UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
****
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
* * * *
CONSEILAFRj~:AIN ET ~'AlG.~CHE)
1
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APPROCHE ENDOSCOplGUE
1
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-
DES CANCERS DES VOIES AERODIGESTIVES §
SUPERIEURES AU C.H.U. DE DAKAR: BILAN D'UNE
EXPERIENCE DE 3 ANS
. (1990-1992)
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAn
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 23 DECEMBRE 1994
PAR
Abdourahmane TALL
INTERNE DES HOPITAUX DE DAKAR
Né le28 Septembre 1960 à DAKAR
1 1Ii
n t
1
1111 1Ii
Illml 1111111
L111111 111Im.M.
III
•
11111
1.1
a 1
JI
MEMBRES DU JURY
:' Président:
M. EL Hadj Malick DIOP
Professeur
Mme Binta KA 5ALL
Maitre de Conférences agrégé
M. Mamadou NDIAVE
Maitre de Conférences agrégé
1 Directeur de Thèse : M. EL Hadj Malick DIOP
Professeur
..
Co-Directeur:
M. Issa Cheikh NDIAVE
Assistant Chef de Clinique
1

---

1
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PERSONNEL DE lA FACULTE
....._.__.....-w----
.
OOYFN
M.René
NDOYE
PREMIER ASSESSEUR
M.Doudou
BA
.,
DEUXIEME ASSESSEUR
M.Ibrahima Pierre
NDIAYE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M.Assane
CISSE
Liste du Personnel Etablie au 20 Avril 1994

---

1
UNNERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE
1993-1994
SECTION MEDECINE
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
Ibrahiama
BA
Pédodontle-Prévention
M.
Salif
BADIANE
Maladies Infectieuses
M.
Oumar
BAO
Médecine Interne
M.
Fallou
CISSE
Physiologie
M.
Marc
DAlRE
Physique Pharmaceutique
M.
Fadel
DIADHIOU
Gynécologie-Obstétriq ue
M.
Lamine
DIAKHATE
Hématologie
M.
Samba
DIALLO
Parasi tlolgle
M.
Adrien
DIOP
Chirurgie Générale
M.
El Hadji Malick
DIOP
Oto-Rh ino-Laryngologie
Mme Thérèse
MOREIRA DIOP
Médecine Interne 1
M.
Sémou
DIOUF
Cardiologie
M.
Mohamadou
FALL
Pédiatre
M.
Mamadou
GUEYE
Neuro-Chirurgie
M.
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
M.
Pierre
LAMOUCHE
Radiologie
M.
Souleymane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
M.
Aristide
MENSAH
Urologie
M.
Issa
LO
Pharmacie Galénique
M.
13assirou
NDIAYE
Dermatologie
M.
Ibrahima Pierre
NDIAYE
Neurologie
M.
Mouhamadou Mansour NDJAYE
Neurologie
M.
Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Pathologique
M.
Mamadou
NDOYE
Chirurgie Infantile
M.
René
NDOYE
Blophysiq ue
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie-Virologie
M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie (détachement)
Mme Awa Marie
COLL SECK
Maladies Infectieuses
M.
Jbrahima
SECK
Biochimie Médicale
M.
Dédéou
SIMAGA
Chirurgie Générale
M.
Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses (détaché)
M.
Ahmédou Moustapha
SOW
Médecine Interne II
M.
Housseyn Dembel
SOW
Pédiatrie
M.
Moussa Lamine
SOW
Anatomie
M.
Cheikh Tidiane
TOURE
Chirurgie Générale

---

- --- - - - --
M.
Papa
TOURE
Cancérologie
M.
Alassane
WADE
Ophtalmologie
M.
lbrahima
WONE
Médecine Préventive
M.
josé-Marie
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
M.
Mamadou
BA
Pédiatrie
M.
Sérigne Abdou
BA
Cardiolgie
M.
Mohamed Diawo
BALL
Gynécologie-Obstétrique
M.
Mamadou
BADIANE
Chimie Thérapeutique
M.
Mamadou Diakhité
BALL
Pédiatrie (Albert Royer)
détachement
M.
Emmanuel
BASSENE
Pharmacognosie
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
M.
Moussa Fafa
CISSE
Bactériologie-Virologie
M.
Balla Moussa
DAFFE
Pharmacognosie
M.
Baye Assane
DIAGNE
UrologIe
M.
Babacar
DIOP
PsychIatrie
M.
El Hadj Ibrahiam
DIOP
OrthopédIe Traumatologie
M.
Saïd Norou
DIOP
Médecine Interne II
1
M.
Souvasin
DIOUF
OrthopédIe Traumatologie
M.
Babacar
FAYE
Pharmacologie et
Pharmacodynamie
1
M.
Sylvie
SECK GASSAMA
Biophysique
M.
Momar
GUEYE
Psychiatrie
M.
Abdoul Almamy
HANE
Pneumophtisiologie
M.
Salvy Léandre
MARTIN
Pédiatrie
1
M.
Victorino
MENDES
Anatomie Pathologique
M.
Madoune Robert
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Omar
NDIR
Parasitologie
M.
Mbayang
NDlAYE NIANG
Physiologie
M.
Mohamed Fadel
NDlAYE
Médecine Interne 1
M.
Mouhamadou
NDIAYE
Chirurgie Générale
M.
Bineta SalI
KA
Anesthésiologie
M.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
M.
Seydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-Tra umatologie
M.
Mamadou Lamine
SOW
Médecine Légale
M.
Oumar
SYllA
Psychlatrle
\\
M.
Doudou
THIAM
Hématologie
M.
Meissa
TOURE
Biochimie Médicale

---

1
M.
Jean-Pierre
BENAIS
Médecine Légale
M.
Mouhamadou Galaye
SAIL
Pédiatrie
M.
Moustapha
SARR
Cardiologie
M.
Moussa
BADIANE
Radiologie
M.
Abdarahmane
DIA
Anatomie
M.
Massar
DIAGNE
Neurologie
M.
Michel
DEVELOUX
Dermatologie
M.
Bernard Marcel
DIOP
Maladies Infectieuses
M.
Babacar
FAIL
Chirurgie Générale
M.
Ibrahima
FAIL
Chirurgie Générale
M.
Oumar
GAYE
Parasitologie
M.
Serigne Maguèye
GUEYE
Urologie
M.
Claude
MOREl RA
Pédiatrie
M.
Jean-Charles
MOREAU
Gynécologle-Obstétrlq ue
M.
Adama Bandiougou
NDIAYE
Hématologie
M.
Papa Amadou
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Niama Diop
SALL
Biochimie Médicale
M.
Gora
SECK
Physiologle
Mme Haby
SIGNATE SY
Pédiatrie
Il'lilllll'lllllltl''IIIIII''II!~IIIIIIIIIIIIIII'
M.
Jean-Marie
DANGOU
Anatomie Pathologique
M.
Boubacar Samba
DANKOKO
Médecine Préventive
M.
Abdoulaye Séga
DIALLO
Histologie-Embryologie
M.
Yémou
DIENG
Parasitologie
M.
Dialo
DIOP
Bactériologie-Virologie
M.
Mamadou
DIOP
Anatomie
M.
Moctar
DIOP
Histologie-Embryologie
Mme Marne Coumba
GAYE FALL
Médecine Légale
Mme Gisèle
WOTOGAYE
Anatomie Pathologique
M.
Lamine
GUEYE
Physiologie
M.
Oumar
FAYE
Parasi tologie

---

1
M.
Oumar
FAYE
Histologie-Embryologie
M.
Ismaïla
MBAYE
Médecine Légale
M.
Abdoulaye
NDIAYE
Anatomie
Mme Khadissatou
FALLSECK
Hématologie
M.
Ahmad Lyane
SOW
Bactériologie-Virologie
Mme Hassanatou
TOURE SOW
Biophysiq ue .
Mme Anta
TAL DIA
Médecine Préventive
M.
Kamadore
TOURE
Médecine Préventive
M.
El Hadj Amadou
BA
Ophtalmologie
M.
Mamadou
BA
Urologie
Mme Marième
BA GUEYE
Gynécologle-Obstétriq ue
M.
MomarCodé
BA
Neuro-Chirurgie
M.
Moussa
BA
Psychiatrie
M.
Seydou Boubacar
BADIANE
Neuro-Chirurgie
M.
Boubacar
CAMARA
Pédiatrie
M.
El Hadj Souleymane
CAMARA
Orthopédie-Traumatologie
M.
Cheikh Ahmed Tidiane CISSE
Gynécologie-Obstétrique
Mme Mariama Safiétou
KA CISSE
Médecine Interne II
Mme Elisabeth
DANSOKHO
Maladies Infectieuses
M.
Djibril
DIALLO
Gynécologie-Obstétrique
M.
Saïdou
DIALLO
Médecine Interne 1
M.
Marne Thierno
DIENG
Dermatologie
M.
Papa Ndiouga
DIENG
Anesthésie-Réanimation
M.
Amadou Gallo
DIOP
Neurologie
M.
Ibrahima Bara
DIOP
Cardiologie
M.
Rudolph
DIOP
Stomatologie
M.
Alassane
DIOUF
Gynécologie-Obstétrique
M.
Boucar
DIOUF
Médecine Interne 1
M.
lbrahima Fodé
DIOUF
Gynécologie-Obstétrique
M.
Mamadou Lamine
DIOUF
Médecine Interne 1
M.
Raymond
DIOUF
Oto-Rhyno-Laryngologie
M.
Saliou
DIOUF
Pédiatrie
M.
Limamoulaye
HANE
Cardiologie
M.
Mamadou Mourtalla
KA
Médecine Interne 1
M.
Abdoul
KANE
Cardiologie
M.
Assane
KANE
Dermatologie
M.
Abdoul Aziz
KASSE
Cancérologie
M.
David River
KERE
Cancérologie
Mme Aminata
DIACK MBAYE
Pédiatrie
M.
Mouhamadou
MBENGUE
Médecine-Interne 1
M.
Amadou Koura
NDAO
Neurologie
1
Mme Marne Awa
FAYE NDAO
Maladies Infectieuses
1
1

---

1
Mme Coura
SEYE NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Issa
NDIAYE
Oto-Rhino-Laryngologle
M.
Alain Khassim
NDOYE
Urologie
Mme Nafissatou
BATHILY NDOYE
Opthalmologie
M.
Thierno Souleymane
NIANE
Pneumophtsiologie
M.
El Hadj
NIANG
Radiologie
M.
Abdoulaye
POUYE
Médecine Interne 1
M.
Youssoupha
SAKHO
Neuro-Chirurgie
Mlle
Anne Aurore
SANKHALE
Chirurgie Générale
Mlle
Anna
SARR
Médecine Interne
Clinique Médicale Il
M.
Doudou
SARR
Psychiatrie
M.
Amadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
M.
Birama
SECK
Psychiatrie
M.
El Hassane
SIDIBE
Médecine Interne Il
M.
Charles Mouhamed
SOW
Orthopédie-Traumatologie
M.
Daouda
SOW
Psychiatrie
M.
Papa Salif
SOW
Maladies Infectieuses
M.
Mouhamadou Habib
SY
Orthopédie-Traumatologie
M.
Cheikna
SYLlA
Urologie
M.
Gilbert
TENDING
O.R.L.
M.
Alé
THIAM
Neurologie
1
1
M.
Aliou
KEBE
Physiologie
M.
El Hadj Alioune
LO
Anatomie
M.
Ndéné Gaston
SARR
Biochimie Médicale
M.
Issa
WONE
Médecine Préventive
1
1
r

---

SECTION PHARMACIE
M.
Michel
POTDEVIN
Physique Pharmaceutique
M.
Bernard
WILLER
Chimie Analytique
M.
Chei kh Saad Bouh
BOYE
Bactériologie-Virologie
M.
Papa Amadou
DIOP
Biochimie Pharmaceutique
M.
Amadou
DIOUF
Toxicologie
Mme Rita B.
NONGONIERMA
Pharmacognosie
Mlle
Issa Bella
BA
Parasi tologie
M.
Aynima
CISSE
Physique Pharmaceutique
Mme Aïssatou
. GAYE DIALLO
Bactériologie-Virologie
Mme Aminata
SALL DIALLO
Pharmacologie
Pharmacodynamie
M.
Mounibé
DIARRA
Physique Pharmaceutique
Mlle Thérèse
DIENG
Parasitologie
M.
Alioune
DIEYE
Biochimie Pharmaceutique
M.
Ahmédou B. Kouelmel FALL
Pharmacie Galénique
Mme Aminata
GUEYE SANOKHO Pharmacologie et
Pharmacodynamie
M.
Modou
LO
Botanique
Mlle
Philomène
LOPEZ
Biochimie Pharmaceutique
M.
Tharcisse
NKULINKIYE
Chimie Analytique
Mme Maguette D.
SYLLA NIANG
Biochimie Pharmaceutique
M.
Augustin
NDIAYE
Physique Pharmaceutique
Mme Aïssatou
SANKHARE
Toxicologie
M.
Elimane Amadou
SY
Chimie Générale et Minérale
M.
Oumar
THIOUNE
Pharmacie Galénique
M.
Mohamed Archou
TIDJANI
Pharmacologie
Pharmacodynamie
M.
Alassane
WELE
Chimie Physique

---

M.
Idrissa
BARRY
Pharmacognosie
Mlle Ourèye
DABO
Botanique
M.
Amadou Moctar
OlEYE
Pharmacologie-
Pharmacodynamie
M.
Alioune Badara
DIOP
Pharmacie-Galénique
M.
Djibril
FALL
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
M.
Aly Coto
NDIAYE
Physiologie Pharmaceutique
M.
Bara
NDIAYE
Chimie Analytique.
Mme Maïmouna
NIANG NDIAYE
Physiologie Pharmaceu tique
M.
Boubacar
, NlANE
Chimie Analytique
M.
Matar
SECK
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
M.
Mamadou
TOURE
Biochimie Pharmaceutique
SECTION CHIRURGIE DENTAIRE
M.
Papa Demba
DIALLO
Parodontologie
Mlle
Fatou
GAYE
Dentisterie Opératoire
Mme Charlotte
FATY NDIAYE
Pathologie et
Thérapeutique Spéciales
M.
Malick
SEMBENE
Parodontologie
M.
Abdoul Aziz
YAM
Pathologie et Thérapeutique
Dentaires
Mme Chri tiane
JOHNSON
Prothèse Dentaire
Mme Maïmouna
BA BADIANE
Dentisterie Opératoire
Mme Aïssatou
BATAMBA
Pédodontle-Prévention
1
Mme Khady
DIOP BA
Orthopédle-Dento-Faclale
M.
Daouda
CISSE
Odontologie Préventive
et Sociale
1
M.
Falou
NDIAYE
Orthopédie Dento-Paciale
1
1

---

Mme Adam Marie A.
SECK DIALLO
Parodontologle
M.
Boubacar
DIALLO
Odontologie Chirurgicale
Mme Afflssatou
. NDOYE DIOP
Dentisterie Opératoire
Mme Fatou
DIOP
Pédodontle-Prévention
M.
Li basse
DIOP
Prothèse Dentaire
M.
Mamadou Moustapha GUEYE
Odontologie Préventive
et Sociale
M.
Abdoul Wahabe
KANE
Dentisterie Opératoire
M.
Malick
MBAYE
Dentisterie Opératoire
Mme Paulette
AGBOTON MIGAN Matières Fondamentales
M.
Edmond
NABHANE
Prothèse Dentaire
Mme Maye Ndaye
NDOYE NGOM
Parodontologie
M.
Mohamed Tall
SECK
Prothèse Dentaire
Mme Soukèye
DIA TINE
Odonto-Stomatologie
M.
Saïd Nour
TOURE
Prothèse Dentaire
M.
Younès
YOUNFS
Prothèse Dentaire
Mme Marie Suzane
TINDING BADJI
Odontologie Chirurgicale
M.
Cheikh
NDIAYE
Prothèse Dentaire
M.
Paul Dédé Amadou
NIANG
Odontologie
Chirurgicale

---

1
JE DEDIE CE TRAVAIL...

---

A mon père (in mémoriam) .
Tes fils gardent de toi le souvenir d'un homme calme et
discret.
Tu nous a éduqués dans le sens de la dignité , de la rigue ur
et de l'honneur. No u s sommes fiers de toi Papa.
T es im m e n s es q ualités continueront d e no us inspirer d ans
la v ie
de to us les jo urs . La gratit u de de ton fils e n
t émoign a ge d' u n p r ofo nd respect. .
Ama mère
Ce travail est le fru it d e tes sacrifices. So is en fière .
Que Dieu te garde enco re longtemps e n vie p a r mi n ous.
Pu is s e ne jamais d écevoir et èt r e d igne de to i.
Immense affection.
A mes frères et sœurs
Vous avez toujo u rs témoigné amo u r e t r es p ec t p ou r le fr ère
qu e j e s uis . Restons unis et s u ivo ns la vo ie t racée p ar les
p arent s.
J e vo us d is co u rage, le su ccès est a u bou t d e l'effor t.
A mon homonyme et grand-père (in mémoriam)
Ab d oura h m ane KANE
1
1
1
1
1

---

A mes oncles et tantes de la famille KANE, KA.
A tous mes neveux et nièces, cousins et cousines.
El Hadj Rawane TALL, Moustapha BOYE, Doudou NDIAYE, El
Hadj Doudou BASSE, Baffa GAYE, Abdoulaye FAYE.
La présence constante aux côtés de la famille est une source
toujours renouvelée de réconfort moral.
A mes belles sœurs et beaux frères
Au Docteur Kodé GUEYE (in mémoriam)
Très tôt arraché à l'affection des siens.
A tout le personnel de la clinique O.R.L. de l'Hôpital Aristide Le
Dantec.
Au Professeur Ahmedou Moustapha SOW et à mes conférenciers
d'Internat de l'Hôpital Abass NDAO.
L'estime et le respect que j'éprouve pour vous Maître et vos
collaborateurs sont immenses.
A l'Association des Internes et Anciens Internes des Hôpitaux de
Dakar
A tout le personnel de l'Hôpital Régional de Kaolack
Particulièrement
à
M .
Samba
SYLLA,
Anesthésiste-
réanimateur , au Docteur Médoune THIONGANE, Chirurgien
Chef,
je
n'oublierai jamais
votre
soutien
et
sincère
collaboration.

---

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
A Mademoiselle Soukeyna GAYE, informaticienne à l'Hôpital
Aristide Le Dantec
Sin c ère s
r em e r ci em ents
e t
e nc o u r ag e me n ts
pour
la
rédaction d e ce travail.
A tous ceux qui m'ont aidé dans l'accomplissement de ce travail.
Particulièrement a u Docteur Thierno Aliou DIALLO, Médecin
a u Service de Cardiolo gie d e l'Hôpital Aristide Le Dantec
A mes Amis et Promotionnaires de Faculté :
Drs.
El
Hadj
Mali ck
NDIAYE,
Pa p a
Ibrahim a
SEYE ,
Abdoulaye FALL.
A la lutte du Peuple Sénégalais pour son émancipation politique,
économique et sociale.

---

A NOS MAITRES ET JUGES

---

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY MONSIEUR
LE PROFESSEUR EL HADJ MALICK DIOP
Nous avons eu l'immense privilège d'être interne dans votre
service pendant cinq ans, donc de vous approcher. Nous avons
tout au long de ce séjour, admiré vos qualités intellectuelles et
humaines. Votre rigueur et amour du travail bien fait, redonnent
toujours goût au travail et aident à se remettre constamment en
cause.
Vous nous avez fait confiance en nous suggérant ce travail que
vous avez aussi dirigé avec le sérieux qui vous caractérise.
Nous sommes convaincus Cher Maître que les grandes ambitions
que vous avez pour votre service se réaliseront.
Permettez-nous de vous dire toute la fierté que nous éprouvons
d'être votre élève.
AU PROFESSEUR AGREGE BINTA KA SALL
C'est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de
faire partie de ce jury.
La collaboration, entre nos deux services pour une meilleure
sécurité dans la prise en charge des malades, nous a permis de
vous approcher et d'apprécier votre permanente
disponibilité.
Le travail que nous soumettons à votre sanction nous donne
l'occassion de vous exprimer notre gratitude et nos sentiments
les plus respectueux.
AU PROFESSEUR AGREGE MAMADOU NDIAYE
C'est à la clinique chirurgicale que nous avons eu le privilège de
bénéficier de votre enseignement.
Vous faites partie de ceux qui ont initié notre formation de jeune
interne .

---

1
Nous
a vo n s
pu
constater votre grand e
comp étence,
votre
sérénité dans l'exercice quotidien du travail.
La disponibilité permanente dont vous faites preuve force le
respect et l'admiration. C'est un grand honneur, Cher Maïtre ,
pour nous de vous compter parmi nos juges.
AU DOCTEUR ISSA CHEIKH NDIAYE : ASSISTANT. CHEF DE
CLINIQUE CO-DIRECTEUR DE THESE
Cher Maïtre et grand frère, vous avez su guider avec beaucoup de
sagacité nos premiers pas dans le service d'O .R.L. J'ai parfois
connu des moments de faiblesse et de grands découragements.
Mais vous étiez toujours là au bon moment pour conseiller et
relever le moral.
Je ne trouverais jamais les mots appropriés pour vous exprimer
mes sincères remerci ements et toute ma profond e admiration .
Veuillez trouvez-ici l'expression de notre profonde gratitude .

---

L
SOMMAIRE
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1 - ELEMENTS DE DEFINITION
Il - PROBLEMES GLOBAUX POSES PAR LES CANCERS DES VADS
l - SUR LE PLAN ANATOMIQUE
2 - SUR LE PLAN PHYSIOLOGIQUE
3 - SUR LE PLAN HISTOLOGIQUE
4 - AU PLAN ETIOPATHOGENIQUE
L
5 - AU PLAN DE L'HISTOIRE NATURELLE
6 - AU PLAN DIAGNOSTIQUE
L
7 - ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
8 - LES FACTEURS PRONOSTIQUES
L
9 - LES PROBLEMES DE LA SURVEILLANCE POST-
THERAPEUTIQUE ET DE REHABILITATION
L
DEUXIEME PARTIE: lA PlACE DE L'ENDOSCOPIE
DANS LES CANCERS DES VADS
L
1 - DEFINITION,
ROLES DE L'ENDOSCOPIE
L
Il - HISTORIQUE
I1I-
L'ORGANISATION MATERIELLE
L
1 - LA SALLE D'ENDOSCOPIE
2 - L'INSTRUMENTATION
IV - L'ANESTHESIE .
L
1 - L'ANESTHESIE GENERALE AVEC INTUBATION
2 - L'ANESTHESIE SANS INTUBATION
L
3 -LA NEUROLEPTANALGESIE
4 - LA JET - VENTILATION
L
5 - LES TECHNIQUES D'ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
V - LES MODALITES EN FONCTION DE LA REGION CONSIDEREE
1 - L'ENDOSCOPIE PHARYNGO-LARYNGEE
..
x .
2 - L'ENDOSCOPIE DU CAVUM
"J <_
3 - L'CESOPHAGOSCOPIE
...

---

4 - LA BRONCHOSCOPIE
5 - L' ENDOSCOPIE NASOSINUSIENNE
TROIXIEME PARTIE: NOS MALADES
1 - METHODOLOGIE
Il - NOTRE CONDUITE
QUATRIEME PARTIE: RESULTATS
1 - REPARTITION SELON LE SEXE ET L'AGE
Il - LES INDICATIONS D'ENDOSCOPIE
III - LES DIFFERENTS TYPES D'ENDOSCOPIE
IV - ANESTHESIE : INCIDENTS ET ACCIDENTS
V - LES DECOUVERTES ENDOSCOPIQUES
VI - HISTOLOGIE
CINQUIEME PARTIE: COMMENTAIRES
1 - FREQUENCE DE L'EXAMEN BNDOSCOPIQUE : RECRUTEMENT
1 - CADRE DE L'ETUDE'
2 - CONSIDERATIONS SUR LES INDICATIONS
2. 1 - Endoscopie de dépistage
..
2. 2 - Endoscopie préthérapeutlque
Il, l, 1 ,,~•• "h,h•• ...- natr. r.er\\At.m.nt
2. 2. 2 - Etude synthétique selon la localisation
2. 3 - Endoscopie post-thérapeutique
Il - LES CONTRAINTES MATERIELLES
1 - LES LIMITES DU PLATEAU TECHNIQUE
2 - LES PERSPECfIVES
III - LES PROBLEMES DE L'ANESTHESIE REANIMATION
1 - LE SUPPORT MATERIEL El HUMAIN
2 - LES DIFFICULTES DE LA PRATIQUE ANESTHESIQUE
3 - LES PERSPECfIVES

---

SIXIEME PARTIE: STRATEGIE ET
PERSPECTIVES
1 - ETAPE PRETHERAPEUTIQUE
] - LE VOLET DE LA FORMATION
2 - L'INFORMATION
3 - LA PLACE DE L'ENDOSCOPIE
Il - L'ETAPE POST-THERAPEUTIQUE
SEPTIEME PARTIE : CONCLUSIONS GENERALES
l
1
1
1
,
,
1

---

1·
•
" Par définition, la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront
présentées, doivent être considérées comme propres
à leurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner
aucune
approbation
ou
improbation"
;-
-
-

---

INTRODUCTION

---

Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent la
majorité des cancers de la région cervico-faciale
L'endoscopie à visée oncologique occupe une place importante dans leur
exploration.
Elle a vu ses possibilités s'élargir avec l'acquisition de nouveaux matériels,
notamment les optiques, le microscope opératoire et les colorations vitales.
Les indications ont été ainsi diversifiées tant au plan diagnostique que
thérapeutique.
Dans un contexte caractérisé par le retard à la consultation des malades,
l'insuffisance des moyens humains et matériels , l'objectif de ce travail est de
préciser la place qu'occupe l'endoscopie dans l'exercice de la carcinologie
cervico- faciale.
Notre travail porte sur une période récente de trois ans, au cours de laquelle 62
malades ont bénéficié d'un examen endoscopique à la Clinique O.R.L. et de
Chirurgie cervico-faciale du centre hospitalo-universitaire de Dakar.
Après un rappel sur les problèmes globaux posés par les cancers des VADS,
les aspects universels du plateau technique et anesthésique de l'endoscopie,
nous présenterons les résultats de
l'étude,
ensuite
nous dégagerons une
stratégie
de la prise en charge
préthérapeutique
du malade
porteur
d'un
cancer des VADS .
- 1 -

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PREMIERE PARTIE

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RAPPELS
1- ELEMENTS DE DEFINITION
Les voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent un ensemble
de conduits aériens et digestifs situés entre la base du crâne en haut et l'orifice
supérieur du thorax en bas .
Ces conduits appartiennent à la région cervico- faciale qui comprend aussi:
· le tissu lymphoïde de l'anneau de WALDEYER
· les ganglions
· les glandes salivaires principales et accessoires
· la glande thyroïde
· les os du massif facial supérieur et inférieur
· les tissus mous de recouvrement (cartilages, vaisseaux, nerfs,
muscles, peau).
- C'est aux dépens de la muqueuse des VADS que se développent 85% des
cancers de la région cervico-faciale.
- Les VADS comportent deux parties : (figure 1).
• La voie digestive pour laquelle on individualise
- la cavité buccale qui comprend:
· le plancher buccal
· la langue mobile
· la face interne des joues
· les gencives
· la voûte palatine
· la zone de jonction linguale
· la région rétromolaire.
- L'oropharynx
· amygdales platines et leurs piliers
· voile du palais et luette
· base de la langue
- 2 -

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---

. paroi postérieure.
- L'hypopharynx
· sinus piriformes
· région rétrocricoaryténoïdienne
· paroi postérieure
· bouche de l'œsophage
- L'œsophage cervical
Les conduits excréteurs des glandes salivaires (parotides et sous-maxillaires) débouchent
dans la cavité buccale.
• La voie respiratoire
- Les fosses nasales et cavités sinusiennes (maxillaires,
éthmoïdales, frontales , sphénoïdales)
- le rhino-pharynx
- L'oropharynx
- le larynx
- la trachée cervicale.
- On adjoint à cette voie respiratoire l'oreille moyenne
(caisse du tympan et ses annexes: trompe d'eustache et
cellules mastoïdiennes).
L'oropharynx constitue aussi le carrefour de ces deux conduits qui concourent
aux fonctions essentielles de la digestion, de la déglutition, de la respiration et de
la communication.
L'exploration des cancers développés aux dépens de ces conduits a bénéficié
des progrès de l'endoscopie.
Il - PROBLEMES POSES PAR LES CANCERS DES VADS
" s'agit de problèmes liés à des particularités épidémiologiques, cliniques ,
diagnostiques et thérapeutiques.
Ces particularités font des cancers des VADS une entité propre au sein de la
carcinologie générale.
Leur retentissement anatomique et physiologique permettent à la fois de les
individualiser et de les grouper:
- 5 -

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1 - SUR LE PLAN ANATOMIQUE
La mutiplicité des cavités aériennes (figures 1, 2, 3) offrent beaucoup de
possibilités à l'examen clinique et à l'endoscopie.
L'unité de la vascularisation presque toute assurée par un seul tronc artériel,
l'artère carotide externe et ses branches d'où l'intérêt de la chimiothérapie
locorégionale intraartérielle.
Seules échappent à cette vascularisation une partie de
la
région
éthmoïdale (vascularisée par l'artère carotide interne) et la région sous-glotto-
trachéale (vascularisée par des branches de l'artère sous- clavière).
- Le drainage veineux assuré principalement par la veine jugulaire interne et
accessoirement par les jugulaires externes et antérieures.
- L'unité de drainage lymphatique : il est commun à toutes les VADS et aboutit au
système lymphatique cervical. En particulier le groupe ganglionnaire sous
digastrique recueille presque tout le courant lymphatique cervical supérieur et
facial. La lymphe se draine ensuite presque toute entière par le canal thoracique
à gauche , la grande veine lymphatique à droite.
Ainsi l'ensemble lymphatique du cou concentré dans les deux régions latérales
constitue un système relativement isolé du reste de l'organisme . Ces caractères
du drainage lymphatique rendent compte des modalités particulières de diffusion
tumorale par cette voie et la relative fréquence d'une évolution essentiellement
locorégionale .
2 - SUR LE PLAN PHYSIOLOGIQUE
Les VADS assurent les premiers temps de la déglutition (temps buccal et pha-
ryngé). La mastication est renforcée par l'action des glandes
salivaires qui sont annexées à la cavité buccale.
Elles assurent la fonct ion respiratoire et phonatoire.
Le développement du processus tumoral , le traitement proposé retentissent sur ces
fonctions et posent le problème de leur préservation ou de leur réadaptation. Elles
sont aussi le siège de fonct ions neurosensorielles importantes : les fonctions
gustative, olfactive et auditive.
- 6 -

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3 - SUR LE PLAN HISTOLOGIQUE
• Les muqueuses des VADS appartiennent à deux types histologiques différents.
- La muqueuse de la voie digestive qui est de type malpighien
pavimenteux stratifié: cavité buccale, oropharynx ,
hypopharynx.
- une muqueuse de type cylindrique cilié au niveau des cavités nasales et
sinusiennes , de l'oreille moyenne, du larynx sauf au niveau de la région
glottique où elle est de type malpighien pavimenteux.
- Elle est de type mixte au niveau du rhinopharynx.
• La grande majorité des cancers développés aux dépens de la muqueuse des
VADS
sont
des
épithéliomas
malpighiens
anciennement
dénommés
épithéliomas spinocellulaires.
Ils naissent soit directement de la muqueuse malpighienne saine ou dysplasique
soit d'une muqueuse respiratoire après métaplasie.
Les carcinomes représentent pour certaines localisations comme le larynx et
l'hypopharynx 95 à 98% de la totalité de la pathologie tumorale maligne ( 40 ).
La classification histologique permet d'individualiser trois grands types ( 3, 48 )
- les carcinomes malphigiens différenciés
- les carcinomes malphigiens indifférenciés
- les carcinomes indifférenciés de type nasopharyngé.
Ils se présentent sous 4 formes anatomo-cliniques différentes qui peuvent être
associées:
· le carcinome infiltrant plus ou moins ulcéré
· la kératose villeuse maligne ou carc inome verruqueux, tumeur
exubérante et papillomateuse
· le carcinome sarcomatoïde
· le carcinome en nappe: diffus à tout e ou une partie de la
muqueuse.
- 7 -

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• Les autres types histologiques sont représentés par:
- les adénocarcinomes qui se rencontrent au niveau des glandes salivaires
principales ou accessoires, des glandes annexes séro-muqueuses.
- Les lymphomes malins non hodgkiniens relativement fréquents et
rencontrés au niveau des formations lymphoïdes de l'anneau de
WALDEYER.
- des formes histologiques variées développées à partir du tissunerveux ou
du tissu de soutien.
4 - AU PLAN ETIOPATHOGENIQUE
L'unité des cancers des VADS est marquée par plusieurs faits .
4. 1 - Répartition selon le sexe
Elle est marquée par une disproportion entre hommes et femmes comme en
témoignent de nombreuses études qui mettent l'accent sur la prédominance
masculine ( 3,5 ,47, )
4. 2 - Le facteur âge
Il est habituel de dire que le cancer cervico-facial survient chez des sujets d'âge
mûr ( 15 ). La survenue de cancers de l'hypopharynx chez des sujets de plus en
plus jeunes, telle que nous l'observons est appelée à modifier les données
épidémiologiques classiques.
4. 3 - Les facteurs étiologiques
Il faut souligner l'importance du facteur irritatif local, c'est à dire l'irritation
chronique par contact des muqueuses avec les liquides et solides, vapeurs et
poussières, agents microbiens.
Les facteurs de risque isolés sont nombreux,
leur importance variable d'une
région à l'autre.
- 8 -

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4.3-1 L'alcoolisme et le tabagisme chronique
Ils sont volontiers incriminés dans la survenue de la majorité des cancers
muqueux. Il est remarquable que ces facteurs ne semblent pas être déterminants
dans notre région. Dans la localisation hypopharyngée par exemple nous avons
le plus souvent à faire à des sujets de sexe féminin n'ayant jamais fumé ni bu.
Ailleurs beaucoup d'auteurs s'accordent à considérer le tabac et l'alcool comme
les facteurs les plus importants, presque toujours associés agissant en synergie
et majorant les risques selon un modèle multiplicatif. ( 5, 3, 40, 64
4. 3. 1. 1 - L'alcoolisme chronique
L'effet irritatif local s'expliquerait selon Y CACHIN ( 5 ) par des données simples
d'anatomie et de physiologie locales.
Lors de la déglutition les liquides alcoolisés comme les autres liquides passent et
séjournent au contact des formations suivantes: langue, plancher buccal, sillons
glosso-amyggdaliens, sinus piriformes, œsophage.
Par contre l'alcool n'est pas retrouvé comme facteur étiologique pour les régions
affectées à la respiration: cavités nasales et sinusiennes, rhino-pharynx.
4. 3. 1. 2 - Le tabagisme
De nombreuses études épidémiologiques ont confirmé la relation entre le tabac
et les cancers VADS.
La corrélation, entre le haut risque de cancer des VADS chez les fumeurs et le
siège du cancer, est apparemment liée aux modalités de passage de la fumée
dans ces régions où le contact avec le tabac intéresse successivement les lèvres,
la cavité buccale, l'oropharynx, l'hypopharynx et le larynx. Aucune liaison tabac -
cancer n'est retrouvée dans le cas des cancers des cavités nasales et
sinusiennes ou du rhino-pharynx.
- 9 -

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BRUGERE et COLL ( in 64 ) analysant les données contenues dans le registre
hospitalier du service O.R.L. de la fondation Curie rapportent que le tabagisme
est constant , ancien , prolongé .
Le pourcentage de non fumeurs chez 2.540 cancéreux est de 1,5% ( in 64 ).
4. 3. 2 - L'inhalation de poussière et de vapeurs.
Constitue un facteur de risque chez certaines professions. On cite les cancers
des VADS chez les mineurs manipulant l'amiante, les cancers des fosses na-
sales chez les ouvriers de Nickel.
L'adénocarcinome de l'éthmoïde a d'ailleurs été reconnu comme une maladie
professionnelle chez les ouvriers de bois de certains pays (France, Angleterre).
4 . 3. 3 - L'infection chronique gingivo - dentaire.
Due à une hygiène dentaire défectueuse habituellement notée chez le malade
alcoolo-tabagique sans que cet état joue un rôle indiscutable .
4. 3. 4 - Les carences alimentaires multiples
Pourraient intervenir dans le déterminisme des cancers de l'hypopharynx qui
sont fréquents dans notre pays, chez des sujets de plus en plus jeunes sans
antécédent d'intoxication alcoolo-tabagique. Elles entraîneraient une anémie
ferriprive chronique . Cette dernière est secondairement le lit de lésions
dysplasiques . Entrerait dans ce cadre le syndrome de KELLY - PATTERSON
(anémie
ferriprive
avec
pharyngo
-
cesophagite
responsable
d'une
odynophagie).
4. 3. 5 - L'étiologie virale
Les premiers cancers humains à propos desquels une forte liaison avec la
présence d'un virus, en l'occurence le virus d'EBV, est constatée :
sont deux cancers de la région cervico-faciale : le lymphome de BURKITT et le
carcinomedu nasopharynx (formes indifférenciées).
- 10 -

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5 - AU PLAN DE L'HISTOIRE NATURELLE
La clinique des cancers des VADS répond à une histoire naturelle fort bien
étudiée par Y. CACHIN et ses collaborateurs ( 15 ) à l'Institut GUSTAVE -
ROUSSY.
5. 1 - L'évolution locale
Le cancer naît à un point précis. Il peut naître simultanément ou successivement
en plusieurs endroits , puis il se développe selon les conditions locales,
immunitaires et anatomiques de l'hôte . Sur une muqueuse normale ou dyspla-
sique va naître un cancer in situ puis un cancer invasif.
Cette extension locale peut se faire en surface en tâche d'huile, donnant à
la
muqueuse
un
aspect congestif,
finement
granité , parfois
verruqueux.
L'extension de ce cancer va se faire en fonction des résistances rencontrées.
Ainsi la cavité sinusienne représente un secteur où le cancer peut se développer
librement.
Au niveau du larynx, il existe des barrières à l'extension tumorale, mais aussi des
zones de fa iblesse qui favorisent la propagation et la diffusion des cellules
néoplasiques.
Au niveau de ces zones de moindre résistance (fibres musculaires, aponévroses,
cartilages, gaines nerveuses), le cancer s'étend pour réaliser des massifs
tumoraux bourgeonnants, infiltrants et ulcéreux .
La présentation anatamo-clinique la plus habituelle est la forme ulcéro-
bourgeonnante mais ceci n'obéit à aucune loi précise .
Il faut noter la fréquence de l'évolution locale ou locorégionale des cancers des
VADS. Ainsi l'évolution apparente de ce cancer jusqu'au décès se passe dans le
cadre des VADS et des aires ganglionnaires .
5. 2 - L'évolution régionale
La richesse lymphatique de la muqueuse des VADS explique en partie la fré-
quence de l'atteinte ganglionnaire. Cette fréquence varie en fonction du site
initial de la tumeur . De 1 à 2% pour les cancers de la corde vocale à 70% pour
les cancers du pharynx. ( 40) .
- 11 -

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Le groupe ganglionnaire le plus souvent atteint pour la quasi totalité des cancers
O.R.L. est le groupe sous digastrique , puis les autres groupes jugulo - caro-
tidiens dont le groupe sus -omohyoïdien.
Les cancers du cavum très Iymphophiles donneraient plus volontiers des
adénopathies spinales et les cancers des lèvres des adénopathies
sous
maxillaires.
L'extension lymphatique constitue un facteur d'essaimage ultérieur soit au niveau
du cou par rupture capsulaire et cellulite carcinomateuse diffuse , soit à distance.
5. 3 - Métastases à distance
Les métastases à distance seraient rarement constatées du vivant des malades (
15), difficiles à confirmer sans autopsie systématique .
Pour LE FUR (40): l'autopsie systématique permet de les mettre en évidence
dans 40 % des cas . Les métastases sont volontiers associées à une poursuite
évolutive ou une reprise de l'évolution locorégionale.
5.4. Les cancers multiples des VADS
Peuvent être successifs ou simultanés.
La recherche d'un deuxième cancer lors de la surveillance d'un malade guen
mais surtout lors du bilan préthérapeutique chez un malade porteur d'un premier
cancer muqueux de la sphère O.R.L. est un souci constant des cancérologues
O.R.L . ( 8 ) .
La pratique d'un bilan endoscopique systématique selon J. COLONNA
d' ISTRIA ( 9) à tout malade porteur d'un cancer muqueux permet
de multiplier par deux la fréquence des doubles localisations néoplasiques.
6 - AU PLAN DIAGNOSTIQUE
6. 1 - La clinique
A partir de l'histoire naturelle, la symptomatologie fonctionnelle se conçoit
facilement.
L'axe aéro-digestif est le siége de fonctions bien connues qui vont être plus ou
moins perturbées.
- 12 -

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L'essentiel est constitué par des troubles de la déglutition (dysphagie souvent
unilatérale, douloureuse à la déglutition avec otalgies), de la phonation
(dysphonie) et de la respiration (dyspnée).
Il peut s'y adjoindre de la toux et des crachats sanglants.
Dans le cas du massif facial et du cavum des symptômes d'obstruction tubaire ou
nasale et des épistaxis .
La symptomatologie peu spécifique et longtemps discrète explique le diagnostic
souvent tardif.
Plus de 2/3 des malades sont lors du bilan pré thérapeutiques porteurs de tu-
meurs évoluées T3 - T4 ( 3).
Le dépistage, au stade symptomatique, demande que soit reconnue la valeur
diagnostique de plaintes mal formulées par un malade souvent maladroit et
exprimant peu clairement le motif qui l'a amené à consulter (3 ).
Le médecin non spécialiste peut reconnaître une tumeur O.R .L. ou suspecter son
existence et permettre au malade d'être traité sans recourir aux thérapeutiques
mutilantes et avec les meilleures chances de guérison.
Les symptômes frustres , banals mais remarquables par leur persistance et leur
caractère unilatéral doivent attirer l'attention et permettre le dépistage , avant que
la douleur ne remplace la gêne et que l'extension tumorale et ganglionnaire ne
compromettent les chances de guérison . La reconnaissance exacte de la valeur
de ces symptômes conduit à pratiquer divers examens; éléments d'un bilan pré
thérapeutique.
La comparaison de ces divers éléments permet de préciser la place de chacun.
6. 2 - Le bilan préthérapeutique
Les divers examens proposés concourent à affirmer la réalité de la tumeur, de
préciser ses extensions. La détermination du volume tumoral , la précision de
certaines zones d'intérêt carcinologique sont fondamentales lorsqu'il s'agit de
poser les indications thérapeutiques et de fixer les éléments du pronostic.
L'examen endoscopique et l'imagerie participent de cette démarche.
- 13 -

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6. 2. 1 - Imagerie médicale
6. 2. 1. 1 - Les clichés radiographiques standard
Ils gardent encore toute leur importance : il faut se souvenir de la qualité des
clichés de BACLESSE. Les radiographies de face et de profil du cavum peuvent
être citées à titre d'exemple ( 15 ).
6. 2. 1. 2 - Les clichés avec opacification
S'ils peuvent préciser certaines lésions comme par exemple déterminer les
contours d'une lésion des sinus piriformes, il faudra se méfier des faux négatifs
chez
un
malade
présentant
des symptômes tenaces
à qui l'examen
endoscopique doit être rapidement proposé ( 61 ).
6. 2. 1. 3 - La tomographie
Elle donne des résultats remarquables dans l'étude des lésions de l'hypopharynx
et du larynx, des cavités naso-sinusiennes ( 15 ).
6. 2. 1. 4 - La tomodensitométrie et l'imagerie
par résonnance magnétique nucléaire (IRM)
Constituent les dernières nées de cette gamme radiologique. Elles permettent
d'explorer l'extension des lésions en profondeur, de préciser l'état des éléments
osseux et cartilagineux. Elles précisent comme dans le cas du cancer du larynx ,
l'état de certaines zones d'intérêt carcinologique : la loge hyothyroépiglottique
(HTE), l'espace paraglottique, les cartilages, l'état des parties molles pré
laryngées etc ...
L'appréciation de ces zones est fondamentale afin de pouvoir proposer un geste
chirurgical adapté, fonctionnel, mais carcinologiquement sûr. En réalisant de
véritables coupes anatomiques, elles présentent un intérêt indéniable dans
l'étude des lésions des cavités naso-sinusiennes, du cavum, de la base du crâne .
- 14 -

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6. 2. 2 - L'endoscopie
Elle doit succéder à l'imagerie et non la précèder pour éviter les fausses images
pathologiques dues aux biopsies ( 14 ). Elle apprécie l'extension en superficie
des lésions . La comparaison des données de l'endoscopie, de l'examen clinique
au fauteuil et des constatations opératoires, permet de préciser la véritable place
de l'endoscopie dans ce bilan préthérapeutique. C'est ce que nous proposons
d'élucider dans cette étude .
6. 2. 3. L'anatomopathologie
Le diagnostic des tumeurs malignes des VADS a connu des améliorations
importantes durant ces dernières années grâce aux développements des
techniques biopsiques et cytologiques, à l'utilisation de la microscopie
électronique et des anticorps monoclonaux . Le recours plus fréquent aux
examens extemporanés a permis d'étudier et de codifier des facteurs essentiels
pour l'adaptation thérapeutique comme pour le jugement pronostique.
Trois étapes sont à considérer .
6. 2. 3. 1 - L'étape préopératoire
Les techniques de prélèvement sont variées
• La cytologie:
Elle doit être faite dans de bonnes conditions .
Le prélèvement peut se faire:
- par application d'une lame sur une masse tumorale, la
cavité buccale en fournit un exemple: c'est le frottis.
- par la ponction: elle est faite à l'aiguille fine sur une masse
ou un nodule cervical. Le produit est ensuite étalé sur une
lame .
Dans tous les cas l'examen demande un cytologiste entraîné
- 15 -

---

• La biopsie
Il s'agit de prélever une masse tumorale accessible au moyen d'une pince
appropriée. La biopsie est sans danger connu, elle doit être profonde , large et
éviter les zones nécrosées.
6. 2. 3. 2- L'étape opératoire ou extemporanée
Ses avantages lui ont permis de prendre le pas sur toutes les autres méthodes .
Ce type de biopsie est pratiquée dans les centres où l'on dispose d'un matériel
adapté et d'un personnel entraîné. Dans ces conditions sa fiabilité avoisine celle
des biopsies avec inclusion en paraffine.
L'examen extemporané fait partie des protocoles de traitement chirurgical. Il est
pratiqué au cours de la cervicotomie exploratrice , notamment pour les tumeurs
de la parotide, de la thyroïde et des ganglions lymphatiques.
Une autre indication majeure de l'examen histologique per opératoire est l'étude
de la qualité de l'exérèse à la périphérie de la tumeur par autant de prélèvements
que nécessaire . Il
permet dans la majorité des cas de réunir en seul geste
chirurgical , le diagnostic et le traitement le mieux adaptés ( 48 ).
6. 2. 3. 3 - L'étape post opératoire
Elle concerne l'étude de la pièce d'exérèse c'est à dire la tumeur primitive et Jou
la pièce de curage .
S'agissant de la tumeur primitive , l'examen permet de dire si l'exérèse a été
limite , insuffisante ou satisfaisante.
Quant à l'examen de la pièce de curage , il indique le nombre de ganglions
envahis (N+), la notion de rupture capsulaire (R+) et celle d'embolie (E+).
Nous rappelons les résultats de ces diverses étapes.
Les épithéliomas représentent 85% des tumeurs malignes de la tête et du cou.
Après les épithéliomas, nous avons les lymphomes malins développés au niveau
du cadre lymphatique de Waldeyer. Les autres tumeurs type mélanomes,
tumeurs nerveuses et autres sarcomes du mésenchyme sont rares ( 48 ).
- 16 -

---

1
6. 2. 4 - Les autres éléments du bilan
Ils sont constitués par la détermination des fonctions rénales, hépatiques,
hématologiques, respiratoires qui doivent être évaluées même en l'absence des
perspectives opératoires.
6. 3 - La classification TNM des cancers des VADS
Les diverses constatations cliniques sont consignées dans un protocole daté
comportant les schémas des lésions.
La classification Tf\\lM adoptée en 1987 résume ce bilan.
6. 3. 1 - Les règles de la classification
- La preuve histologique de la malignité doit être fournie .
- La classification ne s'adresse qu'aux carcinomes épidermoïdes .
- Elle nécessite la description anatomique de chaque organe ou région
et sa division en
sièges, définis et décrits de façon précise.
- Les catégories Tf\\lM doivent être précisées par les méthodes suivantes :
• cavité buccale, lèvre
· catégorie T : examen clinique et imagerie
· catégorie N : examen cl inique et imagerie
· catégorie M : eaxmen clinique et imagerie
• Larynx , pharynx (oropharynx , nasopharynx, hypopharynx)
· catégorie T: examen clinique, endoscopie, imagerie
· catégorie N : examen clinique et imagerie
· catégorie M : examen clinique et imagerie
6. 3. 2 - La classification proprement dite
• TUMEUR PRIMITIVE
Al lèvres, cavité buccale, oropharynx
Tis
: carcinome in situ
T1
T < 2 cm
T2
2 cm < T -s; 4cm
- 17 -

---

T3
T> 4 cm
T4
: extensions: os, muscle.
Tx
: on ne dispose pas des conditions minimales requ ises pour
classer la tumeur primitive
BI Hypopharynx, larynx, nasopharynx
Tis
carcinome in situ
T1
1 sous localisation
T2
plus d'une sous localisation
T3
dépasse l'organe , fixation (larynx)
T4
atteinte massive.
Tx
: on ne dispose pas des conditions minimales requ ises pour
classer la tumeur primitive
• GANGLIONS
NO
pas de ganglion
N1
ganglion unique homolatéral :::; 3 cm
N2
unique ou multiples > 3 cm :::; 6 cm
N3
unique ou multiples > 6 cm
• METASTASES
Mx
renseignements insuffisants
MO
pas de métastases à distance
M1
présence de métastases à distance
7 - ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES ACTUELLES
L'unité des cancers des VADS se manifestent aussi au plan des orientations
thérapeutiques.
Pour l'ensemble des tumeurs malignes épithéliales, les
méthodes thérapeutiques reposent essentiellement sur les associations de la
chirurgie et de la radiothérapie .
La chimiothérapie reste encore loin derrière ces deux techniques, bien que les
protocoles actuellement disponibles soient de plus en plus eff icaces.
- 18 -

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7. 1 - Les moyens thérapeutiques
7. 1. 1 - La chirurgie
Elle reste la technique la plus utilisée dans le traitement des cancers des VADS.
Encore faudrait - il que le malade réponde à une telle indication.
Depuis quelques années la chirurgie a évolué dans deux directions opposées.
D'une part elle est devenue plus conservatrice et donc plus fonctionnelle, d'autre
part elle devient plus radicale et a connu de nouvelles indications et extensions
grâce aux possibilités offertes par le développement de nouvelles techniques de
chirurgie réparatrice et d'anesthésie - réanimation. Cette chirurgie concerne
aussi bien la tumeur primitive que les aires ganglionnaires , par exemple
pelvimandibulectomie
+
curage
gangl ionnaire
en
monobloc,
pha-
ryngolaryngectomie totale + curage ganglionnaire bilatéral.
Ainsi l'exérèse de tumeurs très étendues est plus fréquemment proposée ac-
tuellement au cours d'interventions de très longue durée comportant un temps
réparateur. Ce temps réparateur comportant la confection de lambeaux
pédiculés , cutanés , puis myocutanés a permis de minimiser les conséquences
morphologiques de certaines interventions mutilantes et dans une certaine
mesure d'en améliorer les résultats fonctionnels.
Ainsi se développent des interventions telles que la glossectomie totale radicale
avec conservation du larynx , la buccopharyngectomie élargie ou la pharyngo-
laryngectomie totale circulaire .
Les fistules salivaires et surtout les hémorragies carotidiennes mortelles sont
devenues exceptionnelles avec les lambeaux myocutanés.
- 19 -

---

Mais les malades contrôlés sur le plan locorégional demeurent pour un certain
nombre de cas exposés aux échecs locaux ou locorégionaux, et avec l'amélio-
ration de la survie l'apparition de nouvelles localisations ou de métastases à
distance sont constatées.
7. 1.2 - La radiothérapie
Qu'elle soit transcutanée par télécobalt et accélérateurs linéaires ou interstitielle,
elle joue un rôle majeur dans le traitement des cancers VADS . Elle constitue
avec la chirurgie le deuxième pilier sur lequel repose le traitement des cancers
O.R.L ..
Le développement des appareils, une meilleure connaissance de l'histoire
naturelle, et des facteurs pronostiques des cancers, des séquelles iatrogènes,
l'emploi simultané de la radiothérapie et de la chimiothérapie, les associations
avec la chirurgie ont renouvelé l'intérêt porté à cette technique.
Elle s'adresse à une zone , un volume cible qui se trouve dans un champ donné.
Elle implique la distribution d'une quantité d'énergie totale en un certain nombre
de séances et de semaines.
Une meilleure connaissance de l'histoire naturelle des
cancers
et de leurs
facteurs pronostiques a modifié la nature des irradiations proposées, une meil-
leure adaptation des doses délivrées .
7. 1.3 - La chimiothérapie
Sa place est encore mal définie dans la séquence thérapeutique des carcinomes
épidermoïdes des VADS.
Elle comporte un aspect locorégional : la chimiothérapie intra - artérielle (CIA) qui
y trouve sa meilleure application en raison de la vascularisation par le même
tronc artériel de la majeure partie des VADS . La chimiothérapie initiale (ou néo -
adjuvante appliquée chez les malades vierges de tout traitement) est devenue
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très efficace avec les protocoles utilisées depuis quelques années. " semble a
priori intéressant de profiter de l'efficacité des associations chimiothérapiques
disponibles pour augmenter le nombre de malades confiés aux associations
radio-chirurgicales avec des volumes tumoraux réduits de moitié ou plus .
La chimiothérapie adjuvante post thérapeutique est appliquée aux patients dont
l'affection locorégionale a été totalement éradiquée par la chirurgie ou la
radiothérapie . Elle est souvent difficile à entreprendre chez les malades atteints
de récidives, l'utilité de la chimiothérapie n' y est pas évidente.
7. 2 - Les indications thérapeutiques.
Les différents moyens disponibles pour le traitement des cancers des VADS,
nécessitent une concertation entre spécialistes. En effet le traitement est mis en
œuvre par des techniciens différents qui maîtrisent chacun en ce qui le concerne
les possibilités, les limites et les résultats de sa technique.
De là est née la notion d'équipe ou de comité dont le chirurgien , le
radiothérapeute sont les piliers. Ils sont avant tout concernés par la guérison
locorégionale de la maladie. L'amélioration de la survie du malade, pour tout dire
sa réhabilitation, nécessite le concours d'autres spécialistes
: c'est le cas de
l'orthophoniste, du médecin - interniste, du stomatologiste, du personnel infirmier,
du psychologue et des statisticiens .
Au sein de l'équipe est mis en œuvre un protocole thérapeutique défini pour une
maladie précise au terme d'un bilan aussi complet que possible.
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1
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Certains protocoles sont une prospection sur l'avenir et font l'objet d'études
multicentriques.
Ensuite se pose le problème de la surveillance qui incombe à l'un ou l'autre
membre de l'équipe .
7. 2. 2 - Principales associations thérapeutiques
Les tumeurs limitées T1 - T2 sont traitées par chirurgie partielle ou par irradiation
avec des résultats comparables sur le plan de la survie . Les tumeurs étendues
T3 - T4 ou avec un envahissement ganglionnaire important sont caractérisées
dans l'ensemble par des médiocres taux de survie. Pour ces tumeurs T3 et T4 les
associations radio - chirurgicales sont les plus couramment utilisées, soit
chirurgie première suivie de radiothérapie post opératoire , soit irradiation
préopératoire à la dose de 55 grays suivie d'exérèse . Les protocoles actuels
s'orientent de plus en plus vers une réduction du volume tumoral par
chimiothérapie avant association radio - chirurgicale.
8 - LES FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS DES VADS.
Les éléments du pronostic disponibles avant le traitement n'ont pas la même
valeur : nature de la localisation, l'existence d'autres localisations, l'âge, l'état
général , l'existence de tares viscérales, le type histologique. Le caractère bon ou
péjoratif de ces éléments ne peut être confirmé qu'en cours d'évolution ou en fin
de traitement.
Après chirurgie , l'examen de la pièce apporte des facteurs pronostiques d'un
poids considérable. Ainsi entrent en ligne de compte: le caractère suffisant ou
non de la résection tumorale , l'état des ganglions par l'appréciation de l'en-
vahissement (N+), de l'existence d'une rupture capsulaire ou d'embolies (R+, E+).
Après chimiothérapie: l'absence de réponse est une indication défavorable car
elle annonce souvent une médiocre radiosensibilité .
Après radiothérapie : la persistance d'un reliquat tumoral après une dose curative
de 65 grays fait toujours craindre une non stérilisation.
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9 - LES PROBLEIVIES DE LA SURVEILLANCE POST -
THERAPEUTIQUE ET DE REHABILITATION
Le malade porteur d'un cancer des VADS, nécessite peut être plus que tout autre
une surveillance prolongée en raison des multiples évènements évolutifs qu'il
peut présenter. Les séquelles sont nombreuses, parfois graves lorsque des
protocoles radio -chirurgicales lourdes ont été utilisées. Elles intéressent surtout
la déglutition, la phonation , les structures neuro-musculaires cervico-faciales, la
morphologie de la tête et du cou.
Surtout le malade va souvent poser des problèmes de réinsertion familiale ,
sociale, professionnelle difficiles à résoudre.
9. 1 - La surveillance post-thérapeutique
Le malade doit se soumettre à une discipline de surveillance . Pour cela des
relations de confiance doivent exister entre le médecin et son malade. Le malade
doit comprendre sa maladie pour mieux appréhender les objectifs de cette
surveillance .
LUBOINSKI ( 42 ) distingue 3 périodes correspondant à des phases différentes
d'évolution de la maladie cancéreuse.
La première
période va de la fin du traitement au 6è m e mois. La seconde
s'étend du 6è m e mois à la fin de la deuxième année . La dern ière va de la
troisième année à la cinquième voire la dixième année.
9. 1. 1 - Pendant les six premiers mois
C'est la phase d'appréciation précoce des résultats du traitement.
9. 1. 1. 1 - Dans les suites thérapeutiques
précoces
La symptomatologie inhérente à la poursuite de l'effet du traitement doit être
expliquée au malade.
- Le cas du tra itement confié aux radiations
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Sous radiothérapie, il est courant que le malade présente une radioépithélite ou
une radiomucite qui cicatrise en général au bout de quelques semaines.
L'hyposialie et l'aguesie sont souvent rencontrées en cas d'irradiation de la cavité
buccale . Le jabot sous mental qui est une réaction à l'irradiatioin ne doit pas être
compris comme une persistance de sa maladie .
La gêne fonctionnelle rencontrée au niveau des muqueuses peut être maîtrisée
par les traitements locaux et les conseils d'hygiène buccale déjà prodigués lors
de la consultation de stomatologie.
- Lorsque le traitement a été chirurgical
Les conséquences de la chirurgie doivent être expliquées avant et après, par
exemple la perte de la voix normale après laryngectomie totale, la gêne à la
mastication après buccopharyngectomie transmax illaire .
Les perspectives d'amélioration spontanée ou de rééducation de ces fonctions
doivent être précisées au malade: rééducation de la voix et des troubles de la
déglutition.
Durant ces six premiers mois, la consultation de surveillance doit être mensuelle
partagée entre les différents spécialistes qui ont pratiqué le traitement
(chirurgien, radiothérapeute) .
Les examens complémentaires , radiographiques en particulier occupent une
place importante dans cette consultation de routine.
Ils peuvent être systématiques ou demandés en fonction de l'existence ou non
d'une symptomatologie d'appel.
9. 1. 1. 2 - La notion de poursuite évolutive
Il est d'usage avant le terme des six premiers mois de ne pas parler de récidive,
mais de poursuite évolutive ( 42 , 72 ).
- Au niveau du site de la tumeur primitive , la tumeur se présente sous forme
bourgeonnante isolée ou associée à une infiltration.
Elle l'est beaucoup moins quand elle se présente sous forme de nécrose ulcérée.
Certains auteurs comme LUBOINSKI ( 42 ), préconisent la biopsie systématique
lorsque le doute de poursuite évolutive est grand . Ce qui permet de juger de
l'opportunité d'un traitement complémentaire ou de rattrapage.
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- Pour les aires ganglionnaires, entrent en ligne de compte l'état ganglionnaire
initial : existence ou non d'adénopathie palpable , le type de traitement initial
radiothérapie exclusive ou chirurgie avec ou sans geste ganglionnaire .
9. 1. 2 - Du sixième mois à la fin de la deuxième année
La surveillance clinique se fait au rythme de 2 à 3 mois . La surveillance
radiologique doit être systématique tous les 6 mois. On doit guetter les récidives
locales et ganglionnaires .
Il doit exister une période de contrôle tumoral au moins supérieur à 6 mois pour
qualifier les événements évolutifs locorégionaux qui surviennent de récidive (72).
9. 1. 2. 1 - Les récidives locales
Elles constitueraient de loin l'accident évolutif le plus fréquent quelque soit le site
d'origine de la tumeur primitive ( 42). Les nombreux travaux de l'Institut Gustave
ROUSSY en témoignent.
9. 1. 2. 2 - Les récidives ganglionnaires
Les récidives ganglionnaires isolées sont beaucoup moins fréquentes que les
récidives locales. Le plus souvent elles sont associées à la récidive locale ( 42).
9. 1. 2. 3 - Les métastases
Leur fréquence est fonction de l'extension de la maladie cancéreuse et de
l'h istologie. Le siège de prédilection pulmonaire justifie le contrôle radiologique
qui doit être poursuivi au delà de cinq ans.
,
9. 1. 2. 4 - La survenue d'un deuxième cancer
1
Le diagnostic est fait par la clinique , les examens radiologiques
et la panendoscopie . Grâce aux travaux de PRADOURA (56 ) et SAVARY ( 62 )
1
les connaissances dans ce domaine ont été profondément modifiées.
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1
9. 1. 3 - Au delà de la deuxième année
Les événements évolutifs cancérologiques diminuent de fréquence mais peuvent
encore survenir parfois à distance du traitement initial. Cette période est surtout
celle du bilan des séquelles dues aux traitements.
9. 2 - La réhabilitation et les problèmes de réinsertion
Le rôle primordial que jouent les VADS dans la vie de relation, rend compte de
l'importance des séquelles laissées par les traitements chirurgicaux mutilants,
mais également la radiothérapie.
La réinsertion familiale et socio-professionnelle dépend en grande partie du
traitement de ces séquelles.
9. 2. 1 - Les séquelles alimentaires
Elles se manifestent par une gêne à la déglutition et présentent un danger de
fausses routes pouvant entraîner une surinfection bronchopulmonaire.
Ces séquelles sont rencontrées après chirurgie bucco-pharyngée étendue . Il en
est ainsi de la résection du maxillaire supérieur, la perte de substance créée doit
être appare illée par une prothèse obturatrice. La latéro-déviation mandibulaire
après pelvimandibulectom ie peut être corrigée par la mise en place d'une
prothèse guide.
Ces troubles
de
la déglutition
sont
également
rencontrés
après chirurgie
partielle du larynx. Les fausses routes ne sont pas exceptionnelles après ce
type de chirurgie. Elles doivent être corrigées par une rééducation précoce de la
déglutition.
9. 2. 2 - Les séquelles phonatoires
Elles sont secondaires à tous les types de traitement de cancer du larynx mais
aussi à certains types d'exérèse buccopharyngée ( 42 ).
Les troubles de la phonation après radiothérapie exclusive ou chirurgie partielle
pour cancer limité de la corde vocale, peuvent être améliorés par la mise en
œuvre précoce de la rééducation vocale.
Par contre les séquelles phonatoires sont à leur maximum après laryngectomie
totale . La perte de la voix entraîne toujours un important retentissement
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psychologique. La rééducation vocale doit être entreprise aussi précocément
que possible ap rès cicatrisation ou à la fin de la radiothérapie.
Les techniques de rééducation sont variées. Il ya la voix œsophagienne, son
apprentissage est une technique difficile qui requiert beaucoup d'effort de la part
de l'opéré et une grande expérience de l'orthophon iste.
En cas d'échec , d'autres techniques de réhabilitation phonatoire peuvent être
préconisées: fistules phonatoires ou prothèse phonatoire.
9. 2. 3 - Les séquelles neuromusculaires et esthétiques
Elles sont secondaires aux sacrifices dictés par les impératifs carcinologiques. La
section de la branche externe du nerf spinal , du sterno-cleido-mastoldien, au
cours du curage radical, peuvent retentir sur la dynamique cervicale et
thoracique. La limitation des mouvements et la douleur doivent être corrigées par
des exercices physiques.
Quant aux séquelles esthétiques rencontrées surtout au niveau de la face (après
chirurgie du massif facial) , elles entraînent aussi un important retentissement
psychologique.
Les problèmes de réinsertion qu'elles posent ont motivé l'amélioration des
techniques de chirurgie reconstructive de la face.
La réalisation des prothèses fac iale , palatine permet une certaine amélioration.
Ainsi se présentent les divers problèmes qui peuvent être rencontrés après
traitement des malades porteurs de carc inome des VADS . La réinsertion du
malade dans sa famille et le groupe social est un travail d'équipe. Ce travail
interpelle le médecin spécialiste, le médecin praticien, l'orthophoniste et le
psychologue .
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DEUXIEME PARTIE
1
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LA PLACE DE L'ENDOSCOPIE DANS LES CANCERS DES VADS.
1- DEFINITION, ROLE DE L'ENDOSCOPIE DANS
LES CANCERS DES VADS
L'endoscopie (du grec endon, en dedans, et skopein , examiner) est l'exploration
visuelle de l'intérieur d'un organe, d'une cavité ou d'un conduit naturel à l'aide
d'un endoscope.
L'endoscope est un instrument muni d'une source lumineuse permettant
d'éclairer et d'examiner une cavité naturelle ou l'intérieur d'un organe MANUELA
( in74).
Elle permet un accès direct par la vue et le toucher. A ce titre elle constitue un
moyen diagnostique, thérapeutique et de surveillance .
Dans le domaine de la carcinologie cervico-faciale, elle permet d'apprécier
l'extension en superficie des lésions, et donne une appréciation prédictive de
l'atteinte des zones profondes ( 39 ) . Dans l'exploration d'un malade porteur d'un
cancer des voies aéro-digestives (VADS) ou d'un symptôme suspect de
malignité, elle peut intervenir à trois niveaux:
- volet de dépistage
- au cours du bilan thérapeutique
- le suivi post thérapeutique.
Il y a aussi
le
volet
thérapeutique
de
l'endoscopie
avec
la
microlaryngoscopie en
suspension,
qUI grâce à
la vision
binoculaire,
l'agrandissement et la manipulation bimanuelle des instruments permet le dia-
gnostic précoce des lésions malignes (épithéliomas in situ) (
54, 66 ), leur
traitement quand elles sont limitées (cordectomie au laser par exemple) ( 55) .
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Sa place est précisée en fonction du cadre d'exercice et des moyens disponibles.
Certaines techniques d'exploration moderne comme le scanner sont
in dispensables pour l'appréciation de l'extension des lésions en profondeur:
recherche d'une infiltration de la loge HTE , d'une atteinte sous glottique dans les
cancers du larynx , recherche d'une ostéolyse de la base du crâne dans les
cancers du cavum etc ....Ces techniques jouant un rôle décisif dans l'indication
thérapeutique, sont d'introduction récentes dans notre pays et n'interviennent pas
encore dans notre pratique. Mais l'endoscopie demeure l'examen de base.
Théoriquement elle devrait succéder à l'imagerie en raison des fausses images
pathologiques dues aux biopsies ( 14 ).
Après un parcours historique passant en revue l'évolution des idées en matière
d'endoscopie O .R.L. , nous parlerons du plateau technique et des aspects
spécifiques de l'anesthésie appliquée à l'endoscopie de la sphère O.R.L .. Enfin
nous étudierons séparément les modalités d'examen en fonction de la région
considérée .
Il - HISTORIQUE
L' Oto-rhino-laryngologie est une spécialité née des
difficultés techniques que
le médecin éprouvait à explorer les différentes cavités de la tête et à traiter les
anomalies qu'il y rencontrait (74 ) . Ces examens
butaient sur des problèmes
d'éclairage, d'instrumentation et d'anesthésie.
Parcourant l'histoire de la médecine , J . WILLEMOT (74) trouve deux points
particulièrement frappants: c'est l'importance qu'ont toujours pris la recherche et
l'extract ion
d'un
corps
étranger,
partant
l'endoscopie
bronchique
et
œsophagienne , et l'éclairage nécessaire à l'exécution de ces actes .
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Jusqu'au début du 19 ème siècle l'endoscopie oto-rhino-Iaryngologique était
embryonnaire sans existence propre.
Elle va commencer à s'individualiser à partir de cette date.
La laryngoscopie naîtra par la méthode indirecte grâce au professeur espagnol
de chant Manuel GARCIA (73 ) qui put voir en 1854 une partie de ses cordes
vocales grâce au miroir dentaire. Johann Nepomuk CZERMAK ( in 73 ) ne tarda
pas à voir en 1858 que le miroir laryngé inventé presque comme "gadget" par
Manuel GARCIA, était en réalité l'élément fondamental pour édifier toute la
pathologie laryngée. Il améliora l'idée de GARCIA en remplaçant la lumière
solaire par la lumière artificielle directe, puis indirecte par réflexion de la lumière
à l'aide du miroir d'un ophtalmoscope.
A partir de 1858 deux écoles naîtront : celle qui prône la lumière artificielle
directe et celle qui prône la lumière artificielle réfléchie. Cette dernière gagnera
une "guerre de cents ans" pour ne la perdre que ces dernières années de par la
miniaturisation des foyers et l'augmentation de la puissance des lampes
frontales .
La première laryngoscopie directe fut réalisée par l'allemand Alfred KIRSTEIN (
34 ) en 1895. Deux ans plus tard en 1897 Gustave Johann KILLIAN ( 74 ) dé-
couvre la laryngoscopie en suspension en suspendant le laryngoscope introduit
chez un cadavre afin d'avoir les deux mains libres pour mieux dessiner les
lésions .
En 1900 Chevalier - JACKSON ( 74 ) conçut un système d'éclairage distal
incorporé qui perfectionna la vision.
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L'ère des endoscopes à fibres de verre ne débuta vraiment qu'après 1950.
Grâce à KLEINSASSER, le laryngoscope put être adapté à l'usage du
microscope ( 34, 74 ), inaugurant l'ère des nouvelles techniques d'endoscopie
grâce à l'adaptation de la photographie et de l'endocinématographie.
L'endoscopie bronchique et œsophagienne naquit avec KILLlAN en 1897 qui
réussit à extraire un os de bœuf de la bronche droite d'un vieillard , tandis que
KUSSMAUL entreprit les premières œsophagoscopies en 1868. Jusqu'au début
des années 1930 l'endoscopie bronchique et œsophagienne était tributaire des
O .R .L. de vocation . Ils ne perdirent cette vocation qu'avec l'apparition de
l'endoscope souple (le fibroscope).
L'endoscopie bronchique et œsophagienne ne fut alors plus du ressort exclusif
de l' otorhinolaryngologiste (74 ), encore que les corps étrangers des conduits
aériens et digestifs restèrent essentiellement tributaires du tube traditionnel de
l'O.R .L..
Quand à l'histoire de l'endoscopie du rhino-pharynx et du complexe naso-si-
nusien, elle débuta avec CZERMAK qui réussit à photographier son propre
rhinopharynx par voie nasale en 1858 . Mais on ne pourra parler réellement de _
rhinopharyngoscopie avec source de lumière incorporée que quarante ans plus
tard au début du XX ème siècle avec Alfred HIRSCHMANN qui pratiqua la
première sinusoscopie maxillaire.
Ainsi à la lumière de ce parcours historique, on remarque que l'endoscopie et la
radio cinématographie ont joué un grand rôle dans le développement de l'O.R.L.,
en même temps que la spécialité s'affirmait comme un des éléments de
promotion de l'endoscopie et du cinéma ( 74 ). Aujourd'hui l'O .R.L. s'intègre dans
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un mouvement vaste de généralisation des méthodes audiovisuelles appliquées
à l'exploration du corps humain .
III - L'ORGANISATION MATERIELLE
L'examen endoscopique a lieu au bloc opératoire. Il implique une organisation
matérielle et un travail d'équipe , une instrumentation appropriée que nous allons
passer en revue.
1 - LA SALLE D'ENDOSCOPIE
Elle doit être spacieuse, les uns et les autres ne doivent pas se gêner. Dans cette
salle on doit disposer :
- d'une table d'endoscopie qui est une table opératoire
ordinaire munie d'une têtière et orientable en hauteur, en déclive et en proclive ,
à droite et à gauche.
- D'un pool anesthésique: appareil d'anesthésie permettant de donner et
de maintenir une anesthésie par inhalation de gazs anesthésiques avec un
chariot contenant tout le matériel nécessaire .
- D'un plateau matériel comportant
· une source de lumière froide
· une table où tout le matériel d'endoscopie est rangé
(laryngoscopes, jeux d'optiques , jeux de pinces).
· Un dispositif de monitoring, un appareil audiovisuel en
centre équipé .
2 - L'INSTRUMENTATION
2. 1 - La source de lumière froide (photos n° 1, 2, 4, 5)
Le générateur de lumière froide a pris la place des ampoules d'autrefois qui
s'éteignaient en pleine intervention ou donnaient un mauvais éclairage . IL
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comporte des lampes à halogène (iode) ou des lampes à xénon permettant
d'obtenir une lumière de forte intensité .
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Les fontaines de lumière froide ont une ou deux sorties sur lesquelles viennent
s'adapter des câbles en fibre de verre , 'flexibles mais fragiles qui véhiculent la
lumière jusqu'à l'endoscope.
C'est grâce à l'amélioration de la qualité de l'éclairage que J'audiovisuel appliqué
à l'endoscopie a pu se développer.
2. 2 - Les endoscopes
Ils varient en fonction du type d'endoscopie envisagée, nous y reviendrons en
détail pour chaque région considérée.
C'est un matériel performant et très onéreux et pose le problème de son en-
tretien. La longévité de ce matériel dépend essentiellement de son ent retien . Le
nettoyage doit être soigneux après utilisation , ensuite les instruments sont
stérilisés.
2. 3 - L'équipe d'endoscopie
Il faut insister sur la collaboration étroite entre l'opérateur et l'anesthésiste qui se
partagent la même région.
Il y a aussi les techniciens de l'audivisuel à des fins d'enseignement.
IV - L'ANESTHESIE
Il existe plusieurs protocoles de plus en plus perfectionnés, mais quelle que soit
la technique utilisée, le choix repose sur deux buts .
- Assurer au chirurgien un confort opératoire en empiétant le moins
possible sur son champ d'investigation, en lui assurant un relâchement mus -
culaire satisfaisant sans altérer la mobilité glottique , dont l'appréciation est
indispensable dans le bilan d'un cancer du larynx par exemple, ou au contraire
assurer une immobilité glottique pour les actes de microchirurgie .
- Assurer au malade la sécurité maximale, en particulier au plan respira-
toire , la liberté des voies respiratoires devant être le souci primordial du-
rant la séance d'endoscopie .
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1 - L'ANESTHESIE GENERALE AVEC INTUBATION
Compte -tenu de la modicité de nos moyens, nous restons fidèles à cette tech-
nique . Le protocole anesthésique comporte les étapes suivantes.
1. 1 - La prémédication
Elle fait appel à l'utilisation d'un sédatif associé un vagolytique . Son but est de
procurer au malade une sédation, une protection neurovégétative et une di-
minut ion des sécrétions salivai res et trachéales .
1.2- L'induction et l'entretien de l'anesthésie
- L'induction se fait au moyen d'un benzodiazépine associé à un analgésique
morphinique.
-L'entretien de l'anesthésie est assuré par les anesthésiques volatiles (halothane
etc..).
La visite préanesthésique ayant déjà prévu les difficultés d'intubation, l'intubation
se fera pour le meilleur confort au moyen d'une sonde de petit calibre (parfois
sonde de microchirurgie laryngée).
Certains malades sont déjà trachéotomisés et l'intubation se fait par l'orifice de
trachéotomie . Les avantages de l'intubation sont connus : relâchement
musculaire optimum , ventilation bien contrôlée. La sécurité est optimale.
La méthode comporte aussi des inconvénients:
- la présence de la sonde limite l'exploration de l'endolarynx (cas de la
région sous glottique).
- Elle rend parfois difficile l'appréciation du retentissement d'une
néoplasie sur la mobilité glottique.
- La présence de la sonde peut aggraver un œdème glottique préexistant;
ce qui implique un respect strict des impératifs de la sécurité
anesthésique.
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L'opérateur doit toujours être prêt à réaliser une trachéotomie.
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2 - L'ANESTHESIE GENERALE SANS INTUBATION
C'est une technique qui permet une ventilation spontanée , la glotte ouverte. Elle
permet une bonne exposition de la région pharyngo-Iaryngée .
Le maintien de la respiration spontanée est aussi assuré par des techniques
comportant des anesthésiques volatiles ou intraveineux.
Cette technique permet la réalisation d'actes endoscopiques et microchirurgi-
caux, les colorations vitales y sont facilitées. Elle permet de meilleures vues
endoscopiques, ce qui est d'une importance considérable pour l'enseignement et
la discussion des indications thérapeutiques, surtout si l'endoscopie a montré
une modification de l'extension tumorale par rapport à l'examen clinique.
L'inconvénient majeur est le risque de dépression respiratoire chez des malades
à l'équilibre respiratoire précaire.
3 - LA NEUROLEPTANALGESIE
Elle trouve ses indications chez les malades :
- à la filière glottique "limite" .
- Les malades présentant des difficulés d'intubation du fait d'une
volumineuse tumeur du carrefour pharyngo-Iaryngé.
/1 s'agit d'une technique ancienne d'anesthésie vigile qui cherche à obtenir chez
un patient un état d'indifférence ainsi qu'une analgésie poussée, sans entraîner
une perte de conscience.
Elle associe deux produits:
- un neuroleptique: généralement le Droleptan en IVD à doses
fractionnées pour tester la sensibilité du sujet;
- un analgésique morphinique (Fentanyl par exemple).
L'injection des drogues est faite vingt minutes avant l'examen. Les réflexes
nauséeux et glosso-pharyngés sont conservés, pour les atténuer une pulvéri-
sation oropharyngée est faite à l'aide d'un pulvérisateur d'anesthésie de contact à
5% (xylocalne, lidocaïne etc ...)
1
Pour obtenir un meilleur relâchement musculaire on peut y associer un ben-
zodiazépine.
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Les avantages de la neuroleptanalgésie :
- Le malade est conscient, pouvant coopérer;
- il n'y a pas d'intubation, donc pas de gêne pour l'opérateur et pas de
traumatisme pouvant aggraver un œdème des structures glottiques ;
- la mobilité laryngée est conservée;
- l'analgésie bien faite, est correcte;
Les inconvénients de la méthode
- il s'agit d'une anesthésie à risques. Les risques étant liés à la localisation de la
tumeur qui obstrue les voies respiratoires, mais aussi au terrain et aux tares
associées.
- Le niveau de sédation exigé doit être profond entraînant de ce fait des risques
de dépression respiratoire et d'hypotension artérielle.
- Les autres inconvénients, mineurs, doivent être soulignés:
· Longue latence d'action avant la période efficace;
· un relâchement musculaire souvent insuffisant surtout chez les obèses au
cou court ;
· nécessité d'une surveillance rigoureuse en raison de la longue demi-vie
des neuroleptiques;
· parfois échec total de la méthode en raison de la pusillanimité du sujet;
4 - LA ..lET - VENTILATION
Les imperfections notées avec les techniques décrites ci-dessus, les impératifs
d'un bon examen surtout s'il doit s'accompagner d'un acte microchirurgical ( à
savoir un champ opératoire calme, immobile, aussi libre que possible du matériel
anesthésique), ont conduit à utiliser la technique de ventilation par injection
d'oxygène. Cette méthode a été utilisée pour la première fois par SANDERS en
1967 pour la réalisation de bronchoscopies ( 65, 68 ).
C'est une technique élégante d'anesthésie basée sur l'injection rythmique
d'oxygène pulsé à haute pression au travers d'un injecteur de petit calibre.
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La conduite de l'anesthésie
Les patients sont d'abord prémédiqués avec un vagolytique associé à un benzo-
diazépine. Ensuite ils sont anesthésiés et curarisés. Cette curarisation doit être
complète en vue d'éviter les accidents de surpression.
L'anesthés ie et la curarisat ion sont entretenues durant l'intervention. Quand
l'induction est faite, on procède après quelques minutes d'oxygénation au
masque, à la mise en place sous laryngoscopie directe du cathéter naso-trachéal
qui est fixé au niveau de la narine. La sonde est placée au niveau de la
commissure postérieure. Une fois le dispositif de laryngoscopie installée et que
l'ouverture du larynx est assurée , on injecte de l'oxygène à une fréquence et à
une pression positive déterminée. Durant l'intervention les malades doivent faire
l'objet d'une surveillance monitorée. Des prélèvements de sang artériel sont faits
avant la fin de l'intervention . Grâce à cette technique le champ opératoire est
assez libre pour effectuer des actes biopsiques ou de microchirurgie .
- Les avantages sont certains:
· relâchement musculaire parfait;
· immobilité laryngée;
· un meilleur jour sur la région explorée du fait de l'absence de
sonde d'intubation ;
- Il ya aussi des inconvénients:
· les mouvements de la sonde peuvent être gênants;
· la méthode est limitée voire dangereuse chez l'obèse ou chez
l'emphysémateux ;
· les complications à redouter sont le pneumothorax et le
pneumomédiastin ;
- 37 -

---

Au total, le choix d'une technique n'est pas toujours simple et peut être univoque.
Apparaîtront très importants :
- L'étude des données de la laryngoscopie indirecte qui permet de guider
le choix de l'anesthésie . Le choix n'est pas définitif, par exemple l'échec d'une
neurolptanalgésie doit faire passer à une anesthésie générale au cours de
l'endoscopie et selon les besoins de l'opérateur.
5 - LES TECHNIQUES D'ANESTHESIE LOCOREGIONALE
ET LOCALE
Nous parlerons ici du bloc du nerf laryngé supeneur. C'est une technique
d'anesthésie de la base de langue, de l'épiglotte, de la région sus-glottique, des
cordes vocales , des aryténoïdes et du cricoïde, ainsi que du cricothyroïdien ( 69 ).
5. 1 - Les voies d'abord.
L'abord du nerf se fait par deux voies classiques :
- une voie latérale;
- une voie antérieure;
Certa ins auteurs proposent une technique simplifiée consistant à réaliser
l'anesthésie, en repérant l'extrémité de la grande corne de l'os hyoïde qui balise
le nerf .
Les critères d'exclusion: le bloc a été proposé pour l'endoscopie O.R.L. à
visée diagnostique et thérapeutique (laryngoscop ie, hypopharyngoscopie,
œsophagoscopie , laryngoscopie en suspension). Les mauvaises conditions
locales en sont essentiellement les contre-indications . Par exemple un
envahissement tumoral ou un blindage post radiothérapique , mais aussi la
chirurgie de longue durée.
5. 2 - La conduite de l'anesthésie
Dans la technique simplifiée de blocage au niveau de la grande corne de l'os
hyoïde , le patient reçoit d'abord une préméd ication .
- 38 -

---

1
La voie d'abord est latérale , mais avec deux modifications
le point précis
d'injection et la quantité injectée.
Les repères anatomiques essentiels sont l'axe vasculaire jugulo-carotidien et la
grande corne de l'os hyoïde.
Le patient est placé en décubitus dorsal , la tête en légère hypertension. Le
patient doit rester immobile , ne pas parler et éviter de déglutir. La mobilisation
controlatérale de l'os hyoïde permet de repérer facilement la grande corne de l'os
hyo ïde en avant de l'axe vasculaire jugulo-carotidien.
Après désinfection de la peau à l'alcool iodée, une aiguille est montée sur une
seringue contenant de la lidocaïne à 1% . On pique de façon à ce que l'aiguille
vienne buter sur l'extrémité supérieure de la grande corne de l'os hyoïde. Après
un test d'aspiration le produit anesthésique est injecté. Cette quantité injectée de
produit permet d'avoir un effet volume qui dispense du repérage exact du nerf. Le
bloc est réalisé de la même façon contro latéralement. Il est complété par une
anesthésie locale de contact.
Cette technique assure une anesthésie d'au moins 30 mn au cours desquelles, la
stabilité hémodynamique est parfaite alors que les manœuvres endoscopiques
avec tubes rigides sont très réflexogènes . Toutefois l'œsophagoscopie très
désagréablement ressentie , nécessite l'injection par voie IV de benzodiazépines
dont l'effet amnésiant permet au malade de ne pas conserver un mauvais
souven ir de l'endoscopie.
- 39 -

---

1
Photo n° 1
de gauche à droite
Générateur de lumière froide
(1)
avec câbles en fibre de verrE
Jeu de spatulespour laryngoscope de Mac-Intosh
(3)
Jeu de spatules pour laryngoscopie en suspension
(acquisition récente)
(3)
Jeu de spatules pour laryngoscopie en
(2)
de gauche à droite
Générateur de lumière froide
(1)
Jeu de spatules pour laryngoscopie en suspenslon
(2)
Jeu de spatules pour laryngoscopie en suspenslon
1
(acquisi tion récente)
(3)
Appui pour la suspension
(1)
Canules d'aspiration
(2)
1
1
1

---

1
6 - L'ENDOSCOPIE SANS ANESTHESIE
Nous la citerons simplement car elle est rarement mise en œuvre chez le malade
porteur d'un cancer des VADS. Elle est surtout pratiquée chez l'enfant
(pathologie fonctionnelle laryngée) .
v - LES MODALITES EN FONCTION DE LA REGION CONSIDEREE
1 - L'ENDOSCOPIE PHARYNGO - LARYNGEE
C'est une technique d'endoscopie qui consiste à renore directement accessible à
la vision à l'aide d'un tube rigide les régions comprises entre la base de la langue
et la bouche de l'œsophage ainsi que le larynx et d'apprécier l'état de la
muqueuse recouvrant ces régions . On en distingue deux variétés:
- La laryngoscopie directe classique à suspension manuelle
- La i~ "~. i qoscopie directe à suspension qui laisse les deux mains libres
supprime l'effort mais nécessite une anesthésie renforcée.
1. 1 - La technique
1. 1. 1 - Le matériel
Outre le matériel central que constitue le générateur de lumière froide, le
dispositif est constitué principa lement par:
- les laryngoscopes (photos n° 1, 2 )
. le laryngoscope type Mac intosh ou laryngoscope de l'anesthésiste. Il est
muni d'un manche contenant une pile électrique et d'une spatule
détachable , l'écla irage est
assurée par une ampoule. Il en existe
1
différentes tailles.
1
. Le laryngoscope pour la suspension: il possède un manche ou poignet à
angle droit, permettant une préhens ion
et s'adaptant
parfaitement
par
1
leur base
à l'arcade dentaire sur laquelle il repose. Il présente un canal
latéral permettant le passage d'un conducteur de lumière en fibre de verre .
1
1
1
- 40 -
1

---

•
photo n03:
Le IDlcroscope opératoire
1
1
1
1
1
1

---

Pour suspendre la spatule une potence de suspension prend appui sur un
assistant muet.
- Les optiques grossissantes: (photos n° 4, 5 )
Elles sont très utiles. De grands progrès ont été accomplis dans le domaine des
optiques avec l'apparition des optiques à lentilles tubaires , type Hopkins ou
lumina permettant grâce à leur pouvoir de résolutioin de contraste , des images
contrastées.
Il faut souligner l'intérêt des optiques directionnelles pour de l'épiglotte.
- Le microscope opératoire (photo n° 3) :
représente un aspect particulier du plateau technique. Au même titre que les
optiques, vient magnifier la vision. Il assure une vision parfaite du larynx et libère
les deux mains de l'opérateur.
Le laser peut être directement branché sur le microscope au même titre qu'une
caméra vidéo .
- Les pinces :
sont de dimensions variables. Elles possèdent des mords permettant une bonne
prise biopsique.
- Matériel de microchirurgie:
· microciseaux , micropinces droites ou courbes éventuellement
tiges de coagulation bipolaire.
- Autres instruments:
· matériel d'aspiration avec sondes souples et tubes rigides
· porte-coton
· pulvérisateur de produit anesthésique .
Il faut souligner la nécessité de disposer d'une boîte de trachéotomie
1. 1. 2 - Installation du malade
L'examen se fait en salle d'endoscopie ou au bloc opératoire , sous anesthés ie
locale ou générale selon la technique utilisée. Le malade est en position
couchée ou assise .
- 41 -

---

1. 1. 3 - La conduite de l'examen
Après induction et intubation , les réflexes pharyngo-Iaryngés parfaitement
maîtrisés, on introduit la spatule dans la bouche. Celle -ci refoule la langue en
avant , puis découvre l'épiglotte. L'épiglotte est chargée et une traction exercée
vers le haut et l'avant permet de soulever le maxillaire inférieur.
A ce stade tout le larynx et selon l'intensité de la traction vers le haut , tout
l'hypopharynx sont visibles : c'est l'hypopharyngolaryngoscopie directe.
Pour explorer complètement le larynx , il faut retirer la spatule de l'épiglotte et
charger le chaton cricoïdien. Cette manœuvre permet d'explorer la zone
hypopharyngée et la bouche de l'œsophage.
L'exposition est meilleure avec la suspension. Le laryngoscope bien adapté,
l'opérateur à la tête du patient peut introduire les optiques et explorer com-
plètement l'endolarynx. Sous microsope opératoire bien ajusté , on apprécie la
topographie et l'extension de la tumeur.
- Il existe des manipulations destinées:
à visualiser certains secteurs topographiques et d'intérêt carcinologique ( 19 )
· La commissure antérieure : la têtière relevée , on appuie de haut en bas
sur le cartilage thyroïde.
· La sous-glotte: appui latéral sur les ailes thyroïdiennes.
- La biopsie est le terme final de l'examen, elle portera sur la lésion tumorale ou
sur la zone suspecte.
1.1.4- Les échecs
· d'ordre matériel: insuffisance du plateau technique
· d'ordre d'anesthésique : inadaptation d'une technique
d'anesthésie (par exemple échec de la neuroleptanalgésie qui oblige à
passer à
l'anesthésie générale).
· Autres causes .
- trismus lié à l'évolution tumorale
- brièveté du cou, obésité pouvant faire échouer la suspension.
- 42 -

---

1. 2 - Les indications
L'endoscopie pharyngo-Iaryngée connait de nombreuses indications dans le
diagnostic des cancers du larynx et de l'hypopharynx . Pour toute autre
local isation elle peut être élément d'une panendoscopie. Ces indications peuvent
être liées :
- au malade: ce sont les insuffisances ou l'échec de la laryngoscopie
indirecte (cas du malade non coopérant ou présentant des réflexes nauséeux
importants).
- Au siège de la tumeur : détermination des extensions d'une lésion glottique ou
sus-glottique par exemple , laquelle peut conditionner les options thérapeutiques
en faveur d'une radiothérapie , d'une intervention partielle ou totale .
On peut citer d'autres indications : la détermination d'une extension à la bouche
de l'œsophage ou à la région rétrocricoaryténoïdienne d'une lésion d'un sinus
piriforme ou de la paroi postérieure de l'hypopharynx .
- Au type de tumeur:
. Adénopathies cervicales primitives : l'endoscopie directe fait partie du
bilan systématique de routine .
. La détermination de la nature histologique exacte d'une lésion suspecte
de malignité .
1. 3 - Les contre - indications
- La contre - indication est le plus souvent d'ordre anesthésique
liée à un
mauvais état
général.
- La dypnée laryngée peut être considérée comme une contre - indicaton relative
(cas des lésions endolaryngées à composante vestibulaire importante),
l'endoscopie pouvant toujours se faire sous couvert d'une trachéotomie .
- 43 -

---

2 - L'ENDOSCOPIE DU CAVUM
Les différentes techniques d'examen endoscopique du cavum se sont beaucoup
développées. De nombreux instruments ont été proposés, depuis le miroir
rhinoscopique postérieur avec des artifices de relèvement du voile jusqu'aux
dispositifs optiques branchés sur microscope opératoire
2. 1 - La technique
2. 1. 1 - Le matériel
- Simple miroir à cavum
- releveurs de voile --> sondes de NELATON
- abaisse - langue
- ouvre - bouche ou complexe ouvre - bouche - abaisse - langue .
- le matériel optique : nasopharyngoscope à optique classique ou à lumière
froide.
2. 1. 2 - Installation du malade
L'examen se fait en salle d'endoscopie ou au bloc opératoire sous anesthésie
locale ou générale selon la technique utilisée. Le malade est en position cou-
chée ou assise
2.2- La conduite de l'examen
2.2. 1 - Examen pratiqué sous anesthésie générale.
C'est la rhinoscopie postérieure classique.
Après anesthésie générale et intubation orotrachéale, des sondes de Nélaton
sont introduites par les fosses nasales après cocaïnorétraction , puis récupérées
par la cavité buccale pour relever le voile du palais. L'abaisse - langue
dégageant bien la base de langue, on introduit le miroir, guidé par la source de
lumière fournie par le miroir de Clar.
- 44 -

---

On examine ainsi les différentes régions du cavum. C'est un examen difficile
d'exécution, gêné le plus souvent par les sécrétions et l'hémorragie tumorale .
2. 2. 2 - La nasopharyngoscopie
Se pratique sous anesthésie locale et fait appel au nasopharyngoscope à
lu-
mière froide. L'examen peut se pratiquer par voie buccale ou par voie nasale.
- Par voie buccale: après rétraction du voile par deux sondes de Nelaton pas-
sées par les fosses nasales et cocaïnorétraction, on introduit une optique et
on explore les différentes régions du cavum.
- Par voie nasale : on décongestionne d'abord les cornets avec le produit
anesthésique de contact, puis l'optique est glissé entre les cornets et la cloison.
On examine successivement:
- les fosses nasales
- les orifices choanaux
- le toit du cavum
- les parois latérales (orifice pharyngée de la trompe d'eustache,
fossette de ROSENMULLER)
- les queues des cornets
2.2.3 - La fibrosopie du cavum
Elle se fait sous anesthésie locale, la cocaïnorétraction de la muqueuse nasale
donne un meilleur jour sur la fosse nasale.
Le fibroscope est alors facilement introduit , il progresse dans la fosse nasale au
niveau du méat, atteint la choane et débouche dans le cavum.
Sa technique d'exécution est plus facile . Elle
ne
présente
pas
les inconvé-
nients des techniques décrites ci - dessus à savoir:
fragilité
des instruments, coût élevé des optiques, anesthésie locale parfois importante.
- 45 -

---

1
- L'exécution de l'acte
Introduit par une fosse nasale, le fibroscope couvre plus de 3/4 du cavum et
permet une visualisation excellente de l'orifice tubaire, de la fossette de
ROSENMULLER, du toit du cavum , de la face postérieure du voile .
L'introduction successive par les deux fosses nasales permet une visualisation
complète.
- Avantages de la méthode
. L'examen est réalisé en ambulatoire , l'anesthésie rapide et réduite à
une
anesthésie de contact.
Bénignité , commodité , rapidité , iconographies faciles , caractérisent cette
méthode.
- Inconvénients
La déviation de la cloison nasale peut constituer un obstacle au passage du fi-
broscope au niveau du méat inférieur et moyen.
Dans ce cas on choisit la fosse nasale libre.
2. 2. 4 - Les examens pratiqués sous microscope
Les différentes techniques d'examen décrites ci-dessus , ne permettent pas
souvent de mettre en évidence la lésion néoplasique à la phase de début.
Certains auteurs comme CADARI U ( 12 ) ont imaginé un dispositif optique
branché sur un microscope permettant une analyse fine du rhinopharynx .
L'appareil est formé de deux instruments:
- un destiné à écarter et à fixer le voile du palais et la luette
- l'autre un instrument optique destiné à l'examen proprement dit.
L'espace rhinopharyngé ainsi crée est large et permet un examen détaillé
par l'optique . Le dispositif permet aussi la prise de photos lors de l'examen .
- 46 -

---

1
l "
Photo n° 4
de droite à gauche
Générateur de lumière froide avec câbles en fibre
de verre
(1)
Jeu d'oesophagoscopes
(3)
+ +
Jeu d'optiques type HOPKINS
(2)
+ +
Pinces à biopsie
(3)
Canules d'aspiration
(2)

---

1
2. 3 - Les indications
- Suspicion de lésion tumorale maligne du cavum : l'endoscopie vise à affirmer la
réalité de la tumeur, préc iser sa situat ion et permettre la biopsie .
- L'adénopathie cervicale métastatique apparemment primitive
3 - L'CESOPHAGOSCOPIE
Elle permet l'exploration et l'étude de la morphologie de la muqueuse œso-
phagienne et de la bouche de l'œsophage.
Dans le cadre de l'exploration des cancers des VADS, trouve surtout son intérêt
dans l'appréciation de l'extension des cancers hypopharyngés, la recherche
d'une seconde localisation.
Deux types d'œsophagoscopie peuvent être réalisés
. l'œsophagoscopie au tube rigide
. la fibroscopie
3. 1 - Le matériel
3. 1. 1 - t.'œsophaqoscope au tube rigide (photo n 0 4 )
Différentes tailles d'œsophagoscopes sont utilisés : œsophagoscopes rigides à
lumière froide. Le calibre de l'œsophagoscope est suffisant pour permettre
l'introduction d'optiques grossissantes , une aspiration rigide ou souple , des
pinces à biopsie variées.
3. 1. 1. 2 - Le fibroscope digestif
Les fibroscopes à vision axiale ou latérale avec béquillage quadridimentionnel
sont munis d'un canal destiné à l'aspiration , à l'insufflation, au lavage de l'optique
et au passage de divers instruments : pinces à biopsie , cathéter de lavage,
cathéter pour colorants vitaux, brosse pour cytologie .
Les deux types d'œsophagoscope permettent la prise de photos ou de films
procurant une iconographie de bonne qualité.
- 47 -

---

3.2- La conduite de l'examen
3. 2. 1 - L'œsophagoscopie au tube rigide
L'examen est pratiqué sous anesthésie générale avec intubation. Le patient est
en décubitus dorsal , la tête sur une têtière mobile .
L'opérateur est à la tête du patient, l'œsophagoscope est introduit avec douceur
dans la bouche , il suit le voile du palais, la paroi pharyngée postérieure, déplisse
le sphincter pharyngo - œsophagien (bouche de KILLIAN ). La tête est mobilisée
de telle façon que l'œsophagoscope reste toujours dans l'axe de l'œsophage.
3. 2. 2 - La fibroscopie
Elle est réalisée en ambulatoire ( le malade est à jeun). Il faut anesthésier le
pharynx avec un gel ou des pulvérisations de xylocaïne à 1% . Un sédatif
(benzodiazépine), voire un anti-émétique ou un spasmolytique peuvent être
injectés chez le malade pusillanime. Le malade est en décub itus latéral gauche ,
tête en flexion, la déglutition aidant à la pénétration du fibroscope. La progression
sous contrôle de la vue se fait de l'œsophaqe cervical à l'estomac.
Toute zone suspecte tant par sa confirmation que par sa
mobilité
fera l'objet
d'une attention particulière. Les colorations vitales au
lugol
ou au bleu de
toluidine permettent de distinguer les lésions ne prenant pas le colorant (iode) :
hétérotopies ou métaplasies, lésions
inflammatoires et celles fixant le colorant
(bleu de toluidine) , comme les dysplasies et les cancers. Des biopsies dirigées
par les colorants sont alors pratiquées.
4 - LA BRONCHOSCOPIE
La bronchoscopie trouve ses indications dans le cadre du bilan d'extension des
cancers des VADS ; qu'il s'agisse d'un cancer de l'œsophage , laryngé ou de
l'hypopharynx.
L'intérêt de la mise en évidence d'une seconde localisation est importante à
souligner.
Les endoscopies complètes comportant laryngoscopie , œsophagoscopie et
bronchoscopie sont fréquentes ; on profite de l'anesthésie générale imposée
- 48 -

---

1
Photo nO 5
de gauche à droite
Générateur de lumière froide
(1)
Jeu de bronchoscopes
(4)
+ +
Jeu d'optiques type HOPKINS{2)
+ +
Canules d'aspiration
(2)
1
1
1
1

---

1
par un
type
d'endoscopie
envisagé
en
première
intention,
exemple:
pharyngolaryngoscopie directe ou œsophagoscopie .
Ainsi au cours du bilan d'extension d'un cancer de l'œsophage, on apprécie très
bien en bronchoscopie à l'aide d'optique grossissante une infiltration majeure,
mais aussi une éventuelle infiltration sous muqueuse de la face postérieure de la
trachée ou de la bronche souche gauche.
4. 1 - Le matériel
4. 1. 1- Le bronchoscope traditionnel au
tube rigide (photo n° 5 )
- On utilise un bronchoscope constitué d'un tube métallique.
Ce tube est muni d'un
ajutage latéral (ouverture proximale latérale pouvant
admettre une source ventilatoire et ainsi l'oxygénation du malade durant
l'endoscopie).
- Un système d'optiques grossissantes
- le matériel d'aspiration et de pulvérisation de divers produits
- des pinces à biopsie.
4. 1. 2 - Le bronchofibroscope
- C'est un endoscope
flexible
muni
de
divers
accessoires pour la
lumière froide, le système d'aspiration et le passage des pinces à biopsie.
Les deux types de bronchoscope permettent le passage de fibres laser pour
traiter des affections in situ et la prise de photos ou de films.
4. 2 - La conduite de l'examen
4.2.1 - L'endoscopie au tube rigide
Elle est réalisée sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie , parfois sous
anesthésie locale. Le type d'anesthésie dépendra de la durée de l'examen.
L'examen doit toujours être précédé d'une anesthésie soigneuse oropharyngée
par pulvérisation d'un anesthésique de contact. Au niveau du larynx, l'anesthésie
1
de contact peut se faire au besoin avec une seringue courbe .
1
1
- 49 -
1

---

Le malade placé en décubitus dorsal, la tête défléchie. La main gauche de
l'opérateur tire la langue vers le haut en dehors de la bouche à l'aide d'une com-
presse, alors que la main droite tient le bronchoscope qui est introduit jusqu'à la
base de langue sous l'épiglotte qu'il charge , puis dans J'orifice Jaryngé . La
denture supérieure est protégée.
L'optique directe peut alors être introduite pour l'exploration trachéo - bronchique.
L'exploration de l'arbre bronchique droit est plus facile qu'à gauche, car dans la
continuité de la trachée.
Les manœuvres à l'intérieur du tube sont effectuées sous contrôle de l'optique , la
biopsie en particulier.
4.2.2 - La fibroscopie bronchique
Elle est réalisée en ambulatoire. Le malade est soit en position couchée, soit
assis face à l'opérateur dans un fauteuil avec têtière.
L'introduction du fibroscope ' se fait en général par la fosse nasale préalable-
ment anesthésiée par pulvérisation de xylocaïne naphtazolinée à 5% . Après le
passage et l'inspection des choanes, du rhino-pharynx et du larynx dont on
apprécie la mobilité et la conformation, le fibroscope est introduit très facilement
dans la trachée .
En cas de déviation nasale importante, le fibroscope peut être introduit par voie
buccale.
5 - L'ENDOSCOPIE NASO - SINUSIENNE
Jusqu 'à ces dernières années, endoscopie était pour les oto-rhino-Iaryn-
gologistes synonyme de laryngoscopie directe ou de bronchoscopie.
Le développement foudroyant de l'appareillage endoscopique et de l'instru-
mentation photocinématographique d'une part et des techniques endoscopiques
d'autre part , a permis d'explorer n'importe quel recoin de notre spécialité et d'y
prendre des clichés.
Ces examens peuvent se révéler d'un intérêt vital quand il s'agit de décider d'une
intervention par la comparaison dans le temps de certaines images suspectes.
- 50 -

---

5. 1 - L'endoscopie des fosses nasales
5. 1. 1 - - Le matériel
. Générateur de lumière froide
· optiques grossissantes
· pinces à biopsie
· endoscopes de commodité variée .
5. 1. 2 - La conduite de l'examen
L'examen se fait sous anesthésie locale, on préférera l'anesthésie locale par de
simples pulvérisations à l'anesthésie locale classique avec mèches pour éviter le
saignement que peut provoquer le passage de la mèche et qui gêne
l'interprétation correcte des images.
On introduit un endoscope à vision latérale par la fosse nasale et on explore
progressivement les reliefs de la muqueuse jusqu'à l'épipharynx. A ce niveau on
peut obtenir une vue sur la région tubaire et les cornets supérieurs.
Cet examen peut se faire avec le microscope opératoire équipé de l'appareil
photographique. Les clichés photographiques permettront de suivre dans le
temps une image endonasale douteuse après biopsie négative.
5. 1. 3 - Les indications
- Bilan d'extension d'un cancer de l'éthmoïde
- symptomatologie unilatérale naso - sinusienne suspecte de cancer du sinus
maxillaire (rhinorrhée sanglante, obstruction nasale sans cause apparente).
- 51 -
1

---

5. 2 - La sinuscopie maxillaire
C'est l'examen de la cavité du sinus maxillaire à l'aide d'un endoscope. La
sinusoscopie présente un intérêt dans le diagnostic précoce du cancer du sinus
maxillaire à début endocavitaire.
Elle permet d'orienter les indications thérapeutiques grâce à la comparaison
dans le temps de certaines images suspectes ( 75 ).
5.2. 1 - La Technique
5. 2. 1. 1 - Le matériel
L'instrumentation est la même que celle utilisée dans la rhinoscopie antérieure
directe
- optiques à vision directe à 170° ou latérale à 90°
- Générateur de lumière froide
- pince à biopsie combinée à l'optique ou pince -optique
- générateur de flash pour la prise de photo
5.2. 1.2 - La conduite de l'examen
L'examen se pratique sous anesthésie locale. On décrit deux voies d'abord:
- La voie du méat inférieur
La
sinusoscopie
se
pratique
comme
une
ponction
de
sinus.
Après
cocaïnorétraction réalisée au niveau du point de ponction, on introduit l'optique
directe combinée à la pince.
Cette biopsie sous contrôle de la vue ne peut cependant être faite que dans
certains cas, d'OIJ l'intérêt de la voie de la fosse canine.
- La voie de la fosse canine
Elle est fortement préconisée par certains auteurs comme MESSERKLINGER (
46 ).
- 52 -

---

L'anesthésie se fait au niveau du vestibule supérieur (anesthés ie de contact),
complétée au besoin par l'anesthésie du territoire du nerf sous orbitaire ( 35).
Cette voie offre plus de latitude que la voie du méat inférieur ( 75) .
La combinaison des deux voies : pince introduite par la fosse canine et l'optique
par le méat inférieur, permet d'examiner les différentes parois du sinus maxillaire
( partie inférieure de la paroi externe de la fosse nasale, l'ostium du sinus
maxillaire , la paroi postérieure)
5. 2. 1. 3 - Résultats
- On apprécie l'aspect de la muqueuse qui peut être:
· Normal.
· Le siège d'un processus inflammatoire en rapport avec une
sinusite maxillaire chronique non spécifique ou spécifique (infiltrat de
rhinosclérome , aspergillose) .
· Le siège de lésions suspectes de malignité (ulcé ration,
infiltration au niveau d'une paroi), d'une tumeur de la paro i externe de la
fosse nasale.
5.2.2- Les indications
- Suspicion 'de dégénérescence d'une sinusite maxillaire chronique rhinorrhée
sanglante , anesthésie du nerf sous orbitaire, image radiologique suspecte au
niveau d'une paroi.
- Suspicion de cancer du sinus maxillaire à début endocavitaire.
- 53 -

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TROISIEME PARTIE
"

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NOS MALADES
1 - METHODOLOGIE
Notre étude porte sur une période allant du 01/01/90 au 31/12/92 soit une
période de 3 ans.
158 malades porteurs d'une tumeur maligne des VADS ou cliniquement suspecte
de malignité ont été examinés à la Clinique Universitaire O .R.L. et de Chirurgie
Cervico -faciale de Dakar (tableau 1) . Parmi ces
158 malades, 62 ont bénéficié
d'un examen endoscopique , seulement 13 d'entre eux ont pu être opérés.
Le travail porte sur cette série de 62 malades.
- Au plan matériel nous utilisons les endoscopes rigides branchés sur un
générateur de lumière froide (l'instrumentation est de type WOLF). Le calibre
interne de ces endoscopes est suffisant pour permettre l'introduction simultanée
d'une optique gross issante type Lumina qui magnifie la vision, un aspirateur
rigide ou souple , des pinces à biopsies. Le nasofibroscope est d'introduction
récente dans notre pratique et ne concerne pas les malades de la série.
Nous ne travaillons pas avec le microscope opératoire faute d'accessoires
appropriés , (focale 400 mm), mais nous disposons de la focale 200 mm.
Les colorations vitales ne sont pas prat iquées.
- Le protocole anesthésique : il a toujours comporté les étapes suivantes :
. la prémédication qui fait appel à l'utilisation d'un sédatif
diazépam (valium) associé à un vagolytique (atropine) .
. L'induction et l'entretien de l'anesthésie sont assurés par la mise
en place d'une perfusion de sérum - glucosé à 5%.
L'injection lente à travers la tubulure d'une dose de nesdonal adaptée au poids
de chaque patient , associée à un analgésique morphinique procure un sommeil
assez calme.
L'entretien de l'anesthésie se fait au moyen d'un anesthésique volatil l'halothane
(fluothane);
le malade respirant
un
mélange
de protoxyde d'azote et
d'halothane.
- 54 -

---

L'intubation trachéale a été de règle après induction de l'anesthésie , de type
orotrachéale ou directement par un orifice de trachéotomie pratiquée souvent
plusieurs jours avant l'examen endoscopique.
Nous avons pu explorer tous nos malades avec ce protocole et l'équilibre
respiratoire précaire de ces malades n'a été qu'exceptionnellement rompu.
La
panendoscopie
dans
son
acception doit
comprendre
une
bucco-
pharyngo-œsophagoscopie et une laryngotrachéobronchospie .
Pour la plus part de nos malades, il est rare que
l'examen
soit complet.
L'endoscopie nasosinusienne n'est pas pratiquée dans notre service.
Il - NOTRE CONDUITE
La plus part des malades sont examinés à titre ambulatoire. Ils se présentent le matin à
jeun et sont libérés en début d'après midi.
Les autres malades sont ceux qui ont été hospitalisés dans un contexte d'urgence
(dyspnée ou dysphagie sévère). Chez ces malades, une trachéotomie et Jou la pose
d'une sonde nasogastrique a déjà été faite .
Après l'endoscopie certains malades sont aussi hospitalisés.
Dans tous les cas les patients candidats à un examen endoscopique intégrent le
programme général du bloc opératoire .
Après induction et intubation, l'entretien de l'anesthésie se fait à partir d'une table
d'anesthésie ordinaire. Le malade est assisté durant toute la durée de l'examen
endoscopique , car nous ne disposons pas de respirateur.
Le déroulement de l'examen endoscopique dépend du type de localisation. Dans les
localisations
tumorales
laryngées ,
hypopharyngées,
œsophagiennes,
nous
commençons par l'hypopharyngoscopie. La spatule éclairante du laryngoscope ou de la
suspension charge d'abord la base de langue . La muqueuse de la cavité buccale et de
l'oropharynx est ainsi déplissée, ce qui permet de mettre en évidence les lésions au
niveau de ces régions. Le larynx et l'hypopharynx sont ensuite bien exposés . En fonction
de l'état général du malade, nous poursuivons l'examen par la mise en place de la
suspension, qui n'a pas été cependant pratiquée pour tous les malades concernés.
Pour suspendre la spatule , une potence de suspension prend appui sur une tablette.
Les deux mains de l'opérateur sont ainsi libres et la vision est améliorée par l'utilisation
des optiques.
L'œsophagoscopie au tube rigide termine l'examen .
1
1
1
- 55 -
1

---

La bronchoscopie a été peu pratiquée. Nous l'avons effectuée chez deux patients: le
premier cas concernait une localisation œsophagienne, l'autre cas de bronchoscopie
était motivé par la recherche d'une deuxième localisation au niveau des bronches, chez
un malade opéré d'un cancer du larynx.
L'examen du cavum se fait par rhinoscopie postérieure indirecte sous anesthésie
générale et intubation trachéale.
Nous pratiquons cet examen avec le petit miroir rhinoscopique guidé par une source de
lumière fournie par le miroir de CLAR . Le voile est relevé au moyen de sondes de
l\\lelaton, ce qui donne un meilleur jour sur le rhinopharynx .
La durée moyenne de l'examen est de 45 minutes, les extrêmes variant entre 15
et 60 minutes.
A la fin de l'examen , le malade est conduit en salle de réveil où la surveillance est
assurée par le personnel paramédical du bloc opératoire.
- 56 -

---

'.
QUATRIEME PARTIE
1
1
1
1
1
1
1

---

1
RESULTATS
1 - REPARTITION SELON L'AGE ET LE SEXE
Notre série concernait 35 sujets de sexe masculin (57%) et 27 de sexe féminin
(43%).
L'âge moyen était de 41 ans . Les extrêmes variaient entre 15 et 77 ans, avec un
pic entre 20 et 40 ans
(Tableau 1 ).
Il - LES INDICATIONS D'ENDOSCOPIES
Elles portaient sur un échantillon de 62 malades sur 158 malades examinés. La
répartition en fonction de la localisation explorée est donnée au Tableau II.
Le contexte de recrutement a été
marqué par une forte proportion de tumeurs
présumées de gros volume (58 ,86% de tumeurs T3 - T4) , pour seulement 2,5 %
de tumeurs T1 - T2.
Le délai moyen, entre l'admission ou le début de la prise en charge et l'endo-
scopie , a été de 25 jours.
III - LES DIFFERENTS TYPES D'ENDOSCOPIES
37
Panendoscopies (buccopharyngolaryngoscopie et cesophagoscopie ) furent
effectuées. Elles s'adressaient surtout à des tumeurs de l'hypopharynx (19 cas) et
du larynx (7 cas) (tableau III).
- Au cours des panendoscopies, la laryngoscopie en suspension n'intéressa que
15 malades.
- Pour 7 malades l'endoscopie s'est limité à un simple examen avec le laryngo-
scope de Mac - Intosh.
- La bronchoscopie n'a été effectuée que chez 2 malades.
- Quant aux autres malades l'examen endoscopique consista en l'exploration
d'un seul site anatomique (Tableau III).
- 57 -

---

1
IV - ANESTHESIE, INCIDENTS ET ACCIDENTS
Il s'est ag i d'une anesthésie générale avec intubation trachéale pour l'ensemble
des malades.
Dans 2 cas, la réalisation de l'anesthésie nécessita une trachéotomie d'intuba-
tion.
Aucun malade n'a été examiné sous anesthésie locorégionale ou locale.
Les éléments de morbidité et de mortalité se présentèrent ainsi :
- 1 cas de décès perendoscop ique
- 3 cas d'arrêt cardiorespiratoire imposant une trachéotomie en
urgence.
- des hémorragies profuses chez les malades porteurs de
tumeurs du cavum.
- l'échec total de l'endoscopie chez un malade présentant un trismus
serré, aggravé d'un mauvais relâchement.
V - LES DECOUVERTES ENDOSCOPIQUES
Dans 66 % des cas, l'examen endoscopique permit de préciser le siège, d'appré-
cier le volume tumoral et les extensions.
Pour 64 % de ces malades, il s'agissait de gros cancers T3 - T4 et dans 2% des
cas, des tumeurs de petit volume T 1- T2
Chez 34% des patients , si le siège exact de la tumeur a pu être déterminé en
dehors des cas d'adénopathie cervicale primitive, on ne disposait pas de rensei-
gnements suffisants sur les extensions (tumeurs classées Tx) .
Nous avons noté 3 cas de double - localisation :
- hypopharynx - cavité buccale
- hypopharynx - œsophage cervical
- larynx - local isation bronchopulmonaire.
Les différents aspects macroscopiques rencontrés se présentèrent ainsi:
- formes bourgeonnantes 46,7%
- formes infiltrantes 14,5%
- formes associées : 17,8%
- autres aspects: 6 ,2%
1
- 58 -
1

---

1
Dans le cas spécifique du cancer du larynx , le retentissement sur la mobilité des
structures (aryténoïdes , cordes vocales) à type de dimunition ou de fixité a été
retrouvé dans 38 ,8% des cas.
v - HISTOLOGIE
La confirmation histolog ique du cancer pour les 62 malades explorés concernera
39 patients. Il s'agissait de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés.
- 59 -
1

---

Nbre de cas
30
25
20
1 5
1 0
5
o
œ
40
60
80
Age (ans)
TABLEAU 1: Pyramide de Ages
1
1
1
1
- 60 -
1

---

1
TABLEAU Il : INDICATIONS D'ENDOSCOPIE
LOCALISATIONS
AGE
SEXE
NBRE DE
MOYEN
CAS
M
F
LARYNX
49
16
2
18
HYPOPHARYNX
38
11
16
27
OROPHARYNX
47
4
0
4
CAVITE BUCCALE
54
1
0
1
NASOPHARYNX
24
1
5
6
ŒSOPHAGE
51
1
2
3
CERVICAL
ADENOPATHIES
39
1
2
3
PRIMITIVES
TOTAL
41
35
27
62
- 61 -

---

1
TABLEAU III : LES DIFFERENTS TYPES D'ENDOSCOPIE
LOCALISATIONS
LARYNGOSCOPIE
LARYNGOSCOPIE
RHINOSCOPIE
PANENDOS
TOTAL
DIRECTEAU
DIRECTE EN
POSTERIEURE
COPIE
MAC-INTOSH
SUSPENSION
(EXAMEN DU
CAVUM s/AG)
LARYNX
2
9
-
7
18
HYPOPHARYNX
3
5
-
19
27
CAVITE BUCCALE
-
-
-
1
1
OROPHARYNX
2
-
-
2
4
NASOPHARYNX
-
-
3
3
6
ŒSOPHAGE
-
-
-
3
3
CERVICAL
ADENOPATHIES
-
-
1
2
3
PRIMITIVES
TOTAL
7
14
4
37
62
%
11 ,3
22,6
6,5
59,6
100
- 62 -

---

TABLEAU IV : DECOUVERTES ENDOSCOPIQUES (VOLUME
TUMORAL - ASPECTS MACROSCOPIQUES)
LOCALISATIONS
CLASSIFICATION
ASPECTS MACROSCOPIQUES
*Tx T1
T3
T3
T4
Bourgeonna Infiltrant
*Formes
**Autres
nt
associée
s
LARYNX
6
2
-
9
1
9
3
1
5
HYPHOPHARYNX
2
-
-
7
18
13
5
8
1
CAVITE BUCCALE
-
-
-
-
1
-
-
1
-
OROPHARYNX
1
-
-
1
2
2
1
1
-
NASOPHARYNX
6
-
-
-
-
2
-
-
4
ŒSOPHAGE
3
-
-
-
-
3
-
-
-
CERVICAL
TOTAL
18
2
-
17
22
29
9
11
10
°10
29
2
-
29
35
46,7
14,5
17,8
6,2%
*
: Aspect ulcéré, bourgeonnant, infiltrant: association de 2 ou 3 aspects.
** : aucun des 3 aspects
- 63 -

---

CINQUIEME PARTIE

---

1
1 - FREQUENCE DE L'EXAMEN ENDOSCOPIQUE: RECRUTEMENT
1 - LE CADRE DE L'ETUDE
1. 1 - Pays et centre de l'étude
Le Sénégal est un pays d 'une superficie de 196.712km2 avec une population de
7,5 millions d'habitants. Il est divisé en 8 régions parfois très éloignées entre elles
et surtout de la capitale.
Le pays ne compte que deux grands centres de prise en charge des affections O.
R. L. et de pathologie cervico-fac iale . Ces deux centres sont tous situés au
niveau de la capitale.
Le cadre de l'étude est
le service d'O.R .L. et de Ch irurgie cervico-faciale du
centre hospitalo-universitaire de Dakar.
Le service dispose d'une salle de consultation qui reçoit en moyenne 40 malades
par jour, de 3 grandes salles d'hospitalisation dont la capacité d'accueil est de 50
lits; d'un bloc opératoire avec 2 salles opérationnelles pour une demande
hebdomadaire estimée en moyenne à une vingtaine de malades.
1. 2 - Le personnel
Le personnel médical est au nombre de 11 dont 6 sont en formation .
Les agents paramédicaux sont au nombre de 10, de qualification différente .
Ce personnel insuffisant et fluctuant est renforcé par une équipe de stagiaires.
- 64 -

---

1
1. 3 - Les malades
Ils sont caractérisés par un bas niveau socio-économique, et le plus souvent
analphabètes.
L'éloignement, les errements de diagnostic peuvent être
incriminés dans le retard à la consultation.
2 - CONSIDERATIONS SUR LES INDICATIONS ET
LES DECOUVERTES ENDOSCOPIQUES
L'endoscopie dans le cadre de l'oncologie cervico-faciale intervient à tro is
niveaux:
- le volet dépistage
- au cours du bilan préthérapeutique du malade porteur d'une tumeur
suspecte.
- Le suivi thérapeutique
2.1 - L'endoscopie de dépistage
Son application pratique en carcinolog ie cervico-faciale est difficile (62). Elle vise à
détecter des lésions précoces à leur stade infraclinique (dysplasies épithéliales,
carcinome in situ), mais aussi les localisations secondes.
Elle a ses conditions rigoureuses de pratique. Il faut avant tout disposer du
plateau technique approprié : colorations vitales , systèmes optiques de haute
qualité,
du
microscope opératoire . Elle exige dans tous
les cas
une
panendoscopie. Dans notre contexte, l'endoscopie de dépistage peut être une
prospection intéressante pour l'avenir , notamment pour les cancers de
l'hypopharynx , lorsque nous aurons maîtrisé certains facteurs épidémiologiques
susceptibles d'être incr iminés dans la survenue de ce cancer.
Nous ne disposons pas actuellement du matériel approprié pour honorer un tel
programme . Les malades consultent à un stade tardif , et les ressources
humaines et matérielles sont déjà insuffisantes pour la prise en charge des
malades qui présentent un cancer évident.
- 65 -

---

TABLEAU V: REPARTITION DES CANCERS CERVICO-FACIAUX
(1990 - 1992)
LOCALI SATI ONS
NBRE
VOLUME TUMORA L
NBRE DE CAS
NBRE DE CAS
D'ENDOSCOPIE
OPERES
Tx
T1 T2 T3 T4
LARYNX
32
11
2
19
18
26
HYPOPHARYNX
44
26
-
18
27
1
OROPHARYNX
24
7
2
15
4
7
CAVITE
16
2
-
14
1
4
BUCCALE
NASOPHARYNX
11
7
-
4
6
-
ŒSOPHAGE
4
4
-
-
3
-
CERVICAL
MASSIF' -
21
-
-
21
-
-
FACIAL
ADENOPATHIES
3
3
-
-
3
-
PRIMITIVES
LEVRES
3
1
-
2
-
2
TOTAL
158
61
4
93
62
40
POURCENTAGE
100
38 ,6
2,54
58 ,86
40
27 ,2
* : Classification Institut Gustave - ROUSSY
T 1 : tumeur sans atteinte osseuse de moins d'1 cm2 d'implatation
T2 : tumeur sans atteinte osseuse de plus d'1 cm2 d'implantation
T3: atteinte osseuse d'une structure (infrastructure, superstructure , ethmoïde)
ne dépassant pas les limites des cavités sinusiennes ou nasales
T4 : atteinte osseuse intéressant deux structures ou dépassant les limites des cavités
nasales.
1
- 66 -
1
1
1

---

•
.',.:
.
\\
Photo n° 6
Cyllndrome du massif facial supérieur
1
1
1
1

---

1
2. 2 - L'endoscopie préthérapeutique
2.2.1 - Les limites de notre recrutement
L'étude de la répartition des cancers cervico-faciaux rencontrés en 3 ans (1990 -
1992) , montre une prédominance des cancers de l'hypopharynx et du larynx
(tableau V ).
Dans les travaux des professeurs L. S. DIOP et J. REYNAUD ( 17 ), le cancer du
massif facial venait au premier plan (photo n° 6). Le contexte préthérapeutique
est marqué par les retards à la consultation et les difficultés de diagnostic, comme
l'illustre la proportion assez élevée de tumeurs évoluées (58,86%) et de tumeurs
non classables (38,6%).
Les indications d'endoscopie pour cancers des VADS porteront sur moins de la
moitié des malades (40%), et sur une tranche d'âge en majorité jeune ( tableau 1).
Les raisons de cette limite sont certes liées aux particularités propres à chaque
localisation , mais tiennent aussi à un terrain assez particulier et souvent précaire,
comme en témoigne la fréquence de la gastrostomie d'alimentation pour
dysphagie sévère chez les malade"> porteurs de tumeurs de l'hypopharynx
(54,5 %) et de la trachéotomie dans le~ cas des cancers du larynx (43,7 %).
Nous retiend rons avec M. SAVARY ( 62 ) Les buts essentiels de l'endoscopie
préthérapeutique à savoir :
- la recherche d'une localisation primaire en présence d'une
symptomatologie clinique et / ou radiologique suspecte;
- la confirmation du type histologique d'une tumeur connue ou suspecte , et
étude de sa localisation et de ses extensions ;
- le dépistage d'une éventuelle localisation secondaire .
C'est ce que nous pratiquons depuis près d'une quinzaine d'année avec l'acqui-
sition du matériel d'endoscopie.
- 67 -

---

1
Durant la période de l'étude, l'endoscopie pour cancers des VADS occupa 28%
des activités du secteur d'endoscopie , pour un volume presque identique
concernant les corps étrangers des conduits aériens et digestifs .
Ainsi l'endoscopie prend en charge d'autres pathologies que les cancers, ce qui
constitue relativement une limite dans nos possibilités de recrutement ( figure 4).
- 68 -

---

1
• Pathologie fonctionnelle
D Corps étrtiJers VRI
(voies respiratoires
.
.
inférieures)
D Corps étrangers digestifs
D Cancers VADS
BAi
Figure 4 : Endoscopies réalisées pendant la période étudiée (90 - 92)
2.2.2 - Etude synthétique selon la localisation
2.2.2.1 - Les cancers du larynx
Le cancer du larynx occupe une place particulière dans ce cadre, non pas tant par
sa fréquence que par les nombreux problèmes diagnostiques qu'il pose ( 14 ).
Comprendre et diagnostiquer un cancer du larynx devrait être facile car la clinique
de ces cancers répond à une histoire naturelle bien étudiée par Y. CAHIN et ses
collaborateurs (14 ).
- 69 -
1

---

1
Photo nO 7
Malade trachéotomisé,porteur d'un gros cancer
du larynx

---

1
Le diagnostic de cancer du larynx sera émis au terme des examens clinique et
endoscopique et confirmé par l'examen histopathologie d'un fragment de biopsie
effectuée au cours de l'endoscopie .
Ce schéma est rarement respecté dans notre cadre d'exercice. Seuls 18 malades
soit 56% des cas, ont pu bénéficier de l'endoscopie. Les raisons de cette situation
sont multiples :
- le caractère évolué de la lésion ce dont témoigne la "fréquence de la fixité
d'un hémilarynx nécessitant une trachéotomie avant le traitement curatif (14
malades, soit près de la moitié des patients) ;
. l'extension de la tumeur aux parties molles prélaryngées ;
. la présence d'adénopathies;
- la lenteur du bilan préendoscopique comme en témoigne un délai de prise
en charge anormalement long. 0
Chez ces malades l'ind ication de laryngectomie totale était indiscutable devant
une lésion manifestement maligne.
- Le retard à l'acquisition du résultat histologique qui peut mettre 3 trois mois
pour nous être communiqué, ce qui a largement le temps de transformer un
T3 opérable en T4 inopérable ( 14 ).
Pour l'ensemble des 26 malades opérés (tableau V), la lecture histologique a
porté sur la pièce opératoire de laryngectomie totale. Concernant les modalités de
l'examen endoscopique, elles se limitent le plus souvent à un examen pharyngo-
laryngé. La pratique de l'cesophagoscopie et de la bronchoscopie n'est pas très
fréquente. Il faut dire que nous ne rencontrons presque pas de cancers
synchrones au cours du bilan endoscopique des cancers du larynx.
L'exécution de la technique d'endoscopie n'est pas sans poser des problèmes ;
l'absence de relâchement musculaire parfait a motivé plus d'une fois l'abandon de
l'utilisation de la suspension.
Des difficultés matérielles nous empêchent souvent d'explorer correctement
certaines zones d'intérêt carcinolog ique comme la sous glotte , les cavités
ventriculaires , la commissure antérieure. Ces mêmes difficultés sont aussi
rencontées dans l'appréciation de l'extension de certaines lésions à composante
vestibulaire majeure .
Ainsi chez 3 patients, l'examen n'est pas allé au-delà de la constatation d'une
grosse bande ventriculaire. Chez 3 autres malades, il s'agissait d'une masse sus
glottique dont les extensions inférieures ne pouvaient être précisées. Pour une
- 70 -

---

meilleure compréhension de la situation, nous avons classé la tumeur Tx (tableau
IV).
4 de ces malades ont subi une intervention chirurgicale, et nous n'avons pas
hésité à leur proposer une laryngectomie totale par ce que la lésion était
manifestement très évoluée.
Les découvertes per opératoire confirment le plus souvent nos impressions
cliniques (envahissement de la loge HTE, des membranes laryngées).
Nous soulignons avec J. DUBIN ( 19 ) la nécessité de l'utilisation d'optiques de
haute qualité à vision directe et latérale (90 ° et 70 °), d'écarteurs de bandes
ventriculaires, de releveurs de l'épiglotte .
Malgré tout l'endoscopie pharyngo-Iaryngée a été déterminant dans 66% des cas
en révélant une extension locale qui n'avait pas été constatée au miroir.
L'aspect macroscopique a été marqué par la prédominance
de la forme
bourgeonnante (Tableau IV). L'appréciation du caractère infiltrant de la lésion qui
est un élément prédictif d'une extension en zone profonde connaît des limites avec
la qualité de nos optiques .
Ce caractère infiltrant n'est retrouvé que chez 2% des malades, ce qui est
largement infirmé par la notion de diminution de mobilité ou de fixité de tout ou
d'un hémilarynx, retrouvée dans 38% des cas. Il en est de même des constatations
macroscopiques post opératoires.
Quant à l'incidence des cancers multiples de la voie respiratoire , elle est faible
dans notre expérience . Nous rapportons un seul cas chez un homme de 59 ans
ayant un
long passé d'intoxication alcoolo-tabagique.
Il s'agissait d'une
localisation bronchique unique gauche prouvée histologiquement et révélée par
des hémoptysies quelques semaines après laryngectomie totale pour un
carcinome des 3 étages du larynx.
1
Bien qu'une métastase ne soit pas exclue , le caractère solitaire de la lésion , le
résultat histopathologique confèrent tous les aspects d'un cancer primitif
1
synchrone. La littérature rapporte fréquemment la prédominance du cancer du
larynx dans l'association cancer des VADS et cancer bronchopulmonaire primitif.
[
Yves CACHIN ( 4 ) l'estime à 0,8% dans la première décennie des années 60. Ce
taux a peu varié au regard d'une étude faite dans les années 80 par l'équipe de
l
LACCOURREYE et COLL (20 ), ce taux est estimée à 0 ,5%.
[
- 71 -
r
1

---

Que dire maintenant des incidents et accidents. L'endoscopie laryngée en a été la
plus grande pourvoyeuse. Nous savons que l'endoscopie majore les risques de
décompensation respiratoire du fait de la localisation même de la tumeur qui est
une menace pour la liberté des voies aériennes ( 13, 31 ) .
Les 3 cas de trachéotomie de sauvetage per endoscopique l'ont été avec des
localisations laryngées. Si ces accidents qui peuvent être fâcheux, appellent à
des notions de vigilance de l'équipe médico-chirurgicale , on ne saurait trop
insister sur l'étroite collaboration entre l'endoscopiste et l'anesthésiste.
Au total, la situation du cancer du larynx est marquée par la prépondérance des
lésions évoluées, et l'étape de l'endoscopie pour confirmer le cancer est souvent
jugé inopportune du fait des insuffisances citées ci haut. Ainsi pour pallier ces
difficultés, nous décidons volontiers de pratiquer une laryngectomie totale dans la
foulée d'un examen endoscop ique sans attendre les résultats histolog iques.
Cette option circonstancielle n'a pas encore été démentie par les résultats de la
pratique .
2.2.2.2 - Les cancers de l'hypopharynx
C'est le cancer qui a été le plus fréquemment rencontré en 3 ans (28 % des cas).
Sur les 44 malades porteurs d'une tumeur suspecte de malignité, 27 ont subi
l'examen endoscopique soit dans 61,3 % des cas. Le cancer de l'hypopharynx
constitue un véritable problème de santé publique au Sénégal. Il est caractérisé
par une situation épidémiologique particulière que nous passerons en revue.
L'âge moyen est de 38 ans et 55% des patients ont moins de 40 ans avec une
prédominance du sexe féminin (voir tableau Il). Y. CACHIN et VAN DEN BROUCK
trouvent pour la France , l'Europe Occidentale et les Etats - Unis un âge moyen
aux alentours de 62 - 63 ans avec 85% des cas observés entre 50 et 70 ans ( 7 ).
- 72 -

---

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Photo n° 8
Malade trachéotomisée pour cancer é t endu
de l'hypopharyn x
1
1
1
1
1
1
1
1

---

1
L'absence de notion d'intoxication alcoolo-tabagique, l'association réquente à
une anémie , la local isation prédom inante au niveau de la paroi postérieure
caractérisent ce cancer.
Le
cancer rétrocricoaryténoïdien
essentiellement rapporté
par
la ittérature
anglosaxone et scandinave présente les mêmes aspects épidémiologiques.
Il s'agit d'un cancer de très mauvais pronostic. Les progrès de la chirurgie et de la
radiothérapie n'ont pas amélioré le pronostic. Dans notre cadre d'exercice, la
survie des malades après radiothérapie ne dépasse pas 12 mois.
La plupart des malades examinés dans le service étaient porteurs (photo n° 8)
de tumeurs très évoluées sur le plan local : 40% des malades (tableau V).
Par exemple, dans la période de l'étude, nous n'avons pu opérer qu'un seul
malade (une patiente de 39 ans) qui est décédée avant le 6e mois post
opératoire d'une poursuite évolutive loco-régionale.
Les résultats mentionnés au tableau V soulignent les difficultés d'examen de ces
patients.
Chez 26 patients soit 59% des cas , la laryngoscopie Indirecte au miroir ne fournit
pas de renseignements substantiels.
La
demande
d'examen
endoscopique
sera
moins
motivée
par
des
préoccupations thérapeutiques à visée curative pour des patients présumés
porteurs de lésions étendues, que par la confirmation du cancer par l'obtention
d'un résultat histologique. La maitrise des réflexes pharyngo-Iaryngés sous
anesthésie générale nous permet aussi de poser une sonde naso-gastrique et de
régler dans une certaine mesure le problème de l'alimentation précaire de ces
malades. Un aspect particulier qui s'est révélé à nous récemment , est
l'association morbide avec une grossesse . C'est le cas de 3 malades (qui ne font
pas partie de la série), et qui ont posé de difficiles problèmes de prise en charge .
Nous
avons effectué l'endoscopie chez tout malade porteur d'une tumeur
suspecte chaque fois que cela était possible. Malgré un état général souvent
précaire, nous avons rarement enregistré des accidents (1 cas de décès).
- 73 -

---

1
La panendoscopie a été pratiquée chez la majorité de ces malades .
L'œsophagoscopie appréciant "extension tumorale à l'œsophage cervical , si la
perméabilité de la bouche de l'œsophage le permettait.
L'hypopharyngolaryngoscopie est le plus souvent réalisée avec le laryngoscope
de Macintosh qui donne entière satisfaction , rendant le recours à la suspension
parfois inutile .
Nous concevons cependant toute l'importance d'une parfaite liberté manuelle de
l'opérateur, surtout lorsqu'il s'agit d'effectuer des manœuvres endoluminales
(colorations vitales, prise de documents photographiques per endoscopiques).
Les résultats endoscopiques confirment le plus souvent les présomptions
cliniques, et dans 92% des cas, il s'agissait de tumeur T3-T 4 avec une forte
proportion de totohypopharynx.
La paroi postérieure a été présumée site initial du cancer 14 fois contre 12 pour le
sinus piriforme avec une répartition égale pour le droit et le gauche (tableau VI).
TABLEAU VI : REPARTITION DU CANCER SELON LE SITE INITIAL
SINUS PIRIFORME
SINUS PIRIFORME
PAROI POSTERIEURE
REGION RETROCRICO -
GAUCHE
DROIT
ARYTENOIDIENNE ET
BOUCHEDELŒSOPHAGE
6
6
14
1
Notre étude menée sur une période récente de 3 ans permet d'affirmer une
modeste prépondérance de la localisation postérieure .
- 74 -

---

1
Nos résultats sont à rapprocher de ceux de la série tunisienne de l'Institut Salah -
Aziz ( 7).
Cette répartition par siège selon Y. CACHIN ( 7) est intimement liée à des facteurs
étiologiques différents. (tableau VII)
TABLEAU VII : REVUE DE LA LITTERATURE, REPARTITION PAR SIEGE (%)
DU CANCER DE L'HYPOPHARYNX
SINUS PIRIFORME
PAROI POSTERIEURE
REGION RETROCRICO
ARYTENOIDIENNE ET
BOUCHEDELŒSOPHAGE
IGR - VILLEJUIF
86
10
4
1. CURIE - PARIS
89
7
4
MAYO- CLiNIC -ROCHESTER
73
23
4
STELL - LIVERPOOL
55
5
40
CHU - OSAKA
53
21
20 - 30
ISA - TUNIS
10 - 20
50 -70
20 - 30
Notre Série
44
52
4
Elle montre une prédominance des cancers du sinus piriforme en France et dans
les pays occidentaux, répondant aux facteurs épidémiologiques classiquement
invoqués. On note par contre des taux élevés pour la localisation postérieure
dans les pays du tiers monde (7).
L'aspect macroscopique de la tumeur est dominé par la forme bourgeonnante,
retrouvée dans 70%
des cas. Le caractère infiltrant de la tumeur retrouvé dans
seulement 48% des cas semble dénoter une sous-estimation en rapport avec des
moyens d'investigation insuffisants .
- 75 -
1
1

---

r
- - IJjê,r
~ )
.
1
Photo n ?
9
Tumeur du bord latéral gauche de la langue mob ile
étendue au plancher latéral et à la genc~ve
1

---

2. 2. 2. 3 - Les cancers de l'oropharynx et de
la cavité buccale
Ils viennent chez nous après les cancers du larynx et de l'hypopharynx avec une
fréquence de 15% pour l'oropharynx et 10% pour la cavité buccale.
Les cancers de l'oropharynx prédominent chez le sujet de sexe masculin et un
facteur d'intoxication alcoolo-tabagique même lointain est fréquemment retrouvé.
Le sexe féminin est le plus touché dans les cancers de la cavité buccale (photo n°
9 ) et aucun facteur toxique exogène n'a pu leur ètr-
,~taché .
L'endoscopie occupe dans notre pratique une plac e né Igeable dans le cadre du
bilan aussi bien à l'étape préthérapeutique qu'à l'étape post thérapeutique.
Les malades viennent consulter à un stade très évolué de leur cancer.
Dans 75% des cas la tumeur a été classée T3 - T4 dès le premier examen
(tableau V ).
La lésion est facilement accessible à la biopsie, et nos indications thérapeutiques
restent dominées par la cobaltothérapie exclusive à visée palliative à côté d'un
traitement symptomatique.
Seuls 4 malades porteurs d'une lésion oropharyngée suspecte soit 16% (par
rapport à l'ensemble des malades présentant une lésion oropharyngée) et 1 cas
de lésion de la cavité buccale soit 6%, ont pu être proposés pour un examen
endoscopique .
2 d'entre eux avaient été trachéotomisés en urgence pour une dyspnée en rapport
avec l'extension laryngée d'une lésion valléculaire pour l'un, et d'une lésion de la
base de langue pour l'autre.
Les 2 autres patients étaient po r eur s pour l'un d'une tumeur infiltrante de
l'amygdale, pour l'autre l'examen endoscopique devait lever le doute sur la nature
1
maligne d'une lésion tumorale de la région amygdalienne, qui prêtait le change
avec une masse parapharyngée.
Pour le seul cas de lésion de la cavité buccale, il s'agissait d'apprécier
1
l'opérabilité d'une lésion assez étendue de la langue mobile.
Tous ces malades ont été proposés à la radiothérapie exclusive en raison d'un
1
volume tumoral important (T3 - T4).
Dans la période étudiée, la chirurgie d'exérèse pour cancer de l'ororpharynx et de
1
la cavité buccale
n'a pu concerner que 9 malades et aucun de ces malades
n'avait été soumis à un examen endoscopique préopératoire.
1
- 76 -
1
1
1

---

Nous avons apprécié la qualité de l'indication opératoire en fonction des
difficultés rencontrées en cours d'intervention ou dans les suites immédiates ou
lointaines. Ces données sont rapportées au tableau suivant (tableau n° VIII
TABLEAU VIII: INTERVENTIONS PRATIQUEES POUR CANCER
DE LA CAVITE BUCCALE ET DE L'OROPHARYNX (90 - 92)
type d'intervention
Nbre de cas
qualité de l'indication
B.P.T.M (buccopharyngectoctomie
3
bonne
(2 cas)
transmaxillaire
limite
(1 cas)
Glossopelvimandibulectomie
2
bonne
Pelvimandibulectomie
1
limite ·
Maxillectomie
1
bonne
Subglosso-Iaryngectomie totale
1
limite
Subglosso-Iaryngectomie sus-
1
limite
glottique
Chez 4 malades l'étendue des lésions et un temps de reconstruction laborieux rendait
l'indication opératoire très limite et justifiait largement un examen endoscopique
préopératoire.
Ainsi nous déplorons 2 cas de décès post opératoire, après pelvimandibulectomie
et
subglossolaryngectomie - sus glottique. Un des patients qui a
subi
une BPTM, a
présenté un orostome large qui n'a pu être fermé dans le service.
Concernant les modalités de l'examen endoscopique, nous rappellerons
l'importance de la palpation dans l'examen des lésions de la cavité buccale et de
l'oropharynx. Certains artifices d'exposition comme l'usage de deux abaisses-
langue , permettent de mieux étudier des zones difficiles d'accès (sillon glosso-
amygdalien, espace rétromolaire etc...).
- 77 -

---

1
~.~.- '
.\\.
. .. • • •• 1
,Pho t o n ?
10
Volumineuse adénopathie métastatique
d'un carcinome indifférencié du cavum
1
1
1
1
1
1
1
1

---

Tous les aspects macroscopiques sont retrouvés et le petit nombre de malades
explorés ne permet pas de dégager des particularités.
Nous n'avons pas rencontré les formes serpigineuses souvent décrites au niveau
de l'amygdale.
Au total la demande d'examen endoscopique est limitée pour ces deux
localisations facilement accessibles à l'examen clinique.
GEHANNO (29) insiste sur la recherche d'une 2e localisation fréquente dans
l'évolution de ces cancers. Quant à
nos malades , ils meurent essentiellement
d'une évolution loco-régionale.
2.2. 2 .4 - Les cancers du cavum
Les cancers du cavum représentent 7% des malades de la série. L'âge moyen
des patients
est de 24 ans avec des extrêmes qui varient entre 5 et 72 ans.
La situation pratique à laquelle nous sommes le plus souvent confrontés est celle
du patient porteur d'une rhinolalie fermée, en rapport avec une
volumineuse
lésion du cavum. La lésion est parfois visible à l'examen de l'oropharynx. Elle est
associée à une ou plusieurs adénopathies spinales photo n° 10). Tel fut le tableau
pour 4 des 11 patients que compte la série . Chez ces malades, le cancer a pu être
facilement confirmé par un prélèvement au niveau de la tumeur primitive et / ou
de l'adénopathie . L'autre cas d'espèce est celui de l'adénopathie cervicale
associée à un ou deux symptômes faisant penser à une tumeur du cavum : par
exemple une masse endonasale ou des épistaxis à répétition. C'est le cas des 6
autres malades . Enfin il yale cas de l'adénopathie cervicale isolée qui intéresse
1 patient.
L'endoscopie du cavum est effectué sous anesthésie générale et intubation
orotrachéale .
Le voile du palais est relevé au moyen de sondes de Nelaton
passées par les
fosses nasales et récupérées par la cav ité buccale.
L'exploration est faite avec le miroir rhinoscopique guidé par une
source de
lumière fournie par le miroir de CLAR, complétée par le toucher pharyngé.
Au
besoin nous utilisons l'optique type HOPKINS directe à défaut de
nasopharyngoscope .
- 78 -

---

Cet examen a permis de retrouver un bourgeon tumoral de la paroi latérale droite
du cavum à 4 reprises. Chez les deux autres malades la lésion siégeait au niveau
de la paroi postérieure .
Cette prédilection pour les parois latérales est soulignée par certains auteurs
comme J. COLONNA d'ISTRIA ( 10 ).
Il nous a été impossible de préciser les extensions muqueuses, ce qui montre les
limites de ce mode d'examen.
La détermination du site initial a été souvent difficile à établir. En effet l'examen est
le plus souvent gêné par l'hémorragie provoquée par le passage de la sonde. Cet
accident hémorragique a été presque constant pour les malades examinés sous
Anesthésie Générale.
L'impression de latéralisation à une région anatomique ne cadre pas avec le
développement régional voire général de la maladie. En effet tous les malades
soumis à l'examen endoscopique présentaient des adénopathies plus ou moins
volumineuses, une expression endonasale (2 cas), un trismus (1 cas). Compte
tenu de ces données, nous avons classé la tumeur Tx.
Dans tous les cas, la lecture a été plus concluante sur prélèvement ganglionnaire,
que sur fragment de biopsie tumorale.
2. 2. 2. 5 - La localisation œsophagienne
Le recrutement de malades porteurs d'une lésion tumorale de l'œsophage
cervical est faible. Ces malades sont pris en charge au service de chirurgie
générale et explorés au fibroscope souple avec le concours du service de
médecine interne. Notre recrutement est occasionnel, la série n'en compte que
quatre . L'endoscopie n'a pu concerner que 3 de ces 4 malades (2 sujets de sexe
féminin et 1 de sexe masculin). Cet examen a permis de retrouver dans 2 cas une
lésion bourgeonnante circulaire tendant à fermer la lumière œsophagienne, et
dans un cas une lésion ulcéro-bourgeonnante. Nous n'avons pas retrouvé chez
ces malades une seconde localisation .
L'appréciation de l'extension muqueuse est pratiquement impossible. En effet
comme le soutenait PRADOURA ( 56),
lorsque le diagnostic
de cancer de
l'œsophage est porté au stade dysphagique, la sténose est telle que l'exploration
tumorale sous - jacente est impossible.
- 79 -

---

Dans ces conditions les éléments minimaux de classification ne sont pas réunis.
L'exploration a été toujours faite au tube rigide, ce qui a permis la biopsie de la
tumeur. Nous n'avons déploré aucun accident. Nous n'avons pas l'expérience en
mat ière de colorations vitales .
2. 2. 2. 6 - Le cas des adénopathies cervicales
métastatiques d'allure primitive
Elles sont définies comme des métastases ganglionnaires cervicales d'une
tumeur épithéliale non retrouvée après un bilan clinique et paraclinique
approprié ( 53 ).
L'existence
de
cette
pathologie
est
liée
à
J'insuffisance
des moyens
diagnostiques . L'approche clinique doit être axée sur la recherche de la tumeur
primitive doit être complet e : O. R. L. (examen des VADS, de la glande thyroïde
etc ...), digestif, urologique.
Au niveau des VADS, l'endoscopie est le pilier de la recherche de la lésion
primit ive. C'est dans le cas de cette patholog ie que nous pratiquons la
panendoscopie dans toute son acception . C'est ce que nous avons fait pour les 3
malades de cette série .
Le cavum est examiné et nous pratiquons une biopsie systématique. Certains
auteurs
insistent sur l'exploration des régions d'accès difficile comme le
ventricule, la sous glotte au niveau du larynx , le fond et l'angle antérieur du sinus
piriforme pour l' hypopharynx. Le rendement peut être amélioré par l'utilisation
des colorations vitales.
2.3- L'endoscopie post-thérapeutique
Elle pose le problème du suivi des malades traités à savoir le contrôle de la
stérilisation tumorale et la mise en évidence d'une 2e localisation , ou d'une
récidive.
Ce programme a été pratiquement nul , pour la pér iode d'étude. Deux raisons
peuvent être avancées ici:
- les moyens matériels et humains dont nous disposons ne permettent pas
d'honorer un tel programme qui consisterait à soumettre tous les malades traités
à un examen endoscopique ;
- 80 -

---

- les cancers multiples des VADS n'ont pas encore fait l'objet d'études
systématisées dans notre pratique . Jusqu'ici nous n'avons rencontré que 3 cas
de double localisation synchrone , c'est à dire découverts au moment du bilan du
1er cancer, soit un taux de 4% par rapport à l'ensemble des malades explorés.
La fréquence des cancers multiples des VADS est une notion qui n'a pas cessé
de s'affirmer depuis 1/4 de siècle. Depuis WARREN et GATES en 1932 ( in 60 )
plusieurs travaux leur ont été réservés et montrent des chiffres croissants.
Mounier KUHN et COLL: 5,2% en 1963 ( in 1 ), CACHIN et COLL : 6% en 1964
( 6 ), J . Colonna d' ISTRIA et COLL: 4% en 1971 ( 8 ), Andrieu GUITRANCOURT:
14%en1975( 1).
En 1979 Colonna d' ISTRIA, sur 380 malades trouve un taux de 12,8% ( 9 ).
Cette étude reprise par PRADOURA et prolongée sur 2 ans porte ce chiffre à
14,8% (56 ). En 1990 PANOSETTI rapporte un taux de 22,5% ( 58 ).
Malgré le suivi difficile de nos malades, le recul permet de noter qu'ils meurent
essentiellement d'une évolution locale ou loco-régionale.
Cette récente expérience n'a pas aussi permis de relever des cas de cancers
successifs . L'hypothèse d'une action sur la même muqueuse par les facteurs
irritatifs locaux que constitue l'alcool et le tabac est difficile à retenir.
Nous pouvons cependant émettre des réserves quant au petit nombre
de
cancers multiples.
- Le deuxième cancer est
difficile à mettre en évidence, car sa
symptomatologie est le plus souvent rapportée au premier.
- L'absence de vérification autopsique pour les malades décèdés
- L'absence d'un programme de suivi endoscopique pour les malades traités
est la raison la plus évidente.
Pour tout dire , ce programme est onéreux et n'est pas encore à notre portée du
fait de nombreuses contraintes.
- 81 -

---

,,- LES CONTRAINTES MATERIELLES
1 - LES LIMITES DU PLATEAU TECHNIQUE
La pratique endoscopique implique des contraintes matérielles majeures.
Le matériel d'endoscopie est en perpétuelle métamorphose avec les progrès
scientifiques.
Sa performance est à la mesure de sa fragilité et de son coût. Le développement
de ce secteur important de la spécialité O.R .L. passe d'abord par l'entretien du
matériel, mais aussi par l'acquisition de certains accessoires qui améliorent les
techniques d'examen.
L'inventaire du matériel dont nous disposons au niveau du service est donné au
tableau n° IX.
TABLEAU IX : INSTRUMENTS DISPONIBLES AU NIVEAU DU SERVICE
TYPE D'INSTRUMENT
NOMBRE
Générateur de lumière froide à double foyer de 150 watts avec
2
câbles en fibre de verre
Optiques grossissantes à vision directe
2
Optiques à vision latérale
0
Laryngoscopes type Mac-Intosh
6
Spatules pour laryngoscopie en suspension
2
Ecarteurs de bande ventriculaire
0
Bronchoscopes
4
Œsophagoscopes
3
Nasopharyngoscopes
-
Canules d'aspiration
8
Aspirateurs
2
Pinces à biopsie de commodité va riée
12
Microscope opératoire (non utilisé pour l'endoscopie)
2
Sinusoscopes
-
- 82 -

---

Il met en évidence des insuffisances au plan quantitatif et qualitatif. Ainsi nous ne
pouvons pas pratiquer l'endoscopie des cavités naso-sinusiennes et la
microlaryngoscop ie.
L'instrumentation nécessaire à une exploration correcte du cavum et du larynx fait
également défaut (absence de nasopharyngoscopes, d'instruments adaptés pour
l'examen des cavités ventriculaires, de la sous glotte).
Le matériel d'endoscopie est fragile et onéreux. " se pose avec acuité le
problème de sa maintenance.
Devant prendre en charge les malades porteurs de cancers des VADS, la
pathologie fonctionnelle laryngée et les corps étrangers des voies respiratoires
chez l'enfant ( figure 4), nous travaillons avec un matériel sur utilisé, objet de
pannes fréquentes.
Ne disposant pas de service de maintenance capable de gérer ce matériel
comme cela se doit, nous travaillons avec des instruments chroniquement
défectueux.
Ainsi la notion de panendoscopie pour tout cancer des VADS telle que
recommandée en matière de carcinologie cervico-faciale, est difficile à réaliser en
pratique chez nous.
Il en est de même du programme de dépistage
endoscopique.
Malgré tout, le volume d'endoscopie pour cancer des VADS est non négligeable
compte tenu des difficultés de recrutement que nous avons évoquées. Mais ces
résultats doivent être améliorés avec les acquisitions nécessaires au plan des
infrastructures, au plan humain et matériel.
2 - LES PERSPECTIVES
Elles passent comme nous l'annoncions par la gestion rationnelle du matériel de
base et l'acquisition d'une nouvelle instrumentation
2. 1 - L'entretien du matériel
2. 1. 1 - L'organisation matérielle
Nos endoscopies sont effectuées dans des salles où se pratiquent d'autres types
d'interventions.
- 83 -

---

L'idéal ici serait de disposer d'une salle d'endoscopie spacieuse avec des
armoires de rangement et d'un chariot d'endoscopie, ce qui permettrait d'éviter la
mobilisation intempestive de ce matériel fragile d'une salle à une autre.
2. 1. 2 - Le rôle du personnel
Tout le personnel du bloc opératoire doit participer à l'entretien de ce matériel,
mais il faudrait surtout responsabiliser un personnel paramédical stable , soucieux
de la préservation des instruments, et garant sûr du fonctionnement de ce service
d'endoscopie, en particul ier de l'agencement du local et de sa tenue . Il doit
comprendre la structuration du matériel et savoir manipuler les instruments avec
douceur ( 77 ).
2. 1. 3 - Le service de maintenance
L'acquisition d'un service de maintenance performant avec un personnel qualifié
permettrait par des contrôles réguliers de vérifier l'état du matériel.
2. 2 - L'amélioration de l'instrumentation
Nous illustrons sa nécessité à travers les difficultés d'exploration rencontrées
avec certaines localisations. C'est l'exemple des cancers du nasopharynx et dans
une certaine mesure la localisation laryngée .
- L'exploration du secteur du cavum connaiî de sérieuses limites.
L'instrument utilisé n'est pas à proprement parler un endoscope car il ne possède
pas de système d'éclairage incorporé. Il s'agit d'une rhinoscopie postérieure
indirecte sous AG , examen gêné par l'hémorragie et les sécrétions. La biopsie se
fait ainsi à l'aveugle, d'où les difficultés rencontrées dans la lecture des fragments
prélevés.
Aujourd 'hui, le nasopharyngoscope à lumière froide avec optique latérale ou
directe permet de mieux évaluer une lésion du cavum.
L'exploration du larynx connait aussi des limites dont nous avons déjà parlées.
L'usage du microscope est indispensable pour un bon examen du larynx et de
certaines localisations pharyngées en général .
- 84 -

---

La promotion de la recherche et de l'enseignement nécessite l'acquisition d'une
caméra vidéo , d'un microscope avec un système de photographie et de coupleurs
endoscopiques.
Nous n'oublierons pas le recours à certains artifices pour la mise en évidence de
cancers précoces, comme les colorants vitaux qui peuvent être d'un apport décisif
dans le diagnostic des cancers de l'hypopharynx et de l'œsophage ( 60, 62 ).
- 85 -

---

LES PROBLEMES DE L'ANESTHESIE -REANIMATION
L'anesthésie constitue aussi une contrainte majeure dans nos conditions
d'exercice. Nous portons notre choix sur l'anesthésie générale avec intubation
trachéale.
Nous passerons en revue les difficultés rencontrées au triple plan du support
anesthésiologique, les limites et les obstacles à l'exercice de l'art anesthésique,
et enfin nous dégageons des perspectives .
1 - LE SUPPORT MATERIEL ET HUMAIN
1. 1 - Au plan matériel
Nous disposons du matériel de base: appareil à anesthésie générale véhiculant
les gaz inhalés. Nous ne disposons pas de saturomètre, de cardioscope ou de
respirateur. Les moyens de surveillance sont essentiellement cliniques, stimulant
davantage la vigilance de l'opérateur. Récemment avec le concours du
département d'anesthésie - réanimation , ces moyens de surveillance sont
introdu its dans notre pratique .
L'accès aux médicaments est très difficile en raison des différentes restrictions
budgétaires. Cette situation compromet le fonctionnement normal du bloc
opératoire et retarde la prise en charge de ces malades qu i dépend parfois
entièrement de l'acte endoscopique. En témoigne un délai de prise en charge
anormalement prolongé (25 à 30 jours en moyenne).
1. 2 - Au plan humain
L'anesthésie est assurée par des auxiliaires anesthésistes qui ont des limites
relatives à leur formation. L'acte endoscopique n'est pas toujours précédé d'une
visite préanesthésique systématique orientée sur la recherche de lésions locales
ou générales susceptibles d'entraîner des difficultés lors de l'anesthésie ( 13 ). Le
nombre d'accidents lié à l'anesthésie est faible (au nombre de 6), dominé par la
détresse respiratoire ayant commandé une trachéotomie. Si ce taux bas
d'accident (9% ) peut être mis sur le compte d'une trachéotomie antérieure
- 86 -

---

assurant dans une certaine mesure la liberté des voies aériennes, l'ingéniosité et
le dévouement de ces agents ne doit pas être négligés.
2 - LES DIFFICULTES DE LA PRATIQUE ANESTHESIQUE
2. 1 - Les drogues anesthésiques
Le choix en matière de médicaments est très limité. Ainsi nous utilisons
pratiquement les mêmes produits pour tous les malades. Le penthotal assure la
narcose, l'entretien de l'anesthésie fait au moyen de l'halotane les conditions
d'une bonne anesthésie ne sont pas réalisées pour tous les malades.
Ces conditions, il faut le rappeler sont l'obtention d'un bon relâchement
musculaire, une ventilation correcte , l'abolition des réflexes tussigènes. Elles
permettent de réaliser ainsi une bonne exposition et
partant, la visualisation
correcte de la région examinée. Ainsi sur les 37 panendoscopies réalisées, la
laryngoscopie en suspension n'a pu être effectuée que chez 15 malades. L'échec
de l'utilisation de la suspension a été le plus souvent lié à un défaut de
relâchement musculaire.
2. 2 - Le protocole anesthésique
Compte -tenu de la modicité de nos moyens, des problèmes de surveillance, et
surtout de la compétence requise pour l'exécution de certains protocoles
anesthésiques , nous restons fidèles à l'anesthésie générale avec intubation.
Ainsi
certaines
techniques
très
performantes
d'anesthésie
comme
la
neuroleptanalgésie et l'anesthésie sans intubation en ventilation spontanée ne
peuvent être utilisées chez nous.
L'intubation a
aussi
ses
inconvénients.
La
présence
de
la
sonde
d'intubation gêne considérablement l'exploration correcte
de la filière laryngée.
Nous ne disposons pas toujours du matériel de petit calibre nécessaire à
l'accomplissement des manœuvres.
- 87 -

---

3 - LES PERSPECTIVES
Avec
la
collaboration du département d'anesthésie - réanimation nous
bénéficions d'une meilleure couverture anesthésiologique.
Nos salles d'opération sont pourvues de saturomètres et de card ioscopes. Nous
envisageons les perspectives à trois niveaux.
3. 1 - L'étape préendoscopique
Nos malades sont maintenant vus en
consultation
par des médecins
anesthésistes . La spécificité de l'anesthésie en O.R.L. devrait tendre à une
collaboration étroite entre le médecin O.R.L. et le médecin anesthésiste.
L'examen clinique devra préciser:
- les possibilités d'exposition
- prendre en compte les remaniements locaux liés à la tumeur qui permettent de
réunir les éléments prédictifs de facilité d'intubation
• l'ouverture buccale par les stades de MALLAMPATI (Tableau X)
• le deg ré d'ouverture de la fente glottique en fonction du siège de la
tumeur
- évaluer le risque respiratoire et partant juger de l'opportunité d'une
trachéotomie peropératoire. Dans tous les cas, il faut rappeler que la table
de trachéotomie doit faire partie de l'instrumentation.
Nous n'oublierons pas la correction des tares éventuelles (hypertension artérielle,
insuffisance respiratoire chronique , anémie ), fréquentes chez ces malades le plus
souvent âgés.
TABLEAUX X
Stades de MALLAMPATI
critères prédictifs de facilité
d'intubation
Stades
1
"
11\\
Favorable
Peu favorable
Défavorable
Piliers amygdaliens
Luette masquée
Seul le voile
Examen de gorge
voile du pala is
par la base
du palais est
et luette sont
de langue
visible
visibles
- 88 -

---

3. 2 - A l'étape endoscopique
C'est à ce stade où le travail d'équipe doit prendre tout son sens. Les difficultés et
les complications sont prises en charge par l'anesthésiste ou le médecin O.R.L ..
Il Y a d'abord le problème de la tolérance des drogues. Les mêmes produits sont
utilisés pratiquement pour tous les malades dont les paramètres biologiques et les
antécédents ne sont pas toujours cernés.
Nous avons eu à déplorer 3 cas d'arrêt cardiorespiratoire dès l'induction ayant
nécessité une trachéotomie urgente.
Ailleurs, la durée imprévisible des interventions conduit à injecter des doses
répétées de nesdonal chez des patients à l'équilibre respiratoire précaire. Ceci
entraîne des difficultés de réveil . Nous rapportons le cas d'un patient qui s'est
"réveillé" 48 heures après l'examen endoscopique, et 1 cas de décès .
L'instauration de la visite préanesthésique devrait tendre à pallier ces difficultés,
en prenant en compte les spécificités de chaque
malade. La solution de ces
difficiles problèmes , passe par une plus grande couverture des activités des
auxiliaires anesthésistes et une politique de formation continue de ce personnel.
3.3. - L'étape post endoscopique
Les malades sont conduits en salle de réveil où se pose le problème de leur
surveillance. Cette surveillance est assurée par le personnel paramédical du bloc
opératoire déjà en nombre insuffisant. Malgré un équipement très modeste
(aspirateurs fonctionnels en nombre limité , absence de
système adéquat
d'oxygénation etc ...) nous ne déplorons pas de complications majeures.
A ce stade les complications qui surviennent relèvent plus de l'acte endoscopique
que de l'anesthésie.
J. CONCIATORI et COLL ( 13 ) relèvent 3 facteurs de
détresse respiratoire à l'étape post- opératoire . Il les rapporte à la biopsie
laryngée, au stade tumoral avancé et à l'existence d'une insuffisance respiratoire
chronique .
La détresse respiratoire consiste le plus souvent en une dyspnée haute à laquelle
vont concourir l'encombrement, la réduction du calibre initial de la filière
respiratoire et le reliquat d'activités des drogues d'anesthésie.
- 89 -

---

La première cause peut être combattue par l'Atropine et les aspirations douces
régulières. L'œdème post endoscopique nécessite une corticothérapie. Les effets
prolongés des anesthésiques doivent être prévenus en utilisant des drogues à
demi vie courte.
La
prévention
de
ces
problèmes
repose
surtout
sur
une
bonne
surveillance en salle de réveil , une oxygénation correcte. L'amélioration des
conditions
de
déroulement de
l'examen
endoscopique doit passer par
l'élaboration d'un protocole qui assure une bonne anesthésie et un réveil rapide .
- 90 -

---

SIXIEME PARTIE

---

STRATEGIE ET PERSPECTIVES
A la lumière des faits saillants de nos résultats: le statut tumoral avancé et le
terrain précaire des malades à proposer pour un examen endoscopique, un cadre
d'étude marqué par une couverture médicale insuffisante en personnel spécialisé,
nous dégageons les propositions suivantes.
1 - L'ETAPE PRETHERAPEUTIQUE.
Il se pose, comme nous l'avons vu, un difficile problème de sélection des malades.
Le spécialiste est le plus souvent amené à prendre en charge un malade porteur
d'un gros cancer. Si le retard diagnostique peut relever du malade, il peut aussi
être dû aux errements diagnostiques du médecin praticien . Nous citerons comme
exemples la dysphagie symptomatique d'une lésion maligne de l'hypopharynx
rapportée à une "angine récidivante" et traitée comme telle,
la dysphonie
chronique, signe d'appel du cancer du larynx traitée sans discernement par des
antibiotiques et des collutoires . L'apparition et la persistance de l'un quelconque
de ces symptômes devrait pourtant déboucher sur un demande d'examen
endoscopique .
Aussi la formation et l'information doivent - elles occuper une place prépondérante
dans notre cadre d'exercice.
1 - LE VOLET DE LA FORMATION
C'est d'abord l'introduction dans les études médicales d'éléments de carcinologie
cervico-faciale et des principes de traitement des cancers cervico-faciaux ( 14, 15
).
La formation s'adresse aussi au personnel paramédical et
médical par des
séances d'enseignement post universitaire (EPU).
Un aspect important à souligner est la décentralisation et l'extension des activités
du service d'O.R.L.. Dans
ce
cadre ,
des
missions d'enseignement et de
soins hors de la capitale ou en zone rurale prendraient toute leur importance.
- 91 -

---

2 - L'INFORMATION
Pour des cancers caractérisés par une symptomatologie précoce, affectant des
régions à haute responsabilité fonctionnelle et richement dotées sur le plan
sensitivo-moteur ( 27 ), le diagnostic devrait être émis précocement.
Les signes d'alarme des cancers des VADS, de même que les facteurs de risque
dûment établis devraient être connus du personnel médical et paramédical, voire
du public. Ils doivent faire l'objet de larges échos dans les médias. Cette politique
d'information peut revêtir plusieurs formes : établissement de prospectus, temps
d'antenne à la radio ou à la télévision.
Nous pensons que la réalisation de ces objectifs permettrait d'aboutir à la notion
de panendoscopie pour tout malade porteur d'un cancer des VADS dans le cadre
du bilan préthérapeutique. Celle-ci étant alors effectuée sur un malade présentant
une lésion peu évoluée et capable de subir l'anesthésie générale sans grand
dommage. Elle autoriserait aussi un élargissement des indications thérapeutiques
à visée curative et surtout moins mutilantes (exemple laryngectomie partielle
pratiquée pour lésion limitée de l'endolarynx).
3 - LA PLACE DE L'ENDOSCOPIE
3.1 - Les conditions de l'examen endoscopique.
L'endoscopie constitue un moyen diagnostic de choix de la spécialité O.R.L. et
plus précisément de la carcinologie cervico-faciale . Les cancers des VADS offrent
en effet la possibil ité d'être accessibles au plan clinique grâce aux acquisitions
matérielles de plus en plus performantes du plateau technique de l'endoscopie.
En rapport avec les moyens dont nous disposons, il s'agit de mettre en œuvre une
stratégie de prise en charge accessible au malade sans altérer l'efficacité du
traitement.
Aussi, à moyen terme, l'édification d'une unité d'endoscopie contribuerait, sans
gêner les autres activités du bloc opératoire, à réduire le délai de prise en charge
pour le nombre sans cesse croissant de malades.
- 92 -

---

Une fois l'épineux problème du retard à la consultation mieux maîtrisé,
l'augmentation du volume des activités du secteur d'endoscopie permettrait de
faire un diagnostic précoce de la maladie cancéreuse et d'élargir ainsi les
possibilités thérapeutiques à visée curative. Nous citerons, comme exemple, la
pharyngolaryngectomie totale pour cancer limité du sinus piriforme ou les
différentes interventions conservatrices pratiquées pour un cancer T 1 - T2 du
larynx.
Mais cette unité d'endoscopie suppose un cadre de travail bien défini. Il faudra
disposer d'un personnel médical et paramédical expérimenté.
Ce personnel garantirait la gestion et le maniement du matériel d'endoscopie . Il y
a
aussi le confort et la sécurité qui doivent entourer le déroulement de l'acte
endoscopique . Nous pensons à l'acquisition d'un matériel complet d'anesthésie,
à la nécessité de disposer d'une salle de réveil équipée, quand on connaît les
accidents qui peuvent survenir après manipulations traumatisantes sur les voies
respi ratoi res.
3. 2 - Quelle stratégie adopter vis à vis du malade?
3. 2. 1 - A court terme
Compte tenu des nombreuses difficultés que nous avons eues à évoquer: retard
à la consultation des malades, impossibilité de faire un examen histologique
extemporané, le retard considérable à l'acquisition des résultats histologiques, le
problème de la faisabilité de l'endoscopie se pose encore à nous.
Nous continuerons à faire appel à la clinique et à certaines données de la
radiographie dans la prise en charge de nos malades.
Ainsi, nous proposons à titre indicatif le schéma suivant, en fonction de la
localisation interessée au niveau des VADS.
3. 2. 1. 1 - Le cancer du larynx
- Tumeurs classées T1 - T2 : après laryngoscopie indirecte au miroir complétée au
besoin par la nasofibroscopie , l'examen endoscopique peut être proposé pour
évaluer les possibilités d'intervention partielle.
- 93 -

---

Une fois l'indication de laryngectomie partielle retenue , l'exploration sera dans
tous les cas poursuivie en per opératoire , une indication de chirurgie partielle
pouvant évoluer vers un acte d'éxérèse total.
Tumeurs classées T3-T4 : l'intervention chirurgicale sera effectuée dans la foulée
de l'examen endoscopique.
3. 2. 1. 2 - Les cancers de l'hypopharynx
Les cancers de l'hypopharynx , comme ceux de l'œsophage, posent la même
réalité de maladie d'organe . Les indications de
panendoscopie
doivent
être
larges ,
voire
systématiques,
en raison de
cette réalité carcinologique que
constitue l'extension sous muqueuse souvent méconnue et qui en fait toute leur
gravité. L'examen doit comporter l'exploration de toutes les muqueuses des VADS
avec l'aide des colorations vitales au besoin.
3. 2. 1. 3 - Les cancers de la cavité buccale
et de l'oropharynx
- Dans les lésions limitées, un bon examen clinique au fauteuil précise assez bien
les extensions muqueuses ; ce qui ne doit pas dispenser d'un examen
endoscopique quand la situation s'y prête.
Les
lésions au contact des structures osseuses bénéficient de la radiographie
standard et de la radiotomographie.
- Chez les malades porteurs de tumeurs de gros volume, de tumeurs infiltrantes
où les meilleures indications sont chirurgicales, l'endoscopie devrait faire pa rtie
du bilan préthérapeutique.
3. 2. 1. 4 - Le cancer du cavum
La
situation
profonde
du
cavum,
son
accès
diff icile
à
l'examen,
la
symptomatologie souvent trompeuse liée à l'atteinte de structures anatomiques
vo isines , fait de cette localisation un cancer de diagnostic difficile et souvent tardif.
Le nasofibroscope est d'introduction récente dans notre pratique quotidienne. Un
apport déterminant de cette acquisition matérielle consisterait à généraliser la
1
fibroscopie du cavum en consultation courante. La nasofibroscopie qui a
l'avantage de sa facilité d'exécution , comportant le moins de sujétion
peut être
1
effectuée devant toute symptomatologie suspecte.
1
1
- 94 -
1

---

1
Ainsi conçue, elle permettra de sélectionner les candidats à un examen du cavum
sous anesthésie générale, dès lors qu'une biopsie doit être effectuée.
La place de l'imagerie par rapport à l'endoscopie, mérite d'être précisée.
Elle permet de pallier les difficultés de l'examen clinique et les insuffisances de
l'examen endoscopique.
Ainsi ,
l'examen
tomodensitométrique
apparait
indispensable
dans
la
détermination des lésions infiltrantes à développement sous muqueux, des
lésions osseuses en rapport avec une extension crânienne (33
). Il sert de
support à la radiothérapique pour ses étapes de repérage et de centrage, et
permet de réduire les accidents qui sont souvent difficiles à traiter et qui grèvent
les éléments de morbidité.
3. 2. 1. 5 - Le cas des adénopathies cervicales
d'allure primitive
Nous proposons délibérément la panendoscopie
à visée diagnostique dans ce
cadre là.
3. 2. 2 - A moyen et à long terme
L'amélioration de nos conditions de travail passe par :
• la résolution des problèmes diagnostiques en amont grâce à une
large
politique de formation en direction du personnel soignant non spécialisé et
d'information vis à vis du publ ic. Cette politique doit rejoindre celle de la lutte
anti-cancéreuse de manière générale, avec comme
support l'Institut
National du cancer;
• l'édification d'une unité d'endoscopie avec une instrumentation adéquate ;
-la possibilté de réaliser l'examen histologique extemporané à Dakar;
·une plus grande accessibilité des malades aux techniques performantes de
diagnostic comme le scanner.
- 95 -

---

1
2 - L'ETAPE POST-THERAPEUTIQUE
A ce stade se pose le problème de la place de l'endoscopie dans le programme
de suivi des malades.
L'interrogatoire et l'examen clinique demeureront les éléments de base de cette
surveillance, axés sur l'appréciation du site tumoral et la palpation des aires
ganglionnaires. Mais cela ne suffit pas. Pour certaines localisations tumorales,
l'endoscopie joue un rôle important dans le recueil des évenements évolutifs
locaux voire la recherche d'un deuxième cancer. Après radiothérapie exclusive à
dose curative d'une lésion maligne de l'hypopharynx ou du cavum, il apparait
indispensable de faire la différence entre une fibrose post radique et une
poursu ite évolutive ou une récidive locorég ionale. Avec l'amélioration de nos
résultats thérapeutiques , la généralisation de l'examen endoscopique peut
permettre d'apporter des éléments de clarification à la notion de qualité de survie.
Le rôle de la nasofibroscopie est important à souligner. Elle rend d'appréciables
services dans l'examen des cavités d'exérèse du massif fac ial, l'examen du
rhinopharynx,
le suivi du
laryngectomisé ( trachéoscopie à travers le
trachéostome) ( 42 ).
Par sa facilité d'éxécution, elle doit de plus en plus intégrer le matériel d'examen
en consultation de contrôle des anciens malades . De la même manière , un
programme soutenu de surveillance aux phases différentes de la maladie
cancéreuse, doit de plus en plus faire appel à la panendoscopie au tube rigide.
Nous ne pourrons certes pas pratiquer l'endoscopie pour tous les malades.
Les indications doivent être précises, au besoin répondre à l'existence de signes
d'appel. Autrement , il faut
établir
un
délai
raisonnable
pour l'endoscopie
post -thé rapeutique, nous citerons en exemple le cas du malade opéré d'un
cancer du larynx : l'endoscopie peut être
valablement proposé 18 mo is après l'intervention chirurgicale.
- 96 -

---

CONCLUSIONS GENERALES
1
[
1
1
1
1
1
1
1
1

---

1
L'approche endoscopique de 62 malades porteurs de cancers ou de tumeurs
suspectes de malignité des VADS, sur un total de 158 patients examinés à la
clinique d'O. R. L. et de Chirurgie cervico-faciale du CHU de Dakar entre 1990 et
1992 , nous permet de tirer les conclusions suivantes:
AU PLAN DU RECRUTEMENT
Les indications d'endoscopie apparaîssent limitées (40 % des malades). Les
obstacles à l'endoscopie diagnostique tiennent à plusieurs raisons:
- Le stade évolué de la maladie cancéreuse dû à un retard considérable à la
consultation. Dans ce travail 58 ,86% des malades sont porteurs de tumeurs
T3 - T4 dès le premier examen .
- L'éloignement des centres de santé et la prise en charge presque
exclusivement assurée par les deux seuls services spécialisés du pays
situés au niveau de la capitale.
-Le choix limité en matière de protocole anesthésique adapté à l'exécution
d'un bon examen endoscopique.
AU PLAN MATERIEL
L'endoscopie constitue une acquisition matérielle et technique indéniable de la
spécialité O. R. L.. Elle a enregistré d'importants progrès dans le domaine de
l'instrumentation et de l'anesthésiologie. Elle mobilise beaucoup d'instruments
connus pour leur cherté et leur fragilité. Ce matériel a subi de profondes
mutations dans sa conception au cours de ces dernières années . Elle pose dans
notre contexte un problème de maintenance. Nous disposons du matériel de
base
permettant de réaliser un examen endoscopie sous anesthésie générale.
1
Le plateau technique doit cependant être relevé. Nous pensons aux examens
pratiqués sous microscope , aux performances réalisées avec
les optiques
de
haute
qualité, aux
artifices
de dépistage
des
lésions
cancéreuses comme les colorants vitaux .
- 97 -

---

1
AU PLAN DE L'ANESTHESIE - REANIMATION
L'anesthésie nécessaire à la réussite d'un examen endoscopique en
O. R. L. doit réunir les qualités suivantes:
• assurer à l'opérateur un confort optimal en empiètant le moins possible sur
son champ d'investigation;
• Assurer un relâchement musculaire complet et permettre les différentes
manœuvres de l'endoscope;
• préserver la liberté des voies aériennes ;
• pouvoir s'adapter dans le temps à la durée plus ou moins imprévisible de
l'examen,
• permet un réveil rapide dès la fin de l'examen.
Dans notre contexte d'exercice tous les malades ont été jusqu'ici examinés sous
anesthésie générale avec intubation. Les difficultés d'accès aux drogues ne
permettent pas toujours d'assurer une anesthésie correcte. Le confort et la
sécurité apportés par l'intubation chez ces malades qui présentent le plus souvent
un gros cancer, s'opposent aux di!fficultés dues à la présence de la sonde
d'intubation.
Nous pensons améliorer le support anesthésiologique grâce à la collaboration
avec le département d'anesthésie - réanimation et , à moyen ou à long terme,
initier certaines techniques performantes d'anesthésie comme la Jet - Ventilation
et la neuroleptanalgésie.
LES DECOUVERTES ENDOSCOPIQUES
1
L'endoscopie a été déterm inante dans 66% des cas en précisant le siège exact et
les extensions tumorales :
- Dans 64% des cas il s'agissait de tumeurs de gros volumes T3 - T4 et de
tumeurs de petits volumes dans seulement 2% des cas .
- La forme macroscopique prédominante est la forme bourgeonnante
(46,7 %) , toute local isation confondue
Les cancers multiples des VADS occupent une place négligeable dans notre
cadre d'exercice 4% pour un rec rutement de 62 malades.
- 98 -

---

AU PLAN DES PERSPECTIVES
L'endoscopie devrait pendre une place de plus en plus importante dans l'exercice
de la carcinologie cervico-faciale.
Les conditions nécessaires sont:
- un diagnostic précoce de la maladie qui devrait aboutir à terme à concevoir
l'endoscopie de dépistage. Cela
suppose la reconnaissance par le
médecin praticien de la valeur de certains symptômes frustres qui
permettent le dépistage au stade initial. Une large politique d'information
et de formation avec comme support l'Institut National du cancer;
- le relèvement du plateau technique au plan matériel et anesthésiologique
avec un service de maintenance approprié;
- 99 -

---

1
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---

"en présence des JVtawes de cede ecole, de mes Chers
Condisciples, je prome1s el je jure d'être fidèle aux lois de l'knneur
de la probifé dans l'exercice de la JVtidecine.
{je donnerai mes soins yraluils à l'irulÏfJent el je n'exÏfJerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail.
1
a.Jmis clans l'inférieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce
{lui s'y passe ; rna langue taira les secrets qui me seront confiés, el
mon état ne servira pas à corronlpre les mœurs ni à favoriser le
.
crune.
.
9<esped:ueux el reconnaissant envers mes JVtaîtres, je rerulrai à
leurs enfants l'iTl5frudion que j'ai recue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à ma
promesse!
Que je sois couvert d'opprobre el méprisé de mes confrères si j'y
t
manque.

---

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vu
vu
. LE PRESIDENT DU JURY
LE DOYEN
VU ET PERMIS D 'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP-DAKAR
./

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