ressortir en arrière
par la table externe: la broche sort ~lors par le bord postérieur de l'angle
après avoir parcouru la partie sagittale du corps de l'os.
On peut également utiliser l'embrochage d'arrière en avant, la broche ne
ressortant pas en avant mais ne traversant qu'une fois la corticale pour les
fractures condyliennes.
b) ~es ostéo~thèses à distanç~du foyer de fractur~
Le traitement de certaines fractures comminutives de la mandibule ne peut
être réalisé par les méthodes chirurgicales précitées, soit du fait de la
multiplicité des fragments de petites tailles qu'il convient impérativement de
ne pas dépérioster, soit à cause des pertes de substances osseuses ou cutanées
associées.
Le recours il certains procédés encombrants de blocage est alors indispensable et
tous ont l'avantage de permettre une modification secondaire éventuelle de la
position des fragments.
-_~~_procédé des blocages internes d'ADAMS
Ces blocages permettent d'amarrer le fragment inférieur fracturé à la
partie supérieure du squelette facial
laissée intacte par le traumatisme. Ils
réalisent ainsi une véritable immobilisation crânio-maxillo-mandibulaire sans
aucun appareillage externe.
Après la réduction de la fracture,
l'appareillage (gouttière, arc) fixé à l'une
des arcades, est relié par deux anses métalliques au squelette facial, à des
points différents tels que
-
le rebord orbitaire inférfeur

---

160
- l'apophyse orbitaire externe de l'os frontal
- l'orifice piriforme
Ces anses métalliques seront ôtées après la consolidation.
- La suspension crânienne
C'est une technique utilisée exceptionnellement dans certains traumatismes
crânio-faciaux graves, interdisant toute suspension frontale ou maxillaire.
VIGNEUIL et BILLET (1970) ont constaté une illlpossibj]it(~ d'utilisation de cette
technique 14 fois sur 160 cas. Ils proposent d'ailleurs une tec~lique neuro-
chirurgicale dérivée du procédé d'ADAMS. Elle consiste à exploiter les trous de
trépanation ayant permis l'exploration endo-crânienne pour prendre un
point
d'appui, ou à réaliser un trou, soit bi-cortical soit n'utilisant que la table
externe pour prendre un encrage osseux.
Les suspensions crâniennes trouvent leur indication majeure dans les
disfonctions crânio-faciales avec lésions crâniennes associées, traumatismes
fronto-orbito-malaires et fracas latéraux de plus en plus observés dans les
traumatismes maxillo-faciaux (figure 89).
- l~~rocédé de FERDERSPIEL
Il consiste à relier par des fils métalliques transjugaux, l'appareillage
endo-buccal à un appui crânien.
Il est réalisé avec une aiguille de HAGEDORN droite sur laquelle on monte un fil
métallique de 6/10è de mm.
- Les fixateurs externes
Dans les cas de fractures comminutives à fragments multiples Oll de pertes
de substances osseuses ou cutanées (d'origine balistIque notamment) nécessitant
des réparations différées, une méthode para-focale utilisant un fixateur externe
peut assurer une contention stabl~ (figure 87).

---

161
Ils permettent une très bo~ne immobilisation.
De:s fiches métalliques sont implantées dans chacun des fragments osseux il
travers la peau et à distance du foyer de fracture.
Ces fragments maintenus en position sont réunis par des tiges de connexion.
PARKl-IILL puis LAMBOTTE-JUVARA et ANDERSON étai en t à !' or igine de J a méthode en
chirurgie orthopédique.
C'est en 19]8-1919 que PICKElULL semble avoir proposé te premier fixateur
mandibulaire.
En 1934, BERCHET<' et GINESTET appliquent cette technique clans le traitement des
fractures mandibulaires par des fixateurs externes faciaux utilisés
régul ièrement et améliorés
depuis, par cle numbreux auteur::;.
On note
- le fixateur cle GINESTET
- le fixateur cle MICHELET
le système Frac-sure
- le fixateur de CLUSTON Wi\\LKER
- le fixateur de ~~ill\\ICE
- le fixateur East Grinstead
- le mini-fixateur de J-I type I-JOl7FMAN cie JACQUET FFl"3RES
- les broches de MAC-GREGOR ...
Il existe des fixateurs de fortune dont la confection est simple ct économique.
* Le fixateur externe de GINESTET
Il utilise des fiches en acier inoxydables de 2 mm de diamètre et 6 cm de
long.
Une incision ponctiforme permet d'introduire les fiches auto-perforantes à
travers les téguments jusqu'à l'os.

---

162
Deux fiches convergentes faisant entre elles un angle de GO" sont placées par
fragment, puis solidarisées avec les tiges droites rigides du fixateur externe.
Ces fiches doivent être plac6es à distance du foyer de fracture et suffisamment
près du bord basilaire pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux.
C'est une ostéosynthèse temporaire car,
les fiches sont enlevées au bout de 4
semaines, sans véritablement laisser de cicatrices cutanées.
Ce procédé encombrant ne réal ise pas. toujours une content ion rigoureuse.
:1:
Le fixateur externe de MICHELET
Il est à faisceau miniaturisé. C'est un dispositif de broches fines
divergentes auto-perforantes (10/10è à 10/12è de mm de diamètre) simple et peu
mutilant, atraumatique, d'une utilisation aisée, réalisant une ostéosynthèse
extrafocale des fractures, aussi bien dans les atteintes globales que sélectives
du massif facial.
On peut aussi l'utiliser dans la réduction des fractures.
-_J&-J~I.9c6clé des anses métall iq1!§.$ trans-osseuses de
LENOR~~ND-DARCISSAC
Indiqué dans les fractures angulaires. c'est une technique simple
d'ostéosynthèse.
Après incision retroangulaire, l'os est perforé à 3 mm de l'angle, un fil d'acier
y est introduit et on
torsade les deux extrémités pour former une anse.
Les téguments rapprochés par des points de sutures laissent passer l'anse et ce,
dans la direction de traction à
exercer afin d'éviter une cicatrice
disgracieuse.
Les tract ions musculaires exercées à part ir de cet te allSC permet tent ainsi la
réduction et la contention du fragment postérieur qui a tendance à basculer vers
l'avant (figure 86).

---

163
Cette anse peut alors être solidarisée à un point fixe tel que:
- l'angle opposé sur lequel une anse analogue est créée avec un lien
extensible passant
derrière la muqueuse,
- une potence solidaire d'un appui crânien,
- une tige extra-orale fixée sur une gouttière intra-buccale,
- un fixateur externe.
Ce procédé ancien est encore utilisé dans certains cas de pertes de substances,
en attendant la cicatrisation des plans tégumentaires et la mise en place d'un
greffon osseux.
- Le procédé de BLACK IVY
Ce procédé a été employé en premier lieu chez un édenté mandibulaire et
vulgarisé ensuite par BLAIR et IVY.
Il utilise la prothèse de blessé. Si celle-ci est inutilisable ou absente, on
confectionne un appareil du
genre plaque-base servant d'attelle.
Ce procédé a l'avantage de réaliser une ostéosynthèse à distance et de ne
laisser que des;cicatrices très minimes. Il trouvait ces indications dans
- les fractures chez les édentés totaux
- les fractures déplacées avec fragment partiellement édenté
- les fractures comminutives
- les fractures de l'enfant.
Ce procédé est un cerclage simple.
Le cerclage d'une fracture en long biseau n'a actuellement que peu
d'indications, de même que le cerclage ou la combinaison de ligatures à la fois
trans ou péri-osseuses, car, la qualité du montage ainsi réalisé ne permet pas
une très bonne immobilisation.
Ce procédé sur prothèse ou sur gouttière, technique très utilisée chez l'édenté
est en fait un traitement mixte. Nous le détaillerons dans le traitement des
fractures mandibulaires chez l'éde'nté.

---

164
.f U!_uR;ç;_~_()__~-kI3-_QÇJ;:J21LP_E S_A1'l'1?_;L;;_S_M:ç:T_A1:LLQUE S 'tRA1'l'l? -Q~_$_E_lJ~J~_~
<l~_!1_PJ_~_s_R l QA_lJJ,_'L__~L,{Q_REAlŒ
\\
'1.,.',.
1.
'.11 ,
11
"Ir· .
.',"'"
CASQUE PLATRE_~spension

---

165
II-4D MOYENS MIXTES CHIRURGIeO-ORTHOPEDIQUES
L'association des procédés orthopédiques et chirurgicaux est parfois três
utile pour le traitement de certaines fractures mandibulaires. Elle réalise un
traitement mixte.
Pour ce procédé, BLACK IVY fait appel à la prothèse mandibulaire du blessé. La
prothèse est fixée par des ligatures péri-osseuses cl. la mandibule .
. ,
Les fractures irréductibles ou difficilement réductibles dont la contention
après réduction n'est possible que par des moyens orthopédiques classiques et
qui ne peuvent faire J'objet d'une ostéosynthèse, sont souvent justifiables
d'une réduction chirurgicale, d'une contention chirurgicale et d'une
immobilasion orthopédique par blocage bi-maxillaire.
La mise en place' d'un fil d'acier basilaire associée à une contention mono-
maxi llaire, l' embrodmge d'une facture condyl ienne associ é il une mécano thérapie
, celle d'un blocage et d'un fixateur externe en sont d'autres exemples.
L'ostéosynthèse d'une fracture symphysalre par micro plaque nécessite par
rapport au mouvement de torsion, la mise en place de deux plaques dont une haute
en para-alvéolaire.
Mais l'existence d'une déchirure muqueuse et la mauvaise vascularisation de la
région symphysaire incitent parfois à remplacer cette plaque para-alvéolaire par
une contention mono-maxillaire. Celle-ci est réalisée à l'aide de deux hémi-arcs
solidarisés ou d'une gouttière; la plaque basilaire étant normalement
pos i t ionnée.

---

166
II-S. LA MECANOTHERAPIE OU TRAITEMENT FONCTIONNEL
La récupération d'une mobilité mandibulaire normale passe par la
suppression ou la correction des troubles post-traumatiques.
Les fractures condyliennes, surtout bi-latérales, mêmes bien traitées, se
compliquent fréquemment de douleur, de latéro-déviation et de limitation des
mouvements mandibulaires.
La rééducation longtemps poursuivie, le recours à la mécanothérapie permettent
bien souvent d'obtenir une nette amélioration sur la plupart des composantes de
ce syndrome.
La reéducation se réalise après déblocage en séance de 20 à 40 mn.
Des massages sont d'abord pratiqués pour relâcher la mUSCL1!ature ; une chaleur
humide ou sèche ~eut éventuellement
être associée.
Des exercices de posture viseront à obtenir un étirement prolongé (10 à 15
minutes) des éléments péri-articulaires.
Dans tous les cas, ces exercices ne devront pas dépasser le seuil de la
douleur.
Une mécanothérapie est ensuite appl iquée. Elle consiste à aider et guicler 1e
mouvement mandibulaire à J'aide ct' apparei Is mobil isateurs.
Pour être efficace, cette mécanothérapie nécessite la coopération du patient.
Les exercices se font à l'aide de cals et mobilisateurs, pendant 10 à l5
minutes. On réalise par la suite une mécanothérapie aidée puis spontanée
(protraction, diduction, ouverture fermeture,) en série de la à 20 en maintenant
chaque contraction 8 à 10 secondes.
Une mobilisation active contrariée termine la kinésithérapie. Plusieurs types de
reéducations fonctionnel les sont proposés dont celui des écoles Lyonnaise,
Nantaise et Parisienne.

---

167
- L'école Lvonnaise
La reéduction fonctionnelle est basée sur une kinésithérapie active pure.
On demandera au patient de réaliser des mouvements de propulsion jusqu'à
inversion de l'articulé incisif et des mouvements de diduction jusqu'au bout à
bout canin.
Ces exercices seront pratiqués 5 à 6 fois par Jour pendant 10 minutes, durant
une période de 6 à 8 semaines.
Cette technique est destinée à des fractures peu déplacée chez le patient
coopérant.
- L'école Nantaise (DELAIRE)
Elle insiste sur une mécanothérapie passive, consistant à compenser ia
latéro-déviatiorr (due au raccourcissement de la branche montante) par
l'utilisation de tractions élastiques, horizontales. homo-latérales de fracture.
Ces tractions prennent appui sur des arcs façonnés. préalablement solidarisés
aux dents.
Cette méthode sera réservée aux fractures condyliennes déplacées ou à des
fractures condyliennes associées à une fractures de l'arc mandibulaire,
le
patient ayant reçu un traitement par blocage bi-maxillaire.
- L'école Parisienn~ (BENOIST)
Elle prône l'utilisation d'un appareil mobilisateur à action antéro-
postérieure ou mobilisateur de BENOIST (figures 91-92). C'est une méthode
pouvant être active ou passive contre forces externes.
Cette méthode est indiquée chez les patients particulièrement coopérants et
conscients de leurs troubles.
Dans tous les cas, une surveillance hebdomadaire permet de juger les
résultats et de modifier éventuel{ement les prescriptions.

---

168
Cette reéc1ucation sera poursuivie jusqu'à récupération de la cinématique
mandibulaire normale, deux à trois mois en général.
Dans certains cas tels que les fractures capitales initialement négligées, la
fréquence et la durée de la reéducation devront être augmentées, les résultats
obtenus ne pouvant être considérés sta:)les qu'au bout d'un an au moins.
L'importance du traitement fonctionnel a été souligné par plusieurs auteurs,
surtout chez les enfants.
En effet, les fractures condyl iennes sont très graves chez l'enfant et 1e risque
est double :
- l'ankylose temporo-mandibulaire, parce que la fracture est passée
inaperçue,
les troubles de croissance mandibulaire entraînant soit une latéro-
gnathie dans le~ cas de fractures unilatérales. soit micro-mandibulie en cas de
fractures bi-latérales.
La mobilisation trè:3 précoce chez l'enfant ne consiste pas simplement en
ouvertures et fermetures buccales mais plut6t,en mouvements de protraction en
direction contro-Iatérale au c6té fracturé.
Plusieurs dispositifs ont été proposés dont le dispositif de REHI~MANN qui
est un dispositif de traction extra-orale sur crochet fixé à la symphyse sans
attelles buccales.
Chez le jeune enfant et l'adulte, DELAIRE propose un traitement fonctionnel
immédiat par un dispositif endo-buccal : des élastiques fixés
presqu'horizontalement il. des crochets ou potences vont assurer la propulsion
pendant J à 4 semaines.

---

169
- - - - - - - -
Ir'"
~~~.:--:..-.:~::••..:-:-~.. __
---'-,,':':"_..._--
..•...
FIG URt:_2-0_=---M-QJH L l ~ ATt:.IlJL DLDAI~~S.JJ3S N;
d~_~PI~_~_JUQA.Il;LT_~-.LYQKE_AQ~

---

170
'"1 "-
/ '
'-..
1
/ '
'-."
'-..
---
\\
---""'-
,,-
,-
'-."
-----
----
"-
"-
"-
'"
/~
----
'"/.
/
'-...
----
'"
/
,,-
----
----
---
~
. /
'" '"

---

171
I I I -
TRAITEMENT DES FRACTURES
MANDIBULAIRES
Si certaines fractures justifient obligatoirement le recours â un type
particulier de traitement, telle une irréductibilité ou une impossibilité
d'immobilisation due à une grande éc1entation qui impose impérativement un
traitement chirurgical, bien souvent. le praticien aura ]e choix entre un
traitement orthopédique isolé, un traitement chirurgical ou un traitement mixte.
De nombreux facteurs dépendant de la
fracture elle-même, du sujet, de
l'étiologie, de la région anatomique, de l'anatomie pathologique, voire des
possibilités du praticien, doivent être pris en compte pour déterminer le
meilleur traitement.
En effet, l'épifeptique mal équilibré, le sujet polytraumatisé qui devra
recevoir des intervent ions mul t iples, les grands diabét iques,
le sujet porteur
de dilatateur de bronches en période de surinfection doivent dans la mesure du
possible, être traités sans recours au blocage intermaxillaire.
Par ailleurs,
l'association classique d'une fracture articulaire du
condyle mandibulaire et une fracture de la portion du corps oblige une
immobilisation précoce de la fracture condylienne, imposant ainsi le recours à
un traitement chirurgical sans blocage de la fracture du corps.
Il est donc bien évident que chaque fracture est un cas particulier et que tel
traitement peut être remplacé par tel autre jugé plus approprié.
Le traitement diffère selon que la fracture est ancienne ou récente, et le
traitement orthopédique intervient dans 80% des traitements de fractures
mandibulaires.
Pour une fracture récente datant de moins d'une semaine, la réduction est
manuelle ou par fil d'acier.
Au niveau denté, on peut coupler les deux fragments par une ligature d'rVY.
,
La contention sera essentiellement assurée par un blocage bi-maxillaire.

---

172
En cas de traction élastique, la direction de celle-ci sera vérifiée et quand la
réduction est obtenue, on solidarisera les deux arcades.
Une fracture doit être en règle générale réduite en 48 à 72 heures (la méthode
chirurgicale est la plus intéressante).
Dans les cas de fractures datant de plus d'une semaine on fera
essentiellement un traitement orthopédique de traction fragmentaire.
Parfois une expansion de l'arcade par une gouttière s'avère nécessaire. On peut
également utiliser un appui crânien.
Dans ces cas de fracture, il faut des forces très importantes
les ancrages
seront des gouttières. D'oQ l'intérêt actuel de la chirurgie.
111-1 INDICATIONS SELON LE TYPE DE FRACTURE
111-1-1. Traitement des fractures parcellaires
S'il Y a peu de déplacements, une thérapeutique antalgique et anti-
inflammatoire associée à une kinésithérapie douce et progressive suffisent.
S'il y a des troubles occlusaux, un blocage bi-maxillaire de 15 jours peut
être envisagé.
Classiquement, ces fractures sont traitées par un blocage de courte durée.
suivie d'une reéducation active.
Mais le blocage n'est pas indispensable. La mécanothérapie permet la
récupération des fonctions.
Si les déplacements sont importants avec une gêne considérable et persistante à
l'ouverture buccale, une ablation chirurgicale du fragment peut-être envisagée.

---

173
b) IL~~J_~res du bord basilaire
Déplacées, elles entrainent un préjudice morphologique par perte du
contour basilaire norma].
Si le fragment fracturaire est gros et unique, son repositionnement par méthode
chirurgicale et sa contention par fil d'acier sont préconisés.
Dans le cadre des traumatismes balistiques pouvant entrainer une fracture
basilaire non interruptrice pluri-fragmentaire, l'attitude initiale sera
l'expertise en s'arrêtant juste au recucil des séqucstl"CS. La mise en placc
ultérieure de greffe osseuse permettra de compenser le préjudice esthétique.
c) Fractures alvéolo-dentaLres
Les fractures alvéolo-dentaires posent le prol)lème de leur réduction et
surtout de leur contention par des procédés de blocage mono-maxillaire. Un
blocage de courte durée peut être· envisagée.
Les ligatures et les gouttières sont très souvent utiles. Ce sont des fractures
essentiellement antérieures qui mobilisent une dent ou un groupe de dents.
Elles peuvent survenir dans les extractions dentaires. Dans ce cas,
la révision
alvéolaire et l'exérèse de tous les fragments sont de règle. Laissé en place, un
tel fragment a peu de chance de consolider et de grands risques d'induire une
ostél"te.
Les fractures alvéolaires traumatiques sont réduites et immobilisées par
cles attelles mono-maxillaires. Si les fragments sont très petits, très mobiles
ou dépériostés, ils seront plutôt enlevés.
Dans tous les cas, la conservation du fragment denté doit être
systématiquement essayée car, les chances de succès sont d'autant plus grandes
que le fragment est important et la réduction précoce.

---

174
111-1-2. Traitement des fractures totales
a) Fractures sY-mphysaires médiane-9~~raméQ~n~
* Sans déplacement
Le traitement orthopédique qui est le traitement de choix, fait appel à
une contention mono-maxillaire à l'aide de ligature en échelle.
Les tensions de la ligature seront reparties équitablement. L'ajustage de
l'ensemble se fera sous le collet anatomique des dents.
On peut aussi utiliser une fronde élastique associée à une ligature en huit (8),
maintenant ainsi les arcades en occlusion.
Les ostéosynthèses sont rarement réalisées.
* Avec déplacement
Le traitement orthopédique envisage une réduction manuelle (si-possible)
ou par traction élastique inter-maxillaire à partir de ligatures sur arcs ou
d'une ligature d'IVY au maxillaire et à. la mandibule.
Lorsque la réduction est parfaite, on réalise un blocage bi-maxillaire de 4 à 6
semaines.
Parfois, on fera
un abord chirurgical de la fracture par ostéosynthèse, évitant
ainsi le blocage bi-maxillaire.
En cas d'ostéosynthèse par plaque, on utilisera deux plaques vissées.
On peut utiliser une attelle mono-maxillaire associée à une ostéosynthèse
basilaire au fil d'acier ou par plaque vissée, par voie endo-buccale ou par une
plaie mentonnière éventuelle.
Dans les cas de déplacement très important, on envisagera un traitement mixte.

---

175
- Fracture double ~mphysaiLQ
* Sans déplacement
La contention sera assurée par une gouttière confectionnée sur un modèle
rédui t. On n' hési tera pas à mult ipl ier les vis in"ter-dentaires.
Cette gouttière va réaliser une contention mono-maxillaire qui sera maintenue
assez longtemps.
* Avec déplacement
. Lorsque le déplacement est léger, une traction élastique inter-
maxillaire, aidée par les plans inclinés dentaires ou par des appareil-guides va
permettre la réduction de la fracture.
Cette réduction 'peut-être manuelle. La contention est ensuite assurée par une
gouttière inférieure .
. Lorsque le déplacement est très important, on utilise une gouttière
inférieure en trois parties et une gouttière maxillaire avec des plans inclinés
bilatéraux et postérieurs du côté palatin.
Une traction élastique permet de rétablir un articulé correct. Lorsque la
réduction est parfaite, les trois parties de la gouttière inférieure sont
solidarisées par de la résine auto-polymérisable, réalisant ainsi une contention
mono-maxillaire qui sera maintenue 40 à GO jours.
Lorsque le déplacement induit une très forte béance incisive, le
traitement chirurgical sera envisagé; on réalisera des ostéosynthèses suivies
de blocage bi-maxillaire.

---

176
- Fractures uniques
* Sans déplacement
La contention, directement réalisée, peut être mono-maxillaire à l'aide
d'une gouttière revêtue d'acryl dont l'armature est constituée d'arc
c'est une
attelle mixte.
Les forces mast icatrices étant importantes dans cet te zone,
la content ion mono-
maxillaire est insuffisante. On réalisera de préférence un blocage bi-
maxi 11aire.
Une ostéosynthèse al! fil d'acier est possible tout en évitant le nerf
dentaire inférièur.
* Avec déplacement
La réduction peut être manuelle. si cette manoeuvre est difficile, on aura
recours à une traction élastique inter-maxillaire par l'intermédiaire d'une
gouttière supérieure et deux hémi-gouttières inférieures.
La direction de traction devra être vérifiée. Les deux
hémi-gouttièrcs
mandibulaires sont ensuite solidarisées après parfaite réduction, par de la
résine autopolymérisabJe.
Si la fracture est difficilement réductible, c'est à dire en cas de
déplacement très important, une chirurgie sanglante s'impose par ostéosynthèse
corticale externe ou juxta-alvéolaires par plaques ou par fl1:3.
Cette ostéosynthèse n'est pas fonctionnellement stable et n'autorise pas une
guérison primaire directe de l'os fracturé. On y associera un blocage bi-
maxi llaire.

---

177
- -.-Er~'1ctures doubles de la branche horizontale
Le traitement de ces fractures est pratiquement identique à celui des
fractures doubles symphysaires sauf que dans ce cas, quelque soit la
thérapeutique utilisée, le blocage bi-maxillaire est indispensable.
c) Fracture qe l'angle et de la branche montante
Ces fractures non ou peu déplacées sont traitées après réduction, par
blocage bi-maxillaire de quatre à six semaines. Une dent dans le foyer de
fracture doit être conservée.
Au niveau angulaire, l'avulsion de cette dent provoquera un glissement des
fragments.
Une dent partiellement incluse est laissée en place pendant la consolidation et
extraite secondairement: l'antibiothérapie est particulièrement recommandée.
Les fractures déplacées sont traitées chirurgicalement. L'abord était
extra-orale et l'ostéosynthèse était pratiquée au fil d'acier avec blocage
inter-maxillaire de quatre semaines pour assurer l'articulé dentaire. c'est un
traitement mixte.
Actuellement, l'abord est généralement endo-buccaJe. Une ostéosynthèse au
fil d'acier au niveau de la ligne oblique externe peut être combinée à un
blocage bi-maxillaire. Mais elle peut aussi être pratiquée avec une mini-plaque
vissée.
Si le biseau de fracture est favorable, cette mini-plaque peut être associée à
une vis de traction placée par voie buccale ou par voie transcutanée : le
blocage est inutile.
Une bonne coaptation et une stabilité stricte peuvent être obtenue par voie
buccale avec la plaque à compression dynamique de type ASIr.

---

178
La pose des vis se fait par voie trans-jugale. Le blocage est levé dès la
fin de l'intervention.
Il faut noter que la technique est difficile. La chirurgie est rarement indiquée
dans les fractures de la branche montante car elles sont peu déplacées du fait
des nombreux muscles qui s'y insèrent.
On se contentera après réduction, d'un blocage bi-maxillaire.
Les fractures dO~Jles symétriques respecteront les mêmes principes et techniques
opératoires.
On distingue classiquement deux groupes de fractures condyliennes:
- les fractures articulaires condyliennes et sous-condyliennes
hautes
- les fractures extra-articulaires sous-capitales basses.
Le but de leur traitement consist~ au répositionnement du condyle fracturé et à
la reconstitution ad-intégrum de sa morphologie.
En attendant ce traitement, une fronde mentonnière peut être placée pour
soulager les douleurs.
- Le~Jractures; condyliennes basses extra-articulaires
Sans grand déplacement, elles s'apparentent totalement aux
fractures de
la branche montante et doivent @tre traité de façon similaire. La chirurgie est
rarement indiquée.
Elles peuvent dans un certain nombre de cas, lorsqu'il existe de grands
déplacements, faire l'objet d'un traitement chirurgical à l'aide d'ostéosynthèse
par embrochage.

---

179
Il est possible par voie pré-auriculaire ou sous-angulo-maxillaire. de
pratiquer une ostéosynth~se du fragment au fil d'acier ou avec une mini plaque
vissée à compression dynamique ou non.
La réduct ion anatomique est di ffici 1e, et une immobil isat ion d'au moi ns 15 jours
est nécessaire par blocage associé.
L'embrochage du condyle avec une broche de KIRSCr~ER peut être réalisé par
VOle sous angulo-max i llaire.
Cette broche peut être fixée dans une gouttière taillée dans la face externe de
la branche montante.
- Les fractures articulaires
Toute fracture articulaire impose la prévention d'une ankylose temporo-
mandibulaire.
Le jeu de cette articulation se faisant essentiellement grâce à la propulsion du
condyle mandibulaire, la récupération de cette fonction doit ôtre recherchée en
priorité.
Un blocage inter-maxillaire de 8 à 10 jours est recommandé pour une mise au
repos de l'articulation. Il est à visée antalgique et est suivie d'une
reéducation active en ouverture.
S'il y a peu de déplacements, un blocage de deux semaines puis une
immobilisation partielle sur élastique durant deux semaines suffisent.
Le traitement classique utilise, en cas de bascule du fragment et d'ascension de
la branche montante, une cale de surélévation placée du côté fracturé dans la
région molaire.
Cette cale molaire en résine, d'environ 2 à 3 mm d'épaisseur est préparée
extemporanément ou éventuellement sur articulateur en tenant compte de la
bascule de 2 à 4 mm.

---

180
Elle a pour but de s'opposer à la rétraction fibreuse qui ne tarderait pas à se
faire dès la levée du blocage.
La période d'immobilisation ~3tricte qui a aussi un effet antalgique et
myorelaxant est d'environ huit à dix jours voire quinze jours.
Elle est suivie d'un blocage par élastique qui constitue une phase de
répositionnement fonctionnelle.
Néanmoins, les résultats restent encore aproximatifs surtout en ce qui concerne
les fractures sous-condyliennes hautes et les fractures capitales basses,
d'autant plus que la bascule du fragment est importante.
Actuellement, on tente de minimiser la période de blocage voire ia
supprimer totalement, et on insiste sur le rôle de la reéducation en propulsion
pure. Cette propulsion mandibulaire est obtenue spontanément par kinésithérapie.
Les mouvements ~obtenir doivent être soigneusement expliqués au nmlade et
contrôlés régulièrement. Comme nous Je verrons plus loin, DELAIlŒ propose un
traitement fonctionnei immédiat par dispositif endo-buccal. La propulsion est
assurée pendant 3 à 4 semaines (uniquement de jour) par des élastiques fixés
presqu'horizontalement à des crochets ou à des potences mandibulaires au niveau
des molaires, tandis qu'un blocage de courte durée est institué la nuit.
Les résultats obtenus par ces thérapeutiques actives sont satisfaisants au
niveau de l'ouverture buccale. Mais,
ils sont moins probants en ce qui concerne
la cinématique fine, avec une latéro-déviation à l'ouverture maximale.
En cas de fracture unilatérale, la propulsion se pratique vers le côté
sain.
Une plaque palatine de libération occlusale est ensuite portée pendant deux à
trois mois. La récupération d'une mobilité articulaire satisfaisante et le
remodelage de la région condylienne semblent plus rapides et meilleurs.

---

181
Il est prudent, lorsqu'une latéro-déviation semble vouloir s'installer, de
prévoir pendant quelques semaines voire quelques mois, un appareil guide il
support palatin du côté sain.
Un traitement fonctionnel sans immobilisation peut ainsi être obtenu avec un
activateur monobloc guidant la mandibule et fixant sa position occlusalc. Cet
activateur peut être combiné dans les cas bilatéraux avec un dispositif de
traction en avant.
En cas de limitation post-traumatique de l'ouverture buccale, des
appareillages mobilisateurs doivent être utilisés.
- Les fractures bi-condvliennes
Le traitement de ces fractures lorsque le déplacement est minime, répond
au même traitemint que pour les fractures mono-condyliennes.
En cas de déplacement très importants, il faut réduire la béance incisive par
traction inter-maxillaire.
Si la réduction n'est pas satisfaisante, on peut introduire une cale de
caoutchouc au niveau des deux groupes molaires pour obtenir une hypercorrect ion.
La traction élastique ne subsiste dans ce cas, qu'au niveau incisivo-canin.
Un blocage de courte durée est ensuite établi à partir d'arcs, de ligatures ou
de gouttières.
Si ce blocage est réalisé avec des arcs,
les élastiques sont remplacés par des
ligatures métalliques qui malheureusement à chaque contrôle sont détruites puis
refaites.
Au contraire avec des gouttières, il faut poser un verrou amovible en U pouvant
être prévu au laboratoire et seulement utilisé en cas de nécessité (figure 94).
Dans tous les cas, nous réaliserons une mécanothérapie type DEL'\\IRE en
surveillant l'articulé de[11:.'I.ire.
si une béance apparaît, il faudra envisager la mise en place d'élastiques
verticaux nocturnes.

---

182
fJÇ1JJ~:ç: 9.J ..
PLAJ'tS )NCLJ1'LE_S
FIX~L~J)R~NJ~
QQ!JTIJ EJ(ç:~~.ILP_ERIEURE
\\ EIGUR~_ VERROU EN U DE BLOCAGE INTER-MAXILLAIRE
JCCJJ.1?_T è ~l~.Hlt\\YL T__~_YOR~AUX )

---

183
Elles sont très fréquentes et cb~prennent en général une fracture latérale
ou para-médiane associée à une fracture angulaire ou condylienne du côté opposé.
- Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, le traitement de
ces fractures ressemble à celui des-fractures latérales simples.
Une gouttière intéressant ]a totalité de l'arcade mandibulaire assure la
contention de la fracture.
Un blocage peut être réalisé.
La contention de la fracture angulaire ou condylienne peut se faire par traction
inter-maxillaire à partir d'arcs ou d'une gouttière supérieure.
Pour la réduction orthopédique, trois gouttières sont prévues.
Sur la gouttière supérieure, est adjoint du côté palatin, un plan incliné
destiné à obliger la partie postérieure du fragment à glisser sous l'effet de la
traction inter maxillaire vers sa position d'occlusion (figure 93).
En cas de chevauchement irréductible, se rapporter au traitement des
fractures latérales avec déplacement.
La réduction peut être chirurgico-prothétique.
En cas d'association de fracture du corps mandibulaire et de la portion
articulaire, l'impératif de la récupération d'une mobilité normale, impose le
recours à une osthéosynthèse de la fracture du corps pour permettre une
mobilisation active précoce.
La contention est ensuite assurée par blocage inter-maxillaire.
La mécanothérapie pourra se faire par un mobilisateur externe de BENOIST.

---

184
Signalons quelques exemples de fractures doubles asymétriques
- Fracture double latérale et condylienne
La contention i~nédiate de la fracture paramédiane est assurée à l'aide d'une
ligature en échelle, en attendant la pose d'une gouttière réalisée sur modèle
rédui t.
Une osthéosynthèse peut renlplacer ce. procédé.
La contention de la fracture condylienne est obtenue par traction bi-maxillaire
entre la gouttière inférieure et un arc supérieur.
- Fracture double asymétrique latérale et angulaire.
Après réduction, la contention est assurée par traction inter-maxillaire entre
gouttières supérieure et inférieure.
Les dents de sagesse inférieures, quand elles existent, maintiennent les
fragments en place.
- l'racture double asymétrique paramédiane et angulaire.
Le déplacement angulaire étant en générale important, la réduction et la
contention se réaliseront par voie chirurgicale, et on réalisera par la suite,
un traitement mixte associant un blocage bi-maxillaire.
111-1-3. Traitement des fractures multiples
et associées
Il est exclu de pouvoir envisager toutes les combinaisons possibles.
Les fractures mandibulaires sont aussi associées à des fractures d'autres
parties de la face.
De ce fait, le tableau clinique est très varié et le traitement est en général
compliqué.

---

185
Actuellement, il associe les ostéosynthèses stables à des attelles maxillaires
qui permettent des blocages sur élastiques et des remises en fonction précoces
des condyles simultanément fracturés.
Les petits fragments ne doivent pas être dépériostés.
L'emploi de broche ou fixateur externe devient indispcnsDbLe dans ses fractures
multi-fragmentaires (figures 82-85).
Il permet si besoin, une mobilisation douce des articulations temporo-
mandibulaires. Lorsqu'il existe une perte de substances osseuses mandibulaires,
celle-ci s'accompagne toujours de dégats cutanés ou muqueux, interdisant ainsi
la reconstitution manclibulaire immédiate. La présence d'une plaie cutanée vue
très précocement et non souillée par des corps étrangers, et réalisant une
solution de continuité avec l'os fracturé sous-jacent ne doit pas conduire
systématiquement' à la mise en place d'une osthéosynthèse.
En cas de doute, la mise en place de matériel aussi. minime soit-il, qui expose à
un risque septique doit être proscrite, et seul le fil d'acier sous couverture
antibiotique doit être autorisé.
L'association d?une fracture mandibulaire et d'une disjontion faciale va
imprimer un caractère particulier au traitement.
Celui de la disjonction impose le plus souvent l'anesthésie générale et la mise
en place d'un blocage.
La mandibule doit être parfaitement
reconstruite sur ce blocage, ce qui
conduit le plus souvent à une réduction chirurgicale de la fracture mandibulaire
et une contention par fil d'acier.
L'immobilisation est ensuite assurée par blocage.
La mise en place d'une ostéosynthèse par plaque, associée à cc blocage n'est
justifiée que si la levée de celui-ci est précoce. pour permettre le traitement
fonct ionne! d'une fracture condyl icnne.

---

186
Dans ces cas, l'appui maxillaire n'est pas nécessaire pour une mécanothérapie.
Mais s'il s'avère que la kinésithérapie est insuffisante,
il faudra faire appel
à des appuis extra-oraux : couronnes platrées ou masque de DELAIRE.
En cas de disjonction associée à une fracture mandibulaire facilement
réductible, le traitement peut être purement orthopédique.
La contention est assurée d'une façon rapide et définitive par une gouttière
pour la fracture mandibulaire. La mandibule devient alors l'attelle idéale pour
le maxillaire.
Deux gouttières inférieure et supérieure sont confectionnées sur mod6Je réduit.
La gouttière inférieure va assurer après réduction, une contention mono-
maxi llaire.
Une potence horizontale, solidarisée à la résine auto-polymérisable sert à
l' installat ion d" une contract ion inter-maxi llaire pour la réduct ion de la
disjontion.
La contention est ensuite assurée par un appui crânien avec une tige de jonction
associée à un blocage.
111-2.
INDICATIONS SELON LE TERRAIN
111-2-1 Traitement chirurgico-prothétique
chez l'édenté
Les fractures mandibulaires chez le sujet édenté ou partiellement denté
posent des problèmes de contention.
Chez l'édenté de longue date, la réduction de la hauteur de la
mandibule,
jointe à la qualité de l'os n'est pas favorable à l'utilisation systématique de
plaques d'ostéosynthèse qui, d'autre part, sera difficilement compatible avec
une restauration prothétique rapide.

---

187
Les prothèses peuvent être utilisées et fixées par des cerclages
péri-
mandibulaires. Elles sont solidarisées après avoir enlevé les dents prothétiques
antérieures pour permettre l'alimentation.
Une variante consiste à fixer la prothèse inférieure par cerclage péri-
mandibulaire et à suspendre la mandibule soit à tille attelle maxillaire, soit par
des fils d'acier à l'épine nasale, au rebord orbitaire inférieur ou aux arcades
zygomatiques.
Chez l'édenté total sans prothèse, il est nécessaire de confectionner des
maquettes d'occlusion servant d'attelles (selon la méthode de GüNNING) (figures
96-97)
Le cerclage péri-mandibulaire ou ligature circonférencielle sur prothèse ou
procédé de BLACK-IVY utilise la prothèse du blessé quand elle existe.
Ce procédé de BLÀCK-IVY, très utilisé dans les fractures chez l'édenté, se fait
sous anesthésie générale ou loco-régionale.
Au delà du trait de fracture, ème aiguille de REVERDIN est glissée à la face
interne de la branche horizontale ,et vient perforer la muqueuse bucale. Un fil
d'acier est alots introduit dans le cha~ de l'aiguille du côté lingual.
Le fil est passé en péri-mandibulaire, la pointe de l'aiguille gardant Je
contact osseux.
L'anse, contournant la face externe basilaire et la face interne de l'os
est ligaturé à la prothèse dans laquelle on réalise une perforation.
Deux fils d'acier. placés de chaque côté à 2 cm environ du trait de fracture et
ligaturés à la prothèse, vont permettre la contention de la fracture (figure
98) .
L'ablation des fils se fera au JOè jour.
Ce procédé a l'avantage de réaliser une ostéosynthèse à distance du foyer et de
ne laisser que des cicatrices cutanées tr0s minimes.
Pour obtenir une contention simple des fragments, une méthode transfocale
,
cl' embrochage avec une ou plus i eurs' broches de KI RSCIINER es t poss i b 1e .

---

188
Une gouttière peut être utilisée dans les cas d'édentation partielle. Elle
est fixée par cerclage péri-mandibulaire et utilisée pour blocage bi-maxillaire.
En dehors des cerclages hahituels, il existe la possibilité de cerclage péri-
mandibulaire avec des bandelettes de nylon biocompatibles.
Une ostéosynthèse compressive grâce à une gouttière comportant des perforations
et des vis peut être envisagée (technique de LUI-IR et RULLENS) (f igure 100).
- Dans les
fractures latérales sans déplacement ou réductibles
manuellement, des ligatures trans-osseuses solidarisent l'os à la prothèse.
La prothèse est perforée dans sa partie moyenne et la ligature, passée à l'aide
d'aiguille de REVERDIN, assure J'immobilisation de la prothèse par rapport à la
mandibule.
Pour le malade é"denté total haut et
bas, il peut être confect ionné un mono-bloc
résultant de l'union de deux selles d'occlusion (figure 99).
La fixité est assurée par un casque péri-crânien prolongé d'une partie
mentonnière. Une ouverture antérieure sera ménagée pour l'alimentation.
Presque toujours, des imperfections qui pourraient subsister seront corrigées à
l'aide d'appareils
dentaires ultérieurs.
L'esthétique sera secondail'e à la fonction masticatrice.
En cas de déplacements très importants, on pourra réaliser des
ostéosynthèses par fils d'acier ou par plaques vissées.
- Dans les fractures doubles asymétriques, le traitement est chirurgico-
protllét ique .
La réduction se fera par ostéosynthèse suivie d'une contention par occluseur et
casque péri-crânien.
- Dans les fractures condyliennes, le pronostic est réservé si des
,
précautions ne sont pas prises qu~nt à la surveillance des articulations. Il

---

a
b
MONOBLOC POUR EDENTE
d
n) La ~n~s" III vn cna.gcr le fil du cOle /Ingunl
b 01 c) Le fil est posse on perl-mandlbulalro
la polnto
j
"1 gardant 10 contact osseux.
.
(U passo
d)
Lo P'pl/IODO "onG '''QuIlIIO on n Init une PCrfornlion A
If/lise L'oule esl Iignlureo.
u
ln,

---

190
vaut ffileux avoir une consolidation vicieuse (si toutefois le vice esl modéré)
qu'une ankylose.
Il existe néanmoins une facilité de formation d'une néo-articulation
fonct ionne Ile.
En cas de fracture bi-condylienne, on observe un recul mandibulaire.
Le blocage va entrainer une ankylose tandis que l'absence de blocage induit une
rétrusion mentonnière.
On fait donc un abord chirurgical des condyles avec des plaques vissées.
Si la fracture est uni-condylienne, une mécanothérapie doit permettre d'ouvril"
et de fermer la cavité buccale.
Elle sera complètée par l'utilisation cl'antalgiques et de myorelaxants associés
à des injections de xylocaïne.
111-2-2 Traitement des fractures de l'enfant
Les fractures de la mandibule sont très rares chez 1 'enfant du rait cle la
relative plasticité de l'os à cet âge.
Chez l'enfant, on observe fréquemment des fractures en bois vert dont le
principal obstacle est la méconnaissance.
Les protocoles thérapeutiques vont dépendre de plusieurs paramètres dont
- l'âge dentaire qui conditionne sa denture,
- les conditions de travail du praticien,
si l'intervention a lieu sous
anesthésie locale ou générale, ou sous
neuroleptiques,
- l'état physique de l'enfant. sa coopération ct éventuellement celle de
ses parents,
- le déplacement ou non des fractures ...

---

Chez l'enfant,
la mandibule parsemée de germes rend bien souvent impossible la
réalisation d'ostéosynthèses d'autant plus que le dépériostage qu'el les
imposent, est peu souhaitable en période de croissance mandibulaire.
L'intervention peut induire des troubles de croissance ultérieurs.
Un germe dentaire luxé peut s'opposer à la réduction de la fracture.
La croissance mandibulaire et la mise en place des dents définitives vont
souvent corriger spontanément une petite imperfection éventuelle de la
réduction.
Les procédés orthopédiques, aidés par la grande vitesse de consolidation chez
l'enfant seront donc privilégiés.
La construction d'un cal osseux est assez rapide et la durée
d'immobilisation doit être réduite. La levée du blocage survient en générale
après deux semaihes.
Le pouvoir ostéoformateur du périoste chez l'enfant est considérable, permettant
ainsi une regénération spontanée.
Une atteinte associée de l'ATM, souvent difficile à mettre en évidence à
cet âge, doit être systématiquement recherchée car.
les risques d'apparition
d'une ankylose sont très énormes.
En denture lactéale peu retentive, les blocages à l'aide de fils trans-
c1entinaires de HOUPERT (figure 101) constituent très souvent la seule solution
possible en dehors des cerclages peri-mandibulaires et des suspensions sur
gouttière occlusale.
Le blocage par ligatures de HOUPERT se réalise sur les canines qUI subiront par
la suite un traitement canalaire.
En denture mixte,
les blocages peuvent être obtenus à partir de "brackets"
coll ées
(figure 102).
Le déblocage après quinze jours sera cOlllplèté par des soins dentaires et
parodontaux si nécessaire.

---

192

---

193
La contention mono-mandibulaire par ligature en échelle est possible mais
insuffisante. Elle pourra être complêtée par une contention extra-orale
(mentonniêre platrée).
Dans les cas de fractures très déplacées, la réduction et la contention
nécessiteront l'utilisation de technique d'ostéosynthèses par filou par plaque.
Mais, on veillera à ce que le matériel utilisé soit aussi distant que possible
des germes ou des apex des dents évoluées.
L'ostéosynthèse sera donc, soit haute, soit justa-alvéolaire,
soit très
basillaire.
Les fractures de la région art i cu lai re chez l'enfant sou! (:'\\'ent 1es prob 1èmes
thérapeutiques les plus difficiles. Ce sont des fractures graves dont les
risques d'ankylose et de troubles de croissance sont fréquents. Il faut un
appareil guide el surveiller.
s'il y a pas de p~oblèmes au bout de trois semaines, on fera une mécanothérapie.
La mobilisation précoce chez l'enfant ne consiste pas seulement en
ouverture et fermeture buccales, mais plutôt, en mouvements de protraction en
direction controlatérale au côté fracturé.
111-3 TRAITEMENT DES SEQUELLES
Le traitement mal conduit d'une fracture mandibulaire peut induire des
séquelles aussi bien fonctionnelles qu'esthétiques.
111-3-1.
Le retard de consolidation d'une fracture
Au delà des délais normaux de cinq à six semaines. cette non
conso1 idalition peut être la conséquence d'une mauvaise immobilisation,
La l'epi'ise de l' jmmobLljsa~ion par un blocage ou une conLention mono-maxillaire
,
permet l'obtention cl'une b,~;~i1e r::on'solidü':ion cles bases osseuses.

---

194
Une dent mortifiée ou infectée dans le foyer de la [ractur~ peut avoi]" les mEmes
conséquences. De ce fait,
]e traitement canalaire de cette dent ou son avulsion,
jointe à une antibiothérapie permettront un retour il la normalisation c'est à
dire l'obtention de la consolidation recherchée.
111-3-2. Les pseudo-arthroses
Les pseudo-arthroses, en l'absence de pertes de subtances de l'arc
mandi'r)Lllaire, sont exceptionnelles. Elles sont traitées par une transposition de
segments mandibulaires de voisinage.
Les grandes pertes de substances mandibulaires nécessitent la mise en place de
greffons osseux sur attelle quelqu'en soit le type.
111-3-3. Les cals VICieux
Les cal s exophyt igues hypert·roph:i ques ne pertubent pas t'art icu 1é
dentaire, mais entrainent un préjudice esthétique non négJigeable. Bien souvent,
on fera un remodelage spontané à distance.
Aprês une fracture partielle de la région des apophyses genl, ce cal peut
surv6nir au niveau du plancher buccal, réalisant ainsi un véritable torus
mandibulaire qui rendra impossible le port de prothèse. Son cxérese modélante
est alors indispensable.
Lorsqu'il existe une pertubation associée de l'articulé dentaire, ces cals
vicieux seront corrigés par des ostéotomies interruptrices ou non pour en
minimiser Les conséquences esthétiques et fonctionnelles.

---

195
111-3-4. Les ostéites
Elles sont aussi l'apanage des fractures opérées ou niai immobilisées.
Les ostéïtes mandibulaires post-fracturaircs sont entretenues par la présence de
sequestres, matériels d'ostéosynthèse, dents ou racines infectées dans ]e foyer
de fracture.
L'ablation de tous ces éléments devenus corps étrangers est le préalable de la
guérison gui peut ~tre obtenue, en associant à l'immobilisation prolongée,
] 'antibiothérapie.
Certaines ostéïtes localisées peuvent survenir très à distance, des mois
après l'intervention. Toute ulcération des muqueuses exposant le matériel, qu'il
s'agisse d'une prothèse ou d'Wl accident de désinclusion de dent de sagesse,
impose l'ablatioh de ce matériel.
111-3-5. Les troubles de l'articulé
Ce sont les séquelles les plus fréquentes.
L'édentation qui y participe sera le plus rapidement possible compensée par la
confection d'une prothèse, en passant si besoin par le stade de prothèse
provisoire.
Ces troubles sont de gravité double et doivent être systématiquement recherchés
dès la consolidation osseuse obtenue.
Minimes, ils seront corrigés par meulages sélectifs ou par pTotll~se conjointe ou
adjointe.
S'ils sont importants, ils nécessiteront une ostéotomie alvéolo-dentaire ou
interruptrice comme dans les cas du traitement des synorphoscs mandibulaires
congénitales.

---

196
111-3-6. Les troubles de la cinématique
mandibulaire
La récupération d'une mobilité mandibulaire normale passe par la
correction des troubles de l'articulé.
Les fractures condyliennes surtout bilatérales. même bien trait6es,
se
compliquent fréquemment d'algies, de lat6ro-dêviation et de limitation des
mouvements mandibulaires.
La reéducation,
le recours il la mécanothérapie et même le port de plaque
d'activation permettront bien souvent, d'obtenir une amélioration notable.
Le recours à des infiltrations péri-articulaires J'anesthésiques locaux
est préconisé par certains auteurs, pour la levée du spasme musculaire.
Dans les blocages trop prolongés. et surtout en cus de comfl proiongé. la
survenue d'une ankylose est parfois imparable et son traitement relève cle la
chirurgie: condylotomie ou condylcctomie.
Les constrictions permanentes véritables. qu'elles soient articulaires ou
extra-articulaires, fibreuses ou osseuses, peuvent compliquer les l'raclures
condyliennes. Leur traitement fera appel clans tous les Cél~;, <t une intervention
chirurgicale, suivie d'une mécanothérapie dont l'importance est capitale pour
l'obtention d'un résultat final satisfaisant.
111-3-7. Les atteintes du nerf dentaire inférieur
Elles sont de gravité variable. Les anesthésies totales de ln lèvre
inférieure, consécut ives il une sect ion de ce nerf sont mo ins j nva lidantes que
les hyper-csthésies ou les ane:3thésies cll1lllourcuses dues ù cles névrollles
d'amputations.
La simple contusion du nerl' dentaire inférieur est toujours LTb~ longue a
retrocéder. Il faut clone savoir attendre.

---

197
En cas de scction totale. unc récupération partiellc de la sensibi lité
cutanée due à une colonisation du territoire par les lerlninaisons nerveuses
attenantes est parfois possible.
On peut prescrire des vitamines du groupe B.
111-3-8.
Les traumatismes balistiques
Pour BERTRAND (11). ils peuvent être classé::; pnrmis les sôquclJes car,
hormis les cas exceptionnels où le traitement primaire (blocage l'ixatcur
externe) a permis une rêconstitution valable, gênê]'aJement la perte de
substances osseuses aboutit à la reconstitution d'une vaste pseudo-arthrose.
La réparation osseuse secondaire sera envisagée soit dans le môme temps, soit
après la reconstitution cutanée et muqueuse.
IV- L'ALIMENTATION DES MALADES
BLOQUES
L'existence de diastèmes inter-dentaires el incer-cuspidiens ainsi que le
couloir retro-molaire, voire une édenlation ancienne sont toujours suffisants
pour permettre chez un malade bloqué,
le passage cI'une n.Jimcncation fluide ou
pâteuse. L'obstacle des arcades est franchi par aspiration. Le recours à une
poire ou à une séringue de grande capacité
à gros embout, prolongé par une
canule souple passée entre les dents est rarement indispensable.
Au début,
la prise de cette alimentation dont le volume est relativement
important, est fastidieuse. E]le sera clone fractionnée en cinq à six prises
reparties dans la journée.
Les préparations doivent élre riches aftn d'assurer un apport calorique
équilibré et suffisant.
L'aspect des préparations,
leur gout et leur odeur sont
imporuHlts. La période
de blocage est supportée sans difficulté au prix d'un effort alimentaire
,
généralement aisé el bien conseill'é.

---

l, ,
CHAPITRE V
,DISCUSSION CLINIQUE

---

199
DISCUSSION CLINIQUE
l - PRESENTATION DES CAS
CLINIQUES
1-1. PREMIER CAS
Mr. A. K., Planteur, âgé de 26 ans a été admis au service de stomatologie
et chirurgie maxillo-faciale du CHU de Cocody à la suite d'un accident de la
voie publ igue.
L'interrogatoire a relevé une perte de connaissance initiale.
A l'examen clinique, on note
- des plaie multiples,
- une tuméfaction génienne légère bilatérale,
- un
trouble de l'articulé,
- une rupture de la continuité du rebord basilaire nu niveau symphysairc.
Il existe une lésion de la fibro-muqueuse entre 41 ct 42 avec une mobilité
douloureuse.
Les incidences radiographiques face-basse et maxillaire défilé droite et
gauche ont permi d'objectiver une fracture double asymétrique parasymphysaire
droite et sous condyliernle gauche.
La fracture parasymphysaire est déplacée.

---

200
Traitement
Sous anesthésie générale. le patient a bénéficié d'un blocage bi-
maxillaire avec deux arcs de DUCLOS haut et bas.
Cette contention bi-maxillaire a précédé une réduction manuelle de la fracture
parasymphysaire.
La radiogrLlphie de contrôle a montré un blocage en mauvaise position, d'où
la reprise du traitement orthopédique une semaine plus tard.
Sous anesthésie générale,
l'arc complet mandibulaire de DUCLOS est déposé et
remplacé par deux hémi-arcs.
On procède ensuite à la mobilisation du foyer de fracture, puis à la réduction
en articulé norm'al du patient (l'articulé normal du patient étant inversé).
Le blocage bi-maxillaire est repris à j'aide de ligatures fixées aux arcs déjà
en place.
Cinq semaines après, le déblocage.permet d'instaurer une contention mono-
mandibulaire.
Une mécanothérapie est donc immédiatement entreprise.
La dépose de tout le matériel survient 7 jours après.
1-2. DEUXIEME CAS
Mr. N. N., âgé de 29 ans. consulte pour une douleur de la région
symphysaire, des suites d'une agression.
L'interrogatoire révèle en outre une notion de limitation de l'ouverture
buccale.
L'examen clinique montre:
- un
oedème péri-mandibulaire entrainant une prognathie,
- une absence de signes de ~aralysie faciale,

---

201
- une fermeture buccale limitée voire impossible entrainant une béance
antérieure.
On observe des troubles de l'occlusion dans Je secteur antérieur.
Les incidences face-basse, BLO~~EAU, maxillaire defilé ùroite et gauche sont
réa l isées.
Les signes cliniques et radiographiques permettent de poser le diagnostic d'une
fracture para-symphysaire gauche.
Il a été réalisé un traitement chirurgico-orthopédique consistant en une
ostéosynthèse associée à une contention bi-maxillaire.
Après incision vestibulaire médiane de
33 à 34, une déclinaison des lamlx~aux
permet de découvrir une fracture para-symphysaüe engluée en mauvaise position.
Il a été ensuite réalisé une mobilisation ùes fragments fracturaircs. un
curetage puis une réduction de la fracture.
La contention est assurée par deux fils d'ostéosynthèse en corticale externe.
Les lambeaux soht ensuite suturés.
Le traitement orthopédique associé, Va permettre à l'aide d'arcs et cIe
ligatures, la fixation de l'arc mandibulaire suivie d'un blocage bi-maxillaire
par deux ligatures d'IVY maxillaires.
Il a été observé le lendemain de l'intervention, un oedème péri-
mandibulaire qui a regressé une semaine plus tard.
Des radiographies de contrôle ont permis d'apprécier la qualité de la
contention.
Le déblocage survenu cinq semaines après, a laissé en place une contention mono-
mandibulaire qui elle, a duré 10 jours.
,
Les résultats ont été satisfaisanfs.

---

202
1-3. TROISIEME CAS
L'enfant B.K., âgé de 4 ans, a été admis au service de stomatologie et
chirurgie maxillo-faciale du CHU de Cocody. L'accident de la voie publique,
cause de cette hospitalisation, a ent~ainé une perte de connaissance immédiate
avec
- une importante otorragie unilatérale droite.
- des plaies péri-mandibulaires,
- une solution de continuité du pavillon droit,
- un visage oedématié,
- des mobilités dentaires (72 et 82).
- des pertes dentaires (71 et 81).
Les examens radiologiques complémentaires face-basse et maxillaire défilé ont
permis de déceller une fracture de la branche horizontale droite.
T:[ai t~ment"
Il a consisté en la mise en place des ligatures de HOUPPER au fil d'acier
sur les quatres canines.
Ce traitement a été réalisé sous anesthésie générale suivi d'un blocage bi-
maxillaire.
Une semaine plus tard,
la suspicion d'ostéj"te amène Et augmenter 1(1 dose
d'antibiotiques.
Mais un mois après l'intervention, persiste une fistule mandibulaire d'origine
dentaire, d'o~ la reprise du traitement. Sous anesthésie générale, on réalise
une excision de la fistule. La dissection du trajet fistuleux conduit au foyer

---

203
de fracture. Un curetage de la cavité a ramené des fongosités et des débris
osseux.
Le blocage bi-maxillaire est repris après contrale de la cavité et réfection de
la brèche.
Une semaine après, l'on a procédé à l'ablation des fils de sutures et la
radiographie de contôle met en évidence, l'absence de séquestres osseux et une
bonne contention.
Quinze jours après la reprise du traitement, le déblocage est r6alis6.
1-4. QUATRIEME CAS
Mr. D. B., chauffeur. figé de 40 ans est conduit ilU CIIU de Cococly il la
suite d'un accident de la circulation.
A l'examen clinique, Mr. D.B. présente une tuméfaction péri-mandibulaire sans
signe de paralysie ni d'anesthésie labio-mentonnière.
On note une hémorragie sous conjoFlctivale.
Au niveau endo-buccal. le patient est complètement édenté au maxillaire et
partiellement à la mandibule.
Les radiographies demandées ont été la face-basse,
le profi l et le maxillaire
défi 1é.
Les signes cliniques et radiographiques observés ont permis de déceller une
double fracture mandibulaire siégeant simultanément au niveau de la branche
horizontale droite et de l'angle gauche.
On observe un léger déplacement au niveau de la fracture angulaire.

---

204
Le traitement a consisté en une ostéosynthèse par plaque vissée au nLveau
de la branche horizontale droite ct une ostéosynthèse par fil pour la réduction
avant la pose d'une plaque au niveau angulaire. tout en laissant de
l'antibiotique in situ.
Aucun blocage n'a été effectué.
Résultat
Des contôles réguliers ont permis d'oberver une consolidation osseuse en
bonne position.
Mais trois semaines après l'intervention, le patient a signalé une douleur à
l'ouverture buccale dans la région angulaire gauche.
11- DISCUSSION DES CAS CLINIQUES
Retablir un articulé normal ,et une fonction correcte constitue le but du
traitement des fractures mandibulaires.
Pour atteindre cet objectif, plusieurs techniques chirurgicales ct procédés
orthopédiques s'offrent au praticien.
Les approches thérapeutiques sont multiples.
L'unanimité semble faite en faveur du traitement orthopédique qui correspond â
son des traitements des fractures mandibulaires.
Dans ces cas cl iniques présentés,
le trai tement orthopédique intervient
pour 3/4. Il est soit isolé, soit en association avec un traitement chirurgical.
L'ostéosynthèse d'une fracture de l'arc mandibulaire associée â un traitement
orthopédique, parait une bonne indication de traitement chirurgical.
Le choix thérapeutique dépend de plusieurs facteurs dont le type de
,
fracture,
l'état du blessé et le délai de prise en charge

---

205
II-ID PREMIER CAS
Il a été entrepris un traitement orthopédique pur par blocage bi-
maxillaire, mais en mauvaise position; d'où la reprise du traitement.
L'articulé normal du patient étant inversé, il était impérieux de faire la
contention bi-maxillaire par rapport à cet articulé pour obtenir une bonne
consolidation.
La contention mono-maxillaire réalisée après le blocage, a permis de controler
la consolidation.
Il est donc impérieux de rétablir, non pas une occlusion idéale, mais plutôt une
occlusion correcte, typique au patient.
II-2D DEUX1EME CAS
Vue l'importance du déplacement, le traitement chirurgical en une seule séance,
il permis
la réduction manuelle. puis la contention par c1eux fils
d'ostéosynthèse;
Le blocage bi-maxillaire associé, va permettre une contention plus solide et une
consolidation plus rapide.
Aussi, ce jeune adulte présente des forces masticatrices importantes qui ne
pourront être supportées par une contention mono-maxillaire par deux fils
d'ostéosynthèse, d'o~ l'intérêt du traitement mixte.

---

206
11-3. TROISIEME CAS
L'ostéIte pré-existente n'a pas favorisée la consolidation de la fracture
mandibulaire après blocage, d'où la reprise du traitement.
L'ablation des séquestres osseux et des fongosités a permis de supprimer
l'ostéïte, favorisant ainsi la consolidation ultérieure après le second blocage
à l'aide de 1igatures de HOUPPER.
Le choix de ce traitement orthopédique a été guidé par l'âge de l'enfant. En
effet, la présence des germes des dent~ permanentes ne favorise pas la
réalisation d'ostéosynthèse.
Le blocage n'a pas excédé 15 jours car chez les enfants, il faut craindre à la
suite de blocage, des ankyloses tempore-mandibulaires.
11-4. QUATRIEME CAS
Le choix thérapeutique a étê porté sur un traitement chirurgical pur
(ostéosynthèse par plaque).
Ce choix s'explique par le fait qu'il a été difficile de réaliser un blocage,
d'autant plus que le patient était édenté (édentement total au maxillaire ct
subtotal à la mandibule).
Des procédés ertopédiques tels que les gouttières auraient trouvé leur
indication SI les forces masticatrices étaient importantes
et c'est aussi
pour cette raison que le blocage bi-maxillaire n'a pas été nécessaire.
Au vu de ces discussions, nous constatons que:
- selon le type de fracture,
le traitement est orthopédique, chirurgical
ou mixte associé à un traitement médicamenteux et adjuvant.
Dans la fractuTe sous--conc1ylienne basse associée à une fracture para-
,
symphysDire, le blocage a été systématjque.

---

207
Par contre, dans la fracture para-symphysairc, il a 6té mis en place une
ostéosynthèse pure.
- selon l'état du blessé, l'approc11c thérélpclItiquc peut-être différente.
En effet, chez le sujet âgé édenté, une ostéosynthèse pure a suffit tandis
qu'elle
était contre-indiquée chez l'enfant de 4 ans.
- selon le delai de prise en charge et du matériel disponible, des
résultats très probants peuvent être_obtenus.
Dans tous les cas, le patient doit être vu assez tôt pour l'obtention d'une
consolidation meilleure.

---

CONCLUSION

---

209
CONCLUSION
Les fractures mandibulaires sont les plus fréquentes des fractures du
massif facial. Le but de leur traitement est de redonner au patient, une
anatomie du cadre osseux
c'est à dire un aspect le plus proche possible de son
état antérieur et surtout de restaurer l'articulé dentaire.
Ce traitement devra en ofitre, mettre,le blessé dans les meilleures conditions de
récupération des fonctions masticatoires, de déglutition et de phonation, ainsi
que les fonctions esthétiques, sensorielles et sensitives normales.
Les fractures mandibulaires peuvent induire des séquelles fonctionnelles
et esthétiques, dont l'importance doit être réduite par un traitement totalement
bien conduit d'emblée.
Les causes de ces fractures sont nombreuses et, les accidents de la voie
publique sont les plus incriminés.
La grande variété des fractures mandibulaires montre que le traitement des
blessés nécessiVent beaucoup d'ingéniosités pour adapter les techniques
habituelles à chaque cas particulier.
Les fractures simples permettent un traitement ambulatoire et les fractures
complexes nécessite un centre spécialisé.
Dans le traitement de ces fractures,
la récupération de l'occlusion
normale est très importante.
En effet, l'arcade dentaire est le reflet de l'os qui la supporte. Il faut donc
obtenir des rapports occlusaux normaux pour que les fragments osseux sur
lesquels sont implantées les dents, soient eux-mêmes en position normale.
Si certaines fractures justifient obligatoirement le recours à un type
particulier cle traitement, bi.en souvent, le praticien au Hl le choix entre un

---

210
traitement orthopédique isolé, un traitement chirurgical pur ou un traitement
mixte.
Généralement, on associe toujours le traitement orthopédique au traitement
chirurgical tandis que l'orthopédie peut être isolé.
Lorsqu'une fracture mandibulaire est traitée par les seuls moyens
orthopédiques, les dents constituent les éléments essentiels sur lesquels on
prendra appui pour réduire le déplacement etimmobil iser les [r<lg,ments osseux.
Si le traitement est chirurgical, il sera presque nécessaire de faire
appel à une contention orthopédique.
Les procédés orthopédiques sont les plus utilIsés dans le traitement de ces
fractures. Mais dans un certain nombre de cas,
le tra i tement orthopédique, pour
des raisons techniques ou du fait de certaines contraintes. n'est pas
acceptable.
Les méthodes chirurgicales peuvent alors permettre de traiter efficacement ces
fractures.
Les causes des fractures mandibulaires sont diverses et certaines peuvent
êt re prévenues.;
En effet, l'accroissement considérable de la pratique sportive, l'amélioration
du niveau moyen des sportifs ont entrainé dans ces derniêres décennies, une
augmentation en nombre et en gravité des pathologies traumatiques d'origine
sportive.
Partant de ces observations, l'on peut envisager des mesures et des moyens
simples de prévention qui devraient permettre de diminuer la fréquence et la
gravité des traumatismes maxillo-faciaux d'origine sportive.
Notons que :
- l'aménagement des terrains de sport pourra permettre la suppression ou
la protection de structures dangereuses,

---

211
- l'entrainement doit apprendre aux sportifs, un jeu dans les règles, et
leur faire prendre conscience des risques qu'ils courent et font courir aux
autres, du fait d'un engagement physique trop marqué,
- l'arbitrage doit sanctionner les athlètes en faute.
les organisateurs de réunions sportives doivent savoir annuler ou
arrêter celles-ci lorsque les conditions atmosphériques ne s'y prêtent guère,
- lors de l'examen médical pOUT l'aptitude à la pratique d'un sport,
l'examen odonto-stomatologique doit dépister les sujets à risques traumatiques
maxillo-faciaux particuliers (pro-alvélie, articulé dentaire traumatique, dent
de sagesse incluse ... )
A ces sujets, on doit conseiller le port de dispositif de protection maxillo-
faciale
- les protections maxillo-faciales sont l'une des meilleures solutions
contre ces traumatismes.
Au niveau des accidents de la voie publique, les fautes incombent aux
automobi listes et piétons imprudents, au mauvais état de certaines routes et
véhicules, il la' vitesse ...
Il convient donc de réhausser le nivea~ de l'éducation des automobilistes et de
la sécurité routière pour réduire le taux d'accidents de la circulation et
prévenir par conséquent les fractures mandibulaires.
Les fractures iatrogènes étant très souvent liées il des gestes
intempestifs, il serait souhaitable, lors des extractions de dents de sagesse ou
de canines incluses, d'opérer avec beaucoup de prudence et de gestes doux non
brutaux.
Toutes ces mésures de prévention très variées et faisant appel au bon sens
de tout un chacun, devraient permettre de réduire la fréquence et la gravité des
,
traumatismes maxillo-faciaux en g6nêral et mandibulaires en particulier.

---

212
Généralement,
les blessés sont admis dans le centre hospitalier le plus
proche. Le retard accumulé rend difficile la réduction des fractures par la
suite. Il serait donc souhaitable que les secours médicalisés d'urgence
disposent de moyens pour diriger d'emblée les grands blessés vers un centre plus
éloigné, mais plus apte à les recevoir car disposant d'une équipe
pluridisciplinaire et de structures adaptées.
Il faudrait alors rechercher une plus grande collaboration entre le
chirurgien maxillo-facial et le spécialiste en prothèse maxillo-faciale pour
mieux appréhender certaines facettes du traitement des fractures mllndibulaires.
Le traitement ambulatoire par les procédés orthopédiques peut Etre
envisagé, si l'environnement s'y prête, si le matériel est disponible et
surtout, si la compétence du praticien le permet.
Si le coGt'du matériel ne doit pas être un obstacle, ces facteurs influent
considérablement sur la qualité du traitement.
Nous devons donc, dans un cadre pluridisciplinaire. prendre en compte tous
ces aspects dan~ la réhabilitation occluso-fonctionnelle de nos patients.

---

BIBLIOGRAPHIE

---

214
BIBLIOGRAPHIE
1- ABJEAN (J)
Contribution à l'étude des syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil
manducateur
Thèse 3è cycle Sc. Odontol., Nantes, 1975
2- ADEKEYE (E.O.)
The Paterne of factures the facial skeletor in Kudana , Nigeria
A survery of
1447 cases.
Oral surg. 1980, 40, 491
3- AOOU (A)
Contribution à l'étude statistique et therapeutique des fractures des
maxillaires en milieu ivoirien.
Thèse Med. Abidjan, 1982 N°401
4- ANONYME
Etude de la contention orthopédique mono-maxillaire chez l'homme.
5- ANONYME
"Aujourd'hui la dent"
Hygiène dentaire et prévention bucco-dentaire
Révue du palais de la découverte ; 1979 , 16 (NS)
191 P
6- BA (1) - -JlMOUGOU (PK)
Les fractures mandibulaires chez l'enfant
Attitude thérapeutique dans le service de Stomatologie du CHU de Dantec (Dakar)
,
Odonto-stomatol. Trop. vol: 6 - N°4, 1983 - PP 203-206

---

215
7- BENOIST (M) - CHl KHANl (P)
Les procédés orthopédiques de réduction et de contention des fractures des
maxi llaires.
Actual. odonto-stomatol. 1961, 55, 337.
8- BENOIST (M)
Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales
Edition Julien Prélat, Paris 1978
9- BERT (M)
Les implants dentaires
- bases fondamentales
- techniques chirurgicales
- applications cliniques
Ed. cdp, Paris 1987
10- BERTRAND (J. Ch)
Fractures du squelette facial, aspect fonct ionne l .
Première semaine de l'AFEMK (Association d'Enseignement Supérieur de
Mécanothérapie et de Kinésithérapie Maxillo-faciale
11- BERTRAND (J.Ch)
Traitement des fractures de la mandibule
Encycl. Med. Chir. Vol.1, N°5, 1984, PP 22069A10
12- BERTRAND (J .Ch), PRINC (G)
Fracture de la mandibule
Encycl. Med. Chir. Vol.3, N°5, 1986 - PP 22069A05

---

216
13- BEZlAT (J.C)
Les fractures de la mandibule
Cah. Med. 5 Juin 1978, 3, N°38, 2223-2231
14- BRlSSART (p)
Les dents de sagesse dans un foyer de fracture mandibulaire.
Attitude thérapeutique
Chir. Dent. Fr. Vol. 56, N°340, 1986, pp 39-42
15- BROWN (A.E), OBEID (G)
A simplified method for the internaI fixation of fractures on the mandibular
condyle
Br. J. Oral Maxillo-fac. Surg., 1984, 22,145
16- BUYLE-BODlN (y)
Approche diagnostique
des troubles de la région temporo-mandibulaire.
Inf. Dent. 1981, 63, 10 : 863-871
17- CADENAT (H), CJID,ilN (G), GRELIEf (L)
Traitement par ostéosynthèse des fractures récentes sans pertes de substances.
Rapport du XIVè congrès français de Stomatologie
Paris 3-9 Oct. 1955, Jasson 1975, 1 - 118
18- CADENAT (H), mMBELLES (R), CLOUET (J .p), FAVIE (M)
Résultats de l'utilisation des plaques de MüLLER dans les ostéosynthèses
mandibulaires.
Rév. Stomatol. (Paris), 1973, 74-230

---

217
20- CAMUZARD (J.F.), RASPALOO (H), CASTILLO (L), VAILLE (G) DEMARD (F).
Les fractures de la mandibule
Etude critique des procédés de réparation.
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac., Vol. 91, N°3-1990, pp 203-206
21- CARPENTIER (M)
Relation centrée et déterminants anatomiques
Inf. Dent. : 1984, 66, 36 : 3625-3628
22- CHAMPY (M), LODDE (J .P.), JAEGER (J .H), WILK (A), GERBER (J .C)
Ostéosynthèses mandibulaires selon la technique de MICHELET.
Justification d'un nouveau matériel. Résultats.
Rév. Stomatol. (~aris) 1976, 74 ; 252
23- CHAMPY (M) LODDE (J .p), MUSTER (0) WILK (A), GASTELO (L)
Les ostéosynthèses par plaque vissée miniaturisée en chirurgie
faciale et cranienne
Ann. Chir. Plastique, 1977
22, N°4, 261-264
24- CHEVALIER, SOUBIRAN (J .M)
Fracture du maxillaire
Tonus dent. N°66, 1977, PP 10-11
25- COMPERE (J .F), BARRELIER (P), BAVAY (C), LABBE (B), SAUI'REUIL (B)
Moyens de contentions des luxations dentaires chez l'enfant

---

218
26- COMPERE (J.F), LABBE (0), BARRELIER (p), DEBOISE (A), LANGEARD (M), ROUSSET
(C), BAVAY (C), GOOUEL (S)
Traumatisme balistique de la face par arme à feu
Nos procédés thérapeutiques en urgence
27- COTJLIBALY (N.T.)
Diagnostic des disfonctions cranio-mandibulaires
Thèse Chir. Dent. 2è
cycle, Nantes 1992
28- COURTOIS (J), DELAIRE (J.)
Les arcs péri-maxillaires pour blocage bi-maxillaire en chirurgie maxillo
faciale
(Avantages, inconvénients, conseils d'utilisation)
29- CREPY (C)
Anatomie cervico-faciale
Tome 1
Ed. Julien Prélat, Paris 1975
30- DEFFEZ (J .P.), K)INARD (R), ALLAIN (Ph), BERTRAUX (J), RAVON (B)
Bilan lésionnel des fractures mandibulaires de l'enfant
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac., 1980, 81 N°S, 306-314
31- DELAIRE (J), LE ROUX (J. Ch), TULASME (J. F. )
Le traitement fonctionnel des fractures du condyle mandibulaire et de son col.
Rév.
de Stomatologie, Paris 1975, 76 N°4, 301-350

---

219
32- OONAZZAN (M), PELLERIN (P.), BUFFETAUD (J .p), FUNK (H)
A propos des fractures mandibulaires de l'enfant
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1980, 81 N°5, 289-295
33- DUBOIS (F), KNEIP (L), VIGNON (M), VOREAUX (p)
Intérêt de la prothèse dans le processus réparateur après traumatismes
balistiques
34- DUCKA-KARSKA (K)
A propos du traitement des fractures de la mandibule.
Odonto-Stomatol. Trop. Vol. :3, N°l, 1980, pp 23-24
35- DUPUIS (A), BRUNET (C)
Les fractures de la région condylienne de la mandibule.
Gaz. Med. Fr., 6 Mars 1981, 88, N°9, 1153-1160
36- FERRAND (B);
Les attelles de suspension.
Rév. Fr. P.M.F. N°3, 1973 , Tome 2
37- FREInEL (Ch), ACHARD (R)
Considération sur le traitement des fractures de la mandibule sur une expérience
de près de 2.000 cas.
Rév. Stomatol. Paris 1971,72, N"7, 687-700
38- FREIDEL (M),
RIBEIRO (C)
L'examen d'un traumatisé maxillo-facial
Cahier Med., Juin 1978, 3, N°38, 2217-2222

---

220
39- GASPARD (M)
Anatomie descriptive, ontogénèse et phylogénèse de la mandibule humaine.
Première partie et deuxième partie
Edition Julien Prélat, Paris 1978
40- GRUNENWALD (G), CHASSAGNE (J.F.), FLOT (F), RIBERTI
(C), MALKA (G)
Problèmes posés par les fractures de la mandibule chez l'enfant.
Ann. Med., Nancy, 15 Novembre 1979, 18, 1167-1172
41- JOUANNEL (X)
Traumatismes maxillo-faciaux et leurs consolidations
Thèse Chir. Dent. 2è cycle 1982 Bordeaux
42- KIILEY (H.C)
Fractures of the mandibule
2nd Ed. Bristol: J. Wringht-1972,
(A dental practitionner hand book)
43- KLEWANSKY (P), LITZER (J)
Détermination rapide des troubles de l'ATM liés par un déséquilibre de
l'articulé dentaire.
Strasbourg Méd. 1967, 18, 2, 163-165
44- LARROQUE (G), SANS (H), CANTALOUBE (0)
Fractures négligées des condyles mandibulaires
à propos de 4 observations.
Odonto-stomatol. Trop. Vol.9, N°l, 1986, PP 21-25

---

221
45- LECOINTRE (C)
Importance des lésions dentaires dans les complications des fractures
mandibulaires.
Rév. Fr. Chir. Buc., N°3, 1980, pp 15-17
46- LffiROS (M), BLONDEL (J.L), LONGUEBRAY (A)
Les techniques du traitement des fractures de la mandibule et leurs indications.
Journal français d'oto-rhino-laryn.
Av. 1979, 28, N°4, 227-238
47- LEJOYEOX (J)
Prothèse complète
TOME 1
Maloine Ed. Paris 1973
49-LINDHE (J)
Manuel de Parodontologie clinique.
Ed. cdp 1986 Paris.
50- MARVILLE (L), BRUNET (C), BERGERAS (D)
De l'utilisation des différents types dl ostéosynthèses en traumatologie faciale.
Rév. Stomatol. Chir Maxillo-fac., 1980, 81, N°l, 31-41
51- MERCIER (J), LmOINE (V), GAILLARD (A), DELAlRE
Analyse des résultats du traitement de 27 enfants atteints de fractures
mandibulaires
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1980, 81, N°S, 296-300

---

222
52- MERVILLE (L.C), REAL (l.P)
Plaies et fractures de la face.
Ann. Chir. PIast. 1980, 25, 4, 390-396
53- MICHELET (F .X), AUDION (M)
Articulation temporo-mandibulaire.
Encycl. Med. Chir. (Paris) Stomatologie.
22ü56R1ü et T-10, 5-1984
54- MICHELET (F.Y), DEYMES (J), PESSOS (B)
Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillo-facial surgery
J. Maxillo-fac. surg. , 1973, 1, N°2, 79-84
55- PARDlNAS (L), ACHARD (M), FlORE DONNOL (G)
Traumatisme latéral de la face par un corps étranger
56- PAWLAK (E.A), HOAG (Ph. M)
Manuel de parodontologie
Ed. Masson 1988,
57- PELLERIN (P), F1JNK (H), BUFFETAUD (J .P), DONAZZAN (M)
Problèmes thérapeutiques posés par les traumatismes balistiques de la face.
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. , 1981, 82, 3 : 159-163
58- PELLETTIER (M)
Anatomie maxillo-faciale
Librairie Maloine S.A. Paris 1969

---

223
60- PENNEAU (M) et collaborateurs
Fractures de la mandibule à propos de 241 cas
J. Fr. Oto-rhino-laryn., Av. 1980, 29, N°4, 237-249
61- PERI
Cours du Pro PERI
Fracture du maxillaire inférieur 1988
62- PERON (J.M), FURET (A)
Notre expérience du traitement orthopédique des fractures des maxillaires.
63- PIETTE (E)
Problèmatique des luxations et factures mandibulaires
Un survol synthétique global
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac, Vol. 88, N°6 PP 393-412
64- POSSELT (U)
Physiologie de l'occlusion et réhabilitation
Paris Ed. Julien Prélat, 1968
65- RAMFJORD (S.P.), ASH (M.)
L'occlusion
Paris Ed. Julien Prélat, 1975
66- RIBEIRO (C), FREIDEL (M), BEZIAT (J.C.), MAILLER (p), DUMAS (P)
Evolution du traitement des fractures mandibulaires chez l'édenté
Ann. Odonto-stomatol. (Lyon), 1978, N°l, 2, 7-9

---

224
67- RIGAULT (A), VOREAUX (P)
Traitement orthopédique des traumatismes maxillo-faciaux
Ed. Masson-Julien Prélat, 1971
68- ROBELLAZ (C), COHEN (T), VOREAUX (M)
Fracture faciale de l'enfant
1- Traumatismes mandibulaires
Prat. Dent. Vol.3, N°L, 1988, PP 5-10
69- ROCCA (A), CHIARELLI (J), FILIPPI (C), ROBITAILLE (M), PETRUNI (A)
Les fractures pluri-focales de la symphyse mandibulaire
A propos de 3 cas
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. Vol.89, N°L, 1988, PP 31-36
70- ROUVIERE (H)
Anatomie humaine
Tome 1
Ed. Masson 1978 Paris
71- SANDOT (D), MUSTER (D)
Incidences médico-légales et repercussion socio-économique des fractures
mandibulaires en fonction des méthodes de traitement.
Avantages de l'ostéosynthèse par plaques vissées
Arch. Mal. Prof., Janvier 1979, 40, N°L, 2, 413-416
72- SCHWEITZER (F), BEZIAT (J .L), FRIEDEL (M), DUMAS (p)
Fractures de la mandibule de l'enfant
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1980, 81, N°S, 301-305

---

225
73- SEGUIN (P), BEZIAT (J.L), NlOOD (C), FRIEDEL (M)
La prévention sportive des traumatismes maxillo-faciaux
74- SOUBIRAN (J .M), LEVE.l (y)
Les fractures du condyle
Tonus dent. N°132, 1979, pp 11-12
75- STREEL (R)
Cinématique, dynamique et morphologie occlusale
Dent. News
vol:
N°57, 1987, pp 31-32
76- SULEAU (J), JOUEN (F), BELLAVOIR (A), PONS (M.L.)
A propos de 1.500 cas de fractures mandibulaires
Rév. Fr. Chir. Buc. vol:
N°3, 1987, pp 2-4
77- TOURE (S.R)
Intérêt de l'utilisation d'un certain nombre d'appareillages prothétiques
maxillo-faciaux au cours du traitement par chirurgie et par radiations
ionisantes des tumeurs malignes de la cavité buccale et des maxillaires.
Thèse 3è cycle Paris 1982
78- VAlILANT (J .M), HOSXE (G.), CHANTALA (A)
Attitudes actuelles face aux fractures de la portion dentée de la mandibule
350 cas
Rév. Stomatol. Paris 1973, 74, N°3, 216-221

---

226
79- VANGARSSE (A)
Conduite à tenir devant une reconstruction post-traumatique subtotale de la
mandibule à propos d'un cas.
Rév. Belge Med. Dent.
vol. 35, N°l, 1992, pp 6-12
80- VIALA (P)
Stomatologie
Collection conférence d'HIPPOCRATE
Dion Editeurs Paris, 1986,
81- VIGNEUL (J .C), LE FLEM (p), PRINC (C)
Traumatismes cranio-faciaux : intérêt et modalité du traitement précoce. A
propos de 70 observations
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1979, 80, N°S, 280-298
82- VOREAUX (p)
Généralités sur ;1 'urgence en traumatologie maxillaire
Cahier d'odonto-stomatologie, Tome 8, N°l
83- WILK (A), APRASIO (C)
Traitement des fractures de l'arc antérieur de la mandibule chez l'enfant
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1980, ~, N°S, 320-324
84- WILK (A), MARIANO (A), CHAMPY (M)
Traitement d'une fracture complexe de la mandibule associée à un fracas du
maxi llaire
Rév. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. 1981, 82, N°l, 41-44

---

227
85- ~DA (A), FONTENELLE (A)
Physiologie de l'appareil rnanducateur
1- cinématique; organisation générale du système nerveux,
les récepteurs et
leurs rôles
Orthopédie dento-faciale
bases fondamentales
Paris J. Prélat 1975,
86- ZOCŒI (M)
Utilisation des brackets collées dans le blocage bi-maxillaire en prothèse et
chirurgie maxillo-faciale.

---