UNIVERSITE DE MADAGASCAR
ETABLISSEMENT DENSEIGNEMENl SUPERIEUR DES SCIENGS DE LA SANTE
FACULTE DE MEDECIl\\"':B
."",
",
. j\\:O • .••• -•••
ESSA( D'EYALUATlOf~ DES SOU~S DE SAf\\TE PRIMAIRES
k MP.DAGt4.SCA.r~
ET PROPOSITIONS POUR UNE MEILLEURE PARTICIPATION
DES COMMUNAUTES
( ETUDE DU FARJTA:\\'Y DE TOLIARY )
Tr~ESE
POUR L'OBTENTION DU
GRADE DE DOCTEUR EN HEDECINE
Diplome d'Etat'
~~':--"
Présentée et soutenue PUbliqUeme~>J(f8_j~~1!~~
p a r ' , " ' , ' , ' , ' ,
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"
RATSIHBAZAFlMAHEFA· RAHANTALALAÔit~jelle-JOdelle
NrE LE 4 OCTOBRE 1951 à !lETAFO
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""Ji!"'l'\\~Y
.".~.~
MEM BRES DU
JURY
Président
: Professeur Agrégé RAKOTOMANGA Samuel
Juges
: Professeur Agrégé ANDRlAMAMPIHANTONA Emmanuel
Professeur Agrégé RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme
Rapporteur : Docteur PANSINI Vincenzo
ff
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rmWiSZ
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1 - ADMIN!STaATION HOSPITALQ-UNIVERSITAIFI
f. - PRESIDENT
Professeur ~~RIANJATOVO Joseph
B - ASSESSEURS
- Administration Générale
Professeur Agrégé ruL~OTOMANGA Samuel
- Scolerit€
(1)
Professeur Agrégé ANDhlA}mAO Daoasy
- Scolarité
(Il)
Professeur Agrégé RASOLOFOh~RAIBE Aimé
- Relations Extérieures et
hecherche Scientifique
Prcfesseur ABrégé FJU:OTOBE Alfred
C - SECRETAIRE rRINCIP!~ :
Monsieur Solofosaona P~RlANTSOA
II - PERSOlffi'EL ENSEIGNANT PERMANENT
_._~~C~:.C=~=~CEC_D5CC=
• • • CCC~
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j
A - PROFESSEURS
1 ,_"
1
- Bactériologie, Virologie, IMmu-
nologie, Parasitologie
t~. RlJmRIAMBOLOLONA hobin
- Biophysique • • • • ••
1-1. MANA.'1BELONA Justin
Endocrinologie, Métabo-
lisme,et Nutrition
M. RAJAONA Hyacinthe
- Histologie, Embryologie,
Cytologie, Génétique
M. AlI'DRIAHIANDRA Aristide
:
- Maladies Infectieuses et
Parasitaires • • • • •
M. RATOVO Fortunat
- Médecine Exp~rimentale
et cacparÉe • . . • • •
M. P.ANDRIAMAMPAl\\'DRY
- Neurologie • • • • • •
1'1. RAJAOh'ERA Frédéric
- Oto-Rhino-Laryngologie
1'1. ANDRIANJATOVO Joseph
- Pédiatrie
(1)
M. RAKOTOAR]}~ANA Roland
- Pédiatrie
(II)
1'1. RAZANAMPAr~ANY Marce 1
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...

---

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1
II
- Pneumo-Phtisio10gie
(1)
Mme SCH/l.FFNER-RAZAFINDRAHABA M.
- SémÉiologie et P~tholo~ic
Chirurgicale
(1)
M. ZAFY Albert
_'1_
(Il)
H. RANAIVOZA-l',ANY Andrianady
- Stcl!latc.10gie
MIne AIIDRIANJIi.TOVO-Rf·JUSOI, Jeannette
B - HAITf.i.ES Di': CONFERENCE AGREGES
- Anat0mi(:
M. f,ANDRIARlliANGIi. Ratsiatery P.. BLsisc
- AnRtcmie Pathc.lcgie
~!. Pl.TIAHBAHOAKA Gizy
-·{,nésthésiolobic et
R&anin8tion ••
(1)
~:. FJJIDRI.A!lIIIIUlNA Hia] imanana .10ël
- Anésthésiologie et
R~animation
(II)
M. FIDISON Augustin
- BiC'chimie
Mme RAKOTD-RATSIMAHANGA UVERG S •
• - Chirurgie Infantile
H. ~J;D~IANAh~RASANA Arthur
- DérILatclogie
lI. RAZAFINTSA~~ Charles
- Gynécologie-Obstétrique
H. 1~lIALISON Laurent
- Médecine Légale
~!. SOAVELO Pascal
- Neuro-chirurgie
M. RAKOTOBE Alfred
- Ophtàbo10gie • • • •
H. RAKOTOHANGA Robert
- Oto-Rhino-Laryngologie
(I)
H. RAllENANTOANDRO Casimir
-"-
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(II)
H. RASOANAIVO Gaston
-"-
(III)
M. RASOLONJATOVO ANDRlANANJA Pierre
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-"-
(IV)
M. MAHAZOASY Ernest
- Pédiatrie
(III)
M. RANDRIANASOLO Olivier Jean-Baptiste
- Pneumo-Phtisiologie
(II)
H. RAZAKASOA Armand
-" -
(III)
H. RAKOTONIAINA Patrice
"
Fsychiatrie
(1)
M. ANDRIAMBAO Damasy
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(II)
M. RATSIFANDRlHAMANANA Bernard

---

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III
- ri~rliol0gie, Ra~iodiaf,n~stic
M. RAK0TO!~ISO~ Richard
- Réanirnatbn M~dic2le
Mme RAKOT0SrN-RAMELlZATOVO Lucette
- Santé Publique
(1)
~. RAKûTOWL~GA Samuel
-." -
(II)
M. AtmRIANAIVO Paul Â~an~
-" ...
(UI)
~';. P.i'J1h..I{AVEL0 P.aurice
_11_
(IV)
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(V)
N. MlmRIAN/J\\.IVO
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(VI)
M. r~OTOVAG Rivo
- "-
(VII)
li. AFDlaN1AHPIHANTONA EtT.,=.nue 1
-"-
(VIII)
M. h/ù·lIJWSC'); BenGÎ t
- Séméiologie Biochimique
lhe RAKOTo-RATSUI1'J'1ANGA UVERG S.
- Séméiologie et Pathologie
Chirurgicales
(III)
H. RADESA François de Sale~
_n_
11
(IV)
M. RANDRIANO!;IHANDUmy Jércme
11
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(V)
M. FASOLOFûNDRAIBE AiI:lé
_tl_
11
(VI)
M. KAPISY Jules
_11_
M. RAVELOJAONA Rubert
"
(VU)
_"_
"
(VIII)
M. ANDRIAHANAN'ISARA Lambosee
M; RABARIOELINA Lala
"
(IX)
-"-
"
(X)
M. RANhIVOARISON Jérême
-"-
M. RANIVOALISON Denys
"
(XI)
_tl_
M. RATSIVALA.l{A Razafy
"
(XII)
- Stomatologie
M. RAKOTOVAO Joseph
- Thérapeutique, R~éducation
fonctionnelle et Hydrologie
M. ~~RIAMASOMANANA Velson
- Thérapeutique, Rééducation
fonctionnelle • • • • • •
Mme RAKOTO~l)RAINIBE n~e RAZAFIN-
DRAKOTOF~SINA'Voahangy
ft

---

IV
C - DISCIPLINES C0~rIEES A DES PROfESSEURS ET A DES AG;EGES
AYANT COMPETENCE
.. Acupuncture • • • •
Professeur Agrégé FIDISCN Augustin
- Annto~ie des 0rf.anes des
SenE et rles Nerfs crâniens
r~cfesseur ANDRlANJATOV0 Joseph
"na tOI::Ü Rad i 01 o[,i cpe
J'rofes seur Agrégé RtJ{OTC'AF.ISO~\\ Richard
- Anatomie du Syst~rne Kerveux
I"rofesseur A'Lri:gi': KAKOrOIJE Alfred
-. Cardiologie, EX7lorations
fonctionnelle cardio-vasculaires
- Hf::-:at 0 lori "- .
ProfeSSEur P~OTOARl}U,NANA Roland
- ~édEcine Interne
Professeur ~4JAONA Hyacinthe
- Neurologie • • • • • • . • • •
~rofesseur Asrégé ~~RlAMBAO Damasy
- Ophtalmologie
Professeur A}IDRIANJATCVO Joseph
- Or>ht~h"lologie
Prcfes seur Agrée,é RABENANTOAllDRO C.
- Orthopédie . • . . • • • • . •
Professeur Af-régé ?~~~rrl~~IYJJ1GA R.F..B.
- Fhysiologie
Professeur FJJITiRIAJ'I.AMi'Al\\DRY
- Psychiatrie
Professeur RAJAONERA Frédéric
- Radiothérapie
Professeur Agrligé RAKOTOPltISOA Richard
- Urolo8 i e
Professeur Agréeé RASOLOFONDRAIBE Aimé
- Urologie • • • • •
Professeur Agrégé RADESA François de
Sales
D - MAITRES-ASSIST~~S ET ASSISTAh7S
- Bactériolo~ie
Docteur ANDRIAMBOLOLONA Lucienne
- Bectliricloeie
Mademoiselle RAVAOARINORO Madeleie
- Biochimie
Madame RANAIVOF.ARISOA Lala
- Biochimie
M. RA.liAP.OKOTo-Razafindramboa
- Biochimie
M. VICENS Georges
- Endocrinologie et Maladies
Métaboliques • • • • • • •
Docteur RAMAHANDRIDONA Georges
- Hé~atologie • • • • • • • • • •
Docteur /~RlM'~ANDRY Misa
.,
H

---

A
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.,/"-: .. .;.;
~.
J
;(t..... -,·\\Jo,~:·-~i~ /
!
v
- Pharmacologie
Docteur ANDRIAN/~ISON Daniel
- Ph3rm3cC'logie
Dccteur RAZAFINDKAM3AO Rorer
- Physiologie
tlonsieur RAMA1WJAON,\\ Jacques
- Psychiatrie
Docteur REJO Marcel
- Santé Publique
Monsieur NIDEIANASOLO ReGer

---

VI
A LA MEMOIRE DE lION PERE,
dont la brutale disparition au cours de mes études médi-
cales m'a fait r~fléchir sur la puissance et les linites
de la médecine.
Qu'il trouve da~s mon succès le couronnement de ses ef-
forts indéfectibles.
Dont le dÉvowêwent ct le courage sont devenus pour nous
principes de vie.
Qu'elle trouve ici non ~ffection tUJjours grandissante
et ma reconnaissance filial~.
A liON t'ARI,
...
Dont l'amour, la compréhension et la fidélité m'ont ac-
compagnée dans mes efforts.
Je dédie avec ~our ce travail.
A l'55 EIŒA."iTS,
NI>RY ET H/ùUTRA·
Avec l'espoir que cet exemple leur rappelle constamment
que par le travail et par une lutte de tous les instants
l'homme donne un sens véritable à son existence dans ce
monde.
A HON REGRETTE HARINIAINA,
Si, au regard superficiel du ~~nde, la mort d'un enfant
est un ~chec, elle reste un défi constant pour la méde-
cine.
A MES FRERES ET SOEURS,
En gage d'une solidarité et d'une fraternité toujours
plui ..profondes.
A MA BELLE FAMILLE,
En signe de respect et d'affection fj1iale.
A TOUS MES PARENTS ET AMIS,
Notre sentiment d'indéfectible attachement.

---

1i
VII
A NOTPL t:AITRE ET PRESlrJENT DE nIESE,
t:onsieur le vocteur RAKOTOIiANGf. SaI!luel,
Ar,régé de, Médecine Préventive, Santé Publique, Hygi~ne,
Chef de ServicE àe la Formation et de Perfectionneoent
du Personnel au ïfinistère de la Santé.
Qui nous a aidé pour le choix de ce sujet de thèse,
"
Qui nous a conseillé tout au long de ce travail avec
patience, compétence, et cocpréhension.
Qui nous a frappé par son Brand souci de dispenser, à
travers ses cours et ses recherches, l'enseienement ô'u-
ne médecine profonde, h~ine, constamment adaptée aux
réalités de ce pays.
;
Grâce à cet enseignement, notre conviction en faveur
d'une Médecine préventive, promotive, et éducative
s'est trouvée renforcée. -
Nous le remercions très sincèrement d'avoir bien voulu
accepter de présider cette thèse et nDUS le prions de
trouver ici l'expression de nos sentiments très res-
pectueux.
".

---

"
,i
VIII
A NOTRE RAPPORTEUR.
Monsieur le Docteur PhNSI~l Vincenzo,
Coordonnateur des Progra~es de l'OP~ èans l'Océan Indien.
Qui nous a fait l'honneur d'accepter d'être le rapporteur
de cette thèse.
En dépit de ses multiples occupations et de ses lourdes
tâches, il nous a toujours reçue cvec une erande amabilité.
Nous avons bénéficié de ses conseils, et surtout de ses
expEriences africaines.
Il n'a ménag€
aucun effort pour nous fournir la docUMen-
tation et les renseignements n~cessaires à l'accomplisse-
ment de ce travail.
Qu'il trouve ici l'expression de notre vive et profonde
reconllllissance.

---

·:..;~~;'""'''!" .~".,:I;;-·~,,~~~.t~w,~\\'
'':''
,
..........
"~\\..~'. ~ '~':i$~'\\"'/\\"
~
:~',,~,.";''''')~~'~'
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'~;~'~i; :", .~ ...
r . ; ,
'
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..
. ' ,
\\
IX
A NOS ]~.ITRES ET JUGES,
• Monsieur le Docte'Jr ANDRIAl'A.){PlHANTCNA Emmanuel,
Agr~gé de Médecine Préventive, Santé Publique, Hygiène,
Secrftaire Général du Ministère de la Santé.
Qui nous a fait l'honneur d'accepter de sifger parml
les me~bres de notre jury.
Ce qui nous a le plus frappé en lui, c'est:
- La compréhension des problèmes du Pays et son grand
désir d'aider è résoudre au mieux ces problèmes de
santé Publique ;
- Le juste intérêt qu'~l porte au sujet de cette thèse
- Enfin, son ouverture d'esprit et son amabilité ainsi
que l~ chaleur de son accueil
Qu'il trouve ici l'expression de notre respectueuse re-
connaissance.
!"...ons ieur le Professeur Agrégé RANDRIAHONIP.AI;'rI~Y Jérôme,
Chirurgien des H5pitaux.
Qui nous a fait l'honneur d'accepter de siéger parmi les
membre. de notre Jury. '.
Qui nous a fait bénéficié de son enseignement précis,
rendu passionnant et attrayant par de petites anecdotes
toujours utiles et de pointes d'humour très séduisantes.
Qui nous a appris le dévouement auprès des
malades et
l'amour du travail bien fait.
Qu'il trouve ici le témoignage de notre profonde re-
connaissance.

---

,
x
,,
A NOTRE l'.AITRE,
Monsieur le Professeur Titulaire J. ANDRDU1JATOVO,
Président de l'Etablissement d'Enseignement Supérieur
des Sciences de ln Santé.
A NOS 1~,ITRES DE LA. FACULTE DE Y.EDECINE ET DES HOPITAUX.
En signe de remerciement pour l'ensciBDcrnent qu'ils
nous ont donne.
'
A TOUTE L'EQUIPE DU FARITA1IT DE TOLIARY?
A Hons ieur le Docteur RANDRlANARIJAOHA Charles.
Directeur du
Service Provincial de la Santé de Toliary.
A tous les Médecins Inspecteurs de Toliary, ~etioky,
Ambovombe. Fort-Dauphin.
A tous les personnels techniques et administratifs du
Service Provincial de la Santé et des Circonscriptions
médicales du faritany de Toliary.
A tous ceux qui de près ou de loin nous ont aidé à la
réalisation de ce travail.
.'
Tous DOS remercie~ents.

---

ESSfll D' fVAlUf\\TlO!'J DES SO ms 1T Stl,!TE P~I!'lfII RES
A Mr,D:~U~SCt.r CT PROPOS Ir IO~\\!S pour U/Πr-1[ lllEURE
PARTICIPATION DES COMf~UNAUTES.
~TUDE DU FARITANY DE TOLIARY

---

XII
TABLE DE }!ATIERES.
Pages
0. Introduction
0.1
L~ sBntr pour tous en l'an 2000
1
0.2
In~galitLs sociales ft problène de~ zones rur~l~s malgaches
1
0.3
Les orientations du socialisme malgache
2
0.4
Le prop,ra~e rualp,3ch0 des cssr : nécessité d'une ~valuation
3
Plan
"
~~nitaire malgache au progra~e cle CSSF
5
1.1
Présentation
6
1. 1. 1 Les donnees RénErales
6
1. 1. 2 Les données de la situation sanitaire
8
1.1.2.1
quelques car8ct~ristiques ~e la population
8
1.1.2.2
Morbidité et ~oralits fortes
9
I.J.2.3
Une infrastructur~ sanitaire insuffisante
13
J.1.2.4
Un personnel sanitaire insuffisant
15
1.1.2.5
Un budget de le santé insuffisant
16
J.I.2.6
Conclusion de cette analyse de la situation sani-
taire
17
I.J.3 Le progra~e ~algache ne C6SP
19
1 . 1 .3 . 1
Oh je c tifs
19
1.1.3.2
Législation
20
1.1.3.3
Administration et aspects financiers du Programme
20
\\.1.3.4
La p~dagogie du Progra~e
22
1.1.3.5
Le calendrier de la mise en place au niveau na-
tional
24
1.1.3.6
Le Bilan de la réalisation du programme en avril
19130
25
1.2
Un test du progr~e CSSP
le Cas du Faritany de Toliary
27
1.2.0
Un test de pertinence
27
1.2. \\
Le faritany de Toliary
2 aspects
27
1.2.1.1 Un faritany représentatif
27
\\.2.1.2 Un faritany aux conditions particulières
32
\\.2.2
La pertinence du Progr~e CSSP
\\.2.2.1 Les solutions de santé primaires comme solution a-
daptée
39
\\.2.2.2 Un eachet d'originalité
40
II. Evaluation du programme de CSSF dans le Faritany de Toliary
43
2.0
Evaluation r~p,ionale et pvaluation nationale
44
2.1
Ce qui a ~té fai~ et problèmes rencontrés
45
2.1.1 ·Là·~ise en place et ses problèmes
46
2.1.1.1 Les pré~aratifs des services officiels de la Santé
46
2.1.1.2 La participation des collectivités rurales et les
pronlèrnes de mise en place
47
2.1.1.3 La formation èes aides-sanitaires
49
2.\\.1.4 L'installation èfS aiGës-sanitaires (1ère vague)
52
2.1. 2 La situation générale des CSSP après fin mars \\980
53
2.1.2.0 Moyenne d'anciennetf:
53
2.\\.2.1 Bilan d'op~rationnelit~
53

---

. ,,~',,:f"~':
L '
•• ~.. "."t..., ~
,
•
~'\\;,~~':Itr,"i~'" "_; ...:::;..
1i
1
XIII
Pages
2.1.3
Activités et fonctionne~ent ~es cSSP tenus par la
lite vague
61
2.1.3.0
~léments d'~valuation
61
2.1.3.1
Oui sont les aides-sanitaires
61
2.1.3.2
Ouelles activités font-ils dans le dOMaine
curatif ?
63
2.j .3.3
Les activités dans le dOMaine préventif et
€ducation
sanitaire
64
2. ~ .3.4
Techniques et pretiques de 1 '5turle du ~'ilieu
65
2. j .3.5
Les aides-sanitaires ct leurs relations
(,5
2.2
E,siuation globale des CSSP du Faritany de Toliary
66
2.2.1
Uné conception des ssr et des CSSP
67
2.~.1.\\ Le CSSP, pointe avancée du 5ystè~e national de
santé
67
2.2.1.2 Le CSSP dernier ~aillon d'un système
68
2.2.1.3 Ce système reste essentiellement curatif
68
2.2.1.4 Les activitês des CSSP se ressentent de cette
orientation curatif
68
2.7.1.5 Faiblesse du rôle préventif, éducatif et prowotif
du:CSSF
69
2.2.2
La r€action
villageoise
70
2.2.2.1 La conception et l'initiative des CSSP sont
venus d'en Haut
71
2.2.2.2 Faiblesse de la prise en charge de la santé et
des CSSP par les villageois
71
2.2.2.3 Le fonctionnement de l'Univers villageois, pro-
blème pour le CSS?
72
2.2.2.4 Le CSSP. réalité étrangère d'importance secon-
daire ?
72
2.2.2.5 Les difficult~s socio-économiques des budgets ru-
raux
73
2.2.2.6 La politisation et la nouvelle réalité des collec-
tivités décentralis~es
74
III. Perspectives pour le Progranme de CSSP à Mada~ascar
77
3.0
Due reste-t-il à faire?
78
3.1
La démarche profonde des SSP et mise en situation des
CSSF de ~~dagascar
79
3.1.1
Trois mouvements des S5P
79
3.1.1.1 Un mouvement issu du haut
79
3.1.].2 Un mouvement issu de la communauté à la base
81
3.1.1.3 Un mouvement d'intégration de le santé dans le
d6veloppement global
82
3.1.2
Situation actuelle de l'expérience malgache des CSS?
83
3.1.2.1 Le prograMme malgache de CSSP a fait des options
83
3.1.2.2 L'expérience malgache 8 réalisa le 1er mouvement
des S5P
84
3.2
La logi~ue des expériEnces africainès et mondiales des
SEF
85

---

~ ,
!,.
,.~.; ,
."
l'" .
~
~~,~.'."""--";.:..j.,
XIV
Pages
3.2;0
La lo~ique d'une év~lutieri
85
3.2. 1
L'expérience du Venezuela ou l'Etat en quÊte d'une
mp.decine simplifiée
86
3.2.2
L'expérience'du Niger: sensibilisation et participa-
tion r~elle des co~unautés villafeoises
86.r
3.7.3
L'expérience de Toko~bér[ et de la Tanzanie : Inté-
gration de la promotion sanitaire dans le dévelopoe-
ment rural total
3.:1 ./,
La Chine et le Hozê1'Jbique : Révolution sociale Et
rf.volution sanitairE
3.3
Propositions concrètes pour la suite du prop'rarnroe de cssr
f, 1'Rdap,ascar
95
3.3.0
Les Eypothèses
95
3.3. J
Sch8~a de stratégie opôrationnelle
95
~.3.2
Place et rôles èES co~unautés villageoiSES
97 --
3.3.2.1 Auto-dyn~ique vil~ageeise et ~SP
97
3.3.2.7 1er niveau interne'de SSP : les praticiens Sllni -
taires de la communauté villap,eoisE (PSCV)
100
3.3.3
1er niveau externe de SSP : Les CSSP ET LEUR NOUVEAU
ROLE
106
3.J.3.1 Place et définition des CSS!
106
3.3.3.2 Les t2ches des
1() 7
cssr en conséquence
3.3.3.3 Encadrement, suivi et supervision des cssr
111
CONCLUSION GENERALE
1 13
ANHEXE.
115
:BIBLIOGRAPHIE
130
"H
/
,
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'. ~ t
, ._~;,:

---

,
~.J .' '. ': .. : ./,;. t".,., ,. ~""", .•, '.. "':'~-.: ": ~'.'
, , '
. '
.
~
\\,
xv
,
A:BREVIATIONS
Acr
Afrique, Caraibp.s, Pacifique.
AS
Aide-Sanitaire.
B.r.
Brevet E12~entaire.
CEPE
Certifient n'Etudes Primaires El~nentaires.
crAS
Centre de Fonm.ation Of-S Aides-Sanitaires.
CG
Cornit~ de Gestion.
C.H.
Circonscription M~dicale.·
CSS?
Centre de Soins sanitaires Prinaires.
CVS
Conitf villageois de If. Sant~ (VaomieraD'ny fahasalar~na).
D.L
Dip1ôlTle d'Etat.
H.G.
IIôpi ta1 gén~ral.
F.!1.C.
Hôpital n~dico-chirurgical.
H.SS.
Hôpital sEcondaire simple.
OH
Ordre de mission.
Organisation Mondiale de la Santê.
P.A.
Poste d'accouchement.
P.!.
Poste d'Infirmier.
P.S.
"Poste Se.nitai1'e.
PSCV
Praticien sanitaire de la communauté villageoise.
RDM
R~pub1ique D~~ocratique de Madagascar.
SM
Sekoly ~baratonga faharoa fotot1'a (Ecole secondaire de base
ou CEG).
SAN
Ministère de la Sant€.
sn
Seko1y fanabeazana fototra (Ecole primaire de base ou Education
de base).
SG
Secr€tariat
Gén~ral.
Service de la médecine de Soins.
SSF
Service de la Santé du Faritany.
5SP
Soins de sant~ primaire.

---

"').~V'
: ; .:'
: ;
•••• ." • • ,- .(-i
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0.1
La ~anté pour tous en l'an 200~
L~ santé pour tous en l'an 2000 devient pour bien deE paYE
du monde une préoccupation conEtante, voire majeure.
Cet id~al semble, en effet, se dérober lorsqu'on sait le
cri d' alanr,e lancé par 1<1 23e Assemblée mondiale de 1 'OI1S ii Genève
(23 Mai 1973). Après trois décennies d'efforts et de milliards de dol-
lars dépensés pour le d[veloppe~ent, les deux tiers de la population
mondiale n'ont encore aucun accès aux services de sJnté. C'est une 1n-
satisfaction généralisée qui p,crne les pays développés et les pays du
Tiers-Monde. Et cette insatisfaction, loin d'itre apaisée ne fait que
grandir en raison de la crise éco~omique qui secoue le monde entier de-
puis 1973
Les nations riches engagent une sonrne importante pour les
dépenses de santé, et pourti'lIlt 1" santé est restée stationnaire nal-
gré les progrcs de la sci~nce et de la tcchnolorie médicales.
Les pays du Tiers-Monde, malgré le progrès de la modernisa-
tion, ont vu l~ur dévelOPPeMent et leur santé se détériorer. C'est le
cercle vicieux du sous-développe~n~ et de la maladie.
Néanmoins, ~a santé constitue un droit pour chaque indi-
vidu. Il appartient aux responsables d'une nation de trouver la ligne
de conduite pour sortir de l'impasse et atteindre l'objectif général
ainsi énoncé par l'OIS.
0.2
Inégalités sociales et problème des zones rurales mal Raches
En ce qui concerne Madagascar, la santé a toujours été un
sujet d'ansoisse surtout depuis l'Indépendance. Aujourd'hui, la crise
internationale et les difficultés internes aggravent la situation de
la santé.
Actuellecent, la société malgache ressent encore les sé-
quelles d'inégalités devant les prestations sanitaires bien que la
racine du mal se trouve dans des secteurs autre que la santé. Le
droit à la santé pour tous reste un vain mot lorsque manquent les
moyens financiers pour acheter les médicam:nts ou recourir aux soins
élémentaires.
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2
Les inégalitÉs entre les villes et les camparnes étaient
flagrantes, surtout dans le domaine sanitaire. Comment, dès lors,
assurer les soins essentiels à toute cette masse rurRle qui forDe
les 85 ~ de la population ma1~ache ?
Comment aussi couvrir les ~esoins de santé de toute cet-
te ~sse qui se rue sur les vi11e~,à la recherche de travail ou de
conditions de vie qu'elle croit à priori confortables?
0.3
Les orientations du socialisme malgache.
En 1975, la société ma1r,3che s'engage dans une nouvelle
voie, définie par le nO~I MENA (Charte de 13 Révolution socia1istel
L'objectif est d'opé~er une transformation sociale fon-
dée sur plus d'égalité et de justice.
C'est pourquoi, 1~ santé ne doit plus être un instrunent
pour servir un groupe. une minorité de privilégiés; la ~~nté e~t
devenue un èroit pour tou~, et doit être par tarée de façon éraIe.
Cela crée un devoir pour les responsables nationaux à ce que ce
droit devienne rapidement une réalit~.
0.4
Le Progracme malgache de Centres de soins sanitaires pri-
maires (CSSP) : nécessité,d'une évaluation.
Ainsi naît le programme malgache des Centres de soins
sanitaires primaires.
(Tableau N° 1
Il est la réponse à ce cercle vicieux qui lie l'état de
non santé et l'insuffisance de développement; il cherche un moyen
d'assurer à tous, avec ép,alité de chances, les prestations sanitai-
res essentielles, de façon adaptée, et au moindre coût.
Elaboré en 1976, mis en place
en 1977, le Programme des
CSSP a fait déjà du cheQin. La première vague-a pris ses services
en 1978. Deux autres promotions étaient prévues pour la suite.
Il est donleHV~aluer l'expérience, si courte soit-elle
D l'heure actuelle.
Une analyse de situation a déjà été entreprise dans deux
th~sesde doctorat en médecine:

---

. t,
Tobleoau
n° 1
IMPLANTATION DE:. CENT RES DE SOINS
DE SANTE PRIMAIRE A t-'.ADAGA5CAR
EN
1978 el
1979
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MAHAJANGA ::>
( Ma; UflQO )
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TOLIARY
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(Tullior)
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LEGENDE:
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_,'. = Limite des Provinces
58 = nombrf? pour
1976
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60 = nombrf? pour 1979
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SD<J:g: Minjs~èr>- dP 10 Santf 171)
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---

4
-
ln première, par ~DRIA}~N~LINA Nirinn Razafindrakoto,
trnite de 1," "Contributi on à l' [tude du développeMent des soins de
santé primaires en Répulliguc dé:!locrntique de Madagasc<lr (1979)
- La deuxième, par Al\\DRIAHIALINA R1lS0BOllivo SSlluel, séve-
loppe les "Soins de s;mtf f'rimdres ct obstlltrique".1981
Une première évaluation de résultats fut entreprise par
des responsat-les divers des services de santé à la fin de l'année
1979 et au pre~ier semestre de 1980, s)~thétisée par rJ~0TOHANGA S.
et RANDIaAHI.!HRINA D. dans un dosder "Première évaluation des ac-
tivit€s
des CSSP i Mada~ascar~1981
Notre tentative consiste à évaluer l'ensemble de pro-
gramme de CSSP i partir des e~~érlences concrètes d'une région
caractéristique:
le FAF:IT!J'l' DE TOLIARY.
Certes, il eût été préférable d'envisar,er le proerauoe
sur tout le territoire malgache. Les moyens en info~ation, et les
possibilités matériellE', financières, ainsi que les contraintes de
temps. ne l'ont pas permis.
Le FARITANY DE TOLIARY offrait des avantages. On y ren-
contre toutes les situations possibles, depuis les zones riches et
très animées du point de vue du dévelorpement jusqu'aux zones
moyennement développées et surtout les régions très défavorisées.
En faire l'analyse. c'est donc faire d'une pierre deux coups: sai-
sir ce qui est commun aux différentes Régions malgaches, mais aussi
partir d'une situation caractéristique d'un faritany qui a ses pro-
blèmes et son identité propres.
C'est pourquoi, après avoir esquissé la situation sani-
taire ~alr,ache et la naissance du rr08r~me malgache de CSSP (1ère
PARTIE). n~us tenteronl une évaloation de l'expErience des CSSP
dans le Faritany de Toli~ry (Ile PARTIE) ; pour finir, DOUI avance-
ron. dei peTspective5·pGur la suit& du prosr~e des CSSP (Ille
PARTIE).

---

5
1. DE LA SITUATION SANITAIRE H1~GACHE AU PROGRA}2lli DE CSSP.
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---

6
SECTICN l : DE LA SITUATION Sk~ITAlRE ~\\LGACHE AU FROGRA}~ DE cssn.
1.1.0
Pn)'S
du Tiers-}londe, Hadaeascar partage les caractéristiques
propres d'un pays en voie de développement.
Ainsi, cette Ile de 8.000.000 d'hatitants enVIron Qui a
tout pour être riche, doit encore affronter les difficultés du sous-
d~velorrement. Cela retentit Eur la santé de sa populaticG. Et les
conditions prêcaires de la sant[ St répercutent, à leur tour, sur la
faitlesse de la production et des revenus.
Nous verrons donc les principales donnÉÈs rénérales sur
Naèagascar qui permettront de cOl':;"irendre ce phénomène; puis nous
étudierons la situation sanitaire'~nlgache avant le programme de
CSSP ; enfin, nous analyserons COODent le Programme de CSSP naît
dans ce contexte pour ronpre le cercle infernal et répondre aux ob-
jectifs de la société ~al/;ache fixés depuis 1975.
J. J. 1
Les données rénérales.
Certaines données naturelles sont à retenir, car elles
influent sur l'économie et sur la santé à Mada8ascar.
Conditions écologiques :
- Madagascar est une Ile, assez fermée sur elle-même, et
se troùv~'t assez à l'écart des p,rands axes de l'économie mondiale
~ Les conditions tropicales joueront un grand rôle sur
le développement et la santé du pays ;
- L'économie, essentiellement agricole, est fondée sur
la production rizicole et l'élevaee hovin. Plus tard, l'économie
coloniale impose les cultures co~erciales destinées à l'exportation.;
- Le pays recouvre une diversité de situations climati-
ques et écologiques, depuis les réfions centrales (plus tempérÉes à
cause de l'altitude) jusqu'aux régions côtières très chaudes et très
pluvieuses
- L'unitÉ visible du pays cache UDe réalité profonde:
celle des REGIONS malgaches qui correspond~~t plus ou moins avec
les FARITA~~ d'aujourd'hui.

---

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1
1
Ainsi la REGION DU SUD ET DU SUD-OUEST, qui forme
aujourd'hui le F8ritany de Toliary, a des caractéristiques parti-
culieres pour son développement et sa santé.
Développement économique :
- Essentiellement agricole, l'économie villagesoise a
été dominée par le système colonial. D'où un développement bloqué,
eu service de l'économie industrielle européenne.
- L'indépendance (1960) et les évènements de mai 1972
ont tenté d'opérer une libération économique pour une maîtrise natio-
nale de l'économie et des ressources.
- Depuis 1975, le pays radicalise sa lutte pour un déve-
loppement autocentré au service d'une société nouvelle.
Tableau nO 2
LES INSTITUTIONS DE LA h.DH ET ORGNUSATION ADXINIST!\\ATIVE TER.li.I-
TORIALE
1
Président
1
de la RDM
1
1
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-
1
Conseil Su-
Faritany
prême de la
Révolution
Assemblée
Fivondronsm--
:j".
Nationale
pokontany
Populaire
.......
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Firaisam-
pokontany
C=ité Mili-
taire pour
le Dévelop-
pement
Fokontany
EIi:'; t. 1 Cour
CCDEtitUtiCD-
Dellë
0 4
•

---

~' '...:
8
Situoti0n pQliti~ue et or~nnisntion adrr.inistrative. (Tableau nO 2)
L'oriEntation sacio-politique actuelle a €t~ définie par
la "Charte èe la Rfvolution socialiste Malgache" adoptée en décem-
Elle met l'accent sur
- LE cheix {'C'ur le socialisme
- Le nC'n-aligncQcnt ;
L:J néCEssité du "compter d'ahord sur ses propres forces"
l 'dde
devient un sil!lple complément;
- La restructuration èu monde rural et urbain en fOKONOL0NA
- La règle de l'autD-suffisance à tous les niveaux.
- L~ d~centralisation.
Il en résulte une nouvelle organisation adninistrative
et territoriale partant du FOKONTANY, pour devenir FIRAIStJ!-POt:O:~­
TANY, FIVONDRŒ~ANA, FARITANY. et l'ETAT (avec le Gouvernement, le
CSR et la Présidence) au somoet
1.1.2
Les données de la situation sanitaire.
1.1.2.1
Quelques caractéristiques de la Population. (71)
a) Il s'agit d'une population à Corte croissance démo-
graphique
Taux de natalité: 46 o~,
Taux de mortalité: 20 Ok
Taux d'accroissement naturel: 2,6 7.
b) Il s'agit d'une population jeune
• Plus de 65 % de la population 8 moins de 15 ans.
c) Il s'aeit d'une population à faible revenu socio-
économique :
• Le revenu annuel en milieu urbain est de
'"
- 58.000 fmp,

---

9
• En Milieu rural, il est de 17.500 fmp.
d) Il s'ar,it d'une population dispersée, car en dehors
des agglomératinns urbaines, elle se répartir dans des hameaux et
villages épars. Le tableau de l'organisation territcriale (AnneXe
1)
Jnous indique l'existence de Il.401 fokontany. Si, en moyenne
un fokontnny comprend 5 haneaux, cela donnerait un l'eu malns de
GO.OOO co~unaut~s villar,eoiscs et quartiers 2 la bas~,
12) Il s'a~it c'une populatio~ essentiellement rurale
. Sur les C;(~G.000 d'hahitants actuels, 85 2 environ vivent en
milieu rural. Il en reste 15 'j en viII.,.
f) Mais elle est dominée par la minorité urbaine.
g) Cette population est relativement peu alphabétisée.
Le taux de scolarisation tourne autour de 50 r ; mais
il eEt situé n moins de 50 2 pour les réfions périphériques
il
descend à 40 ï, pour Toliary, et à 30 'j pGur certaines régions bara
ou antandroy.
h) Cette population est très attachée à sa CULTURE et
à SA TRADITION.
Sa forte ruralisation, jointe à la faible scolarisa-
tion, explique cet aspect socio-culturel.
Il en résulte une tendance conservatrice au sojét de
coutumes (alimentaires, vesti~entaires,et autres) qui agr,rave la
situation sanitaire.
1.1.2.2
Morbidité et mortalité fortes.
• Taux de mortalité comparée 1970-1980.
Source: La
santé dans les pays Aep, in "Le Courrier, nO 53" Janv-Fév. 1979.
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10
• La morbidité: C,u1ŒXE 2)
- En 1970, les deux grands facteurs de morbidit€
sont
1) - Les ~aladies respiratoires (tu~erculose incluse)
2) - La dysenterie et le~ maladies diarrhéiques.
üe même, les maladieb transmissibles
et nutritionnelles
do:ninent :
• Sur 5.624.028 consultations, 4.~55.000 sont attribu€es
a ces
facteurs .
• C'est dire Gue l'agression du nilieu ambiant, rhysique et bio-
lop.ique, est forte.
- Les maladies transmissibles sont dominées par les en-
démies suivantes
Le Paludisme
La tuberculose
La lèpre
Les maladies vénériennes
La bilhariziose
La peste (hors classement)
,
..
La rougeole et la grippe
et égalecent par les maladies diarrhéiques d'origine hydrique.
- Les principales maladies non transmissibles dominantes
sont
.
Il Les affections bronchopulmonair~noni nfe ct i el! se s ,
21 Les maladies chirur~icales d'origine traumatique ;
31 Les maladies cardiovasculaires ;
41 Les différentes formes de cancer
51 Les troubles mentaux.
«
En sornme,on note que la prédominance des maladies de
l'appareil respiratoire, du tube digestif (diarrhées), les maladies

---

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Il
d~ l'estomac tient encore à l'ignorance des conditions du milieu
(hYBiène alimentaire, hyriène du corps ou du milieu) pour la pro-
tection et la promotion de la santé •
• La Mortalité: (Annexe 3
)
- En 1970, la moitié des déc~s sont dOs à des nalndies
infantiles (51,4 • /" )
Rougeoles et diarrhées de nourrissons
Avital:linoses
Infections de l'appareil respiratoire (pneumonie ct
bronchite sont caus~ èe 27,8 °b de décès).
- En 1976, les dix premières causes de décès sont
Les maladies de l'appareil respiratoire;
Les dysenteries et les ~~ladies diarrhéiqUES
Les maladies de l'intestin j
La roufjEole ;
Les avitaminoses
• Le Paludisme ;
Les helmintiases
. etc ...
- La mortalité par maladies transmissibles e~t très
forte. Elle représente environ 60 %du total des décès.
c'est dire que l'agression du milieu reste forte.
Les organismes se défendent mal (faible résistance par suite de
la malnutrition), et les mesures de protection, d'assainissement
et d'hygiène laissent à désirer.
En conclusion, on peut dire que ces chiffres repré~entent unique-
ment les maladies et les décès reçus et dépistés dans les établis-
sements sanitaires publics, doivent être encore augmentés si l'on
sait la proportion des ~alades qui ne fréquentent pas ces établis-
sements, surtout ceux qui vivent à la campagne.
Mais ils donnent une certaine idée de la situation
sanitaire nationale. Cela devient d'autant plus alarmant que l'en-
cadrement sanitaire s'avère insuffisant.
""'~'------,..~,....-."."..--,.,."..,..",..;~M"'..""!!*~. ;;~'--":'~'-'."'~.""''''''''''''''''''''''~'''''-I4'I4''''.>''J. t~"::i-;"';":""~",!"J:;J-~''''4~''.
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12
Tableau nO 3
o R GAN 1 G R A MME
du
}UNISTERE DE LA SANTE
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MINI~TF.E f----> '1 CABINET ·1
Sleg.
1·
1
S.G.
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S.P.
~.E.P.
,
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'Fresse 1
S.R.I.
[':;~;~;~~~"="t
==DC_======::r::l
J
-_._.
1
,
S. H. S.
S.LS.M.LS.
S. Appr.
S.1.l'l.T.
S.M.E.V.E.M ..
S. Ph.
S.F.P.P.
S.A.G.S.
S. Lab.
.
S.P.S.F.
-t
, Il
;
S.S.S.D.
Laboratoires de
Laboratoire
1
tou tes Formà:Ïons
CCentral de
Pub liques
référence
1
L.; JSERVICE PROVINCIAL DE SANTE .r
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E
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K
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E
•
•
LEGENDE :
S .G.
" Secrétariat Général
D.S.S.M.
" Direction des Services Sanitaires et Médicaux
D.H.P.S.
" Direction de l'Hygiène Publique et Sociale
D.P.L.
• Direction des Pharmacies et Laboratoires
S.F.
" Service Financier
S. leg.
" Service de la Législation
S.P.
• Service du Personnel
S.E.P.
• Service des Etudes de la Planification
S.M.S.
• Service de la Médecine de Soins
S. 1. M. T.
• Service de Lutte contre les Maladies Transmissibles
S.F.P.P.
" Service de la Formation et de Perfectionnement du
Personnel
S.P.S.F.
" Service de la Protection Sanitaire aux Frontières
S.S.S.D.
= Service des Statistique? Sanitaires et Démographiques

---

13
LEGENDE (Suite)
• S.E.S.tol.S.
~ Service de l'Education Sanitnire et de la
Médecine Sociale
S.A.G.S.
c
Service de l'Assainissenent et du Génie
Sanitaire
S.II.LV.LR.
Service des Mnladies Epidéniqucs, de Vac-
cination et des Equipes tlC'biles
S.lI.
= Service de l '~rrrovisicnnenent
S. Ph.
Service des Ph"rnilcies
S. La!..•
= Service des L~bor"toires
S. l'rosanté
= Service Provincial èe Santé auquel sont
rattachées les Circonscriptions Nfdicales
avec l~ur infrastructure (hopitaux rn~dicc­
chirurgicaux ou hopitaux seconèaires sim-
ples, c~ntres médicaux, postes sanitaires,
postes d'infirmier, postes d'accouche~nts,
CSSP)
. S.R.I.
= Service des Relations Internationales
Source
t-~inistèrc de la Santé/SJo'S Rapport annuel 1979
1.1.2.3
Une InfrastrUcture sanitaire insuffisante •
• Au niveau central :
Le tableau ci-dessus nous donne un aperçu de l'organisa-
tion des services centraux du Ministère de la santé, qui est consti-
tué par le ca1inet du Ministre,
trois directions et
16 ser-
vices spécialisés.
Le Ministre de la Santé est représenté au niveau de
chaque faritany par le Chef de Service Frovincial de Santé et à
l'échelon de la Circonscription Médicale par le t-Iédecin
Inspecteur.
Les différents niveaux intermédiaires et périphériques d'action
sanitaire surtout en milieu rural. (Tableau n04 ) et (Annexe 4-5)
L'infrastructure sanitaire comprend en 1978-79 :
Hôpital général
5 Hôpitaux principaux
~ ~
....
•
..-
•
•
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-t.l:"
~
1 J Hopltaux I!1edlCO-ChlrUrglCaU~4~t&{',/r.:.~> ' \\
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~\\o\\"V--o.w-
1z:' .',. ,
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---

14
Tableau ne 4
Place de la C.M. dan& l'or~'nigramrne du Ministère de la Santé
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M_I_N_'...,I_S_T_E_R_E_D-:-E_L_A_S_A_N_T_E
- - J
SEC RET AIR E
G E N E R A L I
J S_ER_Vl_CE_P_l._OVI_N_'C_IAL__D_l._U__SA_ll_1TE_'l_O_L_lAR__Y_---If.
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4
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l P;A. ou P.I.[
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css P
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1
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15
6C Hêpitaux secondaires simples
99 C-"ntres médicaux
336 fostes
Sanitllires
143 Postes d'infirmiers
!.iCi
l'ostes d'accouchements
- Il faut ajouter:
Les quelques t'tohlisse:"lents sl'Éécialisé:;
Les hêpitaux ct dis~cnsair€s privés.
Remarques sur l'infrastructure:
- Le naDlèrc dES infrastructures s:'lnitaires est nettement insuffi-
sant par rappart au nombre de la population totale et à l'étendue
du territoire;
- Les srands centres urbains d~ticnnent la E3joritÉ des infras-
structures. et les mieux ~quipfes.
- Le no~tre de lits par rapport au nombre à'habitants est faible.
- Enfin, il existe une inJgalité flagrante eotre les villes et les
campapnes en ce qui concerne :
le rapport habitants/Nombre de foreations,
le rapport habitants/lits.
1.1.2.4
Un personnel sanitaire également insuffisant en effectif.
• Le Annexe-"n'D 6
donne la situation du personnel sani-
taire (public et privé) pour 1978-1979 •
• L'insuffisance en personnel est nette :(71)
- 1 médecin pour 15.000 habitants ;
- 1 pharmacien pour 273.000 habitants
- 1 dentiste pour 203.000 habitants;
- 1 sage-femme pour 10.000 habitants;
-
l'infirmier pour 4.000 habitants
L'objectif fixé par l'OHS pour l'an 2000 est de
- 1 médecin pour 5.000 habitants;
- 1 auxiliaire pour 1.000 habitants.
'N
4
44

---

·..,.............. ~_.
16
Cette insuffisance touche surtout les besoins en personnel
parll-nédi cal •
. L'inégalité entre capitale et provinces, èntre villes et cam-
pnr,nes se retro~ve 2 ce niveau :
- Ainsi. en 1976, seJon le S}~, Antanan~rivo monopolise les 50 7- du .
Ju personnel sanitaire du pays avec 1 rn~decin pour 5.0CO habitants;
- La province de Fianarantsoa ntD ~u'un m~decin pour 2e.OOn hnbitcnts
- La ~rovince ~e Toamasina a 1 Mvdecin pour lü.nro habitants.
Il est dit"ficiJe e ce personnel sanitaire d'assurer la
couverture sanitaire du pays.
Et cc~e les ressources financières manquent. le cercle
vicieux se perpétue.
1.1.2.5
Un budget de la sénté insuffisant.
On peut résucer ainsi le pourcentaGe du
Budget national
alloué è la Santé :
1
1
!Po,urcentage par rapport
1
Année
Montant
1
1
! '
1
au budget de l'état
1
!
!
!
1
!
1
1973
5.256.246.000
7, 1
1
%
1
r
!
1
1975
fi.509.544.000
8,5
~
!
1
!
1
1976
7.838.347.000
9,14 %
!
!
r
!
1
1977
8.829.013.000
8,79 %
!
1
1
..
1978
8. 192 .000.000
9,30 ,-
!
1979
9.200.COO.f\\00
10 %
Source : Ministère de la Santé/S.M.S.
Rapport annuel 1973-1979.
- Ce !ludget couvre difficilement les besoins de la sant&.
"
- Son augmentation 8?parente ne ,uffit p~ pour suivre l'aue-
rnentation de la populati0n (20 %0
r.omme taux annuel de
croissance) et celle du coût de la vie.
\\

---

17
i
- D'ailleurs la prande part du budRet et de son augmentation va
1
dans les dépenses annuelles de personnel et de fonctionnement (aux
environs de 65 % pour le personnel).
f
- L'in~[;alité est à nouveau flarrante entre Antananarivo et les
1
!
provinces, les villes et les caœpa~nes
Antananarivo reçoit les 40 '1 du budget de la Sautt: ;
Fian2rantsoa, pour une population presque égale, ne reçoit Que
12 7 de ce bud~et
Il en est de même pour la répartition per carita
Elle est de 1.107 fmg pour Antananarivo
Et de 278 fm8 par habitant pour Fianarantsoa.
Le rapport: dépenses en médicnments/nonbre d'habitants le con-
firme
400 fms/personne/AN pour province d'Antananarivo
30 fmg/personne/AN pour les autres provinces.
1.1.2.6
Conclusions de Cette analyse de la situation èaniteire
On peut déduire de toutes ces données :
- Santé prÉcaire, et taux élevé de la mcrbidité et de la mortalité,
surtout infantile et Bnfantine.
- La prédominance d'une patholocie infectieuse, parasitaire et
nutritionnelle, due à l'agressivité du Milieu.
- L'intégration du système de santé est difficile
la solution
des problèmes sanitaires actuels p~sse par une plus grande intégra-
tion de la santé dans le développement. Les Responsables de la
Santé, à tous les niveaux ont déjà teùté de mettre en place une or-
ganisation dans ce sens selon leur compétence et leurs possibilités.
Avant 1970, le SYSTEME DE SANTE aurait certaines ten-
dances que la mise en place des SSP voudrait corriger : ' .
• Il serait plutôt inégalitaire (inégalités entre régions, entre
villes et c2mpagnes, entre couches sociale5) ;

---

''''4_" ..~
18
• -Il serait iSlrlivfdoaliste;'car i l risque de soigner plutôt un
malade ct sa maladie, dans une relation malade-médecin sans prêter
suffisamment attention à l'environnement et à la soci~té.
• Il serait davantage curatif, étant ?lus porté à soigner plutôt
qu'à prévenir lES maladies et éduquer en consÉquence.
· Il aura hérité d'un syst~mc de mGdecine faisant usage d'une
technolofie assez avancée, du nains dans certains secteurs urbains.
· C'est pourquoi, il apparaît souvent co~e une médecine riche,
d'un coût élevé par S:l logique même (fonctionnement, salaires, prix
des médicaments, tecbnolof,ie méd~cale).
- Or, les moyens sont largement insuffisants
Insuffisance de l'infrastructure sanitaire
Ir'Euffisance du Personnel sanitaire
Insuffisance du Dudget de la santé.
Comment s'EN SORTIR?
A partir de 1975, les recherches du Ministère de la
Santé s'.orientent vers des optiMls'précises
• Intégration: Il s'agit de mieux intégrer les dimensions cura-
tives, préventives, promotives, et éducatives dans le domaine de
la santé,
Intégrer davantage la santé dans le développement.
Priorité à une médecine préventive et éducative.
Recherche d'une médecine pour tous, èonnant à tous une chance é-
gale dans le domaine des prestations sanitaires •
• Soulager le système de sant~ par la ~ar~iE!p~~ion de la collec-
tivité à tous les niveaux (finances, infrastructure, animation
et prise en charge).
C'est pourquoi le Ministère de la Santé élabora une nou-
velle POLITIQUE DE LA SANTE selon les nouvelles options de la so-
,H
ciété malgache.

---

19
Le Programme malgache des CENTRES DE SOINS SANITAIRES
PRIMAIRES va dans. ce sens.
1.1.3
LE FIOG~œ MALGACliE DES CSSP.
J.1.3.1
Objectifs.
Le Ministère de ln SJnté crée en 1976 le Prorramme des
CSSP.
/.u point de ~érnrt,
deux facteurs cnt provoqué, à notre
avis,cette d~cision
- Une prise de conscience des problèces de la snnté ~ MDda~nscar
et cela tant du côté du Gouvernement 'tue du côté de la population.
- Une concrÉtisation des nouvelles orientations trac€es
par la
"Charte de b
i\\évolution socialiste n.algache" et ûppliquÉes dans
le domaine de la santé.
Ainsi, le prO~r2rr3e part Ge 12 reconnaissance que la
santé est un droit peur chaque individu. Il vise, dès lors. à satis-
faire ce droit à la santé en assurant à toute la population. surtout
la population rurale, les prestations sanitaires.
Cela requiert un chanr,ernent d'approche dans le système
sanitaire malgache
Viser è l'équité et à l'égalité dans la santé
Aller au-devant de la population;
!
- Susciter sa participation et animer le FOKONOLONA. nouvelle base
j
de la structuration malgache depuis 1975.;
- Partir des besoins ressentis et des besoins réels de cette popu-
1.
lation ;
- Donner ainsi des prestations sanitaires de façon simple et réa-
liste, adaptée ~u ccntexte sociologique et aux ressources locales
- Intégrer la santé dans le développem€nt
en fénéral.
Ces p~incipes desS0INS SANITAIRES PRIPJ,IRES peuvent ê-
tre résum~es [-cr· la dêfinition ci-aprÈs·j
i
1
!
•
,.. 4'.€..
;'

---

20
." Une approche de l' acti on sélni télire qui intégre au niveau de la
collectivité tous les éléments nécessaires penr améliorer l'état
de sant~ de la population. Son objet est de réponclre à deux besoins
fondamentaux: faire connaître 5 chacun ce qu'il peut faire pour
mener unE vie saine et l'y aider, faire en sorte que chacun sache
où il peut s'adresser lorsqu'il est atteint dans sa santé et J trou-
ve un sC'ulageme"t êttEndu. e"la suppose des services à' 12 fois
simples et efficaces sur le pl~n des coûts, des techniques ct de
l'orranisation, qui soient facilement accessibles aux int€:ressés
et qui contribuent à l'amélioration des conditions de vie des indi-
vidus, des familles et de la collectivité tout entière".
1.1.3.2
LégislAtion.
Des textes réglementaires définissent le corps des a-
gents ainsi créés et appelés aides-sanitaires, ainsi que leur
fOlLlnticn :
- Création et organisation de la formation des AS (décret N°76-343
du 9 octobre 1976).
- Cr~ation du corps des AS et stltut particulier de ce corps
recrutement (Décret n076-346 du 9 octobre 1976).
- Règlement et discipline dans les Centres de formation des AS
(N° 769-DSSM/sAN du 24 mai 1977).
1.1.3.3
Administration et aspects financiers du Programme.
( Tableau n °5)
Le Programme des CSSP est essentiellement financé par
le Budget alloué au Ministère de la Santé, l'aide-sanitaire étant
classé dans 'le corps des agents de la catégori~D2 de la Fonction
publique.
Ainsi, le Ministère de la Santé et le Ministère des Fi-
nances devaient prévoir dès 1978 l'inscription de 500 postes budgé-
taires de la 1ère vague d'AS et pour l'année 1977 l'au~entation
du budget de fonctionnement (prévision d'achat de médicaments et
'"
matériels techniques).

---

1
1
2 J
1
1
Tableau nO 5
COUT PREVISIOKiŒL DU PROJET CSSl'
_=_=_E_=_E_~_E_:_=_=_=_=_=_=_=_=_=_=_~_=_=_=_C_=_:_=_~-=-e-=_=_~_~_~_E_=_=_r
Organisme
llontant des cré-
Désignation
de prise en
dits sollici tés
Observations
charG~
au Budf-et Général
1
LES CENTRfS DE rOR1':ATION
Matériel pédasop.i-
!En ce dÉbut de l'opé-
<pe ••••••••••••••
UKICEF
!ration, le formation
!se fera dans les bâti-
Matériel d'exploi-
!ments actuellement
ta t ion ....••..••.
B.G.
3.000.000
!existants dans ch~qDe
Vacat ion pour les
!chef-lieu des C.M.
enseignants ••...•
B.e.
7.000.000
1
; On ~ourrait envisa-
Présalaire pour
;p.er des nouvelles
les élèves .•..•..
B.G.
57.000.000
:constructions ulté-
; rieurernent.
Fonctionnement des
centres ....•..•.•
B.e.
3.300.000
Sous -total
71.100. 000
LES CENTRES DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES
Infrastructure •••
Fokonolona
Matériel d'exploi-
tation •••••••••••
_tl_
!
Trousse A NA ••••
UNICEF
!
Matériel techniqu2
!
complémentaire •••
B.G.
!
25.000.000
!
Fonctionnement ••
E.G.
100.000.000
Soldes et 8cces-
'.
soires .........•
B.G.
150.000.000
(Budget Exercice
1978)
Sous-total
275.000.000
TOTAL GENERAL
346.100.000
.An;ondi à
, .
.~50.000,OOO
--.-., ... - -------_. --.- ._--_. - --- --- .. _---- ._--
1 Il Y aura 33 centres de formation (1 centre au niveau de ch~qee
Chef-lieu des circonscriptions médicale5)~
Le nombre des centres de soins rie santé) rimaires
p-oppsé est de 500
unités.
(Source: Ministère de la Santé nO 71)

---

"'~' ...~..v
22
Mais le proeracme des CSSF repose aussi sur le principe
de la participation des collectivités locales. L'Etat assure déjà
gratuitement les soins et prestations sanitaires, la contrihution
des collectivités consiste en
Construction des centres de soins primaires
- Equipement minimum en mobilier non technique ;
- Entretien des tâtimcnts ;
- Participation aux achats de rn~dicaments (ce n'est point obliga-
toire mQis nous le sir,nalons car certaines collectivités en ont
pris l'initiative).
1.3.2.4
La Pédagogie du Programme.
Les principes pédaC0f,i~ues sont assez simples :
- Approche globaliste d~s prcbli;oes sanitaires de ~lad"0ascar.
- Une formation adaptée aux besoins des collectivités et à leurs
ressources.
- Une continuité des prestations de la part de l'aide-sanitaire
qui doit être en permanence au service de la population de sa
zone.
- Le principe de l'encadrement et du suivi des connaissances de
l 'AS.
- Un système d'aiguillap,e et d'évacuation des malades pour ne pas
dépasser la compétence de l'AS.
al La formation sera donnée à des candidats, titulaires au moins
du CEPEt ayant de 21 ~ 28 ans, originaires de la localité de la
future affectation. L'AS doit signer un contrat"d'engap,ement à
servir dans l'administration pendant 10 ans.
bl Un manuel d'instruction donne la base de cette formation et sert
de GUide pour les activités de l'AS.
Ce manuel est rédigé par un groupe de techniciens du Ministère
ayant une grande expérience de la santé rurtle (curative, préventive,
éducative et administrative).

---

23
Il contient :
Un enseignement sur le BOKY MENA ;
Des instructions détaillées sur les actes de médecine préventive
et curative à l'usage de l'AS
Les trniternents d'affections courantes
La liste des médicaments n adŒinistrer san~ danger
Les Premiers SOlns en ca~ d'accidents;
Les tâches de l'AS pour l'enseir.neoEnt dE la protection sanitaire,
infantile, scolaire, et familiale.;
. La Collaboration avec les autres ...départements
enseignement,
agriculture, etc •.•
cl Caractéristiques de la formation : Elle est essEntiellement
pratique (les erreurs à ne pas co~ettre, les actes ~ acco~rlir).
Elle donne le oinimum de savoir théorique et pratique indispen-
sable.
- Identifier les maladies les plus courantes en milieu rural
- Effectuer les soins élémentaires
- Réaliser certaines actions simples de promotion, de protection
et de traitement surtout à visée symptomatique ;
- Effectuer certaines activités simples d'études statistiques
et d'étude du milieu.
C'est pourquoi la formation ne dure qu'un an. Elle est
assurée au chef-lieu de la CM par le médecin-Inspecteur et son
~
.
.
equlpe.
Une note gouvernementale a porté cettè durée à 14 mois.
dl L'encadrement et suivi de l'AS.
- Il consiste en visités périodiques
par le chef de poste ou le médecin dont le CSSP relève ; la fré-
quence sera tous les 15 jours ou même tous les 8 jours si possible.
. par le responsable régional (tous les 3 mois).
)
/)i
,
• .
1
5 _.
-- :,..,..

---

24
Cc suivi doit:
Evaluer dans la confi~nce le trav3il fait par l'AS
Corrir,er les fautes conmises
Compléter la formnti on sur les points en défaut.
l.l.3.5
Le Calendrier ~e l~ mi~c 2n p]2ce au nivcau national.
n. Pr~sent:~tj",;) du ,TnjEt ;:<JT le llinisthe de 1:J S:mt;:
apr~s identification des ~csoins ~e snnt[ et des ressources (1976).
Approbélti'"n ,'.
:';ouvernE:;lCnt.
Fr[sentation rle reçu~tes aupr&s des orranismes
internationaux: Juillet 19ï6. L'UNICLF accordera des aides pour
la formation et la mise en place des AS.
c. Choix avec les autorit~s sCi.itnirEs et administra-
tives réôonales des local itfs d' i'"i'lant2tion des cssr (Juin-
Juillet J976).
d. Ccnscientisation, avec les autorit€s
administratives,
de la population des localités choisies pour les cssr et choix des
candidats (Novembre 1976).
e. Choix des moniteurs de formation des AS (Octobre-
Novembre 1976), la direction des centres étant confiée aux ~éde­
cins Inspecteurs connaissélnt tien le milieu rural.
f. Préparation et réd~ctio~ du manuel d'instruction pour
les AS (3e trimestre 1~76).
g. 1':77
Les CSS? Si: cc'nstruisent là où ils ont été dé-
cidés, pé1rfo;~ les bâtiments existent dEjà (enthousiasme non plani-
fié avant 1975).
h. 2e moitié 1977 et 1978
Formation de la J~re vague
d'aide-sanitaires.
i. 2e semestre 1976 : la plup2rt des CSSP érigés étai-
ent prêts a fonctionner. Certains étaient en voie d'achèvement, le
rlus srand nombre en cours de dotation en médicaments et matériels.
~
j. Octobre 1978 : concours de recrutement des candidats
de la 2e vague.
1
/
~tC\\:;::; ~"?gWlttt'i1- !'!(,.:!.a:~ -~,.~ ...~!.~~_'L~~~:~'.~.!t.:~;~.;.;.:<,,~.:,'f l
"<,',
"., ..
'~. '.: :.,~- ~ ,.-: ±.
- .

---

25
k. En 19ï9, il.5Lullét' Ci l:~f 1.5 de la 1ère wlfue et détut
de leurs activités.
1. E'1 1gBf' : .. f',rtie ries aides-s~Tli t'lires de la 2e V2~U,'
et Conccurs
,rccrutITovnt l'ctlr les fIS ~e la 3e vaf.ue.
L·évl:.lu~tir.Tl c:('.;:r:ïcnC(' di,: lCi7SJ (,n ce Gui concernE- }l exr 0-
ricnce de 1.: 1èrE \\'(il';~:':' EJ~L cr't f;:j t:--? p.:~ les rCj~r~sent(1nts des
1. 1.3.6
Llo Eilan de 1.1 ré.qlisation ::lu i)!:"'),raU'.ll11o en avril 19[(:.
Selon un rapport fait ~ar i2harij~on2 Vinclont, le bilan
CIe la réalisation de ce pr()S~.2L"'1IDe se 'lrésentE ainsi en avril 19[-.()
(T:lbleau n 0 6) :
5cr candidats ont ft,; recrutés.
15 cnt été défaillants
dès le dép.:r': (d'mi ssirn, m">c<ie r-,rav<:', ou service m~tional).
S~r l2s 485 rest~nts :
- 400 sont c~érationnels après leurs sorties (réalisation de l'ob-
jectif final ! 80 Z) :
dont
- 278 CSSP dot~s d'une infi~cLie définitive (soit 69,5 des
effectifs! <
- 25: sant dotés d'une oaternité définitive (62,7 7,).
239 ont U4 logeman~ définitif ;59.7 %) .
• Ainsi on peut supposer ~ue 239 CSS? seL ~~Q fonctionnent de fa-
çon satisfaisante si l'(~ reEarde la dotation en b&timent.
La performance des 7arit,ny dif~ère :
Antsiranana tier-t le !.:" rans a~ec 37 CSS~ opéTationn~~
~'Jr 41 p~évus (90.2 70).
- A~tananarivc en second~ rlacc :
SI/57 CSSP sont opfrationrels (G9,5 Z).
- Toamasina avec [)()/9ï (û2,4 1:)

---

1
,
Tab1el1u nO (,
EVOLUTION DES CENTRES DE SOINS DE SI~TE PRIMAIRES Jère ~hGUE A l~DAGASCAR EN 1979
-e-~-~-2-=-~-~-=-=-~-=-:-2_~_~_._m-=_S_~_=_=_=_~_=_=_a_m-S-.-2-=_S_=_=_=_=_=_=_~_=_2_=_=_t_~_=_=_~_=_=_=_=_=_=-=-e_~_=_
:tlombre:
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28
28
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4
2
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NANA
)
- TOT A L: 485
400
2132
251
239:
101
89 : 113
é'5
27
2r
8
24
)
Source: Ministère de la Santé/S.M~S.
\\

---

· ......-"'" ._-~
27
- Toliary avec 80/104 (7(,9 7).
- Fi<mùrantsoa :wec n/9"
( . n ï).
LG seul critère des infrastructures retenu ici ne suffit
Or, nous le savons, le proér::=c des CSS;' revêt une ir:-
pOl-tance particulière FlUr )'.::c1c';.%c;:,:. L' e::périence de le: lèu "G-
rue peut contritucr à une ~:c,21ir,L,ti,-.n ,;c ~-, suite GU Frcfr=e.
C'est pourquoi, il cenvient GL réfl~chir sur les raIsons
qui ont fait la réussite c3es','239 CSS? qUI cr.t été inmédiatenent
opérationnels, et sur les difficultés des 246 autres cssr.
COlTII7le i l est inrnssitle pour nous de le fil ire pour tee-
tes les r6[ions GC M~dapascar, neus neus arrêterons sur le cas du
FARITA.\\"Y DE TULIARY dont la ;,erfornilnce, élU nIveau de l' ol'ératicn-
nalité se place au rang le plus bas sur le plan de l'infrastructure
(CSSP non construits en assez grand nombre ou services prêtés dans
des conditions provisoires et peu fonctionnelles).
SECTION II
L~ TEST DU PROGPJ\\~~ CSSP
LE CAS vU FARITANY DE
TOLIARY. (Tableau n° 7)
1.2.0
En e~r::t, le FARITnh"Y DE TOLlARY prÉsente un intérêt par-
(
t
ticulier parCE qu'il pe~et de tester la pertinence du rror,ramme
!
malgache de CSSP. Qu'est-ce à dire?
tr
1
Deux dimensions résument, à notre avis, les principes
t
fondamentaux des soins èe santé pricDires rr.oncés par l'miS: il
t
s'agit du fait "Prir:l3ire" (au sens originel de ce mot) et de l'as-
pect "d'originalité". Ces deux points èonnent le moyen de tester
un proRra~e et sa pertinance vis-à-vis des principes de ssr.
Voyons rapidement ces principES gén~raux des soins de
santé primaires énoncés par l'CP$ :
1. "Les soins de s:mté primaires èoiv<:nt faiTe partie int&grante
du système swnitaire national, et d'autres échelons doivent être
mis.:en plece pour sC'utenir l'action ëes unités périphériques".

---

'.;:, 'J':: ,7
~"'<,.....~'t~~ .-.,:'r. _I,:...~,~:,-;>,;I~.:~
~~, ......:~.1" ,;:/~'
"
.. :' \\':~
-.:
\\ ~~io\\ r-
• _ _ e _
..,.
~
. . _ .
Tablrou nO 7
FORMATIONS
SANITAIRES
DU FARITANY
DE TOLIARY
EN 1978 E1 1979
II
llr;'lte du FrJrlton)'
li:r-itf de CM
Il ~..~..~
';
0
Chefterie de CM
o
Hôpitol sfwndaire simple
Centre medllol
o
Poste sanitoire
Pc'ste d'infirmier
c
Poste dOlwuchEmenl
OlspensnirE urbain
Hôpi~1
mecko.ctlirurgicol
o
Echelle: 1 /4000000
0...._ ..
',;,0.....
, ...;.80.........:1:..;10 km
!lempo' 0

---

29
2. HUS activitts de s0ins ;rir.liliref doivent être pleinement inté-
grées À celles ries autres secteurs de déveloprernent communautoire :
agriculture, éducatil)n, trav"m: rutlics, construction de lor,ements
et co:rrnuni cati ons."
3. "Les soins primaires è~,ivent rc;;('ser ilV'lnt tout sur les reSHlur-
ces ]cc'lles, :;otzmment c<oll(·. <,ui n'ont )'<l,'" encore Pt.~ e>qoloitCes,
et le coGt des prestati0~E Lffertes n~ doit pas è~passer les Etric-
tes liT'1ites iue la situet'Ïcn iTIiPOSE: dans chaqu~ ~ay~lI.
4. "Les soins de santé ::ri:,.·i1"<'s dc,ivéT!t ~tre conçus er. foncti,~n
des ~o€urs de ln population ~ l~çuEllc ils sent destin~s, et ilf:
doivent r6:,cnère aux lescins,.rée1s de la collectivitéH •
5. "La population locale d"it participer activement à la concep-
tiLn et à la conduite deE ~ctivites ~e ~rotection sanitaire afin
que ces activités soiellt e~~ctemcnt ad2ftées aux besoins et rriori-
tés à l'échdon nati:mal".
6. "Les soins de santé pri!'i'zires doivent consister en un ensel!ltle
intégré de services -prévention, promotion de la santé, médecine
curative et ré;;daptation -s'aà!essant n la fois à l'individu, à la
famille et à la collec tivi té t'out entière".
7. "La majorité des interventions Iilédico-sanitaires doivent être
r~
autant que possible réalisées à l'échelon le PLUS PERIPHERIQUE des
services de santé par les "gents qui y s~~nt le mieux ·préparés".
8. "Dans chaque pays avoir UNE APPRIX:HE ORIGINALE. Il n'y .'l pllS de
1
modèle unique".
9. "Intégrer si possible les systèmes traditionnels de prestations
d.:s services génér:lux". (C~.t€S in nO 47. p. la).
A l'ana:yse, ces neuf principes tournent autour de 10
poin ts-clef s
al Soin prililaire c'est-à-èire : soin de base,soin essentiel
Soin total parce qu'indivis et intégral
et parc€
çu'INTEGTIE ~ ~n syst~me national èe santé
H
et aux autres secteurs de développement.
Soin simple èu fait su'il est essentiel et èe base

---

j·r~;41~t l'j:if',:,;,': ,:;:";Y ..," · ':•" '.• ' :
. g* ..~-...,.
---~---=--
Soin adaFtf ~ cette L9se, c'est-~-dire :
être accessible è l'individu, li la famille, et li la coll ectivi t\\',
utilisânt la scienc~ et la technclogie de la base sans renier la
technicité et les nr'portr. de 1<:1 science mcderne ;
~tre ad<:1pt~ au cont~xt~ s~ci01ogiqu6 ct culturel ~e la population
~tre_ un coGt accEssible aux ressources localéE
Utilisant les ressources locaies
Soin porté par la baSE :
fondé sur la particiratic~ ef l'aut0resp0nsa~ilit0 ûe la hase ~~ns
sa conception, la conduite des c~ér~tions et le contrôle •
• Etant ainsi ;, l'éch21on LE l'LUS FE~.IrlmRIQUE du systèrre de sante,
où se trouvent la commun3ut~ de base et les aGents sanitaires de
base qui sont les miEUX ;)r;':f'l'!.rés pour assurer ses soins prisai res.
bl D'où L'ORIGINALITE :
f
~
• Chaque entit€
de base 3ura une ~nière ~r~pre de réaliser ces
principes.
1
AVOIR UNE APPROCP.E OKIGINALE. IL N'y A PAS LE MODELE U-
NIQUE.
Nous essayerons donc de voir comment le FARITANY DE To-
LIARY est à la fois rc?rÉsentatif et particulier, et noOs l'lCBtre--
rons ensuite comment, en ce qui concerne le p"op,remme des CSSP â
Madagascar, le Faritany de Toliary constitue un test de pertinence,
surtout en ce qui concerne le caractère primaire et l'originalité
des SSP.
1. 2.1
Le Faritany de Toliary eft 2 la fois représentatif et
Particulier.
1.2.1.1
Un faritany reFrésentatif de l'ensemble national.
De prime abord, on aurait tendance à souligner la di-
versité des régions à ~~dagRscar. C~la s'avère de plus en ~lus né-
cessaire aujourd'hui, cer le conscience des 8ens et la èÉcentrtili-
"
sation vécue ont accentu6 cette èi~ension.
fIais i l nous semble 'lue le Faritany de Tcliary ~.erta~e
les points caœrouns qui font l'ù11ITE dans la diversité de cette Ile.

---

t~?i~~~'
:';;{,~f;
)1
a) Le Faritany démontre cette unité fonànrncnt?le de tous les rnal~Dches
F'lJrtareant le même fond :1" cnractèrc anthropolo~ique. de lan·r;ue. et
ùe culture, et modulent u~c variété r;'~ionale autour de CEtte Lase
/..
L'hc'Jë:;,c C]'Ir.'crim, 5E'ra un peu perdu. au dél'ut, devi:!nt les
veri'lntes de [nci(:,s rhysir:uc, de didectc ré~i(>nd cu de coutun::.:s
:-'.rparê't"'1nent [loir.n~;.E.s r.:es Eil..:nn(~s.
H3if.1 une aecom.."7\\odnticr'1 èe quelquES
temps lui [nit p(,rccvoir 'ou' il s':"f',it d'un nêl"lc pl:uplc: d'une nép",
lan[',ue Et d'un IDLP.lC fend culturl?1 Autour lh'iuel 1 'histoiré' .a J:.rod~
de!> èifférencl:s.
b) 1; la réflexion, on d[,;'::;s1;cr~'!ussi l' orinion tra;; c.~rante du Suc'
ct du Sud-Ouest comme le611u~'c'(~ff;o;vori~ee~'.
lSi!ns êtTC 'entièTCl:lent
fausse. cette affinnaticn G02r..snde .3 être nu&ncée.
En effet. le r~rit~ny de Toliary contient les variétés
de situ[.tions que' l'on trou"", à tré,vers telut 1:nd?[3scer.
Il Y a les r~fions pauvres, pr~sçue désertiçucs du
Grand Sud et du Sud-Ouest malgaches.
1
Il Y a les ré3i6ns moyenne~ent dévelopr~es et riches
cOllllDe autour de netrok~, è", S~!{"raha, Ankazoaho, etc •••
~ Enfin. il existe des micro-zones de prospérité, bien
dévelorpées e~ riches comme les plaines autour de Demarivo. les
plaines ou Mangoky, la r~gi0n rle Manja. le bas Fiheren~na, la ré-
gion da Bezaha. la résicn d'AnLoas~ry. et la r~gion i~éàiate de '
Taolagnaro.
c) Le Faritany est aussi une ZONE de MIGRATImS ET r·E Ili\\ASSAGE DE
rO:i:'ULAnONS. I l partaç;e cette caractéristique avec le Moyen-Ouest
malgache. les grandes rf,gione rizicoles (Alaotra. I~rcvoay, Miandri-
•
vazo, etc •••• les régions du Nord polarisées par certaines cultures
industrielles.
Ainsi. la zone de ~ezaha reçoit les Antanosy et les netsi-
, Ieo, se rnéIanp,eant avec les 3ara, les Antandroy et les Mahafaly. Le
}'üngo}:y, pays des tlasihoro. ;1 vu l'affluence des betsileo et des me-
rina arrelés antanandro, ùes bctsiribaka (rrkllgaches du
Suè-Esr) et
des antandroy attirés par la S~ansoky•
......
;oc
,r
"

---

32
Partout, dans le FaiitBP~, les K3rany (pakistanais) ct les
européens sont venus reje)i;ldre les populations autochtonell et dominer
le CQLmeTCe et les grands ~~cteurs économiçues avancés.
Conséquences peur les conèiticns silr.itaires.
C'est ~ourçu~i ln ,é~~cn de Toli2ry vérifie les rnênes ca-
ractéristir,ues silnitaires que orus nvons étudiées au ni,eau de l'en-
s€~Llc national :
- conèition de sous-è:-;do;,"·,,~çnt inf~u::nt sur l'er,se,."l.le de Iii 51-
tuation sanitaire;
- papul~tion jeune ;
populatior. à faible revenu socioéconomique
- pepulntion essentielleruer.t rurale Co: 1 7,) ;
- population dispersée ;
population peu alphabétis~e (40 7. Ge scolarisation peur la région
de Toliary, et environ 30 /, pour certnines zones bars ou antandroy)
population attachée ~ sa c~lture et sa tradition
po~ulation à forte nortalité et ferte morbidité.
1.2.1.2
Un Faritany aux conditions tien particulières.
Néanmoins, il faut mut de suite ajouter que l'aspect du
Faritany de Toliary tranche su. celui des autres régions par des
conditions bien particulières qui font son oricinalitf.
a) Ce qui frappe surtout erot le fait de l'ingratitude et de l'a-
gressivité àu milieu ncturel dzns cette région.
'.
• Région nettement t,opicale, avec grosses sècheresses
et grosses pluies.
• R5sion désertiçue ou seoi-désertique avec d'i=enses
espaces non-habités occu;}émt d' i=enses étendues arpelées FATR/J1IlE.
• Sècheresse et absence d'E~U çui marque terrible~ent
"H
le Géveloprernent et l'existence de l'h(l=c.
• Conditions L'insalubrité agressive de la SAI5CN Cp~tmE
qui est aussi la SAISON ~ES ?LUIES. Le cas de Toliary montre Gue

---

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-
33
cette saison est la plu~ Deurtrière;~ l'hôpital de cette ville, par
exemple, 50 7 des décès en 1977 ont été observés pendant les mois
chauds et hurroides. En effet, l'air chaud et très humide affaiblit
l'cr~anis~e d'j~ accablt i'ar les prands trcvaux qui ont lieu ~ cette
~poque de 1 \\.:mnée ; les micl'o"ürf,anismes se déve1opt,cnt davantage
(;:111S
les eaux cheudes, .::tlnre que les hor.rnes ct les l'·êtes ont dav;m-
t~se besoin de boire et ~~ se baj~ner ~ cause de Je chAleur.
Difficil<:o c::-:.èi.tions de cO::J:T>Uniç2tic,n :
.' les pluilès tcrrenticlllo~; C'l;;,cnt lieS routes et les Fistes pour de
lon8s ~ois èans l'année
- les 1mrnenses étendues déser~iques sont aussi difficiles p tra-
verser.
- Enfin, les routes sont r0res (~~ 7, FR 9, RN 10) les pistES se-
condaires t::té,nt frt::queTT.,L'r>t cnu;',ées.
• Et:
conditi,~ns à'existencc et d'environnement à la
fois difficileE et frustes, dans,la plupart des cas.
j
b) Un modèle économique dominant : le PASTORAT BOVIN associé à une
agriculture ,encore souvent itinérante (26).
Au-delà des zones à'économie modernisée, l'ensemble du
1
Sud et du
Sud-Ouest vit essentiellement è 'l!ll modèle économique fon-
1
dé sur l'élevage extensif du èoeuf et des cultures vivrières de type
itinérant.
Cela donne une existence socipéconomique assez précaire,
bien que lE boeuf fourniss~ un peu de vicnde et de lait qui compense
les déficiences alimentaires.
Ainsi, les s.::k"l:;vél du Uenabe, ~es Masikoro, les Mahafaly,
les Antandroy, et les Antnn:Jsy, sont souvent des pasteurs pratiquant
un peu d'aericulture rudiment~ire sur baiboho ou sur tan~ty, alors
que les secteurs éconcmiques modernes sont entre les mains de mierants
venus d'autres régions ou G05 Pakist.::nais, des Européens et des Socié-
tés d'Etat.
c) ~'où des
.' fortement marquées
par ce l'1Gd€lc

---

; l'c:.".
~r~""';';;:_"''';'l.''
1,,
34
Nous avons affcire ~ une civilisation du ~OEUF et de la
philosophie du plus-ETHE (:;>/,).
La COUTUJ'lli FT :"A TRAi)ITH't/ pèsent encore pleinement sur
toutes les ëi,,,,,usions ùe l'existence, du fait de l'isolement et de
la ruralitê plus r~ussûc.
L'Identité culturél1s est vivem(nt défendue d'autant
plus que l' é>2TeSsion ext(ri2~re la l'li:'nace de toutes parts.
Le Sacré et j"f; C;['l.\\SY contrôlent l' existencè quoti-
dienne dt's conrnunaut&s villageoises sans r:u'un recr·urs ii un autre
systè~e soit senti comme n2c~$saire,
la plupart du temps.
cl) Une région défavorisée nu point de vue du DEVELOPPEMENT.
Plusieurs facteurs jouent dans ce sens
- Les conditions naturelles sont défavorables;
- Les conditions physiques et la santé ne fa,-orisent
pas le développement ;
Le modèle économique de base évolue tr~s difficilement ;
- La région est dom:n2e par Je nouvelles couches de popu-
lation qui tiennent aujourd'hui en IT.ain le co~erce, les cultures
d'exportation comme le sisal, le coton, le pois de cap, et enfin
les principales industries du Faritany. C'est pourquoi le Faritany
contient des ilôts et des groupe~ de richesse, au milieu d'une
population que la crise économique appauvrit davantage,
Conséquences pour la situati'.)n sanitcire d" Faritany.
Une des particularités du Faritany est que la vie y est
ï"
très précaire : ( 26)
n
a) Les conditions du milieu y sont tellement agressives que la santé
de la population s'en trocv~ diminuée et fragile. La nature favorise
œal la production, sauf dans les zones privilégiées, si bien que les
travailleurs souffrent de dér-utrition ou de déficience alinentaires,
alors qu'ils ècivent fournir plus d'efforts physiques.
,"
L'environnement, lec grosses chaleurs et le manque d'eau
rendent le milieu d'exi~tence 4uotidienne insalubres.

---

35
b) Or, la population fertement rurale (DI r), très èis~ers6e à tra-
vers les fatraôbe, peu alph~~étisée (30 À 40 7), très attachée à
ses coutumes et traditions; v~t en étroite contact av~c cette na-
ture Bcressive. (AnnexE' 7 et 8)
c) Ainsi, nous avons affJirfo ; une ;:oopulDtÏl1n Jr:UFE (les moins de
15 ans constitu€nt
les. '14, l'
l' clIO la populiltion. La pyrar.1ic1t2 des ;ï-
ges, caract[ristique du Tiers-Monde, présente une bBSC largE, fai-
sant pem:er 3 une FO::TE FECC1J\\DITE, mais aussi il une fORTE !W1TALITf
~nnexe 9 Et 10; d'ailleurs la pr[~G~inanc€ f~rninine entre 15 ans
et 45 ans, puis rnasculir'l= 2l)-·']e1à (;0 sn ;ms confirme le fait (26).
En effet, l'enquête dénùcraphique de )y66 donne pour le
faritany de Toliary (2e)
:
- Taux de natalité
L7 0 Ire
- Taux èe Qortalité
3':, 0 ln
Le résultat provisoire du Recensement national de 1975
d) Cette MORTALITE FORTL frappe surtout ILS éléments de cette popu-
lation jeune :
- Dans le Sud et le Sud-ouest. la mortalité infantile est la plus
dramatique; elle peut atteinàre 170 ok.
rans la région en général. elle est de 130 à 140 Ok , rejoignant
en cela la moyenne du Tiers-Monde.
e) Les conditions sanitaires du milieu expliquent en grande partie
cette mortalité. Les 8rcss~s chaleurs. l'insaluùrité, jointes au
manque d'hygiène de l'habitat. de l'environnement, du corps et de
la nutrition, provoqucr.~ ùes rnnlDdies en ch3îne.
"
Les ~alodies 12s plus ir.fùrtantes sont
maladies diarrhÉiques (dysentéries ,
toxicose);
tuberculo~. ~25 % des enfants) ;

---

36
- Paludisme
- Bilharziose
- Les mal~dies ictérigènes
- Coqueluche, et rougeole.
Les ccuses de maladies mortelles sont surtout pour les
enf<:mts :
- L3 toxicose des nouve~ux-n~s, et surtout pendant ln S12SCn chaude
et pluvieuse
- Le tétanos onhilical ou t::,;l\\:criki};y, dû au Tn<:lnque d'hy~ièn€,
et
qui ser<:lit 1~ c~use d'un d~cès sur deux pour les enfants de moins
d'cn an ;
- La coqueluche, 1<:1 rougeole q~i, en nvril 1973, a fait une viri-
table hécatombe à MoronclaVD.
De ~açon ginérale, les principales C2Uses dE nortalitê
sont (66)
1/ Les maladies infectieuses et parasitaires
26,5 % des décès dans le Fnritany
43 h des décès à l'Hôpital principal de Toliary.
2/ Les maladies de l'appareil respiratoire
18 Z des décès du Faritany
Il,2 % des d~cès à l'Hapitak~rincipal.
3/ Maladies de l'appareil disEstif :
9,9 % des décès du Faritany
7,5 7- des d~cès à l'Hôpital principal.
L'ensemble des tr~is eroupes de maladies repris ente plus
de la moitié des causes de maladies dans le F~ritany (54,4 %), et
61,7 % èe l'Hôpital principal.
Les causes de MORBIDITE confirment cette analyse
1/ Les maladies infectieuses et parasitaires (29 k)
2/ Les maladies de l'appareil resptratoire (26 7.)
.3/
)
Quatre causes moins importantes:
'H
Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-
,
cutané (8 %)
. ,

---

\\
37
. ~aladies du sJstè~c ncr,cux et dES or8~nes des sens
(7,6 :n
~~alaàies de; l',ôppareil ôpestif (7,5 %)
;';:-:iltômcs mal ,3éfinis
(7," /?,).
Les èeux prc0ières causes constituent plus de 50 7. des
causcs èe TLorbidité dans le (2.·itièn:,.
Une Dutre particulerit: ~u
Faritany est sa condition
nettement dffavorisfe du point (p V~~ EnC2dre~Ent sanitaire.
Si l'ensemble de l-éaèni:2.sCar souffre, <lisions-nous, d'une
couverture sanit.:Jire insuffisapte, la résion de Tcliary famie une
PERIPHERIE d&munie et sans attrait pour le personnel.
J) Les moyens budpétaires sent f2.iblES pour un f~ritany aussi vas-
te,
~ux con~itions snnitŒires difficil~s :
En 1:)78, année Ge fcrn;.:ticn et de oise en place des aides-
sanitaires, le Minist~re de la Santé reçoit un ~ontant de 8.192.000./
000 fmg soit 9,30 % du budr,et de l'Etat.
Les crédits alloués au F~ritany de Toliary sont :
Au service de Santé du Faritany •.••••.•••••••
265.316.179 fug
Aux hôpitaux (1 principal et 3 HHC)' ••••••••••
228.846.000 fmg
TOTAL ••••..•••••••.•••.•••
Les Quatre hôpitaux ont bénéficié des 46 % du total des
crédits alloués au Faritany en 1978 (66).
Les achats de médicaments se rr,or.tent à 62.540. geO FIIlt~
soit 23,6 7, GU total Ges créùits G~légués au PROSANTE.
'.
2) L'infrastructure sanitaire est très insuffisante.
".
,:,j
..
1 !~
"
Tant en nombre (par rapport à la démo~raphie) qu'en qua-
lité (les soins sont hiE .archisés et donc !"oins développés il la péri-
phérie), cette insuffisance est nette.
, "
11";
Le faritany compte, en 197F, f39 formotions sanitaires pu-
, '
bliques (Annexe. Il),
,>
, .
~ !
, 1
!~:.l
~!'!'!"l~I!!'!""".'-'''I!'l''!!!'''~I!''!l'''J"'?'''''''-'''''-'''''''''''''''''"'------'''-<-"-''''''''-''~;'

---

-'
.'~
~
~
.
~~
,
-. -- ---- -----
-- -.~
-.
1
!i,
38
Aucune nouvelle formation sanitaire n'a été ouverte en
1978, annfe de: transi tion avant l'ouverture de la première va8ue
de CSSP en 1979 (66).
üne vingtaine de fc.r~ations sanitaires priVÉes, inter-
entreprises ou confessionnelles existent dëns le Faritany, cette
ro~me année ( Annexe 12).·
Mais l'équipement e~t déficient
- Noltbre d' ho'lhitants/li t :
501 pour le Faritany
463 pour l;robovcmLe '.'
'..
934 pour Betioky
763 pour 13etraka
3ï6 pour Miandrivazo
577 pour Moromte
526 pour Morondav!1
521 pour Taolagnaro
j
305 pour Toliary.
Nombre de femmes en âge de procr~er/lit de ~aternité
261 pour
le Faritany.
- 4 sur 8 C.H du faritany disposent de véhicules et de personnel
technique.
- Le Faritany compte 146 officines et dépôts de médicaments offi-
ciellement autorisés en 1978.
(Annexe 13).
(
3) Les moyens en personnel sont devenus problématiques
(Annexe .14) montre la r!partition du personnel
par catégorie et par C.M, ainsi que les assistants techniques
français et les Il membres de la mission chinoise du MMe d'Ambo-
vombe (1978).
(Annexe 15) préu~Dte .le personnel en fotl!lation
ainsi que la première va~e d'aides-sanitaires prévus pour le Fari-
tany en 1978.
On notera que 48 % des nédecins sont installés dans les
centres urbains. Si le Faritany a 1.016.614 habitants selon le Re-

---

SI
Les différentes expériences évoquées conduisent au constat
suivant
il faut reconnaître que la santé est le produit, l'expression
dans le domaine médical de la situation de l'ensemble de la socifté ;
c'est donc cette situatio~ [lcbale qu'il faut transformer si l'on veut
rromouvoir une action sanitnire adequate.
Cela suppose déjÀ ur,e conSClence Elédicale assez avancée.
Tant que la conscience médical~ sera une conscience du E1alade considéré
individuellement, isol(TIent, il est bien évident qu'on ne peut compren-
dre ce type d'analyse ; m~is le jour où le IDQdecin re-situe les états
de santé d'une population danr, leu; réalit~ sociale véritable, alors il
met l'accent sur ce qui doit être ~odi[é dan l'ensemble de la situation
sociale et économique du paY$ pour faire progresser le niveau de santé.
','
En tout cas, des pays conme la Chine ou la République popu-
laire de Mozal!lbique ont fait ce l''::s, tri'.çant une nouvelle ligne pour
les SSP.
A. La Chine, grand peys colonisÉ par les Japonais et les
bméricains, opère sa libération nationale et sa révolution sociale
(1949).
1
, 1
Le pays s'engage, dès lors, dans la construction d'un nou-
t
veau projet de société et de développement socio-économique au béné-
!
fice des plus défavorisés,
f!
La transfo~ation du système sanitaire s'inscrit dans ce
1
cadre. Les principes Fuivants sont à la base de cette révolution
1
,
1
)- Développement des services, y compris les services médi-
1
caux axés sur les groupes qui étaient les plus défavoris[s, selon l'ex-
1
pression chinoise : "les ouvriers, les paysans et les soldats" ;
2- Les accents sont mis, en particulier, sur les zones ru-
1
rales où vivent 70 à 85 7, des Chinois ;
,1
1
3- Les services doivent être bDsés sur le recours aux res-
sources de la collectivité et sur la participation de tous ses membres
4- Importance ~rinordiale accordée à la médecine prÉventive,
en association avec la médecine curative occidentale et traditionnelle ;
/1
5- Pronotion du dévouement à ln collectivité et à la nation

---

n
co~e force motrice d~s effort~ , croyance en l'aptitude du peuple a
,
changer pour s'a~éliorer.
c'est pourquoi l'orférisatiQn concrétise ses principes.
En milieu rural, le systè~e est sinplifié ; il suit de près l'agence-
ment des structures èe production ct des connunautés productives.
C'est l' insti tution der. "}!éèecins aux pieds nus'" dont les
tEches et l' équiper:,ent aU{;lliEntent sElon c;u' ils se trouvent dans une
équipe de production, une brigade de production ou une CODDune popu-
laire.
Dans les villes, les unités sociales vont de la ~unicipa­
lité, au district, quartier et a~lée. Les stations sanitaires de
base dES "all~es" sont tenues par les "travailleurs médicaux rouges"
dans l'esprit de la prise en charge de la santé par la collectivit~
elle-même au sein dE la production.
Ainsi, le personnel dê santé s'adapte à ce choix. A côté
des agents médicaux supérieurs (cédecins pour médecine occidentale
ou chinoise) et les agents médicaux interoédiaires (assistants médi-
caux, sage-f~e, infi~ières) qui sont à plein teops, on trouve les
agents à temps partiel : ce sont les ~édecins aux pieds nus, les méde-
cins ouvriers des usines, les travailleurs rouges (ménagères ou gens
retraités) qui ne sont pes des travailleurs de la santé, mais des res-
ponsables de la santé communautaire.
La foroation des médecins aux pieds nus est très allégée
elle dure 3 mois, faisant partie égale entre théorie et pratique
elle se déroule dans un hôpital de circonscription ou de commune
elle est suivie d'un stage contrôlf en cours d'enploi. Par procotion
sociale, les médecins aux pieds nus, sur choix de leurs compagnons,
-
.
sont admis en priorité dans les écoles de médecine. Après leurs étu-
des, ils reviennent auprès de leurs collectivités.
c'est pourquoi, le systèce sanitaire est parvenu à opérer
une vraie révolution dans la santé chinoise (enrayer les endémies,
améliorer la santé générale, plus grande égalité dans l'accès aux
soins de santé).
:
Le Coût des serVlces sanitnires secble être très bas •
........----..._--
.------..._-- --._-- ~

---

93
Farmi les principales raisons, il faut citer :
- Le recours aux ~oyens locaux bon ~arché
- L'utilisation de techniques et de médicaoents tradition-
nels
- La ré8unérJtion ~odeste des aecnts sanitaires et l'en-
courageoent fondé davant~r,e sur le ~otiv~tiDn social~ que sur les
stimulants écononiques ;
- La réduction de la d~rée de la formation au Dini~um in-
dispensable et l'er.~loi, 2 temps rnrtiel, d'un personnel recruté et
formé locale~ent.
Pait pays africain, parrul les derniers à se dégager du
jour colonia l, le t!ozambique réal i'~€ sa libération nat ionale et sa
révolution sociale sous la direction du Frelimo. (28-37)
Le Choix pour une voie socialiste de d€veloppenent
social
a conduit à des transfornations rsdicales dans tous les secteurs de
la vie nationale. S'engageant dans la période de transition au socia-
lisme, le pays met en place un nouveau projet de développecent écono-
mique et social qui doit servir de base matérielle à la nouvelle so-
ciété.
Dans ce contexte s'insèrent les profondes modifications du
systèoe de santé.
- Choix pour une médecine atteignant tous les points du
pays
- Priorité à la ~édecine préventive et à la lutte contre
les grandes endémies ;
- Formation d'un personnel de santé doué de compétence
technique et d'un esprit nouveau;
Nise en place des Soins de santé pr'ÏI!Jaires comme la base
sur laquelle se fonde toute la politique de santé.
Les transformations se firent péniblement
il fallut
vaincre l'héritage du système coloniel encore existant; par la na-
tionalisation de la médecine, l'Etat assumait la responsabilité de
la prestation de soins de santé à toute laNPopulation.
L'Etat s'attaque à la transfornation mentale des travail-
..
-~--...,...----~-_._----------

---

94
leurs de la santÉ par la mIse en place de ~éthodes collectives de ges-
tion pour les unités sanitaires, la création d'un Conseil national
Coordinateur de la Santé (resrons~blc de la planification, èe la coor-
dination), l'a~énagenent è'un systène d'auto-approvisionneMent àes u-
nités sociales et sanitaires.
Ainsi la loi consacre la eratuité des actions préventives,
des hospitalisations, des ex~ens cC8~lémentaires de diar,nostic, tous
les soins et ~édicRnents considérÉs cO~le essentiels. :~is elle étc-
blit aussi un critère uniforme de participation de tous aux frais de
Ganté par le paier.,ent d'une so=" sy!"J101ique l'our les actes r;fdiceux
~ caractère curntif.
'0
Enfin, la loi obliBe les citoyens à recourir en rrenier
lieu au Centre de Santé ou au Poste de Santé du lieu de résidence
ou du lieu de travail. Ainsi la cc~unauté d'une zone de santé cons-
titue l'unité de base à p~rtir Ge laquelle les Soins de santé pri-
maires s'imposent et deviennent l'affaire de chaque collectivité de
base, les hôpitaux jouant leur véritable rôle d'unités spécialisées
aux niveaux secondaire, tertiaire et quaternaire de soine nédicaux.
Les Soins de santÉ pri~~res, pris en main par la popula-
tion locale et premier échelon sanitnire couvrent tout lè pays, sont
suivis par la création des villages communautaires et d'organisation,
collective de la production en oilieu rural.
Des J\\gents polyvalents Elérnentaires de Santé dirigent,
en conséquence, des Centres de santé ruraux qui dynamisent et appuie-
nt ces c~unautés dans la proootion et la prise en charge de leur
santÉ. Ils contrôlent la réalisation des soins de santé piicaires.
Ils reçoivent une fOIEation mixte de secouriste et d'hygiéniste élé-
".
mentaire.
Tout le syst~e de santé et de formation des travailleurs
de la santé a été ré-a3apté en fonction de ce choix dù pays en fa-
veur des soins sanitaires primaires.
Il est certain que CES différentes experlences historiques
des soins de santé pri@aires SCwt loin d'aeteindre la perfection. El-
les sont tributaires des difficultés écononiques et sociales de chaque
pays.

---

·I.·~
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95
Hais elles donnent à penser. Leur chel!line;;]ent suit une lo-
gique profonde, essentielle eux soins de sontf priQaires, et que le
progra=le de CSSP m'lI f!ach" gaenerd t à !':Jt;diter.
SECTIΠIII
PROPOS ITIot;S CO;;CRITI:S POUF. v. SUITE DU PROc:RJl!'ftΠDE
~SSP A ~!l:.DAGASCAP..
3.3.0
Le rr02ramoe I!lslgeche de~ CSSP a déjà fait un lonz che~in.
La deuxiè~e pro~otion vient à'2ch~ver sa formùtion et COrnDence à
prendre les postes prévus. Le Je vap,ue entane sa formation.
L'évaluation faite sur la pre~i~re proDotion devrnit é-
clairer la sui te de l' expériel!ce.
Deux hypothèses se présentent : (1.) Le Programme de CSSP
vient naturellement s'intégrer dans le système national de Santé e-
xi.s tan t ;
CE) Le rr08ra~e de CSSP
engage un nouveau style de santÉ.
Nous ne parlerons ras èu premier cas, car il est plus fa-
cile à gérer, moyennant des an~naf,ements progressifs dans le contenu
du progr~e. le choix des aides-sanitaires et l'amélioration de
leurs activit~s médicales actuelles.
Le deuxième cas, au contraire, pose une série de diffi-
cultés qu'il s'agit d'envisager dans le cadre d'une STP~TEGIE OPERA-
TIONNELLE des CSSP. Trois points nous s€::lblent
à retenir
1. Un Schéma de stratégie opérationnelle pour les CSSP :
2. Rôle et place des co~unautés de base dans ce schéma;
3. Le Nouveau rôle du CSSP.
3.3. 1
Schéoa de stratégie opérati~elle pour les CSSP.
Si nous tenons co~te des évaluations faites au niveau
du Faritany\\de Toliary et au niveau national, ainsi que de l'analyse
de la démarche des SSP et des expériences africaines et mondiales,
deux points nous ser.blent i~~ortants :
33
d
·
Il
•• 1.1
La
)~aclque co~unautcire est fond88entale pour les ssr.
Les politiques àe Eant~, au niveau nati~nal et interna-
-
-_

---

·
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.
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._~;..:~ .......... __._._-;'-
96
tional, tenùent à mettre lES SOINS S&~ITAIFES PRI~AIRES co~e pierre
angulaire du syst~me de santé. C'est le moyen de donner la "santé
pour tous avant l'an 2000" sElon la préoccupation de l 'OYS partagé
p~r de nombreux pays.
Or, essentiellement les ssr doivent être issus de la com-
rnunaut~. Celp- rejoint aussi les grandes options malgaches définies
èc.ns le BOJ:Y }ŒNIl, et surtout le choix du lJodèle FOKONOL0N/, COl':f'1e
base de la nouvelle structuration sociale et du nouveau système de
santi:.
Co~ent, dès lors, articuler la d)~~~ique de l'ETAT qui
prend l'initiative du progn:o:ne, d
la dynamique de le CmfrWNJ,UTE,
clef de voûte des SSP ?
'.' .
3.3.1.2
Le CSSP comme Cercle d'articulation de 2 systèmes.
Il nous selllbie que le CEN'::'RE Il=: S0ll,S Sf.NITAIRES PRU!AIRES
est appelé à jouer un rôle irre~plaçebl€ dans le nouveau système.
Il forme un cercle qui articule le mouvement d'en haut
venant de l'Etat et du Système national de senté avec le mouvement
1
issu de la communauté à la base.
,
Le Schéma suivant traduit davantage ce rôle et dépasse la
conception unilatérale du schéma précédent ( Tableau nO
)
1
SYSTUa:
NATIONAL
DE SA!lTE
1
\\
1
/:
" \\
1
\\
1
\\
1/
CO~1UNAUTF.S
LOCJl.LES
.. -.~,...,...--~ .. ......- ......--------- -- -'-- ..~ ~-~-..-~------------ --'.-. _.- -----_...-.. -.- ----- _._--

---

...
...
"
":""....~ -.;.-
.
.
. '
97
Le CSSP appartient, en effet, à la dynamique villagoeise : il
~~ situe sur le territoire de la collectivité décentralisée; celle-ci
choisit en son sein des candidats pour ce poste; formé, il lui revient
conmc aide-sanitaire chargé de lui assurer les premières sanitaires es-
~cntielles. Il lui fournit, en conséquence, les bitiments, les é ruipe-
Dents et de quoi vivre, dans l~ mesure àes ressources villar.eoises.
A chevnl sur deux syst~~(S, l~ cssr devient une piace maîtres-
se et oririnnle dans le Progranne des ssr à }ladagascar et de la nouvelle
organisation sanitaire qu'il requiert.
Essayons de mieux le CErner par une description des diff~­
rentes instances et de leur rêle dans G~ nouveau schéma.
3.3.2
Flace et rôle des communautés villageoises. ( Tableau nQ 13)/
3.3.2.0
Dans le CAS ~al~ache, les FOKONTA1N (premier niveau des col-
lectivit~s d&centralisées) soct constitués par quelques co~~unautés
villageoises qui en forment la base.
1
Les SSP reposent donc, avant tout, sur ces communautés vil-
lageoises appelées aussi fOKONOLONA ou FOKONOLO.
1
3.3.2.\\
AutO-dynamique villageoise et SSP.
La région de Toliary nous a montré que la communauté villa-
1
geoise constitue un UNIVERS en soi, bien ~'il entre aujourd'hui en
1
contact avec le monde extérieur. Habitué à fonctionner en autogestion
depuis le temps des ancêtres, il lui est facile de comprendre qu'il
lui faut prendre en charge son existence, sen développement et sa san-
té.
D'ailleurs, aucune transformation ne viendra de l'extérieur,
si la population locale n' a-'pas été suffisal'l!Ilent senEibilisée et ne
fasse elle-même cette transformation.
a. Rôle sanitaire de la communauté.
On peut énoncer ainsi les principales fonctions de la commu-
nauté en ce qui concerne les S5P
- Prise de conscience de son auto-r~ponsabilité dans le do-
maine socio-économique et sanitaire
- Prise en charge de toute l'existence dont la santé
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---

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·.it ....:-.-:.~...---__.._:.-w.._""'"'"'''
TABLE AU n! 13
SCHEMA D'ARTICULATON DES INSTANaS
SANITAIRE.S DANS
LA
hOUVELLE
PERSPECTIVE DES CSSP
C. t1.
(rn f rE
méGir~1
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FOKONOLONA
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---

:
-,o·"
99
- Etude du milieu, de la c0nditic~ nosologique, et des
ressources loc~les
- Planification et d~finition des priorités, surtout en
~?tière des besoins et priorités sanitaires de la cornmunautf
- ~ise cn place d'une r,tructurôtinn et des moyens pour
la réalis~tion de ces objectifs concrets :
- Contr0le ct ~valu?tion de la réôlisation au nlve~u du
\\'Ï 11 age.
b. Besoins de formation en conséquence.
L'expérience le prouve: même si la comrounaut~ locale est
douée de dynamisme interne, elle a besoin d'une impulsion extérieure
pour susciter l'''veil initial H
ap;lUyer la suite du processus.
'r
Dans la nouvelle stratégie opérationnelle des CSSP, la
phase préalable de sensibilisation est un facteur essentiel de réus-
site.Lè'initiative administrative, coercitive, n'obtient qu'une adhé-
sion passive qui cesse dès que l'aEent de l'administration disparaît.
C'est ~ourquoi, il est nécessaire de Mettre en place les étapes de
formation suivantes :
- La sensibilisation initiale
elle consiste en une ln-
formation dynamisBnte, et motivante ;
1
Elle doit s'adresser à l'ensemble de la population du
village ou d'un quartier urbaia
1
Elle est précéd~e d'une information protocolaire des ins-
,
tances administratives locales et des collectivités décentralisées.
- Besoin d'animation: la communauté sensibilisée a besoin
1
d'une animation permanente, sous forme d'informations continues, de
.,1
visites régulières, et de séances éducatives.
1
i
Les agents de cette animation peuvent "être différents:
toute personne de bonne volont~ du village, des animateurs tradition-
f
nels, des agents de la santé choisis par le village, les aides-sani-
taires 'etc ...
1
1
- La formation technique nroprenent dite: elle doit êtrE progressive,
!\\
i
et venir au fur et ~ mesure Que l~ com~unauté désire êcquerlr un sa-
•
,j/
voir ou un savoir-faire en fnnction des besoins ressentis.
--.-------- .._. -

---

lGO
Chaque niveau des agents de la santé contribuera à sa façon à cette
forma ti on.
- Soutien et suivi villageois : une sensibilisation et une formation
com:'1encécs ~ J'uis suivies (l'actions
doivent recevoir un soutien et
une su~ervision de la part des autres nlvcaux d'action sanitaire na-
tionale .
. La PédagoEie de cetto formation scra esscntiellencnt Gctive, concrè-
te, et collective. Elle utilisera, au maximum, lE langage paysan, ri-
che en proverbes et symboles.
c. Choix des Praticiens sanitaires de la con~unauté villa-
geoise ou rscv.
De façon genérale, nous avons constate qu'un cssr VALABLE, dans le
f~ritany de Toliary, ne dessert pratiqueMent que le fokontany d'irn-.
plentation. Cela correspond bien à l'objectif final qui Est "Un Aide-
Sanitaire par fokontany.
C'est pourquoi, dans la phase transitoirE, il est intéressant de pré-
voir des PSCV dans les différentes co~unauté5 villageoises relevant
,
!
de l'AS. Et, à long terme, l'AS responsable du fokontany pourra for-
f
!
i
mer sans difficulté son Equipe sanitaire villageoise (lui-même et les
PSCV) •
.
!
3.3.2.2
1er Niveau interne de SSP : les Praticiens sanitaires de la
communauté villageoise (~f-CV).
Au terme d'une sensibilisation réussie, les villageois é-
prouveront la nécessité de se choisir parmi eux des agents de la san-
té : ce seront des personnes du village, capables de se poser des
questions et d'aider les autres à se roser des questions concernant
la santé,~~econnue aussi pour leur capacité d'assurer les soins élé-
mentaires ou les prestations sanitaires essentielles au niveau du
vi lIage.
Ils seront proches du modèle des thérapeutes traditionnels,
ou des auxiliaires bénévoles de 1
mmu~autaire villageoise.
,
~. iIt
D'où le nom de "Praticiens san·,.~~a_.\\-ïrnmunauté villageoise".
1
.(~}"f. ~
t -?
1_ • "'- ,. ,,".,.:
,.' \\
Par praticien sanitiH.re de basé':- onkntend un ho=e ou
t, _ .,
r fi
une femme de la communauté,,0'i~i(~) nar'elle~i fixé(e) au terroir
f~%~~'
.
~
-------------

---

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~,,-.
...r>_''''1":·"'·''''''''''
_ _-''''·'''5."".""....~,.-.....:!.~_ _'...---......._,,,;, .........,;",,;,"".... >4
nt . dt:·
101
par ses intprêts, producteur c~e lea autres villageois, et cnpôble
d'aider D3r ~es orest~tions s~nitDires ses co-r€sidents
villageois
pour toutes les Bctions çui concourrent a la promotion de la s3nt~
ccmmunaut;,irc.
le rscv reçoit. Ln ~change de sros services, ~es ~ratifica­
tions et ries dons ou en nature ou en espices de la pert de la collc~­
ri,'; r:·;.
Ln c1~fini.ti('-n (~u PSCV est assez identique il celle de l'O'M5
surtout ~"~r les 2 conditions formelles :
- Le fait 'lue le FSCV doit vivre dans la communauté, donc
fixé au terroir, être porteur èes,pesoins ne la ~ommunaut~.
- Le PSCV doit être choisi par la population tout entière :
son stetut est lié à ce service, s~ns qu'il puisse se considérer comme
un fonctionnaire ou un rara)fonctionnaire. Puis'1u'il s'agit uni'1uement
è'un échange de services d~ns la réciprocité villageoise, il n'y aura
pas de rptribution fixe (salaire) mai~ une compensation librement dé-
cidée entre le rscv et la collectivité.
A l'expérience, on s'est aperçu Que trois conditions leur
."ctaient une r~ussite :
- être un homme ou femme marié(e)
jouissant d'un certain prestige
- exerçant ses activités au sein de la co~unauté dont il
est issu.
à. Les tâches du PSCV.
Situé entre la communauté et le CSSP, le PSCV a quatre
fonctions principales :
1/- Tâche d'ani~ation ~ronotive d'abord
Sensibilisation cl, la communauté, information, animation,
pfèagogie d'éveil.
2/- Dimensions préventive et éducative :
Promotion èu dfoveloppement pour amélioration du niveau
..
èe vie
Promotion de l'assainissenent ;

---

..
4"',. .
h••"'"' . l
102
Pronotion nutritionnelle
Education physique ;
Hygiène de l'hêbitat.
Opérations concernant l'e~u, les latrines, le parcage des
anim.o.ux.
Assurer l'éducation s.o.nitaire en conséquence
Conseils d'hygiène alimentaire, d'hygiène corporelle ou
vestimentaire
Conseils concernant les grossesses et l'enfant;
Promotion et critique de la médecine traditionnelle ;
Conseils et pratique de ln vaccin6tion et niva~uinisations.
Education sexuelle et contrôle de naissênce adapté.
3/- Les activités c~~atives de 1ère nécessité au village
C'est le prolonge~ent de la pratique des th2rapeutes tradi-
tionnels, Dais avec l'anport de la médecine actuelle.
Assurer les soins et pansements élémentaires
Les premières urgences
Les premiers traitements symptomatiques (diarrhées, fiè-
vres, maux de ventre, maux de tête, yeux rouges. maux de gorge, maux
de dents.
- Bien fixer les limites de ses compétences;
Savoir orienter les malades, ensuite, vers les CSSP ou les
P6stes sanitaires proches.
Les activités obstétricales élëment~iTes ne seront per-
mises qu'aux PSCV type matrones:
- Surveiller une grossesse
- Dépister les complications, et faire évacuer ;
- Pratiquer accouche~ent normal (cas des matrones)
Surveiller les suites de couches.
N.B. On aura noté que les fonctions curatives viennent seulement
en troisième position.
4/- Fonction relationnelle:
H
Le PSCV est celui qui établit le contact avec le cssr et

---

,..; "./-'" -'
)
"H'
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-;N!lM:C'r-':;;"·';"'4"",";iÎtt:~.Io~·................... ~4.'_~~:."-~_
' ' ' j -
..'~_.
J03
reçoit en échange, en premler, l:s directives ou conplérnent de forma-
tion techni~ue de l'Aide-Sanitnire et des niveaux sanitaires extérieurs
au village. Il doit y avoir coll;boration 8troite entre PSCV et Ai~c­
Sanitaire. Il est tenu de rendre conpte au~rès de l'AS de la 8ituation
sanitaire de sa co~unaut". Tout le travail fait ~ar le PSCV au niveau
du village soulage c\\' autant l'/IIDE-SAI;ITAIRE au CSSP.
b. l'refi 1 du j'SCV.
Face il. ceE tâches, le rosev doit aVOlr un certain nombre de
qualités
J/~ Dons rc~uis par sa fonction:
• Passion ct ,~isrosition pour soigner et s'occuper des
autres
• Dose d'affectivit~ villageoise ~Ul lui donne confian-
ce
Dyna~isne d'un lender sanitaire
S~voir recevoir ;
Facilité de relations
Capacité de tran~rnettre facilement aux ~utres ce qu'il
reçoit. ;
2/- Polyvalence cu monovalence
• L'expérience prouve qu'ûne polyvalence avec une èomi-
nante est meilleure. Cela permet un renplacement en cas d'absence;
c'est une pratique plus proche de celle des thérapeutes traditionnels.
On peut, par exemple, avoir trois PSCV par village
une femme pour la mère et l'enfant
un homme pour les soins curatifs ;
- un homme pour les actions d'assainissement etc •••
l'lais il est aussi possible de prevoir des PSCV spé-
cialises dans les rlaies
les ~rGlure~
les maladies des enfants
les oassages
"
les activités d'obstétrique etc ••••

---

,.'7: ..,.,.-...... ".'
':,"'
. ;,~" ·.~j?~l~;;'\\'.· _.
..
" . '
,-.
c. l'sr\\' , COrrr.::UP.1Ut;:. villaGc,oise et COl'1itf villa?"c-isl' ,'c la
f~,111 ~ (CVS).
L,o' rGI,·ks J'SCv est nlutft tC'chni';vi' (r'.n,,,t!1tiC'Tls ''11\\itlires
:'lr-;-'L:"'~L:rc-s et "l'tions "rpventivC's ou ï'ducntivl'.s). La cnr.r:un.,,,'" villa-
i"";~' - ir.t:'fri't, ',;',r cP,t,'", ,2i ;:rigEr, un CO'I,lTE VJ:!.Lllr;r:OIS j)1 ] .... SA;;TE
ir'.'C)
Cco :1",'nicr il une fC'nction c' 'organisntion r,t c1' é1':h,''-::: je:,
':'~:1(: -.~~if:i.C:\\l(l :"\\' ~'un~ r1r-tnificëtion sanitnirc nu niveau '~l: j'\\ Ct')I,l1::U-
En feraient pnrtie des''-vill.ogeois et villageoises illfl",'p.ts,
ainsi que l'un ou l'autre des PSCV. Ils doivent se mnbiliser en ens
~'acti~n sanitnirc du Fokonolone.
Il sC'r..,it bon roc prévoir un CO~nTE DE GESTION (roM,lil";'
,:'un pri'Eiè2nt, un tri>sorier, un secr€t::ire
et un autre meë,brl:) 'l'Ii
soit une Érronnatinn du Co~ité de santé Villageois.
Il aur.lit pour c.harge de gérer les unités cu infr.:n;trlJctures
sanitaires de la communauté (phart!lacie villageo~se. cases cle santo:.
etc •.• Il gèrera aussi les FONDS de's actions de Soins sanitnircR pri-
maires, provenant des ressources villageoises la plupart du t~rlPB. Une
mauvaise p,estion, nans ce èomaine. d;;noralise la cOl!lIllunautl'· e: sUI'prime
tout moyen o'améliorer la santÉ. Une bonne gestion. par les villnr~cnis
eux""l:!lÊces, avec circonepeéti6ndans l'utilisation, assocLmt ;,lud curs
responsables pour pills oe sûreté. encourage les Fokonolon~ ~ entre-
prendre des actions collectives,
,,
, ,.,,
d. Le Problème d,~ la MOTIVATION du PSCV.
,
Le pdncipc est celui de l'échange de servici's vil} Ar:( ois.
Un bénévc1?t pur est utopi~uc.
- On pcut prévoir ries gratifications en nature: ou er. u;pèces
Collecte supportée par toute la co~unautF,
Culture cornmun~utaire pour le PSCV ;
Une cotisation en pspèces',venant de ch?quC' f<;:,iJ ll'
Drs gratifications en nature, vcriables selon lC'~
possibilités des p,ens ;

---

· Ou une Gratification vers~e p.ux rscv sur 13 C~isse
ù· J'harmncië' ZllÏi:1entre "ar ~Ole cotisation vill~Geoise:.
Il'nutl2 p~rt, assurer ~es grotificntions m0raJe5
Confinnrc et soutien villageois
~Gutie~ ~cs autorit0s ;
Des èistinctions h~norifilucS.
Elle ~oit Etrc adapt6e au niveau êJ~ment~irc des ~rcstn­
tiO:1S sanitaires villllgeoises et surtout (les besoins sanitaires de
cette communauté villageoise.
Lr: !!lieux serait de la fairE' aH '.,Ï11a[;f' pendant 15 jours
environ, par exeDple à raison de 6 ~e~i-journées (sp.ances de 2 heures
chllcune). Elle allie la di~ension préventive ct curative, ct doit Ê'-
tre prati~ue. La fin du stage est marquée par une pvaluation orale.
~
Cette fomatian fera partie de fonction éducative de l'AS.
1
En général, eette sc.lution n'a pas comporté de di!ficul tés
1
pédagogiques ou financières.
1
f. Problèmes de la SUPERVISION.
!
Le dynamisme de la commun~uté et l'action des PSCV suppo-
f
1
sent l'existence d'une supervision continue et efficace.
Il nè s'agit pas d'un contrôle financier qui est du ressort
des villilgeois.
Il c(·nsi!lte plutôt en une prise de contact périoGique entre
PSCV et agents ~~s CSSP DU des instances supér~eures.
Essentiellement technique, elle sera une ACTUALISATIO~ des
connaissances (r~cyclage t~chnique ou amélioration des méthodes de
travai 1) •
Il est 4ifficile ~ue ces recycl~ges soient assur{s par des
chefs de ?oste Sllrch3rg~s de travail DU les Aides-sanitaires souvent
...
surmenés ilujourd'hui, s~ns un aménagement de l'organisation au niveau
des Postes s~nitaires nu des CSSP. C'est une des rai&ùns prour lesquel-
--..,;-.,.--......,.....,......-............._~.--.....--------
;::sqp
. . .
......,'""".,..,.~--~----_ ..- -.~
~',~- .•..----
;:-
....- , , _ . _..... ~------

---

106
les l~s ~re~i~rcs rrcstati0ns sanitaires sont d'abor~ prises en chargE
D'autre ~art, cette f0rrnRtic~ exige è0S formateurs ~e
f0mat€Urs,
èouts rl'un sll'>oir-faire !';:è3~Or.i'"Iuc, et ca~'iJbh: oe pr0-
~OUVOlr l'es~rit cll~S SSP.
Nous en nrrlV0ns npturellcm2nt au r~lc ~cs CSS; ct ~es R"-
tres niveaux rle l'action sanitaire.
3.3.3
T~T ni\\'c~u ext€1-ne
dc~ 55? : les CSSf et leur nouveau rBlc.
3.3.3.G
~,os er·r.tacts avec les CSS!' C\\U Feritan}' de Toliary nrus ont
fait comprendre deux points :
- les C~SP qui narchent sont, en général, surchargés de
trilvail et n'ont pl~s le temps de sc tourner vers les co~~unautPs vil-
lagE0ises ~ la b2se. Ils se contentent rl'attendre les malades. Dans
ce cas, il faut tr0uver les moyens de dér.ager 1'~IDE-SANITAlRE pour
~u'il ruisse satisfaire l'alternance de 15 jours au Centre et IS jours
hors du Centre. A notre avis un des plus sûrs moyens est r,'obtenir
qu'il CtDIDebce ce prcCessus interne à chaque communauté villageoise
en prenant son temps. Pour fo~er les rscv, il sera soulagp, et il
aura poussé plus loin le processus des Soins sanitaires primaires.
- D'autres CSSF ont visiblement de la difficulté à fonc-
tionner. s'il s'np,it de cssr pris dans l'engrenage de l'insécurité
occasionnée lRr les dahalo, il serait difficile d'engaper quoi que ce
soit.
Mais si, par contre, il s'agit d'une erreur de sensibilisa-
tion au début de l'implantation àu CSSP, il convient de v0ir comment
mettre les communautés villa~eoise5 dans le coup.
Dans les deux cas, il faut re\\'enir sur le r(;le èes commu-
nautés et des PSCV et redéfinir le ROtE DES CSSP en conséquence.
3.3.3.1
Place et Géfinition des CS~P.
Si l'0n analyse le schp.na évoqué plus h~ut, (Tableau n C I3),
le cssr n'est pas un POSTE SAKITAlrœ r,ui aurart seulement changé de
nom. Il reprLsente une nouvelle r~alit0, essentielle dans le processus
des SSP.
-_-._----_._-_._- -_ .• -..---._.-._--_.---- +._,._-------
. __ .~ ... ~- ..... - -.----._-.-----..
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107
1) Il est une ~nan~tion des collectivités villageoises qUl
~c sont rrolnngFes cn lui ~nr le don d'un cendiclat. la construction de
l'infr<:strncturc r.' 3ccud l et le contrôle sacid du "~'EtÈ'l'1e situé sur
5 ,'r.
territnire. frl l'" sens, lil dynamiquE: saniudre viJ.l2geois0 sc con-
tinue ,1U niveRu cJl.' cc' 1er niveau ext'2rne cle soins so:nitaires de la
2) Lv c~sr est ~ussi le 1er nJve~u i ID bnsc du systfrne n~­
tien:>l !Je silnt r . On ."1 ,:).ffaire 1i une unité s?-nitaire et un servi .. ,; f,ffî-
ciel ~l sant~, le nrc~ier ~ui sf,it en contact avec lcs colle~ti~~t;s
péri;,hériçu(-:s.
,...:
Cette unité sanitaire reçoit de l'Etat un SflVOlr technique
et pratique d'un type nouveau, des ~oyens matériels modernes - bien
que souvent modestes à ce niveau -
Le Tout est assuré et g~r~ nar un
fonctionnaire du dernier maillon du système national c1e 5ant~.
Cet te uni té sanitaire a la charge officie Ile d'une lHCRO-
ZONE DE SANTE. En l'occurence, celle-ci comprend l'étendue de tout un
f
Firaisam-pokontany aujourd'hui (l'équivalent d'une Commune). Mais
~j
!
l'objectif souhaité est d'avoir un CSSP pour la zone d'un FOKONT;JIT.
"
3) Le CSSP est, en troisième lieu, une entité originale
articulant deux systèmes. A son niveau peut s'élaborer un système
intermédiaire, favorable à une cr€ation
originale et à une technologie
intermédiaire dans le èomaine sanitaire.
3.3.3.2
Les fâches du CSSF en conséquence.
Dans un premier temps, sa tâche est de receV01r ou sys-
tème national de Santé la formation, le bagage de savoir et de rratiqu~
dans le domaine ~édical, et de servir ensuite les prestations et l'é-
ducation que cela comporte aux p0l"ulations de la zone officielle dont
il a la chllrge.
- Dans un deuxi~~e temps, le CSSP doit sc tourner vers sa
Zone ou Micro-Zone de santé. Il cherche à ~ieux le connaître. Il sus-
cite ensuite une animation interne de ces communaut~s, et assure, au
niveau de la base, le soutien du ~ouvement
"
qu'il aura su cr~er comme
dynanique interne (appui et initiative dans le domP.Ïne de la oréven-
tion, de l'éducation sanitaire, et des motivités curativE:s essentiel-
les).
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lOB
"
Le cssr ~nit ~lnrs fournir des serV1CCS de sensibilisation,
,J' ..~ni!'13ti"n,
de fC'rr;)iJtinn, et (11; recycla;:",! aux cOllnunctutés de 'base
ci.' S,1 zone, en dnnnimt l~ ')ri.orité au); PRATICIENS S"nit<lires de b
CD:1'ill!\\AllTF. VILv,crOISE.
1\\11
fur ~:t :i r:esure que ces ,1erniers tiel'nent ccnvenilhlencnt
lrur r~lc villilrc0iG~. l~ fnnctinn rlu CSFP c0nsiste ~ a~n0rtcr un ilP-
pui techni~ue externe et u~e supervision continue.
- D1ns ~Q tr0isiarne temps, il a~partiel't au CSS? ~c créer
un syst,:nl. r,ric;;n.'l Cil)'."").;; eJ',1Tticuler et les ,'pi,C'rts du S"5ti'n;(' niJ-
tional et les r0alitfs rencontrées au niveau des collcctivit(s locales.
Ainsi, tenant compte de l~ médecine rn~derne et de la mfdecine tradi-
tionnelle, il pourrait ~usciter progressivement une médecine et une
technologie rn~dic21es intermédiaires qu'appellera le dévelonpement
dE la technolop,ie simple des Soins sanitaires primaires.
c. La Formation des AIDES-SANITAIRES.
La dimension curative nous a semblé acquise.
Par contre, il serait bon d'insister sur la Prévention et
sur la participation ainsi que l~s tcc~ni0ues en conséquence.
D'autre ~art,.l~ur donner une FOPJ1ATION ADEQUATE, par des
FO&\\~TEURS(COMFETENTS ET COtlVERTIS A CErTE NOUVELLE ORIENTATION nous
semble urgent.
1/- Formation des formateurs de 1ère ligne:
Dans la conception classique, "la sant~, c'est seul~ient
la médecine". La Formation pour les CSSP romnt avec cette conception.
Elle vise à produire des formateurs de 1ère ligne - ~u niveau du sys-
tème officiel de santé - destinés a l'anirnation glebale des communau-
tés villap,ecises.
- D'où la priorité pour les techniques d'ap?roche du milieu
et d'étude des conditions nosolosiques d'une zone
- Une insistance sur les techniques de prévention, d'ani-
'mation pronotive, d'éducation sanitaire d<!ns le demaine sanitaire.
~ Les techniques de relations
"
humâinEs et les techniques
de groupes
- Des notions sur le développement socio-économique et
-
,

---

l '
109
la planification éléMentaire ~ nil~nu d'une colleetivitf vill&reoise
ou une zone.
a). La pgdil?,opie doit être, d~~ lnrs, I}''TEGREE, c'est··à-dire consi-
dérer dans l'action l' en se!'lble ~e$ fllcteurs qui influent - !1'u!',,: 1':1'.-
ni ère ?C'Sitive ('lU nép'Btive " sul:' la senti: des DOI'ulp..tions de 1<1 zone
è'influencE du css~.
Elle r.oit être Mcbili$~trice, car il s'ar-it, ave~t tout,
~our le c~sr de nobiliser et d'organiser S~ z~ne en \\~e è~ la dr,f~~se
et ,le 1... rromotion èe lé'. s!\\nt,~ de la co=nautL
Elle éoit être ~r8ti~ue, apruy[e en re~Bnente par le
contact avec la r~alité, partan$ du eoncret, utilisant des techniques
pédaBogigues simples et èirectes ro~ les fiches rlessin5es ou les
suprorts audio-visuels.
,
b). Formation èu 1er niveau d'AF?UI TECm~lQUE }ŒDlCAL aux c~unautés
villaReoise-s ~t, en 'P~i&Ulie.r, AUX l'Sev,
Cela suppose
- Une ~Unce en animati.on nlobale. Ge ta santé intégrée
au déoreloppemènt
- Une corop~tepce ~édiéale ruffis8~. (bagage thêorique et
pratique) pour former, redresser, Tecycler, avec l'aide ou non d'au-
tre:! instancell, les PSCV ries collectivités villageoï.se.!!.
1
!
2/ Formaticn d'un personnel médical de Itre ligne
La formation des aides-sanitaires les pr~rare R devenir
un personnel médical èe 1ère ligne, en contact direct avec les collec-
1
t~ités rurales.
- Le contenu du proeramMe officiel va dans ce sens ;
1
- L'essentiel est d'assurer l'esprit de ce pror,ramme, et non de sur-
charger la tête des aides-sanitaires
- En tout cas, l'insistance doit 8l1er dans le sens n'une pédagogie
tr~s pratique, trp.s pToche des réalitfs rurales, s~ns rlanger de dé-
raciner l'aide-sanitaire, tout en lui rrodisuant un s~voir et un
savoir-faire scientifique~entvalables.;
N
- L'aide-sanitaire doit connaître p~faitement sa zone de sant€,
les tns.Wiee le..s piUl) eou~~ l"'-V ~ ~~ !a.dy et le~ ~di-

---

. ,
..
....
,.....,;,-"..........._.~,
",
110
Cp.~ent5 traditionnels utilisé"
èe façon a assurer les lères prestp.-
tions cssentielles À ce niveau
_ C~la SU~?OsC un juste ~0sage entre le saVOlr M1:?ieal classi0 Je et
'
l~s rossibilit~s locales :
- Cela exige aussi un~ ~aitrise d'U~ systè~e de fOI~'~ INTfGRI,UX 0Ù
le CS~P tient une ;Jlace bie:-l situ", ct doit l'avoir (Eriger les rœ··
lades vers d'autres niveaux fraction sanitaires •
. Hais, ? notre évis, la nre'dè'rc fOrI!l!ltion de 1 'aire-sani tûrrè au
Centre de Formation - qui devrait être le plus proch~ possible ~u mi-
lieu rural - n'est 'lue l'occasion d'acc;uérir l'esprit des ,,~F et le
bagage l'linilJun.
- L'essentiel suit, ct consiste en c~t apprentissage lent, sûr, ac-
quis à l'école de la r~alitÉ quotidienne du Centre et de sa Zone de
santp..
La p&dagogie de la formation sur le tas est irremplaçable.
Elle suppose un esprit ouvert, attentif aux 2vénel'lents
et à la réalité, capable d'apprendre en dehors des livres, et de se
poser des questions? propos de tout. Il serait do~a~e que l'aide-
sanitaire s'acêroche à son cours ou à ses livres pour ignorer la
richesse de cette formation dans le concret.
- C'est pourquoi, le deuxième élél'lent iM~ortant de formation est
le suivi et le recyclage que le l'lédecin-inspecteur et son équipe ac-'
corderont aux aides-sanitaires en pleine activité.
3/ La formation du personnel du cercle d'articulation et
du niveau de la technologie interl'lédiaire.
Cn se rappelera aussi que l'aide-sanitaire et son CSSP
se trouvent à cheval sur deux systèmes.
Sa fOrl'lation devra préparer ce rôle difficile d'articu-
lation.
- En p~rticulier, l'aide-sanitaire devra avoir les techniques
d'assil'lilation et d'adaptation du s,voir classique en médecine cle
base;
il doit être capable de traduire autrement le contenu et le
langage de Sil fOrl'lation en fonction des réali1{s villageoises qu'il
a v~cues.
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III
- f,n second lieu, la formation de l'aide-sanitaire doit le ?réparer
~ faire des enquêtes cu èes études sur les conditions de vie, les
traditions, le savoir et les technologies et la ~édecine tradition-
nell~ de sa zone s~nitairc.
c'est l~ une attention au savoir et savoir-faire primai-·
res pour les pro~ouvoir et en faire un savoir et unE technolop,ie
intermédiaires, objectif 2 lonc terDe du ~sr. Bien sûr, la ~2îtris~
de ce niveau internéoiaire ne trouvera sa râp-lisation qu'avec l'in-
tervention du llrdecin-·Insl1ecteur et de son Equipe t'li5dicale. Mais l~
rôle ~u cssr est irrem~]açahlc ~ ]a base.
4/ La fomation du gestionnaiye et de l'ho~e de rela-
tions publiques.
v
Il est, certes, impossible de tout faire. Mais la forma-
tion médicale cu para-rni?dicale a péché jusqu'ici dans le dOr.laine de
l'administration, de la gestion, et surtout de la ~aîtrise des rela-
i
tions publiques.
1
- Or, l'aide-sanitaire a hesoin des techniques élémentaires de ges-
tion et d'administration de son Centre (gestion de l'infrastructure,
1
gestion du t'latériel, gestion du stock de médicaments, etc ••• )
- ~ergé dans les collectivitês décentralisées - où toutes les
1
forces s'affrontent -, engagé dans une société rurale avec ses cri-
ses et ses coutumes, plac~ devant l'Etat et le Syst~me national de
Santé, il doit sAvoir analyser la situation écononique, politique,
spciale, selon les exigences de son niveau.
Ainsi, il pourra adapter ses relations, agir en connais-
sance de cause, et surtout jouer son rôle d'ELITE RUPALE ~ue tout
le ~onde consulte et écoute, tout co~e l'instit~teur ou les respon-
sables des Missions chrétiennes.
- Dans les deux cas, les cours th~oriques sont moins efficaces que
les analyses concrètes, les €tudes
de c~s, les sociodrames, les simu-
lations de situations qui placent l'aide-sanitaire dans des condi-
tions proches de la réalité.
3.3.3.3
Encadrement, suivi et supervision ~es CSSP.
L'amélioration der. CSSP actuels et la réalisation de la

---

~: -' .',>: ,>~~ -;,~:,~~,..,
~.:
:~i:~àil?"f·-"'f:t·">'-"'"?!i-·+~· ,; .... ..:....' , '
.'" ,'.'.
1 17.
~trélti'gi(- oréretionn€:lle
c.es ':SP que nous avons décrite dÉpendent é-
trC'i ter.2nt èu fystèl'lc t~' enc"dreQcnt. de suivi, et de sl.::iervision des
CSSF.
- Il ne suffit p~5 è;'enc0drer l'aide-sanitaire durant son
sejcur au Centre de For82tion
- L'équire d'cncadre~ent doit être inprézn6 Ge l'es~rit
ct d~ la rédasc~ic 2E~ S5!
- Cette ù;ui;:'L LO;'t ê::re C:lI;;::ble ùe visiter régulii..ren:c.nt
l2s Aides-Sanitair~s sür leur lieu de tr~vail. et de réaliser la
réèaEO[ie de fornation four le t~E décrite rI us h~ut ;
Cette E]uipe doit être c~rable de cheminer avec les
CommunautÉs villageoises et les aides-sanitaires qui les appuient à
la base ;
En un mot, le pro0raSP-€
de SSP et de CSSP dépend de la
qualitt du suivi et de l'équipe l'Iédicale qui l'assure.
Le Systè~e national de Santé actuel sera-t-il capable
j
d'opérer une conversion rendue nécessaire par les exigences des SSP
l
qui se mettent en place ?
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inf,... ·' fi
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1"
Pour conclure ce trav~il, nous avons con~cience èes ns-
t(cts, encore noohreux, qt:"il f<lut aborder à:ms cc pr01'lèmc def CSSP.
}~is l'exférience der CSS? dans le roritony de Toliory
,. i'ti' très enrichiss;:ntc. ;-.our I.C'US, pnr ses réusdter et rar les
ëifficultés rencontrées.
Les contacts sur le terroin nous o~t ohlig~e ~ nous poser
..:( f
questi t'nB inEo~lrçonn(~c G, b,~·'~ sculont les irl fés re ÇU(;!?
1" confort
i:--,tclle:ctu€'l.
/.inr·.i C~ f"ê:-titef!Y, ~UY t2tcn":·'Jcf. irr·Er..FC,C] Et i-fU :'IGU-
;l~Es, nous 0 forc[e A BrIr~fon~ir ce que sirnifie eXQct8~Ent une
<:x1",érience de SSP ? Qu' est-ce cele veut dire (~.:ms les textes et dans
1<: réc.li tÉ.
Bousculée dans ce que nous nvons vu, intéressée par une
exrérience si lourde de conséquence; pour la situation d'une région
et de tout le pays, nous avons dû' revenir sur la déclaration d'Alma-
Lto et les explications auteur des SSf.
Ainsi, nous avons "Jeux coœpris la démarche essentielle
des S5F, les principes fondamentaux qui en sont la base.
Il nous semblait, dès lors, que Y-adagascar, avec ses o-
rientations décidées depuis 1975 et une institution ancienne et réno-
vée comme le FDKDNDLONA, avait des at9uts énormes pour réussir l'ex-
périence des SSP dans son prograDme des CSSP. Plus encore, il lui
est possible de trouver une approche ORIGINALE, car, à partir des
COM:!1UNAUTES DE BASE VILLAGEOISES (FŒO:-lOLOHA) cOI:l!lle on en trouve dans
le Sud et le Sud-Est. il existe une d)~anique capable de forger une
manière propre de répondre aux défis réels et de trouver une solution
à ces besoins réels comoe l'exige l'esprit des SSP.
~~is les obstacles risquent de gêner cette chance. Ils
viennent des habitudes aèquises, du poids d'un sy~tème dont nous a-
vons hérité et dont il est difficile de nier l'existence.

---

114
l'ais le travail lé;::>dlOste, patient, des aides-senitaires,
<;Ui:
nous nvons rencontrér., nous 1! fait co;nprendre plus que nOUE
r: 1 :\\'("'n5 rU tracluire darlf cette évaluation et les ')erspectives
:;u'.11t esquisse. c'est CE travail il ln hase qu~ !'lérite d'êtrti
~<ut-':IiU~ cctpris Et apT1rDfcnèi. Puission"s-nous 2.voir contribut:i
"n l'cu i: cette tâche si d(tlOmin.':l:lte pour .. l'flvenir de la s'lr.t,':.
~ t ë:J dgv€lor-P€r'leut
Le not:'e p:~ys.
"'-..
,,
j
1
1
1
1
•

---

JI,
I.JJNEXE 1
AS;"ECT DES COLLECTIVITES TEt:..l\\ITORIALES
DE K!,DAGASCAR
FI!è.!llfAM-
~CPULAT10N!
!'0KOHTAJ:Y
P0K:Jl,TANY
!
C'!;s.
(Province)
(13)
,
(Nord'n,)
(NorJore)
(NC'mbre)
- ANTANANA-i
RIVO
1 2.183.010 !
19
285
2.806
!
1
1
- FIANARAN-!
r
'fSOA
1 1. 797.127
22
2.868
..
,
!,
,
.. TOMIASINA; 1.132.568
18
162
1.807
i
1
- MAHAJANGA i
807.781
21
163
1• 3~8
!
!
i
1
!
!
!
1
- TOLIARY
1 1.016.614 1
21
210
1.664
1
1
1
1
t
1
1
1
1
- ANTSlRA- 1
1
1
1
1
1
1
NANA
!
583.339 1
9
128
908
!
1
!
1
!
1
t
l
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TOTAL
1
7.520.439
J JO
1.250
11 .401
GENERAL
1
1
REMARçuES
SOURCE :
1
,
- (a) • Population en 1975 (INSRE)
J.O èu 2J/08/75 et 19/02/77
(Déerets nO 75-174 -DN du
- Le Fivondrona~okotany correspond à
06/06/75 et 77-038 du
peu près à l'ancienne sous-préfec-
,16 Février 1977.)
ture. Ils sont formés de 2 ou plu-
sieurs Firaisampokontany. ~e Firai-
sampokontany est formé de 2 ou plu-
sieurs Fokontany.-

---

_..
.. __.
_~.
~.---_~iI',,",,_~
_.~
' "
1
rH,,~l '
ANNEXE 2
,LES DIX PRINCIPALES CAUSES DE M0RBIDITE DE 1973 ~ '~77
1
!
Ne
!
!
1
, M A L A D I E S
:
1973
i
1974
!
1975
Ig75
1977
TOTI\\1.
!
!
!
; OMS
i ! !
,
,
,
!
1460-519
I l !
1
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1
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Maladies de l ' a p p a r e i l !
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1 8 ' 4
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res!,uatoue
12.66.70 1
.083.79
! 8.299.03
3.563.711
3.~7n.7n5 i '221134:193 i
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"-004 009
.
l cl"
1
1
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1
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- Dysenter1e et m3 a 1es
1
l
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,
lif
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.
!
ilr."
!
diarrhéiques
1
417.220!
612.440!
605.425!
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523.032!
2.793.317!
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! 540-549 - ~)ladies de l'intestin
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429.610;
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285.1.71,
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~':;~'<-:î
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1530-537 - Maladies de l'estom3c et 1
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1
',~f;
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du duodénum
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289.6741
276.943!
257.683!
320.ï/;5!
352.627!
1.497.692!
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1'_·'tt
1 -
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,084 - Paludisme
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282.890!
245.734 i
232.665 i
287.67.2 i
320.029 i
1.368.940!
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1121-129 - Autres hel~inthiases +
,
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schistosociasc
249.811!
269.022!
248.808!
318.620!
238.211!
1.325.072!
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1
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! 63(}-678 - Com;Ucations grossesse
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1
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et acccuchement
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222.896;
147.880;
211l,981;!
162.531;
214."'74 i
966.967,
T:~l)0-379 - Maladies del'0ci.l
" 9 2 . 7 9 4 '
191.959!
173.570!
177.332!
197.51',1!
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' l ' "
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1800-939 - Traumatismes divers
i
116.770 1
198.472 i
180.567!
121).518;
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877.174 i
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125.655 i
157.913 i
337.084 i
Source: Ministère de la Santé - Di~ection des Sees Sanitaires ct Médicaux - Sec de la Méd. des ~oi~~. M/car.
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ri-~.•
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117
ANNEXE 3
SYNTHESE DES DIX PREMIERES CAUSEf DE DECES
1976 -
1977
Total des
1976
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No~bre
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Ho~bre '!
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t'ombre
7.
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44,13
12. 106
45,06
27.780
45,[;7
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}~Jadies diarrhéiques 1
4.911
5.332
19,85
10.243
16,91
!
,
1.
Autres causes mn 1 d e- r
finies ou indéterminé-!
4.422
12,45
4.636
17,26
9.058
14,95
es
Rougeole
1.703
4,80
1.782
6,63
3.485
5,75
Décès foetal
1.894
5,33
618
2,30
2.512
4,15
Maladies de l'estomac
1
1.062 1
2,99 1
1.150
4,28
2.212 1
et du duodénum
3,65 !
1
1
1
,
1
J
Maladies de l'intestin l
J. 991 1
1
1
et du péritoine
!
!
1
1
j
Malnutrition
1.677 1
4,72
30
0, Il
1.707
1
Maladies du coeur et
!
1.178 !
3,32
418
l,56
1.596
de l'appareil circu-
2,63 !
toire
!
1
Paludisme
1.003
2,82
524
1,95
1.527
2,52
!
T~tanos
176
270
1,01
446
0,74
Source.
}linistère de la Santé
Direction des Services Sanitaires et M~dicaux
Service de la Médecine des Soins - Madagascar.
"
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NOHl3RE OE FORMf\\TtONS SANtTAtRES FtmLtQlJL:; ï,,:' iW1Vl:;n.,
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(. H~p~taux MedlCO-~hlrur?lCaUX (HMC) .....!
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(. HOplt3UX ~eC;-0ndalres Slmple (HSS) ......!
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(. Postes d'Accouchements
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<. Centre ~ Rééduclltion Motrice
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1)
<. Station de Therm,llisme
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Hôpital - Hospice Léproserie village Lé-
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Assistants d'Administration •.••••••••••••
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Source: I.N.S.R.E.
(Résultat~ provi!oires du
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ANNEXE
I l
REPARTITION DES FORMATIONS SANITAIRES DU F~RITANY Dl 1978
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126
ANNEXE 12
INfRASTRUCTURE ET PERSON~~L DES FORMATIONS PRIVEES
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(1978)
(Seuree : SPS du Feritany de Toliary)
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127
ANNEXE 13
NOMBRE ET DENSITE DES OFFICINES DE
PHARMACIE ET DEPOTS DE MEDICAMENT D~~S LE FARI-
TA~~ DE TOLIARY EN 1978
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ANNEXE 14
PEREONNEL DU SERVICE DE SANTE DU FARITANY tE TOLI,\\RY AU JI DrCEt~RG 1~7~
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Cadre Administratifs : Administrateur Civil, Intenda~ts et Economes des
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138
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Etc anatrehan'ireo ~lpam~i2natra ahy tete amin'ny toeram-pianarana
a~bony nonba ny fahasalamana sy ireo niara-nianatra tamikc, eto ancloan'ny
sarin'i HIPPOCRATE,
Dia manome toky sy ~ianiana aho, amin'ny anaran'i ZANAHARY, sy
Hea F.AZANA Ta hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra
sy ny falJanarinana eo am-ranatontosina ny raharaham-ritsaboann.
P-0 tsaboiko l!laimaim"poana i reo cry ary t sy hi taky saran' asa ml-
hoatra noho ny rariny ahc, tsy hiray t~tika maizina na oviana na oviana
ary na amin'iza na amin'iz~ aho mba hahazcana rnizara aminy ny karama met y
ho azo.
Raha tafiditra an-tranon'olon~ aho, dia tsy hahita izny zava-
misehc ao ny masoko, ka tanako ho ahy samy irery irea tsiambaratelo abo-
raka amiko ary ny asako tsy avelake hatao fitacvana hanatontcsàna ny
zavatra mamoafany na hanamoràna f~itan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin'ny olona tsaboiko
ny anton-javatra ara-pincana, ara-pirenena, ara-pirazanana ara-pirehana
ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain'olombelcna na dia vno notorontoronina
aza. Tsy hahazo mampiasa ny fahalalako he enti-canohitra ny lalànan'ny
maha-olona aho na dia vczonana aza.
Hanaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka ham~ita a-
min'ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin'izy lreo.
Ho toavin'ny mpiara-belona amiko anie aho raha maha-tenteraka
ny velirano nataoko.
Ho rakotra henatra sy ho rabirabian'ireo mpitsabo namako kosa
aho raha mivadika amin'izany.
~Q.,P.~.. J•.
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Lu ci: Approuvé
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Le Président de Thèse
f'rofess eur Acré~é R:ùZOTOH{J~Ci SnDue1
Vu et PerDis d'Imprimer
Le Président de l~E.E.S.S; -SAnté
rrofesseur Titulaire MlDRIANJATOVO J •
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