REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
UNION· DISCIPLINE· TRAVAil
UNION· DISCIPLINE· TRAVAil
MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE
MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIDUE
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIDUE
~ENAT~
~
~ENAT~
FACULTt: DE Mt:DECINE
FACULTt: DE Mt:DECINE
ANNËE : 1984· 1985
ANNËE : 1984· 1985
THESE
THESE NO
NO
THES E
THESE
Pour
Pour le
le Doctorat
Doctorat en
en
Médecine
Médecine
(Diplôme
d'Etat)
PAR
PAR
SISSOKO
SISSOKO JACQUES
JACQUES AUGUSTE
AUGUSTE S,
S,
Interne
Interne des
des Hôpitaux
Hôpitaux d'Abidjan
d'Abidjan
Né
Né le
le 08
08 Décembre
Décembre 1952
1952 àà BOUAKE
BOUAKE
PRfsENTfE
PRfsENTfE et
et SOUTENUE
SOUTENUE PUBLIOUEMENT
PUBLIOUEMENT le
le 27
27 Juin
Juin 1985'
1985'
ANESTHESIE LOCO _ REGIONALE
DU
MEMBRE
SUPERIEUR
PAR
INFILTRATION
DU
PLEXUS
BRACHIAL
JURV
JURV
PRESIDENT:
PRESIDENT:
Monsieur
Monsieur lele Professeur
Professeur AllANGBA
AllANGBA KOHl
KOHl
MEMBRES:
MEMBRES:
Monsieur
Monsieur lele Professeur
Professeur BONDURANO
BONDURANO ALAIN
ALAIN
Monsieur
Monsieur lele Professeur
Professeur DJIBO
DJIBO WILLIAM
WILLIAM
Monsieur
Monsieur lele Professeur
Professeur Agrégé
Agrégé KOHl
KOHl N'DRI
N'DRI DOMINIQUE
DOMINIQUE
Monsieur
Monsieur lele Professeur
Professeur Agrégé
Agrégé COFFI
COFFI SYLVAIN
SYLVAIN DICK
DICK
LISTE DU PERSONtfl ENSEIGNANT lE LA FACILTE lE f'EŒCINE
1984 - 1985
LISTE DU PERSQ\\JNEL ENSEIG'lANT DE LA FACULTE DE ~ŒDEClNE
1984
1985
fuyen : J-t YANCNI-N'lGATE Antoine
PROFESSEURS
J-N.
ALLANGBA
Koffi
01irurgie
ASSI MOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte·
Clinique de ~1aladies Infectieuses
BEDA
Yao Bernard
J-~decine Interne
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BOH~SOU
Kouadio
Gynécologie-Obstétrique
BalDUiw,m
Alain
Anesthésie-Réanimation
'"
CORNET
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-Phtisiologie
DIARRA
Samba
Gynécolo~ie-ObstétTique
nJIBO
\\~illiam
Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
ESSOH NO:'1ëL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O. R. L.
ETTE
l-nrcel
Anatomie Pathologique
QJESSfNND
Kouadio
Médecine Sociale
KEBE
l-~mel J.B.
Anatomie-Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie-ChilLITgie
SA.~GARE
Soule)'mane
Ophtalm:->logie
SANGARET
1'1alick
G)~écologie-Obstétrique
VlLASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
yANG'i1- ANG/-I.TE
YAN~I-ANG/-\\.TE
Antoine
Chirurgie
YAD-DJE
Christop)le
Chirurgie-Urologie
PROFESSEURS ASSOCIES
M'Ii.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
DUCH~SSIN
l-brcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HtŒFH,TER
Georges
O. R. L.
HAZERA
Mlx
Psychiatrie
. . . . . ,
PROFESSEUR rn SERVlCEEXTRAORDmAlRE
M.
HEROIN
Pierre
. DeJ"'1)él.tologie
~~JTRES DE CONfERB~CES AGREGES
t-N.
ASSALE
N'Dri
Parasitologie
lWffiA
l/éJna
O. R. L.
BRETTES
Jean-Ph
Gynécologie-Obstétrique
COULIBALY
André
Olirurgie
CüWPPLI-BONY
Kwassy
Anatomie-Chirurgie Générale
DAGO AKRIBI
Augustin
Anatomie Pathologique
l1JEDJE
André
Radiologie
illEillE
l-Bdy
Chirurgie Urologique
EHOUMAN
Amand
Histologie-Embryologie-C)~ogénétique
EKRA
Alain
·Cardiologie
KAmo
Auguste
t-bladies Infectieuses
KANGA
Miessan
Chirurgie Générale
JŒTEKOU
Siè
Biochimie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUASSI..
t-lanassé
Stomatologie
LŒSDORFER
Jean
Physiologie
MAJ\\1LAN
Kassi
Hépato-Gastro-Entérologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie-Réanimation
ODI
Assamoi
Cardiologie
CXJATIARA
Kouamé
Chirurgie-Thoracique et Cardio-
Vasculaire
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOUBEYRAND
Jacques
M§decine Interne
NAOIA
Coulibaly
Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
Nne
\\\\'ELFFmS-EKRA
Çhristiane
G)'l1écologie-Obstétrique
ŒEFS DE TRAVAUX
M'1.
BESARD
Germain
Phannacologie
BOUTROS-IO:~I
Fernand
Physiologie-~l)loration Fonctionnelle
N'GUESSAN
Isaî
Biochimie
SA.NGARE
ATnadou
lmmuno-Hém3tologie
SO:'lEO
Namoo
Immuno-Bématologie
TEA
DaigneJ...-po
Immuno~Hématologie
Mne
TIIERY ZüL-FERLY
FERL
t-hdeleine
Parasitologie
ASSISTANTS DE FAŒJLTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
t-N.
M3Y
Blaguet
Radio-Diagnostic
ADAHA.
Fany
Ophtalmologie
ADJOBI
Elloh
Gynécologie
ADOH
Adoh
Cardiologie
ADWO
Kossi
Gynécologie
PJCA KROO
Florent
Pédiatrie
A~OOH
Joseph
Pédiatrie
ANO}-iA.
M3.thieu
Gynécologie
ANŒlGBA
Danho Simpl ice
Gynécologie
AOUSSI
Eba
t-Eladies Infectieuses
ASSA
Alou
Stomatologie
\\
BAH
Zézé
Olirurgie
Générale
RA.SSIT
Assad
Chirurgie Générale
BENIE
Tha Michel
Gynécologie-Obstétrique
Hl.le
BINLIN
Dadié
Anesthésie-Réanimation
t-1\\1.
BISSAQ\\lTh'E
Errrnanuel
t-hladies Infectieuses
BOA
Yapo Félu
Neurologie
BOUCHEZ
Paul
H~decine IJ1terne
(A\\1-\\RA
BenoH
t-Wecine Interne
CüFFI
Sylvain
Anesthésie-Réanimation
DECHAHBE~OIT
Gilbert
Neurologie
DE1AFOSSE
Charles
Psychiatrie
DIALLO
ATfladou
M~decine Interne
DICK
Kobinan Rufin
Chirurgie
DJN-:HAN
Yao
G}11écologie-Obstétrique
nJEHA
Djokouéhi
Dennatologie
00 REGO
Anicet
Pédiatrie t-Bdicale
ECHH1<\\.~E
Kouassi
Oürurgie Générale
EHUA
Somian
Olirurgie
EHCYJC
Florent
O. R. L.
FADIGA
fuugoutiki
Pneumo-Phtisiologie
Mlle
FAL
Ararne
Oürurgie
. "
ASSISTANTS DE FAOJLTE-CHEFS DE CLINIQUES DES HOPITAUX (SUITE)
M\\1.
FAKRY
Khaled
O. R. L.
GADEGBEKU
Samuel
Stomatologie
mArnE
Yadou Maurice
Anatomie Chirurgie
GNEBEI
Roger
Gynécologie
rnONSAHE
Apolinaire
Anesthésie-Réanimation
Mue
HOUENOU
Yveline
Pédiatrie
!lM.
HQUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Obstétrique
KACOU
Guikahué
Cardiologie
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KANGA
Jean-!lurie
Dermatologie
KANG!\\
Diékouadio
Pédiatrie
KASSANYOU
salami
Anatomie Chirurgie
:
KATA KEIÇE
Joseph
Urologie
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KEITA
Kader
Radiologie
KHOURY
Joseph
Chirurgie Générale
KOFFI
Konan Julien
!I~decine Sociale
KOFFI
Kouakou
Anesthésie-Réanimation
KONE
Drissa
Psychiatrie
KŒE
Nohou
G)llécologie-Obstétrique
KOUAKOU
Firmin
G)'11écologie
KOO6J\\OU
N' Zué
Médecine Interne
KOUASSI
Beugré
Neurologie
KOUASSI
Jean Claude
Chirurgie Générale et Traumatologique
KOOASSI
Kanga Michel
Chirurgie Thoracique et Cardio-
Vasculaire
LAMBIN
Yves
Chirurgie Générale et Traumatologie
LOKROU
Lohourignon
jI~decine Interne
M6J..EQ\\ffiHO
Jean-Pierre
01Ïrurgie
M!\\NZAN
Konan
Urologie
J',K;BAKOR
Anthony
Anatomie Chirurgie
KOFFI
Kouamé
jI~decine Sociale
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX (SUITE)
~N.
MIG-JONSIN
David
Anesthésie-Réanimation
M)BIOT
M3ndou
Oürurgie
'-VREAU
Jacques
'-bladies Infectieuses
N'DaRI
Raymond
Cardiologie
N'DRI·
N~ Gues san
Médecine
Mne
N' DRI-YO:-WJ
Aya Thérèse
Gastro-Entérologie
N'GUESSAN
Henri
Chirurgie Générale
N' GUESSAN
Konan G.
Anatomie Chirurgie
NIAMIŒY
Ezani
~~decine Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
OUAITPfA
Noël
OUAITPfA
Radiologie-Biophysique
OUEGNIN
Georges Armand
Urologie
OUIAI
Soumahoro
Pédiatrie
PIQ~1\\L
Michel
Neurologie
PLO
Kpuié
Pédiatrie
SANG.llJŒ
IbrahiJna
Chirurgie Générale
SAFEDE
Koné
Ophtalmologie
Mne
TAGLIAh~-SAR4CING
Janine
Maladies Infectieuses
t.N.
TlACüH-KOUADIO
Georges
Gynécologie-Obstétrique
Mne
TnIT
T
TE
Adj oua
Pédiatrie
mURE
Kharidiata
Gynécologie-Obstétrique
~i\\1.
TOURE
Stanislas
Chirurgie Générale
TOlITOU
Toussaint
M!idecine
mAORE-1lJRQUIN
Henri
Chirurgie Générale
VARl\\NGO
Gu)'
Chirurgie Générale
VARLET
GJy
Chirurgie
YAPI
Achy
Pneumo-Phtisiologie
YAPOBI
Yves
Anesthésie-Réanimation
Mne
YOFFOU-WlB m
Liliane
OphtaI1rologie
ASSISTANTS DE FACULTE-ASSISTANTS DES HOPITAUX
f-M.
ABISSEY
Agba
Hémato-Lmmunologie
BOQJI
Pascal
Physiologie
DIE
Kacou Henri
Pharmacologie Clinique
Mue
roSsa- BRETIN
J-1iTeille
Bactériologie
f-N.
EOOH
Vincent
Bactériologie
HO~JDE
Michel
Anatomie Pathologique
KPLE
Faget Paul
Irnmuno-Hématologie
ROLAND
Georges
Anatomie-Organogenèse
SESS
Daniel
Biochimie
YAO
Toutoukpo
lmmuno-Hématologie
\\
J-~ITRES-ASSISTA~TS J-1J~D-APPARTENA~TS
Mne
rossa
Yolande
Physiologie
M.
PALCNBO
Robert
Biophysique
GlEF DE TRAVAUX 1-WO-APPARTENNJT
l-WO-APPARTENNJT
1-1ne
l-lne
BUERLE
1v'.arie-Fr ance
Biochimie
ASSI STNUS m~o- APPARTB\\ANTS
H)le
FERNEY-SARIS
laurence
lmmuno-Hématologie
1-i\\l.
l-i\\l.
KQ'lE
1-bussa
l-bussa
Parasitologie
VALERY
Jean
Biochimie
N'KD
Harcel
Biochimie
ŒARGES DE CCYJRS
~me
AGOH
Bernadette
O1imie
~N.
BOQJI
Vincent
..
Vincent
Physique
..
RANCUREL
René
Hathérratiques
-
1
-
DED
1 CACES
-
II
-
CETTE
THËSE
VOUS
EST
DËDIÉE
VOUS QUI JOUR APRËS JOUR M'AIDEZ A
M'ACCOMPLIR DANS CETTE VIE QUE JE
SOUHAITERAIS POUR VOUS~ N'ÊTRE QU'UN
SOLEIL.
-
1II
-
A r1A
FAi11 LLE
QUE
J' AI
SI
SOUVENT
INQUI ETEE
ET DEROUTEE
***********
1N
1
MEMO R1
R AM
1
'.
A JEANNE
FATOUMATA
DITE
CHARTIERJ
MA
MERE
J'a.uJl.LLi.A .:tal'Lt iUmé. mie.ux .:te. c.onnaUAe.
e..:t.:t 'a.vo-iA pcttun.{. noU-6
aujoU!l.d'hul. ; hé.làJ.>, .:tu m'QJ.>
m'a.J.> qtU..:t.:té.e. .tJtop .:tôt.
Je. -6 0vi.J., que. .:tu u
he.U!l.eJL6 e. , e..:t je. J.>LU6 6'<'eJt de. me..:t.tJte.
m
Mn à
.:tou.:tu le.J.> quuUOl'lJ.> que. .:tu QJ.>
a.J.> pu .:te. pO-6eJt J.>U!l. mon a.ve.~.
QUE DIEU TOUT PUISSANT TE ~ARDE A JAMAIS
A CES COTÉS.
TENDRESSE FILIALE
-
IV
-
A MON
PERE
MAMADOU SISSOKO
Tu a.6 bu,p-iAé. mon c.hoù dart-6 c.e dwt mé.tieJt.
La v.ie n'a pM toujouM é.:té. heult('lL6e poU/t nolU, miUl> je ~a-L6 Que
:tu t'eh battu poU/t nOM, et 6a.i:t de to.i le pè.lte Que nOM avortf,
toujouM voulu avo-iA.
JE SUIS FIER DE TOI.
TON
FILS
- v -
A MONIQUE MA
SOEUR
AINEE
Apltè4 tou..te1l c.e1l annéu paMée1l à té.J., C.Ô:té4, quo-<.:te CÜJz.e d'a.u:tJr..e
que MERCI, pOUlt ta. mè/l.e, ta. c.onMden:te, la. c.ofU>UUèlte e.:t .ta c.ompUc.e
que :tu M :toujouM été poUlt.moL
Tu 4a.-i.4 m-i.wx que qu,[c.o nque c.e que ltepJr..é4 en:te c.e :tJr..a.vail. I.e. u:t
.te. tien..
EN TEMOIGNAGE DE MON AMOUR FRATERNEL.
-
VI
-
A MES
FRERES
ET
SOEURS
Comme.nt VOU..6 e.xpUqUeJL .ta. gJr..a.nde. .6,{mpUc.d.é et tou;tu .tu
malLquu de. ILUPe.c.t quA- ILèglte.nt e.nt!Le. noU..6, û.c.e. n'ut que.
pail .t' amoU/t.
TOUTE L'AFFECTION D'UN FRËRE.
-
VII
-
A MES
NEVEUX
ET
NIECES
Jeé~ convaincu que VOUé é~ez heuneux de vo~e
tonton "PERI CO".
A MES
COUSINS
ET
COUSINES
M~u pOWl.. toute .t' a6 6ecüon et .teé maJtqueé d' attention que
VOUé m'avez toujo~ po~éeé.
-
VII 1
-
A MONSIEUR
ET
MADAME
AUGUSTE
DENISE~ MINISTRE n'ETAT
--
En témoignage. de. vo:tJte. -i..n6vue. bonté.
A I~ADAME
BALLET
Entémoignage. de. ma pko6onde. a66e.ction.
-
IX-
A MONSIEUR
ET
MADAME
AH~1ADOU
GBON
Je ÜeJU> paJt:üc.uLi..èJtemen.t à VOLU, CÜJte
cWte meJtu pOWl. c.ette
autne dimeJU>ion de la vie que VOLU, m'avez 6~ c.on~~e.
Soyez M6Wl.é6 qu.e je l'le VOLU, déc.evM-<. pM.
A MONSIEUR
ET
MADA~1E
COFFIE
GERVAIS
MeJtu pOWl. vo.tJte éteJtneUe
éteJtl'leUe j wneM
Wl'leM e
- x -
A MONSIEUR
AMADOU THIAM~ MINISTRE DE L'INFORMATION
En ltemeJtc.ùme.nt pouJt vo.tJte accueil e;t vo.tJte capaUté d'écoute
peltmane.nte ; je vo~ plté~ente aujouJtd'hui mon ~ndé6ec.tibte ap6ec.tion.
A MONSIEUR ET MADAME
BASQUE EDMOND'
EYl ltec.oYlYl~~aYlc.e de la lOYlgue am-dié qM vou~ üe à ma 6amdle.
A MONSIEUR ET MADAME
TRAORE SEKOU QUMAR
COYlYl~Mn.t ta ~~6ac.tioYl que vo~ avez à me vo~ plté~enteJt.
cette thè~e. ~oyez ~~uJté~ que je me mo~e~ digYle de la cOYl6~aYlc.e
que vo~ me témo~gYlez.
-
XI
-
A MONSIEUR
ET
MADAM~
BANA
Je. vou.6 décüe. c.ette. :thè6e.
A MONSIEUR
JEAN
LAGUIA~
Je. .6a-u., Que VOu.6 6eJte.z hewz.eux
A MONSIEUR
ET- MADAME KASSY GEORGES
A MADAME
PAULE VILASCO
Re.ce.vez aujouAd'hui, t'a66uAanc.e. de. ma tnè.6 haute
co noidé!la.uOn .
-
XII
-
A MADAME ~IERDJAN l
J'e6pèJ!.e ne jama.-i.J., VOlU> déc.evo-Uz..
déc.evo-iJz..
PARCE QUE CHOISIR EST ATTACHEMENT
*******
A MES COMPAGNONS
DE
LUTTE
. PHILIPPE LAGUIAN
. ABDOULAYE BANA
, AUGUSTIN THIAM
Melle.-<. pOWl c.e qu.e VOlU> Uu.
A BALLET FERNAND
ET
FAMILLE
En témoignage de notne g~nde amitié.
-
XIII
-
A AMINATA TRAORE
Je t'o66he eette thè~e en témo~gnage de ma thè~
pho6onde a66ection.
AUX
ENFANTS
GLAHOU
MehU pOuJl vothe anU:ti..é.
A DIALLO JUSTIN
A.
YAO BONI
Que de eompUUté ....
eompUUté.... Ce tJr.a.va.l1. eM
~t au.6Û le tien.
A JEAN-LOU
ET
FLORENCE BONDURAND
Je tien~ à vo~ 6~e paht de mon indé6ectible
a66ection.
-
XIV
-
A CELESTIN
ET BERTHE
GNOAN
Amitié~ toujouA6 ~enouvelée6.
Je VOM décüe c.etie thèH.
A ANNE
FI LI PPI
Cetie thèH e6t .ta tienne. Que.t 1 ~e ~upMme te p~otège
toi.. et ta. 6a.mille.
A MONSIEUR
ET
MADAME
COFFIE
HYACINTHE
AUX
ENFANTS
BALLET
Je VOM décüe c.etie thè~e.
A BRIGITTE, REGINE
ET
GILLES
VILASCO
M~c.i.. pOU!L c.etie amitié qui.. noM Ue.
- xv -
A ALPHONSE BILE~ CLAUDE
ET BERNARD
COFFIE
En témo-i.gnage de c.ette o.rnilié deplLi..-ll û.e.ongtemp~
bâ.:t.ie.
A TOUS
MES
AMIS
AUX
FAMI LLES
- KOULIBALY
- ZOUAKAGNON
- COFFIE
- NEGRE
- KANTE
- BANA
- BALLET
- VILASCO
- TOURE
- LAGUIAN
- GLAHOU
- FOLOGO
- XVI
-
- DIALLO
- N'GORAN
- KOKORA
- GOTA
A TOUT
LE
PERSONNEL
DU SERVICE DE RÉANIMATION DU C.H.U. DE COCODY ET
DE TREICHVILLE.
A TOUS
LES
ANCIENS
DE L'ORPHELINAT ET
DU LYCÉE DE BINGERVILLE
A TOUS
MES
AMIS
DU QUARTIER CHICAGO A TREICHVILLE (BIAFRA)
-
XVII
-
A MON
MAITRE
ET
PRESIDENT
DE
THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR
ALLANGBA
KOFFI
• PROFESSEUR DE CHIRURGIE
• OFFICIER DE L'ORDRE NATIONAL DE CÔTE D'IvOIRE
• OFFICIER DE L'ORDRE DE LA SANTË PUBLIQUE DE
COTE D'IvOIRE
• OFFICIER DE L'ORDRE DE L'EDUCATION NATIONALE DE
COTE D' 1VO
1
1RE
1
• CHEVALIER DE L'ORDRE NATIONAL DU MËRITE FRANCAIS
OFFICIER DES PALMES ACADËMIQUES
• OFFICIER DE L'ORDRE DU LION 'SENEGAL)
• MEMBRE ASSOCIÉ DE L'AcADÉMIE DE CHIRURGIE
· MEMBRE DE LA W.A.C.S. <C.a.A.C.)
L' étendu.e de votJte -6avo-Uz. e-t la JUgueUll de votJte en-6 ugnemen.-t
ont. -6U-6cdé en noU-6 le Jta.tionnel.
QU'~ noU-6 -60~ penmi-6 de VOU-6 exp~~ notJte p~o6onde ~e~onnai-6-6an~e
et notJte adm-<Jr..cLtion.
-
XVI II
-
A MON
MAITRE
ET
DIRECTEUR
DE
THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR
BONDURAND
ALAIN
, PROFESSEUR D'ANESTHËSIE-RËANIMATION
• CHEF DU DËPARTEMENT D'ANESTHËSIE-RËANIMATION
, DIRECTEUR DU'S,A,M,U,
• OFFICIER DE L'ORDRE DE LA SANTË PUBLIQUE DE
COT E D' l vo 1RE
1
• OFFICIER DES PALMES ACADËMIQUES
• COMMANDEUR DE L'ORDRE DU MËRITE DE L'EDUCATION
NATIONALE,
Ve vo~, j'ai ~etenu :
"EFFICACITE, SIMPLICITE, HONNETETE et HU~II LITE".
MeJlc.i de no~ avoht ac.c.epté. daM vo.tJte ée/tv-i.c.e. No~ tac.heJwM
de ne paé vo~ dé.c.evoht.
Ac.c.eptez d'~e notJte modèle.
-
XIX
-
A NOTRE
MAITRE
ET
JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR
DJIBO
WILLIAM
• PROFESSEUR DE CHIRURGIE ORTHOPËDIQUE ET
TRAUMATOLOGIQUE
· OFFICIER DE L'ORDRE DE LA SANTË PUBLIQUE
DE COTE D'IvOIRE
· OFFICIER DES PALMES ACADËMIQUES
• MEMBRE DE LA SOCIËTË FRANCAISE DE CHIRURGIE
ORTHOPËDIQUE "ET TRAUMATbLOGIQUE
· MEMBRE DE LA W.A.C.S. <C.D.A,C.)
VouJ.> a.vez une 6oA.A de pluJ.> mon.t't~ vo.tJr.e
vo.tJz.e fupotÙb-i1..{;t~ en a.c.c.ep.ta.nt:
ôpon.ta.n~ment: de 6.i.guJteJt paJun.<. lu membJte.6 de no.tJr.e
no.tJz.e JuJtlj.
Ve.L.L-U..e..ez .tJr.ouvez
.tJz.ouvez icA.., l 1 expJte.6~ioY1 de no.tJr.e
no.tJz.e pJto6ond Jte.6pec..t.
- xx -
A
NOTRE
MAITRE
ET
JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ N'DRI KOFFI DOMINIQUE
. PROFESSEUR AGRÉGÉ D'ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
. CHEF DU SERVICE D'ANESTHÉSIE-RÉANIMATION DU
C.H.U. DE TREICHVILLE.
Comment VOlU! ex.pJUmVt .ta. joJ..e de VOlU! avoht paJl.mi.. tu memb!tu de
l1o.:tJte JUlty. MERCI poUlt vo.:tJte gJtaYlde expé.>UeYlc.e dont rzolU! c.OYl-Ürw.VtOn6
de YlOlU! '<'YUlphteJt.
Rec.evez .<.c..<., t'exp!t~6'<'orz de rzo.:tJte gJtat.<.tude et de 1'106 6ent.<.merz~
!tup ec..tu.eux. .
-
XXI
-
A NOTRE
MAITRE
ET
JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRËGË COFFI SYLVAIN DICK
. PROFESSEUR AGRËGË D'ANESTHËSIE-RËANIMATION
VOlL6 avez ~u guide!L no~ pILe.nU..eM> pM danô le domiUne de l' anev.,théûe-
ILéarUma..t-ù;n. Me!LU pOUle. voUe pa,tÙ?..
pa,tÙ? nc.e.
Qu 1 i l me Mit peJtm.iA de VOlL6 exptWne!L ma pILo6onde
ILec.onYliUManc.e.
-
1
*****************************
*
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: SOM MAR E
:
: SOM MAR E
: SOM MAR
: SOM
:*
*
*
*
*
*
*****************************
Pages
N T R 0 DUC T ION
4
1
. R A P PEL S
A NAT 0 M 1 QUE S
7
A - CONSTITUTION •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
8
B - FORME ET DIRECTION .• ,..............................
8
C - SITUATION
............................................................................
10
D - RAPPORTS
10
P H Y S 1 0 LOG 1 E
18
'-PHARMACOLOGIE
•••••••••••••••••••••••••••••••••••
21
DEFINITION............................................
22
- CLASSIFICATION
•••.••••••••••••••••••••••••••••••
23
II
- PROPRIETES GENERALES
24
III - PRINCIPAUX ANESTHESIQUES LOCAUX
28
- Anesthésiques locaux à liaison ester (Amino-
Esters) ....•.......••....•.•••..••......•....
28
2 - Anesthésiques locaux à liaison amide (Amino-
Amides)
32
Amides)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~
li
..
-
2
-
IV
- METABOLISME DES ANESTHESIQUES LOCAUX
38
V - MECANISME D'ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX
39
VI
- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
41
/
VII - MODIFICATIONS DE L'ACTION ANESTHESIQUE LOCALE .....
46
VIII - INCIDENTS-ACCIDENTS DES ANESTHESIQUES LOCAUX
49
T E C H N° 1 QUE S
54
A - LE MATERIEL ET LA PREPARATION A L'ANESTHESIE
56
B - TECHNIQUES PROPREMENT DITES
59
C - AVANTAGES ET INCONVENIENTS
72
" D- .INDICATIONS
74
E - CONTRE-INDICATIONS
.....•............................
76
F - COMPLICATIONS
.........................•.............
77
EXP E RIE N CEP ERS 0 N N E L LE....................
80
- INDICATIONS
.......................•..............
81
II
- TECHNIQUES UTILISEES
.................•......•...•
83
III
- PREMEDICATION
.•.•.•..•...........................
83
-
3
-
IV
- PRODUITS UTILISES ET DOSES EN FONCTION DE L'AGE ••••...
84
v - NOS OBSERVATIONS . . •. •. •. . . .• ..•. .• ••. ••• •... .. •.•.• .. 84
VI
- NOS RESULTATS
117
CON C LUS ION
•. . . . . •. •. . •• . . . . •• • •. •. . • •. . •. •. . . . •. . . . . . •. .• 122
B 1 B LlO G RA PHI E ..•......•..••••..•••.••.•.....•.....•••. 127
\\
-
4
-
1 .
N T R 0 DUC T ION . . 1
1 .
1
\\
-
5 -
L'anesthésie loco-régionale connait un net regain d'in-
térêt dans les pays Anglo-Saxons. Après l'anesthésie rachidienne et
péridurale, l'utilisation des blocs moteur ~t sensitif dans la chirurgie
des membres
nous semble- intéressantl.dans les pays en voie de dévelop-
pement pour son prix modique et sa r~lative facilité d'exécution.
Quelques unes de ces techniques sont très anciennes et ont été réac-
tualisées. En effet, jusqu'à la deuxième moitié du siècle dernier,
nul ne concevait pouvoir subir d'intervention chirurgicale sans res-
sentir
de douleur. Et depuis cette époque où l'anesthésie générale
ne donnait pas entière satisfaction, les moyens pour obtenir une
anesthésie complète d'un membre ont toujours intéressé les chirur-
giens. les progrès techniques réalisés depuis, permettent aujourd'hui
le choix entre plusieurs méthodes, toutes différentes les ures des
au~res, mais qui ont un seul but, celui d'empêcher le malade de res-
.
sentir ou de "vivre" sa douleur.
L'infiltration des troncs du plexus brachial est connue
depuis les travaux de HALSTED en 1884, qui infiltra le plexus sous
vtsion directe. Puis ce fut CRILE en 1897, qui dans les mêmes condi-
tions désarticula une épaule. Il a fallu attendre 14 ans pour voir
KULENKÂMPFF (1911}, décrire l'infiltration sus-claviculaire percu-
tanée, et HIRSCHEL la même année décrire la voie axillaire, reprise
plus tard par LABAT (1929), BDNICA, MOORE (1949), et ERIKSON. C'est
enfin à WINNIE que revient le mérite d'avoir décrit la voie inters-
calénique.
6
Depuis, .la recherche d'agents anesthésiques loco-
régionaux plus fiables a fini par affirmer les progrès de l'anes-
thésie loco-régionale.
Nous avons pratiqué vingt deux anesthésies loco-
régionales en utilisant particulièrement la technique sus-clavicu-
laire de KULENKAMPFF. Les résultats dans l'ensemble nous semblent
satisfaisants, et nous comptons dans l'avenir, étendre ce type d'a-
nesthésie à d'autres indications pour le membre supérieur, mais
~ussi pour le membre ïnférieur.
Successivement, nous envisagerons
- quelques rappels anatomiques du plexus brachial,
- la physiologie de l'innervation sensitivo-motrice
du membre supérieur,
- la pharmacologie des anesthésiques locaux,
- les techniques,
- notre expérience personnelle,
- nos conclusions.
-
7 -
R A P PEL SAN A TOM 1 QUE S ]
a
A
CONSTITUTION
Le plexus brachial est le plexus d'innervation du
membre supérieur.
Il est constitué par les cinquième, sixième, septième,
huitième nerfs rachidiens cervicaux, et le premier nerf dorsal (CS,
C6, Cl, Ca, D,), dont les branches antérieures forment les racines
du plexus.
Ces racines s'unissent et forment trois troncs primaires,
supérieur, moyen, et inférieur. Ces derniers s'uniront à leur tour
pour donner trois troncs secondaires, postérieur, antéro-externe et
antéro-interne, qui donneront les branches terminales du plexus, res-
ponsables de l'innervation sensitivo-motrice du membre supérieur.
B' -
FORME ET DIRECTION
Le plexus brachial à la forme d'un triangle à base
rachidienne et à sommet axillaire.
Les troncs nerveux qui le constituent sont obliques en
bas et en dehors, d'autant plus qu'ils sont haut situés.
9
TP1
TP11
Musculo-
cutané
TP1II
(CS' C6)
brachial cutané
Radial
(C6' C7,C S ,D1)
S
cutané interne
Médian
(C6' C7, Ca)
TP1
1er Tronc primaire
TPII
2e
Tronc primaire
TPII1
3e
Tronc primaire
TSAE
Tronc secondaire Antéro-externe
TSA1
Tronc secondaire Antéro-interne
TSP
Tronc secondaire postérieur
CONSTITUTION DU PLEXUS BRACHIAL
10
C
SITUATION
1 - Des racines
Elles sont dans les gouttières transversaires, à la
face supérieure de l'apophyse transverse correspondante.
2 - Des troncs primaires et de l'origine des troncs secondaires
Ils se situent dans la région sus-c1aviculaire, à la
base du cou.
3 - Des troncs secondaires et de leurs terminaisons
C'est essentiellement la région axillaire.
D'
RAPPORTS
1 - Dans la région cervicale
Il existe deux groupes de rapports différents intéres-
sant les racines supérieures et inférieures :
- les racines supérieures (CS, C6' C7)
elles se
11
placent entre les scalènes antérieur
et moyen,
CS, et C6 se joi~nant au point d'Erb
, qui se
projette à deux centimètres et demi au-dessus
de la clavicule
- les racines inférieures (Ca, 0,) : elles répon-
dent en bas, à la première côte, en avant au dôme
pleural, au ganglion stellaire, aux artères ver-
tébrale et cervicale profondes.
* Cette disposi-tion anatomique permettra le blocage du
plexus brachial par imprégnation anesthésique de ses
racines.
2 - Dans la région sus-claviculaire
Le rapport essentiel est l'artère sous clavière dans
son segment interscalénique, sur la gouttière de la première côte.
D'abord situés au-dessus de l'artère, les troncs convergent ensuite
vers l'entrée de la cavité axillaire, pour se placer en arrière et
en dehors de l'artère. Le point de convergence des troncs qui se
situe à un centimètre au-dessus du milieu de la clavicule, permet de
bloquer la totalité des troncs secondaires, et donc d'entraîner une
anesthésie sensitivo-motrice totale du membre supérieur.
12
S.A.
A.C.T
A.S.S
N.P.
A.V.
P.N.
A.M. I-----_~~~1--=::::...C:_d
S.A
Scalène antérieur
A.T.I
Artère thyroïdienne inférieure
C.S.
Chaine sympathique
A.C.A
Artère cervicale ascendante
A.C.T
Artère cervicale transverse
A.S.S
Artère scapulaire supérieure
N.P.
Nerf phrénique
.
A.V.
Anse de vieussens
N.R.D
Nerf recurrent droit
P~N.
Pneumogastrique
A.M.I
Artère mammaire interne
T.B.C
Tronc brachio-céphalique
RAPPORTS CERVICAUX ET SUS-CLAVICULAIRES.
13
3 - Dans la région axillaire
La région axillaire a la forme d'une pyramide quadran-
gulaire à sommet supérieur tronqué, où passe le plexus brachial,
dans la fente costo-claviculaire.
L'artère axillaire constitue le rapport essentie.l. En
effet, au sommet du creux axillaire, les troncs secondaires accolés,
forment une gouttière à concavité interne située en arrière et en
dehors de l'artère. Le tronc seco~daire postérieur étant en arrière
de l'artère, le tronc antéro-interne, en avant et en dehors du pré-
cédent, toujours en dehors de l'artère, le tronc secondaire antéro-
externe en avant et en dehors du précédent et de l'artère.
Ces différentes considérations permettent déjà d'entre-
voir les possibilités de blocage du plexus brachial par voie axillaire
- soit en transfixiant l'artère axillaire pour tou-
cher le plexus brachial en arrière, au moment où
tous les troncs secondaires sont accolés;
- soit en infiltrant le plexus, de part et d'autre
de l'artère.
14
Artère
axillaire
Musculo-
cutané
Circonflexe
TPII
TSAE
- t - - t - H ' Y - - -
TPIII
TSAI
TSP
Neri du
If--;~~~-JC--":-"""'--de
If--;~~~-JC--":-"""'-- n te le
Accessoire àl..
~~---------brachial
cutané interne
~-----Brachial
cutané interne
-------_N erf du C
dorsal
~
Cubital
----~_Médian
TPI
1er Tronc prima re
TPII
2e
Tronc prima re
TP1II
3e
Tronc pri~a re
Radial
TSAE
Tronc secondaire Antéro-externe
TSAI
Tronc secondaire Antéro-interne
TSP
Tronc secondaire Postérieur
RAPPORTS AXILLAIRES
-
15
-
E - TERRITOIRES INNERVES
- Territoires moteurs (cf schéma)
2 - Territoires sensitifs (cf schéma).
16
-
So!JS - :!avie'"
Grand pd.o:-ul
Pe~it ~'€:to:-::JI
Co'-oco
B.
Il
B. COLLATERA'rE5
br-achial
PostérieJres VAnleneures
L
1
Bicep5
Deito'l'de
Cs
Brachial
Cs
antériel.'r
T
AVANT
BRAS
--
Triceps
Rond p:onJ~_
l'f'"
.,
Ç,a:r.lair~s
:
,..;,,;
l
Ç,a:r.lair~s
--
A\\ANT
Fléchi$è:.!r
CO:J;1: c:è:
Fléchi$è:.!r
CO:J;1:
Fléchi$è:.!r
ERAS
com su~e;f
du l
FIÉch'55el~r
Op?cson: l
FIÉch'55el~r
Op?cson:
FIÉch'55el~r
Supi:1ateurs
p:-OprE C'J PC!J:E Co~r! Flè:n !JJ
Radiaux
C'J PC!J:E Co~r! Flè:n
Radiaux
CilT;~ o-onc'i'.;r 1(:J:5: sup)
ExtenSEJ1"
commun
Flé;;h·'5Se'.;~
cvm pro fon d Lonbr;:o..:x
ExtEnseur
cvm pro fon d
ExtEnseur
the:r:e:ne)
(1 e~ 2)
P'lp:-e
the:r:e:ne)
(1 e~
P'lp:-e du Y
Cub,tùl pos:'
Fièc!',sse:.:r Lo~J-;::Jv'l~":"
LO!i3 abdud
C:JTI
abdud
profond C<JJ~ fié j,~
duI
(}Z interne) I(fo's: p~Jr
Gour-t et ~ong
AddJcteJ,-,jJ
ex:e';5EU1"S
Cub,tol
ex:e';5EU1"S
lr,l::rz.se_'
du l
ar,térieu:
l
Cc~;-t ~~e:~; d_
Ex :eë,se'J:"$
y.
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prnpre dü TI
OO:J0s.:~~~ ...T
TI
.t...d2~:t0;:';" d_!
MUSCLES POSTtR;~~jP.5 e: EXTEQNE5 M. S.
ML.'SCLE5
ANTtRiEURS
TERRITOIRES
MOTEURS
17
-~-----_ " CirCOllfl.~, ~
.,..,..r----~, Oct4!ID"e du--..p..;..".;
ECI
N, radial
;; ':"ochicl
:::'utcn~ int
l-
r:
t'"
=-=~----~; ~IJ~:~'c-cufar-é---~-~;"'---r---/.'
~IJ~:~'c-cufar-é
",./
",
, /
TERRITOIRES
SENSITIFS
-
18
-
P H Y S 1 0 LOG
1
E
·1
19
-
Le plexus brachial innerve les muscles du membre supé-
rieur, sa distribution se faisant d~ la manière suivante:
1 - Innervation motrice
Confère schéma des territoires moteurs (Rappels anato-
miques, page 16).
2 - Innervation sensitive
Confère schéma des territoires sensitifs (rappels anato-
miques, page 17).
3 - Mécanisme physiologique
Ii ne diffère pas de celui des autres nerfs périphériques.
A l'intérieur du nerf, les différentes fibres sympathi-
qùes, sensitives et motrices, sont groupées par paquets de cinq cent
à mille; chacun de ces paquets est entouré d'une membrane fibro-
élastique, le périneurium, dont la partie interne est une prolongation
autour du nerf de la pie-mère, et constitue la principale barrière de
diffusion des anesthésiques locaux. Ces différents paquets de fibres
nerveuses, sont entourés d'un tissù conjonctif dans lequel on trouve
des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs; c'est à ce
20
niveau que 1es
1
anes thés i ques locaux sont 1e
1 plus réabsorbés ; 1 1 ad-
jonction d'un vaso-constricteur diminue cette réabsorption. Le nerf
lui-même est entouré d'une gaine qui, quoique assez dense, ne cons-
titue pas un véritable obstacle à ia diffusion. En général, les
fibres nerveuses situées à la périphérie du nerf innervent la partie
proximale du membre. Par ailleurs, les fibres de petit calibre, et
non myélinisées (fibres sympathiques), sont plus facilement bloquées
que les fibres de gros calibre myéliniséac(fibres de la sensibilité
profonde) ; par conséquent, les anesthésiques locaux diffusant de la
périphérie vers le centre du nerf, le bloc progresse de la racine à
l'extrémité du membre. Ce qui explique que les fibres sympathiques
et de la sensibilité thermique sont les premières bloquées; viennent
ensuite et dans l'ordre, les fibres de la sensibil ité épicritique,
douloureuse, tactile, motrice, et les fibres de la sensibilité pro-
fonde. L'étendue et la durée du bloc, dépendront de la taille et du
volume du nerf, de la diffusibil ité de l'anesthésique local, de son
volume, de sa concentration, de son affinité pour le tissu nerveux,
et de l'adjonction ou non de substances vaso-constrictrices.
-
21
-
P H A R MAC 0 LOG l E
. '.
22
DEFINITION
On appelle anesthésique local, toute substance qui
placée au contact de fibres nerveuses, en suspend le fonctionnement
de façon spécifique et transitoire. Cette inhibition intéresse les
fibres sensitives; d'où l'analgésie, les fibres motrices, d'où la
paralysie, et les fibres sympathiques, d'où sympathop1égie.
Nous envisagerons successivement
- la classification des anesthésiques locaux,
- leurs propriétés générales,
- l'étude des principaux anesthésiques locaux,
- le métabolisme des anesthésiques locaux,
- leur mécanisme d'action,
- leurs propriétés pharmacodynamiques,
"- les modifications de l'action anesthésique locale,
- les incidents et accidents des anesthésiques
locaux.
23
I.
CLASSIFICATION
On différencie trois groupes d'anesthésiques locaux
1) Les Amino-Esters, dont le chef de file est le
chlorydrate de Cocaine qui a donné de nombreux
dérivés, dont les plus importants sont le chlo-
rydrate de Procaïne ou Novocaïne, ou Ethocain,
le chlorydrate de Chloroprocaïne ou Nesacaïne,
le chlorydrate de Tétracaïne ou Améthocaïne, ou
Panthocaïne, le chlorydrate d'oxybuprocaïne ou
Novésine, et le chlorydrate de Bétoxycaïne ou
r~il1 icaïne.
2) Les Amino-Amides, qui ont pour chef de file chlo-
rydrate de Lidocaïne ou Xylocaïne ou Lignocaïne,
duquel dérivent les agents anesthésiques locaux
les plus fréquemment utilisés, à savoir, le
chlorydrate de Mépivacaïne ou Carbocaïne, le chlo-
rydrate d'Etidocaïne ou Duranest, le chlorydrate
de Dibucaïne ou Nupercain, ou Percain, ou Cincho-
caïne,
caine, et le chlorydrate de Prilocaïne ou Citanest.
3) Les dérivés proches de la Guanidine, dont l'em-
ploi se limite à l'expérimentation, du fait de
leur très forte toxicité ; ce sont : la Tétrado-
caïne et ,la Saxitonine.
24
II.
PROPRIETES GENERALES
La plupart des mécanismes d'action des anesthésiques
locaux, est basée sur des phénomènes inhérents a leur structure chi-
mique.
1 - Caractères chimiques communs
La structure fondamentale commune aux anesthésiques
locaux comporte (LOFGREN 1948) :
* un groupement aminé hydrophile,
* un groupement aromatique lipophile,
* une chaine intermédiaire lipophile, reliée aux
deux groupements aminé hydrophile et aromatique
lipophile.
Ainsi, toute modification apportée à l'un des trois
maillons de la chaine, modifie les modalités d'action de la drogue
en effet
a) L'allongement du pôle hydrophile, par le biais de
l'azote du radical aminé, augmente la fixation du
produit.
25
b) L'allongement de la chaine intermédiaire augmente
la liposolubilité et diminue l'hydrosolubilité. donc
la fixation du produit.
c) Au pôlé lipophile, l~allongement de la chaine en
para. diminue l 'hydrosolubilité. donc aLlgmente la
durée d'action du produit.
Toutes ces modifications peuvent être isolées ou grou-
pées, donnant des produits de propriétés variables. Elles sont cepen-
dant limitées; en effet, l "allongement de la chaine intermédiaire
au-delà de six à neuf
Angstron
conduit à des produits d'activité
nulle, car tout en augmentant la liposolubilité, elle diminue l'hy-
drosolubilité, donc la diffusion. D'autre part, l'augmentation du
poids moléculaire augmente la durée d'action et la toxicité du pro-
duit, alors que la substitution d'un groupe par un autre aboutit à
une augmentation ou à une diminution de son activité.
2 - Propriétés physico-chimiques
Elles interviennent de façon fondamentale, puisqu'elles
conditionnent le transport du produit vers le site d'action. Il est
important de savoir que :
a) La solubil ité dans l'eau et dans les 1iquides tissu-
laires permettent une distribution rapide du produit.
26
b) Le transport du produit vers le site d'action et
son affinité pour le récepteur, dépendent de sa cons-
tante de dissociation et du pH du milieu.
c) La liposolubilité intervient dans la pénétration du
produit à travers les membranes lipidiques.
d) La diffusibilité, l'activité de surface et l'adsor-
babilité, modifient la vitesse de transfert vers le
site d'action et la concentration de pénétration
nerveuse.
3 - Caractéristiques optimales souhaitables pour un anesthé-
sique local
Stabilité à la chaleur, à la lumière, après vieillisse-
ment et stérilisation.
- Spécificité et réversibilité.
- Toxicité aussi faible que possible
tant sur le plan
local que général.
- Intensité, vitesse d'installation et durée d'action
suffisantes.
-
27
- Bonne sol ubil ité dans l'eau.
- Absence d'effets allergisants et d'incompatibilité
avec d'autres médicaments.
- Non cancérigène.
- Prix de revient aussi faible que possible.
28
III.
PRINCIPAUX ANESTHESIQUES LOCAUX
1 - Anesthésiques locaux à liaison Ester (Amino-Esters)
a) Ch10rydrate de Cocaïne
C'est un alcaloïde d'origine naturelle inscrit au ta-
b1eau B. encore utilisé de nos jours. Ses propriétés vasoconstrictives
locales qui ne sont égalées par aucun autre anesthésique local. sont
Utiles pour diminuer le saignement, et pour provoquer la rétraction
des muqueuses congestives. La vasoconstriction provient de l'action
de la Cocaïne qui empêche la réabsorption de la noradrena1ine au
niveau des terminaisons nerveuses.
* Formule chimique
H2
H C - - CH
CH - - - Coo cH3
2C - - CH
2C - -
2C -
2C
\\
1
N-CH
CH - - - 0 0
C
3
/
1
H2C
CH
CH2
6
* Propriétés physico-chimiques
poids moléculaire
339,82
. PH en solution acqueuse
5 à 5,5
29
• point de fusion :
197 0
197
celcius
· solution isotonique :
6,33 pour cent
soluble dans l!huile et les solvants organiques.
* Principales propriétés pharmacologiques
• action locale puissante,
• stimulation importante du système nerveux central.
stimule puis déprime les centres bulbaires et
cardio-respiratoires,
potential ise les effets de l'adrenal ine et de
la noradrenaline,
· augmente la température centrale.
* Absorption
· lente du fait de la vasoconstriction locale.
* Dégradation
· hépatique, sous l'action d'estérases.
30
* Elimination
urinaire sous forme de métabolite (ergonine),
ou sous forme inchangée..
* Toxicité
• dose mortelle
1, 20 gralTlTles •
* Présentation
poudre blanche soluble dans l'eau et corranercia-
lisé en solution de 1 pour cent, 4 pour cent,
la pour cent à 20 pour cent.
Au total, il s'agit d'un mauvais anesthésique d'infil-
tration, qui a néanmoins donné naissance à de nombreux autres pro-
duits dont nous verrons les principaux.
b) Chlorydrate de Procaïne
Novocaïne, Ethocain
Inscrit au tableau C, c'est un mauvais anesthésique
de contact, mais un bon anesthésique régional, d'absorption rapide,
peu toxique, sympatholytique, entraînant une bonne analgésie pendant
une heure.
31
Il se présente sous forme d'une poudre blanche, très
soluble dans l'eau, et commercialisé sous forme de soluté injectable
a 1 pour cent et 2 pour cent.
c) Ch10rydrate de Chloroprocaïne
Nésacaïne
Il est sans effet topique. mais il est plus puissant et
d'une durée d'action moins longue que la Procaïne. Il représente
certainement l'anesthésique local le plus sûr du point de vue de la
~oxicité systémique.
d) Chlorydrate de Tétracaïne
Pantocaïne,
Améthocaïne
Ce produit a une durée d'action plus longue que tous
les anesthésiques locaux précités. Sa puissance et sa toxicité équi-
valent à dix fois celles de la Procaïne, mais les faibles doses uti-
lisées contre-balancent cet inconvénient. Il se présente sous forme
d'une poudre blanche cristalline, très soluble dans l'eau et l'alcool,
commercialisé
en solution aux concentrations suivantes:
- anesthésie topique
0,5 pour cent à 2 pour cent
- anesthésie d'infiltration
0,1 pour cent,
- anesthésie de conduction
0,1 pour cent à 0,2 pour
cent
32
- anesthésie spinale
0,2 pour cent à 0,5 pour cent,
- pommade
0,5 pour cent.
e) Chlorydrate de l 'OxybuprocaTne
Novésine
C'est un anesthésique de surface dépourvu d'effet vaso-
constricteur, dix fois plus puissant que la chlorydrate de CocaTne,
quatre fois moins toxique, et qui se présente en solution de 0,2 pour
cent et 1 pour cent.
f) Chlorydrate de la Bétoxycaïne
MillicaTne
('est un produit très actif possèdant un léger effet
vasoconstricteur, utilisé en anesthésie d'infiltration, à des concen-
trations de 0,1 pour cent et 2 pour cent.
2 - Anesthésiques locaux à liaison amide (Amino-Amides)
a) Chlorydrate de Lidocaïne
Xylocaïne, Lignocaïne
C'est le chef de file des amino-amides, inscrit au
tableau C.
33
* Formule chimique
* Propriétés physico-chimiques
• poids moléculaire
288,80
• PH
6,7
• point de fusion
74° - 79° Celcius
· solution isotonique
4,42 pour cent.
* Principales propriétés pharmacologiques
anesthésique local d'installation rapide, dont
la puissance et la durée d'action sont plus grandes
que celles de la Procaïne, mais dont les effets
sur le système nerveux central et autonome , sont
superposables à tout point à ceux dûs à la Procaïne.
* Absorption
Variable selon le mode d'administration.
34
* Dégradation
hépatique, grâce à un système enzymatique oxydatif
microsoma1.
* Elimination
urinaire
* Toxicité
elle est le quart de celle de la Procaïne.
* Présentation
poudre blanche cristalline, très soluble dans l'eau
et l'alcool, commercial isé en solution
de 0,5 pour
cent, 1 pour cent, 2 pour cent, 5 pour cent, ou
associé à l'adrénaline qui en augmente la durée
d'action.
b) Chlorydrate de Mépivacaïne
Carbocaïne
Il est très proche de la Lidocaïne, dont il se diffé-
rencie par sa durée d'action plus longue. Il ne réclame donc pas
35
l'adjonction d'adrénaline, et se présente en solutions aux concen-
trations suivantes :
- 0,5 pour cent
utilisée pour l'anesthésie régionale
intra-veineuse,
- 0,5 pour cent à
pour cent
utilisée pour l'anesthé-
sie d'infiltration,
- 1 pour cent à 2 pour cent
concerne l'anesthésie de
conduction,
- 2 pour cent
utile pour les anesthésies de surface
et spinale.
c) Chlorydrate de Bupivacaïne
Marcaïne
Il se caractérise par l'installation rapide de l'anes-
thésie, mais aussi par sa puissance et sa durée d'action, qui sont
beaùcoup plus grandes que celles de la Lidocaïne et de la Procaïne.
Il est présenté en flacon de 20 millilitres, dosés à 0,25 pour cent
ou à 0,50 pour cent, associé ou non à l'adrénaline.
d) Chlorydrate d'Etidocaïne
Duranest
C'est un anesthésique local puissant (quatre fois plus
que la Lidocaïne), d'installation rapide, de durée très longue
1
-
36
-
(4 - 7 heures) et présenté en flacon de 20 millilitres dosés à
0,5 pour cent, 1 pour cent associé ou non à l'adrénaline.
e) Chlorydrate de Dibucaïne
Nupercaïne, Percain. Cinchocaïne
c'est l'anesthésique local le plus puissant. le plus
toxique. et dont la durée d'action est la plus longue (5 à 10 heures).
f) Chlorydrate de Prilocaïne
Citanest
Chez ce produit, l'effet anesthésique local est un peu
plus fort que celui de la Lidocaïnè, pour un effet systémique toxique
plus faible. Donc l'index thérapeutique est gran~ avec une bonne marge
de sécurité.
1
,.....
CV')
CATEGORIE
DENOMINATION
PRODUIT
PRESENTATION EN SOLU-
DUREE D'ACTION
CATEGORIE
DENOMINATION
PRODUIT
PRESENTATION EN SOLU-
DUREE
CATEGORIE
DENOMINATION
PRODUIT
PRESENTATION EN SOLU-
CATEGORIE
DENOMINATION
PRODUIT
PRESENTATION EN
CATEGORIE
DENOMINATION
PRODUIT
PRESENTATION
Cor~MUNE
COMMERCIAL
TION ISOTONIQUE
EN HEURES
Procaine
Procaïne
Novaca"ine
1 % ; 2 %
1
AMINO
Planocaine
Planocaïne
ESTERS
Ethoca"ine
Neoca"ine
Amethocaïne
Tétracaïne
0,1 % ; 0,2 % ; 0,5 %
2 - 3
Pêlntocaïne
Pontocaine
Lignocaïne ou Lido-
AMINO
caïne
Xylocaïne ou Dunca"ine
0,5 % ; 1 % ; 2 % ; 5 %
1 - 2
AMINO
caine
Xylocaïne ou Duncaïne
0,5 % ; 1 % ; 2 % ; 5 %
1 - Z
AMINO
caine
Xylocaïne ou Duncaïne
0,5 % ; 1 % ; 2 % ; 5 %
1 -
AMINO
caine
Xylocaïne ou Duncaïne
0,5 % ; 1 % ; 2 % ; 5 %
1
AMINO
caine
Xylocaïne ou Duncaïne
0,5 % ; 1 % ; 2 % ; 5 %
Mépivacaïne
Carbocaïne
0,5 % ; 1 % ; 2 %
2 - 3
AMIDES
Bupivacaine
Bupivacaïne
Marcaïne
0,25 % ; 0,50 %
6 - 8
Marcain
Etidocaine
Etidocaïne
Duranest
0,5 % ; 1 %
4 - 7
Citanest
0,5 % ; 2 %
2
Z - 3
Xylonest
Distanest
Propitocaïne
DERIVE DE LA
Cinchocaïne
Nupercaïne
Nuperca"ine
5 %
5 - 10
QUINOLINE
Bibucaïne
PRINCIPAUX ANESTHESIQUES LOCAUX
38
IV.
METABOLISME DES ANESTHESIQUES LOCAUX
Il joue un rôle important dans l'effet anesthésique
local, car les vitesses d'absorption et de destruction conditionnent
leur devenir dans l'organisme.
, - Absorption
Elle est variable; gastrique faible, pratiquement inexis-
tante par voie cutanée et très variable par voie muqueuse.
2 - Distribution
Après administration parentérale, le sang véhicule les
anesthésiques locaux vers les tissus. La traversée membranaire fait
intervenir entre autres, le coefficient de partage eau - huile, mais
aussi, tous les phénomènes habituels de transport membranaire, avec
les échanges ioniques correspondants.
3 - Dégradation
Outre les réactions propres à chaque produit, il existe
des voies de dégradation communes, à savoir les réactions d'hydrolyse
et de diéthylation, qui se font dans le foie et le plasma.
-
39
-
4 - Excrétion
Elle est rénale essentiellement, et dépend du pH urinaire.
En effet, la plupart
des anesthés'iques locaux sont
des bases fai-
bles ; aussi, 1 'a1ca1 inisation des urines retardera leur é1 imination.
v.
MECANISME D'ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX
.P1usieurs hypothèses ont été émises
1 - Interférence par compétition avec l'acétylchol ine
Théorie proposée par THIMANN en 1943.
2 - Interaction avec l'Adénosine triphosphate
Théorie émise par KULERMANN en 1964. Toutes deux ont
été rejétées, faute d'arguments convaincants concernant le rôle joué
par ces composés dans la conduction. Il semble donc intéressant de
s'attacher la théorie électrophysiologique, car elle se base sur
l'étude de la génèse de l'influx nerveux et de sa conduction.
-
40
-
3 - Théorie électrophysiologigue
Elle fait intervenir plusieurs éléments
a) Le sodium
Pour HODGKIN et HUXLEY (1964), les anesthésiques
locaux empêchent l'augmentation de la perméabilité membranaire au
sodium, lors de la dépolarisation.
b) Le calcium
Selon BLANNSTEIN et GOLDMANN, les anesthésiques
locaux ent~ent en compétition avec le calcium, au niveau des groupes
polaires phospholipidiques des membranes excitables, empêchant ainsi
la dépolarisation.
c) La constante de dissociation de l'anesthésique local
et le pH du milieu
Les anesthésiques locaux sont pour la plupart des
bases faibles, dont la constante de dissociation se situe autour de
8 - 9 ; dans le milieu intérieur à pH plus élevé, seul 10 pour cent
à 20 pour cent sont sous forme ionisée. La forme biologiquement ac-
tive reste non élucidée, mais il est certain que les anesthésiques
-
41
locaux entraînent une désorganisation de la structure membranaire,
donc une perturbation du système de conduction ionique.
4 - Nature "de la fibre nerveuse
l'action anesthésique" est fonction de la nature de la
fibre nerveuse (myélinisée ou non), et de son calibre. Ainsi sont
atteintes et dans l'ordre: les fibres amyéliniques, puis myélini-
ques, parmi lesquelles les premières touchées sont celles qui ont
le calibre le plus petit.
VI.
PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES
En plus de leurs effets sur la conduction nerveuse dans le
système nerveux périphérique, les anesthésiques locaux interférent
avec le fonctionnement de tous les organes dans lesquels se produi-
s~nt des phénomènes de conduction et de transmission d'influx.
1 - Actions sur le système nerveux central
On observe deux phases
a) Une période d'excitation marquée par une agitation,
des tremblements et parfois des clonies.
-
42
-
b) Puis survient une phase de dépression qui peut au
maximum entraîner la mort par défaillance respira-
toire.
Ces effets sont plus marqués avec la Cocaïne.
2 - Actions sur les récepteurs
a) Stretchs récepteurs pulmonaires
Les anesthésiques locaux, ont un effet antitusrif.
b) Récepteurs vasculaires et cardiaques
Certaines drogues anesthésiques locales les dépri-
ment d'emblée, alors que d'autres les stimulent
avant de les déprimer. Sont intéressés, les mécano-
récepteurs aortiques et carotidiens, les baro et
chémorécepteurs, ainsi que les récepteurs cardiaques.
c) Récepteurs de la peau et des muqueuses
On observe une dépression des récepteurs sensibles
au tonus, à la pression, au chaud et aux stimulations
mécaniques.
-
43
-
3 - Actions sur les ganglions autonomes
Les aneJ(héSiqUeS locaux ont une action gang1iop1égi-
que qui supprime les réflexes neurovégétatifs lorsqu'ils sont sol-
licités ou excités.
4 - Actions sur le système cardio-vasculaire
L'administration des anesthésiques locaux par voie
systémique entraîne :
a) Au niveau du coeur
- une diminution de l'excitabilité électrique,
- une baisse de la vitesse de conduction,
- une diminution de la force contractile myocar-
dique.
- un bloc auriculo-ventriculaire, avec extra-
systoles précédant la fibrillation ventriculaire,
pour des doses trop élevées.
b) Dans le secteur vasculaire on note
- une dilatation artério1aire. avec possibilité
d'hypotension artérie11e~ collapsus et mort,
-
44
-
beaucoup plus fréquents pour de fortes doses.
mais aussi pour des doses plus faibles.
5 - Actions sur le muscle strié
L'administration intraveineuse d'anesthésique local.
n'entra1ne pas de bloc neuro-musculaire. mais les anesthésiques
locaux de type amino-ester (Procaïne). intensifient l'effet myore-
laxant des curares type D. tubocurarine. (Antidépolarisant). Par
·contre. ces ami no-esters sont antagonistes des curares dépolarisants
s'ils sont administrés avant ceux~ci. et à l'inverse ils renforcent
leur action. si leur administration est secondaire à celle du curare.
6 - Actions sur le muscle lisse
Les anesthésiques locaux ont sur le muscle lisse. une
action dépressive dont le mécanisme reste inconnu.
7 - Action cellulaire métabolique
Les agents anesthésiques locaux réduiraient la consom-
mation cellulaire en oxygène.
8 - Actions rénales et hépatiques
Il n'y a aucune action sur l 'hépatocyte • alors que sur
le rein. il n'y a pas d'action directe importante.
-
45
-
9 - Rétentissement hématologigue
La méthémoglobinémie est l'accident le plus fréquem-
ment signalé, quolque rare. Dans tous les cas, elle cède aux injec-
tions intraveineusesde bleu de méthylène et de vitamine C.
10 - Actions foetales
Le large emploi des anesthésiques locaux en obstétrique,
justifie quelques observations à propos de leur passage placentaire.
Tous les anesthésiques locaux franchissent la barrière placentaire ;
le placenta étant une barrière lipidique, la solubilité dans ce mi-
lieu aura donc une incidence sur la concentration de la drogue dans
la circulation foetale. La liaison protidique de la drogue réglera
la concentration de celle-ci dans la circulation systémique, donc
modifiera l'importance du passage placentaire. Interviennent égale-
ment, la concentration et la quantité du produit injectées. La tech-
nique aussi a toute son importance : le bloc para-cervical se pra-
tique dans une zone fortement vascularisée qui dessert la masse
utérine. La concentration foetale sera donc élevée, et les complica-
tions maternelles plus importantes (convulsions, désordres cardio-
vasculaires), avec leursrétentissementsfoetaux.
-
46
-
VII.
MODIFICATIONS DE L'ACTION ANESTHESIQUE LOCALE
Il semble, que la dur~e d'action des anesthésiques
locaux, soit proportionnelle au temps réel de contact avec le tissu
nerveux; en focalisant donc la drogue sur le nerf, on prolongera
son effet anesthésique. Plusieurs produits ont été proposés :
1 - Les vasoconstricteurs
Ils limitent la diffusion, donc augmentent l'action
anesthésique. L'adrénaline est le plus utilisé d~s vasoconstricteurs,
a la concentration de 1/100.000. Elle -s'accompagne néarnoins d'un
cortège de réactions désagréables, angoisse, pâleur, agitation, tachy-
cardie, et ischémie locale.
2 - L'hyaluronidase
Elle a été préconisée pour favoriser la pénétration et
la diffusion des drogues anesthésiques locales. Leur durée d'action
est alors plus courte, et le risque de réaction toxique plus impor-
tant du fait de la_rapidité de la résorption.
3 - Les sels de potassium
Ils ont un intérêt ~ariable selon l'anesthésique local
utilisé et selon le type d'anesthésie. L'ion potassique augmente
-
47
l'effet anesthésique local en ce qui concerne la conduction, mais
la diminue quant à l'effet anesthésique de surface. (LECHAT et
collaborateurs).
4 - Les sucres
Ils augmentent la densité des solutions, ce qui limite
la diffusion tou~ en augmentant la durée d'action. Ainsi sont utili-
sées les solutions hyperbares.
5 - Les surfactants
Leur utilisation repose sur le fait que l'abaissement
de la tension de surface renforce l'action anesthésique locale.
6 - Les polymères
Ils retardent la diffusion, donc augmentent la durée
. d'action des drogues.
7 - Les ~utres substances
De nombreuses substances ont été proposées, souvent
avec des résultats contradictoires, et des effets dangereux. Il en
est ainsi pour la sérotonine, les substances cholinergiques et la
thiamine.
- >. '.
-
48
-
8 - L'influence du pH
Elle est certaine et liée à la nature chimique de la
drogue. En effe.t, en milieu trop alCalin, les solutions de base
faible précipitent, alors qu'en milieu acide l'activité anesthési-
que local~diminue ; (milieu inflammatoire ou infecté).
9 - L'influence de la température
L'optimum d'action anesthésique locale se situerait
entre 30 et 35 degrés celcius .
. 10 - Les interférences médicamenteuses
Les morphinomimétiques renforcent l'action des anesthé-
siques locaux, de même que les neuroleptiques (phénothiazines, buty-
rophénones), alors que la réserpine et ses dérivé~
la diminuent.
11 - Les antagonistes de l'action anesthésique locale
Ce sont essentiellement l 'histamine et les sulfamides
à fortes doses (travaux de HAZARD sur la Procaïne).
12 - Les états pathologiques
La tuberculose diminue l'activité de surface de la Co-
caïne, mais augmente le pouvoir anesthésique d'infiltration de la
Proçaïne.
-
49
-
VII I-.
INCIDENTS - ACCIDENTS DES ANESTHESIQUES LOCAUX
On ne saurait trop insister sur l'importance de tout
signe anormal. même discret. survenant au décours d'une anesthésie
locale. et qui parfois "ne précède q~~ de peu une évolution fatale.
Les facteurs de complication de l'anesthésie locale étant SOus la
dépendancer '
- du type d'anesthésie locale
en effet l.'anesthésie des muqueuses et des zones
hypervascularisées (tête et cou). est responsable
du plus grand nombre d'accidents mortels.
-de-la concentration des solutions et de leur vitesse
. d'injection:
la toxicité d'un anesthésique"local est d'autant
plus grande que la concenttation et la vitesse
d'injection augmentent. D'une manière générale, tous
les facteurs physico-chimiques utilisés dans le
but de renforcer l'effet anesthésique local, augmen-
tent aussi la toxicité.
1 - Accidents neurologiques
Plusieurs tableaux peuvent se voir
50
a) Les formes légères, caractérisées par un aspect
ébrieux, vultueux, accompagné par des vertiges, une
logorrhée, des agitations, une tachycardie avec hy-
_pertension artérielle.
b) Les formes moyennes, qui associent une agitation
incessante, des céphalées, des troubles visuels, des
nausées et vomissements, des contractions musculaire$~
une hypertension artérielle avec un pouls lent et
bondissant.
c)" Les formes graves, où tous les signes pré-cités peu-
vent se voir, associés à une dépression sévère du
système nerveux central (analgésie, inconscience, con-
vulsions), la mort s~rvenant par dépression cardio-
respiratoire d'origine centrale.
2 - Accidents cardia-vasculaires
Ce sont essentiellement
- une diminution de l'excitabil Hé et de la con-
tractilité myocardique5,
- une bradycardie,
- une baisse du débit cardiaque .
'.
. ".
.
-
51
Mais. certains anesthésiques locaux ont plus parti cu-
1ièrement
1
un effet vasodilatateur (Procaïne). et sont responsables
de collapsus qui peut entraîner une asystolie.
3 - Accidents allergiques
. __
C'est l'apanage de la Proca;ne
a) Manifestations cutanéo-mugueuses
- rash cutilné.
- oedèmes (surtout de la glotte).
- urticaire.
b) Manifestations respiratoires ."
- bronchospasme ou état de mal as~~que,
- choc anaphylactique.
c) Hypersensibilité retardée
- ce délai correspond à la combinaison de la drogue
avec une protéine, aboutissant à la formation
d'un complexe doué de propriétés antigénique ••
52
-
4 - Accidents propres A certains anesthésiques locaux
a) Les ami no-esters
Ils peuvent entratner des réactions toxiques par
accumulation du produit. même s'il s'agit d'une dose normale. En
effet. ils sont hydrolysés par une pseudocholinestérase plasmati-
que. et leur utilisation chez des sujets A faiblestaux enzymatiques
est responsable.de ce type d'accident.
b) La Mépivacaïne et la Prilocaine
Elles sont responsablesd'une cyanose due A la méthé-
moglobine d'où leur utilisation prudente chez le sujet anémié.
5 - Accidents liés aux techniques
a) Complications communes A toutes les techniques
- hématomes et infection au point d'injection,
- fistules artério-veineuset,
- lésions nerveuses.
-. "
-
53
-
b) Complications propres à chacune des techniques
- la voie sus-claviculaire
pneumothorax,
la voie interscalénique· paralysie du phrénique
et du ganglion stellaire.
Au total
Une bonne connaissance de la pharmacologie des anesthé-
siques locaux, doublée d'une bonne· adresse du praticien, assurent
le suc~ès de l'anesthésie loco-rég~onale du membre supérieur par
infiltration du plexus brachial.
-
54
-
TEe H N 1 QUE s J
-
55
-
El.les connaissent un net regain d' intérêt après une longue
période d'abandon.
Pour bloquer le plexus brachial, il existe trois techniques
- la technique sus-clà'-viculaire selon KULENKAMPFF, la
plus ancienne, encore largement utilisée de nos
jours, c'est celle qui assure la meilleure }mprégna-
tion plexique avec la quantité la plus faible de so-
lution anesthésique ;
- la technique interscalénique selon WINNIE;
- la technique par voie axillaire selon ERIKSON;
Nous verrons successivement
- le matériel et la préparation à l'anesthésie
- les techniques proprement dites
- les avantages et inconvénients
- les indications
- les contre-indications
- les complications.
56
-
A -
LE MATERIEL ET LA PREPARATION A L'ANESTHESIE
- Matériel
Le blocage doit être réalisé avec un matériel stérile qui
doit être préparé à l'avance dans un plateau stérile; ce plateau
.oit comporter :
- un tampon monté sur pince, destiné àlseptiser la
région où se fait l'infiltration;
- une seringue de vingt millilitres à verrou luer
10ck ;
- deux cupules
- deux aiguilles intradermiques de calibre vingt cinq
Gausse ;
- trois aiguilles 'de calibre vingt trois Gausse, et
de deux centimètres et demi de long a biseau court
- tro,is aï'guilles de calibre vingt trois Gausse, et
de trois centimètres de long à biseau court, ~ usage
unique ;
- des compresses
- . "
-
57
-
- deux champs stériles
- les drogues anesthésiques
~ des gants pour l'opérateur.
Outre ce plateau, l'anesthésiste devra disposer
- d'un matériel de réanimation respiratoire en parfait
état de fonctionnement ;
- d'un aspirateur
- de drogues destinéesl traiter les accidents toxiques
des anesthésiques locaux.
2 - Préparation à l'anesthésie
Une perfusion de sérum glucosé isotonique sera toujours
installée chez le malade, préalablement l la réalisation du bloc, de
façon l toujours disposer d'un abord veineux.
La coopération du patient est indispensable pour la bonne
réalisation du blocage plexique. Chez des sujets calmes, celle-ci
peut être obtenue sans prémédication. Cependant, un grand nombre
d'anesthésistes jugent préférable d'administrer une prémédication,
qui permet de combattre l'anxiété du patient. Il est évident que
- . "
58
-
cette prémédication ne devra en aucun cas déprimer fortement la
conscience, ni modifier les fonctions respiratoires et circulatoires.
Le malade sera prévenu qu'il ressentira des paresthésies dans le mem-
bre supérieur, sous forme de décharge électrique, de façon à ce qu'il
ne soit pas surpris, et qu'il puisse prévenir l'opérateur quand il
les ressentira. L'obtention des paresthésies étant la garantie de la
réussite du blocage.
Une fois le bloc réalisé. le membre est installé de manière
à ce qu'il n'y ait aucune compression au niveau des nerfs du bras et
ceci avant, pendant et après l'intervention, jusqu'à récupération
complète de la motricité et de la sensibilité.
Par ailleurs, la prémédication à elle seule, peut suffire
à maintenir le malade calme. Cependant, on peut, si tel n'est pas le
cas, adjoindre à l'anesthésie locorégionale, l'injection d'un tran-
quillisant intraveineux, afin d'obtenir du patient un certain degré
de désintéressement et une amnésie post-opératoire. L'injection de
tranquillisant sera prudente chez le vieillard, car nous redoutons
toujours l'insuffisance respiratoire. ou l'état de désorientation
qui va à l'encontre du but recherché.
-
59
-
B -
TECHNIQUES PROPREMENT DITES
1.
BLOCAGE PAR VOIE SUS-CLAVICULAIRE (KLILENKAMPFF)
Bloquer le plexus brachial au moment où il est rejoint
par l'artère sous-clavière. Il est alors en dehors de celle-ci et
chevauche la première côte pour gagner le creux axillaire.
Le bloc touche alors tous les troncs secondaires du
plexus, et va donc intéresser toutes ses branches terminales (Nerfs
médian-, cubital, radial, branchial cutané interne, accessoire du
brachial cutané interne, musculocutané et circonflexe), pour provo-
quer une anesthésie des territoires innervés par celles-ci.
2 - Position du malade
Il est en décubitus "dorsal, la tête tournée du côté
opposé au point d'injection. On lui demande alors d'abaisser l'épaule
du côté à infiltrer, COnTlle s'il portait une charge trop lourde, afin
de faire saillir le plexus et l'artère sur la première côte.
3 - Points de répère
Classiquement ce sont le milieu de la clavicule et
l'artère sous-clavière.
-
60
Mais, dans de nombreux cas, cette dernière est diffi-
cile à palper ou à localiser de façon précise. Ainsi, L.J. DUPRE et
V~.
V DANEL ont décrit de nouveaux répères dits "de surface" constitués
par ·la veine jugulaire externe, le bord interne de l'insertion cla-
viculaire du trapèze et le sommet du triangle de Sédillot.
4 ~ Points d'injection
Selon les répères classiques, l'injection se fait à un
centimètre au-dessus du milieu de la clavicule, contre l'artère sous-
c1avière qui doit être réclinée en dedans.
Dans les répères dits "de surface" l'injection se fait
à l'intersection du trajet de la veine jugulaire externe et de la
droite joignant le bord interne de 1iinsertion claviculaire du tra-
pèze au sommet du triangle de Sédillot, en évitant de ponctionner
la veine ; ce sommet étant mis en évidence, en demandant au sujet de
décoller la tète du plan du lit, alors que le répérage de la veine
jugulaire externe peut être facilité par la toux ou la position de
Trendelenburg.
5 - Techniques
Une fois la peau aseptisée, et après avoir réalisé un
bouton intradermique, l'index gauche refoulant en dedans l'artère
.'.
-
61
sous· clavière, l'aiguille montée sur une seringue contenant l'anes-
thésique choisi, est enfoncée lentement et perpendiculairement au
plan de coupe transversale du thorax; la s~ringue devant être pa-
rallèle au grand axe du pavillon de l'oreille.
Au cours de cette progression, peuvent se présenter
trois éventualités:
* des paresthésies sont déclenchées: l'aiguille
est alors ill1110.bi1 isée, et après un test d'aspira-
tion, l'injection est pratiquée
* les paresthésies ne sont pas déclenchées, mais
on touche la première côte; il faut alors, en
introduisant l'aiguille vers l'avant ou vers l'ar-
rière, dans un plan strictement sagittal, chercher
a obtenir des paresthésies; une fois celles-ci
déclenchées, on est ramené au cas précédent;
* l'aiguille est introduite jusqu'à sa garde, sans
que l'on ait obtenu de paresthésies ou atteint la
première côte : il faut alors la retirer et en
changeant de direction, rechercher la première
côte; après quoi, on cherchera à déclencher les
paresthésies.
-
62
-
6 - Autres techniques
D'autres auteurs ont proposé une variante a cette techniqùe
c'est la méthode de L.J. DUPRE et M. DANEL qui consiste a introduire
l'aiguille dans l'angle antéro-interne de l'intersection des droites re-
présentées par la veine jugulaire externe, et cell.e partant du bord in-
terne de l'insertion claviculaire du trapèze, au sommet du triangle de
Sédillot. La encore, l'axe de ponction passe par l'axe du pavillon de
l'Dreille.
..~,
63
Scalène moyen
Scalène antérieur
1ère COte
Sterno-cléido-mas-
dien
Dome pleural
......-
......
- Plexus bra-
Veine sous-clavière
chial
Artère sous-clavière
BLOCAGE DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE
SUS-CLAVICULAlRE SELON KULEMKAMPFF.
-
64
-
II.
BLOCAGE PAR VOIE INTERSCALENIQUE (WINNIE)
- But
Bloquer le plexus brachial--dans la gouttière interscalénique.
A ce niveau, le plexus est plaqué contre le muscle scalène moyen, derrière
le muscle scalène antérieur, a.la hauteur de la sixième vertèbr-e cervi-
cale. La totalité de ses branches peut être ainsi bloqué&.Cependant, l'anes-
thésie du cubital et du médian peut être incomplète, de même que celle
du brachial cutané interne et de son accessoire.
2 - Position du malade
Il est en décubitus dorsal. la tête tournée du côté opposé
au point d'injection. On lui demande alors de soulever la tête en rotation
au-dessus du plan du lit, dans le but de faire saillir le bord postérieur
du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
3 - Points de répère
Ils sont constitués ptir
• une ligne horizontale circulaire passant par le cartilage
cricoïde, ligne correspondant a la projection· de l'apo-
physe transverse de la sixième vertèbre cervicale ;
-
'65
-
le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoidien
• la gouttière interscalénique en arrière du muscle scalène .
antérieur.
4 - Point d'injection
Au croisement de la ligne horizontale circulaire passant par
le cricoide. et du défilé interscalénique.
5 - Techniques
Une fois la peau aseptisée et après avoir réalisé un bouton
intra-dermique. l'aiguille montée sur une seringue contenant l'anesthé-
sique choisi. est enfoncée perpendiculairement à la peau. légèrement
oblique en bas ou en haut. en arrière ou en dedans.
Au cours de cette progression. deux éventualités peuvent se
présenter
* des paresthésies sont déclenchées: l'aiguille est alors
immobilisée. et après'un test d'aspiration. l'injection
est pratiquée ;
* dans le cas contraire. on mobilise l'aiguille millimètre
par millimètre sur l'apophyse transverse de la sixième
vertèbre cervicale. jusqu'au déclenchement de paresthésies.
Une fois celles-ci obtenues. 'on est ramené au cas précédent.
66
2
TECHNIQUE PAR LA VOIE INTERSCALENIQUE
1.
Artère vertébrale
2.
Muscle scalène moyen
3.
Muscle scalène antérieur
4.
Plexus brachial
-
67
-
III.
BLOCAGE PAR VOIE AXILLAIRE (ERIKSON)
- But :
Bloquer les principales.branches du plexus brachial au
niveau du creux axillaire, au moment où elles sont disposées autour
de l'artère axillaire.
2 - Position du malade
Il est installé en décub-itus dorsal, 'le bras en abduction
à 90°, l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras, la main reposant
sur sa face dorsale.
3 - Points de répère
Ce sont essentiellement les muscles grand pectoral, coraco-
brachial et l'artère axillaire.
4 - Point d'injection
C'est le sommet du creux axillaire.
-
68
-
5 - Techniques
L'aisselle est rasée j le bord inférieur du grand pectoral,
le caraco-brachial et l'artère axillaire sont répérées au crayon dermo-
graphique. Un garrot est installé à la racine du bras, prêt à être serré
au moment de l'injection. Il est destiné à éviter la diffusion de l'anes-
thésique vers le bras.
Une fois le creux axillaire aseptisé, l'anesthésiste se
place face au patient, du côté à bloquer. L'artère axillaire est ré pérée
par la palpation sous le grand pectoral, et son trajet est suivi le plus
loin possible dans l'aisselle, jusqu'au point où ses battements sont en-
core perceptibles. En ce point, l'artère est immobilisée entre l'index
et le médius.
Le blocage peut alors être réalisé de trois manières
a) L'aiguille est introduite devant l'extrémité des deux
doigts, à travers un bouton dermique d'anesthésie locale
on la fait progresser en direction de l'artère, en lui
donnant un angle de 10 à 15 degrés par rapport à celle-ci.
Suivant cet angle, l'axe de l'aiguille est presque paral-
lèle à celui de l'artère. Ainsi, on recherche le claque-
ment caractéristique qui signe la pénétration dans la
gaine vascu10-nerveuse. Mais, ce "clic" caractéristique
est inconstant. Aussi, si l'on est bien dans l'espace
-
69
-
périvasculaire. le pavillon de l'aiguille doit être
animé de battements"·synchrones au pouls. Il va s'en
dire que le déclenchement des paresthésies confirme que
l'on est dans le bon espace. Il faut alors immobiliser
l'aiguille. serrer lé-garrot et injecter l'anesthésique
après un test d'aspiration.
Enfin. il faut attendre quelques minutes avant de des-
serrer le garrot.
b) L'aiguille peut également être introduite au même point
que précédemment. mais cette fois perpendiculairement
au grand axe de l'artère. de façon à la ponctionner. Une
fois le reflux de sang obtenu. on continu de faire pro-
gresser l'aiguille de façon à transfixier l'artère et à
amener le biseau à sa face postérieure. On injecte alors
la moitié du volume d'anesthésique.
Une fois cette injection réalisée. l'aiguille est retirée
jusqu'à ce que le biseau se trouve à la face antérieure
de l'artère. et l'injection de la deuxième moitié du vo-
lume d'anesthésique est pratiquée.
c) Toujours au même point. on peut faire pénétrer l'aiguille
perpendiculairement à l'axe de l'artère. mais en la fai-
sant passer en avant d'elle. et en cherchant à déclencher
des paresthésies :
70
-
* si elles ne sont pas obtenues, l'aiguille va
en bout de èourse buter sur 1 'humérus : il faut
alors la retirer, modifier sa direction toujours
en avant de l'artère jusqu'à provoquer les pa-
resthésies ; --
* dès qu'elles apparaissent, 1 'aiguille.est immo-
bilisée et la moitié du volume d'anesthésique
est injectée.
Dans un deuxième temps, on procède de la même manière,
mais en passant en arrière de l'artère, et on injecte
la deuxième moitié du volume d'anesthésique.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
71
r
Cs
1
Cs
Artère
Axill ire
C6
Musculo-
cutané
TPI
Circonflexe
TPII
C8
TSAE
TP III
pleural
Nerf du Gd
H ...--t-
...
.......
--t-
~~-;IC-~---
.......
Den te le .
Accessoire
du brachial
{'
Cutané-Int.
Brachial cu-
~-----~ané interne
~
Nerf du Gd
dorsal
........-----Cubital
........
~
Médian
- - - - - - R a d i a l
TPI
1er Tronc primaire
TPII
2e
Tronc primaire
TPIII
3e
Tronc primaire
TSAE
Tronc secondaire Antéro-externe
TSAI
Tronc secondaire Antéro-interne
TSP
Tronc secondaire postérieur
BLOCAGE DU PLEXUS BRACHI~ PAR VOIE AXILLAIRE.
-
72
-
1
C -
AVANTAGES ET INCONVENIENTS,
1.
VOIE SUS-CLAVICULAIRE
- Avantages
Elle touche le plexus brachial dans sa totalité, pour un
volume d'anesthésique peu important.
Le relachement des muscles de l'épaule est excellent.
2 - Inconvénients
Le risque majeur est le pneumothorax, notamment chez le sujet
non coopérant, ou par erreur grossière de l'anesthésiste qui emploie une
aiguille longue et poussée trop loin sur le grill costal.
Une paralysie phrénique peut se voir.
Il est impossible de faire un blocage bilatéral par cette voie.
II.
VOIE INTERSCALENIQUE
1 - Avantages
Réalisation plus facile.que les autres voies.
-
73
-
Bonne anesthésie dans les manipulations de la partie haute
du bras.
"2 - Inconvénients
Le nerf cubital n'est pas bloqué.
" Un blocage des nerfs récurrent, sympathique cervical, ou du
phrénique n'est pas exceptionnel.
Enfin, l'injection péridurale ou sous arachnoïdienne est une
compl~cation à redouter.
III.
VOIE AXILLAIRE
c'est elle qui présente le moins de risquei.
1 - Avantages
Elle permet le blocage bilatéral.
2 - Inconvénients
Elle oblige le patient à mobiliser son bras et exige une
dose généralement plus importante d'anesthésique que pour les autres voies.
-
74
-
Enfin, elle est parfois incomplète, le muscu1o-cutané
n'étant pas bloqué.
D -
INDICATIONS
Le blocage du plexus brachial permet de pratiquer la réduction
des luxations de l'épaule et la chirurgie de la main, de l'avant-bras,
du coude et des 2/3 inférieurs du bras, à l'exception de la voie sus-
c1avicu1aire qui permet toutes les manoeuvres concernant le membre supé-
rieur dans sa totalité.
Il trouve une indication élective chez le traumatisé du
membre supérieur, du fait que bon nombre de ma1~des se présentent avec
un estomac plein, pour une chirurgie du membre supérieur qui bien souvent
est une urgence.
En dehors de l'urgence, il trouve sa place en remplacement
de la chirurgie générale, chaque fois que celle-ci constitue un risque
pour le malade, notamment chez l'insuffisant respiratoire, le coronarien,
les éthyliques, les sujets obèses et la femme enceinte.
-
75
-
Enfin, certaines propriétés peuvent le faire préférer à
d'autre types d'anesthésies:
* le blocage sympathfque entraîne une vasodilatation
souvent souhaitable au cours des traumatismes avec
spasme vasculaire, et pour la mise en place.de shunts
artério-veineux chez l'insuffisant rénal ;
* le blocage sensitif peut être grlce aux produits
anesthésiques locaux actuels, d'une durée assez lDn-
gue (six à douze heures), pour permettre une excel-
lente analgésie post-opératoire dans les premières
vingt quatre heures.
-
76
-
E -
CONTRE-INDICATIONS
Elles sont peu nombreuses, mais doivent être respectées,
afin de ne pas faire courir au patient le risque de complications.
1) L'infection cutanée au point de ponction, ou l'exis-
tence d'adénopathies en rapport avec un foyer infec-
tieux du membre supérieur.
2) Les malades porteurs d'une maladie hémorragique ou
soumis à un traitement anticoagulant.
3) Les allergiques aux anesthésiques locaux.
4) Les épileptiques et les antécédents neurologiques.
5) Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
6) L'artérite et l'athérosclérose.
7) Les grandes insuffisances hépatiques.
8) Les enfants au dessous de cinq ans et les débil~s.
9) Les sujets qui refusent formellement ce type d'anes-
thésie.
77
-
Certaines techniques sont contre-indiquées dans cer-
tains cas
* le blocage par yoie sus-claviculaire
chez l'insuffisant respiratoire et chez
l'enfant indocile, afin d'éviter le risque
d'un pneumothorax ;
• chez le patient ambulatoire qu'on ne peut
surveiller
chez les patients dont la coopération ris-
que d'être difficile.
F . -
COMPLICATIONS
De fréquence faible, d'évolution en général favorable,
ne laissant des séquelles que d'une façon exceptionnelle; ce sont:
1) les hématomes, par utilisation d'aiguille trop
grosse, mais pouvant être prévenus par une -bonne com-
pression digitalè une fois l'anesthésie réalisée
-
78
-
2) les fistules artério-veineus~s, restent excepti~n
nelles;
3) les lésions des racines nerveuses, dans lesquelles
tous les degrés d'"atteinte sensitive et motrice sont
possibles. Il faut les différencier des lésions neu-
rologiques dues à la compression des nerfs par une
mauvaise position du membre supérieur, ou par un gar-
rot pneumatique trop serré. Elles ont rarement laissé
des séquelles
4) un syndrome de Claude Bernard HORNER, qui est sans
gravité et qui disparaît en fin d'anesthésie;
5) une paralysie phrénique, qui est sans traduction
clinique chez le sujet sain, mais pouvant être mis
en évidence par l'examen radioscopique
6) un pneumothorax, apanage de-la voie sus-claviculaire,
d'emblée ou dans les vingt quatre heures qui suivent
l'anesthésie. Il signe l'intérêt de la radiographie
pulmonaire en fin d'anesthésie. Dans tous les cas, il
faut savoir que l'apparition de la toux lors de la
technique par voie sus-c1avicu1aire doit faire arrêter
illlllédi atement 1 'anesthés ie ;
-
79
-
7) la ponction d'un manchon duremérien avec injection
de l'anesthésique dans l'espace sous-arachnoïdien :
elle se traduit par des céphalées et par l 'installa~
tion d'une rachianesthésie ·totale. Il faut alors
toutes les mesures pour assurer une fonction respira-
toire et circulatoire adéquates.
-
80
-
EX PER l ENeE
P ERS 0 NN
N ELLE
N
-
81
Sur une période de vingt mois (Octobre 1983 à Mai 1985),
nous avons réalisé vingt deux anesthésies loco-régionales du membre
supérieur par infiltration du plexus brach~al ; dans dix neuf cas,
nous avons utilisé la Bupivacaïne à 0,50 pour cent, deux fois la
Lidocaine à 2 pour cent, et une fois.la Lidocaine à 1 pour cent.
Aucun bilan pré-opératoire particulier n'a été pratiqué,
étant donné que tous nos malades ont été plus ou moins explorés en
fonction de leur affection, et de leur traitement antérieur. Une ra-
diographie pulmonaire dans le post-opératoire immédiat a été prati-
quée de manière systématique chez trois malades, dans le but d'appré-
cier le risque d'un éventuel pneumothorax accidentel. (Observations
N° 5, 12, 22). Les autres malades n'en n'ont pas bénéficié
vues les
difficultés techniques et l'absence manifeste de signes cliniques
après ponction.
I. -INDICATIONS
,
1 - Selon le type de chirurgie
a) Orthopédie et traumatologie
- Fracture de Fouteau-Colles.
- Fracture ouverte métacarpienne.
-
82
-
- Fracture fermée des deux os de l'avant-bras
- Fracture multiesQua~tdu radius
- Ostéite post-fracturaire des deux os de l 'avant-
bras
- Exostose métacarpienne
- Ostéite cubitale
- Syndrome du canal carpien.
b) Chirurgie vasculaire
- Fistule artério-veineuse
- Shunts artério-veineux externes.
2 - Selon le terrain
- Hypertension artérielle
- Insuffisance cardiaque
Insuffisance coronarienne
- Insuffisance rénale chronique.
-
83
-
- Arythmie·
- Suspiscion de lésions trachéales
Estomac pl e in ..
Au total, l'indication qui prime est le type de chirur-
gie, l'indication selon le terrain n'intervenant qu'en fonctjon des
risques d'une anesthésie générale.
II.
TECHNIQUES UTILISEES-
Nous avons utilisé essentiellement deux techniques
- la technique sus-claviculaire de KULENKAMPFF
(cf chapitre des techniques) dans vingt et un cas
(observations N° l, 2, 3, 4, S, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 14, 15,16,17,18, 19,20,21,22) ;
- la technique par voie axillaire selon ERIKSON (cf
chapitre des techniques) dans un cas (observation
N° 13).
III.
PREMEDICATION
Dans dix huit cas, il ·s'est agit d'une préparation
84
psychologique du malade (observations N° 1, 2,4,5, 7, 9, 11, 12,
13,14,15,16,17,18,19,20,21,22), et dans quatre cas, les
patients ont reçu une prémédication médicamenteuse (Atropine).
Enfin, une voie veineuse a été prise chez chacun de nos malades.
IV.
PRODUITS UTILISES ET DOSES EN FONCTION DE L'AGE
PRODUITS
DOSES
AGE
Bupivacaïne 0,50 pour cent
20
ml
adulte
10
ml
enfant
Lidocaïne 2 pour cent
20
ml
adulte
10
ml
enfant
Lidocaïne 1 pour cent
40
ml
adulte
20
ml
enfant
v. NOS OBSERVATIONS
Mademoiselle K....
K
, 34 ans, admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique. Elle développe
85
un anévrysme artério-veineux d'environ 3 centimètres de diamètre,
à partir du shunt artério-veineux mis en place au poignet gauche.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour
cent.
Le bloc moteur complet s'installe en 8 minutes, alors
que le bloc sensitif reste incomplet.
Aspects cliniques per-opératoires:
l'incision n'est pas perçue, mais la dissection ré-
veille des douleurs qui nécessitent l'injection de
Lidocaïne à 1 pour cent au niveau de la plaie opéra-
to i re,
la tension artérielle reste stable (14/8 millimètres
de mercure) dura nt tou te l' i ntervent i on, de même que
la fréquence cardiaque (100 par minute).
Aspects cliniques post-opératoires:
. absence d'analgésie,
. persistance d'un bloc moteur résiduel pendant 1 heure.
-
86
-
Point de vue du Chirurgien
• "analgésie insuffisante".
Point de vue du patient
• "certains temps opératoiresétaient très douloureux".
Enfant B....•
B
9 ans. sexe masculin. admis dans le service
de chirurgie orthopédique et traumatologique pour ostéite du tiers
supérieur du cubitus droit.
Il reçoit la millilitres de Bupivacaïne à 0.50 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif complets s'installent res-
pectivement en 20 et la minutes.
Aspects cliniques per-opératoires:
incision non perçue.
• bonne vasoplégie,
-
87
-
• tension artérielle stable (12/8 millimètres de
mercure), de même que la fréquence cardiaque
(88 par minute).
Aspects cliniques post~upératoires:
• persistançe du bloc sensitif pendant 2 heures
et demi,
• bloc moteur résiduel pendant 1 heure.
Point de vue du Chirurgien
• "l'infiltration du plexus brachial est une bonne
indication pour ce type de chirurgie".
Point de vue du malade
· "malgré mon appréhension; je n'ai pas eu mal".
Monsieur y••.. , 46 ans, admis dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
-
88
-
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne ~ 0,50 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif complets apparaissent res-
pectivement au bout de 15 ~ 30 minutes.
Aspects cl iniquES per-opératoire
incision non perçue,
• bonne vasoplégie,
stabilité de la-tension artérielle et du pouls
respectivement ~ 13/6,5 millimètres de mercure
et ~ 112 par minute.
Aspects cliniques post-opératoires:
persistance du bloc sensitif pendant 2 heures et
demi,
· normalisation de la motricité au bout de 3 heures.
Point de vue du Chirurgien
· "anes thés ie très adaptée à ce type d' i ntervent i on Il •
-
89
-
Point de vue du patient
"je suis satisfait, mais je préférerais être en-
domino
Monsieur A....•
A
26 ans. admis dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Il reçoit 2D millilitres de Lidoca;ne à 1 pour cent.
Le bloc moteur complet s'installe en 5 minutes, et le
bloc sensitif complet en 2D minutes.
Aspects cliniques per-opératoire
incision non perçue,
• très bonne vasoplégie,
tension artérielle stable à 16/7,5 millimètres de
mercure,
-
90
-
• pouls variant de 100 à 108 par minute.
sujet anxieux. ce qui a nécessité une injection
intra-veineuse de 10 mi1l igral1J11E!$de Diazépam.
Aspects cliniques post-opératoires:
• disparition du bloc sensitif au bout de 120 minutes,
• bloc moteur résiduel pendant 40 minutes.
Point de vue du Praticien
· "anesthésie de très bonne qualité".
Point de vue du malade
· "je suis prêt à recommencer".
W 5
Monsieur B.....
B
, 32 an~, admis dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique pour fracture fermée des
deux os de l'avant-bras gauche.
-
91
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne A 0,50 pour cent.
Le bloc sensitif complet s'installe en 20 minutes, et
le bloc moteur ~omp1et en 15 minutes.
Aspects cliniques per-opératoires:
• incision non perçue,
• excellente vasop1égie,
stabilité tensionne11e et du rythme cardiaque,
respectivement A 11/6 millimètres de mercure et
A 100 par minute,
· une quinte de toux.
Aspects cri niques post-opératoires:
· disparition du bloc moteur après 2 heures,
persistance d'une analgésie résiduelle pendant
3· heures,
radiographie pulmonaire qui infirme un pneumotho-
rax accidentel.
- . \\
-
92
-
Point de vue du Chirurgien
• "satisfaction sur tous les plans".
Point de vue du patient
• "je suis satisfait".
Madame T.••..
T
, 55 ans, admise dans le service de chirurgie
orthopédique et traumatologique pour fracture de Pouteau-Colles au
poignet droit.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à D,50 pour cent.
Les blocs moteur et" sensitif complets s'installent res-
pectivement en 7 et 5 minutes.
La réduction est possible au bout de 8 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire~:
• bonne analgésie,
-
93
• réduction facile,
• stabilité du pouls et de la tension artérielle
à 100 par minute et à 10,5/6 millimètres de merc~re.
Aspects cliniques post-opératoires:
persistance des blocs moteur pendant 40 minutes,
et sensitif pendant 1 heure et demi.
Point de vue du Chirurgien :
"c'est une anesthésie adaptée à ce type de réduc-
tion orthopédique".
Point de vue du patient
"je suis satisfaite car j'appréhendais l'anes-
thésie générale".
W 7
Monsieur H.....
H
, 46 ans, admis dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique, pour ostéite post-
-
-
94
-
fracturaire des deux os de l'avant-bras droit. Le bilan pré-opératoire
met en évidence une insuffisance coronarienne et une arythmie.
Il rèçoit 20 millilitres de Bupivacaine à 0,50 pour cent.
Installation du bloc moteur complet en 11 minutes, et
en 8 minutes pour le bloc sensitif complet.
Aspects cliniques per-opératoires:
incision non perçue,
bonne vasodilatation,
stabilité tensionne11e et de la fréquence cardia-
que à 13/8 millimètres de mercure et à 88 par
minute.
Aspects cliniques post-opératoires:
· durée du bloc sensitif
2 heures,
· durée du bloc moteur
1 heure.
Point de vue du Chirurgien
• "aucun problème".
95
-
point de vue du patient
• "satisfaction totale".
f.lademoiselle K.••••
K
, 21 ans, admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
L'installation des blocs sensitif et moteur complets se
font respectivement en 15 minutes et 20 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire~:
• anesthésie très bien tolérée,
· pouls constant à 120 par minute,
tension artérielle constante à 15/8 millimètres
de mercure,
• très bonne vasoplégie.
-
96
-
Aspects cliniques post-opératoire$:
durée du bloc sensitif :. 3 heures et du bloc
moteur pendant 45 minutes.
Point de vue du Chirurgien
"anesthésie adaptée à ce type d'indication chirur-
gicale".
Point de vue du· patient
• "analgésie parfaite".
Mademoiselle K•••••
K
, 19 ans, admise dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique pour exostose du 5ème
métacarpe.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Installation des blocs moteur complet
(10 minutes), et
sensitif complet (15 minutes).
97
Aspects cliniques per-opératoires:
incision non perçue,
tension artérielle stable à 10,5/5 millimètres
de mercure,
• pouls variable de 108 à 120 par minute.
Aspects cliniques post-opératoire~:
· analgésie résiduelle pendant 50 minutes,
· bloc moteur résiduel pendant 20 minutes.
Point de vue du Chirurgien
· "très bonne analgésie".
Point de vue du malade
· "satisfaction".
-
98
-
Monsieur y ••••••• 46 ans. admis dans le service d'hé-
modialyse pour insuffisance rénale chronique.
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0.50 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif complets s'installent res-
pectivement en 30 et 20 minutes.
Aspects cliniques per-opératoires:
incision perçue, mais non douloureuse,
• excellente vasoplégie,
stabilité tensionnelle à 17/8 millimètres de mercure
et du pouls à 84 par minute,
malade anxieux, ce qui nécessite l'injection intra-
veineuse de 10 milligrammesde Diazépam.
Aspects cliniques post-opératoire~:
· bloc moteur résiduel pendant 40 minutes,
· bloc sensitif résiduel pendônt 2 heures.
-
99
-
Point de vue du Chirurgien
"satisfaction sur tous les plans".
Point de vue du malade
"beaucoup trop long. mais quand même préférable
a une anesthésie générale".
Monsieur K......•
K
37 ans. admis dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0.50 pour cent.
Bloc sensitif complet en 8 minutes.
Bloc moteur complet en 12 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire~:
incision non perçue.
excellente vasoplégie,
100
-
• stabilité tensionnelle à 13/7 millimètres de
mercure et de la fréquence cardiaque à 108 par
minute.
Aspects cliniques post-opératoire~:
bloc moteur résiduel pendant '35 minutes.
• bloc sensitif résiduel pendant 4 heures.
Point de vue du Chirurgien
"intervention facile à réaliset dans de telles
conditions".
Point de vue du patient
• "satisfait".
Monsieur P.••...• 20 ans. admis dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique pour fracture ouverte
multiesquitltuse. du radius gauche.
101
Il reçoit 20 millilitres de Lidocaïne ~ 2 pour cent.
Le bloc moteur complet s'installe en 10 minutes. alors
que le bloc sensitif complet apparaît en 25 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire$:
incision non perçue.
bonne vasoplégie.
stabilité tensionnelle (12/6.5 millimètres de
mercure). de même que le pouls (96 par minute).
· une quinte de toux.
Aspects cliniques post-opératoires:
· analgésie résiduelle pendant 40 minutes.
· bloc moteur résiduel pendant 30 minutes.
radiographie pulmonaire faite exclu un pneumo-
thorax accidentel.
Point de vue du Chirurgien
· "bonne vasoplégie. ce qui facil He l'intervention".
102
Point de vue du patient
• "confort per et post-opératoire excellents".
Monsieur D
, 43 ans, admis dans le service de
.chirurgie orthopédique et traumatologique pour syndrome du canal
carpien. Il s'agit d'un malade hypertendu connu, avec cardio-mégalie.
Il reçoit 20 millilitres de Lidocalne à 2 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif sont absents au bout de
50 minutes. On opte donc pour une anesthésie générale.
Monsieur A
, 40 ans, admis dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Installation des blocs sensitif complet en 20 minutes,
et moteur complet en 15 minutes.
103
-
Aspects cliniques per-opératoir~:
• incision perçue mais non douloureuse,
• excellente vasoplégie,
• stabilité de la tension artérielle (15/8 milli-
mètres de.mercure), et de la fréquence cardiaque
(120 par minute).
Aspects cliniques post-opératoire5:
• analgésie résiduelle pendant 1 heure,
· bloc moteur résiduel pendant 20 minutes.
Point de vue du Chirurgien
• "très satisfait de cette technique".
Point de vue du patient
· "confort per et post-opératoire excellent".
-
104
-
Madame o..
o ~ .. , 30 ans, admise dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle a reçu 20 millilitres de Bupivacaïne à D,50 pour cent.
Bloc moteur complet en 30 minutes,
Bloc sensitif complet en 25 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire5:
incision non perçue,
bonne vasoplégie,
tension artérielle stable à 13/6,5 millimètres de
mercure,
· fréquence cardiaque variable de 88 à 108 par minute.
Aspects cliniques post-opératoires:
• analgésie résiduelle pendant 40 minutes,
• bloc moteur résiduel pendant 25 minutes.
105
-
Point de vue du Chirurgien
• "analgésie satisfaisante".
Point de vue du patient
• "aucun problème".
Mademoiselle K.....
K
, 37 ans, admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à D,50 pour cent.
Installation des blocs moteur et sensitif complets res-
pectivement au bout de 10 et 15 minutes.
Aspects cliniques per-opératoires:
incision perçue mais non douloureuse,
• excellente vasoplégie,
101) -
• tension artérielle stable (14 millimètres de
mercure), ainsi que la fréquence cardiaque (120
par minute).
Aspects cliniques post-.opératoirE!&:
analgésie résiduelle pendant 3 heures,
• bloc moteur résiduel pendant 1 heure 20 minutes.
Point de vue du Chirurgien
•
II sa tisfaction ll
tisfaction •
Point de vue du malade
•
II sa tisfait malgré
un certain degré d'appréhension".
Mademoiselle K.....•
K
36 ans, admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique.
107
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Installation des blocs moteur et sensitif complets res-
pectivement en 15 et 17 minutes . .
Aspects cliniques per-opératoires:
• incision non perçue,
• vasoplégie parfaite,
tension artérielle stable à 16/8 millimètres de
mercure,
· fréquence cardiaque stable à 88 par minute.
Aspects cliniques post-opératoires:
· analgésie résiduelle pendant 30 minutes,
· bloc moteur résiduel pendant 1 heure.
Point de vue du Chirurgien
"technique anesthésique très adaptée à ce type
de chirurgie".
108
-
Point de vue du patient
• "confort per et post-opératoire".
Mademoiselle S•..•••
S
21 ans. admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0.50 pour cent.
Le bloc sensitif complet s'installe en 20 minutes, alors
que le bloc moteur reste incomplet au bout de 30 minutes. Néanmoins,
l'intervention peut commencer au bout de 30 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire,:
incision non perçue,
• bloc moteur incomplet.
• vasoplégie satisfaisante,
stabilité tensionnelle (13/8 millimètres de mercure)
et de la fréquence cardiaque (100 par minute).
109
Aspects cliniques post-opératoires:
• analgésie résiduelle pendant 30 minutes,
• absence de bloc-moteur résiduel.
Point de vue du chirurgien
"intervention facile, malgré l'absence de bloc
moteur" •
Point de vue du patient
• "satisfaction".
Madame M•..•.
M
,39 ans, admise dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif complets s'installent res-
pectivement en 10 et 7 minutes.
110
-
Aspects cliniques per-opératoire$:
• incision perçue. mais non douloureuse.
• excellente vasoplégie.
• stabilité tensionnelle (10.5/5.5 millimètres de
mercure). et de la fréquence cardiaque (84 par
minute).
Aspects cliniques post-opératoire&:
persistance d'une analgésie résiduelle pendant
4 heures et d'un bloc moteur résiduel pendant
heure.
Point de vue du Chirurgien
"intervention facile grâce à la vasoplégie".
Point de vue du malade
· "satisfait".
111
Mademoiselle A.....
A
,20 ans, admise dans le service
d'hémodialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Installation du 'bloc sensitif complet en 12 minutes,
alors qu'un bloc moteur incomplet s'installe en 20 minutes, Néanmoins,
l'intervention débute au bout de 20 minutes.
Aspects cliniques per-opératoire~;
incision non perçue,
· excellente vasoplégie,
tension artérielle stable à 20/11 millimètres de
mercure, pour une fréquence cardiaque qui a varié
de 104 par minute avant l'intervention, à 88 par
minute en per-opératoire.
Aspects cliniquespost-opératoire~;
· bloc sensitif résiduel pendant 1 heure et demi,
· absence de bloc moteur résiduel.
112
• fréquence cardiaque à 100 par minute.
Point de vue du Chirurgien
• "intervention agréable. malgré le bloc moteur
incomplet".
Point de vue du malade
• "excellent confort per et post-opératoire".
Madame O.....•
O
29 ans. admise dans le service d'hémo-
dialyse pour insuffisance rénale chronique.
Elle a reçu 20 millilitres de Bupivacaïne à 0.50 pour cent.
Installation du bloc sensitif complet en 10 minutes et
du bloc moteur complet en 15 minutes.
Aspec~cliniques per-opératoires:
incision perçue, mais non douloureuse,
bonne vasoplégie,
113
-
stabilité tensionnelle ~ 17/10 millimètres de
mercure et de l~ fréquence cardiaque à 120 par
minute.
Aspects cliniques post~opératoires:
bloc moteur résiduel pendant 1 heure,
• bloc sensitif résiduel pendant 2· heures 10 minutes.
Monsieur A
,27 ans, admis dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique pour fracture ouverte du
troisième métacarpe de la main droite.
Il reçoit 20 millilitres de Bupivacaïne à 0,50 pour cent.
Les blocs moteur et sensitif complets apparaissent res-
pectivement en 8 et 13 minutes.
Aspects cliniques per-opératoires:
incision non perçue,
114
-
tension artérielle stable (13/8 millimètres de
mercure), ainsi que la fréquence cardiaque (100
par minute),
• quinte de toux.
Aspects cliniques post-opératoires:
• analgésie résiduelle pendant 5 heures,
persistance d'un bloc moteur résiduel pendant
1 heure,
radiographie pulmonaire qui infirme l'existence
d'un pneumothorax accidentel.
Point de vue du Praticien
• "technique très adaptée a ce type de chirurgie".
Point de vue du patient
• "satisfait".
/
OBSERVATIONS
AGE
SEXE
INDICATIONS
IND lCATI ONS
TECHNIQUES
PRODUITS
DOSES
t1
34
F
Anévrysme artério-veineux
Sus-clavicu-
Bupivacaïne
Bupivaca'ine
."'"
lai re
0,50 %
20 ml
- ..
...
Ll"l
-
-
U"l
2
9
M
Ostéite du 1/3 supérieur du cubitus
Idem
Idem
10 ml
3
46
M
Fistule artério-veineuse
Idem
Idem
20 ml
4
26
M
Idem
Idem
Lidocaïne
Il %
Idem
%
5
32
M
Fracture fermée des 2 os de l'avant bras
Idem
Bupivacaïne
0,50 %
Idem
6
55
F
Fracture de Pouteau-Colles
Idem
Idem
Idem
7
46
M
Ostéite post-fractura ire
post-fracturaire des 2 os de l'avant bras
Idem
Idem
Idem
8
21
F
Shunt
S~unt artério-veineux externe
Idem
Idem
Idem
9
19
F
Exostose Métacarpienne
Idem
Idem
Idem
10
46
M
Fistule artério-veineuse
Idem
Idem
Idem
1t
11
37
M
Idem
Idem.
Idem
Idem
12
20
M
Fracture ouverte multiesquieuse des 2 os du
Lidocaïne
radius
Idem
2 %
Idem
13
43
M
Syndrome du canal carpien.
Axillaire
Idem
Idem
14
40
M
Fistule artério-veineuse
Sus-clavicu- Bupivacaïne
1aire
1
0,50 %
Idem
15 .
30
F
Idem
Idem
Idem
Idem
16
37
F
Idem
Idem
Idem
Idem
..
... ~
~ -
-
OBSERVATIONS
AGE
SEXE
INDICATIONS
TECHNIQUES
PRODUITS
DOSES
U)
17
36
F
Idem
Idem
Idem
Idem
18
21
F
Idem
Idem
Idem
Idem
19
39
F
Idem
Idem
Idem
Idem
20
20
F
Shunt artério-veineux externe
Idem
Idem
Idem
21 .
29
F.
Fistule artério-veineuse
Idem
Idem
Idem
.'
·22
. 22
27
M
M
Fracture ouverte métacarpienne
Idem
Idem
Idem
F :
Féminin
M : Masculin
TABLEAU
RECAPITULATIF
- 117 -
VI.
NOS RESULTATS
- De nos observations. il ressort
1) Dix huit cas de blocs moteur et sensitif complets
(observations N° 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
14. 15. 16. 17. 19. 21. 22).
2) Deux cas de blocs moteur incomplet et sensitif com-
plet (observations N° 18. 20).
3) Un cas de blocs moteur ·complet et sensitif incomplet
(observation N° 1).
4) Un cas de blocs moteur et sensitif incomplets (obser-
vation N° 13).
5) Un cas où nous avons eu une complication allergique
(observation N° 13).
6) Délais moyen d~apparition des blocs
- bloc moteur
14 minutes.
- bloc sensitif
16 minutes.
118
-
QUALITE DES BLOCS
SUCCES
ECHECS
Sensitif et moteur complets
18
Sensitif complet et moteur incom-
plet.
2
Sensitif incomplet et moteur complet
1
Sensitif et moteur incomplets
1
Total
.20
2
TABLEAU RECAPITULATIF
COMMENTAIRES
Nos résultats se rapprochent de ceux décrits dans la
littérature. En effet:
a) Le bloc sensitif
- les résultats que nous avons obtenu~portent essen-
."
119
-
tiell.ement sur la Bupivacaïne à 0,50 pour cent,
car notre expérience avec la Lidocaïne à 1 et 2
pour cent porte sur un échantillonnage insuffi-
sant. (Deux cas pour la Lidocaïne à 2 pour cent,
et un cas pour la Lidocaine à 1 pour cent).
- ainsi, comme la plupart des auteurs, nous avons
constaté que le bloc sensitif est installé lors-
qu'il y a abolition de la sensibilité à la douleur
(épreuve de la piqûre d'aiguille). Le délai d'appa-
rition du bloc se situe entre 5 et 30 minutes,
alors que l'analgésie s'est poursuivie pendant 4 à
8 heures 30 minutes.
b) Le bloc moteur
le délai d'apparition et la durée de ce bloc sont
en tout peint superposables avec ceux du bloc
sensitif, à l'exclusion de la récupération motrice
qui est plus rapide que la récupération sensitive.
La myore l axa t i on obtenue a toujours été suffi sante
pour les diverses manoeuvres chirurgicales.
Pour notre part, nous pensons que ces délais sont
difficiles à apprécier de façon objective et précise
120
dans le temps, vues les nombreuses variations
individuelles rencontrées, et les difficultés de
communication entre bon nombre de nos malades et
l'équipe anesthésio-chirurgicale.
C) Les échecs
- ils peuvent être dus à plusieurs causes
* repères mal pris,
* mauvaise orientation de l'aiguille pendant
sa progress i on,
* sujet agité ou non coopérant,
* mauvaise perception de la notion de pares-
thésies.
d) Les complications
- la seuJe complication rencontrée est de type
allergique (observation N° 13), et elle s'est
manifestée 10 minutes après la ponction, par
l'apparition d'un rush cutané étendu à toute la
surface du membre anesthésié, sans trouble cardio-
."
121
respiratoire. Elle est a mettre sur le compte
d'une hypersensibilité du sujet vis a vis de la
Lidocaine, dans la mesure où d'une part, le test
d'aspiration qui précède l'injection n'a pas ra-
men~ du sang, et .~ue le rush soit localisé uni-
quement au niveau du membre, excluant ainsi une
ponction vasculaire, et d'autre part, nous avions
pris la précaution de vérifier la date de péremp-
tion du produit.
-
122
-
1 CONCLUSION
-
123
-
Les résultats obtenus nous imposent certaines réflexions
quant à l'utilité de vulgariser ce type d'anesthésie du membre supérieur,
tant en milieu hospitalier, que dans nos formations sanitaires rurales
moins équipées.
Nous avons pratiqué vingt deux anesthésies loco-régionales
du membre supérieur par infiltration du plexus brachial. Notre échantil-
lonnage porte essentiellement sur des insuffisants rénaux chroniques
hospitalisés dans le service d'anesthésie-réanimation et d'hémodialyse,
patients qui devaient subir une fistule artério-veineuse, et dont l'âge
varie de 20 ans à 46 ans, intéressant les deux sexes.
Les résultats de ces techniques nous ont permis de les
étendre à toute la traumatologie du membre supérieur avec des résultats
satisfaisants. En effet, devant l 'imposssibilité de faire un bilan bio-
logique pré-opératoire minimal, pour une chirurgie qui bien souvent
reste une urgence chez des sujets généralement non à jeun, l'anesthésie
loco-régionale par infiltration du plexus brachial est la technique anes-'
thésique de choix, car elle permet d'éviter les risques de l'anesthésie
générale. Par ailleurs, elle trouve des indications électives chez tous
les sujets à hauts risques anesthésiques, tels:
- l' i nsuffi sant ré na l ,
- le diabétique,
- l'insuffisant cardiaque,
124
-
- 1 'hypertendu.
- le vieillard.
la femme gestante. pour ne citer que celles-là.
étant entendu que cette liste n'a pas la préten-
tion d'être limitative.
Elle présente de plus. plusieurs avantages pour nos pays
e~voie de développement. Ainsi elle peut pall ier le manque d'infrastruc-
ture obligeant actuellement les anesthésistes à réveiller les malades en
salle d'opération par manque de salle -de réveil. En effet, elle ne néces-
site pas une surveillance post-opératoire rigoureuse', car le malade n'est
pas sous narcose ; ce qui préserve ses fonction5 vitales. Il est donc
ramené dans son service d'origine, ou libéré le fllême jour, ce qui a pour
intérêts :
- un désengorgement de nos structures d'accueil
encore trop in$uffisantes,
une sélection plus rationnelle des malades à sur-
veiller en réanimation,
- une augmentation certaine du nombre d'interventions
journalières par gain de temps,
- une diminution enfin, des risques liés à l'anes-
thésie générale.
125
L'utilisation de ces techniques présente par ailleurs un
intérêt socio-économique certain quand
on sait que :
1) 20 millilitres de Lidocaïne à.1 pour cent coûtent
quatre cent quarante cinq francs C.F.A.
2) 20 millilitres de Lidocaïne à 2 pqur cent reviennent à
quatre cent soixante quinze francs C.F.A., ce qui nous
semble éminament intéressant.
3) pour les autres produits, nous n'avons pas encore de
v·isa d'entrée; ce visa nous permettrait d'améliorer
la durée, le confort del 'anesthésie, et minimiser les
risques encourus par l'usage des anesthésiques locaux.
4) Ces techniques sont aussi à la portée du médecin isolé.
En effet, les besoins matériels nécessaires à la pra-
tique de ces blocs du plexus brachial sont minimes. Le
Praticien averti peut ainsi faire certaines interven-
tions sans risque majeur (réductions de fracture, luxa-
tions), limitant ainsi certaines évacuations sanitaires
primaires.
La simplicité de ces techniques, leur faible coût de revient
l'inadéquation de nos centres sanitaires ruraux, le manque de salle de
réveil dans nos structures hospitalières urbaines, les difficultés maté-
126
-
riel~et financières rencontrées dans les centres isolés pour la mise
en route d'une évacuation sanitaire p~imaire. nous amènent à penser
qu'il serait nécessaire, que l'enseignement de l'anesthésie 10co-
. régionale du membre supérieur par infiltration du plexus brachial soit
.étendu à celui des médecins généralistes.
-
127
-
.1
B
[
B L
[
0
G R A P H [. E
-
128
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*****************************
*
*
*
*
*
*
:
SERr1ENT
D'HIPPOCRl\\TE
:
:
SERr1ENT
D'HIPPOCRl\\TE
:
SERr1ENT
:
*
*
*
*
*****************************
EN PRËSENCE DES MAlTRES_ DE CETTE ECOLE ET DE
MES CHERS CONDISCIPLES~ JE PROMETS ET JE JURE~ AU NOM DE
L'ËTRE SUPRËME~ D'ËTRE FIDËLE AUX LOIS DE L'HONNEUR ET DE
LA PROBITÉ DANS L'EXERCICE DE LA MËDECINE. JE DONNERAI MES
SOINS GRATUITS À L'INDIGENT ET JE N'EXIGERAI JAMAIS DE SA-
LAIRE AU DESSUS DE MON TRAVAIL.
ADMIS À L'INTËRIEUR DES MAISONS~ MES YEUX NE
VERRONT PAS CE QUI S'Y PASSE
MA LANGUE TAlERA LES SECRETS
J
MA LANGUE TAlERA LES
J
MA LANGUE TAlERA
J
MA LANGUE
J
MA
J
QUI ME SERONT CONFIÉS ET MON ÉTAT NE SERVIRA PAS À CORROM-
PRE LES MOEURS NI À FAVORISER LES CRIMES.
RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES~
JE RENDRAI À LEURS ENFANTS L'INSTRUCTION QUE J'AI REÇUE DE
LEUR PART.
QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE
SUIS RESTË FIDËLE À MES PROMESSES
QUE JE SOIS COUVERT D'OP-
J
QUE JE SOIS COUVERT
J
QUE JE SOIS
J
QUE JE
J
QUE
J
PROBRE ET MËPRISË DE MES CONFRËRES SI J'Y MANQUE.
-
129
-
6
SAADY (A.)
Brachial plexus palsy after anaesthesia in sitting position.
Anaesthesia, 1981, 36, (f),
(J), 194-195.
7
DUPRE (L.J.), DANEL (V.)
Nouveaux répères pour le bloc du plexus brachial par voie
supra-claviculaire : avec une série clinique de 44 cas.
Anesth. Analg. Réanim., 1980, ~; (11-12), 727-729.
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VATASHSKY (E.), ARONSON (H.B.)
Continions interscalene brachial plexus block for surgi cal
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Symposium ueber handchirurgie im kindesalter.
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10
COVINO (B.G.)
Local anesthetic agents for peripheral nerve blocks.
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11
LUNARDO (A.)
Contribution à l'étude du bloc plexus brachial
à propos
de-52 cas.
Thèse Méd. Reims, 1980, 28, 106.
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LU ET APPROUvé
VU
LE PRés IDENT DU JURY
LE DOYEN DE LA FACULTé
ALLANGBA KOFFI
YANGNI-ANGATE ANTOINE
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITé D'ABIDJAN
TOURÉ BAKARY
PAR DÉLIBÉRATION, LA FACULTÉ DE MÉDËCINE D'ABIDJAN
A ARRËTÉ QUE LES OPINIONS ÉMISES DANS LES DISSERTATIONS QUI LUI
SONT PRÉSENTÉES DOIVENT ËTRE CONSIDÉRÉES COMME PROPRES A LEURS
AUTEURS ET QU'ELLE N'ENTEND LEUR DONNER AUCUNE APPROBATION, NI
IMPROBATION"