REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
UNION· DISCIPLtlE • TRAVAIL
MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE
CHARGE DE L'ENSEIGNEMENT SECONDAIRE
ET SUPERIEUR
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 1986 - 1987
THESE
présentée en vue de l'obtention du
DOCfORAT EN MÉDECINE
(Diplôme d'État)
par
Brigitte Vll..ASCO
Inteme iks HôpilauJ: d'Abidjan
nk le 12 fivrier 1957 à Paris
soutenue publiquement le 24 juin 1987
Composition du Jury :
Président
: Monsieur le Professeur Alain BONDURAND
Assesseurs: Monsieur le Professeur Agrégé Armand EHOUMAN
C
R
E
Monsieur le Professeur Agrégé Sylvain com
S
2
Monsieur le Professeur Agrégé Yves LAMBIN
6
6
8I,,;;;;;;iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii==:iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii;;;;;;;;;J

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Greffes cutanées dans le traitement des brûl6s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE
LA FACULTE DE MEDECINE 1986-1987
DOYENS HONORAIRES
P. PENE - TH. Koffi ALLANGBA
PROFESSEURS HONORAIRES
J. BADOUAL - J. BONHOMME - F. BONNET de PAILLERETS - A. BOURGEADE - M. BOUVRY -
J.P. BUREAU - M. CLERC - G. DANON - P. DELORMAS - J. DOUCET - M. DUCHASSIN - H.
GALLAIS • M. LEBRAS - R. LOUBIERE - D. METRAS • G. MORLIER - J.D. RAIN - R. RENAUD - J.
RI1TER - M. SANGARET - J. Vll.ASCO.
DOYEN
A YANGNI-ANGAlE
ASSESSEURS
F. IŒfEKOU Sié - A KADIO - 1. SOUBEYRAND
.-
PjPF~SSEURS
1. • PROFESSEURS TITULAIRES
MM.
ASSI ADOU
JérOme
Pédiatrie
AnlA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Maladies Infectieuses
BEDA
Yao Bernard
Médecine Interne
BERTRAND
Edmond
Cardiologie
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie-Dbstétrique
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
CORNEr
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALy
Andre
Chirurgie Thoracique et
Cardio-Vasculaire
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-Phtisiologie
COWPPU-BONY
Kwassy Philippe
Anatomie-Chirurgie Générale
DIARRA
Samba
Gynécologie-Obstétrique
DJEDJE
André-lbéodore
Radiologie
DJIBO
William
Traumatologie et Orthopédie
ESSOHNOMEL
Paul
Pédiatrie
EITE
Ambroise
O.R.L.
EnE
MaIœl
Anatomie Pathologie
lJS1E DU PERSONNELFNSEIGNANT DE LA FACULTE DEMEDEaNE.
1
UNIVERSrrE NATIONALE DE a>TE D'IVOIRE.

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Greffes cutaD6es dans le traitement des br111~. Ex~rieuce du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
1. • PROFESSEURS TITULAIRES (SUITE)
MM
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale et Santé Publique
KEBE
Mémel Jean-Baptiste
Anatomie-Urologie
KETEKOU
Siè Ferdinand
Biochimie
LE GUYADER
AI1naIxi
Anatomie-ehirurgie Générale
ROUX
CODStant
Chirurgie Infantile
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
y ANGNI-ANGATE
AnIoine
Chirurgie Générale
YA().DJE
Christophe
Urologie
2. PROFESSEURS ASSOCIES
MM.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O.R.L.
HAZERA
Max
Psychiatrie
3.• PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M
HEROIN
Pierre
Dennatologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM.
ABBY
Blaguet Oément
Radiologie
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
ASSALE
N'Dri Georges
Parasitologie
BAMBA
Méma
O.R.L.
BESSARD
Germain
Phannacologie
BOurROS-TONI
Fernand
Biostatistique et Informatique
Médicale
BREITES
Jean-Philippe
Gynécologie-Dbstétrique
com
Dick Sylvain
Anesthésie-Réanimation
DAGOAKRIBI
Augustin
Anatomie Pathologie
DELAFOSSE
Roger Charles
Psychiatrie
DJEDm
Mady Alphonse
Urologie
.,~ ,
EHOUMAN
AI1naIxi
Histologie-EmbIYologie-
Cytogénétique
'Îl'''
EKRA
Alain
Cardiologie
GADEGBEKU
Anani Samuel
Stomatologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGA
Diékouadio
Pédiatrie
KANGA
Jean-Marie
Dennatologie-Vénérologie
KANGA
Miessan
Chirurgie Générale
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KEITA
Kader
Radiologie
KONE
Nouhoun
Gynécologie-Dbstétrique
KOUAKOU
N'Zoé Marcel
Rhumatologie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUASSI
Beugré
Neurologie
KOUASSI
JeanOaude
Chirurgie Générale
KOUASSI
Manassé
Stomatologie et Maxillo-Faciale
LAMBIN
Yves
Traumatologie et Orthopédie
LONSOORFER
Jem
Physiologie et Exploration
Fonctionnelle
MANLAN
Kassi
Hépato-Gastro-Entérologie
MOBlar
Mandou
Chirurgie Infantile
N'OORI
Raymond
Cardiologie
N'DRI
Koffi Dominique
Anesthésie-Réanimation
N'GUESSAN
Henri Alexandre
Chirurgie Générale
USfE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE.
n
UNIVERSITE NATIONALE DE COTE D1VOIRE.

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Greffes cutaD6es dans le traitement des bnll~. Ex~rieoce du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES (suite)
MM.
N'GUESSAN
Konan Gabriel
Anatomie-Urologie
NIAMKEY
Ezani Kodjo
Médecine Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
ODI
Assamoi
Cardiologie
OUATIARA
Kouamé
Chirurgie 1boracique et
Cardio-Vasculaire
SANGARE
Amadou
Hématologie
SANGARE
Ibrahima
Urologie
SOMBO
Mambo
Immunologie
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
TEA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
Mme
TIMITE
Adjoua
Pédiattie
M.
TURQUIN-TRAORE
Henri
Chirurgie Générale
Mme
TOURE
Kharidiata
Gynécologie-0bstétrique
M
WACffA
Coulibaly
Traumatologie et Orthopédie
Mme
WELFFENS-EKRA
Ouistiane
Gynécologie-0bstétrique
CHEFS DE TRAVAUX
Mme
OOSSû-BRETIN
Mireille
Bactériologie
M.
N'GUESSAN
Isaïe
Biochimie
Mme
THERIZOL-FERLY
Madeleine
parasitologie
ASSISTANTS
1. - ASSISTANTS DES HOPITAUX-CHEFS DE CLINIQUES DE
FACULTE
MM.
ADAMA
Fany
Ophtalmologie
ADJOBI
Flloh
Gynécologie-0bstétrique
AOOH
Adah
Cardiologie
AT:fZAXO
Kossi
Gynécologie-0bstétrique
AGUEHOUNDE
Cosme
Chirurgie Infantile
AKAKROO
Florent
Pédiattie
Mlle
AKE
Evelyne
Cardiologie
Mme
AMANGOU-EHUA
Evelyne
Pédiattie
MM.
AMONKOU
Akpo
Anesthésie-Réanimation
ANOMA
Malhieu
Gynécologie-0bstétrique
ANONGBA
Danho Simplice
Gynécologie-0bstétrique
AOUSSI
Eba
Maladies Infectieuses
ASSA
Alou
SlOmalOlogie
ASSE
N'Dri Henri
Traumatologie Orthopédie
ASSOUMOU
Ab
Parasitologie
BAH
~
Chirurgie Générale
Mlle
BASSIMBIE
Jeannette
Immuno-Hématologie
MM.
BASSIT
Assad
Chirurgie Générale
BENIE
ThaMichel
Gynécologie-0bstétrique
Mlle
BINLIN-DADIE
Renée
Anesthésie-Réanimation
MM.
BISSAGNENE
Emmanuel
Maladies Infectieuses
BOA
YapoFélix
Neurologie
MM.
BOUCHFZ
Paul
Médecine Interne
CAMARA
Benoît
Médecine Interne
Mlle
DANGUY-VANGAH
Elisabelh
P.P.H.
Mme
DASYLVA-ANOMA
Sylvia
Chirurgie Infantile
MM.
DECHAMBENOIT
Gilbert
Neurologie
DIAllD
Amadou
Médecine Interne
USTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE.
m
UNIVERSITE NATIONALE DE COTE OlVOIRE.

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Greffes cutaœcs dans le traitement des brlllés. Ex~ricnce du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
ASSISTANTS DES HOPITAUX CHEFS DE CLINIQUES DE
FACULTE (SUITE)
MM.
DICK
Kobinan Rufin
Chirurgie Générale
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Dbstétrique
DJEHA
Djokouéhi
Dennatologie
DJESSOU
Prosper
Biochimie
OOREGO
Anicet
Pédiatrie
DRESSENN
Alice
Anesthésie-Réanimation
ECHIMANE
Kouassi
Chirurgie Générale
EHUA
Somian
Chirurgie Générale
EHOUO
Florent
O.R.L.
M
FADIGA
Dougoutiki
Pneuma-Phtisiologie
Mlle
FAL
Arame
Chirurgie Générale
MM.
GNAGNE
Yadou Maurice
Anatomie-Chirurgie Générale
GNEBEI
Roger
Gynécologie-Dbstétrique
GNONSAHE
Appolinaire
Anesthésie-Réanimation
GUEDEGBE
Félix
Traumatologie et Orthopédie
Mme
HOUENOU
Yveline
Pédiatrie
MM.
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Dbstétrique
KACOU
Guikahué
Cardiologie
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KASSANYOU
Salami
Anatomie-ehirurgie Générale
KATA
Kéké Joseph
Urologie
KOCOUA
Alexandre
Anatomie-Chirurgie Générale
KOFfl
Kouamé
Médecine Sociale et Santé publique
KONAN
YaoLucien
Chirurgie Générale
KONE
Orissa
Psychiatrie
KONE
Mamourou
Gynécologie-Dbstétrique
KOUAKOU
Firmin
Gynécologie-Dbstétrique
KOUASSI
Kanga Michel
Chirurgie Thoracique et
Cardia-Vasculaire
KOUASSI
Konan Bertin
O.R.L.
l.OKROU
Lohourignon
Médecine Interne
MALEOMBO
Jean-Pierre
Chirurgie Générale
MANZAN
Konan
Urologie
MENSAH
William
Cardiologie
MIGNONSIN
David
Anesthésie-Réanimation
MOREAU
Jacques
Maladies Infectieuses
Mme
NAMA-DIARRA
Jeanne
Médecine Sociale et Santé Publique
M.
N'DRI
N'Guessan
Médecine Interne
Mme
N'DRI·YOMAN
AyaThé$e
gastro-Entérologie
Mlle
NIOUPIN
Emma
Anesthésie-Réanimation
MM.
OUATTARA
Doignon
Médecine Interne
OUATTARA
Noël
Radiologie-Biophysique
OUEGNIN
Georges Annand
Urologie
OUHON
Jean
parasitologie
OULAI
Soumahoro
Pédiatrie
PLO
Kouié
Pédiatrie
SAFEDE
Koné
Ophtalmologie
SEKA
AssiRémi
Radiologie
SISSOKO
Jacques
Anesthésie-Réanimation
Mlle
SONAN
Thérèse
Neurologie
Mme
TAGLIANTE-SARACINO
Janine
Maladies Infectieuses
MM.
TOURE
Stanislas
Chirurgie Générale
TOuroU
Toussaint
Médecine Interne
VARANGO
Guy
Chirurgie Générale
VARLET
Guy
Chirurgie Générale
YAPI
Achy
Pneuma-Phtisiologie
USTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE.
IV
UNIVERSITE NATIONALE DE COTE mVOIRE.

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Greffes cutaœes dans le traitement des bnllés. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
ASSISTANTS DES HOPITAUX CHEFS DE CLINIQUES DE
FACULTE (SUITE)
M
YAPOBI
Yves
Anesthésie-Réanimation
Mmes
YOBOUET-YAO
Pauline
Dermatologie
YOFFOU-LAMBIN
Liliane
Ophtalmologie
2. - ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES
HOPITAUX
MM.
ABISSEY
Agha
Hémato-Immunologie
BooUI
Pascal
Physiologie et Exploration
Fonctionnelle
DIE
Kacou Henri
phannacologie ainique
EOOH
Vmœnt
Bactériologie
HONDE
Michel
Anatomie Pathologique
KPLE
Faget Paul
Immuno-Hématologie
ROLAND
Georges
Anatomie-Qrganogenèse
SESS
Daniel
Biochimie
YAO
Toutoukpo
Immuno-Hématologie
MAITRES-ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
rossa
YolaIde
Physiologie et Exploration
Fonctionnelle
M.
PALOMBO
Robert
Biophysique
CHEF DE TRAVAUX MONO-APPARTENANT
Mme
MONFORT
Marie-France
Biochimie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
SARIS
Laurence
Immuno-Hématologie
MM.
N'KO
MaIœI
Biochimie
VALERY
Jean
Biochimie
CHARGES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
RANCUREL
René
Mathématiques
BooUI
Vincent
Physique
USTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE.
v
UNIVERSITE NATIONALE DE COTE D1VOIRE.

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Greffes cutaœcs dans le tnûtement des brill~. Expmœce du Service de RUnimalion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
REMERCIEMENTS
A vous qui avez tant prié
A vous qui avez visualisé ces moments
Mon cœur s'ouvre à vous
Et vous crie «M E R C I»
Ce travail est le vôtre!
VI

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Greffes cuœœes dans le traitement des br6lés. Expérience du Service de R~tion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vüasco.
A nos aïeux, nos oncles, tantes, cousins et cousines d'ici, de France et du Ghana,
A nos amis, nos promotionnaires, nos collègues,
Merci pour ce que vous êtes.
A vous qui n'êtes plus là
Pèpère, Mémère, Sarah Alaba Adams,
Jojo, Julot, Marie-Josée,
Rolande, Michou, Jean-Claude, Sangui.
Vous auriez été si heureux aujourdbui !
Merci pour les moments de Joie que nous avons partagés.
La Paix demeure en vous.
In mémoriam.
vu

---

Greffes cutaœcs dans le traitement des brQI~. Ex~rience du Service de RWrimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A Gilles VILASCO,
Tu as consacré des semaines de patience, d'efforts pour que la présentation de cette
thèse soit ce qu'elle est aujourd'hui; merci pour ton enthousiasme qui aura été le
meilleur des stimulants.
Ce travail est en grande partie le tien.
Puisses-tu en être fier.
A Philippe BOYÉ,
Tu as supporté nos caprices et nos maladresses en nous apprenant les gestes qui ont
inspiré ce travail; tu nous as beaucoup aidée dans sa conception et sa réalisation.
Puissions-nous longtemps encore partager rires et querelles tout en améliorant les
soins prodigués à "nos brûlés".
Ce travail est le tien, le nôtre; nous en mangerons les fruits ensemble...
... en bactériologie!
A Nicole BIAU,
Tu nous as encouragée et t'es proposée d'emblée de participer à ce travail malgré tes
lourdes tâches de "maman" en Réanimation et dans ton foyer.
Merci pour ta disponibilité et ta spontanéité.
Nous admirons ton courage.
vm

---

Greffes cutanées dans le traitement des brûl6i. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de CocOOy.
Brigitte Vilasc:o.
A Monsieur et Madame COLIN,
Merci pour votre amabilité.
Vos documents nous ont beaucoup aidée et notre travail s'y réfère souvent.
Nous avons été sensible à votre disponibilité et à votre sympathie.
A Monsieur Michel BONDURAND,
Nous vous remercions pour la note gaie que vos schémas humoristiques apportent à
notre thèse.
Au personnel actuel du Service de Réanimation du CHU de Cocody
mais aussi à tous ceux qui n'y sont plus aujourd'hui.
Nous sommes sensible à votre gentillesse et sommes reconnaissante envers les plus
anciens qui nous ont tout appris au moment où nous n'étions qu'une étudiante en
première année de médecine.
A tous ceux qui de près ou de loin ont participé à l'élaboration de ce travail
à Henriette, Aurélien et François.
Sans vous, cette thèse n'aurait pu être.
IX

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Greffes cutanks dans le traitement des brûla;. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A notre maître, directeur de thèse et president de notre jury,
Monsieur le Professeur Alain BONDURAND.
- lProfesseur d'Anesth6sie-R6animation
- Chef du d6panement d'Anesth6sie-R6animation
- Directeur du S.A.M.U.
- Officier de l'ordre de la Sant6 Publique de Côte d'Ivoire
- Commandeur de l'Ordre de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire
- Chevalier de la Ugion d'Honneur
- Chevalier de l'Ordre National du M6rite français
- Chevalier des lPalmes Acad6miques.
Vous cachez un grand cœur dans l'océan de vos connaissances.
Vous nous avez appris à partager votre Atoour des Hommes et celui de notre métier.
Vous nous enseignez mille "choses savantes" mais nous apprenez aussi à écouter
nos intuitions, notre conscience.
Vous êtes l'un de ces patrons exceptionnels qui osent dire tout haut <<je me suis
trompé, je regarderai dans te/livre.. .»; nous pensons que c'est cette simplicité, cette
humilité qui, au-delà de la science que vous maîtrisez, font de vous ce Grand-Homme
dont la tête est couronnée de lauriers.
Merci de nous avoir acceptée dans votre service.
Puisse le ciel nous aider à mériter votre confiance et nous garder de vous décevoir
un jour.
Vous percevrez sans doute les sentiments que ma grande émotion rend ineffables
aujourd'hui.
x

---

Greffes cutaœes dlDS le traitement des briUb. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A notre maître et juge Monsieur le Professeur Armand EHOUMAN,
- Professeur agr6g~ d'Histologie-Embryologie-Cytog~n~tique
- Directeur de l'Institut Pasteur de Cate d'Ivoire
- Officier du M~rite Sportif.
Une partie de ce travail est de votre domaine et, n'eût été la vigilance de notre
directeur de thèse, nous nous serions certes égarée dans ce vaste univers de cellules et
d'organelles si petites mais si captivantes.
Faire carrière dans votre service nous a sincèrement tentée et, nous y avions
réellement cru; Dieu merci, nous avons pris conscience que ce travail ne convenait pas à
notre tempérament car, trop froid est le contact du microscope !
Nos décisions vous ont sans doute déçu mais, nous souhaitons de tout cœur rester
digne de la confiance que vous nous avez accordée dix-huit mois durant, au laboratoire.
Merci d'avoir accepté d'arguer notre thèse au sein de ce jury.
XI

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Greffes cuœœes dans le traitement des brGl&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A notre maître et juge, Monsieur le Professeur Agrégé Sylvain COFFI.
- Professeur Agr6g6 d'Anesth6sie-R6animation.
TI nous est difficile d'exprimer ici nos remerciements.
Merci est un mot bien banal pour faire sentir notre infmie gratitude alors, nous
rappellerons simplement que vous avez été le parrain qui nous a fait franchir le seuil de
la maison du 3e étage du C.H.U. de Cocody et nous a fait recevoir notre «baptême
hospitalier».
Depuis dix années, parrain exemplaire vous êtes car, vous nous guidez, nous
enseignez avec une grande cordialité et une discrète fenneté.
Nous sommes fière d'aller à votre école et espérons mériter d'y rester.
Vous êtes un modèle pour nous.
Puisse l'Eternel nous aider à vous ressembler un jour.
XII

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
A notre maître et juge Monsieur le Professeur Agrégé Yves LAMBIN,
- Professeur a~gé de Traumatologie et Orthopédie.
Nous vous remercions d'avoir accepté de siéger dans notre jury de thèse.
Le plus impartial serez-vous sans doute parmi nos juges car jamais l'opportunité ne
nous a été donnée de travailler ensemble.
Nous sommes heureuse de vous associer à ce travail car vous êtes pour nous un
modèle: vous gravissez les échelons d'une brillante carrière avec des effons constants,
une ferme rigueur et une grande simplicité qui imposent admiration et respect
Merci pour la serénité dont vous rayonnez.
XIII

---

Greffes cutanées dans le traitement des brlll&. Ex~rience du Service de R6animation du CRU. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
DEDICACES
A vous que nous avons offensés
A vous qui nous haïssez
«Puissiez-vous sans passion
Nous comprendre et nous pardonner»
XIV

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Greffes cutaœes dans le traitement des brdl&. Ex~riencc du Service de RUnimalion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A mon père
ill mémoriam
Où que tu sois,
Sous quelque forme que tu sois,
Puisses-tu partager ce soir
Cet instant solennel
Où tu nous manques tant !
Où que tu sois,
Sous quelque forme que tu sois,
Puisses-tu, d'en haut, percevoir
Cet amour éternel
Qui te rend si présent!
Nous te dédions ce travail en espérant que tu en eusses été fier, si tu avais été là,
assis derrière nous. Puissent notre vie et notre ca"ière être inspirées des vertus qui
étaient tiennes et que tu n'as cessé de nous enseigner. Tu aimais la Justice, la Vérité,
l'Humanité entière. Tu étais un Grand-Homme .. puisse le ciel nous aider à être digne
d'en être la fille et à faire perpétuer l'honorable souvenir de Feu Alexandre VlLASCO.
Regrets Eternels
xv

---

Greffes cutanées dans le traitement des brlll!s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A mamùc
Mère exemplaire tu es
Ayant tout donné, tout sacrifié pour nous
Merci pour ton soutien, ton Amour.
A l'occasion de ton... "trentième" anniversaire
Nous sommes heureuse de t'offrir notre thèse.
Puisse le Cosmique nous aider à excercer ce Noble An avec amour, conscience et
humilité en accord avec les Principes de Vie que Papa et toi nous avez inculqués.
Puisse la Paix Profonde demeurer en toi.
A ma sœur
Révisions interminables
Examens et anxiété
Grincements de dents et "poum" de joie
Internat "loupé" puis "poum" de réussite
Nous voilà à la thèse; "les poums" sont au frais
Et c'est toujours ton travail que l'on arrose!
Merci pour l'exemple que tu es, par ta spontanéité, ta générosité, ta détermination.
Merci pour le chefdefami/le que tu es depuis que Papa n'est plus. Tu devraisfaire
ta vie mais tu panages la nôtre.
Gine, "merci" est un mot qui ne peut exprimer ce que nous voudrions dire.
Puisses-tu à travers ces lignes percevoir l'intensité de l'Amour que nul terme ne peut
qualifier et que seul ton "apprenti Docteur", "ton savant" , ton "Brofesseur" ressent
malgré le titre de Docteur qui lui sera peut-être décerné.
XVI

---

Greffes cutaœes dans le traitement des br1lI&. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A. toi,
Je te dédie ce travail
Avec tout mon Amour
Car cette thèse est aussi la tienne
Qu'il me soit permis de te dire
Un grand merci pour tout
En ce jour solennel,
Sois assuré de mon fidèle attachement
Nos yeux à présent détachés des feuilles désespérément blanches et des dossiers
noircis par tant de mots, pourront, comme notre sourire retrouvé, exprimer les mille
pensées que nous avons pour toi. ..
... si tu es là!
XVD

---

PLAN

---

Gresffes cutanées dans le traitement des bIillures. Expmence du Service de Réanimation de Cocody.
Brigitte Vilasco.
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: LA PEAU
Section 1 : Rappels embryologiques
Le développement embryologique de la peau et de ses annexes
3
Section 2 : Rappels histologiques
1.2.1. L'épiderme
6
1.2.2. La jonction dermo-épidermique
8
1.2.3. Le derme
11
1.2.4. L'hypoderme
12
1.2.5. Les glandes cutanées
13
1.2.6. Les caractéristiques de la peau selon son épaisseur.
15
Section 3 : La vascularisation cutanée
1.3.1. La vascularisation
16
1.3.2. L'inervation
20
Section 4 : Rappels physiologiques
1.4.1. Le rôle des cellules cutanées
26
1.4.2. La cinétique épidermique
28
1.4.3. La kératinisation
34
1.4.4. La mélanisation
36
1.4.5. La perméabilité cutanée
39
1.4.6. Le fIlm cutané de surface
40
1.4.7. La sudation
43
1.4.8. Principes généraux de la thermorégulation
49'
PLAN

---

Gresffes C1ltllMes dans le traitement des br1llures. Exp&ience du Service de Rbnimation de Cocody.
Brigitte Vilasco.
DEUXIEME PARTIE: LES BRULURES
Section 1 : Définition et classifications
52
Section 2 : Physiopathologie
2.2.1. Le phénomène local
59
2.2.2. Le phénomène général
60
2.2.3. La cicatrisation.
63
Section 3 : Traitement
2.3.1. Le traitement général
70
2.i2. Le traitement local
74
2.3.3. Les greffes de peau
79
TROISIEME PARTIE: NOTRE EXPÉRIENCE DES
GREFFES CUTANÉES
Section 1 : Nos indications et limites
100
Section II : La préparation à la greffe
3.2.1. Le traitement général
102
3.2.2. Le traitement local
106
Section m : La greffe
3.3.1. Le protocole opératoire
109
3.3.2. Les traitements pré, per et post-opératoires et l'anesthésie
111
3.3.3. Les pansements post-opératoires.
112
Section IV : Nos résultats.
113
Section V : Iconographie
118
CONCLUSION
124
BIBLIOGRAPHIE
127
TABLE DES ILLUSTRATIONS
136
PLAN
ü

---

INTRODUCTION

---

Greffes cutanées dans le traiument des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Un brûlé condamné autrefois peut espérer survivre aujourd'hui grâce à la meilleure
connaissance de la physiopathologie des brûlures qui permet une réanimation plus
adaptée et améliore le pronostic vital. Ce brûlé peut en fait espérer plus qu'une survie car
l'apport de la chirurgie dans le traitement permet une parfaite réinsertion sociale et le
brûlé guéri peut aujourd'hui revivre. En effet, la chirurgie des brûlés améliore les pronostics
esthétique et fonctionnel et les séquelles invalidantes ayant fait de tant de brûlés "guéris" des
malades psychiatriques sujets aux tentatives d'autolyse ne doivent plus exister.
Les progrès réalisés intéressent l'anesthésie et la réanimation, la chirurgie et la
biotechnologie.
En matière d'anesthésie et de réanimation, la connaissance de nouvelles drogues d'une
part et l'apport d'un matériel sophistiqué d'autre part permettent d'intervenir précocément sur des
malades dont l'équilibre hémodynamique est précaire. Ainsi, les excisions-greffes précoces très
choquantes sont praticables et réalisent une véritable «réanimation-chirurgicale» du brûlé
d'après GUILBAUD.
L'apport des greffes-pansement dans cette chirurgie permet un recouvrement étendu grâce
aux banques de peau, peau prélevée sur cadavres puis conservée.
Au niveau de la biotechnologie, des peaux artificielles ont été synthétisées.
L'organogenèse de la peaux humaine, premier «organe-éprouvette» synthétisé in vitro très
récemment a déjà été utilisée dans certains centres de brûlés. Elle représente l'avenir des greffes:
greffes autologues à partir des cultures de la peau du brûlé ou mieux: greffes homologues
sans problème de rejet, à partir de culture de peau humaine immulogiquement inactive permettant
des greffes défInitives et permettant d'envisager la création de banques de «peau-éprouvettes».
Au niveau de la chirurgie de recouvrement par autogreffe, les progrès concernent
l'instrumentation (dermatomes) et les techniques (greffes en fIlet qui permettent le recouvrement
de grandes surfaces avec des prélèvements expansés).
INrRODUCnON
1

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Greffes cutanées dans le traitement des brûl6s. Expérience du Sezvice de RélInimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Le traitement des grands brûlés ne saurait être envisagé sans cette chirurgie ql
améliore le pronostic vital, fonctionnel et esthétique.
Le service de Réanimation du C.H.U. de Cocody comprend une unité autonome
exclusivement attachée au traitement des brûlés.
Inspirée des centres spécialisés, cette unité s'est adaptée à ses réalités conjoncturelles et, depuis
deux ans, ses médecins ont été amenés à pratiquer des greffes de peau.
Notre travail présente cette expérience et son objectif est de montrer qu'il est possible
avec des moyens limités d'améliorer la qualité des soins prodigués aux brûlés par des
protocoles simples et peu onéreux où la chirurgie tient une place importante.
Les greffes telles que nous les pratiquons nécessitent peu de matériel et sont à la ponée de tout
praticien ; elles améliorent néanmoins les résultats esthétiques et fonctionnels et présentent
l'avantage de réduire la période stressante des pansements répétés très douloureux. Elles
racourcissent la durée d'hospitalisation ce qui est un facteur à ne pas négliger du fait de
l'actuelle insuffisance de nos infrastructures hospitalières.
Nous ferons quelques rappels histologiques et physiologiques de la peau pour mieux
expliquer la physiopathologie complexe des brûlures dont découle la thérapeutique.
Un aperçu des techniques actuelles des greffes cutanées peImettra de situer le type de chirurgie
que nous pratiquons. Nous décrirons ensuite la thérapeutique que nous utilisons dans le Service et
présenterons enfin les résultats que nous avons obtenus.
INrRODUcnON
2

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PREMIERE PARTIE
LA PEAU

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Greffes cutaœes dans le traitement des brillés. Expérience du Service de RWrimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
LE DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE
DE LA PEAU ET DE SES ANNEXES
A la troisième semaine du développement l'embryon se présente sous forme de disque
tridermique présentant de l'extérieur vers l'intérieur l'ectoblaste, le mésoblaste et l'entoblaste
(56 - 66).
L'ectoblaste donnera l'épiderme,
les phanères,
les glandes sous-cutanées
et les systèmes nerveux central et périphérique.
Du mésoblaste dériveront le derme et l'hypoderme,
les vaisseaux, les cellules sanguines et lymphatiques.
L'entoblaste n'intervient pas dans le développement embryologique de la peau.
DEVELOPPEMENT DE L'EPIDERME
Comme représenté au schéma 1 (figures A, B, C et D), le corps de l'embryon est primitivement
recouvert d'une couche monocellulaire d'ectoblaste reposant sur le mésenchyme (A).
Schéma 1
Le développement de l'épidenœ.
ectoblaste
~
~ :Ir'""- ".Jt~ .. -.::.
mésenchyme ~.~:.f :::.- -- Jt.,j.
couche
o
cornée
couche
granuleuse
couche de
Malpighi
~-iJD~~~~mélanocyte
couche ~!!7~~::>i!i:J:~
intermédiaire
Au deuxième mois, la couche d'ectoblaste se subdivise en une couche de cellules aplaties : le
périderme sus-jacent à une assise de cellules cubiques basales (B). Les cellules du péridenne
LA PEAU. SEeTION 1 : RAPPELS EMBRYOLOGIQUES.
3

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Cheffes cutanées dans le traitement des brûl6s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
s'éliminent pendant la seconde partie de la vie intra-utérine et sont retrouvées dans le liquide
amniotique.
L'assise basale sera à l'origine de la couche intennédiaire pluri-stratifiée (C).
A la fm du quatrième mois, l'épiderme a acquis sa confonnation définitive (D) e
présente quatre couches (51): la couche basale dite germinative,
la couche de MALPIGHI ou couche épineuse,
la couche granuleuse,
la couche cornée.
Du système nerveux primitif dérivent les mélanoblastes, grandes cellules rondes ou
ovalaires qui se différencient en mélanocytes par acquisition de prolongements dendritiques et de
e
certaines propriétés chimiques entre la se et la 14 semaine de vie in utéro (S4-1S). Les
mélanoblastes migrent dans le derme selon un axe cranio-caudal et dorso-ventral pour atteindre leur
siège défmitif c'est à dire la basale épidermique et les follicules pileux ; la colonisation du derme
précède celle de l'épiderme.
LE DEVELOPPEMENT DU DERME ET DE L'HYPODERME.
Le derme se différencie pendant les troisième et quatrième mois en un tissu conjonctif
contenant des fibres élastiques et collagènes synthétisées à partir des fibroblastes. En même
temps, la couche superficielle du derme émet des papilles irrégulières, papilles denniques qui
s'évaginent dans l'épiderme et qui contiennent habituellement un petit capillaire et un corpuscule du
tact.
La couche profonde ou hypoderme est caractérisée par la présence d'une quantité importante
de tissu adipeux; les adipocytes dérivent de cellules mésenchymateuses étoilées: les histiocytes
graisseux , différents des fibroblastes mais issus de la même lignée (25).
LE DEVELOPPEMENT DES ANNEXES.
Le développement des poils et des glandes sébacées.
Les poils apparaissent (schéma 2 de la page 5) au cours du troisième mois du développement
sous forme de bourgeons épidermiques ou modules pileux pleins pénétrant dans le derme sous-
jacent (21,13). Ce bourgeon s'invagine à son extrémité terminale formant une cavité remplie de
mésoblaste et constituant la papille ou bulbe pileux. Les cellules situées au centre de l'ébauche
du poil deviennent fusiformes et se kératinisent pour former la hampe du poil alors que les
cellules périphériques deviennent cubiques et forment la paroi épidennique du follicule
pileux. Le follicule pileux dermique est formé par le mésenchymes avoisinant. Un petit muscle
provenant du mésenchyme s'attache à la paroi dermique du follicule pileux : c'est le muscle
arrecteur du poil. La prolifération des cellules épithéliales à la base de la hampe du poil assure la
croissance de ce dernier. La glande sébacée est constituée par une évagination de la paroi du
follicule pileux qui pénètre dans le mésoblaste avoisinant ; au centre de la glande, les cellules
dégénèrent et donnent une matière lipoïde qui est éliminée dans le follicule pileux (96). A la 13-15e
semaine de vie fœtale,les glandes sébacées apparaissent larges et fonctionnelles, synthétisant le
LA PEAU. SF.CnON 1: RAPPELS EMBRYOLOOIQUES.
4

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Greffes cutaD6es dans le traitelDCDtdcs brill&. Exp6ricncc du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
vernix caseosa dont la composition est voisine de celle du sébum. C'est la première activité
glandulaire évidente du corps humain (93).
Schéma 2
Développement des poils.
épiderme
fibres
musculaires
de la bouche
glande_,.,..;,.;.
sébacée
bulbe pileux
vaisseau
sanguin
®
La répartition des poils et des cheveux sur les téguments obéit à certaines lignes d'implantation
(104).
Le développement des glandes sudoripares.
Les glandes sudorales à 'sécrétion eccrine se développent à partir d'un bourgeon
épithélial apparaissant au se mois. Au 6e moisJe bourgeon pénètre dans le mésenchyme, se creuse
d'un canal garni d'une cuticule et se prolonge vers le bas pour former le peloton glomérulaire.
A la naissance, il n'y a pas de sudation mais les glandes sont fonctionnelles dès le 3e jour. La
fonction sudorale vraie n'existe qu'un peu plus tard. La glande défInitive à une structure tubulée
présentant trois parties : un glomérule, un canal intradermique, un trajet intra épidermique.
Les glandes sudorales apocrines dérivent des follicules pilosébacés et restent annexées aux
poils dans les régions axillaires, pubienne, mammaires, et abdominale. Au niveau des paupières,
elles constituent les glandes de MOIL annexées aux cils (102).
Ainsi la peau posdde une double origine embryologique, d~rivant de
l'ectoblaste pour ce qui est de l'~piderme, des phan~res et glandes cutan~es alon
que le derme et l'hypoderme de nature conjonctive d~rivent pour leur part du
mésoblaste.
La cicatrisation des brtilures se fait selon deux processus distincts, propres Il
chacun des deux tissus pr~sents dans la peau.
LA PEAU. SECfION 1 : RAPPELS EMBRYOLOGIQUES.
5

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Greffes cuœœes dans le traitement des brill&. Ex~rience du Service de RWrimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
RAPPELS HISTOLOGIQUES
La peau est un organe recouvrant toute la surface du corps et se poursuivant, au niveau des
cavités naturelles par des muqueuses. Elle est constituée d'un tissu épithélial (épiderme), d'un
tissu conjonctif (derine et hypoderme) renfermant les formations vasculo-nerveuses et les
annexes cutanées.
La superficie du revêtement cutané est d'environ 300 cm2 /kg de poids corporel et son poids est
d'environ trois kilogammes chez l'adulte.
La structure histologique de la peau présente de la superficie vers la profondeur, trois couches:
l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
L'EPIDERME.
La couche germinative.
Encore appelée couche basale ou stranun basal repose sur la membrane basale et est constituée
d'une seule assise de cellules cylindriques: les kératinocytes à grand axe vertical, perpendiculaire
à la jonction dermo-épidermique , reliés à la membrane basale par un système de jonction visible en
microscopie électronique : les hémidesmosomes. Leur cytoplasme est basophile, riche en organites
intracellulaires. Leur noyau est unique, ovalaire, volumineux et présente une activité mitotique
importante d'où la dénomination de couche germinative (activité accrue le soir). Parfois, lorsque la
cellule est au repos, le centriole est visible. A côté des kératinocytes, il faut noter la présence des
mélanocytes et des cellules de MERCKEL.
Chez l'adulte, le nombre des mélanocytes (80) est variable d'un point du tégument à l'autre :
2000/mm2 sur la face, 2300/mm2 dans la région génitale, 900 à 1700/mm2 sur le reste du corps.
Dans les follicules pileux, ils se localisent au niveau de l'infundibulum pilaire. Us sont à l'origine
des couleurs de la peau, des poils et des cheveux, constituant ainsi le système pigmentaire de la
peau. En microscopie optique et en coloration standard ils apparaissent comme des cellules claires.
Sur les préparations traitées par la DOPA (dihydroxyphénylalanine) ils apparaissent comme des
cellules au corps arrondi ou globuleux reposant sur la membrane basale et émettant en haut et
latéralement de nombreux prolongements grêles appelés dendrites qui permettent leur contact avec
les kératinocytes des assises suprabasales .
En microscopie électronique leur cytoplasme est plus clair aux électrons que celui des
kératinocytes, renferme les mélanosomes spécifiques et les organelles communes à toutes les
cellules. Dans le corps cellulaire et dans les dendrites, on observe un réseau abondant de
microfilaments et de microtubules mais pas de fùaments ni de desmosomes. Leur noyau, arrondi,
LA PEAU. SECflON 2 : RAPPELS HISTOLOOIQUES
6

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Greffes cutaDées dans le traitement des brillés. Expérience du Service de R~tion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
contient une chromatine fme et un nucléole bien visible. Les mélanocytes ont été intégrés dans le
système A.P.U.D. (amine precursor uptake and decarboxylation).
Les cellules de MERKEL participent à l'inervation sensitive de la peau de même que les
terminaisons nerveuses libres retrouvées entre les kératinocytes. L'examen ultrastructural de la
cellule de MERKEL montre que c'est une grande cellule non denditrique. Le noyau, arrondi ou
ovalaire, central contient des inclusions intra-nucléaires spécifiques décrites par FORTMAN et
WINKELMAN, composées de filaments parallèles réunis par des masses granuleuses. Le
cytoplasme clair est riche en organelles dont des microfùaments mais pas de microtubules ; des
desmosomes rudimentaires existent entre la cellule de MERKEL et les kératinocytes adjacents.
L'expansion nerveuse terminale est appliquée fortement contre le sommet de la cellule de
MERKEL, au pôle basal de la cellule; les membranes sont parfois fusionnées ou marquées par des
jonctions denses ressemblant à des synapses. Certaines cellules de MERKEL apparaissent libres,
sans nerf à leur contact. On les trouve également au niveau de la peau velue sous forme de
corpuscule de PINK.US ou corpuscule du toucher associé aux poils.
La couche épineuse
La couche épineuse ou couche muqueuse de MALPIGID encore appelée stratum spinosum ou
stratwnfilamentosum est faite de 4 à 5 assises de cellules polyédriques qui tendent à s'aplatir de la
profondeur vers la superficie. Ces cellules sont des kératinocytes à un stade plus évolué que dans
la couche basale: leur cytoplasme présente toutes les organelles cellulaires et est riche en tonofùa-
ments. Le noyau est arrondi et central. Elles sont unies entre elles par des systèmes de jonction: les
desmosomes illustrés par le schéma 3 .
Schéma 3
Les desmosomes.
M.E
-~---------~~-------,
11.0
M - -
n
nodule de BIZZOZERO
épine de
Visible sur la striation
SCHULTZE " ...
.comblant les espaces inter
microvillosi té
cellulaires
A côté des kératinocytes, la couche de MALPIGm présente un autre type de cellules : les
cellules de LANGERHANS.
Les cellules de LANGERHANS constituent 3 à 4 % de la population cellulaire épider-
mique. Les colorants usuels les font apparaitre comme des cellules claires, peu différenciables des
mélanocytes (11). Il faut faire appel à des techniques histologiques, histo-enzymatiques et
immunologiques pour étudier ces cellules. En microscopie optique, ces cellules apparaissent situées
dans les couches moyennes de l'épiderme, absentes de la couche cornée et exceptionnelles dans la
couche basale. Ce sont des cellules dendritiques pouvant avoir 12 prolongements cytoplasmiques
LA PEAU. SECflON 2 : RAPPELS HISTOLOGIQUES
7

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
situés entre les kératinocytes et fonnant un filet continu dans l'épidenne. En microscopie
électronique, leur noyau est lobulé avec des circonvolutions ; leur cytoplasme est clair sans
desmosomes ni tonofIlaments ni mélanosomes mais renferme des organites caractéristiques: les
granules de LANGERHANS (111) qui se présentent comme des bâtonnets de longueur variable
constitués de quatre rangées de particules parallèles qui lui donnent un aspect de «fenneture éclair»
par une striation périodique ; la membrane périphérique bordée de particules se dilate à une
extrémité pour fonner une vésicule à centre vide d'où l'aspect en raquette. La localisation du
granule est variable, parfois dans le cytoplasme près de l'appareil de GOLGI, parfois dans les
dendrites, parfois dans le noyau, parfois en continuité avec la membrane cellulaire et semblant
s'ouvrir dans l'espace intercellulaire. La richesse du cytoplasme en organites traduit une activité de
synthèse importante. Les cellules de LANGERHANS se renouvellent par elles-mêmes à partir de
leur DNA (45-94) ; elles sont mobiles et peuvent migrer grâce aux mouvements de la membrane liés
à la présence de filaments cytoplasmiques protéiques actine ou myosine-like (79). D'autres cellules
dendritiques ont été récemment identifiées dans cette couche: les cellules de GRANDSTEIN.
La couche granuleuse
Encore appelée stratum granulosum , elle est constituée de deux à trois assises de cellules
fusiformes dont le noyau est aplati et pâle ; le cytoplasme est riche en grains de kératohyaline
visibles en microscopie optique et contient de petits grains lamellaires appelés corps D'ODLAND ou
kératinosomes ou membrane-coating-granules visibles en microscopie électronique et répartis à la
périphérie du cytoplasme où persistent encore des tonofilaments (104).
La couche transparente
Encore appelée couche lumineuse ou stratum lucidrum, elle est faite de cellules plates à noyau
pycnotique lorsqu'il est présent. Le cytoplasme renfenne des grains d'éléidine. En microscopie
optique, cette zone apparaît vide; elle est peu épaisse (104).
La couche cornée
Encore appelée stratum corneum , elle est constituée de cellules pavimenteuses dénuées de
noyau dont le cytoplasme est riche en kératine: les cornéocytes. Aucune structure cellulaire n'est
reconnaissable en microscopie optique. Cette couche compacte faite de lamelles cornées desquame.
La couche cornée est enduite du film cutané de surface.
L'épiderme et les cellules qui le composent sont représentés par les schémas 43 et 4b (pages 9
et 10).
LA JONCTION DERMO-EPIDERMIQUE
Elle sépare l'épiderme du derme sous-jacent. Elle peut être rectiligne (derme planiforme) ou
sinueuse (derme papillaire) selon les régions du corps considérées. Les papilles denniques sont
séparées par des prolongements épidermiques appelés crêtes épidenniques.
LA PEAU. SECIlON 2: RAPPELS HISTOLOOIQUES
8

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Greffes cuœœes dans le traitemcntdes b~l&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Schéma 4a
L'épidenne selon FlTZPAlRICK et BREAlHNACH (1973)
7
6
5
4
2
1
fibre nerveuse.
(dans le derme)
LA PEAU. SECIlON 2 : RAPPELS HISTOLOGIQUES
9

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Greffes cUlanl~es dans le traitement des brOlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigiue ViJa~co.
Schéma 4b
Les cellules épidermiques.
membrane cytoplasmique
lamina lucida:espace inter-
membranaire
lame basale
hémidesmosome
2 - Couche germinative:
A
kératinocyte s
B
mélanocyte
C
cellule de l'IERIŒL
3 - Couche épineuse:
D
kératinocytes
.......;..;.-~~-nodule de BIZZOZERO
microscopie électronique
·~~'t:·::.tonoiibrilleB
~....-..
.j!t~;··7'·· épine de SCWJLTZE
E
cellule de L)JIG~,iliAN::; f~i~;!:fi<
~r---- prolongemen t cytoplasmi que
-';"'-- granules de LAHGEIUUJ'JS
~---noyau lobulé
4 - Couche e:ranuleuse:
F : cellule granuleuse
corns d'ODLMf.D = kératinosome
• • • • • • •
J
•
•
_ .
......~.... .
-.- -
-:-.
(gr~ns de kérato-hyaline)
5 - Couche cornée:
G : c orné ocyte
~::::::très épaisse
6 - Lamelles compactes de cornéocytes transformés
7
Couche desquamante
LA PEAU. SECfION 2: RAPPELS HISTOLOGIQUES
10

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Gn:ffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
La jonction dermo-épidermique (64) est constituée d'éléments fibreux dont la nature et
l'agencement diffèrent de ceux du derme; ils sont situés juste sous la membrane basale avec
laquelle ils se fondent.
LE DERME
C'est un tissu conjonctif différencié constitué d'une matrice intercellulaire abondante et de
cellules appelées fibroblastes synthétisant des fibres conjonctives qui forment la masse la plus
importante du tissu dermique. Macroscopiquement, on peut subdiviser le derme en
- denne superficiel ou papillaire formé d'un conjonctif lache avec des fibres minces dont
l'orientation est surtout verticale entre les papilles dermiques.
- derme moyen ou sous-papillaire où les fibres conjonctives forment un feutrage à
disposition oblique ou horizontale.
- denne profond ou zone réticulaire où le conjonctif est dense et les fibres groupées en
faisceaux avec une orientation souvent horizontale parallèle à la surface de la peau. Ces faisceaux
émettent des prolongements verticaux plongeant dans l'hypoderme sous-jacent. Le derme renferme
des éléments épithéliaux représentés par les follicules pileux et les glandes cutanées. TI contient des
formations vasculaires et nerveuses.
Les fibroblastes
L'ultrastructure des fibroblastes montre un ergastoplasme avec de nombreux polysomes
témoignant d'une activité de synthèse intense. Dans le derme profond les fibroblastes sont plus
applatis, moins nombreux et situés dans des espaces entre les adypocytes qui peuvent être eux-
mêmes considérés comme des fibroblastes différenciés.
Les macromolécules de la matrice intercellulaire
Elles sont constituées par
- les protéines fibreuses: collagène et élastine
- les protéoglycanes : hyaluronate, dermatane sulfate
- les glycoprotéines de structure (GPS) : fibronectine et laminine.
Les glycoprotéines de structure et les protéoglycanes forment la substance fondamentale,
gel amorphe où baignent les fibres de collagène et d'élastine. Cette substance fondamentale est
actuellement considérée comme une barrière et/ou un agent de liaison entre le sang et les éléments
cellulaires commandant la diffusion des petites molécules. Ainsi, L. ROBERT amène au concept
de matrice intercellulaire et la notion de ségrégation entre éléments fibrillaires du tissu conjonctif
et substance fondamentale s'estompe.
LA PEAU. SECTION 2: RAPPELS HISfOLOOIQUES
11

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Greffes cutaœes dans le traitclDCDt des brQlb. Expérience du Service de R~tiOD du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Au niveau du derme papillaire, les fibres de type 1 sont plus minces et associées à des fibres de
type ID. La demi-vie des collagènes est variable de quelques heures à quelques années.
L'élastine est caractérisée par sa grande résistance physique et chimique. L'élastine
n'est pas une glycoprotéine car elle n'inclut pas de résidu glucidique. Son ultrastructure montre une
double structure moléculaire car c'est un polymère d'une unité macromoléculaire appelée
tropoélastine autour de laquelle s'édifie un échaffaudage microfibri11aire. Ces microfibrilles ont la
composition des glycoprotéines de structure. Dans le derme superficielles fibrilles élastiques sont
fines [COrrA-PEREIRA (31,29,30); BOUISSOU(14, 15)] et se terminent avec des microfibri11es
qui s'ancrent dans la lame basale (31); plus en profondeur, elles s'anastomosent avec des fibres
élastiques matures. Dans le derme moyen et profond, elles sont plus épaisses et forment un réseau
ramifié.
Les protéoglycanes
Elles sont constituées d'une copule peptidique associée à une structure polyosidique (2); ce
sont des glycosaminoglycanes acides donc des mucopolysaccharides acides associés à des
protéines. Elles sont synthétisées par les fibroblastes et leur dégradation se fait par des enzymes
protéolytiques, des endoglycosidases (hyaluronidases) ou des exoglycosidases et sulfatases
dégradant les fragments saccharidiques. L'acide glucuronique représente 50 % et le dermatane
sulfate 40 %. Les chondroïtines sulfates sont abondants à la naissance puis remplacés par le
dermatane sulfate. Le vieillissement s'accompagne d'une diminution du taux d'acide hyaluronique.
Les glycoprotéines de structures
Elles existent dans les membranes basales et dans l'espace intercellulaire sous forme libre ou
associées aux protéines de la matrice. Certaines peuvent s'associer avec des protéines fibreuses,
d'autres avec des protéoglycanes et jouent un rôle dans l'organisation tridimensionnelle des cellules
au sein de cette matrice. Elles associent une copule glucidique, des acides aminés et des résidus
aromatiques. Les glycoprotéines sont les constituants principaux des microfibrilles sur lesquelles
les fibres élastiques se polymérisent Récemment deux types de glycoprotéines de structure ont été
isolés à partir de cultures de fibroblastes; ce sont la fibronectine et la laminine.
La fibronectine est étroitement liée aux membranes cellulaires et souvent associée au
collagène.
La laminine est présente dans la lame basale (106,107).
Il semblerait que ces deux glycoprotéines de structure soient synthétisées in situ dans les
cellules mésenchymateuses comme les fibroblastes mais également et surtout par toutes les cellules
épithéliales; la fibronectine plasmatique pourrait d'après GALIZlA et al. être un facteur pronostique
dans l'approche du sespis chez le brûlé (43).
L'HYPODERME
Macroscopiquement l'hypoderme peut être lobulé en ilôts épais ou en couche sous cutanée
constituant ainsi le panicule adipeux abondant au niveau des fesses, cuisses, partie basse de
l'abdomen, régions axillaires et sus-épineuses (63).
LA PEAU. SECTION 2 : RAPPELS HISfOLOOIQUES
12

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Greffes cutan6es dans le traitement des br(ll~. Ex~rience du Service de RUnimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
La graisse blanche, formée à partir d'ilôts graisseux péri-capillaires, est en fait colorée par
des pigments lipochromes et de caroténoïdes. Elle est constituée de lobules graisseux. Les
adipocytes sont contenus dans des logettes limitées par des septa fibreux, travées conjonctives
faites d'un mélange de collagènes type 1 et m. Chez l'homme les paupières, l'oreille externe et le
pavillon de l'oreille, le dos des mains et des pieds, le scrotum et le pénis sont dépourvus de
graisse(92).
La graisse brune est peu abondante chez l'homme; elle est représentée par un collier situé à
la partie supérieure du tronc avec un prolongement inter-scapulaire, deux prolongements
accessoires dans les creux axillaires et deux ilôts latéraux intra-thoraciques. On trouve de la graisse
brune également au niveau des plexus veineux entourant la moëlle, près des surrénales et au niveau
des boules de BICHAT qui englobent un paquet vascul<rnerveux.
Le stroma de soutien intercellulaire des adipocytes est constitué par une délicate charpente
réticulinique. La vascularisation est aussi riche que celle du tissu musculaire squelettique grâce à la
grande surface de contact entre le cytoplasme périphérique globuleux des adipocytes et les lits
capillaires. Cette disposition favorise une grande activité métabolique (99).
Les adipocytes ont un diamètre moyen de 100 J.1 variant de 50 à 150 J.1 selon l'état nutritionnel;
leur membrane cellulaire présente de nombreuses vacuoles de pinocytose (35) comme le montre le
schéma 5.
SchémaS
La structure des adipocytes.
graisse blanche
graisse brw'le
,...--- vacuoles de pinocytose
sur la membrane plasmique
,r;;;r;~___ cytoplasme riche en ---7'!~~
organites intracellulaires
noyau exoeatr' ----~.l··;;;;ilt
vacuole lipidique
intracytoplasmique
-
uniloculaire
mul ti1oculaire _ _J
LES GLANDES CUTANEES
Elles se répartissent en glandes sudoripares ou sudorales (102) et en glandes sébacées(93)
Les glandes sudoripares
Leur nombre est déterminé dès la naissance, de l'ordre de 3 000 000, réparties sur tout le corps
exceptés le gland, le clitoris, les petites lèvres et la face interne du prépuce. Leur densité varie en
fonction de l'âge et de la surface corporelle mais aussi de la région cutanée considérée. Chez
l'adulte, elle est maximale au niveau des faces palmaires et plantaires des mains et pieds où elle est
2
d'environ 600 glandes/cm2 ; au niveau de l'extrémité céphalique, elle est de 3OO/cm ; au niveau du
tronc elle varie de 150 à 170/cm2 et de 100 à 120 Icm2 au niveau des extrémités des membres.
LA PEAU. SECfION 2 : RAPPELS HlSTOLOOIQUES
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Greffes cutaœe8 dans le traitement des brQ16s. Ex~rience du Service de RWrlmatioo du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Selon leur mode de sécrétion et la nature de leur produit de synthèse, les glandes sudoripares se
classent en glandes mérocrines qui sont les plus nombreuses et produisent la plus grande
quantité de la transpiration d'une part et, d'autre part , en glandes apocrines dont la sécrétion,
qui n'est ni de la sueur vraie ni du sébum dégage une odeur particulière et est produite au niveau des
aisselles, de la région pubienne, des seins et sur l'abdomen. Cette activité apocrine débute à la
puberté uniquement, diminue à l'âge mur et, chez la femme, s'estompe à la ménopause.
La glande sudorale est tubulée avec un glomérule, un canal intradermique et un trajet
intraépidermique. Le glomérule situé à la partie supérieure du tissu cellulaire sous-cutané ou dans
l'hypoderme baigne dans une atmosphère gélatineuse; il se présente comme un tube pelotonné fait
de cellules claires (activité énergétique et métabolique) et sombres. Des cellules myoépithéliales y
sont accollées et entourées d'une membrane basale. Le canal intradermique a un trajet hélicoïdal
jusqu'à l'épiderme et est fait de deux assises de cellules cuboïdes bordant une lumière étroite.
L'activité métabolique est intense tant au niveau du glomérule qu'au niveau du canal intradermique.
Le trajet intraépidermique est hélicoïdal mais les tours de spire s'élargissent vers la surface.
La lumière s'élargit également et est bordée de cellules morphologiquement semblables aux cellules
épidermiques. Ces cellules participent à l'épidermisation
Chaque canal s'abouche à un orifice en cuvette cerclé par un anneau de kératine: le pore
sudoral. Les pores se situent à l'intersection des plis cutanés sauf au niveau des paumes et des
plantes où ils sont régulièrement espacés au sommet des crêtes papillaires.
Les glandes sébacées
Annexées aux follicules pileux, ces glandes holocrines produisent le sébum et se
répartissent de manière inégale sur les territoires cutanés: 400 à 9OO/cm2 au niveau de la face, du
cuir chevelu et de la nuque, 50 à 1oo/cm2 sur les membres ; les faces palmaires et plantaires des
mains et des pieds en sont dépourvues.
Leur taille est inversement proportionnelle à celle du follicule pileux auquel elles sont associées;
à l'extrème, quand le poil est atrophié comme au niveau des ailes du nez, on parle de follicules
sébacés. Dans les territoires frontières entre peau et muqueuse, les glandes sébacées s'abouchent
directement à la surface de la peau car il n'y a pas de follicule pileux dans ces régions. La glande
multilobulée se situe au niveau du derme moyen où elle constitue un acinus. Autour de la glande, la
membrane basale prolonge la basale épidermique; les cellules associées à cette basale ont une
haute activité mitotique et constituent l'assise germinative alors que les cellules centrales
de l'acinus sont plus larges et chargées de gouttelettes lipidiques ; elles ont une forte activité
liposynthétique et se désagrègent pour déverser leur produit de synthèse dans le canal pilosébacé
témoignant ainsi de l'activité holocrine de ces glandes. Le canal pilo-sébacé est la partie
commune à la glande et au follicule pileux; il débouche dans l'ostium folliculaire à la surface de la
peau; 100 à 300 orifices pilo-sébacés/cm2 peuvent être dénombrés selon la région cutanée
considérée; le canal est rempli d'eau, de cellules cornées, de peptides mais surtout de sébum et de
bactéries exogènes.
LA PEAU. SECfION 2 : RAPPELS HISTOLOGIQUES
14

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Greffes c:~ dms le traitement des b~l&. Ex~ricnc:e du Servic:ede RW1imalion du C.H.U. de Coc:ody.
Brigitte Vilasc:o.
Les lipides du sébum seraient bactéricides et fungistatiques vis à vis de certains gennes
et participeraient au contrôle des défenses de l'organisme; ils participent à l'effet barrière de la
couche cornée.
Les caractéristiques de la peau selon son épaisseur
La peau épaisse
La peau épaisse dont nous venons de décrire la structure recouvre les faces palmaires des
mains et plantaires des pieds; son épaisseur est variable de 1 à 5 mm ; elle ne contient ni
cellules pigmentaires ni formations pilo-sébacées mais elle est très riche en glandes
sudorales eccrines et en fonnations nerveuses. Les papilles dermiques y sont nombreuses. Les
couches cornée et granuleuse sont plus épaisses que dans la peau mince et sont séparées par une
couche intermédiaire et une couche lumineuse. La partie superficielle de la couche cornée desquame
en fIlaments et constitue le disjunctum stratum de RANVIER (47).
La peau mince.
La peau mince enveloppe tout le corps humain sauf au niveau des faces palmaires des mains et
plantaires des pieds; son épaisseur varie de 0,2 à 0,5 mm ; elle est pigmentée et contient
des annexes cutanées
(phanères et glandes) . Le derme superficiel présente au niveau de la
gaine fibreuse du poille muscle arrecteur ; dans la région faciale, le derme renferme des muscles
striés constituant les muscles de la mimique ; les rides observées sur la peau du visage sont dues au
vieillissement des nombreuses fibres élastiques qui s'altèrent. La couche cornée de l'épidenne de la
peau mince ne présente pas de couche transparente ; il n'y a pas de zone de transition entre les
couches granuleuse et cornée qui sont fmes ; la desquamation de la peau mince se fait par plaques
et non par fl1aments ; la couche desquamante est fme.
Le revltement tégumentaire est fait d'un tissu conjonctif constitué du
derme
et de l'hypoderme sur
lesquels repose un épithélium pavimenteux stratifié
(épithélium malpighien) kératinisé : l'épiderme.
La couche basale permet d'établir la classification actuelle des brfdures et
d'en déterminer la nature chirurgicale ou non du traitement. Les cellules de
MERKEL
qui y si~gent peuvent expliquer l'intensité des douleurs provoquées
par les brillures superficielles.
Les annexes cutanées constituent des enclaves épidermiques i! partir
desquellala réépidermisation se fait dans les brillures intermédillires.
LA PEAU. SEcrION 2 : RAPPELS lDSTOLOOIQUES
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Greffes eutlIJW:s dans Je traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte ViJasco.
VAseULARISATION eUTANEE
Le réseau vasculaire cutané est vital car la micro-circulation de la peau joue un rôle essentiel
dans l'homéostasie de l'organisme à côté de la préservation des fonctions cutanées essentielles que
sont la thennorégulation et l'équilibre de la pression artérielle indissociables de la
vasomotricité des vaisseaux dermiques.
ANGIOARCHITECTONIE GENERALE
Selon le schéma de SPALTEHOLZ les voies anatomiques de la vascularisation cutanée
réalisent un véritable réseau avec des voies "privées" et "publiques" qui ne sont en fait
qu'approximatives dans les conditions physiologiques réelles; en effet la notion de "plexus" de
l'anatomie semble donner un sens obligatoire au courant sanguin qui ne répond pas aux contraintes
mécaniques, à l'exigence de la thennorégulation ni aux besoins nutritionnels des tissus conjonctifs
et épithéliaux qu'ils irriguent. Par ailleurs, des micro-injections de substances radio-opaques ont
montré que les vaisseaux sanguins cutanés s'anastomosent à tous les niveaux du derme et que les
réseaux vasculaires périfolliculaires et papillaires ont une autonomie anatomique réelle (46).
La vascularisation (42) est représentée dans les schémas 6 et 7 pages 17 et 18.
LA VASCULARISATION DU DERME
Le sang artériel
TI est apporté par des artères sous-cutanées qui pénètrent le derme par les cloisons
interlobulaires de la graisse sous-cutanée. Dans le derme, les artères afférentes (3 à 4 mm de
diamètre) émettent des collatérales pour les glandes sudorales et les follicules pilo-sébacés puis se
résolvent en un plexus dans le denne réticulaire. Les artères en candélabres réunissent ct:
plexus profond à l'ultime réseau artériel dans le derme superficiel: plexus sous-papillaire. De
ce dernier naissent les artérioles précapillaires tenninales.
Les capillaires
Présents dans tout le derme, ils prédominent autour des annexes. Au sommet des papilles où ils
abondent également, les capillaires présentent une structure anatomique particulière en fonne d'anse
avec une boucle dont le bras ascendant provenant d'une artériole est de petit calibre (O,W à
0,013 mm de diamètre) et le bras descendant (0,009 à 0,020 mm de diamètre) se continue par une
LA PEAU. SECI10N 3 : LA VASCULARISATION El' L'INER.VATION.
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Greffes cutaœes dans le traitement des brll~. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Schéma 6
Coupe "architecturale" des vaisseaux de la peau (d'après MORETTI)
E.M.C., NO 12, 1974,45075.
Rlu,u .rlllllllOUS épidermique
vaineux dermique superficiel
profond
Riseeu erliriel dermique.
sous p.pilleire
tRé,"u veineux
~dS~
Riseeu
arlirio-
veineux
sous·culeni
veinule post-capillaire qui se mèle à d'autres veinules pour former le plexus veineux sous
papillaire. La boucle capillaire se loge dans la concavité du sommet de la papille.
Ces anses sont de nombre variable selon les régions cutanées: 60 à 70 1 mm3 au niveau des
extrémités et 23 1mm3 au niveau du tronc et sur la poitrine.
Le sang veineux et la lymphe
Le drainage veineux part du plexus sous papillaire et est grossièrement parallèle aux voies
artérielles. Les voies lymphatiques y sont également superposables. Les veines dermiques
profondes et les collecteurs lymphatiques du même niveau sont généralement valvu1és.
HEMODYNAMIQUE GENERALE DE LA CIRCULATION
CUTANEE
Le débit sanguin perfusé dans la peau est largement excédentaire du point de vue des besoins
nutritionnels métaboliques de la peau mais ce débit cutané doit satisfaire les exigences de la
thermorégulation.
Dans le réseau vasculaire cutané, 80 % du sang circule lentement dans les vaisseaux à basse
pression: veinules postcapillaires et plexus veineux dermiques; ce sont des vaisseaux
capacitifs. 20 % s'écoulent rapidement dans les vaisseaux à forte pression: artères, artérioles,
capillaires ; ce sont des vaisseaux résistifs. Le volume sanguin cutané total est d'environ 300 cc
LA PEAU. SECTION 3 : LA VASCULARISATION ET L1NERVATION.
17

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ScMma 1
ç
Le. vascularisation cutanée
~
!==
§
o
z
w
couche épineuse
ç
<
couche cornée
>
en
anse capillaire de la papille
n
c::
métartériole
!;:
:Ill
artériole précapillaire
ëii
épiderme
plexus veineux sous papillaire
~
o
plexus artériel eous papillaire
z
~
arcade artérielle
t;
z
~
<
•
~
o
:z:
derme
artère en candé labre
réseau artériel
dermique profond
plexus veineux profond
°G
artère sous-cutanée
FOLLICULE
veine eous-cutanée
hypoderme
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Greffes cutaœe! dans le lnitement des brill". Ex~riencedu Service de RWrlmalion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
soit 5 % du volume sanguin total (69). La microcirculation dépend de différentes stimulations
centrales (érythème pudique, paleur de la peur ou de la colère), réflexes (réflexes d'axone
vasomoteur), locales (température, histamine, kinines vasoactives, acidose tissulaire) qui agissent
par le biais de neurotransmetteurs (stimulation neurotrope) ou directement sur les muscles
vasculaires (stimulation musculotrope).
La physiologie de la vasomotricité cutanée
La physiologie de la vasoconstriction cutanée
Le lit capillaire est rendu exsangue par contraction des artérioles, métartérioles, sphincters
précapillaires et shunts artérioveineux après impulsions vasoconstrictrices à médiation
noradrénergique. Cette action dépend des deux enzymes du catabolisme des catécholamines :
mono-amine-oxydase (MAO) et catéchol-o-méthyl transférase (COMT) présentes dans la peau. Les
capillaires dépourvus de récepteurs adrénergiques subissent passivement les modifications
hémodynamiques dues à la vasoconstriction artériolaire. Les veinules et veines de petit calibre
pourraient également être le siège d'une vasoconstriction lors d'une stimulation sympathique.
La physiologie des systèmes vasodilatateurs
li n'existe apparement pas de système cholinergique vasodilatateur dans la peau. L'excitation
des fibres cholinergiques cutanées peut cependant aboutir à une vasodilatation par l'intermédiaire de
la sécrétion sudorale et la libération de bradykinines vasoactives.
La stimulation du bout distal d'une racine postérieure sectionnée en aval du ganglion entraîne
une vasodilatation cutanée du territoire sensitif correspondant ; ce phénomène suppose une
conduction antidromique indépendante de la moelle. Le réflexe d'axone fait appel à un mécanisme
de conduction antidromique mais cette conduction peut se faire en l'absence du soma d'un neurone
ganglionnaire de la racine postérieure de la moelle. La récurrence des impulsions peut avoir lieu à
un niveau cutané très périphérique (point de confluence des fmes fibres sensitives amyéliniques).
Le neuromédiateur de cette vasodilatation réflexe n'est pas encore bien connu. Les stimulations
neurogènes agissent sur les voies para-capillaires entraînant une augmentation du débit cutané total
et une hyperthermie locale (effet hyperthermique). La vasodilatation bradykininergique entraîne
une augmentation de la circulation artériolocapillaire responsable du débit capillaire maximal
(vasoconstriction des shunts artérioveineux) entraînant une hyperémie (effet érythématogène).
Au total, la température d'un secteur cutané dépend de son débit non capillaire et sa coloration
est tributaire du remplissage et du débit des lits capillaire et veinulaire le plus superficiel (CLARA).
Les facteurs locaux de la vasomotricité
lis doivent être associés aux facteurs neurogènes. Un automatisme myogénique existe au niveau
des petits vaisseaux cutanés qui sont le siège d'une vasomotricité active rythmique persistant après
dénervation. Sur cette activité automatique se greffent les effets pharmacodynamiques des
catécholamines et ceux du système nerveux central. Par ailleurs, la peau élabore des substances
vasoactives tissulaires en absence de toute stimulation nerveuse. Ces substances sont : les
catécholamines, dont la synthèse locale a pu être démontrée (110), l'histamine qui a pour effet
LA PEAU. SECTION 3: LA VASCULARISATION ET L1NERVATION.
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Greffes cutanées dans le traitement des brülés. Expérience du Service de Rélll1Îmation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
vasoactives tissulaires en absence de toute stimulation nerveuse. Ces substances sont : les
catécholamines, dont la synthèse locale a pu être démontrée (110), l'histamine qui a pour effet
une vasoplégie artériolaire et une dilatation capillaire avec augmentation de la perméabilité
capillaire, la sérotonine dont la concentration est très inférieure à celle théoriquement
veinoconstrictrice et des substances issues du métabolisme local tels les ion IV (l'acidose
métabolique locale active les kinases tissulaires), l'oxygène, le potassium et l'acide lactique qui sont
vasodilatateurs par action directe.
En conclusion, nous retiendrons que l'angioarchitectonie élémentaire de la peau
permet de distinguer : les anastomoses intrinsèques des plexus artériels ou
veineux, les anastomoses artério-veineuses précapillaires qui courcicuitent le flux
capillaire terminal, les glomus neuro-myo-artériel de MASSON ou canaux de
SUCQUET-HOYER qui prédominent aux extrémités.
Si l'architecture anatomique
de la vascularisation cutanée est simple, cette structure ne reflète pas la circulation
cutanée qui est le résultat d'un ensemble de phénomènes mécaniques sous la
dépendance de multiples facteurs nerveux, hormonaux, humoraux dont les effets
pharmacodynamiques conjugués permettent l'homéostasie en participant à la
thermorégulation, en maintenant la pression artérielle tout en assurant les apports
nutritifs et énergétiques des téguments.
II faut souligner l'absence de vascularisation au niveau de l'épiderme :
les substances nécessaires au métabolisme des cellules épithéliales leurs sont
apportées par un mécanisme de diffusion
; à l'inverse le derme et l'hypoderme
sont très riches en formations vasculaires, surtout au niveau des annexes.
Les médiateurs chimiques libérés par les cellules brûlées perturbent la
vascularisation cutanée localement et à distance.
D'autre part, la vascularisation cutanée est un facteur essentiel dans la prise
des greffes surtout pour les greffes épaisses.
INERVATION CUTANEE
L'inervation cutanée est assurée par des tenninaisons nerveuses somatiques et autonomes dont
la morphologie et le fonctionnement ne sont pas superposables.
La différence reconnue classiquement entre fibres myéliniques sensitives et amyéliniques
autonomes n'est pas exacte dans la mesure où les fibres myéliniques perdent leur gaine de
myéline à la périphérie, dans les petites fibres (7).
LA PEAU. SECnON3 : LA VASCULARISATION Er L'INERVATION.
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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
L'inervation sensitive
Elle est constituée par la plus grande partie du réseau dennique et par des récepteurs qui sont:
des tenninaisons libres et des tenninaisons encapsulées. Du point de vue fonctionnel, la
morphologie de ces récepteurs est moins importante que leur position, leur constitution physico-
chimique et la structure des cellules qui les entourent.
Le réseau nerveux dermique
Les fibres nerveuses dans la peau se séparent en deux faisceaux et forment deux plexus ; l'un
profond avec des faisceaux plus épais d'où s'échappent irrégulièrement des fibres vers le second
plexus, plus superficiel, à la jonction du derme papillaire et du derme réticulaire. Ce dernier plexus
se retrouve dans la peau velue, la peau glabre et les muqueuses. 11 semble être le principal
récepteur sensoriel. A partir des plexus, des fibres isolées s'échappent et gagnent des territoires
cutanés.
Les branches terminales des fibres s'anastomosent entre elles et il est difficile de déterminer
l'origine des terminaisons enchevêtrées en lacis compliqué. 11 est aussi difficile de délimiter le
territoire cutané inervé par chaque terminaison donnée. Parfois ces fibres forment une boucle dans
le derme papillaire pour retourner au plexus ; ces boucles sont simples dans la peau velue mais,
dans la peau glabre et la plante des pieds, elles peuvent former des réseaux compliqués. Dans ces
plexus, certaines fibres sont myélinisées, d'autres non. Les fibres amyéliniques sont entourées par
des chaînes de cellules de SCHWANN réalisant de petites unités. Les fibres myélinisées peuvent
perdre leur gaine de myéline dans les plexus et se diviser en branches non myélinisées ; elles
s'associent alors également aux chaînes de cellules de SCHWANN (23).
Les terminaisons nerveuses libres
Elles sont les plus nombreuses dans la peau, présentes dans toutes les régions du corps et sont
amyéliniques . Les cellules de SCHWANN qui les entourent les fixent à la basale épidermique et
aux fibres collagènes dans le derme papillaire. Ces terminaisons sont donc suspendues aux
structures avoisinantes et peuvent se mouvoir avec elles. On décrit, juste sous l'épiderme, une
ligne des terminaisons nerveuses libres dont un grand nombre ont un aspect de boucles
compliquées. On trouve des terminaisons libres dans toute l'épaisseur du derme.
Les terminaisons intra-épidermiques
Les seules fibres intra-épidermiques visibles chez l'homme sont celles destinées aux cellules de
MERKEL. On isole au niveau des paupières, de la zone génitale et du vestibule nasal quelques unes
de ces terminaisons.
L'inervation des follicules pileux
Autour des poils, les fibres ressemblent à celles du réseau dermique. Certaines fibres enserrent
le follicule comme un filet, d'autres l'entourent parrallèlement. Ce réseau provient des fibres
myéliniques du plexus dermique profond. Chaque poil est inervé par plusieurs troncs différents du
plexus dermique; de même, une fibre parentale du plexus dermique en se divisant peut inerver
plusieurs follicules. Après les terminaisons libres, ces structures sont les plus nombreuses. Au
LA PEAU. SECIlON 3: LA VASCULARISATION Er L'INFRVATION.
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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience ~ Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
niveau du bulbe, des fibres parallèles fonnent un manchon ; au-dessus, un réseau épais entoure
l'infundibu1wn ; occasionnellement, certaines de ces fibres atteignent la base de l'épidenne.
Les follicules pileux pouvant se développer en peau dénervée, la plus part des nerfs décrits sont
donc sensitifs et ils constituent de par leur nombre, un des éléments sensitifs de la peau les plus
importants.
Les terminaisons corpusculaires
Elles constituent la minorité des terminaisons nerveuses. Elles sont situées dans les zones où la
sensibilité est vive (schéma 8). Classiquement, chaque variété anatomique aurait une fonction
spécialisée mais, des études ont montré récemment que tous ces corpuscules ont une structure
nerveuse identique et que seules les cellules qui les entourent diffèrent (ultrastructure, biochimie,
ete.). Malgré le contact très intime qui lie ces deux structures, il n'existe aucune continuité vraie
entre elles.
Schéma 8
Coupe de la pulpe du doigt (ex trai t de :. Introduct ion à la neurologie :
Voies et centres nerveux-l.DELKlS,p 37 fig.25.10oéd.
!ASSON et Cie Editeurs PARIS VI,1975)
Tdct et
douleur
L'inervation sensitive de la peau est résumée dans le tableau 1, page 23.
LA PEAU. SECTION 3 : LA VASCULARISATION EI' L'INFRVATION.
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Greffes cutanées dans le traitement des brûl~. Expérience du Service de R&nimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
TABLEAU 1
L'inervation
cutanée
sensitive
L E
S y S T E M E
S
E N
S
1 T
1 F
plexus profond
1 Réseaux
dermiques
plexus superficiel (derme
apillaire et derme réticulaire)
(peau glabre, velue,
et muqueuses)
intradermiques
(toute l'épaisseur du derme,
toutes les régions du corps).
Terminaisons
libres ~ intra-épidermiques (destinées
aux cellules de MERKEL, au niveau
des paupières, vestibule nasal,
régions génitales
,
Fo licu laires 1 importants par leur abondance
1 Réseaux
viennent du plexus
dermique profond
et peuvent atteindre la basale parfois
Terminaisons
corpusculaires
Corpuscule de MEISSNER capsule accrochée aux crêtes épidermiques; dans les zones
de friction (plantes des pieds, paumes mains, pulpes des doigts et orteils).
Corpuscule de VATER-PACINI : derme profond; niveau des doigts, du pénis et du
clitoris
Terminaisons mucocutanées de KRAUSE: derme sous-papillaire des zones de
transition cutanéo-muqueuses (glandes, clitoris, joues, lèvres, langue, paupières, ré-
gion périanale)
PiSQu~ de MI;RK~~basedes crêtes épidermiques; peau glabre, nez, cou, face dorsale
avant-ras, réglons 9 nitales, paumes des mains, lèvres, palais. Equivalent dans la peau
velue: corpuscule de PINKUS
CO~LJscule de RUFFINI : derme papillaire et hors dela peau dans les capsules arti-
cu aires
Autres terminaisons intermédiaires entre les plus simples et les plus complexes
(corpuscule de PACINI); appareil de TIMOFEER : inervation accessoire à côté de l'iner-
vation propre de certains organes terminaux (corpuscules de MEISSNER, PACINI et
PINKUS)
LAPEAU.SECIlON3:LA VASCULARISATION ErL'INFRVATION.
23

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. Greffes cutaœes dans le traitement des brlll~. Exp&ience du Service de RUnimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
L'inervation cutanée végétative
Seul le système orthosympathique est représenté dans la peau. Les fibres postganglionnaires
entrent dans le nerf spinal mixte et ne sont généralement pas myélinisées. Dans le plexus dermique,
les fibres autonomes sont mêlées aux fibres sensitives.
Le système autonome est résumé dans le tableau 2 .
Tableau 2
L'inervation
cutanée
végétative
s y S T E M E
A U T 0
N 0
M E
Plexus dermigue : Fibres autonomes mêlées aux
fibres sensitives
Muscles arrecteurs des poils .
(synapses vraies)
Cholinergique +
adrénergique +++
.
~Iandes sudoripares .
réseau périglandulaire
(synapses à distances)
cholinergique +
~Iandes apocdnes: inervation faible {difficile à voir}
adrénergique +++
Vaisseaux sanguins: réseau périvasculaire adrénergique
(synapses à distance)
En conclusion, la peau assure des fonctions sensorielles car c'est l'organe du
tact. Elle est richement inerv~e par des fibres sensitives: terminaisons libres et
organes encapsul~s qui permettent la transmission de sensations nombreuses et
subtiles. Il semble actuellement exclu
que chaque type de
terminaisons
sp~ciJiques soit le support d'un type particulier de sensation et il n y a donc pas
de relation entre la morphologie des organes terminaux et leur fonction.
Les fibres nerveuses autonomes v~g~tatives participent aux ph~nombnes
vasomoteurs, sudoraux et horripilateurs qui r~pondent d des stimuli
exogbnes ou
d des m~canismes centraux.
Il faut noter le caractbre subjectif des perceptions tactiles qui est en rapport
avec la personnalit~ de chaque individu ; ainsi, pour une mIme stimulation, la
LA PEAU. SECTION 3: LA REVASCULARISATION gr L1NERVATION.

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Greffes cutaœes dans le traitement des brlll6s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
perception se fait selon les mimes supports mais l'interpr~tation diff~re pouvant
ainsi modifier l'intensit~ de la sensation perçue.
La bn2lure représente le summum de la douleur ; localement, seules
les brtllures superficielles sont douloureuses : le premier
degr~ (~ryth~me) est
tr~s algog~ne;
le
deuxi~me
degr~
superficiel (phyct~nes) est aussi tr~s
douloureux;
par contre, le deuxi~me degr~ interm~diaire est peu sensible et le
troisi~me degr~ (calcination) sont caract~ris~s par l'anesth~sie des r~gions Ms~es.
La destruction partielle de la peau met li nu les cellules de Merkel et les fibres
sensitives comprim~es par l'œd~me; ceci peut expliquer le caract~re tr~s
algog~nes des brtllures superficielles alors que dans les brtllures profondes les
fibres nerveuses sont d~truites et entratnent une hypo-esth~sie voire l'anesth~sie
des l~sions. Les substances telles les prostaglandines , les leucotri~nes et
l'histamine lib~r~es in situ par les tissus brul~s amplifient la douleur qui se
g~n~ralise.
LA PEAU. SECflON 3: LA REVASCULARlSATION ET L1NERVATION.
25

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Gteffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
LE ROLE DES CELLULES CUTANEES
La physiologie de la peau résulte des fonctions de chaque élément qui la compose.
Les cellules épidermiques
Les kératinocytes sont à l'origine de la kératinisation épidermique. lis participent également
à l'immunité cutanée comme l'ont prouvé plusieurs chercheurs (42) ; ils influent sur la
maturation des lymphocytes T post-thymiques en synthétisant des substances proches de la
thymopoïétine qui est une hormone du thymus. La membrane externe des kératinocytes pone à sa
surface les mêmes marqueurs que ceux des cellules épithéliale du thymus. T.LUGEL, D.
SAUDER, J. OPPENHEIM et S. KA1Z ont montré que les kératinocytes secretent l'interleukine 1
(facteur ll..l) qui se lie à des récepteurs à la surface des lymphocytes T programmés pour réagir
contre un antigène donné ; les lymphocytes ainsi activés libèrent l'interleukine 2 provoquant la
prolifération
de lymphocytes T requise pour cette stimulation immunitaire spécifique. G.
KRUEGER et
R. DAYNES ont observé que les kératinocytes synthétisent dans cenaines
conditions des molécules membranaires Immune associated (la), marqueurs spécifiques des cellules
de LANGERHANS, qui jouent un rôle important dans la présentation d'un antigène aux
lymphocytes T. Les kératinocytes ayant synthétisé des molécules la peuvent favoriser la
présentation de l'antigène par les cellules de LANGERHANS.
Les cellules de LANGERHANS phagocytent les panicules étrangères mais cette activité
est moins importante que chez le macrophage (113). Elles jouent un rôle important de protection
grâce à leur position dans l'épiderme et à leur disposition en réseau; elles captent essentiellement les
petites molécules et les allergènes (97) ; elles s'associent physiquement aux lymphocytes et peuvent
présenter un antigène aux lymphocytes T répondeurs; elles sont
donc responsables de
l'immunisation contre des antigènes appliqués localement sur la peau; W. PTAK et al. ont montré
qu'elles présentent l'antigène aux lymphocytes d'une manière particulière et activent plutôt le circuit
des lymphocytes T amplificateurs; par contre, dans certaines circonstances, d'autres cellules
présentant l'antigène activent préférenciellement les lymphocytes T suppresseurs (42). Elles
possèdent des récepteurs pour le fragment Fc des IgG et pour le C3 qui permet de l'inclure dans le
groupe monocyte-macrophage-histiocyte dont les fonctions sont nombreuses dans la
réponse immune, sunout dans la phagocytose des complexes immuns et dans la cytotoxicité
LA PEAU. SECI10N 4: RAPPELS PHYSIOLOOIQUES
26

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
anticorps dépendante. La cellule de LANGERHANS a une activité enzymatique intense et possède à
sa surface un antigène codé par le locus HLA-D dont le rôle est important dans la réaction
lymphocytaire mixte, dans le rejet des greffes et dans le déclenchement de la réponse immune.
Enfin, la cellule de LANGERHANS aurait un rôle dans la prolifération et la différenciatiof
des kératinocytes qui l'entourent (82-114).
Les cellules de GRANDSTEIN, découvertes en 1984 par l'équipe de R. GRANDSTEIN,
A LOWY, et M. GREEN, contribuent également à la réponse immunitaire étant capables de
présenter les antigènes aux lymphocytes T . Elles semblent plutôt interagir avec les lymphocytes T
suppresseurs qu'avec les lymphocytes T amplificateurs (42).
Les
cellules conjonctives
Les fibroblastes du derme synthétisent les macro-molécules de la matrice intercellulaire.
Les synthèses augmentent dans les phénomènes de cicatrisation (88).
Dans les tissus conjonctifs y compris le derme, il existerait des activateurs et des inhibiteurs de
la biosynthèse des collagènes; cette dernière est activée par l'honnone somatotrope, les honnones
mâles, les anabolisants de synthèse et la thyrocalcitonine; elle est inhibée par la cortisone et les
honnones thyroïdiennes. Les fibres de collagènes sont détruites par des protéases. Les collagènes
jouent un rôle capital dans la cicatrisation.
L'élastine est détruite par des protéases élastolytiques libérées par les fibroblastes du denne
humain (17) et par les macrophages (38). L'élastine possède des propriétés antigéniques
(87,101, 86, 90) car des anticorps anti-élastine ont pu être détectés dans le sérum humain. Son
métabolisme serait modifié par certaines drogues telles que les corticoïdes.
Le rôle des glycosaminoglycanes est d'être le support des éléments nobles tels les
axes vasculo-nerveux, les cellules isolées, etc., et d'assurer le transport par diffusion de
substances simples comme l'eau et les sels minéraux mais aussi de macro-molécules complexes
comme des honnones des toxines bactériennes, etc. Ces propriétés sont modifiées par divers
facteurs
endocriniens
et
nutritionnels : la cortisone inhibe la synthèse des
glycosaminoglycanes, les œstrogènes et les hormones sexuelles modifient le niveau d'hydratation
du gel, la thyroxine baisse le taux des glycosaminoglycanes et de l'eau du tissu dennique ; le
diabète avec carence en insuline augmente la sythèse des glycoprotéïnes de structure, l'avitaminose
C augmente l'acide hyaluronique. Certains facteurs physiques tels que les rayonnements X et
ultra-violets altèrent la synthèse des mucopolysaccharides.
Dans les phénomènes inflammatoires le degré de polymérisation de~
mucopolysaccharides contrôle la diffusion de l'infection et certaines hyaluronidasef
bactériennes la favorisent Enfin les glycosaminoglycanes auraient un rôle immunologique.
Les protéïnes des glycoprotéines de stt:ucture se renouvellent rapidement D'après BOREL,
RANDOUX et al., elles s'associent au collagène et jouent un rôle pendant la fibrillogenèse.
Par ailleurs, elles ont une forte affinité pour les lipides; BROWNESS, JACOTOT et al. (59),
CLAIRE et al. (26) attribuent un rôle probable des glycoprotéïnes de structure dans la fixation des
lipides dans la matrice intercellulaire des tissus conjonctifs. La fibronectine serait à l'origine de
LA PEAU. SECnON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
27

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service lice Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
l'ancrage des fibroblastes dans la trame fibreuse. Cette interaction matrice-cellules joue un rôle
important dans l'histogenèse et l'organisation des structures tissulaires.
Les adipocytes de l'hypoderme représentent la réserve des lipides et pennettent la
libération d'acides gras par lipolyse. La graisse blanche pennet la couverture de 95 % des
besoins énergétiques par des prélèvements constants sur les réseIVes adipeuses. La graisse brune
a le même rôle mais en plus, ses nombreuses mitochondries sont le siège de réactions
exothermiques. La lipolyse adrénergique est accrue par les hormones permissives que sont les
hormones thyroïdiennes, le cortisol et l'hormone somatotrope (S11I). Le rôle du système neIVeux
sympathique et de l'hypothalamus est certain dans la lipolyse.
Dans la graisse brune se trouvent des récepteurs pour la thyréostimuline honnone (TSH) qui
joue un rôle dans la thennorégulation.
Le tissu adipeux a des fonctions plastiques qui permettent le modelage de la silhouette en
fonction de l'âge, du sexe et de l'état nutritionnel. TI a également une fonction mécanique de
protection des organes qu'il enrobe et permet la réseIVe d'énergie et de nutriments. Il inteIVient
dans la thermogenèse surtout chez le nouveau-né où la production de calories par la graisse brune
lutte contre le froid, la graisse blanche, quant à elle joue un rôle d'isolant thennique.
Les autres fonctions du tissu adipeux sont liées à des propriétés immunologiques ; chez le rat, la
graisse brune se compone comme un antagoniste du thymus dans l'immunité à médiation cellulaire
(60). SIDKY a montré que les extraits de graisse brune d'hibernation peuvent supprimer la
production d'anticorps dans les cultures de tissus. Des injections répétées d'extraits de graisse
brune induisent des propriétés immunodéprimantes. Chez l'hibernant ou chez le brûlé en
hypothermie, les réactions immunes sont déprimées.
LA CINETIQUE EPIDERMIQUE
La couche cornée perd continuellement des cellules mortes kératinisées mais cette élimination est
compensée par une prolifération des kératinocytes de la couche basale; l'épiderme reste ainsi en état
d'équilibre dynamique, comme l'illustre la "balance" du schéma 9 page 29. Ce renouvellement
constant des kératinocytes constitue la cinétique épidermique (39) et se fait selon un cycle moyen
de 28 jours.
Rappel sur le cycle cellulaire
Le compartiment prolifératif est représenté par les kératinocytes basaux. La prolifération
cellulaire se fait selon le cycle cellulaire et la division cellulaire ne peut s'effectuer qu'après
duplication de l'acide désoxyribonucléique (ADN ou DNA) de chaque cellule mère permettant ainsi
la formation de 2 cellules filles ayant une quantité d'ADN identique à celle de la cellule mère. La
phase S de synthèse de l'ADN maternel est l'élément clé de la division cellulaire. La cellule dont
l'ADN est dupliquée est tétraploïde et peut alors subir la division mitotique. Le délai séparant la fin
de la phase S et le début de la mitose est appelé phase G 2.La mitose désigne le stade où par
division, la cellule mère donne 2 cellules filles ayant chacune 2n chromosomes, comme la cellule
mère.
LA PEAU. SECIlON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
28

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Greffes cutanées dans le traitement des brül~. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Schéma
9
Illustration de
l'équilibre dynamique de l'épiderme
Couche cornée
Couche basale
Desquamation
Régénération
,
(Cornéocytes)
/
t
' (Kératinocytes) /
,"'---------,r-------/
/\\
Après la mitose, chaque cellule fille reste diploïde (2n chromosomes) jusqu'à une nouvelle
phase S. Cette période, variable d'un tissu à l'autre et d'une cellule à l'autre (de quelques heures à
plusieurs jours) est appelée phase GIet détermine la durée du cycle cellulaire (schéma 10 page
30).
L'équilibre dynamique de l'épiderme s'établit par l'existence de deux pools cellulaires cyclant et
non cyclant au niveau des kératinocytes de la couche basale. En effet, tous les kératinocytes basaux
ne sont pas en cycle cellulaire. En 1976, GELFANT a montré, par marquage continu, que 17 % des
cellules de la couche basale sont en cycle; 83 % des kératinocytes de la couche genninative sont
donc des cellules non cyclantes, bloquées en phase G2 (2 à 3 %) et pour la majorité (80 %) en
phase G1, d'après les travaux de CLAUSEN et al. (1976) et de GROVE et al (1976) sur des
mesures par micro-flow-fluorométrie.
Régulation de l'activité du compartiment prolifératif de l'épiderme
adulte
La prolifération cellulaire sera fonction de deux paramètres : la longueur du cycle des cellules
prolifératives et le nombre des cellules cyc1antes.
Raccourcissement du cycle cellulaire
MACKENSIE en 1974 a montré que le massage provoque une augmentation de la synthèse de
l'ADN et de l'activité mitotique mais cette stimulation ne s'accompagne pas d'hyperphasie car elle
est contrebalancée par une accélération de la pene cellulaire. Cette stimulation serait due, d'après
BERTSCH et al. (1976), à un raccourcissement du cycle cellulaire qui favorise
la
prolifération.
Les pools cyclants et non cyclants
Le concept chalone: l'activité accrue du pool cyclant pourrait être dûe soit à la production
d'un activateur, soit à la pene d'un inhibiteur. BULLOUGH, au terme de dix années de recherches
opte en 1972 pour la seconde éventualité et donne le nom de cha10ne à l'inhibiteur perdu.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOUX:UQUFS
29

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Coc:ody.
Brigitte Vilasco.
Schéma
10
Schéma
du
cycle cellulaire
s
8 à 15 heures
4 à ID heures
2n
2n
MITOSE
GI( synthèses protéiques)
Cet inhibiteur serait présent dans des extraits d'épidermes, et son action serait spécifique de
tissu mais pas d'espèce. TI deviendrait actif par la formation d'un complexe chalone-adréanaline car
l'adrénaline est indispensable à son action. L'inhibition de type chalone correspond aux
blocages en phases GIet G2. Cette activité semble être dûe à 2 substances agissant chacune
spécifiquement sur une phase du cycle cellulaire. En 1971, ELGJO et al. démontrent que les
cellules basales contiennent un facteur agissant en G2 et que celles des couches superficielles
renferment un facteur agissant en G1. Le mode d'action des chalones demeure cependant encore
mal connu.
Des observations prouvent que malgré l'administration massive et prolongée d'inhibiteur G1,
on n'obtient jamais 100 % d'inhibition de la synthèse de DNA; MARKS en 1976 émet l'hypothèse
qu'il existe deux sortes de cellules bloquées en G 1 : celles qui n'ont pas acquis les
récepteurs pour l'inhibiteur (correspondant aux cellules cyclantes) et celles qui sont matures,
possédant les récepteurs (correspondant aux cellules non cyclantes bloquées en G1). Cette
hypothèse est valable pour l'inhibiteur G2 également. Les caractéristiques des inhibiteurs GIet G2
sont résumés dans le tableau 3 (page 31) inspiré des travaux de BOLDING
W.H. et
LAURENCE E.B.(1968), de lVERSEN O.H. (1968), de CHOPRA D.P. et al. (1974), de
MARKS F. (1971 et 1976), de Wll..EY C.L. et al. (1973).
Les agents hyperplasiants se classent en hyperplasiants mécaniques et chimiques. Les
hyperplasiants mécaniques telle striping (arrachage des cellules cornées) provoquent une vague de
synthèse de DNA et de mitoses, comme après un massage, mais cette prolifération n'est pas inhibé
par la chalone G1. Cette différence viendrait du fait que l'augmentation de synthèse du DNA soit en
rapport avec une augmentation du pool cyclant. BERTSCH et al. pensent qu'après stripping, la
population non cyclante ayant des récepteurs monterait en bloc vers la surface pou
remplacer les couches perdues et, dans la ~asale, il ne resterait que des cellules cyclantes sans
récepteurs. Les hyperplasiants chimiques provoquent le même phénomène ( voir notre illustration
page 32). KRIEG et al. en 1914 expliquent cela en suggérant qu'un certain nombre de
cellules sensibles à l'inhibiteur G 1 perdent leur récepteur et augmentent de ce fait ]
pool cyclant
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
30

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Greffes cutanées dans le traitement des brfllés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
TABLEAU 3
Caractéristiques des inhibiteurs G2 et Gl
CARACTE-
INHIBITEUR G2
INHIBITEUR G1
RISTIQUES
Localisation
Couche basale
Couches hautes de l'épi-
derme
Inhibe
l'activité
Inhibe
l'incorporation
Effet
mitotique
de la thymidine tritiée
Propriétés
bio-
Action spécifique de tissus
Action spécifique de tissus
logiques
non
spécifique
d'espèce
spécifique d'espèce
réversible
réversible
Propriétés
phy-
Soluble dans l'eau
Soluble dans l'eau
siques
sensible
à la chaleur
non sensible à la chaleur
sensible à la trypsine
non sensible à la trypsine
précipitable entre 71 et
précipitable entre 55 et 72
82 p. cent d'éthanol non
p. cent d'éthanol non dia-
dialysable
Iysable
35 p. cent protéines
63 p. cent acides aminés-
16 p. cent sucres neutres
15 p. cent carbohydrate
8 p. cent mucopolysaccha-
rides. 2 p. cent hexoamine
glycoprotéine
glycoprotéine à forte te-
neur
en
mucopolysaccha-
rides
poids moléculaire
poids moléculaire
a) 3000 daltons
a) 20 000 daltons
b) 25 000 à 40 000 daltons
b) 30 000 daltons
Sensibilité de
l'épiderme
pa-
thogène
non
sensible
'"
hyperplasie
sensible
non
sensible
'" tumeur chimio
sensible
induite
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES.
31

---

LA CDSTIQUE EPIDZR!·J:QUE
m
Cl)
+>
>.
C)
o
'Cl)
~
o
C)
..
Cl)
'Cl>
~
o
C)
Cl)
..t::
C)
5
o
"strippi.Dê!' ou cellules
arrachées,perdues,détruites
..
Cl)
§
Cl)
l::
.~
1=4
'0
Cl)
..t::
C)
;j
o
o
m
Cl)
§
Cl)
"IJ
les cellules non cyclantes montent
en bloc pour remplacer les cellules
perdues;inhibition des chalones.
cellules cyclantes,sans récepteurs
prolifèrent;le pool non cyclant
est bloqué en phase G1 ou G2 selon
32
le type de chalones fixées.

---

LA KERATINISI\\TION EPIDERrlJIQUE
I@~
!
Vératinocytes de la couche
j :atura tian df;'r; kfrn:tinpc.Yte~
de la COUcrlO
Cornéocytes de~ couches
bar.nle ou [;'crlllin::.ti vc.
ÔrincuGc ou )jluquousa de j ;;\\.LL'IGJII.
cornée et squameuse.
~

---

Greffes cutanées dans le b'aiternent des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Les
autres facteurs régulant le compartiment prolifératif sont les nucléotides cycliques
adénosine monophosphate (AMP) et guanine monophosphate (GMP) cycliques et les enzymes
intervenant dans leur métabolisme (phosphorilase kinases, adénylcyclase, phosphodiestérase ). Les
prostaglandines augmenteraient la synthèse de l'ADN et donc favoriseraient la prolifération
épidermique.
TI semble que la régulation soit fonction du développement car chez le souriceau nouveau-né il
existe une régulation différentielle en fonction de l'âge: l'inhibiteur G2 agit alors que le G 1
n'agit pas. D'autre pan chez le souriceau il existe un polypeptide appelé EGF (Epidermal Grouth
Factor) qui, injecté à la souris adulte, n'agit pas alors que chez le souriceau, il augmente l'épaisseur
de l'épiderme et la synthèse de l'ADN. L'EGF( procédé de GREEN) est un facteur utilisé pour
enrichir les cultures de peau humaine (41).
LA KERATINISATION
Description
La kératinisation épidermique peut être défInie comme le processus de maturation (voir notre
illustration page 33) et de différenciation de l'épithélium malpighien, aboutissant à la transformation
par étapes successives des cellules basales en cornéocytes qui sont des cellules mortes
desquamantes (104). Les molécules de kératine ne sont qu'un élément du produit fInal de la
maturation. Les kératinocytes s'empilent en colonnes par groupe de dix cellules basales environ,
deviennent polyédriques et s'applatissent progressivement à travers les couches épineuse et
granuleuse puis fmalement perdent leur noyau pour former les lamelles de la couche cornée. Cette
migration verticale en pile (stacldng ) aboutit à un assemblage de cornéocytes hexagonaux (70).
Quand la cellule atteint le haut d'une colonne, elle est entourée de 6 autres cellules hexagonales;
les bords de chaque cornéocyte recouvrent ceux des cellules voisines en se chevauchant
régulièrement comme les tuiles d'un toit La cellule centrale est chevauchée par 3 cellules adjacentes
et recouvre les 3 autres; seules les cellules dont les bords chevauchent ceux de toutes
les autres voisines peuvent desquamer. Les kératinocytes basaux synthétisent des
tonofIbrilles groupées en tonof1laments (1F) surtout autour du noyau, TF qui deviennent plus
nombreux et plus denses au fur et à mesure de leur migration. Ces TF et les desmosomes
assurent un système de tension et decohésion intra et inter-cellulaire. A partir de la
couche granuleuse apparaissent les grains de kératohyaline et les corps d'ODLAND ou
kératinosomes ou encore membrane-coating-granule (MCG) répartis à la périphérie du cytoplasme
où persistent les TF. Brusquement on passe aux cornéocytes avec une matrice enserrant des
f1laments, sans noyau, limités par une membrane très épaisse et entourés par de petites lamelles
lipidiques dans les espaces intercellulaires. Ainsi les kératinocytes subissent 2 phases avant leur
maturation: phase de synthèse avec accumulation de TF, KIl et MCG et phase fmale de
transformation avec dégradation par des enzymes lysosomiales des organelles cellulaires
classiques dont les produits de dégradation sortent de la cellule ainsi que les MCG. EnfIn en stade
fInal, KIl et matrice cellulaire se mélangent aux TF pour former un complexe fibroamOlphe. La
LA PEAU. SECIlON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
34

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Cheffes cutaMcs dans le lniternent des brül5. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
membrane cellulaire devient très résistante et s'entoure d'un revêtement externe lipidique et d'un
ciment intercellulaire. Le schéma Il illustre les étapes morphologiques de la kératinisation (04).
Schéma 11
Les étapeS morphologiques de la kératinisation.
ciment intercellulaire
conplexe fibroamorphe
Coucbe cornée
nembrane coatinr.
lf::\\...,,-----1 GTanule (l~CG)
~
Couche granuleuse
....- + - - - kératohyaHne (1:5:)
Couche épineuse
Couche germinative
noyau (N)
ou basale.
~~~~----- tonofilaments (TF)
~~---- desmosomes (TI)
...._~- membrane basale
Physiologie de la kératinisation
La kératinisation permet à l'épiderme de remplir son rôle et d'assurer ses fonctions. La
résistance de la couche cornée est dûe au complexe fibroamorphe et est renforcée par la rigidité
des membranes. L'impennéabilité de cette couche qui est la plus superficielle est en rapport avec
les lipides du ciment intercellulaire qui s'oppose à l'hydratation. L'hydratation externe est transitoire
et peu efficace. Elle provoque la desquamation. Cette desquamation par ailleurs est régulière et bien
ordonnée en rapport avec le phénomène de "stac/dng". La couche de MALPIGID a une cohésion
assurée par le système TF-desmosomes mais la peau reste élastique car le squelette des cellules est
fait de TF de prékératine souple.
Régulation
Au niveau de l'épidenne l'épaisseur dépend de l'équilibre entre les mitoses de la couche basale,
la maturation et la desquamation des cellules superficielles.
Cet équilibre est variable selon les régions (peau mince, peau épaisse). Les chalones produites
par la couche de MALPIGID contrôlent l'épidermisation par une action inhibitrice sur les cellules
basales (cf. cinétique épidermique). Le derme semble exercer une influence fondamentale sur la
différenciation épidermique et la kératinisation (50). Des facteurs extrinsèques sont susceptibles
d'influencer la kératinisation ce sont: les rayons ultra-violets, les frottements, les agents chimiques
provoquant une hyperkératose. A l'inverse, l'acide salicylique est desquamative et
kératolytique. Enfin cenains médicaments administrés par voie entérale comme la rétinoïde
aromatique amincissent globalement la couche cornée.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOOIQUES
3S

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de CoaxIy.
Brigitte Vilasco.
LA MELANISATION eUTANEE
La couleur de la peau, déterminée par le programme génétique (pigmentation constitutionnelle)
varie selon la race mais est influencée par l'environnement (ultra-violets, honnones[80 et 24].
Le pigment en cause est la mélanine; en fait, il faut dire les mélanines car il en existe différents
types. La teinte dépend du type, du nombre, de la taille et du mode de la répartition des granules
pigmentaires produits qui sont transférés aux kératinocytes voisins par les dendrites. Cette
association fonctionnelle mélanocyte-kératinocytes conduit au concept d'unité épidennique de
mélanisation (UEM) figuré page 38.
Sur le plan biochimique il faut distinguer: les eumélanines (épiderme, poils et cheveux), les
phreomélanines dont les trichochromes présents dans les cheveux roux humains et un groupe
intennédiaire où le pigment présente des propriétés physico-chimiques intermédiaires.Tous ces
groupes de mélanines proviennent d'une voie métabolique commune comme le montre le schéma
de leur biosynthèse (schéma 12), selon PROTA (1977).
Schéma 12
Schéma
de
la
biosynthèse
des
eumélanines,
des
phreomélanines
et
des
trichochromes
selon
PROTA
(1977).
02
intermédiaire
-~.~EUMELANINES 1
Tyrosine
•
DOPA
. d 1
lin
Tyrosinase
0 e
.
02
\\
glutathlOn
réductase
Tyrosinase
1
l
glutathion
~
glutathion
DOPAQUINON~réduit...
•
oxydé
\\
GSH
~
GS-SG
cystéine
GLUTATHION DOPAS
stéinyl
D O P A J
~ 02 - Tyrosinase
1PHiEOMELANINES 1
intermédiaires
Benzothiazinylalanines
~
1TRICHOCHROMES 1
LA PEAU. SECnON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
36

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Greffes cutanées dans le traitement des brûl&. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Les deux compartiments formés par les mélanocytes folliculaires et épidenniques ne sont pas
clos et des échanges peuvent avoir lieu dans le sens follicule-épiderme en certaines circonstances
(cicatrisation, repigmentation). Au cours de la vie, les mélanocytes peuvent se diviser dans
l'épiderme et dans les follicules pileux mais, leur turn-over est très inférieur à celui des
kératinocytes. Le nombre de mélanocytes actifs (DOPA +) diminue progressivement avec l'âge
mais ils persistent à l'état inactif et peuvent être réactivés par une stimulation externe (D.V).
Unité épidermique de mélanisation (UEM)
L'ensemble mélanocyte-kératinocytes constitue une unité fonctionnelle, l'UEM, faite d'un
mélanocyte et de 36 kératinocytes.
Les différentes phases de la mélanogénèse dans l'UEM
A l'intérieur du mélanocyte il y a synthèse du mélanosome (organelle composée de
membranes, de tyrosinase, de protéines et d'autres enzymes) puis mélanisation, maturation et
mouvement des mélanosomes qui migrent de la région périnucléaire vers l'extrémité des dendrites.
Interaction mélanocyte-kératinocytes. Dans les kératinocytes, les petits mélanosomes se
groupent en complexes à l'intérieur d'organelles constituant des phagolysosomes et sont ensuite
dégradés; les plus grands restent isolés. Dans l'épiderme, le pigment est transféré dans les
kératinocytes de l'assise basale et suprabasale du corps de MALPIGID.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
31

---

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formation de
mélanine.
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L'mUTE EPIDEIHUQUE DE tiT::LidHSATIOH
( U.E.H.
)

---

Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
Dans les kératinocytes la dégradation des mélanosome se fait à l'intérieur du phagolysosome
intrakératinocytaire; ces organelles renferment des enzymes lysosomiaux. Les mélanosomes se
désintègrent progressivement ; les vacuoles lysosomiales se remplissent de grains très fms de
mélanine éliminées à la surface de l'épiderme avec les kératinocytes desquammés. Une partie de la
mélanine est probablement éliminée au niveau du derme par voie lymphatique.
Le fonctionnement de l'UEM est sous le contrôle du code génétique mais d'autres
facteurs interviennent. Les ultra-violets provoquent une réaction rapide: le brunissement
immédiat ou phénomène de MEIROWSKY et une réaction retardée : bronzage. Les facteurs
neuro-endocriniens qui sont principalement les hormones mélanotropes hypophysaires et les
hormones sexuelles; le système nerveux intervient de même qu'un facteur tissulaire qui aurait
pour rôle d'inhiber l'activité mitotique des mélanocytes par l'intermédiaire de l'AMPcyclique ; il
semble exister donc une chalone mélanocytaire. Dans les cultures d'épiderme humain, les
mélanocytes prolifèrent en même temps que les kératinocytes.
Rôle de la mélanine
Ce pigment joue un rôle de protection vis à vis de l'agression des rayons ultra-
violets. Lors d'une irradiation, les mélanosomes se regroupent au-dessus du noyau etprotègent le
matériel génétique de la cellule. La mélanine neutralise les radicaux libres très réactifs pouvant
induire de nombreuses altérations au niveau des organites cellulaires.
La mélanine influence le processus de thermorégulation en augmentant l'absorption
des photons de la lumière solaire.
PERMEABILITE eUTANEE
Malgré son rôle d'enveloppe protectrice, la peau permet le passage de certaines substances
captées de l'extérieur par le stratum cornéum, diffusant à travers les couches de l'épiderme pour
atteindre la microcirculation dermique et être véhiculées dans tout l'organisme (73). La couche
cornée normalement hydratée (15 à 20 % d'eau dans les régions intracellulaires) contient également
20 % de lipides ce qui permet le passage de substances hydrosolubles et liposolubles. La voie de
passage de ces substances sera soit les espaces intercellulaires, les cellules cornées ou les annexes
épidermiques.
Le transport est passif et comporte deux phases:
- une période de latence où le stratum corneum se charge de la substance
- une phase d'équilibre qui dure le temps que la substance reste en quantité suffisante sur la
peau et qu'elle est captée par la circulation dermique. Cette phase dépend de la concentration de la
substance (loi de Fick), de l'épaisseur de la couche cornée (le flux diffusant à travers une membrane
est inversement proportionnel à l'épaisseur de celle-ci) et des propriétés physico-chimiques de
l'agent pénétrant (solubilité, diffusibilité).
La pénétration transannexielle est importante pendant la première phase de l'absorption avant
l'établissement de l'état d'équilibre; cette voie est la seule utilisable pour certains agents tels les
électrolytes, les molécules très polaires et les grosses molécules (antibiotiques polypeptidiques,
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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Greffes cutanées clins le traitement des brûl6s. Expérience du Service dce RWùmation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
néomycine, nystatine, stéroïdes). Les topiques étant utilisés sur des épidennes
généralement lésés, ceci n'a qu'un intérêt théorique car l'absorption est beaucoup
plus facile quand la peau est altérée. La diffusibilité à travers le corps muqueux de
MALPIGID et la basale est plus grande car ces derniers jouent un mIe de barrière très négligeables.
Quant à la perméabilité du derme, elle très supérieure à celle du stratum corneum et le denne est
considéré comme un milieu poreux non sélectif. La peau se comporte donc comme une barrière plus
ou moins imperméable (95) ;
Etapes de l'absorption cutanée
L'absorption percutanée d'une molécule implique 5 étapes: l'absorption à la surface du stratum
corneum (10 JlD1), la diffusion à travers lui, la résorption et le franchissement de l'épidenne viable
(100 Jl.IIl) , la diffusion à travers le denne (100-200 Jl.IIl) vers les capillaires et le transfen dans le
sang.Le sratum corneum , l'épidenne viable et le derme papillaire se comportent comme des
membranes distinctes caractérisées par des constantes de diffusion spécifiques; les deux derniers
fonnent une phase aqueuse et un équilibre de distribution existe entre le stratum corneum et ces
deux autres membranes. Le stratum corneum constitue la barrière d'impennéabilité essentielle de la
peau qui laisse passer les substances hydro et liposolubles. La diffusion à travers le stratum
comeum est le facteur limitant de l'absorption transcutanée.
Facteurs modifiants
Le stripping augmente la pennéabilité cutanée. Toute altération du stratum corneum
(diminution) agira sur la perméabilité de la peau (augmentation).
TI n'existe pas de relation directe entre le poids moléculaire de l'agent pénétrant et sa
constance de perméabilité mais le rôle de l'excipient est capital : il peut modifier le cœfficient de
diffusion, le cœfficient de partage du soluté entre l'excipient et le stratum corneum et la
concentration de la substance dans l'excipient.
Certains solvants sont des activateurs de l'absorption transcutanée d'une substance car
ils modifient la structure de la barrière cutanée. Les surfactants, l'acide salicylique, l'urée, certains
solvants aprotiques comme le diméthyl-sulfoxide (DMSO), le diméthyl-fonnamide, le diméthyl-
acétamide ont ces propriétés.
FILM CUTANE DE SURFACE
Longtemps appelé "manteau acide", le film cutané de surface recouvre la couche cornée de
l'épiderme; il est épais de 30 à 60 Il et constitué par : des produits de secrétion des annexes (sueur,
sébum), des agrégats cellulaires kératinisés et morts provenant du stratum corneum et des corps
dont l'origine n'est pas bien déterminée (33 et 108).
Le rôle de ce film est de protéger la peau en s'opposant aux agressions microbiennes
et mycosiques.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
40

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Greffes cutln6es dans le traitement des brûl6s. Expérience du Service dce R&nimation du C.H.U. de Cooody.
Brigitte Vilasco.
Constitution
Le film cutané de surface est fait de kératine très résistante à la digestion enzymatique et aux
agents chimiques. A côté de cet élément essentiel des structures kératinisées superficielles, il existe
une matrice de nature lipido-protidique entourant les filaments de kératine; ce complexe est entouré
par une membrane épaissie avec un revêtement lipidique externe et un ciment intercellulaire (9).
La fraction hydrosoluble
L'eau du film cutané de surface provient de la perspiration et de la sécrétion sudorale. Elle
dissout les substances inorganiques (électrolytes, éléments minéraux) et organiques (composés
azotés, glucose et dérivés, protéines d'origine sudorale et sébacée-immunoglobulines et antigènes-,
divers composants tels les vitamines, des substances phannacologiques, des métaux, ete.)
La fraction liposoluble
Elle comprend des glycérides et acides gras, des cires et le squalène. Cires et squalène
proviennent des glandes sébacées; le cholestérol est d'origine épidermique; les triglycérides sont
d'origine mixte : épidermique et sébacée.
Une panie des lipides doit provenir des secrétions sudorales, des poils et des micro-organismes
de surface.
Le film lipidique est plus important chez l'homme et le garçon que chez la femme et la fillette. fi
est très abondant pendant le premier jour de la vie puis diminue, augmente à la puberté pour
atteindre un maximum à l'âge adulte et décroître de nouveau avec la sénescence. Avant la puberté,
les lipides proviennent de la kératogénèse (épidermiques) et sont très riches en cholestérol; après,
ils sont pauvres en cholestérol et très riches en cires provenant des glandes sébacées et annexes
cutanées.
Le sébum abonde où les glandes sébacées sont nombreuses. Les lipides cutanés
s'amoindrissent selon l'ordre suivant: face, dos, poitrine, abdomen, bras et jambes. Paumes des
mains et plantes des pieds sont dépourvues de glandes sébacées mais sont enduites du sébum
provenant des zones cutanées avoisinantes.
Le régime alimentaire, la température locale (le refroidissement au niveau du front diminue la
teneur en lipides à ce niveau) et les facteurs influençant la production de sébum interviennent dans
la teneur en lipides du fIlm cutané. Le système nerveux central et certains médicaments accroissent
la production des lipides cutanés.
Le rôle de ces lipides complexes est mal défmi ; ils interviendraient comme support à un
message olfactif, moyen de communication dans le monde biologique. fis évitent la pullulation des
germes pathogènes. Enfin, leur pouvoir hygroscopique leur confère un rôle dans le maintien de
l'humidité de la peau.
La Oore cutanée
Le film cutané de surface contient des substances qui servent de nutriments aux micro-
organismes qui se développent par colonies sur la surface de la peau et surtout au niveau des
orifices dilatés des follicules pileux et dans la panie externe de la couche cornée.
LA PEAU. SECIlON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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Greffes entaMes dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce R&nimation du C.H.U. de Coc:ody.
Brigitte Viluco.
Classiquement, on différencie la flore résidente de la flore transitaire faite de micro-organismes
contaminants qui colonisent la peau à partir d'une source interne ou externe (33). La flore
résidente est stable et ne peut être éliminée en totalité. même avec les antiseptiques les plus
puissants. La flore transitaire provient de l'environnement extérieur ou d'autres réservoirs de
l'organisme. Elle est détruite par les antiseptiques et est constituée des germes suivants :
streptococus pyogène. staphylocoque aureus. pseudomonas œruginosa, klebsiella, salmonella et
autres bacilles gram négatif.
La distinction entre les deux types de flore est souvent difficile et dans certaines conditions,
staphylocoques dorés. bacilles gram négatif. clostridiwn perfringens peuvent s'implanter sur la
peau et devenir résidents ; c'est le cas dans cenaines pathologies graves tels les cancers et les
lésions cutanées comme les brûlures.
Un équilibre écologique est établi par les micro-organismes eux-mêmes: par exemple. les
diphtérioïdes produisent des acides gras bactéricides pour cenaines espèces gram négatives ; les
staphylocoques produisent des bactériocines. Ainsi s'entretient l'équilibre de cet écosystème.La
structure histologique particulière de la peau explique l'absence de micro-organismes dans le
derme (sauf s'il y a effraction) par contre. dans l'épiderme. en surface, des micro-colonies se
développent au niveau des couches superficielles qui desquament et peuvent ainsi transporter à
distance ces micro-organismes; en profondeur. au niveau des annexes. des bactéries anaérobies
prolifèrent dans l'itifundibulwn du follicule pilosébacé.
D'une zone à l'autre des téguments. les variations structurales et physiologiques créent
des biotopes particuliers modifiant la flore cutanée : les zones chaudes et humides (aisselles.
espaces interdigitaux) sont propices à la pullulation microbienne contrairement aux zones
desséchées ou exposées à l'air (tronc. bras. jambes). Certaines zones riches en sébum (face. cuir
chevelu). d'autres au contact de réservoirs microbiens réensemencés en permanence (périnée.
région péribuccale) sont riches en micro-organismes.
La composition de la flore cutanée
La densité varie chez un même sujet en fonction du temps (variation saisonnière).
Chez l'adulte. les bactéries à Gram positif dominent : staphylococcus épidermidis (aérobie-
anaérobie) et propionibacteriwn acnes sont constamment retrouvés. Staphylococcus aureus siège
dans les narines. sur le périnée et peut donc s'implanter sur la face ou les mains. Les bacilles à
gram négatif dominent dans les régions humides. Acinetobacter anitratus est quasi constant;
enterobacteriacœ et pseudomonas survivent difficilement sur la peau normale sauf en zone humide.
Klebsiella survivrait plus facilement que les autres entérobactéries. Diphtéroïdes. aérobies.
anaérobies. levures et moisissures font partie de la flore résidente (3).
La flore cutanée varie selon le site et l'âge (60) mais également d'un individu à l'autre; les
facteurs en cause sont mal connus mais le pH interviendrait en diminuant la croissance des gennes
pathogènes. Le niveau d'hydratation de la peau et la flore naturelle limitent la croissance des micro-
organismes étrangers.
LA PEAU. SEC'IlON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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Gœffes CUtaMes dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
Rôle du film cutané de surface
Le film cutané de surface et la couche cornée sunout constituent la barrière cutanée qui
s'oppose à la pénétration de substances étrangères. Par son rôle dans le maintien de
l'hydratation correcte de la couche cornée, il intervient indirectement dans l'absorption
transcutanée décrite précédemment. Cette propriété assure également la souplesse de la peau.
Par son rôle bactérostatique et même mycostatique, il participe à la
défense
antimicrobienne. Ce rôle est dévolu au pH mais sunout au pouvoir tampon de ce film (lié aux
acides organiques surtout et aux acides aminés); les lipides jouent également un rôle dans ce
mécanisme de défense contre les germes pathogènes.
Le lustre, le velouté de la peau humaine dépendent de la composition de ce film cutané de
surface.
LA SUDATION
La secrétion sudorale eccrine joue un rôle capital dans la thermorégulation de l'homme, et
permet l'homéothermie indispensable à ses métabolismes malgré les variations du milieu exté-
rieur (102).
La sueur est composée de 99 % d'eau. Son pH est acide, variant de 4,5 à 5,5. Elle contient des
électrolytes et des éléments minéraux (NaCl, KCl, Ca, fer, magnésium et cuivre à l'état de trace,
des composés organiques et des substances exogènes ( certains médicaments à élimination cutanée)
Formation de la sueur
Au niveau du peloton sudoral : les cellules claires consomment beaucoup d'énergie. La
source énergétique est le glycogène qui est apporté par les capillaires sanguins après épuisement,
lors de la sudation. L'adénine triphosphatase de sodium et celle de potassium témoignent du
transfert actif du Na (pompe à Na de DOBSON). Le Na dans la lumière du canal sudoral attire l'eau
qui diffuse passivement à travers la cellule en entraînant avec elle l'urée. Ainsi est constituée la
sueur primitive. Une pompe à lactates semble exister également. Les cellules sombres joueraient
un rôle dans la formation de la cuticule bordant la lumière du canal excréteur. Quant aux cellules
myoépithéliales contractiles, leur rôle est discuté.
Au niveau du canal sudoral: Un phénomène de réabsorption du Na et de l'eau explique
l'hypotonie de la sueur défInitive par rapport à la sueur primitive.
Excrétion de la sueur
La sueur est une sécrétion salée, acide et grasse dont la quantité et la qualité sont variables selon
la région du corps considérée et l'atmosphère ambiante. Au repos et en atmosphère aérée le débit
varie de 1 à 3 glj. Lors de sudation extrême, ce débit augmente à 2 1/24 h et, dans des conditions
expérimentales peut atteindre 10 à 121 /24 h. Elle est favorisée par la poussée glandulaire sécrétrice,
lente à se faire, et par des poussées plus brèves et plus rapides en rapport avec la contraction des
UPEAU. SECIlON 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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Cheffes cutan6es dans le traitement des brûI&. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
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cellules myoépithéliales sans doute. L'élimination d'un litre d'eau consomme 550 Kcal.
L'hydratation normale de la peau est dûe à la perspiration insensible qui crée une imbibition
aqueuse des graisses hydrophiles liées contenues entre les lames de kératine de la couche cornée et
dûe aussi au film cutané de surface qui limite l'évaporation trop rapide. Quand l'hydratation de la
couche cornée augmente (hygrométrie, sudation excessive, cenains vêtements), l'excès d'eau de
surface empêche l'évaporation transépidermique normale, le dessèchement et l'exfoliation de la
couche cornée. Si ces conditions persistent le taux d'acide lactique diminue et la flore bactérienne
résidente se modifie. Le gonflement du pore sudoral (comme toute la couche cornée hyperhydratée)
ferme l'anneau corné et, parallèlement le canal sudoral est étranglé dans sa panie cornée,
aboutissant à une rétention sudorale par obstruction porale.
Certaines substances ainsi que certaines techniques favorisent transitoirement
l'hydratation cutanée et sont utilisées pour leur propriété hydrophile (glycérine, lanoline) ou
impennéable s'opposant à l'évaporation (vaseline, pansements occlusifs).
A l'inverse l'action des détergents sur les graisses hydrophiles conduit au dessèchement durable
de la couche cornée.
Contrôle de la sudation
La régulation nerveuse a pour support d'une pan les centres sudoro-moteurs
représentés parle centre de l'hypothalamus, les centres médullaires étagés de D} à 4 , un centre
bulbaire qui a été impliqué dans certaines sudations immédiates et le centre cortical ou psychique qui
n'est stimulé qu'en cas de sudations nerveuses ou froides. D'autre part, le contrôle nerveux est
assuré par les voies sudoromotrices efférentes représentées par des nerfs sympathiques
formant un riche réseau autour de la glande. Les fibres sont cholinergiques et peuvent être stimulées
par l'adrénaline. L'acétylcholine à faible dose provoque une réponse muscarinique semblable à
l'action physiologique. A forte dose, on observe une réponse nicotinique résultant d'un réflexe
d'axone. L'adrénaline stimulerait la sudation en agissant sur l'excrétion par contraction des cellules
myoépithéliales et sur la sécrétion en amorçant la pompe à sodium.
La régulation hormonale est faite par les hormones
corticosurrénaliennes et
principalement l'aldostérone qui accroissent la rétention de sodium par la sueur, la réabsorption
d'eau et l'excrétion potassique; les glucocorticoïdes qui ont une action semblable mais qui
n'affectent pas le débit sudoral. L'hormone antidiurétique (ADH) augmente peut-être la
résorption d'eau de même que les autres facteurs humoraux : les hormones sexuelles qui
accroissent la résorption d'eau après l'ovulation, l'hypothyroïdie qui élève le taux des électrolytes
sudoraux et la bradykinine qui semble intervenir dans la formation de la sueur.
Les facteurs locaux de la régulation : l'élévation de la température locale active des
récepteurs cutanés qui par l'action conjuguée du système sympathique et des médiateurs
cholinergiques provoque la sudation de tout le corps. Il existe aussi une activation purement
régionale qui se fait soit par réflexe d'axone soit après dénervation de la glande par action
directe sur celle-ci; elle nécessite une température d'excitation de l'ordre de 40 degrés et reste
localisée à l'aire stimulée. La localisation donne à chaque région un seuil électif d'excitation.
LA PEAU. SECOON4: RAPPELS PHYSIOWGIQUES
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Gœffcs cu. . . . darIs le ll'aiternent des brûl&. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
L'humidité ambiante diminue le débit sudoral par inversion du gradien osmotique entre le
peloton glandulaire et la surface ; à l'inverse l'évaporation et la ventilation augmentant la
concentration en sel de la surface et accroissent le débit sudoral.
La sudation thermique est un réflexe généralisé lié à un recrutement progressif des glandes
actives; celles du front et du tronc sont les premières recrutées.
Une forte stimulation déclenche le fonctionnement de plusieurs glandes et augmente le débit
mais, 30 à 50 % des glandes paraissent inactives (perspiration). Le déclenchement de la sudation se
fait après un temps de latence, augmente en fonction du temps puis se stabilise.
La tolérance à la chaleur est limitée par tout ce qui limite l'évaporation
déshydratation, l'obturation porale, l'épuisement sécrétoire, les désordres nerveux peuvent
déprimer la sudation. Par contre, l'acclimatation à l'environnement (entraînement sudoral) accroît
cette tolérance.
La perspiration insensible est la diffusion de l'eau au niveau de la peau, qui a un rôle
d'hydratation du revêtement cutané et de thermorégulation: elle comporte la sécrétion sudorale
insensible et une perte d'eau transépidermique.
L'homéostasie se fait avec une minime perte d'eau car la moitié des glande~
seulement excrète la sueur dans les conditions physiologiques.
La sudation psychique induit des sueurs dites froides qui ne correspondent pas à une
vasodilatation cutanée. Elles sont stimulées par un signal mental ou émotionnel, elles apparaissent
sans temps de latence et s'arrêtent dès que la stimulation cesse. Elles dépendent du cortex et ont
pour zones d'élection les paumes et plantes, les aisselles; elles peuvent sièger ailleurs voire même
se généraliser et elles s'accompagnent souvent alors d'horripilation. Le rôle physiologique de ces
sudations froides n'est pas bien défini chez l'homme.
LES PRINCIPES GENERAUX DE LA
THERMOREGULATION
Nous avons vu que la sudation jouait un rôle prépondérant dans le maintien de l'homéothennie
mais, d'autres mécanismes sont impliqués dans la thermorégulation.
Un rappel des principes de la thermorégulation (12) nous paraît utile pour expliquer le
mécanisme des brûlures mais aussi pour comprendre pourquoi le grand brûlé est un
véritable handicapé thermique (49).
Echanges thermiques et homéothermie
La température de la peau et des tissus cellulaires sous cutanés d'environ 2,5 cm d'épaïssem est
dite température cutanée qui varie avec la température ambiante. Les tissus profonds qui ont
une température stable d'environ 37°C, constituent la température centrale. Ainsi deux zones
thermiquement distinctes peuvent être définies, la première constituant l'écorce. la seconde
constituant le noyau central.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
45

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Greffes cutan6es dans le traitement des brûlis. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
La stabilité de la température du noyau central classe l'homme panni les endothermes et elle
est indispensable au bon fonctionnement des tissus. Au-delà de 43°C et en deçà de 33°C, le
pronostic vital est menacé.
La quantité de chaleur du noyau résulte des flux produits par les oxydations cellulaires et des
flux de chaleur le quittant On appelle bilan thermique la somme algébrique des flux calorifiques
entrant et sortant. L'homéothermie exige l'existence d'un gradient thermique entre le noyau et le
milieu extérieur, déterminant les échanges de chaleur entre l'individu et son environnement, du
milieu le plus chaud vers le plus froid. L'écorce constitue le milieu thermique intermédiaire entre le
noyau et le milieu extérieur.
Le transfert calorique entre le noyau et le milieu ambiant se fait en 3 étapes:
une étape de convection sanguine assurant les échanges de chaleur entre le noyau et la région
sous-cutanée: la thermorégulation maîtrise les transferts de chaleur par la vasomotricité qui adapte
les débits des différentes régions du noyau. Ceci explique l'homogénéïté relative de la température
centrale malgré les différences d'intensité métabolique des organes.
Le transfert de chaleur à travers l'écorce, s'effectue principalement par conduction
cutanée mais, quand la chaleur est expulsée du corps, une petite quantité de celle-ci peut être
véhiculée par la sueur en cas de sudation et par la perspiration insensible.
Le transfert de chaleur entre la couche la plus superficielle de la peau et le
milieu ambiant se fait selon deux modalités principales: les transferts de chaleur sensible par
conduction et rayonnement qui dépendent des différences de température entre la peau et le milieu
ambiant (air, solides au contact de la peau, sources de rayonnement) et les échanges de chaleur
latente, par évaporation d'eau à la surface de la peau ou, exceptionnellement condensation d'eau sur
cette surface.
Ainsi selon les besoins de l'homéothennie l'organisme se comporte en accepteUJ
ou en donneur d'énergie calorique et ceci en fonction des conditions thennique:
ambiantes.
Mécanismes des échanges thermiques entre le corps et l'ambiance
La conduction de chaleur détermine les échanges thermiques entre le corps et la matière
immobile en contact avec lui (solide, liquide, gaz). Ce mode conductif de transmission de chaleur
n'assure qu'une faible partie des échanges thermiques car l'air immobile est un faible conducteur
thermique. Par contre la quantitié de chaleur échangeable entre l'eau et le corps qui y est plongé peut
être considérable pour des écarts de température modérés.
La convection consiste en un transport de chaleur résultant d'un déplacement d'air ou de
liquide au contact de la peau. La quantité de chaleur échangée par ce mode de transmission peut être
importante, ce d'autant plus que la différence de température entre l'air et le fluide et que la vitesse
de déplacement de l'air ou du liquide sont élevées.
La radiation est le dernier mode de transmission de chaleur. Tout élément matériel qui n'est
pas à la température absolue (0° kelvin ou -273°C) émet des ondes électromagnétiques dont les
longueurs d'ondes dépendent de sa température. La surface cutanée rayonne donc de l'énergie. De
LA PEAU. SECI10N 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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GRffes çutan6es dans le traitement des brûl&. Exp&ience du Service dce REanimation du C.H.U. de Coœdy.
Brigitte Viluco.
même, elle reçoit de l'environnement des radiations dont une partie seulement est absorbée, le reste
étant réfléchi. Quand la quantité de chaleur émise par radiation de la peau est supérieure à celle
qu'elle reçoit par absorption des radiations de l'environnement, le bilan de l'énergie radiante
constitue une perte de chaleur pour l'organisme. Un sujet vêtu, au repos, en air calme, à 22°C
assure 60 % de sa thermolyse par radiation.
Le fait qu'une peau soit pigmentée n'influence pas le degré d'absorption des
rayons infrarouges mais assure une meilleure protection vis-à-vis des rayons ultra
violets inducteurs de brûlures.
Effecteurs de la thermorégulation propres à l'organisme
La thermogenèse endogène
La vie cellulaire consomme de l'énergie fournie par les oxydations dont une fraction plus ou
moins importante est de l'énergie thermique.
Dans les conditions basales la production d'énergie correspond à l'exécution des fonctions
vitales et est de l'ordre de 2000 Kcal/24 h soit 90 Kcal/h pour un adulte de 70 kg et d'lm75.
L'intensité métabolique est modulée par diverses hormones dont les plus actives sont les
hormones adrénergiques pour la stimulation à court terme et les hormones thyroïdiennes
pour la stimulation à long terme.
A cette production basale de chaleur s'ajoute la dépense énergétique provenant de l'activité
musculaire. La quantité de chaleur produite par le travail musculaire est d'au moins 75 % de
l'énergie métabolique dépensée.
La thermolyse par évaporation
L'évaporation d'eau est le phénomène transformant l'eau à l'état liquide en celle à l'état gazeux
(vapeur d'eau). L'énergie nécessaire à cette transformation est de l'ordre de 0,6 Kcall J
d'eau. L'évaporation est donc un des moyens de la thermolyse. Le flux évaporatoire est tributaire
de la quantité d'eau au niveau de la surface d'échange épithélium, air ambiant et d'autre part des
caractéristiques de l'air ambiant (pression, humidité, température).
Au niveau de la peau, l'évaporation met en jeu deux mécanismes distincts : d'une part la
perspiration insensible due à la diffusion passive, à travers la couche cornée, de l'eau provenant
du liquide interstitiel et du corps muqueux de MALPIGID; d'autre part l'évaporation de la
sueur: la sueur excrétée s'étale en fine couche sur la zone cutanée entourant le pore sudoral,
déterminant une surface de peau mouillée. L'évaporation s'effectue à partir de cette pellicule d'eau
cutanée, avec une intensité d'autant plus grande que les caractéristiques physiques de l'ambiance le
permettent
Contribution de la fonction circulatoire à la thermolyse
L'excédent de chaleur du noyau est transféré aux tissus cellulaires sous cutanés par une
augmentation des débits sanguins cutanés répondant à une vasodilatation locale. Au repos et à
température colÛortable, le débit moyen cutané est de 230 cm3/min 1m2 soit 0,5 Vmin équivalent à 5
à 10 % du débit cardiaque alors que la peau ne représente que 5 % du poids du corps. A l'effort ou
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
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Greffes cuW16es dans le traitement des brûl~. Expérience du Service dce R6animation du C.H.U. de Cocody.
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en ambiance chaude, le débit cutané augmente de 10 à 20 et le débit cardiaque est dévié vers les
territoires cutanés jusqu'à 80 %. Au froid, le débit cutané peut descendre jusqu'à 20 cc/min. Le
rapport débit maximal sur débit minimal est de 1/300.
Lorsque la thermolyse nécessite la sudation, les répercussions circulatoires sont plus précoces et
plus intenses puisque la sueur est formée à partir du milieu interstitiel et qu'elle induit un état de
déshydratation de ce compartiment Cette déshydratation retentit sur le compartiment vasculaire par
une hypovolémie relative limitant le déséquilibre osmotique du compartiment extraeellulaire.
Mécanismes nerveux de la thermorégulation
La régulation thermique permet de maintenir constante la température du noyau par action sur la
thennogénèse qui produit de la chaleur métabolique (dépense de fond, frissons, activité
musculaire) et sur la thennolyse par sudation. Les autres facteurs non spécifiques (convection,
conduction et rayonnement) échappent en grande partie au contrôle thermique de l'organisme qui ne
peut pallier que leur effet
Le centre de la thermorégulation siège dans l'hypothalamus antérieur qui compone un grand
nombre de neurones sensibles à la température. Les afférences proviennent des thermorécepteurs
cutanés sensibles soit au froid, soit à la chaleur. Certaines afférences de la sensibilité au froid
transitent dans la moëlle où elles établissent des liaisons avec des centres réflexes médullaires de la
thermorégulation. Le thermostat hypothalamique fonctionne par rétroaction négative comme nous
,
pouvons le voir au schéma 13 (page 49).
Outre ces réponses physiologiques somatiques, des efférences allant de l'hypothalamus aux
lJémisphères cérébraux par l'hippocampe permettent la prise de conscience des sensations
d'ambiances thenniques confortables ou non et induisent le componement du sujet.
LA PEAU. SECIlON 4: RAPPELS PHYSIOLOOIQUES
48

---

Greffes cuœnœs dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Schéma 13
Mécanisme
nerveux
de
la
thermorégulation
. - - - - - l..~ ! TO centrale
t
Métabolisme, oxydations cellulaires
Hormones adrénergiques, thyroïdiennes
Frissons, activité musculaire
l'hermogénèse
TO centrale
HYPOTHALAMUS
= 37° C
1'1Inermoly se
' \\ mécanisme de frisson
Vasodilatation cutanée
Stimulation des glandes sudorales
(évaporation,
sudation)
~ T ° +
centrale
LES BRULURES. SECTION 3: TRArrEMENT.
49

---

Schéma
Les principes généraux de la thermorégulation
E~
r: ~. i=
~
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Conveotion
.......
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AMBIANCE
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vasooonBtrioti~ IJTllERr~OGEIlESE
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ENERGIE'- CHAIilllUR'
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~
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NOYAU
l
...-. thennolyse propre à l'organisme.
VI
o

---

Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service dce Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
La physiologie cutanée met en évidence l'importance du revêtement cutané loin
d'être une simple enveloppe inerte.
La kératinisation assure la maturité des cellules épidermiques jeunes qui se
renouvellent continuellement et qui sont à la base de la réépithélialisation des
lésions cutanées ; elle permet l'élaboration th la barrière cornée qui empêche la
pénétration des germes et des substances étrangères à l'organisme. Cette propriété
est renforcée par le rDle immunologique des cellules cutanées. Les secrétions des
annexes et les cellules desquamantes forment un film de surface où résident la
flore cutanée qui contribue également à la protection antibactérienne mais qui rend
obligatoire l'infection locale des brûlures.
La perméabilité relative th la peau est limitée par cette couche cornée et son
film qui permettent le passage th certaines substances dont les topiques locaux ;
les pansements occlusifs accélèrent l'absorption
de
ces substances que le
revêtement cutané
laisse passer plus facilement lorsqu'il a été détruit.
La barrière cornée et son film limitent l'évaporation dont le coût énergétique
est de 0,6 kcallg d'eau. L'exsudation des brûlures majore l'évaporation et est
source des déperditions caloriques chez ces malades. La sudation est à la base th
la thermorégulation qui sera altérée par la destruction des glandes sudorales. La
mélanisation protège la peau contre les rayonnements ultraviolets mais cette
fonction est vite dépassée comme les autres mécanismes non spécifiques de la
thermorégulation. Ainsi, des températures locales élevées détruisent la peau et
créent des brûlures thermiques. Les couches conjonctives de la peau participent à
la cicatrisation des brûlures profondes où les fibroblastes ont une activité de
synthèse accrue pour combler les pertes de substances.
Les adipocytes hypodermiques constituent la réserve calorique où est puisée
l'énergie
nécessaire au métabolisme du brûlé. Les greffes cutanées, en remplaçant
la peau détruite, arrêtent l'hypermétabolisme du brûlé et diminuent le coût
énergétique de la réparation tégumentaire.
LA PEAU. SECTION 4: RAPPELS PHYSIOLOOIQUES
51

---

DEUXIEME PARTIE
LES BRUL'URES

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Greffes cullln6es dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
DEFINITION ET CLASSIFICATIONS
DEFINITION
La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, provoquée
par la chaleur sous toutes ses formes, par l'électricité, les substances chimiques, les radiations, et
mettant d'emblée en cause, à partir d'une certaine étendue, l'intégrité du milieu intérieur (49).
CLASSIFICATIONS
Profondeur et étendue sont les critères de classification des brûlures.
Classification selon la profondeur
En 1fJJ7, Fabricius HllDANUS distinguait les trois degrés classiques des brûlures (72) :
- 1er degré : atteinte de l'épiderme;
- 2e degré: atteinte du denne ;
- 3e degré : atteinte sous cutanée.
Plus tard, DUPUYTREN établit une classification plus précise, tenant compte de l'aspect
clinique des lésions (8S) :
- 1er degré: rougeur diffuse, légère inflammation de la peau ;
-ze degré : formation de phlyctènes;
- 3e degré : la peau est entamée ;
- 4e degré: la peau est détruite et la graisse apparaît ou les muscles sont à nu ;
- Se degré : brûlure profonde produisant une escarre, la plaie est creuse semblable à un ulcère,
allant plus ou moins jusqu'à l'os;
- fi degré: carbonisation totale de la partie brûlée.
Actuellement, la classification de J. GOSSET et S. BAUX concernant les destructions parallèles
à la surface de la peau s'applique aux brûlures mais aussi aux prises de greffes (77). Cette
classification considère l'aspect évolutif des lésions dont découle la nature du traitement (67).
Classification de Baux
Elle individualise deux grands groupes de lésions : les brûlures superficielles et les brûlures
profondes.
Les brûlures superficielles ou brûlures cutanées partielles superficielles comprennent
LES BRULURES. SECIlON 1 : DEFINITION ET OASSIflCAnONS.
52

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Greffes cu~ dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
• La brûlure du let degré dont l'atteinte est limitée à la couche épithéliale; elle se traduit par un
érythème avec augmentation de la chaleur locale et desquamation secondaire sans désépidenni-
sation. La guérison est spontanée, sans séquelle.
• La brûlure du 2e degré superficiel, détruit l'épiderme mais respecte en partie la couche de
MALPIGffi. Cliniquement, elle se manifeste par la phlyctène qui rompue montre une peau sous-
jacente rose et chaude, très douloureuse au tact et à lapiqûre, saignant à la scarification, se
décolorant à la pression et se recolorant quand cette pression est relachée. Elle guérit en 15 jours
avec parfois quelques troubles pigmentaires.
Les brûlures profondes comprennent les brûlures cutanées partielles profondes et les
brûlures cutanées totales.
• Les
brûlures cutanées partielles profondes ou du 2e degré profond dites brûlures
intermédiaires : tout l'épiderme est détruit et une partie du derme également; la couche basale est
détruite sauf au niveau des enclaves épidermiques (glandes, follicules pileux) qui se raréfient avec la
profondeur.
Oiniquement la phlyctène est généralement rompue montrant une peau blanchâtre, parfois rouge
vineux peu modifiée par la pression, très peu sensible au tact et à la piqûre, saignant peu à la
scarification ; les poils résistent à la traction.
La cicatrisation peut se faire comme pour le 2e degré superficiel : elle est centrifuge à partir des
flots épidermiques et marginale centripète mais, elle est beaucoup plus lente, après 3 semaines à 2
mois d'évolution; la cicatrice résiduelle peut être de mauvaise qualité et ce d'autant plus que la
lésion est profonde. Pour R. vn..AIN l'épaisseur de 3/10 de millimètre est le "Rubicon cutané" :
en deçà, la cicatrice est de bonne qualité, au delà, elle risque d'être vicieuse.
Dans certains cas, l'infection locale détruit les enclaves épithéliales initialement préservées et
rend alors impossible toute épidermisation de la lésion aggravée en 3è degré.
• Les brûlures cutanées totales ou brûlures du 3e degré: la couche basale est totalement détruite
ainsi que les annexes. La peau a un aspect de cuir, de couleur jaunâtre ou brunâtre, indurée,
cartonnée, totalement insensible, ne saignant pas à la scarification ; parfois les vaisseaux sous-
cutanés thrombosés sont visibles; les poils ont généralement disparus mais s'ils persistent, ils ne
présentent aucune résistance à l'épilation. Parfois l'aspect peut être celui d'une carbonisation
d'aspect clinique évident ou encore, la brûlure peut dépasser le revêtement cutané atteignant
l'aponévrose, le muscle, voire l'os.
L'épidermisation spontanée est très lente car elle n'est possible qu'à partir des berges, par
progression centripète des cellules liminaires; la cicatrice obtenue retentira obligatoirement sur les
pronostics fonctionnel et esthétique en absence de greffe cutanée.
Les brûlures profondes mettent en jeu le pronostic vital à partir d'une étendue
représentant au moins 10 % de la surface corporelle totale de l'adulte ; leurs pronostics
fonctionnel et esthétique sont toujours péjoratifs en absence de traitement chirurgica
LES BRULURES. SECTION 1 : DEFINITION lIT CLASSrnCATIONS.
53

---

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0:10
::J. ~
ct9.:::ll
0:1
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~
i
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Tableau 1
§ Ir
•
g.
Classification des brûlures
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CI.l
9
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n
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~·.
~ DEGRÉ
PROFONDEUR
MANIFESTATIONS CLINIQUES
ÉVOLUTION
i
~
~
disparition spontanée des
Érythème, légère rougeur
g.
Épiderme (respect de la
a
1
symptomes en 2 - 3 jours,
œdème + douleur + (hyperesthé-
~
couche basale)
g
a.
suivie d'une desquamation.
sie) Phlyctène = 0
~
Cicatrice = 0
if
~
~
i
Il
Couches superficielles du
cicatrisation spontanée en
(")
ç
3
derme (atteinte partielle de
œdème ++ douleur ++ (hyperes-
15 jours. Troubles pigmentaires
i superficiel
la couche basale)
thésie) Phlyctène +
H'
possibles
~
g.
c::
~
S(1
Cicatrisation en 3 - 4 semaines
~ ri)
~.
w
Phlyctène ± à paroi épaisse sous
par avancement de l'épiderme
g.
Cl
n
"épiderme nécrosé ; base mouillée
adjacent ou éversion croissante
z
Il
Couches profondes du derme
blanche avec pétéchies.
des éléments des annexes der-
0
(destruction de la couche
1
u.
profond
Oedème +++ douleur =
basale sauf au niveau de
0
miques, après la chute de
0
(hypoesthésie) vaisseaux throm-
l'escarre.
quelques annexes)
a:
S'
bosés visibles parfois après quel-
Infection sévère peut détruire
a.
g.
c::
ques jours.
les annexes --.. transfor-
(")
mation en 3è degré
:c
ri)
w
!:=
Phlyctène = 0 douleur = 0 (anes-
Chute spontanée de l'escarre
g.
a:
n
Toutes les couches de la
thésie) élasticité = 0 Peau comme
après 3 à 5 semaines Petites
:>
[
peau, le tissu sous-cutané et
du cuir œdème +++ sous l'escarre
surfaces peuvent se réparer
...J
III
parfois aponévroses muscles,
(peau épaissie, sèche, blanche
en laissant des cicatrices de
':e
:>
a:
os sont atteints (destruction
ou carbonisée). Réseaux vascu-
mauvaise qualité. Les 3e degrés
m
totale de la couche basale)
laires thrombosés visibles par-
étendus nécessitent des greffes
fois après quelques jours.
cutanées.
~

---

Greffes cutanées dans le lraitement des brillés. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
L'aspect dynamique des b1Ûlures impose un traitement médical précoce et bien conduit car
l'infection et l'hypoxie approfondissent les lésions initiales.
La classification actuelle des brûlures est résumée par le tableau de LIU GUO-YU (65) [tableau
1 page précédente].
Quelque soit le degré de la brûlure, elle peut être localisée ou étendue ; dans les brûlures
étendues, les différents degrés décrits sont souvent associés.
L'ETENDUE DES BRULURES
La surface corporelle brûlée (S.C.B.) s'exprime en pourcentage de la surface corporelle totale;
son évaluation est relativement aisée en s'aidant de la "règle des neuf' de WALLACE qui
fournit au départ une estimation suffisante de la surface corporelle brûlée selon le schéma suivant
Schéma
1
La règle des 9
de WALLACE
SEGMENTS CORPORELS
POURCENTAGE
Tête
,.
9
Tronc face antérieure
9 x 2
Tronc face postérieure
9 x 2
Membre supérieur droit
9
Membre supérieur gauche
9
Membre Inférieur droit
9 x 2
Membre Inférieur gauche
9 x 2
Organes génitaux externes.....................
1
Pour une estimation plus précise, nous utilisons les tables de BERKOW chez l'adulte et de
LUND et BROWDER chez l'enfant (cf. tableaux 2 et 3 pages suivantes).
LES BRULURES. SECflON 1 : DEFlNmON ET CLASSIFICATIONS.
55

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Greffes cutanées dans le traitement des bl11lés. Ex~rience du Service de R~tiondu C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 2
NOM:
.
Tableau des surfaces brÛlées
selon BERKOW
/Jg3:
.
RX:ts:
.
[):de:
.
SURFACES BRULEES
Tête
Cou
Tronc
Bras
Av-Bras
Main
Org. Gén
Fesse
Cuisse
Jambe
Pied
TOTAL %
SUPERFICIEL %
AGE
Adulte
15 ans
10 ans
PBQFONp%
Tête
3 5
4,5
5,5 .
,
Cou
l
1
Tronc
13
13
13
Bras
1 8rdegré : JAUNE
2
2
2
2 8 degré: ROUGE
Av-Bras
1,5
1.5
1,5
38 degré: BLEU
Main
1 1/4
11/4
11/4
Org. Gén.
1
1
1
Fesse
2,5
2,5
2,5
Brûlures intermédiaires
Cuisse
4 3/4
4,5
4 1/4
Hachures: ROUGE/BLEU
Jambe
3,5
3 1/4
3
Pied
1 3/4
1 3/4
1 3/4
56
LES BRULURES. SECflON 1 : DEFINITION ET CLASSIFICATIONS.

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Greffes cutanées dans le traitement des bJ1llés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 3
Ne>rJI :••••••••••••••••••••••••••••..••••••.••.•.
Tableau des surfaces brulées
selon LUND et BROWDER
Pg3:
.
Poi:is:
.
[):lB:
.
SURFACES BRULEES
Tête
Cou
Tronc
Bras
Av-Bras
Main
Org. Gén.
Fesse
Cuisse
Jambe
Pied
TOTAL 0/0
AGE
- 1 an
1 an
5 ans
10 ans
SUPEBFIQII;L %
Tête
9,5
8,5
6,5
5,5
PBOfO':JP%
Cou
1
1
1
1
Tronc
13
13
13
13
Bras
2
2
2
2
1 erdegré : JAUNE
Av-Bras
1,5
1,5
1,5
1,5
2 e deg ré : ROUGE
Main
11/4
11/4
11/4
11/4
3 e degré: BLEU
Org. Gén.
1
1
1
1
Fesse
2,5
2,5
2,5
2,5
Brûlures intermédiaires
Cuisse
23/4
31/4
4
41/4
Hachures: ROUGE/BLEU
Jambe
21/4
2,5
23/4
3
Pied
1 314
1 3/4
1 3/4
1 3/4
LES BRULURES. SECflON 1 : DEFINITION ET CLASSIFICATIONS.

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Une brûlure dont l'étendue atteint 15 à 20 % chez l'adulte et la moitié chez l'enfant met en jeu le
pronostic vital.
Outre l'étendue et la profondeur, d'autres critères interviennent pour évaluer la gravité d'une
brûlure.
LES CRITERES DE GRAVITE D'UNE BRULURE
Les formules de BULL et FISCHER, RITfENBURG, BAUX, MAC COY et PHll..IPP, la
cotation U.B.S. (Unit Burn Standard) évaluent la gravité des brûlures en fonction de la S.C.B.
et/ou du degré et de l'âge du brûlé (49) mais l'étiologie et les lésions associées à la brûlure
(blast des explosions, nécroses profondes des bûlures électriques, brûlures pulmonaires par
inhalation de vapeurs toxiques, hémorragies internes, criblage, fractures, traumatisme crânien, etc.)
sont aussi importantes que le siège des brûlures (face avec le risque d'œdème, d'obstruction de
l'air-way lésions pulmonaires souvent masquées ; membres avec le risque de compression
vasculaire dans les brûlures profondes circulaires où l'ischémie distale est levée par les incisions de
décharge ; organes génitaux externes où l'œdème peut rendre impossible le sondage uréthral ;
périnée exposé aux contaminations par les anaérobies ; mains où les séquelles sont évitées par la
chirurgie en urgence ...), et la notion de tares préexistantes (diabète, insuffisance cardiaque,
rénale, cirrhose, etc).
Le pronostic d'une brûlure doit être éJ'alué sous trois aspects distincts :
. le pronostic vital mis en jeu d'emblée ou à plus ou moins long terme,
. les pronostics fonctionnel et esthétique qui dépendent de l'éJ'olution
locale des brûlures à long terme.
ŒS BRULURES. SECI'ION 1 : DEFINITION Er CLASSIFICATIONS.
58

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Greffes cutanées dans le traitement des brQ1~. Ex~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES
La brûlure est un phénomène local, à retentissement général.
LE PHENOMENE LOCAL
Le revêtement cutané est rapidement détruit par des températures supérieures à 51°C, suite à
l'inefficacité des mécanismes naturels de défense (absorption, dispersion de la chaleur locale,
sudation, évaporation et régulation du débit vasculaire périphérique). L'élévation anormale de la
température cutanée peut être dûe soit à une source de chaleur extérieure (flamme, contact avec un
liquide ou un solide chaud) soit la chaleur est directement produite au niveau de la peau
(rayonnement, électricité).
L'intensité des lésions dépend du niveau de la température et de la durée pendant laquelle elle est
maintenue. A 45°C, la brûlure n'apparaît qu'au bout d'une heure, alors qu'à 50°C une minute suffit
et qu'à 60°C trois secondes seulement sont nécessaires pour créer une lésion cutanée irréversible
(67), et au delà de 100°C, il y a d'emblée une nécrose par coagulation, destruction vasculaire
profonde et hémolyse intravasculaire. Ces dommages déclenchent la réaction inflammatoire (72).
La libération de prostaglandines et de thromboxanes de même que les métabolites de l'acide
arachidonique (contenus dans les phospholipides des membranes cellulaires), présents dans le
transudat peu après la brûlure (53) provoquent les phlyctènes et l'ischémie cutanée; ces substances
augmentent la perméabilité capillaire, provoquent une vasoconstriction, un accollement des leuco-
cytes et une agrégation plaquettaire. Cette fuite liquidienne constitue un œdème riche en protéines
(albumines et globulines). L'œdème atteint son maximum en 48 heures et dépasse la région brûlée.
En peu de temps s'installent une acidose locale et une hypoxie mettant les tissus en
anaérobiose et aggravant les lésions qui s'approfondissent.
Si l'œdème persiste, il se forme un tissu fibreux où l'eau semble liée au conjonctif comme elle
l'est dans la gélatine hydratée; les fibres collagènes sont surhydratées, tuméfiées.
L'évolution naturelle d'une brûlure du 2e degré vers le 3e degré se fait par l'invasion de
bactéries et de leurs toxines dans la microcirculation du tissu sous-jacent initialement viable. Les
septicémies à Pseudomanas sont fréquentes et souvent mortelles. La contamination de surface se
LES BRULURES. SECTION 2: PHYSIOPATHOLOGIE.
59

---

Greffes cutanées dans le b'aitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
produit dans les 48 heures, atteint le tissu sous-jacent vers le 5è jour provoquant l'infection
proprement dite de la plaie (tableau 4 ).
Les autres gennes impliqués sont les staphylocoques, et certains streptocoques, les Proteus et
autres Gram négatif, le candida albicans, par ordre d'importance décroissant.
Le patient s'infecte à partir des germes de sa flore cutanée ou fécale. La fréquence des
septicémies, rares avant le 5è jour, augmente et devient maximale au Il è jour (MAC Mlll...AN,
1967 à propos d'une étude sur 65 malades).
TableaL! 4
La colonisation bactérienne d'une brûlure dans
le temps. D'après C. ARTZ et J. MONCRIEF
T E M P S*
PRO FON D E U R**
24 - 48 heures
Surface des brûlures
3 jours
Escarre.
intrafolliculaire
4 jours
Escarre: en profondeur à
partir des follicules
5 jours
Tissu profond, initialement sain
• Temps écoulé après la brOlure ; ** profondeur des lésions où siègent les bactéries
n faut donc combattre la surinfection de l'escarre pour éviter l'aggravation locale et l'atteinte de
l'état général (/2).
LE PHENOMENE GENERAL
L'inflammation locale de la brûlure a des répercussions générales et il est classique de distinguer
deux grandes périodes dans l'évolution des brûlures : une phase de choc et une phase hyper-
métabolique.
LES BRULURES. SECITON 2: PHYSIOPATIIOLOGIE.
60

---

Greffes CUtaMes dans le traitement des brûl6l. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
La phase initiale ou phase du choc
Elle est caractérisée par des troubles hydroélectrolytiques qui. s'ils ne sont pas corrigés. créent
un choc hypovolémique.
Mécanismes de l'hypovolémie
L'hypovolémie est consécutive à un phénomène capillaire et cellulaire.
Le phénomène capillaire: la destruction tissulaire libère des substances vasoactives dans
l'organisme. Elles modifient la vasomotricité et augmentent la perméabilité capillaire.
L'hyperperméabilité capillaire provoque une extravasation du plasma qui quitte le secteur vasculaire
pour être stocké dans le secteur interstitiel où soit il crée un œdème (3è secteur). soit il est exsudé
par la plaie (pene définitive). Les cellules sanguines et les protéines de poids moléculaire supérieur
à 120 ()()() restent dans les vaisseaux; le gradient oncotique entre le milieu vasculaire et le liquide
interstitiel est perdu ce qui aggrave la fuite plasmatique et met le brûlé en état de choc potentiel. Sans
réanimation, le choc devient manifeste : c'est un choc hypovolémique à hématocrite élevé.
L'hyperperméabilité capillaire est maximale dans les 12 premières heures et diminue en 18 à 24
heures. Ce phénomène capillaire peut s'étendre et se manifester au niveau pulmonaire par un
œdème lésionnel avec hypoxie, et, au niveau du cerveau expliquer les épisodes confusionnels de
certains brûlés (21).
Le phénomène cellulaire : il est également aspécifique car résulte d'une altération de la
pompe à sodium dûe à l'agression cellulaire. Le milieu interstitiel devient hypotonique car la cellule
s'œdémacie en laissant pénétrer l'eau et le sodium; cette hypotonie est alors compensée par une
fuite d'eau et de sodium hors du milieu vasculaire; ceci aggrave l'hypovolémie.
L'origine de ces pertubations de la pompe à sodium n'est pas encore bien établie mais, c'est un
phénomène qui s'observe dans les zones périlésionnelles et aussi au niveau de toutes les masses
musculaires. L'hémolyse observée chez les grands brûlés (traduite par l'hémoglobinurie) est dûe à
ce phénomène cellulaire.
Réponse de l'organisme à l'hypovolémie
Les circulations coronarienne et cerébrale sont protégées par l'activation des récepteurs
béta-adrénergiques au détriment des autres circulations (récepteurs alpha-adrénergiques
prédominants).
La circulation digestive: l'estomac ischémié se défend mal contre l'acidité gastrique et des
ulcérations pouvant saigner se créent. L'intestin se paralyse sous l'activité sympathique créant un
iléus; de plus la perméabilité colique aux bactéries Gram négatif est pertubée et devient une source
de contamination.
La circulation rénale : une insuffisance rénale fonctionnelle répond à la sous-perfusion
glomérulaire et est susceptible de devenir organique si des lésions se créent
La circulation cutanée : la peau est affectée et l'hypoxie aggrave les lésions initiales donnant
à la brûlure un aspect dynamique.
ŒS BRUWRES. SECI10N 2: PHYSIOPATIIOLOOIE.
61

---

Greffes cutaMe:s dans le traitement des bIûI&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Le pronostic vital du grand brûlé est donc mis en jeu d'emblée en absence d'une réanimation
précoce et adaptée évitant l'installation du choc hypovolémique. Cette phase hydroélectolytique se
termine quand les liquides séquestrés dans le milieu interstitiel retournent dans le secteur vasculaire ;
le drainage lymphatique assure cette translocation liquidienne; les reins éliminent l'excès de liquide
et la diurèse augmente pendant cette fonte des œdèmes qui débute aux environs de la 48è heure et se
prolonge jusqu'au 6è - 12è jour.
La phase bypermétabolique
Elle n'apparaît qu'à la 3~ heure étant masquée par les phénomènes hydroélectrolytiques de la
phase initiale. Elle se caractérise par l'augmentation du métabolisme du brûlé qui peut aneindre 2 à 2
fois et demi le métabolisme du sujet sain.
En absence de thérapeutique adaptée et efficace, elle aboutit à la dénutrition compliquée d'une
baisse des synthèses protéiques pouvant entraîner une immunodépression grave.
Causes de l'bypermétabolisme
L'explication de cette phase n'est pas encore parfaitement élucidée de même que
l'hypercatécholaminémie constante à cette période (21).
L'état d'écorché du brûlé: dans les régions brûlées, le milieu interne ou le noyau est en
contact direct avec l'ambiance thermique extérieure puisque l'écorce est détruite. Les phénomènes
de vasoconstriction et d'horripilation qui limitent les pertes de chaleur n'existent plus, de même que
les phénomènes de vasodilatation et de sudation qui accélèrent les pertes thermiques. Le brûlé a
donc perdu l'un des effecteurs de sa thermorégulation. Plus la surface lésée est grande, plus le brûlé
est un handicapé thermique puisque le "thermostat" est détruit
D'autre part, l'exsudation au niveau des brûlures (surtout partielles) favorise le phénomène
d'évaporation (plus marqué au niveau des brûlures profondes) qui réalise une grande perte de
chaleur: 580 Kcal. par litre d'eau perdu. Ainsi chez le brûlé la thermolyse accrue, impose une
production de chaleur (thermogénèse) importante. Ce mécanisme de thermogénèse dépasse les
besoins du brûlé dont la température centrale n'est plus réglée à 37° C, comme chez le sujet sain,
mais à 38°C - 39° C ce qui augmente encore les pertes caloriques. Le confort thermique apporté au
brûlé diminue ces pertes caloriques.
Si ce mécanisme local explique en partie l'hypermétabolisme, les désordres humoraux y
participent également
L'état d'agressé du brûlé: la brûlure, comme toute agression, provoque une inondation de
l'organisme par les catécholamines qui accroissent, par stimulation des récepteurs héta-
adrénergiques du système sympathique, la consommation d'oxygène et augmentent donc le
métabolisme de base (20). Par ailleurs, un mécanisme inconnu déclenche une réaction centrale
(neuro-hormonale) rompant l'équilibre entre hormones anabolisantes (surtout insuline, HGH,
sm, hormones sexuelles) et catabolisantes (catécholamines, glucagon, cortisol) ; le métabolisme
s'oriente vers le catabolisme plus que vers l'anabolisme car ces hormones stimulent la production
de glucose, essentiel pour la cicatrisation, aux dépens des protéines (notament musculaires) et du
stock de glycogène; la lipolyse et la cétogénèse sont également stimulées.
LES BRULURES. SECTION 2: PHYSIOPATIIOLOGIE.
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Greffes cutaD6es dans le traitement des br1l1~. Exp&ieDce du Service de RWrlmation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Cette phase métabolique ne s'amendera qu'avec le recouvrement spontané ou chirurgical des
brûlures: le taux des catéchotamines se normalisant alors.
Autres modifications liées à la brûlure
Nous citerons (67) les atteintes respiratoires contemporaines de l'accident; précoces lors de
la phase hydroélectrolytique ; secondaires à la résorption des œdèmes, à une infection ou, plus
rarement, à une embolie cruorique.
Les atteintes digestives déjà évoquées lors de la phase initiale peuvent apparaître plus tard,
lors de septicémie. L'atteinte hépatique peut être initiale (cytolyse modérée); secondaire à la
dénutrition, à l'infection; iatrogène.
Les troubles de l'hémostase peuvent provoquer une coagulopathie de consommation.
L'hypercoagulabilité est fréquente et persiste après la phase aïgue ; le risque thromboembolique est
important L'infection peut provoquer une thrombopénie en relation avec une baisse de production
médullaire.
Les modifications des défenses immunitaires : l'immunité humorale est d'emblée
diminuée par la fuite, à la phase initiale, des protéines du complément et des immunoglobulines.
Secondairement, elle peut être abaissée lors de septicémie ou de dénutrition.
L'immunité cellulaire est beaucoup plus pertubée car les cellules immunitaires de la peau sont
détuites et les lymphocytes T circulants sont diminués ; les polynucléaires neutrophiles ont une
production diminuée alors que leur consommation est accrue.
Ces modifications seraient dûes à l'hypercortisolémie, à la dénutrition et à des facteurs sériques
suppresseurs.
En dehors de la phase initiale, le pronostic vital du brûlé est essentiellement menacé par la
dénutrition et l'infection qui sont les corollaires de l'hypermétabolisme. Cette phase se prolonge
jusqu'à la couverture des lésions qui peut se faire chirurgicalement, d'où l'intérêt de ce
travail, mais qui peut être spontanée par la cicatrisation.
LA CICATRISATION
La cicatrisation est la mise en jeu des mécanismes complexes de défense de l'organisme pour
rétablir la continuité du revêtement tégumentaire lorsqu'il est porté atteinte à son intégrité (5).
Aspects biochimiques de la cicatrisation
La réponse d'un tissu à une plaie se déroule en trois temps : l'inflammation qui conduit à la
formation d'un tissu de granulation, le remaniement de ce tissu de granulation jeune et, sa
maturation.
L'inflammation
Elle est à l'origine des phénomènes vasculaire et cellulaire décrits précédemment (48).
LES BRULURES. SECTION 2: PHYSIOPATHOLOOIE.
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Greffes cutanées dans le traitement des brillés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Ces deux phases sont contrôlées par la décharge puis la dégradation de médiateurs chimiques
d'origine cellulaire (histamine, prostaglandines) et plasmatique (kinines).
Le contact entre les composants cellulaires du tissu lésé et le plasma provoque une activation en
cascade d'une série d'enzymes. Cette activation conduit à la formation du tissu de granulation,
sous la dépendance de l'activité métabolique intense des fibroblastes.
Ces cellules synthétisent les macromolécules de la matrice intercellulaire (mucopolysaccharides
acides ou MPA, hyaluronates puis chondroïtine-sulfates, sialoglycoprotéines ou SGP) puis le
collagène (composant fibrillaire). Lorsque le bourgeon charnu a comblé la perte de substance, il est
fortement hydraté car riche en MPA très hydrophiles. Ensuite l'activité fibroblastique se modifie et
la cicatrisation aborde sa deuxième étape (48).
Le remaniement du tissu de granulation
Cette étape transforme un tissu pathologique (inflammatoire) en un tissu conjonctif jeune; cette
modification est dûe aux fibroblastes dont l'activité est alors différente. Elle se caractérise par une
résorption progressive des protéines de structure, d'origine fibroblastique, et des protéines
plasmatiques (surtout les SGP sanguines) accumulées dans les tissus lésés lors de l'hyper-
perméablilité vasculaire. Les macromolécules intercellulaires sont dégradées dans l'ordre inverse de
leur synthèse jusqu'à un taux voisin de celui d'un tissu jeune normal. Quant au collagène, il est
modifié en qualité : le type membryonnaire est remplacé par le type l
Après la transformation du tissu embryonnaire en tissu jeune de réparation, la troisième étape
peut commencer.
La maturation
La maturation du tissu jeune de réparation consiste en des modifications physico-chimiques des
macromolécules de la matrice intercellulaire et surtout du collagène.
Ainsi les forces de tension et la résistance à l'étirement de la peau s'accroissent parallèlement à
la maturation. Lorsque la maturation du collagène a atteint celle du tissu adulte normal, la peau
recouvre ses propriétés mécaniques et la cicatrisation est achevée.
Aspects cliniques et histologiques de la cicatrisation normale
On distingue la cicatrisation par première intention et par seconde intention.
La cicatrisation par première intention se produit lorsqu'il y a accollement des berges
d'une plaie. Cela n'est pas de notre propos puisque les brûlures sont généralement trop étendues
pour que les berges puissent être rapprochées.
Nous ne considérerons donc que la cicatrisation par seconde intention, c'est à dire celle
qui se produit lorsque les lèvres de la plaie restent écartées. Cette cicatrisation comprend deux
phases.
La détersion suppurée
Les berges s'écartent par détersion. Celle-ci se produit par des dégradations dues aux enzymes
microbiennes mais également aux enzymes des cellules mobilisées aux zones frontières entre tissus
sains et lésés.
LES BRULURES. SECIlON 2: PHYSIOPATHOLOGIE.
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Greffes cutanks dans le traitement des briU&. Ex~riCDce du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
A ce stade, l'infection "normale" n'empêche pas la cicatrisation et doit être respectée: "Paix sur
la plaie aux germes de bonne volonté" selon la formule de R. Vll..AIN.
Après la détersion, la fermeture peut se faire.
La fermeture
Elle s'obtient par contraction des berges, bourgeonnement et fmalement épidermisation.
La contraction des berges
Les bords de la plaie confluent dans leur ensemble vers le centre de la plaie par un phénomène
de glissement épithélial et conjonctif.
La force permettant la contraction des berges vient du tissu de granulation comme l'ont montré
LINDQUIST et ABERCROMBIE.
Le tissu de granulation
L'inflammation conduit à la formation du bourgeon charnu, caractéristique de la cicatrisation par
seconde intention. Histologiquement, il comble la perte de substance cutanée et présente trois
parties distinctes, de la superficie vers la profondeur :
• une nappe de polynucléaires plus ou moins altérés, mêlés à de la fibrine, recouvrant d'autres
polynucléaires, des macrophages, des plasmocytes, des lymphocytes provenant de la mobilisation,
de la métamorphose et de la multiplication des cellules de l'exsudat
• au-dessous, des néocapillaires dont endothélium est constitué de cellules jeunes
s'épanouissent en éventail; de fibroblastes venus des berges s'anastomosent en un réseau, se
multiplient et sont à l'origine de nombreuses synthèses. A côté des fibroblastes, se trouvent de
nombreuses cellules mononuclées alors que les polynucléaires sont rares. Les fines fibres
conjonctives sont perpendiculaires à la surface de la plaie. L'ensemble constitue un tissu
conjonctivo-vasculaire jeune : le tissu de granulation.
• enfm la base de cette néoformation conjonctive est constituée de cellules libres et les vaisseaux
se raréfient Les fibres collagènes sont parallèles à la surface de la peau et se raccordent au tissu
sain.
Les néocapillaires véhiculent l'oxygène et les nutriments sanguins indispensables à la
cicatrisation. Les fibroblastes ont une activité métabolique intense de synthèse et jouent un rôle
dans la contraction des berges (système fibrillaire comme celui des muscles lisses au sein de leur
cytoplasme). Ces fibroblastes particuliers sont appelés "myofibroblastes" découverts en
microscopie électronique par GABBIANI-RYAN et MAJNO en 1974. Le tissu de granulation se
comporte comme un muscle lisse, répondant aux stimulations des mêmes agents pharmacologiques,
contenant des taux d'actomyosine importants et présentant, au niveau des fibroblastes, des
antigènes identiques à ceux des muscles lisses.
Le développement des fibroblastes s'arrête lorsque l'épiderme marginal arrive.
L'épidermisation marginale
Les cellules épidermiques périphéIiques commencent à se mobiliser 12 à 24 heures après la
lésion. Au 2e jour une vague de mitoses suit la migration des kératinocytes.
LES BRULURES. SEcrION 2: PHYSIOPATHOLOOIE.
6S

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Greffes cutan&s dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Rémimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Les kératinocytes basaux, qui ont perdu contact avec le derme sous-jacent vers la zone lésée, se
mobilisent; de même, comme l'a montré LOBITZ en 1956, les éléments glandulaires altérés
prolifèrent et subissent une métaplasie malpighienne, témoignant de leur rôle dans la régénération
épidermique comme l'appareil pilosébacé sans doute. Ces cellules migrantes développent en leur
cytoplasme des bandes fibrillaires différentes des tonofilaments. La jonction dennoépidermique
arrête le bourgeonnement L'activité mitotique des cellules épithéliales ne débute qu'un à deux jours
après le rétablissement de la continuité. A la fm de leur évolution, les cellules épithéliales retrouvent
leur aspect normal.
Au total, la cicatrisation spontanée d'une perte de substance cutanée est le résultat de deux
processus absolument distincts mettant en jeu les mécanismes de défense de deux tissus différents
par leur origine embryologique et leur comportement (67) :
• derme et hypoderme, mis à nu, édifient un bourgeon charnu, tissu vasculo-conjonctif de type
embryonnaire qui, par maturation, rétablit l'architecture des structures conjonctives: c'est un travail
de comblement et de réparation.
• l'épiderme réalise une culture cellulaire qui s'épand à la surface du bourgeon charnu et
complète la régérération cutanée: c'est un processus de reconstruction qui aboutit à un tissu
hautement différencié.
Aspects de la cicatrisation selon la profondeur des lésions
Deux cas sont à distinguer, soit la brûlure n'atteint pas la totalité du revêtement cutané, soit la
peau est atteinte dans la totalité de son épaisseur.
Destruction partielle de la peau
Les brûlures du 1er degré ne posent aucun problème et cicatrisent spontanément sans laisser
de traee, l'épiderme altéré dans ses couches superficielles régénère après activation du pool cyclant
des kératinocytes basaux, comme nous l'avons vu au chapitre de la cinétique épidermique.
Pour les brûlures du 2e degré, la prolifération épithéliale se fait à partir des cellules
marginales des bords de la lésion et à partir de la base des enclaves épithéliales restées au fond de la
rone cruantée.
De chaque ilôt épidermique naît une colonne épithéliale qui traverse le bourgeon charnu et, en
atteignant la surface, forme une pastille épidermique. A partir de ces pastilles s'effectue une
épidermisation centrifuge qui permet la réunion de ces pastilles entre elles et avec les cellules à
progression centripète venues des berges. Ainsi le bourgeon charnu est recouvert. Dans les 2e
degrés superficiels, ces pastilles sont nombreuses alors que dans les brûlures intermédiaires elles
sont rares : la régénération est donc beaucoup plus lente.
Si les couches profondes du derme sont intactes, il n'y a généralement pas de rétraction.
Les ilôts épidermiques peuvent être détruits par l'infection ou être, dans certaines circonstances,
englobés dans le bourgeon charnu.
Destruction totale de la peau
Seules les cellules marginales assurent la régénération épidermique.
LES BRULURES. SECl10N 2: PHYSIOPAnlOLOGIE.
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Greffes cutanées dans le traitement des brill&. Expmeocc du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
La migration cellulaire est arrêtée au niveau des berges par le contact avec le bourgeon charnu
qui s'édifie; elle reprendra quand le tissu conjonctif néofonné aura comblé la perte de substance;
l'épidermisation est alors centripète. Cette cicatrisation est très lente et les rétractions sont quasi
constantes.
Au total, après l'édification du bourgeon charnu, l'épidermisation se fait à partir de
kératinocytes venus des berges ou de la profondeur .. cet appon de kératinocytes peut être réalisé
par les greffes épidermiques.
Evolution des cicatrices
La cicatrice est une zone vivante qui a son devenir propre et dont l'évolution ne dépend pas
toujours des soins qui ont été dispensés. La cicatrice de bonne qua1i~ confère à la peau ses
proprié~s biomécaniques et n'est pas douloureuse.
Les cicatrices hypertrophiques
Elles doivent être distinguées des chéloïdes décrites par ALmERT en 1807 et qui représentent
une extension anonnale du processus de cicatrisation (8).
• La chéloïde fonne une tumeur intradermique indurée qui émet des prolongements en
profondeur, recouverte d'un épidenne aminci, lisse et luisant, parfois sillonné de capillaires. Elle
est douloureuse, prurigineuse et peut être le siège de paresthésies.
Son mécanisme serait lié à une surproduction de collagène, sans dégradation de ce dernier, sous
l'influence de divers facteurs.
A l'inverse de la cicatrice hypertrophique, la chéloïde évolue encore après 18 mois ;
histologiquement la répartition des types de collagènes est différente ; la présence d'anticorps
antinucléaires dans les lymphocytes sanguins circulants ne s'observe que chez les porteurs de
chéloïdes.
• La cicatrice hypertrophique résulte d'une accentuation de la phase hypertrophique
nonnale des premiers mois. Elle évolue favorablement et spontanément en 12 à 18 mois. Sur le plan
histologique, CONWAy et GILETTE n'observent aucune différence notable avec les chéloïdes ni
en microscopie optique ni en microscopie électronique.
Les autres formes de cicatrices
La cicatrice déhiscente initialement normale, elle se plissse et s'amincit. Son origine serait
mécanique: tension excessive des berges.
La cicatrice adhérente fortement liée aux plans profonds, se meut de façon synchrone aux
mouvements des muscles sous-jacents; elle résulte d'un défaut de matelassage au niveau de la
lésion.
La cicatrice douleureuse est dûe à un englobement de fIlets nerveux lors de la cicatrisation.
Ceci peut entraîner une causalgie grave.
La cicatrice décalée ou bride cicatricielle siège au niveau des plis de flexion et des orifices
naturels.
La cicatrice tatouée est due à l'inclusion de corps étranger.
LES BRULURES. SECTION 2: PHYSIOPATHOLOOIE.

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Greffes CUtaœe8 dans le trairemcntdes brill&. Ex~rience du Service de R6animation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
La cicatrice dégénérée calcifiée est le résultat de plusieurs années d'évolution d'une
cicatrice instable souvent traumatisée.
La cicatrice dépigmentée est fréquente sur les peaux très mélanisées.
Facteurs de la cicatrisation
De nombreux mécanismes physiopathologiques conditionnent la cicatrisation et certains sont
d'un intérêt thérapeutique.
Les facteurs généraux
Les états de dénutrition retentissent sur la cicatrisation: une alimentation hypercalorique
permet la relance d'une cicatrisation momentanément perturbée.
Les perturbations protidiques ralentissent la cicatrication, qu'il s'agisse d'une
hypoprotidémie ou d'une dysprotidémie : le rapport sérine/globuline est important
Les facteurs endocriniens sont sous la dépendance de l'axe hypophysosurénalien :
les anabolisants (SlH, androgènes, minéralocorticoïdes) augmentent la fibrinogénèse, baissent
le rapport sérine/globuline par l'augmentation des alpha-2 globulines et, activent les fibroblastes;
les catabolisants (ACIH, cortisone, fluorocorticoïdes, adrénaline) entraînent une diminution de
la poussée fibroblastique, une dégradation des polypeptides et, une diminution des alpha-2
protéïnes.
La phase anabolique retarde la cicatrisation par bourgeonnement excessif ou par détersion
insuffisante et la phase catabolique la retarde par absence de poussée conjonctive. Pour LABORIT,
la réparation tissulaire oscille entre ces deux phases.
Les facteurs vitaminiques: il s'agit essentiellement de la vitamine C cofacteur d'une enzyme
nécessaire à la synthèse du collagène et, de la vitamine A essentielle dans la différenciation
épithéliale.
Les facteurs génétiques : les peaux pigmentées seraient plus propices aux cicatrices
chéloïdiennes ; par ailleurs dans certaines maladies génétiques les troubles de la cicatrisation sont
constants (maladie de MARFAN, amylose,ete.).
L'âge: le sujet jeune est plus propice aux cicatrices chéloïdiennes ; paradoxalement, le
nourrisson n'en fait pas. Le problème semble plus lié à l'état général (vasculaire, métabolique et
nutritionnel) qu'à un phénomène de vieillissement cellulaire.
L'état général: les tares métaboliques et les insuffisances des grandes fonctions sont source
de décompensation et déterminent un mécanisme de cercle vicieux entre les conditions générales et
l'état trophique local : une infection peut décompenser une tare tout comme une décompensation
peut aggraver l'état local.
Facteurs loco-régionaux
La topographie et la qualité tissulaire de la zone lésée déterminent l'état de la cicatrisation.
Les zones particulières : la cicatrisation se fait d'autant plus rapidement que la peau est fine
(paupière). Par contre la peau épaisse et séborrhéique cicatrise mal à l'exception du cuir chevelu
qui, richement vascularisé cicatrise mieux que la région médiothoracique par exemple ; de même,
LES BRULURES. SEcrION 2: PHYSIOPATHOLOOIE.
6B

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Greffes cuœœes dans le traitement des brlll&. Expérience du Service de RWrimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
les zones où les tissus subissent tensions et détentes (cou, dos des mains, ceinture scapulaire) sont
le lieu d'élection des cicatrices hypertrophiques chéloïdiennes.
L'orientation des lésions: la cicatrice sera d'autant plus rétractile et inesthétique que la plaie
ne suit pas les lignes de plus grande tension cutanée correspondant à l'orientation des fibres
collagènes ; de même au niveau des plis de flexion où des brides peuvent se creer.
La vascularisation des territoires concernés: la cicatrisation normale est impossible en
territoire ischémié (artérite, troubles trophiques) ou à l'occasion de troubles neurologiques
accompagnant une perte de sensibilité. Après irradiation, la cicatrice est de mauvaise qualité, soit à
cause d'une fibrose vasculaire, soit par formation de néovaisseaux.
Les facteurs locaux
La nature de l'agent causal intervient car il y a une différence entre la cicatrisation d'une plaie
par brûlure ou par explosion; l'étendue et la profondeur, retentissant sur l'équilibre humoral local,
interviennent
Les facteurs physiques: des travaux ont prouvé que toute plaie passe d'une acidose initiale à
une phase d'alcalose au stade de granulation. L'acidose aggrave la nécrose tissulaire et favorise la
prolifération des germes (staphylocoques, streptocoques, anaérobies). Ainsi il y aurait intérêt à
alcaliniser avec du sérum bicarbonaté les sites récepteurs de greffes.
La température en influençant la vascularisation et le métabolisme local peut favoriser la
cicatrisation.
L'oxygénation indispensable au métabolisme cellulaire peut modifier la cicatrisation. Une baisse
de la P02 des capillaires ralentit ou arrête la cicatrisation.
Certains auteurs ont montré que le tissu de granulation, la prolifération et la différenciation des
fibroblastes, de même que la maturation du collagène sont oxygéno-dépendants. De là découle
l'intérêt des catalases animales utilisées au niveau de la plaie pour fournir de l'oxygène natif
directement utilisable.
Pansements, contention, et immobilisation jouent un rôle important dans certaines régions.
Les facteurs infectieux : si l'infection est indispensable à la détersion, la persistance d'une
suppuration favorise un granulome inflammatoire excessif qui peut retarder la cicatrisation ; il faut
donc distinguer l'infection "normale" de l'infection "virulente" avec lymphangite et fièvre qui doit
être traitée. Une stérilisation systématique des plaies peut être dangereuse si elle aboutit à la
sélection de germes polyrésistants.
La connaissance de tous ces facteurs régissant la cicatrisation permet de mieux discerner les
soins à appliquer sur la plaie afin de corriger les insuffisances de la nature vers une évolution plus
physiologique. La cicatrisation spontanée peut être favorisée ou même très accélérée grâce aux
traitements médicaux et surtout à la chirurgie.
LES BRULURES. SECTION 2: PHYSIOPATHOLOGIE.
(f)

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Greffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
TRAITEMENT
Les troubles généraux du brûlé, la dénutrition, l'immunodépression, et l'infection persistent
pratiquement jusqu'à la cicatrisation complète. Cette cicatrisation, spontanée ou chirurgicale
(greffe) ne se fait de manière satisfaisante que sur un organisme préparé par un traitement local et
général menés de concert pour obtenir une évolution favorable.
Nous ferons un rappel schématique du traitement des brûlés jusqu'à la cicatrisation afin d'y
situer la chirurgie de recouvrement, sujet de notre travail.
La psychothérapie et la kinésithérapie ne seront pas abordées de même que le traitement des
séquelles fonctionnelles et esthétiques qui sont du domaine de la chirurgie réparatrice.
On ne parlera de guérison totale qu'après la réinsertion sociale du brûlé, étape souvent difficile
comme en témoignent les nombreuses tentatives d'autolyse d'anciens grands brûlés.
LE TRAITEMENT GENERAL
La physiopathologie des brûlures explique que le traitement général présente deux étapes
principales.
Lors de la phase initiale
L'objectif est la correction des désordres hydro-électrolytiques. Ce traitement est axé sur le
remplissage vasculaire variable selon la qualité et la quantité des solutés administrés comme le
montrent les quelques protocoles(49-67-21) résumés dans le tableau S, page suivante.
Lors de la phase secondaire
Le traitement tend à atténuer et compenser les effets de l'hypermétabolisme. n est basé sur les
apports hypercaloriques et hyperprotidiques dont l'importance est soulignée par la diversité des
formules proposées; nous en donnons quelques exemples dans le tableau 6 (20-68), page72.
Les autres thérapeutiques associées
Les buts et moyens des traitements adjuvents sont résumés dans le tableau 7, page73.
LES BRULURES. SECIlON 3 : TRAIfEMENT.
70

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Greffes cutanées dans le traitement des brillés. Ex~rieoce du Service de RUnimalion du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 5
Protocoles de réanimation des premières heures après la brûlure
A
U
T
E
U
R
S
F
0
R
M
U
L
E
S
Porticcio
15 ml x Kg macromolécules pendant la 1ère
heure
/
1/3 solutés alcalins
30 ml x Kg cristaloïdes, 213 SGI ou SG 10 %
pendant les 5 heures
+ électrolytes
suivantes
Phillips
% SCB x 100 dans les 8 premières heures
%SCBx100
Muir
dans les 4 premières heures
2
Evans
1 ml x Kg x % SCB(sang,plasma,gélatines)
+ 1 ml x Kg x % SCB (sérum salé)
+ 2000 ml SGI
Seulement si la SCB < 50 0/0.
La moitié dans les 8 premières heures
Brook Army Medical Center
0,5 ml x Kg x % SCB(sang,plasma,dextran)
+ 1,5 ml x Kg % SCB (Ringer lactate)
+ 2 000 ml SGI
Massachussetts General Hospital
125 ml x % SCB (plasma)
+ 15 ml x % SCB (sérum salé)
+ 2000 ml SGI
Royal navy
120 ml x % SCB (Dextran 70)
1/2 en 8 heures et le reste sur 24 H.
Parkland Hospital (BAXTER)
4 ml x Kg x % SCB (Ringer lactate)
1/2 en 8 heures et le reste sur 24 H.
Kg : Kilogrammes de poids corporel
SG : Sérum glucosé
SGI : Sérum glucosé isotonique (5 %)
SCS : Surface corporelle brûlée
LES BRULURES. SECflON 3 : TRAITEMENT.
71

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GreUes cutanees dans le tralLemenl des brilles. Expenence du Service de Réammauon du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 6
Calcul des apports
caloriques et protidiques
1
A
U
T
E
U
R
S
F
0
R
M
U
L
E
S
SUTHERLAND (1955)
40 à 60 Kcal/Ka/24h.
60 à 90 KcallKg/24h. ; A.P '"' 2 à 3g/Kg/24h
ARTZ (1956)
TROELL (1961)
40 à 60 KcaIlKg/24h.
NYLEN (1961)
A.P. =3 à 5 g/Kg/ % SCB
Adulte : 20 KcaVKgI+ 70 KcaV % SCB
Enfant: 60
"
" + 35
"
"
"
BATeHELOR (1965)
A.P. =Adulte :1g/Kg + 3g/ % SCB
Enfant : 3g IKg+1g/% SeB
LARKIN MOYLAN (1976)
46 KcaVKg/24h. ;
A.P.. 1,5 à 2g1Kg/24h.
[(1,182 x % SCB) - (0,010 x % SCB)2
+33,89]
WASSERMANN (1976)
x m2 SCB x 24
Niveau métabolique selon % seB (à 32°e)
10 % : + 28 % BM E
40 %: + 85 % BME
20 %: + 54 % BM E
50 %: + 93 % BME
WILMORE (1976)
30 %: + 70 % BME
60 %: + 98 % BME
2
A.P... 15g/m SCB/24h
PRUITT (1976)
2 000 Keal + 2 200 Keal/m 2 SCB
eURRERI (1977)
Adulte : 25 Keal/Kg + 40 Keall % SeB
Enfant : 40 à 60 Keal/Ka + 40 Keall % SeB
Homme :[66,47+13,75 x P (kg)+5
T (cm) - 6,75 A]
LONG (1979)
Femme : [655,1 +9,56 x P (kg)+1,85 T(cm)-4,68 A]
X [facteur activité (1,2 couché) x 2,1]
ALEXANDRE (1980)
Enfant = 95 % BME + 95% BME (% SeB/100)
BEESINGER (1982'
A.P. = 20 % calories totales: 19 azote/125 Kcal
HIEBERT (1981)
A.P ,. 25 % calories totales ; 19 azote/ 100 à 110 Kcal
KAGAN (1982)
GUILBAUD (1983'
Kg = kilogramme de poids corporel - A.P. = apport protidique . seB '"' surface corporelle brOlée
BME = besoin métabolique de base estimé - P '"' poids . T ,. taille - A '"' âge.
LES BRULURES. SEcnON 3 : TRAITEMENT.

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Greffes cutanées dans le traitement des brlll&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 7
Les thérapeutiques associées
NATURE
M
0
Y
E
N
S
0
B
J
E
C
T
1
F
S
Conditionnement
Climatisation
Limiter les pertes évaporatoires, diminuer
thermique
lampe à infrarouges
les échanges secs (radiation, convection,
To. amb. 30-35° C
conduction)
Hygr. 20-25 %
Atténuer le stress, l'hypermétabolisme et
Sédation
Anxiolytiques
assurer une protection neurovégétative
Analgésiques
"Cocktails"
Lutte contre
Rappel vaccin/sérum + Vaccin.
Prophylaxie anti-tétanique
l'infection
Vaccin anti-pyocyanique,
Diminuer l'incidence des infections (pyocya
antistaphylococcique
niques +++)
Pas d'antibiothérapie systéma-
Éviter l'apparition de souches bactériennes
tique dite de couverture
résistantes
Pénicilline G.
Éviter gangrènes gazeuses si B. électriques,
incisions de décharge, souillures
Asepsie rigoureuse
Éviter la dissémination des germes locaux,
ne pas aggraver l'infection latente
Antibiothérapie selon antibio-
Traitement des septicémies, métastases
grammes
infectieuses, infections iatrogènes
Hémostase
Héparinisation
Lutter contre le risque thrombo embolique
lié à l'hypercoagulabilité
Autres traitements
Sérum albumine (Plasma frais)
Lutter contre l'hypoprotidémie
Culots globulaires (sang total)
Corriger l'anémie
Anabolisants
Favoriser la synthèse protéïque
Antagoniser l'hypercatécholaminémie
Béta-blocants
P amb. = Température ambiante. - Hygr. •
Hygrométrie. - B. =: BrOlure
LES BRULURES. SEcrION 3 : TRAITEMENT.
73

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Greffes cutanées dans le traitement des brillés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
TRAITEMENT LOCAL
En luttant contre l'infection, il empêche l'aggravation des lésions, favorise la cicatrisation,
prépare le "lit de la greffe" permettant ainsi un raccourcissement de la durée d'hospitalisation et
l'amélioration des pronostics fonctionnel et esthétique.
Les soins locaux dépendent outre de l'état général du brûlé, de la localisation, de l'étendue, de
la profondeur et de l'infection des lésions. L'intrication de lésions différentes sur un même malade
ne permet pas de systématiser le traitement : l'aspect de chaque lésion bénéficie de sa propre
thérapeutique.
Le but du traitement
Les objectifs visés par le traitement, selon la profondeur des lésions (91) sont résumés dans le
tableau 8, page 75.
Les moyens et méthodes
Us doivent faciliter les soins de nursing, accélérer la réparation, éviter l'aggravation des brûlures
intermédiaires : formation d'escarre qu'ils doivent réduire au minimum dans les lésions de 3e
degré.Si les brûlures superficielles sont susceptibles de cicatriser par simple réépidermisation, sans
autre séquelle qu'une dyschromie, les brûlures profondes par contre subissent différentes étapes
(détersion, bourgeonnement, épidermisation secondaire) pouvant être favorisées par la "cicatrisation
dirigée", complétée ou non par une greffe.
La cicatrisation dirigée
Les moyens favorisant la cicatrisation sont résumés dans le tableau 9 (63), page 76.
Les méthodes de traitement
Plusieurs techniques s'emploient isolément, simultanément ou successivement (68). Seules les
principales méthodes seront envisagées succintement après un bref rappel sur les topiques locaux.
Les topiques locaux se présentent sous forme de gels, crèmes, pommades, solutions,
poudres, ete. qui sont les supports de diverses substances isolées ou associées dont les propriétés
biologiques précises doivent rendre prudente leur utilisation pour éviter certaines interactions
incompatibles. Le rôle des principaux topiques est résumé dans le tableau 10, page 77.
Les méthodes : le choix de la méthode dépend outre des aspects cliniques, des moyens
disponibles. (Tableau 11 page 78 ).
LES BRULURES. SECTION 3 : TRAITEMENT.
14

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Greffes cutanées dans le traitement des brtll6s. Ex~riCDce du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Tableau 8
But du traitement local selon la profondeur des lésions
PROFONDEUR
BUT DU TRAITEMENT LOCAL
- Maintenir propres les lésions
C
1 er degré
- Supprimer la douleur
o a l O
='Cl Il
- Favoriser la cicatrisation
ca C
III
C w I - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l
-':~IL
- c I L
caow
- Prévenir l'infection
.2 c. a::
o III 0
2 e degré superficiel
- Calmer la douleur
- Favoriser la cicatrisation
(1)
-
- Libérer la striction due à l'œdème (membres)
(1)
...
- Éviter l'infection
C)
B. intermédiaires
- Préserver les enclaves épidermiques restantes
+1
- Favoriser la cicatrisation
avec ou sans excision
- Préparer certaines zones à être greffées
...
- Prévenir la formation des cicatrices
- Libérer la striction dûe à l'œdème
E:
o
-
- Prévenir l'infection
- Maintenir sèche l'escarre jusqu'à sa détersion
ca
3 e degré
fil
.-...-
ou excision
ca
- Favoriser la formation du tissu de granulation
u
.-
qu'il faudra greffer dès son apparition.
o
LES BRULURES. SECI10N 3 : TRAITEMENT.
75

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Greffes cutm6es dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de R&nimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
Tableau 9
La cicatrisation dirigée.
ÉTAPES DE LA CICATRISATION
MOYENS FAVORISANT LA CICATRISATION
Mécanique : pansements humides répétés, bains + brossage
+ arrachement.
Détersion
de l'escarre et des tissus
nécrotiques (infection obligatoire à ce
stade favorise la pullulation des germes)
Enzymatique
: protéases d'origine végétale (papaïne),
animale (fibrinolysine, trypsine, désoxyribo-
nucléase), bactérienne (protéases de bacillus
subtilis, aspergillus orizae...)
Chirurgicale
: excérèse au bistouri, au laser, excision tangen-
tielle au dermatome, avulsion totale de la peau...
Bourgeonnement
(sa qualité
condi-
Pansements
pro-I ntlam matolres:
humides gras vaselinés
tionne l'épidermisation spontanée ou la
+++ (tulle gras) ± antibiotiques + antiseptiques ±
prise de la greffe)
autres topiques
Pansements
antl-I ntlam matolres
: Corticoïdes dans
Éplderm Isatlon
excipients semi-gras ± topiques. Assèchent et
applanissent le bourgeon où s'étalera l'épiderme
à partir des enclaves restantes.
us BRUWRES. SECTION 3: TRArrEMENT.
76

---

E
~i
... ::Il
S Il
1
<2
fI
~
Tableau 10
i5"
~
Les principaux
topiques
locaux
~.
\\»
antibiotiques, sulfamides, antifungiques
1
..
Asepsie
agents chimiques (peroxyde d'hydrogène...)
a
Détersion
enzymes protéolytiques (cf. tableau 10)
1
~
P'
activateurs du métabolisme cellulaire local (catalases animales),
trt
"C icatrisants"
divers substrats (glycoprotéines animales ou bactériennes,
vitamines ...)
1
anti-inflammatoires (corticoides, acide salycilique)
g-
Autres
kératolytiques (trétlnoide, vaseline salycilée...) photoprotecteurs,
r
décongestionnants, analgésiques...
if
g-
* Originaire de la· région de Chiapa au Mexique
SOUS RESERVE ?
* Utilisée sous forme de poudre stérilisée (obtenue après chauffage
L'écorce de TEPESCOHUITE
à + de 1600 C, broyage et filtration au tamis) saupoudrée sur les brû-
r
"arbre de la peau"
lures qui sont alors exposées à l'air.
g'
(Mimosa Peaniflora)
* Contiendrait un fort analgésique, deux antibiotiques, un puissant
go
n
Information de source non
agent régénérateur des tissus.
x
médicale
* Indiqué dans les 2è et 3è
degrés 1Plus de 2 700 grands brûlés traités.
!=
* Études pharmacologiques + essais cliniques en cours...
g-
ï
...,
...,

---

Greffcs cutanées dans le traitement des brûl~. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluc:o.
Tableau 11
Les
méthodes
de
'traitement
METHODE
DESCRIPTION
I N T E R E T
* Immersion totale/ zone brûlée
- Asepsie cutanée
dans solution salée 9 °/00 ou eau +
• Accélération de la détersion
topiques liquides ± moussants à 10
Balnéothérapie
constante. TO du brûlé + 1°C
* ± brossage, épluchage des plaies
* Douches.
* Décubitus sur draps stériles ±
• Assèchement rapide des plaies
Exposition :
* Atmosphère chaude + sèche
- Croûte empêche pénétration +
= Dessiccation • l'al
± pulsion d'air chaud, sec, stérile
pullulation des germes
= méthode ouverte
* Changements fréquents de posture
- limite l'évaporation
si appui sur zones brûlées
- Observation aisée de l'évolution
----.
Emploi de lits fluidisés (+++
locale
1 * Topique (crème/ pommade) ou
- Protection des plaies contre
compresses grasseslsemigrasses ou
souillures ± traumatismes
compresses mouillées au salé 9°/00
divers.
Pansements occlusifs
± topiques locaux
- Douleur atténuée
= méthode fermée
2 * Compresses sèches/mouillées
- Réchauffement + réduction des
±topiques
pertes sèches (R.C.C.)
3 * Coton
- Absorption des exsudats +
4 * Bandage ± attelle ± plâtre
diminution de l'évaporation
R = Radiation.
C = Conduction
C = Convection
LES BRULURES. SECTION 3: TRArrEMENT.
78

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Gœffes cuc.Mcs dans le traitement des brül5. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
LES GREFFES DE PEAU
L'histoire des greffes cutanées semble avoir commencé depuis des millénaires : des textes
sanskrits décrivent cette pratique chez les Hindous en 3 ()()() avant Jésus-Christ (1).
Les greffes cutanées constituent un apport primordial dans la réussite du traitement des grands
brûlés : temporaires, elles réalisent, jusqu'au rejet, le meilleur des pansements ; définitives elles
permettent un raccourcissement considérable de l'évolution de la maladie en améliorant le pronostic
fonctionnel et esthétique.
Classification des greffes selon le stade évolutif de la brûlure
Les excisions-greffes primitives et précoces
Ces excisions-greffes constituent une véritable «réanimation chirurgicale» des grands brûlés
(49) mais interviennent sur un terrain dont l'équilibre hémodynamique est précaire car : les
excisions-greffes primitives interviennent entre les premières heures et le troisième jour après
la brûlure (la période de fuite plasmatique atteint son maximum) et celles dites précoces, entre le 3e
et le 7e jour (le risque de surcharge vasculaire est majeur et l'hypoxie du grand brûlé aggravée).
Elles sont indiquées dans les brûlures
intermédiaires et du 3e degré étendues (problème vital),
souillées par des poisons à absorption per-cutanées (115),
articulaires et des mains (problème fonctionnel),
de la face (problème esthétique).
Pratiquées avant toute détersion, elles nécessitent l'excision des tissus nécrotiques avant le
recouvrement des lésions:
l'excision se fait jusqu'au tissu sain sous-jacent où jusqu'à l'aponévrose (avulsion)
comportant moins de risque hémorragique. Elle est possible avec un bistouri (lame N° 22), un
dermatome (excision tangentielle limitée à la face profonde du denne) ou au laser (moins
hémorragique).
L'hémostase soigneuse par électrocoagulation ou ligature des vaisseaux est complétée par
l'application de compresses imbibées de sérum salé ou de RINGER-LACI'AlE adrénaliné ou non.
Le recouvrement se fait par autogreffe de préférence mais, quand la peau saine disponible est
insuffisante, d'autres types de greffes sont utilisées.
L'intérêt de ces interventions (72) réside dans :
• l'élimination des tissus traumatisés à l'origine des médiateurs chimiques qui aggravent l'état
local et induisent le syndrome toxique des brûlés,
• l'excision des tissus non viables source de sepsis,
LES BRULURES. SECIlON 3: TRAn'EMENT.
79

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Greffes cutm6es clins le IDiranent des brûl&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
• l'absence de la formation du tissu de granulation : cette absence améliore les résultats
fonctionnels et esthétiques,
• l'application d'un "pansement biologique" véritable barrière aux fuites plasmatiques et à
l'infection,
• le raccourcissement de la durée d'hospitalisation.
L'inconvénient majeur est qu'il s'agit généralement d'une chirurgie lourde intervenant sur
un terrain fragile. Outre l'hypothermie qui doit être combattue en per-opératoire, l'importance du
saignement est un facteur limitant
L'hémorragie est difficilement contrôlable bien que les pertes sanguines soient prévisibles selon
l'étendue du tissu excisé et le temps écoulé après la brûlure comme le montrent les diagrammes de
B.G. MAC MILLAN (J. Trauma, 7, 1967 ) établis sur des échantillons de 20 patients (page 81 ).
L'infection surajoutée double ou triple ces pertes sanguines, de même que l'emploi de certains
topiques (Sulfadiazine argentique). Pour SCHELLING, 1 % de tissu excisé fait perdre 10 % de la
masse sanguine; Carsin et al. prévoient 130 ml de concentré érytbrocytaire par dm2 excisé et 4 à 6
culots érythrocytaires pour l'excision-greffe d'une main.
La tendance actuelle est de ne pas exciser en un seul temps opératoire une surface supérieure à
15 ou 20 % (67) de la surface corporelle.
Les greffes «différées-
Deux à trois semaines après la brûlure les lésions superficielles sont cicatrisées et, sauf
complication, les atteintes profondes sont prêtes à être greffées.
A cette période, le patient est en hypercatabolisme.
Dans les brûlures étendues plusieurs greffes sont pratiquées à intervalle de 15 à 21 jours selon
l'état général et selon la rapidité de cicatrisation des sites donneurs. Les résultats de ces greffes sont
inférieurs à ceux des excisions-greffes précoces mais, constituent des interventions réglées, moins
lourdes sur le plan chirurgical, et nécessitant donc une réanimation per et post-opératoire moins
intensive.
La chirurgie réparatrice
La cure des séquelles de brûlures intervient après la cicatrisation ; les désordres métaboliques
n'existent plus et le terrain est donc favorable pour ces interventions qui bénéficient des avantages
d'une chirurgie réglée, programmée.
Ce type de chirurgie devrait tendre à sortir du cadre des brûlures grâce à la pratique plus
courante des excisions-greffes précoces et des greffes différées améliorant nettement les pronostics
fonctionnel et esthétique des brûlures.
Chez les très grands brûlés, les sites donneurs peuvent être insuffisants pour assurer le
recouvrement total des lésions à partir de la peau saine; on doit alors utiliser des greffons d'origines
diverses.
LES BRUWRES. SECTION 3: TRArrEMENT.
80

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Greffes CUlln- dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Diagramme 1
Pertes de sang par rapport à la surface de
tissus excisé, le jour de la brOlure
ml
2000
1500
1000
500
o
5
10
15
20
25
0/0
ml : quantité de sang perdue
% : pourcentage des tissus excisés
par rapport à la surface corporelle.
Diagramme
2
Rapport entre la perte de sang et le jour
post brOlure pour une excision de 15 % en
tissu
sain.
ml
2500
2000
1500
1000
500
1 2 3 4 5
n
J
ml : quantité de sang perdue
Jn : jour de l'excision, n jours après la brûlure.
LES BRULURES. SECI10N 3: TRArrEMENT.
81

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Greffes cutanies dans le traitement des brûl~. Expérience du Service de Rûnimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Classification selon l'origine du greffon
Le destin de la greffe dépend de l'immuncrcompatibilité existant entre le donneur et le receveur ;
s'ils ne sont pas génétiquement identiques, la greffe sera inéluctablement rejetée (61).
Lorsque le greffon provient du malade, la greffe est défInitive et aboutit à la cicatrisation. Dans
le cas contraire, la greffe est temporaire mais elle aura constitué le meilleur des pansements avant
son rejet
Les autogreffes
Lorsque le greffon est prélevé chez l'individu à qui est faite la greffe, elle est dite autologue.
L'échec de ce type de greffe ne résulte jamais d'un conflit immunitaire mais est lié soit à une faute
technique de l'opérateur, soit à un terrain mal préparé (catabolisme, infection locale ou générale).
J.L. REVERDIN réalisa la première autogreffe le 24 novembre 1869 à l'hôpital Necker en
France (1) ; les techniques et matériel ont depuis lors bénéfIcié des progrès technologiques mais
aussi des connaissances biologiques précisant les mécanismes de la prise de greffe.
Le prélèvement intéresse la totalité du tissu dermoépidermique : greffe d'épaisseur totale
(G.E.n ou une épaisseur variable du derme: greffe d'épaisseur variable (G.E.V); cette
classifIcation correspond à celle des brûlures de S. BAUX (Schéma 2 page suivante). En plus du
derme, le réseau vasculaire anastomotique protégé par quelques lobules graisseux hypodermiques
peut être emporté, réalisant une greffe d'épaisseur super totale ou même des fragments de cartilage,
tissu adipeux et musculaire lisse, constituant des greffes composées.
Les O.E.V :
Ces greffes sont encore appelées greffes de peau mince.
Leur prélèvement peut être très étendu.
Le mat6riel et m6thodcs de prQ~vClDCllt
Outre les bistouris de préférence à lames interchangeables, l'instrumentation comprend (76):
-les rasoirs simples à lames interchangeables (de BLAIR, BROWN, FERRIS-SMITH). Les
rasoirs-rabots (HUMBY, LAGROT-DUFOURMENTEL, WATSON). lis permettent le prélève-
ment de surfaces convexes ; le prélèvement se fait en imprimant des petits mouvements de va et
vient latéraux réguliers et rapides tout en avançant; la peau doit être huilée ou mouillée pour que le
rasoir glisse bien.
- les dermatomes sont mécaniques; les mouvements de la lame étant produits par un moteur
électrique ou pneumatique (BROWN, STRYCKER, GOSSEn, petits dermatomes (DAVID-
SIMON);
·le dermatome de PADGEIT, à cylindre, sur lequel la peau doit être collée (REESE).
L'épaisseur et la largeur du prélèvement sont réglables.
La graduation de ces dispositifs de réglage ne donne qu'une valeur approximative de l'épaisseur
réelle du prélèvement. Malgré un réglage fIxe, le greffon aura une épaisseur variable selon la
technique et la zone du prélèvement (1).
us BRUWRES. SECTION 3: TRArrEMENT.
82

---

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!Xl Cl
::J. (;
ll:!!.;::ll
!Xl
Schéma 2
;lCl
Vue générale de la peau montrant les corrélations entre la profondeur des brûlures et l'épaisseur des prises de greffes.
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EPIDERME
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-2e degré sup.
200-250 microns
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GEV - greffe d'épaisseur variable; GET ... greffe d'épaisseur totale.
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---

Gteffes cutanées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Une classification est établie selon l'épaisseur de peau prélevée.
Classification de lPAOOlElT
PADGETI et les auteurs anglo-saxons classent les G.E.V selon le pourcentage relatif de
l'épaisseur du greffon par rapport aux téguments considérés ; l'épaisseur donnée en dixième de
millimètre est celle du type de prélèvement chez l'adulte (77) :
Les GEV minces:
greffes dermo-épidermiques minces ou greffes d'OLLIER-1HIERSCH ou Thin Split Graf! de
GllLIES, Mc INDOE. L'épaisseur du prélèvement est comprise entre 1,5 et 2,5 /1 oe de mm,
emportant l'épiderme, la membrane basale et un peu de denne (sommet des papilles).
Les G.E.V intennédiaires :
greffes denno-épidermiques moyennes (Thick Split Graft ). Elles emportent l'épidenne, plus
de denne et des enclaves épidermiques; elles se subdivisent en
• greffes intennédiaires superlicielles ou greffes de BLAIR-BROWN dont l'épaisseur varie de
3 à 4 /1oe de mm soit la moitié de la peau.
• greffes intennédiaires profondes ou greffes de PADGETI emportant 3/4 de la peau soit une
épaisseur comprise entre 5 et 6 /1 oe de mm .
Les G.E.T seront vues plus loin.
Les sites et soins des zones de pr61evClDent
Les G.E.V laissent des éléments épidenniques aux sites de prélèvement, qui peuvent y
régénérer spontanément l'épidenne.
fis sont choisis en fonction de la peau saine disponible chez les grands brûlés et, selon des
critères esthétiques, dans des zones naturellement camouffiées (crâne, face interne des cuisses, face
antérieure de l'avant-bras, fesse). Le prélèvement est un temps très douloureux et très
hémorragique; des compresses imbibées au sérum salé adrénaliné tarissent le saignement et sont
retirées en fin d'intervention, lors du pansement des sites donneurs.
• la méthode du pansement gras occlusif est la même que pour une brûlure;
• les mousses siliconées utilisées, présentent l'intérêt de ne jamais adhérer à la plaie tout en la
protégeant et en favorisant sa réépidermisation. Elles sont recouvertes de compresses sèches et de
sparadrap;
• la méthode semi-ouverte consiste à recouvrir immédiatement après les prélèvement les sites
donneurs par des compresses sèches qui adhèrent au caillot et sont ensuite recouvertes par un
pansement occlusif retiré dès le lendemain, sauf au niveau des plaies (découpage aux ciseaux) qui
sont exposées et desséchées;
• des fùms plastiques adhésifs peuvent être appliqués sur les sites donneurs ; quelques
incisions y sont faites pour pennettre l'écoulement des exsudats puis, des compresses sèches sont
posées avant la fenneture du pansement 24 à 48 heures après, seul le fùm est laissé en place,
jusqu'à l'épidermisation des sites qu'il recouvre.
LES BRULURES. SECI10N3 : TRArrEMENT.
84

---

Greffes cutanées dIIIS le traitement des brûlés. Expérience du Service de R&nimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Un site donneur particulier: Le crâne.
nest intéressant surtout chez les enfants (LUND et BROWDER montrent bien l'importance de
la surface corporelle occupée par la tête) mais aussi chez l'adulte car c'est une zone richement
vascularisée où les follicules pilosébacés abondants permettent une régénération épidermique
e
rapide. autorisant de nouveaux prélèvements dès le Se ou 7 jour post -opératoire. De plus. la
repousse des cheveux masque la cicatrice du prélèvement (intérêt esthétique). L'infiltration sous-
cutanée de sérum physiologique pallie le problème de la forte convexité de la voûte du crâne ;
l'école chinoise (115) a d'ailleurs mis au point un rasoir à main adaptée à ce type de prélèvement
Un procédé particulier: la greffe année de J. GOSSET.
Elle facilite le prélèvement et le maniement des greffons: une feuille de plastique collant est
appliquée sur la zone donneuse dégœssée à l'éther avant le prélèvement dont les limites sont nettes.
Le film reste collé sur le greffon et se détache seul au gè jour post- opératoire.
Application et {"lXation des peffons S1II' le site rcceve1ll'
• Les greffons prélevés sont conservés dans du sérum physiologique (salé ou RINGER
LAerATE) additionné ou non d'antibiotique. pour prévenir le dessèchement préjudiciable à leur
vitalité. pendant la préparation du lit de la greffe qui consiste soit à parfaire la détersion ou. en cas
de bourgeonnement, à applanir le tissu néo-formé avec une curette ronde ou un bistouri; les berges
de la plaie sont avivées.Cette préparation extemporanée du lit de greffe où la flore présente sur les
brûlures se dissémine par voie sanguine (bactériémie) est très hémorragique (d'autant plus que
l'instrument utilisé pénètre dans le bourgeon) et présente donc un risque infectieux important
L'hémostase est assurée de la même manière que pour les excisions tangentielles. C'est un
temps capital pour la prise de la greffe.
Le lit de greffe ainsi préparé doit être régulièrement aspergé au sérum physiologique afin de ne
pas se dessécher; cette manœuvre majore les pertes thermiques.
• Après vérification de l'hémostase. on procède à la pose du greffon lequel est soumis à
différentes préparations selon la technique utilisée.
Les greffons de peau continue sont étalés sur le lit de greffe. juxtaposés avec grand soin ;
ils doivent atteindre ou dépasser légèrement les berges avivées (G.E.V minces).
Aucune bulle d'air. ni caillot. ni autre exsudat ne doit s'infùtrer entre la greffe et son lit car la
prise de la greffe dépend de ce contact intime que toute interposition empêcherait et mènerait à
l'échec. Pour éviter cela, plusieurs moyens sont utilisés:
- l'injection de sérum physiologique sous la greffe permettant d'éviter l'interposition de petits
caillots (rinçage de la greffe) ;
- un tamponnement ferme à l'aide d'une compresse humide roulée fait de proche en proche. du
centre de chaque greffon vers la périphérie. pour chasser tout exsudat ou bulle d'air ;
- un meilleur drainage assuré par de petites incisions du greffon.
• n est possible de ne pas fIXer une G.E.V. en présence d'une zone peu mobile ou d'une
surface cruantée largement recouverte (ajustement au premier pansement post-opératoire. en
us BRUWRES. SECI10N 3: TRArrEMENT.
8S

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Greffes cuWl6es dans le traitement des brûlés. Exp&ienœ du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
coupant les bords desséchés du greffon chevauchant la peau saine); un pansement gras recouvre les
greffons en comblant les zones concaves par des tampons gras afin que la surface soit plane avant
d'y poser des compresses et fInir le pansement occlusif selon la méthode usuelle.
• La fIXation du greffon avec des agrafes, ou des points cousus allonge la durée de
l'intervention mais assure le maintien du greffon dans les zones mobiles (plis) ; elle est nécessaire
également dans les G.E.V épaisses, quand le "lit" ou socle de la greffe est de mauvaise qualité et
quand le greffon doit être tendu pour bien recouvrir la plaie.
• Les pansements gras peuvent être fIXés en même temps que la greffe, être maintenus sur elle
en nouant deux à deux ou ensemble tous les fils opposés laissés en attente et disposés radiairement
autour d'elle (après chaque point, un des chefs du nœud est coupé à distance de celui-ci et gardé en
attente); ils peuvent parfois être simplement appliqués sur la greffe fixée.
La fin du pansement ne présente pas de particularité; une attelle peut être utile.
* Des pansements spéciaux pour greffes sont disponibles : Sïlgraft ® (mousse siliconée à
recouvrir d'un film plastique perforé joint à la mousse).
* Des colles biologiques et des "plastiques" collants peuvent être utilisés pour empêcher le
glissement des greffons ou pansements; leur inconvénient est d'entraîner une légère macération aux
points où ils sont appliqués; leur emploi abrège le temps de fIxation des greffons.
Les greffes discontinues comprennent les greffes "en fùet" dont les mailles plus ou
moins larges forment une trame d'un seul tenant, à l'inverse des greffes discontinues "vraies"
constituées d'un ensemble de petits greffons isolés.
L'épidermisation se fait par la progression centrifuge des kératinocytes à partir des "flots"
épidermiques qui se réunissent rapidement et rejoignent les bords de la plaie d'où les cellules
basales migrent de manière centripète.
C'est un phénomène d'épidermisation secondaire qui n'existe pas dans les greffes continues où
le greffon transplanté, déjà épidermisé, n'est entretenu que par le lit de la greffe. La régénération
épithéliale nécessite donc certains délais avant le recouvrement total des sites receveurs mais ces
techniques permettent de greffer des surfaces relativement grandes avec un minimum de peau.Ces
greffes prennent sur des lits de moins bonne qualité que celle exigée par les greffes continues et
permettent un bon drainage des zones greffées. Elles ont pour inconvénient de donner des cicatrices
irrégulières, rétractiles et inesthétiques.
• Les greffes en fùet (mesh grefts):
de technique récente, ces greffes sont intermédiaires entre les greffes continues et les greffes
discontinues "vraies". Elles furent mises au point par Otto LANZ en 1908 mais les premiers
couteaux à lames alternées furent conçus par TANNER et VANDEPUT (103); le dispositif est fait
d'une série de lames sur lequel le prélèvement en peau continue est étalé puis comprimé à l'aide
d'un rouleau: les "mailles" ainsi formées transforment le greffon en "fIlet" qui, déployé, présente
une surface supérieme à celle du prélèvement initial.
LES BRULURES. SEcrlON 3: TRArrEMENT.
86

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Greffes c:utmJ6es dans le traitement des brûla. Exp6rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Coc:ody.
Brigitte Viluco.
Les nouveaux extenseurs ou amplificateurs de greffe doublent, triplent voire même quadruplent
ou sextuplent l'aire du greffon mais, plus les mailles sont larges, plus la greffe tent à se rétracter et /
ou s'hypertrophier: on perd en esthétique ce que l'on gagne en étendue.
Le procédé de 1"'Ultrapostage stamp graft" consiste à passer le greffon deux fois dans
l'appareil.
La greffe armée facilite le maniement du greffon dont le film plastique doit être retiré avant
l'étalement sur le site receveur préparé extemporanément La greffe en "filet" doit être fixée pour
maintenir les mailles ouvertes et éviter la rétraction immédiate ; fixation et pansement se font comme
pour les greffes continues.
Outre les avantages communs aux greffes discontinues, celles en "filet" permettent de recouvrir
aisément, des surfaces à forte convexité en s'y modelant, (face olécranienne du coude, face
antérieure du genou, moignon de l'épaule, fesse) ou des surfaces irrégulières (face dorsale des
mains).
Les greffes en filet constituent un véritable progrès pour les grands brûlés où la peau saine est si
rare ; courament pratiquées, elles permettent un recouvrement rapide car, les mêmes sites donneurs
sont sollicités dès leur cicatrisation (15 à 21 jours plus tard) et, les nouveaux prélèvements, issus
également des sites antérieurement greffés, sont expansés à leur tour et posés sur de nouvelles
zones non encore greffées. Sur des zones quelque peu infectées, les greffes en filet prennent bien
alors que des greffes en peau continue auraient peut-être échoué.
La rétraction et l'hypertrophie cicatricielles contre-indiquent les greffes en filet au niveau des
plis de flexion dans un but fonctionnel et sur la face pour des raisons esthétiques ; l'aspect
"grillagé", réticulaire des cicatrices, s'estompe souvent avec le temps mais surtout grâce aux
traitements tels que le port de "vêtements compressifs (corsets, ceintures, gants) limitant
l'hypertrophie. La rééducation, la kinésithérapie, les cures thermales, ete., que nous n'aborderons
pas ici ont un rôle capital dans le traitement des séquelles fonctionnelles et esthétiques.
• Les autres greffes discontinues :
sont moins fréquemment employées chez les brûlés, surtout depuis l'essor des greffes en filet
beaucoup plus faciles à réaliser et surtout de meilleur résultat esthétique.
- Les greffes pluri-fragmentaires divisent le greffon de peau continue en petits carrés: greffes en
"timbre poste" (stamp Grafts ) de GABARRO
ou en lanières (TRUETA, MOWLEM,
JACKSON); le procédé de J. GOSSET, en renforçant le prélèvement, facilite les manœuvres de
fragmentation.
- Les greffes en ''îlots'' ou en "pastilles" (Pinch grafts) sont les plus anciennes; elles ne sont
pratiquement jamais utilisées dans le traitement des brûlés, étant réservées au recouvrement de
zones particulièrement infectées et fibreuses. Elles tolèrent les pires des lits de greffe au prix des
pires cicatrices. Les greffes "épidermiques" en flots de REVERDIN ont été remplacées par celles de
DAVIS (Small deep grafts ) greffes dermo-épidermiques profondes ; leur prélèvement diffère des
autres greffes discontinues car chaque pastille est prélevée isolément: une aïguille de REVERDIN
soulève un petit cône de peau dont le sommet est sectionné au bistouri. L'aire de ces prélèvements
ŒS BRULURES. SECTION 3: TRAITEMENT.
87

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Cheffes cutm*s dans le ttaîrement des brûl&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
"ponctiformes" multiples est délimitée préalablement par un tracé ellipsoïdal au niveau d'un pli de
flexion ou dans une autre zone qui après avoir donné les "pastilles" sera excisée tangentiellement et
refermée par suture directe, comme pour un site donneur de G.E.T.
Les "pastilles" sont régulièrement disposées sur le site receveur où elle sont maintenues par une
feuille de gaze grasse collée sur la peau saine avoisinante et recouverte de compresses humides sous
un pansement occlusif. Ce type de pansement est le même pour les greffes pluri-segmentaires.
Dans le procédé d'ALGRAVE, on enfouit les "pastilles" dans le lit de la greffe; la fixation et le
pansement sont les mêmes.
Aux greffes de DAVIS qui sont les moins exigentes mais donnent les pires des cicatrices, on
oppose les G.E.T.
LES G.E.T
Les greffons d'épaisseur totale emportent toute la peau à l'exception des lobules graisseux
hypodermiques qui doivent en être soigneusement détachés. Lem épaisseur varie de 10 à 201Hf de
mm chez l'adulte.
PANCOASTen 1840, prélevant la peau du bras d'un patient pour lui refaire un nez est en fait le
père des greffes dites de «peau totale» ; en 1875 WOLFE présenta ses premières observations et
KRAUSE en vulgarisa la technique qu'il proposa d'appeler en 1893 greffes de WOLFE-KRAUSE
encore ainsi dénommées.
Lem faible rétraction les indique pour combler les pertes de substances autom des orifices de la
face (bouche, paupières) et celles des régions plantaires et palmaires; les GET assurent les
meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques mais elles exigent un lit de greffe et u
greffon particulièrement bien préparés.
Les sites de prQevemeJlt
Les prélèvements sont généralement limités, permettant la fermeture par suture directe des sites
donneurs. Ces sites sont choisis en fonction des surfaces à couvrir et de leur siège (plus les
greffons sont prélevés près du site receveur, moins les greffes laissent de traces). Toutes les parties
du corps peuvent donner de la peau totale mais par souci d'esthétique certains sites sont privilégiés.
TI faut respecter les lignes de tension naturelles de la peau lors de la fermeture du site de
prélèvement; une GEV mince est nécessaire sur le site donneur si le prélèvement est étendu.
Nous avons:
• la région rétro-auriculaire (meilleur site pom les prélèvements destinés à la face).
·le sillon prétragien et la paupière supérieure (chez les personnes âgées où la zone donneuse est
invisible après le prélèvement).
• la région sus-claviculaire (peut donner des greffons de grande taille mais doit alors être
recouverte par une G.E.V mince).
• la région sous-mammaire chez la femme.
• les plis de flexions qui permettent de larges prélèvements doivent être recouverts d'une G.E.V
mince.
LES BRULURES. SECI10N 3: TRArrEMENT.
88

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Greffes cu~ dans le traitement des brûl6s. Expmence du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
• les cuisses et l'alxiomen donnent une peau trop différente de la face pour y être greffée.
• des zones plus rarement donneuses sont, la face interne du bras, la surface sus-pubienne, la
face supéro-interne de la cuisse.
La technique de pr61evCIIlCIlt
La perte de substance à recouvrir est décalquée et un patron à sa taille est découpé (papier
stérile).
Les contours du patron sont reponés (bleu de méthylène) sur la zone donneuse, puis à l'aide
d'une lame de bistouri (No 15) toute l'épaisseur de la peau est incisée en suivant le tracé; un bord
du prélèvement est soulevé avec un crochet pour pennettte l'isolement du greffon en détachant aux
ciseaux ou au bistouri les lobules graisseux. Du sérum physiologique adrénaliné infiltré dans le
sous-sol du site donneur permet à la peau de se vider de son sang et facilite le décollement du
greffon qui est conservé dans du sérum physiologique jusqu'à son transfen sur le site receveur.
Après hémostase soigneuse, les berges de la perte de substanee créée sont écanées pour faciliter
la suture, faite en deux plans.
La pr6paration du peffon
Cette étape est indispensable au succès de la prise de la greffe.
Le greffon est étalé sur une compresse mouillée (face épidermique en bas), maintenu sur l'index
d'une main tandis que, de l'autre main, des petits ciseaux droit mettent à nu la face profonde du
denne en enlevant les lobules graisseux mais en conservant le réseau vasculaire: ce dégraissage
est capital.
La mise CD place et la rlXatiOn du peffon
• Une G.E.T ne doit absolument pas chevaucher la zone receveuse; l'adéquation des deux
surfaces se fait de proche en proche aux ciseaux.
• La fixation nécessite une compression du greffon obtenue par des pansements de type
«bourdonnet» : les ms de suture de la greffe sont gardés longs et servent à maintenir le «tampon»
de compresse humide qui appuie sur la greffe recouvene d'une feuille de gaze grasse.
Parfois, un surjet fin dermo-épidermique circulaire parfait le raccord greffon-peau adjacente.
• Le Sï1graft ® peut également être utilisé.
lLBS GREFFES ][)ÉlPASSAm' lLE ][)lBJRMlB
Les indications de ces types de greffes sont bien particulières, tout comme celles des lambeaux
utilisés surtout dans la chirurgie des mains et dans la cure des séquelles.
La greffe d'épaisseur supertotale
En plus du derme le prélèvement empone le réseau vasculaire anastomotique sous-dermique
protégé par quelques Dots graisseux hypodermiques; c'est une technique dans laquelle la parfaite
conservation vasculaire pennet la prise de la greffe par revascularisation directe. La technique vient
du concept de «lambeau greffe» de COLSON (27) mais les premières publications ont été faites par
C. SIMONETTA en 1971 (98).
Œ.S BRULURES. SECnON 3: TRArrEMENT.
89

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Greffes CUtaMes dans le traitement des brül~. Expérience du Service de RéGùmation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Les greffes compo~es
Le greffon comprend. outre toute l'épaisseur de la peau, des fragments de cartilage, de tissu
adipeux, muscle lisse ete. En 1836, HOFFACKER réalisait ainsi des rhinoplasties.
LES PROCEDES lPARTICm.ŒlRS
La peffe en tuDDe1
Indiquée pour les brides des commissures interdigitales, elle fut décrite par STERLING
BUNNEL et vugarisée par LAGROT: une GE.V. roulée en «cigarette», face dermique en dehors
autour d'une compresse grasse, est introduite dans un «tunnel» creusé au centre de la palmure à
partir de son bord libre; sept jours après, le bord libre de la palmure est coupé, le moule vaseliné
tombe et le tunnel tapissé du greffon s'ouvre en tranchée.
La peffe S1U' peffe (overgrafting ) ou surpeffe
Elle est utilisée pour certaines dyschromies et brides post-greffes. Le site à traiter est
désépidermisé à l'aide d'un dermatome par excision tangentielle (WESTER, PETERSON et
STEIN) ou, avec une fraise de dennabrasion qui met à nu la face profonde du denne sur laquelle est
posée une G.E.V.
La peffe derm06pidermique l deux 'tqes
Utilisée pour réparer des cicatrices adhérentes à l'os sous-jacent au niveau de la jambe, elle
consiste à appliquer sur le bourgeon un greffon dermique pur (G.E.T de peau épaisse
désépidermisée), la face dermique (profonde) vers l'extérieur, et à le recouvrir avec une G.E.V
mince. Ce procédé décrit par HYNES en 1954 donne l'épaisseur et la souplesse d'un lambeau.
L'évolution de la greffe dépend d'abord des phénomènes biologiques de la prise de greffe qui
sont tributaires de l'épaisseur du greffon et de l'état du lit de la greffe.
LES PHÉNOMlBNlBS BIOLOGIQUES DE LA lPlRISE DE GRlBFlFlB
La prise d'une greffe de peau dépend de la vascularisation du lit de la greffe et de la
revascularisation du greffon cutané (1).
Trois stades se succèdent: le stade d'imbibition plasmatique, le stade de revascularisation et de
réinervation puis le stade de la rétraction de la greffe.
Le stade d'imbibition plasmatique. (Schéma 3 page 91)
LES BRULURES. SECTION 3: TRAITEMENT.
90

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Gœffes CUtaMes dans le lraitement des brûl&. Exp6rienc:e du Service de R6animation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Schéma 3
Stade d'imbibition plasmatique
SITE DONNEUR
SITE RECEVEUR
(greffon)
~~
(plaie)
+
détachement du greffon
1
Imbibition du greffon par l'exsudat
C .. dt.
1
onstncbon es VaIsseaux
1
(plasma + cellules sanguines)
~ ischémie du greffon
augmentation du volume. Œdème du
l chute brutale de
1
greffon (40 % de son poids).L'hydrata-
T l'apport d'O 2
tion du greffon maintient ouverts les
vaisseaux.
1
Activité métabolique en anaéro-
biose
1
Acidose
Substances vaso-actives
- - - - - - . (propriétés angiogiéniques supprimées
6,3 < ph < 6,8 témoin de la vitalité
par congélation et lyophilisation)
1
du greffon
1
1
Prolifération
vasculaire
1
1
La durée de l'ischémie du greffon est de 48 h pour une plaie fraîche, 24 h pour une plaie
bourgeonnante. Elle augmente si la technique opératoire est approximative et si la plaie est de
mauvaise qualité (infection, fibrose, anoxie...).
La tolérance de la phase d'ischémie augmente avec l'épaisseur de la greffe et peu
atteindre 3 jours pour une greffe de peau épaisse.
Stade de revuclllarisation et de rfiDervation
Deux mécanismes sont proposés pour l'expliquer :
- formation d'anastomoses entre la zone receveuse et la greffe avec rétablissement de la
circulation dans l'ancien réseau capillaire,
- revascularisation à partir de néo-vaisseaux développés dans le greffon alors que les anciens
dégénèrent
Pour I.SMAHEL les deux modes de revascularisation existent et sont dits primaires et
secondaires (100).
LES BRUWRES. SECTION 3: TRAIrEMENT.
91

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Greffes cutm6es dans le ttaïtemalt des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
La revascularisation primaire est possible s'il existe un contact étroit entre le lit et la greffe
(schéma 4).
Schéma 4
La revascularisation primaire
PLAIE
GREFFON
SUbstant angiogénique
Formation d. pont.
ana.tomotlqu..
lumière béante de.:,
IProlif6ration
--:::;iiii...- - - -....;;:::---....~ vaisseaux sectionnés
vllsculair.
Afflux de sang dans
le
reffon
inhibition du
bourgeonnement
La circulation dans le greffon est rétablie entre le 4e et le 7e jour où les anastomoses sont
défmitivement établies mais il persiste des zones microscopiques où la vascularisation n'est pas
rétablie, généralement près des bords.
Dans les zones où la greffe n'adhère pas à la plaie, la survie du greffon est assurée par un
phénomène de pontage vasculaire d'autant plus important que la greffe est épaisse.
La revascularisation secondaire s'établit lorsque le contact entre le lit et la greffe est
insuffisant et que les anastomoses ne peuvent s'établir directement (infection locale, hématome,
collection séreuse, bulle d'air, déchets nécrotiques, couche épaisse de fibrine ,ete., prolongeant la
période ischémique) comme le montre le schéma 5 page 93 .
ŒS BRULURES. SECnON 3: TRAJI'EMENT.
92

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Greffes cutanées dans le tn.itement des brûlés. Expérience du Service de Rélmimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluc:o.
Schéma 5
La revascularisation secondaire
PLAIE
1 1
GREFFON
1 1
Prolifération de boucles
néovaisseaux perpendicu-
1 1
vasculaires
~ laires à la jonction dermo-
1 1
épidermique, fortement
1 1
ramifiés, très abondants et
1 1
rarement anastomosés aux
anciens vaisseaux.
1 1
1 1
1 1
prolifération du tissu
1.1
~ Fibrose
conjonctif
1 1
1 1
Cene profilération continue au niveau du lit de greffe et peut entraîner des phénomènes
dégénératifs irréversibles, surtout dans le cas de G.E.T. Lorsque de grandes surfaces sont greffées,
les deux modes de revascularisation peuvent se combiner.
La revascularisation lymphatique est parallèle au rétablissement de la circulation sanguine:
des anastomoses lymphatiques se créent entre la plaie et le greffon entre le 4e et le -,e jour; elles sont
défmitives au ge jour.
La réinervation complète est terminée en quelques semaines mais l'invasion du greffon par
les fibres nerveuses est précoce (37). La plupart des fibres nerveuses pénètre dans des tubes
nerveux vacants et reproouisent le schéma sensoriel du site receveur. La sensibilité réapparaît très
tardivement et est meilleure dans les GET que dans les GEV.
Le stade de r6tractiOll de la areffe
Dès le prélèvement de la greffe, la peau détachée se rétracte (plus dans les GET que dans les
GEV) mais ce phénomène est réversible. Par contre, au moment de la cicatrisation, la rétraction
secondaire de la greffe apparaît et se poursuit pendant des semaines ou des mois.
L'application de la greffe arrête la contraction de la plaie et ce d'autant mieux qu'il s'agit d'une
GET que d'une GEV.
LES BRULURES. SEC110N 3: TRArrEMEN'f.
93

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Greffes e:utIMa dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de R6Inimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
La revascularisation primaire laisse une greffe souple, qui ne se plisse qu'avec la rétraction du
lit de la greffe, alors qu'en cas de revascularisation secondaire, les forces de rétraction du tissu
conjonctif dermique infiltré rétractent la greffe elle-même, en plus du lit de greffe.
La qualité d'une greffe de peau peut être améliorée en préparant la zone receveuse par des
pansements "pro" ou "anti-inflammatoires" de même que les greffons peuvent être rendus plus
résistants par la réfrigération, qui en diminue l'activité métabolique; ces procédés sont illustrés dans
les greffes en deux temps :
- 1er temps: prélèvement du greffon laissé sur son site donneur (vascularisation) ou conservé à
+ 4°C dans du sérum physiologique et préparation du lit de greffe recouven d'un pansement gras
cousu sur la peau saine.
- 2c temps: pose du greffon sur le site receveur (au lit du malade).
L'avantage de ce procédé, outre la grande sûreté de la prise de la greffe est qu'il permet de
réduire le temps opératoire (lez temps).
La bonne connaissance des phénomènes biologiques de la prise de greffe permet un choix plus
judicieux de la technique à employer.
Cri~re de choix du type d'autogreffe
Les G.E.T. constituent l'idéal quant aux pronostics fonctionnel et esthétique, mais les
possibilités offenes restent limitées par l'insuffisance des sites donneurs et par les exigences de
chaque type de greffe.
Les G.E.V. et en particulier les greffes en ftlet sont de pratique beaucoup plus facile, elles
permettent de couvrir de grandes swfaces, mais la qualité de leurs résultats est nettement inférieure.
Chaque malade est un cas bien particulier et le choix entre G.E.V. et G.E.T. dépendra de son
état général, de la superficie de la peau saine, du pronostic vital, fonctionnel et esthétique et de
l'état de la plaie.
Le tableau 12 (page 95) nous présente un synopsis des différents types d'autogreffes.
Chez les très grand brûlés, la swface saine étant insuffisante pour recouvrir le malade avec des
greffes autologues dans un délai relativement bref il est souvent nécessaire d'avoir recours à des
greffons non autologues.
Les greffes non autologues
Lorsque le donneur est génétiquement différent du receveur mais appartient à la même espèce,
on parle d'allogreffe ; lorsque les espèces sont différentes, il s'agit de xénogreffe (96). Ces
types de greffes sont inéluctablement rejetées et le rejet peut présenter des aspects divers selon les
différences d'histo-compatibilité entre donneur et receveur :
- rejets aïgus après 8 à 15 jours en cas de fortes différences;
-rejets suraigus, précoces et brutaux en cas de présensibilisation (greffe secondaire où le
receveur a déjà reçu une greffe du même donneur) ;
-rejets chroniques lorsque les différences sont faibles ou quand le receveur est immunodéprimé.
LES BRUWRES. SECI'ION 3: TRAIfEMENT.
94

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Tableau résumé des divers types de greffes et de leurs caractéristiques
~
Type de greffe
Epa:~~eur
Zone de prise
Proprléhis
Prise
Rétraction
Aspect
Indications
!f.W
ll9.;11
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Large gamme d'emploi 1
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fi
~
Continues
\\
Clcotrl..
.pontan'm."',
Plol•• d'••dslon chirur.
i
.
mai. mal.
Exlgen. d. bonn•• condl·
gi(ol., mime
va Il••,
Cl Inl.rm'dla"•• proland..
6 il 7
c Rubican cuton' ,..
tian.
d~ .01 ham~.
D6Iicat.
Mad',"
T,6. ban
a ••ptiqu••.
(Padgett)
, g 6 n . , b,.n ya.cula,,·
Su,Iac•••aupl•• (main.,
Parfoll à ~.couYrlr par
", a ••ptique.
face).
1°
greffe mince.
g-
r
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N. ,'0'n6,. pa..
hlg.?1
d..
condition.
Plai~. d'.'eI.i,an chirur·
go
D) Total.,
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glcol••, peht••
10 6 20
N'c.lli!'
d.
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Difficil.
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101.
o •• ptiqu••.
,
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(
E) p.nt•• Int.rrompue.
g-
Il
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10 au c.nlr.
bel••r la zan. d. p,I...
P,.nn.nt.n mlll.u •• p.
Tr6. la en.
Mad'r"
P.u
Mauyal••• condition.
n
« Pinch-gralt. »
tique.
..'h'tiqu.
g'n'rale. ou locale. 1
:z:
Discontinues
;
-
bau,g.an. Inl.cl'.,
~
-
Gabarro
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Greffes cutlnées dans le traitement des brû1&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
L'intérêt de ces greffes temporaires est d'enrayer les troubles métaboliques du grand brûlé et de
prévenir l'infection locale; elles constituent un pansement biologique d'attente jusqu'à leur
rejet. Les autogreffes seront pratiquées plus tard dès que toutes les conditions le permettront
Les allogreffes ou homogreffes
Le donneur idéal est un jumeau génétiquement identique (homozygote) : la greffe dite
syngénique ou isogreffe équivaut à une autogreffe car elle a les mêmes caractéristiques biologiques
et est donc défmtive. Parfois, un parent du receveur peut être sollicité pour retarder le rejet du
greffon génétiquement plus proche.
Généralement les greffons proviennent de cadavres (74) et ils sont prélevés dans les 12 heures
post-mortem. D faut toujours respecter la compatibilité du système Rhésus et proscrire la greffe
d'un donneur Rhésus positif chez une receveuse Rhésus négative.
La peau prélevée est conservée selon diverses méthodes: réfrigérée à + 40 C, congelée à 00 Cou
à - 1960 C dans de l'azote liquide; sa viabilité est variable selon le type de conservation (quelques
semaines à plusieurs mois). Ainsi se sont créées les banques de peau (71).
Le rejet est d'autant plus rapide que le receveur a été sensibilisé par une greffe antérieure
provenant du même donneur ou d'un donneur ayant des caractères antigéniques similaires; par
contre si les donneurs sont génétiquement différents, les délais des rejets ne sont pas modifiés.
Le proc6d6 de MOWLBM (1952) - JACKSON (1954) consiste à pratiquer une greffe
pluri-fragmentaire en alternant régulièrement des lanières d'autogreffe et d'homogreffe pour
recouvrir de grandes surfaces.
L'épidermisation secondaire à partir des greffons autologues se fait au fur et à mesure que les
greffons homologues sont rejetés.
Les x6nogreffes ou h6t6rogreffes
Le rejet est plus rapide qu'après les homogreffes mais est parfois différé du fait de l'immuno
dépression des brûlés. Seules les peaux de porc étaient utilisées, sous forme lyophylisée ;
actuellement ce type de greffe ne se justifie plus depuis l'avènement des banque de peau.
L'emploi de "peaux artificielles" devrait supplanter les "greffes-pansement" mais leur coût
élevé en limite l'usage et les homogreffes occupent encore une place importante chez les très grands
brûlés. Ces peaux de synthèses sont constituées de feuillets inertes, acellulaires obtenus à partir des
composants de la matrice intercellulaire (filets de collagènes, protéoglycanes) substitués au denne et
recouverts par un fm film de polysiloxane (silastic ou autre) qui joue le rôle d'un épiderme (banière
mécanique). Appliquées sur le lit de greffe, les fibroblastes et capillaires du site receveur pénètrent
dans les mailles du met, y prolifèrent et constituent un "néoderme" susceptible de recevoir une
autogreffe. Le film de surface se détache en 4 semaines et peut alors être remplacé par une G.E.V.
(autologue).
Les "pansements d'urgence" mis au point par BURKE et YANNAS (41) et le procédé plus
complexe de YANNAS et FORBES (105) sont des exemples de peaux artificielles commercialisées
dans certains pays mais dont le coût très élévé justifie l'usage des homogreffes moins onéreuses.
lES BRULURES. SECI10N 3 : TRAIfEMENT.
96

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Greffes CUtaMes dans le traitement des brül6s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Plus physiologiques encore sont les peaux de cultuIe : en 1979, le derme constitua le
premier tissu humain fabriqué en "éprouvette" à partir de quelques cellules humaines et depuis, de
nombreux travaux ont été effectués pour aboutir à la réalisation d'une peau totale, prouesse
biotechnologique permettant l'organogénèse in vitro d'un organe humain (40).
Un bref rappel des principales étapes marquant l'histoire des cultures de peau retracera le
chemin parcouru pour arriver aux "peaux-éprouvettes".
Tout d'abord les cultures de derme : BELL en 1979 eut l'idée d'associer dans le même
système de culture, des fibroblastes (obtenus par culture en monocouche à partir de fragments de
peau humaine) et du collagène (d'origine animale) ; il fut surpris de voir se former en quelques
semaines l'équivalent d'un tissu qu'il baptisa "denne équivalent". Ce derme équivalent, dont les
qualités biomécaniques sont excellentes, présente après quelques semaines de culture l'avantage de
ne pas être rejeté (ni chez l'animal: BELLL; ni chez l'homme: Gun..BAUD et al.; ces derniers
l'utilisent depuis un an et n'ont jamais observé de rejet). Ceci permet d'envisager la possibilité de
banque de denne équivalent directement greffable dès l'admission du brûlé.
Si le derme assure certaine propriétés mécaniques, l'épiderme constitue pour l'organisme une
barrière protectrice, imperméable; les caltures de t6ratiDocytes furent plus difficiles à réaliser
et c'est en 1974 que IGEL et FREEMAN (58) obtiennent un épiderme à partir de fragments de peau
humaine sur des lambeaux de peau de porc conservée, tuée et congelée (greffon recombiné xéno-
aIlogénique).
En 1979, PRUNEIRAS et al.(83) appliquent ce principe de greffon recombiné mais
l'améliorent en désépidermisant le greffon : la prolifération des kératinocytes est alors accrue.
La même année, GREEN et son équipe (44) réalisent un véritable progrès en ensemençant les
kératinocytes sur des fibroblastes irradiés qui survivent sans se diviser. n obtient en 3 semaines
1m2 de feuillets épidermiques à partir de 2 cm2 d'épiderme mal différencié qui, greffé, retrouve les
aspects d'un épiderme parfaitement normal. Cette technique fait disparaître les cellules de
LANGERHANS en 3 semaines.
En 1986, COULOMB et al. implantent dans du derme équivalent des petites carottes de peau
(lmm de diamètre) et observent à partir de ces ''îlots'' une prolifération épidermique en corolle qui
finalement recouvre tout le support. (32). Dans ces modèles de peau vivante, la membrane basale
est rarement visible et il semble qu'elle nécessite certains facteurs pour être individualisée in vivo
(41).
L'intérêt de ces cultures de peau pour les grands brûlés est évident et déjà, en 1984, GALLICO
et al. (44) publient les cas de guérison de deux enfants brûlés à 97 et 98 % greffés avec des feuillets
épidermiques autologues obtenus par le procédé de GREEN.
Plus tentant était d'utiliser un derme équivalent comme support, pour cultiver des kératinocytes
et obtenir une peau totale: en 1981, BELL et al. firent l'expérience mais n'obtinrent guère de
meilleurs résultats que ceux obtenus par la méthode de GREEN. L'inconvénient est le délais écoulé
avant d'obtenir suffisament d'épiderme autologue cultivé.
LES BRULURES. SECTION 3: TRArrEMENT.
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Greffes CUtaMes clins le traitement des brûlés. Exphience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Dans certains centres de brûlés des patients ont bénéficié de peau totale cultivée mais, si le
procédé semble au point, ces équipes n'ont pas assez de recul pour tirer des conclusions objectives.
Le derme équivalent n'est pas rejeté et d'autre part dans la technique de GREEN, les cellules de
LANGERHANS immunogènes sont détruites en trois semaines : ceci permet d'envisager la
possibilité de banque de "peau de culture" puisque ces greffes de peau allogéniques pourraient
être utilisées à titre définitif connne des greffes autologues.
Des essais pratiqués en France (GUTI..BAUD et al.) et aux Etats-Unis confirment cette histo-
compatibilité allogénique alors que des équipes autrichiennes et anglaises ont obtenu des rejets (soit
systématiquement, soit occasionnellement).
Grace aux greffes cutanées, la chirurgie a permis d'améliorer considérablement le
pronostic vital des grands br-ûlés. La précision des indications et la mise au point
des techniques de greffes autologues ont diminué la gravité des séquelles
esthétiques et fonctionnelles.
Depuis les banques de peau humaine, les xénogreffes ne sont plus pratiquées et le
développement des cultures de peau totale supplantera, surement les homogreffes.
Les progrès en matière de traitement chirurgical des brûlures (exicisions au laser,
substituts de peau et "peau-éprouvette") permettront un recouvrement plus précoce
au prix d'interventions plus lourdes auxquelles l'anesthésiste devra s'adapter. Ceci
nous fait aborder les problèmes posés Il l'anesthésiste chez les brûlés.
LES PROBLEMES POSES A L'ANESTHESISTE
La douleur spontanée ou prov<XJ.uée est permanente dans l'évolution de la brûlure et les actes
chirurgicaux du simple pansement à la greffe étendue nécessitent le plus souvent une anesthésie. fi
n'y a pas de type d'anesthésie réservé aux brûlés; au contraire, le choix d'une technique doit
répondre à une bonne connaissance du terrain (21).
Les problèmes liés au terrain
Le terrain varie selon la période à laquelle l'anesthésie est effectuée (67).
• Dans les 2 premiers jours le malade est partiellement ch<XJ.ué, les espaces de dilution des
drogues sont modifiés, la protidémie est basse et les troubles hydroélectrolytiques sont à leur
maximum. fi s'agit d'un malade à estomac plein (l'iléus paralytique initial dure de 24 à 36 heures).
Le capital veineux est limité et doit être préservé (les régions sous-clavières, fémorales seront
greffées lors de la 1èle intervention pour être utilisables 2 à 3 semaines plus tard).
• Ultérieurement l'anesthésiste devra endormir un malade infecté, dénutri potentiel,
polymédicamenté (morphiniques, anticoagulants, antibiotiques, ete.), déjà anesthésié à plusieurs
reprises (induction enzymatique) et présentant d'importantes modifications de la pharmacocinétique
des drogues.
La nutrition entérale à débit continu (N.E.D.C.) doit être interrompue le plus brièvement
possible.
ŒS BRUWRES. SEC'IlON 3: TRAITEMENT.
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Greffes cut8n6es clins le ttaitement des brûl&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Après un certain temps d'évolution, les brûlures de la face et du cou exposent à des difficultés
d'intubation (microstomie, rétractions).
• Quelle que soit la période, l'hypothermie per-opératoire doit être combattue car
l'anesthésie inhibe les faibles possibilités de thermorégulation du brûlé.
Les problèmes liés à la chirurgie
Le saignement est toujours abondant qu'il s'agisse d'excision, du curetage des bourgeons ou
des prélèvements. L'hémorragie majore l'hypothermie ainsi que les aspersions de sérum
physiologique et l'application de compresses humides sur les zones cruantées.
Le geste chirurgical, en particulier la préparation du lit de greffe, libère dans l'organisme les
bactéries présentes in situ.. n est important de les connaître et de couvrir l'intervention d'une
antibiothérapie active sur ces germes. Commencée
la veille, elle est poursuivie pendant trois
jours.
L'hypothermie et le saignement sont les deux grands problèmes posés à l'anes-
thésiste
par la chirurgie des greffes.
lES BRULURES. SECI10N 3 : TRAlI'EMENT.
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TROISIEME PARTIE
NOTRE EXPERIENCE
DES GREFFES CUTANEES

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Greffes cutaœes dans le traitement des br11lés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Depuis 1984, le traitement des brûlés est individualisé au sein du Service de Réanimation du
C.H.U. de Cocody.
Les progrès réalisés ont permis la survie de malades pour lesquels la chirurgie de recouvrement
est le meilleur traitement indiqué. L'absence de structure spécialisée pour ce type de chirurgie a
conduit les médecins du service à pratiquer eux-mêmes les greffes de peau.
Notre travail fait le bilan de deux ans d'activité.
NOS INDICATIONS ET LIMITES
L'excision-greffe précoce est une intervention très hémorragique, pratiquée sur un malade à
l'état hémodynamique instable. Elle nécessite un matériel d'anesthésie et de réanimation
per-opératoire très sophistiqué (pompe à transfusion, réchauffeur de sang, monitoring
hémodynamique sanglant, matelas chauffant... ) que nous n'avons pas. De plus, il serait difficile de
disposer des quantités massives de sang requises par ces interventions d'urgence.
TI n'est donc, pour le moment, pas envisageable pour nous, de pratiquer ce genre d'intervention
et nous sommes contraints de différer les greffes.
Pour d'autres raisons, nous ne pouvons pas pratiquer de «greffes-pansements». D'une part,
nous ne disposons pas de peau de cadavre; la conservation de ces peaux pourrait se faire sans
grandes difficultés mais, un problème d'éthique ne nous permet pas la pratique d'homogreffe.
D'autre part, le coût des peaux artificielles est beaucoup trop élevé pour que nous puissions en
bénéficier. Quant aux peaux de culture, encore au stade expérimental, elles ne sont accessibles que
dans quelques centres hautement spécialisés.
Nous ne pratiquons donc que des autogreffes différées. Le recouvrement total des
grands brûlés est obtenu par des greffes autologues itératives, tous les 10 à 20 jours; à
chaque intervention, au maximum, 7 à 10 % de la surface corporelle sont greffés. La première
greffe se situe généralement après deux à trois semaines de traitement médical, quand les brûlures
superficielles sont épithélialisées et l'état général souvent stabilisé. A ce moment là, l'examen local
permet de faire le bilan des zones non cicatrisées.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES ClITANEES. SECTION 1: INDICATIONS ET UMITES.
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Greffes cutaœes dans le traitement des brillés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Ce bilan tient compte de l'étendue, du niveau d'infection, du degré de détersion et, du
siège des lésions.
• Les zones trop infectées ou mal détergées font différer la greffe.
• Face aux sites prêts à être greffés, nous procédons comme suit:
- Devant une superficie trop importante (> 10 %) qui nécessitera plusieurs interventions, il
s'agit d'établir une priorité selon le pronostic fonctionnel et esthétique. Si les
meilleurs résultats sont obtenus par des a.E.T., leurs exigences (asepsie et technique parfaites) et
surtout, leur surface toujours réduite font que ces greffes relèvent davantage de la chirurgie
réparatrice; la chirurgie de recouvrement des grands brûlés fait appel aux G.E.V.
- Il faudra aussi faire le choix entre une greffe en peau continue et une greffe en
filet. Les plis de flexion et la face seront recouverts par des greffons en peau continue d'épaisseur
variable semi-épaisse ; ceci, afin de diminuer les rétractions. Pour cette même raison, plis de flexion
et face devront être greffés en priorité car, un bourgeonnement excessif entraînerait la formation
d'un socle fibreux préjudiciable à la qualité (souplesse) de la greffe.
En dehors de ces sites particuliers, nous pratiquons toujours des a.E.V minces en filet. Leur
grande tolérance nous a conduit à adopter cette technique qui, de plus, est particulièrement indiquée
sur les faces d'extension des articulations, les surfaces irrégulières et les régions convexes.
Le succès des greffes suppose une préparation à la fois générale et locale.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES ClITANEES. SECflON 1: INDICATIONS ET UMITES.
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Greffes cutanées dans le traitement des brûl6s. Expérience du Service de RUnimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilueo.
LA PREPARATION A LA GREFFE
La prise de greffe n'est possible que si l'organisme a suffisamment de ressources pour en
assurer le coût énergétique (traitement général) et si le site receveur a été bien préparé (traitement
local).
LE TRAITEMENT GENERAL
C'est un traitement d'extrême urgence dont tout retard, difficile à rattraper, retentira
ultérieurement sur l'état tant général que local (approfondissement des lésions).
La mise en condition du brûlé
Après s'être assuré du maintien des fonctions vitales, on applique la règle des quatre
tubes (21).
La voie veineuse
Elle est impérative à partir de 15 % chez l'adulte et 10 % chez l'enfant. Un gros tronc veineux
(jugulaire, sous-clavière, fémorale) est ponctionné hors des brûlures. En absence de zone saine, la
veine sous-clavière reste accessible car, ses repères anatomiques sont peu modifiés par l'œdème.
L'oxygénation
Toujours nécessaire, elle peut se faire à partir de la simple sonde nasale jusqu'à l'intubation
trachéale et la ventilation assistée.
La sonde gastrique
Une sonde nasogastrique est posée pour prévenir les vomissements en cas d'iléus paralytique
ou, pour permettre d'instiller du sérum glucosé isotonique (SOI) sur la muqueuse gastrique
fragilisée. Elle permettra ensuite la mise en route d'une nutrition entérale à débit continu
(N.E.D.C.).
La sonde urinaire
Le sondage vésical est fait d'emblée; c'est une urgence en cas de brûlures génitales, avant que
l'œdème constitué ne le rende impossible.
La diurèse horaire (1 ml / kg) est l'élément essentiel de la surveillance du brûlé.
N<mœ FXPERlENCE DES GREFFES arrANEES. SEC110N 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
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Greffes culan6es dans le traitement des brûl5. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Outre les 4 tubes, la mise en condition comprend également le confort thermique: le
réchauffement du malade est assuré par de simples ampoules électriques.
Le malade étant mis en condition, l'examen initial permet de faire un premier bilan des
brûlures dont dépendra l'aspect quantitatif du remplissage vasculaire.
La réanimation hydroélectrolytique
Le bilan initial de la surface corporelle brûlée (S.C.B.) peut être approximatif (règle de
WALLACE) car en fait, le débit des perfusions sera modulé en fonction de la diurèse
horaire (lml 1 kg) : comme toutes les autres formules, la recette de BAXTER, que nous
appliquons, ne pennet qu'une indication quantitative des perfusions que le malade recevra.
-Le premier jour (Jl), le volume (en ml) à perfuser est égal à :
[4 ml x poids corporel (en kg) x % S.C.B] + [Besoins hydriques de base (en
ml)].
La moitié de cette quantité devra être administrée dans les huit premières heures après la brûlure.
Les besoins hydriques de base sont couverts par du S.G.I, le reste est perfusé en RINGER
LACfATE.
- A J2, 50 à 75 % du volume perfusé à JI seront administrés, toujours selon la diurèse horaire.
- Après J2, les apports liquidiens seront fonction du bilan hydrique du malade. La nature des
solutés dépendra des bilans biologiques et de la nutrition parentérale (N.P.).
L'hypoprotidémie ne devra pas chuter en deçà de 35 g/l, sa correction se faisant avec du plasma
frais congelé (p.P.C.).
Les apports nutritionnels
L'état métabolique du brûlé détermine l'évolution locale et conditionne le succès des greffes.
Les nombreuses fonnules proposées (cf. supra page 72) pour quantifier les apports caloriques et
protidiques nécessaires témoignent de l'importance du problème dans le traitement du brûlé.
Le manque d'émulsions lipidiques (conservation délicate) ne nous permet pas d'atteindre les
quantités caloriques requises. Par contre, nous respectons le rapport calorico-azoté généralement
préconisé: 100 à 120 calories pour Ig d'azote, soit un apport protidique qui représente 20 %
des apports caloriques totaux. Ces apports sont complétés par la prescription de vitamines (en
particulier l'acide ascorbique), de sels minéraux et d'oligoéléments.
En pratique, la nutrition est réalisée selon les voies orale, entérale et parentérale. Cc
trois modes d'alimentation sont associés lorsque la phase hypermétabolique est à son maximum. Si
l'évolution du malade est favorable (comme en témoignent cliniquement la prise de poids,la qualité
du bourgeon et, la rapidité de la cicatrisation) nous arrêtons, le plus rapidement possible, la
nutrition parentérale (N.P.).
La survenue de complications (sepsis en particulier) ou une greffe peut nous obliger à
reprendre la N.P.
NUIRE EXPERlENCE DES GREFFES CUfANEES. SECTION 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
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Greffes eut.mées dans le traitement des brûl&. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
La nutrition parentérale (N.P.)
Les apports caloriques sont constitués exclusivement par du sérum glucosé hupertomique
(30%), perfusé à débit constant par une pompe électrique sans jamais dépasser un débit de
5 mglkg/minute soit 400 à 600g / 24heures (chez l'adulte) sous peine de voir apparaître une
stéatose hépatique ou une hyperproduction de C02 responsable d'une augmentation du travail
respiratoire.
Simultanément, nous apportons de l'insuline ordinaire à la dose d'lU.! pour 5g de glucose
perfusé. L'insuline est diluée dans du plasma et injectée à débit continu à l'aide d'un pousse-
seringue électrique.
La bonne tolérance du traitement s'apprécie par l'absence de glucosurïe contrôlée avec des
bandelettes réactives.
Les apports azotés sont faits par une solution d'acides aminés à l2g d'azote par litre,
perfusée avec une pompe électrique.
La N.P. est indiquée lorsque la voie digestive est inutilisable (iléus initial, sepsis) ou
insuffisante. Commencée au troisième jour, elle est augmentée progressivement. La N.P. est
arrêtée dès que les apports digestifs permettent un état nutritionnel satisfaisant car, les complications
infectieuses (voie veineuse) sont fréquentes et graves, surtout chez le brûlé, malade
immunodéprimé.
La nutrition entérale à débit continu (N.E.D.C.)
A la 36 e heure après la brûlure, une N.E.D.C. est mise en route par la sonde nasogastrique.
Nous utilisons un aliment complet de substitution au lait, présenté sous forme de
poudre à diluer, composé de glucides (54 %). lipides (35 %), protides (11 %), d'un complexe
vitaminique, de sels minéraux et d'oligoéléments. Ce produit ne contient pas de lactose, ce qui lui
confère une meilleure tolérance digestive.
Nous commençons par de faibles concentrations (0,36 calories/ml) augmentées
progressivement (1,5 calories/ml au bout de 10 jours). L'administration à débit constant est
assurée par une nutri-pompe.
La N.E.D.C. est interrompue au moment des greffes et, lors de la survenue de troubles
digestifs (iléus, diarrhées).
Elle est arrêtée lorsque la bonne évolution du malade est telle que l'alimentation orale assure des
apports suffisants.
L'alimentation orale.
Elle est reprise dès que le permet l'état du malade.
Hypercalorique et hyperprotidique, elle comprend au moins 5 repas quotidiens : en
plus des repas servis par l'hôpital, ceux préparés par les familles de chaque malade sont apportés de
l'extérieur. Ces repas familiaux, tiennent Compte des conseils diététiques (œuf, viande, poisson,
riz, banane) et permettent de respecter les habitudes alimentaires. Des orexigènes (cypro-
heptadine: PériactineQP, NuranQP, ete.) et des vitamines (surtout acide ascorbique) sont systéma-
tiquement prescrits.
NOI1ΠEXPERIENCE DES GREFFES arrANEES. SECllON 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
104

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Greffes cutan6cs dans le traitement des brül6l. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Une cicatrisation rapide est à la fois le but et le témoin (20) d'une nutrition satisfaisante qui joue
un rôle important dans la défense de l'organisme contre l'infection.
La prévention et la lutte antibactérienne
L'infection locale approfondit les lésions et constitue la principale cause d'échec
des autogreffes.
La septicémie, complication majeure de l'infection est la preDÙère étiologie des décès chez les
brûlés (72).
En aggravant l'hypercatabolisme, donc l'hypoprotidémie, l'infection augmente
l'immunodépression.
On comprend ainsi l'importance de la lutte contre l'infection qui comporte trois volets
La prévention
Outre les mesures d'asepsie que nous essayons de respecter au mieux, la prévention
antibactérienne comprend la prophylaxie antitétanique (sérum et / ou vaccin).
Les prélèvements bactériologiques systématiques
Ils sont effectués selon le protocole résumé dans le tableau suivant
L'écouvillonnage rectal permet de recenser les entérobactéries dODÙnantes et d'en tester la
sensibilité aux antibiotiques.
Les écouvillonnages des lésions permettent le suivi de la flore bactérienne qui s'y succède,
et l'étude de la sensibilité aux antibiotiques des germes isolés.
Les hémocultures systématiques pendant les trois preDÙers jours pennettent de dépister
d'éventuelles bactériéDÙes ou septicéDÙes précoces; plus tard, lors des complications infectieuses,
elles identifient les germes en cause.
L'antibiothérapie
Nous ne pratiquons jamais d'antibiothérapie systématique.
Sauf la Pénicilline G qui est prescrite dans 3 cas :
*les brûlures électriques graves
*les incisions de décharge (brûlures profondes circulaires)
*les brûlures souillées (dans les accidents de la voie publique)
lorsque l'attrition de masses musculaires importantes crée un risque de gangrène:
gazeuse.
L'antibiothérapie, réservée aux manifestations non cutanées de l'infection est
prescrite selon les examens du protocole bactériologique (19).
NaI1œ EXPERIENCE DES GREFFES CUI'ANEES. SECIlON 2: LA PREPARAnON A LA GREFFE.
lOS

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Greffes cutiMes dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Les traitements associés
La sédation
La brûlure grave réalise le summum de l'agression et l'intensité extrême de la douleur
majore la déperdition calorique.
Anxiolytiques et morphiniques sont principalement utilisés en dehors du "cocktail" P.L.X. de
HUGUENARD (PhenerganGP : prométhazine 50 mg, LargactilGP : chlorpromazine 50 mg; Xylo-
caïne GP : procaïne 400 mg).
Le traitement anticoagulant
Les brûlures électriques graves nécessitent une héparinothérapie d'emblée.
Dans les autres cas, l'héparine est injectée à partir de 13, aux doses de 400 à 600 U.I. de
HOWELL 1kg 124 heures à débit constant (pousse-seringue électrique) et sous contrôle des tests
biologiques.
Dès que le malade peut marcher, le relais est pris par de l'héparine calcique en injections sous-
cutanées.
La surveillance
A la phase initiale, la diurèse horaire est l'élément essentiel de la surveillance clinique qui,
est ensuite axée sur l'état nutritionnel et les signes d'infection.
Sur le plan biologique, la numération et la formule sanguines, le bilan de coagulation, le
ionogramme sanguin et la protidémie constituent l'essentiel de la surveillance; le bilan azoté n'est
pas réalisable.
Par manque de personnel la surveillance est assurée par un parent (surtout la nuit).
Ceci a pour avantage de diminuer le stress du malade et par ailleurs d'éviter l'émergence de
souches bactériennes polyrésistantes (compétition entre les germes étrangers et ceux de l'hôpital.)
Le traitement général est complexe et forme un tout mais les apports nutritionnels et
la lutte anti·bactérienne conditionnent plus directement la réussite de la greffe.
LE TRAITEMENT LOCAL
TI favorise la cicatrisation spontanée des brûlures superficielles et prépare les autres à recevoir
une greffe (cicatrisation dirigée).
Sur un même malade le traitement local peut varier d'un site à l'autre car l'aspect des brûlures
réalise une mosaïque selon la profondeur et le degré d'infection.
Le premier pansement
A cette occasion, nous utilisons la sulfadiazine argentique (FlammazineGP) qu'il s'agisse
d'une brûlure récente ou d'une hospitalisation secondaire.
N<mΠEXPERIENCE DES GREFFES ClJfANEES. SECIlON 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
106

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Greffa cutan6a dans le traitement des brûl6s. E~ du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco.
Le premier pansement est réalisé après la mise en condition. C'est alors que nous réalisons un
schéma soigneux de l'étendue des lésions ; ce schéma permettra ensuite de faire le calcul
précis de la smface cutanée brûlée.
Le bilan de la profondeur des lésions est moins important: d'une part, nous l'avons vu, le
diagnostic est souvent difficile (2e degré profond ou 3e degré 1), d'autre part, puisque nous ne
pratiquons pas d'excision-greffes précoces, il ne peut y avoir de contre-indication à l'emploi de la
Flammazine~. Le bilan de la profondeur revêt un aspect pratique dans les brûlures circulaires
qui peuvent entraîner une compression vasculaire et musculaire réalisant une ischémie distale au
niveau des membres (ou diminution de la compliance thoracique au niveau du tronc) : il faut
pratiquer d'emblée, sans aucune anesthésie car les téguments brûlés sont indolores, des incisions
longitudinales dans l'axe du membre. Leur profondeur et leur étendue sont guidées par deux signes
qui doivent arrêter l'incision (S. BAUX) : l'apparition de douleur et la survenue d'un saignement.
Les berges de l'incision s'écartent et l'on voit un tissu cellulaire gonflé d'œdème faire hernie.
Le pansement proprement-dit commence avec le lavage des lésions au sérum salé et à la
polyvidone iodée (Bétadine~) ; les enfants en bas âge sont baignés dans une cuvette en plastique.
Les phlyctènes rompues sont épluchées, les autres sont respectées.
La Flammazine~ est étalée au niveau des lésions sur une épaisseur de 0,5 à 1 cm; elle est
recouverte de compresses sèches, stériles et le pansement occlusif est achevé avec une ou deux
bandes de crêpe stérilisées.
Les autres pansements
Le pansement à la Flammazine~ est refait tous les jours. Au bout d'une semaine, l'aspect de la
lésion détermine la fréquence et le type des pansements.
Devant une brûlure superficielle propre
L'épidermisation sera accélérée par des pansements anti-inflammatoires. Nous employons
du Corticotulle4P associé à un antiseptique sous un pansement occlusif.
La macération des lésions est évitée en maintenant les articulations en extension et les espaces
interdigitaux ouverts.La fréquence des pansements (tous les deux jours au début) est diminuée au
cours de la bonne évolution de la brûlure.
Devant une brûlure profonde
La détersion de l'escarre initiale est accélérée avec des topiques enzymatiques
protéolytiques (Elase4P, Déterzyme4P). Sur ces produits, on effectue un pansement occlusif avec
du tulle gras et un antiseptique.
Au cours des pansements, refaits tous les deux jours, l'excision des tissus nécrotiques aux
ciseaux et 1ou au bistouri contribue à la détersion.
Sauf complications, au bout trois semaines de traitement, le bourgeon est mis a nu. Après un ou
deux pansements anti-inflammatoires (Corticotulle~ le site est apte à recevoir une greffe.
NOI'RE FXPERIENCE DES GR.EFFES arrANEES. SECI10N 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
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Greffes cutID6CI clins le traitement des brûlés. Expérience du Service de RUnimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Devant une surinfection locale
La colonisation bactérienne des brûlures ( cf. tableau 4, page 60 de la deuxième partie)
progresse en surface et en profondeur, elle aboutit à la formation d'une escarre dynamique source
de bactériémies. L'évolution de cette escarre non traitée conduit à la septicémie et au décès du
malade. Au sein de ces escarres non vascularisées, les germes sont à l'abri de
l'antibiothérapie qui est totalement inefficace.
Le seul recours demeure le traitement local, en particulier l'excision tangentielle au rasoir
(suivie ou non de greffe). Comme les excision-greffes précoces, cette technique très choquante
(hémorragie, décharges bactériennes massives) n'est pas applicable dans nos conditions de travail.
Confrontrés à ce type d'escarres, fréquent au niveau des zones d'appui (macération), nous
réalisons des pansements occlusifs sans tulle gras : les compresses imbibées d'hypochlorite
de soude (eau de lAVEL) dilué sont appliquées sur l'escarre à laquelle elles adhèrent. Au
renouvellement du pansement, deux fois par jour, les compresses arrachent une partie des tissus
nécrotiques.
Devant les autres cas
• Devant un site détergé qui ne peut-être greffé dans l'immédiat (état général, site non
prioritaire), nous utilisons des pansements pro - ou anti-inflammatoires, tous les deux jours.
• Au niveau de la face, nous débutons toujours par un pansement ouvert: la plaie est
nettoyée avec un antiseptique et laissée à l'air.
Si l'atteinte est superficielle, la croûte chutera spontanément après réépidermisation.
En cas de brûlure profonde, l'infection va séparer l'escarre du tissu vivant
Après décrustation, on réalise un pansement fermé anti-inflammatoire.
En absence de lit fluidisé, les pansements ouverts sont réservés aux zones qui ne
seront jamais au contact des draps (face antérieure du tronc et des cuisses si le malade est en
décubitus dorsal). Dans ces cas les lésions sont badigeonnées à la Bétadine®, jusqu'à formation
d'une croûte protectrice. L'évolution est la même que pour la face.
De l'e/ficlUité du traitement local dépendra la qualité du bourgeon qui est un
élément important du succès de la greffe.
N<JI1ΠEXPERIENCE DES GREFfES arrANEES. SEC110N 2: LA PREPARATION A LA GREFFE.
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Greffes cutaœes dans le traitement des brQl&. Exp&icnce du Service de R~imaton du C.H.U.. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
LA GREFFE
LE PROTOCOLE OPERATOIRE
La technique que nous décrirons ne concerne que les autogreffes d'épaisseur variable
(G.E.V.), technique la plus employée pour recouvrir les grands brûlés.
Elle demande peu de moyen matériel, elle est peu exigeante et est relativement
simple. Après désinfection des sites, l'intervention débute par la préparation du lit de la greffe.
La préparation extemporannée du lit de la greffe est d'autant plus facile que les soins
locaux ont été efficaces.
Le bourgeon de bonne qualité est facilement avivé. Un saignement en nappe témoigne de la
bonne vitalité du socle.
Généralement, l'hémostase est assurée sans difficulté, simplement en déposant des
compresses imbibées de sérum physiologique et renouvellées fréquemment Un saignement plus
abondant peut nécessiter une électrocoagulation ; parfois même, il est nécessaire de ligaturer une
artériole.
Une détersion incomplète, une zone infectée, un bourgeon fibreux comme dans les brûlues
anciennes (plusieurs mois) doivent être excisés au bistouri ou au dermatome (rasoir-rabot) ;
l'hémorragie est alors plus importante et nous avons souvent recours à un pansement compressif
réalisé avec une bande de crêpe recouvrant les compresses imbibées.
La surface curetée est limitée par la quantité de sang disponible. Le curetage provoque
des bactériémies alors que l'hémorragie et le renouvellement des compresses mouillées majorent les
pertes thermiques.
Si les conditions hémodynamiques le pennettent, il peut nous arriver de cureter des zones qui ne
seront pas greffées dans l'immédiat; ceci dans le but de supprimer un tissu infecté ou fibreux.
L'hémostase du site receveur est capitale, elle est contrôlée tout au long de l'intervention qui se
poursuit par la prise des greffons.
Le prélèvement du greffon s'effectue au niveau d'un site choisi en fonction de la
qualité de la peau, et de la position que devra adopter le malade en post-opératoire: ni
les greffes ni les sites donneurs ne devront constituer des zones d'appui.
Habituellement nous prélevons au niveau des faces antérieures des cuisses, des faces latérales
des cuisses et des jambes.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES curANEES. SEcnON 3: LA GREFFE.
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Greffes cutaD6cs dans le lraitementdes brlllés. Exp&ience du Service de R~imaton du C.H.U.. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
Chez les jeunes enfants, nous prélevons volontier au niveau du crâne dont la surface relative est
importante (voir supra tables de LUND et BROWDER, page 57), où la cicatrisation rapide autorise
des prélèvements itératifs à des intervalles courts (deux semaines).
De plus, ce site a un avantage sur le plan esthétique : la repousse des cheveux masquera les
cicatrices des prélèvements.
La forte convexité de la voûte crânienne nécessite l'infiltration sous-cutanée d'une quantité
abondante de sérum physiologique pour faciliter le prélèvement Cette technique est également mise
à profit pour permettre des prélèvements dans la région sous-claviculaire. Quel que soit le site
choisi, la peau est mouillée à la Bétadine ~ et graissée avec un tampon de tulle gras pour
faciliter la progression du dermatome. Nous utilisons un rasoir de LAGROT-DUFOURMENTEL :
la peau étant bien tendue, la lame et son support sont activés manuellement de petits mouvements de
va-et-vient latéraux de très faible amplitude avec une fréquence la plus rapide possible.
Le greffon prélevé est mis en attente dans du sérum physiologique additionné
d'antibiotique (GENTAMYCINE).
Le prélèvement du greffon provoque un saignement qui augmente les pertes thermiques ainsi
que l'hémostase qui est assurée, comme pour les sites receveurs, par des compresses humides.
Seules les G.E.V. épaisses nécessitent parfois un pansement compressif. Nous n'utilisons jamais
de sérum adrénaliné.
Si nécessaire, le greffon est passé à l'ampligreffe : le prélèvement est étalé sur le plateau
avant de l'appareil, la face cruantée contre le plateau; il est engagé entre les rouleaux par la rotation
de ces derniers. Le greffon en fIlet est recueilli sur le rouleau supérieur autour duquel il s'enroule
puis il est remis dans du sérum physiologique en attendant sa mise en place.
La mise en place des greffons à lieu après s'être assuré de l'hémostase du lit de greffe.
Les greffons sont appliqués en fonction de leur taille et de leur forme: on
commencera par les plus grands en tenant compte de la géométrie des sites receveurs; le soucis de
l'opérateur étant d'être le plus économe possible.
Sur les zones qui nécessitent plusieurs greffons, ceux-ci devront être juxtaposés le plus
soigneusement possible, les greffons expansés étant disposés perpendiculairement entre eux selon
l'orientation des mailles, pour faciliter leur fixation.
La fixation des greffes est assurée soit par des agrafes (contre-indiquées au niveau
du visage), soit par des points de suture au fil non résorbable.
Les lignes de jonction entre les greffons feront l'objet d'une attention plus particulière.
Les greffons étant fixés, on s'assure de leur contact intime avec le socle: le rinçage
au sérum physiologique et le tamponnement ferme effectué de proche en proche à partir du centre
du greffon vers sa périphérie chassent les microcaillots, les bulles d'air, les exsudats et assurent une
parfaite cohésion.
Si nécessaire, de petites entailles dans les greffons de peau continue permettront un meilleur
drainage.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES cmANEES. SECTION 3: LA GREFFE.
110

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Greffes curanœs dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimaton du C.H.U.. de Cocody.
Brigitte Vilasc:o.
Dans les zones peu mobiles, les greffes peuvent être simplement maintenues en place par le
pansement.
Les pansements sont toujours occlusifs. Des feuilles de tulle gras imprégnées d'antiseptique
(Bétadine~, hexamidine: Hexomédine~) sont appliquées puis recouvenes de compresses imbibées
du même antiseptique. Des compresses mouillées au sérum physiologique et des bandes de crêpe
achèvent le pansement qui sera compressif.
Les articulations greffées seront immolisées avec des attelles.
L'intervention se tennine par le pansement des sites de prélèvement: on retire le~
compresses d'hémostase et on applique un film adhésif de polyuréthane (OpSite~) dans lequel nous
pratiquons quelques incisions pour assurer le drainage. Des compresses sèches et des bandes de
crêpe finissent le pansement occlusif.
LES TRAITEMENTS PRE, PER ET POST-OPERATOIRES ET
L' ANESTHESIE
Les sites receveurs, nous l'avons vu, sont préparés la veille de l'intervention par un
pansement anti-inflammatoire (Corticotulle~ - Bétadine~.
Les sites donneurs sont rasés, lavés avec une solution moussante antiseptique (hibitane :
Hibiscrub~; polyvidone iodée moussante : Bétadine-scrub~) quelques heures avant l'intervention.
fis sont ensuite protégés par un pansement antiseptique occlusif.
L'antibiothérapie de couverture est choisie en fonction des résultats des écouvillonnages
des sites; elle est commencée la veille et poursuivie en per et post-opératoire (4 jours).
La N.E.D.C. est arrêtée 6 heures avant la greffe et reprise 12 heures après.
L'héparinothérapie administrée en continu est arrêtée 4 heures avant et reprise 6 heures
après.
L'anesthésie est réalisée par une perfusion continue de kétamine (Img/ml). Le malade étant
en ventilation spontanée, l'intubation est réalisée devant deux situations: les brûlures de la
face qui nécessitent la mise en place d'un packing car le curetage va entraîner un saignement qui
peut pénétrer dans la cavité buccale puis dans l'oropharynx; le malade est également intubé quand
pour des commodités opératoires, il doit être installé en décubitus ventral.
Les transfusions souvent abondantes nécessitent la prise d'une deuxième voie veineuse.
Le réveil doit être très calme ; le relais de l'anesthésie est pris par une sédation (PL.X.)
et une analgésie (péthidine : Dolosal~.
Nous prolongeons volontiers cette sédation pendant 24 à 48 heures pour empêcher qu'un
mouvement intempestif du malade ne déplace la greffe. Cette précaution est très imponante, sunout
pour les jeunes enfants chez lesquels on évitera les injections intra-musculaires qui entraînent des
cris et pleurs risquant de provoquer un saignement au niveau de la greffe.
La réanimation post-opératoire doit tenir compte d'une augmentation temporaire de la
«surface brûlée» car les zones de prélèvement équivalent à une brûlure du 2e degré (pendant une
NarRE EXPERIENCE DES GREFFES CUfANEES. SECTION 3: LA GREFFE.
III

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Greffes cutanées dans le lraitement des brillés. ExpérieDcc du Service de R&nimaton du C.H.U.. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
semaine). Un malade bien équilibré sur le plan nutritionnel, avant la greffe, par une N.E.D.C.,
peut avoir besoin pendant quelques temps de la reprise d'une N.P.
LES PANSEMENTS POST-OPÉRATOIRES
Le premier pansement a lieu au 3e jour post-opératoire.
Au niveau des greffes, la première feuille de tulle qui est en contact avec le greffon est
laissée en place, le pansement est refait dessus : tulle gras + antiseptique, compresses +
antiseptique, compresses sèches, bandes.
Au niveau des sites donneurs, le fù.m adhésif est laissé en place, adhérent à la peau. A ce
niveau, les pansements sont désormais inutiles, l'OpSite~ sera enlevé après la réépidermisation (8 à
15 jours).
Ultérieurement les pansements des sites greffés sont refaits tous les 2 jours. La feuille de
tulle gras adhérente au greffon est retirée au 2e ou 3e pansement, selon l'évolution de la greffe.
Au ,e jour: on enlève les fIls ou agrafes. La greffe badigeonnée à la Bétadine~reste si possible
à l'air (zone protégée, malade discipliné).
La greffe et les soins pr~, per et post·op~ratoires sont ais~ment praticables.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES curANEES. SECI10N 3: LA GREFFE.
112

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Greffes CUtaMes dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Rémimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco
NOS RÉSULTATS
Notre 1ère greffe fut pratiquée le 29 Avril 1985, chez un enfant de 9 ans évacué de
l'intérieur du pays, seize jours après une brûlure par flammes, de 27 % dont 13 % de 3e degré. Peu
après son admission, le membre supérieur gauche carbonisé avait dû être désarticulé à cause de
l'hémorragie provoquée par une chute d'escarre au niveau de l'artère radiale. Après quatte mois de
pansements, les brûlures superficielles étaient cicatrisées et, une surface de 12 % de 3e degré, sur le
thorax et une cuisse, restait cruantée malgré une progression centripète des berges d'environ 2 cm.
Greffé à trois reprises, le malade est sorti totalement cicatrisé un mois et demi plus tard.
Depuis lors, nous pratiquons régulièrement des greffes cutanées mais moins fréquemment que
nous le voudrions car nous sommes confrontés à des problèmes d'infrastructure et de personnel.
En effet, nous opérons dans une «semi·clandestinité» : nous n'avons pas de salle
officiellement mise à notte disposition au bloc et nos interventions ne figurent pas au programme
opératoire; nous sommes donc contraints d'attendre qu'une salle soit libre et il faut ensuite que des
blouses et champs opératoires stériles soient disponibles.
Par ailleurs, le personnel comprenant deux médecins, deux infirmiers qui travaillent par
roulement un jour sur deux, et un garçon de salle est insuffisant. Les médecins opèrent ensemble ce
qui retarde les soins des autres malades hospitalisés : l'infirmier seul ne peut faire que certains
pansements; les soins des grands brûlés, surtout des adultes, nécessitent l'aide d'une ou deux
personnes pour les changements de positions inévitables (maintien en position demi-assise du brûlé
ou soulèvement d'un membre afm d'effectuer le bandage des pansements occlusifs); le garçon de
salle qui occupe, au bloc, le rôle de panseur, ne peut également participer aux soins de la salle
d'hospitalisation.
Ces difficultés expliquent les délais parfois beaucoup trop longs, écoulés entre deux greffes et la
durée d'hospitalisation prolongée qui réduit le nombre des nouvelles admissions (85 brûlés par
an pour 3 lits), d'où découle le peu de greffes pratiquées:
16 greffes en 1985 (avril à décembre: 1,8 greffes 1mois)
32 greffes en 1986 (2,7 greffes 1 mois).
11 greffes en 1987 (janvier à mai : 2,2 greffes 1mois).
NarRE EXPâUFNCE DES GRFFFES. SECIlON 4: NOS IŒsULTATS
113

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Greffes cutan6es dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco
Ainsi en deux ans, nous avons réalisé S9 greffes intéressant 34 malades dont un
non brûlé, adressé par un service de chirurgie.
Le recrutement des malades se fait soit par l'admission d'emblée en réanimation
(évacuation par les pompiers ou le S.A.M.U.) immédiatement après l'accident soit, dans la
plus part des cas, au cours de la période initiale (11-J2) ou au début de phase secondaire
(le plus tard a été J45) par transfert de malades hospitalisés en chirurgie au C.H.U. de Cocody,
plus rarement, les malades viennent des dispensaires, des cliniques de la place ou des hopitaux de
l'intérieur; dans ces cas ils arrivent plus tardivement (2 à 3 mois). Enfm certains malades viennent
consulter beaucoup plus tardivement à un stade séquellaire, lorsqu'après deux à trois années
d'évolution, les lésions profondes et étendues ne sont toujours pas cicatrisées.
Le nombre de greffes effectuées par malade varie de 1 à 6 (histogramme 1) du fait de
plusieurs facteurs. Les prélèvements que nous effectuons sont limités à une surface de 5 à 7 % pour
deux raisons essentielles. D'abord pour éviter les problèmes de réanimation per et post-opératoires
inhérents aux nouvelles lésions créés qui se surajoutent aux brûlures; l'âge du patient (tableau 1 a et
b) intervient car des prélèvements de même étendue ont un retentissement plus important chez
l'enfant que chez l'adulte. D'autre part, nous préférons chez les enfants, prélever plusieurs fois sur
le crâne plutôt que d'entrainer de nouvelles cicatrices inesthétiques sur diverses parties du corps.
Le nombre de greffes pratiquées par malade dépend de la superficie des lésions (histogram-
me 2) mais également de leur siège. Les zones brûlées greffées en peau continue nécessitent une
surface de prélèvement plus importante par rapport aux greffes en filet
Chez les nourrissons et jeunes enfants les greffes ont un aspect particulier car il ne faut
attendre aucune participation de leur part pour ce qui est de la position post-opératoire, de la
limitation des mouvements; certaines difficultés apparaissent dans 2 cas particuliers :
les greffes de la face où les cris et pleurs doivent être limités au maximum (sédation+++) et
celles de périnée et des fesses où les souillures fécales et urinaires doivent être évitées (sonde
vésicale, constipation).
La durée moyenne des hospitalisations n'est pas objective à cause des problèmes
d'infrastructure et de personnel vus précédemment mais aussi pour des raisons sociales car,
moralement, nous ne pouvons pas faire sortir des malades qui sont évacués de l'intérieur et n'ont
aucune possibilité d'hébergement à Abidjan. Ces patients restent donc hospitalisés bien que leur état
soit justifiable de soins en externe.
Sur 59 greffes, nous avons enregistré 3 échecs partiels imputables à un défaut technique
dans un cas et au manque de personnel dans les deux autres.
NarRE EXPâUENcE DES GREFFES. SECIlON 4: NOS JŒsULTATS
114

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Greffes cutanks dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco
Le premier échec était dû à un socle trop infecté pour que la détersion à la curette soit
suffisante or, à cette époque, nous ne pratiquions pas encore d'excisions tangentielles au rasoir.
Une partie du greffon fut lysée par l'infection et la malade a dû être greffée de nouveau trois
semaines plus tard.
Dans les deux autres cas, les patients présentaient des troubles psychiatriques.
Le premier refusait de s'alimenter et retirait régulièrement sa sonde nasogastrique, rendant la
N.E.D.C. inefficace. Une semaine après l'intervention, le greffon était toujourS vivant mais non
adhérent au site et, l'épidermisation entre les "mailles du filet" était inexistante. Nous avons dû
recourir à une sédation et à la N.P. qui permit alors une évolution rapidement favorable.
Quant au second malade, son manque d'hygiène, son indiscipline et son agitation ont fait
échouer la greffe par surinfection et traumatismes multiples. Dans ce cas nous avons du pratiquer
trois greffes alors qu'une seule aurait pu sufftr.
L'ensemble de nos résultats est résumé par les histogrammes 1 et 2 et par les tableaux la et
lb suivants.
Histogramme 1
La fréquence des greffes par malade
Nombre de
brûlés
19 ---1~_
9
2
1
[!!]
1
2
3
4
5
6
Nombre de greffes
par malade
~ombr'f total
e gre es
19
+ 18
..
+ 6
+
4
+ 5 +6
=~
NarRE EXPmuENCE DES GREFFES. SECnON 4: NOS RÉSULTATS
115

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Greffes cutanées dans le traitemenr des brQIés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vi1asco
Histogramme 2 :
Les fréquences des greffes selon l'étendue des brûlures
SCB
SBP
17 % -----I.~ 17 %
[5 % - 19 %]
---. 14 %
40 % -----t.~ 13 %
[5 % - 28 %]
•
12 %
25 %
•
9%
[3 % - 41 %]
---.
7 % """"'r7'-r~
1
2
3
4
5
6 Nombre de greffes
par malade
S.C.B. : Surface corporelle brûlée (valeurs extrêmes)
S.B.P. : Surface de brûlures profondes
En pratique seule la surface et le siège des brûlures profondes (2e inter-
médiaire et parfois 3e degré) sont importants pour nous qui pratiquons
les greffes à un stade où les brûlures superficielles sont cicatrisées.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES. SECTION 4: NOS RESULTATS
116

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Greffes cutaœes dans le traitemenr des bral!s. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco
Tableau 1a
Fréquences des greffes chez les plus jeunes opérés
A
G
E
4 mois
15 mois
9 ans
13 ans
18 ans
7 mois
,
i
Nombre de greffes
1
2
3
4
5
6
par malade
Tableau 1b
Tableau des greffes chez les brûlés plus Agés
A
G
E
50 ans
33 ans
25 ans
Nombre de greffes
1
2
3
par malade
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES. SEcnON 4: NOS RESULTATS
117

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ICONOGRAPHIE

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GRffes cutanées dans le traitement des brûl6s. Expérience du SeJVice de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
LE MATERIEL
Sur la photo nOl à gauche, le bâti-support du rasoir·rabot de LAGROT·
DUFOURMENTEL, le protège-lame et les deux écrous de blocage,
une curette tranchante;
une spatule pour étaler les greffons;
les crochets qui ne sont pas indispensables mais qui facilitent le maniement des
greffons.
A l'arrière-plan, l'ampligreffe présente son plateau avant et ses deux rouleaux
entre lesquels est engagé le greffon qui est transformé en filet
Sur la photo n° 5,I'ampligreffe (X2) double la largeur du greffon, la
surface est donc multipliée par 1,5.
LE PRELEVEMENT
La rapidité de cicatrisation, le camouflage naturel des cicatrices de prélèvement, la
surface importante du crâne chez les enfants en font un site de prélèvement de
choix chez les plus jeunes malades. L'infiltration sous cutanée de sérum physiologique
diminue la convexite de la voûte crânienne (photo nO 2) et permet le prélèvement au
rasoir d'un greffon d'épaisseur variable mince (photo nO 3).
Plus le greffon est mince plus il se rétracte. La photo nO 4 montre bien
l'écart entre la largeur de la zone donneuse et celle du greffon.
Un piqueté hémorragique apparaît immédiatement après le prélèvement
(photos n° 3 et n° 7). Son aspect se modifie en fonction de la profondeur du
prélèvement
En fin d'intervention, le site donneur est recouvert d'un film de
polyméthane
(OpSite®) photo nO 8 avant le pansement occlusif. Ce film reste
en plaie jusqu'à la réépidermisation.
La photo n° 9 montre un site réépidennisé au IOe jour, juste après l'ablation
de OpSite®. La peau est en voie de repigmentation.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES. SEcrION 5: ICONOGRAPHIE
122

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Greffes curan. dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte VilllSCO.
LE SITE RECEVEUR
Les pansements préparent le bourgeon. Dans les brûlures anciennes le tissu
fibreux fonne un socle de mauvaise qualité.
La photo n° 6 montre une brûlure datant de 3 mois. Le tissu fibreux qui
apparaît sous forme de tâches jaunâtres devra être excisé au rasoir avant d'être greffé
(photo n° 10 ).
La réépidennisation entre les mailles est nette au 6e jour et la greffe est laissée
à l'air (photo n °11).
La photo n° 12 montre une greffe en met au 12e jour. L'aspect grillagé que
l'on voit sur cette photo s'accentue pendant une période de 6 mois. Ultérieurement, la
greffe va s'amincir, s'assouplir et l'aspect grillagé va s'estomper, après plusieurs années,
voire disparaître. Cette phase d'hypertrophie fait partie de l'évolution normale d'une
cicatrice, elle peut être limitée par le port de vêtements compressifs et les cures thennales.
les photos n °6 et n0 11 montrent l'intérêt de la greffe cutanée qui a
pennis la cicatrisation en 6 jours d'une lésion datant de 3 mois.
NOTRE EXPERIENCE DES GREFFES. SECTION 5: ICONOGRAPHIE
123

---

CONCLUSION

---

1. Le Matériel
2. InfJItration
so us-c u tanée.
3. Prélèvements de
G.E. V. minces sur
la zone infiltrée.

---

4. Prélèvement de
G. E. V. mince.
5. L'expansion
du greffon.
6. Brûlure du 3ème
degré, datant des
trois mois, prête à
être greffée.

---

10. La fixation d'un
greffon en filet.
11. L 'épidermisation '
au 6ème jour.
12.
Résultat
d'une
greffe en filet au
12éme jour.

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7. Le site donneur,
immédiatement
après prélève-
ment.
8.
L 'op site mis en
place en fin d'inter-
vention.
9. L 'épidermisation du
site
donneur
10
jours plus tard.

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Greffes cuunées dans le traitement des brûlés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Viluco
La définition simple de la brûlure, qui est la destruction du revêtement cutané par la chaleur
sous toutes ses formes. est loin de laisser entrevoir la complexité de cette pathologie fréquente et
grave.
La peau dont Anatole FRANCE disait qu'il n'existe pas. sur une jolie femme "plus fin plus
riche et plus beau tissu", est. outre l'organe du toucher et des fonctions sensorielles. l
organe vital. Elle constitue une barrière mécanique contre l'agression bactérienne, partici
à l'immunité de l'organisme entier par les cellules propres à son épithélium: kératinocyte!
cellules de LANGERHANS et de GRANDSlEIN; elle serait même l'équivalent du thymus (42).
Elle est par ailleurs le principal acteur de la thermorégulation indispensable à l'homéotherr
vitale.
La peau vit et se renouvelle continuellement ; quand elle est altérée, elle se restaure selon les
phénomènes biologiques de la cicatrisation. Ces phénomènes biologiques sont complexes du fait de
la dualité de l'organe dont l'origine embryologique concerne deux feuillets distincts
l'ectoblaste et le mésoblaste; pour l'épiderme il y a régénération, pour le derme il y a
recons-truction. Les «erreurs» de la nature, au cours de la cicatrisation peuvent être corrigées
par les traitements locaux qui, employés seuls, s'avèrent insuffisants, la notion de terrain
étant en effet capitale; le traitement concerne donc la brûlure et le brûlé.
Le traitement chirurgical permet de «coun-circuiter» les dernières étapes de la cicatrisation en
greffant sur le tissu remanié ou bourgeon, qui deviendra le lit de la greffe, des téguments sains et
vivants qui s'y flXeront : les greffons.
Que le critère de gravité de la brûlure soit la profondeur ou l'étendue, le traitement
chirurgical est absolument indispensable dans les brûlures graves.
CONCUJSION
124

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Greffes cutanées dans le traitement des br1l.Iés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco
Détruite suu· UJllme grande surface, la peau expose le brûlé à un choc
hypovolémique sévère puis à la dénutrition, l'immunodépression et l'infection qui mettent
en jeu le pronostic vital; la brûlure est donc un phénomène local à retentissement
général.
Nous ne pouvons pas pratiquer les excisions-greffes précoces qui permettent de pallier le
choc de la phase initiale des brûlures et ce pour des raisons techniques (chirurgie lourde pratiquée
en urgence). De même nous ne pouvons pas pratiquer les" greffes-pansements" pour des
raisons, d'une part, d'ordre éthique (homogreffes avec peau de cadavres) et, d'autre part, à
cause de la limite de nos moyens financiers et structurels (les peaux de synthèse coûtent
en effet très cher et les cultures de peaux expérimentales requièrent non seulement des
investissements très importants mais aussi des structures de recherche appropriées).
Les autogreffes différées que nous pratiquons à la période secondaire freinent
l'hypermétabolisme du brûlé que seul le recouvrement des lésions peut arrêter.
L'apport de la technique de greffe en filet nous permet d'augmenter les surfaces greffées avec
relativement moins de peau et nous pouvons souligner que ces greffes sont peu exigeantes, tant au
plan biologique que matériel, comme toutes les greffes d'épaisseur variable, seuls types de
greffes que nous pratiquons pour le moment
La pratique de ces greffes d'épaisseur variable dans le service permet non seulement
d'améliorer le pronostic vital et d'abréger la durée d'hospitalisation mais encore de donner des
résultats fonctionnels et esthétiques plus satisfaisants.
Détrunte en pro1fonldleullll" et plUllS partncUllHèrement dans certmm sntes
(face, articulations) la peau ne peut, quelque soit son étendue, se reconstituer sans séquelles.
Les greffes d'épaisseur totale, beaucoup plus exigeantes et complexes, que nous ne
pratiquons pas encore, assurent les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels.
Enfin, le bUllt die la médecme n'étant pas seulement de préserver ou de redonner la vie,
le traitement doit assurer des conditions de vie humaine telles que la réinsertion sociale du
malade soit totale. U encore intervient la chirurgie esthétique et réparatrice pratiquée au
stade séquellaire des brûlures.
La formation de l'unité autonome de soins aux brûlés et la mise au point de
protocoles simples tenant compte à la fois de l'expérience des centres spécialisés des pays
CONCWSION
125

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Greffes cutanées dans le traitement des bnUés. Expérience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco
industrialisés et de nos moyens limités, contribuera sans doute à l'émergence de la "1bmlioliogie"
(28) en Côte d1voire.
Cette nouvelle spécialité, déjà bien organisée dans d'autres pays, nécessite la présence, en un
même lieu, d'une équipe médicale et paramédicale entraînée, équipe polymorphe puisqu'il
faut y être à la fois chirurgien, réanimateur, cardiologue, néphrologue, psychiâtre,
diététicien; les membres en sont polyvalents et interchangeables.
Les greffes cutanées et la chirurgie réparatrice en général, vont s'avérer de plus en plus
fréquentes; des techniques plus complexes s'imposeront devant le nombre croissant des brûlures
graves, du fait de l'amélioration des soins qui permettront la survie de brûlés plus
atteints.
CONCLUSION
126

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BIBLIOGRAPHIE

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Greffes cutanœs dans le lraitement des brlll~s. Ex~rience du Service de Réanima1iOD du C.H.U. de Cocody
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Greffes cutaDœs dans le traitement des brOl~s. ~rience du Service de Réanimation du C.H.U. de Cocody
Brigitte Vilasco.
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BmUOGRAPHIE.
13S

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Greffes cutanées dans le traitement des br1llés. Expbience du Service se R~animation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
TABLE DES ILLUSTRATIONS
PREMIERE PARTIE
Schéma
1
Le développement de l'épiderme
3
Schéma
2
Développement des poils
5
Schéma
3
Les desmosomes
Schéma
4a L'épiderme selon FITZ PATRICK et BREATHNACH
7
Schéma
4b Les cellules épidermiques
10
Schéma
5
La structure des adipocytes
Schéma
6
Coupe"architecturale"des vaisseaux de la
peau(d'après MORETTI)
17
Schéma
7
La vascularisation cutanée
18
Schéma
8
Coupe de la pulpe du doigt
22
Tableau 1
L'inervation cutanée sensitive
23
Tableau 2
L'inervation cutanée végétative
24
Schéma
9
Illustration de l'équilibre dynamique de
l'épiderme
29
Schéma
10 Le cycle cellulaire
30
Tableau 3
Caractéristiques des inhibiteurs G2 et G1
31
Illustration de la cinétique épidermique
32
Illustration de la kératinisation
33
Schéma
11 Les étapes morphologiques de la kératinisation
35
Schéma
12 La biosynthèse des eumélanines,des phaeomélanines
et des trichochromes selon PROTA
36
Illustration de l'unité épidermique de mélanisation
38
Schéma
13 Mécanisme nerveux de la thermorégulation
49
Schéma
14 Les principes généraux de thermorégulation
50

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Greffes c~ dans le lraitcmcntcics br1l1~. Expérience du Service sc RtanimatioD du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vùasco.
DEUXIEME PARTIE
Tableau 1
Classification des brfilures
54
Schéma
1
La régle des 9 de Wallace
55
Tableau 2
Tableau des surfaces brfilées selon BERKOW
56
Tableau 3
Tableau des surfaces brfilées selon
LUND et BROWDER
57
Tableau 4
La colonisation bactérienne d'un e brfilure
dans le temps(ARTZ/MONCRIEF)
60
Tableau 5
Protocoles de réanimation des premiéres heures
après la brfilure
71
Tableau 6
Calcul des apports calorifiques et protidiques
72
Tableau 7
Les thérapeutiques associées
73
Tableau 8
But du traitement local selon la profondeur
des lésions
75
Tableau 9
La cicatrisation dirigée
76
Tableau 10 Les principaux topiques locaux
77
Tableau 11 Les méthodes de traitement
78
Diagramme 1 Pertes de sang par rapport à la surface de
tissus excisé,le jour de la brfilure
81
Diagramme 2 Rapport entre la perte de sang et la jour post-
brfilure pour une excision de 15% en tissu sain
81
Schéma
2 Vue générale de la peau montrant les corrélation
entre la profondeur des brfilure et l'épaisseur
des prises de greffe
83
Schéma 3
Le stade d'imbibition plasmatique
91
Schéma 4
La revascularisation primaire
92
Schéma 5
La revascularisation secondaire
93
Tableau 12 Résumé des divers types de greffes et de leurs
caractéristiques.
95

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Greffes cl1taD6es dans le lrailementdcs brQl~. Expéicnce du Service sc REanimation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte VUasco.
TROISIEME PARTIE
Histogramme 1 Fréquence des greffes par malade
115
Histogramme 2 Fréquence desgreffes selon
l'étendue des brfilures
116
Tableau 1 a et b Fréquence des greffes selon l'âge
117

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Greffes cutanhs dans le tnitement des brillés. Expérience du Service de R~tiOD du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Ecole et de mes chers condisciples, je
promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de
l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai
mes soins gratuit à l'indigent et je n'exigerai jamais de salaire au-dessus de mon
travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre
les mœurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes
promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères
si j'y manque.
b

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Gn:ffcs cutaœes dans le traitement des br1lMs. Expérience du Service se R~animation du C.H.U. de Cocody.
Brigitte Vilasco.
LU ET APPROUVE
VU LE DOYEN DE LA FACULTE
LE PRESIDENT DU JURY,
PR.A. BONDURAND
PR.A. YANGNI-ANGATE
VU ET PERMIS D'IMPRIME!l
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE D'ABIDJAN
Le HccLeur
TOURE BAKARY
PAR DELIBERATION, LA FACULTE DE MEDECINE D'ABIDJAN A
ARRETE aUE LES OPINIONS EMISES DANS LES DISSERTATIONS aUI LUI
SONT PRESENTEES DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A
LEURS AUTEURS ET aU'ELLE N'ENTEND LEUR DONNER AUCUNE
APPROBATION, NI IMPROBATION.

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