-
RÉPUBLIQUE DE CôTE D'IVOIRE
UNION.D1SClI'LIl\\'E·TRA VA IL
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENf SUPÉRIEUR
E"I'DE LI\\ RECHERCHE SCIENTIFIQUE
FACULTÉ DE MÉDECINE
N,Y/.3.2J.3
1 Année 1991-1992
•
TI-!E8E
pour le
", ...~.
DOCTORAT EN MEDECINE
1
(DIPLOME D'ETAT)
\\
Présentée et soutenue publiquement le 19-MaI1992
par
KOUADIO KOFFI
Interne des Hôpitaux
né le 06 Octobre 1961 à LANDONOU 8/P de TIE-NDIEKRO (ReD
COMPOSITION DU JURY:
Président:
Monsieurle Professeur COWPPLI-BONY Kwassy Philippe
Directeur de thèse:
Monsieur le Professeur Agrégé TURQUIN-TRAORE Henri
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Agrégé EHOUMAN Armand
<
Monsieur le Professeur Agrégé KOUA'I):Oli N'ZI)E Marcel

---

Le Seigneur est mon berger. Même si je passe par la vallée obscure, je ne redoute
aucun mal car le Seigneur m'accompagne.
Ps 23 : 1-4

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LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT
DE LA FACULTE DE MEDECINE
1991· 1992
II

---

DOYEN
DJEDJE
ANDRE THEO DORE
ASSESSEURS
SANGARE
AMADOU
DAGO
AKRIBI AUGUSTIN
WELFFENS-EKRA
CHRISTIANE
PROFESSEURS TITULAIRES
1. ASSI
ADOU JEROME
PEDIATRIE
2. AnlA
YAO ROGER
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
3. AYE
HIPPOLYTE
MALADIES INFECTIEUSES
4. BEDA
YAO BERNARD
MEDECINE INTERNE
5. BOHOUSSOU
KOUADIO
GYNECO. OBSTETRIQUE
6. BONDURAND
ALAIN
ANESTHESIE-REANIMATION
7. COULIBALY
NAGBELE
PNEUMO-PHTISIOLOGIE
8. COULIBALY
OUEZZIN ANDRE
CHIRURGIE THORACIQUE
CARDIO-VASCULAIRE
9. COWPPLI-BONY
KWASSY PHILIPPE
ANATOMIE-CHIRURGIE
GENERALE
\\
J.
10. DAGO
AKRIBI AUGUSTIN
ANATOMIE-PA+HOLOGIE
11. DJEDJE
ANDRETHEODORE(DOYEN)
RADIOLOGIE
12. DJIBO
WILLIAM
TRAUMATOLOGIE ET
ORTHOPEDIE
13. GADEGBEKU
ANANI SAMUEL
STOMATO. CHIR. MAXILO-
FACIALE
14. GUESSENND
KOUADIO GEORGES
MEDECINE SOCIALE ET SANTE
PUBLIQUE
15. KADIO
AUGUSTE
MALADIES INFECTIEUSES
16. KEBE
MEMEL JEAN-BAPTISTE
ANATOMIE-UROLOGIE
17. KETEKOU
SIE FERDINAND
BIOCHIMIE
18. KONE
NOUHOU
GYNECO. OBSTETRIQUE
19. KOUASSI
MANASSE
STOMATOLOGIE CHIR. GEN.
20. 001
ASSAMOI MARC
CARDIOLOGIE
21. ROUX
CONSTANT
CHIRURGIE INFANTILE
22. SANTINI
JEAN JACQUES
ANATOMIE HISTO·EMBRYOLOGIE
-
III
k,a••
-,
~J.oI< ~ ~
. ,,;.,iti.ir.

---

23. YAO-DJE
CHRISTOPHE
UROLOGIE
Il
PROFESSEURS ASSOCIES
1. GIORDANO
CHRISTIAN
NEUROLOGIE
III
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
1. ABBY
BLAGUET CLEMENT
RADIOLOGIE
2. AGUEHOUNDE
COSME
CHIRURGIE INFANTILE
3. ANDOH
JOSEPH
PEDIATRIE
4. ASSA
ALLOU
STOMATOLOGIE
5. BA
ZEZE VINCENT
NEURO-CHIRURGIE
6. BAMBA
MEMA
O.R.L.
7. BISSAGNENE
EMMANUEL
MALADIES INFECTIEUSES
8. BOA
YAPO FELIX
NEUROLOGIE
9. BOGUI
PASCAL
PH'vSIOLOGIE
10. BOUTROS-TONI
FERNAND
BIOSTATIST.INFROMATIQUE
MEDICALE
11. CAMARA
BENOIT MATHIEU
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
12. COFFI
DICK SYLVAIN
ANESTHESIE-REANIMATION
13. DELAFOSSE
ROGER CHARLES
PSYCHIATRIE
14. DIALLO
AMADOU DEMBA
NEPHROLOGIE
15. D~IEDJE
MADY ALPHONSE
UROLOGIE
16. DJEHA
DJOKOUEHI
DERMATOLOGIE
17. DOSSO-BRETIN
MIREILLE
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
18. ECHIMANE
KOUASSI ANTOINE
CANCEROLOGIE
19. EHOUMAN
ARMAND
HISTO. CYTOGENETIQUE·
EMBRYOLOGIE
20. EHOUO
FLORENT
O.RL
21. EHUA
SOMIAN FRANCIS
CHIRURGIE GENERALE
22. EKRA
ALAIN (MINISTRE)
CARDIOLOGIE
23. FADIGA
DOUGOUTIKI
PNEUMO·PHTISILOGIE
IV

---

24. FANY
ADAMA
OPHTAMOLOGIE
25. GNAGNE
YADOU MAURICE
ANATOMIE-CHIRURGIE
GENERALE
26. GNIONSAHE
DAZE APPOLINAIRE
NEPHROLOGIE
27. HON DE
MICHEL
ANATOMIE PATHOLOGIE
28. HOUENOU-AGBO
YVELINE
PEDIATRIE NEONATALE
29. KAKOU
GUIKAHUE MAURICE
CARDIOLOGIE
30. KANGA
DIEKOUADIO
PEDIATRIE
31. KANGA
JEAN MARIE
DERMATO. VENEROLOGIE
32. KANGA
MIESSAN
CHIRURGIE GENERALE
33. KEITA
CHEICK
OPHTAMOLOGIE
34. KEITA
KADER
RADIOLOGIE
35. KONE
DRISSA
PSYCHIATRIE
36. KONE
MAMOU ROU
GYNECO. OBSTETRIQUE
37. KONE
SAFEDE
OPHTAMOLOGIE
38. KOUAKOU
N'ZUE MARCEL
RHUMATOLOGIE
39. KOUAME
KONAN JOSEPH
PEDIATRIE
40. KOUASSI
BEUGRE
NEUROLOGIE
41. KOUASSI
JEAN CLAUDE
CHIRURGIE GENERALE
42. KOUASSI
KANGAH
CHIR. THORAC. CARDIO-
VASCULAIRE
43. KOUASSI
KONAN BERTIN
O.R.L.
44. LAMBIN
YVES
TRAUMATOLOGIE ET
ORTHOPEDIE
45. LOKROU
LOHOURIGNON ADRIEN
ENDOCRINOLOGIE
46. MANLAN
KASSI LEOPOLD ELOI
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI E
47. MANZAN
KONAN
UROLOGIE
48. MIGNONSIN
DAVID
ANESTHESIE-REANIMATION
49. MOBlOT
MANDOU LEONARD
CHIRURGIE INFANTILE
50. N'DORI
RAYMOND FRANCOIS
CARDIOLOGIE
51. N'DRI
KOFFI DOMINIQUE
ANESTHESIE-REANIMATION
52. N'GUESSAN
HENRI ALEXANDRE
CHIRURGIE GENERALE
V

---

53. N'GUESSAN
KONAN GABRIEL
ANATOMIE-UROLOGIE
54. NIAMKEY
EZANI KODJO EMMANUEL
MEDECINE INTERNE
55. ODEHOURI
KOUDOU PAUL
MALADIES INFECTIEUSES
56. OUEGNIN
GEORGES ARMAND
UROLOGIE
57. OULAI
SOUMAHORO
PEDIATRIE
58. SANGARE
AMADOU
HEMATOLOGIE
59. SANGARE
IBRAHIM SEGA
UROLOGIE
60. SEKA
ASSI REMI
RADIOLOGIE
61. SOMBO
MAMBO FRANCOIS
IMMUNOLOGIE
62. TAGLIANTE SARAC/NO CHAPMAN JANINE
SANTE PUBLIQUE
63. TEA
DAIGNEKO NORBERT
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
64. TIMITE-KONAN
ADJOUA MARGUERITE
PEDIATRIE
65. TOURE-COULIBALY KARIDIATA
GYNECO. OBSTETRIQUE
66. TOURE
STANISLAS ANDRE
CHIR. ORTHOP. ET
TRAUMATOLOGIE
67. TOUTOU
TOUSSAINT
MEDECINE INTERNE
68. TURQUIN
TRAORE HENRI
CHIRURGIE qtNERALE
69. VARANGO
GUY GASTON
CHIRURGIE GENERALE
70. WAOTA
COULIBALY ALEXANDRE
TRAUMATOLOGIE ET
ORTHOPEDIE
71. WELFFENS-EKRA
CHRISTIANE
GYNECO. OBSTETRIQUE
72. YAPI
ACHY
PNEUMO. PHTISIOLOGIE
IV
MAITRES DE CONFERENCES PRATICIENS HOSPITALIERS
1. MONTFORT
MARIE FRANCE
BIOCHIMIE
V
MAITRES ASSISTANTS - CHEFS DE TRAVAUX
1. ABISSE
AGBA
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
2. ASSOUMOU
AKA
PARASITOLOGIE
3. BASSIMBIE-DANHO JEANNETIE
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
4. DIOMANDE
MOHENOU ISIDORE
ANATOMIE PATHOLOGIE
VI

---

5. EDOH
VINCENT
BACTERIOLGIE-VIROLOGIE
6. KASSANYOU
SALAMI
ANATOMIE-CHIRURGIE
GENERALE
7. KPLE
FAGET-PAUL
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
8. OUHON
JEAN
PARASITOLOGIE
9. SANOGO
IBRAHIMA
lM MUNO ET HEMATOLOGIE
10. SESS
ESSAGNE DANIEL
BIOCHIMIE
11. YAO
TOUTOUKPO
HEMATOLOGIE
VI
MAITRES ASSISTANTS - MONO - APPARTENANT
1. DOSSO
YOLANDE
PHYSIOLOGIE EXPLORATION
FONCTIONNELLE
VII
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
1. ADINGRA
GROGA BADA NICOLE
MEDECINE INTERNE
2. ADJOBI
ELLO RENE
GYNECO. OBSTETRIQUE
3. ADJORLOLO-SANOGO ADJOUA CHRISTIANE
OPHTAMOLOGIE
4. ADJOUA
RITH PASCAL
O.R.L.
5. ADOH
ADOH
CARDIOLOGIE
6. ADOM
AHOUSSI HILAIRE
MEDECINE
7. AGOH
SERGE ANTOINE B. Y.
CHIRURGIE
8. AHNOUX
AHNSANOU ANTOINE
CHIRURGIE
9. AKA
BOUSSOU ROMAIN
DERMATOLOGIE
10. AKA
KROO FLORENT PIERRE
PEDIATRIE
11. AKANI
AYE FRANCOIS
NEUROLOGIE
12. AKE
EVELYNE ELEONORE
CARDIOLOGIE PEDIATRIQUE
13. AMANI
NGORAN
PSYCHIATRIE
14. AMON
TANOH FLORE
PEDIATRIE
15. AMONKOU
AKPO ANTOINE
ANESTHESIE-REANIMATION
16. ANOMA
ANO MATHIEU
GYNECO. OBSTETRIQUE
17. ANONGBA
DANHO SIMPLICE
GYNECO. OBSTETRIQUE
VII

---

18. AOUSSI
EBA FRANCOIS BLAISE
MALADIES'INFECTIEUSES
19. ASSE
N'DRI HENRI
TRAUMATOLOGIE ET
ORTHOPEDIE
20. BAMBA
INZA
CHIRURGIE
21. BANA
ABDOULAYE
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
22. BANKOLE-SANNI
ROUMANATOU .
CHIRURGIE PEDIATRIQUE
23. BASSIT
ASSAD
CHIRURGIE
24. BENIE
THA MICHEL
GYNECO. OBSTETRIQUE
25. BINLIN-DADIE
AYANKAN RENEE H.
ANESTHESIE-REANIMATION
26. BOGUIFO
JOSEPH EVARISTE D.
O.R.L.
27. BONI
EHOUMAN SERGE A.
GYNECO. OBSTETRIQUE
28. BONNY
JEAN SYLVAIN
MEDECINE DU TRAVAIL
29. BROUH
YAPO
ANESTHESIE-REANIMATION
30. COULIBALY
ADAMA
URGENCE CHIRURGICALE
31. COULIBALY
GAOUSSOU
PNEUMO. PHTISIOLOGIE
32. COULIBALY
MAKAN
MALADIES INFECTIEUSES
33. COULIBALY-CAMARA RAMATA
PEDIATRIE
34. CREZOIT
GREBERET EMMANUEL
STOMATOLOGIE
35. DA SILVA-ANOMA
SYLVIA HELENA
CHIRURGIE INFANTILE
36. DANGUY-AKA
VANGAH ELISABETH
PNEUMO-PHTISIOLOGIE
37. DECHAMBENOIT
GILBERT MARCEL
NEUROLOGIE
38. DICK
KOBINAN RUFIN
CHIRURGIE GENERALE
39. DIOMANDE
ABDOULAYE
STOMATOLOGIE
40. DJANHAN
YAO
GYNECO. OBSTETRIQUE
41. DJE
KOFFI
CHIRURGIE
42. DO REGO
ANICET FRUCTUEUX H.
PEDIATRIE
43. DREESEN
ALICE JULIENNE
ANESTHESI E-REANIMATION
44. EHUA-AMANGOUA
EVELYNE SYLVIA
PEDIATRIE
45. ELOIFLIN
BANGA
ANESTHESIE-REANIMATION
46. ETI
EDMOND
RHUMATOLOGIE
47. mE-AKRE
EVELYNE ELIE
O.R.L.
VIII

---

;;:
48. FAL
ARAME
CHIRURGIE GENERALE
49. FERRON-BOGUI
ANNE
CARDIOLOGIE MEDICALE
50. GBAZI
GOGOUA CASIMIR
RADIOLOGIE
51. GBERY
ILDEVERT PATRICE
DERMATO. VENEROLOGIE
52. GNEBEI
OYAO ROGER BENJAMIN
GYNECO. OBSTETRIQUE
53. GUEDEGBE
FELIX SERAPHIN
TRAUMATOLOGIE ET
ORTHOPEDIE
54. KACOU
AKA RIGOBERT
MALADIES INFECTIEUSES
55. KACOUCHIA
NIAMKE BEFIAZAN
O.RL
56. KADIO
RICHARD MICHEL
CHIRURGIE GENERALE
57. KADJO
KOUAME
MEDECINE INTERNE
58. KATA
KEKE JOSEPH
UROLOGIE
59. KELI
ELIE
CHIRURGIE GENERALE ET
DIGESTIVE
60. KODJO
RICHARD
GYNECOLOGIE
61. KOFFI
ERIC MARTIN ALAIN S.
CHIRURGIE GENERALE
62. KOFFI
KOUAKOU
ANESTHESIE-REANIMATION
63. KOFFI
KOUAME
MEDECINE SOCIALE ET SANTE
PUBLIQUE
64. KOFFI
N'GORAN BERNARD
PNEUMO-PHTISIOLOGIE
65. KOFFI
N'GUESSAN MARCEL
SANTE PUBLIQUE
66. KOFFI
KONAN VIRGILE
OPHTALMOLOGIE
67. KOKOUA
ALEXANDRE
ANATOMIE-CHIRURGIE
GENERALE
68. KONAN
YAO LUCIEN MAGLOIRE
CHIRURGIE GENERALE
69. KONE
BRAHIMA
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
70. KOUAKOU
FIRMIN
GYNECO. OBSTETRIQUE
71. KOUAKOU
KOFFI JULES
UROLOGIE
72. KOUAME
KOUASSIRENE
ANATOMIE
73. KOUAME
YAO JULIEN
CHIRURGIE
74. LOUHOUES
MARIE JEANNE D'ARC
MEDECINE INTERNE
75. MALEOMBHO
JEAN PIERRE NAZAIRE
CHIRURGIE GENERALE
IX

---

76. MENSAH
WILLIAM NARCISSE
CARDIOLOGIE
77. N'DHATZ
EBAGNITCHI MELIANE M.L.
P.P.H.
78. N'DRI
KOUADIO
RADIOLOGIE
79. N'DRI
N'GUESSAN
MEDECINE INTERNE
80. N'DRI-YOMAN
AYA THERESE
GASTRO-ENTEROLOGI E
81. N'GBESSO
ROGER DANIEL
RADIOLOGIE
82. NAMA-DIARRA
ALiMATA JEANNE
MEDECINE SOCIALE ET SANTE
PUBIUQUE
83. NANDJUI
MANSE BEATRICE
REEDUCATION
84. NIANGUE-BEUGRE
N'DRIN MARTINE
PEDIATRIE
85. NIOUPIN-BEUGRE
BOUADOUA EMMA A.
ANESTHESIE-REANIMATION
86. OREGA
MARC EULOGE DASSUS
PEDIATRIE
87. OUATIARA
DILAI NOEL
RADIOLOGI E-BIOPHYSIQUE
88. OUATIARA
DOIGNAN
MEDECINE INTERNE
89. OUEDRAOGO-YANGNI ANGATE YOLANDE
MEDECINE INTERNE
90. PLO
KOUIE JEANNOT
PEDIATRIE
91. PRINCE
AGBODJAN AJETE
PEDIATRIE
92. QUENUM
GUILLAUME DAVID C.
GYNECOLOGIE
93. SISSOKO
SOULEYMANE JACQUES A.
ANESTHESIE
94. SONAN
AFFOUNDAH THERESE A.
NEUROLOGIE
95. TANAUH
YVES RAYMOND
CHIRURGIE THORACIQUE
96. TANOH
AMENAN H. LAURE
GYNECO. OBSTETRIQUE
97. TOTO
AMANI
MEDECINE INTERNE
98. TOURE
MANAGBE
PEDIATRIE
99. VARLET
GUY GERVAIS AKA
CHIRURGIE GENERALE
100. VILASCO
BRIGITIE EMMA
ANESTHESIE-REANIMATION
101. YANGNI-ANGATE
KOFFI HERVE
CHIRURIGE CARDIAQUE
~
102. YAPI
CHIA PAULETTE
NEUROLOGIE
103. YAPO-KOUASSI
FLORENCE
CARDILOGIE MEDICALE
104. YAPO
PATRICE
CHIRURGIE GENERALE
105. YAPOBI
YVES RENE
ANESTHESIE-REANIMATION
x

---

106. YOBOLIET-YAO
PAULINE
DERMATOLOGIE
107. YOFFOU-LAMBIN
LILIANE
OPHTALMOLOGI E
VIII
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE BIOCLINIQUE DES HOPITAUX
1. ACHY
OSSEY BERTIN
BIOPHYSIQUE RADIOLOGIE
2. ADO-ADO-MENSAH
MARIE ISABELLE
HISTOLOGIE
3. AKOUA-KOFFI
GNANKOU
BACTERIOLOGIE
4. AMBOFO-PLANCHE
YANDA C.
HEMATOLOGIE
5. D'HORPOCK
AHOUA
ANATOMIE PATHOLOGIE
6. DAH
CYRILLE SERGES
PHYSIOLOGIE
7. DIE
KACOU HENRI MAXIME
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
8. DJESSOU
SOSSE PROSPER
BIOCHIMIE
9. ETIE-DIENG
ELISABETH
ANATOMIE PATHOLOGIE
10. FAYE-KETIE ACHI
YAOBLA HORTENSE
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
11. KACOU
ADELE
BACTERIOLOGIE
12. MEITE
MORI
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
13. OUATIARA
SOUHALlHO
PHYSIOLOGIE
14. SAKHO
SIDI SAMBA
HISTOLOGIE-EMBRYOLOGIE-
CYTOGENETIQUE
15. SEKA
SEKAJOSEPH
IMMUNO ET HEMATOLOGIE
16. SYLLA-KOKO
FATOLIMATA DJIM
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
17. TUO
NALOURGO
PHYSIOLOGIE
18. USHER-MALEOMBHO MELANIE
ANATOMIE PATHOLOGIE
19. YAPO-ETIE
HELENE ABOUHEU
MEDECINE LEGALE
20. YAVO
JEAN CLAUDE
PHARMACOLOGIE
IX
ASSISTANTS MONO - APPARTENANTS
1. N'KO
MARCEL
BIOCHIMIE
XI

---

X
CHARGES DE COURS
1. BOGUI
VINCENT
PHYSIQUE
2. KOFFI
PHIUPPE
CHIMIE
3. RANCUREL
RENE
MATHEMATIQUES
XII

---

DEDICACES
XIII

---

A MON PERE "In memorium"
Tu es parti avant de voir la graine que tu as semée devenir l'arbre que tu espérais tant,
avec ses beaux fruits. Tu étais pour nous l'exemple de l'abnégation et du courage. De toi
aussi j'ai gardé en mémoire la patience et surtout la persévérance.
Malgré tes modestes moyens, nous étions heureux de nous proclamer tes fils et nous le
sommes toujours bien que tu sois si loin de nous.
En ce jour solennel, j'ai une pensée pieuse à ton endroit et je supplie le Tout-Puissant
de te garder dans son Saint-Royaume.
Repose en paix.
XIV

---

A MA MAMAN CHERIE
Mère, c'est à toi que je dois cette cérémonie. Tu ne t'es pas contentée de me donner la
vie mais tu me l'as façonnée positivement. En effet, tu m'as éduqué et tu continues de le
faire avec toute l'affection que tes enfants t'ont toujours connue. Sois-en remerciée.
Que l'ETERNEL te garde longtemps près de nous afin que nous puissions à notre tour
veiller sur toi.
Tu peux compter sur moi.
xv

---

A MON ONCLE KOUAMEAMANI AUGUSTIN
Très tôt tu m'as envoyé à l'école et j'ai quitté papa et maman. Mais ta femme et toi avez
réussi à me les faire oublier par votre amour fraternel et toute l'attention dont j'étais l'objet.
A l'école je ne manquais de rien et en fin d'année scolaire tu étais heureux de te voir honoré
par les efforts de ton "fils':
Tu as prié Dieu pour que je devienne médecin, Dieu a exaucé ton voeu. Ensemble
prions encore pour qu 'il dirige mes mains dans ma profession.
Cette thèse est le gage de ce que tu as réussi à faire de ton "fils': Reçois ici toute ma
,
gratitude et ma reconnaissance.
\\1
XVI

---

A LEONTINE MA CHERIE.
Tu as toujours été à mes côtés pour m'apporter le réconfort nécessaire par ton amour et
ta tendresse. Je te dédie ce travail, signe de notre Amour pour qu'il survive et croisse par-
dessus vents et marées et par la grâce de Dieu.
Je t'adore.
XVII

---

A MES ONCLES ET TANTES.
Serrons nous les coudes à tout moment et nous serons toujours forts et riches de cette
UniOn.
Je vous embrasse.
XVIII

---

D
f'
A MES FRERES ET SOEURS
KONAN Sylvain
AMOIN
AHOU
MAMOIN
Moll N'GUESSAN
Restons toujours unis et notre famille restera grandie.
Je vous adore.
XIX

---

A TOUS MES COUSINS. MES COUSINES ET TOUS CEUX OUI ME SONT CHERS.
Trouvez en ce travail l'expression de mon filial attachement à nos idéaux communs.
Salutations fraternelles.

---

A MONSIEUR LE PROFESSiElJ~ECHIMANE KOUASSI ANTOINE
Professeur agrégé de CANCEROLOGIE.
Les mots nous manquent icipour vous exprimer ce que nous ressentons à votre endroit.
Vous êtes d'une modestie et d'une simplicité qui contrastent avec l'immensité de vos
connaissances médicales.
Ajoutées à votre humanisme, vous faites la fierté de la jeunesse. Vous nous considérez
comme votre petit frère et cela nous comble de joie et de confiance pour apprendre à vos
côtés.
Sachez
cher
Maître
que
vous
méritez
notre
profonde
admiration
et
notre
reconnaissance.
XXI

---

A MES AINES DE CHIRURGIE
PrEHUA
Dr KOUAO
Dr KOFFI Bertin
Dr COULIBALYAdama
Dr KOUASSI Réné
Dr KOUAME Julien
Dr DOUMBIA
Vous nous avez initié à la chirurgie dans une atmosphère fraternelle. Vos conseils nous
ont donné toute la confiance nécessaire pour apprendre notre métier. Nous comptons
toujours sur vous pour aller de l'avant.
,
Trouvez ici toute notre gratitude.
XXII

---

A MES COLLEGUES DE SERVICE
DrDJEHI BI
Dr DADIE Gnankou
DrDIALLO
Dr CONTE Almamy
Dr MA GUIRAGA Mohamadou
Dr TIEl\\1ELE Mian
Merci pour votre j'ranche collaboration.
A MES AMIS D'INTERNAT
Dr KENDJA Flavien
Dr N'zi Paul
Dr YENON Sébatien
Dr KONAN Paul-Gérard
Sincères amitiés
XXIII

---

A MES AMIS DE PROMOTION
SENI Konan
COULIBALy Noël
KOUAME Konan
ENOHJacob
KOUAME Sylvestre
KOUASSI Bath Crepin
Ce travail nous rappelle que la récompense est au bout de l'effort. Fasse Dieu que tous
nos projets voient le jour.
Courage.
r
,
XXIV

---

· .':::'~.:
REMERCIEMENTS

---

Aux Dr GERSHY-DAMET ET COLLABORATEURS
Votre collaboration technique et votre disponibilité nous ont facilité la tâche dans la
réalisation de notre travail.
Tous nos remerciements et notre gratitude.
A Mlle SERI COLETTE
Sincère reconnaissance pour ton aide incommensurable.
Que Dieu te bénisse!
A Mr TENO ADOLPHE
Ton immense contribution nous a permis de démarrer ce travail.
,\\
Mille fois merci.
XXVI

---

A NOS MA/TRES ET JUGES
t.
, i
XXVlI
1

---

A NOTRE PRESIDENT DE THESE
NOTRE MAITRE LE PROFESSEUR COWPPLI-BONY KWASSY
Professeur d'anatomie et de chirurgie générale,
Chef de service de la chirurgie 1 du CHU de Treichville,
Chirurgien des Hôpitaux,
Expert auprès des Tribunaux d'Abidjan,
Membre de l'Association Française de Chirurgie,
Membre de l'Association des Anatomistes de Langue Française,
Chevalier du mérite sportif ivoirien,
Chevalier des palmes académiques,
Commandeur de l'ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire,
Commandeur de l'ordre du mérite français,
Commandeur de l'ordre de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire,
Officier de l'ordre de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire,
Officier de l'ordre du mérite français,
Maire de Bouaflé.
Nous avons en mémoire vos cours d'anatomie dès les premières années de Médecine.
Vous avez réussi avec panache à nous initier à cette science.
Nous admirons la simplicité, la disponibilité et l'humanisme dont vous faites preuve à
tout moment.
XXVIII

---

Vous avez spontanément accepté de juger à sa juste valeur notre travail.
En
ce
jour solennel,
permettez-nous,
cher
Maitre,
de
vous
exprimer
notre
reconnaissance et notre sincère gratitude.
Respectueuse admiration.
XXIX

---

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THE5E
NOTRE MAITRE LE PROFESSEUR AGREGE TURQUIN-TRAORE HENRi,
Professeur agrégé de chirurgie générale, digestive et proctologique.
Vous avez placé une grande confiance en nous, en nous confiant ce travail ; vous en
avez dirigé la réalisation avec la plus grande disponibilité.
Depuis notre arrivée dans le service, vous nous avez accepté avec spontanéité et vous
nous avez initié à l'art chirurgical. Une journée opératoire passée avec vous nous comble de
JOIe.
Pour toutes ces raisons, nous voudrions vous exprimer toute notre admiration et notre
reconnaissance.
Profonds respects.
xxx

---

'ï""""
i
1
A NOTRE MAITRE ET JUGE
LE PROFESSEUR AGREGE EHOUMAN ARMAND,
Professeur d'Histologie - Embryologie - Cytogénétique
Directeur de l'Institut Pasteur de Côte d'Ivoire.
Lorsqu'au premier cycle des études médicales, vous teniez à ce que nous sachions nos
cours, beaucoup d'entre nous ont trouvé en cela une corvée ou encore plus un châtiment.
Aujourd'hui nous sommes heureux de constater que vous étiez soucieux de notre avenir
qui devait passer par une solide formation fondamentale.
Lorsqu'il s'est agi de réaliser ce travail, nous nous sommes tournés vers vous et vous
avez accepté de nous confier avec spontanéité à vos collaborateurs. En plus, vous acceptez
d'en donner votre appréciation.
Cher Maître, pour toutes ces constatations qu'il nous soit permis de ~ous exprimer notre
respectueuse admiration et notre infinie reconnaissance.
i..
;
XXXI

---

A NOTRE MAITRE ET JUGE
LE PROFESSEUR AGREGE KOUAKOU N'ZUE MARCEL
Professeur agrégé de Rhumatologie
Cher Maître,
Au cours de notre premier stage d'Internat, nous avons eu l'heureuse opportunité de
vous admirer.
Ponctualité, rigueur, honnêteté et respect sont les qualités dont vous faites preuve. C'est
pourquoi nous sommes heureux de vous compter parmi nos Maîtres qui vont juger ce travail.
En cette occasion, veuillez recevoir nos salutations respectueuses et
,notre perpétuelle
gratitude.
XXXII

---

SOMMAIRE
INTRODUCTION
0
1 - GENERALITES
3
1- ANATOMIE DE LA REGION ANO-RECTALE
4
1.1. DEFINITION ET CARACfERES GENERAUX (40, 50)
4
1.2. ANATOMIE DESCRIPTIVE
6
1.2.1. Le rectum pelvien
6
1.2.2. Le canal anal
6
A) La muqueuse anale
6
B) Les muscles
7
C) Les espaces péri-anaux
12
1.3. VASCULARISATION
16
1.3.1. Artères
16
1.3.2. Les veines
17
1.3.3. Les vaisseaux lymphatiques
18
lA. INNERVATION
20
1.5. HISTOLOGIE
20
2 - CLASSIFICATION NOSOLOGIQUE DES AFFECTIONS ANO-RECTALES
22
2.1. PATHOLOGIE SUPPURATIVE
22
2.2. LES MALADIES INFECTIEUSES
23
A) Affections virales
23
B) Affections bactériennes
23
C) Les parasitoses
23
2.3. LA PATHOLOGIE TUMORALE
24
A) Polypes et polyposes
24
B) Lésions inflammatoires pseudo polypeuses
24
C) Cancers rectaux (adénocarcinomes, sarcomes, mélanomes)
24
D) Cancers de l'anus
24
204. PATHOLOGIE VASCULAIRE
25
2.5. LES MALADIES INFLAMMATOIRES
25
2.6. NOUS CITERONS LES AUTRES LESIONS ANO-RECTALES
3 - RAPPEL SUR LES INFECTIONS A VIH
26
3.1. LES VIRUS DE L'IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH)
26
A) Caractères généraux
26

---

B) Classification
26
C) Organisation génétique
27
D) Variabilité génétique
31
E) La réplication virale
31
1. Fixation et ancrage des virus sur les récepteurs CD4
31
2. Pénétration du virus dans la cellule hôte
32
3. Cycle viral
32
3.2. DEFINITION ET CLASSIFICATIONS DES INFECTIONS A VIH
32
3.3. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES lNFECTIONS A VIH
37
A) Le diagnostic indirect
38
B) Diagnostic direct
45
3.4. EPIDEMIOLOGIE
46
3.5. TRAITEMENT
46
A) Traitement curatif
46
B) Vaccins
47
4 - ASPECTS PARTICULIERS DE L'ASSOClATlON VIH ET AFFECTIONS ANO-
RECTALES
48
4.1. GENERALITES
~
48
4.2. ASPECTS CLINIQUES DE L'ATTElNTE ANO-RE
ALE ,
49
A) Les infections opportunistes
:.
49
B) Les atteintes tumorales (21, 22, 32, 39)
51
4.3. IMMUNOLOGIE
54
II - PATIENTS ET METHODES
55
1. PATIENTS
56
2. METHODOLOGIE
56
A) Choix des patients
56
B) Prélèvement
61
C) Tests sérologiques utilisés
,
61
D) Suivi
61
III - RESULTATS
62
1. EPIDEMIOLOGIE
63
1.1. FREQUENCE DE L'INFECTlON A VlH
63
1.2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
63
A) Le sexe
63
B) L'âge
63
C) La profession
65
D) La nationalité
65
E) Mode de contamination
66
2. ANTECEDENTS
66

---

3. ETUDE DIAGNOSTIQUE
67
3.1. PROVENANCE DE NOS MALADES
67
3.2. MOTIF DE CONSULTATION
67
3.3. LE DIAGNOSTIC POSITIF
68
A) Le toucher rectal
69
B) L'anuscopie et rectoscopie
69
C) L'examen anatomo-pathologique
69
3.4. LESIONS ASSOCIEES
70
4. LA SEROLOGIE
71
5. LA PATHOGENIE VIHl- VIH2
71
6. LE TRAITEMENT
72
6.1. LE TRAITEMENT MEDICAL
72
6.2. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
73
6.3. RESULTATS SELON LA TECHNIQUE OPERATOIRE
74
A) Les fistules anales
74
B) Les hémorroïdes
79
C) Les cancers du rectum
81
6.4. TRAITEMENT ADJUVANT POST-OPERATOIRE
81
A) Hémorroïdes et fistules
81
B) Les cancers du rectum
81
6.5. REPARTITION DES PATIENTS OPERES SELON LA
CLASSIFICATION DU CDC
82
7. EVOLUTION
82
7.1. MORBIDITE
82
7.2. MORTALITE
84
7.3. PROFIL SEROLOGIQUE DES DECEDES
84
8.4. REPARTITION DES DECES SELON LE STADE DU CDC
85
7.5. LES VIVANTS
85
8. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SUR LE PLAN DE L'INFECTION A
VIH
86
IV - COMMENTAIRES
87
1. METHODOLOGIE
88
2. COMMENTAIRES DE NOS RESULTATS
88
2.1. L'EPIDEMIOLOGIE
88
2.2. LES ANTECEDENTS
90
2.3. COMMENTAIRE DE L'ETUDE DIAGNOSTIQUE
91
2.4. LA SEROLOGIE ET LA PATHOGENIE
93
2.5. LE TRAITEMENT
94
2.6. PRISE EN CHARGE
9,9
-

---

CONCLUSION
101
BIBLIOGRAPHIE
104

---

\\ '
.
INTRODUCTION

---

La pandémie de SIDA (Syndrome d'Immuno Déficience Acquise) qui menace la
planète dure depuis maintenant Il ans, sans que la recherche biomédicale très active :1
ce sujet ait abouti à une thérapeutique ni curative ni préventive. L'on assiste, de ce fait,
d'année en année à une évolution croissante du nombre de personnes infectées par le
VIH (36, 37, 39). En effet, selon les statistiques de l'OMS (l'Organisation Mondiale de
la Santé) le nombre de cas de SIDA notifiés et le nombre de pays notifiant des cas de
SIDA ont augmenté:
en Avril 1987,48.498 cas de SIDA ont été notifiés à l'OMS par 104 pays;
ce nombre de cas de SIDA est passé à 145.000 en Avril 1989 ;
à la fin de 1991, l'OMS estime à 5 à 10 millions le nombre de personnes
infectées par le VIH et près d'un million de nouveaux cas de SIDA.
La situation de l'Afrique est plus préoccupante. En effet, l'Afrique déjà affectée par
plusieurs endémies vit cette "peste" de mal en pis. Le nombre de pays africains qui ont
notifié des cas de SIDA à l'OMS en 1989 était de 51 pour 31.146 cas de SIDA avérés.
L'OMS estime, vu la tendance évolutive des infections à VIH en Afrique que ce nombre
risque d'être multiplié par 9 à la fin de 1991 (54).
C'est pour ces raisons qu'une mobilisation des ressources éducatives et sanitaires
s'organise pour contrer ce fléau. Aussi une parfaite connaissance des manifestations à
VIH est-elle indispensable pour mener à bien cette action.
En ce qui concerne les manifestations ano-rectales des infections à VIH, plusieurs
études ont été faites en Europe Occidentale et aux Etat-Unis où l'un des principaux
groupes à risque est constitué par les homosexuels mâles (6, 8, 20, 21, 32, 43, 48). En
Afrique et particulièrement en Côte d'Ivoire, très peu de travaux se sont intéressés à cet
aspect du problème. Seulement ATIIA et Coll (1) ont initié en 1989 une étude clinique
et histologique du SIDA digestif, comprenant donc le SIDA ano-rectal.

---

Nous avons donc initié cette étude pour pallier cette insuffisance et contribuer du
coup à la lutte contre les infections à VIH en Côte d'Ivoire.
Notre objectif est de faire le bilan des manifestations ano-rectales chez les patients
porteurs du VIH en Côte d'Ivoire. Nous analyserons les aspects épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques de 32 patients proctologiques à sérologie VIH positive,
colligés dans le service de Chirurgie 1 du CHU de Treichville. Nous nous pencherons
dans un premier temps sur le profil épidémiologique de nos patients, puis nous en
préciserons les aspects cliniques avant d'exposer les attitudes thérapeutiques.
2

---

I-GENERALITES
3

---

1 ANATOMIE DE LA REGION ANOpRECTALE
p
1.1. DEFINITION ET CARACTERES GENERAUX (40,50)
Le rectum est le segment terminal du tube digestif. Il fait suite au côlon ilio-pelvien
et commence lorsque finit le mésocôlon, c'est-à-dire à la hauteur du corps de la 3e
vertèbre sacrée. Il se termine à l'extérieur à travers le périnée par un orifice inférieur
qui est l'anus. Entre le rectum pelvien et l'anus se situe le rectum périnéal des
anatomistes qui prend le nom de canal anal chez les cliniciens.
Chaque partie du rectum (rectum pelvien, rectum périnéal) possède une spécificité
anatomique, histologique, pathologique et chirurgicale. Le canal anal, oblique en bas et
en arrière forme avec le rectum pelvien oblique en bas et en avant le cap du rectum. Il
s'agit d'une angulation à sommet antérieur et ouvert en arrière. Son existence et sa
conservation sont essentielles au maintien d'une continence normale.
4

---

·.
•
Figure 1 : S(;héma de la disposilion générale du rectum (50)

---

1.2. ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.2.1. Le rectum pelvien
II mesure 12 à 14 cm de longueur. Son calibre est variable selon l'état de réplétion.
Il peut atteindre des dimensions importantes en cas de réplétion, maximale à la partie
inférieure où le rectum est dilaté en forme d'ampoule: "l'ampoule rectale".
Le rectum comporte à l'extérieur des sillons et à l'intérieur des replis muqueux: les
valvules de Houston dont il existe deux à gauche et une à droite.
Le rectum épouse la courbure de la concavité sacrée jusqu'à la pointe du coccyx.
1.2.2. Le canal anal
Son rôle est d'assurer la continence par l'intermédiaire de son appareil sphinctérien.
Schématiquement, il est constitué de 3 manchons tubulaires emboîtés l'un dans l'autre:
un manchon interne constitué par la muqueuse du canal anal;
un manchon moyen: le sphincter interne (S. 1.) ;
le manchon externe est représenté par le sphincter externe (S.E.).
Nous envisagerons donc d'étudier la muqueuse anale, l'appareil sphinctérien et les
espaces celluleux péri-anaux.
A)
La muqueuse anale
La ligne pectinée sépare le canal anal en 2 régions :
au-dessus de cette ligne
la région sus-valvulaire;
au-dessous de cette ligne
la région sous-valvulaire.
6
--

---

La ligne pectinée est constituée par le bord libre des valvules anales dont
l'alignement décrit une ligne festonnée en "dents de peigne", d'où son nom. Elle se situe
à l'union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs.
Les valvules anales sont des replis semi-Iunaires qui limitent les cryptes anales de
MORGAGNI au nombre de 6 à 8. Leurs bords libres ou commissures intervalvulaires
portent inconstamment des formations papillaires pouvant s'hypertrophier lors de
certaines pathologies.
*
La région sus-valvulaire
Elle est le siège de replis verticaux en forme de pyramide à base inférieure,
implantés sur les commissures intervalvulaires : ce sont les colonnes de MORGAGNI. A
ce niveau, la muqueuse anale possède une intense vascuI~tion. C'est pour cette
raison qu'elle apparaît rouge sombre et luisant en anuscopie.
~
,
*
La région sous-valvulaire (ou pecten)
Elle s'étend jusqu'à la ligne ana-cutanée, en-dessous de laquelle la muqueuse est
remplacée par de la peau lisse puis la marge anale.
Physiologiquement, la zone sus-pectinéale est sensible à la douleur alors que la zone
,
sous-pectinéale joue un rôle fondamental dans la continence.
B)
Les muscles
Ils constituent l'appareil sphinctérien. C'est un complexe musculaire composé de
fibres circulaires et longitudinales systématisées.
"r,
7
"l,~,
1
~

---

*
Le sphincter interne (S 1)
C'est un muscle constitué de fibres circulaires lisses, en forme d'anneau, aplati,
d'aspect blanc-rosé. C'est un épaississement des muscles lisses du rectum pelvien.
Innervé par le système neuro-végétatif, il échappe à la volonté.
*
Le sphincter externe (S E)
Il est constitué de fibres striées, entoure le SI de toute sa hauteur. Selon les
différents auteurs, il serait composé de 1 à 3 faisceaux. SHAFIK décrit un sphincter
constitué de 3 faisceaux réalisant un système de 3 frondes:
inférieure correspondant au faisceau sous-cutané, attachée à la peau;
une fronde moyenne correspondant au faisceau superficiel fixé au coccyx ;
la fronde supérieure constituée du faisceau profond du SE et du muscle pubo-
rectal.
8

---

•
'.
Figure 2:
Aspect de la triple fronde constituée
•
par le sphincter externe selon SHAfIK
(50)
9

---

*
Le releveur de l'anus
Par son faisceau pubo-rectal, il participe à la formation du complexe sphinctérien
tandis que ses autres faisceaux (pubo et ilio-coccygiens) entrent da9s la constitution du
diaphragme pelvien que traverse le rectum.
*
La couche longitudinale complexe (CLC)
Elle représente le prolongement de la couche musculaire lisse longitudinale et est
située entre les 2 sphincters. Elle se termine en éventail, dont la partie interne se fixe sur
la muqueuse, formant le ligament suspenseur de PARKS.
10

---

11
Figure 3
1. Cryptes anales formant la ligne pectln~e. 2. Colonne de Morgagni.
3. S.l.
4. Faisceau superficiel sous'cut'n~ du S.E.
5. Faisceaux
superficIel et profond du S.E.
6. Muscle pubo-rectal et muscle releveur
de
l'anus.
7.
Coucne
longitudinale
complexe.
8.
Plexus
némorrofdai re
&
Interne.
9.
Plexus
némorrofdal,<'
externe.
10.
Glande
de
Hermann
et
Oesfossés. 11. Ligament suspenseur muqueux d. PARKS.
11

---

C)
Les espaces péri-anaux
Leur étude est d'une importance capitale car elle explique la localisation et les voies
de pénétration des suppurations anales et péri-anales. Ils sont au nombre de six (6) :
1/
l'espace circum-anal sous-muqueux ;
2/
l'espace péri-anal sous-cutané;
3/
l'espace ischio-rectal ;
4/
l'espace pelvi-anal supérieur ;
5/
l'espace intermusculaire;
6/
l'espace postérieur du releveur de COURTNEY.
*
1° L'espace circum-anal sous-muQueux
C'est un espace circulaire, situé dans les 2/3 supérieurs du canal anal et limité:
en-dedans par la muqueuse anale;
en-bas par le ligament de PARKS ;
en dehors par la face interne du sr
Son contenu
le plexus hémorroïdal interne et ses vaisseaux ;
la terminaison du réseau artériel;
le réseau lymphatique sous-muqueux.
2° L'espace péri-anal sous-cutané
Situé dans le 1/3 inférieur du canal anal, il est limité:
en haut par le ligament de PARKS ;
12

---

' , '
en dedans et en bas par la peau de la marge anale;
en dehors par les terminaisons les plus externes de la CLC. A ce niveau, les
fibres terminales de la CLC constituent le fascia péri-anal de MORGAN
\\
formant une barrière avec la fosse ischio-rectale.
On y rencontre :
le faisceau sous-cutané du SE ;
le plexus hémorroïdal externe;
de nombreuses glandes sébacées et sudoripares.
3° L'espace ischio-rectal (ou pelvi-rectal inférieur)
Il a la forme d'une pyramide tronquée à sommet antérieur, limité:
en dehors par l'obturateur interne;
en dedans par la face externe de l'appareil sphinctérien;
)\\
,
!
i
en bas par les téguments du périnée;
en haut par les faisceaux pubo et ilia-coccygiens du releveur de l'anus.
Cet espace contient:
un abondant tissu graisseux ;
les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs;
le nerf anal (ou hémorroïdal).
Il communique
'.,
. !
en avant avec l'espace rétro-pubien;
en arrière avec les espaces celluleux de la fesse par la petite échancrure
sciatique;
13

---

en dedans avec la fosse ischio-rectale contra-latérale.
Cette communication explique l'existence des fistules en fer à cheval.
4° L'espace pelvi-rectal supérieur
Il contracte de lointains contacts avec le canal anal et son étude est moins
intéressante.
5° L'espace intermusculaire
Entre le SI en dedans et la CLC en dehors, il existe un espace cellulo-graisseux où
se terminent les canaux de HERMANN et DES FOSSES. C'est dans cet espace que
commencent les suppurations anales par un abcès intermusculaire limité en bas par le
,
ligament de PARKS.
6° L'espace postérieur du releveur de COURTNEY
Son existence est actuellement contestée
,
14

---

..
'"
.
... .
~~~~~;~~~~St.;~~::J.!t!ll~i;i
Figure 4
Les différents espaces celluleux périanaux. (50)
1. Esp;,C' inter IlJ.Jsculaire dans I~quel aboutissent certaines glandes de
Hermann
et
Desfossés.
2.
Espace
sous·cutané.
3.
Espace
circum'anal
sous·cutané.
4.
Espace
Ischto·recul.
,5.
Espace
pe l vi- r ec t a 1
supérieur.
6.
Ligne
pectinée.
7.
Colonnes
de
Horgagni.
8.
Glandes
des
Hermann
et
Des fossés.
9.
S./ .
10.
Faisceau
sous
cutané
du
Sphincter
externe.
t t , Faisceau superficiel 'et profond du S.L
l2. Muscle pubo-rectal.
15

---

1.3. VASCULARISATION
1.3.1. Artères
Le rectum est vascularisé dans l'ensemble par 3 pédicules:
l'artère hémorroïdale supérieure (AHS) ;
l'artère hémorroïdale moyenne (AHM) ;
l'artère hémorroïdale inférieure (AHI).
*
L'artère hémorroïdale supérieure
Elle constitue le pédicule principal. Naît par bifurcation terminale de l'artère
mésentérique inférieure en AHS droite et AHS gauche. Elles c~inent en dehors de la
musculeuse du rectum pl'is se terminent en un riche réseau sousjJuqueJ irriguant la
muqueuse et la sous-mu
.cturn.
.i
*
L'artère hémorrc
,TIoyenne
Née de l'artère hypogastrique, elle est essentiellement destinée aux organes
génitaux. Certains de ses rameaux irriguent le bas rectum et le canal anal.
*
L'artère hémorroïdale inférieure
C'est l'artère principale du canal anal. Elle naît de la honteuse interne en regard de
l'épine sciatique, traverse la fosse ischio-rectale pour se terminer en plusieurs branches
au contact du sphincter, irriguant ainsi le SE, la muqueuse du canal anal et la marge
anale.
16

---

•
L'artère sacrée moyenne est une artère accessoire du bas rectum et canal anal
Au niveau de la sous-muqueuse du canal anal, les courants artériels souvent au
nombre de trois (3) : l'un gauche et les deux droits antérieur et postérieur correspondent
aux paquets hémorroïdaires auxquels ils sont unis par des anastomoses artério-veineuses
constantes. Ceci est à la base de l'intervention de MILLIGAN et MORGAN.
1.3.2. Les veines
Elles constituent une zone d'anastomose porto-cave spontanée et forment sous la
muqueuse un riche plexus hémorroïdal en 2 parties dont le drainage se fait par 3 grands
courants.
•
Le plexus hémorroïdal interne (sous-muqueux ano-rectal)
Situé dans l'espace sous-muqueux, à la hauteur des colonnes de MORGAGNI, il est
formé par des dilatations veineuses sacculaires qui drainent chacune un territoire par un
seul collecteur. Ces collecteurs se regroupent en 8-.12 troncules satellites des artères. Ce
plexus n'étant recouvert en dedans que par la seule muqueuse, il pourra facilement se
dilater donnant naissance aux paquets hémorroïdaires internes.
•
Le plexus hémorroïdal externe
Il reçoit le sang de la peau du canal anal et une partie du sang du plexus sous-
muqueux.
Ces 2 plexus sont largement anastomosés entre eux et drainés par 3 courants
.
principaux: les courants veineux de MARREY.
17

---

le courant supérieur
Il est formé par la confluence des troncules du plexus sous-muqueux qUI
donnent des troncs veineux à l'origine des veines hémorroïdales supérieures
droite et gauche.
le courant moyen
Est réalisé par quelques veinules des parois latérales qui confluent pour donner
la veine hémorroïdale moyenne satellite de l'AHM.
le courant inférieur
Il draine le plexus sous-cutané en 3 directions:
en avant vers les veines honteuses externes puis le réseau fémoral;
en arrière vers les veines sous-cutanées de la région coccygienne;
latéralement par la veine hémorroïdale inférieure.
1.3.3. Les vaisseaux lymphatiques
Très riche, le réseau lymphatique est composé de 3 réseaux drainés par 3 courants.
Ce sont les réseaux muqueux, sous-muqueux et musculaire.
*
Les 3 courants
les collecteurs inférieurs gagnent les ganglions inguinaux superficiels;
les collecteurs moyens
se rendent dans un ganglion hypogastrique près de
l'origine de l'AHM;
les collecteurs supérieurs sont les plus volumineux et gagnent les ganglions du
promontoire, de la,chaîne mésentérique inférieure et du mésosigmoïde.
18

---

"
~
Figure 5 :
Schéma de la vascularisation artérielle et lymphatique de la région
ana-rectale.
(18)
HI : "rtère hémo~roïd6le lup&rieure ;
Hm : "rtère hémorroid"le moyenne:
Hi
: "rlère hémorroïdale inférieure;
Sm : "rtère l''cr~e moyenne:
1 : q"nqlion Iymphlltique
inquinlll:
2 : ganglion iliaque:
3 : ganglion du
promontoire:
4: ganglion do; hilo du rectum;
5: ganglion homorroidlll supérit'ur:
b : gllnglion mésentôri'lue inférieur;
7: g a n9\\ion .pré.aortique.
19

---

pa
1.4. INNERVATION
L'innervation de la région ano-rectale est mixte par:
le système cérébro-spinal sous le contrôle de la volonté;
le système autonome hors du contrôle de la volonté.
1/ L'innervation cérébro-spinale se fait par l'intermédiaire des plexus hémorroïdaux
supérieurs
qui
terminent
les
plexus
mésentériques
inférieurs,
les
plexus
hémorroïdaux qui émanent des plexus hypogastriques et le nerf anal, branche du
plexus honteux (S3) qui innerve le SE.
2/ L'innervation autonome est assurée par les plexus entériques de Meissner et
d'Auerbach. Le SI est innervé par l'orthosympathique et le parasympathique.
1.5. HISTOLOGIE
~igne ,
Son étude est importante pour la pathologie tumorale
et la pathologie
infectieuse
\\
à la partie supérieure : la muqueuse rectale rose pâle est de type intestinale,
glandulaire lieberkhunien, fait d'un épithélium unistratifié. Elle s'interrompt au
niveau de la ligne ano-rectale ;
la zone sus-pectinéale est recouverte d'une muqueuse de type transitionnel, de
caractère paramalpighien. En microscopie électronique on remarque 'ue du
fond des valvules de MORGAGNI partent les glandes de HERMANN et
DESfOSSES. Leur épithélium orificiel paramalpighien cède la place à un
épithélium cylindrique;
la zone sous-pectinéale est lisse et bleutée. Elle possède un épithélium de type
malpighien non kératinisé qui tend à se kératiniser en se rapprochant de la
ligne ano-cutanée ;
20

---

la zone anale est recouverte d'un épithélium de type' malpighien kératinisé,
pigmenté avec des glandes sébacées et sudoripares.
21

---

2 - CLASSIFICATION NOSOLOGIQUE DES AFFECTIONS ANO-RECTALES (52)
La pathologie ano-rectale est très riche et nous voudrions en rappeler lCl les
principales affections.
2.1. PATHOLOGIE SUPPURATIVE
La pathologie suppurative ano-rectale est dominée par les abcès et les fistules
anales. Leur pathogénie s'explique par l'existence des espaces péri-anaux. Plusieurs
formes cliniques caractérisent les fistules anales:
fistules anales transphinctériennes inférieures;
fistules anales transphinctériennes supérieures;
fistules anales supra-sphinctériennes;
,
fistules anales en fer à cheval;
fistules anales intra-murales ;
fistules anales supra-lévatoriennes.
Les autres affections suppuratives ne sont pas rares:
les fistules recto-vaginales;
les suppurations des glandes anales suspectinéales ;
phlegmons péri-anaux gazeux ;
la Maladie de Verneuil périanale ou hydradénite suppurative;
le kyste pylonidal.
22

---

2.2. LES MALADIES INFECTIEUSES
Elles sont étroitement liées à l'homosexualité et très fréquentes dans les pays
développés. Il peut s'agir d'affections bactériennes, virales ou parasitaires.
A) Affections virales
Condylomes acuminés (papillomes anaux) ;
Molluscum contagiosum ;
Rectites herpétiques;
Hépatite virale A et B ;
SIDA.
B) Affections bactériennes
la syphilis ana-rectale;
la gonococcie ana-rectale;
le chancre mou ana-rectal;
la donovanose ;
les rectites à clamydiae trachomatis et la lymphogranulomatose vénérienne
rectale.
C) Les parasitoses
amibiase;
lambliase;
bilharziose.
23

---

2.3. lA PATHOLOGIE TUMORALE
Elle regroupe les tumeurs malignes et bénignes:
A) Polypes et polyposes
polyposes familiales
recto-colique familiale (adénome) ;
peutz-jeghers (hamartome) ;
juvenil (polype juvenile) ;
polyposes non familiales
polypes hyperplasiques ;
polypes conjonctives;
polypes lymphoïde.
B) Lésions inflammatoires pseudo polypeuses
"polypose" bilharzienne ;
pneumatose kystique.
C) Cancers rectaux (adénocarcinomes, sarcomes, mélanomes)
0) Cancers de l'anus
carcinome épiderrnoïde ;
cancer cloacogénique ;
maladie de Bowen ;
maladie de Paget ;
24

---

cancer verruqueux ;
mélanome malin;
cancer glandulaire et des canaux anaux ;
cancer colloïde ou non, à forme fistuleuse ou non.
2.4. Pathologie vasculaire
Elle est dominée par la maladie hémorroïdaire.
2.5. les maladies inflammatoires
la recto-colite hémorragique;
manifestations ano-rectales de la maladie de CROHN ;
la tuberculose ano-rectale ;
anorecti te médicamenteuse.
2.6. Nous citerons les autres lésions ano-rectales :
traumatiques;
maladie de système à participation ano-rectale ;
dermatologique;
trophique;
pathologie de l'exonération;
troubles de la statique pelvienne.
25

---

3· RAPPEL SUR LES INFECTIONS A VIH
3.1. LES VIRUS DE L'IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH) (3, 10, 13,51)
Le VIH appartient à la famille des Rétrovirus. En 1983, le VIH-1, premier virus du
SIDA a été isolé par BARRE-SINOUSSI et coll. de l'équipe du Professeur Luc
MONTAGNIER. En 1985 un autre virus apparenté au VIH-1, d'origine africaine
occidentale, le VIH-2 est découvert par le groupe de Luc MONTAGNIER. Ce dernier
virus est plus proche d'un rétrovirus Simien, le VIS (Virus de l'immuno-déficience
Simienne).
A) Caractères généraux
Les rétrovirus ont deux caractéristiques classiques:
\\ . .
,
leur matériel génétique fait d'acide ribonucléique (ARN});
la
transcriptase
réverse
permettant
la
rétrotranscription
de
l'acide
\\
ribonucléique (ARN) en acide désoxyribonucléique (ADN).
Le génome comporte 3 gênes classiques:
gag qui code pour les protéines de structure interne ou "core" ;
pol code pour la transcriptase réverse ;
env code pour des glycoprotéines constituant une partie de l'enveloppe virale.
B) Classification
A l'intérieur de la grande famille des rétrovirus, 3 familles sont individualisées:
lentivirus à laquelle appartient les VIH ;
oncovirus incluant des virus oncogènes;
spumavirus sans pathogénicité connue.
26

---

C)
Oq:anisation 2énétigue
Le génome comporte plus de 9.700 nucléotides. Il contient les gènes classiques et
des gênes régulateurs.
*
Gènes c1assigues
gag (group antigen) synthétise une polyprotéine de 55 kilodaltons (kd), clivé
par une protéase virale en 3 protéines constitutives du core:
-
P17/P1S
-
P24/P25
P13/P15 responsable de la condensation de deux copies du génome
ARN à l'intérieur du core.
le gène pol code pour les différentes enzymes virales:
.
protéase (P 10)
-
transcriptase réverse (P64/P67 et P51/P53)
- endonucléase/intégrase P34.
le gène env code pour un précurseur glycosylé de poids moléculaire 160 kd,
clivé en 2 glycoprotéines:
- d'enveloppe externe: gp 11O/gp 120. C'est elle qui permet la liaison
au récepteur CD4
- transrnernbranaire gp 41.
27

---

ENV gp
POL
GAG
P
c:=~"-p55
p 17 ::cx:x::a::co
Figure
6
Schéma du VIH et emplacement des protéines ct glycoprotéines au niveau de 13
structure ct après migr~lion par ètcctr op hor èsc (13)
o•
28

---

*
gènes régulateurs
La plupart d'entre eux se retrouve à la fois chez VIH-1 et VIH-2. Ce sont tat, rev,
nef, vif, vpr ; tandis que vpu est présent chez VIH-1 et vpx chez VIH-2.
tat :
c'est un amplificateur de la réplication virale par augmentation de la
synthèse de toutes les protéines virales
rev :
régulateur différentiel
nef:
exerce une régulation négative et serait responsable de la latence
d'action du VIH
vif:
augmente l'infestivité des virus VIH,
le rôle des gènes vpx, vpr et vpu est mal connu.
29

---

30

---

D) Variabilité génétique
D'importantes différences existent entre les 2 virus. Globalement, au niveau du
génome, il existe une homologie entre les séquences nucIéotidiques VIH-2 et VIS de
72 % et seulement de 42 % entre VIH-1 et, VIH2 et SIV. Cette homologie séquentielle
explique les réactions croisées entre sérums VIH-1 - VIH-2.
Il existe des variations pour chacun des VIH. Au sein d'un même sérotype, il existe
des variations en fonction des zones géographiques, au sein d'un même individu (en
fonction des ses cellules et tissu et du temps). Ces variations surviennent dans certaines
zones d'enveloppe. Elle explique la difficulté à obtenir un vaccin efficace sur toutes les
souches en même temps.
E) La réplication virale
\\ ,
Sa connaissance est nécessaire pour comprendre les méthodes diagnostiques et la
physiopathologie des infections à VIH.
1.
Fixation et ancrage des virus sur les récepteurs CD4
La gp 120 forme des pointes de surface qui présentent une forte affinité avec la gp
CD4 des
lymphocytes T auxilliaires (helper). Le virus
peut aussi infect'-" des
macrophages, des lymphocytes B transformés par le virus d'EPSTEIN-BARR, des
cellules tumorales et des cellules dendritiques,
La GP 41 joue un rôle de perforation de la cellule réceptrice, permettant la fusion
entre enveloppe virale et membrane cellulaire.
31

---

2.
Pénétration du virus dans la cellule hôte
Probablement par une simple fusion.
3.
Cycle viral
La première phase est l'intégration génomique. En effet, après l'introduction du
core viral dans la cellule, l'ARN double brin viral est libéré dans le cytoplasme. Le brin
d'ARN est copié en ADN intermédiaire par la transcriptase réverse. Cet ADN double
brin est intégré dans le génome de la cellule hôte grâce à l'intégrase pour donner un
provirus.
La deuxième phase conduit à la production de particules virales. L'ARN proviral
donne naissance aux ARN - messagers à partir desquels les différentes protéines virales
sont synthétisées. Protéines virales et ARN sont assemblées pour donner les particules
virales infectantes.
3.2. DEFINITION ET CLASSIFICATIONS DES INFECTIONS A VIH (14,41,42,46)
Avec l'évolution de la recherche biomédicale, la définition du SIDA a connu une
amélioration. En fonction du niveau de médicalisation des pays, 2 définitions ont été
établies.
Actuellement le CDC (Center for Disease Control d'ATLANTA aux USA) définit
le SIDA comme une maladie évoquant au moins modérément une atteinte de
l'immunité à médiation cellulaire et survenant chez une personne sans cause connue
d'immunodépression:
hémopathie maligne lymphoréticulaire ;
thérapeutique immunodépressive;
32

---

~
1
1
maladie immunodépressive autre que l'infection à VIH.
Critères biologiques:
Existence
d'une
sérologie
VIH
ou
Virémie
positive
et
lymphocytes T4 ou T4/T8 bas.
Cette définition ne prend pas en compte toutes les phases de l'infection à VIH. D'où
la nécessité de préciser les formes cliniques.
*
La phase aiguë de primo-infection
Peut survenir dans les 15 jours à 3 mois après la contamination, quelqu'en soit le
mode. L'aspect clinique
le plus fréquent est celui
d'un syndrome mononucléosique
avec:
adénopathies cervicales et axillaires;
fièvre;
algies diverses;
exceptionnellement des méningites aiguës lymphocytaires ou des neuropathies
périphériques ont été décrites.
Biologiquement :
- inversion de la formule sanguine
- séroconversion débutante.
Les signes disparaissent en quelques semaines à un mois.
*
Phase de progression (infection chronique)
Elle représente l'une des particularités de l'infection à VIH. Toutes les personnes
infectées par le VIH ne font pas le SIDA. La période de progression vers le SIDA varie
entre 2 ans et demi et 7 ans.
33

---

*
Lymphadénopathie généralisée persistante
Les adénopathies caractérisant cette phase chronique ont des caractéristiques
importantes à savoir:
mesurent au moins 1 cm de diamètre;
siègent dans au moins 2 aires ganglionnaires non contiguës, extra-inguinales
évoluant depuis 3 mois et en l'absence de toute affection donnant des
adénopathies. L'évolution se fait vers l'involution folliculaire.
Cette étude permet une classification en quatre groupes par le CDC des infections à
VIH.
Tableau 1 : CLASSIFICATION DES INFECTIONS A VIH (45)
GROUPE 1
infection aiguë
GROUPE II
infection asymptomatique
A)
- avec bilan biologique normal
B)
- avec bilan biologique anormal
GROUPE III
Lymphadénopathie
généralisée persistante
A)
- avec bilan biologique normal
B)
- avec bilan biologique anormal
GROUPE IV
SYMPTOMATIQUE
A)
- symptômes constitutionnels
B)
- maladie neurologique
C)
- maladies infectieuses
secondaires
D)
- cancers secondaires
E)
- Autres: maladies auto-
immunes, Eneumopathie
interstitiel e lymphoïde
chronique
Le risque d'évolution vers le SIDA est lié à un certain nombre de facteurs:
34

---

au plan clinique
L'apparition
d'une
candidose,
d'une
leucoplasie
chevelue,
d'un
zona
ophtalmique élève le risque de plus de 50 % dans les 2 ans. Fièvre, diarrhée
chronique, altération de l'état général augmentent encore ce hsque.
au plan biologique
diminution des récepteurs CD4 ;
augmentation de la VS, 132 microglobuline, IgA ;
antigénemie VIH positive;
lymphopénie, neutropénie.
Dans les pays sous-développés le manque de moyens de diagnostic a poussé l'OMS
en 1985 à BANGUI à établir une définition dite clinique que nous rappelons ici.
CRITERES MAJEURS
Amaigrissement > 10 % ;
Diarrhée > 1 mois;
fièvre > 1 mois.
CRITERES MINEURS
toux persistante;
dermatite prurigineuse généralisée;
candidose oropharyngée ;
infections banales récidivantes;
infection à VIH confirmée chez la mère;
lymphadénopathie.
35

---

CRITERS D'EXCLUSION
cancer;
malnutrition sévère;
thé rapeu tique immunodépressive.
la présence d'au moins 2 critères majeurs et d'au moins 2 critères mineurs permet
de poser le diagnostic du SIDA;
LE SIDA
Tumeurs et infections opportunistes le caractérisent cliniquement. Les organes les
plus touchés sont les poumons, le système nerveux central et le tube digestif dont le
segment terminal nous intéresse dans cette étude.
infectio~s
Le tableau suivant indique les tumeurs et les
l
P
'f'
us
.
requemment
rencontrées.
36

---

Tableau II : AFFECTIONS CARACTERISTIQUES DU SIDA (46)
AGENT
LOCALISATION
PARASITES
Pneumocytis carinii
Pneumonie
Toxoplasmose
Poumon, SNC, généralisée
Cryptosporidiose
Diarrhée> 1 mois
Isosporose
Anguillulose
Poumon, SNC, généralisée
MYCOSES
Candidose
Oesophage, bronche
Cryptococcose
SNC, poumon ou disséminée
Hystoplasmose
Disséminée
Aspergillose
SNC ou disséminée
BACTERIES
Mycobactéries «atypiques»
Disséminée
VIRUS
Cytomégalovirus
Rétine, SNe, tube digestif, poumons
Herpès
Muee-cutanée chronique, poumons,
tube digestif
Encéphalopathie
multifocale progressive
CANCER
Sarcome de Kaposi
Diffus, indifférencié
Lymphome cérébral
Type cellulaire B ou inconnu
Lymphome non hodgkinien
survenant plus de 3 mois après
Tumeur lymphe-réticulaire
une infection opportuniste
AUTRES
Pneumopathie interstitielle
lymphoïde chronique chez un
enfant de moins de 13 ans
3.3. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES INFECTIONS A VI" (14.51)
L'infection à VIH est un processus chronique qui fait coexister le virus et sa réponse
immune (Anticorps) dans le même organisme c'est la base du diagnostic biologique.
37

---

A) Le diagnostic indirect
L'immunofluorescence
Détecte les anticorps (AC) anti gp 41 spécifiques. Elle utilise des lymphocytes
infectées (Antigène = Ag) fixées sur des lames et des lymphocytes non infectées
témoins. La réaction est révélée par l'Isothiocyanate de fluorescéine entraînant une
fluorescence visible à la périphérie des cellules.
Cette technique est difficile à standardiser et ne peut être utilisée à grande échelle.
*
Technique immuno - enzymatique
Actuellement, l'ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) est la plus utilisée.
Elle est simple, sensible, plus pécifique que l'immunoflorescence et est utilisée pour les
grandes séries. Il en existe deux grands groupes:
a)
La technique "sandwich" (indirecte)
C'est une réaction Ag - Ac conjuguée à une enzyme. Le sérum à étudier, mis en
présence d'un support sensibilisé, entraîne des complexes Ag - Ac révélés par
un sérum antiglobuline humaine marqué par une enzyme.
Après une phase de lavage minitieux, le substrat de cet enzyme donnera une
réaction colorée d'autant plus intense que le sérum est riche en Ac. Les sérums
dont la densité optique lue au spectrophotomètre est supérieure à la valeur
seuil sont considérés comme positifs.
38

---

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mlcro-pulla en pla.lqL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
00000000000:0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/~.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
/~i///I!n
an t lç è n e e
du
Yt H
Plaque ELISA formee de 12 colonne.
de
e mlcro-pulta au fond de'sQuele
,ont fixés le. antigènes dû.VIH.
S "-
1
substrat
"
Ac anll- .
IgG
Ac antl-
humaine,
VIH
.
..
..........
/'
~
(1j
Figure '[7
Principe de l'ELISA indirect «sandwich» (14)
IlIl~,1il,..J-(:1
:1
1
1
39

---

b)
La technique par compétition
Les Ac anti- VIH du sérum à tester entrent en compétition avec les Ac du
conjugué (sérum anti- VIH marqué par une enzyme) vis-à-vis des Ag viraux.
Plus la concentration d'Ac dans l'échantillon est élevée, moins l'Ag fixera de
conjugué. Le substrat chromogène donne une réaction colorée inversement
proportionnelle à la concentration en Ac.
La technique "sandwich" est plus sensible mais moins spécifique que la
technique par compétition. Ces deux techniques sont utilisées pour la détection
des anticorps Ac- VIH et leur dosage dans le sang et les autres humeurs. Elles
utilisent des Ag viraux obtenus par culture cellulaire. Cela explique le problème
des protéines contaminantes responsables de réactions faussement positives.
Pour résoudre ce problème, les tests dits de 2e génération utilisent des
protéines obtenues par génie génétique ou de courtes chaînes peptidiques de
synthèse.
*
La technique d'agglutination
Elle utilise le principe de l'agglutination passive Ag - Ac, visible à l'oeil nu.
Etant donné les implications d'une séropositivité VIH et de l'existence de réactions
faussement positives en ELISA, il est nécessaire de pratiquer un test de confirmation.
Les 2 tests actuellement utilisés sont le "WESTERN-BLOT' et la RADIO-lM MUNO
PRECIPITATION (RIPA). Ce sont des tests immuno-électrophorétiques détectant des
Ac spécifiques contre les protéines codées par gag, pol et env.
a)
LA RIPA
Très sensible, elle met en évidence des Ac dirigés contre les protéines
d'enveloppe. Son principe consiste à séparer par électrophorèse sur gel de
polyacrylamide les Ag viraux des immuns complexes formés. Ces Ag ont été
marqués par un isotope radio-actif (cystéine 25).
40

---

b)
LE WESTERN-BLOT
C'est le test de référence pour la confirmation de la séropositivité VIH.
Principe
séparation
des
protéines
virales
sur
gel
de
polyacrylanide
par
électrophorèse et transférées sur membrane de nitrocellulose;
mise en présence des sérums à tester et membrane de nitrocellulose;
la réaction Ag - Ac spécifique est révélée par addition d'une antiglobuline
humaine marquée par une enzyme puis d'un chromogène.
Résultats
La présence d'Ac antiprotéines constitutives du virus dans le sérum est traduite
par l'apparition de bandes spécifiques colorées selon les masses moléculaires
des protéines virales.
41

---

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. . .
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.; .
":'.
Figu re 8
Western blot VIH-I et VI H-2
( 14 )
(Document Diagnostics PASTEUR)
42

---

Inconvénients des méthodes indirectes
Elles sont
négatives
au
cours
de
la
période
de
latence,
difficilement
interprétables en début de séroconversion. Chez les enfants nés des mères
séropositives, les Ac maternels persistent pendant longtemps et peuvent
masquer la séropositivité personnelle de l'enfant. C'est dans ces conditions que
les tests directs prennent tout leur intérêt. Nous y reviendrons plus loin.
*
Cinétique d'apparition des Ac
Un sujet séropositif signifie que ce sujet a été en contact avec le VIH. Il est porteur
sain donc potentiellement infectieux. La séro-conversion intervient 2 - 6 semaines au
plus tôt, 6 - 14 mois au plus tard après le contage.
La gp 160 et P24 apparaissent en premier, suivi de PM, P25, P52 et P18 ; P41 en
dernier lieu. Les taux d'Ac croissent rapidement pour persister souvent longtemps.
43

---

Ac
SIDA
Ac antl-p25
!.•
. :1
~' 1
6-8 sem.
années
.
.....----------------
l
inreltion
séroconversion
Figure 9
Évolution schématique des marqueurs sérologiques au cours de l'infection a VIH (14)
44

---

B)
Diagnostic direct
Il permet de pallier les inconvénients des tests indirects.
*
Détection des Ag VIH
Elle est réalisée par une méthode .ELISA. On dispose d'Ac anti VIH d'un sérum
polyclonal que l'on met à incuber sur une microplaque en présence du sérum à tester. Il
s'en suit une réaction Ag - Ac. La présence de l'Ag est révélée par des Ac anti VIH de
lapin conjugué à une enzyme. La lecture est colorimétrique. Le résultat positif peut être
confirmé par un test de confirmation.
*
L'isolement viral
Il a le mérite historique d'avoir permis d'identifier le VIH, de continuer de donner
des données essentielles pour la compréhension et le traitement de la maladie. Elle se
fonde sur la mise en culture de cellules mono nuclées du sang périphérique. Le milieu de
culture contient de l'interleukine 2, un facteur de croissance des lymphocytes, la
stimulation initiale étant assurée par la phytohemagglutinine. L'étude se fait pendant 4 à
6 semaines. La mise en évidence du virus repose sur la détection de l'Ag viral dans le
surnageant de culture. L'isolement viral est une technique coûteuse en temps et en
moyens, et est peu utilisée pour les indications diagnostiques.
*
La détection des acides nucléigues viraux
Elle est basée sur une technique d'hybridation moléculaire. Sa spécificité est
excellente mais de faible sensibilité. La technique d'amplification de séquence paraît
plus prometteuse surtout sur le plan du diagnostic.
45

---

3.4. EPIDEMIOLOGIE (36.56)
Le nombre de cas de SIDA et le nombre de pays notifiant des cas augmentent sans
cesse comme nous l'avons signalé au début de ce travail même si certains pays sous-
estiment considérablement le nombre de cas, compte tenu de leur système de
surveillance.
La répartition des cas, en fonction des groupes à risque était différente en fonction
des régions du monde. Aujourd'hui la population hétérosexuelle à tendance à suppléer
les autres groupes à risque comme les homosexuels et les toxicomanes aux USA et en
Europe.
En Afrique, la voie hétérosexuelle a toujours été la voie essentielle, à côté de la
transmission materno-foetale et par le sang. Le personnel de santé est constamment
exposé à l'infestation quoique peu de cas aient été rapportés (5, 19, 34, 53) ; nous y
reviendrons.
3.5. TRAITEMENT (17,25,27,47)
A)
Traitement curatif
Les infections opportunistes peuvent être dans
l'ensemble jugulées par les
traitements, mais ceux-ci ont parfois une toxicité importante. Le traitement de fond de
l'infection par le VIH fait appel aux antiviraux. La Zidovudine ou AZT (Retrovir) est
celui qui a montré les effets les plus significatifs dans le SIDA et les infections à VIH du
groupe IV. Il agit en contrant le processus de rétrotranscription. Son principal effet
secondaire est la myélo-suppression. D'autres antiviraux sont à l'étude ainsi que des
immuno-modulateurs.
46

---

B) Vaccins (2,4)
Les recherches dans ce domaine ont donné des vaccins expérimentaux décevants
jusqu'à ce jour. Dans la perspective vaccinale contre le VIH un certain nombre
d'obstacles doivent être surmontés:
la nature même des cellules cibles du virus étant donné que le VIH infecte les
cellules immunitaires;
le maintien du virus dans un organisme infecté, même en présence d'une
réponse immune à l'infection naturelle;
l'absence de corrélation réelle entre la présence d'anticorps neutralisants et une
protection éventuelle;
l'existence possible d'Ac facilitants ;
l'absence de modèle animal idéal pour expérimenter les vaccins.
Pour toutes ces raisons, la prévention reste le seul traitement actuel.
47

---

r!
4· ASPECTS PARTICULIERS DE L'ASSOCIATION VIH ET AFFECTIONS ANO-
RECTALES
4.1. GENERALITES
La relation YIH et lésions ano-rectales est vue sous deux angles:
d'une part, la muqueuse ano-rectale est une porte d'entrée importante pour les
MST parmi lesquelles les infections à YIH qui font l'objet de notre travail. Cela
explique pourquoi les homosexuels mâles constituent dans les pays développés
un important groupe à risque dans la transmission du VIH (6, 7, 21, 22, 32, 43).
Les MTS d'origine virale semblent avoir une influence directe avec le
développement de certains cancers ano-rectaux. Les virus les plus incriminés
sont le Human papilloma virus (HPY), sérotypes 16, 18,31, 35,39 et les Herpès
virus, principalement le virus d'EPSTEIN-BARR (EBY) (11, 20, 21, 22, 48, 49).
En effet HPY 16 et 18 seraient directement impliqués dans l'apparition des
carcinomes à cellules squameuses de l'anus. L'infection par le VIH en serait un
cofacteur utile comme le démontrent FRAZER et AlI. (20). Cette hypothèse a
été aussi faite par HYDER et RUDLINGER et AlI. qui affirment le rôle
oncogène de certains sérotypes de HPV chez les transplantés rénaux bénéficiant
de thérapeutiques immunossupressives (22, 48, 49).
L'EYB est incriminé dans le développement des lymphomes malins non
Hodgkiniens de type B (21, 32, 39).
Le rôle pathogène du YIH vis-à-vis des cellules du tube digestif, notamment de
la muqueuse ano-rectale n'est pas encore établi. Le 'YIH a été mis en évidence
dans les cellules entéro-chromaffines de la muqueuse rectale chez les sujets
infectés par le YIH (30) ; cependant rien ne permet actuellement d'affirmer le
rôle cytopathogène du virus. La question de savoir si actuellement la découverte
48
.....

---

du VIH à ce niveau traduit une infection ou une simple colonisation est ouverte
(39).
d'autre part, la région ano-rectale est
le siège de
lésions qui sont les
manifestations cliniques de l'infection à VIH (21, 32) dont nous tenterons de
rappeler
les
principales.
Ces
lésions
sont
dominées
par
les infections
opportunistes et les cancers.
4.2. ASPECTS CLINIQUES DE L'ATTEINTE ANQ·RECTALE
A)
Les infections opportunistes
Elles comprennent les mycoses, les parasitoses, les atteintes bactériennes et virales.
*
Les mycoses
La candidose ana-rectale peut être responsable d'ulcérations érythémateuses de la
marge anale et périanale. Il en est de même pour la cryptococcose (39, 57). Le
traitement de la candidose ano-rectale fait appel à la NYSTATINE (MYCOSTATINe)
et au KETOCONAZOLE (NIZORALR) ou à de faibles doses d'AMPHOTERICINE B
(FUNGIZONER) . La PENTAMIDINE est efficace sur la cryptococcose ano-rectale.
*
Les parasitoses
Elles sont dominées par la cryptosporidiose. Cependant, une leishmaniose rectale a
été nouvellement reconnue responsable d'une sévère ulcération rectale, sensible à
l'amphotéricine B, chez un patient sidéen (43).
49

---

*
Les atteintes bactériennes (29, 39)
Elles sont dominées
par
les
infections à germes
banals,
responsables
des
suppurations anales et périanales (abcès et fistules) et par la tubercul\\ose ano-rectale. Le
rôle exact de Mycobactérium Avium intracellulaire n'est pas encore clairement défini.
Nous citerons les MST d'origine bactérienne telles que la syphilis, le chancre mou et
la gonococcie.
*
Les atteintes virales
la cytomégalovirose
95
% des homosexuels mâles VIH positif ont une sérologie positive au
cytomégalovirus (CMV) qui n'est pathogène qu'en cas d'imuno-dépression (39). Les
lésions sont des ulcérations uniques ou multiples ou des lésions de purpura, pouvant
s'associer à une atteinte colique. Le diagnostic positif repose sur la, rise en évidence
d'inclusions au niveau des prélèvements biopsiques (16, 22, 32, j9). Le traitement
repose sur la DHPG ou le FOSCARNET en attaque et entretien.
L'Herpès
L'''Herpès simplex virus 1 et II'' sont les plus en cause, responsables de lésions
d'ulcération uniques ou multiples volontiers extensives. Le traitement fait appel à
l'ACYCLOVIR (ZOVIRAXR) en traitement d'attaque, associé à des bains de siège
chauds au permanganate de potassium à 1/20.000 avec badigeonnage à l'éosine.
50

---

Le condylome acuminé
Ce sont de petites tumeurs cutanées induites par HPV. Elles sont quasi constantes
chez les malades atteints de SIDA. Comme nous l'avons souligné plus tôt, ce virus est
retrouvé dans les condylomes et carcinomes épidermoïdes squameux de l'anus. Il est
caractérisé par son évolution imprévisible et récidivante.
Le traitement repose sur:
les caustiques locaux (podophylline)
l'électro-coagulation
la cryothérapie
le Laser C02 en discontinu
la photo coagulation à infrarouge
la chirurgie et
l'immunothérapie.
B) Les atteintes tumorales (21, 22, 32, 39)
Trois sortes de lésions tumorales actuellement reconnues comme des manifestations
de l'infection à VIH par le CDC.
Le Sarcome de KAPOSI
Il s'agit d'une double prolifération endotheliale et fibroblastique entrecoupées de
fentes vasculaires. Il survient chez les sujets âgés d'Europe Centrale ou des pays
méditerranéens, chez les Africains jeunes et chez les irnrnuno-déprimés. Il est plus
fréquent dans les immuno-dépressions à VIH. Le VIH serait un co-facteur associé à un
micro-organisme causal sexuellement transmis.
51

---

Cliniquement, on note des saillies érythemateuses isolées, polypoïdes parfois
confluentes. Le diagnostic positif repose sur la biopsie de la muqueuse rectale. Le
traitement fait appel à la radiothérapie, à l'interferon, à la chimiothérapie et à la
chirurgie.
\\
52

---

Figure 10
Forme polyplo ïde confluente et exulcérée d'une maladie de KAPOSI rectale (38)
Figure 11
KAPOSI RECTAL: Prol ifération maligne sous muqueuse composée de travées de cellules
fusiformes délimitant des cavités vasculaires rudimentaires. (38)
53

---

Les Lymphomes Non Hodgkiniens (LNH)
Il s'agit de LNH de type B, de haute malignité. Ils ne sont pas plus fréquents dans
les infections à VIH que dans les autres immuno-dépressions. L'EBV intervient dans
l'étiopathologie. Le pronostic reste effroyable.
Le cancer anal
Sa fréquence est relativement élevée chez les homoxuels mâles VIH positifs. Nous
avons déjà évoqué le rôle primordial joué par L'HPV dans le développement du cancer
squameux à petites cellules. Le temps d'évolution vers le cancer est d'autant plus court
qu'il existe une immuno-dépression importante.
4.3. IMMUNOLOGIE
~
, .
La principale caractéristique immunologique est la chute d~s récepteurs CD4 et du
~ ,
rapport CD4/CD8 dans les cellules de la lamina propria du rectum chez les patients
\\
infectés par le VIH (6).
54

---

II- PATIENTS ET METHODES
55

---

PATIENTS ET METHODOLOGIE
1. PATIENTS
Notre étude est prospective et a porté sur une période de 2 ans allant de janvier
1990 à décembre 1991. Elle a été réalisée dans le service de chirurgie générale et
digestive du CHU de Treichville dirigé par le Professeur COWPPLI-BONY.
Nous avons testé 50 patients proctologiques parmi lesquels 32 patients à sérologie
VIH positive ont été retenus pour le travail.
2. METHODOLOGIE
A) Choix des patients
Le choix des patients à tester s'est basé sur les critères suivants:
être porteur d'une lésion ano-rectale et
présenter des signes cliniques évocateurs d'une infection à VIH selon les
critères de la définition clinique de Bangui ou du CDC
avoir un ou plusieurs facteurs de risque.
Les patients sont vus à la consultation de proctologie ou hospitalisés dans le service.
Nous confectionnons alors un dossier médical prenant en compte les caractéristiques
épidémiologiques,
les antécédents, le diagnostic et le traitement selon le modèle
suivant:
56

---

NOM:
PRENOMS:
DATE DE NAISSANCE:
SEXE:
ADRESSE:
PROFESSION:
DATE DE CONSULTATION:
1 - Manifestations ano-rectales antérieures:
II - Manifestations actuelles:
Depuis quand ?
- Type douleur:
Horaire:
- Prurit:
- Saignement:
- Procidence:
- Suppuration ou écoulement:
- Transit:
- faux-besoins
- constipation - diarrhée - normal
- Etat général:
- amaigrI
- appétit
- asthénie
- paleur
- Influences:
- alimentaires
- psychiques
- posturales
- médicamenteuses
- pesanteur
57

---

- Antécédents:
III
- Antécédents personnels:
- Antécédents familiaux :
- Ictère
- Varices
- Diabète
- Ulcère
- Chirurgie
- Lithiase
- Allergie
- Divers
- Tu berculose
- Aff. ano-rectales
- Grossesse
IV
- Traitements:
- récents:
habituels:
- suppositoires
GA
DA
V
- Examen loco-régional
GL
DL
- marginal
GP
DP
- anal
- abdomen
- adéno-inguinal
- organes génitaux
VI
- Examen général
- cardio-vasculaire
- pleuro-pulmonaire
- neurologique
- uro-génital
Conclusions
VII
- Traitement
- 1. Médical
- 2. Chirurgical
VIII
- Suites
58

---

Une fiche de renseignement sur les rétro-viroses est confectionnée pour les patients
à sérologie positive comme suit.
59

---

1 IDENTITE
NOM
PRENOMS
AGE
SEXE
ETHNIE
ORIGINE
NATIONALITE
PROFESSION
DOMICILE
ADRESSE
2 ETUDE FAMILIALE
CONJOINT (E)
ENFANT (S)
PERE
MERE
FRERES
SOEURS
3 ETUDE DE LA MALADIE
DIAGNOSTIC
DATE DE DEBUT
. DUREE D'EVOLUTION
NOTION D'EPIDEMIE
TRAITEMENT
RESULTATS DU TRAITEMENT
4 SERO DIAGNOSTIC
HIV 1
HIV 2
TEST DE CONFIRMATION
60
..~

---

B) Prélèvement
Nous avions prélevé 2 à 5 ml de sang veineux au pli du coude de nos patients avec
une seringue à usage unique. Ce prélèvement était acheminé au laboratoire d'Immuno-
Hématologie du CHU de Treichville dirigé par le Professeur TEA, puis à l'Institut
Pasteur d'Adiopodoumé qui est le centre de
référence pour le diagnostic des
rétroviroses en Côte d'Ivoire.
C) Tests sérologiques utilisés
Au laboratoire d'Immuno-Hématologie du CHU de Treichville, les échantillons de
sang ont été testés en ELISA Pasteur.
A l'Institut Pasteur d'Adiopodoumé, tous les sérums ont été testés en ELISA Abott
par l'équipe du Docteur GERSHY-DAMET. Les résultats positifs en ELISA ont été
confirmés au Western-Blot.
0) Suivi
Les patients ont été revus et suivis à la consultation de proctologie quel que soit le
traitement appliqué au moins une fois par mois.
61

---

111- RESULTATS
62

---

1. EPIDEMIOLOGIE
Des caractéristiques épidérniologiques, nous étudierons successivement la fréquence
de l'infection à VIH dans ce service
de Chirurgie générale chez les malades
proctologiques, le sexe, l'âge, la profession, la nationalité et le mode de contamination.
1.1. Fréguence de l'infection à VIH
Nous avons sélectionné 50 patients soit 39 hommes et 11 femmes qui répondaient
aux critères de sélection que nous avons définis plus tôt. Les 32 patients VIH
séropositifs représentent donc 64 % des patients testés.
1.2. Caractéristigues des patients
,
A)
Le sexe
\\J
Tableau III: REPARTITIO:--J DES PATIENTS SELON LE SEXE
SEXE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
HOMME
25
78,13
FEMME
7
21,87
,
TOTAL
32
100
Il ya une nette prédominance masculine. Le sex-ratio est de 3 hommes pour 1 femme.
B)
L'âge
L'âge moyen de nos patients est de 47 ans avec des extrêmes allant de 18 à 60 ans.
La répartition selon l'âge et le sexe est résumée dans la figure suivante:
63

---

:l'·
,.~ ,
. ,.-
. ;
r
_.'
Nombre de patients
1 3 ~--------
12
1 1
10
~
'~;~~J
9 r
: .. - ~
1
l . j
8 r
\\
;
,
. .~
7 r
\\
"
..
.,
6 r-
1
,
5 r-
1
4 ~
1
:
.... i
r
1
1
3 l
2 f-
;
1
~.' ·"1
.. <'j
1 r-
,
---lEi
.•~:<.
»,» «;
o L--..
_
l!j~î;,1 Jj
!,
1
10- 20
20-30
30.40
40·50
50·60
lem me
. :-_ .- _; h 0 m m e
tranche d'age
(en année)
Figure 12
Histogramme des âges en fonction du sexe
On note un pic de 20 à 50 ans avec une nette pr1éomlnance m e s cuttrie.
" ;
r· •• ·
;:,
.'
,"
64

---

r
C) La profession
1
1
i
1
Tableau IV : REPARTITION SELON LA PROFESSION
1
PROFESSION
NOMBRE
POURCENTAGE
%
ENSEIGNANTS
2
6,25
CONDUCTEURS
5
15,63
D'ENGIN
PLANTEURS
3
9,38
OUVRIERS
12
37,50
SANS PROFESSION
7
21,88
AUTRES
3
9,38
TOTAL
32
100
AUTRES : GARCONS DE SALLE : 2 ; COMMERCANT : 1
Les ouvriers sont l.es travailleurs les plus touchés avec 37,50 % suivis des sans profession (21. 88 %).
0) La nationalité
Le tableau suivant donne la répartition selon la nationalité des malades.
Tableau V : NATIONALITE
NATIONALITE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
IVOIRIENNE
25
78,13
BURKINABE
4
12,50
MALIENNE
3
9,37
TOTAL
32
100
Nos patients étaient en majorité des ivoiriens avec 78,13 %.
65

---

E)
Mode de contamination
un seul malade a été transfusé en 1983 à la suite d'une hémorragie post-
opératoire. Il représente 3,13 % des cas;
aucun de nos malades n'a reconnu être homosexuel, ni avoir eu des rapports
anaux, ni se droguer par voie veineuse;
tous les 32 malades ont eu des rapports hétérosexuels non protégés avec des
partenaires multiples.
2. ANTECEDENTS
Nous nous sommes intéressés aux antécédents de nos malades. Ainsi:
un malade (3,13 %) avait une .hernie inguino-scrotale droit étranglée opérée en
1983 au CHR de Man où il a été transfusé;
un malade a présenté en Août 1990 (avant la consultation de proctologie) un
syndrome dysentériforme traité avec succès par l'Ampicilline (TOTAPEN R) et
un dérivé nitroimidazolé (FLAGYL R) ;
un malade a présenté en 1990 un abcès collecté de la fesse droite traité rnédico-
chirurgicale ment (incision associée à une antibiothérapie) ;
un malade a présenté une ulcération balano-préputiale 6 mois avant la
consultation. La nature du traitement était inconnue;
un malade avait un antécédent d'hépatite virale B diagnostiquée et traitée en
1985 et une amibiase intestinale 3 mois avant la consultation.
Au total 5 malades soit 15,63 % des cas avaient un antécédent particulier à
signaler. Les 27 autres (84,37 %) n'ont signalé aucun antécédent particulier.
66

---

3. ETUDE DIAGNOSTIQUE
3.1. Provenance de nos malades
Nous avons réparti nos patients selon leur service de provenance, le tableau nOVI
rend compte de cette provenance.
Tableau VI: PROVENANCE DE NOS PATIENTS
ORIGINE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
MALADIES
INFECTIEUSES
3
9,37
PPH
4
12,50
DERMATOLOGIE
1
.. 3,13 ,
SERVICES NON
SPECIALISES
24
~751
TOTAL
32
JOO
3.2. Motif de consultation
Tous nos patients ont consulté pour u ne symptomatologie fonctionnelle ano-rectale
associée ou non à des signes fonctionnels constitutifs d'une infection à vIH.
Le tableau suivant résume les signes fonctionnels rencontrés chez nos patients:
67

---

Tableau VII : SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
SYMPTOMATOLOGIE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
AMAIGRISSEMENT> 10 %
20
62,50
\\
FIEVRE PROLONGEE
> 1 MOIS
5
15,62
DIARRHEE CHRONIQUE
> 1 MOIS
16
50,00
DOULEUR ANO-RECTALE
30
93,75
SAIGNEMENT ANAL
15
46,88
SUPPURATION OU
ECOULEMENT
19
59,38
ASTHENIE
12
37,50
CONSTIPATION
8
25,00
PRURIT ANAL
12
37,50
ANOREXIE
4
12,50
FAUX BESOINS
4
\\1 12,50
1
Les signes fonctionnels Les pLus rencontrés jont respectivement La douleur ano-rectale (93,75 %)
L'amaigrissement (62,50 %), les suppurations ou écoulements anaux (59,38 %) et La diarrhée chronique
présente dans la moitié des cas.
3.3. Le dia2nostic positif
Ce diagnostic a été guidé par l'examen physique qui repose sur le toucher rectal et
les examens paracliniques qui étaient l'ano-rectoscopie, la biopsie et l'examen anatomo-
pathologique des pièces de biopsie.
68
""'------.

---

A) Le toucher rectal
Il comporte en fait un toucher anal et un toucher rectal proprement dit. C'est le
geste essentiel du diagnostic souvent omis par négligence du médecin, pudeur ou
hostilité du patient.
Il se pratique mieux en decubitus dorsal, cuisses complètement fléchies sur le bassin.
Le toucher rectal a été pratiqué chez tous nos malades.
B) L'anuscopie et rectoscopie
Ce sont des examens indispensables pour le diagnostic des lésions ano-rectales. Ils
permettent de les visualiser et de faire des prélèvements biopsiques. Ils utilisent des
appareils métalliques munies d'une source de lumière froide,
\\
'
Dans notre étude, seulement 5 patients soit 15,63 % des cas ont bénéficié d'une
ano-rectoscopie.
C) L'examen anatomo-pathologique
Nous avons
demandé 3 examens anatorno-pathologiques
pour confirmer le
diagnostic de 2 cancers du rectum et d'un polype rectal.
Nous avons isolé huit (8) entités diagnostiques selon les lésions ano-rectales
rencontrées. Le tableau suivant résume ces diagnostics et leurs proportions.
69

---

Tableau VIII: Différents diagnostic lésionnels établis
DIAGNOSTIC
NOMBRE
POURCENTAGE
%
HEMORROIDES
12
37,50
FISTULES ANALES
8
25,00
FISSURE ANALE
3
9,38
ULCERATION ANALE
3
9,38
CANCER RECTAL
2
6,25
POLYPE RECTAL
1
3,12
FISTULE ANO-RECTALE
1
3,12
AUTRES
2
6,25
TOTAL
32
100
AUTRES:
-
rectite granulomateuse hémorragique: 1
,
\\
abcès de la marge anale fistul isé
: 1
Il ya une prédominance de la pathologie hémorroïdaire <37,50 %) suivie des fï~tules anales (25 %). Les
2 cancers du rectum étaient des adénocarcinomes lieberkhuniens.
3.4. Lésions associées
Nous avons noté un grand
nombre de pathologies associées à ces lésions ano-
1
t
rectales chez 12 patients représentant 37,50 % des cas comme suit :
f
if
4
patients
soit
(12,50
%)
présentaient
une
tuberculose
pulmonaire
diagnostiquée et traitée dans le service de PPH du CHU de Treichville où ils
recevaient une chimiothérapie antituberculeuse selon le protocole RHZ en
fonction du poids (2 mois de RHZ et 4 mois ou plus de RH) ;
1 patient hospitalisé au centre de Dermatologie pour une maladie de KAPOSI
des 2 membres inférieurs a bénéficié d'une fistulectomie ;
70

---

!r!
1 patiente présentait une fistule anale gauche latérale avait une dermatose
prurigineuse généralisée et des ulcérations au niveau des grandes lèvres;
5 patients (15,63 %) présentaient une dermatose fessière très prurigineuse;
1 patient était hospitalisé aux Maladies Infectieuses du CHU de Treichville
pour une pneumopathie aiguë à pneumocoque.
4. LA SERO LOG lE
Le profil sérologique VIH à l'ELISA et confirmé au WESTERN-BLOT se présente
comme suit :
Tableau IX: RESULTAT DE LA SEROLOGIE VIH1-VIH2
VIRUS
NOMBRE
POURCENTAGE
%
VIH1
18
56,25
VIH2
3
9,37
VIH1 + VIH2
11
34,38
TOTAL
32
100
VIH1 a été isolé dans 56,25 % des cas et la double positivité VIH1 + VIH2 est apparue dans 34,40 % des
cas.
5. LA PATHOGENIE VIHl- VIH2
Nous avons étudié la pathogénie VIH1- VIH2 par rapport aux différents stades de
l'infection à VIH selon la classification du CDC. Cette étude se trouve consignée dans le
tableau suivant:
71
-~-

---

Tableau X : PROFIL SEROLOGIQUE SELON LA
CLASSIFICATION DU COC
S T A o E
VIRUS
r
II
III
IV
0
8
1
9
VIH1
0 %
25,00 ~0
3,12 ~0
28,12 %
0
1
0
2
VIH2
0 %
3,13 ~
0 %
6,25 ~
0
0
0
5
0
6
VIH1 + VIH2
0 %
15,62 %
0 %
18,75 %
0
14
1
17
TOTAL
0 %
43,75 ~
3,12 %
53,13 ~
0
0
53,13 % de nos patients appartenaient au stade IV de la classification du COC suivi du stade II avec
43,75 % des cas.
6. LE TRAITEMENT
Nous avons appliqué 2 types de traitement à nos patients:
médical;
chirurgical.
6.1. Le traitement médical
Il comportait des médicaments qui étaient pour la plupart
un antibiotique de la famille des sulfamides et/ou un anti-infectieux spécifique;
un dérivé nitroimidazolé ;
un anti-inflammatoire non stéroïdien ;
un veinotonique ;
un antiseptique en solution pour bains de siège.
Il est associé ou non à une rééquilibration hydro-vitamino-électrolytique.
72

---

Ce traitement était indiqué chaque fois que [a chirurgie était contre-indiquée
(altération de l'état général, importante surinfection), dans les hémorroïdes aux stades r
et II et les thromboses hémorroïdaires surinfectées.
Ainsi, il a été motivé:
8 fois (25 % des cas) par des hémorroïdes dont 6 au stade II, 2 au stade III et
une thrombose hémorroïdaire surinfectée, ulcérée;
3 fois soit 9,38 % des cas par une ulcération anale surinfectée ;
3 fois (9,38 %) par une fissure anale surinfectée.
Dans ces 6 derniers cas, le traitement comportait un antibiotique, un ami-
inflammatoire, un antalgique périphérique, des bains de siège et un laxatif.
1 fois par une rectite granulomateuse hémorragique;
1 fois par un abcès de la marge anale fistulisée ;
2 fois par une fistule anale;
1 fois par un polype rectal.
Au total 19 malades (59,38 %) ont bénéficié d'un traitement médical.
6.2. Le traitement chirurgical
Nous l'avons pratiqué chez 13 patients soit 40,62 % des cas.
Le tableau suivant rend compte des différentes méthodes chirurgicales appliquées
selon les lésions anatomo-cliniques.
73
~-.

---

[
t
Tableau XI : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL
1
1
i
DIAGNOSTIC
!
TRAITEMENT
NOMBRE
POURC~NTAGEI
0
FISTULES ANALES
FISTULECTOMIE
6
46,15
CANCER RECTAL
AMPUTATION
2
15,38
ABDOMINO-PERINEALE
HEMORROIDES
HEMORROIDECTOMIE
4
30,76
POLYPE RECTALE
BIOPSIE
1
7,69
TOTAL
13
100
La fistulectornie a été l'intervention la plus pratiquée (46,15 %) suivie des hémorroïdectomies
(30,76 X).
6.3. Résultats selon la technique opératoire
A) Les fistules anales
Le traitement chirurgical de la fistule anale a pour principe sa destruction et la
conservation du sphincter. Le meilleur procédé consiste en un drainage prolongé de la
1
fistule et une préservation du sphincter soit par segmentation des temps opératoires, soit
par section lente. Ce traitement comprend donc 2 temps essentiels
1)
Le répérage et le drainage du trajet fistuleux après excision lar~e de l'orifice externe
Le répérage du trajet fistuleux, surtout de l'orifice interne se fait à l'aide de diverses
méthodes qui sont aussi bien diagnostiques que thérapeutiques:
*
l'insuflation de 5 à 10 cc d'air dans l'orifice externe fait sourdre des bulles
d'air perçues par l'index ganté introduit dans le canal anal;
*
l'injection de colorants (bleu de méthylène) permet de visualiser les
diverses cavités si le produit est bien injecté;
74

---

*
la fistulographie lipiodolée avec du lipiodol extra-fluide permet dans
certains cas de mettre en évidence des trajets pouvant passer inaperçus avec
les autres méthodes;
*
le cathétérisme externe direct avec un stylet de petit calibre, ovalaire souple
à son extremité.
*
cathétérisme retro grade
A la place du stylet ovaire, le trocart de Bréger offre plus de garanties. Il est
constitué d'un stylet creux de faible calibre dans lequel coulisse un mandrin
mousse ou pointu.
Pour nos malades opérés de fistules anales nous avons utilisé l'injection
d'air, de bleu de méthylène et le cathétérisme direct externe.
2
La mise à plat est chirurgicale
La méthode la plus ancienne est celle de GOLIGHER au St Mark's Hospital.
Elle consiste en une mise à plat simple au bistori électrique sur sonde canelée
puis curetage du socle de la fistule sans excision, avec simple excision des berges
et cicatrisation par bourgeonnement.
STARR reprend cette technique mais avec excision de la fistule et suture
immédiate avec reconstitution du S.I.
PARKS pratique une excision large de l'orifice interne de la fistule jusqu'au-
dessus de
la ligne
pectinée,
puis une sphinctérotomie dans le secteur
correspondant du S.I., enfin un curetage de la partie externe du trajet.
KAUFMAN enfin propose après excision jusqu'au sphincter interne, drainage
sur un fil élastique. Le fil élastique est introduit dans le trajet fistuleux intra-
sphinctérien après dissection du trajet extra-sphinctérien jusqu'au bord du
sphincter. Cette anse élastique sera modérément serrée toutes les semaines. En
plus du drainage elle assure la section lente par nécrose ischemique du trajet
75

---

intrasphinctérien. On respecte ainsi l'appareil sphinctérien mais la cicatrisation
est longue (8-10 semaines) et elle est très douloureuse lors de la mise en tension
du fil. Elle est de ce fait peu utilisée.
Ainsi selon le type anatorno-clinique de la fistule, la technique diffère selon le
protocole suivant:
fistules trans-phinctériennes inférieures
fistulectomie en un temps emportant un peu de sphincter interne et
quelques fibres de sphincter externe. L'intervention se fait sous anesthésie
générale ou loco-régionale.
fistules trans-phinctériennes supérieures
on procède selon la méthode de KAUFMAN.
fistule intra-murale du rectum
on
procède à une
mise
à plat en
un
temps
complétée
par une
sphinctérotomie interne pour assurer le drainage.
fistule anale en fer à cheval
après excision des trajets extra-sphinctériens, mise en place de fil élastique
de drainage, c'est le premier temps. Le deuxième temps consiste en une
mise à plat du trajet faisant communiquer les 2 fosses ischio-rectales après
comblement des plaies de la première intervention. Après comblement des
plaies de la deuxième intervention, la fistule en fer à cheval se trouve
réduite en une fistule trans-phinctérienne supérieure.
Nous avons traité 6 fistules anales (2 trans-phinctériennes basses et 4 intra-
murales) en un seul temps.
76

---

Figure 13
Photo d'une f istule anale gauche antérieure avec un petit bour relet hémorroïdaire
à 12 h
Figure 14
Début de la mise à pl at aprës ca t hé t é r i sme du tra jet et l'épreuve au bleu de méthylène
77

---

Figure 15
Aspect final de la plaie opérato ire qui restera ouverte.
78

---

r
1
B) Les hémorroïdes
Le traitement chirurgical des hémorroïdes utilise plusieurs techniques dont nous
rappellerons les principales:
1)
La technique de MILLIGAN et MORGAN (hémorroïdectomie par paquets
séparés).
Elle permet d'exciser les 3 paquets hémorroïdaires principaux (3H, 8H et IlH) .
Elle comporte la dissection de toute la partie cutanée des hémorroïdes avec
ligature haute du pédicule hémorroïdaire. Certains auteurs comme ARNOUS
conseillent actuellement une anoplastie postérieure pour parer aux problèmes
de rétrécissement anal post-opératoire.
2)
L'hémorroïdectomie sous muqueuse de PARKS
Son principe est une exérèse des 3 paquets hémorroïdaires disséqués en place et
séparés de leur revêtement cutané et muqueux respecté .
3)
Nous citerons l'hémorroidectornie fermée de FERGUSON (excision-suture),
l'hémorroïdectomie circulaire de WHITEAD (actuellement très critiquée,
responsable de séquelles graves).
Nous avons pratiqué 4 hémorroïdectomies selon la technique de MILLIGAN et
MORGAN modifié par ARNOUS.
79
- - -- -""T--- - -

---

Figure 16
Intervention de MILLIGAN et MORGAN .
Triangle d' exposition d'hémorro ïde stade III avec prolapsus muqueux.
Figure 17
Aspect final
Remarquer les ponts muqueux entre les 3 paquets hémorroïdaires (3 H. 9 H et 11 Hl
80

---

C)
Les cancers du rectum
Les 2 cancers du rectum ont bénéficié d'une amputation abdomino-périnéale avec
anus iliaque gauche définitif.
6.4. Traitement adjuvant post-opératoire
A) Hémorroïdes et fistules
Les soins post-opératoires pour les hémorroïdectomies et fistulectomies ont été
identiques:
pas d'antibiothérapie systématique (elle est nécessaire en cas de surinfection de
la plaie opératoire) ;
antalgique (Dextropropoxyphène ~ Diantalvic ');
\\ .
,
bains de siège aux antiseptiques (Derrnacide") ;
l
.1
, 1
pansement occlusif avec une pommade cicatrisante (Plastenan R).
\\\\
Les malades sont sortis au 4e jour post-opératoire et nous les avons revus en
consultation de proctologie toutes les 2 semaines.
B) Les cancers du rectum
,
Les soins post-opératoires ont consisté en une antibiothérapie systématique de
couverture
jusqu'à
la
cicatrisation.
Nous
avons
institué
une
chimiothérapie
anticancéreuse au 5 fluoro-uracile (5 FU) selon le protocole suivant: 500 mg/m2/jour
pendant 5 jours toutes les 4 semaines avec un total de 6 cures.
81

---

6.5. Répartition des patients opérés selon la classification du cne
Nos 13 patients opérés se répartissaient de la façon suivante:
Tableau XII : REPARTITION DES OPERES SELON LES STADES DU CDc
STADE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
1
0
0
Il
11
84,62
III
0
0
IV
2
15,38
TOTAL
13
100
7. EVOLUTION
Nous avons étudié l'évolution post-thérapeutique chez nos patients à partir de la
morbidité postopératoire et la mortalité puis nous nous sommes intéressés aux vivants
et enfin à la prise en charge de nos patients.
7.1. Morbidité
Le tableau suivant résume les différentes manifestations morbides que nous avons
observées chez nos patients.
Tableau XIII: MORBIDITE POST-OPERATOIRE
MANIFESTATION
NOMBRE
POURCENTAGE
%
DOULEUR POST-OPERATOIRE
1
7,69
HEMORRAGIE POST-OPERATOIRE
1
7,69
SUPPURATIONS
2
15,38
RECIDIVE LOCALE
1
7,69
RETARD DE CICATRISATION
2
15,38
82

---

nous avons noté dans 15,40 % des malades opérés de suppurations de la plaie
opératoire. Ces suppurations ont été jugulées par une antibiothérapie de la
famille des sulfamides (Cotrimoxazole) ;
la récidive locale a concerné un cancer du rectum. Il s'agissaitt d'une récidive
tumorale au niveau
de la marge anale qui a été
reprise avec succès sous
anesthésie générale;
les 2 retards de cicatrisation concernaient 2 patients porteurs d'une fistule
anale, ayant bénéficié d'une fistulectomie en un temps. Nous rappelons ici les 2
observations (N°4 et 31).
Observation n04
D.B.A. ivoirien 49 ans a présenté depuis Octobre 90 des douleurs anales pulsatiles
sans horaire fixe associées à un amaigrissement progressif et important (environ 20 kg
perdus en 4 mois). Il n'a pas de trouble du transit. Il a été opéré d'une hernie inguino
scrotale droite étranglée à Man en
1983 où il aurait été transfusé. L'examen
proctologique met en évidence un fistule anale antérieure droite. Double positivité
VIHI + VIH2. Il a bénéficié d'une fistulectomie en un temps. Le malade connu au
service
des
maladies
infectieuses
du
CHU
de
Treichville
était
traité
par
un immuno-stirnulant (Immunovanda R). La cicatrisation s'est étalée sur 4 mois.
Observation n031
O.A. ivoirien hospitalisé en Dermatologie pour une maladie de KAPOSI des 2
membres inférieurs. Il a présenté depuis 8 mois des douleurs anales à type de piqûre.
Son état général était bon. L'examen proctologique met en évidence une fistule anale
transphinctérienne basse latérale gauche qui a fait l'objet d'une fistulectomie en un
temps. La sérologie VIH a révélé une double positivité VIHI + VIH2.
La cicatrisation lente a été obtenue à 3 mois et demi.
83

---

7.2. Mortalité
Nous avons noté 5 décès soit 15,63 % des cas repartis comme suit:
un patient ayant bénéficié d'une fistulectomie est décédé 6 mois après dans un
tableau de cachexie et hyperthermie sans trouble du transit ;
une malade est décédée 7 mois après la consultation. Elle était porteuse d'une
fistule anale associée à une dermatose généralisée, une diarrhée chronique et
un amaigrissement important. Elle a bénéficié d'un traitement médical;
un patient est décédé un mois après la consultation de proctologie dans un
tableau d'altération importante de l'état général. Il était porteur d'une fissure
anale associée à une mycose fessière;
un patient porteur d'un abcès anal polyfistulisé et ulcéré associé à une
tuberculose pulmonaire est décédé moins d'un mois après la consultation
proctologique ;
le Se malade, porteur d'un cancer du rectum, est décédé d'une insuffisance
rénale obstructive un an après l'amputation abdornino-périnéale avec anus
iliaque définitif suivie d'une chimiothérapie au S FU.
7.3. Profil sérolo2igue des décédés
Nous avons réparti les patients décédés en fonction du profil sérologique. Cette
répartition est résumée dans le tableau suivant :
84

---

Tableau XIX: REPARTITION DES DECES SELON LE PROFIL
SEROLOGIQUE
VIRUS
NOMBRE
POURCENTAGE
\\%
VIH1
3
60
VIH2
1
20
VIHI + VIH2
1
20
TOTAL
5
100
VIHl est retrouvé seul dans 60 % et avec VIH2 dans 20 % des décès.
8.4. Répartition des décès selon le stade du cne
Les 5 patients décédés de la maladie au cours de notre étude se répartissent de la
façon suivante en fonction des stades de la classification du CDC :
Tableau XV : DECES PAR RAPPORT AUX STADES ~ES CDC
STADE
NOMBRE
POURCENTAGE
%
1
0
0
II
1
20
III
0
0
IV
4
80
TOTAL
5
100
7.5. Les vivants
Notre recul était de un mois au minimum. Des 27 patients restants (après les 5
décès) 18 patients soit 56,25 % ont été perdus de vue. Les 9 autres qui ont été revus soit
28,13 % de notre effectif étaient tous du stade II de la classification du CDC.
85

---

8. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SUR LE PLAN DE L'INFECTION A VIH
La prise en charge de nos patients s'est faite en collaboration avec les services
spécialisés dans le traitement des affections caratéristiques du SIDA (tableau nOII) à
savoir les services de Maladies Infectieuses, de PPH et de Dermatologie. 25 % de nos
patients provenaient de ces 3 services. Nous y adressions nos patients lorsque ces
derniers présentaient une ou plusieurs affections caractéristiques du SIDA autres que
proctologiques. Ainsi nous avons adressé 2 patients (6,25 %) revus dans un état
d'amaigrissement important au service de Maladies Infectieuses de Treichville.
86

---

IV - C 0 MME N TAI RES
87

---

1. METHODOLOGIE
Au cours de notre travail, nous avons été dans l'impossibilité technique et matérielle
de faire la preuve bactérienne, virale ou mycosique des ulcérations anales, d'isoler le
germe dans les suppurations anales et périanales ou encore d'isoler le germe en cause
de diarrhée chronique (26, 31).
En effet, les ulcérations anales au cours de l'infection à VIH, comme nous l'avons
déjà évoqué peuvent être aussi bien dues à une infection bactérienne, virale ou
mycosique.
Cette situation ne nous a pas permis de faire un traitement spécifique lorsque ce
dernier existe chez nous.
2. COMMENTAIRES DE NOS RESULTATS
2.1. L'EPIDEMIOLOGIE
*
La fréquence
64 % de nos patients testés étaient séropositifs pour le VIH. Cette fréquence est
alarmante et c'est un excellent indicateur d'une part de la réalité de l'extension de
l'infection à VIH en Côte d'Ivoire, et d'autre part du
risque professionnel de
contamination encouru
par les
personnes
impliquées dans
la
prise en
charge
thérapeutique de ces patients.
88

---

*
Le sexe
Nous avons trouvé un sex-ratio de 3 hommes pour 1 femme. On pourrait penser que
cette constatation se rapproche de l'évolution actuelle du rapport homme-femme dans
la séroprévalence VIH selon laquelle les 2 termes du rapport tendent à s'égaliser (42,
56). Cependant nous nous attendions à cette prédominance masculine parce que nous
avons testé plus d'hommes que de femmes (39 hommes contre Il femmes).
D'autre
part,
la
présence
de
femmes
dans
notre
étude
montre
que
les
manifestations ano-rectales du VIH peuvent survenir aussi bien chez la femme ou
l'homme indemne de tout rapport anal que chez les patients ayant eu des rapports anaux
comme le montre l'étude française de PUY -MONT BRUN et Coll. (39).
Nous signalons qu'aucun de nos patients n'a reconnu avoir eu des rapports sexuels
anaux, alors que cette notion est retrouvée dans les études occidentales (6, 7, 20, 21, 22,
32, 43, 48) où les homosexuels masculins constituent un important groupe à risque dans
la transmission du VIH.
*
L'âge
Notre échantillon est jeune avec un âge moyen de 47 ans le pic de fréquence se situe
de 20 à 50 ans. Nos résultats semblables à ceux de la littérature (5, 10, 19) ont des
implications socio-économiques graves dans la mesure où il s'agit d'une atteinte des
adultes en pleine période de productivité. Cela a pour conséquence directe une
réduction du potentiel de main d'oeuvre ayant pour corollaire une baisse de la
compétitivité sur le marché international. Des chercheurs' africains (33) ont tenté de
quantifier le poids économique du SIDA et il apparaît que chaque cas d'infection par le
VIH est équivalent à 8,8 années de productivité d'un individu sain. C'est pour toutes ces
raisons que le SIDA est une préoccupation majeure des gouvernements pour la jeunesse
actuelle. Il faut donc axer l'attention sur les jeunes.
89

---

pa
*
La nationalité et la profession et le mode de contamination
La répartition de nos patients selon la profession, selon la nationalité et selon le
mode de contamination nous a permis de définir le profil du patient proctologique à
sérologie VIH positive. Il s'agit le plus souvent d'un africain noir, ayant des conditions
socio-économiques peu favorables, ayant eu des rapports hétérosexuels non protégés
avec des partenaires multiples. A l'opposé les patients occidentaux comme nous
montrent les différents auteurs (7, 21, 22) présentent les caractéristiques suivants: c'est
un patient jeune homosexuel surtout ou bisexuel, blanc ou noir. Dans notre étude aucun
sujet européen n'a été reçu à la consultation de proctologie ; les européens se faisant
consulter plutôt dans les hôpitaux privés.
2~.LESANTECEDENTS
n~péCifiq!S
15,63 % de nos patients présentaient des antécédents
en ce qui
concerne la pathologie ano-rectale, Cependant, certains de ces, antécédents sont des
facteurs de risque importants en ce qui concerne la transmission, du VIH, comme le
soutient WEXNER et Coll (58). Ils ont défini en effet un groupe dit "à haut risque" qui
présente les antécédents suivants:
hépatite virale;
gonococcie rectale;
syphilis ano-rectale ;
infections à Herpès Virus Simplex;
condylome acuminé;
candidose orale;
amibiase;
zona;
90

---

giardiase.
2.3. COMMENTAIRE DE L'ETUDE DIAGNOSTIQUE
* Provenance et motif de consultation
Nos patients proviennent dans 25 % des cas seulement des services spécialisés dans
la prise en charge des manifestations de l'infection à VIH en Côte d'Ivoire, à savoir les
services de Dermatologie, des Maladies infectieuses et de PPH contre 75 % des cas des
services non spécialisés. Cette constatation nous permet de dire qu'il faut savoir
demander une sérologie VIH aux patients porteurs de lésions ano-rectales surtout
quand ceux-ci entrent dans le cadre des critères que nous avons défini pour notre travail.
Tous nos
patients ont
consulté pour une
symptomatologie ano-rectale non
spécifique telle que rencontrée dans la population générale. Au premier plan se
trouvent la douleur ano-rectale avec 93,75 % des cas et les éffulements anaux
(39,38 %). En ce qui concerne les manifestations à VIH chez nos patients, nos résultats
sont semblables à ceux de la littérature (26, 28) et sont dominés par l'amaigrissement et
la diarrhée chronique avec respectivement 62,5 % et 50 % des cas.
* Le diagnostic positif
Les différents diagnostics que nous avons posés chez nos patients appellent les
réflexions suivantes:
la majeure partie de nos patients présentaient une pathologie hémorroïdaire et
suppurative dans respectivement 37,50 % et 25 % des cas. CARR (8) et
WEXNER (58) ont noté que 58,82 % de leurs patients présentaient une
pathologie suppurative (abcès et fistules anaux). CARR tente d'expliquer cette
constatation par les nombreux traumatismes ano-rectaux subis par leurs patients
qui étaient homosexuels. Ces traumatismes ano-rectaux seraient la source de
91

---

contamination infectieuse. En ce qui nous concerne, nous pensons que les abcès
et fistules anales rencontrés dans notre étude sont une simple manifestation de
l'infection à VIH ;
Nous nous posons la question de savoir SI la pathologie hémorroïdaire
rencontrée
en
forte
proportion dans
notre
travail
(37,50 %)
est
une
manifestation clinique des infections à VIH. A l'heure actuelle, aucun auteur ne
l'a prouvé bien que CARR (8), CHRISTEN (9) et PUY-MONT BRUN (39)
aient rencontré des hémorroïdes dans leurs études. En plus, le CDC et l'OMS
ne reconnaissent pas les hémorroïdes comme faisant partie de la classification
des manifestations des infections à VIH. L'intérêt des hémorroïdes dans notre
étude réside donc dans la prise en charge chirurgicale de nos patients et de
l'influence que peut avoir l'infection à VIH sur l'évolution de la maladie
hémorroïdaire. La fréquence élevée des hémorroïdes ~'eXPliqUerait par la forte
proportion de la diarrhée (50 % des cas) et des infectio
ano-re~ales qui sont
1
les facteurs favorisants l'apparition des hémorroïdes;
, ;
dans notre série, aucun cas de Maladie de Kaposi ano-reetal, ni de lymphome
malin non Hodgkinien anal ni encore de carcinome squameux à petites cellules
n'a été noté. Cela contraste avec les nombreux cas rencontrés dans les séries
occidentales (21, 32, 39, 48). Nous pouvons expliquer cette constatation par le
fait que ces pathologies sont étroitement liées à la pratique de rapports sexuels
anaux comme nous l'avons souligné plus tôt (voir lA.). L'homosexualit~étant
moins répandue chez nous, il n'est pas étonnant d'arriver à de tels résultats;
nous n'avons pas noté non plus de cas de condylome ano-génital. Cela trouve
son explication dans le fait que ces patients consultent plutôt au Centre de
Dermatologie du CHU de Treichville qu'en proctologie. Ce centre dispose du
matériel nécessaire pour leur prise en charge;
nous n'avons pas enfin noté de cas de tuberculose ano-rectale. C'est une
localisation
extra-pulmonaire
rare
de
mycobactérium
tuberculosis
(20).
92

---

Cependant, il faut savoir l'évoquer chez le patient VIH positif portant des
lésoins d'ulcération ou de granulation de la muqueuse ano-rectale.
*
Les lésions associées
37,50 % de nos patients présentaient une ou plusieurs pathologies associées, entrant
dans le cadre des définitions des infections à VIH par l'OMS et le CDC (41, 45). Il s'agit
/
d'affections pulmonaires et muco-cutanées qui sont avec les manifestations digestives et
1
neurologiques les principaux aspects de l'infection à VIH de l'adulte en milieu tropical
(23, 26, 32, 41).
* Examens paracliniques
Nous avons pratiqué seulement 5 examens ano-rectoscopiques. Deux raisons
essentielles nous permettent d'expliquer cette insuffisance d'exploration de nos patients
car tous devaient bénéficier de cet examen. D'abord, la diarrhée qui était présente dans
50 % des cas nous a empêché de pratiquer l'ano-rectoscopie. Dans un second temps
c'est le manque de matériel.
2.4. LA SEROLOGIE ET LA PATHOGENIE
Les résultats de la sérologie nous permettent de confirmer que VIH2 est présent en
Côte d'Ivoire bien que sa séroprévalence soit faible par rapport au VIH 1 (56,20 %
contre 9,40 %). Nos résultats sont proches de ceux de DECOK (12) qui dans une étude
autopsique dans les CHU de Treichville et de Cocody a trouvé une positivité plus
fréquente pour le VIH 1 (54 % contre 10 % pour VIH2). Cependant ROSENBAUM
(44) soutient que le VIH2 semble être plus rencontré en Afrique Occidentale que le
VIH 1·
93

---

Selon STRUB (55), il est maintenant admis que le VIH 2 n'est pas moins pathogène
que le VIH l: Il conduit aux mêmes manifestations cliniques aussi bien chez l'adulte que
chez l'enfant.
On note par ailleurs une forte double séropositivité VIH 1 + VIH2 (34, 40 % des
cas). Cette double positivité est-elle plus péjorative sur le plan pronostique que les
infections isolées au VIH 1 ou VIH2 ?
La répartition de nos résultats sérologiques par rapport aux différents stades des
infections à VIH (tableau X) et des décès selon le virus en cause nous permet de faire
les analyses suivantes:
la double séropositivité VIH 1 + VIH2 est rencontrée dans 18,75 % des cas
contre 34,37 % des cas pour la somme VIH 1 et VIH2 pris isolément, au stade
IV de la maladie, qui enregistre 80 % des décès;
' -
,
.
la double séropositivité VIH 1 + VIH2 a été responsAle de 20 % de décès
contre 80 % pour la somme VIH et VIH 2 pris isolément. Il nous semble donc
que la double positivité VIH 1 + VIH 2 ne peut être pris comme un facteur de
mauvais pronostic.
./
2.5. LE TRAITEMENT
Notre traitement appelle quelques réflexions.
*
Le traitement médical
Il a été palliatif ou symptomatique et non spécifique quelque fois eu égard aux
différentes difficultés matérielles et techniques que nous avons évoquées plus tôt (voir
commentaires de la méthodologie). Il a enregistré 80 % des décès.
94

---

*
Le traitement chirurgical
Nous analyserons d'abord le risque professionnel avant de nous intéresser aux
résultats de ce traitement.
1)
Risque professionnel et dissemination du virus
40,62 % de nos patients ont été opérés. Cela implique un risque de contamination
des chirurgiens et du personnel paramédical qui manipulent les objets tranchants
et/ou piquants et les fluides biologiques de ces patients. Un faible nombre de cas a
été rapporté (5, 7, 19,24,34,53). Ces cas de contamination font suite à une solution
de continuité cutanée ou une piqûre par les aiguilles souillées. Malgré ce faible
nombre rapporté, le risque est bien réel pour le personnel soignant et les autres
malades. Sa prise en compte doit permettre de repenser certaines habitudes (7, 24).
A) Pour le personnel
pour tous les patients une grande attention doit être portée afin d'éviter les
blessures pré, per et post-opératoires tant en ce qui concerne les chirurgiens
que les anesthésistes et les infirmiers;
tout gant perforé doit être remplacé immédiatement;
pour réduire le risque de piqûre par les aiguilles et instruments tranchants,
Johnson et Al. préconisent selon les instructions du Collège Royal de chirurgien
d'Angleterre que ces instruments soient disposés dans un plateau et pris par des
instruments tels que les pinces si possible, plutôt que de les passer de main en
main;
port de lunette en période peropératoire ;
changement systématique des gants après deux heures d'intervention
maîtrise de l'hémostase afin d'éviter l'éclaboussement par le sang du malade sur
les muqueuses;
95

---

la conduite à tenir en cas e blessure est résumée comme suit:
faire saigner le point de piqûre ou la plaie sous un robinet d'eau courante
pendant20secondes;
1
immerger le point de piqûre dans une solution d'eau javellisée à 1/10 ou
dans l'alcool à 70° durant 1 minute;
faire si possible une sérologie VIH qui pourrait être répétée à 6 semaines,
3, 6 et 12 mois si elle était négative.
B) Le matériel
Il s'agit de décontaminer et de stériliser les instruments selon des techniques bien
précises que nous avons résumées dans le tableau suivant:
96

---

Tableau nOXIV : IN ACTIVATION DU VIH (7, 35)
DESINFECTANTS
FORME ACTIVE
TEMPS
D'INACTIVATION
Vapeur à 121°C
15 minutes
Chaleur
Sèche à 170°C
-
Ebulition
20 minutes
Glu taraldehyde
Solution aqueuse
à2%
10 minutes
àO,2%
30 minutes à 1 heure
Formaldehyde
0,1 %
30 minutes à 1 heure
Eau oxygénée
Solution à 6 %
30 minutes
Hypochlorite de
Sodium
Solution 100 ml/l
> 30 minutes
-
Hypochlorite de
Calcium
-
Dichoro isocyanurate
de Sodium
4 cp/I
-
Chloramine
Solution 20 g/l
, -
Ethanol et
Propanal-2
Solution 70 %
)
minute'
,
Polyvidone Iodée
;
(PVI)
Solution à 2,5 %
-,
Compte tenu du risque de contamination du chirurgien et de ses collaborateurs,
nous nous sommes demandés s'il n'est pas souhaitable de demander une sérologie
VIH à tous les malades devant subir une intervention chirurgicale, pour mener à
bien la lutte contre la contamination à VIH. Selon une analyse de la Direct~n de la
lAMA-FRANCE (15) il apparaît que la transmission du vm au cours d'une
intervention chirurgicale est très faible, le chirurgien courant un risque réduit de
1/130.000 à 1/4.500 s'il utilise les mesures habituelles de protection en salle
opératoire. Ce risque est à peu près équivalent à celui de la population générale
hétérosexuelle. Compte tenu de toutes ces raisons, des implications sociales d'une
séropositivité à VIH, et du fait que les mesures sus-citées ne soient pas spécifiques
des séropositifs VIH mais pour tous patients en salle d'opération, nous pensons qu'il
n'est pas nécessaire de s'adonner à de telles opérations. Seule la bonne observance
97

---

de ces mesures de protection est le seul garant pour minimiser voire annuler le
risque de transmission chirurgicale.
2)
Commentaires des résultats du traitement chirurgical
Les complications post-opératoires de nos patients ont été minimes et aucun patient
n'est décédé du fait de la chirugie ano-rectale. Deux malades sont décédés après
traitement chirurgical. L'un des complications de son cancer qui a envahi le pelvis
avec insuffisance rénale obstructive, l'autre de l'évolution terminale de son SIDA.
~en q~notre ~chanti)lon._s,?it limité, nos résultats ne sont pas en conformité avec
....._-..•...•.-
_.. -
-
- -
"._----
-.-.-~_.
ceux de la littérature occidentale. WEXNER (58) rapporte 90 % de mortalité et
morbidité combinées sur un total de 51 patients homosexuels mâles VlH positifs
opérés. Dans cette série, certains malades sont décédés des suites de l'acte
chirurgical de complications infectieuses graves. Selon le même auteur l'espérance
de vie de ces patients après traitement chirurgical est courte puisque 88 % de ces
patients sont décédés avant 6 mois. C'est pour ces raisons que l'auteur recommande
un traitement non chirurgical, aussi conservateur que possible chez ces patients.
CARR (8) CHRISTEN (9) et HYDER (22) aboutissent aux mêmes constatations.
CHRISTEN propose de ce fait de prendre des mesures particulières à savoir:
hospitalisation du patient;
lavement pré-opératoire et application d'une dose unique d'antibiotique en pré-
opératoire;
la technique opératoire doit faire éviter les plaies grandement ouvertes et les
nécroses.
La différence de morbidité et de mortalité post-opératoire entre notre étude et les
séries occidentales se situerait au niveau du stade évolutif de l'infection à VIH et
l'homosexualité. Les auteurs précités affirment que les patients_llJl_~_t9.de~YAe la
~
----------------------- .-."
maladie présentaient les taux les plus élevés de complications. Nous avons opéré 2
98
_
.._-.-.- -
.. --:---:---_. -
..-

---

fistules anales au stade IV de la maladie dont l'un est décédé 6 mois après. Les
complications post-opératoires seraient le fait d'infections anales et cole-rectales
(gonococcie, syphilis secondaire, condylome, solmonellose, campylobactériose,
shigellose, herpès viroses, cryptosporidiose) rencontrées chez les homosexuels (58).
3)
L'évolution
Le suivi de nos patients n'a porté que sur 47,76 % des cas. Si l'on tient compte des
décès (15,63 %) et des malades encore revus (28,13 %). Nous avons noté 2 cas de
retard de cicatrisation mais le nombre trop faible ne nous a pas permis de faire une
analyse statistique.
2.6. PRISE EN CHARGE
En ce qui concerne la prise en charge de nos patients. elle n'est pas spécifique d'une
seule discipline. Avec le polymorphisme des manifestions actuelles des infections à VIH,
chaque service doit pouvoir assurer cette prise en charge soit seul oul~n association avec
les autres services.
Cela introduit la notion de relation malade médecin d'une part et malade
paramédicaux d'autre part. Cet aspect est vu surtout sous un angle psychologique.
99

---

La première question est de savoir si le malade doit être mis au courant de son
SIDA ou de sa séropositivité. Là-dessus, nous sommes d'accord avec KEBE et Coll.
(28). Ces auteurs estiment qu'il est légitime d'informer le séropositif de son état. Il
importe que le médecin s'emploie à informer, rassurer son patient qui serait en proie à
des réactions de toute sorte (angoisse, obsession, dépression pouvant conduire au
suicide) quand il sait que l'infection à VIH est potentiellement mortelle. Cependant, il
est maintenant démontré que seulement 10 à 50 % des séropositifs évolueront vers le
SIDA (45). Il faut que le malade sache qu'une vie normale est possible pour lui à
condition d'observer une certaine hygiène sexuelle et de vie. En ce qui concerne le
sidéen, il faudrait peut-être attendre une période de rémission pour lui parler de son
état. En ce qui nous concerne, tous les patients n'ont pu être informés de leur état.
Le deuxième aspect du problème est la psychose qui habite les paramédicaux qui
parfois refusent de soigner ces patients ou le chirurgien qui ~fère s'a1tenir de l'acte
chirurgical pour sa propre protection.
~
Ces comportements doivent être repensés. En effet, ils doivent être modifiés de
façon à faire
bénéficier le patient du
traitement. Cela n'est possible que par
l'information et l'éducation du chirurgien et des paramédicaux sur les infections à VIH.
Nous avons salué en 1991 la création de comités au sein de chaque service du CHU de
Treichville, chargés de cette tâche d'information et d'éducation. Malheureusement, ces
comités
sont
en
veilleuse
depuis
longtemps.
Aussi
souhaiterions
no~ leur
redynamisation. La famille et l'entourage du malade doivent aussi être informés.
100

---

,
CONCLUSION
101
~_ ..

---

Nous avons analysé les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de 32
patients proctologiques dont la sérologie VIH était positive. C'est une étude prospective
de 2 ans allant de Janvier 1990 à Décembre 1991.
Notre échantillonnage réduit ne nous a pas permis de faire des conclusions
définitives mais il en ressort les constatations suivantes:
la séroprévalence VIH est plus élevée chez les hommes que chez les femmes
avec 78,13 % d'hommes et 21,87 % des femmes;
les 2 virus VIH sont rencontrés en Côte d'Ivoire;
l'âge moyen de nos patients était de 47 ans avec des extrêmes allant de 18 à 60
ans;
le sujet proctologique à manifestation VIH ano-rectale présente le profil
suivant: c'est le plus souvent un noir africain,indemne de traumatismes par
rapports ano-rectaux mais ayant eu plusieurs rapports hétérosexuels non
protégés avec
des
partenaires multiples et
ayant
des conditions socio-
économiques basses; la voie de contamination prédominante semble donc être
la voie hétérosexuelle. Cette notion a été retrouvée chez tous nos malades;
15,6 % de nos patients présentaient un antécédent faisant d'eux des sujets à
risque dans la contamination par le VIH ;
tous les patients ont consulté pour une symptomatologie ano-rectale non
spécifique, dominée par la douleur ano-rectale (93,75 %) et les suppurations et
les écoulements anaux (59,38 %) ;
sur le plan diagnostique, les hémorroïdes occupent la première place des lésions
anatorno-cliniques observées avec 37,50 % des cas suivies des fistules anales
dans 25 % des cas. Les lymphomes malins ano-rectaux, le cancer anal squameux
à petites cellules, la maladie de Kaposi ano-rectale et la tuberculose ano-rectale
semblent rares en milieu ivoirien. Par ailleurs, 37,50 % de nos patients
présentaient une
pathologie associée à la pathologie ano-rectale. Cette
102

---

pathologie associée entrait dans le cadre des manifestations des infections à
VIH en milieu tropical;
nos patients se répartissaient essentiellement dans les stades II (47,75 %) et IV
(53,13 %) de la maladie;
aucun patient n'est décédé du fait
de
l'acte chirurgical. Cependant, il
conviendrait de prendre certaines précautions concernant ces patients, surtout
au stade IV de la maladie, à savoir:
*
pratiquer un lavement évacuateur la veille de l'intervention;
*
instituer une antibiothérapie pré et post-opératoire;
*
éviter les plaies opératoires grandement ouvertes ou les nécroses.
Autrement nous préconisons un traitement conservateur chez ces patients au
stade IV de la maladie.
Recommandations
Eu égard à la forte séropositivité VIH chez les patients proctologiques et l'absence
de médicaments efficaces contre le VIH, nous voudrions attirer l'attention des
chirurgiens, des anesthésistes, des instrumentistes et des infirmiers sur l'observation des
règles
classiques
de
protection
et
de
stérilisation
en
salle
opératoire
ou
en
hospitalisation. Quand on sait qu'il existe de nombreux porteurs sains pour le VIH et
qu'il serait impossible de demander un sérodiagnostic VIH à tous les malades à opérer,
ces
mesures
sont
le
seul
moyen
pour
minimiser
le
risque
professionnel
de
contamination.
Nous souhaiterions une rédynamisation des comités d'information et d'éducation
sur les infections à VIH qui avaient été constitués dans chaque service des CHU
d'ABIDJAN. Ceci pour une meilleure information et l'éducation du personnel soignant.
103

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104

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111

---

SERMENT D'HIPPOCRATE
EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE ET DE MES CHERS
CONDISCIPLES, JE PROMETS ET JE JURE, AU NOM DE L'ETRE SUPREME,
D'ETRE FIDELE AUX LOIS DE L'HONNEUR ET DE LA PROBITE DANS
L'EXERCICE DE LA MEDECINE. JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A
L'INDIGENT ET N'EXIGERAI JAMAIS DE SALAIRE AU-DESSUS DE MON
TRAVAIL.
ADMIS A L'INTERIEUR DES MAISONS, MES YEUX NE VERRONT PAS CE
QUI S'Y PASSE, MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SERONT CONFIES
ET MON
ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE
LES
MOEURS
NI A
FAVORISER LES CRIMES.
RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES, JE RENDRAI
A LEURS ENFANTS L'INSTRUCTION QUE J'AI REÇUE DE LEUR PART.
QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS RESTE
FIDELE A MES PROMESSES, QUE JE SOIS COUVERT D'OPPROBRE ET
MEPRISE DE MES CONFRERES SI J'Y MANQUE.

---

Lu et approuvé,
Vu
Le Président du Jury
Le Doyen de la Faculté de Médecine
Pr COWPPLI·BONY Kwassy Ph.
Pr DJEDJE André Théodore
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur de l'Université
Nationale de Côte d'Ivoire
Monsieur TOURE Bakary
Par délibération, la Faculté de Médecine a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation.

---

Nom : KOUADIO
Prénom : Koffi
Titre de la thèse
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE 32 PATIENTS PROCTOLOGIQUES
A SEROLOGIE VIH POSITIVE OBSERVES DANS UN SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE ET
DIGESTIVE DU CHU DE TREICHVILLE.
~
:::-a
Année : 199f/1992
Numéro
Torne : -
Pagination
Ville de soutenance
ABIDJAN
Pays d'origine
Côte d'Ivoire
Lieu de dépôt
Faculté de Médecine
Secteur d'intérêt
Chirurgie proctologique
Résumé
Au cours d'une étude prospective sur 2 ans,
chez 32 patients proctologiques VIH positifs,
il
apparaît que de nombreuses manifestations cliniques ano-rectales sont observées chez ces
patients en Côte d'Ivoire.
Certaines de ces manifestations peuvent être rattachées au VIH.
Il
s'agit de patient ayant des conditions socio-économiques basses et ayant eu des rapports
hétérosexuels non protégés avec des partenaires multiples.
Au plan clinique,
les
hémorroïdes sont observées en premier lieu avec 37,50 % suivies des fistules anales (25 %),
tandis que les manifestations tumorales et la tuberculose semblent rares dans notre milieu.
Aucun patient n'est décédé du fait de l'acte chirurgical mais les taux de mortalité
post-opértoire seraient plus importants au stade IV de la maladie. Enfin,
i l est primordial
d'informer et d'éduquer les personnes impliquées dans la prise en charge de ces patients pour
leur faire bénéficier au maximum du traitement et minimiser le risque de contamination
professionnelle.
Mots clés : affections ano-rectales,
infection VIH - chirurgie et risque professionnel

---

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1
1
,
Nom : KOUADIO
Prénoms: KüFFI
Titre de lathèse: Aspects épi démiologiques, cliniques et thérapeutiques
de 32 patients proctologiques à sérologie VIR positive
observés dans un service de Chir-ur'gie Générale et
Digestive du CRU de Treichville.
·1
41
. ,
Année: 1991-1992
Tome:
Pagination:
Ville de soutenance: Abidjan
Pays d'origine: Cô te d'Ivoire
Lieu de dépôt: Bibliothèque - Faculté de Médecine
Secteur d'intérêt:
Chi rur'gie proctologique
Résumé:
Au cours d'une étude prospective sur 2 ans, chez 32 patients
proctologiques VIR positifs, il apparaît que de nombreuses manifesta-
tions cliniques ano-rectales sont observées chez ces patients en Côte
d'Ivoire. Certaines de ces manifestations peuvent être rattachées au
VIH. Il s'agit de patient ayant des conditions socio-économiques bassesj
et ayant eu des rapports hétérosexuels non protégés avec des partenai-l
l'es multiples. Au plan clinique, les hémorroides sont obsevées en pre-l
miel' lieu avec 37,50 (?r suivies des fistules anales (25 %), tandis que les]
1
manifestations tumorales et la tuberculose semblent rares dans notre]
1
milieu. Aucun patient n'est décédé du fait de l'acte chiru rg'ical mais l~S'
taux de mortalité post-opératoire seraient plus importants au stade
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de la maladie. Entin, il est primordial d'informer et d'éduquer les
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