,
:Ii
l
Ji
'1
'1;::::::::
-·--
._--=::=:....-.::::=.
R~PLlBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
MINISTERE
DE L'EDUCATION
NATIONALE
UNION· DISCIPLINE. TRAVAIL
CHARGË DE L'ENSEIGNEMENT
SECONDAIRE ET SUPERIEUR
Service de gynécologie obstétrique
CHU -
TREICHVILLE
ANNEE 1989 . 1990
N°
présenté en vue de l'obtention du
Certificat d'Etudes Spécia les
de Gynécologie Obstétrique
Diplôme d'Etat
par
Oocteur TOURE Boubakar
1
J!
Grosse5se et Tumeurs Ovariennes
i
1
à propos de 10 css
1
obselD vés au CHU de TreichwiUe
i
Directeur de Mémoire
Docteur QUFNUM Guillaume
1990
1
Il
===~"=======~II,

---

'i
..~-
TITRES UNIVEnSJTAIR[S
Bacc~lauréat 5erf~ O. en 1977 ~ Ouauadougou
Menti~n Assez Bien
.. '.~
Doctorat
d'Etat
en Medecine
-
Dt'~cp.mbre 1990
à
Abidj.::ln •
.
Me~tion très Honorable
Ec~ange avec les Facult~s [trdn9~res
Félicitations du Jury.
TITRES HOSPITALIEnS
[xt~rne
d~s Hopitaux
19t31-19B4
fonction
d'Jnterne en
1985
Ir,terne
Tituli::liri: en
196G-1SJ9D

---

Les cures de
synéchies
Les reprises de
paroi
-
Les'p?~es de ~.loU
Les
insuflations utéro
tubaires
..
i'
•
LES COMPLICATIONS OBSERVEES
) .
.
-
21
suppurations pariétales avec lâchagE
eviscération
ligature d'un
uretère
2 décédées
par choc
septiquE
."
.
..
1. "
•

---

-------------p
§
BILAN' D'ACTIVITE
,
DANS LE CADRE DU C.E.S
"
DE GYNECO-OBSTETRIQUE
1986-1990
Au tours de nos
stages en Gynéco-Obstétrique en
tant
qu'interne et (.(.5 nous
avons
eu les
activités suivantes
1)
Consultation de
gynécologie
tous les lundi
après-midi
2)
Consultation
prénatale tous
les mardi lOatin
J)
Au' moins une
garde
par semaine
4)
Stage en r~animation de gyn8cologie,
en
salle
d'accouchement,
auX urgences
de
gyn2cologie,
à
la nouvelle maternité
(hospitalis~~ion de gynécologi8:
et aux suites
d~
couche.
fn
dehors du service
de
Gyn,~co-CJlJS1.~tr:i.qulc (,DuS aVlJilS
effectué
LI Il
and t:
S 1. Cl 9 i:
C:: n t . ,Il t
Cl u c:
f 0 n c t. i G fi
d 1 j n t. c', r n 1:
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1- 2 S l: c t i uns
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tin a J. t S,
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éJ P Pl: n ci j l: è C LOI n i 8 S,
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Ù ccl u s j lJ Il s,
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P é r i t 0 nit es,
l c: 5
S P l L Il ccL 0 rn i es,
lE:::; a Ifl put a t i (J Il S
des
membrés,
1~5 curéS dl: hernies inguinales et crurall~S.
has
activités Dpéréitoir~s l::n
tant qu'aide
se
r~SLlme ainsi. (451)
Césariennt:s
162
G.(.U
44
.-- ---. ---
36
Prolapsus génital
3
Tumeurs du sein
2
-2
Grossesse abdominale
Hystérectomies
42
Tumeurs de l'ovaire
1 9
Polype
accouché
par le col
6
GroSSéSSèS molairts
8
-. -,
,

---

Splénectomies
Appendicectomies
nésections inte;tinales
1 8
Péritonites gé~éra~~sées
23
Occlusion's' di g.~S'.fi~·es-- --'
.
11
.
.
- - - - - - - - - -
Perforations uté~ines
1 9
Ruptures utérines "
1 8
-,
---------------
Plaies
....
vésical~s' .-,.------------ 7
.1;•
.', ...
NOS ACTIVIT~& OPERATOIRES PROPRES (761)
Cé sa rie n ri e s: --------------- 393
GEU..,....-:.-
_
1 9 1
Pyoannexes
52
Grossesse abdominale
1
Hystérectomies
.~
Tumeurs de' l'ovaire
1 1
Polype accouché par le
col
2
Grossesses molaires
1 4
Appendicectomi.::s
48
Resections intestinales
6
Splenectomie
2
Péritonites génér~lisÉ:es
1 l3
Occlusions digestives
Rupture utérine
B
Plaies vésicales
2
Plasties ~ubaires
2
A ses activitfs opératoires il
faut
ajouter 185 gestes suivants
au cours des gardes et au programme opératoire,
Déchirures percoïtale du vagin
Déchirures du col
Les extractions par ventouse
-
les restes d'avortement
-
Les manoeuvres d'extraction
(Bracht,
Jacquemier,
Mauriceau)
Les amnioscopies faites
en salle dloccouchem~nt
Les cerclages pour B.C,l
Les grossesses arrêtées
1
,

---

-~l.:.•·1~
j
S a t·1 ~1 A
R E
'1..
INTRODUCTION
PREMIERE
PARTIE
GENERALITES SUR L'ASSOCIATION
GROSSESSE
ET TUMEURS DE L'OVAIRE
1.-' RAPPEL HISTOLOGIQUE DES TUMEURS OVARIENNES
1.1.- Tumeurs épithéliales communes
!:,
~
1.2.- Tumeurs à cellules ger~inales
l
"
11.- RAPPEL ANATOMO-CHIRURGICAL
II.1.- Kystes de l'ovaire non compligués,
cliniquement bénins
II.2.- Tumeurs cliniquement malignes
II.3.- La voie d'abord
II.4.- L'annexectomis ur.ilatérèle
.T
-
"1
l
5
. . -
L'h·'
.
.
,YSLsrectomle
II.6.- La kystectomie
DHJX 1H1E
PARTI E
CO~SIDERATIONS GENERALES SUR L'ASSOCIATION
GRQSSESSE ET TUMEURS OVARIENNES
1.-
LA FREQUENCE
II.-
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
111.- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

---

2.
IV.-
INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA TUMEUR
DE L'OVAIRE
,,'
V.-
INFLUENCE DE lA-TUMEUR DE L~OVAIRE SUR LA GROSSESSE
VI. -LES PROBLEMES THERAPEUTIQUES
TROISIEME
PARTIE
EXPERIENCE DU SERVICE DE GYNECO-OBSTETRIQUE
DU C.H.U'DE TREICHVILLE A PROPOS DE 10 CAS
1.-
MATERIEL ET METHODES
II.-
NOS RESULTATS
111.- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
IV.-
CONCLUSIONS DE NOTRE ETUDE
1
1
RESUME DU MEMOIRE
BI BU OGRAPH l E
1
1
1
1
1
1
1
1
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1

---

3.
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---

1
1f--------·----------------
-~
4.
1
.~'f,.,
1
~'i
})
Défi nit ion
~.
Nous entendons par tumeur de l'ovaire, tout processus
prolifératif primitif ou secondaire, bénin ou malin, d'aspect
kystique, solide'9u végétant (1) se développant aux dépens du
tissu ovarien. Ces tumeurs, dans notre étude sont associées à
la grossesse intra-utérine.
l ntél'êt
L'association Tumeur ovarienne et Grossesse est rare (5)
et pose un problème diagnostique et thérapeutique .
.,
.~
Problème diagnostique, parce que souvent silencieuse (5) et surtout
par l'impossibilité de réaliser certains examens paracliniques
pendant la grossesse (6).
- Problème thérapeutique,du fait qu'il faut prendre en considération
l'avenir du fostus et le futur obstétrical de la patiente (5).
Présentation
A la lumière de ce travail, nous allons évaluer
- la fréquence en milieu hospitalier,
- les circohstances de découverte de cette association,
- le traitemerlt;
- le pronostic maternel,
le pronostic foetal .
• '
"'1• • •
,-

---

5.
PRE MIE RE PAR T 1 E
.~..
.~
1
1
1
1
1
1
1
1
6E~ERALITES SUR L'ASSOCrA~
GROSSESSE
ET
TUNEURS
1
DE
L'OVAIRE
1
1
1
1
1
1
1
.:~---
.
1
1

---

6.
I.- RAPPEL HISTOLOGIQUE DES TUMEURS OVARIENNES
La complexlté des tumeurs de l'ovaire n'a pas changé et
la difficulté de les class~'r.~~t souvent de les identifier, persiste
malgré les progrès des techniques (microscopie électronique et immuno-
histo-enzymatologie).
Les tumeurs de l'ovaire reproduisent les possibilités évo1utives~:
de leur revêtement épithélial,
des cellules germinales promises aux dévêloppements
embryologiques les plus compliqués,
des formations spécifiques destinées aux fonctions
endocrines.
1.1.- TUMEURS EPITHELIALES COMMUNES
Ainsi nonmées, car elles ont pour origine l'épithélium dE
surface de l'ovairE: et le stroma adjacent, elles sont classées en
fonction de leur type cEllulaire épithélial, de leur degré de mali-
gnité (maligne, ;bénignE, à malignité atténuée), leur quantité relë-
tive entre la co~posante épithéliale et stromale et le mode dE crois-
sance des éléments épithéliaux.
1.1.1.- Les tumeurs ·séreuses
. Il pe~t s'agir de tumeurs bénignes, de tumeurs à malignité
atténuée et de tumeurs malignes. On distingue par ailleurs des cysta-
.~dénomes, des cystadénomes papillaires séreux, des papillomes de sur-
. -;~ ._--~;.... -:~..._-'"
~7:..:J"~!-~~~r.';·cJ.es âGénç;f i brOITië:; et descystaciÉonof i [,raiT!": S •
..:.... _,

---

I----tt.- - - - - -
_
}
~.
~
7.
1
1
* - Cystadénomes séreux (tumeurs bénignes)
1
Leur volume est-variable. Leur revêtement peut être lisse
-0. . --,
ou papillaire, composé de cellules cylindriques, ciliées. Quand elles
1
sont disposées en, surface. leur noyau est de petite taille. situé
à la base et assez souvent encoché. le cytoplasme est basophile,
clair.
Des calcifications intra-épithéliales ou intra-conjonctives
sont fréquentes, assez nombreuses parfois POUI- donner au palper
l'impression de sable.
7:
Tumeur bordeline (tuGeurs è malignité atténuée)
Elles sont caractérisées par une prolifération variable
111
1
L
....
,
"11
t ' I " l ' ' ' '
-
des ce
u es tL:mC~-G es: ;ormaLlon Ge pap,
es e
G
l,OLS pius OU
';.
,~
moins solides oui se dhachent de l'épithéliur-"
ètypies nuciéèlres.
~itoses. psammomes sont plus ou moins importan~s suiVent les cas.
Le seul crit~re de malignité se situe au niveau de l'ovaire
invasion du stroma par des lobules ou des cellules tumorales, qui
n'existe que dans 1e carcinome.
*
Cystadéno-carcinomes séreux
Macroscopiquement, ce sont des tumeurs composées de
Yég~tations exophytiques contenant en général ~es parties solides.

---

1
8.
1
Pour l'essentiel, leur constitution histologique est celle
1
des cystadénomes mais la
prolifération cellulaire est plus impor-
tante et plus désordonnée._"Les anomalies cellulaires sont la rêgle,
1
"-.~.
.
les mitoses atypiques fréquentès. La paroi des kystes nlest plus
1
sertie par le conjonctif. De~ ~égétati6ns apparaiss~nt en surface
et gagnent le péritoine.
1
J. 1.2.- Tumeurs muqueuses
Caractérisées par la présence de cellules tumorales
contenant de la mucine intracytoplasmique, certains cystadénomes
muqueux contiennent des cellules de Paneth et/ou de Kulchisky et
pourraient en fait être des tératomes simplifiés.
Tumeurs bénignes
"*
Les kystes s9nt généralement volumineux, bordès de cellules
en "gobelet':
contenant du mucus. Souvent le strOf7ia adjacent est
1
abondant.
\\
i
Parfois, il existe des petites papilles intrakystiques.
La microscopie électronique montre l'analogie de ces cellules avec
celles de l'endocal.
* - Tumeurs â malignité atténu~e.
Plus difficiles à différencier des-tumeurs malignes que
" ~lestumeurs séreuses, car les-:atyp"ies cellulaires, la pluristrati-
fication , 11 abondance des papilles et des lobules sont plus impor-
•
r

---

9.
Il faut souligner l'association possible avec un pseudo-
myxome péritonéi'l ou·:- ascite gélatineuse en cas de tumeur bénigne;
'.:: .
.,
mais surtout de tumeur à m~1igQit~ atténuée et de tumeur maligne.
J,
* - Tumeurs malignes
c'est la présence de foyers massifs tumoraux invasifs
,
dans le stroma et la quantité d'atypies nucléaires três importantes
qui signent la malignité.
1.1.3.- Tumeurs endométrioldes
Ce sont des tumeurs composées de cellules épithéliales
\\)~
et/cu
de cellules stromales identiques aux cellules de l'endomètre.
* - Tumeurs bénignes
Kystes endométriosiques, endométriose ovarienne caractérisée
par la présence de glande de type endométrial et d'un stroma présen-
tant une activité sécrétoire. Les remaniements hémorragiques du stroma,
',j
la f~~rose, la présence de muscle lisse. l'o.istence d'une métaplasie
malpighienne sont habituellement observés. Les adénomes endométrio~des,
les adéno-acanthomes endo~étrioldes doivent gtre considérés comme des
lésions endométriales.
* - Tumeurs ~ malignité atténuée
Leur diagnostic est difficile car il existe peu de critères
de diagnostic. 11 est préférable de les considérer comme une étape
entre la tumeur bénigne et Je carcinome.
.
~.

---

1
10~
\\
* - Tumeurs malignes
Elles ressemblent à l'adénocarcinome de l'endomètre, tant
.~
~.
-
.
en microscopie optique qu~en microscopie électronique: formations
.
'.
glandulaires tubulées, évidées, de cellules pluristratifiées. On
peut observer de~ aspects papillaires et nécrotiques, leur pronostic
serait moins favorable.
Le problème de 11asso~iation avec une tumeur de l'endomètre
doit être souligné.
Il faut également
cite~:
le sarcome stromal endométrial,
l 'adénosarcome mésodermique,
i
les tumeurs ~ixtes mésodermlques qui sont des tumeurs
extrêmement rares, identiques b celles de l'utérus et
très malignes.
1.1.4.- Tumeurs de Brenner
i
1
Ce ~ont des tumeurs solides. de taille très variable, de
J
cons i stance ferme. arrond i es ou bosse 1É:es. Cet ê.spect peut ce~ ndê!1t
être modifié par des kystes lisses ou papillaires contenant du mucus.
Elles sont histologiquement constituÉes par des pièges
celJulaires plus ou moins étendues, disposées dans un conjonctif
dense. Les cellules sont ·en 'général de type pavir;-;er,teux. pôramal-
pi ghi en.
-- -1

---

1
1
11.
1
':,.
~
Les tumeurs de Brenner peuvent s'accompagner d'un syndrome
:~
endocrinien fonctionnel en rapport avec la transformation stéroidienne'
.~"-
1
à
~.
, ,
!
,
du stroma qui les accompagne~"
,
"
1
-:f\\
On décrit des formes malignes dans lesquelles c'est
1
'Y
l'épithélium bordant les nids
cellulaires
ou
les kystes qui devient
'i',~~
carcinomateux.
~'~.~i'
Les formes à malignité atténuée sont de diagnostic très
"~~
~
difficile.
il
':;t';
"
.,;..:
~
Ji,
,"
R.
1.1.5.- Tumeurs a cellules claires
~~
~'li~
Ces tumeurs ont été décrites par SCHILLER en 1939. Elles
'1
~~
sont solides, formée~ de proliférations papillaires, tubulaires,
~
~
trabéculaires
désordonnées dans lesquelles SCHILLER avait discerné
(
J~
des structures rappelant l 'hypernéphrome du rein.
~
Î
1
i,
1
Les cellules sont d'assez grande taille; leur cytoplasme
~1.
tJo
paraît vide. Certaines, possédant un noyau en ?rotrusion élargissant
.-;.~
,
la région apicole. ont été comparées à des clous à grosse tête.
On doit savoir distinguer certaines formes bénignes bien
limitées, désignées sous le nom d'adénome à cellules claires.
1.1.6.- Tumeu~s épithéliales mixtes
Association d'une ou plusieurs formes précédemment décrites,
Ja plus connue est l~association tumeur séreuse ou tumeur de Brenner
<et ,endorr,étr,i ose.

---

12.
1.1.7.- Carcinomes indifférenci~s
carcinomes solides
''':-=.'
.~
.
Ces tumeurs se distinguent artificiellement des variétés
'malignes précédent par leur caractère mass1f. Elles sont compli-
quées de nécrose et d'hémorragies. Elles sont composées de cellules
variées, très souvent atypiques et monstruEuses, agencées dlune
façon anarchique.
1.1.8.- Tumeurs épithéliales in~.lassables
1.2.- TUMEURS A CELLULES GERMINALES
Elles représentent environ 25 % ~es tumeurs de l'ovaire.
La forme bènigne, clest-à-dire le kyste de·mo~de représente le tiers
des tumeurs bénignes de l'ovaire.
Chaque type peut ~tre isclè mais fgalement imbrigu~ avec
un autre type, en particulier avec un type em~ryonnaire. d'O~ la
nécessité de faire de tr~s nombreuses coup~~ de chaque tumeur.
1.2.1.- Dysgerminomes
Ce sont des tumeurs constituées ~e cellules identiques
aux cellules germinales primordiales. Elle~ sont massives, formées
~.
de plages de cellules arrondies ou polyédriques par pression réci-
proque, bien limitées, pourvues d'un cytopl~sme d'apparence vide,
mais contenant en réalité du glycogène. Le ~oyau est plus ou moins
~typique, â ~hromatine r~ticul~E et volurnir·Eux nucléole. Les mitoses
•
-

---

I-~
1
13.
1
sont nombreuses. Le stroma conjonctif est le siège généralement d'une
forte- réaction~phô-histiocytaireet parfois de follicules tubercu-
loldes.
-Comme dans le testicule, le dysgerminome peut itre associé
à un dysembryome 'malin, sa présence modifie radicalement le pronostic.
1.2.2.- Tumeurs des sinus endodermigues
Ces tumeurs reproduisent le mésoblaste extra-embryonnaire
et pour TEILUM, les sinus endodermiques d'origine vitelline apparais-
sent chez l'embryon au moment de la différenciation des villosités
choriales.
Elles comprennent des zones lacunaires, d~~ cavités et des
formations d'apparence papillaire pé~ivasculaire. L'-- cellules sont
claires et conti~nnent-des gouttelettes hyalines Sc~ iff positiVES.
En microscopie électronique, ces inclusions appare:~sent comme des
,
dilatations du r~ticulum endoplasmique.
I.2~3.- Carcinomes embryonnaires
Tumeurs composées de cellules embryonnair~~ atypiques
,
disposées en nappes, cordons, papilles. On peut y r~trouVEr quelques
\\
structures, ébauche de tissu embryonnaire primitif, de corps embryon-
naires. Des éléments trophoblastiques sont ~uelquef~is associés
(H.C.G. positif).
~-_.J
_
-.'.~ >

---

14.
Il s'agit de tumeurs très malignes, n'assurant que
0"":,:
quelques mois dJ.- survie.
,4
',',
I.2.4.~PDlyembryomes
Tumeurs très exceptionnelles: aspect de boutons embryon~
naires reproduisant les premières segmentations de 1 'oeuf dans un
tissu mésoblàstique extra-embryonnaire.
Association au trophoblaste. Tumeurs très malignes entra~-
nant le décès en quelques mois.
1.2.5.- Chorio-carcinomes
Le chorio-carcinome de l'ovaire, rarement pur, a l~s memes
caractéristiques que les choric-carcinomes extra-ovariens et ce mêffi2
ffiauvais pronostic.
1.2.6.- Tératomes
Ils sont constitués de tissus provenant des différents
feuillets embryonnaires.
1.2.6.1.- Tératomes immatures malins
.'
Ce sont des tumeurs solides, parfois nécrosées et semées
de petites cavités leur donnant un aspect spongieux. E1Jes.sont
composées d'ébauches tissulaires somatiques, immatures depuis les
premiers stades du développement e~bryonnaire jusqu'à la période
~\\ .
..
.-.

---

1---------:-;;;!~3l::f__-
".
:
15.
foetale. Ils peuvent aussi contenir du mésoblaste extra-embryonnaire
et du trophoblaste. ?eur,malignité est considérable.
-
--",
Un tératome compo~é~~ans sa plus grande partie de tissu
mature, s'il ,contientu,ne\\petite partie de tissu immature, doit être
tératomes immatures peuvent acquérir une certaine maturité, voire
même une totale maturité. La constatation de ce fait est en faveur
d'un meilleur pronostic.
1.2.6.2.- ïératomes matures bénins
Ils constituent à peu p~~s le quart des tumeurs de l'ovaire.
Ils sont le plus souvent kystique~ mais peuvent gtre solides. Le type
le plus fréquent est le kyste dermoïde.
-~
Les tissus composant ces tératomes matures ont une
constitution.histologiqueadulte parfaite. Ce sont:
des tissus -d'origine ectodermique: peau avec épiderme
et annexes pilo-sébacées en proportion désordonnée, pro-
duisant des:cheveux et du sébum en abondance: Epithélium
gingiva]ave-c-i:f.~rmationsdentaires et dents adultes, tissu
nerveux dans lequel on peut reconna~tre du cortex cérébral
ou cérébelleux; des cavités épendymaires, des méninges,
des ganglions ~ympathiques
.. ~. --' -.
. ...
....- (" .
-
.J,
1

---

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11-
1
16.
1
des tissus d'origine endodermique
thyroide,
muqueuse-intestinale
1
--
• des tissus d'orig-ine mésodermique : muscle, conjonctif,
1
cartilage, os sont presque toujours représentés.
1
On ne trouve jamais de tissu rénal,
hypophysaire ou
1
trophoblastiqu~, ces derniers étant l'apanage des tératomes malins.
1
Go~tre ovarien; formé de tissu thyro~dien macro ou
microvésiculaire, il s'accompagne pôrfoi:; d'un syndrome
~: .
d' hyperthyrol'die et survieT"lt fd:quem'i1u1t Gôns ies régions
d'endéGie ~oitreux.
_ Carcinoides constituant l'ensemble du tératome. Ils
peuvent provoquer un syndrome clinique carcino~dien, alors
que son évolution bénigne ne se complique pas de métastases.
:~
1.2.6.5.- Cancérisation des tératomes
Elle doit s'entendre comme la cancérisation d'un des
ti~sus adultes du tératome bénin et non pas comme sa transformation
en tératome malin immature.
Elle est exceptionnelle et surtout citée pour l'épithélio~ë
·pavimenteux dér-i vé du kyste _dermol'de.

---

17.
1.2.7.- Gonadoblastomes
.....-.
Ces tumeurs, déc.rites par SCULLY, surviennent chez des
sujets qui sont presque toujo~~sgénétiquementmales, plus rarement
porteurs de mosalque, exceptionnellement féminins. Les gonades
atteints sont toujours malformés mais, il existe le plus souvent un
utérus et un vagin plus ou moins normaux.
l"
Les gonadoblastomes sont composés de formations appartenant
1
aux deux sexes: cordons de cellules granuleuses cu corpuscules de
COLL-EXNER
et/ou
cordons et tubes de Sertoli. Ces formations con-
tiennent des gonocytes. Le conjonctif contient des cellules inters-
titielles thécales ou leydigiennes. Enfin, il existe toujours des
n~ppes plus ou moins importantes de cellules claires gonocyiaires
évoquant le dysgermi~Qme.
Les métastases sont exceptionnelles mais
"
.
ûiê 1ne ure us 2men~ \\
dans 10 ~ des cas publiés, les gonadoblastomes sont associés â des
t~ratomes malin homo ou controlatéraux. Ces diverses constatations
conduisent â la résection systématique .e ces gonades dystrophYQues .
.. J
';i
1.2.8.- Tumeurs métastasiques
Leur fréquence varie de 2 à 16 %des tumeurs de l'ovaire
suivant que les stôtistiques proviennent d'un Centre Anti-cancéreux,
1
d un service de Gynécologie ou d'un laboratoire d'Anatomie Pathologique.
E~l~s ~ont d'ordinaire bilatérales et s'accompagne~t dans la moitié
~es cas d'une ascite.
- -~~e_- ;;-.;:':.-~ """,.
,.

---

1----------' -------------------
18.
Les métastases peuvent se faire par voie sanguine ou
lymphatique, majs plus certainement par voie péritonéale. L'implan-
tation se réalise à la fa;eur,de la situation déclive des ovaires
d'une part, de la ~plaie produite par la porte ovulaire d'autre
part.
- Métastases nodulaires
Elles sont constituées par plusieurs nodules blanchâtres,
rosés
de ta~lle très variables, insél"és dans l'ovaire. Leur origine
est très variée, les carcinomes digestifs et mammaires en fournis-
sent le contingent le plus important.
- ~étastases diffuses
rll
"'.~'
l '
d'"
d
l'ROvr ... r--rR('
:.
es mel"' ter· i... 1e nom c ass, que
e t..umeurs
e r, \\ "U~D[ \\J.
Elles pl"ovienn.er:t de cà~cel-s digestifs. en génén:l méconnus. Elles
sont com~osées de celllles tumorales isolées, dispersées dans un
stroma hyperplasique ou groupées en petits amas dans lesquel~ une
différenciation glandulaire peut apparaître.
L1évolution ~es carcinomes métastasiques est rapidement
fatâ le.
1.2.9.- Tumeurs de l'ovaire non spécifiques
Elles se développent à partir des tissus ovariens qui
n'ont pas de fonction gonadique
- tumeurs vasculaires
- tumeurs nerveuses
tumeurs musculaires;~

---

1
-
19.
II.- RAPPEL ANATOMO-CHIRURGICAL
Au stade de découverte habituelle, l'examen clinique est
habituellement suffisant pour affirmer la pr~sence d'une masse
annexielle.
Dans certains cas, la malignité semble évidente: tumeur
massive, infiltrarte, parfois b'ilatél"ale. La bénignité, en revanche,
ne peut jamais être affirmée même en présence d'une tumeur unilaté-
rale kystique et mobile.
Si les explorations paracliniques et tout p3rticuli~rement
l'Echographie permettent une approche plus fine de l'étude Stl"Uctu-
rale de ces tumeurs, la laparotomie exploratrice avec étude histolo-
gique dE la pi~ce opératoire reste encore l'étape obligatoire devan~
toute tumeur organique de l'ovaire.
J
/'!".
11.1.- KYSTES DE L'OVAIRE 1;011 C01·îPLIOUES, CLWIOUEf·'iEiH BEr~H;S
c'est l'éventualité la plus fréquente. Leur présence est
d~co~verte à la suite dlun toucher pelvien: j'utérus appara't déplacé
d'un côté ou semble de taille nor~ale pour llâge gestationnel (5).
Pass~ le premier trimestre, la présence du kyste est plus difficile
à déceler par le toucher ou l es ultrasons pui sque, à ce stade, la
tu~eur est entièrement abdo~inale (5).
Selon leur si~ge, leur mobilité ou leur volume, plusieul"s
aspects cliniques sont classiquement décrits (1).

---

20.
II.1.1.- Les kystes de l'ovaire libres
'--
"-,-
l
Leur volume est inférieur à 15 cm de diamètre. Ils sont
~,.
entièrement logé~ dans le pelvis. On ne les perçoit pas à la palpa-
tian de l'abdomen. Le toucher vaginal associé au palper abdominal
repère le col et le corps utéri~s, souvent refoulés d'un côté ou
de l'autre.
Dans un cul-de-sac vaginal latéral, on perçoit une masse
arrondie, rénitente, mobile et indolore. Elle est indèpendante de
l 'ut~rus car séparée de lui par un sillon et les mouvements imprimés
',\\
à l'utérus ne sont pas transmis à la masse.
Un diagnost-ic différentiel devra exclure 10 p:-ésence
de masses inflammatoires,
- d;un hématome.
d'un utérus didelphe,
- d'un rein pelvien (5).
Passé le premier trimestre, la présence du kyste est plus
~ifficile à déc~ler par le toucher ou les u,ltrasons puisque, b CE
'-stade, la tumeur est entièrement abdominale. Elle peut cependant
~.-

---

21.
se manifester par des signes cliniques plus ou moins caractéristiques
- dou'-eurs ::abdominales chroniques.
difficultés a l~'lniction ou à la défécation.
Les épisodes de torsion, d'hémorragie intra capsulaire, de
rupture ou d'infection sont associés à un tableau d'abdomen aigu,
situation qui peut avoir des conséquences dramatiques, car, alors,
la perte du foetus est fréquente, la morbidité de la patiente elle-
même est augmentée et, si le diagnostic est posé tardivement, sa
vie est mise en danger (5). (11).
Dans certains cas, le kyste n'est découvert que pendant
le travaiL
>~•
.~'.
11. 1. 2• - .::L:...::e:...::s_k....:.Y..:;s,--,t:..:e:..:s,--_o_'2_1_'o,--v_a,--,'_''._'e~T_r_Ï7_:P.:.......~S
Ils peuvent ê:.re fixés soit pal'ce qCJ'ns sont inclus dans
le ligament lal-ge, ou enclavés dans le clll-de-sac de Douglas, soit
à cause d'adr,érerlces inflammatoires ou ni!oplasiques.
II.2.- TUMEURS CLINIQUEMENT MALIGNES
La malignit~ d'une tumeur de l'ovaire s'imposE cliniquement
lorsqu'il s'agit d'une tumeur massive et infiltrante. Elle est â peu
près certaine en cas d'ascite ~ elle est à redoubler en cas de tumeurs
bil atéra les .
.. .
".~.j... .... ~.. ~-_ ... -.--~ :- ".
<..:.. -
•

---

-~---~-~-----
----------~-
- - - - - - - - - - - - - -
22.
II.2.1.- Les tumeurs massives et infiltrantes
Elle~se réncontrent habituellement chez les femmes âgées.
L'état cgénéral est altéré.'Uès la palpation, on peut percevoir sous
l'ombilic ~ne tumeur dure, étendue, fixée pouvant réaliser avec
l'appareil génital et les viscères un bloc polymorphe.
II.2.2.- Ascite et tumeur de l'ovaire
Cette association est
toujours
péjorative. L'ascite
traduit une dissémination péritonéale.
II.2.3.- Les tumeurs bilatérales
Elles doivent inquiéter parce que peuvent évoqu~r non
seulement une grossesse m61aire, mais aus~i un cancer des ovaires
associé à la grossesse.
II.3.- LA VOIE D'ABORD
L'incision doit être médiane (1), sous ombilicale,
dépassant l'ombilic de 2 cm. On n'hésitera pas â l'agrandir en
incision xypho-pubienne si les conditions locales s'imposent.
L'exploration de la cavité pelvienne est le premier temps,
clest apr~s que débute celle de la cavité abdominale (foie. grand
épiploon, viscères abdominaux).
.
.-
·,{
j.
-v;
•

---

23.
II.4.- L'ANNEXECTOMIE UNILATERALE
Elle ~st pratiquée si la femme est jeune et que le déslr
de conserver la grossesse est,~mis. C'est l'intervention de base.
J
Quand les arguments clinique~ sont en faveur de la béni-
.~~
i gnité de la tumeur, il est à noter qu'au cours de la grossesse, on
1
ne pratique pas de résection cunéiforme de la trompe pour des raisons
évio'2ntes.
11.5.- L'HYSTERECTOMIE
S'il y è évidence d ' invas10n ou de bilatéralité, le choix
entre la thérapeutique iDmédiate (avec sacrifice de la grossesse)
OU
lE dèlai du traitement jusqu'au moment 00 le foetus SEra viable,
Pour DALLJl,Y Et j:iO;:IHER J.C. e~ Colh.borateurs (4), (il), é\\·?nt
20 se~aines en fera une ènnexectO~1e,
une biopsie controlatérale et
oGe~tectomie si la tumeur est au stade !A et de faible potentiel
ÉVOLJt1T. Si elle est de haut grade de malignité, il faut fail'e une
~:
.\\
.,
hys:érectomie avec castration et sacrifier la grossesse .
Après 20 semaones, ils ç:ensent
1 . 1
qu l 1 feut laisser la
grossesse se développer et faire une césarienne dès que l'enfant
est viable, suivie d'une hystérectomi p avec annexectomie et omen-
tectomie.

---

24.
II.6.- LA KYSTECTOMIE
.-
e
Pour F1RKET C. (5). après la ne et 14
semaine. si
la tumeur est asymptomatique et' est un ~simple kyste, une laparo-
~
tomie et une kys~ectom;e dOlvent' être entreprises.
,~
-;i~
~.~
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i~
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,:~.,j.Iilli'.j;',;1~:';i{
~~
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---

11--
1
25.
DEUX 1 E ME PAR T 1 E
1
..~'
.,;-"
J .
1
1
1
1
CONSIDERATIONS
GEKERALES
SUR
L'AS~OCIATIO"
GROSSESSE
ET
TUREURS
OVARIENNES
.;
- ." ~.' '.

---

- - - - - - -
--------+
26.
1
1.- LA FREOUENCE
...- .
La fréquence des tumeurs de l'ovaire découvertes pendant
.
---
la
varie selon les études.
grossesse
,_
Ces divergences sont surtout dues au fait que certains
auteurs incluent les kystes
lQtéaux
dans leurs statistiques, et
d'autre pas
(5).
Par contre, on admet que la fréquence des néoplasmes
persistent au delà du premier trimestre est de
1/700 (11).
2.5 à 5 %de ceux-ci sont malins.
11.- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Dans 50 k des cas, ces t,c;,neurs sont asym~<o;'";ë:t~q:.;es (5). (li).
leur présence peut êtr~ c~couvertE b la sUlte d'un ~aucher pelvie~
pour l'âge de la grossesse.
Ces tumeurs pr vent gtre découverte au cours d'une
Echographie systématiquE au premier trimestre.
les ultrasons sont particulièremEn~ utiles pour les
identifier si la gestation en est encore à son pre~ier trimestre.
L'utérus et les ovaires étant encore dans la cavit~ pelvienne. pass~
_le premier trimestre, la présence du kyste est plus difficile à
déceler par le toucher ou les ultrasons puisque. à ce stade, la
tum~~r est entièrement abdominale. Elle peut cependant se manifester
~;f--'""par_"~des signes cl",n',q'Jes plus ou moins cGractéristiques.
_.

---

27.
Dans certai ns cas, 1e kyste ni est découvert que pendant
le travail : i 1 y a alors malprésentation foetale persistante et
...-'
retard de progrès dans 1a. descente (5) .
". -"--..
Quelque soit la période, les complications suivantes peuvent
être observées : .
- Douleurs abdominales chro'1iques ou difficulté
à la miction ou à le défécation,
- [·iétrorragies,
- Les épisodes de torsion,
- Les épisodes d'hémorragie intra-capsulaire
- Les épisodes de rupture ou d'infection souvent associés
a un
tableau d'abdomen ai3u, situation qui peut avoir
des conséquences dramctiques cal', alors, la perte du
foetus est fréquente. Le morbidité de la patiente est
ëugmentée.
Il l . - LES EXAi~EI~S COI'1PLEI!jEI~T Al ~:E3
La plupart des examens hab~tuellement demandés dans les
tumeurs de l'ovaire sont sans intérêt ou inutilisables du fait de
l a grossesse.
II!.1.- EXAMEN AUX ULTRASONS
En pratique, c'est l'Echographie qui représente l'examen
capital, indispensable en cas de découverte d'une tumeur pelvienne
.
.

---

28.
ou abdominale chez une femme enceinte, sans dangers, facilement
..
renouvelable, utilisftble à n'importe quelle époque de la grossesse,
"
l'échographie présente plus.ieurs pôles d'intérêt (11), (6).
" .
- Elle permet d'affirmer le plus souvent la nature
ovarienne de la tumeur surtout si celle-ci est à contenu
liquidien
Elle permet d'éliminer un kyste fonctionnel et d'affirmer
la nature organique du kyste;
- Bien qu'il n'y ait pas d'aspect pathognomonique de
malignité, l'échographie permet de suspecter celle-ci,
en particulier lorsqu'e~istent des végétations intra-
kystiques. Cet examen t cependant ses limites en parti-
l ~ c
culier Gans les lésions de petit~ taille ou dans le~
tumeut-s sol~des.
·f~î~;~
ra E
j,
111.2.- LA CO:LIOS~ PI
~~
Elle est impossible à rÉaliser apres 15 semaines (4).
}(~
i1\\
1
Elle permettr2it de cOGfirmer l'origine ovarienne et de faire l'ex-
li
'~j
tension. En fait, sa piace est peu importante, cOî.lpte tenu des
circonstances tardives du diagnostic et de l'évolution de la tumeur
qui, le plus souvent, ir:1pose d'emblée une laparotomie par ailleurs,
PEDERSEN et FINSlER signale le danger de l'anesthésie général pour
le 7oetus.
r

---

29.
111.3.- LA FONCTION D'ASCITE
A la recherche
de
cellules
néoplasiques.
111.4.- L'EXAMEN EXTEMPORANE
Il est essentiel. Malheureusement, les erreurs sont possibles
en particulier sur le grade de ~alignité.
Il permet de choisir le traitement immédiat en évitant
une nouvelle laparotomie pour compléter un acte chirurgical insuf-
fisant (4).
IV.- L'INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA TUMEUR DE L'OVAIRE
Les opinions sont ici tr~s partagées (11). (4).
Certains auteurs estim~nt que la gestation exerCE tcujo~rs un
véritable coup de fouet évolutif (PALLIEZ-AM30l~VILLE), d'autres
au contraire ont constaté une remarquable latence du processus
tumoral durant la grossesse (DEHAUT-LDFFREDD). Pour TOURA, l'in-
fluence essentielle de la grossesse se-ait d'augrenter de façon
importante le nombre de complications aiguës de ces tumeurs (18 %).
V.-
INFLUENCE DE lA -TUMEUR DE L'OVAIRE SUR LA GROSSESSE
Le plus souvent, à moins d1une évo1u~ion particuli~rement
foudroyante (Ai\\'j30i,\\'ILLE) ou d\\un volume tr~s important, le cancer
~e l'ovaire ne g~ne guère le développement de la grossesse. Ceci
explique la proportion relativement ~levée des fGr~es asy~ptomatiques.
,
...
•
•

---

- - - - - - - - - - - - - " - - " - - - -
30.
La masculinisation du foetus par une tumeur sècrètante est
.J
exceptionnelle.~Les problèmes essentiels semblent être d'ordre
mécanique.
VI.- LES PROBLEMES THERAPEUTIOUES
La présence du foetus'modifie sensiblement l'attitude
classique adoptée en dehors de la grossesse. Elle est basée sur
- l'âge gestationnel et le désir de maternité,
- la nature bénigne ou maligne de la tumeur.
Nous rappelons ici la classification des cancers de
- ST~.0E lA
Lésions limitées a ~n ovaire sans ascite
Capsule ~ntacte. Pas de tissu tumoral en s~rface
Avec effraction capsulaire et v~gètatiGn e~tra-tumoralE
- STADE 18
Tumeur atteignant les deux ovaires sans ascite
lB 1
Capsule intacte
182
Avec effraction capsulaire
- STADE le
Tumeur stade lA et lB mais avec ascite ou cytologie
pèriton~ale positiVE

---

31.
Tumeur atteignant un ou deux ovaires avec extension
pelvienne
_ STADE II
lIA
Extension ou métastase à l'utérus et/ou aux trompes
..J
~-
lIB
Extension-a.!J,x autres organes pelviens
.................
Ile
Tumeur des stad~~. lIA et lIB avec ascite positive
ou cytologie péri~onéalepositive
Tumeur atteignant un ou deux ovaires avec; des métastases
_ STADE III
péritonéales hor~ du pelvis ou des ganglions rétro-
péritonéaux positifs ou une tumeur pelvienne avec
envahissement histologique du grêle ou de l'épiploon.
_ STADe: IV
Tumeur atteignant un ou deux ovaires avec des
métastases à distance.
VI.l.- KYSTES BENINS
"
'.r
Si la tumeur est asymptomatique et est U~ simple kyste
.,
d~couvert pendant le premier trimestre. une politique d'attente
est recommandée.
Apre's la 13e ou l4 e semal"ne.
..,
51
la t umeur
" .L
pet'SlSL.e. une
laparotomie et une kystectomie dpivent être entreprises. La taille
du kyste est à prendre en considération pour le traitement: plus
elle est grande. plus cela risque d'être source de difficultés (5).
- La manipulation du kyste doit être prudente. de crainte
de provoquer une rupture per-opératoire.
- Les déplacements. tiraillements ou torsions de l'utérus
doivent êtreprOscrits .. -p'our diminuer lE: risque d'un
dvortement spontané:

---

32.
Si le kyste n'est découvert que pendant le troisième
trimestre, les auteurs recommandent une politique d'attente jusqu'à
r""';. .
:x
~
la délivrance, sauf bien ,entendu, si un tableau clinique d'abdomen
aigu se présente. Vu la taille de l'utérus, l'accès au kyste est
généralement dev~nu difficile, par ailleurs, les risques de déclen-
chement précoce du travail, de rupture spontanée des membranes, et
par conséquent de prématurité, d'infection intra-utérine et de mortalité
périnatale augmentent.
Avançant l'argument que les accidents dus â la présence
du kyste sont plus fréquents au cours du travai l, ROTH1~AN et Co11a-
borateurs recommandent une césari enne é 1ect ive et l'en 1èvernent de
la tumeur immédiatement après la délivrance.
Il va de soi que si la patiente doit sub~r une césarienne
en urger;ce,
l
.
la IUineUr dOlt
eXclseE êU cours
t.CJITii e .
.;.,~
'~1
"<if
VL2.- n'STES r:;ALI!~S
~'i1,~
Si la tumeur est soup,;onnee de malignité, elle doit être
l~, enlevée sans délai, quelque soit le stade de la gestation selon
C. FIRKET. Mais KARLE~ et Collaborateurs recommandent de ne pas
biopsier l'ovaire controlatéral ,par crainte de disséminer une lésion
microscopique dans la cavité abdominale.
Pour DALLAY et Collaborateurs, la décision thérapeutique est
prise en tenant compte de l'âge de la grossesse, du type histologique
de la tumeur, de son extension et d~ Gés~r de la famille .
....

---

33.
* _ Avant 20 semaines
.--:.-
Il faat opérer toutes les tumeurs ovariennes par incision
médiane sous-ombilicale, sans-faire de ponction et en faisant une
l
.
pe'ritonéale dès l'ouverture.
cyto ogle
- Au stade JA, on fera une annexectomie et une omentectomie
(11), (4), (13).
Si la cytologie péritonéale a confirmé l'absence de cellule
tu;norale et si la tumeur est de faible potentiel évolutif, on lais-
sera la grossesse se développer jus~ulà viabil~té pour fait"E une
césarienne. p~is une
hystérectomie avec annexEctomie controlatérale.
histologique, l'on doit sacrifier le grossess~ et prodiguer si possi~lE,
une hystérectomie totale avec castration et o~~~tecto~iE. Une cobal-
thérapie ou une chimiothérapie co~~lémentaire serait e~visagée selon
le stade évolutif et éventuellement, les r~sultats de la lymphographie.
6Près 20 semaines
En dehors de complications aigues toujours possibles. on
laissera évoluer la grossesse jusq~lau terme ou bUX alentours du terme.
(4), (11), (13).
Pour DALLAY et Collaborateurs, une césarienne sera faite
d~s que 1 'enfant ~st viable, suivie d'une hystérectomie avec annexec-
tornie et omentectomie, ce protocole est complété par une chimiothé-
-7tpie et/ou une radiothérapie.
..~

---

34.
Pour Mac GOWAN et MONNIER et Collaborateurs. S'il s'agit
d'une tumeur ~ lpcalisation pelvienne et praevia, ~ 'on pratique
....-
une césarienne et dans le-même temps, une hystérectomie totale
,
avec castration et omentectomie.
'."~.,'
En cas de tumeur à localisation abdominale, on laissera
.~
:r.«:
jlil
.l;~
l'accouchement se dérouler par voie basse, puis dans le post-partum,
;t1:
-f;'f;~
l'on pratique l'hystérectomie
avec castration et omentectomie.
'1
';C',
::~'
Bien entendu selon le type histologique et l'extension de la tumeur,
"
.~
~.
Chimiothérapie ou Cobalthérapie seront envisagées au décours de
~f:~ l'intel'vention.
1:
.-(~
<.
Er: définitive. quelque scit l'g,ge gestationnel, le pronostic
~:
'~
foetal est Gominé par la fréquence relative des avortements et des
or-
o ~,:•
.
eccoucheme~~s prématurés liés aux gestes chirurgicaux et aux
problémes
~
f~'~;.
~~:aniques éventuels. Quant au pronostic maternel, il est très diffi-
.~ cile à apprécier. il p-a'raît superposable à ce qu'n est en dehors
;\\1;
;1<~
·{ft
G~ la grossesse. il dépend bien sOr essentiellement du stade évolutif
,'.:~ et du type histologique de la tumeur.
fj
!~
,,,..
1~1~'~~1~-~
~
1;~'
•

---

1----
----II
35.
1
T ROI SIE ME PAR T 1 E
.,;:-:
1
.
EXPERIENCE
DU
SERVICE
DE
GYKECO-OBSTETRIQUE
.'.
DU
C.H.U.DE
TREICHYIlLE
A PROPOS
DE
10
CAS
..

---

36.
1.- ~ATERIEL ET METHODES
, r
Notre-étude repose sur l'analyse rétrospective de
dix dossiers de tumeur
ovarie~ne et grossesse, colligés dans
le service de Gynécologie-Obstétrique du 'C.H.U de Treichville,
de Janvier 1985 à Juillet 1990, soit une période de 5 ans et
7 moi s.
Voici d'abord les résumés de ces observations cliniques.
0f3SD?I!A710N Ne 7
Mme N. H.••. , 33 ans, G P6' Ivoirienne, est reçue il. la
8
consultation de Gynécologie pour pesanteur pelvienne sur une aménorrhée
de 16 ~,=maines.
~:'.
L'examen clinique objectiv~ une grossesse évol~~ive de
"
16 5Eè<aines
et une
vo1unineuse ~asse 1atéro-utérine gauche.
L'E:nographie faite, montre un lJo1un'lneux kyste de l'ovaüe de 14 ô
15 C~ de diamètre.
Un bilan pré-opératoire est pratiqué et la patiente est
opérée a la 20 e semaine d'aménorrhée (Kystectomie gauche). Les suites
o~ératoires sont simples, elle sort le le jour post-opératoire et
est suivie aux grossesses à risque.
Elle accouche a terme par voie'basse ~'un enfant de
seXe masculin, pesant 2 960 grzm~es, taille 48 cm, apgar 9 + 9 en
5 minutes en présentation céphalique.
•

---

1----
37.
OBS[JWIL710N Ir 2
Mme K,;.. ~1. ù .. 33 ans, Ivoirienne, G P4 est é·.. acuée de la
S
maternité de Koumassi pouru~érus cicatriciel.
L'examen obstétrical fait conclue
à un gros foetus sur
utérus cicatriciél. L'indication de césarienne est donc posée.
En per-opératoire on a la surprise de tomber sur un volumineux kyste
de l'ovaire droit, séreux, tai11e 10 à 15 c~ de diamètre.
On fait une césarienne, puis une kystectomie droite. La
Césarienne Segmentaire Transversale (C.S.T.), deuxi~me itérative,
permet d'extraire un enfant de sexe masculin, pesant 4 000 grammes
:ailie 57 cm, qgar 6 -+7 en 5 minutes puis 8 en la minutes en
pr~sentation céphalique.
j\\'Jalienne, 40 ans, Glé. est reçue en urgenc~
pour douleurs pelviennes sur amènorrhée de 10 semaines. L'examen
clinique permet de diagnostiquer un hémopéritoine.
En per-opératoire, on découvre un kyste hémorragique droit
rompu et un utérus gravide de taille la semaines.
On pratique une Kystectomie droite. Les suites opératoires
sont compliquées de douleurs pelviennes et un avortement à J
post-
4
OpÉratoire. La patie~te est sortie 9 jours après l'intervention .
•
.f
.it

---

38.
Mme L~ A.T: ... Ivoirienne, 22 ans, G P
4 2' est admise pour
douleurs abdomin~es sur am~norrh~e de 15 â 16 semaines.
L'examen clinique suspecte une tumeur ovarienne en torsion.
h la Laparotomie, on découvre un ovaire droit tumoral (3,5 Kg) avec
de nombreuses digitation et une grossesse de 16 semaines.
On pratique une Annexectomie droite. Les suites op~ratoires
sont simples. La patiente est sortie le Be jour post-opératoire.
Elle accouche à terme d'un enfant de sexe fé~inin,
pesant 2 688 gramfTIes, taille 50 cn:, apgal" 6 -+ 7 en 5 r.linutes en
pr~sentation cèphalique.
Cji;;S[Rl·',~7~O,'~' lire 5
.'
i.
{l,.
Ivoirienne, 25 ans, G Pl e:;:'
2
'UE::
sn cO:lsultôticr,
de Gynècologie pour pelvialgie chronique.
L'examen clinique suspecte une tUr.leur ovarienne bilatérale.
L'Echographie faite, objective une tumeur ovarienne bilatérale avec
u~e grossesse de 22 ser.lôines.
Un bilan pré-opératoire est fait et la patiente est opérée
e
t la 24
semaine. On découvre une tumeur ovarienne kystique â
gauche (4,7 Kg) et une tumeur ovarienne â droite. On pratique une
Kystectomie a droite et une Annexectomie gauche.
Les suites opératoires sont simples. La patiente sort au
eE jour post-opératoire.
Elle accouche ~ terme ~Iun enfant de sexe f~mtnin. pesant
2 620
taille 48 er."i, apgar B -+ gen 5 min:.Jtes.

---

39.
OiJS[J?Y,47ION N° 6
z. A. •.• Ivoirienne, 29 ans, G P2 est reçue en urgence
3
d'avortement.
pour menace
.......-
A l'examen clinique,'~~ su~pecte un kyste de l'ovaire
en torsion sur g~ossesse de 12 semaines.
En urgence, il est pratiqué une Kystectomie (15 cm de
diamètre en torsion, 2 spires) ..
Les suites opératoires sont comp1i-
quées de douleurs pelviennes (en fait, menace d'avortement). Elle
sort 10 jours après l'intervention.
Elle accouche par voie basse ~ terme d'un enfant de sexe
;;ièsculin, pesant 3 900 grammes, tailie 52 cm, apgar 6 -+ 7 en 5 minutes
puis 8
en 10 minutes.
O. 1,'1. •• , Burkinôbé, 18 ans, Gl
est repe
1
G
ia 3S\\:: sSrïlai r,:,
d'am~norrhèe pour hauteur utérine excessiv~.
L'exarïlen clinique objective une grossesse de 35 se,~aines
ëVec ascite. L'Echographie n'a pas pu être faite. On pose donc une
indication de césarienne à la 37 e semaine.
En per-op~ratoire,
on
découvre une volumineuse tumeur
ovarienne kystique de 20 cm de diamètre, sans adhérence.
On fait une Césarienne Segmentaire Verticale (C.S.V.) et
une Annexectomie droite. La césarienne permet d'extraire un enfant
~e sexe masculin, pesant 2 800 grammes, de tai11~ 48 cm, d'a~gar 7 ~ 8
~n 5 minutes en présentation céphali~ue. Les suites op~ratoires sont
"~~Sjmples, 10 ,p'at i ~nte so~;t:~'à JSPos t npératoi re.

---

1 - -
40.
OB5EJ7YA7ION N° 8
K. M•.;-A •• :. Ivoirienne, 27 ans, Cl o avec deux antécédents
d'Interruption Volontairè-âe,:~_rossesse (I.V.G.) est évacuée de la mater-
nité de Port-Bo~~t pour §ouffrance foetale en première phase du travail.
,~
A l'ad~ission, le liquide Amniotique était purée de pois.
On pose l'indication de césarienne et en per opératoire, on découvre
un kyste dermoide de l'ovaire gauche de 7 cm de diamètre.
On pratique une Césarienne Segmentaire Verticale et une
Annexectomie gauche. On extrait par C.S.V. un enfant de sexe féminin,
pesant l 820 grammes, prématuré, de taille 46 cm, d'apgar 3 ~ 5 en
S minutes p~is 7 en 10 minutes, en présentation cÉphalique.
Suites opératoires compliqué~s de suppuretion pariétale, la p5tiente
e
sort le lS
jour post-opéra1:oire.
Oi3SU?IJl!.ïION /1'0 9 .
A. J . . . . Ivoirienne, 20 ans. G1P ' évacu~e de la i'l::teri,itè
O
Ivoiro-Libanaise (Treichville) pour Souffrônce foetale.
L'examen obstétrical objective une souffrance foetale aVEC
un bassin limite. On pose donc une indication de césarienne.
En per-opératoire, on découv~e une tumeur de l'ovaire gauche de
14 cm de diamètre.
On pratique une:t.S.V, puis une Annexectomie. La C.S.V
permet d'extraire un ent"ant ,de sexe
féminin, pesant 2 620 gl"ar.unes,
taille 47 cm et d'apgar A -+ -5, puis 5 en "10 minutes, en présenta-
-tian cép~a1ique.
---..-..- -- -
-
~-:--
-....~- .
Les suites opérat~iressont.simples. La patiente est sortie
jGur post-opératoire:
-
:
.

---

(
41.
OBSD?YAïlON N° la
~-
Mme O. L.
Burkinabé, 22 ans, G P2' est reçue en con-
3
sultation pour pesanteur pelvi~nne, annorexie sur grossesse de
17 semaines.
L'examen obstétrical suspecte une grossesse avec une
tumeur annexielle. Une Echograp~ie est faite et montre cette grossesse
de 18 semaines avec un kyste de l'ovaire droite de 17 cm de diamètre.
Un bilan pré-opératoire est fait et la patiente est opérée dans la
zoe semaine d'aménorrhée.
Les suites opératoires sont simples. Elle sort le 7e jour
posl-op~ratoire.
El-[ E n 1 a pas enCQre accouché
au moment ou on écri t ce
n,Emoi re.
" ...

---

42.
11. - fioS RESULTATS
II.1.- CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
11.1.1 ..-- Fréquence de l'affection
-~-
L'association Gros~~sse et Tumeurs ovariennes para~t rare
10 cas en 5 ans et 7 mois, recrutées dans les unités de consulta-
tians et d'urgence de Gynécologie Obstétrique àu C.H.U de Treich-
ville.
Si l'on
considère que 60 patientes par jour en moyenne
sont reçues dans l'ensemble de ces deux unités, on comprend que
l'association Grossesse et Tumeur ovarienne constitue un recrutement
faible dans notre service.
Toutes les patien~es sor~ p~bères. L'bge varie a~ ~E èGS
~ 40 ans.
Le tableau n° l nous rés~F:-ie la l-épG~-:ition selon ]'€ge.
TABLEAU N° l
Répartition des D-tientes selon l'Sge
1
AGE
l'ml~BRE DE: Cl:. c:
,..)
1 POURC:J!TAGE
1
18 ans
l
lnv '"Jo
1
20 ans
l
10 %
1
21 ans
1
10 %
22
2
20 '"
ans
l,
1
25 ans
l
10 %
1
1
1
29 ans
1
10 '"1<
33 ans
2
20 '"/0
0 -
--_~_.~
~_-o
I
1
, 40 -ans
. i
10 ~k
1
1
1
1
i
1
TOTAL
_10
îQO k
•

---

43.
Il.1.3.- La gestité
Le tableau n° 2 nous donne la répartition des patientes
selon la gestité.
' - ....... ,
TABLEAU N° 2
Répartition des patientes selon la gestité
GESTITE
1
NOI'lBRE
%
.
Primigeste
l
10 %
1
Deuxième geste
2
20 %
Troisième geste
3
30 %
Quatrième geste
l
10 %
1
1
1
Cinquième geste
1
10 % J
i ,:-:1
Septième
geste
1
o
1
/0
1
,
Huitième geste
1
10 C7l,
1
~_l_C_1_0 1\\
_ _ _T_O_T_A_L
00 ;;
Nous remar~uo~s dans ce tableau que la fréquence de
l'association est plus importante chez les troisièmes gestes.
Il.1.4.- La parité
Le tableau n° 3 nous donne la répartition selon la paritÉ.

---

1
1
44.
1
TABLEAU N° 3
Répartition des patientes selon la parité
PARITE
NOI~BRE
POURCENTAGE
1
Nurlipare
2
20 %
Primipare
' ......,
2
20 %
J
Deuxième pare
3
30 %
1
Quatrième pare
1
10 %
Sixième pare
2
20 %
1
1
TOTAL
100
100 %
1
Nous constatons dans ce tableau que les deuxi~mes pares
sont les plus nombreuses et que 1 1 affection semble plus fréquente
chez eiles.
II.1.5.- Selon la nationalité
Le tableau n° 4 nous rèsu~e la répartltion selon la
RÉpartition
des patientes
selon la nationalité
J
r~ATIONALITE
r~Oi'1BRE
POURCErnAGE 1
1
1
Ivoirienne
7
j
70 10
1
,
Burkinabé
2
20 %
1
r~a 1ienne
1
10 '"/0
T0TAL
10
100%
1
1

---

I·~-----------------
1
45.
1
II.2.- CARACTERISTIQUES CLINIQUES
II.2.1.- Les symptômes
1
......
r
TABLEAU N° 5
Répartition des lymphomes
·SYMPTOMES
NOl'1BRE
POURCENTAGE
1
Douleur
4
40 %
1
Pesanteur
.
2
20 %
Asymptomatique
4
40 %
Dans 60 % des cas, il y a des signes cliniques qui amènent
la patiente â consulter et . dans 40 %des cas, il n'y a ~ucun signe
clinique; la d~couverte de l'association Grossesse et lumsur ova-
rienne est fortuite dans ce dernier cas.
11.2.2.- L'§ge gestaticnnel
Llâge gestationnel est divisé en troiS périodes
- Premier trimestre
- Deuxième trimestre
- Troisième trimestre·
TABLEAU N° 6
Répartition selon l'8ge gest~tionnel
AGE GESTATlOWJEL
NOr·iBRE
POURCENT.lIGE
,
Premier trimestte:
2
20 <1l10
1
Deuxième ~rimestre
4
40 %
Troisième.trimestre
4
40 %
TOTAL
10
100 %
T

---

I-~-"""-
1
46.
1
La découverte de l'association Tumeur ovarienne et
Grossesse se fait le,p]us souvent au deuxième et troisième trimestre
''"';.. ~
.~
.:.-
de la grossesse (80 % des ~as).
II.3.- LES COMPLICATIONS
Les complications de l'association Grossesse et Tumeurs
ovariennes peuvent être une circonstance de découverte. Nous avons
relevé les complications suivantes:
- un hémopéritoine dans un cas
- une torsion de kyste dans deux cas.
II.4.- LE MODE D'ACCOUCHEMENT
Nous avons notè le mode d'accoucheme~t dans les cas 00
l'association Grossesse et Tumeurs ovariennes est arrivée _ terme ou
au voisinage du terme.-Le tableau nD 7 nous do~ne le résumê du mode
d'accouchement.
TABLEAU W 7
Répartition des patientes selon
le ~ode d'accouchement
!~ClDE D'ACCOUCHEFIENT
J\\Or"iB~~E
POURCENTAGE
D~ US
Par voie basse
4
40 ç;le-
Par voie haute
4
40 %
"
Indéterminé
la %
Dans 40 iodes cas, l'accouchement se fait par voie basse,
dans 40 %des cas il se fait par voie basse. Nous avons par ailleurs
noté un avortement après l 'annexectonie fait en urgence pour torsion
d'annexe; et une patiente n'a pas encore accouché au moment o~ .nous
écrivons ce mèm~ire.
•

---

1
1
4ï.
1
II.5.- LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES NOUVEAU-NES
-"';...-
Ceci est résum~_a tableau n° 8.
:...
1
1
TABLEAU W 8
Les caractéristiques cliniques des nouveau-nés
1
L E S
C a N S T A r~ T E S
NOf.1BRE
>
4 000 grammes
1
1
POIDS
Entre 2 SOO et 3 000 grammes
6
<
2 500 gt'a:nmes
1
- -
47 - 50 cm
1
5
,
1
1
,
TAILLE
1 >
50 cm
1
2
1
1
i <
47 cm
1
!
f
1
1
iiasculin
1
i
Li
1
1
S~XE
1
J
J
~. ~:'j i li in
i
4
1
1
!
1
, .~:
~"
i
o
1
-
(J_
I
llWICE D'APG:~R - ,-'- - - - - - - - - - - - - - i - - - - - -
:' - 66
er, 5 mi nutes
2
la
6
II.6.- LES RESULTATS TH[R~P[UTIOUES
Toutes nos patientes ont bênèficlè du m~me traitement qui
consiste en
- Une laparotomie médiane sous o~bilicale ou prolongée
en sus ombilicale
une annexectomie ou au minimum une kystectomie
- un traitement 6ntispasmodiquequi débute au cours de'l'interven-
,tion eiquise poursuitaprês l'intervention

---

~ - !
d
1
- - -
- 11_ 1
48.
une antibiothérapie prophylactique a base d'ampicilline
ou d'amoxicilline.
Nous analyserons succes~j~ement
'i,
- les complications post-opératoires que nous avons observées
le délai au bout duquel il y a reprise effective du transit
la durée du séjour hospitalier après tumorectomie.
Il.6.1.- Les complications post-opératoires
Leur nature, leur fréquence et leur date de survenue sont
résumées
dans 12 tableau n° 9.
TABLEAU N° 9
Fréquence ~es complications observées après tumorectomie
DlnE DE SURVEi;UE 1;JOj.'J3RE 1 FREOUEiKE
Avortel:!ent
10 %
i
J
Hyperthermie nOîl exp 1ol-'~e
3 -+ 2 cas
1
'"'
3
30 le.
J
1
J,Il ...
1
cas
1
..,
Brûlures mictionnelle~;
j~ ... 2 cas
2
20 "J10
non explorées
e:-
l
Douleurs
jl
-+
7 cas
pelviennes
9
90 %
j2 --'; 2 cas
1
De ce tableau, il ressort que les àouleurs pelviennes
,1
"
li
représentent 90 %des complications, puis viennent les hyperthermies.
Il1;
1
!
'1i,,1i.,
. i~ 1 ~
/::1:

---

I -
49-.----1-1
I
II.6.2.- Délai de la reprise du transit
1
Ce délai est représenté par le tableau nO 10
1
TABLEAU N° 10
Reprise du transit
ri'" ......
DATE DE LA REPRISE
.' ...............- NOr'JBRE DE CAS POURCENTAGE
1
DU TRANSIT
J
post opératoire
5
50 %
3
1
J
post opératoire
3
30 %
4
J
post opératoire
1
10 %
,
5
.
r~on préc i sé
1
10 %
II.6.3.- Durée du séjour hospitalier après la laparotom~
Cette durée est résumée au tableau n° 11
TABLEAU li o 11
Durée ju séjour hospitalier après
la laparotomie
1
1
DUREE
CAS j POURCEiHAGE 1
1
.
ï jours
2
20 %
1
8 jours
4
40 %
i
1
9 jours ou plus
3
30 %
1
1
1
1
Non précisé
l
1
10 ."/.
1
1
1
1
1
•

---

1
'1
1
50.
1
II.7.- L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1
Les résultats d'Anatomie-Pathologique sont résumés
"',
r
au tableau nO 12.
r
TABLEAU N° 12
Résultats d'Anatomie-Pathologique
1
.
NOi·1BRE DE c.e:,S POURCENTAGE
Kyste séreux et
1
6
60 ~
folliculaire
/0
1
1
1
Kyste dermoide
3
1
30 '"
!
!
/0
,
1
1
i
1
Cystadenome
10 %
séreux ovarien
TOTAL
10
100 k
l i
ressort. Ge ce tableau que "Cj~ av,')ns 9 tUrT;~urs
b9flignes et une tumeUl" bOl"d-line. Cette Q"tniÈ:t'E Est l'obJet
d'une surveillance attentive.
ii
!
ri
ilIlii·i
';1
'!
, li
!I
1 :
.'
1
"

---

51.
111.- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
L'analyse de nos observations cliniques et de nos
résultats suscite les commentaires suivants:
111.1.- S'AGISSANT DE L'EPIDEMIOLOGIE DE L'AFFECTION
Ill. 1.1-.=. Fréguence (2) (4) (5) (6) (7) (11) (12) (13)
Notre étude confirme le caractère rare de l'affection
retrouvée dans la l ittérôture. En effet FIRKET C.
(5) trouve
1/700 grossesses, GREASf'.'IAtl cité par FRt.1SSE E., 34 cas en SO ans.
Tous les auteurs insistent sûr la t"areté de l'association
lumeur ovarienne et Grossesse.
Dans notre étude, nous avons 10 cas en
5 ans dans un
service qui rè~lise au cours de la même période 28 753 accouchements
et 132 laparotomies pour kyste ovarien.
111.1.2.- L'âge
L'âge varie de 18 ans b 40 ans, couvre donc la période
de fécondité. La moyenne est de 25,7 ans.
li';·
l'l'j.i'
1::
'.
,.
l,
i.'
•

---

52.
111.1.3.- La nationalité
L'affection comme nous l'avons déjà vue, touche
- 7 Ivoiriennes
- 2 Burkinabés
- 1 ~ialienne.
Nous constatons que l)affection touche dans 70 % des cas
les nationaux et dans
30 % des cas les étrangers.
Est-ce que les nationaux fréquentent
plu5 les C.H.U 7
f'Jous ne pouvons pas l'affirmer. i\\~ais des études uitérieures pourraie:ll
le confirmer.
Il 1. 2. - LLS U.~:,:'.CERI ST l OJES CLI fn QUES
-
i 1 T
-;
( \\
"<' . ( ~\\ j ';
.1
-
,
.i.
l • L.
i •
)
,
volontiers silencieux au dèbut de leur évolution. C'e:t ~i~si ~ue
MDNkIER et Collaborate~rs (11) trouvent 66.33 ~ des cas 00 1'asso-
ciation Tumeur ovarien~e et GrossessE est de dèccuverte fortuite,
FIRKET (5) retrouve 50 % des cas 00 l'association Tumeur ovarienne
et Grossesse est asymptomatique.
1
i;!
Dans notre étude, nous retrouvons 40 % des cas où cette
association est asymptomatique. Dans 40 % des cas de notre Étude
cette association est découverte au cours de complications. Ces faits
expliquent en partie l'absence d'examen complémentaire comme l'Echo-
graphie obstétricale dans nos observations. Cet examen n'a été demandé
..

---

._._.._.~
.
--+iII~1
que dans 40 %des cas de notre étude, alors qu'en Europe toutes
les patientes bénéficient de cet examen qui est systématique dès
, ....-
l'aménorrhée.
111.2.2.- L'âge gestationnel (5), (11)
Dans notre travail, nous avons fait le diagnostic de
l'association Tumeur ovarienne et Grossesse dans 80 % au Ze et
3e trimestre de la grossese, ce qui nous fait dire Qu'il y a un
retard important dans le diagnostic.
En effet, pour MONNIER et FIRKET (11), (5), la découverte
de l'association devrait ~tre faite dès le premier
tr1mestre pour
un meilleur suivi et surtout une meilleure surveillance.
1IJ.3.- LES RESULTATS ANATOMO-PATHJLOGIQUES
Nous avo~s retrouv~
- 6 kystes séreux,
- 3 kystes dermo~des bénins,
- l cystôdénome séreux ovarien (bord-line)
Certains auteurs excluent les kystes
luteaux dans leurs
études.
Pour FIRKET (5),2,51 des tumeurs sont malignes.
Notre étude, en ~ccord avec la littérat~re (S, 6, 8, 9, 10, 14)
note la rareté de l'associatlon-Cancer de l'ovaire et Grossesse .
..
1 (,:! '
:! ..
, .

---

54.
111.4.- LE MODE D'ACCOUCHEMENT
Dans notre:travail. 40'% des femmes accouchent par voie
basse et 40 %par voie haute. La fréquence élevée'des césariennes dans
, '. '"
ce type dlassoci~tion s'explique par le fait que dans 30 % des cas de notre
étude, la tumeur pvarienne n'est découverte qu1au cours de la césa-
rienne et de façon fortuite.
111.5.- NOS RESULTATS THERAPEUTIQUES
Nos résultats thérapeutiques sont
1 avortement qui
s'explique par le fait que nous evons
opèrè cette patiente au cours d'une complicetion
(t~rsion d!annexe),
, hyperther~ies non explor~es
et 2 brOlures mictiDnnel~es
en rapport probablemenmt avec un acc~s palustre ou une
,
i
, !
infection urinaire, ce qui est fréquent dans cette
région d'endémicité palustre.
9 cas de douleurs pelviennes en post-opératoire. ce qui
s'explique aisément chez ces patientes laparatomisées.
Nous avons observé seulement 3 cas o~ les patientes ont
séjourné plus de 8 jours. à l'hôpitaL Er. généra 1,1 a durée de séjour

---

55.
est de 7 à 8 jours, ce qui est conforme à la durée de
séjour
des césariennes, des,.kystes de l'ovaire et des Grossesses Extra-
; - '
-
' . '
Utériens (G.LU.) dans:.notre service.
Ce délai est de 3 à 4 jours. Seul dans un cas, nous avons
noté un délai de 5 jours. Ce cas serait-il dû à l'abus des anti-
spasmodiques? Nous ne pouvons pas l'affirmer.
.,.

---

1
56.
IV.-CONCI USIONS DE NOTRE ETUDE
Au terme de notre étude et à la lumière des données de la
littérature, nous pouvons retenir les points suivants
1°) L'affection est rare en milieu ivoirien. En effet, nous
l}'avons noté que 10 cas d'association Tumeur ovarienne et Grossesse en
5 ans sur 28 753 accouchements et 120 laparotomies pour kyste de
l'ovaire.
20 ) L'affection touche tous les âges de 13 a 40 ans avec
une moyenne de 25,7 ans.
3D ) Elle est asymptomatique dans 40 % des cas de notre
étude et découverte le plus souvent soit au cours d'une complication,
soit au cours d'une césarienne (30 %). Ceci nous amène b proposer
l'institution de l'Echographie obstétrica-ie qui dûit être systéma-
tlque dés l'aménorrhée pour permettre r~n seulement
•
~.
""
1
Ge
'ô1re
le
016-
gnostic de cette assoc~atio~. mais aussi d'tvoir un §ge gestationnei
exact.
40 ) Au plan thérapeuti que, l 'annexectom~e sans résection
cunéiforme de la trompe est le traitement de choix associé aux anti-
spasmodiques en perfusion et aux antibiotiques par voie général. [~ais
dans un certain nombre de cas non négligeable, nous avons pratiqué
une Kystectomie. Les suites.opératoires ont été le plus souvent simples
et il n'~ ~as_été observé dp récidives.
50) -Au plan histologique, nous avons dans 9 cas sur 10
une tumeur bénigne et dans un seul cas une tumeur bord~line .
.-:.

---

RES UME 0 UME MOI R E
NOM ET PRENOMS
TOURE .;-BOUBAKAR
.,;-
TITRE DU MEMOIRE
GROSSESSE ET rUMEURS DE LIOVAIRE
(A PROPOS DE 10 CAS tOLLIGES DANS LE SERVICE DE GYNECO-
-
,
OBSTETRIQUE DU L.H.U bE TREICHVILLE, DE JANVIER 1985
A JUILLET 1990).
ANNEE
1989
W
PAGINATIOt~
56
VILLE DE SOUTENANCE
Abidjan
PAYS D'ORIGINE
COTE DI IVOIRE
SECTEUR D' 1NTERET
OBSTETRIQUE
RE SUi''J E
L'association Grossesse et Tumeurs ovari ennes est rère et se r-enco~lt.-::.
chez la femme en age de procr~er. Il n'existe pas de facteur racial prèdis~oSt·~,
Son étiopathogÉnie nlest pas encore ~luci~~e.
L'intérêt de l'affection n'est pa~; sa raretÉ, 8a~s lé diff~cuité GUé
peut présenter son diagnostic et surtout la conduite U,Érapeutique. En 2ffe;"
I!
elle est silencieuse et n'es!_découverte qu'au COUfS d'une complication, d!u~~
césarienne ou de façon syst~matique au cours du bilan prÉnatal. Le tr2itEmE~~
doit tenir compte. non seulement du caract~re bÉnin ou malin de la ~umeur ova-
rienne, môis ôussi de l'avenir du foetus.
Dans le service de Gyn~ço-obstétrique du C. H.U de Treichville (A~idja';
l'annexectomie sans résection cunéiforme de la corne tubaire corresponoante O~
la kystectomie au minimum associ~e aux antispasmodiques, ê pemis Uile évolu~i'J~'
favorable dans la plupart des cas.
il
t'Jots clés
:ji
1
li
Grossesse et Tumeurs ovariennes - Annexectomie - C~sariennE - Kystecto~ie
li
'Ovariectomie - Torsion d'-annexe
~1alin - Bénin.
1
Il
'Ii
II
.'~
,il
i jl;
' ,
'.: i l
!
l'
, ,1',

---

r B 1 BLlO GRA PHI E
1
1
1
, \\
, 1
1
1
1
1
j ' 1
l
,
:
1
i
1

---

1 - - -
II.
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