UNIVERSITE
OU
BENIN
LOME - TOGO
FACULTE
DES
SCIENCES
MEDICALES
ET
BIOLOGIQUES
Année '980
LA DIRECTION MAJEURE DU TRAVAIL
PAR
LA
NEUROlEPTANALGESIE
SURVEILLANCE CLINIQUE PAR LE PARTOGRAMME
Travail de la Chaire de Gynécologie et d'Obstétrique (Prof. M. VOVOR)
réalisé à la maternité de la clinique gynécologie et obstétricale
du C.H.U. de Lomé
(Professeur
M. VOVOR)
THE S E
POUR LE DOCTORAT EN
1980
Sénamé Mawumenu BAETA
Interne des Hôpitaux
Membres du Jury :
PrésIdent d'Honneur
: Monsieur le Professeur CUINGNET
Président et Directeur de Thèse: Monsieur le Professeur M. VOVOR
Membres
: Monsieur le Professeur P. CARTERET
Monsieur le Professeur A. AMEDOME
Monsieur le Professeur Agrégé K. ASSIMADI

UNIVERSITE DU BENIN
ANNEE UNIVERSITAIRE 1979-1980
FACULTE DES SCIENCES MEDICALES
ET BIOLOGIQUES
LISTE NOMINATIVE DU PERSONNEL ENSEIGNANT
PROFESSEURS
Pro A. AMEDOME
Maladies Infectieuses
Pro J.K. KEKEH
Sémiologie Chirurgicale et ChirurgIe
Générale
Pr. K. NA THANIELS
Chirurgie Cardio Vasculaire
Pro M. V. VOVOR
Sémiologie Obstétricale et Gynécologie
Obstétrique
Pro p. NABEDE
Hygiène. Médecine Préventive. Santé
Publique
Pr. p. CARTERET (OMS)
Physiologie.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
Pr. Ag. A. D'ALMEIDA
Micr obiologie
Pro Ag. K. ASSIMADI
Pédiatrie Génétique
Pro Ag. A. AYEVA
Chirurgie Générale
Pro Ag. S. BITHO
Urologie
Pro Ag. K. GNAMEY
Pédiatrie Génétique
Pr. Ag. K. HOMAWOO
Chirurgie Générale
Pro Ag. K. KPODZRO
Anatomie Pathologique
Pro Ag. N. NA KPANE
Orthopédie -Traumatologie
Pro Ag. J. -L. PLESSIS
Anatomie Organogenèse
Pr. Ag. J. -CL. VALCKE
Sémiologie Médicale et Médecine
Interne.

SERMENT D'HIPPOCRATE
(Déclaration de GENEVE )
r
Au moment de l'admission
comme Membre de la Profession Médicale
"Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au
Service de l'humanité".
" Je réserverai à mes Martres le respect et la gratitude qui
leur sont dus".
"J'exercerai consciencIeusement et avec dignité ma profession".
"La santé du malade sera ma première préoccupation".
"Je garderai les secrets qui me seront confiés".
" Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et
la noble tradition de la profession médicale".
" Je ne permettrai pas que les considérations d'ordres religieux,
national, raclaI, politique ou social, aillent à l'encontre de mon
devoir vis -à-vis du malade".
" Mes collègues seront mes frères".
"Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et cecI dès la
conception; meme sous des menaces, je n'utiliserai point mes
connaissances médicales contre les lois de l'Humanité".
"Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté A.
garder scrupuleusement ces promesses."

CHEFS DE TRAVAUX
Mr. K. A MEGNIZIN
Biochimie
Mr. M.A. DUFRENOT
Biochimie (Pharmacien)
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUES DES
HOPITAUX
Dr. A. ABAGLO
Médecine du Travail
Dr. A. AGBETRA
Médecine Interne
Dr. A. AHOUANGBEVl
Anesthésiologie Réanimation
Dr. M. AMEDEGNATO
Médecine Interne
Dr. M.K. ATTOH-MENSAH
Gynéc ologle Obstétrique
Dr. C. BAETA (Mme)
Pédiatrie
Dr. S. B. BOUCARI
Histologie - Embryologie
Dr. K.A. HODONOU
Gynécologie Obstétrique
Dr. A. L. CHAOLD-MANONTIKPO
Gynécologie Obstétrique
Dr. Y. DECHAZAL
Oto-Rhlno- Laryngologie
Dr. K.I. JAMES
Anatomie -Chlrur gle
Dr. M. JOHNSON
Psychlatrie
Dr. K. KESSIE
Pédiatrie
Dr. M. KOLA NI
Physiologie
Dr. A. SAIBOU
Psychiatrie
Dr. L. B. SOUSSOU
Cardiologie
Dr. K. WALLA (Mlle)
Der matologle - VénérologIe
Dr. K.E. YOVO
Maladies Infectieuses.
MAITRE -ASSISTANT
Mr. M. EDEE
Biophysique

ASSISTANTS DE FACULTE-ASSISTANTS DES HOPITAUX
Dr. K. GHARTEY
Odonto-Stomatologie
Dr. E. NICOLAS (Mlle)
Pédiatrie
Mr. K. E. SOUMSA
Biophysique
Dr. M. VALCKE (Mme)
Pédiatrie
ASSISTANTE DELEGUEE ET ASSISTANT VACATAIRE
Dr. M. GBIKPI-BENISSAN
Anatomie Organogenèse
Mr. L. SOARES
Pharmacologie (Pharmacien)
ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DES SCIENCES
PROFESSEURS
Mr. M. ADJANGBA
Chimie
Mr. K. KEKEH
Physique
MAITRES DE CONFERENCES
Mr. G. GOUJON
Physique
Mr. C. JOHNSON
PhysiologIe A ni male
Mr. B. TANGUY
Chimie
MAITRES -ASSISTANTS
Mr. R. HOLTZ
Physique
Mr. K. KOUIGAN
BiologIe
ASSISTANTS
Mr. E. BOWESSIDJA OU
Mathématiques-Statistiques
Mr. R. DE GREGORIO
Entomologie
Mr. C. DOGBA
Parasitologie
Mme M. RANDOLPH
Biologie
Mr. A.D. KUEVIAKUE
Mathé matique s -Statlstique 8

ENSEIGNANTS NON RESIDENTS
PROFESSEURS
Pro C. AARON
AnatomIe SémIologIe RadIologIque
(PARIS-CochIn Port Royal)
Pro M.A. ATTISSO
ImmunologIe Génétique (MONTPELLIER
PharmacIe)
Pro
p. DOURY
Appareil Locomoteur (PARIS - Val de
Gra:ce)
Pro C.L. GALLIEN
BiologIe ( PARIS-UER des Salnts-
Pères)
Pro J.p. GIROUD
PharmacologIe ( PARIS-Cochin Port
Royal)
Pr. J. GUERRE
Gastro-EntérologIe (PARIS -CochIn Port
Royal)
Pr. J. M. IDA TTE
NéphrologIe (PARIS - Necker Enfants
Malades)
Pre J.C. KAPLAN
BIochImIe ( PARIS - Institut de
PathologIe MoléculaIre)
Pre J. KRUH
Blochi mIe ( PARIS - Institut de
PathologIe moléculaIre)
Pr. J. LA PIERRE
ParasItologIe ( PARIS-CochIn Port
Royal)
Pr. J. PERRIN
Biophysique (PARIS-CochIn Port
Royal)
Pro M. PHILBERT
MédecIne du Travail ( PARIS-CochIn
Port Royal)
Pr. M. RENOUX
ImmunologIe (PARIS-CochIn Port
Royal)
Pre K.F. SCHALLER
Dermatologie (HAMBOURG)
Pr. C. VEDRENNE
AnatomIe PathologIque (PARIS-CochIn
Port Royal).

PROFESSEURS AGREGES
Pro Ag. p. BEGUE
Pédiatrie (PARIS-Saint Antoine)
Pro Ag. H. LEVY
Hématologie (PARIS -Cochin Port
Royal)
Pr. Ag. D. RABINEAU
Histo-Embryologie (PARIS -Cochin
Port-Royal)
Pro Ag. C. THERY
Apparell Cardia Vasculaire (LILLE)
Pro Ag. B. VARET
Hématologie (PARIS-Cochin Port
Royal)
CHEFS DE TRAVAUX
Dr. J.F. DESSANGES
Physiologie (PARIS-Cochin Port
Royal)
Dr. Cl. TOURTE -SCHAEFFER
Parasitologie (PARIS-Cochin Port
Royal)
ASSISTANTS
Dr. J. ELlON
Biochimie (PARIS-Cochin Port Royal)
Dr.
p. p. HADENGUE
Médecine du Travall (PARIS-Cochin
Port Royal)
Dr.
p. MORISOT
Anesthésiologie -Réani. (PARIS-
Cochin Port Royal).

A UX DOCTEURS SOUPEA UX. CALVY ET EYNARD
Pour leur constante disponibilité
A U DOCTEUR MESSANVI JOHNSON
Pour l'enseignement pratique incomparable reçu
en "Médecine-Homme".
Toute notre reconnaissance.
AU DOCTEUR AJAVON
Toute notre reconnaissance.
AU DOCTEUR GUSTAV MENNING ET AU DOCTEUR HANS SCHMIDT
Vous n'avez cessé à aucun moment de vous
intéresser à nos progrès en chirurgie. Nous avons
en de trop nombreuses occasions abusé de votre
sollicitude. parfois à des heures indues.
Mais c'est
toujours avec le sourire que vous avez volé à notre
secours.
Profonde reconnaissance et dévouement sincère.
AU DOCTEUR MENSAH
Vous nous avez toujours soutenus. encouragés et
conseIllés.
Permettez-nous de vous exprimer leI l'expressIon de
notre très vive gratitude.

A U DOCTEUR KOSSI HODONOU
Vous avez activement et efficacement contrIbué
à. l'élaboration de ce travaIl.
Nous avons beaucoup apprécié la clarté et la
logIque de votre esprIt.
Vos connaIssances sont grandes. vos qualItés de
pédagogue certaines.
Nous voulons vous assurer de notre reconnaIssance
et de notre profonde gratitude.

AUX DOCTEURS
SANGARE (M me)
CHAOLD-MANONTIKPO
DECHAZAL
FABRESSE
BARTHES
WALLA (Mlle)
GHARTEY
PETIT
JOHNSON (Clinique ALODO)
MENSAH (Kpal1mé)
A ME NYRAH
DENKE (Mme)
Profonde gratitude.

A MME ADJOA MIVEDOR, SURVEILLANTE GENERALE DE LA
MA TERNITE DU CHU
Vous nous avez toujours témoigné amitié et
sympathie. Nous vous devons le plus clair de nos
connaissances obstétricales pratiques.
Profonde reconnaissance.
TOUS NOS REMERCIEMENTS
- Au personnel des Blocs opératoires des
Services de Chirurgie du C. H. U. de Lomé, de la
Cl1nique Bon Secours de LOME. de l'HOpltal de
Kpal1mé et particulièrement aux majors AGBENOU,
AFANTCHAO NOUWOSSAN
Aux infirmiers: d'ALMEIDA, ABALOvr A MOUSSOU ,
PAPA FOLLY, ISSAKA
Aux anesthésistes : Mesdames A KUESSON ,
HONYIGLO, d'ALMEIDA LAISON KUEVI et
Messieurs TCHAO, PANA, HLOMASHIE
pour nous avoir subis et aidés au cours de notre
formation chirurgicale pratique.
- Au personnel de Cl1nique de Gynécologie et
d'Obstétrique du C. H. U. de Lomé et plus parti-
cul1èrement à Mmes SANTOS et BA YOR.

- Au personnel de la Maternité de la Clinique de
Gynécologie et d'Obstétrique du C. H. U. de Lomé
et plus particulièrement à Mesdames DESANTI,
AMAVI, ATAKLO, DANSOU, DA SILVERA, AKUE
AMEGA VI, KOFFI, AGBETRA, KEZIE. MENSAH,
AMAH, BAETA, AMEDEGNATO, KITISSOU, DOGBE,
GBENYANAWO.••
pour nous avoir pris en charge et inItié "aux petits
trucs" qui font le bon accoucheur t pour nous avoir
aidés et encouragés dans notre travail.
- Aux élèves de l'Ecole Nationale des Sages-femmes
du Togo
pour leur collaboration.
- Au personnel du service de PharmacIe du C.H.U.
de Lomé et plus particulièrement li Madame KOWOU
et à M. JOHNSON.
- Au personnel du C.H.U. de Lomé et plus parti-
culièrement à son DIrecteur le LIeutenant BATAKA
- Au personnel des secrétariats du Professeur KEKEH
- A tous ceux quI ont contribué d'une manIère dIrecte
ou Indirecte li la réalisation de ce travail et plus
particul1è:Ement
• Au laboratoIre LEBRUN
A l'office National de la Pharmacie
A MonsIeur A MAH, DIrecteur de la
BIbl10thèque de l'UnIversité du Bénin.

A L'INSTITUT NATIONAL DE STENOORAPHIE DE LOME
et particulièrement
à son Directeur Monsieur p. C. ASSOOBA
et à Mademoiselle GBEGNON A. Marie Claire
Monsieur MIFELIGUINA K. Edmond
GrS:ce à votre courage et à votre gentillesse. ce
travaH a été rapidement mené à terme.
malgré les nombreuses difficultés
rencontrées au cours de son élaboration.
- A tous ceux que nous aurions involontairement
oublié,
A mitiés -Reconnaissance - Dévoue ment.

A TOUTES LES MA MANS

A MON PAYS. LE TOGO

A NOS JUGES
A NOTRE PRESIDENT D'HONNEUR. MONSIEUR LE PROFESSEUR
CUINGNET
Vous nous faItes un très grand honneur en
acceptant de réhausser de votre présence la
soutenance de cette thèse.
Nous vous en remercIons vIvement et vous prions
de croIre en notre profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE t MONSIEUR LE
PROFESSEUR MAWUPE VOVOR
Membre de l'Académie Française de Chirurgie
Professeur de Sémiologie Gynécologique et
Obstétricale.
Directeur de l'enseignement du quatrième degré
Directeur de l'Ecole Nationale des Sages-femmes
du Togo
Chirurgien de réputation mondiale. Gynécologue-
Accoucheur averti, Clinicien et Pédagogue remarquable
vous avez toujours été et vous demeurerez toujours
pour nous t le MAITRE.
Votre humilité et votre courtoisie qui se marient
harmonieusement avec votre sens élevé de la respon-
sabilité et avec vos hautes qualités scientifiques t
forcent l'admiration.
Nous vous avons vu à l'oeuvre à Dakar. Nous vous
avons revu à Lomé 1 toujours égal à vous-meme.
Vous nous avez acceptés comme interne dans votre
service. Nous y a vans eu le privilège de bénéficier
de votre enseignement que vous dispensez avec
talent et amour. Nous
avon s apprécié et aimé vos
qualités humaines envers vos élèves et envers vos
malades. Vous nous avez confié cette thèse pour
laquelle t
malgré vos ennuis de santé et vos tr ès

nombreuses obligations vous n'avez jamais cessé de
vous intéresser personnellement. C'est avec une
bienveillance toute particulière, incomparable. que
vous nous avez guidé depuis le début jusqu'à la
réalisation complète de ce travail.
Et, aujourd'hui, à peine revenu d'un long voyage.
vous vous faites le devoir d'en présider le jury de
soutenance.
Notre gratitude et notre reconnaissance envers vous
ne peuvent etre exprimées ni traduites ici par ces
quelques mots imparfaits.
Soyez en assuré. nous garderons toujours de vous
l'image du MAITRE.
Totalement dévoué. désintéressé et serviable.

A NOTRE MAITRE ET JUGE
MonsIeur le Professeur PIerre CARTERET
Professeur de PhysIologie,
Moniteur dans votre laboratoire, nous avons eu
l'occasIon d'apprécier et d'admIrer vos qualités
humaines, votre amabilité et votre rigueur
scientifique.
Fondamentaliste averti, vous nous avez Impressionnés
par votre logIque rigoureuse dans le raisonnement,
et par votre dévouement sans borne pour la cause de
vos élèves.
Nous vous assurons de notre grande admIration et
de notre profond respect pour la spontanéité et la
gentillesse avec lesquelles vous avez bIen voulu
accepter de juger cette thèse.
Soyez assuré de notre profonde gratitude et de notre
total dévouement.

A NOTRE MAITRE ET JUGE. MONSIEUR LE PROFESSEUR
AFANTCHAO AMEDOME
Professeur des MaladIes Infectieuses
VIce-Doyen de la Faculté des ScIences Médicales
et BiologIques de l'Université du BénIn.
Vous nous avez toujours réservé un accuell très
amIcal et très fraternel au cours des stages que
nous avons eu le prIvllège de faIre dans votre servIce
et aussi. lorsque nous avIons des problèmes
personnels. Vos conseils, vos suggestions et vos
réflexIons ont toujours été les bienvenus ; et m~me
loIn du service. ne cessent de nous rappeler à
l'ordre.
Votre humilité et votre amabilIté n'ont d'égales que
vos remarquables qualItés d'enseIgnant. de clInicIen
et de chercheur.
Elles font de vous. non seulement un Martre admIré
et respecté.maIs aussI. un amI et un frère.
Nous vous sommes très reconnaIssants de la confiance
que vous nous avez toujours témoIgnée. tout parti-
culIèrement, en acceptant de juger ce travall.
Nous vous en remercIons profondément.
Soyez assuré de notre gratitude et de notre entier
dévouement.

A NOTRE MAITRE ET JUGE. MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE
KOSSI ASSIMADI.
Professeur de Pédiatrie.
Votre disponibilité totale. votre noblesse de coeur.
Votre amabilité. votre dévouement sans borne aux
enfants et votre désir sincère de faire profiter à
tous et singulièrement à vos élèves et à vos petits
malades de vos connaissances et de votre expérience
sont pour nous un enseignement inoubliable.
Nous vous sommes très reconnaissant d'avoir bien
voulu accepter de faire partie de nos juges.
Profonde gratitude.

JE DEDIE CE TRAVAIL

A MON PERE ET A MA MERE
Vous ~tes partis trop tot
Vos efforts et vos sacrifices sans cesse croIssants
et sans cesse renouvelés pour l'éducation et
l'Instruction de chacun de vos enfants nlont pas été
vains.
PuIsse ce modeste travail etre le témoignage et le
gage d'une reconnaIssance InfinIe et d'un amour dont
la flamme ne falbllra jamais.

A MES FRERES ET SOEURS
Toute notre affection et notre gratitude pour votre
compréhensIon et votre soutien constant.
Recevez ce traval1 en guIse de reconnaIssance.
A MON ONCLE, AMI ET FRERE
Moses A. BAETA, magnIfique exemple de bonté.
d'amour, de tendresse et d'abnégation. Ton sens de
la famllie nous a toujours ImpressIonné.
Il nous revIent, maIntenant, de te rendre un hommage
mérité pour tout ce que tu as fait et continue de
faIre pour nous et pour notre famUIe.
A ton épouse et tes enfants nous dIsons : mercI
Fraternelle reconnaIssance et profonde gratitude.
A MON GRAND'ONCLE, AMI ET FRERE
KwessI ODONKOR. ton dévouement est sans bornes.
Ta dIsponIbl1Ité constante.
Nous voulons vraIment mérIter de compter parmI
tes frères.
A mItiés à ton épouse et à tes enfants.
Fraternelle admIration et profonde gratitude.

A MON GRAND'ONCLE MICHEL HILLA
Par ta rigueur.
Par ton dévouement.
Par ton sens profond du Bien,
Tu as su faire de nous, l'homme que nous sommes
aujourd'hui.
A ton épouse et à tes enfants.
A tous ceux qui ont partagé notre vie en ce
moment-là, nous dIsons : mercI
Profonde reconnaIssance et dévouement sincère.
A MA TANTE AKOFALA GRUNITSKY
Ton action a été décIsIve pour notre formation
universItaIre et médicale.
Tes prières nous ont soutenus.
Trouves dans ce modeste travall l'expression de
notre très profonde gratitude.
A LOUISE ET LILY ET A LEURS ENFANTS
Toute notre affection.

A MON COUSIN, AMI ET FRERE KOFFI KONGO
Nous avons bénéficié de ton immense réputation
au Lycée Leclerc de Yaoundé.
Pour tes conseils et ton soutien,
Pour ta simplicité et ton dévouement.
Pour ton sourire. jamais pris en défaut.
Nous disons simplement merci.
A MON COUSIN. AMI ET FRERE KOFFI BAETA
A ton contact, on est auss1t6t frappé par ton sens
profond de l'humain.
Ton dévouement et ta disponibilité sont rares.
Ton soutien nous a toujours été précieux.
Comme gage de notre profonde gratitude, daignes
recevoir ce modeste travail.

A TOUTE MA BELLE-FAMILLE ET PLUS PARTICULIEREMENT A
Marie (in mémoriam)
Paulette
Alain
Pépé
Pierrette
Georges
Françoise
Milo
Marcel
Pierrot
Violette
Vous nous avez reçus. accueillis. acceptés et
intégrés sans réserve. Nous avons été très
sensIbles à votre spontanéité. à votre simplicité et
à votre courage.
Vous resterez toujours pour nous
l'exemple d1 une famille très unIe. tolérante et
profondément humaine.
Puisse ce modeste travail E!tre le gage de notre
dévouement et de notre profonde reconnaissance.
A MAURICE ET SUZANNE ET A LEURS ENFANTS
A ANDRE MARC ET IDALINE ET A LEURS ENFANTS
A DANIELE ET FRANCaISE
A MARIO ET DANIEL
A mitlés et reconnaissance.

A COLETTE. MON EPOUSE ET AMIE
A KOKOUVI ET YASMINE
A Michèle et Jamn Yaovi KALIFE
En témoignage de notre amitié
et de notre reconnaissance.
A Jeanne et Oscar d'ALMEIDA
Pour leur présence toujours dIscrète mais bien
réelle.

A NOTRE AMI ET FRERE DE TOUJOURS, SEWA S. LASSEY
Pour ce qu'il est pour nous
Pour ce que nous som mes pour lui.
Nos meIlleurs voeux à sa femme et à ses enfants.
A NOS AMIS ET FRERES, VlCTOR A MOUSSOU , GLADSTONE CREPPY
ET KPELLY HUKPORTI
Vous nous avez mis sur la voie et vous ne cessez
de nous encourager à aller toujours plus haut.
Il nous est particulièrement agréable de vous
redire ici notre dévouement et de vous renouveler
notre profonde gratitude.
Pour vous-memes et pour vos familles nous
dédions ce modeste travail.
A TOUS NOS AMIS ET FRERES ET PLUS PARTICULIEREMENT A
GOKA, KALIFE, EKON. FIA TY, BOLOUVl,
JAZZAR, KENTZLER. BARSOUNA, TAY. BARRIGAH,
KHEIR. AKUETE-AKUE, PRINCE. AGUDZE,
KOU MA GNA NOU • KOWOUVl ( KOMLA et MAWUENAM)
MATHEY ( MATHEY et JEANNE).
CURTET et à
leurs familles,
Toute notre affection et notre gratitude.
A RIRA M ET A SES FRERES
Senti ment s fra terne18 et dé voué s •

A NOTRE AMIE, MADAME LE DOCTEUR MONIQUE VALCKE ET
A SES ENFANTS
En toute slmpllclté.
A NOS AMIES DORA DIKOUME, CRESCENCE AMOKA
En souvenir des jours difficiles. mais toujours
heureux. Inaltérables amitiés.
A NOTRE AMIE AWUYE
A mitIés -Reconnaissance.
A TOUS NOS AMIS ET PLUS PARTICULIEREMENT
Aux Docteurs KOUEKE, PONDI, FADJARA, MOTAZE,
BOUCARI. YOVO, BRUN, MIGNOT,
SEGBEAYA, LA PLANCHE , DELA PORTE •
KA VEGE, TIDJANI. OUREYA, BYLL,
SALAMI. AGBETRA, IŒSSIE, KOLA NI ,
SAIBOU, TCHANGAI, BISSANG,
GBIKPI-BENISSAN, BASSABI.
A messieurs Georges et Valentin NJOYA,
TCHANIA,
DENISIO
Mesdemoiselles
Lysiane
et Joan AMORIN

A TOUS NOS CAMARADES DE PROMOTION
Ces longues années passées ensemble resteront
Inoubllables en notre mémoIre.
A TOUS NOS AMIS ET CAMARADES
Mlle SITE MANE GAFAH
MM. DOE
WEBlKE
TSOGBE
SIA ME VI
ABALO
Nous avons toujours bénéficié de votre collaboration
et de votre assIstance d'une façon efficace. Au
moment où nous allons nous séparer. nous voulons
espérer que notre amItlé demeurera longtemps sans
faIlle.
Tous nos voeux de bonheur. de réussite et de
longévité.

A NOS AMIS ET COLLEGUES D'INTERNAT.
Les Docteurs MESSOUMAGNOIN AMEDEGNATO
KOMLA VI JA MES
YAOVI APEDJINOU
HAMIDOU OUEDRAOGO
Longue a été la nuit.
mais le jour vient
Clair et radieux pour chacun de vous.

A NOTRE MAITRE ET AMI LE PROFESSEUR JEAN BEDOUSSAC
A NOS CAMARADES ET AMIS DU LYCEE GENERAL LECLERC DE
yAOUNDE (CAMEROUN)
et plus particuUèrement à Ernest MOUEN, Tobie
YOMZACK, Rachel TCHOUNGUI, Esther DAN,
Sara QUAM, Théophile BELECK, Pierre TCHOKOTEU.
Damaris NGO HONGA, Berthe N'SEKE,
Jean-Robert NJIKI .•.
La vie nous a séparés mais nta pas terni le
souvenir de l'heureuse joIe de vivre que nous avons
partagée ensemble.
A LA REPUBLIQUE UNIE DU CAMEROUN
Tu as guidé nos premiers pas. nourri notre
enfance et instruit notre adolescence .
• 1
A toi la gloire et le grand honneur. rI

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE MIXTE DE MEDECINE
et de Pharmacie de Dakar et plus particulièrement au
Doyen IBA MAR DIOP et au Professeur Paul CORREA
Tous nos remerciements et notre reconnaissance
pour l'enseignement reçu.
A NOS CAMARADES ET AMIS SENEGALAIS
A mitiés et reconnaissance.
AU SENEGAL
Six années passées dans ton sein. Une période
de vie riche d'expériences et d'enseignements
dont le souvenIr restera longtemps en notre
mémoire.

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DES SCIENCES MEDICALES
ET BIOLOGIQUES DE L'UNIVERSITE DU BENIN
Toute notre reconnaissance et notre profonde
gratitude pour l'enseignement reçu.

A NOTRE MAITRE, MONSIEUR LE PROFESSEUR HER VE DURAND,
Professeur de SémIologIe MédIcale et de MédecIne Interne
Votre enseIgnement claIr et logIque allant du plus
sImple au plus compliqué, votre total dévouement à
la cause de vos élèves et de vos malades, votre sens
Inné de 1'organisatIon et de la recherche.
nous ont profondément marqués.
Gratitude et reconnaIssance.
A NOTRE MAITRE. MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE PIERRE
BEGUE. PROFESSEUR DE PEDIA TRIE
Nous avons toujours trouvé auprès de vous
gentillesse. bonté. compréhensIon et encouragement.
Mals ce sont surtout votre courage et votre rIgueur
quI sont pour nous objet d'admIration sIncère.
Nous formulons pour vous-m~mes et pour votre
fa mUle nos voeux de bonheur. de longévité et de
réussite.
Profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET AMI, MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE
NASSANE NA KPANE , PROFESSEUR D'ORTHOPEDIE ET TRAUMA-
TOLOGIE
Votre dévouement, votre amour envers vos élèves et
vos malades. Votre calme légendaire et votre
simplicité dans la dignité font de vous un Martre
estimé et aimé de tous.
Vous nous avez fait aimer cet art difficile qu'est la
chirurgie.
Nous avons toujours été l'objet de votre attention
toute particulière, et, au sein de votre famille nous
avons toujours trouvé un accueil chaleureux.
Profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET AMI, MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE
KOSSI HOMAWOO, PROFESSEUR DE CHIRURGIE GENERALE
Nous avons toujours trouvé auprès de vous amitié
et sympathie.
Votre ardeur au travail n'a d'égale que votre
constante bonne humeur qui veut cacher une vision
plus élevée des problèmes de la vie.
Respectueuses amitiés.

A NOTRE MAITRE ET A MI. MONSIEUR LE PROFESSEUR JEAN
CLA UDE VALCKE. PROFESSEUR DE SEMIOLOGIE MEDICALE ET
DE MEDECINE INTERNE
Nos brèves apparitions dans votre service ont été.
et seront toujours les moments les plus précieux
de nos
études médicales.
Votre amour pour le travail bien fait et envers les
malades. votre esprit d'abnégation et d'extr~me
rigueur, font de vous un Martre parfois redouté.
mais toujours respecté et aimé.
Votre abord facile et votre constante disponibilité,
alliés à une rare simplicité dans le geste et la
parole. ainsi que votre totale décontraction en dehors
du service font de vous le médecin auquel nous
aimerions ressembler.

A NOTRE MAITRE. MONSIEUR LE PROFESSEUR KOTSO
NA THA NIE LS
Professeur de Chirurgie Cardiovasculaire
Directeur de l'Ecole des Assistants Médicaux
Votre cordialité. votre franchise. votre expérience
et votre immense culture qui dépasse de très loin
la science médicale nous ont frappés. Vos conseils
et vos suggestions nous ont toujours guidés.
Nous vous dédions ce modeste travail en témoignage
de notre reconnaissance et de notre dévouement.
Profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE. MONSIEUR LE PROFESSEUR PAKAI NABEDE
Professeur d'Hygiène J de Médecine Préventive et
de Santé Publique.
Vice-Recteur de l'Université du Bénin
Directeur de l'Ecole Nationale des Auxiliaires
Médicaux
Nous avons toujours su apprécier votre enseignement
clair. précis et vivant. Vos qualités humaines.
soutenues par une simplicité rare et une humilité
profonde. forcent l'admiration de tous ceux qui vous
approchent. Vous ~tes notre grand frère.
Daignez accepter l'expressIon de la profonde
reconnaissance et de la profonde gratitude de votre
petit frère.

A NOTRE MAITRE, MONSIEUR LE PROFESSEUR KOFFI KEKEH
Professeur de Sémiologie Chirurgicale et de
Chirurgie générale
Doyen de la Faculté des Sciences Médicales et
Biologiques de l'Université du Bénin.
Vous nous avez acceptés dans votre faculté. Vous
vous etes toujours penché avec une rare bienveillance
sur nos problèmes. Nous avons eu le privilège d'~tre
l'un de vos élèves.
La qualité de votre enseignement. l'objectivité de vos
critiques sans complaisance font de vous un Martre
incontesté et incontestable dont l'autorité et l'expé-
rience forcent l'admiration de tous.
Nous vous sommes très reconnaissants pour tout ce
que vous avez fait pour nous. notamment de nous
avoir encouragé à préparer le concours d'Internat.
Soyez assuré de notre profonde gratitude, de notre
total dévouement et de notre respectueux attachement.

A MESSIEURS LES PROFESSEURS AGREGES
AYEVA
BITHO
GNAMEY
KPODZRO
PLESSIS
RA BINEA U
Toute notre reconnalesance et toute notre
gratitude.
A TOUS NOS MAITRES DE STAGE
et plus particullèrement.
aux Docteurs GEORGES FARRERO (ln memoriam)
HUGUES MANOUVRIER
KNORR
WODE
pour leur sollIcitude et leur dévouement. toute
notre gratitude.
A. NOTRE AMI. LE DOCTEUR AHOUANGBEVI
Vous nous avez fournI tous lee documents
nécessaIres à la réallsatlon de ce travaIl. Vous
nous avez conseIllés et encouragés lors de sa
réallsatIon.
Profonde gratitude et dévouement.

1 INTRODUCTION 7
L'anesthésIe-analgésIe médIcamenteuse est de plus en
plus fréquemment utIl1sée en obstétrIque. Ses IndIcations se sont élargIes
et ses méthodes se sont consIdérablement dIversIfiées au cours de ces
vIngt dernIères années.
Elle est difficIle, car elle Intéresse. en m~me temps,
la mère et l'enfant dont les exIgences sont parfoIs contradIctoIres. Mals,
lorsque son utIl1satIon ne présente aucun danger, nI pour la mère, nI
pour l'enfant, l'accoucheur moderne a le devoIr de soulager, autant que
possIble, les douleurs de l'enfantement.
En effet, l'accouchement sans douleur a depuIs longtemps
acquIs droIt de cité. Mals. s'Il est un droit pour la femme d'accepter
ou de refuser l'offre de l'obstétrIcIen de luI soulager les douleurs du
travaIl, Il est actuellement un devoIr de recommander que l'accouchement
soIt sans douleur. Il est de science commune. en effet, que le stress
douloureux est un des facteurs les plus défavorables de la mécanIque
obstétrIcale. Un travaIl douloureux est générateur d'anoxIe soit par
l'hypertonIe d'un accouchement trop rapIde, soit par l'allongement de
la durée créée par une dyna m Ique anor male.
Cette conception actuelle du travaIl culmIne dans la
pratique de la dlrectlon majeure du travail, oCl l'accoucheur prend actl-
vement en maIn, d'un bout à l'autre, l'entière responsabIlité du déroule-
ment de l'accouchement.

- 2 -
La dIrection majeure du tra vaU per met aInsI, en
mettant Paccouchement dans une J'sItuation de soIns IntensIfs J'
(BEAZLEY) (8), de regrouper les condItions IndIspensables pour que
Penfantement se déroule avec le mInImum de rIsque pour la mère et
pour l'enfant.
La neuroleptanalgésIe, méthode moderne J'd'anesthésIe
générale sans anesthésIque J', assocIant un neuroleptique et un anal-
gésIque majeur, nous a semblé etre une bonne méthode d'anesthésie-
analgésIe obstétrIcale permettant de réaliser un accouchement
J
J'optImum ' (LACOMME) (44), "au mInImum de rIsque". (BEAZLEY) (8).
CORSSEN (16,17) écrIt d'elle, en effet:
- qu'au dosage nécessaIre, elle est atoxIque
- qu'elle permet le maintien de la conscIence
- qu'elle provoque, en dehors de tout trouble cIr-
culatoIre et de dépressIon corticale, une remarquable
analgésIe.
- qu'elle bloque les effets du système adrénergique
ce quI assure, à la fois, une stabIlIté et une
utIle vasodIlatation.
- qu'elle prévIent nausées et vomissements dans la
plupart des cas.
La poSSIbIlité d'une utIllsation de longue durée, couv-
rant tout le temps du travaIl et de l'accouchement et la possIbIlité
d'avoIr affaIre à une parturiente consciente, éveIllée et calme,
permettent à l'obstétricien, non seulement de travaIller dans des

- 3 -
conditions agréables. mais aussi. et surtout. de pouvoir détecter et
corriger rapidement tout problème qui pourrait survenir en cours de
travail. La neuroleptanalgésie facilite donc grandement la surveIllance
de la parturiente en travail.
Cette surveillance. dans la direction majeure du
travail. fait appel, dans les pays industrialisés. à des moyens
modernes de surveillance électronique de la contraction utérine et du
rythme cardiaque foetal. à des méthodes de surveillance biochimique du
foetus in-utéro par microdéterminatlon du pH foetal.
Dans nos pays. la surveillance du travail est cUnique
et repose essentiellement sur le contrOle de la couleur du Uquide
amniotique. sur l'auscultation des bruits du coeur foetal et sur l'éva-
luation de la quaUté du travail par la progression de la dilatation
cervicale et du mobile foetal, en se fondant sur le facteur "temps". Ces
moyens sont nettement insuffisants et exposent nécessairement à un
certain nombre d'erreurs qui conduisent à des accidents per-partum
et! ou à des interventions cesariennes par excès ou par défaut. Ces
risques sont actuellement Umités gra:ce à l'utiUsation du partogramme
de FRIEDMAN (24,25.26), qui permet à l'obstétricien. non seulement
de reconnartre, à un stade précoce. la survenue d'une anomaUe, mais
lui propose également, à chaque phase du travail et de l'accouchement.
l'attitude thérapeutique la plus sa.re et la plus adaptée pour lutter ef-
ficacement contre cette anomalie. Incontestablement. c'est là. l'un
des buts de la "direction active du travail".
(BEAZLEY) (8).
Parmi les objectifs à atteindre. deux nous ont paru
fondamentaux pour notre service. compte tenu de nos moyens :

- 4 -
- réaliser une dlrectlon majeure sImple. mais
efficace du tra vaU. sans aucun rIsque. nI pour la
mère. nI pour l'enfant.
- proposer. à partir de cette étude. une méthode
de surveIllance sImple. peu col1teuse. mals très
objectlve du travaU ; le tout permettant. par la
détection précoce et la correction rapIde et ef-
ficace de toute anomalle, de réévaluer les indI-
cations de la césarIenne et de réduire les taux de
morbIdité et de mortallté maternelles et pérInatales.
Au cours de ce travall, après une étude succIncte de
la douleur en obstétrIque. des méthodes de lutte contre la douleur
obstétrIcale et un bref rappel de la pharmacologIe du Dropérldol, de
la Phénopérldlne et de leur association. nous aborderons. dans le
quatrième chapitre. la partie proprement expérImentale de notre étude.

- 5 -
1 CHAPITRE l 1
LA
DOULEUR EN OBSTETRIQUE
La douleur obstétricale peut se définir "comme un
état de conscience qui, par son retentissement sur l'affectivité, déborde
largement le cadre de la sensation. Elle est à la fois perception et
émotion"
(COUTANSON) (18). Elle n'est jamais pratiquement intégrée
à l'état pur. Elle est interprétée. Son mode d'intégration est fonction
du contexte psychique et affectif de l'individu, lui-meme conditionné par
le contexte culturel de la société dans laquelle 11 se situe.
1. 1. Physiopathologie de la douleur
1. 1. 1 Douleur et souffrance
1 0 ) Essai d'évaluation de la douleur
Une llste impressionnante de procédés ingénieux a été
mise au point pour produire la douleur. Ces "seuD.s
douloureux"
chez
l'animal, sont sensibles aux analgésiques d'une manière assez précise.
Par contre, chez l'homme, 11 n'existe aucune relation
évidente entre le seu11 douloureux et les agents analgésiques meme
puissants, car 11 faut, chez l'homme, tenir compte des réponses sub-
jectives et individuelles.
2 0 ) Le fait essentiel, est chez l'homme, la distinction
entre "connaissance - conscience - douleur" et
les perturbations affectives qui en résultent :
1) Des stimuli appropriés peuvent provoquer des

- B -
réponses réflexes sans, pour autant. éveIller la conscience de ces
variations.
2) Inversement, après leucotomie frontale, en ap-
pliquant au patient des stimuli douloureux puissants. on peut obtenir,
de sa part, une conscience claire de Pexistence de la douleur sans
pour autant que cette douleur l'affecte particulièrement.
Peut -etre la morphine supprime -t-elle cette
"conscience douloureuse", puisqu'elle ne parat1: pas élever le seuIl
d'excitabIlité des récepteurs périphériques.
Pour GERARD (1960), le message douloureux parvient
au système nerveux de la meme façon que pour le sujet normal, mais
n ne lui paran pas aussi important.
CHARPENTIER. cité par MOLY (53) a essayé de
transcrire la douleur selon l'équation
1 D = K x IT 1
ou D = la douleur
1
= intensité
T
= la durée ou la répétition : facteur Important.
K
= le facteur Individuel affectif qui, pour
certains, aurait tendance à augmenter avec le nIveau intellectuel.
3 0 ) Les récepteurs spécifiques (LABORIT) (41,42,43)
1) Aspects métaboliques
AccroIssement du métabolisme cellulaire. Pour
LABORIT (1952), la douleur est une réaction métabollque,disharmonique

- 7 -
non oscillante
le choqué grave ne souffre pas.
Un autre exemple est l'analgésie à froid. ott les
phénomènes métaboliques sont profondément déprimés.
LABORIT a différencié :
la douleur phénomène conscient et
• la souffrance phénomène physiologique et
biologique.
Excitants chimiques de la douleur
Peut-etre les stimuli physiques agissent-ils en libérant
localement des substances chimiques à l'origine de l'excitation des
récepteurs de la douleur.
2) Aspects neurophysiologiques
La thermo-anesthésie, par la cordotomie antéro-
latérale, prouve que certaines douleurs doivent etre considérées comme
une forme particulière de sensation avec ses propres voies de chemi-
nement. Ainsi, en est-il des récepteurs de la douleur viscérale,
intercepteurs qui semblent siéger dans les plexus vasculaires ou les
arborisations libres qu'excite la distention ou l'irritation viscérale.
4) Les voies de la douleur
La douleur va de la périphérie à la moelle par les
racines postérieures et utilise les fibres Admyélinisées (voie lem-
niscale) et les fibres C non myélinisées ( voie extra-Iemniscale).
Au niveau du bulbe, de la protubérance et du mésen-
céphale les fibres nerveuses conduisant la douleur, occupent une

- B -
position latérale et assez superficielle. De nombreuses fibres
venant de la moêlle s'orientent vers le centre du tronc cérébral et se
terminent dans la formation réticulaire.
Au niveau du thalamus, pourtant l'une des formations
principales sur la voie de la douleur, le relai est imprécis.
Au niveau du cortex, FULTON (1954) suggère que les
fibres de la douleur, partant du thalamus vont se projeter sur
l'indula et sur le gyrus orbitaire dans un faisceau assez bien défini
dans le quadrant médio-ventral du lobe frontal.
1. 1.2 Douleur et inhibition
1) D'après LABORIT (42,43) n existe deux types de douleur
1) La douleur "épicritique" rapide, brutale, qui
persiste peu et affecte peu le sujet. Elle emprunterait les voies
lemniscales (fibres A).
2) la douleur "protopathique", lente diffuse qui
affecte considérablement le comportement du patient. C'est une
douleur "discriminée", violemment teintée d'affectivité et qui tend à
augmenter. C'est le système de la "causalgie", de la douleur grave.
Elle emprunterait les voies extralemniscales (fibres C) profondément
situées dans le tronc cérébral. Pour GERARD (1960), ce système
serait le plus ancien, le plus primitif, phylogénétiquement le moins
t
différencié. constitué de neurones courts avec de nombreuses connexionsf,
sympathiques, lentement excitables 1 mais donnant naissance à des
"after discharges"
ou potentiels secondaires prolongés. L'activation des f
circuits réverbérants synchronisés permet l'installation d'une douleur

- 9 -
chronIque et la formation réticulaIre mésencéphallque a sans doute
un rcHe Important.
Pour LIM (1960) deux types de récepteurs sont
présents aussI bIen dans les aIres cutanées que dans les organes. La
différence serait dans la prépondérance :
- de la douleur lente dans les vIscères
- de la douleur rapIde dans la peau.
On peut admettre, jusqu'à un certaIn poInt, que ces
deux types de douleurs sont antagonIstes. alors que, par aIlleurs. 11s
sont complémentaIres. Quand le système A
est actIvé 11 peut fournIr
une claIre conscIence de la douleur et m~me InhIber la douleur pro-
duite par l'activation du système C. Par contre, lorsque le système C
est excité, 11 conduIt aux aspects graves de la douleur.
2. MémoIre douloureuse
1) Pour H. LABORIT, la douleur protopathIque
stable serait "une mémoIre douloureuse"
:
- soIt par fixation au nIveau des centres. par persIs-
tance d'une excitation au nIveau des cIrcuits réver-
bérants. C'est la "mémoIre fonctionnelle".
- Soit par fixation sur des protéInes néoformées ou
des molécules d'A. R. N. neuronal et névrogllque
(hypothèse d'HYDEN) : c'est la "mémoIre molécu-
laIre TI bIochImIque des Influx douloureux. persIstante
et séparée de sa cause pérIphérIque.

- 1<1 -
2) On peut donc imaginer que mémoire "fonctionnelle"
et mémoire "moléculaire"
soient complémentaires et, si une anesthésie
temporaire peut faire disparanre la première, elle reste inefficace
sur l'empreinte moléculaire. Cette dernière ne disparanra que par
mécanisme de "turn-over" des molécules d'A. R. N.
3. Mécanismes centraux de la douleur
Il faut donc distinguer
1) une participation périphérique et
2) une participation centrale qui met en jeu deux
sortes de mécanisme :
- les mécanismes directs, immédiats (voie lemniscale)
- les mécanismes indirects, multisynaptiques retardés,
à fortes colorations affectives qui mettent en jeu :
• d'une part, la formation réticulaire du tronc céré-
br1:;1
,. e~rones multisynaptiques).
,'<,;
/
• d'
~,(part, le circuit de PA PEZ, soit :
r~M
J
'i
1
~'.
l'hypO~a~~J rieur et postérieur) qui a des
conne- O~m~ll
S
avec l'hypophyse et la forma-
Hon réticulaire. Sa riche vascularisation lui permet
d'etre
la seule région encéphalique sensible aux
variations biochimiques du sang circulant. alors
que la barrière hémato-encéphalique isole le reste
de l'encéphale des variations directes de la com-
position du milieu extérieur.
•• l 'hyppoca mpe riche en sérotonine

- 11 -
le système limbique : paléo-cortex refoulé
profondément dans le néo-cortex et siège de
"l'expérience émotive".
Ce bref rappel physiopathologique montre bien que
"la douleur ne peut plus ~tre considérée comme une simple sensation,
mais comme une réaction affective pouvant s'ajouter aux multiples
réceptions sensorielles externes ou internes suffisamment intenses et
complexes pour atteindre un niveau comportemental (SOULAIRAC) (72).
Cette conception est brillamment mise en évidence par l'étude psycho-
physiologique de la douleur obstétricale.
1.2 Psycho-physiologie de la douleur obstétricale
1.2. 1. A pports de la psychologie expérimentale
La psychologie expérimentale a montré que la douleur
n'était ni quantifiable. ni strictement reproductible. La sensation
douloureuse varie selon les sujets et, chez le m~me sujet. selon les
circonstances (guerre. état affectif).
La psychologie pavlovienne a été à l'origine de la
méthode russe d'accouchement psychoprophylactique. Les auteurs russes
ont été, en effet, les premiers à montrer qu'un animal pouvait ~tre
conditionné pour rechercher un stimulus qui, avant conditionnement,
était fui. Ils ont, de plus, été les premiers à mettre en évidence :
- la possibllité de conditionnement du système
neuro-végétatif.
- la valeur conditionnante du mot qui peut se substi-
tuer à la chose,

- 12 -
- la possIbilIté, sous l'Influence du mot, de voIr
dlsparatlre les sensations de douleur et le condI-
tionnement neuro-végétatlf.
Il ressort de cette brève étude que ce que nous
savons de la douleur ne nous permet pas d'en parler comme d'une
entlté, mals de la consIdérer comme un T'vécu douloureux"
(GUICHENEY
et Coll.) (33), Illustré en obstétrIque par la psycho-prophylaxIe de
l'accouchement et dont les aspects soclo-culturel et psychologIque
. permettent d'en saIsIr l'Importance.
1.2.2 Facteurs soclo-culturels et psychologIques de la douleur
obstétrIcale
SuIvant les pays et les réglons. les douleurs de
l'enfantement sont différemment abordées. AInsI, à propos de la
naIssance, chaque socIété dIcte un comportement rituel et affectif quI
luI est propre. L'enfantement répond donc à une exIgence socIale. Ne
serait-ce que par le coté méprIsant quI entoure la femme céHbataire
ou stérlle, surtout dans nos réglons ob aucune unIon ne peut etre
véritable en l'absence de la survenue d'un enfant dans le foyer.
AInsI donc, l'accouchement, au Heu d'etre un acte
physIologIque sImple est extremement complexe parce que chargé de
sens et d'une très grande rIchesse de symboles. Ces symboles, dans
la douleur obstétrIcale, reconnaIssent comme substratum la peur et
l'angoIsse (12,18,33) qu'il faut essayer de détruIre chez la parturIente
T
en luI donnant confiance. T'Tout est une question de confIance ' dit
LACOMME (44).

- 13 -
1. Les facteurs socio-culturels de la douleur en
obstétrique
ROHEIM, cité par GUICHENEY et coll. (33), rapporte
que les femmes australiennes, quand elles ressentent les premiers
symptomes du tra vaU, s'isolent et accouchent dans un fourré, puis,
reviennent reprendre leur place au travail sans autre cérémonie
im médiate.
En Nouvelle-Guinée, l'accouchement est affaire de
femmes, entre femmes, sans un cri. La douleur existe cependant,vive,
spectaculaire. mais les cris sont poussés par le père. Il s'alite et
l'on pourrait penser que c'est lui, et non la femme qui accouche, tant
11 est vrai qu'11 est en proie à une très grande douleur.
Dans nos régions, l'accouchement est également affaire
de fem mes, dans une case spéciale, pas très loin du village. Les
douleurs de l'enfantement sont atténuées par des décoctions diverses
( à propriétés certainement sédatives ou analgésiques) et par tout un
ensemble de rites traditionnels que connaIt l'accoucheuse traditionnelle
et surtout "l'Homme-Médecine"
(LEVI-STRAUSS) (1961) qu'appelle
l'accoucheuse traditionnelle pour un accouchement difficile. "L'Homme-
Médecine" va alors expliquer, raconter, rassurer, dans un ordre dif-
ficHe à saIsir, mais quI, pour la parturIente, a sa logique. Corn me
ont également leurs logIques les dIfférents rites qui accompagnent son
Intervention. Il s'agit d'une véritable "psycho-thérapie de l'accouchement
(GUICHENEY et Coll.) (33). READ constate les différences de compor-
tement obstétrIcal en fonction des cultures. Il oppose le "primitif" au
"civIlisé" et InsIste sur le facteur religieux, pour lui, directement

- 14 -
issu de la Bible : T'Je multiplierai les peines de tes grossesses, dans
la peine tu enfanteras tes fils T' (Genèse 3-16).
En fait, les notions reçues en ce qui concerne l'en-
fantement ont des aspects contradictoires. Ainsi, d'une part, c'est
l'heureux évènement, c'est la joie d'etre mère, et d'autre part, l'ac-
couchement est considéré comme pénible
Ne parle -t-on pas de
0
T
T'véritable accouchement ' pour évoquer un travail long, douloureux et
difficilement mené ? Ainsi la femme qui accouche, se situe, dans la
plupart des cultures, dans un monde 00. la souffrance et la pénitence
sont génératrices de grlfce. L'intensité de la souffrance grandit la
mère. Et ce n'est pas par hasard qu'on parle de "premières douleurs"
pour signifier le début du tra vai!. Son but, sa finalité. sont l'éveil
d'une nouvelle vie
Cette nouvelle vie s'oppose
0
à la mort et
assure la
pérénnité de l'espèce.
Au moment de l'accouchement. le désespoir peut se
substituer à l'espoir lorsque l'on craint pour la vie de la mère. pour
la vie de l'enfant. Le raIe de l'accoucheur est ici primordial. Il est
l'égal de "l'Homme-Médecine". C'est celui qui sait, celui qui connait
les signes et leurs significations. Mais, pour beaucoup de parturientes,
ce savoir ne se situe pas uniquement dans l'ordre scientifique et,
comme le fait si bien remarquer Hélène DEUTSCH, citée par
GUICHENEY et Coll.
(33) : "Les modernes assistants de la naissance
ne se doutent pas que la femme en couches qui se livre passivement
à eux, leur attribue bien des pouvoirs magiques pour maitriser la
T
peur troublante qui s'est emparée d'elle '.
Mais la peur ne dépend pas uniquement des facteurs
culturels
l'animal acculturé est sujet à la peur, celle sans doute,

- 15 -
qu'on dit animale et que. dans le désarroi et la panique. nous lui
empruntons. Elle est incoercible, primitive. viscérale et submerge la
raison. Elle est très angoissante.
2. Les facteurs psychologiques de la douleur en
obstétrique : l'angoisse.
Les différentes méthodes d'accouchement psycho-pro-
phylactiques ainsi que la psycho-thérapie de "l'Homme-Médecine" de
nos sociétés soulignent abondamment par leur succès IJimportance de
la relation interpersonnelle pour apaiser la peur de la parturiente. Mais
plutot que de peur. il s'agit. en vérité, d'angoisse ; la peur étant le
sentiment qui envahit le sujet en face d'un danger précis. connu. iden-
tifié. Or au moment de l'enfantement, la situation inhabituelle. le
mystère dont est entouré l'accouchement et aussi les nombreuses idées
reçues et inconsciemment intégrées. sont hautement angoissants
parce que inconnus, imprécis. mystérieux.
On distingue en obstétrique deux sortes d'angoisse
l'angoisse circonstancielle et l'angoisse propre au sujet.
1) L'angoisse circonstancielle est celle que fait nB.Itre
la situation m~me de l'accouchement. C'est celle que suscite l'ignorance
chez les femmes non préparées. C'est aussi celle du dépaysement à la
maternité, dans un décor inhabituel 00.
les cris, poussés par les
femmes en travail, ne peuvent ~tre un facteur de sérénité. D'ou l'in-
tér~t. souligné par tous les accoucheurs. de ne jamais laisser seule
une femme en travail. (7.8,11,12.35,44,50.66)

- 16 -
2) L'angoisse propre au sujet a de multiples compo-
santes. Elle est très complexe et intéresse. au premier chef. le
psychanalyste. Mais l'accoucheur ne doit-il pas s'y intéresser pour
mieux comprendre et partant. mieux servir la femme en couches ?
Elle comporte notamment :
- L'angoisse de mort : elle est toujours présente.
massive. associée à la peur de la mort physique, réelle. Mort de
l'enfant, mort de la mère. La mère craint. presque toujours, de
mettre au monde un enfant anormal. ce qui est une autre forme de
mort.
- L'angoisse de séparation avec sa problématique
dualiste du "donner-retenir" dont certains pensent qu'elle pourrait
entrer dans l'explication de bien des contractions ou de contractures
utérines intempestives et douloureuses qui s'opposent à l'expulsion.
- L'angoisse de culpabilité : l'amour maternel est.
comme tout amour humain, fait de sentiments contradictoires, opposés
et coexistants: l'amour et la haine. La femme aime le fruit qu'elle
porte en elle mais. en méme temps, elle considère l'enfant comme un
etre dangereux qui se nourrit de sa substance, la ronge. la déforme,
et risque de lui faire perdre l'amour de son mari.
Ainsi donc. les influences socio-culturelles et psy-
chologiques font que la femme arrive à l'accouchement avec une
richesse incroyable d'émotions et de sentiments qui s'opposent en elle ..
Prete à accompl1r l'acte le plus important de sa vie de femme mais
dont le sens mystérieux. le déroule ment physiologique inconnu et réputé
parfois dangereux et dans la douleur est la composante logique. la
femme est parfois incapable d'assumer réellement cet acte, en proie

- 17 -
qu'elle est à des images et des craintes que lui offre son contexte
socio-culturel et psychologique.
Le raIe de l'accoucheur, de la sage-femme, de l'ac-
coucheuse traditionnelle, de "l'Homme-Médecine" est ici primordial,
particulier. Il doit etre hautement sécurisant, fondé sur la confiance
(LACOMME). "La confiance. phénomène complexe dans son essence.
est en fait une relation transférentielle particulière"
(GUICHENEY et
Coll.) (3 3 )•

- 18 -
1 CHAPITRE tt
1
LES METHODES DE LUTTE CONTRE
LA DOULEUR EN OBSTETRIQUE
Les méthodes dont nous dIsposons aujourd'huI pour
procurer l'analgésIe au cours de l'accouchement sont très nombreuses.
Elles comprennent aussI bien les méthodes non pharmacologIques
d'analgésIe obstétrIcale que les méthodes médIcamenteuses utilIsant
des drogues de plus en plus varIées et de plus en plus efficaces. Ces
différentes méthodes tendent. par leur association bien comprIse. vers
J
une dIrection de plus en plus J'active du travaU ' (BEAZLEY) (8). pour
J
réaliser cet accouchement J'optimum au mInimum de puissance ' sI
cher à LACOMME (44).
2. 1 Les méthodes non pharmacologIques d'analgésIe obstétrIcale
Elles sont bIen connues (10. Il. 12 .52. 74) et nous ne
ferons que les citer. Elles comprennent la méthode naturelle de
Grantly DIck READ. la psycho-prophylaxIe lancée par les Russes et
diffusée en
France par LAMAZE. l'hypnose pratiquée dans quelques
centres et l'acuponcture tradItionnelle chez les chInoIs.
2.2 Les méthodes pharmacologIques d'anesthésIe-analgésIe obstétricale
2. 2. 1 HIstorIque
DepuIs la plus Haute AntiquIté. on connaissait le
T
terme T'Anesthésle ' quI sIgnifIait T'absence de faculté de sentir T'. Le
T
mot T'Analgésle ' a m~me été employé par ARISTOTE dans l'Ethique.

- 19 -
De tout temps, l'homme se préoccupa donc de
"calmer la douleur" et divers moyens ont été employés sous tous les
cieux pour soustraire l'hom me à la souffrance.
Cependant. l'idée de supprimer la douleur au cours
d'une intervention, paraissait, au début du siècle dernier, si peu
normale que l'Académie de Paris condamnait le 28 Septembre 1828,
une proposition du médecin anglais SMITH d'utiliser l'éther au cours
d'interventions chirurgicales. Et en 1839, VELPEAU disait encore :
"Echapper à la souffrance au cours des opérations chirurgicales est
un reve chimérique qu'il ne nous est plus possible de caresser de
nos jours."
Mais à la meme époque, DUPUYTREN répliquait
T'La douleur tue comme l'hémorragie. Cependant, ce qui semblait alors
irréalisable était devenu possible sept ans plus tard.
C'est en effet le 14 Octobre 1846, à BOSTON, dans
T'l' éther d~meT' du Massachussets General Hospital, que Wllliam
Thomas MORTON fit la première anesthésie générale à l'éther pour
l'ablation d'une tumeur superficielle opérée par WARREN.
Et c'est précisément à cette époque-là, c'est-à-dire,
au début des balbutiements de l'anesthésie qu'on commencera à parler
de la lutte contre la douleur en obstétrique.
2.2. 1. 1 Les premiers pas de l'anesthésie - analgésie obstétricale
Cependant, il semble qu'une année avant MORTON,
Wlll1am CRAWFORD-LONG, médecin d'un petit village de Georgie
utilisa, le premier, en obstétrique, une anesthésie préfigurant les

- 20 -
technIques actuelles. En effet, on peut lire dans le livre de famIlle
que possède la fille LONG, le récit de l'accouchement oD. WIlliam
CRAWFORD-LONG utilIsa l'éther le 27 Décembre 1845, pour mettre
au monde son propre enfant.
Ce r~le de novateur ne luI fut pas reconnu de son
vivant et le succès de SIr James Young SIMPSON luI en ravit la
gloIre. L'hIstoIre luI a, depuIs, pleInement rendu justice.
C'est le 17 Janvier 1847, que SIMPSON admInIstre,
pour la premIère fols, l'éther à une parturiente en travaIl.
En Novembre de cette me me année, Il Introduit le
chloroforme en obstétrIque. VoIci ce qu'écrit SIMPSON lui-meme au
sujet du chlorof orme dans sa publication prInceps parue dans le
Lancet du 20 Novembre 1847 : rlJe l'ai employé en pratique obstétri-
cale avec un pleIn succès. La dame quI a été la premIère à le recevoiI
pendant l'accouchement avaIt été délivrée à la campagne par baslo-
trlpsie après un travaIl qui avait duré trois jours. Dans cette deuxième
grossesse, les douleurs ont commencé quInze jours avant le terme.
Trois heures et demie après le début du travall, et avant dllatation
complète, je l'al soumIse à la chloroformisatIon en humIdifIant, avec
une demI-cuIllerée à café du liquIde, un mouchoir de poche roulé en
entonnoIr, la partie large de l'entonnoIr couvrant la bouche et le nez.
Après évaporation du llquide, celui-ci a été appliqué une nouvelle fois
dix à douze mInutes plus tard. L'enfant a été expulsé envIron vingt
mInutes après le début de l'Inhalation. La mère resta endormIe par lA
suite plus longtemps que d'ordinaire après administration d'éther.

- 21 -
Contrairement à l'habitude. les cris de l'enfant ne la réveillèrent pas.
Après l'expulsion du placenta. quelques minutes se passèrent avant le
réveU de la patiente et, pendant ce temps. l'infirmière portait le
nouveau-né dans une pièce voisine. La patiente réveillée se tourna
vers moi et remarqua qu'elle en avait eu grand besoin. étant tellement
fatiguée. En raison de son extreme anxiété provoquée par le résultat
malheureux de son précédent accouchement. elle avait très peu dormi
pendant les deux dernières nuits. Maintenant. disait-elle. elle se
sentait pr~te à affronter le travail à accomplir. J'éludai la conversation
convaincu. comme je l'ai déjà dit. que la plus complète sérénité est
l'un des principaux secrets de l'emploi heureux de l'éther ou du
chloroforme. Un peu plus tard. elle remarquait qu'elle craignait que
le sommeil n'ait interrompu les douleurs. Par la suite. l'enfant fut
a mené de la pièce voisine par l'infirmière et il ne fut pas facile de
convaincre la mère, surprise. que l'accouchement était passé et que
l'enfant qu'on lui apportait était bien le sien. tout vivant".
A près la réussite de ce premier accouchement sans
douleur, SIMPSON procéda à la deuxième, à la troisième, à la
dixième expérience, et deux fois, trois fois, dix fois, le m~me miracle
se renouvela.
L'ancienne malédiction de la Genèse : "Dans la peine
tu enfanteras tes fils"
(Genèse 3-16) était enfin vaincue.
Ce fut le point de départ d'une querelle théologique
de six ans. Six longues années pendant lesquelles. en se fondant sur
"une conception erronée de l'interprétation de l'Ecriture"( R. p.
Charles LARERE) (45), on discuta pour savoir si les accouchements

- 22 -
indolores étaient un péché ou non. Adversaires et partisans ne
pouvaient se mettre d'accord. Les douleurs de la reine mirent un
terme à la dispute. La reIne allait accoucher et ne voulait pas souf-
frir : la volonté royale s'était prononcée contre la thèse de la malé-
dIction divine en faveur de la suppression des douleurs de
l'enfantemert
En Avril 1852 donc 1 Sir James CLARK, médecin de
sa Majesté, lui conseilla d'avoir recours au remède de SIMPSON. Ce
fut Sir John SNOW, premier médecin à consacrer toute son activité
à l'anesthésie, qui administra le chloroforme à la reine Victoria qui
allait donner naissance à son huitième enfant, le prince Léopold. Ce
fut "l'anesthésie à la reine" point de référence dE:'
l'anesthésie-anal-
gésie obstétricale.
La reine se montra très satisfaite de l'effet du
chloroforme et, pour témoigner sa reconnaIssance à SIMPSON, elle
l'éleva à la paierie, dignité jamaIs accordée auparavant par la
couronne d'Angleterre à aucun médecin d'Ecosse.
Surtout, fait capital, l'utilisation du chloroforme, con-
temporaine de la découverte de l'aseptie et de l'antiseptie, allait
bouleverser le pronostic des accouchements dystociques, en réduIsant,
en particulier, la mortalité maternelle.
A partir de ce moment-là, on assiste à l'adaptation
des nouvelles techniques anesthésiques à l'obstétrique :
- En 1881, KLIBOWITSCH de Saint-Pétersbourg
introduit le protoxyde d1azote en obstétrique.
- En 1900, KREIS, de BA:le, réalise la première
anesthésie de conduction pour un accouchement en

- 23 -
effectuant la "cocal'nisation de la moêlle"
selon la
technique de BIER.
- En 1906. GAUSS introduit le concept "analgésie-
amnésie" en obstétrique avec ses travaux sur le
"sommell crépusculaire" produit par une association
de morphine et de scopolamine.
- En réalité. dès 1898. CRILE. avait mis au point
une méthode d'analgésie pré-opératoire à l'aide des
m~mes drogues.
- En 1909. STOECKEL réalise la première anesthésie
caudale chez la femme en travail selon la technique
de l'urologue français CATHELIN.
- Un nouveau pas en avant a été fait lors de l'intro-
duction de la spasmalgine par SCHICKELE de
Strasbourg (1928) et par KREIS (1931).
En 1939. SCRA UMANN synthétise la péthidine qui est
introduite un an plus tard en pratique obstétricale par BERTIN (1940).
2.2. 1.2 Evolution des techniques anesthésiques
Elle se fera vers l'allègement de la composante narco-
tique de l'anesthésie au profit de l'analgésie.
A u début de l'anesthésie. on ne disposait que de
drogues volatiles et l'anesthésie générale était caractérisée par :
- l'insensibilité
- la perte de conscience
- l'abolition de l'activité réflexe apparente.

- 24 -
1) Dans un premier temps, on se soucie de plus en
plus de la protection de Popéré. Vers 1900 CRILE, pour protéger
Popéré contre les réflexes inapparents, nociceptifs, combina l'anes-
thésie locale des troncs nerveux du cha mp opératoire à Panesthésie
générale.
2) Dans un deuxième temps, on utilise les anesthé-
siques volatils à fortes doses, proches de la toxicité, avec ou sans
prémédication (la prémédication avec la morphine avait été préconisée
par Claude BERNARD)o Seules ces doses permettaient d'obtenir le
relltchement musculaire nécessaire au confort du chirurgien et un
certain degré d'analgésie nécessaire au bon fonctionnement du milieu
intérieur du malade, avec cependant, un risque élevé de dépression
du myocarde et des centres bulbaires.
3) Les techniques furent améliorées grltce à la
découverte de nouvelles substances qui ont contribué à modifier la
conception me me de la réalisation de Panesthésie :
- d'une part grltce à Pintroductlon des relaxants
musculaires (CURARE)
- d'autre part, grltce à l'adjonction d'analgésiques
pour supprimer la douleur et ses conséquences sur
l'or ganis me.
4) On était donc ainsi arrivé, aux environs des
T
années 1940, à la notion T'd'anesthésie équUibrée ' qui, grltce à
l'apport des curares et des analgésiques permettait de diminuer les
doses des narcotiques et faisait apparartre les quatre composantes de
l'anesthésie moderne
- la narcose
- l'analgésie

- 25 -
- la protection neurovégétatlve
- le rel~chement musculaIre.
En effet :
LUNDY avait déjà ouvert, en 1926, la vole de l'anes-
thésIe moderne en proposant une anesthésIe équIlIbrée ("Balanced
AnesthésIe"), reposant sur l'assocIation de troIs composantes : une
prémédIcation, une anesthésIe générale, une anesthésie locale dont le
but était de diminuer la concentration et donc, la toxicité de l'anes-
thésie générale.
En 1943, GRIFFITH apportait dans l'arsenal anesthé-
sique les curares et, déjà en 1947, Ners MAYER complétait l'action
de l'anesthésique général associé à une anesthésie locale, par l'admi-
nistration d'un analgésique et d'un curare.
Poursuivant un but analogue, GRAy et GUEDDES, en
1951, sous le terme de 'Relaxation-Anesthesia" ajoutaient une hyper-
ventIlation dont Ils avaient constaté qu'elle diminuait la posologie
nécessaire d'anesthésique.
C'est également en 1951 que LABORIT publiait un
ouvrage fondamental : "L'anesthésie facIlitée par les synergies médi-
camenteuses"
où, s'inspIrant des règles de la potentialisation médica-
menteuse définies par BURGI en 1948, Il soulignait l'intér~t qu'Il y
aurait en anesthésie, à utiliser les drogues dont le point d'impact
interviendrait à des niveaux différents du système nerveux central.
Dans cette optique, les médicaments du système neuro-végétatIf et les
neuroleptiques découverts par COUR VOISIER, devaient apporter une
solution intéressante, aussi bien par leurs effets centraux que périphé-
riques. Ces notions devaient conduire LABORIT et HEGUENARD à

- 26 -
mettre au poInt des technIques évoluant de l'anesthésIe potentiallsée à
l'anesthésIe générale sans anesthésIque grltce à Putillsation de
"cocktalls lytIques". mélanges constitués de neuroleptiques phénothIa-
ziniques et d'un analgéSIque de faible puIssance. la péthidine.
Ce concept "d'anesthésie générale sans anesthésIque"
va chemIner dans les esprIts et. en 1957. l'utilIsation en anesthésIo-
logIe de la dextromoramide par DE LIGNE • va marquer un pas décIsif
en montrant la place prépondérante que devait prendre désormaIs
l'analgésIe dans l'anesthésIe générale.
Et sous les termes d'atoralgésie (A.T.A.R.) HAYWAR[
BUTT en 1957, de narco-ataralgésie (N.A.T.A.R.) du CAILAR et
ROUX en 1959, de neuroieptanalgésie (N.L.A.) de CASTRO et
MUNDELER en 1960. d'anesthésIe VIglle, DELIGNE en 1960 (22) est
décrite une méthode d'anesthésie caractérisée par :
- une analgésie centrale puIssante
- une narcose légère
- un e protection neuro-endocrinienne à l'égard de
l'agressIon. efficace.
En pratique. ce but est atteint par l'assoclatIon d'un
analgésique de synthèse morphinique puIssant et d'un neuroleptique :
c'est le mélange neuroieptanaigeslant. En jouant sur les deux compo-
santes du mélange, on peut obtenir des Bujets consclents, vIgllants.
ou au contraire des sujets InconscIents, endormIs.
Au cours des années suivantes, ce mode d'anesthésie.
remarquable par son atoxicIté, devait se répandre dans. le monde

- 2"1 -
entier et la découverte d'analgésiques encore plus puissants
(fentanyl) devait conduire :
- DE CASTRO et VIARS à proposer, en 1968 l'anes-
thésie-analgésie séquentielle (A.A. S.), qui utilise,
dans des rapports définis un morphinique pour sup-
primer la douleur et un antlmorphinique pour lutter
contre la dépression respiratoire due au précédent ;
Et en 1969, l'anesthésie-analgésie (A.A.) qui uUEsc
un analgésique puissant associé à un curare de façon à obtenir un
relachement musculaire et à lutter contre l'hypertonie induite par
l'analgésique. L'association de ces deux drogues conduit, bien st1r, à
contrOler la ventilation.
- Du CAILAR et GESTIN à proposer la diazanalgésie
(D.I.A.Z.) où le neuroleptique est remplacé par
une benzodiazépine d'effet narcotique.
Telle est l'évolution de l'anesthésie monodrogue qui,
partant d'un anesthésique général et après etre passée par des
techniques p·olymédicamenteuses, s'est faite à nouveau vers la pratique
d'une anesthésie générale monodrogue, mais ott l'anesthésique général
est remplacé par un analgésique puissant. La pratique obstétricale,
surtout en ce qui concerne la direction majeure du tra vaU, a tout
naturellement bénéficié de cette évolution.
2.2.2 Physiologie et pharmacologie
L'anesthésie-analgésie majeure exige que l'anesthé-
siste, - terme qU'à l'instar de BONICA (10,11), nous appliquons ici,
à toute personne qui.
administre une anesthésie - connaisse bien les

- 2a -
modifications physiologiques liées à la grossesse, au travail et à
l'accouchement et la pharmacologie du complexe foetus-placenta, les
forces mises en jeu, leurs variations sous l'effet des anesthésiques
et des analgésiques.
Nous nous limiterons, dans cette étude, aux princi-
pales modifications observées sous anesthésie-analgésie au cours du
travail et de l'accouchement.
2.2.2. 1 Physiologie et psychologie de la mère
1) Au point de vue ventilatoire, il existe, chez la
mère, au cours du travail, une hyperventllation physiologique d'effet
bénéfique sur les échanges gazeux foeto-maternels puisqu'elle améliore
la qualité de ces échanges.
Cette hyperventilation s'amplifie encore sous l'action
des douleurs, de l'anxiété, de l'appréhension et aussi par l'effort dé-
libéré des femmes lors des accouchements psycho-prophylactiques
mal dirigés et mal surveillés. Elle est alors pathologique. Et, ici,
11 faut reconnanre les bienfaits de l'anesthésie -analgésie majeure lors-
que. en diminuant ou en abolissant la douleur obstétricale, elle
ralentit la forte poussée ventilatoire, liée au tra vaU, car elle prévient
ainsi l'hypoxie foetale
et l'acidose métabolique conséquences de
l'alcalose respiratoire induite par Phyperventllation.
Cette hyperventilation pathologique peut également
~tre d'origine iatrogène, provoquée par un anesthésiste trop h~tif,
avec sa ventilation sous pression positive. Elle est responsable des
m~mes troubles foetaux que Phyperventilation spontanée.

- 29 -
D'un autre coté, lors de la phase expulsive, l'apnée
volontaire ou l'obstruction respiratoire entraine une hypoventilation qui
conduit à l'hypoxie, à l'hypercapnie et à l'acidose respiratoire. Cette
hypoventilation peut etre aggravée par l'anesthésie-analgésie majeure :
- dépression des centres ventilatoires maternels par
action pharmacologique (sédatifs, analgésiques, sur-
dosage anesthésique) ou vaso-motrice (anesthésie
péridurale ou spinale).
- chute de la pression partielle d'02 dans les anesthé-
sies de longue durée au protoxyde d'azote, le mé-
lange s'appauvrissant progressivement en oxygène.
- chute de la ventilation alvéolaire maternelle rare,
avec, en particulier, obstruction trachéale par
inhalation du vomitus et collapsus alvéolaire.
Ces troubles ventilatoires maternels, toujours pos-
sibles sous anesthésie -analgésie majeure, corn mandent un contrOle
rigoureux de l'état ventilatoire de la parturiente. Mais, il faut savoir
toutefois, que l'oxygénation foetale dépend plus de l'état circulatoire
de la mère que de son état ventllatoire.
2) Du point de vue circulatoire, le débit cardiaque,
la pression sanguine, la pression veineuse centrale et la pression
veineuse fémorale sont tous relevés à chaque contraction utérine.
L'ampleur de ces variations dépend de l'intensité des contractions uté-
rines et de la douleur qui l'accompagne, de l'anxiété et de la peur.

- 3<1 -
Ces modlfIcations hémodynamlques Influencent consI-
dérablement les actlons anesthéslologlques notamment lorsqu'on utilise
la rachl-anesthésle et la pérldurale. Car ces méthodes de blocage des
vaso-moteurs prlvent la femme de toute possibIlité de compensation
par vaso-constrlctlon, d'oh, les chutes tensIonnelles sont plus abruptes.
Il Y a donc Intéret à s'assurer de l'absence de tout syndrome "tachy-
cardIe-hypotenslon" avant de mettre en route l'anesthésle-analgésle,
ou tout au molns, à le prévenlr en couchant les parturlentes en
décubitus latéral gauche.
3) Au nlveau du tube dIgestif. le rlsque de régurgl-
tatlon des substances liquldlennes et solides accumulées dans la
poche gastrlque. dont le temps d'évacuatlon est ralentl pendant le
travan. est accru lors de l'lnductIon anesthéslque.
4) Effets psychologlques de l'anesthésle.
Sl la femme
en couches. déjà frappée par la
cralnte concernant l'approche de l'lnconnu, des Idées de mort, de la
douleur, de la mutUatlon et de toutes sortes de compUcatlons touchant
sa propre personne et son enfant. n'a pas été préparée à
lIanesthésle,
celle -cl peut devenlr, par elle -meme, une nouvelle source d'anxlété
et de nouvelles cralntes de mort ou de complicatlons liées à la narcose
Selon BONICA (11). la peur devant l'anesthésIe peut meme entralner
des troubles mentaux et des défoulements qul condulsent à des actes
lrréfléchls ou à des paroles Imprudentes.
2.2.2.2 Physlologle et pharmacologle du placenta et du foetus
Le bon fonctionnement du placenta. en ce qul concerne
l'homéostasle foetale et en ce qul concerne les drogues anesthéslques

- ~ 1 -
ou autres, administrées à la mère. dépend d'abord de la circulation
utéro-placentaire et. enfin. chez le foetus. de la circulation et de
la distribution du sang, de la consommation tissulaire et de l'ex-
crétion des drogues.
1 0 La circulation utéro-placentaire
Les contractions utérines amoindrissent la circulation
utéro-placentaire en exagérant la pression intra-amniotique, ou la
compression aorto-iliaque ou les deux. Les contractions utérines de
moins de 20 mm de Hg ont des répercussions mineures ; lorsque la
pression atteint 20 à 30 mm de Hg la circulation est diminuée de 50%
les contractions de plus de 40 mm de Hg s.rretent complètement la
perfusion utéro-placentaire. Les contractions très rapprochées
aboutissent à l'acidose respiratoire et à l'hypoxémie du foetus. On
peut donc dire que l'accouchement normal est un processus asphyxique.
Buffisamment discret, dans les cas normaux. pour etre bénéfique.
puisqu'il réunit des facteurs stimulants du centre respiratoire (11.12.
29.30). Mais cette asphyxie de l'expulsion est bien vite aggravée si
les contractions utérines deviennent indtlment violentes. si le cordon
est comprimé. si la tension artérielle maternelle baisse ou si d'autres
facteurs pathologiques interfèrent avec la perfusion et le passage
placentaire. Dans ces circonstances pathologiques. l'asphyxie provoque
le choc néo-natal et affaiblit les facultés d'adaptation de l'enfant à la
vie extra-utérine. Il est important de rappeler que l'effet dépresseur
de l'asphyxie est potentialisé par les sédatifs. les narcotiques. les
analgésiques et autres drogues du meme genre. administrés à la mère,
pour so~lager ses souffrances.

- 32 -
2 0 Le passage placentaire
On attribuait classiquement au placenta un rOle de
fHtre. sélectionnant les substances exogènes. Mais H semble actuel-
lement. qu'H se comporte comme une membrane semi-perméable.
1) Le passage des drogues peut se faire par simple
ultrafHtration pour celles dont le poids moléculaire est inférieur à.
600, alors que pour celles dont le poids moléculaire est supérieur
à. 1000. le placenta constitue une barrière quasi-infranchissable (sauf
effraction vasculaire).
Mais, le plus souvent. le passage se fait par dif-
fusion, et cette diffusion dépend de l'état du placenta (surface placen-
taire. épaisseur, valeur fonctionnelle) et des caractéristiques des
drogues étudiées (constantes de
temps, constantes de diffusion du
produit, concentration de part et d'autre des membranes). Selon
MOYA. cité par BARRIER (7). la constante de diffusion dépend :
- du degré d'ionisation et de llposolubUité qui joue
un rOle de première importance. Les substances organiques passent
d'autant plus facHement la barrière placentaire qu'elles sont moins
ionisées et plus liposolubles. A ce titre. la plupart des anesthésiques
la franchissent aisément.
2) En pratique. la traversée placentaire des drogues
dépend aussi des modalités d'administration de la drogue.
2.2.2.3 Physiologie et pharmacologie du foetus et du nouveau-né.
Les réactions du foetus et du nouveau-né aux drogues
administrées à. la mère, sont principalement en rapport avec les

- 33 -
atteintes maintenues au niveau du système nerveux central, et, acces-
soiremf"nt. J au niveau du myocarde, les deux organes cibles de l'acti-
vité dépressive. Celle -ci est à son tour influencée par la circulation
foetllle ou J plus exactement, par la distribution dans l'économie, l'ab-
sorption par les tissus, le métabolisme des drogues et leur excrétion.
1 0 Distribution
La circulatlon cérébrale reçoit un sang dont la
composition se rapproche le plus de celui qui sort du placenta J donc
relativement riche en oxygène mais aussi en drogues.
2 0 Mécanisme d'action
- Sur le système nerveux central J on observe que le
tissu cérébral du foetus absorbe plus facllement les
drogues que le cerveau de l'adulte. La barrière
cérébrale ressemble à une membrane lipol'de. Elle
est très perméable chez le foetus et le nouveau-né.
L'hypercapnie et l'hypoxie augmentent la pénétration
de la drogue tandis que l'hypocapnie la réduit et
que l'hyperoxie est sans influence.
- Sur la respiration, on sait que l'accouchement est
un processus asphyxique discret qui va ~tre poten-
tialisé par les drogues utilisées en anesthéSie-anal-
gésie obstétricale, d'oh hypercapnie et hypoxle qui
vont à leur tour favoriser la pénétration des droj;{ues
dans le cerveau ce qui renforce et aggrav€'
la
dépression initiale.

- 34 -
- SLW le système cardio-vasculaire. la morphine. la
mépérldlne ont un effet vaso-constricteur sur les
Vlt-ltlseaux placentaires. provoquant une hypoxie
foetale qui entral"nera une acidose. facteur d'inef-
ficacité cardiaque et de dépression de la conduction
et de la contraction myocardiques. L'hypercapnie
et l'hypoxie vont augmenter le passage de l'anal-
gésique à travers la barrière hémato-méningée. et
l'action de la drogue va s'ajouter à la dépression
du système nerveux central.
- Sur le métabolisme. REYNOLDS et RANDALL
(1957) ont montré. qu'à doses importantes. les
morphiniques interviennent dans le métabolisme des
hydrates de carbone et des lactates en modifiant
l'activité enzymatique des mécanismes d'oxydation.
- Sur la température centrale les analgésiques aug-
mentent de façon discrète. mais durable. l'hypo-
thermie du nouveau-né.
3 0 Elimination
Le foetus se débarrasse des drogues moins facllemett
que l'adulte. car plusieurs des enzymes nécessaires au métabolisme
des drogues manquent ou sont immatures.
D'une façon générale. plus les drogues utilisées sont
puissantes. plus grande sera la dépression respiratoire du nouveau-né.
En cas d'hypoventllation à la naissance n y a intéret à assister l'oxy-
génation de l'enfant par ventllation artificielle.

- ~5 -
2.2.2.4 Physiologie du travail
L'expulsion du foetus est la résultante de forces
délicatement équilibrées entre l'utérus qui le pousse en se contractant,
aidé par les efforts conscients de la mère d'une part, et les résis-
tances cervico-segmentaires et le périnée d'autre part. L'anesthésie-
analgésie modifie certaines de ces forces.
A doses suffisantes, les sédatifs, les narcotiques, de
meme que l'anesthésie régionale ont un effet bénéfique sur le travail.
Ces drogues diminuent les résistances cervico-segmentaires et pré-
parent le col à se dilater activement et rapidement. D'autre part,
elles rendent les contractions utérines plus harmonieuses puisqu'èlles
inhibent ou diminuent fortement l'anxiété et la peur chez la parturiente,
facteurs qui, en général abolissent les contractions utérines et parfois
les exacerbent.
A fortes doses, les drogues retardent le travail mals,
si elles sont prescrites au stade de pente maximum, elles n'interfèrent
pas avec lui.
2.2.3 Techiniques d'anesthésie-analgésle dans la direction majeure
du travail
L'anesthésie-analgésie dans la direction majeure du
travaH utilise, en règle, des techniques anesthésiques dites de longue
durée. On peut les renforcer, dans certains cas, par une anesthésie
de courte durée.
En principe, on peut choislr entre l'anesthésie
régionale et l'anesthésie générale.

- ~B -
2.2.3.1
Anesthésie-analgésie régionale
Les techniques d'anesthésie-analgésie régionale
utilisées dans la direction majeure du travail sont en net dévelop-
pement et, les parturientes, dans les pays 00 on les utilise, les
"choisissent" (LASSNER) (46) de préfér.ence aux autres méthodes.
1. Ce succès slexpllque par les avantages de la méthode:
- Contrairement aux narcotiques elle abolit complè-
tement la douleur.
- Sauf complication, Il n'y a aucune dépression ni
chez la mère, ni chez l'enfant.
- Faite au bon moment, elle n'entrave pas la marche
du travail.
- Il n'y a pas de risque de régurgitation du contenu
gastrique.
- Elle permet à la femme de rester éveillée pendant
tout l'accouchement et de voir nanre son enfant.
2. Mals Il faut savoir qu'Il exIste des Inconvénients :
- Il faut (!tre plus entralhé que pour l'anesthésie
générale.
- M(!me dans les mains les plus exercées, le succès
est loIn d' (!tre assuré.
- Certaines techniques ont des effets secondaires qu'Il
faut savoIr neutraliser sous peine de les voir
prendre l'allure de complications.

- 37 -
- Les techniques quI paralysent les muscles pérI-
néaux sont une gene pour les processus de rotation
interne et favorisent les présentations postérieures
persistantes.
- Toutes ces méthodes ne sont applicables qu'en
mUieu hospitalier, et par un anesthésiste compé-
tent, rompu à. l'anesthésie obstétricale.
3. Des principales techniques utUisées la péridurale
(11,12,46,52,56)
est, à l'heure actuelle, la méthode la plus efficace et la plus employée
dans le monde. Bien faite, c'est-à-dire en respectant sa technique
et ses contre-indications, elle a des avantages évidents sur l'anesthé-
sie générale : l'indolence est totale au lieu d'etre relative. et couvre
les 3 phases de l'accouchement, sans pour autant que la marche du
travaU soit ralentie et sans dommage ni pour la mère, ni pour
l'enfant.
2.2.3.2. L'anesthésie -analgésie générale
1. L'anesthésie par inhalation
L'administration de faibles doses d'agents inhalatolres
est très efficace pour calmer les douleurs de l'enfantement.
1) Cette méthode a plusieurs avantages :
- elle est plus analgésique que narcotique, donc
utilisable à la première et à la deuxième phases
du travaU.
- elle conserve la conscience de la mère.
- elle ne perturbe pas les contractions utérines.

- 38 -
- elle n'a aucun effet dépressif sur la respiration de
la mère ni de l'enfant.
2) Mais 11 existe cependant des inconvénients. Ils
sont propres à chaque technique et font que beaucoup d'anesthésiques
inhalatoires J après une période de gloire plus ou moins longue
(halotane J chloroforme J éther J trichloréthylène J cyclopropane) J sont
actuellement en perte de vitesse ou complètement abandonnés.
3) On utilise encore actuellement
- le protoxyde d'azote mélangé li. l'oxygène ou à
l'air Il Il est maniable J peu toxique J et se prete
admirablement li. l'auto-analgésie. L'apparell utllise
un mélange stable de protoxyde d'azote-oxygène à
parties égales, et permet d'assurer une auto-anal-
gésie sans réglage préalable et sans risque de sur-
dosage.
- le méthoxyflurane ou penthrane qui donne une bonne
analgésie J mais l'induction est assez prolongée et
le réveil tardif. Il se prete également à l'auto-anal-
gésie.
2. L'anesthésie-analgésie par voie intraveineuse
":;
1) Elle a l'avantage de la simplicité de sa mise en
oeuvre. Son induction, rapide et confortable, a la faveur de la par-
turiente.
2) Mais 11 faut se souvenir. que le grand risque de
toute anesthésie par voie intraveineuse, qui comporte la perte de

- 99 -
conscIence, est l'Inhalation du vomitus au cours de l'anesthésIe ou
au réve11. A ce rIsque, 11 faut ajouter la dépressIon du nouveau-né. et
le ralentissement du trava11 et/ou une hémorragIe de la délIvrance
lorsque la drogue est admInIstrée à fortes doses.
En général, on ut11Ise soIt un anesthésIque ou un
analgésIque puIssant donné par vole IntraveIneuse, soIt une assocIation
d'anesthésIque Inhalatolre et Intra-velneux, connue sous le nom d'anes-
thésIe balancée.
Les drogues ut11Isées peuvent etre admInIstrées solt
par l'anesthésIste, soIt par la patiente elle -meme (auto-admInIstration),
à condItion que cette dernIère soIt étroitement surve11lée et assIstée
d'un anesthésIste compétent, habitué à l'anesthésIe obstétrIcale et à
la réanImation néo-natale.
3) Les prIncIpales technIques utilIsées sont
- le gamma OH ou hydroxybutyrate de sodium. C'est
un anesthésIque atoxIque quI Indult un somme11
proche du som mell physiologIque. Il possède une
action ocytoc1que très nette et BARRIER (7)
recommande de ne pas l'utilIser après la pose
d'une perfusIon d'ocytoclques car, 11 exIste alors,
un rIsque très grand de contracture. L'anesthésie
commence à 3 cm chez la multipare et à 5cm
chez la prImIpare dans les dystocIes dynamIques
et les épreuves du travall. On Injecte 3 à 4 g de
gamma OH par vole IntraveIneuse après prémédi-
c~tIon avec 50 mg de péthldlne et 25 mg d':,me

- 46 -
phénothlazlne IntramusculaIre, une heure avant
l'anesthésIe.
Cette anesthésIe est maIntenue soit par des réIn-
jections de gamma OH soit par Inhalation de protoxyde d'azote. Les
résultats de cette méthode sont appréciables.
- la péthldlne est la méthode d'anesthésIe -analgésIe
majeure la plus répandue en Grande-Bretaghe
pour calmer les douleurs de l'enfantement. ROSEN
(66) l'utilIse soit par vole IntraveIneuse (auto-admI-
nIstration automatisée) solt par vole Intramus-
culaIre.
- La neuroleptanalgésle : t'varIante d'anesthésIe
balancée s\\1re et satIsfaisante t' (BONICA) (11,12).
elle est l'objet de notre étude.
2.3
ConclusIon
Les méthodes de luttes contre la douleur en obsté-
trIque sont nombreuses et varIées. UtilIsée par un accoucheur
compétent. chaque méthode, chaque technIque, donne le bénéfice
qu'on est en droit d'en attendre.
Les méthodes non pharmacologiques et les méthodes
médicamenteuses semblent s'opposer. Chaque groupe a ses défenseurs
et ses détracteurs. Mais nous pensons, avec BARRIER et ROSEN
(7,65) que les méthodes non pharmacologIques d'analgésIe obstétrIcale
doivent toujours etre tentées. car les résultats
qu'obtiennent des

- 41 -
équipes bien entralhées permettent. non seulement l'économie de
l'anesthésie. mais aussi la participation très active de la parturiente.
dans de nombreux cas d'accouchements normaux.
Mais lorsque ces méthodes sont contre-indiquées ou
lorsqu'elles ont échoué, l'accoucheur se doit d'envisager et de propo-
ser l'anesthéSie-analgésie obstétricale médicamenteuse à sa patiente.
Et dans cette éventualité, l'accoucheur apprécie grandement le fait
de tra vallIer dans la paix et la sérénité parce que, ayant affaire à
une parturiente calme. détendue, coopérante, qui sait déjà, ou à qui
l'on peut expliquer posément la situation présente. De plus. le risque
anesthésique et les doses des drogues utilisées sont beaucoup moins
élevés chez la parturiente préparée que chez celle qui ne l'est pas.

- 42 -
1 CHA PITRE III 7
RAPPEL DE LA PHARMACOLOGIE DU DROPERIDOL, DE LA
PHENOPERIDINE ET DE LEUR ASSOCIATION
3. 1 PharmacologIe du dropérldol ou R 4749
3. 1. 1 Introduction
Le dropérldol est un neuroleptique. DELA Y a fixé
cInq condItions IndIspensables pour qu'une drogue puIsse etre rangée
parmi les neuroleptiques :
- action sédative puIssante, provoquant une diminution
de l'activIté et de la curIosité des anImaux mals ne
donnant jamaIs le sommeIl. tout en potentialIsant
celuI quI est Induit par les hypnotiques et les
anesthésIques.
- action cataleptIsante avec dImInution de l'agitation,
de l'excItation et de l'agressIvIté.
- action réductrice sur certaIns troubles psychIques
de nature psychotique.
- action sous corticale.
- apparition de troubles dlencéphallques et de troubles
extra pyra m Ida ux.
3. 1.2 Structure chImIque
Synthétisé par JANSSEN. le dropérldol faIt partie des
butyrophénones dont le chef de fUe est l'Halopéridol. C'est le
(4'-fluoro - 4: - (N-4'- (N- benzlmldazolone) - 4 .4-tétrahydroplpérldlne)
3
butyr ophénone hydrate dont la formule développée est la suivante :

- 43 -
o
F
a -CH -CH -CH - N /~N
2
2
2
' - - - . . / '
C
H
22
22 FN
0
3
2
3 Propriétés physiques
C'est une poudre blanche soluble dans l'eau. de
poids moléculaire 397,4 et de pH
3.1.
3.1.4 Propriétés pharmacologiques
3. 1.4. 1 Action sur le système nerveux central
1. Sédation psychomotrice
- Modification de la motricité spontanée :
Chez la souris, le dropéridol prolonge le temps de
latence du réflexe de lèchement (test de la plaque métalllque chauffée
- Perte de la coordination motrice : le test du
"rotaredY' (maintien de l'équilibre sur un ba:ton tournant) montre que le
dropéridol provoque une altération de la coordination motrice.
- Perte du réflexe conditionné : chez le rat WISTAR,
le dropéridol est l'un des plus puissants inhibiteurs du réflexe condi-
Y1
tionné d'échappement de l'animal placé dans une "boi'te à saut
(test
du ju mping box).
2. Action sur les centres diencéphallques
- Action sur le centre de la satiété : le dropéridol
exerce un effet inhibiteur puissant sur la faim
mis
,

- 44 -
en évidence chez le rat et sur les singes
anthropol'des.
- Action anti-émétique puissante : le dropéridol
antagonise l'apomorphine et bloque l'action éméti-
sante des morphinomimétiques.
- Action antichoc : A la dose de 0.08 mg/kg de poids
le dropérldol se montre 16 fois plus puissant que
la chlorpromazine pour protéger des rats WISTAR
introduits dans un tambour tournant à 1300 tours
en 30 mInutes pendant 72 heures (test de NOBLE
et COLLIP).
- effet hypothermisant : A fortes doses, la drogue
produit une légère hypothermie chez le rat.
3. Action sur le système extra -pyra midai
A fortes doses. le dropéridol peut provoquer l'ap-
parition de manifestations extra-pyramidales de type akinétohypertoniqœ
avec mouvements athétosiques et tremblements musculaires. Ces
manifestations sont transitoires. spontanément réversibles et inhibées
par les anti-parkinsonlens.
3. 1.4.2 Action sur le système nerveux autonome
1) Action sur le système ortho-sympathique
le
dropéridol est un adrénolytique puissant et un sympatholytique de
type bloquant :
- in vitro, sur la rate isolée de lapin 1 11 inhibe les
contrations induites par l'adrénal1ne et la noradré-
naline.

- 45 -
- in vivo. chez le rat. n antagonise très puissammert
les effets toxiques de l'adrénaline et de la nora-
drénallne.
- chez le chien sous narcose barbiturique. n s'op-
pose à l'apparition des troubles du rythme ventri-
culaire provoqués par l'adrénaline.
2) Action sur le système parasympathique : Le
dropéridol ne possède aucune propriété cholinergique ou anticholl-
nergique.
3.1.4.3 Action sur la respiration
Chez le chien anesthésié et intact. le dropéridol
provoque une augmBntation de la ventUation alvéolaire à faibles doses.
donnant une protection contre la dépression respiratoire entral"née par
les analgésiques.
3.1.4.4 Action cardio-vasculaire
1. Sur le coeur
- Le dropéridol, à faibles doses, en perfusion intra-
veineuse. provoque une augmentation modérée du
rythme cardiaque. une diminution de la pression
centrale. une hypotension systolique et une baisse
de s résistance s péf-lphériques.
- A fortes doses. c'est un antagoniste puissant des
effets de l'adrénaline. Il provoque une brachycardie.
une diminution du débit cardiaque et de la force
myocardlque.

- 46 -
2. Sur la pressIon artérielle : Du fait de ses pro-
prIétés sympatholytIques du type bloquant. le dropérldol provoque une
hypotensIon systolique avec baIsse des résIstances pérIphériques et
vaso-dilatatlon périphérique.
3.1.4.5 Actlon sur le muscle utérin
Selon DUBECQ et Coll. (23). le dropéridol parant
sur le plan clinIque. gr~ce à la sédation obtenue chez la parturiente.
raccourcIr la durée de la dIlatation.
Sur le plan tocographique. les travaux de l'Ecole
ToulousaIne (31.63) ont montré que le dropérldol a un effet relaxant
sur l'utérus objectlvé par la dlminutlon de la valeur des paramètres
de la contractlon utérIne.
3. 1.4.6 Actlons dIverses
- Le dropérldol. comme tous les neuroleptiques, est
dépourvu d'actIvlté antlconvulslvante.
- le transit intestinal et la dIurèse ne sont pas
perturbés.
- La drogue exerce une action relaxante sur la fibre
musculaire Usse. partlcul1èrement sur le sphincter
d'üddi.
- Le dropérldol s'oppose ri. l'action bronchoconstrlc-
trice de l'histamIne.
- Le dropérldol ne semble pas avoir de toxicité
alguê ou chronique, sur le parenchyme hépatique.
C'est à ce niveau que la drogue est métabolisée.

- 47 -
3.1.4.7 Synergie-Potentiallsation-Compatib11ité
Le dropéridol ne semble pas réagir avec les produits
ut11isés couramment en anesthésie-réanimation.
Il potentiaUse J à des degrés divers J les barbitu-
riques J les hypnotiques J les analgésiques et les myorelaxants.
Il est antagoniste des amphétamines et des antihis-
taminiques.
3.1.4.8 Toxicité
1) La toxicité aigu~ du dropéridol est faible.
La dose léthale 50 est de 20mg/kg 1. V. pour la
souris et 30 mg/kg 1. V. pour le rat.
Per os. des doses de 650 mg/kg ont pu etre atteintes
sans que des troubles irréversibles n'apparaissent chez l'animal.
Le coefficient thérapeutique de la drogue est donc
excellent J et la marge de sécurité entre dose thérapeutique (centième
de mg) et dose toxique est très grande.
2) Toxicité chronique
Selon les études faites par JANSSEN (38.39). 11 est
nécessaire J pour provoquer des signes de toxicité chronique J chez le
rat et le chien. de leur administrer. chaque jour J des doses extrl!me-
ment élevées et pharmacologiquement excessives qui agissent en pro-
duisant une anorexie. conséquence d'un état cataleptique prolongé.
3) Effet tératogène
L'étude a été effectuée chez des rates et des
chiennes gravides J en administrant J par voie orale.
lmg/kg et par

- 48 -
jour de dropéridol depuis le premier jour de l'accouplement jusqu'à
la mise bas. Aucune malformation n'est apparue chez les animaux nés
au terme d'une gestation normale.
3.1.4.9 Métabol1sme-Pharmacoc1nétIque
Après injection intramusculaire ou intraveineuse. la
phase initiale de distribution est d'environ vingt minutes. La durée
d'action de la drogue dans l'organisme est prolongée. Quatre heures
après son administration on retrouve dans le plasma environ 50% du
produit.
10% du produit sont él1minés tels quels par les
urines.
Les 90% restants subissent une glucuronoconjugaison
et sont. par la suite. él1minés par les urines sous forme de
métabol1tes.
3.1.5 Présentation
Le produit est présenté en :
- Flacon-ampoule de 10ml contenant 50 mg de
pr oduit actif et en
- Flacon compte-gouttes de 30 ml.
3.2 Pharmacologie de la phénopéridine ou R 1406
3.2. 1 Introduction
La phénopéridine ou R 1406. se comporte. dans tous
les tests pharmacologiques. comme un morphinomimétIque majeur, se
caractérisant par une analgésie puissante. une faible toxicité relative
et le début rapide de son action.

- 49 -
3.2.2 Structure chimIque
La phénopéridine. analgésique central, fait partie de
la famille des phénylpipéridines dont le prototype le plus ancien est
la péthidine. Il s'agit du chlorhydrate levogyre de l'ester éthylique
de l'acide (hydroxy- 3 -phényl- 3 - propyl) - 1 phényl - 4 pipéridine car-
boxylique - 4 synthétisé par JANSSEN et dont la formule développée
est la suivante :
HCl -
3.2.3 Propriétés physiques
La phénopéridine se présente sous forme d'une
poudre blanche cristalline, inodore. amère. stérilisable à la chaleur
et soluble dans lleau, dans le proportion de 2 .1m pour 100 ml.
3.2.4 Propriétés pharmacologiques
3.2.4.1 Action sur le système nerveux
1. Action sur le cortex
1) Activité analgésique
La propriété principale de la phénopéridine est la
suppression du seuil de la douleur. Cette activité analgésique se
manifeste trois à quatre minutes après l'Injection IV de la drogue.
atteint son maximum en quinze minutes et disparalt progressivement

- 50 -
en quarante -cinq minutei environ. Cette analgésie est très supérieure
à celle de la tllm'phlne et des autres morphiniques habituellement
utillae\\e tell que la péthidine et la dextromoramide.
2) Action sédative
A coté de son activité analgésique. la phénopéridine
possède une action sédative, profonde, avec conservation de l'état
vigll, et non euphorisante. A la dose de 10 mg environ, cette action
sédative fait place à une somnolence. facllement réversible par des
stimulations périphériques. A plus fortes doses (20 mg environ). la
drogue indult un état de "minérallsation" qui, à l'inverse de celui
induit par la morphine, ne s'accompagne ni de déllre. ni d'halluci-
nation, ni de manifestations psychiques.
2. Action sur le diencéphale
L'effet dépresseur de la phénopéridine sur le thala-
mus, l'hypothalamus et la substance réticulée est attribué à une
certaine activité neuroleptique de la drogue. Cette activité neurolep-
tique se manifeste à doses élevées, pouvant aller jusqu'à 1'induction
d'un syndrome extrapyramidal avec hyp:ertonie, ataxie et incoordi-
nation motrice.
3.2.4.2 Action sur la respiration
1. Action centrale
La phénopéridine, à doses analgésiques, est un
puissant dépresseur des centres respiratoires.
A faible dose. on observe tout d'abord une bradypnée
avec augmentation compensatrice de l'amplltude respiratoire. En
quatre à cinq minutes. cette augmentation d'amplltude disparan et la

- 51 -
bradypnée fait alors place à une apnée. La reprIse ventIlatoire se
fera par la suite sous forme d'un rythme lent quI s'accélerera
progressIvement.
Lorsque la drogue est admInIstrée à doses plus
fortes. par vole IntraveIneuse. la dépressIon respIratoIre est d'ap-
parItion beaucoup plus rapIde et se manifeste d'emblée par une apnée.
Cette action dépressIve respIratoIre se produit chez
l'homme. au nIveau du bulbe. par une dImInution de la sensIbIlIté
au gaz carbonIque.
En effet. après admInIstration de morphIne ou de
morphinomImétIque. on observe les faits suIvants :
- les centres expIratoIres et InspIratoIres bulbaires
sont plus difficIles à exclter électrIquement.
- les centres protubérantIels. centre pneumotaxique
et centre apneustIque sont également fortement
déprImés.
- les afférences vagales sont moIns efficaces après
stimulation à base fréquence.
- les afférences corticales. au nIveau des centres
respIratoIres. sont modIfiées.
L'ensemble de ces phénomènes témoIgne probablement
d'une dépressIon des systèmes de facIlitation.
L'effet dépresseur respIratoIre est ImmédIatement
réversIble par les antImorphiniques. en particulIer par la N -allyl-
morphIne (NalorphIne) quI antagonise également la plupart des actions
de la phénopéridine et sIngulIèrement son action analgésIque.

- 52 -
2) Action pérIphérIque
A coté de cette action centrale, la phénopérldlne est
douée de proprIétés antitussIves permettant au malade de bIen sup-
porter la Bonde trachéale et d'élimIner les secrétIons bronchIques
dans la pérIode post-opératoIre ImmédIate.
Les effets cholinergIques et histamino-lIbérateurs de
la phénopérldlne sont modérés par rapport à ceux Indults par la
morphIne. ce qui limite l'apparition d'un laryngospasme ou d'une
broncho-constrictIon avec cet analgésIque.
3.2.4.3 Effets cardio-vasculaires
Les morphinomimétIques, en général, exercent une
action dépressIve sur le myocarde qui se manifeste par un effet
inotrope négatif.
Aux doses thérapeutiques usuelles, la phénopéridlne
n'entraine qu'une bradycardie va gale , facUement réversible par
l'injection d'atropIne ou d'un antIcholInergique.
La phénopéridlne exerce une Influence négligeable
sur la pression artérielle car elle est dénuée d'action histamino-lIbé-
ratrlce.
La stabilIté cardio-vasculaIre de la phénopérldlne est
donc excellente surtout en cas d'assistance respIratoire normale.
3.2.4.4 Action sur le muscle utérIn
On observe. sous phénopérldine, une dimInution des
valeurs de l'intensité totale et de l'IntensIté vraIe de la contraction
utérine (31, 57 , 63) •

- 53 -
3.2.4.5 Autres actions
- ContraIrement aux autres morphinomlmétIques, la
phénopérldlne ne provoque pas de vomIssements.
Elle est J en outre J un bon InhIbiteur des vomIs-
sements Induits par l'apomorphIne chez le chIen.
- La phénopéridlne n'InhIbe pas le pérIstaltisme
Intestinal et ne provoque pas de sIalorrhée.
- La drogue n'Influence pas la thermorégulation.
- Elle n'a aucune action sur la dIurèse.
- Le métabollsme de base est dImInué de 20 à 30%
ce quI entrathe une dImInution de la consommation
d'oxygène.
3.2.4.6 ToxIcité
La toxlclté de la drogue tant alguê que chronIque
est très InférIeure à celle des autres morphinomlmétIques.
1) ToxIcité alguê
La dose léthale 50 de la phénopérldlne est de
110 mg/kg chez la sourIs et de 100 mg/kg chez le rat J en admInIs-
tration sous-cutanée.
Elle est de 6 mg/kg quand elle est admInIstrée par
vole IntraveIneuse chez le rat.
L'Index thérapeutique chez la sourIs est de 400 par
vole IntraveIneuse et de 333 par vole sous-cutanée. Cet Index théra-
peutique représente donc une grande marge de sécurité dans l'emploI
de la drogue.

- 54 -
2) Toxicité
chronique
Comme 1Pus les morphiniques. la phénopéridine induit -
le phénomène de
pharmacodépendance. Le fait que la drogue soit
.. i
strictement réservée à l'anesthésie n'est pas un Y'handicapY' et.
BASSINÜT. cité par PERSELL (60). a rapporté un cas de toxicomanie
chez un agent hospitalier ayant accès aux substances inscrites au
tableau B.
3) Action tératogène
L'étude a été effectuée chez le rat sur 3 portées
consécutives d'une meme femelle et pendant les 3 générations suivantes
A ucune modification significative. dans le nombre de portées et le
poIds des petits. ni aucune malformation n'ont été observées. par
rapport au groupe témoin.
3.2.4.7 Synergie - Potentialisation - Antagonisme
La phénopéridlne est compatible avec la plupart des
drogues utilisées en anesthésie.
Ses effets sont potentialisés de façon Importante par
les barbiturIques, les neuroleptiques et les analgésiques.
Le protoxyde d'azote. assocIé à la phénopérldine,
voit son pouvoIr analgésIque exalté.
Les neuroleptiques et en particulier les butyrophé-
nones, associés à la phénopérldine. combattent son action dépreSSive
respiratoire, mals accroissent son pouvoIr analgésique.
Les effets de la drogue sont antagonIsés par les
antimorphlnlques.
Le dropérldol antagonise partiellement la dépression
respiratoIre InduIte par la phénopérldlne.
Les analeptiQues respiratoires centraux. en Dartl-

- 55 -
culier le dox aparam, peuvent. à la phase de réveil, lutter contre une
dépressIon respIratoIre résIduelle due à la phénopérIdine.
3.2.4.8 Métabolisme - CInétique d'action
Après admInIstration 1. V., la diffusIon est très rapIde,
de l'ordre de quelques mInutes, au nIveau des différents parenchymes.
Elle diffuse également à travers la barrière placentaire chez l'animal.
Chez l'homme des études préliminaires du passage placentaire de la
drogue ont été faites par l'Ecole Toulousaine (31,63).
80% de la drogue sont dégradés au niveau du foie avec
scission en norpéthidine, puis hydrolyse en acide péthidinique et par
glycuroconjugaison, 20% de la phénopéridine sont directement éliminés
par le rein sans avoir subi de transformation.
3.2.5 Présentation
Flacon-ampoule de 10ml contenant 10 mg de produit
actif.
Bolte de 5 ampoules de 2 ml.
3.3 Pharmacologie de l'association dropérIdol-phénopéridine
3.3. 1 Action sur le système nerveux central :
Action analgésique et sédative
Le dropéridol possède, à lui seul, un certain pouvoir
analgésique et son association avec la phénopéridine, renforce le
pouvoir analgésique de cette dernIère.
L'association des deux drogues plonge le sujet dans
un état d'indifférence, tout en lui laissant une conscience parfaite, ce
qui lui permet de coopérer, à la condition que les doses de neurolep-
tiques ne soient pas trop élevées. Cet éveil du sujet est clinique, mals

- 56 -
également électro-encéphalographique comme l'ont montré VIARS et
GIUDICELLI.
Des doses plus fortes de neuroleptiques peuvent rendre
les sujets somnolents ou inconscients.
3 . 3 .2
Action sur la respIration
Le dropéridoi dIminue nettement l'action dépressive
de la phénopéridine sur la respiration. L'animal peut supporter. avec
l'association. des doses d'analgésique quI. normalement. provoquent
une apnée de longue durée.
3.3.3 Action cardio-vasculaire
A l'action hypotensive du dropéridol (vasodUatateur
par action adrénolytique alpha. doublée d'une action inotrope négative)
s'ajoute l'hypotension modérée habituellement observée avec les morphi-
nomiméUques. On observe une légère bradycardie en relation avec les
propriétés vagotoniques de l'analgésique employé qui régresse avec l'ad-
ministration d'atropine. Au cours de l'anesthésie J le rythme cardiaque
ainsi que la tension artérielle systolique et diastolique restent
re-
marquablement stables sous l'effet du mélange.
3 . 3 .4 Action anti-émétique
L'action anti-émétique particulièrement puissante du
dropéridol s'exerce par l'intermédiaire de la trigger -zone.
L'association des deux produits est donc intéressante
car le dropéridol s'oppose J de façon importante. aux éventuels effets
émétisants des analgésiques centraux. déjà très faibles avec la phéno-
péridine. Ceci est important aux phases d'Induction et de réveil.

- 57 -
1
3.3.5 Action sur le muscle utérin
r
On observe un effet relaxant de l'utérus sous l'action
de l'association (31,63).
3.3.6 Action sur les autres systèmes
- Le mélange neuroleptanalgéslant. mis à part un effet
hypothermlsant. est pratiquement dépourvu d'action
sur les fonctions rénales, hépatique. dIgestive, et
sur les grands métabolismes de l'organisme.
- Lorsque de fortes doses de dropérldol sont associées
à la phénopérldlne on peut observer des troubles du
système nerveux estrapyramldal avec hypertonie et
tremblement.
- La potentialisation des effets des barbiturIques, des
tranquillisants et du protoxyde d'azote par l'asso-
ciation dropérldol-phénopérldlne est plus Importante
encore qu'avec chacune des deux substances prises
Isolément.
A u total, l'association dropérldol-phénopérldIne, aux
doses thérapeutiques, permet d'obtenIr un sujet conscient, capable de
comprendre et d'exécuter des ordres simples, rendu Indifférent ri l'en-
vironnement et parfaitement analgésié.
Les effets hémodynamIques de l'association sont une
discrète hypotension et une légère bradycardIe.
Quant à la ventilation, une bonne surveillance clinique
et une assistance respiratoIre empi:!cheront que la dépressIon respIra-
toIre Induite n'atteIgne un degré préjudiciable à l'hématose. Rappelons
le rOle Important de la Nalorphlne dans ces détresses respiratoires.

- 5B -
1 CHA PITRE IV 1
TRA VA UX
PERSONNELS
4. 1 Cadre d'étude
Notre travail s'est déroulé à la Cl1nique de Gynéco-
logie et d'Obstétrique du C. H. U. de Lomé, dirigée par notre MaItre,
le Professeur VOVOR.
4. 1. 1. Description - Structure interne
C'est un service de 200 l1ts dont 108 sont affectés à
l'obstétrique. Cette capacité d'accuell manifestement insuffisante, si
l'ont connaIt l'importance de la cl1entèle et le rythme de travall de la
Cl1nique, comprend, pour la maternité :
- une salle d'admission ob. l'on reçoit et examine les
patientes à leur arrivée.
- une salle de travall prévue pour 12 gestantes en
travail, mais ott s'entassent régul1èrement, tous les
jours, plus d'une quarantaine de femmes. Parmi
celles-ci, on compte aussi bien les gestantes vrai-
ment en travall, que les patientes non en trayant nI
meme à terme, mais qui présentent une pathologie
gravidique quelconque. Cette salle de travail est
ainsi, également, une salle de mise en observation
et de surveUlance. et une salle de transit 00 les
cas pathologiques aussi bien gynécologiques qu'obs-
tétricaux (grossesse extra-utérine , avortement,
rupture prématurée des membranes. toxémie gravi-
dique ••• ) attendent d'etre transférés dans les salles
d'hospital1satIon appropriées.

- 59 -
- Trds salles d'accouchement totaUsant 6 tables
d'accouchement,
- des salles d'hospitalisation pour les accouchées et
les grossesses pathologiques,
- un servIce des prématurés.
Jusqu'au mols de Novembre 1979, les différentes
Interventions gynécologIques et obstétrIcales étalent effectuées dans le
bloc opératoIre des servIces
ch Irurglcaux. Cette lacune est aduelle-
ment comblée grl1ce à l'ouverture d'un bloc opératoIre gynéco-obsté-
trical ultra-moderne quI, avec son équIpement, fait de la ClInIque de
GynécologIe et d'ObstétrIque du C. H. U. de Lomé une unIté homogène
et hautement fonctionnelle.
Cependant, des Insuffisances persistent encore. Notam-
ment en ce quI concerne les Investigations paracUniques et l'équIpement
technIque de la maternIté :
- les Investigations paracUniques (analyses bIologIques,
parasltologlques et bIochImIques, examens radIolo-
giques ••• ) sont réalIsées dans des laboratoIres
centraux, communs à tous les servIces du C.H.U.
En raison du nombre consIdérable des demandes.
les résultats des examens prescrits ne parviennent
pas toujours dans les délaIs souhaItables.
- L'équIpement technIque de la maternité est relati-
vement sommaIre surtout pour la surveIllance de
l'évolution de la grossesse. du travaIl et de l'état
du foetus pendant le travail. Le monItorage obsté-
trIcal, de meme que la pratique des technIques

- 86 -
bIochImIques pour la surveIllance du foetus n'étant
pas encore Introduits dans le service. seules les
données cllniques classIques et éventuellement radIo-
logIques permettent de suivre l'évolution du travail
et l'état du foetus.
L'Intervention césarIenne. l'extraction Instrumentale
par vacuum, extractor ou par forceps. aInsi que certaInes manoeuvres
obstétrIcales classiques sont. par ordre de fréquence décroIssante,
les moyens de sauvetage couramment utIlIsés dans le service pour
extraIre rapidement un foetus menacé in-utéro.
4. 1.2 Personnel
4.1.2.1 L'équIpe médicale comprend
1) Des médecIns
- un professeur de GynécologIe et dl ObstétrIque • Chef
de service.
- un chIrurgIen-gynécologue de Passistance médIcale
allemande.
- deux assistants, chefs de clInique gynécologique et
obstétricale nommés au concours.
- deux internes C. H. U. nommés au concours
- deux médecIns en cours de spécialIsation.
2) Des Sages-Femmes
- une mattresse sage-femme. surveillante générale de
la maternité
- 64 sages-femmes diplOmées d'Etat réparties en
deux groupes
. un premier groupe comprenant 30 sages-femmes

- Si -
quI assurent les soIns quotidIens aux patientes
hospltal1sées,
• un deuxIème groupe comprenant 34 sages-
femmes quI assurent, selon le système 3 x 8,le
servIce de garde et de permanence et font les
accouchements.
3) Des InfirmIères
- une InfirmIère major responsable du service des
prématurés
- 7 InfirmIères dlpl~mées d'Etat affectées aux
prématurés.
Il faut ajouter que le service des prématurés béné-
fic le de la visite quotidIenne d'un pédIatre quallfié appartenant au
département de PédIatrIe du C. H. U. de Lomé (Professeur Agrégé
ASSlMADI).
4)
Des Garde-malades et des manoeuvres au nombre
de 30 agents en tout, quI s'occupent de l'entretien des locaux et du
matérIel et rempllssent les t~ches de coursiers entre la maternIté et
les différents services du C.H.U.
4. 1.2.2 A ce personnel, 11 faut ajouter
1) Les étudiants en MédecIne des 7e. 6e, 5e et 4e
années de MédecIne et les élèves de l'Ecole Nationale des Auxll11alres
Médicaux quI font un stage pratique obl1gatolre à la Maternité.
2) Et surtout. les élèves de l'Ecole Nationale des
Sages-Femmes qui y reçoIvent leur formation pratique.

- B2 -
4. 1.3 Origine des gestantes
Unité de Santé Publique spécialisée et dotée d'un
personnel qual1f1é, la Maternité du C. H. U. de Lomé reçoit 4 types de
parturientes :
- Les parturientes en provenance de Lomé et de ses
environs quI viennent consulter d'elles-memes,
- les parturientes évacuées des cliniques de la v1l1e
de Lomé et des dispensaires environnants.
- les parturientes évacuées de toute la région mari-
time du Togo et aussi de la Région des Plateaux,
- quelquefois. les parturientes en provenance des
localités frontalières du Ghana, pays situé à l'Ouest
du Togo.
Le nombre considérable des parturientes Impose au
Service, en raison de sa capacité hospitalière devenue nettement insuf
f1sante pour la demande, un roulement trop rapIde. En effet, on
compte, en moyenne plus de 30 accouchements par jour. 900 ac-
couchements par mois et 10.000 accouchements par an. Si bien que
les accouchées normales ne sont gardées au maximum que pendant
24 à 72 heures, à l'exception de celles dont l'état ou celui de l'enfant
nécessite une surveillance cllnique prolongée ou des investigations
complémentaires en milieu hospitaller. Quant aux césarisées "bien
portantes·l , c'est-à-dire aux suites opératoires simples, leur séjour
n'excède pas 9 jours en moyenne.
Unité de soins et unité d'enseignement et de recherche
le
service de Gynécologie et d'Obstétrique du C. H. U. de Lomé
connat!: des difficultés inhérentes à l'insuffisance numérique manifeste

- B~ -
de son personnel médical et au caractère sommaire de son équipement
technique. Son rendement est cependant appréciable, grl:tce au dévoue-
ment de chacun (personnel et patientes) et surtout grl:tce à l'ambiance
fraternelle et amicale qui y règne.
4.2 Matériel
Notre travail a porté, du 19 Septembre 1979 au 18
Novembre 1979, sur l'étude de la direction majeure du travail par
l'association dropéridol-phénopéridine (Neuroleptanalgésle). Nous avons,
par ailleurs, réalisé deux séries. beaucoup plus courtes. comportant
l'administration isolée. soit du dropéridol, soit de la phénopéridine
afin d'apprécier, comme pour la neuroleptanalgésie, les effets sur la
mère. sur le travail et l'accouchement, ainsi que sur le foetus et le
nouveau-né de chacune de ces deux drogues.
L'ensemble de ce travail représente 134 observations
ainsi réparties
- 100 cas de neuroleptanalgésie
- 17 cas d'analgésie pure on nous avons utilisé la
phénopéridine seule,
- 17 cas 00 nous avons employé le dropérldol seul.
Enfin, signalons comme témoins 491 accouchements
par voie basse naturelle que nous avons relevés, durant notre période
d'étude, afin de pouvoir mieux apprécier les effets des drogues que
nous avons employées sur les différents paramètres étudiés. La carac-
téristique essentielle de ces 491 accouchements réside dans le fait
qu'aucune des parturientes n'a reçu de médication durant le travail
de l'enfantement.

- 134 -
4.2. 1
Les accouchements sous neuroleptanalgésie
Cette série a comporté 102 naissances.
Nous avons rapporté le détail des différentes obser-
vations cliniques dans le tableau n °1.
n s'agissait de 45 primipares et de 55 multipares.
L'lige moyen des parturientes était de 24 ans environ
avec des a:ges extremes de 18 et 40 ans.
Le déroulement de la grossesse a été normal dans
85 cas ; 7 parturientes avaient présenté une dysgravidie mineure J
4 une toxémie gravidique ; 3 une anémie et une avait présenté des
métrorragies au cours du premier trimestre de la grossesse.
Le bassin étaU normal dans 86 cas ; 14 parturientes
avaient un bassin limite.
L'accouchement a eu lieu à terme. entre la 42ème
et la 39ème semaine d'aménorrhée dans 98 cas : 48 parturientes ont
ainsi accouché à la 42 ème semaine d'aménorrhée. 23 à la 41ème
semaine. 20 à la 40ème semaine et 7 à la 39ème semaine; dans 2 cas J
l1accouchement a eu lieu à la 38ème semaine d'aménorrhée.
La dilatation cervicale. au
début de la neurolepta-
nalgésie J était de :
- 2 cm dans 7 cas
- 3 cm dans 37 cas
- 4 cm dans 31 cas
- 5 cm dans 25 cas.
La présentation du foetus était un som met dans 101
cas. en variété antérieure dans 72 cas et en variété postérieure dans
29 cas. dans un cas J 11 s'agissait d'une présentation du siège complet
en variété sacro-iliaque droite antérieure.

1
- 65 -
Le poids moyen des enfants était de 3020 grammes
avec des poids extremes de 2100 et 3940 grammes.

TAfLE:Al.J
N° 1 : NEUROlEPTANPLGESIE : OBSERVATIONS O-INIQUES
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O.I.G.A.
10 62....:
1 P
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1 avortement
t-bnnal 00 4 an cince
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Fixée
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- 0
10 6"'1:
22 ans
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3 ccrouchements
·
- 0.1.0. p.
f\\bllilel
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IV Pare;
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f'1fCJrcée
:
- 0
24 ans
,
·
0.1. G. ÎI.
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10 735:
1 Pare
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Neant
Fixée
·
.
:
10 72f3:
32 ans
;
2 c.\\IOrtements
0.1. G.fl.
i\\brmcl
ru Pare

3 ccehts '-IOrt1ëlUX
· 3 cm mince
·
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,
·
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10 7"-'·
24 ans
:
1 û.crouchement
O.I.G.A.
t-bnnûl
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[jer.lcllaire
· 3 cm épeis
·
I\\raDrcée
- ·
f-1-0-7- .3 :~30 ons : 1avortement
·
1I
0.1. G.fl e
0
f'.bnnal : 4 cm ép....ds
111 Pare
2 acchts rormaux
0
f\\IOOreée
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:
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- 0
)0 74-1. ~ ,-~ ëll1S
~ 3 acrouchements
·
0.1. G. ri.
i\\brmol : 4 cm mince
1\\7 Pero:
normaux
fvrDrcée
---·
10 am
32 ans
:
2 avortements
0
·
~n:tal : 3 C"ll mince
;III Parc
~
2 acchts normaux
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: Œr-ou..EBENT:
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CCL
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:
0
26 Q.ÎS
· O)'sfJrc.vidic :
0
0
· 3 accoucher.lents
0
D.I.D.P.
Il-'
1G 011 :
0
0
.
: f.Dnnal
4 an r!Gsiswnt:
rv Parc
·
norn-:ux
· mineure ·
8
0
Aroorc8c
·0
·--_.
0
__.-
------
.
· 35 ElrlS · 1 Elvortel'ilent
D.I.D.P.
10 845 0
0
42à
: f'brmal : 4 an mince
·
·
tV Pare
3 c.cc.'1ts nonnoux
· f.Dn:lcl
·
·
Ivnoreée
2 C.ccoucha:lents
D.I.G.J'\\.
r-1D
f\\bl"Ck"11
420
l'D:mEl
4 ail épais
a-oo--~:ufP:"~
ilOrrnaux
/'lOCJrcée
2 L'.ccouchements
D.I.G_I\\.
( '10 885.
26 ans
f\\brr.1CÙ.
42t
r-bnncl
5 an Épais
0111 Pare
;-lOrmnux
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Arrorcée
-----
• 10
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942
19 ans
D.I.G.t,.
Néant
Lir.tite
41è
f\\bnnal
3 an résistent:

l
Pare
Fixée
.
!
---~
~~~. ~~-1~8~é1fl-S­
0.1. G_ t,.
Néant
f.Drrnal
4D:'l
r-blT.1ëll
3 an r-5sistant:
Fixée
tl~::J'
: l Pere :
---o:r.G.f'e
f 11 019 ~ 25 ans -
Néant
f\\brmal
41è
f'bnnal
5 an mincc
en voie d'.e
(
:
l
Pare
d'engagemt
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D.I.D.P.
Fi~{ée
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D.I.9.A.
!11 037 ~ i3~~ :
Néant
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~.blT.la1
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: f\\brmal • 2 an r.ri.nce
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O.l.G.A.
f-blT.lEÜ
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410
: Li...].te : 5 an minco
"
l Pare
· Fixée
20 'ens
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:
42è
: i'b:n1'lel
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l Pare::
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Néant
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· O.I.G.A.
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"f, "").)_(1#'-. .u .........I'ItM'W)'MI'''#*iiflfil''" ~~

- '76 -
4.2.2 Les accouchements sous phénopérldlne seule
Nous avons rapporté le détall des différentes obser- -
vaUons cUnlques dans le tableau n ~.
Il Y avait 13 primipares et 4 multipares.
Leur llge moyen était de 19 ans. avec des «ges
extrt!mes de 14 et 32 ans.
La grossesse s'est déroulée normalement dans 13 casf
3 parturientes a valent présenté une dysgra vidie mineure et une. des
métrorragies pendant le premier trimestre de la grossesse.
12 parturientes avalent un bassin normal tandis que
5 aw.lent un bassin limite.
L'accouchement a eu lieu à terme, entre la 42 ème
et la 39ème semaine d'aménorrhée. dans 16 cas. une parturiente a
accouché à la 38ème semaine d1aménorrhée.
La dilatation cervicale. au moment de la première
Injection de Phénopérldlne. était de :
- 2 cm dans 3 ca s •
- 3 cm dans 2 cas.
- 4 cm dans 4 cas,
- et 5 cm dans 8 cas.
La présentation du foetus était un sommet dans 16 cat
tl
en variété antérieure dans 14 cas et en variété postérieure dans 2 ca~
f
Dans 1 cas, 11 s'agissait d'une présentation en siège décomplété mode!
des fesses. en variété sacro-1Uaque droite postérIeure.

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~,~~~,,,,,,,j".=:l,x'lL.:.oa,,:,.:o
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TAELEAU N°2
PHENOPERIOlNE SEULE : OBSERVATIONS CLINIQUES
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.
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.
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AGE


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.
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..
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: O.I.G.A.
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engagée
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22 ans
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:
Métror;a9iee - - : '
39è
:
cm
: O.I.G.A.
C
: II pare
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normal
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1er tn.mestre:
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:
m~nce
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25 ans
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Oysgravidie
5em
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O.I.O ..p.
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l avortanent
42è
Nonnal
l
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épais
Fixée
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.
.
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18 ans
Sem
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l
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22 ans
l acccuchement
5em
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10 639
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42è
Normal
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normal
mince
Fixée
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:
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32 ans
4 acccuchanents
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10 641
Nonnal
42è
Nonnal
V pare
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Flxée
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18 ans
4 cm
o l G A
10 64B
Néant
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Normal
39è
Nannal
mince
Fixée
l
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:
.
·
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o l G A
10 953:
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m~nce
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TAEl.EAU N°2
Pt-ENCPEAIDIP-E SEUlE
O8Œf\\lATIDN5 CLINIQUES
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5
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l
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------
:
res~stant
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20 ans
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20 ans
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·
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Néant
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39è
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1 pare
effacé
Amorcée
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·
---_.. ---- ~---_.-~-_.,---'-- --"._- ....
·
_. ---"
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·
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18 ans
·
Oysgravidie
4 cm
·
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11 391 :
42è
Nonnal
l
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:
Néant
mineure
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Amorcée
·
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Néant
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:
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1 pare
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Fixée
)
- - _ . _ . _ . _ ~ -
14 ans
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11 492
Néant
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• • •
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ac

- 79 -
Le poIds moyen des enfants était de 2.825 grammes,
avec des poids extremes de 2.400 et 3.200 grammes.
4.2.3 Les accouchements sous dropéridol seul
Cette série a comporté 18 naissances.
Nous avons résumé le détail des différentes obser-
vations cliniques dans le tableau n° 3.
7 parturientes étaient primipares et 10 étaient
multipares.
Leur lige moyen était de 23 ans, avec des figes
extremes de 15 et 32 ans.
Le déroulement de la grossesse a été normal dans
15 cas, 2 parturientes avaient présenté une dysgravidie mineure au
cours du premier trimestre de la gestation.
13 parturientes avaient un bassin normal, 4 un bassin
llmite.
L'accouchement a eu lieu à terme. entre la 42ème
et la 39ème semaine d'aménorrhée dans 15 cas, une parturiente a
accouché à la 38ème semaine et la dernière à la 37ème semaine
d'aménorrhée.
Au moment de l'injection du dropéridol, la dUatation
cervicale était fi. :
- 2 cm dans 1 cas,
- 3 cm dans 4 cas,
- 4 cm dans 4 cas,
- et 5 cm dans 8 cas.

TI\\ELE/\\U
N° 3
CROPERlOOL EELL
OBSERVATIONS ClINIQUES
("==:::.:::;. :;-; ':'~: -::. -=--. =: == == = ==;::: == =-=== ::;::...~::""; ;..-;=;;:::== =-=:::== == =~=::=== =:o.~:=====:.::====:-:.==::::=ca====::==:'.:~=;::-;;.======:;=======
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: ŒROLLEJ;lENT
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088.
: PARITE:
I\\NTECEŒNTS
: GROSSESSE
: (Semaine)
: BASSIN;
aJl
;ÀLTITLŒ)
- - - - - - .
:
-
. .
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:
)
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24 ans
· 3 accouchements
·
·
·
·
2cm
· O.1.G.I'"\\o
9 962 .
·
· l'brmel
·
41è
· f\\b:nnal ·
·
IV Pare
·
normaux
·
·
·
· résistent
: l'woorcée
·
·
·
·
·
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. 15 é}nS :
·
·
·
:
3cm
:
O. I.G. /\\.
10 007
Néant
· r'bnncl
·
37è
· r'bnnal
l Pare
:
·
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- 82 -
La présentation du foetus était, dans tous les caB,
un sommet, en variété antérieure dans 15 cas, et en variété posté-
rieure dans 3 cas.
Le pOids moyen des enfants était de 2.722 grammes,
avec des valeurs extrt!mes de 1. 160 et 3.680 grammes.
4 • 3. Méthode
4.3.1 Critères de sélection des parturientes
1. Nous avons d'abord, et surtout recherché, pour
notre étude, les parturientes particulièrement agitées etf ou partl-
cullèrement anxieuses pendant le travail de l'enfantement.
2. Nous nous sommes attachés ensuite, à faire la
preuve de la réalité du travail. Nous avons considéré comme étant en
travail, les gestantes dont les contractlons utérines étalent régulières,
et dont le col, dilaté à 2 centlmètres, contlnualt à se dilater
(BONICA) (11).
3. Une fols que nous a vions posé le dlagnostlc de
travail, nous recueillions les renseignements chez chaque parturiente
suivant le plan du partogramme modifié de FRIEDMAN. Puis nous
faisions un examen clinique complet de la gestante et du foetus.
1) Chez la gestante, après l'examen général compre-
nant notamment la prIse du pouls, de la tension artérielle et le
contage des mOl1vements respiratoires, nous Insistions tout partlcull~- .
rement sur l'examen du col et du bassin.

- B~ -
2) Chez le foetus, ce sont la posItion, la présen-
tation et surtout la fréquence, l'Intensité et la régularité des bruits
du coeur foetal qui ont retenu notre attention.
4. Nous avons ainsi, au terme de cet examen pré-
anesthésique. éliminé systématiquement de notre étude, un certain
nombre de parturientes et de foetus :
1) Du coté des parturientes, nous avons écarté:
- celles qui avalent déjà accouché cinq fols, afin de
ne pas compromettre, par l'effet des drogues que
nous utilisions, le travall de ces utérus ., un peu
trop"
fatigués.
- celles qui avalent présenté lors de l'évolution de
la grossesse ou qui présentaient en cours de
travail, une pathologie gravidique grave (placenta
praevla, toxémie gravidique, éclampsie, hématome
rétroplacentalre, anémie grave non corrigée ••• )
- celles dont la dilatation cervicale était supérieure
ri. 5 centimètres pour ne pas risquer de voir naltre
l'enfant avant que les préparatifs ne soient terminés
(on salt. en effet. qu'à ps.rtlr de 6/7 centimètres
de dilatation cervicale, la vitesse de dilatation en
phase active est de 3 cm/heure, en moyeane, et
surtout, pour pouvoir juger de manière plus rigou-
reuse. donc plus fiable, de l'action de nos drogues
sur les différents paramètres étudiés.

- 94 -
- Celles qui avalent reçu des médications dans les
six heures précédant l'anesthésie analgésie majeure.'
afin d'éviter une éventuelle Interférence ou poten-
tialisatlon médlca menteuse.
- Celles enfin, qui avalent un bassin rétréci. quel
qu'en ait été le type, afin de nous mettre à l'abri
des problèmes de dystocie mécanique.
2) Du coté du foetus, nous avons écarté de cette
étude :
- les foetus en position etf ou présentation vicieuses,
position etf ou présentation en général, Incompa-
tibles avec un accouchement par vole basse (position
transversale, présentation du front)
- les foetus en état de souffrance pour ne pas risquer
d'aggraver. à cause des délais d'Induction, leur
état par l'action des drogues que nous expéri-
mentions.
5. Nous avons enfin réparti nos parturientes en trois
groupes en tenant compte de l'Intensité des manifestations extérieures
de la perception de la douleur ob stétrlcale. A Insl, en dehor s de
111ndlcatlon proprement dite de l'anesthésie analgésie majeure, le choix
de l'association droIérldol-phénopérldlne, ou de la phénopérldlne seule'
ou du dropérldol seul, dépendait de l'Importance de la douleur elle-
mE!me etfou de l'anxiété, de l'angoisse de la parturiente.

- 85 -
4.3.2 Indications de l'anesthésie-analgésie majeure
1. Lorsqu'il fallait. dans 18 douleur obstétricale.
agir à la fois sur la douleur elle-meme et sur l'anxiété de 18 partu-
rlente. nous avons utilisé la neuroleptanalgésie dans 100 cas :
- 55 cas d'agitation maternelle
- 20 cas d'épreuve du travail dont 14 sur bassin
limite.
- 17 cas de dystocie cervicale fonctionnelle et
- 8 cas ob. la parturiente a réclamé une analgésie
pour son confort.
2. L'action préférentielle sur 18 composante doulou-
reuse de la douleur obstétricale nous a permi d'utiliser la phénopé-
ridine seule dans :
- 8 cas d'agitation maternelle.
- 5 cas d' épreuve du travail sur bassin limite et
- 4 cas de dystocie cervicale fonctionnelle.
3. Quant au Dropéridol. nous l'avons utilisé seul
lorsque l'anxiété semblait dominer le tableau clinique de la douleur
obstétricale. Nous l'avons. comme la phénopéridine administré 17 fois:
- agitation maternelle : 8 cas,
- épreuve du travail sur bassin limite : 4 cal
- dystocie cervicale fonctionnelle : 3 cas. et
- confort maternel : 2 cas.
4.3.3
Techniques anesthésiques
1. Une fols que nous avions posé l'indication de
l'anesthésie-analgésie majeure, nous faisions une brève psycho-

- 86 -
prophylaxie extemporanée (CHEYNIER et BOUTIN) (12), expliquant
notamment à la parturiente, la technique utilisée et l'avantage des
drogues que nous allions employer, sur le travail et sur l'accouche-
ment. Nous insistions, en particulier, sur la disparition totale de la
perception douloureuse de la contraction utérine et sur l'inoculté des
,
drogues tant pour elle-m~me que pour leur enfant. Ensuite nous sol-
licitions sa collaboration en lui montrant les mouvements à exécuter
lors de la phase d'expulsion. Enfin, autant que possible, nous avons
maintenu le contact verbal avec chacune de nos parturientes avant et
pendant l'anesthésie -analgésie, lorsqu'elles étaient éveillées et
conscientes.
2. Cette psycho-prophylaxie extemporanée était suivie,
avant l'administration des drogues :
1) de la mise en place, sur une bonne voie veineuse,
de 500 ml de sérum glucosé isotonique à 5% dont
le but était triple :
- procurer un peu de sucre à nos parturientes. car,
elles étaient, le plus souvent à jean,
- nous assurer une voie veineuse permanente, nos
drogues étant administrées par voie intraveineuse.
- Renforcer la psychoprophylaxie extemporanée, car
nous n'ignorons pas la vertu du "selom" dans nos
régions.
2) de la rupture artificielle de la poche des eaux. si
elle ne l'était déjà.

- 85 -
4.3.2 Indications de l'anesthésie-analgésie ma~
1. Lor squ' 11 fallait, dans la douleur obstétricale,
agir à la fois sur la douleur elle-meme et sur l'anxiété de la partu-
rlente, nous avons ut11isé la neuroleptanalgésie dans 100 cas :
- 55 cas d'agitation maternelle
- 20 cas d'épreuve du trava11 dont 14 sur bassin
l1mlte.
- 17 cas de dystocie cervicale fonctionnelle et
- 8 cas ob la parturiente a réclamé une analgésie
pour son confort.
2. L'action préférentielle sur la composante doulou-
reuse de la douleur obstétricale nous a permi d'util1ser la phénopé-
ridine seule dans :
- 8 cas d'agitation maternelle,
- 5 cas d'épreuve du trava11 sur bassin l1mlte et
- 4 cas de dystocie cervicale fonctionnelle.
3. Quant au Dropéridol, nous l'avons util1sé seul
lorsque l'anxiété semblalt dominer le tableau cl1nique de la douleur
obstétricale. Nous l'avons, comme la phénopéridine administré 17 fols:
agitation maternelle : 8 cas,
- épreuve du trava11 sur bassin l1mlte : 4 cas
- dystocie cervicale fonctionnelle : 3 cas, et
- confort maternel : 2 cas.
4.3.3
Techniques anesthésiques
1. Une fois que nous avions posé l'indication de
l'anesthésie-analgésie majeure, nous faisions une brève psycho-

- 96 -
prophylaxie extemporanée (CHEYNIER et BOUTIN) (12), expliquant
notamment à la parturIente, la technIque utilisée et l'avantage des
drogues que nous aIllons employer, sur le travail et sur l'accouche-
ment. Nous InsIstions, en particulier, sur la dIsparitIon totale de la
perception douloureuse de la contraction utérine et sur l'inocuIté des
drogues tant pour elle-meme que pour leur enfant. Ensuite nous sol-
licitions sa collaboration en lui montrant les mouvements à exécuter
lors de la phase d'expulsion. Enfin, autant que possible. nous avons
maintenu le contact verbal avec chacune de nos parturIentes avant et
pendant l'anesthésie-analgésie. lorsqu'elles étalent éveillées et
conscientes.
2. Cette psycho-prophylaxie extemporanée était suivie,
avant l'administration des drogues :
1) de la mise en place, sur une bonne voie veineuse,
de 500 ml de sérum glucosé isotonIque à. 5% dont
le but était triple :
- procurer un peu de sucre à nos parturientes, car,
elles étaient. le plus souvent à. jean,
- nous assurer une voie veineuse permanente, nos
drogues étant administrées par voie intraveIneuse.
- Renforcer la psychoprophylaxie extemporanée. car
nous n'Ignorons pas la vertu du "selom" dans nos
régions.
2) de la rupture artificielle de la poche des eaux. si
elle ne l'était déjà..

- 87 -
3. Administration des drogues
Nous n'avons jamais fait de prémédication avant
l'Induction.
1) Dans le cas de la neuroleptanalgésle
Nous avons Injecté, par vole Intraveineuse, 10 milli-
grammes de dropérldol et un demi-milligramme d'atropine. Après
10 minutes d'attente, nous avons fait une Injection toujours par vole
Intraveineuse de 0,50 milligrammes de phénopérldlne que nous avons
répétée toutes les 3 minutes, jusqu'à disparition complète de la
perception douloureuse de la contraction utérine.
Nous avons alors, à partir de ce moment-là, main-
tenu l'anesthésie-analgésie par une Injection de 0.50 milligramme de
phénopérldlne. administrée toutes les 20 minutes jusqu'à la naissance
de l'enfant.
Nous avons rapporté dans le tableau nO 4 le détaU
de cette technique anesthésique.

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- 97 -
2) Dans le cas oll nous avons utilisé la phénopérldlne
seule
Nous avons Injecté par vole Intraveineuse 1 milli-
gramme de cette drogue et 0,50 mllllgramme d'atropine. Après 10
minutes d'attente. nous avons. toutes les 3 minutes, répété les
Injections de phénopérldlne (toujours par vole Intraveineuse) à raison
de 0,50 mllllgramme à chaque fols. jusqu'à disparition complète de
la perception douloureuse de la contraction utérine.
A partir de là, nous avons procédé, comme dans le
cas de la neuroleptanalgésle, pour maintenir l'analgésie. à l'adminiS-
tration, par vole Intraveineuse, répétée toutes les 20 minutes. de
0.50 milligramme de phénopérldlne jusqu'à la naissance de l'enfant.
Nous avons résumé le détall de cette technlq~e anal-
gésique dans le tableau n° 5.
3) Dans le cas oll nous avons ut1l1sé le dropérldol
seul, nous avons administré en une seule fols. par vole Intraveineuse
10 mllllgrammes de ce produit.
Nous avons rapporté dans le tableau n 0 6 le détail
de cette technique.
Lorsque nous devions terminer l'accouchement par
une extraction Instrumentale, (vacuum extractor, forceps). nous nous
contentions simplement. dans le cas de la neuroleptanalgésle et dans
le cas de la phénopérldlne utilisée seule, de renforcer l'analgésie par
une nouvelle Injection de 0,50 milligramme de phénopérldlne. Nous

TAEl..ENJ N° 5 : P.-eJJPERIDINI= SEl1.E : TECt-NIC:1UE r-NESTl-ESIQUE
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- 102 -
procédions de meme pour les sutures du périnée après épisiotomie.
Lorsqu'une césarienne s'imposait, nous utilisions,
suivant les possibilités du moment, soit une simple adjonction de
protoxyde d'azote et de curare à l'anesthésie -analgésie en cours, soit
l'anesthésie classique utilisant pentothal et curare aux doses habituelles
en redoublant la surveillance de la parturiente notamment sur le plan
de la ventilation.
Lorsque la parturiente n'avait reçu que le dropéridol,
nous n'avons jamais eu besoin, ni d'en renforcer la dose ni d'avoir
recour,s à une autre drogue pour les extractions instrumentales par
voie basse ou pour les sutures de périnée. La dose unique de 10 mil-
ligrammes de dropéridol s'était, en effet, révélée, dans tous les cas,
largement suffisante pour ces interventions. Par contre. nous avons
employé l'anesthésie classique utilisant pentothal et curere aux doses
habituelles, lorsque nous devions terminer l'accouchement par voie
haute chez les parturientes qui n'avaient reçu que le dropéridol.
Lorsqu'il y avait une hypocinésie en cours de travail,
nous ajoutions 5 unités de syntocinon à la perfusion de sérum glucosé
isotonique en cours ; nous la faisions passer à X ou XII gouttes par
minute.
4.3.4
Surveillance per-anesthésigue
Toutes nos parturientes étaient en décubitus latéral
gauche.
Toutes
'taient en respiration spontanée. Mais 15
parturientes sur les 134 de nos séries d'accouchements sous anesthé-
sie-analgésie majeure, Boit 11,20/0, ont reçu de l'oxygène au masque

- 1<13 -
en raison d'une tachycardie foetale ou d'une dilatation cervicale
stationnaire avec col oedematié parfois résistant.
Nous avons fondé la surveillance per-anesthésique de
la parturiente et du foetus sur le partogramme de FRIEDMAN modifié
par l'Ecole de Yaoundé (Thèse de NKOUNAWA) (58).
1. Le partogramme de FRIEDMAN, instrument mo-
derne de surveillance clinique du travail, est un outil exact et digne
de confiance qui permet, à chaque instant, une évaluation critique des
phénomènes conduisant à la naissance de l'enfant. Il met à l'abri des
hasards de la parturition en permettant, à chaque in~tant, la détection
rapide des anomalies pouvant survenir en cours de travail, et en sug-
gérant à l'accoucheur les moyens les plus adéquats pour agir effica-
cement contre ces anomalies.
Il s'agit d'un diagramme (voir schéma n° 1) fondé sur
deux paramètres : la dilatation cervicale et la descente de la présen-
tation foetale. Le travail y est divisé en trois phases fonctionnelles
qui sont la phase préparatoire, la phase de dilatation ou de pente
maximale et la phase pelvienne. Ces trois phases sont séparées les
unes des autres par des lignes verticales.
La phase préparatoire correspond à la période pendant
laquelle le col se prépare à se dilater activement et rapidement. Elle
débute avec l'installation des contractions régulières et Be termine au
début de la phase de dilatation. Elle comprend deux subdivisions : la
phase de latence et la phase d'accélération.

- 104 -
Schéma nO 1 : Partogramme de FRIEDMAN
montrant la courbe de dilatation cervicale (ligne pleine) et la courbe
de descente (en pointillés), Le travail est divisé en ses différentes
phases fonctionnelles par des lignes verticales,
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Phase d'accélérallon
B = Phase de dllatatlon ou de pente maximum
Phase de décélératlon
C = Phase pelvienne
2e phase
Phase active :: A
+
2
B + Cl
D'après E,A, FRIEDMAN: the functlonal divisions of labor,
Am, J, Obstet, Gynec, 1971, 109 : 274-80),

- 105 -
Selon FRIEDMAN. (26). la phase d'accélération étant
extremement fugace et difficlle à mesurer. seule la phase de latence
définit la phase préparatoire. Elle ne doit pas dépasser 20 heures chez
la primipare et 14 heures chez la multipare. Lorsque la durée de la
phase de latence est supérieure à ces limites. on parle de phase de
latence prolongée. Le seul traitement dans ce cas est le repos théra-
peutique ou la perfusion d' ocytociques. Cependant. le repos avec de
fortes doses d'agents narco-analgésiques est recommandé pour plusieurs
raisons parmi lesquelles la mise en évidence d'un faux travail.
La phase de dilatation ou de pente maxImale est celle
otl le col. sufflsam ment préparé. se dilate rapIdement et efficacement
suivant une droIte dont la pente ne doIt pas etre InférIeure à 1.2 chez
la prImipare et à 1.5 chez la multipare. Les anomalies de cette phase
sont facilement dIagnostiquées par une vItesse de dilatation anorma-
lement lente. Ces anomalIes consIstent en une stagnation de la dila-
tation cervicale et en un arret de la descente du mobile foetal. Elles
commandent une stimulation par perfusIon d'ocytoclques. lorsque l'on
a fait la preuve de l'absence d'une anomalIe osseuse ou d'une dispro-
portion foeto-pelvienne. lesquelles anomalIes exIgent. quant à elles. le
recours à l'intervention césarIenne.
r
La phase pelvienne
: commence à la fin de la phase
de dIlatation ou de pente maxImale et se termIne avec la naIssance de
l'enfant. Elle comprend une phase de décélération de la dilatation cer-
vicale quI en marque le début. et une phase de descente lInéaire du
mobile foetal dont la caractérIstique essentielle est la négocIation du
pelvis par la présentation.

.. 1(16 -
Les anomalies de la phase pelvienne sont celles de
la phase de décélération qui peut E!tre prolongée et dépasser trois
heures chez la primipare et une heure chez la multipare et celles de
la descente du mobile foetal qui peut stagner et 00. la vitesse de
descente est inférieure ! 1 cm/heure chez la primipare et inférieure
à 2 cm/heure chez la multipare. Ces anomalies, lorsqu'il n'existe pas
de dystocie osseuse ou de disproportion foeto-pelvienne, répondent bien
à la patience et/ ou aux ocytociques.
Voici brièvement résumé le partogramme de
FRIEDMAN. Il constitue un réel progrès dans la surveillance clinique
T
et T'la direction active du travail ' en permettant de mieux contrOler
le temps, c'est-à-dire la durée du travail et de l'accouchement. Le
temps, on le sait, n'a jamais été l'ami de l'obstétricien. En effet. dit
BEAZLEY (8), des différents facteurs qui pourraient affecter T'la
T
situation (du travail) au minimum de risque ' aucun n'est plus impor-
tant que le temps et le temps n'a jamais donné la preuve d'~tre un
allié sUr de l'obstétricien. Et grltce au partogramme, est actuellement
oublié l'adage selon lequel T'le soleil ne devrait jamais se coucher 2
T
fois sur une femme en travailT', car il permet de T'brider ' le temps
pour le mettre au service de l'accoucheur.
Ses avantages sont énormes et. pour le rendre plus
pratlque. nous voulons dire plus à la portée des praticiens, MALINAS
(50) à Grenoble, BEAZLEY (8) à Liverpool, PHILPOTT (62) au
Zimbabwé. PAULS (59) au Zai're. BONICA (11). à Philadelphie, et
NKOUNAWA (58) au Cameroun, l'ont modUié pour le simplifier et

- 167 -
pour le rendre plus opérationnel. en y IntroduIsant notamment, la
notion de phase active et la notion de ligne d'attention et de ligne
d'action.
Nous nous sommes InspIrés des modIfications appor-
tées au partogramme de FRIEDMAN par NKOUNAWA (58) dans sa thèee.
Ces modIfications luI ont été dIctées par les condItions particullères
de traval1 à la maternIté prlnclaple de Yaoundé ott son étude a été
faite. Ces condItions se rapprochent beaucoup de nos propres condItions
de traval1 à la MaternIté du C.H.U. de Lomé.
2. Le partogramme de FRIEDMAN modifIé par
l'Ecole de Yaoundé est un dIagramme extremement sImple où le temps
est porté en abcIsse et la dl1atatlon cervIcale en ordonnée. Les modI-
fications portent essentlellement sur la premIère phase du traval1. qui
est subdIvIsée en phase de latence et en phase actlve.
La phase de latence est une phase arbltralrement
défInIe. quI va du début du traval1 au début de la phase d'accélération
c'est-à-dIre à 3 .4!.o. 6 cm de dl1atation cervIcale chez la prImIpare
et à 3. 5:t.0. 8 cm chez la multIpare dans la sérIe étudIée par
NKOUNAWA. Nous avons. quant à nous. dans un souel de sImplifi-
cation, définI comme phase de latence. celle quI va du début de !1ins-
tallation des contractions régulières jusqu'à 3 cm de dl1atation ce::.'vi-
cale chez la prImIpare. corn me chez la multipare (11.50).
La phase active :
commence à 3,4+0.6 cm et
3. 5:t.0. 8 cm de dl1atatIon cervicale respectivement chez la prImIpare et
'chez la multIpare et finit à dl1atation complète dans la sérIe de
NKOUNAWA.

- l~a -
Nous avons, quant à nous, pour les raisons que nous
venons d'exposer, défini comme phase active celle qui va de 3 cm de
dUatation cervicale jusqu'à dUatation complète, aussi bien chez la
primipare, que chez la multipare (11,50).
NKOUNAWA (58) a trouvé que la vitesse de dilatation
la plus lente en phase active était de 0,8 cm /R chez la primipare.
Nous avons, sur une série beaucoup plus réduite que la sienne trouvé
un chiffre peu différent de 0,8 cm/R comme vitesse de dilatation
cervicale en phase active chez les primipares les plus lentes à
dUater. Nous avons, à partir de ce chiffre, tracé une ligne d'attention.
C'est une droite de pente 0,8 passant par les points de coordonnées 0
et 3 dans nos séries d'accouchements sous anesthésie analgésie majeure
Cette ligne d'attention représente la limite d'un travail normal. Quatre
heures après la ligne d'attention, nous avons tracé une autre ligne ,la
ligne d'action, parallèle à la ligne d'attention. Cette ligne d'action,
comme son nom l'indique, est celle qui commande toute action, médi-
camenteuse ou chirurgicale, sur la marche du travail. Nous avons
considéré cette action comme étant obligatoire, sous peine de compli-
cations graves, lorsque, au cours de deux examens successifs, faits
à une heure d'intervalle, le cervicographe atteignait ou dépassait la
ligne d'action. Nous avons ainsi en tenant compte de ces critères,
réparti nos parturientes en trois groupes :
- le premier groupe comprenait les parturientes dont
la courbe de dilatation cervicale n'a jamais dépassé
la ligne d'attention.

- 1~9 -
- le deuxIème groupe. celles dont la courbe de dlla-
tatlon cervIcale a dépassé la lIgne d'attention, mals
n'a pas atteInt la lIgne d'actlon.
- et le troIsIème groupe, celles dont la courbe de
dIlatatlon cervIcale a dépassé la lIgne d'action.
Enfin. pour des raIsons de prudence que l'on partagera
aisément, eu égard aux drogues que nous utIlIsIons et en raIson de l'ab-
sence de moyens de surveillance bIochImIque du foetus In-utéro. nous
n'avons jamaIs attendu que la courbe de dl1atatlon cervicale aIt dépassé.
nI m~me atteInt la lIgne d'action pour agIr activement et efficacement
sur la marche du travaIl.
Nous avons. comme NKOUNAWA, Intégré à ce
diagramme les paramètres Intéressant la parturIente et le foetus. Il
s'agissait :
- chez la parturIente
du rythme respiratoire
• du pouls
de la tensIon artérIelle
- et chez le foetus
des bruIts du coeur
• de l'altitude de la présentation.
Le schéma n° 2 montre le partogramme que noue
avons utl1isé pour notre étude.
1:
Nous avons examIné les parturIentes et leurs foetus
toutes les heures et noté, à chaque foiS, les valeurs des dIfférents
paramètres de notre partogramme. Celui-ci nous donnaIt aInsI. à chaque

- 11~ -
Instant. un panorama exact du travaIl. Nous avons pu calculer. grllce
~ cette étude. la durée de la phase actlve. la vitesse de dIlatatIon en .
phase actlve. la durée de la phase pelvienne et le. durée de l'accou-
chement sous anesthésie-analgésIe majeure. Nous avons volontaIrement
élImIné de notre étude. le calcul de la durée de la phase de latence.
la plupart de nos parturIentes ne connaIssant pas l'heure. me me ap-
proximatlve. de l'entrée en travaIl. d'une part. et d'autre part aucune
de nos parturIentes n'étant. sous l'effet de nos drogues avant 2-3 cm
de dIlatation cervIcale, c'est-à-dIre. en général. avant la phase active.
Par aIlleurs. nous avons noté le comportement de nos
parturIentes sous anesthésIe-analgésIe majeure et consIgné leurs
réactions notamment sur le plan de la conservatlon ou non de la
conscience et sur le plan de la perception douloureuse de
la contractfm
utérine.
4.3.5
SurveIllance et soIns au nouveau -né
Nous avons systématlquement pratlqué. dans tous les
cas. le drainage de posture. selon SCHNIDER (71). de l'enfant, dès
sa naissance ; ~ cette manoeuvre. nous avons assocIé. de façon tout
aussI systèmatlque, l'aspiratlon de la bouche. de l'oropharynx et des
fosses nasales.
Lorsque le nouveau-né était fatlgué ou déprImé. nous
le mettions simplement, après l'avoIr emmaIlloté dans un pagne ou
une serviette propre. sous oxygène que nous donnIons au masque.
Dans de rares cas. nous avons eu à pratIquer une
réanimation un péu plus lourde. comportant, outre les manoeuvres cI-
dessus, un massage cardiaque externe. une stImulatlon respIratoIre

- 111 -
1
Sch~ma n· 2
Partogramme mod1fl~ de FRIEDMAN que nous avons utnls~
pour notre ~tude
M:R: L--L.--+----1~_4_-+___4-_+_-+___+-_+_-t__;
Pouls
T.A.
Pr~sentaUon

Altitude
..
160 l----I.--+---I----I--+--+--+---+--t---t--t----1
140
120 ~~I----+--+--+---+-;--;-___t-
-.---~f_._- - -
100
Nombre cumul~ des C •U.
Contractlons/h ~ 10
V
9
V
V
8
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V
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4
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V
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limite phase
3 /
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de latence
2
1
cm
heures
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HEURES DE TRA VAIL

- 112 -
par bouche à bouche, une oxygénation à l'Ambu et l'administration
de produits médicamenteux par la veine ombil1cale. lBicarbonate de
soude, glucosé hypertonique, gluconate de calcium).
Nous avons utilisé, de manière très rigoureuse, la
cotation d'APGAR pour juger de l'état du nouveau-né à la première et
à la cinquième minute de vie.
4.4 Résultats
4.4. 1 Effets de l'anesthésIe -analgésIe majeure sur la mère
4 .4. 1. 1 Effets sur le système nerveux central
1. Efficacité
i Dans le cas de la neuroleptanalgésie
11 Début de disparition de la perception doulou-
reuse de la contraction utérine
Chez la primipare, comme chez la multipare, nous
avons obtenu la dIsparItion de la perception douloureuse de la contrac-
tion utérIne au bout de 14 minutes en moyenne, avec des doses
moyennes de 10 milllgrammes de dropéridol et 1,14 milligramme de
phénopéridine. En considérant la multipare, selon le nombre de
grossesses antérieures, nous n'avons pas trouvé de différence signifi-
cative entre les deuxième, troisième, quatrième et cinquième pares.
Chez la prImipare, dans un cas, (observation
n og702), la cédation de la douleur obstétrIcale n'a pu etre obtenue
qu'au bout de 25 minutes, après injection de 3,00 milllgrammes de
phénopéridine ; dar . 4 cas, nous avons obtenu la cédation de la douleur

- 113 -
dès la première injection de phénopéridine, c'est-à-dire 0,500 mil-
ligramme de produit. (Observations nO 10.207, 10.208,10.942 et
11.220).
Chez la multipare, la dose la plus élevée de phéno-
péridine que nous avons utilisée, pour obtenir la disparition de la
perception douloureuse de la contraction utérine, a été de 1,50 mil-
ligramme de phénopéridine, donnant une bonne analgésie au bout de
~6 minutes d'activité. Et cela, quel que soit le nombre d'accouche-
ments antérieurs de la parturiente ; la dose la plus faible de phéno-
péridine, a été comme chez la primipare de 0,50 milligramme de
phénopéridine. Nous l'avons notée deux fois : une fois chez une
deuxième pare (observation nO 10. 179) et une fois chez une troisième
pare (observation n° 10.273).
i2 Action sur la conscIence
Sur les 100 parturientes quI ont bénéficié de la
neuroleptanalgésie, 12 seulement étaient calmes avant la mise en
route de l'anesthésie-analgésie majeure. Toutes les autres étaient
agitées et/ou a.nxieuses à des degrés divers. La. plupart d'entre elles
manifestaient la perception des douleurs de l'enfantement, de manière
parfois très bruyante avec des cris, des pleurs, voire des hurlements
et surtout des efforts expulsifs plus ou moins soutenus à chaque
contraction utérine. La coopération, il va s'en dire, était des plus
difficiles .. obtenIr de ces parturientes particulièrement nerveuses.
L'effet de la neuroleptanalgésie a été spectaculaire
sur ces parturientes les rendant en 14 minutes en moyenne beaucoup
plus détendues, souriantes, reconnaissantes pour certaines, et

- 114 -
surtout beaucoup plus disposées à coopérer. Nous profitions de tet
état d'esprit pour "renforcer" notre psycho-prophylaxie extemporanée
dispensée au début de l'anesthésie -analgésie.
Nous avons noté que plus les parturientes étaient
agitées et/ou anxieuses avant la ne ur oleptanalgé sie • plus l'effet des
drogues était rapide.
38 parturientes ont somnolé du début de la disparition
de la perception douloureuse de la contraction utérine jusqu'à la
naissance de leur enfant ; 18 étaient complètement endormies. Mais 11
était faclle de les réve11ler et de leur faire exécuter des ordres
simples dont elles s'acquittaient parfaitement bien : "Mettez-vous sur
le" dos", "tournez-vous", "mettez-vous sur le bassin", "poussez",
"arretez", "respirez" .••
En classant ces parturientes particulièrement sensibles
à l'effet de la neuroleptanalgésie, nous avons noté que sur les 38 par-
turientes qui ont somnolé, 11 y avait 21 primipares, soit 46,60/0 des
primipares de cette série d'accouchements sous anesthésie-analgésie
majeure. et 17 multipares, soit 30,9% des multipares, de la ml!me
série d'accouchements. Parmi les multipares, nous avons constaté
que les deuxième pares et les quatrième pares étaient plus sensibles
à la neuroleptanalgésie que les troisième et les cinquième pares.
De la mC!me façon, nous avons observé que parmi les
parturientes complètement endormies au cours de la neuroleptanalgésie,'
9 étaient primipares soit 20% des primipares de la série et 9 étaient
multipares, soit 16,3% des multipares de la mC!me série d'accouche-
ments sous anesthésie-analgésie majeure. Il y avait plus de femmes

- 115 -
endormies chez les deuxième et troisième pares que chez les
quatrième et cinquième pares.
En regroupant ces résultats, nous pouvons dire que
toutes les parturientes de notre série d'accouchements sous neurolep-
tanalgésie, soit 100% étaient parfaitement calmées ; 44% étaient
conscientes, détendues et attendaient la naissance de leur enfant dans
la sérénité, tandis que 56%
d'entre elles, peut-etre plus sensibles que
les premières à l'action de l'anesthésie -analgésie majeure, ni ont pas
pu pleinement
participer à la sortie de leur enfant, parce que somno-
lentes ou profondément endormies. Ce qui ne les a pas empechées pour
la plupart d'entre elles, de pousser correctement, comme dans un état
second, n est vrai. Et une fois l'expulsion du bébé menée à bien,
elles retombaient dans leur sommeil et nlen re -émergeaient qu'au
moment de la délivrance et de la toilette pour y replonger presque
aussltOt pour une ou deux heures encore, dans la grande majorité des
cas.
11 Dans le cas oh nous avons utilisé la phénopéridine
seule
11 1 Début de diSparition de la douleur obstétricale
Nous avons obtenu la disparition de la perception
douloureuse de la contraction utérine au bout de 13 mn, en moyenne,
d'analgésie et après avoir administré 1,40 milligramme de phénopéri-
dine en moyenne, aussi bien chez la primipare que chez la multipare.
Etant donné le nombre réduit de cette série d'accouchements oll nous
n'avons employé la phénopéridine que chez 4 multipares au total, il ne

- 116 -
nous a pas été possible de classer ces multipares selon le nombre
d'accouchements antérieurs.
Nous avons, par ailleurs, noté que la dose la plus
élevée de phénopérldlne que nous avons utilisée pour obtenir la dISpa-
rItIon de la douleur obstétrIcale a été de 2,00 mllllgrammes chez la
primIpare comme chez la multipare, tandIs que la dose la plus faible
était de 1,00 mllllgramme chez la prImIpare comme chez la multipare.
112
Action sur la conscIence
Aucune de nos 17 parturIentes de cette sérIe d'ac-
couchements n'étaIt calme avant l'admInIstration de la phénopérldlne.
Leur façon d'exprImer la douleur n'étaIt pas trop différente de celle
des parturIentes quI ont reçu la neuroleptanalgésle, sauf que chez elles,
la composante algIque semblaIt domIner le tableau cllnlque avec des
crIs beaucoup plus aIgus, des gémIssements et une IndIsclpllne carac-
térIsée. Toutes ont été plus ou moIns bIen calmées. et toutes sont
devenues moIns agItées et plus coopérantes. Quelques-unes mt!me,
souriaIent sous l'effet de l'analgésIque.
4 parturIentes ont somnolé et 2 ont dormI pendant.
pratiquement, toute la durée du travail et de l'accouchement. Il
s'agissaIt, dans tous ces cas, de prImIpares, soit 46, 10/0 deR primipares
de cette sérIe d'accouchements sous phénopérldlne seule.
Aucune multipare n'a somnolé ou dormI, mals elles
étalent beaucoup plus calmes et beaucoup plus détendues que les primi-
pares évelllées et conscientes.

- 117 -
Toutes les parturientes de cette série ont bien
coopéré lors de l'expulsion du bébé.
ill
Dans le cas oCl nous avons ut11isé le dropéridol
seul
ill1
Nous avons observé que le début de l'effet du
neuroleptique s'est fait ressentir au bout de 15 minutes en moyenne.
chez la primipare et au bout de 18 minutes en moyenne, chez ia
multipare.
Chez la primipare. nous avons noté que le temps le
plus élevé ob nous avons commencé à observer l'action du dropéridol
était de 20 minutes (observation 10.087), tandis que le temps le plus
court était de 8 minutes (observation nO 10.209).
Chez la multipare, le temps le plus élevé était de
35 minutes (observation nO 10. 156) et le temps le plus court. 12
minutes (observation n° 10.389).
i112
Action sur la conscience
Dans cette série d'accouchements, une seule partu-
riente était endormie et une seule était somnolente. Dans les deux cas,
11 s'agissait de primipares (observation n° Il. 154 et Il.607).
5 parturientes, seulement, soit 21,400/0 du total
étaient vraiment calmes et détendues sous l'action du dropéridol.
Toutes les autres, soit 70.6% étaient, ou seulement beaucoup moins
anxieuses, ou seulement beaucoup moins agitées. Mais nous avons
noté, chez toutes. une sorte de détachement, plus ou moins marqué,
qui nous a permis d'obtenir d'elles, une coopération intelligente et

- 118 -
2 •
Dose totale
1) Accouchements sous netp'oleptanalgésie
Chez la primipare, les doses totales de drogues que
nous avons administrées, depuis le début de la neuroleptanalgésie,
jusqu'au clampage du cordon ombilical deI l'enfant, ont été, en moyenne
11,77 milligrammes de dropéridol et 4,08 milligrammes de phénopé-
ridine pour une durée moyenne d'anesthésie analgésie de 155 minutes.
Les doses extr~mes étalent de 20 milligrammes de dropéridol et
8,00 milligrammes de phénopérldine pour une durée d'anesthésie-anal-
gésie de 315 minutes (observation n° 9 865), pour les doses les plus
élevées, tandis que les doses les plus faibles étaient de 10 milligramme
de dropérldol et 1,00 mill1gramme de phénopéridine pour une durée
de 30 minutes de neuroleptanalgésie. (Observation n° 10.184 l.
Chez la multipare, sans tenir compte du nombre·
d'accouchements antérieurs, les doses totales que nous avons adminis-
trées étaient en moyenne de 10,76 milligrammes de dropéridol et de
2,60 milligrammes de phénopéridlne, pour une durée moyenne d'anes-
thésie-analgésie de 89 minutes. Les doses extr~mes étaient de 20
milligrammes de dropéridol et de 6,00 milligrammes de phénopéridlne
pour une durée de 208 minutes d'anesthésie-analgésie, pour les doses
les plus élevées (observation n° 10.570). tandis que les doses les plus
faibles étalent de 10 mlll1grammes de dropéridol et 1,00 milligramme
de phénopérldlne pour respectivement 23, 36 et 63 minutes de neuro-
leptanalgésie (observation nO 10.150, 10.462 et 10.589).
En considérant les multipares suivant le nombre

- 119 -
d'accouchements antérIeurs, nous avons utIUsé
- Chez la deuxIème pare, 10,70 mUl1grammes de
dropéridoi et 2,82 mUl1grammes de phénopéridine
en moyenne pour une durée moyenne de 102 mInutes
d'anesthésIe-analgésIe, avec des valeurs extremes
de 20 mIllIgrammes de dropéridoi et 6,00 mU-
l1grammes de phénopéridine pour une durée de 208
mInutes et de 10 mUl1grammes de dropéridoi et
1,50 mHl1gramme de phénopéridine pour une durée de
38,45,50 et 40 mInutes de neuroieptanalgésie (obser-
vations n° 9.914,10.143,10.371 et 10.391).
- Chez la troIsIème pare, 10,66 mUl1grammes de
dropéridoi et 2,30 mllUgrammes de phénopéridine
en moyenne pour une durée moyenne de 82 mInutes
d'analgésIe avec des valeurs extrE!mes de 10 mHU-
grammes de dropéridoi et 3,50 mUl1grammes de
phénopéridine pour 125 mInutes (observation n °10880)
et de 10 mUl1grammes de dropéridoi et 1,00 mlll1-
gramme de phénopéridine pour 23 et 36 minutes
d'anesthésIe-analgésIe. (observations n° 10.150 et
10.462).
- Chez la quatrième pare, 10,58 mUl1grammes de ciro-
pérldol et 3.08 mUUgrammes de phénopérldlne en
moyenne pour une durée moyenne de 100 mInutes
d'anesthésle- analgésIe, avec des valeurs extremes
de 20 mllUgrammes de dropéridoi et 5,50 mIllI-
grammes de phénopéridine pour 190.195 et

- 12~ -
215 minutes d'anesthésie-analgésie (observations
n° 9. 900. 10.064 et 10.631) et de 10 mlll1gram mes
de dropéridol et l,50 mlll1gramme de phénopéridine
pour une durée de 40 minutes d'anesthésie-analgésie
(observation n° 10.357).
- Chez la cinquième pare, 11,11 mlll1grammes de
dropéridol et 2,22 mlll1grammes de phénopéridlne
en moyenne pour une durée moyenne de 71 minutes
d'analgésie avec des valeurs extrE!mes de 20 milli-
grammes de dropéridol et 5,00 mlll1grammes de
phénopéridine pour 165 minutes (observation n° 9708)
et de 10 mlll1grammes de dropéridol et l,DO milli-
gramme de phénopéridine pour 63 minutes d'anes-
thésie-analgésie (observation n° 10.589).
Nous avons résumé, dans. le tableau n° 7, en fonction
de la parité, les doses totales moyennes des drogues que nous avons
administrées et la durée totale moyenne de l'anesthésie-analgésie
majeure.

- 121 -
TABLEAU N° 7
DOSES TOTALES MOYENNES DES DROGUES UTI-
LISEES ET DUREES TOTALES MOYENNES
D'ANESTHESIE -ANALGESIE CLASSEES SELON LA
PARITE
DOSE
TOTALE
PARITE
MOYENNE
DUREE TOTALE
MOYENNE
!DROPERIDOL
PHE NOPER IDINE
(mg)
(mg)
(mn)
l pare
10,77
4.08
155
III pare
10,66
2.30
102
tu pare
10.70
2.82
82
IV pare
10.58
3,08
100
V pare
11.11
2.22
71
X pare (+)
10.76
2.60
89
X PARE (+)
Toutes les multipares.
Il Accouchement sous phénopérldlne seule
- Chez la primipare. la dose totale de phénopérldlne
que nous avons administrée a été. en moyenne de 4,38 milligrammes,
pour une durée moyenne de 144 minutes d'analgésie. avec des valeurs
extremes de 8,00 milligrammes de phénopéridlne pour 317 minutes

- 122 -
d'analgésie (observation n° 11.283) et de 2,00 mllllgrammes de phéno-
péridine pour une durée de 70 minutes d'analgésie (observation n°
10.648).
- Chez la multipare, la dose totale moyenne de phéno-
péridine que nous avons utllisée a été de 2,87 mllligrammes pour une
durée moyenne de 78 minutes d'analgésie. Les doses extremes étaient
de 4,00 mllllgra mmes de phénopéridine pour 145 minutes d'analgésie
(observation n° 9.901) et de 2.00 mllllgrammes de phénopéridine pour
55 minutes d'analgésie (observation n° 9.793).
Nous n'avons pas pu classer les multipares selon le
nombre d'accouchements antérieurs. cette série ne comprenant que
17 accouchements.
11i Accouchements sous dropéridol seul
- Chez la primipare, la dose totale de dropéridol que
nous avons utllisée. a été en moyenne de 14.28 mllllgrammes pour
une durée d'action de 132 minutes en moyenne. Les valeurs extr@mes
~t.lent de 20 mllllgrammes de dropéridol pour une durée de 278
minutes d'activlté (observation n° 11.154) et de 10 mllllgrammes pour
une durée de 30 minutes (observation n° 10. 117).
- Chez la multipare. la dose totale moyenne de dropé-
ridol étalt de 10 mllllgrammes pour une durée moyenne d'activité de
89 minutes. Dans un cas, la durée d'activité entre l'injection du
]?rodult et le clampage du cordon omblllcal était de 2,35 minutes
(observation n° 9.962) et dans un cas (observation n° 16.157) 11 était
de 39 minutes.

- 12~ -
4.4.1.2
Effets sur le système nerveux extrapyramidal
Nous avons observé. chez une de nos parturientes sous
neuroleptanalgésle. une crise d'hypertonie transitoire accompagnée de
tremblements sur table opératoire.
Observation n° 9.984 : Mme A ••• primipare de 18 ans. admise dans
le service le 27/9/79 à 8 heures. portait une grossesse à terme. à la
40ème semaine d'aménorrhée. en tout début de travail.
L'évolution de la grossesse avait été normale et la
parturiente n'avait signalé aucun antécédent pathologique.
Nous l'avons prise en charge le 28/9/79 à Oh30 en
raison d'une agitation marquée. d'une Indiscipline caractérisée et de
sa grande anxiété. Nous l'avons mise sous neuroleptanalgésle pour
tenter une épreuve du travail.
En effet, à l' exa men. le col était épais et résistant.
dilaté à 4 cm. la présentation était un sommet fixé. en variété 0.1.
G.A •• la poche des eaux s'était rompue spontanément trois heures
auparavant, .et la manoeuvre de TARNIER permettait de voir s'écouler
par la vulve un liquide amniotique clair. Le bassin était limite. mals
paraissait compatible avec un accouchement par vole basse, la
hauteur utérine était à 30 cm et la tete foetale ne paraissait pas dis-
proportionnée par rapport au bassin. Les bruits du coeur foetal étalent
bons. réguliers. bien frappés à 144 battements par minute.
Le pouls maternel était à 80 pulsations par minute.
la tension artérielle était à 12/7. les mouvements respiratoires à
20 par minute. la température était à 37° 2. La recherche de

~ 124 -
protéinurie était négative et la parturiente ne présentait pas
d'oedèmes.
Sous neuroleptanalgésie, la dilatation cervicale s'est
poursuivie sans aucun problème, chez cette parturiente devenue par-
faitement calme, et qui s'était endormie dès la première demi-heure
d'anesthésie-analgésie.
195 minutes après le début de l'administration
des drogues (sans perfusion d' ocytoc1ques), la dilatation cervicale
était à 10 cm, le som met, mal fléchi, était en voie d'engage ment mais
ne semblait pas pouvoir descendre plus bas, en raison d'une arcade
pubienne serrée, méconnue jusque-là. La disproportion céphalo-
pelvienne était donc manifeste et commandait la césarienne d'urgence.
Nous l'avons faite, sans hltte excessive, chez une
parturiente maintenant réveUlée, consciente et que nous n'avons pas
fait intuber.
Nous avons extrait l'enfant très facUement, 5 minutes
après renforcement de l'analgésie en cours, par administration de
1 mllllgramme de phénopéridine par voie intraveineuse et curarisation.
Le maintien de l'anesthésie a été assuré par le protoxyde d'azote
associé à. l'oxygène selon le rapport 2 lltres-1 litre.
Le nouveau-né était déprimé à la sortie. Sa cotation
d'APGAR était fi 3 à la première minute de vie et fi 7 à. la 5e minute.
Il a parfaitement récupéré peu après et n'a posé aucun problème par
la suite.

- 125 -
Quant à la mère, elle a brusquement
présenté, au
temps de 'l''RepéritoniSation de l'utérus", une crise d'hypertonie géné-
raUsée accompagnée de tremblements des extrémités, visibles surtout
r
au niveau des mains. Cette crise a duré moins de 2 minutes (peut-
E!tre calmée par les 10 milligrammes diazépam que nous avons fait
administrer par voie intraveineuse ?) Après quoi, la parturiente est
redevenue calme. tranquille. Les chiffres du pouls et de la tension
artérielle, pris au décours de la crise J n'ont montré aucune modifi-
cation. Quant à la respiration, après une apnée de durée très brève,
observée pendant la crise, elle était redevenue calme et régulière.
Mais par précaution. nous avons fait intuber la parturiente. L'inter-
vention s'est ensuite poursuivie sans autre incident. Elle a duré 50
minutes en tout et la malade s'est réveillée spontanément sur la table,
10 minutes après l'arret du protoxyde d'azote. Elle était consciente,
lucide, cohérente mais totalement amnésique quant à ce qui s'était
passé en cours d'intervention.
Les suites opératoires ont été des plus simples. Les
examens biologiques demandés ont été muets quant à l'étiologie de cet
incident per -opératoire. La malade est sortie 10 jours après l'inter-
vention. Nous l'avons revue 6 semaines après sa sortie d'hOpital : elle
était en pleine forme et son enfant se portait bien.
4.4. 1.3
Effets sur le bulbe
Que ce soit avec la neuroleptanalgésie, le dropéridol
ou la phénopéridine J nous n'avons jamais observé de vomissements
chez nos parturientes.

- 126 -
Par contre.
20% environ d'entre elles. se plaignaient
de sécheresse des muqueuses. Nous les leur humections avec un peu
d'eau ou leur donnions un glaçon ft sucer.
4.4.1.4
Effets sur l'appareil cardio-vasculaire
La tension artérielle a toujours eu des valeurs nor-
males ou proches de la normale dans nos trois séries d'accouchements
sous anesthésie -analgésie majeure.
Nous n'avons jamais observé de bradychardie chez nos
parturientes. Par contre. nous avons noté. chez 15 de nos parturientes.
sur les 134 qui font l'objet de cette étude. soit 11.20%. une tachycardie
variant entre 88 et 112 pulsations par minute. Nous n'avons pas observé
d'action prépondérante de l'une ou de l'autre drogue. ni de leur asso-
cill.tion dans l'apparition de ces tachycardies.
4.4.1.5 Effets sur 111. respiration
Nous n'avons jamais observé de problème respiratoire
chez nos parturientes sous anesthésie-analgésie majeure. que ce soit
avec l'association dropéridol-phénopéridine. que ce soit avec la phéno-
péridine seule ou que ce soit avec le dropéridol seul.
4.4.1.6
Incidents
1. Frissons
5 parturientes sur les 100 de notre série d'accouche-
ments sous neuroleptanalgésie. soit 5%. ont présenté des accès de
frissons ft divers stades de l'anesthésie-analgésie majeure. Ces
frissons se situaient la plupart du temps entre 1& 45e et la 60e minute
après le début de l'administration des drogues. Nous n'avons pas pu
les rattacher ft d'autres causes.

- 127 -
Nous n'avons jamais observé de tels incidents ni
avec la phénopéridine utilisée seule, ni avec le dropéridol utilisé seul.
2. Localement : irritation de la veine
10% environ de nos 134 parturientes sous anesthésie-
analgésie majeure se sont plaintes de sensation de brtllure au niveau
de la veine lors de l'injection des drogues.
4.4. 1. 7.
Accidents
Nous n'avons observé aucun accident grave chez la
mère lors de notre étude. En particulier. nous n'avons observé aucun
décès maternel.
4.4.2.
Effets de l'anesthésie-analgésie majeure sur le travail et
l'accouchement
4.4.2. 1
Effets sur les contractions utérin es
1. Accouchements sous neuroleptanalgésie
Nous avons observé. en cours de travail, dans notre
série d'accouchements sous neuroleptanalgésie. 34 hypocinésies res-
ponsables soit d'une phase active prolongée. objectivée sur le parto-
gramme par une lenteur de la vitesse de dilatation (22 cas). soit d'un
arret de la progression du mobile foetal (12 cas). Nous les avons
corrigées par simple stimulation, en ajoutant 5 unités de syntocinon
à la perfusion de sérum glucosé isotonique en cours.
Nous avons noté que 20 primipares. solt 44.4% des
primipares de cette série ont ainsi bénéficié de
la perfusion d' ocyto-
ciques, tandis que chez les multipares 14 seulement, soit 25,4% en
ont eu besoin.

- 129 -
Nous avons également noté que 6 segondipares, soit
près de 43% des segondipares ont reçu du syntocinon, contre seule-
ment 13,3%. 23,5% et 22,2% respectivement chez les troisième.
quatrième et cinquième pares.
2. Accouchements sous phénopéridine seule
Nous avons. dans 5 cas de cette série d'accouchements
donné du syntoc1non en perfusion pour faire progresser une dilatation
cervicale stationnaire en raison d'une hypoclnésie secondaire à. l'ad-
ministration de la phénopéridlne.
Seules les primipares. soit 38,4 % des primipares
de la série en ont bénéficié.
3. Accouchements sous dropérldol seul
Dans 3 cas, nous avons eu à administrer une perfu-
sion d'ocytoclques parmi nos 17 parturientes sous dropérldol seul. Il
s'agissait de 2 primipares. solt 28,5% des primipares, et d'un troi-
sième pare, soit 10% des multipares de cette série. L'Indication en
était justifiée par un arret de la progression de la d11atatlon cervicale
en raison de contractions utérines très espacées ou peu efficaces.
4.4.2.2 Durées du travail et de l'accouchement sous anesthésie-anal-
gésie majeure.
Nous les avons calculées grfl:ce au partogramme
modifié de FRIEDMAN dont nous nous sommes servi pour surve111er
nos accouchements. Mals 11 nous a semblé Intéressant de donner. dans
un premier temps, la durée réelle du travail et de l'accouchement

- 129 -
sous anesthésie-analgésie majeure en fonction de la dilatation cervl-
cale de départ. Cela, afin de juger, de manière plus exacte, de
l'action des drogues util1sées, sur la durée du travail et de 1laccou-
chement.
1. Durée du travail et l'accouchement en fonction de la dilatation
cervicale de départ
1) Durée du travail en fonction de la dilatation
cervicale de départ
Nous avons, en fonction de la dUatation cervicale à
partir de laquelle nous avons mis en route l'anesthésie -analgésie
majeure, noté le délai écoulé entre la première injection de la ou
des drogues utilisées et la dilatation complète.
i Durée du travail sous neuroleptanalgésie
il Durée du travail
Nous avons résutmLé dans le tableau n° 8, la durée du
travail de nos 98 parturientes qui ont atteint la dilatation complète sous
neuroleptanalgésie.
TABLEAU N° 8 : NEUROLEPTANALGESIE :
DUREE DU TRA VAIL EN FONCTION DE LA DILA TA TION
CERVICALE
STADE
DUREE DU TRAVAIL
DE
---------~
Total
ILATATIO
<2 h
2 - 3 h
3 - 4 h
4 - 5 h
------------ --------- ---------- ---------- ---------- ----------
2 cm
°
2 (33,3%)
1 (16,7%)
3 (50,0%)
6
3 cm
22 (61,1%) 10 (27,8%)
3 (8,3%)
1 (2,8%)
36
4 cm
21 (67,7%)
6 (19,4%)
3 (9,7%)
1 (3,2%)
31
5 cm
19 (76,0%)
5 (20,0%)
1 (4,0%)
°
25
----------- --------- ---------- ---------- ---------- ----------
Total
62 (63,2%)
23 (23.5%)
8 (8,1%)
5 (5.1%)
98

- 136 -
Nous avons observé que :
- 22 femmes sur 42 (52,3%) sont arrivées à dlla-
tation complète en moins de 2 heures lorsque nous avons administré
la neuroleptanalgésie entre 2 et 3 cm de dUatation cervicale, 64,1%
(43 femmes sur 67) sont arrivées à dUatation complète en moins de
2 heures lorsque nous avons injecté les drogues entre 3 et 4 cm de
dilatation cervicale et 71,4 % (40 femmes sur 56) sont arrivées à dila -
tation complète dans ce délai lorsque la dUatation cervicale de départ
était de 4 -5 cm.
34 femmes sur 42, (80,9%), sont arrivées à dlla-
tation complète en 2 -3 heures lorsque nous avons commencé à admi-
nistrer la neuroleptanalgésie à une dllatation cervicale de 2 -3 cm,
88,0% (59 sur 67) sont arrivées à dllatation complète en 2-3 heures
lorsque nous avons commencé la neuroleptanalgésie à 3-4 cm de
dilatation cervicale et 91,0% (51 parturientes sur 56), sont arrivées à
dllatation complète dans le meme délai lorsque la dilatation cervicale
de départ était de 4 -5 cm.
62 parturientes sur 98, soit 63,2%, de toutes les
parturientes de cette série d'accouchements sous neuro1eptanalgésie,
sont arrivées à dllatation complète en moins de 2 heures, 86,70%
(85 parturientes sur 98), en moins de 3 heures et seulement 13.2%
(13 parturientes sur 98) ont mis plus de 3 heures pour arriver à di-
latation complète.

- 131 -
l 2
Durée du travaIl selon la parité et en fonction
de la dIlatation cervIcale de départ
Chez la prImIpare:
Nous avons résumé dans le
tableau n° 9, en fonction de la dIlatation cervIcale de départ, la durée
du travaIl chez la prImIpare.
TABLEAU N° 9 : NEUROLEPTANALGESIE
DUREE DU TRAVAIL EN FONCTION DE LA DILATATION CERVl-
CALE CHEZ LA PRIMIPARE
COL
DUREE DU TRAVAIL
---------- ---------- ----------- ---------- TOTAL
DEBUT
~2 h
2-3
h
3-4
h
4 -5 h
~---------. ----------- ,..---------- ------------ ---------- ----------
2 cm
°
1 (25,00/0)
°
3 (75,00/0)
4
3 cm
7 (50,00/0)
4 (28,50/0)
2 (14,30/0)
1 (7,2%)
14
4 cm
5 (38,40/0)
5 (14,30/0)
2 (15,30/0)
1 (7,7%)
13
5 cm
8 (66,60/0)
4 (33,4%)
°
°
12
---------- ----------- ---------- ------------ ---------- ---------
Total
20 (46,50/0)
14 (32,50/0)
4 (9,30/0)
5 (11,60/0)
43
Nous avons observé que :
7 prImIpares sur 18, soit 38,80/0 sont arrIvées à.
dIlatation complète en moIns de 2 heures lorsque nous avons commencé
à. admInIstrer le mélange neuroleptanalgéslant à. une dIlatation cervI-
cale de 2-3 cm, 44,40/0 (12 prImIpares sur 27) sont arrIvées à. dIla-
tatIon complète en moIns de 2 heures à. partir de 3-4 cm, et 52,00/0
(13 prImIpares sur 25) ont atteInt la dIlatation complète dans le mt!me
délaI, lorsque nous avoils corn mencé à. admInIstrer la neuroleptanalgé-
1
1
sIe à 4 -5 cm de dilatation cervIcale.
Il

- 192 -
12 primIpares sur 18, soit 66,6% sont arrivées à
dilatation complète entre 2 et 3 heures lorsque nous avons débuté
l'anesthésie-analgésie à une dilatation cervicale de 2 -3 cm, 77,7%
(21 primipares sur 27) sont arrivées à dIlatation complète entre 2 et
3 heures.
lorsque nous avons administré les deux drogues entre 3
et 4 cm et 88,00/0 (22 primipares sur 25), sont arrivées à dilatation
complète dans le m~me délai lorsque nous avons débuté la neurolep-
tanalgésie à 4 -5 cm de dilatation cervicale.
20 primipares sur les 43 primipares de cette sérIe
d'accouchements sous neuroleptanalgésie, soIt 46,5%. sont arrivées
à dilatation complète en moIns de 2 heures,
79,0% (34 primipares
sur 43) sont arrivées à dilatation complète en 2 -3 heures et 88,3%
(38 primipares sur 43) sont arrivées à dilatation complète en 3-4
heures.
Seules 5 primipares sur 43, soit 11,6% ont eu
un travail quI a duré plus de 4 heures.
- Chez la multipare
Nous avons rapporté, dans le tableau n 0 10 • la durée
du travail en fonctInn de la
dilatation cervicale de départ, chez les
multipares qui ont accouché sous ne ur oleptanalgé sie •

- 133 -
TABLEAU N° la : NEUROLEPTANALGESIE
DUREE DU TRAVAIL EN FONCTION DE LA DILATATION
CERVICALE CHEZ LA MULTIPARE
COL
DUREE DU TRAVAIL
----------~----------------------
TOTAL
(DEBUT)
(2 h
2-3
h
3-4 h
---------- ---------- ----------- ----------- ----------
2 cm
0
1 (50,0%)
1 (50,0%)
2
3 cm
15 (68,2%)
6 (27,2%)
1 ( 4,5%)
22
4 cm
16 (88,8%)
1 ( 5,5%)
1 ( 5,5%)
18
5 cm
11 (84 ,6%)
1 ( 7,6%)
1 (7, -%)
13
---------- ---------- ---------- ----------. ---------
TOTAL
42 (76,3%)
9 (16,3%)
4 (7,2%)
55
Nous avons observé que :
15 multipares sur 24, soit 62,5%, sont arrIvées fi
dIlatation complète en moIns de 2 heures lorsque nous avons débuté
la neuroleptanalgésIe fi une dIlatation cervIcale de 2 -3 cm, 77,5%
(31 multipares sur 40) sont arrIvées fi dIlatation complète en moIns
de 2 heures lorsque nous avons débuté la neuroleptanalgésIe entre 3
et 4 cm de dIlatation cervIcale et 87,0% (27 multlpares sur 31) sont
arrIvées fi dIlatatlon complète dans le mE!me délaI lorsque nous avons
débuté la neuroleptanalgésie à 4-5 cm de dIlatatlon cervicale.
- que 22 multipares sur 24, soIt 91,6% sont arrIvées
fi dIlatation complète en 2 -3 heures lorsque nous
avons débuté la neuroleptanalgésIe entre 2 et 3 cm
de dHatatlon cervIcale ; 95,0% (38 multlpares sur
40), sont arrIvées fi dIlatation complète en 2-3
heures lorsque nous avons débuté la neuroleptanal-

- 1~4 -
gésie à 3-4 cm de dUatation cervicale et 93,50/0 (29 multipares sur
31). sont arrivées à dUatation complète dans le meme délai lorsque
nous avons commencé à administrer le mélange neuroleptanalgésiant
entre 4-5 centimètres de dUatation cervicale.
- toutes les multipares, soit 1000/0 des multipares
de cette série d'accouchements sous neuroleptanal-
gésie, sont arrivées à dUatation complète entre
3 et 4 heures après le début de l'administration
de drogues lorsque nous avons donné celles-ci
entre 2 et 5 centimètres de dUatation cervicale •
•• Afin de comparer la durée du travail chez les
multipares. nous les avons réparties selon le nombre d'accouchements
antérieurs. Il nous a semblé judicieux, étant donné le petit échan-
tUlon de chaque parité. de donner les résultats sous forme de
pourcentages. Le tableau n° 11 nous a permis de les résumer ainsi

195 -
TABLEAU N° 11
DUREE DU TRAVAIL CHEZ LES MULTIPARES SUIVANT
LE NOMBRE D'ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS
DUREE
DU TRAVAIL
PARITE
3-4 h
(2 h
2-3 h
Deuxième pare
7 1 ,4 %(10/ 14 )
92, 80/0( 13/14)
100,0% (14/14 )
Troisième pare 80,0%(12/15)
100.0%( 15/ 15}
0
Quatrième pare 75,5%(12/17)
82,3%( 14 /17)
100,0% (17/17)
CinquIème pare
88,8%(8/9)
100,0% (9/9)
0
Nous avons observé que seul un petit pourcentage
des deuxième pares et des quatrième pares n'était pas arrivé à dlla-
tation complète après 3 heures de travail sous neuroleptanalgésie,
soit respectivement 7, 1% et 17.6% contre près de 21,0% chez les
primipares. (9 primipares sur 43).
11 Durée du tra vaU sous phénopéridine seule
- 11 1 Durée du travail
Nous avons rap porté, dans le tableau n° 12, la
durée du travail, en fonction de la dilatation cervicale de départ,
chez nos parturientes qui ont accouché sous analgésie pure.

- 136 -
TABLEAU N° 12
DUREE DU TRA VAIL SOUS PHENOPBRIDINE SEULE
COL
DUREE DU TRAVAIL
(DEBUT)
TOTAL
2 h
2-3 h
3-4 h
4-5 h
2 cm
1 (50.0%)
°
°
1 (50.0%)
2
3 cm
°
1 {100.0%}
°
°
1
4 cm
3 (75.0%)
°
°
1{25.0%)
4
5 cm
6 (75.0%)
1 (12.5%)
1 (12.5%)
°
8
TOTAL
10 (66. 60)
2 (13.3%)
1{6.6%)
2 {13.3%
15
Nous avons observé sous phénopérldlne que :
10 femmes sur 15. soit 66.6%. sont arrivées à dlla-
tatlon complète en moins de 2 heures lorsque nous
avons commencé à administrer la phénopérldlne entre
2 et 5 cm de dilatation cervicale. 80% (12 femmes
sur 15) sont arrivées à dilatation complète dans un
délai de 2 -3 heures pour les memes stades de dlla-
tatlon cervicale.
-
Dans 2 cas. soit 13.3%. la durée du travail sous
phénopérldlne a été supérieure à 4 heures •.
Il 2 Durée du travail en fonction de la parité
- Chez la primipare, nous avons observé que
+ 7 primipares sur 11, soit 63.6% sont arrivées fl
dUatation complète en moins de 2 heures lorsque nOUE
avons commencé
fl administrer la drogue entre 2 et 5 cm de dilatation cervicale ;

137 -
72.7% (8 prImIpares sur Il) sont arrIvées à dUatation complète en
2 -3 heures à partir des m~mes stades de dIlatation cervIcale.
r
+ Toutes les prImIpares sont arrIvées à dIlatation
"
complète en 4-5 heures.
- Chez la multipare. nous avons noté que
+ 75% d'entre elles sont arrIvées à dIlatation
complète en moIns de 2 heures.
+ Toutes les multipares sont arrIvées à dIlatation
complète en 2 -3 heures.
Notons que toutes les multipares de cette sérIe
avalent une dIlatation cervIcale de départ à 5 cm. Etant donné le
nombre réduIt des multipares de cet échantillonnage (4). Il nous a été
difficIle de les classer selon le nombre d'accouchements antérIeurs.
lU
Durée du travaIl sous dropérldol seul
III 1 Durée du travaIl
Le tableau n° 13 donne en fonction de la dIlatation
cervicale de dépa.rt. la durée du travaU de nos parturIentes quI ont
reçu le dropérldol seul.

- 138 -
TABLEAU N° 13
DUREE DU TRAVAIL SOUS DROPERIDOL SEUL
COL
DUREE DU TRA VAIL
(DEBUT)
TOTAL
2 h
2-3 h
3-4 h
2 cm
0
0
1 ( 100%)
1
3 cm
1(33.3%)
2 (66.6%)
0
3
4 cm
3( 100.0%)
0
0
3
5 cm
7(87,5%)
0
1 (12.5%)
8
TOTAL
11(73.3%)
2 (13.3%)
2 (13.3%)
15
Nous avons observé que :
- 11 femmes sur 15, soit 73.3%. sont arrivées ft
dilatation complète en moins de 2 heures. lorsque
nous avons administré le dropérldol à une dilatation
cervicale comprise entre 2 et 5 cm et que 13
femmes sur 15. solt 86,6% sont arrivées à dila-
tatlon complète dans un délai de 2 -3 heures lorsque
nous avons donné le dropérldol à partir des mE!mes
stades de dilatation cervicale ;
- Le travail n'a jamais dépassé un délai dè 4 heures
sous dropérldol.
III
2 Durée du tra vaU en fonction de la parité
Toujours en fonction de la dilatation cervicale de
départ, nous avons observé que :
- 4 prImipares sur 7. solt 57,1% t sont arrivées ft

- 1~9 -
dUatatlon complète en moins de 2 heures ; 85 t 7%
(6 primipares sur 7) t dans un délai de 2 -3 heures t
lorsque nous avons administré la drogue à partlr
d'une dUatation cervicale de 2-5 centimètres.
- 7 multipares sur 8 t soit 87 t 5% sont arrivées l\\
dUatatlon complète en moins de 2 heures lorsque
nous avons administré la drogue entre 2 et 5
centimètres de dUatation cervicale.
2°/ Durée de l'accouchement en fonction de la
dilatation cervicale de départ
Nous avons, dans tous le s ca s t noté le délai éc oulé
entre la mise en route de l'anesthésie-analgésie majeure et le
clampage du cordon ombilical.
i Durée de l'accouchement sous neuroleptanalgésie
Notre série d'accouchements BOUS neuroleptanalgésle
a vu la naissance de 102 enfants.
i 1 Durée de l'accouchement
Nous avons résumé t dans le tableau n° 14 t la
durée de l'accouchement en fonction de la dilatation cervicale de
départ.

- 146 -
TABLEAU N° 14
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT SOUS NEUROLEPTANALGESIE
COL
DUREE
DE L'ACCOUCHEMENT
(DEBUT)
TOTAL
2 h
2-3 h
3-4
h
4-5 h
2 cm
°
2(28,5%)
1 (14,1%)
4 (57,1%)
7
3 cm
19 (51,4%)
10(27,0%)
5 (13,5%)
3 ( 8,1%)
37
4 cm
20 (62,60/0)
7(21,8%)
4 (12,5%)
1 ( 3,2%)
32
5 cm
19 (73,0%)
4(15,4%)
3 (11,6%)
°
26
TOTAL
58 (56,8%)
23 (22,5%)
13(12,7%)
8 (7,8%)
102
Nous avons observé que :
- 19 femmes sur 44, soit 43,1%, ont accouché en
moIns de 2 heures lorsque nous avons commencé à
admInIstrer la neuroleptanalgésie à une dIlatation
cervIcale de 2 -3 cm ; 56,5% (39 femmes sur 69)
ont accouché en moIns de 2 heures lorsque nous
avons débuté l'anesthésIe-analgésIe à 3-4 cm de
dl1atatlon cervIcale et 67,2% (39 femmes sur 58)
ont accouché dans le meme délaI lorsque nous
avons commencé à admInIstrer le mélange neurolep-
tanalgésiant entre 4 et 5 cm de dl1atatlon cervIcale •.
- que 31 femmes sur 34, solt 91,1%, ont accouché
en 2 -3 heures lorsque nous avons commencé à
admInIstrer la neuroleptanalgésie entre 2 et 3 cm

- 141 -
de dllatation cervicale ; 81.1% (56 femmes sur 69)
ont accouché en 2-3 heures lorsque nous avons
débuté la neuroleptanalgésie à 3-4 cm de dllatation
cervicale. et 86,2% (50 femmes sur 58) ont
accouché dans le m~me délai lorsque nous avons
donné le mélange neuroleptanalgésiant entre 4 et
5 cm de dllatation cervicale.
- que 58 femmes sur 102. soit 56.8%. des femmes
de cette série, ont accouché en moins de 2 heures
79.4% ( 81 femmes sur 102) ont accouché en 2-3
heures et 92.1% (94 femmes sur 102), ont accouché
en 3-4 heures lorsque nous avons commencé l'anes-
thésie - analgésie entre 2 et 5 centimètres de dlla-
tation cervicale.
- que seulement 8 femmes sur 102. soit 7.8%. ont
accouché dans un délai supérieur à 4 heures sous
neuroleptanalgésie (à partir de 2 -5 cm de dllatation
cervicale) •
i 2 Durée de l'accouchement en fonction de la parité
- Chez la primipare
Nous avons rapporté dans le
tableau n° 15. en
fonction du stade de dllatation cervicale de départ. la durée de l'ac-
couchement chez la primipare.
!

- 142 -
TABLEAU N° 15
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT CHEZ LA PRIMIPARE
SOUS NEUROLE PTANALGESIE
COL
DUREE DE
LI ACCOUCHEMENT
(DEBUT)
TOTAL
(2 h
2-3 h
3-4 h
4-5 h
2 cm
0
1 (20,0%)
0
4 (80,0%)
5
3 cm
4 (26,6%)
5 (33,3%)
3 (20,0%)
3 (20,0%)
15
4 cm
4 (30,7%)
5 (38,5%)
3 (23,0%)
1 (7,6%)
13
5 cm
7(58.30/0)
3 (25,0%)
2 (16,6%)
0
12
TOTAL
15(33,3%)
14 (3 l, 1%)
8 (17,7%)
8 (1'1, 7%)
45
Nous avons observé que
- 15 primipares sur 45. soit 33.3%. ont accouché
en moins de 2 heures lorsque nous avons commencé
à administrer la neuroleptanalgésie entre 2 et 5
cm de dilatation cervicale, 64,4% (29 primipares
sur 45), ont accouché en 2-3 heures et 82,2% (37
primipares sur 45) ont accouché dans un délai de
3 -4 heures à partir des memes stades de dilatation
cervicale.
- 8 primipares sur 45, soit 17,7%, ont accouché
dans un délai supérieur à 4 heures après le début
de la neuroleptanalgésle.

- 143 -
- Chez la multipare
Comme chez la primipare, nous avons rapporté dans
le tableau n° 16 la durée de l'accouchement, en fonction de la dilatation
cervicale de départ, chez la multipare.
TABLEAU N° 16
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT CHEZ LA MULTIPARE
SOUS NEUROLEPTANALGESIE
.
COL
DUREE
DE L'ACCOUCHEMENT
TOTAL
(DEBUT)
(2 h
2-3 h
3-4 h
2 cm
0
1 (50,0%)
1 (50,0%)
2
3 cm
15 (68,1%)
5 (22, 7%)
2 ( 9,0%)
22
4 cm
16 (84,2%)
2 (10,5%)
1 ( 5,2%)
19
5 cm
12 (85,7%)
1 ( 7,1%)
1 ( 7,1%)
14
TOTAL
43 (75,4%)
9 (15,7%)
5 (8,7%)
57
Nous avons observé que :
-
43 multipares sur 57, soit 75,4% ont accouché en
moins de 2 heures lorsque nous avons commencé à
administrer le mélange neuroleptanalgésiant entre
2 et 5 cm de dilatation
cervicale, et 91,2% (52
multipares sur 57), ont accouché en 2 -3 heures à
partir des mE!mes stades de dilatation cervicale.

- 144 -
- toutes les multIpares de cette sérIe. soIt 100%.
ont accouché dans un délaI de 3-4 heures après
avoir reçu la neuroleptanalgésie à partir d'une
dIlatation cervIcale comprise entre 2 et 5 cm.
Il nous a paru Intéressant de répartir les multipares
selon le nombre d'accouchements antérieurs • Nous avons. corn me pour
la durée du trayant donné dans le tableau n° 17 les résultats obtenus
sous forme de pourcentages.
TABLEAU N° 17 : DUREE DE LI ACCOUCHEMENT CHEZ LA MULTI-
PARE SELON LE NOMBRE D'ACCOUCHEMENTS
ANTERIEURS
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT
PARITES
(2 h
2-3 h
3-4 h
Deuxième pare
66.6% (10/15)
20.0% (3/15)
13.3% (2/ 15)
TroIsIème pare 80.0% (12/15)
20,0% (3/15)
0
QuatrIème pare
72.2% (13/18)
11.1% (2/18)
16,6% (3/18)
CInquIème pare
88,8% ( 8/9)
11.1% (1/9)
0
Nous avons observé
- que toutes les troIsIème et cinquIème pares ont
accouché dans un délaI de 2 -3 heures tandIs que
les deuxIème et quatrIème pares n'ont toutes ac-
couché que dans un délai supérIeur à 3 heures.

- 145 -
- que la différence de temps entre ces 2 groupes
de multipares n'est pas significative.
11 Durée de l'accouchement sous phénopéridine seule
11 1 Durée de l'accouchement
Nous avons résumé dans le tableau n° 18 la durée
de l'accouchement lorsque nous avons utilisé la phénopéridine seule.
TABLEAU N° 18
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT SOUS PHENOPERIDlNE SEULE
COL
DUREE DE LI ACCOUCHEMENT
(DEBUT)
TOTAL
<2 h
2-3 h
3-4 h
4-5 h
2 cm
1(33,3%)
1(33,3%)
0
1(33,3%)
3
3 cm
0
2 (100,0%)
0
0
2
4 cm
2(50,0%)
1(25,0%)
0
1(25.0%)
4
5 cm
6(75,0%)
1(12,5%)
1(12,5%)
0
8
Total
9(52,90/0)
5(29,4%)
1( 5. 8%)
2 ( 11 , 7%)
17
Nous avons observé
- que 9 femmes sur 17, soit 52,9% ont accouché
en moins de 2 heures lorsque nous avons commencé
l'analgésie à partir d'une dilatation cervicale
comprise entre 2 et 5 cm, et que 82,3% (14
femmes sur 17) ont accouché. à partir des memes
stades de dilatation cervicale dans un délai de
2-3 heures.

- 148 -
112 Durée de l'accouchement en fonctIon de la parité
En classant les parturIentes selon leur parIté, nous
avons ohservé
Que 6 prImIpares sur 13, solt 46,1%, ont accouché
en moIns de 2 heures et 76,9% (10 prImIpares sur
13) entre 2 et 3 heures, lorsque nous avons com-
mencé à admInIstrer la phénopéridine à partir d'une
dllatatlon cervIcale comprise entre 2 et 5 cm.
- que chez les multipares, prIses toutes à partir de
5 cm de dllatatIon cervicale, 75% ont accouché en
moins de 2 heures et 100% entre 2 et 3 heures.
111 Durée de l'accouchement sous dropérldol seul
111 1 Durée de l'accouchement
Nous avons donné dans le tableau n° 19, la durée de
l'accouchement sous dropérldol seul, en fonction de la dilatation cervl-
cale de départ.
18 enfants sont nés dans cette série.
TABLEAU N° 19
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT SOUS DROPERIDOL SEUL
COL
DUREE DE L'ACCOUCHEMENT
(DEBUT)
TOTAL
(2 h
2-3 h
3-4 h
2 cm
0
0
1 (100,0%)
1
3 cm
2 (40,0%)
3(60,0%)
0
5
4 cm
3 (75,0%)
1(25,0%)
°
4
5 cm
7 (87,5%)
°
1 (12,5%)
8
Total
12 (66,6%)
4 (22,2%)
2 (11,1%)
18
Nous avons observé, dans cette série. que 12

- 147 -
parturIentes sur 18 soIt 66.60/0, ont accouché en moIns de 2 heures
et 88.80/0 (16 sur 18) entre 2 et 3 heures lorsque nous avons adminIstré
le dropéridoi entre 2 et 5 cm de dllataUon
cervicale.
1112 Durée de l'accouchement en foncUon de la
parIté
En classant nos parturIentes selon la parité, nous
a vons observé
- que 5 prImIpares sur 8. soit 62.50/0. ont accouché
en moIns de 2 heures. 87.50/0 ont accouché entre 2 et 3 heures lorsque
nous avons admInIstré le dropéridoi entre 3 et 5 cm de dllataUon
cervicale.
- que 7 multipares sur 10. soit 700/0 ont accouché
en moIns de 2 heures et 900/0 ont accouché entre 2 et 3 heures lorsque
nous avons donné le dropéridoi entre 4 et 5 cm de dllatatIon cervicale.
2 - Durée du travall et de l'accouchement calculée
selon le partogramme modifié de FRIEDMAN
1 0 ) Paramètres du travall et de l'accouchement
selon le partogramme modifIé de FRIEDMAN
obtenus dans nos 3 sérIes d'accouchements sous
anesthésIe -analgésIe majeure :
i
Sous neuroleptanalgésie
Nous avons reproduIt dans le tableau n° 20. selon
la parité, les valeurs des différents paramètres du partogramme
modifIé de FRIEDMAN de notre sérIe d'accouchements sous neurolep-
tanalgésie.

- 148 -
TABLEAU N° 20
NEUROLEPTANALGESIE - VALEURS DES PARAMETRES
DU PARTOGRAMME MODIFIE DE FRIEDMAN
~
Paramètres
Primipares
Multipares
Durée de la phase active
(en heure)
2,55 +
0,7
l,55 +
0,4
-
-
Vitesse de dllatation en
phase active (en centimè-
tre/heure)
2,81 :t. 0,7
4,88 +
1,0
-
Durée de la phase pelvienne
(en minute)
23,6 .. 4,3
9,5 +
4,7
-
-
Durée de llaccouchement
(en heures)
2,93 :t.0,l
1,73 :t. 0,4
Nous avons observé que les différents paramètres ont
des valeurs plus élevées chez la primipare que chez la multipare sauf
en ce qui concerne la vitesse de dllatation en phase active qui est
plus lente chez la primipare.
- Comme nous l'avons fait pour la durée du travall
et de l'accouchement en fonction de la dllatation
cervicale de départ, 11 nous a paru intéressant de
calculer les valeurs des paramètres de FRIEDMAN
chez les multipares selon le nombre d'accouche-
ments antérieurs.
Nous donnons dans le tableau n° 21 les résultats de
ces calculs.

- 149 -
TABLEAU N° 21
NEUROLEPTANALGESIE - VALEURS DES PARAMETRES
DU
PARTOGRAMME MODIFIE DE FRIEDMAN CHEZ LES MULTIPARES
~
Paramètres
II pare
III pare
IV pare
V 2S-_re
Durée de la phase
active (en heure)
1, 50:t0 • 9
1, 30:t0 , 1
1. 90:t0, 9
l, 50:t0 ,9
Vitesse de dIlata-
"ion en phase active
l'en centimètre/hl
5. 12:t2 ,8
5, 30:t0,4
3, 90:t1,9
5, 1:t2 ,4
Durée de la phase
pelvienne (en minues) 7 + 6
13 + 5
11+ 10
7 + 2
-
-
-
-
Durée de l'accou-
Phement (en heure)
1. 60:t1
l, 53:t0 ,1
2,11:t0 ,1
l, 62 :t0 ,5
Nous avons observé que selon le nombre dtaccouche-
ments antérieurs.
- les troisième pares ont Accouché beaucoup plus
vite que toutes les autres multipares.
- les deuxième et cinquième pares ont accouché ê.
peu près dans le meme délai.
- les quatrième pares sont celles chez qui l'accou-
chement a été le plus long. Ctest aussi chez elles
que nous avons observé la vitesse de dilatation en
phase active la plus lente : 3.90 :t 1,9 contre plus
de 5 centimètres par heure chez les deuxième.
troisième et cinquième pares.
Si nous comparons les multipares, considérées
selon le nombre d'accouchements antérieurs. à la primipare, nous
constatons que dans tous les cas. sauf en ce qui concerne la vitesse
de dilatation en phase active qui est plus lente chez la primipare. les
valeurs des différents paramètres du partogramme modifié de

- 156 -
FRIEDMAN sont plus élevées chez la primipare que chez la deuxième t
la troisième. la quatrième ou la cinquième pare.
De toutes les parités. la prImIpare et la quatrième
pares sont les accouchées dont les valeurs des différents paramètres
se rapprochent le plus sous neuroleptanalgésie.
Le schéma n° 3 représente la courbe de dllatation
cervIcale chez la prImIpare et chez la multipare de notre sérIe d'ac-
couchements sous neuroleptanalgésle.
10
9
B
7
6
5
4
3 cm
1
2
3
4
SCHEMA N° 3
COURBE DE DILATATION CERVICALE SOUS NEUROLEPTANALGESIE

- 151 -
11 Sous phénopéridine utilisée seule
Nous avons donné dans le tableau n° 22 les valeurs
des différents paramètres du partogramme modifié de FRIEDMAN ob-
tenues dans notre série d'accouchements sous phénopéridine utilisée
seule.
TABLEAU N° 22 : PHENOPERIDINE SEULE
VALEURS DES PARAMETRES DU PARTOGRAMME
MODIFIE DE FRIEDMAN SELON LA PARITE
PARAMETRES
PRIMIPARES
MULTIPARES
Durée de la phase active
(en heure)
2,46 :!:. 0,38
1,70 :!:. 0,4
Vitesse de dilatatlon en phase
active (en centimètre/heure)
2,85 :!:. 0,39
4,11 :!:.O,l
Durée de la phase pelvienne
(en minute)
16,00 + 15
5,50 + 3,0
-
-
Durée de l'accouchement
(en heure)
2,68:!:.O,2
1,80 :!:.O,l
Comme pour la neuroleptanalgésie, les valeurs des
paramètres du partogramme modifié de FRIEDMAN, montrent que la
durée de l'accouchement sous phénopéridine, lorsque nous l'avons utI-
lisée seule, a été plus longue chez la primipare que chez la multipare.
La vitesse de dilatation en phase active a été à peu
près la meme chez la primipare ayant reçu la phénopéridine seule
(2,85 cm/heure), que chez la primipare ayant reçu le mélange neuro-
leptanalgésiant (2,81 cm/heure). Chez la multipare par contre, cette

- 152 -
vitesse a été un peu plus grande sous neuroleptanalgésle (4.88 cm/h.)
que sous phénopérldlne utUlsée seule (4. Il cm/heure).
La phase pelvIenne est plus longue, quelque soit la
parité. sous neuroleptanalgésle que sous phénopéridine utilisée seule.
Au total nous n'avons pas observé de différence
significative sur la durée de l'accouchement lorsque nous avons utilisé
la phénopéridine seule, ou lorsque nous avons utilisé la phénopéridine
associée au dropéridol.
ill Sous dropéridol utilisé seul
Nous avons
représenté, dans le tableau n° 23, les
valeurs des différents paramètres du partogramme modifié de
FRIEDMAN. obtenues dans notre série d'accouchements ot) nous avons
administré le dropérldol seul.
Il ressort de ce tableau, que la vitesse de dila-
tation en phase active, chez la primipare comme
chez la multipare.
a été plus grande que celle obtenue avec le mélange neuroleptanalgé-
siant ou la phénopéridine seule.
La phase pelvienne a été plus longue sous dropéridol
seul que sous phénopéridine seule. Elle se rapproche de celle obtenue
avec le mélange neuroleptanalgésiant, chez la primipare comme chez
la multipare.
Si bien qu'en définitive, nous avons observé que la
durée de l'accouchement a été à peu près la meme lorsque nous avons
utilisé la phénopéridine seule, le dropéridol seul ou leur association.

- 15~ -
TABLEAU N° 23
DROPERIDOL SEUL: VALEURS DES PARAMETRES DU PARTO-
GRAMME MODIFIE DE FRIEDMAN SELON LA PARITE
PARAMETRES
PRIMIPARES
MULTIPARES
Durée de la phase active
(en heure)
2, 15 ~ 1,8
1,60 ~ 1,96
Vitesse de dIlatation en phase
active (en centimètre /heure)
3,70 ~ 2,6
5.64 + 7,9
-
Durée de la phase pelvIenne
(en mInute)
18 + 11
17 + 36
-
-
Durée de l'accouchement
( en heure)
2,45 ~ 0,1
1.90 ~ 0.4
Remarques
- Il nous est apparu dlfflcUe. dans les cas oll nous
a vons utilIsé la phénopérldlne seule ou le dropé-
rldol seul, de classer les multipares selon. le
nombre d'accouchements antérieurs, étant donné le
nombre réduIt des échantillonnages.
- Par aIlleurs. les courbes de dllatation cervIcale
sous phénopérldlne et sous dropérldol, lorsque nous
les avons utilIsés seuls. n'ayant pas été senslble-
ment différentes de celle que nous avons obtenue
avec la neuroleptanalgésle. nous n'avons pas jugé
Intéressant de
les représenter leI.

- 154 -
2) Répartition des parturientes selon les lignes
d'attention et d'action
Les lignes d'attention et d'action nous ont perml,
dans nos trois séries d'accouchements sous anesthésie-analgésie ma-
jeure, de prendre rapidement la décision qui s'Imposait lorsque la
dl1atation cervicale et/ou le mobl1e foetal ne progressait pas.
Pour des raisons de prudence, dictées essentiel-
lement par le souel de ne pas Intoxiquer nos parturientes et leurs
foetus par administration de doses élevées des drogues que nous uti-
lisions, nous n'avons jamais attendu, pour agir, que la courbe de
dl1atation cervicale ait atteint et, a fortiori, ait dépassé la ligne
d'action. Il s'en est suIvi que, par rapport à ces 2 lIgnes, la répar-
tition de nos 134 parturIentes comportait 2 groupes
- le premier groupe était celuI des parturIentes dont
la courbe de dl1atation cervicale n'a jamaIs at-
teint la lIgne d'attention. Il comprenait 85 partu-
rIentes sur les 134 de nos 3 sérIes d'accouche-
ments sous anesthésIe -analgésIe majeure, soit
63,4%. Nous n'avons jamaIS eu besoIn d'IntervenIr
sur la marche du travail des parturientes de ce
groupe.
- le deuxIème groupe comprenait 49 parturIentes sur
134 , soit 36,4 %. Il s'agissait de parturIentes dont
la courbe de dilatation cervIcale a atteInt ou
dépassé la ligne d'attention mals n'a jamaIS atteInt
la ligne d'action.

- 155 -
42 d'entre elles, soIt 85,7%, ont bénéficIé d'une
perfusIon d'ocytoclques en raIson d'une dIlatation cervIcale station-
naIre ou d'un arr et de la descente du mobIle foetal, du faIt d'une
hypoclnésle.
Cette action a surtout Intéressé les prImIpares,
puIsque sur les 42 parturIentes à quI nous avons placé la perfusIon
de syntoclnon 27, soIt 64,3% étalent des prImIpares et seulement 15,
soIt 35, 7%, étalent des multipares.
Cette action a été très efficace puIsque nous n'avons
enregIstré que 4 échecs, soIt 9,5% des cas, marqués par un effet
tout-à-falt nul sur la dIlatation cervIcale et sur la descente de la
présentation foetale, 1 à 2 heures après le début de la perfusIon
d'ocytoclques. Ces échecs ont été observés surtout chez les prImI-
pares (3 prImIpares sur 4). Ils nous ont conduIt au deuxIème type de
nos Interventions sur la marche du travaIl, à savoIr l'opération
césarIenne.
7 parturIentes sur les 49 de notre deuxIème groupe
de parturIentes par rapport aux lIgnes d'attention et d'action, soit
14,3%, ont subI une Intervention césarIenne, soIt après échec de la
perfusIon d'ocytoclques sur la marche du travaIl, soit parce qu'Il
s'agIssait de femmes porteuses d'un utérus cIcatrIcIel et chez les-
quelles les ocytoclques sont en prIncIpe contre-IndIqués. IcI également
nous avons surtout eu affaIre à des prImIpares (5 sur 7).
Il faut noter que nous avons volontaIrement omIs
dans nos actions sur la marche du travail et de l'accouchement l'ap-
plIcation de vacuum extractor ou de forceps car dans tous ces cas, nous
avons applIqué le vacuum ou le forceps sur une tete à la vulve.

- 156 -
4.4.2.3
Mode de
terminaison de l'accouchement sous anesthésle-
analgésie majeure
1. Mode de terminaison de l'accouchement sous
ne ur ole ptanalgé sie •
1) Mode de terminaison
Nous avons résumé, dans le tableau n° 24, le mode
de terminaison de l'accouchement sous neuroleptanalgésle. Nous rap-
pelons qu'Il y a 102 naissances dans cette série d'accouchements.
TABLEAU N° 24
MODE DE TERMINAISON DE L'ACCOUCHEMENT SOUS
NE UR OLE PTANALGESIE
MODE DE TERMINAISON
NOMBRE DE CAS
Normal
81 (79,4%)
Vacuum
12 (11,7%)
Forceps
6 ( 5,9%)
Césarienne
3 ( 2.9%)
TOTAL
102
Dans 99 cas sur 102, solt 970/0, l'accouchement
s'est terminé par vole basse. L'expulsion a été normale dans. 79,40/0
des cas et dans 17,6% des cas, nous avons extrait l'enfant soit par
vacuum extractor (11,70%) des cas) soit par forceps (5,9% des cas).
Dans 3 cas sur 102, soit 2,9%, nous avons terminé
l'accouchement par vole haute en faisant une Intervention césarienne.

- 157 -
2) Mode de terminaison selon la parité
+ En étudiant le mode de terminaison de l'accouche-
ment sous neuroleptanalgésie selon la parité, nous avons noté
(tableau n° 25) que :
TABLEAU N° 25 : NEUROLEPTANALGESIE
MODE DE TERMINAISON DE L'ACCOUCHEMENT SELON LA PARITE
MODE DE TERMINAISON Primipare
Multipare
Total
Normal
28(62,20/0)
53 (92,9%)
81
Vacuum
9(20,0%)
3 (5,3%)
12
Forceps
5(11,1%)
1 (1,8%)
6
Césarienne
3(6,7%)
0
3
TOTAL
45(100,0%)
57( 100,0%)
102
- Dans 28 cas sur 45 chez la primipare, soit 62,2%,
et dans 53 cas sur 57, soit 92,9%, chez la multi-
pare nous avons terminé l'accouchement par voie
basse normale.
- Le taux d'extractions instrumentales a été plus
élevé chez la primipare que chez la multipare. 11
s'agissait d'application de forceps ou de ventouse
sur tete à la vulve et dont l'indication était, dans
83,3% des cas, (15 cas sur 18) de mauvais efforts
expulslfs, rencontrés, en particulier chez la primi-
pare. Dans 16,70/0 des cas, (3 cas sur 18) nous
avons posé l'indication d'une extraction instrumen-
tale par voie basse chez des parturientes complè-
tement endormies et qui ne pouvaient pas pousser.

- 158 -
- Dans 3 cas sur 102, soit 2,9% de tous nos ac-
couchements sous neuroleptanalgésie et uniquement
chez la primipare, nous avons pratiqué une opé-
ration césarienne •
•• Dans un cas, 11 s'agIssait d'une disproportion
céphalo-pelv1enne méconnue, découverte à dilatation complète, objec-
tivée par une arcade pubienne serrée ne pouvant laisser passer un
sommet mal fléchi (observation n °9984) •
•• Dans 2 cas. 11 s'agissait d'un échec de l'épreuve
du trava11 sur bassin limite (observation n° 10115 et 10942).
2) Mode de terminaison de l'accouchement sous
phénopéridine seule
Nous avons rapporté dans le·- tableau n° 26 le mode
de terminaison de l'accouchement sous phénopéridlne utilisée seule en
fonction de la parité.
TABLEAU N° 26
MODE DE TERMINAISON DE L'ACCOUCHEMENT SOUS PHENOPERIDINE
SEULE
TER MINAISON
PRIMIPARE
MULTIPARE
TOTAL
Normal
9 (69,2%)
4 ( 100%)
13
Vacuum
2 (15,4%)
0
2
Césarienne
2 (15,4%)
0
2
TOTAL
13 (100,0%)
4 (100,0%)
17
Nous avons observé que :
- Dans 9 cas sur 13, soit 69,2%, chez la primipare
et dans 4 cas sur 4, soit 100%, chez la multipare

- 159 -
nous avons terminé l'accouchement par voie basse
normale.
- nous n'avons pratiqué aucune extraction instrumen-
tale ni aucune césarienne chez la multipare.
- Par contre, chez la primipare, dans 2 cas sur 13.
(15.4%>' nous avons extrait l'enfant par vacuum
extractor en raison de mauvais efforts expuls1fs
(observations n° 11.233 et 11.391). Nous avons.
également chez la primipare. posé 2 indications
de césarienne (15.4% des cas) pour échec de
l'épreuve du travall sur bassin l1mite (observation
nO 10. 953 et 11. 2 82 )•
3) Mode de terminaison sous dropéridol seul
Nous avons réparti dans le tableau n° 27 le mode de
terminaison de l'accouchement sous dropéridol util1sé seul en fonction
de la parité. Nous rappelons qu'll y a eu 18 naissances dans cette
série d'accouchements.
TABLEAU N° 27
1
MODE DE TERMINAISON DE L'ACCOUCHEMENT SOUS DROPERIDOL
1
SEUL
t
MODE DE TERMINAISON
PRIMIPARE
MULTIPARE
TOTAL
-
Normal
8 (100.0%)
7 (70,0%)
15
Vacuum
0
1 (10.0%)
1
Césarienne
0
2 (20,0%)
2
TOTAL
8 (100%)
10 (100%)
18

- 16(1 -
Dans tous les cas (100%) t chez la primipare, et
dans 70% des cas chez la multipare t nous avons terminé lIaccouchement
par voie basse normale.
Nous n'avons pratiqué aucune extraction instrumen-
tale t ni aucune césarienne chez la primipare.
Chez la multipare. par contre. nous avons. dans 1
cas extrait l'enfant par vacuum extractor en raison de mauvais efforts
expulsifs. chez une quatrième pare mal calmée et mal déconnectée
par le dropéridol (observation n° 9962). Nous avons également fait 2
opérations césariennes chez la multipare sous dropéridol utilisé seul
- dans le premier cas t
(observation n° 10.156). U
s'agissait d'une segondigeste de 24 ans. antérieure-
ment césarisée à son premier accouchement pour
bassin limite et chez laquelle l'épreuve du tra vaU.
indiquée pour la meme raison. a échoué.
- dans le deuxième cas (observation n° 10.621). 11
s'agissait d'une troisième pare de 24 ans césarisée
à son premier accouchement pour dystocie cervi-
cale fonctionnelle. Le deuxième accouchement
s'était terminé par une expulsion normale. Nous
a vons posé chez elle. une nouvelle indication de
césarienne du fait de l'installation. en cours de
travaU. sous dropéridol utilisé seul. d'une souf-
france foetale aiguê objectivée par un liquide am-
niotique méconial et des bruits du coeur foetal
sourds. frappés à 110 battements par minute. alors
que la dilatation cervicale était toujours restée à

- 161 -
4 cm après deux heures d'épreuve du travail sous
dropéridol.
4.4.2.4
Délivrance
- Dans nos 3 séries d'accouchements sous anesthésle-
analgésie majeure, la délivrance s'est toujours effectuée très rapide-
ment dans les 10-15 minutes après la sortie de l'enfant. Elle n'a
jamais été hémorragique et nous n'avons jamais été amené à compenser
des pertes sanguines pour hémorragies de la délivrance.
Nous avons, cependant, observé une légère tendance
hémorragique chez nos parturientes ayant reçu plus de 7.00 milli-
grammes de phénopéridine au cours du travail et de l'accouchement.
Elle a été rapidement jugulée par la méthylergobasine dont nous
faisions, en plus de
l'injection intramusculaire systématique, règle de
notre service, une ampoule par voie intraveineuse directe.
4.4.2.5 Cas particuliers
1) Notre série d'accouchements sous neuroleptanal-
gésie
a comporté un accouchement par siège complet, 2
accouchements gémellaires et 5 prématurés.
L'accouchement par le siège s'est déroulé norma-
lement à la VER ME LIN , terminé par un MAURICEAU. Il n'a posé
: -
aucun problème ni pour l'enfant, ni pour la mère qui poussait admi-
rablement bien. L'enfant pesait 3000 grammes et sa cotation d'APGAR,
égale à 6 à la première minute de vie, est passée à 10 à la troisième
minute après Simple drainage de posture et aspiration des mucosités.

- 182 -
Les accouchements gémellaires n'ont posé aucun
problème non plus. Les 4 enfants sont nés par vole basse normale
dans 2 cas, et Instrumentale (vacuum) dans les 2 autres cas. Leur
cotution d'APGAR était à 10 à la première 1 comme à la cInquième
mInute de vie.
Retenant, malgré ses ImprécIsions, la définItion
internationale de la prématurité 1 nous avons relevé. dans cette série
d'accouchements, 5 prématurés pesant moins de 2 500 grammes. Deux
d'entre eux ont eu à subir une réanimation un peu poussée, mais 11s
ont tous récupéré et n'ont posé aucun problème par la suite.
2) Dans notre sérIe d'accouchements sous phénopé-
ridine ut11isée seule
Nous avons accouché une jeune primipare de lB ans
par le sIège. Le travaU et l'accouchement se sont déroulés normale-
ment. Mais l'enfant avait un score d'APGAR égal à 4 à la premIère
mInute dev vie en raIson d'un retard d'expulSion de la tete dernière
qui a nécessité un BRACHT-MAURICEAU un peu forcé. Nous n'avons
pas eu besoin d'une grande réanimation pour amener son score
d'APGAR à 8 à la cinquième minute de vie. Il a parfaitement récupéré
par la suite et n'a posé aucun problème en période post-natale.
Nous avons
également relevé. dans cette sérIe, 3
prématurés de poIds inférieur à 2 500 Grammes quI ne nous ont
posé aucun problème nI pendant, nI après la naIssance.

- lG~
3) Nous
avons relevé, dans notre série d'accouche-
ments
sous dropérldol utilisé seul, 4 prématurés
de moIns de
2 500 grammes, dont 2 jumeaux de petits poids. nés au début de la
37e semaine d'aménorrhée d'une très jeune ·primipare de 15 ans
(observation n° 10 087). Tous ces prématurés étalent
nés par vole
basse normale et avalent un score d'APGAR égal à 10 à la première
comme à la cinquième minute de vie.
4.4.2.6 DéchIrure du
pérInée, épIsiotomIe
Dans aucun cas. nous n'avons observé de déchirure
du périnée dans nos trois séries d'accouchements sous anesthésie-anal-
gésie majeure.
Par contre. nous avons pratiqué sous neuroleptanal-
gésle 8 épIsIotomIes : 4 fols à cause d'un pérInée peu souple. résIs-
tant et 4 folS. en cours d'extraction Instrumentale par vole basse.
utilisant le forceps. La réparation de ces épisiotomies n'a posé
aucun problème.
Dans notre série d'accouchements oll nous avons
utilIsé la phénopérldlne seule. nous avons fait une épisIotomie chez
une jeune prImipare de 18 ans (observation n° 11 391) au périnée
résistant que nous avons accouché par vacuum extractor.
1.
Nous nlavons fait aucune épIsIotomie dans notre
sérIe d'accouchements sous dropérldol utilisé seul.
4.4.3. Effets de l'anesthéSIe-analgésie majeure sur le foetus et le
nouveau-né
4 .4. 3. 1. Pendant le travail
Nous n'avons matériellement pas pu. au cours de
notre travail, ausculter de façon suIvie. les bruits du coeur foetal,

- 164 -
nI pendant l es contractions utérInes, nI pendant la phase expulsive.
Avant l'admInIstration des drogues, la fréquence
cardIaque foetale, auscultée à lIaide du sthétoscope de PINARD. entre
les
contractions utérInes, sur les parturIentes en décubItus dorsal,
était en moyenne de 143 + 12
battements par mInute.
1) Sous neuroleptanalgésie
La fréquence cardIaque du foetus a été en moyenne
de 144 + 8
battements par mInute lorsque la parturIente était sous
neuroleptanalgésie seule, et de 148 ±. 12
battements par mInute, en
moyenne, lorsqu'à la neuroleptanalgésle, nous avons assocIé une per-
fusIon de syntoclnon.
Nous n'avons jamaIs observé de bradycardIe foetale
dans cette sérIe d'accouchements. Par contre, dans 10 cas, soit
9,80% de nos foetus, nous avons placé de l'oxygène au masque fi la
mère du fait de lIapparition d'une tachycardIe foetale supérIeure à
160 battements cardiaques par mInute. Ces tachycardIes se sont
amendées après 30 à 40 mInutes d'oxygénation Intermittente et
décubitus latéral gauche rIgoureux.
2) Sous phénopérldlne utiUsée seule
Les battements cardIaques étalent fi 140 + 18
par
-1
mInute et à 142 ±. 14 lorsque nous avons assocIé une perfusIon de
syntocinon à l'analgésIque.
Nous n'avons observé aucune tachycardIe nI aucune
bradycardIe foetale dans cette sérIe.

- 165 -
3) Sous dropéridol
Nous avons observé que le rythme cardiaque foetal
était en moyenne de 148 ~ 22
battements par minute avec ou sans
adjonction de perfusion d'ocytociques.
Dans un cas, nous avons noté une bradycardie foetale
modérée, à 110 battements cardIaques par mInute. L'enfant a béné-
ficié d'une extraction par opération césarienne. (Observation n °10621)
4.4.3.2
A la naissance
1) Sous neuroleptanalgésie
83 enfants, soit 81,3% de nos 102 nouveau -nés, ont
crié aussitot,
70 d'entre eux, soit 84,4%, ont eu un cri vIgoureux
immédiat et 15,7%, un cri faible, retardé de moins d'une minute.
Le tableau nO 28 répartit les scores diA PGAR de
ces enfants à la première et à la cinquième minute de vie.
TABLEAU N° 28 : NEUROLEPTANALGESIE
SCORE D'APGAR DES 102 NOUVEAU -NES
APGAR
A LA lE MN
A LA 5E MN
Supérieur à 7
85 (83,3%)
98 (96, 1%)
Entre 3 et 7
17 (16,7%)
4 (3,9%)
Inférieur à 3
0
0
Ce tableau montre que les scores d'A PGAR des
nouveau-nés des mères qui ont accouché sous neuroleptanalgésle
étaient très satisfaisants. Aucun nouveau-né n'a eu de score d'APGAR
inférieur à 3 ni Immédiatement, nI secondairement.

- lGG -
17 nouveau -nés sur 102. solt 16. 7% des cas. ont
eu un score d'APGAR entre 3 et 7 à la première minute de vie
- 7 d'entre eux, qui avalent un score à 6 ou 7 à la
première minute de vie, l'ont rapidement amélloré
après simple oxygénation au masque. et. déjà à
la troisième minute. avalent remonté leur score
à
10.
- les 10 autres nouveau-né ont bénéficié, en plus du
drainage de posture. de l'aspiration et de l'oxygé-
nation au masque. d'un massage cardiaque externe e
et de l'administration, par la veine ombilicale. de
sérum bicarbonaté à 42 0/00. de sérum glucosé
hypertonique à 30% et de gluconate de calcium.
Ils ont tous récupéré et. à la cinquième minute de
vie. seuls 4 d'entre eux avalent encore un score
d'APGAR à 6 ou 7. Nous avons continué la réani-
mation jusqu'à la 10e - 15e minute de vie, temps
au bout duquel, nous les avons considérés comme
tirés d'affaire. leur score étant monté à 10.
Il est à noter que nous n'avons jamais eu à Injecter
de nalorphlne à nos nouveau-nés ni Indirectement par administration
à la mère. ni directement par administration à l'enfant.
2) Sous phénopérldlne utilisée seule
12 nouveau-nés sur 17. solt 70.60/0, ont eu un cri
vigoureux Immédiat à la naissance. 5 enfants sur 17. solt 29,4%
ont eu un cri retardé de plus d'une minute.

- 187-
Nous avons
résumé dans le tableau n° 29 le score
d'APGAR
de ces enfants à la première et à la cinquième minute de
vie.
TABLEAU N° 29
SCORE D'APGAR DES NOUVEAU-NES APRES PHENOPERIDINE
UTILISEE
SEULE
APGAR
A LA 1ERE MN
A LA 5E MN
Supérieur à 7
14 (82,4%)
17 (100%)
Entre 3 et 7
3 (17,6%)
0
Inférieur à 3
0
0
Ce tableau montre que les scores d'APGAR des
nouveau-nés, de notre série d'accouchements sous phénopéridine uti-
lisée seule, étaient excellents :
- 14 enfants sur 17, soit 82,4 %, ont eu un score
d'APGAR supérieur à 7 à la première minute de vie.
- 3 enfants ont eu un score entre 3 et 7 à la pre-
mière minute de vie. Ils ont été rapidement amé-
liorés par simple oxygénation au masque et, à la
cinquième minute, tous avaient un score d'APGAR
à 10 sauf un seul, dont le score, égal à 4 au
départ, n'est remonté qU'à 8 à la cinquième minute.
Nous l'avons maintenu sous surveillance pendant
une dizaine de minutes avec de l'oxygène (toujours
au masque) : il a parfaitement récupéré et nia posé
aucun problème
par la suite.

- lA8 -
Notons qu'iel non plus, nous n'avons jamais été
amené à administrer d'antimorphinique aux nouveau-nés.
3) Sous dropéridol seul
Nous avons observé, qu'à l'exception de 2 nouveau-
nés. tous les enfants de cette série, y compris les jumeaux préma-
turés de petits poids (observation n° 10.087). ont eu un cri vigoureux
immédiat à la naissance.
Le tableau n° 30 donne la répartition des scores
d'APGAR des nouveau-nés, nés de mère ayant reçu le dropéridol seul
au cours du tra van.
TABLEAU N° 30
DROPERIDOL
SCORE D'APGAR DES NOUVEAU-NES
APGAR
A LA 1ERE MN
A LA 5E MN
Supérieur à 7
16 (88,9%)
18 (100,0%)
Entre 3 et 7
2 (11,1%)
°
Inférieur à 3
°
°
Ce tableau montre que les scores d'APGAR de ces
enfants étaient très satisfaisants :
"
- aucun nouveau-né de cette série n'a eu. un score
inférieur à 3.
- 2 enfants avaient. à la première minute de vie.un
score compris entre 3 et 7. Ils l'ont rapidement
amélloré après une réanimation légère et 1 à la
cinquième minute de vie leur score était égal à 10.

- lG9 -
4.4.4. SuUes de couches
Nous avons surveIllé les mères et les enfants pen-
dant les 48-72 heures qu'a duré leur hospitalIsation. Nous avons revu
la plupart d'entre eux après leur sortie d'hapltal, à l'occasIon des
pesées ou à l'occasIon de la vaccInation par le B. C. G.
1) En ce quI concerne les accouchées.
Nous avons, en dehors des éléments habItuels de
surveIllance du post-partum. particulIèrement InsIsté sur l'examen
neurologIque et sur les réactions ou comportements après l'anesthé-
sIe -analgésIe.
Une prImIpare de 15 ans (observation n° 10.087),
mère des 2 jumeaux de petits poIds, siest évadée le jour meme de
son accouchement avec ses enfants. Sur les 133 femmes restantes,
12 prImIpares. soit 9%, n'a valent pas d'opInIon sur la méthode
employée. 36 femmes, soit 270/0, bIen que contentes de l'absence de
douleurs pendant le tra vaU, l'accouchement et la délIvrance ont
regretté de n'avoIr pas vu natlre leur enfant et de n'avoIr pas entendu
son premIer crI. Toutes les autres femmes, soU 63,9%. ont déclaré
etre pleInement satisfaItes du déroulement de l'accouchement et
surtout de l'attention dont elles a valent été entourées du début à la
fin de l'anesthésIe -analgésIe majeure.
Sur le plan physIque, nous n'avons observé aucune
compl1catIon post- opératoIre.
L'évolution de nos épIsIotomIes s'est également dé-
roulée sans complIcation.

- 1'10 -
2) Chez les nouveau-nés
Hormi les enfants de la prImIpare évadée. nous
n'avons observé aucune anomalIe clInIque. en particulIer nous n'avons
noté aucune mortalIté pérInatale (décès dans les 8 jours suIvant la
naIssance) •
4. 5
DISCUSSION
4.5.1
DIscussIon du matérIel
L'un des Intér~ts de notre étude sur la dIrection
majeure du travail par la neuroleptanalgésle réside dans le fait qu'elle
s'est déroulée dans une maternité publIque qui drame non seulement
les gestantes de la ville de Lomé et de ses environs. mals aussI
tous les cas dIfficiles évacués des villes avoisinantes et des localItés
frontalIères du Togo. C'est dIre que notre matérIel d'étude était loIn
d'~tre homogène quant à ses condItions socio-économIques et socio-
culturelles.
Nous voyIons près de 90% des parturIentes quI font
partie de cette étude pour la premIère fois. SI presque toutes ont
suivi, plus ou moins régulIèrement, les consultatIons prénatales dans
divers dIspensaires et centres de protection maternelle et infantile.
aucune n'a suIvI de préparation psychoprophylactIque à l'accouchement.
Plus de la moitIé d'entre elles. essentiellement des
prImIpares, voyaIent une maternité pour la première fols.
Grande était donc l'appréhensIon de nos parturIentes
à leur admIssIon à la maternité du C.H. U.
de Lomé. Cette appré-
hension étaIt majorée d'aIlleurs, par la réputation, peu enviable. du
"défaut d'humanIté"
(ROSSEN) (66) que se disputent. malheureusement,

- 171 -
presque
tous les hOpltaux publics. La période du travail est actuel-
lement reconnue comme étant celle oll la femme en couches, exige
l'attentIon sans partage de ceux (accoucheurs, sages -femmes) quI
s'occupent d'elle. Dans certaInes maternités la présence du marI pour
soutenIr la femme en travail est évoquée (11,12,35,66). Et comme
O'DRISCOLL, cIté par BEAZLEY (8) le souligne, seules les partu-
rientes en travail devraIent occuper la salle de travall. Nous pensons
que cette conception, épaulée par un personnel plus nombreux, plus
motivé, et compétent, pourraIt donner à l'atmosphère de la salle de
travall un cachet d'humanité apprécIable.
Nous nous devions, pour réussIr rlune bonne anes-
thésle" chez ces parturIentes pas du tout préparées, accouchant dans
un cadre pas du tout adapté, d'essayer, par tous les moyens de faire
naltre ce courant de confIance (LACOMME) (44) sans lequel, méme
la meIlleure méthode de direction du tra vaU peut connaltre des échecs
Importants.
4.5.2 DIscussIon de la technIque
L'exemple classIque de l' "enfant spasmalgIné" avait
faIt édicter la règle bIen connue des deux heures : r'pas de morphI-
nIque Intramusculaire dans les 2 heures précédant la naIssance".
L'admInIstration de l'association dropéridol-phénopé-
rldlne à la mère, va, en effet, a voir sur le foetus :
- une action directe résultant de l'effet dépressif
des drogues sur le système nerveux central et sur
le système cardlovasculaire du foetus in-utéro, et.
à la naissance sur l'apparell respiratoire ;

- 172 -
- une action IndIrecte résultat des modIfications
cardlovasculalres et respIratoIres provoquées chez
la mère par la neuroleptanalgésle.
MIs à part les essaIs prélImInaIres faIts par l'école
toulousaIne avec PONTONNIER et Coll. (63) sur le passage transpla-
centalre de la phénopérldlne, essaIs prélImInaIres quI ont seulement
permIs de préparer une nouvelle mothodologle quant à la mIse au
poInt de technIques analytIques plus fines et de condItions de prélè-
vement différentes aucune étude approfondIe n'a été faite du passage
transplacentalre de la phénopérldlne (CLAQUIN) (13).
Le passage transplacentalre de la péthldlne a été,
quant à luI, décrit dès 1951 par APGAR (3) et, actuellement, gra:ce
à la chromatographIe en phase gazeuse, BECKETT et TAYLOR (9)
ont pu doser quantitativement la péthIdlne et ses métabolItes.
Or, 11 exIste une analogIe structurale entre les
morphlnlques et sIngulIèrement entre la péthidine et la phénopérldlne
et ces caractérIstiques phySIco-chImIques laIssent présager du
passage transplacentalre de la phénopérldlne comme de celuI de tous
les opIacés (YANNOTI) (76). Et MORRISON (55) d'ajouter: la phéno-
pérldlne, morphinomlmétIque de synthèse, d'action brève quI est
métabol1sée en péthldlne et ses dérIvés est susceptible d'InduIre une
dépressIon respIratoIre néonatale. LODER (49) a étudIé en 1972, les
effets de la péthldlne et de la phénopérldlne sur la phase préparatoIre
du travaIl. Il a constaté qu'Il n'y a statistiquement aucune différence
sIgnIficative entre les 2 drogues.
On connan:, de toutes façons, des preuves IndIrectes
de ce passage, en particulIer 1 un effet bradycardlsant sur le foetus,

- 179 -
après administration de
morphiniques à la mère. De plus, une
dépression respiratoire maternelle trop prononcée, va induire une
hypercapnie qui, à travers le placenta. va se transmettre au foetus
qui deviendra acidosique et hypoxique. Toute chute tensionnelle
importante ou toute dépression cardio-circulatoire, va etre respon-
sable d'une diminution de la perfusion utéro-placentaire et. par ce
biais, dl une hypoxie foetale.
Mais, tant que le foetus reste dépendant de l' orga-
nisme maternel, la dépression possible de sons système nerveux
central. de sa respiration et l'inhibition de certains de ses systèmes
enzymatiques sont de peu d'importance. Par contre, dès la naissance,
subitement confronté à une vie autonome, le nouveau -né ne pourra
établir sa première respiration si sons système nerveux central est
déprimé, donc insensible aux stimuli extéroceptifs, proprioceptifs et
intéroceptifs.
Par ailleurs, la perméabllité hémato-méningée anor-
malement élevée, l'immaturité enzymatique et l'immaturité rénale
rendent ces effets particulièrement nets et prolongés du fait du
retard, voire de l'inhibition de certaines bio-transformations. Ainsi,
la dépression due aux analgésiques serait beaucoup plus durable que
chez l'adulte et, pour STEELER, cité par GRANDJEAN (31), la
dépression provoquée par les analgésiques se ferait sentir pendant
deux à quatre jours chez le nouveau-né.
Enfin, les morphiniques diminuent l'activité de la
glycuronyl-transférase et, à la naissance, une concentration sanguine
prolongée et importante de morphiniques pourrait entra ver la conju-
gaison de la bilirubine et etre ainsi responsable de l'aggravation ou
Il

- 174 -
de la prolongation anor male d'un iet ère physiologique.
Nous n'avons jamais, au cours de notre travail, sur
100 cas de neuroleptanalgésie et 17 cas 00 nous avons utilisé la
phénopéridine seule. observé de telles complications chez la mère ou
chez l'enfant. En particulier, chez le nouveau-né, nous n'avons jamais
eu à administrer de nalorphine pour corriger une dépression respi
ratoire due au morphinique.
Quoi qu'il en soit, la gravité de ces effets théoriques
sur le nouveau-né, de l'administration à la mère du mélange neuro-
leptanalgésiant, explique que BONICA (1967) ROSANELLI (1968),
FRANIŒ et AHNFELD (1971) aient contre-indiqué le recours à la
neuroleptanalgésie pour l'anesthésie -analgésie obstétricale.
Cependant, les promesses de cette nouvelle méthode,
trèS simple. d'anesthésie -analgésie obstétricale, permettant d'avoir
affaire à une parturiente calme, consciente, pouvant obéir à des
ordres simples, et d'obtenir un nouveau-né pas nécessairement plus
déprimé que les autres, ont séduit un certain nombre d'auteurs qui
l'ont utilisée en obstétrique, soit dans un but de direction du travail,
solt au cours des césariennes. Notre étude, par l'utilisation de cette
méthode d'anesthésie -analgéSie obstétricale, première du genre dans
notre pays ne vient que s'ajouter aux travaux de plus en plus nom-
breux faits dans les pays développés.
Un autre problème de l'utilisation des morphiniques
en obstétrique, est celui de la voie d'administration du produit.
Geneviève BARRIER (7), tirant les conclusions des travaux de
CRAWFORD et RUDOFSKY sur l'utilisation de la péthidine en

- 175 -
obstétrIque. conseille de toujours admInistrer cet1J! drogue par vole
IntramusculaIre pour éviter une trop grande dépressIon du nouveau-né.
Elle InsIste é[.ralement sur le délaI entre l'Injection de la drogue et
la sortie de l'enfant : "Pas après 4 -5 centimètres de dUatation cer
vicale". MOYA et THORNDlKE (1965). quant à eux, contre-indIquent
formellement l'usage des analgésiques centraux par voie intramus-
culaIre quatre heures avant la sortie de l'enfant.
MORRISON, cité par BONICA (10) 1 après injection
de 50 mg de péthidine par voie intraveineuse 1 chez les parturientes
a vec un délaI entre l'Injection et la délivrance. variant de 5 minutes
à 6 heures, trouve 3 groupes homogènes.
- aucun enfant n'est déprimé lorsqu'U natl moins
d'une heure après Injection.
- tous les enfants, naissant entre une et deux heures
après l'Injection, présentent des signes de dépres-
sion respiratoire.
- les enfants les plus atteints étaient ceux dont le
métabolisme maternel était le plus actif, soulignant
ainsi le rdle particulièrement toxique des métabo-
lites de la péthidine.
Il ressort de ce tra vaU de MORRISON que la voie
intraveineuse est plus dangereuse que la voie intramusculaire pour
le nouveau-né. Telle n'est cependant pas l'opinIon de ROSEN (67) qui,
après avoir étudié l'action de la péthidine injectée à la mère par
voie intra musculaire puis par voie intraveineuse, dit que " les taux
sanguins de péthidlne chez les nouveau-nés, ne différent pas de façon
significative que les mères aient reçu des injections intraveineuses

- 178 -
Il estime meme, pour conclure son travail sur
l'auto-administration intraveineuse automatisée de la péthidine. que
l'injection intraveineuse de péthidine améliore de façon marquée l'ef-
ficacité de la drogue pour l'analgésie obstétricale. Cet auteur a
utilisé le morphinique à doses fractionnées répétitives, à partir d'une
dilatation cervicale inférieure à 6 ou 7 cm. jusqu'à dilatation comp-
lète. Il n'a pas observé. contrairement à l'opinion de BARRIER (7) qui
conseille une injection unique. de score d'APGAR plus bas qu'ailleurs.
Nous avons. quant à nous, utilisé comme l'école
toulousaine (31.57.63) et GUARNERI (32) la phénopéridine à doses
fractionnées répétitives entre 2 et 5 cm de dilatation cervicale jusqu'
à l'expulsion de l'enfant. Cette technique a été très astreignante. d'au-
tant plus astreignante que, contrairement à la plupart des auteurs
(4.5.7.31.34.35.46,56,62,64,66) nous n'avions pas d'anesthésiste
(sauf lorsque nous devions faire une opération césarienne) pour nous
aider et que nous devions, à la fois, nous occuper de la mère qui
venait d'accoucher et de l'enfant qui venait de nartre. Mais elle a
eu l'avantage d'induire et de maintenir cette "situation de soins
intensifs" que doit etre l'obstétrique moderne. De plus, elle est
efficace ainsi que l'ont montré les résultats que nous avons obtenus
tant chez la mère. que sur le travail et surtout chez le foetus et le
nouveau-né.

- 177 -
4.5. 3 Discussion des résultats
4.5.3. 1 Discussion des effets sur la mère
4.5.3. 1.
Efficacité
L'effet analgésique et l'effet sédatif des drogues que
nous avons utUisées ont été constants. Ils étaient. dans tous les cas,
associés à une action de protection neuro-végétative excellente.
L'effet analgésique, en particulier. a été de bonne
qualité. L'analgésie persiste tant que les injections sont régulières
et faites à doses suffisantes. Cette condition de l'efficacité analgésique
de la phénopéridine avait déjà été signalée par VIGREUX et PASSE-
LECQ (75) à propos de l'emploi de la phénopéridine au cours de la
chirurgie cardio-vasculaire. Il est intéressant de la retrouver en
obstétrique dans la lutte contre les douleurs de l'enfantement.
GRANDJEAN (31) dit notamment que • "lorsque la douleur n'a' pas
cédé au morphinique. c'est qu'il S'agiSSait d'une analgésie mal
conduite. les doses administrées. étant insuffisantes. rI Quant à nous.
l'expérience nous a montré que lorsqu'une injection avait été retardée
d'environ 2 à 5 minutes, la patiente commençait à s'agiter du fait
de la réapparition de la perception des douleurs de la contraction
utérine. Ce fait a été également observé par MOREL (54). DUBECQ.
SABATHIER et POIRIER (23) avaient déjà signalé l'effet sédatif Impor-
tant du dropéridol. Ils avaient utilisé ce produit pour calmer les
douleurs de l'enfantement chez des parturientes particuUèrement
agitées et! ou particulièrement anxieuses. et réclamant avec force
une analgésie.

- 178 -
Les résultats qu'Ils ont obtenus étalent excellents. Cet effet sédatlf
de la drogue a été également rapporté par MAC GOWAN (51) en
1965 quI dit que le dropérldol potentlaUse, par aIlleurs. l'action de
la péthidine, et par PETIT et Coll. (61) en 1975. Ces dernIers
auteurs, après une étude en double aveugle utIlIsant la prométhazlne
et le dropérldol assocIés fi. la pépérldlne pour contrcHer les douleurs
du travaIl, concluent que le dropérldol est utIle pour calmer les
femmes en travaIl.
12 seulement de nos 134 parturIentes étaient calmes
avant l'anesthésie-analgésIe majeure, Toutes, soit 100%, ont été
parfaitement bIen calmées. Elles sont devenues, pour celles quI
étalent conscIentes, beaucoup plus coopérantes et beaucoup plus
soclables 1 manifestant un sentiment très touchant de reconnaIssance.
47 , 7% d'entre elles étalent endormIes ou somnolentes, Il s'agIssait
surtout. dans ces cas. de prImIpares. Nous n'avons pas pu expUquer
cette sensIbIlité partlcuUère des primipares à l'effet des drogues que
nous avons utlUsées et nous n'avons pas retrouvé dans la Uttérature
d'observation fi. ce sujet. Nous pouvons cependant nous hasarder fi.
avancer qu'elle serait peut-etre due au fait que les
prImIpares
avalent reçu des doses plus élevées que les multipares,
Nous avons en effet constaté que, plus la femme
avait eu des enfants. plus les doses des drogues nécessalr.es li une
bonne neuroleptanalgésle étalent moindres. Il faut. cependant. Insister
sur le fait que les doses totales moyennes des drogues que nous
avons administrées n'étaient pas plus élevées que celles admInIstrées
par d'autres auteurs pour l'accouchement.

- 179 -
(31.32.51.63).
Mais 11
faut 1 bien entendu. tenir compte des
susceptibllités individuelles. En revanche. ce qui est certain c'est
que. comme LAWSON et Mc GOWAN (47), nous avons été frappés
par le fait que plus les parturientes étaient agitées et/ou anxieuses
plus l'action des drogues semblait plus puissante sur elles. Et
11 s'agissait. dans la majorité de
ces cas. de primipares.
Donc 47,7% 1 soit près de 18. moitié de nos partu-
rientes sous anesthésie -analgésie majeure ont somnolé ou dormi
pendant pratiquement tout le travail de l'enfantement. Mais t
meme
somnolentes ou endormies. elles étaient capables de pousser t donc
de réaliser un accouchement spontané. La preuve en est que t s\\.lI'
les 137 naissances qu'a comporté notre étude. nous n'avons fait que
21 extractions instrumentales pour 109 accouchements par voie
basse normale. Dans la grande majorité des cas (18 sur 21)
l'indication de ces extractions instrumentales était de mauvais ef-
forts expuls1fs et dans 3 cas seulement sur 21, soit 2 t 18% du
total des accouchements sous neuroleptanalgésie t nous avons da
poser le vacuum ou le forceps chez des parturientes complètement
endormies et qui ne réagissaient à aucun ordre verbal, ni à
aucune autre sollicitation.
4.5.3.2. Incidents
Nous avons observé. au cours d'une opération césa-
rienne sous neur oleptanalgé sie 1 une crise d'hypertonie transitoire
accompagnée de tremblements chez la mère. (Observation n og. 984).
L'apparition d'un tel syndrome. est en général très
discutée aux doses utilisées en clinique m8.is n a été signalé pe.r
ROUSSEL (68) et DEBRA UX (19) chez des m8.1ades de chirurgie.

- 180 -
LAWSON et MAC GOWAN (47) avaient rapporté en
1962 des cas de syndromes extrapyramidaux chez la mère après
utilisation de l'Halopéridol, chef de fUe des butyrophénones.
Aucune publication n'a signalé de tels effets avec le dropéridol
et la phénopéridine utilisées à doses thérapeutiques. Mais on
n'ignore pas que les propriétés neuroleptiques de la phénopéridlne
peuvent etre exacerbées par son association avec le dropéridol, et
entralber des manifestations du système extrapyramidal avec hyper-
tonie, lorsque des doses supérieures à 25 mllUgrammes de
dropéridol sont utilisées (38,39).
Notre parturiente avait reçu 8 milligrammes de
phénopérldine et 20 mllligrammes de dropéridol. Une autre (obser-
vation n° 10.211), avait, quant à elle, également reçu 8 mllligram-
mes de phénopéridine et 10 de dropéridol. Elle a été accouchée
par voie basse instrumentale sans aucun problème, c'est-à-dire
sans avoir présenté aucun accident ou incident.
L'apparition de cette hypertonie transitoire accom-
pagnée de tremblements, pourrait trouver son explication dans
l'action potentiaHsatrice du protoxyde d'azote que nousaavons utilisé
mélangé à l'oxygène, dans la proportion N 0
0
(2 litres-1 lltre),
2
-
2
pour maintenir l'analgésie, en cours d'intervention.
Cette action potentialisatrice du protoxyde d'azote
retient d'autant plus notre attention, que notre parturiente était
amnésique quant au déroulement de 11intervention et singulièrement,
quant à la crise qu'elle a présentée. En effet, "l'emploi du

- 181 -
protoxyde d'azote provoque chez les malades une amnésIe qui
porte sur toute la durée du pansement" dit ROUSSEL (68) dans
son trava11 sur le pansement des brtIlés, trava11 oD. 11 a util1sé
l'assocIation dropérldol-phénopérldine.
Nous n'avons pas retrouvé d'autres cas d'amnésIe
chez nos autr~s parturIentes césarIsées sous neuroleptanalgésie.
Celles-cl n'avalent pas reçu de protoxyde d'azote, mals de lloxy-
gène pur seulement. Malgré cet IncIdent, quI aurait pu etre grave,
la protection neuro-végétative a toujours été excellente preuve
d'une analgésIe suffisante. En effet, d'une manIère générale l'on
consIdère, pour la neuroleptanalgésle, que l'augmentation de la
fréquence cardIaque et/ ou de la pressIon artérIelle seraIent des
sIgnes d'une analgésie Insuffisante.
AUBRY et Coll. (1966),
HENSCHEL (1966), FOLDES et Coll. (1970) t MORGAN et Coll.
(1974), tous, cItés par DOENlKE et Coll. (21).
Nous n'avons pas t contrairement à LE COUTEUX (48)
DEBRA UX (19) et GALLI-DOUANI (27) rencontré de vomIssements
sous neuroleptanalgésie. Dans 20% des cas, nous avons observé
une sécheresse des muqueuses qui ne nous semble pas ~tre due à
l'action des drogues que nous avons util1sées t puIsqu'elle ne nous
paran pas plus Importante que chez les parturientes non anesthé-
sIées. Nous n'en avons pas trouvé trace dans la llttérature obsté-
tricale traItant de la neur oleptanalgé sie •
De m~me t nous n'avons pas retrouvé de cas de
frIssons chez les parturIentes sous neuroleptanalgésle dans la

- 182 -
littérature ; nous ne savons pas comment les explIquer. Il est
cependant curieux de constater que ces frissons ne sont apparus
que chez des parturientes recevant les deux drogues associées
(jamais chez celles qui n'en recevaient qu'une seule à la fois) et
toujours entre la 45 e et la 60e minute après le début de la neuro-
leptanalgésie.
Quant à l'irritation des veines sous l'effet des drogues,
elle pourralt s'expl1quer par le falt que nous les avons toujours ad-
ministrées à l'état pur. MOREL (54), qui a employé la phénopé-
ridine, dlluée dans 20 millUltres d'eau bidistillée, n'en a, en effet,
pas observé.
Nous n'avons observé aucune compl1cation grave, mor-
telle chez la mère. Cela s'expl1que, sans doute, par la sélection
rigoureuse de nos cas, grace à l'examen préanesthésique préalable
et par l'impérieuse nécessité que nous avons toujours respectée,
d'etre toujours à coté de la parturiente du début à la fin de l'anes-
thésie et jusqu'à 2 -3 heures après la délivrance.
4.5.3.2 Discussion des effets sur le travail et l'accouchement
1 Discussion des effets sur la contraction utérine
L'Ecole de Bucarest, avec Alessandrescu (1), étudiant
les effets de la neuroleptanalgésie au cours du tra vaU, sur le coeur
foetal et les contractions utérines, conclue que le Thalmonal
.. ~.
(association Fentanyl-Dropéridol), aurait un effet favorable sur la
direction du travail, dans la mesure oh il corrige les troubles par
excès de la dynamique utérine, supprimant ainsi les manifestations
anoxiques de l'hypercinésie. Cette correction se ferait grace à une
dépression des contractions utérines, somme toute, bénéfique.

- 183 -
Nous avons observé, dans notre étude sur les 134
parturlentes en travaU, 42 hypoclnésles, soit 31,4% et, en ce qul
concerne la neuroleptanalgésle, 34 cas sur 100. Ces hypoc1nésles,
secondalres à l'admlnlstration des drogues, ont nécessité une per-
fuslon d'ocytoc1ques pour leur correction. Bernard GRANDJEAN a
montré, dans son travaU déjà cité, que "La neuroleptanalgésle avait
une action dépresslve sur la contraction utérlne, pulsqu'elle dlmlnue
de façon slgnlficative l'lntensité vrale, la fréquence et l'activité
utérlne'!. Sur 74 directions du travaIl par l'assoclation dropérldol-
phénopérldlne, U en a observé 57 cas, soit 77% c'est-à-dlre
beaucoup plus que nous. Pour cet auteur, cet effet myorelaxant
seralt dn plus au dropérldol qu'à la phénopérldlne.
Pour notre part, dans nos deux sérles d'accouchements
oll nous avons utilisé une seule des deux drogues à la folS, nous
avons eu à placer la perfuslon d'ocytoc1ques dans 5 cas sur 17
lorsqu'Il s'aglssait de la phénopérldlne et dans 3 cas sur 17 lorsqu'
U s'aglssait du dropérldol. Il est vral qu'U y avait plus de prlml-
pares dans la série sous phénopérldlne seule que dans la série
sous dropérldol seul.
Nous avons, en effet, constaté que sur les 42 partu-
rientes qul a valent reçu une perfuslon d' ocytoclques, n y avait 27
prlmlpares soit 64,2%. Cela tendrait à montrer que cet effet myo-
relaxant de la neuroleptanalgésle serait peut-~tre majoré par la
quantité des drogues reçues, nos primipares ayant totalisé les
doses les plus élevées des produits utillsés. C'est également chez

- 194 -
les primipares que nous avons observé le taux le plus élevé de
parturientes endormies ou somnolentes ; cependant nous n'avons
pas trouvé de relation entre la quantité élevée des drogues reçues,
la perte de consciente et l'hypocinésie.
2 Discussion des effets sur la durée du travail et de
l'accouchement
En ce qui concerne nos trois séries d'accouchements
sous anesthésie -analgésie majeure. nous avons constaté. en fonction
de la dilatation cervicale de départ. que le travail et l'accouchement
ont eu lieu dans un délai identique qU'il s'agisse de la primipare
ou de la multipare. Nous n'avons pas observé de différence signi-
ficative de l'effet des drogues sur les paramètres du travail et de
l'accouchement. que ces drogues aient été utilisées seules ou as-
sociées. Ces durées du travail et de l'accouchement, en fonction de
la dilatation cervicale, sont assez homogènes et assez constantes.
Sous phénopéridine utilisée seule ou sous phénopéridine associée au
dropéridol. la durée a été de 4 -5 heures chez la primipare dans tous
les cas, et de 2-3 heures chez la multipare dans 91,2% des cas.
Sous dropéridol seul. la durée du travail et de l'accouchement a été
la meme chez la primipare et chez la multipare: 3-4 heures.
Cette constance de l'effet de l'anesthésie -analgésie
majeure sur la durée du travail et de l'accouchement permet, dans
une certaine mesure, à l'accoucheur, bien qu'il ne soit que très
rarement prophète (BEAZLEY) (8) de prédire, en fonction de la
dilatation cervicale de départ, en fonction de
la parité et aussi, en
fonction de la ou des drogues utilisées , la durée du travail et de
l'accouchement.

- 185 -
A titre comparatif. et bien que les observations ne
soient pas absolument comparables, nous avons relevé 491 accou-
chements survenus dans notre maternité au cours de notre période
d'étude. Il s'agissait de 168 primipares et de 323 multipares
(jusqu'à la cinquième parité) dont la dilatation cervicale allait,
comme dans notre expérimentation, de 2 à 5 centimètres jusqu'à
l'accouchement. La caractéristique essentielle de cette série d'ac-
couchements est qu'aucune des 491 parturientes n'avait reçu de
médication (ni antispasmodiques, ni ocytociques) ni pendant le
travail, ni pendant l'accouchement.
Par rapport aux accouchements sous anesthésie-anal-
gésie majeure, nous avons constaté en fonction de la dilatation cer-
vicale de départ, que :
- seulement 26.7% des primipares et 61,6% des mul-
tipares sont arrivées à dilatation complète dans un délai de 4-5
heures alors que toutes les parturientes anesthésiées étaient arrivées
à dilatation complète dans ce délai.
- seulement 19,6% des primipares et 57,2% des
multipares avaient accouché en 4 - 5 heures alors que toutes les
parturientes anesthésiées avaient accouché dans ce délai.
Nous pouvons en conclure, contrairement à DUBECQ
et Coll. (23) et contrairement à l'Ecole toulousaine avec
PONTONNIER (63) que, sous anesthésie-analgésie majeure, le
travail et l'accouchement ont une durée inférieure à la moyenne
dans la majorité des cas.

- 186 -
Cela est d'ailleurs bien mis en évidence par les
études statistiques du partogramme modifié de FRIEDMAN que
nous avons utilisé pour la surveillance de nos accouchements sous
anesthésie -analgésie majeure.
En effet, en ce qui concerne les valeurs des différents
paramètres du partogramme modifié de FRIEDMAN pour le travail
et l'accouchement, nous avons observé :
- que toutes les primipares sous anesthésie -analgésie
majeure ont accouché dans des délais à peu près
identiques. qu'elles aient reçu le mélange neurolep-
tanalgésiant ou la phénopéridlne seule ou le
dropéridol seul.
- que toutes les multipares, considérées ensemble ou
prises selon le nombre d'accouchements antérieurs,
ont également accouché dans des délais identiques,
qu'elles aient reçu le mélange neuroleptanalgéslant
la phénopéridine seule ou le dropérldol seul.
- que la différence de temps entre la primipare et
la multipare est assez faible si on compare les
durées d1accouchements chez les parturientes sous
anesthésie -analgésie majeure à celles des parturien1es
n'ayant pas reçu d'anesthésie.
En effet, bien que les séries ne soient pas absolument
comparables, on observe, en regardant les tableaux n° 31 et n° 32
et le schéma n° 4, que les paramètres du travail et de l'accouche-
ment accusent de plus grandes différences chez la primipare et chez
la multipare non anesthésiées, que chez les parturientes anesthésiées.

- 187 -
TABLEAU N° 31
VALEUR DES PARAMETRES DU TRAVAIL
DES 491
ACCOUCHEMENTS NORMAUX SANS ANESTHESIE
PARAMETRES
PRIMIPARES
MULTIPARES
Durée de la phase active
(en heure)
5,60 ~ 2 ,90
3,60 2:. 2 ,43
Vitesse de dilatation en phase
active (en cm/heure)
1,36 2:. 0,84
2,34 + 1,85
-
Durée de la phase pelvienne
(en minute)
29,0 2:. 8,00
14,8 + 5, 82
-
Durée de l'accouchement
( en heure)
6,15 2:. 3,50
3,91 2:. 2,31

- 188
TABLEAU N° 32
VALEUR DES PARAMETRES DU TRAVAIL
CHEZ LES 323 MULTIPARES NON ANESTHESIEES
PARAMETRES
II PARE
III PARE
IV PARE
V PARE
Durée de la phaEe
active (en heure)
5,41::0,8
4,01::1,0
3,05::0,5
1,80::0,4
Vitesse de dila-
tation en phase
active (en centi-
mètre /heure)
1,29::0 ,2
1, 77 ::0 , 5
2,30::0,3
3,97::1,1
Durée de la phase
pelvienne (en
minute)
18, 5~O, 9
14 ,0::5 , °
16,5::5,5
10,0::1,5
Durée de l'accou-
chement (en
heure)
5,152:.3 ,5
4,282:.2, 7
3,31,:t1,5
2,332:.2 ,3
Ces différences portent sur tous les paramètres et, finalement,
la durée de l'accouchement est pratiquement 2 fois plus élevée
chez la primipare non anesthésiée que chez la multipare non
anesthésiée.
Si l'on considère les multipares selon le nombre
d'accouchements antérieurs, on constate que plus la parturiente
a eu des enfants, plus la durée de la phase active et la durée de
la phase pelvienne sont courtes, et plus la vitesse de .dilatation en
","
phase active est grande, et donc plus la durée de l'accouchement
est courte. Ce qui n'était pas exactement le cas avec les accouche-
ments sous anesthésie -analgésie majeure. oh nous avons observé
une certaine homogénéité chez la primipare et chez la multipare.

- 189 -
cm
10
9
8
7
6
5
4
3
SCHEMA N° 4
COURBE DE DILATATION CERVICALE
DES ACCOUCHEMENTS SANS
ANESTHESIE

- 19a -
A u total, on observe que sous anesthésie -analgésie
majeure, les différents paramètres du travail et de l'accouchement
ont des valeurs différentes et plus homogènes que celles obtenues
dans les accouchements sans anesthésie. En particulier, la vitesse
de dilatation en phase active est plus élevée dans les accouchements
sous anesthésie que dans les accouchements sans anesthésie. Les
autres paramètres (durée de la phase active. durée de la phase
pelvienne) ont des valeurs inférieures à la moyenne dans les ac-
couchements sous anesthésie. C'est dire, contrairement à l'assertion
claSSique (23,63,57), que sous anesthéSie-analgésie majeure, le
travail et l'accouchement ont des durées inférieures à celles
obtenues par les études statistiques du partogramme modifié de
FRIEDMAN dans les accouchements sans anesthésie.
3 Mode de terminaison de l'accouchement
En ce qui concerne le mode de terminaison, nous
ferons les commentaires suivants
1) Le nombre d'extractions instrumentales (forceps,
vacuum extractor), dans nos trois séries d'accouchements sous
anesthésie -analgésie majeure, est plus élevé chez la primipare
(16 fois) que chez la multipare (5 fois). Cela est certainement da
au fait, que les multipares, pour avoir déjà accouché au moins une
foiS, pouvaient faire montre d'une certaine expérience. Cette as-
00-,
sertion est d'ailleurs étayée par le fait que, dans 83,30/0 des cas,
l'indication de ces extractions instrumentales était de mauvais
efforts expulsifs, rencontrés en particulier chez la primipare.
2) Nos 3 séries d'accouchements sous anesthésie-
analgésie majeure comportaient 47 dystocies cervicales fonction-
nelles et bassin limite. Dans 7 cas sur les 47.
14,80/0, nous avons

- 191 -
fait une opération césarienne en raison d'un échec de l'épreuve du
travail sur ces dystocies. Si l'on considère que pendant la meme
période, notre maternité a enregistré 72 dystocies cervicales
fonctionnelles et bassins limites et que 48 d'entre eux, soit 66,610/0,
se sont terminés par une césarienne, on s'aperçoit que l'anesthésie-
analgésie majeure a énormément amélioré le pronostic de ces
dystocies.
3) L'absence de déchirure du périnée s'explique
certainement par le calme et la douceur avec lesquels nos partu-
rientes poussaient, et surtout par leur aptitude à. obéir sans aucune
hllte, ni précipitation, aux ordres qui leur étaient donnés. Nous
avons noté que, durant la m~me période, et toujours sans que les
séries soient absolument comparables, 11 Y a eu, sur 1307 accou-
chements 86 déchirures du périnée, soit 6,57%.
4) En ce qui concerne la dél1vrance, elle a été
rapide et peu hémorragique dans la majorité des cas. Cependant,
à. partir de 7 milligrammes de phénopéridlne nous avons observé
une légère tendance hémorragique, marquée cl1niquement par une
paresse évidente de l'utérus à. se contracter. Cette constatation
nous amène à. suggérer l'emplOi systématique de. la méthylergoba-
sine par voie intramusculaire et par vole intraveineuse pour
prévenir cet accident.
4.5.3.3 Discussion des effets sur le foetus et le nouveau-né
Un foetus sur les 137 que comportaient nos 3 séries
d'accouchements sous anesthésie -analgésie majeure, a présenté
une bradycardie à. 110 battements cardiaques par minute, avec

- 192 -
bruIts du coeur sourds à l'auscultation. Nous avons, après 15
mInutes d'oxygénation, devant la persIstance de ce trouble, faIt
une césarIenne de sauvetage de l'enfant. CeluI-cl portait une
double cIrculaIre serrée du cordon au nIveau du cou. (Observation
n° 10.621). Sa cotation d'APGAR, chiffrée à 6 à la preml'ère
mInute de vIe, siest rapIdement amélIorée et à la cInquIème mInute
elle était à 10. HormIs cette observation, 00. l'effet dépresseur
du dropéridol admInIstré à la mère, est d'aIlleurs dIffIcUe à
prouver, nous n'avons constaté aucune autre souffrance foetale dans
nos troIs sérIes d'accouchements sous anesthésIe-analgésIe majeure.
Nous pouvons alors conclure, avec NAKACHE (57) qu'aux doses
utilIsées, l'anesthésIe-analgésIe majeure, utilIsant le dropéridol et
la phénopéridIne, nia pas entrat'né dianoxie chez le foetus. D'après
GRANDJEAN (31) : "u n'apparan pas de modIfication des para-
mètres de la fréquence cardIaque foetale pouvant faIre évoquer une
anoxIe sous neuroleptanalgésIe, puIsque la fréquence cardIaque
foetale reste normale et qulIl n'y a pas augmentation du nombre de
contraction utérInes s'accompagnant de DIFS II''.
22 nouveau -nés sur les 137 de notre expérImentation,
soit 16,6% ont eu un score d'APGAR entre 3 et 7 à la premIère
mInute de vIe. Il s'agIssait surtout d'enfants nés de mère ayant
reçu l'assocIation dropéridol-phénopérIdlne (17 cas sur les 22).
Cela nous amène à penser que, contraIrement à la théorIe, l'effet
dépresseur de la phénopéridine n'a pas été suffisamment contre-
balancé par Peffet "nalorphine-lIke" du dropéridol.

- 193 -
Cet effet dépresseur. sur le nouveau-né. du
mélange neuroleptanalgésiant a été signalé par GRANDJEAN (31).
Mais il semble beaucoup plus élevé dans notre travail, (16,6%)
que dans les sien (9,25%). Peut-etre pourrait-on trouver l'expli-
cation d'une telle discordance dans le fait que dans la majorité de
nos cas il s'agissait d'accouchements dystociques, parfois terminés
par une extraction instrumentale. L'Ecole Toulousaine, avec
PONTONNIER et Coll. (63) dit qu'il existe une légère diminution
du pH sanguin du nouveau-né après accouchement sous neurolepta-
nalgésie, mais celle-ci reste dans les limites phySiologiques. Elle
commande l'oxygénation systématique du rouveau-né à la naissance
et contre -indique la neuroleptanalgésie en cas de souffrance foetale
aigu~. La neuroleptanalgésie n'est pas seule responsable de la
dépression respiratoire du nouveau-né à la naissance. Et LODER
(49), étudiant les effets de la phénopéridine et de la péthidine sur
le travail et l'accouchement. a observé que l'effet dépresseur sur
le nouveau-né est exactement le meme avec l'une ou Pautre drogue.
Quoi qu'il en soit, tous nos nouveau-nés ont parfaitement bien
récupéré par la suite, et aucun d'eux n'a présenté de dépression
respiratoire secondaire aux doses utilisées.
Le tableau n° 33 permet de comparer les scores
d'APGAR des nouveau-nés sous anesthésie-analgésie majeure avec
ceux obtenus dans les accouchements normaux sans anesthésie. Ils
sont. à la première comme à la cinquième minute de vie, plus
satisfaisants dans les accouchements sous anesthésie que dans les
accouchements sans anesthésie. T'L'héritage médica menteuxT'

- 194 -
(HURAUX-RENDU) (34) des enfants nés de mères neuroleptanalgé-
siées n'a pas déprimé ces enfants plus que les autres.
TABLEAU N° 33
SCORE D'APGAR DES NOUVEAU-NES
SOUS ANESTHESIE ET SANS
ANESTHESIE
SCORE D'APGAR
SCORE DIAPGAR
7 à la 1ère mn
7 à la 5ème mn
nombre
%
nombre
%
Neuroleptanalgésie
137 cas
115
83,9
133
97.0
Accouchements sans
anesthésie 491 cas
400
81.5
456
92,8
La mortaUté périnatale de nos trois séries dtaccou-
chements sous anesthésie-analgésie majeure, à part les jumeaux
"évadés"
(observation n° 10.087). dont nous ne savons pas le
devenir, est nulle. Dans la meme période, sur 1.307 naissances,
nous avons enregistré à la maternité. 14 morts-nés frais et 10
décès dans les 8 premiers jours de la naissance.

- 195 -
1
1
/
CONCLUSION 7
Au terme de ce travail. notre expérIence de 137
accouchements dirIgés par la neuroleptanalgésIe. pratiqués dans
une maternIté publique. sous équIpée. à fort recrutement d'IndIgentes
non préparées à l'accouchement. nous permet de dégager les
conclusIons suIvantes :
1 Chez la mère
L'action analgésIque et/ou de sédatIon est constante
et très satisfaIsante. assocIée à une protection neuro-végétatIve
excellente.
La suppressIon des douleurs de la contraction utérine
est accompagnée. dans près de la moitIé des cas. d'une modIfication
de la conscIence maternelle. Mals meme somnolente ou endormIe
la parturIente est toujours capable d'efforts expuls1fs. donc de
réalIser un accouchement spontané.
Sur le plan psychologIque. chez les parturIentes quI
ne dorment pas. la méthode est vécue comme sereIne et sécurI-
sante. avec Impression de particIpation active. dans le calme.
notamment lors des efforts expuls1fs. Cette ImpressIon a été partI-
cul1èrement ressentie par les multipares quI avalent déjà accouché
sans anesthésIe-analgésIe majeure ou sous perfusIon d'-ocytoclques
sans analgésIque à dose suffisante.
Nous n'avons observé aucun accIdent grave chez la
mère. en partIcul1er. aucun décès maternel.

- 196 -
2 Sur le travaIl et l'accouchement
La neuroleptanalgésie n'entrave pas la marche du
travall. Elle diminue mE!me, de façon significative. la durée
moyenne du travaIl et de l'accouchement.
Elle permet. dans une certaine mesure, de prédire,
en fonction de la dIlatation cervicale de départ, en fonction de la
parité et en fonction de la ou des drogues utllisées Pheure de
l'accouchement.
EUe diminue, de façon significative, le nombre de
césariennes, notamment dans les dystocies cervicales fonctionnelles
et les bassins limites.
Elle ne retarde pas la délivrance et n'entralhe pas
d'hémorragie de la délivrance. Elle exige, cependant, en raison
d'une certaine tendance hémorragique, l'administration systématique
de méthylergobasine dès l'expulsion du délivre.
Elle permet enfin, grllce au calme qu'ellep procure,
d'éviter les déchirures du périnée.
3 Chez le foetus et le nouveau -né
La neuroleptanalgésie n'entraine pas d'anoxie
foetale.
Les scores d'APGAR, à la naissance sont très satis-
faisants et nous n'avons jamais observé de dépression respiratoire
secondaire chez les nouveau-nés.

- 197 -
De meme, nous n'avons observé aucun accIdent
grave chez le nouveau-né en partIcuUer, aucun décès pérInatal.
4 - Du poInt de vue de la surveUlance de l'accouche-
ment
- ClassIquement, la neuroleptanalgésie doIt etre
pratiquée sous monitorage ; mals cet appareillage cotlteux n'est pas
encore abordable par nos pays. Le partogramme de FRIEDMAN est
une méthode sImple, ne nécessitant aucun appareillage et permettant
finalement d'aboutir au m~me résultat, à savoir : la surveUlance
rIgoureuse de l'évolution normale ou anormale du travail.
- ClassIquement toujours la neuroleptanalgésle exIge
la présence d'un obstétrIcien et d'un anesthésiste. Par suIte d'un
personnel trop restreInt. nous avons effectué ce travail tout seul
ce quI prouve bien que la méthode est simple. efflcac{! et sans
danger pour peu que la surveillance soit rIgoureuse. Nous Irons
plus loIn, en suggérant que la présence meme de l'obstétrIcien n'est
pas Indispensable. Dans nos réglons. ce sont les sages-femmes qui
effectuent la majeure partie de la couverture sanitaIre en matière
d'accouchement. Entre leurs maIns la neuroleptanalgésle, couplée
au partogramme modifIé de FRIEDMAN sera un outU précIeux non
seulement pour surveIller l'évolution normale d'un travail, mais
surtout pour détermIner sans retard une évolution anormale et
prendre les mesures en conséquence : appel à l'obstétrIcIen ou
évacuation sur un centre chirurgical.
Le schéma d'utIUsatIon pratique pourrait etre le
suivant

- 19B -
Partogramme +
"
N.L.1\\:.
dans un centre de santé
spécIal1sé
l
Détection précoce des compl1catIons
(après éPreuT du tra vaU ou non)
Appel précoce à l'obstétrIcIen
ou
Evacuation rapIde vers un centre chIrurgIcal
l
DIagnostic de la complIcatIon
l
Traitement adopté précoce
l
GuérIson précoce
!
DImInution du nombre de césarIennes
DImInution de la mortal1té maternelle et pérInatale
DImInution de la durée d'hospItal1satIon
l
ECONOMIE
(D'après NA5AH B. T. et DROUIN p. ln thèse NKOUNAWA
ROle du partogramme dans la conduite du travaU 1976)
'tN.L.A. = neuroieptanalgésie

- 199 -
Au total, cette méthode d'anesthésie-analgésie
majeure de longue durée par voie intraveineuse, nous parait simple,
efficace et sans danger ni pour la mère, ni pour Penfant ; à la
condition d'en fixer les limites et d'avoir une méthode de surveil-
lance rigoureuse fondée dans nos régions, sur le partogramme
modifié de FRIEDMAN, nous pensons qu'elle pourralt rendre
d'inestimables services à notre maternité et à notre pays.

- 266 -
1 :arBLIOGRAPRIE 7
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Ann. Anesth. Franç. V t "ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE '1
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15 - 2 1.

/
TABLE DES MATIERES
7
Pages
INTRODUCTION .....
1
0
• • • • • •
0
• • • • • • • • • •
1)
• • • • • • •
CHA PITRE 1:
LA DOULEUR EN OBSTETRIQUE
5
1. 1. Physiopathologie de la douleur ••..•.•••••
5
1. 1. 1 Douleur et souffrance...............
5
1. 1.2 Douleur et inhibition................
8
1.2 Psychophysiologie de la douleur
obstétricale.
11
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• •
0

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• •
0
0
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0
• • •
a
0

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1.2. 1 A pports de la
psychologie expéri mentale
11
1.2.2 Facteurs socio-culturels et psycholo-
giques de la douleur obstétricale....
12
CHAPITRE II
LES METHODES DE LUTTE CONTRE
LA DOULEUR EN OBSTETRIQUE
18
2. 1 Les méthodes non pharmacologiques
1
d'analgésie obstétricale ••..•.•...•••••.•.
18
2.2 Les méthodes pharmacologiques d'anesthésie-
analgésie obstétricale .•••..••..•.••••..••
18
1~
2 • 2
1 Historique ..
18
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
• •
0
• • •
0
• • •
2.2.2 Physiologie et phar macologie •••••••
27
2.2.3 Teçhniques d'anesthésie -analgésIe
dans la direction majeure
35
d~-mtt:,{\\~
2.3 Conclusion ••.•.••......•...•••.
40
/~'. ~~..

/~
. ~ /
~
~
~. l
~
s::
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\\
~
.~
CHAPITRE III : RAPPEL DE LA PHAR~, COL
1
l'
DU DROPERIDOL. DE ~
.i"
()"
,
PERIDINE ET DE LEUR'
.
ON
42
3.1 Pharmacologie du Droperidol ou R 4749 ••••
42
3.2 PharmacologIe de la Phénopéridine ou
R
1406 ..
48
0
• • •
0
0
0
0
0
0
0
• •
0
• • •
0
0

0

0
• •
0
0
• • • • • •
3.3 Pharmacologie de l'association droperidol-
phénopér ldlne 0
55
1)
• • • • • • • • • •
0
• • •
0
• • • •
0
• • • • • • •


CHAPITRE IV : TRAVAUX PERSONNELS
58
4. 1 Cadre d'Etude . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . . . . . . .
58
4. 1. 1 Description Structure Interne •••••••
58
4. 1.2 Personnel
.
60
4. 1.3 Origine des gestantes •••.•••••.••••
62
4.2 Matériel.................................
63
4.2. 1 Les accouchements sous neurolepta-
nalgé sie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .
64
4.2.2 Les accouchements sous phénopérldine
seule...............................
76
4.2.3 Les accouchements sous dropérldol seul
79
4 • 3. Méthade B • 0 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
82
4.3. 1 Critères de sélection des parturientes
82
4.3.2 Indications de l'anesthésie analgésie
majeure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
4. 3. 3 Technique s ane sthéslque s. • • • • • • • • • •
85
4.3.4. Surveillance per -anesthésique. • • • • • •
102
4.4 Résultats................................
112
4.4. 1 Effets de Panesthésle analgésie majeure
sur la mère.......................
112
4.4.2 Effets de Panesthésie analgésie majeure
sur le travail et l'accouchement.....
127
4.4.3 Effets de l'anesthésie analgésie majeure
sur le foetus et le nouveau-né.......
163
169
4.5
4.5. 1 Discussion du
4. 5.2 Discussion de la
4.5.3 Discussion des résultats.............
177
CONCLUSION. • . . • . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . • . . . . • . . .
195
BIBLlOORA PIllE. • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • . • • • • • • • • . •
200

~r·-------
"-~ ......- ...