r---------..--. REPUBLIQUEDECOTED'IVOIRE
UNION· DISCIPLINE· TRAVAlL.
1
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE tA RECHERCHE SCIEl\\i"TIFIQUE
1
1
1
1
INSTITUT D'onONTO-STOMATOLOGIE
Armée 1992 - 1993
' SE
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THE
c. A. M. E. S. - OUAGADOU
U
. A(rivée .' .~. 0·;2' ~·1· &,......
Pour le
\\ ~nr~gistr~=s'6us n~E.-\\;;.".._:.,._.ttfl"FI
IPLOMB D'ETAT DE DOCTEUR
1
EN CHIRURGIE DENTAIRE
DE COTE D'IVOIRE
Présentée et soutenue publiquement le 21 Juillet 1993
1
Par
1
OKA AFFlUA EiVIILIENNE
née le 07 Mai 1968 à DALOA, COTE D'IVOIRE
1
l,
1"
COl\\IPOSITION DU ,rURY :
1
Président:
MonslCl~r le Professeur Ë:GNANf<OU I<OUAME Joannès
Directeur de Ulèsc :
1viol1slcur le Professeur BROU Ell 1111 él Il 1I<: 1
Assesseur:
l\\ionsk:ur le l'rolCssclIf Agrégé rOURE SEYDOU Iléllllcd
1
PlOksscur As.régé 13AKA YOKO Ly Réllllal<l
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1
1
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ADMINISTRA'fION
J!
,
===============.::==
DIRECTEUR HONORAIRE
Monsieur le Professeur VILASCO JACOB
DIRECTEUR
Monsieur le Professeur EGNANKOU Joannès Kouamé
DIRECTEUR-ADJOINT
Madame Le Professeur Agrégé BAKA YOKO-LY Ramata
SECRETAIRE PRINCIPAL
Monsieur BLAY KOFFI
SECRETAIRE DE DIRECTION
Monsieur ELLOUAFRIN NINDJIN
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PERSONNEL ENSEIGNAlN'T CANNEE 1992 - 1993)
1 - ENSEIGNANTS PERMANENTS
1 - DEPARTEMENT DE BIOLOGIE ET MATIERES FONDAMENTALES
EGNANKOU KOUAME JOANNES
Professeur
GBANE MOUSTAPHA
Assistant chef de Clinique
2 - DEPARTEMENT DE PARODONTOLOGIE
- BROU EMMANUEL
Professeur
- KONE DRAMANE
Assistant Chef de Clinique
- EL RADI TALEB
Assistant Chef de Clinique
3 - DEPARTEMENT D'ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
- ADIKO EYHOLAND FERDINAND
Maître de Conférences Agrégé
- MANSILLA EDMEE Ep. ABOUATIIER Assistante Chef de Clinique
- ASSOUMOU N'WON MARIE
Assistante Chef de Clinique
- GNAGNE AGNEROH NOME
Assistant Chef de Clinique
4 - DEPARTEMENT DE PEDODONTIE
PREVENTION-EPIDEMIO LOGIE
4.1 - Section Pédodontie-Prévention
- BAKAYOKO LY-RAMATA
Maître de Conférences Agrégé
- KATIIE AKA LOUKA
Maître-Assistant
4.2 - Section Epidémiologic
- BAKAYOKO LY-RAMATA
Maître de Conférences Agrégé
- KOFFI N'GUESSAN ARTHU!\\
Assistant Chef de Clinique
S - DEPARTEMENT DE PRQTHESE
S.l - Section de prothèse MaxillQ-Facialc
- TOURE SEYDOU HAMED
Maître de Conférences Agrégé
- BAMBA ABOUDRAMANE
Assistant Chef de Clinique
S.2. - Section de prothèse Conjointe
- TOURE SIAKA
Maître de Conférences Agrégé
- PAASS N. Chritiane
Assistante Chef de Clinique
- BAKOU Dorcas
Assistante Chef de Clinique
S.3 - Section de prothèse A~jointe
- ASSI KOFFI DELMAN
Maître de Conférences Agrégé
- BITrY Marie-josephe
Assistante Chef de Clinique
6 - DEPARTEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
- ROUX Huguette
Maître de Conférences Agrégé
- EBOI G. Ep AGNEROH
Maître-Assistant
- DJAHA KONAN
Maître-Assistant
- AKA Aduéni
Assistant Chef de Clinique
7-
DEPARTEMENT
DE
CHIRURGIE-PATHOLOGIE
ET
THERAPEUTIQUE RADIOLOGIE ANESTHESIE REANIMATION
- ANGOH y APO A.
Maître de Conférences Agrégé
- DUMAS ANDRE
Assistant Chef de Clinique
- ADOU AKAI
Assistant Chef de Clinique
- SOUAGA KOUAKOU LASSANA
Assistant Chef de Clinique
- KOU AME Patrice Attogbain
Assistant Chef de Clinique
8 - DEPARTEMENT D'ECONOMIE DE SANTE
ODONTOLOGIE-LEGALE
INSERTION PROFESSIONNELLE
- TOURE SEYDOU
Maître de Conférences Agrégé
- ARON MARIE-CHRISTINE
Maître-Assistant
II - ENSEIGNANTS APPORTANT LEUR CONCOURS A L'INSTITUT
D'ODONTO-STOMATOLOG lE
A - FACULTEDE MEDECINE
PROFESSEURS· .
- DAGO AKRIBI Augustin
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
- DJEDJE ANDRE .THEODORE .
RADIOLOGIE BIOPHYSIQUE
- EHOUMAN.ARMAND
HISTO-EMBRIOLOGIE CYTOGENIQUE
- GADEGBEKU SAMUEL
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE
:' ·<r:.);.;.':~< ;,~
...• MAXILLO-FACIALE
- KEBE MEMEL JEAN-BAPTISTE
ANATOMIE-UROLOGIE
- KETEKOUSIE FERDINAND
BIOCHIMIE
- SARRACINOT.JEANNE
MEDECINE SOCIALE-HYGIENE
- N'GUESSAN KOUADIO GEORGES
MEDECINE SOCIALE-HYGIENE
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
- ASSA ALLOU
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE MAX FAC.
- BOGUI PASCAL
PHYSIOLOGIE
- DIARRA A. J.
HYGIENE
- DOSSO BRETlN MIREILLE
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- DIE KACOU HENRI MAXIME
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
- EDOH ViNCENT
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- KOFFI KOUAKOU
ANESTHESIE-REANIMATION
- LOKROU LOHOURIGNON
ENDOCRINOLOGIE
- SESS ESSAGNE DANIEL
BIOCHIMIE
- TURQUIN HENRI
CHIRURGIE PROCTOLOGIE
CHEFS DE 'l'RA V AUX
- ASSOUMOU AKA
PARASITOLOGIE
- OUHON JEAN
PARASITOLOGIE
- DOSSO YOLANDE
PHYSIOLOGIE
ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE
- KOFFI AKOUA
BACTERIOLOGIE
- SYLLA KOKO
BACTERIOLOGIE
- KACOU ADELE
BACTERIOLOGIE
- FAYE KETE
BACTERIOLOGIE
- KOUAME JULIEN
HYGIENE
- KOFFI ISRAEL
PHARMACOLOGIE
- KODJO ALLISSI
PHARMACOLOGIE
- KOUTOUAN K. ANNICK
RADIOLOGIE BIOPHYSIQUE
- KOUASSI RENE
CHIRURGIE
B - AUTRES ETABLISSEMENTS
- Mme DICK GEORGETIE
PROFESSEUR LICENCIE D'ANGLAIS
- Mr N'GUETIA G. AUGUSTIN
Professeur Finance Comptabilité
Droit - l N SET -
- Mr N'GUESSAN BITAH
Economiste Faculté des Sciences
Economiques
- Mr KONE TIECOURA
Economiste Faculté des Sciences
Economiques
c - ENSEIGNANTS EN MISSiON
- Profess~,'-'r ALAIN JEAN
Faciillé de Chirurgie Dentaire
Université de NANTES.
III - INTERYENANTS EXTERIEURS
- Docteur N'ZI N'GUESSAN
Président de J'Ordre des Chirurgiens
Den Li stes de CôLe d' 1voi re
- Mr GARNIER ALBERT
Assureur
- Mr ANOMA OGUIE
Magistrat - Cour Suprême
DEDICACES
je dédie cette Thèse ...
A Alon Père
"In Alemorium"
Ta
dispari tion
prématurée,
loin
de
nous décourager après
tant d'années,
fut
un défi
â
la
vie et â
la réusite de nos
études.
J'aurai souhaité te voir parmi nous ce jour, hélas!
Que
cette
thèse
soi t
digne
des
espérances
que
tu
auras
placées en moi.
Hommage â Toi Papa et Repose en Paix.
A Ma Mère,
Il est des jours dans la vie où seul le mérite est grand.
Ce jour qui voit enfin le couronnement de tous tes sacrifices
est de ceux-lâ.
Ainsi, grand est le méri te qui te revient car tu n'as jamais
failli
â
ton devoir de mère, en plus de celui de père.
Tu as
su nous donner une éducation appréciable à son juste niveau.
A mi-parcours de ce chemin encore bien long,
je ne peux te
remercier que par cette thèse qui
est surtout la tienne,
car
c'est grâce à
ton soutien moral et à
ton grand amour que j'y
suis parvenue.
Merci Maman.
A mes Soeurs,
Mathé
Virginie
Gladys
Estelle
Nina
Viviane
Merci pour votre soutien moral. Ce travail est aussi le vôtre.
A Claude-Emmanuel-André
A Maurine-Michèle
Puisse ce travail,
vous permettre de suivre les mêmes traces.
A Ange et Emmanuel
A Rose et à sa fille
A Mes frères
A toute ma famille
Je vous dédie cette thèse.
A Jean-Claude Kamon,
Tu
as
su
par
ton
amour
profond
et
par
ta
patience
me
soutenir et me supporter.
Trouves ici ma gratitude et mon amour pour toi.
A
!fI. GuessüïÎ Bi, mon beau-frère,
Tu as su par ton aide contribuer à la réalisation de cette
thèse.
Trouves ici ma reconnaissance et ma gratitude.
A Djanka Berelé
Pour ta gentillesse et ta sympathie.
A Alexis Ahipeaud
Toutes mes amitiés.
A Koné Idrissa
Toute ma sympathie et mes encouragements.
A Slziniger
Tous mes encouragements. Puisse ce travail te permettre de
persévérer.
A Amaral
A Jeannot
A Marie-Françoise
Pour votre sympathie et votre gentillesse.
A la famille de Jean-Claude
Puisse -
t-elle trouver ici toute ma reconnaissance et ma
gratitude.
MES REMERCIEMENTS
Au Docteur Koné Dramane
Grâce à qui ce travail a pu être réalisé.
Au Docteur Guinan Jean-Claude
Grand- frère
de
tous
les
temps,
pour
son
soutien
et
sa
sympathie.
Au Docteur Savané
Pour sa sympathie et sa gentillesse.
A M. Monin Monin Marc
Qui
par sa disponibilité et sa gentillesse a
consacré un
temps précieux à la réalisation de cette thèse.
A Mlle Goh Aphouet Adèle
Qui a su m'aider à la réalisation de cette thèse.
A tous mes camarades de promotion
La route
fut
longue et
tortueuse.
Cependant la
finalité,
c'est qt'e nous soyons arrivés.
Trouvez ici mes amitiés
A tous les étudiants de l'IDS et à la corporation des
Etudiants en Chirurgie Dentaire (CECD)
Que
le
bébé
continue
de
grandir.
Tous
mes
encouragements.
A tous les enseignants et aux
praticiens de l'IDS
A tout le personnel de l'IDS
A tous ceux que j'aime
Qu'ils trouvent .ici l'expression de mes profondes ami tiés.
A tous ceux qui de près ou de loin ont
contribué à la réalisation de cette thèse
Qu'ils reçoi vent le témoj.gnage de ma reconnaissance infinie.
Au laboratoire ROUSSEL
Pour sa collahoration à la réussite de cette thèse.
A Madame Brissy Christine
Pour sa collaboration à la réussite de cette thèse et pour sa
sympathie.
A NOS EMINENTS PROFESSEURS, NOS MA/TRES
QUI ONT ACCEPTE DE JUGER CE TRAVAIL
Monsieur EGNANKOU Kouamé Joannas
Président du Jury
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
DOCTEUR en Sciences Odontologiques
PROFESSEUR TITULAIRE de Biologie et Matières Fondamentales
DIRECTEUR de l'Institut d'Odonto-Stomatologie d'Abidjan
VICE-PRESIDENT de l'association internationale francophone de
recherche odontologique
(A I F R 0 )
1978
-
1980
Sécrétaire Général
(1985)
puis Vice-Président
(1988-1991)
et
Président
de
la
Commission
Scientifique
du
Groupement
des
Associations Dentaires des Etats Francophones
(G ADE F)
VICE-PRESIDENT
de
l'Association
Internationale
pour
le
Développement de l'Odonto-Stomatologie Tropicale
(1989)
Membre
statuaire
du
Conseil
National
de
l'Ordre
des
Chirurgiens-Dentistes
PRESIDENT du Jury du Prix Signal d'encouragement à la recherche
bucco- dentaire
(1987-1991)
Membre de la Commission Consultative de Gestion de l'Institut
National de santé Publique d'Abidjan
Membre du Comité National de Lutte contre le Sida
(C N L S
)
(1990)
PRESIDENT de la Commission de Restructuration de l'Université
Nationale de Côte d'Ivoire
(novembre 1991)
VICE-PRESIDENT de
Conférence
Internationale
Francophone
des
Doyens des Facultés de Chirugie Dentaire
OFFICIER des Palmes Académiques Françaises
CHEVALIER de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Qui nous a
fait l'honneur de présider notre jury de thèse.
Veuillez
trouver ici l'expression de toute notre gratitude
et notre plus profond respect.
Monsieur BI?OU Emmanuel
notre Directeur de 'l'hèse
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
DOCTEUR ès Sciences Odontologiques
AGREGE de Parodontologie
PROFESSEUR d'Université
CHEF de Service de Parodontologie
CHEVALIER de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Qui a accepté de diriger ce travail et de nous guider sans
réserve de son temps.
De
par votre disponibilité,
votre amabilité et
votre
aisance dans la communication du savoir,
nous avons pu mener
à bien ce travail.
Qu'il
soi t
permis
~c~
de
vous
exprimer
toute
notre
reconnaissance et notre profonde admiration.
Monsieur 1VURE Saydou Ahmad
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
CERTIFIE d'Etudes Supérieures de Prothèse Totale
CERTIFIE d'Etudes Supérieures de Prothèse Maxillo-Faciale
DILPOME
d'Etudes
Cliniques
Spéciales
en
Prothèse
Maxillo-
Faciale
DIPLOME de 3ème Cycle en Sciences Economiques et Sociales de
Santé
DIPLOME d'Expertise Médicale et Odontologique
DOCTEUR ès-Scienes Odontologiques
AGREGE en Odonto-Stomatologie
CHEF du
Département d'Enseignement de
Prothèse
à
l'Institut
d'Odonto-Stomatologie
COORDONNATEUR des. Centres de Consultations et de Traitements
Odonto-Stomatologiques du CHU de Cocody
Trouvez ici l'expression de toute notre gratitude.
Madame
Hl\\KAYOKO-LY Uamata
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
DOCTEUR en Sciences Odonto1.ogiques
MAITRE
de
Conférences
Agrégée
de
Pédodontie-Prévent:jon-
Epidémiologie
CHEF de service de Pédodontie-Prévention-Epidémiologie
DIRECTRICE Adjointe de l'Institut d'odonto-Stomatologie
Trouvez
ici
l'expression
de
notre
profonde
gratitude.
SflMMAIRE
Pages
INTRODUCTION
1
/- RAPPELS
3
1- LA GENCIVE
5
1.1- ANATOMIE DE LA GENCIVE
5
1.1.1- La gencive libre
5
a)
La gencive marginale
6
b)
La gencive papillaire
6
1.1.2- La gencive attachée
7
1.2- HISTOLOGIE DE LA GENCIVE
7
1.2.1- Les fibres gingivales
9
a)
Les fibres cémento- gingivales
9
b) Les fibres alvéolo-gingivales
9
c)
Les fibres circulaires
9
d)
Les fibres supracrestales
la
1.2.2- Les éléments cellulaires
la
1.2.3- La substance fondamentale
la
1.2.4- Vascularisation et Innervation
11
2- LE DESMOOONTE OU LIGAMENT PAROOONTAL
12
2.1- LES FIBRES DU LIGAMENT PARODONTAL
13
2.1.1- Les fibres alvéolo-dentaires
13
a)
Les fibres de la crête
alvéolaire
15
b)
Les fibres horizontales
15
c)
Les fibres obliques
15
d)
Les fibres apicales
16
e)
Les fibres interradiculaires
16
2.1.2- Les
fibres oxytalanes
'
r
.1. 0
2.1.3- Les fj_bres d'élastine
16
2.2- LES ELEf'1ENTS CELLULAIRES
lB
2.2.1- Les cellules du tissu conjonctjf
JB
a)
Les fJbroblastes
JB
b)
Les ostéoblastes
19
c)
Les ostéoclastes
19
d)
Les cémentoblastes
20
e)
Les cémentoclastes
20
f)
Les cellules mésenchymateuses
indifférenciées
20
2.2.2- Les cellules épithéliales
20
2.2.3- Les cellules de défense
21
2.3- LES FONCTIONS DU DESMODONTE
21
2.3.1- Fonction de fixation
21
2.3.2- soutien des tissus gingivaux
22
2.3.3- Fonction de défense,
fonction
génératrice et réparatrice
22
2.3.4- Fonction de support de la dent au
cours de la fonction occlusale
23
2.3.5- Les fonctions nerveuses
23
2.4- VASCULARISATION ET INNERVATION
23
3- LE CEMENT
25
3.1- LE CEMENT PRIMAIRE OU ACELLULAIRE
26
3.2- LE CEMENT SECONDAIRE OU CELLULAIRE
27
4- L'OS ALVEOLAIRE
28
4.1- FORMATION DES PROCES ALVEOLAIRES
29
4.2- STRUCTURE DE L'OS ALVEOLAIRE
31
4.2.1- La corticale externe
33
4.2.2- La couche intermédiaire
34
4.2.3- La corticale interne ou
lamina dura ou lame cribriforme
35
4.3- LES CELLULES
36
4.3.1- Les ostéoblastes
36
4.3.2- Les ostéocytes
3i
4.3.3- Les ostéoclastes
38
4.4- VASCULARISATION
38
4.5- INNERVATION
39
4.6- HISTOPATHOLOGIE DE L'OS ALVEOLAIRE
39
//- LES PARODONTOLYSES
42
1- LES MECANISMES LESIONNELS
44
1 .1- FORMATION DE LA POCHE PARODONTALE
44
1.1.1- Définition
44
1.1.2- Formation de la poche
parodontale
44
1.1.3- Classification des poches
parodontales
45
1.1.4- Description des poches
parcdontales
46
a)
La paroi dure
50
b) La paroi molle
50
c)
Le
fond
50
d)
Le contenu
50
1.2- LES MECANISMES DE LA RESORPTION OSSEUSE
51
1.2.1- Les théories de la résorption
osseuse
51
a)
L'ostéolyse ostéocytaire
51
b) La lyse osseuse diffuse
51
c)
La lyse osseuse d'origine
bactérienne
52
d)
L'ostéoclasie
52
1.2.2- Les facteurs de la résorption
osseuse
52
2- LES DIFFERENTS TYPES MORPHOWGIQUES
DES LESIONS OSSEUSES
53
2.1- LES LESIONS OSSEUSES
53
2.1.1- La lyse osseuse horizontale
53
2.1.2- La lyse osseuse verticale
53
2.1.3- La lésion interradiculajre
55
2.2- LES DEFAUTS OSSEUX
55
2.2.1- Cratères osseux
55
2.2.2- Exostoses
5S
2.2.3- Rebords irréguliers
55
111- LES TRAITEMENTS DES LESIONS OSSEUSES
56
1.- LES TECHNIQUES SOUS']'RAC'l']VES
58
1.1- L'OSTEOPLASTIE
58
1
? -
L'OSTEOTOMIE
59
2- LES TECHNIQUES ADDITIVES
61
2.1- LES GREFFES OSSEUSES
62
2.1.1- Les autogreffes osseuses
62
a)
Le coagulum osseux
63
b)
Le"bore blend"
63
c)
L'os spongieux et la moelle
osseuse
64
2.1.2- Les allogreffes
65
a)
L'os de crête iliaque congelé
66
b)
L'os lyophilisé
67
b.l- L'os lyophilisé décalcifié
67
b .2- L'os lyophilisé non
décalcifié
68
2.1.3
-
Les hétérogreffes
69
IV- LES MATERIAUX DE COMBLEMENT
71
I- LE PLATRE DE PARIS
72
2- LES IMPLANTS DE DENTINE
73
3- LES IMPLANTS DE SCLEROTIQUE LYOPHILISEE
74
4- LA POLYGLACTINE 910
76
5- LE CORAIL
78
6- LES BIOCERAMIQUES
84
6.1- LES MATERIAUX NON RESORBABLES
86
6.1.1- Les hydroxyapatites denses
86
6.1.2- Les hydroxyapatites poreuses:
l'interpore 200
89
6.2- LES MATERIAUX SEMI-RESORBABLES:
LES BIOAPATITES
92
6.3- LES BIOCERANIQUES RESORBABLES:
LE PHOSPHATE TRICALCIQUE: SYNTHOGRAFT
96
CONCl,USION
102
BIBLIOGRAPHIE
l
,. U· TI .
- 1 -
INTROD uCTIQli
Les parod011l0pathies, maladies inflammatoires du parodonte créelll des lésions
osseuses, palfois très importa11les.
Le traitement de ces lésionsfait appel à de nombreuses techniques chirurgicales
et non chirurgicales.
Parmi ces techniques chirurgicales, il est classique de distinguer et d'opposer
la chirurgie résectrice (par soustraction) à la chirurgie par addition ou inductive
(par comblement).
La chirurgie résectrice a pour but de corriger, par élimination, l'architecture
altérée de l'os alvéolaire. Limitée seulement à un nivellement de l'os, cette chirurgie
résectrice a toujours posé des problèmes:
- d'esthétique,
- de maintien de la dent sur l'arcade,
- de dénudations radiculaires,
- de sensibilité radiculaire,
- d'augmentation de ia couronne ciinique.
De ce fait, la chirurgie l"c5sec/rice a cédé de plllS en plus de terrain aux
méthodes additives utilisall! les fcclllliques de cOlllblelllcnf.
- 2 -
,)'elon YUKNA (1984), 1'object(! de ces II/étliodes additil'es est:
- de restaurer les procès alvéolaires détruits,
- de combler la poche parodontale,
- de régénérer un système d'allache.
Il s'agit donc essentiellement d'une chirurgie reconstructrice.
Le comblement des poches parodomales a suscité de nombreuses recherches sur
la mise au point de matériaux de synthèse permettant aujourd 'hui de répondre aux
différentes exigences thérapeutiques.
Ainsi, les pertes osseuses peuvent être traitées par des apports de matériaux
implantés, susceptibles d'induire de l'os néoformé et disponibles en quantité.
suffisante.
Plusieurs matériaux osseux ou non, ont été utilisés avec des résultats cliniques
nt hl·<'tol.ngl·q"n<' "ariaJ..lnS
v
"''''
v
UL..J
V I "
Ut-L
•
A l 'heure actuelle, surtout pour pallier aux différents inconvéniems des greffes
osseuses, les recherches se sont orientées vers des matériaux céramiques ou
biocéramiques contenant des sels de calcium, de phosphate de calciulI/ et de
phosphate tricalcique. Leur élément de base élalll l'oxyde de silicium.
C'est dans celle optique que nous aborderons dans ce travail les d(fférents
matériaux de comblemem utilisés. Mais avant, nous évoquerons successil'cment:
- 10 pathologie parod01lfale,
- le rraircme1lf des lésions osseuses associées.
"
- ., -
1- RAPPELS
Le parodonte est cons{itué par l'ensemble des tissus qui soutiennent la dent.
li est composé:
- de la gencive,
- du cément,
- du desmodonte ou ligament parodontal,
- de l'os alvéolaire.
Ces tissus sont distincts anatomiquement mais d'un point de vue fonctionnel, ils sont
interdépendants.
Actuellement, on considère que l'examen de la cavité buccale ne peut plus .'le limiter
aux seules dents. Les différents tissus de soutien de l'organe dentaire sont tout
autant concernés, dans la mesure 012 une lésion non traitée de l'un de ces
composants compromet l'avenir de l'éTat de santé de la cavité buccale.
Les principales fonctions du parodome sont :
- de solidariser la dent à l'os sous-jacent,
- de remodeler les structures soumises aux mod[ficatio/ls dues à la jO/lction
eT à l'âge,
- de prr.scrvcr l'imégriré de ses dijJére/l{s cOJ/sTiruanls en séparanr
l'enviro/lnement eXTerne de Ilmcrne. (Fig. 1)
( KLEWANSKY. 1985 )
- 3 -
1- RAPPELS
Le parodonte est cOl/stitué par l'el/semble des tissus qui soll1iennelll la del71.
Il est composé :
- de la gencive,
- du cément,
- du desmodonte ou ligament parodontal,
- de l'os alvéolaire.
Ces tissus sont distincts anatomiquement mais d'un point de vue fonctionnel, ils sont
interdépendants.
Actuellement, on considère que l'examen de la cavité buccale ne peut plus se limiter
aux seules dents. Les différents tissus de soutien de l'organe dentaire sont tout
autant concernés, dans la mesure oû une lésion non traitée de l'un de ces
composants compromet l'avenir de l'éTat de santé de la cavité buccale.
Les principales fonctions du parodonre sont:
- de solidariser la dent à l'os sous-jacenr,
- de remodeler les struclllres soumises aux modifications dues à la fonclion
età l'âge,
- de prt?scrver / 'intégrité de ses difJérclIls cOlIsliluants en sépamnr
/'enl'ironllel1lcl/l eXlcmc de l'inrcrnc. (Fig. /)
( KLEWANSKY, 1(85)
- 4 -
.~--- Gencive
1Yr=..//IA
t=rW"Y-;-->';':i+-- Li 9 a men t
parodonlal
FIGURE
1
Coupo histologique vestibulo-linguale des
tissus
constituant 10 parodonte
Selon:
PAWLAK et HO AG
(1900)
- 5 -
1- LA GENCIVE
1.1- ANATOMIE DE LA GENCIVE
Ln gencive constitue la partie superficielle du parodonte qui est directement
ail contact du milieu buccal.
C'est la partie de la fibromuqueuse qui recouvre l'os parodontal et sertit le collet
des dents. De couleur rose pâle, elle peut être, dans certaines races, colorée en
brun ou en bleu. Elle est délimitée ,'Jar le feston gingival coronairemellt d'une part
et la ligne mucogingivale apicalement d'autre part. ( KLEWANSKY, 1985 )
. . r -
Son rôle est de fournir un attachement épithélial organique aux dents ainsi que de
recouvrir la partie coronaire de l'os alvéolaire.
La gencive est divisée en deux parties:
- la gencive libre,
- la gencive attachée.
1.1.1- LA GENCIVE LIBRE
La gencive libre est la partie de la gencive située ail dessus du sillon marginal.
Elie comprelld :
- la gencive marginale
- la gencive papillaire
( ANGLERAUIl, 1985 )
- 6 -
fi) LIt GENCIVB MARGINALE
Appelée aussi gencive non allachée, c'est elle qui constitue la partie la plus
coronaire de la gencive. Elle se présellte SOIiS lafonne d'une milice bandelelle plate
el lisse qui recouvre la jonction amélo-cémentaire de la dent. (Fig. 2)
Celle gencive marginale, dont la hauteur varie entre 0,7 et 2mm, forme la paroi
tissulaire molle du sillon gingivo-delllaire.
Ce sillon constitue l'espace virtuel compris entre la gencive libre et la surface de
la dent, communicant avec le milieu buccal à son sommet et fermé à sa base par
l'épithélium de jonction. (ANGLERAUD, 1985). Sa profondeur varie entre 0,5 et
3mm.
b) LA GENCIVE PAPILLAIRE
C'est la protubérance gingivale qui occupe les espaces interproximaux, sous
les surfaces de contact interdentaires (KEREBEL, 1968). (Fig. 2)
Chaque papille interdentaire (l'une vestibulaire, l'autre linguale ou palatine) a la
forme d'un toit affaissé, dom le faîte épouse le contour de la partie inférieure de la
zone de colUact ou sU/face de contact et forme llne concavité appelée col.
(ANGLERAUD, 1985)
Le somJlJel el les bords som ell contilluité avec la gencive marginale des dents
{J{(jaccntes. Le revêtelllem épithélial de celle gencive i11lerdentaire n'est pas
kératinisé, ce qui le d~[rérencie Ilellemell! du lissu gingival vestibulaire et palatin de
part l'! d '(JUIre.
- 7 -
1.1.2- LA GENeIVI!: /1 TTACIJEE
La gencive al1ac!Jée l'SI le prolongem('111 de la gencive marginale. (Fig. 2)
Elle est comprise ell1re la gencive libre el la muqueuse alvéolaire. Elle l'SI ferme,
élastique et imimemem aLLachée au cémelll et à l'os alvéolaire sous-jacents. Du côté
vestibulaire,
la
gencive
aLLachée
s'étend jusqu'à
la
muqueusç
alvéolaire,
relativement lâche et mobile, dont elle est séparée par lajonctio/l muco-gingivale.
De hauteur très variable, pouvant aller de 0 à 7 mm environ, (KLEWANSKY,1985)
elle est généralement plus haute au niveau des dents antérieures et plus mince au
niveau marginal. Elle se présente sous la forme d'un tissu granité, piqueté en "
peau d'orange" dont l'épithélium est kératinisé. (Fig. 3)
1.2- HISTOLOGIE DE LA GENCIVE
La gencive est une fibromuqueuse composée:
- d'un épithélium pavimenteux stratifié comprenant quatre couches :
la couche basale
la couche épineuse
la couche granuleuse
la couche supe/ficielle
- d'un chorion avec des fibres collagènes, des élémellls cellulaires el une
- 8 ..
,\\,--,1-,....;"..-'._ Pil pi Il c
Gencivo
,
intcrocntilirc
nl<:lrginélle
~y--
_ _ _ _ _ Gencivo
Sillon gingival ~
,
,
attachée
libre
.g.o:.. ': J\\
.,. ":';,.
~,','';':'"
'.:.:
1 1.
':',
......•..~ Muqueuse
Jonction 7,'/i'
,;' / ...
alv60laire
mucOQingivale
FIGURE 2
Différentes régions de la gencive
selon: PAWLAK et HOAG (19BB)
t.
= Email
D = DenLine
seD = Sillon
Gingivo-denLaire
E.J.--fw/
E.J = EpiLhélium jonctionnel
S.H = Sillon marginal
Cl 0 r d
1. j b r c
E
D.L =
C.A.
= Gencive oLLi.Jl;I1C:e
G.4.
E.P = Epi l hé l i U III
C
J . !·1 . C = J ÎJ Î\\ C ~ i U Il -!'i u C 0 - q j ri 9 i va
1·1 • rI,.
= 1·\\ LJ Ci U C LJ ~3 e <:1 l v é 0 l ;j i l' e
0 ")
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•
Cl:~
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.J.M.G
1\\11.1\\.
1"1<.\\.11(E
]
CO\\lPO
nchômatiquo
vostibul11iro du
1)-r-o<,'jc)nLIJ
.
.,
III .'l J: (J 1 n 1\\ 1
1;01011:
l\\NGLEHlI.UD
(1905)
- 9 -
1.2.1- LES FIBRES GINGIVALES
Ce sont elles qui fixent la gencive à l'os et au cément. Elles assurent
1'herméticité de
l'espace
desmodomal
et constituent une
véritable
attache
conjonctive
( ANGLERAUD, 1985).
Elles peuvent être divisées en quatre groupes:
- les fibres cémento-gingivales
- les fibres alvéolo-gingivales
- les fibres circulaires
- les fibres supracrestales
a) LES FIBRES CEMENTG-GINGIVALES
Elles solidarisent la gencive à la dent. Elles peuvent être obliques ou
horizontales.
b) LES FIBRES AL VEOL G-GINGIl'A L ES
Elles s'insèrent dans la crêre alvéolaire el aboutissent à la lamina propria
qui est le chorion gingival re/iam la gencive aux procès alvéolaires.
c) LES HIlRES CIRCULAIRES
Elles s 'cll1rc/accllt
avec Ié's allfres ./ibres et cOllsrituellt Ull
système
ligamentaire complexe qlli sertit chaque dclI1.
- 10-
d) U~S FIRRBS SU1·RACRESTÂ.U~S
Ce sollf elles qui reliellf ellfre elles, deux de11ls voisines.
En dehors el enlre les groupes defaisceaux defibres bien individualisées, des fibres
sans orientation particulière exislelU dans le chorion. (ANGLERAUD, 1985)
En outre, ces fibres s'insèrent dans le périosle de la corticale externe el se
terminent dans la gencive allachée.
1.2.2- LES ELEMENTS CELLULAIRES
Ils comprennent :
-lesfibroblastes et lesfibrocytes : ces cellules élaborent les fibres collagènes
et certains éléments de la substance fondamentale.
- Les histiocytes : ils sont doués des pouvoirs de phagocytose et de
pinocytose.
- Les macrophages: ils débarassent le tissu conjonctif des débris endogènes
et exogènes.
- Les plasmocytes.
1.2.3- LA SUBSTANCE FONDAMENTALE
C'est le milieu dans lequel baignt>nt les cellules, les .fibres) Ics vaisseaux el
les nCtj",
- Il -
1.2.4- VASCULARISATION ET INNERVATION
La gel/cive est un tissu bien vascularisé. En effet, sa vascularisation proviem
de trois sources:
- la plus importante est constituée par les vaisseaw: sainguil1s qui traversent
les septa il1lerdentaires et la papille gingivale,
- les branches superficielles des vaisseaux qui irriguent la muqueuse
alvéolaire et la gencive marginale,
- les vaisseaux sanguins qui débouchent dans le chorion gingival.
Concernant l'innervation, elle est inégalement répartie. En effet, l'innervation
est plus importante dans la région incisive. Aussi, la gencive attachée est plus
innervée que la gencive libre.
- 12 -
2- LE DESMOQf2NTE OU LIGAMENT PARQDONTAL
Le des/llodOll!e ou ligament 1)(lrodo/1/al est la structure cor~ioncti\\'c qui CII/oure les
racines des de/1/s et ul/it le cémelll ri l'os all'éolaire. Le desmodol1tc sc continue
avec le tissu supra alvéolaire et communique avec les espaces médullaires de l'os
alvéolaire (LINDIJE, 1986 J.
L'espace desmodomal a laforme d'un sablier étroit à mi-haweur radiculaire.
Selon LINDRE ( 1986), la présence du desmodonte est essentielle pour la mobilité
des dents. Cette mobilité dentaire est dans une grande mesure, déferminée par la
hauteur et la qualité du desmodonte.
Le ligament parodontal au sens large du terme est constitué par le ligament
alvéolo-dentaire
et
les
fibres
ligamentaires
gingivales
(
CLERGEAU-
GUERlTRAULT, 1986).
A vec le cément, l'os alvéolo-dentaire et la muqueuse gingivale, le ligament
alvéolo-dentaire constitue le parodonte. (CLERGEAU-GUERITRAULT, 1986 ).
C'est le tissu responsable de la résistance des organes dentaires aux forces
considérables
ef
intermittentes
de
l'occlusion
dentaire
(
CLERGEAU-
GUERITIJAULT, 1986).
1/ amorlif les CO!1lraillles exercées sur les dents et permet la mobililé
physiologique de la dellf dalls son alvéole.
(CLERGEAU-GUER/Tl1AULT, 1986 J.
C'est donc /ln é!éllllJ II/ importallf du parodonte. ,\\'01/ rôle est /onr!wnelltal Cil
physiopathologie parodollf(Jle
el
son
illfégriti' cst
esscllfidle pour le
bOIl
- 13 -
foncriollllemellt de l'appardl mand/lcate/lr.
Comme tOUltissu C01!jonctU: le /igamell1 alvéolo-dc//raire est co//stillli' d '/l//c
matrice extracellulaire à prédomi//ance jibrillaire dalls laquelle se sit/lell1 dcs
cellules et des structures vasculo-nerveuses.
2.1- LES FIBRES DU LIGAMENT PARODONTAL
Elles constituent la majeure partie de la matrice extra-cellulaire du ligament
alvéolo-dentaire. Ce sont les fibres collagènes qui sont les plus abondantes, mais
on observe aussi des fibres oxytalanes. (Fig. 4)
2.1.1- LES FIBRES ALVEOLO-DENTAIRES
Ce sont des fibres collagéniques. La plupart des fibres collagènes sont
assemblées en faisceaux ou fibres principales, insérées dans le cément et la paroi
alvéolaire, sousfonne defibres de SHARPEY. Cesfaisceauxfibrillaires constituent
le ligament proprement dit. Ce sont les fibres les plus nombreuses.
Ces faisceaux fibrillaires sont organisés en groupes à orientation différente.
- f 4 -
Fibres alvéolùires
suprùcres[alcs
Os alvéolaire
Cément
~$~§~E:::S::P::a;c:e~p:::3:rOd ~1~_·.l:;~~1
_0__
il
n _ta
Fibres
obliques
1
Fibres
Fibres
Fibfes collagènes
Fibres
opicalcs
de Sharpey
(; n tfccfoi sées
de Shôrpcy
du
ligament parodontal
principaux groupes de
fibres
les fibres de SH1\\RPEY
FIGUI1E
4
el leurs parties terminales
:
solon:
P~WLAK et HOAG (1908)
- 15 -
On distinguc :
a) LES FIBRES DE LA CR/~TE ALVEOLAIRE
Elles soll! al1achées au cémelll cervical sous-jacelll à la jonction amélo-
cémentaire et à la crête alvéolaire.
b) LES FIBRES HORIZONTALES
Elles
sont
situées
dans
le
tiers
occlusal
de
l'alvéole
et pG11ent
perpendiculairement du cément pour aboutir à angle droit à l'os alvéolaire.
(Fig. 5 et 6)
c) LES FIBRES OBLIQUES
Ce sont les plus nombreuses de toutes les fibres parodontales. Elles se dirigent
obliquement à 45 0 en direction apicale, de l'os alvéolaire au cément. Elles sont
sous-jacentes aux fibres horizontales et situées presque dans le tiers occlusal de
l'alvéole. Fonctionnellement, lesfibres obliques constituent la résistance principale
auxforces masticatrices (KEREBEL 1968). Leur direction et leur nombre font des
fibres obliques un véritable ligamelll suspenseur (figalllell! hamac), qui transmet à
l'alvéole sous forme de tension, routes les forces verticales
subies par la den!.
(KEREBEL,J968) (Fig. 5 et 6)
- 16 -
t1) LBS FIlUmS M'/CM,ES
El/es irradiell1 ali/ouf de l'apex l'crs h' fond dl' l'ah'éolc.
Ellcs soll1
irrégulièrcmcll1 di"jJosées.
Certaines sont obliques, d'autres l1orizoll1ales ou
verticales. (Fig. 5 et 6)
e) LES FIBRES INTERRADICULAIRES
Elles existent à la bifurcation des dents multiradiculées. Elles vont de la crête
du septum interradiculaire au sommet de la bifurcation radiculaire et sont orientées
verticalement. (KEREBEL, 1968)
2.1.2- LES FIBRES OXYTALANES
Ce sont des fibres de tissu conjonctif spécialisé constituées d'un assemblage de
"fibrilles de 15 à 25nm de dilJmètre, parallèles à l'axe longitudinal de la fibre et
associées à du matériel inteifibrillaire amorphe.
Elles pourraient avoir un rôle dans le mécanisme de support de la dent, assurant
une stabilité du système fibrillaire collagène et constitueraient Ull guide pour la
migration ùuraligamemaire des fibroblastes (CLERGEAU-GUERITHAULT, 1986).
2.1.3- LES FIBRES J)'EL}~ST[NE
Elles sont rares au niveau du ligall/elll parodolltal. Elles som uniquemelll
observées au Il/veau des parOis des petits Vaisseau.r sangUIns (CLERGEAU-
GUERITllAUL1~ 1986)
- 17-
F.OQ.
F.T.
1
~-+--_ _ 2
FIGURE 5
Orientation mésio-distale des différents groupes de
fibres du ligament parodontal
Selon:
CLERGEAU-GUERITHAULT
1)
fibres de la crête alvéolaire
2)
fibres horizontales
II
3)
fibres obliques
ligament alvéolo-dentaire
II
4)
fibt"es apicales
5)
fibres
interradiculaires
J
F.D.G.
fibres dento-gingivales
F.T.
::: fibres
transseptales
LA.G.
:::
fibres
alvéolo'-gingivales
FIGURE -u
Groupe de fibres '
l '19amont paradant,
(sons vestibulo-lingua:
Selon:
CL ER.G El, U-Ci UER ITHlI. UJ
1.)
t'i.brù~J dû 13 cl-élo alvéolairo
~)
r i b r e n Il 0 riz 0 Il t i'I 1 0 rJ
--]1
'I}
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- 18 -
2.2 - LES ELEMENTS CELLULAIRES-
Plusieurs groupes de cellules sont il distinguer au niveau du Iigamcll! alvéolo-
dell1aire:
- les cellules du tissu conjonctif,
- les cellules épithéliales,
- les cellules de défense.
2.2.1- LES CELLULES DU 'TISSU CON10NCTIF
Ce sont: - des fibroblastes,
- des ostéoblastes et des ostéoclastes,
- des cémentoblastes et des cémentocfastes,
.- desc~llules mésenchymateuses indifférenciées.
a) LES FIBROBLASTES
Ce sont les cellules les plus nombreuses du ligament alvéolo-dentaire. Ils sont
responsables de l'élaboration des fibres parodontales et vraisemblablement de la
plupart des composants de la substance fondamel1lale.
Ce sont des cellules fusiformes ou étoilées, mais généralement allongées avec
des prolongements ma limites imprécises et mesurent environ 20fl. Leur cytoplasme
esl dépourvu de grosses granulations et de vacuoles et après une bonnejixation, ils
apparaisscll1 praliquemell1 homogènes. Leur noyau est ovolde et de/orllle régulière.
Les fibroblastes soll! situés el11re les .fibres collagèllt~s. Ils sont orientés
- 19 -
obliquement par rapport à la sU/face radiculaire d01/s la région moyenne du
ligament alvéolo-dentaire, perpendiculairement à la Sl/1j(J(.'c radiculaire dans la
région de la crête alvéolaire et au niveau des régions inlfl"radiculaires el apicales
et sans orientation précise dans Les zones de transition l'lll1t' ces diverses régions.
(CLERGEAU - GUERlTIlAULT, 1986).
Bien que les fibroblastes soient des celluLes conjolllivesfixes, ils possèdent une
grande pLasticité et une grande capacité de multiplication. Sous L'influence de
stimuli, ils proLifèrent et sur Les bords, des Lésions en voie de cicatrisation, ils sont
capabLes d'effectuer un Lent mouvement de glissement.
b) LES OSTEOBLASTES
Ce sont des celluLes qui sont impliquées dans L'ostéogenèse, situées sur La
surface de La paroi aLvéoLaire, dont elles sont séparées par une mince couche de
tissu ostéolâe et interposées entre Les faisceaux fibrillaires
(CLERGEAU-
GUERITIlAULT, 1986).
c) LES OSTEOCLASTES
Ce sont des cellules multinucléées, impliquées dans La résorption osseuse. Elles
sont siwées sur la surface de la paroi osseust? alvéoLaire. dans des !acunesde
résolplion. On peUl également observer des cellules mOllonuc/éées dans des Lacunes
de réS01jJllOfl,
en phase d'inversion lors du remaniement du /issu osseux.
(CLERGEAU-GUER/l1IAULT, 1986).
- 20 -
d) LES CEMENTQBLA.5TES
Ce sont des cellules impliquées dans la cémenlOgenèse. Elles soll/ situées sur
la surface du cément radiculaire, dOIl/ elles sont séparées par une mince couche de
tissu céme11l01de el interposées entre les faisceaux fibrillaires du. ligament.
(CLERGEAU-GUERITHAULT, 1983)
e) LES CEMENTOCLASTES
Ce sont des cellules multinucléées impliquées dans la résorption cémentaire,
physiologique et pathologique. Elles sofU situées sur la surface du cément, dans les
lacunes de résorption. (CLERGEAU-GUERITHAULT, 1983 )
j) LES CELLULES MESENCHYMATEUSES INDIFFERENCIEES
Localisées dans des régions paravasculaires, elles constituent une population
de cellules précurseurs, susceptibles de .'le diviser, de migrer et de .'le différencier
ell fibroblastes, ostéoblastes et cémentoblastes.
2.2.2- LES CELLULES EPITHELIALES
Ce sont des vestiges de la gaine de HER7W/G ou de l'épithélium réduit de
i·organe de l'émaiL
Ellcs sont observées sous forme de petits amas ou de cordons formant w; réseau
COlI/iI1U, près de la swface cémcntaire, elllre lesfaisceauxflbrillaircs, souvent ell
continuité avec l'épithélium jonC/iol/l/ef après l'éruption delllaire
O/l
avec
- 21 -
l'épilliéIiW/1 améloh!asliqllc rédllil ava/ll l'émplioll.
2.2.3- LES CELLULES DE DEFENSE
Ce sonl des macrophages, dérivanl des monocytes sanguins.
Outre leur activiré phagocytaire, ces cellules peuvent sécréter des enzymes et
certaines protéines du système du complément.
Certaines
substances
macrophage-dépendantes,
pourraient
stimuler
la
prolifération des fibroblastes :
- des granulocytes éosinophiles, capables de phagocyter et de proliférer dans
certaines conditions pathologiques ;
- des mastocytes souvent associés aux vaisseaux sanguins. (CLERGEAU-
GUERITHAULT 1986).
2.3- LES FONCTIONS DU DESMODONTE
Les fonctions du ligament parodontal sont multiples. Le ligament alvéolo-
dentaire fixe la dent dans l'alvéole,. il étaye les tissus gingivaux, il exerce une
fonction de défense, une fonction génératrice et une fonclion réparalrice. Par son
pouvoir d'adaptation, il supporte la dent au cours de lafonclion occ/usale.
2.3.1- FONC110N DE FIXATION
C'est la plus évide11le des fonctions du des/l/odoJlle. Les ill/por/a11ls faisceaux
de fibres du ligamenr a/véolo-dell!(Jire, denses el épais. insérés dans le cémenr el
- 22 -
la paroi alvéolaire sousforme defibres de Sharpey, unisscllt el allachellt la racine
dentaire au tissu osseux des procès aLvéolaires. Ils fi.n'nt donc la dellt à l'os
maxillaire et à l'os mandibulaire.
2.3.2- SOUTIEN DES TISSUS GINGIVAUX (KEREBEL, 1968)
Le Ligament parodontaL étaye les tissus gingivaux. Dans la zone interproximaleJ
les tissus gingivaux reposent sur les fibres transseptales et ailleurs, sur Les fibres
crestaLes. Il y a continuité et intrication des fibres du chorion gingivaL et des fibres
du desmodonte. La démarcation entre les deux est surtout anatomique.
2.3.3- FONCTION DE DEFENSE. FONCTION GENERATRICE ET
REPARATRICE
Le desmodonte agit comme un périoste, par le fait qu'il renferme les cellules
formatrices de l'os et du cément.
Dans l'inflammation, le desmodonte préside souvent à la résorption des tissus
calcifiés, (osseux, cémentaire et même dell1aire). Par sesfibroblastes, le desmodonte
est générateur des fibres de collagène,. cetfe fonction capitale, s'exerçant loute la
vie, explique aussi l'extraordinaire pouvoir d'adaptation du ligament.
J
- 23 -
2.3.4- FONCTION DE SUfJl'ORT [JE LA DENT AU COURS DE LA
FONCTION OCCLUSALE
La dent subir desforcesloncrionnelles importantes er intermil1entes au cours de
l'occlusion dentaire. C'esrle parodo11fe qui assure globalement le sourien de la dent
dans l'os maxillaire et mandibulaire au cours de la fonction occlusa/e. Le ligament
parodontal est un des éléments essentiels du parodonte et joue un rôle capital dans
cette fonction de support, amol1issant les .contraintes fonctionnelles exercées sur la
couronne dentaire etprotégeant l'organe dentaire. (CLERGEAU-GUERITHAULT,
1986)
2.3.5- LES FONCTIONS NERVEUSES
Le ligament parodontal est le siège de sensations douloureuses; il est sul10ut le
siège d'üne sensibilité tacûle, qui évalue les forces exercées sur les dents.
Le véritable rôle du desmodonte dans le contrôle de la mastication est indépendant
de la volonté. Il s'agit d'une sensibilité proprioceptive, qui joue un rôle mal défini
dans le mécanisme neuro-musculaire de la mastication.
2.4- VASCULARISATION ET INNERVATION
Le ligament alvéolo-dentaire esr richement vascularisé. L'irrigation provient de
trois sources :
- les wlisseaux sangu.ins du périapex provenant des vaisseaux ajférems de la
pulpe.
- 24 -
- les ramifications des artérioles inter-alvéolaires,
- les artérioles gingivales au dessus de /0 crête alvéolaire.
Le /igame11l parodo11lal est aussi richement innervé et est le siège de sensations
complexes.
Il existe trois voies d'innervation :
- la voie apicale qui compte les fibres myé/iniques épaisses,
- la voie transalvéolaire innervant les panies moyennes et supérieures du
ligament parodontal,
- la voie supetficielle sus-alvéolaire.
- 25 -
Le céll/l'11f esl 111/ lissu calcifié recouvral/t les SIIl.fr/U·S radiculaires ('l,
occasiolll1cl/l'lI/CI7l, dc pelites porliol/s de la couronne dClI!airl'. I/.!oumit lill 1110\\"('1/
d'ancrage sur la denl aux fibres du /igall/el7l parodo11fal.
1/ possède beaucoup de caracléristiques communes avec le tissu osseux; cependalll,
le cément ne contienl ni neifs, ni vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Le céll1clIl
ne présenle aucune alternance de périodes de résorplion el d'apposilion el son
épaisseur augmenle tout au long de la vie en raison de l'apposition successive de
nouvelles couches tissulaires. Au cours du processus d'apposition progressive, /a
portion des fibres principales contiguës à la suiface radiculaire se calcifie.
La minéralisation s'effectue d'abord à l 'inlérieur des fibres de collagène, puis à leur
suiface et enfin au niveau de la matrice inleifibrillaire par dépôt de cristaux
d 'hydroxyapatite. (LINDHE, 1986 )
Le cémenl remplit différentes fonctions. Il fixe les fibres du desmodonre à la
racine et conlribue au processus de réparation qui il1lervient après lésion de la
surface radiculaire.
On dislingue 2 Iypes de cémelll:
-- le cé:nPlll accl/u!oir(' {lI{ p ri!!i(] in'.
- /e céll/ell! ccl/u/aire ou secol/daire.
- 26 -
3.1- LE CEMEIVT PRIA1AIRE OU ACELLULAIRE
/1 se forme lors du dél'éloppemell1 de la racine et de l'éruption de la dell1. /1 ne
cOlUienJ pas de eel/ules. Sa formation est concomillal11e à celle de la del11ine
radiculaire et s'effectue cn présence de la gaine de HERTWIG.
Les portions de fibres principales insérées dans le cémelU et l'os alvéolaire solU
appelées les fibres de SHARPEY. Une grande partie du cémelU acel/ulaire est
composée de faisceaux de fibres de SHARPEY minéralisées.
Dans le cément aeel/ulaire, ces fibres ont unfaible diamètre et sont plus tassées
qu'au niveau de l'os alvéolaire. Au cours de la formation continue du cément
acel/ulaire, des portions de fibres principales desmodontales contiguës à la racine
sont enrobées de cristaux c'est-à-dire, minéralisées.
Par conséquent, les fibres de SHARPEY du cément devraient être considérées
comme étani des prolongements des fibres de collagène du tissu conjonctif supra-
alvéolaire et du desmodonte. (LINDHE, 1986)
Les fibres de SHARPEY constituent le système des fibres dites extrinsèques du
cément el sont produites par les fibroblasres situés dans le desmodol1fe. Le système
des fibres intrinsèques est élaboré par les céme/lfoblastes er se compose de fibres
orientées plus ou moins parallèlement au grand axe de la racine.
- 27 -
3.2- LE CEMENT CELLUl.,-AIRE OU SECONDAIRE
Il sc forme
après l'éruplion de la d('111 cl en réponse aux exigences
fonclionnelles. Comrairemctlf au cémenl primaire, le cémenl secondaire coll1iell1 des
cellules. Il est apposé à la sU/face du cément primaire tant que la delll est
fonctionnelle. Souvem, il n 'l'SI retrouvé que sur la partie imra-alvéolaire de la
racl/1e.
Les céments cellulaire et acellulaire solU produits par les cémentoblates.
Quelques unes de ces cellules sont incorporées dans la matrice cémentoïde qui va
ensuite se calcifier pour former le cément. Les cellules incorporées dans le cément
sont les cémentocytes logés dans des cavités appelées cémentoplastes. Ceux- ci sont
reliés entre eux et aux cémentoblastes situés à la surface par des expansions
cytopiasmiques parcourant ies canaiicuies du cément. Leur présence permet le
transport d'éléments nutritifs à travers le cément et contribue à maintenir la vitalité
de ce tissu minéralisé.
Généralement, le cément acel/ulaire est mieUX minéralisé que le cément
cellulaire.
Les fibres
de
SHARPEY du
cément
cellulaire
sont
plus
ou
mOlliS
pelpendiculaires à la jonclion célllell!o-demillaire. Elles som plus épaisses et pllls
dispersées que cc!les du cl!fnen! ace/!u/aire, Elfes sc cDminuent cnfibres princip(z!('s
al/anl, sa/lS iwcfTuplion du cémclI1 l'crs le desmodollte.
- 28 -
4- L'OS ALVEOLAIRE
L'os alvéolaire est constitué de procès osseux se p/"{~ietal1f à partir de parties
basales du maxillaire et de la mandibule.
Ces procès se constituent conjointement avec le développement et l'éruption des
dents et se résorbent progressivement après leur chute. Par conséquent, ce sont des
structures dépendantes de la présence des dents. A vec le cément et les fibres
desmodontales, l'os alvéolaire forme le tissu de soutien des dents. (LINDHE,
1986). C'est lui qui distribue et absorbe les forces générées lors de la mastication
ou d'autres contacts dentaires.
L'épaisseur et le contour de l'os alvéolaire dépendent essentiellement de la
position des dents sur l'arcade et de leurs relations entre elles. L'os alvéolaire,
présent en tout point donné, à un moment donné, est le résultat des processus de
formation et de résorption osseuse qui interviennent tout au long de la vie.
Les parois alvéolaires sont bordées par un os compact en rapport avec un os
principalement spongieux au niveau inte/proximal.
Cet os compact se continue souvent avec l'os compact ou cortical des faces
linguale et vestibulaire des procès alvéolaires.
- 29 -
4.1- FORA1ATIQN DES PRQCES ALVEOLAIRES_
L'os alvéolaire conslilUe la slruclure essenlielle des lissus de sOlllien des dellls
chez 1'homllle el de façon générale chez la plupart des mammifères.
(KEREIJEL, 1968)
Les procès alvéolaires se forment au dépens du mur folliculaire} l'enveloppe
conjonclive du germe dentaire.
Les septa osseux s'individualisent entre les germes dentaires vers la fin du
second mois de la vie foetale. Formation réticulée sans corticale tout d }abord, les
fibres externes de l'enveloppe folliculaire forment la corticale lorsque l'éruption
dentaire commence.
Les fibres de collagène orientées servent de trame à
l'édification des procès alvéolaires} dont la structure est} à ce stade} celle de l'os
immature. (KEREBEL, 1968 )
Les faisceaux de fibres collagènes s'incorporant aux procès alvéolaires sont
connus sous le nom defibres de SHARPEY} mais des trousseaux fibreux sont encore
visibles à l'intérieur de l'os jusque dans les espaces de l'endoste (os spongieux).
(KEREBEL, 1968). La croissance verticale des procès alvéolaires sefait en liaison
avec l'éruption denraire. C'esl l'os chondroide qui est plus tard remplacé par l'os
m([1/1 re.
L 'os en formation prend les colort/ms du collagène. Les procès alvéolaires se
f.()I·/I'("I'11 au rnl{-" rlf' 1" "-') > ... ;';""
,A,c' /' ~""'>';A" ri.,."
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os II/axillaire cl mandibulaire. Les lravées osseuses solll d 'abord étroites. Les
oSlfoh!asles 0111 /eur di.\\fJosilioll épilliélioldc classique cn hordure de l'os el SOll1
- 30 -
progressivement incOlporés aux travées sous-forme d ·ostéocytes.
La croissance des procès alvéolaires est responsable à plus de 70% de la
croissance verLicale de la mandibule et du menil/aire supérieur et contribue
beaucoup à la croissance verticale de la face,' c'est vraisemblablemelll la force
conductrice lors de l'éruption dentaire ( KEREBEL, 1968 ).
- 31 -
4.2- STRUCTURE DE L'QS AI,!VBOLAIRE
Après l'éruption des dellls, les pmds alvéol(Jires sont constitués d'os mature.
Les procès alvéolaires SOIll une v(Jriété d'os plats avec deux sli/faces libres qui solll
les tables osseuses vestibulaire et linguale ou palarine reliées el1lre elles par les
sepfa interdel1laires ef imerradiculaires. Chaque fable osseuse est formée:
- d'une corticale externe,
- d'une paroi alvéolaire bordant l'alvéole,
- d'os spongieux interposé entre ces deux structures. (SAFFAR, 1985)
L 'epaisseur des tables osseuses varie considérablement, notamment de la région
prémolaire à la région molaire. (LINDHE, 1986 )
L'os situé entre les racines de deux dents adjacentes est l'os "interproximal" ou
"septum interdentaire". L'os situé entre les racines des pluriradiculées est "l'os
interradiculaire". Les procès alvéolaires situés sur les faces vestibulaires ou
linguales des racines dentaires s'appelent "os radiculaire". (Fig. 7 et 8).
Les procès alvéolaires sains, englobent les racines jusgu 'à 1 à 2 mm de la
jonction amélo-cémentaire. La crête de l'os interproxil1lal est habituellement située
en position plus coronaire que l'os radiculaire adjacelll.
Les parois alvéolaires son! bordées par W1 os compact, qUi au 111 veau
ùllelproximal est en continuité avec un os principalemclIf spongieux ( LINDIlE,
1986 ).
- 32 -
Os lllv~ol~jIO
do SOutien
FIGURE 7
Coupe vestibulo-linguale d'une dent et de l'os
l'entourant
Selon
PAWLAK et HOAG
(198B)
FIC li P. I·~
fi
Coupa m&9io-di9talo d'unû der1l
t
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0
' 0 3
l'untoucanl
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l' TI H L TI l~
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(1') il II )
- 33 -
Les procès alvéolaires sont constitués donc par:
- une couche externe d'os compact qui est la corticale externe,
- une couche intermédiaire d'os spongieux,
- une couche interne d'os compact qui est la corticale interne.
4.2.1- LA CORTICALE EXTERNE
Elle est plus épaisse au maxillaire qu'à la mandibule.
Sur une même arcade, son épaisseur varie selon les régions: elle croft de la
ligne médiane aux molaires, où elle est maximale. Cette épaisseur est plus grande
du côté lingual que vestibulaire. La corticale externe est continue avec l'os compact
du maxillaire ou de la mandibule.
Elle est constituée histologiquement de lamelles osseuses appliquées les unes
contre les autres, avec des cellules osseuses en général plus régulièrement disposées
que les cellules du cément et du système de Havers. (KEREBEL,1968)
La corticale externe comprend de nombreuses cavités qui sont les ostéoplastes
d'aspect étoilé disposés irrégulièrement. Ces ostéoplastes contiennent des ostéocytes.
Entre les lamelles osseuses, 011 trouve des espaces médullaires très réduits.
La corticale exlerne est recouverte de périoste qui présellfe deux couches:
- une couche externe fibreuse le raccordant aux insertions tendineuses
musculaires et au cO/!/OIlCI((de la gOlCÎve, de la muqueuse alvéolaire et desfreins.
-
li/Je
couche imerne osléogèlle Jibro-élo.wique rcnfermallt des fibres dl'
collagène volulllineuses illlplamùs fangcntiel/cmell! dans l'os: les fibres de
- 34 -
SI-JARPEY. On y trouve de nombrcux vaisseaux el des fibroblastcs
4.2.2- LA COUCHE INTERMEDIAIRE
Elle est faite d'os spongieux c 'esl-à-dire, un os dans lequel, les laclines
médullaires sont beaucoup plus larges que dans l'os compact.
Moins denses que dans l'os compact, les trabécules, parfois disposées à angle
droit par rapport au grand axe des dents, donnent à l'os un aspect réticulé.
Chez le nouveau-né, ces espaces médullaires renferment de la moelle rouge; plus
tard, ils renferment de la moelle adipeuse.
Les espaces médullaires de certaines régions chez l'adulte (tubérosités, régions
prémolaires et molaires) peuvent renfermer de la moelle hématopofétique.
( KEREBEL, 1968 )
Sur le plan radiographique, on distingue deux types d'os spongieux au niveau des
procès alvéolaires:
-l'os spongieux à trabécules nombreuses, plusfines et irrégulièrement disposées,
sans direction définie.
La quantité d'os .spongieux de l'arcade mandibulaire eslnellement inférieure à celle
du maxillaire supérieur.
- l'os ,'}pongieux interdell1aire el imcrradiculaire constitué de tra!Jécules de
diami!Lre régulier, di,'}posées horiZO/ltalement, c'est à dire pelpendiculairell1elll au
grand axe dentaire COI//J1/C des barrealLr d'ulle échelle.
lI/aU/ rappeler que l'os .\\j)()//gicux IIWllcjtu' au nivcau des procès alvéolaires qui
- 35 -
supportel/f les denfs antéricures de la mandilmle comme du maxillaire. L'os
spol/gieux, qui constitue les scpla il/ferdel/laires ef il/ferradiculaires, rel!(cr1l/e des
canaux nutrififs peiforants de ZUKERKANDL ef HIRSCHFELD qui conduisent les
nerfs, les vaisseaux sanguins el lymphatiques.
L'os spongieux contient des trabécules osseuses dont L'architecture et la taille sont
en partie déterminées génétiquement et sont en partie le résultat des forces exercées
sur les dents au cours de la jonction masticatrice. (LINDI-IE, 1986 )
4.2.3- LA CORTICALE INTERNE OU lAMINA DURA OU
LAME CRIBRIFORME
Elle tapisse la cavité alvéolaire qui reçoit Les racines. C'est donc en réaLité,
l'alvéole proprement dite.
Le norn de lamina dura lui vient de la grande radio-opacité de cette plage
osseuse due à La plus grande quantité de substance cémentante caLcifiée qu'elle
renferme.
Lame cribriforme provient du fait que cet os est percé de nombreux pertuis qui
permettent l'accès au desmodol1le,
des IU!lfs et des vaisseaux sanguins et
Lymphatiques.
La corticale interne est consfituée d'os compacl à disposition lamellaire et d'os
.fibreux.
La s/rucfure .fihreuse esf due rI f 'insertion d'un grand nombre de .fibres
princr/){J!es du ligamel// parodol/fal qui y péllt'rrenf pr(~rol/demenf. L'ancrage des
- 36 -
faisceaux de fibres du pamdollle se fait beaucoup plus pn~/(}/Jdhll('nt dans la
corticale interne que dans le chncnt.
Au voisinage et jusqu'au contact immédiat de la corticale illlcrne, les
fibroblastes sont disposés le long des faisceaux fibreux, alors qu'au voisinage
immédiat du cément, ils se présentent souvent disposés parallèlemelll il la slllface
radicuLaire ( KEREBEL, 1968 ).
Avec L'âge} du fait du déplacement mésiaL des dents, la lamina dura présente,
du côté mésiaL} des zones de résorption, tandis que du côté distal, elle présente des
appositions de Lamelles osseuses.
4.3- LES CELLULES
Bordant les travées osseuses} sont disposés les ostéoblastes, et par endroit des
ostécLastes. Existent ûüssi des ûstéûcytts.
4.3.1- LES OSTEOBLASTES
Ce sont des cellules mésenchymateuses, qui présentent des aspects foncfionnels
paJ1iculiers.
Les ostéoblastes, en période de repos, sont des cellules fusiformes. Dans leur
période active. elles prpl11u'nt une disposifiol1 épifliélioide, en bordure des travées
osseuses. (KERElJEL, 1968). Toutefois, les ostéoblastes Ile sont pas tor4ours
étroitell/ent accolés. Ils sOllf pm.J()Îs séparés par dcs vaisseaux sanguins.
(KEREIJEL. J968 ).
- 37 -
Ces cellules présentent les ù!(rastructures de cellules élaborall! des protéines.
Leur cytoplasme basophile est riche en ARN, en glycogène, cn vitaminl's C ('t cn
plwsphatases. L'ergaslOpLasme est très dévéloppé ainsi que l'appareil dc GOLGI.
Les ostéoblares sont responsables de l'ostéogenèse.
Entre l'os mature et l'ostéoblaste, .'le trouve une matrice organique non calcifiée
sécrétée par les ostéoblastes.
Cette matrice est appelée substance ostéolâe ou préosseuse et contient de
nombreuses fibrilles de collagène et de glycoprotéines. Ce tissu ostéolâe se calcifie
par dépôt de cristaux qui seront ensuite transformés en hydroxyapatites.
( LINDRE,1986 ). Au cours du processus de maturation et de calcification,
quelques ostéoblastes sont piègés dans le tissu ostéolâe
( LINDRE, 1986 ) et vont donner après calcification du tissu ostéolâe, les
ostéocytes.
4.3.2- LES OSTEOCYTES
Les ostéocytes sont incorporés à la substance calcifiée qu'ils ont édifiée
( KEREBEL, 1968). Chaque ostéocyte est contenu dans une Lacune, qu'iL remplit
presque complètemell!.
Entre la membrane cellulaire et la paroi amorphe de l'ostéocyte, existe wzefine
couche de substance al1IOIIJ/ie, riche enlllucopolysacclwrides (KEREIJEL, 1968).
Les ostéocytes situés dans les lacunes du tissu calcUié SO/1l reliés entre eux ct
- 3H -
{lUX
osléohlaslcs dl' la s/lIfoC(' osscuse por des expal/slOns cyloplasl/liqucs
parcourtJlII les c{//wlieulcs ( 1.IN[)llH 19H6 ).
4.3.3- LES OS11i;OCLASTES
Ce sollf des cellules toujours lI/u!lùlllcléées dom les dimensions
varient
considérablement. ( KEREBEL, 1968 ).
Les ostéoclastes SOIl! impliqués dans la résorption osseuse.
(CLERGEAU-GUERITHAULT, 1986).
Les ostéoclastes sont caractérisés par la présence de nombreux noyaux,
l'abondance de mitochondries et l'existence d'une bordure en brosse au contact de
l'os en voie de résorption ( KEREBEL, 1968 ). Les ostéoclastes qui ne sont pas
directement en contact avec l'os ne possèdent pas de bordure en brosse.
Les ostéoblastes et les ostéoclaSies sont des cellüles impliquées dans le
remaniement physiologique du tissu ossela de la paroi alvéolaire ( CLERGEAU-
GUERITHAULT 1986 ).
4.4- VASCULARlSATI01V
La nutrition de l'os est assurée par la pénétration de vaisseaux sanguins dans
le tissu osseux. Ces vaisseaux sanguins SOI/t COlllenus dans les cOI/aux dc HA VERS.
Ces cal/aux cOl/stituent les cel1lres du SVS;èlliC de HA VERS Oii o:;!éu;u:~." .
osléones peuvelll sc cO/1/parer à dc.\\' cylindres. (COL.!JARD et Coll"
IYSO)
Les vaisseaux sOl/guins des COI/{/[/X de I1A VER,..... S(JIII reliés Ics IlI/S aux OUl/'CS IHI/'
- 39 -
des (J/l(Jstol1lOses parcoumlll les callaux de VOLKM/tN qui solll les pertuis de la
lamina dura. (L1NlJlJB, 1986)
La vascularisation provient de trois sources:
- les vaisseaLLX apicaux pénétrant le Iigal1lt'nt alvéolo-dentaire au niveau de sa
partie apicale,
- les vaisseaux du tissu conjonctif gingival.
- Les vaisseaux périostés et Les vaisseaux ill1raseptaux.
4.5- INNERVATION
L'innervation sensitive du Ligament aLvéoLo-dentaire provient du nerf trijumeau
par L'intermédiaire de deux branches:
- Le nerf maxillaire,
- Le nerf aLvéoLaire. (CLERGEAU-(JUERITHAULT~
1986 )
4.6- HISTOPHYSIOLOGIE DE L'OS ALVEOLAIRE
La structure des procès alvéoLaires comme celle des autres os n'est jamais fixée,'
elle subil de constants remaniemellls. D'abord au cours même de leur formatioll,
puis, ad!1!le: toute la vir' rfumnl. parce qu'ils restent soumis à rie nombreux stimuli.
Les procès alvéolaires soll! les tissus du parodonte les plus sensibles au sUess.
Mais, c'est il' système /1lllsculo-squelellique qui répond à la fonction, â ia
transmissioll des forces ext c,., les, et lion le tissu osseux isolémclit.
(KBRBllEL, 1968)
- 40 -
Constammclll détmit et reformé, le tissu ossenx: des prods alvrolaires ('st d'ulI('
grande plasticité, aussi, son aspect radiographique n'est pas ulI~Iorme. La lamÎlla
dura peut être résorbée au cours du déplacement mésÎal des dellls salis qlle SOli
absence radiographique fasse cone/ure à un processus d'ostérte. (KEREIJEL, 1968)
Des stimuli très variés s'exercent sur les procès alvéolaires. Ce sont les stimuli
de l'environnement, exercés par Itis lèvres, la langue,' les muse/es masticateurs et
faciaux. Ce sont encore des stimuli internes et enfin, des stimuli occlusaux. On sait
que les prémolaires et surtout les molaires, effectuent une migration mésiale. Ce
déplacement est possible par suite de la résorption osseuse du côté mésial qui subit
la pression et la néoformation osseuse du côté distal, qui est soumis à la traction
par l'intermédiaire des fibres parodontales. Tout se passe comme si la dent
basculait autour d'un point fixe, situé au dessous du milieu de l'axe radiculaire.
( KEREBEL, 1968 )
L'épaisseur du desmodonte restant la même, les alvéoles dentaires refont aussi
plus ou moins lentement, leurs parois, car ce remaniement n'est jamais un processus
cOlllinu et massif.
Les forces exercées par la mastication 0111 tendance à favoriser et à provoquer
la néoformation osseuse. Une fonction masticatrice diminuée ou la perle de la
fonction par suite de la disparition des dellls antagonistes a po:u- COI/séquence une
diminution du volume de l'os. (KEREBEL, 1968 )
AU/our de la racine, 01/ observe til/e mr4factiol/ marquéc par l'os spongieux,
les tra/)écules so/1l moills lIomhreuses ct plus .{rl/es qllc lIormalemc/lt.
- 41 -
Radiogmphiquc11ICllt, l'os prése11le de l'ostéoporose.
L'alvéole proprc l'st généralc11Iclll /11oillS touché du fait qu'il c011linue à être
sollicité par certains sti/11uli dOIll la tensioll des fibres parod011lales.
La cicatrisation des fractures ou simplement des plaies d'extraction s'effectue
par l'intermédiaire d'un cal fibreux, constaté par un os immature grossièrement
fibrillaire.
Cet os embryonnaire immature réalise un patiait remplissage, une véritable
soudure, qui n'est pourtant visible que. sur les coupes histologiques,' n'étant pas
minéralisé, il échappe au contrôle radiographique.
Plus tard, seulement, au bout de trois semaines environ, le cal osseuxfait d'os
mature, est radio-opaque et répérable donc sur les clichés radiographiques.
La plasticité de l'os, comparée à la relative stabilité des tissus dentaires durs,
permet les thérapeutiques orthodontiques par déplacements dentaires, provoqués
mécaniquement. Les effets histologiques des forces orthodontiques constituent un
chapitre important en biologie dentaire qui sort du cadre de cette étude.
Le détail du mécanisme intime qui déclenche puis accomplir résorptions et
appositions osseuses n'est pas plus connu au niveau des awres os. (KEREBEL,
1968 ).
L
- 42 -
11- LES PAROD01YTOLYSE~
Les parodonlolyses sont des maladies parodontales qui affectent le paror!Oll!l'
profond. Elles .'le caractérisent par la formafion de poches parodoll1ales et par la
. destruction de l'os alvéolaire.
Ces lésions osseuses peuvent revêtir plusieurs aspects anatomiques.
Ainsi on décrit:
- des lésions verticales,
- des lésions horizontales,
- des lésions mixtes,
- des défauts osseux tels que:
les cratères osseux,
les exostoses,
les rebords irréguliers.
Cet aspect des lésions dépend du mode d'évolwio/l de la maladie. Lorsque la
maladie évolue sur un mode chronique, on parle de parodonlile chronique et Les
lésions osseuses som pour la plupart du tell/ps, lrorizoll1ales.
En revanche, lorsque la maladie évolue sur lm mode mgu. la résorpliol1
alvéo/aire esl rapide el les lésions osseuses soli! verticales. C'est le cas de fOUles
les/onnes précoces de parodoll1ites (parodoll1itc juvénile, parodol/tile cl él'olllliol1
rapide. parodoll!ite pré-pu!Jertairc J.
L 'Ir istopmllOlogie des paror/oll1olyseslait Întcrvcnirllll ('nsc/I/!JIc de plthlO/I/hu~s
- 43 -
immul1itaire... et hiochimique....
Dans cc chapitre, nOlis décrirons Sliccillfclllellf :
- les mécanismes lé...iol1nels,
- les différents types 1Il00p/lOlogiques des parodollfolyses
- 44 -
1- LES MECANISMES LESIQNNELS
Nous distil/guerolls d 'UIIC fwrt fa formation de la poche parodontali' ct d'alllre
part fes mécanismes de la réSolptiofl osseuse.
1.1 - FORMATION DE LA POCHE PARODONTALE
1.1.1- DEFINITION
La poche parodontale est le résultat de l'approfondissement pathologique du
sillon gingivo-dentaire par migration apicale de l'épithélium de jonction et
destrution du ligament parodontal et de l'os alvéolaire.
Une
hypenrophie gingivale peut aussi contribuer à l'augmentation de
profondeur. (pAWIAK ET HOAG, 1988). Dans ce cas, on parle de poche
gingivale.
1.1.2- FORMATION DE LA POCHE PARODONTALE
Laformation de la poche parodontafe débllle avec le stade de la lésion avancée
qui est le dernier stade d'évollllion de fa gingivite.
A ce stade, la fésion n'est plus focalisée mais évolue l'II direction apicale er
constitue un anneau a/ltOllr de la sUlIace cervico-radicillaire dont i 'épaisseur
traduit le dégré d'extel/sion de la nUlfadie. (KACQUELER, 1985)
Lesfaisccallx defibrcs de collagèl/c de fa gencivc II/arginale perdcnl tow/emem
feur architecture ('t Icur oriClI/(Itiol/ cameréristiqllc.
En rC:I(Jl/c!J{~ les fibres
sllpmcrcsw/es SCIII!JI('11I se régéllCl"cr ail ./i,r ct ri IIIcsurc {fU(' /0 Ih'iol/ s'élcl/d en
- .J5 -
direcliOlI apicale. /Ol"ll[{(111 aillsi IIlIe barrière /illtilal71c Clllr(' la lésioll suS~i(JCCIIIC ('1
1'os al véolai rc sous~iacelll, lItême lorseluc la résorpl iOIl de 1'os a al/ci171 IcI icrs
apical.
Le processus ùr{lallJmalOire l'sI de plIlS, responsable de la dégéllerescel/ce des
fibres gingivales, JaciliLanL ainsi la migraIion apicale de l'épithélium proliféram le
long de la sU/face radiculaire. (pAWLAK el HOAG 1988).
Au sein du tissu conjonctif infiltré par les plasmocytes, les lymphocytes et les
macrophages, les fibres de collagène ont totalement disparu.
A ce moment, la destruction osseuse commence. Elle affecte d'abord les crêtes
osseuses ou les septa inter-dentaires " ensuite elle s'étend à l'os alvéolaire defaçon
linéaire ou sous-forme de cratères. Cette résorption osseuse est stimulée aussi par
le processus inflammatoire.
Parallèlement à cette destruction osseuse, la prolifération de l'épithélium
jonctionnel s'étend en direction apicale avec des extensions en doigts de gant au
sein du tissu profond. (KACQUELER, 1985).
1.1.3- CLASSIFICAI10N DES POCHES PARODONTALES
Les poches peuvenl êlre classées par rapporr à la dent el par rapport à l'os
alvéolaire.
Par rapport ri la dCIII. 011 dislillgue :
- Les poches silltples : Il 'illlére.l'salll qu 'lI/1e scull' face de la den!.
- Les {){)c//es ('ë)flljWS(;('s : (!!/ec/alll de/lX 0(( plusieurs faces de la delll.
- 46 -
- Les poches cOlI/plexes : ayant 1111 lr(~i('{ fOrf/u'ur
- Les poches illlerradiculaires
:
loco/isécs
Clllre
les
mClllCS d'ul/c
l1lulliradiculée. (Fig. 9)
Par rapport à l'os alvéolaire, on dislingue :
- les pOc/les supra-alvéolaires dont le fond esl silUé au dessus de la crêle
.
.
osseuse adjacente (TREVOUX et ANGLER.4UD 1985).
- les poches infra-osseuses dont le fond est en position apicale par rappol1
à l'os alvéolaire adjacent. Les poches peuvent compol1er une, deux ou trois parois.
(Fig. 10 et 11)
Ces poches peuvent être :
- étroites et peu profondes,
- étroites et profondes,
- larges et pn" n ..n-FnnÀnc-
'V ...... Y' VJV
H.4"-'o.,)1
- larges et profondes.
1.1.4- DESCRIPTION DES POCHES PARODONTALES
La poche parodontale comprend :
- une paroi dure,
- une paroi II/olle,
- un/ond,
- un coJ1lenll. (TREVOUX et ANGLERAUD, 1985)
- 47 -
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FIGURE 9
Classification dos poches parodontalos solon leur
situation par rapport à
la dont
Solon:
TREVOUX et ~NGLER~UD (1905)
- 48 -
POC'\\I~\\ HIPt.l'OljH~l'ii~\\
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FIGURE 10
Classification dos poches parodontalcs selon leur
gituation par rapport i
la crôto de l'os parodontal
8010n:
TREVOUX et ANGLERAUD
(1905)
- 49 -
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FIGURE 11 B
Poche supra-osseuse
FIGURE 11 A
Sulcus normal
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11
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- 50 -
a) LA P/tRQI DURE
Ellc cst rcprh'cll.léc par Ic cémcnt radicul{/irc, sUf}("ficiellcmclII déminéralisé,
ÏJ!filtré par les produits bactériens (endotoxines), plus ou moins recouvert de plaque
et de tartre.
b) LA PAROI MOLLE
La paroi gingivale de la poche, composée d'un tissu conjonctif oedémateux,
infiltré de granulocytes neutrophiles, de lymphocytes, de macrophages, de
plasmocytes avec prolifération de vaisseaux sanguins, destruction des fibres
collagènes, recouvert d'un épithélium, parfois hyperplasique, le plus souvent
aminci, jusqu 'à disparaître au niveau d'ulcérations. (TREVOUX et ANGLERAUD,
1985)
c) LE FOND
Il correspond aux cellules les plus coronaires de l'épithélium de jonction,
d) LE CONTENU
L'espace formé par la poche renferme:
- du fluide gingival
- des micro-organismes: spirochètes, bâtonnets mobiles
- des produits bactériens: en::.vmes. toxines. endotoxines
- des enzymcs provcnant dcs ccllulcs détruitcs
- des cellules épithélia/es desqu{//nécs
- 51 -
- des leucocytes. granulocYfcs neufl"OlJhill.'s surro/(f.
1.2- LES MECAN1SA1ES DE LA RESORP710N OSSEUSE
1.2.1- LES THEORIES DE LA RESORPTION OSSEUSE
Plusieurs théories 01U été évoquées pour expliquer la résorption osseuse au
cours des maladies parodontales. Ces théories sont:
- l 'ostéolyse ostéocytaire
- la lyse osseuse diffuse
- la lyse osseuse d'origine bactérienne
- l'ostéoclasie.
a) L'OSTEOLYSE OSTEOCYTAIRE
Certains auteurs ont, en effet, observé un élargissemell! important des
ostéoplastes au sommet des crêtes osseuses.
Ces observations ont été faites sur les sujets âgés.
h) LA orSE OSSEUSE DIFFUSE
Elle s'observe dans les parodolIlites très avancées. Le rebord osseux montre un
gradient de déminéralisation dont l'aspecf rappelle les hO/l(les de tissu osléoi"de.
- 52 -
c) !.-11 !.-}'SE OSSEUSE D'ORIGINE Rt1CTElUENNB
La déminéralisalion de l'os olvéolaire se caraclérise par des micro-caverncs di/s
"Trous".
Des bactéries ont été mises
Cil
évidence
aux
abords
de
ces
zones de
déminéralisation.
d) L 'OSTEOCLASIE
Pour de nombreux auteurs l'ostéoclasie est la principale responsable de la
destruction osseuse.
1.2.2- LES FACTEURS DE LA RESORPTION OSSEUSE
Plusieurs facteurs ont été incriminés dans le mécanisme de la résorption
osseuse.
Ce sont : - les endotoxines,
- les parois des bactéries Gram -,
- la parathormone,
- les acides IiPOTécllOi"ques contenus dans les parois des bactéries
Gram +,
- la Icnsion C/l oxygène à l'intérieur dcs Tissus,
- les prosTaglandincs,
el fOus les agell/s de /a réacrioll illlllltmilaire accompagnant les
parodomi/cs.
- 53 -
2. LES DIFFERENTS TYPES MORPHOLOGIQUES
DES DESTRUCTIONS OSSEUSES
On distingue deux types:
- les lésions osseuses,
- les défauts osseux.
2.1- LES LESIONS OSSEUSES
2.1.1- LA LYSE OSSEUSE HORIZONTALE
C'est le mode le plus connu de destruction osseuse dans la maladie parodontale.
L'os est réduit en épaisseur et sa bordure est perpendiculaire à la sU/face de la
racine. Les septa interdentaires et les corticales vertibulaire et linguale sont atteints
mais pas nécessairement de façon égale sur toutes les sU/faces d'une même dent.
2.1.2- LA LYSE OSSEUSE VERTICALE
Elle apparait dans le sens oblique laissant une concavité dans l'os le long d'une
face radiculaire. La base de la lésion est localisée apicalement par rapport à l'os
environnant.
Il existe des lésions osseuses à une, deux ou trois parois el ces dernières
pcuvell1 êlre aussi appelées lésions i/lfra-osseuses. (Fig. 12)
- 54 -
Lésion à une paroi
B:
Lésion à deux parois
FIGURE 12
Lùslons OSSCUS
c:
LÔ9ion 6
trois p~roi~
- 55 -
2.1.3- LA LESION INTBRRADICULAIRE
C'est fille perte osseuse située e!1l/{' les racines des de!1ls II/Iiltiradiculél's.
(MEYER, 1985).
2.2- LES DEFAUTS OSSEUX
2.2.1- CRATERES OSSEUX
Ce sont des concavités dans la crête du septum inter-dentaire entre les parois
vestibulaire et linguale et moins fréquemment situés entre la surface dentaire et la
table osseuse vestibulaire ou linguale.
2.2.2- EXOSTOSES
Ce sont des excroissances de l'os, de volume et de forme variables. Elles
surviennent sur la face
vestibulaire et linguale et dmme
Uiie fmme
nuii
physiologique à l'architecture osseuse.
2.2.3- REBORDS IRREGULIERS
Ce sont des lésions angulaires ou ell forme de " U " provoquées par la
résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale ou par des différences
abruptes de hauteur ell1re les rehords marginaux vestibulaire 011 linguale el la
hauteur des sepia i!1lerde!1laÎres.
Ces d(r(érentes lésions osseuses scront traitées chirurgiealclI/em après la
préparation initialc.
s
- 56 -
111- LES TRAITEMENTS DES
LESIONS OSSEUSES
Le trailemelll chirurgical des poches parodontales est lié:
- A la suppression des poches
- Au rétablissement du parodo11le.
Le but de ce traitement est de réunir et de mettre en place les conditions de ce
réattachement.
Ce traitement constitue un problème particulier dans la thérapeutique
parodontale, dans la mesure où il doit s'opposer à la destruction du parodonte par
élimination de la poche parodontale.
Les différentes techniques de chirurgie osseuse sont classées en:
- Techniques d'excision ou soustractives comprenant:
l'ostéoplastie,
l'ostéotomie.
- Techniques additives ou inductives comprenam :
les gr41.:::; osseuses,
les implants de lIIatériaux suhstitllls de l'os.
Les techniques soustmctives co,-,.igcllf l'architcC!urc osseuse l'II retiram de l'os.
Par oppositiol/, les techl/iqucs additives, tl'l1lel/t. qualll ri clics. de lI/od1lier cellc
archÙCClurc CI/ illr/uis{(llf wu' réghlër{(tiol/ osscuse.
- 57 -
Nous distinguerons dans ce c/rapitre:
- Les t(Je/lniques soustmClives.
- Les tec/rniques additives.
Ces deux techniques, /ollgtel71ps opposées, doivell/ être aujourd '/rui cO/lsidérées
comme complémenlaires. (DETIENVILLE, 1985)
- 58 -
1- LES TEe/INIQUES SOUSTRACTIVE~
Les tcclIniques chirurgicales soustmctives d'ostéotomie ct d '()st(~()pl{/sti(' SOIJ!
utilisées pour réduire les parois osseuses des poches ÎI{{raosseuses ct pour rcmodcler
les colltours osseux alvéolaires anormaux qui e11lrainelll une anatomie gingivale non
physiologique.
1.1- L'OSTEOPLASTIE
DEFINITION
L'ostéoplastie consiste en un remodelage osseux qui redonne à l'os alvéolaire
une forme plus physiologique sans en diminuer la hauteur et sans élimination de l'os
de support de la dent. La totalité de l'os qui inclut les fibres desmodontales est
conservée. (DETIENVILLE, 1985 ).
INDICATION
L'ostéoplastie est utilisée dans les cas d'alvéolyse horizontale avec des
déformations osseuses relies que les balcons osseux. Elle est aussi inâiquée dans les
cas d'exostoses er de rori qui .'10111 la cause d'ull conrour gingival défectueux.
( DETIENVILLE. 1985 ).
OBJECTIF
L 'o/~ieClifde l'osréoplastie est de retrouver flIlC {ll/a/Omie favorable ri l 'hygiènc.
Elle sert donc ri amincir les rcbords osseux /;j){[is Cl à rétablir le contour ondulé
- 59 -
avec des dépressio/ls illtamdiculaires.
L'ostéoplastie, cOl/servolltl 'os support des dellts, n'a pas de lill/itcs Cf peut être
pratiquée cl Lous les stades de la maladie. (IJETIENVILLE, 1985).
1.2- L'OSTEOTOMIE
DEFINITION
Au contraire de l'ostéoplastie, l'ostéotomie est une opération qui élimine de
l'os, incluant des fibres desmodontales donc supportant la dent. (DE TIENVILLE,
1985). On entend donc par ostéotomie, la technique consistant à réséquer l'os
alvéolaire directement attaché à la dent jusqu'au ligament parodontal. (PAWLAK
et HDAG, 1988 ).
INDICATION
La principale indication de 1'osréotomie est:
- La poche infra osseuse peu profonde.
L'ostéotomie a aussi été ulilisée dans les lésiolls infra osseuses profondes; mais
elle a abouti à de nombreux inconvénients.
Ces inconvénients sont liés:
- au risque d'exposition d 'ulle furcotio!l,
- ml probli!me esthétique de l'al/ongell/em de la couronne clinique,
- à la sellsibilité radiculaire,
- (jO -
- à la réd/lction d/l S/lpport OSS('/IX
- à la migrorion du nive{/u d '{/ff{/chc
Ailssi, ces rcchniques sousrroctives sol11-cl/es déconseillées lorsque les poches
sont très profondes.
A côté de celle technique, existe la technique additive qui, qual11 à elle, permel
d'induire la rég~izératio/l osseuse, cémentaire el alvéolaire.
- 61 -
2- LES TEel/NIQUES ADDITIVES
DEFINITfON
Comme leur nom l'indique, ce soll! des méthodes d'adjonction de lIIalériaux
osseux ou synthétiques capables ou susceptibles d'induire la régénératioll d'un
parodonte fonctionnel.
INDICATION
Ces techniques de régénération osseuse sont indiquées dans le traitement des
poches infraosseuses profondes à deux ou trois parois.
Dans ces techniques, la poche infraosseuse est éliminée par régénération de l'os
alvéolaire perdu, du ligament parodontal et du cément plutôt que par suppression
de l'os à l'origine du défaut. (PAWLAK et HOAG, 1988).
Le principe de la thérapeutique additive consiste à déposer, après curetage de
la lésioll,
un matériau capable ou susceptible d'augmenter le potentiel de
régéllération des tissus parodollfau.x.
Nous élUdierons dans celte partie, les différentes greffes comme techniques
additives.
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Les aUlrcs lIIatel1aUx f orgamques, il1org(iiÎ1'7ues ou syii!neliques i seron! (i/){;ï{/('S
dalls 1111 aUlre chapitre.
- 62 -
2.1- LES GREFFES OSSEUSES
L'objectif de la réalisation de greffes au cours du traifemenr de poches
angulaires et infraosseuses n'est pas seulement le souhait de restaurer l'os
alvéolaire perdu mais également le désir d'améliorer les conditions de régénération
d'un appareil d'ancrage fonctionnel,
c'est-à-dire de régénération de cément
radiculaire et de desmodonte. (LINDHE, 1986 )
Les matériaux de comblement utilisés peuvent être divisés selon SCHALLHDRN
(1977) en:
- Autogreffes comprenant
le coagulum osseux
l'association d'os cortical et d'os spongieux ( bone blerul )
l'os spongieux et la moelle osseuse.
- Allogreffes constituées
. d'os lyophilisé
. de l'os spongieux et de la moelle osseuse stérilisés.
Ourre les aurogreffes et les allogreJJes, les hétérogreffes ont aussi été urilisées.
2.1.1- LES AUTOGREFFES OSSEUSES
Le site receveur ef le site donneur se sifuell! sur le même indi\\'idu.
Les sires dOl/neurs soli! cOllsfifUés se/o" DETIEN\\IILLE (1985) par:
- 63 -
- les rebords osseux épais.
- l'alvéolc ell voil' de cicatrisation, (8 cl 14 scmaines après l'extraction)
- unc crête édemée ou la wbérosité maxillaire.
a) LE COAGULUM OSSEUX
C'est un mélange de panicules d'os et de sang du patient.
L'autogreffe d'os conical a été decrite en 1965 par NABERS et Coll. puis reprise
en la modifiant par ROBINSON en, 1969 qui préféra le coagulum osseux aux
morceaux d'os cortical. (cité par KLEWANSKY, 1985 J.
Cette technique permet un prélèvement osseux rapide et suffisant à la fraise à os au
niveau même du site de l'intervention avec une élévation accrue du lambeau pour
le prélèvement ( KLEWANSKY, 1985 ).
Les résultats obtenus par FROUM et Coll. (1975) lors de l'utilisation du coagulum
osseux montrent:
- un comblement des lésions osseuses,
- un ligament parodontaL orienté fonctionnellement par endroit.
Malgré ces résuLtats, cette technique préseme des inconvénients tels que:
- la faible quantité d'os disponibLe,
- iaJ7uidité du matériau qui rend .'la mise en place délicate dans la lésion osseuse.
b) Il LE nONE IJ/~END"
C'est une combinaison d'os cortical et d'os .\\J)(JIIgieux.
- 64 -
SOIl prélèvel11e17l s'effectue ail niveau d'une alvéole Cil cOllrs de cicatrisatioll (lU
au niveau d'ulle crête édellléc.
Les résultats publiés par FROUM el Coll. ell 1976 à propos de 37 sites tmités 0111
montré une restitution osseuse moyenne de près de 3ml11, ce qui représente 70,5 %
de comblement de cratères à une, deux ou trois parois.
Ces auteurs ont aussi montré que la cicatrisation se traduisait par une régénération,
une dizaine de semaines après les interventions. (KLEWANSKY, 1985 J.
Le principal problème est lafaible quantité de matériau disponible voire l'absence
de matériau par absence de site d'extraction ou de zone d'édentation.
11 faut souligner que le coagulum osseux et le "bone blend" sont des autogreffes
d'origine intrabuccale.
c) L'OS SPONGIEUX ET LA MOELLE OSSEUSE
11 s'agit d'une greffe d'os iliaque.
Le greffon est prélevé au niveau de la crête iliaque pour combler des poches
dans les localisations variées. Son origine est extrabuccale.
Le potentiel ostéogénique de ce matériau est remarquable et les qua17lités à prélever
peuvent être très importantes couvrant ainsi largement/es besoins. (KLEWANSKY,
1985 J
Les possibilités de conservation par le .fi·oid permellem un stockage prolongé. Ce
stockage est même recommandé dans la mesure où / 'utilisatioll de l'os .fi·ais est
- 65 -
s/lsCl'prihf{' de provoquer des résorptions radiculaires décrirc.\\' por IJRAGOO cl
Coll. (1973) (ciré par KLEWANSKY, /985).
Les résult([{s publiés par FROUM et Coll. (1975), IJRAGOO et Coll. (1973)
et SCHALLHORN et coll. (1972) ont permis de qua11lifler le combleme11l osseux
des lésions à une, deux et trois parois.
Le processus de cicatrisation aboutit généralement à une régénération fonctionnelle
de l'attache, du céme11l et de l'os ( KLEWANSKY, 1985).
La greffe d'os iliaque est en abandon à cause:
- des méthodes de prélèvement qui sont très mutilantes,
- des risques d'ankylose.
2.1.2- LES ALLOGREFFES OSSEUSES
Les al/og reifes sont des matériaux obtenus à partir d'autres individus dont la
formule génétique est différente de celle du receveur (BENQUE, 1985). Ces
matériaux devront donc être préparés pour être despécifiés (déshydratation,
congélation).
L'obligation de recourir à des II/atériaur étrangers au receveur, proviel1l des
difficultés d'oblenir souve1ll des quantités s/{[frsa11les chez. le receveur lui-Inême
(BENQUE et Coll., /985). Les bIlfs des (Jf!ogreffes serollt de rechercher:
- l'élimination de la poche fJarodonralc.
- la reslaurar;on partie!!e ou /Otn!e de !a !ésioll illji'(Josscuse.
- la régénér([{io// de tous !es CO!IJ!)().WfltS du sy.\\'rl)1f1é' d '(Jl!ac{,e de !a dell!.
- 66 -
Ccci nécessitam la régé/lératio/l d'os /lOuvcau, de /léocémc/lt et de /louvelles
,{tbres desmodolltalesfo/lctio/l/ldlc/1/clI! oriclI!ées (DRAGOO ET SULLIVAN, 1973
,. NYMAN ET CoLL.. 1982 ,. /JOWERS ET Coll., 1982).
Parmi ces matériaux utilisés comllle allogreffes, il faU! citer:
- l'os de crête iliaque congelé,
- l'os lyophilisé congelé :
. décalcifié
non décalcifié
a) L'OS DE CRÊTE ILIAQUE CONGELE
Le greffon osseux provient de cadavres.
Les résultats obtenus par l'utilisation d'os spongieux et de moelle refrigérée
provenant de prélèvement effectué sur le cadavre frais ont confirmé un potentiel de
régénération ossp.use identique à celui de l'autogreffe iliaque (KLEWANSKY,
1985).
Les résultats publiés en 1971 par HIATT W. ET Coll. puis par SCHALLHORN
et Coll. (1972) sur 194 cas d'allogreffes iliaques ont vu apparaître:
- un gain moyen de 3,62 mm de hauteur osseuse dans les comblements de poches
infraosseuses,
- un gain moyen de 2,06 mm dans les lésions supe/ficiel/es.
Des éliminations !Otales de lésiolls intermdiculaiïes ont été égalemeni publiées par
SCIJALLHORN en 1977.
L 'wilismion de ce matériall pcut cependant sOlllever le prohlème encore 110n
- 67 -
résolu des pathologies transmissibles non idelllifiées du donneur. (KLEWANSKY.
1985).
Elle doit aussi tenir compte des compatibilités allligéllique.\\', des groUPl'S
sanguins et des tests de cyLOtoxicité.
b) L'OS LYOPHILISE CONGELE
b.1 - L'os lyophilisé décalcifié
Ce matériau a été utilisé pour la première fois par LIBIN et Coll. (1975) dans
le traitement des lésions infraosseuses.
Le greffon est prélevé dans des conditions stériles sur un donneur humain dans
les 24 heures suivant la mort.
La lyophilisation permet d'éliminer jusqu'à 95 % de la teneur en eau de l'os.
Ce procédé détruit la totalité des cellules vivanies et supprime tout le potentiel
antigénique de l'os tout en lui préservant son système enzymatique (BOWERS et
Coll., 1982). La lyophilisation permet aussi une excellente etfacile conservation à
10llg terme.
Avec 1'05 Iyopliilisé décalcifié, MELLONIG (1984) obtient:
- une réparation de 78 % des lésions osseuses,
- une réduction cOll/plète ou supérieure à 50 % des poches parodolltales, de
66 % des lésiolls osseuses.
Se/o/( cC! auteur, ce mmériau a /III hoU! potemiel ostéogé!lique plus important
qlle ce/Ili de l'os lyophilisé !lOI[ décalcUié et au moins, aussi imporla11l que ce/ui des
- 68 -
aurogre.fTcs i11lraorales ou extraorales.
Il est illlp0rfafl( de signaler que le IOUX de régénération le plus élevé eSl induit
au niveau des lésions à trois parois, conformément à la logique d'une guérison
proportionnelle au nombre de parois (HIA TT ET SC//ALLlJORN, 1973).
b.2 - L'os lyophilisé non décalcifié
Le greffon est aussi prélevé sur un donneur humain, dans des conditions stériles
24 heures après le décès.
Cet os a été utilisé par SEPE ell 1978.
Il a observé une réparation supérieure à 50 % des sites greffés avec une
réduction des poches dans 63 %des défauts. Le degré de réussite dépend cependant
du type de lésions (une, deux ou trois parois résiduelles).
Pour les lésions interrodiculaires; les résultats sont moins bons.
L'étude de SANDERS et Coll. (1983), portant sur l'utilisation d 'allogreffes d'os
lyophilisé associée à une antibiothérapie systématique, ne montre aucun cas de rejet
ou d'ankylose. Il se produit des réparations osseuses complètes et supérieures à
50 %.
Ces auteurs affirment que l'utilisation systématique d'antibiotiques améliore le
tau.x de regénération osseuse obtenu cr que l'os lyophitisé, compte tenu de sa
préparation ne peUl être hautemC11l ostéogénique (KELLY, 1980) bien {fu 'il puissc
posséder encore un potentiel ostéoinduCfcur (FREEMAN cl TURNIJULL, 1977) et
ostéoconductcur (.<;EIBEUT cl ROBINSON, 1980). Il s'en est aussi suivi une
- 69 -
réduction dl' la pn?!{J/ldeur dcs I,oches !Jorodolllales .wpérir'Il1"l'S à 50 IX, dons 65 %
des sitcs greffés.
Par cOlltre, SClIRAD et TUSSING (1986) mollirent que l'os lyophilisé non
décalcifié a un bon polenliel de réparation dans le traitemenl des défaUls osseux,
ainsi qu'un bon potentiel d'induction ct /ln haut potellliei oSléogéniq/le.
Il faUi remarquer que le seul avantage des allogreffes osseuses est d'éviter une
intervention supplémentaire pour le prélèvemelll du greffon, car les résultats ne sont
pas constants (KLEWANSKY 1985).
Son inconvénient majeur est la nécessité d'une banque d'os pour obtenir les
greffons.
2.1.3- LES HETEROGREFFES
Le niüiériau esi prélevé à pûriiï d'une espèce différente.
L'os en provenance d'animaux offre une gamme importante de matériaux mais
il possède une très forte atuigénicilé.
Pour éviter toUl risque de rejet de la greffe, l'os doit être non antigénique,
inerle el donc sans pO/n'oir d'induction,
L'os de kiel a été Uli/isé par d([férents aulcurs (NIELSSEN et Coll., 1981,
RACllLIN ct Coll., 1990).
L'os dc kief est /lllma!ériau C017s!Î/ué d'os .\\p0!lgiew: (II{ compac! prov('na11l d'os
dc vcau rClldu nO/J alltigénÎ</lu'.
Les éludes lIu'ntcs /Jilr les diflàclI!.\\' ([well/'s Oll! IllOn!,-t que l'os de kicl/H)Ssèr/"
- 70-
deux propriélés des a/logr(;[(es el des aUlogre/Tcs :
- il l'sI oSléoinduCleur
- il esl oSléoconducleur (llALLEN, 1986 ,. A1AATZ et IJAUA1E1STER, 1961).
1/ peuL remplacer les autogreffes dans le Imilell/ell! des lésions in/mosseuses
(NIELSSEN et Coll., 1981) avec succès dans le cas où 011 11 'a pas de sires
donneurs ou si, la quantité d'os autogène est insuffisante.
Il faut rappeler que l'os antigénique ne présenLe pas de potentiel osréogénique
c'est-à-dire qu'il ne produit pas lui-même de ce/lules osseuses.
(RACHLIN,
LAMBRUSCHINI, 1990)
Outre les autogreffes, les a!!ogreffes et les hétérogreff~s, des matériaux
organiques ou inorganiques et des biocéramiques ont également été utilisés dans
l'espoir d'améliorer les conditions de cicatrisation au niveau des défauts osseux
angulaires.
- 71 -
IV
LES
MATERIAUX
DE
COMBLEMENT
Les matériaux de comblement sont définis comme des matériaux substituts d'os,
susceptibles ou capables d'induire une régénération osseuse, desmodontale el
cémentaire.
Différents matériaux ont été utilisés pour traiter les poches infraosseuses.
Parmi eux, nous distinguerons :
- le plâtre de Paris,
- les implants de dentine,
- les implants de sclérotique lyophilisée,
- la polyglactine 910,
- le corail madréporaire,
- les biocéramiques ou matériaux synthéliques subdivisés en trois groupes:
les biocéramiques non résorbables
les biocéramiques semi-résorbables
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ies JWCéïlliiiic/ÙéS ïesor JatJ,es.
- 72 -
1. LE J~LA11?E [JE }'AL<lS
C'est l'Il 1930 quc EDI/ERG a expérimenté le plâtre de Paris pour le
comblement de cavités osseuses.
En 1965, RADENIZ et Coll. l'ont utilisé à titre expérimental dans des poches
infraosseuses chez le chien. Cependant il est apparu rapidement que ce type de
matériau était incapable de régénérer un parodonte normal chez 1'homme comme
['ont démontré SCHAFFER et Coll., en 1971.
- 73 -
2. /-JES IMPI-JANTSDE DENTINE
La demine allogène délllinémlisél' (/ éré wilisée par KNUDSEN el Coll. chez.
l 'homme en 1974 à la suire des lmvaux sur les < <principes de l'inducrion
osseuse> > publiés en 1967 par URIST el Coll. (cilé par KLElVANSKY, 1985).
' .
.
Implantées dans la gencive de six patiellls, ces particules étaient bien IOlérées
bien que présentant après quelques semaines, des degrés plus ou moins marqués de
résorption. Les tubuLi dentinaires se trouvaient colonisés par du tissu conjonctif.
Dans un cas, les auteurs notèrent la néoformation d'un tissu ostéoïde. Aucune
preuve concluant à une ostéogénèse induite par ce type d'implant n'a pu être mise
en évidence. (KLEWANSKY, 1985).
- 74 -
3.
LES
IMPLANTS
DE
SCLEROTIQUE
LYOPI-lILISEE
La sclérotique est la couche protectrice externe du globe oculaire.
C'est un tissu conjonctif dense de structure presque uniforme. Il esr constitué
de faisceaux de fibres collagènes entre lesquels on trouve des fibroblasres aplatis
et de fins réseaux de fibres élastiques, très pauvres en éléments vasculaires et
nerveux. (LORMEE, 1987).
La sclérotique a été utilisée pour la première fois par KLINGSBERG (1974).
Cet auteur a conduit une étude clinique et histologique sur l'utilisation des
allogreffes de
sclérotique dans
le traitement des lésions
infraosseuses
en
parodontologie.
Par une étude portant sur 212 sites, suivis sur deux ans post-opératoires,
KLINGSBERG a constaté une croissance du tissu conjonctif qui semble lier le
greffon de sclérotique à l'os et à la gencive.
Lorsque la sclérotique est combinée à de l'os autogène intrabuccal, les lésions
semblent se réparer plus rapidement que quand la sclérotique est utilisée seule.
KLINGSBERG conclur que les implants de sclérotique constituent une
alternarive possible et supplémemaire aux greffes osseuses.
Cependant / 'implant de sclérotique est en abandon car les dif/éremes études
entreprises par d'alllres ailleurs slir / 'anima/ ne solll pas venues confirmer les
espérances de KLINGSBERG et .rOll! peser de sérielLr dollles quant à line
- 75 -
quelconque capacilé osléogène de la sclérOlique.
- 76 -
4. LA POLYGIJACTINE 910
La polyglactine 910 est Wl matériau biorésorbable copolYlIlère d'acide lactique.
Diverses études onl été entreprises Sllr la polyglactine 910 utilisée avec la
chondrortine sulfate et sur la polyglactine associée à une cire à os résorbable.
En 1981, BOUQUET et GUENAND font une étude comparative entre la
polyglactine 910 utilisée seule et associée à la chondroiüne sulfate.
Les prélèvements à 6 mois montrent un début de formation ostéoïde avec la
polyglactine 910 associée à la chondrortine sulfate et une absence d'inflammation.
Ces auteurs conluent donc:
- que la polyglactine 910 ne provoque aucune réaction inflammatoire et .'le
dégrade pnr hydrolyse,
- que la chondronlne sulfate a favorisé le début de la formation ostéoiâe et
stimulé 1'hydrolyse de la polyglactine 910.
D'autres travaux sont venus confirmer le pouvoir inducteur de la polyglactine
910.
Ainsi en 1983, DA COSTA NOBLE et GUENAND 0111 présenté une thèse de
dociorm 3ème cycle sur le pOIl\\'oir inducteur et la tolérance de la polyglactinc 910
au niveau parodonwl.
L'ellsemh/e de ces fml'([{,x 0 /IIis en éI'idence :
- une c.xcellcllle tolérance rissuloire,
- 77 -
- UII(' réS0I1Jlioll silnlJle I)(/r hydrolyse ('II deux fClI/pS : miIIimale jusqu 'ou 40hllc
jour, accélérée 1)(1r la suife, I)(J/lr devenir IOfale (/Ii Y(H'II/t' jour.
De l'association polyglactine 9/0 - cire ri os résor/;a/;Ie wilisée par IJERTRAND
et Coll. (1985), il est ressorti .-
- une diminution de la mobilité dentaire,
- une bonne tolérance ef une absence relative de rejet,
- une absence dans la majorité des cas, de phénomènes inflammatoires ou
secondaires,
- une régénération osseuse certaine, avec diversification de la lamina dura,
- une présence d'ostéoblastes)
- une amélioration durable de la Jonction,
- une réparation pnrodo11tale,
- une préservation de l'esthétique.
La disparition des phénomènes inflammatoires, la réparation parodontale et la
préservation de l'esthétique permettent d'espérer trouver dans celle technique une
solution aux problèmes de cO/llblemelll des lésions infraosseuses.
- 78 -
5. LE CORAIL MADREl~QRAIRE
Le corail est un animal ct le polype va éd(fier son exosquelette.
Certains squelettes de coraux présentent une similitude arc!Jitecmrale très
intéressante avec l'os. Les coraux utilisés sont des madréporaires) ce qui sign(fie
qu'ils vivent en colonies (ISSAIIAKIAN et Coll., 1987).
Tout comme les ostéoblastes, au sein du tissu osseIU secrètentle tissu ostéoïde,
la couche ectodermique du corail formée par les colicoblastes secrète une substance
calcaire: l'aragonite (lSSAIlAKIAN et Coll. 1987).
Le corail naturel est constitué de carbonate de calcium à 98 % (souslorme
d'aragonite), et d'oUgo-éléments et de quelques acides aminés (ISSAIlAKlAN et
Coll. 1987).
Les différences de composition chimique dépendent du genre et de l'espèce du milieu
ambiant. Il est donc capital de connaître les caractéristiques physicochimiques du
corail utilisé.
Grâce
aIU
études
systématiques
optiques,
radiographiques,
chromatographiques, spectrophotométriques d'absorption, bactériologiques, tout
risque d'incorporation d'éléments pouvant nuire à la biocompatibilité ou à la
J·'~~/lJ·nf;'''''''11
1 t5/iI11iIlP
, ~ 'v' J, •.• u
es
,
6',,"-.
indic(l(ions retenues. (ISSAlIAKIAN ct Coll. 1987)
Plusieurs expérimé'/uations ont eu lieu avec le corail.
Le corail a été expérimenté chez les al/iman\\" et citez les hO/llllles.
Cltl'z. les aI/iII/aux. les études de GUILLEIl1lN ct Coll.
(/987) sur JOO
- 79 -
implantations ont montré:
- une invasion des pores par les éléments cellulaires extravasés de la moelle,
- une élaboration de la vascularisation,
- une résorption ostéoclastique du squelette madrépore concomitamment à
une apposition ostéoblastique,
- un remodelage osseux.
Les coupes histologiques réalisées sur le madrepore implanté dans l'os
diaphysaire du chien se résorbe graduellement et est remplacé passivement par de
l'os néoformé.
Les expérimentations animales (GUIlLEMIN 1981 ,. GUIlLEMIN et Coll. :
1981, 1989) et l'utilisation en chirurgie orthopédique chez l'homme (pA TEL,
1982). permettent de penser qu'il s'agit d'un matériau résorbable, remplacé
graduellement par de l'os néoformé.
Compte tenu des résultats obtenus dans le domaine expérimental et les
applications en chirurgie orthopédique et en chirurgie maxillo-faciale, une étude
préliminaire a été entreprise en chirurgie parodontale en 1983 au sein du Service
du Diplôme Universitaire de Parodontie de Paris VII. (ISSAIlAKIAN et Coll. 1987)
Aussi, après plusieurs expériences suivies d'échecs à la suite de l'utilisation du
squelette de coraux ell blocs, il a été envisagé l'utilisation des madrépores sous-
forme dt! microgral1ulcs.
La granulométrie utilisée esr comprise emr'-' 300 p..m el 450 ,an (ZANER et
YUKNA, 1984) Cf est obrenue à partir du pOT·ircs qui est un corail à porosité
··80 -
Oliverte.
Grâce aux microgmnules, une cinquantaine de patiellls (Jill été traités depuis
1984, dont environ une vingtaine dans le cadre d'une élUde statistique dans les
indications suivantes:
- comblement des lésions osseuses parodontales,
- comblement des lésions apicales après résection et des cavités kystiques,
-
maintien
de
la
hauteur de
la
crête
alvéolaire
après
extraction
(ISSAHAKIAN et Coll. 1987).
Ces auteurs ont obtenu comme résultats cliniques et radiographiques:
- une excellente tolérance des microgranules par les tissus parodontaux,
- une absence d'inflammation gingivale anormale,
- peü cu pas de nécrose gingivale lorsque la technique opératoire est bien
respectée,
- une conservation sur l'arcade, des toutes les dents traitées avec ce
biomatériau et paifois dans des situations jugées comme étant extrêmes, avec un
recul de 3 ans pour cenains cas,
- des comblemell1s souvelll spectaculaires et cons/ants mis en évidence
radiographiquemellf et lors des réSll!tms.
ISSA liA KlAN el Col!. (1987) concluent quc ce /l/atériau original est:
- naturel,
- le seul carbonate de calciu!Il à la di!l"ércllce dcs aUlres /l/m{'riaiix à !Jase de
- 81 -
phosphatc de calciulII,
- elllièrelllel1t résor!JalJ/e,
- rcmplaçable graduel/elllellt par de l'os lIéq(onllé.
En J989, J21ésiol1s injraosseuscs sur J J patients Ollt été traitées avec du corail
par ISSAHAKIAN et OUI-lAYOUN. Les résultats obtenus solll les suivallls :
- sur le plan clinique :
. une réduction moyenne de la profondeur de poche due essentiellement à
un gain d'attache qui est de 3mm en moyenne,
une récession gingivale de moins de J mm (0,87 mm),
un tissu de réparation cliniquement identique à l'os normal et de
consistance dure,
. pas d'inflammation ni d'infection,
- sur le olan histolOfdolle :
..
u
..
. une néoformation osseuse sans interposition de tissu fibreux entourant les
particules de corail à J8 mois.
Ces granules préselUent une bordure en brosse irrégulière évoquant un lent
processus de résorption en cours. (ISSAlIAKIAN et OUHAYOUN, 1989).
Cette étude clinique montre les excellents résultats obLenus avec ce nouveau
biomaLériau. Son utilisatioll abolllif à des résu!LaLs cliniques comparables CL, lIIi'lIIe
parfois meilleurs que ceux obtenus avec d'alllr(!s lIIaLériaux.
D 'aUlres élUdes sol1t l'CIIUCS cOI?finl/(,/" les dU/érents résultals de l'/ililisatioll du
corail dans les lésions ù!/i'(losscuses p/"(~l()lldes.
- 82 -
De ce lait, }7 lésions il1(raosseuses profolldes et !rl/SCS ri deux ou trois parois
sur 14 patients ont été traitées par LOUISE et fJORGl1E7TI (1990).
Ils ont observé à un an :
- une absence d'inflammation clinique,
- une bonne tolérance du matériau,
- la valeur moyenne des poches est de 3,68 mm + 0,70, ce qui représente une
réduction de 4,38 mm + 0,43. Cette réduction est acquise surtout par un gain
d'attache clinique (3,38 mm + 0,3) et également par une récession gingivale (l,OO
mm + 0,20).
Les résultats de LOUISE et BORGHETTI se rapprochent considérablement de
ceux publiés par ISSAHAKIAN et OUHAYOUN en 1989.
Le corûil nûtuïel, peut être, IOïs de son utilisation, combinée à une greffe
gingivale.
C'est une technique destinée à éviter les pertes de substance après extraction
(perte de parois osseuses, vesribulaire en pal1iculier).
Ceue technique est décrire par OUIlAYOUN et Coll. (en 1990). Elle est
appliquée chez un pmie11l altei11l de parodonrite chronique.
Les résultats obtenus SOfl! satisfaisants, si ce /l'est un léger oedème.
Six mois plus tard. on! éré observé:
- sur le plan clinique (lf/C Clhe alw!oloire srable,
- sur le plon hisrologique : Ic spécimen biopsié appamf! CO/1(/l(e (1/( tissu
- 83 -
.fibrcux avec de nombreux espaces vides correspol1da11l aux particules de corail. Des
ccl/ull's géall!es lI1ultinucléées so11l présellles rI l'i11lérieur el aUlOur des cavilés.
Dans le tissu fibreu.x, 01/ distingue un infiItrat cellulaire inj7all1lJ1atoire léger rI
lJIodéré.
Les différellles techniques décrites prése11la11l l'inconvénie11l de disposer d'une
quallfité limitée ou insuffisante de tissu pour recouvrir le matériau, l'addition de
{issu mou à un biomatériau pourrait représenter une solution possible au difficile
problème de recession gingivale (OUHAYOUN et Coll. 1991).
Le corail utilisé est un biomatériau différent des autres céramiques habituelles
utilisées:
- il est naturel, poreux, résorbable,
- il est remplacé par de l'os et est fait essentiellement de carbonate de calcium
sous forme d'aragonite (GUILLEMIN et Coll. 1987).
Son utilisation en chirurgie parodontale est récente, maLS les possibilités
d'utilisation devraient se multiplier dans le futur (ISSAHAKIAN et Coll. 1987).
- 84 -
6 - LES BIOCERAMIQUES
AIJrh- le fJliitre de Paris, des inclusions de Cé//ll'III, de dentine. déminéralisées
ou non. des inclusions de verre, de matériaux acryliques, d'acide polylactique,
d'éponges polyvinyliques ont été teillées.
A 1'heure actuelle, surtout pour pallier aux inconvénie11ls du prélèvement
intraoral ou extraoraL et la limitation des sites donneurs et de la quantité de
matériau disponibLe, Les recherches se sont orientées et se sont concemrées sur les
matériaux céramiques à base de seLs de caLcium, de phosphate de caLcium, de
phosphate tricaLcique ou d 'hydroxyapatite.
Ces biocéramiques sont des céramiques bioactives qui, par La présence dans
Leur formule de phosphate de caLcium, engendrent sur Le tissu environnant, une
réaction favorabLe puisque ces tissus viennent se greffer sur elles.
A part Leur différence sur le plan chimique,
une des propriétés des
biocéramiques les oppose: la résorbabilité (DUFFORT et CoLL., 1987).
Les
biocéra//liques
permettelZl
des
greffes
alloplastiques.
Parmi
ces
biomatériau..r:, on distingue:
- Les matétiaux 11011 résorbables : commercialisés sous le nom de PériograJ,
Calcitire, A!véograf, Penl/agmf (DUFFORT et Coll. 1987).
Ce sol1l des biocéramiques de pho.\\pl/{/te de calcium dun.'s regroupées sous le
terme de durapatites. Elies constilllelll les hydroxyapatitl's denses non poreuses.
Parmi ces biocéral1liques nOl/ résorbables, il existe aussi les hydroxyapatites
poreuses désignées sous le nOfll "d 'lille/pore 2(X)" qui esl Ul/e réplique de la
- 85 -
structure du squelette de corail.
- Les malériaux sem; - résorbables tcls que les bioapatitcs.
- Les malériaux entièrement résorbables dont les noms commerciaux sont :
Synthograft, Ostrix, M. C2, OstiCOll (DUFFORT et Coll., 1987).
Les qualités requises pour ces matériaux sont :
- la biocompatibilité
- l'absence de rejet
- l'obtention facile et l'adaptation aisée
- la stérilité.
De plus, les céramiques doivent jouer le rôle d'une matrice organique, destinée
à favoriser la néoformation osseuse, cémentaire et la régénération de nouvelles
fibres ligamentaires.
Leur utilisation aisée, leur obtention facile en n"antitp
.... - ........... ,....&.-_-
...
~.....
illimitpp en fiont des
matériaux de choix.
Leur étude mérite donc un intérêt paniculier et approfondi.
- 86 -
6./- LES MATERIAUX NQN RESORBABLES
Ce son! des Irydroxyapmires. On Cil disrillgllc dcu\\: r)'pes :
- les Irydroxyaparires denses,
- les hydroxyaparires poreuses.
6.1.1- LES HYDROXYAPATITES DENSES
Elles sont préparées à partir de sels de phosphate de calcium.
De formule CalO (PO,J6 (OH)2' les hydroxyapatites denses ont un rapport
calcium - phosphate de J, 67 et une diffraction comparable aux apatites des tissus
durs (ETIENNE et ROCHE, 1987). Leur organisation spatiale, à la différence des
dérivés de corail, est irrégulière (JARCHO, 1986).
Sur le plan biologique, les particules d'hydroxyapatite sont particulièrement
bien tolérées et fortement liées au tissu osseux. C'est un matériau électrodense et
d'après les colorations au bleu alcian, il s'agit d'un mucopolysaccharide.
Selon ]ARCHO (1986), les matériaux de phosphate de calcium ne sont pas
ostéogéniques car ils n'induisent pas d'os sur les sites ectopiques, mais ils sonl
oSléoinducteurs er osréophiles, C(Jr ils favoriserll la formarion osseuse dans des
siruations oû elle ne serail pas nonnalelllen! observée. Celle inducrion esl cependam
limirée car UIIC encapslllarion .fibrt'llSe ('sr le plus souvelll décrile (DROBECK et
Co/1. 1984 ,. BEIRNE et GREENSFA.1V, 1985).
- 87 -
Ail niveall pamdontal, il en V(J dc' /Ilê/llc pour FROUA1 ct Coll. Cil 1982,
lHOSKOW el LUIJARR ell 1983. bien 'III 'IIn(' (Jnkylose soit pills 011 /Iloins constatée
ail contact des raeincs del/ses d 'hydroxyapatitc implantées dal/s des alvéoles après
extraction (DENISSEN eL DE GROOT, 1979).
Diverses éLUdes cliniques ont été faites sur l'utilisation des hydroxyapatites.
Ainsi, RABALAIS et CoLL. (1981) olll publié les premiers résultats comparatifs
à 6 mois entre les sites comblés à la durapatite et les sites débridés. Les différences
n'étaient pas significatives pour la réduction des poches, le gain d'attachement ou
l'importance des récessions gingivales. Par contre, l'examen de la morphologie
osseuse, lors des réentrées a revelé une résolution supérieure après comblement (60
à 68 % contre 25 à 53 %).
En 1982, FROUM et CoLL. ont étudié l'effet clinique et histologique de la
durapatite dans les lésions infraosseuses chez l 'homme. Dix semaines après
l'intervention, il y a réduction de la poche parodontale passant de 10 mm à 7 mm.
Les observations histologiques de FROUM et Coll. montrent:
- Ilne inflammation gingivale limitée,
- l'existence d'espace ail niveau des fibres de collagène dense correspondant
aux sitcs décalcifiés de la durapatite,
- l'absence d'ostéogenèse el dt'. cémelltogen{'se,
- la bOl/l/e toléraI/cc du II1OIl;riau.
Ces résultats solll sl'lIlhlab/es à ceux df' 1140Sl\\OW cl LUJJ.1RR (1983).
- 88 -
Par col11rc, SAPKOS (1986) (/ o/JsCI"I'é (/prllS 12 illOis d'iIll/J/ollf(J/iol/ :
- une formation osseuse associée aux particu/cs de durapmite a dUfércllfs
nivem.lX de biopsie,
- une coiffe osseuse en situation supracrestale,
- des fibres de SHARPEY évoqual/t un desmodome fonctiolllle/.
A vec la calcitite, SHEPARD et Coll. (1986) 0111, 10 mois après implantation,
obtenu des plages d'ostéogenèse mais sans évidence de régénération conjonctive de
l'attache.
L'examen de sites comblés à la calcitite par YUKNA et Coll. (1986) donne des
résultats comparables. Un soutien des tissus mous est aussi évoqué par ces auteurs.
Les méthodes de mesure et les techniques chirurgicales doivent être prises en
compte car un gain d'os crestal était constaté 9 mois après implantation de calcitite
par MEFFERT et Coll. (1985).
Ces études apparemment contradictoires révèlent la nécessite de biopsies de
contrôle afin d'évaluer le potentiel d'induction osseuse propre au patient et la
nature de la réattache.
Néanmoins, quelles que soient ces caractéristiques tissulaires, les particules
d 'hydroxyapatite permettent UII remplissage des lésions Înfraosseuses et réduisem
les quantités d'os et de tissu fibreux nécessaires au soutien des tissus gingivaux.
(.fA RCl/O. 1986).
- 89 -
6.1.2- LES IIYJJROXYAPATJ1'J,-'S !'OREU,\\'!,-'S: l/!NTERPQRE 200
L'ilUe/pore 200 esl une hydroxyapatite po!l.'lise sylU!Jétiquc /"(;pliquéc sur la
struclure squelellique d'un corailllladréporaire du type porites (LOUISE el Coll ..
1987).
Ce procédé de duplication de certains vertébraux marins ell méc(]lL\\:, ell
plastiques, en polymères ou en céramiques a été décrit par WHITE et Coll. ell
1972.
L 'hydroxyapatite poreuse est aussi bien tolérée que les hydroxyapatites denses
(ETIENNE et ROCHE, 1987).
De nombreuses études ont montré une ostéoconduetion après implantation sur
une crête édentée atrophique, mais une absence d'ostéoinduction (ETIENNE et
ROCHE, 1987).
Dans les études animales faites sur le chien et le rat, l'implantation d'ilUerpore
200 au niveau de la mandibule ou des différents os longs, montre la biocompatibilité
de ce matériau et une néoformation osseuse dans les pores. (CHIROFF et Coll.,
1975; MITCHELL et Coll., 1976; ROSER et Coll., 1977; SALYER et Coll., 1977;
HOLMES et Coll. 1978; HOLMES et Coll. 1979; FINN et Coll., 1980; HOLMES
et Coll. 1983; IJOLMES et A100NEY. 1984).
Ainsi IJOLMES et Coll. (1979) ont llIolUré dans lm .fraglllelU d 'hydroxyapalile,
ilUClposéc dans une llIandibule de chiens, un dépôt d'os illllllature dans les pores
cl 2 Illois, trall.~Iorlllé ensuite en os lalllcilaire ri 6 li/ois.
- 90 -
Par ce lIIême procédé sur le chien, FINN el Coll. (1980) ont observé à 3 Illois de
l'os ill/II/ature et du tissu ostéolde rell/plissant les pores de l'implant.
Il s'est produit ensuite un remodelage qui a conduit à une structure de type
lamellaire.
D'autres études animaLes entreprises par PIECUCH et Coll. (1983) et WEST et
BRUSTEIN (1985) sont venues confirmer les résultats obtenus après impLantation
d'interpore 200.
Toutes ces études montrent que L'hydroxyapatite poreuse est un substitut vaLabLe
à La greffe d'os. Ces expérimentations mettent en évidence une néoformation osseuse
et La présence de tissu conjonctiffibreux.
L'interpore 200 destinée à La parodontoLogie humaine, se présente sous-forme
de granuLes de 425 à 600 /lm de diamètre.
Les résultats obtenus par KENNEY et Coll. (i 986) chez l 'homme dans des
Lésions parodontaLes montrent à 6 mois, une réduction de La profondeur de poches
de 6-7 mm à 4,2 mm se traduisant par un gain d'attachement de 3,6 mm. Les
réentrées pratiquées revèlent une résOlption minime de l'os crestaL et un combLement
significativemem plus important pour les sites implanrés (3,5 mm).
En 1987, LOUISE et Coll. ont traité 12 lésions ir~fraossellses à 3 parois larges,
à 2 parois ou des lésions combinées. L 'ohservation à 6 1I10is de l'ensemble des siles
t raités flWlIlre :
- 1111 aspcct cliniq/l('lIIellt sain traduisallt la /Jonne tolérance de l 'ill/plallt,
- ri la radiographie. la préscnce du II/atériau dons tous les cas ct l'évolution
- y/ -
de SOli ill/ égm/ion da liS l'en virolln elllCII/ osseux,
- ulle réduction de la pn~/ondeur de poche de 54 % (3.4//1//11 ± 1,26),
- lill gain ri 'a//ache (2.9611l/1/ ± 0,43) clinique e/ UII!' récessioll gingivale
partielle (I,04/1/11l + 0,27).
Celle évalua/ion clinique de l'implantation d'une hydroxyapatite poreuse semble
montrer à 6 mois une amélioration de l'état parodolltal des dents concernées, avec
réduction de la profondeur des poches et gain d'attache clinique.
Dans tous les cas, une bonne tolérance tissulaire a été observée.
Ces résultats doivent être confirmés dans le temps et la nature des tissus de
réparation sera précisée par l'étude histologique.
- Y2 -
6.2. LES MATERIAU.\\: SEIH/-RESORBABLES:
LES BIOAPATITES
Les bioapatÏles sont des !rydroxyapatites dont la stmcture est comparable à celle
du cristal osseux (DUFFORT et Coll., 1987).
Elles sont disponibles en qualllité illimitée.
Les bioapatites sont des biomatériaux semi-résorbables. Cette semi-résorbabilité a
été observée lors d'une expérience réalisée par BENQUE et Coll. ell 1986 sur des
Hamsters. Des réinterventions de contrôle et des biopsies ont montré qu'à plusieurs
mois, des grains d'apatite sont retrouvés dans une trame osseuse dense.
Ces bioapatites présentent une granulométrie variable.
Sur le plan biologique, la bioapatite est bien tolérée. En effet, il n'a été rélevé
dans aucun site, la présence de cellules inflammatoires (BENQUE et Coll. 1986).
Des études biologiques réalisées après implantation osseuse intracorticale
(Fémur) et articulaire (Genou) chez le lapin ont montré que l 'hydroxyapatite est
paifaitement biocompa[ible (HEUGEBAERT et Coll., 1983 ,. BONNEVIALLE et
Coll., 1983).
Elle ne produit aucune réaction inflammatoire.
L'utilisation des bi(}(JfJO!iles dans les lésions osseuses chez! 'honunc cst basée
sllr des indications dolll trois prinCÎpalemelll Solll à retcllir :
- le cOll1blemem des poches à une. deux 011 trois parois,
- le cOlllblell1ell! des alvéoles Îmmàliatel!lcllI nfJn"s extmction,
- le cOlllblcmelll dcs cavités IlI1110rnles (DUFFORT cl Col/., 1987).
- Y3 -
L'idée d'employer la bioafJatitc dalls le cOlllblnllcnt des rll:/a(ilS ri 'os
engendrés par les parodolltistes, repose sllr l'al/alogie de cc!le apmirc !Jarrinilièrc
avec la fraction minérale des tissus humaills calcifiés (IJ/iNQUE d Coll. 1985).
Des travau.x ont été el11repris par dijJérents auteurs sur l 'wilisatioll des
bioapatites.
Ainsi, en 1985, BENQUE et Coll. ont tralté 22 patients présentant des lésions
infraosseuses. Ces patients ont été examinés dans deux centres différents .'
- au CHU de Toulouse et
- au CHU de Marseille.
L'expérimentation de Toulouse a porté sur 12 sujets et celle de Marseille sur
10 sujets.
Les auteurs ont constaté :
- qu'à l'issue du traitement, existe une réduction de la poche et un gain
d'attache évoluant de façon parallèle,
- par contre, que les fluctuations de la récession apparaissent très variables
d'un sujet à l'aUlre.
Dans les deu.r échamillons, les résultats sont significatifs pour .-
- la réduction de poche :
Toulouse .' 67,7 %
Marseille ." 47,5 %
- le gaill d 'a!laC!I(~ .'
" Toulouse .' 38,2 %
- 94 -
. Marseille: 30,2 %
- l'augmentation de la récession: 57,1 à 90,3 %.
Ces résultats sont cOl!(irmés par les études de DUFFORT cl Coll. (1987) sur
/02 cas à 2 ans.
En effet, ils ont constaté:
- une réduction de la profondeur de la poche (5 mm),
- un gain d'attache (3,5 mm),
- une augmentation de la récession avec en plus:
- une réduction de la mobilité dentaire observée avant l'intervention.
Les
radiographies
prises
après
intervention
montrent
des
images
spectaculaires de comblement. Les coupes histologiques réalisées chez l'homme
montrent :
- une absence de cellules inflammawires,
- une fibrinogenèse intense,
- l'existence d'une ostéogenèse à partir des agglomérats de bioapatites,
- la présence de tissu ostéolae et un front de calcification en bordure et dans
les apatites à un ail (OGIL VIE et Coll., 1985).
L'intense fibrillogenèse provoquée par des ./ibroblastes très actifs autour des
cristaux sur l 'intefface cément-fibre laisse augurer que les bioapmites om une action
sur le système d'a/tache.
La !JioafJ(J/i/c présell1e les aval/tages de IOUles les greffes alloplastiques :
- Ul/ IIw{hiau de synthèse disponible l'Il quallfité illimi{(1c,
- 95 -
- une illlervemion de prélève/llolf sur le sile donneur évifée,
- un malériau 10lalemelll bioco/llpalible (IJENQU1<.,' cl Coll., 1985) ef cer/oins
avantages qui lui sont plus spéciflqul's :
une granulmnétrie variable enfonction du niveau de la lésion,
une porosité permettant le passage de la frame organique avant
minéralisation à 6 mois (OGILVIE el Coll., 1985),
une semi-résorbabilité : présence de phase ell résorption,
inductrice d'os à un an (OGILVIE et Coll., 1985).
Les qualités de la bioapatite en font un matériau de nécessité.
A vec les travaux déjà parus (BENQUE et Coll., 1985 ,. OGILVIE et Coll.,
1985 ,. BENQUE et Coll., 1986) et ceux à paraître, l'on peut dire de façon certaine
que les bioapatites induisent de l'os (DUFFORT et Coll., 1985).
Ces raisons permettent de penser que ce matériau ouvre en clinique buccale des
possibilités biologiques qui vont permettre de reconstruire et sauvegarder l'os
alvéolaire.
- 96 -
6.3-
LES
MA 711.RIA UX
RESQRBABLES:
LE
PI-JQSPHATE
TRICALCIQUE: LE SYNTI-fOGRAFT
Le synlhografi l'SI un malériau de comhlement el le chef de fil des Iricalcium
phosphates.
Il a été utilisé en chirurgie à titre expérimental depuis 1973 sous la
dénomination de synthos (DAR GENT, 1973). C'est plus récemment, qu'il a été
commercialisé sous le nom de synthografi.
Il est obtenu par un procédé chimique le < < Sinterring > > consistant à
chauffer sous-pression un mélange de phosphate de calcium et de naphtalène
(LOUISE et COll., 1985).
Le synthografi se présente sous-forme d'une poudre de couleur blanche. C'est
un phosphate tricalcique de formule Ca] (POJ2'
Le rapport CalP est de 1,95.
Sa granulométrie varie entre 4,25 et 150 IL
Le phosphate tricalcique a fait l'objet d'un certain nombre d'expérimentations
en tant que matériau de comblemem de lésiolls osseuses chez l'animal et chez
l'homme.
Concernam les expéril1lefllaliolls allill/ales. LEVIN el Coll. en 1974 ont lraité
au phosphate Iricalcique des lésions inlerdelllaires el imcrradiculaires créées
chirurgicalemelll chez. 5 chiells.
Celle cxpéricnce hanl basée sur l'hislologie, ils 0111 conclu quc la cérwniquc se
dégrade progrcssil'CIIICIIf p{/r l'aclion de ccillilc,\\" ghJlllcs Illultinlicléccs. Lc [issu
- 97 -
ostéo/de pénètrc la céramique el la dÎl.'isc clI./i·aglllcIIIS.
Se/on ccs autcurs, la régénéralioll osscusc évi(/clllc s'accoll1pagllc de la
formation d'ull néocémelll el de lIouvelles fibres ligamcllwires.
NERY el Coll. (1975) ont obtenu les mêmes réslil1als sur Ics chit!IIS adul1es.
En effet, ils metlent en évidence, un dépôt de néocémelll ef lafannalion de nouvelles
fibres parodo11tales.
La première publication consacrée à l'utilisation d'une biocéramique de
phosphate de calcium poreux chez l 'homme est l'étude de NERY et LYNCH (1978).
Le but de cette étude est de rechercher les effets du phosphate tricalcique sur
la profondeur de poche dans le traitement des lésions infraosseuses chez 6 patients.
Cette étude bien que limitée à 6 patients montre :
- la parfaite tolérance du matériau par l'absence de toute iJiflammation
clinique,
- une réduction de profondeur de poches parodontales visualisée à la
radiographie,
- la non toxicité du phosphate tricalcique.
La preuve d'un
nouveau
tissu d'artachemenf
n'a pu êfre déterlllinée
radiologiquement et ne pourra l'êfre que par l 'hislOlogie.
Pour être complet, l'étude histologique s'avère indispensable.
Une autre étude, celle de IJALDOCK et Col!. (1985) évalue clinique:nenl,
radiologiquement et histologiquelllc/lf 1'elfel du phosphate lricalciqrie illlplalllé dalls
dcs lésions osseuses chez deux jJaficlIIs.
- 98 -
Elle met en évidence :
- une réduction de profondeur de poche de 4,5 mm sur le plan clinique,
- un comblement des lésions ÏJ?fraosseuses sur le plan radiographique,
- sur le plan histologique:
la persistance du matériau greffé,
l'absence de tissu osseux néoformé,
la formation de néocément sur 9 des 16 sites,
Les résultats histologiques obtenus chez l 'homme Ile confirment pas ceux
observés chez l'animal.
Outre ces deux travaux, il y a l'étude clinique réalisée par LOUISE et Coll.
(1985).
Cette étude renseigne sur la recherche tissulaire et sur la réduction de la
profondeur de la lésion en pïésence du synthogïaft.
16 sites sur 5 patients ont pu être contrôlés sur une période de 18 mois.
L'étude statistique montre :
- que la préparation initiale a apporté une réduction très significative de la
profondeur des poches (2mm + 1,03),
- 6 mois après la mise en place du syllthografr, une réduction des poches
fJarodollfa!es de 2,6mm ± l,56, ce qui es( encore (rès significatif,
- que les résulrars ob(enus à 6 lJlois semblent s(ahLes 12 mois plus (ard :
valcur II/oycnnc des meslll'es de sondagc : 2,91Jl1II + 0,8 à 3,031Jlm + 0,9,
011 pclll rClJlarquer que l'elllploi de Cl' lJla/(~riau conduit régulièrement ri ulle
- 99 -
réduction de la profondeur des poches cliniquemel1l appréciée par sondage.
1/ faut aussi /lOler la par/aile tolérance du matériau utilisé au cours de cette
expéril1Iel1lation.
Le matériau implamé dom l'image radiographiée est distincle de l'os alvéolaire
au cours des premières semaines suivant la mise en place, semble se confondre avec
les trabécules osseuses dans les 3 à 6 mois post-opératoires.
En résumé, l'on peut dire:
- que le gain au sondage observé à 6 mOlS et à 18 mOlS n'est pas
obligatoirement lié à l 'appon de biocéramique étant donné la préparation initiale,
- que la réponse biologique en biocéramique de
phosphate de calcium
poreuse (B1LDOCK et Coll. 1985) est comparable à celle des biocéramiques de
phosphate de calcium denses (FROUM et Coll., 1986),
- qu'à 18 mois, après la mise en place du synthograft, les panicules sont
retrouvées lors d'une intervention de contrôle (BALDOCK et Coll. 1985).
Sur le plan histologique, les travaux à ce jour ne confirment pas les résultats
observés chez l'anima!.
Enfait, il semblerait que ces Illatériaux aielll une action ostéoconductrice mais
flon oSléoinductrice.
Quelle que soit la biocéramique implal1lée, il semble, surie plan histologique,
qu'elle ne permet pas 1'ObîCl1Iioll d 'ulle lIolll'eile auache c'est-à-dire la régénération
ri 'os nouveau,
de
cémclIf
néoformé
('/ de
nouvelles fibres
desll1odo/llales
./ollcliollndlcmel1l oriel1lées (BOWEUS. /982).
- 100-
Cependant, à d(~lall! d 'os, si ce typc de matériau permct le soll!ien d'un tissu
conjonctif dense et .fibreux. son utilisation pourrait trouver son indication dans le
traitemcnt de lésions parodolllales Ï1?fraosseuses profondes.
Les résultats radiographiques ajoutés aux explorations chirurgicales laissellf
penser (DETIENVIUE el Coll., 1987) que le phosphate tricalcique est résorbé
-
-
lentement et remplacé par de l'os à condition que la lésion soit profonde.
Lorsque la lésion est superficielle, le phosphate tricalcique ne montre plus cette
cinétique de résorption sur les contrôles radiographiques successifs: il semble que
les particules < <prises> > dans un tissu gingival ne se résorbent pas.
Ceci correspond aux observations faites sur l'animal par CAMERON et Coll.
(1977) et FERRARO (1979) et pourrait expliquer en partie, les résultats négatifs
dans les études sur l'homme de BALDOCK et Coll. (1985), de STAHL et FROUM
(1986) et qui ne trouvent pas trace d'osiéogénè:Je.
Les conclusions de ELLINGER et Coll. (1986) et de BOWERS (1986) lèvent
le doute et confirment :
- que le phosphate tricalcique constitue bien UI1 foyer de néoformation
osseuse dans les lésions parodoll!ales,
- que sa résorption et son remplacement par l'os ne som pas terminés à un
an.
En conclusion, l'on peul din' que le p!tnsp!tnte lricalcique (.\\y11lhograIO est en
train de devenir une alternatire .fiable aux autogreffes. mêmc s'il reste encore à
préciser ccrtaines conditions pour que les résult{/fS soiell! totalcmc11l prévisibles et
- /0/ -
quel type d'al1achement sc constitue.
- 102 -
CONCLUSION
Le traiLement des parodonJolyses el le problème esthétique et fonctionnel causé
par les techniques résectrices a engendré des méthodes dont l'objectifprincipal est
de restaurer le parodonte.
Cette restauration du parodOlue consiste en une réparation de l'attache
épithéliale et une reconstitution de l'os détruit.
De ce fait, vu les inconvénients de l'ostéotomie - ostéoplastie, plusieurs
matériaux, susceptibles de régénérer un parodonte fonctionnel, ont fait leur
apparition. Certains ont été abandonnés.
Ceux qui sont utilisés donnent des résultats plus ou moins satisfaisants.
Ainsi les résultats cliniques obtenus avec les différentes greffes osseuses sont
satisfaisants dans leur ensemble. Toulefois, elles présentent des inconvénients:
- la quantité insuffisante d'os disponible,
- le site de prélèvement,
- le manque de banque d'os.
Face à ces inconvéniems, ies auteurs semvlem se tourner vers i 'utiiisalion des
biocéramiques qui som d 'oblenlioll facile cl en qllanlifé abonda Ille.
o 'uliliSalion
plus
récenle,
ces
al/oplaslies
oJ.fi(~nl
l '(J\\,(]/Ilage
de
leur
bioco/l/palibililé. de leurs bons résul!ms cl S(J1ll ./acile/l/cn! obTenues en quantilé
il/i/l/ilée.
- 103 -
La dUTérencialio!l e!llre les hiocérall/iques s '(lI'l'rc imporlanlc.
Les hiocératniques non résor!Jables ( particules d 'liydroxyap{llile ) forll/cnl {lU
sein de la lésion, une malrice de mainlenance. Ellcs n ïnduiselll ni oSléogenèse, ni
célllelllogenèse.
La nature de l'interface implant-sU/face radiculaire demeure inconnue,' 1'implant
pourrait être une barrières 'opposalll à la migration apicale de l'altache épilhéliale.
Parfois, il se produit une an"-ylose panielle elllre la delll et l'implant avec absence
de ligamelll,' ankylose due à la pénétration du territoire osseux après préparation
radiculaire et absence de fusée épithéliale.
La résorption de cenaines céramiques dites résorbables n'est pas totale à 9
mois,' leur persistance empêcherait une néoformation osseuse chez l'animal. Elles
sont destinées à induire des néoformations tissulaires,' elles ne permettent qu'un gain
du niveau d'attache et une harmonisation de la structure dü nwtériaü greffé ûvec
l'os alvéolaire sans qu'une objectivation du desmodonte puisse être appréciée
radiologiquement.
Il reste la question du pouvoir d 'ostéoconduction voire d 'ostéoinductiol1 que
pourraient avoir ces matériau.x. Ceci restaIII à prouver histologiquell1elll.
Il ne peut être conclu que ces matériaux soielll oSléogéniques,' les résultats moll! rail!
seulemenl que leur présence n'a pas empêché l 'osléogenèse.
L'histologie reSle d([ficilemenl pralicable car elle demande une rllulilalion denLairc
Cl osseuse associées.
La hioapalile, hiocérall1iqu(! serni-résorha!Jle, dOl/ne a/(ssi de ho liS résultaIs:
- 104 -
- un comblemel11 durable,
- un gain d'al1ache,
- une réduction de la mobilité de la del/t,
- une cicatrisation favorable,
- inductrice d'os à un an. (OGIL VIE et Coll., 1985 )
Les qualités des bioapatites ( similitude de structure avec le cristal osseux, senll-
résorbabilité, porosité, parfaite tolérance) en fO/ll un matériau de nécessité.
Elle pourrait constituer une alternative aux problèmes posés par les lésions
infraosseuses profondes.
Les résultats cliniques et radiographiques obtenus avec Le corail montrent son
excellente biocompatibilité et La conservation sur l'arcade de toutes les dents ainsi
traitées, même dans des situations jugées extrêmes. Ces résultats sont probants.
Toutefois, la poursuite des études est nécessaire pour mieux cerner le
comportement du corail dans les lésions infraosseuses. Le choix des lésions à traiter
s'avère importante ainsi que la rigueur dans l'exécution de l'acte opératoire.
La mise en place du phosphate tricalcique ( synthografi ) dans des défauts
infraosselO; chez l'homme donne des résultats significatifs à 18 mois en ce qui
concerne la réduction des poches parodontales appréciée par sondage. Le phosphate
tricalcique semble montrer une résorption très lente.
L'exploration à 18 mois co/!firme la présence de tissu osseux, même s'il peut
exister en sU/face des particules de phosphare tricalcique. Le pourcentage de
comblemellt augmente dans le sroupe des lésions à 3 parois.
- /05 -
La cO//I/){Jraisoll (J\\'cc /cs //wt(>riaux O/lfogèllcs, a//oghlcs ou a//op/astie.\\'. l'st CI/
/ bot actuc! des recherches très ./avomb!c au sYllt/lOgrr{j(
Que//e que soil/a biocérarnique implal/tée, i/ semble, sur le plan histologique,
qu'elle ne permelle pas l'obtention ri 'une nouvelle allache,
c'esl-à-dire la
régénération
d'os
nouveau,
de
cément
néoformé
el
de
nouvelles fibres
desmodontales fonctionnelllement orientées.
A défaut d'os, si ces matériaux permettent le soutien d'un tissu conjonctifdense
et fibreux, leur utilisation pourrait trouver une indication dans le traitement des
lésions parodontales infraosseuses profondes.
De nombreuses controverses persistant sur le pouvoir ostéogène de ces
matériaux de comblement, des expérimentations supplémentaires basées sur
l 'histologie sont nécessaires pour évaluer de façon rationnelle leur potentiel
ostéogénique.
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OKA AFFlUA ElYH1JENNE
LES MATERiAUX DE COMBLEMENT
·DA1~S LA
THÉRAPEUTIQUE PARODONTALE
(Thèse: Chir. Dent. ; ABIDJAN 1993) - N°
.
!ŒSU1\\fE
Ce travail comporte quatre chapitres.
Le premier rappelle les différents.. tissus constituants le parodonte.
Le delLxième fait cas des mcilaclies inflammatoires destructives et inéversibles du
parodonte. Ces maladies se caractérisent par la fonnation de poches parodontales
et de lésions osseuses
Dans le troisième chapitre, nous abordons le traitement de ces lésions osseuses,
par soustraction et par addition.
Aurès
&
avoir montré les inconvénients des différentes füeffes osseuses
~~,
nous
étudions dans le quatrième chapitre les différents Inatériaux de comble~nent, leur
rôle dans la néofonnation osseuse, ligamentaire et cémentaire.
Ces matériaux sont :
- Le corail
- Les biocéramiques ( hydroxyapatites, bioapatitcs. phosphate tricalcique )
,
MOTS.CLES:
- Lésions osseuses
- Poches parodontales
- Matériaux de comblement
- Rubrique de dasscmc~t:
- Parodontologic