UNIVERSITE PIERRE ET MARIE
CURIE
(PARIS 6)
FACULTE
de
MEDECINE
PITIE-SALPETRIERE
THÈSE
POUR
lE
DOCTORAT
MONSIEUR
NÉ LE 7 'JANVIER 1950 À LAGNICOURT-MARCEL (PAS-DE CALAIS)
Titre:
LA SC RO FU lE. MALADI E D'HI ER ET D'AUJOURD'HUI •
ETUDE HISTORIQUE ET CLINIQUE DE LA MALADIE DES ËCROUELLES
Président
PR M. GENTILINI .

---

A MA GRAND-MÈRE
Qui a réuni passionnément toute sa patience
et tous ses efforts
dans
le déroulement de mes études,
elle Y'eprésente pour moi
,
z.' ~mage d'une génération
d'enseignants qui ont consacré leur vie à l'Education
aV~c une ardeur,
un dévouement et une abnégation qui
ne peuvent plus être de nos jours
...
ALA MÉMOIRE DE
MES GRANDS PARENTS
Melle VARÉ
Mr DELCOURT
Qui ont tant contribué à mon éducation
. . . .

---

A MON PËRE
Qui m'a inclin~ à poursuivre ces ~tudes avec
une
si grande détermination
. . . .
A MA MËRE
ET À TOUS LES MIENS
A MA FIANCËE
ET À TOUS MES AMIS

---

A Mr LE PROFESSEUR GENTILINI
Qui m'
a
fait
L'
honneur de pr~sider aette th~se ,
et
dont
La bienveiLtanae m'a permis de
terminer mes ~tudes
m~diaates dans te même esprit qui m'animait tors de mon
s~jour à Dakar . Je Lui adresse ma profonde gratitude .
A Mr LE PROFESSEUR IMBERT
Qui m'a inspir~ te sujet de aette th~se et m'
a
fourni
tes ~Z~ments de base à sa r~aZisation . Je
lui
adresse mes remeraiements et mon amiti~ la plus sina~re.

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A Mr LE PROFESSEUR BOIRON
A Mr LE PROFESSEUR BORDE
A Mr LE PROFESSEUR DESHAYES
ainsi que tous le~ nrofesseurs de la faculté de Médecine de ROUEN
A MmeLE PROFESSEUR CASTETS
A Mr LE PROFESSEUR SANKALË
A M LE PROFESSEUR MAR-DIOP
ainsi que tous les professeurs de la faculté de Médecine de DAKAR •

---

La Scrofule
MALADIE D"HIER ET DAUJOURD"HUI
ETUDE
HISTORIQUE
,
FONDAMENTALE
ET
CLINIQUE
DE
LA
MALADIE
DES
ECROUELLES

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INTRODUCTION
Le vocable
scrofule d~rive du latin" Scrofa
".
la truie
et de
scrofella son diminutif;
i l a donné en
Français
le mot ~crouelles. On ne sait exactement si ce
terme
vient du fait
que
l'affection était
fréquente
chez
le porc ou si elle
se reproduisait abondamment comme ce
dernier -
car
les écrouelles pullulaient sur tout
le corps -
ou enfin si
le
facies
scrofuleux ne
faisait
pas ~voquer un
grouin avec
la
lèvre
sup~rieure ~paissie et les tum~factions
cervicales importantes
. . . . .
De
tous
sens,
au moyen âge,
on entendait par
~crouelles ou scrofules les ad~nites suppur~es chroniques.
Nous verrons,
par la suite,
que
les autres manifestations
extra-pulmonaires de
la tuberculose ont ~t~ int~gr~es dans
la
nosologie scrofuleuse
:
cette dernière,
bien définie
à la
fin
du XVIII ème
siècle -
où l'on commence d~jà à la rapprocher
de
la phtisie -
va s'individualiser au cours du XIX ème
siècle
jusqu'à la d~couverte du bacille,
en suivant un chemin diver-
geant dans
l'esprit des m~decins de
l'~poque et devenant une
diathèse qui ne
sera démembr~e et int~gr~e à la tuberculose
qu'au d~but de
l'ère bact~riologique, soit au d~but du XXème
siècle.
Dans cette thèse nous nous interesserons,
non
seulement,
à
l'~volution du'concept de scofule aucours __
des âg~s, mais encore nous examinerons
le
fait
politique qui
a rendu l'affection
c~lèbre -
le
toucher royal pratiqu~ par
les Rois thaumaturges
français
et anglais -
nous essaierons
de montrer pourquoi et à quelles
fins
nos anc.iens-monarques se
portaient en gu~risseurs.
Dans une
seconde partie,
nous aborderons
les aspects
fonda-
mentaux,
bact~riologiques et physio-pathologiquess en par-
ticulier immunitaires de
l'affection.
Nous d~crirons les
formes
cliniques actuelles de
la maladie en présentant des
cas provenant du Maroc et d'immigrés africains plus sensibles
à ces
formes
de
la
tuberculose qui
se
sont rar~fi~es actuel-
lement en Europe.
Enfin nous concluerons apr~s une synthèse sur l'aspect ~pidé­
miologique de
la
scrofule au cours des âges
Je voudrais dans
cette introduction remercier Messieurs
les Professeurs IMBERT et GENTILINI et
leurs collaborateurs
qui m'ont aimablement communiqu~ les cas cliniques présent~s;
je
leur en suis très gré,
car je pense que ces descriptions
cliniques illustrent bien les manifestations scrofuleuses
qui restent une réalité dans de
nombreux pays alors que 7:0US
les rangeons de
nos
jours,
bien souvent dans
le
tiroir des
oublis
' / '

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1 2
LE TOUCHER ROYAL
Et vocantur Scrophule ... et etiam morbus regis
quia Reges hune morbus curant .
Gilbert l'Anglois (Xlllos.)
"compendium medicinae "
Ce roi est un grand mag~c~en; il exerce son empire
sur l'esprit même de ses sujets, il va même jusqu'à
leur faire croire qu'il les guérit de toutes sortes
de maux en les touchant, tant est grande la force
et la puissance qu'il a sur les esprits ...
Montesquieu.lettres persanes 1.24
L'affection scrofuleuse fut certes un fléau pour toute l'Lurope
médiévale, qui atteint son acmé au XVII ème et XVIII ème siècles. en
particulier en Angleterre. mais. sa célébrité est due au fait que les
monarques d~ France et d'Angleterre préte~daient guérir cette maladie
par le simple toucher.
En France, lors des sacres qui se déroulaient à Reims, le Roi,
"oint du Seigneur", touchait les scrofuleux lors d'une cérémonie
rituelle. Il exerçait son pouvoir thaumaturge dans d'autres circons-
tances et ce dernier faisait partie de ses attributs.
Cette tradition remonte au début du Moyen-Age, époque où l'éso-
térisme tient une place importante dans la Médecine. Les procédés
magiques des charlatans étaient très répanàus comme ils peuvent l'être
dans nombre de sociétés primitives, et acceptés encore par les esprits
les plus frustres de notre société moderne ; les médecins les plus é-
minents y recouraient à l'époque pour dissimuler leur ignorance.
Ces pratiques, transposées dans la mystique chrétienne expliquent
la foi dans l'intervention surnaturelle des Saints, de la Vierge et tous
ceux qui peuplent le Panthéon du Christianisme, pour la guérison des
maladies les plus redoutables; l'intercession de chacun d'entre eux
était spécifique d'une maladie et le remède surnaturel et souverain du
mal dont on était atteint. Cette spécificité n'était guère le fait de la
pharmacopée -souvent étonnante d'ailleurs- riche en panacées comme la
fameuse thériaque des Anciens employée jusqu'au XVIII ème siècle.

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l 3
L'imposition des mains a été utilisée depuis la plus haute Anti-
quité : Pyrrhus, Roi d'Epire, traitait de cette façon les splénoméga-
lies, Vespasien d'après Tacite guérissait de cette sorte la cécité,
le Christ lui-même
ne "touchait" -t-il pas les lépreux?
Les Rois très chrétiens n'étaient-ils pas après leur sacre,
monarques de droit divin? Pourquoi n'eussent-ils pas hérité de
pouvoirs magiques? Les Rois de France touchaient les écrouelles et
tenaient ce pouvoir de Clovis qui guérit par l'imposition son page
léonicet grace à l'intervention de St Rémy.
La légende.
La conf-lrmation de l'héritage de Clovis, d'après dom
Oudard Bourgeois, prieur de Corbeny-en-Lannois, où sont
déposées les reliques de Saint Marcoul, a été donnée
a
Childebert par ce Saint à la suite d'une donnation
de
terrain pour l'édification du monastère de Nanteuil, dio-
cèse de Coutances.
En fait, M.
Bloch, dans une étude très érudite sur
la question montre que c'est a la faveur d'un calembour
sur le nom de Marcoul
(Marcou = mal du cou) datant du
XII ème, XIII ème siècles que le Saint fut considéré
comme le guérisseur des affections cervicales dont la plus
fréquente était la Scrofule ou "écrouelles". Il a fallu re-
chercher ensuite des origines plus "historiques" A l'inter-
vention du Saint dans la guérison des suppurations cervi-
cales.
Quant A la légende qui veut que Clovis fat le
premier à toucher les scrofuleux, elle n'apparut qu'au
XVI ème siècle probablement inventée par E.
Forcatel, dans
l'ouvrage duquel on trouva
cette anecdote qui fut trans-
crite dans tous les travaux de l'époque sur ce sujet.
De tou~ sens, un culte parallèle fut rendu depuis cette
époque a Corbeny, où le Roi, a partir du XIV ème siècle
(ce fut Jean le Bon qui inaugura probablement cette tra-
dition) s'arrêta sur le chemin du retour du sacre pour
vénérer le Saint et lui demandait son intercession.
Depuis,
et jusqu'à nos jours, la littérature fait
état des nombreuses guérisons qui sont advenues A Corbeny,
où l'on confirmait le toucher royal par une neuvaine A
Saint Marcoul.
Entre 1655 et 1714, on aurait noté 247 cer-
tificats de guérison signés par des notables dignes de foi
et des médecins ayant antérieurement soigné
les malades!
Enfin, en plus de la confusion entre le pouvoir royal
miraculeux et l'intervention du Saint, la tradition popu-
laire a ajouté depuis les temps immémoriaux où le chiffre
7 est doté d'un pouvoir magique, une puissance surnaturelle
des septièmes fils a guérir les maladies; et ceci dans
toute l'Europe.
Entre autres attributions, ils touchaient
.
les écrouelles.
Bloch ne signale ce fait qu'à partir du XVlème
siècle mais il est probable qu'il soit antérieur.
les septièmes fils, par un pélerinage à Corbeny con-
tractaient une pieuse ailiance avec St Marcoul, grand pro-
tecteur des scrofuleux, au besoin s'attribuaient la"marque
royale"et ainsi investis, ils exerçaient leur pouvoir sur-
naturel en règle avec leur conscience et la tradition res-
pectée : le cycle était sans faille.

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1 4
Les premiers touchers .
Selon Helgaud,mo1ne de Fleury, Robert le Pieux, fils d'Hugues
Capet,imposait les mains aux malades, aux lépreux en parti-
culier:YLa vertu divine accorda à cet homme parfait une gran
-de grâce;
celle de gu~rir les corps; de sa trJs pieuse main J
touchant les plaies des malades et les marquant du signe .,de
la sainte croix i l les d~livrait de la douleur et du mal" .
. Dans la phrase d'Helgaud il n'est pas fait mention
d'écrouelles, et le témoignage le plus ancien et le plus sûr
est celui de Guibert de Nogent,abbé de Nogent-sous-Coucy,
concidéré comme le meilleur chroniqueur du XIIème siècle,
qui s'exprime en ces termes au sujet de Louis VI, petit-fils
de Robert II :
Il
Que dis-je~n 'avons -nous pas vu notre seigneur Louis user
d'un prodige coutumier? J'ai vu de mes propres yeux des malades souf-
frant d'~crouelles au cou et en d'autres parties du corps accourir en
foule pour se faire toucher par lui ~ toucher auquel il ajoutait le
signe de croix; j'étais là ~ tout près de lui et même ~ je le d~fen­
dais de leur opportunité. Le Roi montrait envers eux 'sa g~nérosité~
les attirant de sa main sereine~ il faisait humblement sur eux le signe
de croix '. Son père Philippe avait exerc~ aussi avec ardeur ce même
pouvoir_que je ne sais quelles fautes lui firent perdre"
, D'après M. Bl och ~ il est très probabl e que ,Robert le
Pieux fut le premier à toucher lesécrouellès en France,
,d'autant plus que le pouvoir royal était fragile ~ cette
époqtie et que la prise de ce dernieT par les capétiens était
considérée par certains comme !Jne us.urpation ains'i que la
·,déposition de Charles le 'gros'tJndemi si(è.cle auparavant.
En Angleterre, il semble que ée fui Henri 1er Beauclerc
qui toucha le premier les scr,oful,eux, la' légende qui vou-
drait qu~ Edouard le Confesseu~ soit·l 'initiateur fut créée
probablement de toutes pièces pour légitimer le pouvoir
thaum~turge de Henri II Plantagenêt, petit-fils de Henri 1er
comme héritier de Saint Edouard.
Cette légende se retrouVe dans la bouçhe de Malcolm ( Macbeth
Acte IV )réfugié à la cour d'angleterre.
Edouard 1er,
Edouard II, et Edouard III usèrent large-
ment de leur prérogatives, touchant environ
~o malades
par an en moyenne, essentiellement sur le territoire natio-
nal, a ve c des i nt e r r upt ion s au morne nt des gue'r r es, des dé-
placements sur le continent; on suit assez bien leur activité
miraculeuse par l'aumône qu'ils accordent aux malades: celle
ci est d'un denier et les sommes globales allouées aux guéri-
sons sont notées dans les livres de l 1 hôtel .
En France, Geoffroy de Beaulieu consacre tout un ou-
vrage sur les guérisons de Saint Louis et prétend même qu'il
y introduit le signe de croix, mais nous savons par Helgaud
et Guibert que cette pratique est antérieure.
Sous ~ilippe le Bel, les apologistes de la monarchie
n'omettent pas de louer ce pouvoir surnaturel d'un roi qui'
accomplit 'de nombreuses guérisons.
Le toucher a lieu tous
les jours 00 le roi est sollicité et au moment du sacre lors-
qu'il est investi de son pouvoir.

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L'\\ RUillE FR\\\\!:!': (:(l;\\I'\\IL\\11. "(II'S I.FS IlEL:-\\ ESI'LCFs 1.1 S\\l'I'IÜ:IE
.\\ T(lLCI11:.I{ IXS (t:lU.llTI.U:S
'Lddeall du X\\,!t' si(~'('I('. <lllit ll!"I:\\{ C)l\\llll. ('llrill. l'ill:I('()lllt';(jlll' RO\\'~lk Il
1~1_1.
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1 ;';,llldolil.

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1 5
L'onction et la Sainte Ampoule.
Le premier acte solennel par lequel le Roi prouvait
au peuple son caractère sacré était l'onction de la Sainte
Ampoule t'eçue des mains de l'Archevêque de Reims; cette
dernière, vénérée par toute la chrétienté aurait été ap-
portée par un ange ou une colombe figurant le Saint Esprit
a St Rémy le jour du baptème de Clovis. Celle-ci était
conservée a li abbaye de St Rémy.
Beaucoup de contreverses eurent lieu d'ailleurs a ce
sujet quant il fallut sacrer Henri
IV : la cérémonie ne
pouvait se dérouler a Reims, occupée par les Guise; en
l'absence de celle ci le miracle ne pouvait s'accomplir,
il fallut trouver un succédanné en la forme d'un baume ap-
porté a saint Martin au IV ème siècle par un ange pour le
rétablir d'une chute! Le toucher des écrouelles devait
avoir lieu, il faisait partie du rituel du sacre au même
titre que le serment, la consécration, l'élection, la
bénédiction des ornements royaux, du sceptre, de l'épée
de Charlemagne, le couronnement et l'intronisation .C'est
dire quelle valeur on accordait a ce miracle, et combien
le toucher des écrouelles était la preuve tangible du ca-
ractère sacré et surnaturel de la monarchie; on verra que
cette époque inaugura l'absolutisme et que ce pouvoir divin
royal renforçait l'autorité du régime et son acceptation
par le peuple.
P our illustrer le"toucher des écrouelles" comme partie intégrante du
rituel du Sacre, on citera un extrait de Jean Golein relatif au sacre
de Charles V ( Traité du Sacre
in Ratio~!l des divins offices
1372
cité par M.Bloch )
Signifiance de la consécracion des Roys de France : Gérison des é-
crouelles : une fois la cérémonie terminée, la sainte ampoule sera rap-
portée en l'église Saint Denis. Ceste sainte huyle est aussi en hycelle
ampole par divin miracle semblablement sainte .Car, quand le roy en est
enoint et consacré,ceulx qui sont entechiez de la maladie des escroellen,
s'ilz sont touchiez de la main du roy enoint d'ycelle ampole , sont tantost
gueriz et sanez. Et se aucun s'en melloit qui ne fust mie droit roy et
indeument enoint, sans delay il cherroit du mal Saint Remy (la peste) .••
•.• le roy est oint de la sainte onction du Ciel aportée, par laquelle
dignement prise il guerist de la merveilleuse maladie que On appele les
escroelles: non mie que pour ce on doie entendre que la personne soit
pour ce dicte sainte ne faisant miracLe, mais pour la cause du digne estat
royal il a ceste prerogative sur touz autres roys quels qu'ils soient .•.
L'auctorité royal sur quoy est fondée la vertu de guer1:r des escroelles
est
plus prise de auctorité espirituele en la sainte inonction qu'elle
n'est personnele .Si ne doit on mie dire que por ce le roy soit saint
qu'il ne face miracles, tant comme le prestre; car usurier ou publique
pêcheur
qui seroit prestre pourroit consacrer pour la dignité prestral
et si ne diroit on mie qu'il feist miracles comme saint.
Les rapports entre le prêtre et le thaumaturge sont donc ici bien définis
ainsi que la necessité de l'onction pour l'accomplissement du miracle,
enfin la préséance sur les rois d'angleterre: nous sommes en 1372 et la
guerre de cent ans pour la succession au trône de France est commencée
depuis 30 ans et le roi d'angleterre se dit "roi de France" .car ilest,par
sa mè're
~ lepetit fils de Philippe le Bel .C Edouarà III)

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1 6
La vertu de guerlr les écrouelles émanait théoriquement
du Saint-Chrême qui servit au sacre de tous nos rois, selon
la légende depuis Clovis mais en réalité, ce fut Pépin le
Br e f e n 7 52 qui r eç ut lep rem i e r las a i nt e Hui le.
A l'investiture royale ét~it associée l'investiture
sacerdotale émanant de cette onction qui avait sacré nos
souverains. Cette croyance en référait aux empereurs chré-
tiens de Constantinople qui unissaient à leur souveraineté
temporelle un caractère religieux, sacerdotal et spirituel
ainsi Juvénal des Ursins ,archevêque de Reims, s'adressant
à Charles VII lui disait:" Au regard de vous" mon souverain
seigneur"vous n'estes pas seulement personne laye (laïque) mais prélat
ecclésiastique; le FPemier en vostre Royaume qui soit" après le Pape le
bras dextre de l'Eglise.
En outre, le jour de leur sacre, les
Rois revêtaient sous le manteau royal une dalmatique ou vê-
tement des diacres. Enfin, comme les membres du Clergé, jus-
qu'à Louis XIII, ils avaient le privilège de communier sous
les deux espèces du pain et du vin. et de baiser la patène,
non à l'envers ma i s en dedans. Raoul de Pres les Si exprima i t
en ce s te rme s au prè s de Cha r les V: "Vos devanciers et vous" avaient
telle vertu et puissance qu'il vous est donné et attribué de Dieu que VOU8
faictes miracle en vostre vie " telles" si grandes et apertes que VOU8
guarissez d'une très horrible maladie qui s'appelle les escroelle8" de
laquelle nul autre prince terrien ne peut guarir " fors vous ."
Cependant, ce don thaumaturge fut très contesté par 11
Eglise entre le Xlo et Xlllosiècle; les idées rigoristes
grégoriennes taisaient les écrits sur le don royal: elles
prônaient en effet que les Rois ne pouvaient avoir de rôle
spirituel et qu'ils sont dévolus uniquement au tempnrel:elles
dissociaient les fonctions de prêtre et de souverain.
GREGOIRE VII
niait
expressément aux souverains tempo-
rels même les plus pieux le don du miracle: Quel e8t l'empereur
ou le Roi " qui a ressuscité les morts" rendu la santé aux lépreux" la
lumière aux aveugles? Voyez l'empereur Constantin" de pieuse mémoire"
Théodose et Honorius" Charles et Louis" tous les amis de la Justice" pro-
pagateurs de la religion chrétienne" protecteurs des Eglises; la Sainte
Eglise les loue et les révère elle n'indique point qu'ils aient brillé
pal' la gloire de pareils miracles ."(St Grégoire pape de 1015 à la 20~
On comprendra pourquoi les écrits se sont tus jusque St LOU1S.
cependant le texte précédent se rapporte plus à l'Empire qu'à
qu'au petit -royaume capétien-cf la querelle des investitures-
mais le courant d'idées fut très puissant au Moyen Age.
1L ces s a gr â ce à une con fus ion no to i re :T0 l 0 ni e 0 de Luc que s
disciple de St Thomas d'Aquin et partisan de Charles d'Anjou,
frère de St Louis et ambassadeur impérial en Italie,reconnais-
sait ce pouvoir miraculeux aux capétiens et le nota dans les
modifications qu'il apporta au Traité des Gouvernements et des Pril'-ces
a-atsséinachevé par.-SatntThamas';· et qu'il complèta;l'autorité spi-
rituelle de Thomas d'Aquin au Moyen Age n'est pas à conter et
elle se chargea de la diffusion des opinions de son disciple.
Avouer qu'un prince laïc fût capable d'accomplir des cures
surnaturelles ,équivalait à fortifier dans les âmes la notion
de royauté sacrée qui fut plus tard la base de l'absolutisme.
Ainsi G.
du Peyrat, aumônier d'Henri
IV affirmait":Nos Rois
participoient d la pritrise ."

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l
7
Le aérémoniar du toucher
Celui-ci suivait au début un rituel fort rudimentaire:
Les Rois de France et d'Angleterre le pratiquaient de manière
semblable; ceux-ci ne s'étaient-ils pas inspirés de ceux-la?
Le Roi touchait les parties affectées et y ajoutait le signe
de la croix; le miracle royal s'effectuait suivant les solli-
citations des scrofuleux qui se présentaient au palais.
ln
effet, St Louis touchait les écrouelles tous les jours,seule-
ment après la messe; les retardataires passaient la nuit au
palais où un logement et des vivres étaient prévus pour eux.
Il en était de même sous
Ihilippe le Bel et les trois Edouard.
Après la cérémonie, le Roi se lavait les mains et même vers
1. 400, selon lem 0 i ne de Cor bi e Et i e nne de CON TY, les mal a des
buvaient dévotement l'eau du toucher qui passait pour avoir
des vertus magiques.
Avant d'aller vers les malades, le Roi se mettait en prière.
En France, ce fut sous. Louis XI que l'on groupa les
malades en Vue d'une cérémonie hebdomadaire; le Roi, très
pré6ccupé A cette époque pi~ une politique active devenait
avare de son temps.
C'était,A la même époque, que l'on
s'accoutuma A trier les malades afin qu'il ne touchât que les
scrofuleux; sa s.pécialité était alors bien établie.
En Angleterre, le Roi assisté de son chapelain, rendait
en cette occasion un service liturgique.
De part et d'autre
de la Manche, on distribuait une aumône qui devint bientôt
un instrument du rite.
En effet, en Angleterre, on distri-
bua ,un denier sous Edouard III, qui devint au XVème siècle
sous Edouard IV, une pièce d'argent frappée A l'effigie de
St Mi chel terrassant le démon; on l a nomma Il Angel Il.
Ce fut
ensuite sous Henri VII, une pièce d'or avec ,sur l'autre face
de la pièce, une croix et la devise Il Per Cruaem tua sarva
nos ahr Redempt Il
En France, les sommes remises aux bénéficiaires du toucher
furent toujours assez basses.
Au moyen âge l'hospitabilité
était de règle pour ces scrofuleux qui venaient souvent de
bien loin.
L'aumône, sous Louis XII et François 1er était
de 2 sous tournois, équivalant A deux pièces d'argent.
Le rite se modifia avec le temps et surtout s'organisa.
En Angleterre, Henri VII introduisit un office religieux
particulier pour le toucher que l'on retrouve dans le livre
de prière de l'églis·e d'Angleterre, jusqu'A Georges 1er.
Ce dernier,initialement en Latin, fut modifié et traduit en
Anglais par William TOOKER, chapelain de la Reine Elisabeth
On appela cette cérémonie la guérison publique.
Quand elle
devait avoir lieu, de hauts fonctionnaires, le plus souvent.
les médecins et chirurgiens ordinaires du Roi avaient mission
non seùJement d'examiner les malades pour què ne fussent admis
que les écrouelleux, mais encore d'exiger d'eux un certificat
dêlivré par leur paroisse, attestant qu'ils n'avaient jamais
étê touchés A cause de Il l'Angel Il que le Roi mettait au cou
des malades.
Le jour venu de la guérison publique, le Commandant des
Officiers de la garde, faisait ranger les malades.
Le Roi

---

LA CËRËMONIE DU TOUCHER DES ÉCROUELLES PAR HENRI
IV
Roi
de
France
et
de
Navarre
( Faclllté de Médecine de PARIS)
Ll.m i.'''":!.. ..'01: '·;(f,.~I.' __
,.1'("'
i(_!!

---

, . "
.
1 8
montait tête nue, sur son siège, entouré de ses nobles et de
beaucoup de spectateurs.
Un des chapelains de service lisait
l'Evangile, selon st Marc, au 18ème verset: " Ceux qui ont
cru,
manieront
les
serpents et s ' i l s boivent quelque poison
mortel,
ils n'en éprouveront ùucun mal,
il~ imposeront les
mains sur les malades et les malades seront guéris
".
Alors
les chirurgiens s'inclinaient trois fois et amenaient les
malades
Le chirurgien en chef les présentait à tour de rôle, à
genoux, devant le Roi qui mettait ses mains autour du cou et
sur les parties environnantes.
Cela fait, un autre chirurgien
les recevait et les invitait à circuler, en attendant qu'on
les ramenât devant le Roi pour recevoir la médaille d'or.
Aux Il guérisons Il assistait également le gardien de l'ora-
toire royal qui, après avoir donné à l'Echiquier quittance de
l 'or qu'on lui livrait, tenait un registre, dressé par le
chirurgien en chef, des personnes guéries et ayant reçu des
médailles.
Il assistait aux touchers,
les médailles empilées
sur le bras pour être présentées à l'évêque.
La cérémonie terminée, le Lord Chambellan, ayant apporté
du linge, un bassin et une aiguière pour laver les mains du
Roi, celui-ci prenait congé de l'assistance ( d'après Edouard
LAW HUSSEY, La gu~rison des maladies scrofuleuses par le
toucher royal).
En France, la
cérémonie
avait lieu aprés le Sacre de
chaque Souverain, puis aux veilles de fêtes solennelles, à
PAques, à la Pentecôte, à la Toussaint et à No~l
; Le Prévôt
de Paris faisait publier que le Roi toucherait les écrouelles
tel jour et en tel endroit afin que les malades s'y rendissent
de bon matin
André du LAURENS, médecin d'Henri
IV décrit la cérémonie
comme suit:
Emeu quelquesfois de
compassion par
la grande multitude
des malades,
i l
les
touche aussi en quelques autres festes
.
A cette solennelle action acco~pent, de tous endroicts plu-
sieurs,
tanct François qu'estrangers,
pDur y
rec~vrer leur
8ant~, qu'ils ne peuvent trouver ailleurs; entre lesquels,s~
voient un grand nombre d'Espagnols,
Flamens,
Allemans,
Ita-
liens,
Lorrains,
et à raison de
la commodit~, plus de François
que d'autres.
Le jour de devant que cette c~rémonie se c~lèbre, le Roy
la commence,
en se trouvant en prières de Vespre,
et quelques-
fois
même à celles qui
se
font avant
le
jour,
afinde se ren-
dre Dieu favorable
et propice
. . .
Cela
fait,
tout bruslant
du feu
de
charit~, il entre en un lieu grand et spacieux ap-
prest~ pour recevoir commodément les malades .
'Il
nous est
souvent advenu d'en compter plus de quinze cens,
et princi-
palement environ
la Pentecoste,
où on célèbre
la
solennit~ du
Saint-Esprit,
tant pour ce que
le Saint-Esprit nettoye et
guarit ceux qui
l'invoquent,
que pour ce que
la s~r~nit~ de
l'air et
la tranquilité
de
la mer rendent,
en ce
temps
là,
les chemins et passages
libres aux estrangers.

---

1 9
Or, à ce que la bien-séance, requise en une telle action
éclate plus magnifiquement,
et que
l'aumosne destinée aux
malades des
Escrouelles ne soit point destournée ailleurs
par les gueux,
contrefaisans
les scrophuleux :
tout autant
qu'il y a de malades sont exactement,
et selon que
l'art
&e
commande,
visités par
le
Premier Médecin,
et par
les autres
Médecins et Chirurgiens du Roy,
au rapport desquels ceux qui
ne sont point détenus de
scrophules,
sont déboutez avec une
telle acclamation du peuple,
que
les Gardes du corps et
les
Archers de
la garde ont assez de
peine à appaiser le bruit,
et à ranger les malades en leur place.
Les
Espagnols,ie ne
sçay par quel privilège,
occupent toujours
les premiers rangs
les autres estrangers
les
suivent et
les
François
sont tous
les derniers
.
Tous
les malades estans à genoux et
tenans
les mains
jointes et
levées vers
le ciel,
et faisans
forces
voeux et
supplications,
se jettent aux pieds de Sa Majesté,
attendans
de
luy
le remède divin de
leur guérison
.
Estans donc tous en cet ordre disposez
par rangées,
le
Roy brullant
du
feu de charité royale,
et ayant
le coeur
humilié,
assisté des Princes du sang,
des principaux Prélats
de
l'Eglise Romaine,
et du grand Aumosnier,
commence
l'action
par une prière spéciale qu'il
fait
à Dieu.
Le Premier Médecin étant debout derrière
les rangées,
empoigne
la teste de chacun des scrophuleux par derrière et
la présente du Roy,
lequel ouvrant sa main salutaire,
touche
premièrement
la face
droit
en
long,
et puis après de
travers
en forme
de croix,
en prononçant ces mots distillans
la gua-
rison céleste et divine,
le
Roy
te
touche
et
Dieu
te
guarit
:
i l y appose
le
signe de
la croix au mesme instant,
et en fait
tout autant,
par ordre,
à tous les autres,
en donnant congé
aux malades à mesure qu'ils sont touchez,
auxquels
l'aumosne
est départie
.
Voilà quel est
l'ordre de
la cérémonie qui s'observe
quand le Roy touche
les malades
.
A plusieurs,
les douleurs
très acerbes
s'adoucissent et appaisent aussitost
:
à aucun
les ulcères se dessèchent et aux autres
les tumeurs diminuent:
en telle sorte,
que dans
peu de
jours
( chose merveilleuse à
dire)
de mille,
i l y en a plus de cinq cens qui sont par-
faitement
guaris
.
La popularité du toucher
Les écrits à propos du Toucher Royal ne sont pas très
abondants avant le XIIIème siècle. Néanmoins Gilbert LANGLAIS
dans son Il Compendium Médicinae Il qui jouit au Moyen Age
d'une certaine célébrité, le mentionne.
Au chap1tre de
scrophulis et glandulis il écrit: et vocantur scophule et
étian morbus regis quia reges hunc morbum curant
.
On ne donna droit de cité véritablement au miracle royal
dans la science médicale que sous Philippe le Bel: en effet,
non seulement le Roi de France,à cette époque, avait pris une
certaine ascendance vis ~ vis de la papauté ( les papes
étaient Français et résidaient à Avignon) mais encore son
pouvoir thaumatürge ne faisait que renforcer l'absolutisme de
sa politique.
Bernard De GOURDON, y recourt en dernier ressort dans
son ff Liluim médicinae
-
1305 -

---

1 10
" Finaliter aportet recurrer ad manum
cirurgicam
..
et si
nom,
vadamus ad reges
".
Henri De MONDEVILLE, chirurgien du Roi s'exprime en ces termes:
Ainsi que Jésus
Christ notre
sauveur,
notre
sérénissime
souverain le Roi de France,
fait
honneur aux chirurgiens,
à
eux et à
leur état en guérissant
les
écrouelles par simple
contact
.
Guy De CHAULIAC, cinquante ans plus tard, dans sa
" Grande Chirurgie" 1363
, après avoir proposé maints trai-
tements médicaux telles la thériaque, athan~se et ambrosie
et "ma ints choses empiriques" poursuit"
toutefois, je
'le'
confesse,
que
le
sérénissime Roi de
France en guérit
plusieurs
en touchant par divine
vertu
Il
C'est A cette même époque que Jean Le Bon, après son
sacre, se rend A Corbeny en Laonnois, pour demander l'inter-
cession de St Marcoul dans la guérison des écrouelles.
Jean De GADDESDEN, sous Edouard III, dans sa Rosa Anglica
( 1305 ) conseille aux scrofuleux des médicaments et des
mesures diététiques : Il Si haec non sufficiant, vadat ad regem
ut eum tangat atque benedictat
:
quia iste morbus vocatur
regius ultimo tamen si ista non
sufficiunt tradatur cirurgico"
M.
BLOCH, remarque, à juste titre qu'après l'ostracisme dont
la doctrine écclésiastique l'avait frappé, le miracle royal
n'est pas signalé dans la littérature étrangère A la France
et à l'Angleterre avant la fin du XVlème siècle.
L'aragonnais Arnaud de VILLEN EUVE n'en parle pas.
Le fla-
mand Jehan Yperman le mentionne avec un certain scepticisme
mais c'est tout à fait exceptionnel. On ne retrouvera la
trace du toucher dans la littérature médicale étrangère que
dans le De morbis puerorum de Jerôme Mercuriale (1588 )et le
Pen ta t e n chu s
de Fa briz i 0 d' Acq ua pen t e (1 592 ). a ut e urs i ta lie ns
de la fin du XYlème siècle.
Ambroise Paré décrit avec précision tous les signes de
la maladie mais pas un seul alinea pour le Toucher Royal.
C'est avec A.
Du LAURENS en 1609 que le miracle Royal
aura droit de cité officiel dans les traités médicaux et
sera considéré comme comme le recours suprême des scrofuleux.
La popularité des touchers restait de toutes façons très
populaire malgré le silence des clercs respectueux des pré-
ceptes papaux ou le scepticisme des médecins peu convaincus
de l'efficacité des remèdes surnaturels: en effet, les grands
foyers de scrofule du XIIl o au XVl o siècle étaient l'Ital ie du
Nord, Lombardie et Toscane, l'Espagne et ~e Portugal; cer-
tains sujets des Etats Pontificaux venaient demander à Phi-
lippe le Bel un miracle: quelle autorité cela ne conférait-
il pas au Roi vis à vis du Pape lui-même, le toucher, re-
connu par le clergé français d'alors était la forme la plus
concrète du 9allicanisme naissant.
Sa réputation était grande
à l'étranger,
plus de 500
e~pagn?ls et portugais chaque année se pressaient au toucher
d Henrl III, sur 2500 malades présentés, 2300 venaient d'
Espagne où selon le poête du Bartas les écrouelles touchaient
le tiers de la population.

---

1 1 1
Cependant la Sainteté du Roi a quelquefois mis en cause
son pouvoir de toucher les écrouelles.
Ainsi, Philippe ler,au
Xlème siècle, s'abtint de guérir les malades après un adultère
très désapprouvé dans le royaume. Nous avons vu, Clue Guibert
DeN 0 ge nt a men t ion né c e fa i t t r è s Pudi que men t .
VOLT A1~ [ rel a te
une anecdote au sujet de Louis XI qui fut privé de sa ryrérogative
suite à nombres mauvlises actions.
Après une attaque d'apoplexie,
il envoya chercher St François de Paul, célèbre pour ses guérisons
miraculeuses,mais qui était atteint des écrouelles.
Il fit un
marché avec le saint, mais les deux hommes furent incapables de
bénéficier l'un ,l'autre de leur; pouvoirs surnaturels réciproques
Ce qui fut compriscomme la perte des Saintes prérogatives de cé
ROI consécutives à ses nombreux crimes.
Les successeurs de Louis XI, François 1er, Charles IX,
et Henri III, étaient sollicités annuellement par mille à dix
huit cents personnes.
ils traftaient, lors de leur sacre a Reims
,ou lors des grandes occasions plusieurs centaines de scofuleux
par séance.
Henri
IV converti, aurait touché mille cinq cents
malades dans une même journée et Du LAURENS affirme que sur mille
,malades aurnoins cinq cents étaient guèris . Si l'efficacité
du pouvoir royal a été, en France, un critère de Sainteté ou de
catholicisme, affirmant le pouvoir temporel ,en Angleterre il
subit de nombreuses vicissitudes lors de la guerre des deux roses
où il était pratiqué par les représentants des maisons d'York et
de Lancastre et considéré dans les deux camps comme la preuve
de la légitimité de leurs as~irations. Il fut bien ébranlê par
la Réforme: pendant le règrie
de Henri VIII seulement 59 per-
sonnes furent touchées de lSS0 à 1532 alors que deux siècles plus
tôt ses prédecesseurs"guérissaient" plus de 500 personnes par an
et que l'endémicité ne cessait d'augmenter depuis dans la popu-
1at ion .; ..
La Reine Mary reprit le rite qui fut poursuivi par
Elisabeth qui toucha dans les premières années de son rêgne de
nombreux scrofuleux.
Certains êcrivains catholiques attribueront
â Il la Relapse "
le pouvoir de guérir au signe de croix qu'elle
faisait comme les Rois très catholiques de France.
Selon un ri-
triel' simplifié, dans les quatre années de son rêgne.l ' Angel
portait l'inscription Il A dno factum est estud est mir'abi n.
C'est alors que William CLOWES,chirurgien de l'hopital St Barthé-
lémy de Londres, ecrivit le premier traité sur la guérison des
écrouelles en Angleterre.
En 1604, d'ailleurs, une grande polémique éclata au sujet
de l'efficacité et de la préséance des touchers Français et
àng'Tafs : Du LAURENS et Du PEYRAT, avançant que l'excommunication
des souverains Anglais par le Pape
les avait privés du pouvoir
d'e quèrison ; TOOKER etCLOWES
prouvaient le contraire en évoquant
les cures d'Henri VIII et d'Elisabeth.
Les uns voulant qu'EDOUARD
le confesseur fût le premier à jouir de ce privilège, les autres
le faisant remonter à Clo/is .
De tous sens, tout rentra dans
l'ordre ave6 les STUART très catholiques.
Les Rois s'exécutaient
sOrement avec succès.
Aux dires de Du LAURENS les tumeurs dimi-
nuaient
de volume et les ulcères disparaissaient et
SHAKESPEARE
dans" Macbeth
"(Act IV sc.3J
décrit les guérisons du roi Duncan
-qui représente Jacques ler- dans la bouche de Malcolm réfugié à
la cour d'Angleterre:

---

LA CÉRÉMON 1E DE LA GU"ERISON-' PUBLIQUE SOUS CHARLES II STUART
_Ror d'Angleterr~.
de
France
et
d'Ecosse
( Faculté de Medecine Paris)
~.\\...

---

1 12
Doctor:
...............•. but , at his touch,
such sanctity hath heaven given his hand,
they presently amend,
Macduff: What's the disease he means?
Malcolm: 'Tis called the Evil:
A most miraculous work in this good King
which often, since my here remain in England,
l
have ~een him do.How he sollicits Heaven,
Himself best knows; but strangely-visited
people
All swollen and ulcerous, pitiful to the eye
The mere despair of surgery, he cures;
Cependant, si cette pratique était efficace elle n'en était pas
moins répugnànte. Ainsi, à l' issuede son Sacre Louis XII III qui avait dix
ans dut toucher 800 scrofuleux; il eut un moment de dégoût son médecin
Héroard raconte qu'il se reposa quatre fois:
IL
blémissoit un peu, mais ne le voulut jamais faire parottre
et ne VOUlUD pas prendre de l'écorce de citron.
L'année suivante, 1611, cet enfant touche 660 scrofuleox~au--m61s
dlAvril, 1100 au mois de Mai, et 450 au mois de Septembre et ce pendant
plusieurs heures par une extrême chaleur. Clest par milliers que les mala-
des accourent alors. En 1~0, Louis XIII avait touché 3125 malades et
LOUIS XIV, lors de son Sacre, qui eut lieu à Reims où l'on fit transporter
la châsse de St Marcoul ..,toucha plus de 1500 malades.
C'est A
cette époque que l 'endémicité de la scrofule atteint son
acmé
en Ang lete r r e pu i sen Fra nce.
0ans les deu x pay s 1erégi me
monarchique avait un caractère divin et absolu et la guêrison des
é c r 0 ue 1l e's nef ais ait que r en for ce r à l a f 0'; s l a pop ul a rit é et la
légitimité des Rois, et en Angleterre elle fût associer au culte
catholique et A ~ne forme de réaction vis à vis de la Réforme.
Si Jacques 1er, élevé dans une atmosphère presbytérienne se
refusait à toucher les malades, Charles 1er usa largement de ses
prérogatives qui étaient d'ailleurs si bien enracinées dans la
tradition populaire que, lors du régicide pendant la révolution
de 1648, de nombreux témoins trempèrent des étoffes et des mou-
choirs dans le sang royal afin d'en obtenir des miracles.
WISEMM, dans l'introduction de son traité du " King's Evil "
qu'il dédia au Roi Charles II, souligne que ces derniers furent
exaucés.
Le Roi
"l\\1artyr" s'était transformé en Saint; on ne
peut négliger l'importance de ce fait pour expliquer la Restau-
rat ion de 1660.
Cha r les l I t 0 ucha pen dan t son r è gne 9O. 000
scroful eux.
Même en exi l il conti nua son Mi ni stère. Les ma l ades
venaient de trés loin, des Etats-Unis même( Virginie,Portsmouth
Nëw-Hampshire ) ainsi que l'affirme John BRO~ E, chirurgien du
St Thomas 'Hospital.
Ce faisant, le toucher royal était considéré comme une
prerogative stricte du pouvoir: le duc de Monmouth, 'fils natu-
rel de Charles II, voulant détrôrer son oncle Jacques II, toucha
nombre scrofuleux.
Cette usurpation fût le prlncipal chef d'accu-
sation de son ~'ocès et lui coûta la vie.
Si en France,la monarchie se montrait tolérante A la
concurre.nce des 7èmES garçons ou" Marcous " , du fils du Baron
d'Aumont~Comte de Chateauroux qui touchaient les écrouelles ainsi
que les descendants des Comtes de Bailleul, présents à la Cour de
France depuis Henri II, dont le Ministère offi~ieux était la
fonction de guérisseur
et de " rebouteux "; en Angleterre,toucher

---

The "Royal gift
of Heating"
par Charles
II
Stuart . . . .
D E PAR L E- ROY.
ET MONSIEVR LE MAR.Q..!(TS DE SOVCHU.
PrNllJjl d, J'Hofltl d,ja Mailli, & Gralldt PrtllofJidt Franu,
O N faiallÇauoirà(ousqu'ilappartiendra.que Dimancheprochain
Jour de Parques • Sa Maielle touchera les Malades des Efcroüelles.
dans les "Gal/cries du Lou ure •àdix heures du m:llin, àce que nul n'cn prc-
tende caufe d'ignorance, & que ceux qui (ont maquez dudit mal ayene
às'y uOuuer .Ii bon lem (cmble. Faiél: à Puis .I~ Roy y dhm ,le vingt·
(Isie(me Mars mlilix cens cinquante.Cept
Signe. DE. S0 v CHE S.
UII & p.Ji/if à ft Il atTro"'Pt &rry pllhllr pa, tom /0 CAmjDlIf! tÛ ctllt ViOt & F..llx-
bONr&J J, "Paris, pa,. '1110] Char/n Carlu Cmll,. 111~: dt falHtlirfi.l, acrD11IpllgtllJt Jtllll tÛJ
&J .J«flUJ /1 Na;'l. tir eflit,.,u ChapptJllrn..TrD1fIptlltf, a.J,t Sn!?"Jlr. & ../fid,t. Il
,'lJÙ:lV-PX;'{SI MMJ, RiJ fix ÇtrIJ ân~1I4t11t-(tpt.
Signe, CANTO.
et
annonce
publique
du "toucher
royal
sous Louis XIV

---

1 J 3
les écrouelles était un crime de lèse Majesté justiciable
de la chambre étoilée ( procès de R. Levrette 1637 d'après
Crawford ); on peut en conclure que le pouvoir absolu était
mieux affirmé que sous les Bourbons ....
La fin des Touchers
En Angleterre, Jacques II commit des erreurs politiques;
en réintroduisant le rite,il en profita pour réinstituer les
prières en latin, l'invocation de la vierge et des saints, le
signe de Croix; cette attitude réactionnaire a discrédité au-
près des protestants le miracle royal qui se confondait alors
avec les pompes du culte catholique!
Guillaume d'Orange, porté au pouvoir par la révolution
de 1688,avait été élevé dans le calvinisme et ne voyait dans
ce rite qu'une superstition; Macauley écrit à ce sujet!'William
had too much sense to be duped ~ and too much honesty to bear a part in
what he knew to be an impostUX'e " ; les Tor'ies et l'opinion en général
se montrèrent plus cléments vis à vis de son refus qu'ils ne
le furent avec Jacques 1er, cependant, lorsque ce dernier mou-
rut, ils obtinrent de la reine Anne qu'elle renouât avec la
tradition: elle toucha de nombreux scrofuleux dont le Dr S.
Johnson quand il était enfant. Le mal était alors endémique en
Angleterre
Après la mort de la reine, disparut le rite anglais.
Le livre de prières, dans les quatre éditions parues après
l'accession au trône de Georges 1er, mentionnait toujours le
rite élaboré de la guèrison publique mais le Roi ne touche plus
jamais personne.
Les Stuarts éxilés, qui ont vécu en France de nombreuses
années s'étaient institués comme les vrais représentants de la
royauté catholique et de temps en temps touchaient les Scrofu-
leux : ils faisaient frapper à cet effet des
" Touch-pièces Il
en argent. Ainsi Jacques II, Jacques III, Charles-Edouard
touchèrent les Scrofuleux jusqu'en 1807, date à laquelle la
lignée s'éteignit avec Henri d'York.
En France, les causes de la disparition du rite les plus
évidentes furent les révolutions politiques.
Au XVllème siècle
s'opère une contestation du pouvoir royal sous toutes ses formes
à commencer par les croyances surnaturelles qui
lui sont
rattachées .
Le caractère sacré de la monarchie, encore affirmé avec
véhémence par BOSSUET fait place à un mode de pensée plus ratio-
na 1i ste che z MON TËSQUI EU 0 u VOL TAI RE.
En 1755, le chevalier de JAUCOURT publia dans l'encyclo-
pédie l'article Ecrouelles; certes il ne croyait pas au pouvoir
thauma turge des Roi s,les Il ph il osophes l'a va i ent démante 1é .
Il déploya toute sa critique sur le rite Anglais et on ne sau-
rait comprendre que les deux monarchies sont également concernées.
Dans les cercles littéraires, St SIMON et VOLTAIRE se gaussent
de la mort d'une des ma'tresses de Louis XIV atteinte des écrou-
elles: elle avait été" très bien touchée Il cependant!!
Voltaire dans ses"EBsais sur les moeurs"ose écrire, pre-
nant l'exemple de guillaume d'Orange,
renonçant à cette préro-
gative :

---

l 14
Le temps viendra que
la raison,
qui commence à faire
quelque
progrés en France,
abolira cette coutume et si,
l'Angleterre éprouve quelque grande révolution qui
la replonge
dans
l'ignorance,
elle aura des miracles tous
les jours.
Cependant ces opinions sont le fait d'intellectuels
fréquentant des salons littéraires, mais le peuple se presse
en grand nombre auprès du Roi: Louis XIV, â la Trinité de
l'année 1701 toucha 2400 Scrofuleux.
Louis XV, le jour de son
sâcre en 1722, toucha 2000 malades.
Quant â Louis XVI,en 1775,
il toucha à l'Abbaye de St Rémy à Reims oa la châsse de Saint
Marcoul avait été transférée, 2400 Scrofuleux.
Toutefois, au début du XVlllème siècle certains grands
esprits y croient encore - DION TS, chirurgien de la reine,
écrivait en 1714 Il un grand nombre de ceux qui ont été touchés
par le Roi assure avoir été guèri,
c'est pourquoi je conseille
à tous ceux qui sont affligés de ces maux,
de tenter un moyen
spirituel si doux pour obtenir leur guèrison,
avant de Be
.
livrer entre
les mains des chirurgiens ".
-
Le Roi lui-même est déjâ moins convaincu de son pouvoir
magique.
Louis XV avait déjà changé, en toute sincérité, la
phrase : Il le Roi te touche, Dieu te guèrit
en
Il
Dieu te
guèrisse,
le Roi te touche
Il.
D'autre part, â partir du XVII
ème siècle et plus encore au XVlllême siècle on voit se mul-
tiplier les certificats de guèrison provenant de Corbeny ou
d'ailleurs.
Le chanoine CERF en publ ie de nombreux ..
La necessité
de ces derniers ne signifie-t-elle pas que la Foi a quelque
peu disparu-te
Louis XVI a sûrement touché les écrouelles
après son Saére mais on n'en a jamais publié les dates ....
par pudeur ?
En 1825, son frère Charles X n'est plus du tout convaincu
de son pouvoir magique, en quittant les 120 Scrofuleux, qu'il
toucha le lendemain de son Sacre, il prononça cette phrase:
Mes chers amis,
je vous ai apporté les paroles de conso-
lation,
je souhaite bien vivement que vous guèrissiez
.
Il fut déjâ très difficile, pour les Soeurs de l'hôpital
St M&rcoul de convaincre le Roi de procéder au Il miracle Il.
Les Scrofuleux furent présentés à ALIBERT et DUPUYTREN et
peut-être trois d'entre eux furent certainement guèris
( Z1MME RMAN
).
1l vas ans d ire que 1eR 0 i net 0 ucha pl IJ S a ux
fêtes et que le 31 Mars 1825 eüt lieu la dernière cérémonie
des écrouelles.
Ironiquement, nous ferons remarquer que dans
le courant du XIXème sièt::le les Il Marcous Il touchaient encore
les écrouelles et qu'on effectuait toujours des neuvaines A
Cor ben y 0 Ù son t con s e r vé e s les rel i que s de Sai nt t:1 arc 0 ul .

---

1 15
Pourquoi nos Rois touchaient-ils les écrouelles et les guérissaient-ils vraiment?
Les
premiers essais d'interprètation de la nature et de la
transmission du toucher Royal émanaient d'étrangers car elles étai-
ent relativement risquées en France et en Angleterre où
la
divine
vertu royale ne pouvait être discutée .
On l'attribua à l'influence physiologique des astres, à la
force communicative d'une nourriture aromatique, au pouvoir médical
de la salive, à l'onction d'un baume spécial dont les rois s'endui
-saient , les penseurs, astrolologues et écrivains de la Renaissance
étaient très féconds en doctrines les plus variées en Allemagne
et
surtout en Italie .Enfin, au XVIIIosiècle, le médecin anglais et l'
écrivain Beckett et Douglass,proposent l'effet de l'imagination" •
En effet le sang mis en mouvement par l'imagination vient
forcer les canaux obstrués par les glandes .Les rois auraient donc-
t-ils été des psychothérapeutes? Cette idée aurait été chère à Char-
cot et son école mais on ne peut toutefois par considérer la tuber-
culose comme une maladie hystérique !
Cependant il nous faut noter que dans les cures royales, de
même que dans celles de Lourdes ou d'autres nombreux "miracles" qui,
s'ils ne sont admis par tous, sont pratiqués encore par
beaucoup,
on ne peut nier que les émotions fortes qui étaient inévitables dans
la préparation qui précédait la vue du Roi, l'excitation de la foule
l'impression faite par un rite religieux d'une certaine longueur,le
contact avec le roi lui même pour lequel ces malades avaient une tel
le foi et un si grand respect, conséquence de son caractère sacré et
surhumain, la possession de l'angel dans le rite anglais -~t chacun
sait combien les amulettes renforcent la superstition -, toutes
ces
émotions étaient susceptibles de stimuler l'organisme et de provoquer
des modifications hormonales
activant l'organisme et ses défenses?
Mais les rois guérissaient-ils vraiment? De tous sens les
écrouell~s et les adénopathies peuvent se cicatriser et se résorber
spontanément et la maladie évolue par poussées entrecoupées de rémis-
sions pouvant donner l'illusion de la guérison car de longue durée.
Toutefois, les touchers n'étaient pas toujours suivis de guérison et
loin de là! les malades devaient bien souvent renouveler la cure et
la confirmer par des neuvaines à St Marcoul, et si le malade venait à
se plaindre, on lui répondait que sa Foi n'était pas suffisante •••
Les certificats de guérison qui se multiplient au XVlIo et XVlllos.
sont la plupart du temps inutilisables car établis à l'aveugle et re-
latant bien souvent des guérisons incomplètes • La
seule enquête qui
peut nous donner des renseignements sérieux est celle qu'ont effectuée
les"Bonnes filles" de l'hôpital St Marcoul où eut lieu le premier et
dernier toucher de Charles X :Sur 120 scrofuleux, seulement trois ont
sûrement guéri ( Zimmerman )! Est-ce un taux significatif pour affir-
mer l'efficacité de la cure? il est permis d'en douter •••
Le fait que les adénopathies se résorbent souvent spontanément
que la scrofule se résout bien souvent après la première enfance ••• tant
de coincidences ont pu faire croire à nos Rois et à leurs conseillers
que leur pouvoir thaumaturge était efficace et ils se sont érigés com-
lDe:...tels et, comme le '<lit fort justement M.Bloch: Ce qui créa la Foi au
miracle, c'est qu'il devait y avoir un miracle. à cause de la sainteté
que leur conférait leur fonction, leur race et leur caractère sacré •
\\.'.,

---

1 1 6
Ce
fait
n'est
pas
nouveau, dans nombre de sociétés primi-
tives le chef a des pouvoirs sacrés et magiques et que les civilisations
antiquent associent souvent la médecine et les prérogatives royales :
le Roi est le premier des prêtres et des thérapeutes ; un hynnne au
pharaon Ménephtah d i t : il est venu, il a donné la vie à l'Egypte et a
pulv~ris~ ses douleurs.
Dans Oedipe-Roi, le grand prêtre s'adresse au Roi de Th~bes :
Nou.s Uenc,lYiS t 'imploY'el'~ non comme un Dieu mais comme celui des mortels
eu /pd Y~Oi<.s plaçons notre espoir dans les fléaux que le ciel nous envoit.
Alors, quoi de plus naturel apr~s celà que d'user d'un don thamaturge
qui ne pouvait que renforcer le pouvoir de nos Rois, et inspirer l'admi_
ration, la crainte et le respect de leur
peuple. Il légitimera le ré-
gime monarchique absolu acquis de droit divin .
\\

---

1 16
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.AVERTISSEMENT
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CEVX
qui 'Viennent honorer le glorieux S';"t
Mll1coul, dans lD Eglifl du Prieuré dt
Corbeny J au Diocèfè de Laon"

---

l 17
DES ECROUELLES À LA DIATHËSE SCROPHULEUSE
Fscro~IZe multipliée en mode de truye,et dure, non
du tùut séparée, et communément trouvée au col ...
Gui de Chauliac
Grande Chirurgie ( 1363 )
Ceux qui ont regardé les écrouelles comme une
maladie du cou, ont pris un seul symptome pour
toute la maladie ...
Th. de Bordeu
dissertation sur les tumeurs
scrophuleuses ( 1757 ) .
Les
plus anciens vestiges de la tuberculose extra-pulmonaire,
qui oht été mis à jour, sont des squelettes gibbeux du néoly-
thique .8artels exhume en 1907 dans les environs de Heidelberg
un squelette portant des lésions évidentes de L4 et L5; Smith,
en 1910, retrouve la momie d'un égyptien nommé Nesperehan atteint
d' un mal de
Fott avec abcès du psoas.
On a retrouvé des stig-
mat e s d' abc è s tub e r cul eux sur que l que s a ut r es m0 mie s ....
d'autre part des statuettes egyptiennes du second millénaire
avant notre ère figurent des bossus et on retrouve nombre repré-
sentations de gibbeux dans l'art précolombien ( Coury );Confucius
mentionne les gibbeux sous le nom de Ch' l Shih ..... La maladie
est donc cosmopolite depuis l'aube de la civilisation .....

---

l 18
1
Hippocrate ~onnaissait le.mal ~e~tébr~l et ~rop?s~it
de relever mécanlquement les glbbosltes ; 11 avalt d allleurs
déjà entrevu ses rapports avec la phtisie: Les gibbeux de-
viennent tuberculeux et il se forme dans
leurs poumons des
tubercules durs et crus
.
Il en est de même des adénopathies qui étaient bien
connues et dont les analogies avec la phtisie avaient été
pressenties par le maître ce Cos au Vème siècle ava~t notre
ère.
Les grecs les nommaient du nom du pourceau XO'"(blS;
ou
xo '"eot6'l.S et les Latins sous 1'; nom de Il Scrof~~ae Il en,
raison de leur fréquence chez la trule; nous avons deJà aborde
l 1 0 r i gin e de cet te éthyrro log i e . Dan s leu r l 0 cal i s a t ion ce r vi -
cale, qui est la plus fréquente, on les a appelées IIStrumaell;
il est difficile de savoir si les entités nosologiques consi-
dérées étaient bien celles de la tuberculose à cette époque.
En effet, toute tumeur cervicale avait tendance à être consi-
dérée comme une manifestation écrouelle, aussi bien les adé-
nopathies que le goitre .....
encore au XVIluème siècle
HUFELAND intègre le goitre et la constitution strumeuse dans
lad i a th ès e sc r 0 f uleu s e a i ns i que ce qui i l no mm e l e ca nce r
scrofuleux ll . On voit que la définition de la Scrofule a tou-
jours été très imprécise.
ARISTOTE considérait déjà les écrouelles commes con-
tagieuses : il avait constaté leur existence chez le jeune
porc et leur transmi,ssion à li homme. ARETHEE de Cappadoce de même.
Cinq siècles olus tard, Galien ~ttribue ces lésions
à l a Il pit ui tell mai s sou ven t les con f 0 nd a ve c 1e s c a nc ers .
En chi ne, dan s 1e 1i,v r e des Il Mon t set des Mer s Il qui da te du
4ème siècle avant Jésus Christ, leur orifice fistuleux était
comparé à l a marque· faite par une dent de souris.
Au 3ème
siècle de notre ère, HUANG FU MI désigne les formes cervicales
et axillaires sous le nom de Il Lo Li Il.
En 610 TCH'AO YUAN -
FANG en individualise 36 variètés dont 9 à siège axillaire
( COURY ).
Au moyen âge les adénites tuberculeuses sont de plys
en plus nombreuses depuis 1 'importation du bétail tuberculisé
provenant de Lombardie à partir du XI~ème siècle ( CHAULKE)O
les connaît d'autant mieux que le toucher royal est populaire,
et de nombreux traités médicaux en réfèrent.
Depuis le Xème
siècle, le médecin arabe ABULCASSIS préconisait emplâtres et
incision chirurgicale.
Guy de CHAULIAC se rangeait derrière
lui.
On trouce dans la grande chirurgie
une technique déjà
élaborée d'éxérèse et des indications trés précises de l'inter-
vention déjà codifié au Xème siècle par ABULCASSIS .
A cette époque les médecins témoignaient un profond
mépris pour l Jacte chirurgical dans ce domaine; ils se bor-
naient à poser les indicationssans jamais oeuvrer par eux-
mêmes ainsi qu'ils en prenaient l'engagement lors des examens
de licence.
Les chirurgiens n'appartenaient pas au corps de l'Uni-
versité; ils apprenaient leur métier entre eux.
Mais leur
réputation s'avera grandissante au cours des siècles pour
dépasser celle des médecins du XVIII ème siècle
quant au savoir.
il est certain que les écrits de ces derniers sont tant obscurs

---

GUY DE CHAULIAC
/

---

119
que la consultation des écrits des chirurgiens donne un meil-
leur point de vue sur le savoir de l'époque.
En particulier
la consultation du Il guidon II tpu b1ié en Français en 1465 t
permet de recueillir la définition suivante ( trad.
Laurhnt
JOUBERT - 1616 ):
Escrouelle multipliée en mode de truye,
et dure no~
du tout séparée,
et communément trouvée au col
. ...
ces excres
sences sont contenues en sacher,
les autres sont infiltées
parmy la chair :
les autres aussi peuvent être résolus et les
autres non;
les unes ont le pied graile,
les autres non;
quelques unes sont grandes,
les autres petites;
les unes peu-
vent êtres suppurées,
les autres non;
les unes sont écail~
leuses,
fistuleuses et chancreuses,
les autres non.
Les caUBes
de telles surnaissances sont triples: Sçavoir est primitjve,
comme cheute,coup,
yurongnerie et mauvais régime,
les causes
conjointes sont les matières mesmes contenues au lieu ce qu'
est contenu,
sont quelquefois humeurs aigreux,
pourris,
cor-
rompues,
limoneux et muccilagineux . Les antécédents sont
humeurs, principalement flegmaties,
et flegmons diffus ...
Le signe qu'elles sont encloses dans une vescie,
et leur mobi-
lité,la séparation du cuir.
Mais quand elles sont arrestées
et adhérentes à la chair semblent être sans vescie.
La multiplication des écrouelles et leurs discours par
le corps et les chaleurs estrangères monstre qu'elles sont.
germes intrinseques dont ARNAUD disait
:
la multitude deB
écrouelles externes publie leur pluralité au dedans desquelles
dict AVICENNE que telles sont multipliées par cheute et coup
CHAULIAC note la prédisposition des enfants et des
vieillards aux écrouelles; déjà il
parle de prédisposition
naturelle à la Scrofule ( ceux qui ont le front court,
les
tempes pressées et les machoires larges sont disposés aux
écrouelles).
Il
pense que la cure chirurgicale des Scrofules est
dangereuse car " ~n l'incision des glandes il se faut donner
garde,
de
la veine qui les nourrit à l'endroit de leur pied,
car so~vent elle cause flux de sang et grand danger ";
il con-
sei 11e, selon ARN AUD de VIL LEN EU VE 1e s d i uré t i que s,le s pur -
gatifs, la saignée t les breuvages à base de scrofulaire et
la thériaque; il
préconise t de même, le toucher du Roi de
Fra nce" qui gué ri t par di vin e Ver tu".
Sic e t rai terne ntes t
inéfficace il a recours à l'incision qui peut se faire lon-
gitudinalement, prudemment pour ménager les veines qui
Il
nour-
rissent Il l'écrouelle ou à la ligature à l'aide de coton trem-
pé dans du vinaigre qu l i1
laisse jusqu'à ce que la tumeur
tombe d'elle même t ceci quand le ganglion est mobile dans les
plans superficiels.
S'il reste quelques corps étrangers aprés
l'intervention on pourra placer à l'intérieur de la plaie du
coton ou de la toile d'araignée trempé dans del'eau salée et
du blanc d'oeuf épaissi aVec de
l'alun.
Quant à la pathogénie,
elle reste Il phlègmatique Il et l'on croit que le mal est la
matière même du contenu de l'abcès ( voir texte original
).
"-\\,.

---

AMBROISE PARÉ ( 1509 - 1590 )

---

CCLXXVIII
LES E P T 1 E S MEL 1 V R E,
A
Des Scrop!JUù,s ou ~EJè(o;it'lIe.r.
CfJAP.
XXI.
~.7~lF5 E(c:oliclk~ {:'r.: tUJl1cms œdc:ma~Cl1(\\.'~,fllacs.H1X p:irtJcs ~1.1­
1~.yJ.Ç~!(;f'5.L'Ï<:u!l'r,plj l"ll~ ',l'X \\ll.~mm:lIe~,.1!~ccll':.'r,:& :111X ;ll~es , & le I~Ill~
~~:~.~,,,c:~,~,, (,ullenr :lccll..', l1u cr,L l-.JIL·" {one VllL', Ol'plu:,curs, k!on b tp;.til-
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'y me .r:
~~~:h~d~~ d.:: 1'I1l1ln.:ur meL1l1c::'lic, l;c(chA'.lt+cnr f):. .Jelll~l1nCllt n1.1ligncs,,~ tont v!C~rcscorro0-
lI':ç & chancrelll~'s,ql1i longent L-llllll[Lu:ec des gbndcs & des P;llT!CS vOIl!nes,& ad,o,c
font incurables. D'aboncbnr c.: 111'. kll;Ul( h11ll1Cur cOllrr p;lr le corp), ~'L loul!enr ou Il
fè allied,alrere & pDurrill: les ?S,& r<:nd les P::1Ul1rCS c/cro,lidlcux F:brilcs: fn fin m~ll­
renr mile:rablcmcnr, hn;!;uiibJ1S r;(bid:s,~rîdcs & fees, Lms pouuOlrtrollllt:r guarI:on B
des Medecins & ChîrLllgiens.Aucllnr l; /;,)J1( forr doulourcutC>,prîllcip:llcmenr ll11;~i1d
l'humeur fdèluuflè & 1C rOi.mi~)& degencrcnr en vJccrcs ch:l11Crellle:,s, ~:. :llors il,n'y
. Hifioi;:
f.1ur aucunement roucher aU,ec ferrcmc~,; ny l11edic?mel~S :l~res.tphllJppc Ingr.1llIa),
~_Yll M°1 dotte Mf'd~cinde Sicile ('n Ion lIUre qu il acomnolc, lI1[Jrulc tr:tllmorzbU5p,.,ftCI· ntttu-
KfO phU cux
-
,
. ' ~
"
' f
•
,
r~m,rome I. dup:rr:: 1. hure I. l'eclte d Vii cerr:llll Morc, lequel fI\\[ pendu pour L.vcll1,
duquel fur (1 W:e :lnaromic en bonne & gr;lI1de compagnie, où ledir IngralTtas prcli-
doit: & Ü1t tloullé au }'1aentere foixanre & dixefcroüelles, c'cfl: àdirc, rumeurs ou
abfcés , apm chawl1 d'iceux fon ky fl:is, Ie{;'lucls adhcroyent à la membrane exrcrne
des inrdèins, les vns pkins d'.;!)e maricrc endurcie,& pareille à plalhc,les autres àvne
marierc vil;'ltlcuLc & gltunre, ILs aurres d'vne mariere plus liqUide. Er dI: ànoter, que
le More auoir les :luues parri.::s du carp, fon Làines & cnticres,principalement le foye
& rarre,comme tccice l'aurheur preallegué.. Dcquoy il collige,quc Narure renuopnt
tous les excremens de ce COlpS nlr le Mezen'tere & parries voilines , auoit repurgé &
nerroyé les aurres, & icelles n1:linrcnues en fanté: de forte que ledit More eftoir rant .C
qu'il a vefcn, peu ou poim malade. QE..i ell: l'aduis aufii de monficur Fcruel, 1ii.1re 6.
chapitre 7, où il [raitre des maladies, caufes & lignes du Mezentcre l.<. P;u;creas : Sca-
uoir dI:, que reis abfcés & rumeurs conrre nature fe fonr p:lr vne de(charge de natu~c,
•
hqucllc clbnt pre{f,:e de plulieurs cxcremcns, les renuoye vers le Mczcnrcre, & Pan-
Le M ~CIC. cr::as, comme dedans vn cloaque ou c[o-o0ut de rout le corps: Car cenx qui {ont in-
lit
rcc: cumc
, •
l
I r
d
' d
l'D cfgoul clu remperans & CXCc/:lts au ~oire & manger, amauent gran e quamirc
e route Loree de
~or!,i.
piruire & colere,bquelle li dIe ne (c: purge en temps & lieu,croilfenr an vérricule,foyc
& rarelle. Nature forte p.u :1pres L~ renuoyc dedans le Mczenrcre & Panueas, p:lr les
rameaux, qui de la veine Poree finfercnr & fe perdent dedans le Pancreas & Mczenre-
re. PattJ1lOY cc n'cH: lins cHIlè ny (1I1S grande radon & expericncc (veu que ces pJ.rties
reçoiuenr tant d'excremens) tlue ledir Fernc1 aftèrme & al1èure auoir trouué fouuene
la caufe & liege des fèJons,melacoli,~s, hypochondriaqucs,diarrhces,dyfenteries,atro-
phies,langucurs,fiéurcs lcnres,& errariques,en icelles parries. Pour rerourner à nofirc
propos,ledir IngraJ1ias raconre l'hifioire que dclrus,pour céhrmation de ce lllùl eîcrir
auoir leu en Iulius POIlUX,qllC les cfcroücllcs fengendrent qudquef0i~:ll1 Mezcntcrc. D
Ce qui ciI: conforme ~ la dodrine de Gal. !equel veur les efcroi.ielles n'cHn: autr;:: cho-
fèque gbndulcs lèirrheuLi:s & endurcies. Et pour la confirmation de ccC\\' , j'attelle a-
Auclbllon
' .
l
'
\\
t'
.. 11
"
,
dcl'Aulhcur UOIt rrOl1UC aux corps mons,qm Oluoye11t les c c~oue. es aux parnes cxrcncures, plu-
lieurs tlIm~urs glandukufes au Il,1ezcnrerc, gïOl1cS commeJloix,noiLèttcs, poix, voire
allffi grofles que le pOillg, d;.tns le1<,plcllcs cltoir contenu vne nl:lriere gypiè\\:, & :UltrC
CUle.
ma~ll:.r(; pun,llenre. ~lltà la cure, ~llc le f(;ra en ordonnanr le regimc, ùiL::!lt vnc
trdgral~d~dlcre pOUl' rt:ndr; nature bmcl ique , à fin qu'dle COnftHl1ll1e & digerc les
hUl11ell[~ Illpe~'abond:ll1S.D :lll;trJ t.l~e 1:; l\\'fcdccin ordonnera medecincs pour vacuer
k5,~1lImcurs{upcrtllls. Semblablement kChirurgi<:n appliquera les rcmcdes {don
qu tl cogn~lnr;l,efl:n:. ne~('ff.lÎreJ~01ll1n..C r~:l1oJlir.i[s,rc/()lurifs,& Llirpll~a[Jfs, ain{i :~.
".....
muc~g. al[h.fœnug.~ ~Cl1UI1l
"
plllg. :1lI. 31J. oicl 1l1l0r. ~{clll1omill. an. ~j. pingued.
anfcl. & axun. porc.an. 3 G. rlTehcnr. Vl'ner. 3) 11. ;.l1'moni, & g.llb.\\. in accro diL[ ;'lJl.
3J. ccrx
\\ ),

---

1 20
Au'XV! ème siècle Ambroise
PARE donne une définition
plus large englobant les adénites cervicales
inguinales et
t
axillaires ainsi que les caries osseuses de contiguité et
d'autres formes de dissémination en particulier mésentériques.
Il décrit même ces abcès diffus internes, observés et analysés
lors d'autopsies et remarque que l'intervention sur l·une de
ces tumeurs va accélèrer le developpement des autres; il faut
donc les laisser mûrir et n'intervenir que lorsqu'elles sont
très ramollis ou pédiculées.
Aussi
i1 propose des emplâtres
t
et des cataplasmes suppuratifs.
Il
les définit comme suit:
Les écrouelles sont des tumeurs oedémateuses faictes
aux parties glanduleuses comme aux mammelles aiscelles et aux
aines et le plus souvent à celles du col
. Elles sont une ou
plusieurs selon
la quantité de matières dont elles sont pro-
créées et sont quasi tous jours enveloppées en un kyst ou mem-
brane propre à elles.
Elles sont faictes
et engendrées de
pituite gypsée~ grosses et visqueuses et lorsqu'il s'y mesle
de
l'humeur mélancolic~ s'éschauffe et deviennent malignes et
sont ulc~res corrosives et chancFeuses qui rongent la subs-
tance des
glandes et des parties voisines et adhoc sont
incurables d'abondant ce meschant humeur court par le corps
et souvent où il se assied~ alt~re et pourrist les os et rend
les pauvres escrouelleux fébriles;
enfin meusent misérable-
ment languissans~ tabides~ arides et secs sans pouvoir trou-
ver guarison des médecins et chirurgiens~ aucune sont fort
douloureuses principalement quand l'humeur s'eschauffe et se
pourrist et dégén~re en ulc~re chancreuse~ ~~êœ~~~ il n'y
faut aucunemer; t
touche r
avec ~e:remens n~~d-i:camê),.~ acres .
On VOlt que PARE consldere comme!"":"(ma1lgn~7.,\\ les
é c r 0 uel les su pp urée s e t qui i l
fa i t men t i <} n g~qS I\\P st é\\i te spa r
con t i gui té t
l e cas é ume s t b i end é cri t
c ~ ci ù'i-p~~e) btile n que
PARE ne les cofond oas avec les cancers~si~ remarq~~~~ue les
Scrofuleux meurent' tabides, ,( phtisique\\l 'e~~,~_
En ce qui concerne la chirurgie
~~Rt se~~~tre très
t
rés e r v é t
pré f é ra nt
lIé vol ut ion s po n tan é e eN,a~~'if pol y a dé nit e ;
il préconise, de même que CHAULIAC et son ma,tre ABULCASSIS t
en cas de siège cervical superficiel de décoller la tumeur du
plan profond au bistouri t
"
en prenant garde de toucher la
veine jugulaire et les recurrents
" et en ligaturant la base
de celle-ci, selon les mêmes techniques que ses prédecesseurs
C'est A la même époque que FRACAS10R de VERONE écrivit
son chapitre fameux Il de la phtisie contagieuse lit mais il
est a noter que si les auteurs de cette époque croyaient à la
contagiosité des écrouelles et en avaient individualisé les
abcès viscéraux et les formes
Phtisiques torpides comme
Ambroise PARE, jamais au XVlème siècle on n'a entrevu le rap-
port entre ces deux manifestations de la tuberculose
Au début du XVllème siècle André Du LAURENS, médecin
de Henri
IV
, dans le second livre qu'il consacre au toucher
des écrouelles par le Roi en donne la définition suivante:

---

1 21
n
Les ~crouelles sont form~es par une accumulation de
pituit~ dans les ganglions; celle-ci provient du cerveau ou
des veines ....
Ces glandes sont sujettes à beaucoup de mala-
dies,
leur texture rare et spongieuse les dispose à recevoir
les super - gluidit~s humorales des viscères . Plac~es dans
des r~gions naturellement humides et pleines de sang,
elles
boivent comme des ~ponges la pituite,
la s~rosit~ et les hu-
meurs superflues; c'est pour cette raison qu'on les appelle
n
~monctoires
n.
On voit dans une telle description que la pathogènie
proposée diffère de peu de celle des gréco-latins qui domi-
nent encore à cette époque dans le savoir médical.
Il
pour-
suit: Leurs r~actions traduisent donc l'intemp~rature et
mauvaise disposition de quelque viscère,
comme la peau et les
jointures,
les glandes d~cèlent l'indisposition des parties
où elles germent et naissent comme rejeton et principalement
des viscères .
Du LAURENS n'attribue plus la maladie à la substance
Il
corrompue des abcès Il, mais à une maladie générale sous-
jacente.
Cependant c'est du point de vue épidémiologique
qu'il
nous donne les renseignements les plus précieux:
les ~crouelles constituent une affection fr~quente et commune
elle commence à s'espandre comme une maladie populaire parmy
nous,
encore qu'elle soit familiaire et comme particulièr~ à
quelque contr~e comme à certaines r~gions d'Espagne.
C'est
ainsi qu'il vient chaque ann~e plus de 500 espagnols se faire
toucher par le Roi
.
On peut donc situer, grâce à ce texte, le début de
1 'extens i on de l'épi démi e en Fra nce.
En effet, nous 1e ver-
rons par la suite, la foule,accourant au toucher royal,était
beaucoup moins importante au moyen âge 00 le Roi n'opérait la
II gu érison ll
qu'occasionnellement
Ce sont des foules entières
qui se pressent auprès dl
Henri
IV plusieurs fois dans l'année.
Les ~crouelles comptent au nombre des maladies "end~­
miennes" produites par l'air,
l'alimentation,
les eaux.
Les eaux crues,
croupissantes et corrompues que l'on boit en
Espagne engendrent quantit~ de pituite et font la voie rauque.
Elles abreuvent les glandes et s'y attachent en passant à rai-
son de leur terrestr~it~ et ~paisseur . C'est à la faveur des
privations et de
la mauvaise alimentation qui nous ont amen~s
les guerres civiles,
que
la fr~quence des ~crouelles a augmenté
ces dernières ann~es . C'est une maladie hér~ditaire et conta-
gieuse :
les ~crouelles malignes sont susceptibles de conta-
miner les sujets sains .
Sur ce sujet ~di{LAUR~l'Srapporte le jugement du parlement
de Paris à propos de l'infection du pain par les écrouelles
en 1578 .
Ce dernier répondit que n le pain pouvait être
affect~ par l'haleine de plusieurs gast~es d'escrouelles,
d'ulcères malings,
virulens et sordides qui demeurent en un
mesme lieu .
Les écroue 11 es sont cons i dérées à l'époque comme
primitives ou secondaires, elles révêlent alors une altération
de la tête, des vaisceaux, des viscères; on retrouve ces mêmes
notions dans Ambroise PARE les causes sont externes{ la
mauvaise qualité de l'air et des eaux et la gourmandise des

---

1 22
enfants) et internes ( viciation et mauvaise coction des
humeurs, exhalaison de vapeurs engendrant la pituitp).
Du LAURENS observe que les affections scrofüleuses
sont rares après 40 ans et se font surtout aux enfants
"Ja
Grandelets "
En ce qui concerne le traitement, rien de bien nouveau depuis
CHAULIAC, il est représenté par la cure d'air, sevère diété-
tique, les eaux nitreuses, les purgatifs, comme de vésica-
toires et cautères A placer sur l'occiput et sinciput, l'appli-
cation Loco dolenti de cataplasmes, d'onguents, d'emplAtres ...
enfin le toucher royal" suprême espérance des escrouelleux
et vrai moyen de guarir ".
Vingt ans plus tard un disciple parisien de PARACELSE
Planys de Campy, publiait chez Hervé Dumesnil
rue St Jacques
un ouvrage avec un titre curieux" l'hydre morbigique exter-
miné par l'Hercule ~hymique ou les aept maladies tenues pour
incurables jusqu'à présent~ rendues guérissables par l'art
chimique médical) le tout selon l'ancienne et moderne médecine
divisée en sept livres.
Clest dans le 7ème livre, 7ème tête de l'hydre que
PLANYS de CAMPY tente de mettre HIPPOCRATE et GALIEN
d'accord
avec PARACELSE au sujet des écrouelles.
Celles-ci étaient
alors considérées comme des tumeurs des
" glandes
" engen-
drées d'une pituité salée et pourrie~ par le nitre excrémen-
teux et corrompu .
De CAMPY insiste sur le facteur géographique ( la maladie
sévit surtout en Espagne) sur les facteurs alimentaires et
l'habitat : les marécages~ les eaux croupissantes rendent la
voie rauque et enrouée~ causent aussi des enflures,
durtez de
rate et hydropysie
. Les débauches~ excés et ivrogneries
causent aussi les écrouelles.
Les enfants qui mangent sans
règle ni mesure et les pourceaux en raison de leur voracité~
y sont fort
subjects .
Certains aliments sont aussi accusés de donner les
escrouelles :
les chairs de porc~
les graisses~ les gâteaux
et les pasticeries~ le pain non levé~ les boui llies faictes
de légumes
.
Parlant des écrouelles malignes~ CAMPY déclare qu'elles
sont contagieuses et infectent à raison des fumées putrides
et vapeurs malignes qui sortent continuellement de l'ulcère
ou de l'inflammation.
Le traitement est chirurgical ou spagyrique, le pre-
mier ne diffère en rien de Guy de CHAULIAC.
On y retrouve
l 'incision et la ligature progressive à l laide du fil
arseni-
cal
pour les tumeurs superficielles pédiculées, quant à la
Spagyrie, déjà chère à Ambroise PARE, elle s'accomplit en
ramollissant, en résolvant ou en suppurant.
Lhuile de térébenthine eschauffe~ ramollit~ dissipe
et ouvre.
L'huiLe de cire résout;
pour corroborer et forti-
fier le cerveau~ donner la quintessence des perles .

---

1 23
L'huile de cire s'obtenait en distillant à la cornue
de
la cire,
m~lang~e de sel " d~cr~pit~"(rendu anhydre par
chauffage}.
.
Elle passait pour ramollir et dissiper les ~crouelles;
on l'employait en onctions sur la partie malade.
La plupart
du temps on suait d'un m~lange à parties ~gales d'huile de
cire et de scorpions.
Pour pr~parerla quintessence de perles,
on faisait
fondre,
dans du vinaigre,
des perles calcinées,
on ajoutait encore du vinaigre jusqu'à clarification du liquide
et l'on distillait.
Sur le r~sidu, on jetait de l'eau ordi-
naire,
on laissait une demie-journée,
on redistillait et l'on
recommençait jusqu'à ce que
l'on obtint un d~p8t " blanc com-
me neige
".
Ce dép8t,
on le reprenait dans l'esprit-de-vin et
l'on distillait à nouveau.
Cette quintessence r~tablit les forces perdues ... elle
augmente le laict des femmes et la semence,
ayde grandement
à la conception,
elle est singulière à tous ulcères,
excedens,
cancers,nolime-tangere,
et écrouelles ... elle est admirable
à la phr~nisie. La dose ~tait de VIII à XII gouttes.
L'huile de serpent rouge,
et le sel d'ongle d'asne
et de cheval brulés
( qui n'est autre que le grand secret
pour dissoudre
les écrouelles) passaient aussi pour
souverains
.
On voit que les scrofuleux du XVII ème siècle~
entre
le toucher Royal ~ la chirurgie et la spagyrie , n'avaient que
l'embarras du choix ...
Enfin~ l'auteur préconisait l'usage du
mercure, du Gaïac et de la salsepareille largement employés par
ailleurs contre la syphilis .
C'est dans la seconde moitié de ce siècle que Sydenham se
prononce pour la première fois en faveur de la parenté des lé-
sion~ scrofuleuses et phtisiques.
Sylvius de le Bo~, dans ses
PraxeOB medicae idea nova va beaucoup plus loin en affirmant
la parentés des adénites scrofuleuses périphériques avec les
tubercules pulmonair~s . ( 1667 ).
Son contemporain R. MORTON,
qui découvre les mêmes lésions tuberculeuses dans les poumons
et dans tous les viscères de l 'un de ses malades phtisiques,
admet la contagiosité des deux affections ( De Phtisi scrophu-
lOBa 1689 ).
C'est d'ailleurs au XVIIème siècle que la maladie est la
plus répandue.
On se presse aux Il touchers Il de Louis XIV et
aux Il guérisons des Stuart et, en France en 1645, le premier
hôpital
pour écrouel1eux contagieux est créé:
il
s'agit de
la II ma ison des incurab1es ll à Reims reconnue
et dotée par le Roi
en 1683 ; il deviendra 1 'hôpital St Marcou1 à la suite d'une
ordonnance royale et à la demande de l'archevêque de Reims,
quarante ans après ses pénibles débuts que nous conte H. Jadart
dans les travaux de l'académie de Reims: Il cite d'abord la tradition:
Vers le milieu du XVllème siècle, l' Hôtel Dieu
avoit été jusqu'alors
seul chargé de recevoir tous les malades, même ceux qui estoient attaquez
de maladies incurables, mais le mal des écrouelles qui se communique ayant
affligé plusieurs personnes qui se trouvoient sans secour, et qu'il estoit
nécessaire de séparer des autres malades , ce fut alors que Marguerite
Rousselet offrit en l'année 1645 de se charger du soin de les soulager.
On
les reçut dans une maison size au Bourg St Denis; beaucoup, par leur
charitez contribuèrent au soulagement de ces pauvres écroue lez . Elle ne
jouit pas longtems du fruit d'une oeuvre aussi utile; victime de son zel
et de sa charité elle mourut au milieu des pauvres malades à l'age de 33 ans.

---

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PIERRE DESAULT ( 1738-1795 )
1

---

1 24
Les lettres Patentes signées a Joigny par Louis XIV
au mois de Mai 1683. contresignées par Colbert où l'on voit
assuré les bienfaits d'un hopital
pour n ce mal d'Escrouelles,
d'autant Dlus dangereux qu'il se communique par la fréquenta-
t ion
",.' a vaie nt, b i e n sûr,
une rel a t ion dire ctee nt rel e
culte de St r:arcoul au prieuré de Corbeny où se rendait le
Roi de France après son sacre et 11 hôpital du même nom.
Mais ce qui est encore plus remarquable, c'est le
réglement d'ordre intérieur de la maison; pour la première
fois on assiste à la création d'un hopital laïc.
Les bonnes
filles
recevront la qualité de Soeur mais ne feront point de
voeux et ne formeront pas une communauté régulière,
et en
cas qu'elles entreprises de
le faire,
elles seront aussitôt
mises hors de
leur emploi et de
la Maison .L ' h8pital ne doit
recevoir que des malades strictement affligés d'écrouelles.
Mais revenons a MORTOO
: Il nous définit la Scrofule
comme uner41~t'h'ê's&>
du sang qui est naturellement acide et
sujet a la coagulation; il fait déja très bien le rapproche-
ment entre la Scrofule et la Phtisie; il individualise la
phase terminale de la Scrofule phtisie scrofuleuse" quod in
ceteris glanduZos~s partibus accidit,
in ipsis étiam -
pul-
monibus accidit
". Il
décrit les tubercules - crus, phlegma-
tiques a des stades divers d'évolution et de maturation tant
scrofuleux que tuberculeux.
Spéciatilfi.
igitur hic notandUT17 Çuoa tubercula ista-pulmonaria
( Sicuti tumores Scrophulosi in cétéris-partibusJ
sunt vel
cruda et phlegmatica atque non omnino in inflammationem
conceptura secundum-praesentem sanguinis diathésim et variam
materiae in Cystide contentae indolem
Il décrit ensuite les lésions scrofulotuberculeuses
et propose pour celles-ci, a la fois le traitement de la
phtisie et celui de la scrofule; il constate la chronicitê
de cette phtisie scofuleuse face à la phtisie aigue . Il
rapproche les deux affections mais reste dualiste; il ne
reste plus qu'un petit pas a franchir pour l'unité de con-
ception entre les deux manifestations de la maladi.e .
Ce sera P.
Desault, qui, le premier, compare les
deux affections et nomme la ohtisie, "1'écrouelle du poumor.:
Comparons un peu la phtisie
aux
écrouelles,
l'une et
l'autre est une maladie chronique,
les écrouelles commencent
par des tumeurs au col,
au mesentère;
la phtisie commence
par des tumeurs au poumon;
les tumeurs dans
les écrouelles
viennent à s'enflammer,
à tomber en suppuration,
la fièvre
lente s'y mêle qui ne reconnait pas le Kina pour remède;
la même scène
se passe dans
le poulmon des phtisiques
. A la
suppuration des tumeurs écrouelleuses succèdent des ulcères
difficiles à guérir,
rebèles,
et dont on ne vient à bout
qu'en détruisant
les tumeurs et la cause qui les produit.
La même chose se passe dans
les ulcères des phtisiques; enfin
l'une et l'autre des maladies est contagieuse.
MORTHON pro-
pose une espèce de phtisie produite par un
levain écrouelleux
et les causes de
la phtisie et des écrouelles ont une parfaite
ressemblance de manière qu'on peut appeler la phtisie
'écrouelle du poumon'
la cause des écrouelles et celle
de la phtisie est la même et ces deux maladies ne diffèrent
qu'à raison des diverses
parties qu'elles occunqnt
.

---

1 25
Nous,avons vu que la Scrofule, qui était constituée
exclusivement par les écrouelles au Moyen-âge tend à élargir
sa nosologie à partir du XVlème siècle et XVllème siècle;
on lui ajoute successivement les adénopathies diffuses mésen-
tériques, les caries osseuses par contiguité (Ingassias et
Par é) . Au XVII ème s i è cl e co mm en ce à a pp a ra î t rel a con st i tu-
tion d'une vaste entité nosologique qui s'épanouira un siècle
plus tard regroupant maints signes de la tuberculose extra-
pulmonaire.
Son rattachement à la forme pulmonaire et l'u-
nité de la phtisie, malgré des esprits éclairés comme Pierre
Desault, n'aura lieu réellement qU'à l'ère bactériologique
WIsn1AN, chirurgien des Stuart, dans son "Treatise of
King's Evil
Il
en 1676, observe des localisations ganglion-
naires , musculaires, abdominales, tendineuses et osseuses,
et même une localisation méningée secondaire à une carie de
la boîte crânienne.
Il décrit la constitution des 'Strumae'
ganglionnaires qui siègent particulièrement au cou, d'oO elles
peuvent atteindre le mésentère par les relais lymphatiques
sinusaux et médiastinaux . (C'est à cette époque que Malpighi
avait étudié la morphologie du système lymphatique et montré
la richesse de ces formations lympholdes dans le mésentère).
Il observe des abcès multiples et leur progression entre
les muscles et les tendons, des atteintes des glandes sali-
vaires ~lacrymales, des ophtalmies et surtout des localisa-
tions osseuses: d'une part les ulcères et les abcès atta-
quent l'os par sa partie externe; d'autre part,ces derniers
peuvent naître à l'intérieur de l'os, au niveau de l'astra-
gale et du calcaneum provoquant des caries internes ,ou en-
core, dans les os des doigts de la main où ils sont respon-
sables de Spina-Ventosa , formes dont l'auteur n'approuve pas
le nom d'ailleurs,elles seraient dues à l'acidité du sérum au
niveau de la moëlle des os, érodant ces derniers de l'intéri~ur.
L'évolution par la suite dépend de la nature spongieuse
ou solide de 1 lOS; de toutes façons, que l'évolution soit
rapide ,provoquant des douleurs importantes et brutales, ou
chronique, on observera l'apparition dlune solution de con-
tinuité de l'os et ll'abcèdation de la lésion surtout au niveau
des genoux et des coudes .
Toutes ces descriptions font une bonne synthèse des con-
ceptions médicales et chirurgicales de la seconde moitié du
XVllème siècle,en effet, R. Wiseman a exercé de même en France
et en Hollande.
Ses idées sont étayées par les progrès de
l'anatomie macroscopique et structurale de l'époque
Le traitemefit qu'il propose vise à obtenir une collection
complète des abcès par l'application d'emplâtres et d'onguents
jusqu'à obtention de la suppuration, après quoi on traite 11
ulcère.
En cas de collection mobile, on incise la peau et on
ligature; dans les cas 00 l'on ne peut ligaturer, on incise
la peau le long de la tumeur, et on enlève l'abcès dans sa
totalité, enveloppe comprise.
Cette fois on voit s'esquisser un tableau clinique cohé-
rent de toutes les manifestations du King's Evil avec des mé-
thodes de traitement modernes.

---

T 26
En 172 6, P. V. Duboi s, reprend 1es idées de Pl anys de Campy,dans
son: Traité des Scrofules, des cancers et des loupes. il défi ni t
les écrouelles comme la production d'une pituite corrompue
qui les oblige à s'enfler et en cela reprend la définition
de Parace1ce:" Tumeurs endurcies par le sel nitre excrémen-
teux et corrompu qui gonfle les glandes et les élève de plus
en plus ".
Il explique ensuite que: l'équilibre du corps est
celui du sang et de la lymphe ,et c'est cette dernière qui, chargée de
substance étrangère, cause des embarras dans les conduits d'où naissent
des obstructions. e"t des congest1>ms... Les scrofules, norrunées vulgaire-
ment écrouelles sont des tumeurs froides ,ce qui n'est dit que par com-
paraison puisqu'elles ne sont susceptibles d'inf1ammation et d'ulcération,
contre nature, qui se montrent rarement seules, presque toujours multi-
pliées et souvent disposées en groupe, entassées les unes contre les
autre de manière que presque tout le corps en
est couvert ... elles s'ul-
cèrent plus ou moins promptement et cette humeur qu'elles contiennent
occasionne des caries aux os des jeunes sujets avant même qu'elles fassent
irruption à la peau ... cette humeur occasionne des fontes très considé-
rables de substance graisseuse et produit d'énormes abcès, ainsi que des
solutions de continuité dans les corps solides tels que les tendOns, les
aponévroses ,les cartilages, les os ... les feuillets membraneux qui lient
et assujettissent les articles. On voit qu'au début du XVlllème siècle
la notion d'association entre les atteintes ganglionnaires et
osseuses est admise. Quant a la pathogénie, elle reste encore
très vague; Dubois en reste a la théorie des humeurs, qui
prévaut depuis Hippocrate,à la pituite agrémentée du quali-
ficatif de nitreuse par le médecin alchimiste Paracelse, et
affirme que c'est l'humeur corrompue qui est la cause de la
maladie. Il le levain des écrouel.l.es attaque quelque partie du corps
que ce soit, il fait dans la substance solide des érosions et des dégats
très considérables jusqu'à la transformer en sa propre substance ."
La pathogénie est encore attribuée a la substance même des
écrouelles: c'est DESAULT qui, en 1733 définira que la lésion
fondamentale n'est pas l'ulcération mais le tubercule qui la
précède.
Enfin l'auteur met en cause des facteurs étiologi-
ques singuliers tels l'alimentation lactée, le mauvais air et
les pères et les mères.; infectés.
L'hérédité et la constitu-
tion commencent à prendre une certaine part dans le détermi-
nisme de la maladie: "les goutteux engendrent des goutteux,
les pulmoniques,
des pulmoniques,
les scrofuleux des scrofuleux.
La cure proposée doit prévenir par une bonne nourriture
et du lait de bonne qualité - c'est à ce moment que 1 'on
conseille aux scrophu1eux de prendre nourrice- et le trai-
tement local proscrit la chirurgie qui n'avance en rien la
guérison et ilul:ilise le mercure, l'antimoine èt la scrofulaire
ou herbe aux écroue11es,affirmant que la scrofule n'est pas
une maladie locale mais qu'elle est générale et ses localisa-
tions multiples.
Pl us tard BORDEU confi rmera :"Ceux qui ont regardé les écrouel.l.es
corrune une maladie du cou ont pris un seul symptome pour toute la rrnladie."
et il définit un facteur étiologique commun aux manifestations
sc r 0 f u1eus es et ph t i s i que s qui i l no mm e Il v i rus Il sc r 0 f u1eux . Il

---

1 27
Cha r met ton , e n 1752 ,d ans son Il Es sai thé 0 r i que e t pra t i -
que sur les écrouelles" décrit:
le gonflement de la lèvresupéri-
eure et du nez, les gales crustacées sous cette partie et à la commissure
des lèvres, les congestions et les gonflements des jointures, les hydar-
throses suivies d'ankylose, de suppuration, de fistules et de caries .
de plus, il signale des abcès très longs et très opiniâtres sur la mem-
brane qui recouvre les côtes , des suppurations auriculaires, des ophtal-
mies conune signes accompagnant les écrouelles.
Il rattache donc les
arthrites avec ankylose déjà décrites par Wiseman un siècle
plus tôt sous le nom de Tumor Albus ou white swelling dans la
langue populaire anglaise, mais que ce dernier n'avait pas
rattaché à la scrofule.
Kortum décrit, comme l'avait déjà fait Morton et mention-
né Paré, la phtisie secondaire à la scrofule.
Donc, après avoir rattaché aux formes ganglionnaires du
Moyen-âge, les formes mésentériques, les ostéites, bursites
tendinites, les abcès froids thoraciques,certaines formes
cutanées et la phtisie torpide terminale, ce fut le tour des
arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches à entrer dans la
nosologie scrofuleuse et enfin ce sera la forme vertébrale de
de Pott qui rentrera dans la diathèse ....
Déjà, au XVème siecle, Ferrari da Gado note dans une
de ses"consultations" :Un jeune homme est quelque pe~ dif-
forme,
il a une bosse par derrière,
et en avant,
des écrou-
elles,
malgré cette infirmité,
les autres organes sont en
bon état ".
Au XVllosiècle Severino de Naples avait clairement fait
allusion à l'origine tuberculeuse des gibbosités, de même
Ledran , Davi d, Pl atner au XV 11lème .... Jean Loui s Peti t
avait envisagé les rapports du mal vertébral avec la Scro-
fule au début du XVlllo ...
Percival POTT, chirurgien londonien individualise les
gibbosités 't leurs complications paraplégiques; il ne les
rattache pas à la tuberculose mais en connait l'origine écrou-
ell euse .
Dans ses Remarks on that kind of palsy of the lower
limbs which is freqently
formed to accompany a curVature of
the spine . (1779)
: La maladie qui produit ses effets sur l'épine
et les parties qui sont dans son voisinage est celle que l'on appelle
la maladie scrophuleuse , c'est à dire la même que celle qui occasionne
l'épanouissement de la lèvre supérieure, l'ophtalmie longue et opiniâtre,
l'induration des glandes situées au cou et sous le menton, l'obstruction
du mésentère, la toux sèche et fatigante , les gonflements lymphatiques
du poignet, des chevilles du pied, l'épaississement des ligaments des
articulations, la tuméfaction et la carie des os . et
dans une annexe
à ses "Remarks" il indique les avantages de l'amputation dans
le cas des écrouelles dans les articulations, étendues a14_0S.-et aux
Zi(Jcunents, quo le peuple appelle "white swellings".
BEERENBROEK, dans sa traduction des "Remarks" en 1783,
ajoute à propos des tumeurs bl anches : Cette maladie, une fois
connue nous amènera à la connaissance d'une autre , non moins difficile
et obscure, à savoir la phtisie qui a une affinité marquée avec la pré-
cédente .

---

l
28
Pott avait décrit qu'elle s'accompagnait d'une fi~vre
hectique, une perte de l'appétit... du repos et des forces,
de sueurs nocturnes, ... soient les signes de la phtisie qu'
il n'avait pas nommée. Son traducteur ajoute:
.. . L'on observe que des personnes su.fettes aux écrouell-es.dans
leur jeunesse, sont sUJ·ettes à la phtisie dans un âge plus avancé .
Le Tabès mésentérica ne parait être autre chose qu'une affection écpou-
elleuse ou un symptôme de cette maladie; l'on trouve des tubepcules
écroueHeux dans les poumons de ceux qui meurent de phtisie , les obs-
tructions dans le bas - ventpe ne sont pas rares dans les deux affections.
Malgré cette analogie, qui afait croire à bien des médecins que de dix
cas phtisiques , i l y avait huit ou neuf écrouelleux, et qui fait dire
au dodteur Mead qu'il n'y avait guère de phtisie qui ne vienne d.'une
constitution écrouelleuse, nous ignorons la nature et le traitement de
ces deux maladies .
Ces dernières lignes définissent clairement ce que l'on pensait
à la fin du XVIIro siècle au sujet des rapports entre phtisie et écrouelles
HUFELA'lD, en 1797,
reprendra ces données accumul ées depui s
des siècles, en leur ajoutant des formes cutanées à type d'
~lcères humides humides, de pustules lenticulaires semblables
a des dartres, il s'agit" vrAisemblablement du lupus; il va
rejoindre la diathèse scrofuleuse dont l'auteur va énumérer
d'autre part, dans son IITraité de la maladie scrofuleuse"
insister sur l'importance des engorgements lymphatiques,cause
de la maladie, nonseulement externes cervicaux, mais encore
internes en particulier trachéo-brDnchiques qui provoquent la
"toux ll des scrofuleux dont l' anatomo-pathologiste Vetter,en 1803
montrera l'analogie de leur développement avec la phtisie a
ceci près que la toux est sèche, le poumon n'étant pas atteint.
Ce
rapprochement n'est toutefois pas nouveau, GU111aume de
Salicet," en fait mention au XIIIème siècle et on le trouve dans 'les
Miracles des Saints de Savigny' d'un anonyme de cette même époque, la
phrase suiv~nte au sujet du toucher royal: Dicebant autem aliqul qui'
eum visitabant quod hic erat morbus regius, id est lupu~ (cité par E.
Lavisse Hist. de France XXIII p.597 ) or, on sait que le lupus se dé-
clare sur les cicatrices d'écrouelles et que ce dernier est souvent
une forme précoce de tuberculose .(voir II 32)
A la fin du XVllIème siècle, le tableau clinique de
la scrofule semble donc au complet et tous les auteurs una-
nimes pour lui joindre toutes les manifestations extra-pul-
monaires de la tuberculose, cependant ils ne sont pas tous
d'accord en ce qui concerne la contagiosité des lésions.
Hufeland est convaincu que la scrofule est héréditaire et
non contagieuse: elle se manifeste dans la première année
de la vie et l'inoculation du pus à l 'homme n'est suivie
d'a uc une réa c t ion.
Cep end a ntAn dry s' 0 ppo s e à ce que les
scrofuleux prennent nourrice, Portal constate que le II virus"
des écrouelles se propage rapidement dans les familles, ...
de tous sens, s'ils croient à la contagion ou non, les
médecins sont attachés à la notion de prédisposition qui
s'épanouira avec la diathèse. Bonnafox-Demalet, en 1804,
pa rl e de ''la phtisie écroue lleuse qui se manifeste chez des indi-
vidus sujets à des fluxions aux yeux, à des douleurs et des suintements
d'oreille, qui ont le nez rouge, douloureux, la lèvre supérieure gonf1ée,
gercée, avec ou sans écoulement jaunâtre, les joues larges, les glandes
de la mâchoire et du cou saillantes, le ventre bouffi, les extrémités
plus ou moins amaigries "

---

"~I '1 -: :1-1' -1- \\ -r
-\\ -- ~-- -'")
_ _ l .
1 _
1_. - - - -~

---

l 29
TRAITË DE LA MALADIE SCROFULEUSE
d'après HUFELAND
(1796)
traduit par BOUSQUET
[
CAUSES DE LA MALADIE
Il s'agit d'une altération du système lymphatique, due à l'atonie
de ce dernier et son irritation à la fois; elle résulte de l'altération des
solides et ~on des jïuides: elle n'est donc pas contagieuse. [l'ailleurs
l'inoculation de pus écrouelleuxà l'homme à l'aide d'un vaccinostyle
n'est suivie d'aucune réaction.
Causes prédisposantes:
L'hérédité: l'ophtalmie du nouveau né, la spina bifida, l'indurcis-
sement du tissu cellulaire.
Les eruptions cutanées: ulcérations, l'écoulement puriforme .
La faiblesse des parents due à la syphilis
Les aliments de mauvaise qualité: allaitement artificiel
, les pré-
parations farineuses, l'alimentation trop aqueuse.
L'air malsain: froid humide sans lumièrecontenant des vapeurs.
La diminution des forces digestives provoquée par le thé et les
médicaments, les acides, les· ~ers intestinaux.
Le défaut d'exercice ..
La MALPROPRETE joue un rôle trés important et"est une cause tellement
puissante de la diathèse scrofuleuse que cela tient en
grande partie de l'usage des bains que nous faisons peu
en comparaison des anciens "
l'abus de la chaleur,
les contentions d'esprit précoces,
l'exercice trop précoce des parties sexuelles~l'onanisne .
les affections tristes de l'âme.
les maladies d'irritation .
DESCRIPTION DE LA MALADIE 1
On distingue trois degrés dans la maladie .
premier degré: La Diathèse ou disposition scrofuleuse
Pour ce qui est des causes on retiendra toujours
Les parents scrofuleux ou épuisés
l'habitation humide et malsaine
les aliments farineux
la mauvaise nourriture
la Malpropreté .

---

rhinite ulcéro-nécroti ue
ophtalmie scrofuleuse
kératite phlycténulaire
conjonctivite
engorgements glanduleux
Otorrhées, otites
tuméfactions lymphatiques
Bronchite
douleurs thoraciques
Phtisie scrofuleuse
Alt&r~tions osseuses
Tuméfaction des
Ma"]
VertHrall .
mésentériques.
Ventre dur, "carreau"
Hydropisie
~~~------------~lcères des membres et
nécrose de la Hanche
sur toutes parties du corps
Luxation spontanée
Spina ventosa .
Arthrites, tumeurs blanches
des grosses articulations
MANIFESTATIONS DE LA SCROFULE . d'après HUFELAND ( I797 )
•
SiiSM9* S·.Mi
i
wg iWWIiiiII"!
'iJWîI. . . .

---

1 30
Le FACIES scrofuleux: gros cou, court, mâchoires fortes ,gposse
tête ,cheveux blonds, yeux bleus, pupille
dilatée, nez gonflé, rouge, luisant, corps
bien nourri mais chair flasque, molles, bas
ventre plus développé •
Le dévelopeement irrégulier des organes
~vetoppement a~fficile et tardif des dents
des os ,des muscles, de l'aptitude à courir et
parler .
les facultés intellectuelles et sexuelles précoces (masturbation)
les hémorragies nasales
la toux pituiteuse ,oppression de la poitrine, la respiration bruyante
les petits ulcères spontanés à la face interne des membres .
l'engorgement lymphatique, l'oedème sans godet, les lymphangites.
les leucorrhées de la petite fille .
La FIEVRE SCROFULEUSE lente qui révèle
le passage de la diathèse à la
maladie .
Elle se déclare
dans les 2 premières années de la vie, est irrégulière,
variable en durée, s'accompagne d'altération digestive, de toux, respira-
tion bruyante et d'expectorations abondantes •
A cette fièvre succèdent des engorgements glanduleux, des éruptions
cutanées, des croûtes sur la tête .
Second Degré:
La maladie scrofuleuse
Le principal signe est la TUMEFACTION DES GLANDES LYMPHATIQUES .
ces dernières sont mobiles, élastiques, indolores; cervicales le
plus souvent puis axillaires, inguinales, et tout le corps .Puis leur vo -
lume augmente et leur consistance devient dure, elles perdent leur mobili-
té, se confondent pour former une cha-îne . EUes peuvent évoluer plusieurs
années, regresser et reprendre leur évolution . EUes peuvent être énormes.
Enfin la peau devient rouge, douloureuse, elles se ramollissent
et la suPpuration s'établit, le phlegmon s'abcède. Puis tout le corps se
couvre de scrofules .
Ces tuméfactions peuvent s'étendre aux articulations, au mésentère,
au cerveau . CES ENGORGEMENTS QUE L'ON NOMME ALORS TUBERCULES SONT LA VERI-
TABLE CAUSE DE LA-MALADIE SCROFULEUSE.
On observe encore des:
Eruptions cutanées de forme diverses surtout sur la tête, à type
d'ulcères humides, de pustules lenticulaires
semblables à la gale ou à des dartres .
Phlegmasis des organes: ophtalmie, kératite phlyctènulaire ,conjonc-
tivite, flux lacrymal important .
Flux muqueux important du nez, des oreilles, des bronches .
ULCERES SCROFULEUX qui se cicatrisent mal dont le pus est clair, aqueux.
Tension, dureté du ventre, tuméfaction des glandes mésentériques .
Go!tre (struma) en pays montagneux

---

l 31
Troisième
Degré
Dans la troisième phase de la maladie, on distingue:
L' atrophie mésentérique ou " carreau" : le volume du ventre est
augmenté, la paroi de l'abdomen est dure, la peau présente des cryptes
dont on fait sortir une substance cérumineuse regardée à tort par le peuple
comme la cause de la maladie scrofuleuse .On la rencontre chez l'enfant.
Les Tumeurs blanches : dépendent souvent de la diathèse et sont or-
dinairement compliquêes de l'inflammation chronique des os, de caries.
La luxation spontanée de la hanche avec raccourcissement du membre
se termine par ankyZose ou ca~e .
L'hydropisie: la sérosité n'est plus absorbée par les lymphatiques
et s'accumule: on observe ascite, hydrocéphalie, encombrement des bronches
avec toux et crachats pituiteux
La Phtisie scrofuleuse , qui emporte le malade par squirrhe ou sup-
puration:"le poumon est farci de tubercules ou, si le nombre en est petit,
ils ont un volume considérable, la nutrition générale se languit, la san-
guification se déprave, et la fièvre hectique se déclare . La phtisie scro-
fuleuse donne la mort, soit en mettant le poumon hors d'état de continuer
ses fonctions, puisqu'elle le rend imperméable à l'air-il est quelquefois
squirrheux- soit en y établissant un foyer de suppuration " .
L'altération des os ,le " cancer scrofuleux ", la consomption abdo-
minale, le rachitisme, tes affections nerveuses avec spasmes et paralysies,
le crétinisme, ....•
1 EVOLUTION DE LA MALADIE 1
La scrofule se manifeste assez souvent dans les premières années de
la vie et même plus tôt, preuve incontestable qu'elle est héréditaire. Elle
affecte ordinairement le mésentère des enfants de deux ans,se jette dans les
poumons à la puberté où il est bien rare qu'elle se manifeste pour la pre-
mière fois; ordinairement la maladie scrofuleuse disparatt avant la septième
année, quelquefois elle pousse ses racines jusqu'au tombeau en affectant tou-
jours de nouvelles formes. La marche de cette affection n'est pas continue
les intermissions sont très fréquentes, et durent parfois plusieurs années,
de sorte que le malade se croit guéri, et tout à coup, la maladie réapparatt
avec le même aspect ou sous de nouvelles formes .Après avoir été suspendue
pendant les vingt plus belles années de la vie, la maladie reprend tardivement
A cette époque, la phtisie tuberculeuse , la consomption abdominale,
le squirrhe et le cancer, ne sont pas des maladies accidentelles mais des
effets tardifs de la diathèse écrouelleuse , qui semble se réveiller d'un long
sommeiL
Au début, la maladie se manifeste par ses formes extérieures, en té-
moignent les engorgements glanduleux, les affections cutanées, les ulcères,
les ophtalmies ... les fonctions intérnes s'exécutent librement,mais s'ils vien-
nent à disparattre, les organes intérieurs s'affectent et se manifestent, au
contraire toutes ces formes s'évanouissent par la réapparition des signes ex-
térieurs .

---

1 32
APPENDICE:
de la déviation de la colonne vertébrale
Hufeland fait suivre son traité de la maladie scrofuleuse de cet
appendice qui rattache les manifestations gibbeuses à la scrofule et en
énumère les causes qui se surajoutent à celles de la diathèse scrofuleuse:
La faiblesse générale , notamment des os et des ligaments
Tout CE QUI PREDISPOSE A LA MALADIE SCROFULEUSE ET QUI LA PRODUIT.
La même attitude longtemps soutenue dans les premières années de la vie
Le défaut d'exercice chez l'enfant
Le défaut de sorrmeil , le sorrmeil assis ou pris sur la plume
Les vêtements étroits, corsets dont les liens sont trop serrés
Les promenades trop fréquentes en voiture mal suspendue
qui affai-
blissent les ligaments de la colonne épinière
Toute maladie qui force à garder le lit trop longtemps
La croissance rapide
Le rachitisme, les lésions mécaniques, chocs , accidents, secousses
sur des constitutions fragiles .
r TRAITEMENT DE LA MALADIE SCROFULEUSE]
En plus du traitement diététique,
(bons aliments, bon air, exercice, PROPRETE,
bains , Il est la plupart du temps médical; on aura recours à la chirurgie
si les glandes sont abcèdées, il vaut mieux chercher à résoudre les engor-
gements et à traiter par voie générale une maladie qui concerne tout le corps.
On utilise:
Les EMETIQUES pour nettoyer les premières voies exciter l'absorption,
agiter le système lymphatique
Les PURGATIFS et DIGESTIFS
pour relever le flux lymphatique
L'ANTIMOINE
qui irrite l'intestin et les systèmes glanduleux à petite
dose, détruit l'irritation du système lymphatique et fa-
vorise la résorption des fluides épanchés.
Le MERCURE
qui est le plus efficace pour dissiper les symptomes, en-
gorgements, éruptions, ulcères, ophtalmie ...
Le MURIATE de BARYTE
et le MURIATE de CHAUX
Le QUINQUINA et autres toniques astringents, relève les forces, fait
disparattre l'irritation dans ce cas suite de l'atonie
Le CAFE de GLANDS, astringent et oléagineux qui tempère les irritants.
Le FER et FERRUGINEUX,
se combine à notre propre substance et augmente
la cohésion de nos organes .
Les TONIQUES AROMATIQUES, Sassapes,aunée calamus aromaticus , stimulants
Les NARCOTIQUES opium, belladone, cigüe pour assoupir l'irritabilité.

---

1 33
La DIGITALE POURPREE agit sur le système
lymphatique
facilite la résorption, augmente la secrétion des reins
et quelquefois des glandes salivaires.
L'ASSA FOETIDA
L'EPONGE BRULEE =semelle de soulier, étoffe de laine calcinée,
action attribuée aux principesempyreumatiques ...
Les ALCALIS incisent les sérosités des premières voies et des
vaisseaux lymphatiques .ils neutralisent les acides
et contribuent à détruire l'une des causes principales
de la maladie scrofuleuse .
Les ABSORBANS pour la dépuration de la lymphe (magnésie, chaux)
L'EAU de CHAUX dans les maladies scrofuleuses des os, la carie,
spina ventosa dans les tubercules pulmonaires et
même la phtisie commençante
Les SAVONS incisifs et désobstruans
Le GAIAC irrite le système lymphatique et favorise toutes sécrétions
SUCS d'HERBES et amas d'herbes épaissis purifient le sang
Les EAUX MINERALES
Les eaux de Seltz ,contiennent du fer (en
France, Bordeu conseille les eaux de Barèges et Bonnes)
L'EAU de MER ( cf Russel)
Les LAVEMENS, EXUTOIRES pour détruire l'acrimonie scrofuleuse
Les BAINS
de MALT, de SAVON, CIGUE, QUINQUINA, FERRUGINEUX,
SULFUREUX, de CHAUX, de MER très efficaces dans les
caries osseuses et le mal vertébral .
ADJUVANS TOPIQUES
Engorgemens glanduleux: il vaut mieux chercher à résoudre que de laisser
suppurer, l'ulcère scrofuleux est de mauvaise nature
utiliser les onguents avec la digitale et le mercure
l'huile de pétrole ,le camphre, la cigüe, la bella-
done ,la jusquiane, la bile de boeuf, la scille, et
les emplâtres .
Eruptions Cutanées
les bains salins, savonneux, sulfureux .
Ophtalmie
Les seuls moyens internes et l'oxyde de mercure en
pomrrade .
Ulcères'et glandes observées, du ressort de la chirurgie .
Affections des Os
Les BAINS.
Atrophie Mésentérique
Les topiques ont une grande utilité; outre lavemens
pissenlit et quinquina, les frictions et emplâtres
sur le bas ventre, cataplasme de cigRe et digitale.
Tumeurs Blanches
NE JAMAIS OUVRIR , injecter le mercure, le gaiac et
la cigüe , utiliser les emplâtres .
Maladie vertébrale
Le traitement
contre la scrofule, les moyens diété-
tiques, les bains froids et topiques à base de lotions
les emplâtres, redresser la colonne par le poids du
copps et le port de corsets .

---

l 34
GRANDEUR ET DËCLIN DE LA DIATHËSE
Ce qu'il faudrait pouvoir inoculer pour me
convertir
à l'importance étiologique et thérapeutique des inoculations
du tubercule,c'est la diathèse .. . Reproduire le tubercule par
greffe végétale n'est
qu'une grossière contrefaçon
.
Ce n'est pas
de la pure physiologie expérimentale que nous
faisons, nous, Médecins, c'est de la pathologie et de la
Médecine humaine s.
Pidoux G. ( 1874 )
-
à propos des travaux de Villemin-
Le XVlllosiècle a vu naître, le XIXo a vu grandir, puis
décroître
et se démembrer la diathèse scrofuleuse -en ce temps, elle
regroupait sous un titre un peu vague, les manifestations diverses de
la tuberculose extra-pulmonaire surtout chez l'enfant -
Constituée et dénommée à la fin du XVlllosiècle par HUFELAND,
"diathèse", on la verra briller avec BAZIN même après les découvertes
de Laennec en anatomo-pathologie, et de Virchow en histologie ; de même
elle se maintiendra après que VILLEMIN aura démontré l'inoculabilité et
la spécificité du virus. Il faudra la découverte du bacille pour l'é-
branler et la détruire •
Le tableau de
la maladie se complète tout d'abord avec les manifes-
tations cutanêes de la maladie qui sont déjà signalées par
Hufeland et intégrées à la diathèse sous le terme
vague de
dartres et ulcérations.
En 1814, WILLM
individualise le lupus et ALIBERT,
dans sa monographie des dermatoses (1826) décrit des formes
de la "scrofule vulgaire" indiscutablement lupiques .
La scrofule éthiomène est un lupus térébrant:
elle attaque le plus ordinairement les ailes du nez, eUe
corrode successivement les cartilages et finit par envahir les téguments
de la face. L'Hopital St Louis est plein de ces êtres défigurés, dont
l'aspect hideux épouvante les personnes qui ne sont pas aguerries à la
contemplation des misères humaines ...

---

l 35
et les pustules confluentes sont des nodules lupiques agglo-
mérés :
L'affection scrofuleuse se déclare quelquefois par une énorme
quantité de pustules, d'une configuration moins régulière que celles
qui résultent de la présence du virus syphilitique; elles affectent
communément une couleur d'amaranthe ou de lie de vin: rangées par
trainées ou par séries les unes à la suite des autres, comme les grains
d'un chapelet, tantôt elles s'agglomèrent par groupes inégaux ou irré-
guliers, tantôt elles forment des segmens ou des moitiès de cercle, à
bords proémiens et relevés, dont le centre va toujours en s'élargissant
comme dans certaines dartres centrifuges . Les unes se couvrent d'écail-
les légères, les autres sont surmontées par des croûtes épaisses, tuber-
culeuses, et profondément sillonnées . Presque toujours les parties qui
servent de siège à ces pustules sont sensiblement tuméfièes ; la face
surtout est dégradée par un boursouflement rougéâtre et comme érysi-
pélateux .
DEVERGIE et CASINAVE en 1850 se prononceront eux aussi pour
l ' 0 ri gin e s c r 0 f uleu s e d u l upus .
Qua nt à BA ZIN, i l e n ra p-
prochera l'érythème induré et sera un farouche défenseur
de la diathèse scrofuleuse avec laquelH~'il'dêcritaussi
les dar-
tres scrofuleuses ,l'érythème noueux, le lupus, des angines
et des ulcérations de la peau.
Les polysérites, qui ont surtout fait leur chemin
dans l 'histoire avec la phtisie, avaient été déjà rattachés
dans les formes mésentériques par PARE.
BAUMES publie en
1787 un t rai tés url e Il Car r eau Il que ~H UFEL AN Dra t tac he à l a
scrofule, CORVISART associe l'épanchement péricardique à la
scrofule, enfin BOISSIER de SAUVAGES note la coïncidence de
la tuberculose et de la scoful e . PAP1\\VO.lNE trouve des tubercules
dans les poumons des malades atteints de méningite et subs-
titue à cette forme le nom d'arachnite tuberculeuse.
Il
l'atteinte méningée s'associe fréquemment à d'autres loca-
lisations tuberculeuses; ganglions périphèriques et profonde,
poumons,
plèvres,
intestins, reins, articulation coxofémoraZe. 1I
Il
incrimine les mauvaises conditions ~ociales et la orédis-
position mais pas la contagion!!
Enfin, en ce qui concerne les angines d'origine scro-
fuleuse
Jean-Loui~ petit y fait déjà allusion au XVlllême
siêcle et ARNAL écrit en 1832
Il
la maladie scrofuleuse se
fixe sur la voûte palatine et y produit des effets semblables
à ceux du vice vénérien le plus souvent,
même,
ses effets
sont plus graves que ceux de ce dernier. Il
ISAMBERT, en 1871,
après BAZIN
en 18~, décrit une angine scofuleuse, forme pré-
coce de la laryngite tuberculeuse; elle représentait alors un
nombre important d'angines qui sont aujourd'hui très rares.
La Pathogénie.
Mais revenons à la pathogénie de la maladie.
C'est
.
â
l'anatomopathologie que revient l'honneur d'avoir défini les
lésions. Nous avons vU,que Sylvius de Le BOE a trouvé une
parenté entre les tubercules pulmonaires
'des phtisiques et
les ganglions écrouelleux par l'examen des pièces d'autopsie,
de même MORTON, Morgagni. ... à la fin du XVlllème siêcle, si
tous n'admettent pas l'unité des deux affections, tout au
moins, ils admettent la parenté ~
DESAULT ne fut pas suivi,
il faudra attendre LAENNEC pour redéfinir l'identité des
lésions scofuleuses et tuberculeuses.
Avant les travaux de

---

1 36
ce dernier. on distinguait différentes formes de phtisies
dont la phtisie scrofuleuse conséquence de la diathèse.
Ain s i P0RTALe n 1792. i ndiv i dua 1 i s e e ncor e Pht i sie .Il 0 r i gi -
nairellet Phtisiellscrofuleuse u; de plus la phtisie elle
même est divisée en Il tuberculeuse vraie, granuleuse, ulcè-
r eus e ( ca vit air e ). et mé 1 a ni que ( fi br eus e ). Il dia pré s BAYLE.
LAENNEC démontre l'unité de la phtisie et fait re-
marquer que les différentes formes de celles-ci ne sont que
des lésions a des stades évolutifs
différent5
Il
Les pro-
gres de
l'anatomie pathologique ont démontré que la phtisie
pulmonair~ est dûeau développement dans le poumon d'une espèce
particulière de production accidentelle,
le tubercule;
la
matière tuberculeuse peut se développer dans
le poumon et les
autres organes sous la forme de corps isolés et d'infiltra-
tions qui présentent plusieurs variétés qui tiennent à leur
degré divers de développement
( tubercules miliaires,
crus,
granulations tuberculeuses et tubercules enkystés)
l'infil-
tration peut être informe,
gri8B ou jaune
.
La matière tuber-
culeuse présente à l'origine un aspect gris,
semi-transparent
puis devient jaune opaque très dense,
ensuite elle se ramollit
et est expulsée et laisse place à des cavités connues sous
le nom d'ulcères du poumon .u
Une fois définies ces l~sions, il observe chez les
phtisiques tuberculeux
des tubercules des glandes bronchi-
ques et médias tines,
les glandes cervica le s,
l e's glande s
mésentériques,
celles de toutes les autres parties du corps
le foie,
. . . .
la prostate,
. . . .
la surface du péritoine et
des plèvres,
. . . .
l'épididyme,
le conduit déférent,
le tes-
ticule,
la rate,
le coeur;
la' matrice,
le cerveau et le cer-
velet,
l'épaisseur des os du crâne,
le corps, des vertèbres,
l'épaisseur des côtes
. . . . .
Ali i nve r sei 1 ra ppro che lié vol ut ion des g 1and e s
scrofuleuses ,a celles des tubercules pulmonaires;
Les' tumeurs scrophuleus~s des glandes lymphatiques
dues aU développement de
la même mati~re morbifique, ,ppés~n­
tent un effet analogue
. On voit souvent une glande cervicale
se .:tuméfiér,
et quelque temps après se détruirepar,le ramol-
lissement et l'évacuàtion de
la matière tuberculeuse ou scro-
phuleuse,
sans qu'il en résulte aucune altération notable dans
la santé,et souvent même sans inflammation locale sensible;
tandis que la même affection,
répandue sur un grand nombre de
glartdee~ ,déteJtmil1l!l ra ,rièvt'lI hlJdt-iQUtI, le ma'raèfflfJ èt ta tnor·t.·
La Diathès.e:
Cependant, LAENN Et: ne cr<?it~pa~ a la cont~gion et la
diathèse demeure . e 1 est BAZIN qu,d e crl r a celle-ci et qui la
défendra ,avec le plus d'éclat
Il lui reconnaît quatre
périodes d'évolution:
.
Dans la première,la maladie se caractér~se par des
lésions superficielles que l'on nomme Scrofulides benignes
de la peau et des muqueuses.
Elle contribue à caractériser
ce qu'on appelle le facies
scrofuleux.
Il s'agit de lésions
à type
de conjonctivite,
de blépharite ulcéro-croûteuse trés
tenace aboutissant à la perte des cils,
la kératite phlycténu-
laire caractérisée par de petits nodules vésiculeux qui s'en-
tourent de vaisseaux et s'ulcèrent;
l'ulcération peut être
superficielle ou profonde,
aboutissant à une taie indélébile.

---

~)

---

1 37
des otorrhées chroniques, une rhinite vestibulaireulcéro-croûteuse
appelée impetigineuse,qui coexiste souvent avec des lésions cutanées
elle détermine un suintement sero-purulent à l'intérieur des narines
des érosions du bord libre des ailes du nez avec des croûtes noirâtres
sanieuses .cette affection dure longtemps et détermine un gonflement
de l'extrémité du nez, l'irritation crée un oedème ùlflammatoire de
la lèvre supérieure et l'épaissit considérablement; sur cette grosse
lèvre on peut observer des fissures, des ulcérations et des croûtes
saignant facilement . Ce gros nez et cette grosse lèvre ,ainsi que
les affections oculaires et otitiques forment les scrofulides muqueuses
bénignes, on leur ajoute les scrofulides cutanées , inflammations pus-
tulo-ulcéreuses qui débutent comme l'impétigo et l'ecthyma co~ns,
mais s'en distinguent par leur tendance à l'ulcération et à la nécrose
par la lenteur de leur guérison , la fréquence de leur récidive et
leur coexistence avec d'autres manifestations scrofuleuses; autour de
ces lésions on observe une dermite eczématiforme ;
Ces sujets au facies Strumeux ou adénofdien présentent des adéni
tes cervicales, conséquence de l'inj1ammation de la'~rotte faciale"
des otites catarrhales, des bronchites à rechutes, une hypertrophie
des végétations adénofdes
Dans la seconde période apparaissent les lésions ulcéreuses
profondes de la peau et des muqueuses ou Scrofulides malignes.
Il s'agit del ~bcès froid
sous cutané
ou gomme scrofuleuse, les adénites
cervicales qui se fistulisent presque toujours et ont une évolution très
longue; on obtient un ulcère et des écrouelles ;on peut observer aussi
l'apparition de l'angine scrofuleuse; ces manifestations sont celles de
la première enfance,d'autres s'observent chez les grands enfants et les
adolescents: Bazin décrit l'acro-asphyxie et la disposition aux enge-
lures,l'érythème induré des jeunes filles,
l'érythème noueux, le lichen
scrofulosorum et le lupus commun •
Dans la troisième période apparaissent les lésions .osseuses et
articulaires chroniques et suppuratives, les caries, les arthrites fon-
gueuses ,les tumeurs blanches ... les ostéites chroniques.
Enfin, dans la quatrième période surviennent les lésions de l'ap-
pareil respi~atoire, évoluant sur le type de phtisie torpide, manifesta-
tion viscérale de la scrofule pour Bazin .
Cette description est proche de celle que faisait Hufeland
mais elle est ici au grand complet, rien n'y manque, pas même les
signes cutanés qui n' éta i ent qu'ébauchés à l a fi n du XV II r' si èc le.
On y ajoutait un habitus particulier du scrofuleux:
Sa peau est blanche, assez fine ,elle a parfois une apparence de
jrfcheur;ses formes sont arrondies, il ne paraft pas amaigri; toutefois
lorsqu'on l'examine de près il donne l'impression d'une bouffissure
anormale plutôt que d'un embompoint de bon aloi. Mais ce qui est le
plus caractéristique c'est la modification du faciès dûe aux sc~ofulides
de la face: l'oeil rouge, larmoyant, à demi fermé, le nez gros, bouché
par les croûtes, la lèvre supérieure très épaisse .... ( Marfan )
On pensait donc ,en 1850 que cette disposition si bien
définie dont on remarquait la parenté lointaine avec la tuber-
culose , prédisposait'. à la phtisie pulmonaire qui
se manifes-
tait de manière torpide à la faveur de la Scrofule.

---

l
38
LUGOL, en 1840,écrit: La consomption pulmonaire est la
façon naturelle de mourir des scofuleux, et en 1849, LEBERT affirme:
Malgré une certaine affinité et leur tendance à se combiner ensemble
les maladies scrofuleuses et tuberculeuses constituent des états mor-
bides bien distincts et différents les uns des autres.
Il
est surprenant de constater un tel
retour en ar-
rière trente ans après la mort de LAENN EC !..
De même en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire,
Virchow, qui
faisait autorité alors par ses travaux histo-
pathologiques, détermine que les formes congestives de~
alvéolites tuberculeuses ne sont pas spécifiques, seules
les granulations ont une valeur spécifique et il écrit:
Il
Bayle et Laennec ont fait une erreur regrettable en plaçant l'état
caséeux au premier plan et en identifiant la matière scrofuleuse et
la matière tuberculeuse. Broussais, Cruveilhier ,Engel et Reinhardt
ont fait l'erreur inverse en rengeant la tuberculose dans les produits
infC1J'1'U7Utoire.
Ain si, sel0!l lui lac a s é i fic a t ion est l e fa i t
de toutes les infammations nécrosantes ...
Reinhardt considérait en effet la tuberculose comme le der-
nier stade de la pneumonie ordinaire quiHprédisposait"â la
phtisie...
la diathèse avait donc fait son chemin! C'est à
cette époque que F.Niemeyer prononça ces paroles qui ne peu-
vent manquer de nous faire sourire:
Le plus grand danger d'un phtisique est de devenir tuberculeux
Des, découvertes [on8.a:menta1:ee'
.,
Lobstein , Cruveilhier sont restés fidèles
aux principes énoncés par Laennec et vérifiés par Louis et
sem 0 nt r e nt e n f a ve ur de l ' ide nt i té.
LANG HAN Set CORN 1Lon t
décrit la cellule géante
et Koester le follicule épithéli-
oide dans des tuberculoses externes; il en faisait l'élé-
ment essentiel de la maladie. Le concept de scrofule s'effa-
çait au profit de tuberculose locale dans les esprits les
plus éclairés ...
KLENCKE , entre 1843 et 1846 rendit scrofuleux des
enfants nourris par une vache tuberculeuse, et VILLEMIN
en
1865 tuberculise des lapins â l laide de produits patholo-
giques humains et animaux ( pus ganglionnaire, crachats, po-
me l i ère de va che s tub e r cul eus es. . . . ) pro uvan t ai ns i que: La
tuberculose est une affection spécifique due à un agent inoculable,
elle n'est pas une création spontanée de l'économie,aucun virus ne
se multiplie par l'organisme maisdans l'organisme, il n'y a ni débilita-
tion , ni chaud, ni froid, ni fatigue , ni misère qui puisse faire
éclore la maladie; aucun excès n'a prédisposé à la maladie; le soldat
phtisique est à son voisin de chambrée ce que le cheval morveux à son
compagnon d'écurie ... il faut se résigner à ranger la tuberculose dans
les affections dont on attribue l'existe~e à un germe morbide capable
de se multiplier dans l'économie
et que pour cette raison on appelle
zymotique .
Kortum avait tenté en 1789 d'inoculer du pus scrofuleux
et avait échoué ainsi que bien d'autres ce qui avait donné
des arguments â ceux qui niaient infection et contage tels
Hufeland.
Cruveilhier avait obtenu des résultats troublants
avec des substances non spécifiques, Lebert avait échoué et
s'opposa formellement â l'opinion de VILLEMIN .

---

1 40
Le rôle étiologique de la syphilis hêrêditaire est invoquê
par Gallois,Gaucher (1900) et S~rgent (1907).
En
192 1 MAR FAN pro p0 s e de ga rd e r lev 0 cab le, car c' est
un_~tat morbide caract~ris~ par des l~sions cutan~o-muqueuses
sp~ciales qui~ si elles ne sont pas tuberculeuses ne se
voient que chez les tuberculeux .Ces lésions n'en sont pas
moins très rares de nos jours, et il faut bien croire que
ce qui reste de la scrofule et de la diathèse qui l'entou-
rait est un pieux souvenir d'une nosologie pêrimée....
Toutefois, en ce qui concerne tous les signes qui ont
êté collectés au furet a mesure de la longue histoire de
la maladie, et si vite revenus a la nosologie tuberculeuse,
ceux-la sont encore un chapitre import~nt de la pathologie
de notre temps ...
Le Traitement.
Le traitement des adênopathies tuberculeuses et
des autres manifestations de la Scrofule avant le XVIIIos.
est relativement bien rêsumê par les écrits de Hufeland,
surtout en ce qui concerne la pharmacopêe .
Ils ont préconisê alors le sulfate de Baryum (Crawford)
les iodures ( Lugol, Bazin ), l 'huile de foie de morue,
l'exérèse chirurgicale ( Lebert, Lannelongue), les cures
thermales ( Bordeu, Hufeland ) enfin, avec le rêgime hygié-
no-diêtétique, c'est la cure hélio-marine a la fin du XVIIIo
et l'hêliothêrapie au dêbut du XXo siècle qui eurent la fa-
veur des praticiens.
RUSSEL avait imaginê la thalassothêrapie dès 1750 dans
son ouvrage: De tabe glandulari~ sive de usu aquae marinae in morbis
glandularum.: De très nombreuses fondations
puis hôpitaux furent crêês
a cet effet dans toute l'Europe; citons en France l 'hôpital maritime
de BERCK fondê en 1861, et en Angl eterre la "Royal Seabathi ng
Infirmary for Scrofula à Margate depuis 1791.
Calot signale les très mauvais résultats de la chirur-
gie des abcès ossifluents, il prêfère la ponction et l'injec-
tion locale d'antiseptique et l'ankylose sous plâtre. (Berck
1890) . Enfin en ce qui concerne les tuberculoses cutanêes,
l 'huile de foie de morue ( Vit D2) est imaginêe dans le trai-
tement du Lupus par Emery (1849),Finsen utilise les UV en
1895.
Backmeister et Kummel recourent à la radiothérapie
et Danlos le radium
qui n'eurent qu'une vogue temporaire en
raison de leurs dangers.
En 1943 Charpy
mit au point le
t rai te men t par l a vit ami ne D2 i ma gin é uns i è c lep lus tôt.
Enfin, à l'instar des auteurs du dêbut du siècle(Marfan)
qui voyaient dans le rachitisme un facteur favorisant de la
tuberculose, on prôna l'héliothérapie.

---

1 39
Les travaux de Villemin ont eu un très grand retentissement
ARMANN 1 prouvait, sur l'animal l'identité des matières
caséeuses du poumon et celles des adénopathies scrofuleuses.
et J.CO~HEIM déclarait en 1879: II 1l serait difficile qu'il exis-
te encore un pathologiste qui nie que la tuberculose est une maladie
infectieuse" mais il existait encore des adversaires nombreux
aux idées de Villemin, et PIDOUX en parti~ulier n'hésitait
pas à
_passer
d'une diathèse à une autre pour ne pas re-
jeter l'hérédité dans la transmission de la tuberculose. ,
et en 1874 il nie toujours 11 identité entre les deux affections.
La découverte du bacille
par R. KOCH en 1882 à l' i ntéri eur de produi ts
pathologlques notamment du pus d'adénite chronique ne put
que définitivement 'mettre fin ~ toutes polémiques.
Alors, tout s'accélèra :Déjà, Nélaton
en 1836, sou-
tient que la carie osseuse des scrofuleux est une affection
tuberculeuse et que les tumeurs blanches et les arthrites
fongueuses sont des arthrites tuberculeuses.
Ces af f i r mat ion s fur en t cOTf i r mé e spa r LANN ELON GUE de
mëme pour le mal de Pott ( 1888 ). Ainsi, après la phtisie
le troisième volet de la diathèse est placé dans la nosologie
tuberculeuse.
MENARD en 1894 montre le rôle des abcès intra-rachi-
diens dans la constitution de la coxalgie.
Les écrouelles passèrent dans la tuberculose en même
temps que la découverte du bacille mais lorsqu'on injecte
du pus ganglionnaire à l'animal, il faut en administrer une
grande quantité pour obtenir une maladie à marche lente.
ARLOING pense que le passage du virus tuberculeux au
virus scrofuleux se fait par atténuation, NOCARD pense que
ce fait est dO à la rareté des germes.
P~is ce fut le tour des gommes à la suite d'investiga-
tions analogues, , le lupus fut considéré comme une tubercu-
lose un peu particuliêre ,le li"chen scrofulosorum fut classé
dans les tuberculides ainsi que l'érythème noueux manifesta-
tions où l'on ne "trouve pas de B.l<."~ (D"ARIER,1896),la bronchite
à rechutes fut mise en relation depuis 1833 avec une affec-
tion des ganglions bronchiques, quant ~ l'otorrhée chronique
qu'on peut rattacher à la scrofule, elle a vraisemblablement
pour cause une carie du rocher.
Enfin MARFAN en 1886 dans sa IILoi" montre l'existence
d'une immunité
constatant que les porteurs d'écrouelles ne
font que rarement des tuberculoses pulmonaires et trenta ans
plu~ tard, suite aux travaux de Von PIRQUET,constate que l'
immunité des maladies aigues est différente de celle des ma-
ladies chroniques, il en déduit que:
Les lésions tuberculeuses
que l'on attribuait jadis à la Scrofule~ par leUT' bénignité relative ont
le pouvoir de conférer au sujet qui les porte un certain degré de résis-
tance à la tuberculose
chez ces sujets la cuti-réaction est tou-
jours très violente . (192 1 )
Après ce démembrement, que reste-il de la scrofule?
les lésions de pyodermites sont dues à des streptocoques
et des staphylocoques,on a attribué certaines adénopathies et
lésions cutanées à la syphilis (5ergent),mais n'oublions pas
les fausses positivités du BW en cas de tuberculose, BB5, .•

---

-~,

---

l 40
COMPORTEMENT tPIDtMIOLOGIQUE DE
LA MALADIE
Au COURS DES AGES .
Nous avons vu, dans la première partie, comment les Anciens ont
décrit et combattu la maladie, dans la seconde nous avons pu comparer les
descriptions cliniques modernes avec celles des Anciens auteurs, ainsi que
comprendre la pathogénie de la Il Scrofule Il grâce aux théories modernes de
l'immunité. Nous nous efforcerons, avant de conclure, de savoir comment la
prémunition a évolué dans le temps, et pourquoi on n'observe plus ou trés
rarement ces types de manifestations de la tuberculose en France et pourquoi
elles sont li apanage des immigrés actuellement alors que, jusqu'au début du
XIX ème siècle, la Scrofule prédominait chez nous sur la tuberculose
pul mona ire.
Les épidémiologistes, diaprés les données statistiques'
que nous possédons depuis le XVIII ème siècle, et même auparavant,
distinguent au sein dlune population vierge trois phases
évolutives:
-lIépidémique ll avec une morbidité et une mortalité trés
élevée, une contagion intense sur un terrain peu resistant par
nature; on a alors des formes généralisées ou extrapulmonaire a
marche trés rapide, le terrain est neuf, les défenses immuni-
taires Qon adaptées, la dissémination hématogène du bacille
prédomine, l lévolution est rapide.
Crawford signale un commen-
taire de Pierre de Blois ( fin XII ème siècle) 00 ce dernier
confond bubonique et scrofule.
En effet, l lévolution de la
tuberculose ganglionnaire était sûrement plus aigûe a l'époque
et pouvait simuler une peste bubonique, surtout pour un clerc
non médecin ..... les localisations ganglionnaires diffuses sont
caractéristiques de cette première phase.
-llde transition: au cours de laquelle,la collectivité,
fortement tuberculisée, témoigne déjà d'une plus grande résis-
tance; les formes localisées sont plus fréquentes et la morta-
lité tend à décr01tre
- lI en démi que ll très prolongée au cours de l aquell e , li âge
de l 'infection tend ~ slélever , alors les formes pulmonaires
localisées et chroniques sont habituelles chez l'adulte et les
formes extra-pulmonaires se raréfient notablement; la mortalité
diminue, intéressant surtout l'âge moyen ou avancé et le sexe
mascul in .

---

1 41
C'est ainsi qu'en France, la scrofule a atteint un pic au
début du
XVIIême siècle a en croire le nombre de malades tou-
chés par nos souverains, pour regresser progressivement vers
la fin du XIX ème siècle.
En Allemagne, en 1850, la moitié
des enfants étaient atteints de scrofule
, et en France a la
même époque, la proportion des scrofuleux parmi les recrues de
l'armée était de 1,7% ; en Angleterre la maladie atteint le
plus grand nombre a la fin du XVIIème siècle: ce qui montre
que la race blanche est entrée dans la 3ème phase: la maladie
a diminué pendant le XIXème siècle pour faire place prépondé-
rante a la phtisie, forme localisée de la maladie tuberculeuse
et de nos jours ,ell e est devenue rare en Europe.
Les races de couleur, en particulier les Africains, conta-
minés plus tardivement, ont connu la seconde période au début du
siècle et sont en voie de rentrer dans la troisième. Il faut
noter à ce sujet que les Noirs américains réagissent contre
la tuberculose de la même façon que les Blancs et que le fac-
teur racial ne doit donc être incriminé que dans le sens du re-
tard
de leur contaminatiol1.
Cette dernière s'est déroulée a
la fin du siècle dernier pendant la période coloniale: on ne
notait en effet en Algérie aucun cas de Tuberculose en 1850 !
On comprendra ainsi pourquoi la maladie scrofuleuse vue
dans le sens de la tuberculose extrapulmonaire, est un pro-
blème actuel important dans ces pays.
Âs~eCts
de
la mortalité de
la
tuberculose
entre
1700 et
1900
.
800/100.000
----------r------------------- ---------1---------
Vienne
600
400
200
1700
175û
1800
1850
1900
1950
On voit bien l'évolution asynchrone de la mortalité par tuberculose dans les
différents pays en particulier en angleterre où la précocité de l'urbanisation
a favorisé la progression de la maladie; d'autre part on remarque l'amorce de
de la chûte ùe la mortalité qui n'est pas contemporaine à l'apparition des an-
tibiotiques et montre le passage dans la 3ème phase du cycle •

---

42
Prenons l'exemple des indiens d'Amérique qui a été le mieux
étudié et qui a servi de modèle épidémiologique à Grigg dont
nous reproduirons le tableau ci-dessous: Avant 1900 un tiers
des écoliers indiens portaient des adénites suppurées,en 1932
il n'y avait plus que 1% de scrofuleux parmi ces derniers.
Le pic indien de mortalité tuberculeuse se situe vers 1910,
retardé de 30 ans par rapport au pic blanc.
En 1909, sur une
population de 107000 indiens, on notait 1038 cas de tuberculose
pulmonaire, 1590 cas de Tuberculose ganglionnaire et 208 cas de
tuberculose osseuse, ce qui correspond à 15% de T.
extrapulmo-
na;re , chiffre comparable avec ceux observés en Europe.
0
0
0
-1000
:
III
o
~
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U
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0
~
0
100
200
300 ans
Evolution épidémiologique
théorique de
la
tuberculose
au sein d'une collectivité isolée imaginaire ( Grigg ERN the Arcana
of Tuberculosis .Am. Rev.Tuberculosis ~,no2 , 1958 ) .
[Pourquoi l'évolution de la maladie tuberculeuse a-t-elle eu
une flambée telle en Angleterre
à partir du XVlIème siècle
et du XVIIIème en France? ce sont l'industrialisation et son
corollaire, l'urbanisation qui en sont la cause, favorisant
la promiscuité et par là le contage; celle ci fut plus préco-
ce en Angleterre qu'en France et en Allemagne comme le témoi-
gne le shéma précédent ,et de ce fait ,le nombre de sujets
exposés augmente et par là aussi la constitution d'une pré-
munition. Nous avons vu que la scrofule est la forme de tu-
berculose que développe le sujet non prémuni, elle est géné-
ralement la conséquence d'une primoinfection chez le sujet
neuf aux défenses immunitaires affaiblies qui étaient le fait
de ces individus "l ymp hatiques Il vivant dans de mauvaises con-
ditions d'hygiène et socialement deshérités . On l'observera
donc lorsque l'incidence de la maladie est encore faible,lors-
que les foyers sont encore isolés, elle se développera dans
les premières années de l'épidémie pour regresser ensuite, la
tuberculose pulmonaire se développe dans son sillage par l'ap-
parition d'une immunité relative ou prémunition.
Au XVIIème siècle, les deux ~ays sont encore agricoles
et l'infection se fait beaucoup par l'intermédiaire des animaux
infectés par M. Hominis et M.
Sovis qui a un tropisme ganglion-
naire; d'autre part la dispersion de 1 'habitat ne favorise pas

---

1 43
le contage interhumain da surtout aux cracheurs de bacilles
qui existent, en plus petit nombre que les scrofuleux certes,
mais qui posent déjà des problèmes sociaux à cette même épo-
que en Italie en particulier 00 des mesures draconniennes
sont prises contre ces derniers.
L'apport de bêtail tuber-
culisé de Lombardie depuis le XVème siècle a été un facteur
important dans le développement intense dela maladie au
XVlème et XVllème siècle. La tuberculose sévissait donc à cette
époque en foyers épidémiques ruraux; souvenons nous de ces
malades du Moyen-âge qui venaient du fond de leur province
demander le toucher royal et pour qui était prévus g'te et
couvert au Palais! les cas étaient aux Xlllème et XIVème
siècles nombreux mais on ne voyait pas accourir des foules
ni aux touchers du roi de France,ni aux IIRoyal Gift of Heating ll
du roi d'angleterre; il en était tout autre pour Henri
IV,
Louis XIII, Louis XIV et sous les Stuart au XVllème siècle
Le passage à la seconde phase et donc à l'amorce
du cycle décrit par Grigg se déroula donc lorsque les con-
ditions optimales furent remplies pour que la maladie prenne
sa pleine extension et amorce par voie de conséquence son déclin.
L'urbanisation qui chez nous commença au XVllème
siècle, favorisée par les famines, la misère paysanne et l'in-
dustrie , rendit pssible l'extension épidêm;qoede la Maladie.
La phase de transition et la phase endémique apparaîtront
au XVlllème en Angleterre et au XIXème en France où la morta-
lité sera maximale vers 1780 à Londres et 1830 à Paris; la
scrofule alors est beaucoup moins fréquente et même dispa-
ra,t ( 1,7% en 1850 , sporadique au début du XXème sècle )
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ACTUELS
Il s tendent à con fi rmer ces hypothèses.
La tubercul i sation
encore actuellement en milieu rural est beaucoup moins impor-
tante qu'en ville; en 1964, P. Freour note 36% d'index tuber-
culiniques positifs pour les recrues rurales et 45% pour les
recrues citadines, et les primo-infections sévères ne sont
pas rares en zone rurale; le niveau de vie et la qualité de la
médicalisation sont médiocres et bien souvent, l'alimentation
et le terrain sont de même,: n'oublions pas que l'alcoolisme
lui est endémique dans nos campagnes plus que partout ailleurs.
La tuberculose bovine est loin d'être éradiquée; en 1955
on n0 ta i t e ncor e 2 50 aa cas de tub e r cul 0 s e b0 vi 11 e che z de s va -
ches laitières et 10% des tuberculoses rurales sont.. aujourdthui à
M. B0 vis; ce rte s l' i ncid en ce a di min ué mai sel l e est en cor e
importante et la moyenne des infections à bacille bovin est
encore très supérieure à la moyenne ( 10% contre 4% ) général&
Les conditions de vie ont une grande part également: les
immigrants sont les plus touchés car non prémunis parfois mais
surtout par contage massif au contact de cracheurs de bacilles;
les classes les plus pauvres de même ont un risque plus grand,
ne peut on pas superposer à Paris la carte de la morbidité tu-
berculeuse et celle du revenu par habitant? (Freour )
De tous sens, comme le faisait remarquer déjà Hufeland
en 1797, la tuberculose est une maladie de la misère à laquelle
il
ne faudra pas omettre d'ajouter l'alcoolisme ....

---

Ilème Partie
Etude· Fondamentale
-
et
Clinique

---

'.;
Pl {O F j·:S ~ E l'} t
J\\() C JJ
\\: t: 1" 1i Il .
/

---

112
BACTERIOLOGIE
MORPHOLOGIE ET IDENTIFICATION
Les germes en cause sont des MYCOBACTERIACEA~ ou bactéries du genre
MYCOBACTERIUM qui constituent une vaste famille de microorganismes dont le
pseudomycélium rudimentaire se présente habituellement sous la forme de
petits bâtonnets. Ces mycobactéries appartiennent à la classe des ACTINO~CETES
qui comprend des cellules rigides ayant tendance à donner des formes ramifiées
pseudo-mycéliennes ; mais contrairement aux champignons inférieurs, les acti-
nomycètesont une structure cellulaire identique à celle des vraies bactéries
(pas de membrane cellulaire, paroi sans chitine ni cellulose). Il existe de
très nombreuses espèces, la plupart sont saprophytes (eau et sol).
Le genre mycobactérium comprend deux espèces strictement parasites de
l'homme et hautement pathogènes pour lui, M. tuberculosis et M. leprae.
D'autres espèces sont pathogènes pour l'homme et les animaux; nous n'étu-
dierons que les agents de la tuberculose.
COLORATION
Robert ~ch, le premier, en 1882, colore le bacille et le fait
pousser sur sérum coagulé: il s'agissait de MYCOBACTERIUM tuber-
culosis, qui est un bâtonnet immobile, acapsulé et asporulé, aux
extrémités arrondies de 2 à 5 microns de long sur 0,2 à 0,3 microns
de large. En culture sur milieux artificiels, on observe des formes
coccioldes et filamenteuses d'oO leur appellation des Mycobactéries.
Il se colore mal par les colorants habituels, Gram et bleu de
méthylène; une fois teint par les colorants basiques, on ne peut
le décolorer par l'alcool sans traitement à l'iode.
Les bacilles tuberculeux se caractérisent par leur acido-alcoolo
résistance, propriété fondamentale découverte par Ehrlich en 1882.

---

TABLEAU 1
Caractères distinctifs des différents types de Mycobactéries
M.hominis
M. bovis
M.africanum
M.atypiques
Culture
2 J jours
40 jours
30 à 40 jours
Variable
Aspects colonies
R
S eugoniques
S dysgoniques
R
ou
S
Niacine
+
-
+
-
-
TCH
+
-
+
+
Catalase
+
+
+
+
-
Péroxydase
+
+
+
+
-
PZA
+
-
+
Nitrates
+
-
-
Bleu de Nil
+
-
+
+
-
Cobaye
+
-
P.P.E. ------------- ---------------r--------------- -------------- --------------
Lapin
-
+
+
+
-
------------- ---------------r---------------~-------------- --------------
Souris
+
+
+
+
-
------------- ------------------------------~-------------- --------------
Poule
-
-
-
+

---

l 1 3
On la met en évidence par la coloration de Ziehl-Neelsen :
sous l'action prolongée de la fuschine à chaud, le bacille
tuberculeux se colore en rouge et n'est pas décoloré par
l'acide nitrique au 1/3 -ou l'acide sulfurique au 1/4- et
par l'alcool à 95°. Cette coloration est spécifique des seules
bactéries du genre MYCOBACTERIUM.
Celles-ci apparaissent comme des bâtonaets rouges, légè-
rement incurvés, isolés ou en petits amas.
CULTURE
Elle est systématique car l'examen sur lame après coloration
du produit pathologique est peu sensible. La culture permet la
multiplication du bacille, la détermination de l'espèce en cause
sa sensibilité aux antibiotiques. Le germe est aérobie stricte
et se cultive à une température optimale de 35 à 37° et un pH
de 6,7 à 6,9. On utilise trois types de milieux:
les milieux syntétiques simples sur lesquels de petits ino-
culums ne peuvent cr61tre ne sont pratiquement pas utilisés,
les milieux d'acide
oléique -albumine en présence de Tweens
(esters-sels d'acides gras solubles dans l'eau) ; ces derniers
mouillent la surface hydrophobe des bacilles et permettent une
croissance diffuse en milieu liquide souvent plus rapide qu'en
milieu complexe,
les milieux complexes qui sont multiples (Petroff, Pétragnani,
Peizer,Dorset) sont des milieux enrichis ainsi que le milieu de
Loewenstein - Jensen, le plus utilisé, qui contient de la fécule
de pomme de terre, de l'oeuf, de la glycérine à 0,75%, de la
sparagine, des phosphates, des sels de Mg.
On utilise enfin des milieux d'entretien pour la conservation
des souches (Santon, Dubos, Youmans ... )
Les mycobactéries, strictement aérobies, tirent leur énergie
de l'oxydation des composés carbonés simples: la source princi-
pale de C est la glycérine; elles poussent lentement (le temps
de division du bacille est de 10 à 20 heures.; on observe des
colonies en 20 à 40 jours; la lenteur de multiplication du
germe oblige à se débarrasser avant la mise en culture des germes
saprophytes en traitant les prélèvements par des agents chimiques
(soude, détergents) moins toxiques pour le BK que pour les autres
bactéries; on pourra de même incorporer de la pénicilline dans
les milieux de culture pour sélectionner les germes.
EnI 5 à 30 j pOU r. M. Hot 0 n v0 i t a ppar a î t r e de pet; tes '0 Ion; es
de couleur crème, elles ont un aspect rugueux (R), vérruqueux,
torsadé, elles sont"eugoniques"c1est à dire qu'elles poussent
de façon luxuriante sur les milieux à l'oeuf glycériné, alors
que les variétês bovines poussent en 30 à 40 jours formant des
colonies plates de type S et s'inhibent en présence de glycérine.
Elles sont dites"dysgoniques"; les cultures "dysgoniques~ peuvent
avoir des caractéristiques de croissance "eugoniques".

---

114
CARACTERES BIOCHIMIQUES
Ils permettent de distinguer le BK des mycobactéries aty-
piques que l'on isole de plus en plus fréquemment.
Ils permettent l'identification précise des germes après
culture. On utilise plusieurs réactions: la transformation
des nitrates en nitrites (test de Virtanen), la sensibilité
au TCH (acide thiophène 2 tricarboxyle), la recherche de la
catalase par adjonction d'H202 à la culture, la sensibilité
à la pyrazinamide (PZA) ...
Les caractères différenciels des espèces cultivables du
genre Mycobactérium sont portés sur le tableau ci-contre
ainsi que le pouvoir pathogène expérimental.
POUVOIR PATHOGENE EXPERIMENTAL
Son rôle est de mettre en évidence la sensibilité des
animaux de laboratoire vis à vis des différents germes.
Cette méthode nlest plus un procédé de routine à l'heure
actuelle pour l 'isolement du BK car lorsque les bacilles
sont résistants à l'isoniazide, éventualité de plus en
plus fréquente, sa virulence pour le cobaye est diminuée.
Ce dernier, à qui l'on injecte une dose de O,Olmg de
bacilles fait une tuberculose progressive et mortelle:
en 10 à 15 jours, on voit apparaftre au point d'inoculation
un abcès caséeux ou chancre qui va durer jusqu'à la mort de
l'animal. On peut obtenir ce résultat avec un très petit
nombre de bacilles (utile pour déterminer une bactériémie
transitoire par exemple). Simultanément, le territoire lym-
phatique afférent est envahi avec caséification des ganglions
et plus tard la rate, le foie et enfin les poumons.
Cette méthode a un intérêt majeur lorsque le nombre de
germes présents dans la lésion est très faible. et que les
cultures sont par ce fait négatives.
LYSOTYPIE
On peut enfin distinguer des lysotypes grâce à l'action
des phages spécifiques d'une espèce: ainsi aux U.S.A., on
dénombre 3 lysotypes de M.Tuberculosis hominis dits A,B et
C dont les fréquences respectives sont 70%, 30%, le type C
n'étant que très rarement mis en cause (Bates, Stead & Coll,
U.S.A.). Cet outil est très utile en épidémiologie pour
étudier les processus d'infection et de réinfection par
différents types de germes de la même espèce.
L
.~'."

---

TABLEAU 2 . Répartition de Mycobactérium bovis en fonction
du sièîe des lésions tuberculeuses.
(D'après s atistique mondiale de Gernez-Rieux).
F.à M.Bovis
SIEGE
Total
Total
%
Primo-infection thoracique
659
21
3%
---------------------------------- ------------ ------- ----
Tuberculose
Tuberculose pleuro-pulmonaire
30343
670
2%
pleurale et
---------------------------------- ------------ ------- ----
pulmonaire.
Tuberculoses extra pl. -pulm.
5485
769
14%
(69%)
Ganglionnaire
1296
385
30%
---------------------------------- ------------ ------- ----
Tuberculose
Cutanéo-muqueuse
365
124
34%
extra-pulmonaire
---------------------------------- ------------ ------- ----
( 8%)
Ostéo-articulaire
1638
109
7'?
~---------------------------------
------------ ------- ----
Génito-urinaire
656
34
57-
--------------------------------- ------------ 1------- ----
Sans précision
384
37
10%
Formes diverses
Sans précision
12037
661
5%
(23%)
TOTAL
48524
2121
4.4

---

I l s
CONSTITUTION ANTIGENIQUE ET CHIMIQUE
Les lipides représentent 60% de la paroi et 20 à 45% du
germe: ce sont des acides mycoliques et des cires respon-
sables de l 'acido-alcoolo résistance. Les erotéines provoquent
la réaction tuberculinique, elles sont antlgêniques et peuvent
provoquer la formation d'anti-corps. Liées à une parcelle de
cire, elles induisent l 'hyper-sensibilité tuberculinique.
Les polysaccharides peuvent aussi intervenir dans certaines
réactions antigêne-anti-corps in vitro: les Anti-corps
circulants n'ont pas de rôle immunitaire connu.
o
o
0
ESPECES RESPONSABLES DES MANIFESTATIONS "SCROFULEUSES"
MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
hominis
c'est
le
germe
le
plus
fréquent
dans
toute~ les formes de
tuberculose
(voir statistiques OMS
tableau 2
j ,
i l est
l'agent
de
95% des
affections.
MYCOBACTERIUM AFRICANUM
Individualisé à Dakar en 1968, il se distingue peude M•.hom.
par sa pathogénicité et se rencontre en Afrique avec une
fréquence de 30% que l'on confirme a l'examen des tuberculoses
des transplantés noirs à Paris.
MYCOBACTERIUM BOVIS
Il est responsable de 4 à 5% des tuberculoses. Il a un
tropisme ganglionnaire et cutané. Il est l'agent de 30% des
tuberculoses ganglionnaires et de 34% des tuberculoses cutanées.
Il touche préféremtiellement l'enfant chez qui 47% des tubercu-
loses à M. Bovis sont ganglionnaires, alors que chez l'adulte
elles ne représentent que 19%.
Le bacille bovin manifeste à l'égard des jeunes sujets une
virulence égale à cellede M.b.; il se transmet par voie respi-
ratoire et par voie digestive,au contact du bétail ou par
l'intermédiaire du lait de vache contaminé au niveau de lésions
tuberculeuses mammaires: l'ingestion de lait cru amène le
bacille au niveau de la muqueuse intestinale où se situe le
chancre d'inoculation.
Sans doute, l'habitude prise en France de ne laisser
consommer aux enfants que du lait pasteurisé a-t-elle eu pour
effet de raréfier la contamination par le bacille bovin, mais
Boquet, en 1936, signalait que en Allemagne et en Angleterre,
encore 17% des contages étaient dus à M. bovis ; de nos jours,
ce dernier est moindre (5%) à cause non seulement de la pasteu-
risation mais encore des contrôles vétérinaires et sanitaires
du bêtai l .

---

TABLKAU 3
Diagnostic d'organismes acido-résistants dans des spécimens de crachats.
(1) Digérer le crachat en ajoutant un volume égal d'hydroxyde de sodium à 4%, en le
remuant avec des billes de verre pendant 20 minutes à la température de la pi~ce.
(2) Rétablir le pH neutre en ajoutant de l'acide chlorhydrique à 25%, goutte à goutte.
(3) Inoculer un médium de Loewenstein-Jensen et incuber à 37°C. L'observer tous les 5
jours. Quand des colonies apparaissent, préparer des frottis et des colorants
acido-résistants. S'il y a des organismes acido-résistants, suivre la cleféi-deosou8.
l
Croissance en moins de 5 jours
Croissance en plus de
(croissance rapide)
goupe IV
5-7 jours (cr0issance
de Runyon §.
lêtft:e)
~
!
Test au sulfate d'aryle §§
Test à la niacine §§§
1
,_----r----,~
..
Négat!f ou faiblement positif
Fortement
Négatif
Positif
autres mycobactéries du groupe
posi tif
colonies
IV, à identifier par fermen-
M·fortuitum
rugueuses :
tations de sucre (par exemple
M.tuberculosis
M.smegmatis, M. phlei)
J
Croissance lente et éparse ; colonies
Colonies hémisphériques
petites et plates : M. bovis, pathogène
lisses :
pour le lapin et le cobaye. BCG non
pathogène.
Subculture à 37°C dans 2 tubes du milieu
de Lowenstein-Jensen. Un tube gardé à la
lumière, l'autre enveloppé et maintenu à
l'obscurité.
+
;
Jaune à orange à la
Jaune à orange à la
Non pigmentée à la
lumière, non pigmentée
lumière et à l'obscu-
lumière ou à l'obs-
à l'obscurité
M.
rité : scotochromogènes
curité (groupe III
kan8a8ii (groupe 1 de
(groupe II de Runyon):
de Runyon)
:
Runyon).
M. aquae
M. avium, M. battey
M. sC1'Ofulaceum
M. ulcéran8, M.terrae
M. gastri
§RllNYON~ E.H. : M. c&~n North America 43;273,I959.
§§ RUflYON
E.H.et Coll: Am Rev Resp Tuberc, 79:663,I959.
§§§KUBICA, G.P.,et BESTAL,A.L.: Am Rev Resp Dis 82:737,I961 •

---

116
Nous sommes amenés à penser que ce germe a eu dans 1 'histoire
une importance non négligeable, l'incidence de la maladie scrofu-
leuse a toujours été plus forte dans les pays anglo-saxons, et,
la maladie siest développée dlune manière plus aigue à partir
du XVême siècle, époque à laquelle on a imp~rté beaucoup de
bêtai1 en provenance de Lombardie.
A 1 Iheure actuelle, ce type de contamination, s'il est deve-
nu faible dans nos contrées reste très important dans nombre
pays du Tiers Monde où l'élevage nomade du bêtai1, ovins et
bovins en particulier, reste incontrôlé, et l'ingestion de lait
cru importante.
MYCOBACTERIES ATYPIQUES
Les bacilles aviaires se comportent chez 1 'homme comme des
bacilles peu virulents; leurs manifestations pathologiques
sont banales, mais atténuées. M. avium peut donner des accidents
cutanés et ganglionnaires fiustes.
Il ne faut pas négliger la fréquence des mycobactérioses
atypiques qui va de 3% en France à 30% aux U.S.A. où leur
dépistage est plus systématique (voir tableau 3) : Gerbeaux,
à
Brévannes, sur 47 cas de tuberculoses ganglionnaires n'a
isolé M. hominis que 10 fois et M. bovis 8 fois.
D'autre part, leur diagnostic est important car beaucoup
d'entre elles sont résistantes aux tubercu10statiques habi-
tuels et peuvent échapper à tous traitements: Gernez-Rieux
signale l'évolution mortelle en 1 an d'une infection à
M. scrofu1aceum.
Les atteintes ganglionnaires des mycobactéries atypiques
sont l'apanage des germes des groupes II et III de Runyon
et touchent é1ectivement l'enfant de 1 à 7 ans. Les adéno-
pathies sont froides et dures, mobiles et de volume modéré.;
l'évolution est généralement bénigne mais la fistu1isation
provoque des cicatrices (écrouelles) inesthétiques.
M; scrofu1aceum est le germe le plus fréquemment rencontré
dans les lésions ganglionnaires des mycobactérioses ;
Gernez-Rieux en relève 94 sur une statistique portant sur
56 cas de T.gang1ionnaire atypique soit 60%. M. scrofu1aceum
produit des adénopathies cervicales à porte d'entrée ORL,
cutanée et conjonctivale chez l'enfant et l'allergie provoquée
est faible.: 50UI. de tuberculine sont nécessaires car non
spécifiques. Ce germe est largement répandu en Europe et est
un parasite facultatif de la peau. Dès 1957, à la suite d'en-
quêtes a11ergo10giques effectuées chez des enfants d'age
scolaire dans le Nord de la France par Gervois, on a constaté
que cette allergie de faible degré induisait une résistance
naturellement acquise vis à vis des infections tuberculeuses.
Palmer a supposé que cette hyper-sensibi1ité faible pouvait
être induite par une infection à mycobactéries atypiques dont
la localisation est à cet age fréquemment ganglionnaire.

---

1 1 7
D'ailleurs ces adénites apparaissent principalement chez
des enfants de moins de 4 ans qui sont plus exposés à des
infections de la sphère ORL ; les adénopathies profondes sont
exceptionnelles. La lente évolution de ces mycobactérioses
explique leur découverte souvent tardive et leur résolution
spontanée.
Les manifestations
cutanées des mycobactérioses sont très
rares en France, mais plus fréquentes et plus graves en Afrique,
en Australie, en Nouvelle-Guinée et au Mexique.
En Europe, elles sont le plus souvent bénignes et dues aux
mycobactéries du groupe IV à croissance rapide (voir tableau 3).
Leur croissance se fait en 4 jours à 37°, chez l'homme l'incu-
bation est de 3 à 4 semaines, l'évolution moyenne de 6 à 8 mois
les lésions sont modulaires et torpides,peuvent s'ulcérer au
niveau des doigts, des pieds, des genoux et des coudes: elles
sont dues à M. baln~i et contractées dans l'eau des piscines.
Bien plus redoutables sont les lésions à M.ulcerans, exten-
sives et nécrotiques, atteignant les muscles et les os, d'évo-
lution très longue, pouvant conduire à l'amputation; parado-
xalement, l'état général est bien conservé et on n'observe pas
d'adéopathies. M.ulcérans et M. scrofulaceum (groupe II et III
de Runyon) provoquent des lésions semblables et sont fréquentes
en Afrique où Castets et Boiron ont montré l'importance de la
~athologie due aux mycobactérioses (4,2% des cas de tuberculose).
Les lésions osseuses sont dues à M.kansasii, avium et
scrofulaceum, elles sont graves, chroniques, extensibles,
délabrantes, mais rarissimes.
°
°
o
FREQUENCE DES GERMES DANS LES PRODUITS PATHOLOGIQUES
On isole le germe à partir du produit pathologique : soit le pus de
l'abcès froid
caséeux ou bien lié, de la biopsie ganglionnaire ou du
produit de son exerese ; le matériel pathologique est obtenu dans les
tuberculoses cutanées par ablation ou raclage et homogénéisation (lessive
de soude à 4% ou pepsine chlorhydrique ou acide sulfurique à 12% selon le
procédé 'de Lowenstein) ; ilest ensuite ensemencé sur milieux de culture à
37 0 (42 0 pour M. avium).
Si les cultures ne permettent pas d'identifier le germe, quand il est
trop rare dans les produits pathologiques, l'inoculation à l'animal
s'impose; on utilise directement le produit pathologique ou la culture
que l'on injecte par voie sous-cutanée mais aussi intra-péritonéale,
intra-veineuse et endo-trachéale.

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118
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
Dans ces formes d'infection, la mise en évidence du germe
est moins aisée que dans la tuberculose pulmonaire mais en
pratiquant les cultures et l'inoculation à l'animal, la posi-
tivité bactériologique est le plus souvent démontrée.
Par exemple, Brocard, Burin et Akoung, chez 55 sujets ont
obtenu 18 examens sur lame après coloration positifs sur 37
pratiqués et 23 cultures positives sur 43 ;le pourcentage de
positivité bactériologique au total était de 66%. On peut voir
dans ce cas que le germe est présent et donc on peut conclure
à une relative fréquence des bacilles tuberculeux dans les
lésions surtout si elles sont récentes,caséeuses, non fistu-
lisées.
Il en est tout autrement pour les abcès froids, tuberculeux
de la paroi thoracique ou d'origine hématogène souvent de
découverte tardive, où l'on mettra rarement le bacille en évi-
dence dans le pus et où il sera plutôt retrouvé dans la paroi
de l'abcès; l'anatomo-pathologie sera ici d'un grand secours.
TUBERCULOSE OSTEO-ARTICULAIRE
Les lésions sont relativement pauvres en bacilles par rapport
aux tuberculoses pulmonaires qui sont 100 à 1000 fois plus riches
(Canetti et coll.).
Boquet, en 1938, dénombre 100.000 à 300.000 germes dans le
pus des ostéites. Debeaumont , à Berck, dans une publication de
1956, remarque que la population de germes des lésions articu-
maires est le plus souvent inférieure à 1 Million de bacilles.
TUBERCULOSE CUTANEE
Dans ces dernières, on distingue deux types de lésions
suivant que l'on retrouve des BK en culture ou non: ces
germes sont rares, mais mis en évidence dans les gommes tuber-
culeuses, le lupus et les lésions vérruqueuses. Ces lésions se
distinguent des tuberculides - ce qu'il en reste car cette
terminologie englobait une pathologie bien plus vaste autrefois
érythème induré de Bazin, tuberculides papu10 nécrotiques,
lichen scrofulosorum - qui ne contiennent pas de bactéries et
sont des manifestations de l'allergie tuberculinique dont nous
reparlerons dans l'étude clinique ultérieure.
Nicolau et Blumenthal, dans une étude de 1932, nlont de
cultures positives que dans la moitié des cas. L'inoculation
du filtrat, préparé par broyat de fragments des tfssus:patho-
logiques, reste dans les 2/3 des cas sans effet; ils ont recours
à l'inoculation d'un fragment frais de la lésion sous la peau
de l'abdomen de l'animal pour le tuberculiser.
.
Notons encore que plusieurs passages sur l'animalont été souvent
nécessaires pour positiver les cultures et que la recherche des
germes dans le frottis coloré des produits pathologiques est
illusoire.

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lA 9
Huriez et Pelcé ne retrouvent le germe dans les lésions
cutanées que dans 60% à 70% des cas; ils font état des tra-
vaux de Griffith (1932) qui ne trouve le germe que dans 60%
des cas en associant culture et inoculation.
Clest dans les formes non lupiques de la tuberculose cu-
que les BK sont en plus grand nombre et de virulence plus im-
portante; mais, pour le lupus, non seulement les germes sont
peu nombreux mais ils poussent plus difficilement.
Delzant trouve une virulence très atténuée dans le lupus
(76%) dont 54% nulle; certains admettent que le bacille est
d'emblée peu virulent, dlautres qu'il aurait été atténué par
un long séjour à la peau.
INTERPRETATION
En ce qui concerne les tuberculides cutanés, on comprendra
que c'est le phénomène de 11 hyper-sens i bi 1i té qui joue un
rôle prépondérant.
Quant aux tuberculoses suppurées, Debeaumont remarque que
le pus contient beaucoup d'enzymes leucocytaires qui accroi-
ssent la formation nécrotique des tissus et cette évolution
vers la fistulisation dilue considérablement les populations
de
germes.
Dlautre part, la réaction alcaline du contenu des abcès froids
- bien que le caséum lui même soit acide - est défavorable a
la profilération bacillaire. Il en est de même pour le contenu
des tumeurs blanches et des synovites tuberculeuses.
Enfin, Canetti met l'accent sur l'anoxie des tuberculoses
ostéo-articulaires et des abcès froids. En effet, le BK est un
germe aérobie stricte et les tuberculoses excavées pulmonaires
sont un meilleur terrain pour sa prolifération,dloù le dévelop-
pement plus lent du processus nécrosant des tuberculoses gangli-
onnaires, ostéo-articulaires et des abcès froids thoraciques
ou gommeux.
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o
0
o

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l l \\0
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL EPIDËMIOLOGIQUE
La source d'infection la plus importante est l'expecto-
ration du shtisigue qui, comme nous l'avons vu précédemment
est le pro uit pathologique le plus riche en bacilles;
de plus, le BK survi très bien dans les crachats séchés.
Le contage se fait par l'inhalation des bacilles le plus
fréquemment; les contacts intimes avec le malade le favo-
risent par l'intermédiaire des gouttelettes de Pflügge.
Le lait des vaches atteintes de mammites tuberculeuses,
ainsi que le contact avec des animaux infectés, font partie
des modes de contagion fréquents. La meilleure surveillance
du bêta1l, le traitement ou l'abattage de ce dernier, la
chimioprophylaxie plus que la vaccination par le B.C.G.
ont
fait régresser ce mode de contamination.
Les voies percutanées sont le fait de surinfections, de
lésions préexistantes, en particulier, les lésions impétigi-
neuses
scrofuleuses peuvent être la source de contages, mais
elles sont très rares, de même, que les voies d'inoculation
conjonctivales et génitales.
Le lieu de pénétration du bacille dans l'organisme ne
détermine pas le type de lésion, ni le mode de développement
de la maladie. Tous ces facteurs dépendent de l'intensité du
contage, de la réactivité de l'organisme c'est à dire sa capa-
cité de défense. Ainsi les jeunes enfants ont tendance à faire
une maladie plus sérieuse que les enfants plus âgés ou les
adultes,dans sa forme pulmonaire; par contre, la maladie se
produit dans une faible proportion d'individus infectés et elle
est plus sévère quand elle s'introduit dans des populations qui
n'ont jamais hébergé de bacilles auparavant. Les réactions im-
munitaires ont un rôle déterminant dans la pathogénicité du BK.

---

1 1 11
PATHOGÉNIE DES LÉSIONS
LES LESIONS
Elles sont de deux types dnatomo pathologiques:
EXSUDATIVES
: se rencontrent plus particulièrement dans
le tissu pulmonaire où elles ressemblent à une pnemonie bacté-
rienne avec oedème, leucocytes, polynucléaires, monocytes
disposés autour des bacilles tuberculeux ; elles peuvent
guérir par résolution,aboutir' a une nécrose tissulaire mas-
sive ou peuvent se transformer en lésions.
PRODUCTIVES:
qui, pleinement développées, se divise~t
e n 3 z0nes: "
'
une zone centrale formée de cellules géantes multi-
nuclées renfermant les BK,
un~ zone moyenne de cellules épithélioTdes pâles,
ces deux types de cellules sont des macrophages activés àl 'in-
térieur desquels'.les germes peuvent persisterlon'gtemps,
une zone périphêtique enfi~, composée defibro-
blastes, lymphocytes et monocytes.
.
J . .
.
Plus tard, un tissu fibreux se dévèloppé' à la périphérie
et la zone centrale·subit une':nécrose"caséeuse ; ce tubercule
peut g'uérir par fibr'ose ou calcLfic:'ation'~
•
•
: . '
. J
TYPES D'INFECTION CHEZ L'HOMME
1l ssont au nombre'/ de deux
LA PRIMO-INFECtION TUBERCULEUSE
::.quand un hôte subit un
premier contact avec le BK, on observe primitivement un~ lésion
exsudative au niveau d~ chancre d'inocula~ion ; celle~ci peut
se résoudre complètement ,ou'.,évoluer vers une phase productive.
Le germe lui ne s.'arrête 'pas'là, il va envahir le relai ganglion-
naire et les caniux lymphatiques régionaux pour 50rmer le
"complexe de Ghon" comprenant la lésion tissuljite primaire et
son extension ganglionnaire: ce dernier ~ubitti~e caséation
qui se calcifie habituellement; dans la majorité des cas, tout
en reste là, les signes cliniques sont discrets, l'apparition de
la sensibilité à la tuberculine est la conséquence et le seul
stigmate de ces phénomènes.
Le chancre d'inoculation varie suivant la porte d'entrée
du germe. Il peut être :
- Pulmonaire le plus souvent :la statistique de Monnet
fondée sur 304 primo-infections montre que 13% sont extrapul-
monaires ; il peut siéger à n'importe quelle partie du poumon,
mais le plus souvent à la base. Les complexes ganglionnaires
sont alors hilaires ou médiastinaux.
-
-Intestinal en cas d'ingestion de lait contaminé, il siège
alors au niveau de l'intestin grêle, il est très rarement duo-
dénal. Le relai '~ymptia'tïque se situe au niveau des plaques de
Peyer.
- Bucco-pharyngé : buccal le plus souvent (38% des cas
pour Mazure), découvert par le siège sous-maxillaire de l'adé-
nopathie subséquente;elle est indolore, ferme et mobile.

---

1 adénoïde
1
,,,
. amygdale
.....
base de la
\\,',.-,>~
langue··
..
Région -
...
'gingivo buce--.
1
anter ......
1
Région ging,i'!2
1
-
-Gg Jugulaire haut
buccale lat.
1
~
l'
- ---V.Jugul~ire interne
Ganglion sous"'"
- -·Ggl.SOUS DIGASTRIQUE
mental
"""
G. sous ~xillaire
/
G.cervical transverse
Ganglion jugulai~
moyen
Ganglions satellites
Ganglions d'extension descendante
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
Portes d'entre aero-digestives

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1 l
13
L'examen montre une petite ulcération ovalaire, à bords nets,
entourée d'un oedème sur la muqueuse du sillon gingivo-juga1
inférieur. Le bacille est recherché dans la sérosité de l'ul-
cération. Le chancre cicatrise en quelques semaines, le
ganglion peut se fistu1iser.
On observe aussi des chancres gingivaux (30%) et amygda-
liens (4% Mazure). Laval et Armanet estiment à 24% l'inci-
dence du chancre buccopharyngé dans les tuberculoses gang1ion-
naires,d'où la prédominance des formes cervicales.
-Cutané: il est du à la la contamination indirecte;
en effet, le BK ne traverse eas les téguments, la constitution
du chancre nécessite une léslon cutanée préexistante favorisant
la pénétration du germe.
- Oculaire: il est conjonctival ou affecte l'aspect d'une
dacryocystite, l'adénopathie est pétragienne (complexe de Morny).
De même que le chancre cutané, c'est une éventualité rare.
LA REINFECTION TUBERCULEUSE: elle est fréquente et spécifique
de l'adulte qui a déjà êté infecté. Elle peut se faire suivant
deux modalités: la réinfection endogène et exogène.
La théorie de la reviviscence endogène est retenue par
beaucoup d'auteurs. Après la primo-infection se constitueraient
de petits foyers bactériens dits de Simons ; ces foyers seraient
responsables d'une reprise évolutive des bacilles de la primo-
infection "les premiers occupants reprennent leur activité" ;
il serait donc nécessaire de traiter toute primo-infection même
biologique afin d'enrayer l'évolution ultérieure du germe,
selon cette théorie. Dans ce cas, les lésions sont plus chro-
niques et le type productif prédomine dans la réponse tissu-
laire : on observe la formation de tubercules, caséation et
fibrose. Les noeuds lymphatiques régionaux ne sont que légè-
rement touchés et in ne se produit jamais de caséation à leur
niveau: on peut rapprocher ce
processus
à
la réinfection
expérimentale connue sous le nom de "phénomène de Koch"chez
le cobaye (voir § immunité). La réinfection commence presque
toujours au sommet du poumon.
La réinfection exogène
a été proposée et semble plus
rare; en 1976, aux U.S.A., Bates, stead et coll. ont indi-
vidualisé deux 1ysotypes de BK dans des lésions différentes
chez trois sujets sur 87 ayant présentés une tuberculose de
réinfection à foyers multiples: ces derniers présentaient
des tares diverses prédisposant à une déficience immunitaire.
En effet, on ne peut observer ces réinfections qu'en cas
de diminution de la réaction de défense de l'organisme du
sujet: un surmenage, une maladie bactérienne et surtout virale,
une dénutrition, une grossesse, une tare(diabète, alcoolisme)
et des facteurs iatrogènes (corticothérapie, radiothérapie ... ),
peuvent être à l'origine de la fragilisation et la baisse des
défenses de l' organi sme.
DISSEMINATION DU GERME
Ranke, en 1916, avait schématisé l'évolution générale de
la tuberculose en 3 stades: il avait placé la dissémination
lymphatique dans la phase primaire de la maladie, au décours
de la primo-infection et la propagation hématogène lors de la
phase secondaire d'hypersensibilité et de généralisation.

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1 1 12
Lors de la phase tertiaire, le bacille tuberculeux se loca-
lise en un point de l'organisme. La propagation se ferait
par voie cana1aire ou par contiguYté et les foyers pulmonaires,
rénaux, articulaires seraient la conséquence "de la maturation
locale des foyers hématogènes".
Il n'est plus possible de retenir cette théorie car la
phase secondaire est souvent absente et la dissémination du BK
dans tout l'organisme peut être important&' dans les tuberculoses
de primo-infection et de réinfection.
Déjà, en 1922, Rist étudiant les rapports entre les tuber-
culoses externes et la tuberculose pulmonaire constate la fré-
quence de 1a premi ère dans l'enfance et l' ado1 escence, sa non-
coexistence avec la tuberculose pulmonaire évolutive, l'extrême
rareté des cas où la tuberculose externe représente l'accident
primitif, dans la majorité des cas pulmonaires quand le contage
est massif; l'infection paucibaci11aire aboutit pour cet auteur
à une lésion ocu1te et sutout à l'installation d'un état aller-
gique.Ca1vé , dans une étude des tuberculoses mu1ti-foca1es de
l'enfant, constate que les diverses manifestations externes
(10% des affections à BK) peuvent s'associer entre elles; les
foyers osseux coexistent souvent avec des gommes cutanées et des
adénites suppurées, frappant les enfants de 2 à 5 ans en petits
foyers qui sont plus importants chez les individus de 5 à 12 ans
les autopsies confirmaient que le foyer unique était une mani-
festation apparente d'un ensemencement multiple du système osseux
ou autres organes, dont les autres foyers avaient avorté ou
restaient latents. L'auteur concluait déjà en 1912, que la tuber-
culose osseuse était dOe à une baci11émie pré-~fo~ale dont les
poussées successives engendraient des foyers multiples.
Cette affirmation a été corroborée plus tard par la fré-
quence de la coexistence de tuberculose externe et d'images
radiographiques de miliaires pulmonaires, d'expressi.ons cli-
niques frustes.
Ces"granu1ies" bénignes très fréquentes
sont l'expression de la diffusion hématogène du bacille dans
tout l'organisme. A notre époque, on peut mettre en évidence
par la scintigraphie, l'existence de foyers hyperfixiants
à des stades d'évolution différents dans des organes divers;
ainsi Gamerman, à la suite d'une observation de Decroix
au
sujet d'abcès multiples sous-cutanés propose la recherche des
lésions de dissémination de la tubercu10se,par l'intermédiaire
de la scintigraphie systématiquement.
Les diffusions lymphatiques et surtout hématogènes peuvent
s'observer à tous les stades de la tuberculose, elles dépendent
de l'intensité du contage et des réactions immutaires de l'hôte.
Cependant, elles sont beaucoup plus le fait de la primo-infection
c'est pourquoi, on la rencontre de nos jours plus fréquemment
chez les enfants et les transplantés qui n'ont généralement pas
été en contact auparavant avec le germe
et font une réaction
plus vive à la première invasion du BK.
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1 1 14
RËACTIONS IMMUNITAIRES
HISTORIQUE
Ce sont les travaux de Marfan qui ont introduit la notion d'immunité
anti-tuberculeuse. En effet, il remarque déjà en 1886, que : "les lupiques
et les écrouelleux bien guéris n'ont jamais de tuberculose pulmonaire;
ceux qui ne sont pas guéris sont rarement atteints.
Les tuberculeux pulmonaires qui ont eu un lupus ou des écrouelles
sont en nombre infime par rapport à ceux qui n'en n'ont jamais eu et
ceux qui portent la cicatrice d'un lupus ou d'écrouelles complètement
guéris sont l'exception."
On peut en déduire que les tuberculoses locales semblent mettre à
l'abri des grandes manifestations de la tuberculose, que ces manifestations
atténuées de la tuberculose confèrent l'immunité pour la tuberculose grave.
A ces constatations, Marfan ajoute que c'est la tuberculose ganglion-
naire de l'enfant qui est la plus immunisante (1886) et, dans une leçon
aux Enfants Malades en 1921, il étend le bénéfice de l'immunisation à toutes
les manifestations de l'ancienne scrofule: les caries osseuses, tumeurs
blanches, gommes et lupus. Il ajoute que "l'immunité pour les maladies
aigues est tout à fait différente de celle des maladies chroniques ; la
première étant la conséquence de la guérison complète, la seconde, fonction
de l'infection. La guérison complète fait perdre l'immunité, mais on n'a
pas le droit de parler de guérison complète puisqu'il semble que lorsque le
bacille a pénétré en l'homme, i l ne le quitte plus."
A ces considérations déjà avancées pour l'époque, il ajoute:
"On sait que la cuti-réaction à la tuberculine qui révèle les porteurs de
bacilles, est positive 100 fois sur 100 chez les adultes ayant passé 20 ans.
On peut en conclure que les hommes sont tous à partir d'un certain âge
porteurs de bacilles et c'est sans doute ce qui en immunise un grand nombre
à savoir tous ceux qui ne meurent pas de tuberculose, environ 5 sur 6."
De plus, il écrit : "Les lésions scrofuleuses, par leur bénignité relative,
et leur pouvoir de conférer au sujet qui les porte un certain degré de résis-
tance à la tuberculose, provoquent chez l'enfant de moins de 5 ans une
cuti-réaction à la tuberculine très violente, non seulement chez ceux qui
présentent des manifestations que l'on rattache avec certitude à la tuber-
culose, mais aussi chez ceux qui présentent des manifestations cutanées de
la scrofule qu'on a rattaché aux pyodermites (impétigo et ecthyma nécro-
sants, kératites, phlycténulaire, rhinite vestibulaire ulcérocroûteuse)."
Enfin, il remarque que la phtisie des écrouelleux évolue de manière lente,
suscite peu de réactions, est torpide.
En 1924, Camino, dans sa thèse note que les tuberculoses externes
sont surtout l'apanage de l'enfant, que toute manifestation externe, guérie
ou non, confère l'immunité à condition qu'elle se soit déroulée dans
l'enfance et l'adolescence; au contraire, les manifestations externes au
cours d'une tuberculose pulmonaire ne sont pas immunisantes. L'évolution
plus ou moins longue serait le facteur le plus important de cette immunité.
L'analyse des phénomènes immunologiques de l'immunité cellulaire de
découverte récente va expliquer et confirmer ces notions empiriques mais
déjà éclairées des anciens auteurs dont le principal outil était l'obser-
vation clinique.

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1 1 15
LES 'PHÉNOMENES DE L'I'~NJTE
Une preuve expérimentale de l'immunité: le phénomène de KOCH :
la première innoculation de BK à un cobaye neuf ne provoque rien d'ap-
parent pendant un dizaine de jours ; vers le la ème -14ème jour, un
nodule apparait au point d'inoculation qui va s'ulcérer et persister
jusqu'à la mort de l'animal.
Si on renouvelle l'injection de BK au même animal en un point différent
plusieurs semaines après, on observe en 24 à 48 heures une inflammation
et une induration au point de réinoculation. En quelques jours, la partie
centrale de l'inflammation se nécrose, une ulcération se forme qui guérit
spontanément de manière rapide et définitive.
Ainsi le cobaye tuberculeux réagit de manière différente
l'animal infecté fait une réaction tardive mais transitoire:
"le fait que la nouvelle réaction soit précoce traduit un état
d'allergie ou d'hyper-sensibilité tuberculinique, le fait que la
réaction soit transitoire traduit une -mmunité de surinfection"
(E.Sergent). C'est l'immunité acquise ou prémunition. On la
teste grâce à la recherche de la sensibilité à la tuberculine;
mais, ainsi que le prouvent les travaux de Mackaness, celle-ci
n'est pas spécifique de l'immunité anti-tuberculeuse :
l 'hyper-sensibilité seule ne produit pas tout ce qui est néces-
saire à l'induction d'une résistance cellulaire acquise car
celle-ci dépend de la continuelle présence de l'antigène sous
forme de particules VIVANTES (en effet, l'injection de bacilles
morts sous forme d'adjuvant de Freund provoque une hyper-sensi-
bilité mais pas d'immunité durable) et en nombre suffisant pour
provoquer une réaction locale à la tuberculine qui testera
l'immunité mais n'en est que l'un des aspects.
D'autre part, cette immunité est transmissible par l'injection
de cellules immuno compétentes d'un sujet immun en particulier
des lymphocytes; l'injection de sérum immun est inefficace
dans la transmission de la résistance à un hôte n'ayant jamais
été en contact avec ie BK.
LES CELLULES EN CAUSE
Nous savons qu'il existe
deux types d'immunité: l'immunité
humorale et l'immunité cellulaire~
La première est caractérisée par la production d'anticorps
circulants par la stimulation des Lymphocytes B qui vont se trans-
former en plasmocytes sécrétant les immunoglobulines. Ces anti-
corps vont se combiner alors aux antigènes dans les foyers de
lésion. Le complexe antigène-anticorps va être phagocyté par
les macrophages et les polynucléaires.
C'est le second type d'immunité qui va intervenir pour le
BK . Nous assisterons à une réaction immunitaire cellulaire qui
se déroulera comme suit:
.
Action des Macrophages
Au niveau du chancre d'inoculation, qui est le plus sou-
vent pulmonaire, le BK est capté par les macrophages qui vont
stocker l'antigène.. La phagocytose du BK va entraîner des chan-
gements morpholooiaues importants de cette cellule qui va condui-

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1 1 16
re â la cellule épithélioïde et â la cellule géante de type
Langhans • Ces ce 11 ul es ne sont pas s péci fi ques de la tuber-
culose car on les rencontre dans la sarcoïdose de Besnier-
Boe c k- Scha uman n, l ·a l è pre tub e r cul 0; de etc e r t a i nes Il ré tic ulos eSil.
La cellule épithélioïde se présente en placards avec des
limites cytoplasmiques nettes, de 15 à 2'5microns,le.noyau est
vacuolisé dans la tuberculose , ~e protoplasme est uniformé-
ment gris rosé, il est plus basophile dans la sarcoïdose .
La cellule de Langhans est considérée comme spécifique
de la tuberculose où on la trouve en grand nombre associée
avec les cellules épithélioaes dont elle dérive.
Elle est ronde
ou ovalaire ,mesure 60à 200 microns,· possède des noyaux multiples
(de 2 à 40 et plus),disposés sans ordre et se chevauchant, for-
mant un fer à èheval voire une couronne périphérique, aspect
pat h0 gnom 0 ni que de lac e l l ule. La chrom a tin eau ne s t ru c t ure. '
réticulaire ou ipithélio;de~
le protoplasme est uniformément
basophile ou avec~quelques
granulations azurophile~ ou des plages
dis cr èt emen tac i do phi l e~ t 0 U gru me leu x .
Les lys <> som e'set ·1 e s mit 0 c h0 ndrie s s' a cc roi s sen t ,lia ppa -
reil de Golgi se modifie ;en même temps, certains enzymes intra-
cellulaires augmentent. dansl e macrophage.
,
On admet que les macro~hages ainsi modifiés son~ plus aptes
â inhiber la multipli~ation intrjcellulaire du bacille et â pré-
venir ainsi une accumulation d'antigène qui serait nocive pour
les tissus une fois l 'hy~ersensibilité au BK installée.
Ces changements 1ntr.acellulaires du macrophage sont plus
prononcés dans les poumons et dans n'importe quel tissu en contact
avec le bacille qu'ailleurs ~ cette réaction nlest pas spécifi-
que puisqu'elle se prod~it avec d'autre~ germes intracellulaires
(Brucella,Listéria,leichmania) et engendre une résistance â ces
autres germes. Le rappel de la résistance nlest possible toute-
fois que par l'agent immunisant initial : le transfert passif de
celle ci par les macrophages ne réussit que pendant le temps de
survie des cellules transferrées .
-Ainsi ,le macrophage est la première cellule apte à inhiber
la multiplication des bacilles et âopposer une résistance précoce
au bacille tuberculeux. Il est responsable de l'immunité naturel-
le contre le BK, sa sensibilisation par les lymphocytes fera du
macrophage l'un des agents de l a rés i stance acqui se .
Action des lymphocytes.
'Les macrophages vont transmettre un stimul~s mitogène aux
lymphocytes thymodépendants . Le drainage lymphatique des lésions
amène' ces derniers dans la zone paracorticale thymodépendante
du ganglion riche en lymphocytes T et en macrophages (voir shema)
Les premiers signes d'activation vont être l'apparition de cel-
l ul es pyroni nophi l es capabl es de synthèse dl ARN et dl ADN
Le taux de lymphoblastes
est progressivement croissant â la
sortie
du ganglion et la maturation se termine dans la circula-
tion générale où 10% des lymphoblastes sont effecteurs au bout
du 3ème jour et 40% le 4ème jour: l'intensité du contage, la ré-
ponse macrophagique et la rapidité de la mise en route des lym-
phoblastes spécifiques sont déterminants pour l'évolution de
la maladie.

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7
COUPE SCHEMATIQUE d'un GANGLION LYMPHATIQUE
Les lymphatiques afférents (1) traversent la capsule (2) et se déversent dans
le sinus sous capsulaire (3) La zone corticale (4) placée au contact de ce sinus
et de ses branches périfolliculaires(5) est située sous la capsule .Le centre des
compartiments lymphoïdes correspond à une Zone Thymo-dépendante paracorticale (6)
où peuvent se développer des follicules burso-dépendants (7) La région médullaire
comporte des cordons burso-dépendants (8) entourant des sinus lymphatiques drai-
nant la lymphe vers un ou deux lymphatiques efférents (9)

---

1 1 17
Chez l 'homme on peut induire cette réponse par l'injection
d'extraits de lymphocytes T sensibilisés ou par le facteur
de Lawrence ,obtenu par le surnageant des cellules brisées
par des méthodes physiques. Chez le cobaye le transfert de
l'immunité cellulaire se fait uniquement par l'injection de
lymphocytes sensibilisés vivants.
interaction macrophages- lymphocytes
Chez l'animal immunisé, les monocytes sanguins (cel-
lules macrophagiques circulantes) migrent beaucoup plus ra-
pidement vers les foyers d'infection. Ils acquièrent des
propriétés de résistance accrues, soit spécifiquement sous
l'effet de facteurs émis par le lymphocyte -ils deviennent
alors des macrophages"armés"-,soit sous forme d'une activité
bactéricide accrue non spécifique. Dans ce cas la proliféra-
tion du BK à l'intérieur du Macrophage sera inhibée.
Rôle des organes lymphoïdes primaires
Les lymphocytes T sont élaborés au niveau du thymus,
ils représentent 5% du capital cellulaire de cet organe qui
joue son rôle dès la naissance, mais les cellules ne sont
immunologiquement compétentes qu'au bout d'une année; c'est
pourquoi le nourrisson qui n'a aucune défense contre le BK
est atteint de manière suraigüe et présente une miliaire qui
l'emporte rapi dement . Les germes se di ssémi nent dans tous les
organes aucun processus immunitaire n'étant apte à limiter
leur multiplication et leur dissémination.
Les cellules thymiques vont peupler les organes lym-
phoïdes secondairement. ;le thymus involue à partir de l'âge
de 15 ans, chez le vieillard il a perdu 95% de sa masse
mais l'ablation des 9/10 de celle-ci n'altère pas sa fonction.
Notons
qu'on observe une atrophie transitoire de l'orga-
ne lors d'un traitement corticoïde ou radiothérapique
Tous ces phénomènes sont en relation étroite avec les
phénomènes de l 'hypersensibilité retardée dont la mise en
évidence par l'interm.édiaire de l'allergie tuberculinique
permet de tester la présence d'une immunité anti-tuberculeuse.
L'ALLERGIE
TUBERCULINIQUE
LA TUBERCULINE
J'provient de la lyse spontanée du BK dans le milieu de culture :elle appa-
rait progressivement jusque la 8ème semaine • puis diminue .On la prépare
à l'aide d'une culture de bacille humain en bouillon de boeuf glycériné et
peptoné ; elle est ensuite concentrée 10 fois par évaporation • A partir de
la tuberculine brute , on prépare des tuberculines purifiées PPD de Seibert,
.
1
IP48 de Bretey
[ 0,01 mg de de tubercu11ne= l
UI

---

1 1
REACTION
18
À LA TUBERCULINE
81e se fait préférentiellement en intradermo-réaction avec un
dérivé proteique purifié de tuberculine vieillie,à la dose de 5 UT et 1 UT
chez les personnes soupçonnées d'hypersensibilité;quand la réaction est néga-
tive on util ise 2 5 UT.
Ce test est positif 4 à 6 semaines aprés l'infection, il apparait d'au-
tant plus tôt et de manière d'autant plus intense que la dose de bacilles et
leur multiplication sont importantes.
La réaction cutanée est caractéristique par son apparition chronologique
définie et par ses caractères histologiques:
Les premières manifestations n'ont lieu que 12 à 24 heures aprés IDR ce
caractère est lié au support cellulaire et au délai de mobilisation des cel-
lules réactives. Une induration locale et un érythème surviennent alors et
atteignent leur intensité maximale entre la 16 ème et la n ème heure et ré-
gressent en quelques jours.
Histologiquement on définit 3 stades:
- une vasodilatation capillaire avec une augmentation de la
perméabilité, exsudation de liquide d'oedème et de cellules: les polynuclé-
aires dominent dans cet infiltrat;
- dans les heures qui suivent, les cellules mononucléées aug-
mentent en nombre et composent presqu'exclusivement l 'infiltrat à la 24 ème
heure; on les trouve dans le derme et le tissu sous cutané autour des veinules;
- des lésions de nécrose cellulaire locales peuvent être
observées; elles sont la conséquence des altérations circulatoires mais aussi
de l'action cytotoxique des lymphocytes transformés
RESULTATS ET INTERPRÉTATION
Le test à la tuberculine est considéré comme positif quand l'induration
est de 10 mm ou plus de diamètre
Il est négatif si l'individu n'a pas été sensibilisé, n'a pas été
infecté par le BK par une primo-infection ou par le B. C. G.
Il peut exister une anergie lors d'une tuberculose envahissante,d'une
rougeole, d'une maladie de Hodgkin, sarcoïdose, ou d'un traitementimmuno-
suppressif chimio ou radiothérapique. Enfin le test peut devenir négatif lors
d'un traitement à l'isoniazide dont la reversion est récente. Comme l'immunité
antituberculeuse, l'allergie tuberculinique ne peut se transmettre par l'inter-
médiaire du sérum, mais par les cellules immunocompétentes: il s'agit d'une
hypersensibilité retardée de type cellulaire.
Ce test n'indique QU'UNE INFECTION AU BK EST SURVENUE DANS LE PASSE,
IL NE PEUT EN AUCUN CAS ETRE UN ARGUMENT DIAGNOSTIC DE CERTITUDE, à moins
qu'on ait observé un virage récent à la positivité.
On a préparé des tuberculines à partir d'autres mycobactéries: il
semble qu'il existe une spécificité d'espèce à faible dose, et des réactions
croisées à des concentrations plus élevées.
1
~

---

1 1 19
CONSËQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE CES PHËNOMËNES.
L'immunologie permet de comprendre certains points de la
pathogénie des tuberculoses ext~a-pulmonaires.
Ainsi, nous avons constaté l'immaturité des cellules lympho-
cytaires avant un an, et pu comprendre la miliaire .du nourris-
son: la dissémination hématogène qui succède à l'atteinte
tissulaire et lymphatique va être rapide, intense avant même
que l'on ne découvre le foyer initial.
Après l'âge de 1 an, les lymphocytes Thymodépendants sont
effectifs et le système lymphoïde est mature: aussi, l'enfant
fait une primo-infection tuberculeuse exsudative,pulmonaire,le
plus souvent, intestinale, ganglionnaire ou rarement cutanée:
la plupart du temps, on assiste à une résorption du foyer
inflammatoire,et calcification du complexe lymphatique primaire
les BK resteront dans ces formations refroidies, véritables
gites à bacilles tuberculeux, à l'intérieur des macrophages,
localisés par l'action des lymphocytes T.
qui modifient la
diffusion des germes.
Aussi, l 'immunisation par l'information des lymphocytes T.
est constante, due à la présence de germes vivants dans l'orga-
nisme, elle provoque une réaction positive à la tuberculine;
la multiplication des germes est inhibée par la réaction im-
munitaire, et l'embolie septique, si elle existe, est faible
et infiltre tous les tissus -ganglionnaires, cutanés et
surtout osseux- ; il se forme de petits abcès paucibacillaires
non décelables cliniquement.
Au début, l'évolution de la lésion
dépend des facteurs locaux, puis, le développement de chacun
des foyers inhibe:'
l'autre par l'immunité qu"iT
confère;
et·~con· assiste à la succession et à l'alternance
de ces
différents foyers.
; on ne les observera cliniquement qu'après
plusieurs années sous forme de gommes ou d'abcès osseux entre
6 et 15 ans; avant, la forme ganglionnaire de la tuberculose
va prédominer dans ce premier relai-hôte qu'est le tissu lym-
phatique; après 15 ans, la forme pulmonaire prédominera à
cause d'un contage plus important ou la fréquence plus grande
des réinfections.
Si la tuberculose extra-pulmonaire ne guérit pas, l'évo-
lution en est très lente: c'est la consomption ou la phtisie
lente, scrofuleuse, torpide, des anciens, qui emportait un
malade ayant perdu toutes ses défenses immunitaires par at-
teinte ganglionnaire généralisée, hématopoïetique,n'offrant
plus de résistance
à
la dissémination septique.
Les problèmes posés par Marfan en 1886 trouvent donc de
nos jours, une réponse fondée sur l'expérimentation, mais il
reste encore bien des incertitudes car les ohénomènes de
l'immunité anti-tuberculeuse ne sont pas exactement superpo-
sables à ceux de l'immunité cellulaire: beaucoup de facteurs
ne peuvent intervenir (cytotoxicité, MlF, facteurs leuco-
tactiques) du fait du siège intra-cellulaire du bacille.

---

1 1 20
DESCRIPTION CLINIQUE
ET ANATOMO-PATHOLOGIQUE
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
Nous avons vu précédemment que la localisation ganglionnaire de la
tuberculose a des caractères particuliers bactériologique, pathogénique
et immunitaire : la plus grande fréquence des bacilles bovins et des myco-
bactéries atypiques, son évolution lente est sujette à rechutes due aux
phénomènes immunitaires importants qui l'individualisent, enfin, les
problèmes thérapeutiques que nous traiterons ultérieurement.
FO~f1ES EVOLUTIVES
A côté des lésions ganglionnaires accompagnant une at-
teinte viscérale, d'une primo-infection' par exemple, on
observe des tuberculoses ganglionnaires systêmatisêes à l'en-
semble du tissu lymphoréticulaire, avec des passages possibles
de la voie lymphatique à la voie sanguine et des localisations
métastatiques viscérales.
On peot schêmatiser les manifestations clinique~ suivant
3 aspects :
les formes aigües fébriles: elles sont les moins
fréquentes (7,50%).
Le dêveloppement de l'adénopathie est
rapide et coïncide avec une poussêe fébrile que peut accom-
pagner une angine d'apparence banale ou une gingivite: Mazure
retrouve ces signes ORL dans 32% des cas.
La masse ganglionnaire peut devenir volumineuse: la surin-
fection n'est pas étrangère à cela, mais l'état général nlest
pas très touché.
Très souvent, il s'agit d'une primo-infection
et il faut rechercher le chancre primaire amygdalien.
La masse
ganglionnaire résiste généralement au
traitement
antibiotique,
persiste et peut se ramollir pour se fistuliser à la peau.
les formes à évolution épisodique: (15%).
Les épisodes
évolutifs peuvent être séparés par de longues périodes de rémis-
sion (la à 20 ans) qui simulent une guérison: rien d'êtonnant
si nos Rois et nombre autres "thaumaturges" ont "guéri" les
écrouelles pendant des siècles.
Le processus tuberculeux pourra
réapparaître à l'occasion
de déficiences du terrain et autres
raisons que nous avons évoquées précédemment (cf. §Immunologie).

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LOCALISATIONS PREFERENTIELLES GANGLIONNAIRES
DE lA TUBERCULOSE

---

1 1 21
La localisation ganglionnaire peut rester focalisé~, s'étendre
à
d'autres groupes ganglionnaires ou se généraliser: certains
foyers peuvent involuer spontanément ou se stabiliser; ces
alternances, ces poussées et régressions de la maladie s'ob-
servaient de même que les formes torpides en l'absence d'anti-
biothérapie.
On fera le bilan du degré d'atteinte des dif-
férents foyers, y compris au stade subclinique par la lympho-
graphie.
les formes torpides
à
évolution chronique: (77,5%).
Ce sont les plus fréquentes: elles se dêveloppent sans bruit
et restent de taille modérée; leur évolution est désespérante
elles aboutissent à la fistulisation
: on observe des plaies
cutanées aux bords décollés et des cicatrices inesthétiques;
les suppurations sont interminables, souvent se surinfectent ;
ce sont ces manifestations qui étaient les plus caractéristiques
de l'ancienne Scrofule ou Maladie des Ecrouelles.
LOCALISATION ET SIEGE DES LESIONS
N'importe quelle chaine ganglionnaire peut être atteinte
et la tuberculose lymphatique est souvent diffuse, mais ce sont
essentiellement les ganglions cervicaux qui sont atteints.
On
distingue les ganglions superficiels, des ganglions profonds,
mais on observe aussi des atteintEs spléno-ganglionnaires
dans les formes multi-ganglionnaires, la lymphographie est indis-
pensable pour faire un bilan d'extension.
les' ~angliOnS superficiels: comprennent les ganglions
sous-max;l aires, les ganglions sous-mentaux, les ganglion sous-
occipitaux, les ganglions parotidiens: ces ganglions se jettent
dans le ganglion sous-di gastrique angulo-maxillaire (gg.
de
Kutner), véritable plaque tournante lymphatique (voir schéma).
les ganglions ~rofonds : sont groupés en trois chaînes
principales: la cha ne jugulaire interne, la chaine spinale,
depuis la chaîne jugulaire jusqu'au bord interne du trapèze.
la chaîne de l'artère cervicale transverse réunissant les deux
groupes précédents: elle occupe le creux sus-claviculaire.
Bien que ce soient les ganglions cervicaux les plus
concernés, les adénopathies peuvent sièger dans les territoires
axillaires (brachial, sous-scapulaire, thoracique, sous-clavi-
culaire, médian, tous anastomosés), et sont tous profonds. ; et
la région inguinale, avec ses quatre groupes
: supéro-interne et
externe, inféro-interne et externe: ils drainent les organes
génitaux et la région anale et se déversent le long des lympha-
tiques iliaques pour se rendre au confluent médian.
C'est la chaine jugulaire externe, souvent envahie par le
processus bôcillaire qui donne des lésions sous-cutanées qui
laissent des cicatrices importantes. que l'on nomme respecti-
vament scrofulodermes et écrouelles: elles sont d'un abord
chirurgical et d'un traitement très facile.
La répartition des lésions cervicales se fait suivant le
schéma ci-contre, ainsi que les portes d'entrée ORL mentionnées.

---

1 1 22
L'AGE DES MALADES, LE TERRAIN.
La tuberculose ganglionnaire s'observe à tous les âges,
mais prédomine chez les sujets jeunes (51% des cas selon Laval
et Armanet), mais on la rencontre aussi chez les adultes (39%),
elle réapparaît enfin chez les sujets âgés (10%)
: ces faits
correspondent à une véritable déficience de la résistance du
terrain à l'égard de l'infection tuberculeuse (E.
Bernard).
La fréquence de ces adénopathies est plus grande chez les
sujets d'Afrique du Nord et les transplantés.
Les africains sont
plus sensibles à la tuberculose, et c'est chez eux que l 'on re-
trouve des localisations devenues rares en Europe où elles
étaient autrefois courantes: la malnutrition, le polyparasi-
tisme, les maladies infectieuses, intercurrantes rendent les
sujets plus vulnérables; les grossesses itératives ont un rôle
aggravant incontestable; en France, la morbidité de la tuber-
culose chez les travailleurs migrants originaires de l 'Ouest
africain est de 5 à 10%.
C'est en règle
une tuberculose secon-
daire
contractée en Europe
liée aux médiocres conditions
sociales de la transplantation (Gentilini).
Les localisations
osseuses et surtout ganglionnaires sont particulièrement
fréquentes et surtout chez l'enfant: à Dakar, les tumeurs abdo-
minales les plus courantes chez ce dernier sont des adénopathies
tuberculeuses abdominales ; on peut même penser à un facteur
rac i al: une récente pub li ca t i on du British J. of Surgery mont re
une particuliêre sensibilité des Igbos du Nigéria à la tuber-
culose ganglionnaire qui présentent en grand nombre de très
volumineuses tumeurs d'origine tuberculeuse
dans les tranches
d'age de 10-30 ans et 40-60 ans.
L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Elles est três importante à connaître, car elle permet
par l'examen histologique d'éviter les erreurs avec les fausses
tuberculoses ou les cancers: les anciens auteurs, nous l'avons
vu précédemment
,
confondaient avec beaucoup d'autres adéno-
pathies chroniques les tumeurs d'origine tuberculeuse.
Du point de vue macroscopique, on peut distinguer cinq
stades successifs: - stade l : phase de crudité, adénopathie
dense, mobile, élastique ( caséification histologique fréquente).
- stade II : abcès froid ganglionnaire,
ramolli, légêrement douloureux. ponction positive.
- stade III : adénopathie adhérente (atteinte
capsulaire) avec périadénite, peau violacée, amincie.
- stade IV : caséification, atteinte cutanée,
fistule.C'est le ramollissement puriforme.
- stade V : fistules multiples pluri-gan-
glionnaires (clapiers fistuleux).
Il ne faut pas oublier que l'enkystement des lésions caséeuses
est une éventualité fréquente et un mode de guérison, ainsi que
le processus de cicatrisation qui aboutit à la sclérose et la
calcification; les cicatrices irrègulières, bourgeonnantes,
d'aspect chéloïdien des écrouelles sont très disgracieuses.
Du point de vue microsco~igue, on observe des lésions à
des stades différents suivant
es ganglions.

---

1 1 23
Soit une réaction productive, réticulaire avec cellules épité-
1ioïdes et cellules géantes (macrophages altérés § Immunologie),
dont nous avons donné une description complète précédemment
(Piette), soit régression avec fibrilles collagènes et substances
ia1ines, soit transformation progressive: groupement en rosettes
des tubercules, nécroses par poussées, caséification, suppuration
puis fistules à la peau.
On voit grossièrement reproduits les stades classiques de
l'inflammation tuberculeuse: dans la forme hypertrophique,
exsudative, le parenchyme ganglionnaire apparaît sub-norma1 avec
de petites granulations de la taille d'un grain de millet, à la
coupe. La forme caséeuse correspond aux lésions productives:
les tubercules miliaires observés
à la coupe ont tendance à
fusionner et sur certaines pièces d'exérèse,ces masses séreuses
sont enkystées car entourées d'une coque épaisse qui les sé-
parent du parenchyme: on voit déjà la difficulté dans ce cas
d'un traitement par voie gén~~a~e .
Enfin, ces adénites peuvent se transformer en véritables
abcès froids, aboutissement du processus de caséification avec
liquéfaction.
Toutes ces formes peuvent se rencontrer simultanément
chez un même sujet.
En conclusion, on peut mettre en évidence plusieurs
faits très importants:- le ganglion tuberculeux n'est que très
peu vascularisé et s'entoure d'une coque scléreuse.
Parfois,
il se cloisonne et devient un véritable gite à bacilles, invul-
nérable à la thérapeutique.
-Il peut aboutir à l'abcès froid, secondairement à une perfo-
ration de la coque: le caséum liquéfié se collecte alors dans
les tissus sous-cutanés et tend à la fistu1isation.
-La calcification si elle se produit n'est pas un test de
guérison: elle forme des réservoirs de baci11es~
-Le nombre des ganglions atteints est généralement plus
important
que ce que lion estime.
Cette analyse préssent non seulement les difficultés
thérapeutiques, mais encore la pérénnisation du processus
morbide, et les rechutes fréquentes.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Nous avons vu que la fréquence des adénopathies tuberculeuses est
importante dans le cadre de la primo-infection. Pour Mazure, celle-ci est
resppnsable de 77% des formes ganglionnaires précoces ~_la_1Qëali~ation
correspond à une infection ORL inaperçue
; l'atteinte ganglionnaire ac-
compagne une localisation viscérale tuberculeuse, pulmonaire généralement,
dans 5% des cas pour Armanet.·Ce qui confirme la loi de Marfan, par laquel-
le les porteurs d'écrouelles font três rarement de~ tuberculoses viscérales
Par contre, l'apparition d'adénopathies tuberculeuses périphériques chez
des tuberculeux pulmonaires est loin d'être rare. Evidemment, lorsque de
nombreux territoires ganglionnaires sont envahis, la loi de Marfan est inap-
plicable en raison de la diffusion hématogêne inévitable.
Cliniquement, nous reprendrons les cinq phases de l'évo-
lution loco-régiona1e :
Phase de crudité: le début est incidieux : à la palpation
une petite masse dure est perçue dans le cou par le malade.
.,'

---

Î
1 1 24
L'examen du malade permet de retrouver deux ou trois ganglions
hypertrophiés, fermes, mobiles, non douloureux, siègeant en des
points variables du cou (très souvent en arrière du sterno-
cléido-mastoïdien ou rétro-angulo-maxillaire), parfois on
peut palper une zone un peu ramollie dans l lun des ganglions.
Phase de périadénite : la palpation décèle une masse
formée de plusieurs ganglions adhérents entre eux, se mobi-
lisant mal sur le plan musculaire, légèrement sensibles à la
rotation de la tête et à la palpation.
Phase de ramolissement et d'abcédation : la caséification,
très précoce n'est perçue que tard par la palpation; ces zones
de ramolissement sont difficiles à différencier d'un abcès froid
périganglionnaire ; la coque ganglionnaire est alors perforée
par la fonte purulente qui envahit le tissu cellulaire cervi-
cal.
Le siège est généralement rétro-angulo-maxillaire, sous-
maxillaire,sous-mentonnier, au niveau de la nuque.
Phase de fistulisation : la peau s'amincit et se cyanose,
aboutissant en un ou plusieurs points à une fistule à bords
irréguliers et déchiquetés par où s'écoule un pus grumeleux.
Il est classique de parler alors de surinfection, avec alter-
nance de périodes de rétention et d'écoulement; cette surin-
fection est devenue rare, du fait de l 'efficacité des théra-
peutiques modernes. En l'absence de traitement, l'évolution se
fait, soit vers la persistance indéfinie de la fistule, soit
vers la cicatrisation ou un mélange des deux (les écrouelles).
Phase de cicatrisation: elle aboutit à la formation des
classiques stigmates de tuberculose: cicatrices disgracieuses,
indélébiles, gaufrées, rétractiles ou chéloïdiennes.
FOR MES CLIN l QUE S
On ci ter a. lia dé n0 pat hie con te mp0 rai ne d 1 un cha ncre
cutanéo-muqueux, la forme pseudo-tumorale ou lymphome tuber-
culeux, volumineux évoquant une tumeur, la forme poly-ganglion-
na ire f é br i l e.
DIA GN 0 ST lep 0 S IT l F
Les réactions cutanées à la tuberculine sont très impor-
tantes avec le BK, moins sensibles &an~ les mycobactérioses
atypiques qui sont nombreuses à provoquer une primo-infection
gangli onnai re.
L'examen radiologique du cou et des autres territoires
ganglionnaires peut montrerdéScalcifications; une adénopathie
cervicale calcifiée est presque spécifique de la tuberculose
(cancer thyroïdien parfois).
La l~mphOgra~hie est difficile dans les territoires cer-
vicaux, el e est p us utilisée pour un bilan d'extension géné-
rale, et explore les ganglions profonds.
La ponction ganrliOnnaire a un intérêt bactériologique
et cytologique.
Danse premier des cas, on peut aspirer le
pus sans danger; ce dernier ne montre pas de germe: en effet,
nous l'avons vu précédemment, le BK se développe mal dans le
caséum, mais peut-être le passage brutal de l'anaérobiose,
dans des conditions aérobies strictes qui lui sont normalement
favorables, sensibilise le germe que l'on ne retrouve plus biee
souvent dans les cultures.
En ce qui concerne la cytologie, elle est basée sur la
reconnaissance de lymphocytes isolés ou associés à des histio-

---

-UZCCN1!!W
1 1 25
cytes, des cellules épithélioïdes, des cellules géantes de
langhans.
Mais, il est difficile, car ces mêmes types cellu-
laires sont retrouvés dans le BBS, la maladie de Hodgkin, les
réticulo-sarcomes, les mycoses profondes, en particulier l 'his-
toplasmose, et la sporotrichose qui fut un diagnostic diffé-
rentiel important au début de ce siècle, mais est devenue .rare
de nos jours en France.
DIAGN OSTIe DIFFEREN TIEl
Avec toutes les adénopathies chroniques, en particulier
infectieuses, cancéreuses (épithélioma ORl, lympho-sarcome,
réticulo-sarcome, Hodgkin, WaldenstrBm), la ~arcoïdose, la
t 0 x0 pla s m0 se, las y phi lis. . .
En conclusion, àn retiendra que la tuberculose ganglion-
naire est une des f~rmes principales de la primo-infection,
la forme de réviviscence des lésions chroniques, la forme la
pl us immuni,sante des ,tuberculoses extra-pulmona,i res.,
Son diagnostic, essentiellement clinique et bactériologique,
est souvent difficile car, lorsque les germes ne sont pas
identifiés aU"décours d'une culture, la cytologie ne peut
être formel.le,car, aspécifique ; la tuberculosereprêsente 15%
des adénopathies chroniques (Bonneau) et dans 20% d,es cas
d'aprè~ ce même.aut~ur, on ne peut donner de rêpon~e formell~"
sans oublier qUe les coe~istences avec d'autres maladies,
Hodgkin en particuH'er, ne sont pas rares.
o
o
o
TUBERCULOSE OSSEUSE
La tuberculose ostéo-articulaire est devenue une maladie rare ;
elle était autrefois une affection de l'enfant et les descriptions
anciennes de la Scrofule font état des tumeurs blanches des articulations
et des caries osseuses qui advenaient dans la seconde et la troisième phases
de la maladie. De nombreux hopitaux à partir de la deuxième moitié du XIXème
siècle, en particulier l'hopital maritime de Berck ont été créés pour
permettre à tous ces petits malades de bénéficier de la cure hélio-marine
qui était, jusqu'à l'apparition des antibiotiques. le seul recours théra-
peutique contre cette maladie invalidante. Maintenant, seulement 10% des
lits des sanatoria héliomarins sont occupés par des tuberculeux osseux ;
d'autre part. elle est devenue une maladie de l'adulte: à Berck, de 1959
à 1964 sont entrées 431 tuberculoses
de l'adulte et 32 de l'enfant; et
elle reste beaucoup plus fréquente chez les africains Noirs transplantés.

---

Arthrites et ostéites tuberculeuses
Osteite métaphyso épiphysaire
Coxalgie
0
0
•
IJ
0,
..
V
0t=>
0
Q
Spina-Ventosa
d'une prem1ere
phalange: raréfaction osseuse
\\)
centrale, hypertrophie du fait
de l'ostéophytose ss-périostée.

---

l l 26
FORMES CLIN IQUES DE LA MALADIE.
PATHOGEN lE.
Elle est habituellement unifocale et rarement aSSOClee
à
une autre tuberculose viscérale.
Elle est due toujours à une
localisation secondaire, hématogène après primo-infection pulmo-
naire ou ganglionnaire ou tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire,
plus rarement on invoque la
contiguïté
(infection de la
hanch~ au contact d'un abcès du psoas)
ou la voie lymphatique.
Elle peut atteindre tous les os, toutes les articulations
l'ostéite isolée est rare, la synovite est peu fréquente,
l 'ostéo-arthrite est la forme habituelle~
Ce sont les arti~ulations volumineuses portantes qui sont les
plus souvent atteintes.
Par ordre de fréquence, la maladie se porte sur le rachis, la
hanche, l egenou , le" pied.
AN ATOMOPATHOLOG 1E
La tuberculose détruit les os et les constituants arti-
culaires, elle entra'ne des dislocations arti"culaires et des
désaxatio~s squelettiques, invalidantes.
Ces lésions provoquent
dans les parties molles des abcès froi~s volumineux, migrateurs,
qui s'ouvrent à la peau, quelquefois "loin de leur origine, se
fistulisent et se surinfectent.
Ces derniers peuvent provoquer
des arthrites et des ostéites par contigü'tê, de même, que les
autres abcès froids, thoraciques d'origine lymphatique, gommeux,
d'origine hématogène.
Ces destructions évoluent en trois phases classiquement, de
début de pleine évolution avec caséation, de réparation.
On recherche les mêmes lésionstaractéristiques de la tuber-
culose que dans la forme ganglionnaire.
Mais cependant, il ya quelques caractères histologiques
propres aux tuberculoses osseuses; le processus inflammatoire
existe à la périphérie du foyer et sur une zone parfois éten-
due; les travées osseuses s'amincissent et se raréfient ce
qui constitue le substratum anatomique de l'osteoporose de voi-
sinage observée sur les radiographies; la moëlle adipeuse se
transforme en moëlle fibreuse; les aspects spécifiques s'ob-
servent dans le foyer lui-même et s'accompagnent de réaction
du tissu osseux. Les foHicules sont souvent pauvres en cellules
et il y a un parallélisme entre la richesse folliculaire et
l'importance des destructions osseuses.
Ou bi"en l lOS est remanié par l'ostéoclasie, et alors les
débris des travées osseuses sont enchassées dans la masse du
casêum, ou le remaniement a été brutal et on trouve un tissu
osseux subnormal avec des ostéocytes nécrosés.
Tardivement apparaît une zone de sclérose conjonctive peu
dense et discontinue en bordure de laquelle s'amorce un pro-
cessus de réparation toujours insuffisant pour combler les par-
ties détruites.

---

ARTHRITES TUBERCULEUSES
, :.,
. ....
. .
'.
,.. ...
.
.
..~,
'. .. ,
Tumeur blanche du Genou
• •
• •
0
.'. ,
1·- .. 1
..-.,
Opacité du cul de sac sous qua-
,. _ •• - 1
, .. ,
dricipital. ulcérations condyliennes
• • 1
O~··:'
et tibiales •
.,
Scapulalgie ..
.,
Ulcération de la partie supéro-
..
1
externe de la tête humérale •
\\.-. ..-
image géodique sous jacente .

---

1 1 27
DIA GN OST 1CCL IN 1QUE
I~ importe de faire un diagnostic précoce avant le stade
des léslons caractéristiques mais irrémédiables.
Au début de l'évolution
C'est la symptomatologie fonctionnelle qui va amener le malade
qu~ consulte pour des douleurs articulaires ou juxta-articu-
la~res.appa~ues souvent après un traumatisme plus ou moins
101ntaln.
L examen montre un gonflement régional
un épanchement
une diminution de la mobilité, une douleur aux m~uvements et
'
c'est le cliché radiographique qui permettra de suspecter une
lés ion 0s se l:l s e ou.a r tic IJ lai r e.
L'ostéite est caractérisée par une douleur vive, nocturne et
localisée, un gonflement peu marqué au niveau d'une épiphyse,
une mobilité articulaire normale; la radio montre une destruc-
tion osseuse (géode ou carie), avec ou sans construction péri-
ostique.
L'arthrite est marquée par des douleurs à la mobilisation arti-
culaire, par une limitation des mouvements actifs et passifs
de l'articulation, par un pincement de l'interligne articulaire.
La s~novite est définie par un gonflement (articulaire ou
tendlneux) dessinant les limites de la cavité synoviale.
La
ponction de la tuméfaction ramène souvent du liquide; par une
gêne à la mobilisation (de l'articulation ou du tendon)
; par un
aspect radiologique normal de 1'0$ : l'opacité de la cavité syno-
viale ne se voit que dans les synovites anciennes, scléro-adi-
peuses;
-L'évol·ution spontanée
L'ostéite: l'inflammation caséifiante finit par déborder le
périoste et progresse dans les parties molles 00 elle forme
des abcès froids contenant un pus grumeleux; le tissu osseux
se résorbe, se nécrose par endroit et le périoste forme un
tissu nouveau à la surface de l'os ancien.
Dans la tuberculose,
la nécrose est peu marquée et la résorption osseuse est plus
intense, l'ostéophytose ,souspériostée peut être active dans
certaines formes en particulier, dans les localisations aux
os tubulaires ;.elle donne une apparence soufflée à l'os inté-
ressé : c'est le spina ventosa tuberculeux.
On peut observer des formes raréfiantes qui creusent des
cavernes dans les os courts (calcanéum) ou dans la métaphyse
des os longs.
Les formes hyper~stosantes ou spina ventosa
créent une soufflure de l'os intéressé, elles siègent aux os
tubulaires ~ont le périoste réagit activement en particulier,
aux doigts chez l'enfant, qui, ont un aspect de barillet:
sous l 'ostéophytose souspériosté~ la résorption osseuse se fait
rapidement, elle peut la prendre de vitesse, l'os est alors
complètement détruit.
L'évolution spontanée des ostéites tuberculeuses est lente,
elle dure des années, on observe des abcès froids qui migrent
et se fistulisent.
Après cette période d'activité, 00 se
forment les abcès froids (1 ou 2 ans), les lésions cessent de
progresser, puis se réparent peu à peu, les abcès diminuent,
l'os se recalcifie.
L'évolution peut être accidentée par des
complications locales (surinfection des abcès fistulisés, enva-
hissement articulaire) et
générales (autres foyers tuberculeux,
t~berculose
miliaire, amylose).

---

Image géodique
Opacité para-vert.
_"."'"'~.,....+---Affaissement- discal
d'un abcès
~-~~~-~--Destruction osseuse
adjacente
Spondyl o-d i sc i te
tubercu 1 eus e
(radio)
Constitution d'une gibbosité
par affaissement vertébral

---

1 1 28
L'arthrite: son évolution, après la période algue limitant
les mouvements de façon importante, se fait pendant des années,
donnant lieu a des abcès froids et créant des destructions
ostéo-cartilagineuses sévères.
Elle peut se compliquer de
surinfection des abcès ou guérir au prix d'une ankylose.
La seondylodiscite atteint un sEul étage discal, parfois
plusleurs, généralement contigüs au niveau du rachis lombaire,
dont le signe principal est la douleur accompagnée d'une algie
articulaire thoracique ou sciatique.
La formation d'une gibbo-
sité s'observe a un stade avancé de son évolution.
On fera le
di~gnosti~ par la radio (voir schéma). Abandonnées a elles-mêmes
ces lésions sont très décalcifiantes et destructrices.
Elles
s'accompagnent d'un abcès donnant une opacité radiologique para-
vertébrale.
La réparation osseuse (ostéo-sclérose,ostéo~phytose
péridiscale) n'apparaissent qu'après plusieurs arihées d'évolution
en l'abscence de trai tement.
Le diagnostic, au stade des lésions évoluées, est facile.
Les douleurs empêchent toute activité, sont intermittentes,
l'articulation est augmentée de volume par lalltumeur blanche"
rendue plus évidente par l'atrophie "!usculair.e, les déformations
(gibbosité du mal de Pott, aduction des coxélgies, flexions des
tuberculoses du genou) rendent le malad'e invalide, les abcès,
froids fUient quelquefois très loin de la lésion primitive, les
abcè~~~ci~bnds ~~nt révélés par la fistulisation.
La r~dtographie montre des destructions osseuses, de~dtfor­
mations artïcul'aires (l'interligne a disparu, les épiphyses
sont érodées, détrui tes, l a structure de llos n'est pl us
visible ), des désaxations, des opacités de~ parties molles
traduisent les ombres des abcès.
Le diagnostic de tuberculose ,en raison des lésions
invalidantes que la maladie provoque doit être PRECOCE
et, devant toute arthrite ou osteite,une biopsie doit
être effectuée si la bactériologie s'avère négative; nous
avons vu précédemment que celle-ci pouvait être négative
en raison de l laSpect paucibacillaire des lésions d'où
l'intérêt important du diagnostic cytologique A partir de
la ponction du pus ostéoarticulaire; du liquide synovial,
et de la biopsie os~euse ou de la capsule synoviale

---

CoNSTITUTION DES ABCÈS FROIDS
,'------- Peau
o
Adénite
Nécrose intra ganglionnaire
Réaction périfocale
Granulomes de perforation
Bombement et
peau inflammatoire
Abcès de perforation
Abcès froid profond
Goutte de Pus
.
, .,:,. . .....~t.HH---------
Abcès de
~---~~
perforation.
Adénite
Abcès froid profond

---

l 129
ABCÈS TUBERCULEUX MULTIPLES
Ils
sont de deux formes:
les plus fréquents sont les 'abcès
de la paroi thoracique, costaux, d'origine ganglionnaire, et souvent
en petit nombre , et les abcès dus à une diffusion hématogène , nombreux,
plus proches des gommes tuberculeuses . Ces deux formes de dissémination
tuberculeuse
ont des caractères communs en particulier leur pauvreté en
bacilles, leur siège sous cutané, et leur résistance au traitement •
Ce sont des formes intermédiaires de manifestation de la maladie
et c'est pourquoi nous leur avons réservé un chapitre particulier .Ils
ont tendance à se fistuliser suivant les mêmes processus que les abcès
ganglionnaires et gommeux et faisaient partie de la description de l'
ancienne scrofule. Ils sont devenus rares de nos jours depuis l'antibio-
thérapie et le BCG mais. comme toutes les manifestations extrapulmonaires
de la tuberculose , ils sont observés en France chez des travailleurs afri-
cains et nord africains . Citons cependant des descriptions de Bonnet et
Gaté à Lyon en 1912 • de Milian et Marceron en 1926. qui sont peu:
~ifférente5 _He
celles de Morton en 1689 et de Decroix en 1973 chez
on jeune malien porteur de 60 abcès sous cutanés, ou de celles que nous
rapportons chez des marocains de Rabat ou du Rharb •
PHYSIOPATHOLOGIE
L'origine ganglionnaire de l'abcès froid costal s'explique par la topographie
des abcès: en regard de la chaîne ganglionnaire mammaire interne, des gan-
glions de la ligne axillaire, de la chaîne latéro-vertébrale. .
D'autre part, la présence constante d'une lésion profonde sous-
costale, qui, négligée, entraînera la récidive post opératoire, l'ostéite
costale qui apparait souvent avec l'abcès est secondaire et est due A la
contiguité. Quelquefois on retrouve une adénite suppurée qui donne lieu
au développement de l'abcès.
L'origine hématogène des abcès tuberculeux multiples que nous rapportons
s'explique par le grand nombre des abcès, leur topographie quelconque,
bilatérale, non systématisée. On retrouve chez certains d'entre eux une
discrète granulie pulmonaire, et les lésions osseuses observées chez
certains sont secondaires à l'apparition de l 'abcè~ Enfin, comme la for-
me osteo-articulaire de la maladie, ce type de lésion apparait au décours
d'une
tuberculose pulmonaire ~u ganglionnaire.
Ce sont le plus souvent des gommes sous cutanées hypodermiques mais
les caractères anatomo pathologiques de ces abcès
qui entraînent leur trai-
tement difficile lorsqu'ils sont anciens, nous amênent·à les comparer aux
précédents .

---

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La poche de l'abcès est constituée d'une membrane pyo-
gène, elle peut être épaisse et scléreuse.
8le est souvent
anfractuée, dans les abcès costaux, elle a fréquemment une
forme en bissac comportant une poche sous-costale commu-
niquant par des fins orifices intra-musculaires avec la poche
superficielle.
La bordure est constituée par de la nécrose
caséeuse à la périphérie de laquelle existent des cellules
épithélioldes palissadiques.
Elle s'étend souvent de manière
centrifuge et provoque une ostéite par lésions de destruction
du périoste à son contact: par simple curage, on fait dispa-
raître celle-ci.
Le contenu est caséeux, vite ramolli, il va tendre à
perforer la coque pour se fistuliser à la peau.
Après fistu-
lisation, bien souvent le pus est jaune, grisâtre presque
séreux, il n'a pas les caractéristiques du caséum.
Les lésions associées sont la règle pour les abcès froids
thoraciques: on trouve des lésions pulmonaires franches,
récentes ou anciennes.
Kaufmann a prouvé l'existence d'un
ganglion
ramolli, originel, dans 70% des cas; Constans et
Monod sont moins optimistes quant à la découverte aussi
fréquente de ce même foyer, mais se prononcent pour une ori-
gine profonde
du primum movens par la découverte concom-
mittante de lésions pleurales, d'abcès le long des chaînes
ganglionnaires, le long du phrénique et mammaires internes.
Ils concluent à une double origine de ces abcès, la première,
classique, est l'extension d'un processus lésionnel, pleural,
aux ganglions mammaires internes, la seconde est une atteinte
adénogène primitive, profonde, qui s'étend aux ganglions de la
paroi thoracique.
Dans tous les cas, la diffusion est lympha-
tique.
En ce qui concerne les abcès multiples, on constate souvent
la rareté des manifestations viscérales ou leur allure discrète,
les abcès sont nombreux et à différents stades d'évolution:
certains sont cicatrisés, d'autres sont ramollis ou fistulisés,
ils provoquent les mêmes lésions d'ostéite de contiguïté que les
précédents, peuvent s'étendre de façon importante dans les
tissus sous-cutanés; ils ne diffèrent pas des précédents par la
morphol ogi e.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dans un premier stade, l'abcès apparaît comme une collection
indolore, le plus souvent, et surtout
en ce qui concerne les
abcès thoraciques: d'ailleurs, leur découverte sera souvent
tardive et le diagnostic plus compliqué; on ne retrouvera les
germes que difficilement car ils survivent mal dans le caséum.
La consistance des abcès est d'abord ferme, puis se ramollit;
l'état général est bien conservé.
La douleur des abcès multiples disséminés est souvent vive,
elle apparaît quelquefois avant la collection purulente, elle
peut être lancinante, la pression des abcès est douloureuse
souvent au début.
L'état général est bien conservé, la fièvre
est discrète le plus fréquemment.

---

1 1 31
On les rencontre chez des tuberculeux averes, porteurs
d'autres localisations bacillaires ou à l'inverse chez des
sujets apparemment indemnes de toute autre forme de tuberculose
qu 1 il faut rechercher acti vement.
On ne retrouve généralement pas d'adénopathies surtout
dans les abcès disséminés; enfin, la topographie, nous l'avons
déjà abordée, élective (mammaire, axillaire, postérieure) pour
les abcès thoraciques, aidera au diagnostic.
Au stade de fistulisation, le diagnostic est évident, la
fistule est violacée, à bords éversés, laisse sourdre un pus
sérogrumeleux caractéristique à partir duquel on va mettre en
évidence le Bacille de Koch plus ou moins facilement; quelque-
fois, on observe des germes de surinfection et il est difficile
deltsortir lt le bacille.
Examens complémentaires: on pourra faire un bilan local
pour mettre en évidence des lésions osseuses de contact ou une
collection plus profonde, faire une biopsie ou une ponction à
l'aiguille à la recherche des follicules tuberculeux caracté-
ristiques et du germe.
Mais surtout on fera un bilan général à
la recherche d'une tuberculose viscérale (radiographie pulmo-
naire,
pour montrer un éventuel foyer primaire parenchymateux
ou ganglionnaire, tomographies éventuellement), osseuse (déceler
les foyers d'ostéite à l'origine de la formation de pus fistu-
lisant localement ou à distance), éventuellement faire le bilan
d'une atteinte ganglionnaire profonde par la lymphographie, et
d'autres foyers de suppuration ou de lésion par scintigraphie.
Cette dernière méthode a été proposée par Gamerman pour le
diagnostic de l'apparition de multiples abcès froids après
évacuation
de l'un d'eux: en effet, on observe souvent une
poussée de dissémination des abcès pendant le traitement ou à
la ponction évacuatrice; il semble
que l'évolution des uns
inhibe l'apparition des autres: nous avons déjà abordé ce
problème et tenté de le résoudre
(cf. § physiopathologie).
Il est important de faire un diagnostic approprié de ces
lésions qui, spontanément ont une évolution interminable,
peuvent se surinfecter et aff~cter l'état général, longtemps
bien conservé.

---

1 1 32
TUBERCULOSE CUTANËE
Nous avons vu précédemment que c'était le BK et certaines souches
de mycobactéries qui étaient responsables de la tuberculose cutanée ;
on peut voir de même des manifestations dues au BCG. La fréquence de
ces affections a considérablement di~tnué dans les pays à niveau de déve-
loppement élevé où des mesures préventives (hygiène, vaccination) ont été
prises
et le caractère spectac~laire de délabrement après une longue évo-
lution est devenu fort rare; cependant, les tuberculoses cutanées ont
gardé un aspect préoccupant. Elle faisait partie ainsi que toutes les
autres manifestations extra-pulmonaires de la tuberculose, du tableau de
l'ancienne Scrofule qui décrivait des éruptions, des manifestations verru-
queuses, lupiques, gommeuses.
Le bacille Bovin et la contamination animale sont des
facteurs importants de la pathogénie, de même que la carence
solaire.
En France les Nord- Africains sont atteints en grand
nombre et très précocément : on observe les 2 /3 des Lupus avant
20 ans. Les couches de la population les plus exposées sont les
plus pauvres, celles où l'hygiène est la moins bonne.
L'origine endogène de la tuberculose est la plus fréquente
en effet, chez tous les sujets qui présentent un lupus, des
bacilloses ulcéro végétantes,
dps gommes et un scrofuloderme,
la cuti
est
positive depuis longtemps.
La peau est atteinte
par voie hématogène et par la fistulisation d'une ostéite ou
d'une adénite tuberculeuse qui a permis l'apport à la peau de
nombreux bacilles; une image pulmonaire sur deux tuberculeux
cutanés est anormale: il s'agit donc dans la plupart des cas
d'une affection secondaire.
L'ori~ine exogène est plus rarement observée: c'est le
chancre d inoculation apparaissant à partir d'une lésion
préexistante, (chancre du baiser), accompagné d'une adénopathie
satellite.
Les tuberculoses verruqueuses du dos de la main du
cracheur de bacilles ou des équarrisseurs sont particulières.
La propagation se fait de proche en proche à partir d'un
ganglion ou d'une ostéite ou d'une lésion cutanée voisine par
voie lymphatique, ou hématogène à partir d'une lésion pulmo-
naire ostéo-articulaire ou ganglionnaire.
La bacillémie qui a
été prouvée expérimentalement il y a déjà une quarantaine
d'années (Kren et Loewenstein, Courmont et Gaté... ), provoque
les lésions disséminées du lupus miliaire, des tuberculides
papulo-nécrotiques, des gommes; ces lésions surviennent
(le lupus surtout) après des lésions éruptives de l'enfance,
le plus souvent.
La localisation à la peau a des caractères consécutifs
à
l lagressivité du BK plus ou moins virulente, la mauvaise
réceptivité du tissu, et l lhyper-sensibilité à la tuberculine
enfin, le derme est riche en tissu réticulaire qui est une
barrière importante pour la multiplication du germe.
Les
lésions sont paucibacillaires et les germes difficiles à mettre
en évidence en culture et à l'inoculation car ils ont perdu
une partie de leur virulence.

---

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
On distingue plusieurs types de lésions suivant ~u'on y
trouve des BK ou non: les tuberculoses cutanées
vraies:
le chancre tuberculeux d'inoculation, les lupus, les gommes,
l~ scrofuloderme, la tuberculose verruqueuse, l'érythème
induré de Bazin et les tuberculides (Darier, 1896) comprenant
les lésions papulo-nécrotiques, l'érythème noueux, le lichen
scrofulosorum, les tuberculides papulo-nodulaires, ou acnitis
du visage, les tuberculides rosacéiformes de Lewandowsky~ ces
deux dernières, ainsi que nombre de tuberculides sont consi-
dérés
comme des réactions tuberculoïdes, non spécifiques;
on tend à les éliminer de plus en plus du cadre de la tubercu-
l ide.
Le diagnostic anatomo-pathologique qui est le plus acces-
sible dans le cas des tuberculoses cutanées repose sur la
découverte des tubercules: la cytologie montre des cellules
géantes de Langhans mêlées aux cellules épithélioïdes, centrées
par une nécrose caséeuse ou non: on parle alors d'infiltrat
tuberculoïde.
Mais, la présence dans un tissu d'un infiltrat
tuberculeux ou tuberculoïde
ne constitue pas la preuve d'une
infection tuberculeuse.
En effet, un tel infiltrat s'observe
également dans d'autres infections telles que la syphilis, la
lèpre et diverses mycoses profondes.
La loi de Jadassohn-
Lewandowsky précise que la neutralisation ou la destruction
par un mécanisme immunologique local de microorganismes ou de
leurs sous-produits entraîne souvent l'apparition de tubercules
ou de granulomes tuberculoïdes (Sulzberger). Certaines subs-
tances étrangères,de même que des corps étrangers peuvent
induire la formation de granulomes.
Histogenèse: les tubercules résultent de l'accumulation et de
la transformation en cellules épithélioïdes de macrophages qui
ont phagocyté des bacilles tuberculeux; au terme de cette évo-
lution, les cellules épithélioïdes ne contiennent plus de
germes.
On admet aujourd'hui que clest un mécanisme immunolo-
gique mis en branle par la destruction des bacilles qui déter-
mine ce phénomène; on ne croit plus que les phospholipides
bactériens en soient les responsables directs.
Sur le plan
exprérimental, la formation de cellules épith!lioïdes requiert
d'ailleurs une quantité énorme de phospholipides (Epstein et
coll.).
L'étendue de la nécrose caséeuse, la structure tuber-
culeuse ou tuberculoïde de l 'infiltrat et sa situation plus
ou moins en profondeur sont autant de données dont il faut
tenir compte dans le diagnostic des diverses formes de la tuber-
culose cutanée.
Le terme de nécrose caséeuse exprime l'état des
tissus nécrotiques, homogènes et jaunâtres, qui offrent ~ la
coupe l'aspect d'un fromage.
Au microscope, on constate que
les structures tissulaires ont perdu leur netteté et que les
limites cellulaires sont estompées.
Il persiste une substance
éosinophile granuleuse qui peut comporter encore quelques
noyaux en état de pycnose ou de caryorrhexis. La caséification
résul te de 11 acti on di recte des toxi nes bactéri ennes.
Lorsqu'elle est fort étendue, elle traduit une résistance insu-
ffisante de l'organisme (W. F.
Lever).

---

Dans le chancre tuberculeux, on observe un ulcère croûteux;
les ganglions régionaux sont tuméfiés; ils ressemblent
beaucoup aux lésions que présente le cobaye après l'inocu-
lation.
L'image microscopique se précise au bout d'un mois 00
lion remarque des cellules épithélioldes et des cellules
géantes ainsi que de vastes plages de nécrose.
Le nombre de
bacilles est réduit, les lésions ganglionnaires présentent le
même aspect.
Dans le lupus,
on observe les granulomes tuberculeux,
la caséification est peu marquée, l 'infiltrat inflammatoire
est le plus souvent discret, il occupe surtout le derme mais
atteindre l'hypo-derme 00 il entraîne une fibrose intense
(plage cicatriciale).
Les réactions épithéliales sont multiples,
l'épiderme est atrophique ou ulcéré ou au contraire hyper-
acanthosique, hyper-kératosique et papillo-mateux ; il peut
subir un dégénérescence épithélio-mateuse.
Les bacilles sont
très clairsemés, on ne les met presque jamais en évidence par
les techniques histologiques.
Dans la tuberculose verrugueuse, un infiltrat à lymphocytes
et à neutrophiles slétale sous un épiderme hyper-acanthosique,
paillo-mateux et hyper-kératosique.
On observe des granulomes
tuberculoides ainsi qu'une caséification moyenne dans le derme
moyen seulement.
Les BK y sont un peu plus nombreux que dans
le lupus.
Dans le scrofuloderme, la nécrose caséeuse est considérable:
en effet,
les gommes
tuberculeuses s'abcèdent
et s'ulcèrent;
On y trouve des granulomes en biopsie profonde ou en périphéri~;
l'infiltrat inflammatoire est très important.
Ces formes sont
proches des abcès.
Les germes sont relativement plus abondants.
Les tuberculides désignent des lésions pour lesquelles il
n'y a pas d'argument décisif en faveur de leur origine tuber-
culeuse car on y retrouve pas les BK.
Les altérations vascu-
laires y sont constantes et importantes (érythème induré T.
papulo-nécrotiques).
On y retrouve quelques granulomes tuber-
culoldes, mais pas de caséification, ce qui tend de plus en
plus a les écarter de la nosologie tuberculeuse.
DESCRIPTION CLINIQUE
Le chancre d'inoculation: après une plqure accidentelle,
une plaie apparaît une ulcêration indolore, molle, arrondie
dont le fond
irrégulier peut être recouvert d'une croûte. '
Le lupus, la plus fréquente des tubèrculoses cutanées, se
présente essentiellement comme un placard unique, assez bien
limité, de couleur rouge-brun, il présente des zones croQ-
teuses et cicatricielles.
Le lupome, lésion élémentaire, est
un petit tubercule arrondi, peu saillant, de couleur jaunâtre
"gelée de pomme" que lion met en évidence par vitro-pression,
c'est une lésion molle, sensible à la pression, elle forme des
placards par confluence.
Il peut coloniser à nouveau des zones
cicatricielles tuberculeuses, cicatrices d'écrouelles par
exemple.
A la longue, le placard lupique s'étend très lentement,
pouvant recouvrir une grande partie de la face ou d'un membre,
il est évolutif à la périphérie, le centre devient cicatriciel
formant des brides, des rétractions, des ulcérations.
Sur les
zones cartilagineuses, la nécrose et la sclérose aboutissent
à
des atrophies et des mutilations.
On observe deux compli-~'·
cations, la surinfection et l'épithélioma spino-cellulaire.

---

1 1 35
Les gommes cutanées atteignent avec prédilection les enfants
et les adolescents.
Elles peuvent être hypodermiques et dermiques.
Les gommes dermiques sont disséminées assez largement et forment
des nodosités un peu sensibles à la pression; on leur rattache
les abcès dermiques et les tuberculoses pustulo-ulcéreuses(Gaucher)
Les gommes hypodermiques sont plus fréquentes; là,de même,
les BK atteignent tous les sites possibles par voie hématogène.
elles sont moins nombreuses que les formes dermiques ( 3à 10 en
moyenne) , mais peuvent se rencontrer en nombre important et de
grande taille, nous avons déjà abordé ces aspects de vaste diffu-
sion dans le chapitre des abcès multiples qui sont le plus souvent
gommeux.
Elles évoluent classiquement en trois stades, de cru-
dité, de ramollissement et sont remarquables par la chronicité
qui fait suite à la fistulisation en l'absence de traitement
Le début se fait par une petite nodosité sous-cutanée du
volume d'un pois ou d'une noisette, dure, indolore, roulant
sous le doigt.
Peu à peu, la nodosité grossit; elle s'accroît
par dêve16ppement périphérique et finit par adhérer au derme.
Celui-ci prend alors une teinte rouge, livide et devient
quelquefois sensible à la pression.
A la dureté initiale succède progressivement une sensation
d'empâtement.
~is c'est une fluctuation nette.
La fluctuation
est souvent un symptôme trompeur et une ponction pratiquée dès
ce stade peut ne retirer que quelques gouttes d'un liquide
séreux ou séro-sanguinolent.
~rfois même la ponction reste
blanche.
Bientôt la peau est envahie et finit par se rompre,
l 'ouverture donnant issue à un pus jaunâtre, grumeleux, mal
lié.
L'orifice ainsi créé s'agrandit pour réaliser une ulcé-
ration irrégulière dont l'aspect est caractéristique.
Les
bords en sont déchiquetés, décollés, et de coloration violacée;
le fond est couvert d'un enduit blanc jaunâtre.
En progressant, les lésions peuvent réaliser d'importants
décollements; des clapiers anfractueux dont l'évacuation se
fait mal, ce qui explique la difficulté de la cicatrisation.
En effet, l'évolution est toujours d'une chronicité désespé-
rante, la cicatrisation est très lente, elle .est fréquemment
incomplète, arrêtée par des reprises du processus ulcératif.
Après une longue évolution, elle réalise des placards infiltrés,
adhérents à la profondeur, gaufrés par des ilots fibreux.
Les tuberculides
sont des manifestations allergiques à dis-
tance d'une tuberculose viscérale le plus souvent non spécifiques
on distingue des atteintes vasculaires - l 'erythème noueux dont
l'étiologie la plus fréquente nlest plus la tuberculose en Eu-
rope, l'érythème induré de Bazin dans lequel on a retrouvé le BK
quelquefois, les tuberculides papulonécrotiques - et des infiltrats
tuberculoides - lichen scrofulosorum, acnitis, tuberculoides rosa-
céiformes - qui sont de plus en plus écartés de la nosologie tu-
berculeuse ; d'autre part ils sont très rares.

---

1 1 36
CAS CLINIQUES
Nous rapportons, à la suite de cette description anatomo-
clinique des lésions de la tuberculose extrapulmonaire quel 'on
rattachait jadis à la scrofule, 3 observations provenant du
Maroc - Hôpital Avicenne - service du Pr Imbert - RABAT. Ces
observations auraient été souhaitées complètées par des exa-
mens paracliniques intéressants pour la meilleure compréhen-
sion des phénomènes pathologiques, mais cependant elles sont
suffisamment explicites pour voir le mécanisme pathogénique
de la formation des abcès multiples tuberculeux.
Les observations qui suivent proviennent de Paris, et
plus particulièrement du servic~ de Médecine Tropicale du
Pr Gentilini , et les malades examinés sont des travailleurs
maliens pour la plupart, qui dans les deux années qui suivent
leur arrivée en France développent une tuberculose souvent
externe. Cette dernière est le plus souvent contractée en
France ,le taux de M.
Africanum étant inférieur à Paris à
celui que l'on observe en Afrique. Elle est due a une réin-
fection massive le plus souvent; cependant les primo-infec-
tions ne sont pas rares ainsi que les formes ganglionnaires
qui sont très fréquentes.
Ces observations que nous comparerons avec celles de
Anciens Auteurs nous permettront d'avoir un aperçu des lésions
scrofuleuses telles qu'elles paraissent de nos jours et telles
que nous pouvons les redéfinir avec les possibilités d'inves-
tigation actuelles ... il est évident que les anciens ,qui ne
possédaient que la clinique, ont porté des jugements qui prê-
tent à sourire ,et surtout qu'ils ont confondu nombre d'entités
nosologiques différentes en particulier les adénopathies tuber-
culeuses et néoplasiques.

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1 1 37
OBSERVATION'
Monsieur O.M, âgé de 45 ans, tailleur, est hospitalisé le 17 Avril 1975,
au C.H.U Avicenne de Rabat pour une paraplégie associée à de multiples
abcès sous-cutanés.
ANTECEDEPTS
Une notion de tuherculose pulmonaire datant de 15 ans, ayant été traitée
quelques mois seulement.
HISTOIRE DE LA MALADIE
Elle est très curieuse : depuis plus de 10 ans, chaque année, plusieurs
abcès sous-cutanés apparaissent ; les tuméfactions se produisent en
climat fébrile; eUes sont d'abord dures et douloureuses, puis fluctu-
antes. Elles peuvent 1 à 10 cms de diamètre; elles siègent n'importe
où (hanches, paroi abdominale, dos, bras, avant-bras, cuisses, jambes,
cou) ; aux dires du malade, il n'y a pas de tendance spontanée à la
fistulisation. c'est seulement quand on incise les lésions et que le pus
s'écoule que chaque abcès laisse une cicatrice.
EXAMEN
CLINIQUE
On note le mauvais état général du malade qui est grabataire et de
nombreuses tuméfactions analogues à celles qui ont été précédemment
décrites : scapulaire
droite, de 12 cms de diamètre
coxale droite qui, dans ce contexte de paraplégie fait penser
à un abcès pottique descendant par la gaine du psoas.
sur le bras et l'avant-bras droit
sur la jambe gauche.
A ces tuméfactions s'associent de nombreuses cicatrices linéaires
ou en tâches brunâtres de 1 à quelques cms, souvent rétractiles qui
corroborent l'histoire racontée par le patient; on trouve de telles
cicatrices sur le cou, les quatre membres, le dos, la paroi abdomi-
nale.
Enfin, la paraplégie est spasmodique : elle interdit la marche, les
réflexes sont vifs, on observe un signe de Babinsski bilatéral avec
trépidations épileptordes du pied.
L'EVOLUTION est malheureusement défavorable: le malade brusquement au
bout de quelques jours d'une embolie pulmonaire.
RJ.1DIOGRAPHIE
On observe sur les clichés dorso-lombaires un petit tassement du bord
inférieur droit de D11 qui pourrait faire penser à un mal de POTT.
Les tomographies n'ont pu être faites.
BIOLOGIE
On note
V.S. 1ère heure 70mm
Glycémie, urée, ionogramme; normaux
NFS : hématies =4270.00D par mm3
leucocytes = 13.150 par mm3 dont 78% PNN et 1% Eosino.
Electrophorès des protides normales
Ponction lombaire: 3 éléments, 0,35gr de protéines/litre.

---

BIOPSIE
L'anatomo-pathologie des bords de l'abcès a montré des signes d'inf1am-
mation subaigüe. Pas- de signes d'inf1ammation spécifique ni mycotique.
BACTERIOLOGIE
L'examen du pus, à 3 reprises a montré l'abscence de BK
des polynucléaires altérés
l'abscence de grains d'actinomycose.
La culture faite à partir du pus des abcès a permis d'identifier le
bacille de Koch.

---

l
1 1 38
OBSERVATION
Monsieur M.J.M, âgé de 40 ans, travaillant comne manutentionnaire dans
le bâtiment est hospitalisé le 14 Juin 1977 au C.H.U. Avicenne à Rabat
pour une fatigue générale et des tuméfactions sous-cutanées multiples.
ANTECEDEN'l'f)
- Rien de particulier en ce qui concerne sa famille et notamment pas de
tuberculose.
~ Un épisode féb'l'ile, spontanément régressif, resté inexpliqué en 1964
dans ses antécédents personnels.
HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début des troubles remonte à deux mois auparavant, marqué par l'ap-
pa'l'ition d'une tuméfaction au niveau du visage, puis d'une autre au
niveau du cou. Dans les semaines qui ont suivi, d'autres tuméfactions
sont apparues sur tout le corps.
Parallèlement, ce sont installés une asthénie, un amaig'l'issement, un
féb'l'icule, des céphalées, des troubles du sorruneil, des sueurs et de la
toux avec expectoration.
EXAMEN CLINIQUE
On est frappé :
- d'une part par l'aspect fatigué, ~ig'l'i du malade dont la tempéra-
ture est de 37°5C.
- et d'autre part, par des tuméfactions multiples, disséminées sur tout
le corps :
- sur la joue gauche
- sur la joue droite
- sur la face latérale droite du cou
- sur le 2ème doigt de la main gauche et sur le dos de la même main
- sur la jambe droite au-dessous du genou
- deux sur la jambe gauche (au-dessous du genou et au niveau du mollet)
- au niveau du bras droit et au niveau du bras gauche
- au niveau du thorax en para sternal droit
- au niveau du dos (plusieurs).
Soit au total .16 tuméfactions sous-cutanées disséminées.
Certaines de ces tuméfactions sont fermes, d'autres fluctuantes, d'autres
se sont fistulisées. La peau qui les recouvre est de coloration no~le
ou légèrement violacée. Elles ne sont pas douloureuses. Leur diamètre
varie de 1 à 6 cms.
- Il existe également des tuméfactions articulaires :
- au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite
- au niveau de la cheville droite qui est gonflée avec oedème
sous-cutané.
- Les bourses spnt gonflées, rouges, dures à la palpation qui ne permet
pas d'en préciser le contenu; il semble s'agir d'une tuméfaction
Bous-cutanée scrotale.
.
- On note enfin une adénopathie cervicale gauche et des adénopathies
axillaires droite et gauche.
- Le TR est normal.

---

RADIOGRAPHIE
La radio pulmonaire montre des adénopathies médiastinales et des in-
filtrats hétérog~nes du t1~ers supérieur du poumon gauche.
La radio âu pied droit montre une ostéoporose généralisée du pied avec
lyse complète des extrémités des 2ème, 3ème et 4ème orteils, et une
disparition du 2ème et 3ème cunéiformes; l'aspect pouvant corres-
pondre à une tuberculose du tarse antérieur.
BIOLOGIE
On note
V.S. 1ère heur 96mm
Glycémie, urée: normaux
Créatinémie : Bmg/l
NFS : hématies =3.790.000/mm3
Leucocytes = 6.300/mm3 dont 77% de PNN
hémoglobine = Bgr/l00ml
Bactériolpgie : abscence de grains spécifiques d'actinomycose
recherche de BK dans les crachats positif
culture du pus des abcès positive.
CONCLUSION
Le problème posé est celui :
- d'un homme de 40 ans sans antécédent particulier
- en mauvais état général
- porteur de 16 tuméfactions pour la plupart liquidiennes, d'adéno-
pathies superficielles et médiastinales, d'une importante infiltration
hétérogène du sorrrnet pulmonaire gauche et d'une arthropathie lytique
du tarse antérieur droit dues au BK.
.
- Il n'y a ni atteinte méningée, ni péricardite, ni ascite, ni atteinte
rénale comme le montreront les examens ultérieurs.
Le diagnostic
est celui d'une tuberculose disséminée caractérisée par
de nombreuses tuméfactions purulentes et un infiltrat pulmonaire :
une telle dissémination relativement bien tolérée est inhabituelle;
il est rare d'avoir de façon concommittante 16 abc~s froids, une tuber-
culose pulmonaire, ganglionnaire, articulaire, évoluée.

---

1 1 39
OBSERVATION
Madame R.A, 30 ans, mariée, 6 enfants, est hospitalisée à Rabat
pour
des abo~s dorsaux lombaires, une douleur épigastrique et une douleur
miotionnelle, le 15 Déoembre 1977.
ANTECEDENTS
fami liaux et personne ls
néant.
HISTOIRE DE LA MALADIE
Depuis son dernier aooouchement, il y a 1 an et demi, la malade a
oonstaté un ballonnement abdominal important qu'elle oompare à une
grossesse de 8 mois.
Elle oonsulte à l'hopital de Meknès pour une asoite que l'on a pas
vérifié par fonotion.
Quinze jours plus tard, son ventre diminue de volume et prend un
aspeot dur.'
Après 6 mois, (environ Mars 77), la malade se p~int de douleurs
dans les genoux et tremblements de oeux-oi en position debout.
Des aboès des genoux et des poignets apparaissent par la suite et se
fistulisent aveo un éooulement blanohâtre. Puis, une oolleotion dorso-
lombaire très importante se oonstitue. L'évolution de oes différentes
lésions s'est étalée sur 6 mois aux te~s desquels elle a oonsulté
à l'hopital Avioenne et a été hospitalisée.
EXAMEN CLINIQUE
La TTtllade se plaint de sueurs froides, de pollakiurie modérée, de bpû-
lures miotionnelles, et d'inoontinenoe des urines.
Elle·
avoue
d'autre part
une aménorrhée de 3 mois.La fièvre est modérée (37°8).
L'état général est peu altéré, oe qui frappe le plus est un éno~ abo~s
de 20 oms de diamètre semblable d un pamplemousse, douloureux, qui
l'empêohe de doPmir., au niveau de la zone soapulaire droite.
L'examen du reste du oopps montre des aboès fistulisés du bras à la
faoe interne du ooude droit et de l'avant-bras; oeux-ci ~issent
sourdre un pus jaunâtre bien lié et nauséabond. On rema1'que d'autre part
des oioatrioes d'anciens aboès au niveau du genou.
L'examen oardio-vasoulaire montre un assourdissement des bruits du ooeur,
une taohyoardie, et un galop au foyer mitral. Le pouls est aooéléré (100)
et la tension artérielle est à 10-7.
L'abdomen est dur, on palpe un ganglion inguinal d droite.
RADIOGRAPHIE
On perçoit une image l-Utique au niveau du ooude droit et une ~ulie
pulmonaire disorète.
BIOLOGIE
On note
V.S. 108mm à la l~re heure
NFS : hématies: 7,9 Millions /mm3
leucooytes : 5.000/mm3 dont 56% de PNN et 44% de
Hb : 7,9gr/100ml
lymphooytes
BACTERIOLOGIE
On a isolé le BK à partir des cultures du pus des aboès.

---

CONCLUSION
Notre malade, une femme jeune, a présenté ily a 1 an et demi une ascite
tuberculeuse due une atteinte péritonéale de la maladie qui a évolué
par voie hématogène et, a donné des localisations articulaires et
cutanées, qui se sont fistulisées.

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OBSERVATION .
1 1 40
Monsieur C.M., malien, 34 ans, consulte le 1er
Août
1975 à l'hôpital
de la Piti~ pour une masse sous angulo-maxillaire
qui le gêne depuis
plus de six mois .
ANTBCEDENTS : notion de fièvre intermittente avec frissons en Afrique qui
~voque un accès palustre
HISTOIRE DE LA MALADIE:
Depuis le 24 janvier, le 'malade a contast~ une masse sous-angulo-maxil-
laire droite, indolore,peu gênante au début, ferme, r~nittente, de la taille
d'un oeuf de pigeon, sans fièvre.
Lors de la première consultation, l'intra-dermo est n~gative, la N.F.S.
montre 6.400 G.B.dont 74% PNN; la VS=19-42 mm.
Le 5 Aoat on effectue une ponction sous angulo-maxillaire.Mais le 17 ,
apparaissent deux twn~factions ferrmes et douloureuses au niveau du bras gauche.
Le malade est alors hospitalis~.
EXAMEN CLINIQUE :
On note trois twn~factions, la première sous angulo-maxillaire de consis-
tance glandulaire, tr~s mobile, douloureuse à la palpation, non adh~rente au
masse ter; la seconde, au niveau du biceps, volumineuse, chaude, de conistance
liquidienne, semblant adh~rer au plan profond. La troisième
semble être le
prolongement de la seconde : elle est moins chaude et plus douloureuse .
L'examen cardio-vasculaire ne note rien de particulier mais il existe une
notion de p~ricardite calsifi~e à la radio.
L'examen pleuro-pulmonaire retient des angines et des crachats fr~quents .
Les autres appareils ne pr~sentent aucun signe particulier.
La ponction de la masse siègeant sur l'avant-bras aboutit à l'~vacuation
de l'abcès hypodermique sus jacent, prouvant la communication entre ces deux
derniers.
RADIOGRAPHIE
Outre la p~ricardite calcifi~e sus not~e, elle montre l'absence
de l~sions osseuses .
BACTERIOLOGIE - MYCOLOGIE :
La recherche d'histoplasme dans la l~sion ainsi que l'IDR à l'histoplas-
mine furent n~gatives, alors que le BK fut mis en ~vidence et identifi~ à
partir des cultures le 28 ème jour sous la forme M.tuberculosis hominis.
SIALOGRAPHIE:
Elle montre une poche abaiss~e et lat~ralis~e par rapport à
la parodide le 19-8, et une parodidite inf1ammatoire subaigUe.
Le trajet fistuleux avec la collection pUrltlente est colmat~.
CHIRURGIE:
En O.R.L. on ~vacue un pus jaunâtre cas~eux dont l'origine tuber-
culeuse sera prouv~e par la culture . Puis, le 2-10, en chirurgie
les deux abcès sont mis à plat.
EVOLUTION SOUS TRAITEMENT:
Aussitot un traitement m~dical est institu~
( Rifadine 600 mg. + Ethambutol 750 mg. + Rimifon 450 mg.)
et malgr~ une fistulisation transitoire sous angulomaxillaire le
15-10, cette se cicatrise ainsi que les abcès du membre sup~rieur
gauche . Le malade sort le 24-11 avec un traitement de longue dur~e .
La surveillance du traitement à la Rifadine est instit~e d l'aide
des tests h~patiques.

---

1 1 41
OBSERVATION :
Monsieur
S.S. malien, sarakollé, célibataire, arrivé en France en 1971, est
hospitalisé à la Pitié le 24 Mars 1973 pour une asthénie importante, des
douleurs diffuses de la région lombaire, une tumeur du genou depuis deux
mois, un peu douloureuse, et une fistule sternale non douloureuse n~is ayant
beaucoup coulé .
EXAMEN CLINIQUE :
On note une asthénie importante, une température normale, un amaigrissement
récent non précisé .
L'examen ostéo-articulaire découvre une tumeur du genou droit avec aug-
mentation de la chaleur locale depuis deux mois; on n'observe pas de crépi-
tement, mais une sensation de liquide épais dans l'articulation.
On note, par ailleurs, une douleur vertébrale difficile à localiser
exactement à la pression, siégeant dans les lombes .
Enfin, une fistule sternale gauche indolore, laisse couler un pus jaunâtre.
Le reste de l'examen physique ne présente rien d'anormal, les aires gan-
glionnaires sont libres; cependant on remarque des tâches hypochromiques dans
le dos avec desquamation
BIOLOGIE :
On note : V.S. 92 mm à la première heure, 111 mm à la deuxième heure.
NFS : hématies: 5.200.000
/ mm 3
leucotytes:
4.300 / mm 3 ( 34% PNN; 43% lympho. J
IDR
très positive .
BACTERIOLOGIE
On note au niveau de la fistule sternale des polynucléaires altérés, des
cellules épithéliales; en culture pousse un staphylocoque pathogène produc-
teur de pénicillinase, mais pas de BK •
CYTOLOGIE:
Le 4 Avril on effectue une biopsie synioviale, les troubles
fonctionnels étant importants et la radio négative; elle montre des images
de tuberculose exsudative et miliaire ( quelques follicules centrés d'une
cellule de Langhans sans caséification mais une grosse congestion vasculaire
les foyers hemorragiques sont assez abondants J et une importante réaction
de l'endothélium synovial, enfin des foyers d'inflammation secondaires.
EVOLUTION : Le traitement est institué alors (Rifadine, Rimifon, Ethambutol
Vit Bl B6 + Pyostacine .Jet le
foyer
de nécrose est nettoyé
chirurgicalement
: la perte de substance était déjà importante,
(de 3 à 4 cm de diamètre J et le périoste était très inflammatoire; l'osteo-
lyse est resséquée et la streptomycine est placée dans le foyer sous forme
de poudre ( 8-5 J. Le 18 mai, la cicatrisation est terminée mais le genou
est toujours volumineux. Il ne reviendra à la normale qu'en août; le trai-
tement sera poursuivi 18 mois .
)

---

OBSERVAT ION
l l 42
Monsieur D.G.
malien,
29 ans,
en France depuis 1967 est
hos-
pitalisé
le 16 décembre 1975 pour amaigrissement important, anorexie et
fièvre à 39°-40° accompagnée de sueurs nocturnes.
HISTOIRE DE LA MALADIE
Depuis 15 jours, le malade se plaint de douleurs et tuméfactions cervicales
bilatérales mais prédominant à droite et de céphalées .
Puis ces signes s'accentuent et s'accompagnent de douleurs dorsales
hautes et médianes , il est alors hospitalisé .
EXAMEN CLINIQUE
On note la fièvre, des douleurs du rachis,l'asthénie et l'amaigrissement,
mais surtout la présence d'adénopathies cervicales importantes et une
splénomégalie .La VS est très accélérée .
RADIOGP.APHIE
On note un élargissement du médiastin au niveau de la bifurcation trach~ale,
des adénopathies latéro-brGnchiques Droites, et un doute sur l'angle antéro-
inférieur de la 3ème vertèbre dorsale.
Les tomographies vont confiPTTIer des irrégularités de l'angle antéro-in-
férieur de D3 sans pincement
LAPAROSCOPIE + PBF.
On voit des lésions d'hépatite granulomateuse et
à l'examen cytologique
de la PB qui a été pratiquée lors de la laparoscopie, on trouve dans les
lobules et les espaces portes, de multiples fOPTTIations nodulaires consti-
tuées de cellules épithéliofdes et de lymphocytes, sans cellule géante
caractérisée.Par ailleurs, il n'existe aucun signe de stéatose dansles
hépatocytes: ces lésions d'hépatite granulomateuse nodulaire ont un aspect
compatible avec une tuberculose hépatique .
EVOLUTION
On institue un traitement à base de Rifadine et Rimifon que l'on doit
arrêter à cause de l'apparition d'une hépatite toxique. On traitera donc
avec Rimifon-Streptomycine aux dosages habituels • Le malade est transferré
au sanatorium de Parassy où l'on trouve le BK dans les crachats ainsi qu'
une opacité juxta-médiastinale haute derrière l'extrémité de la clavicule
et où l'on retrouve les adénopathies hilaires de part et d'autre de la
bifurcation bronchique .
L'état général du malade ainsi que les lésions observées évoluent
favorablement sous traitement en 8 mois • Le traitement devra néammoins
être prolongé encore au moins 6 mois .

---

l l 43
COMMENTAIRES
nans 'làpremière observation ( page 37 ) le malade a été en
contact une première fois avec le B.K.; ses lésions pulmonaires ont été
négativées temporairement par un traitement de trop courte durée •
Cependant l'organisme a été 8en8ibili8~ eu moment dé l~infe~~ion
et pendant les 15 années qui ont suivi celle-ci .
Les lésions n'ont pas été détersées totalement et le sujet était
en contact avec un nombre de bacilles important ; de ce fait il a développé
une réaction de défense non négligeable . Néanmoins, elle fut insuffisante,
les germes se multiplièrent mais la maladie évolua lentement, sa dissémi-
nation fut pluri focale et torpide: on observe des lésions d'âge différent,
cutanées, ulcérées et cicatrices d'écrouelles et osseuses à type de spon-
dylo-discite entrainant vraisemblablement la paraplégie .
Dans la seconde observation, le malade a fait une primo-infec-
tion pulmonaire récente, en atteste les infiltrats parenchymateux associés
aux adénopathies médiastinales • L'essaimage fut d'abord lymphatique (adé-
nopathie cervicale du même coté et à gauche) et de là les bacilles furent
emportés par la circulation dans les localisations multiples sous cutanées
et osseuses. Ce sujet neuf a subi un contage massif et n'a pas pu opposer
de réactions immunitaires, n'ayant jamais été sensibilisé: c'est pourquoi
on observe de façon concommitante un si grand nombre de lésions .
DECROIX observe chez un Africain une dissémination analogue avec
60 abcès gommeux sous-cutanés mais ne retrouve pas d'image pulmonaire ni
d'atteinte ganglionnaire: le contage a dû être tel que le sujet n'a pas
eu le temps de développer une réaction inflammatoire focale visible à la
radio ou décelable cliniquement • Les gommes, comme les abcès osseux sont
des manifestations secondaires de dissémination hématogènes .
Dans le troisième cas , la malade a présenté une ascite tuber-
culeuse un an avant les premières lésions cutanées ulcéreuses qui se sont
propagées à la fois par voie lymphatique (abcès thoracique) et hématogène.
L'ostéite du coude est une lésion de contact due aux abcès susjacents ..
On pourra supposer, en raison de l'intervalle de temps ( 6 mois) qui
sépara les manifestations péritonéales et la constitution de l'abcès tho-
racique que la diffusion a dû être lymphatique en premier lieu puis héma-
togène recemment à cause de la présence de la granulie pulmonaire transi-
toire •
Dans le quatrième cas, il s'agit d'une tuberculose ganglionnaire
qui débute au niveau du ganglion sous angulo-maxillaire et,à la suite d'une
diffusion par voie générale (granulie pulmonaire discrète observée à la
radio) apparaitront les abcès fistulisés du bras et de l'avant bras. Le
problème est de déterminer si la péricardite ancienne est à l'origine ou
non de l'infection ou s'il s'agit d'une réinfection . Celle-ci parait plus
probable .

---

l l
44
Dans la cinquième observation, la diffusion s'est faite à partir
du foyer sternal dont l'origine n'a pu être précisée. Les arthrites tuber-
culeuses sont une découverte anatomo-pathologique; en effet. il est très
rare de mettre en évidence le B.K. dans ce type de lésion surtout dans la
phase exsudative, et il est hors de question de trouver un bacille tubercu-
leux dans une fistule d'ostéite surinfectée .
Dans la sixième observation, il s'agit d'une tuberculose ganglion-
naire cervicale suivie d'une diffusion osseuse vertébrale, d'une hépatite
granulomateuse, splénomégalie évoquant un processus hématogène .
La porte d'entrée est O.R.L.
( tuméfactions cervicales) ou bron-
chiques ( élargissement du médiastin) et c'est seulement plus tard qu'appa-
raitront les images pulmonaires •
On remarquera à la lecture de ces observations que le foyer gan-
glionnaire, primaire ou secondaire, est le plus souvent le point de'départ
de la diffusion hématogène, que l'intensité du contage mais aussi l'état de
prémunition du sujet sont des facteurs déterminants de l'importance de l'es-
saimage sanguin
• Le diagnostic est bactériologique 4ans le cas de lésions
suppurées et pulmonaires sinon l'anatomie pathologique est d'un grand secours.
Dans les tuberculoses ganglionnaires il faut. surtout chez l'africain, sus-
pecter une mycose profonde. quoique la
sporotrichose ait disparu depuis le
début du siècle
en France, rechercher l'hist9plasme et les grains d'actino-
mycose. Enfin,si la Rifampicine rend de grands services dans les abcès
fistulisés et les formes osseuses, il ne faut pas négliger la toxicité hépa-
tique du produit surtout en cas de granulomatose hépatique. Les injections
locales d'antibiotiques dans les foyers suppurés sont un bon adjuvant au
traitement général .

---

l l
45
TRAITEMENT
La cure hélio-marine futJdepuis le XVIIIème siècle, préconisée pour
le traitement de la Scrofule ; de même, la crénothérapie, qui offrait le
double avantage du changement d'air et de la cure thermale: depuis les.
anciens, on avait déjà vanté l'air des forêts et les naturalistes du
XVIII ème siècle prônaient les bains d~ mer et le climat rural, mais
encore dans la première moitié du XX ème siècle, c'est tout ce qu'on
possédait de positif dans la cure de la tuberculose. En l'espace de
treize ans, le pronostic de ces maladies chroniques et débilitantes fut
bouleversé: en 1939, Rist découvrait les sulfones, en 1943, Lehmann
le PAS, , en 1944, Waksman la streptomycine, et en 1952, Bernstein et
Robitzek dêcouvraient l' isoniaside : à ces deux produits qui ·donnèrent en
association pendant quinze ans d'excellents résultats, Sensi, en .1966
ajouta la Rifampicine à l'arsenal thérapeutique anti-tuberculeux.
Cette dernière ajouta à l'efficacité démontrée de la streptomycine et
de l'INH, la rapidité d'action dans la stérilisation des lésions tuber-
culeuses.
EIJ;;l9E~et:fABMACOLOGIQUEDES ANTl~TUBERCULEUX
La streptomycine
Extraite du streptomyces griseus par Waksmann, en 1944,
la sreptomycine fut le premier agent anti-tuebrculeux utilisé.
Elle est constituée par un cycle aminé: la streptidine,
et un polyoside, la streptobiosamine.
Elle possède une fonction
aldéhyde qui, hydrogénée donne la dihydrostreptomycine.
Sa résorption digestive est faible; par contre, après
injection intramusculaire, la résorption est rapide et la
concentration sanguine efficace est obtenue en deux heures et
persiste 4 â 8 heures.
~r voie buccale moins de 10% de la
dose franchissent la barrière digestive.
La diffusion est
bonne, elle traverse le placenta, se fixe sur les reins, les
muscles, les poumons et le foie, mais ne pénètre pas dans les
cellules: à la différence de 11 INH, elle n'atteint pas le BK
â l'intérieur des macrophages.

---

1
,,
1
,
1
1
1
1
stroeptidine
1
1
1
1
J
Stroepto b 'osamine
1.-
1
Streptom Yeine
.
co- NH-NH2
'de
IsoniaZl

---

r 1 46
Elle est éliminée par les reins et est retrouvée dans les
urines ~ une dos~ active, mais va s'acc~muler en cas de dimu-
nution de la filtration glomérulaire.
Elle a une toxicité vestibulaire. cochléaire; ces ac-
cidents sont annoncés par des sensations vertigineuses et
s'observent principalement avec la dihydrostreptomycine.
an l 1 Ut i lis e ~ lad 0 s e de 5 ~ 1a mg /k g/ j 0 ur jus qu' à
25mg/kg chez l'enfant par voie orale,injectable IV et lM et
supposi toi res.
L'isoniazide
L'activité anti-tuberculeuse du rimifon ne fut découverte
qu'en 1952. alors que ce dérivé avait été synthétisé 40 ans
auparavant.
Ce-produit est inactif sur les germes banaux mais
exerce sur le BK de puissants effets inhibiteursJ il est le
plus actif sur le BK de tous les médicaments connus jusqu'ici
son activité in-vitro s'e..xerce ~ une concentration de O,015tg/ml;
il est tuberculo-statique et tuberculicide, il peut être
la ~ 50 fois plus actif in-vivo que la streptomie.
Sou s l' i nf lue nce de l'IN H, qui Pé nè t r e ~ l' i nt é rie ur des
cellule$ -la molécule est très diffusible-,les bacilles tuber-
culeux subissent des altérations profondes, ils perdent leur
caractère acido-alcoolo-résistant ; à l'intérieur des cellules
macrophagiques,l 'INH atteint les cellules bactériennes qulil
pénètre et dans lesquels il est transformé sous l'action d'une
péroxydase en hydrazine et acide isonicotinique qui s'accu-
mule, et entre en compétition avec l 'ac~de nicotinique pour
synthétiser un pseudo-coenzyme l, incapable d'assurer la
des t r uc t ion de lie xc è s d' H2 02 don t lac 0 nc e nt rat ion a t t e i n-
'dr~it ~lors ~ne valeur létale pour la bactérie. Les bacilles
de Koch résistants à l'IN H seraient ceux qui, dépourvus de
péroxydase ne peuvent le transformer en acide isonicotinique.
La résorption
de ce produit est rapide la concentration
sanguine maximale est obtenue 1 heure après l 'ingestion ~ il
diffuse dans tous les organes et traverse la coque dense des
abcès et on le retrouve dans les zones caséeuses et dans les
macrophages 00 il inhibe les bacilles ~ la même concentration
qu'in-vitro: il faut pour cela des doses 100 fois plus fortes
des t r e pt 0 my c i ne et leP AS est t 0 ta lem en tin a ct if.
Il est
transformé par le foie sur lequel il exerce une certaine toxi-
cité par activation lysosomiale : .il y est acétylé.
On l 'utilise ~ la dose de 5m~/kg par voie parentérale, et
la à 1 :mg/kg /jour per os.
La posologie est toujours progres-
sive et le traitement ne sera jamais interrompu brusquemment.
Au début du traitement, on peut noter pendant quelques
jours une exacerbation des si~nes cliniques et immunologiques
ceci témoignerait d'une lyse des bacilles.
On a observé des polynévrites dues ~ une carence en pyri-
doxine (vitamine B6) que l'on prévient en administrant celle-ci
en même temps que l'INH, des troubles ne.uro-psychiques, des
crises convulsives chez les épileptiques et les alcooliques,
enfin, une certaine toxicité hépatiq~e au bout d'un traitement
au long cours.
On l'utilise en association avec la streptomycine pour
éviter les résistances des bacilles plus fréquentes en mono-
thérapie.
" . '

---

cs - NH 2
Ethionamide
COOH
OH
Acide
para-aminosalicylique
(PAS)

---

1 1 47
La rifampicine
Découverte par Sensi en 1966, à partir du streptomyces
méditerranei.
C'est la 3 (4-methyl-1-pipérazinyl-iminoéthyl)
ryfamicine SV.
Elle est absorbée par voie buccale et se fixe
à 80% sur les
protéines plasmatiques.
Son élimination est lente.
Deux heures après l'ingestion, sa concentration plasmatique est
de 8 à 32 mcg/ml.
Ell e franchi t ma l l a barri ère mén i ngée.
La CMI vis à vis du BK est de 1 à 2"" g/ml soit 100 fois plus
que l'INH, mais, c'est le bact~ricide l~ plus puissant à l'égard
du BK ; elle agit sur les bacilles extra et intra-cellulaires
en 'inhibant la RNA polymérase.
Elle
est utilisée à la dose quotidienne de 10mg/kg.
Elle est à l'origine des gastralgies, de réactions cutanées,
de thrombopénies, de dystrophies dentaires, mais surtout, son
hépatotoxicité peut provoquer cytolyse et cholostase ; des
ictères peuvent appara'tre généralement bénins, mais cependant,
quelques cas d'évolution mortelle ont été rapportés: il faut
surveiller les transaminases qui subissent une élév~tion transi-
toire en début de tràitement et une surveillance attentive
s'impose.
Ajoutons enfin que les traitements de masse sont impossi-
bles , car très onéreux
LI Ethionamide
ou thioamine de l'acide ethyl-2-isonicotinique est "in vivo"
deux fois plus active que la Streptomycine, mais moins
e f fic ace que l'IN H; Ce méd i cam en tes t pre sc rit à lad 0 se
de 19 /jour mais est fréquemment mal toléré par le tube
digestif; ces troubles sont atténués par l'association avec
la vitamine B .
LeP. A. S.
ou ac i de pa ra ami no s al yc il i que,seulement bactériostatique est
le produit le moins actif; on l'utilise par voie intraveineuse
en solution sodique stabilisée à 3% (15g/500ml) ou per 08
15 à 20g /jour .
On utilise égalemement la Kanamycine, la viomycine,
la cyclosérine, le TB1 largement prescriten traitement de
masse en Afrique par exemple, peu efficace mais peu onéreux,
cependant d'activité satisfaisante en association avec l'IN H.
Sa tolérance cutanée, hépatique, digestive, rénale et
hématologique est néammoins imparfaite.
On associe obligatoirement au minimum deux antibiotiques
majeurs, généralement Streptomycine et INH ou Rifampicine
et IN H a uxque l son adj 0 i nt l e PA Sou L' é t hion ami de; ce ci
afin d'éviter les résistances.

---

Concentrations de Streptomycine dans le sang et le liquide
art1cula1re du genou aprês injection lM de O,5g streptomycine.
t"g/ml
( Fellander. cit.Debeaumont)
30
5
Temps en Heures
0,5 g
après inj.de Streptomycine
Prises d' INH
~ ~
!
lNH
SMY
rg ml/ "l "-
1,5
1
1
1
1
1
....... /
1
10
récents
.~bcès
,--
1
-
....
0,5
"-
5
-
::::===::::-::~:;;;;';::::::::::;;;e=:::::::::5iii ;;;::=~C~o=upIe minimum(0, 15~glm1)
,
( ] J 5 f4 g/mlJ
•
Oh
Oh
Inj. SMYlg
r
--- INH
_SMY
Evolution du couple antibacillaire lésionel au cours de 48 heures
( Debeaumont )

---

l l 48
CARACTËRES DE L'ANTIBIOTHËRAPIE ANTITUBERCULEUSE
Elle doit être:
- précoce
sitôt le diagnostic affirmé par la clinique
la radio mais surtout par 1 'histo10gie et la
bactériologie ce qui est le mieux mais quel-
quefois impossible -
- associée :au moins deux bactéricides INH + Strepto ou
IN H + Rif ampic i nec a r 1are sis tan c e à 1 1 IN H
devient fréquente -
- active
aux posologies indiquées plus haut
~et ininterrompue: sinon on développe les resistances;
c1est ainsi qulen Afrique noire on voit les
resistances de bacilles augmenter à cause
de l'échec de traitements ambulatoires non
suivis
- prolongée :pendant un an au moins pour éviter les réci-
dives dues à la persistance de Il gites Il
exposant à la rechute.
La Rifampicine permet
de réduire ces délais en stéré1isant les
foyers en 6 mois -
Dans le traitement des tuberculoses on utilise ce schéma dladmi-
nistration .
STËRILISATION DES FOYERS
Celle ci dépend du métabolisme de la drogue chez le sujet
et sa faculté de pénétration dans les foyers de lésions.
En ce qui concerne la Streptomycine et 11 IN H, on admi-
nistre 19 tous les 2 jours de Streptomycine et 10/15 mg/kg de poids
dl IN H.
Debeaumont définit deux types génétiquEsde sujets face à
1 1 IN H et rés ume lié vol ut i on du cou pl e an t i bac i 11 air e 1és ion nel.
Sachant que le couple lésionnel minimal est 1,5 microg. /m1
de
Streptomycine et 0,15 microg. /m1
d ' INH,i1 définit l'évolution
suivant le tableau ci-dessous.
( p. 158 Debeaumont).
Cette asso-
ciation est relativement sans risque de sélection de mutants par
voie générale; les foyers sont stérilisés en 4 à 5 mois, la
survie de bacilles sensibles au delà de ce délai doit faire réa-
juster la posologie.
La négativation bactérienne des lésions est
accélérée encore par 1 'uti1isation de la Rifampicine : au bout
de 2 à 3 mois les foyers sont secs pour la plupart ou bactériolo-
giquement stériles.
Si 1 Ion compare les résultats des examens chez un même
sujet pendant 1 1 antibiothérapie, le tableau suivant montre les
résultats de la culture de 1 'inocu1ation en fonction de la durée
du traitement: la positivité des cultures devient plus rare et
le cobaye fait une tuberculose plus lente et de plus en plus
atténuée. Non seulement le bacille se raréfie mais sa virulence
diminue.

---

l l 49
Durée
Culture
+
Inoculat.+
Stérilisation
progressive
des
foyers
(étude bactériologique sur
1 mOlS
100
100
100 malades présentant des
abcès osseux )
.
D'ap~ès
DEBEAUMONT A.
2 mOlS
95
100
3 mois
79
100
4 mOlS
50
89
5 mois
20
69
6 mois
a
14
Pl us de 6 mOlS
a
7
Aprés 4 mois de Chimiothérapie, sur des foyers osseux
Debeaumont trouve 13% de BK sensibles et 5% de résistants,souvent
liés à des Mycobactéries atypiques.
Les échecs du traitement des
tuberculoses à bacilles sensibles sont des Il retards Il, c'est
pourquoi on prolonge ce dernier.
La résistance apparaît d'autre
part souvent quand le traitement est incorrect.
Pour les autres,
rés i st a nt s Il vrai s Il à l'IN H, l' a pp 0 r t de l a Rif ampic i ne est un
atout supplémentaire d1autant plus qu'elle est active sur les
mycobactéries atypiques et le bacille bovin.
( TAQUET ).
On en voit l'intérêt dans les tuberculoses ganglionnaires
et cutanées.
MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES
Sous lJinfluence du traitement, les lésions exsudatives
sont fugaces, les réactions gigantocellulaires, aprés une phase
d'augmentation, disparaissent plus ou moins rapidement, la fibrose
apparaît plus rapidement; le caséum semble peu influencé dans les
premiers mois du traitement.
On distingue, en effet, quatre phases(Van der Meeren et
Achten) :
- du 15ème au 60 ème jour augmentation de la
taille des cellules géantes avec nombreux
noyaux et diverses montruosités; disloca-
tion des cellules épithélioides.
Les modi-
fications des cellules de Langhans sont en
rapport avec la destruction des BK et leur
résorpt ion.
- détersion: les follicules tuberculeux sont
remplacés par des amas lymphocytaires
denses alors que les cellules géantes
deviennent petites, irrégulières; ce ne
sont plus que des amas mal colorés asté-
riformes

---

1 1 sa
- réparation: aération de l'infiltration
lymphocytaire, apparition de fibres de
réticuline et disposition annulaire du
tissu fibreux.
- guérison: sclérose du collagène plusieurs
aprés la disparition des lésions.
La disparition des réactions gigantocellulaires est quel-
quefois tardive aprés plusieurs mois de traitement et certains
ont retrouvé des follicules morphologiquement conservés,
envahis par la sclérose .- Le caséum n'est pas modifié par le
traitement, il peut se calcifier par place et s'entoure d'une
capsule de sclérose dense: certains affirment qu'ils peuvent
constituer des repères de BK pouvant provoquer des récidives.
ASPECTS PARTICULIERS
TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
En cas d'infection massive, diffuse avec lésions
viscérales associées, un traitement énergique avec trois anti-
tuberculeux majeurs s'impose et l'adjonction d'un traitement
corticoïde de durée limitée à doses dépressives permet une
bonne action adjuvante.
L'apparition de la Rifampicine,
active sur les mycobactéries atypiques et possédant un pouvoir
bactéricide, en association avec l'IN H améliore les tubercu-
loses pluri-ganglionnaires d'autant que les résistants sont
trés rarement observés ( 0,3 à 0,5 % des souches selon Brouet)
On utilise:
Rifampicine, Ethambutol, Isoniazide, et on sur-
veille la toxicité hépatique.
Le traitement doit être de 3 à
4 mois.
Si l'adénopathie atteint 2x 2 cm on aura recours à
un traitement LOCAL à base d'antibiotiques et de corticoïdes
e t à une a nt i bi 0 thé ra pie gé né r ale ( l a Rif am pic i ne e t l 1 IN H
sont les antibiotiques bactéricides de choix ).
En effet, il faut craindre la fistulisation d'emblée car les
cicatrices sont inesthétiques et la
provoquer en incisant
comme on le faisait autrefois donne les mêmes inconvénients.
d'autre part, si on n'agissait pas localement on risquerait
l'ouverture ganglionnaire profonde avec abcès paraganglionnaire
qui peut éssaimer par voie lymphatique ou lymphohématogène ou
par ouverture intravasculaire : il faut donc stéréliser l'abcès
aprés l'avoir vidé et lavé pour que l'antibiotique agisse sur
la paroi qui est l'élément d'entretien de l'abcès.
ce traite-
ment ne suffit pas toujours et on a recours à l'association
intraganglionnaire d'enzymes protéolytiques, héparine, corti-
coïdes, dans un but médical conservateur. Mais souvent on aura
récidive: d'autres ganglions de la chaîne sont atteints
auquel cas et lorsque plusieurs ganglions volumineux localisés
n'ont pas tendance à la régression aprés 3 mois d'antibiothé-
rapie méthodique ou s'ils témoignent d'une tendance extensive

---

l l 51
on utilise la radiothérapie.
En cas d'échec on aura recours à 1 'éxérèse chirur-
gicale; le mieux sera d'extraire le ganglion ou la chaTne
ganglionnaire lésés: mais 1 'éxérèse ne doit pas être aussi
large qu'en cas de néoplasie; elle ne doit pas être inutile-
ment mutilante.
Les récidives sont alors peu fréquentes
( 10% selon ARMMET ).
Elles sont jugulées par une petite
réintervention mais in ne faut pas négliger les complications
esthétiques surtout chez l'enfant, musculotendineuses et
nerveuses dues à la dissection ganglionnaire trop large: c'est
pourquoi il faudra TOUJOURS tenter le traitement médical con-
servateur dans les trois mois précédant l'intervention chirur-
gicale . La biopsie ganglionnaire devra toujours accompagner
l'exérèse chirurgicale pour vérifier le diagnostic et éliminer
les causes d'erreur et les associations (réticulose, cancer)
Enfin, slil s'agit d'une adénite ancienne, difficile-
ment pénètrée par le traitement général) avec fistule et scro-
fuloderme, un traitement antibiotique et cortisonique précè-
deront la chirurgie.
TUBERCULOSE OSSEUSE
Ici le traitement général est la méthode de choix;
les injections locales intra-articulaires ou intra-focales
n'augmentent les chances de guérison: nous avons vu que la
zone cicatricielle de l'abcès osseux est perméable car discon-
tinue et on n'observe pas ce phénomène de " coque" carasté-
ristique des abcès froids ganglionnaires ou thoraciques; les
antibiotiques diffusent bien ( voir étude précédente de
Debeaumont ), les taux d'INH intra-articulaires et intra-
focaux sont suffisants pour se passer d'antibiothérapie locale
On considère d'autre part ~ue l'antibiothérapie
générale est la seule thérapeutique utile, la cure hélio-
marine, l'immobilisation plâtrée, et la chirurgie ne
semblent plus indispensables.
On exige le repos au lit si la tuberculose atteint
les articulations portantes; la chirurgie est sans danger seu-
lement sous couverture antibiotiquej on l'utilise encore:
- pour affirmer le diagnostic; on effectue une
biopsie osseuse ou synoviale dans le cas où la ponction du
liquide nia pas détecté la présence de BK.
- pour evacuer de volumineux abcès.
- pour restaurer la valeur fonctionnelle du membre~
redresser, ankyloser ou mobiliser si le diagnostic nia pas
été précoce.
L'ouverture d'un foyer tuberculeux ne comporte
aucun risque s'il est entrepris aussitôt aprés l'intervention.

---

.1
1 1 52
LES A"BCES FROIDS
Le problème des abcès froids est la coque fibreuse
qui se forme autour des abcès anciens.
En ce qui concerne la Streptomycine,HEVER et RISKO
en 1960
effectuent des concentrations sanguines et intra-
lésionnelles et montrent que celles-ci obtenues, à partir
d'injections locales, sont s~pèrieures à celles enregistrées
à
la suite d'administration par voie générale et ils sont
amenés à distinguer deux sortes d'abcès:
- les abcès récents, remontant à quelques mois, donnent
des taux atteignant 5 microg. Iml. ne diminuant que lentement
et dépassant la concentration sanguine quelques heures aprés
l'injection.
- les abcès anciens chroniques ne laissent pénétrer la
Streptomycine que faiblement et donc doivent être traités
localement ou chirurgica1ement.
En ce qui concerne les abcès récents, l'aspect en plateau
des concentrations sanguines d'antibiotiques est constant dans les deux
voies d'administration. Les taux d'antibiotiques sont plus stables par
voie intra-lésionnelle . Ces auteurs tentent d'expliquer ce phénomène
par l'intervention de l'équilibre de DONNAN : la Streptomycine introduite
directement dans l'abcès réalise un fort excédent d'anions venant se
surajouter aux grosses molécules protéiques du pus non diffusibles •
Ainsi perturbé,l'équilibre électrolytiquepeut se rétablir grâce à la dif-
fusibilité de la Streptomycine aprés injection intra-focale .
Par contre,l'administration par voie générale augmente rela-
tivement peu la concentration anionique extra-lésionnelle . La loi de
DONNAN laisserait alors prévoir une diffusion médicamenteuse dans
l'abcès limitée: les pus épais, les plus riches en protéines~auraient
les taux les plus bas .
C'est P9urquoi, il ne faut pas négliger la voie
locale dans le traitement de ces abcès.
L'éxérèse chirurgi-
cale ne devant être effectuée qu'en dernier recours ou ~n cas
de suspicion d'extension sous jacente avec ostéitp.~ c'est le
cas des abcès froids thoraciques
Le traitement médical associe
les antibiotiques habituels généraux
- les antibiotiques banaux en cas de fistu1isation
- les pontions évacuatrices en zone non déclive
- les injections locales de Stréptokinase, corti-
sone,héparine et antituberculeux.
l'association cortisone et rimifon donne les
meilleurs résultats.
Le traitement chirurgical peut être
une simple mise à plat, peu brillante, mais
sans danger ;
- une ablation aprés ouverture des abcès;
- une éxérèse en b1oc,sans ouverture,sous anes-
thésie,préférab1e pour les abcès thoraciques,
d'origine lymphatique, bien circonscrits.
- une thoracotomie, si l'abcès a un développement
endo-thoracique .

---

1 1 53
Il faut de toutes façons associer un traitement
antituberculeux général prolongé pour traiter toute locali-
sation passée inaperçue ou une extension insoupçonnée.
TUBERCULOSE CUTANEE
Le problème de l'absence de virulence des bacilles
rés i s tan t s a 1 1 IN H sie st po s é à cau s e de 1eu r plu s gr and e
fréquence dans la tuberculose cutanée: ceux-ci,en effet,ne
sont pas pathogènes pour le cobaye mais le sont-ils pour
l'homme?
Par a na log i e, GE RN EZ- RIE UX, a va i t pro po s é 1 1 IN H
seul à forte dose,systématiquement pour créer des souches
insensibles et donc avirulentes .
De tous sens, le traitement général qui fut autre-
fois associé à la vitamine D 2 - celle-ci avait donné des
résultats satisfaisants avant 1 1 ère antibiotique -est suf-
fisant et les cas rebelles sont rares.
Le binôme Strepto-
mycine - Rimifon est satisfaisant: que les foyers soient
des allergi~s a distance ou vraiment tuberculeux, un trai-
tement général prolongé fait disparaître tous les signes
cutanés de la tuberculose.

---

1 1 54
CONCLUSION
Les lésions de l'ancienne scrofule sont donc pour la plupart d'une
bénignité relative par rapport à celle de la tuberculose pulmonaire3 car
elles évoluent beaucoup plus lentement.
Les germes concernés sont le bacille de KOCH3 le bacille bovin et
certaines mycobactéries atypiques.
L'évolution de la maladie est liée à l'âge et à l'état des défenses
immunitaires du sujet.
Le contage se fait par voie aérienne3 digesti~83
très rarement par
voie cutanée.
A notre époque3 ces infections extra-pulmonaires de la tuberculose
sont moins fréquentes qu'auparavant3 non seulement grâce à l'immunité de
prémunition conférée par le B.C.G. 3 mais encore3 par les p.rogrès de
l'hygiène publique3 l'élévation du niveau de vie3 l'éducation sanitaire des
populations et le contrôle vétérinaire du bêtail sur pied et aux abattoirs.
Cependant3 ces formes cliniques de tuberculose ainsi que la forme
pulmonaire sont préoccupantes dans les pays à moindre niveau de développement
où les conditions de contrôle de la tuberculose précitées ne sont pas
remplies : après avoir vu nos hopitaux
se vide!, si rapidement de ces
rrulades chroniques par les progrès de la thérapeutique il y a 20 ans 3 ces
derniers accueillent maintenant des travailleurs ";Jigrarifj83 fragilisés par
des conditions de vie précaires;
non prémunis3 ces sujets font des
infections ganglionnaires et ostéoarticulaires fréquentes ce qui a poUY'
conséquence une recrudescence de la maladie en France en particulier.
Les tuberculoses extra-pulmonaires sont la conséquence de la dissé-
mination lymphatique et le pli.1.S souvent hématogène du BK3 visible à tOU8
les stades de l'évolution de la maladie3 mais le plus souvent au décours
de la primo-infection; les foyers sont donc multiples et variés : ganglion-
naires3 ostéoarticulaires3 cutanés3 qui sont l'objet de notre propos3 mais
aussi génitotœinaires3 méningés3 mésentériques3 etc ..•
Des observations cliniques originales3 récentes nous ont permis de
comparer les signes de la maladie3 telle qu'on la voit de nos jOUY'S3 avec
les observations des anciens auteurs que nous avons citées dans la 1ère
partie de cette thèse.
On peut en tirer des caractères conmuns à toutes ces formes de la
maladie: l'aspect paucibacillaire des lésions 3 l'immunité importante
qu'elles confèrent par la présence continue des germes dans l'organisme 3
et qui est la cause de l'évolution morbide lente 3 enfin3 le traitement de
ces foyers qui est souvent difficile car l'antibiotique pénètre mal ddna
les lésions3 à cause de la coque fibreuse formée à la périphérie des abcès
au bout d'un certain temps d'évolution.

---

1 1 55
On a recours à l'injection in situ des antibiotiques et d~s corti-
coides. La streptomycine et
l'INH
sont efficaces par voie générale seule
habituellement et la découverte de la Rifampicine a été très concluante en
raccourcissar.t
les délais thérapeutiques et par l'efficacité particulière
de ce produit sur les mycobactéries atypiques.
Si la thérapeutique est efficace dans la plupart des cas et si en
Fpance et dans les pays développés, la tuberculose ne pose plus de problèmes
alarmants, il ne faut pas oublier que dans le Tiers Monde, cette maladie ne
cesse d'exercer ses effets nuisibles et qu'elle y est en expansion.
Vu le Président de Thèse
Vu le Doyen de la Faculté
Pro M. Gentilini
Pr. p. Castaigne
Vu et permis d'imprimer
Le Président de l'Université
Pro J. Dry

---

Bi li
r
•le

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
ETUDE
HISTORIQUE
( Première Partie)
LE
TOUCHER
ROYAL
1 2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
l
,
1
1
1
1
1
1
DES ECROUELLES A LA DIATHESE SCROFULEUSE
1
I I I
I l
17
TRAITE DE LA MALADIE SCROFULEUSE
1 29
1
1
1
1
•
1
1
1
1
1
•
1
1
(d'aprés
HUFELAND)
GRANDEUR ET DECLIN DE LA DIATHESE
1 34
1
•
1
1
1
1
1
1
1
1
•
1
COMPORTEMENT EPIDEMIOLOGIQUE
DE LA MALADIE AU COURS DES AGES
1 40
1
1
1
1
1
1
1
1
•
1
1
1
1
1
"
ETUDE FONDAMENTALE ET CLINIQUE
(Deuxième Partie )
BACTERIOLOGIE
112
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PHYSIOPATHOLOGIE " " " " " " , . " , . "
•• " " . "
1 1 10
DESCRIPTION CLINIQUE
ET
ANATOMO
PATHOLOGIQUE
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
CAS CLINIQUES ET DISCUSSION " " ' 1 " " " " " "
1 1 36
TRAITEMENT
1 1 4S
• • • • • •
'
• •
' . 1 1 1
• • • • •
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
CONCLUSION
_
1 1 54
BIBLIOGRAPHIE _
l
à
VII

---