-
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iCONSEIL AFRICAIN ET MALGACHEl
! POUR L'ENSEIGNEMENT SUPERIEURt
,: C. A. M. E. s. -
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LE RADIOLOGUE ET LES FANT6MES
MEMOIRE
POUR
LE CERTIFICAT D'UNIVERSITE DES MALADIES DU SEIN
Montpellier
Présenté
par
Rabiou CISSE
Année Juin 1993

---

Nous remercions le Docteur A.
LE TREUT
et tout le Personnel du Service de Radiodiagnostic
de la Fondation Bergonié (Bordeaux)
pour l'aide qu'ils nous ont apportée
à
l'élaboration de ce travail.

---

SOMMAIRE
l
-
INTRODUCTION - HISTORIQUE
P
l
A -
Introduction
1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
P
2
B -
Historique et généralités
p
3
II -
LE CONTROLE DE LA QUALITE
P
6
A -
P r i n c i p e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p
7
B -
Modalités
p
8
III - LES FANTOMES MAMMOGRAPHIQUES
P Il
A -
Fantômes destinés à apprécier la qualité
de l' i ma ge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. P 14
l
-
P r i n c i p e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p 14
2 - Les types de fantômes
p 15
B -
Fantômes de mesure de la taille d'un foyer
(mire en étoile)
p 30
C -
Fantômes pour apprécier le contact film-écran
p 35
IV -
CONCLUSION
P 38
V -
REFERENCES............................................ P 42

---

- 1 -
l N T R 0 DUC T ION
E T
HIS TOR l QUE

---

A -
INTRODUCTION
La nécessaire qualité de l'image mammographique est
aujourd'hui admise par tous.
La nécessité d'un contrôle
permanent de qualité a été soulignée depuis longtemps par les
radiologues spécialisés
(Hessler), mais a pris son véritable
essor à
l'occasion des campagnes de dépistage systématique du
cancer du sein.
Certains résultats de ces campagnes ont pu être
contestés en raison de la médiocre qualité des mammographies
réalisées.
Des programmes d'acréditation ont dû être mis en
place (HENDRICKS).
Le problème se pose différemment selon qu'il s'agit de
campagnes réalisées avec un matériel mobile (camions)
ou que
l'on fait appel aux installations déjà existantes, mais le but
et les méthodes restent identiques.
En France,
le Professeur J.L.
LAMARQUE a mis en place, dans
le cadre de la campagne de dépistage de l'Hérault,
un programme
très élaboré et propose dès maintenant,
dans le cadre de l'IMIM
un service de contrôle de la qualité-image en mammographie,
le
contrat CAQI,
qui est à
la disposition de tous les utilisateurs
d'un mammographe (Nous n'avons pas le protocole détaillé de ce
programme lors de la rédaction de ce mémoire).
Dans le même
temps,
J.
STINES créait le Groupe Interdisciplinaire de
Mammographie (GIM),
regroupant tous les radiologues concernés,
dont le but est de promouvoir une meilleure approche des
contrôles de qualité.
Le radiologue se trouve aujourd'hui confronté avec une
problém~tique qu'il avait jusque là plus ou moins occultée.

---

- 3 -
Depuis cinq ans,
sont apparus,
dans la littérature et sur le
marché,
de nombreux fantomes et objets-tests.
Il nous a paru utile et intéressant d'étudier différents
fantômes et objets-test.
Nous avons pu en utiliser personnellement quelques-uns.
D'autres ne sont pas encore disponibles en France (le TOR Mam
par exemp le) .
Nous rapporterons donc ce que nous avons pu en connaître par
les fabricants et les données de la littérature.
Notre étude n'est pas exhaustive.
Elle vise simplement à
déterminer,
en pratique courante,
pour un radiologue non
physicien,
les facilités ou les difficultés d'interprétation
rencontrées et par là même d'orienter vers le choix d'un fantôme
et d'en préciser son utilisation.
B - HISTORIQUE ET GENERALITES
En 1913,
SALOMON signe le premier article sur la
radiographie des pièces de mastectomie.
R.
LE BORGNE a été le premier à décrire le premier cancer
infra-clinique.
Au cours des années 1970 -
sa, la mammographie était encore
considérée comme un examen confidentiel,
réservé à quelques
services spécialisés.
Depuis les choses ont changé,
et le taux de croissance de la
mammographie en France depuis 1991 atteint 15 % au cours de ces
dernières années.
La mammographie est actuellement un examen paraclinique
fondamental dans le diagnostic des affections de la glande
mammaire.
Elle sert à améliorer non seulement le diagnostic en

---

- 4 -
cas d'anomalie clinique, mais elle peut aussi dépister des
cancers de petites tailles,
non palpables,
qui,
traités
précocément, ont des chances très élevées de guérison.
La valeur diagnostique d'un examen mammographique dépend
étroitement de la qualité de l'examen.
Le contrôle de qualité a pour but l'obtention d'une image
fidèle du sein et une représentation de sa pathologie.
Il est important dans le cadre en particulier d'un dépistage
systématique,
d'envisager un contrôle des installations,
dont le
but est d'assurer au radiologue des clichés radiologiques avec
un maximum d'informations diagnostiques pour une dose
d'irradiation minime .
. L'évolution technologique
Au cours des vingt dernières années,
la mammographie s'est
progressivement imposée grâce à une série de progrès techniques.
En 1966, C.M.
GROS a mis au point le Sénographe,
caractérisé
par une ergonomie révolutionnaire et surtout par une anode en
molybdène,
qui,
grâce à son spectre discontinu,
permet de
détecter les fines différences d'absorption des constituants du
sein.
Depuis,
les progrès et perfectionnements ont contribués à
l'amélioration de l'image:
générateur à haute fréquence,
anode
tournante,
foyer fin,
grille,
dispositif de compression,
contrôle automatique de l'exposition,
couples films-écrans,
etc ...
. La mammographie actuelle
La pratique radiologique journalière voit une augmentation
croissante de demandes d'examens sénologiques.
Ce fait impose
aux radiologues d'obtenir des appareillages de qualité et
fiables.

---

- 5 -
Les appareils .commercialisés ont presque tous le même
aspect,
avec un statif vertical et une colonne porte-tube
mobile,
permettant de réaliser tout type d'incidence.
Seul un
appareil italien (Appareil de Giotto Mammography),
avec une
colonne porte-tube originale,
plus ergonomique, permet à
la
manipulatrice de se mettre face à
la patiente pour réaliser
l'examen.
Ces appareillages permettent de diminuer la dose distribuée
par examen,
tout en améliorant la qualité de l'image et sa
valeur informatique diagnostique
(lésion non palpable)
; ainsi
on obtient d'excellents films qui sont reproductibles.
La fréquence de demandes d'examens mammographiques nécessite
une assurance de qualité.
C'est une attitude globale qui a pour
but d'obtenir le maximum d'information pour le diagnostic,
d'otimiser les moyens à utiliser et de maintenir constants les
résultats dans le temps.
Une des étapes de l'assurance de qualité est le contrôle de
qualité,
qui s'est développé avec les campagnes de dépistage.
C'est l'action qui constate l'état fonctionnel ou les propriétés
physiques d'un appareil,
y compris l'évaluation des résultats
obtenus.
Le contrôle de qualité doit s'étendre à
tous
les
services et cabinets de Radiologie.

---

- 6 -
LEe 0 N T R 0 L E
D E
Qli ALI T E

---

- 7
A -
PRINCIPES
Des programmes de contrôle de qualité ont déjà été mis en
place,
dans le cadre du dépistage de masse du cancer du sein,
aussi bien à l'étranger qu'en France,
mais ils devraient
concerner aussi l'ensemble des installations de mammographie
aussi bien en diagnostic qu'en dépistage.
Un programme de contrôle de qualité doit commencer au moment
de l'achat par le cahier des charges et l'essai de recettes.
Il
est à poursuivre par des contrôles périodiques.
Le programme serait bien sûr à mettre en concordance dans le
futur avec des recommandations officielles.
Chaque radiologue devrait disposer,
dès à présent,
d'au
moins un sensitomète et un densitomètre
(à défaut de systèmes
plus complets de contrôle de développement des machines qui sont
déjà disponibles sur le marché)
et d'un fantôme.
Il n'est pas
possible de dire pour l'instant quel fantôme il faut choisir
mais il est souhaitable que l'on parvienne à se mettre d'accord
:pour évoluer vers une standardisation qui seule permettra de
faire des comparaisons à grande échelle,
par exemple à l'échelle
des communautés européennes.

---

- 8 -
B - MODALITES
Nous ne ferons que les citer brièvement.
Un contrôle de qualité en mammographie comporte deux
parties:
la première est le contrôle de la chaîne de
développement.
Ce contrôle doit être quotidien au moyen d'un
test sensitométrique.
le second est le contrôle de l'appareillage,
complété
par un test global sur fantôme qui sera répété à
intervalles
variables au cours du temps.
. Contrôle du système de développement
Vérification journalière de la température et contrôle avec
une bande sensitométrique.
Etude du voile de base,
du contraste et de la sensibilité.
Le voile de base est estimé à partir d'une région non exposée de
la bande,
la rapidité sur une bande située à une densité de 1,00
par rapport au voile de base et le contraste par la différence
entre cette bande et la bande située approximativement à une
densité de 2,50 au-dessus de celle du voile de fond.
Les
variations dans le temps doivent être inférieures à
0,10.
D'autres contrôles sont à
faire sur la machine,
mais à
des
intervalles de temps plus longs .
.
Contrôle de l'appareillage
-
Sécurité :
électrique,
mécanique.
Radioprotection
Filtration (fenêtre de Berylium).

---

- 9
- Foyer :
0,4 au moins,
0,1 si agrandissement.
Vérifier le foyer au kilovoltage utilisé en
mammographie.
Kilovoltage
Mesure à
+ 1 kv près avec un KVmètre ou un
pénétramètre. A vérifier tous les 6 mois.
- Exposeur automatique
:
Reproductibilité de l'exposition.
Contrôle journalier avec un objet test et une mesure de
densité.
Variations inférieures à ± la %.
Tables de correction,
en fonction de l'épaisseur,
recalculées annuellement.
-
Compression :
Vérification hebdomadaire de la force de compression.
-
Grille anti-diffusante
:
Doit correspondre aux spécifications intiales.
-
Ecrans et cassettes
:
Vérification lors de la mise en service,
puis tous les
6 mois du bon contact avec une grille-test de vérification pour
système écran-film.
Vérification de la sensibilité par
: exposition sur le fantôme et mesure de la densité optique au
départ,
puis tous les ans.
Conditions de lecture
Mesure annuelle sur les négatoscopies
(minimum 5500 LUX
avec des variations inférieures à
la % sur la plage de lecture)
'et dans la salle de lecture
(éclairement inférieur à 86 LUX).

---

CONTROLE DE QUALITE EN MAMMOGl~APHIE
--
ELEMENTS A CONTROLER
MOYENS
PERIODICITE
QUI PEUT CONTROLER ?
Etat mécanique
6 mois
Radiolo?,ue/technicien
--
Securité électrique cl Im~canique
Personnel d'entretient
1 an
Elect ricien/const ructeur
Radioprotection: riltration (Mo/Ai)
En ronction de l'appareil
Initial après chaque inlcrvention
Constructeur el/ou celui
visualisation du fillre en?,a?,é
sur le tube
qui fait l'essai de recelle et d'état
--
Contrôle de la chambre noire et du stockage
Film vierge ou pré-exposé
des rilms
Thermomètre -Hygrométrie
6 mois
--
Contrôle de la chaîne de développement
Sensitomètre - Densitomètre
quotidien
Contrôle des détecteur d'images:
écrans et cassettes
1 fois par semaine
nettoyage cassettes et contrôle visuel
Coaptation écrantrilm
Grille de coaptation
6 mois
Pouvoir de résolution spatiale du couple
Fantômes/
Pour chaque nove Ile combinaison,
et sensibilité
Mires lk rl~slllution
évaluation sensibjlité/fl~solution
spatiale
Conditions de lecture
Luxmètre
Annuel après chaque changement
RADIOLOGUE ET/OU
de lampe
Contrôle de l'appareillage
MANIPULATEUR
o
Foyer
Mise en étoile
Annuel
--- -- -- ------- -------- ------- -------------- --- --- ------ -- -- ---- -- -----
--------- --- --- --- ----- --- --- --- - - -- -- ---- - --- - -
--- ------ ------ ---- -- - _._--- --- ------------------
Kilovoltage
Kilovollage
----- ------ --- --- -- ----- ----- - ---- ----- -------- --- -- --- -------- --- ----
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
w
_ _ _ _ _ _ _ _ .~ _ _ _ _
Concordance champs lumineux/Champs
Repères plombés
6 mois
--- --- - ----- ---- --- -- -- -- - - -------- ----- --- ------- --- ----- ---- - -- -- ----
-- ---- ------ -- --- -- - - --- ------- -- -- --- ---_.. ----
Exposeur automatique
l'laques plexi
------ -- ------- --------- -- ---- - - --------- --------- - ----- -- ------
---- ------
---
---_.~--
------ -------- -- -- - -- -
------------
------------------------------------------------
Grille antÎ-diHusante
6 mois/cliché grille arrêtée
--- --- --- -- -- --- --- -------- -- ---- -------- --- ------- --------- ----- -- -- --
- - -- - --- --- ---- -- -- -- - -- -_ .. - ---- - ----- -.- -- --- - --
-- --- ----- - --- -- - --------- - - -- --- - ----- -- --- ----
Compression
Manomdre
6 mois
--
Contrôle global de la qualité image par rantomc
(résolut ion spatiale, con traste/brui 1)
Fantôme
Hebdomadaire
RadioloRuc
Mesure de dose
Chambre d'ionisation /dosimèlres
t herm 01 u m inl~scen ts
1 an
Physicien
--
Taux de rejd
Collecte (h~s films
Analyse Iwbdomadairc
Radiolllgue

---

- 11 -
LES
FAN TOM E S
MA MM0 G R A PHI Qli E S

---

- 12 -
Il ne suffit pas en mammographie de s'assurer à
un instant
donné de la qualité de l'image que l'on produit.
Il y a en effet
un risque important de dérive dans lè temps et il faut s'assurer
de la reproductibilité des résultats.
Le rôle du programme de
contrôle de qualité est de vérifier au départ,
puis à
intervalles réguliers,
la qualité des examens et la dose.
Ces contrôles sont indispensables car les études qui ont pu
être faîtes sur des nombres importants d'installations
(Etats-
Unis,
Suisse, Hollande,
Royaume-Uni ... ) montrent qu'il y a des
variations très importantes de qualité et de dose d'un centre à
l'autre, même lorsque l'équipement est identique (variations de
dose de 1 à
10 et des index de qualité du simple au double).
Le
programme peut être plus ou moins complexe.
Certains pays ont
mis sur pied des systèmes d'accréditation.
Les paramètres à étudier dans un programme de qualité sont
le foyer,
le kilovoltage,
l'exposeur,
l'automatique,
le système
de compression,
la grille,
le développement,
les cassettes et
les écrans,
et les conditions de lecture des images.
Un
programme de contrôle doit prendre en compte égalemnt le taux de
:rejet de films,
qui doit être inférieur à
3 % et les causes de
rejet doivent être soigneusement analysées.
La dose d'irradiation est à évaluer régulièrement dans les
conditions de base des examens.
Il faut disposer d'un fantôme
qui doit être sensible,
fournir des informations quantifiables
et se rapprocher au maximum d'un sein normal par son épaisseur
,et la composition.
Pour qu'un programme soit acceptable,
il faut qu'il soit
fiable,
suffisamment simple et qu'il n'immobilise l'installation

---

- 13 -
que pendant une durée de temps réduite.
La collaboration entre
RADIOLOGUES,
PHYSICIENS et CONSTRUCTEURS est indispensable.
Pour
avoir une idée des contrôles de qualité,
on peut se référer aux
spécifications du programme de qualité établi pour le Royaume-
Uni
(DHSS 1988).
Il existe essentiellement trois types de fantômes
Fantômes pour apprécier le contraste et la résolution
spatiale.
Fantômes pour mesurer la taille du foyer.
Fantômes pour apprécier le contact film -
écran.
Le Radiologue devrait disposer de ces trois fantômes afin de
pouvoir pratiquer un contrôle simple de qualité.
Le calcul des doses d'irradiation,
contrôlées par les
fantômes adaptés à
la dosimétrie est du domaine du physicien.
La
dosimétrie en mammographie est réalisée avec des dosimètres
thermoluminescents dans les conditions habituelles d'un examen
radiologique 29 kv.
DFF 60 cm.
Le fantôme de plexiglass contient trois étages pour mesurer
les doses absorbées à
l'entrée,
à mi-épaisseur,
et à
la sortie.
Le critère d'acceptabilité généralement admis est une dose
de 3 MGY max par exposition.
Les excès de doses peuvent provenir
de l'appareillage mais aussi de son utilisation.
Un contrôle
régulier apparaît indispensable.
Pour le Radiologue,
le fantôme idéal de contrôle de qualité
serait celui qui remplit ces conditions
:
Premier stade :
Méthode aisée,
rapide et reproductible.
Pas de calculs compliqués.
Corrélation facile entre les images du fantôme
et la mammographie in vivo.
Deuxième stade
Il est nécessaire d'avoir une mesure précise du
contraste,
du diffusé,
de la résolution spatiale.

---

- 14 -
Il est souhaitable, mais peut-être utopique,
que ce soit le
Radiologue qui apprécie ces deux stades et laissant le soin au
physicien ou à un organisme spécialisé de s'occuper de la
dosimétrie et de contrôler périodiquement les observations de
l'utilisateur.
A -
FANTOMES DESTINES A APPRECIER LA QUALITE DE L'IMAGE
Les fantômes de contrôle de qualité sont nombreux et se
mutiplient.
Ils ont pour but d'évaluer la performance générale de
l'image mammographique
:tube, écran-films,
casse porte-film.
1°) Principes
· Matière de base :
Habituellement,
il s'agit de résines de densité équivalente
au sein in vivo.
En général,
l'épaisseur de la matière est de 45
mm,
ce qui correspond à
l'épaisseur "moyenne" d'un sein
comprimé.
· Les inclusions anthromorphigues
Ces fantômes contiennet des objet-test simulant les
indications du cancer du sein
:
les structures fibreuses,
les structures tumorales,
les calcifications,
le tissu adipeux.
· Les inclusions pour mesurer la résolution spatiale.
· Les inclusions sous forme de "pas" pour mesurer
l'échelle de gris.

---

- 15 -
2°) Les types de fantômes
a) Le fantôme KDDAC (X-DTE5T)
:
C'est le premier fantôme disponible.
Il a été initié grâce à
C.M.
GROS.
. Composition:
Une plaque de résine comprenant des inclusions
permettant l'appréciation et la détermination de la qualité de
l'image.
Une plaque de cuivre d'épaisseur 0,8 mm.
Une plaque de cuivre d'épaisseur 1,2 mm.
Trois plaques de plexiglas d'épaisseur 10 mm .
.
Constituants de l'objet-test
L'objet-test se présente sous forme d'un disque en
matière plastique de 150 mm de rayon et de 20 mm d'épaisseur,
dans lequel les constituants ont été groupés.

---

- 16 -
·
Les trames métalliques:
Elles permettent de juger de la définition,
mais pas
d'établir celle-ci en paires de lignes par centimètre.
Ceci
n'est pas un inconvénient,
en effet ce test se veut avant tout
visuel et comparatif.
· Les plaquettes de laiton:
Ces quatre plaquettes de laiton,
respectivement de 3,2,
1 et 0,5 mm d'épaisseur,
sont percées chacune de deux trous
circulaires,
l'un de 1 mm de diamètre et l'autre de diamètre
égal à l'épaisseur.
L'image de ces trous et leur éventuelle déformation
apporte d'utiles renseignements sur la qualité du foyer,
du tube
et l'importance du flou géanétrique.
Les billes de matières plastique :
Quatre séries de 3 billes sont disposées côte à côte.
Leur diamète sont de 8,6 et 4 mm.
Ces billes vont être visibles ou disparaître sur le
cliché en fonction de la qualité du rayonnement utilisé,
du
contraste global du test,
du contraste du récepteur.
· Les échelons de cuivre
Trois échelons de cuivre de progression différente sont
disposés côte à côte.
Ces échelons de cuivre permettent d'étudier le
contraste global en fonction de la tension appliquée.
· La pastille de plomb :
Elle permet de mesurer la densité du support et le
voile du film.
· Le numéro d'identification
Il permet d'identifier les clichés correspondant à un
test donné.

---

- 17 -
b) Le fantôme N.R.T.
:
. Description du fantôme
Epaisseur
:45 mm
Matière:
Lucite
(PMMA)
. Mire pour résolution spatiale (Mire Rl et R2)
La mire de résolution spatiale est disposée dans deus
directions orthogonales afin d'évaluer les dimensions du foyer
parallèlement et perpendiculairement à
l'axe anode/cathode du
tube radiogène.
La mire est de 12 mm x 24 mm et est placée à
25 mm du
bas du fantôme.
(A partir de la taille de la mire,
le facteur de
grandissement peut être déterminé).
Les valeurs de résolution spatiale de la mire sont
exprimées en paires de lignes/mm.

---

- 18 -
Echelle de contraste (Mire Cl)
Cette échelle comporte six champs donnant un contraste
avec le bruit de fond croissant de gauche à
droite.
La gamme de
contraste s'étedant de 3,4 % à 48 %.
· Feuilles de'mesure
(Mire C2)
Ces feuilles sont destinées à
la mesure du contraste et
du rayonnement diffusé.
Le premier anneau
(gauche) est une région de mesure de
la densité optique résultant du bruit de fond
(Bg).
Le deuxième
champ est un masque de plomb derrière lequel seul le rayonnement
diffusé peut atteindre le film.
Le troisième champ est une
feuille d'aluminium (Al)
pour la mesure du contraste.
Le champ
de droite est une feuille de cuivre
(Cu)
également pour la
mesure du contraste.
· Section de mesure du contraste de détail
Trois groupes composent cette section.
Chaque groupe
représente un contraste différent.
Le contraste primaire à
20
Kev est respectivement de gauche à droite
:
0,6 % ;
2,0 %
et 3,4 %
Dans chaque groupe,
i l y a des éléments de contraste de
tailles différentes.
Dans chaque rangée,
les tailles sont
égales.
Les diamètres sont en partant du haut:
3 mm ;
2 mm
1 mm et 0,5 mm de diamètre.
· Microcalcifications
(Mire Ml)
Ces quatre champs de microcalcifications sont placés au
même niveau à
l'intérieur du fantôme.
Ils ont des ditributions
de tailles différentes
:
Champ A
210
297 ~m
Champ B
140
210 ~m
Champ C
125
177 ~m
Champ 0
105
149 ~m
· Microcalcifications
(Mire M2)
Ces champs de microcalcifications ont la même
distribution de taille
(210 -
297 ~m), mais sont placés à des

---

- 19 -
niveaux différents à
l'intérieur du fantôme.
Ils seront donc
radiographiés avec des
facteur de grandissement différents et
l'infuence du foyer du système mammographique sera mise en
évidence.
Champ l
0,5 cm à partir du bas,
Champ 2
1,5 cm à partir du bas,
Champ 3
2,5 cm à partir du bas
Champ 4
4,0 cm à partir du bas.
. Mode d'emploi
du
fantôme
Le positionnement du fantôme
Le fantôme doit être placé sur le porte-cassette
ou la table d'examen
(selon la technique à employer),
de la même
façon que le positionnement d'un patient.
Centre le fantôme avec
le côté plan contre le bord de la cassette ou la table.
Les conditions d'exposition
Utiliser le voltage choisi et prendre un cliché en
utilisant la commande automatique d'exposition selon les mêmes
réglages qu'un examen normal.
Après développement,
le film doit avoir une
densité optique proche de la valeur de l'image de référence avec
une variation limitée à
+
0,10 unités DO.
Si la densité optique
est hors de cette plage,
répéter l'exposition après avoir
corrigé la commande automatique d'exposition.
Les outils nécessaires pour la réalisation des mesures:
Densitomètre,
Loupe puissante de grandissement .
. Mesures de contraste
Après avoir mesuré les quatres valeurs de densité
optique de la mire C,
les rapports de contraste peuvent être
mesurés comme suit
. Contraste pour la feuille d'aluminium
CAl = DBg -
DAl
DBg
avec DBg
densité optique du bruit de fond,
avec DAl
densité optique derrière la feuille d'aluminium.

---

. 20
Contraste pour la feuille de cuivre,
CCu = DBg -
DCu
DBg
avec DCu
densité optique derrière la feuille de cuivre.
· Mesure du rapport rayonnement diffusé/primaire
incluant le bruit de fond du
film:
Le rapport rayonnement diffusé/primaire peut être
calculé à partir des mesures des valeurs de densité optique
comme s u i t :
Rapport rayonnement diffusé/primaire
, S/P =
DPh
DBg -
DPb
avec DPb
densité optique derrière la feuille de plomb.
Nota
: si le contraste du film est trop bas et/ou le bruit
de fond est trop élevé,
le rapport S/P peut être plus élevé que
la référence,
bien que les conditions de diffusion soient
identiques.
· Contraste de détail
En analysant les mires de contraste de détail
(CD),
le
diamètre le plus petit perceptible dans chaque section de
contraste peut être déterminé
:
Exemple
SECTION
DIAMETRE LE PLUS PETIT
3,4 %
0,5 mm
2,0 %
2 mm
0,6%
3 mm
· Résolution spatiale :
La résolution spatiale la plus fine peut être
déterminée dans deux directions.
Les valeurs de résolution de la
mire ont été décrites précédemment dans la description du
fantôme.
Si des mesures très précises sont nécessaires,
l'image
des mires peut être balayée avec un microdensitomètre pour
déterminer la fonction de transfert de modulation.

---

- 21 -
CONDITIONS TECHNIQUES ET PROTOCOLE DE MESURE
POUR L'IMAGE DE REFERENCE
DATE
Numéro de fantôme
Potentiel du tube
25 Kvp
(Tube MO + filtre de 30 m en Mo)
Courant tube
sa mA
Système mammographique
Valeurs mAs
Temps d'exposition
Foyer
(valeur nominale): 0,3 x 0,3 mm2
Grille
NON
DFF
500 m
Ecran fluorescent
Min
R
Film
Kodak OM -
l
Cassette
Kodak Min -
R
Processeur film
Dürr 430
Température du
révélateur
Temps
dans le révélateur
55 secondes
Révélateur
Kodak MxSlO
Temps total
4,0 minutes
Vitesse de remplissage
du révélateur
110 ml/m
CONTRASTE
Champ de mesure Densité optique
Contraste
Bruit de fond
(Bg)
Plomb
(Pb)
Aluminium (Al)
Cuivre
(Cu)

---

.,.,
,:,.:..
-
RAYONNEMENT DIFFUSE
Rapport rayonnement
diffusé/primaire
DPb/DBg -
DPb
CONTRASTE DE DETAIL
Valeur de contraste
Plus petit diamètre
discernable
(mm)
3,4 °1'0.
2,0 %
0,6 %
RESOLUTION SPATIALE
Résolution spatiale
Direction
Paires de ligne en
mm
Rl
R2

---

- 13 -
c) Le fantôme SIB
. Description
:
Ce fantôme comprend une plaque de base,
associée à
trois plaques additionnelles.
Il est utilisé pour évaluer l'effet de l'épaisseur du
sein sur la visibilité des détails ou sur la constante de la
densité optique.
Le fantôme est en plexiglas et a une épaisseur de
4,5 cm.
Les différents éléments du fantôme sont divisés en
trois parties:
technique,
médicale et physique.
Les détails techniques
Mesure du champ pour la densité et le flou de
base.
Des billes en acier pour repérer la position du

---

- 24 -
champ d'irradiation utile.
Une toile métallique pour la résolution.
Nombre de rouleaux pour une identification aisée
de l'exposition.
Ces détails concernent la performance de la partie technique
du mammographe et permettent un contrôle régulier de cette
partie technique.
- Les détails médicaux :
Des granulés
(billes de verre)
simulant les
microcalcificatons.
Des structures linéaires
(fibres de Nylon)
simulant les structures fibreuses.
Des détails ronds simulant les masses tumorales.
- Les détails physiques :
La résolution spatiale et le contraste.
* La résolution spatiale :
Elle est réalisée à partir de mires de résolution.
Elles peuvent identifier plus de 20 paires de
lignes/mn.
* Le contraste
Il ne dépend pas seulement du contraste de l'objet qui
lui dépend aussi de la qualité des rayons X,
de l'épaisseur du
sein,
et de sa composition;
mais aussi du contact film-écran.
Ainsi la qualité de l'image dépend du traitement du film.
Sur le
plan clinique,
ce paramètre est le plus important.
Les éléments du contraste sont représentés par des pas
d'aluminium au nombre de la,
de 0,2 mm.

---

- 25 -
d) Les fantômes du C.I.R.S.
le Modèle XI
(BR 12)
La méthodologie et le design de ce fantôme ont été
établis par le Dr PARROS FATOUROUS du Medecine College of
Virginia.
Les variantes sont proposées par l'expérimentation et
la recherche.
C'est une méthode simple mais fiable pour juger de la
performance d'un système mammographique.
Ce fantôme a une forme
réaliste dont le contenant et le
contenu simulent le sein.
Il est utilisé à
la fois pour
apprécier la dose d'irradiation et la qualité de l'image.
Ce
fantôme comprimé a une épaisseur de 4,5 cm et peut être utilisé
pour la mammographie en fil-écran et en Xéromammographie.
Les spécialités
:
Les éléments contenus dans ce fantôme simulent les
microcalcifications et les tumeurs du sein.
Le contenu
:
5 pas de hauteur différente pour la résolution
spatiale.
12 groupes de microcalcifications,
6 éléments simulant les tumeurs.
Leur épaisseur varie de 3,5 mm à 0,5 mm.
Leur diamètre

---

:26 -
sont identiques
50 % d'élément glandulaire,
graisse d'épaisseur extrême,
5à 20 paires de lignes.
e) Mammographie de LEEDS
Cela consiste en un plaque semi-circulaire de 11 cm de rayon
utilisé en conjonction avec une quantité de plaques en perspex
qui donne les quantités d'absorption de rayon-X,
de diffusé et
du flou géométrique.
Trois types de tests sont disponibles
(TOR [MAS],
TOR [MAX]
et le TOR [MAM]).
Ils sont faits pour être utilisés dans les
contrôles de qualité routiniers, mais aussi pour investiguer des
techniques mammographiques ou des combinaisons film-écran.
- TOR [MAX}
* Description :
Ce fantôme consiste en une plaque semi-circulaire de 11
cm de rayon,
de 4,1 cm d'épaisseur et constitué de Perspex.

---

- 17 -
C'est l'équivalent d'un sein comprimé de 4,5 cm.
Ce fantôme contient les détails suivants
Une échelle de gris de 10 pas,
plus 2 points-test pour des
mesures sensitométriques.
· Un motif-test pour l'étude de la résolution spatiale,
formé de l
à
20 paires de lignes par mm.
Ceci pour mesurer le
foyer et le flou géométrique.
· Deux séries de 0,5 mm et de 0,25 mm d'éléments pour
mesurer la détection des petits détails.
· Des détails circulaires de faible contraste de 6 mm de
diamètre représentant des masses.
· Des détails linéaires de faible contraste de l
à
8 paires
de lignes par mm.
· Représentation sur le bas de l'échelle des
microcalcifications de 125
225 et 325 microns.
* Utilisation :
Ce fantôme surtout fournit des renseignements sur le
plan quantitatif.
Il simule les éléments de base de l'image
mammographique et est utilisé dans les contrôles mammographiques
de routine.
Cest élément-test contient des inclusions
anthropomorphiques et des éléments pour mesurer l'échelle de
gris et la résolution spatiale.
- TOR [MAM]

---

- 28 -
>1- Description
:
Ce fantôme est constitué d'une matière
(Perspex),
divisé en deux secteurs et contenant des inclusions.
L'épaisseur du fantôme est de 4,1 cm.
Le fantôme est équivalent à une atténuation de rayon-X
par un sein comprimé de 4,5 cm.
Ce fantôme comporte deux grandes parties
. Une comportant :
-
6 groupes de tissus fibreux,
de diamètre différent,
placés parallèlement,
perpendiculaire à
45° par rapport à
l'axe de l'anode et cathode.
-
6 groupes de pseudo-microcalcifications de taille
différente.
-
6 groupe de particules de 3 mm de densité différente.
. Une autre comportant :
du tissu simulant la glande mammaire avec des
microcalcifications.
Ces deux parties sont séparées par l'arrière-plan,
représenté Bl et B2.
* Utilisation
Il est utilisé pour compléter le TOR
[MAX]
mais pas
pour le remplacer.
Il contient dans sa constitution des éléments
qui simulent beaucoup plus la mammographie in vivo.
Le scarning
du TOR
[MAM]
Détail non visible
score 0,
Détail à peine visible
score 1 ,
Détail peu visible
score 2 ,
Détail clairement visible
score 3.
. Les avantages respectifs
:
D'une façon générale,
le TOR
[MAX]
fournit des
renseignements beaucoup plus quantitatifs que qualitatifs,
tandis que le TOR
[MAM]
fournit surtout des renseignements
qualitatifs.
Les. deux fantômes confondus donnent un meilleur
résultat pour le contrôle de qualité.

---

- 29 -
Ainsi,
le TOR [MAM]
est utilisé pour une meilleure
corrélation radio-clinique et le TOR [MAX]
pour une meilleure
étude radio-physique.
f)
Le fantôme R.M.l. Modèle 156
:
C'est le fantôme de l'accréditation mammographique du
programme de l'American College of Radiologie .
. Description
L'épaisseur du fantôme avec les deux secteurs
d'acrylique est de 4,5 cm.
Les objets-tests sont contenus dans une boite en cire,
simulant les éléments du cancer du sein
:
les calcifications punctiformes représentées par
les petites tâches d'oxyde d'aluminium,
les extensions du tissu fibreux représentées par
les petites fibrilles
de Nylon,
la masse simulant les tumeurs représentée par
des particules de sphères.
Utilisation
Ce fantôme aide à assurer une qualité et une
performance maximales de l'image mammographique.
Il permet également de contrôler le système
d'exposition automatique.

---

- JO -
B -
FANTOMES DE MESURE DE LA TAILLE D'UN FOYER (Mire en étoile):
Sur un mammographe,
le flou géométrique est un des éléments
déterminants de la qualité de l'image.
Le flou géométrique
dépend de la distance focale et de la taille du foyer.
Les
foyers utilisés en mammographie ont une taille qui va de 0,6 mm
pour les examens au contact à 0,1 mm pour l'agrandissement.
Il y a
trois méthodes pour mesurer la taille d'un foyer
radiogène
les deux premières sont des méthodes directes qui
donnent une image du foyer à travers un petit orifice
(sténopé)
ou une fente.
L'autre méthode est l'utilisation d'une mire en
étoile.
La qualité d'un foyer dépend de sa taille réelle,
mais
aussi de sa structure et de l'importance du rayonnement
extrafocal.
Pour une même taille nominale,
la qualité du foyer
peut être très différente d'un tube à
l'autre.
Le sténopé donne
une image directe du foyer.
L'analyse de l'image renseigne aussi
sur sa structure.
La mire en étoile permet de savoir quel foyer
théorique dont l'émission serait homogène aurait la même
résolution spatiale que le foyer
testé.
Cette dernière solution
ne donne qu'une évaluation indirecte de la taille
(taille
équivalente) du foyer mais est beaucoup plus facile à mettre en
oeuvre.
Les deux méthodes nécessitent de déterminer au préalable
l'axe du faisceau.
La méthode du sténopé donne des résultats très précis, mais
elle exige un matéri~l coûteux,
fragile et une mise en oeuvre
parfois longue et délicate qui
limite son emploi de façon
courante.
Elle n'est pas utilisable pour un foyer dont la taille
est inférieure à 0,3 mm,
parce qu'à partir de cette valeur,
le
sténopé atteint sa limite en tant qu'instrument de mesure
technique.
Le constructeur vérifie ses foyers à l'usine avec une
caméra à fente et peut fournir parfois l'image du foyer
lors de
l'installation de l'appareil.
La méthode de la mire donne des résultats assez
reproductibles.
Elle est facile à mettre en place.
On recommande

---

- 31 -
généralement de faire un contrôle du sténopé au moment de
l'installation et de contrôler pa la suite le foyer par la
méthode de mire en étoile.
Sur la plupart des mammographes,
l'axe du faisceau de
rayons-X est incliné par rapport à
la verticale.
Lorsqu'il y a
deux foyers séparés,
l'obliquité de l'axe est différente pour
chaque foyer.
La taille apparente dù foyer est fonction de
l'endroit où il se projette.
Il est donc indispensable pour une
étude reproductible de se mettre toujours dans les mêmes
conditions géométriques et au mieux dans l'axe du fisceau de
rayons-X.
Sur le Mammomat de Siemens,
l'axe est vertical et se
projette sur le bord du potter,
et on positionne donc la mire le
plus près possible de ce bord.
On peut déterminer l'axe du
faisceau avec un cylindre à billes.
Une fois repéré l'axe du faisceau,
on peut confectionner un
transparent sur lequel est matérialisé la projection de l'axe du
faisceau de rayons-X.
a)
Principes de la mesure du foyer avec un sténopé
Le sténopé est un cylindre percé d'un petit trou.
Il est
"vissé" au centre d'une plaque de plomb.
Deux orifices
équidistants du sténopé sont aménagés pour faciliter
le calcul
du rapport d'agrandissement.
Le sténopé est monté sur un support
qui éloigne son orifice du film.
Il faut aligner l'axe du
sténopé avec l'axe du faisceau.
La taille se mesure directement
sur le film.

---

- 32 -
b) Principe de la mesure du foyer par la mire en étoile
La mire en étoile est une mire de résolution spatiale qui
permet de déterminer la taille équivalente du foyer en fonction
de son pouvoir de résolution spatiale.
Pour étudier les tubes de mammographie,
on utilise une mire
étoilée de 0,5°,
de 45 mm de diamètre,
qui se présente sous la
forme d'un disque radiotransparent,
dans lequel sont incluses
des lamelles des plomb en éventail,
regroupées en quatre
secteurs. A chaque diamètre de la mire correspond une fréquence
spatiale particulière.
L'étoile est placée parallèlement au film et dans l'axe du
faisceau à une distance telle que l'agrandissement soit au moins
égal à
2.
La mire est orientée de façon à
ce que deux secteurs
opposés soient parallèles à
l'axe anode-cathode.
Elle est
centrée dans l'axe du faisceau qu'il faut donc connaître ou
déterminer au préalable.
On doit observer sur la radiographie trois zones
une zone

---

- 33 -
normale,
une zone floue,
une zone d'inversion des raies opaques.
A partir de la zone d'apparition du flou,
on peut déterminer la
taille du foyer.
On peut utiliser pour la mesure de la taille du foyer un
couple écran-ilm mammographique habituel ou un film sans écran
qui offre une bonne résolution spatiale et dont la taille est
suffisante pour visualiser les deux axes de la mire.
La taille du foyer peut varier dans certaines limites de
tolérance.
c) Mesure de la taille équivalente du foyer avec une mire en
étoile
réalisation pratique
. Matériel
Mire en étoile de 0,5°.
Films 13 x 18
X OMAT MA (Kodak),
sous pochette individuelle développement machine.
Plaque de 3 mm d'épaisseur en aluminium.
Transparent matérialisant l'intersection de l'axe du
faisceau avec le support.
Opérations à
faire
:
Régler la distance foyer-film
60 -
65 cm.
Positionner le transparent sur le support de cassette
(bord du transparent sur le bord du support).
Monter le compresseur le plus près possible du tube
(éventuellement en inversant sa position).
Cacher la cellule avec la plaque Al
(Cellule en position médiane).
Mettre en route la stimulation lumineuse.
Positionner la mire en étoile sur le compresseur pour
que le centre de la projection de la mire corresponde au
point matérialisé sur le transparent,
qui correspond à
l'intersection de l'axe du foyer avec le support cassette.
Mettre en place le film au-dessus du cache Al,
et le
centrer par rapport à
la projection de la mire en étoile.

---

- 34 -
Faire une exposition automatique à
28 Kv.
On peut aussi
utiliser des constantes manuelles.
La densité du film obtenu
doit être de l'ordre de celle du film de référence .
.
Calcul
de la
taille du foyer
:
Repérage à
partir de
la périphérie de la mire de
l'endroit où apparaît la zone de flou
(prendre la première zone
de flou à partir du bord externe de la mire).
On marque cette
zone au crayon.
Mesure des distances entres
les zones de flou
opposées
: D
Calcul de l'agrandissement:
A
A = Taille de l'image de la mire sur le film
taile de
la mire = 45 mm
Calcul de la taille du foyer
F
= 0,0087
D
A -
1

---

- 35 -
C -
FANTOME POUR APPRECIER LE CONTACT FILM-ECRAN
Les techniques mammographiques actuelles délaissent le film
"sans écran" au profit des cassettes renfermant un ou deux
écrans.
Ces détecteurs présentent des avantages incontestables
sur le plan de la réduction des doses délivrées au patientes.
Par contre,
leur mauvais état peut générer des artéfacts ou une
dégradation de la qualité de l'image,
préjudiciables au
diagnostic.
Deux opérations méritent d'être réalisées pour éviter ces
inconvénients
:
le nettoyage des écrans,
la vérification du contact écran-film.
Elles peuvent être complétées par une mesure du pouvoir de
résolution spatiale,
bien que cette procédure s'inscrive
davantage dans une démarche d'évaluation des performances du
couple écran-film plus que dans un protocole de contrôle
systématisé.

---

- 36 -
· La coaptation écran-film :
Un contact imparfait entre l'émulsion et l'écran
accroît le flou de détection dans les zones concernées.
En
effet,
lorsque la distance séparant ces deux éléments augmente,
il se crée une confusion des faisceaux lumineux émanant de deux
cristaux luminescents distincts et juxtaposés.
Ce phénomène entrâine une 'dégradation de la définition
très difficile à identifier en raison de son caractère très
local,
simulant parfois une image pathologique.
Les origines de ce défaut sont nombreuses
· Présence de particules de poussière sur la
surface de l'écran.
"Fatigue" du coussin de mousse assurant
l'adhérence film-écran.
Défaillance du système de fermeture de la
cassette.
· Déformations provoquées par la réalisation
d'incidences dans lesquelles la structure examinée exerce
une pression élevée et inhomogène sur le détecteur.
"" Matériel :
En mammographie,
le contrôle de la coaptation
s'effectue à
l'aide d'un fin treillis métallique de format 24 x
30 cm,
comportant 16 lignes par cm et inséré entre deux feuilles
rigides de résine d'acrylique de 3 mm d'épaissuer.
Une ouverture
circulaire de 1 cm de diamètre pratiquée dans la grille permet
la mesure de la densité optique sur l'image finale.
"" Méthode :
On applique l'objet-test contre la cassette placée sur
le plan d'examen du mammographe.
Les paramètres de réalisation et de lecture du cliché
sont les suivants
:
Petit foyer,
28 Kv,

---

- 37 -
· 42 mAs environ pour un couple fil monocouche et
écran unique,
· Densité optique dans la zone de référence
comprise entre 2,75 et 3,26,
· Observation du radiogramme sur un négatoscope
de "type mammographique",
à
une distance de 1 m
environ,
de façon à
ce que l'image des mailles du
treillis métallique soit à peine discernable.
* Résul ta ts :
Un mauvais contact écran-film se traduit par une
élévation sensible de la densité optique dans la région
considérée.

---

- 38 -
CON C LUS ION

---

- 39 -
Une qualité d'image optimale est indispensable pour révéler
les différences minimes d'atténuation entre les divers tissus
qui composent le sein et pour mettre en évidence les
microcalcifications permettant de détecter un cancer du sein à
un stade précoce.
Un dispositif de contrôle sensible aux modifications fines
de contraste et de résolution spatiale est nécessaire pour
tester l'ensemble du système mammographique,
depuis le tube
radiogène jusqu'au film développé.
Les paramètres à prendre en
compte sont:
le foyer et sa géométrie,
le potentiel du tube et
la filtration,
la taille du champ,
le rayonnement extra-focal,
la résolution spatiale du couple film-écran,
les conditions du
développement,
etc ...
Un cliché ou une mesure réalisée à partir d'un fantôme ne
permettent pas d'évaluer tous les paramètres cités ci-dessus.
Un
cliché de fantôme peut,
cependant,
servir comme base pour
l'analyse de la qualité de l'image.
Le fantôme peut être utilisé pour
. Optimisation de la qualité d'image en mammographie,
concernant les clichés standards,
les clichés avec grille,
et la technique d'agrandissement.
Evaluation des couples écran-film.
Contrôle quotidien ou à
long terme de la
stabilisation du système mammographique .
. Résolution de problèmes techniques liés à
la qualité
de l'image.

---

- 40 -
Le fantôme est conçu pour l'évaluation visuelle et
quantitative des paramètres physiques suivants
:
la résolution spatiale,
le contraste,
le contraste détail,
le rapport rayonnement diffusé/primaire,
la détection visuelle de microcacalcifications.
Le fantôme idéal, pour le Radiologue,
est celui qui est
d'utilisation facile,
aisée,
sans calcul compliqué, et
permettant une corrélation facile entre les images du fantôme et
la mammographie in vivo.
Le Radiologue doit posséder le fantôme de référence à
l'achat de l'appareillage.
A chaque intervention du
constructeur,
le tube,
le détecteur d'image et la chaîne de
développement doivent être contrôlés.
Il existe trois paramètres physiques pour exprimer la
qualité de l'image:
la résolution spatiale et le contraste qui
sont faciles à mesurer et le bruit qui est plus difficile à
évaluer.
Le bruit peut être représenté comme une fonction du
contraste et de la résolution spatiale,
et estimé à partir des
petits objets de faible contraste.
En mammographie,
où on
utilise des tensions très basses, et où on recherche une très
grande qualité d'image,
il faut des fantômes spécialement conçus
du point de vue du matériau de base
(qui doit représenter le
mieux possible le tissu mammaire)
et des objets inclus.
Quel que soit leur degré de complexité,
i l existe un point
commun entre les fantômes:
c'est que l'apport est étroitement
liée à la compétence des personnels impliqués' dans leur
utilisation.
Les résultats obtenus sur fantôme doivent,
dans
tous les cas,
faire
l'objet d'une interprétation critique.
Le contrôle de qualité systématique en mammographie comporte
deux parties.
La première est le contrôle du développement.
Ce
contrôle doit être quotidien,
au moyen d'un test

---

- 41 -
sensitomètrique.
Le second est le contrôle de l'appareillage,
complété par un test global sur fantôme,
qui sera répété à
intervalles variables au cours du temps.
Le contrôle mensuel par
le Radiologue paraît satisfaisant.
Occasionnellement, en cas de dérive de la qualité de l'image
(résolution spatiale ou contraste).
Au terme de cette étude,
nous ne voulons pas proposer un
modèle précis de fantôme,
d'autant que nous n'avons pas pu tous
les tester.
Nous avons surtout travaillé avec le fantôme NRT,
qui nous a paru d'utilisation commode et suffisante pour déceler
une dérive dans la qualité des mammographies et ainsi décider
d'une intervention extérieure.
Le Radiologue ne peut pas et ne doit pas être le seul
contrôleur de sa chaine de qualité.
Il doit cependant en être le
gardien vigilant.
Une prise de conscience est indispensable.
Elle est facilitée par l'arrivée sur le marché de nombreux
fantômes,
qui devraient faire partie intégrante du matériel en
mammographie,
au même titre que les autres accessoires.

---

- 42 -
R E FER E NeE S

---

Le contrôle de qualité a fait l'objet au cours de ces cinq
dernières années de très nombreuses publications.
Pour mener à bien ce travail,
nous nous sommes appuyés sur
les cours du Certificat d'Université des Maladies du Sein (Pr
J.L.
LAMARQUE, Montpellier 1992),
du Certificat International
des Maladies du Sein (Dr A.
LE TREUT, Monaco 1992), des
radiologistes du Centre Anti-Cancéreux (Dr A.
LE TREUT,
Nice
1992), ainsi que sur les rapports du Groupe Interdisciplinaire
de Mammographie
(Dr J.
STINES,
1991 -
92).
Nous ne citerons que les articles essentiels que nous avons
été amenés à consulter.

---

- 44 -
1 -
BOUHNIK H.
Paramètres agissant sur la qualité de l'image en
mammographie.
In Cours de Mammographie A.
LE TREUT sous la direction de
Ed.
Bordeaux,
Fondation Bergonié,
1983,
13-22.
2 -
COWEN A.R.,
BRETTLE D.S.,
COLEMAN J.N.,
PARKIN G.I.S.
A prelimnary investigation of imaging performance of
photostimulable posphor computed radiology using a new
design of mammographie quality control test-objets.
The Brit.
Journ.
Radiol.,
1992,
65,
528-535.
3 -
GOLKIN B.M.,
FEIG S.A., MUIZZ H.D.
The technical quality of mammography in Centers
participating in a regional breast cancer awarenen program.
Radiographies,
1988, ~,
133-145.
4 - HAUSS A.G.,
Recent advances in screen-films mammography.
Radiol.
Clin.
North Am.,
1987, l2,
913-928.
5 -
HENDRICK R.E.
Quality control in mammography.
The American College of Radiology's Mammography Screening
Accreditation Program.
Current Opinion in Radiology,
1989,
l, 203-211.
6 -
HENDRICK R.E.
Standardization of image quality and rqdiation dose in
mammography.
Radiology,
1990,
174,
648-654.
7 - HESSLER C.,
DEPEURSINGUE C.,
GRESCESCU M.,
POCHON Y.,
RAIMONDI S.,
VALLEY J.F.
Objective assessment of mammography systems.
Part l
Method.
Radiology,
1985,
156,
215-219.

---

- 45 -
8 - HESSLER C., DEPEURSINGUE C.,
GRESCESCU M.,
POCHON Y.,
RAIMONDI S.,
VALLEY J.F.
Objective assessment of mammography systems.
Part II
Implementation.
Radiology,
1985,
156,
221-225.
9 -
KIME SIMITH C.,
BASSETT L.W.,
GOLD R.H.
A review of mammography tests objects for the calibration
of resolution contrast and exposure.
Med.
Phys.,
1989, ~,
758-765.
10 -
LE TREUT A.
La qualité de l'image en mammographie.
Rev.
lm.
Med,
1992, ~,
347-348.
11 -
STINES J.,
NOEL A.,
TROUPLEAU P.,
PUGIN J.M.
Facteurs de qualité et mesures de dose en mammographie.
Feuillet de Radiologie,
1991,
31,
247-259.
12 - STINES J.,
NOEL A.
Les risques de la mammographie.
In LE TREUT A.,
DILHUYDY M.H.,
Arnette Paris,
1988,
227-235.
13 -
STINES et All.
Assurance de qualité en mammographie et évaluation des coûts
sur 28 installations.
Rev.
lm.
Med,
1992, ~,
361-369.
14 -
TABAR L.,
HAUSS A.G.
Processing of mammography films.
Technical and clinical
considerations.
Radiology,
1989,
173,
65-69.

---