RÉPUBUQUE DE CÔTE D'IVOIRE
UNION·DISCIPLINE·TMVAIL
•
,
1
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT S~~UR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
~111N.\\T~
~:
{IIi
E
~
INSTITUT D'ODONTO-STOMAWLOGIE
(l0.8.)
Année 1992-1993
N°
.
'TI-IE8E
pour le
DOCTORAT EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLOME D'ETAT)
:::;::.;.:
:::::.:.:.::::;.;.:.;.,;.;.:.'
Présentée et soutenue publiquement le 20 Juillet 1993
par
DJEREDOU KOUADIO BENJAMIN
!,'-C~S~Dl-A~B~;I";Ei~~lm&\\R\\l1967 à DIVO (Rel)
l
'
\\ POUR L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR,
; C. A. M. E. ,s. =- OUAGADOUGOU
\\~~;~::t},!~~SC~~~~Ok6:i:~i
COMP-OSITION DU JURY:
Président:
Monsieur le Professeur EGNANKOU Joannes K.
Directeurs de thèse: Monsieur le Pr:ofesseur Agrégé TOURE Ramed Seydou
Monsieur le Professeur Agrégé ANGOR
Yapo
Membres :
Monsieur le Professeur GADEGBEKU Samuel
M;tdame le Professeur Agrégé BARAYOKO LY Ramata
ADMINISTRATION
ET
PERSONNEL
ENSEIGNANT
ADMINISTRACTION ET
LISTE DU
PERSONNEL ENSEIGNANT.
ADMINISTRACTION.
DIRECTEUR HONORAIRE
Monsieur le Professeur
VILLASCO JACOB
DIRECTEUR
Monsieur le Professeur EGNANKOU JOANNES KOUAME
DIRECTEUR ADJOINT
Madame le Professeur Agrégé BAKAYOKO-LY RAMAT A
SECRETAIRE PRINCIPAL
Monsieur BLAY I<OFFI
SECRETAIRE DE DIRECTION
Monsieur ELLOUAFRIN NINDJIN
PERSONNEL ENSEIGNANT
(ANNEE 1992 - 1993)
l
ENSEIGNANTS
PERMANENTS
1 -
DEPARTEMENT DE BIOLOGIES ET MATIERES
FONDAMENTALES
EGNANKOU KOUAME JOANNES
Professeur
GBANE MOUSTAPHA
Assistant Chef de
Clinique
2 -
DEPARTEMENT DE
PARODONTOLOGIE
- BROU EMMANUEL
Professeur Agrégé
- KONE DRAMANE
Assistant Chef de
Clinique
"-
- EL RADI TALEB
Assistant Chef de
Clinique
3
-
DEPARTEMENT
D'ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
,
- ADIKO EYHOLAND FERDINAND
Maître de Conférences
- MANSILLA EDMEE Ep. ABOUATTIER
Assistant Chef de
Clinique
- ASSOUMOU N WON MARIE
Assistante Chef de
Clinique
- GNAGNE AGNERO NOME
Assistante Chef de
Clinique
4
-
DEPARTEMENT DE PEDODONTIE
PREVENTION
-EPIDEMIOLOGIE
4.1.
- SECTION PEDODONTIE
- BAKAYOKO-LY RAMATA
Maître de Conférences
Agégé
- KATTIE AKA LOUKA
Maître-Assistant
4~2.
- SECTION HYGIENE PREVENTION-EPIDEMIOLOGIE
- BAKAYOKO-LY RAMATA
Maître de Conférences
Agrégé
- KOFFI N'GUESSAN ARTHUR
Assistant Chef de
Clinique
5
-
DEPARTEMENT DE
PROTHESE
5.1. - SECTION DE PROTHESE MAXILLO-FACIALE
- TOURE SEYDOU HAMED
Maître de Conférences
Agrégé
- BAMBA ABOUDRAMANE
Assistant Chef de
Clinique
5.2.
- SECTION DE PROTHESE CONJOINTE
- TOURE SIAKA
Maître de Conférences
Agrégé
-
PAASS N. CHRISTIANE
Assistante Chef de
Clinique
- BAKOU DORCAS
Assistante Chef de
Clinique
5.3. - SECTION DE PROTHESE ADJOINTE
- ASSI KOFFI DELMAN
Maître de Conférences
Agrégé
- BETTY MARIE-JOSEPHE
Assistante chef de
Clinique
6
-
DEPARTEMENT
D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
- ROUX HUGUETTE
Maître de Conférences
Agrégé
- EBOI G. Ep. AGNERO
Maître-Assistant
- DJAHA KONAN
Maître-Assistant
7
-
DEPARTEMENT
DE CHIRURGIE-PATHOLOGIE ET
THERAPEUTIQUE RADIOLOGIE ANESTHESIE
REANIMATION
- ANGOH YAPO A.
Maître de Conférences
Agrégé
- DUMAS ANDRE
Assistant Chef de
Clinique
- ADOU AKAI
Assistant Chef de
Clinique
- SOUAGA KOUAKOU LASSANA
Assistant Chef de
Clinique
- KOUAME PATRICE
Assistant Chef de
Clinique
8
-
DEPARTEMENT
D'ECONOMIE DE
SANTE
ODONTOLOGIE
LEGALE
INSERTION PROFESSIONNELLE
- TOURE SEYDOU
Maître de Conférences
Agrégé
- ARON MARIE CHRISTINE
Maître-Assistant
II
-
ENSEIGNANTS APPORTANT
LEUR CONCOURS A L'INSTITUT
D'ODONTO-STOMATOLOGIE
A -
FACULTE DE MEDECINE
PROFESSEURS
- DAGO AKRIBI AUGUSTIN
ANNATOMIE PATHOLOGIQUE
- DJEDJE ANDRE THEODORE
RADIOLOGIE BIOPHYSIQUE
- EHOUMAN ARMAND
HISTO-EMBRIOLOGIE
CYTOGENIQUE
- GADEGBEKU SAMUEL
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE
MAX.FAC.
- GUESSEND KOUADIO GEORGES
MEDECINE SOCIALE HYGIENE
- KEBE MEMEL JEAN-BAPTISTE
ANATOMIE-UROLOGIE
- KETEKOU SIE FERDINAND
BIOCHIMIE
- SARRACINO T.
JEANNE
MEDECINE SOCIALE-HYGIENNE
MAITRES
DE CONFERENCES AGREGES
- ASSA ALLOU
STOMATOLOGIE-CHIRURGIE
MAX.FAC.
- BOGUI PASCAL
PHYSIOLOGIE
- DIARRA A.
J.
HYGIENNE
- DOSSO BRETIN MIREILLE
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- DIE KACOU HENRI MAXIME
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
- EDOH VINCENT
BACTERIOLOGIE VIROLOGIE
- KOFFI KOUAKOU
ANESTHESIE-REANIMATION
- LOKROU LOHOURIGNON
ENDOCRINOLOGIE
- SESS ESSAGNE DANIEL
BIOCHIMIE
- TURQUIN HENRI
CHIRURGIE PROCTOLOGIE
CHEFS DE TRAVAUX
- ASSOUMOU AKA
PARASITOLOGIE
- OUHON JEAN
PARASITOLOGIE
- DOSSO YOLANDE
PHYSIOLOGIE
ASSISTANTS CHEFS
DE CLINIQUE
- KOFFI AKOUA
BACTERIOLOGIE
- SYLLA KOKO
BACTERIOLOGIE
- KAKOU ADELE
BACTERIOLOGIE
- FAYE KETE
BACTERIOLOGIE
-
KOUAME JULIEN
HYGIENE
-
KOFFI ISRAEL
PHARMACOLOGIE
- KODJO ALISSI
PHARMACOLOGIE
- KOUTOUAN K. ANNICK
RADIOLOGIE
BIOPHYSIQUE
- KOUASSI RENE
CHIRURGIE
B -
AUTRES ETABLISSEMENTS
- Mme DICK GEORGETTE
Professeur Licencié
d'Anglais
- Mr N'GUETTA G. AUGUSTIN
Professeur Licencié
d'Anglais Droit -
I.N.S.E.T
- Mr N'GUESSAN BITTAH
Economiste Faculté des
Sciences économiques
- Mr KONE TIECOURA
Economiste Faculté des
Sciences économiques
C -
ENSEIGNANTS EN MISSION
-
Professeur ALAIN JEAN
Faculté de Chirurgie
Dentaire Université
de NANTES.
III
-
INTERVENANTS EXTERNES.
- Docteur N'ZI N'GUESSAN
Président de l'Ordre des
Chirurgiens Dentistes de
Côte D' Ivoire
- Mr GARNIER ALBERT
Assureur
- Mr ANOMA OGUIE
Magistrat - Cour
Suprême
DEDICACE
A MON DIEU
"Béni soit l'éternel, mon rocher,
Qui exerce mes mains au combat,
Mes doigts à la bataille,
Mon bienfaiteur et ma forteresse,
Ma haute retraite et mon libérateur,
Mon bouclier,
celui qui est mon refuge,"
Ps 144.
1 - 2
"Je t'exalterai,
ô mon DIEU,
mon roi!
Et je bénirai ton nom à toujours et à
perpétuité."
Chaque jour je te bénirai,
Et je célébrerai ton nom à toujours et à
perpétuité."
Ps 145.
1 -
2
A MON PERE,
A MA MERE
Vous m'avez
tout
donné
pour que
j'entre sur scéne.
Quand
j'ai
commencé
à
jouer,
vous
étiez
toujours
présents
pour
m'aider.
Mais j'ai senti d'avantage votre présence quand vous
êtes passés derrière le rideau qui nous sépare.
C'est
pourquoi,
mon
mérite
est
d'abord
le
vôtre.
Recevez donc ce travail
comme l'expression de ma reconnaissance et
de mon attachement éternel!
A DJEREDOU RAYMOND
Je ne
remercierai
jamais assez
le SEIGNEUR pour
le
GRAND-FRERE que tu es,
et qu'il m'a donné;
Qu'il te bénisse et te rende heureux.
Ce
travai 1
qui
est
le
tien,
ne
saurai t
exprimer
toute
ma
grati tude
affectueuse
et
fraternelle.
Je
voudrais
seulement et simplement qu'il te fasse honneur.
A DJEREDOU GENEVIEVE
Ce
travai l
est
le
frui t
de
tes
prières
soutenues.
Trouves-y l'expression de toute mon affection.
A DJEREDOU HYACINTE BORIS BIBO
Ton papa
t r aime
beaucoup et voudrai t
être
fiers
de
toi.
Ce travai l,
il te le dédie af in qu' il soi t
pour toi
un guide sur le chemin de la réussite et du bonheur.
A MES FRERES,
A MES SOEURS
Que
ce
travail
réprésente
pour
vous
un
repère.
trouvez-y tous mes encouragements.
Je vous
aime tous et prie DIEU
pour qu'il vous aide et vous préserve.
A MON GRAND-PERE DIEUDONNE
Pour tout
ce que
tu fais
pour la
famille,
avec
foi
et amour.
Pour tous
les
sacrifices que
tu consents,
que DIEU
te garde aussi longtemps que nous aurons besoin de toi!
A MES ONCLES JEAN-PIERRE ET CYPRIEN
En reconnaissance de tout
le soutien affectueux que
vous m'avez toujours apporté.
A TOUS LES MORTS DE LA FAMILLE
En
hommage
à
vos
âmes!
trouvez
dans
ce
travail
l'expression de mes respects.
~ TOUT~ MA FAMILLE
Que DIEU nous aide et veille sur nous.
A TOUTE LA JEUNESSE DE DATTA
Chers
frères
et
soeurs,
en signe
de
reconnaissance
pour
le
soutien que
vous m'avez
toujours apporté.
Que
ce
travail
puisse être un guide et un modèle pour tous.
A MA TRES CHERE ESMEL SIDONIE
Au nom de notre amour;
Ce travail est le tien et je
voudrais que tu le reçoive tel.
A MADAME ETTI
ELISABETH
Tu m'as aimé,
tu m'as adopté.
Tes
pr i ères
me
donnent
chaque
j our
un
peu
pl us
de
force.
Je béni rai
l'ETERNEL af in qu 1 il soi t
ta 1umi ère,
je
glorifierai son NOM afin qu'il te préserve.
AU DOCTEUR JEAN
PIERRE NIANGO
Tu es un aîné dont je suis fiers et reconnaissant de tout
ce que tu fais pour moi.
Trouves dans ce travail,
l'expression de
ma gratitude.
Que DIEU te bénisse,
ton épouse et toute ta famille.
AU DOCTEUR JEAN CLAUDE GUINAN
Ami tu l'es, Aîné tu sais le devenir. Reçois dans ce
travail,
l'expression de toute ma gratitude.
A MON COUSIN DAGO BONNAVENTURE
Trouves dans ce travail
l'expression de ma gratitude
pour ton soutien quotidien.
Mes prières vont vers toi. Tous mes encouragements.
A METCH ADJE SILAS
Tu es un grand frère que je respecte.
Trouves
ici
l'expression
de
ma
grati tude
pour
ton
soutien.
AU DOCTEUR KOUAME
PATRICE
Ton courage
et
ton abnégation au
travail
sont
pour
moi un exemple unique.
Puisse ta disponibilité me donner l'occasion de m'en
inspirer quotidiennement.
AU DOCTEUR MABRI
TOIKEUSSE ALBERT
Pour tout ce que j'ai pu apprendre à tes côtés.
Pour tout ce que nous avons partagé.
A
NOS
MAITRES
ET
JUGES
A notre président de jury
Monsieur EGNANKOU KOUAME JOANNES
DOCTEUR en Chirurgie Dentaire
DOCTEUR en sciences Odontologiques
PROFESSEUR TITULAIRE de Biologie et Matières Fondamentales
DIRECTEUR de l'Institut d'Odonto-Stomatologie d'Abidjan
VICE PRESIDENT de
l'association internationale francophone de
recherche Odontologique (A.I.F.R.O)
1978 -
1980
Sécrétaire Général
(1985) puis Vice-Président (1988 - 1991) et
Président
de
la
Commission
Scientifique
du
groupement
des
associations Dentaires des Etats Francophones (G ADE F)
Vice-President
de
l'Association
Internationnale
pour
le
développement de l'Odonto-Stomatologie Tropicale (1989)
Membre
Statutai re
du
Consei l
National
de
l'Ordre
des
Chirurgiens-Dentistes
Président du Jury du prix Signal d'encouragements à la
recherche bucco-dentaire (1987 -
1991)
Membre de la Commission
Consultative de Gestion de l'Institut National de Santé Publique
d'Abidjan
Membre
du
Comité National
de
Lutte contre
le
SIDA
(C.N.L.S)
(1990)
Président de la commission de Restructuration de l'Université
Nationale de Côte d'Ivoire (novembre 1991)
Vice-Président
de
Conférence
Internationale
Francophone
Des
Doyens des Facultés de Chirurgie Dentaire
Officier des palmes Académiques Françaises
Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Qui nous fait
l'honneur de présider notre jury
de
thèse.
Nous avons eu la chance d'être votre élève
Nous
sommes
très
sensibles à
la sympathie que vous
nous avez accordé durant toutes ces années d'études.
Que ce
travail
soit
le témoignage de notre
respect
et de notre attachement.
A notre Maître et Directeur de
Thèse
Monsieur TOURE SEYDOU HAMED
Docteur en Chirurgie Dentaire
Certifié d'Etudes Supérieures de Prothèses Adjointe Totale
Certifié d'Etudes Supérieures de Prothèses Maxillo-Faciale
Diplomé d'Etudes Cliniques Spéciales en P.M.F
Diplomé
de
3°
Cycle
en
Sciences
Economiques
et
Sociales
de
Santé
Diplomé d'Expertise Médicale et Odontologique
Docteur en Sciences Odontologiques
Agrégé en Odonto-Stomatologie
Chef du Département d'Enseignement de Prothèse à l'I.O.S
Chef du Service de Prothèse Clinique au C.C.T.O.S
Coordonnateur
du
centre
de
Consultation
et
de
traitement
Odonto-Stomatologique
Qui a bien voulu ne us suggérer ce sujet d'étude,
qui
a accepté volontiers de diriger nos
travaux et qui
nous a apporté
aide et compréhension dans la réalisation de ce travail.
Nous
avons
eu
la
confirmation
de
l 'homme
ouvert,
disponible,
de
l'enseignant
compétent,
rigoureux
que
nous
connaissions déjà.
Nous
réaffirmons
ici
notre
admiration
pour
vos
qualités.
Nous
ne
saurions
être
suffisamment
reconnaissant
à
l'égard de tout ce que vous avez fait pour nous.
Que DIEU nous en pardonne; Qu'il vous bénisse!
A notre Maître et Co-Directeur de
Thèse
Monsieur ANGOR YAPO
Docteur d'Etat en Medecine
Certifié d'Etudes Spéciales de Stomatologie
Maître
de
Conférence
Agrégé
de
Stomatologie
et
Chirurgie
Maxillo-Faciale
Chef
du
Département
de
Pathologie,
Chirurgie,
Thérapeutique,
Anesthésiologie,
Réanimation,
Radiologie à l'I.O.S
Chef
du
Service
de
Chirurgie,
Pathologie
et
thérapeutique
Odonto-Stomatologiques et Maxillo-Faciales
Instructeurs CAMES 91 et 92 (dossier LAFMA)
Expert près des tribunaux d'Abidjan
Expert Ordinex Côte d'Ivoire
Président
du
Collège
Odonto-Stomatologique
et
de
Chirurgie
Maxillo-Faciale Ivoirien (COSI - CMF)
Membre Fondateur du Collège Odonto-Stomatologique et chirurgie
Maxillo-Faciale Africain (COSA - CMF)
Membre
du
Comité
Directeur
de
l'Association
Ivoirienne
de
Medecine Sportive (AIMS)
Conseiller Municipal à la Commune d'Alépé
Qui sans hésiter et avec beaucoup de gentillesse et
de disponibilité
a
accepté
de nous
guider dans
la
réalisation de
.cet travail.
Trouvez
ici
le
témoignage
de
notre
sincère
gratitude.
A notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur
GADEGBEKU SAMUEL
Docteur d'Etat en Medecine
Professeur
Titulaire
en
Stomatologie
et
Chirurgie
Maxillo~
Faciale
Chef
du
Service
de
Stomatologie
et
de
Chirurgie
Maxillo-
Faciale du C.H.U de Cocody
Officier du Mérite Sportif Ivoirien
Permettez nous de vous
remercier pour l'honneur que
vous nous faites en acceptant de juger ce travail.
Veuillez
trouver
ici
l'expression
de
notre
infinie
reconnaissance.
1
1
l
l
1
!.::
ii~i
A notre Maître et Juge
Madame BAKAYOKO LY RAMA'I'A
Docteur en Chirurgie Dentaire
Certifié d'Etudes Supérieures en Anthropologie biologiques et
morphologie quantitative
Certifié d'Etudes Supérieures en Prothése Scellée
Certifié d'Etudes Supérieures en Pédodontie-Prévention
Docteur en Sciences Odontologiques
Maître de Conférence Agrégé de Pédodontie-Prévention
Chef
du
Département
d'Enseignement
de
Pédontie-Prévention
Epidémiologie à l'l.O.S
Chef
du
Service
de
Pédodontie-Prévention
Epidémiologie
au
C.C.T.O.S
Directeur Adjoint de l'I.O.S
Membre
du
Groupement
International
de
Recherche
en
Odonto-
Stomatologie (G.I.R.S.O)
Nous
sommes
trés
sensibles
à
la
sympathie que vous
nous
accordez
en
acceptant
de
juger
ce
travai 1.
A
travers
cet
ouvrage,
nous
exprimons
notre
infinie
reconnaissance
pour
le
soutien
que
vous
nous
avez
apporté,
pour
la
compréhension
dont
vous
avez
fait
preuve,
pour
votre
disponibilité,
votre
maternalisme.
Durant nos
études,
nous
n'avons
manqué de
rien car
vous
avez
su chaque
foi s
nous
apporté
le
savoi r
dont
nous
avions
besoin,
et le reconfort nécessaire.
Que ALLAH vous préserve aussi
longtemps que vous
le
désirez!
SOMMAIRE
INTRODUCTION
CHAP.
1 :
LA FACE:
RAPPELS ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES.
l
.
CONFIGURATION EXTERNE DE LA FACE.
11 LES REGIONS DE LA FACE.
21
LA PEAU.
31
LES DIFFERENTES CAVITES DE LA FACE.
II
.
LE SQUELETTE_FACIAL.
11 L'ETAGE MOYEN OU MAXILLAIRE.
1-1 L'os maxillaire
1-2 L'os palatin
1-3 L'os malaire ou zygomatique
1-4 L'ungus ou os lacrymal
1-5 L'os nasal ou os propre du nez
1-6 Le cornet inférieur
1-7 Le vomer
21
L'ETAGE INFERIEUR OU MANDIBULAIRE.
III
.
LES MUSCLES DE LA FACE.
1/ LES MUSCLES
PEAUCIERS DE LA FACE.
2/
LES MUSCLES MASTICATEURS.
3/ LES MUSCLES
DU VOILE DU PALAIS.
4/
LES MUSCLES DU PHARYNX.
IV
.
LA VASCULARISATION DE LA FACE.
1/ LES ARTERES.
21
LES VEINES.
3/ LES
LYMPHATIQUES.
V .
L'INNERVATION DE LA FACE.
VI
.
L'ARTICULATION TEMPORO -
MANDIBULAIRE.
1/ ANATOMIE DESCRIPTIVE.
1-1 Les surfaces articulaires
1-2 Les moyens d'union
1-3 La synoviale
1-4 Les vaisseaux et les nerfs
1-5 Les rapports
2/ PHYSIOLOGIE.
VII
.
LE SYSTEME DENTAIRE.
1/ L'ORGANE DENTAIRE.
1-1 L'odonte
1-2 Le parodonte
2/ DENTITION ET DENTURE
2.1. Dentition
2.2. Denture
CHAP.
II
APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE.
l
.
REPARTITION GEOGRAPHIQUE.
II
.
NIVEAU SOCIO -
ECONOMIQUE DES SUJETS.
III
.
AGE DES SUJETS.
IV
.
SEXE DES SUJETS.
CHAP.III
ETIOPATHOGENIE.
1/ LES CAUSES.
1/ LES CAUSES GENERALES
1.1.
LES CARENCES NUTRITIONNELLES.
1.2.
LES MALADIES
INFECTIEUSES.
1.3.
LES PARASITOSES.
2/
LES CAUSES LOCALES.
2.1.
L'HYGIENE BUCCO-DENTAIRE.
2.2.
L'ETAT PARODONTAL.
11/ HYPOTHESES PHYSIO-PATHOGENIQUES.
1/ LA THEORIE INFECTIEUSE.
2/ LA THEORIE VASCULAIRE.
3/ HYPOTHESES DE SIROL ET SABRIE.
3.1.
FACTEUR GENERAL.
3.2.
FACTEUR LOCAL.
4/ HYPOTHESE DE MAZERE.
5/
LA THEORIE DE LARROQUE.
5.1.
FACTEUR PREDISPOSANT.
5.2.
FACTEUR PREPARANT.
5.3.
FACTEUR DECLENCHANT.
6/
LA THEORIE DE LE COUSTOUR.
CHAP.
IV
ANATOMIE -
PATHOLOGIQUE.
l
.
LESIONS DE DESTRUCTION.
1/ La cicatrice cutanée
2/ Le tissu osseux
3/ Les malpositions dentaires
4/ Les pertes de substances
II.
LESIONS DE CONSTRUCTION
CHAP.
V.
ETUDE CLINIQUE.
I .
PHASE DE DEBUT.
I I .
PHASE D'ETAT.
I I I .
EVOLUTION.
IV.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.
V.
FORMES CLINIQUES.
VI.
LES SEQUELLES.
1/ CLASSIFICATION DE LARROQUE.
2/
CLASSIFICATION DE L'ECOLE DE DAKAR.
3/ CLASSIFICATION SELON L'O.M.S.
4/
LA CONSTRICTION PERMANENTE DES MACHOIRES.
CHAP. VI. TRAITEMENT
l
BUTS
1/ PENDANT LA PHASE AIGUE
2/ AU STADE DES SEQUELLES
II
MOYENS ET INDICATIONS
1/ LA PREVENTION
2/ TRAITEMENT ET REANIMATION
2 - 1 Le traitement d'urgence
2 - 2 Le traitement secondaire
3/ LA CHIRURGIE
3 - 1 La réparation des pertes de substance
3 - 1 - 1 Principes
3 - 1 - 2 Choix des méthodes
3 - 2 Correction des constrictions permanentes des
mâchoires
3 - 2 - 1 Intervention de LAGROT
3 - 2 - 2 Intervention de RlZZARI et ESMACH
3 - 2 - 3 Technique de SANGARE, GADEGBEKU
et collaborateurs
3 - 2 - 4 La mécanothérapie
4/ LA PROTHESE
4 - 1 La prothèse dans le traitement des constrictions
permanentes des mâchoires
4 - 2 La prothèse dans le traitement des pertes de
substances maxillaires, séquelles de NOMA
4 - 2 - 1 Les petites pertes de substance
-
la prothèse obturatrice des petites pertes de
substance
-
la prothèse de protection pour fermeture
autoplastique des petites pertes de substance
4 - 2 - 2 Les grandes pertes de substance
-
la prothèse secondaire
-
la prothèse obturatrice définitive
4 - 3 La prothèse maxillo-faciale dans la réhabilitation
des troubles fonctionnels et esthétiques
mandibulaires, séquelles de NOMA
4 - 3 - 1 Les appareillages de contention'
4 - 3 - 2 Les dispositifs de réduction
4 - 3 - 3 Les appareillages de substitution
4 - 4 La prothèse plastique faciale
4 - 4 - 1 La prise d'empreinte
4 - 4 - 2 La préparation de la maquette
4 - 4 - 3 La coloration et maquillage de la prothèse
-
teinte de base
-
maquillage
4 - 4 - 4 La fIXation des prothèses plastiques
-
rétention anatomique
-
rétention mécanique
CRAP. VII ETUDE DE QUELQUES CAS CLINIQUES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
l
l
N T R 0 DUC T ION.
Décrit pour la première fois par BATHUS en 1620,
le
NOMA ou
"CANCRUM
ORIS"
se
déf ini t
comme
une
forme
de
stomati te
gangréneuse localisée
,généralement unilatérale,
à point
de départ
gingival.
C'est une affection à évolution rapide qui aboutit à
la destruction de la joue et des structures osseuses.
Présent
autrefois
sur tous
les
continents,
le
NOMA
ne se rencontre de nos
jours qu'en AFRIQUE,
en AMERIQUE du SUD et
en ASIE,
au sein des couches socio-économiques défavorisées de
la
population.
Une
étude
réal isée
par
GADEGBEKU
et
collaborateurs
.sur 90 sujets porteurs de NOMA colligés au service de stomatologie
et chi rurgie
maxi llo-faciale du
centre
hospi talo-unj.versi tai re de
cocody
(Abidjan
Côte
d'Ivoire)
entre
1972
et
1992
permet
une
approche épidémiologique de cette affection en Côte d'Ivoire.
Le NOMA survient généralement dans la petite enfance
chez
un
sujet
malnutri,
parasi té
avec
une
hygiène
bucco-dentai re
défectueuse.
Le
déficit
immunitaire
peut
constituer
un
facteur
prédisposant
à
cette
affection,
indépendamment
de
l'âge
et
du
niveau de vie.
Sans traitement,
le NOMA évolue dans la majorité des
cas vers la mort du patient dans un tableau de toxi-infection.
Traité à temps,
cette issue fatale sera évitée, mais
il
persistera
des
pertes
de
substance
maxillo-faciales
souvent
importantes
à
l'origine
de
défici ts
fonctionnels
et
esthétiques
considérables.
2
La
réhabilitation
des
sujets
porteurs
de
telles
mutilations
nécessi te
presque
toujours
le
recours
à
la chirurgie
plastique et reconstructive.
La
prothèse
maxillo-faciale
peut
jouer
un
rôle
important lors de cette réhabilitation.
Il s'agira le plus souvent
d'assister
la
chirurgie dans
la
correction des
séquelles du NOMA
afin de lui assurer des résultats optimaux et durables.
Mais
en
cas
de
contre-indications,
d'échecs
ou
d'impossibilité de la chirurgie plastique (de plus en plus rare du
fait des progrès considérables des dernières années en matière de
chirurgie),
la prothèse seule pourra
remédier aux graves troubles
est
hétiques
et
fonctionnels
engendrés
par
le
NOMA
par
la
confection d'appareils divers.
Dans
notre
travai l
qui
comprend
sept
parties
nous
ferons
d'abord
une
étude
anatomo-physiologique
de
la
sphère
stomatognathique et
de
ses
éléments connexes,
secondairement nous
évoquerons quelques éléments épidémiologiques.
La
troisième
partie nous
permettra d' apprécier
les
aspects
étiopathogéniques
de
cette
affection.
Dans
la
quatrième
partie nous
mettrons en
relief
les
éléments anatomo-pathogéniques
avant
d'aborder
l'étude
clinique
nous
permettant
d'identifier
le
NOMA à ses différents stades d'évolution.
L'approche thérapeutique du NOMA et de ses séquelles
est illustrée dans la sixième partie.
Nous terminons notre travail par l'étude de quelques
cas cliniques étayant notre approche thérapeutique.
1
LA FACE: RAPPELS
ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES
4
CHAPITRE
l
LA FACE
: RAPPELS ANATOMIQUES ET
PHYSIOLOGIQUES
.'T.:·
"
"
La
face
est
un
ensemble
anatomique
formé
par
urt .,oc
substratum
osseux
complexe
sur
lequel
se
drape
ou
se
moule
un
,
"
....i:.--.
revêtement
tégumentaire
structuré
dans
transitent
les
vaisseaux,
les
nerfs,
les
lacrymaux.
Les
éléments
initiaux
des
voies
respiratoires
et
digestives
ainsi
que
les
antennes
périphériques
de
tous
les
!l'
~
systèmes sensoriels sont réunis à cet endroit.
r~~
La face n'est pas seulement un carrefour anatomique
et
fonctionnel
important,
elle
constitue
aussi
un
support.
esthétique
incontestable,
un
véri table
"passeport
soc~al"
de
nos
jours
d'où
l'impact
psycho-social
de
toute
atteinte
de
son
intégrité.
l
CONFIGURATION EXTERNE DE
LA FACE.
1/
LES
REGIONS DE LA FACE.
En
prothèse
maxillo-faciale,la
face
peut
être
divisée en un certain nombre de régions :
- Frontale
- Oculo-palpébrale
- Nasale
- Génienne
- Zygomatique
-
temporale
- Auriculaire
5
Massétérine
Labiale
Mentonnière
Toutes ces régions sont réparties dans les trois étages de
la face déterminée par quatre lignes horizontales passant respectivement
par:
la racine des cheveux
Les arcades sourcilières
Le pied de la sous cloison nasale
La pointe du menton.
Ces trois étages sont ainsi établis:
Etage supérieur ou frontal
Etage moyen ou nasal
Etage inférieur ou buccal.
Ces étages sont sensiblement égaux.
21 LA PEAU
Le revêtement cutané recouvre le squelette, les muscles,
mais aussi les vaisseaux, les nerfs et les lymphatiques de la face.
L'ensemble de cette infrastructure, la répartition du tissu
cellulaire et de la graisse sous cutanée font que la peau n'a pas sur
tout le visage le même aspect, la même épaisseur, ni la même
souplesse.
Ainsi: - dans la région frontale, la peau est très mobile
- dans la palpébrale, on a une couche épaisse de
tissus cellulaires lâches
la peau du nez est peu mobile
6
-
la peau du menton est peu mobile
-
la peau de la région péribuccale est
plus mobile
En
raison
de
la
présence
de
fibres
élastiques
réparties dans le derme et du tonus des muscles peauciers,
la peau
subit une certaine tension.
Cette tension
est d'autant
plus
ferme
que
le
sujet
est
jeune
et
est
à
l'origine
du
relachement
de
la
peau
chez
le
vieillard.
Les
lignes
de
tension
sont
dirigées
dans
le
même
sens que
les
fibres
des
muscles
de
1 1 expression.
Lorsque
ceux-ci.
se contractent,
la peau
forme des
pl i s.
Ces
pl i s
se
transforment
progressivement en rides sous l'effet de la contraction répétée de
ces muscles.
La disposition des
lignes de tension est
importante
à
connaitre car les bords d'une prothèse faciale devront pour être
peu visible,
suivre les sillons naturels de la peau.
La couleur de la peau varie en fonction de plusieurs
facteurs
La
teinte
de
base
est
fournie
par
des
pigments dont
la quanti té
et
la nature varient
en fonction de
la
race.
La
couleur de
la
peau
est
aussi
influencée
par
la
réflexion
de
la
lumière
sur
la
couche
superficielle
de
l'épiderme,
translucide et granuleuse.
Ainsi,
certaines
prothèses
faciales
qui
paraissent
s'intégrer parfai tement
à
la
teinte du
visage sous
la lumière du
jour,
deviennent
plus
visible
à
la
lumière
artificielle
ou
inversement.
La
nature
de
la
surface
de
la
prothèse
a
une
importance aussi grande que sa coloration.
~r:mfaŒ~"'lil.i~iflI:Il.!!i'
iIlii"'IIlii*&iiiiiil!lm!l!ll~ii!!*mt2YJœmlllil~i'l1l$1ml~iiîim·l\\i1l!$M#ili1/llil1l·r6lifi..'ÏAMi:lmî!S"'Pill:Oii\\ôSIî~~·@OOIml\\ll}jï1ll:'6~1Ol!IIlIiill1I:lIli:·!t71jl"'"",*Wo:lIl'?V:iiiIllIlitiiWl_WIllll'PW§îlSEIill;gS'"
~_......_ ..................
- - - =
N
t
7
1
~
CONFIGUI1ATION
EXTERNE
DE
LA
rACE
(BENOIST 12
et
14)
LES REGIONS DE
LA
FACE
Fig
N 2
]
-
Frontale, 2
OcoJlo-pllpébrale
LIGNES DE
TENSION
3 - Nasale, 4 - Génienne. 5 - Zygomatique
DE LANGEH
6
-
Tem porale,
1 -
Auriculaire,
B -
Massô~érine
9 -
Labiale.
10 -
Mentonnière
""rel
l"r
8
La
vascularisation
surperficielle
apporte
aussi à la peau des variations de teinte en fonction des régions.
-
Il Y a aussi
les taches pigmentaires.
Le
système
pileux,
lorsqu'il
est
rasé,
apporte aussi des modifications.
3/ LES DIFFERENTES CAVITES DE LA FACE.
-
Les fosses nasales au centre.
-
Les cornets sur les faces latérales.
f'.<
l,
Les orbites.
-
Les sinus maxillaires au dessous des orbites.
-
La cavité buccale.
II
LE SQUELETTE FACIAL
Le
squelette
de
la
face
est
appendu
à
la
moi tié
antérieure du crâne.
Il comprend deux étages
L'étage moyen ou maxillaire
L'étage inférieur ou mandibulaire
1/ L'ETAGE MOYEN OU MAXILLAIRE.
Il comporte treize os dont un seul
impair et médian
le
vomer;
les
autres
pairs
et
symétriques
sont
les
maxillaires,
les
palatins,
les
os
ungus,
les
cornets
inférieurs,
les os propres du nez et les malaires.
9
1.1.
L'OS MAXILLAIRE.
Il
forme avec son homologue du coté opposé le pivot
de l'étage moyen autour duquel
s'articulent
tous les autres os de
la face.
Il
est
creusé
d'une
vaste
cavité
pneumatique
le
sinus maxillaire.
Il contribue à limiter les fosses nasales en dehors,
les cavités orbitaires en bas et la cavité buccale en haut.
,·".-.c_..._ ....~-
.....
Il porte les dents supérieures à son bord inférieur.
Son corps
a
la forme d'une pyramide triangulaire à
sommet latéral tronqué comprenant :
- une base formant la paroi latérale des fosse~
nasales,
une
face
supérieure
orbitaire;
une
face
antéro-externe
jugale
et
une
face
postéro-externe
ou
ptérygo-
maxillaire.
Il comporte en outre :
Les apophyses pyramidales en dehors
-
l'arcade alvéolaire en bas
-
les apophyses palatines
-
une cavité centrale,
le sinus maxillaire ou ANTRE
d'HIGHMORE.
1.2.
L'OS
PALATIN.
C'est
l'os
le
plus
postérieur
du
massif
facial
supérieur.
Plat,
il
est principalement constitué de deux lames
coudées
à
angle
droit.
Par
la
lame
verticale,
il
contribue
à
10
former la partie postérieure de la face latérale des fosses nasales.
Cette lame comporte à sa partie supérieure les apophyses
orbitaire et sphénoïdale et à sa face latérale, l'apophyse pyramidale.
La lame horizontale qui s'articule avec le bord postérieur
de l'apophyse du maxillaire forme avec son homologue controlatérale le 1/3
postérieur de la voûte palatine par sa face inférieure et le 1/3 postérieur du
plancher des fosses nasales par sa face supérieure.
1. 3. L'OS MALAIRE OU ZYGOMATIQUE =
complexe zygomato-nmlaire
Encore appelé os jugal, le zygomatique est un os paIr,
symétrique. Il occupe la région latéro-externe de la face, située au dessus et
en dehors du maxillaire.
Par sa forme, il assure la jonction entre maxillaire,
sphénoïde, temporal et frontal. Il participe à la constitution de la cavité
orbitaire et des fosses temporale et zygomatique.
C'est
une
lame
osseuse
épaisse,
quadrangulaire
comportant trois faces et quatre angles. C'est l'os qui forme le relief de la
pommette.
1. 4. L'INGUS OU L'OS LACRYMAL
C'est
une
lame
osseuse
quadrilatère,
aplatie
de
dehors
en
dedans,
située
à
la
fois
sur
la
parOI
médiale
de
l'orbite et la paroi latérale des fosses
nasales, en arrière de la
~
';;f~·--·----~--·-----"·---
.J
j
r
I l
}
branche montante du maxillaire et en avant de la lame orbitaire de
l'ethmoïde.
Il transforme la gouttière lacrymo-nasale en canal.
Il présente deux faces,
face latérale orbitaire
-
face médiale ou nasale
Et quatre bords.
bord supérieur
- bord inférieur
- bord antérieur
- bord postérieur
1.5.
L'OS NASAL OU OS
PROPRE DU NEZ.
,
Pair,
soudé sur la
ligne médiane en avant avec son
l~~
homologue,
il
contribue
à
réaliser
le
squelette
osseux
de
la
.'
"
pyramide nasale.
C'est
un
quadrilatère,
aplati
d'avant
en
arrière,
plus large et moins épais en bas qu'en avant.
1.6.
LE CORNET
INFERIEUR.
C'est
une
mince
lamelle
osseuse
de
forme
ellipsoïdale
à
grosse
extrémité
antérieure,
aplatie
de
dedans
en
dehors,
plus ou moins enroulée en dehors.
Cet
os
pair,
symétrique
comporte
deux
bords
(supérieur et inférieur) et deux faces (latérale et médiale).
Le
bord
supérieur,
obI ique
en
bas
et
en
arrière
adhère
à
la
face
latérale
de
la
fosse
nasale
et
donne
insertion
dans ses deux quarts moyens aux apophyses lacrymale,
maxillaire et
ethmoïdale.
:;r;
...
._-_._-----_........•-------_..
_~
_~
~"'7>'
12
1.7.
LE VOMER.
Seul os impair et médian du massif facial supérieur,
le
vomer
forme
la
partie
postérieure
de
la
cloison
des
fosses
nasales.
Aplati
transversalement,
il
est
si tué dans
le plan
sagittal médian.
On
lui
distingue
deux
faces
latérales
(droite
et
gauche), quatre bords et une extrémité antérieure ou bec du vomer.
2/ L'ETAGE INFERIEUR OU MANDIBULAIRE.
Le
squelette
de
l'étage
inférieur
de
la
face
est
constitué par un seul os : la mandibule.
C'est un os impair et symétrique qui
comporte trois
parties
- Un corps: c'est l'arc mandibulaire.
Il
est
soudé par son extrémi té antérieure au corps
symétrique
du
côté
opposé,
dans
la
région
de
la
symphyse
mentonnière,
réalisa
un
fer
à
cheval
à
forte
concavité
postérieure.
-
Deux parties latérôles ou branches montantes
larges,
dirigées
en haut,
un peu en arrière et
fixées
en bas aux
extrémités postérieures du corps.
Les
branches
montantes
par
leur
condyle
vont
s'articuler
avec
les
condyles
du
temporal
pour
former
l'articulation temporo-mandibulaire.
La
mandibule
est
le
seul
os
mobile
de
la
face
autorisant ainsi
tous
les mouvements de
la cavité buccale grâce à
14
L'A. T. M. et aux différents éléments du système stomatognatique.
Elle porte à son bord supérieur alvéolaire les dents de l'arcade inférieure.
III. LES MUSCLES DE 1...A FACE.
1/ Les muscles peauciers de la face
Ce sont les muscles de l'expression.
La mobilité, donc la mimique du visage dépend de ces
muscles.
Une au moins de leurs insertions se fait à la face
profonde du derme, l'autre étant soit ligamentaire, soit osseuse, soit
cartilagineuse, soit dermique. Leurs fibres
sont susceptibles de se
contracter indépendamment, ce qui permet une grande finesse dans
l'expression.
Tous sont innervés par le nerf facial, toute lésion du nerf
entraîne une immobilité complète du visage dans le territoire intéressé.
Ils sont tous groupés autour des orifices naturels.
On en compte quatre groupes:
. Les muscles péribuccaux qui élèvent, abaissent ou
étirent la commissure, relèvent ou abaissent les lèvres, provoquent
l'occlusion de la bouche. Leurs fonctions sont très fines, puisqu'elles
permettent l'élocution, mais aussi la possibilité de sucer, souffler, siffler, de
sourire et d'exprimer toutes sortes de sentiments;
- Les
muscles
périorbitaires
permettent l'élévation,
l'abaissement ou le froncement des sourcils, mais surtout l'occlusion des·
paupières;
- Les muscles du nez, compresseurs et dilatateurs des
narInes;
15
\\
/
..~.
1-
2--fl-1*<-
3--V-ifJ
4 - - - t l H l f -
5 _-F-~..w-1'r
fj _'-'lF"'l~n"-:
7 ----'"\\-':r\\\\--
}
i
i
\\
o-
Fig
n·
5- Disposilion ues musclcs pe;luciers dc la ra.:c :
\\lIriculaire sup~rieur. -
2. Fronla!. -
3. Aliricul;,ire ;lJtl~
.". -
4. Porlion orbitaire de l'orbiculaire. -
5. l'yramiual.-
,
l'''rlion pnlpebrnle de l'orbicul;\\ire. -
7. Releveur superlieiel
1" Ibre cl de lu narine. -
8. Tmnsverse uu nez. -- 9. Gr;lnu
"I!\\.malique. -
\\0. Petit zYllomntique. -
Il. Helevcur profond
de la lèvre cl ue la narine. -
12. Canin. -- 1.1. faisccaux supe.
rieurs du buccinateur. -" 14. Risorius. -- 15. Faisceaux inferieurs
du buccinaleur. -
16. Orbiculaire des lèvres. -
17. Trianllld;lirc
des levres. -
18. Cnrré lIu menlon. -
19. Musclc dl' la houppc.
20. Peaucier du cou (li ·;llm~.s l'cllct icr).
SCHEMA DES MUSCLES DU VOILE DU PALAIS
Fig
N
6
1
PERIST 1\\ PHYLIN INTERN E
_ _ _~~~J.-t-----2
PERISTAPHYLIN EXTEnN~
~--3
G LOSSO- ST 1\\ PHY LIN
, j ' ,
;!.11
1 ,
1
, .;;;:
4
!'llAllYNGO
STAI'IIYI. 1 H
~~!§iW;9wnciwzrsk,""'5)i_......
.;....._~----
16
Les
muscles
du
pavillon
de
l'oreille,
très
rudimentaire chez l'homme.
2/
LES MUSCLES MASTICATEURS.
On en distingue deux groupes
-
les élévateurs
les abaisseurs
2.1.
LES MUSCLES ELEVATEURS.
Sont au nombre de quatre de chaque côté
- Le Temporal.
Large,
aplati,
rayonné,
il
s'étend
de
la
fosse
temporale à l'apophyse coronoi~e ne la mandibule.
-
Le Masséter.
Muscle
court,
épais,
rectangulai re,
il
est
allongé
de haut en bas,
s'étend de l'arcade zygomatique à
la face externe
de la branche montante de la mandibule.
Il
comporte
deux
faiseaux
principaux,
l'un
superficiel et l'autre profond.
- Le Ptérygoïdien externe :
C'est
un
muscle
court,
épais
transversalement
qui
s'étend
de
l'apophyse
ptérygoïde
au
col
du
condyle
de
la
mandibule.
Il
comporte
deux
faisceaux,
l'un
inferieur
et
l'autre supérieur.
- Le ptérygoïdien interne
Epais,
quadrilatère,
il
est
situé
en
dedans
du
ptérygoïdien externe.
17
Il s'étend obliquement de la fosse ptérygoïde à l'angle
mandibulaire.
Il forme avec le Masséter la sangle musculaire de la
mandibule.
Les
quatre
muscles
sont extrêmement puissant et
impriment à la mandibule des mouvements dans les trois directions de
l'espace:
élévation
propulsion, rétropulsion
diduction
Quoique leur action soit synergique dans la cinématique
mandibulaire, il convient de noter que:
- Le Masséter est principalement élévateur. Il a
également une action de propulsion de par son obliquité.
-
Le
temporal
est
élévateur
par
ses
fibres
antérieures et rétropulseur par ses fibres postérieure horizontales.
- Le Ptérygoïdien interne est élévateur et diducteur
quand il se contracte d'un seul côté.
Le
Ptérygoïdien
externe
par
sa
contraction
bilatérale est propulseur et diducteur par sa contraction unilatérale.
2. 2. LES MUSCLES ABAISSEURS
Ce sont des muscles cervicaux; ils sont classés selon leur
emplacement par rapport à l'os hyoïde en sus et sous-hyoïdiens.
18
LES MUSCLES SUS-HYOIDIENS
Ils sont abaisseurs de la mandibule quand les muscles
sous-hyoïdiens sont en contraction, immobilisant l'os hyoïde.
- Le Digastrique
S'étend du temporal à la mandibule en s'incurvant au
dessus de l'os hyoïde.
Il comporte deux ventres:
•
l'un postérieur, élévateur
•
l'autre antérieur, abaisseur de la mandibule
- Le Mylo-hyoïdien
Il est aplati, large, tendu transversalement de la face
interne de la branche horizontale de la mandibule à l'os hyoïde
quand le point flXe est mandibulaire.
- Le Génito-hyoïdien
Muscle court, épais, aplati de haut en bas, et juxta-
médian, il s'étend de la partie médiane de la mandibule à l'os hyoïde.
Il est abaisseur de la mandibule ou élévateur de l'os
hyoïde, suivant qu'il prend son point fixe sur l'un ou l'autre de ces os.
- Le Stylo-hyoïdien
C'est un muscle fusiforme qui descend obliquement de
l'pophyse styloïde à l'os hyoïde.
Les
muscles
sur
hyoïdiens
sont
abaisseurs
de
la
mandibule quand leur point flXe est hyoïdien. Ils sont élévateurs de
l'os hyoïde quand leur point fixe est mandibulaire.
1
19
LES
MU~CLES
MAS 1'ICATEURS
1
~
.••t
1
..f
t
t!
~J
t~. '--
1;!
i
Fig N
8
LES
MUSCLES ELEVATEURS
,
DE
LA
MANDIBULE
1.] l'
,
, N
'7
L.ES
MUSCLES ABAISSEURS
DE
LA
MANDIBULE
{BENOIST
P
394
1 -
Masséter
l
- Véntre
postérieur du digaSlrMoue
2
-
Temporal
2 -
Stylo-Hyoldien
3 - Ptérygoidien interne
'} ...
Hyo-glosse
Il
-
Ptérygoldien ex terne
Il
Coulisseau fibreux
du digastriquc
')
-
Mylo-Hyoldien
6 -
Ventre antérieur du
digastrique
[lc v oceurJ
MA S';,.
::>
:>
0..
c.:.
o
o
<-
....
Cl
....
(!J
n:
1'1. Ii
PT. [XI.
D Ir•.
AbaisJeur:;
Fir;
N
9
ACTIONS I)[\\S
MUSCLES
MASTICATEUHS
20
LES
MUSCLES
SOUS-HYOIDIENS.
Ils
sont
principalement
abaisseurs
de
l'os
hyoïde
lorsque leur point fixe est sur le thorax.
Ils sont indirectement abaisseurs de la mandibule en
immobilisant l'os hyoïde par leurs contractions.
Ces muscles sont au nombre de quatre
- Sterno-cléido-hyoïdien.
- Omo-hyoïdien.
Sterno-thyroïdien.
- Thyro-hyoïdien.
3/ LES MUSCLES DU VOILE DU PALAIS.
Normalement,
l'étancheité entre le pharynx buccal et
le pharynx nasal est obtenue :
-
Principalement,
par l'élévation du voile qui agit
comme un diaphragme en venant s'appliquer sur" la paroi du pharynx.
Accessoirement,
par
la
muqueuse
pharyngée
qui,
soulevée
par
les
muscles
sous-jascents,
se
porte
au
devant
du
voile.
Le
voile
est
formé
par
une
apronévrose,
fixée
au
bord
postérieur
de
la
voute
palatine
osseuse,
et
sur
laquelle
s'insèrent cinq paires de muscles.
-
Une paire médiane constituée par les deux palato-
staphylins accolés pour former l'azygos de la luette.
-
Les
deux pai res
ascendantes sont
consti tuées
par
les péristaphylins externes et internes .
.
Le péristaphylin externe part de
l'apronévrose du
voile,
a d'abord un trajet horizontal,
se réfléchit sur le crochet
21
de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde et remonte par un trajet vertical
vers le sphénoïde.
Ce muscle est tenseur du voile .
• Le péristaphylin interne part également de l'aponévrose
du voile, pUIS, par une courbe à concavité supérieure, remonte vers le
rocher. Il est élévateur du voile. Les deux paires descendantes sont
constituées par les glosso-staphylins et les pharyngo-staphylins.
• Le glosso-staphylin part du voile et descend dans le pilier
antérieur pour se rendre dans la base de la langue .
• Le pharyngo-staphylin part du voile, maiS il s'insère
également sur le bord postérieur de la lame palatine osseuse et sur le
crochet de l'apophyse ptérygoïde. Il descend
dans le pilier antérieur,
s'étend dans la paroi postérieure où ses fibres s'entrecroisent avec celles du
côte opposé.
Ce muscle est un constricteur de l'isthme pharyngo-nasal.
Il prend part à la formation du sphincter pahryngien. D'un point de vue
général, les muscles de voile permettent le deuxième temps de la
déglutition en fermant les orifices situés entre le pharynx et la bouche et
entre le pharynx et le nez.
Ils jouent aussi un rôle dans la phonation en permettant la
prononciation de certains phénomènes.
41 LES MUSCLES DU PHARYNX
Le pharynx est large vestibule où se croisent en X les
voies respiratoires et digestive.
C'est
un
conduit
musculo-membraneux
disposé
verticalement en avant de la colonne cervicale, en arrière des fosse
nasales de la cavité buccale et du larynx depuis la base du crâne
jusqu'à la 6è vertèbre cervicale.
22
Par sa partie supérieure il dépend donc de la face,
et par sa partie inférieure,
il dépend de la région cervicale.
Le pharynx est formé par deux groupes de muscles
LES CONSTRICTEURS.
Sont au nombre de trois paires
(supérieure,
moyenne
et
inférieure)
et
s'imbriquent
les
uns
dans
les
autres.
Ces
muscles
rétrécissent
le
diamètre
antéro-postérieur
et
transversal
du pharynx facilitant ainsi la progression du bol alimentaire.
LES
ELEVATEURS.
Sont au nombre de trois
:
le pharyngo staphylin que
nous
avons
déjà
décri t,
le
stylo-pharyngien
et
le
pétro-
pharyngien.
Ces
muscles
tirent
vers
le
haut
le
pharynx
et
le
larynx
jouant
ainsi
un
rôle
dans
le
troisième
temps
de
la
déglutition.
IV -
LA VASCULARISATION.
11 LES ARTERn:S.
La
vascularisation
artérielle
de
la
face
et
de
la
partie supérieure du cou qui
intéresse l'odonto-stomatologiste est
fournie principalement par l'artère carotide externe qui est issue
de l'artère carotide primitive.
L'artère carotide externe (A.C.E) est une branche de
bifurcation antérieure de la carotide primitive.
23
VASCULARISATION
ARTER IELLE
21
18
19
17
20
10
14
13
o
Il
IQ
1)
Fig
N
10
ART~RE CARonDE EXTERNE ET SES BRANCHES -
VUE LATÉRALE
i. Arlere corol_de inlerne. -
2. Arl~re carolide primilive. -
3. Arlere carotide ;nl~rn~.
4, '-'\\ulcle d,gculrique. -
S. MU$Cle conslrlcleur suptrieur. -
6. '1eine jugulaire inlern!':
7 Nerf pne.vmogo\\lriquf!. -
e. Ganglion sous~digoslrique dl! KuIlIlH. - 9. Nerf grand hypo.
91010$1':. -
10. Tronc veIneux Ihyro·linguoaphory"go.racial. -
Il. Muscle hyo.glosse. -
Il. Vtine
lhyroïdienne superieure. -
13. Artère linguale. -
1<4. Arl~re (ocioll!. -
IS. Muscle omo·
"roidien. -
16. Muscle sly1o-hyoidien. -
17. Ligament stylo-hyoïdien. -
18. Ligomelll slrlo-
maxillOlre. -
19. Confluent v .. ineuJt parotidien. -
20. Veine jugulaire exlerne. -
21. Nerf
facial. -- 11, Artère lhyroiditnne supérieure. -
23. Nerf laryn9a supérieur.
24
Elle nai t
au ni veau de
l'espace thyro-hyoïdien à
1
cm au
dessus
du
bord
supérieur
du cartilage thyroïde,
un peu
en
dessous de la grande corne de l'os hyoïde.
Son trajet est la gouttière carotidienne supérieure
avant
de
franchir
la
loge
parotidienne
où
elle
se
termine
en
donnant
deux
branches
terminales
que
sont
les
artères
temporale
superficielle et maxillaire interne.
Au
cours
de
son
trajet
elle
donne
six
branches
collatérales qui sont les artères
thyroïdienne supérieure
-
linguale
pharyngienne supérieure
-
faciale
- occipitale
- auriculaire supérieure.
2/ LES VEINES.
Le sang veineux de la tête et du cou se déverse dans
les
gros
troncs
veineux
de
la
base
du
cou
par
six
veines
principales:
-
jugulaire interne
-
jugulaire externe
-
jugulaire antérieure
-
jugulaire postérieure
-
vertébrale
- thyroïdienne inférieure.
Parmi
ell es,
seul es
les
troi s
premières
sont
pl us
dépendantes de la région cervico-faciale.
25
VJ\\SCULARISATION
VEINEUSE
.
18
27
29
19
JO
28
20
32
21
\\2
JI
22
23
17
24
16
23
33
I}
26
14
1)
).1
VEINES DE LA FACE ET OU COU -
VUE LAT~RALE
1. Veine jugulaire intHne. -
2. Sinus CO'l'trnevx. -
3. Nor/grand hypogloue. -
12. Gongl'Ion
c~r... icallupérieur du sympafhique. -
Il Corps fhyroïde. -
1". Arthe Ihyroïdienne inférieure.
-
1S. Arlère sOuI·chJ .... iére. -
16. Tronc de FarobeuL -
17. Veine faciale. -
18. T(onc 'l'eineu'l<
alvéolaire. -
19. Plexus 'l'tinevx p'trygoiditns. -
20. Veine coronaire lobial •. -
21. VeÎne
mouetérine. -
22. Veine louspmenlole. -
23. Veine communiconte inlro4porolidienne. -
2", Veine linguale. -
25. Vein.'hyroïdienne supérieure. -
26. Veine Ihyroidttnne moyenne.-
21. Vein. temporale lupedlcielle. -
28. Veine moxillaire in!e.rne. -
19. Veine auriculaire
postérieure. -
JO. Plexu5 veineux edro.c:ondylien. -
JI. Veine corolide externe. -
n. Veine
occipilole. -
)J. Veine jUQulaire anterleure. -
)4. Veine sous·c!o'liere.
26
La jugulaire interne, veine profonde et principale du cou,
satellite des artères carotides, draine la plus grande partie de la cavité
crânienne, de la région orbitaire, de la région antérieure du cou et d'une
partie de la face.
31 LES LYMPHATIQUES
Les lymphatiqaes ont une importance considérable pour
l'odonto-stomatologiste, puisqu'ils constituent la voie de propagation du
processus infectieux et aussi ils sont souvent envahis par des tumeurs
malignes à point de départ bucco-facial.
Au niveau de la tête et du cou on distingue deux groupes
ganglionnaires disposés en deux directions :
- l'un réalisant un véritable collier cervical représentant
l'ensemble des ganglions de la face. Ce sont:
• ganglions
occipitaux
mastoïdiens
parotidiens
sous-mandibulaires
faciaux ou géniens
sous-mentaux.
- l'autre à direction verticale occupant la reglOn atéro-
latérale du cou, principalement celle des gros vaisseaux. Ce sont
• ganglions
rétropharyngiens
cervicaux antérieurs
latéraux du cou.
Toute la lymphe ainsi drainée ira se déverser dans les
confluents veineux de la base du cou.
27
LES
LYMPHATIQUES
' , , '
.':'
\\.
lA
12
15
Il
~
~
IJ
16
f
10
f
r
Fig N
12
LYMPHATIQUES DE LA TËTE ET OU COU
1. GanglIons occipitaux. -
2. Ganglions mastoïdiens. _
J. Ganglions porolidienJ. _
"4. Gon.
~Iionl lOus.mandibulairu. - S. Groupe mandibulaire Inférieur. _ 6. Groupe buceinolC'ur. _
7, Groupe nO'O~9énien. - 8. Groupe malaire. - 9. Ganglions sous.mentaux. _ la. Chaine
jugulaire anlérieure. -
Il. Chaine Jugulaire interne. _
12. Ganglion lous.digollrique de
J(utrner. -
1 L Ganglion sus·omo-hyoidien de Poirier. _
104. Cnaine spinale. _
15. Nerf
spinal. -
16. Chaine cervicale Ironsverle.
28
41 L'INNERVATION
L'innervation de la face est principalement assurée par
les nerfs facial et trijumea u.
4. 1. LE NERF TRIJUMEAU
Cinquième paire du nerf crânien, le trijumeau est un nerf
mixte qui compte une racine sensitive et une racine motrice.
Son origine apparente est l'angle antéro-Iatéral de la
protubérance annulaire. En réalité sa branche sensitive naît du ganglion
de GASSER, alors que sa racine motrice prend son origine au niveau du
noyau masticateur, prolongement de la corne antéro-Iatérale de la moelle.
Au cours de son trajet, les deux racines cheminent pour
former un tronc commun.
Elles se terminent en trois branches:
nerf ophtalmique de WILLIS en dedans
nerf maxillaire à la partie moyenne
nerf mandibulaire en dehors et en bas
La racine sensitive de ce nerf assure à elle seule
l'innervation sensitive de la face.
La racine motrice est responsable de la motricité des
muscles masticateurs.
4. 2 LE NERF FACIAL
Il fait partie de la VIIè paire des nerfs crâniens. Il est le
nerf moteur des muscles peauciers de la tête et du cou.
n commande aux mouvements de la mImIque et a une
grande importance sur le plan p}-~ysiologique,esthétique et chirurgical.
29
5
JO
17
25
16
21
12
20
29
\\,
28
J5
\\
2J
J7
\\
Fig N
13
NERf fACIAL ET MUSCLES PEAUCIERS DE LA fACE
1. Muscle occrpito.lronlal. -
'2. Pyramidal. -
3. Orbiculaire des paupihes. -
4. Sourcilier. -
S. MUHlu auriculaires. -
6. Tront'i,ru du nu. -
7. Ditalaleur des narlnu. -
8. Myrli.
forme. -
9. C(]nin. -
10. Bucclnalf:ur. -
Il. Carré du menlon, -
I l Muscle de la houppe du
menton, -- 1J. R.eleveur superficiel de l'aile du nu; el de 10 l!vrt lupérleure. -
14. Releveur
profond. -
1S. Peli1 Iygomotiqu •. -
16. Grand 1190motiqut. -
17. Rilorius. -
18. Triangu-
laire du le"'ru. -
19. Orbiculaire dcs lèvres. -
20. Nerf (ocioL _
21. Ar,ère slylo·moltoï.
dienne. -
'2'2. ApophY1C moUoide. -
23. Veine iugulaire interne, -
'2". Arl~re ourÎculaire
postérieure. -
25. Anse de Haller. -
26. Rameau sens'tif du conduil audilif t~lerne. -
'27. Rameau ouri<uloire poste.rleur. -
18. Rameau du l'rIo-hyoïdien et du venlre poslüieur
du digol1rique. -
29. Rameau lingual. -
30. Bran,he lemporo·faciale. -
lI. Rameaux lem-
poraux. -
32. Rameaux rronta\\l'Il.. -
)3. Rameaux palp~braux. _
) ... RameauJ( laus-orbi-
laires. -
JS. Canal de Slténon. -
36. Rameaux buccaux supÜieuri. -
37. Bronche cervico·
faciale. -
38. Rameaux buc<oux inférieun, -
39. Rameaux mentonniers. -
"O. Rameoul(
cerVIcaux:.
S Nerf moleur oculaire Ixler.u'. _
8. Nerf palhéliqu •. -
9. Carofide inlern •. -
Il. Nerf
";ph almlqul d. Willis. _
IS. l'h·" nasal. _
16. Nerf nasallnlern •. -
11. Nerf nasal uderne.
1
_
18. Norf fronlal. _
19. Ntrl lacrymal. -
20. Nerf mO;Jl,lllaire. -
11. Ganglion .,phtno.
palalin d. MIck.!. _
21. Art'r, mOKUtolr. inIH" •. -
'23. Rameau rt'vrr.nt m'nln,9 t . -
'2". Rom_ou arbllalr •. __ 2~. Nerf Iphéno·pol(Jlln. -
26. Nerf palutln. -
17, Nlrf vi<!II!\\
18. N.rf denlalre pOll.,.eur. _
29. Nerf denrol,. moyen. -
JO. Nlrf denlolr. anhrleur. -
) 1. Nu{ ,ou\\.orbilolr.
-
n. N.rf mandlbulal".
30
A ces deux nerfs nous ajouterons:
- le nerf glosso-pharyngien, nerf mixte;
• moteur pour le pharynx
• sensitif pour le pharynx et la langue
-le nerf grand hypoglosse, moteur de la langue.
V.
L'ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE (A.T.M.)
11 ANATOMIE DESCRIPTIVE
L'A.T.M. est une articulation très spéciale pUIsque c'est une
diarthrose bicondylienne à ménisque intermédiaire. C'est la seule vraie
articulation de la face.
1. 1. LES SURFACES ARTICULAIRES.
- Surfaces temporales.
• Condyle temporal qui est la racine transverse de
l'apophyse zygomatique, recouvert de fibrocartilage avasculaire .
• Cavité glénoïde qui est divisée en deux champs
par la scissure de GLASER: un champ antérieur articulaire et un champ
postérieur non articulaire.
- Surface mandibulaire
représentée
par le condyle
mandibulaire. Son dôme supérieur présente deux versants:
• l'un antérieur est articulaire avec son homologue
temporal. Il est recouvert de fibrocartilage avasculaire
• l'autre postérieur, vertical, se continue avec le
bord postérieur de la mandibule.
1. 2. LES MOYENS D'UNION
- Le ménisque articulaire.
32
ligament latéral interne
Les ligaments extrinsèques
le ligament sphéno-mandibulaire
le ligament tympano-mandibulaire
le ligament stylo-mandibulaire
le ligament ptérygo-mandibulaire
Les ligaments actifs
Au
point
de
vue
physiologique,
les
muscles
masticateurs qui
jouent le rôle de ligaments actifs sont
-
le temporal
-
le masséter
-
les ptérygoïdien
interne et externe
1.3.
LA SYNOVIALE.
Comme toute synoviale,
elle s'insère à la limite des
surfaces cartilagineuses.
Le
fait
caractéristique
de
cette
synoviale
est
qu'elle
est
double.
Il
Y a
une,
supérieure
dans
l'articulation
ménisco-temporale
(plus
lâche)
et
l'autre
dans
l'articulation
ménisco-mandibulaire (plus serrée et plus étendue).
1.4.
LES VAISSEAUX
ET
NERFS.
De
nombreuses
artères,
par
leurs
troncs
ou
par
leurs
branches,
contribuent
à
la vascularisation
de
l'A.T.M
la
temporale superficielle,
la temporale
profonde,
la maxillaire,
la
pharyngienne ascendante,
l'auriculaire postérieure.
- Les veines ont tendance à former autour du condyle
un
manchon
veineux
pèricondylien,
se
drainant
vers
le
plexus
veineux parotidien et le système jugulaire externe.
33
T
M
21
2
8
J
4
21
9
6
9
15
13
,~
14
21
21
21
' 4
Il
10
7
'R TICUL ,'TIaN
TEMPORO,MANDIBULAIRE _
COUPE
FRONTALE
ARTICULATION TEMPORO.MANDIBULAIRE _
COUPE SAGITTALE
:ylt: dl.. remoorol el lube r cule tygomolique antérieur. _
S. SCiSSure pélrosphtnoidcle
1.
,ne dv 'phenGllde. -
7, Condyle mandibulaire. _
8. Fibro.cartilage. _
9. Mlinisqve, _
d~
Condyl.
temporal el tubercule zygomatique anlerievr. _
2. Cavité glenoide. _. J
o rna
i
evlezygomal,qve po"erievr. -
-1. Seiuvr. de Gla.er .•_ 7. Condyle mandibulair. _ B.
r'll menI1c
-
nd buloffU. -
15 Ligament I01trol. _
16. ligcment m~dial. _ 21. Syno-
. ._
Il
Frein
earl'.'oge. -
9. MenlSqv •. -
10. Pterygoidien latéral. ._
Il. COP'vl e
meM.eol po.te"evr. -
IJ. Frein lemporo.monilCol ontérievr _
li. S nov,ole --16
y
.
auditif txrerne.
LES LI GflMENTS
DE
L
A
T
M
- - - - - - - ---------- -
a
Ligament StY10- Mandi b ulaire
b
Ligament Sphéno-Mandibulnire
c
Ligament de SAPPEY Rétro-Méniacal
d
Ligament Ptéry go- Man di bulaire
e
Ligament latéral externe
l,
c
r
1
- . --+---"-
34
- Les nerfs proviennent soit du pédicule, temporo-massétérin
soit surtout du nerf auriculo-temporal, parfois de quelques filets du
temporal profond postérieur: branches du nerf mandibulaire.
- Les vaisseaux lymphatiques se déversent, dans les ganglions
parotidiens et pétragiens.
1. 5 LES RAPPORTS
- Superficiellement, l'A. T. M. est encadrée:
• en dehors par les vaisseaux temporaux superficiels
• en haut par le zygoma
• en bas par le nerf facial
• en avant par les rameaux frontaux et orbitaires du
même nerf.
- Profondément
en
dedans
du
col
se
trouve
la
boutonnière
rétrocondylienne de JUVARA limitée en dedans par le
ligament sphéno-mandibulaire et où passent l'artère
maxillaire et sa veine et le nerf auriculo-temporal.
• en arrière, le conduit auditif externe
• en avant, c'est la région ptérygo-mandibulaire
21 PHYSIOLOGIE
- Le fonctionnement de l'A.T.M.
est tributaire
de trois
éléments:
- l'intégrité des surfaces articulaires
- l'activité normale des muscles masticateurs
- le bon état du système dentaire
35
Cette physiologie étudiée sur un sujet d'âge moyen, sans lésion
articulaire apparente et normalement denté donne les résultats suivants:
2. 1. EN POSITION DE REPOS.
Les dents ne sont pas en occlusion. Il existe un espace
d'innoclusion physiologique d'environ 2-3 mm entre les incisives.
Ceci traduit un équilibre entre la masse de la mandibule et la
tonicité musculaire.
2.2. EN POSITION D'INTERCUSPIDATION MAXIMALE
Les dents sont en occlusion, le condyle se trouve dans le fond de
la cavité glénoïde.
La mandibule est en rétropulsion légère.
2.3. LORS DU MOUVEMENT D'OUVERTURE.
On peut considérer trois temps:
- premier temps: de la structure complète à une ouverture
InCISIVe de 1 cm environ (y compris la position de repos). Ce temps
correspond à une rotation du condyle sur le ménisque immobile.
- Deuxième temps qui va jusqu'à l'ouverture normale sans
effort particulier. C'est un mouvement d'abaissement de la mandibule. Le
ménisque, entraîné est à ce moment solidaire du condyle.
Il glisse de haut en bas et d'arrière en avant sur la face
postérieure de la racine transverse du zygoma.
Le
dernier
temps
correspond
à
une
ouverture
forcée.
De nouveau, il y a rotation du condyle sur le
ménisque
36
PHYSIOLOGIE
DE
L'
A T M
---------------------------
1
2
3
Fig
N· l 7
(0 el air e )
1 - ATM
au repos
2 -
Au début de 1,' ouverture,
le condyle
pivote et le
ménisque se tend SouB l'effet de ln contraction
du
ptérygoldien externe.
(\\\\
3 - En fin d'ouverture, le condyle utilisé le ménisque
corn me
plan
de glissement pour se
propulser en
avant de l'articulation et se
place au dessous
du
tubercule
préglénoidien
l.·.·.· ....•~.... J'fi
r-"
1
.·/Y
J
c// /
Fig N·
18
(RIGAULT
ET
VOREAUX)
1 -
Occlusion serr'éc
:
lu
mandibule
est en
['étr-o-poGitioTl
et leu condyles sont ['cfoulés I1U fond
de
lu cilvilé
glénolde.
Z
-
Position de
I:'CpO(l
"}
_
Ouverture
nor-mlll.e
:
1er
tcmpll
rotllUofl
dll
condyle
JI
0 uvcrture
flor'mllic
:
?-?:
tempu
r-ol.l1t!.oll
(lt
pI"oy,l illlJ(lll1(~/I1
')
-
OuvertuI"(!
l'or"c(le
:
le
cO/ldylc
Il
tendllnce
i\\
(·,·h"" .... ··
'"
37
immobile,
celui-ci
étant retenu vers l'arrière par le
ligament de
SAPPEY et le ligament latéral externe.
2.4.
Lors
des mouvements,
latéraux de
diduction
et
de propulsion,
il y a contracture des muscles masticateurs.
2 . 5.
AU
COURS
DES
MOUVEMENT S
COMP LEXES
le
centre
de
rotation
de
la
mandibule
se
déplace
pour
chaque
mouvement
considéré,
et passe de
l'axe du condyle à
la région de
l'épine de
SPIX
puis
à
un
point
si tué
sur
le
prolongement de
la
ligne occlusale en dehors et en arrière de la branche montante.
VI.
LE SYSTEME DENTAIRE.
L'organe dentaire est constitué par l'odonte entouré
d'un ensemble de tissu de soutien appelé parodonte.
1/ L'ORGANE DENTAIRE.
1.1.
L'ODONTE.
Il est constitué par
-
l'émail
-
la dentine
-
la pulpe.
1 . 1 . 1.
L' EMA IL.
Il recouvre la partie coronaire de la dent;
c'est le
tissu le plus dur de l'organisme.
Il est composé de :
-
97 % de matières minérales
- 2 % de matières organiques
38
1 % d'eau
C'est un tissu vivant, capable d'échanges avec le milieu
buccal.
On y distingue trois éléments:
des prismes
une gaine
une substance interprismatique.
1. 1.2. LA DENTINE.
Elle est recouverte par l'émail au niveau coronaire et par
le cément au niveau radiculaire.
Elle contient:
70 - 80% de matières minérales
20% de matières organiques
10% d'eau
Elle a une structure tubulaire; les tubuli dentinaires sont
perpendiculaires à la surface de l'émail et parallèles entre eux.
Ils contiennent des fibres: fibres de TOMES qui sont en
fait des prolongements des odontoblastes. Ces fibres sont entourées de la
gaine de NEWMAN.
1. 1. 3. LA PULPE
Masse conjonctivo-vasculaire, située presqu'au centre de la
dent, elle est enfermée dans UJ.le cavité dont le volume et les contours
varient avec l'âge et les irritations diverses.
Le tissu pulpaire épouse la forme de la dent de sorte que nous
avons une pulpe coronaire et une pulpe radiculaire. C'est un tissu qui est
constitué:
- de cellules
•
odontoblastes
39
fibroblastes
fibrocytes
. cellules à gros noyau rappelant les
lymphocytes
cellules réticulo-endothéliales
- de fibres collagènes
- d'un réseau veineux et artériel
- d'un réseau nerveux riche et complexe qui suit
souvent le même trajet que les vaisseaux.
La pulpe a un rôle essentiel dans la formation et la
nutrition de
la dent.
En plus
elle
intervient dans
la défense et·
la sensibilité.
1.2.
LE PARODONTE.
Il comprend les éléments de soutien de la dent
-
le cément
-
le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte
-
l'os alvéolaire
-
le revêtement gingival.
Ce
sont
des
tissus
labiles
aux
manifestations
inflammatoires, dégénératives,
néoplasiques.
1.2.1.
LE CEMENT
Recouvre la dentine radiculaire.
Sa composition est
à peu près semblable à celle de l'os.
Il existe deux sortes de cément :
- un cément primaire ou fibrillaire
un
cément
secondaire
ou
ostéo-cément,
riche
en
cellule.
40
Le cément peut subir des remaniements similaires à
ceux de l'os (résorption - apposition).
1. 2.2. LE LIGAMENT ALVEOLO-DENTAIRE =
DE8MODONTE
C'est un tissu conjonctif dense qui entoure les racines
dentaires et relie principalement les dents aux procès alvéolaires.
Sa structure est faite :
d'une substance fondamentale conjonctive
-
de cellules
•
fibroblastes
•
ostéoblastes
•
cémentoblastes
•
histiocytes
-
fibres
•
de collagènes que classe en :
.. fibres gingivales
.. fibres interdentaire ou transeptales
.. fibres alvéolo-dentaires
.. fibres interstitielles
.. fibres du plexus intermédiaire
•
de réticuline sont rares
•
élastiques, préélastiques, et "oxytalan »
-
de débris épithéliaux de MALASSEZ
Le
desmodonte
est
richement
innervé
et
cette
innervation suit trois voies:
•
une voie apicale
•
une voie transalvéolaire
41
. une voie superficielle sus-alvéolaire.
Sa
vascularisation
provient
de
trois
sources
et
artères,
veines et lymphatiques suivent le même trajet.
Sur
le
plan
physiologique,
le
desmodonte
a
de
multiples fonctions
il fixe la dent dans l'alvéole
il étaye les tissus gingivaux
il
exerce
une
fonction
de
défense,
une
fonction génératrice et réparatrice.
il
maintient les
relations interdentaires et
les relations d'occlusion par son pouvoir d'adaptation.
il
joue
un
rôle
dans
le
contrôle
de
la
mastication.
1.2.3.
L'OS
ALVEOLAIRE
L'os alvéolaire est constitué par l'extension des os
maxillaires qui
supportent
les dents.
Son existence est liée à la
présence des dents.
Malgré
cette
particulari té,
il
n'est
pas di fférent
des autres os dans sa structure et son métabolisme.
Il est constitué
- d'une corticale externe
Elle
est
plus
épaisse
au
maxillaire
qu'à
la
mandibule. Elle est faite de :
. systèmes lamellaires appliqués les uns contre
les autres
cellules osseuses
systèmes de HAVERS.
d'une
couche
intermédiaire
fait
d'os
spongieux
ayant
un
aspect
réticulé
du
à
la
disposition
des
trabécules.
d' une
corticale
interne
ou
lamina
dura
qui
tapisse
la
cavité
alvéolaire
qui
reçoit
les
racines.
Elle
est
constituée d'os à disposition lamellaire et d'os fibreux.
Corrune
tous
les
os,
l'os
alvéolaire
peut
subir
des
phénomènes
de
résorption
compensés
par
des
phénomènes
d'apposition.
Il
possède
une
grande
plasticité
biologique
et
fonctionnelle.
1.2.4.
LE REVETEME:NT GINGIVAL.
La gencive est
la partie superficielle du parodonte
qui
est
directement
au
contact
avec
le
milieu
buccal;
C'est
la
partie de
la muqueuse
buccale qui
entoure
le
collet des dents et
recouvre les crêtes alvéolaires.
C'est un tissu mou d'aspect rose pâle qui est séparè
de la muqueuse buccale par la jonction mucco-gingivale.
Les gencives peuvent être subdivisées en
gencive
papillaire
ou
papille
gingivale
interdentaire
-
gencive
libre ou gencive marginale située au
contact de la dent qu'elle entoure corrune un collier.
Entre elle et
la dent s'étend un sillon circulairè,
le sulcus gingival.
gencive
fixe
caractérisée
par
l'aspect
piqueté,
granité de sa surface qui
rappelle la peau d'orange.
Elle
est
attachée
au
cément
et
aux
procès
alvéolaires;
elle
est
continue avec la gencive marginale.
La gencive est faite de
43
- d'un épithélium pavimenteux stratifié présentant à
des
degrés
variables
des
phénomènes
de
desquamation
et
de
kératinisation.
- d'un chorion présentant des papilles dermiques et
d'un système de fibres à prédominance collagénique. On y trouve des
cellules à types de plasmocytes, mastocytes et lymphocytes.
La vascularisation de la gencive provient de trois
sources:
- les branches des artères alvéolaires qui traversent les
septa interdentaires et les papilles gingivales sont la source la plus
importante.
- les branches superficielles des artères qui irriguent la
muqueuse buccale et la gencive, marginale s'anastomosent avec les
précédentes
- les vaisseaux sangums du ligament parodontal qUI
débouchent dans le chorion gingival.
L'innervation de la gencive est inégalement répartie.
Elle est plus riche dans la région incisive. La gencive fixée est plus
richement innervée que la gencive marginale.
21 DENTITION ET DENTURE
2. 1. LA DENTITION
C'est
l'ensemble
des
phénomènes
biologiques,
biochimiques et physiologiques
qui concourent à
la
formation,
au
développement et à la mise en place de l'organe dentaire dans la cavité
buccale. L'homme possède deux dentitions:
44
3.1.1. LA DENTITION TEMPORALE.
Elle permet la mise en place de la denture temporaire selon
l'ordre chronologique suivant:
6 - 7 mois: incisives centrales
7 - 9 mois: incisives latérales
12e mois: les premieres molaires
18e mois: les canines
24e mois : les deuxièmes molaires
La cadence d'éruption est de 6 mois par groupe de dents.
Lorsque vers 30 mois, les 20 dents temporaires ont évolué,
on parle de denture temporaire.
2. 1. 2. LA DENTITION PERMANENTE.
Elle permet la mise en place de la denture permanente selon
l'ordre chronologique suivant:
6 ans: premières molaires
7 ans: incisives centrales
8 ans: incisives latérales
9 ans: premières prémolaires
10 ans: canines
Il ans: deuxièmes prémolaires
12 ans: deuxièmes molaires
vers 18 ans: dents de sagesse.
45
3. 2. LA DENTURE
C'est l'état statistique de l'ensemble des dents
présentes dans la cavité buccale.
L'homme possède deux dentures:
une denture :
2 ic + 2 il + 2 c + 2 m2 =20 dents
2 ic + 2 il + 2 c + 2 ml + 2 m2
chez un sujet denté total:
-
Une autre permanente:
2 ic + il + 2 c + 2 ml + 2 m2 + 2 m3 = 32 dents
2 ic + 2 il + 2c + 2 ml + 2 m2 + 2 m3
chez un sujet denté total.
Il faut noter qu'entre ce deux dentures il existe une
denture intermédiaire, dite dentaire mixte.
II
APPROCHE
EPIDEMIOLOGIQUE
47
CHAPITRE II : APPROCHE EPIDEMIOLOGIQUE
I. REPARTITION GEOGRAPHIQUE.
En Côte d'Ivoire, les zones rurales principalement celles
du nord et du centre sont classiquement les plus touchées.
Mais actuellement, le NOMA sévit de plus en plus dans les
banlieues urbaines où se multiplient les quartiers d'habitation spontanée
caractérisés par la précarité de l'équilibre nutritionnel dans les familles
nombreuses.
On y observe également des risques élevés de maladies
infectieuses et parasitaires.
Sur 26 cas de NOMA répertoriés entre 1988 et 1991 au
service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale au C.H.U. de Cocody,
17 sont issus des banlieues urbaines.
II.
NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE DES SUJETS
Il faut noter Ctue presque tous les sujets porteurs de
NOMA rencontré 9 ou répertoriés en Côte d'Ivoire sont issus de famille
économiquement faibles.
La promiscuité, l'absence d'hygiène, les déséquilibres
nutritionnels, les maladies infectieuses et parasitaires sont des facteurs
caractéristiques du quotidien de ces familles.
Les calendriers de vaccination sont très peu respectés, ils
sont même ignorés. Même chez les cas adultes répertoriés, on rapporte
dans leurs antécédents les mêmes éléments étiologiques.
Ainsi
le
NOMA
comme
l'ont
relevé
les
prérecquis
thématiques, serait-il une maladie de la pauvreté et de la misère?
En effet doit-on comprendre pourquoi l'on ne rencontre le NOMA de nos
48
jours que
dans
les
pays du
tiers monde
particulièrement sous
les
tropiques ?
III.
AGE
DES
SUJETS.
Les
90
cas de
NOMA colligés
entre
1972 et
1992 au
service de
stomatologie
et
chirurgie
maxillo-faciale
du
C.H.U de
cocody comprennent 41 adultes et 49 enfants.
L'âge
des
sujets
porteurs
de
NOMA
"frais"
varie
entre 18 mois et 4 ans.
Pour les séquelles,
l'âge varie entre
16 ans et
25
ans.
Le plus
souvent les malades sont vus à
cet âge,
au
moment où ils désirent échapper à leur isolement et entrer dans la
vie sociale.
IV.
SEXE
DES
SUJETS.
La répartition des cas de NOMA en fonction du sexe
varie selon les auteurs
:
BOULNOIS
et
RABEDAORO
soul ignent
un
rapport
de
trois filles pour un garçon.
- REYNAUD au SENEGAL présente une proportion de 70 %
de sexe féminin.
Par contre une étude menée au VIET-NAM par PHAM-
DINH-TUAN rapporte une incidence égale entre les deux sexes.
En
Côte
D'Ivoire
l'étude
menée
par
GADEGBEKU
et
COLLABORATEURS
sur
90
cas
repertoriés
au
C.H.U
de
cocody établit
un pourcentage de 57 % (51
cas) pour le sexe masculin.
III
ETIOPATHOGENIE
50
CHAPITRE
III
ETIOPATHOGENIE.
Malgré
de
nombreuses
études,
les
connaissances
sur
l'étiologie
du
NOMA
demandent
encore
à
être
approfondies.
l I e n
ressort
toute
fois
que
cette
affection
se
développe
le
plus
souvent
sur
un
terrain
débi lité
par
les
carences
nutritionnelles
au decours d'une maladie infectieuse et ou parasitaire.
La
mauvaise
hygiène
surtout
bucco-dentaire
est
également incriminée par tous les auteurs.
Sa
pathogénie
est
extrêmement
controversée
et
fai t
l'objet de multiples hypothèses le plus souvent complémentaires.
I.
LES
CAUSES.
Toutes
les
études
s'accordent
pour
reconnaître
au
NOMA des causes d'ordre général et des causes d'ordre local.
1/ LES CAUSES GENERALES.
1.1.
LES CARENCES NUTRITIONNELLES.
Les carences protéino-caloriques et les avitaminoses
jouent un rôle déterminant dans l'apparition du NOMA.
En
Côte
D'Ivoire,
ces
états
de
malnutrition
sont
décrits
classiquement
au
niveau
des
populations
rurales.
Ils
s'observent
également
dans
les
familles
démunies
des
banlieues
urbaines où se multiplient les quartiers d'habitation spontanée.
Dans ces milieux pauvres où les notions d'équilibre
nutri tionnel
sont
très
souvent
ignorées,
l'enfant
est
nourri
au
seul
lait
maternel
bien
au
delà
de
6 mois,
très
souvent
jusqu'à
l'âge de 2 à 3 ans.
51
Au sevrage, il participe directement au repas familial; or
ce repas en général à base de céréale (riz, maïs, mil) de tubercules
(ignames, patates, manioc) contient une quantité excessive d'hydrate de
carbone et est très pauvre en vitamines thermolabiles du fait de la cuisson
très prolongée des aliments.
Les déséquilibres nutritionnels et surtout les carences
protéino caloriques sont souvent aggravés sinon occasionnés par des
considérations
socio-culturelles
au
nombre
desquelles
les
interdits
alimentaires ou totem, variables selon les groupes ethniques, le privilège
accordé dans certains milieux aux seuls adultes de consommer les parts de
viande ou de poisson contenus dans les sauces.
Ce déficit protéino calorique
est retrouvé
dans les
antécédents des adultes de la série de GAGEGBEKU et collaborateurs.
Ces carences protéiques s'accompagnent d'avitaminoses
multiples (B, D) qui aboutissent à un mauvais fonctionnement du système
imm unitaire.
Le rôle des avitaminoses dans l'apparition du NOMA a été
mis en évidence en 1939 par BOUILLAT et RAMIANDRASOA. Une étude
comparative à partir de dosage urinaire d'enfants malades et d'enfants non
atteints (groupe témoin) a permis à ces mêmes auteurs de conclure que
l'avitaminose C serait une cause sinon déterminante du moins adjuvante·
de la maladie.
1. 2. LES MALADIES INFECTIEUSES
Il est d'observation courante que le NOMA survient au
décours d'une maladie infectieuse: fièvre typhoïde, fièvres éruptives telles
la scarlatine, la variole, la varicelle, la primo infection herpétique, la
rougeole.
52
Cette
dernière
est
la
pl us
fréquemment
incriminée.
Une
étude
réalisée
par
MICHAEL
TEMPEST
à
University
College
Hospi tal
à
IBADAN
au
NIGERIA
rapporte
que
70
% des
cas
de
NOMA
repertoriés étaient précédés de rougeole.
EMSLIE rapporte quant
à
lui
le
cas d'un NOMA guéri
depuis
plusieurs
mois
malgré
des
conditions
d'hygiène
intercurrentes
déplorables,
et
qui
fut
réactivé
par
l' appari tion
d'une rougeole.
En
Côte
D'Ivoire,
la
rougeole
mais
aussi
la
varicelle
sont
couramment
retrouvées
chez
les
porteurs
de
NOMA
recencés par GADEGBEKU et COLLABORATEURS.
1.3.
LES PARASITOSES.
Elles constituent avec les maladies infectieuses les
affections débilitantes
qui
précèdent
très
souvent
le NOMA.
Elles
augmentent les effets déletères de la spoliation nutritionnelle.
Le
paludisme,
l'ankylostomiase,
la
bilharziose
vésicale
ou
intestinale,
l'amibiase
et
toutes
les
autres
parasi toses
créent
et
entretiennent
des
troubles
digestifs
diarrhéiques ou dysentériques sources de pertes supplémentaires.
Ces troubles dyspeptiques constituent de surcroit un
obstacle à la bonne assimilation des principes nutritifs absorbés.
2.
LES CAUSES
LOCALES.
2.1.
L'HYGIENE BUCCO-DENTAIRE.
Même
si
elle
est
souvent
défectueuse
au
sein
des
populations cibles,
l'hygiène bucco-dentaire n'explique pas a elle
seule
la
survenue
du
NOMA,
l'affection
ayant
été
parfois
découverte
dans
des
bouches
propres
chez
des
enfants
présentant
une gingivite traumatique.
53
2.2. L'ETAT PARODONTAL
Selon TEMPEST, le NOMA est toujours lié à une
parodontite sévère qui résulte d'une alimentation surchargée en hydrates
de carbone et d'un manque d'hygiène locale.
A un stade avancé de la maladie, on retrouve de façon
constante la flore de VINCENT. On pourrait donc penser que la gingivite
aiguë peut être chez les enfants malnutris, infectés et/ou parasités un
facteur étiologique direct.
II. HYPOTHESES PHYSIO-PATHOGENIQUES
1/ LA THEORIE INFECTIEUSE
Elle est sujette à critique parce qu'aucune flore spécifique
ne semble retrouvée, chaque auteur décrivant la sienne.
La flore de VINCENT, la plus souvent retrouvée en dehors
d'une pathologie muqueuse bien connue (l'angine de VINCENT) n'est pas à
elle seule responsable du processus infectieux et gangreneux observés en
profondeur.
Aucun processus infectieux sévère de la sphère orofaciale
et en particuliers les phlegmons circonscrits ou diffus à germes aérobies ou
anaérobies donnent des lésions semblables mais évoluent vers une simple
fistulisation à la peau.
Même
les
phlegmons
diffus
décrits
autrefois
par
LEMAITRE, RUPE et CHASSAIGNAC évoluaient vers un sphacèle des
tissus mous du plancher mais sans jamais provoquer d'orostome comme le
NOMA.
Ajoutons
à
ceci
que
la
structure
anatomique
des
tissus
de
la
face
ne
peut
pas
expliquer
le
cheminement
d'une
infections microbienne au travers de ces tissus,
étant donné que
54
les
infections
se
propagent
habituellement
le
long
des
espaces
celluleux et des plans musculaires et non au travers d'eux.
Notons enfin q'une artère en milieu infectueux ne se
thrombose
pas
rapidement.
Or
l'évolution
rapide
du
processus
gangréneux ne
peut se
faire qu'au prix d'une
thrombose vasculaire
puisqu'on observe presque
jamais d'hémorragie lors de la chute du
sphacèle.
L'infection
pourrai t
donc
n'être
que
secondaire
au
processus gangréneux et non le "primum movens".
21 LA THEORIE VASCULAIRE.
Admise
par
les
uns,
cette
hypothèse
est
combattue
par
des
auteurs
comme
REYNAUD.
Ils
lui
opposent
les
éléments
suivants:
L'atteinte
concommittance
des
tissus
mous
et
des os
sous-jascents qui
ne peut s'expliquer par une thrombose de
la carotide externe (tronc commun).
Ceci a fait dire è TEMPEST "qu'aucun anatomiste
ne
sera
assez
téméraire
ou
inconscient
pour
nommer
le
segment
artériel en cause".
Les
hémorragies
sont
exeptionnelles
malgré
l'importance des délabrements cutanéo-muqueux et osseux.
Pour
TENDING,
DIOP,
MEDJI
et
AGBALIKA,
toutes
les
biopsies
et
artériographies
effectuées
n'ont
jamais
révélé
l'existence de lésions vasculaires caractéristiques.
31 HYPOTHESE DE S!ROL ET SAERIE.
Cette
hypothèse
ferait
du
NOMA
une
maladie
d'aboutissement par sommation de plusieurs facteurs.
55
3.1.
FACTEUR GENERAL
Le NOMA n'atteint qu'exceptionnellement
les
enfantE
des milieux aisés.
Ce
serai t
volontiers
une
maladie
de
la
misère,
du
dénuement,
du manque d'hygiène,
de la malnutrition,
notamment: avec
carence protidique et surcharge en glucide et hypovitaminose.
Ce
terrain
carencé
est
encore
fragilisé
par
les
infections et
la polyparasitose,
tout ceci à un moment où l'enfant
est en pleine croissance et où
les
dents
se
forment et
font
leur
éruption
3.2.
FACTEUR LOCAL.
C'est
le
mauvais
état
bucco-dentaire
avec
des
lésions gingivales de carence,
accidents de la dentition.
4/ HYPOTHESE DE MAZERE.
Pour
MAZERE
qui
reprend
l'hypothèse
de
SIROL
et
SABRIE,
aux
facteurs
général
et
local
viendraient
s'ajouter
des
phénomènes immunologiques de deux types
-
le phénomène de SCHWARTZMANN décrit en 1928.
Il correspondrait à une
réaction d'hypersensibilité non spécifique
dont le résultat serait une thrombose des petits vaisseaux pouvant
aboutir à une nécrose tissulaire localisée.
le
phénomène
d'ARTHUS
qui
provoquerait
les
mêmes
lésions,
mais
il
s'agirait
dans
ce
cas
d'une
réaction
spécifique liée à l'union antigène-anticorps.
Bien
que
séduisante,
la
démonstraction
de
l'existance
d'un
tel
processus
dans
le
NOMA
n'a
pas
encore
été
prouvé par d'autres études.
56
51 LA THEORIE DE LARROQUE.
Reprennant
la
théorie
de
SIROL
et
SABRIE
et
sans
éliminer
les
phénomènes
immunologiques
l'interprétation
de
la
pathogénie du NOMA selon LARROQUE est la suivante:
pour lui,
il y
aurait sommation de plusieurs facteurs.
5.1.
UN
FACTEUR PREDISPOSANT.
C'est la malnutrition avec un régime hypoprotidique,
hypovitaminique et hyperglucidique.
Le
sevrage
dont
l'âge correspond à celui du NOMA est un élément aggravant de cette
malnutrition.
Mais
ce
facteur
ne
serait
pas
obligatoire;
ce
qui
expl iquerai t
l' exi stence
de
"NOMAS
f lorides"
survenant
chez
des
enfants bien portants et les adultes.
5.2.
UN
FACTEUR PREPARANT.
Ce serait une artériolite capillaire non spécifique
décrite par CABANNE et BONNENFANT à type
-
d'infection
de
l'intima
à
partir d'un
embol
sceptique
au
cours
d'une
maladie
infectueuse
(rougeole,
fièvre
typhoïde,
scarlatine ... )
- d'une atteinte indirecte par un processus mal
connu
dans
lequel
interviendraient
peut
être
les
phénomènes
allergiques de SWARTZMANN et d'ARTHUS.
Cette
angéite
pourrait
être
aggravée
par
la
précarité
de
l'irrigation
artérielle
de
ces
territoires
dont
la
vascularisation est de type terminal.
Cette
disposition
anatomique
favoriserait
une
thrombose qui
ne concernerait que les vaisseaux de petits calibres
et non des troncs artériels importants.
57
5. 3.
UN FACTEUR DECLENCHANT.
Sur
ce
terrain
préparé,
il
y
aurait
un
ralentissement
du
débi t
ci rculatoi re
dont
les
causes
pourraient
être l,es sui vantes
- une ischémie par compression.
Pour TEMPEST,
la pression de la joue affectée contre
le dos de la mère ou contre le plancher quand l'enfant est endormi
peut
produire
une
dévascularisation
locale,
comme
les
ulcères
du
décubitus,
qui
expliquerait
bien
la
configuration
circulaire
du
sphacèle.
D' autre
part,
on
pourrai t
bien
ci ter
l' appl ication
mal avisée de compresses chaudes ou caustiques ou même du feu sur
les joues,
selon la tradition des guérisseurs indigènes.
Il
y
a
toutefois
des
endroits
où
on
pourrait
invoquer
avec
raison
l'existence
d'une
thrombose
artérielle
segmentaire.
On peut noter par exemple
les lésions
symétriques au'
centre de
la
face
comprimant
les
gencives
supérieures,
la
région
prémaxillaire et le nez.
Par
contre
cette
région
prémaxillaire
peut
rester
intacte au milieu d'un sphacèle étendu des tissus avoisinants.
Du
point
de
vue
de
la
pathologie
stomatologique,
il
est
important
de
considérer
les
phénomènes
congestifs qui accompagnent l'éruption des dents.
Connus
sous
le
nom
de
"feux
de
dents" ,
ils
provoquent
l' appari tion
de placards
cutanés érythémateux dans
les
zones décrits par ROUSSEAU DECELLE et HEAD et qui correspondraient
en partie aux zones où l'on observe le NOMA.
Ces manifestations dentaires expliqueraient pourquoi
le NOMA survient dans la petite enfance,
époque où les maxillaires
sont le siège d'intenses remaniement liés à
la dentition.
58
Ces
phénomènes
congestifs,
à
la
fois
osseux
et
superficiels expliqueraient enfin que
le NOMA associe des
lésions
osseuses et des lésions des parties molles.
La fibro-muqueuse gingivale souffrirait
la première
car peu vascularisée,
ce qui a fait dire à certains auteurs que le
NOMA aurait un début parodontal.
6/ LA THEORIE DE E.
LE COUSTOUR.
Basée
sur
la
localisation
anatomique
du
point
de
départ du NOMA,
l'intérêt majeur de
cette théorie réside dans les
mesures préventives élémentaires qu'elle permet de dégager.
De
nombreuses
études
cl iniques
semblent
prouver
le
point de départ parodontal du NOMA.
Ouel
en est
donc
le mécanisme?
Le parodonte est un ensemble anatomique constamment
remanié aussi
bien au niveau des
fibres
collagènes que des tissus
gingivaux.
A ce remaniement cellulaire,
on peut associer l'intense
synthèse protéique qui caractérise les tissus buccaux.
Parallèlement,
l'ètude des facteurs associés au NOMA
a
permis
de
mettre
en
évidence
l'augmentation
de
la
sécrétion
adréno-corticale
inhérente
à
la
fois
à
l'établissement
du
KWASHIORKOR et des infections fébriles aigues.
L'excès de cortisol produit entre autre:
-
une
diminution
de
l'activité
mitotique
dans
les
tissus épithéliaux,
- une réduction de la synthèse du collagène,
-
un
ralentissement de
la synthèse de
la substance
fondamentale du tissu conjonctif.
Autant de conditions qui affecteront directement les
tissus
parodontaux,
à
plus
forte
raison
à
un
moment
où
ils
sont
59
particulièrement sollicités du fait de la mIse en place des dentitions
lactéale, puis permanente.
Des conditions similaires, reproduites chez le sInge ont
permis de constater:
- une suppression de la réponse inflammatoire des tissus
gIn~vaux ;
- un amincissement, parfois une lyse des surfaces osseuses
et trabéculaires entourant la dent au maxillaire et à la mandibule;
- une diminution de l'activité fibroblastique du ligament
alvéolo-dentaire. Elle est caractérisée au départ par une diminution du
nombre et de la taille des fibroblastes avec amincissement des bandes de
collagène et peut atteindre le stade d'une dégénérescence fibrilaire avec
absence partielle ou totale de fibroblaste.
Notons enfin qu'un taux élevé de cortisol en favorisant
l'inhibition
des
facteurs
chimiques
impliqués
dans
l'inflammation,
encourage la prolifération bactérienne que l'on sait intense dans le NOMA.
Or, dans la malnutrition protéique, la phagocytose est normale, mais la
destruction bactérienne est sévèrement perturbée par l'insuffisance de la
synthèse lysosomiale.
Le développement du NOMA semble donc être le résultat
d'une synergie entre hormone stéroïdes et flore microbienne.
Les hormones adréno-corticotropes semblent impliquées
dans le processus d'établissement du NOMA et ceci dans des conditions
"privilégiées" au niveau parodontal.
Cette
théorie
met
en
évidence
l'intérêt
d'un
dépistage
précoce
des
lésions
parodontales
et
de
leur
traitement
dans
les
formes
initiales.
L'examen
systématique
des
gencives des enfants malnutris, Rpécialement au décours des maladies
60
infectueuses permettraient d'enrayer par des gestes thérapeutiques
simples,
le
processus
de
dévelo;?pement
du
NOMA
et
ct 1 évi ter
ses
terribles conséquences
IV
ANATOMIE-
PATHOLOGIQUE
62
CHAPITRE
IV
ANATOMIE
-
PATHOLOGIE.
Avant
la
chute
de
l'escarre,
le
NOMA
se
présente
comme
un
Il cône
gangréneux"
1 a
perte
de
substance
étant
pl us
importante
du
côté
muqueux
que
du
côté
cutané,
raison
pour
laquelle
les
rétractions
cicatricielles
sont
pl us
importantes
du
côté interne.
Dans
les
formes
labiales
supérieures étendues
à
la
région nasale,
la
participation
osseux
déborde
les
limites
de
la
perte
de
substance
cutanéo-muqueuse,
montrant
que
la
lésion
parodontale
du
début
tout
en
se
transmettant
aux
parties
molles
internes,
a
évolué
pour
son
propre
compte
dans
l'os
parodontal,
atteignant des
fois
l'ensemble des structures osseuses maxillaires
et mandibulaires.
L'on décrit deux types de lésions:
Les lésions dues au processus de destruction.
Les
lésions
dues
au
processus
réactionnel
constructif fibreux.
I/ LESIONS DE DESTRUCTION.
Elles
se
présentent sous
la
forme
de cicatrices ou
de
perte
de
substance
des
tissus
mous
avec
ou
sans
atteinte des
structures osseuses sous jascentes.
1/
LA
CICATRICE
CUTANEE
Elle
est
déprimée,
luisante,
associant
des
zones
dépigmentées et des zones hyperpigmentées rarement mobiles sur les
plans sous-jascents.
Mais le plus souvent fixées sur. l'os remanié,
63
déformant la région intéressée, dépassant largement en surface l'étendue
de l'orostome.
2 1 LE TISSU OSSEUX.
Il est modifié dans sa forme et dans sa structure :
- dans sa forme: l'épisode aiguë survenant dans la prime
jeunesse, le processus ostéitique détruira obligatoirement certains points
d'ossification tout en respectant d'autres voisins
- dans sa structure: ce sont les synostoses maxillo-
mandibulaires, séquelles fréquentes de cette nécrose.
31 LES MALPOSITIONS DENTAIRES
Résultent de deux mécanismes différents:
- un véritable chaos mélangeant dents temporaires et
dents définitives, directement liée à la constriction, du côté opposé à la
lésion,
- une vestibulo-version des dents bordant, l'orostome par
,
suite de la poussée linguale et disparition du barrage labio-jugual.
41 LES PERTES DE SUBSTANCES.
Les rétractions cicatricielles bordent souvent de véritables
pertes de substances de tissus de recouvrement ou des tissus osseux.
Ces pertes de substances sont plus ou moins importantes.
Cliniquement ces lésions sont réparties en quatre régions
anatomiques:
64
4.1.
LES
JOUES.
I c i ,
l'ulcération débute au niveau de la gencive en
regard
des
prémolaires.
Elle
se
propage
rapidement
en
sillon
vestibulaire atteint les tissus mous de la joue.
L'ulcération peut gagner
- en haut,
l'orbite et le rebord orbitaire
inférieur,
- en dedans,
le sinus maxillaire,
le nez,
le
palais,
- en dehors,
l'A.T.M
- en arrière,
la fosse ptérygoïde.
4.2.
LE
NEZ
Les
lési ons
nasal es
sont
habi tuell ement
en
rapport
avec une ulcération de la région prémaxillaire.
Elles
sont
parfois
la
conséquence
de
l'extension
d'une lésion jugale.
4.3.
LES
LEVRES.
De
son
point
de
départ
gingivo-cervical
incisif,
l'ulcération
se
transmet
à
la
lèvre
qu'elle
peut
détruire
partiellement ou totalement.
Les
deux
lèvres
sont
fréquenment
atteintes.
Au
maxillaire,
la
destruction
peut
atteindre
le
septum
nasal
et
le
palais.
A la mandibule,
l'ulcération s' étend
parfois au menton,
à
la
région
sous-mandibulaire,
occasionnellement
au
plancher
de
la
bouche.
Notons
aussi,
qu'une
ulcération
siégeant
au
ni veau
de la co~nissure labiale peut gagner la joue et l'aile du nez.
65
4.4.
LOCALISATION
ATYPIQUES.
On a
pu décrire des lésions
de NOMA dans la
région
du
cou,
de
l'oreille,
de
la
mastoïde,
des
paupières,
du
cuir
chevelu,
des épaules,
des membres et du périnée.
II
LES
LESIONS
DE
CON8TRICTION.
Le
processus
réactionnel
constructif
fibreux
coexiste toujours de façon variable.
Quand
la
fibrose
est
discrète,
elle
ne
sera
perceptible qu'à la palpation de la cicatrice cutanée.
Elle fixe les plans de recouvrement au squelette.
-
Elle pourra combler les vestibules par accolement
des tissus mous au maxilaire.
Elle
peut
enserrer
les
vaisseaux
et
empêcher
l'élimination des sequestres osseux.
- Quand la fibrose est étendue,
elle est responsable
d'une
constriction
permanente des
machoires
par
une
bride
située
dans l'épaisseur de la joue.
Le processus réactionnel est
lent et peut concerner
tous
les
éléments
constituants
la
région
intéressée
peau,
muqueuse,
muscle,
os.
v
ETUDE CLINIQIJE
67
CHAPITRE V. ETUDE CLINIQUE
1.
PHASE DE DEBUT
Le
début
du
processus
pathologique
est
exceptionnellement
observé
en
milieu
hospitalier.
MAZERE
décrit
pourtant une phase prodromique avec pâleur, lassitude, clocher thermique
et accélération du pouls.
Il semble bien difficile de faire la part de ce qui revient
au NüMA et de ce qui revient à la maladie déclenchante d'autant plus que
l'interrogatoire des parents est extrêmement imprécis.
Classiquement on note que la maladie débute par une
macule douloureuse, siégeant au niveau de la muqueuse du rempart
alvéolaire de la région prémolo-molaire ou incisive et au niveau de la
muqueuse labiale ou jugale.
Cette macule se transforme en un phlyctène qui s'ouvre et
donne une ulcération à bords dentelés tapissés d'un enduit grisâtre, épais
et dont le fond est dur et saignotant.
Cependant d'autres formes d'atteintes parodontales ont
été décrites à ce premier stade, notamment la gingivite ulcéro nécrotique
(GUNA) plus ou moins localisée, atteignant rapidement l'os sous-jascent et
pouvant provoquer rapidement sa séquestration.
La lésion de la muqueuse labiale ou jugale détermine une
infiltration œdémateuse tuméfiant la région faciale
correspondante.
L'haleine toujours fétide est caractéristique sinon "pathognomonique" du
NüMA
68
Des douleurs vi-les, spontanées ou provoquées perturbent
l'alimentation et la phonation. L'état général est altéré: l'enfant est pâle,
prostré, son pouls est rapide, sa température est élevée (38-39°).
On
note
une
sensation
de
soif
intense,
une
hyperleucocytose, une oligurie avec albuminurie et une anémie plus ou
moins marquée. L'évolution à ce stade peut se faire spontanément vers la
régression de la tuméfaction jugale avec élimination de l'escarre.
Cette même évolution peut s'observer à la suite d'un
traitement
associant
antibiothérapie,
réhydratation
et
transfusion
sanguIne.
II. PHASE D'ETAT.
C'est la période de la maladie la mieux connue et la mieux
décrite par tous les auteurs.
Les signes généraux sont intenses et engagent le pronostic
vital: prostration, pâleur, pouls accéléré, température élevée et oligurie.
Localement,
la
tuméfaction
devenue
énorme
(de
la
grosseur d'une mandarine) a tous les caractères d'une lésion inflammatoire
aiguë: chaude, douloureuse, d'une dureté ligneuse. Elle est bien limitée
par un sillon noirâtre dit "d'élimination" qui marque la frontière de la perte
de substance future.
Le processus gangreneux évolue très rapidement à la
peau, déterminant la chute des tissus nécrosés (en dedans du sillon
d'élimination) qui laisse apparaître un os dénudé au fond d'un cratère
caverneux aux bords taillés à l'emporte-pièce.
En
quelques
jours
(une
semaine
environ)
il
y
a
chute
de
l'escarre
qUI
emporte
l'épaisseur
des
tissus
de
la
69
joue ou
de
la
lèvre,
sans
hémorragie,
laissant
une
zone
cruentée
propre.
Le fond de la perte de substance laisse apparaître le
plan osseux
et
dentaire
dont
l'aspect
permet
déjà
d'apprécier
le
dégré d'atteinte des tissus osseux et leur devenir.
Blanc
jaune,
comme
fraichement
ruginé,
l'os
sera
progressivement recouvert
par un tissu de
granulation et
survivra
intact.
Grisâtre,
il
est
déjà
atteint
par
le
processus
de
nécrose vasculaire et va s'éliminer ainsi que les germes dentaires
qu'il renferme,
ce sans intervention des phénomènes infectieux.
III.
EVOLUTION.
Dans
les
formes
étendues
avec
une
importante
atteinte de
l'état général,
l'évolution peut se faire vers la mort
dans un tableau de toxémie.
Dans les formes d'intensité moyenne ou mineure,
dès
la chute de l'escarre,
l'état général s'améliore sous traitement.
Localement,
la phase de réparation commence. Elle va
aboutir
sur
ce
terrain
reputé
fragile
à
une
cicatrisation
d'une
surprenante
rapi di té
qui
lai ssera
subs i ter
des
séquelles
dont
la
gravi té
est
fonction
de
l'étendue
et
de
la
si tuation
de
la
zone
nécrosée.
70
IV.
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL.
11
A
LA
PHASE
DE
DEBUT
la
lésion
peut
être
assimilée
-
à
une
stomati te
ulcéro-nécrot ique,
mai scelle-ci
n'a pas le caractère localisé du NOMA.
La
tuméfaction
pourrai t
avant
examen
endobuccal
évoquer une tumeur de BURKITT et surtout une cellule aigue.
Les
examens
clinique
et
radiologiques
éliminent
aisément ces diagnostics.
21 A LA PHASE DI ETAT
seule la gangosa du pian
qui
crée
des
mutilations
faciales
comparables
à
celles
du
NOMA,
peut
être
confondue
avec
le
NOMA;
mais
comme
le
dit
si
bien
G.
LARROQUE,
"n'est-elle pas elle-même le résultat de la sommation de
plusieurs facteurs pathogènes c'est à dire un véritable NOMA?"
Quant à
la nécrose exanthématique de SALTER,
elle
ressemble
trait
pour
trait
au
NOMA,
mais
avec
une
atteinte
plus
particulière de la charpente osseuse.
On pourrait citer encore
les
mutilations
faciales
des
leishmanioses
américaines,
le
blastomycome
SUD-AMERICAIN
dont
le
début
est
cutané
et
non
muqueux
et
dont
l'évolution
se
fait
par
extension de la lésion en surface.
L'examen
histologique
aide
à
faire
le
diagnostic
différentiel.
le
granulôme
malin
centro-facial
de
STEWART
qui
frappe
à
tout
âge
est
quant
à
lui
fait
d'une
ulcération
PERTE
DR
SUBSTANCE
---------------------
DESTRUCTION DE L'HERIFACE
. f
;LOCALISATION LABIO-G2:;]~; :;~.;~
LOCALEATION RBTROCOMMISSURALE
73
1. 5.
UNE FORlVIE EXCEPTIONNELLE, décrite au
Sénégal par L. DIOP et collaborateurs et qui serait de siège velaire, mais
pourrait être extra_buccal ou extra-facial.
2 / AUTRES FORMES
2. 1. LE NOMA de MADAGASCAR
2. 2. LE NOMA avorté
VI. LES SEQUELLES
En fin de cicatrisation, il persiste diverses séquelles qui
sont la résultante de deux processus:
- l'une destructif: résulte de la gangrène survenant à la
phase aiguë,
- l'autre réparateur: lent inexorable. Il est la réponse des
tissus saIns à l'agression pathologique et est caractérisé par la fibrose
(réaction très importante chez le NOIR).
Ces mutilations faciales résiduelles constituent souvent un
handicap physique important, mais elles sont surtout responsables de
troubles psychologiques sévères.
Pour J. REYNAUD, quatre facteurs vont conditionner les
différents types de séquelles:
-
la topographie des régions de la face
l'extension en profondeur du "cône gangreneux"
LOCALISATION NASO-LABIALE
~QCALISAT!Q!!
ATY~IQU§
J..!~~~ in ter!!~
du
~eno:!! l
75
la
proportion
des
lésions
destructives
et
réparatrices
-
le stade de développement du squelette facial
et de la dentition.
C'est la combinaison de ces facteurs qui réalise des
mutilations variées.
Selon J.
REYNAUD,
les mutilations du NOMA échappent
pratiquement
à
un
classement
méthodique.
Mais
d'un
point
de
vue
clinique
LARROQUE
distingue
deux
grands
types
de
séquelles
selon
qu'elles correspondent à un NOMA dit
"avorté",
uniquement muqueux
ou à une forme perforante.
1/
CLASSIFICATION
DE
LARROQUE.
1.1.
SEQUELLES
DU
NOMA MUQUEUX.
Elles
sont
toujours
rétrocornrni ssurales.
Il
s'installe une bride fibreuse
qui
intéresse
la face
interne de
la
joue et
atteint
le
plus souvent
en arrière,
le bord antérieur de
la branche montante.
Le buccinateur participe au processus cicatriciel,
ce
qui
expliquerait
l'ossification de
la
bride
fibreuse
à
l'origine
de la synostose maxillo-mandibulaire.
1.2.
SEQUELLES
Dü
NOMA
PERFORANT.
Les
formes
perforantes
sont
de
gravité
variable
selon l'importance des lésions osseuses sous-jascents.
On pourrait
les subdiviser en trois groupes.
1.2.1.
PERFORATION
SANS
LESIONS
OSSEUSES.
Selon
leur
étendue,
elles
sont
pl us
ou
moins
invalidantes. Ainsi
-les
perforations
minimes,
labiales
ou
jugales
subissent une réparation spontanée rétractile qui
laisse en fin de
76
processus
une
cicatrice
arrondie
hyperpigmentée.
Ce
sont
les
formes "perforantes avec comblement parfait" de J. ANDRIANJATOVO
-
les perforations
jugales ou
jugo-commissurales de
grandes
dimensions,
laissent
persister
un
orostome
au
travers
duquel
les
dents
apparaissent
avec
d'impression~antes
malpositions.
1.2.2.
PERFORATIONS
AVEC
DESTRUCTION
OSSEUSE
MINEURE.
Ici
c'est
l'os
al véolai re
qui
est
atteint,
et
le
plus
souvent,
le
supérieur.
Ce
sont
donc
surtout
des
formes
labiales supérieures,
les formes
jugo-commissurales s'accompagnant
moins souvent de la perte des dents.
1.2.3.
PERFORATION
AVEC
PERTES
DE
SUBSTANCE
OSSEUSE
MAJEURE.
L'atteinte
osseuse
intéresse
le
plateau
palatin,
ouvre le sinus maxillaire sur sa face antéro-externe en détruisant
le relief de la pommette.
Les
tissus
cicatriciels
adhèrent
alors
fortement
à
l'os
sous-jascent
laissant
persister
un orostome transinusien qui
accompagne une constriction des machoires.
2/ CLASSIFICATION SELON
l'ECOLE
DE
DAKAR.
2.1.LES
FORMES
SIMPLES
ISOLEES
ET
LOCALISEES
- siège jugal
- siège labial supérieur
- siège labial inférieur
- siège commissural
- siège nasal
- siège incisif pur
77
- siège mentonnier.
2. 2.
Les formes étendues et souvent associées à d'autres
lésions.
3. 3.
Les formes complexes dans lesquelles les lésions
importantes occupent au moins trois régions voisines.
2. 4. Les constrictions permanentes des maxillaires (CPDM)
- Les CPDM sans lésions cutanées des formes avortées
- Les CPDM avec lésions cutanées.
Dans ces cas, la CPDM complique les lésions cutanées étendues·
ou associées.
2.5. Les localisations atypiques (PARES).
Bilatérales droite et gauche, labiale supérieure et
inférieure
Hémifaciales
Accompagnant le
NOMA,
certaines
gangrènes
à
distance.
31 CLASSIFICATION SELON L'O.M.S.
siège jugo-labial avec extension vers la région
massétérine
siège naso-labial supérieur
-
siège commissural
siège labial inférieur avec extension au menton.
Toutes
ces
classifications,
aUSSI
intéressante
soient
elles n'ont qu'une importance secondaire pour J. REYNAUD; car
78
SE QUE L LES
DEN 0 M A
( 0 • M • S •
NO V EMil !U~
1 99 3~
.,
.
l
~
-or::
~I
.~
!/f
\\'----'
\\
------ ----_._- -_._-
Fig
N
19
LOCALISATION
NASO-LABIALE
Fig
N
20
LOCALISATION
RETROCOM-
MISSURALE
/"--~~
? .....---------'"""-\\ ' \\
l
'.
l
, \\
~-
\\
"4l;.,
-.:z:;
,
l
if
\\~
. '
{
~
\\\\
\\
Fig
N
21
LOCALISATION
LABIO-Gf'NIENNE
Fig
N
22
LOCALISATION
COMPLL~XE
S'ETENDANT
A TOUTE
UNE
HEMI-FACE
79
selon
le
même
auteur,
ce
qui
compte
avant
tout,
ce
sont
les
conséquences de ces divers types de mutilations.
Au nombre d'elles
on
compte
trois
qui
ont
une
importance
majeure
en
vue
du
traitement chirurgical. Ce sont:
-
la sialorrhée continue
-
les troubles de développement du squelette facial
-
la constriction permanente des mâchoires
4 LA CONSTRICTION PERMANENTE DES MACHOIRES (CPDM)
Elle est provoquée
anatomiquement
par
la
fibrose
des
tissus
jugaux
résiduel s
et
celle
du
bord
antérieur
des
muscles
masséter
et ptérigoïdiens internes,
cl iniquement,
elle
est
serrée
et
est
responsable
de
malpositions
dentaires
et
d'une
modification
de
l'architecture osseuse mandibulaire;
mais elle ne présente pas une
gêne
à
11 al imentation
en
raison
de
l'accoutumance
progressi ve
à
cette maladie qui débute dans le jeune âge.
Nous distinguerons deux grands types de
constrictions :
-
Les constrictions par fibrose endobuccale des
NOMAS non perforants.
Ici
le
plan
cutané
est
respecté,
la
bride
cicatricielle englobant
le buccinateur qui peut parfois s'ossifier
par myosite ossifiante.
Les
constrictions
séquelles
des
NOMAS
perforants.
La
fibrose
intéresse
les
tissus
périphériques
de
la
perte de substance. On les répartit en trois groupes:
Les
C.P.D.M
des
perforations
de
taille
limitée.
Elles
sont
r-géni:ennes
pures,
sans
lésions
osseuses
80
associées. Ici la cicatrisation aboutit généralement au comblement parfait
de la perte de substance du fait de la taille limitée .
. Les C.P.D.M. séquelles de perforations
géniennes
étendues, avec atteinte de l'os maxillaire.
Ces séquelles complexes
associent à la constriction une ouverture du sinus maxillaire avec
destruCtion de ses parois.
. Les C.P.D.M.
des
amputations jugo-commissurales.
L'orostome, en prolongement- de l'office buccal atteint le bord antérieur de
la région massétérine. La constriction est le résultat d'un processus
cicatriciel qui englobe:
la peau en bordure de la lésion
le bord antérieur du muscle masséter
le bord antérieur de la branche montante
la partie antérieure du muscle ptérygoïdien
interne
la muqueuse juxta-orificielle.
La bride fibreuse qui parfois s'ossifie est visible à la
radiographie qui montre en outre des modifications de la branche
montante dont la croissance a été entravée.
VI
TRAITEMENT
82
C H A
P
I
T
R
E
V I
TRAITEMENT
l .
BUTS.
1/ PENDANT
LA PHASE AlGUE.
Il s'agit de
:
-
lutter contre la surinfection,
- corriger le déséquilibre nutritionnel et une
éventuelle anémie,
-
traiter une maladie concomittante éventuelle,
-
prodiguer de façon pluriquotidienne des soins
locaux minutieux.
Tout ceci
va permettre de retrouver un état général
satisfaisant,
garant
de
la
survie
du
jeune
enfant
et
préalable
indispensable à la correction chirurgicale des séquelles.
2/ AU STADE DES
SEQUELLES
I l s'agira:
- au plan fonctionnel,
de
rémédier
à
une
1 imi tation
voi re
une
absence
d'ouverture
buccale
afin
de
rétablir
une
alimentation
presque
normale,
.de
supprimer
un
écoulement
salivaire
continu
en
restaurant la continence de l'orifice bucco-labial,
d'obturer
une
communication
bucco-nasale
responsable de reflux d'aliments par le nez et de nasonnement;
83
de
protéger
un
globe
oculaire
exposé
par
une
palpébroplastie,
de
restaurer
l'occlusion
dans
les
pertes
de
substances
ou
les
déformations
des
bases
osseuses
maxi lIai res
et
ou mandibulaires.
au
plan
esthétique,
d'aider
à
la
réinsertion
sociale
du
patient
par
la
réhabilitation
de
ses
pertes
de
substances disgracieuses.
3/ AU NIVEAU PREVENTIF.
Tous
les
moyens
d'information
et
de
sensibilisation doivent
être dégagés
par
les autorités politiques
et
admini strati ves
afin
d' él iminer
tous
les
facteurs
généraux
et
locaux qui concourent à la survenue de la maladie.
II.
MOYENS
ET
INDICATIONS.
1/ LA PREVENTION.
C'est
sûrement
sur
cet
aspect
du
traitement
que
doivent se concentrer,
tout
au moins
dans
l'immédiat,
les efforts
des pays en développement.
Il
repose
sur
un
certain
nombre
de
mesures
interdépendantes
la
sensibilisation
des
autorités
politiques
et
administratives,
à
l'amélioration du cadre de vie et des conditions
socio-économiques des populations cibles
. au dévéloppement des infrastructures sanitaires, à
la formation du personnel de santé,
84
à
l'envoi
sur
le
terrain
d'équipes
spécialisées
(hygiénistes,
diététiciens,
chirurgiens
dentistes,
pédiatres)
capables
de
donner
des
conseils
d'hygiène,
d'informer
sur
les
possibilités
d'assurer
à
moindre
frais
une
alimentation
équilibrée,
de procéder à des campagnes de dépistage précoce.
la
sensibilisation
des
populations
exposées
au
respect
des
conseils
prodigués
par
ces
équipes
spécialisées,
la
coopération
avec
ces
équipes,
les
informer
sur
les
signes
avant
coureurs du NOMA et la nécessité d'une prise en charge précoce.
2/ TRAITEMENT MEDICAL ET REANIMATION.
Cet
aspect
thérapeutique
s'adresse
au
NOMA
"frais"
c'est à dire à
la maladie dans sa phase aigue.
On le subdivise en
deux étapes :
2.1.
LE TRAITEMENT D'URGENCE.
Le
diagnostic
d'un
NOMA
en
évolution
posé,
il
est
impératif
de
mettre
en
oeuvre
une
thérapeut ique
d'urgence
dont
l'objectif
principal
est
de
sauver
la
vie
de
l'enfant.
Ce
traitement devra comprendre
- une médication anti-infectueuse
Malgré
les
succès de
la GENTALLINE,
la
PENICILLINE
demeure
de
nos
jours
un
traitement
de
choix
du
NOMA.
Son
association avec
le METRONIDAZOLE semble être
le produit
le mieux
indiqué pour agir sur les germes aéro-anaérobies.
- une transfusion de sang pour corriger l'anémie
- une perfusion de solutions spéciales pour corriger
les défauts électrolytiques et lutter r-ontre la déshydratation
l'administration
de
vitamines,
de
fer,
d'acide
folique,
d'antipaludiques.
85
2.2.
LE
TRAITEMENT
SECONDAIRE.
l l
consisb~
:
-
à
la correction
du déséquilibre
nutritionnel
qui
est
un
facteur
étiologique
prédisposant.
Il
faut
instaurer
un
régime protéino-calorique destiné à
apporter
les
protéines et
les
calories
nécessaires
à
la
cicatrisation
des
lésions
et
au
développement de l'enfant.
Cette alimentation devra être prudente et se faire
progressivement car la moindre surcharge alimentaire se traduirait
par une diarrhée qui accentuerait le déficit nutritionnel.
Toute difficulté d'alimentation due à la douleur des
lésions devrait
nous
amener
à
recourir
à
la
sonde
naso-gastrique
ou à
une alimentation
parentérale principalement composée d'acide
aminés,
de vitamines et d'oligo-éléments.
-
à
la poursuite de l'antibiothérapie qui
permettra
dans
les
cas
réversibles
dl obtenir
la
guérison
sans
escarres
et
donc sans mutilations.
Dans les cas évolués,
elle va lutter contre
la surinfection et favoriser une bonne cicatrisation des lésions.
-
Localement,
à
l'instauration de soins de propreté
à type de
bain
de
bouche
à
la
liqueur
de
DAKIN
plusieurs
fois par jour
au
niveau
de
la
plaie,
il
faut
éliminer
les
matières
sanieuses,
les
lambeaux
d'escarres,
éventuellement
les
dents et séquestres osseux nécrosés.
Un antiseptique
doux
sera
appl iqué sur
les
parties
cruentées.
Il
faudra
mettre
en
place
un
pansement
propre,
fréquemment
renouvelé;
il
protégera
la
plaie
des
agents
extérieurs.
86
Dans
tous
les
cas,
l'on
traitera
de
façon
systématique toutes les maladies accompagnant le NOMA.
3/
LA CHIRURGIE.
Pour
TEMPEST
la
chirurgie
radicale
n'a
pas
sa
place
dans
le
plan
de
traitement
pendant
la
phase
aigu€..
Par
contre,
au stade des séquelles,
c'est à dire face:
aux nombreuses mutilations faciales plus ou moins
étendues et effrayantes,
-
à
la permanence de l'incontinence salivaire,
-
à la constriction des mâchoires,
- et au dérangement important du squelette facial et
de la dentition,
les techniques de la chirurgie réparatrice maxillo-
faciale,
qui
utilisent
les
greffes
muqueuses
et
cutanées,
les
lambeaux cutanéset musculo-cutanés,
l'ostéotomie,
permettent de
- supprimer les réactions cicatricielles
-
restaurer les plans cutanés et musculaires
combler
les
pertes
osseuses
et
restaurer
les
supports musculo-faciaux
- corriger les anomalies occlusales.
PERIODE D'INTERVENTION
- chez l'enfant (2 -
5 ans)
Pour
REYNAUD,
l'intervention
est
nécessaire
cilaque
fois
qu'il
y
a
menace
de
blocage
bimaxillaire
ou
sialorrhée
abondante,
ou
que
le
développement
facial
et
dentaire
risque
d'être gravement pertubé.
G.
LARROQUE estime quant à lui que,
compte tenu
87
de
la récidive
fréquente
de
la
constriction
après intervention,
et
surtout
de
la
difficulté
qu'il
y
a
à
assurer
une
mécanothérapie
efficace
chez
les
enfants,
il
est
rai sonnable de
s' absteni r d ' interveni r
jusqu'à
l ' â g e de
onze ou
douze ans.
On pourrait alors espérer une meilleure coopération du
patient.
-
chez l'adulte ou l'adolescent,
il est souhaitable
d'intervenir
sans
délai
s'il
s'agit
d'une
lésion
ancienne,
aussitôt la cicatrice primaire achevée si la lésion est récente.
De
façon
générale,
l'intervention
chirurgicale
est
entreprise plusieurs mois,
voire un an
après la stabilisation des
lésions et lorsque l'état général est bon et complètement rétabli.
Dès
que
les
tissus
mortifiés
et
les
séquestres
osseux
mobiles
sont
éliminés,
la
cicatrisation
va
se
faire
rapidement.
lIserai t
tentant
d'opérer
à
ce
stade,
avant
que
le
processus
de
fibrose
cicatricielle
déformante
ait
pris
trop
d'importance.
Cependant
il
est
préférable
d'attendre
que
l'état
général soit largement rétablit car le traitement exige des tissus
une
vitalité
excellente
et
nécessite
souvent
une
immobilisation
prolongée si l'on utilise des lambeaux migrateurs.
88
3.1.
LA REPARATION DES PERTES DE SUBSTANCE.
3.1.1.
PRINCIPES
Ils
s'agit
d'abord
de
recréer
le
délabrement
initial en excisant tout
le tissu sclérocicatriciel pour avoir une
idée exacte de l'étendue de la perte de substance.
Secondairement,
il
faudra
prévoir
avant
l'opération,
dans
les moindres
détails,
le plan de
reconstruction
tracé des lambeaux et dimensions exactes
apport de tissus pour doublure et couverture
zone de prélèvement des greffes éventuelles.
3.1.2.
CHOIX DES METHODES.
La
règle
sera
de
donner
la
préférence
au
procédé
jugé
le
plus
sûr
et
le
plus
rapide
quitte
des
fois
à
sacrifier
quelque
peu
le
résultat
purement
esthétique,
ceci
en
raison
du
grand
nombre
de
patients
à
opérer
et
des
facili tés
opératoires
réduites.
Les
di fférents
types
de
lambeaux
souvent
uti l isés
sont les suivants :
-
Les
lambeaux de voisinage.
Ce sont :
lambeau de rotation
lambeau d'avancement
lambeau de transposition
Ces
lambeaux
donnent
de
bons
résultats
pour
les
pertes de substances limitées.
- - - - - - -
89
Ils ont une valeur esthétique incontestable du fait
de leur coloration et de leur texture parfaitement adapté au reste
du visage.
De plus,
ils autorisent souvent
l'emploi
de l'épaisseur
totale simplifiant
ainsi
le
problème
de
doublure
du
côté
buccal,
tout en assurant une cinématisation assez satisfaisante.
Ces
lambeaux
ne
seront
pas
conseillés
dans
les
pertes
de
substance étendues
du
f ai t
de
la
mauvai se
qual i té
des
tissus de voisinage.
-
Les
lambeaux
à
distance.
Ils sont de deux types
:
les lambeaux plats directs
* lambeau frontal total
* lambeau brachial direct
les
lambeaux
cylindriques
directs
et
migrateurs.
De façon général,
ces
lambeaux seront
indiqués dans
les
cas
de
pertes
de
substances
étendues,
car
le
tissu
local,
à
priori suspect de fibrose n'offre pas toujours de sécurité.
Le
lambeau
frontal
sera
particulièrement
indiqué
pour les rhinoplasties totales:
c'est le procédé de choix de JACK
PENN (1966).
Mais le défaut frontal
secondaire,
inesthétique reste
un inconvénient.
Les
lambeaux
cylindriques
directs
trouvent
leurs
indications dans les cheiloplasties plus ou moins étendues.
En Côte
D'Ivoire,
le
choix
de
la
technique
est
en
évolution depuis
1970. Comme le dit le professeur ANGOH chirurgien
maxillo-facial au service de stomatologie et de chirurgie maxillo-
faciale au C.H.U de cocody
(Abidjan),
la réparation des pertes de
substances
maxillo-faciales
a
connu
de
réels
progrès
ces
dix
90
dernières
années
avec
l'utilisation
des
lambeaux
myocutanés
pédiculés des muscles tels le grand dorsal,
le grand pectoral.
C'est
une véritable
révolution thérapeutique qui
pour l'auteur donnerait une
lueur d'espoir
pour la correction des
séquelles de NOMA.
En effet
-
jusqu'à la fin des années 70,
le lambeau migrateur
était
le
lambeau
de
choix
mais
il
présentait
de
nombreux
inconvénients
échec fréquent par nécrose,
technique
de
réalisation
harassante,
nécessitant
plusieurs
interventions
qui
impliquaient
un
séjour
prolongé à l'hopital,
cicatrices
mul tiples
qui
mettaient
en
cause
le pronostic esthétique,
fibrose
du
lambeau
qui
étai t
défavorable
au
pronostic esthétique.
Ainsi,
à
partir
de
1980,
le
lambeau
tubulé
migrateur fut-il
abandonné
au profit du
lambeau DELTO-PECTORAL de
BAKAMJIAN. Mais ce dernier est tout aussi de réalisation longue et
haras~ante
avec
un
résul tat
esthétique
et
fonctionnel
peu
satisfaisant et des séquelles cicatricielles importantes au niveau
du
si te
donneur
(région
del to-pectorale.
Zone
de
prélèvement
du
greffon cutanée = cuisse).
C'
est
pourquoi,
en
janvier
1990,
le
choix
de
l 1 auteur
se
portera
sur
le
lambeau
myocutané
du
grand
pectoral
pour réparer une perte de substance.
La
facilité
et
la
fiabilité
de
cette
technique
(intervention en un temps opératoire),
les
résultats esthétique et
fonctionnel
obtenus
font
dire
à
ANGOH
"qu'il
s'agit
d'une
91
technique d'avenir qui permettra de nourrir de nouvelles ambitions
pour nos petits patients marginalisés,
avec leur cache-misère,
qui
pourraient
être
opérés
plus
tôt
afin
d'améliorer
leur
réhabilitation sociale".
3 • 2 •
CORRECTION
DES
CONSTRICTIONS
DES
MACHOIRES.
Dans
les
cas
les
plus simples,
l'excision complète
du tissu scléro-cicatriciel,
faisant
apparaitre toute l'étendue de
la
perte
de
substance
ini tiale,
rétabli t
une
ouverture
buccale
pratiquement normale.
Dans les cas où des appositions de travées osseuses
néoformées
unissent
la
branche
montante
et
parfois
l'apophyse
coronoïde
à
la
tubérosi té,
ou
même
l'arcade
zygomatique,
l'ouverture
buccale
obtenue
par
la
technique
précédente
est
insuffisante.
Il faudra non seulement réséquer l'os néoformé, mais
il
faut
aussi
dans
beaucoup
de
cas
une
ostéotomie
qui
peut
concerner
la
branche
montante,
le
coroné,
l'angle
selon
les
techniques. Plusieurs procédés sont décrits à ce propos.
3.2.1.
INTERVENTION DE LAGROT
(Alger 1961).
Elle comporte
une
incision
horizontale
allant
vers
l'arrière à partir du bord de la perte de substance;
la
résection
d'un
coin
osseux
à
base
antérieure au niveau de
la branche montante,
sur une hauteur d'un
à deux centimètres d'os;
l'excision
du
bloc
fixant
les
deux
maxillaires;
92
-
la
suture de
la muqueuse
à
la peau sur
les
deux berges de l'excision;
la
large
brèche
obtenue
est
fermé
ultérieurement par un la~beau abdominal.
Ce
procédé
est
fortement
cri tiqué
par
des
auteurs
comme DIOP,
LOURMET, ASTABIE et MEDJI.
Ils évoquent les raisons suivantes :
avec
la
résection
cunéiforme
à
face
antérieure,
la
mandibule
va
pivoter
autour
d'un
point
primitivement
sain,
et
c'est
à
la
zone
antérieure,
là
où
se
trouvait
le
bloc
fibreux
que
l'on
va
demander
les
plus
grands
déplacements.
la
résection du
bloc
fibreux
ou
osseux
est
toujours
laborieuse.
En pratique,
pour obtenir
la mobilité
de
la
mandibule,
on peut être
amené à
résequer
la
quasi-total i té de
la
branche montante.
-
la suture peau-muqueuse buccale est difficile
étant donné
l'épaisseur des bords de
l'excision.
Cette suture est
exposée à
la salive et son
lâchage allongera notablement
le temps
de cicatrisation.
TEMPEST
résoud
ce
problème
soit
en
couvrant
les
surfaces cruentées à
l'aide d'un lambeau cutané de
rotation,
soit
en
uti lisant
une
greffe
dermo-épidermique
sur
moule
de
stent' s.
REYNAUD
quant
à
lui
prépare
d'abord
le
lambeau
abdominal
nécessaire
à
la
plastie
et
au
moment
de
l'ostéotomie,
il
l'implante directement entre les deux berges de l'excision.
-
la perte de substance créée par le NOMA est
considérablement élargie,
ce qui
n'est
peut-être pas
important si
la brèche jugale par sa taille réclamait de toute façon un lambeau·
abdominal.
93
Mais lorque la brèche est susceptible d'être fermée
par une plastie de voisinage,
la disparition de
cette possibilité
est regrettable.
3.2.2. Devant toutes ces remarques,
la tendance
ces
auteurs va plutôt à L'INTERVENTION
DE
RIZZALI
ET
E8MACH dont
les temps opératoires sont les suivants :
-
incision cutanée sous-maxillaire
- abord du maxillaire par son bord inférieur
rugination
des
faces
externe
et
interne
de
l'os,
en faisant attention à ne pas perforer la muqueuse;
résection
trapezoïdale
à
base
supérieure
étroite,
à
base inférieure large;
-
vérification
de
la
mobilité,
en
particulier
que la résection soit assez large pour que les tranches de section
ne se bloquent pas;
-
interposition de parties molles normales par
un ou deux points;
suture
de
la
peau,
est
à
distance
de
la
section osseuse,
hors d'atteinte de la salive.
S'il est vrai que
l'intervention
se
fait
presque
exclusivement
en
dehors
du
bloc
fibreux
et
que
les
grands
mouvements
des
tranches
osseuses
se
font,
eux
dans
une
zone
primitJvement saine,
la
plastie de
la
perte de
substance
sera
plus facile car moins importante qu'après l'opération de LAGROT,
il
est
bon
de
savoir,
comme
le
reconnaissent
d'ailleurs
ces
auteurs,
que
lorsque
l'ankylose maxillo-mandibullaire
se prolonge
nettement en avant de l'angle,
l'intervention n'est plus possible.
94
C'est pourquoi notent-ils particulièrement les cas
favorables
de
cette opération
synostose
bien
postérieure,
avec
branche horizontale
réduite en hauteur,
perte de substance
jugale
moyenne et reste de la joue souple.
3.2.3.
TECHNIQUE de
SANGARE,
GADEGBEKOU et
COLLABORATEURS
Ce procédé prend en compte plusieurs éléments
-
Le
problème deataire.
Il
est
réglé
par
l'extraction
de
touts
les
dents en malposi tion
et
non
fonctionnelles;
ceci
pour
évi ter
que
leur
rel ief
fasse
un
chevalet
sous
le
futur
lambeau
de
reconstitution
de
la
joue.
Les
autres
foyers
dentaires
inacessibles sont traités lors de la levée de la constriction.
-
Le problème osseux.
Il
est
traité
de
manière
curative
et
préventive.
Le
traitement
curatif.
Il nécessite la levée de la synostose par
section
à
la
fraise
de
LINDEMANN
sous
irrigation
et
au
ciseau
frappé.
L'interligne peut être difficile à
voir et demande à
être
soul igné
au
crayon
dermographique.
Après
cette
levée,
on
régularise
les
crêtes
et
décolle
les
berges
libérant
ainsi
la
table externe de la branche montante.
Le
traitement
préventif
Il consiste en la résection de principe de
l'apophyse coronoïde à
sa base,
selon une
ligne unissant
le point
le
plus
déclive
sur
l'échancrure
sygmoïde
au
triangle
rétromalaire.
95
Cette
suppressIOn
du
piston
coronoïdo-temporal
à
l'intérieur du cylindre zygomato-malaire présente de nombreux avantages
selon les auteurs:
* suppression d'une apophyse coronoïde trop volumineuse
par rapport à un corps du malaire hypotrophié par l'infection de voisinage,
créant ainsi une pseudo-maladie de JACOB;
* suppression de la surface interne de cette apophyse en
rapport avec la face externe du malaire et de la tubérosité. C'est dans cet
espace très étroit que se situe une partie de la fibrose , cause de la
constriction extra-articulaire et c'est là que se reproduiront les récidives
sous forme d'un tissu hyalin de cicatrisation;
* suppression de l'action du muscle temporal sclérosé.
Cette résection de principe permet, selon les auteurs,
d'éviter la section de la branche montante (comme LAGROT) ou de l'angle
(comme COULY) préservant l'intégrité anatomique de la partie utile de la
mandibule et ainsi la rectitude lors de l'ouverture buccale, élément
important pour apprécier la valeur esthétique et fonctionnelle
de
l'intervention.
- Le problème cutané
La berge cutanée supérieure correctement préparée et
décollée est suturée à la berge muqueuse supérieure également décollée
pour permettre la couverture de la tranche osseuse supérieure de la
synostose, évitant la récidive. Il en est de même pour la partie inférieure.
- La réparation jugale est réalisée un an plus tard
quand l'ouverture buccale est jugée normale. On a le temps de réintervenir
devant une récidive.
96
Cette reconstitution jugale est faite à partir de tissus
indemnes, prélevés à distance et se prêtant à de larges décollements.
Le lambeau delto-pectoral décrit par BAKAMJIAN, utilisé
avec ses différentes variantes (doublé, plicaturé) est le lambeau de choix
pour SANGARE, GADEGBEKU et collaborateurs.
Dans leur condition de travail, il offre une sécurité
certaine que ne donneraient pas d'autres techniques plus modernes.
Quel que soit le procédé utilisé, l'on doit assurer au
lendemain de la suppression de la bride fibreuse ou ostéo-fibreuse une
mécanothérapie. La participation d'un spécialiste en prothèse maxillo-
facial est indispensable pour maintenir durablement, grâce à des appareils
mobilisateurs les résultats acquis par la chirurgie. Cette mobilisation est
réalisée grâce à des appareils actifs mettant en jeu des forces mécaniques
extra-articulaires.
4. 2. 4. LA MECANOTHERAPIE.
Le jeu d'une articulation est en grande partie fonction des
muscles qUI l'entourent. Ils conditionnent son équilibre et déterminent
l'amplitude de ses mouvements.
La constriction étant une lésion fibreuse avec rétraction et
sclérose musculaire, le rôle de la mobilisation sera de rendre aux muscles
rétractés, leur tonicité et leur amplitude d'action.
La
mécanothérapie
a
donc
pour
but
d'assurer
la
rééducation
musculaire
en
augmentant la
contraction
des
muscles
abaisseurs, d'une part, et en réalisant une résistance élastique suffisante
pour exercer les élévateurs.
97
En
aucun
cas,
elle
ne
devrait
se
substituer
à
l'effort des muscleS.
C'est pourquoi
les tractions ne devront
pas
être trop fortes.
-
Principe de
la mobilisation.
L'appareillage de mobilisation doit assurer
* une action verticale d'ouverture
*
une
action
postéro-antérieure
destinée
à
propulser
la
mandibule
et
à
désenclaver
le
condyle.
Ceci
est
réalisé par des tractions élastiques.
L'on
doi t
évi ter
l'ascension
de
la
branche
montante en respectant l'appui molaire et en la surélévant même .
.
Il faut commencer la mobilisation immédiatement
après
l'intervention
pour
qu'elle
soit
moins
douloureuse
et
surtout pour qu'elle soit efficace.
Les
premiers
mouvements
peuvent
être
effectués
le
même jour, sinon le lendemain de l'intervention.
La
mobi l isation
doi t
être
progressive
les
exercices
seront
répétés
régulièrement
à
une
cadence
de
quatre
séances quotidiennes d'1/4 d'heure chacune.
La mobilisation active sera pousuivie pendant
au moins six mois.
Les exercices seront faits autant que possible
devant une glace,
ce qui
permet de corriger
les
latérodéviations,
les proglissements.
Comme
la
mobilisation
doit
être
prolongée
pl usieurs
semaines,
voi re
pl usieurs
mois,
et
que
les
exercices
semblent
fastidieux
pour
un
patient
qui
n'en
voi t
pas
toujours
l'utilité
immédiate,
il
convient
de
l'y
intéresser
par
une
préparation à
la fois psychologioque et physique afin d'obtenir sa
coopération dans le but d'aboutir à plus ou moins brève échéance à
un résultat satisfaisant.
98
-
Les
appareillages
mobilisateurs.
On en distingue plusieurs types :
les
dispositifs
abaisseurs
actionnés
à
la main
* pince à linge
* ouvre-bouche de DELABARRE
* écarteur à coin de PONROY
les
appareils
utilisant
une
traction
par
poids
de
type
GARNEZ
et
GIRES
ou
PITCH.
Ils
sont
traumatisants
pour
les
dents,
compliqués
et
inconfortables
pour
les patients.
. les apparèils utilisant des forces élastiques
intermaxillaires
ils
favorisent
la
mobilisation
actives
des
muscles.
* appareils intrabuccaux types DARCISSAC ou
HUGET
et
VANOMEN.
Ils
sont
difficiles
à
placer
et
à
régler
en
bouche. En plus,
ils ont une amplitude de mouvement limitée.
* appareils extra-buccaux
* * à action verticale :
appareil de LEBEDENSKY et de GINESTET
appareil de RIGAULT
mobilisateurs pneumatiques de PONS et
MARTIN.
Ils
n'autorisent qu'une mobilisation verticale de
l'articulation
et
ne
seront
utiles
que
si
l'ouverture
buccale
insuffisante
ne
permet pas l'introduction en bouche d'appareils plus efficaces.
*
*
à
actions
verticale
et
postéro-
antérieure.
Ces appareils permettent une protraction mandibulaire et
sont
les
plus intéressants. Actuellement ils sont les plus utilisés.
appareil de RHAN et BOUCHER
99
APP,\\REILS
MO[3ILISATEURS
---~-----------------
(
.J'C)
Fig
N
2')
DISIJOSJTIF
Al3AlSS[·;UH
I\\CTl()NNI~ A LI\\ HI\\IN
(Pince
ri
linge)
APPAREILS INTRABUCCl\\UX
~,~ '!;Y"j'\\
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"
,
.... III
Fig
N
24
MOE3ILISATEUH
DE
lY\\HCrSSAC
Fig N
25
MOBILISATEUR
DE
DI\\RCISSAC
MODIFIE
100
appareil individuel de DARCISSAC
appareil de BENOIST
SANGARE,
GADEGBEKOU et collaborateurs conseillent de
débuter
la
mobilisation
avec
un
starter
type
GINESTET,
puis
poursui vre
avec
un
apparei l
type
BENOIST
qui
associe
une
mobilisation
verticale
d'ouverture
buccale
et
une
mobilisation
postéro-antérieure de protraction mandibullaire.
Comment
apprécier
les
progrès
de
la
réeducation musculaire?
Il est bon de disposer de critères fixes
permettant
de suivre les progrès ou d'estimer les échecs de la mobilisation.
La hauteur d'ouverture
buccale
Elle sera mesurée à
l'aide du pied à
coulisse entre
deux dents
repères
(en
général
deux
incisives)
en
s'assurant
que
la dimension mesurée est bien verticale.
On
peut
auss i
f ai re
l es mesures
avec une
pl aquette
de
bois
taillée
en
triangle
effilé.
On
l'introduit
entre
les
arcades dentaires.
Cette technique a ceci
pour avantage qu'elle peut
être
réalisée
par
le
patient
lui
même
qui
marquera
le
point
de
contact entre le bord libre des incisives et les côtés du triangle
et pourra ainsi
juger lui même de ses progrès.
La
force
musculaire
Elle sera appréciée soit
* par le dynamomètre de LEYDLER qui mesure
la force des abaisseurs.
Cet appareil
comporte un casque et une mentonnière,
tous deux
reliés par
deux
tiges
et
coulissant
dans
le support du
101
Fig N·
26
MOBILISATEUfi
DE
RIGAULT
l''i~ 2'1
APPAHEIL
DE
LEBEDINSKY
Fig
N·
28
APPAI\\EIL
DE
GINE~TET
APPAI\\EIL
EXTRA BUCCAUX
A ACTION
VEI\\TICALE
ET
POSTERO-
ANTERIEUI\\E
/~"'"
('y
~
~-",-/~-",~
-
.
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Fig
N
2<)
IÎPPIÎHl~ Il. DE
LIEN01~'
102
casque.
Au
dessus
de
celui-ci
est
placé
un
dynamomètre
qui
enregistre les forces exercées de haut en bas.
Au repos,
l'aiguille est au zéro;
lorsque le patient
ouvre
la
bouche,
il
exerce
une
pression
de
haut
en
bas
qui
entraine
un
déplacement
de
l'aiguille.
A une
division
correspond
une force de l kg.
L'appareil mis en place,
on règle la position de la
mentonnière
de
sorte
qu'elle
soit
au
contact
du
menton,
les
arcades étant en occlusion.
Puis on demande au patient de contracter au maximum
ses
abaisseurs.
Les
mesures
sont
effectuées
chaque
semaine
et
reportées
sur
un
graphique
afin
d' établ i r
une
courbe
permettant
d'apprécier la progression.
* En l'absence du dynamomètre, on peut utiliser une
cotation
chiffrée
de
0
à
5
appréciée
cliniquement
(cotation
de
LUCILLE DANIELS).
o = contraction nulle.
l
= contraction légère, perceptible à la palpation,
ne provoquant qu'un mouvement infime.
2 = contraction entrainant un léger mouvement.
3 = contraction entrainant un mouvement s'opposant à
une action antagoniste légère.
4
= contraction
capable
de
vaincre
une
action
antagoniste forte.
5 = contraction normale.
4/
LA PROTHESE.
Elle
peut
intervenir
à
plusieurs
niveaux
dans
là
réhabi l itat i on des
sujets
porteurs
de
séquell es
du
NOMA.
Mais
le
103
traitement
prothétique
sera
presque
toujours
une
thérapeutique
provisoire dont
l'objectif essentiel
sera d'assister
la chirurgie
afin d'optimaliser la qualité de ses résultats.
Toutefois, dans certains cas de contre indication ou
d'échec de
la chirurgie,
la prothèse pourra à elle seule rémédier
aux
séquelles
du
NOMA.
En
Côte
dl Ivoire,
la
prothèse
intervient
dans le traitement des
séquelles du NOMA pour apporter assistance
à
la chirurgie.
BUTS DU TRAITEMENT PROTHETIQUE.
~ Restauration de l'esthétique afin de faciliter
la
réinsertion sociale des patients.
- Rétablissement des fonctions pertubées.
fonction masticatoi re
l a
prothèse dentai re
rétablit le coefficient masticatoire.
phonation
reconsti tution
de
la
cavi té
de
résonnance nécessaire à la modulation du timbre .
. respiration : la prothèse contribue à préserver
les voies
aériennes
des
infections
secondai res
pouvant
mettre en
cause le pronostic vital.
Psychologiques
La
réhabilitation
de
la
disgrâce
redonne
confiance
au
patient
dont
le
psychisme
est
souvent fragilisé du fait du déficit esthétique.
Pour
atteindre
ses
buts,
la
réhabilitation
prothétique doit prendre en compte les impératifs suivants:
104
IMPERATIFS
Impératifs
biologiques
Ils
sont
identiques
à
ceux
présidant
à
la
réal isation
de
toute
prothèse.
Ils
tendent
à
préserver
au
mieux
l' intégri té
tissulai re.
Cela
suppose
la
connaissance
de
tous
les
éléments
généraux
du
diagnostic
et
les
caractéristiques
anatomiques,
physiologiques
et
biologiques
de
tous
ceux
d'entre
eux
qui
auraient
un
rapport
direct
ou
indirect
avec
l'élément
prothétique.
En plus,
il
est
important
que
le
praticien
respecte
certains principes tels ceux énoncés dans la loi de JORES
Toute pression continue favorise la résorption
Toute pression discontinue avec des périodes de
repos importants favorise l'ostéogénèse et l'organisation profonde
et superficielle .
. Toute absence de pression est défavorable.
-
Impératifs
biomécaniques
Sont guidés par la triade de HOUSSET: c'est le
respect
des
principes
de
sustentation,
de
stabilisation
et
de
rétention.
Cependant
le contexte pathologique auquel
nous
faisons
face peut nous imposer certaines règles pratiques.
La stabilisation
C'est l'ensemble des forces
qui
s'opposent aux
dépl acements
de
la prothèse
(mouvements
de
bascule,
de
rotation,
translation) .
Il
faudra
pour
respecter
ce
principe,
prendre
en
compte les repères suivants :
* les vestibules
* les contre-dépouilles
* les tubérosités
le)
* les versants des crètes
* les points de contact
* les brides cicatricielles, etc ...
. La sustentation
C'est
l'ensemble
des
forces
de
réaction
qui
s'opposent à
l'enfoncement vertical
de la prothèse sur sa surface
d'appui.
Le
contexte
pathologique
d'un
patient
ayant
une
perte
de
substance
est
caractérisé
par
une
diminution
de
la
surface
fibro-muqueuse
d'appui
et
une
différence
importante
de
résistance
entre
cette
surface
et
le
tissu
cicatriciel.
Pour
améliorer la sustension, on pourra compter sur :
le système dentaire s'il
est
de
bonne qualité
avec l'utilisation de taquets occlusaux,
un
certain
nombre
de
points
d'appui
qui
pourraient
paraître
négligeables
aux
yeux
du
chirurgien
mais
s'avérant
indispensables
au
spécialiste
de
la
prothèse
maxillo-
faciale.
La
rétention
C'est
l'ensemble
des
forces
de
réaction
qui
s'opposent
aux
mouvements
verticaux
de
désinsertion
de
la
prothèse. Les moyens de rétention sont classiquement :
* mécaniques
- les crochets
-
les attachements
-
les ressorts
-
les systèmes d'aimants
-
les lunettes (montures)
- les adhésifs
106
* anatomiques
-
reliefs et dépressions naturelles du
visage
- un appui osseux suffisamment large
- un appui muqueux
- un appui cutané
- points de cerclages
Impératifs
esthétiques
Concernent
surtout
les
prothèses
cosmétiques.
Il faut essayer d'obtenir une restauration des formes aussi exacte
que possible.
La prothèse qui
remplace partiellement ou totalement
un organe absent doit s'intégrer dans la physionomie et prendre un
aspect vivant qui la fait oublier.
Impératifs
d'ordre psychologique.
L'effet d'une mutilation faciale importante sur
le
comportement
dépend
de
plusieurs
facteurs.
En
effet,
l'importance
de
la
réaction
psychologique
n'est
pas
toujours
proportionnelle à celle de la mutilation.
Un
patient
accepte
d'autant
plus
sa mutilation
maxillo-faciale qu'il
sait
que
celle-ci
est
temporaire
et
qu'une
intervention chirurgicale ou une
prothèse
lui
permettra d'accéder
à brève échéance à
un plus grand confort
(correction des troubles
fonctionnels) et à une meilleure esthétique.
Ainsi,
la possibilité de restauration de la perte de
substance aide
le patient
à
mieux
supporter son
handicap tout
en
étant conscient de la gravité de sa lésion.
C'est pourquoi
il
faudra procéder à
une préparation
psychologique du patient afin d'établir des relations de confiance
avec
lui,
sur
la
base desquels
sa coopération
lors du
trai tement
sera parfaite.
107
INDICATIONS ET CONTRE
INDICATIONS.
-
Les
indications
* Nécessité d'attendre un délai de plusieurs mois on
années avant de passer au temps chirurgical de la réparation.
*
Préparation
de
l'intervention
chirurgicale
correctrice : étude préalable sur des moulages et la malformation,
sa
correction
sur
ces
moulages
par
des
sections
et
des
déplacements
judicieux
permet
d' établ ir
avec
précision
le
tracé
des ostéotomies.
* Assurer la contention des maxillaires pendant la
période
de
consolidation
après
les
interventions
chirurgicales
osseuses.
* Guider
la
cicatrisation
et
le
jeu
mandibulaire
pendant la période de réadaptation fonctionnelle après chirurgie.
* Corriger si nécessaire les imperfections ou· les
impossibilités de
l'acte chirurgical
améliorer
un
articulé
non
intégralement
resti tué
par
la
chi rurgie,
combler
une
zone
d'édentation,
masquer,
corriger
ou
atténuer
une
malform~tion
gênante.
* Obturer une communication bucco-nasale.
- Les contre-indications.
Elles
sont
rares
et
non
spéci f iques
aux
pertes
de
substance de
la sphère maxillo-faciale.
Le manque d'hygiène et de
motivation ne
doit
pas
amener
le praticien à
contre
indiquer une
réhabilitation prothétique.
Devant
la
gravité
des
troubles
fonctionnels
et
esthétiques,
il
faut
assurer
une
mise
en
condi tionnement
de
la
cavité buccale et motiver le patient.
108
L'EXAMEN DU PATIENT.
La
prise
de
contact
avec
le
patient
est
très
importante;
la
communication
intime
entre
patient
et
praticien,
l'intérrogatoire sur
les antécédants généraux
et
locaux sont très
utiles pour le bon déroulement du traitement.
C'est pourquoi cette
phase
de
l'examen
sui vie
de
la
préparation
du
malade
doi t
être
menée avec tact et beaucoup d'attention.
Elle
se
déroulera
de
la
même
manière
que
chez
un
sujet édenté traité en prothèse adjointe ou conjointe.
-
L'anamnèse
C'est un intérrogatoire qui nous permet de reléver
.
les facteurs généraux à prendre en compte
les facteurs locaux et surtout le motif de la
consultation qui est d'ordre
* esthétique
* fonctionnel
* phonétique
-
L'examen clinique.
C'est l'examen des différentes structures qui seront
intéressées par la réhabilitation prothétique.
L'examen exobuccal
On analyse la face
* la symétrie
* les A.T.M
* les rapports des différents étages
* l'aspect et la couleur des téguments
* la qualité de la cicatrisation
* l'étendue de la perte de substance
* le siège de la perte de substance
109
* le degré d'ouverture buccale
Cet
examen
évalue
le
problème
esthétique
et
les
résultats
obtenus
par
les
traitements
chirurgical
et
orthopédique
(si le patient a été déjà opéré).
L'examen
endobuccal
Il
fait
suite
au
précédent
et
permet
d'apprécier les troubles fonctionnels
(mastication,
déglutition et
phonation).
On apprécie :
* la valeur des tissus buccaux
* l'état de la cicatrisation pré ou post
chirurgicale
* l'étendue de la perte de substance
* l'hygiène buccale
* l'état des surfaces d'appui muqueux (qualité,
quantité,
densité,
coloration,
adhérence)
* l'état de la denture
* l'état du parodonte des dents susceptibles de
supporter des crochets
L'examen
radiologique
complémentaire.
Cet
examen
apporte
des
précisions
sur
les
renseignements obtenus
par
l'examen clinique.
Il
nous
donne
aussi
d'autres informations qui nous permettent de mieux évaluer
* l'état des structures osseuses
* l'état des dents supports de crochets
* d'éventuelles agénésies
* toutes sortes d'anomalies dues à la perte
de substance.
110
LA PREPARATION DU MALADE.
D'une importance capitale,
cette étape va permettre
d' expl iquer
au
patient
le
trai tement
qu 1 il
va
subi r
et
comment
nous
procédérons
tout
au
long
des
di fférentes
étapes
cl iniques
pour éviter toute surprise et des désagréments de sa part.
Il
faut
lui
faire
comprendre
que
nos
moyens
permettent
de
corriger
valablement
sa
muti lat ion.
Il
faut
être
persuasif,
convaincant afin de lui ôter progressivement toutes ses
appréhensions,
ses
craintes
et
lui
donner
un
meilleur
conditionnement psychologique.
Cette phase de
la
thérapeutique est
très
importante;
c'est à
cette étape que nous nous assurerons une bonne coopération
de la part du patient,
ce qui facilitera notre travail.
4.1.
LA PROTHESE DANS
LE TRAITEMENT DES
CONSTRICTIONS PERMANENTES DES MACHOIRES.
Le
rôle
du
spécialiste en
prothèse
maxillo-faciale
qui
est
d'assurer
une
mécanothérapie
à
l'aide
d'appareils
mobi l i sateurs
af in
de
mainteni r
durablement
les
résul tats
acqui s
par la chirurgie a été largement évoqué dans le chapitre précédent
(voir traitement de la constriction des mâchoires).
4.2.
LA
PROTHESE
DANS
LE
TRAITEMENT
DES
PERTE
DE SUBSTANCE MAXILLAIRES SEQUELLES DE NOMA.
Dans
les
pertes
de
substance
maxi lIai res,
la
communication qui
s'établit entre
la cavité buccale et
les
fosses
nasales
entraine
une
gêne
respiratoire,
des
troubles
de
la
déglutition et de la phonation.
I I I
Il
Y
a
également
une
pertubatirm
de
la
fonction
masticatoire
due
à
tous
les
troubles
dentaires.
Au
maxillaire,
nous ferons une distinction nette entre
les
petites
pertes
de
substance
qui
sont
représentées
par
les
communications
bucco-sinusiennes,
bucco-
nasales,
bucco-jugales.
les
grandes
pertes
de
substances
qui
intéressent
un
segment
important
de
la
voûte
palatine,
dont
les
conséquences
physiologiques
et
thérapeutiques
sont
très
différentes.
4.2.1.
LES PETITES
PERTES DE SUBSTANCE.
De
telles
lésions
relèvent
presque
toujours
d'un
traitement chirurgical.
La prothèse est utilisé :
- soit comme élément d'obturation provisoire en
attendant la période la plus favorable à la chirurgie,
soit
comme
moyen
de
protection
et
de
contention du
lambeau muqueux,
lorsque celui-ci
sera déplacé pour
obturer une communication.
LA
PROTHESE
OBTURATRICE
DES
PETITES
PERTES
DE
SUBSTANCE.
-
Cas
du
sujet denté ou édenté partiel.
La prothèse obturatrice est constituée d'une plaque
1
palatine
qui
épouse
le
pourtour
de
la
perte
de
substance
en
la
pénétrant le moins possible.
112
Elle a pour rôle d'assurer l'étanchéité au cours de
l'alimentation
et
de
la
phonation.
Sa
réalisation
pratique
suit
les étapes suivantes :
L'empreinte
est
prise
aux
alginates
après
avoir
comblé le fond de la cavité avec une mèche vaselinée.
La mèche ne
doit
pas empiéter sur
les bords de
la perforation et sera tassée
de sorte qu'elle ne se laisse dép~imer par la pâte à empreinte.
Au
laboratoire,
on
coule
l'empreinte
au
plâtre
dur.
Sur
le modèle,
on trace au crayon ou mieux
au paralléliseur
la
ligne
qui
limite
la
zone
de
contre
dépouille
de
la
cavité
à
obturer.
Le
fond
de
cette
cavi té
est
rempl i
de
plâtre
jusqu 1 à
cette limite.
La
plaque
est
construite
sur
le
modèle
ainsi
préparé.
Elle
sera
soit
en
résine,
soit
en
métal
si
le
patient
doit porter la prothèse pendant un certain temps;
l'on préféra une
plaque squelettique qui dégagera les zones saines.
Le
dessin
de
l'armature
et
des
crochets
sera
classique,
mais
la plaque
comportera un
quadrillage
de
rétention
en regard de la perte de substance.
Pour
faciliter
l'accrochage
de
la
résine
et
les
rebas~ges ul térieures,
il
faudra
aussi
ménager
un
dégagement
de
3/10
mm
d'épaisseur
sur
une
largeur
de
5
6
mm
autour
de
la
perforation
af in
que
1 1 étanchéi té
soi t
assurée
par
la
résine
et
non par le métal.
La
plaque
est
essayée
en
bouche
et
l'occlusion
enregistrée.
On la reporte sur le modèle et on coule de la cire
dans
toute
la
zone
à
obturer
(perforation
et
dégagement
\\
périphérique) .
On
monte
les
dents
prothétiques
nécessai res
si
le
sujet est édenté partiel.
113
On effectue un nouvel essayage en bouche au cours
duquel
l'on
va
parfai re
l' étanchei té.
On
plonge
la
plaque
dans
l'eau froide afin de rendre la cire très dure.
On l'assèche et la
recouvre
avec
une
mince
couche
de
pâte
à
oxyde
de
zinc
engénol
(impression paste de white).
L' ensemble
est mis
en bouche et
on demande au
patient
de
faire
quelques
mouvements
de
mastication,
puis
de
conserver les arcades en occlusion jusqu'à la prise de la pâte. On
supprime
l'excédent
de
pâte
qui
a
fusé
au
delà
de
la
zone
à
obturer.
L'appareil est mis en moufle,
puis termine.
On
effectue
la
pose
en
bouche
et
les
retouches
sont faites à la demande du patient.
L'efficacité
de
l'obturation
est
contrôlée
en
demandant
au
patient
d'avaler
quelques
gorgées
d'eau
la
tête
en
flexion avant.
Si un défaut d'étènchéité apparait,
on effectue un
rebasage de la zone d'obturation.
-
Cas
d'un
sujet
édenté
total.
Ici
la
stabilité
de
la
prothèse
passe
par
une
empreinte périphérique étanche.
La méthode du "bouchon de cine" décrit par PONROY et
~
PSAUME et légèrement modifiée peut être utilisée .
. Une première empreinte est prise aux alginates
comme précédemment .
. Sur le modèle en plâtre issu de cette
empreinte on prépare:
* un porte empreinte individuel finement
perforé,
* une pièce en cire rose qui
s'adapte
à
la
perforation qu'elle
pénètre
l
mm au delà de
la
ligne qui
indique
114
la zone de contre dépouille. La base de cette pièce déborde sur la voûte
palatine de 2 mm environ. Elle est plane et sa périphérie est taillée
géométriquement pour qu'elle retrouve aisément sa place dans l'empreinte.
* Le bouchon de cire est mis en place dans la perforation.
Le porte empreinte individuel, chargé de pâte à impression est mis en
bouche en vérifiant que le bouchon de cire n'est pas déplacé. Après prise de
la pâte, on retire le porte empreinte individuel de la cavité buccale, et on
enlève le bouchon de cire de l'empreinte.
· Puis on réalise l'empreinte fonctionnelle des bords comme
pour une prothèse complète classique c'est à dire segment par segment à
l'aide d'une pâte thermoplastique, l'obturateur étant auparavant retiré.
· Enfin on remet la pièce en cire dans son logement sur le
porte empreinte, on la recouvre d'une mince couche de Impression paste de
White et on réalise une dernière empreinte.
· L'ensemble est retiré puis coulé au plâtre dur. On réalise
sur ce modèle une prothèse complète selon la technique classique dans
laquelle la partie obturatrice sera en continuité avec la plaque palatine.
· Dans le cas où la perte de substance intéresse la voûte
palatine, l'adhérence est beaucoup moins bonne car la fibro-muqueuse est
mince dans cette région. La tenue de la prothèse et son étanchéité y seront
améliorées par la réalisation d'un obturateur indépendant de la prothèse.
LA
PROTHESE
DE
P1l0TECTION
POUR
FERMETURE
AUTOPLASTIQUE DES PETITES PERTES DE SUBSTANCE.
En
vue
d'assurer
la
protection
et
la
contention
du lambeau d'obturation de la perte de substance, on réalise une
115
plaque
palatine
simple
qui
sera
mise
en
place
à
la
fin
de
l'intervention chirurgicale.
Sa
réalisation
pratique
comporte
les
étapes
suivantes
- Prise d'empreinte aux alginates, de la perforation
celle-ci étant auparavant comblée par une gaze vaselinée.
L'empreinte
est
coulée
au
plâtre
dur.
Sur
le
modèle,
on
trace
au
crayon,
les
limites
du
futur
lambeau
et
l'emplacement qu'il occupera après son déplacement.
Cet
emplacement
est
hachuré
et
recouvert
d'une
feuille de cire de 1,5 mm d'épaisseur qui
le déborde de 2 mm à la
périphérie,
ceci pour éviter toute compression.
La
plaque
palatine
est
construi te
sur
le
modèle.
Elle
sera
munie
de
crochets
pour
assurer
sa
stabi 1 i té
chez
le
sujet denté ou édenté partiel.
Si
le
patient
est
édenté
complet,
les
bords
de
la
plaque sont
perforés de trois trous permettant la fixation
trans-
osseuse
à
l'aide
d'un
fil
d'acier.
On
mettra
un
fil
autour
de
l'épine nasale antérieure et deux fils
postérieures au niveau des
tubérosités.
La plaque est réalisée en résine acrylique incolore,
permettant
de
repérer
les
zones
où
elle
risque
d'exercer
une
compression
du
lambeau.
La
plaque
sera
maintenue
deux
semaines
pendant
lesquelles
le
patient
s'alimentera
avec
une
nourriture
semi liquide ou pâteuse.
4.2.2.
LES
GRANDES
PERTES
DE
SUBSTANCE.
Elles
occupent
au
moins
le quart
de
la
surface du
palais et des procès alvéolaires réalisant des brèches qui peuvent
s' étendre
jusqu'à
la
totali té
de
la
voûte
palatine,
mais
intéressent
aussi
le
sinus,
les
fosses
nasales,
le
plancher
de
116
l'orbite.
Elles
s'accompagent
parfois
d'une
perte
de
substance
cutanée plus ou moins importante.
Leurs appareillages
seront soit une simple prothèse
obturatrice,
soit par une prothèse plus complexe à étages.
Pour assurer au malade les meilleurs conditions de
réhabilitation et de confort,
les appareillages secondaires et
définitifs d'une grande perte de substance interviendront après
l'élimination des derniers séquestres.
LA PROTHESE SECONDAIRE.
Réal isée
quelques
jours
après
la
consti tution
des
séquelles, elle doit répondre aux exigences suivantes
- elle sera exécutée rapidement
-
la forme de l'obturateur sera modifiée en fonction
de la fibrose constituée
-
l'étanchéité doit être satisfaisante et le confort
suffisant pour qu'elle soit portée au moins pendant trois mois.
Sa
réalisation pratique suit les étapes suivantes:
-
Chez
le sujet denté ou édenté
partiel
Une
empreinte
primaire
des
arcades
dentaires
supérieure
et
inférieure
est
prise
aux
alginates,
la
perte
de
substance
étant
comblée
au
préalable
de
fragments
de
mèches de vaseline.
Sur
le
modèle
supérieur
en
plâtre
dur,
issu
de
la
première
empreinte,
on
réalise
un
porte
empreinte
indi viduel
(P. E. 1).
Le P. E. l
sera perforé
et
sa
partie si tuée
en·
regard de
la perte
de
substance
pénètre dans
celle-ci
mais
reste
distante
du
fond
et
des
parois
de
la
perte
de
substance
de
l'épaisseur d'une feuille de cire.
-
- - - - - - - - - - - -
11J
Une
deuxième
empreinte
supérieure
est
prise après
avoir
appliqué
au
fond
de
la perte de
substance une
mèche vaselinée pour éviter que la pâte ne fuse dans les replis où
elle
ne
pourrai t
pas
recupérée.
Cette
empreinte
secondai re
est
prise
à
l'alginate
fluide
en
chargeant
le
P.E.I
dans
la
zone de
l'obturateur.
LI empreinte est
coulée au
plâtre dur et
sur le modèle on détermine et dessine l'emplacement des crochets à
l'aide d'un paralléliseur.
Le fond de la cavité est comblé de plâtre jusqu'à 10
-
15 mm des bords.
Les éventuels recessus existants sur les parois
sont
également
comblés
avec
du
plâtre
pour
les
rendre
de
dépouille.
Sur
le
modèle
ainsi
préparé,
on
réalise
la
prothèse
dans l'ordre des temps suivants:
. Confection de la plaque palatine en cire,
munie
de
ses
crochets
et
d'un
prolongement
qui
pénètre
dans
la.
perte de substance.
L'ensemble
est
essayé
en
bouche
et
la
partie obturatrice est modifiée si nécessaire .
.
Lorsque l'essai est terminé,
la plaque est
mise en moufle et transformée en résine.
Après
démouflage
et
dégrossissage,
la
plaque est munie d'un bourrelet d'occlusion en cire .
.
En clinique on enregistre l'occlusion,
on
choisit la teinte et la forme des dents et on effectue la mise en
articulateur avec le modèle antagoniste.
Le
montage
des
dents
artificielles
est
effectué.
Les
molaires
ne
seront
pas
montées,
elles
seront
rempl acées
par
un
mince
bourrelet
d'occlusion
sans
valeur
fonctionnelle.
118
Un nouvel
essai est effectué en bouche
:
on contrôle
la position des dents et on prend une surempreinte de
la perte de substance avec l'impression paste de white.
L'ensemble est
retiré
après
la prise du
matériau à empreinte et mise en moufle .
. L'appareil est transformé en résine. Après
démouflage,
l'obturateur
est
creusé
à
la
fraise
résine
sur
sa
partie supérieure afin de l'évider pour l'alléger.
L' apparei l
est
terminé,
pol i
et
mis
en
bouche.
On effectue
les
retouches
nécessaires,
et
on vérifie son
étanchéité.
Cette
étanchéi té
sera
périodiquement
contrôlée
et
corrigée
par
l'adjonction
sur
l'obturateur
d'une
pâte
plastique
adéquate
(résine
mixte,
gutta
noire ... )
afin
de
compenser
les
modifitations
de
forme
et
de
volume
de
la
perte
de
substance
durant la période de cicatrisation.
On
ne
manquera
pas
de
donner
des
conseils
nécessaires
à
l'entretien de
la
prothèse.
Celle-ci
sera nettoyée
après
chaque
repas
sous
l'eau
courante
froide,
l'eau
chaude
déformerait l'obturateur.
-
Chez
le sujet édenté total.
On
utilisera
la
même
technique,
en
s'efforçant
d'obtenir
la
meilleure empreinte
possible des
parties
saines,
de
façon
à
faire
bénéficier
la
prothèse
de
tous
les
éléments
rétentifs
utilisables.
Mais
il
est
évident
que
la
stabilité
ne
sera jamais aussi bonne.
On peut l'améliorer
en
créant une
chambre vide vi rtuelle sur la
moitié saine du palais
au moyen d'une feuille d'étain de 1/10 ou
2/20 mm d'épaisseur;
119
IW>;i.;i\\~
.
.\\',
...
N'
30
,Ohlllrah:lIr secondaire ICrmlné,
La [lilrl~e
~I?tllral",'e esl .!vid.!e, mais elle eslla'ssée Ouverlc ufin de [lOUVOIr
~Irl' rC'(.'''ar~é..: Ù l';aide dc nhil14..' ;luln.
l'Ifl' 1l1()dili~..• ais~nll'III. lHI
,.,ol)'1l1~ris;,hk' 011 d'lIll 'll;li.!ri;," sllllple,
[~:J. N' 11 -. l.e mOnlage t:rois.! de "unie'lIl.! /llo/aire fuvorise
l'éd~fllé
"{\\,'llragc fila S1;,hiliré de la [lrOlhè,se Ohlllr;lirk'e chez
CIlI1l[l1c1.
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4UCrlllllel)!
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rù'h;''1:è (:, 1" r;"le de Kerr 011 avec unc CO/llPOsilion souple)
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1I0C honne élanchéil.! malg,.! les rllOdilicalions de
""'Illl' l"
dl' '<llulle dl' la [lerle de Suhslance dll';I1)( la rériode
lk l·I\\:;II''';II,ul).
IZU
. en montant les dents postérieures en articulé
croisé,
ce
qui
a
pour
effet
de
centrer
la
prothèse
pendant
l'occlusion.
Il
faut
toutefois
noter
que
seules
les
incisives,
canines
et
prémolaires
seront
montées,
les
molaires
étant
remplacées
par
un
mince
bourrelet
d'occlusion
sans
valeur
fonctionnelle.
. en rechargeant les bords de la plaque avec la
même pâte que celle qui est utilisée
pour
l'obturateur de
façon à
obtenir une meilleure étanchéité et
un ajustage "fonctionnel" des bords.
enfin
l'obturateur
consti tue
un
élément
de
rétention non négligeable,
mais
la
pression qu'il
exerce
sur
les
bords doit
rester très
faible,
afin d'éviter une irritation de la
muqueuse.
LA PROTHESE OBTURATRICE DEFINITIVE.
L'appareil définitif ne sera exécutée que trois mois
après
l' él imination
des
derniers
séquestres
osseux
c'est
à
di re
lorsque
l'on
aura
une
stabilisation
des
séquelles.
Il
doit
répondre aux exigences suivantes :
assurer
une
alimentation
sans
reflux
des
liquides et une phonation sans fuite d'air
-
être
stable et
léger,
et ne pas
traumatiser
la
denture
qui
doit
être
conservée
intacte
le
plus
longtemps
possible.
-
pouvoir
être mis
en place aisément,
même si
le patient présente une certaine limitation de l'ouverture buccale
- assurer le soutien des parties molles qui ont
perdu leur charpente osseuse
121
-
avoir
une valeur
esthétique suffisante pour
qu'il ne soit pas remarqué par l'entourage.
La prothèse obturatrice se compose de deux parties :
- une plaque palatine qui sera selon les cas en
résine ou en métal coulé
- un obturateur qui sera soit
rigide
en
résine
dure
ce
type
d'obturateur
est
indiqué
chez
les
sujets
dentés
ou
édentés
partiels,
porteurs
d'une
perte
de
substance
limitée
ou
comme
élément
de
soutien
d'une
prothèse
à
étages
dans
les
mutilations
complexes.
souple:
ce type d'obturateur est réservé
aux
sujets
édentés
complets
porteurs
d'une
perte
de
substance
étendue en largeur et qui
intéresse plus de la moitié de la voûte
palatine.
L'obturateur
rigide
chez
un
sujet
denté ou édenté partiel.
On
prend
une
première
empreinte
aux
alginates avec un porte empreinte standard ajusté avec de la cire.
L'empreinte est coulée au plâtre dur.
Le
modèle
issu
de
c:ette
empreinte
va
servir
à
la
confection
d'un
P.E.I
et
à
préparer
la
plaque
palatine.
Les moyens de
rétention seront conçus et
réalisés comme
dans la prothèse adjointe partielle classique et toutes
les dents
restantes
serviront
de
support
de
crochets
en
raison
du
porte
à
faux important de l'obturateur .
. A l'aide du P.E.I,
on prend une empreinte
complète et précise de la perte de substance et des parties saines
avec de l'alginate.
122
On procède
comme
pour
l'obturateur secondai re
sans
évidemment oublier de combler au préalable le fond de la perte de
substance avec des mèches vaselinées.
L'empreinte est coulée au plâtre dur.
Sur le modèle
issu
de
cette
empreinte,
on
comble
le
fond
de
la
perte
de
substance avec du plâtre jusqu'à la hauteur désirée.
La plaque squelettée est essayé en bouche;
on
vérifie
l'ajustage
des
crochets
et
la
bonne
posi tion
de
la
grille de rétention de la résine.
On la place sur le deuxième modèle qui a
été auparavant talqué ou recouvert d'une couche isolante. On coule
de la cire dans la perte de substance jusqu'au niveau déterminé.
On construit la plaque palatine en enrobant de
cire
la
zone
grillagée
de
la
plaque
squelettée,
ou
les
prolongements
rétentifs
des
crochets
coulés.
La
plaque
doit
resti tuer
du
côté
de
la
cavité
buccale
une
courbure
palatine
normale.
La maquette retirée du modèle est essayée
en
bouche.
On
modèle
les
parties
antérieure
et
externe
de
la
plaque et de
l'obturateur.
Il
faut
rétabl i rune
posi tion normale
de la joue et de la lèvre.
La maquette est remplacée sur le deuxième
modèle qui est modifié pour s'adapter aux corrections faites.
La
maquette
est
mise
en
moufle
et
transformée
en
résine.
On dégrossit
la prothèse,
puis on la poli
sommairement.
Elle
est
munie
d'un
bourrelet
d'occlusion
en
cire
pour
l' enregi strement
de
l' occl usion.
La
teinte
et
la
forme
des
dents sont choisies.
La
plaque
est
replacée
sur
le
deuxième
modèle qui sera mis en occlusion avec l'antagoniste.
123
F'E'ig N·
33--- Olllllnal<:ur ri!:ide chez lin sujet denl~, La
s~billsulion est essentiellcmcnt assur~c par un crochet continu
prenuntllppui sur l'Mmi-llrcude saine, Les incisives proth~liqucs
S0111 montl!cs uvec un d~pltssement de 1 li 2 mm par rapport
aux incisivcs saincs II/in de compenser le lllsscmcni dc la pm-
Ihèse loujours important lorsqu'il cxislc une perlc lie subslllm:c,
'il':
tJ·
34- L'oblUrulcliresllarllemcnl ~vid~ pOlir l'all~ller,
;siTcrmé par lin couvercle sccll~ il III r~,jl\\e lI\\1lnl'oIYI11~ri"lIhlc.
Fig
N
35
()bllll"alc.:lIr (,:rclIx. ferIlH.', pOlir Cllcl1ll\\ l"tlll1pll"l
"1
'1:.
.'. ..:.. ... (
L'ensemble est mis en articulateur.
Les dents sont montées sur la plaque.
On
effectue
un
dernier
essai
en
bouche
pour
vérifier
la
bonne
position
des
dents
et
l'équilibre
de
l'articulé.
La maquette est mise en moufle.
L'appareil
est
démouflé,
nettoyé
et
l'obturateur est évidé pour le rendre léger.
L t apparei l
est alors terminé et pol i.
Il
est à
nouveau essayé en bouche et
les
retouches nécessaires
sont
fai tes
au
ni veau de
l tarti culé et
des
points
qui
exerceront
une
pression douloureuse.
On vérifie
que
l' cbturateur ne fai t
pas obstacle à
l'écoulement
de
la
sal ive
par
le
canal
de
STENON,
n'obstrue
pas
l'orifice de
la trompe
d'EUSTACHE,
ne gêne ni
la respiration,
ni
les mouvements de la tête.
L'étanchéité sera contrôlée par les moyens habituels
et des conseils d'entretiens sont donnés au patient.
L'obturateur
souple
chez
le
sujet
édenté
complet.
Oûtre
leur
rôle
classique,
les
obturateurs
souples
présentent deux avantages
Ils
répartissent
la
pression
sur
l'ensemble
de la surface muqueuse
lorsque les points d'appui
résistants font
défaut;
. Ils exercent un effet de rétention très utile
lorsque
le
sujet
est
édenté
complet
et
pri vé
donc
de
moyens
de
sustentation de
la prothèse.
Ils
sont
réalisés
en
élastomères de
silicone.
Ils
présentent
toutefois
des
inconvénients
dus
au
matériaux utilisé :
125
.ils
se
déchirent
facilement;
on
peut
atténuer cet inconvénient en les armant avec un tissu de nylon
ils ne peuvent être
rechargés ou rebasés
dans
de
bonnes
conditions
lorsqu'ils
ont
été
portés
quelques
temps.
Les
adjonctions
de
matières
adhèrent
assez
mal
sur
la
couche sous-jascente.
Leur réalisation pratique est la suivante :
la règle est de
réaliser d'abord l'obturateur,
puis
le
mettre en
place et
prendre
une
empreinte.
La
plaque est
ensuite
construite
et
s'adapte
à
la
pièce
obturatrice
par
un
dispositif à emboitement.
On prend une empreinte précise de la perte de
substance
(les
bords
et
le
fond)
aux
alginates
avec
autant
que
possible un P.E.I
. On la coule au plâtre dur après coffrage.
Le
modèle
est
taillé
de
façon
à
conserver
autour
de
la
perte
de
substance,
une
paroi
de
plâtre
de
2
cm
environ.
On lui donne
la forme géométrique d'un tronc de pyramide
dont
la
grande base
correspond
à
l'orifice et
la
petite base au
fond de la perte de substance .
. On réalise une chape en plâtre qui servira de
clé pour réunir les deux parties du modèle qui sera sectionné.
On
réalise
une
maquette
en
cire
de
l'obturateur sur
le modèle préalablement
talqué.
On muni
le bord
de l'obturateur de dispositifs de rétention.
Faute de pouvoir essayer cette maquette trop mince,
on en construit une deuxième plus épaisse.
C'est
cette
dernière
qui
sera
essayée
en
bouche
dans
la
perte
de
substance;
elle
est
retouchée
si
nécessaire.
126
. La maquette nOI est replacée sur le modèle et
modifiée
en
fonction
des
indications
apportées
par
la
maquette
n 0 2.
Elle
est
mi se
en
mouf le
pour
être
transformée
en
élastomère
de
silicone.
Le
mouflage
est
effectué
avec
un
élastomère
de
silicone
à
vulcanisation
sous
catalyseur(RTV)
type
Permasil, Silastic 399.
Après
vulcanisation
de
l'élastomère,
l'obturateur est retiré et vérifié.
On
l' introdui t
en
bouche
dans
la
perte
de
substance et une empreinte globale est prise aux alginates.
L'obturateur est solidaire de l'empreinte au
retrait.
L'ensemble est coulée au plâtre dur.
On
construit
la
plaque palatine
elle doit
remonter
le vestibule
jusqu'à
la
limite
d'adhérence
de
la
fibro-
muqueuse et
en arrière
jusqu'à
l'insertion
du voi le.
Sur sa
face
supérieure,
au
devant
de
l'obturateur,
elle
doi t
comporter
une
pièce
rétentive
en
forme
de
champignon
adaptée
au
rebord
de
l'obturateur.
L'ensemble
plaque +
obturateur est
placé en
bouche
et
la
cire
est
modifiée
à
la
demande
pour
soutenir
convenablement les parties molles.
La
plaque
est
mise
en
moufle
sans
l'obturateur pour la transformer en résine.
Lorsqu'elle est
terminée,
on confectionne un
bourrelet d'occlusion et on
la remet
en bouche
avec
l'obturateur.
On
enregistre
l'occlusion,
on
choisit
les
dents
artificielles
(forme et teinte).
127
FiR: N· ~6
,. Obturaleur souple sur une prolhè~e 1:\\lIl1['lèIC,
t1J On remarque la pièce r~lentÎve deslin~e il assurer la rIX;\\tÎ""
de l'obturateur.
h) L 'obturuteur ct la prothèse dentaire as'emhl~s.
'-'-'-
Aimilnt~
i~ 'N· 37
Obturateur souple volumincux solidarisé il la
Fig N·
~8
- Exemple de solidarisation d'un obturaleu.
,,1"'lUC l'alatinc 1';lr <Ics m;ls,.. es
Illal:néliqucs,
a unc prolllese complète du hUut par des masses magnéliqucs,
l'our obtenir une bonne stabilité, l'aimant doil êlre plac~ da",
unc clef de positionnemenl, ct n:couvert d'une mince pe/licuk
dc r~sine.
128
On en profite pour vérifier l'étanchéité,
ajuster
les
bords
de
la
plaque
et
faire
un
joint
périphérique
étanche avec une pâte thermoplastique.
La plaque est
retirée,
désolidarisée de
son
obturateur et investie à nouveau dans le plâtre.
Ce
modèle
est
mis
en
articulateur
avec
l'antagoniste.
.
On effectue
le
montage des dents.
Les dents
postérieures seront montées en articulé croisé afin de centrer la
prothèse supérieure sur l'arcade inférieure.
La
plaque est
essayée
une
dernière
fois
et
mise en moufle pour être polymérisée sur le modèle.
Après
polymération,
démouflage,
elle
est
finie,
polie et munie de son obturateur,
elle est placée en bouche
définitivement.
La stabilité et l'étanchéité sont vérifiées.
Les retouches nécessaires sont effectuées.
L'obturateur souple doit être changé après un délai
de un
à
deux
ans.
En
prévision de
cela il
est
bon de
construire
d'emblée dans le même moufle deux ou trois pièces supplémentaires.
-
La
prothèse obturatrice
à
étages.
Elle
sera
indiquée
dans
les
cas
de
pertes
de
substance complexes,
très étendues de l'étage moyen de la face,
ne
pouvant
être
appareillées
par
une
prothèse
obturatrice
en
une
seule pièce.
Les prothèses à étages doivent assurer des fonctions
diverses
supprimer le reflux de l'air et des aliments
par
la
brèche,
faute
de
quoi
l'alimentation
et
la
phonation
se
trouveraient impossibles
129
· permettre la mastication
· soutenir les tissus mous qui sont effondrés en raison de
la disparition du squelette
· fermer de façon aussi esthétique que possible la brèche
jugale
L'ensemble de ces fonctions est assuré par diverses pièces
qui s'emboîtent les unes dans les autres et qui sont maintenues entre elles
par des systèmes d'attachements ou des dispositifs de verrouillage.
On distingue deux cas selon qu'il existe une perte de
substance cutanée ou pas.
. Il n'existe pas de perte de substance cutanée.
Dans ce cas, le problème est résolu par un obturateur
souple qui pourra être déformé pour être introduit dans la cavité buccale et
mis en place dans la perte de substance. Il est réalisé comme pour une
prothèse obturatrice chez un sujet édenté complet.
. Il existe une perte de substance cutanée.
La prothèse obturatrice est à trois étages:
* l'étage inférieur dentaire
* l'étage sinusien intermédiaire
* l'étage jugal cutané.
La pièce intermédiaire construite en premier assure une
liaison rigide entre les deux autres pièces. Elle est creuse, fermée et
construite partiellement ou totalement en résine acrylique.
La pièce inférieure est ensuite construite et solidarisée à
l'étage sinusien par des aimants ou des attachements sphériques.
La pièce jugale est construite en dernière position.
Elle
assure
la
stabilité
de
l'ensemble
en
agissant
comme
un
verrou.
Pour utiliser sa prothèse,
le patient met d'abord la
pièce
intermédiaire,
puis
la
prothèse
dentaire
et
enfin
la
pièce
cutanée
qui
ferme
la
brèche
cutanée
et
s' oppose
à
la
chute
de
l'ensemble.
4.3.
LA
PROTHESE
MAXILLO-FACIALE
DANS
LA
REHABILITATION
DES
TROUBLES
FONCTIONNELS
ET
ESTHETIQUES
MANDIBULAIRES,
SEQUELLES DE NOMA.
Les séquelles du NOMA,
se manifestent à
la mandibule
par
une
déviation
des
fragments
mandibulaires
résiduels
ou
la
latérodéviation
de
l'hémi-arcade
saine
qui
perd
ses rapports d'articulé avec l'arcade antagoniste;
une
altération
importante
de
l'articulé
dentaire
une
déformation
de
l'ensemble
de
l'arc
mandibulaire modifiant les contours de la face.
la
disparition
d'éléments
de
soutien
du
plancher buccal
-
la pertubation de la fonction masticatoire
Les
apparei 11 ages
des
pertes
de
substance
uti l isés
dans les cas du NOMA peuvent être regroupés en trois catégories :
-
les appareils de contention
-
les appareils de réduction
-
les appareils de substitution.
131
4.3.1.
LES APPAREILLAGES DE CONTENTION.
Ils doivent
permettre une
immobilisation rigoureuse
des
fragments
pendant
un
laps
de
temps
relativement
long
correspondant à la consolidation d'une greffe osseuse.
Cette immobilisation sera obtenue :
. pendant les premières semaines par un blocage
bimaxillaire;
puis
lorsque
la
consolidation
des
greffons
parai t
SI engager
en
bonne
voie
(4
6
semaines),
on
l ibère
le
blocage bimaxillaire et on maintien une contention monomaxillaire.
On évite ainsi un blocage bimaxillaire trop
prolongé
avec
pour
conséquences,
une
alimentation
défectueuse,
amaigrissement,
défaut
d' hygiène
buccale,
tolérance
diffici le par
le patient.
Deux
dispositifs
paraissent
pouvoir
assurer
ces
fonctions
avec
une
très
bonne
sécuri té
sans
faire
appel
à
des
techniques trop complexes
les
arcs
à
bagues
ajustées
ou
coulées
et
complétés par de la résine autopolymérisable,
. les gouttières bivalves en résine armée.
4.3.2.
LES DISPOSITIFS DE REDUCTION.
Ils
sont
indiqués
lorsque
la perte
de
substance
a
été longtemps abandonnée à
elle même,
ou lorsque toute contention
a été impossible pour des raisons diverses.
La conséquence est la formation de brides fibreuses
qui
entrainent
des
déplacements
secondaires.
Il
est
parfois
132
nécessaire
de
les
réduire
avant
d'envisager
une
greffe
osseuse
soit:
-
parce que la résection chirurgicale du tissu
fibreux
risque
d'être
insuffisante
pour
assurer
le
repositionnement des fragments;
parce
que
cette
libération
chirurgicale
risque de créer des
pertes de substance conjonctives et muqueuses
qui ,nuiraient à la nécessité de la greffe. On utilise soit:
-
un guide interfragmentaire symphysaire qui
a
une action trannsversale
------ --~
un
apparei l
à
bielle
pour
réduction
d' une
\\
vérité,
ces
appareillages
sont
rarement
utilisées de nos jours.
4.3.3.
LES APPAREILS DE SUBSTITUTION.
Ces appareils peuvent être utilisés dans
les cas où
la
reconstruction
par
greffes
osseuses
de
la
perte
de
substance
n'est pas possible au moins immédiatemment.
C'est le cas chez les sujets porteurs de séquelles de
NOMA
où
il
est
de
règle
d'attendre
le
rétabl i ssement
d'un
état
général
satisfaisant
avant
d'entreprendre
la
chirurgie
répara,tri ce.
En attendant
cette période favorable
le segment
osseux
réséqué
peut
être
remplacé
par
une
prothèse
incl use
qui
sera fixée aux fragments osseux résiduels et qui préservera le jeu
et l'équilibre mandibullaire.
La prothèse incluse ou endroprothèse doit répondre à
certaines
conditions
physiques,
biologiques
pour
être
bien
supportée.
133
Elle
sera
construite
avec
des
matériaux
parfaitement tolérés par les tissus:
.
pour les parties plastiques,
on utilisera le
métacrylate de méthyle polymérisé lentement ou sous forte pression
avec un minimum de monomère
pour
les
parties
métalliques,
on
utilisera
des alliages tels que
* le vitalium et ses dérivés : ce sont des
matériaux
électriquement
neutres
dont
les
propriétés
physiques
sont
intéressantes
(absence
d'oxydation
même
dans
la masse,
pol i
parfait,
se
coulent
facilement)
même
s'ils
sont
peu
ductiles
et
malléables
* alliages à base d'acier inoxydable
ce
sont
des
matériaux
plus
malléables
et
ductibles,
mais
ont
l'inconvénient de n'être inoxydables que s'ils sont
rigoureusement
polis.
Dans
tous
les
cas,
les
matériaux
métalliques
utilisés
pour
la
confection
d'une
même
prothèse
doivent
être
de
même
nature;
faute
de
quoi
il
se
produit
des
phénomènes
électrolytiques
(électrogalvanisme)
sources
de
réactions
tissulftires
de
type
inflammatoire,
une
lyse
osseuse
et
l'élimination de la pièce.
Elle
doit
occuper
un
volume
aussi
faible
que
possible.
On
ne
reconstituera
pas
la
morphologie
de
l'os;
on
donnera à la pièce les dimensions linéaires du segment réséqué.
Elle
doit
être
parfaitement
adaptée
et
doit
pouvoir être mise en place avec un minimum de retouches.
- Elle sera solidement fixée au segment mandibulaire
sur lequel elle s'attache.
-
La
prothèse doi t
être parfai tement
stéri l isée et
mise en place avec le maximum de précaution d'asepsie.
134
La
réal i sation
d' une
endoprothèse
sui t
les
étapes
générales suivantes
On
détermine
les
l imi tes
de
la
résection
avant
l'intervention
à
l'aide
de
l'examen
clinique
et
radiologique.
- On détermine aussi
la forme et les dimensions
exactes de la future prothèse.
On les reporte sur le patient.
-
Un gabarit en
fil
d'acier mou de
20/10°
est
ensui te utilisé
pour déterminer
la
forme
de
la
prothèse.
Il
est
modelé suivant le contour repéré par le palper.
-
Le fil est coupé en regard de l'interligne de
l'A.T.M et est prolongé de 3 cm en avant du
trait
de
résection
La prothèse qui sera réalisée comporte deux éléments :
. une pièce de fixation métallique
un
corps
en
acryl
armé
par
un
fil
métallique,
s ' i l s'agit d'une endoprothèse métallo-plastique.
-
La pièce de fixation est
réalisée en alliage
chrome-cobalt (vitalium) à partir d'un modèle en cire.
- Le corps de la prothèse.
On
façonne
d' abord
l' armature
métallique
qui
sera
ensui te
habi lIée
dl une
couche
de
ci re
qui
donne
à
la
pièce
sa
forme définitive.
La pièce est mise en moufle et transformé en résine
incolore.
Après la finition,
les deux éléments sont prêts pour
être mise en place.
La mise en place se fait en position d'occlusion.
Il
faut
prendre
soin
de
mettre
en
place
avant
l'intervention,
deux
ligatures d'IVY (en haut et en bas).
135
Fig N ~ - -
39 - D~termination de la forme d'une endopro-
thèse manoloulaire ~ l'aide d'un fil m~lallique ajusl~ direclemenl
.ur les conlours de la mandibule.
a) Des repères sonllrac~s au niveau de I"inlerligne arliculaire,
;je l'angle el de la Iimile anlérieure de la r~section osseuse.
br Lorsqu'une tumeur trop volumineuse dêform: le contour
mandibulaire, on modèle le fil sur le COI~ opposé après l'avoir
·elourné.
~ i~ N· /10- Schéma d'une cndoprothèse de reconstitulion
:rm'~ale de la mandibule. La pièce en acryl urmé esl fixée à la
lanùlbule par une plaquelle cl une broche: métallique.
l'i
•
1
,
Y,
N
1~ -
Endoprolhèse mélalloplastlque utilis~o pour
: la rcconslrucllon de la mandibule dans les hémi.réscclfons.
136
Ces
ligatures
seront
solidarisées
en
position
d'occlusion
pendant
l'intervention
jusqu'à
la
mise
en
place
de
l'endoprothèse.
La fixation antérieure peut être de deux types :
une
vis
placée
à
l'extrémité
antérieure
de
l'endoprothèse
et
une
plaque
à
trou
permet
de
visser
l'endoprothèse sur le moignon restant
- utilisation de vis + chevilles d'acryl.
4.4.
LA PROTHESE
PLASTIQUE
FACIALE.
Certaines
mutilations
faciales
ne
peuvent
être
trai tées
par
des
procédés
chi rurgicaux
soi t
parce
qu'elles
sont
trop
étendues
en
surface
et
en
profondeur,
soit
parce
que
la
mauvaise
qual i té
des
tissus
voisins
rend
aléatoi re
le
résul tat
d'une opération chirurgicale réparatrice.
De nos
jours,
le développement de
la chimie des
matières plastiques nous
permet de disposer de matériaux souples,
légers,
faciles à mouler et à colorer.
Ces
progrès
ont
permis
à
la
prothèse
plastique
faciale
de
prétendre
véritablement
au
remplacement
d'un
organe
absent
par
une
pièce
dont
la
consistance,
la
coloration
et
les
contours
imi tent
de
façon
presque
parfai te
le
revêtement
cutané
avec
son
système
pileux,
son
réseaux
veineux
superficiel
et
ses
reliefs divers.
On arrive ainsi
à
réaliser des appareillages qui
présentent
un
aspect
esthétique
suff isant
pour
le
rendre
presqu'invisible
et
auquel
on
s'efforce
de
donner
une
valeur
fonctionnelle appréciable.
137
Avec les matériaux tels que le latex,
le palmed,
les
polyuréthanes et
les dérivés vinyliques,
on peut remplacer un nez,
un pavillon d'oreille.
Les
différents
types
de
prothèses
plastiques
faciales les plus couramment utilisés sont
-
les prothèses nasales
-
les prothèses du pavillon de l'oreille
-
les prothèses de la région oculo
-palpébrale
-
les prothèses juguales.
Nous verrons dans ce chapitre les grandes lignes de
la réalisation d'une prothèse plastique faciale.
4.4.1.
LA
PRISE D'EMPREINTE.
Les
contours
de
l'organe
absent
sont
coffré
(le
coffrage déborde légèrement la perte de substance).
L'empreinte
est
prise
aux
alginates
qui
recouvrent
le coffrage jusqu'à sa limite supérieure.
On peut utiliser des élastomères de silicones si
la
cavité est rétentive.
Les
thiocols
permettent
une
reproduction
nette
du
grain de
la peau;
mais
leur odeur désagréable et
leur coût élévé
sont des inconvénients. L'empreinte est coulée au plâtre dur.
4.4.2.
PREPARATION
DE
LA MAQUETTE.
La
maquette
est
réalisée
à
partir
du
modèle.
Les
limites de la prothèses sont dessinées au crayons en tenant compte
- de l'état des bords de la perte de
138
substance
- des sillons et plis naturels de la peau
- du système pileux (sourcils,
racine des
cheveux)
- de la mobilité des zones sur lesquelles
s'appuient les bords.
On
s'aidera
de
l'examen
clinique
et
des
photographies.
Tous
ces
éléments
sont
portés
sur
le
modèle
de
travail.
La maquette est réalisée soit par modelage
-
direct
sculpture
par
apports
succesifs
de
matériaux
-
indirect: méthode dans laquelle on s'aide de
l r empreinte de
l'organe d' un sujet
sain
et
qu'on
remodèle sur
le
modèle.
La maquette sera réalisée soit :
en
ci re
pour
les
prothèses
du
pavi llon
de
l'oreille qui est une prothèse mince
-
avec de la pâte à modeler pour les prothèses
nasales qui sont des prothèses massives.
La
"peau
prothétique"
est
préparée
selon
la
technique de SOULET
-
prise d'empreinte de
la peau d'un donneur à
l'aide du thiocol
-
application de cette "peau" en négatif sur la
reconstitution faciale
faite grossièrement
à
la cire ou à
la pâte
à
modeler
-
fixation de la forme générale
application
directe
d'un
silicone
vul cani sable
à
température
ambiante
en
di fférentes
couches
diversement colorées.
139
La prothèse définitive est réalisée avec des :
- matériaux rigides : métacrylate de méthyle ou
résine acrylique
- matériaux souples
résines acryliques souples
latex
polyméthanes
résines vinyliques
dérivés de silicones
4.4.3.
COLORATION
ET
MAQUILLAGE
DE
LA
PROTHESE.
De
la
perfection
de
cette
étape,
dépend
le
rendu
esthétique final de la prothèse.
La coloration doit se confondre avec la teinte de la
peau tout en reproduisant
les par~icularités, les imperfections et
les irrégularités.
Il
faut
tenir
compte
des
zones
de
pigmentation,
érythémateuse.
Pour
obteni r
un
résul tat
harmonieux
ou
sui vra
le
procédé suivant :
LA TEINTE
DE
BASE
Comme
ll~
matéri au
uti li sé
est
habi tuellement
translucide,
il
faut
lui
incorporer
une
charge
destinée
à
le
rèndre plus ou moins opâque.
Pour cela on peut utiliser de l'oxyde
de zinc finement broyé et dilué d&ns un solvant;
ou de l'oxyde de
ti tane
mais
il
faut
craindre
sa
toxici té.
On
ajoute
ensui te
les
colorants; on utilisera :
140
-
soi t
des
pigments
minéraux
pour
le
latex et
les élastomères de silicones
soi t
des
pigments,
organiques
pour
les
polyuréthanes ou les dérivés vinyliques
LA COLORATION DE
SURFACE.
Elle
fai t
partie
de
la
fini tian
de
la
prothèse et
devrait
être
faite
en
présence
du
patient.
A
chaque
type
de
produit correspond un solvant.
Résine acrylique
les colorants sont d~ssous
dans du chloroforme.
Latex
eau
distillé
ammoniacale
ou
tétrachlorure de carbure.
- Résines vyniliques
trichloro éthylène.
LE MAQUILLAGE.
-
Le
réseau veineux
artificiel
est
réalisé
au
pinceau par transparence.
Le
réseau
capillaire
est
constitué
par
des
fils
de
soie
ou
de
nylon
détorsadés,
coupés
à
longueurs
différentes et
sont
incorporés
à
la pâte après avoir été chauffés
à
l'air chaud pour leur donner des formes courbes et irrégulières.
Le
système
pileux
peut
être
simulé
par
des
mouchetures à l'encre de chine.
-
Les cils,
les sourcils et la moustache seront
mis en place après finition de la prothèse.
141
4.4.4.
LA
FIXATION DES
PROTHESES
PLASTIQUES.
La fixation doit être adaptée à plusieurs exigences
stabilité
suffisante
pour
éviter
le
déplacement ou la chute de la prothèse
-
confort assez bon pour être tolérée
-
participation aux mouvements de la mimique
-
invisibilité.
On distinguera deux types de rétention.
RETENTION ANATOMIQUE.
On pourra utiliser
-
les reliefs et
les depressions naturelles du
visage
pour
stabiliser
les
bords
de
la
prothèse
ou
les
cavi tés
naturelles telle le conduit auditif
-
la perte de substance dont un certain nombre
d'éléments
peuvent
assurer
la
rétention.
Il
convient
de
prévénir
le chirurgien de l'intérêt que réprésente
un appui osseux suffisamment large
un appui muqueux
. un appui cutané
des brides cicatricielles
créer
des moyens
rétention
de
toutes
pièces
par la chirurgie
. la tunnelisation de la peau
les
cavi tés
rétentives
tapissés
par une
greffe cutanée
142
-
On
rapprochera
de
ces
méthodes,
l' incl usion
sous cutanée ou intra-osseuse d'aimants de petits volumes
RETENTION MECANIQUE.
On pourra utiliser
Des
adhésifs
qui
peuvent
êtres
liquides,
pâteux,
solides
adhésifs à base de latex
adhésifs à base de silicone
vernis chirurgicaux
rubans adhésifs double face.
- Des montures de lunettes.
VII
ETUDE DE QUELQUES
CAS CLINIQUES
144
CHAPITRE VII. ETUDE DE QUELQUES CAS CLINIQUES
OBSERVATION N° 1
Il s'agit de B. B. âgé de 33 ans, de sexe masculin,
originaire du Burkina Faso. Ce patient consulte pour séquelles de NOMA
présenté dans la petite enfance.
L'examen du patient permet de constater un orostome
rétrocommisural droit.
On note également des brides cicatricielles avec limitation
de l'ouverture buccale.
Les deux hémi-arcades droites sont détruites et édentées.
Il y a une asymétrie faciale due à la perte de substance de
l'hémi face
droite.
L'état général est bon.
Devant ce
tableau,
la
réhabilitation chirurgicale est décidée dans le but de remédié à l'ouverture
buccale et de combler l'orostome.
Après la levée de la constriction des mâchoires, qui est
assistée
par
une
mécanothérapie
à
l'aide
d'appareil
mobilisateur
intribuccal, on pratique quelques temps après, la réparation de la perte de
substance
jugale
par
la
technique
du
lambeau
delto-pectoral
de
BAKAMJIAN.
Le
résultat
montre
la
bonne
prIse
du
lambeau,
l'amélioration de l'ouverture buccale. Mais l'insuffisance esthétique de ce
lambeau est manifeste et oblige à la réintervention (commissuroplastie).
~~~~~~TIO~_D'U~~-R~~!~_DE SUBST~~~~ SEg~~LL~
DE
NOM A PAR LAMBEAU DELTO-PECTORAL DE BAKAMnAN
ASPECT
AVANT TRAITEMENT
ASPECT APRES TRAITEMENT
(6 MOlS APRES)
146
OBSERVATION N°2.
Il
s'agit
de B.M.
de sexe masculin
âgé de
25
ans,
originaire du Mali qui
a présenté dans
la petite enfance un NOMA.
Ce
patient
consul te
en
janvier
1990
pour
séquelles
de
NOMA
avec
des lésions caractéristiques :
Pertes
de
substance
intéressant
toute
l'épaisseur
de
la
joue
gauche
avec
résorption
des
proçès
alvéolaires des maxillaires et une asymétrie importante.
Rétraction
cicatricielle
des
berges
avec
légère attraction de la paupière inférieure homolatérale.
Interposi tion
de
la
langue
entre
les
hémi-
arcades
gauches
édentées
avec
un
aspect
corné
de
la
muqueuse
linguale et une limitation de la protraction linguale.
-
Incontinence des lèvres dont les bords libres
sont rétractés.
-
L'ouverture buccale est normale à 38 mm.
L'examen général
est; sans
particulari té
le
sujet
est de type longiligne et glabre.
L
' - - - -
Devant
ce
tableau,
il
est
décidé,
après
mise
en
condi tion
psyChologique
et
examen
pré-opératoire
de
l'indication
d' un
lambeau
myo-cutané
du
grand
pectoral
pour
la
réhabi l i tation
chirurgicale.
Le protocole opératoire est le suivant (photos)
-
le
patient est
en décubi tus
dorsal,
la tête
en rotation droite
- tracé du lambeau entre le mamelon et la ligne
médiane.
Il est à grand axe oblique en bas et en dedans,
au dessus
d'une ligne horizontale passant par la xyphoïde
Préparation
du
si te
donneur
avec
un
ouvre
bouche en
place
incis:ion du
pourtour
orificiel
à
2 mm en
zone
RB~~~TIO! D'U!~_~~~!~~~ SUBST~!2~ SEQ~~~~~_Q~_!OM~
_~~_~~~~~Qf~!~!~_QQ GRAND~~~~TO!~~
AVANT
TRAITEMENT
TRACES DES INCISIONS
REALISATION DU PLAN BUCCAL
PRELEVEMENT
DU
LAMBEAU
PAR LA TECHNIQUE DE LA COLORETTE
148
non cicatricielle permettant
par
la
technique
de
la
colorette de
réaliser le plan buccal.
-
Prélèvement
du
lambeau
l'incision cutanée
de la palette est prolongée en haut et en dehors;
elle respecte la
zone du lambeau delto-pectoral.
Tunnelisation
permettant
la
rotation
et
le
passage du lambeau sous la peau du cou.
- Suture du lambeau.
- Suture du site donneur sur drain aspiratif .
. Discussion.
-
Les
principaux avantages
de
ce
lambeau sont
représentés
par
sa
simplicité
et
sa
grande
fiabilité
ainsi
que
l'abondance
des
tissus
qui
pourraient
suffire
à
résoudre
la
plupart des cas de pertes de substance.
-
C'est
la première
fois
en Côte d'Ivoire que
ce lambeau est utilisé pour la
réparation des pertes de substance
maxillo-faciale séquelles de NOMA.
Ce
lambeau
du
fai t
de
son
épaisseur
sera
contre indiqué chez les obèses.
Chez
la
femme,
on
préférera
le
lambeau
du
grand
dorsal.
-
Il
faut
faire
remarquer qu'une pilosité très
importante peut être gênante.
POSITIONNEMENT DU
LAMBEAU
SUTURE APRES PASS~E DU LAMBEAU
ASPECT GENERAL POST-OPERATOIRE
SOUS LA PEAU DU COU
(RK~RQUER LA SAILLIE DU LAMBEAU
(ASPECT AU 1er PANSEMENT)
SOUS LA PEAU)
ASPRCT
AVANT
TRAITEMENT
ASPECT APRRS TRAITEMENT
(6 MOIS APRES)
151
OBSERVATION N°3
Il s'agit de l'enfant N .. âgé de 13 ans en provenance de
Man, présentant une perte de substance faciale séquelle de NOMA.
Ce patient a été adressé au service de prothèse maxillo-
faciale du centre de consultation et de traitement odonto-stomatologique
d'Abidjan en vue d'une réhabilitation prothétique dans l'attente d'une
intervention chirurgicale reconstructive devant intervenir à l'âge de 14
ans.
A
l'examen
clinique
prothétique,
on
constate
une
séquestration osseuse s'étendant au maxillaire et à la mandibule. Cette
nécrose a la taille de l'hé mi-face gauche dont les limites sont:
- en haut, elle a rongé le corps du maxillaire tout en
respectant le rebord orbitaire inférieur et la corniche zygomato-malaire :
- en arrière, elle déborde la racine du tragus et détruit
toute la région préauriculaire :
- en
avant,
elle
part
de
la
raCIne
du
nez,
suit
approximativement l'arête nasale, respecte la commissure labiale, et arrive
sur la branche horizontale de la mandibule qu'elle détruit entièrement de
l'aplomb de la commissure jusqu'à l'angle goniaque gauche.
Le contour est bien taillé à l'emporte pièce. On note la
présence
de
toutes
les
dents
sur
les
hé mi-arcades
maxillaire
et
mandibulaire restantes, ainsi qu'une sialorrhée importante.
152
A
la
perte
de
substance,
s'ajoutent
des
dorrunages
fonctionnels
(phonétique
et
masticatoire),
esthétiques
et
une
constriction d'origine
cicatricielle
l imi tant
l'ouverture
buccale
et compliquant la thérapeutique prothétique.
L'état général est satifaisant.
Le traitement prothétique comporte plusieurs temps
1. Prise d'empreinte
Elle comporte deux parties
.
l'empreinte des arcades
l'empreinte de la perte de substance.
-
Prise d'empreinte des arcades
Une
empreinte
primaire
est
prise
à
l'alginate
avec
quatre
demi
porte
empreintes
qui
sont
secondairement
réunis
pour
reconsti tuer
l'arcade
avant
la
coulée
compte tenu de l'ouverture buccale limitée.
A parti r
du
modèle
issu
de
l'empreinte
primaire,
on
réalise
un
porte
empreinte
individuel
(P.E.I).
Ce
P.E.I ne répond pas aux impératifs d'un P.E.I classique.
Il s'agit
simplement
d'une
carène
évidée
et
perforée
qui
est
introduite
chargée d'alginate,
délicatement en bouche.
-
Pri se
d'empreinte de
l a
perte de
substance.
On cerne
la zone
intéressée par une bande de cire de 3 -
4 cm de
largeur.
Fermée sur elle même,
elle forme un anneau,
dont
le bord
au contact de
la peau est découpé de façon
à
s'adapter au relief
de
la
région.
L'alginate est préparée
assez
fluide
et versé dans
l'enceinte en cire.
On
peut
aussi
utiliser
de
la
cire
rechauffée
et
modelée
dans
la
perte
de
substance.
Elle
reconsti tue
le
contour
des
parties
dures
et
molles,
le
sillon
nasogénien.
Dans
ce
cas,
153
l'empreinte
est
directement
mise
en
moufle
et
polymérisée
en vue
de la confection d'une prothèse faciale en résine acrylique.
Compte
tenu
de
la
pigmentation
des
téguments,
la
résine est teintée à l'encre de chine noire.
Après
la
confection
de
la
prothèse,
le
véri table
problème
se
pose
en
termes
de
stabi l isation
et
rétention
de
la
prothèse faciale.
La fixation de la prothèse va requérir deux moyens
de
rétentions:
une
supérieure et
l'autre
inférieure
2. Moyen de rétension inférieure.
Il
fait
appel
à
l'arcade
inférieure.
Il
s'agit
d'amenager
sur
une
armature
inférieure
enrobée
de
résine,
un
anneau de rétention sur lequel va se fixer un crochet amenagé dans
la partie inférieure de la face interne de la prothèse faciale.
3. Moyen de rétention supérieure.
Nécessite
l'utiliséltion
de
lunette.
Un
crochet
est
fixé
sur
le
bord
supéro-interne
de
la
prothèse
faciale
et
ce
crochet s'articule avec le pont de la monture.
Par ai lleurs,
le bord inférieur du verre exerce une
pression
sur
la
prothèse
faciale,
contribuant
ainsi
a
augmenter
l 1 étanchei té.
Af in
de
rédui re
l'écoulement
sal i vai re,
un
rebasage
des bords et faces
internes de la partie occulaire et mandibulaire
est réalisé avec du FITT du KERR.
Certes
la
qualité
du
matériau
utilisé
(résine
acrylique)
ne
donne
pas
beaucoup
de
satisfaction
au
plan
esthétique,
mais
la
réhabilitation
prothétique
répond
ici
à
tous
REHABILITATI~~ D'UNE PERTE DE SUBSTANCE
SEQUELLE DENOMA PAR PROTHESE FACIALE
ASPECT AVANT TRAITEMENT
LEKENTS DE RETENTION DE ~ PROTHKSE
PROTHESE
MISE EN
PLACE
MAXILLO
FACIALE
155
les
objectifs
fonctionnels
(phonétique,
masticatoire)
et
psycho-
social
démontrant
sa nette
indication en cas de
contre
indication
temporaire
de
la
chi rurgie,
en
plus
de
son
rôle
d' assistance
à
celle-ci.
CONCLIJSION
157
CON C LUS
ION
Sévissant essentiellement
dans
les
pays en voie de
développement,
le NOMA serait volontiers une maladie du dénuement,
de
la
misère,
frappant
dans
la
majori té des
cas,
les
enfants en
bas âge.
Cette
affection
présente
encore
de
nombreuses
inconnues en particulier pathogéniques;
mais
de nombreux
facteurs
concourent pour en faire une maladie d'aboutissement.
C'est
une
maladie
grave
qui
peut
engager
le
pronostic
vital.
Mais,
l'utilisation
des
antibiotiques
a
considérablement transformé ce pronostic.
Toutefois,
les patients guéris doivent faire face à
d'importantes
pertes
de
substance
maxillo-faciales
aux
graves
séquelles fonctionnelles et esthétiques.
La variété et
la
complexi té des
lésions
réalisées,
la
longueur et
les
difficultés de
la
réparation
plastique de
ses
séquelles,
soulignent
la nécessité d'un traitement préventif qui,
dans
l'état
actuel,
ne peut être
réalisé que par une amélioration
générale des conditions sanitaires et sociales.
En
attendant
ce
progrès
nécessaire,
une
réhabilitation acceptable de ces mutilés doit être réalisée.
La chirurgie plastique et reconstructive,
procédé de
choix pour
la
réhabi l i tation
des
sujets
porteurs
de
séquelles
de
NOMA,
va
rémédier
à
ses
troubles
fonctionnels
et
esthétique
et
permettre la
réinsertion sociale de ces patients marginalisés par
cette "laideur oubliée d'AFRIQUE".
158
En
Côte
D'Ivoire,
l'utilisation
des
lambeaux
myocutanés
permet
d'envisager
une
meilleure
prise
en
charge
des
patients avec des résultats plus satisfaisants.
En effet,
de réalisation facile et fiable,
avec une
suffisance tissulaire et une trophicité conservée se prêtant mieux
à
la
mimique,
ces
lambeaux
permettent
de
résoudre
en
un
temps
opératoire les problèmes chirurgicaux autrefois difficiles.
C'est pourquoi
il représente une lueur d'espoir pour
tous
les
peti ts
patients
victimes
de
NOMA,
pour
qui
les
autres
techniques
étaient
très
pénibles.
Ainsi,
ils
étaient
rarement
opérés
et
consti tuaient
de
véri tables
marginaux
avec
leur
cache-
misère.
La
prothèse
qui
joue
un
rôle
important
dans
la
réhabilitation
des
sujets
porteurs
de
séquelles
de
NOMA
va
essentiellement
apporter
assistance
à
la
chirurgie
afin
d'améliorer et pérenniser ses résultats.
Avec
les
matériaux
souples,
légers
et
faciles
à
mouler et à colorer dont dispose de nos
jours la prothèse maxillo-
faciale
(palmed,
latex,
dérivés
vinylique,
polyuréthanes),
il
est
possible
de
remplacer
une
perte
de
substance
faciale
par
une
prothèse dont
la consistance,
la coloration,
les
contours
imi tent
de
façon
presque
parfai te
le
revêtement
cutané
avec
son
système
pileux,
ses reliefs divers (sillons,
rides).
La
prothèse
pourra
donc
non
seulement
assister
la
chirurgie,
mais
la substituer dans certains
cas
d'indication très
souvent
temporaire,
en
attendant
la
période
favorable
à
la
réhabilitation chirurgicale.
C'est pourquoi
la collaboration entre chirurgiens et
spécialistes de prothèse maxillo-faciale trouve de plus en plus sa
nécessité,
ceci pour un meilleur confort des patients.
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SERMENT D'HIPPOCRATE
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