UNNERSITÉ ClAUDE BERNARD- LYONI
Année : 1996-1997
Faculté de Médecine-Grange Blanche
. ,
MEMOIRE
pour l'obtention de
L'ATTESTATION D'ETUDES UNIVERSITAIRES
(AEU)
DE MICROCHIRURGIE
MICROCHIRURGIE VASCULAIRE
ET
AUTOTRANSPLANTATION
RENALE
CHEZ LE SINGE
1
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r CONSEIl. AFRICAïN- ET~ ",
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Présenté par :
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Docteur KONAN Kouamé Paul-Gérard i Arrivée
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..~c irurgien - Assistant Chef de Clinique en Urdlogle-'~ .. ~~s-c::Jl.O~g~§~,:§~.g;
1'6/S. 68 6\\
au CHU de Cocody à Abidjan Côte d'Ivoire
Directeur de Mémoire:
,
Professeur Xavier MARTIN
.....
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---

MES REMERCIEMENTS
A tous ceux qui1ii;de près ou de loin ont contribué à la
réalisation de ce mémoire;
En particulier à :
Monsieur le Professeur Dubernard, chef du service
d'urologie et de transplantation de l'hôpital Edouard
Herriot de Lyon;
Monsieur le Professeur Xavier Martin , directeur de
,
.
memOIre.
Tout le personnel' du pavillon V et à Mme Jacqueline
.Margonari pour sa sollicitude .

---

....--...._-_.- ..... .... -
~.~._
~_
_.~.
,
MICROCHIRURGIE VASC1JLAIRE
ET
.,
AUTO TRANSPLANTATION
.'
RENALE CHEZ LE SINGE

---

SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION
3
I1RAPPEL ANATOMIQUE DE L'APPAREil.
DRO-GENITAL DU SINGE
5
II/MATERIEL ET METHODE DE TRAVAil.
Il
A- Mt\\TERIEL
B-METHüDE
ill/ RESULTATS ET COMMENTAIRES
19
CONCLUSION
23
BIBUOGRAPHIE
24
2

---

,
. ,
,
,
INTRODUCTION
.:
.... 1
3

---

Le singe et l'homme appartiennent à l'ordre des primates. ils présentent de
,
ce fait des caractères anatomiques, physiologiques et pathologiques
communs.
Cela explique l'utilisation spécifique des primates dans bon nombre de
recherches où la transposition des résultats de l'animal à l'homme ne peut
être acceptable que pour une espèce zoologiquement proche de l'homme (2).
'
Dans le cadre de la recherche en immunologie de la transplantation
renale et pour tester l'efficacité de l'anticorps anti LFAI CDIIa / CDIB ,
nous avons effectué l'autotransplantation renale chez 3S singes cynomolgus
pesant entre 2 et S kg . il s'agit donc d'une chirurgie portant sur des
vaisseaux de petit calibre dont le diamètre est compris entre 2 et 4 mm . La
pennéabilité de ces vaisseaux ne peut donc être obtenue que si l'on fait
appel aux techniques microchirurgicales (magnification par loupes
binoculaires ou mieux, microscopes opératoires ,micro- instruments ... ) .
Notre travail s'articulera autour du plan suivant: après un bref rappel
anatomique de l'appareil uro-génita1 du singe, nous décrirons le matériel et
la méthode utilisés au cours de cette étude et nous procéderons à l'analyse
.des résultats obtenus.
, .
"
4

---

Il Rappel anatomique de l'appareil uro-g~nitaldu cynomolg,us :
(schéma nOs 1, 2 , 3 ,4) Les schéma~ sont tirés de:" Sci. techn.lab. 1995.
Volume 20"
, 1.11 le rein
Les reins sont au nombre de deux ,
Le rein droit se projette du llè espace intercostal droit au bord. caudal
"
1
de la 2è vertèbre lombaire.
"
Le rein gauche: sa topographie varie en fonction de l'état de réplétion
de 11estomac : estomac vide, il s'étend du bord caudal de la vertèbre
lombaire au bord crânial de la 4è vertèbre lombaire.
1\\" 1
•
- lYlf;nsurations :
poids: lOg
longueur axe crànio-caudal: 4cm
longueur latéro-latérale: 2cnl
1
- Vascularisation "
. Elle est assurée par une artère renale de chaque côté .Ces artères
naissent de l'aorte. li y a une veine renale de chaqu~ côté. Elles se jettent
dan~ la veine cave inférieure. Ces vaisseaux ont un dianlètre respectifde
2mrh pour l'artère et de 4mm pour la veine.
: 1.21 r uretère
, Le droit (10 cm) est plus long que le gauche (9 cm).
Le diamètre est de 2 mm .
1
; 1.3/ la vessie
: Sa capacité moyenne est de 30 ml
. Sa capacité nlaximale est de 100 ml
1.4/ l'urètre
5

---

p. est delO cm de long cha le mâle ( 3cm pour l'urètre pelvien et 7c:m
pour l'urètre pénien), et de 2 cm chez la femelle (1,3 ,4 , 5).
"
6
, .
'.

---

v. Burr~nele droi te
IV.
adrenalia de=tT'Q)
V~lne cave caudale
(:Innde..• urrénale droite
I
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a.dr.naZie dertra)
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I IV'cavaca~dalie)
Aorte Bbdo~inale
(Aor'" alxi"",ù.aUe)
Veine r!nale gBuche
IV.
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E.tr~mit! c~4niale
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(Nargo medial':')
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gauche
81""6:''',.)
Uretére droit
fUl'et",r duCar)
, i
Ur-etere gauche'
(Ur~Ccr stntster)
schéma il01 : conformatior. extérieure des reins
du cynomolgus
7

---

/t--------- Uretér. d~ol.t
lL'l"ce • .,. d.:z:~~r)
r-it---------- ,~é'o !nterdHérentJf!
(Pltca dwctwil d.r.t'Futi .. )
Cl. v~.1C'~la!.-c la~cho
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(Larrrl.nn
t1'll.rna pt'~purt.all..J
ClaM du n~nl
rf;Lor.1J pa""a)
schéma il0 2: appareil uro- génital du cynomolgus
( apparatus uro génitalis )
(vue
isolement
dorsale après
et étalement )
8

---

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IClttcn8J
schéma il°3
appareil génital femelle du cynolTIolgus
( organa genitalia feminina)
(vue ventrale, appareil isole)
9

---

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s:héma n04: schéma explicatif de l'image R M N
(coupe frontale passant par les corps
vertébraux, vue dorsale )
10

---

11
fi/Matériel et méthode de travail
2.1/ ~fATERIEL
2.1.1/ Les singes
L'autotransplantation renale a été pratiquée sur des macaques du
genre Cynomolgus( Macaca Fascicularis).
Ce sont de petit() singes qui pèsent entre 2 et 5 kg avec un poids moyen
de3 kg.
2.1.2/ Site de l'étude.
Laboratoire Biomatech. Zone industrielle de l'islon; rue Pasteur, 38680
[hasse Sur Rhône.
Ce laboratoire est équipé d'un bloc opératoire approprié.
2.1.3/ Matériel chirurgical
Ont été nécessaires:
- Une boîte complète d'instruments de chirurgie conventionnelle pour
letempschirurgicalconventi.onnel(incision,dissectionjusqu'au.rein)
_Une boîte complète d'instruments de microchirurgie pour la
transpJ.antationrenale (temps microchirurgical de l'étude)
- Des lunettes loupes
- Un nlicroscope de microchirurgie
2.1.4/ Matérield'anesthésie
L'anesthésie a nécessité un matériel identique à celui qui est utilisé en
anesthésie hunlaine.
2.2/ METHODE DETRAVAIL
2.2.1/ L'anesthésie
L'intervention a été pratiquée sous anesthésie générale avec intubation
trachéale sur un anÎlllal à jeun depuis la veille (photo 1 et 2).
11

---

Les produits suivants ont été nécessaires:
- ZolétillOO* (association chlorhydrate de tilétamine:50 mg etde
chlorhydrate de zolazépam: 50 mg) à la dose de 10 mg/kg en dose de
c~arge en intramusculaire ( au niveau du. biceps ou du deltoïde) puis de 5
, mg/kg à la demande(1orsque le singe commence à se réveiller: clignement de
l'oeil ou résistance de la mâchoire à l'ouverture) .
- Atropine: 0,01 mg/kg en IM.
- Halothane à 0,5% pendant 15 minutes par inhalation
, L'animal est branché sous respirateur ( 02: 50% et N02: 50 % )
2.2.2/LE PROTOCOLE OPÉRATOIRE
il ~e déroule en plusieurs étapes avec une durée de 6 à 8 heures en
. !
mbyenne par singe. Les étapes sont les suivantes:
* Anesthésie
*Rasage abdominal
* Asepsie
.:1.
.. ,
*Champage
l
'
"
.
* Mise en place d'un cathéter dans l'artère fémorale(pour les
prélèvements sanguins et les mesures de la pression artérielle)
*Incision médiane xypho-pubienne(photo 3 )
*Cystostomie(la sonde de cystostC'mie facilite les prélèvements d'urines)
* Prélèvement d'urine témoin
* Prélèvement de 2 cc de sang (pour le bilan biologique et surtout pour
les mesures de la créatininé mie et des clairances de l'inuline et de la créatinine)
*Abord du rein gauche(après avoire récliné les intestins vers la droite,
protégés dans un champ)
* Dissection du rein gauche, de son pédicule et de
l'uretère(photo4 et5): C'est le début de l'actemicrochirurgical, avec
uti)isation du microscope opératoire ou des lunettes-loupes car les éléments
12

---

utilisation du microscope opératoire ou des lunettes-loupes car les éléments
dti pédicule ont un diamètre très fins (artère, 2mn/veine, 4mnJuretère, 2
1
1
mn).
* Dissection de l'aorte et de la veine cave inférieure de l'artère
mésentérique inférieure au pédicule renaI.
* Clairence de la créatinine etde l'inuline(prélèvement de lee de sang
et de toute l'urine vésicale)
* Clampage du pédicule renal, artère et veine séparément par des
cl~ps Bull-Dog pendant une durée de 35 minutes(photo 6): C'estl'
isrihémie chaude.
1
* Ligature-section de la veine renale gauche au prolène 5/0
* Section de l'altère renale droite avec un patch aortique
* suture de l'aorte au prolène 6/0
i!:,)i~
*Rinçage du rein avec de l'Euro-Collins froid et conseIVation du
,
re~ dans une cupule contenant des glaçons: C'estl'ischémie froide qui <:hu:g
!Jw,
~ures.
:' ~1f~
,
i
fi!
*Auto-greffe du rein gauche: C'estl'ischémietièdeqlli~
,:l' enViron 25 minutes. La greffe estfaite selon le protocole suivant(photo 7 et
ii:' 8) ~:
- anastomose veineuse:
· c1ampage de la veine cave inférieure de part et d'autre de la
vehlotomie cave
· anastomose veine renale-veine cave termino-latérale par deux hémi
surjets au prolène 6/0
.contrôle de l'hé mostase
-anastomose artérielle:
· c1ampage de l'aorte de part et d'autre de l'artériotomie aortique
· anastomose artérielle termino-latérale par suture du patch par deux
'1
hémi-surjets au prolène 8/0
* néphrectomie droite
13

---

*clairence de la créatinine etde l'inuline (immédiatement après la
néphrectomie. Prélève ment de Icc de sang et de toute l'urine contenue dans la vessie)
, cystorraphie au PDS 3/0
* réfection pariétale en un plan au mersuture 1/0
*Agrafes sur la peau
*Ablation du cathéter fémoral et fenneture de l'artériotomie par
uq point en U au proléneSIO
* Sacrifice des singes au 3è jour avec prélèvement du greffon
pour l'étude anatomo-pathologique.
, '
14

---

,
.'
photo n° 1: Singe prémédiqué
(prise
d'une
voie
veineuse
périphérique)
:i
1
1
1
photo n02: Singe anesthésié, intubé et branché
au
respirateur
1
1
15
1
•

---

[ V!i "
~
,
photo n03: Incision xypho-pubienne
:·l .'
:1 .~.
'
(sonde de cystostomie
).,
, !
en place)
, '\\
,tiii,
.'
~,
photo n04: Rein et pédicule rénal disséqués
(en haut, saLIs la pince l'artère: au milieu
la veine, saLIs la pointe du bistouri; en bas
"
l'uretère )
! '
J6

---

• i
photo nOS: Rein disséqué ( l'artère est indiquée par la pince)
photo 11°6: Pédicule ~enal clalnpé
17

---

photo n07: Anastomose vasculaire
(au totransplantati on)
1
1
1
photo n08: Anaston1ose vasculaire
(vue sous un autre angle)
1
1
lô
•

---

.' 111/ Résultats et commentaire
ill-l- Chirurgie :
Après déclampage, le résultat est immédiatement jugé sur la
revascularisation du rein qu.i se fait en quelques secondes. il prend d'abord
1
un aspect bigarré , puis en quelques minutes une coloration nonnale.
, La diurèse suit immédiatement
- Echec:
Nous avons recensé au total 4 échecs sur le plan chirurgica1,soit
.~
Il,40%,dont 2 décès en fin d'inteIVention par hémorragie(attestée par une - .
hématocrite à 5%) et 2 thromboses artérielles.
-Succès:
nous avons obtenu 31 bon.~ résultats sur 35, soit un taux de réussite de
88,60%.
i
ill~2 Fonction biologique renale
Les constantes biologiques renales (créatininémie etles clairances de
l'inuline et de la créatinine) pennettent d'apprécier le résultat en post-
opératoire età long tenne.
1- Créatininémie
Lei dosage de la créatininémie a été effectué avant l'autotransplantation,
,
immédiatement après, à JO,J1,J2 et au 3è jour avant le sacrifice du singe
(fi'g.l).
19

---

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JO
J1
J2
J3
fig. n° 1: variation de lacréatininémie après
autotransplantation rénale chez le singe
Le taux de créatinine sanguine augmente rapidement le premier jour après
l'autotIansplantation( il atteint le double de sa valeur ), reste pratiquement
à cette valeur au deuxième jour, puis se nonnalise progressivement à partir
du troisième jour.
2-Clairence de la créatinine
Elle a été faite avantl'intervention,à}O, JI, àJ2 etàJ3. (fig. 2)
La clairence de la créatinine a été appréciée en pourcentage de sa valeur .
. : Ces variations sont superposables à celles de la créatininémie .
20

---

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fig. n° 2: variation de la clairence de la créatinine après
autotransplantation rénale chez le singe
3- Clairence de l'inuline
Elle a été également faite de façon concomitante avec la clairence de la
créatinine. ( fig. 3 )
Ses variation sont identiques à celles de la clairence de la créatinine.
21

---

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100
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i
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'jo
Jl,
J'z.,
0
fig. n°3: variationde la clairence de l'inuline
après autotransplantation renale chez le singe
,
,
, *Au total: Après l'autotransplantation, la fonction rénale a eu, sur le '
plan biologique, une dégradation transitoire dans les 48 premières
beures,avant àe se rétablir progressivement. Cette dégradation de la
fonction renale n'a pas été préjudiciable pour la survie des singes. En effet,
tous les singes ont survécu sans aucun support de réanimation spécifique
pendant cette période critique. La survie des singes autotransplantés peut
donc être attribuée à la qualité du geste chirurgical.
22

---

CONCLUSION
Au terme de cette étude nous, ne rapportons que 3 échecs sur 3S auto
transplantations soit un taux de Il,40%, avec un taux de réussite de
88,60% . Ce bon résultat a été obtenu grâce à l'utilisation des techniques
microchirurgicales et surtout à son application par un praticien rompu aux
techniques et à la pratique de cette chirurgie. Les résultats des recherches
en cours ne souffriront donc pas d'aléas liés à la chirurgie. En outre ce
résultat nous permet d'affirmer que notre étude s'inscrit dans la droite ligne
des études qui respectent" les principes d'éthique de l'expérimentation
animale" ,à savoir :
- obtenir le plus de données exploitables avec le moins d'animaux
possibles en évitant les sources d'erreurs ;
1
- travailler selon les principes des" bonnes pratiques de
laboratoires" qui visent à garantir la qualité et l'intégrité des résultats
expérimentaux ;
- accorder les exigences des scientifiques avec celles des
statisticens etinformaticiens ;
- mettre en oeuvre une équipe motivée, qualifiée, expérimentée
et responsable. ( 3 )
2.3

---

..
BIBUOGRAPHIE
1- Bazile· Christophe, Prot Nathalie, Rochette David, Roger Thierry
Atlas d'anatomieviscéraledu singecynomolgus(Macacafascicularis)
sei. techn. anim.lab. 1995 , 2.Q. , pp 201-240
2- Laroche M. J. , Rousselet F.
Les primates non humains ( chapitre VI)
1
IN: Les animaux de laboratoires: Ethique et bonnes pratiques
Masson, Paris,1990 ,pp 285-309
,.
3 - Laroche M. J. , Rousselet F.
Prineipesd'éthique de l' expérmentationanimale
IN : Les animaux de laboratoires: Ethique et bonnes pratiques
Masson, Paris 1990 pp 13- 17
4-ProtNathalie, Carnet Emnlanuelle, Bazile Christophe, Rochette David,
Roger Thierry
Etude des cavités thoraciques et abdomino- pelviennes du singe cynomolgus
par résonnance magnétique nucléaire
sci. techn. anim.lab.,1995, N , pp 271-286
5-Prot Nathalie, Rochette David, Bazile Christophe, Roger Thierry
Images radiologiques du thorax et de l'abdomen du singe cynomolgus
24

---