.r
_~
. u
REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE
Union - Discipline - Travail
rvllNISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE
1
I!
FACULTE DE MEDECINE - ABIDJAN
Annéè 1982-1983
Présemée el SOUlenue publiquclI1em le 9décembre 1982
par
KOUAKOU Firmin
Membres du Jury
: Monsietrr le Professeur Agrégé OUEZZIN COL~ibaly André
Madame le Professeur Agrégé WELFFENS-EKRA Christiane

---

UNIVERSITE NATIONALE
DE
COTE
D'IVOIRE
FACULTE DE MEDECINE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT
DE LA FACULTE DE MEDECINE
1981
-
1982
DOYEN : M. YANGNI-ANGATE Antoine
PROFESSEURS
MM.
ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hyppolyte
Clinique
de Maladies Infectieuses
BEDA
Yao Bernard
Médecine Interne
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
CORNET
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-phtisiologie
DIARRA
Samba
Gynécologie-Obstétrique
DJIBO
William
Chirurgie
ESSOH NOMEL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O.
R.
L.
ETTE
Marcel
Anatomie-Pathologique
GUESSENND
Kouadio G.
Médecine Sociale
KEBE
Memel J.B.
Anatomie-Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie-Chirurgie Urologique
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARE
Malick
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chirurgie"
PROFESSEURS ASSOCIES
MM.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
o. R. L.
HAZERA
Max
Psychiatrie
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M.
HEROIN
Pierre
Dermatologie

---

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM.
AHOLI
Paul
Pédiatrie
AS SALE
N'dri
Parasitologie
BOHOSSOU
Kouadio
Gynécologie-Obstétrique
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
COU,LIBALY
André
Chirurgie
COWPLI-BONY
Kwassi Philippe Anatomie-Chirurgie Générale
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KETEKOU
Siè Ferdinand
Biochimie
KOUAME
Ouattara
Chirurgie-thoracique et Cardio-
Vasculaire
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LONSDORFER
Jean
Physiologie
METRAS
Dominique
Chirurgie-Thoracique et Cardio-
Vasculaire
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie Cytogénétique
N'DRI
Koffi Dominique Anesthésie-Réanimation
ODI
Assamoi
Cardiologie
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
WAOTA
Coulibaly Alex. Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
Mme
WELFFENS-EKRA
Christianne
Gynécologie-Obstétrique
YAO-DJE
Christophe
Chirurgie Urologique
CHEFS DE TRAVAUX
MM.
BESSARD
Germain
Pharmacologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Physiologie Exploration Fonctionnelle
DAGO AKRIBI
Augustin
Médecine Légale
EHOUMAN
Armand
Histologie-Embryologie Cytogénétique
TEA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
Mme
THERYZOL-FERLY Madeleine
Parasitologie

---

1
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM.
ABY
Blaguet
Radio-Diagnostic
ADJOBI
Elloh
Gynécologie
AKA KROO
Florent
Pédiatrie
AND OH
Joseph
Pédiatrie
ANOMA
Mathieu
Gynécologie
BAH
Zézé
Chirurgie Générale
BAMBA
Méma
o. R. L.
BASSID
Assad
Chirurgie Générale
BENIE
Tha Michel
Gynécologie-Obstétrique
BISSAGNENE
Enunanuel
Maladies Infectieuses
BOA
Yapo Félix
Neurologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine Interne
BURDIN
Jacques
Cardiologie
CAMARA
Benoît
Médecine Interne
Mme
CISSE
Geneviève
O.
R.
L.
M.
COFFI
Sylvain
Anesthésie-Réanimation
Mme
TOURE
Karidiata
Gynécologie-Obstétrique
MM.
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
DIALLO
Amadou
Médecine Interne
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Obstétrique
DJEDJE
Mady
Chirurgie Urologique
ECHIMANE
Kouassi
Chirurgie Générale
EKRA
Alain
Cardiologie
FADIGA
Dougoutiki
Pneumo-phtisiologie
FAKRY
Khaled
o. R. L.
GADEGBEKU
Daniel
Stomatologie
GAUDET
Dja
Médecine Interne
GNEBELI
Roger
Gynécologie
GNONSAHE
Apolinaire
Anesthésie-Réanimation
Mme
HOUENOU
Yveline
Pédiatrie
MM.
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Obstétrique
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KANGA
Jean-Marie
Dermatologie
KANGAH
Diékouadio
pédiatrie
KASSANYOU
Salami
Anatomie Chirurgie
... / ...

---

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
ABISSEY
Agba
Hémato-Immunologie
Mme
DOSSO-BRETIN
Mireille
Bactériologie
MM.
KPLE
Faget Paul
Immuno-Rématologie
N'GUESSAN
Isaïe
Biochimie
ROLAND
Georges
Anatomie-Organogenèse
SANGARE
Amadou
Maladies du Sang
SOMBO
Mambo
Immuno-Hématologie
YAO
Toutoukpo
Immuno-Hématologie
MAlTES-ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mme
ROUVET
Danielle
Biochimie
MM.
PALOMBO
Robert
Biophysique
PANTOUSTIER
Guy
Histologie
CHEF DE TRAVAUX MONO-APPARTENANT
Mme
BUERLE
Marie-France
Biochimie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Melle
FERNEY
Laurence
Immuno-Hématologie
MM.
MOUSSA
Koné
Parasitologie
VALERY
Jean
Biochimie
TOURE
Kouakou
Bactériologie
Melle
ANET
Justine
Hématologie
Mme
NUAN ALIMAN
Elisabeth
Bactériologie
CHARGES DE ,COURS
Mme
AG OR
Bernadette
Chimie
MM.
BOGUI
Vincent
Physique
COULIBALY-KAFANA
Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
RANCUREL
René
Mathématiques

---

DEDICACES

---

JE DEDIE CETTE THESE . . . . .

---

-
l
-
A MON PERE,
Des
mots
seraient
insuffisants
pour
t'exprimer
toute
notre
gratitude
et
notre
profonde
admiration.
ET A MA MERE
Tu
as
été
pour
nous
l'exemple
de
la mère.
Pendant
nos
moments
d'égarement
tu
as
toujours
su
nous
retenir.
Que
ce
travail
constitue
la
juste
récompense
de
tes
lourdes
privations
et
la
consolation
de
tes
profondes
angoisses.
Que
Dieu
vous
garde
encore
longtemps
auprès
de
mOl.
A MES FRERES ET SOEURS
En
témoignage
de
notre.fraternel
attachement.
A MON FILS

---

I I -
A NOS ONCLES ET TANTES
A NOS COUSINS ET COUSINES
A TOUS LES MEMBRES DE CETTE FAMILLE
Les
uns
et
les
autres,
à
des
degrés
divers,
vous
avez
contribué
à
notre
éducation
et
à
notre
formation.
Veuillez
trouver
l C l ,
à
l'occasion
de
ce
travail,
l'expression
de
notre
gratitude
et
de
notre
indéfectible
attachement.

---

-
I I I
-
A
NOS
JUGES
==============

---

-
IV -
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
Monsieur le Profeseur ETTE Marcel
Professeur d'Anatomie Pathologique
Chef de service du laboratoire d'Anatomie Pathologique
Chevalier de l'Ordre National du Mérite Français
Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoir.
Chevalier des Palmes Académiques.
Nous
sommes
reconnaissant'
pour
le
grand
honneur
que
vous
nous
faites
en
acceptant
de
présider
notre
jury
de
thèse.
Vous
nous
avez
sacrifié
tant
d'heures
précieuses
pour
l'élaboration définitive
de
ce
travail.
Vos
connaissances
scientifiques,
votre
sagesse,
votre
humilité
nous
ont
séduit ..
Veuillez
trouvez
ici,
l'expression de
nos
vifs
remerciements
et
de notre
profonde
gratitude.
[,....1_.•. .90..CiQEtGZA::ioitD.az Atlid5iCI bPi
,_

---

- v -
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
....
Monsieur le Professeur Samba DIARRA
Professeur de gynécologie-obstétrique au
CHU de Treichville
Chevalier des Palmes Académiques
Homme de
culture,
nous
avons
beaucoup
appris
et
continuons
à
apprendre
auprès
de vous.
Votre
sens
de
la médecine
nous
a
séduit.
Votre
amour
"de
la
chose
bien
faite",
votre
rigueur,
votre
impartialité,
votre
humilité
forcent
l'admiration.
~ous somme~ fier
d'appartenir
à
votré
école.
Qu'il
nous
soit
permis
à
l'occasion
de
ce
travail
que vous
avez
couvert
de
votre
autorité,
de
vous
expr~mer très
sincèrement
toute
notre
reconnaissance
et
notre
indéfectible
attachement.

---

- VI -
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Agrégé OUEZZIN Coulibaly André
Professeur agrégé de chirurgie
Chevalier des Palmes Académiques
Nous
avons
toujours
en m~moire le
stage
dans
votre
service
alors
que
nous
~tions jeune interne.
Cela
a
~t~ un r~el plaisir d'apprendre à vos côt~s.
Dans
le
travail,
votre
bonne
humeur
nous
d~tendait.
votre
s~rieux et votre rigueur nous
invitaient au
travail
correct.
Aujourd'hui
vous
nous
procurer-la~~oie;de-jugerce
travail.
C'~st avec respect que nous vous prions de croire en
toute
notre
admiration.

---

-
VII
-
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Madame le Professeur Agrégé WELFFENS-EKRA Christianne
Profeseur de Gynécologie-Obstétrique
Chevalier des Palmes Académiques
Première
femme
agrégée
de
médecine
de
Côte
d'Ivoire,
vous
nous
faites
aujourd'hui
l'immense
honneur
de
Juger
ce
travail.
Votre
rayonnement
dans
le
service,
votre
disponibilité,
votre
gentillessse
sont
exemplaires.
Vous
avez
toujours
su nous
donner
le
conseil
utile
Veuillez
accepter
à
l'occasion
de
ce
travail,
l'expression
sincère
de
nos
remerciements.

---

-
VIn-
A NOS MAITRES
Monsieur le Professeur KEBE Memel J.B.
Monsieur le Professeur Agrégé Dominique METRAS
Monsieur le Professeur GALLAIS Hervé
Monsieur le Professeur Agrégé KADIO Auguste
Monsieur le Professeur Agrégé COWPPLY BONY Kwassi P.
En
s~gne de remerciement et de reconnaissance pour
votre
dévouement
à
notre
formation.
A MESSIEURS LES PROFESSEURS
A MESSIEURS LES ASSISTANTS
A TOUS LES MEDECINS DE COTE D'IVOIRE
A NOTRE MAITRE
Le Docteur DAGO Akribi
Votre
di~igeance admirable aura perm~s la réalisation
de
ce
travail.
Nous
avons
pu
profiter
de
votre
expérience
et
de
vos
conna~ssances. L'accueil que vous nous réserviez
était
toujours
amical
et
enthousiaste
malgré
les
multiples
préoccupations
qu~ étaient les vôtres.
Permettez-moi
en
outre
de
vous
présenter
mes
félici-
tations
à
l'occasion
du
concours
d'agrégation que
vous
venez-de
réussir
brillamment.
Veuillez
trouver
i c i ,
eher
Maître,
l'expression
de
notre
profonde
gratitude
et
de
notre
respect.

---

li'
-
IX -
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE D' ANATOMIE-PATHOLOGIJ;J \\,'
DU CHU DE TREICHVILLE
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE D'ANATOMIE-PATHOLOGIE
DU CHU DE COCODY
AU DOCTEUR BOMEL
AU DOCTEU~ BATTESTI
bU DOCTEUB HONDE
AUX. TECHNICIENS. DU LABORATOIRE
Cela
a
été
un_réel
plaisir
de
travailler
avec
vous.
Les
uns
et
les
autres
à
des
degrés
divers
vous
avez
contribué à
la
réalisation
de
ce
travail.
Toute
ma
reconna~ssance.

---

- x -
AU DOCTEUR TIACOH MICHEL
AU DOCTEUR BENIE MICHEL
AU DOCTEUR BIALY Charles
AUX ASSISTANTS DU SERVICE
A TOUS MES COLLEGUES INTERNES
En
souvenir
de
ces
moments
exhaltants
passés
ensemble.
Toute ma
sympathie.
A TOUS MES AMIS

---

j-u'-
'- XI -
A MARIE JEANNE
A ESTHER
Tu
n'as
ménagé
n~ ton temps n~ ton énergie dans
l'élaboration
de
ce
travail.
Merci
pour
tout.
A JANE

---

SOM MAI R E
===============

---

" \\
1
SOM MAI R E
===============
PAGES
INTRODUCTION
1
CHAPITRE l
MATERIEL D'ETUDE
3
CHAPITRE II
METHODOLOGIE
l
- TECHNIQUE D'EXAMEN DES PIECES DE G:E.U.
4
II - ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
4
A - LA GROSSESSE TUBAIRE
5
1/ Macroscopie
5
2/ Microscopie
5
B - LES LESIONS SOUS JACENTES
7
1/ Les lésions chroniques
7
a - Les salpingites chroniques
non spécifiques
7
b - Les salpingites chroniques
spécifiques
7
2/ Les lésions aiguës
8

---

SOM MAI R E
(suite)
===============
PAGES
3/ Les lésions dystrophiques
8
a - L'endométriose
b - L'ad~nomyose
8
c - Les diverticules
8
C - SITE DE DEVELOPPEMENT DU TROPHOBLASTE
9
1/ La nidation superficielle
9
2/ La nidation extramuqueuse
10
CHAPITRE III
RESULTATS
11
l - CONFIRMATION DE LA GROSSESSE TUBAIRE
11
II - L'ETAT INITIAL DE LA TROMPE
11
III - LE SITE DE DEVELOPPEMENT DU TROPHOBLASTE
14
CHAPITRE IV
COMMENTAIRES
16
l
- SUR LES LESIONS ASSOCIEES
16
A - LES SALPINGITES CHRONIQUES .NON·· r
16
SPECIFIQUES

---

SOM MAI R E
(suite)
===:::=============
PAGES
B -
LES SALPINGITES CHRONIQUES SPECIFIQUES
18
C -
LES LESIONS DYSTROPHIQUES
18
1/ L'endométriose
19
2/ L'adénomyose
19
3/ Les diverticules
20
II -
SUR LE SIEGE DE LA NIDATION/DUQ-,TRORHOBLASTE
21
;/:,&>\\,f.','" - ''''YEL~~
I;~'
.%.\\
f/e
';'-~
1,1-...1
C Il
Cl~
A -
LA NIDATION SUPERFICIELLErt ~ gJ
22
. 'li
B -
LA NIDATION EXTRA-MUQUEUSE <""r
e~,0';:;<' 1
22
".:1I€, mentS\\)Q
III -
PHYSIOPATHOLOGIE
25
A -
LES PHENOMENES DOULOUREUX
25
B -
LES METRORRAGIES
25
1
C -
LA RUPTURE TUBAI~E
26
D -
LA GROSSESSE ABDOMINALE
27
IV -
DEDUCTIONS THERAQEUTIQUES
29
CONCLUSION
31

---

INTRODUCTION
1

---

-
1 -
La Grossesse Extra~Utérine (G.E.O.)
a fait l'objet de
très nombreux travàux. La plupart de ces travaux portent.
surtout sur la clinique,
l'éti6pathogén~e et la thérapeutique
des G.E.U.
tubaires.
Ràrementsont 6onsidéré~ les aspects
anatomo-pathologiques de la question.
Cette rareté des travaux anatomo-pathologiques
relatifs à la G.E.U.
s'explique très simplement par le fait
que tout paratt être dit dans ce domaine. Les critères de la
nidation sont bien cod~fiés et admis par tous.
Il en va de
même des différents types de lésions salpingiennes. Les données;
anatomo-pathologiques sont donc de ces données dites ëlassi-
ques donc de peu ~'intérêt.
Pourtant il apparaît de plus en plus que tout n'a pas
encore été dit sur l'anatomie pathologique des Grossesses
Extra-Utérines. Dé j à en 1970, PHILIPPE et COll
(16) 'notaient de~
anomalies de la nidation dans la G.E.U. tubaire.
PARMLEY
(14) a fait des observations anatomo-pathologiques
fort intéressantes. Cet auteur analysant des pièces de G.E.U.
tubaires arrive à la conclusion que dans la majorité des cas
le développement du trophoblaste est extra-mural et sous
péritonéal. Si cette hypothèse correspond à la réalité, alors
doivent être révisées les conceptions pathogéniques qui
permirent d'expliquer certaines données classiques dans
la
G.E.U.
tubaire à savoir:
-
la rupture de la trompe

---

-
L -
-
les douleurs
-
les metrorragies
De même le problème du mode de traitement chirurgical
se trouve être posé.
c'est pour toutes ces raisons que nous avons cru devoir
consacrer un travail à l'étude anatomo-pathologique des G.E.U.
tubaires afin de vérifier les constations de PARMLEY.
Le travail que nous présentons ci-après porte sur 80 cas
de G.E.U.
tubaires récentes entre Mars 1982 et Novembre_1982.
L'examen anatomo-pathologique des pièces a été effectué
au laboratoire d'anatomopathologie de la Faculté de Médecine
d'ABIDJAN
(Pr ETTE B. M.)
par le Professeur ETTE lui-même et
le Dr DAGO AKRIBI dont l'obligeance aura permis de réaliser ce
travail.
Celui-ci tel qu'il est présenté dans cette thèse ne
concerne que les résultats
préliminaires d'une étude plus
large et plus complète incluant le problème thérapeutique des
G.E.U.
tubaires.
Nous exposerons dans un premier chapitre les caracté-
ristiques de notre matériel d'étude, dans un deuxième chapitre
notre méthodologie
et l'étude' ànatomo-pathologique.
Puis nous
discuterons la physioppthologie de la douleur, des métrorragies,
de la rupture de G.E.U. et de la grossesse abdominale. Enfin nous
terminerons en évoquant le problème thérapeutique ainsi dé ter-
miné.

---

-
j
-
Ce travail porte sur 86 cas de G.E.U.
tubaires rompues
diagnostiquées cliniquement en urgence et traitées par salpin-
gectomie.
Il s'agit d'urie étude anatomo-pathologique prospective
continue qui s'étale sur 8 mois: Mars 1982 - Novembre 1982.
Toutes les pièces opératoires proviennent du service de
Gynécologie et
Obstétrique du CHU de Treichville
(Pr DIARRA) .
Les pièces ont été 'analysées en fonction de trois
objectifs :
- confirmation de la grossesse tubaire
-
identification de la lésion tubaire sous jacente
-
site de développement du trophoblaste

---

- ..~".- ;...., "
METHODOLOGIE

---

-
~
-
MET H 0 DOL 0 G l
E
=======================
l
- TECHNIQUE D'EXAMEN DES PIECES DE G.E.U.
~ Fixation
Nous avons utilisé presqu'exclusivement le Formol à 10 %
(rarement le Boin)
pour fixer nos pièces.
* Prélèvement
Deux sections sont effectuées
:
-
une section tubaire
isthmique
-
une section tubaire ampullaire
* Inc1usion dans la paraffine
* Les coupes sont faites au microtome de 5 microns d'épaisseur
environ.
* Coloration
l'hématélne - Eosine -
Safran. a été utilisé dans
tous les cas.
* Montage de la lamelle faite au baume du Canada
II - L'ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIOUE
L'examen macroscopique mais surtout histologique des
pièces permet d'atteindre les objectifs que nous nous sommes
fixés
:
- confirmation de la grossesse tubaire
-
identification de la lésion tubaire sous jacente
-
site du développement du trophoblaste

---

-
5 -
A - LA GROSSESSE TUBAIRE
--------------------
La nidation de l'oeuf dans la trompe se signale par
des signes macroscopiques et histologiques.
1/ Macroscopie
La trompe utérine siège de la nidation ovulaire se
présente comme un boudin rougeâtre,
turgescent, congestif,
oedemateux. Elle présente une dilatation segmentaire corres-
pondant à l'oeuf;
l'importance de cette dilatation correspond
au volume ovulaire.
Toutefois la preuve de la grossesse extra-utérine est
donnée par la présence de cellules trophoblastiques et de villo-
sLtés choriales dans la
paroi tubaire.
Aussi la prérogative du diagnostic de grossesse tubaire
appartTent-elle donc à l'examen
microscopique.
2/ Microscopie,
Ce type d'examen est seul valable.
L'examen microscopique vise essentiellement à l'identi-
fication d'éléments cellulaires trophoblastiques ou de villosité
choriales dans la trompe.
En l'absence de ces structures le
diagnostic de grossesse tubaire ne peut être porté.

---

-., ";~' "' .....,
- 6 -
Que constatons nous en cas de grossesse tubaire
En dehors de la zone d'implantation i l existe une con-
gestion diffuse avec dissociation des.- fibres' musculaires.
Au niveau de la zone d'implantation
L'épithélium tubaire est aplati
ou lésé par la masse
située dans la lumière. Quelques plages de cellules inflam-
matoires peuvent exister.
La musculeuse est amincie ou même dilacérée par les
éléments trophoblastiques.
Rarement i l est constaté une réaction deciduale. La
présence de villosités placentaires confirme la grossesse
tubaire. Ces villosités sont recouvertes par deux assises cel-
lulaires
- une couche interne ou cytrophoblaste formée de
volumineuses cellules à cytoplasme eosinophile.
-
une couche externe ou syncitiotrophoblaste
formée de cellules cubiques à cytoplasme basophile.
Il existe un axe mesenchymateux
lâche et oedemateux
renfermant des capillaires et des cellules histiocytaires.
, 1

---

-
7 -
B -
LESIONS TUBAIRES SOUS JACENTES
~-----------------------------
1/ Les lésions chroniques
a -
les salpingites chronique~ non spécifiques
Ces lésions sont nettes surtout au niveau des franges.
Celles-ci sont tantôt grêles avec des axes conjonctivo-vascu-
laires fibreux plus ou moins infiltrés par des cellules inflam-
matoires à prédominance lymphoplasmocytaire.
D'autre fois ce sont des images de salpingite chronique
kystique où les franges tubaires décrivent des structures
kystiques limitées par des parois généralement minces, étroites
pouvant se rompre.
La lumière de la trompe prend un aspect multiloculaire.
b -
les salpingites chroniques spécifiques
La principale lésion observée est la bilharziose. Elle
se présente sous la forme d'un granulome lympho-épithéliogi-
ganto cellulaire avec fibrose plus ou moins intense autour
des oeufs de schistosoma.

---

-
tl
-
2/ Les lésions aiguës
Elles se caractérisent par des phénomènes vasculo-
~xsudatifs
et par des infiltrats inflammatoires à polynu-
cléaires.
Ces lésions sont représentées exclusivement par la
salpingite aiguë précédant la grossesse tubaire mais pouvant
être consécutive au processus nidatoire.
3/ Les lésions dystrophiques
a -
l'endométriose
Marquée par la présence de structures glandulaires
entourées par un chorion cytogène en plus ou moins grande
abondance.
b - l'adénomyose
;
,
Les formations glandulaires sont limitées uniquement
par les anneaux musculaires qui ne sont pas accompagnés par
du chorion cytogène.
c -
les diverticules
Les structures diverticulaires sont des lumières
tapissées par des cellules qui proviennent du revêtement de
la séreuse tubaire.

---

ENDOMETRIOSE

---

ADENOMYOSE et cavité principale

---

,.
DIVERTICULES
sous la séreuse

---

-
y -
Quels sont les rapports entre l'oeuf et la paroi?
Les deux qualités essentielles de l'insertion placentaire
sont
-
la bonne pénétration du trophoblaste dans la paroi
tubaire
(couche musculaire et vaisseux) .
-
l'étendue de l'insertion placentaire difficile à
évaluer mais qui doit être en principe.supérieure à un cinquième
de la surface du sac ovulaire
PHILIPPE
(16).
Nous nous sommes basés sur la présence des villosités
choriales et des cellules trophoblastiques pour déterminer le
siège de la nidation. Ce qui' nous conduit à décrire deux formes
de'nidation
-
la nidation superficielle
-
la nidation extra-muqueuse
1/ La nidation superficielle
Les franges tubaires sont en partie détruites et on
trouve des cellules trophoblastiques dans la lumière et dans
la région superficielle de la muqueuse tubaire.
La muqueuse est superficiellement érodée mais les élémentE
trophoblastiques ne pénètrent pas le muscle et n'atteignent pas

---

-
10 -
"
les vaisseaux.
Comme on le constate cette nidation est essentiellement
superficielle. Elle ne répond pas aux critères de bonne pénétra-
tion du trophoblaste dans la paroi tubaire.
Aussi PHILIPPE a-t-il appeler ce type de nidation
~ 1,.
nidation anormalement superficielle.
21 La nidation extra~muqueuse
Dans cette forme le trophoblaste pénètre pronforldement
la tunique musculaire dont i l dilacère les faisceaux à la manière
d'un "placenta acreta" tubaire
DE BRUX
(6)
; dans ce cas la
nidation peut-être qualifiée d' intr.anfÜJr.à~J;e>.
/r;'a~~tl'
- .&/&1
7
,"
-
f~
V
'.,>~
ê.
C
.".
,,J
La pénétration du trophobfàste~ê~tsalrerau delà de la
'-~)1
tunique musculaire. Le développeme~t troPhob~~:tiqUe se fait
~:.
'/."'" f .. _t,,:~0'S/1
.
alors dans l'espace sous s é reux et d e c•. 'alçQJ1~US ou mOlns cir-
~....,...-~~
culaire. Ce dernier type de développement trophoblastique réalise
\\
~,
~' .
•
une nidation sous séreuse.
,.,
~.'
,
,,'.
f-
fo.
i'

---

,~.
~..
VILLOSITES CHORIALES
dans l'épaisseur de la musculeuse
(nidation intramurale)

---

,.
~:
VILLOSITES CHORIALES sous la séreuse
(nidation sous séreuse)

---

i
i.
RESULTATS
r..
"
;-
.
"
j,
(.,
,
,

---

-
11 -
RES U L T A T S
=================
l
- CONFIRMATION DE LA GROSSESSE TUBAIRE
Sur l'ensemble des 86 pièces étudiées' 80 fois i l a
été possible d'affirmer la grosssesse tubaire:
soit 93 % des
cas.
6 fois le diagnostic ne put être porté soit
7 % des
cas. Ces 6 cas furent écartés de l'étude.
II - L'ETAT INITIAL DE LA TROMPE
BD pièces ont été étudiées
Dans 11 cas i l n'a pas été possible de reconnaître
un type de lésion tant les trompes étaient remaniées.
Sur les 69 trompes restantes nous notons
52 lésions de salpingites chroniques non spéci-
fiques
-
2 lésions de salpingites_ spécifiques
(salpin-
gites bilharziennes)
2 lésions de salpingites aiguës
-
13 lésions dystrophiques
(endométriose, adeno-
myose, diverticules)

---

-
12 -
Les résultats sont consignés dans le tableau 1
\\
(
)
(
)
'.
,
Types de lésions
Nbre
%
(
)
'.
(
)
(
)
~SalPingites
)
chroniques non spécifiques
52
65 %
)
(
)
(
)
(Salpingites chroniques spécifiques
2
2,5 %
)
( (bilharzienne)
)
(
)
(
)
(Salpingi tes aiguës
2
2,5 %
)
(
)
(
)
(
)
~DystroPhies
)
13
16,25 % )
(
)
(
)
~Trompes
)
non analysables
1 1
13,75 % )
(
)
(
)
(
)
TOTAL
80
100 %
(
)
(
)
Tableau 1
Distribution des différents types de lésions sur
l'ensemble des 80 pièces.

---

-
14 -
III - LE SITE DE DEVELOPPEMENT DU TROPHOBLASTE
2 types de nidation ont été mis en relief
* la nidation superficielle
* la nidation extra-muqueuse :
variété intra~murale
- variété sous séreuse
Le tableau 3 montre la répartition du type de nidation
par rapport aux différents segments anatomiques de la trompe.
)
Siège
Nidation
Nidation
)
TOTAL
extra-muqueuse
Superficielle
)
)
)
Ampoule
53
15
68
)
)
)
)
)
Isthme
8
4
12
)
)
)
)
TOTAL
61
' 1'9
80
)
)
Tableau 3 : Répartition du type de nidation par segment.
On constate
-
61 cas de nidation extra-muqueuse soit
76,25 %
12 cas de nidation superficielle soit
"23,75 %

---

-
15 -
Parmi les 61 cas de nidation extra-muqueuse on
relève
-
6 cas de développement trophoblastique sous
séreux soit 9,8 % des nidations extra-muqueuseS.
-
7,5 % de l'ensemble des nidations
(nidations
superficielles comprises) .

---

COMMENTAIRES
'.,";.
1',.,_

---

COMMENTAIRES·
=============
l
-
SUR LES LESIONS ASSOCIEES
II -
SUR LE SIEGE DE LA NIDATION DU TROPHOBLASTE
III -
PHYSIOPATHOLOGIE
IV - DEDUCTIONS THERAPEUTIQUES

---

l
-
SUR LES LESIONS ASSOCIEES
Elles sont toujours présentes dans notre série
(100 %
des 69 pièces analysables)
qu'il s'agisse de.
lésions de salpin-
gites ou de lésions dystrophiques
(endométriose,
adénomyose,
diverticules) .
Elles peuvent intervenir comme facteurs .étiopath<:>géniques
de la grossesse tubaire.
J.DE BRUX et DUPPRE FROMENT
(7)
ont constaté 94 %
d'anomalies sur 23f pièces- de grossesse tubaire contre 19 %
dans la série témoin.
Une étude fai~à Port Royal sur 32 pièces opératoires
révèle des lésions dans tous les cas
(100 %)
DUBUISSON.
Llinfection génitale chronique est souvent associée
aux grossesses ectopiques et constitue
le facteur pathogénique
le plus communément admis.
Les lésions séquellaires de salpingite chronique inter-
viennent dans le processus de migration de l'oeuf.
S'il, ne fait pas de doute que 11 infection salpingienne
constitue un facteur étiopathogénique de la G.E.U.,
l'accord par
contre est loin d'être fait concernant sa fréquence.
Cette fréquence se situerait entre t8,75 % et 53,5 %
- JAVEY
(1976)
en IRAN
18,75 %

---

-
17 -
-
BREEN
1969
aux U.S.A.
50 %
en GRANOE BRETAGNE
53,5 %
- WEEKES
1976
.' ,
-
NILES et CLARK
(1969)
cités par BAILLEUL
40 %
Des chiffres plus élevés ont été relevés en Afrique
:
ONUIGBO
(cité par BAILLEUL)
trou'18 74 % d'étiologie infectieuse
dans les grossesses extra-utérines chez les Igbos du NIGERXA.
Nos résultats sont pratiquement superposables avec
ceux d'ONUIGBO puisque les lésions de salpingite chronique
(spécifique et non spécifique)
sont notées chez 54 de nos
80 malades soit 67,5 des cas.
En revanche ils divergent de ceux de
-
TIACOH
16,6 %
- ADJOBI
21,25 %
Divergence surprenante, puisque notre étude a été
effectuée sur le même terrain qu'eux.

---

- 18 -
Sont représentées ici exclusivement par la
bilharziose.
Quelle est la fréquence des lésions chroniques
spécifiques en tant que facteur étiopathogénique de la
grossesse tubaire ?
TIACOH (19)
mentionne 6,19 % d'infestation bilhar-
zienne associée à la grossesse ectopique.
Dans notre série on note 2 cas de salpingitesbilhar-
zienn~soit 2,8 % des lésions associées et 2,4 % de l'ensemblE
des 80 pièces de notre étude.
Représentent une proportion de
16,25 % sur l'ensemble des 80 pièces
18,8 % des lésions associées sur 69 pièces
analysables
Sous le vocable de dystrophie nous avons réuni
-
les lésions d'endométriose
-
les adénomyoses
-
les diverticules

---

-
19
1/ L'endométriose
c'est la présence d'endomètre hors des limites de la
cavité utérine
(SAMPSON et JOSSELIN de JONG). ,Décrite par
ROKITANSKI puis par VON RECKLINGAUSEN en 1860 la fréquence de
cette lésion fut
,mise en lumière par SAMPSON.
Histologiquement trois éléments entrent dans sa
structure
:
-
les tubes
glandulaires
-
les fibres musculaires lisses
-
le chorion cytogène
c'est un facteur logique de grossesse tubaire.
Sa fréquence comme facteur étiopathologique de la
G.E.U.
est variale selon les auteurs
_ RO~EMPüLUC~
(18)
11 ,4
%
-
BAILLEUL
(2 )
12
%
-
BüNE et GREENE
(3 )
2 à 3 %
2/ L'adénomyose
Encore appelée salpingopathie isthmique noueuse est
constituée de formations canaliculaires tapissées de muqueuse
tubaire sans interposition de chorion cytogène
; ces formations

---

- 20 -
sont souvent associées à une importante hypertrophie musculaire.
L'adénomyose siège électivement à l'isthme, mais elle
peut sièger dans la portion intersticielle, et parfois même
dans la partie toute interne de l'ampoule (DUBUISSOM.
Elle serait retrouvée dans 10 à 20 % des G.E.U.
Pour la plupart des auteurs, l'adénomyose est le
.:10~léÀ.,1 '.'i:-
résul tat d' un processus inflammatoire. S&:\\.i'>-·~~ ,"
:;,.'
,
0'
u . C A fVl 1-
\\
Elle est souvent associée à l' e.ndbmét.-r~ece qui pour
9-\\
1
DE BRUX prouve l'identité d'origine de~~\\~~~(~~~ons dystro-
~/(,
c..v&.,
phiques, lésions dystrophiques qui témoign~taf~n~de la possi-
bilité métaplasique du tissu Mullerien à se transformer en
fibres musculaires lisses ou en stroma cytogène.
3/ Les diverticules
Ces malformations tubaires qui siègent en règle
générale dans la partie moyenne ou distale de la trompe semblent
fréquentes. dans la littérature.
DUBUISSON et COLL observent 11 diverticules congenitaux
sur 32 observations.

---

VILLOSTITES CHORIALES
dans l'épaisseur de la paroi

---

II - SUR LE SIEGE DE LA NIDATION DU TROPHOBLASTE
Ce sujet n'a pas été couramment étudié jusqu'à
maintenant et rares sont les publications qui s'y rapportent.
WERTH 1887
(21)
a décrit une forme de nidation dite
nidation superficielle.
Les travaux de FALK
(cités par BRONSTEIN)
ont
contribué à faire connaître ce type de nidation.
PHILLIPE et COLL 1970
(16)
dans une étude faite sur
112 pièces opératoires de salpingectomie pour grossesse
tubaire montre que "l'ancrage" de l'oeuf se fait de deux
façons principales
- nidation intra-murale "normale"
- nidation superficielle
Mais ces auteurs ne tirent pas de leur étude des
conclustions physiopathologiques.
Co~e PHILIWPE notre étude fait état de deux types
de nidation :
-
une nidation superficielle
-
une nidation extra-muqueuse

---

A - LA NIDATION SUPERFICIELLE
--------------------------
Ici l'adhérence de l'oeuf à la paroi se fait de façon
très superficielle sur la muqueuse tubaire et sans pénétration
vraie du trophoblaste dans la paroi.
Lorsqu'on trouve dans la lumière tubaire des villosités
choriales on constate que dans la plupart des cas,
les franges
tubaires sont détruites i
les quelques rares franges qui per-
sistent montrent des signes de-souffrance.
Les cellules trophoblastiques détruisent plus ou moins
rapidement les franges qu'elles finissent par remplacer surtout
dans la zone de nidation.
A distance du siège initial de la nidation l'oeuf
refoule et atrophie les tuniques de la paroi tubaire qu'il
transforme en une lame scléreuse.
Dans notre étude la nidation superficielle représente
une proportion de 23,75 %.
Pour Phillipe cette nidation réalise 60 % des cas.
Quand la nidation est extramuqueuse la presque totalité

---

-
~3 -
des fragments de trompes examinés présentent des envahis-
sements intrapariétaux par les cellules trophoblastiques.
Cet envahissement pariétal n'est pas toujours accom-
pagné d'envahissement sous séreux. C'est ce qui apparaît à
l'examen quand les coupes passent circonférenciellement par
la zône d'implantation.
Il ne semble donc pas que les cellules trophoblastiques
aient toujours tendance à proliférer suivant la circonférence
de la lumière de la trompe. Elles prolifèrent suivant une
zône bien délimitée et surtout en profondeur.
Il semble que l'envahissement sous séreux est le
terme ultime de l'envahissement des différentes tuniques
i l se reproduit lorsque les cellules trophoblastiques ont
atteint la séreuse qu'elles nlont pas encore franchie
les cellules trophoblastiques alors s'étalent sous la séreuse
circulairement.
La nidation
extra-muqueuse regroupe deux variétés de
nidation :
*
nidation strictement intramurale :
le trophoblaste envahit la musculeuse sans la
déborder.
*
nidation sous séreuse
le tnophoblaste franchit la musculeuse et
s'étend sous ~a séreuse.

---

~~~'
~
.,
-
~q
-
~
\\
;
Notre étude fait état de 61 cas de nidations extra-
muqueuses soit 76,25 %.
Nidation intra-murale
55 cas
soit
-
90 % des nidations extra-muqueuses
-
68,5 % de toutes les variétés de nidation
Nidation sous séreuse
6 cas soit
-
10 % des nidations extra-muqueuses
-
7,5 % de toutes les variétés de nidation
PHILLIPE
(16)
trouve 30 % de nidation intra-murale
dans sa série.
PARMLEY
(14)
constate
(sans donner de chiffres)
que
dans sa série de 242 grossesses tubaires le développement
trophoblastique est dans la quasi-totalité des cas sous
séreux.
Pourquoi n'aboutissons-nous pas aux mêmes constatations
que cet auteur ? Nous n'avons pas d'explication satisfaisante
pour expliquer ce fait.

---

~.
, .' .. \\:~.
r
\\
EMBOLES DE CELLULES TROPHOBLASTIQUES
Ces images démontrent la facilité des cellules
trophoblastiques à métastasier et apportent la
preuve de l'existence d'emboles cellulaires métastiques
non cancéreuses.
ir\\ ~

---

-
25 -
III - PHYSIOPATHOLOGIE
A - LES PHENOMENES DOULOUREUX
(Avant la rupture)
--------------------------
Classiquement ils sont dus à la dilatation tubaire
induite par le développement du produit de conception.
Ce n'est pas l'avis de PARMLEY qui lie les phénomènes
douloureux à une dilatation aiguë d~l'espace sous péritonéale
provoquée par une hémorragie intra-murale et sous séreuse.
Elles peuvent être liées
-
au
reflux du sang d'origine tubaire,
- aux altérations de la caduque,
- ou au décollement partiel ou total de celle-ci.
Pour G. LE LORIER le reflux sanguin d'origine tubaire
serait le plus souvent en cause.
PARMLEY évoque le processus physiopathologique suivant
Le trophoblaste en s'implantant détruit la paroi des
artérioles spiralées. Ces vaisseaux perdent leur faculté de
vascoconstriction
en cas d'hémorragie. Ainsi la vascoconstric-
tion physiologique myométriale ne peut se produire. L'hémorragie

---

- 26 -
sera alors peu ou pas contrôlée.
Les métrorragies seront fonction des possibilités
de communication entre le lieu de la nidation tubaire et la
cavité utérine. Ainsi en théorie les nidations superficielles
ne
donnent que peu ou pas de métrorragies.
Par contre les nidations intra-murales sont plus
susceptibles d'occasionner des m~trorragies.
On peut ainsi expliquer que les hémorragies distil-
lante dites de POZZI ne soient pas retrouvées dans toutes
les G.E.U.
c - LA RUPTURE TUBAIRE
Il est généralement admis que cette rupture correspond
à
la rupture de la trompe elle-même.
PARMLEY pense qu'il y ~ plutôt rupture du 'péritoine
que de la trompe.
Nous pensons pour notre part que les deux types de
rupture existent.
Pour les nidations superficielles et intra-murales
strictes,
la rupture est tubaire.
Pour les nidations sous péritonéales la rupture
correspond à la rupture du péritoine.

---

-
L7 -
D - LA GROSSESSE ABDOMINALE
Deux variétés de grossesses abdominales sont possibles
L'une primitive est rare parfois même niée,
l'autre
secondaire est plus fréquente.
1°/ Dans la grossesse abdominale primitive, l'oeuf
se développerait d'emblée dans la cavité abdominale.
2°/ Les grossesses abdominales secondaires sont bien
mieux connues. Elles sont en règle générale la conséquence de
l'évolution accidentelle d'une grossesse extra-utérine.
L'origine tubaire peut-être triple
- G.E.U. développée sur les franges du pavillon
et à évolution abdominale tout en restant insérée sur la
trompe.
- déhiscence de la paroi tubaire à un stade plus
ou moins avancé de la grossesse tubaire et développement intra-
abdominal.
- avortement tubo-abdominal
et greffe secondaire
dans le péritoine.
Pour PARMLEY et COLL le mécanisme de la grossesse
abdominale faisant suite à un avortement tubo-abdominal
est

---

-
28 -
obscur. Un oeuf qui a été expulsé peut-il être ensuite
réimplanté ? Ces auteurs suggèrent plutôt que le tropho-
blaste en perforant la séreuse péritonéale peut entrer en
contact avec des viscères adjacents. Ceci occasionnerait une
attache progressive secondaire et le développement de
grossesses abdominales.

---

IV -
DEDUCTIONS THERAPEUTIQUES
Les constatations histologiques qui viennent d'être
exposées appellent un certain nombre d'observations.
Le mode de développement trophoblastique ne doit-il
pas commander la tactique opératoire ?
Pour les nidations superficielles ou intra-murales
strictes la salpingectomie se justifie.
Par contre pour les nidations sous péritonéales ce
type de traitement chirurgical paraît disproportionné.
En effet une simple incision de la séreuse permettrait
l'évacuation de la .. masse .trophQblastique.
Mais cela appelle un impératif préalable : la connais-
sance exacte du type de développement trophoblastique auquel
on a affaire.
Si l'on considère avec PARMLEY que le développement
trophoblastique se fait toujours en sous péritonéal le
traitement chirurgical conservateur peut être envisagé dans
tous les cas. Toutefois il faut savoir qu'il peut persister
des plages de tissus trophoblastiques. Aussi un tel traitement
conservateur doit-il être toujours assorti d'une surveillance
radioimmunologique de la sécrétion d'hormone Gonadotrophine.cho-
rionique
(HCG)
~u d~un traitement antimitiotique
qui aura
pour
but
de détruire les cellules trophoblastiques restantes.

---

-
30 -
Mais comme il nous a été donné de constater, le type
de nidation décrit pas PARMLEY ne paraît pas être la règle.
En attendant des études sur une échelle plus large,
force est de recourir au traitement mutilant qui répond à tous
les cas de figures
jusqu'ici recensés.

---

CONCLUSIONS

---

-
J 1 -
Au terme de cette étude portant sur 80 pièces de
salpingectomie pour grossesse tubaire deux observations prin-
cipales peuvent être faites
:
1ere observation
Elle concerne la présence quasi constante de lésions
histologiques tubaires sous jacentes pour tous nos cas examinés.
Les lésions vont de la salpingite banal~ aiguë ou
chronique à la dystrophie en passant par des lésions spéci-
fiques comme la salpingite bilharzienne.
2e observation
Elle a
trait au mode de développement du trophoblaste dans
la grossesse extra-utérine tubaire.
Contrairement à tout ce qui a été dit jusqu'alors dans
la littérature,
la rupture tubaire dans la G.E.U. n'est pas
toujours consécutive a une rupture de la trompe du fait du
développement de l'oeuf.
Quelqùefois pour nous
(7,5%)
et dans la majorité des cas
pour PARMLEY la rupture tubaire n'est en fait qu'une rupture
du mésosalpinx en rapport avec un développement sous séreux
du trophoblaste.

---

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WERTH
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SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers
condisciples et devant l'effigie d'HIPPOCRATE,
je promets et
je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je
n'exigerai jamais de salaire au-dessus de mon travail. Je ne
participerai à aucun partage illicite d'honoraires.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me
seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les
moeurs ni à favoriser les crimes.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion,
de nation, de race ou de classe sociale viennent s'interposer
entre mon devoir et mon patient.
Même sous la menace,
je n'admettrai pas de faire usage
de mes connaissances médicales contre les lois de l'Humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur
part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté
fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobe et
méprisé de mes confrères si j'y manque.

---

Lu et Approuvé
Vu
Le Président du Jury
Le Doyen de la Faculté de Médecine
ETTE Marcel
YANGNI-ANGATE Antoine
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur de l'Université d'Abidjan
VALY Charles DIARRASSOUBA
Par délibération,
la Faculté de Médecine d'Abidjan a
arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui
sont présentées
doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni
improbation.

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