THESE
DOUr'
le
DOCT8RAT EN ~EDECINE
(Ji~lÔr:l9 d'Etat)
,
NOill
A2NOUX, Ahnsanou Antoine
J -
.,..
•
-4
"'....
e~ Lleu
u2
~alSS2nçe
~ 5 l'y ovembre
Interne des Hô~itaux d'Abidjan
A~JALYSE 2T R~SJLTATS DE 458 CA3
L2 OOYE1>J
":) ~~,.f
l'.. _ _

---

.6.. DIEU
qui ne m'a jamais aba~èonné.
A mon père et à ma mère
pour l'exemple de courage et de travail qu'ils m'ont do~.é
pour tout l'amour et toute la ter.è.resse dont ils ::l'ont S".-
Touré
ce tra~.rail est un peu le fruit du leur,
.
t · l
êt
l
ct.!...!.. ' .
d
t
t
~ ~
pUlsse- -l
re
e mo es~e Gemolgnage
e
ou e mon alIe~-
tian et de toute ma reconnaissance.
A mes frères
soeurs
A Feu Gustave l'I0USSEAU et 2. :·1adane =--ouis~ :l'JUSSS1,U
toute ma filiale reconnaissance pour leur soutien ~~ leu
attention tout au long de mes études universitaires.
A toute la far.ülle f'l0USS2AU
~onsieur et Madame Pierre ~OUSSEAU
!-1onsieur et r-~adame Je.cques i\\10USSE.4.T]
î·lonsieur ~Tic::;'el ~·'lCUSSEAU
l'Ionsieur Jean-Cla'.lde :'IOUSSEAU.

---

A Honsieur' le Professeur et :T2dac:1e Antoine PUISSANT
qu'il me soit permis ici de saluer leur amabilité, leur dis-
l'a~te~tion p2rticulière ~u'ils on~
.. ..co
L '
manl.!.es .... ee
à mon ~gard au cours de mes ~tudes universitaires
qu'ils reçoivent l'expression de ma très filiale reconnais-
s2nce.
A mes amis de toujours
Yee CHUN LUNG
Thierrj' PAULTvIE
Henry DAU'L4S II:
Hor' SOTHOUN
Abdoul SY
:Uchel DENYS
r'\\. :lonsieur et l'·1adar:1e Jean P).UL:i1E.
A Feu le Père Jean B~ISSINGER.
A Latifa NEGRA
pour la patience et la sympathie qu'elle a manifest~es à
mon égard
toute ma tendresse.
A tous mes amis

---

rr
A Monsieur le Professeur Jacques REYNIER
le
}-
t
f"
qui m'a donné l'exemple de la rigueur du geste
it·,.
~
opératoire, qui m'a fait le grand honneur de me
i;
confier ce travail, en me laissant toute liberté
ii[.
d'analyse, d'en guider la réalisation et d'accep-
r:
l
r
ter la Présidence de cette thèse,
i'
!;~;r
,
qu'il me soit permis de saluer sa gentillesse, sa
disponibilité, son esprit -d'ouverture,
qu'il me soit permis de rendre hommage à la valeur
de son enseignement empreint de rigùeur et d'huma-
nité, que j'ai eu l'honneur de suivre,
qu'il veuille trouver ici l'expression de mon admi-
ration, de ma très sincère reconnaissance et de mon
profond respect.

---

A Monsieur le Professeur Antoine YANGNT-ANGATE
mon très cher Maitre d'Internat,
qui a guidé mes premiers pas d'interne,
pour l'intérêt manifesté à l'égard de ce travail,
il m'a appris, par l'exemple de ses qualités hu-
maines, la valeur de l'approche clinique des malade,
qu'il reçoive ici l'expression de ma très respectue s,
reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Alexandre WAOTTA
mon très cher Maitre d'Internat,
qu'il me soit permis de saluer sa disponibilité et
son amabilité à mon endroit,
qu'il trouve ici l'expression de ma profonde consi-
dération et de mes affectueux sentiments.

---

A Monsieur le P~ofesseur ALwu~GBA
j'ai eu l'honneur è-e bé~éficfer de sa solide OYDr:';r"ÎCI'I'"'lrp
........ ""' ... _'-
_ ........... -...J_,
au' il trouve ici l'expression de to',x':e :na gratitude.
A [·1onsieur le Professeur Jean R~Y
Gu'il me soit permis de saluer son aide e~ sa compré~ens'o
tout au cours de mes études ~ la Facul~é de Médecine NeC{E
Enfants r'1alades,
qu'il reçoive ici l'expression de ma profonde gratitude.
A f.1onsieur le Professeur TEchel GARBAY
;-.,
l-L
a manifesté de l'intérêt à ce travail,
je lui présente ici l'expression de ~a profonde recorillai -
sance.
A mes Maîtres d'Internat
oue je tiens à remercier
pour.l'enseigne:nent ~u'ils m'o.t
dispensé
;:lonsieur le Professeur ASSI ADOU
f10nsieur le Professeur André Théodore DJEDJE
-
rlonsieur le ProfeSSetlr KZBE ':" ,..,.....", ":'ï"I""
l:l~ll~L
"
~·lonsieur le Professeur Samba DIARH.~
~.'Ior.sieur le Professeur I:Tarc el r:-'rrrr-r:-
~_""'..L...:
î:lonsieu'r le Professeur 1\\
"
..... grege KASSI I:lALAN
T:lonsieur le Professeur Agrégé Dominique N'DRI
JVIonsieur le Professeur Agrégé Miezan KAL"JGA
-
-
Monsieur le Professeur Agrégé Yves LAMBIN
Madame le Professeur Agrégé \\VELFENS-EKRA
Monsieur le Professeur William DGIBO

---

A tous les enseignants de la Faculté de ~éè.eci~e
d'Abidjan
A tous les enseignants de le Faculté de Médecine
Necker-Enfants-Malades
A Monsieur le Docteur Frédéric SALA
cui a contribué avec beauco~p de gentillesse à l'élabor _
tion de ce travail,
l'expression de toute mon amitié.
,
A Madame JA}IDRO et Melle Nelly DUIGOU
Secrétaires du ProÎesseur Jacques RE'~rIER
oui n'ont pas ménagé leurs eÎforts sans se départir de
leur gentillesse et de leur disnonibilité
-'-
'
,
cons l.-an't:es .::;,
mon égard,
.
qu'elles trouvent ici l'expression de mes très
,
Sl::':cerss ::'e
merciements.
A Monsieur Michel DORESCA
dont la patience, l'amabilité, le sérieux et le 5270i::'-
faire m'ont perillis de mettre en page cette thèse,
qu'il reç.oive ici l'e:qression de:::a très sincère
•
1
•
,
cm':'::l~
et de ma reco~~aissance.

---

-I-
PLAN.-
INTRODUCTION ••••••••••••••.••••.••••.•••••••••••
Première nartie :
· Historique
.
· Situation Actuelle
.
· Technique
.
1- INSTALLATION DE LA MALADE EN SALLE D'OPE-
RATION ••••••••••••••••••••••••.••••••••
11- MASTECTOMIE TOTALE •••••••••••••••••••.•
A)- Situation du sein.
B)- Incisions classiques.
C)- Incisions personnalisées.
D)- Exérèse de la glande.
111- CURAGE MAMMAIRE EXTERNE ................
A)-Rappel anatomique.
B)- Acte opératoîre.
C)- Inconvénients.
D)- Avantages.
IV- FERMETURE ET DRAINAGE DE LA MASTECTOr-'IIE
TOTALE ASSOCIEE AU CURAGE r1Ar~~IRE EX-
TERNE ...••....•.••• ~ .••.•....•..•..••..
v- CURAGE MAMMAIRE INTERNE
.
A)- Rappel anatomique.
B)- Acte chirurgical.
- curage par tunnellisation.
- curage classique.
C)- Intér~t du curag~_mammaire interne.
-
~ ..
<
"
VI- CONCLUSION .••••, .~./.---••-".-.,. ';" •..•••.•..•.•••
.
/
• •
I~! l/
,
• InQ..lcat~ons ••.••••' .~~ e,l. ,••l'.\\~\\.~_••• "1•••••••••••••••
1 /"
1 l
_~--- t
.
I- INDICATIONS D~;~~-'MASTEC~00JE TOTALE AS-
SOC I~E ~U Ct!HA~~,'~ fy~~~~TERNE ....•.
A) - Indlca tlons''''~t-e-es~a,:\\~?7tumeur ...•..•
B)- Indications ~~~~~~l1hôte •.•••..••
c)- Conclusion
~
,
.
11- INDICATIONS DU CURAGE r1ANH..A.IRE INTERNE ..

---

-11-
I!I- CONCLUSION : NOTRE STRATEGIE THERA-
PEUTIQUE •.••.•..•.....••.••••••.•.
A)- Traiter la lésion apparente au
niveau du sein .••.••••••••••••
B)- Traiter la maladie générale •••
C)- Développer les défenses immuni-
taires de l' hôte .•••••••••••.•
D)- Indications de la cobaltothéra-
pie après chirùrgie mutilante .•
Deuxième partie
ETUDE DES 458 PATIENTES TRAI-
TEES PAR I1ASTECTOMIE TOTALE.
• Méthodologie :
1- LA TUMEUR ••••••••••••••••••••••••••
A)- Etude cliniaue.
B)- Etude paraclinique.
11- LES SIGNES DE DIFFUSION .......... . .
A)- Cliniques.
B)- Radiologiques.
C)- Echographiques.
D)- Scintigraphiques.
E)- Scanner.
F)- Biologiques.
G)- Histologiques.
111- L'HOTE . . . . • . . • . . . . . • . . • • . . • . . . .-. •.•
A)- Etat psycho-physiologique.
B)- Facteurs de hauts risques.
C)- Etat ~ndocrinien.
D)- Climat im~unitaire.
IV- CLASSIFICATIONS ••••.••••••••.••••••
A)- Formes cliniques du cancer du sein.
B)- Classification
T!JM.
V- LA REALITE PATHOLOGIQUE ••.•..••....•..•
• A QUEL MO~ŒNT PRATIQUER L'EXERESE? ••••.•••
---------------------------------
---------------------------------
1- LES M1PUTATIONS DE PRB1IERE INTENTION ••
11- LES AMPUTATIONS DE SECONDE INTENTION •••

---

-111-
• LES PATIENTES ... ..
.
'
• RESULTATS
'" •••••••••••.•••••
• Cü.rvr.r1.E!'JTAIRES ••••••••••• ., •••••••••••••••
• CONCLUSIONS
. • . • . . . . . • . • . • • • • • • . . • • . • . • .
I- LA SURVEILLANCE A COURT T~IE ••••••
11- LA SURVEILLANCE A LONG TEill1E ••.•..•
A)- Intérêt.
B)- Rythme.
1.- facteurs pronostiques.
2.- classification:
• formes de bon pronostic
apparent ;
· formes de pronostic incer-
tain ou péjoratif.
C)- Modalités.
1.- la maladie loco-régionale.
2.- la maladie systémique
• examen clinique ;
· bilan biologique ;
· imagerie.
3.- le compo~tement immunitaire.
D) - CONCLUSION .....••...........•..
CONCLUSIONS GENERALES.
Bibliographie et Notes de Référence.

---

-1-
..
~
ca2'1cer au
ffi2i..2Q2..e
oui Si
priille, au plus tôt, par une ~2sicn apparente sur un orga.
récepteur naturel de l'ac~i-;i~é endocrine et Qui se dé-
veloppe sournoise~ent c~ez ~~ hôte dont l'iQentité propr~
reste 2. apprécier. J' (1 ) •
.
. ,
Au cours des deux dern2.~res décennies, les pr-ogres
thérapeutiques en matière de cancérologie illammaire ent
,
permis de concevoir et èével~pper la notion de traite~en:
conservateur dans le cencer
sein.
Le traitement loco-régicnal c~irurgic21 est actuelle-
me2'1t remis en Guestion dans 325 indicaticns et ses tech-
2n effet, un ~o~bre :~oissant de chirurgie~s de
viennent d'ardents défenseurs du traitement chirurgical
conservateur (2).
thérapie e:<clusive au tr2i~e=2~~ chirurgical ~adic9l.(3).
L'on Deut se Qe~2:-lc.er
..
,
être e~co~e p~2~lqu2e.
:':ous so~mes, Dour notre part,
me:1""c
de

---

-2-
Nous rappor~ons dans ce trava~l ~S8 observations de
cancer du sein ayant bénéficié d'une mastectomie totale
radicale et isolées sur des critères d'indications chois e
Dans la preLière partie de notre travail, après U~
~ref rappel historique, nous décrirons la technique de
wBstectomie enseignée par notre maître le Professeur
Jacques REYNIER, pour ensuite exposer' les indicatlor:s GU
nous paraissent devoir bénéficier de cette chirurgie rad _
cale.
,
La seconde partie du tra'lail 2'...::;:a pou:;: but d' e::pose ...
les modalités d'étude et les résultats obtenus a'Tec notr
technique chirurgicale avant de conclure et de livrer le
réflexions que nous inspire l'avenir de la mastectomie
dans la thérapeutique du cancer du sein.

---

-3-
PREMIERE PARTIE.-
- HISTORIQUE.
- SITUATION ACTUELLE.
- TECHNIQUE.
,
- INDICATIONS.

---

-4-
HISTORIQUE.-
L'idée que le traitement du cancer réclame l'abla-
tion totRle de la glande et de ses dépendances ganglion-
naites est ancrée depuis près d'un siècle chez tous les
chirurgiens.
En 1882, HALSTED réalisait les premières interven-
tions radicales pour cancer du sein.
Cette inte~vention,
baDtisée par les anglosaxons "MASTECTOMIE RADICALE",
com-
prend :
une large amputation de tout le sein aven l'en-
semble de son revêtement c~tané, par inc~sion verticale
-
emnortant en BLOC: la glande, les muscles pecto-
raux, pour réaliser un curage interpectoral (g~Elicns de
ROTTER) et les voies lymphatiQ~es traversant les muscles ;
-
et associée à un curage axillaire complet.
L'étendue de l'exérèse cutanée obligeait très sou-
vent à une greffe cutanée de recouvrement.
Cette i~tervention devait très rapidement améliorer
les statistiaues de survie.

---

-5-
Avant HALSTED, d'au~res
chirurgiens pratiquaient des
amputations mammaires, tels BILLRQTH à Vienne, mais les
taux de récidive post~opératoir8s atteignaient 82 % et
les survies au-delà de trois ans étaient exceptionnelles.
Dès 1894, HALSTED publiait une première série de cin-
quante cas avec trois récidives locales seulement.
Dès
lors, la majorité des chirurgiens se ralliaient à cette in
tervention, lui apportant des variantes :
,
de techniques d'incision,
- de techniaues de curage .,
- de techniques de :'ermeture cutanées.
~ais les principes de base restant les mêmes, l'on ct
coutume de regrouper les interventions sous le vocable
"d'interventions de H..A.LST2D" ou "T'!u\\STECTOHIE RlI.DICALE".
En 1946, HADLEY et T~~CKRAY proposèrent d'associer à
la ~~STECTOMIE RADICALE classique un curage mammaire in-
terne.
Cette interventio!'. baptisée "N.ASTECTOHIE RADICA.l:..E
ELARGIE" fut largement utilisée sans pour autant améliorer
les survies à dix ans, ni ~iDinuer le ncmbre de récidives
loco-régionales.

---

-6-
En 1948 l V1ANGENSTEEN et LE'/IIS proposèrent la nI-1ASTEC-
TornE SUPRARADICALE"
associant à la w.astectomie radicale
classique :
- un curage sus-claviculaire
- et un curage mammaire interne 9t médiastinal par
sternotomie.
Cette intervention entraînait 6 % de décès post-opé-
ratoires sans réel bénéfice puisque dans 40 % des cas, au-
r
cun des ganglions examinés n'était envahi, et qu'à long
terme les statistiques restaient inchangées.
Toujours en 1948, PATEY oronosa u~e intervention re-
pandue sous le nom de llf>'l.ASTECTONIE RADICALE MODIFIEE" que
nous préférons appeler ',!v'!-ASTECTOI-1IE TOTALE".
Cette inte:--
vention comprend :
- une amputation du sein Jar incision horizontale
avec résection cutanée permettant une fermeture de pre-
mière intention
sans artifice avec co~servation des
muscles PECTORAUX et curage axilla~re.

---

-7-
SITUATION ACTUELL~.-
-
De nos jours, le principe de base de la cBirurgie
radicale reste l'amputation du sein avec ablat~on totale
de ses dépendances ganglionnai~es.
Il
C'est le minimum
et l'optimum thérapeutique" (4).
Cette chiru~gie est réa-
lisée actuellement selon deux protocoles plus ou moins mo-
difiés :
• La MASTECTOMIE TOTALE
,
C'est une amputation du sein avec conservation des
-
muscles pectoraux.
En cas de tumeur siégeant dans la
moitié postérieure du sein, nous pratiquons bne ex~r~se
du plancher musculaire en regard de la tumeur.
Dans tous les cas,
l'inne~vêtion et la vascularisa-
tion des muscles pectoraux do':'vent être con3e~vées.
Le curage ~ammaire externe à visée exploratrice est
toujou~s réalisé dans le même te~ps opératoire.
~e but
de l'intervention est de permettre l'étude anatomopatho-
logique des ganglions axillaires,
sans ~our cela pratiquer
un évidement cornnlet de l'aisselle, pour éviter les lym-
phoedèmes.

---

-8-
• LA f.1ASTECTOfUE R...ll,.DICALE
C'est une exérèse en mo~obloc enlevant le sein, les
muscles pectoraux et toute 12 graisse du creux 2xillaire
contenant les groupes ganglionnaires.
Les avantages du premier type d'intervention sont
représentés
:
-
sur le plan esthétique, par la conservation d'un
,
modelé thoracique
;
-
sur le plan fonctionr.el, par une meilleure mobili-
sation du bras et le moindre risaue de lymphoedème.

---

-9-
TECHNIQUE.-
1.- INSTALLATION DE LA MALADE.-
Selon notre technique,
l'intervention se pratique
sur une patiente en décubitus dorsal, le bras homolaté-
ral fixé à la verticale afin de relacher la tension des
muscles pectoraux.
Il est ainsi possible d'aborder con-
venablement le creux axillaire en s'aidant d'une paire
d'écarteurs confiés à deux aides placés, l'un en face de
,
l'opérateur, l'autre près du bras fixé verticalement.
Un petit champ roulé est glissé sous le thorax afin de
dégager la ligne axillaire postérieure.
II.- LA MASTECTOMIE TOTALE.-
A.- SITUATION DU SEIN.-
-----------------
" C'est à partir des crêtes mammaires dérivées de
l'épiderme que vont se développer les seins dont la dif-
férentiation féminine ne s'amorce qu'à la puberté.
La
situation superficielle du se~n rend sa chirurgie fa-
cile."
(5).
B.- INCISIONS CLASSIQUES.-
Plusieurs types d'incision ont été décrits

---

-10-
-
incisions verticales,
obliques, transversales,
remontant sur le bras,
dans le creux axillaire ou dé-
bordant le grand pectoral en arrière.
En général, ces incisions ne tiennent pas compte
du siège périphériqu~ de certaines tumeurs.
C.- L'INCISION PERSONNALISEE.~
-------------------------
Nous préférons ce type d'incision qui est directe-
,
ment lié :
- à la morphologie mammaire
-
au siège
-
et au volume de la tumeur.
Il est donc nécessaire de pratiquer pour chaque ma-
lade un TRACE SPECIFIQUE.'
" -
L'incision perso~~alisée
1°)_ le haut du buste et la vallée interma~maire
sauf s ' i l s'agit de tuneurs supero-internes
j

---

-11-
2 0 )- l'attache naturelle du membre supérieur sur
le thorax.
Ce type d'incision comporte toujours un prolonge-
ment vers la ligne axillaire moyenne, pour le curage
mammaire externe,
jusqu'au pli inférieur de l'ai~selle
ou plus en en arrière chez la femme grasse.
L'incision circonscrit la lésion, à une distance de
TROIS TRAVERS DE DOIGTS,
dans tous les diamètres en s'ef-
filant vers ses pôles latéraux.
En dehors, elle se porte
tout d'abord transversalement puis remonte en haut et en
arrière,
en suivant le sillon marginal externe du sein et
rejoint, à égale distance du bord inférieur du grand pec-
toral et du bord antérieur du grand dorsal,
le pli infé-
rieur du creux de l'aisselle se terminant 2 centimètres
AU-DESSOUS de LUI.
Cette incision permet une "AMPUTATION PERSONNALISEE"
du sein.
Elle donne un jour excellent sur la région opé-
rée.
La cicatrice est fonction du siège de la tumeur.
La
fermeture de cette incision peut donner l'illusion d'une
forme si la morphologie mammaire est favorable
(cas des
seins très graisseux).

---

-12-
....
,
,
.,,"'-"
TRACES
DE
L'INCIS!ON
PERSONNALISEE
EN FON CT ION 0U SIE GEDE LAT UME U R-
,,,,,
\\
~1, ... - .......,
,
,
\\
. ,.... \\
\\
..
~
: \\
"1: ~-
\\ )

---

-13-
"
, ...."\\
l
,
"
1
' - ;
~.
.....
" .
, ,
,., ....
.....
,
,

---

-14-
D. - L'EXERESE DE LA GLAlIDE.-
Après un tracé Îranc au bistouri d'acier, les lam-
beaux cutanés sont libérés au bistouri électrique en
gagnant progressivement la profondeur.
En arrière, le
bord antérieur d~ grand dorsal est libéré.
L'EXERESE
du SEIN et de la CHAINE ~1AMr1AIRE EXTERNE VA S'EFFECTUER
en CONTINUITE,- en commençant par la glande et son revête
ment cutané.
L'hémostase se fera pas à pas.
La dissec-
tion se réalise au bistouri électrique.
La pièce mam-
•
ma~re, après avoir été isolée en haut, en dedans et en
bas, est séparée et rabattue en dehors,
en EMPORTAN~ L'A
VéC-1cRI+I_ .
PONEVROSE du GRAND D9R&AL.
111.- LE CURAGE ~~~~IRE EXTERNE.-
Avant de décrire l'acte opératoire, nous nous propo-
sons de revoir les bases anatomiques qui permettent de
guider notre technique.
A.- RAPPEL ANATOMIQUE.-
La chaIne mammaire externe correspond chirurgicale-
ment à la lame cell~lo-lymphatique latéro-thoracique,
étalée sur la hauteur des cinq premiers espaces intercos-
taux reposant sur les digitations du grand dentelé.

---

-15-
Cette lame, plus ou moins dense, est limitée
-
en avant, pa~ le bord inférieur du petit pectoral
-
en arrière, par la trace du nerf du grand dentelé
(NERF de CHARLES-BELL)
-
son pôle inférieur répond à l'angle dièdre muscu-
laire : grand pectoral - grand dorsal.
La partie haute de cette lame cellulo-lymphatique
se divise au niveau du passage du pédicule vasculo-nerve
des muscles pectoraux :
1 0 )_ en un cône cellulo-lymphatique supéro-interne
oui est appliqué sur le premier espace intercostal.
Ce
cône cellulo-lymphatique se situe chirurgicalement au-des
sous puis en avant de la vei~e axillaire quand elle s'en-
fonce dans le sommet de l'aisselle,
contre la première
cote et en arrière du Detit pectoral.
2 0 )- en une lame cellulo-lymphatique sus-pédiculaire
oui enjambe la veine axillaire et recouvre lr~rtère axil-
laire et le plexus brachial.
Le pédicule vasculo-nerveux des muscles pectoraux
est situé entre ces deux prolongements cellulo-lymphatlqu-s

---

Le ganglion de ROTTER siège au sein de la lame
lymphatique interpectorale.
B.- L'ACTE OPERATOIRE.-
L'aponévrose du grand dentelé,
limitant en profon-
deur la lame cellulo-lymphatique mammaire externe, est
ôtée en CONTINUITE AVEC L'APONEVROSE PECTORALE d'avant
en arrière.
,
Le bon plan trouvé,
la dissection se poursuit jus-
_qu'à l'aplomb du nerf de CHARLES-BELL qui constitue la
limite postérieure de la lame mammaire externe et qui
sera respecté.
La pièce mammaire tenue en main,
la lame mammaire
externe se tend, aidant sa dissection.
Celle-ci remont~
vers le creux de l'aisselle,
en suivant le nerf èu grand
dentelé en arrière,
et le bord des muscles pectoraux en
avant.
La dissection du petit pectoral est PRUDENTE, afin
de repérer le pédicule vasculo-nerveux des pectoraux que
l'on respectera.
De même,
en arrière,
les nerfs du grand
rond et du grand dorsal ainsi que le pédicule scapulaire
inférieur seront ménagés.
La dissection mène sur le Déci
cule axillaire.
-------_.

---

-17-
Les deux prolongements supérieurs de la lame cellulo-
lymphatique mammaire exter~e sont recherchés.
- La lame cellulo-lymphatique SUS-PEDICULAIRE est
disséquée, retournée et liée AU-DESSOUS des vaisseaux.
Le fragment qui est prélevé est repéré.
- La lame cellulo-lymphatique SOUS-PEDICULAIRE du
sommet de l'aisselle s'engage en haut et en dedans,
sous
le petit pectoral.
Après dissection,
elle est liée en
,
haut au niveau du sommet de l'aisselle,
en avant du pre-
mier espace intercostal, en avant de la veine axillaire.
Le fragment prélevé est repéré.
Enfin,
on termine la libération de la veine axil-
laire et on lie les vaisseaux mammaires externes à leur
abouchement.
Leur section termine le curage mammaire ex-
terne et libère l'ensemble de la pièce opératoire.
Leur
extrémité est repérée.
Ainsi,
le curage explorateur aura-t-il été pratiqué
en continuité avec la mastectomie totale et la consistance
de la lame cel:ulo-lymphatique mammaire externe ainsi dis-
séquée aura-t-elle permis un acte chirurgical clair et
réglé.

---

- [ b -
La pièce comportant la peau avec le mamelon, la
_glande et la lame cellulo-lymphatique mammaire externe
est orientée Dour l'examen anatomo-pathologique.
C.- INCONVENIENTS.-
Le curage mammaire externe est inopportun s ' i l n'y
a pas d'invasion histologique et pour certains,
i l est
néfaste en supprimant des ganglions immuno-compétents.
Il est insuffisant en cas d'envahissement massif.
Il pré
sente toutefois des avantages.
D.- AVANTAGES.-
• Il permet une étude rationnelle des différents
niveaux d'envahissement.
• Il assure une exploration logique des voies les
plus menacées et les supprime.
• Il évite les conséquences séquellaires des cu-
rages étendus de l'aisselle.
L'important pour eSyérer améliorer les taux de sur-
vie est de reconnaître ~ne prise basse et limitée.

---

-19-
Le prélèvement ganglionnaire réalisé au niveau de
l'angle supero-interne du Gurage est adressé à l'anato-
mopathologiste pour examen EXTE!~ORANE.
Si l' examen s'a-
vère positif, une chimiothérapie post-opératoire précoce
est mise en route.
IV.- FERMETURE ET DRAINAGE DE LA MASTECTOMIE TOTALE
ASSOCIEE AU CURAGE MAr1MAIRE EXTERNE.-
Le curage mammaire externe achevé, l'on réalise un
r
contrôle minutieux de l'HEMOSTASE qui DOIT ETRE PARFAITE,
en examinant systématiquement :
- la face profonde des de~x ~ambeaux cutanés
- puis la zone de curage.
Ces précautions prises, l'on met deux drains de REDü
pour aspiration :
- l'un externe, plongeant dans le fond du creux axil
laire où il est plaqué contre le grand dentelé, en avant
du nerf de CHARLES-BELL, à l'aide d'un catgut.
- l'autre interne, plus superficiel, plaqué contre l
thorax.

---

La fermeture débute, après une prise de repères préa
lables pour ~rouve~ la meilleure position des deux lam-
beaux cutanés.
Une bonne fermeture étanche doit être ré-
alisée sans traction.
La plaie est refermée aisément par points séparés
en commençant par les extrémités de l'incision.
La ferme
ture laisse une cicatrice en forme de S renversé.
La réé
ducation est entreprise dès le lendemain.
v.- LE CURAGE MAMMAIRE INTERNE.-
Il permet de prélever les ganglions en regard des
deuxième et troisième espaces intercostaux pour vérifier
l'absence ou non d'envahissement ganglionnaire.
Il est réalisé après ablation du sein.
Il n'est
donc pas monobloc.
..----
--..
."
/
A. - RAPPEL ANATOMIQU'É~ ..:<" .,.~
""\\
---------------,""':
,.,~!.(.
chaque côté du sternum sur le trajet des vaisseaux mam-
maires internes.
Ceux-ci cheminent verticalement en ar-
rière des cartilages et des espaces intercostaux,
en a-
vant du triangulai~e du sternum, entre le premier cartila e

---

-21-
~- - - - -
- -,,
'-
Fig.1. Technique du
curage mammaire in-
terne par tunnelli-
sation. l
: Ouver-
ture des espaces in-
tercostaux.
... - --------_.#';
"...-- ------- .... _,
r
....
,
r ,
,
-- -
",
- --
"- ....
,
, "-
Fig.2. Technique du
,
/' "-
.
curage mammaire in-
\\.
""
1 •
terne par tunnellisa-
.
\\
tion.
I I : Dissection
\\
\\
du pédicule, puis tun-
\\
\\.
nellisation sous la
\\
côte suivante.
,'1
\\
"
.. --~ /
"
--
_ -
_ -
-
-,.,,~
...-
_ _ _ . J
' .... - - -
Fig.5. Technique du
curage ma8maire in-
terne par tunnellisa-
tion.
III: Passage
d'un eS0ace à l'autre.
.... "- .
.'
..-

---

-22-
costal et le sixième espace in~ercostal.
A ces ganglions
mammaires internes, aboutissent les vaisseaux afférents
des ganglions diaphragmatiques antérieurs ainsi que des
troncs lymphatiques provenant de la paroi antérieure du
thorax et de la partie interne du sein (6).
B.- L'ACTE CHIRURGICAL.-
Il peut se faire selon deux techniques
,
-
soit avec résection des deuxième, troisième,
qua-
trième cartilages costaux
~ soit par tunnellisation mais sans résection des
cartilages costaux, technique que nous préférons.
1.- CURAGE r~~IRE INT~RNE PAR TU}mELLISATION.-
-
L'INCISION
Elle est verticale, en regard des deuxième, troisième
quatrième cartilages costaux.
L'incision associant 1'2illpu
tation du sein au curage mammaire interne est en forme de
Il convient que le lambeau interne ait été disséqué jusau' u
sternum.

---

- après l'incision, le curage comprend trois temps
essentiels :
1 0 )- ouverture des deuxième, troisième et quatrième
espaces intercostaux ;
2 0 )- dissection du oédicule vasculaire mammaire in-
terne,
suivie de la tunnellisation sous la cote suivante
3 0 )- enfin passage du pédicule vasculaire d'un es-
,
pace intercostal à un autre.
-
le curage mammaire interne nécessite toujours la
ligature et la section du pédicule vasculaire à la par-
tie haute puis basse du curage.
- ·pour certains,
le ~isque de la technique par tun-
nellisation serait la survenue d'une chondrite sur les
segments cartilagineux qui ont été complètement dévascu-
larisés par la dissection (7).
2.- CURAGE MAMl1AIRE INTERNE CLASSIQUE
Il nécessite la résection des deuxième, troisième
et quatrième cartilages costaux pour permettre l'abord
de la chaîne mammaire interne.

---

Après incision du périchondre aux bords supérieur
et inférieur du cartilage, on libère les muscles inter-
costaux à la rugine, ce qui est plus difficile au niveau
du cartilage que d'une cote.
On commence par le qua-
trième cartilage costal, car, à sa face profonde, le tri-
angulaire du sternum protège la plèvre.
Après avoir libéré les bords, on rugine prudemment
la face profonde et l'on place un écarteur ou une spa-
tule sous le cartilage.
Il ~t alors facile de le sec-
tionner en biseau à la jonction chondro-costale à l'aide
d'un bistouri d'acier, puis en le relevant, de le désar-
ticuler sur le sternum.
On peut alors exciser la portion
sus et sous-jacente des muscles intercostaux, repérer le
triangulaire du sternum, la plèvre et le pédicule mammaire
interne.
On libèrera, à leur tour, les troisième et deu-
xième cartilages pour les réséquer de la même façon.
Il
faut refouler la plèvre progressivement avec une spatule.
aué avec le temus urécédent.
Les vaisseaux mammaires in-
~--------------------------
ternes sont d'abord liés et sectionnés à la partie basse.
Puis ils sont libérés de la plèvre et relevés avec les
muscles intercostaux voisins.

---

C'est dans le deuxième espace q~e des ganglions sont
le plus souvent rencontré s.
A la partie haute ,- l ' ~rtère
et la veine mammaires internes tendent à se séparer et
lorsqu'il existe une adénopathie macroscopique,
i l est
nécessaire de mordre à la pince-gouge le premier cartilage
costal pour lier l'artère et la veine plus haut, au-dessus
des ganglions.
Un des tubes d'aspiration sera placé dans
le médiastin.
En cas de blessure de la plèvre (une fois sur quatre
,
environ):
s ' i l s'agit d'une moucheture,
on l'oblitère par un
point en X à l a soie, au besoin en appuyant sur un frag-
ment de muscle prélevé dans la plaie ;
-
si la déchirure est importante,
il faut disséquer
le cul-de-sac pleural costo-médiastinal et le refouler en
dehors pour supprimer l'angle aigu qui attire la plèvre
en dedans.
Le feuillet pleural n'étant plus sous tension,
la suture est facile,
le Dournon est réinsufflé avant de
nouer le dernier point.
Un cliché radiographique de contrôle doit être deman-
dé en fin d'intervention pour vérifier Gue le poumon est
à la paroi.
1
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ - ~ ~ - - - - - - - -
I
. . . .

---

En dehors de la blessure de la plèvre,
cette tech-
nique classique présente d'autres inconvénients qui
n'existent pas dans la technique par ~unnellisation
1°)- la survenue d'une tranchée disgracieuse qui se
voit sous la peau des sujets maigres
2°)_ l'existence d'un léger degré de frottement sur
la paroi thoracique antérieure à ce niveau.
,
C.- INTERET DU CURAGE r1AMMAIRE INTERNE.-
Il· faut dire que l'incidence du curage mammaire in-
terne sur le pronostic, quelle que soit la technique uti-
lisée,
est faible.
Néanmoins,
ce curage permet de véri-
fier l'absence d'envahissement en cas de cancers des qua-
drants internes ou centraux lorsque les ganglions axil-
laires ne sont pas ~ntéressés.
Dans de tels cas,
l'irra-
diation complémentaire n'est pas nécessaire.
VI.- CONCLUSION.-
Au demeurant,
la mastectomie totale associée au cu-
rage mammaire permet le contrôle loco-régional du cancer
en réalisant :
\\!!!'Im
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _•
....-.....
.......
=._w;:~%_~.....".~""""'~==
= = _ _. . . . . . . . . . . ._ _.......
_

---

- ' - 1 -
1 0 )_ l'ablation de la tumeur
Des fragments tumoraux dans la ~ièce opératoire
seront analysés en laboratoire :
- pour rechercher et doser des récepteurs a oestro-
genes et des récepteurs à progesterone
;
- pour préciser l'histologie de la tumeur en appré-
ciant sa croissance potentielle et sa virulence.
2 0 )- l'exérèse des ganglions lymphatiques mammaires
pour apprécier le stade pathologique de la maladie cancé-
reuse.
Tous ces éléments sont nécessaires pour déterminer
le pronostic et la nécessité d'une thérapie adjuvante.
INDICATIONS.-
I.- INDICATIONS DE LA MASTECTOMIE TOTALE ASSOCIEE AU
ÇURAGE MA?~1AIRE EXTERNE.-
A la notion de mastectomie de principe devant tout
cancer du sein se substitue progressivement la notion de

---

-28-
mastectomie de nécessité.
En effet, des études ont ~ontré
que les résultats dans l'ensemble ne sont pas meilleurs
après une chirurgie radicale qu'après chirurgie conserva-
trice associée à une cobaltotbérapie (8), alors que les
résultats esthétiques et fonctionnels sont moins bons (9,1()
AVRUM et BLUMING (11), dans une étude regroupant 4.290_pa-
tientes,
concluent à l'absence de différence quant à la
durée de survie à cinq ans et à dix ans entre le traitemen
chirurgical et les traitements conservateurs.
L'analyse des résultats comparatifs du tableau ci-
dessous montre également l'absence de différence signifi-
cative quant à la durée de survie à dix ans entre la chi-
rurgie mutilante et les traitements conservateurs (12).
burvie a
1
Traitement Conserva~eur 1 Traitement l''!utilar -'-...
1
1
10 Ans
1
869 Patientes
1
781 Patientes
1
1
1
1
tr1NON1a
1
Fondation Curie
1
Memorial Hospi-:a
1
90 %
1
90 %
1
1
1
Instituto Nationale Tu- 1
.
1
INT
.
90 %
mori , Milan : 90 %
1
~
1
t
1
1
N
T T N
1
Fondation Cu:-ie
1
Memorial Hospita
2 O
1 2 1b
1
1
53 %
1
1
53 %
Aussi peut-on se demander si l'amputation du sein
garde toujours une place dans le traitement local du can-
cer du sein,
étant donné qu'elle ne donne pas une survie

---

-29-
plus marquée e~ que le résultat esthétique est moins bon
que celui d'une chirurgie conservatrice.
A vrai dire,
pour que le résultat esthétique soit bon et le pronostic
vital satisfaisant, il est impératif que le volume tumoral
soit limité car alors l'exérèse est moins délabrante.
Le
volume tumoral résiduel tant au niveau de la tumeur qu'au
niveau des ganglions doit être négligeable et réduit à
une atteinte microscopique.
C'est dire que la tumeur doit
être largement excisée pour que la radiothérapie post-opé-
ratoire puisse être efficace à faible dose ; "des doses
,
trop importantes étant génératrices de séquelles" (13).
Ces objectifs seront d'autant mieux atteints que le rap-
port volume/tumeur sera plus petit.
A.- INDICATIONS LIEES A LA TUMEUR.-
Pour notre part, nous conseillons la chirurgie conser
vatrice de la forme associée à une irradiation au cobalt
pour les petites tumeurs de moins de 2 centimètres de dia-
mètre.
Mais, il nersiste de nombreux cas cù l'arnnutation
---~---------------------------------------
du sein associée au cura~e mammaire externe nous semble né
------------------------Q---------------------------------
cessaire.
Ce sont :
--------
1°)_ les tumeurs mesurant nlus de 3 centimètres de
diamètre a fortiori si le sein est peu volumineux ;

---

2°)_ les localisations tumorales macroscopiques pl~­
rifocales.
Certains considèrent que les Îoyers multiples
de microcalcifications situées en dehors de la tumeur,
épars dans le reste de la glande sont justiciables du même
traitement (14)
;
3°)- les tumeurs avec ganglions suspects métasta-
tiques
4°)_ les tumeurs de siège central.
Dans ces localisations, ROUESSE et~ONTESSO
(15) ont
montré que le mamelon est =réquemment envahi.
Son exérèse
obligatoire ainsi que celle de la plaque aérolo-mamelonnai e
lors d'une chirurgie conse~vatrice entrainerait un préju-
dice esthétique difficilement réparable.
Il est donc rai-
sonnable de pratiquer une ~astectomie avec curage ma~~aire
externe et de procéder à une irradiation des aires gangli-
onnaires et mammaires inte~nes puisque dans ces cas, la
chaîne mammaire interne est envahie une fois sur trois (16 •
5°)- les tumeurs avec signes de surÎace (ulcération,
adhérences à la peau).
Tr9s souvent,
i l s'agit de petites
tumeurs cu~anées envahissant les plans cutanés.
6°)_ les tumeurs très ?ostérieures accrochan~ le plan
musculo-aponévrotique

---

7°)- s ' i l existe un envahissement ganglionnaire chez
une natie~te aya~t é~é mastectomisée pour cancer contro-
latéral ;
8°)_ les lésions inflammatoires cliniques ou thermo-
graphiques avec dys~hermie élevée et étendue ayant été
préalablement traitées par radiothéranie et/ou chimiothé-
rapie.
Pour GORINS (17) et CHAUVERGNE (18),
l'indication
ne s'en pose qu'au bout de quelques mois, après un traite-
ment par chimiothérapie associée à une radiothérapie et à
,
une hormonothérapie en cas de reliquat tumoral important
et si les signes s'amendent.
B.- INDICATIONS LIEES A L'HOTE.-
Enfin, il est des indications aui déuendent de l'hôte
-----------------------~-----~----------------
1.- C'est tout d'abord l'impossibilité d'une sur-
veillance satisfaisante après chirurgie conservatrice.
-
Il faut en effet procéder à des examens réguliers
et rapprochés à la fois cliniques et rédiologiques.
- Toutes les raisons géographiques, psychologiques,
socio-économiques qui pourraie~t entraver cette surveil-
lance doivent être appréciées au moment de la décision
thérapeutique.

---

2.- C'est ensuite le ~efus de la patien~e
- de subir une radio~hérapie
-
ou de conserver son sein, source pour elle d'an-
goisse.
3.- C'est enfin la notion d'âge qu'il faut prendre
en considération :
'!'
- pour les fe~mes âgées, la notion de sein se~ùel
n'existe guère,
et il est vrai qu'elles sont moins sen-
sibles à la modification de leur image corporell~ que
les jeunes femmes.
-
chez les femmes je~nes, le problème est beaucoup
plus délicat.
Avant trente ans, le cancer est de mauv3is
pronostic même pour les tumeurs de moins de 5 centimètres
de diamètre sans envahissement ganglionnaire.
PAPILLON (19) estime qu'au-dessus de 32 ans i l n'y
a aucune particularité thér2peu~ique liée à l'âge.
Par
contre, au-dessous de 32 ans, la maladie étant pl:..ls a O'-
'='
gressive, le risque d'un échec tcta1 est accru e~ l'on
serait tenté de proposer une mastectomie.

---

-33-
C.- CONCLUSION.-
-
Les principales indications de l'amputation du sein
sont hiérarchisées de la manière suivante :
1 0 )- la dimension de la t~meur (en règle supérieu~e
à 3 centimètres de diamètre)
2 0 )_ son siège central
3 0 )- sa multifocalité
4 0 )- le désir de la patiente ou son âge avancé.
I I . - INDICATIONS DU CURAGE ~~~1AIRE I:JTERNE.-
Alors que les indications du curage mamm3ire externe
sont celles de la mastectomie, celles du curage mammaire
interne sont justifiées :
1 0 )_ devant une tumeur siégeant dans la moitié ln-
terne du sein ;
2 0 )- devant les grosses tumeurs centrales rétro-aréo-
laires où l'on a décidé une mastectomie ~adicale.
K~GEN-
SEN (20),
en étudiant :.000 biopsies de chaine mammaire
interne a montré :

---

dfune par~, que le risque d'env8h~ssement des gan-
glions mammaires inter~es est d'autant plus grand que la
tumeur est interne ou centrale ;
-
d'autre part, que la fréquence de l'envahissement
de la chaIne mammaire interne augmente avec la taille de
la tumeur.
3°)- le curage mammaire interne est surtout indiqué
devant des tumeurs du sein 00 l'on retrouve à l'échogra-
,
phie des zones hypoéchogènes le long de la chaine mam-
maire interne.
III.- CONCLUSION
NOTRE STRATEGIE THERAPEUTIQUE.-
La mastectomie totale associée au curage ganglion-
naire n'est pas le traitement exclusif du cancer du sein.
Elle participe à une stratégie thérapeutique qui vise à
:
A.- TRAITER LA LESI01~ APPPRENTE AU NIVEAU DU SEIN
C'est là que l'amputation personnalisée du sein prend
toute sa valeur en permettant une exérèse cancérologique-
ment satisfaisante.

---

-35-
B.- TRAITER LA MALADIE GENERALE
Grâce à l'hormonothéranie dont l'efficacité depend (20)
----------------------~--
• de l'existence de récepteurs ~ oestrogènes et de
récepteurs à progesterone ;
• de l'hormonosensibilité de la tumeur.
efficace de la maladie résiduelle constit~ée par les mé-
tastases infracliniques :
cité en cas d'atteinte ganglionnaire histologique puis-
qu'elle permet d'augmenter de manière significat~v8 la
survie par rapport aux patientes traitées par chirurgie
seule,
comme l'a démontrée BüNADONNA (22), dans un essai
clinique contr81é sur cinq ans concernant 400 patientes.
Il a également montré dans le même essai clinique
que
· une polychimiothérapie fait mieux qu'une rnonothé-
rapie ;
· l'efficacité de la chimiothérapie adjuvante dépend
de la situation hormonale de la patiente

---

la chi~iothérapie serai~ plus active chez les
femmes préménopausiques que chez les femmes post-méno-
pausees.
Des études sont actuellement en cours pour préciser
la durée de la chimiothérapie post-opératoire.
b)- ~~_2~!~!~!~~~§~!~_2~~:2E~~§!~!~~utilisée pour
les cancers inflammatoires ou très évolutifs du sein se
propose (23)
:
- de réduire la taille de la tumeur
-
de limiter précocement la dissémination cellulaire
-
de traiter la diffusion métastatlque infraclinique
-
de permettre ainsi des stratégies thérêpeutiques
locales.
c.- DEVELOPPER LES DEFENSES IMHUNITAIRES DE L'HOTE.-
L'atteinte du système im~u~itaire est d'observation
courante dans le cancer du sei~.
Des études ont démontré
l'immunogénécité du cancer du sein.
L'observation chez le
malade cancéreux d'une immuno-compétence intacte ou élevée
devrait être capable dans une certaine mesure de contrôler
••""'O
._r_ _- - .
.
,
- . . _ .....,. _ . ..,..~~.~~_-=a>~==_=.c==_.._.
_ _...
=.......-......_ _......_ _,"'-

---

le développement anarch~aue de la tumeur.
Ainsi,
il appa-
rait que la mesure de la ré~c~ivité immunologique d'un ma-
lade cancéreux peut servir à la fois d'indicateur diagnos-
tique et pronostique et de témoin d'une dissémination tu-
morale.
L'équipe du professeur REYNIER a confirmé la V3-
leur pronostique de l'existence d'une immuno-compétence in
tacte ou affaissée en analysant le status i~munitaire at-
teint d'un cancer du sein.
" Les malades cancéreux possédant un niveau élevé ou
,
moyen d'immuno-compétence contrôlent mieux l'évolution de
leur cancer puisque les récidives sont statistiquement
moins fréquentes que chez les malades dont le niveau d'im-
muno-compétence est faible ou nul." (24).
La possibilité d'immuno-restaure: une proportion éle-
vée de malades immuno-déprimées Dorteuses d'un cancer du
sein par une immunothérapie non spécifique grâce à un
immuno-adjuvant dérivant du BCG a été récemment démontré
par l'équipe du professeur REYNIER (25).
Cette substance
baptisée P40 aurait une action immuno-adjuvante protectr~c
par association à la chimiothérapie suivant un protoçole
défini.
Ainsi, pour traiter au mieux une patiente atteinte
d'un cancer du sein, faut-il toujours considérer cette
L
- - - - - - - - - - - - - - - -

---

-38-
affection comme une maladie générale s'exprimant locale-
ment sous forme d'une lésion mammaire et se développant
sur un hôte dont le comportement imm~nitaire es~ à appré-
cier.
D.- INDICATIONS DE LA COBALTOTEERAPIE APRES CHIRUR-
GIE MUTILANTE.-
Dans notre stratégie thérapeutique, les indications
de la cobaltothérapie après chirurgie mutilante sont de
,
deux ordres :
1 0 )_ en regard du champ mammaire interne s ' i l n'y a
pas de curage :-
en cas de ganglions axillaires envahis
-
en cas de tumeurs internes ou centrales.
2 0 )_ en regard du champ mammaire externe s ' i l existe
un foyer graisseux envahi à lfhistologie.
En effet, une comparaison de la survie à dix ans de
malades irradiées par G.B. FLECEER (26) avec ceux du NSABP
qui n'ont pas été irradiés donne une amélioration de sur-
vie de 20 % environ pour les N+.

---

-39-
Tableau des Survies sans Rechute a 10 Ans.-
Mastectomies avec Irra-
Mastectomies sans Ir
diations Post-Opéra
radiations Post-Ope-
toires
ratoires
920 Malades du MDAD
787 Malades du NASBF
44 %
24 9 0'0'
,
l'
56 %
37,5 %
32 %
13,4 %
En fait, la technique de mastectomie totale et ses
indications nous ont été enseignées, dans le service de
chirurgie générale de l'hôpital Boucicaut, par Monsieur
le Professeur Jacques REYNIER qui nous a autorisés à pu-
blier ses résultats.
- - - - - - - - - - - - - - ' - -
- -

---

~40-
DEUXIEME PARTIE.-
- METHODOLOGIE'.
- RESULTATS.
-
Cor·'IMENTAIRES.
- CONCLUSIONS.

---

-41-
Dans la deuxième partie de se travail, nous nous
proposons
-
d'exposer les modalités d'étude des 458 patientes
ayant bénéficié d'une mastectomie totale pour cancer du
sein ;
- de publier les résultats obtenus avec notre tech-
•
niaue
-
et les indications aue
.
nous venons de présenter ;
- de commenter ces résultats
-
et enfin de tirer les conclusions de notre analyse.

---

rlETHODOLOGIE. -
LE BILAN PRETHERAPEU~IQUE.-
Notre engagement thérapeutique repose sur un bilan
préthérapeutique permettant d'analyser la tumeur,
la
diffusion éventuelle de la maladie cancéreuse,
et l'hôte.
I.- LA TUMEUR.-
A.- ETT,JDE CLINIQUE.-
1.- Motifs de la Consul~ation
• Découverte d'un nodule.
· r'1a stodynie .
• Ecoulement mamelonnaire (uniporique, IDultiuo-
rique,
laiteux,
sé~eux).
· Ulcération mammaire.
· Examen de dépistage systématique.
Délai entre le Dre~ier symptôme et la prem~ère
consultation.
a) Morphologie mam~aire globale

---

-1.:.3-
petits, moyens, gros, bien posés, ptosés.
• Nombre ;
• Siège ;
Localisation
Dimension
• Aspect du mamelon.
,
-
Signes de surface en regard de la tumeur
Inflation
· Oedème ;
Rétraction cutanée
{ bras levé
(ses caractères)
spontanée
- Signes de profondeur
Mobilité
Fixation au grand pectoral
· Fixation au grill costal.
• Caractères du sein controlatéral.

---

-44-
Homolatéraux
-
siège ;
-
caractères
mobilité, volume,
consistance.
· Controlatéraux.
,
• SubjBctive par la patiente.
· Objective par mesures successives.
B.- ETUDE PARACLTNIQUE.-
précisent
a)
les caractères de la tumeur
-
l'environnement glandulaire
• normal ;
dystrophie scléro-adénomateuse
. dystrophie scléro-kystique ;
micro-calcification extra-tumorale

---

-
involution partielle ou totale
multiple ou unique
.
opacité
: arrondie ou étoilée
;
spicules, rétraction conjonctive
taille des vaisseaux
. micro-calcifications intratumorales.
b) Les dimensions de la tumeur.
c) L'extension en surface
derme, peau, mamelon.
,
d) Le rapport de GROS
Dimension Radiologiaue
{ <. 1
=1
Dimension Clinique
:> 1
Les xérographies permettent l'étude des ganglions.
Parfois,
sont réalisées des mammographies après une ponc-
tion et/ou une kystographie.
2.- GALACTOGRAPHIE.-
-
recherche une atteinte galactographique segmen-
taire ou globale ;
- précise les caractères d'une tumeur intragalac-

---

tophorique
lacune : ré 2 Jlière ou irré~Jlière
irrégularité des bords
• dilatation canalaire.
3.- ECHOGRAPHIE ~~YIT1AIRE.-
Précise le caractère hyper ou hypoéchogène de la
tumeur.
Recherche des zones hypoéchogènes le long de la
chaîne mammaire interne correspondant à des adénopathies
mammaires internes.
4. - CYTOPONCTION A'lEC EC"'-NEN CYTOLOGIQUE
., .
... .
Donnant un ûlagnos"lc
négatif, douteux ou
positif
Elle n'a de valeur aue positive et dans ce cas,
l'étude cytologique précise la classe allant de
l
à V par ordre croissant de gravité.
5.- DRILL nIOPSTE
• fournit un f~agment tumoral;
et permet ainsi une étude des structures de la
tumeur.

---

6.- THEffi10GRAPHIE Dar AGA THEill10VISION
. Elle précise l'~volutivité de la tumeur en fonc-
tion de l'i~portance de la plage de chaleur q~i
peut être localisée ou étendue.
L'intensité de la chaleur est précisée en degré
au niveau du sein pathologique et au niveau du
sein controlatéral.
,
Des "hot spots" loco-régionaux doivent être aussi
recherchés.
• La thermographie permet une étude de la diffusion
locorégionale et elle a une signification pronos-
tique.
En effet, GAUTHERIE (27) a établi que
-
la thermogénèse métabolique spécifique est caracté-
ristique pour chaque cancer J
le temps de doublement du cancer comporte un lien
étroit avec la thermogénèse
; celle-ci est d'autant plus
intense que la croissance est plus rapide ;
-..
~--..-......---~------.ŒX"'"""".& =""'""".~..-.$_"._~.""""",._.._ _-'·I~

---

-48-
-
la thermogenèse est significativement plus ~lev~e
dans le cas où l'examen histologique révèle par 13 suite
des signes de dissémination lymphatique.
PONS et BUBER (28) ont confirmé ces données en mon-
trant que
-
les tumeurs peu ou pas différentiées ont une ther-
mogenèse plus élevée
;
-
l'envahissement ganglionnaire
(N > 3) augmente la
thermogenèse.
II.- LES SIGNES DE DIFFUSION.-
Loco-régionaux
sein et ganglions contro12-
téraux.
- Généraux :
fond d'oeil
parties molles
systèmes osse~x (percussion douloureuse)
. viscères (ovaires,
foie,
poumons).
-
__.
L

---

B.- RADIOLOGIQUES
-------------
sein controlatéral
- appareil osseux.
C.- ECHOGRAPHIQUES
-f"
•
_Ole,
ovaires.
--------------
D.- SCINTIGRAPHIQUES
----------------
- viscères (foie,
encéphale)
,
-
squelette complet.
E.- SCANNER (Body-Scan).
F.- BIOLOGIQUES
vitesse de sédimentation (première heure)
hémogramme
-
calcémie
;
phosphatases alcalines, Gamma GT
- bilan de VERNES :
• acétate de cuivre
résorcine.
- A.C.E.
(Antigène Carcino-Embryonnaire).
G.- HISTOLOGIQUES
:
éventuellement ponction médullaire iliaque.

---

111.- L'HOTE.-
A.- ~I~!_~~IÇ~Q=~~Y~IQ1QQIQ~s
état général
· psychisme ;
· profession.
· Age
B. -
r:.~~!mli§.J212)i'&Q!J1I§'Q~~
• ethnie ;
cancers familiaux
sein, autres
,
célibat
multiparité
absence d'allaitement
allaitement de la patiente par la mère
• âge de la maternité;
mastopathie première : homo ou controlatérale
·
irradiation thymique.
c . - E21~At J~~.r,:D2Q.ÇJilT'IJ_~ti :
date des premières règles
·
étude du cycle ;
syndrome prémenstruel
· date et résultats des derniers frottis
cer-
vico-vaginaux
• ménopause
;

---

- Naturelle (date, caractères)
;
- Artificielle (date,
caractères)
traitement hormonal éventuel
perturbations hormonales
causes, bilans hormonaux
traitement.
D.- CLIMAT IMMUNITAIRE :
le taux des lymphocytes
réactions aux tests cutanés
,
tuberculine,
candidine, streptokinase, DNCD.
le LIM...test
;
• les explorations biologiques :
formule sanguine, électrophérèse,
immuno-
électrophérèse.
IV.- CLASSIFICATIüNS.-
Ce bilan pré-thérapeutique sert de base d'étude d'un
cancer du sein non traité et il permet:
-
d'affirmer le diagnostic dans 98 % des cas après
le triple confrontation cliniQue, radiologique,
cytologiqu .
" Sur plus de 2.000 cas ~, le triple diagnostic a per
mis à VERHAEGHE (29) de porter le diagnostic du cancer dan
99 % des cas.
______~_~ ~~~""""""~
..__.,..,,_,....,
..'Il_
:'lU!

---

A.- DE CLASSER LES FO~~ES C~=NIQUES DU CANCER DU
SEIN EN
1 • -
TUMEUR CLINIQUE EN EVID:E:l'rCE DE r1.tl.LIGNITE.-
Il s'agit d'un nodule mammai~e présentant des signes
de surface :
- manque de souplesse de l'aréole
- épaississement cutané ;
perte de la mobilité cutanée à la palpation
- rétraction cutanée spontanée ou provoquée ;
- peau d'orange;
-
et/ou en profondeur
:ixation au pectoral ou au
grill costal.
La mammographie montre une o~acité arrondie ou stel-
laire effilochée, avec prise du derme.
La cytoponction confirme lli~ diagnostic évident.
La
thermographie par aga-thermovisio~ montre une plage chaude
plus ou moins étendue.
2.- TUMEUR CLINIQUE EN APPAR.::r·;CE BENIGNE.-
Ce nodule mammaire de Detite taille

---

- ) ) -
ne présente pas de signe de surface
. n'adhère pas aux plans profonds;
ne s'accompagne pas d'adénopa~hies suspectes
. c'est une tumeur pseudo-adénomateuse intraglan-
dulaire.
La mammographie est suspecte,
révélant un petit no-
dule arrondi et dens~ ou plus anarchique mais n'infiltrant
pas la glande voisine.
,
C'est la cytoponction qui fait le diagnostic.
La
thermographie montre un point chaud sans plage et évolue
à gradient élevé.
3.- CANCER SANS Tm1EUR.-
L'écoulement sanglant du mamelon
- à cytologie positive;
- à la galactographie suspecte
-
a la thermographie chaude.
La maladie de PAGE~ du mamelon où il est important
de retrouver l'image du cancer sous-jacent sur les mammo-
graphies.

---

-54-
- un foyer de microcalcifisations isolées
- un micro-nodule ;
. un hot-spot thermographique
L'éxérèse chirurgicale est souvent nécessaire pour
permettre l'examen histologique.
4.- CANCER AIGU EN POUSSE EVOLUTIVE.-
- d'apparence récente;
,
- augmentant rapidement de volume ;
- pré&entant des signes de surface :
oedème, rougeur, chaleur locale.
accompagné d'adénopathies inflammatoires
l'indice de GROS est inférieur à la mammographie
l'image radiologique est petite alors qu'il s'agit
d'une grosse tumeur clinique;
- la thermographie est très chaude, avec une large
plage à gradient élevé contrastant parfois avec
une petite marge radiologique.
Il faut noter que ce bilan préthérapeutique permet de
classer la tumeur selon 1~_~Y~~~~~_~~~~~~§~~~~§1_!~~~~~où

---

-53-
A
rn
1
•
-
..:..
T
= épithélioma ,~ si~u
1S
Ta = pas de tumeu~ décelable au niveau du sein
rTI
":"1
= tumeur inférieure à 2 centimètres de
mètre
= tuneur dont le diamètre es"'c compris entre
2 et 5 centimètres ;
....
T~
tu;neur de plus de
... ...
=
5 cen ... ~me\\"res de è.iamèt:-e
:J
T4 = tumeUl" supérieure à 5
+ ~
" ...
cen_lme""res, avec ex-
tension directe à la paroi thoracique ou à
la peau.
b.- N '= adénopathies ré~ionales
NO = pas d'adénopathie axillaire homolatérale
pal:Jable .
- .
,
N
= adénopathies axillaires honolatérales mo-
'1
-
biles ;
N
= adénopathies a~illai~es hcmclatérales fixées :
2
culaires no~olatéralas ou oedème du bras.
c.- ~ = ~é~astases
M
= pas de métastase cliniquement décelable ;
0
u
M~ = ~étastase à distance y compris au-delà de
1

---

d.- Grounement pas stedes
S ·
"
l
T \\T M
•
1:aŒe
:
1'd'o
Stade II :
(T ' T
ou T ), N M
O
1
2
1 O
. Stade III :
(T
ou T ) ; N (tous types), MO
3
4
ou (~ tous types), N
ou N , MO
2
3
Stade IV
T (tous types), N (tous types), M~1
v.- LA REALITE PATHOLOGIQUE.-
La classification TNM a un intérêt dans le regroupe-
ment statistique des tumeu~s mais apparaît dépassé dans
l'approche diagnostique et pronostique.
De nombreux tra-
vaux (30) ont montré que:
1°)- un grand pourcen~age de femmes avec des ganglions
négatifs sont porteuses de micro-métastases à distance ;
2°)- lorsqu'une tumeur est cliniquement décelable,
la dissémination sous forme de micro-métastases est déjà
faite;
3°)- les ~étastases oscultes ne sont décelables que
par une surveillance à long terme qui con!irme que la
grande majorité des femmes ~orteu3es du cancer du sein
font des complications malignes métastatiques.

---

-~
-)c-
Aussi faut-il reulacer le :ait ~athologiaue qui n'ex
prime que le développemen~ local de la maladie au sein de
l'organe récepteur dans la réalité nathologiaue directe-
ment liée à l'évolution de la maladie cancéreuse (31) qui
peut être
-
EN POSSIBILITE METASTATICUE en cas de tumeur recon-
nue au plus tôt
;
-
EN PROBABILITE METASTATIQUE en cas d'envahissement
ganglionnaire ;
- EN EVIDENCE METASTATIQUE.
Cette évolution de la maladie cancéreuse se produit
chez un hôte
1 0 )- dont le comportement hormonal est à étudier
• en recherchant des récepteurs à oestrogènes et
des récepteurs à progestérone ;
. en apprécian~ l'hormonosensibilité du cancer.
2 0 )_ dont le comportement immunitaire est à étudier
par des tests cutanés d'hypersensibilité retardée à diffé-

---

rents antigènes secondaires,
le score immunitaire étant
un facteur pronostiQue essentiel.
- un épuisement immunitaire se traduit par un score
nul
- un affaissement immunitaire se traduit par un score
intermédiaire ;
- une exaltation immunitaire se traduit par un score
,.
élevé.
Il convient d~ noter que Il l'étude du comportement
immunitaire reflète un moment de l'évolution de la mala-
die et non un état Il
(32).
A QUEL MOMENT PRATIQUER LA MASTECTOMIE.-
Dans notre étude, le choix du moment de 11éxérèse a so
importance.
1. -
rvIASTECTGrlIE DE PREflIERE INTENTION.-
Nous pratiquons 11 amputation du sein de première in-
tention devant :

---

-
toutes les tu~eurs et lésicns froides unifocales
de taille réduite.
La patiente peut ensuite bénéficier d'un traitement
systémique adapté aux résultats du protocole histologique~
Ce protocole histologique précise :
a)- le type anatomopathologique de la tumeur
• Cancer non invasif : intralobulaire ou intra-
ductal
Cancer invasif
lobulaire ou ductal ;
L
Certains aspects particuliers éventuels.
b)- le nombre de foyers cancéreux.
c)- la taille tumorale (en millimètre).
d)- l'existence ou non d'embol lymphatique.
e)- le grade histologique.
La méthode de gradation histologique
(33) est basée
sur les critères de SCARFF et BLOOM.
c_ _~
~
1l'!!1.

---

- le degré de diÎ:érentiatio~ de la tumeur ;
-
la variation e~ taille, forme et coloration des
noyaux ;
- la fréquence des mitoses et l'hyperchromasie cellu-
laire.
té croissante
- Grade l
: faible malignité
;
Grade II : malignité intermédiaire
- Grade III
: malignité élevée.
Le grade histologique indique le potentiel de mali-
gnité cellulaire et la possibilité de métastases occultes.
f)- L'Etat ganglionnaire:
nombre de ganglions étudiés
nombre de ganglions envahis
· intégrité ou non de la capsule.
• Siège des ganglions envahis :
mammaire externe (bas ou haut)
mammaire interne
sus-claviculaire
· l'existence ou non de réticulo-histiocytose.

---

II. -
i'1ASTECTüT1IE DE SECONDE INTENTION.-
Nous pratiquons l'exérèse de seconde intention
après un traitement systémique premier associant
:
- Chimiothérapie
3 ou 4 cures
à plusieurs drogues
.
Hormonothérapie : additive ou suppressive .
:.!- -
--
-
Immunothérapie :
utilisant l'immuno-adjuvant dérivé du coryne bacté-
rium (P
) ;
40
- un traitement cytoprotecteur par oligo-él~ments
vitamines A, C, E.
Pour :.-
Les lésions inflammatoires aigues reconnues par
triple confrontation clinique, radiologique, cytologique.
. Les lésions sans tu~eur avec explosion thermogra-
phique miliaire .
• Les lésions plurifocales.
..
:
;aw,,;;;;a;_",,--..s_... _.QgJ2Lt..~• .x~_.d - lM

---

- O i -
• Les tumeurs en évidence clinique de ~alignité ayant
plus de 3 centimètres de diamètre.
LES PATIENTES ETUDIEES.-
Chaque dossier de cancer du sein, traité par l'équipe
du Professeur REY~JIEH et comportant des données interpréta
bles
selon un questiop_~aire préalable
a été transcrit
t
sur fiche informatisée.
Un programme de gestion de ces
données a été adapté à cette pathologie.
Pour notre étude
nous avons sorti de l'ordinateur un lot homogène de 458
malades opérées par mastectomie totale ou radicale suivant
les indications que l'on vient de présenter sur une périod
de quatorze ans
allant de 1970 à 1984.
La situation médi
t
cale de chacune des onérées vivantes pendant notre période
d'étude a été régulièrement actualisée.
Nous avons réalis
une étude actuarielle sur la survie, les métastases et les
récidives,
qui nous a révélé les résultats suivants.

---

-62-
RESULTATS! Cm1T·1ENTAIRES ET conCLUS 1o:rs .-
EESUtTATS.-
Les résultats sont consignés su~ le tableau ci-des-
sous et sur des cou~bes actuarielles ~tablies sur quatorze
ans.
56,92 % des malades sont en vie _ cette échéance.
Ce délai permet d'apprécier valablement le taux de réci-
dives (14,72 %) et celui des métastases (51,23 %).
,
5 ANS
10 ANS
11 ANS
-14 ANS
_.
,
Survie
83,37 ni
)"C
76.23 %
76.23 %
56.92 % 1
1
Décès
16.1:S %
23,77 %
23.77 0L
1
10
43,08 %
['1eta sta ses
15,06
28,00 %
28,00 %
51 ,23 %
Seules
Eecidives Sans
3,02 %
10,93 ~I
;0
14,72 %
14,72 c~
r'1étastases
, v
COMrv1ENTAIRES. -
Sur la courbe des récidives sans ~étastases, l:on
note les taux suivants .
,
.
3,62 -.1 de ~écidi'ves
5
·
/0
a
ans ,
,
10,93 % de récidives
10
.
·
a
ans ,
14,72 c/ de récidives 2- 14 ans.
·
1 0

---

-63-
~ ,ri
~ '''0
:f~ F:.
l
,
1
1
1
1
, '
1
'
1
1
1
1
1
1
1
___1_\\
( l' -~- - - - - - - - - - - -
1
\\.../; C
1
1
»
1
1
-1
,
1
1
1
L
1
1
( J J I
»
1
1
1
1
1
1
~Z
1
II'
1
- 1
,
1
\\
1
,
.-1 Ill,
-J>- --
co
(ji
(,D
r :'
- -- _ _...1...-_
co
CJ1

---

-64-
.&-
...
-;
~
-:r
, ..:J
o-!.
~
n
..r-
f~
p;)
'L~
3: T
l~
.r--
e
-
~
r~
~
~"T"
ZITl JJ
.~
.. ' , : 3
1
---1 C
1
Il
» :D
1
1
1
-t....(jI
Q
1
1
l f l - l
1
1
OJp:
-
[Il
1
!
1
1
en
lit
Ill-~--_-.l_--
1
C
CO
1
- - - - - l -
\\
j.
(J'I
1
1
1
1
,
- j
1
1
I[
en
1
~
1
1
III r-
I
1
1
,
C
»
1
1
1
1
1
Z
1
1
1
1
[Ti ----j
1
1
!Tl
1
...
1
.l.
.......,J
0
- --
"
~
""

---

.~
-.....
'-
'"~
è:
'J
,...
~
,
1IF-
.r-
~
i~
- !
r:-
-lt--
:-~
~
.~
1
1
z
1
1
1\\
1
1
~
1
ln
1
CD
o
1
iTl, III
1
1
n
i
1
V,
1
1
.......
1
[-TI ~ ~ - - - - - - T - - - - -i ---+-- ~
rJl
C
1
-1
,-1---
,
1
1
i '
l>
L
-1
[Il
...
- - -
- -- -
- - -
-
- - -
- ---i - -
- --.....f.--
o
û)
~
..ç;-----------
__---.",.."..J..~
c.n
-...J
f,-

---

-00-
L'analyse de la courbe des récidives sans métastases
appelle deux remarques
.
1°)- Les récidives apparaissent surtout entre la
sixième et la dixième années post-opératoires, période
pendant laquelle le taux de réçidives est de 7,31 % alors
qu'il est de 3,62 % pour les 5 premières années post-opéra
toires et de 3,79 % entre la onzième et la quatorzième
années.
1
1
,
2°)- Sur la période couvrant les quatre dernières an-
1
nées de l'étude, l'analyse de la courbe montre qu'il n'y a
1
,
~
pas de récidive entre la douzième et la quatorzièoe années
Ce délai suffisamment long de ~rois ans nous permet de dir,
qu'il n'y a plus de récidives avec notre technique à partil
de la douzième année post-opératoire.
b)- Sur le diagramme des sétastases, l'on remaroue
les taux suivants
:
15,06 de ~étastases à 5 ans
28 % de métastases à 10 ans
51,23 % de métastases à ~4 ans.
L'étude du diagramme des ~étastases montre les points
suivants
:

---

-0,/-
• Alors que le taux des métastases est sensiblement
égal pendant les deux périodes quinquennales qui ~suivent
l'intervention (15,06 o~ ""'C"1"
1
: '
-' ....
les 5 premières années et
12,94 % pour les cinq années suivantes), le taux de métas-
tases devient très important entre la onzième et la quator-
zième années
(23,23 %).
· Aussi, peut-on d~re que le risaue d'apparition de
métastases devient très élevé à partir de la onzième année
post-opératoire comparativement aux dix années post-opéra-
,
toires.
L'on peut expliquer un taux si élevé à 14 ans par
le fait que notre traitement adjuvant associé à la mastec-
tomie n'a pas permis d'éradiquer la maladie résiduelle
cancéreuse qui est responsable de l'~closion et du dé-
veloppement des métastases surtout après la onzième année
post-opératoire.
c)- Quant à la courbe actuarielle de survie. son ana-
lyse nous révèle
• une survie à 5 ans de 83,87 % avec 16,13 % de
décès
;
• une survie à 10 ans de 76,23 % avec 23,77 % de
décès ;
4UJ
.E.U

---

-68-
• une survie a 14 ans de 56,92 % avec 43,08 % de
décès.
L'analyse de la courbe de survie et de ses résultats
nous montre donc
:
1°)_ une survie à 5 ans et 10 ans satisfaisante:
l'étude comparative de statistiques de survie à 10 ans
prouve que nos résultats sont supérieurs a ceux de certains
auteurs comme le montre le tableau suivant (34).
,
Survie à 10 Ans de Cancer Potentiellement Curable.-
:----------------------;---:"N;-o-m...,b~r-e--,d:-e--,.--------l-.,
Survie à
°
Î
Ah~ll
Patientes
f·
1
Chirurgie conservatrice
453
45 %
(Crile-Cleveland Cliniaue)
Chirurgie Radicale
Mastectomie Radicale
564
61 0/
,a
Urban-Memorial Sloan Kettering
Mastectomie Totale
~Leis-New
-846
York Medical College
63 %
Radiotherapie Primi~ive
514
51 %
Calle-Fondation Curie
Mastectomie Totale
458
76,23 %
Reynier-Hôpital Boucicaut
2°)_ Une survie à 1~ ans catastrophique : e~ effet, a
partir de la onzième année, l'on observe sur la courbe une
chute importante de la survie (19,31 % de décès entre la
onzième et la quatorzième années) contre 7,64 % de décès

---

entre la sixième et la dizième années
16,13 % de dé-
cès pendant les cinq premières années.
CONCLusrONS.-
L'étude actuarielle sur la survie,
les métastases et
les récidives des 458 malades opérées par mastectomie to-
tale sur une période de quatorze ans de 1970 à 1984, nous
1
autorise à penser que :
1
1
,
1 0
1
) -
Les récidives ont très peu d'incidence sur la
1
survie des patientes.
Elles ne sont pas l'expression 10-
1
cale d'une maladie métastatique mais traduisent l'évolu-
1
tion ~'un reliquat glandulaire ou d'un g!te ignorés lors
de l'exérèse première que nous pouvons rapporter à :
une insuffisance de rigueur technique lors de
l'acte opératoire;
- une lecture superficielle du protocole histolo-
gique qui n'a pas ou mal engagé un traitement par raèia-
tion dans l'application de ses champs et la dosimétr~e ;
- une négligence de la surveillance qui doit être
régulièrement assurée sur un long temps
-
la part de l'inconnu.
.c.""""

---

2 0 )- Il existe une corrélation entre les métastases
et la survie surtout à partir de la douzième année post-
opératoire oG l'on observe le taux le plus élevé de mé-
tastases (23,23 %) alors Que le taux de récidives est nul.
De plus, durant la onzième année, l'on n'observe aucun
décès et aucune métastase.
1
3 0 )- le taux de métastases à quatorze ans (51,23 %)
1
est plus élevé que celui des décès à quatorze ans (43,08 %).
1
Donc, une partie des métastases apparues pendant notre pé-
1
,
1.
riode d'étude,
a pu être traitée efficacement.
1··
1
-
L'on a pu ainsi éviter le décès de certaines patientes
1
porteuses de métastases post-opératoires.
Cela souligne
l'importance d'une surveillance rigoureuse prolongée pour
détecter précocement les métastases et les traiter efficace-
ment à temps.
Ainsi, pouvons-nous espérer améliorer la
survie à long terme, au-delà de dix ans.
1.- LA SURVEILLANCE A COURT TERME.-
C'est celle de toute intervention chirurgicale sur
une région proche d'une articulation.
Il faut veiller à
la ré9ducation active et précoce du membre supérieur in-
téressé.
Il convient aussi de lutter contre la sclérose
cicatricielle par des massages locaux.
Les lymphoedèmes

---

-71-
seront dépistés et ponctionnés.
C'est la période d9 mise en route des autres théra-
peu tiques
:
-
radiothérapie
~.
•
..J.. ~
~
•
Cllmlo L.neraDl9
- hormonothérapie et immunothérapie.
La mise en route de l'un ou de plusieurs de ces
traitements dépend
des signes apparents de diffusion ;
du degré de différentiation tumorale
de l'atteinte gangliorillaire
de la présence ou non de récepteurs hormona~x
-
de la réponse immunitaire ;
-
du taux de marqueurs biologiques.
II.- LA SURVEILLANCE A LONG TERME.-
A)- INTERET.-
Elle revêt une importance capitale car e119 est in-
dispensable pour

---

- ( é . -
-
surprendre à un stade infraclinique un ca~cer ~u
sein controlatéral ;
- reconnaître au plus tôt une récidive locale
- déceler evant qu'elle ne se manifeste cliniquement
une métastase isolée du parenchyme hépatique ou pulmonaire
qui peut bénéficier sous protection systémique d'une ex~-
rèse sélective.
,
B. -
LE RYTHr1E DE SURVEILLANCE.-
Les patientes doivent être informées d'unplenning
de surveillance préétabli.;
La fameuse
Ilbarrière de 5 ans ll est un recul qui pe-
raît raisonnable pour écar~er au-delà le risque de réci-
dive après mastectomie totale ou r2~icale pour une forme
de pronostic péjoratif.
Quant aux métastases,
c'es~ souvent au-delà de 5 ans
qu'elle se
.~
+
manl::;:es"e.
Aussi, notre rythme de surveil12TIce dépend-il ini-
tialement de l'analyse des facteurs de pronostic.

---

-73-
1)- FACTEURS PRONOSTIQUES.-
a)- FACTEURS PRE-OPERATOIRES
Locaux
caractère de la tumeur et des ganglions
- lecture thermographique~
Généraux
,
- €tat
d'équilibre mental et physique de la pa-
tiente ;
- résultat du bilan systémique, notamment le do-
sage des A.C.E., qui permet de savoir si ce can
cer est en assurance ou en en probabilité ou en poss~jilit'
rnétastatique.
b)- FACTEURS POST-OPERATOIRES
- L'hormona-dépendance de la t~meur
-
et le grading de différentiation.
Celui de SCAR?
et BLOOM utilise un système nu~érique basé sur trois sr~-
tères (35)
:
.
_ _
....i.M""'"'"""""""""'""''''''"'.._
,.......'''''_..
.&:fnimJ!!l1'J
~
~
= ~

---

, -;-
1°)_ l'aptitude à r~aliser des formes tubulées au
centre de la tumeur ;
2°)- le pléïomorphisme des noyaux
3°)- l'activité mitotique et l'h)~erchrcmatisme nu-
cléaire à la périphérie de la tumeur.
Hormonodépendance et grading de différentiation sont
intimement liés.
Il faut insister sur la valeur pronostique récemment
soulignée de la présence et du taux des récepteurs à la
progesterone~
- Le statut ganglio~naire ~n tenant C02pte
du siège
de l'état de la capsule (intègre ou non)
• du nombre de gariglions envahis.
- L'éventualité d'embolies lYillphatiques et de foyers
graisseux extraganglionnaires.
- La plurifocalité tumorale et l'hétérogénéité lé-
sionnelle.
________.
..
""""'.lIi&i...
A_.....
~
tW3"""""'_....._
........
_...,_..
u ...
_~
...
i~

---

r y r
- : ) -
La réponse immuno-locorégionale au mieux exprimée
par le degré d'infiltration lymphoide de la tu~eur et
l'hystiocytose sinusale des ganglions tributaires.
2.- Tous ces élements nous permettent de 'distinguer
une consultation semestrielle jus~u'à la cinquième année
puis une consultation à la septième, la dizième et à la
quinzième an~ées en accord avec le médecin traitant qui
r
prend le relai.
2 0 )_ ~~~_f~I~~~~~~_E~~~~~~~~_~~~~~!~!~_~~_E~j~~§!~f
où la consultation semestrielle jusqu'à la cinquième année
doit être associée à la consultation régulière d'un méde-
ci~ gynécologue ; puis la pa~iente devra venir à la con-
sultation annuelle jusqu'à la dizième année, puis à la
douzième et 2 la quinzième anné9s.
c.- LES MODALITES DE LA SURVEILLABCE.-
Une surveillance efficace exige
:
- une coordination médicale ~arfaite
- des examens répétés de manière ordonnée
-
enfin,
i l ne faut pas oublier que la maladie can-
L,~
,S

---

- ( 0 -
cereuse traité nlest peut-être pas le seul élément patho-
logique reconnu chez cette patiente et qu'il n'y 3 pas de
thérapeutique exclusive.
Par exe~ple, il peut exister des
contre-indications vasculaires périphériques à l'hormono-
thérapie additive,
toute prescription doit être
•
4 - '
,
ln ... egre
de manière réfléchie,
dans une ordo~nance globale.
Il faut toujours garder en mémoire, à chaque consul-
tation, la triple orientation de 11 examen qui commar.de, à
son terme le choix de la prescription.
1.- LA i1ALADIE LGCO-REGIONALE.-
L'étude du sein opéré et du sein contro-latéral par
- L1EXAMEN CLINIQUE
en sachant que les récidives se cachent volontier
derrière le pectoral, et que le nodule de perméa-
tion débutant a très souvent llallure dl~n petit
bouton rassurant
;
en palpant de manière systématique et at~entive
les creux sous-claviculaires.
- LA THERMOGRAPHIE (par aga-thermovision) est capable
d1alerter si la lecture est comparative.
---
__ .
.
. _ _ •
""'MS...
_._"...........
'.1!1!!l!.!i!!~_~'.!!l_~ilil!:a:œ:ia:l!Illg._'L!l!il.!I1l_ii1!lIiA~k!l,;gI~I-,!I.I-~.;§;Iii

---

- ( /-
L'ECHOGRAPHIE est utile pou~ analyser le sein
contro-latéral.
Cette t~iple confrontation, utile à chaque consulta-
tion, nécessite une confir~ation radio-cytologique à la
moindre suspicion.
LA 1~~10GRAPHIE doit être pratiquée tous les deux
ans avant la ménopause et à intervalle plus long dans
les deux décennies post-ménopausiques.
'1'
2.- LA MALADTE SYSTEMIQUE.-
a)- L'EXAMEN CLINIQUE
. aide à reconna!tre des foyers nétastatiques
passes inape~çus au stade infraclinique.
Sont
des gestes systématiques :
la percussion d'un segment osseux,
spontanément
algique ;
-
la recherche d'un sensible d~bord hépatique
chez une patie~te debout, penchée en avant,
les touchers pelviens, si la su~veillance gyné-
cologique n'est pas régulièrement avancée.
_
.
•
21
s'
$_.t&l.t~\\I...-...~
MI[",2 _

---

- ( G -
b)- LE BILAN BIOLOGIQUE.-
Il doit être judic~eusement composé a chaque consul-
tation.
Il faut insister sur :
-
l'association G.G.T.-Transaminases-Phosphatases
qui, normale,
exclut toute évolution parenchyma-
teuse hépatique grave
;
- des chiffres modifiés ne signifient pas métastases,
,
mais imposent la recherche d'une cause;
-
le dosage Vernes-acétate de cuivre dont l'élévaticn
nous est apparue comme un signe d'appel intéressant
-
le dosage des A.C.3, marqueur fid~le, nlest pas
toujours le témoin précoce d'une reprise évolutive
ou d'un foyer secondaire en développement.
c ) - L' II''lAGERIE. -
Elle est essentielle pour le diagnostic precoce d'une
métastase secondaire.
On distingue
.' AZQiIMM::ZX,.,.A_
.<

---

- LA RADIOGRAPHIE DU THORft~(
• avec deux pénétrations, llur.e pour le parenchyme,
l'autre pour le grill costal
elle doit être dema~dée tous les quatre mois chez
une patiente en chimiothérapie et tous les ans,
en surveillance ultérieure.
- L'ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
,
Elle est prescrite de principe tous les deux ans
• et systématiquement en cas de mod~fication biolo-
gique ou de doute clinique~
Les clichés doivent être pratiqués sous plusieurs
incidences.
- L'ECHOGRAPHIE PELVIE~mE.-
Elle permet de détecter précocement une carcinose
pelvienne par ovaires métastatiques dont la fréquence a di
fuinué depuis la surveillance gynécologique systématique et
la prescription habituelle d'une hor~onothérapie additive.
- LA SCINTIGRAPHIE OSSEUS~.-
Elle possède un pouvoir de détection plus efficac
que celui de la radiographie standard.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _........,.,...,
....
""__i"""'"

---

Mais,
son absence totale de s~écificité des imaüos
-
0 -
anormales qu'elle révèle ernpêcne la certitude diagnos-
tique devant :
- un foyer d'hyperfixation isolé.
Malignité?
Bénignité?
Artéfact?
- une hyperfixation diffuse et homogène de la colonne
vertébrale et des zones juxta-articulaires.
,
C'est un examen initial de base essentielle da~s
les formes de pronostic péjoratif.
Il faut savoir le deillander
-
régulièrement (tous les deux ans) de principe au
cours de la surveillance d'un cancer du sein de pronostic
réservé
j
-
de principe devant une algie osseuse surtout si le
segment osseux concerné est douloureux à la percussion.
Il doit conduire à la biopsie osseuse si le diagnos-
tic est évoqué face à une lésio~ s~uelettique abordable.
Nême en 11 a bsence d'assurance histologique et impos-
sibilité par technique aisée de prélèvement la scintigra-
phie osseuse peut conduire ~ un test thérapeutique.

---

La fréquence des métastases osseuses et leur relative
sensibilité aux traitements locaux et généraux nous oblige t
.
.
à nous acharner à les reconnaî~~e precocem'2!l":.
les biopsies osseuses, médullaires
-
la tomodensitométrie ;
-
l'artériographie viscéra~e sélective
,
sont utiles pour compléter une approche diagnostique et
surtout avant d'engager des tr2~tements lourds.
3.- LE COMPORTEMENT IMMUNI~AIRE.-
La situation immunitaire ~e l'hôte, porteur du cancer
du sein,
est un facteur pronost~que essentiel.
Pour chaque consultation, ~ous deoandons une ~§~~~~~~
de cina tests cutanés d'hvperse~sibilité retardée à des an
-------------------------~-----------------------
tigènes secondaires non spécif~~ues.
L'évolution des scores,
ét201ie par addition des ré-
ponses, à chaaue antigè!le, nous permet d'apprécier la vi-
talité de la réponse im~unitaire de la patiente dégagée de
tout traitement ou en cours ou au décours d'une chimiothé-
rapie.
------------------_.~

---

-ë~-
ils ne connaissent de ce fait au'une seule technique
l'INTRADERMOREACTION. -
D.- CONCLUSIONS.
Ainsi,
certains examens accompagnent l'examen cli-
nique à chaque consultation.
D'autres examens sont, de principe ou de nécessité,
,
demandés à intervalles raisonnables,
en tenant compte du
pronostic global apparent de la maladie cancéreuse.
Enfin,
certains examens dirigés sont nécessaires de
seconde intention pour préciser un diagnostic de 10ca1isa-
tion avant de mettre en route èes traitements lcurds.
Au demeurant, une telle surveillance nous para!t~us-
tifiée
:
- ~our
='
7a;re
. . . . . . . l . .
~e'~o7i~;o~
W
J. ... -' _ _ ...... _
' - . l . ,
s~~s
-...;,....
~r~endro
a ....... L"
' - ,
~e~ta;~e
'-'...
........J.....
S
Da-
..
tientes, de techniques d'inves-:ig2tion de "pointe" afin
d'obtenir une meilleure approc~e d'une situation ponctue Il .
- pour s'engager avec une plus grande confiance dans
certaines voies de traitement cui suscitent un réel espoir
_ _ _ _~
. .i_
1

---

-d5-
telle la chimiothérapie loco-régionale par cathétérisme
intra-artériel ou une immuno-stimulation adjuvan~e.
- pour espérer,
enfin, à la condition essentielle
d'une coordination exemplaire de l'équipe médicale soi-
gnante, modifier de manière sig~ificative le pronostic
global de cette affection redoutable.

---

CONCLUSIONS GENERALES.-

---

1 r
1
La notion d9 mas~ectomie de pri~cipe fai~ place à
celle de mastectomi9 de nécessi~é.
Ce traitement chi-
rurgical radical réalise un traitement leco-régional sa-
tisfaisant :
puisque nous observons dans notre travail rela
tivement peu de récidives à 5 ans (3,62 %), à
10 ans (10,93 %) et à 14 ans (14,72 %).
,
i l respecte dans la mesure du possible le haut
du buste et la vallée intermammaire.
Il perme
ainsi le po~t de décolleté.
Le port d'un sou-
tien-gorge ort~opédi~ue donn9 l'illusion d'une
forme.
De plus, le sein amputé peu~ être reco s1
truit chirurgicalement puisque le muscle grand
pectoral est en place.
sur le Dlan :onctionnel
------_._--------------
i l reSDecte lra~tache naturelle du mem~re supé
rieur sur le thorax ; et une rééducation activ
par kinésithérapie évite la li~ita~icn des mou e
ments de
-

---

Ce traitement loco-régional doit s'i~tégrer dans
une stratégie globale qui vise auss~
à traiter la illalade cancéreuse générale existant
sous forme de micrométastases disséminées non per-
ceptibles cliniquement mais toujours présentes au
stade de cancer où l'on pose l'indication d'une
mastectomie de nécessité.
C'est là que le traite-
ment systémique (chimiothérapie, hormonothérapie)
joue un rôle important.
,
- à stimuler les défenses immunitaires de l'hôte :
grâce à l'immunothérapie active spécifique ou
non, qu'elle soit administrée en intercalation
avec la chimiothérapie ou séquentiellement à la
chimiothérapie .
.
elle fait actuellement l'objet d'étuèes.
C'est en tenant compte de tous ces éléments sans ou-
blier une surveillance rigoureuse et prolongée pour détec-
ter précocement les métastases afin de les traiter effi-
cacement que l'on peut espérer améliorer la survie à .long
terme
(au-delà de 10 a~s) de cette grave affection.

---

PROSPECTIVE.-
f
1
,
.
Devant le développement des thérapeutiques autres
que la chirurgie, l'on peut se demander si l'amputation
du sein gardera toujours une place dans le traitement du
cancer mammaire.
Nous en sommes convaincus pour plu-
sieurs raisons.
1°)- Sur le plan local, la mastectomie qui est le
traitement chirurgical cancérologiquement le plus sa-
tisfaisant, représente un traitement exclusif de la lé-
sion mammaire.
La cobaltothérapie n'est plus régulière-
ment indiquée de par le~ traitements systémiques associés.
En effet,
l'amputation du sein permet une chimiothérapie
plus précoce en se dégageant de la nécessité d'une irra-
diation s ' i l existe un envahissement ganglionnaire.
2°)- La surveillance d~~n sein amputé est plus simple
que celle d'un sein conservé et irradié.
3°)- Enfin, la chirurgie restauratrice après mastec-
tomie connaît un développe8ent important.
Elle donne au-
jourd'hui des résultats appréciables quant à la forme et
à la symétrie du sein reconstruit par rapport au sein con-
tro-latéral.
Cette chirurgie de reco~struction mammaire
1:(
(
!ai

---

-oc-
qui doit être considérée comme le dernier temps thér2-
peutique doit être évoquée d'emblée lors de la -décision
d'amputation du sein.
Elle aide les patientes a-SU0Dor-
ter cette mutilation imposée par l'évolution de la rnala-
die.
Nous devons formuler des espoirs en ce type de chi-
rurgie,
en plein essor, qui pourra restituer de manière
satisfaisante le sein,
symbole de la féminité,
et ainsi
permettre aux patientes d'espérer redevenir femme à part
,
entière et se réinsérer dans la vie sociale et conjugale.
LE DOYEN
LE PRESIDENT DE THESE
vU E~ PEru1IS D:IM-
PRH1ER
Pro Jean REY
Pro Jacques REYNIER
LE PRESIDENT DE
L'UNIVERSITE

---

BIBLIOGRAPHI2.-
REFERENCES CITEES DANS LE TEXTE.-
1.- REYNIER, J.
:
AEproche Personnelle du Traitement du Cancer du Sein,
Fevrier 1985, WACS,
p.1.
2.- WITTE, Ch., MD
P.A.C.S, Tucson, Arizona, Surgerv, Gynecology and übs
tetrics, January 1981, Volume 152, p.75.
3.- JAY, R., Harris, MD et Collaborateurs:
Clinical Studies on the Use of Radiation Therapy as
Primary Treatment of Early Breast Cancer, CANCER 1984
Feb.;
1,53, Suppl. No.3, p.705.
4. - COLON, J.
:
,
in "Face au Cancer du Sein", Jacques REYNIER, Iv1.()nogra
phie du Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris,
L'EXPANSION, 1973, p.61.
5.- HOURTOULLE, F.G.
:
Chirurgie des Tumeurs du Sein in Tec~~iaues Chirurgi-
cales: GlnécOlogie, Encyclopédie Médico-Chirurgicale
1984, 1,
1970, p. 1 .
6.- ROUVIERE, H. :
Anatomie Humaine Descriùtive et Topographicue, Masson
1981, Tome 2, p.244.
7.- GARBAY, M.
:
Glande Mammaire in Techniaues Chirurgicales, PATEL,
Masson 1982, Tome IX, p.528.
8.- PIERQUIN, B.
; OWEN, R.
; MAYLIN, C.
et collaborateurs
Radical Radiation Therapy of Breast Cancer, Int. J. a d.
Oncol., Biol., Phys., 1980, 6, pp.17-24.
9. - PIERQUIN, :a. et JULIE!'I, fil.
:
L'hvenir du Traiteme~t Conservateur des Cancers du
Presse Med., 1983, 12,32, p.1967.
10.- PIERQUIN, B., Le BOURGEOIS, J.P., ~~YLIN, C. et Coll.
Peut-on Traiter un Cancer du Sein sans Mutilation ?,
Concours Médical, 1980, 102,9, p.1161.
11 . - AVRùlvI,
Z., BLUMING, riID.
:
Treatment of Primarv Breast Cancer Without Mastectomv,
Am. J. Med., 1982, 72, pp.820-828.

---

-LL-
12.- BAILLET, F. et HOUSSET, M.
:
Place Actuelle de la Radiothérapie dans le Cancer
du Sein Apparemment Curaole in "Aspects Modernes
du Diagnostic et du Traitement", XXXIIème
Assises
?rançaises de Gy~écologie, Masson, 1985, pp.235-242.
13.- G. BRUNS :
"Nécessités et Acceptabilités des Traitements Dits
Mutilants du Cancer du Sein" in Cancers du Sein au
Stade Apparemment Curables.
Aspects Modernes du
Diagnostic et du Traitement, XXXIlème Assises ?ran-
çaises de Gynécologie, Masson, 1985, p.214.
14.- GORINS, A.
Le Cancer du Sein, Paris, Ed. Flammarion, 1978.
15.- ROUESSE, J., CONTESSO, G. et Coll. :
. Carcinomes
du Sein : Intérêts Pronostiques des
Disséminations Intramammaires, BULL. CANCER, 197§,
65, PP.377-382.
16.- LACOUR, J. et Coll.
:
Mastectomies Radicale et Radicale Modifiée dans le
Traitement du Cancer du Sein, BULL. CANCER, 1977 T
64 , 4, p. 593 •
17.- GORINS, A.
:
. ....
Le Cancer du Sein, op. Cl ~. t
18.- CHAUVERGNES, J.
Tr-aitement des Cancers Inn aIllIDatoires du Seir., RE'lUE
FRANÇAISE GYN. OBST., 1981,76,3, p.227.
19.- PAPILLON, J.
:
Le Traitement du Cancer du Sein avant 1rent~-Cina An
Le ~raitement Conservateur, R.F.G.O., 1983,5, p.419.
20.- HAAGENSEN :
Metastasies of Carcinoma of the Breast ta the Peri-
pherv of the Regional LVIDnh Node ~ilter, ANN. SURG.,
1969, 159, pp.î74-190.
21.- RENAUD, R.
:
Appréciation de l'Hormonodénendance des Cancers du
Sein in IICancers du Sein Apparemmenl. Curables : As-
pects Modernes du Diagnostic et du Traitement ll ,
XXXIIèrne Assises ?rançaises de G~écologie, Masson,
1985, pp.245-257.
22.- BONADO~~rA, G.
:
The C.M.F. Program for Operable Breast Cancer With
Positive Axillary Nodes, CAXCER, 1977,39, p.2904.

---

23.- POUILLARD, P.
:
"Chimiothérapie Systémique Il :"n Les Cancers du Sein
Auuaremment Curables : Asuects ~odernes du Diagnos-
tic et du Tra':" terne;]. ~, x:cnI ème Ass ises França i se s
de GynJcologie, Masson, 1985, p.298.
24.- REYNIER, J.
:
Etude du Comportement Immunitaire chez les Femmes
Atteintes d'un Cancer du Sein Ouérable, CHIRURGIE,
1984,110, pp.L35-440.
25.- REYNIER, J. et BAZIN, J.C.
Etude de l'Action de l'Immuno-Adjuvant P40 chez les
Patientes Atteintes d'un Cancer du Sein Ouérable,
op. cit., pp.441-451.
26.- MONTAGUE, ED. et FLETCHER, GH.
The Role of Adjuvant Radiotheraov aiter Radical Mas-
~ectomy in FEG, SA. et i',1c L~LLAND, -R.,
I!Breast Carel
noma Current Diagnosis and Treatment 11
,
,
N.-Y., Masson
1983, pp.475-483.
27.- GAUTHERIE, M., GROS, CM.
:
Thermographie Mammaire: Diagnostic, Pronostic, Sur-
veillance, CONCOURS MEDiCAL, 1977, 99, p.2297.
28.- PONS, JY; HUBER, CJ.
:
Place de la Thermoarauhie
Critères Pronostiaues du
Cancer du Sein / , 1982,33, Q , pp.501-506.
29.- VERHAEGHE, G.
:
Le Triplet DiaZTIostique Cvtoradiocliniaue dans les
Tumeurs du Sein (A Prouos de 2460 Observations),
Thèse pour le Doc~orat en Médecine, Lille, 25-5-1977
30. - '.'!ITTE, CH. l'lD, Surgerv, GV!lecoloa'.T and Obstetrics,
op. cit., p.75.
31.- REYNIER, J. :
Approche Personnelle du Traite~ent du Cancer du Sein,
op.
ci t., p. 7 •
32.- REYNILq, J., Ibidem, p.8.
33.- J. de BRUX:
Signification Pronosticue de l'Atteinte Ganglion-
naire.
Point de Vue de l'Anatc~ie Pa~~ologiste in
"Pathologie l'<lammaire'', E-L:i:L:·IAIT-VEELE"!, Simep, 1979,
pp.1 00-1 07.
34 .- LEISS, H.P.
:
~odified Radical Mastectomv.
De~!nition and Role
in Breast Cancer SQr~erv, lnt. Surg., b J ,3,1980, p.216.
35.- J. de BRUX, op. cit., pp.10G-107.

---

REFERENCES COî;lPLEMENTAIRES.-
1.- D. BELPOr~1E, Cancérologie Générale/PhvsioDatholo~ie
Clinique, J.B. Baillère, 1979.
2.- DRAPIER-FAURE et BREMOND, Thermog~aphie
: Pour Quoi
Faire, XXXIIèQe Assise
de Gy~écologie,
Masson,
1985, PP.34-ti4.
3.- K.R. HOLLr~NN et J.M. VEHLEY, Pathologie Mammaire,
Simep, 1979.
4.- John BORTON, MB, Follow Un of Breast Cancer Patients,
CANCER 53 : 790-797, 1984, pp.79ü-797.
5.- PLUYGERS, Etude Critiaue de l'Ultrascnographie dans le
Diagnostic des Petits Cancers Mammaires,
,
XXX~Ième Assise Française de Gynécologie,
Masson,
1985" pp.45-57.
6.- J. REYNIER
Les Quatre Saisons de la Pathologie Mam-
maire, LA LETTRE CHIRURGICALE, Janvier
1984, Nc.26, pp.1-7.
Reconnaissance et Traitement des Mastona-:
thies Susnectes, CHIRURGI~, 1982, pp.78-8 •
Chirurgie chez les Femmes à Haut Risaue d~
Cancer du Sein, XXXllème Assise Française
de Gynécologie, f1iasson,
1985, pp.301-313.
Cancer du Sein: Stratégie, Diagnostic et
Trai~ernent Moderne, ACTUAL~TE GYNECOLOG~œ Ei
Masson, 1982, pp.28-45.
1
Surveillance du Cancer du Sein Traité,
ACTUALITES GYNECOLOGIQUES, Masson,
1984,
pp.224-228.
Apnréciation Dynamioue de l'Immunité Cel-
lulaire et de lrI~munostimulation par l!~ -
0uvant PO, PATHOLOGIE BIOL.,
1979,27,
No.7, pp.395-&01.
"
"
Carcinomes Mammaires Tn~DParents sur Mas-
tonathies, GYï\\L::,COLOGIE,
1982,3),), pp.40S
411, Masson, Paris.

---