UNIVERSITE
D'ABIDJAN
FACULTE DE MEDECINE
Année 1973
N° 42
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
par
TIENDREBEOGO HILAIRE
Né le 25 janvier 1942 à LAY (Haute-Volta)
Ancien Externe des Hôpitaux de Nancy
Ancien Interne des Hôpitaux d'Abidjan
.', ~-- (
ELEMENTS
D' EVALUA TION
D'UNE
CAMPAGNE
DE
MASSE
PAR
LE
BCG
Présentée et soutenue publiquement le 26 Avril 1973
EXAMINATEURS
Président
Monsieur P. DELORMAS, Professeur
Juges
Monsieur J. A. ADOU, Maitre de Conférences Agrégé
Monsieur E. BERTRAND. Professeur
Monsieur N. COULlBAlY. Maitre de Conférences Agrégé

---

-,.
LISTE DU FERSONNEL ENSEIGNllNT DE LI... :r l\\CULTi:: DE !':iEDECINE
--------0--------
1972 - 1973
PROFESSEURS
MM:.
BERTRi\\ND
Edmond
Clinique Médicale
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Fathologique
PROFESSEURS SANS CHAIRE
MM.
DELORMAS
Fierre
Pneumo Phtisiologie
DOUCET
Jean
Farasitologie
PROFESSEURS ASSOCIES
1
MM.
CABANNES
Raymond
H ématologi e-Imm.unologi e
CORNET
Lucien
Chirurgie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTR.AORDINAIRE
Iv1.
GIORD/;NO
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Neurologie
:Mi\\ITRES DE CONFERENCES AGREGES
; :M.
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Médecine
B/.DOUAL
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Pédiatrie
BONDURAND
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Anesthé sie-réanimation
BONHOMME
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BOURGEI.DE
}';uguste
Maladi c fi Infccti eu ce 8
BOUVRY
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Gastro-Entérologie
CLE~C
Michel
Biochimie
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Nagbélé
Fneumo -Fhti 6Îologi e
ETTE
limbroise
Oto-P.hino-Laryngologie
ETTE-BOGUI
Marcel
f~natomie Pathologique
KEBE
Memel
lmatomie Chirurgie
LE BRAS
Michel
Médecine Interne
RITTER
Jean
Gynécologie-Obstétrique

---

SANG/.RE
Souleymane
Ophtalmologie
8ANG}\\RET
Malick
Gynécologie-Obstétrique
VIL.f,~CO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANCNI-ANGATE
Chirurgie
M/... ITRE DE CONFERENCE LG~ECE DELEGUE
!-,1me
DANON
GisèlE'
Fhysiologie
CHEF DE TRAVAUX
IvIme
CHIFF AUX
Claude
B actériologie-Virologie
1.5SIST1.NTS DE F f.CULTE-GHEFS DE CLINIQUES
"
.~
MM.
! ...HOLI
Paul
Fédiatrie
BEDA YlI.O
Bernard
Médecine
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie
BRETON
Philippe
Chirurgie
CH.t... UVET
Jacques
Médecine
COULIBALY
André
Chirurgie
DI.P,RR1"1.
SaInba
Gynécologie
DJIBO
'7illiam
Chirurgie
ESS()H N01vIEL
Faul
Fédiatrie
Mme
FRETILLIERE
Nicole
Anesthési-Réanimation
M.
GUESSENND
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Médecine Sociale
Mme
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Michèle
Pédiatrie
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ODI ASf-AMOI
Marc
Médecine
ROUX
Constant
Chirurgie
AESIST II.NTS DE FACULTE-I.S~IST1'.NTS DE~ HOPITAUX
M1v'I.
BUREAU
Jean-Paul
Histologie
COVlPFLI BONY KWASSI Philippe
Anatomie-Chirurgie
FOTHIER
Michel
Parasitologie

---

..'
ASSISTANTS DE FACULTE
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Chimie
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BOUTROS-TONI
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Physiologie
COULIBALY
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Pharmacologie-Toxicologie
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HOUVET
Danielle
Biochimie
Mme
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Ch1o~
Ir.nmuno-lI'r.natologie
CHARGES DE COURS
,
MM.
DUCHASSIN
Marcel
Bact~riologie
LE~CUERRE
Claude
Physique
LAtviOUCHE
Fierre
Radiologie
HEROIN
Fierre
Derma.tologie-Statistiques

---

j
la mémoire de TYAM. ancêtre mort. vivant.
A MA l-:fERE
Ta confiance au fils afné
et tes souffrances sont la --
prerr~ière page de ce
travail.
_"" 1ilON FERE
Tu rr.. 'as appris
les premiers gestes
infi r:rr:.i e l' s et je S cr ai
ton fils en cultivant
un peu de ton abnégation.

---

- l -
ELEMENTS D'EVALUATION
DES CAMPAGNES DE VACCINATION FAR
LE
B.
C.
G.

---

- 2 -
ELEMENTS D'EVALUATION
DES CAMFAGNES DE VACCINATION PAR LE B. C. G.
--0--
FLAN
: <;~~-;;.,.
',-,'
PROLOGUE
INTRODUCTION
CONSIDERA TIONS GENERALES
21 - La Tuberculose dans le Monde
22 - La Tuberculose en Afrique
22 - 1 - Cadre de l'étude
22 - 2 - Situation dans les Etats de 1'0. C. C. G. E:
21- 3 - Aperçu dans les Etats de l'O. C. E. P,. C.
22 - ~ - Aperçu dans quelques Fays Anglophones
22 - 5 - Conclusion
..
23 - Le B. C. G.
23 - 1 - ~appel : Définition, Technique d'applic3.tion
23 - 2 - Efficacité théorique et facteur s restrictifs
23 - 3 - Les CamQncs de Vaccination par le B. C~ G. en Afrique
3 -
FROTOCOLE D'ETUDE
3 - 1 -
Frésentation de 13. Station Pilote du B: C. G.
3 - 2 -
Matériel et Méthodologie
RESULTATS
41 -
Remarques pr~liminaireB
.-."
42 - Situation 'Epid~miologique
4a - 1 • Couverture vaccinale pré.:l1able

---

- 3 -
42 - 2 - Allergie prévaccin:ile à la FFD R T 23
42 - 3 - ~éponses (lUX sensitines atypiques Aviaire et Battey
43 -
Etude Comparative des Vaccins Glaxo et 1. p~ Dakar
it3 - 1 - Allergie post-vaccinale d'ensemble
<!:3 - 2 - Conversion Tuberculinique (groupes des anergiques)
~<3 - 3 - Interférence des Mycobactéries atypiques
43 - ~: - Stabilité des vaccins
t:
44 -
Lésions Vaccinales et Adénopathies
i:"
~;f
~~,-
~;
5 -
CONCLUSIONS
6
ANNEXES ET BIBLIOGRJ'.FHIE

---

- 4- -
" Les Gouvernements, les responsables des programmes à.
tous les niveaux et ceux qui exécutent les t§:ches du programme devraient
cesser de considérer l'évaluation comme une enquête plus ou moins
"policière", conune une critique plus ou moins destructive et négative
d'efforts d1 ailleurs souvent louables, conlme un spectre effraY3Dt que,
tout en en parlant abondamment, l'on s'est trop longtemps efforc& de
reléguer au fond des tiroirs. L'évaluation est au contraire un processus
constructif, à la fois le stimulus et la "boussole" du programme. sa
servante et son "Intellig~~ce Service", une constante incitation ~ mieux
faire et à se surpasser. Elle est le complément indispensable de tous les
--::>grammes et infiniment utile à celL'"C qui les dirigent, à ceux qui les
-::omplissent et à ceux qui sont censés en bénéficier •• ~"
L. MOKHTARI, Annik ROUILLON et
H. TEN DAM - in"Mise au point d'une méthode
d'évaluation de la Campagne B~ c~ G. en Algérie.
Bulletin de 1'U. 1. C. T. - Vol. XLIV
Aotlt 1970 - p. 115.

---

- 5 -
1
-
INTRODUCTION
La célébration du Cinquantenaire de la découverte du B. C. G.
2. donné lieu àde nombreuz bilans positifs sur la base de chiffres très
élevés. A ce jour, plus de quatre cents millions de personnes ont été
vaccinées par le B~ C~ G., dont près de deux cent millions au cours
des campagnes de masse menées sous l'égide notamment de l'Organisation
Mondiale de la Santé (O~ M. S.). Il slagit, dans certains pays, de vacci-
nation de sujets réceptifs. sélectionnés à Paide de tests tuberculiniques
cutanés. Ailleurs, on a procédé h une vaccination "indiscriminée".
Ce nombre impressionnant de vaccinations indique l'importance
accordée au B. C~ G~ par les organismes spécialisés dans la lutte anti-
: "erculeuse sur une grande partie du globe.
L'efficaci~é duB. C. G. a fait l'objet de multiples et solides
::::J.vaux depuis sa découverte par CALMETTE et GUERIN en 1921-
Singulièrement dans les pays du tiers-monde, cette vaccination appa-
ran souvent corr~me le fer de lance d'une lutte antituberculeuse aux
impératifs dramatiquement opposés: recherche du maximum. de bons
résultats pour le coat le moins élevé.
Les problèmes de stratégie et de recherches fondamentales
en matière de B. C~ G. restent cependant nombreux :
- Les relations entre immunité et allergie dues au E. C·~ G. et à l'in-
fection tuberculeuse en général demeurent imprécises.
- L1étude des mycobactthies dites atypiques, en particulier dans les
intel'éactions allergologiquea et irnrounologiques avec le bacille tuber-
culeux humain et le bac:ille de Calmette et Guérin. accapare les meilleures
équipes de recherche.

---

- 6 -
_ Les difficultés d'évaluation immédiate et prospective des vaccinationS
de masse représentent l'un des grands soucis des organismes
internationaux.
:f;t:~;, - Certains pays. tel que la Hollande. seraient près de répondre aux
critères les plus stri'cts d'éradication de la tuberculose. Le rôle acces-
soire du B~ C. G~ dans le déroulement de leur lutte mérite réflexion.
- A une moindre échelle. d'autres pays tel que l'j.... ustralie. enregistrent:
de réels succès sans avoir jamais mis sur picd une carn.pagne centrée
sur la prévention par la vaccination.
- A l'opposé, nombre de campagnes de B~ C~ G. indiscriminé. sur une
vaste échelle serr.b1ent se solder par des résultats en-deç3. des prévi-
sions enthousiastes.
L'étude de la protection conférée par la vaccination présente
donc de rnultiples aspects. valeur et simplification des méthodes d'éva-
luation notamment.; le point reste à faire.
C'est quelques uns de ces aspects que nous avons essayé
d'aborder. 3.vec nos modestes moyens; nous avons fait nos choix en
coopération avec la Station Filote du B~ C. G. du Ccntre International
de l'Enfance (C. I~ E.). La grande expérience et les tr:.lvaux de cette
équipe de haut niveau scientifique con:.portent plus de vingt ans de
références. C'est dire l'immensité de la tâche; Cl est dire aussi que,
malgré nos nombreuses imperfections. nous espérons faire un peu
œuvre utilc d:lns ce vaste champ enCOl.' e largement ouvert.

---

- 7 -
CONfIDERATIONS GENERALES

---

- 8 -
2 1 - LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
Situer la gravité de l' endérr.ie tuberculeuse dans le monde
.'avère ~ la fois aisé et fastidieux.
Les écarts entre les pays sont énormes. Retenons qu'en
··~t~:·
octobre 1971 l'O. :M. S. admettait les chiffres de 1 a ~ 2e millions de ma-
"-tl'f;; lades contagieux dnas le monde, et SC ~ 100 rr.illions de personnes conta-
minées chaque année. En effet on a évalué qu'un tuberculeux contagieux non
traité contaminait en un an prè s de 5 personnes. L'incertitude des éléments
chiffrés tient au retard de nombreux pays dans l'évaluation précise de la
morbidité tuberculeuse dans leurs régions. A l'opposé, d'autres pays dis-
posent de structures sa.nitaires et de fichiers statistiques dont le fonction-
nement suffisamrnent éprouvé procure une documentation fiable.
Les disparités régionales se retrouvent bien sOr dans les
taux connus de morbidité. Far exemple en 19(,7.. 1968, GERNEZ-RIEUX et
CERVOIS rapporta~ent selon des statistiques de l'Organisation Ï\\'londiale de
la ~anté (O. M. S.), les nouveaux cas de tuberculose toutes formes déc1a-
,.' :> dans quelques pays.
Le hiatus est impressionnant entre les pays dits
;:..:.ntis et les pays du tiers-monde:
.
Danemark
702 cas soit pour 1('() COC h. un taux de
1t', 2
Norvège
577 cas
"
"
"
"
15, 2
Sénégal
3539 cas
"
"
"
"
113, 8
Thanande
132 756 cas
"
"
"
"
~.C5, ~
En Côte d'Ivoire, ~ partir des seuls docurroents des
Centres :~ntitubercu1eux, on atteint déjà un taux de 100 pour 1~O 000
habitants. La réalité est donc bien supérieure.
Les pays économiquercent forts en sont ~ des préoccupa-
tions certes importantes. mais moins dramatiques que celles des régions
sous-développées: consolidation ou réorganisation de la lutte antituber-
culeuse en fonction des progrès thérapeutiques; réduction du rOle des

---

- 9 -
sanatoriums. On peut citer à l'extrême la fermeture, en 1972, en grande
pompe, du dernier ùanatoriUtn au Danemark.
Le Tiers-monde, parmi d'innombrables priorités écono-
miques, sanitaires et sociales. ne peut faire une place financière dispro-
portionnée à la seule tuberculose en regard d'autres endémies telle~ que
la rougeole, la lèpre, l'onchocercose, les trépentmato·ses. la malnutri-
tion, les parasitoses diverses. En Afrique singulièrement, survolant surtout
:~~L:.
t.: l'Afrique Noire d'expression française, nous verrons quelques scènes du
drame actuel de la tuberculose, drarr.e contre lequel on a souvent été ten-
té de présenter de façon quelque peu simpliste la vaccination B. C. G.
COTnme une solution miracle.
22 - LP. TUBERCULOSE EN AFRIr:UE
;~ .
22 - 1 Cadre d' ~tude :
En Afrique au sud du Sahara. les principaux problèmes
sanitaires sont débattus régulièrement au sein de deux organisU'.es issus
de la collaboratiou entre les services nationaux de lutte contre les grandes
endémies.
Les états de l'Afrique de l'Ouest se retrouvent au sein
èe l'Organisation de Coordination et de Coopération pour la lutte contre
les Grandes Endérrlies (O. C. C. G. E~) dont le siège est à Bobo-Dioulasso.
Ce sont: la Côte d'Ivoire, le Dahorr::ey, la Haute-Volta, le ivlali, la
Llauritanie, le Nieer, le ~énégal et le Togo. Un neuvième r~,embre à part
entière est la .ëtépublique Française dont la coopération techniC!ue et fi-
nancière den-'eure reconnue à sa juste valeur par les instances de l'orga-
nisat!on.
Les jeunes républiques de l'Afrique Centrale constituent
1'0. C. E. A. C. (Organisation de Coordination pour la lutte contre les
end&mies en Afrique Centrale) qui compte cinq pays: le Cameroun, le
Congo. le Gabon. la République Centrafricaine et le Tchad.

---

- 10 -
f'~'
.t,es conférences annuelles de ces groupements régionaux
~.:. font toujours à la tuberculose une place importante parmi les priorités..
~;. Nous n'en voulons pour preuve que les discussions et recon::mandations
'~'
~':
des récentes réunions de 1970 et 1911.
22 - 2 Situation dans les pays de l'O. C. C. G. E.
Nous nous devons de souligner. à nouveau. la fréquente
imprécision des statistiques régionales issues de nos pays.. Les rapports
de fonctionnement des services de santé sont basés sur une classification
symptomatique des maladies; incertaines ou incon:.plètes delneurent cer-
taines statistiques d'état civil (zones de forêt. nornadislne): fragmentaires
enfin sont les taux et chiffres sur la base des registres d'hospitalisation
qui ne sont qu'un reflet souvent insuffisant de la situation générale d'un
pays. Ces facteurs ont été adrr.irablement analysés dans une étude détail-
lée de l'épidémiologie de la tuberculose en Afrique de l'Ouest par
a. BE:,. YLET et C. DA UCHY. en 1969. lors des $ixièmes Journées :M:édicales
de Dakar. Les éléments chiffrés que nous relatons restent donc une r.la-
nière d'approche de la situation.
Des sondages effectués par l'O. M. S. au total dans 21
pays de l'Ouest, de l'Est, du Centre et du Sud de l 'J'.frique et rapportés
en 1960 au Séminaire sur la Tuberculose à Nairobi nous sen"lblent très
significatifs; ces 21 pays totalisant 130 millions d'habitants compte-
raient près de 100 COO tuberculeux parmi lesquels 315 COO cracheurs
de bacilles. Nous y retrouvons entre :lutres le 101ali, le Togo. le Chana
(voisin des pays de 1'0. C. C. c. E~). la lvlauritanie. le ~énégal. le
Dahomey et la COte d '!.~oire.
La même étude apprécie l'index tuberculinique che.
les enfants; c'est un reflet fidHe de l'endémie tuberculeuse. Cet index
se situe globalement' un taux élevé, traduisant une prévalence d'autant
plus forte :'

---

- 11 -
5 à 25 % à l'âge de
5 ans.
- 15 à 50 % à l'âge de 15 ans.
70 % à l'âge de 20 ans.
·:~appelons. et les rapporteurs l'ont bien souligné. qu'à
partir de 15 ans. les taux d'infection sont constamn"lent plus élevé s
'"lez les hor....J.n"les que chez les femnles.
et à la ville qu'à la ca.mpaene.
Une dernière remarque s'impose. au sujet de ces étu-
,.1'';5.
Les enquêtes tuberculiniques simples ne permettent pas d'élimi-
ner le phénorùène de sensibilité non spécifique. Aussi dans certains
pays où ce phénomène s'est avéré très répandu. il a rendu difficile la
distinction entre les sujets infectés par les bacilles tuberculeux et ceux
non infectés; d'où l'obligation d'élever à 10 mm le seuil de positivité
du diamètre papulaire des intradermo-réactions. Nous reviendrons sur
ce phénomène.
Eléments chiffrés
~uelques relevés d'activité dans certains pays nous si-
.t l'effort fourni en matière de lutte antituberculeuse malgré les
:li:iples carences en personnel. rrloyens de diagnos:ic et médicaments.
- E·, républigue de Côte d'Ivoire. :Ia régulière et rapide
::;rogression des tuberculeux à la charge des divers centres Epécialisés
,e peut rrlanquer d'inquiéter quelque peu à la lumière d'un premier
:(arr.en. Les chiffres peuvent sembler hypertrophiés car ils corr,pren-
ent autant les nouveaux cas et les ch:i"oniques que les rrlalades dont
'. '3.ffection en traitement régulier évolue favorablement. Hais ils ne
tiennent pas compte des primo-infections simples pourtant soumises à
un traitement spécifique.
- 1969:~· 1.1.12 malades.
- 1970 : 1, 997.
- 1972 : 10 525.

---

- 12 -
'""-'." ;'
I~~'~'"
, '.",
- La Haute-Volta, pour la première année (1970) d'un
prograrnrr·e commun O. 1'.~. S. - U. N. 1. C. E. F. de dépistage et
traitement, a dénorrtbré dans ~ secteurs sur les 11 que con-lpte le pays,
Z 000 tuberculeux bacillifères. Ce résultat à la fois adrrrirable et lourd
de conséquences financières (prise en charge d'un traitement gratuit de
18 mois) ne concernait qu'une population estimée à 500 000 personnes
desservie par 121 formations sanitaires. Ainsi a-t-on pu établir une
prévalence d'environ 0, ~o 10 à partir de la seule bacilloscopie directe.
- Le Niger, quant à lui, retenait en 1970 - 1971 un taux
d'endémie tuberculeuse d'environ 1 % de toute la population du pays,
tous modes de recrutement mis en jeu.
- Le rr:ême chiffre était admis au Sénégal qui estimait
compter 35 000 tuberculeux pulrrlonaires pour une population totale de
3 500 000 habitants~ Un sur deux de ces malades serait "bacillifère"•
.Au regard de lourdes charges financières dont no~:bre
de facteurs psychologiques, socio-éconorniques individuels. ainsi que
le manque d'éducation sanitaire limitent la rentabilité, on est en droit
de recourrir à l'indispensable cOI'r'plérr:.ent que représente la prévention
par la vaccination B. C. G.; c'est de toutes façons une nécessité.
Le Docteur LA B U~'- lEP. E, dans une comrr~unication sur
les HA ssociations vaccinales et Organisation des Can"pagnes de vaccina-
l
tion dans leur rapport avec la lutte antituberculeuse" traduit ainsi l'op-
tion de bien des pays d' .• frique
" Dans la lutte contre la tuberculose, la prévention par
le n. C. C. représente à notre avis l'action la plus rentable des services
de santé •••
Toutefois avant d'étudier corn.ment et avec quoi on peut
associer le B. C. G•• convient-il de .e convaincre de la n'ce ••iteS
du B. C. G ••• ~.~

---

- 13 -
Cette néceèsité est parfois discutée dans certains pays. Ou bien
.~
'l'on ergote longuement sur l':lge ~ partir duquel ou jusqu'auquel on peut
ou l'on doit vacciner. Nous reste-rons en dehors de ces discussions
..'-f<
byzantines. Nous- somtties des pragmatiques, et seuls pour nous les
~t·
résultats comptent. Nous pensons aux pays où la tuberculose existe. où
~?f.
.~.,
~;~- elle représente un problème de santé publique. Et comme nous avons lu.
?:
'o.
sous desB.gnatures autorisées. que si l'on compare deux groupes de popu-
lation. l'un vacciné, l'autre pas, l'on trouve 5 fois moins de tuberculeux
dans le croupe vacciné. nous estimons qu'il est nécessaire de vacciner,
même si cette conception n'a pas cours. ou n'a plus cours. ou n'a pas
encore de nouveau cours aux Etats-Unis, en Hollande. au Danemark ou
ailleurs".
Cette longue citation était nécessaire, COIr-Ine expression
résolument entière d'un lutteur acharné parfaitement conscient des forces
démesurées de l'adversaire, fléaux sociaux et tuberculose en particulier.
A l'O. C. C. G~ E~ comme ~ l'O. C. E. A. C., cette attitude est la con-
séquence d'une juste appréciation du fléau tuberculeux.
fans vouloir manier le paradoxe, rerr"arquons que le débat
sur l'importance ~ accorder au B. C~ G. par:mi les moyens de lutte contre
la tuberculose ne concerne que les pays à forte endérnicité ; ces nlêrroes
pays qui théoriquement retirent le noins de bénéfice d'une can:pagne de
vaccination directe. En effet, le taux des cestes vaccinaux utiles est
d'autant moins élevé que l 'endén-~ie est plus importante.
Même s'agissant des campagnes de vaccination précédée
de tests tuberculiniques de sélection, il est évi'dent que le nor.e~bre de
sujets à vacciner, donc la rentabilité des investissements, est inverse-
ment proportionnel au risque de contan"ination tuberculeuse.
Ainsi les pays où les indications de la vaccination
B. C. G. sont les plus nombreuses sont précisément ceux-l~ même qui
disposent de moyens suffisants pour la ndse en oeuvre des autres pro-
cédés de lutte: dépistage des foyers de contamination et traitement.

---

22 - 3 }';perçu du fléau tuberculeux dans les Etats de l'O. C. E. A. C.
Nous reviendrons sur l'in1pressionnant effort fourni par
ces pays quant à l'extension et à la rr éthodologie de la vaccination par le
lt.
[~:.- B. C. G •• Une très lourde situation épidérrliologique en est la seule
justification.
- ~:..3._!~.P~3!~<t':«:!_<:t:.,:1:~~~_~,:~_<:~~<:, en matière de
dépistage et traitement des tuberculeux en brousse. devait reconnanre,
qu'en 1970, rien n'avait été fait dans le sens des résolutions des précédentes
"
réunions techniques de l'O. C. E. A. C •• C'est très progressivement que
les structures sont rr:.ises en place~
- !-'!_~~.P~3~~<t,:«:~:~l:0.!?~i::, dans la même période.
rapportait 381 nouveaux cas de tuberculose enregistrés, portant le total
des casl'sous contrOle" à 1 824 malades, chiffre sOrement inférieur à la
réalité. Néanmoins au regard des 500 000 habitants que comptait le Gabon
au lendemain du dernier recensement (31/12/70), la morbidité (toute relative)
est très élevée puisqu'alors supérieure à 352 pour 100 000 habitants.
- Le Tchad. comptait en 1970 environ 3 115 861) habitants.
---------
Une régression lente mais appréciable de la tuberculose depuis 19\\0 aboutit
en 1969 et 1970 aux incidences ci-après:
- Ensernble du pays
1969
1 421 C3.S (avec 7~ décès).
1970
l 128 cas (avec 91 décès),
Yort-Lamy:
1969
/..13 C::lS soit 2, 95 p. 1 000.
oil 0 000 h. )
1970
37~ cas soit 2,68 p. 1 OCO.
Les chiffres de la capitale concernent le norî-bre de nou-
veaux malades admis à l'hôpital de Fort-Lamy. Si le Tchad soutient depuis
bientôt 13 ans un énorme effort de vac cination B. C. G., c'est qu'il
a détenu aussi le triste privilège, d'après une évaluation de 1960, de possé-
der l'un des taux de morbidité les plus élevés du continent: l, 3 %. alors

---

- 15 -
que la moyenne de l '(, ét:l.Ït retenue pa.:;:- rI VIO':!: (O. i· i.. S.) poul' toute
l'Afrique (1965). Il faut d':ülleurs avancer pour l'ensemble du continent
une fourchette de 0,50 à l 'Jo tant les statistiques peuvent être incertaines
:r·
k'-.
et les critères plus ou moins stricts selon les pays.
zz - ~ Aperçu dans quelques pays anglophones:
Nous faisons rr.:ention des pays anelophones pour souli-
gner la fréquent~sin:ilitude des pl'oblèrr.es sanitaires. Les différences
linguistiques et historiques sont, à vrai dire, accessoires et seul
compte à notre sens le niveau de développe~ent éconorrique. Des ana-
lyses rétrospectives en Hollande n'ont-elles pas montré dans l'évolution de
l'endérnie tuberculeuse un déclin dès les années 1900 - 1908 avant m~me
la découverte et la rr_ise en place des puissants nloyens curatifs et de la
vaccination B. C. C •• Ce début du XYèœe siècle correspond à l'essor
débutant mais aux effets déjà substantiels de l'économie Holland3.ise.
On ne sera donc pas étonné que le taux de m.orbidité
tuberculeuse dans les pays anglophones oscille entre 0,25 et 0, 75 10.
Il est en effet très voisin de la rrorbidité rDoyenne pour l'Afrique. Lors
de la Hème Conférence ~2eionale (Afrique et i':adaeascar) de l'Union
Internationale contre la Tuberculose à Alger (1970) étaient rappelés,
suite à de longues enquêtes préalables, les taux de morbidité de 0,50
à 0, 75 10 pour le Nigéria., le Kénya. et la Tanzanie. Le Chana semble
présenter des pourcentages moins élevés: Cl, 25 à 0, 50 11/0 • f,Qren:ent
plus expres si! est la traduction de ce taux cn chiffres absolus par le
~octeur C. F. F. ~LHA ~ISINGHE : 70 000 personnes souffriraient de
tuberculose au Ghana, dont une sur 1uatre recev~ait un traiter."'lent.
N'en voilà-t-il pas assez pour nous convaincre, si
besoin était, de l'importance du fléau dans les pays anglophones
d'l'.frique Noire.

---

- 16 -
~..
22 - 5
Conclusion
Nous ne passerons pas en revue tous les pays d'j,frique •
...~ucun.~ notre connaissance. ne peut éliminer la tuberculose de ses prin-
cipales préoccupations sanitaires actuelles.
l.',t,frique du Nord est. depuis la fin de la deuxièn~e guerre
mondiale. aux prises avec les m@rnes difficultés.
~..
L'oreanisation de la lutte antituberculeuse. vu la forte
rnorbidité. exige:
- Le dépi stage et la stérilisation de toue les réservoirs de gerrr:es ; se
pose alors le problème des résistances prirr"aires et secondaires dont
la prise en charge pèse
lourd dans le budget d'une campagne.
- Une protection des suj ets sains. par l'éducation sanitaire et par une
vaccination efficace. Ces deux nécessités sont indissociables si l'on
veut corriger le erand déséSuilibl'e que traduit le tableau ci-après.
Taux de prévalence de la
:FAYS
Tuberculose (DI'1)!9b!i ~
9aner'-lark
O. 06 1>
Tch~coslovaquie
O. 15 tr1
;oiI
:;.'rance
O. 20 1~
!~frique
0, 50 - 1 1>
C'est donc volontairem.ent que nous taierons les autres
centres d'intérêt de la tube.culose en Idnque : études rr_inutieuses sur
r--". Afric3.nur.-.• relations entre r..~. tuberculosis et Jl'!. leproe. enqu~tes
en cours sur les résistances prir.C1aires et secondaires. discussions et
rnises ~ jour des schémas thérapeutiques en vue de les simplifier et de
les rendre applicables et financièrement acce8sibles aux budgets deI
états.

---

- 17 -
Nous voudrions seulen;ent après un r3.ppel théo:dque
sorr,maire sur le v?.ccin 3. C. C •• donner quelques él-5~ent(l chiffrés de
l'effort de vaccination en A frique avant de procéder à une analyse critique
de nos r~sultats. En effet il serait pour le n.oins illusoire de a'arr@ter
à une bonne couverture apparente de vaccination pour en affirmer l'effica-
cit~, tant les facteurs qui réduisent la portée de cette arme sont nOJ'Lbreux.
23 -
LE B; C. C.
23 - 1- D~finition - Technigue d'application
23 - Il - "La vaccination B. C. C. a pour but de déterminer dans l'organisme
le développe~ent de l'imrr;UIÙté contre le bacille tuberculeux virulent"
(l':iANDE).
Cana nous étendre sur les techniques d'étude et les pro-
blèmes de standardisation abondariJ"itent développées par F. rA~ LEVY et
Collaborateurs dans leur ouvrage: "2echerches sur le B. C. G. ", rappe-
lons brièvement:
23 - III - que toutes les souches vaccinales actuellement utilisées
dérivent de la souche mère. de Calr...,ette et 0uérin~
23 - 112 - que de nOI::1breux travaux. après cette diversification
des souches B. C~ G~ de par le rronde. ont permis d'aboutir à une règlerr.en-
tation et une standardisation édictées et contrOlées sous l'égide de l'O. M. S
depuis 19'J6~
23 - 113 - que le vaccin B. C. G •• sous toutes ses pl'ésentations.
eat constitué de bacilles vivants dont la vitalité et le norcbre au IrLOment
de l'adm.inistI·ation sont des paramètres essentiels d'efficacité~
23 - 12 -
Les vaccins
Les produits préparés par les divers laboratoires agr~és
peuvent @tre regroupés selon leur présentation et selon la voie d'adminis-
tration ; deux grandes classes retiendront notre attention:
- Les B. C. G. liquides et B~ C. G. lyophilia&s~

---

- 18 -
Les B. C. G. liquides ou B, C. C. en solution
Ce sont deD suspensions de cultures rrâcrobiennes pré-
parées pour scarifications. piqllres r..:lUltiples. injection intradernnque.
Le vieillissement, la chaleur. la lurnière solaire qui réduisent l'efficacité
de cette préparation imposent des conditions très strictes de conservation
et l'err"ploi dans un bref délai (15 jours). Aussi ce B. C. G. n'est-il pas
indiqué pour les climats chauds et les vastes campagnes de vaccination.
Les B. C. C. desséchés ou lyophilisés
Frésentation plus intéressante pour les carrpaenes éten-
dues. elle a la prernière fait l'objet d'une'normalisation" internationale
sous l'appellation "Vaccinum tuberculosis (B. C. c<) exsiccaturr~".
[elon les voies d'adn-ânistration. cette préparation dessé-
chée de bactéries vivantes porte les qualificatifs de "percutaneurn" et
de perorale. l.'appellation sin~ple de "Vaccinum tuberculosis (B~ C. G.)
exsiccaturr" désigne en fait COUran"lrrlent la préparation pour adn:.inis-
tration intradern·,ique.
7.3 - 13
En dehors des pays d'Amérique du Sud où la. rr,éthode dite de
de /, ssis (calnlettisation par voie buccale. recon~m.andée à l'origine
par Cù.lLette lui-r.c.~n"e) a eu son heure de notoriété avec de !ISl5is à
~-:,io-de-J2.neiro, :~ osenbere à Cao-r aulo, ':ilveira à Bahia. c'est la voie
intraderr-~.i~ue ·1ui est actuellen:ent la plus er.~ployée.
~carification et ponctions multiples eardent leurs adeptes dann
des indications lir:dtées. filais seule l finjeetion intraderrr·i_1ue est
actuellerr ent conseillée par 1'0. V. S •• } r6conisée par "~allexeen et
:::olider....·ent éprouvée cl.oinS lea pays sc:.mdinaves depuis 1927. c'est une
technique sin1ple. du moins en apparence. Elle consiste dans l'adnlinis-
tration intradermisue stricte de l/lOe rn! d'un vaccin COl'rectement titré.
Le matériel, bien sllr stérile. comporte une seringue
~
craduée en 1/100 crY" - (serincue de Barthélén'y) et des aieuilles pour
injections intradermiques.

---

- 19 -
La mise au point du Denlèo-jet ou Ped-O-jet :reoor3Ït de
très grands services en permettant, pour les grandes carr1pagnes de
masse, un travail plus rapide. 1.,t~ais de nor:-:breuses difficultés teclmi.ques
t
réduisent de beaucoup la portée et l'efficacité de cette méthode d'injection
qui est en passe d'@tre abandonnée.
Le vaccin lyophilisé préparé pOUl' injection intradermique
est redissolu a.u moment m@r::'e de l'ernploi.
Le point d'injection est variable: soit en dessous et en
arrière du "V" deltofdien, soit à la partie supéro-externe de la cuisse
(Suède), soit encore dans la région sous-épineuse, soit rr,@me au creax
axillaire (Japon)~ TI est in1portant dans un pays d'adopter un seul et
même siège; cela facilitera la recherche éventuelle de la cicatrice
vaccinale, renseignement utile tant en clinique que lors d'enqu@tes
épidémiologiques. Le point d'injection que nous avons adopté a été pré-
conisé par la Station Filote du C. I~ E. en raison du très hible risque
de complications régionales (adénites). C'est la rérion sous-épineuse.
L'évolution de la cicatrice vaccinale, à partir d'une
papule initiale de 7 à 8 I"r'JT.. de dian:ètre, est uniforrr'-e et eénéralen1ent
bénigne. La séquence cOlT.plète dec possibilités évolutives s'établit
- :1éaction érythérrateuse éphémère dans les 2/ à L'SJ prernières heures.
Un examen attentif perrnet de la situer autour du point d 'injection. m~rr;e
sur une peau sor.·:.bre.
- l.ux ::ilentours de 3 ser. ,aines, app.:1:ca.rt l\\n nodule dont l'évolution dans la
ri" ajorité des cas ab~utit à une petite ulcération rapiden:.ent recouverte
d'une crante.
-'Vers la deuxièrre serr~aine après la vaccination, la lésion locale se pré-
sente, le plus souvent, sous l'aspect d'une petite croOte centrale de ~
à 7 mrr, de diamètre, entourée d'une zone rouge de 1 à 2 mu. de large"
C:\\. l-U\\ NDE).

---

- 20 -
- Chute de la croo.te en que1-:rues sen~nes, combleILent progressif de
la dépression centrale, repiementation relative de la cicatrice concluent
généralement l'histoire de cette lésion vaccinale. une histoire simple et
banale.
l.lêrr:e en cas d'ulcération plus étendue ( à l'opposée de
l'évolution 3vortée au stade de nodule) la cicatrisation, très lente il est
vrai, est régulière et pratiquement constante.
:" uant à la réaction ganglionnaire dont l'importance et
la fré'luence varient en fonction des souches vaccinales employées, des
doses administrées, de facteurs raciaux et individuels et de nombreux
autres facteurs (point d'injection en particulier), elle ne comporte ja-
rI"ais un pronostic vital.
Nous voulo ns conclure ce bref rappel en redisant l'ino-
cuité irréfutable des souches B. C. G~ utilisées; 50 ànnées d'expérience
et prè s de L'on rr.Jllions de vaccinations en témoignent éloqueum:.ent.
")
EIficacit~ théorique et facteurs restrictifs
",:3 - 21
Inocuité et efficacité sont deux qualités indispensable'.; à la dé-
finitio;} n.êrr.e de tout vaccin. La protection conférée par la vaccination
D. C. G. contre l'infection virulente tuberculeuse est certaine. Nombl"eUX
30nt les auteurs qui, dès les premières années d'utilisation du vaccin se
.oont attachés à ce chapitre avec un esprit critique. Citons quelques uns de
_cs travaux toujou:r.G n!inutieux :
- :::tudes cor.-::para.tives de 12. fréquence dl; la tuberculose chez des vaccinés
et chez des non vaccinés par J. HEIl'{BECK (19.1'8), i'ERCUSON (~. C~)
en 19"~ en milieu paran:~dica1 danois.
- Enquêtes tuberculiniques appréciant le taux de conversion de l'allergie
chez de6 sujets préa1ablerr ent testés avant adIninistration du vaccin.

---

- 21 -
- Enqu@tes en n-ulieux dits'naturels" cor:-n~e chez les Indiens d';::r.1~rique,
par A~ONSON.
- Grandes enqu@tes en milieu scolaire par la British Ivledical ~ esearch
Council.
La liste s'allongerait presque ind~finiment et rcalgré la
diver8it~ des documents, on estime actuellerr..ent le taux optimur~ë. de
protection par le B~ c. G~ ~ 80 %. A la lumière des récents travaux
en bact-érioloeie et en imc:unologie et plus spécialerDent en matière de
.
.
B. C. C., norrlbre de facteurs de correction doivent @tre pris en consi-
dération, qui souvent tendraient à limiter le bénéfice des gestes vacci-
naux, expliquant ainsi la réduction globale de l'efficacité.
23 - 22 - Facteurs restrictifs - Notions évidentes
- Vaccination des sujets allergiques
------------------------------
Le but de la vaccination est d'induire le développen:.ent
de l'irr..munité contre le bacille tuberculeux: virulent. On s'adressera donc
à des sujets non infectés, à des sujets dits "réceptifs". Ce sont les sujets
non-allergiques ou tuberculino-négatifs sélectiolUlés par les t~sts tuber-
culiniques. i·e test le n:ieux standardisé et admis par l 'O~ III. S: reste
l 'intradern!o-réaction de Mantoux à 1 r. unité s de tuberculine F F D IF ~8
(0,1 ml) ou à deux unités de tuberculine FFD ';T 23 (0, 1 T.c.J)~
Des sujets déjà infectés sont vaccinés lors des campagnes
dites "indiscriminées". On sait la parfaite inocuité de la vaccination sur
des sujets antérieurerr.ent allergiques (campagne l\\lgérienne). En revanche
aucun argurr.l.ent, pour l'instant, ne perrnet d' affirmer ~:ue le B~ C. G. est
capable de renforcer la résistance chez un sujet possédant déjà une forte
sensibilité tuberculinique. La proportion de sujets susceptibles de bénéfi-
cier d'une vaccination 'directe" est d'autant rrloins élevée que le lot des
infectés est plus i,?portant dans la population.
- !"'acteur vaccin
De nombreuses études font ressortir la différence d'effi-
caciU selon les souches de vaccin. Four le n!!rne vaccin, les conditions

---

- 22 -
de conservation (à l'abri de la lumière et de la chaleur principalement)
et les doses adr.·inistrées (qui peuvent être insuffisantes) en réduisent
plus ou moins l'efficacité.
Enfin certains oreanisn-.es ilT'xüunologiquerr.ent déficients
ne réagissent pas à l'introduction dt: B. C. 0.
Voilà donc un enserc!ble de facteurs qui ramènent le taux
d'efficacité réelle de la va.ccination en dessous de 80 10 dans des condi-
tions rnoyennes de travail. Il est entendu que les chiffres peuvent s'effon-
drer davantage lorsque l'on a opéré par vaccination directe sur une vaste
..
échelle. dans un n:ilie\\l fortement tuberculisé.
- ''"'acteurs à l'étude
Le rOle de la sensibilité tuberculinique de faible degré dans l'ap-
parition. l'intensité et l '1volution de l'irr.,rrmnité et de l'allereie post-vac-
cinales reste à préciser ~
Dans ce chapitre e'insèrent les infections inappa1"entes
par rr~ycobactéries atypiques.
Nous devons à Palmer la systématisation des notions
qualitat,ves des rédctions tuberculiniques. C'est encore à FalrDer et
à Edwards que revient le mérite d'avoir identifié la sensibilité de
faible deeré et de l'avoir rapportée à un cal"actère non spécifique.
En ~ffet dès 1950. au cours de l'analyse d'une série
internationale de résultats d'intraderrîlo-réactions à la tuberculine. ces
auteur s sont amenés à distinguer deux grands types de sensibilité
naturelle :
- un type dit ":r.'O': T" ou en:::ore "~FECII'I~UE". Ce sont des réactions
nettem.ent positives au test pratiqué avec une dose moyenne de tuberculine.
Ce type fort correspond généralement à une infectior.. tuberculeuse active
ou latente.
- un type dit "FAIBLE" ou " NON SFECIFI0UE". probablement induit
par des mycobact~ries différentes des espèces humaine
et bovine. mais
possédant des caractères antigcSniques voisins~

---

- 23 -
Il est intéressant de préciser la traduction Graphique de
ce phènor..:.ène. Si l'on représente sur un histogranlme la répartition des
diamètres d'indurations de ~ iantoux dans un groupe donné, on peut obser-
ver plusieurs phénomènes:
- Four l 'ensernble d~.me popul;:).tion comprenant infectés et non infectés,
on obtient une distribution de type netten:ent bimodal (graphique: en
abcisse les diamètl'es, en ordonnée les pourcentaees de population)~
- Dans certaines réeions, notan:rDent dans beaucoup de pays tropicaux ,
on a pu observer des proportions plus ou moins importantes de réactions
intermédiaires quinnasquent la nette transition entre les deux eroupes
habituels~
Ces réponses intermédiaires proviennent de sujets aller-
giques devenus hypoergiques le plus souvent de manière transitoire. Le
rôle du mauvais état nutritionnel a ét·é particulièrement bien souligné
chez l'enfant r.'1ais aussi chez l'adulte, de m~me celui des affections
virales anergisantes (rOUGeole en particulier)~
f ~ rH"
1..~
( L L
et..'.> "L:..aJ':tYY'-Ô
LHtvt n,~d~<-"LL"Lt..S :::
f .....L~ on,-,,, r.: rS J fU-uJC' ro~a-Lfs-
'yI 0.. ln -
-
Ces "intermédiaires" représentent aussi des sujets
non infectés par le bacille tuberculeux hurr,anou bovin, qui cependant
réagissent, bien que faiblement, à la tuberculine standard~ Ils cons-
tituent le groupe des sensibilitéS" de faible degré ("Low grade sensitivity"
de ra1mer)~
Depuis les premières démonstrations par Falmer et
Edwards avec m. intercellulare (bacille Battey) l la Seizième ConMrence
Internationale contre la Tuberculose l Toronto (l961),nombreux sont le8

---

- 24 -
travaux qui -'l.utarisent à retenir la responsabilité des mycobactéries aty-
piques dans l'induction de cette sensibilité "non opécifique".
Il importe, avant d'aborder leur rôle en matière de
B. C. G., de définir de façon succincte ces mycobactéries dites atypiques
qui constituent désormais un riche chapitre de IT"icrobiologie ct de patho-
logie.
De nombreuses appellations ont été proposées dont au-
cune ne donne pleinen'lent satisfaction:
- Bacilles paratuberculeux (l:1A '1UO~E~~, 1901 puis BO.r;~EL, 19C~,
C!~LHETTE 1920, HAUDU -'OY 19~·.s)
- rAycobactéries pseudo-tuberculeusee
- Mycobactéries "anonymes"
- r'lycobactéries "anorrr"ales"
- l':1ycobactéries "opportunistes" (r:iA.BKS)
- Mycobactéries 'hon classées".
Tous ces terr..'les désignent des bacilles acido-alcoolo-
résistants (B. A.
l,. T;~) distincts des bacilles tuberculeux hun:ain. bovin,
et de myc. leprœ. Ce sont des germes trè s l'épandus dans la nature, ous-
ceptibles de provoquer chez l'horr-rr"e des infections sévères, parfois
rr.ortelles, aux formes anatorùo-cliniques multiples. Il peut s'agir d'at-
teintes broncho-pulmonaires. eanelionnaires, cutanées, et plus rarement
osseuses. e;énito-urinaires. septicémiques rr·êrr.e. Ces rr:.anifestations
patholoeiques sont rares par rapport à l'extrême fré1uence des infections
latentes par des souches Eénéralen!.ent saprophytes.
Lee mycobactérioses humaines réarissent n~al aux mesures
thérapeutiques tant la faible sensibilité naturelle des germes en cause dé-
fie souvent les meilleurs produits antibacillaires.

---

- 25 -
Une impressionnante mise au point sur les mycobacté-
ries atypiques et leur rOle en pathologie humaine a été effectuée à.
Bordeaux,en 1970, au cours du ['eizième Conarès National de la Tubercu-
'"
10se et des rnaladies respiratoires. par l'équipe de l'Institut Fasteur de
Lille: Ch. GE~NEZ-:':iIEUX:, .t.. T1'.C~·TJET, B. DEVULDE~ et
J. DEBRUYNE. Nous retenon~ entre autres, les quelques points suivants
- Les n:ycobactéries "opportunistes" sont très répandues. Le sol.
l'eau, la faune de tous les continents en ont révèlé lors des innornbrables
~-recherches engagées depuis plus de quinze ans.
- Cependant. des variations considérables dans la fré~uence des
isolements. en fonction des régions, méritent d '@tre soulignées. Le
climat, et m@me les r.r!icro-climats. joueraient un grand rOle dans la
répartition de ces IJi..icro-organismes.
- Grâce au perfectionnement des techniques d'identification et
de classification (zr..éthodes biochin~iques, enzymatiques. irrdT.uno1ogiques,
études des sensitines) la systéi>1.atique que ~ UNYON a eu le n:.érite d'éta-
blir (1957) a été litté::alement démerr.brée.
Cette classification de B UNY ON, selon les caractères
de pigmentation et la vitesse de croissance, con:portait quatre groupes
- Goupe 1
myc. photochromocènes
• myc. Kansasii
• myc. Castri
• myc. Ï''ilarinum (Balnei)
- G:i~oupe II: myc. fcotochroL1ogènes
• myc. Scrofulaceum (l/larianurr.)
• myc. I~ qUêe
• rr'.yc. Flavescens
- Groupe III: myc. non chromogènes
• mye. Aviurn (Chester 1901) isolées par
Strauss et Camaleia en 1891

---

- 26 -
~"
Î
• r:oyc. Intracellub.re de Cutino et
!:\\ac -Cabe (I\\unyon 1967)
i-
Syn. =Bacille Battey
t
mye. Xénopei (Schwabacher 19~9)
i('~~~
n"yc. Ulcerans (Mac Callum 19~5)
• r"yc. Johnei (:-rancis 19<:'3)
- Goupe IV : n'Yc. à croissance rapide
• i\\'lyc. ~ortuitum
• 1'1:YC. F eregrinum
• t:!yc. 1. bcessus
• :l."lyC. VaCCée
• lllyc. :;:}iernhoferi
• l.-cyc. A urum.
Nous n'avons cité que les principaux représentants de
chaque groupe. Seuls les deux premiers représentants du groupe III
entrent dans notre étude (mye. AVrUV.l et myc. BATTEY). Les deux
derniers du mêrDe groupe sont considérés comme intermédiaires entre
III et IV.
Les principales espèces responsablr:s d'infections chez
l'hor.:JITle sont essentiellen-:ent :
- rr yc. Vansasii
- l'-'YC. du groupe aviaire: Avium. Intracellulare et Xenopei
- rDYC. Ulcérans et Dalnei (peau)
- IT'ye. Serofulaceurr
(adénite)
- Lye, j"Qu~e
Chaque espèce corrporte de norr.breuses souches et les
typages sérologiques toujours phs fins permettent de nos jours des
identifications très précises. La fréquence des isolerc~ents de mycobac-
téries atypiques est, poUl" donner un ordre d'idée. de <t'_ à S '10 sur plu-
sieurs séries d'études bactériologiques au Sénégal. A Dakar corrirne

---

- 27 -
au Centre Muraz de Bobo-Dioulasso, les espèces les plus souvent ren-
contrées dans les produits pathologiques adressés au laboratoire appar-
tiennent aux groupes II et III.
Rappelons la grande enquête effectuée sous l'égide de
l'O. M. S. (ZYKOV et Coll.) : 18 568 souches de bacilles étudiées de
1961 à 1964. Les crachats provenaient de 7 pays africains: Kénya.
Rhodésie du Sud, Malawi, Zambie, Tanzanie, Lesotho et Iles Seychelles.
Les mycobactéries atypiques ont été identifiées dans l, 9 10 des cas
les représenbnts du groupe III de 3unyon y figuraient pour '11, 2 %.
Notre propos n'étant pas une étude exhaustive des mycobactéries
atypiques, ce rappel combien sommaire eu égard à l'étude du chapitre,
nous a néanmoins paru utile. Il souligne l' extrênle fréquence de ces
micro-organismes ubiquitaires et leur diversité. On entrevoit la
richesse des enquêtes possibles, par exemple à partir de sensitines
extraites des différentes souches. Mais la rareté et la fragilité des
antigènes purifiés limitent quel,=!ue peu ces enquêtes allergologiques
apparemment aisées.
En Afrique où les équiperr.ents spécialisés sont insuffisants
et permettent rarement des identific.:::.ti::>ns bactériologiques poussées et
régulières, la diversification des enquêtes allergologiques aux sensitines.
plus réalisables, seraient bénéfiques à deux titres:
- Evaluation plus précise de la répartition des sensibilités atypiques dont
l'import::lDce paraft croissante dans l'interprétation des tests tuberculi-
niques standard
(la conversion tuberculinique et l'intensité de l'allergie
post-vaccinale étant encore des méthodes d'approche de l'efficacité
du B. C. G.).
- Et orientations plus précises pour les futures recherches et identi-
fications bactériologiques en fonction de l'origine géographique des pro-
duits transmis aux laboratoires.
Il demeure que les vastes enquêtes coopératives sont
toujours possibles et mériteraient d'être entreprises.

---

- 28 -
Tandis que se perfectionnent les connaissances sur le
f
B. C. C •• t3.I1dis :rue se précisent les r;'.écanismes de l'allergie et de
l'irr..munité, tandis qu'apparall: et s'inlpose l'intérêt des enquêtes sur les
rr,ycobactéries atypiques, l'A.frique applique largement cette mesure prio-
ritaire qu'est la protection contre la tuberculose par la vaccination
B. C. G •• Cuelques chiffres éloquents illustreront cet effort.
,...
23 - 3 - Les campa?,nes de vaccination par le B. C. '-, . en Afrique
Dès 1949. avec la campagne Internationale B. C. C ••
certains pays étaient déjà concernés par cette vaccination. C'est le Cas
.
,
de la
Tunisie. Depui s 1959. le B. C. C. est rendu obligatoire. mesure
permettant en dix ans de corr~ptabi1iser 1 370 000 vaccinations.
Le [.lIaroc. après des actions limitées en 1941?, - 19J\\9 et
1962 - 1953. a adopté la vaccination directe de 0 à 20 ans depuis 19S7.
Nous ne développerons pas ici l'expérience Algérienne
encore plus vaste que celles de Tunisie et du Maroc. Le B. C. G. y a
droit de cité depuÎb 1931 car l'Algérie fut le premier champ d'études
de la vaccination sans tests préalables. Flusieurs co.mpagnes se sont
succédées depuis lors et actuellement la vaccination demeure l'un des
principaux moyens rl.e lutte antituberculeuse Algérienne.
n dans certains pays d '.'~frique du Nord l'expérience
de la vaccination par le B. C. C~ remonte à la fin de la dernière guerre
mondiale. il n'en va pas de nlême dans les pays de 1'0. C. C. G. E ••
Farfois des campaenes très lir...'litées y furent entreprises. n'His il faut
attendre les années 19~(I - 19~2 et plus sç.lvent 1970 pour voir se dévelop-
per ce moyen de pl·évention.
- Le Sénégal a adopté une politique de vaccination systématique indis-
criminée ; l'organisation des campagnes allie judicieusement intégration
aux centres fixes de santé avec décentrali sation relative.
enquetes et sondages des équipes universitaires de recherche.

---

- 29 -
- En République de Haute-Volta, jusqu'en 19;)7, la vaccination par le
B. C. C?
était limitée aux maternités, écoles et certains centres de
santé. Une enquête tuberculinique. en 1965, précisant le risque tuber-
culeux a motivé depuis 19~8 le début d'une vaste campagne de vaccina-
tion indiscriminée aux objectifs raisonnablement ambitieux : ~OO 000
vaccinations par an. Les difficultés des prenùères années ont réduit
ces chiffres : 114 366 vaccinations en19b8, 390 000 en 1969, 100 000
pour le prerriÏer trimestre 1970. Les équipes mobiles des services
des Grandes Endé~iesf poursuivent plus régulièrement cet objectif.
- En i1épubligue de C~te d'Ivoire, nombreuses sont les enquêtes tuber-
culiniques dans les deux dernières décennies. Si une prériode d'oubli
relatif a suivi l'enquête de 1910 par Calmette qui y testa 816 sujets y
trouvant 8,4 % de positifs, l'année 1952 voit le début d'application
sélective de la vaccination en milieu scolaire. A partir de 195~, avec
l'arrivée d'un médecin phtisiologue à Abidjan et l'ouverture d'un service
de pneumophtisiologie à l'Hôpital de T reichville. se succèdent des acti-
vités de base: évaluation de l'endémie tuberculeuse, structuration de la
lutte et mise en route de la vaccination par le B. C. C. par scarification,
puis par la voie intradermique, d'abord de façon sélective enfin de façon
indiscriminée. Sur une population de plus de ~. 000 000 d'habitants irré-
gulièrernent répartie sur 322 000 krD 2, on pouvait dénon.·brer 1 700 000
vaccinations dans l'ensemble des zones rurales par les équipes mobilês.
Etaient visés les sujets des deux sexes, de 6 mois à 20 ans~ Ainsi cn 1970 la
couverture vaccinale était-elle évaluée à environ 80 10: Ces résultats
demandent quelques cOIT.r...... entair es. En effet on sait qu 1 en Côte d'Ivoire
en zone rurale. le taux des "primo-infectés" dans la tranche dâge de
10 à 14 ans s'élève à 54 %. A partir de ces éléments et du taux de con-
version de l'allergie tuberculinique
dans les difficiles conditions de
travail en milieu rural. N. COULIBALY calculait et évaluait le taux: des
sujets effectivement.prot4Sgés pal" une .telle campagne ~ 36 % sur
1 700 000 vaccinés~ De tels résultats amènent l. limiter 1'~ge de telles
vaccinations indiscriminées car t'infection tuberculeuse est très pré-
coce dans le pays' comme en témoigne le tableau cl-après, de 1965
(pr. DELORMAS)~

---

- 30 -
INDEX TUBERCULINIQUE en COTE D'IVOIRE
,
AGE ',en Ann~e(;)
Milieu Rural
Zone
Urbaine
o - 5
7
2.
6 - 9
30
30
10 - l~
54
53
15 - 19
62
79
> 20
70
90
En fonction du taux de scolarisation rapidement croissant»
il semble plus rentable de s'adresser aux enfants jusqu'à 14 ans, la ren-
tabilité d'une vaccination directe devenant trop faible au dessus de 15 ans.
.
, . ,
Mais la plupart des pays de l'O. C. C. G. E. appliquent
actuellement la vaccination indiscriminée généralement sur les popula-
tions de C à 20 ans~ L'exemple que nous donnerons est le Mali~ Les 0 à
20 ans y représentent 56 % de la population. Un effort tout particulier
de protection en zone rurale a abouti en février 1970 à 509 853 vacci-
nation. cor::.'espondant à une couverture de 89 % de la population visée~
- Le ghana a fait son choix, en matière de lutte antituberculeuse, sur
l~s bases du Huitième Rapport Technique des Experts de 1'0: M~ S.:
progr.3.mrr\\e minimum en fonction des possibilités économiques. Les
assocÏ2.tion b6névoles y jouent un rOle très important d'information et
d'éducation~ C'est encore dIes qui, regroupées dans la "Société Ghanéenne
de Frévention de la Tuberculose,' assument les divers programmes-pi1otes~
La prévention par le B. C~ G. est admise comme l'un des trépieds de la
lutte et le premier programme élaboré prévoyait: déjà, avec l'exécution
d'une grande campagne de vaccination, 'la,mi8ê<"eJ1'P1ad.e;J~.;infraBtruc-
1
1
-. .
".• ". -_"-:i;-~IC'
.. " ". ~t
ture permanente pour le B. C. G. dans tous les centres de"santé.

---

- 31 -
~-'
Farmi les multiples sujets d'études que se sont proposés
les inst3.nces de l'O~ C. E. A. C. figurent en bonne pb.ce des enquêtes
sur le B~ C. G. :
- Essai d'évaluation de l'efficacité gr~ce à la baisse de la morbidité.
- Etude des associations vaccinales avec les vaccins anti-amaryle.
antivariolique. antirougeoleux~
- Mise au point de la technique de vaccination au Fed-O-jet avec correc-
tion des divers paramètres: dose, profondeur d'injection, qu3Jité du
vaccin.
En effet "Partout et actuellerr!ent surtout dans les Etats
d'Expression Française de l'Afrique Centrale, la lutte contre la tubercu-
l
"
lose s'appuie sur la vaccination B. C. G. ".
Les tranches de population visées sont rarement déter-
minées par des enqu~tes préliminaires~ C'est plus souvent en fonction
d'impératifs qui imposent de se préocouper d'abord des sujets 8upposés
le plus exposés, en l'occurence les moins de 20 ans.
La voie intradermique a été adoptée pour cette vaccina.-
tion indiscriminée~ Après les premiers essais empiriques apparenunent
décevants du Fed-O- jet par ZIEGLER (1966), la technique bit encore
l'objet d'études contrôlées qui ne sont malheureusement pas toujours
concluantes.
L'effort soutenu de vaccination a permis d'obtenir les
résultats suivants :
- En R épubligue Fopulaire du Congo:
63 816 B. C~ C~ chez les enfants de 0 à S mois et de
~ à 9 ans pour l 'année 1970~ La campagne y est à ses tous débuta.'
- Au Cameroun: en 1970 la principale activité en matière de lutte
antituberculeuse est restée la vaccination indiscrimin~e au B~ C~' G~ :
_,t--.
466 757 vaccinés sur plus de 600 000 sujets visités~ Ce chiffro port. A
,
1
1
,
1 494 85Z le nombre de vaccinations B. C. G. pratiqu~e8 de 1967 à 1970.

---

- 32 -
- Le Gabon, quant à lui. a appliqué de 19SB à 1970, 7.98 3~3 vaccinCltions
indiscriminées par le B. C. G •• La couverture vaccinale y atteignait ::linsi
62 ~o. Certains sondages cependant dénombrent, lors d'un contrÔle après
1 an 1/2, un taux de 37 ~o de réagissants.
- C'est le Tchad qui présente les résultats les plus avancés. L'infection
tuberculeuse y est précoce: 21 % des enfants non vaccinés, à l '~ge de
5 ans. réagissent positivement au test de lVlantoux à Fort-Lamy, ville où
la couverture vaccinale est cependant évaluée à 92, 2 10.
De 1960 à 1966, les équipes vaccinaient toute la population.
A partir de 1966. la vaccination directe au vaccin 1. F. Faris, puis J. F.
Dakar jusqu'en 1968 inclus,
et enfin au Glaxo, n'est plus administrée qu'aux
sujets de moins de 30 ans sans cicatrices vaccinales. Enfin depuis 1967,
seul le Fed-O-jet est utilisé dans ces carr.pagncs de Ir.asse. La dernière
réunion technique annuelle de l'O. C. E: A. C. (début rr:ars 1973) a fait
le point de cette pratique qui ne semble pas donner les résultats escomptés
taux de conversion tuberculinique faible,
effondrement rapide de l'allergie.
L'effort de vaccination B~ C. G. entrepris et soutenu
depuis 1960 semble proche, aux erreurs de recensement près, de la per-
fection quantitative. Sur les l"! préfectures du payo, la population recensée
est de 3 115 860 habitatts.
On y aligne
- 7 préfectures représentant 2 091 342 h., soit 67, Il 10 de la
population totale recensée, une couverture de vaccination à 100 10.
- 3 autres préfectures totalisant ~ 57 859 H., pour lesquelles
la couvertul·e est supérieure à 75 ~o (respectÎ\\;ement 9(. 10,
88, 3 10 et 77 10) ce qui porte à 81, 81 ~o de la population totale
du Tchad l'effectif des "couverts" à plus de 75 ~o par la vaccination.
- Les 4 dernières, peuplées des moine de 20 10 restants
(567 657 h:) sont déjà couvertes à 51, 1 10, 50, 9 %. ~ ..<, 6 '70 et 43 ~.

---

- 33 -
Cette excellente c:>uverture vaccinale peut-elle être
tenue p~ur responsable d'une arriélior:-.tion sensible de l'indic e de la
tuberculose d::.ns le pays?
Lec; opinions ne concordent p"lS toujours.
Les responsables de toute façon insistent, après ces douze années de
cJ..mpagne B. C ~ G. soutenue, sur la nécessité absolue de G 'attaquer
aux sources de contamin3.tion si l'on veut obtenir une transfornlJ..tion
radic3.1e de la situation.
A titre de r::l.ppe1, l'indice de la tuberculoce est pJ..ssé
de 1960 à 1970 de 1 176 à 1 128 cas dans 1 J ensemble du pays, et plus si-
gnificatif, de 388 à 37S cas à l'hôpital de l'ort-Lamy alors que dans la
même période la ville de 74 200 habitants a vu sa population doubler
(140 000 habitants)~ Ces chiffres d'incidence ne peuvent naturellement
@tre retenus que si les moyens de dépist.J.ge sont restés. toutes propor-
tions gardées, aussi import:1nts entre 1960 et 1970.
Le Tchad derrleure déterrr'!Îné à poursuivre, coron: e
d'::mtres pays de l'O. C. E. A. C~ à débuter, la vJ.ccination de Ir_asse.
Loin de nous l'idée de remettre en cause les can.pagnes
de B. C. G. direct entreprises en J\\frique. Les rappels que nous faisons.
de manière somrr~aire, les éléments épars que nous citons, n'ont pour
but que de situer un problème difficile.'
A 1::-. lumière des dernières xniscc au point sur le B. C. G.,
des orient:ltions de recherche sur l'immunité et l'allergie en matière de
tuberculose. et surtout des questions soulevées qu::mt à l'influence des
mycobactéries :l.typiques et des sencibilités non spécifiquefJ. il n'est p'l.S
inutile de réviser les méthodes d'évaluation de cec campagnes j ainsi
pourra-t-on mesurer avec plus de précision la rentabilité des Gacrifices
consentis, et mieux encore, prévoir eu égard ;lUX principaux paramètres
l'efficacité que l'on peut raisonn3.blerr.ent escompter de certains projets.

---

;..:.
- 3~ -
En fonctian des possibilités qui nous étaient offertes.
nous avons utilicé des sensitines extraites de deux souches de rr,yco-
bactéries du eroupe III de .T:~unyon : sensitine aviaire de rnycobactéri1llœ'l
Avium ; sensitine Battey de mye. intracellulc.re.
Avant d'exposer les résultats de notre enquêtq il est
indispensable de 1.:1. situer en esquisG.:mt le protocole et 1.:1 rr.éthodologie-
que nous avons appliqués. Ce protocole a été mi s au point avec la
St.J.tion Filote du B~ C. G •• Nous nous pernlettons de présenter très
brièvement ce département du Centre InteTn2.tional de l 'Enfance (C~ L. L)}..
. ~.; .,

---

- 35 -
3
FnOT8COLE D'ETUDE

---

- 36 -
i- F'ŒSENTLTION DE L4 STATION FILOTE DU B. C. G.
r
-
La Station Filote du B. C. C. du Centre International de l'Enfance
a vu le j0U1' en 19<-8.
Au lendemain de la deuxième Guerre i!l.ondiale, sur une géné-
reuse initiative des Croix-::1ouges Scandinaves, fut lancée une campagne
de vaccination dans les paYf:l d'Europe Centrale et Orientale ravaeés par
le conflit armé et par la tuberculose. Lintérêt de cette entreprise fut
rapidement reconnu par le Tonds International de Secours à l'Enfance
(F. 1. S. E.) qui y collabora de 191.'8 à 19S1.
Une Commission Médicale pi-ésidée par le Frofesseur :Robert
DEB~~E, chargée de l'examen périodique des problèmec techniques de
cette vaste opération, devant la nécessité de vérifier la valeur des tu-
berculhe s et des" accinv utilisév, suscita la création de la StatioT:
FilcteduB. C. C. dè:; 19"8.
Celle-d fut l'attachée en 1950 au Centre International de
l'Enfance et installée au Château de Longchamp, dans le Bois de Boulogne,
à Faris.
'En collaboration avec diveTB organismes, dont l'O. M. S. qui
prend en 1951 la di::::ection de la Campagne Internationale contl'e la Tuber-
~ulose et l'~tend à de norr,breux pays d'Europe, d'Asie et d'Afrique, le
C. 1. E. n'a cessé de diversifier et de d;ffuser ses travaux.
On en retrouve une grande partie dans les deux illustres
publications:
• B. C. G. : Manuel pratique de vaccination - Flammarion 1966, par

---

- 37 -
- et Recherches sur le B. C. G. - Techniques d'études et problèmes
de standardisation - Flammarion 1966, par LEVY (.F. M.) et Collabo-
rateurs - sous la direction de DEBRE (r.~.) et DUBOS (R~)~
Nous ne pouvons citer ici le détail de tous les travaux des
équipes de la Station Filote du B~ C~ G~ : Essais de stand:l.rdisation
Internationale du B~ C. G., notamment par l'observation du sujet
vacciné conjointement ~ des épreuves de laboratoires;
Etudes coopératives diverses avec l'O. M. S.
1958: organisation ~ Paris, avec l'Union Internationale
contre la Tuberculose (U. I. C. T ~ ) d'un "Séminaire sur les méthodes
d'Etude du v3.ccin B. C. G. ", avec apport de précisions sur les cri-
tères d'efficacité et les techniques de contr~les. Les normes alors
proposées seront entièrement adoptées, 10 ans plus tard, par 1'0. M. S ••
1959 : confrontation de deux B. C. G. d'origines différentes
(l'un frais, l'autre sec).
Depuis 1964:, le ch.:unp d'activité de la Station Filote s'est
élargi et recouvre des problèmes d'épidémiologie générale et d'asso-
ciations v::lccinales notatnr.':lent.
Le présent travail enfin a été ~laboré avec la Station Filote.
Le protocole qui n'a été exécuté qu'imparfaitement visait à apprécier
certains facteurs de l'efficacité de la vaccination B. C. G~ de masse en
étudiant le milieu (facteur racial, facteurs éconoITdques et sociaux, en-
vironnement microbien, en particulier les IT.lycobactéries atypiques) et
les conditions techniques d'application du vaccin.
3 - 2 - MATERIEL ET METHODOLOGIE
32 - 1 - Les Centres:
Le milieu scolaire a ét'réténùpour ce travail car il
présente l'inestimable avantage d1ltre eo~:'et' de pouvoir fournir le
maximum de paramètres faciles l appréhender~ Deux mille. écoliers
étaient initialement prévus, A répartir entre quatre centres principaux.

---

- 38 -
Des exigences de calendriers nous ont amené à maintenir seulement
deux centres: Abidjan (4 établissements scolaires) et Daloa (Z établis-
sements)~
Il s'agit de deux grandes villes mais dont les différences
résident dans leur situation géographique, l'importance et 13, corr.position
de leur population, l'intensité de leurs activités en matière de lutte
antituber culeus e.
- ABIDJAN:
capitale vers laquelle accourent nationaux ruraux et ressor-
tissants étrangers, compte près de ~OO 000 habit.1.nts. Elle rassemble
ainsi près de' 1/8ème des 5 w...illions d'habitants que compte le pays.
Fremier centre économique et administratif, elle rayonne sur le
tiers Est de la CISte d'Ivoire. en bordure de mer. Carrefour d'une multi-
tude de races et d'ethnies ivoiriennes ou étrangères, c'est le type même
de la grande agglomération moderne à l'extension difficilement contrO-
lable, réunissant les conditions d'une forte endémicité tuberculenae. Son
équipement sanitaire, en conséquence/comporte deux Centres All:ltuber-
culeux dont dépendent 3 centres de soins, et deux services hocpiL...liers
spécialisés. L'ensemble est animé par 8 médecins.
- DALOA : quant à elle. régit le département du Centre-Ouest. Avec ses
60 000 habitants. elle se présente con:n'"ie une ville à croissance plus lente
aux faubourgs plutOt villageois. Daloa est située à zoo kms de la mer. Le
dép'.lrtement comporte une majorité ethnique Bété et apparentés; cette
prédominâIlce nurnérique se retrouve au Chef-lieu, malgré la présence de
nombreux représent:lnts de la grande hmille ?vblinké-Dioula d311s toute
i
.J.gglorr~ér~tion d rune certJ.ine import,:mce. Le départeme::1t comporte un
Centre ,Antituberculeux à D~loa, .J.nirrié par un médecin phtiE:iologue.
L'entretien de la vaccin~tion par le B. C. G. ne peut y être aussi régulière-
ment assuré. qu'à P,bidJ:m.'

---

~~~1-.......'..;..r
..,.
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- 39 -
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:-:-::-~------;;..,--_ _-...:N_ _--=-
--,
\\
H"VTf VOLlA
J
f
\\
5
CA~TE DE COTE D'IVOIP.E
Situation des Centres Antituberculeux

---

- 40 -
Le choix de ces deux centres, hute d'avoir pu diversifier
l'échantillonn::lge, nous a semblé pouvoir permettre des comparaisons
intéressantes en rr-atière de B. C. G. et d'étude des mycobact:éries
S,;
atypiques~
Sur cette population scob.ï..4 e des deux villes, nous devions
effectuer:
- une vaccination faussement indiscriminée, tous les sujets testés au -
préalable recevant le B. C. G. quelle que soit leur réaction à la tuber-
culine hUITlaine,
- une étude de l'efficacité différentielle éventuelle entre le vaccin B. C. G.
de l'Institut Fasteur de Dakar et le Vaccin Glaxo réputé nlOins allergisant.
- da.ns l'étude de l'allergie post-vaccinale une approche du rôle des réac-
tions non spécifiques et des mycobactéries atypiques.
32 - 2 - Randomisation des vaccins
ÏYialgré la maftrice technique de la préparation des vaccins, les
arr,poules livrées peuvent préncnter des différences plus ou moins ::eOl<;i-
bles entre elles. La randon:isation, ou choix au hasard à p3.rtir' de tables
de probabilités statistiques, éliminent la subjectivité lors de la constitu-
tion de l'échantillon à utili s er.
Nous disposions d'un lot unique de 3 000 ampoulcG de vaccin
Glaxo (3C bones de 100 ampoules) à Abidjan~ Nous aVO!1G constitué,le
30 octobre 1971, a.vec le concours d'un rr!édecin statisticien, deux séries
de /'.,0 ~mpoules tirées au r.asard selon la table de Tippet (An:i1~xes).
L:l prerd.ère série fut adressée ::iU C. 1. E •. La seconde fut
conservée au froid jusqu'à l.3. d::lte d'utilisation en Côte d'Ivoire.
Le vaccin de l'Institut Pasteur de Dakar fut randomisé à Faris.
Ces deux opérations sont le point de départ d 'une volonb~ de
....
,.::,of:.... : . . '.,-
rigu8U1"aêlentlfique que nous avons essay6 de maintenir tout au long de
notre travail.

---

- 41 -
32 - 3 - Caractéristiques des Vaccins:
VACCIN - B -
Frovenance :
Institut Fasteur de Dakar (Sénégal)
Lot nO 6659 - B -
V:tlable jusqu'au 10 aotlt 1972 date limite.
Composition - Présentation:
- Fréparé pour un usage intradermique (1. D.) à partir de la
souche de Calmette et Guérin de l'Institut Fasteur de Paris.
Concentration 1 mg/rrù~
:
•
1
-"Une culture vivante de B. C. G. en suspension dans une
solution de Glutamate de sodium désséchée sous vide à basse
température dans les ampoules multidoses qui sont scellées
ecus vide" ~
- Behydratation au moment de l'emploi avec du sérum glucosé
i sotonique~
- Ampoules: livrées ~ 60 de 100 doses.par ampoule,(par bones
de 10 ampoules).
Conservc.tion :
Farticulière résistance
UN MOIS à + 37 0 C
UN AN à + 4 0 C
Il est recom.mandé de soustraire le vaccin à l'action de la lu-
miè:re solaire.
Emploi:
Dil~tion ~u moment m8me d~ll~~11~~Ond.~~" ampQu1e~fl.·l00
doses avec 10 ml de solvant •. ( " ' .. '
'. ','. . . . .
..

---

- 42 -
Frécaution;. habituelles·d'asepsie,
Bien assurer l'homogénéité de la solution ainsi reconstituée
par aspirations-refoulernentc à la seringue,
Délai d'emploi: une heure à partir de l'instant de la dilution.
Sans insister sur la nécesaité d'Un matériel étanche, rappelons
que l'injection doit être rigoureusement INTRA-DE.RMIQUE.
N~us avons utilisé des doses de 0, 1 ml quel que soit lâge des
écoliers~
~emarques :
- Nous n'avons pas procédé à une désinfection particulière de
la peau avant et après l'injection, la seule préparation étant
l'invitatioI' à une toilette générale soignée en vue de la séance
de vaccination.
- Nous avons utilisé une aiguille par injection.
- Réception du vaccin, expédié sous neige carbonique, en
parfait état (octobre 1971).
DépOt du colis en réfrigérateur pendant 2L'~ heures
puis
en chambre froide jusqu'à la sortie pour l'utilisation.
VACCIN - A -
Frovenance :
GLAXO Laboratories LTD Greenford (Angleterre) fourni
,
.
par l'U. N. 1. C. E. F.
Lot n° T - ?9", J:" conditionné le 8 juin 1971 et valable jusqu'au
7 juin 1972 dernier délai~
Composition - Présentation:
....
-", 'or}'" .';
C'est Gomme le vaccin B. une souche de B. C~]"Ci~ dC88~ch~i
;:,
......
~~:-'"':\\": '..,:
préparée pour injections strictement intra-dermiques pr-,.ent&e
en ampoules de 100 doses.
- .
·r

---

- 43 •
La dilution s'effectue dans les rnêmes conditions que le vaccin
de l'Institut Pasteur.
Les ccnditions de conservation et les précautions sont identiques.
de m@me les doses administrées.
Remargues :
Ce vaccin, habituellement utilisé en Côte d'Ivoire. était du der-
nier envoi de l tU. N~ 1. C~ E~ F ~ et avait été stocké au magasin
des Gr3.ndes Endémies à Abidjan.
La randomisation effectuée sous les hangars ombragés et frais.
les bones étant retirées l'une après l'autre d'une glacière juste
le temps du choix des ampoules, ne peut en aucun cas @tre incri-
minée dans une éventuelle altération du vaccin.
Les vaccins A et B furent par la suite entreposés ENSEMBLE.
dans un réfrigérateur à domicile durant ~-8 heures, pour en faciliter
l'accès 2 fois pa.r jour lors des séances de va.ccination.
Le transport à Daloa fut effectué dans une glaciÈre portative.
Nous nous retrouvions donc sensiblement dans les conditions
de nos campagnes de vaccination et des centres ruraux ou suburbains
équipés de rtHrigérateurs modernes ou à pétrole.
32 - 4 - La Tuberculine:
Provenance:
- Statens ~eruminstitut. Tuberculin Department Copenhagen
(Danemark).
- Lot n° 84 valable jusqu'au 1er septembre 1972~
Composition - Présentation:
- Préparée pour des tests de Mantoux, c'est une tuberculine
purifiée R - T - 23 additionnée de Tween 80 dans une proportion
~.~ ',f.l~
( ..'
... -
J ' , '

---

- 44 -
de 0,005 % et de Chinosol (0, 01 1o)~
- Présentée en flacons prêts à l'emploi à une concentration de
2 u - T - par 0, 1 ml.
- Cette tuberculine purifiée est produite exclusivement à partir
de bacilles tuberculeux hwnains.
Mode d'emploi - Fosologie :
- Injection intra-dermique stricte.
- Nous avons utilisé la face antéro-externe de l'avant-bras
g2..uche (conventionnellerrlent adoptée dano tous les centres du
pays)~
- La dose de 2 uT (0, l ml) utiliséen'a pas été Btricteme~1t
exécutée selon la graduation des seringues. Cependant plusieurs
c::>ntr~les au hasard, à l'inzu de l'opérateur, nous ont permis de
situer le db.mètre de la papule immédiatement après l'injection
entr e 8, 5 nlm et l 0 mm •
- L:l Tuberculine RT 23 additionnée de Tween 80 est celI? p.x,:!.u-
sivement utilisée dans lea services hospitaliers et les div::::r:;co
formations sanitaires du pays~
- Le m.ême lot (n° 34) fut employé pour les tests préalables et
pour les tests de contrôle après B. C. G •• Vu les parfaites
conditions de conservation et de transport une réactivité non
nlodifiée .:lU cours des 6 mois qu 1 a duré le travail peut être
assurée.
32 - 5 - ~ensitines "Atypigues"
Provenance:
Statens Seruminstitut (State Serum Inatitute) de Copenhague
(Danemark ).

---

- 45 -
- Comme pour les vaccins le transport jusqu'à Abidjan, sous
conditionnement Rpécial, a été effectué par avion.
Composition - Présentation - Adrninistr3.tion -
- Sensitine R. S. 10 : Avian Tuberculin (S. A. da.ns notre
code de fiche) provient exclusive1l"_cnt de Mycobactérium AviUIJ'l
(Aviaire) dont elle est spécifique~ Nous avions reçu un lot
de
40 ampoules, largement suffisant pour tester les 2 000 sujets.
La concentration est de 0, 1 mg par 0, 1 ml~ L'injection a été
pratiquée à la face antéro-externe de l'avant-bras droit dans
les mêmes conditions techniques que pour la tuberculine puri-
fiée humaine.
- Sensitine R. S. 23 (S. B~), extrait de Mycobactérium intra-
cellul3.re appelée souche Battey.
Frésentation et dilution sont les mêmes que pour le
R. S. 10, ainsi que la dose appliquée. L'injection était pratiqu~e
au nive:m du deltorde droit.
32 - 6 - Les Fiches Individuelles
( Voir Annexes)
Des fiches individuelles conçues conforrLément à l'avant-projet
devaient permettre de recueillir le maximum de renseignements ~ Iden-
tification de chaque élève cornplétée par l'indication de l'ethnie, la
profession des parents et l'import2.nce numérique de b. famille:
Cette première partie que nous avons confiée aux martres et
directeurs d'écoles n'a pas taujouro donné entière satisfaction.' Cepen-
dant près du
1/4 (Doit 500 fiches) sont complètes et nous enviGageons
avec un àépouillement soigneux ultérieur cl 'étudier des paramètres aussi
importants que le rrJ.lieu familial et d'éventuelles prédispositions
ethniques.

---

- 46 -
La. deuxième partie comporte les antécédents vaccinaux: par le
B. C. G. avec trois possibilités:
- ou la vaccin.:ltion était certaine. Nous avons retenu
soit les documents médica-sco1a.ires, soit la présence d'une cicatrice
vaccinale typique;
- ounOllS avions la certitude que l'enfant n'avait pas
reçu de vaccin B. C. G. intra-dermique. Là encore l'absence totale
de cic:ltrice d'aucune sorte seule était prise en considération JIuant à
l'éventualité d'une vaccination per os, cette pratique n'est pas connue
en dehors des familles d'un h::mt nivcau d'instruction, celles-là qui
fournissent le plus de renseignements sl1rs concernant leurs enfants
et jamais elle ne fut utilisée dans les c:unpagnes de masse, pa~ plue que
dans les centres chargéo de vaccin.:ltions en COte d'Ivoire.
- restent les enf2.nts présentant une multitude ci., d.ca-
trices d'origine tr::lUmatique, infectieuse, médicnle éventueller.eJ';;i.:t,
mais dont l'aspect et le siège ne sont pas typiques. D'autres encore,
au oein d'une classe soumise à une séance de vaccination affirmc.,f:. sans
traces ,avoir été vaccinéa par le B. C~ G.'. :1appelons la fréquente .~_..Ll-
fusion entre tests tuberculiniques et vaccination.
La date de la vaccination antérieure et la nature des autres
vaccinations, en dehors des dossiers médico-scolaires, ainsi que la
détcrmination des rnaladies intercurrentes sont trop aléatoires pour
être valablernent rrâ ses à profit.
1
Lé:'.. troisième partie de 13. fiche individuelle se compose des élé-
rnento de notre enqu~te proprement dite. La réalioation de son contenu
devait être contrOlée par nous. La pratique des teste et la lecture, pour
réduire les risques d'erreurs. ne pouvait échoir à une équipe disparate.
C'est ainsi que nous avons été amen~ à. ~liminer,prèB de 200.tUèves·dont
h
lecture deE tests tuberculiniquas!ut assurée par plusieurs perBonne8~.

---

'.:
- 47 -
La vaccination posait un problème d'organisation. En effet,
si la technique en est facile à manriser entl'C les mains d'opérateurs
affectés à ce poste dans le plus granè Centre Antituberculeux d'.Abidjan,
la nécessité d'une répartition des élèves au hasard en deux lots recevant
chacun un vaccin différent compliquait la t~che. C'est au cours de cette
séance que nous devions attribuer à chaque enfant, au moment m~me de
la vaccination, précédée de la lecture du double test aux sensitinea un
numéro comprenant :
- Le type du vaccin administré: A (Glaxo) ou B (Dakar),
- Le numéro de l'ampoule utilisée; de 1 à ",0 dans chaque groupe,
- Le rang de l'enfant dans l'ampoule utilisée: de 1 à 25 (ex. A/20/l2).
Une parfaite coordination entre le lecteur (unique pour les
deux tests), le secrétaire, et les deux opérateurs (un pour chaque type
de vaccin) s'imposait et ne pouvait admettre la moindre précipitation.
L'ambb.nce scolaire, malgré une relative discipline n'est pas bien sfir
un facteur favorable~
Cette randornisation des sujets répartis au hasa'rd sans tenir
compte des réponses à la tuberculine et aux sensitines était une étape
importante pour l'étude ultérieure de l'efficacité diffé rentielle des deux
vaccins et du corr..portement des enfants selon leur état antérieur, le
vaccin administré et leur place "d:ms" l'utilisation d'une ampoule.
Le contr~le médical du 69ème jour - 8 jours après la vacci-
nation -
a été à notre prafond regret très s'onlmaire et incomplète.'
Les congés scolaires non programrr~és ne sont-ils pas l'espoir de tout
jeune enfant. L'imporLmce de l'apprécÎ3.tion de la réaction précoce ne
noua ~chappe pourtant p.::,s.
Les tests tuberculiniques de contrlUe ont été pratiqués 9 à 10
semaines après la vaccination; ce délai est peut-@tre insuffisant et
Dans doute avons-nous laissé un groupe d'écoliers chez qui l'apparition
de l'allergie est plus tardive. Nous sommes pourtant dans des limites
reconnues v3lables.

---

- 48 -
~EMARQUE
Qu'il s'agisse de tevts à la tuberculine hum:line ou aux
sensitines 3.typiques diverses. une lecture con-:.plète des intradermo-réac-
tions comporte une appréciation quantitative grâce à la rrleDure du diamè-
tre transverval et une appréciation qualitative. La qualité des indurations
a donné lieu à un classement en quatre groupes: ce sont les type 1. Il. III.
et IV de Falmer et Edwards.
LE TYPE 1 : correspond à la réaction la plus intense. franchemc;::t': Eurélevée.
à la limite de dérr~arcation bien nette et à nécrose centrale maC:;:(~;L:l..piquernent
visible.
LE TYF E II
groupe les réactions très intenses, phlycténulaires.
LE TYPE III
est constitué par des réactions de moyenne intensit6,
LE TYF E IV : enfin rassen:ble des réponses qui pem·~nt pas Der inaperçues
si l'on ne procède pa~- à un.: palpation légère et soigneuse autour du point
d'injection. En effet, les réactions du type IV, les moins denses. Gont plu-
tôt une tur:.eGcence palp.:tble n-.ais diGcrète qu'une induration réelle.

---

- ~9 -
Le contrOle de la cicatrice vaccin2.1e et b. recherche d'une
réaction ganglionnaire. effectuas le jour de lecture du test après
B. c. G~ ont 3.ussi rendu cette sé"lnce, à la veille des exarncns de
fin d'année. longue et m@nle fastidieuse pour nos écoliers.
Au total. nous avons effectué
7 visites dans chaque établisse-
ment:
- Jour J
Test tuberculinique
- J + 3
Lecture
- J + 60 : Double test aux sensitines
- j + 63 : Lecture
Vaccination
- Visite fapide)
du 69 ème jour - Conseils d'hygiène
- J + 10 semaines: test de contrOle
- Lecture du test et mensuration de la cicatrice vaccinale
Chaque élève présent à toutes les séances a donc reçu 5
injections.
( Schéma ci-après)

---

- 50 -
c:rz oours DES POINTS D'INJECTION
1 - Tuberculine FFD RT 23 - avant vaccination.
2 - Sensitme AvÎ3.Îl'c (.Avium)~
3 - SenGitine Thttey
11 - B. C~ G. (Glaxo cm I~ P ~ Dakar).
5 - Tuberculine FFD RT 23 - Contr81e.

---

- 51 -
32 - 7 - Méthode d'exploitation des Résultats:
Informatique l. B. M.
Pour tenir compte de tous les paramètres et établir avec le
plus de rigueur des corrélations multiples et facilement contrOlables.
nous avons eu recours à l'informatique sous la forme de cartes perforées
I~ B~ M~ ~ La carte (Voir Annexe) nous offrait 80 colonnes à 10 possibi-
lités chacune. Dans le présent rapport nous ne traduisons que quelques
éléments. En effet la fiche individuelle initialement conçu~ n,et à notre
disposition. dans les meilleurs cas, plus de 25 paramètres d'intérat
inéeal il est vrai.
Les calculs à partir de bbleaux fournis par le programme
I. B. M •• ont été effectués ou contrOlés par une statisticienne de l'Institut
National de Santé Fublique. *
* Nous remercions vivement Mlle QUlTTANGON pour cette collaboration
fructueuse.

---

- 52 -
::.1.ESULTATS

---

- 53 -
4
-
RESULTATS
41 - ~ enl:J.rgues F réliminaires :
En attendant de pouvoir oonfronter dans le détail nos
différents paramètres avec l'étude parallèlerr~ent effectuée par 13.
Station Pilote du B: C. G. au Centre International de l'Enfance (C~ 1. E.)
à Faris, nous allons tenter d'apprécier quelques éléments qui nous pa-
raissent autoriser dès à présent quelques conclusions:
- Situation épidémiologique et effort de vaccination.
- Etude comparative des deux vaccins utilisés, d'après le taux
de conversion tuberculinique, et en tentant une approche du rôle
des mycobactéries atypiques et des conditions d'utilisation des
vaccins.
- 3éactions ganglionnaires et lésion vaccinale.
Nous nous limitons volont.:ürement à ces quelques points
qui représentent une petite_partie des possibilités que nous offrent les
fiches individuelles.
42 - Présentation Epidémiologigue
42 - 1 - Les effectifs définitivement retenus se ramènent à 1 919
fiches. 1 169 proviennent des quatre établissements scolaires visités à
A bidjan, et 750 de D<lloa. Rappelons qu'il en était initialement prévu
2 000. (l 200 à Abidjan et 800 à Da.loa). Les pertes en cours de trav::til
se chiffrent donc à 81 soit <:1 %. Nous avons par exemple été amené à
éliminer les dossiers de plusieurs classes, des incidents d'exécution
de programme ayant conduit à une lecture peu fiable des tests tubercu-
liniques prévaccinaux.

---

- s-", -
•
Le t.:l.bleau de la page suivante donne la répartition des
écoliers en fonction de l'~ge et de la notion de vaccination dans les an-
técédents. La proportion des enfants vaccinés peut être le reflet, partiel
il est vrai, de l'effort de vaccination ~ la n3.issance, en !ge préscolaire
et en cours de scolarité.
l\\ ABIDJAN:
sur 1 169 écoliers nous comptons:
- 611 certainement vaccinés soit 52, 3 10 contre 42.9 '10 de non
vClccinés et 4, 80 10 aux renseignerr..ents incertains.
A DALOA : sur 750 élèves
-
6'1 vaccinés
soit
8, 5 %
- 659 non vaccinés
soit 87,9 10
-
27 incertains soit 3, 6 %~
AU TOT AL:
1 919 élèves dont 675 vaccinés. 1 161 non vaccinés et
83 incertains.
Ces premiers chiffres appellent quelques commentaires •
.:::, en moyenne plus jeune, des élèves de Daloa,. ni une sélection
ionnelle de nun vaccinés, ne peuvent expliquer cette discordance
,bns l'effort de vaccina.tion. Nous pensons plut~t à la non..,intégration des
formations sanitaires rurales dans l'organisation des campagnes de vacci-
nation par le B~ C~ G~. On sait que le recrutement scolaire ~ Daloa
: t'.ine, plus qu'à Abidjan, des enfants des villages voisins. Ces enfants
': donc échappé à la vaccination préconisée dès la naissance, aux
'"'~,:l.Dces des équipes volantes des Grandes Endémies; enfin il faut admet-
tre que b. v::lccination n'a pas été ::lppliquée dans les premiers rnois de la
scolarité~ Un effort particulier s'impooe sur ce dernier point. Nous
émettons le vœu que, m.ettant à profit des associations vaccinales, le
geste de protection de la 8.:lnté intervienne tOt dans la vie scolaire des
enfants.
L'examen du tableau montre d'ailleurs que dans les

---

1.
i
tlf.A4iIl"'.
ftrf 'Pif . ~
d'f?f~;?( .'..~~~;.::.,. ,:~;.ç~:~.-~t~.~,~~:<
:.'\\*;~I;\\
':~é;:~:, . ',i:f1> .~
".'-
1
ABIDJAN
1
DALOA
TOT/~L
AGE:,
OUI
NON
INC
TOT
OUI
NON
INC
TOT
1
OUI
NON
INC
TOT
5 '.ANS
1
1
4
4
5
5
6
1
1
2
2
32
3
37
3
33
3
39
7
2
Il
13
7
142
5
154
9
153
5
167
-- -
- - . 1---
8
28
81
2
111
5
125
6
136
33
206
8
.?47
.
-
•
'
9
44.
125
10
179
LI.
':;7
6
77
48
192
16
256
-
10
103
91
12
20~
3
39
1
B
106
130
13
249
..
-
..-
-
11
. 129
52
14
195
4-
38
1
43
133
90
15
238
12
124
53
9
186
12
69
3
84
136
122
12
270
13
100
50
4
154
la
0L1:
74
110
114
4:
228
14
5<'-
211
3
81
8
t.-6
1
55
S2
70
4
136
> 14
2f
13
2
/-1
9
33
1
43
35
l':~
3
84
TOTAL
SIl
502
56
1169
6/
659
27
750
~7S
1161
C3
1919

---

- 56 -
établissements dépendant du Service Médico-scolaire d'Abidjan. les
efforts conjugués de médecine préventive aboutissent dans les c13.sses
d'âge de 10 à 14 ana. Boit en fin de scolarité prim3.Ïre, à une couver-
ture vaccinale de ('2, 10 1" (536 pOUl' 8:'3 élèves). La différence est de
10 % environ d'avec la couverture d'ensemble du secteur (52.26 cro).
La grande camp3.gne de vaccination indiscriminée en-
treprise en 1965 demande à être prolongée par une parfaite intégration
des centres ruraux et du personnel de toutes les structures sanitaires
(Centres de P. M~ l. not:lmment).
42 - 2 - Allergie à la tuberculine Humano-Bovine : Test pré-vaccinal
à PPD RT 23 à 2 unités:
(Histograrr.me Hl)
Sur la base de 1 797 tests lus. J'index tuberculinique
global se situe à 52.4 10. c'est-à-dire que plus de la moitié des enfants
testés. âgés de 5 à 14 ans, présentent une réaction positive ( ) 08 mm).
On y retrouve bien sOr les effectifs des deux villes. enfants préalable-
Inent vaccinés ou non par le B. C. G ••
Sur ces effectifs globaux. une vacc.n3.tion direde effec-
tive ne serait pas rentable. En effet on admet que pour obtenir un béné-
fice substantiel dans une campagne de vaccination indiscriminée par le
B. C. G. il but s'adresser à une population dont moins de 40 10 pré-
sentent une réaction positive. Administrer le B. C. G. à des populations
présentant un taux d'infection plus élevé équivaut à effectuer inutilement.
ou presque, un très grand nombre de gestes vaccinaux.
L'observation de l'index tuberculinique par tranche d '~ge
et par ville s'avère plus intéressante (Tableau 2). Il apparart. dans la
mesure ou notre échantillon est :reprtSèentatif. que l'index tuberculinique
est trop élevé à Abidjan chez les sujets de plus de 7 ans pour qu'une vacci-
nation directe puisse être a.vantageusement'appliquée~Lee e!fectifs

---

- 57 -
jusqu là 7 ans sont nnlheureusernent tr:::>p faibles pour être dü:sociés ou
même interprétés de façon significative.
Ln. réalité des faits prouve que le fort pourcentage de
conversions tuberculiniques doit @tre attribué avant tout au B~ C. G ••..
La démonstration est d'a.illeurs corroborée par les résultats nettement
moins avantageux de Daloa.
La série d'histogrammes (deH
à H ) souligne aussi
Z
9
le r~le prépondérant de la vaccination par le B. C. G. dans l'§va1u<:l.tion
,
de l'index tuberculinique. Sur les effectifs globaux des vaccini nous
trouvons 71. 7 ~ de
tests positifs contre 34 ~ chez les non-vaccin~s.
Ne retenant que les dossiers d'Abidjan nous confirmons
notre constatation: 73. 6 ~ de tests positifs chez les vaccinés et ~,3. 8 %
chez les non-vaccinés. Bien que les ré sultats de Daloa militent dans le
même sens, nous n'insisterons pas tant le pourcentage de vaccinés
est faible dans cette ville. Retenons cependant que près de 70 <1, des
tests cutanés à la tuberculine RT 23 sont den:eurés négatifs soit de
diamètre inférieur à 08 mm - (histogrammes H
- H ).
8
9
. , ~ ..

---

- 58 -
TUBERCULINE FFD RT 23 à 2 u.
ABIDJAN
AGES
5 - 7
8 - 10
11 - 13
--l4
(en
années)
1
Allergie
2.../ 15
2 3 8 / 456
319/ 491
787'106
globale
IDR~
33,3 %
52, 1 %
64,9%
73,5 %
08 mm
Allergie chez
les vaccinés
2/3
121/168
246/340
64/76
.).08 mm
DALOA
80/
33/
39 /
188
250
196
!dl 95
17,5 '70
15, (, '1r..
40,8%
66,3%
3/9
5/12
15/26
12/17

---

_._-----_.
,-
AGE
5
f,
,
0
7
9
lC'
,
i 1
,
12
13
1.;1
:> III
TOT.
~-".
. ..-.
mm
,
ABIDJAN 00 A 01
1
8-
50 f)
71
~7
48
"3
31
12
9
32G
--
02 A 07
1
11
15
12
21
14
15
f..
1
102
08 A 10
1
1
1L'
38
44
[42
4b
28
22
12
2L'8
11 A 13
1
9
9
38
17
32
26
16
3
1 c; 1
1-:" l~ 19
1
11
18
21
29
22
~o
12
6
FO
)1'. 19
i
1
t.,
13
17
17
15
1~
4-
3
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TOTAL
1
2
12
107
16t'
185
17~
172
145
72
3'
106 r:'
DALOA
00 A 01
1
27
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107
bl
32
~O
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33
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Il
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02 A 07
1
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2
2
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08 A 10
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11 A 13
2
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1
2
2
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2
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a
13
7
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> J. 19
2
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1
l
1
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8
7
10
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TOTAL
2
34
1~2
133
7/
43
4-2
e3
71
~3
42
729

---

- 60 -
1~ .-10jo)o~= -i°l
LCD
H 1
-
F F D
RT 23 + Tween 80 - Frévaccinal gbbal
(A bidjan +Daloa) - Effectifs = 1 797
~i
:~~
I~"~~'~'-i~
~":\\~,\\-'\\'~,<,~,>~.'. " ,~,~,~
0" - 01..
o~ _ orl
es- --1-0
1--1- -f3
-i4 - A9
~ 20mm
Hl - RT 23 chez les vaccinés (1-. + D)
Effectifs = 5;'8
H 3 --( T 23 chez les non vaccinés (A + D)
Effectifs = l 112
~
1
1
~ fJO_C'I
02-01
1 o8-~o
. -11- 43
~4-,{9! ~ .tom~
t

---

- 6) -
(0
10""''''' ~ AO1
" ('./0
•
1
H
-"RT 23 - Ecoliers Abidjan (Vaccinés + non vaccinés)
~;.
Effectifs = 1 068
H
-?T 23 - Vaccinés Abidjan
5 '
Effectifs = 58!:
Il,
\\'\\ ~
,\\\\ '~
~ \\ \\\\\\' \\ \\~
__~\\~N\\\\W!~t \\~ .~~ \\. \\ 1\\ .. , \\I\\\\<\\~\\\\j."
.\\\\\\--'~\\~-l }lb - ""'.T 23 - Non v3.ccinés Abidjan
:\\,~\\~~! Effectifs =m
r\\\\~0\\~\\
.
oc .- c ~
0
....
;
-
0 7
r
0 t? -
4 a
A 1 _ -f 3
14 . --flJ
,.

---

- 62 -
H
- 'QT 23 - Dalaa (Vaccinés plus non vaccinés)
7
Effectifs = 729
Hg - ~T 23 - Dalaa (vaccinés)
Effectifs = 6~
'. .\\ 'i
\\
!
\\
H
- ~T 23 - DaIa:! (non vaccinés)
9
Effectifs =6"0

---

- 63 -
L'2 - 3 - l,el:: Sensitines atypiques
42 - 31 1 1 851 réactions (couplées S. A. et S. B~) ont été réper-
toriées, dont 1 135 à Abidjan et 716 à Daloa.
Les tableaux des pages suivantes en donnent la répartition
selon les diamètres d'induration des intra-dermoréactions. Les histograzn-
mes Hl 0 à HIS ont été tracés à partir de ces chiffres. L'attention est
d'emblée retenue par les extrêmes de ces histogrammes. qu'il s'agisse
,
..
,
deS. A. ou deS. B ••
42 - 32 - Eensitine Aviaire (5. A.)
Le taux des réactions négatives. à Abidjan comme à Daloa.
est très élevé: respectivement de 80,6 % et 85.3 1". Il n'existe aucun pa-
rallèlisme avec les histogrammes de la tuberculine RT 23 + Tween 80.
Malgré l'intér@t que nous portons à l'autre extrémité des tracés (réactions
très fortes~ 20 mm) les faibles effectifs de 5 sur 1 135 (0,44 %) à
Abidjan et de 7 sur 716 (0,98 '10) à Daloa n'autorisent pas d'analyse plus
poussée.
En revanche, retenant l' enserrlble des réponses ~l~: nlm.
nous obtenons des pourcentages de 3,8 % à Abidjan comme à Daloa~ On
serait en droit de retenir l'infection à mycobactériurr:Avium chez ces
3.8 %. La masse de réactions comprises entre 08 et 13 m.m (15,5 % à
Abidjan et 10.9 '10 à Daloa) ne sera prise en considération que lorsque la
réponse à RT 23 est nulle ou du rr.oins inférieure à la sensitine~ Au total.
19, ~. 10 de réactions positives ( ~
08 mrü) dont 3, e % franchement posi-
tives à la sensitine aviaire à Abidjan~ Les proportions sont de 1.,1·,7 % et
3, 8 % à Daloa.
&2 - 33 - Sensitine Battey (c. B. )
l.es diamètres des réactions méritent dans l'ensemble les
.
.
mêmes commentaires que pour S. A.

---

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~FACTION tA
(f.VIT:'M)
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1
2
12
107
176
197
190
122
1 ç: 1
80
?-7
113~
1
DALOA
00 A 01
4-
32
117
Il C
tO
28
23
4:
:8
27
20
1':02
OZ A 07
1"
14
8
13
13
21
14
10
7
109
08 A 10
9
S
3
1
2
E:
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7
3
9
44
11 A 13
1
5
2
1
2
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7
6
7
34-
14 A 19
1
"
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A 19
1
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1
1
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---

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~18 J. 10
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2.2
12
Z4.9
1
Il P. 13
,
2
c:
16
25
19
19
25
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1
4
7
10
15
7
6
50
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>A 19
1
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197
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23
36
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19
9
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1
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1
33
31
16
9
7
19
27
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15
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1
2
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7
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10
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716
- -

---

- 66 -
H
- Sensitine Aviaire (Abidjan)
11 -
1______
•
i>\\{~Ji Effectif =1 135
i ,
\\
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,
\\
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\\
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:..:...-_ _--l.._~_!___ _""""___ __...1_1---------;r11~m;;-

---

- 67 -
'tt:"""'
,,<
H
- Sensitine Battey - (A bidjan)
14
Effectifs=1 135
H
- Scnsitine B3.ttey - (Daloa)
15
Effectifs = 716

---

- 6C -
A ABIDJAN
62, 1 1" de réactions négatives
(
(08 mrli)
37,9 '70 de réactions
):
08 IT,m ;
,.
Enfin
'1, 9 % de s réactions sont
~ l~. mIrl.
A DALOA
respectivement 77, 7 %, 22, 3 0/" et 2, 7 10.
42. - [1. - (ualité des Tests Cutanés:
La dispersion des chiffres limiteront nos comrrentaires
quant à la qualité des réactions.
42 - 41 - Tuberculine RT 23 + Twenn 80~ la qualité des réponsE's
basée sur la c1aGsific:ltion en 4 types de Falrr,er donne. pour un total de
997 résultats positifs, le tableau ci-aprè s. Nous ne soulignerons que ce
fait
95 % des réactionG sont de type 3 ou 4.
,12 - 42 - ~ensitines E. A. et fJ. B.
Les résultats sont, ici encore, traduits dans les 2 tableaux
ci-après. Flusieurs remarques peuvent être faites à partir de ces 638
réactions positives. Flua de 95 10 des réactions à S. Il. comme S. B. sont
des types 3 et 4.
Si par ailleurs nous alignons, pour tenir com.pte de la qua-
lité des réactions, toutes les réponses de type 1 et 2 q uè. que so:t le diamètre
et les réponses de type 3 dont le diarnètre est supérieur ou égal à 20 mm,
13. fréquence des infections à IT'.ycobactéries atypiques i\\viurn et Intracellu-
lare parart faible. Le groupe ainsi défini représente, par rapport aux lB5l
test!: lUE: :
- Four AviuE;
l, 7 10 et Intracellulare
2, 3 %.
La fréquence de ces infections apparan plus élevée si nous
tenons con:pte des réactions de type 1 et 2 de tous diamètres et des réac-
tions de Type 3 de diarr..ètre ..? 14 mm. Les chiffr~8.sont en effet ainsi por-
tés à 80 pour S. A~ soit 4, 3 % des 1 851 testés. et 88 pour 5~ B~ soit
~,7 '10.

---

- 69 -
QUALITE DE Li" REACTION FPD RT 23 lu. F~EVACCINALE..
( TYF ES F .t.LME~ )
TYFE
1
?
3
~
TOTAL
NBRE C LOBJ\\L et %
16
34
57~
375
997
.:f.
1,60/"
3,4%
57.4..%
37.6 ~
100 ~
'"
f
j\\BIDJ.f\\N
13
'7
468
Z5l
740
,
1\\ Db LO:,
3
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1
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1
1
1
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i
Il
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Il
2.3
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1
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1
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---

- 70 -
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(0Uf~LITE - D!f~MET? E )
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638
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i
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F OURCENT !\\CE
3, .~ ':/0
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---

- 71 -
SENSITINE' 8 B
(OUIILITE
-
DIAMETnE)
TYFE
1+~
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TOT.
or. A Cl ITrr'_
02 /1 07 Ir_Ir:
23
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08 A 10 mrr.
1
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336
1 1 il. 13 rrrr
1::
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27
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Il! 1, 19 mro
18
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4-
(,9
,
20 et > r~~.r:·
5
2
7
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39
3,"7
659
1 O~5
FOTT0CENT /.CS )-3. 71~
33,20/.>
~3,1 %
l 001~
1

---

- 72 -
Si nous devons retenir une approche de la fré1uence pour
chacun des germes œyc. avium et r!!.yc. intracellularc. Cl est la fourchette
de ~ à 5 '10 qui nous sen:ble la plus prob~l.ble. Les calculs à partir des ef-
fectifs d'enfants réagissant plus fort à l'une ou à l'autre des sensitines
qu'à la RT 23 nous ramènent encore à environ .-:: ';10 d'allergie cignificative
à chacune deo sensitines.
Nos conclusions peuvent être rapprochées de celles de
DELORMAS et Coll. Dans un travail en 19S8 dans la région de Sas sandra.
824 élèves de 7 à 14 ans furent testés à la FFD ~T 23 + Tween et à
l'Avian WA' 65 + Tween 80. A noter un faible pourcentage d'antécédents
vaccinaux (9, 8 '10)~
Dans le groupe des non préalablement vaccinés le taux
des réacteur. (diamètre d 'induration ~ 06 rr~m) à 2 tu FFD RT 23 + Tween
80 était de 29;3 10 contre 26 -ro pour les réacteurs à 2 lu FPD Avian WA'
65 + Tween 80~
Après une étude détaillée par tranches d'âge. et avec
des doses 10 fois plus fortesde tuberculine les auteurs concluent à l'ab-
c
sence d'un phénomène de cross-over. Ils soulignent enfin qu'à l'e~ption
des enfants de 7, 8 ct 9 ans la sensibilité tuberculinique non spécifique
n' est pas fréquente parmi les 824 élèves~
134: enfants, soit 18 %, présentaient une réaction à l'a-
viaire supérieure à FFD RT 23: Nous rappelons simplement ces chiffres
sans tenter d'établir une comparaison avec ceux du dernier travail dont
les conditions sont différentes: (participation deo vaccinés, effectifs non
dissociés de 2 villes. seuil de positivité établi à 08 mm).
Si cependant nous devions conclure nous dirions sin,ple-
ment que
- D'après les histogrammes de réponses à 2u de ;{T 23 +
Tween 80, la forte proportion des réactions faibles (Low
grade sensitivity de Palmer) n'est pas retrouvée =8,9 %
chez les non vaccinés et 6, 5 % chez les vaccinés. soit
environ 8 10 sur l'ensemble de la population étudiée.

---

- 73 -
C'est précisément pour cette tranche de réactions que
Edwards et Faln.'.er ont avancé le rt:He des mycobactéries
atypiques.
- D'::!.près les tests aux Sensitines Aviaire et Battey, ni
Abidjan ni Daloa ne bemble soumise à une forte infection
à mycobactéries atypiques. De10rmas et Collaborateurs
ont abouti, en 1968, à la n.'.ême conclusion pour Sassandra.
- Enfin dans une étude sur ilL 1 allergie tuberculinique chez
l'enfant Africain (Influence de l'état nutritionnel et des my-
cobact6ries atypiques)qSATGE (F.) et Collab~ - (Dakar)
rappellent la fréquence ::lev~e, 6t b. plaèe .t.D p~tho-~ ,L
logie. des mycobactéries au Sénégal.
- En l'absence de recherches bactériologiques systéma-
tiques, force nous est de conclure à la rareté des deux re-
présentants du groupe III de Runyon (Aviaire et Battey) en
Côte cl 'Ivoire.
4.:3 - Etude Comp3.ra.tive des Vaccins CL1~~XO et 1. F. DAKP~~ :
t3 - 1 - Allergie globale post-vaccinale
~3 - Il -
L'appréciation de l'efficacité de la vaccin:l.tion
dans les conditions de notre travail ne peut se faire que par l'intermédiaire
des réactions d'allergie cutanée de contrOle.
Four l'ensemble de la population étudiée et pour les deux
vaccins utilisés. b. superposition des deux hiDtogramrrJ.ec ci-après cons-
titue une exc el1ente approche : hi stograrnlne de l'allergie prév.:lccinalr<. et
hi::>togramme après 13. campagne de vaccination. Le très net glissement
vers les réactionc fortes est la résultante de la conversion des sujets pré-
alablement anergiques et de l'exaltation des réponses déjà positives. Le
tableau de la pagel~ illustre ce phénorr.tène~! Le m@me effet peut ~tre rrJ.s
en évidence en con.'.parant la moyenne des réactions tuberculiniques posi-
tives avant et apr~s notre adrninist~~tioride B~ C. G~ Un calcul simple

---

- 7'-' -
H
- (rJachuré)d3.ns Hl (non hachuré)
23
(Jo-D'
02· o~
o~- (0

---

- 75 -
Hl? - ~T 23 post-vaccinal vaccin A (Glaxo) chez
les anergiques
~ SCi:
t
•
Effectifs = 249
L
,
l
l
...---..,..0' _._. -'.
i\\\\\\\\ \\\\ \\\\ ~
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H 18 - -~T 23 post-vaccinal vaccin B (1. F ~ Dakar)
chez les anergiques
Effectifs = 198

---

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F1?E et F08~ v.'\\CCINl:LI S
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549
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.~.. -
-
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ID'? : F' ~v'ccin'lp

---

- 77 -
nous donne les chifhes de 13, 9 n'lm pour les testo prc:vaccinaux et de
18 mm pour le contrOle post-vaccinal. La différence est très hautement
2
significative par la méthode de X •
Enfin pour tenir compte du taux global d'allergie post-
vaccinale (94, 5 '10), nous le comparo"ls au taux prévaccinal du même
2
groupe de 1 569 élèves (48 10). Par la méthode de X
à partir des ef-
fectifs nous trouvons encore une différence trèo hautement significative.
43 - 12 - Bien SnI' d'autres travaux, dans des conditions
preGque idéales, aboutissent à un taux d'allergie nettement plus élevé.
F al' exemple, au cours de la n;êrne année scolaire, l'étude effectuée au
C entre International de l'Enfance à Faris porte à environ 99 10 le taux de
l'a.llergie après la vaccination (99, 2 '10 pour Glaxo et 98,8 % pour I~ F~
Da~-{ar avec une diffé .. ence non significative). Cependant notre taux de 94, 5~
peut s'expliquer de plusieurs façons.' Les conditions de travail (manipula-
tions, lumière et chaleur) nous semblent les éléments les plus apparents.
Nous essaierons de les analyser un peu plus loin.
TABLEAU SIl\\1PLIFIE D'ALLERGIE
FRF et FOST-V ACCINALE
1
Fré-vaccinal
Fo st -v ac cinal
T
~
733
l 432
2 215
08
..
_.-- -
IT'm.
. - - "-
(l CC?, 5)
(l 207, 5)
<
83(")
37
923
flB n'.m
(561,5)
(361,5)
T
1 569
1 569
3 138
Entre parenthèses les effectifs théoriques
calculés:
2
X
très hautement significatif.

---

- 78 -
43 - 2 - Croupe des anergigues - Conversion Tuberculinique:
~3 - 20 - Noue avons retenu pour le calcul de ce taux de
conversion les enfants présentant une réaction négative aux trois tests à
la fois (RT 23, S~ A~. S~ B.). Les effectifs répondant à ces trois condi-
tions sont bien snr m.odestes mais suffisants pour se faire une idée de
l'efficacité des vaccins. Le taux global de conversion (392 sur <'4.7)
s'élève à 87, 70 «1,,~
43-21- VaccinA. :Glaxo:
249 élèves anergiques vis à vis des trois tests ont été
contr51és après application de ce vaccin~ 212 d'entre eux réagiss3.nt à
plus de 07 mm, le taux de conversion est de 85,15 '1". A noter que plus
de 71 % des enfants de ce groupe réagissent à 11 mm. et plus. Le seuil
de 10 mm a été adopté par certains pays dans le souci d'éliminer les
réactionSfaussement positives de sensibilité non spécifique.
4:3 - 22 - Vaccin B~ : 1. F. Dakar:
198 enfants remplissent les conditions retenues corrlme
pour le vaccin A.' ~ Le taux de conversion dans ce groupe est de 180/198
soit 90,9 %. Flus de 78 % de llenEemble réagit à Il mm et plus.
La con-lparaison entre les deux vaccins ne n~ontre pas de
différence significative quant au taux de conversion tuberculinique dans
le groupe des enfants qui au départ présentaient des tests à la fois néga-
tifs à la RT 23, à la S. A. et S. B ••
C onver cion tuberculinique en fonction du
Type de vaccin
Diamètre
GLAXO
IF DAKAR
T
~ 08 mm
212
180
392
(218,362)
(173,638)
.,/"
, ' i , - ,
18
L.. OS mm
37
55
(30,638)
(24,362)
T
2~9
198
447
\\'

---

- 79 -
f
"
f'~';'
Les calculs sont possibles, les effectifs théoriques
'i,,', étant >5.
- Xl .. 0,185 + 0,233 + 1,321 + 1,661 = 3,1:00 pour un seuil de 3, 84l~
La différence observée n'est donc pas significative au
risque de 5 %, mên:;e si le calcul des pourcentages donnait un avantage
de près de 6 1c- au vaccin I. F. Dakar: Il est cependant possible que, sur
des échantillons plus grands/la supériorité du vaccin 1. F ~ Dakar Boit
mise en évidence:
Toujours à partir d'un calcul par approximation des
moyennes d'induration du contrOle post-vaccinal on peut établir une con,,-
paraison entre les deux vaccins: 15,4: mm pour les enfants ayant reçu
du vaccin Glaxo et 14,94 mm pour--ceux vaccinés à PI. p~ Dakar. Nous
ne trouvons pas non plus de différence significative~
43 - 3 - Interférence des mycobactéries atypiques
43 - 31 - Nous abordons là un chapitre pour le moins déli-
cat. En effet depuis la mise en évidence de la sensibilité
de faible degré
et la suggestion du r~le des mycobactéries atypiques p~l.r Edwards et
Paln'ler, de nombre'xx travaux sont venus corroborer ces faits~ Far contre
l'étape suivante en est au stade expérimental: quelle est l'influence des
infections à mycobactérien sur l'allergie post-vaccInale?
Nous revenons
sur l'intérêt de cette question. En effet, dans les régi9ns où les infections
latentes à mycobactéries sont très répandues, l'efficacité des cam,pagnes de
vaccination risquerait d'êtI'e limitée s'il était démontré un rOle de frein
de ces infections sur l'allergie et l'imr:r.unité post-vaccinales. En revanche,
pour autant que l'allergie et l'immunité soient liées, on devine le rOle bé-
néfique que pouraient jouer ces germes "para-tuberculeux" si leur passage
ino.pparent dans l'organisme exaltait l'allergie tuberculinique standard à
la FFD.
Lo N ~
Des travaux minutieux ont été entrep~i8 par • • • • • • • •
et
• Lrt&périmentation portant sur des lapins et des cobayes ten-
d~ait à prouver une exaltation de l'allergie chez les animaux de laboratoire

---

Ii?;-
1~-.-:.
- 80 -
infectés au préalable par diverses mycobactéries non hum3.ines ni bo-
vines. Il ne eernble pas, à notre conn::l.iss1.nce. que la confirmation ait
été apportée chez l'homme.
~,,3 - 32 - l'i1algré la modicité de nos effectifs, nous dispo-
sons néanmoins d'un total de 158 enfants dont les réactions à l'une ou
'.
l'autre des sensitines, ou aux deux,
sont au départ plus fortes que celles
à la tuberculine hurn.ano-bovine (IDR à nT 23
L. 07 mm et~. A. ou S. B.
~ 08 mm).
Les histogrammes que nOUG avons établis présentent un
"trou" entre 02 et 10 mm ; les chiffres de cette tr.anche sont en effet né-
gligeables~ Le taux d'allergie (T.) se situe à 89,4 10 (135/l51)~ Le fait
de rapprocher ce résultat des 94, 5 % d'allergie post-vaccinale globale
n'apporte aucun renseignernent notable; la différence n'est nullement
significative. Il n'en va pas de même si nous les corr.parons à l'échan-
tillon des anereiques qui présente le taux de 85, 15 '10 (2l2/249)~ Le calcul
2
de X
à partir des effectifs ne montre pas de différence significative. Mais
c'est moins ce taux d'allergie qui nous intéresse que les dian,ètrcs nlOyens
d'induration (chez les positifs).
43 - 33 - La même rr;éthode d'approximation pour le
calcul de la rrwyenne d'induration nous donne 15, 66 mrr: pour les eroupes
.
.
des préalablement anergiques. 20, 8 mm pour l'échantillon S. p.. ou S. B.
08 mm avec RT 23 2u
~07 mn<
Le dian~ètre moyen ainsi déterminé est sienificativement
plus faible dans le groupe des aneq~iques~ La différence que ne pouvait
rr,ettre en évidence le taux d '.:l1lergie s'exprime de rr.anièrc nettement
tranchée dans les diar;~f~tres.

---

- 81 -
H
- Contrôle post-vaccinal chez les RT Z3 = 00 mm
19
et SA ou SB ~ 08 mm -
(vaccin Glaxo)
H
- Contrôle post-vaccinal chez les R T Z3 = 00 mm
ZO
et SA ou SB ~ 08 mm - (vaccin P. Dakar)

---

- 82 -
H
- Contrôle post-vaccinal chez les RT 23
~
07 mm
(7
ZI
j #
avec SA ou SB
..).
08 mm
-
(vaccin Glaxo)
Effectifs = 77
'-
~ ~o .
/
1
/~
~40-<
1
•
L~o7
1
,
!
r20/
1
•
!:~~_'=
'--'--'-~~~~~-'-T-'~
:':"::'·-;L..t
i
H
- Contr5le post-vaccinal chez les RT 23
1
I~ 07 mm 1
22
~
>
avec SA ou SB
08 mm
-
(vaccin 1. P. nJkar)
1
1
Effectifs = 81
1
1- 501.
1
- LIU i'
,
-;." c 1.
-
.
- 1c:?,
1
1 \\ -
\\
, c.) 0- Co 1
1 02. - CJ 1-
1 C'
3
~7 - 1(J
\\~ - 19 l ~ 20
1
I~
~_-----,~------,----_.:.--_-_.........I.._---~

---

- 83 -
~EFi;RTITI'JN COMFA.RATIVE DES INDURATIONS
EN FONCTION DE L'ALLERGIE
PRE-VACCINALE
,
--~~ 08 - 10
Il - 13
V, - 19
20 et +
T
EFFECTIFS
=09 mrn = 12 mm =145 mm =2d mm
Anergiques
58
108
171
55
392
RT 23/SA/SB
(45,259)
(89, 058)
(167, 896)
(89, 787)
SA,>
~
1t,
59
68
145
'~T 23
SB)
(16, 741)
(32, 942
(62, 10L1)
(33,213)
T
62
122
230
123
537
1
i
1
L'infection latente à rllycobactéries atypiques semble amé-
liorer l'intensité de l 'allerei€
post-vaccinale. Il n 'y a certainement pas un
effet frénateur des mycobactéries inapparent<:?e sur le B. C~ C< introduit
dans l'organisme" On peut en inférer que leo mycobactéries latentes n'au-
ront pas de r51e préventif ou atténuateur vis à vis d'une contamination viru-
lente ou d'une réinfection par nlYc~ Tuberculosis. La confirmation de cette
hypothè se ne peut être établie de façon formelle que sur des effectifs plus
étoffés par.ticulièrement difficiles à réunir.
",3 - 34, - On ne peut cependant pas st empêçher de souligner
'l'existence en pathologie hun:.aine d'infections mycobactériennes mixtes
associant bacilles hwnains et mycobactédee atypiques "alors même qu'au-
cun argument ne permet d'écarter délibérément le rfjle joué par ces der-
nières dans la genèse du processus infectieux observé ll (Cernez-Rieux,
Tacquet, Devulder et Debruyne).
Ces auteurs rapportent 20 cas d'infections

---

- 8~ -
mycobactériennes rriÏxtes découverts d::ms le Nord de la France de 19~2
à 1967. F:i:"2dsons au passage que 18 des 20 malades étaient aussi atteints
de pneumoconiose. Î'.1ais c'est l'existence rrêrrle de cette cohabitaion des
myc. tuberculosis et de mycobactéries atypiques (myc~ avium, Kansasii,
aqu.:e • ~ • ) qui nous laisse supposer que les mycobactérioses ne protègent
pas contre une infection ultérieure par le B~ K. humain; à condition néan'loo
moins de pouvoir établir que la contamination par le germe atypique a pré-
cédé celle par le B: K~ hum.:lin~
~3 - ~. - Stabilité comparée des Vaccins
43 - 41 - Rappelons brièvement les conditions d'application
des vaccins au cours du travail. Les arnpoules ont été conservées en cham-
bre froièe jusqu'à la veille du premier jour de vaccination. Par la suite
lors des divers déplacements (au total ,::. établissements scob.ires à
P.bidjan) les ampoules étaient placées dans une glacière portative. Nous
ne transportions que la qu.antité utile du jour. Le reste des ampoules de-
meur"mt à partir du premier jour, dans un petit réfrigérateur familial
d'accès plus aisé que la chambre froide de l'Institut National de Santé
Fublique. Ces conditions ne sont pas parfaites; elles ne comportent ce-
pendant pas d'exposition des arr:poules à plus de ~ 0 C sauf lors de la ran-
domisation, du conditionnment les m.atins rrlême des séances de vaccination
et enfin le temps de préparation et d'utilisation pour vacciner 25 sujets.
Ces rr,anipulationa, aussi brèves soient-elles, sont inévitables. ':':'uelle est
leur influence sur l'efficacité apparente des vaccins?
Ce~te question
trouve sa réponse dans l'étude de la conversion tuberculinique chez ,1A7
~lèveG pré~b.blement anerc~i~ues.

---

------------------
- 85 -
L'·3 - Ll2 - Tû.bleau global et groupes d'ampoules:
( Entre la prerrâère vaccination avec l'ampoule nO 1 et
la dernière avec l'ar.c...poule nO L':CJs'est écoulé environ 4 sem::dnes).
/L
._--
,
1
J~MFOULE8
1 - 10
11 - 20
31 - 30
31 - 40
1
Anergiquel3
46
88
128
185
~-1.7
1
v']ccinés
-
'-"<èrsion
1
:;'08 mm
43
1 80
112
153
388
1
Conversion
li1
93.~7 10
90.90 %
87.5 %
32.7 %
en
/0
1
1
..
-;" :-,~ s
'T'
(- 2. 6 '10
( - 6 10)
(- 10. a'1o,J
- ...
l
p3.rtir des a.rr..poules regroupées 10 par 10 :d.:lns l'ordre
d lutilisation pour obtenir des échantillons suffisants. nous pouvo.na mentionner
const:1tations Eluivantes :
- Le taux de conversion va en décroissant sensiblernent ;
- L3. difféTence entre les groupes 2. 3 et -1 d'avec le pre-
mier lot traduit une perte substancielle d'efficacité.
Le dernier groupe en particulier représente exclusivement
Dalo.=:,. alors que les deux premiers rasserr.blent uniquement des enfants
d'Abidjan. La. vaccination à Daloa a été pratiquée après celle des quatre
écoles de la capitale soit 4 seITlaines apr~sJedébut de la caÎr~pagne ;
l'opération a nécessité un déPlaceme~~~~~~~sde 400 kIns avec le vaccin.
-::')~'.. ,- ,
Ainsi il existe une différence qui, statistiquement n'apparaft pas signifi-
cative entre les 4 échantillons,:,.pâa: ni@me entre le premier et le dernier
.~::, : }/-''''~''.. ' .

---

_------------lllll·...........-"".,W'·~··",;,....,••.,••o.,,·~·y· .·~_.__·_·__.._
- 86 -
bien que l'on soit alors très proche du ceuil (voir les tableaux). Nous
croyons que la faiblès se de nos effectifs ne permet pas de mettre en évi-
2
dence d'après le calcul de X
avec un risque de 5 % des différences pour-
tant existantes. C'est une erreur par défaut qui disparaftrait d'ailleurs si
nous extrapolions au-delà de la 40ème ampoule. L'examen de la courbe
établie à partir des pourcentages de conversion affermit notre conviction
qu'en utilisant plusieurs centaines d'ampoules. donc en prolongeant les
délais d'utilisation d'un même lot de vaccin. dans nos conditions d'exécu-
tion, la perte d'efficacité s'élèvera de manière
très préjudiciable à la
rentabilité d'une carrpagne de vaccination.
DELAI D'UTILISATION DES AMPOULES
(C31cul des effectifs théoriques)
AMFOULE~
1 - 10
Il - 2e
[\\'21 - 30
1
1
31 - 4·0
T
!
1
~)-3
!
1
80
112
153
388
ID~ ~08 mm
1
(39, 928)
(76, 385)
(11.105)
1 (160,582)
3
8
16
32
59
Z 08 rrxr..
(6, 072)
(11,615)
(16,895)
(2"·, L'18)
T
1'·6
88
128
185
4~7
1
;
1
- Entre p.:ucnthèsec : les effectifs théoriques, tous>
5
T
~T 2
J..,e test b
est possible.
2
3 ddl,. X
seuil: 7,815 (au risque c( =;0,05)
2
X
:
5, 852 - donc non significatif.

---

- 87 -
Si nous corr.parons à présent les colonnes 1 et ~
1 - 10
31 - ~'O
T
3
32
35
< 8
(6, 970)
(28, 03)
43
~8
153
196
(39, 03)
(156,97)
1
T
46
185
231
2
- X
seuil: 3, 841
2
- X
= 2,261 + 0, .t;-01 + 0,562 + 0,100 = 3,327
- CONCLUSION: différence non significative.
"3 - .<1,3 - Rang de l'enfant dans l'ampoule
43 - 4.31 -
A partir de l'ensemble des ampoules utilisée~
nous avons fait une étude comparative des deux vaccins selon le rang de
l'enfant dans l'ampoule. Ce paranètre traduit de façon relativement spé-
cHique le tempG qui s'écoule entre la sortie d'une ampoule et la 25ème
,
,
injection en pas sant par la dilution plus ou moins soigneuse. :"orce est
d'y inclure ce dernier LIcteur; rr,::ll faite la qilution donnera ~n vaccin plus
concentré en fond d'ampoule. Mention doit aussi être faite de la fatigue de
l'opérateur qui aurait tendance à moins bien vacciner en fin d'ampoule.
Après ces observations, venons en aux résultats.

---

- 88 -
~.
loor~
L---
f
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1
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0
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·-1--10
A"-~O
<'1-~O 31- Lr 0 ld.\\;...l..C-S~tL0'l
COU~BE DES TAUX DE CONVERSION EN FONCTION
DU DELAI D'UTILISATION DES AMPOULES

---

- 89 -
43 - 4:32 - Taux de Conversion d'ensemble:
- Les 5 premiers d'anlpoules présentent un taux de 85,85 %
(85/99).
- Les 5 derniers un taux de 83, 78 % (62/7"").
La différence de 2 10 que nous relevons n'est pas signifi-
cative (Voir tableau suivant ).
TAUX DE CONVERSION SELON LE RANG
DANS L'AMPOULE
(Vaccin A + B)
Rang Enfant
1 - 5
21 - 25
T
~08mm
85
62
1~7
Conversion
(84,121)
(62,879)
14
12
26
< 08 mm (I4, 879)
(11,121)
T
99
71.
173
Différence non significative
43 - 433 - Conversion selon le vaccin:
Toujours en cor11.parant les 5 premiers et les 5 derniers
vaccinés
Four,le vaccin A (Glaxo}, le taux de conversion est de
80.90 % (41/51) dans lé premier groupe èt de 81, 6 10 (31/38) dans le
second.

---

-90-
Les réactions fortes ( ~ 14 rr:rr.) représentent respec-
tiverr,ent 60,9 '10 (25/~1) et iH, 9 % (13/31) des réactions positives, tandis
~itf-'~ que l'échantillon intermédiaire du Sème au 20ème en comprend 58, 5 '10
(82/14:0). D'après le taux de conversion, l'efficacité du vaccin A ne serait
>-f;'.'-'
donc pas influencée par le rang de l'enfant dans 1'ampoule~ Une perte de
vitalité pourrait néanmoins réduire notablement le nombre de réponses
fortement positives, traduisant l'obtention d'une allergie d'autant moins
intense que l'on s'éloigne du moment de l'ouverture de l'ampoule.
~uant au vaccin B. (I~ p. Dakar);son comportement au
~J.:
travers du m.ême paramètre (rang de l'enfant dans l'ampoule), confirme
tout d'abord la perte d'efficacité constatée pour les effectifs d'ensemble
des deux vaccins. Le taux de conversion pour le premier groupe est de
91,66 % (44/48). Four les 5 derniers vaccinés il est de 86 % (31/36).
F armi les réactions positives (',. 08 mm) les réponses fortes t,14rr1m)
représentent pour le premier groupe 68, 2 '10 (30/44) et pour le 2èrne,
celui des 5 derniers vaccinés, 64, 5 % (20/31). Si donc le rang de l'enfant
dans l'ampoule intervient pour réduire le taux de conversion au fur et à
Ulesure que l'on s'éloigne de l'instant de l'ouverture de l'ampoule I. P.
Dakar, la perte en intensité s'avère nettement moins marquée qu'avec
le vaccin Glaxo, dans la proportionde 1 à 5.
Mais la seule comparaison des 1er et 4ème échantillons
n'est statistiquement significative pour aucun des vaccins ni dans les forts
diamètres, ni dant> le taux de conversion tuberculinique.
Nous devons érr.ettre les rr~êmes réserves que lors de
l'~tude des rnycob3.ctéries et de leur influence sur le B. C. C:.' : nos
effectifs sont exigus, souvent à la limite de la signification statistique.
Les conditions biologiques pour répondre avec un minimum d'assurance
aux questions posées sont strictes et réduisent de beaucoup l'importance
numérique des échantillons, et partant, l 'autor!s~"on à des conclusions
. '. -:s . '.;' ,,-~"
toujour s formelles.
.... ".. - '

---

••',;-;;':"','.:,..~~-:~",.--.~:.;~-:;...
- 91 -
flft;,
~ .---'- '. ,
CONVE;-:~SION SELON LE ?ANG DE L'EN:;'ANT
DANS L'Alv~POULE
1 à
5
21
- 25
VACCIN A
VACCIN B
VACCIN A
VACCIN B
Conversion
80,90 10
91,6610
81,6 %
86 %
Tuberculinique
4,1/51
~A/~8
31/38
31/36
">08 mm
~O, 9 10
41,91"
68,2 1"
64,5 %
Diam.~ 1~: mm
25/41
13/31
30/44
20/31
Ll·3 - l'lV· - Four la dernière question p:u exemple.
afin
de supprimer toutes les interférences nous n'avons retenu que des élèves
remplissant les conditions ci-ap:i:èû :
- Etre présent pour le test vaccinal (injection et lecture),
- Etre anergique à la tuberculine::: T 23,
- Etre présent aux deux séances (injection et lecture)pour
les tests aux sensitines •
- Etrc anergique à S. i •. ~ S. B.,
- nec evoir l'un ou l'autre des vaccins et être présent aux
2 séances de contrOle (injection et lecture).
Ce facteur opératiomie1.etl~IIl··~gence8biologiques qui ont
comprimé nos échantillons utiles méritaient d'etre soulignés. n n'en reste
pas moins que des résultats apparaissent~ Les uns confirment les notions

---

- 92 -
classiques, connues, et noue autorisent à croire que notre travail siest
déroulé d:lnS des linLites r3.isonn~blcG.
Les autres sugeèrent des hypothèses dans des dorr,aines
encore peu explorés~
Avant de résumer nos conclusiono, nous dirons un mot s:\\1l:r
11 examen des lésions vaccinales et des 3.dénites post-vaccinales.
1:4 - Lésions Vaccinales et Adénites
~A: - 1 - Reconnaissons tout de suite la b.cune que constitue le rr-an~~
d' examen r.{~édical con"lplet, précoce, huit jours après la vaccination. C'est
seulement de cette façon que l 'on ~ur;J.Ï.t pu saisir l'importance des réactions
accélérées type phénomène de Koch chez les sujets préalabh)'IDont vc:.c;ti.nâa
et rechercher l'exis~ence éventuelle du même type de réaction chez les non.-
préalablement-vaccinés mais francherrent infectés par les mycobactéries
atypiques.
Notre contrôle se situe entre 9 et 1 0 aen~.aines. il est donc
tardif. Nous en retenons pourtant quelques chiffres intéressants dans la
,-;:e:;;ure où ils' confirnîent des notions classiques.
~<'__ 2 - Tout d'::.bord b. lésion vaccinale
~4 - 21 - Réparti en trois groupes, le diamètre transvetr.Ac.l.~
clé b. lésion vaccip3.le., reste dans des lirnites raiaonnables :
- 7.9,7 % deG l~sions sont inf2rieures à OS mrr.,
52,9 % (Ü71/1 66 L;) cont corr:.prioes entre (·6 et II rom,
- 17," % sont supé:cieures à II mm.
r~:1ppelons que le din.mètre de la lésion vaccinale se situe
cl.:u::siquerr_ent entre 1 et 8 mm en moyenne.

---

- 93 -
".1'- - 22 - ~uant à la présence d'une croilte plus ou moins
active 8 serr',aines après l~ volccination, nous l'avons notée dans 15 % des
cas, dont 82,5 % chez les primo-vaccinés et 17,5 10 chez les revaccinés.
44 - 23 -
Enfin dans de rares cas non comptabilisés nous
nous somnles trouvé en présence d'une ulcération suintante, surinfectée,
pratiquement toujours sous un pansement occlusif au leucoplast, et ce n'_al-
gré les consei1s prodigués au 8ème jour. En effet, m::mquant de temps pour
un contrOle rr.inutieux nous avons visité les écoles et au vu des non'1breux
4<1 - 3 - Les Adénites:
Suite à de multiples infections banales précoces. la plupart
des enfants. lors du prerniel'" examen que nous avons pratiqué. présentaient
des micropolyadénopathies cervicales et souvent axillaires et inguinales.
L'appréciation des adénites imputables au vaccin B. C. G. devenait d'autant
plus délicate.
Nous avons classé uniquement les gros ganelions (2.Xillaircs)
tous homo-b.téraux du point d'injection du vaccin. Nous avons constaté soit
une masse unique généralement de la taille d'un·~olive, à la consist:mce
bien caractéristique. soit p1usieul:'n ganglions (le plus souvent 2 ou 3) du
volume d'un er.3.in de café chacun. La fréquence de ces rn:uùfestationG est
de 7,27 10 (121/1 S{A exan~ens ) dont 39.6 10 pour le vaccin B et b0, 3 %
1
pour le vaccin A. 62, 5 10 de ces adénites ont été relevées chez des prirDo-
vaccinés. et 37,5 10 chez des revaccinés.
C1assiquerr:ent l' :ltteinte ganglionnaire par le B. C. G. est constante.
L'exarr"en systém.atique entre 3 et 9 semaines après la vaccination la dé-
tecte. selon les séries. chez 6 à 12 % des sujets vaccinés. Le pourcentage
de 7 10 que nous trouvons n f .). donc rien d'extraordinaire. Ajoutons. à titre
d'information, que l'étude parallèle au C. 1. E. ne rapporte que fort peu

---

',- .",
- 9{ -
1;:
de réactions ganglionnaires cliniquement perceptibles
: 2 sujets sur 241
~'f.
pour le vaccin F asteur - Dakar soit 0, e "If) et 0 % pour le Glaxo (sur 2"2
sujets).
Au ternle de la relation de ces résultats assortis de réserve~
de comr::entaires explicatifs, enfin d'hypothèses. que des travaux ultérieurs
ou une analyse plus fine de nos statistiques pourraient peut-être confirmer,
nous voudrions tirer de manière succincte. quelques conclusions.
~.
--- 0 ---

---

- 95 -
5
CONCLUSIONS

---

- 96 -
Aprèv des années d'évolution, l'endémie tuberculeuse est
reconnue aujourd'hui comme un problème de Santé Fublique majeur dans
la plupart des pays d'Afrique Noire. Les divers moyens de lutte antituber-
culeuse mis en Oeuvre dans les pays industrialisés ne sont le plus souvent
pas accessibles à l'économie et à l'infrastructure des pays en voie de dé-
veloppement. D'ailleurs, certaines méthodes sont reconnues aujourd 'hui
d'un rendement insuffisant et ont tendance à être abandonnées, telle que
le dépistage radiologique systématique.
Far contre les moyens disponibles se sont concentrés sur l'immu-
nisation de la population jeune et sur la réduction de la transmission du
bacille par des protocoles thérapeutiques suffisants et une recherche bac-
tériologique constante. De toutes ces mesures, la vaccination par le
B. C. G. a ét~ reconnue comme la prerr..ïèl'e priorité parce qu'elle concer-
nait la génération la plus susceptible d'être contaminée, et parce que sa
réalisation parais.;ait accessible avec les r..oyens en place.
l~insi de très vastes campagnes de vacchation B. C. G. indiscri-
minée ont-elles été entreprises depuis plusieurs années avec le soutien
des organismes internationaux qui ont défini la méthodologie et procurent
le vaccin. Aujo~rd'hui des chiffres impressionnants de vaccinations
effectuées dans les divers pays sont publiés. En Côte d'Ivoire plus de
2 000 000 d'inocul3.tions B. C. G. ont été faites depuis 19~5 dans une
population voisine de 6 000 000 d'habitants.
Le bénéfice de ces efforts devrait être important, mais de
récentes évaluations ne font pas en<:o;oepercévoîr une réduction notable
'..:..~>:./\\?." '~Y'~~,·~,t;;.·~
. -._ : -
de l'incidence annuelle de la tubereii!C)se ni m~me dès ~ présent la trans-
. ..~J~'.
formation radicale des index tub~~§~~ques que l'on pourrait attendre •
. ~.:, ,- :".
~..:) ~
:.
,
,....

---

- 97 -
En effet de nombreux facteurs restrictifs s'accumulent pour réduire les
effets de ces campagnes et que l'on peut énoncer ainsi: protection réelle
par le B. C. G. d'une population soumise à un risque tuberculeux élevé;
couverture réelle de cette population par les campagnes de vaccination
effets immunisants réels des vaccinations en rapport avec la qualité du
vaccin, avec les conditions de son application, avec l'état d'allergie
spontanée de cette population vis à vis du bacille tuberculeux ou d'éven-
tuelles rr"ycobactéries 3.typiques.
Nous avons essayé dans ce travail d'évaluer certains de ces
facteurs empêchants sur la population de 2000 écoliers âgés de 7 à IL';
ans dans des établissements primaires publics de Côte d'Ivoire
(Abidjan et Daloa). Nos conclusions sont les suivantes:
l - A l'époque de notre enquête (année 1972) la couverture vaccinale
est faible:
Four l'ensemble 3 c" 2 1, èes enfants ûnt reçu le B. C. C.,
contre ~O,'" ~a de non vaccinés ct quelques 2lérrlents aux renneiE!1ements
incertains. L'effort ent à appuyer en âge préscolaire et scolaire. Le taux
d'allergie pour 1797 tests lus s',~tablit à Sl, ~ 1,.'. Les réactions d'allergie
de faible degré ne l'epré sentent que 8 1~ de l'ensemble.
II - La sensibilit0 spécifigue aux sensitines Aviaire et Battey a ét~
rarernent mise en évidence: environ ( "10 des enfants pour chaque
sensitinc.
Ccci confirme le bible taux de "low grade sensitivity" et l'en-
quête menée en 1908 dans la ville de Sassandra par DELOR MAS et Colliab.
avec les mêrrles sensitines. A moins d'éléments nouveaux ultérieurs.
nous admettrons que le problème épidémiologique des mycobactéries
atypiques est marginal en Cate d 'Ivoire~

---

- 98 -
III - Le taux d'allergie tuberculinique dans l'ensemble de cette popUla-
ti ")n vaccinée ou revaccinée est de 9.1, 5 10 ; le diamètre moyen des indu-
rations s'élève de 13,9 mm pour les tests prévaccinaux à 18 mm dans le
même groupe après la vaccination~ La différence est significative. Le
taux de conversion, de 87,7 %, est bon mais insuffisant.
IV - L'étude comparative des deux vaccins employés,f I~ F._ Daka.r lot
nO 66-59-B et Glaxo Batch T 29.t F) sur la base du taux de conversion
tuberculinique montre un avantage de ~ 10 en faveur du vaccin de
l'Institut F:lsteur de Dakar (90, 9 10 contre 85, 15 %). Le même avantage
se retrouve dans le pourcentage des réactions de Il mm et plus,
sans
2
que la différence soit significative d'après le test X •
.~.
~;
V - L'interférence des infections à mycobactéries atypiques avec le
<
vaccin B. c~ G~ s'est manifestée dans le sens d'une sommation posi-
tive alors qu'il avait été suggéré qu'une sensibilité non spécifique
pouvait nuire au plein effet de la vaccination. Au contrai re nous avons
trouvé après B. C. G. une 3.11ergie tuberculinique plus intense chez
lcs sujets présentant une ~llergie aux sensitines. La moyenne des
indurations s'élève à 20, 8 mm pour les effectifs globaux du contrôle
post-vaccinal et 15, 66 mm dans le groupe des préalablement anergiques
:l.UX 3 antigènes(FFD RT 23,
sensitines Aviaire et Battey). La différence
est très h:1uternent significative de 20,8 à 15,66 d'une part et de 20,8
à 18 d '2.utre parf:.
A 12. question de s.::l.voir si les mycobactérioses infracliniques
inhibent le développem.ent du B. C. G. et de ses effets dans l'organisme,
nous répondrons p.::'.T la négative. Non seulement les infections latentes
à mycobactéries atypiques ne réduisent pas l'allergie tuberculinique post-
vaccinale COUlma on a pu le penser. mais encore d'après notre étude
elles auraient endance à l'exa.lter ;,ce phén~rnène mal exprimé par le taux
de conversion. devient nettement pluà.~accentué et statistiquement signi-
2
ficatif (test X ) pour le diamètre4 des .iI1:~u,1"ations. D'ailleurs l'existence

---

- 98 -
III - Le taux d'allergie tuberculinigue dans l'ensemble de cette popUla-
ti :m vaccinée ou revaccinée est de 911:, 5 % ; le diamètre moyen des indu-
rations s'élève de 13, 9 mm pour les tests prévaccinaux à 18 mm dans le
même groupe après la vaccination~ La différence est sigIÙficative. Le
taux de conversion, de 87, 7 %, est bon mais insuffisant.
,. IV - L'étudecompar3.tivedesdeuxvaccinsemployés,(I~ F.. Dakarlot
n° 66-59-B et Glaxo Batch T 29-:' F) sur la base du taux de conversion
;
-
tuberculinique montre un avantage de j 10 en faveur du vaccin de
l'Institut Pasteur de Dakar (90, 9 % contre 85, 15 %). Le même avantage
Se retrouve dans le pourcentage des réactions de Il mm et plus,
sans
2
que la différence soit sigIÙficative d '::lprès le test X •
v - L'interférence des infections à mycobactéries atypiques avec le
,
vaccin B. c~ G~ s'est manifestée dans le sens d'une somrr.ation posi-
i
~ .;;.-
,
.
tive alors qu'il avait été suggéré qu'une sensibilité non spécifique
pouvait nuire au plein effet de la vaccination. Au contraire nous avons
trouvé après B. C. G. une .:lllergie tuberculinique plus intense chez
les sujets présentant une 3.l1ergie aux sensitines. La moyenne des
indurations s'élève à 20, 8 mm pour les effectifs globaux du contrôle
post-vaccinal et 15,66 mm dans le groupe des préalablement anergiques
clUX 3 antigènes(FFD RT 23,
sensitines Aviaire et Battey). La différence
est très h.:lutement significative de 20,8 à 15, 6~ d'une part et de 20,8
à 18 d'.:lutre par".
1', 10. question de s.:::.voir si les mycobactérioses infracliniques
inhibent le développeme;~t du B. C. G. et de ses effets dans l'organisme,
nous répondrons p::r 1.::. néeative. Non seulement les infections latentes
à rr.ycobactéries atypiques ne rédui sent p~s l'aIl ergie tuberculinique post-
vaccinale con-...me on a pu le penser, Inais encore d'après notre étude
elles auraient Endance à l'exalter; ce phénomène mal ~rimé par le
de conversion, devient nettement plus accentué et statistiquement signi-
2
ficatif (test X
) pour le diarnètre.4 des indurations. D'~l1eurs l'existence

---

- 98 -
III - Le taux d'allergie tuberculinique dans l'ensemble de cette pop~la-
ti ")n vaccinée ou revaccinée est de 9 4 , 5 % ; le diamètre moyen des indu-
rations s'élève de 13, 9 mm pour les tests prévaccinaux à 18 mm dans le
même groupe après la vaccination~ La différence est significative~ Le
taux de conversion, de 87,7 %, est bon mais insuffisant.
IV - L'étude compar3.tîve des deux vaccins employés,f I~ F.. Dakar lot
h~~
nO 66-59-B et Ghxo Batch T 29L' F) sur la base du taux de conversion
I_.'.l_t.~.:.~.',._r :~I:::~t::~:~:e:o::r~::a:v(::~a:~d:o:t~ee:/::e;:).d::a:~:::vantage
l:-.
se retrouve dans le pourcentage des réactions de Il mm et plus, sans
f queladifférence soit significative d'~près letestX2,
.. i:~_~.~'
V - L'interf~re~ce des infections à mycobactéries atypigues avec le
,.·_!_
•.
:.-_
. . .
f.-
vaccin B. C. G. s'est manifestée dans le sens d'une somrr.ation posi-
i "
tive alor s qu'il avait été suggéré qu'une sensibilité non spécifique
pouvait nuire au plein effet de la vaccination. Au contraire nous avons
trouvé après B. C. G. une allergie tuberculinique plus intense chez
les sujets présentant une allergie aux sensitines. La moyenne des
indurations s'élève à 20, 8 mm pour les effectifs globaux du contrôle
post-vaccinal et 15,66 mm dans le groupe des préalablement anergiques
aux 3 antigènes(FFD RT 23, sensitines Aviaire et Battey). La différence
est très hautement significative de 20,8 à 15,66 d'une part et de 20,8
à Hl d' ::.utre par".
A L:.. question de savoir si les mycobactérioses infracliniques
inhibent le d6veloppement du B. C. C. et de ses eff;ets dans l'or['anisme,
noun répondrons p.3.T 13. néeative. Non neulement les infections latentes
à r.....ycobactéries D.typiques ne réduisent p:lS l'allergie tuberculinique post-
vaccinale com.me on a pu le penser, mais encore d'après notre étude
elles 3.uraient tendance à l'ex~lter ; ce phénomène mal exprimé par le taux
de conversion, devient nettement plus accentué et statistiquement signi-
2
ficatif (test X ) pour le diarnètre4 des indurations. D'ailleurs l'existence

---

- 99 -
des infections mixtes ~ mycobactéries (mye. tuberculosic + myc.
atypique) n'est-il pas un argument contre le rOle frénateur des myco-
bactérioses atypiques (latentes ou patentes) sur le B. K~ et sur le
B. C. G.
?
VI - Les délais d'utilisation des vaccins influencent nettement leur
efficacité. Nous perdons, d'après le taux de conversion tuberculinique,
1(l, 8 o/a entre les 10 premières et les 10 dernières ampoules (ampoules
numérotées de 1 ~ «0). Si statistiquement nous trouvons une différence
~ la limite de la signification, nous sommes convaincus que bien au-del~
de 40 arr.poules (et c'est le cas lors des campagnes de vaccination de
masse portant sur des effectifs autrement plus considérables), les effets
de vieillissement du vaccin, des conditions de conservation et des mani-
pulations en pays chaud peuvent être catastrophiques.
L'influence du rang des enfants par ampoules se traduit par une
perte d'efficacité de 2 10 entre les 5 premiers et les 5 derniers vaccinés.
Cette perte, appréciée pn.r le taux de conversion tuberculinique, apparn.fi
5 fois plus import:lnte avec le vaccin Gl3,XO qu'avec le Fasteur Dakar. La
notion de la rr~oins Brande r.fsistance du vaccin Glaxo est déjà connue;
elle ne se manifeste pas souvent a.vec netteté au long de ce travail. Elle
existe cependant.
D'ailleurs, beaucoup moins que 1<::. différence entre les deux
vaccins, c'est la sta.bilité du B. C. C< en Général dans des conditions
pratiques de vaccination de IT!ass~ que nous soulignons. Four 25 sujets
vaccin~s pnr am.poule de 100 doses, nous constn.tons une perte d'efficacité
de plus de 10 10 (à l'extrême lin-,ite de b
signification statistique par le
2
test de X
~ partir de f:lible[; effectifs). Nous n'J.vons fait cette recherche
que sur le prerrder quart du vaccin contenu dans une ampoule de 100
dosea distribué en P.frique p3.r l'U. N. 1. C. E. F •• Les constatations
que nous avons faites sur cette première fraction déjà privilégiée permet
de se demander ce qu'il advient lorsque ch3.que ampoule est utilisée
jusqu'à sa 100 ème dose. La perte d'efficacité peut être supposée conci-
dérab1e. Elle pourrait expliquer ~ elle seule l'effet très limité de

---

- 100 -
certaines campagnen de n1.:lSSe actuellement en cours mesuré par les in-
dex tu'l-erculiniques.
A cela s'ajoute l'influence des techniques d'injection, les der-
niers tr~vaux d'Afrique Centrale confirmant les difficultés d'une utilisa-
tion efficace de l'injection sous pression du vcJ.ccin B. C. G. par les
appareils F ed-O- jet, aujourd 'hui plus répandue que la technique à l'ai-
guille intr2.dermique qui s'avère plus fidèle et que nous avons utilisée.
VII - Enfin, nous tirons ces conclusions à partir d' effectifs p.:lrfois à
la limite de l'efficacité statistique. Nous le soulignons car ce facteur
peut avoir son import;mce dans la comparaison avec des résultats de
travaux ultérieurs. D'autres pararilètres (facteurs sociaux et raciaux
par exemple) restent à explorer. Nous espérons qu'une analyse plus fine
de nos ré sultats prolongera notre étude en collaboration avec la Station
Pilote du Centre International de l'Enfance (Faris). Il apparart aussi
qu'une recherche b2.ctériologique systérr.atique cOlnplémentaire cl lune
enquête allergologique [; ercJ.it intéres sante sur la voie de l'identification
et la géographie des mycobactéries atypiques.
VIII - Compte tenu de ces résultats il convient d'attirer l'attention des
org::mismes responsables sur les effets limités è.~s grandes c3rr~pagnes
de vaccination antituberculeuse par le B. C. G. telles qu'elles sont rr..e-
néen actuellernent, ct sur la nécessité d'adjoindre à cette partie du pro-
grarr.'_n-~e une ::lc .. ion aussi rr~assive pour le diagnostic précoce et le traite-
ment régulier des rr.ab.den évolutifs Gources de cont.J.rr1in3.tions nouvelles
ou de surinfection dans b
popub.tion par ailleurs exposée à des facteurs
prédiapos::mts tel s que h. n~alnutrition, les affections vir.:t1cs ct la pro-
miscuité particulièrerrcent nocive en milieu urbain.

---

- 101 -
Annexe N° 1
FROJETS D'ETUDES SUR L.il TUBE~.~CULOSE
EN AFRIQUE
Il n'est pas sOr que les rnesures de lutte antituberculeuse, appliquées
:lctuellement en CiSte d'Ivoire. soient efficaces et rentables. C'est pour-
quoi on envisage trois types d'études pilotes pour
1°) - savoir s'il existe dans la population une sensibilité non spécifique et
dans quelle mesure les infections à mycobactéries lirr.Jtent les possi-
bilités de dépistage tuberculinique et l'efficacité de la vaccination.
l 0) - essayer se B3.voir si la faible allergie post-vaccinale constatée actuel-
lement eot dlle au vaccin utilisé, à un facteur racial, ou aux conditions
de vie.
3 0 ) - évaluer 13 protection donnée par 12 B. C. G. en CiSte d'Ivoire.
1 - SENSIBILITE NON SFECIFIQUE
2 000 écoliers, de 6 à 14 ans, des deux sexes, comprenant si pos-
sible des enfants de race blanche et répartis dans "', ou 5 zones pilotes se-
ront testés selon le protocole suivant:
1 er jour
: intradermo-réaction avec tuberculine FFD RT 23 à lu. +
Tween, au tiers supéro-cxterne de l'avant-bras gauche
-
4ème jour
: la lecture de la réaction: diamètre et qualité de l'indu-
ration (la qualité sera appréciée selon la classification
de Falmer) ;
- 6lème jour
: ces mêmes enfants recevront deux intr'adermo-réactions
au bras droit :

---

- 102 -
a) - avec sensitine aviaire, 2u., au tiers supéro-externe de
l'avant-bras;
b) - avec sensitine Battey, 2 u.,
au niveau du deltoI"de
- 6"',èm.e jour: lecture deG deux réactions.
Four chaque enf:l.nt il sera étabh une fiche sur laquelle on notera:
x centre de dépistage
Jt
nOITi.
pl' énom ;
x date et lieu de naissance
Jt
ethnie;
~.
Jt
race (noire ou blanche)
Jt
rang dans 1.:1 fratrie;
Jt
profession du père;
Jt
B. C. G. antérieur (cicatrice)
Jt
autres vaccinations en cours
Jt
maladies intercurrentes.
II - COIdF l,B !lISON DEE: DEUX V l,CeINS
B. C. G. GlélXo et B. C. C. de
l'Institut Fasteur de Dakar
- ~ujets de l'étude:
Cette étude sera effectuée en Côte d'Ivoire, ch ... z ces mêmes écoliers.
le jour de la lecture des derniers tests. Tous les sujets seront vaccinés
quel que soit le résultat des tests.
Une étude pû.r<lllèle ser.:1 effectuée à Paris. dans un groupe de 400
écolier s corr,px'enant quelques sujetG de rac e noire et ayant un diarüètre
d'induration inférieur à 6 mrc, à la FFD RT 23 2u. + Tween.
Une étude de ces deux vaccins sera effectuée au laboratoire du Centre
International de l'Enfance (Dr. Lévy).
- Vaccins utilisés:
.:1) - Vaccin Glaxo

---

-
1("3 -
C'est un vaccin Dec. à la concentration de lmg/rrll. préparé en am-
poules de 50 doses.
Un seul et même lot de vaccin, prélevé sur les lots envoyés à I~bidjan.
servira pour l'enserr:ble des études cn COte d'Ivoire et à Paris.
Les ampoules seront randorr~isées à /.bidjan :
~
Les 60 premières ampoules seront utilisées en COte d'Ivoire:
x
Les 60 suivantes seront envoyées au Centre International de l'Enfance
(20 ampoules seront utilisées par la ~tation Filote et 40 par le labo-
ratoire)~
Chaque ampoule servira à vacciner 25 sujets.
b)
-
Vaccin sec de l'Institut Fasteur de Dakar:
C'est un vaccin préparé sur glutamate en ampoules de 100 doses à
la concentration de Img/rr~l.
Un seul lot de vaccin servira pour l'ensemble des études.
Les ampoules seront randorr~isées à Faris.
Jt
Les 60 prem.ières ampoules seront envoyées é!.U Frofesseur DELORMAS
Jt
Les 60 suivantes seront utilisées par la station pilote et le laboratoire
du Centre International de l'Enfance.
Chaque ampoule servira à vacciner 25 sujets.
- rtandorldsation des sujets
Lor s de la lecture àes testa, tOUD les sujets entrant dans l'étude
seront partagés cn deux eroupes par tirage au sort équilibré:
-
Groupe A
Les sujets de ce groupe seront vaccinés avec le vaccin
Glaxo (lot N° T 294~ F)
-
Groupe B
Les sujets de ce groupe seront vaccinés avec le vaccin
Pasteur Dakar (lot N° 66-59-B).

---

- 104 -
La. v:lccination sera faite à la face post~ro-externedu bras gauche,
à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.
- Fiche des sujets
Sur la fiche de chacun des sujets la secrétaire notera
JI:
le numéro du groupe;
JI:
le numéro de l'am.poule
Jt
le rang de l'enfant da."ls l'ampoule.
- Contrôles de la vaccination
8 jours après la ·raccination, il est prévu pour chaque sujet un contrOle
de la réaction locale vaccinale;
10 à 12 semaines aprè s la vaccination, chaque sujet sera testé par une
intradermo-réaction avec tuberculine FF'D RT 23 2u. + Tween.
Le 4èr... e jour 10 médecin responsable fera les contrôles suivants
X lecture de 1.:1 ré:lction tuberculinique par la mesure du diamè+re de
l'induration et de l'appréciation de la qua.lité ;
x mesure du diamètre de la lésion vaccinale et de l'ulcération ou de la
croûte centrale s'il y a lieu;
x recherche systérr1:atique cl 'une adénite dans l'aisselle gauche.
Toutes ces obs'-irvations seront portées sur la fiche de chaque sujet •
.
- :c:::aTECTION CONFE~EE FJ,R LE B. C. G. EN COTE D'IVOIRE
Cette protection peut être étudiée par une enqut!te r&trospective :
250 tuberculeux connus, à BK +, âgés de 18 à 35 ans seront plus particu-
lièrement examinés pour rechercher les antécédents de vacc~nation
B. C. G. (cicatrice)~

---

-105-
Pa chacun de ceG 250 malades sera apparié un sujet indemne de tu-
berculose, de rnênlo S:ge. provenant de la même région, de même sexe"
de même groupe ethnique, de mêmes conditions sociales.
Four chacun de ces sujets témoins l'on recherchera les antécé-
dent:; de vaccination (cicatrice).
La comparaison des pourcentages de sujets vaccinés dans les deux
groupes permettra de voir si le B. C. G. confère une protection cfficace~

---

-lC5-
.A chacun de ceG 250 malades sera. appari~ un sujet indcnme de tl1lr:.-
berculose, de mênlO âge. provenant de la même région. de même S~~b
de même groupe ethnique. de mûmes conditions sociales.
Four chacun de ces sujets témoins l'on recherchera les ant&c~­
dentG de vaccination (cicatrice).
L2. comparaison des pourcentages de sujets vaccinés dans les deux
groupes permettra de voir si le B. C. G. confère une protection cfficaCl::e.'a.

---

- 106 -
Annexe N° II
TIR/.GE AU HASARD DE 60 AMPOULES DE B. C~ G~ /\\. L'l,IDE D'UNE
TABLE DE NOMBRE AU HASARD (Table de Tippet)
01
-
(01-47)
(01-57)
(01-69)
(02-24)
(02-93)
(02-98)
(03-85)
(03-91 )
(04-85 )
(05-75)
(05-76)
(05-80)
(C6-~9)
(07-29)
(07 -99)
(08-64)
(OB-77)
(09-06)
(09-12)
(09-87)
10
-
(IG-74)
(11-70)
(11-80)
(l1-a7)
(IZ-23)
(12-27)
(12-99)
(l3-36)
(13-40)
(14-,,;,9)
(15-06)
(l6-11)
(11-~·0)
(17-51)
(17-78)
(18-93)
(l8-96 )
/ 19-001

---

- 1 C7 -
7.0
- (20-23)
(20-65)
(21-61)
(21-80)
(22-11 )
(23-19)
(22-94)
(23-67)
(24-15 )
(24-54)
(25-40)
(26-09)
(26-50)
(26-51)
(26-85)
(27 -49)
(28-30)
(28-62)
(29-05 )
(29-12)
(29-68)
30 -
(30-06)
(30-38)
01
- (01-48)
(Cl-58)
(01-68)
(02-23 )
(02-92)
(02-97)
(03-86)
(03-90)
(04-86)
(05-74)
(05-77)
(05-81 )
(06 -50)
(07-30)
(07-100)
(08-63)
(08-76)
(09-05)
(09-11)
(09-88)
10
- (lO-73)
(11-69)
(11-79)
(I1-88)
(12-24)
(12-28)
12-100)
(13-35)
(13-39)
(14-50)
(15-07)
(16-18)

---

- 100 -
(17-39)
(17-53)
(17-77)
/19-00/
20
- (20-24)
(20-66)
(21-62)
(21-79)
(22-12)
(22-20)
(22-93)
(23 -68)
(24-16)
(24-53)
(25 -39)
(2S-10)
(26-49)
(26-52)
(26-86 )
(27 -48)
(28-29)
(28-61 )
(Z9-0S)
(29 -11)
(29-67)
30
- (30-05)
(30-37)
- Les deux premiers chiffres de la parenthèse indiquent le nu-
méro de la bone (il ya 30 bones).
- Les deux derniers chiffres de la parenthèse indiquent le nu-
méro de l'ampoule dans la bone (il y a 100 ampoules par bone).
- Chaque bone comporte 100 ampoules jumelées deux par deux.
La "première .:lr.L"poule" d'un paquet de deux eGt adressée au
C. 1.' E.' (tableau B)~
L:l. "deuxième 2.IT'poule" sera utilisée à A bidj.:ln (tableau A).
Four simplifier les prélèvements les munéros des
bones ont été ordonnés par ordre de valeur croissante~

---

- 109 -
BLIQUE DE COTE D'IVOIRE
-=-=-=-=..
Annexe N· III
MITE ANTITUBERCULEUX
-=-=-=-=-
ETUDE B. C. G •
(n ecto)
...... ...................
:2UARTIER ••••••••••••••••••••••••••
........................
PRENOMS
.
........................
............... .
.
11GE • •••••••••••••••••••
naissance;~;~;~• ...........
naissance••• ...............
...........
[N[B]L-_N_B_l:...A_u_tr_e_l
RACE ••••••••
...
pere . . . . • • . . . . • . . . . . •
'l'!'
j~
&•••••••••••••••••••• ............
~.
Profession de la mère ••
...
t··
"!!'.
.
.
i;'• • • • • •
RANG lt.-
Idans une fratrie de
enfants
J3. C. G. antérieur ..•...•.•........ Oui
Non
(cicatrice)
Date:
Autres vaccinations en cours (3derniers mois)
.............................................
........ .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... ...... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .... .. ..
.. .. .. .. .. . .. ... .. . ...............................
Maladies intercurrentes
Ml'A
Type Falmer
Résultat
IDR - FFD
F'r3.tiquée le •• ..............
J ecture le
.
Type
ID~ 61e jour
Date effective A. V. B. D.l S. A. r
l
mm
Type
$ensitinee
Lues le (4e jour)
* Encercler la mention Utile.

---

- 110 -
•
Vi'.CCIN/'.TION
Le
.
G'~OUFE
B
!·:t-,lFOULE
':{ANG de l'enfant (pour l'ampoule)
Contrôle médic3.l du 69èm.c jour
TESTS DE CONTROLE (2 1/2 - 3 mois) le
Lecture:
l__
8.ésultats
"--_n_lm
T_yp_e__
CONTROLE DE LI, CICP,TRICE VbCCINf~LE
Lésion v<.lccinale
Ulcération
Croate centrale
fn
I.DENITE
----------
{e oui ou non,
di.:u:, ètre cn r.: illir::ètt'cn.
x x oui ou non ct noter :lUtre Cluse évidente.

---

'~~1!':1n'
ANNEXE N° 4
1
1
1
1
III
o0 0 010 0" 0 Il 0 Il 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 • 1 l
, , 9 10 " Il Il " Il '6 Il II " 11111 11 11 24 roi 11 17 111' la 1. II II II II li II lIl! 40 41 41414. .148 4J 41 49 la li 11IH4I1 \\S Il ~J " iO 6' " El 64i1 li 67 601' 70 " 11 n ,. 1\\ r.; Il Il " Jt.
1111 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11111111 1 1 1 1 J 1 1 1 J 1 1 1 l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 J 1 1 1 Il 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 .
222222222222222222222222222222222222222222n222222222222222222222222222222222222
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 313 13 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 J j 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3" 3 3 3 3 j 3 3 3 3 3 3'.'3 3 3,3 3 3 3 3 3
4141444444444444441444444444444444444444441444444444~444444444444444444~44444444
5-5 5 5 5 515 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555 5555551115 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555555 555 5 5 5 555 5 5 5 555.5 5 5 5 S5 ~ 5
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.
. ,.. ,
.
Type de carte perforée IBM (selon la fiche individuelle n° 1)

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n~DEX DF~ T/\\I3LEJ,UX, CRO~·UIS ET HISTOGRAM:r';E5
- !~Ntécédents vaccinaux (Tableau) •••• ~ .•••••••••••.•.••••• ~....
p. 55
- Carte de Cate d'Ivoire:
Situ2.tion des Centres Antituberculeux•••••••••••••••••.••••••••
p. ~O
- Courbe des taux de conversion
en fonction du délai d'utilisation des vaccins. • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
p. 88
- Courbe de
réactions intermédiaires ••••••••••••••••••••••••••• ,p. 23
- Croquis des points d'injection ••.•••••••••••••••••..•.•••••••••
p. 50
HI5TOGRAMl'vlE5
- H
1 - Tuberculine FFD RT 23 (2u) pr~vaccina1
global Abidjan et Daloa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .
p. 60
- H
2 - Tuberculine FFD RT 23 (2u)
prév3.ccinal chez les vaccinés ••••••••••••••••.•.•••••••
p. 60
- H
2 - Tuberculine FFD R T 23 (2u)
, .
pr·~vaccina.l chez les non vaccinés •••••..•••••••••••••••
p. nO
- H
tt -
Tuberculine ensemble Abidjan ••••••••••••••••.••••••••
p. 61
,
- H
5 - Tuber culine v::lcciné s Abidjan .••••••••••••.••.•••••••••
p. .) 1
- H
6 - Tuberculine non vaccinés l\\bidjan•••••••••.••••••••••••
p. 61
- H
7 - Tuberculine ensemble Daloa ••••••.••••••••.•••••.•••••
p. 62
- H
8 - Tuberculine vaccinés Daloa
.
p. 62
- Il
9 - Tuberculine non vaccinés Daloa ••.••.•••••••.•••• ~ •••••
p. 62
- H 10 - Sensitine j,viaire (Global) ••••••••••.•••••.••••••••••••
p. 66
- H Il - [ensitine Aviaire A hidjan ••••.•••••••....••••.••••••••
p. 66
- H 12 - Sensitine Aviaire Dalo3. . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 66
- H 13 - Sensitne Battey (Global) •••••••••••••••.•.•.••••••• , ••
p. 67
,
.
- H 1 ~ - Sensitine Battey Abidjan ••••••••••.•••••••••••.•••••••
p. 67
- H 15 - Sensitine Battey Da10a ••••••••••••••••••••••••••••••••
p. 67
- H 16 - Tuberculine contr61e post-vaccinal chez les
trianer iques (R T 23, SA. SB) ~ •••••••••••••••••••••••
p. 75

---

- H 17 - Tuberculine contrÔle du vaccin Cb.xo
~
chez les tri-anergiquc!; . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 75
- H 18 - Tuberculine contrÔle du v3.ccin I. F. Dakar
chez les tri-auergiques . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • . .
p. 75
- H 19 - Contrôle post-vaccina.l (Glaxo) chez les
,
anergiques à RT 23, avec ~.t. ou SB ~ 08 mm ••••••••••••
p. 81
- H 20 - Contrôle post-vaccinal (IF Dak3.r) chez les
anergiques à RT 23, avec SA ou SB ~ 08 rr·n~••••••••••• ~
p. 81
- H 21 - Influence des mycobactéries
( Vaccin A : Glaxo)
.
p. 82
- H 22 - Influence des mycobactéries
( Vaccin B : IFI Dakar) . . . . ~ ..•.•..•.•...••...• ~ .••..• ~
p. 82
- H 23 - Histograrrn~e d'enserr,ble post-:-va~cin31
à RT 23 (2u) • . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . • • • •
p. 7t'..
- Index tuberculiniques en Côte d'Ivoire ••••••••••••••••••••••••
p. 30
- Frévalence comparée de la Tuberculose ••••••••••••••••••••••
p. 16
TABLEAUX
- Corrélation Tuberculine pré et post-v2ccinales ••.••••••.••••••
p. 76
- C':ualité des intradermo-réa.ctions à ·:1T 23
pré-vaccinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .
p. 69
"~alité àes IDR à la sensitine Aviaire •••••••••••••••••••••••••
p. 70
- '"'ualité des IDR à la sensitine Battey••••••••••••••••••••••••••
p. 71
- "1épartition des dian":ètres : Sl'l. • ••••••••••••••.•••••••••••••••
p. 6~
- -re.~partition de!; diarr ..ètres SB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . •
p. 65
- '1épl.Ttition dec di').rr:~tI'esnT 23 pré-v:>.ccinal
en fonction de llâge
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Effic:lcy of B. C. G. in man - Bull. 1.1. I. C. T ••
1968. 12. pp. 28-29.
66.Iv1IDDLEBl o:)~.ç: (C. ) -
B:lsic concepts of in,n,unity in tuberculosis -
Bull. u. 1, C. T., 19 1-:-8,1.2., pp. 25-?7.
67.FALMEH (C. E.), LONC (M. Vr .) -
Effccts of infection with atypical mycobactéria on B. C. C. vaccination
and tubercu1osis. -
An". ~ev. ':Iesp. 'Jis., 1966, 9<;1, nO 6_, pp. 553-568.

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x .
SE:?}!IENT
D'HIFFOCRATE
En présence des Manres de cette Ecole et de te us mes condisciples, je
promets et je jure d'être fidèle aux lois de 1'honneur et de la probité dans
l'exercice de la lvtédecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire
au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin
d'honoraires.
Admis dans l'intérieur des Il1aisons, n,es yeux ne verront pas ce qui s'y
passe, ma langue taira les secrets qui rrie sont confiés et mon état ne ser-
vira pas à corrorr!.pre les moeurs, ni à favoriser le1crime4'j
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race,
de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre œon devoir et
rrion patient.
Même sous la menace je n'adrnettrai pas de faire usage de mes connais-
sances rr.édicales contre les lois de l'humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maftres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leur père.
Oue les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes prorr.esses.
Cue je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrè res,
si j'y manque.

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~~.. -
Lu et Approuvé
Vu
Le Pré sident du Jury
Le Doyen de la Faculté
,
,
P. DELORMAS.
E. BERTHAND.
Vu
Le Recteur de l'Université
J. G.I\\~AGNON.
L::t Faculté de Médecine d' l\\bidj:J.n déclare que les opinions
émioes dans les dissertations qui lui sont présent2es doivent être consi-
dérées corr:me pl'opres à leur auteu;:' i qu'elle n'entend leur donner ni
approbation. ni irilpr ::>bation.

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