UNIVERSITÉ DE POITIERS
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Année 1976
Douzième côte et
voies d'abord des reins
Thèse pour le Doctorat en Médecine
(Diplôme d'Université)
Présentée et soutenue publiquement
le mercredi 14 avril 1976
par KOUMARÉ Abdel Karim
né le 24 janvier 1946 à Ségou (Rép. du Mali)
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
M. J. BARBIER
Professeur....................................
Président
M. J. AUBERT
Agrégé
.
M. P. KAMINA
Agrégé
Juges
M. Y. RIDEAU
Agrégé
.
M. J. PILLET
Professeu r....................................
Invité

---

PROFESSEURS, MAITRES de CONFERENCES A6A(GtS
onsieur Daniel BONTOUX
Professeur - Rhumatologie
Professeur - Pharmacodynamie
onsizur Philippe COURTOIS
.
. ,
onsieur Jean DEBELUT
Professeur
PathologlC chirurgicale
onsieur Jacques FRAILONG
Professeur
Clinique chirurgicale
onsieur Alexandre HOPPELER
Professeur
Clinique médicale infantile
onsieur Jean-Paul LEFEVRE
Professeur
Clinique neurologique
onsieur Jean MORICHAU-BEAUCHANT
Professeu r
Clinique médicole
onsieur Georges MORICHAU-BEAI 'CHANT Professeur
Pneumophtisiologie
onsieur Henri DE NAS DE TOURR1S
Professeur
Clinique Obstétricale
onsieur Robert ODANO
Professeur - Anatomie
onsi eLr
Jean PAYEN
.•
Professeur
Anatomie Pathologique
,onsieur Yves DE RAUTLIN DE LA ROY
Professeur
Bactériologie
onsieur Daniel REISS
Professeur
Biochimie
onsieur Georges ROUSSEAU
Professeur
Pathologie médicale
ademoiselle Jacqueline ROUSSEAU
Professeur - Botanique
'
onsieur Yves SUDRE
Professeu r
Séméiologie mJdicale
.onsieur Michel VIERFOND
Professeu r - Chimie pharmaceutique et
Toxicologie
.onsieur Christian GASQUET
Prof . sons chai re
Electrorodiologie
lonsieur Jacques BARBIER
Prof. sans chai re - Chirurgie générale
onsieur Pierre BURIN
Prof. sons chai re
Histologie
onsieur Joseph TANZER
Prof. sons chai re
Immuno- HématolokJie
onsieur Jacques AUBERT
Maît re de Conf.agr. - Urologie
lonsi eur Robert BARRAINE
Mait re de Conf.agr.
Cardiologie
onsieur Michel BAUDRY
Mai t re de Conf.agr. - Physiologie Gle
lonsieur F rançoi s BEGOO
Mait re de Conf.agr. - Biophysique
~onsieur Jean-Pierre CLARAC
Mait ra de Conf.agr. - Orthopédie,
Traumatvlogie
~onsieur Jean DEMANGE
Moi t re de Conf.agr. - Cardiolo~ie
~vnsieur Pierre DESFORGES-MERIEL
Maître de Conf.agr. - Anesthésiologie
~onsieur Régis DUTHEIL
Mai tre de Conf.agr. - Biophysiq;.;e
40nsieur Jean-Bernard FOURTILLAN
Moi tre de Con f. agr. - Pharmacie chimiq~e
10nsieur Roger GIL
Mai tra de Conf.agr. - Neurologie
10nsieur Jean-Robert GIRAUD
Mai tre de Conf.agr. - Gynécologie Obst.
~onsieur Jacques GOMBERT
Mai tre de Conf .agr. - Biochimie
10nsieur Michel GOURSOLLE
Moi tre de Con f. ag r. - Chimie Gle minéral~
1adame Cécile HAZANE
Moi t re de Con f. agr. - Chimie analytique
10nsieur Charles JEANNIN
Mait re de Conf. agr. - Pharmacie galénique
~onsieur Pierre KAMINA
Moi t re de Conf. agr. - Anatomie ct 0 rganc-
génèse
10nsieur Pierre LALEGERIE
Mait re de Conf. agr. - Biochimie
lonsi eu r More LARREGUE
Mai tre de Conf. agr. - De nr.otologie
lonsieur Alain MAIN DE BOISSIERE
Mait re de Conf .agr. - Pédiat rie
Génétique médicale
lonsieur Albert MARILLAUD
Maitre de Conf.agr. - PhYSiologie
lonsieur Jacques MORICHAU-BEAOCHANT Maitre de Conf.agr. - Médecine pr"éventive
et hygiène
:onsit-ur Michel MORIN
Maître de Conf.agr. - Electroradiologie
!ons':' eu r Dominique PATTE
Maitre de Conf.agr. - ihérapcutique.
Réan:··.,tion médicale, Rééduc.
fonct ••
Hyd r .-.1. (,,9 i e

---

MEMBRES
DU
JURY
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
- Profe88eur Agr4g4 J. BARBIER
- Profes8eur A.gr4g4 J. AUBERT
- Profes8eur (igr4g4 P. KAMINA
- Profe88eul' Agr4g4 Y. RIDEAU
InvitA: Professeur J. PILLET

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A
NOS
MAITRES
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
d'ANGERS ql.li ont flUidA nos premiers pas :
• Mr BOCQUET P. : Professeur Titul.aire à Titre Personnel.. Parasitol.ogie
Mr GOYER R.
Professeur Titul.aire de Cl.inique Chirurgical.e B
Mr GUNTZ M. : Professeur Titul.aire de Cl.inique Chirurgical.e A
• Mr PLANE P. : Professeur sans chaire en Chirurgie Infantil.e
• Mr PILLET J. : Professeur Titul.aire en Anatomie et Organog~n~se
• lb' ROGNON L.M. : Professeur Titul.aire de Cl.inique urol.ogique
de 1.'Internat de POITIERS :
• MI' BARBIER J. : Professeur sans chaire de Cl.inique Chirurgical.e
• Mr FRAILONG J. : Professeur de Cl.inique Chirurgical.e
• MI' DE NAS DE fOURRIS B. : Professeur de GyrWco-obst~trique
• Mr ODANO R. : Professeur d'Anatomie et Organog~n~se
lb' AUBERT J. : MaUre de Conf~rence Agr~g~ d'urol.ogie
• Mr CLARAC J.P. : MaUre de Conf~rence d'Orthop~die et Traumatol.ogie
Il,'
• Mr GIRAUD J.R. : MaUre de Conf~rence 'Agr~g~ de GyrWco-obst~trique
..
MI' KAMINAP. : Mattre de Conf~renae"ti'anatomie et Organog~~se
u_ de
Ile;.:, , .
~ •
• Mr RIDEAU Y. : l"JU-..tre
Conf~rence >u anatorm..e et Organogt::nese
• MI' SALLES M. : MaUre de conf~renae~ Neuro-Chirurgie
Notre t~nrJignage de reconnaissance entiers tlOUS ne se traduira pas par des
mots français (que nous contr5l.ons difficil.ement) mais par notre
façon de Vous aaceuiZl.ir~ à pt, AFRICAINEtt~ quand tlOUS viendrez nous
tloir chez noUs~ au MALI.

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1
1
1~
f
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~
1
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.,!
1
Le sujet de cette th~se nous a ~t~ fourni par
1
1
le Professetœ ROGNON.
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1
Nous l'avons r~dig~e sous les conseils de
i
1
• Professetœ Agr~g~ J. AUBERT
• Professetœ Agrégé P. KAMINA
1
Professeur Agr~g~ Y. RIDEAU
i
i
ProfeS8etœ AGr~g~ J. PILLET
1
Nous remercions pour leur aide :
Ml' DELMAS : Professetœ d'Anatomie à la FaculU de
M~decine de Paris
1
1
Mr OLIVIER G. : PrOfesseur d'Anthropologie à la Fac:ulté des
Sciences et Professeur d'Anatomie à la Facult~ de
r
MMe cine de Paris
Melle TROT.fER Ph.D. : Professor Emeritus and Lecturer In
Anatomy Washington University
Melle BECLERE A. : Seer~taire G~rWrale du Centre A. B~clère
des Relations internationales en Radiologie MMicaie
• Mr DUVAL A. : Assistant en Sciences Attaché à la Fac:ultJ
de M~decine de POITIERS.

---

PLA N
1
1
- INTRODUCTION
- RAPPEL ANATOMIQUE
- NOTRE TRAVAIL
A - M~thodo logie
B - R~sultat de l'~tude anatomo-pathologique
C - R~sultat des dissections
- COMMENTAIRES
A - Sur les r~sultats anatomo-radiologiques de l'adulte
B - Sur les r~sultats anatomo-radiologiques de l'enfant
C - Sur le ~sultat des dissections
- APPLICATIONS DE CE TRAVAIL AUX VOIES D'ABORD DU REIN
- CCNPARAISON DE TROIS TYPES DE LOMBOTOMIES EFFECTUEES DANS LE
SERVICE D'UROWGIE DE POriIERS (Service du Professeur Agr~g~
J. AUBERT)
A - MaUriel et R~sultat
B - Corrmentaires
- CONCLUSION
- BIBLIOGRAPHIE

---

- 1 -
INTRODUCTION
Le rein est un organe thoraco-lorrbaire.
Cette topographie particulUre explique les dif.ficulUs de
son
~tude clinique et surtout pOUl' son abord chirurgical.
La voie la plus utilis~e -de . cet abord est la loTTÙJotorrrie •
. La douzi~me ctte est un important rep~re pour cette incision. Lors
de cette lorrbotorrrie, le chirurgien doit ~viterLa l~sion des
nerfs parUtaux pOUl' ~viter des troubles pari~tau:x: plus ou
moins transitoires (douleur SUl' cicatrice) ou dAfinitifs
(hypotonie, ~ventration). Le nerf le plus souvent menaœ est
le douzi~me nerf intercostal.
Notre travail portera donc SUl' :
- la description anatomo-radiologique
de La douBi~me côte,
- te l'apport entre la direction du
dOU8i~e nerf intercostal (12e N.!.)
et l'abord chirUl'gical du rein.

---

- 2 -
RAPPEL ANATOMIQUE

---

- 3 -
1
l -ASPECT MORPHOLOGIQUE
1
1
La douzi~me côte (costae) est une côte flottante (costae spUPiae)~
ainsi que Za onzi~me côte. "Sa Zongueur est tr~s variabZe. Elle
1
est tantôt tr~s courte~ tantôt tr~s Zongue~ et peutatteinc1re
jusqu'à 14 centimUres de Zongueur". (H. ROUVIERE)
j
"Quand eHe est courte~ eHe est à peu pr~s horizontaZe" (H. ROUVIERE)
E He pr~sente~ avoo Za onzi~me côte~ des caract~res qui la diff~rencient
des autres côtes
J
~
- eZZe ne pr~sente qu'une seuZe courbure sur Ze pZat~
1
1
eZZe est concave en avant et en dedans~ Zes autres
j1
côtes ont trois courbures.
1
- eZZe n'a pas comme Zes autres côtes~ un angZe
'1
~
~
post~rieur~ ni de goutti~re costaZe inf~rieure.
1
eZZe ne p~sente~ au niveau de Za tête~ qu'une
1
!
seuZe facette~ au Zieu de deux~ puisqu'eZZe ne
1
prend contact qu'avec Za surface articuZaire situ~e
sur Za face ZatéraZe de Za douzi~me vertèbre
. [
dorsaZe ; AZors que pour les autres côtes~ Za tête
r~pond au disque intervert~braZ et pI'ésente deux
facettes articuZaires pour Zes vertèbres sus et
sous jacentes correspondantes.
eZle n'a pas de tub~rosit~ puisqu'elle ne
s'articuZe pas avec Z'apophyse transverse de sa
vertèbre~ contrairement aux autres côtes.
II - ARCHITECTURE
EZle est identique à celle de tous Zes autres os pZats.

---

- 4 -
III - ASPECT TOPOGRAPHIQUE
1 - Rgpport avec les muscles dans le cas de la douai ème côte
longue (G. PATURET)
La douzième côte est une côte diaphragmatique car sur sa face
ant~rieure et près de son extr~miU~ se fixe le ligament
cintré du diaphragme (ligament arcuatW1l lat~rale).
Sur son bord inf~rieur~ eUe donne insertion au carr~ des lombes
(quadratus lurrborium) ~ à l 'apon~vrose posUrieure du transverse
(transversus abdominis) et au ligament lombo-costal (de Henl~).
Sur sa face post~rieure~ le petit oblique (obliqus e:cternus abdominis)
s'insère sur la moiti~ ou deux tiers externes; Sur cette même
face~ s'insère le petit denteU post~rieur et inf~rieur (serratus
postérior inf~riûr)~ le sur costal (levatore coStarW1l)~ le grand
oblique (obliqus internus abdominis)~ le grand dorsal (latisimus
dorsi).
Il faut tout de suite signaler que ces rappcrt6présentent d'importantes
modifications quand la douzième côte est courte~ dans ce dernier
cas~ la douzième côte ne reçoi t plus :
-ni le ligament cintr~ du diaphragme (ligament arcuatuni laUrale).
-ni le ligament lombo-costal (de He~~).
-ni les muscles larges de l'abdomen.
-ni le grand dorsal;
les deux premiers allant directement sur la onzième côte. Mais
d'apNs L.H. FARABEUF et F. GUYON~ dans la thèse de J. RECAMIEP.
"que la dowsième côte soi t longue ou courte ~ le bord inférieur du
ligament lombo-costal~ descend toujours au même niveau".
d'où un l'epère pour les lombotomies.
2 - Rapport avec,les vaisseaux et nerfs.
D'après A. HOVELACQUE et E. PAPIN~ dans la thèse de F. AMA~JEAN et
d'après R. GREGOIRE~ le 12 N.I. (nerf subcostalis) sort du trou
de conjugaison entre D12 et L1~ il chemine sur laface ant~rieure
du carr~ des lombes~ recouvert en avant par le psoas. Il est plus
oblique que la onzième côte.

---

- 5 -
L 'art~re~ nl1e de l 'aorte abdominale~ accorrtpa.grll1e d'une veine situl1e
au dessus d'elle~ est parall~le au 12e N.I. mais sl1parl1e de lui
par le carr4 des lorrbes. Au bord externe de ce muscle ils se
rejoignent car le nerf traverse le muscle transverse pour. se placer
entre lui et le petit oblique. Dans ce pZan~ le nerf donne une
branche superficielle perforant le petit oblique et le grand oblique
pour aller à la fesse. La branche profonde chemine entre petit
oblique et transverse pour aller aborder le grand droit de l'abdomen
(rectus abdominis).
Les lymphatiques suivent le trajet des art~res.
3 - Rapport avec la pUvre (pleura)- (FARABEUF et F. GUYON dans la tMse
de J. RECAMIER)
Le cul de sac pleural (recessus pleuralis) descend à lem au dessus
de la douBi~me côte~ puis i l se porte presque horizontalement en
dehors~ et croise la dauzi~me cete à 6cm de la ligne m4diane.
4 - Rapport avec le p4ritoine (periton4um)
Ce rapport se fait à une tr~s grande distance. Il n'a aucune r4aZit4
anatomique~ d'où l'absence de description classique à ce st~et.
Mais il a un int4rêt pour l'abord du rein car le p4ritoine se
NfUchi:tsur le rein en tapissant sa face postl1l'Crexterne d'où le
risque
d'ouvrir ce cul de sac p4riton4al lors de l'aborod des
reins par lorrbotomie.
s - Rapport avec le rein (l'en)
Dans un plan vertical~le p~le supérieur du rein atteint le bord inférieur
de la onzi~me c~te à droite et le bord sup4rieur de la onzi~me côte
à gau':Jhe.
Dans un plan transversal~ la douzième côte va plus ou moins (suivant sa
Zongueur) barrer la face post4rieure du reÙI. Si la côte est
longue~ elle atteint et même dépasse le bord externe du rein.

---

- 6 -
IV - ASPECT FONCTIONNEL (H. ROUVIERE)
1 - La douai~me côte présente une seule articulation qui est l'articu-
lation costo-vertt!brale ; Celle-ci est tr~s simple. Elle relie
la tête de la côte avec la douzi~me vertèbre dorsale. Cette
articulation si~ge à mi-distance entre les bords sup~rieur et
inf~rieur de cette vertèbre.
La su:t'face a:J'ticulaire est presque plane et unique. Tête et
vertèbre sont unies par une capsule avec une synoviale et des
ligaments vert~braux costaux, sans ligament interosseux.
2 - tJroe.ce à l'action du diaphragme et des autres muscles qui s'y
inserrent, la douzième côte avec la onzi~me sont les côtes les
plus mobiles (P. POIRIER et A. CllARPY).
V - ANATOMIE COMPAREE ET ANTHROPOLOGIE
DE LA DOUZIEME COTE
1 - L'anatomie comparée pernret de tirer un eJlseignement global sur le
nombre de côtes présentes chez les mammif~res. Ce nombre varie de
12 à 18 paires de côtes, la r~duction se faisant par l'appa:Pition
d'apophyses costifornres lombaires (préc~dées par l'apparition de
côtes flottantes). Chez les mammifères inférieurs, s9ul le lapin
pNsente 12 paires de côtes. Chez les p:Pimates, le nombre de côtes
varie entre douze et trei2.e.fJhez les anthropo!des à 12 côtes chez
certains m.J1'lOTOOrphes (macaque) et chez l'homme.
Le seul primate pouvant pr~senter un norrbre de côtes inf~rieur à
12 est l 'homme, chez qui la douzi~me côte tend à regresser, la
dizi~me côte est en voie de devenir flottante.
Ainsi CllARPY a-t-il pu dire, en 1893 à propos de la phylogénèse, que
l'évolution se faisaIt vers la réduction des éléments de la cage
thoracique.
2 - Sur le plan anthropologique, il ne semble pas exister de travaux
précis sur la douzième côte, d'après les recherches effectuées par
- le Centre National de Recherche Scientifique à Paris.
- le syst~me ~Mdecine de l'Organisation MOndiale de la santé, relié
par ordinateur à la Bibliothèque Nationale des U.S.A.
- Inde:r: Médicus .. l'I.N.S.E.R.M.

---

- 7 -
- Le Professeur OLIVIER G. à La Biblioth~ue d'Anthropologie à
Paris.
- Le Professeur TROTTER à Washington.
La seule mention que nous avons trouv~e dans la litt~rature est
La suivante :
"il serri:Jle qu'il e:r:iste des variations (Ethniques : ainsi, dans la
race nègre, la douzième côte serrble être plus souvent du type
court que ches les races blanches" (BEAU A. et TRIAL R.).
VI - ONTOGEiNESE DE LA DOUZIEME COTE
Au stade p~-eartilagineux, pendant la quatrième semaine, les cellules
rOOsenchymateuses de la ~gion du scl~rotome des somites migrent
dans 3 ~rections, ventro-médiane, dorsale, ventro-Latérale, cette
dernière donnera les processus costaux qui dans La ~gion thoracique
se cMveloppent sous forme de côte. (x. L. M:JORE).
Au stade cartilagineux, la chondrification se fait à partir de La zône
du futur angle postérieur, et la progression se fait surtout
d'arrière en avant.
Les points d'ossification primaire apparaitront à partir de la même
zône (avant même l'ossification verUbrale dont eUe est incMpen-
dante) au deuxième mois pour BECHARD, SAPEY, RAMBAUD, RENAULT et
TEISSANDIER.
Cette ossi~cation commence par les côtes moyennes de la cage
thoracique et atteint toutes les autres oôtes en une semaine
(TEISSANDIER) •
La douzième côte s'ossifiera la dernière vers la fin du premier
trimestre de la vie intra-ut~rine.
Les points d'ossification compUmentaires appaMitront entre 10 - 20 ans
et donneront les tub~rosités et la facette articulaire de la tête.
(L. TESTUT p. 116). La douzième côte n'ayant pas de tubérosité, eUe
n'aura qu'un seul point d'ossification.

---

- 8 -
NOTRE TRA VAIL

---

A - l€THODOLOGIE
- 9 -
1
1
1 - Etude anatomo~adiologique (fig. 1)
Nous avons dtudid 378 urographies int~a-veineuses.
j
Nous avons rejetd 134 clichds p~ des raisons diverses
- mauvaise qualité technique empêchant de ddterminer nettement
t
un des paramètres étudid~
'J~
- clichA non pris de face.
:1
i
- ddformation du rachis (surtout scoliose).
1
- difficultd de compter les vertèbres (à cause d'une suspicion
~1
de sacralisation de L5 ou d'une susp-{cion de lorrbalisation
1
1
de SV aS"Jocide à une suspicion d'existence de côte lombaire.
~
Nous avons retenu : 244 clichAs d'urographie intra-veineuse rdpartis
ij
en :
~
~.
200 clichAs d'adultes (400 côtes), soit 100 horrmes et 100 ferrmes •
"
40 clichAs d'enfants (80 côtes), soit 20 garçons et 20 filles.
j
4 clichAs que nous dtudierons à part car i l s'agit de sujets
i
1
qui ont au moins une côte absente.
j
i
Tous ces clichds ont dtd effectuds dans le service d'dlectro-~adiologie
1
1
du Professeur c. G4SQUET à Poitiers selon la m€me
technique.
!
1
Sur chaque clichA d'urographie intra-veineuse, nous avons notd :
1
1 - la longueur de la douzième côte à droite et à gauche en cm.
Cette douzième côte est presque sans courbure.
Nous avons pu p~ certaines personnes comparer la longueur
1
1
retrouvde sur la radiographie et ce Ue retrouvde ap1'ès iso lement
1
anatomique par dissection post-mortem de la douzième côte, entre
les mensurations i l y a une diffdrence d'environ 4-5mm, ce qui
est négligeable du fait que nos mensurations se font à lem près.
1
2 - La plus grande largeur de ces douzièmes côtes en cm.
1
1
Ici aussi, la confrontation anatomique et radiologique a montrd
i
i
une diffdrence de 1-2mm, donc ndgligeable, du fait que notre
mensuration se fai t à 0, 5em près.
3 - L'angle entre ces d0U2ièmes côtes et le rachis.
4 - La hauteur du rein, notée en em (à lcm près) et nous avons
divisd ce rein en 3 parties : 1/3 supdrieur, 1/3 moyen,
1/3 infdrieur.
Nous avons notd où se projetait la douzième côte par rapport à
la projection de ce rein divisd en 3 parties.
5 - L'âge et le sexe de chaque sujet radiographid.

---

- 10 -
1
,
......
1
~
...
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te.
1
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1
1
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---

- 11 -
Par ailleurs, sur300clichés d'art~riographie p~nale, nous avons
noM le si~ge de l 'ongine de l 'artèN p~nale et le si~ge du
hile Nnal pap pappopt à la douzième côte. A signalep que nous
n'avons pns que les clich~s d'art~riographie où l'art~pe p~naZe
~tait unique.
II - Dil18ections
Nous avons effectu~ la dissection de la douzième côte et du
12e N.I. d'une vingtaine de cadavpes ; Nous avons surtout ~tudi~
la dissection de ce 12e N. I.
Cette 4tude ne nous pel'met pas de faipe une statistique sur les
diff~Nntes variations d'onentation du 12e N.I., mais nous avons
pu avoip une i~e du tl'ajet habitueZ du 12e N.I.

---

- 18 -
1
B - RESULTATS DE L'ETUDE ANATOMo-RADIOLOGIQUE
J
~
1
ij
Tab1.eau nO
1
l.ongueur8 de "La 12(} c6te : l'6parti tion nUlll4rique
1
Tab1.eau nO
2
graphique Npl'6sentant 1.es diff4Nntes 1.ongueurs de 1.a
12~ c6te
1
Tab1.eau nO
3
1'4pa.r'tition des diff~rentes 1.ongueurs de "La 12~ c6te en
fonction du c61;4
1
Tab1.eau nO
1
4: l'6partition des diff~1.'6ntes 1.ongueurs de "La 12~ c6te en
fonction du. Beze
1
Tab1.eau nO
~: graphique Npl'6Bentant "La r~pa:t'tition pl'6eédente
Tab1.eau nO
6: ztt§partition des diff~Nntes l.argeurs de 1.a 12~ côte
Tab1.eau nO
7: graphique repl'6sentant "La Npa:t'tition pr~c~dente
1
Tab1.eau nO
8: graphique rep~sentant "La r~partition des diff~rentes
1
ÙCl'geurs de "La 12~ oote en fonction du sexe
Tab1.eau nO
9: Z'f1partition des ang1.es "costo-1.ombaires"
1
Tab1.eau nO 10 : graphique Npl'6sentant "La pr~c~dente l'6partition
Tab1.eau nO 11 : si~ge du. Nin par l'apport à 1.a 12(} c6te
Tab1.eau nO 12 : graphique Np~sentant 1.a l'6partition pl'6aâente
Tab1.eau nO 13
n(}ge du Nin par MPport à "La 12~ c~te~ en fonction du
c61;4
Tab1.eau nO 14
graphique de 1.a pl'6c~dente l'6partition
Tabl.eau nO 1~
si~ge du Nin par l'apport il !a 12~ c~te~ en fonction du
Bexe
Tab1.eau nO 16
graphique de "La pl'6c~dente l'6partition
Tab1.eau nO 17
siège du p~dicu1.e l'6na1. par rapport à l.4Z 12è c6te en fonc-
tion du côU
Tab1.eau nO 18 : si~ge du p~dicu1.e r4na1. par rapport à "La 12~ c6te en fonc-
tion du. sexe
Tab1.eau nO 19 : si~ge du rein par rapport à "La 12~ c6te ches 1.'enfant~ en
fonction du. c6t4
Tab1.eau nO 20 : 8iège du rein par rapport à 1.a 12è c6te chez 1. 'enfant~ en
fonction. du sexe

---

LONGUEUR DE LA 12~ COTE
==============
Tab"leau n° 1
Longueur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
13 14 15
16
17 rr>ota"l
en cm
Norribre
8
8
8
36
28 28
12 ~6 20 28 44 ;52 36 32
8
12
4
400
de c~tes
Pourcentage 2%
2%
2% 9%
7% 7%
3%
4% 5%
7% 21% 8% 9% 8%
2%
3% 1% 100%
Tab"leau nO 2
--
20
.----
.....--
I -
f - - -
....---
6
~ ---
4
'---
~
2
l - -
r
1
I~
1
2
3
11
Long. Cr: o'

---

-l' -
WNGUEUR DE LA 12~ COTE
EN FONCTION DU COTE
-------------------
Longueur
Nombre de C6tes
Côté Droit
Côté Gauche
1
4
4
2
2
6
3
6
2
4
16
20
5
18
10
6
14
14
7
8
4
8
4
12
9
8
12
10
14
14
11
44
40
12
18
14
13
16
20
14
16
16
15
4
4
16
6
6
17
2
2
Total
200
200

---

LONGUEUR DE LA 12~ COTE
~N FONCTION DU SEXE
TABLEAU nO 4
Longueur
1
2
J
4
5
6
7
8
9
10
I l
12 13
14
15 16 17
Total
en cm
Norribre dJ3
8
4
4
10
18
16
2
4
4
12
40
14 28
18
8
6
4
200
c~tes d'hoTml
Norribre dJ3
0
4
4
26
10
12 10
12
16 16
44
18
8
14
0
6
0
200
oôtes dJ3 fsmre
TABLEAU nO 5
20
liOlmle
6
4
2
l
1
2
J
4
5
I l
Long. cm
2
4.
6
Femme

---

LARGEUR DE LA lM COTE
~--------------------­
-------------
UirgeU1'
è.eLa
0~5
1
1~5
2
Total
lM côte en cm
Homme
28
72
88
12
200
S
- e
:c
e
Femme
40
128
32
0
200
Total
68
200
120
12
400
~O
15
10
5
1
•
1
2
largo cm

---

- lZ -
LARGEUR DE LA 12è ~OTE
EN FONCTION DU SEXE
45
Borrrne
1·
15
10
5
1
2
Larg. cm
10
15
Ferrme
50

---

- 18 -
"ANGLE COSTo-LOMBAIRE Il
.:.._===--=================
Total
Angle
45
60
'15
90
en degr~
Nombre
300
52
42
6
400
de C~tes
80
JO
20
10
l
degré
An.gle

---

- 19 -
PROJECTION DU REIN
PAR RAPPORT A LA 12~ COTE
--------------------------
--------------------
Projection du
La 12~ c6te
La 12~côte
La 12~ côte
La 12~ côte
rein pazo
se projette
se projette
se projette
se projette
rapport à ~a
au dessus
au niveau du au niveau du
au niveau du
Tota~
12è côte
du pô~e su-
1/3 sup~-
1/3 moyen du
1/3 inf~-
p~rieur du
rieur du
rein
rieur du
rein
rein
rein
Nombre
48
164
168
20
400
de cas
Pourcentage
12 ~
41 ~
42 ~
5 ~
100 %
%
Tab~~~~2!~I:
40
30
20
10
À
À
l
12è cote au dessus 12è cote au 1/3
12è cote
À
au 1/3
12~ côte au 1/3
du pô~e supérieur
supérieur du rein
moyen du rein
inférieur àu rein
du rein

---

- 20 -
PROJECTION DU REIN PAR RAPPORT A-
LA 12~ COTE EN FONCTION DU COTE
--------------------------------
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tableau nO 13
-------
Projection
La 12~ côte
La 12è côte
La 12è côte
La 12è côte
du rein pal'
se projette
se projette
se projette
se projette
•
rapport à la
au dessus du
au niveau du
aù niveau du
au niveau du
Total
12~ côte
pôle supé-
1/3 supérieur
1/3 moyen du
1/3 inférietœ
rieur du
du rein
rein
du rein
rein
C
Droit
40
114
40
6
200
ô
t
Gauche
8
50
128
14
200
é
Total
48
164
168
20
400
-
Tableau nO 14
12~ côte au 1/3 inférieur
du rein
12~ côte au 1/3 moyen du
rein
12~ côt6 au 1/3 supérieur
du rein
12è côte au dessus du
pôle supérieur du rein
~
Î
50
40
30
20
10
10
20
80
40
50
60
70
Droite
Gauche

---

- 21 -
1
PROJECTION DU REIN PAR RAPPORT A
LA 12~ COTE EN FONCTION DU SEXE
--------------------
-----------------
Projection
La 12è côte
La 12è côte
La 12è côte
La 12è côte
du rein pal'
se projette
se projette
se projette
se projette
rapport à la
au dessus du
au niveau du
au niveau du
au niveau du
Total
12è côte
pôle supé-
1/3 supé-
1/3 moyen du
1/3 inférieut'
rieur du
rieur du
rein
du rein
rein
rein
S
J
Bonvne
20
74
94
12
200
e
:c
1
e
Fenvne
28
90
74
8
200
1
Total.
48
164
168
20
400
1
..
..
~leau nO 16
t
80
f,
i,
BOlmle
40.
20
1
1
12è côte au dessus
12è côte au 1/3
12è côte au 1/3
126 côte au 1/3
du pôle sup~rieur
supérieur du rein
moyen du rein
inférieur du rein
1
du rein
1
20
1
Felmle
40
60
80
i

---

- 22 -
'PROJECTION DU PEDICULE RENAL
PAR RAPPORT A LA 12è COTE
=======================
'1~.~1
1
1
"
Tableau nO 17
1
'\\
1
1
i
1
1
Origine Artère R~nale
BiZe R~nal
1
Droite
Gauche
Droit
Gauche
1
1
1
sous la
98 le
100 %
77%
29 %
i
12~ c6te
1
au niveau
1
1~8 %
o %
20 le
64 %
de la 12è
c6te
1
1
au dessus
1
0~2 %
o %
3 %
7 %
!
de la 12è
c6te
1
!
Tablef3U nO 18
1
.
1
Origine Artère Réna le
BiZe Rénal
1
BOTm/e
Femme
HOTmIe
Femme
sous la
pas de différence
47 %
59 %
12è c6te
significative
au niveau
Pas de différence
de la 12è
signifiçative
47 %
37 %
o8u
au dessus
Pas de différence
de la 12è
6 ,.
4 :c
signi ficati ve
c8te
.

---

- 23 -
PROJECTION DU REIN
SUR LA 12~ COTE CHEZ L'ENFANT
==--===-------
- - - -
-
TabZeau nO 19
-
-
En fanction du C~tA
12~ côte au
12~ côte au
12~ côte au
12~ côte au
dessus du
niveau du
niveau du
niveau du 1/3
Total
pôle supé-
1/3 supérietr 1/3 moyen du
inférieup du
Côté
rieur du
du rein
rein
rein
rein
1
Droit
4
76
20
0
100 %
Gauche
2
46
50
2
100 %
Total
3 ~
61 ~
35 ~
1 ~
En fonction du Sexe
12~ c~te au
12~ c~te au
12è côte. au
12è_c~te au
dessus du
niveau du 1/3 niveau du 1/3
niveau du zI.
pôle 8upé~·
supérieupdu
moyen du rein
inférieup du
Sexe
rieur du
rein
rein
rein
..
Borrrne
1 ~
55 ~
44 ~
o ~
Firnme
5 ~
67 ~
26 ~
2 ~
,

---

- 2~ -
C - RESULTATS DES DISSECTIONS
- Photo nO 1
Vue antérieure d'une paroi postérieure éJ:t'oite et gauche du thorax
montrant l'arc postérieur des côtes et les nerfs intercostaux.
La paroi antérieure du thorax et les organes intra-thoraciques
ont été enlevés.
Vue postéro-antérieure ck 3/4 sur un sujet en position de
lombotomie gauche.
Seules, la peau et le tissu cellulaire sous cutané ont été reclinés.
On aperçoit en haut et à gauche de la photo. la branche perforante
superf"icieUe du 12e N.I. qui apparait sous la graisse sous
cutanée. au ckssus ck la crête iliaque.
Toujours dans la même position.
1Mbut ck la dissection du tronc du 12e N. I. qui est au bord
inférieur ck la douzUme côte.
- Pho'to nO 4
Toujours dans la même position.
Mise en évicknce de la division du 12 N.I.

---

26 -
Toujours dans la même position.
Elles montrent la différence de di:"ection entre les 2 bi'anches
du 12e N.l. :
- la branche perforante superficielle, fessière, est
presque verticale, elle est très grosse.
- la branche profonde qui chemine sur la face superficielle
du transverse continue d'abord la direction du tronc nerveux,
puis elle décrit progressivement une petite courbe à concavité
supérieure pour remonter vers l'ombilic, elle est plus grèle
1
que la branche superficie lle.
1
- Photo nO 8
Grâce à un repère de ficelle blanche, tendue dans la direction dela
1
doWiième côte, nous montrons que toute grande lorriJotomie faite,
dans la direction de la doWiUme côte, sectionne la branche
f
profonde du 12e N.l.
l
t
Nous avons le regret de ne pouvoir, pour des raisons techniques,
1
p:l'E1senter que des photographies de ZorriJotomie gauche, alors qu'iZ
t
est plutôt classique de montrer des photographies de lorrtJoto",.,~e
r
droite.
1
fi
l
t
j
1
l1

---

- 28 -
Fig. nO 2
ScMma de 3/4 droit en
position de
Lombotomie apr~8 abLation de La peau
et du grand dorsaL montrant Le trajet
du 12~ nerf intercostaL
1 - Peit denteU postérieur et inférieur
2 - 12~ côte
3 - 12~ nerf intercostaL
4 - Tronsverse
5 - Masse sacro-Lombaire droite
6 - Petit obLique
7 - Branche superficieLLe du 12~ nerf intercostaL
apr~s perforation du petit oblique
8 - Grand ObLique
9 - Branche superficieLLe du 12è nerf intercostaL
sous La peau
10 - Branche profonde du 12~nerf intercostaL cheminant
entre transverse et petit oblique
11 - Crête niaque
12 - EPine ILiaque Antéro-SUpérieure
1
1
(
1
f
1

---

Fig • .·~2
1 --+----J.~-
2---t---I-~~
3 _ _+--..J;i:.~~
4 _ - - - \\ -_ _I--~~~
5---~----
,,,,
8----t--\\-.p..~
~
..
,
~.
---t-t-~:SQ:~\\lt'\\ ,
7
,
8 -----t--t--ll~, -
10
11

---

- JO -
1
1
i
Fig. 3
Coupe transversale de la région lombaire
droi te segment inférieur
1
SChéma résumant le résultat des dissections
Ce schéma est non anatomique~ imaginaire car
- iL passe par le hiLe du rein
1
- iL est paraU~le au 12~ nerf intercostal
- MS iL passe quand même en dessous de la 12è côtP,
1
ce qui n'est pas possible dans la réalité car ces
éléments sont loin~ d'être dans le même plan.
1
f
1 - Veine Cave Inférieure
2 - Aorte
t
3 - Psoas
4 - 12è nerf Intercostal
1
5 - Masse Sacro-Lombaire
6 - Petit Dentelé Postérieur et Inférieur
'1 - Péritoine
1
8 - Fascia Transversalis
9 - Transverse
l
10 - Bassinet
11 - Petit Oblique
1
12 - Rein
1
13 - Grand Oblique
r
14 - Grand Dorsal
•!

---

- 31 -
Cl
......
......
......
f-<
C"l
:..)
1

---

- 32 -
1
i
COMMENTAIRES
1
1
1
r
1

---

- 33 -
A - SUR LES RESULTATS ANATOMORADIOLOGIQUES DE L'ADULTE
l
- La longueu:r hahi tue lle de la douzième côte
a) mensu:rations à la base des descl'iptions classiques.
1 - PANSCH (1876 en Allemagne)
t~uve que la douzième côte a des variations jr~quentes
de longueu:r.
2 - HOLL plus tard (toujours en Allemagne)
a fait WIe ~tude sur 60 cadavres, en comparant la
1
longueu:r de la douzième oôte à celle de la onzième
côte.
f
Voici les r~sultats :
12e côte
3/4 de lle côte : 33 fois
1
12e côte
1/2 de lle côte
44 fois
12e côte
1/3 de lle côte : 18 fois
12e côte
1/4 de lle côte
15 fois
12e côte
1/6 de lle côte
3 fois
12e côte
1/8 de lle côte
1 fois.
3 - LE DENTU en 1886 a rapport~ ces travaux allemands
en France.
4 - L.B. FARABEUF et F. GUYON, dans la thèse de
J. RECAMIER (1889 en France).
ont trouv~, su:r "50 sujets examin~s à l'hopital et
à l '~cole pratique" :
27 douzièmeJ côteJ de 14 à 13 cm
36 douzième> côte!> de 12 à 10 cm
13 douzièmes côtes de
9 à
7 cm
10 douzièmes. côte~ de
6 à 5 cm
14 douzièmes côte; de
4 à
1,5 cm
Ils concluent : "Les côtes de longueur moyenne sont
rares, et à part quelques exceptior.:s, on pourrait
ranger les côtes qWIe nous avons mesur~es en 2 s~l'ies
- l'WIe, de côtes longues, de 7 à 14 cm.
- l'autre, de côtes courtes, de 6 am et au de88Gus
[

---

- 34 -
1
1
5 - A. HOVELACQUE et E. PAPIN:
1°) dans la tMse de F. AMAN-JEAN,
1
- ~'apr~s dissection; d'une vingtaine de sujets,
trouvent : la longueur moyenne de la douzième
côte est de 12 mTI.
- sur 100 sujets examinés, nous avons trouvé,
10 fois, la douzi~me côte courte: c'est à
dire moins de 3 mTI."
- de l'étude de norrbreuses radiographies Où la
douzi~me côte était courte", ils ont trouvé :
- 12e côte longue de 3 mTI
8 %
- 12e côte longue de 2 cm
1 %
- 12e côte longue de 1 cm
1 %
2°) dans la thèse de J. MINET,
Ils ont examiné 350 radiographies par comparaison
simple de la longueur de la douzi~me côte et
celle de la onzi~me côte, cette dernière coYlsidé-
~e~ constante : voici leurs résultats :
- côtes longues : 256
- côtes courtes:
42
- côtes moyennes:
40.
b) nos mensurations (tableaux nO 1 et 2)
- la longueur de la douzi~me côte est tr~s variable~> de
o à 17 am.
- la longueur habituelle est de 11 cm.
- la longueur moyenne de la douzi~me cOte est 9,5 cm,
s = 3,86.
- nos résultats se rapprochent donc de ceux de J. RECAMIER
et de ceux·;de F. AMAN-JEAN.
- mais il n'est pas possible, statistiquement, de séparer
les côtes en 2 groupes (ou 3 groupes) :
- côtes courtes de moins de 3 mTI
ou de moins de 6 cm
- et côtes longues de p lus de 3 am
ou de plus de 6 mTI.
Cette distinction classique n'est pas significative,
sur le plan statistique.

---

- 35 -
- Sur le plan chir>urgical~ i l est important de
s~parer les douzi~mes côtes en douzi~mes côtes
courtes de moins de 6 cm et douzièmes côtes longues
de plus de 6 cm pour les raisons suivantes :
- les 12e côtes en dessous de 6 cm ne sont pas
palpables~ donc risquent d'-être méconnues
lorsqu'on veut faire un rep~rage en position
de lorriJotomie.
- la plèvre croise la 12e côte à 6 cm de la ligne
mAdicrne d'apr~s L.B. FARABEUF~ F. GUYON~ et
1
J. RECAMIER~ donc toute lorrbotomie allcrnt à
moins de 6 0171 de la l igne m~dicrne risque d'ouvrir
f
la pl~vre.
La fréquence de ces 12e côtes courtes est de 28 1.
II - Longueur de la douzième côte en fonction du côt~. (tableau nO 3)
Nous n 'avons retrouv~ aucun travail sur ce chapitre. Il n'y a
d'ailleurs pas de différence. significative entre la
longueur moyenne de la côte droite et celle de la
côte gauche (dans le 1er cas~ m = 9~43 avec
s =3~86 ; Dans
le 2e cas~ m =9 45 avec s =3~88)~
3
l
cal" t
=O~0052.
[
III - Longueur de 7,a douzième côte en fonction du sexe. (Tab leaux nO 4
1
et 5)
1
Nous n'avons tl'OUV~ aucun trovai l sur ce chapi tre •
La longueur moyenne de la 12e côte de l 'homme est de
10 0171 avec s = 4316~ celle de la femme est de 9 cm~
avec 8 = 3~50~ il y a donc une diff~rence de 1 cm
significative à 5 % car t = 1~ 98.
IV - Largeur habituelle de la douzième côte.
a) la description classique est bas~e sur les travaux de
A. BOVELACQUE et de E. PAPIN~ dans la thèse de F. AMAN-JEAN
"sur une vingtaine de sujets sans pr~cision de sexes~ ils
trouvent que ld largeur habituelle de la douzi~me côte est
de 1 cm.

---

- 36 -
b) notre tableau (N° 6 et 7) montre que la Largeur habituelle
de la douzi~e c:ôte est de 1 c:m, c:e qui c:onfirme les travaux
de la tMse de F. AMAN-JEAN.
Mais c:ette largeur varie de 0,5 à 2 am.
A signaler que toutes les c:ôtes qui font 2 am de largeur ont
une longueur ~gale ou sup~rieure à 11 am. Par c:ontre, toutes
les c:ôtes de 0,5 am de largeur, ont moins de 11 am de longueur.
V- Largeur de la douzième c:ôte en [onc:tion du c:ôt~
Il n'y a aucune différenc:e signific:ative entre la largeur, de
la côte droite et celle de la c:ôte gauche. Nous n'avons
pas repl'f1senU c:e tab leau..
VI - Largeur de la douzième c:ôte en fonction du sexe (Tab leau. nO 8)
- la largeur habituelle de la 12e côte de l'homme est de 1,5 cm
- la largeur habituelle de la 12e côte de la femne est de 1 am
d'où une diff~renc:e de 0,5 cm.
- Par ailleurs, la largeur de la 12e côte de la femme atteint
exceptionnellement 1,5 cm et ne dépasse pas c:e c:hiffre, par
contre, la largeur de la douzième côte de l 'homme peut
atteindre 2 am.
VII - "Angle costo-lorrbaire" habituel
a) la description classique, bas~e sur les travaux sus ciUs dit
- quand la 12e côte est longue, elle est parallèle à la
11e côte.
- et quand elle est courte, elle devient horizontale (G. PATURET)
b) N06 tableaux (nO 9 et 10) nous permettent de dire que
- l'angle costoiorrbaire est habituellement de 45°,
r
- remarques :
-1°) nos tableaux sont faits à 15° près, c:e qui nous a
1
empêc:M de marquer la valeur minimum de l'angle
costo-lorrbaire, qui est de 40° (dans 1 % des cas)
et que nous avons arrondi, pour des raisons de
corrrnodiU de graphique à 45°.
-2°) l'angle costo-lorrbaire ne d~passe jamais 90°.
Donc: en pratique réelle "l'angle costo-lorrbaire"

---

- 37 -
- 3°) 99 % des 12e côtes qui mesurent 11 cm ou plus,
font avec le rachis lorrbaire un angle de 45°.
- 4°) les 6 côtes faisant 90° avec le rachis se
~partissent ainsi :
- deuz 12e côte de 1 am chez
un homme
- une 12e côte cJxooite de 2 am, 1 homme
- W1e 12e côte gauche de 9 am, 1 homme
- W1e 12e côte cJxooi te de 1 am, 1 homme
- une 12e côte gauche de 3 am, 1 femme
1
- 5°) les côtes de 1 am de long, font habituellement
(60 % des cas) un angle de 45° avec le rachis.
- 6°) l'angle costo- lorrbo:ire d'une douzième côte de
1
11 am ou plus, n'atteint jamais 90°.
t
/tt:zZgr~ ces remarques, on peut dire en accord avec les idées
f
classiques, que plus une douzi~me est courte, plus eZZe
{
tend d devenir horizontale.
VIII - Angle oosto-lorrbaire en fonction du c~U et en fonction du sexe
Nous n 'avons retrouv~ aucun travail sur ces 2 paragraphes. Il
n /'Y a d'ailleurs pas de diff~rence significative entre
l'angle costo- lorrbaire :
- du côt~ cJxooit et celui du côt~ gauche.
- de l 'homme et celui de la ferrune.
IX - Si~ge du rein par rapport d la 12e côte.
a) cette étude a ét~ peu faite depuis que PANSeH (1876) lors
de l/~tude des rapport~ du rein avac la 12e c~te a conclu
que:
"la 12e côte pr~sente des variatio~s fr~quentes suivant les
indiVidus, elle ne peut donc servir de point de rep~re dans
la Ncherche du rein ".
Mais d /apr~s F. AMAN-JEAN, HEIN a trouv~ que
1

---

- 38 -
" la 12e côte s~pare le rein en 2 zones, l 'wze thoracique,
l'autre lorrbaire. Ces deux zones ~tant sensib lement ~gales,
surtout pour le rein gauche".
b} nos rAsultats :
1 - Tableaux nO 11 et 12.
Ils montrent que le rein se projette dans environ 10 %
de cas sous la 12e côte.
la 12e côte barre le rein à son 1/3 sup~rieur (41 %)
i
ou à son 1/3 moyen (42 %)
!
- la 12e côte barre exceptionne Hement le rein à
son 1/3 inf~rieur.
Remarques :
1 - nous avons exclu de notre travail, les reins en
fer à cheval et tout autre rein malform~.
2 - nous avons exctu aussi les reins ectopiques
(crois~, pelvien ou thoracique).
2 - Tableaux nO 13 et 14.
Ils ~tudient la projection du rein sur la 12e côte en
fonction du côt~.
ns montrent que :
1 -
la 12e côte droite croise habituellement le
rein droit au niveau du 1/3 sup~rieur de
celui-ci
1
(57 %).
2 - la 12e côte gauche croise habituellement le
rein gauche au niveau du 1/3 moyen de
1
celui-ci (64 %).
Donc le rein droit ~st plus bas que le rein
gauche.
3 - Tablecru:c-no 15 et 16.
Ils ~tudient la projection du rein sur la 12e côte en
fonction du sexe.
Ils montrent que :
:1 -
la 12e côte de l 'homme croise habituellement
son rein au 1/3 moyen de celui-ci (47 r.).

---

,
- 39 -
1
1
l
2 -
la 12e c~te de la femme croise habituellement
son rein au 1/3 supb'ieur de celui-ci (45 %).
Donc le rein de la ferrme est plus bas que
celui de l'horrme.
1i
4 -
Remarques
1
Il y a plusieurs m~thodes pour Uudier la topographie
du rein, notarrment par rapport aux vertèbres, à la
crête iliaque, et enfin, la projection du pôle sup~neur
1
du rein sur le gril costal. Ces mensurations sont plus
pr~cises que les n~tres, surtout dans les cas où la
1
12~
1
côte n'atteint pas le bord interne
du rein. Mais,
1
notre propos n'est pas d'~tudier r~ellement la topo-
1
graphie du rein, mais de voir le rapport entre la
12e côte et le rein.
ir,
x -
1
Projection du p~dicule vasculaire par rapport à la 12e côte
(Tab leaux 17 et 18)
fl
.[,(1 pMicule vasculaire a ~té beaucoup ~tudU
- par dissection,
- par art~nographie, et surtout r~cemment dans la
tMse de THERNONY, Y. THERNON.
1
!
Mais les ~tudes pr~c~dentes, ne pr~cisent pas la projection du
1
p4d:icule vasculaire par rapport à la 12e côte.
J
D'après nos ~8ultats :
- l 'ongine de l 'artère r~nale est presque toujours en
dessous de la 12e c6te, par contre, la terminaison de
l'artère r~nale, le hile r~nal est moins souvent au
dessous de la 12e côte (environ 1 fois
1
sur 2).
- L'ongine de l'artère rénale est en g~n~ral à 5 cm en
tf
dessous de la tête de la 12e c~te, mais le hile du rein
est le plus souvent à 1 cm en dessous d'une verticale
abaiss~e de la 12e c6te.
1

---

- 40 -
Ces faits s'expliquent simplement:
- la 12e côte fait en g~n~ral 45 0 avec le rachis.
- l 'artère r~nale fait en g~n~ral 90 0 de face avec
le rachis (80 0 à 100 0 d'après J. PILLET, P. ALBARET
et Y. NOUCHET).
- la direction de la côte et celle de l 'artère r~nale
se croisent donc en g~n~ral.
XI - EtU#Ss particu lières :
1 - Absence de 12e côte :
Cette recherche a ~t~ faite pOUl' la première fois par HOLL
en Allemagne qui, SUl' 60 cadavres, ne trouve pas de 12e côte
dans :5 cas.
Puis, plus tard, cette recherche a ~t~ reprise en France, par :
- L.B. FARABEUF et F. GUYON dans la thèse de J. RECAMIER (1889)
sur "50 sujets examin~s à l 'hopital et à l '~cole
pratique" ont toujOUl'S troHv~ une douzi~e côte, et au
minimum la 12e côte mesUl'ait 1~5cm.
- A HOVELACQUE et E. PAPIN dans la thèse de F. AMAN-JEAN
SUl' "l '~tude de norrbreuses radiographies ont toujours
trouv~ une douzième côte, qui faisai't
au moins 1 cm".
- A HOVELACQUE et E. PAPIN dans la thèse de MINET:
SUl' 350 radiographies ont trouv~ Prune suspicion d'ab sence
de 12e côte SUl' 12 clich~s". Mais ils n'ont pas osé
conclUl'e à l'absence réelle de 12e ;ôte, co pOUl' eu::::,
on ne peut affirmer radiologiquement l'absence de 12e
côte qu'après une ~tude radiographique de toutes les
côtes du sujet. En plus, cette absence avait jusque là
~U infirm~e par L.H. FARABEUF, F. GUYON, J. RECAMIER,
(1889), puis par A. HOVELA CQUE, E. PAPIN, et
F. AMAN-JEAN.
t
Depuis ces travaux, il n'y a eu aucune recherche infirmant ou
i
affirmant l'absence de 12e côte.
Nos ~tudes nous permettent de
a) fixer les critères pemettant i'affirmer l'absence
1
radiologique de 12e côte :
1
1

---

- 41 -
- pour cela, il faut un clich~ radiologique des
3 demi~res vertèbres dorsales et de la première
vertèbre lorrbaire (les 4 vertèbres sont en
g~Mral, sur un bon cad:t'e u..~naire).
- on se base sur les faits suivants :
-ta 12e côte s'articule avec la 12e
vert&Jre dorsale, au 1/3 moyen de celle-ai.
-La lle côte s'articule avec la lle
vert&Jre dorsale, au 1/3 sup~rieur de
cellir-ai.
-ta 10e côte s'articule entre le bord
sup~rieur de la 10e vert&Jre dorsale et le
bord inf~rieur de la ge vert~re dorsale.
- Donc, en cas d'absence de 12e côte, il y aura seulement
une côte au lieu de 2, qui s'articulera avec une
vert&Jre.
-.Par ailleurs, en cas de pr~sence de "13e côte", il y
aura 3 côtes au lieu de 2, qui s'articuleront
chacune avec une vertèbre.
- Très souvent, nous avons pu confirmer nos critèves, en
~tudiant les clich~e radiologiques de sujets
suspects d'avoir une absence de 12e côte, chez ces
sujets on retrouvait
- la pr~sence de 11 côtes et non 12.
- ta pr~sence de "6 vert&Jres lorrbaires". Ce
dernier caractère n'est pas suffisant, car il
peut faire penser aussi à la lorrbalisation de 51.
b) de dire que la 12e côte peut être absente.
Nous ne l'avons pas retrouv~5 fois SUI' 408 côtes ~tudi~es
(environ 1 %).
- dont 1 absence bilat~rale chez un homme
- dont 1 absence unilat~rale chez un hemme
- dont 2 absences unilat~rales chez 2 femmes.
Quand la 12e côte est absente d'un côt~, la côte de l'autre
côtA fait au maximum 5 cm de longueur.

---

- 42 -
~1
2 - La"13~ côte"
!{
D'après les cntères sus cit~s nous avons trouve deux
~
sujets avec une tre'l1Ji~me côte. Il s'agissait de
deux hommes dont l'un avait une treizième côte de
J
!
chaque côt~, l'autre avait une treizième côte à
t
droite seulement.
l
Cette treizi~me côte est facilement reconnaissable car :
t
- il Y a trois côtes qui s'articulent chacune avec une
f
seule vertèbre.
1
- il n 'y a que 4 vertèbres lorriJairE'!6 ( mais ce derrnier
cnt~re n'est pas suffisant à lui seul, car il fait
f
t
d'abord peuser à la sacralisation de L5.
f
3 -;" Remarques
i
1
- Chez le même sujet, les deux douzi~mes côtes peuvent
1
être a8sym~mques par la longueur. Nous l'avons
1
trouv~ chez 23 sujets pour 200 (11 %). Cette diff~rence
est habituellement de 1 cm et au maximum de 6 cm.
1
par la hauteur; cette diffé2·ence peut atteindre
0,5 cm ; ceci arrive dans les cas où la douzième côte
1
a au moins 5 cm de différence de Î.ongueur.
1
pal' l'angle lorriJofostal avec au ma:rimum 45° de
di.ff~rence (une côte droite de 9 cm de long faisant 45°
avec le rachis et une côte
gauche de 3 cm de long
faisant 90° avec le rachis).
1
1
l'
i
~!
1
1

---

- 43 -
B - SUR LES RESULTATS ANATOMo-RADIOLOGIQUES DE L'ENFANT
Il Y a eu de nombreuz travauz pour mont~er l'ascencion apparente
ou non du rein du petit bassin jusque dans la r~gion thoraco
lonù:Jaire. Mais nous n'avons trouv~ aucun travail statistique
1
sur la description de la 12~ côte ou ses rapports avec le
1
rein chez l'enfant.
Nous n'avons pas eu beaucoup d'enfants pour faire une ~tude sta-
tistique incontestable en fonction de l'âge. Mais nous pou-
vons quand même~ d'apr~s les tableau:z: n° 19 et nO 20~ tirer
1
quelques conclusions.
~
r
1 - Chez l 'enfant~ le rein est en g~Mral plus bas que chez
l'adulte, car la 12~ côte se projette au 1/3 sup~rieur du
f
flein. Mais le lot des enfants n'est pas statistiquement
identique à celui des adultes.
2 - Comme chez l'adulte, nous avons trouv~ que :
- le rein des fillettes est plus bas que celui des garçons
t
car la 12~ côte se projette au 1/3 sup~rieur du rein
chez les fillettes. Mais ce ~[lultat est suJet à caution
t
car les âges des garçons et des fillettes ne sont pas
1
identiques.
- le rein gauche est plus souvent plus haut que le rein
droit.
Nous avons trouv~ que les dimentsions de la 12~ côte sont bien
entendu variables en fonction de l'âge; mais ta direction
de la 12~ côte chez l 'enfant~ ne se modifie pas par rapport
d celle de l'adulte. Nous avons supprim~ les tableaux se
rapportant à ces deux param~tre8.

---

1
C - SUR LE RESULTAT DES DISSECTIONS
1
f
Le 12è nerf intercostal a dAjà ~t~ beaucoup ~tudi~. Nos dissections
f
sont en accord sur plusieurs points. avec les descriptions clas-
1
siques. notœmmt le trajet du 12è nerf dans la r~gion de la
masse sacro-lombaire. sur laquelle nous ne reviendrons pas.
!
Nous avons voulu reprendre cette ~tude pour plusieurs raisons :
l
- Les descriptions classiques font l '~tude du 12è nerf par analo-
i
gie. par comparaison aVec les autres nerfs intercostaux. elles
s'attachent à ~terminer les muscles innerv~s et les territoires
sensitifs du 12è nerf (THOMSON. KOHLBRUGE. RUSSEL et BARDEEN
1
rapport~s par A. SOULIE in TraiU d'Anatomie Hwnaine de POIRIER
et CHARPY ; BROUET rapporte par A. HOVELAQUE in Anatomie des
!
nerfs craniens et rachidiens et du système grand sympathiqUE de
l'homme). R. GREGOIRE a fait un bref rappel de ces travauz dans
son traiU d'Anatomie Chirurgicale. Les travauz de F. AMAN Jean
sont difficiles à comprendre car le 12è p~dicule intercostal par
rapport au triangle de Jean-Louis PETIT et au quadrilatère de
GRYNFELD. est ~tudi~.
2 - Aucun schAma anatomique ne montre en entier le trajet des deux
grandes branches du 12è nerf ce que nous faisons. En plus. nous
montrons le sujet en position de lombotomie. ce qui donne une
idAe plus nette au chirurgien. Nous pensons aussi que les photo-
graphies de dissection sont encore plus authentiques que les
scMmas.
Voici la description que nous faisons pour le 12è nerf intercostal
·ou(nerf subcostalis) ~nerf sous-costal· ou premier ne,:'f lombaire
(de BALLER) :
- il sort du trou de conjugaison entre la 12è vertèbre dorsale
et la première vertèbre lombaire.
- il passe entre la 12è côte et la première costiforme lombaire.
Puis il s'insinue entre les insertions costiformes du psoas
1
en avant et les insertions costales du carr~ des lombes
(quadratus lumbarum) en arrière. Il descend appliqu~ sur la
face ant~rieure de ce dernier muscle accompagné par le reste
1
1

---

- 45 -
1
1
[
du p~dicule. Puis, au bord externe du muscle, il tra-
(
verse l'apon~vro8e du tPansverse (transversus abdominis)
pour se placer entre celui-ci et le petit oblique. A 8,
10 cm du bord externe de la masse sacrolombaire {16, 18
cm de la ligne des ~pineuses} le nerf se divise en deux
1
branches :
- (obliquus internus abdominis) l'une superficielle, tr~s
souvent volumineuse, qui perfore aussit5t le petit
1
oblique et le grand oblique (obliquus externus abdomi-
1
nis) pour aller dans la r~gion fessi~re et trochant~­
rienne. Elle est presque verticale.
- l'autre, très souvent grêle, reste entre le petit oblique
1
et le transverse. Elle est presque horizontale et à sa
!
partie terminale, elle a tendance à remonter vers la
region cPaniale corrune les cinq autres derniers nerfs
intercostaux.
1
Parfois, le 12~ nerf intercostal est avasculaire sur le 1/3 in-
terne de son trajet. Dane ce cas les vaisseaux passent
derri~re le car~ des lombes et le nerf les rejoint au bord
externe du muscle, après avoir perfor~ l'apon~vrose du
transverse pour se mettre entre celui-ci et le petit
oblique.
ï
t
Il y a aussi des cas où le 12~ nerf intercostal est absent,
c'est alors le premier nerf lombaire qui, naissant entre
J
la premi~re et la deuxi~me vertèbre lombaire, joue le rôle du
12è nerf {CRUVEILHIER rapporte par A. HOVELACQUE}.
Parfois, le 12è nerf intercostal, au bord externe du carr~ des
lombes {quadratus lombarum} chemine sur la face ant4rieure
du tPanSV03rse {transversus abdominis} sur quelques centi-
1
mètres avant de perforer le musc le transverse pour sep lacer
r
entre lui et le petit oblique.
1
Parfois, la branche superficielle du 12è nerf intercostal nait
1
1
au bord post~rieur du muscle petit oblique et perfore alors
directement le grand oblique pour devenir 8ous-cutan~.
La hauteur à laquelle se fait la division en branche superfi-
.. oielle et profonde est très variable.

---

- 46 -
1
!
1
1
,
APPLICATIONS DE CE TRAVAIL
AUX VOIES D'ABORD DU REIN
(fig. 4 et 5)

---

- 47 -
Fig. 4
Trois Types de Lombotomie
1 - Incision de Simon
2 - Incision Classique
3 - Incision sur 12~ Côte
Fig. 5 : Coupe Transversale de la R~gion Lombaire Droite
"Schéma non anatomique"
pour opposer la voie de Simon (1) aux voies obliques (2)
1
f
3 - le cul de sac p~ritoMal risque d'être
ouvert par les voies obliques
1
l
1
1
1
!

---

- 48 -
fig. 4
,
1
1
1
~""r---_ J
~-,..--_ _ 2
l
"
1

---

- 49
.................
:::::::.:
.

---

- 50 -
A - MISE AU POINT
Il faut signaler la difficult~ qu'on rencontre lorsqu'on veut
faire une classification ou une cMnomination des diff~­
rentes voies d'abord lombaires des reins. Il est très
fr~quent de voir une voie d'abord décrite 'pour la pre-
mière fois" par Monsieur Y rrrzis en MaLit~ cette même
voie a ~t~ utilis~e 10~ 20 ans plus tôt par Monsieur X
qui l'avait puhlUè dans une revue relativement peu connue.
!
Parfois~ "cette voie de Y" amène au plus une modification
(
insignifiante à la voie de x. C'est ainsi que d'un pays à
1
l'autre le nom de la même incision change.
8- LES VOIES VERTICALES
1
1 - DescPiption
r
1
l
- Position:
f
le rrrzlade est en cMcuhitus ventral
t
- l'incisior.
1
- elle est verticale~ faite au bord externe de La masse sacro-
f
lombaire~ à 8 cm environ de la ligne m~diane. La gaine de
La rrrzsse sacro-lombaire est ouverte~ ce muscle est reclin~
en dedans~ puis on incise le feuillet ant~Pieur de cette
gaine pour arriver sur le carr~ des lombes. Ce muscle est
1
cMsinserM de ses attaches iliaques~ ou Mclin~~ ou section-
1
nA sur son bord externe~ ou dissoci~ pour aborder la loge
rénale. Cette voie classique d~cPite par SIMON en 1869~ a
~té modifUe par VON BRUNS en 1871 pour pouvoir effectuer
1
une résection sous p~Piostée de la 12è côte. Pour ce La~
l'incision est un peu plus externe et elle passe en dehors
1
du carré des lombes.
- ces incisions avaient ét~ abandonnées très rapidement à l'époque
f
Mais en 1923~ V. RICHER d Lyon a remis l'incision de G. SIMON
à l'honneur~ et depuis~ elle recommence à être de plus en
plus utilis~e avec de petites modifications en fonction des
auteurs~ notament les modifications rapportées par GILVERNET
et ceLLes l'apportées par YOUNG; nous rappelons SUI'tOUt ceLLes
1
rapport~es par V. RICHER.
l
J

---

- 51 -
Le malade e8t en dAcubitu8 lat~ro-ventral à 60° sur
l'horizontale, cass~ par un billot mis 8OU8 le8
derni~res côtes du côt~ Opp08~ à l'incision. Le
membre inf~rieur de ce côt~ est fUchi, alors
que le membre sup~rieur du côU à op~rer est en
fiexion au niveau du coude, ant~fl~xion et abduc-
tion au niveau de l '~paule. n est soLidement
i
f~ pour pouvoir, en cas de besoin, transformer
cette position oblique en position ventrale par
incLinaison de La table.
1
L 'op~rateur est derri~re Le maLade et l'aide est devant
le malade.
1
L'incision est faite l~gèrement en dedans du bord exter-
f
ne de la masse sacro-lombaire (à 5, 7 cm de la Li-
1
gne des ~pineuses). ElZe commence au bord sup~rieur
de la 11è côte (comme l 'avaient pr~conis~ OLLIER et
PEAN) et s'arrête en bas, plus oumoins loi~ de la
crête iLiaque.
Grâce aux modifications, La voie verticale est appel~e
suivant les ~coles : Voie de SIMON-YOUNG, Voie de
SIMON-GILVERNET, Voie de SIMON-RICHER.
Il faut signaler que par cette voie d'abord :
- on l~ve tr~s peu de muscle, donc la reconstitution
de la paroi est faciZe et les ~ventrations sont
exceptionnelles ainsi que les ~visc~rations.
- on peut ~pargner tl'ès facilement les p~dicules
abdominaux, g~nitaux (nerf ilio-hypogastricus
1
et nerf iZio-inguinaLis) qui sont ici devant le
carN des lombes et à La partie sup~rieure de
l'incision.
- La fermeture :
EUe se fait plan par plan, au moins en deux plans, avec du fil
1
Nsorbable, ou du fil non r~sorbable sur un drainage.
ti
II - Avantages
f
EUe am~e di:r'ectement sur la face posUrieure du rein en g~n~raZ,
ri,..
et le bassinet, sauf dans les rares cas d'un rein très haut
si~ (5 %).

---

- 52 -
Elle est peu douloureuse cat il n'y a ni l~sion musculaire~ ni
l~sion nerveuse.
Elle donne exceptionnellement une hypotomie pari~tale~ encore
moins une ~ver.tration.
Les suites sont donc très simples en g~n~ral à tel point que~ ~s
le lendemain de l'op~ration~ le malade peut se lever tout
seul et marcher.
1
"Il est interessant de noter que la simplicit~ de cette voie
~
d'abord a permis à ses utilisateurs d'intervenir successive-
i
ment sur les deux reins dans la même s~ance opératoire sans
!
1
changement de position du malade qui reste en ~cubit;us ven-
1
tral".
(J. DUCASSOU et F. BENATY dans E.M.C.).
III - Inconv~nients
1
1
- champ op~ratoire tr~s profond~ limiU en haut par les côtes
r,,
basses (sauf si on fait une r~secti~n de ces côtes avec ou-
ver"ture de plèvre) et en bas par la crête iliaque.
- impossibilit~ de contrôler avec aisance la face ant~rieure du
rein et le pôle sup~rieur du rein (88 %).
IV - Indications
1
- interventions simples~ bien r~glées~ sur la partie terminale du
1
bassinet~ notament l'ablation de calcul de la r~gion py~Zo­
ur~t~rale~ syndrome de jonctions simples.
1
à condition que dans tous ces cas au moins~ les reins soient
situAs sous la 12è côte.
1
n~phrectomie des petits reins bas 8it;u~3 et peu infect~s.
f'!
v - Contre-Indications
i
intervention conservatrice sur le pôle sup~rieur du rein~ sur le
p~dicule va8culaire~ cancer du rein~ rein muet.
J

---

- 53 -
C - LES VOIES OBLIQUES
1
1
Ce sont toutes des variantes de 1,. 'incision de VON BERGMAN (1864) qui
partait de z.a llè côte et se dirigeait vers 1,. 'Epine Iriaque
Antéro-SUpérieure.
Si I.e principe de cette incision obz.ique demeure, ez.z.e a été modifiée en
1
beaucoup de points par pZusieurs auteurs, en fonction de z.a direction
r
pz.us ou moins incurvée, en fonction du point de départ(pointe 11è
côte, pointe 12è côte, angz.e z.ombo-costaz.), en fonction du nombre
1
de muscz.es respectés ou sectionnés. Ainsi I.e nom de BERGMAN a été
f
rempz.acé en fonction des pays et des époques par :
t
CZERNY (1879), MORRIS (1880), KUSTER (1883), LE DENTER (1886),
KONIG (1886), ISRAEL (1888), GUYON (1887), AL~N (1896), MAYO-
ROBSON (1898), GEKEHORN (1909 et 1912).
Ces incisions obz.iques étaient parfois associées à une section ~~ à une
résection de z.a 12è côte en cas de besoin. Il. s'agissait d'une sec-
tion ou d'une résection secondaire de 12è côte. Ainsi dans Z'inci-
sion considérée actueUement "incision cz.'2ssique" (par L. QUENU, par
J. DUCASOU.
et F. BENADY dans E.M.C., parfCOUVELAIRE etJCUCKIER dans
I.e nouveau traité de Tecfmique Chirurgicaz.e, z.a résection de z.a 12è
côte n'est pas faite; eUe part de 1,. 'angte z.ombo-costaZ et Sl~ dirige
vers z.'épine iz.iaque antéro-supérieure, mais en cas de besoin, ez.z.e
permet z.a résection secondaire de z.a 12è ~ôte.
En 1927, HERTZ a fait une résection primitive de cette 12è côte, c'est à
dire, qu'il. centrait cette incision sur z.a 12ècôte et z.'a réséquée
d ' emb z.ée, pour un abord de z.a surréna I.e.
Mais c'est en 1929 que PFLAUMER, en AUemagne, conseiHe par écrit
cette résection primitive pour aborder I.e rein. Il. sembz.e, d'après
P. SAMES, que z.a même voie était utiUsée par VON LICHTENBERG -at par
I.e père de EGON WILDBOLZ depuis 1900 sans que ceux-ci z.'ait pubz.iée.
A ces différents noms d'incisions, déjà très variés, s'est ajouté cez.ui
de HETZ.. BOYER en France (1930), de LANGE'~- en 1949 (voie de Fey-
Lange), de CAMEY (1975).
Nous az.z.œls donc diviser cette étude en deux parties
- résection primitive de 12è côte
- résection secondaire de 12è côte

---

- 54 -
l - LA RESECTION PRIMITIVE DE LA 12~ COTE
1 - Description
- position
identique à celle déjà décrite mais avec un sujet en d~cuhitus
taUral d 90 0
- incision
elle est centr~e sur la 12~ côte et continue la direction de
celle-ci vers le bas. Elle permet l'ablation de cette 12è côte
en sous p~rios~ après avoir rugin~ ta c6te (PLAUMER) ou en
extrap~riost~ (HETZ-BOXER)en faisant attention à ta plèvre.
Apr~s cette résection, ta succession du reste des actes est
celle décrite dans tous les livres actuels de technique chi-
rurgicale. En voici le r~sum~ : s~paration p~ritoine et trans-
verse, puis incision grand oblique, petit oblique, transverse
en faisant attention au p~ritoine. La longueur de la 12è côte
r~s~quée est fonction de chaque op~rateur et de ta Usion à
traiter; certains ne Nsèquent que la partie de la 12è côte qui
dépasse la masse sacro-lombaire (qui est à 8 cm de la lignes des
é,pineuses) par peur de l~ser la plèvre qui croise cette 12è côte
à 6 cm de la ligne des ~pineuses ; d'autres, pensent que cette
peur de ta plèvre n'est plus justifUe ; ils r~sèquent presque
complètement cette 12è c6te (CAMEY). Dans tous les cas, on
essaie de pr~server les branches principales du 12è nerf inter-
costal. Tous les auteurs sont d'accord pour dire que, quand on
veut aborder le p~dicule r~nal, il faut r~s~quer presque entiè-
rement ta 12è côte.
1
-~~
1
elle se fait plan par plan (en deux plans au moins) avec un drai- r
nage. Lors de cette fermeture, on doit veiller à ne pas prendre
1
1
A::::e~Pf
le.
!
2 _
dan.
noeuds.
elle permet un agrandissement aussi bien vers le haut (par r~sectior. 1
plus ou moins compl~tQ de la 12è côte, surtout apr~s section des
ligaments lombo-costaux)
que vers le bas.

---

- 55 -
3 - Inconvénients
elle est délabrante sur le plan musculaire d'où le risque d'éven-
tzoations
- elle entratne la se(Jtion de la bran(Jhe profonde du 12~ pédiC:-iA.le
tJasculo-nerveuz sauf dans les (Jas où :
- l'incision est (Jourte et dépasse à peine la 12è (Jôte
- l'incision, au lieu de (Jontinuer le trajet de la 12~ (Jôte
se dirigeait lég~rement vers l'ombili(J.
- elle ne pe~et pas un (Jontrôle parfait du pédi(Jule vasculaire rénal
- elle ne pe~et pas non plus un (Jontrôle du pôle supérieur quand le
rein est haut et surtout fixé.
4 - Indi(Jations
- toutes les interventions sur le bassinet et la jon(Jtion pyélo-
urétérale
toutes les interventions sur les lésions bénignes des reins ave(J
quelques rares eX(Jeptions
5 - Contre-Indi(Jations
- interventions (Jonservatri(Jes sur le pôle supérieur, sur le pédicule
vasculaire, (Jan(Jer du rein
Asignaler que pour (Jertains, on peut, dans quelques (Jas eX(Jep-
tionnels, faire une néphre(Jtomie pour (Jan(Jer par (Jette voie
R. COUVELAIRE et J. AUVERT).
II - Rése(Jtion se(Jondaire de la 12~ (Jôte
C'est eUe qui est dé(Jrite dans tous les traités de te(Jhnique
chirurgi(Jale.
- la position est la même que (JeUe dé(Jrite pré(Jédernment
- l'incision part de l'angle lombo-(Jostal pour aller à
deux travers de doigt en avant et au dessus de l'épine
iliaque antéro-supérieure, puis traversée des pZans
musculaires postérieurs, puis refoulement du péritoine
en avant, puis ouverture des mêmes plans musculaires
en avant en faisant attention au péritoine.
C'est quand on est gêné vers le haut par cette voie, qu'on
ia continue sur la 12è côte pour pouvoir la réséquer.
.1

---

- S8 -
Mais en fJ~ral là.. il faut faire tr~s attention
au 12~ p~diC'Ule vasculo-neI"Veu:x:.
l - Avantages
- tes mêmes que pour la r~section primitive de la 12~ c~te
2 - Inconv~nients
- elle est autant sinon plus d~labrante que l 'incision pNa~dente
- elle coupe la branche superficielle du 12~ nerf. "Le 12~ p~dicule
est assez sp~cial.. c'est le plus consid~rable.. le plus interne..
le plus inférieur.. le plus oblique; une incision pour néphrec-
tomie le sectionne bien souvent " disaient HOVELACQUE.. PAPIN..
RECAMIER.. en parlant de l'incision classique sous-costale
oblique.
- elle ne permet pas une Nsection facile de toute la 12~ côte comme
le permet bien la r~section primitive de la 12è côte
- i l faut ~mettre les mêmes r~seI"Ves sur le p~le sup~rieur et le
p~diC'Ule vasculaire
- elle est plus difficile à fermer car l'incision n'est pas tr~s
nette en fJ~n~ral
3 - Indications
elles sont les mêmes que celles de la r~section primitive de la
12è côte à condition que le pôle sup~rieur du rein se projette
sous la 12~ côte (12 ~)
4 - Contre Indications
- inteI"Ventions conseI"Vatrices sur le pôle sup~rieUZ' du rein.. sur
le p~diC'Ule vasculaire.. surtout si les 2/3 de ce rein se
projettent au dessus de la 12~ côte (S ~).

---

- 57 -
D - VOIE DE LOUIS B4ZY MODIFIEE
-Y''Voie AnguLaire sous-costaLe avec r~section de
La 12~ C6te")
Cette voie est peu connue et n'est pas expos~e dans Les trait~s de Tech-
nique cml'UZ'(JicaLe ; c'est pourquoi nous aLLons La déveLopper pLus
que nous ne L'avons fait pour Les autres voies.
EUe a ~t~ pubLi~e pour La premi~re fois par VALER PUSCARIU de Bucarest
en 1958 qui LtutiLisait depuis 1954. ELLe est inspi~e de La voie
décrite par Louis B4ZY en 1914.
1 - Position du sujet
1
- eLLe est La même que pour Les autres Lombotomies
2 -
L'incision
1
- "eUe est centNe sur La 12~ côte depuis Le bord externe de La
,
masse sacro-Lombaire jusqu'au sorrrnet de La 12~ côte d'où on
La p:l'ol.onge horizontaLement et ant~rieuremant vers La Ligne
~diane jusqu'au bord des muscLes droits abdominaux à envi-
!
ron 10 cm au dessus de L'ombiLic".
- puis on iso Le La 12~ côte que L'on r~sèque en extrap~riost~
- puis on décoUe Le p~ritoine et on sectionne Les muscLes Larges
1
de L'abdomen
- puis on aborde La Loge r~naLe
1
f
3 - La fermeture
1
- eUe se fait pLan par pLan sur un drainage
1
La ci~trisation de La pLaie s'obtient en 12~ 18 jours
~i
4 - o:rxmtages
EUe condui t sur
- La face ant~rieure du rein
- Le p~dicuLe rénaL
Le pôLe sup~rieur du rein et La surr~naLe
- Le bassinet et L'uret~re sup~rieur

---

- 58 -
5 - Inconv~nients
- délabrante sur le plan musculaire
- elle sectionne le llè nerf intercostal et le 10è nerf inter-
costal voire parfois le 9è
- ouverture fréquente du p~ritoine ce qui est en (J~n~ral un
incident mineur actuellement
6 - Indications
toutes patholo(Jies Mniunes du rein~ du bassinet et de l'uretère
sup~rieur
- les interventions sur le p~dicule r~nal
les interventions sur le rein en fer à cheval~ cette voie donnant
un bon accès sur l'isthme
- pour l'auteur~ les cancers du rein~ mais sur ce dernier point~ il
faut siunaler que le cancer éJ,?it être petit.
De
toute
façon~ il faut ouvrir le p~ritoine pour rechercher des m~tas­
tases intra-abdominales~ donc la m~diane intra-p~riton~ale
est préf~rable.
f-i
1
g
1
~
1
!
1
!
1
t
1

---

- 59 -
COMPARAISON DE TROIS TYPES DE LOMBOTOMIES
EFFECTUEES DANS LE SERVICE D'UROT.-OGIE DE POiTIERS
(Service du Professeur Ag1'égé J. AUBERT)

---

- 60 -
A - MATERIEL ET RESULTATS
Nous avons coUigi~ tous les dossiers dE lombotomies faites dans
'le sel'Vice d'Urologie dE POITIERS (Service du Professeur
AgNg~ J. AUBERT) dEpuis l'ouverture de ce service (décembre
1971 jusqu'en ~cembre 1974).
Tableau nO 21 : répartition des diff~rentes lombotomies
par arm~es
Tableau nO 22
résultat dEs lombotomies effectu~es sur
la 12è cete
TablElau nO 22
résultat dEs lombotomies effectuées sur
la 11è cete
Tableau nO 23
r~sultat des lombotomies effectu~es sous
la 12è cete et les cas particuliers.
1
f
f
f
1

---

- 61 -
. NOMBRE DE WMBOTOMIES
EFFECTUEES PAR AN
=======--------------
Tableau nO 21
Nombre de dossiers non exploitables
Nombre de
- Ann~e
dossiers
Total
exploités
Dossiers sans ra-- Dossiers non re-
diographies ou
trouvés, sortis
inexoloitables
des archives
D~cembre
1971
11
3
1
1~
1972
46
7
2
~~
1973
39
8
3
W
1974
41
4
10
~6
Total
137
27
176

---

- 62 -
LOMBOTOMIES EFFECTUEES SUR LA 12~ COTE
- ------------------------
- - - - - - - - - - - - - - -
Tableau nO 22
Côté
Côt~
Pathologie
Intervention
Droit
Gauc:he
Calcul PyéZique
Py~lotomie
10
11
B
a
B
Calcul Sous-Py~Zique
Py~lotomie
6
4
B
i
Calcul Cora Zliforme
Py~lotomie
2
2
"•
Syndrome de Jonction
Plastie
9
7
t
Infection
N~phrectomie
6
2
R
PEtit Rein Unilatéral
N~phrectomie
4
1
e
i
N~phrec:tomie Polaire
Polaire Inf~rieur
1
1
n
inférieure
G.alcul CoraUiforme
N~phrotomie en bivalve
0
1
Autres
4
0
TOTAL
42
29
dont 41 Hommes et 30 ferrunes
l - Incidents per-op~ratoires
- effraction p~ritonéale
3 (4 %) suite8 simple8
- effraction pleurale
o
2 - Complications post-op~ratoires
- douleurs pari~tales : 5 (7 %) elles ont oommenc~ dans le
premier mois post-op~ratoire et ont toutes regress~
8pontan~ment ou avec un traitement m~dical en quelques
mois
- hypotomies pari~tales : l (1~4 %)
- ~ventrations : 0
- hématome de la loge r~nale : 2 dont une chez un malade sous
Calciparine à forte dose pour embolie
SUites simples après ~vacuation chirurgicale de l'h~matome
- abc~s : l
suites simples apr~8 ~vacuation chirurgicale

---

- 63 -
LCHBOTC»fIES EFFECTUEES SUR LA 1U COTE
======----==--=------====
Tableau nO 23
Côt~
Côt~
PATHOLOGIE
INTERVENTION
Droit
Gauche
Calcml Py~lique
Py~lotomie
9
17
Bassinet
Calcul CoraUifome
Py~lotomie
1
0
Syndome de Jonction
P"Lastie
5
9
Infection
N~hrectomie
6
7
Rein
Autres
4
1
P~dicmle
H.T.A.
R~parotion Artère R~."de
1
0
R~nal
TOTAL
26
34
dont 29 horrmes et 31 ferrmes
1 - Incidents per-op~ratoires
- effractions p~riton~ales : 3 (10 %) suites simples
1
- effractions pleurales : 8 (13 %)
•
• 6 reconnues et r~par~es en per-op~ratoires (4 sutul'es
r
simples, une suture + drain aspiratif pendant deux
i
jours, une suture + drain sans aspiration pendant
deux jours). Parmi les 4 sutures simples, 3 ont eu
des suites simples, mais un a eu une hospitaUsation
pl'Olong~e de deux jours pour un peit pneumothorl2Z.
• 2 non reconnues en per-op~ratoire
• un pneumothoraz important à la 24è Heure ayant
7Wcessit~ un drainage aspiratif avec prolon-
gation d'hospitaUsation de 13 Jours
.uiirmeumothoràX important à la 48èHeure ayant n~ces-
si té un drainage
'.' sans aspiration avec
prolongation d'hospitalisation de 5 jours.

---

- 64 -
2 - CompLications post-op~ratoires
- douLeurs pari~taLes : 10 (16 %) eLLes ont commenc~ dans
le premier mois post-op~ratoire et ont regress~ en
quelques mois~ avec ou sans traitement m~dicaL
- hypotomies pari~taLes : 4 (7 %) qui ont ~buté apr~s Le
premier mois et persistent
- éventration: 1
Apparue un an apr~s Z'op~ration. Ce même
sujet a fait une
récidive de Lithiase. Une deu.xi~me
intervention n'a Laissé comme séqueLLe qu'une hypoto-
mie pariétaLe.
- abc~s de paroi : 2
qui ont nécessité .deux ~vacuations
chirurgicaLes dont un a eu une douLeur pariétaLe pen-
dant quelques mois.
- hémtome de La Loge rénaLe : 1
Suites simpLes apr~s
~tion chirurgicaLe.
1
f

---

- 65 -
LOMBOTOMIES EFFECTUEES SOUS LA 12~ COTE
----------------------------~----------
--------------------------------------
Elles ont toutes consist~ en l'ablation de calculs sous-
py~liques (16)
Incidents per-op~ratoires
• effractions p~riton~ales : 2 (la ~) suites simples
Complications post-op~ratoires ; douleurs pari~tales : 3 (15 ~)
LOMBOTOMIES ITTF.RATIVES
===================
7 Lombotomies itt~ratives sur la llè côte ou sur la 12~ côte ou
80US
la 12~ côte
Elles ont toutes eu des suites simples.
REMARQUE
--------
-----
Parmi les 137 sujets ayant eu une lombotomie, 40 avaient une 12è
côte inf~rieure à 6 cm de long
Parmi ces 40 sujets, dans 11 cas, on a r~s~qu~ la 11~ côte pour
la 12~ ou la la ~ côte pour la 11~ ; on s'est donc trorrrp~ de
~rotage de côte 11 fois sur 40 Roit 25 %
Dans ces 11 erreurs, la pl~vre a ~t~ involontairement ouverte
6 fois soit plus de 50 % et une fois le pneumothorax post-
opératoire a failli être mortel pour une malade de 27 ans;
celle-ci a eu une hospitalisation prolong~e de 13 Jours.

---

- 66 -
B - COMMENTAIRES (Tabl.eau:r: nO 21~ 22~ 23)
Les Zombotomies l.es pl.us tNquentes dans l.e sewice du Professeur
Agrégé J. AUBERT sont ceUes faites sur ta 12è côte et ceci
surtout pour l.e rein droit al.ors qu'à gauche~ c'est pl.us
l)o"Lontiers ta lombotomie sur ta llè côte qui est l.a pl.us pra-
tiquAe. Ces faits s'expUquent par ta situation pl.us basse du
zoein droit. Ces diffézoentes incisions n'ont pas l.es m€mes
co1T{JUcations •
l - Lésion pleural.e
Les incisions sur ta 11è côte donnent beau,oup pl.us de l.ésions
pleurales (13 %) que cel.l.es faites sur l.a 12è côte car cel.l.e-
ci est très peu recouverte par l.a pl.èvre.
LI - Les dOuleurs hyPotonies pariétal.es et éventrations
EUes sont en général. secondaires à des lésions neweuses per-
opératoizoes (section du nerf ou prise de ce l.ui-ci dans l.es
7IOeuds). En accord avec G. LAZORTHES~ nous pensons que ta
l4sion d'une seul.e branche neweuse peut entratner une hypo-
tonie pariétal.e pl.us ou moins transitoire.
Les infections pariétal.es semblent augmenter l.es risques.
Leur ~quence ne sembl.e pas augmenter avec le nombre de réinter-
vention dans le cas où cel.l.e-ci est faite SUl' ta 12è côte.
Le type de fermeture sembl.e influencer l.es éventrations; eUes
Bembl.ent moins fréquentes quand on ferme pl.an par pl.an' avec
du fil. non Nsorbabl.e corrme ceta est i.e cas dans le Service
du Profosseur AgNgé J. AUBERT.
El.les se voient souvent après incision sur l.a 11è côte qu'après
incision sur la 12è~ car l.a première~ dans sa direction~
dirigée sur 1.'épine i Uaque antéro-supérieure. coupe l.es
branches abdOminales superficieUe et profonde du 11è rlerf
intercostal~ ainsi que l.a branche abdOminale profonde du
12è nerf intercostal.

---

- 67 -
Il nous est difficile de comparer les incisions faites sur la
12~ c~te et celles faites sous la 12~ c~te, car cette der-
ni~re est tr~s peu pratiquAe dans notre service. Mais nous
pouvons dire que la premi~re incision sectionne souvent la
bl'a1lChe abdorrrinale profonde du 12~ nerf qui est gr~le et
peut ~tre relativement accessoire, ce qui contribuerait
à
e%pliquer que nous n'ayons aucune éventration apr~s résection
partielle primitive de la 12~ c~te. On peut d'ailleurs éviter
cette petite branche en dirigeant l ',:ncision plus vers l'om-
bilic que vers l'épine iliaque antéro-supérieure, ou en pro-
longeant peu l'incision en dehors de la 12~ côte. La plus
importante branche du 12~ nerf intercostal sera toujours sec-
tionnée par l'incision classique sous la 12~ c~te ; il est
dtma logique de penser que cette i1lCision risque plus de dou-
leurs, d'hypotonies pariétales, surtout si on est amené à
reséquer secondairement la 12~ côte.
III - Les autres complications
Elles ne permettent de tirer aucune déduction.
IV - Comparaison de nos complications à celles de M. CAMEY
M. CAMEr, apr~s resection quasi-totale de la 12~ côte, a eu
- lésions pleurales : 12 sur 108 (environ 11 %)
- petites hypotonies pariétales : 6 sur 108 (envi~on 5%)
- éventrations : 4 sur 108 (environ 3;5 %)
Nos résultats
- apr~s resection partielle de la 11~ côte :
• lésions pleurales : 8 sur 60 (environ 13 S)
• hypotonies pariétales : 4 sur 60 (environ 7 %)
• éventrations : 1 sur 60 (environ 1,6 %)
- apr~s résection partielle de la 12~ c~te
lésions pleurales : 0 sur 71 (0 %)
• hypotonies pariétales : 1 sur 71 (environ 1,4 %)
• éventrations : 0 sur 71 (0 %)

---

- 68 -
Nous pensons donc que la lombotomie avec résection partielle de
la 11~ c~te a~ à peu près le mtme risque que la lombotomie
avec résection totale de la 12~ c~te. La résection partielle
de la 12~ c~te a moins de risque que ces deux incisions.
Mais signalons que cette comparaison n'est pas statis~iquement
significative du fait qu'il s'agit d'opérateurs différents
qui ont peut-être des techniques lég~rement différentes et
qui utilisent peut-être des matériels différents~ notamment
pour la fermeture pariétale.
v - Remarques :
Pour confirmer l'intérêt de l'étude de la 12~ côte~ nous avons
remarqué que sur les 133 lombotomies pratiquées avec résec-
tion costale~ il y avait 40 côtes courtes (inférieures à
6 cm). Dans ces 40 cas~ on a voulu réséquer soit la 12~
c~te~ soit la 11~ côte~ et 11 fois~ on s'est trompé dans le
~rotage des côtes (25 % des cas~ soit une fois sur 4).
Dans ces 11 erreurs~ la pl~vre a été lésée 6 fois (donc dans
presque 50 % des cas). Heureusement~ aucune de ces lésions
pleurales n'a entratné de complications dans le cas où la
réparation a été immédiate. Mais une fois~ la malade a failli
mourir d'asphyxie seondaire à un pneumothorac qui a été révélé
24 Heures apr~s l'intervention; cette malade de 37 ans a eu
une hospitalisation prolongée de 13 jours pour le traitement
de son penumothorax qui n'avait pas ,~té reconnu en per-
opératoire.
~s souvent~ dans les cas où l'erreur a été commise~ dans le
compte -rendu opératoire~ il est signalé que l'opérateur a été
gêné par la "corpulance" du sujet même si celui-ci n'est ni
ob~se~ ni cyphoscoliotique.
En regardant les urographies intra-veineuses de ces sujets de près~
on s'aperçoit que parfois~ dans ces cas~ l'opérateur s'étai!:
trompé dans le numérotage des côtes (la 12~ côte étant courte~
il a réséqué la 11~ côte croyant qu'il s'agissant de la 12~).

---

- 69 -
CONCLUSION
Ce travail a été fait sur un plan purement anatomo-radioZogique
et un plan chirurgicaL
l - Sur le plan purement anatorr:o-radiologique, .il nous: a permis
1 - de trouver la longueur habituelle de la 12~ côte (11 am) ce
qui n'est pas encore dans les traités classiques.
2 - d'affirmer que cette 12~ côte peut être absente, ce qui était
contesté Par certains travaux classiques.
3 - d'étudier la largeur de cette 12è côte (1 am habituellement)
ce qui n'avait pas encore été fait, et nous avons trouvé que
l'horrrne a une 12~. côte légèrement PLus épaisse que celle de
la ferrme (0,5 cm de diffé.rence).
4 - d'étudier la direction de la lM côte (45 0 habituellement) ce
qui, non plus, n'avait pas encore été fait.
5 - de confirw~r les idées classiques selon lesquelles
- le Nin droit est plus bas que le rein gauche.
- le rein de l'enfant est plus bas que celui de l'adulte.
6 - de montNr que le rein de la feTmle est lég~rement plus bas que
celui de l'horrrne.
7 - de
montrer que le 12~ nerf intercostal peut siéger de 0,5 am
à 2 cm au dessous de la pointe de la 12~ côte (et non pas seu-
lement à 1,5, 2 am de cette pointe c,mme ceci est écrit dans
les traités classiques).
8 - de montNr que le 12~ nerf intercostal se divise en :
- une grosse branche superficielle qui devient presque verti-
cale à 4, 6 cm du. bord externe de la masse sacro-lombaire
(12, 14 cm de la ligne médiane)
une branche profonde grêle qui tend à devenir horizontale à

---

- 70 -
partir de la même zone.
La branche superficielle est donc sectionn~e par l'incision
classique oblique sous la 12~ c~te, alors que c'est la
branche profonde qui est section~e par les incisions
faites dans le prolongement de la. 12~ c~te.
II - Sur Le plan chirurgical
Nous avons essay~ de distiTl{JUer les indications des difNrentes
voies ~tudUes. Mais la voie d'abord est fonction
1 - du si~ge du rein (rein siégeant dans le petit bassin ou
dans la r~gion iUaque ou dans la r~gion thoracique)
2 - de la l~sion (gros rein, petit rein, rein fix~, infect~
ou mobile, l~sions malignes ou b~nignes)
3 - de ZlH~ment à aborder (pôle sup~rieur ou inNrieur, l'en-
semble de l'organe, le p~dieule)
4 - de l'indication (intervention r~paratrice ou non)
5 - du morphotype (~tude que nous n'avons malheureusement pas
pu adapwr à ceHe de la 12~ côte du fait que la d~fi.ni­
tion actueHe du morphotype depuis les travaux de M. CAIX,
de G. HOURTOULE, est très complexe et ne peut être ~tudi~e
SUl' une radiographie simple).
6 - de l '~tat physiologique du sujet
7 - ~s habitudes du chirurgien et de ses moyens
Mais iL faut toujours pr~voir les possibiUUs d'agrandissement en
cas d'év~nement impr~vu.
Nous avons aussi ~tudié 176 dossiers de lombotomies faites dans le
service d'Urologie de POITIERS (Service du Professeur Agrég~
J. AUBERT) et nous avons t2~UV~ que :
les lombotomies avec r~sectioll partie He p2>imitive de la
12~ côte sont celles qui donnaient le moins d'incidents.
Il serait encore mieux si cette incision se dirigeait vers
l'ombilic plut~t que vers l'~pine iliaque ant4ro-sup4rieure.

---

- 71 -
Nous n'avons pas étudU Les rapports de La 12~ ctte avec La pL~vre
ou Le péritoine car cOl7J7le Le disent R. COUVELAIRE et CUKIER J.
dans Le nouveau Traité de Technique Chi1'U1'gicaLe~ L'étude des
voies d'abord du rein basée sur Le respect ou L'ouverture des
séreuses n'a pLus de raison d'être.
Ce travail met L'a(~c'ent sur cette 12~ ctte qu'on recherche pour
Les Lombotomies~ pour abord du rein~ du sympathique Lombaire~
du spLanahnique~ de La surrénaLe~ et pour Les thoracotomies.
Quand cette 12è côte est courte (ce qui arrive dans 30 % des
cas) on se trompe une fois sur 4 Lors du numérotage des côtes~
ce qui ~ne à inciser pLus haut que prévu. Cette incision
trop haute gêne parfois L'opérateur et Lui fait faire~ dans
50 % des cas~ une plaie pLeuraLe invoLontaire Lors des Lombo-
tomies. Cet incident est heureusement bénin Le pLus souvent.
En généraL~ iL entratne~ au pLus~ La proLongation de la durée
d'hospitalisation. Mais cet incident peut menacer La vie du
malade s'iL est n~gLigé et surtout s'iL n'est pas reconnu et
réparé en per-opératoire.
Nous avons donné des crit~res qui pemettent de reconnaf:tre faciLe-
ment La 12è côte~ même dans Les cas difficiles à partir des
a1-ichés des tro'~s derni~res vertèbres dorsales et de La pre-
mi~re vertèbre Lombaire~ éLéments qui sont en généraL~ eur
un cLiché d'urographie intra-veineuse.
Voici ces crit~res
- La 12è côte s'articuLe au 1/3 moyen de La 12è vertèbre
- La llè côte s'articuLe au 1/3 sup~rieur de La 11è vertèbre
- La 10è côte s'articuLe entre Le bord supérieur de la 10~
vertèbre et Le bord inférieur de La 9è vertèbre. .
En cas d'absence de 12~ côte :
- on aura une :seuLe côte (La 11è ctte) qui s'arti-
cuLera avec une vertèbre.
- on aura "6 vertèbres lombaires" au lieu de 5 ;
mais ce dernier critè~e n'est pas~ à Lui seuL~
suffisant car il faut d'abord penser à La
LombaLisation de L l

---

- 72 -
En cas de pr~sence de treizième côte :
- on aura trois côtes qui s'articuleront chacune
avec une vertèbre.
- on aura 4 vertèbres lombaires au lieu de 5 ;
mais ce dernier critère n'est pas~ à lui seul~
suffisant car i l fait d'abord penser à la
sacralisation de L 5.

---

- 73 -
BIBLIOGRAPHIE
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voie d'abord. du rein (étudié plan par plan)
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5 E R MEN T
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers
condisciples et devant l'effigie d'Hippocrcte, je promets et
je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je
donnerai mes soins gratuits ~. l'indigent et n'exigerai jamais
un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur
des maisons, mes yeux no verront pas ce qui s'y passe ; ma lan-
gue taira les secrets
qui me seront confiés, et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni ~ favoriser le crime. Res-
pectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfant~ l'instruction que j'ai re~ue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses 1 Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de me
confrères si j'y manque 1

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