,1.
1
Dr Etienne ,NAKPANE
Résection Segmentaire
Pyélo- Urétérale
pour Hydronéphrose
r.:
... ••..~:•••••••
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.
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TOULOUSE
IMPRIMERIE DU SUD-OUEST
1. RUE TRI PitRE
1969

---

---

RÉSECTION SEGMENTAIRE PYÉLO. URÉTÉRALE
POUR HYDRONÉPHROSE
. i

---

---

A MON PAYS LE TOGO
A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE ET DE MA MÈRE
A MA FEMME ET MES ENFANTS
En
témoignage
de
ma
tendre
affection.
A MON FRÈRE ET MA BELLE-SŒUR
En hommage à leur courage ct en
remerciement des sacrifices consentis.
A MADAME VEUVE BOTTE
Tu m'as toujours
toujo\\lrs encouragé et j'ai
trouvé
auprès
de
toi
affection
et
solltcttude,
solUcilude.
Trouve
dans
ce
travail
l'expression de mon amour fili.al.
A MES TANTES
A MES. NEVEUX
A MES COUSINS
i
A MA BELLE-MÈRE
A LA FAMILLE DOUSSET
En témoignage de mon attachement.

---

A NOTRE PRÉSIDENT DU JURY
MONSIEUR LE PROFESSEUR LHEZ
Professeur de la Clinique des Maladies des Voies Urinaires,
Chirurgien des Hôpitaux.
Vous avez bien voulu nous guider et
nous conseiller dans la réalisation de
cc travail. Vous nous faites l'honneur
de
présider
notre
jury.
No.us vous
exprimons
notre
gratitude
et
notre
attachement.

---

A NOTRE JURY DE THÈSE :
MONSIEUR LE PROFESSEUR RIEUNAU
Professeur
Profes,eur de la Clinique Chirurgicale Orthopédique
et Traumatologique,
Chirurgien des Hôpitaux,
Chevalier de la Légion d'honneur.
Vous nous faites l'honneur d'accepter
de juger ce travailvPermettes-nous
travail.PermeUez-nous de
vous exprimer toute notre reconnais-
·.
sance.
·.~
MONSIEUR. LE PROFESSEUR PASQUIÉ
Professeur de la Clinique Chirurgicale Infantile et Orthopédique,
Chirurgien des Hopitaux.
llôpitaux.
Hommage respectueux et reconnais-
sant.
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ CAISSEL
Vous nous avez fait profiter de votre
enseignement pendant notre stage dans
le service d'Urologie et au cours des
conférences d'internat. En témoignage
de notre profonde 'gratttude:
·gratitude.
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ GAUBERT
t
Vos conférences d'externat resteront
pour nous une acquisition fondamen-
. tale. Vous avez su
nous stimuler et
nous
encourager.
Nous
vous
devons
beaucoup. Qu'il nom, soit permis de.
vous remercier et de vous assurer
auurer de
notre reconnaissance.

---

A MONSIEUR LE DOCTEUR ROMETTI
Chirurgien des Hô pitaux
HôpitaU,T: de Nice,
Sic.e,
Chef du Service d'Urologie.
Vous nous avez fait profiter de votre
enseignement ct de vos connaissances.
Vous
nous
témoignez
de
votre
confiance en nous donnant cc travail
qui. sans vous, n'aurait pas vu le jour.
Soyez
assu ré
assul'é
de
notre
indéf'ec t ihl e
inddectible
attachement.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR FABRE
Professeur de la Clinique Ch irurqicule
Chimrgicale et Gynécologique,
Chirurgien des Hôpitaux.
Avec
notre
nJtre reconnaissance cl
notre
ptof orul
IJI'ofond
attachement.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR GRIMOUD
Professeur de la Clinique Chirurgicale et du Cancer,
Chirurgien des Hôpitaux.
Hommage respectueux ct reconnais-
sant.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR PONS
Electro-Radioloqiste
Elecfro-Radiologiste des
Hôpitaux.'
, En témoignage de notre reconnais-
sance et de notre attachement.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR POUILHÈS
Professeur d'Anatomie Ap pliquée,
A,ppliquée,
Chirurgien des Hôpitaux.
Avec
nos
remerci.ements
et
notre
gratitude pour son encouragement et
sa sollicitude.

---

A MONSIEUR LE DOCTEUR BARRAYA
Chirurgien des Hôpitaux de Nice"
Chef du Service de Chirurgie Générale
et Thoracique.
Vous nous avez toujours réservé un
accueil bienveillant et nous avez
avcz fait
profitcr
de
vos
connaissances
et
dc
votre expérience.
Veuillez trouver id l'expression de
notre profonde gratitude.
A MONSIEUR LE DOCTEUR DESCAMPS
Chirurgien de l'Hôpital Lenual,
Lenval,
Chef du Service de Chirurgie Orthopédique
et Traumatologique.
Nous
avons
trouvé
en
vous
plus
qu'un maître. Soyez assuré de
notre
attachement.
attacbement. Qu'il
nous
soit
permis
d'exprimer à vous et à Mme Descamps
toute notre gratitude et nos remercie-
ments.
A MONSIEUR LE DOCTEUR LANIER
Chirurgien de l'Hôpital Lenoal,
Lenval,
Chef du Service de Chirurgie Générale.
En
témoignage de notre reconnais-
sance et de notre attachement.
A MONSIEUR LE DOCTEUR LECOMTE
El ectro-Radioloçist e
Electro-Radiologiste des Hôpitaux de Nice,
Chef du Service de Radiologie de l'Hôpital Pasteur.
Nous lui exprimons notre reconnais-
sance.
A MONSIEUR LE DOCTEUR RAYMOND
Chirurgien adjoint des Hôpitaux de Nice,
Assistant d'Urologie.
Veuillez accepter nos remerciements.
, A MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ Dl)PARC
Hommage
respectueux
et
reconnais-
sant.

---

A NOS MAITRES
DE LA FACULTÉ ET DES HOPITAUX
DE TOULOUSE
A NOS MAITRES DES HOPITAUX DE NICE
A NOS CONFÉRENCIERS
D'EXTERNAT ET D'INTERNAT
DES HOPITAUX DE TOULOUSE
·A NOS CAMARADES
D'EXTERNAT ET D'INTERNAT
DES HOPITAUX DE TOULOUSE
A NOS CAMARADES D'INTERNAT
DES HOPITAUX DE NICE
A TOUS MES AMIS

---

, '.
.~
INTRODUCTION
~u
L~' -,-•
-
1<'
r'
,
!
Le traitement conservateur de l'hydronéphrose est
!l,
souhaitable chaque fois que les conditions
conditi~ns anatomiques
anàtonliques
le permettent. Ce traitement conservateur devient un
1
.l,
.
impératif absolu lorsqu'il s'agit d'un rein unique hydro-
néphrotique,
néphrotique. Différentes méthodes chirurgicales ont été
proposées et appliquées avec dès résultats plus ou moins
m.oins
heureux. Il s'agit essentiellement d'interventions plasti-
ques visant à réduire le volume de la poche pyélique, à
augmenter le calibre de la jonction pyêlo-urêtérale
pyélo-urétérale ou
plus simplement à modifier le siège de cette jonction.
Cependant,
la
multiplicité
des
méthodes
proposées
.,
.
prouve qu'aucune d'elles n'est irréprochable.
{
La
résection
de
la
jonction
pyêlo-urêtérale
pyélo-urétérale
pour
hydronéphrose ouvre la voie à des possibilités
possihilités théra-
peutiques indéniables, applicables dans la plupart des cas.
Elle permet une résection modelante du bassinet, un
calibrage de l'extrémité supérieure de l'uretère, et dans
la majorité des cas la conservation de vaisseaux polaires
inférieurs dont le rôle dans la gênèse
génèse de l'hydronéphrose
a toujours été discuté et dont la section oblige parfois à
une néphrectomie partielle, ce qui est important pour
un rein ayant son parenchyme fonctionnel déjà réduit
~. '
par l'hydronéphrose.
C'est cette résection modelante «à la demande» qui
fait l'objet de notre travail. Il convient toutefois d'en
préciser les limites. La méthode ne peut s'appliquer qu'à

---

-
1 4 -
des hydronéphroses où seule une atteinte de la jonction
jonctîon
pyêlo-urétérale
pyélo-urétérale
est
en
cause,
caus.e,
sans
préjuger
de. la
pathogénie de cette atteinte; cependant, lorsque l'hydro-
néphrose est secondaire à un obstacle extrinsèque à la
jonction, la résection du bassinet, associée à la levée de
l'obstacle, peut être utile pour réduire l'ectasie pyélique.
Par contre, dans le cas d'une urétêro-hydronêphrose
urétéro-hydronéphrose où
tout l'uretère participe à la
dilatation,
la
résection
segmentaire pyélo-urêtérale
pyélo~urétéraleest inefficace et non indiquée.
La résection segmentaire pyélo-urétérale, traitement
conservateur de l'hydronéphrose, ne peut se concevoir
que si le parenchyme rénal restant est encore suffisant
pour assurer une récupération fonctionnelle efficace.

---

i-'
- ' f \\
,
PLAN
CHAPITRE 1
Historique.
CHAPITRE II
Rappel embryologique.
1
!
CHAPITRE III
Rappel anatomique.
1
CHAPITRE IV
Rappel physiologique.
n
t
CHI\\PITRE V
Les
lésions
réno-pyéliques
dues
à
L
1·
h
l'hydronéphrose.
h
l'
,
l':
r.
CHAPITRE VI
Technique opératoire.
r.l"~
CHAPITRE VII
Etude des observations.
~.
CHAPITRE VIII:
Analyse des observations.
~
IL·
CHAPITRE IX
Les indications:.'
,IL·
CHAPITRE IX
,,~~
CHAPITRE X
Happèl
Rapp~ des autres. fu..~~odes chirur-
-
/
-
gicales.
..... i
; il.'~ c1li
c1li
CHAPITRE XI
Conclusion.
CHAPITRE XII
Bibliographie.

---

---

· éHAPITRE PREMU:R
HISTORIQUE
La premiere
premlere intervention plastique fut pratiquée en
1886 par Von TRENDELENBURG qui sectionna la jonction
pyélo-urétéraleen passant par la voie abdominale. Il
perdit son malade par occlusion intestinale.
En 1891, KUSTER réussit une implantation d'uretère
à la partie déclive du bassinet. Dans son Traité de
Médecine opératoire édité en 1909, ALBARRAN décrit
maintes interventions plastiques dont plus d'une est
encore pratiquée de nos jours.
Malheureusement les résultats éloignés de la chirurgie
conservatrice
conservatrièe firent déchanter et MARION écrit dans son
Traité de 1927 : « Il faut bien savoir que ces opérations
sont de très médiocre valeur et n'ont que des indications
absolument exceptionnelles. »
La néphrectomie primaire fut donc considérée comme
le traitement de choix pendant de nombreuses années.
Cependant, en 1922, PANNETT reprend les résultats de
f
presque toutes les interventions publiées dans le monde
i
et trouve une moyenne de 70 510 de guérison pour les
t,
diverses opérations conservatrices.
En 1923, SCHWYSER préconise une nouvelle opération
dérivée de la pyloroplastie de DURANTE, consistant à
transformer une incision en Y en un V une fois la suture
faite.. Ce procédé fut repris en 1929 par FOLEY.
z-
'II•.
'II
'.

---

'"-18-
Ce n'est qu'au lendemain de la seconde guerre mondiale
que cette chirurgie conservatrice connaît un nouvel essor
étayé 8Ur des bases plus solides au premier rang desquelles
figurent la découverte des antibiotiques, les nouvelles
méthodes d'anesthésie-réanimation et le perfectionnement
des divers instruments et matériaux de suture. Parmi
tous ceux qui ont contribué à cet essor, nous citerons:
R. Kuss en France, ANDERSON et HYNES en Angleterre,
CULP et DE WÉERD aux Etats-Unis, BISCHOFF en Alle-
magne, DEUTICKE en Autriche.

---

'.( -:.~
,
"
1
1 ·
r~j'i),1.
1
1.
CHAPITRE II
1
CHAPITRE
1
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Le rein chez l'homme provient de la rencontre de
deux systèmes: le premier ou parenchyme rénal se
développe à partir de la partie caudale d'un hlastème
blastème
embryonnaire; le second formera la partie excrétrice.
Celle-ci comprend: les canaux collecteurs, le bassinet
et l'uretère, le tout dérivant du canal de Wolff.
Chez l'embryon de 5 millimètres, le canal de Wolff
présente, un peu au-dessus de son abouchement cloacal,
un petit bourgeon urétéral qui croîtra dans une direction
caudale puis crâniale. On' peut déjà remarquer chez
l'embryon de 6 millimètres, à la partie supérieure de
l'uretère, le bassinet, lequel présente. un tube crânial,
un autre caudal et un peu plus tard deux
,deux tubes horizon-
taux: l'un est appelé tube central dorsal, l'autre ventral.
Tous
T()us ces tubes sont des tubes collecteurs de premier ordre.
Dès leur apparition, la croissance en direction crâniale
s'arrête et le bassinet occupe sa position définitive.
·définitive. Des
extrémités des tubes collecteurs dilatées en ampoules
vont jaillir deux ou quatre tubes collecteurs de deuxième
ordre. Le processus se continue jusqu'au cinquième mois
pour arriver à former des tubes collecteurs du onzième
au
àu vingtième ordre. Au troisième mois le bassinet définitif
est né. Il résulte de la dilatation des tubes collecteurs
du premier au quatrième ordre. Les tubes collecteurs du

---

-
20 -
premier
premIer ordre forment les calices maJeurs; ceux du
troisième et
quatrième
quat:t;ième ordres s'unissent à ceux du
deuxième
deuxi'ème ordre pour donner les calices mineurs. Lorsque
la dilatation des tubes collecteurs du premier et du
deuxième
ordre
s'accentue
pour
réunir
ces
calices
mineurs, le bassinet est né.
Tout au long de ce développement, le rein tourne sur
un axe longitudinal ~ dorsal par rapport à l'uretère chez
l'embryon de 12 millimètres, il devient latéral chez
l'embryon de 19 millimètres. llItérieurement il revient
un peu en arrière pour prendre la position adulte entre
les plans frontal et sagittal.
PAALANEN, dans ses recherches, ne trouve pas de
sphincter anatomique au foroix, aux jonctions pyélo-
calicielles et urétérale, tout au moins au cours de la vie
fœtale.
D'après les travaux d'ûsTLING, l'ùretère sûpérieur
sùpérieur est
de calibre plus réduit chez l'embryon de 4 à 5 millimètres;
ultérieurement, ce rétrécissement est encore plus pro-
noncé par rapport à l'uretère lombaire qui est souvent
fortement dilaté. Ces découvertes
découltertes sont faites chez des
fœtus de quatre à cinq mois,\\~IQrs qu'aucune sécrétion
.urinaire
.
n'a encore lieu. D' ap~~"Jui, .Turetère
J'q.rethe 'présente
de multiples replis, particulièreme'iif~~;euxdans la
région sous-pyélique, dus à despoussées
des'poussées d'adventice dans
la musculeuse et la muqueuse.

---

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r-,
i-,_
f':-
1
t.
[
.c
,
.' ,
CHAPITRE 1.11
RAPPEL ANATOMIQUE
La communication du
,du bassinet avec l'uretère se fait
au point déclive, soit sous la forme d'un rétrécissement
;
rétrécissement
i
annulaire, soit
le plus souvent sous
la
forme
d'un
entonnoir séparé de l'uretère par une zone
zone· rétrécie ou
collet. L'entonnoir. long de 4 à 9 centimètres, a 8 milli-
mètres de diamètre; le collet, long de 10 à 12 millimètres,
Il>
1
!
a un calibre de 3 millimètres. L'uretèré lombaire a 10 à
j
15 millimètres en son point le plus large.
-l
-l
1
D'aprèsJEwETT,
l'entonnoir
se
retrouverait
dans
1
!
environ 85 % des cas, et il pense même que
qlie le bassinet
f
sphérique avec isthme
isthme· normal rencontré dans les 15 %
des cas restants représenterait déjà un stade de tout début
d'hydronéphrose sans décompensation du bassinet.
En fait, le collet est difficile à délimiter et à Indivi-
dualiser. Il est plus une zone physiologique qu'une réalité.
anatomique.
La paroi pyélique se compose d'un épithélium pluri-
plUri.
stratifié, d'une sous-muqueuse, d'une musculeuse et d'une
paroi adventice.
Dans l'axe des plis muqueux courent des vaisseaux
entourés de collagène. La sous-muqueuse lâche permet
le glissement lors des contractions. Les faisceaux muscu-
laires forment des couches superposées à allure eoncen-
concen-

---

-
22-
trique. Du côté interne, on note la présence de fibres
musculaires longitudinales étroitement mêlées aux fibres
circulaires. La musculeuse comporte aussi des
fibres
élastiques abondantes. L'adventice est formée par un tissu
conjonctif composé de lamelles collagènes très robustes.
Il s'y trouve de nombreux vaisseaux.
L'uretère
.L'uretère a la même configuration, à cette différence
que la musculeuse présente trois couches : une couche
circulaire moyenne entourée de
fibres
longitudinales
longitud.inales
externes et internes.

---

i-
i-
~
r-
r
i ·
i
1:
r'![1.
CHAPITRE IV
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
CONCEPTIONS CLASSIQUES
L'urine est collectée passivement dans le calice; le jeu
des contractions des parois calicielles et des sphincters
caliciels, conjointement avec les contractions pyéliques,
réalise la motricité pyélo-calicielle.
La systole pyélique coïncide avec l'ouverture de la
jonction pyélo-urêtérale ;
pyélo-urétérale; il se forme à ce niveau une
.dilatation
.
segmentaire de la partie supérieure de l'uretère,
le bulbe pyélique situé juste au-dessus du collet de
i~ , ' .'
l'uretère. La systole pyélique vive et violente est suivie
.'
sU,ivie
immédiatement
par
le
démarrage
du
train
d'ondes
urétérales.
NOTIONS RÉCENTES
KILL apporte à la description classique des précisions
importantes
et
des
modifications.
Dénommant
cône
urétéral la partie toute proximale de' l'uretère (bulbe
pyélique
p!yélique des auteurs français), KILL pense que ce cône
urétéral reste en libre communication avec le bassinet
pendant la phase de remplissage. Bassinet et cône urétéral
sont remplis comme une unité et la pression y reste basse

---

, \\
-
24:-
à ce stade,
sta,de. La contraction
cbntraction se faisant, la jonction pyêlo-
pyélo-
urétérale se ferme très rapidement. Seule l'urine soue-
jacente
ja.cente est transportée en direction distale et la quantité
d'urine transportée par une contraction péristaltique à
travers l'uretère est essentiellement le contenu du cône
urétéral.
KILL pense que le bassinet joue essentiellement le rôle
de réservoir et non de pompe.
Dans le cadre des hydronéphroses par atteinte de la
jonction pyélo-urêtérale,
pyélo-urétérale, ces notions récentes ont une
importance capitale; elles justifient :
l'importance d'une libre communication entre le
bassinet et l'uretère proximal pour que le cône
urétéral
(uretère
proximal)
puisse
se
remplir
facilement au moment de la diastole pyélique;
l'importance d'une physiologie normale de la zone
de la jonction pyélo-urétérale pour que cette zone
s'obture
s'ohture au moment de la contraction du cône
urétéral et empêche le reflux de l'uretère proximal
vers le bassinet.
hassinet.
L'importance
physiologique
de
la
jonction
pyêlo-
pyélo-
urétérale explique en. outre l'intérêt d'une intervention
aussi limitée que la ré~ction de cette jonction, parce
qu'il s'agit d'une hydronéphrose où le reste de la voie
excrétrice est normale, alors que cette intervention faite
au-dessus d'un uretère
~retère aItéré sur une grande étendue,
comme dans le cas d'une urétêro-hydronêphrose
urétéro-hydronéphrose congé-
nitale, serait inefficace.

---

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-~.~. l"'\\
."
,\\
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CHAPITRE V
LÉSIONS RÉNO-PYÉLIQUES
DUES A L'HYDRONÉPHROSE
PARENCHYME RÉNAL
Il se fait une atrophie progressive des glomérules de
Malpighi qui, au bout de quelques mois d'évolution, ne
sont plus qu'en
qu'~n très petit nombre, localisés dans la région
sous-capsulaire. Ils sont transformés en petites masses
conjonctives amorphes.
BASSINET
Au début de I'hydronéphrosêi-on
l'hydronéphrosé~onassiste à une hyper-
.trophie musculaire plus
plu:; marquée pour les faisceaux
~ v'v'
j
longitudinaux d'abord, puis intéressant toute la muscu-
lature ensuite. Le tissu conjonctif reste indemne.
Dans les dilatations moyennes du bassinet, CAVAZZANA
et AMBROSETTI notent que bien des faisceaux musculaires
offrent l'aspect d'un début d'atrophie et :
et· de sclérose.
A ce stade, c'est surtout le tissu élastique qui augmente
~. '
le plus,' au point d'être parfois plus important que le
tissu musculaire actif. CAVAZZANA et AMBROSETTI estiment
que le tissu élastique vient en aide au tissu musculaire,
car lors de la distension du
,du bassinet, les fibres élastiques

---

-
26-
s'allongent accumulant une énergie qui sera libérée au
cours de la contraction musculaire.
A un certain
cert~in moment, un tonus élastique passif se
substituerait donc au tonus musculaire actif. A ce stade
le bassinet serait encore capable de recouvrer sa fonction
normale. C'est le stade décrit par OSTLINC sous le nom
de «fibrose élastique ».
Dans
D~ns les phases plus avancées de l'hydronéphrose,
l'hypertrophie musculaire et élastique fait place au tissu
collagène. Ce serait surtout le facteur distension qui, à
partir
pariir d'un certain degré, serait responsable de cette
altération du tissu élastique. Le collagène sera respon-
sable de la rigidité de la paroi du bassinet et la pression
endopyélique va se répercuter directement sur le paren-
chyme rénal dont l'atrophie va s'accentuer.
Les récents travaux de GRASSET et ROLET,
ROLET, grâce à·
à
I'électromanornétrie,
l'électromanométrie, donnent des renseignements sur les
troubles de la dynamique pyélo-urétérale :
-
Le syndrome d'obstrucrion
,d'obstruction urétérale aiguë.
Sa traduction clinique est la
colique néphrétique.
Rattachée à tort pendant longtemps à un spasme urétéral,
elle n"'est en fait que l'expression clinique d'une distension
pyélo-calicielle aiguë.
Le syndrome électromanométrique est caractérisé par
trois phases :
1. Le stade initial ou stade d'adaptation physiologique.
La pression de base s'élève progressivement au sein
de la voie excrétrice, en amont de l'obstacle.
2. Lest3'de Il ou stade de lutte. La pression de base
continue à s'élever, atteignant des chiffres supérieurs
à 40 cm d'eau.
3. Le stade III ou de
,de fatigue musculaire. La pression
de base se stabilise à un niveau très élevé : 60 cm
d'eau et parfois plus; c'est «la fibrillation uré-
térale ».

---

-
27 ~
-
Le syndrome d'obstruction urétérale chronique.
Il évolue aussi en trois phases :
1. Première phase dite compensée ou phase de lutte.
La voie excrétrice hypertonique, hyperkinétique
assure une vidange pyélique correcte vers la vessie.
Le tracé donne une augmentation de fréquence et
d'amplitude des ondes péristaltiques, associée à une
élévation de la pression diastolique.
2. Deuxième phase dite intermédiaire ou de fatigue
musculaire.
Elle se caractérise par un épuisement progressif
de l'activité péristaltique, avec cependant conser-
conser·
vation
d'une
pression
diastolique
élevée
qui
. témoigne du maintien d'une certaine tonicité de la
voie excrétrice.
3. Une dernière phase dite décompensée ou d'asystolie
pyélo-
pyélo.urétérale.
Elle associe à la disparition de toute activité
péristaltique un effondrement d'e la pression diasto-
lique. Le tracé est plat, quasi-rectiligne.
Partant de ces données électromanométriques, on peut
schématiser les indications chirurgicales, compte tenu des
1
autres éléments d'exploration urinaire:
-1
urinaire:
!
1
En présence d'une voie excrétrice dilatée mais encore
contractile ou tonique, les 'interventions restauratrices
sont autorisées et ont toutes les chances d'être efficaces.
1
A l'opposé, lorsque l'on a un tracé d'asystolie pyêlo-
pyélo-
i
urétérale, il est dangereux
·dangereux et
vam de
réaliser une
f
une
!
intervention restauratrice.
J
, !;
!1
',1
1

---

---

CHAPITRE VI
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
A. Avant d'aborder la description. de notre technique
il ne nous semble pas inutile de rappeler que l'idée même
de section
se~tion de la voie excrétrice
excrétrIce n'a pas toujours été admise
par les urologues sans quelque rétiscence. Les anciens
urologues considéraient que toute solution de continuité
dans
da~s la voie urinaire excrétrice était physiologiquement
définitive.
« ... Toute section surtout de l'uretère. à
r-
fortiori toute résection segmentaire suivie d'anastomose
j -
fortiori toute résection segmentaire suivie
bout à bout, condamnait sans
s~its recours la fonction excré-
excré·
trice et aboutissait en fin de compte à la déchéance
définitive du rein... »
GOUVERNEUR, en 1929, écrivait que « toute section
se comportait comme un obstacle insurmontable car elle
supprime le synchronisme entre les contractions péri.
staltiques des deux 'bouts urétéraux ».
« Cette notion est évidemment périmée. On .ne voit:
voit·
pas pourquoi cette chirurgie bonne pour le tube digestif
et
les
voies biliaires, serait mauvaise
pour . la
voie
excrétrice de l'urine. »
Nous savons maintenant que « l'asynchronisme » n'est
que transitoire. Les pyéloscopies et l'U.I.V. et surtout
la radiocinématographie et la radioscopie télévisée ont
permis d'analyser la motricité des voies urinaires excré-
excré·
trices
dans les
interventions sur la
jonction pyélo·
~! .':, ..
~<",;.. ',
~<",;.. '"

---

-
3 0 -
urétérale. On a pu ainsi préciser la durée de la période
d'asynergie pyélo-urétérale
pyélo.urétérale après résection de
dl( la jonction
pyélo-urétérale,
pyélo.urétérale. Ce n'est qu'au bout de six semaines à
trois mois
que
la
jonction
redevient
physiologique.
Tardivement la contractilité du bassinet réapparaît, de
même que celle des calices, avec des caractères hydro-
hydro.
dynamiques
dyn~miques nouveaux.
« La résection segmentaire suivie d'anastomose bout
à bout est techniquement
techniqtiemen:t possible; ... non seulement elle
n'altère pas la fonction, mais au contraire peut prétendre
à la rétablir quand elle est compromise. »
B. LE BUT DE LA RÉSECTION SEGMENTAIRE PYÉLO-
URÉTÉRALE.
Ce but est de supprimer la stase pyêlo-calicielle
pyélo.calieielle en
supprimant la sténose de la jonction pyélo-urêtérale,
pyélo.urétérale, de
réduire le volume du bassinet et de rétablir la continuité
et la perméabilité pyélo-urétêrales
pyélo-urétérales normales, tout en
conservant l'intégrité du parenchyme rénal. En cours
. d'intervention on peut être amené à décroiser un pédicule
vasculaire polaire inférieur.
C. TECHNIQUE DE LA RÉSECTION SEGMENTAIRE.
1. Position du malade.
Le malade est placé en décubitus latéral sur le côté
opposé au côté à opérer, sur un billot gonflable. Le
gonflage de ce billot associé à la cassure de la table
d'opération permet 'd'élargir l'espace
l'e~pace costo-iliaque du côté
à opérer et de réduire la profondeur du champ opératoire.
2. Position de Lopèrateur
['opérateur et de ses assistants.
L'opérateur
L'opér~teur est placé derrière le malade, l'aide et
l'instrumentiste se placent en face de lui.

---

.: "~
": "~
,
,
f
~
~
t_,
3. Abord du champ opératoire.
P'
'
3. Abord du champ
P'
'
1
,r-
1"
L'incision cutanée suit la ligne de lomhotomie
lombotomie antéro-
1"
latérale dans le onzième espace intercostal et se poursuit
en avant sur la paroi abdominale suivant la direction de
. cet espace sur une distance de 20 à 25 centimètres.
centimêtres.
Les mu~cles larges sont' sectionnés. Au cours de cette
manœuvre,
manœuVre, l'ouverture du cul-de-sac
cul-,de-sac pleural n'a pas de
gravité
particulière si
elle
ne
passe
pas
inaperçue.
Èn effet, l'incision du diaphragme et de la plèvre est
.parfois
,parfois nécessaire pour bien exposer les organes malades.
Le péritoine et son contenu sont refoulés en dedans.
Les champs de bordure sont fixés aux lèvres de la plaie
:.;
:.;
1
par des pinces atraumatiques. Un écarteur autostatique
est mis en place, exposant ainsi la loge rénale.
4. Découverte du
4u bassinet et de l'uretère.
1
Le fascia péri-rénal soulevé à l'aide d'une pince est
ouvert sur le bord externe du rein. La graisse péri-rénale
est refoulée vers
vets le bas, ce qui découvre le hile rénal
avec le bassinet
bas~inet et la partie initiale de l'uretère. L'opé-
rateur apprécie à la vue et au palper la qualité du
parenchyme rénal. L'uretère est disséqué êt chargé sur
, un lac. Le bassinet
b;:tssinet est isolé des vaisseaux. Il .est
,est alors
J;.
possible de
,de juger de son volume, de l'étendue de la sténose
et de
prévoir l'importance
de
la
résection.
Notons
cependant que l'appréciation visuelle et tactile de la
sténose n'est pas facile dans tous les cas: une zone non
rétrécie. peut
rester
inerte,
sans
contraction,
donc
inefficace; à Ï'inverse,
rinverse, une zone' de calibre extérieur
d'apparence normale peut se révéler sténosée lors d'une
exploration
explol"ation de son calibre intérieur par une courte
pyélotomie. Cette pyélotomie
pyélotomle est donc justifiée pour
apprécier le calibre intérieur .de la jonction lors de toute
exploration de cette zone.

---

-
32-
Lorsque l'étendue de la sténose est importante, un
abaissement préalable du
·du rein permettra une anastomose,
sans traction. Le rein sera fié en position basse à la fin'
de l'anastomose.
5. Résection de l'uretère et du bassinet (schémas l et 2).
La résection de l'uretère et du bassinet est faite aux
ciseaux fins. L'uretère est taillé en biseau oblique de bas
en haut et aux dépens de son bord externe, au-dessous
de la striction. Il faut porter la résection au niveau d'un
segment large et au besoin très loin. La base et la pointe
du biseau sont repérées par deux fils. La résection du
bassinet se fait aux dépens de sa partie interne. Nous
pratiquons une résection modelante qui
qUi réduit le volume
du bassinet du tiers ou de la moitié
.moitié environ.
SCHÉMA
2.

---

,
\\
- 33
6. Anastomose pvélo-urétérale
pyéio-urétérale (schémas 3 et 4).
Nous la réalisons par des points séparés au catgut
chromé 00. Un drain de Jost
10st servant de tuteur est placé
dans l'uretère. Il permet de repérer la lumière du conduit
- au cours de l'anastomose. La suture est assurée d'abord
au niveau de l'angle inférieur, affrontant la base du,
_ biseau urétéral et la pointe du biseau pyélique. Puis,
partant de ce point initial, nous poursuivons l'anastomose
.,
SCHÉMA
3.
SCHÉMA
4.
de bas en haut. Il convient toujours de commencer par
le plan postérieur. Les fils sont passés extra-muqueux
~xtra-muqueux
sur le bassinet, et si possible extra-muqueux
extra-~uqueux sur l'uretère,
et noués hors de la lumière pyêlo-urêtérale.
pyélo.~rétérale. La suture
3 -

---

-
34-
du plan postérieur s'arrête à la pointe du biseau urétéral.
Pour obtenir une anastomose large les fils doivent être
passés avec soin pour que la réflexion pyélique augmente
la béance de la lumière urétérale. Nous abordons ensuite
le plan antérieur qui est suturé de bas en haut à partir
du point externe initial. La suture du plan antérieur se
termine
également
à la
pointe
du
biseau
urétéral,
marquant la fin de l'anastomose pyélo-urétérale. Nous
terminons par la suture bord à bord de la partie supé-
rieure de la résection pyélique, en maIiche de raquette.
Avant la fermeture complète, nous faisons passer le drain
tuteur dans le bassinet et le faisons ressortir à la partie
supérieure de la suture pyélique. Nous préférons cette
pyélostomie à la néphrostomie de décharge. Elle ménage
le parenchyme rénal qui, dans le cas d'hydronéphrose,
est
souvent de
qualité moyenne.
Cette méthode de
drainage peut paraître discutable; mais les autres modes
de
drainage
(urétérostomie
in
situ,
sonde
urétérale
sortant par l'urètre) ne nous
nons semblent pas avoir une
supériorité indiscutable. Leur multiplicité témoigne de la
difficulté de trouver une méthode satisfaisante pour tout
le monde et efficace dans tous les cas. En tout cas, il
semble qu'une bonne technique d'anastomose rend le
problème du drainage
.drainage d'un intérêt très relatif. La suture
doit être faite avec un soin particulier: un point tous
les deux millimètres. La résection de l'uretère en biseau
et l'anastomose pyélo-urétérale préalable réalisée de bas
en haut permettent d'obtenir une congruence et une
perméabilité parfaites de l'anastomose.
Lorsque la suture est terminée, nous en vérifions
l'étanchéité en injectant par le drain du sérum physio-
logique sous pression. S'il existe des fuites de liquide,
quelques points supplémentaires sont mis, assurant ainsi
l'étanchéité parfaite de l'anastomose.

---

7. Gestes complémentaires.
Lorsque l'étendue du rétrécissement urétéral a rendu
l'abaissement du rein nécessaire pour éviter la traction
sur l'anastomose, celui-ci est fixé à la paroi, en position
basse, par quelques points au fil résorbable. Notons
cependant que l'abaissement du rein n'est pas toujours
indispensable. En effet, lorsqu'on a été obligé de réséquer
un, segment important-d'uretère
importanld'uretère (4 à 7 centimètres) il
est possible, pour réaliser une anastomose sans traction,
de recourir à un procédé de remplacement de l'uretère.
Ce procédé, publié par GREGOIR, a été rapporté récem-
ment par le Professeur LHEZ. Il consiste à tailler soit sur
la face antérieure, soit sur la face postérieure du bassinet
une bandelette longue de 6 centimètres, large de 1 centi-
mètre et demi, restant rattachée par l'extrémité inférieure
qui fera charnière. La bandelette peut avoir une direction
verticale ou une direction oblique et en spirale suivant
que le bord inférieur du bassinet fait avec l'uretère un
angle obtus ou un angle droit. On résèque ensuite les
parois pyéliques pour
p01,lr réduire le bassinet. Une sonde de
néphrostomie est mise en place par voie rétrograde.
Le bassinet est suturé au catgut 00 ou 000 à points
point,s
séparés. La bandelette est modelée sur la sonde d'intuba-
. tion et à points séparés. Son extrémité inférieure recoupée
en oblique est anastomosée avec l'uretère.
Ce procédé parait simple et élégant; cependant nous
n'en avons pas l'expêrienoe,
l'expérience+ ne l'ayant jamais utilisé.
Lorsqu'il existe un pédicule vasculaire polaire infé-
infé·
rieur, la résection pyélo-urétérale permet de décroiser
ce pédicule sans le sectionner. Cette conduite vis-à-vis
vis·à·vis
du pédicule polaire inférieur est la plus raisonnable;
mais elle n'est pas toujours possible à adopter et dans
certains cas, pour disséquer correctement l'uretère, l'on
se trouve dans l'obligation de sectionner ce pédicule
pédicQle
vasculaire.

---

-
36 ---
8. Drainage.
Le drainage est assuré par trois drains aspIres situés
dans la loge rénale. Ils assurent l'évacuation du suinte-
ment sanguin post-opératoire et éventuellement de l'urine
si une fuite apparaît au niveau de l'anastomose. Ces
drains, de même que le drain intra-pyélo-urêtéral,
intra-pyélo-urétéral, sortent
par l'incision de lombotomie.
9. Fermeture.
Fenneture.
Les muscles sont suturés plan par plan au fil non
résôrbahle.
résorbable. Nous utilisons des fils de crin synthétique.
Un surjet au fil de nylon monobrin ferme la peau.
D) SOINS POST-OPÉRATOIRES
Nous appliquons systématiquement à nos opérés un
traitement antibiotique et anticoagulant, de préférence
par voie buccale.
L'antibiothérapie est instituée le jour même de l'inter-
vention
yention et pendant celle-ci. Elle se fait alors par la voie
veineuse,
yeineuse, grâce aux perfusions de l'anesthésiste-réanima-
teur. Nous passons à l'antibiothérapie par voie orale dès
que l'opéré est en mesure de boire.
Les
anticoagulants sont .donnés
,donnés le
deuxième
jour.
i
La durée du traitement anticoagulant est en moyenne
de quinze jours.
Nous nous référons à la courbe thermique pour l'arrêt
ou la poursuite de l'antibiothérapie, dont la durée est
aussi de quinze jours en moyenne. Dans certains cas,
cependant, une désinfection urinaire prolongée est indis-
pensable. Elle est alors assurée par les sulfamides.
Les lavages du bassinet évacuent le résidu pyélique.
pyélique,

---

-
37--
Le drain, de pyélotomie est enlevé lorsque les urines
deviennent c1aires,approximativement du quatrième au
septième jours, après pyélographiede contrôle. Les drains
de la loge rénale .sont enlevés
-enlevés vers le cinquième ou le
sixième jour.
La résection segmentaire de la jonction pyélo-urétérale
pyélo.urétérale
pour le traitement de l'hydronéphrose présente donc un
réel intérêt. Elle permet de réduire le volume de la poche
pyéliquequi est' une cause de stase et donc d'Infection,
d'infection~
qui peut nuire à la motilité pyélo-urétêrale,
pyélo-urétérale. L. MICHON
estime que la réduction pyélique n'est nullement indis
indis·
pensable et que seule importe la bonne vidange du
bassinet grâce à une large anastomose pyélo-urétérale
bien placée. Nous ne partageons pas entièrement
entièreJ;Ilent ce point
de vue et sommes plutôt de l'avis de GUILLEMIN et
BITTARD qui disent que « ce geste permet à la contraction
du bassinet de ne pas s'épuiser vainement dans un trop
grand volume... ».

---

---

CHAPITRE VII
V
ÉTUDE DES OBSERVATIONS
Notre étude porte sur 24 observations et 22 malades.
Malgré leur nombre limité. ces observations ont l'avantage
de l'homogénéité, puisqu'elles ont bénéficié de techniques
d'exploration identiques (exploration de diagnostic et de
contrôle post-opératoire). Elles ont bénéficié aussi de la
même technique opératoire.
OBSERVATION 1
Al ... Jacqueline,
Ja"cqu~line, 40 ans.
qns.
Bilan
pré-opératoire:
Coliques
néphrétiques
gauches
ga.uches
"dans
l'enfance
et
depuis
IH60.
Pyurie.
U.I.V.:
hydro-
néphrose
gauche.
Rein
droit
normal;
rein
gauche:
hydronéphrose avec importante dilatation calicielle, deux
calculs caliciels :
caliciels; importante dilatation pyélique
pyélique" et stase.
Intervention:
Résection de la
moitié du
bàssinet,
bâssinet, du
colletet de deux centimètres d'uretère. Réimplantation par
anastomose
pyélo-urétér ale.
pyélo-urétérale,
Section
d'un
petit
pédicule
polaire inf'érleur
infér'Ïeur qui n'entrave pas l'évacuation pyélique.
Extraction
des
deux
calculs
caliciels.
Pas
de
drainage
pyélo-urétéral,
pyélo-urétéral.
Suites opératoires immédiates
immédiatl's : Fistule urinaire pendant'
quinze jours.
Bilan
Bilàn post-opératoire: Hecu l
R<:'cul de deux ans. Les douleurs
ont disparu.
Les
urines' sont
encore
trouhles.
U.I.V.:
persistance de la dilatation pyèlo-caliciel le
pyélo-calicielle avec stase.
Résultat définitif: Sur la douleur : bon; sur l'image
, radiographique: mauvais.

---

-
4 0 -
OBSERVATION 2
Ba ... Antoine, 52 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites depuis
1957.
Examen
des
urines:
urines
aseptiques.
V.LV,:
hydronéphrose bilatérale avec léger retard de la sécrétion
des deux côtés. Dilatation calicielle: modérée à gauche,
importante à droite. Dilatation pyélique :
pyélique: modérée à gauche;
à droite, bassinet non opacifié.
Intervention: 23-X-19MI. Sur le côté droit: résection
du
bassinet,
du
collet
et
anastomose
pyélo-urétèrale ;
pyélo-urétérale;
ablation de calcul associé.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire
post-opéra/oire " Recul: 18 mois. Les douleurs
ont disparu à droite, mais coliques néphrétiques gauches,
Dans les urines: rares bacilles et coccobacilles gram négatif.
V.I.V.: fonction normale, calices normaux, bassinet bifide.
Résultat définitif: Sur la douleur: bon; sur l'image
radiographique: bon.
OBSERVATION 3
Ba ... Antoine, 54 ans.
Bilan
pré-opératoire:
Douleurs
lombaires
gauches.
Examen des urines: rares bacilles et coccohacilles
cocco.bacilles gram
négatif. V.I.V.: hydronéphrose gauche: Les calices ont
une dilatation modérée à gauche. Le bassinet a une impor-
. tante dilatation avec vice de rotation; bassinet globuleux,
Lithiase associée.
Intervention: Résection du bassinet, du collet et réim-
plantation par anastomose pyélo-urétérale.. Ablation d'un
petit calcul caliciel. Sonde urétérale n° 18 sortant par une
contre-incision.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Non l'l'yu.

---

-
41 ~
OBSERVATION 4
Ba ... Madeleine, 4.3 ans.
Bilan
pré-opératoire:
Douleurs
Dcmleurs
lombaires
gauches.
Hypertension artérielle (par compression de l'artère rénale
gauche). Il existe une pyurie avec quelques leucocytes
leucoçytes
isolés
et
une
hématurie
microscopique.
DJ.V.:
hydro-
néphrose gauche; dilatationcalicielle modérée. dilatation
. pyélique importante. Stase pyélique
pyéIique à 120 minutes.
Intervention: 4-XII-1965. Résection du bassinet et du
collet et
réimplantation par anastomose pyélo-urétérale,
pyélo-urétérale.
Libération
de
l'artère
rénale
comprimée
par un
pilier
diaphragmatique.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: 4 mois. Les douleurs ont
disparu. ILes urines sont aseptiques. DJ.V. : fonction nor-
male. Dilatation pyélique sans stase.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur la morpho-
logie radiographique: médiocre.
OBSERVATION 5
Ba ... Yvette, 53 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches
gaüches depuis
un an. Cystite. Pyurie. D.I. V. : hydronéphrose
hydronéphro:l\\e gauche avec
fonction
très
retardée,
importante
dilatation
calicielle,
calicielle.
importante dilatation pyélique et stase à 50 minutes.
Interoention :
Inten·ention:
Résection
du
bassinet
et
du
collet
et
réimplantation par anastomose pyélo-urétérale:
pyélo-urétérale; Drainage
par sonde urétérale sortant par le bassinet.
Suites opératoires immédiates: sont simples.
Bilan post-opératoire: Recul : un an. Disparition des
douleurs;
urines
aseptiques.
D.I.V.:
fonction
normale;
calices dilatés; bassinet normal, sans stase.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur l'image
radiographique : bon.

---

-
4 2 -
OUSJ·;nV.\\TION 6
Bo ... Robert, 26 ans.
Bilan
pré-opératoire:
Colique
néphrétique
gauche.
Pyurie.
VJ.V.:
hydronéphrose
gauche,
avec
dilatation
calicielle modérée il gauche; dilatation pyélique modérée
du même côté avec stase. Nombreux petits calculs.
Intervention: 9 juillet 1963. Itésection
Hésectlon .du bassinet et du
collet,
suivie
de
réimplantation
urétérale.
Ablation
de
50 petits calculs.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: deux mois. Disparition des
douleurs. Urines aseptiques. V.l. V. : fonction faible; dila-
tation calicielle.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur l'image
radiographique: médiocre.
OBSEnvATlON
7
Bo
Ro ... Jules, 40 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches depuis
un an. Les urines sont aseptiques. V.I.V. (cliché 1) : hydro-
néphrose gauche avec dilatation calicielle modérée, dilata-
tion pyélique modérée et stase.
Intervention: Résection du collet et du bassinet suivie
de réimplantation
réimplantatièm. urétérulc.
urétéralc. Vaisseaux polaires inférieurs
respectés, non décroisés. Drain de Jost transparenchyrna-
transparenchyma-
teux.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: un an. Les douleurs ont
disparu. Les urines sont aseptiques. V.LV.
(cliché 2) :
fonction et morphologie normales.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur la mor-
phologie radiographique: bon.

---

-
43-
Cliché 1
Cliché 2

---

- 4 4 -
OnSEH"ATION 8
Ca... Anruj,
Anny, 13 ans,
nns.
Bilan
pré-opératoire:
Douleurs
Doull'urs
lombaires
gauches;
pyrexie;
néphrostomie
sur" hydronéphrose.
Pyurie
avec
colibacille. D.LV. et pyélographie (cliché 3) : hydronéphrose
gauche avec dilatation ca licielle modérée, dilatation pyélique
importante, surtout à la pyélographie. Uretère
Dretère normal.
Intervention: 22 mai 1959. Résection partielle dub~s­
sinet
et
du
collet
suivie
de
réimplantation
urétérale.
Présence d'une artère polaire inférieure
inféllieure dont la section
entraîne un infarctus rénal polaire inférieur et oblige à une
néphrectomie partielle.
Suites opérat-oires' immédiates: simples. mais le 4-VI-1959
petite hématurie macroscopique.
Bilan post-opératoire: Hecu l
Becul : 9 ans. Les douleurs ont
disparu. Les urines sont aseptiques. D.LV. (cliché 4) : les
calices restent légèrement dilatés, le bassinet est normal.
Résultat définitif: Su r les douleurs : han; sur la mor-
phologie radiographique: bon.
OBSERVATION 9 .
C...
C
Jac'1ues, 32 ans.
Bilan pré-opératoire: Quelques douleurs lombaires droites.
Pyurie avec colibacille. D.LV.: hydronéphrose droite avec:
fonction légère à 5 minutes; dilatation caliciellc
caliciell(' importante,
importante dilatation pyéliquc :
P?{'liqul'; stase il 150 minutes.
Intervention:
Résection
Ré'iection
du
haxsinet
ha'isinet
et
du
collet
et
réimplantation urétérale. Drainage
Drainag(' par
lmr drain de Jost-Redon
sortant par le calice inférieur.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan
post-opératoire:
Revu
deux
mois
après:
les
douleurs lombaires droites ont disparu. Les urines sont
troubles, mais il existe des calculs du côté opposé.
oPI)Qsé. L'examen
radiographique n'a pas été pratiqué.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur la mor-
phologie radiographique :. non contrôlée.

---

Cliché 3
Cliché 4

---

-
46 --
OnsERVATION 10·
Va ... Joséphine, 56 (ms.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites. Fièvre
à 38°C. Pyurie à colibacille. V.LV.: hydronéphrose droite
avec dilatation calicielle droite modérée, dilatation pyélique
droite modérée, stase pyélique au collet de 45 minutes.
Intervention: 13 novembre 1964. Résection du bassinet,
du collet, section de l'uretère et réimplantation. Section
d'un petit vaisseau polaire inférieur. Drainage par pyélo-
tomie.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: 2 mois. Les douleurs ont
disparu. V.LV. : le bassinet reste dilaté.
Résultat définitif: Sur les douleurs : bon; sur la mor-
mor-.
phologie radiographique: mauvais.
OBSERVATION Il
Do... Maria, 28 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites depuis
cinq ans .. Poussées fébriles à 39''-40°C. Vrines foncées avec
cocci
gram
négatif.
V.I.V.:
hydronéphrose
droite
avec
dilatation calicielle droite modérée. Importante dilatation
pyélique droite avec stase: pas d'imprégnation urétérale
à 45 minutes. Nombreux calculs caliciels et pyéliques droits.
Inïeroention :
Intel'Vention: 8 avril 1965. Résection du bassinet, du
collet et section de l'uretère; réimplantation par anastomose
pyélo-urétérale. Ablation des calculs par néphrostomie.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul : deux mois. Les douleurs
lombaires droites persistent; mais ont diminué d'intensité.
Les urines sont infectées. V.LV.: la fonction est normale;
légère dilatation du bassinet et des calices, sans stase.
Résultat définitif: Sur les
douleurs:
moyen;
sur la
morphologie radiographique : bon.

---

, \\-
- 4 7 -
OBSERVATION 12
Fe ... Carmen, 31 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites; tem-
pérature à 37,8"C. Pyurie importante. VJ.V.: hydronéphrose
droite
avec
importante
dilatation
calicielle
et
pyélique
avec stase.
Interoention :
Interuention: 12 mai 1966. Résection du tiers du bassinet,
du collet et réimplantation urétérale. Décroisement
Décroisem'ent d'un
pédicule
pédicul~ polaire inférieur. Drainage.
Suites opératoires immédiates: simples.
. Bilan post-opératoire: Non revue.
OBSERVATION 13
Fi ..'. Jacques, 23 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches depuis
trois ans. Pyurie avec hématurie microscopique. V.LV.:
hydronéphrose gauche avec importante dilatation calicielle
et pyélique avec stase: l'uretère
l'ure,tère n'est pas injecté à 4 h.
Intervention: 7 janvier 1967. Résection du bassinet et
du collet; réimplantation' urétérale .par
,par anastomose pyélo-
urétérale en avant de la veine rénale qui croisait la face
antérieure du collet.'
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul : un mois. Disparition des
douleurs;
urines aseptiques. Le contrôle radiographique
n'a pas été pratiqué.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon;' sur la mor-
phologie radiographique: non contrôlé.
,
r
1
OBSERVATION
14
1
Pi.:
Fi... Christiane, 18 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches depuis
un an. Vrines aseptiques. V.LV. (cliché 5): hydronéphrose
gauche : dilatation pyélu-calicielle gauche modérée
avec
uretère sous-pyélique en cor de chasse.
!.
!.

---

-
4H --
Cliché 5
Cliché 6

---

"
- ~-.
','.H··!.
- - '1ft' -
lnieroention :
lntervention: Résection du bassinet et du collet:
coBet; réim-
réhrl-
plantation urétérale avec décroi·sJment d'un pédicule polaire
inférieur. Drain de Jost par Ie-calice
le,calice inférieur.
Suites opératoires immédiaies :
im~édiate$: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: deux ans. Les douleurs
ont disparu. Les urines
urin~s sont toujours as1!ptiques. ,U.LV. :
fonction normale sans
stase, morphologie sensiblement
normale (cl iché 6).
'
Résultai
,Résultat définitif: Sur les douleurs : bon; sur' Ia
,la mor-
phologie radiographique: bon.
OBSBRVATION 15
Ga... Christian, 7 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches depuis
quatre ans. Pyurie avec colibacille. UJ.V. : hydronéphrose
gauche avec dilatation calicielle
calicieUe et pyélique modérée.
Intervention: Résection du bassinet et du
,du collet: il existe
de petites valvules du collet. Réimplantation
Réimp.lantation par anastomose
pyélo-urétérale.
, Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: deux ans. Les douleurs
persistent;
mais
ont
diminué
d'intensité;
Présence
de
colibacille dans les urines. A l'V. LV. : pas de modification
radiographique.
Résultat définitif: échec.
'.
OBSERVATION 16
Gh... Monique, 2'5
2'5 a~
Bilan pré-opératoire: Colique néphrétique gauche récente.
Cystite. Les urines sont aseptiques. U.I.V. : hydronéphrose
gauche avec dilatation calicielle modérée et importante
dilatation pyélique (cliché 7).
Inieroention :
Interven.tion: Résection du bassinet et du collet.
coBet. Réim-
plantation
urétérale.
Drain
de
Jost-Redon
transparen-
chymateux.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opéraioire :
post-opératolre: Les douleurs' ont diminué; les
4 -
li. 1
i;p>:,-.,
ii~"

---

-
50-
Cliché 7
Cliché 8

---

51
urines
urInes sont aseptiques. A t'U.LV.: la fonction est normale;
les calices sont encore dilatés, mais le bassinet est normal
(cliché 8).
Résultat définiiij :
déflnilif: Sur les douleurs: moyen;
sur la
morphologie radiographique: bon.
OBSERVATION 17
Gh... Monique, 26 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites modé-
rées;
pyurie intermittente. L'U.LV. montre, une
hydro-
néphrose droite avec dilatation pyélo-calicielle modérée.
Intervention :. Résection du collet et du bassinet suivie
d'anastomose pyélo-urétérale. Drain de Jost transparen-
chymateux.
Suites opératoires
opémtoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: un an. Douleurs inter-
mittentes. Les urines sont aseptiques. A l'U.LV. : fonction
et morphologie sont normales.
Résultat détinitij :
déflnilif:
Sur les
douleurs:
moyen;
sur la
morphologie radiographique: bon.
OBSERVATION 18
Ma ... Patrick, 5 ans.
i'
Bilan pré-opératoire :
pré~opérato'ire: Pyurie avec bacilles gram positif
i'
et gram négatif. L'U.LV-: montre une hydronéphrose gauche
avec importante dilatation pyélique, calicielle, calculs et
:',
stase à 2 h 30'.
Intervention: 26 mars 1960. Résection du bassinet et
de la jonction pyélo-urétérale et réimplantation suivant un
tracé. en Y.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: sept ans. Il persiste des
doule~.Irs épisodiques de faible intensité. Les urines sont
aseptiques.
A
l'UJ.V.:
la
fonction
est
normale
avec
cependant un léger retard (20 minutes); persistance d'une
légère dilatation pyélo-calicieIle.
Résultatdéflnilif: Sur les douleurs: bon; sur l'image
radiographique : bon.

---

.\\
~- 52 -
OBSERVATION
19
Ma ...•Almon,
...•4.lmon, 37 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs de l'hypocondre et du
Hanc gauches. Pyurie intermittente sans germe à l'examen
bactériologique. Hématurie microscopique. L'U .LV. révèle
une
hydronéphrose
gauche
avec
~l\\'ec
image
en
boules
et
importante dilatation pyélique.
pyéHque.
Intervention: 9 mars 1967. Résection du bassinet et du
collet avec reimplantation de l'uretère.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: 4 mois. Les douleurs ont
disparu; des
,les urines sont aseptiques: A l'UJ.V. : il existe
un léger retard fonctionnel et une légère dilatation pyélo-
calicielle. Passage urétéral à 30 minutes.
Résultat définitif: Sur les douleurs:
.douleurs: bon'; sur l'aspect
morphologique radiographique: moyen.
OBSERVATION 20
Ma... Antoine, 22 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites inter-
mittentes. Hématurie intermittente. Signalons que le malade
a déjà
.déjà été opéré en 19,62 en Algérie
Aligérie pour hydronéphrose
droite.
11
existe
une
pyurie
microscopique
micr,oscopique
et
l'UJ.V.
montre une hydronéphros-e gauche avec dilatation calicielle
calicieHe
importante à droite, dilatation pyélique légère à gauche
avec stase pyélique à 6 heures et un _petit
_
calcul droit.
Intervention: 21 octobre
oelobre 1965. Résection du bassinet et
de
l'uretère gauches et
réimplantation par
anastomose
pyélo-urétèrale.
pyélo-urétérale. Section d'un petit pédicule polaire inférieur.
Suites opératoires immédiates: Elles sont simples.
Bilan
post-opératoire:
Recul:
un
an.
Les
douleurs
droites persistent. Les urines sont aseptiques. A l'U.LV. :
la fonction est
-est retardée à droite, normale à gauche; mor-
phologie normale à gauche, où l'uretère est injecté à
30 -minutes; à droite, -pas de passage à 120 minutes.
Résultat définitif: Sur les douleurs: bon; sur la mor-
phologie radiographique : bon.

---

.. Po'.;'~
, -·:"~'-l
.'- 53 -
OBSERVATION 21
Jle ... Chabannes, 3!j ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires et de l'hypo-
condre droits depuis
1964.
Les
urines
sont aseptiques.
A l'UJ.V.: hydronéphrose droite avec image en boules
et stase pyélique. 1
Intervention: 25 mars 1968. Résection du bassinet, du
cobl
coBet et
réimplantation par anastomose pyélo-urétérale.
Drain de Jost sortant par l'extrémité supérieure du manche
de raquette.
Suites opératoires
'ppératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul : trois mois. Les douleurs
ont disparu. A l'U.LV.: la fonction est normale avec passage
rass,age,
urétéral à 5 minutes. Le bassinet est normal, mais les calices,
restent dilatés.
Résultai
Résu:ltat définitif: Sur les douleurs : bon; sur la mor-
phologie radiographique: moyen.
OBSERVATION 22
Pa ... Luc, 18 ans.
Bilan pré-opératoire: Colique néphrétique gauche' depuis
une semaine; a eu une hématurie totale une fois. Les urines
sont aseptiques.
A .J'U.I.V.:
hydronéphrose gauche:
il
existe un retard fonctionnel à gauche avec des images
.
calicielles en boules, sans image pyélique. L'U.P.R. gauche
calicielles en boules, sans image pyélique. L'U.P.R.
montre une sténose au niveau du collet; le bassinet n'est
!,
pas injecté.
1
Intervention: 16 septembre 1965. On découvre une énorme
l
dilatation pyélique,
pyélique.
Résection
du. bassinet et
du
collet
l
collet
1
avec
réimplantation
par
anastomose
pyélo-urétérale :
pyélo-urétérale;
i
néphrectomie partielle à la partie moyenne du bord externe.
Suites opératoires immédiates :
immétiiates: simples.
1
simples.
!
Bilan posi-opératoire:
po~t-opératoÏJ'e: Disparition des douleurs. Amé-
!
Amé-
lioration de la morphologie radiographique.
t
radiographique.
Résultai
ntlsultat définitif: Sur les douleurs : bon; sur la inor-
Illor-
1
phologie : moyen.
1
1

---

~ 54 ~
OBSERVATlON 23
Pe ... Jacques, 42 ans.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires gauches depuis
un an, avec poussées fébriles. Les urines sont aseptiques.
A l'U.LV.: hydronéphrose gauche: la fonction est retardée;
les calices sont très dilatés; importante -dilatation
·dilatation pyélique
atteignant la surface d'une paume de main. Il n'y a aucun
passage urétéral à 75 minutes.
Intervention: 31 octobre 1968. Résection de la moitié
du bassinet, du collet et réimplantation par· anastomose
pyélo-urétérale, Décroisement d'un pédicule polaire infé-
rieur.
Suites opératoires immédiates: difficiles.
Bilan post-opératoire: Recul: 4 mois. Les douleurs ont
disparu. Dans les urines, présence d'entérocoque et
de
candida. A l'UJ.V. on note un léger retard fonctionnel.
La dilatation calicielle est diminuée de moitié et la dila-,
tation pyélique des deux tiers. Passage urétéral à 20 minutes.
Résultat' définitif: Sur les douleurs: bon; sur la mor-
phologie radiographique: bon.
OBSERVATION 24
Ra ... André, 18 ans et demi.
Bilan pré-opératoire: Douleurs lombaires droites depuis
cinq ans. Pyurie à colibacilles. L'UJ.V. montre une hydro-
néphrose droite avec légère dilatation calicielle, dilatation
pyélique modérée et stase pyélique de 25 minutes.
Intervention: Résection du bassinet et du collet suivie
de réimplantation par anastomosepyélo-urétérale. Section
d'un pédicule polaire inférieur et néphropexie.
Suites opératoires immédiates: simples.
Bilan post-opératoire: Recul: un an. Les douleurs ont
disparu. Les urines sont aseptiques. A l'U.LV. : fonction
et
morphologie, sont
normales;
passage
urétéral
à
12 minutes.
Résultat déflnitif :
dé(mitif: Sur les douleurs: bon; sur la mor-
phologie radiographique : bon.

---

,r,{.
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r1
CHAPITRE VIII
1
f. ."
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i
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ANALYSE DES OBSERVATIONS
!'
Notre travail porte sur 24 observations et 22 malades. ,
i'
l
'
Le plus jeune a Sans et le plus âgé 56 ans. La moyenne
d'âge est
eS,t de 31 ans. Sur ces 22 malades, nous comptons
, 13 hommes et 9 femmes.
Dans 20 cas l'hydronéphrose est unilatérale et dans
deux cas elle est bilatérale: observations nOS 2·3 et 16·17.
Un de nos malades axait déjà été opéré ailleurs pour
hydronéphrose: observation n° 20.
II s'agit donc d'une affection du sujet jeune, avec dans
.,
notre statistique une faible prédominance. dans le' sexe
.,,
masculin.
Sur le plan clinique, la douleur demeure le maître
symptôme. Cette douleur peut se manifester soit sous
\\,ous
la forme de colique néphrétique, soit sous la forme de
.dortleur lancinante permanente
permnnente ou intermittente. Nous
l'avons trouvée dans 23 obl'ervati~ns. Dans deux cas,
,cas, il
existé 'en plus de la douleur un épisode hémàturique
hématurique :
observations nOS 20 et 22. Dans cinq cas, la douleur
. s'accompagne de fièvre: observations nOS 8, 10, 'Il, 12
. et 23, et dans deux cas elle s'accompagne de cystite:
observations nOS 5 et 16.
Nous trouvons l'hypertension artérielle dans un cas.
, Dans un cas, la pyurie isolée fut le seul symptôme :
observation n"
n° 18.
1.·-:~\\ '
Ê:~'l .'.
~.', -'

---

, ".
. .
.
-
56-
EXAMEN RADIOLOGIQUE PRÉ-OPÉRATOIRE
L'urographie intraveineuse est l'examen primordial
pour établir le diagnostic. Elle a été pratiquée dans toutes'
nos observations. Dans dix-neuf cas cet examen a suffi
pour porter le
diagnostic et
l'indication
opératoire.
Dans deux cas ses renseignements ont été complétés par
une urêtéro-pyélographie
urétéro-pyélographie rétrograde et dans trois cas
par une pyêlographie :
pyélographie: observations nOS 21 et 22, et·
nOS 2, 8 et 10. Les inconvénients et les dangers de
,de ces
derniers examens sont bien connus pour que, nous n'y
insistions pas. Ces dangers justifient les précautions que
l'on doit adopter dans l'application de ces deux méthodes
d'exploration.
L'examen radiographique nous a permis dans quatre
cas de découvrir une lithiase pyêlo-calicielle
pyélo-calicielle associée :
observations nOS l, 6, 11 et ia
lB.
Certains auteurs contrôlent en outre la contractilité
pyélo-urétêrale
pyélo-urétérale sous amplificateur de brillance.
ANALYSE DU PROTOCOLE OPÉRATOIRE
Cette analyse ne portera pas sur la. résection elle-même,
elle·même,
J
puisqu'elle a été identique
ide~tique dans tous les cas; elle portera
s~r les gestes opératoires associés à cette résection.
Dans quatre cas, nous avons dû effectuer un décroise-
ment vasculaire: observations nOS 12, 13, 14 et 23.
Dans cinq cas, le pédicule vasculaire polaire inférieur
a été sectionné: observations nOS 1,8, 10, 20 et 24. Dans
un de ces cas, un infarctus rénal polaire inférieur nous
a obligé à effectuer une néphrectomie partielle : obser-
vation n° 8. Au total, nous avons pratiqué deux néphrec-
tomies partielles
partièlles : observations nOS 8 et 22.
"

---

t
l
.
-.,..
-'.. .
-'.. ,~
.-;.. 57 -
La néphropexie n'a été faite qu'une fois: observation
_~,....\\-,;1.'.
n° 24. Par contre, le drainagepyélique a été réalisé dans
. '~'!'<
onze cas.
,
Six fois il r avait une lithiase associée à l'hydro-
~
néphrose: observations n OB
OB
L,
l, 2, 3, 6, 11 et 18;' dans
;,>,<-~~-
deux cas la lithiase n'a été découverte qu'en cours
.4
,'~ ,', lfo', ,
d'intervention: observations nOS 2 et 3.
ANALYSE DU RÉSULTAT nÉ:nNITIF
Dans l'analyse du
;du résultat définitif, nous considérons
deux éléments qui nous
rious paraissent les plus importants :
,~/
-~
'-"
~
les
douleurs
et
la
morphologie
radiologique
pyélo-
urétérale et accessoirementcalicielle. Ces éléments per-
mettent de classer le résultat des 24 observations de la
manière suivante :
-
Sur les douleurs: 19 bons résultats caractérisés.
par la disparition totale des douleurs; deux résultats
moyens: les douleurs existent encore, mais ont
diminué d'intensité ou de fréquence; un échec:
les douleurs
douleur,& n'ont pas été modifiées.
"
Deux opérés n'ont pas été revus.'
".
Sur
la
morphologie
radiographique.:
radiographique,:
12
bons
résultats radiologiques qui se caractérisent par une
image pyélo-urétérale et
calicielle sensiblement
!
normale; 5 résultats sont moyens : il persiste une
normale; 5 résultats sont moyens : il persiste
1
dilatation modérée pyélo-calicielle ;
pyélo-calicielle; ·3 échecs.
r
i.
Quatre opérés n'ont pas eu de contrôle radio-
logique.
1
!t
f
j

---

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---

J
'" A
!
j
r .

---

-
6 0 -
qu'approximative. Dans tous les cas, ce sont les consta-
tations per-opératoires qui déterminent en dernier ressort
l'indication de résection segmentaire. Il faut, pOUl; la
pratiquer avec profit, que le
parenchyme rénal soit
anatomiquement suffisant pour que l'on puisse espérer
une récupération fonctionnelle efficace ou tout au moins
une stabilisation des
lésions.
Cependant, lorsqu'on a
aff aire à une hydronéphrose bilatérale, le traitement
conservateur par résection segmentaire doit être pratiqué
même
si
le
parenchyme
restant
paraît
insuffisant.
La découverte per-opératoire
d'une sténose urétérale
étendue peut modifier l'indication de la résection.
Lorsque '
Lorsque· toutes les conditions d'indication envisagées
ci-dessus sont réunies, la résection segmentaire pyêlo-
pyé]o~
urétérale constitue à notre avis le traitement conservateur
logique de l'hydronéphrose par obstacle de la jonction
pyêlo-urétérale,
pyélo-urétérale. Cependant elle n'a pas la faveur de tous
les chirurgiens. C'est pourquoi nous rappellerons, sans
entrer dans les détails techniques, les autres méthodes
chirurgicales utilisées contre cette hydronéphrose.

---

'i'/.
1
i
CHAPITR~ X
f
RAPPEL
DES AUTRES MÉTHODES CHIRURGICALES
1
ET COMPARAISON
1
AVEC LA TECHNIQUE UTILISÉE
,j
,
'f
1
'.',
\\
'.',
Dans bien des cas, la néphrectomie totale représente
la seule solution lorsque l'on se trouve en présence d'un
1
rein dont le parenchyme laminé par l'hydronéphrose n'a
J
plus aucune
aucune· possibilité de récupération fonctionnelle et
est menacé par l'infection. Encore faut-il que le rein
opposé
Boit fonctionnellement
valable.
Les
examens
biologiques et l'urographie intraveineuse pré-
pré·opératoires
permettront d'apprécier la valeur fonction:nelle du rein
supposé sain. Dans tous les autres cas où le parenchyme
rénal conserve' encore quelques possibilités de récupéra-
tion, plusieurs méthodes de cure chirurgicale ont été
,.
proposées et appliquées avec plus ou moins de variantes
.
et
de
succès.
Certaines
sont
abandonnées;
d'autres
1
conservent
conserveQ,t encore la faveur des chirurgiens urologues.
1
TECHNIQUES QUI
N'INTERROMPENT PAS
l,A CONTINUITÉ PYÉLO-URÉTÉRALE
On doit éliminer certaines de -ces
-c~s techniques pour la
plupart anciennes. et de valeur toute. relative p~.

---

-
62-
qu'incomplètes, ne s'adressant qu'à l'une des composantes
de la distension pyélo-calicielle. Il en est ainsi de :
la pyélo-plicature ou
capitonnage de la poche
pyêlique
pyélique d'IsRAËL;
la résection partielle du bassinet décrite initiale-
ment par ALBARRAN sous le nom de «. résection
orthopédique » et reprise et légèrement modifiée
par GAYET, PAPIN,WAI.TERS, HRYNTSCHAK;
I'urétêro-pyélolyse
l'urétéro-pyélolyse
ou
libération externe
de la
.jonction pyélo-urétérale;
l'urétérotomie quel qu'en soit le type:
extra-muqueuse d'ALLEMANN,
ou totale sur sonde tutrice selon les modalités
précisées par DAVIS.
D'autres sont encore pratiquées et méritent d'être
retenues, ce sont :
les anastomoses pyélo-urétérales latéro-latêrales ;
latéro·latérales;
les plasties d'élargissement de la jonctio~ pyélo-
urétérale ou urétéro-pyéloplasties.
. !
1. Les anastomoses pyélo-urétérales
latéro-latérales
Réalisées pour la première fois par ALBARRAN en 1888,
reprises en 1896 par BAZY, elles sont mises en honneur
honnëur
par
LICHTENBERG
en
1921,
avant
de
trouver
en
PRIESTLEY et L. MICHON d'ardents défenseurs.
Leur technique consiste en l'application à la jonction
pyélo-urétérale de la gastro-duodénostomie de FINNEY.·
Deux incisions verticales et parallèles intéressent l'une
le bord. interne du bassinet
hassinet depuis sa partie déclive et

---

,
remontant
vers
la
jonction" pyélo-urétérale,
pyélo,.urétérale,
l'autre
'l'uretère juxta-pyélique, d~scendant le long de la zone
sténosée et s'arrêtant dans la région normale vis-à-vis du
début de
l'incision pyélique.
Les ,deux incisions se
rejoignent en fer à cheval vers le haut, au niveau de la
jonction pyélo-urétérale,
pyélo-urétérale. Il reste à' suturer ensemble
,'les lèvres postérieures de l'incision d'abord, puis les lèvres
antérieures.
PRIESTLEY résèque une languette de hassinet.'
II. Les plasties
pla.<;ties d'élargissement
!
l,
de la jonction pyélo-urétérale '
J
, "
\\
, "
. ,
,
ou
l
ou urètèro-pvéloplasties
urétéro-pyéloplasties
1
1. Technique de FENGER :
1
En 1894, FENGER, appliquant à la jonction' pyélo-
1
pyélo-
!
, . urétérale le principe de la pyloroplastie selon HEINICKE-,
1
HEINICKE-,
MIH~UI
!
..ICZ, suture transversalement une incision longi-
MIH~UI..ICZ, suture transversalement une incision
t
tudinale de cette jonction. L'incision se fait au niveau
!
niveau
!
du rétrécissement et in'téresse soit l'uietère seul, soit
1
,
"
l'uretère et la partie avoisinante du
,du bassinet.
!,
L'un des reproches qu'on peut faire à cette intervention
t
est de ne pas corriger l'implantation haute éventuelle, et
1
!
surtout de créer un repli transversal de l'uretère du côté
opposé à la suture, ce qui en diminue la lumière et va
Jr
à l'encontre du but recherché.
l'
recherché.
l'
,1
2. Technique
1'e~hnique de SCHWYSER-FoLEY :
Son principe, est celui de la plastie en y-V.
Pour pallier aux inconvénients de la technique de
FENGER, SCHWYSER en 1923 a employé une incision
en Y dont la branche inférieure s'étend sur l'uretère et'
t'es deux branches supérieuresdébordent
supérieuresdéhordent sur le bassinet.
'/ '

---

\\
.P (
- 6 4 -
te sommet du lambeau pyélique en forme de V est
suturé au début de l'incision urétérale. La solidarisation
des paroispyéliques et urétérales transforme l'incision
initiale en un V.
3. Technique de CULP Pt DE WEERD :
De description assez récente (1951), elle s'adresse aux
sténoses
sténos~s étendues de l'uretère supérieur: un lambeau
pyélique abaissé au contact de l'uretère sténosé vient lui
redonner un calibre normal. L'uretère est d'abord incisé
dans toute sa portion rétrécie. Le lambeau pyêlique
pyélique est
obtenu grâce à, deux incisions parallèles dont l'interne
est en continuité et dans l'axe de l'incision urétérale,
tandis que l'externe débute au bord inférieur du bassinet
à 15 mm environ de la précédente. Les deux incisions
montent sur la
face
postérieure du bassinet et
se
rejoignent vers son sommet. Ainsi se trouve isolé un
lambeau
lambeaJ.l pyélique à charnière inférieure qu'il suffit
d'abaisser partiellement et au contact de l'uretère sténosê
sténosé
et déjà incisé. Les lèvres du lambeau sont suturées à celles
de l'uretère et la brèche pyélique sus-jacente
sus.jacente refermée.
4. Technique de DEUTICKE :
Publiée
Pupliée en 1944, elle associe à une résection pyélique
de type Hryntschak (résection ovalaire), une incision
de la jonction pyêlo-urétêrale
pyélo-urétérale qui ménage un petit
lambeau
pyélique triangulaire.
Ce lambeau
viendra
s'encastrer au niveau de
,de la jonction incisée pour
,pour en'
élargir le calibre. ,
5. Technique de BISCIlOFF :
Décrite par l'auteur sous le nom de
« résection
inférieure du bassinet », cette technique est une sorte
de plastie de Foley élargie qui substitue à la seule
\\

---

1
- 65-
/
incision urétéro-pyélique une résection ogivale du bas-
bas·
sinet. On ne garde de ce dernier que les deux portions
juxta-hilaire et interne
inte~e réunies à leur sommet et suturées
latéralement,
la~ralement. Le bord inférieur du fragment juxta-hilaire,
juxta-hilaire.
taillé obliquement en gouttière, vient s'appliquer au
contact de la jonction sténosée préalablement incisée.
Cette technique doit être distinguée de la « résection
asymétrique du bassinet » décrite par 'le .même
.
auteur
et qui a pour but d'associer à une réduction de la poche
pyélique un abaissement de la jonction pyélo-urétérale
sans élargissement de cette dernière.
6. Technique de MAGDER :
i
.{
Cette technique publiée en 1956 réalise une résection
1
pyélique à topographie' inférieure, résection effectuée
i
après pyélotomie inférieure. L'étendue de la résection
!
' /
après pyélotomie inférieure. L'étendue de la résection
' /
i
est guidée par l'importance de la distension pyêlique,
pyélique.
{
.« La jonction, sectionnée par le prolongement de la
f
pyélotomie inférieure, sera élargie grâce à la suture, de
t
part et d'autre de son emplacement primitif, des lèvres
f
,
d'incision homologues du bassinet et de l'uretère. Cela
revient en somme à transformer une section longitudinale
en suture transversale. »
11
TECHNIQUES
1
;'.'
INTERROMPANT LA CONTINUITÉ PYÉLO-URÉTÉRALE
t
1
1. Les premières techniques décrites par KUSTER, puis
·r
par ALBARRAN, consistaient en une simple anastomose
i
termine-latérale
tennÏno-latérale' de l'uretère (préalablement sectionné
1
sectionné
au-dessous de la jonction) à la partie déclive du bassinet.
J
La première réimplantation de l'uretère dans le bassinet
fut réussie en 1891 par
1
par KUSTER.
1
1
1

---

/
-
6 6 -
2. La technique décrite par ANDERSON et H YNES en
1949 et modifiée par R. Kuss réalise une résection de
la poche pyélique et une réimplantation de l'uretère.
La résection enlève la sténose de la jonction pyélo-
urétérale et une partie de la poche pyélique.
Après une période de discrédit, ces techniques connais-
sent aujourd'hui un regain d'actualité. II ne fait aucun
doute qu'ell-es occupent une place de plus en plus grande
grâce à une meilleure connaissance de la physiologie
pyélo-urétérale, à un perfectionnement de l'instrumen-
tation et de
,de la technique opératoire.
Au terme de ce rappel, il ressort que :
1 0
1
La
résection segmentaire pyélo-urétérale diffère
des techniques qui ménagent la continuité pyélo-urétérale,
pyélo-urétérale.
La plupart de ces techniques cherchent à élargir la
sténose de la jonction sans réséquer cette sténose. Pour
cela elles utilisent des procédés de plasties soit aux dépens
du bassinet dilaté, soit aux dépens de la jonction sténosée
en transformant une incision longitudinale en suture
transversale.
2" .La résection segmentaire diffère aussi des méthodes
qui, tout en interrompant
interromp<!nt la continuité pyélo-urétérale,
ne modifient que le siège de la jonction pyélo-urétérale
sans se préoccuper de la réduction du
·du volume de la poche
pyéIique.
3" Elle se rapproche de la technique d'ANDERSON et
,HYNES modifiée par R. Kuss, dont l'intérêt est de réduire
le volume de la poche pyélique, facteur de stase et
d'inertie, tout en réalisant la réimplantation de l'uretère
en position déclive.

---

".'\\
.. 'C
'C .
'.
CHAPITRE xi
.,
CONCLUSION
Nous avons décrit une technique de traitement chirur-
gical de l'hydronéphrose: « La résection segmentaire
pyélo-urêtérale
pyélo-urétérale ». Cette technique s'adresse aux hydro-
néphroses dans lesquelles la sténose intrinsèque est
localisée au niveau de la jonction pyélo-urêtérale,
pyélo-urétérale. EUe
implique donc que le reste de l'appareil urinaire soit
l,
l,
,'"
. sain ou conserve un potentiel de récupération suffisant.
Notre travail réunit 24 observations. Après un rappel
- historique, embryologique, anatomique, physiologique et
physio-pathologique,' nous avons fait la description de
la technique opératoire. La présentation et l'analyse des
observations illustrent cette technique. En outre, il nous
a semblé. opportun de rappeler brièvement l~s autres
. ,techniques chirurgicales proposées et appliquées dans la
cure de l'hydronéphrose due à une sténose de la jonction
pyêlo-urétêrale.
pyélo-urétérale.
Nos résultats peuvent être considérés comme très
encourageants.
enc~urageants. En effet, sur 24 interventions, nous
n'avons eu à déplorer dans les suites immédiates qu'une
fistule urinaire qui a tari au bout de quinze jours, et
une hématurie survenue au douzième jour. Elle est restée
isolée et sans lendemain.
Les résultats tardifs sont dans
dans· presque tous les cas bons
si
l'on
considère
l'influence
de
l'opération
sur
les
phénomènes douloureux. Ces résultats sont plus difficiles
. à apprécier lorsqu'on eonsidère
cQnsidère l'image radiographique..
Mais là aussi nous pouvons
pQ.uvons faire état de 12 bons résultats,
5 résultats moyens et 3 échecs; 4 opérés n'ont pas fait
l'objet de contrôle radiographique.

---

----- 68 -
Parmi les facteurs d'intérêt
·d'intérêt pronostique, l'étiologie
semble secondaire. Nous ne l'avons pas envisagée dans
notre travail car elle n'a pas une grande incidence dans
la technique opératoire. Elle ne 'semble pas influencer
directement les résultats. Par contre, l'infection et la
lithiase jouent un rôle certain dans le pronostic.
La première est un facteur aggravant dans la mesure
où elle peut se compliquer dans les suites opératoires
d'un œdème de la bouche d'anastomose, facteur de fuite
et de pêripyélo-urétêrite,
péripyélo-urétérite, qui gêne le jeu du muscle
pyélique et entrave sa récupération fonctionnelle. Sa
menace justifie l'emploi systématique d'une couverture
antibiotique.
La seconde représente par son association à l'hydro-
néphrose une véritable complication. Les calculs sont
presque toujours multiples et petits, souvent peu opaques
aux rayons X. Leur oubli constitue une complication
soit
immédiate
par
migration,
soit' secondaire
par
augmentation rapide de volume.
C'est par
pa,r une bonne technique opératoire et par la
prévention
des
deux
complications
que
constituent
l'infection et la lithiase qu'on peut réunir les chances
de succès.

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CHAJ>ITRE XII
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