REPUBiLiOUE OE COTE O'IVOIRE
UNION. DISCIPLINE· TRAVAIL
MINISTERE DE l'EDUCATION NATIONALE
ET DE lA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
\\)~\\VERSI1'I!~
~ QI(~')'!
: ,,_. ~BïbJ~tl/
,
FACULT-=
DE
MEDECINE
Année 1985-1986
CONTRIBUTION Al'ETUDE
DE LA, JONCTION
URETERO -VESICALE
i§
- ETUDE ANATOMO-fONCTIONNELLE
- CONSIDERATIONS PRATIQUES
l
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN ,MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue pu~liquement le 14 Novembre
1985 par
KO~OUA Alexandre
né le 27 Mar$ 1953 à Bingreville (Rel)
Interne des Hôpitaux
Membres du Jury
Président
~lonsieur le!professeur LE GUYADER Armand
Directeur
~nsieur le Professeur KEBE MéIrel
Assesseurs
Monsieur le Professeur agrégé CcmPPLI-BetJY Kwassy
~nsieur le Professeur agrégé EHcx.JMAN Armand
Monsieur le Professeur agrégé N'GUESSAN Konan Gabriel

---

Doyen : ~1. YANGNI -ANGATE Antoine
PROFESSEURS
~f.1.
ALLA.NGBA
KoHi
Chirurgie
ASSI AOOll
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Clinique de 1>1aladies Infectieuses
BEDA
Yao Bernard
Mf.'decine Intenle
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BOHOUSSOU
Kouadio
GynécOlogie-Obstétrique
BO:®UAAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
CORNET
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALY
Nagbélé
Fneumo-Phtisiologie
DIARRA
Samba
l~écologie-Obstétrique
DJIBO
William
Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
ESSOH NQ\\ŒL
Paul
Pédiatrie
EITE
Ambroise
O. R. L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pathologique
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale
JŒBE
1>1émel J. B.
Anatomie-Chirurgie
1
,
LE GUYADER
Annand
/illatomie-Chirurgie
SA,~GARE
Sou l eymane
Ophtalmologie
SANGA.RET
~1alick
Gynécologie-Obstétrique
YAJ'JG!\\J -A"\\GATE
Antoine
Chin\\rgi e
YAO-IJ,JE
Christophe
Chirurgie-Urologie
PROFESSElmS ASSOCIES
~1\\1.
L:.·\\l),-\\\\\\LS
RaYlnond
Hémato- Imnnmol ogie
t; 1Olm:\\NO
Clinst ian
Neurologie
Il.·\\JTF\\EI~
GC"orges
O. R. L.
1L\\ZLI\\.. \\
011.X
PROFLSSElJl\\ Ei\\ SLR\\ICI. EXTfV'\\()R1)JN/\\IRE
l[[HO J.\\
Pierre
Dcnn<ltolo~Il'

---

MArTRES DE CONFERENCES AGREGES:
~1'1.
ANOOH
Joseph
Pédiatrie
ASSALE
N'dri
Parasitologie
BAMBA
~ma
O. R. L.
BOurROS-TON}
Fernand
~1ysiologie-Exploration
Fonctionnelle
RRETTES
Jcan- Ph il ippe
Gynécologie-Obstétrique
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Dick Syl'vain
Anesthésie-Réanimation
CCXJLl I:3ALY
André
Oürurgie
COWPPL l - Bo~ry
Kwassy
Anatomie-Chirurgie Générale
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Augustin
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Psychiatrie
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André
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Histologie-Embryologie-Cytogénétique
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Alain
Cardiologie
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Stomatologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGJ\\
Miessan
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Cheick
Ophtalmologie
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Biochimie
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Gynécologie-Obstétrique
KOUAHE
Konan
Pédiatrie
KOUA)SI
t'-'1anassé
Stomatologie
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Yves
Chirurgie et Traumatologie
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Jean
Physiologie
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Hépato-Gastro-Entérologie
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i'1andou
Chirurgie
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Cardiologie
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Anesthésie-Réanimation
N'GUESSAN
HenrI Alexandre
ChirurgIe
N' GUESSA.N
Konan (~ahr ie l
Anatomie-Chirurgie
NIA'1IŒY
Ezani Kodjo
Jl1édecine Interne
ODEHOJRI
Koudou
Maladies Infectieuses
onJ
f\\ssamoi
Cardiologie
OllJ\\rrA/<:\\
KOllamé
Chirurgie 1110rac iquc et
Cardia-Vasculaire
ROUX
Constant
Chirurgie Infant i I e
SOUBnIU\\.NI J
J;1CqOC~
I\\~dccine lntenle
TEf\\
lb J gne 1-.11( )
]mm\\lno-lléll1c,tol ogie
Il'AO!'I\\
l :01 il i b:t 1\\' .
Chirurgie TraLUnatologique et
Ort hopéd i 'Ille
l:lnist i;lll~
(;)'n(\\"o 1og i e-Ohst 6t r j que

---

rnEFS
DE
TRAVAUX
t>1.
BESSARD
Ge nna in
Pharmacologie
Mne
DOSSO-BRETIN
Mi re iJ le
Bactériologie
N'GUESSAN
Isale
Biochimie
SANGARE
Amadou
Immùl1o-Hématologie
:SOMBO
Mambo
Immuno-Hématologie
Mlle
nIERIZOL-FERLY'
Madeleine
Parasitologie
,
ASSISTANTS DE FAC1JLTE-D-IEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
M'>1.
ABY
Blaguet
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fany
Ophtalmologie
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Aka
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/vlaladies Infectieuses
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Neurologie
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CA/'.l1\\RA
BenclÎt
~1édecine Interne
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Chirurgie
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Gynécologie-Obstétrique
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D2rmatologie'
DO REGO
Anicet
Pédiatrie Médicale
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Anesthésie-Réanimat ion
ECHI~lA...NE
Kouassi
(]1iruTgic Générale
[HUA
Somian
CI1'i rllrgi c
EHOUO
FI oren t
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/<. L.
FADICA
JJollgOllt iki
J11~1l1lIO-Phtjsiologie
~IJ 1('
FAL
:\\r3I1C
Chi lllrgie-

---

ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS D~ CLINIQUES DES HOPITAUX (SUITE)
M'vI. GNAGNE
Yadou :Maurice
Anatomie-Chirurgie
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Roger
Gynécologie
GNO\\JSAHE
Arol inaire
Anesthésie-Réanimation
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Hrnc IIOUENOU
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Pédiatrie
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KOFFl
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Kouarné
Médecine Sociale
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Yao Lucien
Chirurgie Générale
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Psychiatrie
KONE
!l1amouiou
Gynécologie
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Finnir}
Gynécologie
KOUAKOU
NI zué :Marcel
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Beugr4
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KOUASSl
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,
Chirurgie Générale et Traumatologique
KOUASSI
Kanga .!l1iche l
Chirurgie Thoracique et
Cardio-Vasculaire
KOUASSI
Konan:Bertin
O. R. L.
LOKROU
Lohoufignon
~Bdecine Interne
)l'IALEO"lBH0
Jean- Pierre
Chirurgie
MAN ZAN
Konan :
Urologie
MENSAH
lvill iam
Cardiologie
j\\lIGNONSl N
David.
Anesthésie-Réanimat ion
~lOH.E.AlJ
Jacques
~'lal ildj es l nfcc t i euses
N' Df{)
N'Gucssan
Médecine
AY3 -n::érèse
Gastro-Entérologie
~ 11 ] e NJOlll) l N
EnuM'
Anesthésie-Réanimat ion
;\\ 1\\ 1.
(II l/\\T 1/\\1~/\\
Noe'l
Rad iol ogie -Bi ophysiquc
()IIIJ;~' I~;
l;corgcs 1'11'~n3ncl
lJrologie
lXJlI()~
.JC'; il1
Parasitologie
1l[ J1.1\\ 1
SOIII1l;l haro
Pé'diatrie

---

[
D E DI
CAC
E

---

ME SPA RE NTS
=====================~=
MES
AMI S
================
ETC 0 NNAIS SAN CES
-------------------------------
-------------------------------

---

A MON
PËRE
============
ct ,( Cl .6 --LHI P.L~ ë.{ :t ( .
Cette. Th~jc. e~t le 6~uit de tant de ~ac~i6ice~
c.o 1'1.6 Cri tis
)JC u",{ r?.o
c /16 ant~ .
•
A MA
MËRE
==========
" Amou~ d' une mè~e, amou~ que. nu.e n J oubLie.. Pa-i.n
me.~vei.e..ee.ux
qu'un VIEU )Oa~tage et mu.tt-i.p.t-<.e. "
Je. te. dédie.
ce.tte. Thè.6e. e.n témo-<.gnage. de. .eJamou~
6i.tia.t que. j'ai pou~ tol.
A MON
FRËRE
============
Tu
a~ tOtLj OUI"L-;o' .ou 6,'Le...Lne.~ me.~
é.tan.6,
et nt 1 a.o e.ntou~é
d'a66 e ction.

---

A
MES
SOEURS
===============
J c v [) 11,~
~ 0 U lla.{. t (' d Li C. [) U ft age., d r. l a p (' fI é e. \\J é!L a n c. c
e.t
b c a iL C G' Li))
d c.
b C Il h e. u '1.
ci (dH
\\) C ,~
(J Il. .Ve e. r-~ ft "-.6 e.6 .
A
MES
ONCLES
ET
TANTES
==========================
Je. VOl1~ déd~e c.e.tte. Thè~e en témoignage de f'amouft
6ilial et de la ftec.onna~~~anc.e que je. vou~ do~~.
T!Lè~ chal('l1!Leu~ement.
A
MES
COUSINS ET
COUSINES
======================~=====
Nou~ devon~
~ontftibue!L davantage au !Le~~e!L!Lement
de~ iien~ 6amifiaux.
Je VOLi~ ~ouha~te, a ~ou~ bonne 6an~é, et beauc.oup
de jo~e dan.o vo.o
6oyc-!L.o.
A
MES
NEVEUX
ET
NIËCES
=======================~==

---

A
MON
EPOUSE
==============
In~pi~~c pa~ i'hum~lit~, la
6e~met~ et le
~c!.JrJec.t, tu aJ., 6o~c.é; mail' admÙl..aticil.
Tu a6 touj~u~6 6u me ~cc.on6o~te~ et m'appo~te~
!.Joutien et tend~e!.JJ.,e.
Que l'en~ente et l'amou~ ~~gne dan~ not~e 6oye~.
A
MA
FILLE
===========
Tu e!.J la joie de mon 6oye~.
A
MES
BEAUX
PARENTS
=====================~
Il!.J m'ont ac.c.o~d~ leu~ e~time, qu'il~ ~oient
~a~6u~~J., de mon 6~liat attac.hcment.

---

A MON
PARRAIN
===============
QUE
LA
TERRE
LUI
SOIT
LEGERE.
ET
A
SON
EPOUSE
------------------
------------------
Toute mon a66ect~on.
A MES
COLLËGUES
=================
Je vou~ déd~e cette Th~~~ en ~ouven~~ d~ no~
moment~ de jo~e et de'pe~ne vécue~ au cou~~ du cu~~u~ mld~cal.
Je ~ouhaite:à tou~, beaucoup de ~ucc~~ et de
~éali~me dan~ l'exe~cice de la médec~ne.
A MES
AMIS
===========
Toute ma 6i~élit~.
Que la ~ant~ et le bonheu~ ~o~ent au ~e~n devo~ 6oye~~,

---

A NOS MArTRES ET JUGES
==========================

---

A NOTRE
MAITRE
ET
PRESIDENT
DE
THESE
==========================================
MONSIEUR LE PROFESSEUR
LE GUY ADE R ARMAND
~.-
Licencié
Es-Sciences.
~.-
Agrégé
d'Anatomie
eL de
Chirurgie Générale
_.-
Qualifié en
Chirurgie
Urologique .
•. -
Pro~esseur
Titulaire
â
la Faculté
de Médecine.
_.-
Chirurgien
des
Hôpitaux
Universitaires.
*.- Membre Associé Français de l'Académie de
Chirurgie.
~.-
Grand Officier de
l'Ordre
National
de
Cô t;e
d'Iv 0 ire •
*.- Com~andeur de l'Ordre de l'Education Nationale
de Côte
d'Ivoire.
*.- Officier de la Légion d'Honneur.
~.~ Officier du
Mérite
National
Français.
*.- Officier des Palmes Académiques.
Pou~ vo~~e ac~~ve pa~~c~pa~~on au dévefoppemen~
de ta Médec~ne en Cô~e d'lvo~~e e~ pou~ f'in~é~ê~ que vou~
po~~ez à vo~
éfève~.
Ana~om~~~e d~~~~ngué e~ Ch~~u~gien ave~~i, vou~
nou~ avez ~n~~~é à f'ana~om~e huma~ne.
En ~émo~gnage
de not~e ~e~pectueu~e adm~~at~on e~
de no~~e 6~dète a~~achemen~ à vo~~e en~e~gnemen~, ~f nou~ e~~
pa~u tég~~~m~ de ~of~~c~~e~ de vot~e haute b~enveillance, pou~
p~é~~de~ ce~~e THE5E.

---

A NOTRE
MAITRE
ET
DIRECTEUR
DE
THESE
==========================================
MONSIEUR LE PROFESSEUR
KEB E
ME MEL
J,B,
•. -
Professeur
d'Anatomie-Chirurgie
Viscérale
et
Urologique.
~.- Chef
du Service
de
Chirurgie
I.
au
C.H.U.
de
Trichville.
~.- Officier de
l'Ordre
National
de
Côte
d'Ivoire.
~.-
Chevalier de
l'Ordre
de
la
Santé
Publique
de
Côte
d'Ivoire.
~.- Officier de
l'Ordre
de
l'Education
Nationale
de
Côte
d'Ivoire.
~.-
Chevalier de
l'Ordre
National
du
Mérite
Français.
~.- Officier
des
Palmes
Académiques.
~.- Membre
du
Conseil
Economique
et
Social
de
Côte
d'Ivoire.
Cou~toi~ ~t ~~~p~~tu~ux ~nv~~~ vO~ cottabo~at~u~~,
vou~ av~z toujou~~ ~u m~té t'utit~ à t'ag~éabt~ 6o~çant ain~i
f'admi~ation.
Nou~ ga~d~~on~ d~ la cla~té d~ vot~e ~n~~ign~m~nt,
vot~e ~~n~ d~ l'humain,
vot~( pe~6ectionni~me ~t vot~~ ~impti~ité.
Vou~ avez non ~~ut~m~nt a~~~pté d~ nou~ p~opo~~~ ~~
~uj~t, mai~ vou~ nou~ avez o~i~nt~, guidé tout au tong d~ c~
t~avail.
Pou~ tout~ ~~tte bi~nv~ittan~e à not~e éga~d, nou~
t~non~ pa~ti~uti~~emtnt a vou~ ~xp~~m~~ no~ ~in~~~e~ ~eme~~i~m~nt~
~t not~~ p~onond~ g~atitud~.

---

A
NOTRE
MAITRE
ET
JUGE
==========================
MONSIEUR LE PROFESSEUR
C0 WP PLI - BON 1
KWASSY PH,
P..-
Professeur
Agrégé
d'Anatomie
Chirurgie.
*.- Chef du Service des Urgences de Chirurgie
du
C.H.U.
de
Treichville.
*.- Officier des Palmes Académiques.
,0
Nou~ gahdehon~ le ~ouvenih de VO~he ~en~ du dialogue
e~ de la bienveillance de vothe accueil qui ~enden~ vothe
peh~onnatité ~i attachante.
,Nou~ vou~ hemehcion~ d'avoih bien voulu êthe nothe
Juge et vou~ témoignon~ nothe heconnai~~ance la plu~ ~inc~he.

---

A NOTRE
MAITRE
ET
JUGE
==========================
MONSIEUR LE PROFESSEUR
EHOU MAN
ARMAND
_.-
Professeur Agrégé
d'Histologie-Embryologie
et de
Cytogénétique.
Vo~~~ calm~, ~~ VO~~~ ~en~ d~ la ~~che~che ~cienti­
6ique dan~ la di~c~é~ion, nou~ on~ ~oujou~~ oai~ imp~~~~ion.
Tou~ no~ ~eme~ciemen~~ ~~u~ avoi~ accep~é d~ jug~~
not~e t~ava~l.

---

A
NOTRE
t1AI TRE
ET,
JUGE
==========================
MONSIEUR LE PROFESSEUR
N 1 GUE S SAN
K 0 NAN
•. -
Professeur
Agrégé
d'Anatomie-Chirurgie.
Catm~ ~t ~tudieux, i t ~ou~ a ~ouve~~ appoh~é
-60Yl
~xpéhie~c.e..
Son humitité et ~a bonté 6on~ de tui u~ aZné
exempiaihe et un humani-6te.
Sinc.è.he-6 a66~c.tion~, et tou~ no-6 hemehc.iement~
pou~ avo~k accept~
de juge~ n0t~e thavait.

---

,.:.
.,; ..
A TOUS
NOS
MAITRES
----------------
------------------
A TOUT
LE
PERSONNEL
DE
LA
CLINIQUE
CHIRURGICALE
A TOUS
CEUX
QUI
ONT
CONTRIBUÉ
A
LA
RÉALISATION
TECHNIQUE
DE
CE
TRAVAIL
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
...
,
1
.
,
,.
. .
...
... -- ._-- .....
~
..,.. . .-...~~-.-
....•.._~._~
--~._-~-

---

-
1 -
soM MAR E
======~===============
PAGES
1,- 1NTRODUCT10N
~ __ -___________________________
6
1.1.- DEFINITION DE' L'OBJET D'ETUDE
_
7
1.2.- INTERET DE CETTE ETUDE
_
7
1.3.- RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
_
8
II,- ETUDE ANATOM1QUE
_
1 2
II.1.- MATERIEL ET METHODES
_
13
II .2. - ANATOM 1E DESCR 1PT 1YE
_
13
II.2.1.- L'URETERE TERMINAL
1 5
11.2.2.- LES· GAINES PERI-URETERALES
1 8
_._-----
11.2.3.-
LE TRIGONE VESICAL
21
---------------
11.2.4.- L'H!ATUS URETERAL
22
----------------
II.2.5.- INTERPRETATION DYNAMIQUE_________
23

---

, -
2 -
PAGES
II.3.- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE____________________
27
II.3.1.- RAPPORTS EXTRINSEQUES______________
27
II.3.2.- LES RAPPORTS INTRINSEQUES__________
34
111.- ETUDE HISTOLOGIQUE
~
~~ __ ~~
~________
37
....
111.1.- MATERIEL ET METHODES
~
~
38
111.1.1.- PREPARATION DES LAMES
38
lII.1.2.- COLORATION DES LAMES
38
'111.2.- STRUCTURE DE L'URETERE TERMINAL___________
40
Ill.2.1.- ARCHITECTURE GLOBALE
41
111.2.2.- HISTOTOPOGRAPHIE -------------------
42
IV.- ASPECTS RADIOLOGIQUES
~
~~~
47
"
,
IV.1 . - ' L' UFWGRAPH 1E "1 NTRA-VEI NEUSE-.
_
48
IV.2.- L'URETROCYSTOGRAPHIE RETROGRADE__________
48
~ ~
'.
'
.
. '. .
, I i '
(,
'
- ..
,"
:~;;
~

---

-
3 -
PAGES
IV.3.- IMAGERIES ANORMALES_______________________
~9
[\\.:'.1. -
j,'OB5TRUCTIO)\\
_
1\\' . :; • 2 . -
Li
ru; F LLJ)<
_ 51
V,- ETUDE CRITIQUE~~
_ S6
V.l.- DISCUSSION
_
57
V.1.1.- AU PLAN ANATOMIQUE
_
57
V.l.2.- AU PLAN HISTOLOGIQUE
_
58
V.1 .3.- AU PLAN DYNAMIQUE
_
59
V.2.- SyNTHESE
_
61
VI,- CONSIDERATIONS PRATIQUES
_ 62
VI.1.- LA REIMPLANTATION URETERALE_______________
63
VI .2.- LA PLASTIE ANTIREFLUX DE COHEN____________
65
VI.3.- PARTICULARITE DE LA BILHARZIOSE URO-GENITALE 67
VI.4.- EN PERPECTIVE
67

---

- 4 -
PAGES
VII.- CONCLUSION__________________________________
70
j
VII (,'- BIBLIOGRAPH 1E______________________________
72
00
00
00
00
...
•
#-

---

-
5 -
Bien que depuis longtemps décrite dans son ensemble,
la vessie urinaire reste encore assez obscure dans ses détails.
En particulier, sa jonction avec l'uretère cache des
incertitudes, voire des inconnues qui sont à l'heure actuelle
matière à controverse tant sur le plan anatomo~fonctionnel que
patho-chirurgical.
Reconsidérer un tel sujet paraît nécessaire et'utile
pour consolider nos connaissances dans ce domaine et pour mieux
cristalliser notre point de vue.
Aussi, après une analyse des données de la littéra-
ture et sous l'impulsion de nos Maîtres, soucieux d'exactitude
et de perfection, une étude pluridimensionnelle de la jonction
urétéro-vésicale ( ou J.U.V. ) est entreprise notamment chez
le Noir Africain à Abidjan.
Cette étude constitue un support objectif et révèle
que certaines théories apparemment opposées ou contradictoires
sont en fait complémentaires. C'est donc avec un esprit de
recherche et de synthèse que fut rédigé ce manuel.
Puissent l'étudiant, aussi bien l'anatomiste que
l'urologue y trouver quelques fragments de réponses.
~*.- Tous nos remerciements à
ceux qui ont contribué à
la
confection de cet article.
*.- Notre gratitude aux Laboratoires d'Histologie -
d'Anatomie Pathologique -
de Photographie et au Service
de Radio-Diagnostic.

---

-
6 -
1
1 N T R 0 DUC T ION
)
t

---

- 7 -
1.1.- DEFINITION DE' L'OBJET D'ETUDE.
=============~===============
Sujet passionnant et toujours en évolution,
la
jonction urétéro-vésicale est composée,
comme son nom
l'indique de deux parties
- la première, urétérale dtorigine wolffienne
donc mésodermique,
- la seconde, vésicale d'origine allantoidienne
donc endodermique.
C'est donc une
jonction endo-mésodermique.
1.2.- INTERET DE CETTE ETUDE.
=================~====
Son étude révèle un double intérêt
~.- SQr le plan anatomo-fon~tionnel.
La jonction urétéro-vésicale est le support du
mécanisme anti-reflux
assurant ainsi l'étanchéité vésico-
urétérale sans laquelle le rein serait'soumis à des fortes
pressions rétrogrades au cours de la miction.
~.- Sur le plan patho-chirurgical.
La joncti.,?n urétéro-vésicale a une pathologie propre',
refluante ou obstructive. Son atteinte,
le plus souvent primitivE

---

...
-,. 8 -
;
;
chez l'enfant et secondaire chez l'adulte constitue une
menace réelle ou potentielle pour le rein ; organe noble
que l'Urologue s'efforcera de protéger, sauver, sinon de
soulager grâce au progrès d'une chirurgie correctrice, de
plus en plus éclairée par la micro-anatomie.
I.3.- RAPPEL EMBRYOLOGIQUE.
====================
( Evolution du sinus uro-génital selo~ TUCHMANN-DUPLESSIS
et HAEGEL ) (37 ).
Tandis que s'effectue le cloisonnement du cloaque
par l'épéron périnéal de TOURNEUX et les bourgeons de RATHKE,
se délimite le sinus uro-génital qui reçoit à sa face posté-
rieure les deux canaux de WOLFF.
La partie distale de ces canaux subit une évolution
complexe, et leur plan d'ouverture dans le sinus permet de
distinguer deux zones :
- une zone sus-jacente : o~ zon~ urinaire
qui sera la seule considérée ici,
- une zone sous-jacente ou zone génitale.
~.- Vers la fin de la Sème semaine, chaque canal
Wolffien émet un diverticule :' Te dive'r"tîcUTe u'r"êt·êr"al.
~.- Puis, entre l'émergence du diverticule et
la paroi postérieure du sinus uro-génital, le canal Wolffien
.
-
se dilate en une ampoule ou" 'c'o'r'ne' 'du 'sinus uro-génita1, dans
le fond de laquelle, uretère et canal de Wolff s'abouchent
cete :'1··c6te·~'~;'· iL.:" '< '.•~
::.:<.~' 'Jj,.i~
L
~:'''-, ~.

---

~.- A 7 semaInes.
Nous assistons ~ un développement électif de la
paroI post6rieure du sinus qui englobe les deux cornes
les urctèTe~ s'ouvren:t, alors isolément et directement dans
le sinus,
juste en dehors des canaux de Wolff.
~.- A 8 semaines.
Le modelage du sinus fait ouvrir les uretères dans
la vessie et les canaùx de Wolff dans l'urètre.
Le segment de paroi du sinus uro-génita1 compris
entre les orifices urétéraux et Wo1ffiens détermine le trigone
vésical.
~.- Quelques ma1folmations urinaires ob~tructive~
intêressant la jonction urétéro-vésica1e
(2b).
- Le reflux vésico-rénal primiti~.
C'est la plu~ courante de ces malformations
affection
".
•
,
1
caracterlseepar l'incolltinenCl' des uretères terminaux incapahles
d'empêcher l'IrruptIon d\\.::s urines il contre-courant..
Il reconnaît pour cause principale
L'HYPOPLASIE
TRIGONALE.

---

- 10 -
- Les abouchements urétéraux anormaux.
Chez le garçon, on observe aucune ectopie en aval
du ver4-montanum. L'uretère ectopique s'abouche en général
dans les voies génitales profondes ( vésicule séminale ).
Ces ectopies peuvent donner des fausses inconti-
nences et de fausses énurésies.
Zone urinaire
Zone génitale
}
(1)- Sème Semaine.
( 2 )
7'
Uretère
Canal de Wolff
( 3 ) 7ème Semaine
.( 4 )8ème Semaine
SCHEMA N° 1 : Evolution du sinus uro-génital
~( Vues postérieures ).
,
,

---

- 11 -
:.-.-> Uretère
Vessie
Trigone de
Lieutaud
-
..
Canal de Wolff
( Déférent )
SCHEMA N° 2
Zone urinaire du sinus uro-génital
le trigone .
. -'.'
,.

---

_.._ - - - - - - - - - - - -
-
12 -
11
E T U D E
ANAT 0 M1 QUE
1

---

-
E· -
II.1.- MATERIEL ET METHODES.
====================
Cette étude porte sur un nombre total de 52 pièces
nécropsiques prélevées sur des sujets adultes d'âge variable
( 20 à 55 ans) de sexe masculin et non opérésJdu bassin.
La préparation des sujets est faite par injection
de solution de MINNESOTA
- Eau
75%
F0 rm 0 l ______________ __ ____ à 4 0% = 6%
- Phénol pur ----------------
5%
- Glycérine ----_____________
14%
ou de solution de Formol à 10%.
Quantité injectée par sujet
3,5 litres.
La dissection anatomique est entreprise après
48 à 72 heures et n'intéresse que 34 jonctions.
Les 18 autres ayant fait l'objet d'une étude
histologique.
II.2.- ANATOMIE DESCRIPTIVE
Le système urétéro-trigonal.
====================
Après un abord par incision en .. y ... de DUFOUR et
MOUKTAR et'prélèvement du bloc vésico-prostatique
(16), la
dissection Il ex .sit.u " à l'aide d'une loupe binoculaire ( X 2,5 )
met en évidence un complexe anatomique classiquement dénommé: le
système urétéro-trigonal.

---

-
14 -
Ce système'est constitué par
l'uretère termjnal et ses gaines,
- et le
trjgon~ vésical.
Vue d'ensemble.

---

II.2.1.- L'URETERE TERMINAL.
11.2.1.1.- ORIGINE.
Après aVOlr surcroisé les vaisseaux iliaques au
niveau du détroit supérieur,
l'uretère devenu pelvien décrit
une courbe à concavité antéro-interne tout en se rapprochant
progressivement de la corne vésicale.
Puis,
il pénètre et traverse le détrusor par un
hiatus pour se terminer sans coudure sous la muqueuse vésicale
en s'épanouissant à environ 1 cm de la ligne médiane.
L'uretère terminal est donc un segment d'implanta-
tion et d'insertion;
assurant la continuité entre le haut
et le bas appareil urinaire.
II.2.1.2.- TRAJET.
On lui décrit trois portions,
au cours de son
trajet et paT rapport au détrusor
(21,27,33,
38 ).
Aussi avant la traversée détrusorienne
c'est
la portion j~~ta-vésicale.
Pendant la traversée
e'~st l~ portiortititr~-~u~~le.
Après la traversée
c'est la portion sous-~uqueuse.

---

- -
16 -
~.- Portion
juxta-vésicale.
Mise en évidence par le temps exo-vésical de la
dissection,
elle est définie par la portion immédiatement
sus-jacente à la vessie.
De direction oblique en avant,
en bas et en dedans
cette portion est comprise entre l'artère ombilicale et ses
branches en dehors,
le plexus hypogastrique et ses dépendances
en dedans et
l'artère vésicale inférieure en bas.
Cette situation inter-vasculo-nerveuse explique la
nécessité d'une chirurgie
atraumatique et méticuleuse afin
d'éviter les
sténoses ou nécroses post-opératoires.
~.- Portion intra-murale.
C'est aussi la portion transhiatale ou trans-
détrusorienne
; elle est rendue visible après incision de la
paroi vésicale.
De
direction très oblique,
de dehors en dedans et
de haut en bas.
Mesurant en moyenne 1 centimètre.
;.
~.- Portion sous-muqueuse.
Découverte par la voie endo-vésicale,
elle se trouve
entre le détrusot en arrière et la muqueuse vésicale en avant.

---

- 17 -
C'est la portion sous-urothéliale.
Sa longueu~
entre 0,8 et
cm. Elle semble
variable d'un individu ~ l'autre,
et selon les
auteurs
( D,7
cm POUy TANAGI!
;
-i,8
cm pour LASSAU et BASTIAN).
De direction pratiquement horizontale, c'est le
segment term1nal proprement dit du canal urétéral.
C'est enfin,
le segment d'épanouissement.
Sa brièvété est facteur favorisant
ou conditionnant
le
reflux vésico-urétéral
(2 , 34
).
II.2.1 .3. - TERMI NAT SON.
En effet, aw niveau de la portion sous-muqueuse
le canal urétéral
tel ~ à s'aplatir d'avant en arrière. Les
fibres musculaires de sa paroi postérieure s'étalent en éven-
tail tandis que celles de la paroi antérieure bifurquent ; de
sorte que le méat urét6Jdl apparaît comme taillé en biseau au
dépend de cette pan)l.
Le contingent supérieur de la bifurcation et les
fibres supérieures de l'éventail se rejoignent peur s'orienter
horizontalement vers la ligne médiane à la rencontre de leurs
homologues controlatéraux.
De même que le contingent inférieur et le s fibres
inférieures de l'éventail se regroupent tout en se dirigeant
en bas vers le verumontanum où ils s'épuisent
( 33
) .

---

-
18 -
II.2.2.- LES GAINES PER1-URETERALES.
Tout au long de son parcours,
le bas uretère est
entouré par deux gaines consécutives de structure et de
fonction différentes mais complémentaires.
Elles
assurent la fixité de l'uretère terminal
et sont séparées par l'épaisseur du détrusor.
II.2.2.1.- LA GAINE EXTERNE OU SUPERFICIELLE.
Comblant les espaces sous et rétro-péritonéal, le
tissu cellulo-adipeux, partout continu,
se condense autour
des viscères, vaisseaux et nerfs pelviens;
formant alnSl
au niveau de l'uretère juxta-vésical, la gaine péri-urétérale
externe. Elle est décollable par un plan de clivage qu'emprun-
tent bilatéralement les filets vasculaires et nerveux à destinée
urétéro-vésicale. Ce plan est intercalé entre les deux gaines.
La présence de ces éléments nourriciers,
explique
le risque sclérogène de la voie extra ou exo-vésicale et la
nécessité d'une dissection atraumatique, voire microscopique.

---

-
1 Sl -
II .2.2.2.~ LA GAINE INTERNE OU PROfONDE.
Ll1e apparaît comme un manchon conjonctif,
renforc6
p 3. r que 1q u (' 5
f l b r C 5 cJ f t ru .. 0 rie li n e .5,
e n t 0 u r a. nt] 'u r e t ère
in t ra - mur a 1 don 1 eJ .:.' est cl é coll 3. b 1 e par un e oS 1" ct ce v i r t \\.l e l
SOUS-] 3.ccnt.
PHOTO N') 2
Plan de clivage entre gaIne profonde
et détrusor.
Ce plan contient du tissu conjonctif
lâche,
et petits vaisseaux nourriciers.
En haut,
elle se continue insensiblement avec
l'adventice urétérale' tandis qu'en bas,
elle s'ouvre anté-
rieurement et
s' aplati t
progressivement comme l'uretère sous-
muqueux et derrière-lûi.

---

-
20 -
Directement plaquée contre la face endo-vésicale du
détrusor, elle y adhère fortement sur la ligne médiane jusqu'à
son insertion sus-cervicale ( à environ 1 cm au dessus du col
vésical· ) .
C~est une galne avasculaire. acontrôctile et essen-
tiellement d'insertion; renforçant passivemeJ
l'amarrage du
système urétéro-trigonal à la vessie.
Elle est à l'uretère intra-mural ce~qu'est la galne
fibreuse au tendon fléchisseur du doigt.
PHOTO N° 3
La galne profonde est ouverte et
étalée
l'uretère
( ou U ) cathé-
térisé par un bâtonnet.
i
.1
". J
•
~lan à gauche avec le déférent ( ou D
;.

---

,1
-
21
-
II.2.3.- LE TRIGONE VESICAL.
n6fini
cmbryologiquement comme la zone comprise
entn- le:~ mÉ'ats ~ljél (raux et l! abouchement des canaux \\\\'olffiens,
le trigone est constitué
par:
(:.:
).
- un f~uillet principal, contractile,
- un feuillet accessoire passif.
II.2.3.1.- LE FEUILLET PRINCIPAL.
C'est le feuillet superficiel ou sous-urothélial
de structure musculaire et d'origine urétérale d'où le nom
de muscle trigonal de BELL
( 3 0 ) .
C'est la composante dynamique.
Comparable à'un triangle isocèle présentant
une b~se
supérieure,
repr~sentée par les
fibres inter-méatiques ou barre inter-urété-
rale de MERCIER ( 2 à 2,5 cm )
; utilisée pour
le
rtpérage per-opératoire des méats urétéraux.
- deux côtés égaux
: les fibres musculaires
urétéro-montanales
( 2,7 à 3 cm ).
- et tro:is angles:
2 supérieurs
= les méats,
1 inférieur ou sommet correspondant au veru-
montanum ou colliculus séminal
( 2S ).

---

-
22 -
II.2.3.2.- LE FEUILLET ACCESSOIR~.
C'est le feuillet profond, situé entre le feuillet
superficiel et le détrusor.
De structure fibreuse et d'origine vésicale pour
certains, urétérale pour d'autres.
Il est en continuité avec la gaine péri-urétérale
profonde.
Comparable à un trapèze isocèle avec
- deux bases : la grande base ou bord supérieur
la petite base ou bord inférieur,
- deux côtés égaux ou bords latéraux,
- et quatre angles.
Ainsi le système urétéro-trigonal forme une unité
anatomique d'origine
mésoderrnique, caractérisée par la trans-
formation du canal urétéral, vecteur urinaire, en une plaque
trigonale, véritable centre dynamique dont l'intégrité cautionne
le fonctionnement.
II.2.4. - L'HIATUS URETERAL.
Il est défini par le canal qu'emprunte l'uretère
lors de sa traversée détrusorienne.

---

)
-
- /...) -
La double obliquité du trajet intra-hiatal de
l'uretère de haut en bas et de dehors en dedans,
le rapproche
progressivement de la paroi antérieure du hiatus au fur et
à mesure qu'il pénètre et se dirige vers le méat. On comprend
alors l'épaisseur et la solidité de la paroi postérieure encore
judicieusement dénommée mur postérieur, contre lequel s'adosse
l'uretère.
Apparemment, 'tout se passe comme si l'uretère dila-
cérait successivement Jes différentes couches pour se frayer
le passage.
II.2.5.-
INTERPRETATION DYNAMIQUE.
Cette étude p~rmet de comprendre et d'interpréter
le fonctionnement normal et le dysfonctionnement de la jonction
urétéro-vésicale.
Pour cela, il est bon de rappeler que cette
jonction se compose de deux'parties affectées ~ deux fonctions
précises
- la pre~lere d'origine Wolffienne, le système
urétéro',-trigonal, véri table support du mécanisme
anti-reflux,
- la seconde, d'origine allantoidienne,
la vessie,
qui préside à la miction.
Les deux composantes, se succèdent et se complètent
admirablement dur~nt Il çycl~ vésical. Mais cependant seule
la composante urétéro-trigonale est intéressée par notre analyse.
Elle a pour rôle d'empêcher la régurgitation de l'urine
Jo
dans les uretères,
surtout au moment de la miction.

---

- 24 -
En effet, au cours de la première phase du cycle
vésical ou phase de remplissage, il est démontré que la pression
règnant dans l'uretère est supérieure à la pression intra-vésicale
il en résulte un gradient urétéro-vésical et il s'ensuit logique-
ment un écoulement de l'urine dans la vessie.
Le reflux est alors impossible dynamiquement, car
cette phase est longue et se déroule à basse pression intra-
vésicale grâce à la visco-élasticité du détrusor ( 7 ).
En revanche, à la deuxième phase ou miction propre-
ment dite,
la systole vésicale provoque une augmentation rapide
et significative de la pression intra-vésicale ; le col étant
normalement tonique et fermé bien que dilatable.
Un reflux à haute pression risquerait de se produire
sans l'intervention active d'un système anti-refluant, en
début de systole, mettant ainsi le rein à l'abri d'un reflux
tubulo-papillaire ( 7 ).
Comment fonctionne ce système ?
Deux faits fondammentaux sont à considérer
- l'existence de fibres musculaires contractiles,(29)
- leur orientation, permettant de déduire leurs
actions respectives sur le col vésical et sur
les méats urétéraux.
Les forces agissantes sont supportées par le trigone
superficiel ou muscle trigonal, dont la contraction attire le
col et les méats vers un centre
( centre dynamique du trigone ).
.,

---

-
2S -
Elles sont centripètes et résultent de l'effet des
fibres urétéro-montanales et inter-urétfrales.
Les premières
aident
à
l'ouverture du col " en
entonnoir ", occasionnant alors la fuite de l'urine dans
l'urètre prostatique ct sollicitant ainsi le sphincter strié
ou volontaire.
Les secondes provoquent un allongement de l'uretère
sous-muqueux et une occlusion relative des
méats.
schématique.
1
-+~_---::>' Trigone superficiel
entre
Fibres urétéro-montanales
dynamique
----1J
F
=
F '
1
1
Col
vésical
..~~
_
. _ -.....
?
Veru
montanum ou
4~~.---_
_____~ Colliculus séminal
A.- PREMIERE PHASE
B.- DEUXIEME PHASE.
- Le remplissage vésical.
- Contraction du trigone.
Col fermé
Col ouvert en " entonnoir "
Allongement de l'uretère sous
muqueux.

---

- 26 -
~
~
- F
et F )
1
1
. Sont la somme vectorielle des forces agis-
santes au niveau des méats et résultant de la
contraction simultanée des fibres inter-urété-
rales et urétéro-montanales .
• Tend à allonger l'urètère sous-muqueux.
- 4
- F2
Est la force résultante de la contraction des
fibres urétéro-montanales,
elles attirent la
paroi postérieure de l'urètre sus-montanal
et ouvrent le col au dépend de sa lèvre pos-
térieure
( expliquant l'aspect" en entonnoir" )
~
~
Ces trois forces F-f
F '
concourent vers
1
le centre dynamique du trigone.

---

-
2'7
-
II.3.- ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.
===============:======
Elle permet de situer dans le petit bassin, la
Jonction Ll1'ct6ru--\\'t:'~lcal(' ou J.U.V. par rapport aux autres
\\'lscère::,.
Les rapports anatomiques sont d'inégale importance
sur le plan pratique et peuvent être distingués en :
- rapports extrinsèques, intéressant les
s t ru c tu l'es p é r i - j 0 nct ion n e Il es,
- rapports intrinsèques, définis
essentiellement
par le système nerveux intrinsèque de la région
considérée.
II.3.1 . - RAPPORTS :EXTRINSEQUES.
II.3.1.1.- LE: PERITOINE ABDOMINO-PELVIEN.
Il apparaît blanchâtre et translucide, comme un voile
jeté sur les organes pelviens
; séparant ainsi la cavité péri-
tonéale et SOli conteIlu de l'espace sous-péritonéal.
Il est accolé par sa face profonde aux viscères
sous-jacents
( uretère pelvieIl, dôme vésical, prostate et
vésicule séminale ).
Son rapport intime avec ces derniers et en particulier
avec l'uretère fait de celui-ci un écueil permanent de la chirur-.
gie pelvienne en gértéral~

---

- 28 -
Cependant un décollement péritonéal est rendu
possible par une dissection prudente.
A travers lui, la jonction urétéro-vésicale
répond en haut, à la masse flottante du grêle.
II.3.1.2.- LES VAISSEAUX.
~.- Les artères.
Procédant de l'hypogastrique, elles sont toutes
situées en dehors de la jonction urétéro-vésicale ; sauf
la vésico-prostatique qui lui est sous-jacente.
Parmi elles, seule l'ombilicale et ses branches
retiennent notre attention.
La situation juxta-urétéro-vésicale de cette artère
fait d'elle, l'élément le plus considéré de chapitre.
Branche viscérale de l'hypogastrique ou iliaque
interne, l'ombilicale s'étend de son origine à la corne
vésicale dans sa portion perméable; la portion oblitérée
ou cicatricielle fait suite et chemine latéralement dans
l'aponévrose ombilico-prévésicale pour se terminer à l'omb{lic.
Au cours de son trajet pariéto-viscéral, la portion
perméable ou fonctionnelle longe successivement l'uretère
pelvien, la. jonction urétéro-vésicale et la vessie tout en se
rapprochant pro~ressivement de haut en bas et de dehors en
dedans.
,'~

---

Au njveau de l'uretère juxta-vésical, elle donne un
rameau interne 5 destinée urétérale.
Au niveau ge la vessle, plus exactement de la corne
vtsicale,
naissent lès artères vésicales supérieures;
tombant
Il
en pluie" sur la partie attenante de la calotte.
Ces artères
slanastomosent avec les vésicales
inférieu~es et antérieures pour définir le système artériel
péri-vésical.
Ainsi
la
jonction urétéro-vésicale est ombilico-
dépendante.
L'artère onÎbilicalc peut être liée
( J
)
en cas de
née e s s i tÉ';
e 1, éi"- 1 d e
-) éi ' 1 r a Tl - h e
été raI e .
PHOTO N°
4
Vue supérieure des rapports anatomiques.
( après ouverture du péritoine et refou-
lement du colon sigmoïde à gauche ).

---

~
·•....---I~F"T"
:::10
F"T"
:IIC
-
...

---

---

II.3.1.3.- LE DEFERENT.
Pénétrant dans le pelvis par l'orifice inguinal
profond, le déférent décrit un trajet curviligne, concave
en bas et oblique en arrière et en dedans.
Il surcrOlse successivement l'ombilicale et
l'uretère juxta-vésical " comme un parapluie sur l'avant-bas"
descend sur le flanc interne de l'uretère pour finalement
disparaître entre le trigone en avant et la. vésicale séminale
en arrière. C'est alors qu'il délimite, avec son homologue,
le triangle inter-déférentiel.
Ir. 3.1 .4. - LA VESICULE SEMINALE ET LA ·PROSTATE.
Entièrement contenue dans l'épaisseur du fascia
de DENONVILLIERS, la vésicule forme avec la prostate et
accessoirement le déférent un bloc: LE BLOC GENITAL INTERNE.
Ce dernier repose, par l'apex prostatique, sur le
plancher uro-génital et répond, par la prostate crâniale et
vésicules, à la base vésicale ou trigone.
Il constitue, chez l'homme,
le système de soutène-
ment de la vessie, entretenant ainsi l'angle urétro-vésical
de JEFFCOATE.

---

-
4, l
-
~.-
Les veInes.
,
Elles sont représentées par les veInes latéro-
vésico-prostatiques 'ou système veineux sus-lévatorien.
Ces veInes sont sous-jacentes aux artères et légè-
rement d~calées en dehors.
Elles doiv,ent être cependant ménagées car consi-
dérées COml11e le cour'ant veineux principal du bloc vésico-
prostatique.
II.3.1.5.- LE PLEXUS HYPOGASTRIQUE INFERIEUR.
Né de la rencontre du
- nerf hypogastrique tendu entre les deux
ple~us hypogastriques
( supérieur et inférieur) 1
- et des nerfs érecteurs d'ECKHARDT venus du
para-sympathique sacré.
La plupart de ses branches abordent le flanc
interne
de la jonction urétéro-vésicaJe et s'épanouissent dans le détru-
SOr et le trigone.
Ce plexus assure une double innervation sympathique
et parasympathique reliant donc,
la vessie aux centres médul-
laires
( automatiques),
supra-médullaires et corticaux
( contrôle volontaire de la miction ).
C'est un rapport intime de la jonction urétéro-
vésicale et une section
( unilatérale ou bilatérale) de ses

---

-
3k
-
branches ou de lui-même, est SOUTce de dysfonctionnement
ou réalise la vessie autonome, soumise alors au seul système
vésico-sphinctérien nerveux intrinsèque auto-régulateur. La
lésion de ce plexus entraîne aussi une impuissance sexuelle.
PHOTO N° 5
Vue endopelvienne.
( Le plexus hypogastrique Il in situ Il ).

---

~.- Tous ces éléments décrits cl-dessus sont
noyés dans le tissu cellulaire pelvien.
PHOTO \\' C 6
T:issu cellulaire pelvien.
Les rapports peuvent être modifiés par 1 s tumeurs
pelvienn s et par les manipulations opératoires.

---

- 34 -
II ..3.2.- LES RAPPORTS 1NTRINSEQUES.
Le système nerveux intrinsèque, formé par les
ganglions pré-vésicaux et les neurones courts adrénergiques,
constitue le rapport intrinsèque de la jonction urétéro-
vésicale.
Bien qu'ainsi dénommés, ces gangli6ns sont échelon-
nés le long de l'uretère terminal et incrustés dans l'épais-
seur du détrusor.
Des travaux récents, histo-chimiques et pharmaco~
logiques révèlent la coexistence, au sein d'un même ganglion
de fibres sympathiques et paras)~pathiques interdépendantes
et inégalement réparties selon les régions
( 7, 10, 11, 12,
28 );
Ces formations nerveuses capables de fonctionner
de façon autonome
rendent impossible la dénervation chirur-
gicale de la vessie.
·f~ .•'

---

-
~5 -
SCHEMA N°
4
Schéma de l'innervation autonome
de
la vessie et de l'uretère ( selon
SCHIJU1A\\
).
\\lééJ t
urétéral
Le:-; ~anglion5
LE Cm'IF LU~L GANGL l Ol(NA l RJ:: URETERO- VES 1 CAL

---

- 36 -
En somme, sur le PLAN ANATOMIQUE:
la jonction
urétéro-vésicale se présente comme le système d'implantation
et d'insertion de l'uretère dans la vessie. C'est lazône
contact entre le haut ~t le bas appareil urinaire.
Ces rapports vasculo-nerveux font d'elle, une
régio"n hilaire.
Elle comprend
- le couple urétéro-trigonal, défini par un
canal vecteur de l'urine ou uretêre, et par
une plate-forme d'amarrage ou trigone,
- le hiatus urétéral, qui n'est autre que
"
~
le passage amenage par les fibres détruso-
riennes pour l'uretère trans-mural.
Au point de vue dynamique, ce système assure essen-
tiellement deux fonctions
- le remplissage vésical, sous l'action
péristaltique de l'uretère,
- et ~ 'étanchéité vésico-urétérale sous
l'égide du trigone, mettant ainsi le tissu
noble sécréteur à l'abri d'un reflux tubulo-
papillaire.

---

111
'E T U D E
HIS T 0 LOG 1 QUE

---

-
38 -
II 1. 1 • - MATERI EL ET METHODES.
====================
Une centaine de coupes ont été observées après
colorations topographiques.
III .1.1. - PREPARATION .DES LAMES.
D'un côté, les trois segments de l'uretère terminal
sont isolés par deux coupes transversales rasant de part et
d'autre le détrusor.
De l'autre côté, des coupes longitudinales sont
pratiquées.
La fixation immédiate ( après le prélèvement ) est
réalisée au formol à 10%. Durée 36 à 48 heures.
La déshydratation est faite au technicon. Durée 36
heures, suivie de l'inclusion dans la paraffine.
Enfin les coupes ( 3 à 4 microns ) sont entreprises
au bout de la 24ème heure.
111. 1 .2. -
CO.LORAT ION DES LAMES.
Deux techniques histochimlques ont été utilisées pour
obtenir des colorations trichromiques et topographiques permet-
tant une étude des dïfférentes composantes du bas uretère.

---

111.1.2.1. - H~MATEHΠ(OU HEMATOXYLINE)EOSINE-SAFRAN
oy H.E.S.
Composition
~. -- L' hélllat6ïnc
1
ou hêmatoxyline J.
Coloratioll nucléaire" basique"
~.- L'éosine
. C:o]orant cytoplasmique" acide"
~.- Le Safran
Coloration du collagène et fibres élas-
tiques.
Résultats
Noyaux
bleux à bleu-noir
Cytoplasmes
roses.
Collagène
rose pâle
- Fibres m~sculaires : rouge
Fibres é~astiques
rose vif.
III. l .2.2.- COL9I~TION TRICHROMIQUE DE MASSON.
Elle associe

---

-
40 -
~.- L'hémalun
(ou hématoxyline lente ).
· Coloration nucléaire.
l . - Fuschine acide etP6nceau de xyliainé.
· Coloration cytoplasmique.
~.- Bleu d'aniline ( ou vert lumière)
:
• Coloration élective du collagène.
Résultats
- Noyau
bleu nOIr ou brun.
- Cytoplasme
rose à rouge.
- Hématies
rouge vif.
- Collagène
bleu ou vert selon le colorant
utilisé.
- Fibres musculaires : brun - rouge.
111.2.- STRUCTURE DE L'URETERE TERMINAL
===========;====~==============
Outre l'architecture globale de l'uretère, l'analyse-
détaillée de la musculeuse mérite une place privilégiée.

---

-
41
-
111.2.1.- ARCHITECTURE GLOBALE.
- - - - - . - - - - - - - - - -
L ' li n t c.' ! ,.
f j 1 0 ~ c n t e i,
L:.:
cou Jl c,
t roi ~
t u n j q u (:' ~
c1l5tincLe~~
ct
L:OJlCCJ1t1IquCl1lcnt
disposécs autour d ' t 111 can;d
c' u
l lI))l i ère LI y (. té' r:il c .
De dedans en dehors, on reconnaît successivement
~.- Une tunique interne ou MUQUEUSE.
Représentée pat un épithélium excréto-urinaire,
pseudo-stratifié ( ou urothélium ) bordant la lumière et sous-
tendu par un chorion.
~.- Une tunique moyenne ou MUSCULEUSE.
Certainement lq plus importante au plan dynamique.
Comprenant deux couches distinctes
longitudinale interne,
( elle est en
fait composée de fibres longitudinales et
obliques) ,
- circulaire externe.
~.- Une tuhique externe ou ADVENTICE.
Gaine conjonctive contenant les formation précitées
ci-dessus.

---

- 42 -
111.2.2.- HISTOTOPOGRAPHIE .
. Elle permet une dissection de la musculeuse par des
coupes sériées longitudinales et transversales étagées de
l'uretère terminal.
De hau t en bas
deux faits fondamentaux sont mis
en évidence :
- la continuité de la couche dite longitudinale,
- et surtout la variation topographique de la
couche circulaire. ( 18,19,21,24,27,33,35,
38 ).
- LES VARIATIONS.
SCHEMA N°
5
NIVEAU DE COUPE TRANSVERSALE ET LONGITUDINALE
.
~

---

- 43 -
~.- NIVEAU 1
Segment juxta-vésical.
- Existence d'une couche longitudinale
interne.
- Et d'une couche circulaire externe.
- C'est le ~cgment péristaltique donc
propulseur.
PHOTO N° 7
Coupe transversale.
( X 6,3
).

---

- 44 -
~.- NIVEAU 2
Segment intra-mural.
- Continuité de la couche longitudinale.
- Par contre, disparition de la couche
circulaire au profit d'une couche oblique.
- Au total: disposition de l'ensemble
longitudinale.
- C'est le segment de transition.
PHOTO N° 8
Coupe transversale.
Certaines fibres musculaires ont une section
oblique aussi peut-on parler de disposition
plexiforme.
( X 6,3 )

---

<1 S
~.- NIVEAU 3
Segment sous-muqueux.
- Disposition longitudinale de toutes les
fibres
~ la coupe longitudinale.
Les deux derniers segments sont apéristaltiques,
car dépourvus de fibreS circulaires.
PHOTO N° 9
Coupe longitudinale.
(
X 16).

---

46 -
Il apparaît que l'écoulement de l"urine se fera
selon
~.- Un régime turb~lent ou à haute preSSIon
dans la portion juxta-vésicale, car urine sous propulsion.
~.- Un régime la~inaire ou à basse preSSIon
dans les portions sous-jacentes.
Il transparait finalement que l'uretère, canal
vecteur, module et adapte les pressions du flux urinaire selon
le segment considéré; conditionnant ainsi le remplissage vési-
cal à
basse pression.
Par ailleurs, on note un collagène pratiquement aussi
abondant que la musculeuse.
Ces deux éléments déterminent la compliance ( ou la
plasticité) de l'uretère.
Tout déséquilibre, à la faveur d'une hypertrophie
collagènique ou d'une dysplasie musculaire est à l'origine
du méga-ure~ère obstructif primitif ( 3, 21 ).

---

-
47
-
IV
AS PEe T
RAD lOG RA PHI QUE S

---

-
48
-
La radiographie demeure un moyen essentiel de diagnostic
des anomalies de la jonction urétéro-vésicale.
IV.'.- L'UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE ou U.I.V.
===================================
Renseigne sur l'état des voies excrétrices
( haute
et basse ) et leur degré de liberté.
Elle a sa place dans le diagnostic des lésions
sténosantes ou obstructives.
IV.2.- L'URETROCYSTOGRAPHIE RETROGRADE ( U.C.RJ OU
URETRO-
====================~==============================
CYSTOGRAPHIE ASCENDANTE ET MICTIONNELLE ( U.C.A.M. ).
================:===================================
Est l'examen qui permet d'objectiver le reflux
l'U.I.V. étant alors souvent insuffisante.
Chez l'enfant, les difficultés de sa réalisation
pratique, ont cr.nduit le Clinicien à préférer une urétro-
cystographie descendante par ponction sus-pubienne de la vessie.
L'U.C.R. se déroule en plusieurs temps
~.- L'inje~tion
réalise l'urétrographie.
~.- La réplétion: c'est le temps cystographique.
11 recherche un éventuel reflux passif.

---

-
49 -
~.- La miction
le cliché permictionnel établit
le profil de la dynamique vésico-urétrale. Il
objective
le reflux actif.
Kormalement,
l'uretèr~ n'est pas visible à l'urétro-
cystographie rétrograde.
Son opacification au cours de cet
examen sIgne un reflux.:
IV.3.- IMAGERIES ANORMA:LES.
================;===
Les anomalie"_ de la jonction urétéro-vésicale se
manifestent par deux langages graphiques.
IV.3.1.- CELUI DE L'OBSTRUCTION.
L'urographie intraveineuse est alors parlante; elle
montre en fonction du stade évolutif une distension ou une
dilatation en amont de l'obstacle.
Deux causes sont à rappeler (;.1 milieu tropical.
~.- La sténose le plus souvent bilhJyzienne
~.- La lithiase enclavée de l'uretère terminal.

---

-
50 -
PHOTO N° 10
Li thiase enclavée de l'uretère terminal
( avec distension de la voie excrétrice
gauche ).

---

-
5l
-
IV.3.2.- CELUI DU REFLUX.
Il est suspect~ ~ l'urographie intraveineuse devant
l'existence d'un résido urétéral
( ou stase)
après l'évacua-
/
tion,
et affinné à J'uretro-cystographie rétrograde par une
oi)é:!cification de J'uretère.
JI
s'agit souvent de reflux secon-
daire à un obstacle cervico-prostato-urétral chez l'adulte.
PHOTO N° 1l
BILHArZIOSE URINAIRE.
A.- Cliché sans préparation.
Vessie calcifiée.

---

-
S2 -
B.- Aprè5 opacification ( urograpnie intraveineuse)
~.- A droite
urétéro-hydronéphrose.
~.- A gauche
mutité rénale.
;.

---

-
S3 -
c.- A l 'ur~tro-cystographie
reflux vêsico-urétéro-
rénal
( Stade 3 de BARBE
et LüBEL )
~.- Cliché de réplétion.
~.- Cliché post-mictionnel
( résidu ).

---

- 54 -
Plusieurs CLASSIFICATIONS RADIOGRAPHIQUES ont été
proposées, selon le degré du rétentissement du reflux sur le
haut appareil. Deux ont été retenues:
IV.3.2.1.- BRIDGE et ROE.
( 22 )
( Sur uretère unique et vessie saine ).
Ces auteurs distinguent 4 grades
~.- GRADE
l
reflux vésico-urétéral lombaire.
~.- GRADE
II
reflux vésico-urétéro-rénal.
~ . - GRADE III
reflux vésico-urétéro-rénal avec
dilatation.
~. - GRADE
IV
Reflux vésico-urétéro-rénal avec
hydronéphrose et méga-uretère.
IV.3.2.2.- BARBE et LOBEL. ( 2 )
Ces derniers distinguent 3 stades
lIL -
STADE
1
reflux vésico-urétéral.~
~.- STADE
2
reflux vésico-rénal sans dilatation.
~. - STADE
3
reflux vésico-rénal avec dilatation
de la voie excrétrice.

---

- ss -
La radiographie ( U.I.V. et U.C.R.
) peut être
normale bien que persiste une lombalgie per-rnictionnelle
ou fébrile.
L'endoscopie ( cystoscopie) est alors utile et
nécéssaire au diagnostic du reflux. Cet examen montre une
anomalie du méat ( en trou de golf, excentré ou béant ... ) ou
du trigone ( méga ou micro-trigone ).
Dans tous les cas la cystoscopie doit être faite
systématiquement.

---

- S6 -
v
'---_E_T_U_D_E_ _C_R_1_T_1_Q_U_E_ _1

---

- 57 -
La confrontation de nos observations avec celles des
autres investigateurs conduit ~ réfléchir sur la réalité de
certaines structures et sur l'interprétation qui s'en suit.
V.l.- DISCUSSION.
=.==:.:======
V.1.1.- AU PLAN ANATOMIQUE.
~.- La gaine de WALDEYER. ( 13 )
En 1876 KRAUSE fut le premier a remarqué des fibres
détrusoriennes le long' de l'uretère terminal.
Puis en 1892, iWALDEYER introdui t le concept de gaine
péri-urétérale ( ou ureterscheide ).
Si son existence est universellement admise, sa
structure et son origine sont encore discutées.
Pour certains" elle serai t d'origine urétérale
( DISSE 1902 ; VERSARI
1~08 ; KORNER 1962 ; TANAGHO et PUGH 1963
et DEBLED 1968 J.
Pour d'autres,: au contraire, ce serait une émanation
du détrusor ( WALnEYER 1892 ; DRAGONAS 1929 et ZAFFAGNINI 1955.
EL BADA
j
1970; soutient le concept d'une double gaine
superficielle ( dCtrusorienne ) et profonde ( urétérale ).

---

- 58 -
La dissection à la loupe nous a montré une gaine
péri-urétérale, de nature conjonctive, renforcée par quelques
fibres détrusoriennes ( plus grosses que les fibres urétérales ).
Indissoçiable de l'adventice urétérale en haut, elle devient
aisément isolable dans le hiatus, grâce à un plan clivable
( situé entre la musculeuse urétérale et cette gaine ), ou
espace de WALDEYER,
( ou espace sous-adventitiel ).
Sa terminaison, dans la vessie, est similaire à
celle de l'uretère - à savoir épanouissement ~n trigone profond.
V.1.2.- AU PLAN HISTOLOGIQUE.
~.- Le sphincter urétéral
prévésical.
L'existence d'un sphincter développé au dépend de la
couche circulaire de l'uretère juxta-vésical est rapportée par
GIL VERNET
(14).
La notion de sphincter, plus précisément lisse,
sous-tend l'idée d'épaississement ou de densi:ication. Certes,
la reconnaissance de la couche circulaire est incontestable. En
revanche, sa configuration sphinctérienne n'apparait pas évidente
'à l'histologie.
...
L'étude topographique de l'uretère terminal n'objective
pas de formation musculaire répondant à la déf-ini tion d'un
sphincter (33).

---

-
59 -
La présence de fibres circulaires autour d'un canal,
comme l'uretère, peut faire croire à tort, qu'elles soient
destinées à une fonction sphinctérienne. Cependant assimiler
ces fibr~s à un sphincter pose le problème de l'entité ana-
tomique de l'organe supposé.
~.- Le muscle méatal de ZAFFAGNINI. (3)
Un muscle en fer-à-cheval péri-méatique fut décrit
par cet auteur.
Récemment, d'autres chercheurs tentent d'expliquer
la pathogénie de l'urétérocèle par la présence de ce muscle
( notamment son hypertrophie).
( 3 )
Ces données sont en désaccord avec l'histologie qui
ne revèle aucune fibre circulaire au niveau du méat.
V.1.3.- AU PLAN DYNAMIQUE.
Deux théories explicatives se partagent le suffrage
des auteurs quant à la base anatomique du mécanisme anti-reflux.
~. - La théorie de AUGIER - GIL VERNET. (14, 17, 24)
Elle accorde un rôle primordial au péristaltisme uni-
.
...
.directionnel et au sphincter urétéral prévésical, qui régulari-
serait le flux urinaire ( les fibres urétérales s'insérant autour
du méat ).

---

,~ 60 -
L'inconvénient majeur de cette hypothèse est
qu'elle repose ~urèune base controversée.
~.- 'La théorie m'écaniciste de TANAGHO - PUGH.
( 7,
35,
36 ).
Celle-ci considère le trigone comme faisant partie
d'un système indissociable sur le plan anatomo-fonctionnel
le système urétéro-trigonal.
'
' . , .
',:1.'~:"Y'\\"~"< ' i ' h "
.
",:.;,~~t'h':H '"
En effet, il est actuellement démontré embryologiquement
et anatomiquement que les fibres urétérales sont en continuité
avec le trigone. De ce fait, il s'établit une solidarité fonc-
.' ".,
'~f;l,-,&,~:,..
_
'!'
t·=,~ ... ,;:.
,
tionnelle entrele~différents compo~ahts de ce systèm~;'('9).
Ainsi
- les abouchement ectopiques ( notamment extra-
vésicaux) de l'uretère s'accompagnent volontiers
d'une absence de l'hémitrigone correspondant, (26).
- l'hypoplasie trigonale est retro~vée dans le
reflux primitif, (26)
(30).
il est signalé que la section du trigone
( résection endoscopique ou chirurgicale )
favorise le reflux, ne serait-ce que transitoi-
rement. (24).

---

-
61 -
"J/,!
V.2.- SYNTHESE.
--------
La jonction urétéro-vésicale
( ou J.U.V.
) forme
une unité anatomo-fonctionnelle dont la double mission est
de remplir la vessie à basse pression puis d'empêcher active-
ment l'irruption de l'urine dans l'uretère au cours de la
miction grâce à un dispositif anti-reflux
: le système urétéro-
trigonal.
La transformation de la couche circulaire en une
couche longitudinale, prépare'l'épanouissement des fibres
urétérales en une plate-forme ou trigone et, équivaut à une
adaptation fonctionnelle des segments juxta-vésical et intra-
mural de l'uretère terminal
( 32 ).
Le reflux vésico-urétéral slgne une atteinte primi-
tive ou secondaire de la fonction urétéro-vésicale.

---

-
62 -
VI
_E_R_A_~
[__C_O_N_S_I_D
_T_I_O_N_S_ _
P_R_A_T_I_Q_U_E_S_----I

---

- 63 -
En dehors d~ la transplantation rénale, l'urologie
\\' 1 se
à pro t é g e r,
s a u ver s i 11 0 n sou l age r I e r e in.
Aussi
le rétentissement rénal des atteintes de la
jonction urét6ro-vésic'~le démontre l'intérêt et la place de
la chirurgie plastique dans ce domaine.
Il s'agit ici essentiellement de réimplantation
urétérale ou urétérocyston6ostomie.
VI ..1 • - LA REIMPLANTATION URETERALE.
=======~===================
,. Faire un remodelage de la jonction urétéro-vésicale
sur place ou après reposition de l'uretère par un nouveau
hiatus crée artiflcelle:rnent. Tel est son principe"
" Faire en sort~ que la voie excrétrice soit rétablie,
libre et sans reflux. Telle est sa finalité"
•
Sa réalisation pratique obéit à des impératifs
d'ordre anatomique,
seuls garants d'un résultat satisfaisant.

---

-
64 -
~.- Les impératifs .
. - La connaissance anatomique et le respect scrupuleux
des filets vasculo-nerveux péri-urétéraux ( provenant respecti-
vement de l'artère ombilicale et de la vésicale iriférieure )., puis
du plexus hyp~gastriq~e.
- La longueur de l'uretère sous-muqueux.
- La double obliquïté du nouveau hiatus.
- Vessie et ur~tère souples, de bonne qualité.
~.- Les risques de la dissection urétérale.
Ils sont superposables aux rapports immédiats de
l'uretère juxta-vésical et représentent l'inconvénient majeur
de la voie extra-vésicale ( ou plus exactement supra-hiatale ).
En effet, la libération" à tout prix" de l'uretère
afin de mieux le mobiliser peut être source de complications.
(20,23,31,32 ).
- La dévascularisation : responsable de sténose
post-opératoire voire nécrose.
- La ~dénervation~ ( par lésion du plexus hypogas-
trique inférieur ) pouvant entrainer un dysfonc-
tionnemen~ vésico-sphinctérien ( vessie autonome
si lésion bilatérale ). Parfois une impuissance
sexuelle peut s'observer.
En pratique, la ~
"
dénervation est surtout l'apanage de
la chirurgie carci~olôgique de la vessie et du rectum.

---

- (-
, ,
-
, - '
-~ "
..- = ::: ':::: :.: =- =:= = -= = -- ..:: = ;:" - :=. ::.. :::: ::: =- ~ ~ =- ==
(3:
-
AI"Jnct>H1t'Tit
1
,
r rans-
;
1
;
l 11 C } ~. l C' l! rlll 0 LI t: li ;.; t
- - - -_.._,--_.
( 21 . - C(1 n:i (:( t l on clu
pérl-mèatlqué.
t \\1Il lH J
::, 0 1.1 S - rn u que u x .
Lee 11 0 ix d cee t t E'
tee h n i que d f cou l t'
j u d ide use men t
des
r(-:oul Ln::; observés par
nombre Je praticiens,
après
compa-
la1.'-;Oll notamment
aVeC
la
techniquE' de PüLITANü.
(l,
L,
S,
P
34
Cette pla:c;tie consiste en un avancement
transverse
cie
11 Urc·tÈ'1<:
"ulis-muqucux
el
sa fixation
au ·méat controlatéral.
LIlle
utilist
la
voie
L·ndu-v&sicalt,
et a l'a..;antage majeur de
consen'er
la
COUTLure physiologique de
l'uretèrc
sans
traumatiser
",:aissl'aux et
nerfs.

---

;
" , '
Au cours de la miction. l'hyperpression intra-
vésicale écrase les uretères réimplantés empêchant
ainsi
tout reflux actif. En cas de difficulté peuvent être asso-
ciées les voies
( extra et endo-vésicale
).
Les autres techniques anti-reflux ( POLITANO,
LICH-GREGOIRE, PAQUIN. PULL THROUGH etc ... ) comportent
un risque vasculo-nerveux notable ( 1. 34 ).
L'inconvénient de l'opération de POLITANO étant
la réimplantation en vessie mobile et la possibilité de
coudure urétérale source de sténose. Cette coudure
est
aussi le risque de la plastie de GLENN-A~DERSON ( 7 ).
La réimplantation Il en manchette Il garde, quand
même, quelques indications ( méga-uretère ... )
( 4 ).
Cependant le devenir du côté non refluant pose
le problème; de l'opportunité ou du bien-fondé de la réimplan-
tation bilatérale d'emblée ( 4, 5. 23 ).

---

-
h""";
-
n .3.- l'ARTICULAEJTE Dl: LA bILHARZIOSE URO-GENITALE.
( 9 •
23 ).
============================================
Le caractère diffus et
évolutif des lésion:, hilhar-.
Zlennes interdIt
toute réimplantation et conduit rais0nnable-.
ment à une plastie Je remplaçement ou d'aggrandissement vésical
par greffon iléal
pédiculé monté en " 1] "
(
9 ).
VI.4.- EN PERSPECTIVE.
- - - - - - - - - - - - - - - '
- - - - - - - - - - - - - -
~.- Opération de José Maria GIL VERKET
( 15 ).
Cette technique est récente et mérite par conséquent
d'être sIgnalée.
Elle réalise,
par voie transvésicale,
l'allongement
de l'uretère intra-mural par un remodelage du trigone et est
indiquée dans la chirurgie du reflux vésico-urétéral avec
méga-trigone chez l'enfant ct l'adulte.
~.- ~1icrochirllrgie de l'uretère.
~lême sj
] 'uretère est macroscopiquement visible,
les
.
:, ] f. a '.-1 (.
1:J
ni d -..: r <] - chi r u r g i e
i n d i que n t
l a née e s 5 i t é J' UI1e !Tl i c r 0 -
chirurgiL,
dlrdUJlléltique.
Celle-ci
peut rendre de grands services
surtout
;,
J'UrologIe l:nfantIle
( les sutures urétérale
( 6 )).

---

Nous saluons avec espoir, l'avènement de la ~icro­
chirurgie de l'uretère qui pour le moment n'est qu'au stade
expéri~ental.
;.

---

-
69 -
PHOTOl\\O
12
La VOJe extra-vésicale .ou supra-hiatale.
( Cette photo montre la lithiase urétérale
basse ).
PHOTO N° 13
L'uretère terminal lié et sectionné en vue
d'une réimplantation à la POLITANO.
VUES OPERATOIRES DE L'URETERE TERMINAL.

---

-
- l
-
VI l
CON
CL
US
ION
1

---

La jonction urétéro-vésicale est un complexe qui
•
c'
-
établit la continuité anatomique entre le
haut et le bas appareil urinaire,
- règle la dynamique urétéro-vésicale,
- permettant ainsi un remplissage vésical
à basse pression,
-
tout en interdisant tout reflux urétéral au
cours de la miction.
Sa structure, dominée par la transformation de la
couche circulaire en une couche longitudinale, permet de com-
prendre son rôle dans l'urodynamique.
En prati~ue, elle est explorable par l'urographie
intra-veineuse et l'urétro-cystographie rétrograde et par l'endos-
copie;
elle bénéficie actuellement de la chirurgie plastiquefqui
en
améliore la compétence, en attendant, l'heure de la micro-
chirurgie urologique
( urétérale et trigonale ).

---

VI l l
BI
B LlO
GR
A PHI
E
1

---

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*. - SERMENT D'HIPPOCRATE -.*
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EN PRËSENCE DES MAîTRES DE CETTE ECOLE
DE MES
J
CHERS CONDISCIPLES ET DEVANT L'EFFIGIE D'HIPPOCRATE J JE
PROMETS ET JE JURE AU NOM DE L'ETRE SUPRËME D'ËTRE FIDÈLE
AUX LOIS DE L'HONNEUR ET DE LA PROBITË DANS L'EXERCICE DE
LA MËDECINE.
JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS À L'INDIGENT ET
N'EXIGERAI JAMAIS DE SALAIRE AU-DESSUS DE MON TRAVAIL. ADMIS
À L'INTÉRIEUR DES MAISONS
MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S'Y
J
PASSE. MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SERONT CONFIËS ET
MON ËTAT NE SERVIRA PAS À CORROMPRE LES MOEURS
NI À FAVORISER
J
LES CRIMES.
JE NE PERMETTRAI PAS QUE DES CONSIDËRATIONS DE
RËLIGION
DE NATION
DE RACE OU DE CLASSE SOCIALE VIENNENT
J
J
S'lNTERPOSER ENTRE MON DEVOIR ET MON PATIENT. RESPECTUEUX ET
RECONNAISSANT ENVERS MES MAtTRES
JE RENDRAI À LEURS ENFANTS
J
L'INSTRUCTION QUE J'AI REÇUE DE LEURS PÈRES.
/00.
QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS
RESTË FIDÈLE À MES PROMESSES. QUE JE SOIS COUVERT D'OPPROBE
ET MËPRISË DE MÈS êONFRÈRES SI J'Y MANQUE;
00

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LU ET APPROUVÉ :
VU
LE PRESIDENT DU JURY
LE DOYEN DE LA FACULTÉ DE MËDECINE
.. '
l - '
LEGUYADER ARMAND
YANGNI-ANGATE ANTOINE
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITÉ D'ABIDJAN
TOURE BAKARY
..
.
.
PAR DÉLIBÉRATION~ LA fACULTÉ DE MÉDECINE D'ABIDJAN A ARRËTÉ
QUE LES OPINIONS ÉMISES DANS LES DISSERTATIONS QUI LUI~ SONT
PRÉSENTÉES DOIVENT ËIRE CONSIDÉRÉES COMME PROPRES À LEURS AUTEURS
.
. .
. , .
ET QU'ELLE N'ENTEND LEUR DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION.

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