REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE
UNION·DISCIPLlNE-TRAVAIL
Année 1996-1997
N°42
FACULTE DE M~DECINE
MEMOIRE
Pour l'obtention du
CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES (C.E.S)
DE RADJIO~lAGNOSTICET D'IMAGERIE MEDICALE
Par
Docteur ACHY Ossey Bertin.
Soutenu publiquement le Jeudi 26 Juin 1997
Président du Jury
Monsieur le Professeur DJEDJE André Théodore
Directeur de Mémoire :
Monsieur le Professeur Agrégé OUATTARA Dtlaï Noël
Membres du Jury
Monsieur le Professeur Agrégé ABBY Blaguet Clément
Monsieur le Professeur Agrégé LOKROU Lohourignon A.
RESUME
Nous avons mené cette étude prospective afin d'évaluer, à partir des données cliniques,
l'aptitude diagnostique comparative en utilisation de routine de l'échographie et de la
scintigraphie en pathologie thyroïdienne. La finalité de notre étude est d'apporter des éléments
de réponse à cette question. En présence de symptômes cliniques thyroïdiens, le praticien doit-
il demander une exploration
échographique, scintigraphique ou les deux comme test de
dépistage devant une affection thyroïdienne cliniquement diagnostiquée?
Nos patients, non sélectionnés sont au nombre de 150 avec 90 % de femmes. L'âge
moyen est de 55 ± 6 ans. L'examen de chaque patient se fait dans l'ordre par la clinique,
l'échographie avec une sonde de haute fréquence et se termine par la scintigraphie à l'iode 123.
Le diagnostic initial est dominé par la clinique centrée sur l'examen physique minutieux
du corps thyroïde sans négliger les signes fonctionnels et généraux thyroïdiens. La clinique est
complétée par le dosage radioimmunologique d'hormones thyroïdiennes (T3 - T4 libres,TSH)
et les anticorps anti-thyroïdiens (Ac.· antitg, Ac. antiM). Le diagnostic de chaque maladie
thyroïdienne étant basé sur une sémeiologie caractéristique.
.
..
L'impact du résultat des explorations échographiques et scintigraphiques est établi en
comparaison avec les diagnostics initiaux et rapporté sur une échelle d'évaluation de 1 à 4
points. Lorsque les renseignements fournis par l'une ou l'autre de ces deux explorations sont
d'aucune utilité pour le diagnostic, on donne 1 point; 2 points lorsqu'il y a seulement une
présomption diagnostique et respectivement 3 et 4 points de cotation en cas de confirmation,
de changement de diagnostic.
L'échographie s'est montrée supérieure à la scintigraphie en marquant plus de points
dans les lésions focales de la thyroïde (Nodules thyroïdiens) mais aussi dans le goitre
adénomateux et l'adénocarcinome, suggérant un examen échographique même chez des
patients ayant une maladie diffuse de la thyroïde. Et ce, d'autant plus que l'échographie a mis
en évidence des lésions ignorées par la palpation et la scintigraphie. La scintigraphie s'est
plutôt révélée utile dans le diagnostic différentiel de la thyréotoxicose (maladie de
BASEDOW) dans le nodule toxique et le nodule froid souvent précancéreux mais aussi dans
les thyroïdites subaiguës.
L'échographie et la scintigraphie sont donc deux examens complémentaires. Devant
une sémeiologie clinique, ces deux explorations doivent être pratiquées dans la messure du
possible en commençant toujours par l'échographie.
MOTSCLES
- Echographie - Scintigraphie - Pathologie thyroïdienne
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INTRODUCTION
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2
1 - RAPPELS....................................................................................
4
A - ANATOMIE DE LA THYROIDE..........................................
5
B - PHYSIOLOGIE ET BIOCHIMIE DE LA THYROIDE.
9
II - NOTRE ETUDE
:...............................
13
A - PATIENTS
14
B - METHODE D'ETUDE...........................................................
14
C - MISE EN OEUVRE METHODOLOGIQUE..
17
III - RESULTATS............................................................................
25
A - EXAMEN CLINIQUE
26
B - ECHOGRAPHIE....................................................................
28
C - SCINTIGRAPHIE
30
IV - COMMENTAIRES
35
CONCLUSION.................................................................................
42
BIBLIOGRAPHIE
45
-2-
-3-
La scintigraphie est un outil précieux en imagerie médicale pour
l'étude morphologique et fonctionnelle de la glande thyroïde. Cependant
l'avènement de l'échographie a fait baisser-voire disparaître certaines indications
de la scintigraphie thyroïdienne. Malgré tout, l'exploration isotopique garde une
place de choix dans l'examen du corps thyroïde même avec le progrès des autres
techniques d'imagerie médicale.
La plupart des travaux réalisés se sont concentrés sur la relation
existant entre l'aspect histologique et l'aspect écho-radiologique.
Notre étude, prospective est destinée à évaluer, à partir des données
cliniques, l'aptitude diagnostique comparative en utilisation de routine de
l'échographie et de la
scintigraphie dans
le diagnostic des affections
thyroïdiennes.
En présence de symptômes cliniques thyroïdiens, le praticien doit-il
demander une exploration échographique, scintigraphique ou les deux comme
tests de dépistage devant une affection thyroïdienne cliniquement diagnostiquée?
Ce travail devrait apporter des éléments
de réponse à cette
interrogation.
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l
-4-
-5-
A - ANATOMIE DE LA THYROIDE (1)
La glande thyroïde (Glandula Thyroïdea), d'un poids de 18 à 60g,
comporte deux lobes de forme ovale qui se disposent de part et d'autre du larynx
et de la trachée et qui sont unis par un pont ou isthme (à la hauteur du quatrième
.';0.
cartilage trachéal).
Dans 50 % des cas, le lobe pyramidal (pyramide de Lanelongue)
s'élève vers l'os hyoïde. La glande est entourée d'une capsule propre qui la
subdivise
par
des
traînées
de
tissu
conjonctif.
Une
capsule
fibreuse
supplémentaire est faiblement adhérente en avant à la thyroïde, mais très
adhérente en arrière à la trachée et à la gaine vasculo-nerveuse, auxquelles, elle
fixe la glande. En avant de la glande thyroïde viennent se placer les muscles sous-
thyroïdiens et le feuillet moyen du fascia cervical.
Entre la capsule propre et la capsule fibreuse se placent les
parathyroïdes. L'ensemble est recouvert de dehors en dedans par la peau du cou,
le muscle peaucier du cou (plastima), le feuillet superficiel du fascia cervical et le
muscle stemo-mastoïdien. Le plan arrière est composé en avant par l'oesophage
et le feuillet profond du fascia cervical. La loge latèro-postérieure est occupée par
la gaine vasculo-nerveuse.
Histologiquement, la glande se compose de follicules sphériques et
des conduits, producteurs de thyroxine, entourés d'un tissu conjonctif lâche.
Les follicules sont tapissées par une seule couche épithéliale aplatie
ou prismatique haute. La cavité glandulaire est remplie de colloïde homogène
dont la fixation entraîne la formation de vésicules marginales. Entre les follicules,
dans le tissu conjonctif, se placent des groupes de cellules claires, les cellules C
parafolliculaires produisant la calcitonine.
-6-
Larynx
pyramide
de Lanelongue
Isthme
Lobe gauche
Lobe droit
Trachée---------~
Parathyroides
supérieures
Parathyroides
inférieures
FIG. 1 : VUE ANTERIEURE ET POSTERIEURE
DE LA THYROIDE
Lld :
Lobe gauche tnyrounen
LDT:
Lobe droit thyroïdien
SCH :
Sterno-cléiodo-hyoïdien
SH
·
Sterno-hyoïdien
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VJA
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Scalène antérieur
SCH
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Long du cou
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Veine jugulaire antérieur
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Sterno-cléido-mastoïdien
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Veine jugulaire interne
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ACI
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Artère carotide interne
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Artère vertébrale
·
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·
Trachée
Le
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·
Oesophage
V
·
FIG 2 : COUPE SCHEMATIQUE DU COU
PASSANT PAR LA THYROIDE
- 8 -
·ASPECT
VIDE
CELLULES EPITHELIALES
AU REPOS
,
rELLULES C
PARAFOLLICULAIRES
. ;-
..
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TISSU CONJONCTIF
FOLLICULE REMPI
LACHE
DE COLLOïDE
ASPECT REMPLI
DE COLLOïDE
FIG. 3 : FOLLICULES
FIG. 4 : COUPE HISTOLOGIQUE
1
THYROÏDIENS
DE LA GLANDE THYROn
i
i
-
9 -
B - PHYSIOLOGIE ET BIOCHIMIE DE LA THYROIDE (2)
La fonction essentielle de la glande thyroïde est la synthèse des
hormones thyroïdiennes à partir d'iodures et des résidus de thyroxine intégrés aux
chaînes peptidiques d'une protéine spécifique de la thyroïde, la thyroglobuline (tg).
Cette glande endocrine est située à la partie antérieure et basse du cou, en avant
de la trachée. Elle secrète deux hormones : la thyroxine ou tétraiodothyronine
(T4), et la triiodothyronine (T3).
Son volume et sa fonction hormonale sont sous la dépendance de la
TSH (Thyroid Stimulating Honnon) d'origine antéhypophysaire. La régulation de
la sécrétion hormonale est soumise à au moins deux types de mécanismes :
- un rétrocontrôle : les hormones (T3, T4) sécrétées inhibent la
sécrétion de TSH;
- une action directe sur la TSH d'une hormone hypothalamique: la
TRH (Thyrotropin Releasing Hormon).
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes comporte plusieurs étapes :
- captation des iodures : la thyroïde, par un phénomène actif, est capable
de capter l'iode circulant et de le concentrer contre un gradient
considérable;
- oxydation de l'iodure;
- iodation de la thyroglobuline, protéine complexe fabriquée
par la thyroïde;
l'iode se fixe sur les restes tyrosyls pour former les monoïodothyrosines
(une seule molécule d'iode s' est fixée) ou les diiodothyrosines (deux molécules se son
fixées) ;
-
10 -
- formation des thyroxines :la moitié des iodothyrosines se couplent pour
former soit de la tétraiodothyronine (T4), soit de la triiodothyronine (T3)
- mise en réserve de hormones;
- sécrétion des hormones (T4 = 75 %).
-c
La plupart de ces réactions sont stimulées par la TSH. Les hormones ainsi
produites sont mises en circulation, un peu sous forme libre, beaucoup sous forme liée à
des protéines :
+ TBG (Thyrosin Binding Globulin) ;
+ TBPA (Thyrosin Binding Préalbumin) ;
+ albumin
Lors des dosages hormonaux dans le sang circulant, on peut donc évaluer:
- la concentration de thyroxine totale (T4) dont la valeur normale est de 4 à
12 ng/lOO ml ou 53 à 152 nmol/l ;
- la concentration de T3 (valeur normale: 75 - 175 ng/100 ml
ou 0,83 à 2,70 nmol/l
- la capacité latente de fixation de la T4 ou indice TBC (Thyroxin Binfmg
Capacity) qui correspond aux sites récepteurs restés libres sur les
protéines porteuses: valeur normale proche de 1 (0,90 - 1,14g).
- l'indice de thyroxine libre, correspond à la T4 non fixée aux protéines
porteuses. Cet indice, appelé FT4 (Free Thyroxin) est égal au rapport
T4/TBC. Les valeurs normales sont comprises entre 3,6 et 13. Toutes ces
valeurs normales sont données pour des dosages réalisés par méthode
radio-immunologique normes de laboratoire R.I.A. Ste Anne.
Les hormones mises en circulation sont dégradées au niveau du foie.
La demi-vie de la T3 est beaucoup plus brève que celle de la T4. Biologiquement,
la T3 est beaucoup plus active que la T4, mais sa concentration plasmatique est
plus faible.
-11-
Les actions biologiques de T3 et T4 sont multiples. Au rnveau
cellulaire, ce sont des hormones catabolisantes, accélérant la calorigénèse et la
consommation d'oxygène ainsi que les différents métabolismes (lipides, protides,
glucides). Elles sont indispensables à la croissance (système nerveux central et
squelette) .
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-12-
Apport
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alimentaire
150 à 250
p.g/jour
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HORMONES THYROïDIENNES
CIRCULANTES
(T.or= 75%) (T + autres = 25%)
3
FIG.5 BIOSYNTHESE
DES HORMONES THYROIDIENNES
-
14 -
A - PATIENTS
Notre étude prospective est réalisée dans le Service d'Imagerie
Médicale de l'Hôpital parisien « SAINTE ANNE ». Elle porte sur cent cinquante
(150) patients non sélectionnés d'âge moyen,,55 ± 6 ans avec des extrêmes allant
de 12 à 83 ans. Ces patients sont examinés dans le service, entre Mars et
Décembre 1994. Ce sont des patients tout-venants, reçus en consultation puis en
exploration paraclinique. Parmi ces 150 patients, 67 (44,6 %) ont leur diagnostic
thyroïdien connu. L'effectif de nos patients comporte 135 femmes et 15 hommes.
B - METHODE D'ETUDE
L'examen
de
nos
patients
est
d'abord
clinique,
ensuite
écho graphique et se termine par
l'exploration
scintigraphique.
Ces
trois
investigations durent une demi-journée.
Tous les patients ont bénéficié du dosage radioimmunologique des
hormones (T3, T4, TSH).
L'examen au Laboratoire des produits de la
cytoponction guidée sous échographie est réalisé en complément pour vérifier,
dans certains cas, la présomption diagnostique initiale. Ainsi que le dosage des
titres
d'anticorps
anti-thyroglobuline
(Ac
anti-Tg
et/ou
d'anticorps
anti-
microsomiaux (Ac, anti M) : Ac anti peroxydases.
1 - Examen clinique
Dès son arrivée dans le service, le patient est pris en charge en
consultation. L'histoire de la maladie recherche le début des troubles et les
circonstances de découverte de la maladie. Dans ses antécédents, on recherche la
notion de pathologie thyroïdienne, notamment le goitre familial. La palpation est
-
15 -
le temps essentiel de l'examen physique. Les doigts des deux mains de
l'examinateur, appliqués sur la région sous-hyoïdienne, en palpant de haut en bas
et latéralement, on demande au sujet de déglutir: les mouvements provoquent une
ascension puis une descente de l'axe trachéo-bronchique qui mobilise la thyroïde.
Une thyroïde normale est difficilement palpable. Cependant, chez les
sujets maigres, longilignes, on sent passer sous les doigts les deux lobes fermes.
En cas d'anomalie (goitre), les données de la palpation sont plus nettes: on peut
ainsi préciser le caractère diffus et homogène ou non du goitre, la présence d'un
ou
plusieurs
nodules
et
leur
siège
; l'existence
de
signes
vasculaires
(frémissement palpatoire) ou d'une sensibilité anormale (en précisant qu'une
thyroïde normale n'est pas douloureuse). L'examen recherche d'éventuels signes
de compression trachéale (dyspnée) ou oesophagienne (dysphagie). La recherche
d'adénopathies
cervicales
est
systématique.
Cet
examen
se
termine
par
l'appréciation
de
l'état
général
à
la
recherche
de
signes
d 'hypo
ou
d'hyperthyroïdie. Nous avons adopté la classification proposée par l'O.M.S. pour
les goitres simples : grade 0 (non palpable) ; grade 1 (palpable, visible seulement
à l'extension du cou) ; grade 2 (facilement visible avec la tête en position
normale) ; grade 3 (visible à distance). Avec deux variantes pour le grade 0
facilement palpable mais non visible, ou si palpable, pas plus que la normale.
2 - L'échographie
L'échographie est réalisée à l'aide d'une sonde électronique linéaire
à système en temps réel et d'un transducteur
sectoriel de haute fréquence 7,5
MHz de la firme (HITACHI RT 2600 et 2800).
L'examen échographique est fait avec une sonde en contact direct
avec le cou sur mince couche de gel. Dans certaines conditions, notamment en
cas de goitre, l'exploration thyroïdienne ultra sonographique est faite par
interposition d'un équivalent de poche à eau.
-16-
Le
creux
sus-claviculaire
et
la
fourchette
sternale
sont
systématiquement explorés. Le patient est examiné en décubitus dorsal, les
épaules surélevés sur un billot,
le cou défléchi.
On réalise des
coupes
longitudinales et transversales de la face antérieure du cou.
3 - La scintigraphie
L'exploration isotopique est réalisée à l'aide d'une gamma caméra
(GAMMATOME II de la firme SOPHIA). Le radioisotope utilisé est l'iode 123
C23I). L'injection se fait par voie intraveineuse directe lente avec toutes les
précautions d'usage (seringue dans un cache plombé asepsie rigoureuse) dans une
veine du pli du coude, le patient étant en décubitus dorsal.
L'activité administrée est de 100 à 200 micro-curies (100 - 200 MCi)
correspondant à 4 - 8 Mbq suivant le poids des patients.
L'iode, à cette dose provoque au niveau de la thyroïde une dose
absorbée de 2
à 4 cGy, et au niveau des gonades de 0,002 à 0,004 cGy.
Dans deux cas, la scintigraphie est réalisée au technétium 99 m sous forme de
pertechnétate (Tc04). Administré par voie intraveineuse (LV) de 1 à 5
milli
curies, soit 40 à 200 Mbq, il ne provoque qu 'une irradiation faible de l'organisme
: 0,3 à 1,5 cGy au niveau du corps thyroïde, de 0,002 à 0,08 cGy au niveau des
ovaires et des testicules.
L'examen se déroule sur le patient en décubitus dorsal, les épaules
soulevées par un coussin, ce qui provoque une extension du cou et permet de
dégager le corps thyroïdien. Le collimateur « pin-hole » (à trou sténopéique) est
placé à sept centimètres au-dessus de la face antérieure du cou. Dans notre étude,
deux images sont enregistrées: une première image avec repères anatomiques:
-17-
cartilage cricoïde-fourchette sternale à la règle graduée au cobalt avec un point
tous les quatre centimètres et une deuxième incidence sans repère et avec
100.000 coups d'acquisition. Toutes les données sont prises sur l'ordinateur en
mémorisation pour archivage avec possibilité de traitement d'images. Il arrive
que l'on fasse des images supplémentaires. Pour le teclmétium 99 m, l'acquisition
des images débute un quart d'heure après l'injection. Quant à l'iode 123, elle
débute 3 heures après l'administration du radioisotope. Nous avons préféré l'iode
123
au
technétium
car,
ce
radioélément
réunit
tous
les
avantages
« physiologiques» de l'iode et les caractéristiques physiques commodes du
technétium (énergie bien adaptée aux détecteurs, absence d'émission bêta, demi-
vie de
15 heures). Il apparaît donc comme le radioélément idéal pour
l'exploration thyroïdienne.
c - MISE EN OEUVRE METHODOLOGIQUE
Nos diagnostics initiaux sont faits par trois auteurs (M.H, A.O.B et
T.T.L) ayant respectivement dix, cinq et trois ans d'expérience d'endocrinologie
et en pathologie thyroïdienne. Le diagnostic morphologique de la glande thyroïde
est réalisé après le résultat de la palpation d'au moins deux des examinateurs
avec toutefois un avis légèrement prépondérant de l'examinateur le plus
chevronné.
Ces diagnostics initiaux sont donc faits sur la base de l' histoire de la
maladie, de l'examen physique (dominé par la palpation minutieuse du corps
thyroïde) et des données du laboratoire à savoir les dosages hormonaux T3, T4
(éventuellement T3, T4 libres), la TSH ainsi que les titres d'anticorps anti-
thyroglobuline (AcATg), anticorps anti-microsomiaux (AcAM).
Le diagnostic de chaque maladie thyroïdienne est basé sur une séméiologie
caractéristique.
- 18 -
Ainsi, nous avons porté le diagnostic de Thyroïdite de HASHIMÜTÜ sur
les
arguments
séméiologiques
suivants
: goitre
euthyroïdien (quelquefois
hypothyroïdien), diffus, ferme, indolore, l'augmentation du titre des anticorps
anti-thyroglobuline
(AcTg
et/ou
antimicrosomiaux
(AcAM)
~ Thyroïdite
",.
Subaiguë : thyréotoxicose associée à une hypertrophie douloureuse et/ou fébrile
de la thyroïde ~ Maladie de Basedow : goitre diffus, thyréotoxicose associée
inconstarnment au myxoedème prétibial, exophtalmie, biologiquement T4L
élevée, THS effondrée, Goitre Adénomateux : hypertrophie multinodulaire des
deux lobes ~ Goitre Simple : hypertrophie diffuse, homogène, anticorps anti-
thyroïdiens (Ac anti-Tg, Ac anti M) absents ~ Adénocarcinome: présence d'une
grosse
tumeur,
ferme
irrégulière,
fixée
aux
structures,
adjacentes
et/ou
adénopathies cervicales suspectes ~ Adénome: présence d'un nodule solitaire de
forme, taille et consistance variables.
Les images écho graphiques et scintigraphiques sont interprétées par les
mêmes auteurs qui ont établi les diagnostics cliniques initiaux. L'impact des
résultats des explorations écho graphiques et scintigraphiques est établi en
comparaison avec les diagnostics initiaux et rapporté sur une échelle d'évaluation
à quatre niveaux (1 à 4 points) selon les critères suivants:
· 1 point: Cette cotation est affectée à l'état où les explorations
scintigraphiques et/ou écho graphiques n'apportent aucune
aide pour le diagnostic.
· 2 points: Dans le cas où les découvertes paracliniques sont compatib
avec le diagnostic initial mais avec persistance d'un doute
diagnostique.
· 3 points: Les résultats des explorations sont typiques du diagnostic.
· 4 points: Le diagnostic est modifié par un autre (redressement
diagnostique).
-
19 -
Chez 43 patients de notre série, la confirmation au laboratoire a été
nécessaire par cyto-ponction à l'aiguille fine étalée sur lame. Il s'agit de la
ponction d'un nodule palpé et/ou clairement identifié à l'échographie.
0;;-
La séméiologie des images thyroïdiennes à l'échographie et à la
scintigraphie figure au tableau 1.
- 20 -
TABLEAU 1: IMAGES CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES AFFECTIONS
THYROIDIENNES A L'ECHOGRAPHIE ULTRASONORE ET A
LA SCINTIGRAPHIE (16, 17, 18, 20)
AFFECTIONS
IMAGE
IMAGE
THYROIDIENNES
ECHOGRAPHIQUE
SCINTIGRAPIDQUE
Goitre Adénomateux
Hypertrophie asymétrique et
Zones froides parmi les nodu-
diffuse de la thyroïde avec
les iso ou hyperfixants
nodules multiples dont certains (chauds)
sont kystiques, possibles calci-
fications
Adénome
Nodule mixte (solide et ané-
Zone d'hyperfixation (nodule
chogène) donnant un aspect
chaud) homogène ou hétéro-
hétérogène
gène
Kyste
Zone hypoéchogène
Hypofixation ou absence de
voire anéchogène avec renfor-
fixation
cement postérieur
Adénocarcinome
Zone hypoéchogène avec de
Nodule froid à limites
fines calcifications, ayant des
imprécises
contours irréguliers et/ou ex-
tension extra thyroïdienne
Thyroïdite de HASHIMOTO Hyperéchogénicité diffuse
Hypertrophie avec fixation
(proche du muscle strié)
hétérogène
Maladie de BASEDOW
Goitre parenchymateux diffus,
Hyperfixation homogène
homogène, hypoéchogène,
hypervascularisé
Thyroïdite Subaiguë
Hypoéchogénicité bilatérale
Fixation très basse, voire
avec des zones de parenchyme
scintigraphie blanche (fixation
sam
nulle du radioisotope)
Goitre Simple
Hyperéchogénicité homogène
Hypertrophie avec fixation
avec hypertrophie
homogène
l,PHOTO 1 : ECHO: Anatomie échographique normale de la thyroïde
PHOTO II : SCINTI : Image thyroïdienne normale
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:"'l
PHOTO III : ECHO: Kyste (nodule liquidien bien limité)
PHOTO IV : SCINTI : Nodule froid bien limité
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PHOTO V : ECHO: Nodule cancéreux (hétérogène à limites irrégulières)
PHOTO VI : SCINTI : Nodule froid à contours irrégulier
1
J
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l
l
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PHOTO VII : ECHO: Remaniement thyroïdien à prédominance kystique
PHOTO VIII: SCINTI : Goitre adénomateux
.~
~< PHOTO IX : ECHO: Goitre'simple (hyperéchogénicité homogène)
PHOTO X : SCINTI : Goitre hypertrophie homogène avec hyperfixation
, l - - - - - - - - - - - - - - - = - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - i
PHOTO XI : ECHO: Nodule solide (tissulaire) bien limité
PHOTO XII : SCINTI : Nodule chaud (hyperfixant)
PHOTO XIII : ECHO: Thyroïdite subaiguë
PHOTO XIV : SCINTI : Thyroïdite subaiguë
PHOTO XV: ECHO: Thyroïdite de HASHIMOTO
PHOTO XVI: SCINTI : Thyroïdite de HASHIMOTO
-
25
-'-
-
26 -
Les données chiffrées de notre étude concernant l'examen clinique,
échographique, scintigraphique et éventuellement histo-biologique des 150
patients figurent au tableau II à IV.
'<'
A - A L'EXAMEN CLINIQUE
La répartition des patients selon les diagnotics cliniques initiaux
figurent sur le tableau II. Il est nécessaire de rappeler que 67 (44,66 %) des 150
patients examinés ont leurs diagnostics thyroïdiens connus. Les diagnostics les
plus aisés sont les goitres. Al' opposé, les thyroïdites sont plus difficiles à
diagnostiquer et nécessitent souvent l'aide
biologique et/ou luste-biologique.
-:- 27 -.
TABLEAU II: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTION
DES DIAGNOSTICS CLINIQUES INITIAUX
DIAGNOSTICS
NOMBRE DE
FEMMES
HOMMES
.",.
CLINIQUES INITIAUX
PATIENTS
Goitre isolé
21
20
1
Goitre adénomateux
27
25
2
Adénocarcinome
5
2
3
Nodule thyroïdien
58
54
4
Thyroïdite de HASIMOTO
9
7
2
Thyroïdite Subaiguë
10
9
1
Maladie de BASEDOW
Il
Il
0
Thyroïde normale
9
7
2
TOTAL
150
135
15
-
28 -'--
B - A L'ECHOGRAPHIE
Tous les 21 cas de Goitre Isolé ont marqué chacun, deux points à
cause du caractère non spécifique de l'image échographique. L'échographie a
marqué au total autant de points que la scintigraphie. Parmi les 58 patients ayant
un Nodule Thyroïdien, 14 cas, soit 24 % sont côtés à 4 points; le diagnostic
d'adénome étant changé en goitre adénomateux parce que multinodulaire ; 23
patients (39,7 %) ont marqué 3 points, et les 21 autres (36 %) ont marqué 2
points (cf tableau III). Neuf cas de
Maladie de HASHIMOTO ont été
initialement diagnostiqués parmi lesquelles, un seul cas (Il %) marque 4 points
parce qu'étant en réalité un goitre adénomateux ; 2 patients (22,23 %) marquent 3
points enfin, 6 patients (66,7 %) sont côtés à 2 points car, le caractère du goitre
n'est pas typique de la thyroïdite de HASHIMOTO. Chez 10 patients ayant une
Thyroïdite subaiguë, 9 parmi eux (90 % marquent 3 points. Parmi les 27 cas de
goitre adénomateux, 15 patients (55,6 %) marquent 3 points et 10 autres (37 %)
marquent 4 points à cause du redressement diagnostique en thyroïdite subaiguë;
L'adénocarcinome a été initialement diagnostiqué chez 5 patients
dont 3 (60 %) marquent 2 points, 1 patient (20 %) marque 3 points et un dernier
patient (21 %) marque 4 points car, en lieu et place d'un adénocarcinome, on
trouve un goitre adénomateux. La Maladie de Basedow est présente chez Il
patients, l'échographie permet de marquer 2 points chez 10 patients, un seul
patient est coté à 1 point. Dans les cas d'une Thyroïde normale, tous les patients
ont marqué I point ; c'est-à-dire qu'aucune des deux explorations paracliniques
(échographie et scintigraphie) n'est utile au diagnostic.
-
29 -
TABLEAU rn : EVALUATION COMPAREE EN PERFORMANCE
DIAGNOSTIQUE ECHOGRAPHIQUE ET SCINTIGRAPHIQUE
PAR RAPPORT AU DIAGNOSTIC CLINIQUE INITIAL
DIAGNOSTIC
SCORE
ECHO-
NOMBRE
SCINTIGRA-
NOMBRE
CLINIQUE
GRAPHIE
DE
PHIE
DE POINTS
INITIAL
POINTS
Goitre simple
1
0
0
0
0
2
21
42
21
42
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
TOTAL
21
42
21
42
Goitre adénomateux
1
0
0
0
0
2
2
4
27
54
3
15
45
0
0
4
10
40
0
0
TOTAL
27
89
27
54
Adénocarcinome
1
0
0
1
1
2
3
6
4
8
3
1
3
0
0
4
1
4
0
0
TOTAL
5
13
5
9
Nodule thyroïdien
1
0
0
20
20
(adénomeslkystes)
2
21
42
38
76
3
23
69
0
0
4
14
56
0
0
TOTAL
58
167
58
96
Thyroïdite de
1
0
0
0
0
HASHIMOTO
2
6
12
8
16
3
2
6
1
3
4
1
4
0
0
TOTAL
9
20
9
19
Thyroïdite subaiguë
1
0
0
0
0
2
1
2
0
0
3
9
27
10
30
4
0
0
0
0
TOTAL
10
29
10
30
Maladie de Basedow
1
0
0
0
0
2
10
20
1
2
3
1
3
8
24
4
0
0
t!lJ
s:
TOTAL
-1..1.
-<.,3
-:li.
34-
Thyroïde normale
1
9
9
9
9
2
0
0
0
0
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
TOTAL
9
9
9
9
- 30 -
-Je A LA SCINTIGRAPHIE
les 21 cas de goitre isolé sont cotés à 2 points. Parmi les 58 patients
ayant un nodule thyroïdien, 38 cas (65 %) marquent 2 points chacun lorsque la
'c
scintigraphie révèle une lésion focale qui n'est pas une lésion typique. Les 20
autres patients marquent 1 point car la scintigraphie n'a pas été déterminante au
diagnostic. 8 (89 %) des 9 patients qui présentent la maladie de HASHIMOTO
marquent 2 points du fait des aspects scintigraphiques variés, 1 seul cas coté à 3
points à cause de l'existence d'un goitre fixant de façon hétérogène le
radioisotope.
Tous les 10 patients CI 00 %) qui présente une thyroïdite subaiguë
ont tous marqué 3 points à cause d'une scintigraphie blanche caractéristique ou
une fixation très diminuée du radioisotope. Tous les 27 patients de goitre
adénomateux sont cotés à 2 points à cause du caractère non typique de la fixation
du radio de. Concernant l'adénocarcinome, aucun patient n'a marqué plus de
points du fait de l'absence d'image caractéristique. La scintigraphie permet à 8
patients (72,6 %) sur les Il atteints par la maladie de Basedow de marquer 3
points, 1 seul cas à 2 points et 2 cas à 4 points car, le diagnostic de la maladie de
Basedow dans ces 2 cas a été changé en thyroïdite subaiguë. Chez les 9 patients
ayant une thyroïde normale, la scintigraphie n'a pas été d'un grand secours par
conséquent, ils sont tous cotés à 1 point.
-
31 -
TABLEAU IV :
VARIATIONS DIAGNOSTIQUES APRES EXAMEN
ECHO GRAPHIQUE, SCINTIGRAPHIQUE ET HISTOLOGIQUE
AFFECTIONS
DIAGNOSTICS
DIAGNOSTICS DE
THYROIDIENNES
CLlJ"{JQUES
CERTITUDE
INITIAUX
FINAUX
Goitre isolé (simple)
21
21
Goitre adénomateux
27
33
Adénocarcinome
5
4
Nodules thyroïdiens
58
46
Thyroïdite de HASHIMOTO
9
8
Thyroïdite subaiguë
10
18
Maladie de BASEDOW
Il
Il
Thyroïde normale
9
9
TOTAL
150
150
- 32 -
TABLEAU V:
COMPARAISON DU NOMBRE DE POINTS MARQUES
RESPECTIVEMENT A L'ECHOGRAPHIE ET A LA
SCINTIGRAPHIE DANS LES AFFECTIONS THYROIDIENNES
AFFECTTIONS
NOMBRE DE
NOMBRE DE
THYROIDIENNES
POIN1S
POINTS
MARQUES PAR
MARQUES PAR
L'ECHOGRAPHIE
LA
SCINTIGRAPHIE
Goitre isolé (simple)
42
42
Goitre adénomateux
89
54
Adénocarcinome
15
9
Nodules thyroïdiens (adénomes -
167
96
kystes)
Thyroïdite de HASHIMOTO
20
19
Thyroïdite subaiguë
29
40
Maladie de BASEDOW
23
34
Thyroïde normale
9
9
TOTAL
394
304
-
JJ -
'1< Remarque
Nous soulignons le fait que 65 % des nodules nettement hypofixants
sont des kystes à l'échographie et à l'opposé 90 % des nodules hyperfixants sont
des nodules tissulaires.
-,,-
Et seule la scintigraphie thyroïdienne a permis de préciser les caractéristiques des
nodules (chauds ou froids) d'une part et d'autre part, l'état fonctionnel du
parenchyme restant en cas de nodule toxique ou d'une hyperfixation de la
thyroïde.
D'autre part, nous avons classé en découvertes supplémentaires, les
lésions focales figurant au tableau VI, visualisées à l'échographie mais non mise
en évidence par l'examen clinique (palpation) ni par l'exploration isotopique. A la
cyto-ponction guidée à l'aiguille fine, les cinq nodules thyroïdiens tissulaires
étaient de nature adénomateuse, les quatre kystes thyroïdiens dont 3 sont de
nature colloïde et WI kyste hématique, enfm, 2 cas de calcifications bénignes.
-
$4 -
TABLEAU VI: DECOUVERTES SUPPLEMENTAIRES (LESIONS FOCALES)
CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE AFFECTION DIFFUSE
DU CORPS TBYROIDE
DIAGNOSTICS
NOMBRE DE
DWFERENTSTYPESDE
NOMBRE DE
CLINIQUES INITIAUX
POINTS
LESIONS CLASSEES EN
POINTS
DECOUVERTES
·",·c
SUPPLEMENTAIRES
Goitre isolé (simple)
21
. Kyste
2
. Calcification
1
Thyroïdite de
9
- Nodule tissulaire
1
HASHIMOTO
- Kyste
2
- Calcification
1
Maladie de BASEDOW
Il
Nodule tissulaire
2
TOTAL
41
9
35 -
-
36 -
Dans cette étude, les résultats de l'échographie et de la scintigraphie
dans le diagnostic des maladies thyroïdiennes sont évalués en les cotant selon des
critères de comparaison avec les diagnostics cliniques initiaux. Cette comparaison
a pour objectif d'apprécier l'aptitude diagnostique de ces deux méthodes
d'imagerie médicale dans les différentes affections thyroïdiennes.
7< Nodules thyroïdiens
L'échographie a marqué plus de points
que
la scintigraphie
thyroïdienne notamment dans le goitre adénomateux et dans la mise en évidence
des nodules thyroïdiens. En effet, l'échographie a découvert de nombreux nodules
thyroïdiens tissulaires et kystiques que ni la palpation, ni la scintigraphie n'ont pu
identifier.
Les nodules thyroïdiens sont fréquents en pathologie thyroïdienne.
La prévalence en fonction de l'âge suit une relation linéaire (15, 21) : inférieure à
20 % jusqu'à 20 ans, autour de 40 % à 50 ans et atteignent 60 % à 70 ans. La
répartition en fonction du sexe est la même que pour la pathologie thyroïdienne
en général, soit 4 femmes pour 1 homme (15, 16).
Dans notre série, les femmes représentent 90 % des patients. Le
diagnostic d'un adénome thyroïdien est avant tout écho graphique (15, 16, 18).
Dans notre étude, cet examen marque 167 points contre 96 points pour la
scintigraphie, soit un rapport de 1,7. Dans le cadre de la pathologie nodulaire,
MOREAU (18) souligne les apports positifs de l'échographie en 3 volets:
- l'échographie thyroïdienne reconnaît (ou parfois élimine) l'existence
d'un nodule thyroïdien cliniquement ou scintigraphiquement détecté;
-
J? -
- l'échographie peut détecter des nodules cliniquement impalpables ou
scintigraphiquement invisibles. Un nodule apparemment unique peut
ainsi se voir dans un contexte plurinodulaire. Les plus petits nodules
détectables mesurent au moms 3". millimètres dans leur plus grande
dimension;
- enfin,
l'échographie thyroïdienne
définit
la structure nodulaire,
transonore (liquidienne), échogène plus ou moins marquée (tissulaire)
ou mixte.
Pour ce même auteur, les apports négatifs de l'échographie seraient
de faux négatifs et de faux positifs consécutifs à une mauvaise technique
d'exploration. Il reconnaît toutefois que cette méthode ne permet en aucun cas de
faire des diagnostics histologiques sûrs, ni d'apporter des renseignements
fonctionnels sur le nodule. Pour TORIZUKA (19) la scintigraphie thyroïdienne
dans le bilan d'un nodule thyroïdien reste indispensable pour différencier un
nodule froid et un nodule chaud. Le nodule froid pose le problème de sa malignité
possible dans 10 à 20 % des cas (15, 19, 20). Le patient qui présente un nodule
chaud doit bénéficier de dosages hormonaux pour éliminer une hyperthyroïdie
liée à un adénome toxique.
Pour les nodules froids, la scintigraphie sera couplée à l'échographie
qui donne
des renseignements de dimension du nodule,
d'unicité ou de
multiplicité et d'échostructure. Aucun de ces deux examens, (scintigraphie et
échographie), ne permet le diagnostic de bénignité ou de malignité (17, 19).
-
38 -
* Le cancer thyroïdien
L'échographie a donné plus de renseignements morphologiques
détaillés que la
scintigraphie dans le cancer, mais aussi le nodule thyroïdien et
surtout dans le goitre adénomateux dans notre série, (cf tableau III). Certains
auteurs (17, 18, 19) sont d'un avis contraire.
Pour BECKER (17), l'apport de l'échographie dans le dépistage du
cancer
thyroïdien
serait
nul
en
lui
reconnaissant
cependant
une
place
prépondérante dans la stratégie de surveillance d'un nodule thyroïdien quant au
risque de sa transformation maligne. Les partisans de l'apport positif de
l'échographie comme PROPPER (22) insistent sur Je signe du halo qui se
présente à l'échographie comme une zone marginale bypoéchogène. Pour
l'auteur, bien que ce signe n'étant pas spécifique, il s'est avéré être un
adénocarcinome dans 20 % des cas. TORIZUKA ~) dans un travail assez
récent, compare les performances de l'échographie et de la scintigraphie en
pathologie thyroïdienne. Il insiste aussi sur la supériorité de l'échographie dans le
diagnostic du cancer thyroïdien en soulignant toutefois les limites de cette
mé.thode à cause des faux positifs.
Les partisans de la scintigraphie présentent des arguments qUI
s'articulent autour du nodule froid dont le diagnostic relève uniquement de la
scintigraphie. Les statistiques chirurgicales indiquent que 8 à ] 7 % des nodules
froids opérés sont cancéreux (24, 25, 26). Le nodule froid s'observerait dans 10 à
20 % des cas (15,
17, 20) et selon LECLERE (16) le pourcentage de'
dégénérescence des nodules froids est estimé habituellement entre 5 et 10 %.
BOK (20) souligne que le cancer n'a aucune particularité scintigraphique
pathognomonique et toute hypofixation doit y faire penser. Il souligne néanmoins
-
39 -
que l'aspect le plus fréquemment rencontré est celui d'une lacune à limites
imprécises avec effacement sans déformation de la glande. DUPRE cité par
BECKER (17) dans un travail a comparé la scintigraphie à l'échographie et
souligne l'intérêt de la scintigraphie au thallium 201 eOI Tl). Pour cet auteur, le
radiothallium 201 serait un témoin privilégié d'une cellularité tumorale maligne.
L'aspect caractéristique serait une image de nodule qui, chaud à la scintigraphie
au radiode, apparaît froid à celle pratiquée au radiothallium 20] . Ce même auteur
trouve pour la scintigraphie au thallium 201, une sensibilité à 3 heures, égale à 75
% et une spécificité de 75 % suite à une étude en pré-opératoire de 55 patients
(48 femmes, 7 hommes) ayant un nodule froid.
L'association
échographie-scintigraphie
semble
améliorer
le
dépistage puisque tous les cancers sont mis en évidence (sensibilité 100 %) et la
spécificité atteint 85 %. L'auteur conclut que l'exploration du nodule thyroïdien
néoplasique par l'association échographie-scintigraphie au thallium 201 apparaît,
dans son étude préliminaire, prometteuse et mériterait d'être évaluée sur un plus
grand nombre de cas.
BECKER (17) insiste sur l'efficacité de l'action combinée de la
scintigraphie à l'iode 123 et de la cyto-ponction à l'aiguille fine.
* Le goitre adénomateux
Parmi les 27 patients ayant un goitre adénomateux comme diagnostic
clinique initial, 15 cas (55,6 %) ont été confirmés par l'échographie et cotés à 3
points, En outre, l' échographie a permis de découvrir des goitres adénomateux
dans plusieurs affections thyroïdiennes mais, surtout dans le groupe de patients
ayant initialement un adénome. Ces lésions qu'on croit solitaires cliniquement et
à la scintigraphie s'avèrent souvent multinodulaires à l'échographie. Ces résultats
suggèrent l'utilité d'un examen échographique chez ce type de patient.
-
40 -
'" Maladie de HASHIMOTO
Dans notre série, parmi les 9 patients atteints de la thyroïdite de
HASHIMOTO diagnostiqués
initialement par
la clinique,
la scintigraphie
thyroïdienne a marqué autant de points que 1'~chographie ~ cette dernière a révélé
un goitre adénomateux chez un patient et des nodules tissulaires chez 2 autres
patients (cf tableaux III et IV). A la faveur de ce constat, nous disons que
l'échographie est un outil d'exploration performant pour la détection des lésions
focales
et
suggérons
que
cette
technique
d'investigation
soit
réalisée
systématiquement chez des patients présentant une thyroïdite de HASHIMOTO
en particulier et en général chez tout patient présentant une séméiologie clinique
thyroïdienne. La scintigraphie est un bon moyen d'appréciation fonctionnelle dans
la thyroïdite de HASHIMOTO.
'" Maladie de BASEDOW
La scintigraphie a marqué plus de points que l'échographie (cf
tableaux III et IV). Parmi les Il patients présentant cette affection, 8 (83 %) ont
une image d'hyperfixation homogène de l'iode 123 et sont cotés à 3 points ~ chez
2 patients (18,2%), on trouve une thyroïdite subaiguë à cause de la scintigraphie
pratiquement blanche. L'échographie dans la majorité des cas n'est cotée qu'à 2
points. Elle est ainsi considérée comme moyen de soutien au diagnostic clinique.
'" Thyroïdite subaiguë
L'échographie thyroïdienne a marqué presqu'autant de points que la
scintigraphie.
L'absence de fixation
ou l'hypofixation marquée de l'iode
radioactif (scintigraphie thyroïdienne blanche ou presque) est la caractéristique de
cette affection thyroïdienne pour les la patients (100 %) marquant ainsi 3 points.
Certains auteurs (27, 28) ont décrit l'aspect hypoéchogène de la thyroïdite
subaiguë décrite par DEQUERVAIN.
41
-
7< Goitre simple
L'échographie a marqué presqu'autant de points que la scintigraphie
thyroïdienne. Ce qui nous permet de conclure que ces techniques d'imagerie
médicale sont d'égale valeur diagnostique. En ~ratique courante, le diagnostic de
goitre simple est avant tout clinique.
-
42 -
CONCLUSION
L'échographie nous apparaît plus utile, parce qu'elle fait montre
d'une certaine performance dans l'évaluation morphologique de la thyroïde pour
....
le diagnostic des affections thyroïdiennes, dans la mesure où cette technique
d'imagerie médicale permet la détection des lésions focales dans le goitre diffus
non identifiées par la palpation, ni par la scintigraphie.
',
C'est un examen incontournable dans le diagnostic qualitatif
(kystique et/ou tissulaire) du nodule thyroïdien. La scintigraphie s'est plutôt
révélée utile dans l'évaluation fonctionnelle dans le diagnostic différentiel de la
thyréotoxicose. Ces deux méthodes d'exploration paraclinique restent donc
complémentaires. Nous proposons en résumé que la stratégie d'exploration
thyroïdienne se fasse en quatre étapes dont la première serait clinique, la seconde
échographique (morphologique), la troisième étape, scintigraphique parce que
morpho-fonctionnelle et la dernière étape, cytologique
Mais dans notre pays où la scintigraphie est absente (pour peu de
temps encore, espérons-le) un examen clinique minutieux, voire biologique suivi
d'un bon examen échographique, éventuellement cytologique devrait permettre
un diagnostic confortable en pathologie thyroïdienne. Nous insistons sur ce, qu'il
ne faut pas sacrifier la rigueur diagnostique au souci de faire des économies,
puisque ce qui est coûteux pour l'individu et la société est un diagnostic erroné ou
la prolongation d'un doute diagnostique.
-
43 -
Iode radro-acut
thyroxine
surveillance
surveillance
avec ou sans
avec ou sans
avec thyrotoxicose
T
trai tement par
traitement par
sans thyrotoxicose
thyroxine
thyroxine
chirurgie
---r-
cyto-diagnostic malin
T
ou
hyperfixant
isofixant
cyto-diagnostic bénin
douteux
~
cyto-ponction
à
chirurgie
surveillance
l'aiguille fine
~.l
T
1
T
o::l'
récidive
o::l'
cyto-diagnostic
pas de récidive
1
malin ou dou teux
cyto-diagnostic bénin
nodule fixant
nodule "froid"
,
ponctio n. évacuatrice
et
--\\..
cyto-diagnostic
scintigraphie
.\\:
--1
1
liquidien
plein
~
nodule thyroïdien
.
soli taire
Arbre décisionnel diagnostico~
[thérapeut ique en pathologie
thyroïdienne; le cas du noduLe .
~o:litaire (16).
-
45 -
-
46 -
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