UNIVERSITE
PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE
de
MEDECINE
PITIE-SALPETRIERE
Année 1981,
THÈSE
POUR
LE
DOCTORAT
EN
MÉDECINE
(Diplôme
d'état)
PAR
~ MEDAAntouonkoun Honoré
à DISSIN (HAUTE-VOLTA)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE
Titre:
INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES
POUR INDIVIDUS ET GROUPES HUMAINS
EN EPIDEMIOLOGIE
CAS PARTICULIER DES INDICATEURS DE SUCHET.
Président:
Professeur E. FOURNIER
FACULTE nE MEDECINE
LARIBOISIERE - SAINT-LOUIS
DIRECTEUR: Docteur D. BERTRAND

---

LISTE
DES
PROFESSEURS
DE
LA
L'\\Cl"LTE
DE
~DECINE
PITIE
S~~PETRIERE
PROFESSEURS
HONO~~IRES
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CERNEA Pierre, DES GREZ Henri, DESGREZ Pierre, FACQUET Jean, FISCHGOLD
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SICARD André, VIGNALOU-PERER Jean.
DOYEN
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2è
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Clinique de Gastro-Entérologie
SCHERRER
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Clinique de Stomatologie et de Chirurgie
Maxi l 10 -Fac i.a l e
-Faciale
.. . f ...

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1
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RUAUD
Guy
(Montfermeil)
TIXIER
Pierre
(Corbeil)
WATCHEL
Léon
(Corbeil)
Liste établie le 24 Octobre 1980

---

A Monsieur le Professeur FOURNIER,
Il m'a fait l'honneur de bien vouloir présider le
Jury de cette thèse et de m'inspirer dans le choix du sujet.
Qu'il trouve dans cette modeste illustration l'expres-
sion de ma respectueuse gratitude.

---

A Monsieur le Docteur SUCHET,
Il a bien voulu m'inspirer tout au long de ce travail
et m'a guidé dans son élaboration, avec beaucoup de dévouement
et de gentillesse .
Qu'il trouve ici,
l'assurance de ma reconnaissance, de
ma profonde admiration et de mes sentiments d'amitié.
A Monsieur le Docteur BERTRAND,
Je garderai le souvenir de ses enseignements en Eco-
nomie médicale et de sa très grande gentillesse.
Il m'a témoigné son intérêt à l'égard de ce travail
en m'apportant. son précieux concours.
Qu'il soit assuré de mes plus vifs remerciements.

---

A ma femme,
Rose-Marie,
A Mesdemoiselles Assita KANAO et Françoise KI-ZERBO,
pour leur participation active à la réalisation matérielle de
cette thèse ; avec toutes mes amitiés et mes remerciements.
A mes parents,
A mes amis.

---

S011MAIRE
INTRODUCTION
Pages
INTRODUCTION
l - RAPPEL HISTORIQUE
3
HISTORIQUE
II - ESSAI DE DEFINITION DES CONCEPTS DE SANTE ET DE RISQUE
3
AI LA SANTE
3
SANTE
BI LE RISQUE
5
RISQUE
III - INDICATEURS EN EPIDEMIOLOGIE TRADITIONNELLE
5
TRADITIONNELLE
AI INTERETS ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE
BI CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE
- INDICATEURS DE MORTALITE
2 - INDICATEURS DE MORBIDITE
- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE
- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE
- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE
DIAGNOSTIQUEE PONDEREE
- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE
"ETENDUE"
3 - LES INDICES GLOBAUX
Cl LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES
16
CLASSIQUES
IV - LES INDICATEURS DE SUCHET
17
SUCHET
AI EXPOSE DES PROBLEMES
17
PROBLEMES
- LA PLACE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES SYSTEMATIQUES
2 - LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE
3 - VALEUR PREDICTIVE DES EXAMENS BIOPHYSIQUES
BI CARACTERES ORIGINAUX
r8
Cl INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS
11
- PRESENTATION DE LA GRILLE
2 - ESSAI DE DEFINITION DES LIMITES DE DEPISTAGE
3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES
(échelle 0 à 100)
4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES

---

5 - LE RISQUE "OBJECTIF" ET LE RISQUE "SUBJECTIF"
6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF ET LE MAL-ETRE OBJECTIF
7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE
8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET DE L'OBJECTIF
9 - L'EQUILIBRE PSYCHO-SOMATIQUE
\\0 - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS
DI INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES
33
HUMAINS LIES A L'ECOLOGIE
- DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT
SUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUES DE MORTALITE
2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU
3 - INDICATEURS DE SANTE
4 - INDICATEURS DE RISQUES
5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES
El COMMENTAIRES GENERAUX
50
GENERAUX
- ECONOMIE DE LA SANTE ET NIVEAU DE SANTE
2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS
3 - UN
FACTEUR DU COUT DE LA SANTE : L'EDUCATION POUR
LA SANTE
4 - EN MEDECINE PREVENTIVE
5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAR MICRO-MILIEU
6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE
CONCLUSION

---

-
1 -
l N T R 0 DUC T ION
Les indicateurs de santé constituent un chapitre relativement nouveau
et peu connu qui fait partie intégrante de l'épidémiologie au sens large.
Jusqu'à une date récente, ils n'ont pas suscité, en France, l'intérêt qu'ils mé-
ritent. On peut donc se réjouir de la multiplication des publications et des ou-
vrages scientifiques traitant de ce sujet. Ils permettent la mesure de l'état de
santé à l'aide d'indices chiffrés dont certains sont complexes et construits à
partir d'un certain nombre de facteurs. Récemment, ils ont été complétés par des
indicateurs de "risques" qui ont pour objectif de prévoir des évènements futurs
à partir de critères observés (57).
Ces indicateurs sont des descripteurs chiffrés de l'activité ou de l'état
d'un système de santé (1). On doit réserver une place à part aux indicateurs de
système. Certains font la nuance entre indices et indicateurs (27) :
- les indices sont des mesures quantitatives agrégées, composites, qUI
permettent une approche chiffrée de l'activité globale d'un système;
- les indicateurs peuvent être ou non chiffrés et ne reflètent que des
aspects limités du système.
Ceci étant, dans le langage courant (comme dans ce qui va suivre), on
utilise indifféremment l'un pour l'autre.
Le but que nous nous proposons est
1° - de faire un exposé de quelques indicateurs Je santé dont certains
sont classiques et bien connus, et d'autres plus récents, parfois inconnus. A cet
égard, nous nous sommes largement inspiré de quelques publications et ouvrages
spécialisés (27, 36, 57). Il est matériellement impossible de faire un catalogue
exhaustif des nombreux indicateurs décrits ou interprétés par les différents au-
teurs. Nous nous limiterons volontairement aux indicateurs d'état de santé et de
risques, en éliminant d'emblée de notre propos, les indicateurs "de moyens", les
indicateurs "de système", les indicateurs "de coût", etc ... Bon nombre d'auteurs
anglo-saxons pour la plupart, y consacrent un intérêt considérable et sans cesse
croissant; ces efforts ont amené a la création de centres de triage et de trai-
tement informatique des données ~ur les indicateurs (Etats-Unis et Canada) . Leur
importance est fondamentale en Santé Publique, dans une optique pragmatique,
c'est-a-dire de la prévention de la mortalité et des ses cause5. Depuis une dizai-
ne d'années on assiste, parallèlement au progrès des sciences bio-médicales, a
un accroissement démesuré des dépenses de santé qui se traduit par la réduction
du rendement coût-efficacité. La plupart des auteurs qui ont étudié ce phénomène
(50, 56, 77) sont arrivés a la conclusion qu'on ne peut établir de corrélation
significative entre l'activité d'un système et le niveau de santé de la popula-
tion mesuré par les indicateurs classiques. Cela nous amène a penser, comme cer-
tains épidémiologistes (27) a la nécessité d'améliorer les instruments qui ser-
vent a la mesure de la santé des populations.
'
2° - Nous aborderons, dans un chapitre particulier, un exemple français,
dû au Docteur SUCHET de l'I.B.M.C. - I.B.O.C(x).Sa méthode, sur le plan méthodolo-
gique et pratique a été appliquée et acceptée a l'échelle des collectivités de
production. Sa validité a été confirmée au-dela des frontières françaises (Vietnam),
ce qui laisse prévoir son adoption a l'échelle d'autres populations géographique-
ment et écologiquement différentes, sous réserve d'aménagements pour tenir compte
de la pathologie géographique.
(x) I.B.M.C. - Institut d'Etudes Biologiques Appliquées a la ~Iédecine des Collectivités.
I.B.O.~. - Service d'Investigations Biologiques d'Orientation Clinique.
Fo~dation ROTSCHILD, 56, Avenue Mathurin ~lOREAU 750]9 PARIS.

---

- 2 -
Nous aborderons successivement, après
- un bref rappel historique ;
- un essai de définition des concepts de santé et de risque
- une revue de quelques indicateurs vus sous l'angle de l'Epidémiologie
traditionnelle et de ses acquisitions récentes, en évoquant les problèmes concep-
tuels et les difficultés rencontrées dans leur utilisation ;
- le dernier chapitre sera consacré au développement des indicateurs de
SUCHET dont nous mettrons en évidence les caractères originaux.

---

- 3 -
l - R A Y PEL
HIS TOR l QUE
------------------------------------
"Historiquement, la mesure de l'état de santé s'est élargie du phénomène
le plus solidement établi, la mort, pour inclure, dans son champ, les atteintes
morbides les plus graves, puis les atteintes moins sévères et, finalement, la san-
té" (75). Cette phrase. résume parfaitement l'histoire des indicateurs de santé.
Si les premières statistiques de mortalité ont été publiées en 1699 par
l'astronome HALEY, ce n'est qu'en 1842 que CliADWICK (14), un auteur anglais, a
utilisé pour la première fois, le concept de morbidité pour comparer l'état de
santé de travailleurs couverts par un système d'assurance à celui de prisonniers.
L'indicateur utilisé était alors le nombre annuel de jours de maladie.
Par la suite~ les découvertes pastoriennes ont permis le développement de
l'Epidémiologie traditionnelle destinée, à l'origine, à l'étude descriptive des
maladies transmissibles épidémiques (ex.: la peste). On utilisait principalement
pour apprécier la morbidité, les notions d'incidence et de prévalence. Ces indica-
teurs ont été progressivement étendus à l'étude des maladies non transmissibles.
A l'heure actuelle, le concept de morbidité s'est élargi, incluant les in-
capacités fonctionnelles, conséquences des états morbides (27), et la notion de
"risque". Mortalité et morbidité ne donnent qu'une mesure "négative" de la santé
elles mesurent la "non-santé" et non la santé. Depuis la définition de la santé
donnée par l'O.M.S. de nombreux chercheurs ont essayé de développer des indicateurs
reposant sur le"concept de santé positive" et visant à mesurer globalement la
santé.
II - E S SAI
D E
D E FIN l T ION
DES
CON CEP T S
D E ~S A N TEE T
D..:.r:
RIS QUE
AI - LA SANTE
Dans une étude antérieure consacrée à "l'évaluation de la santé dans un
groupe humain par l'indice biologique de santé de SUCHET (74), la définition de la
notion de santé fait l'objet d'un chapitre entier. "La notion de santé est une no-
tion très relative à laquelle on peut donner des sens très différents suivant le
point de vue considéré"
(74). On ne peut donc établir une liste exhaustive des dif-
férentes définitions de la santé
; mais si l'on fait
l'analyse des principales
définitions émanant de la littérature, on peut, selon les auteurs, schématiquement
concevoir trois modes d'abord, complémentaires et distincts (27)
:
- un abord perceptuel, fondé essentiellement sur la notion de bien-être;
- un abord fonctionnel ;
- et un abord fondé sur le concept d'adaptation.
Nous nous limiterons à quelques exemples.
A la première catégorie se rattachent les définitions de HOYMAN (32),
LIFSON (43), etc ... ; selon la définition de SIGERlST, "la santé n'est pas simplement
l'abscence de maladie, c'est quelque chose de positif, une attitude joyeuse envers
la vie et une acceptation réjouie des responsabilités que la vie impose à l'rndi-
vidu" (59), Cette définition parait à première vue abstraite. Elle va dans le sens
de. celle de l'O.M.S. qui affirme que la santé est "un état de complet bien-être
physique, mental et social ne se caractérisant pas uniquement par l'abscence de ma-
ladie ou d'infirmité".

---

- 4 -
Du point de vue fonctionnel, PARSONS (42) considère que la santé est
"l'état de capacité optimale d'un individu pour l'accomplissement efficace des rôles
et des tâches pour lesquels il a été socialisé". Dans un sens plus large, BONNEVIE
estime que la santé est déterminée par "une capacité comportementale incluant des
composantes biologiques aussi bien que sociales à accomplir des fonctions fondamen-
tales" (10).
Ces deux définitions ont un caractère positif et moins abstrait, mais
paraissent incomplètes et partielles. Aussi, d'autres auteurs proposent-ils une
approche "mixte" (27) qui prend en compte les éléments perceptuels etfonctionnels,
en proposant une version modifiée de la définition de l'O.M.S.
"la santé est
un état de bien-être physique, mental et social et de capacité à fonctionner et non
simplement l'absence de la maladie et d'infirmité" (75).
Pour
BLUM (8), la santé consiste:
- "en la capacité de l'organisme à !!laintenir un équilibre approprié à
son âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne de
profonds inconforts, insatisfaction, maladie ou incapacité, et
- à se comporter d'une façon qui permette la survie de l'espèce aussi
bien que l'accomplissement personnel ou le contentement de l'individu". On peut
noter que cette définition de BLUM, qui semble plus complète que la précédente, a
le mérite de prendre en compte non seulement les aspects perceptuel et fonctionnel,
mais aussi le "concept d'adaptation" (27) prôné par de nombreux auteurs, l'adaptation
étant définie par BONNEVIE. (10) comme
conune "une interaction réciproque entre l'être
humain, expliqué de façon bio-psycho-·sociologique, et ses conditions de vie déter-
minées socio-écologiquement". On ne saurait en effet concevoir une définition de la
santé (ou d'un indicateur) qui ne tienne pas compte du milieu ou de l'environnement
dans lequel évolue l'individu ou le groupe. Un exemple typique d'une approche repo-
sant sur le concept d'adaptation est donné par ROSSDALE (55) qui définit la santé
cO!!llIle "le produit d'une relation harmonieuse entre l'honune et son écologie".
C'est aussi, en d'autres termes, ce que dit WYLIE (78) : "la santé est l'ajustement
parfait, permanent d'un organisme à son environnement; inversement, la maladie
serait un ajustement imparfait". La santé serait donc une notion dynamique, un état
d'équilibre entre l'honune et son environnement. GORDON (27) donne une vision plus
restrictive. Quant à CANGUILHEM (13), il conçoit la santé comme "la marge de tolé-
rence des infidélités du milieu ( ... ), le volant régulateur des possibilités de
réactions". Pour lui, "être en bonne santé, c'est pouvoir tomber malade et s'en
relever; c'est un luxe biologique". Sa conception de la santé est aussi basée sur
la notion d'adaptation "au milieu et à ses exigences", avec la capacité de "suivre
de nouvelles normes de vie", c'est pourquoi il parle de "luxe biologique" ;-dest
une extension du concept d'adaptation.
Mis à part le caractère "flou" des définitions citées, celles-ci ont
un point commun: elles n'échappent pas à la nécessité d'introduire des normes à
travers les mots "optimal", "marge", "niveau", etc ... (27). Nous reviendrons sur
cette notion de normalité.
SUCHET, pour sa part, reste sur un plan strictement médical - sémiolo-
gique- plus pragmatique. Il définit la santé par l'absence de signes de maladie,
qu'il soient évidents ou non évidents,cliniques ou biophysiques.
Ailleurs la maladie est définit comme un malajustement, une défaillance
des mécanismes d'adaptation de l'organisme et un manque de réaction aux agressions
extérieures (36).
Selon MURPHY (36), cinq catégories de manifestations sont considérées
comme maladies : certaines réponses homéostasiques (ex.
: inflanunations)
;
aberrations des mécanismes homéostasiques (ex.
: HTA) ; malajustement d'origine
endogène (ex. : aganuna globulinémie) ; ajustement totalement anarchique ( ex.
:
cancer) (36).

---

- 5 -
Pour J.C. SOURNIA, la maladie commence à partir du moment où les sujets
se sentent "malades" ; cette conception diffère évidel!l!llent de celle de SUCHET pour
qui la maladie serait" un état somatique etlou psychique ressenti ou non, dans le-
quel le sujet se trouve en état de risque" (74). Nous reviendrons sur la notion de
risque.
SUCHET distingue plusieurs stades dans la maladie ; schématiquement
- un stade de "santé" : à ce moment, il n'y a aucun signe d'aucune sor-
te chez le sujet;
- un stade "intermédiaire" : il ne s'agit ni de santé, ni de maladie,
mais d'une situation entre les deux. Il est capital de connaître ce stade, car beau-
coup de sujets, dans la population active, peuvent être au stade "intermédiaire" ou
au stade "maladie" ignorée. Lorsqu'ils se sentent "malades", ils font appel à la mé-
decine praticienne ou à l'hopital ; ils ne sont plus dans la vie active. Au stade
"intermédiaire", les signes peuvent être de peu d'intensité etlou intermittants.
- le stade de "maladie" installée: les signes deviennent permanents.
Il y a là une manière évolutive, dynamique d'apprécier l'état de santé.
BI - LE RISQUE
Le Risque est la probabilité d'un état pathologique,.dans l'immédiat ou
le futur, proche ou lointain; ex.: le risque cardio-vasculaire. On peut accéder à
son évaluation par l'emploi d'investigations d'orientation clinique de la "maintenan-
ce", c'est-à-dire, le questionnaire et les examens biophysiques périodiques. Le dia-
gnostic, par contre, est l'affirmation ou le constat d'un état ou d'une pathologi~
dans le présent. Il est la synthèse, par le clinicien, de la clinique, et des inves-
tigations ci-dessus et d'examens complémentaires si nécessaire.
Ce qui ressort de cette série de définitions, c'est la difficulté à défi-
nir clairement le concept de santé qui se traduit par la pluralité des définitions,
par leur ambiguité et leur abstraction. "Cette difficulté à concevoir la santé est
peut-être la contrainte majeure au développement et à l'utilisation des indicateurs
de santé" (28).
III - l N D ICA T E URS
E NEP IDE MIO LOG l E
T RAD l T ION -
N E L L E
AI - INTERET ET OBJECTIFS DES INDICATEURS DE SANTE
Les indicateurs sont des données chiffrées qui servent à la connaissance
d'une situation sanitaire ou de la santé, soit des individus, soit des populations;
deux rapports de l'O.M.S. ont réaffirmé
cet objectif (50, 51). En effet, "on
ne
peut soigner une population que si l'on sait de quoi souffrent et meurent les gens"
(61). Pour E. LEVY (40) "les indicateurs sont l'instrument idéal d'une prise de dé-
cision mieux informée" ; "mesurer l'état de santé d'une population, c'est se donner
un instrument pour définir une politique de santé au niveau de la collectivité, ainsi
que pour en surveiller les résultats" (27). Les indicateurs servent à la surveillance
épidémiologique, à la définition des priorités sanitaires ; ils aident au choix
budgétaire par l'information des sujets, des responsables de santé et des planifica·-
teurs, et interviennent ainsi dans l'économie de la santé.
BI - CONCEPTION DES INDICATEURS DE SANTE
Jusqu'à une date récente, les indicateurs de mortalité et de morbidité
étaient considérées par les épidémiologistes comme la seule base d'appréciation du
niveau de santé des groupes humains (57), mais depuis que l'O.M.S. a défini la santé
comme étant un "état de complet bien-être physique, mental et social", ils ont été

---

- 6 -
amenés à établir des "valeurs de références" et des indicateurs caractérisant non
seulement l'homme malade, mais aussi son état de santé globale.
1 - ~S INDICATEURS DE MORTALITE
Ils sont les plus anciennement connus. Ils utilisent des documents offi-
ciels (ex. : certificat de décès) ; nous n'en donnerons que quelques exemples.
- TAUX BRUT DE MORTALITE (57)
C'est le rapport des décès enregistrés dans une population à l'effec-
tif moyen de cette population pour une période donnée (généralement
une année).
Exemple : en France, en 1975
- Pop ul a ti.on
Populat,ion moyenne: 52.704.870
- Décès
560.353
- Taux brut de mortalité
560.353
10,63 pour 1000
52.704.870
- TAUX DE MORTALITE PAR AGE (57)
Il est déduit de l'influence évidente de l'âge sur la mortalité. On
procède par tranches d'âge.
Exemple: 0 - 4
ans, 5 - 9 ans,
la - 14 ans, etc ...
On rapporte le nombre de décès à ces différentes tranches d'âges à
l'effectif moyen de la population correspondante.
Exemple: en France, en 1975, le taux de mortalité à 55 - 59 ans
13.863
= 14,31 pour 1000
968.719
- TAUX DE MORTALITE INFANTILE
Il est admis par la plupart des auteurs comme étant un bon indica-
teur de santé de l'ensemble de la population; c'est également un
reflet du standard de vie. C'est le nombre de décès au cours de la
première année de vie rapporté à 1000 naissances vivantes. En France,
il est de l'ordre de 12,5 pour 1000. On considère généralement que
la mortalité néo-natale (du premier mois de la vie) est le plus
souvent liée à des causes "endogènes" (pathologie gravidique, mal-
formations congénitales ... ) ; tandis que la mortalité du 2è au 12è
mois (post-natale) est plus la conséquence de causes "exogènes"
(maladies infectieuses, accidents, etc ... )
- TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE
- C'est le rapport du nombre de décès pour une cause donnée et pour
une période donnée (une année), à la population moyenne de l'année
considérée.
Exemple: en France, en 1975, chez les hommes
hommes de 55 à 59 ans, la
mortalité par infarctus du myocarde était de 1,40 pour 1000 (57).
- Un autre indice intéressant est "la part de la mortalité due à une
cause" : c'est, en pourcentage, le rapport du taux de mortalité due
à cette cause au taux de mortalité générale. Ainsi par exemple, en
1975, en France, la part de la mortalité due à l'infarctus du myo-
carde égale
1,40
10 %
14,31

---

-
7 -
Ce taux ne peut être qu'une estimation, car certains décès par infarc-
tus sont ignorés (mort subite), à l'inverse, d'autres sont attribués
à tort à l'infarctus.
- LE QUOTIENT DE MORTALITE
Le quotient de mortalité entre l'âge x et l'âge (x + a)
est le
nombre de décès entre ces deux âges rapporté au nombre de survivants
à l'âge x. Il est l'un des indices de mortalité le plus utilisé.
Un
Un cas particulier est le quotient annuel de mortalité: c'est'le
nombre de décès survenus au cours de l'année rapporté au nombre de
survivants au début de l'année considérée. Il est donc nécessaire
pour connaître ce taux de disposer des données suivantes: l'âge
exact, le nombre de décès annuels, le nombre de survivants au
début de l'année prise en compte. En pratique, on procède par recen-
sementet il est souvent impossible d'obtenir des données précises
par conséquent, la valeur d'un tel indice n'est pas rigoureuse.
Dans un système où l'enregistrement
des décès est obligatoire
(ex~la France) il constitue un indice fiable pour estimer la morta-
lité réelle.Cela n'est pas le cas dans beaucoup de pays où il faut
savoir lui accorder la crédibilité qu'il mérite.
Il est aussi
important
de noter qu 1 on peut déduire du quotient
de mortalité, un autre indice, particulièrement intéressant dans
une épidémiologie du vivant le "taux de survie" (57) d'un
âge x
à un âge (x + a)
; il s'exprime, en pourcentage, par le rapport
du nombre de survivants à l'âge (x + a)
sur le nombre de survivant à
l'âge x.
- AUTRES INDICATEURS DE MORTALITE
Ils sont habituellement
obtenus sur la base des indicateurs précé-
dents, soit par agrégation ou désagrégation en tenant compte de
facteurs divers: l'âge, le sexe, la cause, le lieu géographique ...
soit par l'élaboration d'indices composites.
- Les indicateurs de DAMIANI 09, 27) sont obtenus par la combinaison
de différents taux de mortalité
- Indicateur sanitaire de mortalité;
- Indice de classement des départements
;
- Indicateurs liés aux facteurs sanitaires.
- Les" Années potentielles de vie perdue" (27, 36)
C'est la différence entre 70 ans
- âge arbitrairement choisi - et
l'âge de survenue du décès. Cet indice a été conçu par le Ministère
de la Santé du Canada pour montrer l'impact socio-économique des
principales causes de mortalité.
- L'espérance de vie à la naissance est couramment utilisée; c'est
un bon élément d'appréciation des conditions de vie; elle se prête
particulièrement à des comparaisons entre pays (tableau
1)
- Citons enfin l'index "Q"*et l'index "G" qui combinent des s t a t i s-:
statis'-
tiques de mortalité, de causes de mortalité et d'utilisation des
services sanitaires. Les résultats permettent d'établir une liste
des pathologies par ordre de priorité. Le tableau
J
montre une comparaison des indicateurs de vie par pays.
*
Indice utilisé en Inde.

---

- '8 -
T A BLE A U l
INDICATEURS DE VIE PAR PAYS (4)
1
Population Espérance
Taux de
Taux de mor·
en 1970
de vie à
mortali- mortalité
{en mil-:
la nais-
té géné- infantile
lions
sance vers rale
P.IOOO
d' hab. )
1970
P.IOOO
par an
l'Jar an
ALGERIE
13,3
40 ans
9,8
60
BRESIL
96
54 ans
Il
70
CANADA
21
72 C:::~!:;
7,3
17,5
FRANCE
FRANCE
51
73 ans
10,7
15,4
HAUTE-VOLTA
5,4
32 ans
32
160
INDE
540
52 ans
Il ,3
113
ISRAEL
2,9
71 ans
6,8
18
MALI
5
33 ans
31
123
NIGERIA
64,5
37 ans
27
137
SUEDE
8
74 ans
10,6
11
-,
'.
Source
O.M.S.
Ce tableau fait le constat severe des disparités criantes et de
l'inégalité devant la mort entre les différentes zones géographiques de no-
tre planète. Cette situation de fait a amené l'O.M.S. à recommander une nou-
velle doctrine sur les "soins de santé primaires" ; mais cette recommandation
de l'O.M.S. restera vaine si les différents pays ne réaffirment pas la volon-
té de changer radicalement leurs politiques de santé (38).
Face à ses considérations
nous renvoyons auTableau VIII
élaboré
.(
par SUCHET d'où i l ressort que l'E.V~ étudié sur 65 pays est une fonction
quasi linéaire du P.N.B. par habitant, donc du standard de vie. Les soins
primaires de santé dépendraient eux aussi du P.N.B. par habitant.
*' E.V
Espérance de vie

---

-
9 -
Bien que la mortalité demeure la base la plus fréquemment utilisée,
elle ne donne qu'une mesure imparfaite et négative de la santé;
elle renseigne uniquement sur les maladies mortelles et ne donne
pas d'information directe sur le nombre de sujets malades et sur
la propagation ou l'importance des maladies non mortelles mais
ayant des répercussions sur santé des vivants
2 - LES INDICATEURS DE MORBIDITE
Plusieurs raisons ont servi de motifs à l'élaboration des indica-
teurs de morbidité dont
- l'insuffisance des indicateurs de mortalité;
- et l'étude des maladies transmissibles épidémiques.
- LES NOTIONS D'INCIDENCE ET DE PREVALENCE
(x)
Elles sont les plus couramment utilisées.
Il existe de nombreux autres indices spécifiques cités dans les
ouvrages d'épidémiologie (57)
; ils sont le domaine privilégié des
maladies infectieuses :
nombre de sujets en contact avec l'agent
- le taux de contact
population totale
nombre de sujets immuns
- le taux d'immunité
population totale
nombre de malades
- le taux d'attaque
nombre de personnes exposées
_ le taux de létalité = ?o~bre de sujets décédés
nombre de malades
Ces différents indices permettent d'avoir une vue évolutive des
maladies endémo-épidémiques.
- QUELQUES INDICATEURS UTILISES EN PARASITOLOGIE
En parasitologie, des indices spécifiques sont couramment utilisés
pour la surveillance épidémiologique des maladies dont les réper-
cussions sanitaires et socio-économiques sont considérables. Ainsi
~a ?aludométrie évalue l'importance de l'endémie palustre par trois
lndices de population (26)
- l'indice splénique: c'est le pourcentage de sujets porteurs
de splenomégalie dans une unité géographique donnée ; chez les en-
fants de 2 à 10 ans par exemple on peut établir en fonction du ni-
veau de l'indice une classification en quatre zones (tableau, II)
La Prévalence au cours d'une période donnée (ex: une année) :
(X)
Nombre total de cas de malades observé à un moment quelconque de cette
période rapporté à la population moyenne. Elle fait intervenir le nombre de nou-
veaux cas et la durée de la maladie. Elle ne permet pas d'analyser en détail les
processus pathologiques.
L'Incidence ou fréquence des nouveaux cas:
Nombre de cas commençant au cours d'une période donnée (ex: une année)
rapporté à la population exposée au risque.(la population moyenne). Elle permet
des comparaisons dans le temps et dans l'espace, elle permet de séparer la préven-
tion primaire et secondaire.

---

-
la -
T A BLE A U II
ENDEMICITE
INDICE SPLENIQUE
Zone hypo-endémique
0 à la %
Zone méso-endémique
Il à 50 %
Zone hyper-endémique
51 à 75 %
Zone holo-endémique
Plus de 75 %

---

-
Il -
- l'indice plasmodique : c'est le pourcentage de porteurs d'héma-
tozoaires ; il est particulièrement intéressant dans une campagne
d'éradication où il est important de connaître l'incidence du paludis-
me
me ; on s'adresse habituellement à la population infantile de meins de
an.
- l'irdice gamétocytique : c'est le pourcentage de porteurs de
gamétocytes ; il mesure le risque d'infestation de la collectivité
vis-à-vis de l'agent vecteur - l'anophèle -
On peut espérer que la diffusion des nouvelles techniques immuno-
logiques permettra prochainement de disposer d'un indice épidémiologi-
que plus fiable: le pourcentage de porteurs d'anticorps fluorescents.
La Trypanosomiase, l'une des grandes endémies africaines dont on
assiste actuellement à la recrudescence, avait suscité en 1948, la
création d'indices spécifiques permettant de contrôler dans le temps
et dans l'espace, l'extension de l'affection (26).
- l'Indice de Contamination Nouvelle (I.C.N.)
c'est le rapport
du nombre de nouveaux malades à la population totale examinée, exprimé
en pourcentage.
- l'Indice de Virus en Circulation (I.V.C.) : c'est la somme des
nouveaux et des anciens malades rapportée à la population totale exami-
née, exprimé en pourcentage.
- l'Indice de Morbidité Nouvelle (I.M.N.)
: c'est le rapport ex-
primé en pourcentage du nombre de nouveaux cas sur la population totale
recensée.
- l'Indice de Contamination Totale (I.C.T.)
: c'est le rapport de
la somme des malades (anciens et nouveaux) sur la population totale
recensée.
Tous ces indices sont obtenus à partir des données d'enquêtes
parasitologiques et sérologiques. En pratique, l'I.V.C. est inférieur
à 3 % en zone d'endémie; un chiffre supérieur est en faveur d'une
poussée épidémique. Il faut souligner l'efficacité de la surveillance
épidémiologiqup. basée sur ces indices qui avaient permis d'abaisser
cette endémie
à
2 % ; mais cet acquis inappréciable n'a pu être pré-
serv~ dans certaines régions où l'instabilité politique et l'incapa-
cité des pouvoirs publics ont favorisé la naissance de nouveaux foyers
et la flambée épidémique dans des zones jadis bien contrôlé~.un plan
de maintenance devrait être appliqué en faveur des populations labo-
rieuses dont la seule ressource est le "capital santé".
- LES INDICES REPOSANT SUR LE CONCEPT DE MORBIDITE DIAGNOSTIQUEE PONDEREE
Ils viennent suppléer en partie aux indices précédents basés sur un
simple dénombrement des maladies diagnostiquées, en faisant intervenir
un poids en fonction d'éléments divers: gravité, invalidité, risque
vital, durée, etc ...
- MAGDELAINE et Coll. (27) établissent pour chaque maladie un
score sur une échelle de 0 à 6 en se basant sur des critères d'invali-
dité, de risque vital et de durée. Destiné aux individus malades, il
donne une mesure chiffrée du degré de morbidité et de ses conséquences.

---

- 12 -
- l'indice de gravité de ~~LER et Coll. (27) évalue pour
chacune des 126 maladies, le degré de gravité, estimé par un collège de méde-
cins et de non médecins ; chacun des participants attribue une note en fonc-
tion du degré relatif de gravité. L'indice final correspond à la combinai-
son des différentes notes attribuées; il s'agit d'un indice appliqué aux
individus malades pour donner une valeur chiffrée de la gravité pour chaque
maladie.
- On peut rattacher à ce groupe, les indicateurs de morbidité régionale
ou départementale de DAMIANI (20) qui combine les taux de prévalence théo-
rique de certaines affection, par sexe et par unité géographique ; ils ont
l'avantage d'offrir une vue comparative de la morbidité entre régions et
départements.
- LES INDICES REPOSANT SUR LE
LE CONCEPT DE MORBIDITE "ETENDUE" (27)
I l faut entendre par morbidité "étendue", l'introduction de la notion
d'incapacité fonctionnelle, y comprise la mort, considérée comme un état
d'incapcité extrême totale et définitive. L'élaboration de tels indicateurs
marquent une étape importante dans le domaine de la "quantification" de la
notion de santé. Il faut souligner l'importance de tels indicateurs d'un
point de vue social.
- La Classification de WOOD (27) repose sur les degrés d'incapacité et
de Handicap aussi bien physique et mental que social.
- Le Centre National des Statistiques Sanitaires des Etats-Unis (N.H.C.S)
a défini trois indicateurs d'incapacité temporaire (27) :
Le nombre de jours de restriction d'activité;
Le nombre de jours de perte des activités majeures
et le nombre de jours passés au lit, au domicile ou à l'hopital.
L'intérêt socio-économique de tels indicateurs est évident.
- L'O.M.S. a également élaboré sur des critères de morbidité et d'inca-
pacité un système de trois indices (27)
· Les "Années d'Espérance de Vie gagnées" (A.E.V.) grâce à un pro-
gramme de lutte, dans le cas des maladies à l'issue fatale
· Les "Années-personnes de Bonne Santé" (A.B.S.) dans le cas de
maladies curables ;
Les Années de Validité (A.V.), dans le cas des maladies laissant
constamment des séquelles.
L'objectif de ce système d'indices est l'évaluation du "gain sanitaire"
et de la relation coût-efficacité.
- SULLIVAN a été l'auteur de deux indicateurs expérimentés au Japon,
qui complètent l'espérance de vie simple (27, 62)
:
· L'espérance de vie sans incapacité (E.V.S.I.)
· L'espérance d'incapacité (E.r.) qui est le temps perdu pour in-
capacité : (E • V• S • 1. )
(E.V.) - (E.1.)
- HORROW et Coll (27) compilant des données de morbidité et de mortali-
té dues aux principales maladies ont pu estimer le nombre de jours de bonne
santé perdus par an et par maladie ; cet indice a été utilisé au Ghana à
des fins d'établissement des priorités sanitaires.

---

- 13 ..
- En France, l'EDF a établi un indice de gravité des accidents
de travail, en combinant les données de mortalité et d'incapacité.
Il est tenu compte du degré d'incapacité qui fait l'objet d'une pon-
dération en fonction de la durée. L'indice adopté est le nombre de
jours "conventionnels" d'arrêt de travail dans l'année pour accidents
de travail, rapporté au nombre d'heures totales par an de travail (27).
C'est donc un outil privilégié d'appr/ciation de la gravité des acci-
dents de travail ; il permet par ailleurs la comparaison des différentes
collectivités de production, au niveau des conditions de travail. Un
indice élevé souligne la nécessité de renforcer les mesures de sécurité
et de prévention.
Ils s'inspirent pour la plupart
de la définition de la santé donnée
par l'O.M.S. Nous n'en donnerons que quelques exemples.
- L'INDICE "H" DE CHEN (27)
Il repose sur des données physiologiques et procède par agrégation des
résultats individuels pondérés par leur valeur et la taille du groupe
témoin.
- LE SCORE D'APGAR
Il est construit d'une man1ere emp1r1que. Il mesure une minute et cinq
minutes après la naissance, à partir cinq critères, l'état de santé du
nouveau né. A chaque critère est affecté une note variant de a à 2 ;
le score obtenu varie sur une échelle de a (mort apparente) à la (très
bon état : (voir Tableau III)
Plus que l'évaluation immédiate des fonctions vitales du nouveau-né, cet
indice a une valeur prédictive comme le montre le tableaulllbis ; à un
score bas correspond une mortalité néo-natale élevée, et inversément.
TABLEAU III : SCORE D' APGAR
NOTE
a
1
1
2
1
FREQUENCE CARDIAQUE
a
100
100
RESPIRATION
ab3ente
hypoventilation
normale
COLORATION
bleu ou blanc
extrémités cyanosés
rose
TONUS
flasque
flexion légère
normal
REFLEXE
absent
faible
cri
TABLEAU III bie
Taux de mortalité néonatale en-fonction du score d'APGAR (57)
SCORE D'APGAR
Taux de mortalité néonatale p. 100 naissances
vivantes
1
28
2
31,6
3
12,2
4
9,3
S
5,6
6
3,2
7
1,9
8
1
9
0,5
la
0,2

---

-
14 -
- L'INDICE GLOBALE DE SAN TE PHYSIQUE, ~ŒNTALE ET
ET SOCIALE DE GROGONO ET
ET
WOGDGATE (27,30)
Trava~l l' .
Il prend en considération 10 critères de base . Trava~l
l '
ff
.
~,
o~s~rs,
ff
.
~,
d'eux, les auteurs
sou .rance"
troubles sexuels, etc ... ; à chacun d'eux, les
attr~buent)es
"1/2" (fo
t'
du i t a)
attr~buent)es
~d')
notes : "1" (fonction normale)
"1/2" (f o
t'
ê
ou "0" (f
'
.
,
rie i on re ur te
.
,
nc ~on re u~
par 10 est l'In-
.
onct~on absente). La somme des points divisée par 10 est
d~ce
approche chiffrée
de Sa~té sur u~e éch:lle de 0 à l : il donne une approche
M S
Sel
l
d'
de la Sante conformement a la
définition de l'a M S
Sel
l
'11
~ .
.
"
on cet
n ~ce,
.
.
"
on cet
n
du myocarde = 0 65
un P~Pl
orne ben~n de la langue = 1, un infarctus du myocarde = 0
le risque vit~l au
e; 1 asthme,: 0,25 ; cet Indice tend à sous-estimer le risque vit~l
depend de 1 etat fonctionnel.
ET HOCHSTIM (5)
- L'INDICE DE SANTE PHYSIQUE DE BELLOC,BRESLOW ET HOCHSTIM
physique,
Cet indice est basé sur trois facteurs: l'incapacitf
"d'énergie".
la présence de troubles chroniques et le niveau
allant de 1
Les sujets sont classés sur une échelle ordinale allant de
(handicapés physiques graves) à 7 (bonne santé).
- L'INDICE BIOLOGIQUE DE SANTE DE SUCHET (74,36)
: tests hémato-
Il repose sur des examens systématiques de base : tests
total 15 examens
logiques, sérologiques, biochimiques etc ... Au total 15
est le rapport
biophysiques pris en compte par SUCHET et l'indice est le
au nombre de
du nombre de résultats normaux chez les"indemnes" au nombre
résultats anormaux.
15 X nombre d'indemnes
IS
Nombre de résultats anormaux
par 20 Indices
Actuellement l'Indice de Santé amélioré est complété par 20
d'une part
de
Risque
aussi bien somatique
que psychonerveux, d'une
humains écologique-
pour l'individu, d'autre part pour les groupes humains
d'un
ment définis. Pour SUCHET il s'agit,plus que d'indicateurs,
périodiques
"plan de maintenance" de la Santé par des examens
états patho-
orienté~ afin de déceler et corriger précocement
les états
des collecti-
logiques inapparents, dans les populations actives des
élevé meilleure
vités de vie et de production. Plus l'Indice est élevé
est la Santé; nous y reviendro~ en détails.
(27,36)
- L'INDICE P.U.L.H.E.M.S. DES FORCES ARMEE CANADIENNE
par l'examen de
Il est basé sur les données cliniques fournies par l'examen
7 sYEtêmc~ physiologiques: cardio-vasculaire, uro-génital,
cardio-vasculaire,
neuro-psychiâtrique, gastro-entérologique,
loco-rnoteur,etc ...
neuro-psychiâtrique, gastro-entérologique,
loco-rnoteur,etc
attribués en
C'est un indice individuel qui résulte des scores attribués
fonction des résultats de l'examen de chaque système.
- VALADIUM ET COLL (36)
élaboré selon
Sont les auteurs d'un indice utilisé en Pédiatrie, élaboré
caractérisant les
un système de pointage des différents critères caractérisant
un score.
maladies; la sommation des points permet d'obtenir un
données sémio-
Le mérite de cet indice est de reposer sur des données
logiques.

---

-
15 -
- L'INDICE C.I.R.S. de LIN~ et Coll. (36)
"Cumulative Illness Rating Scales" ou "Lchelle de pointage cumulatif
des maladies".
Ici, 13 facteurs dépendant des différents systèmes physiologiques
sont pondérés chacun en fonctior de sa sévérité sur une échelle
de 0 à 4. La somme des points fournit l'Indice, destiné aux in-
dividus. Ces mêmes auteurs ont conçu un autre indice:
- L'INDICE P.A.M.I.E.
(36)
qui repose sur le même principe (PhysicalAnd Mental Impairment
Evaluation ou Evaluation de l'incapacité physique et mentale).
Ils prennent en compte 67 critères couvrant les infirmités phy-
siques et mentales: dépendance, dépression, souffrances, confu-
sion, etc ... Cet indice s'adresse spécifiquement aux personnes
âgées dans un cadre hospitalier ou autres systèmes institutionna-
lisés.
- L'ECHELLE D'EVALUATION RAPIDE DE L'INCAPACITE DE LINN OU INDICE
INDICE (RDRS)
Il a été cité par GOLDBERG et Coll.
(27) et résulte de l'allège-
ment de l'indice précédent.
- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE ROGERS (36)
Chaque facteur (divorce, alcoolisme, narcomanie, etc ... ) est me-
suré par son taux dans la société; c'est un indice de groupes
sociaux qui donne une approche chiffrée de la pathologie sociale.
Il n'est donc pas véritablement un indice de santé au sens médi-
cal du terme.
- L'INDICE DE BIEN-ETRE SOCIAL DE RENN et GREENBLATT (36)
diffère du précédent par l'introduction de facteurs de pondération.
Il donne une vision plus proche de la réalité sociale; on sait
en effet que dans les différentes sociétés, les problèmes sociaux
n'ont pas les mêmes
mêmes "utilités".
- :L'INDEX_DLDEBILITE DE SKINNER ET YETT (27, 60)
Il repose sur les activités de la vie quotidienne (Activities of
Daily Life) d'où la désignation "A.D.L. indexes". Les auteurs
établissent pour chaque activité une liste ordonnée des différentes
éventuali tés pour obtenir une "Echelle de GUTMAN". Les différentes
combinaisons sont agrégées pour former un certain ~0mbre
de "Classes de débilité". Il est destiné à l' appr êc i a t i on
appréciatl.on
globale de l'état fonctionnel des individus appartenant à des
groupes définis, notamment les malades chroniques des institutions
de soins long séjour. A ce titre il intervient dans la gestion des
institutions de soins.
- BUSH a proposé une quantification des différentes classes, par l'at-
tribution de scores, dans le but d'obtenir un véritable indice de san-
té individuel (27). Il'~ utilisé plus tard comme base pour la construc-
tion d'un indice de population. en faisant intervenir la méthode de
pondération
chaque état fonctionnel est pondéré par son degré de
"débilité" •

---

- 16 -
- LE
LE TEST DE SANTE TOTALE (T.S.T.) (12)DE
LANGNER
LANGNER a collaboré à une importante étude sur la Santé mentale
des habitants de Manhattan en 1962. Ici, le but est de donner une
évaluation chiffrée du contingent névrotique d'un groupe humain
écologiquement défini et vivant dans des conditions dites normales.
Les signes exprimant "la mise sous tension" prolongée des mécanis-
mes d'adaptation des sujets à leur environnement sont détectés
lors de l'examen de 139 "malades" comparativement à 72 sujets
témoins jugés normaux sur le plan de l'équilibre psychique. Le
type d'investigation utilisé est le questionnaire. Après la synthè-
se des réponses des deux catégories de sujets à 120 questions,
l'auteur retient 22 questions lui permettant de faire la part des
sujets"malades" et des sujets "sains". Ce test a été validé par
deux psychi~tres travaillant séparement. Des notes sont attribuées
sur une échelle de 0 à 20. Une version canadienne de cette méthode
a servi en France, dans des enquêtes de la Mutuelle Générale de
l'Education Nationale (M.G.E.N.). En toute rigueur, cet indice n'a
pas une valeur diagnostique ; il permet de donner des indications
éventuelles d'orientation vers une prise en charge psychi~trique
des personnes examinées. Les notes entre 5 et 8 constituent un
"signe d'alarme". Entre 0 et 4 l'indice traduit en principe un
équilibre mental satisfaisant; mais les cas ~xtrêmes peuvent être
l'expression d'un tempérament psychopathique ou caractériel. Une
note supérieure ou égale à 9 est le signe d'une perturbation de
la personnalité et constitue l'indication formelle d'une consulta-
tion psychiitrique. On
On a en effet observé chez les sujets en état
de névrose et soumis à un traitement dans les établissements psy-
chi~triques,un indice moyen de l'ordre de 10.
Dans une optique pragmatique, bien que subjectif, ce test a une
valeur incontestable sur le plan psycho-sociologique et en Santé
Publique, mais sa mise en application à une échelle générale ren-
contrerait des difficultés à la fois d'ordre matériel et éthique.
- Il existe de nombreux autres indices physiques, mentaux et sociaux
il existe aussi des indices dentaires, tel que l'indice C.A.O. cité
par JENICEK (36) ,
construit à base de trois critères: la carie, la
perte de dents et le degré d'obturation. L'indice est la somme des ca-
ries, des pertes et des obturations de la dentition.
cl - LIMITES ET CONTRAINTES DES INDICATEURS CLASSIQUES
Cette revue d'indicateurs oue nous devons essentiellement à JENICEK et Coll.
M. GOLDBERG et c61l .. ; C. ROUQUETTE et Coll. ; etc, suggèrent certaines remarques:
- la pluralité et la diversité des échelles utilisées ;
.
- le caractère essentiellement psycho-social des indicateurs
- leur manque de fiabilité; car ils découlent d'enquête subjectives;
- leur insuffisance dans l'évaluation de l'efficacité des actions sanitaires
Bon nombre dlentre eux ne sont pas opérationnels ; ils ne sont pas acceptés
par tous; ainsi par exemple, LETOUill'!' (39) s'interroge sur leur capacité "à s'in-
tégrer dans une démarche planificatrice", c'est-à-dire "au niveau de la définition
d'options claires et cohérentes". Ils devraient faire partie intégrante de l'épi-
démiologie d'action; cela implique l'emploi de méthodes longitudinales et pros-
pectives, à visée opérationnelle. Ils sont avant tout des "instruments de ration-
nalisation des choix politiques ou économiques" et des outils pour la planification,
la gestion et l'évaluation des programmes sanitaires.

---

-
17 .-
Les données de base sur la morbidité et la mortalité ne sont pas toujours crédi-
bles. Le comité d'experts de l'O.M.S. (27, 50) voudrait que les indicateurs
soient faciles à obtenir, représentatifs, universels, reproductibles, spécifiques,
sensibles, fidèles ... De
De tels indicateurs peuvent être obtenus plutôt à partir
de signes biophysiques de la sémiologie préclinique que des enquêtes subjectives.
L'emploi combiné de différentes méthodes (questionnaire et investigations biophysi-
ques par exemple) permettrait d'obtenir une approche chiffrée plus proche de la
réalité, plus objective et plus opérationnelle de la notion de santé. C'est le re-
tour à la sémiologie traditionnelle proposée par SUCHET; Il propose dans le ca-
dre d'une épidémiologie longitudinale axée sur les micro-milieux (tel
que îlot,
hameau, atelier, bureau, environnement à nuisance, etc ... ) qui sert à la mainte-
nance de la santé des populations.
IV - LES INDICATEURS DE SUCHET
A/ - EXPOSE DES PROBLEMES
Les statistiques de mortalité sont imparfaites et notre connaissance de la
morbidité, incomplète. La recherche d'un indicateur unique, synthétique est con-
sidérée comme impossible et illusoire (41).
Les enquêtes par les examens systématiques sont la forme la plus apte à don-
ner une vision de la morbidité (56). C'est dans cet ordre d'idée que le Docteur
SUCHET a proposé, en 1963, un système de "maintenance" de la santé sous une forme
de médecine de prévention, différente et opposée dans son esprit à la médecine
actuelle "de réparation des dégâts" (66). La thèse qu'il défend est la suivante,
un plan de maintenance de la santé par des examens biologiques systématiques tous
les ans ou tous les deux ans, s'appliquant aux populations actives, en appar~nce
bien portantes, mais qui sont les consommateurs potentiels des soins médicaux.
L'objectif est: la connaissance globale de la santé et des risques potentielle-
ment graves ou invalidants, avant l'apparition des manifestations cliniques.
C'est donc une méthode prospective, essentiellement guidée par la volonté de
s'attaquer aux causes de dégradation de la santé des individus et des groupes hu-
mains. Pour faciliter le travail, il fait appel à l'évaluation chiffrée par l'in-
formatique. Sa méthode, déjà opérationnelle à l'échelle des collectivités de tra-
vail , avec la contribution active des médecins du travail, permet le dépistage
précoce et l'intervention éventuelle de la médecine de soins au niveau individuel
et/ou au niveau des collectivités avant l'installation des situations extrêmes -
la maladie déclarée, le décès -. Cependant, sa mise en application n'a pas été
sans difficultés ; en effet, une commission ministérielle consultée par le Hinis-
tère de la Santé, considérait que les examens biologiques qui ne sont pas précé-
dés d'examens cliniques sont inutiles et inefficaces (18)
; mais les idées ont
évolué rapidement
; dès 1964, le Comité Européen de l'O.M.S. considérait que
"les techniques de dépistage de masse représentent le progrès le plus intéressant
réalisé dans le domaine de la Médecine Préventive durant ces dernières années".
En 1971, plusieurs congrès confirment l'intérêt dans la prévention des examens
précliniques. Dans le même ordre d'idée, en 1974, le Haut Comité Médical de la
Sécurité Sociale disait: "pour les sujets qui se sentent bien portants, l'exa-
men clinique laisse la première place aux investigations biologiques, physiques
et radiologiques"
2 - LES
LES PARAMETRES BIOPHYSIQUES : VALEUR SIGNIFICATIVE
Il y a une influence évidente des conditions de vie sur la biologie ; ainsi
la fréquence des résultats "anormaux" est plus grande chez les stagiaires ouvriers
d'outre-mer, issus de couches pauvres, que chez les étudiants de même origine
issus de couches "nanties" (34). Le Tab leau IV met bien en évidence la plus grande
fréquence des anomalies biologiques liées aux infections, chez les stagiaires

---

- I7 bis -
TABLEAU
IV
COUnI1'IONs D:2; VIE E:r BIULOG1E
Fréquence des anomalies biologiques dans une population jeune africaine (34).
( Examens réalisés selon le méthode de SUCREr complétée (64).
)
Stagiaires
Boursiers
ANOJ.lALlES
ouvriers
culturels
BI0LOGI~UES
"j>auvres"
"riches"
(en pourcentage)
(en pourcentage)
Vitesse
de sédimentation
II,9 ~Q
5,8 ~
Hématocrite
.2,4
0,4
Sérologie syphilitique
12,8
2,7
Urée
5,1
0,8
G1ycémiè
0,2
0,2
Cholestérol
1,9
9,4
Lipoprotéines
8
II,3
Dysprotidémie
1I,6
5,5
Antistrepto1ysines
2,8
0,8
Hémog1obinose
23,0
5,6
Albumine/globulines
27,5
0,2
Albuminurie
9,1
1,8
Glycosurie
0,4
0,1
Hématurie
1,1
0,4
Hyperéosinophilie
32,9
II,6
Présence de parasites
10
40

---

-
18 -
ouvriers : oar contre on note chez les étudiants "nantis" une fréquence plus éle-
vée
concernantl'augmentation du taux de cholestérol; ces différences sont liées
aux conditions de vie.
La surmortalité masculine, observée dans la plupart des sociétés n'est pas
le fait d'une fatalité; en effet, dans une étude prospective sur un groupe d'hom-
mes de 55 ans qui mourront dans 20 ans, la fréquence des résultats anormaux est
de 23 % plus grande que chez les femmes de même âge qui mourront dans 25 ans (34),
les tests sont plus défavorables dans 71 % des cas dans le premier groupe, alors
que le pourcentage n'est que de 29 % dans le deuxième groupe
•
La méde-
cine pourrait changer l'évolution d'un risque précocement découvert.
BI - CARACTERES ORIGINAUX
La maintenance du capital santé par les indicateurs de SUCHET est originale
en plusieurs points :
1 - Les bénéficiaires sont les populations actives et bien portantes en apparence,
dont on veut étudier la "prémorbidité".
2 - C'est une forme d'épidémiologie prospective, à caractère longitudinale qui
s'applique à l'individu et à son milieu; elle ne nécessite pas la création des
structures sanitaires nouvelles ; elle assure une coordination entre les structu-
res médicales existantes (Médecine des collectivités, Médecine Préventive et Mé-
decine de soins).
3 - Contrairement à l'épidémiologie traditionnelle qui procède par grand nombre
(100 .000 sujets "tout venant"). Cette méthode aborde, sur les lieux, l'écologie
pathogène - cause fondamentale des états de risque - c'est-à-dire les micro-
milieux, parfaitement définis, homogènes (nous y reviendrons).
4 - Enfin, elle apporte des informations chiffrées et suivies pour que l'individu
d'une part, les structures sociales d'autre part, prennent en charge la gestion
de leur santé.
5 - Originalités de la méthodologie.
a) Le choix des "Etats pathologiques graves inapparents" (E.P.G.I.) à ré-
percussion médicale et socio-économique (67).
On part de l'hypothèse que la santé est bien l'abscence de maladie ou de
signe de maladie. La recherche systématique est limitée aux risques essentiels,
vitaux souvent inapparents à évolution lente vers la chronicité, l'invalidité ou
le décès. Les états pathologiques évidents (varices, hernie), connus, d'évolution
aigue,
(appendicite) dont la guérison est le plus souvent totale ne sont pas con-
sidérés. 20 états sont choisis sur la base des statistiques de mortalité et de
ses causes. Ces états représentent environ 70 % de l'ensemble des risques qui
mettent en péril le capital santé, à savoir: Environnement, Tabac, Alcool, Etat
général, Infection, Syphilis, Anémie, Psycho-névrose, Système nerveux, Coeur et
vaisseaux, Appareil respiratoire, Rhumatologie, Appareil digestif, Foie, Diabète,
Appareil rénal, Appareil urogénital, Maladies gynécologiques, Oncologie, Maladies
du sang. Leur dépistage précoce offre aux individus et à la société une chance de
protéger leur santé et de réduire le poids économique des maladies graves.
Le
principe des bilans totaux du type "check up" est recusé par SUCHET.

---

-
19 .-
b) Les risques, la sémiologie préclinique et les moyens d'investigation.
Chaque état se révèle par un certain nombre de signes ou d'informations
subjectives qui ressortent d'un questionnaire (214 questions) et de signes biophy-
siques objectifs (30 en tout) pour 14 états ; les 6 autres états découlent du
seul questionnaire. La signification de chaque signe n'est pas univoque; exemple
la vitesse de sédimentation est accélérée dans les infections, les cancers, les
rhumatismes, etc ... L'informatique permet le reclassement des signes pour définir
chaque risque.
c) La pondération.,
Elle consiste ici à attribuer un poids chiffré à chaque signe subjectif et
objectif sur une échelle de 0 à 100. Cette pondération découle de la connaissance
par les cliniciens, de l'importance des signes dans tel ou tel état pathologique.
Cette connaissance ne peut pas être mise en doute. L'évaluation non chiffrée, in-
consciente de la gravité d'un ou de plusieurs signes, fait partie de l'expérience
clinique quotidienne 4u c~inicien,
d) Le choix du type d'information.
Le flash transversal n'a pas de valeur informative dans un système de
'~aintenance".
'~aintenance". Seuls les examens périodiques annuels ou tous les deux ans permet-
tent d'aboutir à des consultations précoces et motivées. L'informatique fait appa-
raître à chaque examen, les données des examens antérieurs, jusqu'à concurrence
de 8 examens; soit jusqu'à 16 ans; mais cela peut être amélioré. Les 214 ques-
tions et les 30 tests biophysiques constituent un tamis. Il est peu probable qu'un
sujet qui ne se plaint de rien et qui ne présente
aucun signe
biophysique
soit
en état de risque ; par contre les sujets à risques dont la fréquence varie selon
les collectivités de 0,5 à 30 % sont adressés à lar-~decine praticienne, en vue
èu.uiagnostic et du traitement précoce.
e) Le choix du niveau d'information
~'inter-action entre l'individu et son "milieu de vie" étant déterminante
dans l'étiologie des maladies, la santé et les risques sont définis et chiffrés
pour l'individu d'une part et pour son micro-milieu ou groupe de vie et de travail
d'autre part.
f) Standardisation des examens.
Les E.P.G.I. ne connaissent ni âge, ni sexe, ni ethnie; seule leur fré-
quence varie. Leur évolution peut se faire en quelques mois; d'où la nécessité
de contrôles annuels ou tous les deux ans, seul gage d'efficacité. Une condition
nécessaire: un coût supportabler~Ila société ; cela suppose des investigations
de masses, relativement simples, précoces, peu coûteux:
- Questionnaire: reflet de la pathologie ressentie, qui s'exprime par
les signes subjectifs,
- Les examens biophysiques : reflet de la pathologie objective, qui
exprime des signes objectifs.
Ces deux types d'examens qui sont complémentaires, sont des moyens d'orien-
tation en Médecine du travail et en Médecine praticienne. Ils n'ont pas à priori
une visée diagnostique.
g) L'informatique pour la définition de la santé et des risques.
Le traitement informatique des données permet le calcul des indicateurs de
santé et des risques et l'affichage des résultats sur deux documents:
- le carnet de santé individuel, dit carnet
"biophysique"
- la fiche "écologique" de santé par micro-milieu annuelle ou en fin
d'enquête.
,
h) Comparaison de la méthode du type Framingham (statistique) et de la
methode de SU~HET (Pondération par des clinici~ns).
A Framingham comme dans l'expérience du GRE A (x)
l " t d
1"
à
1
. . "
,
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imi te
1
. . "
,
eue se
imi
que ques facteurs de risques; on prend en référence des sujets qui n'ont pas
ces fac~eurs et on ~it, en fonction du nombre de cigarettes fumées, du taux de
c~olesterol, de~ c~:ffres de la tension artérielle, etc ... que statistiquement le
risque est multiplie par x.
'
(x)
G.RE.A :Groupe ae Recherche sur l'Epidémlùlogie de l'athéros~léTose

---

- 20
Pour 214 signes subjectifs et 30 signes objectifs couvrant 20 risques, la
méthode statistique est d'application délicate; d'où l'utilisation de la mé-
thode de pondération. Bien que cette méthode comporte un certain arbitraire et
qu'elle diffère de la première dans son principe, les résultats obtenus dans
les deux cas sont comparables (Tableau IVbië)
T A BLE A U
IV bis
Méthode de type
Méthode de pondé-
FRAMINGHAM
ration par des
Risque multiplié
cliniciens utili-
par
:
sée par SUCHET.
Risque sur une
échelle de a à 100
Cas rl à risque
modéré.
T.
artérielle 15
2
la
Cholestérol
2,40
2
5
Tabac
la
1 ,5
la
Diabète
+
1 ,5
30
- -
- -
SOMME
7
55
Cas I I à risque
élevé.
T.
artérielle 17
2,5
30
Cholestérol
6
3,5
15
Tabac
20
2,5
30
Diabète
+++
3,5
60
SOMME
12
100
On peut noter les
rapports
:
12
=
- -
.!...2
100
.!...2
= ~
- -
- -
7
55
Les résultats sont "comparables".

---

.- 21 -
cl - INDICATEURS APPLIQUES AUX INDIVIDUS
1 - PRESENTATION DE LA GRILLE
-------------------------
La grille permet d'établir la relation entre les signes subjectifs, les
signes biophysiques et les risques, matérialisée par des carrés sombres. Le Ta-
bleauIVterrésume concrètement cette présentation.
a) Les signes subjectifs et l'éducation sanitaire.
Ils sont détectés par un questionnaire de 214 questions explorant la patho-
logie "ressentie" par le sujet. Il est important de noter leur caractère éducatif.
en effet, l'inscription des réponses en deux colonnes - "normal" ou "suspect"-
.'
permet l'apprentissage des signes d'alarme qui doivent amener le sujet à consulter
le médecin; en cancérologie notamment, les questions sont un puissant moyen d'é-
ducation sanitaire et de dépistage.
b) Les signes biophysiques pré-cliniques.
Ils découlent de 30 examens biophysiques dont 27 tests biologiques, san-
guins et urinaires et 3 tests physiques : tension artérielle, taille, excès de
poids. Ces 3 examens concourent à l'exploration de la pathologie objective avant
l'apparition de manifestations cliniques.
Le choix des réactions biolo~iques repose sur :
- les statistiques de fréquence des causes essentielles des maladies
chroniques, entrainant l'invalidité et le décès (M.C.I.D.) ;
- et les statistiques de fréquence des réactions biologiques générale-
ment demandées par les cliniciens.
Ce sont des tests de nature hématologique, immunologique et biochimique.
Leur choix final dépend de plusieurs critères :
- la fiabilité ;
- la précocité et la capacité à dépister précocément les états morbides;
- la simplicité d'exécution;
- la possibilité de les faire en série selon la Méthode M.m.S (x) (64)
- du coût selon cette méthode.
c) Les risques.
Il s'agit des 20 risques; précédemment énumérés et désignés sous le terme
d'états pathologiques graves inapparents (E.P.G.I.) qui menacent la santé des in-
dividus.
2 - ESSAI DE DEFINITION
DES LIMITES DE DEPISTAGE
-------------------_._--------------------
Il s'agit, pour SUCHET, de définir un taux à partir duquel le sujet se
trouve en état de risque; le risque, ainsi que nous l'avons défini ci-dessvs, étant
la probabilité d'une maladie dans l'immédiat ou le futur.
Deux éléments sont pris en considération :
- les valeurs limites couramment utilisées par les manuels de biologie,
et admises par le bon sens clinique.
- l'expérience statistique: l'anomalie se confond avec la limite du
"suspect" ou de dépistage; on ne saurait établir une telle limite
que par rapport à une population "moyenne" jeune, de moins de 50 ans,
reconnue la mieux portante possible dans le cadre général; c'est,
selon la longue expérience du Docteur SUCHET, la Catégorie socio-
professionnelle (C.S.P.) des employés qui semblent offrir ces condi-
tions (nous y reviendrons.) Exemple: la distribution du taux de cho-
lestérol en fonction de l'âge; l'histogramme, plus que l'écart-type per-
met un choix, compte tenu de la distribution non gaussienne de nom-
breuses constantes biologiques. Le graphique 1
montre qu'il y a 30
cas
à exclure de la statistique, soit 6 % des 517 sujets sut lesquels
porte l'étude; en effet le tracé descendant rencontre l'horizontal à
2,40 gll.
(x) M.m.S : Méthode manuelle de travail en série au laboratoire du Docteur SUCHET,
Directeur de l'I.B.O.C. - I.B.M.C.

---

'- 22 -
EXTRAIT
DU
QUESTIONNAIRE
EDUCATIF
------------------------------------
Qui apprend aux sujets ce qui est éventuellement suspect.
Questions relatives à l'Etat Psycho-Névrotique~
Normal
Eventuellement
s uspec t
Y-a-t-il dans votre famille proche des troubles nerveux
ou psychiques ?
Non
Oui
Avez-vous, selon vous, des problèmes psychiques?
Non
Oui
Etes-vous constamment malheureux ou soucieux ou inquiet ? Non
Oui
Etes-vous sujet à des "dépressions" suivies de phrases
d'exaltation?
Non
Oui
Avez-vous constamment peur ou un sentiment d'insécurité? Non
Oui
Souffrez-vous d'insomnies?
Non
Oui
Etes-vous facilement bouleversé pour des raisons insi-
gnifiantes ?
Non
Oui
Etes-vous mécontent de votre travail ?
Non
Oui
Avez-vous souvent l'impression de ne pas être à la
hauteur, face à vos tâches quotidiennes ?
Non
Oui
Etes-vous souvent irrité par votre entourage, vos enfants
vos collègues ?
Non
Oui
Pensez-vous que vous avez toujours raison et les autres
toujours tort ?
Non
Oui
Avez-vous des accès de colère ?
Non
Oui
Etes-vous constamment sous un état d'énervement ou
d'excitation?
Non
Oui
Avez-vous des difficultés à vous concentrer sur votre
travail?
1 Non
Oui

---

- 23 -
Questions relatives à l'Etat Cardia-Vasculaire
Vous connaissez-vous actuellement une maladie du
coeur (ou anomalie) ?
Non
Oui
Y-a-t-il eu chez vos parents de l'hypertension ar-
térielle ?
Non
Oui
- des cas d'infarctus?
Non
Oui
- des cas de congestion cérébrale ?
Non
Oui
- du diabète ?
Non
Oui
- de l'obésité?
Non
Oui
Avez-vous habituellement une tension artérielle
supérieure à 15 (avant 40 ans) et 16 (après) ?
souligner
Non
Oui
Avez-vous eu une lésion cardiaque à la suite d'un
Rhumatisme Articulaire Aigu ?
Non
Oui
Etes-vous un gros mangeur ?
Non
Oui
Consommez-vous des graisses, du beurre, des sauces
ou de la charcuterie grasse en abondance ? Mangez-
vous gras ?
Non
Oui
Mangez-vous du pain? des farineux, des sucreries,
des gâteaux en abondance, soulignez
Non
Oui
Etes-vous sédentaire ?
Non
Oui
Pour protéger votre coeur il est bon de faire deux
fois par jour avec l'accord de votre médecin un
effort physique allant jusqu'à la transpiration.
Le faites-vous ?
Oui
Non
Vous arrive-t-il de perdre conSClence avec ou
sans
chute ?
Non
Oui
Avez-vous des douleurs dans la région du coeur
au repos ?
Non
Oui
Souffrez-vous du coeur quand vous faites un effort? Non
Oui
Etes-vous essoufflé au repos ?
Non
Oui
Etes-vous essoufflé au moindre effort ?
Non
Oui
Ressentez-vous des crampes douleureuses aux
membres inférieurs dès que vous marchez et qui vous
obligent à vous arrêter ?
Non
Oui
Vos j amb es ,
jambEs, vos chevilles enflent-elles fac..ilement?
Non
Ou~
Res s en t ez-r vous
Ressentez-vou:; un f ro i d
.froid persistant au niveau d'un
membre ou
un engourdissement persistant et
gênant ?
Non
!
OuL
!
Votre pouls dépasse-t-il 100 par minute ?
Non
Oui
1
Avez-vous des palpitations?
Non
palpitations?
j
Oui
j

---

- 24
Questions
relatives aux Etats Infectieux
Avez-vous des acc~s de fi~vre ?
Non
Oui
Avez-vous des angines fréquentes ?
Non
Oui
Avez-vous constaté à un niveau quelconque de votre corps
la présence de pus ou d'un écoulement purulent?
si oui à quel niveau?
Non
Oui
Avez-vous vu apparaître des ganglions ou glandes qui
persistent?
Non
Oui
Avez-vous des carries ou des infections dentaires non
traitée?
Non
Oui
Allez-vous tous les ans chez le dentiste pour un con-
trôle ?
Oui
Non
Vous lavez-vous les mains avant les repas et avant le
coucher ?
Oui
Non
Avez-vous eu le Rhumatisme Articulaire Aigu, avec Risque
Cardiaque, avec fièvre, douleur et gonflement des articula,
tians ?
Non
Oui
Avez-vous eu, une recherche des antistreptophysines posi
tives ?
Non
Oui
Avez-vous, à votre connaissance, la brucellose ou la
li~vre de Malte?
Non
Oui
Avez-vous eu la blennorragie ?
Non
Oui
Avez-vous actuellement un écoulement génital purulent?
Nbn
Oui

---

TA.?i,EAU IV ter: Relation entre les Examens et les Risques:
LA GRILLE-25~
Risques:
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CIl
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Brucellose
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Albuminurie
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Sucre
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Pigments Biliaires
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Sang (Pus)
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/14!19! 27 16
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---

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.':I.i .!j@-;i.:.3 .~.s.,.+.r.j®
CKDLc,riRDL ~/~

---

- 27 -
On peut établir la morbidité et la mortalité ~~!dioyasculaire en fonction
du taux moyen du cholestérol par classe d'âge. Il est vrai que la cholestérolGmie
augmente en fonction de l'âge; c'est ainsi que, entre 20 et 70 ans, les moyennes
par classes d'âge sont: 205, 220, 235, 245, 242 et 240. Certains retiennent de la
fréquence des taux élevés chez le sujet âgé l'idée d'une normalité du processus
ou encore le caractère physiologique. Cette idée est peu compatible avec le fait
que parallèlement à l'augmentation du taux de cholestérol au dessus de 2,40 g, la
morbidité cardiovasculaire est multipliée par 4 voire, par 5,3 dans l'expérience
de FRAMINGHAM. Ce qui est fréquent n'est pas nécessairement normal; de nombreux
auteurs partagent cette opinion ; la limite de 2,40 a été acceptée par le Frofes-
seur LENEGRE. Quelque soit l'âge un taux de 2,40 g reflète l'existence d'un ris-
que. C'est sensiblement par les mêmes procédés qu'a été déterminé la limite des
risques ou la limite du suspect ou du dépistage pour les autres constantes biolo-
giques utilisées. Les valeurs retenues sont la plupart du temps inférieures aux
valeurs considérées comme normales en pathologie; le principe étant d'empécher
l'évolution vers la maladie (21).
3 - LA PONDERATION DES SIGNES HORS-LIMITES (échelle a à 100)
Elle s'exprime en termes de risques, en Cenant compte
- de leur valeur absolue; exemple une glycémie à 1,10 g/l est suspec-
te ; à 1,60 g/l elle est toujours pathologique;
- de leur signification par rapport au risque considéré ; exemple :
une H.T.A même modérée fait courir plus de risque de maladie cardio-
vasculaire qu'un excès de poids léger.
L'adoption par SUCHET de la pondération se justifie par le souci de rendre
compte de cette échelle de risque.
Les tableauy.v, VI donnent deux exemples de pondération des signes subjec-
tifs et des signes oojectifs cardiovasculaires.
4 - LA REALISATION PRATIQUE DES EXAMENS BIOLOGIQUES (21, 68)
--------------------------------------------------------
Sans rentrer dans les détails techniques, notons que, comme dans toute mé-
thode "de masse" le recueil des données doit être pratiqué avec des moyens fiables
de bonne sensibilité, efficaces, techniquement et économiquement réalisables en
"Série".
Les prélèvements de sang et d'urines sont effectués sur les lieux du tra-
vail par une infirmière ; de faibles quantités suffisent, on utilise des semi-
microtubes ; pas de déplacement des sujets; d'où une économie de temps de tra-
vail. Les questionnaires édueatifs, préalablemant remplis par les sujets à domi-
cile sont collectés. Le temps consacré par individu n'excède pas 15 minutes.
Certains échantillons peuvent être traités sur place, grâce à un équipement
mobile, habituellement une caravane équipée en mini-laboratoire; les autres inves-
tigations sont réalisées au laboratoire central.
Par exemple, pour surveiller 20.000 sujets par an, il faut selon la méthode
SUCHET, trois laborantines pratiquant 15 réactions biologiques par sujet et pour
100 sujets par jour, plus une secrétaite et une infirmière qui fait 100 prélève-
ments par matinée. A titre comparatif, rappelons que la France dispose pour
20.000 sujets, d'une trentaine de mJdecins par an.
Pour chacun des 20 états, la somme des signes révélateurs pondérés repré-
sente le Risque.
a) Le risque "subjectif".
Pour chacun des 20 E.P.G.I., sur une échelle de a à 100, c'est la somme de
toutes les réponses suspectes du questionnaire, chacune étant pondérée d'après son
poids sémiologique (Somme des Rep. an. p.)

---

- 28 -
TABLEAU
V
Pondération de quelques signes subjectifs cardio-vasculaires.
------------------~------------------------------------------
---
------------------~------------------------------------------ --------
-----------
(échelle 0 à 100)
Poids
(Points)
Excès alimentaires
10
"
Maladie cardio-vasculaire connue
6
"
HTA connue
15
"
Antécédents familiaux de diabète
2
"
Précordialgies d'effort
15
"
Claudication intermittente
15
"
Oedèmes
4
"
Palpitations
2
"
Tabagisme
20 cigarettes /
J
20
"
TABLEAU
VI
pondération de quelques signes objectifs cardio-vasculaires.
-----------------------------------------------------------------------
(échelle 0 à 100).
Taux
Poids
(Points)
Excès pondéral
5 kgs
3
"
10
6 "
15
9 "
------------ _._------------------
------------
TA
15
1 0 "
18
2 0 "
__
JQ
:
"
__
_
~Q
Cholestérol
2,40g
5
"
2,60
10
"
2
____ L 80
15
"
. _
Triglycerides
140
5 "
?OO
1 0 "
2~0
1 5 "
--------------------------------
Lipoprotéines
45
5 "
50
1 0 "
50
1 5 "
--------------------------------
A.S.L.O.
270
5
"
360
10
"

---

- 29 -
Exemple: Risque cardio-vasculaire.
Un
Un sujet signale
des excès alimentaires
10 points
- une H.T.A. connue
15
"
des précordialgies d'effort
15
"
- un tabagisme supérieur à 20 cig./j
20
"
Son risque subjectif cardio-vasculaire est de
60 points
b) Le risque "objectif".
Pour chacun des 29 E. P. G. l ., .~lr une éche Ile de 0 à 100, es t la somme de
tous les résultats anormaux d'examens biophysiques, chacun état pondéré et re-
classé selon sa signification (Somme des Rés. an. p.)
Exemple : Risque objectif cardio-vasculaire.
Un sujet présente :
- une T.A à 16
20 points
- une cholestérolémie à 2,60 g
10
"
- des triglycérides à 2 g
10
"
- des lipoprotéines à 50
10
"
Son risque objectif cardio-vasculaire est de
50 points
On a tendance à considérer, avec prudencesqu'un risque de 0 à 25 correspond
à un cas "suspect" et qu'un risque de 25 à 100 équivaut probablement à une patho-
logie confirmée.
Le risque "Cancer" s'exprime par 47 réponses subjectives au questionnaire.
Une Y.S. accélérée par ailleurs non expliquée pourrait avoir une si8nificatif.
Le risque cardio-vasculaire s'exprime par 27 réponses et 14 signes biophy-
siques.
6 - LE MAL-ETRE SUBJECTIF et le MAL-ETRE OBJECTIF
a) Le Mal-être subjectif
représente la somme de toutes les réponses suspectes du questionnaire ex-
primées par le sujet et révélatrices de tel ou tel risque.
b) Le Mal-être objectif
représente laco"u~e de tous les risques objectifs décelés par les examens
biophysiques.
7 - METHODE DE CONTROLE DES ESTIMATIONS DU RISQUE
Prenons l'exemple du risque cardio-vasculaire. L'estimation de la sémiolo-
gie pour l'estimation chiffrée d'un risque est comparable aux évaluations prati-
quées dans différents domaines par des experts. L'étude mathématique en a été
faite par RAIFFA (53).
JEANNIN (35) a soumis 20 cas à risque cardiovasculaire à une contre-évalua-
tion par 5 cliniciens (Tableau'YII
Comme on pourrait le prévoir, il y a des cas avec disparité des contre-
évaluations dont celui-ci est un exemple :
Cas 13 : Homme de 48 ans, présentant 7 signes cardiovasculaires objectifs
- excès de poids de 15 kg pondéré à 9/100
- cholestérol 2,50 g
5/100
- glycémie l,55 g
30/100
- triglycérides 2,20 g
10/100
- lipoprotéines 53 g
10/100
- acide urique 95 mg
15/100
- glycosurie +++
20/100
Risque cardio-vasculaire objectif
99/100
Les 5 cliniciens ont estimé le risque à 90,70,90,50 et 50. Il est permis de
discuter les deux dernières évaluations, car l'évolution des diabètes non traités
vers l'accident cardio-vasculaire est habituelle. D'n~lleurs , l'urgence d'une
consultation reste identique, que le risque soit jugé à 50 ou à 90.

---

- 30 -
T A BLE A U VII
Estimation du Risque cardia-vasculaire et contre-expertise
par 5 Cliniciens en exercice
(35).
,
Contre expertises
Cas
Code Suchet
Estimation
Moyenne
Extrêmes
1
26
24
15 -
40
2
30
35
30 -
40
3
3
8
5 - 15
4
54
70
40 -
98
5
86
63
45 - 98
6
75
64
30 -
90
7
70
59
45 -
70
8
46
60
45 -
70
9
20
50
30 -
80
10
28
32
20 -
40
I l
85
77
60 -
95
12
55
55
20 -
98
13
100
70
50 -
90
- -
-
-
14
10
21
10 -
30
15
48
58
45 - 80
16
40
51
30 -
95
17
15
24
20 - 40
18
80
61
30 - 75
19
69
52
30 -
75
20
99
74
50 -
90
Moyenne
2.h2.
50,4
2.h2.

---

- 31 •.
8 - INDEPENDANCE DU SUBJECTIF ET
ET DE L'OBJECTIF
Risque subjectif et Risque objectif ne s'additionne pas; ils sont d'une
essence différente et doivent être considérés indépendamment ; une observation
vécue corrobore cette indépendance : un homme de 43 ans présente un Risque cardio-
vasculaire (Q cardio-vasculaire) de 15/100 ; ses examens biophysiques révèlent
par contre un risque objectif cardio-vasculaire (IR cardio-vasculaire) de 100/100.
Un
Un an auparavant, un bilan pratiqué à l'hopital n'avait pas montré d'anomalie
biophysique (preuve apporté ~ar son Médecin traitant). Ainsi les anomalies bio-
physiques semblent être apparues en l'espace d'un an, précieuse indication sur la
périodicité utile des examens.
9 -
:.~~~:.~:.~~:._~~:.c:~c:~~c:~~~~~~
L'équilibre psycho-somatique d'un sujet résulte des 14 signes subjectifs
exprimant l'état psychique. Il résulte aussi de l'ensemble des plaintes exprimées
dans le questionnaire - la Pathologie Ressentie globale-.
la - DESTINATION DES RESULTATS INDIVIDUELS
Le Carnet "Biophysique" de Santé est transmis au Médecin de la Collectivité
qui fait la synthèse et "assure la coordination entre la Médecine Préventive et la
Médecine curative. Il décide quels sont les porteurs de risques qui doivent être
adressés au Médecin traitant; c'est ce dernier qui décide des mesures à prendre
pour aboutir au diagnostic et aux soins. L'ensemble des sujets est partagé en
9uatre catégories, chacune faisant l'objet de mesures appropriées (Tableauci-desBOUS)
MESURES
Indemnes
a
a
I.R. = a
I.R. =
Intermédiaires
1
conseils
1 L
I.R. ~ 25
~
Malades (2 à 15 %)
soins
25
ou hospitaliers)
" I.R. .>
(ambulatoires ou
75
" I.R. .>
Très Malades (0, 1 à 0,5 %)
soins urgents
I.R. ~ 75
(hospitaliers le plus souvent)
~ 75
(hospitaliers le plus
Le "Service de Suites" le moins onéreux mais efficace est l'examen de contrôle
et de protection l'année suivante; signes et risques chiffrés sont confiés aux
sujets et à leurs Médecins avec rappel des résultats des années antérieures, d'où
une vision évolutive des données. Cette connaissance longitudinale et séquentielle
des indicateurs de santé et des risques permet aux individus de mieux se prendre
en charge; elle provoque des consultations motivées, plus précoces et influe sur
le comportement des sujets: le fait de voir s'aggraver tel ou tel risque chiffré
contribue à une meilleure coopération entre le sujet et le médecin, élément impor-
tant de l'éducation individuelle pour la Santé.

---

UN SYSTÈME DE IIMAINTENANCE DE LA SANTÉ"
- 32 ..
Sachez à Quoi servent le Questionnaire et les Examens
A connaître vos Risques et à mieux gérer votre santé
Vous aurez une vue évolutive: A chaque examen ressortent les résultats et les risques des années antérieures.
Tous les résultats sont strictement sous secret médical.
EXEMPLES
Une jeune Femme
Un Homme jeune
Femme
Trauvé
But
But i anlindre
Trauvé
But
But i aneindre
ln 1979
ln 19BO IBll
ln 1979
ln 1980 IB1I
IBll
Age
27
Age
27
38
38
Sexe
F
Sexe
M
F
Taille
1.60
Taille
1.68
1.60
Poids
52
Poids
63
52
Excès
o
Excés
o
o
Tension artèrielle
12107
Tension artérielle
12/['8
12107
Sèd. sang 1 h.
h.
6
al
Séd. 13ng 1 h.
h.
13 A
6
.....
Globules blancs
BBOO
r-,
Globules blancs
10900 A
BBOO
Alpha 2 Glob.
5
al
Alpha 2 Glob.
5
-----rooc
Gamma Glob.
10
Gamma Glob.
10
~
Hémalocrite
45.5
Hémalocnte
45.5
---su:o
z
Hèmoglobine
14.7
Hémoglobine
14.7
16.2
w
Globules rouges
Globules rouges
rouges
Sèrologie 3 r.
r.
N
LES
Sérologie 3 r.
r.
N
Anti·streptolysines
90
Anti·streptolysines
90
90
Brucellose
Brucellose
Brucellose
Glycémie
0.B2
Glycémie
1.84 C
1.08
0.B2
RÉSULTATS
Glycémie
RÉSULTATS
lactescence
N
X
N
laCteSCence
Cholestérol
1.70
:::l
Cholestérol
1.70
2:8iïC
Triglycèrides
T
0.B5
«
Triglycérides
5JïiC
lipoprotéines
25
~
BIOPHYSIQUES
lipoprotéines
------rroc
BIOPHYSIQUES
Acide urique
43
a:
Acide urique
43
63
63
Urée
0.25
o
Urée
0.41
Créatinine
6
Z
Créatinine
9
6
Phosphatases ale.
25
Phosphatases alc.
43 A
35
25
35
S.G.O.T.
20
SG.O.T
20
---sJA
4 0
(Jl
Gamma G.T.
(Jl
Gamma G.T.
pH
6
:::l
pH
6
:::l
Protéines
N
«
Protéines
N
«
Sucres réducteurs
N
Sucres réducteurs
+
réducteurs
A
Corps cétoniques
N
rorps cétoniques
N
- r
Pigments biliaires
N
Pigments biliaires
N
Sang
+ + M
Sang
N
Urobilinogène
N
Urobilinogène
N
N
Glob blancs Ur.
Glob. blancs Ur.
Ur.
RtSQUES
RtSQUES
RtSQUES
SUBJ.
QBJ.
SUBJ.
QBJ.
SUBJ.
QBJ.
SUBJ.
QBJ.
de 0 , 100
de 0 , 1DO
100
1
, Environnement
15
Environnement
15
8
Tabac
Tabac
45
Tabac
Alcool
Alcool
Alcool
État
État général
État général
10
général
10
ÉtalS infectieux
3
LES RISQUES
États
États infect,eul
13
RISQUES
13
50
50
la
-
Spécificité syph.
Spécificité syph.
syph.
Anémie
DÉDUITS
Anémie
Psycho· névrose
Psycho névrose
névrose
20
Srst.
Syst. nerv. Isensl
3
Svst.
Sysl nerv. Isensl
13
3
Ap. cardio·vascul.
7
1. Subjectifs.
7
Ap. cardlO·vascul.
3
100
-
15
-
15
Ap. respiratoire
à
Ap. respiratoire
""T5"""
à partir du Questionnaire
Ap. respiratoire
Questionnaire
Ap. Iocom. rillmal.
Ap locom rl\\Jmat.
10
10
55
55
15
15
Ap digest.
2
Ap. d,gest.
TI
-
2
TI
Foie
2. Objectifs.
Foie
30
30
la
Diabète
5
Dlabéte
5
60
10
-
Ap. rénal
à partir des résultats
rénal
Ap. rénal
Ap. uro·génital
Ap. uro·génital
Maladies lemme
58
58
0
Malad,es femme
0
Peau
Peau
Autres riques
45
45
Autres risques
riSQues
30
30
......
~
ICI. le Risque le plus
ICI. les 5 Risques.
Risques. tous
plus
important.
important. ignoré et
ignorés
ignorés el non
non traités
et
non
non traité ne ressort
ressortent surtout
ressort
-
Que du Questionnaire.
des rèsultiiïs:-
Questionnaire.
Suppression
Nette
Suppression
ICI.
Amélioration
ICI. la CONSULTATION
du Risque
CONSULTATION
ICI. la CONSULTATION
EST INDISPENSABLE
EST ULTRA·URGENTE
INDISPENSABLE
Source
I.B.O.C. - I.B.M.C.

---

- 33 _.
DI - INDICATEURS DE SANTE ET DE RISQUES APPLIQUES AUX GROUPES HUMAINS LIES A
L'ECOLOGIE
C'est une approche chiffrée du rôle des environnements sur la santé des
Groupes.
1 - DEMONSTRATION DE L'INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT SUR LA SANTE PAR LES STATISTIQUES
QE MORfACÏff-------------------------------------------------------------------------
On considère généralement que la santé ne peut être chiffrée. La mortalité
et ses causes sont des indicateurs indirects ; elles procèdent par grands nombres
de sujets "tout venant" (100.000 par exemple) ou par unité géographique (pays, régions
départements ... ) i l s'agit en fait de "macro-milieux" mal définis, composites, rare-
ment homogènes.
a) Le standard de vie exprimé par le P.N.B par habitant.
Il
constitue' des facteurs de l'environnement. La nutrition, l'hygiène, le
degré culturel, l'équipement sanitaire et bien d'autres facteurs découlent du P.N.B.
Le tableauVIII montre qu'ils ont une influence sur
l'espérance de vie (23)
b) Les statistiques de l'I.N.S.E.E
L'I.N.S.E.E. montre l'inégalité devant la maladie et la mort dans deux grou-
pes socio-professionnels de 100 000 instituteurs et 100 000 ouvriers dans une étude
étalée sur une période de quatre ans. Les taux respectifs de mortalité sont de 425
contre 1000 ; la mortalité cardio-vasculaire est de 125 contre 173 ; par cancers
109 contre 274 ; par alcoolisme;29 contre 129. Le
~Gê~sa~ant 75 ans est de 426
contre 620 (Tableau IX
)
c)En R.F .A.
-t
Le taux de mortalité infantile est de 23 pour 1000 en Allemagne Fédérale (38),
là encore, il n'y a pas d'égalité devant la maladie et la mort; derrière cette
moyenne se cachent des différences considérables : 34 pour 1000 dans les quartiers
ouvriers de Berlin-Ouest contre 17 pour 1000 dans la banlieue résidentielle de
Zehlendorf.
d) Autres statistiques
D'autres statistiques arrivent à des conclusions identiques: celles qui
s'appliquent par exemple aux 5 classes socio-professionnelles adoptées en Grande-
Bretagne (Tableau X )
Ces inégalités sont encore plus flagrantes dans les pays du Tiers-Monde.
Dans la quasi-totalité de ces pays, les structures sanitaires sont concentrées dans
les agglomérations urbaines au détriment des zones rurales, qui constituent pourtant
l'immense majorité sur le plan démographique.
Ces différences plus ou moins importantes entre les classes socio-profession-
nelles, constatées dans tous les pays quel que soit leur système de santé résultent
d'un ensemble de causes inhérentes aux conditions de vie et de travail(C.V.T.) ; on
se trouve ainsi emmené à envisager une épidémiologie du vivant axée sur les
"micro-milieux" ou épidémiologie écologique.
2 - DEFINITION DU MICRO-MILIEU
Le micro-milieu est un éco-système défini par la communauté de lieu écologi-
que : lieu de vie et de travail, standard de vie, mode de vie, revenu, degré cultu-
rel, nuisances, •.. caractéristiques des unités collectives que constituent les
groupes humains. En pratique, on procède à l'intérieur de chaque collectivité par
catégories socio-professionnelles (C.S.P.) ou mieux par micro-milieux (ateliers,
bureaux, quartiers, etc ..• )
Le taux actuelle de mortalité infantile est estimé à 16 pour 1000 en R.F.A.
"*

---

- 34 -
·1 3
·1
3
A I1S
1-
I1S
~
~
~O
g
6
6
~
~
~O
g
6
iL/
~2,
-7 a
[2
l6
bLr
cf • ~ ~
bLr
cf • ~
6lJ;
1 •
6lJ;
1
-60
n
1
59
5(,
54
,
52-
,
-50
4P
46
tltt
• ~ 4.
tltt
• ~
L;i
- 40
38
3{
• 0 •
r
-
3{
• 0 •
-
34
32
- 30
•
::'8
•
- -
/1
3
-:J t.f :J 20 40 60 ~O
f N',/3t'":
/:J~tz.. Aal.lYl Len
e,7 tÛ(r]{1 rie. j)t)/t..~~Z1/:{j"l
50ul.-èt..:
0, H, I.-i _ 6:J
6: u-i d
u-id A:Ji 0

---

- 35 -
T A BLE A U
IX
MortaLité et
catégories socio-professionneLLes.
Etude portant sur 100.000 Instituteurs et
100.000 Ouvriers sur
une période de
4 ans.
Source
INSEE~(22).
ENSEIGNANTS
OUVRIERS
(Facteur de
muLtipLication)
Taux de mortaLité
425
1000(x 2,35)
Causes
Cardio-VascuLaire
125
173(x 1,4 )
Cancer
109
274(x 2,5 )
----------------------------------~------------- ---------------
ALcooLisme
29
129(x 4,4 )
----------------------------------~-------------
Décès avant
75 ans
426
620(x 1,45)
~ INSEE 1 In~titut National de Statistiques et dlEtude~ bconomiques

---

- 36 -
TABLEAUX
STANDARDISED MORTALITY
MALES 15 -
64 YEARS
1961
PREVENTION AND HEALTH
HEALTH
DEPARTMENT
GREAT BRITAIN
CROWN COPRIGHT 1976 P.
52
SOCIAL CLASS
1
SOCIAL
1
,
1 .
l
V
l
ProfesslonnaL
UnskiLLed
AL L causes
76
143
TubercuLosis
40
185
Cancer
49
163
Coronary disease
98
11 2
ULcer of duoden:::.l
48
173

---

37 -
On se propose de définir pour ces micro-milieux des indicateurs pour les
vivants qui sont prospectifs et non rétrospectifs, ayant pour objectif la prise de
mesures adaptées et motivées avant l'issue extrêœ~= (la maladie ou la mort).
Tous les indicateurs sont calculés séparément dans chaque groupe, pour tous
les sujets de moins de 50 ans d'une part, et pour les sujets de plus de 50 ans
d'autre part, pour tenir compte de l'influence de l'âge sur le niveau de santé.
3 - INDICATEURS DE SANTE
a) L'indice de santé (echelle 0-100)
Pour définir globalement la santé, SUCHET a élaboré l'Indice biophysique de
Santé (I.S) qui dépend de deux paramètres positifs
- le pourcentage d'indemnes (1)
:
C'est sur 100 sujets le nombre d'individus n'ayant aucun signe biophy-
sique anormal.
- la ~ormalité restante (N.r.)
Elle est obtenue par la soustraction de 100, du poids moyen par sujet
des Résultats anormaux pondérés, tous risques confondus (Rés. an.).
N.r. = 100 _ Sommes des résultats anormaux Pondérés
Nombre de sujets
La formule adoptée pour définir la santé est la moyenne des deux facteurs
l
+ N.r.
1. S.
2
T A B L E A U
XI
Modèles d'Indices de santé
(1.5.)
pour groupes écologiques
(échelle
a à 100).
1.5.
= l + N.r.
2
r
l
100
50
20
1
------------------- --------- ---------- ---------- -----------
-------------------------------
Res.
an.
sujet
a
5
20
45
------------------- ---------- ---------
------------------- ---------- -----------
---------------------
N.r.
100
95
70
55
------------------- ---------- ---------- ---------- -----------
-----------------------------------------
1. S.
100
72
45
28
-------------------- ---------- ---------- ----------1-----------
--------------------------------------------------~---
-------
Santé
++++
+++
++
+
-
L'indice de santé est fonction directe des "Indemnes" et fonc-
tion inverse des
"Anomalies".

---

- 38 -
Admettons que dans un groupe il n'existe aucun indemne et que chaque sujet
présente des anomalies d'un poids de 45 sur une échelle de a à 100, il resterait
donc à chaque sujet une normalité de 55/100 ; on considère qu'on n'est pas en droit
d'accorder à ce groupe un Indice de 55 ; en effet le fait qu'il n'y ait pas un
seul indemne est très pathologique ; aussi la formule ramène t-elle le chiffre de
55 (N.r.) à 27,5 (I.S.)
b)
Analyse de quelques résultats
-L'influence de l'âge sur l'Indice de santé.
En examinant 85 collectivités de la 000 sujets, la moyenne observée chez les
moins de 50 ans et-ae-SS-; elle est de 39 chez les plus de 50 ans.
Le graphiqu~ représente la répartition du nombre de collectivités en fonction
de l'Indice de santé. L:histogramme montre bien la séparation significative en
deux populations aveé deux pics nettement séparés correspondant aux modes : 60 pour
les moins de 50 ans, 40 pour les plus de 50 ans ; il est cependant important de re-
marquer qu'il y a des groupes "j eu-ie s"
"jeun.es" avec un Indice mauvais nettement inférieur
à la moyenne des sujets "âgés": 30
; à l'inverse i l
y a des groupes de sujets âgés
avec un indice relativement bon : 50, néanmoins ce chiffre reste en dessous de la
moyenne des sujets jeunes. De
De toute évidence l'âge a une influence négative sur
l'Indice biophysique; mais il n'y a pas que l'âge; c'est surtout le rôle des con-
ditions de vie et de travail qui est détetminant. Cela expliquerait le fait que des
sujets de moins de 50 ans aient un indice inférieur à la moyenne des sujets plus
âgés.
1.S
Moins de 50 ans
Plus de 50 ans
Moyenne
55
39
Mode
60
40
Le graphique 3
montre la répartition des 85 colletivités en fonction des
pourcentages d'indemnes; l'immense majorité des jeunes figure à droite du graphique
cependant certains groupes jeunes présentent des indices bas voire, inférieurs au
minimum des plus âgés.
- L'influence des nuisances non spécifiques sur la santé.
Dans une usine de produits chimiques les équipes travaillant de jour pré-
sentaient un indice moyen de 39, (valeurs extrêmes 25 à 64), alors que celles tra-
vaillant en 3 x 8 avaient une moyenne de 28 (valeurs extrêmes II à 39). L'Indice de
santé de SUCHET permet l'évaluation sur la santé des nuisances non spécifiques,
telles que les horaires de travail dans cet exemple.
- L'Indice de santé et catégories socio-professionnelles : population-~ype.
Le niveau de santé du groupe selon la formule de SUCHET d~pend directement
du pourcentage d'indemnes (1) et indirectement du nombre et du poids des résultats
anormaux. L'optimum selon l'expérience de l'auteur est réalisé par les moins de
50 ans dans la catégorie des employés; leur Indice égale 59 (Tableau XII). L'Indice
minimal est observé chez les ouvriers
et plus particulièrement dans les ateliers
considérés comme "durs" ; exemple: II pour les ouvriers du secteur de 'l'entretien
d'une industrie chimique, travaillant en 3 x 8. Chez les enseignants d'universités,
l'Indice atteint un niveau très satisfaisant alors qu'il est médiocre chez les tra-
vailleurs de l'industrie chimique. On
On peut attribuer ce fait à l'influence des envi-
ronnements.
4 - LES INDICATEURS DE RISQUES
L'Indice de santé global ne suffit pas à la connaissance des milieux et de
leur action sur le groupe humain ; il est nécessaire de le compléter par une estima-
tion des risques pour 20 "Etats" (E.P.G.!.)

---

- 39 -
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---

-
41 -
T A BLE A U XlI
Normalité
Recherche d'une population de référence la mieux portante
possible : sujets de moins de 50 ans.
C.S.P. (x)
Nombre de
Moyennes des
Moyenne des
sujets
I.R.
I.R.C.V.
Employés
2.263
59
10
--------------- -------------- --------------- ---------------
Cadres
347
56
13
--------------- -------------- -------------- ---------------
Ouvriers
443
40
27
Source
IBOC -
IBMC
I.R. = Indice de Santé
I.R.C.V. = Indice de Risque cardio-vasculaire
Cette recherche aboutit au choix des Employés de moins de
50 ans i
ils ont partout le meilleur niveau de santé.
(x) C.S.P.
catégorie socio-professionnelle.

---

- 42 -
T A BLE A U XI II
Indice de
Santé et
TravaiL posté 3 x 8
Industrie
chimique
Rouen 1973
D'après P.
HELLORET et
A.
SUCHET
U.N.E.S.C.O
: 1er Congrès MondiaL BioLogie et
Environnement
du
1 au 5 JuiLLet
1974.
1. S.
1. S.
TravaiLLeurs
TravaiLLeurs
de
jour
en 3 x 8
Administration
39
36
Transport
41
29
Acide
Nitrique
42
25
Engrais
I
44
26
Engrais
II
64
31
Engrais
III
55
38
Acide SuLfurique
25
39
SuLfate de
Potassium
28
24
Phosphates
33
33
Entretien
37
11
MOYENNE
39,5
28,3
VALEURS EXTREMES
25 - 64
1 1 - 39

---

- 43 -
a) Les Indices de Risques (I.R.)
Dans un groupe, le Risque s'exprime par deux paramètres négatifs:
- Le pourcentage de porteurs d'un ou de plusieurs signes révélateurs
d'un Risque; il est noté "H" (malades).
- Le poids moyen par porteur de signes anormaux pondérés: on l'obtient
en faisant la somme de tous les signes pondérés révélateurs du Risque dans
le groupe, divisée par le nombre de malades (m) soit
; Res. an/m.
La formule adoptée est la suivante :
H x Rés.an/m
IR
100
Le niveau de risque pour chacun des 20 "Etats" dépend directement:
- du
.Pour ce n t age
,Pourcentage
de malades "H".
- du nombre et du poids moyen des résultats anormaux par malades.
A chaque E.P.G.I correspond un Risque (au total 20 Risques).
- La somme des 20 indices de Risques représente le "Hal-être objectif"
- La manière dont le groupe ressent chacun des 20 Risques - l'équilibre
psycho-somatique) s'exprime par le symbole "Q".
"Q" dans un groupe résulte du questionnaire. C'est, pour chaque risque; la
somme de toutes les réponses suspects pondérées révélatrices du risque
divisé par le nombre de sujets. C'est donc la moyenne des plaintes par
sujet pour tel ou tel risque, sur une échelle de 0 à \\00.
- Lorsque l'on fait la somme des "Q"
tous risques confondus, on obtient
un chiffre qui repésente la somme
somme des plaintes exprimées dans le groupe,
c'est le "Hal-être subjectif global" ou "Hal-être ressenti" du groupe. Il
s'agit d'un chiffre relatif qui permet des comparaisons entre micro-milieu.
On le compare au "Hal-être subjectif moyen" rencontré dans un grand nombre
de milieux divers.
T A BLE A U XIV
Modèle d'indices de
risque
(I.R.)
pour Groupes écologiques
(échelle 0 à
100)
Exemple
risque
cardio-vasculaire
1.R.
= M x Res. anlm
100
1
M
40
65
40
90
100
--------------------- -------- ---- ---- -- --------- ------- -----
Res.
an./m
15
30
50
100
---------------------
1. R.
6
19
45
100
---------------------
-------------------
Risque
+
++
+++
++++
cardio-vasculaire
L'indice de
risque est
f
t"
d"
onc
lon
lrect
d"
onc
lon
des
porteurs de
signes
et
fonction directe du
poids des signes par malade.

---

- 44 -
b) Analyse de quelques résultats
- On a constaté dans les collectivités "à stress" (exemple : le chômage)
une nette augmentation du Mal-être subjectif par rapport à la moyenne
générale. Deux groupes de
travailleurs en chômage (Rhône Poulenc et Chaix)
ont été examinés. Le Mal-être subjectif ou moyenne des plaintes pondérées
par sujet a été trouvé à 228 et 205 respectivement contre J42 dans
44collectivités (valeurs extrèmes = 45 et 232) (tableau AV)
- L'Indice de Santé somatique (IS) en cas de chômage a été étudié par la
CGT et CNRS. On constate paradoxalement ( tableau XV
)
que le chômage n'a pas
un effet particulièrement néfaste sur la santé. L'indice globalàe Santé
somatique a été trouvé à 52 et 44 ; toutefois ces chiffres restent infé-
rieurs aux valeurs moyennes (55) observées dans les 44 collectivités . On
pourrait attribuer cet état de Santé relativement favorable au fait du
repos et du non-travail. Ce phénomène a été signalé par d'autres auteurs
(BUNGENER).
- Le Risque varie avec les environnements ; le risque cardio-vasculaire pris
comme exemple montre des différences entre employés et ouvriers, ces der-
niers ayant des risques plus élevés
(Tableau X V)
- Si les statistiques de G. DESPLANQUES ont montre pAr la mortalité et ses
causes une très grande différence entre instituteurs et ouvriers on retrouve
également par les indicateurs de SUCHET les mêmes différences du vivant,
liées aux C.V.T. (Tableau XVI)
5 - DESTINATION DES RESULTATS DE GROUPES
La fiche écologique annuelle est établie pour chaque micro-milieu ou
C.S.P à l'intérieur des collectivités. En fin d'enquête, on édite cette
fiche qui est remise aux responsables de la santé : Médecins des collecti-
vités, comités d'entreprises, comités d'hygiène et de sécurité (C.H.S.).
Elle comporte, pour les "jeunes" et les "âgés" tous les indicateurs de la
santé et les 20 indices de risques.
Le TableauXVII
donne un extrait. Chaque année, les résultats sont précédés
de toutes les données des examens antérieurs; on obtient ainsi l'histoire
naturelle de la santé du micro-milieu et de son évolution. Cette méthode
constitue une aide aux choix budgetaires en vue d'une efficacité maximale
des mesures correctives. Le tableauXYllmontre que des mesures appropriées
conduisent à la diminution du pourcentage de malades (M) de 52% à 39%, à
la diminution de l'indice de Risque cardio-vasculaire de 11 à 5, à l'aug-
mentation de l'Indice de Santé de 58 à 68, à l'augmentation du pourcentage
d'indemnes (1) de 31 à 44 pour les moins de 50 ans ; pour les plus de 50 ans
on obtient une amélioration des résultats : le pourcentage de malades (M)
passe de 88 à 68, 1.R. de 27 à 16, 1.S. de 38 à 51, "1" de 9 à 22.
Dans ce groupe pris comme exemple, la "Maintenance" a été efficace.
Il faut cependant souligner que paradoxalement, le Mal-être subjectif
global est peu influencé, malgré l'efficacité des mesures prises. Ce fait
ne trouve pas d'explication cohérente; c'est une raison de plus de penser
qu'il n'y a pas de parallélisme entre le subjectif et l'objectif.

---

TABLEAUXV
QueLques
indicateurs de
Groupe
Sujets de
moins
de 50
ans.
~-
-------~
44
x
COLLECTIVITES
-r-:
COLLECTIVITES
-~
.
-QJ
co
V)
.....
QJ
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L-
V)
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C
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'QJ
C
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Moyenne
VaLeurs
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L-
L-
U
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L-
E
VaLeurs
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L-
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L-
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QJ
QJ
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-0
UJ
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UJ
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0
u
oc-u
0
QJ
0
Rourcentage d'Indemnes
f i
I"
28
0-44
44
39
37
6
28
19
d'Indemnes
f i
I"
28
0-44
44
39
37
6
28
87
87
56
77
70
NormaLité
restante
(N.r.)
83
56-91
91
87
87
56
77
63
62
31
52
44
Indice de santé
(I.S.)
55
31-67
67
63
62
31
52
I l Mil %
Cardio-vascuLaire
57
-
40
37
51
93
49
81
Cardio-vascuLaire
57
-
40
37
51
93
49
7
9
36
13
20
Indice de
risque
Cardio-vascuL.
13
6-36
6
7
9
36
13
"QII
Cardio-vascuLaire
1 3
4-20
1 5
1 3
1 3
1 0
1 4
1 8
Cardio-vascuLaire
1 3
4-20
1 5
1 3
1 3
1 0
1 4
1
14
16
71
27
39
MaL-être objectif
(
objectif
14I.R.)
-
-
12
14
16
71
27
165
127
150
228
205
MaL-être subjectif
(
subjectif
20Q)
142
46-233
198
165
127
150
228
1---.
Source
IBOC -
IBMC.

---

- 46 -
T A BLE A U XVI
Indicateurs du vivant et conditions de vie et de travail
(C.V.T.).
Comparaison Enseignants - Ouvriers
(
50 ans)
dans une étude
prospective.
Indicateurs de Santé et de
81
180
risques
Enseignants
Ouvriers
SANTE
- Pourcentage d'indemnes "1"
44
4
- Résultats anormaux/sujet
9
46
(R. an)
- Normalité restante
91
54
- Indice de santé
67
29
-
-
RISQUES
- Alcool
a
5
- Infection
3
8
- Coeur et vaisseaux
6
38
- Rhumatisme
1
6
- Foie
0,1
7
- Diabète
1
5
- Rein
1
9
Ml.L-i.:TRE OBJECTIF
12
78
-
- -
Ces résultats expliquent l'inégalité affirmée par l'INSEE.
Source:
I.B.M.C.

---

- 47 -
T A BLE A U XVII
Un extrait
d'une fiche
écologique de santé d'un micro-milieu
(un service ministériel) .
Indicateurs de santé
1978
1980
et de risques
SANTE
0
lJ'l
1%
31
44
(1)
(1)
"0
N.r.
85
93
Ul
1. S.
58
68
c
-~
0
RISQUE(ex:cardio-vasc.)
E
M%
52
39
(1)
(1)
"0
1.R.
I l
5
Ul
+!
Totale Pathologie res-
125
118
(1)
(1)
or; Ul
sentie.
:l C
U)
ltl
SANTE
Ul
1%
9
22
C
ltl
N.r.
67
80
0
lJ'l
1. S.
38
51
(1)
(1)
"0
RISQOE(ex:cardio-vasc.)
Ul
:l
M%
88
68
~
0..
1.R.
27
16
(1)
(1)
"0
Totale Pathologie res-
136
153
Ul
+!
sentie.
(1)
(1)
or;
:l
U)
Source
IBoe -
IBMe

---

- 48 -
T A BLE A U
XVIII
République Socialiste du Vietnam
(47)
Hopital Bach Mai
Groupe d'étude de la methode SUCHET.
Indice SUCHET 1969
(valeurs extrêmes 05 -18).
1
Micro-milieu
VIETNAM
FRANCE
Ecole Cadres Jeunes
15,35
17,5
Sucrerie
4,12
Blanchisserie
2,2
Communes agricoles
1
Hygiène bonne
5,76
-
II
Hygiène mauvaise
3,53
-
III Vieillards
0,64
-
Source
Ministère de la santé.
La faiblesse des chiffres s'explique par le fait que
dans l'indice 1969 ~~~cliille des chiffres est plus basse, quoi
qu'il en soit on observe dans l'expérience vietnamienne, des.
résultats comparables à ceux de la Franoe

---

- 49 -
EPIDEMIOLOGIE ET MILIEU
ELABORATION D'INDICATEURS
RAPPEL
20 ~tats pathologiques graves inapparents
(E.P.G.I).
Investigations Subjectives
: 214 Questions.
Investigations Objectives
: 30 examens biophysiques.
Pondération des signes selon un code clinique
(Echelle 0-100).
POUR L'INDIVIDU
a)
- Les signes subjectifs pondérés
objectifs pondérés
b)
- Le reclassement en risques selon la sémiologie.
c)
-
Les 20 risques subjectifs
: chaque risque est la som-
me des signes du questionnaire pondérés.
Les 14 risques objectifs : chaque risque est la som-
me des signes biophysiques pondérés.
d)
- Le mal être ressenti ou subjectif
somme des risques
subjectifs.
Le mal être somatique ou objectif
somme des risques
objectifs.
POUR LE GROUPE
A - L'indice Biophysique de Santé "I.S."
a)
- Le % d'Indemnes - n'ayant aucune anomalie biophysi-
que "1".
b)
-
Le poids moyen des Anomalies
: résultats anormaux pon-
dérés "Res. an".
c)
- La Normalité Restante "100 -
R.
an" par sujet = "N.r".
d)
- L'Indice:
l + N.r
="I.S."
2
B - Les 14 Risques à approche Objective
a)
- Le,"' de"Porteurs de Signes" pour chaque Risque
(Etat Maladie)
-
"M"
b)
- Le nombre d'Etats pour 100 sujets: somme des M.
c)
-
Le Poids dés Signes par porteur :
"~es. an/m"
d)
- L'Indice d'un Risque: M x Rés. an/m
= Un "I.R."
100
e - Le Mal être objectif:
somme des "I,R."
C - Les 20 Risques à approche Subjective
a)
- Le Ressenti moyen par sujet exprimé pour un Risque :
Moyenne des plaintes du questionnaire par Risque et par
sujet :
"Q".
b)
-
Le Mal être Subjectif : Somme des "Q" pour les 20 ris-
ques.

---

E/ - COMMENTAIRES GENERAUX
- 50 -
GENERAUX
=-------------------------
L
1'1 S
est de 55/100 chez les actifs de 20 à 49 ans (21), les dé-
or~que
. ,
l '
d
25 (9)
L'indice de santé r ombe
tnmbe à 3$/100 chez
penses attelgnent alors
e nlveau
e
.
,
eut
,
d
50' 65 ans et les dépenses passent a 70 (tableauXIX
). On p
les s uj e t s
sUjets
e
a
~
d'
.
admettre l'hypothèse qu'en améliorant l'indice de sa~t: de~ groupes, on
l::nue~a_
les dépenses. La démonstration de cette hypothèse a ete falte dans quatre
epa~ e
ments
ar la seule intervention de la Médecine individuelle; c'est la p:e~v:
e
l'effi~acité de la Médecine de "Maintenance et de la Médecine de collectlvltes en
liaison avec la Médecine de soins.
2 - ECONOMIE DE LA SANTE ET CHOIX DES MOYENS
La consommation médicale en France en 1978 s'élève à 151 milliards de
Francs soit 7 % du P.I.B., dont 44 % sont représentés par l'hospitalisation et
20 % par les dépenses de pharmacie (C.E.R.C.). L'augmentation par rapport à 1977
est de 18,5 %. Le rythme effréné de croissance des dépenses sanitaires (très supé-
rieur à celui du P.I.B.), le coût de l'hospitalisation - qui atteint et même dépas-
se 50 % des dépenses de santé - oblige à rechercher les moyens techniques ou d'or-
ganisation pour ramener le coût de la santé aux possibilités de la Nation. On ne peut
admettre que l'essentiel des ressources soit investi dans un système de soins,axé
principalement sur la "réparation ~es dégâts". C'est pourquoi il est nécessaire
d'agir en amont sur les origines des maladies pour, sinon éviter, du moins retarder
l'apparition des états pathologiques; ceçi est le but même des indicateurs repo-
sant sur les examens périodiques dont le coût est estimer à 0.32 L dU,P.N.B. /hab ;
soit environ 100 F pour l'exér'ltion des réactions (contre 550 F environ selon les ta-
rifs de la Sécurité Sociale)
; mais cette diffirence s'explique par le caractère sys-
tématique des examens pratiqués à l'aide d'une méthode de type "industriel".
3 - UN FACTEUR DU COUT DE LA SANTE: L'EDUCATION POUR LA SANTE
On estime que le quart des malades qui meurent de cancer ont été très pro-
bablement victimes de leur ignorance. Par manque d'information, ils n'auront pas
été alertés par un saignement, du sang dans les selles, la découverte d'une petite
grosseur dans les seins, une difficulté à déglutir, un changement particulier dans
le rythme de leur fonction intestinale,
(Express 24 Nov.
79).
Ne plus mourir par ignorance et pour que chacun de nous puisse prendre en
charge sa santé, le programme de "Maintenance" : apprend au sujet les premiers si-
gnes des maladies, dit au sujet quels risques le guettent, montre année par année
l'évolution des risques.
4 - EN MEDECINE PREVENTIVE
"Rien n'est plus urgent que de développer les méthodes préventives spécifi-
ques, dont l'efficacitt ne cesse de s'affirmer et qui permettent, tout à la fois,
d'alléger les souffrances et de réduire les dépenses"
(84).
.
Comme nous l'avons souligné, le système de Maintenance de la santé est une
forme de Médecine préventive opposée dans son principe à la Médecine actuelle de
réparation.
Un
Un exemple démonstratif: il y a un rapport entre l'anatomo-pathologie, la
Maintenance et l'économie de la santé. Les cardio-vascularites par exemple, une des
premières maladies en Occident ont des bases anatomo-pathologiques et des consé-
quences médico-sociales.
(tableau XX
). Il est difficile de nier ici l'intérêt
d'une découverte et d'un traitement précoces qui sont le but même de la "Mainte-
nance" par les examens périodiques. Cet exemple est applicable pour chacun des 20
risques recherchés.
5 - INTERET D'UNE EPIDEMIOLOGIE PAn "HCRo-mLIEU (72)
-------------------------------------------
Les statistiques de mortalité par alcoolisme (Ministère de la santé,
1974)
montre une fréquence de 22 % dans certains départements du Nord-Ouest. Si on procè-
de par la méthode des indicateurs du "vivant".et~p~r
"vivant".et~p~r vi~lage on constate,qu'il y a
'de nombreux villages où le Risque Alcool~est lnferle~r a I? ?U
?U 15 % et d ~ut~es ,
où il atteint 25 à 40 % des sujets. La methode par mlcro-mllleu
permet d aglr la
ou le danger est le plus élevé. Elle aide au choix budgétaire et à l'efficacité au
moindre coût.

---

- 51
T A B L E A U
XIX
Relation
Coût et Indice de santé.
Sujets de
Sujets de
18-49 ans
50-65 ans
Indice de santé
(21) B
55
35
Dépenses
(9)
25
70
70
Représentation graphique :
55
Les dépenses de santé sont
inversement proportionnelles
à
l'indice de santé.
. . ,
santé.
35

---

- 52 .
TABLEAU
XX
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
DEBUT
STADE AVANCE
1.
Lumière des vaisseaux
sub-normaLe
Très
réduite
2.
Epaisseur des
parois
Sub-normaLe
Augmentée
3.
Infi Ltrations
Peu importan- Dépôts massifs
tes
4.
ELasticité
Sub-normaLe
Rigidité
-----------------------------------------------------------
CONSEQUENCES MEDICO-SOCIALES \\
1. Retour à
La normaLe
PossibLe
ImpossibLe
2.
Traitement
Efficace et
Inefficace et'
AmbuLatoire
HospitaLier
3.
Activité ProfessionneLLe
Maintenue
Abandonnée
4.
Coût
Modé ré
ELevé

---

- 53
6 - INDICATEURS DE SANTE ET SOCIOLOGIE MEDICALE
-------------------------------------------
Nous avons fait état des inégalités sociales devant la maladie et la mort,
entre les catégories humaines ; parallèlement, nous avons remarqué un accès inégal
des différentes catégories socio-professionnelles aux structures de soins et aussi
de prévention. En effet, parmi les 60 000 usagers par an du service de Prévention
de l'I.B.O.C. - I.B.M.C., on déplore l'absence
des ouvriers, qui sont pourtant
les plus exposés aux maladies
; le tableau ci-dessous en témoigne.
Composition sociale des usagers de l'I.B.O.C.- I.B.M.C. par raoport à
l'ensemble de la population française. Source I.B.O.C. - I.B.M.C.
C.S.P.
en France
Usagers de l I.B.D.C - I.B.M.C.
Ouvriers
38 %
la %
,
Autres
62 %
90 %
On ne peut rester indifférent devant ces inégalités observées. Citons un
exemple concret: celui d'un pays occidental_L'Italie_.Ce pays s'est doté en
Décembre 78 d'un nouveau système de santé: le "service sanitaire national", avec
des structures nouvelles, dans le but de réorganiser l'assurance sociale et la
distribution des soins. Les objectifs du plan italien sont véritablement révo-
lutionnaires : lutte contre le gaspillage et les disparités en matières de santé
et surtout une nouvelle conception de la santé, faisant une large part à la pré-
vention et à l'amélioration des conditions de vie et de travail (38),
Les indicateurs de SUCHET sont~un moyen de lutte'contre les inégalités
sociales. Le tableauXXllmet en évidence l'évolution heureuse de la santé dans un
service Ministériel (employés)
; ceci grâce aux indicateurs chiffrés, qui ont
contribué à la mise en évidence de l'influence des conditions de vie et de travail
sur les anomalies biophysiques, à la prise de décisions et des mesures correctives
permettant l'amélioration des indicateurs. L'intérêt des indicateurs est encore
plus évident dans l'étude des micro-milieux soumis à des nuisances spécifiques
ex : ouvriers d'une industrie chimique ayant bénéficié de l'application des indi-
cateurs de SUCHET (Tableau XXIV) <:.râce à la méthode de "Maintenance" on peut dé-
sormais, améliorer la santé des 5roupes par la mise en oeuvre d'actions préventi-
ves et opportunes. A titre d'exemple le risque carJio-vasculaire peut être influen-
cé par une action précoce' sur ces différents facte~rs.
Le TableauXXIVIDontre les inégalités e;,tre les indices de santé, et les indices
de risques dansles différents ateliers d'une industrie chimique du papier, dif-
férence liée aux lieux et aux conditions mêmes de travail. Ces différences n'au-
raient pû être décelées si on avait procédé par C.S.P. La bonne coordination entre
les Examens de SUCHET et l'action de l'I.R.A.C.T. permet d'aboutir à l'améliora-
tion des indices de manière significative au niveau de tous les ateliers.
C.E.R.C.
:Gercle ù'Etudes et de Recherches sur la ConsO""né1t10n

---

,
T A BLE A U
XXI
On peut comparer la santé des Employés avec celle des Ouvriers.
On obtient le même résultat que G.
DESPLANQUES DE l'I.N.S.E.E. avec la Mortalité.
D'année en année on peut suivre l'évolution de la Santé à l'intérieur des Groupes.
EFFICACITE DE LA "PREVENTION - MAINTENANCE"
Une Epidémiologie -
évolutive -
longitudinale - chiffrée -
par milieux
SUJETS DE MOINS DE 50 ANS
ANS
EMPLOYES D'UN MINISTERE
OUVRIERS DE CHIMIE
INDICATEURS DU VIVANT : QUELQUES
ACTION MEDICALE INDI-
ACTION MEDICALE +
EXEMPLES
(ECHELLE a - 100)
VIDUELLE
AMENAGEMENT DU MILlEr]
(x)
1978
1980
1978
1980
INDEMNES %
31
44
4
9
-
-
-
-
INDICE DE SANTE
58
68
26
36
-
-
-
-
RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
11
5
36
30
-
- -
-
- -
NOMBRE D'ETATS POUR 100 SUJF.:TS
160
115
349
269
- -
- -
- -
- -
MAL ETRE OBJECTIF
21
la
67
50
-
-
-
-

---

- 55 -
T A BLE A U
XXII
Evolution heureuse de la santé.
Employés Ministère.
Intérêt des indicateurs dans une étude longitudinale.
Echelle
(0 -100)
: les indices de santé pouvant être améliorés.
Indicateurs de santé et
1978
1980
330 SUJETS
313 SUJETS
de risques.
50 ans
50 ans
50 ans
50 ans
Pourcentage d'indemnes "1"
31
9
44
22
Normalité restante
(N.r.)
85
67
93
80
Indice de santé
58
38
68
51
-
-
-
-
-
-
-
"M" cardio-vasculaire
52
88
39
68
Indice de risque cardio-vas.
11
27
5
16
Mal-être objectif
(
1. R. )
21
49
la
29
-
-
-
-
Mal-être subjectif
(
Q)
125
136
118
153

---

T A BLE A U
XXIII
Evolution heureuse de la santé.
Ouvriers Industrie chimique.
Intérêt des Indicateurs dans une épidémiologie longitudinale.
(Echelle a - 100)
: les Indices de santé peuvent être amalio-
rés.
1978
1980
241 SUJETS
242 SUJETS
50 ans
50 ans
50 ans
50 ans
Pourcentage d'indemnes "1"
4
4
13
9
Normalité restante
(N. r . )
r.)
54
48
73
63
Indice de santé
(1.S.)
29
26
49
36
-
-
-
-
-
-
"Mn Cardio-vasculaire
96
96
84
91
Indice de risque Cardio-vasc.
38
36
26
30
Mal-être objectif
(
1. R)
76
67
45
50
-
-
-
-
-
Mal-être subjectif
(
9)
37
163
134
163

---

- 57 -
T A BLE A U XXIV
Valeur d'une Epidémiologie évolutive par "Micro-milieu".
Dans une Industrie chimique du Papier.
Examens de SUCHET - Action de l'IRACT
(x).
SUJETS DE
Indice de
Indice de
Mal-être
Mal-être
MOINS DE
santé
risque
objectif
subjectif
cardio-
50 ANS
vasculaire
1978
1980
1978
1980
1978
1980
1978
1980
Globalement
31
44
36
24
71
40
150
140
Employés
53
57
22
12
35
19
109
90
-
-
-
-
-
- -
-
Ouvriers
29
43
38
26
76
45
137
134
-
-
-
-
-
-
- -
- -
- Bois
28
38
43
35
72
58
114
143
- Chimie
31
42
32
27
66
47
144
137
- Mécanique
27
39
34
31
12
51
132
121
- Bobinage
19
26
46
42
96
92
130
156
-
-
-
-
-
-
- -
- -
- Thermique
29
42
39
26
82
43
159
176
- Entretl.en
31
52
37
15
73
2~
162
133
- 3 x 8 lent
27
36
75
138
- 3 x 8 court
41
29
51
147
(x)
IRACT
Institut Régional d'Amélioration des Conditions de
Travail.

---

- 58
CON C LUS ION
En dépit des problèmes conceptuels et méthodologiques et des con-
traintes qui limitent leur intérêt, les indicateurs classiques de mortalité
et de morbidité utilisés en Epidémiologie traditionnelle sont toujours vala-
bles sur les plans de l'information,de la surveillance épidémiologique et
de l'orientation des priorités sanitaires; mais des inconvénients majeurs
limitent considérablement leur champ d'action: ils ne donnent qu'une mesure
négative de la santé; en effet, ils ont une action rétrospective et ne ren-
dent pas suffisamment compte des pathologies non encore mortelles et, à for-
tiori des états morbides non évidents mais souvent graves potentiellement
dans une épidémiologie du vivant.
Les acquisitions récentes ont permis l'extension du concept de
morbidité aux incapacités fonctionnelles et aux facteurs de risque.
L'introduction de la notion de "santé positive" repose en grande partie, sur
la définition de la santé de l'O.M.S. Les indicateurs "synthétiques" utili-
sés, sont le plus souvent psycho-sociaux et fondés sur des données subjecti-
ves (questionnaires, interview). Sans tenir compte du coût nécessairement
élevé des enquêtes utiles pour leur élaboration, il faut surtout souligner
la difficulté à les rendre fiables.
Face à ces problèmes, le Dr SUCHET a proposé des solutions dont
il nous a paru nécessaire de faire ici le point. Ses indicateurs, déjà opé-
rationnels à l'échelle des collectivités de travail, reposent sur une origi-
nalité fondamentale: la Sémiologie clinique et biologique.
Les indicateurs de SUCHET s'appliquent aux populations actives,
en apparence bien portantes, sur leurs lieux de travail. Le principe adopté
est celui de la "Haintenance de la santé" par des examens périodiques an-
nuels ou tous les deux ans, afin d'avoir une vue évolutive de la santé des
sujets, en partant de l'idée que la découverte et l'intervention précoces
sont la voie la plus efficace et la plus économique du maintien de la 'santé.
Les bilans exhaustifs sont écartés. Il se limite aux "états pathologiques
graves inapparents" (E.P.G.I.) ayant des répercussions médicales et socio-
économiques.
A) - Les informations recueillies sont de plusieurs ordres
l - POUR L'INDIVIDU
Le risque est la somme des signes révélateurs pondérés ; les
signes subjectifs donnent le Risque Subjectif
et les signes biophysiques
déterminent le Risque Objectif décelable. Ces deux risques ne s'additionnent
pas et doivent être considérés séparément.
Le Mal-être Subjectif est la somme de toutes les plaintes
exprimées par le sujet et le Hal-être Objectif la SOlNl1e de tous les risques
objectifs décelés.

---

- 59 -
II - LES INDICATEURS DE GROUPES
Ils font partie intégrante d'une épidémiologie du vivant, liée
aux "micro-milieux" (Conditions de Vie et de Travail - C.V.T.) ou Milieux
de Vie (environnement). Un exemple concret: l'inégalité devant la maladie
et la mort entre deux groupes socio-professionnels : instituteurs et ou-
vriers.
1°) - L'indice de santé (I.S.) du groupe dépend de deux paramètres po-
sitifs :
a) - le pourcentage de sujets indemnes de tous signes anormaux (1);
b) - la normalité restante (N.r.) : 100 moins la somme des signes
anormaux pondérés, par sujet, tous risques confondus.
La formule adoptée est la moyenne des deux facteurs :
1.S. = l + N.r.
2
Plus l'indice est élevé, meilleure est la santé. Il est In-
fluencé par l'âge, les conditions de vie et de travail
(C. V. T. ), etc ...
2°) - Les indices de risque
L'indice de santé est complété par les indices de risque (I.R.)
pour 20 états, qui s'expriment par:
a) - le pourcentage de porteurs d'au moins un signe révélateur de
Risque
maladie (M) ;
b) - le poids moyen des anomalies par porteur (R.an.)
c) - l'indice de risque (maladie) : I.R = M x R.an
100
3°) - La somme des I.R. est le Mal-être Objectif.
4°) - Le risque ressenti: chacun des 20 risques s'exprime subjectivement
par le symbole "Q" (questionnaire). "Q" est la somme des signes subjectifs
pondérés révélate~rs du risque, c'est le Mal-être subjectif.
5°) - La somme des "Q" de tous les risques confondus fournit le Mal-être
Subjectif Global.
B) - Risques et épidémiologie longitudinale :
La recherche de risques se justifie par la possibilité d'information
des individus et de leur médecin et par l'information des collectivités qui
peuvent éventuellement aménager le milieu et les conditions de vie.
La périodicité des examens permet le contrôle de l'efficacité des mesu-
res prises tant à l'échelle individuelle qu'au plan des collectivités.
Un exemple précis montre que la
prise
de mesures adéquates peut aboutir en
deux ans
- à l'augmentation du pourcentage de sujets indemnes
- à la diminution du poids des signes anormaux ;
- à l'amélioration des Indices de Santé;
- à la diminution du taux des différents risques.

---

- 60 -
C) - Incidences en Economie Médicale :
- Les indicateurs permettent aux individus et aux groupes écologiques
de mieux prendre en charge leurs problèmes de santé.
- L'intervention précoce grâce aux indicateurs diminue la masse des
sujets à Hospitaliser au profit des traitements ambulatoires, moins coûteux.
- Les dépenses de santé sont inversement proportionnelles à l'Indice
de Santé j or il est possible de maintenir, voire d'améliorer cet indice.
L'intérêt des indications sur le plan de la planification sanitaire est évident.
D) - Dans les pays en croissance
.. Il faudrai t déjà les adapter à la pathologie géographique.
_ La situation catastrophique des C.V.T. (Conditions de Vie et de
Travail) limiterait la méthode dans un premier temps aux collectivités struc-
turées (urbaines, de production, d'administration, etc ... ).
Sans parler du progrès que constitue pour la Médecine, l'utilisation
d'une Sémiologie quantifiée.
Vu, Le PRESIDENT DE THESE
Vu, Le DOYEN
DE LA FACULTE DE HEDECINE
PITIE-SALPETRIERE :
Professeur FOU~~IER
Professeur LEGRAND
Vu
Vu et permis d'imprimer:
Pour LE PRESIDENT DE L'UNIVERSITE
PIERRE ET
ET MARIE CURIE (PARIS VI)
et par délégation, LE VICE-PRESIDENT
J. PROTEAU

---

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