RÉPUBLIQUE DE CôTE D'IVOIRE
UNION·D1SCIPLlXE·TllA \\'AIL
MlNISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE
ET DE LARECHERCHE SCIENTIFIQUE
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année
N°
.
CONTRIBUTION A L'ETUDE
DU TRAITEMENT
CHIRURGICAL DE LA
MALADIE DE BASEDOW
EN COTE D'IVOIRE
(à propos de neuf cas)
....
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MÉDECINE
(DIPLÔME D'ÉTAT)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 1984 PAR
ADINGRA-ACHO NICOLE EPOUSE GROGA-BADA
NEE LE 2 JUIN 1956 A VAVOUA
Interne des Hôpitaux
Président du Jury:
Professeur BEDA YAO Bernard
Membres du Jury:
Professeur CORNET Lucien (Directeur de thèse)
Professeur ETTE Marcel
Professeur CO\\VPLI-BONY K. Philippe

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THESE
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:
CONTRIBUTION À L'ÉTUDE DU TRAITEMENT
:
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*
:
CHIRURGICAL DE LA MALADIE DE BASEDOW
:
:
À PROPOS DE NEUF CAS
:
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:
28 JUIN 1984
:
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1 _.
S O· ·MM AIR E
INTROOOCTION
4-6
CHAPITRE 1 : GENERALITES
7-26
1 - ANATOMIE-CHIRURGIE DU CORPS THYROIDE
7-11
II - PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA MALADIE
18-26
DE BASEDOW
A - ALTERATION DE L'IMMUNITE HUMORALE
B - ANOMALIES DE L'IMMUNITE CELLULAIRE
C - OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE
D - RELATIONS ENTRE MALADIE DE BASEDOW
ET THYROIDITE DE HASHIMOTO
E - ASPECTS GENETIQUES
CHAPITRE II : LES INDICATIONS OPERATOIRES
27-37
CHAPITRE III : L'ACTE OPERATOIRE
38-55 .
1 - PRÉPARATION A LA CH IRJ RG lE
39-42
II - L'ANESTHÉSIE
43-45
III - L/EXÉRËSE ET LES TECHNIQUES OPÉRATO 1RES 46-55
A - TECHNIQUE SELON J. REYNIER
B - TECHNIQUE SELON BLONDEAU
C - TECHNIQUE SELON C. PROYE
D - TECHNIQUE SELON LES AUTEURS AMERICAINS
E - A PROPOS DU RECURRENT
F - VALEUR COMPAREE DES THYROIDECTOMIES
DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE
DE BASEDOW

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- 2 -
CHAPITRE IV
LE POST-OPERATOIRE
56-68
1 - COMPLICATIONS POST-OPËRATOIRES
IMMËDIATES
57-61
II - LES SUITES LOINTAINES
61-68
CHAPITRE V : LA MALADIE DE BASEDOW EN AFRIQUE
69-87
1 - HISTOIRE
70-72
II - FACTEURS ËTIOLOGIQUES
73-76
III - ASPECTS CLINIQUES
77-83
IV - ËVOLUTION ET TRAITEMENT
84
V - COMMENTAIRES
85-87
CHAPITRE VI : LES OBSERVATIONS ET COMMENTAIRES
88-122
1 - LE MATËRIEL-D'ËTUDE
A - ETUDE DU TERRAIN
B - ETUDE DES PARAMETRES CLINiQUES
ET PARACLINI<PES
II - LÎEXËRËSE THYROïDIENNE
A - PREPARATION DU MALADE
B - CONDUITE DE L'EXERESE
II 1 :- LE BILAN
.
.
IV - LES RËSULTATS OBTENU S A DISTANCE
CHAPITRE VII: TABLEAU COMPARATIF DES DIFFERENTES
123-124
STATISTIQUES DANS LE MONDE
BIBLIOGRAPHIE
130-142
CONCLUSION
125-129

---

-
3 -
A B R E V l
A T ION S
AC
:
Anticoprs
AG
Antigène
Ig
:
Immunoglobuline
T]
:
Triiodo thyronine
T4
Thyroxine
TSH
:
Thyreo-Stimulating Hormon
TGI
Thyroid Growth
Immunoglobulin
TSI
Thyre~timulating Immunoglobulin
TBII
:
TSH Binding Inhibitory IgG
MIF
Macrophage Inhibiting Factor
LATS
:
Long Acting Thyroid Stimulator
PBI
:
Protein Binding Iodin
FT 4
Free T 4
ITL
Indice de Thyroxine Libre
T]up
:
T] uptake

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- 4 -
INTRODUCTION

---

-
5 -
Affection endocrinienne assez fréquemment
rencontrée, la maladie de GRAVE&-BASEDOW est caracté-
risée par son polymorphisme clinique fait de :
- goître avec hyperthyroïdie
- signes oculaires à type d'exophtalmie
bilatérale classiquement
- signes généraux.
La complexité physiopatho1ogique de cette
affection dont l'atteinte thyroïdienne n'est qu'un
élément second a toujours rendu difficile et aléatoire
son approche thérapeutique.
Le but de ce travail n'est pas encore de
participer au débat classique cherchant à définir le
meilleur traitement radical en ~Tenant parti soit pour
l'iode radioactif soit pour la chirurgie. Notre travail
a pour objet l'étude rétrospective des résultats obtenus
chez neuf basedowiens thyroïdectomisés selon deux tech-
niques essentiellement : la thyroïdectomie subtota1e
bilatérale et la tota1e-subtota1e, et ce, avec un recul
de 3 mois à 10 ans.
Ainsi dans un premier temps nous situerons
anatomiquement l'organe malade, la thyroïde et nous
essayerons de faire le point sur les récentes données
physiopatho1ogiques. Ensuite nous étudierons les
indications opératoires en insistant sur la particu1a-
rité~rencontrée en COTE D'IVOIRE. Puis nous envisa-
gerons l'acte opératoire dans ses trois temps -
préparation anesthésie - exérèse - et les résultats
post-opératoires immédiats et lointains.

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- 6 -
Enfin nous situerons la maladie de Basedow
en AFRIQUE et plus particulièrement chez nous en COTE
D'IVOIRE avec la série des neuf malades étudiés.

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- 7 -
CHAPITRE
1
GENERALITES

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- 8 -
.~ ANATOMIE CHIRURGIE DU CORPS THYROIDE
Cette petite glande brune ou rosée,
enserrant "en fer cl cheval" les premiers anneaux de la
trachée et les parties latérales du larynx, à surface
finement mammelonnée, de consistance ferme, pèse
environ 30 g.
Sa forme est comparable à un papillon dont
le corp s "l'isthme thyroï..dien" , s' appu ie sur la face
antérieure de la trachée et dont les ailes "les lobes
thyroidiens" se replient en arrière sur l'axe aérien.
L'isthme est d'une extrème variabilité quant à sa
largeur, sa hauteur, son épaisseur. De plus, il
n'est pas régulièrement individualisé.
- Les lobes latéraux ne sont jamais strictement
symétriques. Le sommet de l'un est en général
plus haut situé que celui de l'autre. Si leur
hauteur varie de 30 à 60 mm, leur épaisseur est
habituellement environ de 20 mm. Ils ont la forme
d'une pyramide triangulaire présentant une face
antéro-externe superficielle, une face posté-
rieure masquant les éléments nobles vasculo-
nerveux des gouttières latérales du cou, une
face interne appliquée sur la face latérale du
larynx, puis de la trachée.
Les constatations cliniques et opératoires
obligent à remarquer la relative fréquence de :
1- Lobules adjacents, de taille d'un grain de blé à
celle d'uri. pois, qu i sont appendus à la surface

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-
9 -
d'un lobe par un pédicule court toujours indivi-
dualisé.
2 - Prolongements glandulaires qui, sans transi-
tion, s'enfoncent en arrière du pharynx. L'exis-
tence de ces prolongements doit être parfaitement
connue du chirurgien. Nullement exceptionnels,
ils participent à toutes les modifications patho-
logiques que peut subir la glande.
La découverte de l'un de ces prolongements aux
cours de la dissection du premier lobe impose la
recherche de l'autre dans le temps opératoire
controlatéral.
3 - Thyroïdes accessoires qui sont des amas cellu-
laires développés sur le trajet "embryoLogique~
thyréoglosse. La plus connue est la pyramide de
La10uette '. Ces thyroïdes accessoires peuvent
après thyroïdectomie totale proliférer et devenir
hautement fonctionnelles .
. Situation "dans Le cou" des lObes thyroïdiens
1-I1s sont profondément situés, entraînés vers
le rachis par l'axe général de la trachée, ob1i-
que en bas et en arrière.
Hors de toute ambiance
pathologique, ils ne
sont jamais visibles à l'inspection du cou, et
ne sont habituellement jamais palpables. Peut-
etre le pulpe des doigts devinerait-elle leur
surface chez la femme en cours de grossesse ou
lors des périodes de menstruations.
2- ils sont bas situés. Leur pele affleure
presque les articulations sterno-clavicu1aires.
Il est ~emarquable de constater qu'en position
opératoire, la nuque en hyperflexion dorsale, le

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- 10 -
pSle inférieur d'un lobe sain est souvent en
regard du Sè anneau de la trachée.
3- On peut leur reconnaître deux segments
- un segment polaire supérieur appliqué
sur les cartilages cricoide et thyroide,
contractant une adhérence lâche etavas-
culaire avec le muscle constricteur
inférieur du larynx.
- un segment corporéal le plus volumineux
(les 2/3 du lobe) appliqué sur la trachée
contractant une adhérence serrée et vas-
culaire avec la trachée et son atmosphère
celluleuse de voisinage .
. La glande thyroïde est recouverte d'une capsule : sac
séreux, qui isole et protège le corps thyroïde. Les
vaisseaux qui abordent la glande courent à sa surface
puis la pénètrent pour irriguer le tissu glandulaire.
C'est en fait une véritable lame porte-vaisseaux, clé
de toute dissection et du dégagement du lobe de sa
.,.--:,-,.",",~..
loge.
'
.
<>
La glande thyi~id~. forme "avè$= l'axe aéro-
1
• 1 ;.
. .
digestif un ensemble viscéral' '·s~iit~ire). L'examen
/
.: ~
clinique bénéficie de cette s i tu at Lon dans l' élabora-
tion du diagnostic par la reche:rçhe:.de la mobilité du
corps thyroïde aux mouvements de déglutition.
Trachée et oesophage sont sQlidaires unis
-par un tissu cellulaire dense.
Trachée et corps thyroîde sont solidaires
étroitement unis par des trousseaux celluleux et
fibreux dits ligaments du corps thyroïde selon SAPPEY et GRJBER.

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- 11 -
. Corps thyroïde, trachée et oesophage cervicaux
sont
contenus dans une gaine "Za gaine vi8cé~aZe
de Cha~py" cinq grands cordages vasculaires relient
le corps thyroïde à des points fixes vasculaires.
- trois veineux : les veines thyroïdiennes infé-
rieures
les veines thyroïdiennes supé-
rieures
la veine thyroïdienne moyenne
- deux artériels
l'artère thyroïdienne inférieure
l'artère thyroïdienne supérieure
Ces cinq attaches vasculaires sectionnées,
la face postéro-interne des lobes peut être retournée
autour de la charnière trachéale.
Ainsi est parfaitement exposé le segment
postérieur de cette fameuse gaine viscérale qui va
s'engager derrière l'oesophage. Elle est faite, à ce
niveau d'une condensation cellulaire très dense, dans
laquelle monte, en partie masqué, le nerf récurrent.
Apparaissent également les parathyroïdes
qui sont soit posées sur cette lame celluleuse pos-
térieure, soit accrochées directement à la capsule.
Entre le bord externe de chaore lobe et
l'axe jugulo-carotidien, il n'existe qu'une trame
celluleuse lache, très aisément clivable .
. Aspects vasculaires et nerveux du corps thyroïde
1- Les artères du corps thyroïde: la richesse de
la vascularisation du corps thyrofde est une

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-
12 -
notion désormais classique. Environ 80 cm3 de
sang traversent chaque minute la glande. Cette
intense circulation, 3 à 4 fois plus abondante qu e
celle du cerveau, comme l'a précisé MAYO, est
assurée par les deux artères thyroïdiennes supé-
rieures, les artères thyroïdiennes inférieures
et~la très inconstante thyroïdienne moyenne. Ces
artères sont flexueuses. Cette disposition permet
une adaptation aisée aux modifications patholo-
giques du volume de la glande. Ces artères sont
polaires. Elles abordent les lobes latéraux, pour
la thyroïdienne supérieure au pôle supérieur, pour
la thyroïdienne inférieure immédiatement au-dessus
de la base du lobe.
L'ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE
prem1ere branche de
la carotide externe, son calibre toujours considérable
est en raison inverse de celui des autres artères
thyroïdiennes et en rapport direct avec le volume du
corps thyroïde. Au contact de la capsule, ou parfois
à distance, elle se bifurque en trois branches termi-
nales. Elle donne parfois naissance à l'artère laryngée.
C'est un piège chirurgical car seule sa section permet
de décrocher le segment polaire du lobe.
L'ARTERE THYROIDIENNE INFERIEURE: c'est la plus
interne des branches du tronc artériel thyro-bicervico-
scapulaire. Après un trajet en crochet, elle aborde la
base du lobe à sa face postérieure pour se trifurquer.
Ce qui est remarquable et paradoxal dans la distribu-
tion vasculaire de la thyroïdienne inférieure, c'est,
d'une part sa richesse (de très nombreuses fines colla-
térales se rendent aux muscles sous-hyodiens, à la
trachée, à l'oesophage) et d'autre part son inconstance.

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13 -
Phylbgénétiquement et embryologiquement, l'absence de
thyroïdienne inférieure n'est pas exceptionnelle (6%)
alors que la thyroïdienne supérieure est toujours
retrouvée.
L'artère thyroidienne inférieure est en
rapport avec le récurrent. En effet le nerf croise la
face antérieure du tronc à droite et la face postérieure
des branches à gauche.
Quant à l'ARTERE THYROIDIENNE MOYENNE
c'est un des vaisseaux les plus fantaisistes du corps
thyroïde. D'une extrème variabilité d'origine et de
trajet, son inconstance est réelle.
2 - Les veines du corps thyrolde.
A leur origine, les veines répondent au
schéma de distribution artérielle, puis réjoignent
un plexus "sou8-cap8u~aire" qui court à la surface du
corps thyroïde et s'organise en trois courants:
2 principaux, inférieur et supérieur
l'autre accessoire moyen.
- LES VEINES THYROIDIENNES INFERIE~PES : le système
veineux inférieur est fait de trois pédicules :
. 2 polaires, partent de chaque base lobaire
• 1 médian sous-isthmique.
Ils re]01gnent, en soulevant des tentes
conjonctives, le tronc veineux brachio-céphalique
gauche.

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14 -
- LES VEINES THYROIDIENNES SUPERIEURES
- LA THYROIDIENNE MOYENNE dont le diamètre semble lié
aux variations 'endocrines de
la glande.
3- Les lymphatiques du corps thyroïde.
L'origine de ces lymphatiques se fait au con~
tact des vésicules thyroïdiennes, autour desquelles
existe un réseau fin serré de capillaires.
De ce réseau profond, la lymphe se déverse dans
un réseau superficiel sous-capsulaire, qui s'étend
à la surface du corps thyroïde et donne naissance
aux troncs collecteurs.
Il existe un certain mimétisme de trajet entre les
courants veineux et lymphatiques.
Deux territoires ganglionnaires sont dépendants
de ces collecteurs : - les ganglions antérieurs et
latéraux de la chaîne jugu-
laire interne
- la chaîne récurrentielle,
premier relai des ganglions
médiatinaux supérieurs et
antérieurs.
Plusieurs points d'anatomie chirurugicale sont à
considérer :
- de nombreuses anastomoses relient les chaînes
cervicales, transverses, spinales et jugulaires,
formant le triangle lymphatique du cou de Rouvière.
- des connexions existent entre le réseau thyroï-
dien et le plexus muqueux de la trachée.

---

ANATOHIE
CHCRlJQ.GfcAlE
- 15 -
.hE LA
TffYRdbf-
~ ~'clL
fJe11.A"'f<f' f_fWU.O-~
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-
16 -
4 - Les nerfs du corps thyroide
a)
~~_~~E~_!~!r~g~_!~~~E!~~!_~~_!~~~!E~~!'
Souci majeur du chirurgien. Il apparait
d'abord certain que les techniques qui cherchent
à l'éviter, en se basant sur son trajet théorique,
sont les plus dangereuses, et très particulière-
ment le capitonnage aveugle du mur thyroïdien,
destiné à assurer sa protection.
La meilleure assurance est donc donnée par sa
découverte et non sa dissection car c'est un nerf
étonnement fragile. Le lobe thyroidien luxé, après
hémostase de la veine thyroïdienne moyenne et des
veines thyroïdiennes inférieures, est récliné en
dedans, un éc arteur de Faraboeuf a tt ire en dehors
le pédicule carotidien. C'est dans cet espace
intertrachéo-vasculaire que le nerf doit être
cherché derrière le tiers inférieur du lobe .
. A droite le nerf est légèrement oblique en
haut et en dedans et va croiser l'artère thyroï-
dienne ; ce croisement peut se faire en avant
du tronc. C'est rare plus souvent dans la fourche
de division artérielle, en arrière d'une bran-
che antérieure, devant les deux rameaux
postérieu rs .
. A gauche le nerf est presque vertical,
plus profond, latéro-oesophagien, et se met à ~eu
près exclusivement en rapport avec l'épanouis-
sement de l'artère, exceptionnellement avec le
tronc. Lorsqu'un des nerfs a été sacrifié, il
faut s'obstiner à rechercher l'autre. Car, si
les inconvénients de la paralysie récurrentielle
unilatérale sont souvent mineurs, il faut savoir
que la paralysie récurrentielle bilatérale
représente "une p.eZZe aaZamit. ahipurgiaaZe"
Selon LATEY et suivant GREEN "une aatastpophe
ui a peu d'.gaZe en oh i ru rq-ie ,»

---

- 17 -
c'est le rameau inférieur du nerf laryngé
supérieur. Ce nerf de petit calibre est le nerf
moteur d'une partie des constricteurs du pharynx
et du muscle crico-thyroidien ; il est aussi le
nerf sensitif des portions glottique et sous-
glottique du larynx. Il se porte obliquement de
haut en bas et en avant en longeant le bord supé-
rieur du corps thyroïde vers le muscle crico-
thyroïdien qu'il innerve avant de perforer la
membrane crico-thyroïdienne à 2 cm environ au-
dessus du pôle thyroïdien normal. Ces rapports
avec le sommet du lobe thyroïdien et l'artère
thyroïdienne supérieure l'exposant aux ligatures
dans les thyroïdectomies.
Si dans la plupart des cas, ce nerf reste super-
ficiel dans le fascia du constricteur inférieur
du pharynx et est séparé du corps thyroïde et de
ses vaisseaux par une lame de tissu lâche, il
peut dans 20 % des cas accompagner l'artère jus-
que dans la gaine thyroïdienne et même dans plus
de 6% venir passer au milieu de ses branches de
division. Sa blessure entraîne une diminution de
la tension de la corde vocale qui devient ondulée
et plus basse que la corde normale. Cliniquement
cela se traduit par un enrouement, une fatigabi-
lité et une diminution du volume de la voix.

---

-
18 -
II - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE DE BASEDOW
Malgré les progrès réalisés au cours de
ces vingt dernières années, la physiopathologie de la
maladie de Basedow reste mal connue. La nature auto-
immune de la maladie est soupçonnée depuis longtemps,
mais l'absence de maladie expérimentale spontanée ou
provoquée a rendu difficile une approche fondamentale
des phénomènes observés.
A - ALTERATION DE L'IMMUNITE HUMORALE AU COURS DE LA
MALADIE DE BASEDOW
C'est en 1956 que ADAMS et PURVES ont mis
en évidence un facteur anormal de stimulation thyroï-
dienne dans le sérum de sujets atteints de maladie de
Basedow. Ce facteur libérait les hormones thyroïdiennes marqrëes
à l'iode 131 à la 16è heure et non à la 2è heure comme
la TSH, d'où son nom le Long-Acting-Thyroid-Stimulator
(LATS). Le LATS peut être synthétisé pat: les lymphocytes
des malades atteints de maladie de Basedow, et ceci
constitue le premier argument expérimental en faveur de
l'origine autoimmune de la maladie.
La découverte de la nature IgG du LATS
amena à penser que l'anomalie initiale pouvait être
due à l'interaction d'auto.AC avec des Ag-thyroïdiens.
Le LATS, recherché par dosage biologique sur la thyrolde
de souris, était retrouvé chez 90 % des patients ayant
un myxoedème prétibial, mais seulement chez 45 % des
sujets atteints de maladie de Basedow sans dermopathie.

---

-
19 -
A l'aide d'un test biologique utilisant des coupes de
thyroïde humaine, ADAMS et KENNEDY ont montré qu'il
existait dans le sérum des patients un facteur appelé
LATS-protector, réagissant avec la thyroïde humaine et
non avec la thyroïde de souris. Ce facteur sérique, qui
est caractérisé comme une IgG, est présent chez 90 % des
patients, et son titre est bien corrélé avec la gravité
de la maladie. Mc. KENZIE, SMITH et HALL ont montré que
les IgG de Basedow inhibaient de façon compétitive la
fixation de TSH sur les membranes des cellules thyroï-
diennes et stimulaient in vitro la production d'AMP-
cyclique, alors que les immunoglobulines normales n'ont
aucune de ces deux actions. La mise en évidence de la
nature IgG de ces immunoglobulines permettait d'expli-
quer l'existence de maladie de Basedow transitoire chez
des nouveaux-nés, dont la mère présentait la maladie,
par simple passage transplacentaire de ces IgG.
Beaucoup d'arguments expérimentaux évoquent
une immunisation anti-récepteur à l'origine de la
ma~adie de Basedow, mais ni le récepteur à la TSH, ni
les immunoglobulines stimulantes (TSI) n'ont été isolés
et' purifiés. La preuve formelle d'une immunisation
antirécepteur fait donc toujours défaut.
Ces immunoglobulines qui stimulent la
production d'AMP-cyclique ont reçu différents noms
TBII (TSH' Binding-Inhbitory - IgG), TDA (TSH -
Displacement-Activity) ou TSI (Thyroid-Stimulating-
Immunoglobulin) dénomination la plus couramment utilisée.
Plusieurs techniques permettent de mettre en évidence
et d'étudier l'action de ces TSI :
- la méthode des radiorécepteurs mesure, sur des
membranes de cellules thyroidiennes humaines,

---

- 20 -
l'inhibition de la fixation de TSH radio-marquée
par le sérum des sujets atteints de maladie de
Basedow.
- Mn autre dosage, plus fréquemment utilisé car
plus simple et plus fiab le, utilise également
des cellules thyroïdiennes humaines ; il mesure
la production d'AMP-cyclique en présence d'IgG
purifiées de sujets basedowiens.
- Recemment enfin, ENDû et collaborateurs ont dévo-
loppé un dosage par radiorécepteur utilisant des
cellules adi~euses de cobaye. Ces cellules pos-
sèdent un récepteur pour la TSH, pouvant fixer
les TSI mais non les AC antithyroglobuline ou
antimicrosomiaux.
Ces immunoglobulines semblent reconnaître
plus d'un Ag thyroïdien. ûn~çonsidérer que la TSH
~
\\. t :., ',- '1 l,' ':"-
a deux types d'action : }4'~:on-tr.p.Fe."~~~ la biosynthèse
hormonale, effet médié pa-r ').' ~dényl-t:;yclase avec produc-
-' / J '
\\ ,
tion d' AMP-cycl ique ; l e:cOlitr&:J/è .de :~a croissance cel-
- -
:
:'-;
lulaire, e.ff et anabolique non
ynéo/~.)')ar la cyc La se .
A l'aide d'un dosage mesurant Ta:::p·t"~-auction d'AMP-
:'
J.!'"
cyclique, les TSI sont retrouvées chez 90 à 100 % des
sujets ayant une maladie de Basedow. Ces immunoglobu-
lines dans la mesure où elles stimulent la production
intracellulaire d'AMP-cyclique, semblent être à l'ori-
gine de la synthèse accrue des hormones thyroïdiennes.
Si les coupes thyroïdiennes sont incubées
avec des IgG de maladie de Basedow avec goitre, il y a
stimulation de la croissance cellulaire avec synthèse
de DNA. Ces IgG sont appelées TGI (Thyroid-Growth-
Immunoglobulin) : elles stimulent la prolifération

---

-
21
-
cellulaire.
Ni les IgG normales~ ni les
IG de sujet
atteint de maladie de Basedow sans goître ne permet-
tent d'obtenir ce résultat. En revanche, les IgG de
sujet ayant un goître enthyroîdien entraînent éga-
lement une prolifération cellulaire. L'action des
TGI est spécifique d'organe,l'incubation des IgG de
malade basedowien avec goître n'ayant aucun effet sur
du tissu gastrique ou parathyroîdien.
Il semble donc exister deux types d'Ac
antirécepteurs dirigés contre deux récepteurs différents
ou contre deux parties différentes du même récepteur.
L'un stimule la production d'hormone ou TSI ; l'autre
stimule la prolifération cellulaire ou TGI. De façon
schématique, les malades ayant des TSI seules on tune
thyrotoxicose sans goître ; les sujets ayant des TGI
seules ont un goître sans hyperthyroïdie. Ceux possédant
à la fois TSI et TGI ont une maladie de Basedow avec
goît re.
D'autres anticorps antirécepteurs peuvent
être mis en évidence dans le sérum de sujets basedo~iens:
- Antico!ps antimicrosomiaux
- anticorps antithyroglobuline
- anticorps anti T3 et anti T4
- Anticorps antimuqueuse gastrique
- Facteur rhumatoide.

---

•
-
22 -
B - ANOMALIE DE L'IMMUNITE CELLULAI RE DANS LA
MALADIE DE BASEDOW
Les données concernant le rôle de l'im-
munité cellulaire sont beaucoup moins claires. Il n'a
jamais été démontré en particulier, de lymphocyto-
toxicité spécifique de la thyroïde.
Plusieurs types d'antigènes thyroïdiens
ont été utilisés pour mettre en évidence le MlF
(Macrophage-Inhibiting-Factor) chez les patients at-
teints de maladie de Basedow. Le MlF est plus souvent
présent chez les basedowiens que chez les sujets nor-
maux, mais avec une faible signification. Par ailleurs
de nombreux arguments expérimentaux plaident en faveur
d'un déficit ou d'une altération fonctionnelle des
cellules T suppressives à l'origine des maladies auto-
immunes. Il en est de même chez les patients atteints
de maladie de Basedow.
' C - OPHTALMOPATHIE ENDOCRINIENNE
L'association fréquente de l'exophtalmie
et d'une maladie de Basedow (40 % des cas) ou d'une
thyroïdite autoimmune, l'évolution faite d'accès et de
rémission, sont des arguments en faveur de son origine
autoimmune. Plusieurs études montrent le rOle de l'im-
munité cellulaire dans le déclenchement de l'ophtal-
mopathie endocrinienne. Les lymphocytes de patients
ayant à la fois une thyrotoxicose et une exophtalmie
sécrètant du MlF en présence d'Ag de muscle rétro-
orbitaire mais non d'Ag thyroïdiens.

---

-
23 -
Les lymphocytes de patients ayant une
exophtalmie seule secrètent du MlF en présence d'Ag de
muscle rétroorbitaire mais non d'Ag thyroïdiens.
Les
patients ayant une thyrotoxicose sans exophtalmie
sécrètent du MlF en présence d~Ag thyroïdiens et non
d'Ag de muscle rétroorbitaire. Ceci démontre que les
Ag à l'origine de la thyrotoxicose et de l'exophtalmie
sont différents.
Anatomiquement, il existe deux types de
lésions : une myosite et une augmentation de volume du
tissu conjonctif et adipeux rétro-orbitaire qui semblent
relever de mécanismes différents. La myosite est carac-
térisée par un oedème avec une infiltration lymphoïde
et une nécrose des fibres musculaires. Les sujets ayant
une exophtalmie ont souvent des taux élevés d'anticorps
antithyroglobuline. KRISS a montré qu'il existait des
connections entre les lymphatiques dra1nant la thyroïde
et ceux drainant l'orbite.
Il a émis l' hypothèse que
des complexes immuns thyroglobuline Ac antithyroglobu-
line pouvaient être à l'origine de cette myosite. Ce
type de complexes immuns se fixerait plus fortement à
la membrane des muscles rétroorbitaires qu'à celle
d'autres muscles. Cette théorie permet d'expliquer les
exophtalmies unilatérales et le rOle parfois bénéfique
des plasmaphérèses dans les exophtalmies malignes. Nous
y reviendrons plus tard. L'épaississement du tissu
conjonctif rétroorbitaire pourrait ne pas
relever du
même mécanisme.
Selon WYNAND, la TSH libérerait, après
digestion
par la pepsine, un fragment capable expéri-
mentalement de produire une exophtalmie: l'Exophtalmos-
Producing-Factor (EPF). Les IgG purifiées de Basedow

---

-
24 -
avec exophtalmie
favoriseraient la fixation de ce
facteu r sur 1es musc les rét roorb i tair-e s. Ces IgG,
dépourvues d'effet sur le tissu thyroïdien, seraient
donc différentes des TSI. Leur mode d'action supposé
est d'augmenter le nombre des récepteurs à la TSH et/ou
à l'EPF au niveau du tissu rétroorbitaire.
D - RELATIONS ENTRE MALADIE DE BASEDOW ET THYROIDITE
DE HASHIMOTO
De nombreux éléments cliniques, anatomiques
et biologiques sont communs aux deux maladies. Elles
peuvent s'observer chez les jumeaux. Certaines maladies
de Basedow peuvent évoluer vers une thyroïdite chro-
nique et inversement. Certaines maladies de Hashimoto
s'accompagnent d'exophtalmie. Dans l'une et l'autre
affection, peut exister une infiltration lymphoplasmo-
cytaire de la thyroïde. Les anticorps antimicrosomiaux
et antithyroglobuline initialement décrit~ dans la
thyroïdite autoimmune peuvent être retrouvés dans la,
maladie de Basedow. Malgré ces relations étroites et
non expliquées, il semble néanmoins s'agir de deux
maladies différentes. En effet, l'étude du système
HLA ne retrouve pas chez les sujets atteints de thyroï-
dite de Hashimoto, des facteurs génétiques plus fré-
quents que chez les sujets normaux.

---

-
2S
-
E- ASPECTS GENETIQUES DE LA MALADIE DE BASEDOW
Plusieurs arguments font penser qu'il
existe un contrôle génétique de la maladie. Un grand
nombre de maladies de Basedow survient dans une même
famille.
La fréquence de la maladie est plus grande
chez les jumeaux monozygotes dont l'un est déjà atteint
que chez les jumeaux dizygotes. L'étude du système HLA
a montré la fréquence accrue au cours de la maladie de
Basedow des Antigènes HLA - B8 et DR W3. En raison du
rôle probable du système HLA dans le contrôle génétique
de la réponse immunitaire, l'association Basedow-HLA
constitue un argument supplémentaire en faveur de l'ori-
gine autoimmune de la maladie. L'antigène HLA B8 confère
un risque relatif de 3 (le risque relatif indique
combien de fois plus ou moins fréquente est la maladie
chez les sujets portant le marqueur par rapport à
ceux qui ne le portent pas). L'Antigène HLA DR W3
confère, quant à lui, un risque relatif de l'ordre de
6 chez les sujets caucasiens. Chez les sujets asia-
tiques, les antigènes HLA fréquemment retrouvés sont
différents. Il s'agit de l'antigène HLA BW 3S chez les
japonais et B46 chez les chinois.
Au delà de l'intélit physiopathologique,
le typage HLA dans la maladie de Basedow semblerait
pouvoir être considéré comme un élément pronostique
important en distinguant deux groupes de malades :
ceux qui sont B8 et/ou DR W3 rechuteraient le plus
souvent après traitement par les antithyroidiens de
synthèse ; ceux qui ne sont ni B8 ni DR W3 guériraient
plus fréquemment par le seul traitement médical. Mais
une étude récente ne retrouve pas ces résultats.

---

-
26 -
CONCLUSION
Il n'existe pas, actuellement, dans la
maladie de Basedow, de critère paraclinique permettant
d'apprécier le pronostic final.
Il semble exister une autoimmunisation
antirécepteur de la TSH, comme c'est le cas également
dans la myasthénie et dans de rares diabètes insulino-
dépendants, avec acanthosis nigricans. Cette auto-
immunisation est sous contrôle génétique, l'un au moins
des gènes responsables étant lié au complexe HLA. Le
mécanisme qui entraine le déclenchement de la maladie
n'est pas connu: l'environnement, les épisodes de la
vie psychoaffective, le stress (qui peut modifier les
réponses immunitaires) ont souvent été évoqués. L'étude
plus précise des mécanismes immunologiques présidant à
l'apparition de la maladie permettra peut être de moduler
les indications thérapeutiques en fonction des para-
mètres immunologiques et génétiques.

---

-
27
-
CHAPITRE
II
1
LES INDICATIONS OPERATOIRES
O~ LA MALADIE DE BASEDOW SOUS
L'ANGLE OPERATOIRE

---

-
ll:S
-
LES INDICATIONS OPËRATOIRES
En égard aux différents résultats obtenus
après traitement chirurgical chez ces neuf hyperthy-
roidiens de notre série comme chez d'autres séries, se
trouve posé le problème des indications opératoires en
pathologie thyroïdienne.
Si le traitement radical par la chirurgie
se présente comme l'alternative de choix pour l'adé-
nome toxique ou pour le goftre multi-hétéronodulaire
toxique, il n'en est pas de même pour la maladie de
Basedow.
En effet selon Jacques REYNIER, il est
des indications chirurgicales de principe en patholo-
gie thyroïdienne, face aux lésions froides en scinti-
graphie, d'autant plus volontaires que la lésion est
nodulaire solitaire.
Il est par ailleurs des indications de
nécessité
face aux lésions compressives cervi-
cales,cervico-médiastinales ou
apparemment endo-thoraciques pures
- face aux dystrophies hétéro-multinodu-
laires toujours évolutives
- face aux adénomes toxiques, de par leur
risque réel de candiothyréose.

---

-
29 -
Enfin il est des indications, de préfé-
rence dans la maladie de Basedow. Celle-ci doit
toujours bénéficier, dans un premier temps, d'une
thérapeutique médicale sous surveillance attentive
d'un endocrinologue averti.
- Les traitements médicaux, physique ou chirurgical,
sont le plus souvent envisagés, de seconde
intention, sur l'échec immédiat ou secondaire du
traitement médical.
- La chirurgie reconnaît plus volontiers comme
indications préférentielles, les gros goîtres chez
un sujet jeune et professionnellement actif.
- La chirurgie n'apparatt pas comme le traitement
idéal, mais pourtant connaIt, si les indications
sont raisonnables, des succès stables.
- Dans certains cas particuliers la thyroïdectomie
trouve également sa place, au cours de la maladie
de Basedow.
1 - Les goîtres basedowifiés qui se ren-
contrent chez des sujets voyant apparaître des
signes de thyrotoxicose
sur un vieux goître
"silencieux" depuis plusieurs années.
Le traitement par l'iode 131 est d'utili-
sation plus discutable du fait de sa moindre
efficacité sur les goîtres anciens, du risque
d'aggravation initiale de l'hyperthyroïdie et de
son délai d'action. En cas de contre-indication
opératoire, cependant, la séquence antithyroïdien
iode 131 est justifiée.

---

-
30 -
2 - Les formes avec contamination iodée
La contamination iodée peut être évidente
(traitement par l'amiodarone ou autre médicament
iodé, injection récente d'un produit de contr~te
iodé) ou non ; elle est souvent involontaire.
Elle est démontrée par la détermination du PBI
ou de l'iodurie des vingt quatre heures.
La contamination iodée peut augmenter transitoi-
rement les iodémies thyroïdiennes, mais seules
les hyperthyroïdies permanentes doivent être
traitées. Elles surviennent habituellement chez
des sujets de plus de 50 ans, volontiers porteurs
de goîtres multinodulaires anciens. La fixation
thyroïdienne de l'iode radioactif doit être mesu-
rée ; elle est parfois conservée, souvent
annulée, ce qui peut rendre hésitante l'appré-
ciation de la réalité de l'hyperthyroïdie auto-
nome. Dans ce cadre, les hyperthyroïdies à
l'amiodarone présentent un cas particulier par
l'intensité et la durée de la contamination
iodée, l'ambiguité de la thyroxinémie automa-
tiquement augmentée par le médicament en
l'absence de toute hyperthyroïdie, et la gravité
de certaines formes cliniques. Dans ces formes,
le traitement habituel est l'administration de
carbimazole associée aux médicaments adjuvants
habituels. Du fait de l'importance du stock
intrathyroïdien de thyroglobuline iodée et d'un
effet antogoniste de l'excès d'iode sur l'effet
du carbimazole, ce médicament doit être utilisé
à dosés fortes et prolongées.

---

-
31 -
Après le retour à l'euthyrofdie, un traitement
radical, en l'occurence chirurgical peut être
envisagé dans le but de prévenir une rechute.
3 - Ophtalmopathie
basedowienne
Il faut savoir que les traitements radi-
caux de la maladie de Basedow ont tendance à
augmenter modérément mais significativement le
risque d'ophtalmopathie. En cas de maladie de
Basedow avec atteinte oculaire initiale impor-
tante, il faudra tenir compte de ce fait dans
le choix thérapeutique.
4 - Maladie de Basedow et Grossesse
La survenue d'une grossesse chez une
hyperthyrofdienne
pose
des problèmes diagnos-
tiques et thérapeutiques, liés en partie aux
modifications qu'impose la gestation, à la phy-
siologie thyrofdienne maternelle.
Nous étudierons pour ce qui concerne ce chapitre
les différentes modalités
thérapeutiques et la
place de la chirurgie en particulier.
a - Les prescriptions complémentaires
* Le r eo os , physique et psychique, est
la première des prescriptions adju-
vantes.
Il améliore l'évolution sous
traitement médical et contribue à la
guérison lors du traitement chirugical.

---

- 32 -
Associé aux sédatifs, il est parfois suffisant
dans les formes bénignes.
* Les SEDATIFS NERVINS ont prouvé leur inocuité,
au cours de la grossesse et leur efficacité sur
la composante neuropsychique de l'hyperthyrodie
qU'il s'agisse de barbituriques ou le plus sou-
vent de tranquillisants et neuroleptiques
mineurs, administrés à doses filées Cdiazépam,
oxazépam, meprobamate ... )
* Les béta-bloquants dont l'effet bénéfique n'est
plus à démontrer au cours de la thyrotoxicose,
restent classiquement contre-indiqués chez la
femme enceinte. Les quelques travaux, où un
traitement par le propanolol a été pratiqué con-
firment l'intérêt de cette drogue dans l'évolu-
tion de l'hyperthyroïdie maternelle et ne
révelent aucune incidence néfaste sur la
grossesse et le foetus.
b) Le traitement antithyrofdien médical
* La thérapeutique iodée : on pouvait penser que
la thérapeutique iodée sous forme de Lugo I fort,
soit à priori suffisante pour traiter une
hyperthyrofdie qui connaît le plus souvent une
amélioration spontanée au cours de la grossesse.
En réalité, d'une part, les hyperthyrofdies les
plus évolutives échappent au contrôle par l'iode
et d'autre part dans les formes modérées, il
n'est pas nécessaire d'atteindre des doses mas-
sives pour créer une hypothyToidie
ou un gottre

---

-. 33
-
foetal. Deux indications seulement au traitement
iodé ont été retenues par l'équipe médicale de
PUTELAT à Dijon : la préparation à un geste chi-
rurgical de réduction et les formes bénignes de
thyrotoxicose à condition que la posologie uti-
lisée reste faible.
Point n'est besoin de rappeler enfin la contre-
indication formelle qu'est la grossesse au
traitement par l'iode radioactif.
*
Les antithyroïdiens de synthèse : ont été utilisés
dès 1943, chez des femmes hyperthyroïdiennes
enceintes; ASTWODD en codifiait l'emploi en 1951,
estimant que ceux-ci pouvaient être prescrits
tout au long d'une grossesse, sans danger pour le
foetus, en l'absence de surdosage thérapeutique.
Tel n'est pas l'avis de ZARA qui a considéré, au
vu des résultats publiés entre 1944 et 1968, que
les effets des Antithyroïdiens de synthèse
étaient catastrophiques. (244 cas colligés de
femmes enceintes, 268 grossesses, 22 avortements,
11 hyperthyroïdies et 31 goitres foetaux.)
les
pertes foetales pouvant atteindre 20 à 30 % dans
certaines séries.
Il s'agit,en réalité, d'études déjà anciennes et
il apparai't nettement qu'une meilleure utili-
sation des antithyroïdiens de synthèse à doses
minimales, s'accompagnant d'une surveillance
étroite de la mère tout au long de la grossesse,
améliore considérablement les résultats.

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.-. 34 -
c) Le traitement chirurgical
La chirurgie enfin, app ar aî t
comme une thé-
rapeutique de choix, si l'on tient compte du peu de
risque qu'elle comporte. Outre le risque inhérent à
tout acte de chirurgie générale et le très faible
risque d'interruption de grossesse, l'hyperthy-
thyrofdie du foetus n'est plus à craindre, car la
synthèse thyroïdienne de ce dernier n'est pas af-
fectée , même dans les rares cas d'hyperthyroïdie
maternelle secondaire.
De l'avis de tous les auteurs, le deuxième
trimestre de la grossesse est le moment le plus
favorable au geste chirurgical. La statistique de
HAWE et HAROLD a le mérite de comparer les résultats
obtenus entre antithyroïdiens de synthèse et trai-
tement chirurgical : alors que 5 pertes foetales
sont à déplorer chez les 37 femmes traitées médica-
lement, aucun incident, ni foetal ni maternel, n'est
noté chez les 33 malades opérées.
ZARA a colligé 337 cas de patientes traitées
chirurgicalement et n'a relevé que 20 pertes foe-
tales, mais 2 décès maternels.
L'indication de thyroïdectomie de réduction
nous semble ainsi devoir être retenue actuellement
dans diverses circonstances : dans les thyrotoxi-
coses sévères et notamment celles qui nécessite-
raient des doses élevées et prolongées d'antithy-
roïdiens de synthèse (plus de 3000 mg de
propylthiouracile ou 30 mg de cambimarole par jour),
dans tous les cas sociaux, où la patiente n'a pas
les moyens matériels de se soigner ou de se

---

- 35 -
reposer, et, enfin en cas de cardiopathie préexis-
tente, car la cardiothyréose surajoutée peut
mettre en jeu le pronostic vital de la mère.
Par contre, le geste chirugical est contre-
indiqué lorsque la maladie de Basedow se déclare
dans les derniers mois de la grossesse, car le
temps de préparation médicale serait insuffisant.
Enfin, lorsque le corps thyroïde est de. volume nor-
mal, un essai de traitement médical préalable reste
conseillé par H. BRICAIRE.
La survenue d'une grossesse chez une hyperthy-
roïdienne est une éventualité non exceptionnelle.
Au prix d'une indication thérapeutique bien posée et
surtout d'une surveillance endocrinienne et obstétri-
cale régulière et attentive bimensuelle, l'association
hyperthyroïdie - grossesse n'est pas pé.j or at i.ve ."
pour la mère et l'est actuellement peu pour l'enfant.
Dans tous les cas, le risque de rechute provoqué par
une grossesse est un sérieux argument en faveur du
traitement ch irurg icaf de toutes les maladies de
Basedow franches chez la femme jeune.
5 - La maladie de Basedow à Abidjan
Nous pouvons sans grand risque de nous tromper
affirmer que la maladie de Basedow en Côte d'Ivoire
particulièrement à Abidjan est une affection stric-
tement chirurgicale. En effet peu de maladies de
Basedow entrent dans les services de médecine pour
en ressortir guéries ; la plupart après un bilan

---

-
36 -
général et une préparation aux antithyroïdiens de
synthèse et/ou à l'iode sont confiés le plus sou-
vent aux chirurgiens pour thyroïdectomie.
La chirurgie est donc ici une chirurgie de préférence.
La raison de cet état de fait ? Elle est multi-
factorielle.
a) La raison fondamentale est due au niveau
socio-culturel de la majorité des patients.
Vivant plus ou moins loin de la capitale
il est difficile de retenir ces malades de
longs mois pour thérapeutique médicale. De
toutes les façons en comptant encore avec
le légendaire esprit d'hospitalité des
Ioviriens l'on se trouverait gêné par l'in-
suffisance des structures sanitaires
d'accueil.
b) La seconde raison est économique. Le traite-
ment médical est long et aussi et surtout
onéreux. Ce n'est donc pas le traitement
idéal pour la masse paysanne ivoirienne.
Par ailleurs la maladie de Basedow affecte
plus souvent la femme que l'homme. Or l'on
n'ignore pas la force économique que repré-
sente la femme au sein de la société tradi-
tionnelle africaine.
c) Un autre facteur et non des moindres est
celui de l'indiscipline des individus face
aux thérapeutiques de longue haleine.
Ces malades vite perdus de vue sans adresse
précise et exacte offrent un suivi difficile.

---

-
37
-
d) Enfin des raisons techniques font préférer la
chirurgie en Côte d'Ivoire du fait du "désert
biologique endocrinien"et du défaut de médecine
nucléaire. L'iode radioactif n'y est donc jamais
utilisé.
En conclusion, les indications chirurgi-
cales de la maladie de Basedow sont donc conditionnées
largement par le contexte dans lequel survient l'hyper-
thyrofdie, mais aussi par les résultats statistiques
obtenus par l'équipe chirurgicale correspondante.
Le choix est pris en accord avec le malade, après
lui avoir expliqué les avantages et les inconvénients
de chaque méthode.
Tout-doit être expliqué clairement afin d'aboutir à
une attitude de sérénité.

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- 38 -
CHAP ITRE
II 1
L'ACTE OPERATOIRE

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- 39
1 - PRÉPARATION À LA CHIRURGIE
"Aucune maladie de Basedow ne doit être
operee sans une préparation médicale
d'au moins six semaines(en fait souvent
beaucoup plus longue)"
selon Ph.
BLONDEAU.
Cette préparation va amener le malade en
euthyroïdie de façon à éviter aussi bien les acciden~
de thyrotoxicose dûs
à la compression de la glande
pendant l'intervention que les accidents thyréoprives.
Cette préparation est proposée à tous les malades can-
didats à la chirurgie et utilise :
1) un antithyroidien : c'est habituel-
lement le Néo-Mercazole
(carbimazo~)
pris trois fois par jour.
La dose quotidienne est dépendante de
la sévérité de l'hyperthyroïdie ;
60 mg (3 fois 4 comprimés) dans les
formes sévères, et 45 mg (3 fois trois
comprimés) dans les formes moyennes.
Une numération-formule sanguine effec-
tuée au 10è et au 20è jour dépistera
les 0,7 % d'agranulocytose. Si cet
accident survenait, le Néo-Mercazole
serait remplacé par la solution de
Lugvl fort dont le seul inconvénient
est de pouvoir entraîner la survenue
de papules prurigineuses.

---

-
40 -
2) un béta-bloquant, c'est habituellement
l'Av.locardyl ou p ropano Lcl réparti en 3
prises et dont la dose quotidienne est
à adopter à l'importance de la tachy-
cardie : 120 mg (3 fois 1 comprimé)
pour un rythme au dessus de 120 pulsa-
tions minute, 60 mg (3 fois 1/2 com-
primé) pour un rythme de 100 et 120.
Cette dose sera diminuée puis supprimée
lorsque le rythme sera revenu à 80.
En pratique la seule contre-indication
est l'asthme.
3) enfin un tranquillisant : le Valium*
(Diazépam) ou le Tranxène* (Clorezépa'te)
à des doses dépendant de l'anxiété quo-
tidienne.
Cette préparation dure un mois. Certains
malades seront heureux de continuer leur activité
socio-professionnelle, ce qui contribue à l'atmos-
phère de sérénité qui doit entourer cette 'intervention
d'autres nécessiteront un arrêt de travail et un repos
dans le cadre familial ;
d'autres enfin devront être hospitalisés, formes avec
amaigrissement sévère, déficit musculaire ou insuffi-
sance cardiaque.
Une semaine avant l'intervention, il
faut s'assurer de la réduction de l'hyperthyrofdie
clinique en évaluant les 3 indicateurs contenus
dans la main : elle ne doit plus être ni chaudé ni
moite, le pouls doit être ralenti, le tremblement
doit avoir disparu.

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-
41
-
Si la réduction de l'hyperthyroïdie
semble insuffisante ou incertaine, seulement dans ce
cas, il faut demander un 2è dosage hormonal
(T
FT
T
qui permettra, si besoin, soit d'aug-
4,
4,
3)
menter les doses thérapeutiques, soit d'hospitali~r
quelques jours avant l'intervention pour augmenter
l'Av.locardyl jusqu'à 200 mg (1 comprimé toutes les
4 heures 5 fois par jour).
A côté de ce protocole classique existe
une autre méthode de préparation à l'intervention,
plus courte, de quelques jours, par le propanolol
seul, actuellement en vogue aux Etats-Unis.
C. THOMAS et Collaborateurs (Georgetown
University School of Medecine) font état dans une
publication portant sur 140 sujets soumis à ce mode
de préparation. La rapidité de ce mode de prépara~ion
implique une surveillance préopératoire intensive.
Dans certaines circonstances (urgence
extra thyroïdienne associée, échec d'un traitement
médical mal conduit ou mal suivi, contre-indication
hématologique à la poursuite des antithyroïdiens de
synthèse) l'association propanolol à forte dose et
hypothermie modérée peropératoire a donné beaucoup
de succès. Ce traitement doit être adapté à chaque
cas particulier et poursuivi pendant une semaine,
après l'acte opératoire.
Le choix du propanolol est justifié non
seulement par son action inhibitrice sur les récep-
teurs adrénergiques bloquant la libération des caté-
cholamines les empêchant de potentialiser l'effet des

---

- - - - - - - - - - - - - -
-
-
42 -
hormones thyroïdiennes, mais aussi par son action sur
le métabolisme périphérique de la thyroxine :
le propanolol en effet a une action antithyroïdienne
spécifique en inhibant la transformation de T4 en T3
et en augmentant la proportion de T3 inverse
sous propanolol la triidothyronine s "abaisse de 13 %
la biodisponibilité de la thyroxine diminue.
Le propanolol est à la seule connaissance actuelle,
le seul béta-bloquant à avoir cet effet sur les
hormones thyroïdiennes. Les doses quotidiennes ont
été parfois élevées pour certains auteurs atteignant
720 et même 1280 mg.
Par ailleurs la prémédication anesthé-
sique est banale, tenant compte seulement d'une hy-
pertonie neuro-végétative commune, d'ailleurs, à la
plupart des opérés thyroïdiens.
D'autre part, apparaît de plus en plus
une nouvelle thérapeutique dans la préparation des
malades à l'intervention; il s'agit du Lithium qui
a des indications intéressantes dans bon nombre de
maladies de Basedow et particulièrement ici lorsque
la réduction en vue d'une thyrofdectomie paratt
insuffisante ; le traitement par antithyroïdiens de
synthèse peut être alors complèté par l'adminis-
tration de lithium permettant l'obtention rapide
de l'euthyroïdie
nécessaire à l'intervention, si
on utilise des doses non toxiques (9,9 mEq/24 h).

---

_. 43
-
II -
L'ANESTHËSIE
La chirurgie du corps thyroïde, organe
cervical et glande à fonction endocrine, pose à
l'anesthésiste de nombreux problèmes pré, per et post-
opératoires. Les uns d'ordre anatomique, sont dus à
la présence du corps thyroïde dans le cou et de ses
rapports, les autres, d'ordre physiologique, sont
liés au dysfonctionnement endocrinien de cette glande.
1) Les problèmes
Le rapport majeur de la
thyroïde est la trachée,
mais la présence des nerfs
récurrents, des paquets
vasculo-nerveux et de para-
thyroïdes est également
source de risque.
Le risque d'OBSTRUCTION RESPIRATOIRE est
grand dans toute chirurgie thyroïdienne par atteinte de
la trachée suivant plusieurs modalités : compression,
déviation, trachéomalacie par goftres diffus, nodu-
laire ou plongeant, rétrécissement par goftre volu-
mineux, envahissement par cancer thyroïdien.
Le goître basedowien est mou et ne compromet pas, en
général, la perméabilité de la trachée. De graves
accidents asphyxiques peuvent survenir à l'induction
de l'anesthésie ou lors d'une intubation trachéale
difficile, pendant l'intervention au changement de
position ou durant la dissection chirurgicale, et,
dans la période post-opératoire, par constitution
d'un hématomé compressif, oedème glottique, hyper-
sécrétion
réflexe, trachéomalacie (pouvant néces-

---

- 44 -
siter exceptionnellement une trachéotomie) par para-
lysie récurrentielle blatérale.
Le RISQUE HEMORRAGIQUE est lié à l'abon-
dance de la vascularisation du corps thyroïde, à la
difficulté de l'hémostase, et à l'augmentation de la
pression intrathoracique, entraînant un saignement
veineux abondant lors d'une gène ventilatoire ou de
toux. Il est très abondant dans le goître basedowien.
/
Le RISQUE REFLEXOGENE est souvent réel
dans cette chirurgie cervicale.
La riche innervation
sympathique des artères thyrofdiennes explique les
troubles qui peuvent survenir lors de leur ligature
avec tachycardie et hypertension. De plus, le tirail-
lement, la compression, l'excitation du sinus caro-
tidien, soit avant l'intervention par hyper-extension
de la tête, soit au cours de l'intervention, peuvent
entraîner une bradycardie avec hypotension, prévenue
et traitée par une infiltration de procaine ou de lido-
caine
in situ, une bonne ventilation et une injection
intraveineuse d'atropine
Des risques divers et exceptionnels ont
été signalés : embolie gazeuse par lésion des grosses
veines de la base du cou, ouverture du canal thora-
cique ; pneumothorax, plaie trachéale.

---

-
45
-
2) L'anesthésie proprement dite
L'anesthésie générale doit être suffi-
samment profonde pour éviter l'hypersécrétion de
catécholamines nuisibles au coeur basedowien, pour
supprimer la toux à l'intubation. La posologie des
barbituriques doit être souvent majorée de 20 à 100
pour cent; par contre, celle des curares est
diminuée. Si le goître est compressif, on intube
prudemment sous anesthésie locale laryngée.
Une bonne oxygénation avec hyper ou normoventilation
par respirateur mécanique prévient les troubles du
rythme cardiaque.
On choisit des anesthésiques peu toxiques, lfhalo~
thane est à proscrire en raison de sa cardio-
toxicité, ,par contre, les anesthésiques intraveineux
avec barbituriques, curares, analgésiques, ou les
anesthésies générales de type narconeuroleptanal-
gésie sont utilisées suivant les habitudes de chacun.
Une surveillance respiratoire et -cardio-
vasculaire et une réanimation per opératoire permet-
tent de corriger une hypoxie-hypercapnie, de compenser
les pertes sangui~es, de traiter les complications
per-opératoires (tachycardie ou troubles du rythme,
collapsus).

---

- 46 -
III - L'EXÉRÈSE ET LES TECHNIQUES OPÉRATOIRES
La thyroïdectomie pour maladie de Basedow
obéit à différentes modalités selon les auteurs mais
il semble que le succès de telle ou telle méthode
dépende plutôt de l'expérience de l'équipe chirurgi-
cale à savoir réduire au minimum les risques inhérents
à cette chirurgie et apprecler surtout la quantité du
parenchyme à laisser en place.
Ainsi a pu dire à juste titre W.S. HALSTED
EN 1920 "The extipation of the thyroid gland typifies
perhaps better than any operation,
the supreme
triumph of the surgeons art."
L'exérèse de la glande thyroïde représente peut-être
mieux que n'importe que Ile autre intervent ion le ..
suprême triomphe de l'art chirurgLcal.
D'une manière générale on distingue
1 - La lobectomie subtotale
type l
2 - La thyroïdectomie subtotale
bilatérale
type II
3 - La thyroïdectomie totale
subtotale
type II l
4 - La thyrofdectomie totale
bilatérale
type IV

---

-
47 -
A - Technique selon J. REYNIER
En position habituelle de cervicotomie
est réalisée une thyroïdectomie de REDUCTION laissant
en place de chaque côté de l'axe trachéal
10 à 15 g
environ de tissu glandulaire.
Extraction complète du lobe thyroïdien hors de la loge
et avant cela, liaison des différents pédicules :
- section première des veines thyroï-
diennes inférieures ;
puis isolement et section de la veine
thyroïdienne moyenne ;
- enfin, progressant de bas en haut au
contact du pôle supérieur le long des
axes vasculaires artéro-veineux anté-
rieur et interne, ligature de ces deux
courants thyroïdiens supérieurs puis
dégagement de la partie postérieure du
pédicule avec section à vue.
Respect de l'artère thyroïdienne inférieure.
L'intervention débute par le lobe thyroïdien gauche,
se poursuit en enlevant l'isthme dans son entier,
puis en traitant le lobe droit suivant la même
technique.
La cervicotomie est refermée sur un double drainage
des lobes.

---

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-
49 -
P,
-
Technique selon BLONDEAU
L'exérèse d'un goître basedowien doit
réaliser selon BLONDEAU, une thyroïdectomie subtotale.
Cette thyroïdectomie très poussée condi-
tionne la tactique opératoire. L'exposition doit être
large ; c'est au niveau des muscles sous thyroïdiens
qu'une exposition très large peut étre obtenue.
Dissection et résection aussi complète que possible
de la pyramide de La l oue t t a ,
Le pôle supérieur doit être entièrement dégagé et
réséqué. Si le goître est volumineux, l'isthme est
sectionné pour libérer séparément chaque lobe.
C'est seulement après section du pédicule
super1eur et libération large du pôle supérieur,
section de l'isthme, ligature latérale et inférieure
des veines thyroïdiennes, que le lobe peut être suffi-
samment mobilisé et extériorisé pour que soit déterminé
le niveau de coupe.
Dans tous les cas a été pratiqué sur
chaque lobe une exérèse sub-totale. Le lobe étant
isolé et extériorisé, les parathyroïdes sont répéTées
et une couronne de pinces est placée de façon à res-
pecter leur vascularisation tout en ne conservant que
quelques centimètres cubes de tissu thyroïdien de
chaque côté. L' hémostase des moignons est parfois
laborieuse, mais ne donne jamais de difficulté majeure.
Un unique drain aspiratif de REDON est laissé en place
et sorti par contre-incision cutanée.

---

-
50 -
c - Technique selon C. PROYE
Il s'agit également comme pour BLONDEAU
d'une thyroïdectomie totale subtotale controlatérale
laissant en place les 4/5 d'un parenchyme unilatéral.
Cette technique diffère de la précédente
en ce sens que PROYE préfère ne pas effectuer de
section isthmique première, mais libérer la face
postérieure du lobe de dehors et en dedans jusqu'à
voir, disséquer et préserver les récurrents. Alors
seulement se fait la libération des bords supérieurs
et inférieurs de l'isthme à leur jonction avec le
lobe sur le flanc de la trachée.
D- T~chnique selon les auteurs américains
(BRADLEY,TARCAN, DIGIROL~~O)
Ceux-ci pr~nent actuellement la technique
dite "subtotale bilatérale modifiée" qui diffère des
techniques usuelles de deux manières :
dabord, un effort est fait pour préserver
le maximum d'irrigation sanguine pour
les parathyroïdes et la thyroïde restante;
l'artère thyroîdienne inférieure n'étant
pas ligaturée.
En fait le moignon de thyroïde restant est
situé au p~le inférieur du lobe ;
- deuxièment un effort est fait pour
laisser en place 10 mg de tissu thyroî-
dien, 5 mg de chaque c~té et ceci par
la double pesée compressive.

---

-
51
-
E - A propos du Récurrent
Franck LAHEY écrivait "Le rep~rage est
palpatoire et ais~ à son ~tage sup~rieur, mais i l
p ré eup po e e l'identification du nerf,
par la vue et
le palper,
à hauteur du croisement de
l'artère
thyroi"dienne inf~rieure".
H. WELTI ne s'écarte pas de cette règle
"pour rep~rer le r~current après ext~riorisation du
go~tre, le segment post~rieur du lobe lat~ral est
expos~ ... , un écarteur est placé en dehors afin de
récliner le pédicule carotidien et, en dedans, le
corps thyroïde est maintenu extériorisé, en évitant
les tractions excessives.
Le nerf est repéré en deux points
SUPERIEUREMENT, au niveau de la pénétra-
tion dans le larynx ;
- INFERIEUREMENT, là où il croise l'artère
thyrofdienne inférieure.
Pour BLONDEAU :
en faveur de la dissection complète du
nerf récurrent dans la lobectomie thyroïdienne
totale, le trajet du nerf "est mentalement construit
en joignant deux points de repère :
en haut la corne
inf~rieur du cartilage thyro~de palpée au doigt ... ,
en bas l'exposition du récurrent au point de croi-
sement de
la thyro~dienne inf~rieure, le nerf ~tant
exposé sur un centimètre,
sans
le soulever ni le
diss~quer de près".

---

- 52 -
Puis le nerf est identifié par dégagement des branches
artérielles thyroïdiennes inférieures qu'il faut
soulever pour apercevoir, derrière ou entre elles, le
ruban nerveux blanc.
Si le récurrent gauche présente moins de
problèmes, puisque profond et situé assez réguliè-
rement dans le dièdre - versant antérieur du bord
gauche de l'oesophage
- face latérale gauche de la
trachée - ... Par contre, le récurrent droit est de
repérage plus malaisé, car son trajet oblique ne suit
pas aussi fidèlement lf a xe viscéral du cou.
Des deux balises, identifiées par LAHEY--
puis WELTlicor~inférieuredu cartilage thyroïde,
croisement de l'artère thyroïdienne inférieure - il
apparaît que la dernière est sujette à variation,
puisque le croisement peut être plus ou moins haut et
se faire selon des modalités variables. D'une façon
apparemment grossière, mais cependant efficace, il
est apparu valable de situer l'émergence du nerf
récurrent droit hors du défilé cervico-thoracique, en
glissant la pulpe de l'index gauche le long du versant
interne de la carotide primitive et plus bas de son
vaisseau d'origine : le tronc brachio-céphalique.
La perception des battements du vaisseau
dans son segment rétro-claviculaire, indique, en pro-
fondeur, la zone d'émergence du nerf récurrent de la
face postérieure de la bifurcation du tronc brachio-
céphalique, en sous- clavière~ droite - qui sous-tend
la crosse du nerf - et carotide primitive droite.

---

- 53 -
L'articulation 1°2° phalange de l'index,
plié à ongle droit, est orientée vers la corne infé-
rieure du cartilage thyroïde, repère constant.
C'est derrière le doigt, ainsi orienté que
gît le nerf, l'index procurant une double notion de
profondeur et d'orientation selon Lucien LEGER.
F - Valeur comparée des thyroïdectomies
dans le traitement de la maladie de
Basedow
Loïc JUVANON a propos rappelle la place
énorme que tenait la thyroïdectomie sub-totale pour
le traitement chirurgical de la maladie de Basedow.
Lorsque la chirurgie est indiquée, des
améliorations considérables ont été réalisées par la
sélection des malades confiés au chirurgien en euthy-
roidie par un long trait~ment médical aux antithyroï-
diens du synthèse et par une préparation au Lugol.
Etudiant les résultats de 479 interven-
tions, il constate que la lobectomie totale avec
subtotale controlatérale se substitue à la thyroïdec-
tomie subtotale.
Sur 479 malades, 326 ont subi une thyroïdectomie sub-
totale (68 %) et 153 une lobectomie totale avec lobec-
tomie subtotale (32 %).
Cet abandon progressif de la thyroïdec-
tomie subtotale s'avère de plus en plus net ces
dernières années.

---

-
S4
-
L'auteur analyse les causes de cette
évolution
* Conditions techniques
La thyrodectomie subtotale qui garde
encore de nombreux adeptes, impose l'hémostase de
deux tranches de parenchyme encore très hémorra-
giques, malgré la préparation.
Mais surtout, elle apparaît insuffisante dans
l'étendue de l'exérèse, but de l'intervention.
La lobectomie totale avec lobectomie sub-
totale et découverte systématique des nerfs récurrents,
contrôle mieux l'hémorragie et réalise une exérèse
plus importante.
* Suites opéra~oires précoces
La mortalité est nulle. Ceci est considé-
rable depuis la période où tout opérateur avait la
hantise de la crise toxique post-opératoire si fré-
quente et si fatale.
Par contre la morbidité comparée de ces
deux types d'intervention (Hématomes, hypocalcémies,
risques récurrentiels) est à peu près semblable et
ne plaide en faveur de l'une ou de l'autre inter-
vention.
L'auteur au terme de son analyse conclut
que seul compte le problème du résultat lointain
dans le choix du type d'intervention.

---

- 55 -
* Suites opératoires lointaines
La guérison obtenue dans 87,5 % des cas.
La persistance de l'hyperthyroïdie est
due au type d'interventions réalisées soit:
- thyroïdectomie subtotale
= 6,1
%
- lobectomie totale avec
lobectomie subtotale
=
2 %
Cette dernière intervention a donc un
avantage majeur, surtout lorsqu'on évoque la diffi-
culté du traitement de ces hyperthyroïdies rési-
duelles.
Le myxoedème post-opératoire = 7,72% dont
- thyroïdectomie subtotale
=
4 %
- lobectomie totale avec
lobectomie subtotale
=15 %
Les myxoedèmes observés sont de type
uniquement biplogique et leur traitement substi-
tutif est simple et efficace.
Ainsi la lobectomie totale avec lobec-
tomie subtotale apporte plus fréquemment la guérison
de l'hyperthyroïdie au prix d'un myxoedème
possible
facilement enrayable.
Ainsi s'explique la décadence observée
dans la statistique de JUVANON de la thyroïdectomie
subtotale qui ne fut pratiquée en 1973 que dans
6,25 % des cas.

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-
S6 -
CHPAITRE
IV
LE
POST-OPERATOIRE

---

-
57 -
Si la chirurgie permet un amendement rapide
et souvent définitif de l'hyperthyroidie basedowienne
il n'en demeure pas moins que cette chirurgie comporte
nombre de complications apparaissant surtout dans ;le
post-opératoire et variabl~:d'une équipe chirurgicale à
l'autre.
l - LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES IMMEDIATES
A - La crise aigüe thyrotoxique
Elle n'arrive que dans la chirurgie du
Basedow avec préparation médicale insuffisante. Elle se
caractérise par l'apparition de troubles neuro-psychiques
(anxiété, agitation, délire) d'une hyperthermie à 41°C
(avec sueurs et tremblement), de troubles cardio-vascu-
laires (tachycardie, insuffisance cardiaque), d'une
déshydratation par vomissement ou diarrhée aboutissant à
un collapsus, d'un ictère signant une insuffisance hépa-
tique grave. Une réanimation rapide s'impose, avec des
mesures générales symptomatiques : isoler le malade dans
une pièce fraîche et calme, le réfrigérer par des vessies
de glace, lui apporter par voie parentérale une forte
ration hydroé1ectro1ytique,
lutter contre l'infection,
calmer l'agitation par des neuro-sédatifs à doses i~por­
tantes. La réserpine intramusculaire à la dose de 2,Smg
chaque six heures peut être nécessaire associée à une
corticothérapie, à une oxygénathérapie et à un remplis-
sage vasculaire.

---

- 58 -
A cela, on peut adjoindre un traitement
endocrinien agissant contre la libération accrue des
hormones thyroïdiennes ; la thyroxine est abandonnée
actuellement mais on peut prescrire
l'iode minéral,
en perfusion, à la dose de 300 mg à 2g/jour, relayé par
les antithyroidiens de synthèse. Le traitement de cette
crise a été proposé par exsanguinotransfusion et plasma-
phérèse ainsi que par anesthésie spinale.
Enfin, il faut traiter les troubles car-
diaques par digitatiques intra-veineux ou bê t a-b Loquan t s
en l'absence d'insuffisance cardiaque.
Le pronostic est sombre puisque la mortalité
est encore de 25 pour cent. Elle est cependant extrê-
mement rare puisque le basedowien arrive à la chirurgie
bien équilibré, et que des mesures générales symptoma-
tiques peuvent la prévenir.
B - L'hémorragie secondaire: elle n'est pas
exceptionnelle et trop souvent ne s'extériorise pas par
,
un drainage discret.
Il s'ensuit une énorme distension du cou
avec très vite des troubles respiratoires impressionnants.
Il faut d'urgence désunir la plaie de bout en bout, enle-
ver les caillots, chercher et trouver la cause de l'hémor-
ragie et en faire l'hémostase minutieuse.
c - Les complications respira toires
Elles sont dues aux sections des deux récur-
rents, à l'oedème trachéal que doit faire redouter une
dissection complète de la trachée cervicale, à la section

---

-
59 -
des nerfs laryngés superleurs. Elle peut imposer.la
trachéotomie d'urgence.
f~ Paralysie récurrentielle
Si le pronostic immédiat de la paralysie
unilatérale est bénin, la corde opposée apportant par sa
mobilisation une certaine compensation, le pronostic
lointain reste assez sombre, car l'oto-rhino-laryngo-
giste reste désarmé devant des troubles gênants de la
phonation susceptibles d'interdire certaines professions.
Des injections siliconées seraient cepen-
dant susceptibles d'améliorer considérablement le déficit
de la phonation.
La paralysie bilatérale est heureusement
exceptionnelle, elle est dramatique.
La dyspnée est telle qu'elle peut nécessiter
une trachéotomie d'urgence qui risque d'être définitive.
~
Sans elle, ces malades restent encore de véritables
infirmes à qui le moindre effort physique ou vocal
demeure définitivement interdit. La suture nerveuse ne
donne pratiquement jamais de résultat valable et justi-
fie les tentatives rarement heureuses d'une difficile
chirurgie.
L - La tétanie post-opératoire
Secondaire à la parathyroidectomie acci-
dentelle ou justifiée, à la dévascularisation des para-
thyroïdes, elle reste une complication redoutable: Son
traitement au long cours fait de ces malades de véritables
infirmes asservis à une thérapeutique pluriquotidienne :
elle n'est pas toujours évitable dans la thyroïdectomie

---

- 60 -
pour cancer par opposition à celle de la maladie de
Basedow dans laquelle on ne devrait jamais l'observer.
Tantôt c'est la grande crise de tétanie post-opératoire,
souvent d'ailleurs intriquée avec la grande crise thyroï-
dienne. La note parathyroîdienne est alors donnée par
les crampes des extrémités des secousses cloniques et
toniques. Le signe de Chvostek est constant. Dans les
formes aigües et subaigües~ le début est retardé et
les signes moins dramatiques: l'angoisse et l'anxiété
sont caractéristiques ainsi que les contractures.
Le traitement chirurgical, greffes, est
inefficace et le seul traitement est médical et combiné
un apport de calcium: calcamine à la dose initiale
de Smg puis de 3 et 2mg et apport alimentaire de calcium.
En conclusion, des précautions doivent
être prises durant les suites post-opératoires.
1) Une sonde gastrique est maintenue durant vingt
quatre heures juqu'à vérification de l'absence de
signe d'hyperthyroïdie résiduelle, ceci afin
d'éviter les accidents de déglutition par para-
lysie du carrefour pharyngo-laryngé.
2) La tachycardie post-opératoire est combàttue par
l'Avlocardyl
peros donnée toutes les quatre
heures à une dose dépendant du rythme cardiaque
10 mg (1/4 de comprimé) pour un rythme à 100,
20mg (1/2 comprimé) pour 110,
40mg ( 1 comprimé) pour 120.
Il ne faut pas laisser le coeur s'emballer.
Sinon on risque le passage en trouble du rythme ou en
insuffisance cardiaque sévère.

---

- 61 -
3) Enfin en cas de cardiothyréose
avec fibrillation
auriculaire, les malades sont anticoagulés par
la calciparine (3 injections quotidiennes) à
dose efficace.
Les opérés quittent l'hôpital au cinquleme
ou au septième jour de l'hospitalisation. Il est prescrit
une convalescence d'un mois conseillée en milieu familial
plutôt qu'en maison de repos dont le climat psycholo-
gique est souvent favorable pour ces patients.
Ces malades sont revus un mois plus tard
avant leur reprise de travail et le défaut de plainte de
toute cicatrice même minime, de la part du malade, est
le meilleur indice de respect de l'esthétique.
II - LES SUITES LOINTAINES
A- La surveillance à distance
doit être réduite
au minimum pour ne pas prolonger le sentiment "de maladie~
Mais elle doit être suffisante pour dépister des varia-
tions hormonales :
- les échecs = 2%
- les hypothyroïdies = 18 \\ due à une
exérèse excessive.
Cet équilibre hormonal est surveillé par
des dosages de T4, FT4, T3 et TSH. Le premier dosage
n'est effectué qu'au terme du 3è mois, car il est inu-
tile de corriger les fréquentes hypothyroïdies post-
opératoires transitoires des premiers mois. Le dosage
est ensuite répété annuellement. Seules sont traitées

---

-
62
-
les hypothyroïdies vraies, c'est à dire avec déficit de
T3 et de T4, même si les signes cliniques sont .modér~
ou absents. Par contre si le niveau d'hormone thyroi-
dienne est normal, mais avec une augmentation de la TSH,
on se contente d'une surveillance annuelle, sachant que
bien souvent ce trouble se corrige d'année en année.
La surveillance est impérative durant les
trois premières années.
Les hypothyroïdies sont traitées par la
prise quotidienne de 2 à 3 gouttes de thyroxine,en se
contentant d'une appréciation de l'état clinique .
. L- L'ophtalmopathie post-basedowienne
Eventuellement associée au, myxoedème préti-
bial elle est totalement indépendante de la thyrotoxi-
cose quant à son intensité et sa date d'apparition, mais
elle peut être aggravée par le traitement chirurgical.
* L'EXOPHTALMIE: résultant de la protrusion
en avant du globe oculaire, c'est la
manifestation la pluS fréquente. On la
mesure à l'aide d'un exophtalmomètre
de Hertel. Chez les sujets normaux la
valeur moyenne de la saillie oculaire
est de 17 t
2mm. Une valeur supérieure
à 22 mm est à coup sar pathologique.
L'absence de réductibilité de l'exoph-
talmie est un signe de gravité.

---

- 63 .
* LES MODIFICATIONS PALPEBRALES
La rétraction palpébrale supérieure
classique signe de DALRYMPHE, on en dis-
tingue trois variétés.
la rétraction adrénergique, non specI-
fique n'existe que si le patient
est
hyperthyroïdien. Elle est la conséquence
de la potentialisation, par les hormones
thyroïdiennes en excès des catécholamines
sur le muscle lisse de Müller. Elle
disparatt dans le regard vers le haut.
- la rétraction spastique serait spécifiq~e
des dysthyroidies
autoimmunes. Elle est
due au spasme du muscle strié releveur
de la paupière, existe dans toutes les
positions du regard et s'accentue quand
le patient fixe un objet. Elle est res-
ponsable de l'asynergie oculopalpétrale.
- la rétraction paralytique a pour origine
une atteinte du droit inférieur entraî-
nant l'abaissement du globe oculaire.
Elle disparaît dans le regard vers le
bas .
. L'oedème palpétral : au stade d'ophtal-
mopathie bénigne, il est limité au
bord libre de la paupière supérieur.
Dans la forme sévère, il intéresse
les deux paupières. C'est un oedèoe
dur qui ne prend pas le godet .
. L'hyperpigmentation palpébrale: c'est
le signe de Jellinek.

---

-
64 -
* LE CHEMOSIS : l'oedème de l'épisclère et de la
conjonctive s'observe dans l'ophtalmopathie
maligne.
* LES DESEQUILIBRES OCULO-MOTEURS : ils ont pour
origine la perte d'élasticité
des muscles
oculomoteurs.
* LES LESIONS DU NERF OPTIQUE comprimé par l'oedème
orbitaire. Il en résulte une névrité optique
rétrobulbaire responsable d'une baisse de
l'acuité visuelle avec scotome central.
* LES COMPLICATIONS CORNEENNES : dans les formes
graves, l'exophtalmie, la rétraction palpé-
brale et le chémosis se conjuguent pour
favoriser l'inocclusion palpébrale. La
cornée est ainsi exposée aux traumatismes
et aux infections, d'où le risque de kér~­
tites, d'ulcérations cornéennes et mê-se de
perforations exposant à la fonte purulente
de l'oeil.
* LES ANOMALIES DE LA PRESSION OCULAIRE donnent
exceptionnellement des troubles glauco-
mat eu x .
* LES FORMES TOPOGRAPHIQUES
L'atteinte oculaire de la maladie de Basedo.
est souvent bilatérale, symétrique ou non,
mais l'asymétrie de la saillie oculaire ne
dépasse jamais 6 mm. L'unilatéralité ne doit
pas faire écarter l'étiologie thyroïdienne.

---

-
65
-
* LES FORMES SYi.1PTOMATIQUES
Les tableaux cliniques sont nombreux, par
combinaison des signes décrits ci-dessus.
- L'ophtalmopathie simple, associant une exoph-
talmie modérée à la rétraction palpébrale
elle ne crée aucune gêne subjective.
- L'ophtalmopathie oedémateuse, elle se traduit
par une exophtalmie d'intensité variable, un
oedème palpébral et parfois un chémosis ;
elle donne lieu à un larmoiement avec photo-
phobie et douleurs oculaires.
- L'ophtalmopathie avec déséquilibre oculo-
moteur : elle entraîne une diplopie en cas
d'atteinte unilatérale.
- L'ophtalmopathie maligne (3% des cas) c'est
une forme sévère, définie par une atteinte
de l'acuité, susceptible d'évoluer vers la
cécité.
* LES TRAITEMENTS MEDICAUX
. Le traitement préventif fait appel à de
petits moyens
- interdiction du décubitus strict pour limiter
la stase orbitaire.
- port de lunette; pour protéger les yeux des
corps étrangers, avec lunettes fumées en cas
de photophobie
- utilisation de collyres et de pommades oph-
talmologiques contre les risques de surinfec-
tion locale.

---

-
66
-
Le traitement symptomatique a pour but de lutter
contre la rétraction palpébrale à lfaide dfun
collyre à la guanéthidine à 5%. En cas de diplopie
on peut être amené à proposer le port de prismes,
parfois l'occlusion d'un oeil à l'aide d'un verre
mat.
Le traitement étiopathogénique repose uniquement
sur la corticothérapie locale ou générale. En effet,
les immunosuppresseurs, peu efficaces et dangereux,
sont actuellement délaissés et l'effet bénéfique
des plasmaphérèses, controversé. Par voie générale,
on utilise la prednisone à fortes doses (60 à
120 mg/jJ pendant deux mois environ. La posologie
est ensuite progressivement diminuée en fonction de
la régression de la symptomatologie. La durée
moyenne du trait~ment est de dix mois. La cortico-
thérapie locale se fait sous forme d'injections
retro-orbitaires progressivement espacées, d'une
préparation retard, pendant plusieurs mois, en
fonction de l'évolution.
* LE TRAITEMENT RADIOTHERAPIQUE
Proposée par DONALSON et KRISS, la radiothérapie
orbitaire a pour but de réduire ltinfiltration
lymphocytaire, primum movens de ltophtalmopathie.
La méthode consiste à utiliser des rayons X de haute
énergie, émis par un accélérateur linéaire, en deux
champs latéraux. Le faisceau incident finement
collimaté est centré sur le cône musculaire rétro-
orbitaire. On délivre une dose de 2000 rads en dix
séances étalées sur deux semaines.

---

- 67 -
* LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
- la blépharorraphie partielle ou totale est
indiquée en cas d'exophtalmie importante afin
de prévenir les complications cornéenn~::;
- la décompensation orbitaire est une méthode
palliative destinée à diminuer l'exorbitisme
et à libérer le nerf optique en agrandissant
la cavité orbitaire par trépanation. Elle
réalise une ethmoidectomie par le sinus
maxillaire.
* LES INDICATIONS ET LES RESULTATS
- L'ophtalmopathie simple est justiciable d'une
surveillance et des petits moyens médicaux
préventifs
En cas d'ophtalmopathie sévère, on doit choisir
en période aigüe une méthode luttant contre
l'infiltration cellulaire de l'orbite: soit
la radiothérapie, soit la corticothérapie.
L'une et l'autre s?nt à utiliser précocément,
avant que les tissus ne soient le siège d'une
fibrose irréversible. En raison de l'absence
de complications et de contre-indications, il
est préférable d'utiliser la radiothérapie
qui donne 60 % de résultats favorables.
La corticothérapie générale ou locale s'impose
en cas d'échec. Méthode d'exception, la décom-
pression chirurgicale n'a qu'une indication:
la persistance d'une atteinte du nerf optique,
quand les manifestations inflammatoires ont
disparu.

---

- 68 -
- Les séquelles peuvent également relever de la
chirurgie, à distance des traitements inflam-
matoires.
L'ophtalmopathie basedowienne pose de sérieux
problèmes thérapeutiques mais il faut cependant garder
à l'esprit que certaines évoluent spontanément vers la
guérison. C'est pourquoi, il faut repousser le plus long-
temps possible les traitements agressifs, sauf quand
l'acuité visuelle est menacée.

---

- 69 -
CHAPITRE V
LA MALADIE DE BASEDOW SOUS
LES TROPIQUES ET EN AFRHIIE

---

-
70 -
Comme en 1925, D.B. BLACKLOCK en
Sierra Leone, en 1957, GELFAUT dans son ouvrage
The Sick African
affirmait encore : "Il est
certain que
la thyr~otoxicose est rare" chez le
noir africain.
A Dakar, en 1966, PAYET et PAYE et
CollaborateuBestimaient sa fréquence à un à deux
cas sur 3000 patients admis, chaque année, dans le
service de Médecine Interne.
Depuis une quizaine d'années,on assiste
dans tout le continent, à une nette progression de
la maladie. Ce n'est plus par unités mais par
dizaines que sont colligés les cas.
A défaut d'expliquer cette mystérieuse
poussée de thyréotoxicos€
, nous rapportons l'une
des plus longues séries africaines, faite de 87 cas,
,
observés en neuf ans à Dakar (1967-1975).
Ces résultats seront confrontés aux observations
faites ailleurs en Afrique Noire et aussi en Europe.

---

-
71
-
1
HISTORIQUE
BLACKLOCK en 1925, sur une série de
383 goïtreux Sierra Leonais, ne relevait d'hperthy-
roïdies que chez deux hommes âgés de 25 ans.
L'ensemble
des auteurs ont, par la suite, à propos.
de grandes séries de sujets hospitalisés ou de goi-
treux, souligné la rareté de la maladie de Basedow.
Le tableau 1 ci-dessous récapitule leurs résultats.
Ajoutons qu'à ce titre d'exemple en 1957, en Afrique
du Sud, R. B. KIHN relevait un cas d'hyperthyroïdie
respectivement pour 501 Blancs et pour 3 500 Bantous
hospitalisés. En Rhodesie, J.C. SHEE et W. HOUSTON
opposaient à 124 cas d'hyperthyroïdie observés à
Bulawayo, en 10 ans, de 1950 à 1'960, tous chez des
Blancs, l'absence de cas affectant le Noir.
Depuis une quinzaine d'années, la thy-
réotoxicose est en nette progression. Le tableau II
regroupe les principales séries publiées.
En un temps beaucoup plus court, sont observés un
nombre de cas nettement plus élevés et des études
d'ensemble deviennent possibles.
Au Sénégal, ce sont d'abord quatre cas
féminins de cardiothyréose, bientôt suivis d'un cin-
quième masculin, qui sont rapportés en 1966.
En 1973, M. BARBOTIN, M. DUCLOUC et
P. PERQUIS font état de 25 cas personnels, admis en
trois ans (1969 - 1971), dans le service de médecine
de "l'Hôpital Principal" qui, à DAKAR, accueille les
malades non indigents. Cette statistique s'enrichira

---

- 72 -
de 39 nouveaux cas entre 1972 et 1975, donc durant
les quatre années suivantes.
En 1976, M. KAOUK consacre sa thèse
inaugurale aux 87 cas observés en neuf ans dans le
service de Médecine de l'Hôpital LE DANTEC, lequel
est inclus dans le C.H.U. et reçoit une très forte
majorité d'indigents.
Tableau I - Cas d' hyperthyroïdie publiés: jusque
vers 1960 dans les différentes régions
d'Afrique Noire.
PAYS
ANNEES
AUTEURS
~
OBSERVATIONS
DE CAS
Sierra Léone
1923-24
BLACKLOCI<
2
Sur 383 gortreux
observés
Sierra Léone
1954
WILSON
1
1
Congo Belge
1951-53
de ~
5
Sur 150 gortres
1
opérés en 3 ans
1
Kenya et Ouganda
1930-59
mOWELL
2
En 29 ans de pra-
tique africaine
Ouganda
1955-62
PATEL
5
Sur 33196
hospitalisations
Kenya
1955-60
PATEL et
KANTI
Rhodésie
1959
GELFAND
1
Afrique du Sud
1952-55
TROWELL
2
Sur 7123 Bantous
hospitalisés
Afrique du Sud
1952-55
KIHN
2
Contre 118 cas
chez le Blanc

---

- 73 -
II - FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
A - Fréquence actuelle
En comparant les taux d'admission des
deux services dakarois, l'un réservé aux assistés
médicaux et l'autre aux catégories sociales non ou
moins défavorisées, on retrouve dans les deux forma-
tions une nette et rapide progression de l'affection.
en 1969 - 71 . . . . .. 2, 77 cas
Pour les non nécessiteux
en 1972-75 •..... 3,7
cas
pour 1000
entrants
en 1957-58
0,5 cas
Pour les indigents
en 1965-75
6,4 cas
pour 1000
entrants

---

-
74 -
TABLEAU II
Séries d'hyperthyroïdies observées depuis une
quinzaine d'années et traduisant une nette
accentuation de la morbidité.
PAYS
AUTEURS
nIDRE DE CAS
OBSERVATIONS
Nigéria
1963
DAVEY et
7
OGUNLESI
Nigéria
1957-66
GREENWOOD
19
Nigéria
1960-66
TAYIDR
32
Nigéria
1956-65
OLUWASPMI
20
Sur 404
gottreux
hospitalisés
KENYA
1967
WRIGHf
8
Observés en
6 mois
KENYA
1968-70
MAC GILL
25
KENYA
1968-73
GITAU
144
Sur 1494 cas
d'affections
thyroïdiennes
OOGANDA
1967-72
CARDOSP
30
Sur 252 cas
d'affections
thyroïdiennes
OUGANDA
1970-72
SERUMAGA
33
ZAMBIE
1970
LOWENfOOL
7
AfRIQUE
1960-69
DANCASTER
18
Sur 74000
DU SUD
hospitalisa-
tions
SENEGAL
1969-71
BAROOTIN
25
SENEGAL
1967-75
SANKALE et Coll.
87
Sur 13578
patiens de
Médecine Interne

---

- 7S -
2 - Sexe
Dans la série étudiée par SANKALE, SOW,
DIOP et PADONOU au Sénégal, figurent 10 hommes pour
77 femmes,
avec un cas respectivement pour 750
entrants masculins et 79 entrants féminins.
La moyenne pour 100 entrants est de 0,13 cas chez
l'homme et de 1,26 chez la femme. La classique pré-
pondérence féminine de 10/1 est donc retrouvée.
3 -
Age
Aucun âge n'est épargné. Sept formes
infantiles ont été rapportées à Dakar par M. FALL
et Collaborateurs chez des fillettes, d'ailleurs
âgées de 10 et 15 ans, dont deux jumelles. C'est sur-
tout une maladie de l'adolescence et 'de l'adulte jeune.
Dans la série étudiée, les extrêmes sont de 13 à 64
ans ; les quatre cinquièmes des malades ont moins de
40 ans. Dans la statistique de L.J. CARDORO et
O.A.C. VIEGAS à Kampala (OUGANDA), 83 ~ ont entre 20
et 50 ans. Ce sont là des proportions qui rejoignent
celles de DECOURT et BIGOGNE en France ou celles de
SATOYOSHI et OKINAKA au JAPON.
Par contre, aucune forme néo-natale n'a
été trouvée . En outre les cas de plus de 60 ans qui,
en France, représentent environ 20 % des séries et
atteignent 47,6 ~ dans celle de WANNET et Collabora-
teurs, ne se chiffrent qu'à 3,9 % des hyperthyrofdies
rencontrées au Sénégal.

---

-
76 ..
4 - Provenance Sociale
Dans la série en question, les malades
sont, tous, de condition modeste et les ruraux y
sont nombreux. On en compte 12 sur les 18 patients de
DANCASTER, BARBOTIN et Collaborateurs ont la moitié
de leurs cas qui résident dans des villes secondaires
ou de petits villages. Ils caractérisent les femmes
comme "sans responsabilité majeure et sans fatigue
professionnelle excessive."
L'hyperthyréose ne se présente donc comme
une maladie ni de l'urbanisation ni de l'acculturation.
5 - Composante Psychologique
Bien que tombée en désuétude, la théorie
psychogène de la maladie conserve une certaine vita-
lité, un traumatisme psychoaffectif récent (le plus
souvent d'ordre conjugal ou gravido-puerpéral),
s'observe dans les trois quarts des 87 malades, et
le profil caractériel de ces malades révèle dans un
tiers des cas une neurolabilité qui s'exprime par de
l'anxiété, de l'hyperémotivité ou de l'excitabilité.

---

- 77 -
III - ASPECTS CLINIQUES
Chez le Noir, la maladie n'offre aucune
originalité et, pour l'heure, ce sont les formes
affichan~es qui sont détectées. Ce sont le Goitre et
l'Exophtalmie, avec ou sans amaigrissement, qui amènent
les malades à la consultation et ce, deux fois sur trois,
dans leur première année d'apparition.
Sans doute passent inaperçues les formes
atypiques comparables à celles relevées par WARNET et
Collaborateurs dans leur service parisien de médecine
interne. Ainsi WADE, DIALLO et N'DIAYE toujours au
Sénégal font état d'une maladie de Basedow révelée
par une exophtalmie unilatérale isolée' chez une jeune
femme de 30 ans. Les auteurs insistent sur la rareté
d'une telle manifestation atypique de l'affection et
sur la nécessité de pratiquer une exploration de la
fonction thyrodienne dans toute exophtalmie unilatérale
isolée avant de conclure à une forme essentielle.
Comme ailleurs, la thyrotoxicose rev~t
des masques divers, mais la séméiologie analytique
reste constante :
- AMAIGRISSEMENT dans 82 \\ des cas habi-
tuellement associé à une conservation,
voire une exagération de l'appetit ;
- TACHYCARDIE constante, le rythme n'ét~
jamais inférieur à 100 pulsations/minute
et atteignant 150

---

,.,1\\.,'
-
79
-
- Les signes fonctionnels hautement évocateurs
que sont la polydipsie (46 %), la thermo-
phobie, plus difficile à apprécier en pays
chaud (46 %) et surtout la myasthénie,
objectivée par le signe tabouret ou de
l'accroupissement et souvent une fonte du
quadriceps. (87 %) DANCASTER chez le Bantou
a insisté sur cette note "myopathique"
trouvée dans 60 % des cas.
Pour certains les manifestation neuromuscu-
laires sont nettes. Ainsi l.P. N'DlAYE, M. GUEYE et
Collaborateurs décrivent :
- des manifestations musculaires avec
· asthénie commune constante prédominant
aux membres inférieurs
· myopathies chronique et aiguë thyrotoxiques
· atteintes occulaires au nombre de trois
· le syndrome palpèbro-rétractile
réalisant le signe de GRAEFE
· l'exophtalmie simple
· les paralysies oculo-motrices
- des manifestations psychiques et neurologiques
très variables.

---

- 80 -
- les signes physiques classiques : le goftre dans
90 % des cas en général modéré et, deux fois sur
trois, de caractère vasculaire
le tremblement,
régulier et parmanent, dans 74 % des cas ; la
moiteur des mains chez 46 % des sujets.
Le myxoedème prétibial est rare.
L~ taux de fréquence des principaux signes dans
deux autres séries africaines sont les suivants
DAKAR (25 cas)
KAMPALA (30 cas)
Prnaigrissements
64
66,6 %
Tachycardie
76
83,3 %
Polydipsie
52
non précisé
Thermophobi.e
44
66,6 %
Myastœnie
24
non précisé
Goftre
80
86,6 %
Tremblement
44
66,6 %
Exophtalmie
76
46,6 %
Les formes cliniques sont très variées.
* En fonction de la symptomatologie et de la physio-
pathologie, pour un seul cas d'adénome toxique
observé chez une jeune femme de 28 ans, on compte
86 cas de formes dites centrales, reproduisant
les tableaux classiques.

---

- 81 -
Chez 7 de ces malades, toutes du sexe féminin,
analphabètes et âgées de 13 à 40 ans, on observe
au lieu d'amaigrissement, une récente prise de
poids de type gynoïde. Elles n'ont ni boulimie,
ni agitation psychomotrice et leur cycle mens-
truel est peu ou non pertubé. En Europe
M. BRICAIRE et J. LEPRAT observent ces formes
avec hyperpondérose exactement dans la même pro-
portion des cas.
* En fonction du terrain, à l'opposé
de la période
péripubertaire où se situent quatre cas de ces
hyperpondéroses, on relève quatre formes postméno-
pausiques et du sujet âgé. L'amaigrissement y est
particulièrement marqué et la tachycardie constante,
tandis que le goître est modéré et les signes ocu-
laires discrets (en dehors d'un cas ayant évolué
vers la malignité).
* En fonction de l'évolution, on observe deux crises
aigües basedowiennes, mortelles survenues chez une
jeune fille de 16 ans et une femme de 32 ans,
toutes deux lors d'une réhospitalisation après
abandon du traitement. La première a fait une
fièvre en plateau pendant huit jours avant l'exitus,
et la seconde une grande crise psychomotrice avec
délire, fièvre, et sueurs, le décès étant survenu
le cinquième jour.
Parmi les autres complications
- 2 cas d'exophtalmie maligne avec une
fois l'exitus dans les tortures d'une
fonte purulente des deux yeux-

---

- 82 -
- les cardiothyréoses, très rares en
Afrique avant 1960, ne sont affichantes
dans aucun cas de la série étudiée ;
BARBOTIN et Collaborateurs n'en obser-
vent que deux parmi leurs 25 malades.
A DAKAR,elles sont plutôt orientées
vers le service de Cardiologie où
P. KOATE et Collaborateurs relèvent
35 cas personnels en 15 ans; la pré-
dominance féminine reste nette (83%)
et l'âge moyen des malades est de
42 ans au lieu de 55 ans dans une série
marseillaise de J. VAGUE et Collabora-
teurs.
Dans près de la moitié des cas (45,7%)
il s'agit de l'aggravation d'une car-
diopathie préexistante.
De son côté au NIGERIA, A. ADETUYIBI
regroupe de 1965 à 1975, 42 cas où, en
dehors du syndrome hyperkinétique
cardiovasculaire (31 cas), on ne relève
une fibrillation auriculaire que 2 fois
et une insuffisance cardiaque 8 fois,
au total, ces cardiothyréoses semble-
raient moins fréquentes qu'en Europe
où on les objective habituellement
dans 10 à 30 % des cas.
On ne trouve aucun cas associé à une
paralysie périodique, comme il en
existe surtout en Extrême-Orient
(SATOYOSMI, MAC FADZEAN) ou chez les
asiatiques transplantés en Afrique.

---

- 83 -
Par contre à DAKAR, l.P. N'DlAYE et
Collaborateurs ont souligné le poly-
morphisme des manifestations neuro-
musculaires de la maladie.
* En fonction de l'étiologie, comme ailleurs la mala-
die de Basedow reste cryptogénétique, même si on
retrouve souvent un récent traumatisme psychoaffectif.

---

- 84 -
IV - ËVOLUTION ET TRAITEMENT
La conduite à tenir chez
le Noir
Africain ne présenterait aucune originalité, n'était
le fait, capital que faute de moyen, la quasi tota-
lité des patients ne sont pas en mesure de se sou-
mettre à un traitement médicamenteux de longue durée.
Parmi les thérapeutiques symptomatiques,
au repos et aux sédatifs, sont venus s'ajouter les
béta-Bloquants dont l'effet anticatécholamine est
apparu sur une petite série de 7 patients, aussi
précieux qu'aux autres auteurs. Tachycardie, sudation,
tremblement et insomnie s'atténuent nettement, mais
l'effet inotrope négatif fait déconseiller l'utilisa-
tion de ce produit dès qu'il existe une suspicion de
décompensation hémodynamique.
L'iode minéral n'a apporté aucune satis-
faction et le traitement de choix est r ep ré s errt
par
ë
le carbimarole (Néo-~ercazole) à condition de l'uti-
liser à fortes·.'üoses. Les succès enregistrés ont été
temporaires, faute de persévérence dans les cures.
En fait le contexte social impose des
solutions radicales mais plusieurs malades étant
perdus de vue il est difficile d'avancer des statisti-
ques.
Quelques patients ont subi une thyroïdec-
tomie parlielle et quelques autres ont bénéficié de
radiations ionisantes. Les deux procédés ont apporté
des guérisons parfois au prix d'une opothérapie thy-
roidienne compensatrice du déficit glandulaire provoqué.

---

- 85 -
VI - COMMENTAIRES
La rareté antérieure, puis l'actuelle
fréquence de la maladie de Basedow en Afrique Noir
restent aussi mystérieuse l'une que l'autre.
- L'hypothèse diétotoxique a été depuis TROWELL et
PATEL largement explorée. C'est ainsi qu'au
Nigéria Occidental, J.O. OLUWASAMI et A.F. ALLI
ont prêté attention à la large consommation de
cassave Cà base de manioc) qui donnerait des taux
sanguins élevés d'acide cyanhydrique et de ses
vés. En Rhodésie, R.I. DENT et Collaborateurs ont
invoqué la consommation élevée de Brassica repens,
plante contenant du vinylthio-oxazolidone, connu
comme thyyréotoxi~ue.
Mais des antithyroïdiens du
milieu, tels le chou ou le rut abag.a en Europe,
devraient donner des thyréoses réactionnelles donc
des goitres enthyroïdiens, et leur intervention ne
serait à retenir que si, diminuant la prévalence
des hyperthyroïdies, îls augmentaient spectaculai-
rement celle des hypothyroïdies. Or, il n'en est
rien. En outre, la diététique traditionnelle afri-
caine n'a pas subi d'innovation depuis 1960.
- L'hypothèse génétique admet que le Noir bénéficie
d'une protection raciale qui diminue ou annule son·
aptitude à élaborer des anticorps antithyroidiens.
Celle-ci expliquerait notamment qu'au même endroit
Blancs ou Indiens, soient nettement plus affectés
que les Noirs. MAC GILL, sur 2S cas Kényans,
trouve des anticorps antithyroglobulines une fois
et antimicrosomes de la thyroïde quatre fois, soit

---

- 86 -
dans 20 % des cas, au lieu de 40 à 70 % des cas en
Europe. De même sans l'expliquer, au Nigéria,
TAYLOR invoquait une telle résistance génétique.
- L'hypothèse d'une résistance acquise et liée à
l'environnement a surtout été défendue par son
promoteur B.M. GREENWOOD. En 1968, se basant sur
des statistiques nigérianes, cet auteur était frappé
par la rareté, chez le Noir, des affections auto-
immunes, en particulier de la polyarthrite rhuma-
toïde
des thyréotoxicoses, du myxoedème, de la
,
maladie de Biermer, de la rectocolite hémorragique,
de la myasthénie ...
Sur 98 454, hospitalisations, éche-
lonnées entre 1957 et 1966, il ne trouvait que 104
affections de ce type, dont 10 thyréotoxicoses.
Sans s'attarder sur une explication génétique,
l'auteur a pensé que les grandes endémies parasi-
taires pourraient être à l'origine d'un certain
dégré de dépression auto-immunitaire.
A l'inverse, reprenant cette théorie en 1973,
M. BARBOTIN et M. DUCLOUX se demandent si l'actuel-
le progression de ces mêmes affections n'est pas
précisement due aux progrès enregistrés, surtout en
milieu urbain, dans la lutte contre les dites
endémies.
Quoiqu'il en soit, ces maladies auto-
immunes sont de plus en plus dépistées en Afrique
Noire et leur prévalence semble réellement en pro-
gression. Bien que le recul des parasitoses endé-
miques se fasse attendre dans les zones rurales, les

---

-
87 -
Les changements progressifs de l'environnement et
des modes de vie pourraient renfermer les facteurs
déterminants les plus vraisemblables de l'histoire
naturelle de ces maladies et en particulier de
l'hyperthyroïdie. Mais on ne saurait conclure que
cette progression soit simplement due à une plus
grande "consommation médicale" des populations.

---

-
88 -
CHAPITRE VI
1
LES
OBSERVATIONS
_ _J

---

- 89 -
OBSERVATION N°l
Jeune dame de 33 ans, orlglnaire du Cap-
Vert vivant en Côte d'Ivoire depuis plusieurs années,
entrée dans le service le 10-11-1972 pour traitement
chirurgical d'une maladie de Basedow ayant débuté en
Mars 1972.
Comme antécédants personnels on note un
épisode de dysenterie amibienne il y a quelques années.
Il s'agit d'une multipare ayant cinq enfants en bonne
santé apparente.
Les antécédants familiaux sont sans
particularité :
- pas de notion de gottre ni d'autre affec-
tion thyroïdienne
- pas de maladie immunitaire non plus .
. Les symptômes ayant motivé la consultation sont
- une asthénie générale avec céphalées
- un amaigrissement depuis deux ans
- des palpitations et une dyspnée d'effort
- un goître
- une aménorrhée secondaire
- et une polydipsie avec polyurie .
. A l'entrée, le 10-11-72 l'examen clinique révèle
* Sur le plan général
- Température = 36°C
Tension artérielle
= 130/55
- Pouls
= 96/minute
- Amaigrissement important mais non chiffré

---

- 90 -
* Sur le plan loco-régional
Gottre diffUs, vasculaire, ferme, de
volume d'une mandarine de chaque côté, sans signes
inflammatoires.
* Ailleurs on note
- une exophtalmie importante, bilatérale
sans rétraction de la paupière supérieure,
ni oedème pér.i -orb i taire, ni paralysie
oculo-motrice
un tremblement des extrémités avec moiteur
des mains
- le reste de l'examen étant par ailleurs
normal .
. Examens paracliniques
- Reflexogramme achilléen ~ 180 millisecondes
- métabolisme basal supérieur à 95%
- radiographie pulmonaire standard = normale
- lipides totaux ~ 5,40 g
- cholestérol total ~ 1,60g
estérifié ~ 0,90g
. Traitement
Préparation à la chirurgie avec - lugol
- digitaline
- visken
2 comprimés
2 fois par jour.

---

- 91 -
. Compte-rendu opératoire
Incision en cravate. Section de ltaponé-
vrose cervicale antérieure. Découverte des lobes thyroï-
diens qui sont très fermes, sillonnés de veines dilatées.
Ligature et section du pédicule thyroidien supérieur
droit, des veines du pôle inférieur.
Dégagement et section de l'isthme
Résection des 3/4 du parenchyme.
Suture de la tranche postérieure réduite au
catgut chromé en un petit lobe.
Même intervention du côté opposé.
Fermeture plan par plan sur une lame de
Delbet .
. Réaction post-opératoire
- malade très agitée
- hémorragie très importante
--tachycardie.

---

- :92 -
OBSERVATION N°2
Jeune homme de 19 ans, voltaïque, vivant
à Ouagadougou et adressé à Abidjan le 6/3/1974 pour cure
chirurgicale d'une maladie de Basedow ayant débuté en
Octobre 1973. Malgré un traitement médical aux anti-
thyroidiens de synthèse la maladie persiste, ce qui motive
l'indication d'un traitement radical.
Comme antécédants personnels et familiaux
on ne note rien de particulier en dehors d'une pneumo-
pathie aigüe en 1973 .
. Comme sipnes d'appels, le malade fait état
- d'une asthénie physique
- de palpitations avec suffocation la nuit
d'un amaigrissement 7k: g en 3 mois
- d'une augmentation de volume du corps
thyroide
- polyphagie, polydipsie, polyurie, diarrhée.
L'examen clinique objective
* Sur le plan général : - Température = 37°3C
- tension artérielle =120/60
- pouls = lOO/minute
* Sur le plan loco-régional : Goître diffus, bila-
téral assez volu-
mineux, très ferme,
indolore.
* une exophtalmie importante
* des lésions dermatologiques à type de lichen
verruqueux
* un myoedème

---

- 93 -
* un éréthisme cardio-vasculaire avec .battement des
jügulaires
.souffle systo-
lique d'inten-
sité moyenne
. tachycardie
* une hypersudation
* une hyperéflexivité ostéo-tendineuse
* un tremblement des doigts .
. Examens para-cliniques
- Réflexo~ramme achilléen ~ 240 millesecondes
Métabolisme basal supérieur à 39 %
- Lipides = 5,20g/l
- Cholestérol ~ 1,60g/l
- Présence d'ascaris à l'examen des selles
- Radiographie pulmonaire sans particularité
- Le reste du bilan biologique est normal.
Traitement médical
préparation à la chirurgie
- Lugol xv gouttes/j pendant 7 jours
- Gardénal 0,05 lcp pendant 7 jours
- Néomercazole
pendant 2 mois
- Avlocar~yl
. Compte-rendu opératoire
Incision en cravate sus-sternale. Incision
de l'aponévrose cervicale supérieure en croix. Il s'agit
d'une augmentation de volume diffuse des 2 lobes et de
l'isthme thyroïdiens, de consistance très ferme, presque
dure. Les deux lobes remontent très haut dans le cou.
Ligature des pédicules supérieurs et inférieurs de
chaque lobe, puis section de l'isthme. Ablation de chaque
lobe en laissant une lame postérieure du tissu thyroïdien.
Le récurrent n'est ni vu, ni recherché.

---

- 94 -
Hémostase soigneux. Deux lames de spongel
recouvert les moignons thyroidiens restants, une lame
de Delbet dans chaque lobe.
Fermeture de liaponévrose au catgut chromé,
de la peau au nylon serti .
. Surveillance post-opératoire
A distance, 10 ans après persistance de
l'exophtalmie et du myoedème.
Bonne cicatrisation et disparition des
tremblements et autres signes dysthyroidiens .
. Résultat anatomo-Pathologique de la pièce opératoire
Le fra2ment thyroïdien comprend de nombreuses
vésicules de taille très variable- et"; de contours très
irréguliers, formant parfois de petits bourrelets épithé-
liaux du type coussinets de Sanderson ou de petites
papilles. L'épithélium vésiculaire est partout très actif
cubique ou cylindrique et surmonté d'une vésicule de
résorption de colloide. Les noyaux sont hyperchromatiques.
Entre les vésicules, le tissu conjonctif est hypervascu-
larisé et contient de très nombreux éléments cellulaires
épithéliaux formant parfois des micro-vésicules. Quelques
lymphocytes sont visibles, en amas.

---

-
95 -
OBSERVATION N°3
Jeune fille ivoirienne de 24 ans, d'ethnie
Agni Hotesse de profession, célibataire; née et vivant
à Abidjan, adressée par le service de Médecine pout
cure chirurgicale d'une maladie de Basedow, résistante
au traitement médical.
Comme antécédant personnel on note une
grossesse de 3 mois qui évolue bien au moment de la
consultation et un épisode d'hépatite virale il y a
trois ans .
. L'histoire de la maladie
fait état d'une tumé-
faction du cou évoluant depuis une année, d'apparition
brutale, précédée d'épistaxis, d'apparition de palpi-
tation~, vertiges, bouffées de chaleur et tremblement
des extrémités .
. L'examen clinique
* Général
- Température = 36°SC
- Tension artérielle = 110/70
- Pouls = 100/minute
- Etat général satisfaisant non altéré.
* Loco-Régional
Tuméfaction de la base du cou, indolore,
ferme, ascensionnant à la déglutition de la taille d'une
balle de ping-pong.
* Le reste de l'examen est sans autre particularité
en dehors d'urie exophtalmie importante, bilatérale.

---

- 96 -
. Examens paracliniques
- Métabol isrne basal
résultats
- Réflexogramme achilléen
non parvenu s
- Cholestérol
Traitement médical de préparation à l'intervention
Tranxène = 1c x3/j pendant 8 jours
Néo-Mercazole = 3cp x3/j
pendant 8 jours
Lugol fort = 1S gouttes x3/j
Avlocardyl ~ 1c x3/j
. Compte-rendu opératoire
Incision en cravate· à 2 cm au dessus du
sternum. Section des plans aponévrotico-musculaires
superficiels. Dégagement du corps
thyroïde augmenté de
volume. L'isthme est volumineux. Les deux lobes supé-
rieurs se prolongent très haut et s'insinuent en arrière
du larynx. On commence par le lobe droit : ligature et
section des pédicules inférieurs, moyens et supérieurs.
Dégagement et se~tion de l'isthme. Résection du paren-
chyme thyroldien en laissartt une lame postérieure que
l'on suture par un surjet au catgut chromé pour en faire
un petit lobe.
Même intervention à gauche.
Les récurrents ne sont ni vus ni cherchés.
Hémostase.
Fermeture sur un drain de Redon.
Résultat anatomo-pathologique de la pièce opératoire
Les fragments examinés présentent une irré-
gularité de taille des vésicules qui contiennent une
sécrétion abondante. Il n'y a pas d'images classiques
pouvant faire suspecter un Basedow. Goitre colloide
micro et macro-vésiculaire.

---

-
97
-
. Examen--post-opératoire
Au 45° jour
- Bon résultat immédiat
- Malade respire mieux
monte plus facilement les escaliers
- Regression partielle de l'exophtalmie
- La grossesse évolue toujours bien.

---

- 98 -
OBSERVATION N°4
Togolaise de 45 ans, vivant à Abidjan,
mère de cinq enfants dont trois drépanocytaires majeurs,
ayant comme antécédants médico-chirurgicaux des crises
d'asthme à répétition et un myome utérin opéré. Cette
patiente consulte pour une tuméfaction de la face anté-
rieure du cou avec exopltalmie, palpitation et trem-
blement des mains. Le début de cette symptomatologie se
situe au décours
d'un deuil familial .
. A l'examen d'entrée
* Sur le plan général
- Température = 37°5C
- Tension artérielle = 150/70
- Pouls = 100/minute
Amaigrissement de 1Sk g en deux mois.
* Sur le plan loco-régional
Goître peu volumineux, ferme, indolore.
* Exophtalmie bilatérale modérée.
* Léger tremblement
* Eréthisme cardio-vasculaire
* Le reste de l'examen est normal
. Examens paracliniques
- Réflexogramme achilléen -
225 milesecondes
- Cholestérol ~ 19
- Uré e = 0, 2 1g/ l
- Glycémie = 0,64g/1
Albümine = 0,20g/1
T4 ~ 430 nanogramme /ml (normal -
40 à 110)

---

-
99 -
- T3 up = 1,24 (normale = 0,9 à 1,31)
-
1TL ~
5 3 , 3 ( no rma l e = 3; 6 à 14 , 8)
- ECG ~
tachycardie sinusale
Examen oto-rhino-Iaryngologique sans parti-
cularité. Pas de signe de compression .
. Préparation à la chirurgie
- Valium Smg 1cp x3/j
pendant
- Lugol 10 gouttes x4/J
1 semaine
- Vi sk en 1cp/j
. Compte-rendu opératoire
Incision transversale sternale. Incision
médiane longitudinale de l'aponévrose cervicale anté-
rieure. Libération du corps thyroide goîtreux qui est
très ferme, typiquement basedowien. L'hémorragie est
modérée. On libère tout le lobe gauche et après repérage
du récurrent on en pratique l'exérèse quasi-totale en
laissant 3g en clochette au pôle supérieur.
Du côté droi t on fait une thyroïdectomie --
subtotale laissant la moitié du lobe que l'on recons-
titue en petit lobe. Hémostase. Drain de Redon dans le
loge gauche. Fermeture plan par plan on évalue à 20g le
tissu restant. On a enlevé à peu près 100 grammes de
tissu thyroïdien goîtreux .
. Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire
Parenchyme thyroïdien caractérisé par une
hyperplasie diffuse parfois lobulée par des cloisons
fibreuses sans infiltrations lymphocytaires visibles
sur les préparations examinées.
Les vésicules sont de taille variable,
avec prédominance des structures macrovésiculaires. Ces

---

-
100 -
dernières apparaissent fréquemment plissées, contenant
une colloîde pale avec de nombreuses vacuoles de résorp-
tion. Les cellules épithéliales sont tantôt cylindriques
tantôt cubiques et dépourvues d'anomalies cytologiques
architecturales notables.
Conclusion ~ Aspect en faveur du diagnostic de goître
basedowifié .
. Suites opératoires
- Au 6è jour - frissons
asthénie intense
-
TA = 140/80
- Au 7è jour
Bon état général TK=15/9
Loc alement : ab Là t i on du surjet
hypodermique cica-
trisation très satis-
faisante.
- Contrêle biologique
- Suites simples; persistance de l'exophtalmie,
de la nervosité et d'une bouffissure du visage.
- 8 mois après l'intervention: exophtalmie
légère mais amélioration de tous les autres
signes.
- un an et demi après l'intervention, régression
totale de l'exophtalmie.
Persistance de l'amélioration clinique.
Efficacité de la corticothérapie.
- deux ans plus tard, très bon résultat.
Les dosages biologiques confirment l'euthy-
roidie.

---

- 101 -
OBSERVATION N°S
Jeune fille ivoirienne de 16 ans originaire
de Bondoukou, ménagère adressée par le service de
Médecine après échec du traitement médical pour cure
a~une maladie de Basedow.
L'interrogatoire ne révèle rien de parti-
culier dans les antécédants familiaux et médico-chirur-
gicaux, et personnels hormis une grossesse menée à
terme et un enfant en bonne santé apparente .
. A l'examen on note
* Sur le plan général
- Température = 36°C
- Tension artérielle = 110/60
- Pouls = 104/minute
- Poids = 63kg.
* Sur le plan loco-régional
Un goître petit, bilatéral, diffus, ferme,
homogène, indolore et soufflant.
* Ailleurs : - un éclat du regard
- une exophtalmie importante
- un tremblement léger des extrémités
- une moiteur des mains.
. Examens paracliniques
Réflexogramme ach i l Ié en ~ 220 mi.Llf.secondes
- ECG sans particularité
- Cholestérol ~ 1,24g/l

---

- 102 -
. Traitement
- Visken 1 comprimé/jour pendant 1S jours
- Néomercazale 8 comprimés/jour pendant
1S jours
Valium Smg 3 comprimés par jour pendant
1S j ou rs.
Compte-rendu opératoire
Thyroidectomie subotale
bilatérale.
Incision transversale sus-sternale. On ne
sectionne pas les muscles préthyroïdiens. Exérèse presque
totale du lobe gauche sans voir le récurrent. Du côté
droit, on laisse environ S à 6g de tissu. Hémostase.
Deux drains aspiratifs.
Suture cutanée.
Pièce : on a enlevé 2 lobes de volume d'un oeuf de poule
chacun environ 40 à 80g.
Aspect typique de thyroïde basedowienne, rouge,
grenue, ferme, hypervascularisée .
. Suites opératoires
8 mois après l'intervention, persistance de
l'exophtalmie à prédominance gauche; mais la malade se
dit améliorée. Ses yeux ne lui font plus mal.
Poids = 68kg. Disparition des palpitations .
• Résultat anatomo-pathologique
Le prélèvement soumis à l'examen a
fait l'objet de sept sections qui présentent toutes des
aspects histologiques identiques.
Le parenchyme thyroïdien est découpé en
lobules par d'épaisses travées fibreuses qui comportent
quelques infiltrats lymphocytaires.

---

-
103 -
Les vésicules sont de grande taille et
contiennent une colloide présentant une grande vari~i­
lité de l'affinité tinctoriale. Des coussinets de
Sanderson sont fréquemment observés.
Conclusion
Aspect histologique en faveur de dia-
gnostic de maladie de Basedow.

---

- 104 -
OBSERVATION N°6
Jeune femme malienne de 20 ans, ménagère
ethnie Sarakolé vivant à Man et adressée pour maladie
de Basedow.
Elle est mère d'un enfant et se plaint de
bouffées de chaleur, diarrhée, polyurie et polydipsie,
asthénie physique, le tout étant apparu depuis quelques
mois seulement chez cette femme porteuse d'un goïtre
depuis une dizaine d'années .
. A l'examen
* Sur le plan général
- Température = 37°C
Tension artérielle = 180/70
Pouls = 128/minute
- Amaigrissement non chiffré
* Sur le plan loco-régional
Goître diffUs, sensible, bilatéral de
volume d'1 orange de chaque côté sans signes vasculaires
* Ailleurs
- Exophtalmie moyenne avec larmoiement.
- léger tremblement
- nervosité- Anxiété
- eréthisme cardio-vasculaire
- souffle systolique endapexien 3/6 .
. Examens paracliniques
Réflexogramme achilléen ~
100 millisecondœ
- Cholestérol ~ 1,03g

---

- 105 -
· Traitement
- Avlocardyl
Néomercazole 8 comprimés par jour
- Lugol fort 30 gouttes/jour.
· Compte-rendu opératoire
Indication chirurgicale de principe.
Incision transversale sus-sternale. Section
de l'aponévrose superficielle verticale et section
transversale des muscles préthyroïdiens.
A droite, on repère le récurrent au pôle
inférieur du lobe ainsi que la parathyroide inférieure
qui est conservée. On pratique l'exérèse totale du lobe
en mettant le récurrent en évidence de bout en bout.
A gauche, repérage du récurrent au pôle
inférieur. Libération du lobe. Ligature des pédicules
supérieur et inférieur. Ablation des 4/5 de la masse
goitreuse en laissant environ 15g de tissu thyroïdien.
Hémostase. Redon. Fermeture plan par plan.
Pièces: 280g les 2 lobes. Aspect, chacun typique d'une
maladie de Basedow.
· suites opératoires : simples
pas de paralysie récurrentielle.
Régression de tous les signes de
dysthyroidie .
. Anatomie-Pathologique
Les prélèvements thyroïdiens montrent un
parenchyme avec des vésicules de taille variable micro
et surtout macro-vésiculaire contenant unecollofde dense.
Ce parenchyme est par ailleurs rayé de bandes

---

-
106 -
fibreuses, sans autre image caractéristique.
Conclusion
Adénome thyroïdien micro et macro-
vésiculaire sans caractère spécifique.

---

-
107 -
OBSERVATION N° 7
Malienne de 27 ans, ménagère, mère d'un
enfant qui après échec du traitement médical est confiée
au chirurgien pour traitement d'une maladie de Basedow d'appari-
tion récente.
A l'interrogatoire, la patiente est génée
depuis quelques mois par - une tuméfaction cervicale
antérieure
des vertiges
- une sensation de chaleur intense
la nuit surtout
- des sueurs profuses
des palpitations
- un prurit .
. A l'êxamen
* Sur le plan général
- Température = 37°4C
- Pouls = 116/minute
- Tension artérielle = 150/80
- amaigrissement
chiffré de 6kg
- Poids = 57kg.
* Sur le plan loco-régional
Goitre (stade 3) vasculaire avec thrill
et souffle prédominant à droite, ferme, bilatéral, de
volume d'1 oeuf de poule de chaque côté.
* Ailleurs
- Exophtlamie bilatérale douloureuse
Moiteur des mains
- Hyperémotivité-Anxiété

---

-
108 -
- Myasthénie
- Tremblement des extrémités
- Eréthisme cardio-vasculaire .
. Examens paracliniques
Réflexogramme achilléen"'
220 millésecondes
- Cholestérol ~ 1,6Sg/1
- Calcémie = 97mg/1
- Radiographie pulmonaire
trachée normale.
Traitement
- Avlocar:iyl
Pendant
- Lugol 30 gou ttes/j
6 semaines
- Néomercazole 8 comprimés/J
Compte-rendu opératoire
Incision transversale sus-sternale. Sec-
tion transversale de l'aponévrose et des muscles préthy-
roidiens.
Gottre très adhérent aux structures voisines
qu'il faut presque sculpter des adhérences fibreuses;
opération'; très hémorragique. Tissu thyroidien très
ferme et très vasculaire. Finalement on fait une thyroi
dectomie subtotale bilatérale en laissant une petite
clochette thyroîdienne supérieure et 4 à 5 grammes de
tissu thyroldien de chaque lobe - Hémostase. Les
récurrents ne sont vus ni recherchés car un tissu
fibro-adipeux les englobe. On passe au large. Les para-
thyroïdes ne sont pas vues non plus. Redon dans chaque
loge. Fermeture des plans préthyroïdiens et la peau.
Opération difficile hémorragique.

---

-
109 -
. Suites opératoires
Un mois après l'intervention, ltexophtalmie
a
diminué mais la malade présente une
conjonctivite.
- Cinq mois plus tard, l'exophtalmie a disparu.
La voix de la malade est normale.
La cicatrice bonne.
Très bon résultat .
. Anatomie-Pathologique
Huit préparations microscopiques ont fait
l'objet d'un examen histologique. Elles présentent
toutes le même aspect caractérisé par une accentuation
de la lobulation du parenchyme thyroïdien par un fibrose
systématisée. Ces axes conjonctivo-fibreux sont souvent
richement infiltrés de cellules lymphocytaires réali-
sant quelques rares follicules à centre clair.
Le parenchyme thyroïdien est formé de vési-
cules de taille variable contenant une colloide pâle
·avec vacuoles de résorption au pgle apical des cellules.
De nombreuses franges papillaires intravési-
culaires sont observées.
Conclusion: Maladie de Basedow typique.

---

- 110 -
OBSERVATION N°g
Femme ivoirienne de 49 ans, ethnie Baoulé
orlgrnaire de Bouaké, Ménagère, mère àe 4 enfants
adressée au chirurgien pour échec du traitement médical
antithyroidien.
Le début remonte à un mois par des
;.
arthralgies avec tachycardie, hypersudation, consti-
pation, hyperpigmentation cutanée, amaigrissement et
augmentation de volume d'une tuméfaction cervicale
antérieure existant depuis dix ans .
. A l'examen
* Sur le plan général
- Température = 37°SC
Tension artérielle = 120/60
- Pouls = 139/minute
- Poids = Slkg pour 1,60m.
* Sur le pla~ leeo-régional
Goitre bilatéral, diffus, de volume moyen,
de la taille d'une orange à droite et d'un oeuf
de poule à gauche, sans thrill, ni souffle.
* Ailleurs
- .hyperexcitabilité.
Réflexes vifs
- exophtalmie bilatérale
Moiteur des mais
- Tachycardie
- Hyperpigmentation cutanée.

---

- 111 -
. Examens paracliniques
- Réflexogramme achilléen"
180 millisecondes
à droite
=
230 millisecondes
à gauche.
- Cholestérol ~ 1,28g/l
- Calcémie = 90 mg/l
. Traitement
Visken 1 comprime X 2/j
- Néomercazole 1 comprimé x3/j
compte-rendu opératoire
Incision en cravate. Incision médiane de
l'aponévrose cervicale et reclinaison sans les section-
ner des muscles sterno-cléido-hyoidiens et sterno-
thyroïdiens. A droite, ligature des pédicules thyroi-
diens inférieurs, section de l'isthme, repérage de
l'artère thyroidienne inférieure et du récurrent. Liga-
ture et section du pédicule supérieur ; exérèse totale
•
du lobe droit. A gauche, ligature dés pédicules infé-
rieurs, découverte du récurrent, ligature et section
du pédicule thyroïdien supérieur. Exérèse subtotale
du lobe en laissant un petit moignon thyroidien de 5 à
8g environ en reconstituant un petit lobe par des points
de catgut serti. Hémostase. Drain de Redon. Fermeture
cervicale. Opération assez hémorragique.
Pièces: Tissu thyroïdien ayant l'aspect ferme et grenu
du Basedow.
Volume : grosse mandarine de chaque côte
Poids = 150g environ.

---

-
112 -
.Anatomie-Pathologique
Les différents fragments prélevés montrent
des images de parenchyme thyroïdien avec des micro et
macro-vésicules avec condensation fibreuse et vésicu-
laire atrophique.
Il y a quelques foyers de remaniements
inflammatoires.
Conclusion: Goître colloïde micro et macro-vésiculaire .
. Suites opératoires
Au 3è mois
Très bonnes. Bonne cicatrisation.
Regression de l'exophtalmie et
autres signes dysthyroidiens.
Pas de troubles de la voix.
Le contrôle biologique n'a pu être
effectué du fait de la défaillance
du laboratoire.

---

- 113 -
OBSERVATION N°9
Ivoirien de 31 ans, ethnie Bété, informa-
ticien vivant à Abidjan et qui consulte pour
tremblement, tachycardie, hypersudation, amaigrissement,
tuméfaction cervicale antérieure.
Après un traitement médical de 4 semaines
le malade est confié au ch i ru rgien pour thyroïdectomie
de principe .
. Al' examen
* Sur le plan général
- Température = 36°9C
- Tension artérielle = 150/70
- Pouls = 8S/minute
-Poids = 68kg
* Sur le plan loco-régional
Goitre ferme, régulier, diffus, un peu
chaud.
* Ailleurs
Agitation intense
- Instabilité caractérielle
- Nervosité
Tremblement intense .
. Examens paracliniques
- Réflexogramme
achilléen = 180 millise-
condes
- Cholestérol ~ 1,36g/1
- T4 ~ 197 nanomoles/litre
- T3 ~ 7,80 nanomoles/litre
- TSH inférieure à 200 milliUnités arb/l

---

-114-
. Traitement
Néomercazole 4 comprimes x3/J
pendant
- ViSKen
1 comprimé
x 3/j
4
- Valium Smg 1 comprimé x 3/j
semaines
. Compte-rendu opératoire
Thyroïdectomie sub-
totale bilatérale.
Incision sus-sternale transversale. Sec-
tion des muscles préthyroîdiens. Goître diffus, assez
volumineux et surtout très adhérent par des adhérences
oedémateuses et congestives aux tissus et
organes de
voisinage. Libération du lobe gauche, en repérant le
récurrent qui n'est pas disséqué. On en pratique
l'ablation subtotâle en laissant une clochette du
volume d'une bille au pôle supérieur et une petite lame
postérieure (2 cm x 1 cm x 0,2 cm) donc très peu. Du
côté droit on fait la même chose, mais le nerf récur-:;
rent est disséqué sur presque toute sa longueur.
Hémostase. Deux drains de Redon. Fermeture.
Pièce: 300 g de parenchyme d'aspect typiquement
basedowien, ferme, rouge, dense .
. Anatomie Pathologique
Le
corps thyrotde soumis à l'examen a fait
l'Objet de multiples prélèvements pour inclusion, dont
les sections histologiques présentent toutes des aspects
identiques. La parenchyme thyroidien apparatt lobulé
avec de nombreuses travées fibreuses d'épaisseur varia-
ble au sein desquelles existent parfois des amas
lymphocytaires. Les nodules de parenchyme sont hyper-
plasiques, formés de vésicules irrégulières souvent de

---

-115-
grande taille et qui apparaissent souvent dentellées
et comportent des plissements intra-vésiculaires. Les
cellules thyroïdiennes sont hyperplasiques, cubiques
ou cylindriques, avec vacuole de résorption a leur
pDle apical. La colloide est très faiblement colorée
par l'éosine quelques remaniements hémorragiques sont
observée par endroits.
Conclusion: Hyperplasie thyroidienne fonctionnelle
présentant tous les caractères histolo-
giques de la maladie de Basedow .
. Suites opératoires
Au 21è jour
Simples.
Exsudation séroglaireuse au 21è jour
Disparition de tous les signes dys-
thyroïdiens.
Pas de troubles de la voix
examen
O.R.L. normal.

---

-116-
Il ne fait plus de doute aujourd'hui que
la chirurgie jouit d'une place prépondérente dans le trai-
tement de la maladie de Basedow.
L'objet de ce travail n'est plus donc de
savoir si oui ou non il faut envisager la thyroïdectomie
pour la maladie de Basedow, mais de préciser les dif-
férentes modalités techniques adoptées par notre équipe
et d'essayer de déterminer autant que faire se peut les
avantages et les inconvénients de chacune d'elles.
l - MATERiEL D'ETUDE: les malades
A- ETUDE DU TERRAIN
1- Facteurs étiologiques
Sur les 9 maladies de Basedow observées,
nous avons relevé:
7 femmes soit près de 78 %
- 2 hommes soit près de 22 %
dont les âges sont extrêmes, non uniformément répartis
et l'on constate deux pics de fréquence
entre 16 et 24 ans
4 cas
entre 31 et 45 ans
3 cas
Nous avons pu relever certains facteurs tels:
- la ménopause dans 2 cas
- la puberté dans 1 cas
- le choc affectif dans 1 cas
- la grossesse dans 1 cas
enf'in i l n' li jamais été t rnrvé d'antécédants familiaux
de goître.

---

-117-
- Maladie de Basedow :::; 7 cas
- Goître basedowifié :::; 2 cas
Il s'agit dans ces 2 cas de goîtres négligés
et le délai entre l'apparition du goître et les premiers
signes de thyrotoxicose est de 10 ans en moyenne.
II - TRAITEMENTS ANTERIEUREMENT RECUS
Extraits
R th
-8
ATS
J
x
ChiIurgie
thyrof-
Calmant
bloquant
1
diens
1
+
0
0
+
+
+
2
+
+
0
0
+
+
1
1
3
!
+
+
0
0
+
+
+
i
4
-+
0
0
+
+
5
+
0
0
-
+
+
1
1
.
6
+
+
0
0
+
7
+
+
0
0
+
8
+
0
0
+
9
1-
0
0
+
+
1
ATS = antithyroidiens de synthèse
l
= iode minéral
Radiothérapie
Bêta-Bloquant

---

-118-
B -
ETUDE
DES PARAMETRES CLINIQUES ET PARA CLINIQUES
1
Nanbre de
Paramètre
1
Pcurcentage
1
cas
Amaigrissement
8
88%
Tachycard'ie
8
88%
Polydipsie
3
33%
Thennophobie
2
;a
22%
Myasthénie
2
22%
Goître
9
100%
Tremblement
7
77%
Exophtalmie
9
100%
Goitre homogène = 77% cas
Goître à caractères vasculaires évidents=23%
Le réglexogramme achilléen a été mesuré
8 fois. Il est franchement accéléré dans 87 % des cas.
La moyenne se situant à 196 millisecondes.
Le cholestérol a été mesuré 7 fois
La moyenne se situe à 1,34 g/l.

---

--119-
II - L'EXERESETHYROIDIENNE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
1
Thyroïdectomie subtotale
x
1 x 1 x 1 x
x
1
xl
1
bilatérale : type II
x
Thyroïdectomie totale-
1
x
x
subtotate ": type IV
1
A -
PREPARATION DU MALADE
La préparation médicale a reposé sur l'as-
sociation d'iode minéral, de B-bloquants et de calmants
dans 67 % des cas avec l'administration d'antithyroï-
diens de synthèse et d'extraits thyroïdiens dans 22 ~
des cas pendant une durée moyenne de 4 semaines. Cette
cure a été répétée pendant une durée moyenne de 7 jours
avant l'intervention-dans le service de chirurgie.
Dans la quasi totalité des cas, le sujet
à opérer était euthyroidien la veille de l'intervention.
B -
CONDUITE DE L'EXERESE
7 fois sur 9 soit dans 78 % des cas nous
avons pratiqué une thyroïdectomie subtotale bilatérale
et 2 fois soit 22 % une totale subtotale.
La voie d'abord est classique
incision en
çravate de kocher avec section de l'aponévrose cervicale

---

-120-
antérieure et des muscles préthyroidiens.
Puis repérage ou non des récurrents. Liga-
ture et section des pédicules supérieurs et inférieurs
de chaque lobe avec section de l'isthme. Puis ablation
de chaque lobe en laissant 1 lame postérieure ou 3g en
clochette au p le supérieur
Hémostase - mise en place d'un ou deux drains de
Redon
- fermeture plan par plan.
Pour les deux totales subtotales nous avons
pratiqué l'exérèse totale du lobe droit après repérage
des parathyroïdes et du récurrent. Puis à gauche nous
avons pratiqué l'ablation des 4/5 du parenchyme en lais-
sant un moignon de 5 à 15g de tissu thyroïdien en place.
III - LE BILAN
A -Complications liées à la chirurgie
1 - Mortalité
KOCHER rapportait en 1850, 40 % de mortalité
sur les thyroïdectomies; en 1905, elle n'était plus que
de 0,2 % pour cet auteur.
OLIVIERS rapporte sur une revue de la lit-
térature 0,7 % de mortalité pour les thyroïdectomies
effectuées de 1940 à 1945 ; 0,3 % sur celles effectuées
entre 1946 et 1955.
SMETS et DOR au Congrès de Parma en 1966,
sur un total de 6.900 thyroïdectomies, rapportent 0,25%
de mortalité.

---

-121-
Pour nos neuf
opérés. la mortalité a été
nulle
La préparation des malades atteints de la
maladie de Basedow, à l'intervention, a fait presque
complètement disparaltre cette complication ; mais on en
observe encore des équivalents mineurs.
BYRS-ELHANNOU et DALTON rapportent sur 200
thyroïdectomies 1,5 % de crises thyrotoxiques.
METROPOL et MYERS sur 277 exérèses, 1,2%
de crises thyrotoxiques. Aucune ne ne fUt mortelle. Dans
nos observations on relève :
- 1 équivalent mineur de crise thyrotoxique
- aucune crise thyrotoxique vraie.
Disons d'emblée que la paralysie récurren-
tielle bilatérale
"opprobre de la chirurgie" a prati-
quement disparu.
Dans les statltlsques récentes, on rencontre
encore une petite proportion de paralr-sie récurrentielle
unilatérale.
SMETS et DOR en rapportent 1,4 %.
Dans nos observations, nous ne relevons
aucune paralysie récurrentielle.

---

-122-
Nous n'en comptons aucun dans notre série.
e)
~~~_~lE~E~!~!~r!~!~!~s: dans nos observations on
relève deux accidents parathyréoprives qui ont
consisté en 2 crises tétaniques post-opératoires qui ont
cédé ~ une injection intraveineuse de calcium.
f) Les cicatrices chéloïdes
Ce préjudice esthétique n'a pas été enre-
gistré lors du suivi de nos opérés.
g)
~~~~~~!!~g!~_~~~~~~~!!~
une hémorragie post-
opératoire a été vue sur les neuf malades.
h)
~~~~~E~!~!~!~
des 9 malades exophtalmes on n'en
a plus observé que 3 résiduels
II - LES RESULTATS OBTENUS A DISTANCE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Malade
Bons
perdue
1
+
:f-. +
+
+
de vue
Ambigus
+
Récidives
Hypothyroi-
+.
+
die'

---

-131-
1
-
ABBES (M.),
BOURGEAN (A.),
CLERMONT (C.),
TOUBOL
(J.),
RICHELME {H.}.
A propos de 87 hyperthyroidies opérées.
Ann ob i x , ,
1974,
28,
(9),
743-751.
2 -
ABDELMOUMENE {N.},
MAOUI
(R~),
EL OKBY (A.),
J13ENM ILOUD
(M.)
Résultats du traitement chirurgical de
la maladie de Basedow à propos de 30 cas.
Ann Endocrino,
1982,
43,
(3),
193-202.
3 -
ALLANIC (H.)
Les marqueurs génétiques dans la maladie
de Basedow.
Etat présent et perspectives d'avenir.
Rev.
Fr.
Endocrino,
1981,
22,
{4-5},
27-31.
4 -
ARDEN (L.),
HOTHEM, COLIN (G.),
THOMAS,
JUDSON
{J.},
VAN WYK.
Selection of treatment in the management
of thyrotoxicosis in childhood and
adolescence.
Ann Surg,
1978,
593-598.
5 -
BALACHEFF (O.),
CLAVIER
(P.),
WOLF {L.M.}
Que faire devant une h yperth yroidie de
la grossesse.
Gaz.
Méd
19~8, ~,
(40),
4883-4890.
l

---

-130-
B 1 B LlO G RA PHI E

---

-129-
- aucune paralysie récurrentielle n'a été cons-
tatée ; il en est de même pour les hématomes du cou
- on relève deux incidents parathyréoprives qui ont
consisté en 2 crises tétaniques post-opératoires,
lesquelles ont cédé à l'injection intra-veineuse
de cale ium
- aucun préjudice esthétique n'a été constaté
- deux hypothyroïdies ont _été notées sans grande
inquiétude puisqu'elles ont vite répondu à la
thérapeutique
- seul un malade a présenté pour nous un résultat
ambigu 10 ans après l'intervention avec la persis-
tance de la myasthénie, l'exacerbation de l'exoph-
talmie et l'apparitîon d'un hippocratisme digital
majeur et impressionnant, sans pour autant que
réapparaisse le tableau initial.
La thyroïdectomie totale subtotale a donné
de bons résultats dans 100 % des cas
la subtotale
bilatérale ,elle, n'en a enregistré que 83 %.
Nous pouvons danc conclure que la chirurgie
en COTE D'IVOIRE a une place de choix dans le traitement
de la maladie de Basedow et que, les deux techniques,
à savoir la subtotale bilatérale et la totale-subtotale,
donnent toutes deux des résultats satisfaisants.
Le succès de l'une ou l'autre méthode
dépendra donc du soin apporté à la préparation médicale
et surtout de l'expérience de l'équipe chirurgicale.

---

-128-
bilatérale laissant en place soit une lame pos-
térieure ou 3 grammes en clochette de parenchyme et
- deux fois, de la thyroïdectomie totale subtotale
réalisant l'exérèse totale d'un lobe après repé-
rage des parathyroïdes et du récurrent et l'abla-
tion des 4/5 du parenchyme controlatéral en
laissant en place un moignon de 5 à 15 grammes
de tissu thyroïdien.
Si l'on se réfère aux doléances émises par
les malades et aux résultats des différents examens
cliniques et/ou biologiques qui ont pu être réalisés
dans le post-opératoire, nous pouvons dire què le bilan
de cette chirurgie thyroïdienne a été très positif
pour notre série. ~~ effet, chacun des opérés a pu
regagner son domicile dès la 1ère semaine de l'inter-
vention avec beaucoup de satisfaction du fait de
l'amélioration fonctionnelle nette avec disparition
des palpitations, de la dyspnée, de l'agitation, de
l'anxiété ainsi que des tremblements et de l'asthénie.
,;
Des neuf malades tous exophtalmes, on n'en
a plus observé que trois, qui ont posé des problèmes
thérapeutiques.
Une malade
gestante de 3 mois a vu son
état s'améliorer nettement au lendemain de l'inter-
vention, avec une grossesse menée à terne sans encombre.
Pour ce qui concerne les complications post-opératoires,
- la mortalité a été nulle
- nous n'avons noté qu'un équivalent mineur de
crise aigüe thryrotoxique vite résolutif après
traitement.

---

-127-
Cliniquement, la maladie ne présente aucune
originalité si ce n'est une fréquence plus nette de la
Myasthénie. Nous l'avons noté dans notre série de neuf
malades, dans la proportion de 22 %.
Sur le plan biologique on note également
cette particularité sanguine chez le Noir, qui consiste
en une hypocholestérolémie, laquelle se trouve donc
majorée dans la Maladie de Basedow ; la moyenne de
1,34g/1 trouvée chez nos malades en fait état.
Sur le plan épidémiologique, nous avons
retrouvé la classique prépondérance féminine avec un
taux de 78 %. Les facteurs déclenchants restent habi-
tuels : la puberté, la ménopause, le choc psycho-
affectif. Pour le type anatomique, sept fois sur neuf
il s'agissait d'une maladie de Basedow constituée
d'emblée et dans les 2 cas restants, de goître basedo-
wifié. Les malades n'avaient reçu aucun traitement
spécifique avant l'intervention, en dehors de sédatifs,
de Bêta-bloquants, d'iode minéral, et dans certains cas
d'extraits thyroïdiens et d'antithyroidiens de synthèse
mais ceci, dans le but d'une préparation médicale à
l'intervention.
Le traitement, en raison du contexte socio-
économique et pour des raisons de défaillance technique
ne pourrait être assurée par des cures prolongées de
Carbimazole (Néo-Mercazole*) ni par l'iode radio-actif.
La chirurgie de ce fait répond donc à une indication
de préférence en COTE D'IVOIRE. Deux techniques opé-
ratoires essentiellement ont fait leurs preuves au
sein de notre équipe, modulées bien entendu en fonction
de chaque cas; il s'agit:
- sept fois, de la thyroïdectomie subtotale

---

-126-
Affection cosmopolite et relativement
fréquente, la maladie de GRAVES-BASEDOW n'épargne pas
le Noir Africain. Bien au contraire on assiste un peu
partout sur le continent à une recrudescence inexpliquée
de la maladie que l'on attribue à de multiples causes
toujours peu satisfaisantes :
- hypothèse d'une protection génétique aujourd'hui
mystérieusement levée
- hypothèse d'un antagonisme thyrotoxique présent
dans le milieu
hypothèse d'une dépression autoimmunitaire assurée
autrefois par les grandes endémies en cours de
réduction aujcurd'hui.
Cependant, il reste que la plus grande
affluence des consultants autochtones soit une expli-
cation plausible.
En COTE D'IVOIRE, LATAPIE, BEDA et collabo-
rateurs estiment que l'endémie goitreuse dans la région
de MAN ~rappe plus de 80 % de la population féminine au-
dessus de 25 ans et de façon globale à un taux de 54,4 %
tous sexes confondus. ATTA Kouadio dans son étude
"dea hype~thy~oZdiea obae~vlea dana le Se~vice de Mldecine
Inte~ne de T~eichville de 1911 à 1981" rapporte durant
cette période 25 cas d'hyperthyroïdies dont 17 maladies
de Basedow sur 11.461 malades hospitalisés.
De 1972 à 1984, 24 malades atteints de la
Maladie de Basedow ont été colligés dans le Service de
Médecine Interne de Treichville. Parmi le sujets ayant
accepté l'intervention nous en avons traité 9 chirurgi-
calement dans notre service de Chirurgie III et les
résultats de ce traitement ont fait l'objet de ce travail.

---

Nombre
Lésion
Exoph-
Préju-
Hénmor-
Crise
Morta-
Hypothy-
Réci - Hypocal-
Hématome
.Type
de
récurren-
talmie
dice
ragie
thyro-
d'intervention
AUTEURS
lité
roidie
dive
cémie
suffocant
cas
tielle
rési-
esthé- post-opé-
toxique
duelle
tique
ratoire
:
ABIDJAN
.
(L. CORNET)
9
0
33,3%-
°
22%
°
33,3%
0
11%
0
11%
-Total
i
subtotal
- bilatérale
\\
USA (MINNESOTA)
100
1%
50%
1%
2%
3%
0
0
0
0
Subtotal
:Michael S. et
bilatérale
coll.
USA (TENNESSE)
Subtotal
John S.
190
0
0,5%
4,2%
14%
0
1%
0
bilatérale
et coll.
ALGERIE
-Subtotale
N. ABDEL-
30
50%
0,1%
bilatérale
M)U-1ENE
46% .totale
subtotale 53%
JAPON (MASAO
Subtotale
NAKIUOn
443
2,2%
9,2%
bilatérale
et coll.
FRANCE (DIJON)
Subtotale
FERRY et coll.
133
0
1,5%
15%
6%
1,5%
5,1%
9%
2%
1,5%
bilatérale
FRANCE(LILLE) 1
125
Totale
0
0,8%
4%
8%
6,4%
11,2%
2,4%
1
2,4%
4%
PROYE et coll. 1
subtotale
FRANCE (NICE)
87
0
II-IV-III-
30%
21%
1,1%
1,1%
3,4%
0
3,4% .
ABBES et coll.
I - V
r KANL.b ..P U<.~ SJ
Thyroidectomle
MELLIERE
204
0
19,6%
2%
3,4%
7%
0,4%
3%
4%
presque totale
et coll.
FRANCE(PARIS)
823
0,1%
Thyrodectomie
0
9,2%
3,5%
0
1%
Ph.BLONDEAU
subtotale
t coll.
h;l
·p1"::Ilp
FRANCE (PARIS)
82
35%
5%
3,6%
5%
Non précisé
SCHAISON
IFRANlE ..-
._IL
GRISOLI
78
18%
14%
Non précisé
FRANCE
184
4%
0.5%
~-

---

-125-
CONCLUSION

---

'...........--.,_
-1 2 3-
TABLEAU
DES
DIFFERENTES
STATISTIQUES
A
TRAVERS
LE
MONDE

---

-132-
6 -
BEZARD
(J.),
VIELPEAU (Cl.),
LALAUDE (J.),
SEGOL
(Ph.)
Découverte du récurrent "de dedans en
dehors dans la lobectomie thyroidienne.
Nouv.
Presse Héd.,
1972,
1
(33),
2183-2649.
7 -
BLONDEAU (Ph.)
chirurgie de la maladie de Basedow
Chirurgie,
1978,
104,
709-719.
8 -
BLONDEAU (Ph.),
WOLFFLER (L.),
RENE (L.)
Traitement chirurgical de la maladie de
Basedow. A propos d'une expérience de
823 interventions.
Ann . Ch i r .,
1978,
32,
(10),
779 - 787.
9 -
BRADLEY Edward
(L.),
DIGIROLAMO Mario,
TARCAN YAVUZ.
Mordified subtotal
thyroidechomy in the
management of GRAVES'disease.
Surgery,
1980,
87,
(6),
623-628.
10 -
BRUN (J.M.),
SOUCIET (J.R.),
PUTELAT (R.)
Hyperthyroldie et grossesse.
Rev.
Fr.
endocrino clin.,
1978,
~,
(1),
37-44.

---

-133-
11
-
CODACCIONI
(J.L.),
CARAYON (P.),
CASTANAS
(E.),
ROULIER (R.),
FOUCAULT (F.)
Place du
dosage des hormones thyroidiennes
libres dans l'exploration
fonctionnelle
thyroïdienne.
Rev.
Fr.
endocrino clin.,
1981,
~,
(4-5),
13-16.
12
-
CRUAUD (D.),
NOEL
(G.),
MILLOT (J.L.)
La place du
lithium dans le traitement de
l'hyperthyroidie
(Intérët
dans la crise
aigüe thyrotoxique et les cardiothyréoses)
Rev.
Fr.
endocrino clin.,
1977,
l..!!.., (1),
29-37.
13 -
DEGOS (L.)
HLA et pathologie thyroïdienne
Concours méd.,
1982,
104,
(36),
5185-5191.
14 -
DUCLOUX (M.),
COURBIL
(J.),
SALAUN (R.),
MERRIEN (Y.)
Panorama des affections thyroïdiennes à
l'hapital prinèipal de 1972 à
1975.
Bull Soc.
Méd.
Af. Noire Langue Fr.,
1976,
21,
(3),
271-276.
15 -
DOUMITH (R.)
Crise aigüe thyrotoxique
Gaz Méd.
Fr.,
1977,
84,(32),
3457-3461.

---

-134-
16
-
FALL
(M.),
KUAKUVI
(N.),
MARTIN (L.S.),
KESSIE (F.),
N'DOYE (R.),
PAULIN (R.),
NZALE (S.),
SARR
(M.)
Les hyperthyro1'.dies de l'eonfant
;
à propos
de 6 cas observés dans le service de
Pédiatrie du
CHU de DAKAR.
Bull.
Soc.
Méd.
Af. Noire Langue
fr.,
1976,
~,
(3),
257-262.
17 -
FARNELL Michael
(B.),
HEERDE JONATHAN,
MAC CONAHEX
WILLIAM,
CARPENTIER HERSCHEL
(A.),
WOLFF LUTHER (H.)
Hypothyroidism after thyroidectomy for
Graves'
Disease.
Am. J.
Surg.,
1981,
142,
(5),535-538.
18 -
FRAGU (P.),
GARDET (P.),
LUMBROSO (J.)
L'exploration fonctionnelle et morphologique
de la glande thyroïde.
Rev. prat.,
1982,
32,
(29),_ 1935-1946.
19 -
HEDLEY
(A.J.),
WILKIN (T.J.)
Surgical
treatment of thyrotoxicosis
Lancet,
1976,
20,
1135-1136
20 -
HEULIN (A.,
DONNE (C.),
BAUBION (N.)
Complications cardiaques de l'hyperthyroidie:
manifestations cliniques et hémodynamiques.
Concours méd.,
1983,
105,
(34),
3601-3602.
21
-
JUVANON LOIC
Valeur comparée des thyroïdectomies dans le
traitement des hyperthyroïdies.
Nouv Presse Méd.,
1976,
05,
(26),
1620.

---

-135-
22 -
KARSENTY (G.),
SCHAISON (G.)
Physiopathologie de la maladie de Basedow.
Nouv Presse Méd.,
1982, !!,
(9),
665-668.
23 -
LALLOUE (C.),
PUTETAL
(R.),
BRUN (J.M.),
PELLETIER (J.L.),
DUCROUX
(A.),
FERRY (C.).
Résultats à
distance de la chirurgie dans
133 cas d'hyperthyroïdie basedowienne.
Lyon cb i x , ,
1982, !!...,
(2),
105-108.
24 -
LUAEN LEGER
Réparage du nerf récurrent droit.
Presse Méd.,
1971,
79,
(52),
2383-2384.
25 -
LESTER
(C.),
MARK.
Anesthésia"lfor thyroidectomy.
Clin.
Anesthesia conferences 1967,
1ère éd.
11-14.
26 -
MARIANO (M. F. ),
IRRMANN (C.),
GAUTHIER-LAFAYE (P.)
Cardiothyréose.
Cah. Anesthesio,
1981,
29,
(5),677-680.
27 -
MASAO MAKIUCHI,
MAKOTO MIYAKAWA,
AKIRA SUGENOYA
RIKIO FURIHATA
An Evaluation of several prognostic factors
in the surgical
treatment for thyrotoxicosis.
Surg,
gyneco,
obstet.
1981,
152,
639-641.

---

-136-
28 -
MELLIERE
(D.),
SCATTOLINI
(G.),
GERMAIN V.),
SALVAT (A.).
Evolution de 300 hyperthyroïdies opérées
dont 40 cardiothyréoses.
Nouv.
Presse Méd.,
1980,2-,
(31),2121-2124.
29
-
MELLIERE
(D.),
HAZARD (J.),
GERMAIN (V.),
SALVAT (A.),
PERLEMUTER
(L.),
BERNHEIM (R.),
CENAC (A.).
Echec ou insuffisance de la préparation
médicale conventionnelle à la chirurgie de
l'hyperthyroLdie.
Intér~t du propanolol à
forte
dose et de l'hypothermie modérée per-
opératoire.
Nouv.
Presse Méd.,
1980, !,
(21)"
1497-1500.
30 -
MELLIERE (D.),
SCATTOLINI (G.),
BECQUEMIN (J.P.),
HOEHNE (M.),
FAOU (Y.)
Le traitement médico-chirurgical des hyper-
thyroïdies.
Vie Méd.,
1982,
~,
(3),
427-434.
31
-
MICHIE
(W.),
PEGG (C.A.S.),
BEWSHER
(P.D.)
Prediction of hypothyro~dism after partial
bhyroïdectomy for thyrotoxicosis.
Br i t.
Mé d.
J.,
1 9 72,
!.., 13 -1 7 •
32 -
NDIAYE (I.P.),
GUEYE (M.),
DAUMENS (J.M.),
DUMAS (M.)
Manifestations de l'hyperthyroidie.
Bull.
Soc.
Méd.
Af.
Noire Langue fr.,
1976,
24,
(3),
263-268.

---

-137-
33
-
ORGIAZZI (J.)
Traitement des hyperthyroldies de l'adulte
Rev. prat.,
1983,~, (20),1020-1025.
34 -
OSOTIMEHIN (B.),
AWOTEDU (A.A.)
Thyroid metabolism in healthy Nigerian
adults.
Trop Geogr. Med.,
1980,
~,
281-286.
35 -
PAPA KOATE,NDOYE (R.),
DIOUF
(S.),
BADIANE (M.),
SARR
(A.),
TARAAF
(M.)
Place et aspects de ·la cardiothyr~ose
chez le s~n~galais, à propos de 35 cas
hospitaliers.
Bull Soc.
M~d. Afr. Noire Langue fr.,
1976,
~,
(3),
249-256.
36 -
PARMENTIER (C.)
L'exploration de la
thyrolde.
Rev.
Prat.,
1982,
32,
(29),
2013.
37 -
POILEUX F~lix
s~m~iologie des Affections du corps thyro~de
S~m~iologie chirurgicale ~d. Flammarion
Tome I,
557-568.
38 -
PROYE (C.),
DECOULX (N.),
DUNONT (J.C.),
LAGACHE (G.),
BUFFIN (R.P.),
LINQUETTE (N.)
La chirurgie dans le traitement de la maladie
de Basedow,
à propos de 125 observations.
Lille chir.,
1975, 30,
15-23.

---

-138-
39 -
REDON (H.),
MAYER (M.),
DUHAMEL
(B.),
GINESTEST
(G.),
PONS (J.),
DUPUIS (A.),
Chirurgie du corps thyroïde.
Nouv.
Traite techn.
chir.,
Masson,
1979,
2è
Tome 1,
177-217.
é
â
,
,
40
-
REYNIER Jacques et coll.
Les préceptes de la chirurgie thyroidienne.
La thyroïde,
Expansion Sc.
fr.,
Tome 3,
44è-517.
41
-
REYNIER (J.),
Indications et techniques chirirgicales en
pathologie thyroïdienne.
Rev.
Fr.
endocrino.
clin.,
1981,
22,
(4-5),
48-49
42 -
RIOUX (J.)
et coll.
Anesthésie en chirurgie thyroïdienne
Précis d'anesthésio.,
Masson,
1981,
451-454.
43
-
ROBIN (P.),
FAUCHIER (J.P.)
L'arr~t des bêta-bloquants avant l'anesthé-
sie générale.
Cah.
Anesth.,
1978,26,
(5),645-655.
44
-
SANKALE (M.),
SOW (A~M.),
DIOP
(B.),
PADONOU (N.)
Les hyperthyro!.dies chez le noir africain
( â propos de 87 cas personnels observés
au
Sénégal).
Bull.
Soc.
Méd.
Af. Noire Langue fr.,
1978,
23,
(3),
223 -232.

---

45
-
SAWYERS JOHN (L.),
MARTIN Charles E.),
BENJAMIN BYRD,
ROSENFIELD Louis.
Thyroidectomy
fo hyperthyroidism.
Ann.
Surg.,
1972,
175,
(6),
939
-
947.
46
-
SCHLIENGER (J.L.),
KAUFFMANN (J.P.),
BUR F.,
SAPIN (R.),
DEMANGEAT (C.),
HOLLENDER
(L.F.).
Effet de la chirurgie sur le taux des
homones thyro!diennes totales et libres,
la T3
inverse et la TSH.
Ann Endocrino,
1982,
43,
(4),
259
-
268.
47 -
SCHLIENGER (J.L.),
DRUI(S.),
LAHARPE (F.),
REVILLE (P.),
STEPHAN (F.)
Traitement de la crise thyrotoxique aigûe
par exsanguino-transfusion.
Nouv.
Presse Méd.,
1977,
6,
(33),
2996.
48
-
SIMONIN (R.),
SAMBUC (R.),
SAN MARCO (J.L.)
Application de l'information au calcul
d'un index clinique de thyrotoxicose sur
3596 dossiers.
Rev.
Fr.
Endocrino clin.,
1981,
22,
(4-5),
18-21.
49
-
THOMAS
(C.Lee),
ROBERT (J.
Coffey),
BRADFORD
Currier,
XIU-PING
(M.A.),
JOHN (J.
canary).
propanolol . and thyroldectomy in the treatment
of thyrotoxicosis.
Ann Surg.,
1982,
195,
(6),
766-773.

---

-140-
50 -
THOMAQ
(J.L.),
HARTEMANN (P.),
LE CLERE
(J.),
MIZRAHI
(R.),
DEFAY (E.)
Opbtalmopatbies et dysimmunité
tbyroïdienne;
aspects
cliniques,
pbysiopatbologiques et
tbérapeutiques.
Rev.,
Fr.
Endocrino,
1981,
22,
(4-5),
33
-
37.
51
-
THOMSEN (M.)
Hypotbyroïdie de l'adulte.
Gaz Méd.,
1982,
!!i!..., (4), 363-371.
52
-
THOMSEN (M.)
Formes étiopatbogéniques des bypertbyrol~ies
Gza Méd.,
1981,
88,
(38),
5403-5408.
53
-
THOMSEN (M.).
Maladie de Basedow
Gaz Méd.,
1981,
~,
(35),
4975-4982
54 -
TOFT (A.D.),
MC INTOSH (D.),
CAMERON (E.H.D.),
IRVINE (W.J.),
SETH (J.),
LIDGARD (G.P.)
Temporary h ypoth yroi.dism after surgical
treatment of tbyrotoxicosis.
Lancet,
1976,
~,
817-818.
55 -
TUBIANI
(M.)
Les tumeurs du corps tbyrotde.
Rev. Prat.,
1982,
32,
(29),
1925-1931.

---

-141-
56
-
VALCKE
(J.C.),
DURRAND
(H.)
C.ardiothyréoses,. . physiopathologie et
trai temen t .
Concours,
1983,
105,
(35),3534-3740.
57 -
VALLEE
(G.),
VINCENOT
(M.)
Diagnostic biologique et isotopique des
cardioth yréoses.
Concours Méd.,
1983,
105,
(34),
3605-3611.
58
-
WADE
(A.),
DIALLO
(J.S.),
NDIAYE
(R.)
Maladie de Basedow révélée par une exoph-
talmie unilatérale isolée.
Da k arMé d .,
1 9 79,
2 4,
( 4),
3 1 9 - 32 1.
59 -
ZAKA RIJA
(M.),
MAC KENZIE
(J.M.)
La maladie de GraveS-Basedow cher le
nouveau-né:
le rôle de l'anticoprs
th yréostimul ant.
Rev; fr.
endocrino clin.,
1977,
!..!!..., (5),
390-394.

---

-142-
BIBLIOGRAPHIE (ADDITIF)
ATTA (K.)
Les hyperthyroïdies observées dans le
Service de Médecine Interne de Treichville
de 1977 à 1981.
Th'èse, Abidjan,
1983.
ROUVIERE (H.)
Ana tomie hu maine. Tête et cou , r
Masson et Cie, 2è édition,
tOlBIlle 1,
504 - 506.

---