1 ~II------------------- -.--------..---.----=-.-.-..-..-.~-------.---- ..---..--------.-------,,--... _.-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
COMPLICATIONS
DU CURAGE GANGLION:NAIRE
'\\
RETROPERITONEAL
JANS LE CANCER DU TESTICULE
L---~·-----c.\\SPECT MEDICO-LEGAL
.. ' ..~ <. ..1 A PROPOS D'U'N CAS
,'t··.., '~ ." "'"" ..

---

•
JEDEDffi CE MEMOIRE
A
MA FAMILLE
,1
QUI EST RESTÉE LOIN DE MOI ET QUI ME
"
MANQUE
ET SURTOUT
A KEVIN
MON DERNIER FILS
QUE JE NE CONNAIS QU'A TRAVERS DES
PHOTOGRAPHIES.
1

---

COl\\1PLICATIONS
1
DU CURAGE GANGLIONNAIRE
l
,
1
. '
RETROPERITONEAL
1
l '
DANS LE CANCER DU TESTICULE
1
ASPECT MEDICO-LEGAL
1
l ,
A PROPOS D'UN CAS
1
1
1
1
l "
2
1 1

---

SOM~IAIRE
PAGES
INTRODUcnON
4
I/RAPPELS
6
A-CLINIQUE DU CANCER DU TESTICULE
7
B-CURAGE GANGLIONNAIRE
1 0
l)VASCULARISATION LYMPHATIQUE DU TESTICULE
1 0
2) TECHNIQUES
1 3
3) COMPLICATIONS
1 5
II/OBSERVATION.
1 7
A - ETUDE ANALYTIQUE
l 8
B-ETUDESYNTHETIQUE
22
III/ASPECT MEDICO-LEGAL
2 5
A - LES FAITS
B - L'ETAT ANTERIEUR
2 6
C- L'IMPUTABILITE.
2 7
D- LES CONSEQUENCES JURIDIQUES
2 8
CONCLUSIONS
3 0
BIBLIOGRAPHIE
3 2
3

---

INTRODUCTION
4

---

Le cancer du testicule
est un cancer trés lymphophile
(c'est à
dire
qu'il
métastasie
rapidement
par
voie
lymphatique).
Son
traitement fait appelle à la chirurgie(orchidectomie
dans un but
diagnostique
et
thérapeutique),
à
la radiothérapie,
ou
à
la
chimiothérapie
selon
la nature
histologique
de la tumeur.
Le
curage
ganglionnaire
rétropéritonéal
constitue
le
meilleur
moyen de contrôle de certaines formes de ce cancer : ce sont les
tumeurs
non séminomateuses
. Elles sont peu
radio-sensibles,
mais
chimiosensibles.
Il est
précédé
le plus
souvent
par
la
chimiothérapie
et n'intervient
que
pour
l'ablation
de
masses
tumorales
résiduelles
persistantes
Deux
attitudes
sont
adoptées
actuellement
lorsque les tumeurs
sont vues tôt . Dans
les
tumeurs
non
séminomateuses
à
faible
risque
de
progression(stadeI), une
simple
surveillance
est effectuée
a p rè s
consentement
du
malade.
Mais
dans
les
tumeurs
non
séminomateuses
au stade
l à risque
élevée de progression,
0 n
propose d'emblée
soit un curage lymphatique
homo latéral
soit
une
chimiothérapie.
Il
s'agit
d'un
acte
chirurgical
lourd,source
de
nombreuses
complications. En effet la mortalité liée à l'intervention n'est pas
nulle.
Elle est
d'environ
0,8%(4)
et
les
autres
complications
avoisines 20% d'après les dernières révues de la litterature . Ces
complications
sont
surtout
le
fait
de
la
chimiothérapie
préopératoire
qui
en
ajoutant
ses
complications
propres,
entrai ne
une
fibrose
rétropéri tonéale
importante
re n dan t
l'intervention
difficile par la perte
des repères
anatomiques
et
des plans de dissections.
Dans
ce
mémoire,
nous
rapportons
un
cas
de
complication
postopératoire
après curage
ganglionnaire
rétropéri tonéal
pOlI r
cancer du testicule ayant entrainé
une action en justice en v II e
d'une réparation du préjudice subit.
Il
s'agit
d'une
atrophie
rénale
gauche
survenue
6
semaines
après
un curage ganglionnaire
rétro péri tonéal
gauche
chez un
homme de 35 ans. Le curage a été précédé d'une cure intensive
de
chimiothérapie(4
cures
d'Etoposide-platine)
pour
un
carcinome
embryonnaire
du
testicule
découvert
au
stade
de
métastases( 15
métastases
pulmonaires
associées
à
lIn
envahissement
des ganglions
latéro-aortiques
et inter
aortico-
caves) .
Après
une série de rappels
portant
sur la clinique,
le curage
ganglionnaire
et ses complications
dans le cancer du testicule,
nous
analyserons
l'aspect
médico-Iegal
de
la complication
en
cause.
5

---

1 - RAPPEL
6

---

Al RAPPEL CLINIQUE DU CANCER DU TESTICULE
1- GENERALITES(6)
Le cancer du testicule représente
1% des tumeurs
malignes
de
l'homme en général
et 30% des tumeurs
malignes
de l'homme
jeune. Il touche l'adulte jeune entre 15 et 35 ans.
Sur le plan
anatomopathologique,
on
distingue
deux
grandes
variétés
histologiques
de cancer du testicule
qui sont selon la
classification simplifiée de l'OMS :
1 - Les tumeurs germinales(96%)
* simples
-
seminomes( 40%)
- non semmomes
carcinome
embryonnaire
tumeurs du sac vitellin
tératome
choriocarcinome
*mixtes: contenant plusieurs contingents
2 - Tumeurs non germinales( 4%)
*tumeurs du stroma différencié et des cordons sexuels:
- tumeurs à cellules de Leydig
- tumeurs à cellules de Sertoli
*sarcomes
*cancers
secondaires(poumons,prostate,mélanome)
*localisation des leucemies et des lymphomes
Le pronostic
du
cancer
du
testicule
s'est
amélioré
de
façon
c,pectaculaire
au
cours
de
ces
dernières
années
grâce
a u x
progrès de la chimiothérapie. La survie globale à 5 ans tout type
histologique confondu est de 75% . Les facteurs
pronostiques
du
cancer du testicule sont:
- le type histologique.
7

---

Sont de mauvais pronostic:
*le carcinome embryonnaire et le choriocarcinome,
*les tumeurs
mixtes
. En cas de tumeur
mixte,
la
malignité
de la tumeur
dépend
du
type
histologique
le plu s
malin même' SI celui-ci est en proportion infime . Les séminomes
sont
de
meilleurs
pronostics
que
les
tumeurs
non
séminomateuses.
*envahissement vasculaire
ou
lymphatique
*taux de marqueurs tumoraux:
Les patients
ayant des marqueurs
initialement
trés
élévés,
et
ceux dont le taux ne régresse
pas suffisamment
1 mois après
l'orchidectomie sont de plus mauvais pronostic.
*stade de découverte.
Le taux de survie selon le stade de la maladie est le suivant:
taux de
guérison
seminome
tumeurs
non
séminomateuse
stade
1
95 àl00%
95 àl00%
stade
II
90%
80 à90%
stade
III
80%
70%
1
2/LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES DE LA MALADIE
Les circonstances
de découvertes
des tumeurs
du testicule sont
multiples.
Dans la forme typique
c'est la découverte
fortuite
d'une
masse
dans le parenchyme testiculaire, soit par le patient lui-même
au
cours de sa toilette, soit par le médecin à l'occasion d'un examen
systématique.
Cette tumeur
est non douloureuse,
tout
au plus
elle entraine une légère pesanteur scrotale.
Mais il existe de nombreuses
formes
atypiques
et la tumeur
peut prendre le masque:
- d'une orchiépididymite rebelle au traitement habituel,
- d'une hydrocèle.
Elle peut-être découverte par des métastases:
ganglionnaires
rétropéritonéales( co lique
né p h ré ti que,
douleurs lombaires, masses abdominales,oedèmes
des mem bres
inferieures)
. viscérales
.
pulmonaires(insuffisance
respiratoire)
Enfin une gynécomastie doit éveiller l'attention.
8
:
Il

---

3/L'EXAMEN CLINIQUE
Il doit être bilatéral et comparatif.
A l'inspection, le scrotum est souvent augmenté de volume.
A la palpation,
on met en évidence
la tumeur
qui est ferme,
indolore, et testiculaire
car elle est séparée
de l'épididyme
par
le sillon intcr-épididymo-testiculaire(signe
de Chevassu). Enfin,
cette
tumeur
est
opaque
à
la
transillumination.
En
cas
d'hydrocèle
associée,
l'échographie
scrotale
est
indispensable
pour sa mise en évidence. On termine
l'examen
par la palpation
des seins à la recherchti d'une gynécomastie(retrouvée
dans 2 à
4% des
cas),
et
par
la
recherche
de
métastases(
palpation
abdominale,hépatique,
aires
ganglionnaires).
Au
terme
de
l'examen
clinique,
le diagnostic
de
cancer
du
testicule
ne
fait
pas
de
doute
car
un
gros
testicule
non
douloureux
est
un
cancer
du
testicule
jusqu'à
pre li v e
histologique
du
contraire.
En
cas
de
doute
l'exploration
chirurgicale
s'impose,
parfois
précédée
d'une
éch ograph ie
scrotale.
.
Le diagnostic de cancer du testicule posé, la conduite à tenir
suivante s'impose (tableau
n°l)
TYPIQUEMENT
RAREMENT
Grosse txxJrse isolée chez un homrre
- Tableau d'orchite (formes algues)
- Pesanteur leSliculalre
- Métastase revélatrice
~
~
,
- Gynécomastie
TUMEUR TESTICULAIRE
TOUTE TUMEUR TESTICULAIRE EST UN CANCER JUSQU'A
LA PREUVE HISTOLOGIQUE DU CONTRAIRE H+
BILAN D'EXTENSION
ORCHIDECTOMIE
- E~amen Clinique complel
- Chez 'Jn malade provenu
- Radiographie pulmonaire
- Après conservation du sperme (C.E.C.O.S.)
- Echoyraphie abdominale
- Sans anendre la fin du bilan
- Marqueurs lumorau~ (alpha lœlo·prolelne.
- Par voie inguinale
Dela HCG. LDHI
- Apres IlgalUre haute du cordon
- TDM abdominale et pulmonaire
- ::: lymphographie b/pédieuse
- ,;cnograchle du teslicule controlaleral
, DIAGNOSTIC HISiOLOGIQUE
STADIFICATION
- Séminome pur: 90"1'. de guérison
i
- Stade 1 Testiculaire
! - Tumeur non séminomateuse : 80% de guérison
- Stade Il Anelnte ganghonaire sOLs·diapnragmatlque
- Stade III . Aneinte ganglionnaire sus-diachragmatlque
el/ou meta~t<l~.e
1
..
9
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
- Orchidectomie systématique ± mise en place a'une prothèse tpsticulaire
- Séminome: radiothérapie (tormes nmitées) ou chimiothérapie (formes évoluées)
- Tumeur non séminomateuse: Chimiothérapie ± c~rage ganglionnaire relro-pérlloneal
- Surleillance : climque. biologique (marqueurs;. radiologique

---

B/RAPPEL DU CURAGE GANGLIONNAIRE DANS LE
CANCER DU TESTICULE
Le
curage
ganglionnaire
clans
le
cancer
du
testicule
est
rétropéritoneal à cause du drainage lymphatique
particulier du
testicule.
1- VASCULARISATIüN LYMPHATIQUE DU TESTICULE
Bien que les testicules
soient en situation
basse ,scrotale, les
lymphatiques
du
testicule
se
drainent
plus
haut
dans
les
ganglions lombo-aortiques.
Ils cheminent
le long du pédicule
spermatiq ue
et les premiers
relais
sont situés
au niveau
des
vaisseaux
rénaux.
Par
l'intermédiaire
du
canal
thoracique,le
drainage se poursuit dans les ganglions sus claviculaires .(fig. n°
1 )
Cette particularité de la vascularisation du testicule (Artérielle,
veineuse et lymphatique) est liée à son origine embryologique ,
dans la rc:gion lombaire, comme en témoigne les figures nOs 2,3,
"
,
et 4
- Les voies metastatiques des cancers Ju testicule,
Note
•
Les m~tastases se produisent d'abord dans les ganglions Iymphat'
p'lra-aortlques.
Iques
Figure n° 1 : Lym,phatiques du testicule
( Alken)
10

---

Aort.l
Iml!Stin prlmillf
1
1
C~lIules ge~nllnaJe~:",
prlminves
H+---AOI1e
- - - - Mè:sonephros
Figure n° 2
1"1\\.1.
1.
'/'
.".
, d
Il
'b'f(1I10"
l
,
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ce 1{
'
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..
~~"J1I1l{lit'S {JrlJll1lll't'S
depllis 1" lige de l'{/I!allloïde. <lalls 1<'$ alll/exe! ('.f"".
el/lbrl'Ol/I/oires.
jllsqu',i lu ('«:Ie ~til/I/al<!. siluti<! </u
I/i\\'eau
du
liIesol/Jphros.
Lo
rni~rolion
\\'~If~clue
dJns /0 poroi de "inleslin prlm;llf ~I dJns le
lerc.
m~,en·
1 l

---

Metlneohros
Uretère
Gon~
-Jc..
Mésonephros -----:~.'-.::JI
"-"'ff""--Can~ de Müller
Vessie
-Canal de WolH
r-------_ rubercule
Sinus
mUlhinen
urD-genital
Figure n° 3 .
• ,- Le srade sexuellement i d'
,
rus genital lllterne che' l'e
b
n Illerendé du rrac.
Vlfon 8 semaines
D'a- . m ryon humain àoé d'~n
J
C .
.
pres
oss
N '
.~
, -
sex
hrld, Josso N
~d K
0
l , 10: Tlle Inter_
,
.
arger, Bâle, 1981.
'.:gJn-eni ;enllal
Tmcule
.::3UOaI
SvrnonySi
?rocessus
Gucernac:;rum
)Uoler.ne
"ïlqm31
"èSt!S
1.5 mois
3 mois
8 mois
Naissance
Figure n° 4 _ O<scellle lesticu/llire: le leslicule primilivelllelli sitl/ci dans l'abdOl1lell, au IIiveau du reill pril1litif,
"" repOl/ssé jusqu'cl l'orifice '·Ilgllillili i"lalle
ql/ïl frallchi!, <nlollf,; d'llll prolongement da périloine, /a
IlIlIicli l'agi na lis. D'après SHORT R., in Elllb,,'Ollic and F<la/ DeveloplIlenl, :\\U5TIN C, R,. SHORT R.. eds,
L'nlvc,sity Press, 2" ~di(ion, CJ.mhnd<:;e, 1982,
1 2

---

2 - TECHNIQUES DU CURAGE GANGLIONNAIRE
RETROPERITONEAL DANS LE CANCER DU TESTICULE
Le curage ganglionnaire
est un acte chirurgical qui consiste
à
enlever en bloc des territoires
ou compartiments
anatomiques
contenant
des
réseaux
lymphatiques
et
des
groupes
de
ganglions atteints ou susceptibles d'être atteints
par la tu me u r.
Dans le cancer du testicule il
permet
une stadification
préci se
de la tumeur(stade
l ou II ) et un contrôle de l'envahissement
rétro péri tonéal
(le taux de récidive
après
curage
négatif
est
faible et est inferieur à 2%)
Il s'agit d'une chirurgie complémentaire
à l'orchidectomie.Il est
parfois associé à une radiothérapie ou à une chimiothérapie
pré
ou post opératoire.
Le curage
s'étend
des
veines
rénales
en
haut
aux
artéres
iliaques primitives comprises en bas(fig. n° 5)
Le curage est homolatéral
à la tumeur
si les ganglions
sont
sains et bilatéral s'ils sont envahis lors du bilan d'extension 0 u
lors de l'examen extemporané.
Quelles sont les indications
du
curage
ganglionnaire
dans
le
cancer du testicule?
Le curage
ganglionnaire
ne
concerne
que
les
tumeurs
non
seminomat~uses, selon le schéma suivant:
- stade la = curage lombo-aortique ou surveillance
- stade lb (curage positif) = chimiothérapie adjuvante
-autres
stades
= chimiothérapie
+ exérèse chirurgicale d' u n
résidu
éventuel.
N.B: Dans les stades l , le curage fait
act'lellement
partie de la
thérapeutique
mais son indication est ré:nise en question
par
de
nombreux auteurs.
J...-e patient
qui
fait
l'objet
de
cette
étude
est
porteur
d' un
carcinome embryonnaire découvert au stade III.
1 3

---

i !'
,
1
1
~
A
Curage droi t
B
Curage gauche
Figure nO 5 : Limites du .::urage ganglionnaire rétropéritonéal
dans le cancer du testicule(ll)
1 4
l'

---

3 - COMPLICATIONS DU CURAGE GANGLIONNAIRE DANS LE
CANCER DU TESTICULE
Elles sont fréquentes. Leur fréquence de survenue
est d'autant
plus
élévée
que
l'acte
chirurgical
est
précédé
d' u ne
chimiothérapie
En
effet,
la
chimiothérapie,
outre
ses
cQmplications
propres(
toxicité médullaire,
pulmonaire,
rénale,
hématologiques
et
génitales),
entraine
une
fi brose
rétropéri tonéale
rendant
difficile l'acte chirurgical. Selon Richie
et
al(21)
, la
mortalité
péri-cpératoire
est
de
0,8%
après
chimiothérapie
alors
qu'elle
est
pratiquement
nulle
sans
chimiothérapie pré opératoire. Les autres complications vont de
8 àI5%. Donohue (9) évalue
ces complications
en fonction
du
stade de la maladie. Il les situe à 15% au stade l , 13% au stade
II
et
26%
au
stade
III
.
Skinner(24)
rapporte
3%
de
complications aux bas stades et 17% au stade III.
Les differentes complications récencées sont:
-pariétale~(suppuration , désunion, retard de cicatrisation)
-pulmonaires( encombremen t,
insuffisance
respiratoire)
-intestinales(retard
du
transit,
subocclusion,
occlusion,fistules),
-pancréatiques(pancéatite
aigue)
-urétérales(sténoses,
nécroses
, fistules)
-lymphatiques(1ymphocèles,
ascites
chyieuses)
-sex uelle~(azoospermie,
anéj aculation)
-vasculaires.
Les complications vasculaires sont:
* rénales:
- ligatures
accidentelles
d'un vaisseau
polaire avec
HT A(hypertension artérielle) dans
les
suites
-
néphrectomie
de
necessité
(très
fréquent
à
gauche)
pour lésion vasculaire
-plaie de l'artère
rénale(fréquente),le
plus souvent
suturée,ou réparée par un greffon veineux
-plaie
de
la
veine
rénale,
parfois
thrombose
secondaire
de
le
veine
par
la
fibrose
rétropéritonéale
Skinner(23)
rapporte
5 cas de ligature accidentelle de la veine
renale gauche lors de curages à droite
*cave(veine cave
inferieur)
La disser::tion
de ce vaisseau
est
très
difficile
à cause
de
1a
fibrose. Les plaies de cette veine sont très fréquentes.
Parfois,
elle est sacrifiée si elle est envahie
par la tumeur.
Sa ligature
1 5

---

entraine
un
oedème
transitoire
des
membres
inferieurs,le
temps
de
la
mise
en
place
de
circulations
veineuses
de
supléances.
*aortique
Donohue (9) rapporte
5 cas de dissection
sub-adventicielle
de
l'aorte et de l'artère
iliaque
. ces cas ont nécéssité
la mise en
place de prothèse en dacron.
Les
differentes
complications
rencontrées
dans
le
curage
ganglionnaire rétropéritonéal
sont résumées
dans le
tableau'
nO 2
Rrjàtllcr
1181
Il':11121)/12111221
{'rl'sml
:'Jo. patients
149"
Hg"
\\1)0'
-11)7
('1)J7
\\ \\ 2t
Cumplicutio/l
-
Wound infection
,
2':1
[
Wlluncl Jchi.'iCCncc
2
2
2
1
Purulyuc ileus < Il Jays
1)
.:
1
J
Puralytie jlcus >,., days
l
1
11
()
lieus: laparolomy
.~
h
2
Il
()
Chylous ascites
1
2
12
l
Lymphocele
2
lU
2
?ancreatitis
f.,
1)
Gastro-intestinal blo=eding
1)
RP bleeding; laparolomy
1
RP/aooominal abscess
1)
RPlabdominal hilemaloma
1
Colon riecrosis
(J
lJre[erie iniury
h
1)
Uretene strierureJobsU'Uclion
o
l'rinary tract infection
l
9
lschaemie damage kidney
--1
f)
RenovascuJar hypertension
1
1)
.\\tek'clasisl pneu mon ia
2
1 ,
--1
r t
!)
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Il
Prolonged ventilalion
2
Puimonary ernbolism
l
1
Il
F~moral neuropalhy
J
Other neural injury
--1
Il
Olher complications
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TOlai compücalÎons
20
1
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,
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ln n patients
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l10.91
"Pre- and p<JSHhemolherapy RPl:-iDlresecrion of RRT:Vt. ~Post-;:hemoth~rapy RPL\\;DI
1
resecrion of RRnl.
~Posl-;:h~molherapv res~cnon of RRnl. -
not descnbed:
RP.
re1roperilOoeaJ: .'l.RDS. adult resplratot:' distress syndrome.
1
Tableau n02
Principales complications du curage ganglionnaire
.1
rétropéritonéal
dans le cancer du testicule(l2)
1
1 6
1
1

---

III OBSERVATION
. !
1 7

---

AI ETUDE ANALYTIQUE
Mr B.R.,âgé de 26 ans
au moment
des faits(né
le 05/12/1969)
pesant
63kg,et
mesurant
175
cm ,ingénieur
en
mécanique
est
admis dans le service d'urologie
(pavillon
v) de l' hopital
Edouard
Herriot
de Lyon pour
un curage
ganglionnaire
rétropéri tonéal
1e
27/03/1995.
voici son histoire clinique:
,
Dans ses antécédents on ne note nen de particulier en dehors d 'u ne
,
appendicectomie
en
1981.
Le 10/11/1994,
B. R. est
opéré
à
Aubenas.
Une
orchidectomie
gauche
est pratiquée
pour
tumeur
du
testicule
gauche(carcinome
embryonnaire
pur
à
l'examen
anatomopathologique)
avec
métastases
pulmonaires
multiples(15
méta~tases de moins de 1 cm
de diamètre).
Les ganglions
latéro-aortiques
et inter aortico-caves
1
sont également
envahis.
Le plus gros ganglion mésure
plus de 40
mm
de diamètre.
C'est donc un cancer
au stade
III. Sur le plan
1
biologique, le taux d'alfa foeto-protéine est de 10 ng/ml.
Le 17/11/1994
il est admis au centre régional
Léon Bérard
pour
une chimiothérapie .
1
: '
Une chimiothérapie
intensive
a été instituée(4
cures
d'Etoposide-
platine)
. La derniére
cure est réalisée
le 3/2/1995
. Les résultats
après
chimiothérapie
ne
sont
pas
entièrement
satisfaisantes.
En
1
effet, la reponse est partielle, à plus de 95% . Le taux d'alfa foeto-
protéine
s'est
normalisé(1,8
ng/ml)
Mais
il
persiste
de s
l '
adénopathies
lombo-aortiques
résiduelles.
Devant ces adénopathies
résiduelks,
une
indication
de
curage
ganglionnaire
s'est
a v érée
nécessaire pour le contrôle total de la maladie.
C'est ainsi
que
le 28/03/1995
soit 8 semaines
après
la dernière
1
cure de chimiothérapie, le curage est réalisé . voici le compte re n d II
opératoire en intégralité .
1
Compte rendu opératoire
1
nom: B. R.
1
date:
28/03/95
diagnostic: TNST( tllmeur non seminomateuse du testicule)
1
nature
de
l'intervention:
curage
lombo-aortique
après
chimiothérapje + prothese testiculaire gauche.
1
opérateurs: Dr lM
,Dr C.
anesthésiste: Dr K.
1
1 8
1
1

---

nature de l'anesthésie : Anesthésie générale
Compte rendu de l'intervention:
Castration gauche en novembre 1994 pour carcinome embryonnaire
pur traité par chimiothérapie première avec rémission complète des
métastases
pulmonaires
et
rémission
partielle
des
métas t a ses
lom bo-aortiques.
Plus précisement,
il est difficile de se faire
une idée exacte sur le
3canner
abdominal
de
l'état
actuel
des
ganglions
aortiques.
Il
semble qu'il persiste du tissu de l'ordre du centimètre.
Incision
xypho-pubienne:
1) Décollement et état des lieux.
Très
large
décollement
colique
et
mésentérique
jusqu'au
dessus,
très nettement du pédicule rénal gauche. On constate
qu'il existe du
tissu épais situé à gauche de l'aorte entre l'z.orte et l'urétère
et qu'il
existe de petits
nodules
inter aortico-caves
. On ne trouve
aucune
autre
anomalie
intra-abdominale.
Lors de ce temps
opératoire,
0 n
libère le mésentère
en sectionnant
assez loin l'artère
mésentérique
inférieure de façon à décoller le méso-colon gauche jusqu'au
ni veau
de l'urétère
qui
est repéré
par
un
lacq
et
qui
est
parfaitement
mobile et bien vascularisé.
2) Exérèse
du
tissu
cellul0-lymphatique
inter-aortico-cave,
rétro-
aortique,
et latéro-:aortique
gauche.
Ce temps débute
difficilement car le pédicule
spermatique
a été lié
dans le canal inguinal.
On est donc amené dans un premier
temps
à disséquer
à nouveau
cette région,
à repérer
l'extrémité
de ce pédicule
puis à refaire
1a
paroi après
l'avoir disséqué.
On remonte alors à partir de l'artère
iliaque gauche au niveau
de la
bifurcation puis on incise à l'aplomb de la veine cave.
Li.bération
des
vaisseaux
avec
ligature
de
tous
les
vaisseaux
lombaires aussi bien veineux que aortiques.
On peut
alors
enlever
l'ensemble
du
tissu
qui
est
situé
entre
la
veine et l'aorte, en arrière
de celle-ci puis à se porter
sur la partie
gauche de l'aorte.
A ce niveau, il existe des adhérences intenses
avec le plan du psoas
que l'on arrive à libérer au ciseau.
On va alors
disséquer
jusqu'au
niveau
du pédicule
rénal
qui
est
disséqué.
Ligature
au ras de la veine
spermatique
et section
à ce
niveau.
L'uretère
semble
bien
vascularisé
et
il n'y
a
pas
lieu
d'envisager de mise en place de sonde jj.
1 9

---

3) Curage sus-pédiculaire rénal gauche:
On dissèque
en haut
du
pédicule
et aprè~
libération
par
section
ligature
des
vaisseaux
surrénaliens,on
retrouve
notre
plan
de
dissection lymphatique et on enlève sembie-t-il des ganglions situés
entre l'aor:e et la surrénale.
L'ensemble
de
la
dissection
est
satifaisant.
On
a
une
bon ne
hémostase. Mais il est clair que tout le système
sympathique
a été
sectionné et qu'il y aura probablement une anéjaculation.
4) Mise en place d'une
prothèse
testiculaire
gauche
sans
faire
de
contre-inCISIOn.
Prothèse
poussée
dans
le
fond
scrotal
a ve c
fermeture au niveau de la racine scrotalc au vicyl.
Drainage par 2 redons rétropéritonéaux.
Péritonisation.
Fermeture pariétale habituelle au
vicryl.
,
,
Durée de l'intervention
: 05 heures
05 minutes(08h
45 mn à 13 h
40 mn).
Compte rendu anatomopathologique
de la pièce opératoire:
Examen
microscopique:
1)
curage
aortique
et
inter
aortico-cave:
prélèvement
mesurant
5,5
x 4
x 2,5
cm,
coupé
de
l'extrémité
proximale( bord inférieur
de la veine
rénale
gauche)
à l'extrémité
distale
du
pédicule
spermatique.
On observe
au
sein
d'un
tissu
fibreux
et adipeux
,plusieurs
ganglions
lymphatiques
qui
sont le
siège de
nodules
nécrotiques
entourés
d'histiocytes
spumeux,
de
sidèrophages
et
de
fibrose.
Il
s'agit
vraisemblablement
d'une
nécrose tumorale complète sans aucune cellule reconnaissable.
2) curage complémentaire
au dessus
du pédicu le
rénal
gauche:
1
On observe
à ce niveau
quelques
ganglions
lymphatiques
indemnes
et
surtout
des
ganglions
sympathiques
1
normaux et un petit fragment surrénalien.
conclusion:
1
Tissu
nécrotique
correspondant
très
vraisemblablement
à
une
nécrose
tumorale complète.
1
DrB. R.
1
Les suites opératoires ont été relativement simples:
1
20
1
l '

---

Sur le plan clinique, le transit intestinal s'est rétabli au 5° jour
post
opératoire, mais à cette même date une fièvre à 39° 5 a été noté . Il
s'agissait d'une infection
urinaire
à streptocoque
trai tée
par
une
antibiothérapie
adaptée.
Sur le plan biologique, la fonction rénale s'est légèrement
dégradée.
De 95
micro
g/
ml(
valeur
normale:
50
à
125
micro
g/l)
, la
créatininémie
s'est
élevée
à 177
micro
g/l
au premier
jour
po s t
, 1
,
opératoire
Elle
a
diminuée
ensuite
progressivement
pour
se
stabiliser à135 micro g/ml
à sa sortie de l'hopital
10 jours après
l'intervention.
Les dimères
ont eux aussi eu une forte élévation
de leur taux, qui
normalement est inférieur à 400 micro g/l . De 110 micro g/l a van t
l'intervention,
ils sont
montés
à1848
au 4° jour,4219
au
6° jour
puisse
sont stabilisés
à 3333
à partir
du
7° jour
postopératoire
jusqu'à sa sortie.
Le
bilan
comprenant
une
échographie
abdominale
et
un
écho
doppler
n'a
pas
retrouvé
de
thrombose
vasculaire
p ou v an t
expliquer cette élévation des dimères
. Tont au plus un hématome
de la crête iliaque gauche a été noté.
EVOLUTION APRES L'HOSPITALISATIüN:
t\\Ir
B.
R.
est
sorti
de
l'hopital
le
5/4/95
après
Il
jours
d 'hospi ta lisation
en
urologie
et
après
une
échographie
systématique de contrôle qui n'a rien noté, de particulier,
en dehors
d'une
vésicule
biliaire
remplie
de
sludge.
Il
n'y
avait
pas
d'anomalies
au niveau
des deux reins ,ni de thrombose
veineuse
profonde .
Le
1l/05/95(
à 6
semaines
postopératoire)
une
artériographie
rénale pratiquée à Valence conclue à un clamp age de l'artère
rénale
gauche
par un clip. Elle fait suite à un scanner
de contrôle
qui a
décélé
une
atrophie
du
rein
gauche.
Ce résultat
sera
l'élément
déclenchant
les poursuites
à l'encontre
du
chirurgien
pour
faute
médicale
Voici le compte rendu de cette artériographie:
Artériographie
rénale du Il Mai ] 995
Indication:
SuspIcIOn
de
clampage
accidentel
de
l'artère
rénale
gauche dans les suites d'un curage pour tumeur testiculaire.
Technique:
ponction
de
l'artère
fémorale
droite
sous
anesthésie
locale et cathétérisme de l'aorte abdominale
2 1

---

Résllltat:
les clichés objectivent
une aorte de calibre normale
. pas
d'anomalie
d~ l'artère
rénale
droite
,bon néphrogramme.
Du côté
gauche ,on ne met pas en évidence
de néphrogramme
significatif.
Dans un deuxième
temps,
on a réalisé
un cathétérisme
sélectif de
l'ostium
de
l'artère
rénale
gauche.
L'injection
en
sous
pression
permet
d'obténir
une opacification
d'ull court segment
tronculaire
thrombosé
. On n'a pas réalisé
de cathétérisme
sélectif de l'artère
rénale
droite
afin
de
limiter
les
doses
d'iodee
l'ensemble
de
l'examen a été réalisé avec 60 ml d'omnipaque 300)
Conclusion: L'examen
angiographique
confirme
une
image
de stop
en
regard
d'un
clip
sur
l'artère
rénale
gauche
avec
défaut
d'opacification d'aval
sans parenchymographie
visible.
Dr F. J.
A
la dernière consultation du 16 Decembre 1996(soit
10 mois a prè s
le curage), Mr B. R. pèse 61 kg
avec un bon état général. La reponse
au traitement est complète et persistante. A l'examen il n'y a pas de
ganglion, de gros foie, de masse abdominale,
ni de gynécomastie.
La
tension
artérielle
est
à 1217
. Les
réflexes
sont
normaux.
La
radiographie du thorax est normale. Mais il existe une anéjaculation
, ,
qui ne s'est pas améliorée sous *Tofranil .
Sur le plan biologique le taux de créatinine est de 141 micro g/l. Le
taux
d'alfa foeto-prot{:ine
est normale l ,8ng/ml).
BI ETUDE SYNTHÉTIQUE
A la suite d~ cette observation et des données de la littérature, nous
allons
essayer
de
retrouver
les
facteurs
pouvant
favoriser
la
survenue d'une telle complication.
1) Le rôle de la chimiothérapie
1
D'après
les
revues
de
la
littérature,
la
chimiothérapie
an ti-
1
cancéreuse
est
responsable
de
di verses
complications
d' 0 rd re
générale
liées
à l'action
cytolytique
plus
ou
moins
aveugle
des
produits
et d'ordre
spécifique en rapport
avec le mode d'action
0 u
1
le site d'activité préférentiel de certains produits.
Cette toxicité peut
être
aigue
à court terme
ou chronique
à long
1
terme.
l '
22
1
1

---

Le Cisplatinum
utilisé
chez notre
patient
serait
le produit
le plu s
néphrotoxique
connu
. Il serait
responsable
de nécrose
tubulaire.
Les
toxicités
digestives
et
rénales
du
Cisplatinum
ont
été
considérablement
réduites
depuis
son
emploi
en
perfusions
continues
sur
plusieurs
jours;
cependant
il est encore
utilisé
en
perfusions
rapides
de 2 heures
dans les cancers
de l'ovaire et du
testicule. La toxicité rénale, se traduit par une élévation modérée de
l'urée, la créatinine sanguine et de l'uricémie environ
10 à 15 j ours
après le traitement
avec retour à la normale vers le 25° jour. Mais
elles peuvent persister plusieurs mois.
A long terme(3
à 8 ans après) ont été rapporté
des troubles
de la
filtration
glomérulaire
définitifs(dans
15
à
20%
des
cas)
indépendamment de
tO\\Jte
tox:cité aigue immédiate(2).
La dégradation
modérée
de la fonction rénale observée
chez notre
patient peut donc être en partie expliquée par l'effet néphrotoxique
du Cisplatinum.
Mais, la chimiothérapie
peut-elle
être
responsable
d'une
atrophie
r~nale?
Tous les auteurs
s'accordent
sur le fait qu'elle est responsable
ct e
fibrose
rétropéri tonéale.
Cette
fibrose
pourrait
donc
être
responsable
d'une
atrophie
rénale
par compression
du rein
et de
son pédicule
par la gangue
Elle serait
alors
bilatérale
et non
unilatérale comme dans le cas présent .
2) Rôle de la chirurgie
D'après l'artériographie rénale du Il Mai 1995, l'acte chirurgical est
responsable
des lésions du rein
gauche.
En faveur
de cette
thèse
nous
retenons
que
l'intervention
a été
effectué
du
côté
du
rein
défaillant, c'est à dire à gauche. Et qu'en plus à l'artériographie
une
1
thrombose de l'artère rénale a été objectivée juste à l'emplacement
d'un
clip
sur
le
vaisseau.
Mais
nous
rappelIons
qu'un
clip
est
identique à une ligature et qu'il entraine une interruption brutale et
1
définiti ve
de la circulation
sanguine; et que
l'ischémie
totale
d' u n
organe entrai ne sa nécrose dans un delai assez court( 20 à 30 mn) .
1
La vascularisation rénale étant de type terminale, sa ligature par un
clip aurait entrainé
dans les minutes
qui suivaient
une cyanose de
l'organe qui aurait alerté les chirurgiens
. Si la ligature était passée
1
inaperçu
à cause des difficultés
opératoires
,la nécrose
du
re i n
aurait
été observée
en fin d'intervention
car une
toilette
du site
opératoire et un état des lieux se fait toujours en fin d'intervention.
1
Une néphrectomie
aurait
alors
été pratiquée
. Dans le cas où le
l '
chirurgien ne se serait pas rendu
compte de la ligature accidentelle
de
l'artère,
la
nécrose
du
rein
en
post
opératoire
se
serai t
manifestée
cliniquement(
hypertermie,
altération
de l'état général,
1
23
~
1
1

---

perturpation
de l'ionogramme
avec hyperkaliémie
etc .. ), confirmée
par
les
examens
complémentJires
(échographie,
écho
doppler,
scintigraphie
) et
aurait
entrai né
une
réprise
du
patient
pou r
néphrectomie . Tel n'a pas été le cas
. Certe le transit a été long à se
rétablir(au 5° jour postopératoire). Un pic fébrile est apparu
à cette
même
date,
mais
il
s'ar.;issait
d'une
infection
urinaire.
Dans
l'ensemble
nous pouvons
considérer
que les suites opératoires
on t
été simples pour ce type de chirurgie lourde.
L'atrophie du rein a été
progressive selon nous et ne peut donc pas
ê.tre due au clip . Le clip vu sur l'artériographie
doit avoir été mi s
sur une petite branche collatérale de l'artère rénale lors du curage
dans un but d'hémostase.
S'agit-il alors d'une complication secondaire
à l'action conjuguée de
la chimiothérapie et de la chirurgie?
3) Rôle de l'association chimiothérapie-chirurgie
La chirurgie après chimiothérapie , d'après la revue de la li ttérature
e~t très difficile et serait source de nombreuses complications per et
post-opéraroires(cf rappel) . Nous pensons que l'action conjuguée de
, ,.
la
chimiothérapie
et
de
la
chirurgie
a
exacerbé
la
fibrose
rétropéritonéale
du
côté
gauche
avec
pour
conséquence
une
compression
du rein et de son pédicule.
La thrombose
de l'a rtère
rénale pourrait alors être expliquée par ce mécanisme .
1
1
1
l'
1
:
1
l,
24
1
1

---

:
1
1111
Aspect
médico-légal
25

---

Nous nous trouvons
devant
une défaIllance
rénale
survenue
après
une
association
chimiothérapie-chirurgie.
Le
patient
a
saisi
le
tri bunal
administratif
et demande
la réparation
de ce dommage
.
Une expertise
a été
démandée
pour
situer
la
responsabilité
du
chirurgien.
Elle est en cours . Il s'agit de savoir si la responsabilité
du praticien
est ea cause d'une
part
et d'autre
part
si le patient
aura droit à une indemnisation.
Après un résumé des faits, nous analyserons les différents éléments
médico-légaux qui sont:
- l'état antérieur;
- l'imputabilité;
- la responsabilité médicale et les
consé<]uences
juridiques.
AI LES FAITS
Six semaines après un curage ganglionnaire rétropéritonéal gauche ,
précédé
de 4 cures de chimiothérapie
pour cancer du testicule
a li
stade III(carCinome
embryonnaire
pur), une artériographie
met en
évidence une thrombose de l'artère rénale gauche. Cette thrombose
1
est si tuée en regard d'un clip. Le rein gauche est atrophique
et peu
fonctionnel . Devant ces images , le radiologue conclu à une ligature
1
accidentelle de l'artère rénale par le clip. C'est ainsi que le patient
poursuit
le chirurgien
pour
faute
médicale
devant
le
tribunal
administratif(
l'incident
s'étant
produit .dans
le cadre
de
soins
1
donnés dans un hopital publique).
1
BI L'ETAT ANTERIEUR
1
Il faut rappeller
que l'état antérieur
est un élément
fondamental
dans le cadre de la réparation juridique du dommage corporel
car il
1
peut
avoir
une
incidence
sur
la survenue
des
séquelles
ou des
lésions
incriminées.
Par définition ce sont l'ensemble
des prédispositions,
des anomalies
constitutionnelles
ou
acquises
que
présente
un
sujet
avant
un
1
évènement
déterminé,un
fait
litigieux
. Il
peut
être
latent
et
ir.connu,
.1On observable.
1
Dans notre
étude
,le seul état antérieur
qu'on
peut rétenir
est la
fibrose
rétropéritonéale
induite
par
les
4
cures
d'ETOPOSIDE-
PLATINE
(chimiothérapie)
pré-opératoires
. Le
patient
n' ay an t
1
présenté
aucun
antécédent
pathologique
particulier
avant
la
découverte
de la tumeur
du
testicule.
Il ne faut
pas
oublier
les
1
26
1
1

---

métastases
rétropéritonéales
qui sont aussi sources
de fibrose.
La
défaillance de la fonction rénale post chirurgicale pourrait donc être
expliquée
par
l'action
conjuguée
dp.
ces
3 facteurs
que
sont:
1a
tumeur
et
ses
métastasls,
la
chimiothérapie
et
le
cu rage
ganglionnaire
rétropéritonéal
L'ensemble
des
données
de
1a
littérature
s'accorde sur ce point. Le lien étiopathogénique
existant
entre
la défaillance rénale et ces 3 éléments
serait
leur succession
dans
le temps
dans
lJn delai
assez
bref
avec
pour
consequence,
l'enserrement
du pedicule
rénale
dans
la fibrose
et sa thrombose
len te et pro gres si ve.
Le Cisplatinum
eSt
néphrotoxique
à court
et
à long
terme
par
nécrose
tubulaire(c'est
le
produit
anti
cancéreux
le
plus
néphrotoxique).
La chimiothérapie
est
également
responsable
de
fibrose
,ainsi que le tissu carcinomateux
et l'acte
chirurgical
lui-
même.
La
chimiothérapie
préopératoire
augmente
de
façon
considérable les complications opératoires
à cause des difficultés de
dissection liée à la fibrose . Mais l'objet de la plainte du patient est
la présence du clip en regard de la
thrombose de l'artère
rénale
. 1l
accuse
le
chirurgien
d'avoir
ligaturé
son
artère
par
le
clip
et
explique ainsi la défaillance de sa fonction rénale
. Le problème
qui
se pose est de savoir si ce clip est effectivement sur le tronc artériel
CI L'IMPUTABILITE
L'imputabilité est le lien entre une cause et sa conséquence:
lien de
causalité
entre
un
évènement,
accident
le
plus
souvent,
et
les
atteintes corporelles provoquées par celui-ci.
L'imputabilité peut être totale quand
le sujet est parfaitement
sain,
ou
partielle
quand
le
sujet
est
antérieurement
porteur
d' un
problème
pathologique
du
même
type.
Dans
le cas
présent
1a
présence du clip ne fait aucun doute . L'imputabilité
est donc totale.
Mais ce clip
est-il responsable
de la thrombose
artérielle?
On n'a
pas la preuve certaine que le clip est sur l'artère . D'après le compte
rendu
opératoire,
il est sur une coJJatérale. La thrombose
artérie Ile
pouvant fort bien être engendrée par la sclérose post opératoire
du
fait
de
la
chimiothérapie
antérieure
. C'est
la
reponse
à cette
question
qui
permettra
de
trancher
afin
de
situer
les
responsabilités.
27

---

DILES CONSEQUENCES JURIDIQUES ET RESPONSABILITE
DU CHIRURGIEN
La présence
du clip au niveau
du pédicule
rénal
est
réelle
. Le
chirurgien
ne
le
nie
pas.
Mais
il
affirme
l'avoir
mIS
sur
une
collatérale de l'artère pendant
le curage dans un but hémostatique
et non Sijr le tronc de l'artère rénale. Il s'en est largement expliqué
avec le patient qui n'a pas été satisfait de ses explications .
Deux hypothèses
peuvent
être
évoquées
en
absence
du
rapport
d'expertise:
1)
Le clip est effecti VCMent
sur le tronc de l'artère
rénale . On
se trouve alors devant
un accident opératoire
passé inaperçu
.
S'agit-il d'une faute
médicale?
La responsabilité
du chirurgien
est-elle en cause?
Comme le médecin, le chirurgien est tenu aux mêmes obligations de
compétence,
d'attention
et de prudence,
mais
avec
une
rigueur
d'autant plus grande que sa spécialité lui impose des connaissances
et une habileté en proportion des dangers qu'elle comporte. Donc au
regard de la loi, le chirurgien, répond des conséquences
des fautes
qu'il commet.
Qu'elles sont ces faules?
Sur le plan
civil, l'obligation
qui
pèse
sur
le chirurgien
est
une
ogligation de moyens
et non de résultat;
on ne peut
exiger de ce
,.
praticien
une
guérison
de
tous
1er.
patients
qu'il
opère.
Sa
responsabili té
civile est de nature contractuelle;
pour être mise en
cause ,elle exige une faute,
un dommage
et un lien de causalité
entre
les
deux.
On entend
par
faute,
l'erreur
de
conduite
que
n'aurait
pas commise un individu normalement
diligent placé dans
les
mêmes
circonstances
que
celui
dont
on examine
l'actic)ll.
En
pratique,la
faute
la
plus
légère
est
de
nature
à
engager
1a
responsabilité
du
chirurgien
comme
de
tout
médecin
Ce qui
compte pour les tribunaux, c'est que cette faute soit c,~rtaine .
Qu'entend-on
par faute?
Plusieurs types de faute doivent être envisagés.
1
Ce sont:
1) Le défaut d'information et de consentement du patient.
l '
2) La faute d'imprudence.
On entend par ce terme:
-la
négligence
du
chirurgien
qui
n'a
pas
veillé
à
l'installation
correcte de son patient
sur la table d'opération
et à son maintien
dans une bonne position au cours de l'intervention.
-l'inattention de celui qui intervient
sur un membre
sain à la place
du
membre
malade.
28

---

-l'imprudence
d'un chirurgien
qUI opr:re malgré une impotence
qUI
lui interdit la réalisation d'un geste chirurgical délicat.
3 )L'erreur de
diagnostic.
Selon la jurisprudence,
il est admis
que toute
erreur
de diagnos tic
ne constitue pas , elle même, une faute professionnelle.
On parle de
faute
lorsque
tous les moyens
nécessaires
à l'établissement
d' u n
diagnostic
correct
n'ont
pas
été
mis
en
oeuvre
(eu
égard
aux
connaissances médicales au moment des faits)
4) La faute technique
* faute avant l'intervention
Absence de précautions
élémentaires
telles que
le bilan biologique
préopératoire, l'absence de bilan pré- anesthésique etc ..
* faute pendant l'acte chirurgical
Ce sont: maladresse,
négligence, oubli d'un corps étranger.
Lors des
blessures
d'éléments
vasculo-nerveux,
les
juges
prennent
en
considération
les trajets
anatomiques
anormaux
ou exceptionnels:
leur
intérêt
se
porte
alors
sur
le caractère
normal
de
la
voie
d'abord. Le chirurgien qui sectionne un filet nerveux ou perfore une
artère dont le
trajet, représente
une anomalie anatomique
rare
se
voit exonérer de toute responsabilité.
* fa.ute postopératoire
En
pratique,
le
chirurgien
doit
exercer
une
surveillance
postopératoire
minutieuse
pendant
les
premières
heures
suivant
l'opération,
il doit en particulier
demander
en cas de nécessité
des
examens
ou des
radiographies
de contrôle.
De plus, le chirurgien
doit impérativement rendre visite à son patient entre l'acte médical
1
et la sortie du service de chirurgie.
D'après lé,!. revue
des différentes
fautes
possibles
qu'un
chirurgien
peut commettre dans l'exercice de sa profession, nous retenons dans
1
le cas présent(si
toute fois l'artère
a été ligaturée
par le clip ), un
cas de maladresse
qui constitue
une faute
technique.
Et comme le
prévoit l'article 1382 du Code civil: tout fait quelconque de l'homme
1
qui cause à autrui
un dommage,
oblige celui par la faute
duquel
il
est arrivé, à le réparer. Le patient
a alors droit à réparation
sous la
1
forme
d'un
versement
de dommage
et intéret.
Dans tous
les cas,
l'appréciation
revient
au juge qui fondera
sa décision
à partir
du
rapport
d'expertise,
tont en sachant
que
le juge n'est
pas
lié par
1
l'expertise
.
1
2)
Le clip n'a pas interrompu le trajet du tronc artériel et n'a serVI
qu'à assurer
l'hémostase
d'une branche collatérale.
Il n'y a pas de
faute médicale.
La thrombose
observée
ne constitue
alors qu'une
1
des évolutions possible après une telle intervention .
1
29
1
1

---

"
CONCLUSION
30

---

,.
",
Le
curage
ganglionnaire
rétropéritonéal
est
une
in terven tio n
chirurgicale
lourde.
Mais
il
demeure
actuellement
le
mei lleur
moyen de contrôle des métas tases
ganglionnaires
des tumeurs
no n
seminomateuses
du
testicule
Il
expose
à
de
nombreuses
complications(pulmonaires,
sexuelles,
rénales)
surtout
lorsqu'il
est
précédé
par une chimiothérapie
. La complication dans notre étude
est
un~
atrophie
rénale
survenue
après
curage
ganglionnaire
rétropéritonéale
pour un carcinome embryonnaire
pur du testicule
au stade
de métastase
. Une artériographie
rénale
impute
cette
atrophie
à la présence
d'un clip au niveau
de l'artère
rénale
. Le
chirurgien affirme l'avoir mis sur une collatérale de l'artère
et que
l'atrophie
rénale
serait
une
complication
de
l'association
chimiothérapie-curage
. Si tel
est
le cas, il n'y
a pas
de
faute
médicale.
Mais le problème
ne semble
pas être si facile que
ça à
cause du delai assez long que met l'expert pour rendre
son rapport
~n effet l'expertise a été effectuée il y a un an environ (au mois de
septembre 1996) et nous n'avons pas encore eu de suite.
Dans tous
les cas, l'artériographie
à elle seule ne permet
pas
de
trancher
avec
certitude
. Et comme
en
réparation
juridique
du
dommage
corporel,
le doute
n'est
pas
permis,
cette
affaire
sera
difficile à conclure. Car pour établir avec certitude
le rôle que joue
ce
clip,
une
exploration
chirurgicale(coelioscopie
ou
chirurgie
classique) constitue le meilleur moyen .
!'
Le patient voudrait-il aller jusqu'à cette extrémité?
3 1

---

BIBLIOGRAPHIE
32

---

~ 1
1- Alken C. E., Sokeland J.
Cancer du testicule.
In Urologie, Masson, Paris ,1983: pp 225-228
2·· Auclerc G.
Les accidents de la chimiothérapie.
In : Cours de cancérologie de l'Association Française d'Urologie,
Takeda,tome 2 ,pp
151-155
3- Saniel J. , Foster R S. , Donohue J. P.
Late relapse' of clinical stage l testicular cancer
J. urol. , 154: 1370 , 1995
4- Sanie1 J. , Foster R. S., Rowland R. G., Sihrle R. , DonohueJ.P.
Complications
of post-chemotherapy
retroperitonea1
lymph
node
dissection
J. urol. , 153: 976-980 , 1995
5- 8anie1 J. , Foster R S., Rowland R. G., Sihrle R. , DonohueJ.P.
Complications of primary retroperitonea1 lymph node dissection
J. urol. , 152: 424-427 , 1994
6- Chartier Eric
Cancer du testicule
In Urologie, Estem et Med-line, Paris, 1996: pp 173-184
7- Christmas T. J.
Point of technique: retro crural lymph node
metastases from testis
germ cell tumors : Removal via thoraco-abdominal extraperitonea1
approch
after
chemotherapy.
Sri t. j. urol. , 79 : 468-470, 1997
8- Daligand L. , Lorifène D. , Reynaud C. A.
L'évaluation du dommage corporel
Masson , Paris, nO 145, 1992: 22-85
9- Donohue .1. P., Rowland R G.
Complications of retroperitoneal lymph node dissection
Lurol.
1981
; 125:338-340
10-Foster RS., Dor.ohue J. P
Nerve
sparing
retroperitoneal
lymphadenectomy
, .
Urol. cl. nof. Am., 1993,20: pp 112-125
33

---

11- Gels M. E., Nijboer D. P. ,Hoekstra H. J., Sleijfer D. Th., Molenaar
W. M. et Al.
Complications of the post-chemotherapy resection of retroperitoneal
residual tumor mass in patient witt
nonseminomatous testicular
germ cell tumours
Brit.j. urol.
,79:263-268,1997
12-Hejase M. J., DonohueJ. P., Foster R. S. ,Bihrle R. , Coogan C. L.,
Rowland R. G. and Wah1e G. R.
~ !
Post-chemotherapy resection of non seminomatous germ cell
testicu1ar tu mors metastatic to the mediastinum
J. Brel. , 156:1345-1348,1996
13- Herr H. W.,Sheinfeld J., Puc H. S , Hee1an R., et Al.
Surgery for a post-chemotherapy residua1 mass in seminoma
J. uroI., 157: 860-862, 1997
14-Janetschek G., Hobisch A. ,Ho1tl L., Bartsch G.
Retroperitoneal 1ymphadenectomy for clinica1 stageI non
seminomatous
testicular tumor:
Laparoscopy surgery versus open
surgery and impact of leari og curve
J.uroI. , 156:89-95, 1996
15-Leibovitch I. ,Nash P. A. ,Little J. S. , JR, Foster R. S., Donohue J.P.
Spinal
cord
ischemia after post-chemotherapy
retroperitonea1
1ymph node dissection for non seminomatous germ cell cancer
J.uroI.
,155:
947-951,1996
16- Little J. S., JR, Foster R. S., Ulbright T. M., Donohue 1. P.
Unusua1 neoplasms detected in testis cancer patients undergoing
post-chemothera py
re troperi toneal1ymphadenectomy
J.
urol.,
152:1144-1149,1994
17-Malicier D.,
Miras A. , Feug1et P. , Faivre P.
La responsabi1ite médicale . Données actuelles
A. Lacassagne, Lyon,
1992: pp239-251
18-0livier R. T. D., Raja M. A. , Ong 1., and Gallagher C. J.
Pilot study to evaluate impact of a policy of adjuvant chemotherapy
for high risk stage l malignant teratoma on ove raIl relapse rate of
stage l cancer patients.
J. uroI. ,148: 1453-1456, 1992
34

---

19-Rassweiler J. J., Seemann O., Henkel T. O., Stock c., Frede T., Alken
P.
Laparoscopie retroperitoneal lymph node dissection for non
seminomatous germ cell tumors: indications and limitations
J. urol., 156: 1108-1113
20-Richie J. P.
Complications of retroperitoneal lymph no de dissection
In: American urological association 90th annual meeting, 1995:
p539
21- Richie J. P.
Testicul",r
malignancy
update
In: American urological association 90th annual meeting, 1995:
p539
22- Skinner D. G.
Surgical management of non seminomatous tu mors of the testis
Drol. clin. nor. Am., 1997, 4 : p465
23- Skinner p. G. ,Melamud A. , Lieskosky G.
Complications of thoraco-abdominal lymph node dissection
J. uroI. 1982, 127: 1107-1110
24- Wahle ~. G. , Foster S. R. , Bihrle R. , Rowland R. G., Bennett R. M.
, Donohue J. P.
Nerve
sparing
retroperitoneal
lymphadenectomy
after
primary
chemotherapy
for
metastatic
testicular carcinoma
J. uroI. , 152: 428-430, 1994
1
25- Wood D. P., IR, Herr H. W., Heller G. , Vlamis V. , Sogani P. C. ,
Motzer R. J., Fair R. W., Bosl G. J.
1
Distribution of retroperitoneal
metast5.es after chemotherapy ln
patients with non seminomatous germ cell tu mors
1
J. uroI.,
148: 1812-1816, 1992
1
1
1
1
35
1
1

---