UNIVERSITE CHEIKH ANfA DIOP DE DAKAR
00000
FACULTE DE MEDECINE ET PHARMACIE
00000
ANNEE: 1993
~ LA SEGMENTATIONARTERIELLE DU REIN ~
=
=
=
==
~ (A PROPOS DE 92 PIECES TRAITEES PAR LA ~
=
==
METHODE D'INJECTION-CORROSION)
THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOLTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
PRESENTEE ET SOurENUE PUBLIQUEMENT
LE 26 JUIN 1993
par
Alain KhassiID J. NDOYE
Interne des Hôpitaux de Dakar
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NE LE 03 JUIN 1964 A PONTARLŒR (FRANCE)
MEMBRES DU JURY
President:
M. Pape DembaNDIAYE
Professeur
Membres:
M. Aristide MENSAH
Professeur
M. Moussa Lamine SOW
Professeur
M. Baye Assane DIAGNE
Maître de Conférences agrégé
Directeur de Thèse: M. Moussa Lamine SOW
Professeur

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.11 INTRODUCTIO~·
l_

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Vaisseaux à la fois nourriciers et fonctionnels
pour les organes
qu'ils irriguent, les artères rénales ont été largement étudiées sur le plan
morphologique .
Si leur caractère terminal est un fait établi, leur niveau de
ramescence, leurs divisions intraparenchymateuses sont diversement
perçus par les différents auteurs.
Les immenses progrès accomplis en radiologie interventionnelle, en
particulier dans le domaine de l'embolisation sélective des artères rénales
(11,15) ont également contribué à améliorer de façon nettement
significative les connaissances sur ces vaisseaux ~ de même, depuis
quelques années, la chirugie "réglée" du rein (néphrectomie partielle),
connaît un regain d'intérêt et ses indications sont de plus en plus
nombreuses ~ elle reste néanmoins grevée d'une morbidité importante
(hémorragies secondaires, fistules) dont une grande partie revient à un
problème technique lié à la difficulté de ligature du vaisseau afférent à la
partie du rein à enlever.
C'est pourquoi, il nous a paru intéressant de procéder à un essai de
systématisation d'une segmentation rénale basée sur la distribution des
artères rénales. Cette tentative de systématisation, s'appuie sur une étude
anatomique des artères rénales effectuée grâce à la méthode d'injection-
corrosion sur des reins de sujets mélanodermes prélevés au cours
d'autopsies médico-légales et macroscopiquement indemnes de toute
lésion traumatique infectieuse, inflammatoire ou tumorale.
Le plan de ce travail est le suivant: après l'introduction, nous ferons
une revue de la littérature pour mieux appréhender l'évolution des idées
concernant le sujet, puis nous décrirons notre méthodologie de travail
avant d'exposer nos résultats qui seront commentés en fonction des
données de la littérature, suivront enfin nos conclusions.
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HISTORIQUE

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Deux périodes sont à distinguer quant aux travaux consacrés aux
artères rénales.
La première période remonte à la fin du xrxeme siècle et se
poursuit jusqu'au milieu du xxème siècle ; c'est une période qualifiée de
purement anatomique. La deuxième période qui débute aux alentours de
1950 est d'inspiration chirugicale, axée sur la chirurgie réglée du rein.
La fin du XIxè me siècle a été marquée par les travaux de HYRTL
(1870) ; SHMERBER (1891), BRODEL (1901) ; GREGOIRE (1906),
GERARD, CASTIAUX, AUGIER... Ces auteurs se sont surtout focalisés
sur une description morphologique des artères rénales et sur leur
distribution. Ils constatent que d'une façon presque constante, l'artère
rénale se divise près du hile, en deux branches: antérieure et postérieure.
L'artère antérieure ou prépyélique tout en s'engageant dans le hile
puis dans le sinus se divise rapidement en 3 puis en 5 à 6 branches, qui
sont dans un plan ventral par rapport aux bassinets et aux calices ; elles
forment dans leur ensemble les branches supérieures, moyennes et
inférieures"d'un éventail rayonnant vers tous les points du fond convexe
du sinus"
(NICOLAS) (38). La branche postérieure quant à elle
beaucoup moins volumineuse s'enfonce dans le sinus avant de se
subdiviser, et s'y dispose en une arcade à convexité supéro-externe ; elle
est située dans un plan rétropyélique.
Selon NICOLAS (38) on distingue donc deux systèmes inégalement
développés et qui persisteront indépendants dans le parenchyme.
Pour TESTUT et LATARJET (55) la division du tronc de l'artère
rénale se fait plus ou moins près du hile. En général en 3 branches
principales ; les branches pré et rétropyéliques, sus-décrites, et une
branche polaire supérieure naissant assez souvent des 2 branches
terminales, en particulier la branche postérieure ; elle gagne directement
le pôle supérieur du rein sans plonger dans le sinus.
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Enfin PAPIN (3) a, quant à lui, observé d'autres modes de division
qui sont par ordre de fréquence: bifurcation en branche supérieure et
branche inférieure, la rétropyélique naissant de la branche supérieure ; ou
bifurcation en polaire supérieure et pyélique, qui donne la rétropyélique ;
ou encore un épanouissement en bouquet de trois ou quatre branches
antérieures, une polaire, une rétropyélique et bifurcation en trois
prépyéliques, la supérieure donnant la polaire et la rétropyélique. Il
signale en outre que l'artère rénale peut parfois détacher un rameau isolé
destiné au pôle inférieur, l'artère polaire inférieure.
Le rein est donc divisé en deux territoires inégaux par un plan
frontal qui correspondrait à une ligne parallèle au bord convexe du rein
et située environ à 1 cm en arrière de lui (BRODEL) . Cette ligne
représente une zone exsangue dépourvue de grosses branches artérielles.
C'est une ligne d'incision, et un plan d'exploration chirurgicale
importants et les chirurgiens savaient depuis longtemps que la
néphrotomie faite un peu en arrière du bord convexe ne s'accompagne
que d'une hémorragie limitée.
En résumé, à cette époque malgré la variabilité du mode de division
des artères rénales, on peut retenir les principaux faits suivants:
- la constance de la branche antérieure (prépyélique) et de la branche
postérieure (rétropyélique),
- le caractère termi nal des artères rénales,
- la réalité de la ligne avasculaire de HYRTL et BRODEL.
La deuxième période beaucoup plus féconde débute en 1949 avec les
travaux de LOFGREN. Elle est marquée par la recherche d'une
justification anatomique à une technique chirurgicale encore nouvelle: la
néphrectomie partielle ou néphrectomie "réglée". Il s'agissait d'étendre au
rein les acquisitions obtenues dans le domaine des exérèses partielles
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pulmonaires, hépatiques et spléniques. En effet, il était admis que le
poumon était constitué de lobes, eux-mêmes subdivisés en segments,
totalement indépendants les uns des autres aussi bien sur le plan
ventilatoire que vasculaire; parallèlement les études de COUINAUD (13)
sur le foie ont aussi conclu à une segmentation hépatique basée sur une
distribution vasculaire portale, NGUYEN HUU (37) a, quant à lui, jeté
les bases d'une segmentation parenchymateuse de la rate basée, elle aussi,
sur une distribution artérielle.
En France c'est en 1954 que RENON, ILES et GOUAZE (44)
publient le premier travail de référence sur la segmentation artérielle
rénale.
Ayant constaté au cours des néphrectomies partielles la survenue
assez fréquente
de complications secondaires,
surtout de
type
hémorragique, ils ont proposé d'étudier les branches segmentaires des
différents territoires, et surtout une méthode de repérage de ces artères
au niveau de leur entrée dans le hile. Pour cela, ils ont eu recours à la
dissection classique après injection des vaisseaux par des substances
plastiques. La dissection des vaisseaux se faisant dans le sinus du rein, au
niveau du premier segment de leur trajet intraparenchymateux, et après
une coupe vertico-frontale. Ces auteurs ont repris en la modifiant, la
classification de GERARD et admettent d'après la systématisation de la
voie excrétrice, l'existence de 3 lobes tributaires chacun d'un grand calice
- un lobe polaire supérieur, un lobe mésorénal
et un lobe polaire
inférieur - chaque lobe comprenant en lui-même deux segments artériels:
antérieur et postérieur.
Ces 6 segments ainsi décrits, reçoivent chacun leurs vaisseaux
propres par un hile segmentaire, constitué par les incisures du hile du
rein. La connaissance de cette topographie artério-hilaire est donc du plus
grand intérêt pour la pratique de la néphrectomie partielle réglée,
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permettant ainsi la ligature précise du vaisseau dont dépend le segment à
enlever. Dans la grande majorité des cas, il sera possible d'isoler et de
lier les artères en dehors ou au niveau du hile avant toute section
parenchymateuse. Dans d'autres cas, un clampage pédiculaire de courte
durée sera nécessaire et c'est dans ces cas que les auteurs parlent
d'absence d'interdépendance vasculaire entre deux segments .
. Il faut préciser que ces concepts seront largement repris et défendus
en France par TüRLürS (57) et TERNüN (56) dans leurs thèses
respectivement à Bordeaux (1955) et à Paris (1959).
En Angleterre GRAVES (1954) (24) propose un schéma différent
après s'être efforcé de répondre à plusieurs questions:
- existe-t-il une segmentation artérielle du rein différente de la
segmentation parenchymateuse?
- si oui existe-t-il une interdépendance entre les différents territoires
artériels?
- dans quelle mesure ces différents résultats peuvent-ils être
appliqués à la néphrectomie partielle ?
- existe-t-il une méthode pré ou per-opératoire permettant de
déterminer le trajet et le mode de distribution des différentes branches
artérielles ?
Pour ce travail l'auteur a utilisé 2 méthodes : l'injection de
substances plastiques suivie de corrosion de pièces prélevées sur des
cadavres d'une part et la pratique d'angiographies post-rnortern par des
solutions de 50 à 70 % de diodone injectées dans l'artère rénale, d'autre
part. Il a également obtenu des veinogrammes par injection du même
produit dans les veines rénales. Au plan
des résultats il a décrit 5
segments parenchymateux à partir d'une distribution des artères rénales ;
chaque segment étant irrigué par sa propre artère; il distingue de haut en
bas:
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... le segment apical: décrit comme un "chapeau" de parenchyme
occupant la face médiale du pôle supérieur et le plus souvent la face
antérieure de ce pôle; il est irrigué par une artère naissant le plus souvent
de la division antérieure de l'artère rénale, mais son origine est très
variable et par ordre de fréquence, elle peut naître du tronc de la branche
antérieure, de l'artère du segment supérieur ou de la bifurcation de
l'artère rénale en artère pré et rétropyélique voire de la branche
postérieure ou de l'aorte. Ainsi les auteurs distinguent 4 types
d'émergence de l'artère apicale:
- le type I (43,3%) correspond au cas où l'artère naît du tronc de la
branche prépyélique ou du tronc de l'artère du segment supérieur. Dans
le premier cas de figure son origine est facilement repérable dans le hile;
dans le deuxième cas son origine peut être repérée sous la lèvre du hile ou
plus rarement dans le parenchyme.
- dans le type II (23,3 %) l'artère naît au niveau de la division de
l'artère rénale en artère pré et rétropyélique ; ce point d'origine est aussi
situé dans le hile ou près de l'aorte. Le vaisseau pénètre le segment
habituellement au niveau de la lèvre antérieure du hile.
- dans le type III (23,3 %) l'artère naît du tronc de l'artère rénale ou
de ·l'aorte. Elle peut avoir alors l'aspect d'une artère "aberrante" ou
accessoire en raison de sa pénétration segmentaire qui peut être
totalement extrahilaire.
- dans le type IV (10 %) l'artère naît de la branche rétropyélique et
pénètre le segment par la berge postérieure du hile .
... le segment antéro-supérieur : couvre la face antérieure du rein, il
intéresse une surface de parenchyme incluant le pôle supérieur et une
partie du mésorein. Il est vascularisé par l'artère du segment supérieur
branche de l'artère prépyélique dont l'origine se situe dans le hile et peut
être facilement repérée; elle se divise tout de suite après sa pénétration
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dans le segment en 2 branches, une branche apicale et une branche
latérale.
•
le segment moyen
toujours sur la face antérieure du rein, il
occupe le parenchyme entre les segments supérieur et inférieur, l'artère
du segment moyen provient de la branche antérieure de l'artère rénale.
Lorsqu'il existe un calice moyen, cette artère est développée et irrigue
uniquement le mésorein antérieur, le mésorein postérieur étant irrigué
par l'artère correspondante venant
de la branche rétropyélique. Si le
calice moyen est absent, l'artère du segment moyen est petite et irrigue la
partie de parenchyme entre les 2 calices majeurs.
•
le segment inférieur : il forme le pôle inférieur, il a la
particularité d'être à la fois antérieur et postérieur. Son artère dépend de
la branche prépyélique ; elle croise le bassinet ou l'uretère et dès sa
pénétration dans le parenchyme, elle se divise en 2 branches antérieure et
postérieure, dont la constance permet de localiser le pôle inférieur sur un
artériogramme après injection de substances plastiques. Sa branche
antérieure se divise et irrigue la partie antérieure du pôle inférieur, de
même, la branche postérieure se divise et irrigue la partie postérieure du
pôle inférieur.
•
le segment postérieur : il correspond à la face postérieure du
parenchyme rénal entre le segment apical en haut et le segment inférieur
en bas. L'artère du segment postérieur est un prolongement de l'artère
rétropyélique, elle pénètre la partie postérieure du hile croise le bassinet,
et la jonction entre ce dernier et le calice supérieur, elle passe ensuite
sous la lèvre du hile, et décrit une courbe de laquelle se détache des
branches artérielles qui pénètrent le segment postérieur, ces branches
forment 3 groupes : un groupe supérieur qui irrigue la face postérieure
du calice supérieur, un groupe moyen correspondant à l'artère du
segment moyen, branche de l'artère prépyélique, et enfin un groupe
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terminal qUI irrigue la partie supérieure et postérieure du calice
inférieur.
De plus l'auteur s'est attaché à démontrer, par des techniques
d'injection sélective aux substances plastiques ou à la diodone, qu'il
n'existe ni anastomose, ni circulation de suppléance entre ces différents
segments. La ligature d'une artère segmentaire, si elle entraîne une
ischémie dans le segment concerné, est sans effet sur les segments voisins.
Au cours d'une intervention chirurgicale, un clampage temporaire d'une
artère entraîne une ischémie dans le territoire correspondant permettant
de délimiter la portion de parenchyme à enlever. Du fait de cette
disposition au niveau du hile l'origine des artères segmentaires est
accessible aux chirurgiens pour clampage éventuel.
Cette conception a donné lieu à un schéma confirmé et considéré
comme définitif par MERKLEN et MICHELS (1958) (36).
En 1964 CORDIER, NGUYEN-HUU et BUI-MONG-HUNG (12)
présentent leurs travaux sur la segmentation artérielle du rein, en se
plaçant d'un point de vue essentiellement pratique; toujours préoccupés
par le problème de l'hémostase dans les néphrectomies partielles et les
néphrotomies. Pour ce travail, ils pratiquent des injections plastiques
multicolores des branches artérielles au seuil du sinus rénal. Sur 146
pièces ils aboutissent aux conclusions suivantes:
La notion de segmentation artérielle est incontestable; cependant il
est impossible de déterminer un nombre fixe de territoires segmentaires,
tant le nombre des artères est variable ; ils notent la très nette
individualisation de l'artère postérieure (ou rétropyélique) d'une part et
de l'artère polaire inférieure d'autre part. Le rein se divise alors en 3
grands territoires artériels : apico-mésorénal postérieur, sous la
dépendance vasculaire de l'artère rétropyélique, polaire inférieur
dépendant de l'artère polaire inférieure et enfin apico-mésorénal
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antérieur irrigué par la branche prépyélique.
• Le territoire apico-mésorénal postérieur:
il comprend la moitié postérieure du pôle supérieur, et le mésorein
postérieur. Il peut être subdivisé en territoire apical et mésorénal ; enfin
il est séparé des autres territoires par la ligne avasculaire de HYRTL et
BRüDEL.
• Le territoire polaire inférieur:
il représente une unité artérielle remarquable sous la dépendance de
l'artère polaire inférieure.
• Le territoire apico-rnésorénal antérieur:
il comprend la valve antérieure du pôle supérieur et le mésorein. Il
est lui aussi subdivisé en 2 sous-territoires, apical et mésorénal antérieur.
Ces auteurs notent que les ramifications artérielles qui abordent
chaque territoire ou sous-territoire du rein, sont susceptibles d'être
disséquées et isolées en vue d'un clampage ou d'une ligature. Il s'agit des
artères segmentaires apicales antérieure et postérieure, dont le meilleur
repère pour leur recherche est la lèvre postérieure du sinus. Pour le pôle
inférieur, l'artère polaire inférieure aborde le sinus par le milieu de la
lèvre inférieure.
Après une étude expérimentale chez le chien, ces auteurs ont effectué
chez l'homme 6 néphrectomies réglées et une vingtaine de néphrotomies
exsangues.
En 1966 FINE et KEEN
(21), confirment les études de GRAVES
(24) en s'appuyant sur des injections de vaisseaux et des voies excrétrices
par des substances plastiques, et sur l'étude de la disposition artérielle au
niveau de ces reins avant corrosion par l'acide chlorhydrique. Ils ont ainsi
étudié 28 paires de reins et 51 reins isolés provenant de cadavres
humains, en notant à chaque fois les distributions des différentes branches
artérielles et leurs relations avec les calices et le bassinet. Ces injections
11

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ont été complétées par une série de coupes verticales du rein (du bord
latéral vers le bassinet) et injection de couleurs différentes permettant de
distinguer artères, veines et calices.
Ainsi sur les 107 reins étudiés les dispositions calicielles retrouvées
étaient les suivantes :
• dans 38 % des cas on retrouvait un calice majeur supérieur et un
calice majeur inférieur avec chacun leurs calices mineurs correspondant.
• dans 33 % des cas la disposition était la même en ce qui concerne
les calices majeurs ; les calices mineurs étaient eux disposés en calices
supérieurs et inférieurs, mais on notait aussi l'existence
d'un groupe
moyen de calices mineurs dérivant soit des calices supérieurs, soit des
calices inférieurs, ou des 2 groupes de calices à la fois. Il était donc
possible dans 71 % des cas d'individualiser un groupe de calices
supérieurs et un groupe de calices inférieurs.
• 26 % des pièces dépouillées présentaient un calice majeur..
• enfin dans 3 % des reins on n'individualisait aucun calice majeur.
Dans les cas où existent 2 calices majeurs (75 cas) une artère donnant
des branches irriguant la partie de parenchyme entre les calices supérieur
et inférieur a été individualisée ; cette artère est appelée artère
intermédiaire.
Sur les sections verticales du rein dans 12 cas le cortex intermédiaire
a nettement été individualisé, et sur les 28 cas présentant un calice majeur
moyen, une artère intermédiaire a été individualisée 20 fois. Pour ce qui
est des distributions terminales des branches de l'artère rénale, ces auteurs
retrouvent à peu près la même disposition artérielle que GRAVES (1954)
(24) mais introduisent le concept nouveau de branches primaires et
secondaires.
Pour eux, l'artère rénale présente des ramifications constantes :
supérieure, inférieure, et postérieure, constituant les branches primaires
12

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et ayant pour chacune d'elles sous sa dépendance un territoire
parenchymateux correspondant. Les branches supérieures et inférieures
étant antérieures, elles donnent naissance à des branches secondaires
destinées aux segments moyen et intermédiaire.
Ainsi ces auteurs décrivent différentes "combinaisons" artérielles
appelées Pl, LI, Ul et Disposition triple.
• La disposition Pifait naître la branche postérieure en amont de
toutes les autres branches de l'artère rénale (57 cas) parfois directement
de l'aorte, naît ensuite l'artère du segment supérieur, l'artère rénale se
terminant par la branche du segment inférieur.
• Dans la disposition LI (41 cas), l'artère du segment inférieur est
la première branche
de division de l'artère rénale qui dans son trajet
terminal se divise en branche postérieure et en branche supérieure.
• La disposition U 1 (5 cas) fait naître en premier l'artère du
segment supérieur, qui peut aussi être une branche aortique , puis naît la
branche postérieure, avant que l'artère ne se termine en branche
inférieure.
• Enfin la triple disposition (4 cas) où l'artère rénale se divise en
•
ses 3 branches primaires au même point.
"
De cette étude les auteurs constatent qu'il est impossible de définir
des segments de taille constante, communs à tous les reins. Chaque rein
présentant sa propre segmentation qui ne peut être identifiée par une
simple inspection de sa surface, ou d'après le trajet extrarénal de ses
f.. artères. Ainsi seule une segmentation très générale peut être proposée.
En 1986, HORACEK (29) publie les résultats de ses travaux sur
l'organisation de la vascularisation rénale chez le singe. Il a aussi étudié
12.paires de reins de singe, d'espèce Macaca fascicularis et Macaca
r.. mulatta. Il note dans ses résultats l'existence d'une segmentation artérielle13

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rénale. Ainsi pour cet auteur, la region antérieure du rem peut être
divisée en 3 ou 4 segments de taille variable recevant chacun sa propre
artère, il s'agit des segments apical, supérieur, moyen et inférieur. La
région postérieure quant à elle, contient elle aussi 3 à 4 segments
généralement il s'agit des segments supérieur, intermédiaire et inférieur,
et occasionnellement un segment postéro-apical constitue le quatrième
segment. Les artères dont dépendent ces segments portent le nom du
segment correspondant, ainsi on distingue : dérivant de
l'artère
prépyélique, l'artère segmentaire apicale, l'artère segmentaire supérieure,
l'artère segmentaire moyenne et l'artère segmentaire inférieure. Dérivant
de l'artère rétropyélique : l'artère segmentaire postéro-apicale, l'artère
segmentaire supérieure, l'artère segmentaire intermédiaire et l'artère
segmentaire inférieure.
En considérant l'origine de toutes ces artères les auteurs constatent 4
types de combinaisons possibles:
•
Le type I ou encore "magistral" : les artères antérieures et
postérieures se dirigent latéralement et vers le bas pour donner naissance
successivement, pour l'antérieure aux artères segmentaires supérieure et
moyenne et se terminer en artère segmentaire inférieure. Pour la branche
postérieure, elle donne successivement une artère segmentaire supérieure
et une artère segmentaire intermédiaire avant de se terminer en artère
segmentaire inférieure.
• Le type II ou "cruciate" : dans ce cas les branches antérieure et
postérieure se divisent chacune en leur trois branches terminales, mais au
même point.
• Le type III ("bifurcated") : les branches antérieure et postérieure
se divisent au même point en 2 branches, dont l'une à un trajet supéro-
latéral, et l'autre un trajet inféro-Iatéral, pour la division antérieure. La
branche supéro-latérale deviendra l'artère segmentaire supérieure et la
14

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branche inféro-Iatérale
l'artère segmentaire inférieure, l'artère
segmentaire moyenne pouvant être une branche de l'une ou de l'autre des
artères segmentaires soit des deux pour la division postérieure, la branche
supéro-latérale correspond à l'artère segmentaire supérieure et la branche
inféro-Iatérale
à la
branche
segmentaire
inférieure.
L'artère
intermédiaire étant une branche de l'une, de l'autre ou des deux.
• Le type IV ("quadripartite") : dans ces cas il existe 4 segments
antérieurs (apical, supérieur, moyen et inférieur ) et 4 segments
postérieurs (postéro-apical, supérieur, intermédiaire et inférieur). Leurs
artères segmentaires sont des branches généralement bien individualisées
naissant directement de l'artère rénale.
Ces auteurs arrivent à la conclusion que la segmentation artérielle
rénale retrouvée chez le singe est parfaitement superposable à celle
décrite chez l'homme.
C'est en 1992 que SAMPAIO (47),constatant d'une part, le rôle de
plus en plus important de la néphrectomie partielle notamment en cas de
cancer du rein (cancer sur rein unique, cancers bilatéraux ou encore rein
controlatéral malade), constatant d'autre part la précision et l'importance
des. services rendus par la radiologie non invasive a pensé qu'une
redéfinition précise de chaque segment anatomique était nécessaire à une
chirurgie conservatrice du rein,
qui permettrait néanmoins une exérèse
satisfaisante de la tumeur. Sa méthode de travail a été l'injection
corrosion permettant d'obtenir des moules artériels, mais aussi des voies
excrétrices sur une même pièce. Après l'étude de 140 pièces, il arrive aux
résultats suivants:
- le pôle supérieur dépend de 3 artères : la branche apicale de
l'artère segmentaire antéro-supérieure n'ayant aucun rapport direct avec
le calice supérieur et 2 autres artères polaires (antérieure et postérieure)
15

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qui par contre sont en relation directe avec le calice supérieur.
L'isolement et la ligature de l'artère apicale doivent être le premier geste
de la résection polaire supérieure. Le deuxième pas, le plus difficile, est
la ligature de l'artère
en rapport avec la face postérieure du calice
supérieur. Cette branche de l'artère postérieure ou rétropyélique fait
courir au chirurgien un risque certain ; il est donc prudent en cas de
néphrectomie polaire supérieure, d'isoler et de repérer l'artère polaire
postérieure avant de ligaturer ses branches. Enfin l'artère en rapport avec
la face antérieure du calice supérieur est facilement ligaturable. Dans les
cas où existe une artère polaire supérieure, l'intervention est simplifiée, il
n'est pas obligatoire alors de tenir compte de la branche rétropyélique,
l'artère polaire supérieure tenant sous sa dépendance tout le pôle
supérieur; un simple clampage de cette artère permet de déterminer la
zone ischémiée et de vérifier si elle contient la tumeur et assez de
parenchyme sain autour d'elle.
- selon cet auteur, la néphrectomie polaire inférieure pose beaucoup
moins de problèmes sur le plan vasculaire. Dans 62,2 % des cas, il
retrouve une artère polaire inférieure dont l'origine se situe au niveau du
rameau inférieur de la branche antérieure de l'artère rénale; elle passe
devant la jonction pyélo-urétérale et se divise dès son entrée dans le pôle
en branches antérieure et postérieure. Ici une ligature simple de l'artère
suffit si la tumeur est localisée au pôle inférieur. En cas de tumeur plus
étendue on peut ligaturer l'artère segmentaire antéro-inférieure.
Cependant 37,8 % des moulages, présentent une disposition différente: la
branche antérieure en relation avec le calice inférieur naît de la branche
antéro-inférieure de l'artère prépyélique, la branche polaire inférieure et
postérieure étant un prolongement de l'artère rétropyélique. Dans ces cas,
il préconise en plus d'une ligature de la branche inférieure de l'artère
prépyélique, une dissection minutieuse et une ligature de l'artère
16

---

rétropyélique dans sa partie distale. Enfin 5,3 % des cas présentent une
artère polaire inférieure et dans ces cas la résection est facile.
La zone moyenne quant à elle, correspond au parenchyme compris
entre les 2 pôles; sa résection est difficile, et nécessite une angiographie
préopératoire. Dans tous les cas, les artères de ce segment proviennent de
l'artère prépyélique et la dissection première du pédicule vasculaire est
dans ce cas obligatoire. La valve postérieure est sous la dépendance de
l'artère rétropyélique qui décrit un arc pour donner 3 branches constantes
(supérieure, moyenne et inférieure). La branche moyenne est concernée
dans la résection moyenne du rein. Il faut donc, après avoir ligaturé les
branches antérieure et moyenne, isoler l'artère rétropyélique et pénétrer
le parenchyme pour isoler et lier sa subdivision moyenne pour pratiquer
une résection du mésorein.
Bien que la néphrectomie élargie soit de rigueur en cas de cancer du
rein la néphrectomie partielle garde des indications et peut encore être
valablement pratiquée grâce à la connaissance précise de la disposition
vasculaire.
S'il existe des points communs entre les différents auteurs, sur le
caractère terminal des artères rénales, la division constante en artères pré
et rétropyélique et l'existence de segments artériels rénaux sous la
dépendance d'artères rénales segmentaires, la discussion demeure sur le
nombre et l'étendue de ces segments artériels rénaux.
Notre travail se propose d'étudier cette segmentation rénale, basée
sur une distribution artérielle.
17

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~~~~~~~.,.,...~!!'~
MATERIEL ET
1
METHODE
1
.J

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Cette étude est basée sur l'exploitation de 92 reins traités par la
méthode d'injection-corrosion.
Il s'agit de reins prélevés au cours d'autopsies médico-légales, sur
des cadavres frais, tous mélanodermes sans distinction de sexe et d'âge.
Les reins provenant de cadavres décédés d'une cause rénale ou à
rétentissement rénal, ont été éliminés de cette étude, de même que ceux
présentant une lésion traumatique. Sur l'ensemble de cette série on
dénotait Il paires de reins et 70 reins isolés dont 35 droits et 35 gauches.
ce protocole comporte essentiellement les 2 principaux temps suivants: le
prélèvement et le traitement au laboratoire.
• Le prélèvement
Pour ce temps effectué en salle d'autopsie, nous avons adopté la
technique de prélèvement sur cadavre, de reins destinés à une
transplantation (1) (16). Elle comprend les temps suivants:
- abord de la cavité abdominale par une large incision médiane
xyphopubienne.
- après refoulement du grêle, deux incisions ouvrent la cavité
rétropéritonéale. A droite, elle part du croisement des vaisseaux iliaques
primitifs par l'uretère, monte latéralement vers le haut le long du bord
externe du colon ascendant jusqu'au bord latéral du rein droit, puis
s'infléchit en dedans en direction de la veine cave jusqu'au diaphragme.
l'incision gauche part du même point que la précédente, et monte
verticalement, légèrement à gauche de la ligne médiane jusqu'au niveau
du bord supérieur du rein gauche.
- après décollement du péritoine pariétal postérieur, les artères
mésentériques supérieure et inférieure et le tronc coeliaque sont liés.
- l'aorte et la veine cave inférieure sont sectionnées en haut, au
niveau de leur traversée diaphragmatique et en bas au niveau de la
19

---

fourche aortique et du carrefour vemeux (veines iliaques primitives
droite et gauche). De même l'uretère est ligaturé et sectionné dans sa
portion initiale.
L'ensemble des 2 reins est ainsi prélevé en bloc avec toute la graisse
périrènale.
• Traitement au Laboratoire
Il obéit au protocole suivant.
• Préparation de la pièce à l'injection.
Par une mise en place adéquate, la pièce est retournée les deux reins
reposant par leur face ventrale sur la paillasse.
Après repérage de l'aorte, elle est incisée verticalement, tout le long
de sa paroi postérieure. Les ostia des 2 artères rénales, droite et gauche,
sont repérés et faufilés par un sujet d'attente, ensuite on recherche les
autres orifices artériels partant de l'aorte (mésentérique supérieur,
mésentérique inférieur et tronc coeliaque), mais surtout d'éventuels
orifices surnuméraires pour des artères rénales ectopiques ou d'autres
branches artérielles à destinée rénale.
Les 2 artères rénales sont ensuite cathétérisées sur 1 cm chacune par
un cathéter type microperfuseur 25 G sur lequel le surjet est noué pour
assurer l'étanchéité en veillant toutefois à ce que le noeud ne soit pas trop
serré pour ne pas empêcher la progression du fluide.
On procède ensuite à l'ablation de la veine cave inférieure au niveau
de l'abouchement des veines rénales, des portions aortiques sus et sous
rénales, des faisceaux diaphragmatiques, de l'uretère. Si bien qu'il ne
reste que le bloc des 2 reins réunis par un pont aortique au niveau de
l'origine de leur artère respective. La pièce est alors rincée, dans un
premier temps à l'eau courante et ensuite à l'acétone. Il n'y a
pratiquement aucune hémostase à faire.
20

---

•
•
.. L'injection proprement dite :
Nous utilisons un produit préparé à l'avance qui est du rhodopas A x
85/15. Il s'agit d'un copolymère de polyvinyl qui se présente à l'état pur
sous forme de poudre blanche que l'on dilue dans 40 à 50 % d'acétone. Il
faut que le produit obtenu soit suffisamment fluide pour injecter les
vaisseaux de petit calibre. La coloration est faite extemporanément juste
avant l'injection en ajoutant du rouge congo pour le rein droit ou du bleu
de toluidine pour le rein gauche. L'injection proprement dite, est faite à
la séringue sous pression manuelle très douce avec une quantité dépassant
rarement 5 cc. La replétion rénale est appréciée au doigt ; quand
l'injection est jugée suffisante le cathéter est clampé au niveau de l'ostium
de l'artère rénale. La pièce est laissée à l'air libre pendant environ 30 mn
avant d'être refrigérée pendant 12 heures, pour favoriser une bonne
polymérisation du produit.
Il faut noter qu'en plus des reins préparés selon la méthode sus
décrite pour notre étude, nous avons pour une série de pièces, injecté la
voie excrétrice avec le même produit, mais sans y ajouter de colorant,
afin de la distinguer des artères rénales qu'elles soient droite ou gauche.
..
La
corrosion,
s'effectue
dans
un
bain
d'acide
chlorhydrique pendant 24 heures. Après corrosion, la pièce est rincée à
l'eau courante pour débarrasser le réseau vasculaire des débris
nécrotiques.
Elle est ensuite séchée, fichée et prête pour l'étude. Les aspects
caractéristiques ont été photographiés et dessinés.
21

---

RESULTATS

---

Au total 105 artères rénales ont été injectées, mais la présente étude n'a
porté que sur l'exploitation de 92 injections d'artères rénales qui se
répartissent de la manière suivante: 70 reins isolés dont 35 reins droits et
35 reins gauches et Il paires de reins.
Les différents paramètres que nous avons retenus ont été les suivants:
- pour le tronc de l'artère rénale : son origine, son caractère unique
ou non, son mode de terminaison.
- pour les branches de division primaires de l'artère rénale, que nous
appellerons
branche prépyélique
(antérieure)
ou
rétropyélique
(postérieure) : leur origine, leur configuration (surtout pour la branche
rétropyélique) et leur mode de division.
Enfin une étude globale, synthétique, de ces artères nous a permis de
proposer un mode de segmentation artérielle rénale.
L'artère rénale.
- Dans tous les cas l'artère rénale naissait de l'aorte.
- Sur toutes les pièces étudiées, elle est unique et se divise en
ses branches de division primaire, en décrivant une bifurcation dans 89
injections (96,74%) ou une trifurcation dans 3 artères injectées (3,26 %).
Dans les cas où il s'agissait d'une bifurcation, celle-ci se faisait entre une
branche prépyélique et une branche rétropyélique encore appelées
branches antérieure et postérieure de l'artère rénale. Quand il s'agissait
d'une trifurcation on notait : une branche antérieure, une branche
postérieure et une branche polaire supérieure. Cette artère polaire
supérieure se divisait presque immédiatement en une artère polaire
supérieure antérieure et en une artère polaire supérieure postérieure.
Les branches de division primaire de l'artère rénale
Une branche antérieure ou prépyélique et une branche
23

---

Branche de division antérieure de l'artère
rénale: branche prépyélique
Branche de division postérieure de l'artère
rénale: arcade rétropyélique
C"

---

Division de la branche prépyélique en 2
troncs, supérieur et inférieur

---

postérieure ou rétropyélique sont les seules branches de division
constantes de l'artère rénale. Elles se rejoignent sans s'anastomoser sur la
face postérieure du rein près du bord convexe, au niveau d'une ligne
avasculaire très nette sur nos 92 artères rénales, la branche artérielle
antérieure étant nettement plus développée que la branche postérieure.
Q
L'artère prépyélique :
· origine :
sur toutes nos pièces (100 % des cas) elle naît de l'artère rénale, par
bifurcation avec l'artère rétropyélique ou par trifurcation quand il existe
une artère polaire supérieure. En effet dans 3 cas (3,26 %) l'artère rénale
donnait naissance en plus des artères pré et rétropyéliques à une artère
polaire supérieure.
· configuration
après sa naissance elle se divise en 2 gros troncs (supérieur et
inférieur) sur 73 pièces (79,35 %). Ailleurs (19 pièces) soit dans 20,65 %
des pièces elle donne naissance à 3 troncs : supérieur, moyen et inférieur.
· branches terminales :
l'artère prépyélique donne naissance à plusieurs artères terminales:
* l'artère polaire supérieure : elle à été retrouvée sur 71
pièces (77,17 %). Concernant cette artère il convient de noter que sur 39
pièces elle assurait la vascularisation artérielle de la valve antérieure du
pôle supérieur, la valve postérieure étant sous la dépendance d'une autre
branche naissant de l'artère rétropyélique. Sur les 32 autres pièces la
totalité du pôle supérieur était sous la dépendance de l'artère prépyélique.
* Les artères
mésorénales antérieures : elles ont été
retrouvées sur 91 pièces (98,91 %). Elles étaient absentes sur 1 pièce et
dans ce cas elles naissaient de la branche postérieure. Elles se présentent
soit sous la forme d'une artère unique (8 pièces) ou sous la forme de 3
troncs: supérieur, moyen et inférieur (83 pièces).
24

---

Branche prépyélique
1 : artère polaire supérieure
2 : troncdes artères mésorénales antérieures
Branche prépyélique
1 : artère polaire inférieure
2 : artères mésorénales antérieures

---

Branche prépyélique : avec artère polaire
supérieure, mésorénales antérieures et
polaire inférieure

---

* L'artère polaire inférieure: retrouvée sur 89 pièces (96,74
%) elle se divisait en 2 artères, antérieure et postérieure, vascularisant
entièrement le pôle inférieur sur 83 pièces. Sur 6 pièces elle n'avait sous
sa dépendance que la valve antérieure du pôle inférieur. Enfin sur 3
pièces elle était absente
o L'artère rétropyélique :
- origine :
elle naît constamment de l'artère rénale par bifurcation avec l'artère
prépyélique. C'est la branche de division postérieure de l'artère rénale.
- configuration :
elle est nettement moins fournie que son homologue antérieure et se
présente soit sous forme d'une arcade se dirigeant en bas et en dehors,
avec 2 segments - un segment horizontal et un segment vertical - (67
pièces) ou alors selon la même configuration que la branche antérieure,
c'est à dire se di visant après sa naissance en 2 ou 3 gros troncs (25
pièces).
- branches terminales :
tout au long de son trajet l'artère rétropyélique abandonne des
branches collatérales dont le nombre varie de 1 à 5. Ainsi sur 8 pièces il
n'existait qu'une seule branche, sur 32 pièces il existait 2 branches de
division ~ sur 39 pièces la branche rétropyélique donnait 3 collatérales ~
sur Il pièces naissaient 4 collatérales enfin sur 2 pièces elle donnait 5
branches de division.
* L'artère polaire supérieure : une artère à destinée polaire
supérieure a été retrouvée sur 57 pièces (61,95 %) provenant de l'artère
rétropyélique. Dans ce lot, sur 39 pièces l'artère polaire supérieure se
présentait sous la forme d'un seul tronc unique destiné à la valve
postérieure du pôle supérieur, alors que sur les 18 restant, il existait 2
25

---

branches destinées chacune à l'une des valves antérieure et postérieure du
pôle supérieur.
* Les artères mésorénales postérieures : elles existaient sur
toutes les pièces, sous forme d'un tronc unique sur 18 pièces et se
répartissant en 3 groupes de branches : supérieur, moyen et inférieur sur
74 pièces. Sur une pièce l'ensemble des vaisseaux mésorénaux, qu'ils
soient antérieurs ou postérieurs, dérivaient de l'artère rétropyélique.
* l'artère polaire inférieure : elle était présente sur 9 pièces
(9,78 %) 6 fois il s'agissait d'une artère polaire inférieure postérieure
uniquement et 3 fois d'une artère polaire inférieure se divisant
rapidement en polaire inférieure antérieure et en. polaire inférieure
postérieure.
Systématisation.
Du fait des grandes différences constatées sur chacune des artères
rénales, de part la disposition vasculaire aléatoire et propre à chaque
artère rénale, il est difficile, d'établir une systématisation et de conclure à
une segmentation artérielle commune à tous les reins.
Cependant certains faits constants méritent d'être rappelés.
- La division constante de l'artère rénale en branche pré et
rétropyélique.
- La constance des artères polaires supérieures et inférieures quelle
que soit leur origine
- L'existence sur toute les pièces d'un territoire artériel mésorénal,
disposé ou non en segments supérieur, moyen et inférieur.
Ces faits autorisent à concevoir l'existence de 2 types de
segmentation.
* Sur le plan frontal:
les territoires antérieurs sous la dépendance de l'artère prépyélique
et les territoires postérieurs sous la dépendance de l'artère rétropyélique;
26

---

Ils sont séparés par une ligne avasculaire dite de HYRTL et BRaDEL.
* Sur un plan sagittal.
On distingue de haut en bas:
- le territoire polaire supérieur qui présente constamment 2 sous
territoires, antérieur et postérieur. Il peut être entièrement vascularisé à
partir de l'artère prépyélique, ou à partir de l'artère rétropyélique, soit
même directement à partir de l'artère rénale. Parfois il est sous la
dépendance vasculaire des 2 artères pré et rétropyélique chacune donnant
respectivement une artère polaire supérieure antérieure
et une artère
polaire supérieure postérieure.
- le territoire mésorénal : il peut se présenter avec 3 sous-segments
empilés les uns sur les autres : supérieur, moyen et inférieur. Chaque
sous-segment ayant son ou ses artères propres. Ailleurs il se présente sous
forme d'un territoire mésorénal unique. Il est lui aussi subdivisé en une
valve antérieure, et en une valve postérieure, à l'exception d'un cas où il
dérivait entièrement de l'artère rétropyélique.
- le territoire polaire inférieur. il présente aussi 2 valves antérieure
et postérieure. Il peut aussi être entièrement sous la dépendance d'une des
branches de division primaire de l'artère rénale (pré ou rétropyélique).
Mais il peut être vascularisé à la fois par l'artère prépyélique et l'artère
rétropyélique.
27

---

·
COMMENTAIRES
1
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---

Les résultats que nous rapportons inspirent des commentaires axés
d'une part sur notre méthodologie, et d'autre part sur une tentative de
systématisation de la segmentation artérielle du rein; suivront quelques
idées sur les applications chirurgicales que l'on pourrait en tirer surtout
dans le domaine actuellement en pleine évolution de la chirurgie
conservatrice "réglée" du rein.
29

---

METHODOLOGIE.
Le choix de la méthode d'injection-corrosion comme moyen d'étude
des artères rénales s'est fondé sur plusieurs raisons :
- c'est une méthode pour laquelle nous pensons avoir acquis une
expérience suffisante grâce aux nombreux travaux réalisés dans le
laboratoire (segmentation artérielle splénique, artères coronaires du
coeur, artères utérines, artères de l'estomac...)
- c'est une méthode dont le coût est relativement faible eu égard à
nos moyens modestes
- son protocole est aisé à réaliser, la résine étant de manipulation
facile ne nécessitant aucune préparation spéciale préalable.
L'étude des artères d'un organe nécessite une technique de
prélèvement aussi rigoureuse que celle d'une exérèse chirurgicale. C'est
pour obéir à cet impératif que nous nous sommes inspirés de la méthode
de DREIKüRN (16), cette dernière découlant de celle rapportée 20 ans
auparavant par ACKERMAN (1). Il s'agissait d'une technique de
prélèvement de reins destinés à une transplantation sur cadavre. Ses
avantages sont multiples :
- la possibilité d'inspecter de visu toute la cavité abdominale ainsi
que l'espace rétropéritonéal. On peut veiller de la sorte à l'application
stricte des critères d'exclusion retenus pour cette étude, à savoir :
l'absence de processus tumoral et l'absence de lésions traumatiques ou
autres au niveau des 2 reins.
- elle est facilement et rapidement réalisable nécessitant au grand
maximum une trentaine de minutes et peu de matériel.
- la large voie d'abord évite au maximum les lésions du pédicule
rénal.
- le prélèvement monobloc des reins et de l'atmosphère périrénale
30

---

emportant l'aorte et la veine cave préserve un maximum d'anastomoses
extra-rénales si elles existent ou certaines anomalies de naissance ou de
distribution du pédicule artériel.
Au Laboratoire d'Anatomie, l'orientation correcte de la pièce ne
pose en général pas de problème à condition de repérer certains éléments
caractéristiques : le ligament arqué médian limite le hiatus aortique et
indique la face antérieure ; la veine cave inférieure et son croisement par
l'artère rénale droite.
L'aortotomie
longitudinale postérieure
outre
l'avantage
de
parfaitement exposer les ostia, permet également de relever les anomalies
de naissance des artères rénales, ou de ses branches rétropyélique et
polaire supérieure en particulier.
Le cathétérisme des artères rénales ne doit pas se faire sur une
distance supérieure à un demi-centimètre selon notre expérience. En effet
l'artère rétropyélique ou l'artère polaire supérieure peuvent naître plus
ou moins loin sur le trajet de l'artère rénale, plus ou moins près de son
origine et même directement de l'aorte; dans ces cas un cathétérisme
poussé trop loin dans l'artère rénale ferait méconnaître ces origines des
branches de division.
RAMIARA (43) dans sa thèse rapporte pour l'artère rétropyélique
3 % de naissances directement de l'aorte et 23 % de naissances de la
partie proximale de l'artère rénale ; pour l'artère polaire inférieure les
chiffres sont de 10 % de naissances directement de l'aorte et 8 % de
naissances de la partie proximale de l'artère rénale.
L'ablation de la veine cave inférieure, des portions aortiques sus et
sous-rénales, des piliers du diaphragme et de l'uretère,
que nous
pratiquons pour des raisons d'''économie'' rend parfois nécessaire
certaines "hémostases" au moment de l'injection.
Cette méthode d'injection-corrosion constitue l'une des méthodes les
31

---

plus utilisées dans l'étude des artères rénales. Déjà en 1954 GRAVES (24)
l'a utilisée et récemment SAMPAIO (47). Elle est venue s'ajouter à
d'autres méthodes utilisées par d'autres auteurs à savoir.
- la dissection classique telle que l'a réalisée CORDIER (12) sur une
série de 146 reins.
- SOHIER et GOUAZE à Dakar (52) ont complété cette dissection
par 3 temps complémentaires :
*un temps de dissection du pédicule avec schéma des vues
antérieure, postérieure et interne, puis coupes de HYRTL par plan
pyélocaliciel avec dissection des branches de l'artère rénale le plus loin
possible dans le parenchyme.
*des injections colorées, grâce à de fins pertuis forés sur la
surface rénale. Les artères du hile ont été injectées successivement avec
des 'liquides colorés, et ensuite disséquées par la méthode précitée.
*un 3è me temps radiographique avec au niveau de chaque
rein frais, injection d'une solution de Ténébryl* à 30 % , de lipiodol
fluide ou de collodion. Après solidification on pratique des coupes
horizontales, frontales et sagittales avec prise de clichés.
- HORACECK (29) a décrit une méthode particulière d'étude sur des
singes, qui ont été sacrifiés par des doses élevées de pentobarbital puis
héparinisés et chez lesquels il a injecté un vasodilatateur. L'artère rénale a
été cathétérisée, et la veine cave inférieure incisée au dessus du
diaphragme pour permettre l'écoulement du sang. Les produits injectés
ont été le Baston's no et le néoprène latex 842 A. Après dissection les
monles artériels ainsi obtenus sont trempés dans une solution de formol à
5 % pour les uns ou corrodés pour les autres et conservés dans une
solution à 5 % d'hydroxyde de sodium.
- Enfin certains auteurs ont, en plus des réseaux artériels, injecté les
32

---

réseaux veineux et la voie excrétrice (21) (47).
En ce qui concerne le produit d'injection, nous avons utilisé le
Rhodopas* A x 85/15 ; d'autres produits ont déjà été utilisés (Marco resin
SB 61C).
L'injection proprement dite, est faite sous pression à l'aide d'une
seringue. Mais il faut signaler la difficulté de dosage et de détermination
précise de la pression d'injection.
La coloration est faite extemporanément, et il nous faut signaler la
perte de coloration que nous avons observée sur certaines pièces, après la
corrosion, due probablement à une impureté de l'acide utilisé.
. Pour la corrosion, nous faisons
appel à un bain d'acide
chlorhydrique pendant 3 à 4 jours ; mais elle peut aussi se faire dans
d'autres substances, en particulier l'acide sulfurique ou la lessive de
soude.
Malgré tout, cette méthode d'injection-corrosion comporte des
inconvénients:
- rétraction pnmaire de la résine empêchant toute estimation
précise des dimensions des troncs artériels.
- le problème de la pression d'injection qui si elle est trop forte
peut entrainer des ruptures vasculaires avec extravasation du produit ou
créer des néo-anastomoses.
- enfin le problème de la fluidité du produit, qui conditionne le
diamètre du vaisseau injecté.
33

---

RESULTATS
Les points essentiels qui dans ce chapitre retiendront notre attention
seront : l'artère rénale et sa distribution intraparenchymateuse, cette
distribution s'arrêtant pour notre étude aux branches de division
secondaires.
Sur la totalité des pièces retenues dans notre étude, l'artère rénale
naissait constamment de l'aorte par un ostium unique; cependant il faut
signaler que ~ur les 105 artères rénales injectées, nous avons observé sur
1 pièce, une naissance par 2 ostia séparés des 2 branches pré et
rétropyéliques et sur une autre pièce une naissance directe à partir de
l'aorte de l'artère polaire inférieure. Ces 2 pièces n'ont pas pu être
retenues pour l'étude du fait de défauts techniques,
en particulier au
niveau de la corrosion.
La disposition en artère rénale unique est observée à des
pourcentages variables par la plupart des auteurs. Ainsi KAMINA (30) en
a observé 628 cas sur 723 artères étudiées par artériographie, soit 86,7 %
d'artères rénales uniques ; il rapporte en plus les travaux de MERKLEN
et MICHELS (1958) qui ont associé leur série et celles de la littérature
mondiale depuis 1882, et qui sur Il 000 pièces retrouvent 72 % d'artère
rénale unique.
De nombreuses études font état d'artères rénales multiples.
RAMIARA (43) dans sa thèse en 1959, fait une revue de la littérature
complète concernant ces artères rénales multiples (Tableau 1). GERARD
(22) après une étude sur 180 paires de reins complète ces résultats par la
recherche des cas de division précoce des artères uniques, et conclut en
affirmant que les artères à division précoce ou à émergence contigue, se
présentent de la même façon que les artères rénales multiples ; c'est dans
34

---

T ABLEA U 1 : Revue de la littérature à propos du pourcentage
d'artère rénales multiples
AUTEURS
POURCENTAGE (%)
SCHERBER (1895)
14,1
WIART (1897)
29,1
THOMPSON (1891)
23,62
BREWER (1897)
28,9
ZELDOVITCH (1898)
18
MICHELEAN (1899)
33,3
GERARD (1899)
33
HELM (1905)
32,28
ALBARAN (1909)
23,3
JEANBRAU (1910)
25
CHALIER (1911)
37,7
GERARD (1911)
24
ADACHI (1928)
23

---

cette dynamique que RAMIARA (43) retrouve dans sa thèse 3 % d'artère
rétropyélique naissant directement de l'aorte; KAMINA (30) après étude
de 723 artériographies rénales note 13,1 % d'artères rénales multiples en
émettant la réserve que ce pourcentage est nettement inférieur à la réalité
du fait que les petites artères surnuméraires ne sont pas opacifiées au
temps précoce de l'aortographie. Il rappelle en plus les travaux de
MÊRCKLEN et MICHELS qui rapportent eux 28 % d'artères rénales
multiples. Enfin HARISSüN (28) retrouve sur 166 artériographies
rénales, 32 % d'artères rénales mutliples et parmi celles-ci, 5 % étaient
bilatérales ; il s'agissait le plus souvent d'artères rénales doubles,
rarement d'artères rénales triples. Cet auteur constate par ailleurs qu'il
n'existe pas de différence significative en fonction du côté ou du sexe.
Le mode de division le plus fréquemment rencontré, en ce qUI
concerne l'artère rénale est la bifurcation en 2 branches: une branche
antérieure ou prépyélique et une branche postérieure ou rétropyélique.
Sur toutes nos pièces ces 2 branches artérielles ne s'anastomosent pas et
sont séparées par une ligne avasculaire située sur la face postérieure en
dedans du bord convexe. Cette ligne permet de diviser le rein en 2 valves
vasculaires: une valve antérieure ou prépyélique, et une valve postérieure
ou rétropyélique. Dans 3,26 % des cas une artère polaire supérieure
naissait directement de l'artère rénale. Si la plupart des auteurs admettent
cette division en artère pré et rétropyélique de l'artère rénale et
confirment l'existence de la ligne avasculaire de HYRTL et BRüDEL,
d'autres pensent que cette disposition ne s'applique qu'à 2,5 % des cas
(lorsque la disposition artérielle prépyélique est calquée sur le système
rétropyélique). Ils considèrent un autre mode de division de l'artère
rénale en artère prépyélique supérieure, artère prépyélique inférieure et
artère rétropyélique et constatent que ces artères non anastomosées entre
35

---

1
elles dessinent une zone avasculaire ayant la forme d'un Y renversé et
coupant le plan sagittal du rein. Les injections colorées des trois systèmes
artériels et l'étude anatomo-clinique et radiologique montrent qu'il est
absolument impossible de définir une position constante pour les 3
branches du Y. Pour TESTUT et LATARJET (55), le tronc de l'artère
rénale se divise en général en 3 branches principales: l'une antérieure ou
prépyélique, l'autre postérieure ou rétropyélique, la troisième est quant à
elle, polaire supérieure. Il faut remarquer que cette dernière branche
naissait assez souvent de l'une des deux autres branches terminales et en
particulier de la branche postérieure, la division de l'artère rénale ne se
faisant plus qu'en branche antérieure et branche postérieure.
A côté de ce mode de division qui apparaît comme étant le plus
fréquent TESTUT et LATARJET (55) citent les travaux de PAPIN (3) et
décrivent d'autres modes de division de l'artère rénale qui sont par ordre
de fréquence :
- la bifurcation en branche supérieure et en branche inférieure, la
rétropyélique naissant de la branche supérieure,
- la bifurcation en polaire supérieure et pyélique qUI donne la
rétropyélique,
- l'épanouissement en bouquet de trois ou quatre branches
anterieure, polaire, ou rétropyélique,
- la trifurcation en trois prépyéliques, la supérieure donnant la
polaire et la rétropyélique,
- enfin l'artère rénale peut parfois détacher un rameau isolé destiné
au pôle inférieur du rein: c'est l'artère polaire inférieure.
Cette description de TESTUT et LATARlET à propos du mode
de terminaison de l'artère rénale en 2 ou 3 branches est celle qui se
rapproche le plus de nos résultats.
A côté de cette conception, les travaux de TERNON (56), basés sur
36

---

l'injection de 80 reins et ne considérant que les cas où l'artère rénale est
unique, retrouvent une artère rénale se divisant en 3 troncs, primaire
antérieur, primaire postérieur et polaire inférieur; ainsi il décrit 5 types
de terminaison pour l'artère rénale :
• type 1 : l'artère polaire inférieure naît du tronc de l'artère
rénale avant sa bifurcation.
• type II : l'artère rénale se trifurque en 3 troncs.
• type III : le tronc primaire postérieur se détache le
premier, le tronc commun restant se bifurque ensuite en tronc primaire
antérieur et polaire inférieur. C'est la disposition la plus fréquente.
• type IV : le tronc primaire antérieur se détache le
premier. Il existe un tronc commun résiduel qui donne la polaire
inférieure et le tronc primaire postérieur.
• Type V : il n'y a pas d'artère polaire inférieure. Il
remarque que dans ce type V qui ne correspond qu'à 10 % des cas, et
seulement dans ce type, il existe une ligne avasculaire de HYRTL ; Cet
auteur reconnaît avoir négligé l'artère polaire supérieure en raison de son
inconstance et de son origine variable.
Pour FINE et KEEN (21), l'artère rénale se termine constamment en
3 branches : postérieure, supérieure et inférieure auxquelles peuvent
s'ajouter d'autres branches intermédiaire et moyenne. Ils décrivent ainsi 4
types de terminaison possible pour l'artère rénale:
.. Pl : l'artère primaire postérieure naît la première et peut
naître directement de l'aorte. L'artère rénale donne naissance ensuite à
l'artère primaire supérieure avant de se terminer en artère primaire
inférieure .
.. LI : l'artère pnrnaire inférieure est dans ce cas la
première branche de l'artère rénale et peut naître directement de l'aorte;
l'artère rénale se divise ensuite en une
branche postérieure et une
37

---

branche supérieure.
•
UI : l'artère rénale donne d'abord naissance à l'artère
primaire supérieure qui peut naître directement de l'aorte. Elle donne
ensuite la branche postérieure et se termine en artère primaire inférieure.
•
Enfin la disposition triple: dans ce cas l'artère rénale se
divise en ses trois branches primaires au même point.
Cet auteur précise que l'artère primaire supérieure se situe dans un
plan antérieur et supérieur sur le rein, l'artère primaire inférieure tient
sous sa dépendance la partie tout à fait inférieure du rein, occupant une
étendue plus ou moins grande mais à la fois antérieure et postérieure. Elle
correspond donc à l'artère polaire inférieure décrite par RENON (44).
L'artère prépyélique première branche de division, avec l'artère
rétropyélique, de l'artère rénale naît sur toutes nos pièces de l'artère
rénale. Certains auteurs comme RAMIARA (43) ont signalé son origine
possible directement de l'aorte. Dans tous les cas elle est nettement plus
développée que la branche postérieure. Dans le premier mode de
terminaison, tout de suite
après sa naissance, elle se divise en 2 gros
troncs, supérieur et inférieur (79,34 %) :
*le tronc supérieur donne de façon variable une artère polaire
supérieure et des branches mésorénales ;
* le tronc inférieur donnant quant à lui, et de façon variable une
polaire inférieure ainsi que des branches mésorénales en général
inférieures et moyennes. Nous appelons branches mésorénales, les artères
destinées au mésorein.
Le deuxième mode de terminaison de l'artère prépyélique est celui
en trois troncs (20,66 %). Dans ce cas le tronc supérieur correspond à
une ou plusieurs artères polaires supérieures, le tronc moyen se divise en
plusieurs branches à destinée mésorénale et le tronc inférieur correspond
38

---

à une artère polaire inférieure. Les branches de terminaison de l'artère
prépyélique sont donc, la ou les artères polaires supérieures la ou les
artères polaires inférieures, et les artères mésorénales. L'artère polaire
supérieure a été retrouvée comme branche de l'artère prépyélique sur 71
pièces (77,17 %). Parmi ces cas, 39 artères polaires supérieures
n'irriguaient que la moitié antérieure du pôle supérieur, il s'agissait donc
d'artères polaires antérieures. Dans les autres cas il existait une artère
polaire supérieure "vraie" se divisant rapidement en une branche
antérieure et une branche postérieure.
Les artères mésorénales elles, ont été retrouvées sur 91 artères
prépyéliques, elles se présentent sous la forme d'un seul tronc (8 pièces),
ou de 3 troncs disposés en supérieur, moyen et inférieur. Elles ne tiennent
sous leur dépendance que la valve antérieure du mésorein. Nous avons
observé,
sur une
artère prépyélique l'absence
totale d'artères
mésorénales ; sur cette artère rénale les mésorénales antérieures comme
les postérieures, dérivaient de la branche rétropyélique.
Quant à l'artère polaire inférieure, elle est retrouvée sur 89 artères
prépyéliques, soit 96,74 %. Parmi elles, 83 artères polaires inférieures
vascularisaient entièrement le pôle inférieur, l'artère polaire inférieure se
divisait rapidement en une polaire inférieure antérieure et en une polaire
inférieure postérieure. Sur 6 artères prépyéliques, l'artère polaire
inférieure n'irriguait que la valve antérieure du pôle inférieur. Il
s'agissait donc d'artère polaire inférieure antérieure.
Enfin sur 3 artères prépyéliques on ne notait pas de polaire
inférieure. Si tous les auteurs s'accordent sur la variabilité
de la
configuration de la branche antérieure, et constatent qu'elle constitue sur
la face antérieure du bassinet un véritable grillage avec ses branches de
division, d'autres formes de disposition ont été décrites.
Ainsi pour TESTUT et LATARJET (55) elle passe sur la face
39

---

antérieure du bassinet et abandonne au cours de son trajet 3 à 5 branches
qui pénètrent dans le sinus. Une de ses branches n'y pénètre pas, gagnant
directement le pôle inférieur, c'est l'artère polaire inférieure .
. Mais c'est CORDIER (12) qui à propos de 146 cas d'injection de
l'artère rénale en donne la description la plus complète. Cet auteur
distingue 4 types de branche prépyélique :
- dans 14 % des cas elle décrit une courbe en bas et en dedans avec 3
segments. Le segment sus-pyélique horizontal, un segment prépyélique
oblique en bas et en dehors et un troisième segment qui contourne le bord
inférieur du bassinet ou du grand calice inférieur, pour se rendre à la
valve postérieure. Cette arcade prépyélique donne 3 groupes de
branches: les branches apicales antérieures, les branches mésorénales
antérieures, avant de s'individualiser en artère polaire inférieure.
- dans 13 %
des cas, correspondant au type II, l'artère polaire
inférieure naît en deçà de la première branche apicale antérieure, le reste
de la branche prépyélique légèrement oblique en bas et en dehors, croise
la face antérieure du bassinet, et détache progressivement ses branches
collatérales : les supérieures (branches apicales antérieures), les
inférieures (branches mésorénales antérieures).
- en ce qui concerne le type III, représentant 55 % des pièces,
l'artère prépyélique se divise en 2 troncs: un tronc supérieur, pour la
moitié supérieure de la valve antérieure, pouvant se bifurquer en apicale
antérieure et mésorénale antérieure et un tronc inférieur pour la partie
inférieure du mésorein et tout le pôle inférieur.
- enfin dans le type IV la division se fait toujours en 2 troncs mais de
calibre inégal, ainsi le tronc supérieur ne correspond qu'à l'artère apicale
antérieure, le tronc inférieur est lui volumineux et donne les artères
mésorénales
antérieures et l'artère polaire inférieure, ce
type
correspondrait à 10 % des cas. Pour terminer, l'auteur signale des
40

---

variations rares de la branche prépyélique : son extension postérieure
(3%) ou sa réduction au profit de l'arcade postérieure (5 %)
Selon la classification de CORDIER, dans notre série nous n'avons
constaté que des artères rénales du type III ou IV ce qui ne correspondrait
qu'à 65 % des cas de l'auteur. Cependant il considère que la disposition
originelle est celle en arcade d'où dérivent toutes
les
autres
configurations. En effet, il constate que souvent la branche prépyélique
est déformée par l'allongement ou l'augmentation de calibre de certaines
de ses branches, il précise que la disposition en arcade peut être retrouvée
sur 53 % de ses pièces, à condition de suivre soigneusement, une à une,
successivement, de haut en bas, toutes les ramifications.
L'artère rétropyélique, elle aUSSI, présente une configuration
variable. Ces différentes origines ont été précisées par RAMIARA (43).
Cet auteur considère qu'elle peut naître de la branche supérieure de
l'artère prépyélique, de l'artère rénale voire de l'aorte directement.
En ce qui nous concerne, sur toutes les pièces exploitées, l'artère
rétropyélique naissait de l'artère rénale par bifurcation avec l'artère
prépyélique, mais nous avons évoqué la possibilité de naissance de cette
artère directement de l'aorte à propos d'une pièce, non retenue pour des
raisons techniques, notamment une mauvaise corrosion.
TESTUT et LATARlET (55) décrivent le trajet de la branche
rétropyélique comme une arcade passant au-dessus du bassinet au contact
de son bord supérieur, descendant ensuite sur la face postérieure de celui-
ci, et abandonnant en cours de route plusieurs branches (de 3 à 5) qui
s'enfoncent dans le parenchyme postérieur.
Nous devons à CORDIER (12) une description plus précise de cette
arcade, qui lui distingue 2 segments: un segment sus-pyélique horizontal,
qui longe le bord supérieur du bassinet et un deuxième segment,
41

---

rétropyélique, presque vertical, qui descend sur le bassinet croisant en X
allongé la lèvre postérieure du hile avant de se terminer dans le sinus. Cet
auteur précise que toutes les variations observées ailleurs (bifurcations,
trifurcations ou épanouissement en bouquet) peuvent être ramenées à cette
disposition originelle.
Pour notre part nous avons observé cette arcade sur 67 pièces, sur
les 25 pièces restantes l'artère rétropyélique se présentait à peu près
comme la branche antérieure se divisant en 2 ou 3 gros troncs. Cette
artère rétropyélique donne naissance à plusieurs branches collatérales, de
1 à 5, qui sont:
* l'artère polaire supérieure, retrouvée sur 57 pièces (61,95 %) se
répartissant en 39 artères polaires supérieures postérieures uniquement et
18 artères polaires supérieures "vraies", donnant rapidement 2 branches
une branche antérieure et une branche postérieure.
* les artères mésorénales sous forme d'un tronc unique (18 pièces)
et se répartissant en trois troncs supérieur moyen et inférieur sur 74
pièces.
* l'artère polaire inférieure n'était, elle, présente que sur 9 pièces,
dans 6 cas il ne s'agissait que d'une artère polaire inférieure postérieure
et dans 3 cas d'une artère polaire inférieure "vraie" donnant une branche
antérieure et une branche postérieure.
Pour GRAVES (24) les branches collatérales de cette arcade
vasculaire postérieure se répartissent en 3 groupes constants : un groupe
supérieur comprenant de 1 à 2 artères, un groupe moyen et un groupe
inférieur plus ou moins important.
Pour CORDIER (12) les collatérales nées de la convexité de l'arcade
postérieure sont divisées en 2 groupes: les artères apicales postérieures,
pour la valve postérieure du pôle supérieur, qui naissent du premier
segment horizontal et les artères mésorénales postérieures (pour le
42

---

•
mésorein postérieur), qUI naissent du segment vertical de l'arcade
rétropyélique ; exceptionnellement l'artère polaire inférieure apparaît
comme une volumineuse collatérale de cette arcade postérieure (3 %) ou
une branche terminale de cette arcade (l %).
43

---

SYSTEMATION
Si les artères rénales ont autant été étudiées, ce n'est pas tant pour
démontrer leur caractère terminal qui est aujourd'hui admis par tous les
auteurs, mais c'est surtout pour essayer de dégager une segmentation
artérielle rénale commune à tous les reins. Si l'on considère la variabilité
des résultats rappelés par les différents auteurs, il ne peut exister qu'une
segmentation artérielle très générale.
C'est HYRTL le premier qui a montré que l'arbre vasculaire rénal
formait 2 valves inégales, deux systèmes fondamentaux répondant aux
subdivisions successives des branches primaires antérieure et postérieure.
. NICOLAS (38) reprenant les travaux de GREGOIRE, auxquels il a
ajouté sa série de 40 pièces d'injection-corrosion des artères rénales et du
bassinet propose 3 types de distribution des artères primaires antérieure
et postérieure :
- dans le type a, le plus simple, le rein est partagé en 2 valves
antérieure et postérieure, la première l'emportant sur la deuxième sur le
plan étendue,
- le type b ne diffère du précédent que par le pôle inférieur,
entièrement sous la dépendance de la branche antérieure,
- enfin le type c, considéré par l'auteur comme étant le plus
fréquent, présente aussi 2 valves mais diffère des précédents par le fait
que le pôle supérieur est entièrement sous la dépendance de la branche
postérieure, la branche antérieure donnant toujours l'artère polaire
inférieure.
Les travaux de GERARD rapportés par SOHIER (53) retrouvent 4
territoires rénaux: 3 antérieurs superposés supérieur, moyen et inférieur
et un postérieur beaucoup moins développé empiétant un peu sur les
territoires antérieurs au niveau des deux pôles du rein.
44

---

C'est en se basant sur ce travail que SOHIER et GOUAZE (53)
publient leurs résultats sur 100 reins étudiés par dissection simple,
injection-dissection et par la méthode des radiographies puis dissection.
Les auteurs remarquent qu'on peut distinguer au niveau de chaque valve
rénale, 3 territoires artériels : un territoire supérieur ou polaire
supérieur, un territoire moyen ou mésorénal, et un territoire inférieur ou
polaire inférieur. Ces auteurs remarquent que sur leurs études
radiographiques il est toujours possible d'injecter un segment polaire
supérieur et pas l'autre. Par contre il est très rarement possible d'injecter
séparément les segments polaires inférieurs (11 % des pièces). Ils en
concluent que le pôle supérieur est vascularisé par deux artères distinctes,
alors que le pôle inférieur est vascularisé par une seule et unique polaire
inférieure. En fait ils constatent en plus que les segments polaire
supérieur antérieur et mésorénal antérieur d'une part, et les segments
polaire supérieur postérieur et mésorénal postérieur sont souvent
vascularisés par un tronc commun, et le niveau de division de ce tronc
commun est variable (pédicule, hile, ou sinus). Ils en déduisent qu'il
existe au niveau du rein 3 lobes artériels sur le plan anatomique : un lobe
antéro-supérieur, un lobe postéro-supérieur et un lobe inférieur.
Pour GRAVES (24) on peut distinguer au rein 5 segments artériels :
• le segment apical se situant sur la partie médiale du pôle
supérieur du rein surtout sur sa face antérieure;
• le segment antéro-supérieur qui couvre le pôle supérieur
et le mésorein antérieur en partie,
• le segment moyen antérieur occupe la surface antérieure
située entre les segments antéro-supérieur et inférieur,
• le pôle inférieur, à la fois antérieur et postérieur,
•
le segment postérieur limité en haut par la partie
postérieure du segment apical et en bas par le pôle inférieur.
45

---

Chaque segment possède sa propre artère segmentaire.
CORDIER (12) reprend la segmentation proposée par SOHIER (53)
et définit des sous-territoires comme étant les subdivisions des territoires
apico-mésorénaux. Ainsi de chaque côté on distingue un sous-territoire
apical et un sous-territoire mésorénal chaque sous-territoire comprenant
plusieurs segments, un segment étant une portion de parenchyme
desservie par une ramification artérielle dissécable au niveau du sinus. Il
distingue un territoire apico-mésorénal antérieur,
un territoire apico-
mésorénal postérieur et un territoire polaire inférieur. Les variations des
différents territoires consistent essentiellement en une extension d'un
territoire aux dépens de l'autre, la plus importante de ces variations étant
le cas où le territoire apico-mésorénal postérieur englobe la valve
postérieure du territoire polaire inférieur (l0 % des cas), la frontière
entre les territoires antérieur et postérieur répondant alors à l'image
classique de la ligne de HYRTL. Ailleurs cette ligne comprend deux
segments, un segment supéro-externe sur le bord convexe du rein,
séparant les territoires apico-mésorénaux antérieur et postérieur et un
deuxième segment inférieur qui se situerait sur la face postérieure,
séparant les territoires apico-mésorénaux et le pôle inférieur.
Pour notre part nous avons divisé nos pièces en 4 groupes:
* dans le premier groupe le pôle supérieur est irrigué par une artère
polaire supérieure antérieure, dérivant du tronc supérieur de l'artère
prépyélique et une artère polaire supérieure postérieure branche
collatérale
de l'artère rétropyélique. De même le territoire polaire
inférieur dépend à la fois de l'artère prépyélique par l'artère polaire
inférieure antérieure et de l'artère rétropyélique dans sa terminaison qui
se fait en artère polaire inférieure postérieure. Ce groupe a concerné 4,34
% des cas.
* le deuxième groupe est le plus important; les pôles sont sous la
46

---

dépendance d'une artère unique naissant soit de la branche prépyélique,
soit de la branche rétropyélique ou même de l'artère rénale. Lorsque ces
deux artères dérivent en même temps de la branche prépyélique, l'artère
postérieure ne se distribue qu'à un territoire mésorénal postérieur. Ce
groupe représente 55,43 % des cas.
* le troisième groupe répond au type de segmentation décrit par
SOHIER, GOUAZE (53) et CORDIER (12). Le pôle inférieur seul,
présente une unité artérielle quelle que soit son origine (branche pré ou
rétropyélique) ce type représente 38,04 % des cas.
* enfin très rarement dans le quatrième groupe, c'est le pôle
supérieur seul, qui présente une uni té artérielle ; ce groupe répond à
2,17 % des cas.
Si l'on considère les lignes avasculaires qui séparent ces différents
segments, la description de HYRTL ne s'applique qu'aux pièces des 1er et
2ème groupes surtout quand les artères polaires supérieures et inférieures
dérivent toutes deux de l'artère prépyélique. Dans le troisième groupe,
cette ligne avasculaire décrit le Y renversé de SOHIER (53) et CORDIER
(12). Enfin dans le 4è m e groupe qui est rare les lignes avasculaires se
présentent en Y.
47

---

APPLICA TIONS
L'étude de la vascularisation artérielle du rein présente un intérêt
chirurgical certain, la tendance actuelle étant la conservation, autant que
possible, du capital parenchymateux et de la fonction de l'organe, ceci
malgré l'essor grandissant des techniques de transplantation rénale. Cet
intérêt qui se manifeste au niveau de la chirurgie du rein se manifeste
aussi au niveau de la radiologie interventionnelle.
La néphrectomie partielle associe une résection parenchymateuse à
une résection d'une partie de l'appareil excréteur (9). Ses indications sont
de plus en
plus nombreuses, qu'il s'agisse de la pathologie tumorale
(7,34,39,48,58), de la chirurgie de la lithiase coralliforme (19), des
traumatismes, de la tuberculose (18,31,50), de la cure des fistules artério-
veineuses (5, Il ,55), et des duplicités pyélo-urétérales (20).
Depuis la première néphrectomie partielle réalisée en 1877 par
CZERNY cette intervention a connu des vicissitudes liées aux nombreuses
complications post-opératoires (hémorragies, fistules urinaires). Avec
SEMB (49,50) est apparu un nouvel engouement, qui a persisté avec les
études anatomiques réalisées sur la distribution des artères rénales. Les
différents auteurs se sont efforcés, à partir du schéma très variable de
cette distribution, d'affiner et de codifier la technique de cette
néphrectomie partielle.
C'est ainsi que RENON, ILES et GOUAZE (44), à partir de leurs
études sur les incisures hilaires et leurs rapports avec les vaisseaux
segmentaires du rein, proposent le clampage de ces vaisseaux en regard
de ces incisures, qui se comporteraient comme de véritables hiles
segmentaires, pouvant constituer des repères importants. Pour GRAVES
(24) l'origine des vaisseaux segmentaires peut dans la majorité des cas
être identifiée sans difficultés, mais en ayant constamment à l'esprit leur
48

---

grande variabilité, d'où la règle de ne jamais lier un vaisseau sans
connaître sa distribution parenchymateuse exacte, distribution pouvant
être suspectée après clampage temporaire en per-opératoire. SAMPAIü
(47) insiste sur les différents écueils au cours
d'une néphrectomie
partielle. Ces écueils sont le plus souvent liés, à la blessure ou à la ligature
accidentelle de l'arcade rétropyélique au cours de la ligature de l'artère
polaire supérieure
postérieure et au cours de la ligature des artères
mésorénales postérieures.
Pour mettre en évidence certaines particularités anatomiques de la
néphrectomie partielle, nous avons fait une injection simultanée artérielle
et calicielle sur 16 pièces, se répartissant en 10 paires de rein et 6 reins
isolés.
En se reférant à la classification proposée par FINE et KEEN en
1966 (21) les dispositions suivantes ont été observées:
-. sur le plan caliciel :
* sur 8 pièces, il y avait 2 calices majeurs, accompagnés chacun de
son groupe caliciel mineur.
* sur 2 pièces, il existait 3 calices majeurs, accompagnés de leur
groupe caliciel mineur respectif.
* sur 5 pièces, les 2 calices majeurs détachaient chacun des calices
mineurs formant un groupe caliciel moyen.
* dans un cas les calices majeurs n'étaient pas identifiables.
-. sur le plan artériel:
* la division de la branche prépyélique se faisait sur la face
antérieure du bassinet sur la totalité des pièces. Par contre l'arcade
rétropyélique passant au dessus du bord supérieur du bassinet était
retrouvée dans 15 cas. Sur ces pièces la face postérieure du bassinet était
donc libre de tout rapport vasculaire permettant un abord chirurgical sans
danger.
49

---

.. Arcaderétropyéliquelaissantlibrelaface
(
postérieure du bassinet
Branche prépyélique et son "grillage"
vasculaire sur la face antérieure du bassinet
(. .

---

* le pôle supérieur était sous la dépendance d'une artère polaire
supérieure dans 4 cas: deux fois cette artère dérivait du tronc supérieur
de la branche prépyélique et deux fois elle était la première collatérale de
l'arcade rétropyélique. Sur Il pièces le pôle supérieur était sous la
dépendance de plusieures artères polaires supérieures dont les
ramifications englobaient le groupe caliciel supérieur. Il s'agissait d'une
artère polaire supérieure antérieure branche de l'artère prépyélique, et
d'une artère polaire supérieure postérieure, branche de l'artère
rétropyélique. Dans 1 cas l'artère polaire supérieure naissait par un tronc
unique de l'artère rénale.
* le pôle inférieur se disposait autour du groupe caliciel inférieur.
Sur 12 pièces il dépendait d'une artère polaire inférieure unique, dérivant
dans tous ces cas de la branche prépyélique et de son tronc inférieur, (sur
6 d'entre elles ce tronc inférieur se bifurquait en polaire inférieure et
tronc mésorénal inférieur). Sur 4 pièces il existait plusieurs artères
polaires inférieures antérieures, branches de l'artère prépyélique et
postérieures qui
correspondaient à la terminaison
de
l'arcade
rétropyélique .
. Le territoire mésorénal est un territoire complexe: sur le plan de la
disposition calicielle seules 3 pièces présentaient un groupe de calices
mineurs moyens avec un calice majeur correspondant ; dans les autres cas
il n'existait pas de calice majeur moyen. Sur le plan vasculaire, les artères
mésorénales existent mais peuvent naître par un tronc commun avec
l'artère polaire supérieure ou inférieure.
-+ Sur le plan chirurgical, la ligature de l'artère polaire
inférieure ne pose pas de problème, le seul danger étant le risque de
lésion du tronc mésorénal inférieur dans les cas où ces 2 artères naissent
.~par,un même tronc. La ligature de l'artère polaire supérieure est plus
50

---

risquée, et comme SAMPAIÛ (47) nous constatons un risque certain de
lésion de l'arcade rétropyélique au cours de la ligature d'une artère
polaire supérieure naissant de cette arcade. Enfin nous sommes d'accord
avec tous les auteurs sur les problèmes que pose la configuration
anatomique du territoire mésorénal, rendant sa résection partielle
difficile.
Les variations anatomiques, le type de lésions, leur siège, font de la
néphrectomie partielle une intervention de difficulté variable, comme le
souligne BRIS SET (9)
Le problème vasculaire se pose aussi en ce qui concerne la
transplantation rénale qui offre de nouvelles perspectives au traitement de
l'insuffisance rénale chronique, mais dont la demande grandissante pose
des problèmes. Il est donc plus que jamais nécessaire d'élargir la gamme
des reins "prélevables" et pouvant servir de greffon. En dehors des
difficultés liées à l'immuno-compatibilité,
une
analyse et
une
compréhension des variantes de la disposition artérielle rénale est
incontournable, aucune branche artérielle ne pouvant être oubliée lors de
la revascularisation, pour diminuer les risques de nécrose.
Ainsi AGUILO (2) , ayant constaté qu'environ un tiers des reins
présentait des artères rénales multiples et s'appuyant sur la chirurgie
rénale extracorporelle et la microchirurgie vasculaire estime après une
étude portant sur 250 transpl~ntations rénales dont 17,2 % avec des
greffons comprenant des artères multiples, que le risque de complication
est voisin de celui retrouvé dans les transplantations de greffon rénal à
artère unique utilisant des donneurs vivants. Pour cet auteur, compte tenu
du déséquilibre entre l'offre et la demande concernant les greffons
rénaux, les chirurgiens devraient être préparés à faire face à cette
éventualité.
~ avantages de la chirurgie extracorporelle du rein sont de nos
,
.~~
,
51

---

Jours reconnus par la plupart des auteurs. Elle devrait permettre de
limiter le nombre de néphrectomies. HADDAD (27) publie les résultats
de ses études sur 15 patients (représentant 17 interventions) présentant des
lésions de l'artère rénale ou de ses branches de division (hypertension
rénovasculaire, anévrysmes et détérioration de la fonction rénale),
traitées par chirurgie extracorporelle. Il retrouve un résultat satisfaisant
chez 11 patients représentant 13 interventions, 4 patients ayant finalement
subi une nephrectomie. Ces résultats encourageants devraient augmenter
les indications de la chirurgie vasculaire du rein en extracorporel.
La radiologie interventionnelle est un domaine où une connaissance
précise de la disposition artérielle rénale est nécessaire, du moins dans
certaines de ses indications. Il s'agit de l'embolisation sélective des artères
rénales, qui vise à l'obstruction complète d'une ou de plusieures artères,
par injection au cours d'une artériographie hypersélective de petits
fragments (caillot, spongel, ressort métallique enrobé de fibres textiles,
monomère acrylique ...) en restant le plus distal possible, le but étant
d'éviter les grosses artères segmentaires dont l'embolisation entrainerait
un infarctus rénal plus ou moins étendu. Cette embolisation sélective est
indiquée dans les cancers du rein (34) où elle concerne surtout une
néovascularisation de la tumeur, la cure de certaines fistules artério-
veineuse intra-rénales (Ll ), enfin dans certaines hémorragies post-
traumatiques par lésion des artères segmentaires (15).
Cette technique en pleine expansion verra certainement sa pratique
s'élargir.
52

---

CONCLUSION
--
}.
--:,

---

L'avènement de la néphrectomie partielle a donné une orientation et
une impulsion nouvelle aux travaux anatomiques sur la vascularisation
rénale, artérielle en particulier. Nous nous sommes proposés dans ce
travail, à la suite de l'exploitation de 92 pièces anatomiques, traitées par
la méthode d'injection-corrosion, d'étudier la segmentation rénale basée
sur la distribution artérielle.
T Nos résultats ont été les suivants:
• L'artère rénale se divise dans 96,74 % des cas en une
branche prépyélique et en une branche rétropyélique. Dans 3,26 % des
cas-elle se trifurque, une artère polaire supérieure venant s'ajouter aux 2
autres.
• La branche prépyélique après bifurcation ou trifurcation
donnera des artères à destinée : polaire supérieure dans 77,08 % des cas,
mésorénale antérieure dans 98,91 % des cas, polaire inférieure dans
96,74 % des cas.
• La branche rétropyélique se présente sous forme d'une
arcade sus-pyélique dans 72,82 % des cas, abandonnant tout au long de
son trajet plusieures branches à destinée: polaire supérieure dans 70,65
% des cas, mésorénale postérieure dans 100 % des cas, polaire inférieure
dans 69,78 % des cas .
. Si le territoire mésorénal se présente en 2 valves artérielles,
antérieure et postérieure, sur la majorité des pièces (98,91 %), par contre
les territoires polaires sont sujets à de nombreuses variations. C'est ainsi
•
, ... ;"0;. ~ •
qu'il peutexister une artère polaire unique dérivant soit de la branche
/i
prépyélique soit de la branche rétropyélique, soit de l'artère rénale
<'.'
(polaire supérieure), de même, on peut avoir deux artères polaires,
1
dérivant pourl;êJ}t.é,rieure de la branche prépyélique et pour la
.~. postérieute de la branche rétropyélique.
'..
"",.,', .~:
54

---

.. A partir de ce schéma nous avons envisagé une segmentation
artérielle rénale qui peut revêtir 4 types différents :
• dans le type I : les 2 pôles sont chacun sous la dépendance
de deux artères segmentaires, dérivant l'une de la branche prépyélique et
l'autre de la branche rétropyélique, et se présentent sous forme de 2
valves artérielles antérieure et postérieure (4,34 % des cas).
• dans le type II, représentant 55,43 % des cas, les 2 pôles
sont sous la dépendance d'une artère unique, naissant soit de la branche
prépyélique, soit de la branche rétropyélique.
• dans le type III observé dans 38,04% des cas, le pôle
inférieur seul présente une unité artérielle et dépend soit de l'artère
prépyélique soit de l'artère rétropyélique dans sa globalité.
• dans le type IV observé dans 2,17 % des cas, c'est le pôle
supérieur qui seul présente une unité artérielle.
Un point important mérite cependant d'être soulevé : c'est l'extrême
variabilité de la disposition artérielle rénale, ce qui a pour corollaire la
grande difficulté à proposer une classification générale commune. Malgré
tout, la connaissance de cette systématisation artérielle est indispensable à
l'heure actuelle dans le domaine en pleine expansion de la chirurgie
conservatrice et de la radiologie interventionnelle rénales .
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