,
UNIVERSITÉ DE PARIS VII
FACULT~ DE CHIRURGIE DENTAIRE
s, Rue Garancière . 7S006 PARIS
ANNEE 1982
THÈSE
pour le
DIPLOME
D'ÉTAT
DE
DOCTEUR
EN SCIENCES ODONTOLOGIQUES (3è CYCLE)
par
TOU RE SEYDOU
présentée et soutenue publiquement le
INTERET DE L'UTILISATION D'UN CERTAIN NOMBRE D'APPAREILLAGES
PROTHETIQUES MAXILLO-FACIAUX
AU COURS DU TRAITEMENT PAR CHIRURGIE
ET PAR RADIATION
IONISANTE
DES TUMEURS MALIGNES
DE LA CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
JURY
Président : Monsieur le Professeur FREYSS
Assesseur : Monsieur le Professeur VOREAUX
Assesseur : Monsieur le Professeur VIGNON
T AZ • 60. Rue Raymond du Temple • 94300 VINCENNES . Tél.: 374.69.27

---

l
UNIVERSITE PARIS VII
PRESIDENT: Monsieur le Professeur J.J. ~ERNI=R
DOYEN DE LA FACULTE DE CHIRURGIE DENTAINE : Madame FOREST
SECRETAIRE GENERAL : Monsieur BELOT.
JURY
Monsieur FREYSS
Professeur agrégé de Médecine
Monsieur VOREAUX
Professeur de prothèse rnaxillo-
faciale à la Faculté de chirurgie
dentaire de l'Université Paris VII.
Monsieur VIGNON
Professeur à la Faculté de
chirurgie dentaire -
Université Paris VII.
DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Professeur VOREAUX.
+
+
+

---

l
A Mon~ieu~
FREYSS
P~o6e~~eu~ ag~~g~ de médecine,
Vou~ nou~ avez 6ai~ l'honneu~ de p~é~ide~
no~~e ju~y, qu'il nou~ ~o~ pe~mi~ de vou~ exp~ime~
ici l'a~~u~ance de no~e ~e~pec~ueu~e g~a~i~ude e~
no~~e ~incè~e admi~a~ion.

---

A Mon~ieu~ VOREAUX,
Vocteu~ en Scienc~ Odontologique~,
P~o6e~~eu~ de P~oth~~e maxillo-6aciale
a la Facult~ de Ch~u~gie -dentai~e
Unive~~it~ Pa~i~ VII.
No~e Ma.t~e,
Qui nou~ a guid~ ~an~ ~~~~ve de ~on temp~
et dont le~ ~iche~ connai~~ance~ nou~ ont p~mi~ de
~~ali~e~ le p~é~ent t~avail.
Qu'il ~oit ~eme~cié du p~~cieux conco~~
qu'il nou~ a appo~té et qu'il ~eçoive ici le témoi-
gnage de no~e g~atitude et de no~e ~econnai~~ance.
C'e~t lui qu~ nou~ a app~i~ "ce que nou~
~avon~" .
Il nou~ a accueilli dan~ ~on ~~vice, ~an~
p~éjugé, et ~on ouv~tu~e d'e~p~it nou~ a pe~mi~
d'app~end~e dan~ une ambiance~6o~idable~
1
•

---

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1
1!~~î
ti
f
1
1
!
A Mon~ieu~ VIGNON
1
Vocteu~ en Science~ Odontologique~,
P~o~e~~eu~ a la Faculté de chi~u~gie
dentai~e, Unive~~ité Pa~i~ VII.
1
1
Pou~ l'honneu~ qu'il nou~ 6ait en
pa~ticipant a la ~outenance de cette thè~e et
1
en acceptant de nou~ jug~.

---

A Mon~ieu4 le P406e~~eu4 VILLASCO,
Vi4ecteu4 de l'In~titut d'Odonto-
Stomatologie de l'Unive4~it~ d'Abidjan.
Nou~ lui ~omme~ 4econnai~~an~pou4
l'immen~e e6604t qu'il ne ce~~e de 6ai4e POU4
la 604mation de jeune~ p4aticien~ Ivoi4ien~.
Avec no~ 4e~pectueux hommage~.
A Mon~ieuA EGNaNKOW,
Vocteu4 en Science~ Odontologique~,
P4o~e~~eu4 à l'In~titut d'Odonto-
Stomatologie.
En t~moignage de not4e 4econnai~~ance.
Aux En~eignant~ de l'I.0.S.,
A me~ Collègue~ IvoiAien~,
En témoignage de mon amitié.

---

A Mon~~eu~ R. JEAN,
Vocteu~ en Ch~~u~g~e-denta~~e,
Vocteu~ en Sc~ence~ Odontolog~que~,
L~cenc~é e~ ~c~ence~,
Ingén~eu~ de Reche~che aé~onaut~que,
Chevat~e~ de l'O~d~e du Mé~~te,
P~o6e~~eu~ à l'Ecole Odontotog~que de Pa~~~,
Ch~gé de cou~~ de B~ophy~~que et de
thé~apeut~que~ phy~~que~ à ta FacuLté de
Ch~~u~g~e denta~e de l'Un~ve~~~é Pa~~~ VII.
Qu~ a été un "gu~de" pou~ nou~ du~ant ce
~ éj ou~ eua opéen,
Qu~ nou~ a ~u~v~ et toujou~~ con~e~tté
et qu~ a toujou~~ été d~~pon~ble pou~ nou~.
Nou~ lu~ ~omme~ t~è~ ~econna~~~ant~, et nou~ lu~
témo~gnon~ not~e ~econna~~~ance et not~e adm~at~on.

---

A Mon~~eu~ VUBOIS F.,
Vocteu~ en Sc~ence~ Odontolog~que~,
A~~~~tdnt a ld Fdcult~ de chiAu~g~e­
dentd~~e de l'Un~ve~~~té Pd~~~ VII.
Qu~ nou~ d dppo~t~ ~u~ le pldn cl~n~que
une d~de con~~dé~dble, dont ld d~~pon~b~l~té,
l'expé~~ence et le ~en~ humd~n nou~ d p~m~~
d'dpp~end~e beducoup de cho~e~.
Qu'~l t~ouve ~c~ le témo~gndge de not~e
~~ncè~e ~econnd~~hdnce.
Son d~de d ~dc~l~té l'~lu~t~dt~on dece ~~dVd~.
A Mon~~e~ KNEIP,
Vocteu~ en Sc~ence~ Odontolog~que~,
P~one~~eu~ a l'Ecole Odontolog~que
de Pd~~~.
Nou~ lu~ témo~gnon~ not~e g~dnd ~e~pect
et not~e p~ononde ddm~dt~on.

---

A Me~~ieu~~
AMANS, Voc~eu~ en ~cience~
Odon~ologique~,
LACOUTURE,
e~ ~ou~ le~ au~e~ p~a~icien~ du ~e~vice
de P~o~hè~e Maxillo-6aciale que nou~
n'avon~ pu ci~~ ici.
Qu'il~ ~eçoiven~ le ~émoignage de no~~e
~~è~ g~ande ~econnai~~ance.
A me~ Collègue~ e~ Ami~,
Voc~eu~ QUERTANI Ali
Voc~eu~ 8e~na~d GIUMELLl, A~~i~tant à la
Faculté de Ch~u~gie-dentai~e de
Nante~,
Madame le Vocteu~ Ca~he~ine JAZAT,
En témoignage de mon amliié.
Je g4~de un ~è~ bon ~ouven~ de l'ambiance
amicale et ~incè~e que nou~ avon~ ent~etenue.

---

A me~ Pa~ent~, me~ Onele~,
Qu'~l~ t~ouvent ~e~ la ~~eompen~e du ~out~en
qu'~l~ n'ont ee~~~ de m'aeeo~d~ tout au long de me~
~tude~ .
A me~ F~è~e~, Cou~~n~, ~eveux, F~~ton~,
et Belle~-~oeu~~,
En t~mo~gnage de Ma p~ononde anneet~on.
A me~ Am~~,
San~ ex c ept~o n,
En t~mo~gnage de mon attaehement.
A Madame BAMBA,
En t~mo~gnage de Ma ~eeonna~&&anee.
A Ka~~ma S~ad~a REZKl,
ma eh~~~e,
En têmo~gnage de ma p~o6onde a6neet~on.

---

-
l
-
PLA N
/
l
INTRODUCTION
II
hISTORIQUE
III -
ANATOIUE
111,1 - OSTEOLOGIE
111,1
Etage moyen
1
1 - Maxillaire supérieur
2
Les os palatins
3 - Les os propres du nez
4 - Le vomer
5 - Os .alaire ou zygomatique
6 - Unguis
7 - Cavités de la face
7,1 - Cavité buccale
7,2 - Fosses nasales
7,3 - Cavités orbitaires
7,4 - Fosse ptérygo-maxillairE
111,1
Maxilaire inferieur ou mandibule
2

---

-
II -
111,11 - MYOLOGIE
111,11
Les masticateurs
1
1 - Temporal
2 - Le masseter
3 - Le ptérygoïdien externe
4 - Le ptérygoïdien interne.
5 - Le digastrique
6 - Le mylo-hyoïdien
7 - Le génio-hyoïdien
III,II'2 Les muscles peauciers
1 - Muscles des lèvres
2 - Muscle orbiculaire des lèvres
3 - Muscles occipito-frontaux
(paupières et sourcils)
4 - Muscles du nez
5 - Peauciers de la face et du cou
III,II'3 Système sympathique et son intérêt en
carcinologie
III, III - LES LYMPHATIQUES DE LA TETE ET DU COU
III,III
Cercle ganglionnaire péricervical
I
1,1 Ganglions sous occipitaux
1,2 Ganglions mastoïdiens
1,3 Ganglions parotidiens
1,4 Ganglions sous-maxillaires
1,5 Ganglions géniens
1,6 Ganglions sous-mentaux
III, 111'2 Lymphatique
cervical
2,1 Chaine jugulaire extérieure
2,2 Ganglions juxta-viscéraux
2,3 Ganglions prélary~gés
2,4 Ganglions prétrachéaux

---

-
III -
2,5 Chaine récurrentielle
2,6 Chaine jugulaire interne
2,7 Chaine spinale
2,8 Chaine cervicale transverse
III,IV -
HISTOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE
III,IV'l Muqueuse buccale
1 -
Zone épithéliale
2 - Chorion
IV - DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES TUMEURS MALIGNES DE LA
CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
IV,I
- DEFINITION
IV,II - THEORIE DU CANCER
IV, III- CLASSIFICATION
IV,
III'I Les carcinomes de la cavité buccale
1 -
Epithélioma pavimenteux stratifiés
1,1
Epithélioma malpighien spino-
cellulaire typique
1,2
Epithélioma malpighien atypique
1,3
Epithélioma pavimenteux stra-
tifié baso-cellulaire
2 -
Epithélioma glandulaire
3
Distribution anatomique des carcinomes
3,1
Langue
3,2
Plancher buccal
3 , 3
Face interne de la joue et ccmnis-
sures intermaxillaires et ves-
tibules
3,4
Région amygdalienne
3,5
Gencive et muqueuse palatine

---

-
IV -
IV,III'2
Carcinomes des maxillaires
1 - Carcinomes mandibulaires primitifs
2 - Carcinomes secondaires de la mandi-
bule
3 - Carcinomes du maxillaire supérieur
Sarcomes de la cavité buccale et des
maxillaires
1 - Sarcomes développés aux dépens
des tissus de soutien.
1,1 Sarcome myoblastique
1,2 Sarcome fibroblastique
1,3 Sarcomes squelettogênes
2 - Sarco~es èe la moëlle osseuse
2,1 Sarcomes réticulaires
2,2 Sarcomes myeldldes
3 -Sarcomes des organes adénoïdes
3,1 Sarcomes réticulaires
3,2 Sarcomes distiocytaires
3,3 Sarcomes lyrnphoblastiques
4 - Distribution anatomique des sarcomes
4,1 Tissus mous de la cavité buccale
4,2 Les maxillaires
4, 21.ostéosarcomes
1. mandibule
2. maxillaire supérieur
4, 22.lyrnphosarcomes
4,23.plasmocytomes isolés
des maxillaires

---

- v -
IV, IV
CHOIX THERAPEUTIQUE EN FONCTION DES DONNEES
ANATOMO-PATHOLOGIQUES
1 - CHIRURGIE
2 -
RADIATION IONISANTE
V
- OBSERVATION MEDICALE
VI
- TRAITEMENT
VI,I
APPORT DE LA PROTHESEMAXILLO-FACIALE AU COURS DU
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS DE LA CAVITE
BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
VI,I'l
CHIRURGIE
1 - Principe
1,1
Exerèse simple au bistouri
1,11 au maxillaire supérieur
l,Ill. voie buccale
1,112. voie classique
1,12 mandibule
2 - Conséquences
2,1
Etage moyen
2,2.
Mandibule
VI,I'2
PROTHESE
1 - Etage moyen
1,2
Buts
1;21 obturateurs immédiats
1,22 obturateurs permanents
1,23 prothèse pour perte de subs-
tance complexe intéressant
le revêtement cutané
1,3
ChQix du matériau
1,31 matériau à empreinte
1,311. alginate
1,312. Hydrocolloïdes rever-
sibles

---

- VI -
1,313. élastomères de syn-
thèse Thioro l
1,314. silicones
1,315. polyethers
1,316. cires
1,317. Xantropen Fonction
1,32 matériau de confection
1,321. obturateur ~édiat
1. compresses
2. alginates
3. Optosil
4. Hydrocast
5. silicones
1,322. obturateurs définitifs
1 , 3221 natériaux rigides
1. résine acrylique
dure
1 , 3221
rratériaux plasti-
gues souples
1. latex
2. chlorure de poly-
vinyle
3~ résines acryli-
ques souples.
4. silicones
1,4
Réalisation des appareils
1,41 étage moyen:
1 -
prothèse provisoire
1,1 prothèse réalisée
avant l'intervention.
l,Il malade vue avant
limite sûre
. sujet denté
. sujet édenté
1,12 malad~e v~e avant
limite approxi-
mative.

---

- VII -
. 1.2. Malade vu après l'intervention
prothèse secondaire
2. Prothèse obturatrice définitive
2.1. Balle rigide chez sujet denté
2.1.1. Prise d'empreinte
2.1.2. Méthode de mise en moufle
et technologie de
polymérisation
2.1.3. Plaque base palatine
2.2. Cas particulier
2.3. Construction d'un obturateur
souple chez un édenté complet
2.3.1. Prise d'empreinte
2.3.2. Mise en moufle
2.3.3. Plaque palatine
2.3.4. Balle en chlorure de poly-
vinyle
3. Appareillage prothétique pour perte
de substance complexe intéressant le
revêtement cutané.
3.1. Réalisation de la pièce
intermédiaire
3.2. Empreinte deperte de substance
cutanée pour la confection
de lapièce externe
4 .. Conseils à la pose des différents
.
appareillages
1.4.2
MAXILLAIRE INFERIEURE:
1. Les appareils de prévention
1.1. Appareils-guides s'opposant au déplacement
dans le sens transversal.

---

- VIII -
1.2. Appareils guides s'opposant au
déplacement dans le sens antéro-
postérieur.
2. Appareils de contention
2.1. Arcs à bagues ajustées ou coulées
complétés par la résine
2:2. Gouttière bivalve en résine armée
2.3. Gouttière simplifiée en résine
autopolymérisable
3. Dispositif de réduction
3.1. Gouttière interfragmentaire
à action transversale : valeur
historique
3.2. Appareil à bielle pour réduction
d'une latéro-déviation : valeur
historique.
4. Appareils de substitution
4.1. Prothèse incluse ou endoprothèse
4.11. Matériau
4.12. Réalisation et mise en place
4.2. Endoprothèse en acryl de Voreaux
4.3. Prothèse de soutien des greffons
4.4. Autres procédés de reconstruction
mandibulaire
s. Appareils de prothèse amovible dans les
séquelles de résection mandibulaire
5.1. Sujet denté
5.2. Edenté complet
6. Prothèse dentaire dans les hémi-résections
suivies de reconstruction chirurgicale par
endoprothèse ou greffe osseuse.
!
1
1

---

- IX -
l, II RADIATION IONISANTE ET PROTHESE
VI, II 1 - TRAITEMENT IONISANT
1. Principe
1 . 1 . Définition
1 .2. Terminologie
1.3. Dose à délivrer et techniques
1.3.1. Radiothérapie externe
transcutanée
1.3.2. En brachyradiothérapie
1.4. Méthode d'application maxillo-faciale
1.4.1. Radiothérapie externe
transcutanée : application de la
bombe au cobalt
1.4.2. Brachyradiothérapie
2. Conséquences ou incidents et compli-
cations liées au traitement ionisant
2 . 1 . Réaction cutanée
2 • 2 • Réaction muqueuse
2. 3. Au niveau des glandes salivaires
2 .4 . Au niveau des muscles
2 • 5 • Au niveau des dents
2 .6 . Au niveau de l'os
2.7. Action sur la répon~e immunitaire
2.8. Problèmes maxillo-dentaires chez
l'enfant arpès irradiation.
VI, II 2 - APPORT DE LA PROTHESE ~~XILLO-FACIALE
AU COURS DU TRAITEMENT IONISANT
1. Appareils porte-sources radioactives
1.1. Appareil porte source radioactive
endocavitaire

---

- x -
1.2. Appareil porte source radioactive
externe
2. Les appareils protecteurs et d'éloignement
2.1. Appareils d'éloignement et de protection
de la lèvre inférieure
2.2. Appareils d'éloignement de la joue
2.3. Appareils de Kritter et Janvier
2.4. Appareils d'éloignement de la langue
3. Appareils moulés compensateurs pour
télécobalthérapie.
4. Appareils en acryl ou silicone pour
la prophylaxie fluorée
4.1. La prophylaxie fluorée
4.2. Réalisation des appareils
4.3. Appareillage particulier d'urgence
gouttière extemporanée en élastomère
de silicone
S. Réalisation d'appareil de prothèse amovible
après irradiation
6. Règle de conduite à tenir au cours
du traitement ionisant
6.1. Avant l'irradiation
6.2. Pendant l'irradiation
6.3. Après l'irradiation
6.4. Quelle attitude adopter chez l'enfant
VII - CONCLUSION
VIII - BIBLIOGRAPHIE

---

l N T R 0 0 U C T ION

---

-
2 -
I - I N T R O D U C T I O N
Le traitement des tumeurs malignes de la cavité
buccale et des maxillaires fait appel ~ différents procédés
complémentaires parfois concurrents.
Le choix du meilleur traitement reste difficile.
Les possibilités thérapeutiques actuellement disponibles
sont:
- la chirurgie
-
le traitement ionisant
- la chimiothérapie
-
l'immunothérapie
Au cours de ces différents traitements notamment
au cours du traitement chirurgical ou ionisant,
il est de-
venu habituel d'avoir recours au service de ia prothèse ma-
xillo-faciale.

---

-
3 -
Cette contribution des appareillages maxillo-
faciaux au cours du traitement chirurgical et ionisant
des tumeurs malignes àe la cavité buccale, des maxillaires,
du pharynx ou même du larynx constitue le sujet de notre
étude.
L'intérêt de ces appareillages quand ils sont
utilisés comme complément du traitement chirurgical est
d'assurer une réhabilitation maxillo-faciale des malades
par les moyens suivants :
- au maxillaire supérieur ou étage moyen, il est possible
d'élaborer des balles obturatrices provisoires, définitives
ou des prothèses plus complexes quand les pertes
de subs-
tance que réalise la chururgie d'exerèsesont étendues au re-
vêtement cutané.
-
à la mandibule, on fait volontiers appel à des appareil-
lages guides, des appareillages de substitution ou prothèse
incluse pour corriger les séquelles liées à la chirurgie.
Les appareils de prothèse amovibles construits après les
hémi-résectionsmandibulaires comportent des
particularités
que nous soulignerons également.
Au cours du traitement utilisant les procédés io-
nisants, il est possible de prévenir les risques de lésion
des tissus sains non-concernés par la tumeur par des arti-
fices prothétiques allant des appareils porte-source radio-
active aux appareils de protection et d'éloignement. C'est
dans le même ordre d'idée qu'on conçoit la confection des
appareils moulés compensateurs pour télécobalthérapie et les
gouttières siliconées ou en acryl pour la prophylaxie fluorée.
Une attention particulière sera accordée à la confection des
appareillages de prothèse amovible réalisés après le traite-
ment ionisant.

---

-
4 -
D'autre part,il nous est apparu utile de faire
un rappel des bases fondamentales anatomiques et anatomo-
pathologiques ce qui peut nous permettre de mieux cerner les
impêratifs qu'imposent le traitement prothêtique.
Les observations médicales exposêes dans cette
êtude concernent les malades traitês dans le Service du Pro-
fesseur Voreaux à la clinique de prothèse maxillo-faciale de
l'Hôpital Lariboisière à Paris.

---

-
5 -
HIS TOR l QUE

---

-
6 -
II - HIS TOR l
QUE
La prothèse maxillo-faciale est une spécialité
jeune qui se développe de plus en plus grâce aux progrès
réalisés dans la technologie des matériaux.
Elle n'est véritablement devenue une discipline
autonome qu'au dix-neuvième siècle.
Dans la littérature, on trouve cependant des des-
criptions relatives aux premiers appareillages maxillo-faciaux
e
réalisés avant le XIX
siècle. En 1565 Pétronius et surtout
Ambroise Paré confectionnent les premiers appareillages
ma-
xillo-faciaux
Fauchard au XVIIIe siècle réalise déjà des prothè-
ses pour perte de substance acquise des maxillaires.
La véritable révolution dans la profession n'inter-
vient qu'en 1820 avec la découverte du porte-empreinte
in-
venté par Maury.

---

-
7 -
Sous l'empire,Delabarre exécuta des prothèses
complexes.
Le caoutchouc découvert par La Condamine à Cayenne
en 1785 et vulcanisé par Goodyear en 1851 est mis au profit
par Pre terre qui confectionna beaucoup d'appareils en 1860.
Les travaux de Claude Martin en 1889 relatifs à
la technologie de la prothèse maxillo-faciale ont par ailleurs
contribué au développement de la discipline.
L'évolution des techniques de prothèse maxillo-
faciale s'est essentiellement effectuée au cours de la guerre
1914-1918 où différents moyens furent utilisés pour compenser
les mutilations faciales.
Plusieurs procédés furent envisagés pour le com-
blement des cavités de perte de substance :
- compresse
-
stents
-
latex
- balles obturatrices estampées à boutrole et au
maillet sur des formes coulées en zinc et en
étain
Les célébrités associées à ses progrès sont
- Pont
- Chenet
- Sebileau
- Lebedinsky
- Bonnet Roy
- Virenque
- Robin
- Blatter
- Lemaitre
- Miegeville

---

-
8 -
Très rapidement les techniques de prise d'empreinte
évoluent. Du plâtre à la cire, de la cire aux substances ther-
moplastiques, on est passé aux alginates améliorant ainsi la
confection des appareillages réalisés en résine dure ou sou-
ple puis en silicone et autres matériaux plastiques souples.
L'évolution de cette discipline s'est faite paral-
lèlement à celle de la chirurgie. Loin de s'opposer à la chi-
rurgie, elle la complète comme nous le verrons plus loin.
L'apport des nouveaux matériaux fournis par l'in-
dustrie chimique permettra sans doute de donner un essor plus
important à cette discipline pour le plus grand bien des pa-
tients.

---

-
9 -
ANATOMIE - MACILLO-FACIALE
- OSTEOLOGIE
- MYOLOGIE
- LYMPHATIQUES

---

-
10 -
III - ANATOMIE MAXILLO-FACLALE
III -
l
OSTEOLOGIE
Le squelette de la face est placé en dessous de la
moitié antérieure du crâne.
Il se divise en deux parties
principales : la machoire supérieure et la machoire inférieure.
Le maxillaire supérieur ne peut cependant être dis-
socié des os limitrophes. Pour la clarté de l'exposé nous
emploierons le terme étage moyen pour désigner cette région
de la face formée par· treize os parmi lesquels un seul est
médian et impair,
le vomer. Tous les autres sont pairs,
la-
téraux et placés avec symétrie de part et d'autre de la li-
gne médiane. Ces os
sont: les maxillaires supérieurs,
les
os propres du nez et les os moùaires.
Quant à la machoire inférieure elle est consti~uée
par un seul os,
le maxillaire inférieur.

---

-
Il -
III,
I l
ETAGE MOYEN
1 - Maxillaire supérieur
Le maxillaire supérieur est situé au dessus de
la cavité buccale, au dessous de la cavité orbitaire, en
dehors des fosses nasales.
Il prend part à la formation des
parois de ces trois cavités.
En s'articulant avec celui du cOté opposé,
i l
forme la plus grande partie de la machoire supérieure.
Le maxillaire supérieur est volumineux. Il est
cependant léger, ce qui tient à l'existence d'une cavité le
sinus maxillaire qui occupe les deux tiers supérieurs de
l'épaisseur de l'os. La configuration extérieure du maxil-
laire supérieur est très irrégulière. On peut cependant lui
reconnaître :
-
1 face jugale
qui présente la fosse canine et le trou sous-
orbitaire. Il s'unit au malaire et limite les
fosses nasales et le sinus maxillaire.
-
1 face ptérygo maxillaire
qui présente la tubérosité maxillaire, la
gouttière maxillaire,
les orifices dentaires
postérieurs.
Elle s'unit avec le m~aire, les palatins et
l'éthmoïde. Elle limite la fosse ptérygo-ma-
xillaire et le sinus maxillaire.
-
1 fosse orbitaire
qui présente l'apophyse montante ou orbitaire
interne q~i s'unit à l'éthmoïde et à l'unguis.

---

- 12 -
9
10
2
11
3
12
4
13
5
e
14
6
--15
:;
7
----
16
"~,, .
8
" 17
""
-18
fig. 1 - Face jugale du maxillaire supérieur.
1. gouttière lacrymale. 2. face orbitaire. 3. gouttière sous-
orbitaire. 4. bord orbitaire. 5. surface malaire. 6. muscle
canin. 7. face post. 8. muscle buccinateur. 9. branche montan-
te. 10. crète lacrymale. 1 •. trou de Parinaud. 12. élévateur
commun. 13. orbiculaire des paupières. 14. élévateur propre
des lèvres. 15. trou sous orbitaire. 16 fosse canine. 17. Mir-
tiforme. 18. bosse canine.
"----.,.---7
~.......,-10
2:==~~==--11
4-
-~~---12
5-
' = - - - 1 3
fig. 2 - Fa~e ptérygo-maxillaire (maxillaire supérieur).
1. gouttière lacrymale. 2. trigome palatin. 3. canal palatin-
ahtérieur. 4. apophyse palatine. 5. empreinte du palatin (apo-
physe pyramidale). 6. branche montante. 7. face orbitaire.
8. gouttière sous-orbitaire. 9. surface m"&aire. 10 empreinte
du nerf maxillaire supérieur. Il. canal dentaire post-
12. buccinateur. 13 ptérygo int-ext.

---

- 13 -
Cette face forme la plus grande partie du
plancher de l'orbitre et limite la fente spheno-
maxillaire et le sinus maxillaire.
-
1 face inférieure ou base sur laquelle s'implante
la voûte palatine.
Elle forme l'épine nasale et supporte l'arcade
dentaire supérieure à son bord inférieur.
Elle présente les trous palatins antérieurs.
Elle limite le sinus maxillaire, la cavité
buccale, les cellules rnaxillo-éthmoIdales.
figure
1 -
2 -
3 - 4 -
5
2 - Les os palatins
Plats,
situés au prolongement de la voûte pa-
latine ils rejoignent les apophyses ptérygoides et continuent
la crête nasale. Cet os se compose d'une lame horizontale et
d'une lame verticale qui se réunissent à angle droit suivant
une arête à direction antéro-postérieure.
-
1 lame horizontale
Elle est rectangulaire à grand axe transversal.
figure
: 6
Implantée sur la face interne de la lame verticale,
elle allonge en arrière de 1/3 le plancher des fosses nasales
et de la voûte palatine, à la percée du canal palatin posté-
rieur en arrière et en dehors. Son bord postérieur donne in-
sertion à l'aponevrose palatine et au péristaphylin externe.
Son bord interne,
épaissi en face,
s'unit à son
homologue pour réaliser la crête nasale qui s'articule en une
suture membraneuse avec le pied du vomer.

---

-
14 -
2
10
11
12
3
'3
4
14
5
15
6
16
17
7
18
8
19
9
fig. 3 - Face interne du maxillaire supérieur.
1. branche montante. 2. crête turbinale supérieure. 3. canal
lacrymal. 4. crête turbinale inférieure. 5.gouttière lacry-
male. 6. Meat inférieur. 7. épine nasale antérieure. 8. canal
palatin antérieur. 9. trou incisif. 10. apophyse lacrYmale ou
lunule. Il. demi-cellules. 12.hiatus maxillaire. 13. trigone
palatin. 14. canal palatin postérieur. 15. fissure palatine.
16. empreinte du palatin. 17. apophyse palatine. 18. canaux
palatins latéraux. 19. face buccale de la vonte palatine.
2---~,...--........~­
3-----t~~~~,.,...:
4---7~~~~
5
~~~~~
Fig. 4.- Paroi interne du maxillaire supérieur.
1. cornet moyen. 2. meat moyen. 3. apophyse unciforme.
4. cornet inférieur. 5. meat inférieur.

---

- 15 -
L'extrêmité postérieure de ce bord réalise l'épine
nasale postérieure sur laquelle s'insère le muscle azygos de
la luette.
- 1 lame verticale
Cette partie du palatin est irrégulièrement qua-
drilatère, plus haute que large et aplatie de dehors en dedans
. la face interne ou nasale, forme la partie postérieure de
la paroi des fosses nasales sur laquelle prennent appui les
cornets nasaux moyens et inférieurs, grâce aux crêtes turbi-
nales supérieures et inférieures .
. la face externe ou ptérygo-maxillaire, forme en dedans
l'arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire.
Elle présente la dépression de la gouttière pala-
tine postérieure, transformée en canal lors de l'accolement
de cette face avec le corps du maxillaire.
Elle déborde sur la face interne du maxillaire en
s'y soudant.
Elle se croche au rebord postérieur du hiatus ma-
xiilaire en une apophyse sinusienne.
Elle s'applique sur la face interne de l'aile in-
terne ptérygoldienne.
Elle porte à son angle postérieur et inférieur
l'apophyse pyramidale qui clavette la tuberosité
maxillaire
sur la cornière ptérygoldienne. Cette apophyse vient en effet
s'encastrer par sa face postérieure entre les ~eux ailes pté-
rygoldiennes. Ainsi est constitué le pilier F~érygo-palato-

---

- 16 -
1
1
i
2
1
1
3
1
4
5
1
6
7
1
1
8
9
10
11
12
13
14 15 16 ,7
18
fig. 5.- coupe frontale passant par l'ostium maxillaire.
1. frontal. 2. orbitre. 3. os planum. 4. lame criblée.
5. lame perpendiculaire. 6. ethmolde antérieure. 7. canal
ostial. 8. cornet moyen et méat moyen. 9. apophyse unciforme.
10. cornet et méat inférieurs. 11. fosse nasale. 12. prolon-
gement palatin. 13. apophyse palatine. 14. malaire. 15. canal
sous-orbitaire. 16. sinus maxillaire. 17. gouttière inférieure
du sinus. 18. deuxième prémolaire supérieure.

---

-
17 -
sphêno-frontal équivalent biomécanique de la mandibule qui
constitue le troisième point de stabilisation de chaque hémi-
palais osseux.
- Par sa face antérieure, l'apophyse pyramidale se soude avec
la tubérosité maxillaire -
Le bord supérieur de la face externe porte deux
apophyses, l'une antérieure c'est l'apophyse orbitaire. Elle
présente cinq faces dont la face orbitaire qui constitue la
pâte postéro-interne du plancher papyracé ~e l'orbitre.
L'autre postérieure ou apophyse sphénoïdale ~éparée par
l'échancrure sphéno-palatine de la précédente apophyse orbi-
taire. L'échancrure sphéno-pala tine devient le tro U sphéno-
palatin par où passent; l'artère sphéno-palatine, les nerfs na-
saux supérieurs et le nerf naso-palatin.
architecture
- Le palatin est presque uniquement formé de tissu compact.
Il ne présente de tissu spongieux que dans l'apophyse py-
ramidale.
ossification
- Le palatin se développe par un seul centre qui apparaît
vers l'angle formé par les parties horizontales ou verticales
de l'os.
3 - Les os propres du nez
Os membr-aneux
pair soudé sur la ligne médiale en
auvent avec son homologue,
il contribue à réaliser le sque-
lette osseux de la pyramide nasale. Chaque os propre est qua-
drilatère et présente :

---

- 18 -
_ _ _ .~p 'r hi " .
t, hMI;'
- ' - - - t - -5 f:1r ,.pa/olt
c,t"
111,/11.. in;.
fig. 6 - Palatin, vue interne.
F~i,.
_ PaUI/i•
. _ .-lp. P>T••
fig. 7 - coupe vertico-transversale des fosses nasales
passant le corps du sphénoïde

---

-
19 -
-
1 face antérieure
qui est convexe dans le sens transversal.
Dans le sens vertical elle est concave en haut et
convexe en bas. Cette face présente vers sa partie moyenne
l'orifice d'un conduit qui s'ouvre â la face postérieure.
- la face postérieure est recouverte en haut d'as-
pérités par lesquelles l'os nasal s'unit â l'épine nasale du
frontal. Dans le reste de son étendue, cette face est concave,
lisse et creusée sur toute sa longueur d'un étroit sillon, le
sillon éthmoidal dans lequel
chemine le nerf naso-lobaire.
- le bord interne se soude â son homologue pour
constituer l'arête osseuse nasale.
-
le bord supérieur se soude â l'échancrure fron-
tale, ainsi est constituée la suturena~frontale.
- le bord externe se soude avec la branche montante
du rnaxilaire, ainsi est constituée la suture naso-maxillaire.
- le bord inférieur constitue, avec son homologue
la limite supérieure de l'orifice piriforme osseux des fosses
nasales.
architecture
- Cet os est presque entièrement composé de tissu compact. On
trouve un peu de tissu spongieux â son extrêmité supérieure.
ossification :
- L'os propre du nez se développe dans le tissus conjonctif
qui entoure la capsule nasale par un seul point d'ossifica-
tion qui apparalt au troisième mois de la vie intra-utérine.

---

-
20
-
4 - Le Vomer
Os membraneux de subtituticn du septum primitif
cartilagineux,
les deux pièces vomériennes s'accolent pour
c~nstituer l'os impair et médian.
Sagittal,
i l -contribue par son bord postérieur
oblique en bas et en avant à limiter les choanes.
Ses faces sont lisses, recouvertes de fibromu-
queuses nasales. Elles sont parcourures par des sillons vas-
culaires et nerveux.
Les deux faces sont creusées d'étroits sillons
vasculaires et nerveux. L'un deux plus marqué que les autres
longe le bord antérieur de l'os et répond au nerf naso-pa-
latin.
-
bord antérieur déprimé en gouttière,
se soude
dans ses 3/4 supérieurs à la lame quadrilatère de l'éthmoide
en fin de croissance.
Dans le 1/4 inférieur i l s'articule avec la cloison
cartilagineuse nasale.
Il répond au nerf naso-palatin.
-
le bord inférieur: i l s'articule avec la crête
des os maxillaires et le bord médian des lames horizontales
des palatins.
-
le bord postérieur délimite sur la ligne médiane
les
choanes.
-
le bord super1eur déprimé en gouttière s'articu-
le sur la ligne médiane avec la crête sphénoldale inférieure
et forme avec le sphén~Ide, le canal sphéno-vomérien-médian.

---

-
21 -
Il porte deux lamelles alaires osseuses qui se
soudent avec la face inférieure du corps du sphénoïde
et
délimite ainsi avec l'apophyse vaginale de la ptérygoide
le canal sphéno-vomérien latéral.
figure
7
archi tecture :
- Le Vomer est uniquement formé de tissus compacts.
ossification :
- Le Vomer se développe d'abord par deux points d'ossifica-
tion. Ceux-ci apparaissent à la fin du deuxième mois de la
vie intra-utérine
dans le tissus conjonctif qui revêt de
chaque côté le cartilage formant la cloison primitive des
fosses nasales.
Il se forme ainsi deux lames osseuses sé-
parées par le cartilage vomérien et qui s'unissent le long
de leur bord inférieur. Au cours du développement,
le car-
tilage vomérien se résorbe et les deux lames osseuses se
réunissent. Toutefois,
le dédoublement du vomer en deux
lames distinctes persiste chez l'adulte le long des bords
supérieurs et antérieurs.
5 - Os mëlaire ou Zygomatique
Os mem~raneux, développé aux dépens d'un seul noyau,
l'os malaire est superficiel,
sous-cutané et conformé au cours
de la croissance céphalique par les poussées splanchniques
sous-jacentes du contenu orbitaire, de la loge musculaire man-
ducatrice et de la pneumatisation sinusienne.
Son ostéo-architecture compacte, haversienne dépend
du système dentaire et principalement des tractions du masséter.

---

-
22 -
(l,il. _1.J1'~ .1..
,1 'lrit ant,
Cil". trJlfl'. ·",,11.
;....--...~.St''''. tnrlp.
face externe
face interne
fig. 8 - os malaire, face externe, face interne
C,iU
111&,."... f'oSJ. -y----,-.
Bu,d 11111.
Parlit f'oSJ.
Goutt . Ii.. sac
I.Jrrym.
Brwil post.
Ha .....l.. s
lIJrr}'ma/ is
face externe
face interne
fig. 9 -
Unguis, face externe, face interne

---

-
23 -
Pare-chocs osseux latéral de la face,
c'est un os
compact qui constitue avec l'apophyse zygomatique le tiers
latéral àu massif facial supérieur.
Il forme le relief de
la pommette. Il rentre dans la constitution du pilier osseux
latéral externe ou maxillo-malaire.
Il repose par l'intermédiaire de ses angles osseux
compacts sur des cavités faciales fragiles
:
orbitre
sinus maxillaire
Il présente à décrire 2 faces,
4 bords, 4 angles.
-
face externe ou cutanée
convexe et lisse offre l'orifice malaire du canal
temporo-malaire.
figure
: 8
Elle présente l'insertion des muscles grand et
petit zygomatique.
- face interne
comprend deux segments :
. le segment antérieur ou articulaire hérissé de
crêtes osseuses, rigueux,
triangulaire.
Il répdnd au sommet tronqué de la pyramide
du maxil-
laire supérieur (c'est la console du pied du malaire).
L'espace de séparation est le triangle sutural ma-
xillo malaire.
. le segment postérieur ou temporal est concave
transversalement.

---

- 24 -
1
1
Libre il répond en haut â la fosse temporale,
en bas
â la fosse zygomati~\\e et
â l'insertion des faisceaux les
plus antérieurs du muscle temporal.
L'apophyse orbitaire s'implante le long du bord
antéro-supérieur. Elle est quadrilatêre.
Elle présente :
- une face antéro-interne, concave qui fait partie
des parois externes et du plancher de l'orbitre. Elle est
creusée de l'orifice interne ou orbital du canal temporo-ma-
laire.
- une face postéro-externe, convexe qui appartient
â la fosse temporale. Elle est creusée de l'orifice temporal
du canal temporo-~laire.
- un bord postérieur qui se continue avec le segment
antérieur de l'apophyse orbitaire externe du frontal.
Bords
- bord postéro-supérieur ou temporal
sinueux, contourné en S et donne l'attache â l'apo-
névrose du muscle temporal.
- bord antéro-inférieur ou maxillaire
répond au bord antérieur du sommet tronqué de la
pyramide du maxillaire supérieur.
- bord postéro-inférieur oU.masséterin
épais, rugueux et donne insertion au muscle masseter.
Angles
- angle supérieur
tronqué et déchiqueté. Il s'articule avec la face in-
férieure de l'apophyse orbitaire externe du frontal
(suture
fronto-malaire) .

---

- 25 -
architecture :
- L'os malaire est formé de tissu compact à la périphérie et
de tissu·spongieux au centre.
ossification :
- L'os malaire se développe par un seul
centre d'ossification
dans du tissu membraPeux (Béchard, Meckel, Augier).
6 - Unguis
L'unguis ou os lacrymal est une lame osseuse qua-
drilatère, aplatie de dehors en dedans située sur la paroi
interne de l'orbitre immédiatement en arrière de la branche
montante du maxillaire.
c'est un os papyracé, encastré entre le frontal
en haut, l'éthmolde en arrière, la branche montante du maxil-
laire en avant et le maxillaire en bas. Il entre dans la cons-
titution de l'orbitre et transforme la gouttière lacrymo-na-
sale en canal.
- Sa face externe est divisée par la crête lacrymale
1
postérieure en deux parties, l'une antérieure, l'autre posté-
rieure.
1
1
figure : 9
La partie postérieure est lisse et sur le même plan
1
que l'os planum. La partie extérieure est creusée d'une gout-
tière verticale. Celle-ci complète en haut la gouttière du
1
sac lacrymal et contribue à formerle canal lacryrno-nasal.
1
L'unguis descend en effet au dessous du bord supé-
rieur du maxillaire supérieur oü les deux lèvres de la gout-
1
1

---

~
-
26 -
1
1
tiêre unguinale s'articulent avec celles de la gouttiêre la-
crymale de la face interne du maxillaire pour former la par-
1
tie supérieuIEdu canal lacryrnc-nasal.
1
Au point où la crête lacrymale postérieure rencon-
tre le bord supérieur du maxillaire, elle présente une petite
r
apophyse en forme de crochet appelée hamulus lacrymalis. Ce
crochet se porte en dehors et en avant et s'articule avec le
1
bord supérieur échancré du maxillaire et limite en dehors
l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal.
- face interne
répond â la muqueuse des fosses nasales. Elle est
inégale dans sa partie postéro-supérieure qui s'articule avec
la face antérieure des masses latérales de l'éthrnoIde. Elle
présente de plus une dépression qui répond â la crête lacry-
male postérieure de la face externe.
Bords
- le bord supérieur
s'articule avec l'apophyse orbitaire interne du
frontal.
- le bord inférieur
s'articule avec l'apophyse lacrymale du cornet
inférieur.
- le bord postérieur
s'articule avec l'os planum de l'éthmoide et le
concha lacrymalis du maxillaire.
- le bord antérieur
s'articule avec le bord postérieur de l'apophyse
montante du maxillaire et la lêvre antérieure de la gouttiêre
lacrymale de cet os.

---

-
27 -
t
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'IJIII\\I
(;l'U/t
Ju
'·"',.,1 l'al. pv,l
fig. 10 -
Maxillaire, unguis et sphênolde dans leurs rapports
rêciproques.
ll"~; .1.. ':IJ{1I: I"U
, ~ ....... ,)
T,v"
•
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fig. 11 -
Maxillaire, unguis, palatin et sphénoïde dans leurs
rapports réciproques.

---

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1
-
28 -
1
[
\\
développement
1
- L'unguis se développe da~s du t.issu meIT~raneux par un se~l
i
point d'ossification qui se forme au troisième mois de la
f
vie intra-utérine.
1
i
architecture :
1
1
- L\\1nguis est une lamelle de tissu compact.
1
figures
10 -
Il
!
1
if
7 - Les cavités de la face
1
l[
Le massif facial est creusé d'un grand nombre de
1
cavités. On en compte sept principales ; une seule est impaire
1
et médiane et seulement en rapport avec des os de la face
:
1
c'est la cavité buccale. Les autres sont latérales, paires et
limitées A la fois par les os dela face et de la base du crâne.
1
Ces cavités sont : les fosses nasales,
les cavités orbitaires
et les fosses ptérygo-maxillaires.
1
i
i
1
Elle n'a ni paroi inférieure, ni paroi supé-
rieure sur le squelette. Elle est limitée en avant et sur les
1
côtés par le maxillaire inférieur et les arcades alvéolo-den-
taires, en haut par la voûte palatine.
Celle-ci est formée en avant pat les apophyses pa-
latines des maxillaires supérieurs,
en arrière par les lames
horizontales des
palatins. Ces pièces osseuses sont unies
par une suture.
On voit sur la voûte palatine

---

-
29 -
1
1
- en avant à l'extr~mité antérieure de la suture
1
intermaxillaire qui unit entre elles les apophyses palatines!
le trou incisif.
- en arrière et de chaque côté, l'orifice inférieur
du canal palatin postérieur formé en dehors par le maxillaire
et en dedans par le bord externe de la portion horizontale du
palatin.
Les fosses nasales sont deux cavités anfrac-
tueuses situées de part et d'autre de la ligne médiane, au
dessus de la cavité buccale, au dessous de la base du crâne
et en dehors des cavités orbitaires.
Pour examiner le mode de constitution des formes
nasales, on leur considère quatre parois : une paroi externe,
une paroi interne, une supérieure et une inférieure.
- paroi externe
six os prennent part à la constitution de cette
paroi
: le maxillaire supérieur
le sphénoïde,
le palatin,
l'unguis, le cornet inférieur et l'éthmolde.
Le maxillaire supérieur appartient à la paroi ex-
terne des fosses nasales par le segment de sa face interne
situéeau-dessus de l'apophyse palatine.
Le sphénoïde n'entre dans la constitution de cette
paroi que par l'apophyseptérygoïde. Celle-ci est placée en
arrière du maxillaire et séparée de lui par un espace qui
s'élargit de bas en haut.
figure
10

---

-
30 -
f;nlllt. ,.; "'
'Oit.
- - -
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(01f1t/ lUP.
:4po. ÛIer)'''' - - o T - - - # -
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fig. 12
Rapports entre eux des os qui constituent les parois
externe, supérieure et inférieure des fosses nasales .
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CO"W'I tk
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fig. 13
Rapports entre eux des os qui constituent les parois
externe, supérieure et inférieure des fosses nasales.

---

-
31 -
C'est la face interne de l'aile interne de l'apo-
physe ptérygoide placée sur le même plan vertical que la
face interne du maxillaire qui forme la partie la plus re-
culée de la paroi externe des fosses nasales.
L'unguis est situé en arrière de la branche mon-
tante du maxillaire et en avant de la masse latérale corres-
pondante de l'éthrnoide.
La partie inférieu~de cet os descend sur la face
interne du maxillaire et recouvre les deux tiers supérieurs
de la gouttière lacrYmale du maxillaire supérieur qu'elle
transforme en canal lacrymal ou lacrymo-nasal.
La portion verticale du palatin s'articule à la
fois avec la partie postérieure du maxillaire et avec la par-
tie antérieure de l'apophyse ptérygoide.
En bas, elle comble par son apophyse pyramidale
l'espace compris entre le bord postérieur du maxillaire supé-
rieur et le bord antérieur des ailes ptérygoidiennes dans la
région où ces deux ailes sont séparées l'une de l'autre et li--
mitent l'échancrure ptérygoidienne.
Cette échancrure se trouve ainsi fermée par l'apo-
physe pyramidale qui contribue dans cette région à former la
fosse ptérygoide.
La portion verticale du palatin forme en dedans
l'espace compris entre le maxillaire et l'aile interne de
l'apophyse ptérygoide au dessus de l'apophyse pyramidale du
palatin,
sauf en haut où l'échancrure sphéno-palatine donne
accès dans l'arrière fond
(trou sphéno-palatin).
La portion verticale du palatin transforme cet es-
pace en une fosse appelée arrière fond de la fosse ptérygo-

---

-
32 -
ptérygo-maxillaire. Elle constitue le fond de cette fosse.
La portion verticale du palatin dépasse en avant
le bord postérieur du sinus en même temps qu'elle s'agrafe
à ce bord par une lamelle en croch~t. Elle émet de plus, au
dessous de l'orifice du sinus, l'apophyse maxillaire qui
s'insinue dans la fissure palatine du maxillaire et s'unit
à l'apophyse maxillaire du cornet inférieur.
En s'articulant avec la partie postérieure de la
face interne du maxillaire supérieur,
la portion verticale
du palatin oppose à la gouttière que présente le maxillaire
dans cette région une gouttière dont la concavité est dirigée
en sens inverse.
Il en résulte la formation du canal palatin posté-
rieur. En haut, le corps du sphénoïde s'articule avec les
apophyses orbitaires et sphénoïdales du palatin et passe
comme un pont en dessus de l'échancrure qui sépare ces deux
apophyses. Le sphénoïde transforme ainsi cette échancrure en
trou sphéno-palatin.
figures
Il, 12,
13
Cette ouverture pratiquée à la partie supérieure
de la portion verticale du palatin fait communiquer la fosse
ptérygo-maxillaire avec les fosses nasales.
Le cornet inférieur est placé à la partie infé-
rieure de la paroi externe des fosses nasales. Il est fixé
à la paroi par son bord supérieur qui s'articule: en avant
avec la crête turbinale inférieure du maxillaire supérieur,
en arrière avec la crête turbinale inférieure du palatin.

---

-
33 -
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fig. 14 -
coupe vertico-transversale des fosses nasales
et de la cavité orbitaire
passant par l'unguis
et le canal lacrymo-nasale.

---

1
t
-
34 -
ti
t,
r!
~1
t
La partie moyenne de ce bord croise d'avant en
!
arrière la partie moyenne de l'orifice du sinus maxillaire.
1t
Trois apophyses s'en détachent: l'apophyse lacrymale s'ar-
ticule en haut avec le bord inférieur de l'unguis, l'apophyse
f
f
maxillaire oblitère toute la partie inférieure de l'orifice du
sinus maxillaire, située au-dessous du bord supérieur, du
cornet inférieur et s'agrafe au rebord externe de cet orifice.
Enfin l'apophyse éthrnoidale s'articule avec l'apophyse unci-
1
forme de l'éthrnoide.
;,
Les masses latérales de l'éthmoide s'ajoutent aux
pièces osseuses qu'ils précèdent pour achever de former la
paroi externe des fosses nasales.
figure
: 14
Elles sont placées en dessus du maxillaire en ar-
rière et en dedans de l'unguis, en avant du corps du sphé-
noide et de l'apophyse orbitaire du palatin.
Chaque masse latérale s'articule avec les os voi-'
sins par ses faces antérieure,
supérieure, postérieure et in-
férieure.
- L'antérieure,
taillée
en biseau aux dépens des
parties inférieures et externes s'unit à la partie supérieure
de la face interne de l'unguis et l'apophyse montante du ma-
xillaire supérieur.
figure
) 12
- La face supérieure s'articule avec la zone éthrnoi-
dale de la face inférieure du frontal.
figure
15

---

-35 -
Franuü
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fig.
15 -
coupe vertico-transversale des fosses nasales
et de l'arbitre.

---

-
36 -
- La face postérieure s'unit à la zone latérale de
la face antérieure du corps du sphénoïde.
_ Enfin l'inférieure s'articule avec la face interne
du maxillaire au dessus de l'orifice du sinus et avec l'apo-
physe orbitaire du palatin.
- La face externe : des masses latérales regardent
les cordes et l'apophyse unciforme. Celle-ci s'articule en
bas avec l'apophyse éthmoïdale du cornet inférieur.
Paroi supérieure ou vonte :
Elle est formée d'avant en arrière par les os pro-
pres du nez, l'épine nasale du frontal, la lame horizontale
de l'éthmoïde et le corps du sphénoIde.
Les os propres du nez ou nasaux s'articulent avec
la face
antérieure de l'épine nasale du frontal.
L'épine nasale du frontal prend part à la consti-
tution de la voûte des fosses nasales par ses faces postéro-
latérales. La lame horizontale de l'éthrnoIde ou lame criblée,
située en arrière de l'épine nasale du frontal, cornblel'échan-
crure éthmoïdale du frontal et s'articule en arrière avec le
corps du sphénoïde.
Le corps du sphénoïde placé en arrière s'articule:
- avec la lame horizontale de cet os par le bord antérieur du
processus éthrnoïdal.
- avec les masses latérales par les parties latérales de sa
face antérieure.
Les faces antérieure et inférieure du corps du
sphénoïde contribuent à former la voûte des fosses nasales.

---

-
37 -
Paroi inférieure ou plancher
La paroi infêrieure est constituée en avant par
l'apophyse palatine du maxillaire, en arrière par la lame
horizontale du palatin qui s'appuie sur le bord postérieur
biseauté de l'apophyse palatine. Elle présente à sa partie
antérieure l'orifice supérieur du canal palatin antérieur.
Paroi interne ou cloison des fosses nasales :
La cloison des fosses nasales
Son bord supérieur s'articule avec la crête sphénoïdale
inférieure - L'inférieur avec les crètes nasales et inci-
sives du plancher nasal - L'antérieur s'articule avec la
lame perpendiculaire de l'ét~aoide
et le cartilage de la
cloison.
La lame perpendiculaire de l'éthmoïde située en
avant de la partie supérieure du vomer se confond en haut
avec la base de l'apophyse crista-galli. Elle s'articule en
arrière, en bas et en arrière avec le vomer en haut et en
avant avec la crête postérieure de l'épine nasale du frontal
en bas et en avant,
elle s'unit au cartilage de la cloison.
La cloison des fosses nasales est complétée en avant par le
cartilage de la cloison.
Les cavités orbitaires sont des espaces renfer-
mant l'oeil, ses vaisseaux et ses nerfs,
son appareil muscu-
laire et les glandes lacrymales ainsi que l'orifice orbitaire
des voies lacrymales.
Chaque orbitre 'comporte quatre parois réalisant
une pyramide quadriangulaire à base antérieure ouverte et à

---

-
38 -
son sommet tronqué permettant aux vaisseaux et nerfs de
l'oeil de pénétrer dans l'orbitre.
architecture osseuse
- chaque orbitre est une "cage osseuse- A trois piliers cor-
respondant A la conjonction des piliers faciaux antérieurs
externes et postérieurs de l'architecture faciale
L'architecture de l'orbitre est d'origine biomécanique man-
ducatrice.
l/plancher anatomique
2/paroi interne
3/plafond
4/paroi externe
5/pourtour osseux
orbitaire
-
la paroi supérieure
est constituée des lames horizontales du frontal
et de la petite aile du sphénoïde.
-
la paroi inférieure : plancher anatomiqùe et
plancher ohirurgical
. le plancher anatomique est constitué de
la face orbitaire du maxillaire pour ses
2/3 internes
(os papyracé)
l'apophyse orbitaire du malaire dans
l'angle antéro-externe
(c'est la cupule
infra-orbitaire) .

---

-
39 -
l'apophyse orbitaire du palatin dans l'angle
postérieur •
• le plancher chirurgical de l'orbitre est la
partie papyracée maxillaire du plancher. C'est la partie
qui se fracture lors des traumatismes de la face,
soit par
écrasement par l'intermédiaire de l'embarrure de l'apophyse
orbitaire du malaire, soit par le blow-out.
Cette notion de plancher anatomique et de plancher
chirurgical de l'arbitre est encore renforcée par le passage
du nerf sous-orbitaire dans le plancher chirurgical, qui cons-
titue un point de faiblesse biomécanique évident.
- La paroi interne
est faite de 4 os d'avant en arrière: le segment
de l'apophyse montante du maxillaire placé en arrière de la
crête lacrymale antérieure, l'unguis, l'os planum et le seg-
ment de la face latérale du corps du sphénoïde.
- La paroi externe
est constituée des apophyses orbitaires de l'os
malaire et du frontal en arrière
(1/3 antérieur)
et de la
face orbitaire de la grande aile du sphénoïde.
7,4
~Q§§~_E~~~Y9Q:~~!!!~!~~
(ou fosse infratemporale)
On désigne sous ce nom une large excavation
que présente le squelette de la tête, en arrière du maxillaire
supérieur au dessous de la grande aile du sphénoïde et en
dehors de l'apophyse ptérygoïde.

---

-
40 -
Constitution de
la fosse ptérygo-maxillaire
et de son arrière fond
Cette fosse a la forme d'une pyramide triangulaire
et présente
une paroi antérieure, une paroi supérieure, une
paroi interne, un sommet et une base.
- La paroi antérieure
est formée par la tubérosité du maxillaire supérieur.
- La paroi supérieure
est constituêepar la partie inférieure de la grande
aide du sphénolde.
- la paroi interne
est formée par l'aide externe de l'apophyse ptéry-
goIde. Le sommet répond au point de jonction des trois faces
en regard de l'extrêmité supérieure de l'apophyse ptérygolde.
Enfin par sa base, la fosse s'ouvre en dehors.
L'apophyse ptérygolde est séparée de la tubérosité
du maxillaire par une fente verticale plus large en haut qu'en
bas, appelée fente ptérygo-maxillaire. Cette fente est fermée
en bas par l'apophyse py.ramidale du palatin qui occupe l'in-
tervalle compris entre les extrêmités inférieures des ailes
ptérygoldiennes en arrière
et la partie correspondante de
la tubérosité du maxillaire en avant.
La fente ptérygo-maxillaire donne accès dans une
cavité diverticulaire de la fosse ptérygo-maxillaire appelée
arrière fond de la fosse ptérygo-rnaxillaire.
L'arriêre fond est compris entre la partie interne
de la tubérosité du maxillaire supérieur en avant et la face
antérieure de l'apophyse ptérygolde en arriêre.

---

·'
-
41 -
Il est formé en dedans par la lame verticale du
palatin. L'extrêmité supérieure, ou base de l'arrière-fond,
répond à la racine de la grande aile du sphénoïde qui est en
surplomb sur la face antérieure de l'apophyse ptérygoïde.
L'extrêmité inférieure ou sommet est situé
à
l'articulation de l'apophyse pyramidale du palatin avec la
tubérosité du maxillaire supérieur.
III, 1
MAXILLAIRE INFERIEUR ou MANDIBULE
2
La mandibule est située à la partie inférieure
de la
face. On lui distingue 3 parties : le corps et deux
parties latérales les branches montantes qui s'élèvent aux
deux extrémités postérieures du corps.
Dans sa configuration intérieure la mandibule
est formée d'une épaisse couche de tissu compact et de tissus
spongieux.
Le canal dentaire la traverse de chaque côté.
Le corps
Il présente sur sa face antérieure :
La symphyse mentonnière qui correspond à une
crête verticale sur la ligne médiane.
.
-
Une éminence mentionnière = c'est le sommet de la
saillie triangulaire à base inférieure correspondant à la
transmission de la symphyse.
De celle-ci naît de chaque cOté, une crête appelée
ligne oblique externe. Au dessus de cette ligne se trouve le
trou mentonnier livrant passage aux vaisseaux et nerfs menton-
niers.
figures
16 - et 17

---

42 -
1
;.;
'l'~ rer
fig.
16
(1)
- Mandibule vue antérieure.
fig. 16
(2)
- Mandibule vue externe

---

-
43 -
-
face postérieure :
La face postérieure comporte à la partie médiane
les apophyses
géni donnant insertion aux muscles génio-
glosseset génio-hyoïdiens.
De ces apophyses géni naît de chaque cOté une
cr~te corespondant à la ligne oblique interne ou mylo-hyoï-
dienne.
Cette ligne divise la face postérieure en deux
parties
- une partie supérieure appelée fossette sublin-
guale et en rapport avec la glande sublïnguale.
-
l'autre inférieure occupée en grande partie par
la fossette sous-maxillaire en rapport avec la
glande sous-maxillaire.
Les bords :
-
le bord supérieur est alvéolo-dentaire.
-
le bord inférieur est épais, mousse, lisse et
présente au niveau de la ligne médiane la fossette digastri-
que où s'insère le ventre antérieur du digastrique.
Les branches montantes :
Elles sont rectangulaires, allongées de haut en
bas et présentent deux faces l'une externe sur laquelle s'in-
sèrent les lames tandineuses du masseter sur une crète
ri-
gueuse située dans sa partie inférieure, et une face interne
présentant à sa partie moyenne la canal dentaire inférieur.
Ce canal est limité en avant par l'épine de spix
ou linguala mandibulae sur laquelle s'insère le ligament
sphéno-maxillaire .

---

-
44 -
Elles présentent à décrire 4 bords :
- un bord antérieur dont les deux lèvres donner.t inser-
tion à des faisceaux tendineux du muscle temporal.
- un bord postérieur épais décrivant une courbe en S
allongé.
- un bord inférieur se continuant avec le bord infé-
rieur du corps maxillaire.
- un bord supérieur présentant deux saillies
• l'une postérieure: le condyle
• l'autre antérieure: l'apophyse coronolde.
Ces saillies sont séparées l'une de l'autre par
l'échancrure sigmoïde.

---

-
45 -
III,II - MYOLOGIE
Dans le cadre de cet exposé, nous r.ous limiterons
pour l'étude des muscles à deux grands groupes:
- Les muscles masticateurs
- Les muscles peauciers.
Ce sont en effet ces deux grands groupes qui sont
les plus concernés lors du traitement chirurgical et ioni-
sant des cancers maxillo-faciaux.
III,II
- LES MASTICATEURS
I
1 - Le temporal
formé de deux faisceaux, l'un superfi-
ciel d'origine aponevrotique, l'autre profond, issue de la
fosse temporale, du tubercule sphénoidal, de la face interne
de l'apophyse zygomatique. Ces deux faisceaux s'unissent en
un tendon qui traverve le canal zygomatique,
engaine l'apo-
physe coronoide du maxillaire inférieur et se prolonge jus-
qu'u trigone rétro-molaire.
2 - Le masseter
est court, épais rectangulaire, allongé
de haut en bas, étendu à l'arcade zygomatique, à la face
externe de la branche montant du maxillaire inférieur.
Il est classique de lui decrire deux faisceaux

---

-
46
-
- un superficiel allant du bord inférieur de l'arcade
zygomatique à l'angle inférieur,
et
- un profond qui s'étend du bord inférieur et posté-
rieur de l'~e zygomatique au milieu de la face externe de
la branche montante du maxillaire inférieur.
3 - Le Ptérygoïdien externe
court,
épais, aplati tranversalement, le pté-
rygoldien externe est situé dans la région ptérygo-maxillaire
tendu de l'apophyse ptérygoïde au col du condyle.
Insertion:
le ptérygoïde externe s'insère en avant par deux
chefs,
sphénoïdal en haut, ptérygoldien en bas.
- Le faisceau ptérygoïdien nalt :
· des trois quarts ou des
deux tiers inférieurs
de la face externe de l'aile de l'apophyse ptérygoïde.
· de la face externe de l'apophyse pyramidale du
palatin.
• de la partie adjacente de la tubérosité du ma-
xillaire.
L'insertion se fait par des fibres charnues et des
fibres tendineuses surtout au niveau de la crête sphéno-tem-
porale et particulièrement du tubercule du sphénoïde.
Les faisceaux convergent en arrière et en dehors
vers l'articulation tempero-mandibulaire, le faisceau sphénoï-
dal horizontalement
(1),
le faisceau ptérygoidien
(2)
obli-
que en haut,
en arrière et en dehors.
Ils sont d'abord séparés par un interstice cellu-
leux dans lequel passe l'artère maxillaire interne dans sa

---

-
47 -
variété profonde puis se confondent et se terMinent par
des fibres charnues et tendineuses sur
(l) - le bord supérieur du fibro-cartilage articulaire
-
le
col du condyle
(2)
-
la fossette de la partie antéro-interne du col
du condyle débordant surtout en bas les limites
de cette dépression
4 - Le ptérygoidien interne
correspond à un muscle épais, quadrilatère
situé en dedans du ptérygoidien externe.
Il est obliquement étendu de la fosse ptérygoide
à la face interne de l'angle de la machoire.
A ces principaux muscles,
il convient d'ajouter.
5 - Le Digastrique
qui appartient au groupe sus-hyoïdien.
C'est un muscle allongé,
formé de deux ventres charnus l'un
antérieur,
l'autre postérieur, réunis par un tendon intermé-
daire.
Il est situé à la partie latérale du cou et
s'étend en s'incurvant au dessus de l'os hyoïde, depuis la
région mastoïdienne jusqu'au voisinage de la sYrn~hyse mention-
nière dans un plan superficiel.
6 - Le Mylo-Hyoïdien
constitue le plan moyen des sus-hyoïdiens.
C'est un muscle court,
aplati de haut en bas, assez épais.

---

-
48 -
Il est juxta-médian et s'étend de la partie médiane du ma-
xillaire inférieur à l'os hyoïde.
7 - Le Genio-Hyoïdien
constitue le plan profond des sus-hyoïdien
C'est un muscle court, aplati de haut en bas et assez épais.
Il est juxta-médian et s'étend de la partie médiane
du maxillaire inférieur à la face antérieure du corps de l'os
hyoïde suivant une surface d'insertion ou forme de fer à
cheval dont la concavité externe reçoit le bord antérieur du
muscle hyo-glosse.
Le schéma suivant emprunté à Rigault et Voreaux
résume la physiologie de ces différents muscles.
III,
II 2 - LES MUSCLES PEAUCIERS
Les caractères communs à ces muscles sont
-
ils ont une insertion mobile cutanée
-
il sont tous innervés par le facial
-
ils sont groupés autour des orifices de la face
et sont constricteurs ou dilatateurs
1 - Muscles des lèvres
2 groupes: les dilatateurs et les constricteurs.
Ces muscles sont :
-
les releveurs superficiels et profond de l'aile
du nez et de la lèvre supérieure.
-
le canin s'étendant de la fosse canine à la lèvre
supérieure.

---

- 49 -
Elévateur
Musseter
Temporale
ropulseur
Rétropulseur
Disgastrique
Abaisseur
P.l
= Ptérygoïdien interne
P.E. = Ptérygoïdien externe
DlG
= Disgastrique
GH
=
Génio-Hyoïdien
Ma
= l1ylo-Hyoidien

---

-
50 -
- Le grand zygomatique
s'insère sur la portion postéro-externe du m&laire
et de la commissure qu'il attire en haut et en arrière et sa
contraction. C'est le muscle du rire.
- Le petit zygomatique
est parallèle au précédent, mais sa position plus
interne et son insertion basse dans la lèvre supérieure se
traduisant au moment de sa contraction par une courbe donnant
au visage une allure chagrine.
.
Le buccinateur
est applati, large et placé à la partie profonde
de la 'joue entre les deux maxillaires et la commissure des
lèvres.
- Le risorius
s'étend de l'aponévrose parotidienne à la commis-
sure. Sa contraction attire cette dernière en arrière et en
bas.
- Le triangulaire des lèvres
étendu entre la macho ire inférieure et la commis-
sure des lèvres.
- Le carré du mouton
s'insère sur la ligne oblique externe dans sa por-
tion la plus antérieure et dans la peau de la lèvre inférieure.
Il attire en bas et en dehors la moitié correspon-
dante de la lèvre inférieure.
2 - Orbiculaire des lèvres
Il occupe l'ép~isseur des deux lèvres. Il est
elliptique et formé de fibres disposées conce~triquement au-
tour de l'orifice buccal.

---

51
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Fossette digas/n'qut
fig.
17
Mandibule,
vue interne
r ,
f "i.,. lu.uTt
u,t, J .al
fig.
18
Schéma de llorbiculaire des lèvres

---

- 52 -
Il est composé de deux parties, l'une périphéri-
que ou orbiculaire externe, l'autre centrale ou orbiculaire
interne. C'est un véritable sphincter qui peut rétrécir l'o-
rifice buccal par sa contraction.
figure
18
3 - Muscle occipito-frontal (paupières et sourcils)
C'est un muscle digastrique, chacun des ventres
est formé de deux muscles, les muscles occipitaux en arrière
et les muscles frontaux en avant.
!~is tandi~ que les occipitaux sont nettement dis-
tincts l'un de l'autre et séparés sur la ligne médiane par
un
large intervalle que comble un prolongement de l'aponé-
vrose épicranienne, les muscles frontaux sont unis sur la li-
gne médiane et forment un plan musculaire continu qui occupe
toute la largeur de
la région frontale.
L'occipito frontal est appliqué sur la voûte crâ-
nienne et s'étend de la ligne courbe occitale supérieure à
la région sourcilière.
4 - Muscles du nez
Au nez sont annexés trois muscles
- le transverse du nez,
- le dilatateur des narines, et
- le myrtiforme
. le transverse du nez est un muscle triangulaire
aplati transversalement étendu sur la partie moyenne du nez
depuis le dos de cet organe jusqu'à la fosse canine.

---

-
53 -
• le dilatateur des narines est un petit muscle
triangulaire dont les fibres s'étendent dans l'épaisseur de
l'aile du nez, du sillon naso-labial au bord externe de la
narine correspondante.
Il augmente le diamètre transversal des narines .
• le myrtiforme est aplati et étendu de l'arcade
alvéolaire au bord postérieur des narines.
5 - Peaucier du cou
Muscle très large, mince et quadrilatère, il
recouvre la région antéro-latérale du cou et la partie infé-
r ieure de la.face.
Il s'étend du thorax au maxillaire inférieure et
à la joue.
figure : 19 récapitulatif

---

-
54 -
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fig.
19 - Muscles
de la face e t
du cou.
P e a u c i e r s

---

-
55 -
III.II.3. SYMPATHIQUE CERVICAL ET CARCINOLOGIE
Le sympathique cervical comprend deux ou trois
ganglions réunis par un cordon intermédiaire. Il constitue
le centre cervico-médiastinal antérieur qui contribue à
la formation dans le thorax des plexus cardiaque et pulmo-
naire.
1. GANGLIONS CERVICAUX: se distinguent en :
Volumineux, fusiforme et en rapport en arrière
avec le droit antérieur, les deuxième
et troisième ver-
tèbres cervicales, en avant avec le paquet vasculo-nerveux
rétro-stylien de l'espace maxillo-pharyngien.
Inconstant, répond en arrière à l'apophyse
transverse de la sixième vertèbre cervicale et en avant
au paquet vasculo-nerveux.
Résulte de la réunion du ganglion cervical infé-
rièur et du premier ganglion thoraci~ue. Il est placé en
avant du col de la première cOte et du premier nerf dorsal.
Dans la majorité des cas, le qanglion cervical inférieur
se compose de deux parties unies par des cordons ou des
filets nerveux; l'une occupe la place du ganglion normal,
l'autre appelé qannlion intermédiaire est placé au dessus
et en dedans du précédent sur le cOté interne de l'artère
vertébrale.

---

-
56 -
2. CORDON INTERMEDIAIRE
Les trois ganglions sont unis entre eux et à
la chaIne thoracique par le cordon intermédiaire. Son ori-
gine est le pOle inférieur du ganglion supérieur. Il est
interrompu par le ganglion moyen lorsqu'il existe, et il
se dédouble parfois autour de l'artère thyroïdienne infé-
rieure, formant l'anse de Drobnik. Au dessous du ganglion
moyen le cordon se dédouble
et gagne le ganglion inférieur:
la branche postérieure directement, la branche antérieure
après avoir contourné les faces antérieures
et postérieu-
res de l'artère sous clavière réalisant l'anse de Vieussens.
3. BRANCHES COLLATERALES
Toutes les branches sont afférentes, se détachent
du ganglion et peuvent être rangées en trois groupes :
anastomotiques, vasculaires, viscérales.
- Branches du ganglion supérieur :
• Anastomotiques
Branche pour le ganglion d'Andersh
nerf jugulaire d'Arnold
Branche pour le ganglion jugulaire.
Anastomoses directes avec le IX, X, XII.
• Vasculaires
• Nerf carotidien :
Pénètre dans la carotide interne dans le canal
carotidien et forme autour d'elle le plexus caverneux d'Ar-
nold d'où s'échappent les petits ganglions sympathiques.
Les collatérales de la branche externe sont :
• filet carotido-tympanique

---

-
57 -
• filet sympathique du nerf vidien.
~es collatérales de la branche interne sont :
• filets anastomotiques du III, IV, V, à la
branches ophtalmiques de Willis, et au VI.
• Racin~ sympathique du ganglion ophtalmique
et branches t"~rminales de la C. 1.
• Rameaux pour le lobe antérieur de l'hypophyse
• Rameaux méningés.
- Viscérales
Les rameaux pharyngiens croisent la face posté-
rieure de la C.I. et forment avec le IX et X, le plexus
pharyngien.
Les rameaux laryngés forment avec le nerf laryngé
supérieur ou externe, le plexus laryngé de Haller, donnant
des filets à l'oesophage et au corps thyroïde. Le nerf
cardiaque supérieur
- Branches du ganglion moyen :
• Anastomotiques:
rami--communicantes du 4è nerf cervical,
anastomoses avec le récurrent, avec le phrémi-
que (rare).
• Vasculaire :
Plexus de l'artère thyroidienne inférieure.
• Viscérales :
Rameaux pour le corps thyroïde
nerf cardiaque moyen.
- Branches du ganglion inférieur
• Anastomotiques :
Rami-communicantes des 5è, Gè, 7è, 8è nerfs

---

-
58 -
cervicaux et 1er nerf thoracique. Anastomose
directe avec X, phremique. Anse de Vieussens.
Nerf vertêbral.
• Vasculaires
Plexus de l'artère sous-clavière et ses colla-
têrales.
• Viscêrales :
Rameaux pour le dôme pleural et nerf cardiaque
infêrieur.
4. PHYSIOLOGIE
Le rôle du sympathique cervical est complexe :
rôle vaso-moteur par les filets viscêraux et les plexus
pêriartêriels. Rôle cardio-accêlêrateur par les nerfs
et le plexus cardiaques. Rôles sudoripare et pilo-moteur
p~r les nerfs rachidiens. Rôles secrêtoires, salivaires
(ganglion otique).
5. INTERET EN CARCINOLOGIE
Le sympathique intervient en carcinologie par une
rêgularisation vasomotrice. La vasodilatation qu'elle rêa-
lise peut contribuer â une distribution plus rapide des
mêtastases anarchiques. Une modification au niveau du sym-
pathique retentit également sur le flux salivaire, donc
aura une incidence sur la formation de la plaque bactê- .
rienne, donc sur le processus carieux des dents.

---

-
59 -
III, III - LES LYMPHATIQUES DE LA TETE ET DU COU
Les lymphathiques comprennent quatre parties con-
sécutives
des réseaux d'origine, des vaisseaux lymphatiques
de drainage afférents aboutissant â des groupes ganglionnaires
et des vaisseaux efférents ramenant la lymphe â la circulation
veineuse.
Les ganglions lymphatiques de la tête et du cou se
~épartissent en deux grands systèmes :
- un sytème horizontal en forme de collier â l'union
de la tête et du cou: le cercle ganglionnaire péricervical.
-
un sytème vertical dont les éléments les plus im-
portants sont situés dans la région latérale du cou, le long
des gros vaisseaux: c'est le triangle lymphatique cervical.
l
- Cercle ganglionnaire péricervical
Il comprend les groupes suivants
1,1 - Cl~~~~~~~~_~~':.~:.~c:.c:.~!'1;.c:.'!?E.
qui comprennent :
. un ou plusieurs ganglions superficiels
placés au voisinage de l'extrêmité postérieure de l'attache
occipitale du sterno-cleido-mastoidien .
. des ganglions profonds sous aponévro-
tiques reposant sur le muscle grand complexus.
Les vaisseaux afférents proviennent
de la reg10n
occipitale et les vaisseaux efférents se dirigent vers la
chaine spinale ou vers la chaine jugulaire interne.

---

-
60 -
1,2 - g2ngl!Qn§_ID2§tQ~g!~n§
au nombre de un â quatre,
sont situés
sur la face externe de la mastoïde: Leurs afférents viennent
du pavillon de l'oreille du conduit auditif externe et de la
partie temporale du cuir chevelu.
1,3 - g2~g!!~~2_E~E~~!9!~~2
cet ensemble peut être divisé en trois
groupes
ganglion sus-aponevrotique
'sin du
tragus est formé de un ou deux ganglions superfici~_5 situés
en arrière des vaisseaux temporaux superficiels.
. les ganglions sous-aponevrotiques qui
siègent entre l'aponévrose et la surface externe de la glande.
Les uns sont préauriculaires en arrière des vaisseaux tempo-
raux
superficiels et les autres sont sous-auriculaires
(situés le l~ng de la veine jugulaire externe â sa sortie de
la parotide.
.
les ganglions intraparotidiens qui
siègent dans l'épaisseur de la parotide le long de la jugu-
laire externe, de la communicante intraparotidienne et de la
carotide externe.
Il est â remarquer l'existence dans le parenchyme
même de la glande parotide des formations lymphoïdes.
_ Les vaisseaux afférents sont :
- La lymphe des ganglions parotidiens provient des
réseaux de la parotide, de l'oreille externe et moyenne, des
régions temporales et frontales du cuir chevelu, des paupières,
de la racine du nez et de la muqueuse des fosses nasales.
- Les vaisseaux efférents:se drainent vers les gan-
glions jugulaires internes par trois
voies: veineuse,
le long

---

-
61 -
de la jugulaire externe, artérielle satellite de l'artère
carotide externe et rétroglandulaire.
Il existe une voie accessoire le long de la veine
communicante intraparotidienne qui se dirige vers le groupe
rétrovasculaire des ganglions sous maxillaires.
1,4 - ~~~~~~I!.~_~~,!s_-_IQ.é!.~~~l_é!.~~~~
on distingue 4 groupes qui s'échelonnent
le long du bord inférieur
de la branche horizontale de la
mandibule qui les masque plus ou moins complètement.
· groupe préangulaire formé de un ou
deux ganglions situés en dehors du mylo-hyoidien entre le bord
antérieur de la glande sous-maxillaire et le ventre antérieur
du digastrique au contact des vaisseaux sous-mentaux.
· groupe prévasculaire formé d'un volumi-
neux ganglion situé au contact de l'artère faciale en avant
de la veine faciale.
· groupe rétrovasculaire formé de un ou
deux
ganglions en arrière de la veine faciale.
· groupe rétroangulaire inconstant,
formé
d'un ganglion situé en arrière de la glande en dehors du
groupe rétrovasculaire.
Certains admettent encore l'existence de ganglions
intracapsulaires ou intraglandulaires.
Les ganglions sous-maxillaires reçoivent les lym-
phatiques de la partie interne des paupières, du nez, de la
joue, des lèvres, des gencives, du plancher buccal et des
dents.
Ils se drainent par deux voies principalement ar-
térielles et veineuses qui naissent des groupes pré et rétro-

---

- 62-
vasculaires et forment chacune deux troncs satellites et de
la veine et de l'artère faciale et aboutissent au ganglion
sous digastrique. Il existe également deux voies accessoires.
1,5 - g2~g!!Q~§_g~~!~~~
on trouve A la face sur le trajet des vais-
seaux faciaux et des lymphatiques tributaires des ganglions
sous-maxillaires de petits ganglions ou nodules intercalaires
appelés ganglions géniens ou faciaux plus ou moins inconstants.
On distingue
· un ganglion sus-maxillaire ou facial A
l'angle antéro-inférieur du masseter non loin des vaisseaux.
• des ganglions buccinateurs placés sur la
face externe du buccinateur.
· des ganglions du sillon naso-génien ou
sous-orbitaire.
· ganglion malaire exceptionnel au bord
postéro inférieur de l'os malaire.
1,6 -
g2~g!!Q~~_§QY~:ID~~~Y!
au nombre de deux ou trois sont situés
dans l'espace compris entre les ventres antérieurs des deux
digastriques A l'origine des veines jugulaires antérieures.
Leurs vaisseaux afférents viennent du menton, de
la lèvre inférieure, des joues, de la partie médiane de la
gencive inférieure, du plancher buccal et de la pointe de la
langue.

---

-
63 -
.
fig. 20 - Les lymphatiques cervico-cephaliques:
S
9
10
11
13
14
15
fig. 21 -
Lympathiques du cou. Groupes jugulaire interne -
jugulaire ant. jugulaire ext. spinal. cervical transverse.
1. G.masto.
.
2. S.G.M., 3. trapèze. 4. XI. 5. ganglion du
ner spinal. 6 ganglions jugulaires externe. 7. chaine cervicale
transverse. 8. G. de Kutner. 9. G jugulaire antérieur. lO.omo.
thyoldien. Il. G.jugulaires internes (groupes externes). 12. G.
de Poirier. 13. veine jugulaire interne. 14. ganglion jugulaire
int.
(gg inf et ant). 15. confluent de Pirogoff.

---

- 64 -
III, II! -
2 - Lymphatique cervical antérieur
les ganglions sont disposés sur le tra-
jet de la veine jugulaire antérieure, drainent la peau de la
partie sous-hyoïdienne du cou.
Ces ganglions et ces vaisseaux lymphatiques forment
une voie jugulaire antérieure qui se jette à la base du cou,
dans les chalnes jugulaires internes ou cervicales transverses.
2,2 - g2ng!!Qn~_iY!~2:Y!~S!!2Y!
drainent la muqueuse du voile du palais
et du pharynx. Ils sont situés dans l'espace rétropharyngien
entre pharynx et rachis cervical.
Ils se déversent dans les chalnes jugulaires ou
recurentielles.
Ils sont situés dans l'espace crico-thyroïdien
Ils drainent les lymphatiques de la partie sous-glotique du
larynx.
2,4 - g2ng!!Qn~_E!!~!2Sh~2~!
auxquels se rendent des lymphatiques du
corps thyroïde et de la trachêe •
Ils sont reliés par leurs efférents aux chalnes
réc~tielles ou aux ganglions de la chaine jugulaire interne.
2,5 - ~h2!n~_r~n~!~!!~
formée de petits ganglions échelonnés le
long du nerf recurrent auxquels aboutissent les lympathiques
du larynx, de la trachée, de lbesophage et du corps thyroïde.

---

-
65 -
fig.
20(2)
Lymphatique de la langue
A - Vaisseaux apicaux .
1 longs. 2 courts. à drainage contro-
latéral.
B - Vaisseaux marginaux antérieurs. Internes : 3 - Satellite
du
XII; 4 - Satellite de A linguale. Externes = 5. Ganglion
sous-maxillaire
(préglandulaire).
C -
Vaisseaux cen~ux = 6 longs ; 7 courts; Cl drainage con-
trolatéral.
o - Vaisseaux marginaux postérieurs = 8 profonds. 9 super-
ficiels.
E - Basaux. 10 latéraux j
Il médians.

---

-
66 -
- Latéraux
Les ganglions latéraux du cou sont disposés en
trois chaines :
se compose de nombreux ganglions juxtaposés
à la veine jugulaire interne.
les uns internes
sont placés en une série
verticale le long de son
bord externe,
les autres antérieurs : répondent â la face
antérieure de la veine et
comportent quatre groupes
distincts :
-
sous-digastrique
-
sus-omo Hyoïdien de
Poirier
un groupe inconstant in~
férieur voisin de la
terminaison de la veine
jugulaire interne.
accompagne la branche externe du nerf spinal
après son passage dans le muscle sterno-cleido mastoïdien.
Les ganglions sont disposés le long du bord anté-
rieur du trapèze ou le long du nerf dans son trajet sous-trapé-
zien.
s'étend le long de l'artère-cervicale trans-
verse, depuis l'amas ganglionnaire sous-trapézien cervical
jusqu'au conflue~t veineux jugulo sous-clavier.

---

- 67 -
Elle croise la face interne du ventre inférieur
du muscle omo-hyoïdien.
Ces trois chaînes forment un triangle à base
inférieure : chaîne jugulaire interne, sous sterno-mastoï-
dienne, en avant,
la chaine spinale en arrière, et la chaine
cervicale transverse en bas.
Ces trois chaînes sont anastomosées entre elles.
L'envahissement néoplasique de ces chaînes nécessite un curage
très étendu avec ablation des aponevrosescervicales superfi-
cielles et moyennes, du sterno-cleido-mastoïdien,
section de
l'omo-hyoïdien, ablation du spinal
(parfois)
et toujours des
veines jugulaires internes, externes et antérieures.
Ce curage ne laisse en place que l'axe artériel
et le pneumogastrique.
figures
20 et 21

---

-
68 -
III,
IV - RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA MUQUEUSE BUCCALE
l
- LA MUQUEUSE BUCCALE
Elle tapisse toute la cavité buccale ; elle
recouvre
la face interne des lêvres et des joues
-
les arcades alvéolaires
-
le
palais et la vonte palatine
-
le plancher de la bouche et la langue
La muqueuse buccale est constituée d'un épithélium
superficiel revêtant le tissu conjonctif.
1 - La
zone épithéliale
Elle comprend quatre couches de cellules qui
sont disposées de l'extérieur vers l'intérieur
- une couche cornée de kératine,
sans structure ré-
présentant la couche de desquamation.
-
une couche superficielle composée de plusieurs as-
sises cellulaires, les cellules aplaties, granuleuses conte-
nant des granules cytoplasmiques de kératohyaline.
- un' corps muqueux de Malpighi formé de cellules po-
lyédriques .
- une couche basale germinatrice avec des cellules
cubiques hautes.
2 -
Chorion
Il est constitué par:
-
le corps papillaire séparé de la couche germinatrice
par la membrane basale.

---

- 69 -
- le chorion formé de tissu conjonctif dense compre-
nant des cellules gustatives, des glandes salivaires et quel-
ques glandes sébacée •
- la sous-muqueuse inexistante au niveau du palais
dur et de la gencive adhérente.
L'irrigation sanguine et lymphatique de la muqueuse
buccale est très importante, comprenant de nombreuses anasto-
moses artérioveineuses particulièrement abondantes au niveau
de la gencive = la vascularisation gingivale est assurée par
les branches en provenance des vaisseaux alvéolaires, desme-
dentaux et périostés.

---

KQJElJSE DES DIVmSES PARl'IES DE lA B:>OCHE D' APRES HmAULT El' LmXJRG
M.:QJEXJSE
s:xJS-MJ(JJEIJSE
DEam
EPIDERME
SIEXiE
CIDRION
CORPS CAPILAIRE
linp:)rt.an=e
crorion absent
Miœe
Plaœher
_.
.,.
Miree repose sur le
Coorion existe
Epais
Joues
b.1ccinateur
Miree repose sur
-.1
l'orbiculaire
Mi.rx:::e
Très mince
Lèvre versant cutané
o
,
E.p:lis
Très inportant
Epais
Lèvre versant buccal
Toutes les couches égalanent fonnées
V01.Le
Mince repJse sur
CmrJon épith
!Jtp:)r~e de
Ep~ "ha' ";(:um tres
Palais
l'os directanent
la vascularisation
épais avec de pro-
--
Très développé
fondes digitations
et innervation
Genvice
(fibro rruqueuse)
Miree r-epose sur le
Coorion
rruscle directaœnt
Epais
Langue

---

- 71 -
DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES
DES TUMEURS MALIGNES DE LA
CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES

---

.....
-/72 -
IV -
OONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES TUMEURS MALIGNES DE
LA CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
IV, r
DEFINITION
Le cancer
(du latin cancer, crabe,
écrevisse) est une
maladie caractérisée par une prolifération désordonnée et indé-
finie des cellules d'un organe ou d'un tissu, aboutissant à la
formation de tumeurs dites malignes.
Au stade de début,
la prolifération des cellules can-
céreuses caractériséespar des mitoses anormales est localisée.
Puis, le tissu cancéreux pénètre par de multiples effractions
dans les tissus voisins qu'il envahit. De plus, des cellules
malignes se détachent de la tumeur initiale se propagent par
les vaisseaux lymphatiques
et vont envahir les ganglions de
voisinage. Par voie sanguine et lymphatique elles vont égale-
ment se greffer à distance sur les organes éloignés pour y pro-
liférer et y former d'autres tumeurs nommées métastases dont
la
structure reproduit celle de la tumeur pri~itive.

---

-
73 -
IV, II - THEORIE DU CANCER
Les causes des cancers sont encore mal connues.
Plusieurs facteurs ont cependant un pouvoir cancérigène :
radiations, certaines substances chimiques, certains virus.
Diverses théories ont été élaborées pour attribuer
le rôle prépondérant à l'un ou l'autre de ces facteurs.
- Selon la conception la plus ancienne, il s'agirait
d'une maladie de la cellule = la cellule cancéreuse initiale
serait soit un vestige embryonnaire, soit une cellule modifiée
par une agression (par des agents chimiques ou viraux) qui en
altèrent les chromosomes.
- D'après une autre hypothèse la maladie cancéreuse
serait surtout d'origine tissulaire, la déviation du métabo-
lisme entraînant"le processus cancéreux.
- Enfin, selon la théorie biologique, il s'agirait
avant tout d'une maladie générale. La localisation à tel ou
tel organe se ferait en fonction d'irritation locale.
Normalement, il existe constamment dans l'organisme
des cellules anormales, mais celui-ci sait s'en débarrasser
par des mécanismes immunitaires. La baisse de l'immunité pour-
rait être la cause déclenchante de la maladie.
IV, III - CLASSIFICATION
Suivant les tissus à partir desquels le cancer se
développe on distingue

---

- 74 -
Les épithéliomas ou carcinomes
Ce sont des tumeurs malignes d'origine épithéliale.
- Les sarcomes
Ce sont les
tumeurs malignes de différents tissus
conjonctifs {tissus conjonctifs communs = fibrosarcome
tissu
osseux
=
ostéosarcome
cartilage
= chondrosarcome
tissu hémolymphopoëtique = hematosarcome}
- Les cancers embryonnaires
naissent des vestiges embyronnaires qui normalement
n'existent plus après la naissance.
- Les tumeurs du tissu mélanique
ou mélanome malin se développant sur la peau ou
le choroide.
- Les cancers du système nerveux central
Les cancers de la cavité buccale et des maxillaires
se limitent essentiellement à deux grands types de tumeur :
- Les
CARCINOMES
qui représentent 90% des tumeurs.
- Les
SARCOMES
représentant 9% des tumeurs de la cavité buccale

---

-
75 -
IV,
III -
CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
DES
TUMEURS
MALIGNES DE LA CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
r - LES CARCINOMES DE LA CAVITE BUCCALE
l
- Les épithéliomas pavimenteux stratifiés
ou épithéliomas malpighiens spinocellulaires
ou épidermoldes
Ce sont les cellules épithéliales adultes
qui formentla~jeure partie de
la tumeur.
Au moment où les cellules cancéreuses apparaissent
elles font encore partie des assises génératrices de l'épithé-
lium. Les cellules s'étendent par la suite sur la basale, sou-
lèvent les assises malpighiennes sous-jaccentes par leurs pro-
liférations, ce qui épaissit l'épithélium.
L'épithélium néo~lasique se substitue à l'épithé-
lium normal après un certain temps.
La prolifération rapide des cellules pathologiques
provoque la rupture de la basale. Les cellules envahissent
alors la sous-muqueuse et les plans profonds de coulées infil-
trantes. L'extension se fait en surface comme en profondeur.
La progression des travées cancéreuses est facilitée
par la stroma-réaction. L'accroissement du thalle cancéreux
se fait de façon centrifuge et son centre de plus en plus mal
irrigué s~ulcêre par nécrose et élimination des cellules plus
cancéreuses.
On décrit trois types d'epithéliomas malpighiens
selon l'aspect des travées et le degré de différenciation

---

-
76
-
1,1 -
épithélioma malpighien spino-cellulaire
typique à globes cornés. Les cellules sont bien différenciées
de la profondeur vers la superficie.
1,2 -
épithéliouamalpighien atypique. Les
cellules sont mal différenciées.
1,3 -
épithélioma pavimenteux stratifié baso
cellulaire.
Les cellules sont plus volumineuses et
la prolifération se fait plus activement.
2 -
Les épitheliomas glandulaires
(ou adénocarc'1nomes)
sont rares au niveau de la cavité buccale.
Selon le siège ils représentent 1 à 3% des carcinomes si l'on
exclut les rares cylindrornes,
les épithéliomas à stro~aremanié
des glandes salivaires accessoires du palais.
La structure glandulaire est évidente. Il est ce-
pendant inhabituel qu'un carcinome épidermoïde infilte un
tissu
glandulaire voisin.
Dissémination lymphatique: Constitue l'un des risques évolu-
tifs très fréquent de la maladie. Quand les adénophaties sont
dures, mobiles et indolores, elles sont faciles à étiqueter.
Parfois, l'adénopathie est déjà fixée aux plans musculaires,
vasculaires, au perioste ou àlapeau
Sa valeur est pronostique.
Elle peut être unique, multiple et elle accompagne
le plus souvent une tumeur évoluée
que débutante. Elle peut
être parfois révélatrice d'une tumeur discrète de la base de
la langue, amygdale, ou les replis muqueux.
Son siège est
le plus souvent tributaire de celui
de la
tumeur.

---

-
77 -
Sous-maxillaire (rarement sous-mental) cervical
latéral = jugulo carotidien, rarement spinal ou cervical
transverse.
Il existe deux relais sur lesquels on insiste par-
ticulièrement : le relais sus-orno-hyoïdien (jugulo-carotidien
moyen) outre les groupes sous-mental et jugulo-carotidien in-
férieur et surtout sous-gastrique (jugulo-carotidien supérieur)
dont le ganglion de Kutner.
Les adenopathies sont d'une manière générale homo-
latérales
pour une lésion latérale et bilatérale pour les
lésions médianes.
De toute façon,
l'examen doit porter sur l'ensemble
des aires ganglionnaires quel que soit le siège de la tumeur
en insistant particulièrement sur le groupe sous-digastrique
dont l'envahissement conditionne en grande
partie celui des
ganglions distaux, des modalités de l'évidement et l'apprécia-
tion du pronostic.
Dissémination métastasique : Les cellules malignes qui se dé-
tachent de la tumeur initiale, vont par voie sanguine et lym-
phatiques se greffer à distance sur les organes éloignés pour
y proliférer et former des tumeurs nommées métastases. La dis-
sémination métastasique est le seul argument irréfutable de la
malignité.
Classification TNM
NO = absence de ganglions palpables
NI = adenopathie homolatérale mobile, unique ou
non
N2 = controlatérale ou bilatérale mobile
MO = pas de métastase perceptible

---

- 78 -
Métastase
pulmonaire
= M3
hépatique
= M4
osseuse
= MS
cérébrale
= M7
multiples
= Mg
Les localisations métastasiques des carcinomes de
la cavité buccale sont variées
poumon
rarement cerveau, os, foie
3 - Distribution anatomique des carcinomes
L'extension tumorale à partir de la muqueuse
buccale se fait en fonction des caractères sous-jaccents du
trajet des lymphatiques et des rapports de voisinages.
On distingue :
représentent 1% du total des cancers,
près de 10% des localisations aéro-digestives supérieures et
24% des localisations buccales. Ils comprennent les carcinomes
de la portion mobile et ceux de la base de langue.
correspondent à 26% des localisations
buccales.
3,3 - Les carcinomes de la face interne de la
joue, de la commissure intermaxillaire
et des vestibules
----------------------------------------
représentent 10% des cancers de la bouche.

---

- 79 -
1
r
1
1
\\
représentent 4% des tumeurs buccales et
i
~
sont les plus fréquentes parmi les tumeurs pharyngées.
3,5 - Les carcinomes des gencives et de la
IDggy~g~~_E2l~~!n~
_
ils intéressent une fibromuqueuse qui se
distingue des muqueuses voisines par
l'absence de tissu cel-
lulaire, une adhérence intime à l'os qu'elle recouvre.
Les carcinomes des gencives représentent 3,4% et
ceux de la muqueuse palatine 1,3%
si: l'on exclut l'envahis-
sement secondaire d'un carcinome de voisinage.
Ils menacent directement la vonte palatine osseuse
qui présente trois orifices : palatins antérieur
et posté-
rieur, et séparent la cavité buccale des fosses nasales et du
bas fond du sinus maxillaire.

---

-
80 -
Photo l
Lésion néoplasique de la langue.
Photo 2
Epithélioma de la lèvre inférieure.

---

- 81 -
IV, III - 2 - CARCINOI1ES DES MAXILLAIRES
Ces tumeurs malignes épithéliales des maxillaires
proviennent d'une muqueuse de revêtement (gingi~ale, palatine,
sinusienne ou nasale) qui infiltrent et envahissent l'os sous-
jacent.
On distingue :
l - Les carcinomes mandibulaires primitifs
Les plus fréquents, 12% des tumeurs de la
cavité buccale et 40% des tumeurs de la mandibule. Il s'agit
presque exclusivement de carcinomes épi~ermoides différenciés.
Les formes topographiques sont
~~~~E!~~E~ : le plus souvent ulcéro-végétant
et ostéolytique. Il peut épargner le plancher de la bouche
pendant un certain temps car la hauteur de l'arcade est assez
grande.
latérale
--------
le mylo-hyoidien est d'autant
plus rapidement atteint que la
lésion est plus postérieure.
E22t~E!~~E~ : l'envahissement de la région
commissurale postérieure peut déborder sur les régions voisines
du voile, de la joue, du plancher de la langue.
2 - Les carcinomes secondaires de la mandibule
peuvent être découverts au cours d'une radio-
graphie de contrôle qui révèle une zone de décalcification à
limites floues, non bordées, mais de contour régulier.
La destruction peut atteindre le bord alvéolaire,
le
bord basilaire, les branches horizontales, au niveau de

---

-
82 -
la région prémolaire et molaire, l'angle et les branches mon-
tantes.
3 - Les carcinomes du maxillaire supérieur
Le maxillaire supérieur encastré dans le sque-
lette conti tue la pièce principale de cette région.
Autour de lui s'articulent les autres os délimitant
des cavités naturelles orbitaires, nasales, buccale, et sinu-
siennes.
Les carcinomes épidermoides représentent la très
forte majorité des tumeurs malignes de la région.
Ces carcinomes épidermoldes naissent de la muqueuse
de revêtement buccal, sinusien ou éthmoldo~nasal et leur dé-
couverte ne s'effectue que lorsque la tumeur envahit plusieurs
structures voisines.
f~gure : 22
Il est difficile de dire si le maxillaire supérieur
est atteint par l'extension d'une tumeur née de voisinage ou
bien si l'origine est du maxillaire proprement dit.
Ces tumeurs peuvent s'extérioriser vers la cavité
buccale: tumeurs de l'infrastructure ou elles peuvent avoir
une évolution haute et envahissante, notamment au niveau des
cavités sinusiennes et orbitaires. Ce sont alors des tumeurs
de la mésostructure, nécessitant des exérèses délabrantes sou-
vent accompagnées de la destruction cutanée.

---

-
83 -
\\.,1.:: ..'r.'
Fig~Point de départ et extension des
tumeun ethmoldales
Fig.St Point de œpart et extension des tumeurs du
~nus maxillaire
.
fig.
22 -
Envahissement des structures voisines par la tumeur

---

-
84
-
Photo 3 -
Tumeur du maxillaire supérieur.
Malade examiné à la première consultation.

---

-
85 -
IV,
III -
3 SARCOMES DE LA CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
Moins fréquents que les épithéliomas,
les sarcomes
sont des tumeurs développées aux dépens des tissus conjonctifs
différenciés ou non.
Les sarcomes peuvent se développer au niveau des
parties molles de la cavité buccale, des maxillaires et des
autres os de la face
Classification :
1 -
Sarcomes développés aux dépens des tissus
de soutien
ils peuvent avoir deux origines
. musculaire lisse, ce sont les sarcomes
les Le Lomyob Las t Lque s
. musculaire strié, ce sont les sarcomes
les rhabdomyoblasti-
gues.
Seule cette dernière variété peut se
rencontrer exceptionnellement au ni-
veau de la cavité buccale.
1,2 -
êgr~QI]~§_t!ErQElg2~!g1!~2. :
les sarcomes fibroblastiques peuvent se
développer- aux dépens du mésenchyme. Les éléments fibroblasti-
ques de ce cancer sont de même espèce que ceux des fibromes.
Ihs'en différencient par leur fertilité,
leur tendance à in-
filtrer les tissus et à donner des colonies métastasiques par
voie sanguine.

---

-
86 -
1,3 - ê~~~Q~~2_2g~~!~~~Qg~n~2
on parle de chondro-sarcome lorsque la
prolifération cancéreuse a pour origine le tissu cartilagineux.
On parle d'ostéro-sarcome lorsque la prolifération
cancéreuse a pour origine le tissu osseux.
La structure de ces tumeurs est polymorphe, cellules
fusiformes, rondes, cellules géantes.
Ces tumeurs s'observent le plus souvent pendant la
croissance, mais elles peuvent se développer sur une maladie
de Paget.
2 - Les sarcomes de la moelle osseuse
deux catégories
2,1 - ~~ê_ê~~~Q~~ê_~~~!~~!~!~~2
c'est un néoplasme de jeune (avant 30 ans)
qui atteint plus les os longs que les
os maxillaires.
Née en un point de la moelle, la tumeur donne un
essaimage de noyaux secondaires voisins de son point de départ.
Puis le sarcome envahit l'os, presqu'entièrement.
Secondairement, il le dépasse et infiltre les par-
ties molles. Le tissu néoplasique n'est pas ostéogène mais
contient souvent des esquilles provenant de l'os envahi.
2,2 - ~~ê_§~~~Qill~ê_illY~±Q!g~2
apparaissent le plus souvent après la
trentaine.
La tumeur se caractérise par une masse plus limitée,
inconscrite qui renfle la partie du squelette où elle a pris
naissance, et la rend molle et fragile favorisant ainsi les
fractures spontanées.

---

-
B7 -
3 - Les sarcomes des organes adenoides
correspondent à des tumeurs nées du système
réticulo-endothélial et des organes adenoides tels que les
amygdales ou d'autres petits organes adenoides non systéma-
tisés qu'on appelle "amygdale ectopique".
Les sarcomes de la série adenoide se divisent en
pratique selon le tableau suivant :
3,1 -
ê2!SQ~§_!~~~SY!2!!~2
tumeurs formées d'un cytoplasme semé de
noyaux jeunes et parcourues incompléternent par des fibres ré-
ticuliniques qui ne déterminent pas encore le territoire cel-
lulaire.
monomorphes, polymorphes et giganto-cel-
lulaires.
Ils représentent un stade un peu plus adulte.
Dans la première variété, les cellules y sont ré-
gulièrement délimitées par la fibre réticulinique alors
qu'elles le sont grossièrement et irrégulièrement dans la
seconde variété.
3,3 - ê2!SQ~~2_!YœEhQ~!22~~gY~2
ils représentent une forme plus adulte.
Les lymphoblastes sont groupés dans les mailles
assez lâches de fibres de réticuline.

---

-
88 -
4 - Distribution anatomique des sarcomes
4 l - Les tissus mous de la cavité buccale
,
------------------------------------
Les sarcomes des tissus mous sont plus
rares que les sarcomes des maxillaires.
Tous les types de sarcome peuvent s'y rencontrer
(hormis les sarcomes ostéogéniques et les chondro-sarcomes).
Les fibrosarcomes siègent le plus souvent au ni-
veau des lèvres, de la langue, des gencives, de la face in-
terne des joues et de la fibromuqueuse palatine. Les lympho~
sarcomes et réticulosarcomes sont moins fréquents au niveau
des parties molles que de l'os avant 20 ans.
Les sarcomes peuvent toucher la mandi-
bule comme le maxillaire supérieur.
L'atteinte du maxillaire peut être une atteinte
de l'infrastructure ou parfois de la suprastructure.
Dans la mesostructure, l'extension se fait vers
les cavités hautes sinusiennes et orbitaires.
On distingue :
l
. Mandibule : La tumeur frappe pen-
dant la période de croissance du squelette, donc l'enfant ou
l'adolescent. Elle envahit le plus souvent le corps du maxil-
laire, plus au niveau de l'angle qu'au niveau de la symphyse.
Les formes topographiques sont :
- angle plus touché que le symphyse et les autres os -
- formes centrales et périphériques où la tumeur se développe
aux dépens des tables externes ou internes-

---

-
89 -
2 . Au maxillaire supérieur
Les os-
téosarcomes y sont rares.
On peut isoler les sarcomes de l'infrastructure
et les
sarcomes de
la mésostructure qui évoluent dans
toutes les directions et détruisent les cloisons irttersi-
nuso-nasales et se propagent vers la bouche, l'orbite et les
parties molles.
Les autres structures de la face peuvent être in-
téressées : malaire, cavités sinusiennes en particulier les
cellules éthmoido-maxillaires.
4.2.2 . ~Ympho_s~r2ome~ (tumeur conjonc-
tivite née au dépens des cellules
hématopoietiques)
se répartissent à la
mandibule
au niveau des branches montantes et au maxillaire supérieur
sont caractérisés par des signes rhinologiques et sinusiens.
4.2.3 . Plasmocytomes isolés des maxillaires
Qu_myé!ome __
(ou sarcome à plasmocyte)
touchent rarement les maxillaires
avant 40 ans à 60 ans.
L'évolution est rapide et le pronostic sombre.

---

- 90 -
IV, IV - CHOIX THERAPEUTIQUE EN FONCTION DES DONNEESANATOMO-
PATHOLOGIQUES
1 - CHIRURGIE
Les épithéliomas différenciés les plus nombreux
sont souvent justiciables d'une thérapeutique chirurgicale.
L'importance du siège de la tumeur est également â considérer.
Les adenopathies des épithéliomas sont en gén~ral
moins radiosensibles que la lésion primaire et il est habi-
tuel de régler le problème ganglionnaire par chirurgie.
Les ostéosarcomes, chondrosarcomes et fibrocarcomes
osseux très peu ou non radiosensibles nécessitent un traite-
ment chirurgical sauf contre indication liée â l'existence
de métastases ou extension locale excessive.
Les sarcomes ~ plasmocytes constitueraient l'indica-
tion d'une association radio-chirurgicale.
On réserve
la chirurgie d'exerèse par bistouri
simpl~~ certaines tumeurs de petits volumes Tl et T
non
2
infiltrants et facilement accessibles, certains carcinomes
des lèvres et des joues même s'il s'agit d'une forme infil-
trante.
L'êlectrochirurgie est r ~
pour les tumeurs Tl'
T
T
Dans cette appréciation on doit tenir compte du degré
2,
3.
de l'infiltration profonde et le développement de surface.
Seules les tumeurs T
sont jugées au dessus des pos-
4
sibilités de l'électrochirurgie, de même que les formes très
infiltrantes.

---

- 91 -
2 - RADIATION IONISANTE
Parmi les épithéliomas épidermoIdes il en existe
certaines qui sont indifférenciées ou peu différenciées et
ayant le potentiel de donner des adénopathies, des récidives
ou des métastases, elles sont justificables de traitement
ionisant.
Les sarcomes (lymphosarcomes et réticulosarcomes)
sont plus radiosensibles que les épithéliomas et il est logi-
que de les traiter d'emblée par les radiations. En plus de
ces considérations anatomo-pathologiques indiquant le choix
du traitement ionisant, il convient de tenir compte de :
- la distribution anatomique de la tumeur :
certaines tumeurs de la cavité buccale du fait de
leur siège anatomique et leur potentiel d'extension ne peu-
vent bénéficier de la chirurgie et seront préférentiellement
traitées par radiations ionisantes. Ce sont les tumeurs de :
. l'amydale,
. le voile étendu
la joue
l'éthrnoIde, le sinus maxillaire dépassé
- l'influence de l'extension tumorale:
certaines formes évoluées T
et surtout T
ne peu-
3
4
vent bénéficier d'un traitement local radical du fait de leur
volume.
Dans ces formes évoluées, l'association chimiothé-
rapie et radiothérapie s'efforcera de réduire le volume tu-
moral afin de rendre la chirurgie possible dans un second
temps.
Pour certaines lésions incurables du fait de leur
siège, leur aspect, et volume seront justiciables d'une irra-

---

-
92 -
diation dite palliative à des doses inférieures aux doses
curatives.
-
de l'influence de l'âge, de l'état général:
chez certains patients âgés ou ayant des tares
prononcées
(cardiopathe, diabète, cirrhose) contre-indiquant
la chirurgie, on fera appel aux traitements ionisants.
- pour d'autres raisons d'ordre technique, à savoir
. la radiothérapie de principe après traitement
local chirurgical. Le but est de stériliser les cellules tu-
morales laissées par le chirurgien dans le l i t tumoral •
• la radiothérapie post-opératoire de nécessité
faisant suite à la chirurgie d'exerèse de la lésion qui n'a
pas été complète.
D'autre part le curage ganglionnaire s ' i l est po-
sitif doit être suivi de radiothérapie.

---

-
93 -
v - CAS CLINIQUES - DISCUSSION
Monsieur D•• , 55 ans.
Nous avons reçu Monsieur D•• en consultation
il y a trois mois en février 1982, pour une correction
de l'ancienne prothèse obturatrice qu'il porte depuis 1975.
Le motif invoqué est le manque d'étanchéité.
Ce patient a été opéré des polypes de la narine en 1955,
â Necker.
En 1954, par très grand froid, il est victime
d'un gel en altitude qui occasionne une lésion de la mu-
queuse buccale et des dents qui étaient déjâ en très mau-
vais états.
Suite â cet accident, il a été diagnostiqué â l'hO-
pital de Créteil un papillome à évo~ution maligne au maxil-
laire. Cette tendance évolutive a justifié la mise en route
d'un traitement ionisant effectué à Créteil qui a duré
3 mois. Nous ignor~ns les doses reçues, mais nous supposons
qu'il s'agit vraisemblablement d'une association cobalthé-
rapie-curiethérapie.

---

-
94 -
En 1975, Monsieur D••• est admis â Lariboisière
en vue de subir une intervention chirurgicale pour une
tumeur etmoïdale + tumeur maxillaire. r.e protocole opé-
ratoire a consisté en une incision paralatêronasale se
poursuivant sur la lèvre et le sillon gingivo-jugal droit.
La paroi antérieure du sinus maxillaire a été rom-
pue sur une surface d'environ 1/2 cm2. A ce niveau le tissu
cellulaire sous-cutané a été enlevé. Les trois examens
histologiques extemporanés sur des fragments prelevés dans
la fosse nasale et dans le sinus maxillaire ont été négatifs.
Cependant l'intervention a été poursuivie en raison des
arguments cliniques et radiologiques. Une exérèse du
massif facial emportant l'infrastructure a été réalisée.
C'est à ce niveau que la lésion siégeait. Le sinus maxil-
laire, l'ethmolde antérieur et surtout l'ethmoïde posté-
rieur et le sphénolde ne semblaient être que le siège de
formations polypoïdes réactionnelles. La cloison a cepen-
dant été sacrifiée en raison de son atteinte radiologique.
Les parois orbitaires ont été préservées â l'exclusion
d'une zone limitée du plancher qui a été renforcée d'une
lame de Silastic fixée par du Tevdeck transosseux.
Le patient a été appareillé trois semaines après
l'intervention. L'appareillage provisoire qui a permis de
guider la cicatrisation, et a empêché lA formation de
brides anarchiques, a facilité la réalisation trois mois
après d'une balle obturatrice définitive en résine incolore
supportée par une prothèse dentaire comportant 14 dents
en résine. Cet appareillage a permis a Monsieur D••• de
retrouver rapidement les fonctions perturbées (phonation,
respiration, déglutition, mastication).
Huit ans après, soit en février 1982, ce patient constate
une fuite d'aliments â travers la cavité opératoire.

---

-
95 -
A l'examen clinique, nous constatons effectivement
une dilatation de la paroi de.la ca~ité, un manque d'étan-
chéité de la balle obturatrice. La cavité est propre,
et. nous ne remarquons aucune lésion récidivante •.
La formule dentaire est la suivante :
Edenté
Total supérieur
3
2
1
1
2
3
8
Après prise d'empreinte de la cavité à la cire
allumine, une surempreinte est réalisée aux alginates en
vue de la confection d'une balle creuse en résine acryli-
que incolore, supportée par un appareil dentaire comportant
14 dents en résines. Pour augmenter la stabilité, un aimant
est fixé à la résine autopolymérisable dans la partie pos-
térieure de la balle en regard d'un autre aimant placé
dans l'intrados de la prothèse dentaire. La pose a eu lieu
le 18.02.1982. Nous avons revu le patient récemment, et il
est fort satisfait.
Discussion: L'appareillage provisoire posé trois
semaines après l'intervention a joué un rôle de guide de
cicatrisation, ce qui a facilité l'appareillage définitif
effectué trois mois après. On peut aussi remarqué que
pendant 8 ans le patient a porté sans problème son appareil
et qu'à par~ le manque d'étanchéité (nécessitant des retou-
ches~ aucun autre motif d'insatisfaction n'a été évoqué.
A travers ce cas clinique, il est possible de souligner
l'importance de notre rOle dans la surveillance des mala-
des, en vue de déceler
d'éventuelles r ëc rd.ave s , C'est
nous qui sommes fréquemment consultés.

---

-
96 -
Monsieur P ••• ,
62 ans.
Ce patient s'est présenté dans notre service
pour savoir qu'elles étaient les moyens de lutter contre
la ~résence de "tache noire" foncée sur sa langue et les
liserés noirs au niveau des dents restantes "type dents
d'ébène". En outre, i l nous signale une sécheresse buccale.
L'ensemble de ces modifications est consécutif à une in-
tervention chirurgicale avec curage ganglionnaire non con-
servateur de la chaIne cervicale,
suivi de 40 séances
d'irradiation au cobalt pour une tumeur maligne du larynx.
Sur le plan médical, ce patient a fait un infarctus en
1979. Il est actuellement sous anticoagulant et présente
une allergie à l'iode.
L'état dentaire après le traitement ionisant ef-
fectué en janvier 1982 est le suivant :
Couronne Ni-Cr
;M J% J?f 24
25
48
46
35
37 Bridge en Ni-Cr
Bridge en Ni-Cr
conservé
conservé
Les extractions de 16, 15, 14, 13, 12, Il, 21,
22, 23 sont liées au traitement ionisant.
Pendant le traitement aucun traitement fluoré n'a été en-
trepris et il n'a été envisagé la confection d'aucun ap-
pareil protecteur. Le radiothérapeute a déconseillé l'uti-
lisation d'appareil protecteur évoquant la possibilité
d'un réfléchissement du rayonnement da à la présence de
plomb dans le protecteur. Les bridges ont été conservés.

---

-
97 -
Discussion:
Il est surprenant, compte tenu des consé-
quences liées au traitement ionisant de voir que certains
praticiens opposent encore un refus à l'utilisation d'ap-
pareillage de protection. De toute façon, comme nous le
verrons plus loin, le principe de construction de ces
appareillages est basé sur une notion scientifique de
couche de demi-absorption que l'accumulation de résultats
cliniques confirme et renforce.
Notre attitude clinique a été la suivante
nous avons préconisé un traitement fluoré, différé le
traitement prothétique compte tenu de l'encombrement. Le
sirop de Pilocarpine étant déconseillé compte tenu de
l'état général du patient nous lui avons prescrit du 5ur-
farlem 5.25, pour lutter contre la sécheresse buccale.
On comprend mal la conservation des bridges postérieurs
à la limite du champ d'irradiation, compte tenu du risque
de rayonnement secondaire lié au Ni-Cr.

---

- 98 -
Monsieur L •••
52 ans.
Sujet de race noire,
s'est présenté en consulta-
tion en février 1982, adressé par la Faculté de chirurgie
dentaire en vue d'être appareillé.
Monsieur L ••• , a été admis en mai 1981 à l'Insti-
tut Curie pour une lésion cancéreuse du larynx. Il a subit
un traitement ionisant au cobalt qui a duré 8 semaines.
A l'observation clinique, nous notons:
Edentation
Totale supérieure
4
3
2
1
1 2 3
4
5
6
L'édentation totale au maxillaire supérieur n'est
pas liée à l'irradiation. On note la présence' de 31,
32,~3
34, 35, 41, 42, 43 et 44 en très mauvais états. On comprend
mal pourquoi elles ont été conservées, compte tenu du fait
qu'elles se trouvaient dans le champ d'irradiation chez
un malade ayant une très mauvaise hygiène buccale.
De l'interrogatoire,
il ressort qu'aucune mise en
état de la bouche n'a été effectuée avant le traitement
ionisant, aucune prophylaxie fluorée, et aucun appareil
protecteur n'a été élaboré. Le résultat clinique est ca-
tastrophique, toutes les dents restantes ont un aspect
"crayeux", la 31 et la 32 sont à l'état de "chicot", la
33, 34, 44 qui présentent une dénudation radiculaire d'en-
viron 5rnm sont fortement mobiles et sensibles à l'air, au
froid et au chaud. Le traitement conservateur compte tenu
de la valeur des dents n'est pas indiquée.

---

-
99 -
La proximité de l'irradiation, contre-indique
toute extraction pour éviter tout risque de déclenchement
d'un phénomène ostéoradionécrotique. Une prothèse supé-
rieure est envisagée.
A la mandibule, la 34, 35 et 44 présentent une
résistance acceptable pour autoriser un appareillage par-
tiel.
Il est prévu des bases molles siliconées pour
éviter toute irritation de la muqueuse. Lors de la prise
d'empreinte, le moignon dentaire restant de la 32 est
venu avec l'empreinte.
Discussion : Comme nous le verrons dans les traitements
ionisants, quand aucune précaution n'est prise lors de
l'irradiation des malades, les conséquences et les réper-
cussions au niveau des dents sont graves. Une mise en état
de la bouche, et la confection d'appareillage approprié
auraient pu permettre d'éviter de tels problèmes. Nous
avons réalisé une gouttière en résine acrylique incolore
pour la fluoration,
afin de limiter les "dégâts".

---

-
100 -
Monsieur D•••
Recommandé d'Abidjan par le Docteur E ••• , a subi
une exérèse d'une tumeur de la voQte palatine évoluant de-
puis trois ans et dont le type histologique au prélèvement
biopsique était en faveur d'un adéno-carcinome.
Cette lésion intéressait la totalité du voile,
une partie du rebord alvéolaire du maxillaire supérieur.
On notait également une infiltration de la loge ptérygo-
maxillaire avec sur les tomographies une lyse de la partie
postérieure de la cloison intersinuso-nasale et une lyse
de la partie antérieure et inférieure de l'apophyse ptéry-
go Ide gauche. A droite, l'extension des ~ésions semblait
beaucoup moins important n'atteignant pas les structures
intersinuso-nasùeset ptérygoIdiennes.
L'intervention est effectuée par voie buccale
avec inci-
sion vestibulaire gauche.
La totalité du voile est reséqué de même que les
pOles supérieurs des deux amygdales jusqu'~ la partie
moyenne du palais osseux, gardant la totalité du rebord
alvéolaire gauche et le plateau maxillaire gauche jusqu'au
niveau de la canine gauche. L'exérèse est poursuivie au
niveau de la fosse ptérygo-maxillaire et emporte la partie
inférieure de la ptérydoIde gauche.
Au niveau des fosses nasales, le septum et le vomer
sont sectionnés juste au dessus du plancher. La cloison
intersinuso-nasale
et la lame des cornets inférieurs et
moyens sont enlevées ~ gauche.
Il est prévu la confection d'un appareillage de

---

-
101 -
prothèse immédiate obturatrice extemporanée per-opératoire.
Cette première balle est réalisée au silicone
selon les procédés que nous décrirons plus loin, dans
cette étude.
Une indication d'extraction multiple est posée
avant l'appareillage définitif. Elle concerne la 36,
37,
38, 44, 45, 46, 47, 48.
Les dents restantes sont
13
12
I l
21
23
43
42
41
31
32
33
L'appareillage définitif réalisé trois mois
après l'intervention est en résine acrylique dure incolore.
Les étapes du traitement seront envisag~es dans le chapitre
suivant.

---

-
102 -
Madame AM •••
Cette jeune femme a ~t~ irradi~e en 1973 pour
une lésion cancéreuse du cavum avec adénopathie à l 'hOpi-
tal Saint-Louis. Les doses reçues sont 7000 rads
+ 2700
rads pour les aires ganglionnaires.
En 1976, une récidive apparue est traitée par curie-
thérapie
(6000 rads)
à l'hOpital Henri-Mondor.
Une deuxiême récidive est apparue en fin 1977, dont l'exa-
men attentif a permis de constater qu'elle était située
juste en avant du volume traité par curiethérapie. A cause
de cette constatation, un geste chirurgical a pu être
réalisé par voie transvelaire.
Cette électrochirurgie
a été efficace puisqu'il n'y a plus eu de récidive.
Le problême de cette malade est une voie nasonnée
pour laquelle elle demande un appareillage possible et
d'autre part une altération des dents sur lesquelles quel-
ques extractions sont n~cessaires.
Discussion : La prothèse vélopalatine élaborée
contribue â corriger les troubles phonétiques. Cependant,
il est regrettable qu'aucune précaution n'ait ét~ prise
au niveau de la mise en état de la bouche avant l'irradia-
tion.
Compte tenu du délai de la curiethérapie en 1977,
et des risques d'ostéoradion~crosesmême avec antibiothé-
rapie massive, les extractions ont ~té différées. Cepen-
dant un traitement fluoré a ét~ entrepris par méthode to-
pique. Compte tenue de la n~gligence de cette malade un trai-
tement fluor~ ~lectrolytique fut préconisé. Une prise d'em-
preinte fut programmée, mais la malade ne s'est plus présentée.

---

- 103 -
Monsieur B••• , 60 ans.
Présente une récidive d'un carcinome épidermoIde
de type carcinome verruqueux du larynx après radiothérapie
effectuée en août 1980.
Nous revoyons le 6.11.1981, Monsieur B••• qui a
subi un traitement ionisant, en vue de la confection d'un
appareillage dentaire complet, haut et bas. Pour cela
l'extraction de la 16 restante est indiquée. Une lettre
du radiothérapeute indique qu'elle n'est pas concernée par
le champ d'irradiation. Néanmoins une couverture antibio-
tique au Totapen 500 est prescrite.
L'appareillage mandibulaire, et maxillaire compor-
tant chacun 14 dents en résine est réalisé, avec une base
molle en silicone pour éviter une irritation des muqueuses.
Le patient est revu le 18.03.1982 pour une retou-
che. Un point d'irritation est signalé. Nous devons le
revoir régulièrement pOur les retouches, et pour une sur-
veillance des modifications possibles.
Discussion: L'appareil est toléré, mais compte
tenu des bases molles, une diminution de la stabilité est
s~gnalée. Nous invitons. le malade à mastiquer des aliments
pas trop durs et nous lui prescrivons un 5urfarlem 525,
une sécheresse buccale avait été signalée également.

---

-
104 -
Monsieur LE ••• ,
70 ans.
A été admis en 1980, à l'HOpital Lariboisière
pour un carcinome peu différencié de souche malpighienne
au niveau du larynx et a été irradié à la mi mai 1980
après extractions de 33, 42,
43, 44, 45 restantes. Un
appareillage complet haut et bas est entrepris au début
1982, soit 7 mois après l'irradiation.
Le 29.3.1982, Monsieur L ••• se présente dans le
Service pour une irritation
douloureuse de la muqueuse
au niveau de 43 et 46.
Des moulages sont effectués pour supprimer toutes
épines irritatives et des rendez-vous sont pris avec le
malade pour surveiller toute modification.
Discussion : Il est très important de suivre les
malades. Des précautions ont été prises afin d'éviter un
appareillage précoce, 7 mois de délai dans ce cas. Malgré
une équilibration occlusale, une suppression des irrégu-
larités, il est souvent signalé des points douloureux un
an après. Il convient de les corriger très rapidement
afin d'éviter les risques de traumatisme répété pouvant
être à l'origine d'apparition ou de déclenchement d'un phé-
nomène ostéoradionécrotique.

---

- 105 -
Monsieur S ••• , 52 ans.
Hospitalisé en 1981 pour un carcinome des cordes
vocales.
Le 15.03.1981, des extractions multiples sont
programmées. Le groupe molaire qui présente des kystes
radiologiquement visibles est enlevé et quelques points
de sutures sont réalisés.
Par la suite une empreinte est prise pour la
réalisation de gouttière fluorée.
Le traitement radiothérapique est ensuite effectué •
Récemment, nous recevons Monsieur S ••• en consultation
et il présente un séquestre osseux au niveau de la table
interne de la mandibule.
Est-ce un début d'ostéoradionécrose ?
Discussion: Le spectre d'ostéoradionécrose plane
toujours, malgré les précautions que nous pouvons prendre.
La multiplication des incidences radiologiques effectuées
n'a rien donné, mais il était quand même important d'in-
firmer les constatations cliniques.

---

-
106 -
Monsieur G•••
A subi le 27.3.1977 une mandibulectomie subtotale
pour un cancer de la mandibule. En 1978-1979, une greffe
costale est pratiquée. En 1980, la confection d'un appa-
reillage
dentaire complet est entrepris, et les appareil-
lages sont placés en bouche le 28.04.1980.
Discussion : ces appareillages ne devront pas re-
chercher à rétablir une occlusion correcte. On laisse la
bouche telle qu'on l'a trouvée. La baisse du coefficient
masticatoire du cOté reséqué n'est pas grave.
Les particularités de l'appareillage seront exposées dans
le chapitre suivant.
Madame M•••
Présente une perte de substance cosmétique et une
communication des fosses nasales avec l'extérieur au ni-
veau de l'angle interne de l'orbite droite. Un moulage
facial partiel est effectué,
suivi de la confection extem-
poranée d'une pièce cosmétique, en résine autopolymérisable,
directement sans mise en moule. Deux mois après, un moulage
facial est effectué en vue de la réalisation d'une prothèse
cosmétique externe. Les procédés de réalisation de telle
prothèse complexe seront décrits ultérieu~ement.

---

-
107 -
Madame P •••
Est venue consultée en prévision d'un traitement
radiothérapeutique + Chimiothérapie pour une métastase
ganglionnaire cervicale d'un carcinome épidermo!de avec
à droite une grosse tuméfaction.
Les extractions dentaires étant indiquées compte tenu de
leur état et de l'hygiène buccale, une programmation est
faite pour l'avulsion de 17, 27,
28, 37, 47 restantes.
La malade refuse cependant les extractions nécessaires.
Discussion : . Ce cas a été choisi pour illustrer
les attitudes de refus que nous pouvons rencontrer quoti-
diennement comme nous le soulignerons dans notre conclusion,
il ne faut pas oublier la notion de terrain psychologique
vulnérable et fragile.
Il convient d'user d'une certaine
habileté pour convaincre les malades et les motiver, ce
qui n'est pas aisé, le malade
considérant l'acte théra-
peutique comme une mutilation irréversible donc inacceptable.
Conclusion : Ces cas cliniques, concernent les
malades qui ont été suivis dans le Service du Professeur
VOREAUX. Nous disposions d'un plus grand nombres de cas,
mais nous avons dû opérer une sélection, pour mieux situer
les particularités. Nous n'avons pas insister suffisamment
sur les techniques de réalisation des appareillages; nous
traiterons de cette partie dans un autre chapitre.

---

-
108 -
VI - T RAI T E MEN T

---

-
109 -
VI -
T RAI T E MEN T
Dans le cadre de cette étude,
nous
~ LWriterons
à l'apport de la prothèse maxillo-faciale lors du traitement
par chirurgie ou par radiation ionisante des tumeurs malignes
de la cavité buccale et des maxillaires. Nous verrons dans un
autre chapitre consacré aux traitements ionisants l'apport de
la prothèse maxillo-faciale.
Il n'est pas question dans notre propos de préciser
les indications relatives à la chirurgie et au traitement io-
nisant, tantôt complémentaire souvent concurrente.
De toutes les façons le choix dépendra :
- de l'âge
- des possibilités locales chirurgicales ou
radio thérapeutiques
- des contre indications de l'un ou de l'autre
méthode
du coût économique et social.

---

- 110 -
En fait on préfère la chirurgie chez un sujet rela-
tivement jeune et la radiothérapie chaque fois que la chirur-
gie risque d'être trop mutilante. Ces considérations ne doi-
vent pas faire oublier les possibilités d'association.

---

-
111 -
VI,
l - APPORT DE LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE AU COURS DU
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CANCERS
DE
LA CAVITE
BUCCALE ET DES MAXILLAIRES
l - CHIRURGIE et PROTHESES
CHIRURGIE :
Nous n'avons nullement l'intention de décrire
dans cette étude les techniques chirurgicales relatives aux
traitements des cancers maxillo-faciaux. Nous voulons simple-
ment définir les grands principes de la technique afin de
donner au protésiste maxillo-facial des éléments d'approche
dont la compréhension peut l'aider dans l'élaboration des ap-
pareillages.
Il existe plusieurs techniques chirurgicales dont
les indications tiennent compte du siège de la tumeur, de
ses extensions et du programme thérapeutique retenu.
l
-
Principe
l,
l
-
~~~~~~~_§~E!~_~~_e!~~Q~~!
D'une manière générale, la section doit
passer à distance de la lésion "palpable" avec une marge suf-
fisante de tissus sains en périphérie
et en profondeur qui
supprime les prolongements tumoraux ou foyers éventuels plus
ou moins isolés en périphérie de la tumeur principale.
Deux voies d'accès sont habi-
tuellement en usage pour la chirurgied'exerèse des tumeurs
du rr~ssif maxillaire supérieur.
l , I l l .
la voie buccale
qui est la même que
celle des interventions sunisiennes classiques de Calwell-Luc
ou Lima.

---

-
112 -
Photo 4 -
Perte de substance intéressant la voûte palatine
et le sinus maxillaire.
Photo 5 -
Hémi-résection ma x i l l a i r e s ~périe ure.
Malade de nté partiel

---

-
113 -
Une large incision vestibulaire permet de dégager
entiè rernent la face antérieure du maxillaire supérieur jus-
qu'à l'orifice orbitaire et aux os propres du~.
On peut au besoin sectionner encore les parties
molles au ras de l'orifice piriforme, selon le procédé de
Rouge pour dégager les deux fosses nasales.
En cas de tumeur localisée
ou limitée au plateau
palato-dentaire, cette intervention peut suffire ; elle a
l'avantage de ménager l'esthétique de la lèvre supérieure,
mais comporte l'inconvénient d'un abord buccal septique.
Elle est en fait très peu utilisée.
1,112. la voie'classique
elle est indispensable
dans la plupart des tumeurs atteignant la mésostructure ou
la suprastructure.
C'est l'excellente voie de l'incision para-latéro-
nasale type LISTON-NELATON,
que l'on peut prolonger vers le
haut à l'arcade sourcilière ou vers le bas par le milieu de
la lèvre supérieure. La résection osseuse "à la denande" qui
peut s'étendre jusqu'à la lame-criblée et au sphénoïde ne
pose pas de problème chirurgical,
sauf celui du contrOle de
l'hémorragie.
Le résultat esthétique est le plus souvent impec-
cable.
La résection totale nécessite le plus souvent une
incision qui permet de libérer la joue.
La ligne de résection passe par la fente sphéno-
maxillaire.
~ incision transversale du voile et une autre
médiane de la muqueuse de la voûte palatine est aussi prati-
quée.

---

-
1':'4 -
Photo 6 -
Hérni-résection maxillaire supérieure
Denté complet unilatéralement.
Photo 7 -
Rémi-résection du maxillaire supèr~eur.
Le côté opposé comporte l'ensemble des dents

---

-
115 -
Cette résection est étendue â l'excentération de
l'orbitre ou â l'ablation de l'os malaire.
L'inconvénient majeur de ces exerèses larges est
la création d'une vaste cavité faciale inesthétique.
Les conséquences physiologiques qu'elles entraî-
nent seront exposées plus loin.
Les résections partielles peuvent ne comprendre
qu'une partie de l'infrastructure avec libération de la voûte
palatine et la section horizontale de la paroi antérieure du
sinus.
Dans tous les cas les séquelles peuvent être impor-
tantes, mais sont heureusement diminuées par les procédés pro-
thétiques.
Quand l'atteinte osseuse de la
tumeur nécessite une résection interruptrice, les modalités
techniques dépendent du siège de la tumeur et de ses exten-
sions.
L'abord cutané est sous-maxillaire, prolongé de
façon éventuelle du côté contro-latéral.
Le sacrifice osseux peut intéress~r l'arc antérieur,
un segment latéral de la branche horizontale, de manière iso-
lée ou en continuité avec tout ou une partie de la branche
montante.
Une hémimandulectomie, avec désarticulation tem-
poro-mandibulaire peut être élargie en dépassant la ligne mé-
diane.

---

-
116 -
L'exerèse des parties molles concerne la muqueuse
et le tissu. Il s'agit en particulier des muscles du plancher
buccal, de la joue, de la lèvre, voire de la peau.
figure : 19
Il est possible d'envisager une reconstitution im-
médiate par attèle incluse ou parfois par greffe osseuse si
les conditions locales après exerèse le permettent.
Nous n'envisageons pas ici l'attitude thérapeuti-
que relative
aux adénopathies, mais sachons seulement qu'elle
se calque sur les procédés de traitement des extensions.
L'évidement chirurgical du cou est le seul procédé
de traitement â visée curative d'une adénopathie d'un cancer
de la cavité buccale et des maxillaires.
Les reconstitutions chirurgicales par greffe cu-
tanée libre ou par autoplasties cutanées ou transplants pé-
diculés ne seront pas envisagées.
elle a été parfaitement codifiée par le Prof.
fesseur Cernéa.
Conçue non plus comme un procédé d'exerèse mais de
destruction, l'électro-chirurgie permet de procéder par voie
buccale à l'élimination des tumeurs.
L'absence d'hémorragie, de choc opératoire lui don-
nent une large place dans le traitement de tumeurs malignes.
L'électrochirurgie se fait plan par plan et non
pas à l'aveugle, au risque de détruire les organes nobles.

---

-
117 -
Chaque plan détruit est excisé â la curette et
aux ciseaux courbes sans jamais provoquer d'hémorragie.
On peut ainsi suivre les infiltrations tumorales car les
tissus coagulés sont gris ou blancs, mais leur structure
est conservée. Il est nécessaire pour cela de ne jamais car-
boniser les tissus. Son utilisation dans le traitement su-
perficiel est d'une importance capitale. Elle sera indiquée
dans :
-
les résections partielles ou sUbtotales des
maxillaires supérieures.
Elle permet l'électronécrose osseuse partielle du
maxillaire par voie endo-buccale : os alvéolaire, palais, pa-
rois verticales des maxillaires et des parties molles
voi-
sines en conservant la totalité du plancher orbitaire.
A la mandibule, elle sera préconisée quand l'at-
teinte osseuse est limitée.
Suivant le siège l'électronécrose intéresse
-
la région alvéolaire dans les tumeurs limitées
de la gencive.
-
la région alvéolaire plus la corticale osseuse
externe dans les tumeurs étendues à la gencive
et au vestibule,
à la joue ou même à la lèvre.
-
la région alvéolaire et la corticale interne dans
les tumeurs pelvi-gengivales.
-
la région rétro-molaire, avec électro-nécrose du
bord antérieur de la- branche nontante,
en poursui-
vant les prolongements tumoraux périmandibulaires
et détruisant suivant le cas la région commisurale,
le pilier antérieur de l'amygdale, etc .•.

---

-
118 -
2 - Conséquences de la chirurgie
2,1 - ~Y_n!Yê~Y_Qê_1:~~2g~_IDQY~n
Les mutilations chirurgicales entra!-
nent des perturbations au niveau de la phonation, la déglu-
tion, la respiration, la mastication. Elle s peuvent être ~ l'ori-
gine de troubles psychologiques importants et de dommages
esthétiques souvent irréversibles.
Dans l'ordre d'importance, les troubles à corriger
sont
Pour un appareillage immédiat
phonation
déglutition
respiration
mastifica tion
esthétique
cicatrisation
Pour un appareillage provisoire
phonation
déglutition
cicatrisation
esthétique
mastica tion
Pour un appareillage' définitif
phonation
déglutition
mastication
etc ...

---

-
119 -
De toute façon,
nousjreviendrons dans le chapitre
consacré aux buts des
appareillages de traitement prothéti-
ques.
Pour l'instant contentons-nous de décrire les
principaux troubles ressentis par le malade.
- Respiration :
- Les troubles engendrés par ces pertes osseuses sont impor-
tantes et peuvent entralner des complications bronchiques
ou pulmonaires. L'air n'étant plus filtré, ni chauffé par
les cornets, les éléments septiques vont pouvoir s'intro-
duire dans la trachée.
Un choc chirurgical par septicémie n'est pas non plus tou-
jours inévitable.
- Déglutition
- Au cours de la déglution la langue s'appuie sur le palais
par l'intermédiaire des muscles styloglosse, hyoglosse,
lingual supérieur et génio-glosse. Le plancher buccal est
soulevé par les mylo-hyordiens et génio-hyoïdiens.
Du fait de la perte de substance chirurgicale, l'alimenta-
tion est rendue difficile par le refoulement et le rejet
du bol alimentaire dans les fosses nasales ou le sinus.
Il est impossible au patient de s'y habituer comme c'est
le cas dans les malformations congénitales.
- Phonation :
- C'est ce qui perturbe le plus le malade.
Le son se forme au niveau des cordes vocales, mais les phonè-
mes ne peuvent être prononcés correctement que si la cavité
de résonnance est intègre..
Le voile du palais joue un rOle de filtre,
d'auvent.

---

-
120 -
La cavité buccale et le rhinopharynx servent de caisse de
résonnance. S'il y a communication entre le rhinopharynx
et l'oropharynx, la déperdition nasale provoque des sons
incompréhensibles.
Rappel du mécanisme de la phonation :
Le son de la voix se forme au niveau des cordes
vocales.
Le langage est constitué par les modifications
du son au niveau du pharynx, de la cavité buccale et des
fosses nasales: il est défini par deux éléments: l'articu-
lation et le timbre.
- articulation :
elle consiste ~ arrêter ou ~ canaliser le son par
des obstacles qui le modèlent. Ceux-ci peuvent agir de plu-
sieurs façons
· soit en bloquant momentanément la colonne d'air
pour la libérer ensuite brusquement. On obtient un phénomène
explosif. ex : P, B, T,
D.
phonème = élément le plus simple du language ou
ensemble phonétique élémentaire.
· soit en canalisant le son par un orifice étroit.
C'est le phénomène constrictif. ex. S, F, V.
· soit un ensemble mixte comme
X
(K explosif + S constrictif)
Une communication entre le rhinopharynx et l'oro-
pharynx provoque des sons incompréhensibles.
Les bilabiales P, B explosives deviennent M (nasa-
lisation) .

---

- 121 -
Les rétroincisives T, D explosives deviennent
N
Les palatines moyennes K, G
explosives devierment
GN
Le sujet est donc incapablé d'articuler les con-
sonnes explosives P, B, T, D,
K autrement qu'en les rempla-
çant par les consonnes M, N, GN.
Les phonèmes constrictifs tels que :
J, CH (rétroincisif,
S, C,
Z
(canal lingual)
supérieur
)
et F, V (canal labial inférieur)
ne peuvent plus être pro-
noncés s ' i l existe une déperdition nasale.
- le timbre
le timbre est un phénomène de résonnance. Il
n'intéresse
que les voyelles.
Il est obtenu par les variations de volume et de
forme de
la
cavité buccale et du cevum ,
Toutes les voyelles se prononcent voile fermé.
En cas de modification des formes de la cavité
buccale consécutive aux mutilations chirurgicales,
il y a per-
turbation du phénomène de résonnance.
Les malades mettent en jeu des phénomènes de com-
pensation lors de ces différentes perturbations.
- La mastication
- Le coefficient masticatoire diminue par suite des pertes
des dents et des supports osseux dentairesqu'il conviendra
de reconstituer rapidement.

---

- 122 -
- Troubles esthétiques :
- Les mutilations chirurgicales peuvent provoquer des pertes
de tissus cutanés entraînant des cavités au niveau des
joues, des lèvres, des pyramides nasales et même des globes
occulaires.
Les malades souffrent beaucoup de leur préjudice esthétique.
- Troubles psychiques :
- Les infirmités que provoquent les exérèses chirurgicales
sont très préjudiciables à l'insertion sociale de ces ma-
lades qui souffrent de leur disgrâce physiologique et es-
thétique.
Il va de soi que ce temps chirurgical est très Lffiportant
et qu'il nécessite une collaboration étroite entre le chi-
rurgien et le spécialiste de prothèse maxillo-faciale,
afin de déterminer les limites de l'exerèse en fonction de
l'appareillage prothétique ultérieur.
Cette collaboration permet souvent une lLffiitation des
dégâts et la conservation de certains points d'appui né-
gligeables pour le chirurgien, mais indispensables pour le
prothésiste maxillo-facial.
Benoist, Voreaux et collaborateurs donnent à ce sujet des
indications utiles.
Dans les résections typiques du maxillaire supérieur chaque
fois que cela est compatible avec l'étendue de la tumeur,
il est souhaitable pour le prothésiste maxillo-facial que
le chirurgien conserve les régions suivantes :
- sur la ligne médiane :
un rebord de voûte palatine présentant 2mm par
rapport au plan vertical de la cloison peut.être très utile
pour soutenir l'obturateur prothétique.

---

-
123 -
-
en arrière
:
le bord supérieur du voile dés inséré forme en
quelques semaines un cordon fibreux qui constitue un excel-
lent point d'appui.
- plus en dehors
la corniche zygornato-m~aire peut constituer une
zone résistante s'opposant à l'enfoncement de la prothèse
(Psaume) •
- plus bas dans la région correspondant au fond du
vestibule :
on trouve une bride fibreuse correspondant à la
désinsertion de la fibromuqueuse de la tubérosité et pouvant
aider à la rétention,
si l'obturateur passe au dessus d'elle.
- en avant :
il est souvent possible de conserver un point
d'appui au dessus de la lèvre supérieure dans un récessus de
tissus fibreux qui correspond à la désinsertion de la fibro-
muqueuse antérieure.
Il convient par ailleurs de bien connaître les
zones supportant mal les pressions de prothèses. Ce sont es-
sentiellement les cornets inférieurs et moyens, le vomer,
les récessus sphéno-éthrnoïdauxet surtout le plancher de l'or-
bitre qui est souvent déhiscent.
2,2 - Conséquences de ~a chirurgie au
~!Y~~~_9~_1~_~~~9!~~1~
_
Dans les résections interruptrices (par
exemple les pertes de substance symphysaire}, les deux moi-
gnons restant vont se rapprocher de la ligne médiane et venir
en contact avec la voûte palatine d'où une fermeture en mâ-
choire de serpent.

---

-
124 -
Nous pouvons avoir la perte de la branche montante
et d'un condyle,
la perte de la branche horizontale ou m~me
la perte des deux condyles.
De telles mutilations ont toujours de graves aon-
séquences fonctionnelles.
- Dans les suites immédiates :
Si aucun appareillage n'est prévu, on peut obser-
ver des troubles :
locaux
tels las latéro-déviations du segment mandibu-
laire laissé en place.
De même la disparition des attaches des éléments
de soutien du plancher buccal
(mylo- hyoïdien, digastrique,
musclesgéniens, aponévrose cervicale moyenne)
entra1ne un
affaissement partiel du plancher et une altération de la mo-
bilité de la langue.
· les troubles respiratoires,
· la difficulté de d€glutition,qui
en sont les consé-
quences, peuvent dans certains cas mettre en jeu la vie du
sujet.
· généraux
la plupart des résections étendues de la mandi-
bule interviennent che~ des sujets âgés dont les moyens de
défense sont précaires, entraînent une mise en jeu du pronos-
tic vital.
c'est dire l'importance d'un appareillage pré ou
peropératoire dont le bénéfice se fera sentir immédiatement
après l'intervention.

---

.....
-
125 -
- Conséquences tardives
Elles sont dues à une résection laissée à elle-
même. Trois oz-dr e s de troubles persistent
• troubles fonctionnels :
la latéro-déviation mandibulaire entraîne une
altération de l'articulé dentaire, avec une difficulté mas-
ticatoire et esthétique considérable •
• la formation d'une bride cicatricielle au ni-
veau de la joue limite l'ouverture buccale et pose des pro-
blèmes d'appareillage.
trouble cosmétique
il
s'agit d'une aplasie de l'angle, d'un affais-
sement de la région jugale.
Il en résulte souvent une infirmité permanente dif-
ficilement supportée par le malade.

---

-
126 -
2 - PROTHESE :
La réhabilitation maxillo-faciale dont nous par-
lerons dans cette étude, peut être définie comme une techni-
que de reconstitution anatomique fonctionnelle et esthéti-
que destinée â remplacer les pertes de substance de maxil-
laires consécutives â la chirurgie d'exerèse.
Pour assurer au malade les meilleures conditions
de réhabilitation, i l est possible de confectionner plusieurs
types d'appareillage :
Au maxillaire supérieur
(ETAGE MOYEN)
· prothèses obturatrices
immédiate
.. provisoires
secondaire
.. définitives
(rigide et souple)
· prothèses pour perte de substance intéressant
le revêtement cutané
(prothèse â étages)
- A la mandibule
Selon les formes cliniques et l'importance des
résections,
il est possible de confectionner :
· des appareillages guides, de contention, de
réduction
· prothèses incluses
· prothèses porte-greffons
· prothèsearnovibles post-chirurgicale~.

---

- 127 -
-
l - Etage moyen
- Appareillage prothétique pour perte de substance de l'étage
moyen consécutive â une chirurgie d'exerèse -
Nous ne décrirons dans le cadre de cette étude que
les appareillages utilisés dans le traitement des pertes de
substances totales dont l'étiologie est essentiellement chi-
rurgicale.
La chirurgie cancérologique est mutilante et les
pertes de substance qu'elle réalise peuvent aller des hémi-
résections du maxillaire supérieur aux mutilations d'une
grande partie de l'étage moyen.
Il est possible d'observer des malades ayant subi
l'exerèse de la voOte palatine, du bloc incisif et de la py-
ramide nasale entrainant une ouverture de la cavité buccale
dans la région nasale.
D'autres pertes de substances plus importantes in-
téressent les sinus maxillaires,
le plancher de l'orbitre et
même les cavités orbitaires. Elles peuvent s'accompagner de
perforatioœplus ou moins importantes de la peau.
De tels délabrements sont essentiellement justicia-
bles de prothèse obturatrice .
Dans les pertes de substance complexe, il est pré-
'férable d'utiliser des prothèses Râ étage" composées d'une
prothèse obturatrice, d'une pièce intermédiaire et d'une
pièce jugale externe quand la cavité buccale s'ouvre dans la
région orbito-jugale.
Avant d'aborder le traitement prothétique propre-
ment dit, il convient d'avoir â l'esprit que les récidives

---

- 128 -
après exerèse ne sont pas impossibles dans un laps de temps
plus ou moins long, ce qui justifie l'importance et la né-
cessité des précautions que nous devons prendre.
Dans les résections par bistouri, la plaie opé-
ratoire est d'emblée limitée mais les surfaces cruantées
sont importantes et la prothèse obturatrice sera difficile-
ment supportée, du moins tant que l'épithélialisation de
la cavité ne sera pas terminée.
Dans les résections par électrocoagulation, la
prothèse immédiate est d'emblée bien tolérée mais devra être
modifiée plus souvent, à cause de l'élimination des sequestres
modi.fiant la forme de la cavité.
La prothèse définitive ne pourra être réalisée
qu'après l'élimination des derniers sequestres, c'est à dire
quand la perte de substance sera recouverte d'un épi théli um
sain.
Les appareillages prothéigues :
- A l'étage moyen nous serons amenés à confectionner
les prothèses suivantes :
. prothèses obturatrices
/' immédiate
provisoire /'
"
secondaire
définitive
(rigide et souple)
Ce sont les buts recherchés par ces différents ap-
pareillages qui conditionnent le choix final des matériaux
utilisés pour les prises d'empreinte et pour la confection
des prothèses.

---

-
129 -
1,2 - Buts
Les obturateurs
La ~rothèse devra jouer un rôle de
- guide de la cicatrisation en
favorisant la formation de brides dans des directions sou-
haitées afin de ne pas compromettre la réalisation d'une
future prothèse permanente de bonne qualité.
Elle devra :
-
restaurer l'esthétique facial
dans sa forme et ses contours.
Elle d evra
_
rétablir les
fonctions de phonation, de déglutition et de respiration.
- Il est illusoire de rétablir le
coefficient masticatoire, mais déjà à ce stade on peut envi-
sager dans un but esthétique et psychologique un montaçe
an-
térieur jusqu'à la prémolaire qui sera bien sûr en inocclu-
sion.
1,22 - Qb~u~a~e~r_p~~a~e~t
L'ordre de priorité des
buts
recherchés est modifié du fait des impératifs assignés par
une réhabilitation rnaxillo-fa~~ale qui veut avant tout as-
surer le confort du malade.
Il faudra donc chercher à rétablir
- une fonction, de phonation, de
déglutition.

---

-
130 -
-
il faut redonner au patient
une fonction masticatoire acceptable.
- Elle devra en outre avoir une
valeur esthétique suffisante pour faciliter l'intégration
sociale du sujet.
1,23 - Prothèse à ·étag~' pour perte
de substance complexe intéres-
2ant_le_rgv~t~m~n~ ~u~ané
_
Les buts qu'elle doit atteindre
sont triples :
l-esthétique :
la pièce externe doit s'harmo-
niser dans sa forme et son aspect avec les autres parties de
l'organe restant.
2-fonctionnel :
les mutilations chirurgicales
intéressant le revêtement cutané peuvent entraîner des commu-
nications du milieu buccal avec l'extérieur et perturber for-
tement la phonation,
l'alimentation et la respiration. C'est
le rôle de la prothèse d'en assurer l'obturation.
3-psychique :
la prothèse doit faciliter
l'insertion sociale du sujet qui souffre beaucoup de sa dis-
grâce fonctionnelle et esthétique.
Ces différents impératifs conditionnent le choix
des matériaux.
Avant d'envisager les techniques de
réalisation de ces différents appareils, nous énumérerons

---

-
131 -
les principaux matériaux actuellement disponibles en prothèse
maxillo-faciale.
Une étude de leur composition, de leurs propriétés
physiques et chimiques permettra de justifier leurs princi-
pales indications en prothèse maxillo-faciale.
Il convient de faire une distinction entre les
matériaux â empreinte et les matériaux de reconstitution.
formule indicative
· Sel soluble d'acide alginique
K
/
12%
' " Na
NH4
S04Ca à faible solubilité =
S04Ca,
2H20
12%
· Phosphate trisodique 2%
· Charges = terre d'infusoires et
de diatomées 70%
· Correcteur = sulfate de zinc
sels fluorés doubles
SNa - Kzn - K - Fe
· Borax
· Produits d'addition =
résines type:
connecteurs de ponts
indicateurs colorés

---

-
132 -
- réaction de prise
1/
2 Na3P04 + 3 ca So4
> ca3 (P04) 2 + 3 Na2 So4
très soluble
phénomène retard
n
n
2/
KIl Alg +"2 Ca So4
--~> ï
K2 So4 + Ca n
Alg
ï
Le Na3 fixe Ca 504 qui ne pourra pas réagir dans
la réaction
(2) = phénomène retard.
En résumé :
Alginale Alcalin + n Ca 504 - - - Alginate de Ca + K2 504
Ç)
C = 0
'\\o - K
+ Ca 504
;I:J - K
6
+ K2
504
Les réticulation des molécules d'alginate de
calcium se passe de la manière suivante :
. \\.ca
/
coo

---

-
133 -
propriétés réquises
· absence de toxicité
· fluage suffisant pour un moulage
sans déformation
· goût et odeur agréables ou neutres
· facilité d'emploi
résistance à la compression in-
férieure à 2Kg/cm2
· le matériau ne doit pas se dé-
chirer au moment du retrait
· stabilité dimensionnelle appré-
ciable
le temps de prise ne doit pas
être trop long.
Donnison résumé les propriétés caractéristiques
de 7 alginates pouvant orienter notre décision dans le choix
d'un alginate.
------------~
.....c - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TatpS de
Résistan::e à
Dureté
Résistan:::e de
Alginate
prise
la CULpL ession
en
la rupture
en%
gIdltllle
en%
PAJ:.Grcr'
4,5
13,
14.COJ
supérieure à 15
,;
5.5. WHITE
3
11
15.COJ
supérieure à 15
VEREX
4,5
10
10.COJ
supérieure à 15
ZELEX
3,5
11
11.COJ
~
3
15:
13.COJ
FIDEX
3
10
13.COJ
TISSJI.EX
4
10
9.COJ
~nœs de
contzôl.e de
2,5 à 5
5 à 15
5.COJ
15 rni.nimJm
Li australian
minilYun
STAIDARD
1.

---

-
134 -
Indications
-
Empreinte pour prothèse provisoire
.
immédiate
l'alginate est utilisée pour prendre l'empreinte
primaire de ~'~ dentaire. Cette empreinte peut servir à la
confection de plaque palatine préparée avant l'intervention
et devant servir de support à l'obturateur immédiat.
On peut également l'utiliser chez le sujet édenté
dans la prise d'empreinte de la cavité Opératoire pendant
l'intervention chirurgicale selon une technique particulière
qui est la suivante :
- à la fin de l'intervention, lorsque la résection est ter-
minée, une empreinte est prise aux aliginates.
Elle devra être précise et fournir une reproduction du
tiers inférieur au moins de la perte de substance ce qui
permet de réaliser immédiatement un modèle en peropératoire
~ l'aide d'un plâtre à prise rapide. Ce procédé permet de
réaliser rapidement la balle provisoire en silicone sur un
modèle immédiatement disponible.
.
prothèse secondaire
une empreinte pourra être prise aux alginates
pour la réalisation d'un modèle devant servir à la confection
d'un porte-empreinte individuel.
L'empreinte réalisée à partir du porte-empreinte
individuel peut être effectuée à l'alginate. C'est un problème
de convenance personnelle .
.
prothèse obturatrice définitive
il est habituel de faire des surernpreintes
aux alginates à partir d'une empreinte de la cavité réalisée
à la cire.

---

-
135 -
. Dans les prothès~~ "étages" pour perte de
de substance intéressant le revêtement cutané
on fait de plus en plus appel aux alginates
pour le moulage devant servir ~ la confection de la pièce ex-
terne.
Dans les moulages faciaux,
les substances classi-
ques platres, pât~thermoplastiques, sont pratiquement aban-
données au profit. des alginates.
Ceux qui sont utilisés doivent avoir une fluidité
suffisante et seront mélangés avec une quantité d'eau qui
sera double de la normale.
L'alginate rapidement malaxé et versé sur le vi-
sage et dès que la prise commence on y incorpore
des frag-
ments de gaze pour assurer la liaison avec la chape de plâtre
qui la recouvrera.
Nous
y reviendrons dans le chapitre consacré ~
la réalisation des appareillages
Parmi les alginates il faut éviter le "Zelex"
contenant une grande quantité de formol et irritant pour les
muqueuses et les yeux. Tous les autres alginates à usage den-
taire conviennent parfaitement.
1,312 - hydrocolloides réversibles
- - - - - - - - - - - - -
formule indicative
· Agar-Agar
14%
· Borax
0,2%
· Sulfate de K
2%
· H20
83%
Produits d'addition =
thymol
glycérine
résines
cires

---

-
136 -
. Charges = Si 02
terre d'infusoires et
de diatomées
Zno
fibre de celluloses =
coton,laine,soie
L'agar-agar extrait de certaines algues
(rhodophy-
cées)
est un ester sulfurique de la gélose. Il est essentiel-
lement constitué d'un polymère de galactose.
Agar-agar = ester sulfurique de la gelose =
galactane complexe = polymère linéaire
du D galactose
1 CHO
_1 CHO
1
2 CHOH
1 2CHOH
1
3 CHOH
o 3 CHOH
1
4 CHOH
1
L: ::OH
5 CHOH
1
6 CH2 OH
6 Ch2 OH
Galactose sans pontage
Galactose + pontage 1-5
agar-agar
1
1·
1
1
H 1 H
%-kyO
olîl
0
,
1
1Co H10H
'H
l
1
l
1
1
1'1\\,
1

---

-
137 -
Dans chaque macromolécule
on a une seule molé-
cule estérifiable.
,
n~ 90
PM 150 000
7'
AGAR-AGAR si et
OH
~
HS04 alcool primaire
La liquefation de gel ----:,.
Sol se fait entre 71° et 100° C
La gélification
Sol ~
gel -
30° et
SQoC
Propriétés
- pas d'odeur ni de gont déplaisant
- pas d'irritation pour la muqueuse
- doit passer à l'état sol dans une aiguille de
23 jauge
- doit être compatible avec le plâtre
- doit avoir une température de gélification entre
37° -
45°C
-
le passage des zones de contre dépouille doit se
faire sans fracture
C'est cet aspect de leurs propriétés qui justifie
leur indication dans la prise d'empreinte des cavités rét:-n-
tives de perte de substance.
1,313 - Le~ él~s!o~èEe! ~e_s~n!h~s~ ~~
Ce sont des caoutchoucs ~ynthéti­
ques considérés comme des gels colloidaux mais qui sont hydro-
phobes.
La polycondensation du caoutchouc se fait par une
réaction chimique qui entre dans la composition du corps ter-
minal, et non pas par un catalyseur.

---

-
138 -
Le procédé utilisé pour transformer le caoutchouc
de base ou polymère liquide en caoutchouc utilisable est
connu sous le nom de vulcanisation.
Composition :
pâte blanche = polysulfides + charges Tl02 11-54%
pâte brune
= bioxyde· de Pb = Pb 02
78%
ou
oxydent organique
· amine hydroperoxyde
• trihydroperoxyde de butyl
• perbenzoate de butyI
· dioxine de benzoquinone
soufre 3-5%
· une huile minérale dérivée de la paraffine
Eléments d'addition:
· 5i02
poudre fine
· dibutyl phtalate = plastifiant
· résines synthétiques
• pigments colorants
• retardataires de prise
'd 1stéarique
ac~ e
oleique
réaction de prise
La polymérisation est le r~sultat d'une oxydation
qui aboutit à des chaînes d'hydrocarbures sulfurés réunis
par une liaison diSulfurée. Cette réaction légèrement exother-
mique est favorisée par la chaleur de l'humidité.

---

- 139 -
.1',
C2HS
:
0
1
l
\\
1
\\
.
,
\\
-IH
H-S-Rm_S-S-
,
C -
S _
S_Rm-S-H- H- S- Rm
/.----_ ...
~_rH'
J
J.
.
"
0
's -: H:
~
e-..
Chaine
1/
H-S-R-5H
R_S
+ Pb 02 ~
>Pb + 100
H-S-R-SH
R_ S
centre mitial
2/
H- S- R- S
+ PbS·
H_ S_ R_ S
Propriétés
La spécification requise par l'A.D.A. pour les
polysulfureset les silicones est la suivante :
1
1
Tarp;
Temps de 1 Défornation
Chan:Jaœnt
Résistan:e
1
Base
1 rŒlXimJmde
1
travail
pernanerrte
rrax:imJrn de
àla
Sp:itu1ation
rninimJm
rcaxinun
stabilité
cœrpresaion
di.Iœnsionnel.
Polysulfures
haute
l
3
4
0,40
2 à zo
noyenne
l
3
4
0,40
2 à ~
basse
1
4
4
0,40
2 à ~
Silirones
haut
1
3
4
0,60
2 à zo
rroyen
1
3
4
0,60
2 à zo
ras
1
4
4
0,60
2 à zo
1
1

---

-
140 -
Ils sont principalement indiqués dans le moulage
des petites surfaces (perte de substance intéressant le re-
vêtement cutané)
quand on recherche une reproduction par-
faite de la peau.
Leur inconvénient
majeur
est leur odeur désa-
gréable.
La pâte de base est un polydi-
méthyl siloxane liquide.
Quand ce produit est chauffé avec du péroxyde
de benzoyle {C6 as COO)2 les radicaux méthyles réagissent
les uns sur les autres et on obtient deux molécules poly-
mérisées avec liaison croisée.
Dans notre pratique, la v~lcanisation~obtient
~ la température de la pièce et il faut ajouter d'autres
réactifstels que l'octoate d'étain LëH3 (CH2) C02)~7 dont
l'inconvénient est
de provoquer un dégagement d'hydrogène
qui altère les modèles en plâtre.
Cet inconvénient est compensé par l'adjonction
d'un aldehyde ou un oxyde de chrome qui absorbe l'hydrogène.
Composition:
- pâte de base = polydiméthyl siloxane
- charges = 35 - 40%
(moyenne viscosité)
75%
(haute viscosité)
composées d'anathase, poudre de quartz + silice
pulvérisée la à 20 Y qui favorise la rigidité,
stabilité dimensionnelle et règle la viscosité
car la réaction intermoléculaire est plus faible.

---

- 141 -
- agent de réticulation
OR
R ou CH
R ou CH3
r
1
1
Ro-Si-OR
,
S i _ O_Si
1
Or
H
alkoxyorthosilicate
organo-hydrogène siloxane
- activateur
octoate d'étain
ou dibutyl dilaurate d'étain
Réaction de prise :
Réaction de prise avec un organohydrogène
première génération :
CH3
JI
Siloxane
1
H2
1
- -.
- 0- Si_ cm- - -
,- - - - _~r Si- CH3
- S i - 0 - Si_ CH3
1
1
CH3
1
'=?
0
0
1
1
CH3
1
- 0 - S i _
---
oa
~H,_ l
- S i - 0 - S i - CH3
1
Si_CH3
l
1
H1r-
1 -
CH3
"
Polydiméthylsiloxane
rnéthyl
hydrogène
siloxane

---

-
142 -
Réaction de pontage avec un divinylsiloxane
1
-
S i - C H
1
CH2
J I - j S i - CH3
b .
ouverture
1
- ' S i _
o _>
la
_J _
1
s i
,
divinylsiloxane
Réaction de polymérisation par addition
=deuxième génération
le polymère de base = radical vinyl pour 50 Si
,"'-ï
~--.
1 CH3
1 CH3
1
' j
1
..
.
a 1
H":' Si-. -
-+ Si-l-CH = CH2
. 1
J
~
l
1
j
CH3 1 x 50
.- -
1 CH3 1
vinyl
-- -
élément de conjugaison = polymère de bas poids
moléculaire : Hydrosilane
-
initiateur
: platine organique
- réation de prise : par ouverture de la double
liaison par H2

---

143 -
1,315 - §1~s~omèfe2 EO!y~~r2 =§P!M!N~
Le produitde base principal
est un tétraméthylène glycol avec un groupe terminal azi-
ridimo.
Le matériau peut être appelé épimine par analogie
avec l'époxyde.
Composition :
- base = polyether non saturé avec radical imine
en fin de chaîne
-
plastifiant
- charge
- activateur = alkylsulfonate aromatique
polymérisation par addition
Produit fini
r
CH_~_~O
\\
' 0
n-O
N
/""
~
.~
.....
n
-
"
---------"
Les élastomères· de silicone pourront être utilisés
pour les prises d'empreinte des pertes de substance présen-
tant des zones de contre dépouille et dans les cas ou les hy-
drocolloides sont contre-indiqués.
Outre ces indications, les silicones peuvent être
utilisés dans la réalisation de pièce prothétique légère
dont nous parlerons dans le chapitre réservé aux matériaux de
confection.

---

TABLFAU RB::APrn.JLATIF gr CCM?ARATIF DES PR:>PRIETES DES
DlFFERENl'S ~
PROPRIE.~S
THIOOJLS
Sn..I~
POLYEI'HER
srABILITE DE \\ULlME
- Variation de volume
-
0,60
0,50%
interne
- Elasticité
+-t+
++ (noirrlre)
+ dure et rigide
M:Jdule
0,02-0,10 daN/cm2
0,2 daN/cm2
0,25 daN/an2
b
.-.
-
'OP"I"
Icfent. de dllata~
150 - 10 -b /C
2(X) - 10- / C
2~ - 10 -biC
tion thermique
~
~
- Cœp:>rtaœnt h}drique
H~(Xnbes
Intermédiaire
Hydrophile
- Tœps de prise
8 - 10 minutes
3mn
2 - 4 mn
- Résistance à la
2 à 4% de défonnatiDn
1 - 2%
1 - 2%
contrainte
- Dureté
-
"
50 unité SIDRRE
70 - U.S.
- RetraIt,
PeUt être' êvité avec
-
-
adhésif
PRECISION DE SURFACE
Enpreinte peu
détaillée
- Réaction avoc plâtre
e
Et
+++
STABll.ITE DANS LE TEMPS
Après 24 h
3 - 15 jours
r:
a:>NSERVATION
Mil ieu anhydre
Milieu thernostable
Milieu themosEéilire----
---------------------------~------------------------~----------------------~--------------------

---

-
145 -
Dans la réalisation d'une pièce prothétique cos-
métique il est possible de prendre une empreinte mixte au si-
licone q~and la cavité est très rétentive.
La surempreinte se fera avec du plâtre.
1.316 - Les cires
- - -
Les cires utilisées dans les
prises d'empreinte en prothèse maxillo-faciale sont des cires
dentaires qui correspondent à un mélange complexe de consti-
tuan~naturels et synthétiques.
- formule indicative :
- esters
(acide + alcool = ester + eau)
- acides gras saturés
- alcools
- hydrocarbures saturés
-
blanc de baleine
De plus en plus les constituants naturels sont
remplacés par des dérivés synthétiques aux propriétés cons-
tantes.
Les différences de composition expliquent les pro-
priétés caractéristiques des différentes cires :
dure ou hard
moyenne ou régular ou médium
molle ou soIf

---

TABLEAU DES PRINCIPAUX CONSTITUANTS DES CIRES
ORIGINE
ZONE DE LIQUEFACTION EN DEliRE
PR:>PRIEn'ES
CENI'IœADE
CIRE MINEAALE
Paraf!ine
Pétrole
40° - 70°
Dure, s'êcaille
Céresine
pétrole
70° - BOo
Se contracte p~ se solidi-
fiant
Cire de M:mtan
Lignité
BO° - 90°
Dure, cassante
CIRE VEXiEI'ALE
Cire de Carnauba
R>l ~res tropicaux
84° - 91°
Dure, cassante, élève le
potds de fusion - -.. brillant
Cire de carrlellia
Certaines plantes du
68° - 75°
Duret~ noyenne, ranplace sou-
Mexique
vent le cire de carnauba
t-'
CIRE ANIMALE
""-
0"\\
Cire d'abeille
Ruches
62° - 66°
Inooluble dans l'alcool,
ooluble dans l' éther
Stœrine
Graisse an:im:lle
70°
Dure
CIRE SYNI'lŒl'ICUE
Acrawaxc
Dériv~ d'acide gras
Supérieure â 27°
Soluble dans les solvants or-
ganiques-Elève le point de
fusion sans rendre le mélange
cassant
RES!NE NATURELLE
Résine ou cp.1rnB de
Conifère
vers 75°
Donne de la finesse au méla~
Dannar,etc
et l'empêche de s'écailler
POOPRIETES RE<PISES :
- absence d'action de cœpression sur les tissus â nouler et fidélité dans la reprodœtion des dêta Ll.s
- coefficient de dilatation linéaire 0,cx:x>35jC, ce qui fait que la cire subit une ooncractfon de 0,045%
lorsque la température varie de 37° â 2D°C .
.

---

-
147 -
Il est important de connaître ce détail pour en
compenser les effets :
- plasticité requise = conforme à une température
supérieureà 34°
-
fluage
56°C ~ début de solidification
56° -
40° état plastique transitoire
vers
40°
,
dure
Ces différences de comportement à une température
donnée peuvent expliquer les déformations de l'empreinte.
Il
est important d'en tenir compte dans le choix du matériau.
Indication
La cire est indiquée dans les prises d'empreinte
directe lors de la réalisation d'un obturateur rigide.
Le procédé consiste à utiliser la cire alumine
qu'on foule au doigt dans la perte de substance.
On enfonce un instrument à détartrer genre faucille
ou une préœlle à bords retournés pour sortir l'empreinte.
Une surempreinte aux alginates de l'arcade dentaire
est ensuite prise.
Les cires seront indiquées chaque fois qu'on dési-
rera enregistrer le jeu le plus subtil des organes paraprothé-
tiques.
Ce sont des élastomères de com-
position mixte. Leur élasticité finale et leur mode de prépa-
ration font qu'on les range dans la famille des élastomères.

---

-
148 -
Leur composition exacte est mal connue.
Les fluidités des Xantropen sont obtenues par des
variations de pourcentage des éléments rentrant dans les com-
positions de base.
Les réacteurs sont àes composés organostaniques
- catalyseur normal
- catalyseur Soft permettant d'obtenir une
consistance
plus fluide
On les utilise souvent pour la réalisation de
surempreinte quand l'empreinte de la cavité a été faite au
Permalastic de Kerr.
l,
32 - Choix des matériaux utilisés pour la
ÇQ~f~ç~!Qn_g~ê_e!~ç~ê_E~Qth~~!~~ê _
Le choix du matériau varie suivant les
appareillages.
1,321 - Ainsi pour un obturateur immé-
diat,
nous avons le choix entre les matér~ux suivants:
· les compresses et bandes de
gaze
· la cire
· l'Optosil
· l'Hydrocast
· les silicones
· alginates
1 - Compresse et mèches de gaze
- La mise en place d'une mèche tassée dans la cavité obturatrice
est à proscrire. Son changement quotidien entraîne des dou-
leurs et des hémorragies et n'empêche pas l'odeur fétide due

---

-
149 -
-
à la fermentation dans le milieu salivaire septique.
De même les possibilités de déformation qu'elle offre
ne s'opposent pas à la formation de brides cicatricielles
anarchiques déformant le faciès.
2 - Les Alginates
-
Présentent l'inconvénient de s'altérer très rapidement.
Ils comportent également le risque de fuser dans les cavités
limitrophes lors de la prise. Leur indication dans la réa-
lisation des pièces prothétiques obturatricejirnmédiatesest
maintenant très limitée.
3 - Optosil
- De composition mal connue. C'est un élastomère mixte égale-
ment fabriqué par la Société Bayer.
La base résulte d'une synthèse de recherche effectuée dans
le domaine des caoutchoucs synthétiques et dans celui des
élastomères de silicone.
La préparation se fait à l'aide d'une cuillère de pâte,
8 gouttes du catalyseur et l'ensemble est pétri pendant
40 secondes environ entre les doigts.
C'est un matériau indiqué pour l'élaboration des balles ob-
turatrices chirurgicales.
4 - Hydrocast
Ce sont des résines acryliques plastiques à prise retardée.
Le nom Hydrocast. correspond à un nom de commercialisation.
Selon les fabricants on le trouve sous les noms suivants
:
Impression Matériel,
IVOSEAL, COE CONFORT.
composition:
poudre: copolymère de métacrylate
de méthyle et d' ac'ryLa te d'éthyle
liquide:
solution alcoolique d'un plastifiant
de synthèse généralement le phtalate
du butyle.

---

-
150 -
- Ils peuvent présenter des avantages considérables s'ils
sont employés sous certaines modifications de proportion
de mélange.
Leur consistance homogène et non fluide facilite leur in-
sertion dans la cavité chirurgicale qu'ils épousent dans
la forme.
D'autre part ils adhèrent parfaitement à la plaque base en
résine acrylique dure.
Leur souplesse facilite le nettoyage de la plaie opératoire.
Leur inconvénient majeur est le vieillissement rapide
qu'ils présentent.
Ils demandent un renouvellement constant.
5 - Les Silicones
- Leur souplesse facilite également le nettoyage de la plaie
opératoire. Ils conservent dans le temps les propriétés
physiques comme l'indique le précédent tableau et ils sont
plus légers que les Hydrocasts.
La facilité de déchirement est l'un de leurs inconvénients
de même que l'hémorragie qu'ils peuvent engendrerau contact
de la plaie opératoire.
L'équipe du Professeur Voreaux de la Clinique ORt de Lari-
boisière compense cet inconvénient par l'utilisation de ca-
pote anglaise. Ceci empêche le matériau de venir directement
au contact de la plaie opératoire.
Dans les matériaux destinés à la confection de
··pièces prothétiques définitives, nous avons
1,322 - Pour les obturateurs définitifs,
les matériaux rigiges
. les matériaux souples

---

- 151 -
1,322,1 - Matériaux rigides
1 - Résines acryliques dures
- Elles peuvent être considérées comme des dérivés de l'éthy-
lène.
La plus simple formée â partir de l'acide acrylique et po-
lymérisant sous certaines conditions est un produit peu
stable car le radical "acide organique" ou ngrou~ernent car-
boxyde" tend â absorber l'eau, ce qui affaiblit le matériau.
Aussi utilise-t-on pour notre usage l'acide méthacrylique
qui fournit par estérification avec le méthanol ou l'alcool
méthylique son dérivé méthyle le méthacrylate de méthyle.
Filiation chimique :
l - éthylène
2 -
propylène
CH2 + CH -- CH3
3 - acide acrylique
CH
= CE _
COOH
2
CH3
1
4 - acide méthacrylique CH
:=1
C -COOH
2
5 - ester de l'acide méthacrylique ou
méthacrylate de méthyle
CH
a
3
t
Il
CH
=
c - C- a-CH
3
3
- Préparation de l'acide méthacyligue
CH
1/
3"'-c = a + H -C-:::lN
cyanhydrique
CH , /
acétone
.
3
acétone
acide
cyanhydrique

---

- 152 -
2/
Hydrolyse en milieu basique
+ 2 H 20
+
acide hydroxyisobutyrique
3/
Deshydratation en milieu acide
CH
OH
CH
a
3
2
" c /
Il
fi
C
C
+ H 20
/""-
}
1
\\
CH
c-::::-0
CH
OH
3
S 04 H2
3
'OH
acide méthacrylique
4/ polymérisation par simple chauffage
CH
CH
3
3
1
n x
CH
CH
2
= C-- ~
C
2
~OOH
COOH
N
acide méthacrylique
acide polymêthacrylique
5/ Le méthacrylate de méthyle se polymérise
-
=
--9----1}
ou activateur
chimique
_ n
PMM

---

-
153 -
Composition :
- liquide = monomère de méthacrylate de méthyl
On y ajoute
:
• Hydroquinone ou pyrogallol
(anti oxydant 0,006%)
· Divinylbenzène ou dirnéthyacrylate de glycol
- poudre :
· Polymère de métacrylate
de méthyl ou copolymère
d'acrylate d'éthyle
· Peroxyde de benzoïde -
initiateur de polymérisa-
tion
~O
O~
~ <, o~~
· Pigments
Sulfure de Hg
Sulfure de Cu
Oxyde de Fe
· Opacifiants
ZnO
Ti 02
• Charges = fils nylon
· Plastiriants = Dibutyl phtalate
jC 6 H 4 (COO C4 H9)~7
· Talc
· Gelatine

---

-
154 -
Phases de polymérisation :
l
- réaction d'initiation
schéma
•
21
initiateur activé
= radical libre
...
I.lf
+
R
r
R
+<Y
molécule
non activée
molécule activiée
• chimiquement
o
t.p-ce
2
L:)
o,~
radical libre
~o
o
tPt-c~
L!J '-0-4 +
=
molécule activée
I I -
Propagation de la polymérisation
-fr
r
R*
+
R
r
R- R
+
Q
r
R -
+ R
r
R -
R
..
I1I
R
R
+ (j)
etc

---

-
155 -
III - Fin de Rn = phase d'interruption
1.
~-{R1n
R~ +
*'
R
[R]
n ' -
r
-~
l
-
Rn- R - R - Rn'
-
l
+
<p
~
.:4t
2.
l
-
Rn -
R
+
r
I - R n - R - I
3. Saturation par H+
mais sur une autre chaine i l existe un nouveau
site radiculaire
(= arrêt par transfert de la chaine)
Polymérisation linéaire
CH
CH
3
3
I l
CH
f--
2 -
CH
tC--
2 -
COO-CH
COO-CH
3
3
Polymérisation tridimensionnelle :
par ouverture des doubles liaisons
1. groupement méthyl lié au carbone
tH2
1
:;.- CH -
c - i t
2
1
COO-CH 3
2. groupement méthyl lié â la fonction acide
CH 3
1
-_a CH2---.C-4

---

-
156 -
3. les deux groupements méthyl
~
1
CH2
,
~ -CH2-~
.t-
1
COO-CH2_"
Les principales propriétés physiques des résines
- Les rétractions
. La rétraction de polymérisation
La polymérisation du monomère est accompagnée
d'une perte de volume de 21% qui est ramenée à 7% par l'in-
troduction de polymère.
Cette rétractation volumétrique correspond à une
rétraction linéraire de 2%. Cette rétraction est compensée
par un surbourrage sous pression ou par l'injection. Une ré-
traction dirigée au dépend d'une face peu importante comme
l'extrados réduit encore cette rétraction au niveau des sur-
faces importantes.
. La rétraction thermique
Le refroidissement de la résine entre son point
de durcissement
(70°C)
et la température ambiante entraîne
une rétractation linéaire de 0,2 à 0,5%.
Cette rétraction qui est partiellement contrariée
par le profil du moule,
engendre des fortes tensions dans la
résine. La libération de ces tensions au cours d'un chauffage
nécessité par une nouvelle polymérisation pour un rébasage
peut entraîner des déformations de la pièce.
Cette rétraction est réduite dans les résines au-
topolymérisables.

---

-
157 -
- La dilatation
La résine absorbe de l'eau,
environ 1% de son
poids, ce qui donne une dilatation linéaire d'environ 0,23%.
Il est donc prudent de conserver les prothèses dans l'eau
pendant une huitaine de jours avant de les poser pour quelles
prennent leur taille définitive.
- La résistance â la flexion
C'est la propriété mécanique la plus importante
des résines. Plus elle est élevée plus la résine sera solide
et moins elle se fracturera. Les résines thermodurcissables
sont légèrement plus résistantes que les résines autopolyrné-
risantes.
- Monomère résiduel
Les résines thermodurcissables mal préparées peu-
vent contenir une assez grande proportion de monomère rési-
duel qui disparalt progressivement soit dans la salive soit
dans l'eau de conservation. Ce monomère peut être la source
d'une irritation des muqueuses ou plus exceptionnellement
d'une allergie.
Propriétés résumées
Résistance à la traction
690 daN/cmé
Elongation â la rupture
2%
Module d'Young
35.000 daN/cm2
Résilience
faible
Dureté Rockwell
98
P.S.
1,8%
Absortion H 20
0,40%
24 h et saturation
2%
Coefficient d'expansion
thermique

---

-
158 -
Quelle conclusion pouvons-nous tirer de ce tableau?
Nous ne nous étendrons pas sur leur qualité d'uti-
lisation, mais il convient de souligner les avantages qu'elles
présentent, à savoir : une certaine stabilité et leur facilité
d'entretien.
Leur inconvénient est leur poids spéficique élevé,
leur fragilité quand elles sont utilisées ~ faible épaisseur
et le risque de porosité qu'elles présentent.
Ce risque peut être compensé par divers procédés.
Le tableau suivant défini les causes de porosité
dans les résines et les moyens permettant de les éviter.
Taille
forme
r
Lial
Cause
rx..stails
des l:::ulles
Petites
sptériques
internes
échauffaœnt
en surface le r~
trq> rapide
froidissanent des
parois arprironne
tenpérature
les bulles de va-
supërieure
peur du non::mère
~ 100°
ébullition
du~re
Petites
qaelconque
partout
pression
.ranplissage insuf-
et très
insuffisante
fisant dumoufle
rx:IIbr
. résines paraissent
dlk:olorées
1
Grarrles
quelconque
partout
pâte insuffi-r
rron:::rœre rral
,.
sanment lxno-
réparti
CJène
variations
,r--::::;à
tensions internes
- .. grarrles
bulles
1
i

---

-
159 -
Un bon polissage contribue à diminuer les porosités
de surfaces.
Les résines sont bien tolérées par les tissus quand
elles ne comportent pas de co Lo r arrts .
Elles sont faciles à travailler et supportent aisé-
ment des modifications par adjonction et moulage. Elles sont
indiquées dans la confection de piêces prothétiques obtura-
trices définitives.
En prothêse cosmétique,
il est intéressant de les
utiliser comme support des éléments souples car on peut faci-
lement y fixer des dispositifs de rétention grâce à la résine
autopolymérisable.
Ces avantages ne doivent pas faire oublier les in-
convénients qu'elles présentent notamment lors des retraits
et des mises en place des prothêses obturatrices.
Leur coaptation est médiocre avec les parois de la
cavité de perte de substance et de ce fait l'étanchéité re-
cherchée est imparfaite.
Il peut par ailleurs exister des points de friction
lors de la masticatton "
1,322,1 - Les matériaux plastiques souples
Utilisés dans la réalisation de piêce obsturatrice
permanente, ils présentent l'avantage d'assurer un plus grand
confort au patient.
D'autre part l'adaptation au contour de.la perte
de substance est plus intime, la mise et le retrait sont éga-
lement faciles.

---

-
160 -
Ils répartissent la pression sur l'ensemble de
la muqueuse lorsque les points d'appui résistants font dé-
faut.
Ils peuvent également exercer un effet de réten-
tion très utile lorsque le malade est édenté complet, privé
des moyens de substentatlon de sa prothèse.
Utilisés dans la conception de pièce prothétique
cosmétique externe
(exemple perte de substance orbito-jugale),
ils permettentunemeilleure intégration dans la physionomie
en raison de leur souplesse et de leur aspect n~ivantn.
Mais leur inconvénient est de vieillir .très rapi-
dement et de présenter un manque de stabilité dans la teinte
avec le temps.
Leur remplacement doit être envisagé dans un délai
variant de six mois à deux ans.
Les principaux matériaux souples utilisés en pro-
thèse maxillo-faciale sont :
1 - Le latex
- On l'utilise sous sa forme prévulcanisée qui se présente
sous l'aspect d'un liquide blanc analogue à du lait dont
la coagulation s'effectue par évaporation.
Ils se prêtent à la réalisation de pièce prothétique légère
et creuse, mais leur rapide vieillissement impose un renou-
vellement constant.
2 - Chlorures de polyvinyle P.v.c.
- Existent en très grand nombre sur le marché.
En fonction de
leur composition et des
plastifiants qu'on
leur ajoute,
il est possible de leur donner toutes les qua-
lités désirables.

---

-
161 -
Ils se présentent sous la forme d'un liquide sirupeux lé-
gèrement translucide et coagulent à 180°.
Ils ont une excellente résistance mécaniçpemême en couche
mince et un poids spécifique faible.
Ils conservent avec le temps leurs qualités physiques.
Le jaunissement dans le temps demeure leur inconvénient ma-
jeur. Cela est capital dans la réalisation de pièce prothéi-
que cosmétique, mais sans importance dans la confection des
pièces obturatrices.
On peut y compenser par l'utilisation de vernis protecteurs.
Plusieurs produits prêts à l'emploi sont commercialisés:
- Pâte X de RhOne-Poulenc
- Rhodopas
- Felxidem
- Skintex
- Realastic
qui se décolore rapidement chez les grands
fumeurs par absorption de nicotine
3 - Résines acryliques souples
- Se présentent comme la résine dure en deux éléments = poly-
mère et monomère. Elles sont intéressantes par leur structure
qui présente un aspect d'éponge avec de nombreuses bulles
d'air après polymérisation.
Leur polymérisation s'effectue à ~OOoC.
Leur
avantage est la possibilité qu'elles ont de s'unir
chimiquement aux résines dures,
ce qui facilite les problèmes
de rétention et de maintien des pièces souples sur un dispo-
sitif rigide en résine acrylique dure. Ce procédé pourra
d'ailleurs être utilisé dans
la confection de prothèse ob-
turatrice et de pièce cosmétique.
Leur jaunissement rapide est compensé selon Roberts par
l'adjonction de timurins
(absorbants des rayons ultra-violets)
distribués par les Laboratoir~Gegy.

---

-
162 -
- Elles sont commercialisées sous le nom de PALAMED.
4 - Les silicones
- La permanence de leurs caractéristiques physiques, leurs
résistances aux agressions chimiques ont facilité leur
utilisation médicale.
Cependant ils doivent être débarrassés d'un certain nombre
de charges toxiques pour l'organisme.
Dans la conception de nos appareillages prothétiques, nous
employons couramment deux séries :
Les R.T.V. ou Rom Temperature Vulcanisation
dans lesquels on peut ranger :
. Le Silas tic
382
399
360
Les CAF 4
. Le Rhodosil
Le Myosil
- Les H.V. ou Heath vulcanizing
dans lesquels ont range .
M D X 3 - 45-14
consistance souple
M D X 3 - 45-15
consistance moyenne
M D X 3
45-16
consistance dure
Utilisés dans un appareillage précoce ils permettent d'as-
surer une bonne étanchéité.
Dans les prothèses obturatrices de l'étage moyen Tinel uti-
lise des silicones à cellule fermée dite à structure alvéo-
laire.
Leur utilisation dans la confection de pièce prothétique
externe (dans le cas de perte de substance intéressant le
revêtement cutané)
pose des problèmes de rétention et de
solidarisation avec la résine acrylique dure de base.

---

-
163 -
- Pour résoudre ce problème,
il faut procéder a une prépa-
ration minutieuse de la surface de collage avant l'appli-
cation de la solution adhésive.
Pour les silicones ayant un volume important ou une cer-
taine hauteur avec une base étroite d'implantation, l'in-
corporation d'une armature métallique scellée préalable-
ment a la résine acrylique peut être une bonne solution.
Les tableaux suivants publiés par l'Académie de
prothèse maxillo-faciale et cités par Rahn et Boucher donnent
une référence commode pour comparer les diverses propriétés
en vue du choix d'un matériau.
,
(voir tableaux)
1,4 - Confection des appareillage
1,41 - ~~~g~_illQY~n
1 - Prothèse provisoire
C'est une prothèse destinée a
rendre au malade les principales fonctions perturbées. Elle
servira également de guide a la formation des brides cicatri-
cielles qui serviront à la bonne tenue de la prothèse défini-
tive; Les principales fonctions
qu'elle rétablit sont
phonation, déglutition, respiration, et secondairement le
coefficient masticatoire et l'esthétique.
Il existe deux techniques pour réaliser cette pro-
thèse provisoire.

---

TABlB\\U DE REFEREN:E <nHDE PQlRŒMP!\\Rm LES PR>PRIE'I'ES 01\\NS LE ClDIX
D'UN Ml\\TERIAU POUR UNE PIVI'HESE W\\Xn.ID-FACIALE
r-11\\TERIAU
N°
DUREE
D'EXIS'filCE
TYPE DE tDULE
RE9JLTAT ESI'HETI'I~
RE:I'ENl'ION A LA fY'I TT .mli:
SllASI'IC 382 13
7
I1Dis
Plâtre
Passable â bon
r-Ifrlioc~
Sl1ASl'IC 399 13
Inteunlrliaire
RFAIJ\\STIC 7
6 â 12
I1Dis
Plâtre
Passable â bon
Médiocre
Métal
--
MEflM.,
MErr'HACRYlATE
3
Indéfinie
Plâtre
Ibn pour le oontour
Ibn
1-'
M€rliocre
pour la
(J\\
texture
.s::.
MIDIP1J\\S
3
6 I1Dis
Plâtre
Passable â oon
Passable à oon
Métal
--
.. _#.
•• '_MO< ..
.~
~.,
' - ' -
#
- _ . - .
-
- - - - - - -
. _ -
. -
DERt-1AS II.
3
1 - 5 ans
PIAtre
Ibn
Ibn
PALAMED 2
6 - 12 I1Dis
Métal
Passable
Médiocre â passabi"e-
:
_ _ _ _ _ _ _ ~
~......._ ............'" __• _ _, .......',... • ._.""._
,;'F
..
t . . . .
_;.->."".."'...........
< • •" " _ . " " " . ' ".._
. . ." .... _ _"'......."".....
....,..,~;._._ ...__._,_'__._._............,..,"'._..,_,_._~_...>=o._~
;,_.-..,'
. _ . _ -

---

EVAWATION DES momIErES DES MATERIAUX orn.rsas DANS LA FABRICATION DES PRJrHESES FACIALES
PAR LES MEMBRES DE L'ACADEMIE J\\MERlCArnE DE PromESE MAXILID-PACIALE
Légéreté Translu- Facilité
t«:>n
Durabi- Facilité Disp:mi-
MATERIAU
'Ibl~raœe Souplesse
Hygiène
t-byenne
de podds cidité
de traite- Icorrlucti-
lité
de repro bilité
ment
bilité
duction
SIIASTIC 382
3
3
2
2
3
3
2
3
3
3
26
SIIASTIC 399
4
4
3
3
4
4
3
4
l
3
33
RFAI..ASTIC
4
2
3.
2
3
4
2
3
3
3
29
1
MErHACRYlATE
4
l
3
2
3
4
4
2
4
3
30
il
UE ~:rHYL
MEDIPLAS
4
4
3
4
3
4
2
4
4
3
34
DERMASIT
3
3
3
3
3
4
2
3
3
2
29
PAlAMED
4
4
3
4
2
4
2
2
3
2
30

---

- 166 -
1.1. Prothèse réa11sée avant l'inter-
vention (immédiate)
1.11. Malade vu avant, limite sUre
1.111 - Sujet denté
La prothèse sera réa-
lisée à partir d'une empreinte du maxillaire.
- Prise d'empreinte
Elle est réalisée aux alginates et elle devra com-
porter le maximum de face jugale et labiale interne si l'in-
tervention future correspond à une hémi-résection.
Elle doit aller aussi profondément que possible
au niveau des tubérosités (rétention) et de la zone ptéry-
goIde. Cette empreinte est coulée en platre et sur le mo-
dèle obtenu on trace au crayon les limites artificielles de
la future résection, en accord bien sûr avec le chirurgien.
A partir de ce modèle, on confectionne ~plaque
palatine en résine incolore suivant les méthodes classiques
Cette plaque palatine viendra s'appuyer sur l'hémimaxillaire
restant et se prolongera jusqu'à la joue du cOté réséquê.
Son bord externe sera épaissi et lors de la cica-
trisation la joue va s'invaginer à l'intérieur de la cavité
de la prothèse d'où la formation d'une bride qui permettra
à la future prothèse de·s'appuyer.
Sur la plaque ainsi terminée, on prévoit des dis-
positifs pour la rétention de la pelote plastique qui sera
moulée dans la cavité opératoire.
On utilise pour cela des fils d'acier de 15/10 mm
coudés à leurs extr~mitês et long de 8 à 10mm, scellés à la
résine autopolymérisable sur la plaque palatine. Ce disposi-
tif pourra être complété éventuellement par un bourrelet cir-

---

-
167 -
culaire de résine antopolymérisable entourant les fils et
destiné à s'opposer au glissement de la pelote plastique
devant combler la cavité opératoire.
Si on ne peut prévoir avec exactitude les limites
de la résection,
il est préférable de prévoir des anses mé-
talliques au niveau du bord jugal pour permettre une éven-
tuelle compensation par Optosil.
figure
23
Mise en place :
Elle s'effectue à la fin de l'intervention chi-
rurgicale.
On prépare en fonction du volume de la cavité une
masse d'élastomère de silicone préalablement stérilisée à
l'autoclave qu'on tasse avec le minimum de pression dans la
cavité qu'elle comble.
L'avantage des silicones lourds est d'être de ma-
nipulation facile. Leur inconvénient majeur est le risque
hémorragique au contact de la plaie opératoire. Cet inconvé-
nient est compensé par l'utilisation d'une capote anglaise
recouvrant la pelote plastique obturatrice. C'est un procédé
préconisé par l'équipe du Pro Voreaux à la Clinique ORL de
Lariboisière.- Service de Prothèse maxillo-faciale.
La plaque en résine munie de ses dispositifs de
rétention est alors mise en place. Les dispositifs de réten-
tion pénètrent dans la pâte et après prise, l'ensemble plaque
palatine et pelote obturatrice sont
retirées,
nettoyées au
sérum physiologique. L'obturateur recouvert de gaze vaselinée
imbibée d'antibiotique ou de crème antibiotique est laissé en
place pendant une semaine.

---

-
168 -
Photo 8 -
Obturateur chirurgical en silicone réalisé sur
la prothèse conventionnelle du malade si~ jours
après l'intervention.

---

-
169 -
Cette méthode évite l'utilisation de mèche tassée
dans la cavité opératoire dont les changements quotidiens
sont susceptibles de provoquer des douleurs et des hémorragies.
La résine autopolymérisable qui présente l'intérêt
de ne pas être hémorragique a l'inconvénient de s'échauffer
lors de la prise et d'être mal polie.
-
5tabililté de la plaque
est assurée au moyen de crochets.
Le procédé préconisé pour la rétention consiste
en l'utilisation de crochets réalisés en fils ronds ou demi-
joncs façonnés en demi cercle et placés au dessus de la l i -
gne de plus grand contour de la dent.
Les dents absentes de l'hémi-arcade restante seront
remplacées.
5i l'hémi-arcade restante est complète on utilise
des crochets boules ou des crochets étriers disposés de sorte
qu'ils ne perturbentpas l'occlusion.
Un crochet est placé sur la dent la plus proche
de la perte de substance quand la résection intéresse la ré-
gion incisive.
Façonné en T ou en L,
i l aura un bras suffisamment
long et souple pour ne pas traumatiser l'incisive sur laquelle
il s'appuie.

---

-
170 -
figure :
24
Vue en coupe d'un appareil operculaire dont la partie verti-
cale maintient la joue et évite la déformation du faciès.
Une gorge guide la formation de brides cicatricielle~.
Pour la stabilité de la prothèse Voreaux préconise
différentes règles
- l'enlèvement de la prothèse doit être malaisé
pour le malade et facile pour le praticien qui
renouvelle les pansements.
- la stabilité dans le sens vertical et transversal
doit être assurée.
- le déplacement de haut en bas dans le sens vertical
entrainé par le poids de l'appareil est neutralisé
par deux procédés :
. solidarisation de la plaque operculaire au ma-
tériau qui emplit la perte de substance par des
arceaux ou des crochets fixés sur la partie su-
périeun=de la prothèse

---

-
17 1 -
figure
: 25
ancrage pour solidarisation de la plaque operculaire du ma-
tériau remplissant la résection.
. par des crochets
ceux préconisés par Voreaux sont des crochets
coulés, contournés en fils demi-joncs,
isolés
ou collectifs devant obéir à certains impératifs.
- crochets continus
figure 26
pour un
groupe de dents il passe alternativement au dessus et
au dessous des lignes de plus grand contour.

---

- 172 -
- crochets dits en raquette
figure : 27
dont chacune des branches se trouve ou au dessus
ou en
dessous de la ligne de plus grand contour.
crochets pinces sur les faces mésialeset distales
Ils sont préconisés lorsque le malade est édenté
partiel
avec
des dents isolées.
D'autres procédés plus complexes peuvent être
utilisés pour la stabilisation des prothèses.
On décrit :
- Les appareils operculaires fenestrés
:
L'appui gingival s'oppose au déplacement vertical
de la prothèse du côté réséqué.
- Les gouttières fenestrées
:
La fixation de la prothèse est assurée par une
gouttière fenestrée armée et fixée par des vis interdentaires
qu'on peut remplacer par des pointes en fils d'acier élasti-
que utilisé en O.D.F.

---

-
173 -
- Les moyens de stabilisation mixte
crochet en
U coudé
Stabilisation mixte : du
côté sain, des crochets assurent
la stabilité, du côté réséqué,
un ressort prend appui à la
mandibule
Le ressort se trouve en dedans de la partie jugale.
Les portes ressorts seront mis à l'intérieur de la partie
verticale·
de la prothèse s'appuyant sur la face jugale in-
terne.

---

-
174 -
1,112 - Sujet édenté
Les difficultés pour
assurer la rétention est maj eure.
Pour assurer la stabilisation différents procédés
sont préconisés
- Transfixation osseuse de la plaque pour assurer
la sustentation
La plaque est suspendue par peux ou trois fils
métalliques transosseux passés dans des orifices percés sur'
les bords.
Ce procédé traumatisant n'est pas toujours réali-
sable.
- La plaque operculaire est maintenue en plus grâce
â des ressorts prenant appui â la mandibule. Nous décrirons
le procédé plus loin dans le chapitre consacré aux obtura-
teurs définitifs.
Stabilité assurée par des appuis péricrâniens
Le procédé décrit par Voreaux est le suivant :
La prothèse intrabuccale est réalisée de la même
façon que chez le sujet denté. Dans la prothèse ainsi réali-
sée, deux tubes carrés latéraux sont noyés â la face vesti-
bulaire en regard des prémolaires et des molaires.
rls ont
de 1,5 â 2 cm de longueur et sont destinés â recevoir des
tiges carrées qui font partie des éléments de jonction.
Ces tiges coulissent â frottement doux.
- Elément de jonction
Les tiges ont une position parallèle au plan
d'occlusion. Elles sortent de la cavité buccale au niveau des

---

-
175 -
fig.
29 - Verrou temporal. Deux tubes sont soudés sur une
plaque de maillechort. Le tube intermédiaire est soudé à
une tige de jonction verticale ; clavette assurant le ver-
roullage.
fig.
30
fig.
31
fig.
30 - Verrou jugal-Deux tubes
carrés soudés à angle droit,
écrous et vis pointeau.
fig.
31 - Les anneaux unissant les deux tubes sont noyés
dans la résine autopolymérisable. Les tubes sont ainsi fixés
dans la position désirée.

---

- 176 -
commissures labiales qu'elles contournent et reviennent en
arrière vers le lobe de l'oreille. Elles sont rigides mais
peuvent être façonnées ~ la pince et ajoutées d'une façon
simple ~ chaque
individu.
Dans le plan vertical d'autres tiges perpendicu-
laires aux précédentes sont terminées ~ leurs extrêmités
par des verrous = un verrou temporal et un verrou jugal de
solidarisation avec les tiges horizontales.
Des vis pointeaux permettent de fixer l'ensemble
dans la position désirée.
figures
28 -
29 -
30 -
31
e
=
ordre de passage des bandes plâtrées
f
= tige de jonction horizontale
g = tige de jonction verticale
h = verrous jugaux unissant les tiges de jonction
- Appuis-crâniens
On enveloppe la tête d'un bonnet de coton ou de
deux bas de nylon pour isoler les cheveux. On interpose en-
tre le crâne et les bas des compresses (qui seront retirées
après la prise
du plâtre) destinées à compenser les rétrac-
tions du plâtre pouvant entrainer des sphacèles et des cé-
phalées..
Les bandes plâtrées de 5 centimètres de largeur
sont trempée: dans un bol d'eau , enroulées autour du crâne
en ayant bien soin d'envelopper la bosse occipitale qui est
un élément de stabilisation et de dégager les oreilles et
les verrous.

---

-
177 -
-f:::l.
,
ï
..
;
,
1
j
fig.
39 -
Appareillage pour assurer la stabilité par des appuis
paricrâniens.
a = plaque palatine
(prothèse supérieure)
b = tubes solidarisés à laprothèse
c = plaque de soutien des verrous temporaux
d = verrou temporal

---

- 178 -
On peut se contenter d'une couronne plâtr~e à
condition d'empêcher son enfoncement ult~rieur par un ar-
ceau transversal.
Pour ~viter de les voir glisser, le haut des pla-
ques de maillechort est rabattu avant le passage des der-
niers tours de bandes qui le recouvrent.
figure
32
:
Utilisation d'une gouttière mandibulaire soli-
daire d'une pelote modelant la face jugale interne au niveau
de l'étage
moyen
fig.
34 - gouttière mandibulaire solidaire d'une pelote
modelant la face jugale interne au niveau de
l'étage moyen.

---

- 179 -
1,12 - Malade vu
avant mais limites approxi-
matives
-------------------------------------
Une des techniques
(elles sont nombreuses)
consiste à réaliser pendant l'intervention un obturateur souple
et léger qui tiendra en place par sa seule élasticité . .
Pour cela on prend immédiatement à la fin de l'in-
tervention une empreinte aux alginates de la perte de subs-
tance.
On réalise à partir de cette empreinte un modèle
grâce à l'utilisation d'un plâtre à prise rapide.
La prothèse est réalisée en comblant les parties
rétentives et en répartissant sur l'ensemble du modèle un
élastomère vulcanisable à l'aide d'un catalyseur. On prend
soin avant de combler au 213 la profondeur de la perte de
substance avec la cire.
Dès que la vulcanisation commence, on recouvre
l'ensemble d'un gros tampon de coton humide.
La prise terminée, l'ensemble est retiré, les
bords ajustés au fond du vestibule et à la limite du palais
d~.
L'épaisseur de l'obturateur sera de 3 à 4 mm en-
viron.
Cette opération ne doit pas durer plus d'un quart
d'heure pour permettre la mise en place de l'obturateur avant
le reveil du malade.
L'inconvénient de cette prothèse est de ne pas com-
bler en totalité la perte de substance, ce qui oblige quelque-
fois à placer au fond de celle-ci une gaze imbibée d'antibio- .
tique.

---

-
18 0 -
fhot o 9 -
Plaqu e ba se convent ionnel l e su ppo r t a n t
un o b t u r a-
t e ur p r o v i s o i r e e n s i l i c o n e .
Pho t o 10 -
Ba l le obt ur atrice creuse et prothèse conve n t i o n n e l l e
en résin e acry l ique .

---

-
181 -
La stabilité est cependant suffisante pour que
cette prothèse operculaire dure une dizaine de jours.
1,2 fr2~~§~_E~2Y~§2!r~_§~S2~~~~E~: malade vu
après
Elle est réalisée quand nous n'avons pu
voir le malade avant l'intervention ou quand le chirurgien
n'a pu déterminer auparavant les limites approximatives de
la résection.
Il est préférable qu'elle soit réalisée dix à
vingt jours après l'intervention.
La réalisation débute par un exemen préalable du
malade.
- A l'examen exobuccal
Il est possible d'observer une tension de la joue du cOté
réséqué provoquant une déformation totale du faciès,
sur-
tout quand on a pas vu tôt le malade.
- A l'examen endobuccal
Bien que la cavité soit le plus souvent propre avec des
bords nets et bien épidermisés, l'ouverture buccale est
souvent limitée. A cause de la tension de la joue dont la
paroi externe est dure.
Il existe des possibilités de dilatation des brides
formées. Ces procédés vont des méthodes chirurgicales d'exci-
sion aux solutions orthopédiques utilisant des appareillages
à action discontinue et des appareillages à action continue
dont les principes sont basés sur les vérins.

---

- 182 -
- Confection de l'appareillage secondaire
•
. prise d'empreinte
Elle sera faite aux alginates dans un premier
temps.
Après coulée de l'empreinte en plâtre, on confec-
tionne un porte empreinte individuel présentant la particu-
larité suivante
- La partie du porte empreinte située en regard de la
perte
de substance pénètre dans celle-ci mais reste distante des
parois et du fond, de l'épaisseur d'une cire.
On prend une empreinte secondaire de la perte
de substance
avec un alginate ou un silicone en prenant soin d'appliquer
avant dans le fond de la cavité une mèche vaselinée pour
éviter que la substance à empreinte ne fuse dans les réces-
sus sinusiens ou le repli éthmoidal.
Sur le modèle obtenu à partir de cette empreinte,
on détermine à l'aide d'un paralléliseur l'emplacement des
crochets.
On comble la partie du plâtre correspondant au
fond de la perte de substance jusqu'à 10 ou 15 mm. On confec-
tionne ensuite une plaque palatine en cire munie de ces cro-
chets et d'un prolongement pénétrant dans la perte de subs~
tance.
Après essayage cette plaque est transformée en
résine.
L'enregistrement de l'occlusion est effectué
selon
les méthodes habituelles et l'appareil remis sur son modèle
est monté en articulateur avec son antagoniste.
Dans le montage des dents, seules les incisives,
canines et prémolaires seront montées.

---

-
183 -
Après un nouvel essai, on prend une surempreinte
de la perte de substance à l'alginate et avec une mince cou-
che d'oxyde de zinc-Eugenol et l'appareil est ensuite trans-
formée en résine.
Pour diminuer le poids de l'appareil l'obturateur
sera creusé à la fraise sur sa partie supérieure.
On peut laisser la partie obturatrice évidée ou-
verte afin de pouvoir la modifier aisément au besoin.
Dans l'attente d'un appareillage définitif l'étan-
chéité sera contrôlée et corrigée périodiquement par l'adjonc-
tion d'une pâte plastique (résine mixte HL, Gutta) pâte de
Kerr.
Il est possible d'améliorer la stabilité par dif-
férents moyens :
- en créant une chambre vide virtuelle sur la moitié saine de
la voûte palatine au moyen d'une feuille d'étain de ~/IO ou
la/la mm.
- en montant les dents postérieures e~ articulé, croisé, ce
qui a pour effet de centrer la prothèse pendant l'occlusion.
- en recherchant une étanchéité des bo~de la plaque avec
des pâtes plastiques.
Les procédés utilisés pour la rétention de la pla-
que palatine sont les mêmes que ceux décrits dans les obtura-
teurs immédiats.

---

- 184 -
2 - Prothèse obturatrice définitive
Une fois la cicatrisation de la plaie opéra-
toire terminée (environ deux à trois mois après l'interven-
tion) nous comblerons les pertes de substance par une balle
obturatrice soutenue par une prothèse. Cette prothèse devra
assurer une réhabilitation fonctionnelle et esthétique du
malade.
Sa réalisation est précédée par un examen clinique.
A l'examen endobuccal
On pourra observer à travers un vaste ori-
fice une cavité anfractueuse.
Le cOté sain est le plus souvent intact.
L'observation des contours de la perte de substance
montre
.. partie interne
sur la ligne médiane, le rebord vestibu-
laire est étoffé de fibromuqueuse saine et résistante servant
de rétention à la balle si cette dernière passe au dessus
d'elle.
côté externe
Le malaire et l'apophyse zygomatique ta-
pissés de la muqueuse jugale saines sont utiles à la sustenta-
tion de l'appareillage.
La bride cicatricielle que l'on a pris soin de
former à l'intérieur de la joue forme une sangle horizontale
au dessus de laquelle les tissus peuvent être distendus par
la balle s'opposant à sa chute quand elle sera en place.

---

- 185 -
en avant
Il est possible d'observer au niveau de
la lèvre cicatricielle une bride fibreuse légèrement dépres-
sible pouvant améliorer la sustêntation.
On précise par ailleurs les régions fragiles, à
savoir
cornets, cloisons de refend du sinus.
Des radiographies seront nécessaires pour juger
l'état des dents supports de crochets.
La prothèse définitive comportera deux parties
- une balle obturatrice construite en résine dure et creuse,
ou en matériau souple.
- une plaque palatine aux moyens de sustentation et rétention
conventionnels.
2,1 - Construction d'un obturateur rigide
~h~~_~~_2~j~~_~~~~~_1
_
Il existe plusieurs procédés, nous
n'en retiendrons qu'un dans le cadre de cette étude.
Technique utilisant la méthode d'empreinte
directe à la cire
2,11 - Prise d'empreinte directe à la cire
ge_Ië Ee~t~ ~e_s~2tën~e__
On-foule la cire d'alumine au
doigt dans la perte de substance, puis on enfonce un appareil
à détartrer genre faucille ou précelle
à bords retournés pour
sortir la cire. On l'examine puis on la remet en place et on
taille sur sa partie inférieure une marche d'escalier qui
sert de repaire.

---

-
186 -
Seuls de nombreux essayages permettent d'obtenir
une empreinte correcte, principalement au niveau de la ré-
gion jugo-labiale.
Une empreinte classique aux alginates avec un
porte empreinte individuel sera prise de l'hémi-maxillaire
sain et de la région opérée correspondante à l'obturateur
en cire
2,12 - Méthode de mise en moufle et de
maquette fracturée pour un obtu-
~a~e~r_c~e~_en ~é§ine_asryl!q~e_
Quand elles sont coulées, la plu-
part des empreintes de perte de substance ont de profondes
zones de contre-dépouille.
On utilise la méthode de moule fracturé pour la
fabrication de l'obturateur.
Cette méthode permet ainsi l'extension dans les
cavités rétentives.
Construction :
L'empreinte représentant la perte de substance est
coulée et on prépare un modèle de la façon sui~ante :
- coulée de l'empreinte
- L'empreinte est suspendue à une potence au dessus d'un bol
rempli de plâtre à consistance voulue.
ce bol est lui-même
posé sur un vibreur à plâtre liquide et inclus lentement
dans le plâtre du bol,
le vibreur étant en marche. Une fois
le plâtre durci,
le bol sera enlevé et le modèle scié sur
2 ou 3 cms à partir de sa base.
La scie coupant à travers la cavité, la partie supérieure
du modèle sera alors brisée et cela permettra le réajuste-
ment à un emplacement correct.

---

-
187 -
Fif.
33 - PRISE D'EMPREINTE A LA CIRE POUR LA PERTE DE SUSTANCE
AVEC SUREMPREINTE AUX ALGINATES
1
..
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J
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1
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CIRE
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l
\\
PORTE EMPREINTE
i
r
li;

---

-
188 -
- Le modèle pourra être maintenudans cette position par une
large bande élastique. Au lieu d'une bande élastique, on
pourra couler une matrice en plâtre avant que le modèle
soit brisé.
La matrice sert de base pour une position correcte.
Le modèle permet maintenant le dépot d'une couche de cire
â l'intérieur de la cavité. L'épaisseur de cire est de 2mrn.
La cassure du modèle permet de retirer la cire, ce qui
aurait été impossible â cause des zones de contre dépouille.
- Mise en moufle de la cire
La cire est mise en moufle et terminée en résine acrylique
selon les
procédés classiques que nous
décrirons.
C'est seulement après fabrication de cette balle creuse,
que nous pouvons prendre une empreinte (balle en place)
amenant â la réalisation de la plaque base définitive.
Technologie de la polymérisation :
Pour la mise en moufle le plâtre peut être utilisé
seul ou associé â des silicones qui recouvriront la maquette
en couche mince.
Le silicone facilite le démouflage en laissant la
résine polymérisée parfaitement propre.
Elimination de la cire
La cire de la maquette est ramollie par immersion du moufle
dans l'eau â 52°C pendant une demi-heure.
La cire est alors assez plastique pour permettre l'ouver-
ture du moufle et son extirpation presque en totalité qui
évite l'imprégnation du plâtre quand elle· est otée par fu-
sion. Un rinçage sous un jet d'eau bouillante en élimine
les dernières traces.

---

-
189 -
- Préparation de la résine thermodurcissable
Les proportions de poudre et de liquide influencent consi-
dérablement la structure et les qualités mécaniques du ma-
tériau qui en résultera.
Plus la quantité de liquide est importante, plus les traces
de monomère résiduel après la polymérisation seront consé-
quentes. Le u r existence joue un rôle déterminant dans les
irritations muqueuses ou les allergies. Plus la quantité
de poudre est grande, plus les risques de distorsion de la
résine en cours de polymérisation sont élevés.
Il faut utiliser suffisamment de liquide pour mouiller
toutes les perles du polymère.
Les dosages :
Deux dosages de poudre et liquide en vue de la
préparation du mélange sont possibles :
- Dosage volumétrique
La proportion idéale des volumes, de poudre et de liquide,
devant être mis en présence sont les suivants : un volume
de liquide
(IODcc)
pour trois volumes de poudre
(30cc).
Il s'effectue avec deux tubes! essai classique.
- Dosage pondéral
Le dosage peut être déterminé par pesée dans les proportions·
suivantes
-
liquide
un demi
- poudre
un
La réalisation pratique est peu commode.
- Dosage empirique
c'est la méthode la plus fréquemment employée.

---

-
190 -
-
9 à 12 cm3 de liquide sont placés dans un récipient en verre.
La poudre est mélangée progressivement jusqu'à saturation
afin ,~ue chaque sphérule de polymère soit en contact avec
le monomère.
Il importe de vibrer le mélange pendant 30 secondes et
d'éliminer tout excès de monomère résiduel.
Au cours de la préparation, il est indispensable
de prendre les précautions suivantes :
- absence d'humidité dans le récipient et sur les
spatules qui seront utilisées.
- propreté absolue de ces dernières.
- absence de vapeur dans le laboratoire
Il convient donc d'éviter de préparer la résine
pendant l'ébouillantage d'autres pièces.
Dès que la poudre et le liquide entrent en contact
il convient d'être vigilant et de contrôler les quatre
phases
successives par lesquelles le mélange va passer suivant la
température ambiante.
l
- Phase physique de solution :
Poudre et liquide forment une mase fluide.
2-- Phase chimique collante :
Le monomère attaque la couche externe de chaque
sphérule qui commence à perdre sa forme et son intégrité. Le
mélange devient collant. La résine ne doit pas être utilisée
à ce stade.
3 - Phase de gel plastique :
La saturation est acquise, la masse devient lisse,
plastique et n'adhère plus au récipient ni au doigt. C'est au

---

-
191 -
cours de cette phase de plasticité que la résine doit ~tre
mise en moufle.
Plus le récipient est froid, plus le temps de gel
est prolongé. Si l'on veut conserver le matériau dans cette
troisième phase plusieurs heures, il est possible de le
faire en le plaçant â l'abri de l'humidité dans un réfrigé-
rateur. Si l'on désire au contraire accélérer la prise, le
récipient sera placé dans une pièce chaude. Cependant en au-
cun cas, il ne faudra le placer au dessus d'un radiateur
dont la température est voisine de 55°C.
Le temps de prise est également réduit en augmen-
tant la solubilité de la poudre dans le liquide. La solubi-
lité croIt avec la finesse du grain de poudre. Elle croit
également avec l'adjonction de plastifiant. Mais elle est
surtout augmentée par la présence d'un polymère de type acry-
late d'éthyle.
Selon les spécifications de l'A.D.A., cette phase
de gel doit être atteinte après le début du mélange lorsque
celui-ci s'effectue à 23°C. Cette phase de plasticité doit
être mise â profit pour que toutes les manipulations de mise
en moufle soient achevées. En aucun cas elles ne doivent ex-
céder 5mn.
4 -
Ouatrième ?hase
Si le matériau est abandonné dans le récipient,
il perd de sa plasticité.
Il devient d'abord élastique, puis i l durcit pro-
gressivement.
Il est impropre au bourrage. Si au stade précédent
de gel il est mis en moufle puis correctement passé et polymé-
risé, la quatirème phase est caractérisée par un durcissement

---

- 192 -
rapide avec formation d'un nouveau matériau propre â la cons-
truction de
l'appareillage prothétique. C'est la résine
acrylique.
Toute eau incorporée dans la résine durant la po-
lymérisation soit accidentellement, soit â partir du plâtre,
accélère la polymérisation, et peut faire apparaître des
craquelures.
- Le bourrage
L'insertion de la masse de résine dans le moufle s'effectue
â l'état plastique.
Les
mains doivent être propres, exemptes de graisse ou de
transpiration.
La température ambiante doit être assez basse afin d~viter
l'évaporation prématu~edu monomère.
Avant la mise en presse du moufle, on peut placer sur la
résine une feuille humide de cellophane.
La pression doit être lente, progressive.
Il faut éviter les pressions excessives pour ne pas créer
des tensions imprévues.
Vérification de la masse de résine acrylique :
Les deux parties du moufle sont séparées, les
excès de résines supprimés et le pressage est ensuite repris
avec autant de précaution.
Si d'emblée aucun excès n'est apparent, il est pré-
férable de procéder â un apport de matériau et de renouveler
le pressage.
En général.
après un deuxième essai, le matériau
suffisamment comprimé occupe la totalité de l'espace réservé
â la pièce prothétique.

---

-
193 -
La feuille de cellophane est retirée. Le moufle
est refermé.
Il est mis sous presse. A ce moment la pression
doit être très importante et suffisamment prolongée pour per-
mettre à l'union physique et chiIDique entre monomère et poly-
mère de s'effectuer dans toute sa plénitude.
lUne _ heure de pression continue est nécessaire.
Certains praticiens recommandent même plusieurs heures.
Le moufle ainsi bourré doit passer une nuit avant
d'être polymérisé afin de permettre aux sphères de polymères
d'être ramollies à coeur. Cette précaution fait disparaître
les microporosités des s~hérules.
- Polymérisation
La réaction de polymérisation est exothermique.
Si on amène l'ensemble aux environs de 70°C, on note alors
une brusque accélération de ce dégagement de chaleur. Ceci
est d'autant plus sensible que la masse de résine est im-
portante.
Le P9int d'ébulition du ~Qnomère est de très peu supérieur
à 100°C.
Si à l'intérieur de la résine cette température est dépassée,
on notera l'apparition de porosités internes dues à la for-
mation de bulles engendrées par l'ébulition du manomère.
Un retrait de durcissement est souvent mis en évidence au
niveau du joint.
La "cuisson" correspond à la polymérisation à chaud de la
résine.
Nous avons vu qu'à partir d'une témpérature am-
biante de 70°C,
la température de la masse de résine augmen-
tait rapidement et qu'au delà de 100°C, le roonomère bouillait.

---

- 194 -
Cette élévation de la température de la résine
est rapide mais ne dure que quelques minutes et si on laisse
la masse de résine dans un milieu ambiant aux environs de
65°C, la résine retrouve cette témpérature en une demi-heure
sans jamais avoir dépassé dans sa masse 100°C.
Il découle de ceci un mode de cuisson qu'il est
indispensable de respecter
- placer le moufle dans l'eau à 65°C.
- maintenir cette température de l'eau pendant
90 minutes environ.
- porter la température de l'eau à 100°C et l'y
laisser pendant une heure.
- laisser retomber la température du bain-marie à 80°C.
- sortir le moufle.
- laisser refroidir pendant 30 minutes.
- mettre sous un courant d'eau froide pendant
1/4 d'heure.
Selon certains auteurs, on peut distinguer deux
formes de polymérisation :
- Forme normale
Il faut 3 heures pour mon~er à 70°C. ~ heure
entre 70°C et 75°C, puis 1 heure à 100°C pour développer la
résistance maximum de la résine.
Cette polymérisation s'applique aux pièces relati-
vement minces ne dépassant pas 3 ou 4 mm d'épaisseur.
- Forme lente
Elle est utilisée quand la piè'ce a une certaine
épaisseur.
Dans cette forme, le moufle est 6 à 8 heures autour
de 70°C puis porté à 100°C où il est maintenu pendant l heure.

---

- 197 -
- La thermoplasticité des résines
Du fait qu'elles soient à la fois "thermosittings"
d'après l'américain Peyton, c'est-à-dire qu'eiles "prennent"
à la chaleur et thermoplastiques,
les résines sont sujettes
à des déformations,
notamment quand la pièce prothétique doit
être remise en moufle pour une réparation par exemple.
Il est donc important de ne pas dépasser la "tem-
pérature de déformation après recuit" qui est de l'ordre de
75°C pour les résines acryliques.
- Effets de l'absence d'agents de "cross-linking"
L'adjonction d'un agent de "cross-linking" ou mü-
nomer
(SR 202 ethylène méthacrylate)
a pour effet de procurer
à une résine de faible poids moléculaire les avantages d'une
résine à haut poids moléculaire,
procurant ainsi une stabi-
lité dimensionnelle accrue,
une augmentation de la température
de déformation après recuit et une résistance plus grande.
-
Influence négative de l'eau avant polymérisation
Le contact de l'eau avec la résine au cours de la
polymérisation est ~ne cause de variation dimensionnelle.
L'origine de cette eau peut être diverse : la mau-
vaise herméticité des moules de cuisson, la présence d'un iso-
lant à base d'alginate qui est très hydrophyle et rejette
l'eau accumulée pendant la polymérisation sous l'effet de la
chaleur. Dans le m~e esprit toute manipulation de résine di-
rectement avec les mains est à proscrire.
Effet de technigue d'isolement du moule en plâtre
- Le mode de refroidissement du moule
Il revêt une importance capitale en ce qui concerne
la présence ou l'absence de déformations.

---

-
195 -
- Le refroidissement
Il doit être conduit lentement et si possible dans le bac
de polymérisation toute une nuit. Le dérnouflage peut être
alors entrepris.
Le problème des variations dimensionnelles et des altérations
de la résine :
L'une des qualités physiques qu'on demande aux
matériaux pour perte de substance est la parfaite adaptation
aux tissus de soutien.
Or il s'avère que le problème de "retrait" à la
polymérisation des résines acryliques est particulièrement
ardu, puisqu'il met en jeu un grand nombre de paramètres.
Nous essayerons d'étudier l'influence de ces dif-
férents paramètres.
Definition du retrait de oolyrnérisation
Il s'agit d'un changement de volume et donc de
densité qui accompagne le passage du méthacrylate de méthyle,
du stade monomère à celui de polymère lors de la polymérisa-
tion.
La densité du monomère étant de 0,949, alors que
celui du polymère est de 1,10, le rétrécissement en volume
.
ou "retrait de polymérisation" devrait donc être de l'ordre de
21%·
Dans notre pratique le fait que le mélange ne soit
pas effectué en parties égales
(une partie de liquide pour
trois ou quatre parties de poudre)
réduit cette contraction de
6% en volume, ce qui correspond à un retrait linéaire de 2%.
Une telle contraction ne doit pas exister en pratique, cela

---

-
196 -
est possible par une utilisation judicieuse des matériaux
qui sont mis à notre disposition.
Causes des variations ~imensionnelle et de l'altération de
résines
- Le bourrage
Un bourrage fait avec excès ne permet pas la fer-
meture hermétique du moufle.
Les pressions exagérées nécessaires pour fermer
le moufle pourrons déformer le plâtre du modèle.
Un bourrage insuffisant se traduira par un manque
de résine qui aboutira à des déformation par rétrécissement.
- La résine
Elle se rétracte dans le moufle pendant le refroi-
dissement. Ses valeurs réelles de retrait de durcissement
ont été déterminées, elles sont comprises entre 0,2% et 0,5%
- Porosité
Si des porosités apparaissent à la surface de la
pièce prothétique,
le nettoyage de cette dernière sera diffi-
cile.
Si les porosités sont intérieures, la prothèse sera
fragilisée.
De plus, du fait que chaque
bulle est une zone de
concentration de contraintes,
la pièce prothétique risque de
se déformer si celle~cisont libérées
Un manque de ?ression pendant la polymérisation ou
un manque de gel au moment de la fermeture définitive peuvent
être causes de porosités.

---

-198 -
Photo I l -
Balle obturatrice et prothèse conventionnelle
en résine acrylique.
Photo
12
-
Salle o b t uratrice en place sur la prothèse.

---

-
199 -
Le coefficient de dilatation thermique élevé des
matières plastiques exige un refroidissement uniforme de
toutes les parties de la prothèse pour éviter les contraintes.
Les plâtre;comme les matières plastiques sont des
mauvais conducteurs thermiques.
Ce fait doit être pris en
considération si l'on veut obtenir des pièces prothétiques
ne comportant pas de contraintes internes et non déformées.
Plonger un moule sortant du bain de polymérisation
dans l'eau froide peut provoquer des différences de tempéra-
ture entre deux points différents de la pièce prothétique de
l'ordrede 35°C.
Les parties externes sont déjà solidifiées
alors que les
parties internes sont encore à l'état plastique.
L'effet néfaste d'un refroidissement rapide par les
contraintes internes importantes qu'il provoque influe aussi
considérablement sur la résistance à la fatigue du matériau
polymérisé.
Effets de l'absorption d'eau après polymérisation:
- Le gonflement des matériaux hautement polymorisés
est en rapport avec le pouvoir de diffusion des liquides et
avec les propriétés polaires des molécules de résine.
Le coefficient de diffusion (A) d'une résine acry-
8
2/s
lique polymérisée à chaud est de 1,08-10-
cm/cm
à 37,4°C.
A 22°5, cette valeur est deux fois moindre.
La diffusion du liquide entre les molécules les
oblige à s'écarter légèrement.
On estime que pour 1% en poids d'eau absorbée, la
résine se dilate linéairement de 0,23%.

---

-
200 -
Photo 13 -Balle obturatrice et son support.
Photo 14 -
Ba l l e obturat r ice incolore mise en place sur la
pr o t h è s e conv e nti o n nelle.

---

-
201 -
Le temps pour atteindre la saturation peut-être
important, de l'ordre de 17 jours.
La diffusion d'eau entre les macromolécules a
pour r~sultat une libération des forces de contrainte, donc
un changement possible des formes de la pièce prothétique.
2,13 -
~a_p!agu~ Ea2e_p~1~t!n~
La balle terminée est replacée
dans la perte de substance. On prend une empreinte de l'al-
ginate et on sort l'empreinte et la balle qui vient ou non
avec l'empreinte.
Les repaires préalablement déterminés permettent
de repositionner la balle sur l'alginate.
Le modèle obtenu à partir de cette empreinte ser-
vira à confectionner la plaque palatine. Cette plaque pala~
tine pourra être réalisée en résine acrylique ou en métal.
La plaque palatine en métal coulé est 'particuliè-
rement indiquée quand l'arcade dentaire est complète et que
la partie
saine de la voûte palatine présente une surface
assez large.
Pour empêcher les mouvements entre la balle et la
plaque base en résine, on peut faire un emboxage de la pla-
que palatine avec une colerette qui s'en~astre un peu dans
la balle.
fig. 36 - plaque palatine avec une colerette s'encastrant
un peu dans la balle.

---

-
202
-
Photo 15 - Plaque base avec ténons en résine acrylique
servant de guide et d'attachement pour une balle
obturatrice.
Pho t o 16 -
Balle obturatrice s'encastrant dans une plaque
base grâce à deux r ai nures qui lui serven t de
guide.

---

-
203 -
Il est indispensable de prévoir des crochets qui
prennent appui sur toute l'hémi-arcade saine. Nous y revien-
drons dans le chapitre consacré à la stabilisation, la ré-
tention et la sustentation des prothèses operculaires défi-
nitives.
La plaque base est munie d'un bourrelet d'occlu-
sion devant avoir une encoche de côté de la balle pour guider
avec le doigt et contrebalancer un enfoncement trop important.
Il ne faut pas systématiquement rechercher l'axe
charnière, on cherche le rapport en occlusiQn centrée habi-
tuelle.
L'un des procédés utilisés pour l'enregistrement
de l'occlusion est le suivant:
- sur la plaque base ou résine,
le bourrelet
d'occlusion en cire n'est monté que du côté sain. Du côté
opéré on fait une seule butée de l'importance d'une molaire
qui se situe au niveau de la deuxième molaire
Les réglages sont effectués en maintenant la base
supérieure en place. Le réglage du côté normal se fait faci-
lement.
Si l'opérateur sent une pression trop forte du
côté de la résection, la hauteur de la butée sera réglée pour
que la fermeture ·se fasse sans que le doigt ne perçoive de
déplacement.
Les bases seront solidarisées du côté sain si pos-
sible et au niveau de la butée.
Si le malade présente une limitation d'ouverture
buccale, les cires d'occlusion ne pourraient être enlevées
simultanément.

---

-
204 -
Photo 17 - Balle obturatrice fixée sur la plaque base à
l'aide de deux ténons s'encastrant dans des
tubes guides.

---

-
205 -
Il faudrait pour cela prévoir sur la base d'oc-
clusion supérieure des repaires métalliques aussi bien du
côté sain qu'au niveau de la butée.
Au moment de l'occlusion,
les pièces métalliques
du haut viendront s'inscrire sur . une feuille de cire déposée
sur la plaque base du bas.
Il sera facile au laboratoire de mettre le modèle
en occlusion correcte et de procéder au montage.
- MONTAGE
La classification de Costa des types d'aticulé
comporte 3 catégories
-
l'articulé de hachement
-
l'articulé par frottement
-
l'articulé mixte = de hachement et de frottement
Pour les trois types de montage correspondant ~
ces types d'articulés,
seules prémolaires et molaires sont
différentes,
le montage des incisives étant standard.
Il est préférable de faire dépasser les incisives
de lmm par rapport aux dents
homologues naturelles, car il
faut tenir compte d'un léger tassement de l'appareil lorsqu'
il aura été porté quelques jours.
figure
: 37
Il est éga lement souhaitable que le montage des
dents postérieures se fasse uniquement par l'articulé de
frottement.
Du côté réséqué,
les dents en rfsines sont le plus
souvent montées en inocclusion,
et le patient affleure seul67.~Jt
Il mastique du côté sain.

---

Ph o t o 1 8 - Pr o t hè s e c o n ventionn-el le à ressorts s upporta nt
une balle obturatrice en résine acrylique incolore.
photo 19 - Prothèse squelettée du bas avec ressorts s'adaptant
s ür une pr oth èse du haut et comport a nt une ba lle
obturatrice p o ur résection complète d u maxillaire
s~périeur.

---

-
207 -
fig.
37-
Montage dentaire.
La stabilisation est essentiellement assurée par un
crochet continu prenant appui sur l'hémi-arcade
saine. Les incisives ~r~hétiques sont montées avec
un dépassement de 1 à 2 mm par rapport aux incisives
saines afin de compenser le tassement de la prothèse
toujours important lorsqu'il existe une perte de
substance.
.

---

-
208 -
Il ne faut pas oublier d'équilibrer en propul-
sion et en latéralité.
Le contrOle au papier à articuler une fois le
montage terminé, doit montrer que la ligne triturante des
dents postéro-inférieures correspond à la ligne médiane
du plateau supérieur.
La rétention de la prothèse définitive
Définition :
Est rétention tout ce qui contribue au maintien
de la prothèse à l'emplacement choisi.
- Les mouvements possibles de la prothèse
Les masses musculaires qui agissent directement ou
indirectement sur les prothèses peuvent leur imprimer des mou-
vements qui sont contrebalancés par les rétenteurs. Ces mou-
vements sont des translations ou des rotations .
. Mouvement de translation
Ce sont les mouvements de base, caractérisés
par des déplacements en bloc de la prothèse ; la translation
verticale est le mouvement le
plus fréquent. Ce peut être
soit un enfoncement en rapport avec l'élasticité des tissus,
soit une désinsertion provenant de la gravité ou de la masti-
cation.
Les autres mouvements de translation horizontale
sont vestibulaires et linguales ou palatines, mesiale et
distale.
En pratique, les translations pures sont exception-
nelles car il y a toujours des associations de translation
dans plusieurs plans.

---

-
209 -
Les mouvements dérivés des mouvements décrits
ci-dessus peuvent être assimilés â des translations partiel-
lement bloquées où l'arrêt se comporte comme un axe de rota-
tion. Les différents types de rotation.qui se répartissent
dans les trois plans sont :
· rotation verticale
ou mouvement de charnière
Elle se produit autour d'un axe vestibulo-linguaL
• rotation de torsion
s'effectue autour d'un axe mésio-distal.
- Neutralisation des mouvements
:
Tous les mouvements décrits ci-dessus ont besoin
d'être neutralisés pour ne pas devenir nocifs. Cette neutra-
lisation qui correspond â la rétention met en oeuvre divers
moyens pour y arriver au but.
· Neutralisation des mouvements verticaux
d'enfoncement = la sustentation
Elle s'obtient par l'appui sur les surfaces mu-
queuses ainsi que sur les dents restantes.
· Neutralisation de la rotation verticale
Elle est produite
par l'élasticité muqueuse
ainsi que par l'action de rappel des crochets.
· Neutr~lisation des mouvements d'extraction
Elle est fonction de l'adhésion des plaques et
des selles, et elle est complétée par des moyens annexes
comme des appuis dentaires placés le plus loin possible des
axes de rotation horizontaux
(bras rétentifsdes crochets) .

---

-
210 -
· Neutralisation des mouvements horizontaux
vestibu10-1inguaux
Elle se fait au niveau des surfaces d'appui os-
téomuqueux par emboîtement des reliefs (crête, tubérosité,
voûte) ou au niveau des dents par l'intermédiaire de crochets.
· Neutralisation de la rotation vestibulo-linguale
Pour contrebalancer, il est nécessaire de placer
des encrages complémentaires le plus loin possible de l'axe
de rotation vertical.
· Neutralisation des mouvements mesio-distaux
horizontaux
Se fait par un très bon emboîtement des reliefs
ostéomuqueux et par les appuis dentaires.
· Neutralisation des mouvements horizontaux de
torsion
Ces mouvement sont équilibrés par des ancrages
placés de l'autre côté de l'arcade.
La réduction des hauteurs cuspidiennes minimise
aussi le couple de torsion.
Les crochets :
Les principaux impératifs auxquels le crochet de-
vra se soumettre sont
- contribuer à la rétention et â la stabilisation de
la prothèse sans qu'à aucun moment il n'agisse négativement
sur l'intégralité des tissus support.
- la largeur du crochet devra être telle qu'elle per-
mettre de ceinturer plus de la moitié de la plus grande cir-
conférence de la dent support. Ce ceinturage pourra être dis-
continu ou continu.

---

-
211 -
- A toute partie rétentive du crochet doit être op-
posée une portion rigide du crochet.
On peut dire très sommairement que la rétention
dépend des facteurs suivants
- matériau utilisé pour réaliser le crochet
- élasticité du crochet
- longueur de la partie élastique du crochet
- diamètre ou épaisseur de la section de la partie
rétentive
- angle de convexité de la zone cervicale de la cou-
ronne support de crochet
- distance séparant l'extrêmité du crochet de la
ligne guide
Exemple de crochets utilisés
- crochets coulés citconférentie~ou Akers
(grande facilité de fabrication et d'adaptation)
- crochets Roach-Akers
(il repose sur 4 grands principes)
· rétention
· réciprocité
· stabilisation
· fixation

---

-
212 -
Il permet sur les dents ant~rieures de se servir
de la contre-d~pouille disto-vestibulaire existante. On
doit jouer sur la triade d'Housset - crochets anneaux.
Utilisent aussi une contre d~pouille adjacente à la zone
~dent~e, mais l'atteint en contournant pratiquement la
dent. Il peut être indiqu~ sur les piliers molaires isol~s
en position distale de l'espace ~dent~.
Lorsqu'il reste des dents au niveau de l'arcade
du cOt~ sain, la stabilit~ de la plaque operculaire sera
assur~e par les crochets. Ceux-ci doivent être nombreux
et vari~s, adapt~s aux dents restantes et cela en fonction
de la perte de substance.
Selon VOREAUX, leur nombre sera une fois et demie
autant que pour une plaque conventionnelle car la pression
atmosph~rique appliquant la plaque sur la muqueuse atmos-
ph~rique est d~truite par la pression exerc~e au niveau
de la resection.
VOREAUX préconise une r~partition inverse des par-
ties actives du crochet contrairement aux procéd~s couram-
ment enseign~s.
Ce tiers initial sera consacr~ à la stabilit~ et à la résis-
tance à l'enfoncement.
Les deux tiers formant l'extrêmit~ seront utiles pour la
r~tention et devront passer au dessus de la ligne de plus
grand contour de la dent déterminé au paralléliseur et le
collet gingival, ceci pour la face vestibulaire des dents
porteuses.
Par ailleurs, du cOté palatin, la stabilité sera
assur~e ou par la plaque elle-même, ou par un autre crochet.

---

-
213 -
Les points de contact et
d'appui devront se trouver sur
la ligne du plus grand contour et le bord libre des dents.
(Fig. 38, 38, 39, 40, 41).
- Méthode de stabilisation d'une prothèse operculaire
supérieure â l'aide de ressort prenant appui sur la
mandibule :
L'action des ressorts consiste à produire des
forces qui exercent une pression vers le haut et en ar-
rière sur la machoire supérieure et vers le bas et en avant
pour la machoire inférieure.
Les mouvements latéraux sont limités. La fixation
des ressorts se fait dans la région prémolaire grâce à
des pivots vendus dans le commerce et fournis par groupe
de quatre. Il est aussi possible de construire au labora-
toire des ressorts en spirales pour les cas particuliers.
Pour cela, on utilise une tige d'acier inoxydable pénétrant
dans le mandrin du tour, un disque rond est soudé à travers
cette tige (le fil mou en acier inoxydable employé aura
entre 0,8 à 0,7/10è de mm).
Le disque agit comme point de départ pour le fil
qui est enroulé sur la tige pendant que le mandrin tourne
â vitesse lente. La spire du ressort est maintenue ferme-
ment par un tube en acier inoxydable (rOle de guide).
La recherche du positionnement correct des ressorts en
bouche se fait â l'essayage par retouches successives.
Les ressorts sont réglés en longueur pour ne pas blesser
les mu~~euses à la partie postérieure. Il faut prévoir- dans
les parties latérales des appareils, des "gardes" éloignant
la muqueuse jugale des ressorts.
( Fig. 42).

---

-
214 -
Photo 20 - Appareils haut et bas mu n i s de ressorts et
supportant une balle obturatrice en résine incolore.

---

-
215 -
,,-
fig.
21 - Plaque base avec rainure cirulaire pour le maintien
de l'obturateur.

---

-
216 -
CROCHETS D'AKE~S
COULES
LABIAL
LINGUAL
PROXIMAL
C~OCHET COMPLET
Fig.
38

---

-
217 -
CROCHETS ROACH
AKERS
BUCCAL
LINGUAL
PROXIMAL
CROCHET COMPLET

---

-
218
CROCHETS
SUR
MOLAIRES
LINGUAL
PROXIMAL
CROCHET COMPLET
DISTAL
VESTIBULAIRE

---

- 219 -
MODELE DE CROCHETS
CIRCONFERENCIELS
. BUCCAL
LINGUAL
PROXIMAL
CROCHET COMPLET
Fig.
41

---

-
220
-
1
II
1
1
lE VESTI BULAI RE D' UN CROCHET :
t 1/} DE DEPART SERT • LA STABILISATIO
CROCHET LINGUAL
~ 2/} TERMINAUX A LA RETENTION
,-
III
IV
>
'-.............. - -
JE EN COUPE D'UNE PRcmIESE DONT LA
LA PROTHESE VIENT S'APPUYER AU-DESSUS
rABILITE EST ASSUREE D'UNE PART PAR
DE LA LIGNE DE GRAND CONTOUR ET
1 CROCHET VESTIBULAIRE DONT LA PAR'l'IE
ASSURE LA STABILISATION
:TIVE, SOUS LA LIGNE DE GRAND CONTOUR
>SURE LA RETENTION, D'AUTRE PART LE
fig.
43
~O~BET LINGUAL DONT LA PARTIE ACTIVE,
J·DESSUS DE LA LIGNE DE GRAND CONTOUR
'l'n~~ "1 c:", .. UTT Tcta"'Tf'HI M
T.A
~ES!.s_

---

-
221 -
lb
Stabilis~tion d'une proth~se op~rculaire supériau-
re à l'aide de re ssorts pr-cnr n t appui à la I!Ic.ndi-
bu le sur une prothèse posteriûure.
La rechercha du positionnement se feit à l'essayago
par retouches successiv~s. Au cours de c~:~~ce e~say~ge. vé-
rifier la stabilité trp~svers~le et postéro-antérieure. Envi-
sager un monta~e horizontal et des cuspides mauléG •
Les ressorts doivent ~trc ré~lé3 an longueur pour n~
pas bless~r les ~uqueusGs à la partie ~ostérieurc .?révoir dans
les parties latérales des appareils ,cies lIg~rdes" éloi6Dant
les ~uque~ses jugales àes ressorts

---

-
222 -
- Les crochets coulés en V ou U couchés de Voreaux :
Ces crochets répondent â la triade de Housset = rétention,
stabilisation et sustentation.
Ces trois exigences sont déterminées â partir de la ligne
guide qui est la ligne de plus grand contour de la dent sup-
port de crochet établie selon l'axe d'insertion, et aussi
selon la forme des cavités acquises que nous allons avoir
â appareiller. Ce
cAochet
â partir du corps solidaire
- de la potence doit présenter deux bras, et il peut être
associé ou non â un taquet occlusal.
figure 42
(1)
• un crochet "double V couché" répond aux mêmes impératifs
figure 42
(2)
Une variante de ce dernier est conçue avec une
barre coronaire. Il n'est pas possible de réaliser les deux
chefs palatins solidaires de la barre coronaire, car ce dis-
positif demanderait une élasticité au bras cervical vestibu-
laire incompatible avec l'élasticité des métaux-coulés. Le
corps de ces crochets doit se trouver très près de la ligne
guide.

---

-
223 -
fig 42
(1)
fig 42
(2)
crochets coulés de Voreaux

---

-
224 -
2,2 Ç~ê_E~~!~~!!~~ê
Dans les cas oü le patient présente un
trismus,
il lu~ est souvent difficile d'introduire la balle
par la cavité buccale. Dans ce cas on réalise une prothèse
dite à "étages~ Ces prothèses seront également réalisées
dans les cas oü i l existe une perte de substance trop grande,
si grande que si la balle était réalisée en une seule pièce
le patient ne pourrait pas l'introduire par la bouche.
Confection de la prothèse en 2 étages :
On prend une empreinte de la partie supérieure de
la cavité avec de la cire et on réalise une première balle
creuse
avec sa colerette selon les procédés décrits précé-
demment.
Cette balle est mise en place et on procède à la
prise d'une deuxième empreinte à la cire du reste de la ca-
vité. La deuxième balle est réalisée et elle s'emboîte dans
la première selon les techniques des colerettes. La prothèse
dentaire construite en dernier s'emboîte en dessous.
Avec le temps,
il se produit un tassement du côté
de la perte de substance nécessitant le renouvellement de la
balle dans le cas d'un obturateur unique.
Dans le cas d'une prothèse à étages,
il suffit de
refaire la pièce intermédiaire.
La solidarisation entre la pièce intermédiaire et
la prothèse dentaire peut être augmentée avec des aimants
ou par des attachements sphériques analogues à ceux utilisés
en prothèse adjointe.
Nous y reviendrons dans le chapitre
des pertes
de substances complexes de l'étage moyen intéressant le re-
vêtement cutané.

---

-
225 -
2,3 - Construction d'un obturateur souple
~h~~_~n_~g~n!~_~QIDE!~~
_
Les obturateurs souples n'ont pu être
efficacement réalisés que depuis l'apparition des élastomères
de silicone,
présentant plusieurs avantages
:
-
fermeture de la perte de substance.
- répartition de la pression sur l'ensemble de la
muqueuse lorsque les points d'appui résistants font défaut.
-
ils exercent un effet de rétention très utile
lorsque le malade est édenté complet et privé des moyens de
sustentation de la prothèse.
Le principe de construction de la prothèse est le
suivant
-
l'obturateur est réalisé d'abord,
puis il est mis
en place et une empreinte est prise.
-
la plaque est construite ensuite et s'adapte à la
pièce obturatrice par un dispositif à emboîtement.
2,31 -
Prise d'empreinte de la perte
de substance
On prend une empreinte aus~i
précise que possible de la perte de substance. Cette empreinte
est ensuite coulée au plâtre dur.
Le modèle obtenu est taillé de façon à conserver
autour de
la perte de substance une paroi de plâtre de 2cm
environ. On lui donne la forme géométrique d'un tronc de py-
ramide dont la grande base correspond à l'orifice et la pe-
tite base au fond de la perte de substance.

---

-
226 -
Le modèle sera sectionné en deux parties pour
permettre à l'obturateur de sortir. Pour cela on prévoit un
contre-moule en plâtre qui servira de clef pour la réunion
des deux parties du moule.
Pour la fabrication du contre-moule, on enduit
d'une couche d'huile, les faces latérales et la petite base
du moule.
On les recouvre ensuite d'une couche de plâtre
de 2cms d'épaisseur de façon à former une boite dont les
bords s'arrêtent à un demi centimètre de la grande base.
On extrait le moule du contre-moule et on réalise
sa section avec une scie à plâtre (Blockfil) et un ciseau
frappé aux maillets.
Le modèle reconstitué est replacé dans son contre-
moule et sera utilisé pour la réalisation de la maquette.
Les régions du fond de la cavité correspondant
aux zones fragiles = cornets, plancher de l'orbitre, sont re-
couvertes d'une couche de cire dure de 2 mm d'épaisseur.
On confectionne la maquette en cire calibrée de
l mm d'épaisseur qui
est appliquée au doig"t dans la cavité.
On prévoit un dispositif de rétention constitué
par
un rebord plus épais sur le bord de la maquette aux pour-
tours de la perte de substance.
La maquette est retirée en séparant les deux par-
ties du moule, et on procède à la mise en moufle afin de con-
fectionner un obturateur en élastomère de silicone.

---

-
227 -
Les deux parties du moufle qu'on
utilise comportent un fond démontable.
Dans l'une des parties du moufle
(partie A) préa-
lablement remplie de plâtre, on investie la maquette en cire
par sa face convexe.
On met en place la contre partie B et on coule
du plâtre de façon à remplir complètement. La prise réalisée,
il est alors impossible de séparer les deux parties du moule
puisqu'il existe un noyau rétentif en platre à l'intérieur de
l'obturateur. Pour réaliser la séparation, on fracture le
bloc de plâtre qui recouvre l'obturateur.
On démonte pour cela la partie A du moufle et on
commence la section du plâtre à la scie. Le moufle est intro-
duit dans l'eau bouillante assez longtemps pour ramolir la
cire et la section du plâtre de la partie A est terminée au
ciseau frappé.
Les deux moitiés du moulage sont séparées et la
cire est éliminée. La partie fracturée peut être rassemblée
autant de fois qu'il est nécessaire pour faire plusieur ob-
turateurs.
OIl effectue le bourrage avec un élastomère de si-
licone à vulcanisation,
sans catalyseur
(R.T.V.). Le Perrna-
lastic et le Silastic 399 correspondent à des variétés résis-
tantes au déchirement qui est le principal inconvénient de
ces matériaux.
On recouvre les surfaces du plâtre d'un vernis
isolant et on dépose la pâte sur le noyau et dans la totalité
du moulage. on prévoit quelques évents pour faciliter l'éva-
cuation de l'excès de silicone.

---

-
228 -
On met la couronne de la partie A et on exerce
une pression modérée qui permet l'élimination de l'excès
de pâte avant la mise sous presse finale.
Le moufle est immergé dans l'eau pendant 24 heures
ou porté à l'étuve et chauffé à la température convenable
pour sa vulcanisation selon le type d'élastomère.
L'obturateur démouflé et débarrasé des bavures
est essayé dans la cavité et il tient seul en place.
On prend ensuite une empreinte globale aux algi-
nates qui doit reproduire le rebord rétentif. Pour cela on
dispose un peu de pâte au dessus du rebord.
L'obturateur doit être solidaire de l'empreinte
au retrait.
Cette empreinte coulée au plâtre dure permet de
réaliser une plaque palatine.
2,33 - ~±~g~~_E~l~~!~~
Elle comporte des particularités.
Elle doit remonter dans le vestibule jusqu'à la limite d'a-
dhérence de la fibromuqueuse et en arrière jusqu'à l'inser-
tion du voile.
Elle comporte une pièce rétentive en regard de la
balle et qui sera adaptée au rebord de l'obturateur.
figure
: 45
Il faut par ailleurs qu'elle assure le soutient
des parties molles.
Après essayage elle est mise en moufle et trans-
formée en résine.

---

- 229 -
A
fig. 45 A-Adaptation de l'obturateur souple par emboîtement
sur la plaque palatine = A. obturateur. B. Partie réten-
tive solidaire de la plaque.
fig.
45 B- Obturateur souple sur une prothèse complète

---

-
230 -
a
b
fig.
46 - Comparaison des capacités de rétention des
obturateurs.
a) L'obturateur rigide doit être léger donc évidé
(V).
Il s'appuie en dedant sur le pied de la cloison,
en
dehors sur le bourrelet fibreux de la joue. Le montage
des dents doit s'opposer à l'échappement de la prothèse
vers l'extérieur de la perte de substance.
b) L'obturateur souple épouse les contours de la perte de
substance.
Il assure sa propre sustentation.
Il doit être très souple pour ne pas blesser,
et amovible
pour être aisément remplacé.

---

-
231 -
Sur la plaque terminée on confectionne un bour-
relet d'articulé permettant l'enregistrement de l'occlusion.
Les joints périphériques étanches seront réalis~s
avec une pâte thermoplastique.
Le modèle en plâtre est monté sur articulateur
avec le modèle mandibulaire.
Il est souhaitable de monter les dents postérieures
en articulé croisé pour centrer au maximum la prothèse supé-
rieure sur l'arcade inférieure.
figure
46
Le montage antérieur se fera avec le minimum de
croisement incisif (fig.47). Il faut utiliser des dents en
résine.
L'ensemble est mis au moufle. Il faudra revoir le
patient pour corriger les modificatio~susceptiblesd'inter-
venir
L'inconvénient des obturateurs souples est la né-
cessité de les renouveler au bout de deux ans, parfois moins.
Cet inconvénient est compensé par la possibilité de réaliser
plusieurs obturateurs à partir du même moule.
Lors d'un renouvellement de l'obturateur, il n'est
pas indispensable de refaire la prothèse dentai.re.
En cas d'appui muqueux insuffisant, i l est possible
de faire appel aux moyens de stabilisation précédemment dé-
crits tels que les ressorts prenant appui àla mandibule.
On règlera au laboratoire l'emplacement des porte-
ressorts et au cabinet la longueur des ressorts afin d'équi-
librer les forces exercées sur l'appareillage dont la susten-
tation peut être différente du cOté sain et du côté delamuti-
lation.

---

( 232
fig.
47 -
Le montage croisé de l'articulé molaire favorise
le centrage et la stabilité de la prothèse obtu-
ratrice chez l'édenté complet.

---

-
233 -
2,34 - Fabrication d'une balle obturatrice
~é21!s~e_e~ ~h!Qr~e_d~ EO!yyi~y!
Nous envisageons les deux cas
suivants
- Cavité de profondeur moyenne
Le modèle est taillé à l'aplomb de la crète alvéolo-
dentaire.
Le modèle est placé dans le moufle et maintenu en
place avec du mastic de vitrier. On applique sur le modèle
une plaque souple de chlorure de polyvinyl, et l'ensemble est
introduit dans la chambre chauffante d'un appareil appelé
ERKOPRESS jusqu'au ramolissement complet de la plaque.
La plastification se fait de
la manière suivante :
- La feuille se soulève, puis s'affaisse pour former
quelques ondulations qui disparaissent ensuite pour laisser
place à une surface lisse.
A ce stade, le modèle est présenté sous la soupape
de pression réglée à 6kg/cm2. Il faut abaisser d'un seul coup
le levier actionnant la soupage. L'air sous pression libèrée
contribue à plaquer la feuille de chlorure de polivinyl dans
la perte de substance et lui fait épouser toutes les zones de
contre-dépouille.
Le modèle est enlevé sous-presse après refroidis-
sement de la plaque.
- Cavité profonde :
Ce sont les
pertes de substance qui intéressent
la zone du sinus, la zone orbitaire.

---

- 234 -
On scie le modèle au milieu de la zone à combler
ce qui permet d'obtenir deux cavitês : l'une interne nasale
et l'autre externe jugale.
Pour chacune de ces cavitês, on a adoptê la mêthode
prêcêdemment dêcrite ce qui permet d'obtenir deux balles dis-
tinctes qu'on soudera entre elles.
Malheureusement ces matériaux sont de moins en
moins uti1isês, car ils perdent facilement un certain nombre
de propriêtês en bouche et deviennent durs, irritants et
inefficaces.
On leur prêfêrère les silicones.
L'avantage des balles souples est leurfaci1itê de
reproduction, leur 1êgèretê, leur faci1itê d'entretien et
leur tenue dans les cavitês grâce à leur pouvoir de pênêtra-
tion dans les zones de contre-dêpoui11e.
Leur vieillissement et le manque d'appui au plafond
de la cavité limitent en pratique leur utilisation.
Dans le service, nous utilisons couramment des
balles dures chez l'êdentê total et la stabilisation est sou-
vent augmentêe grâce à une jonction par aimant de la balle
dure et de la plaque palatine.

---

-
235 -
3 - APPAREILLAGES DES PERTES DE SUBSTANCES COMPLEXES
DE L'ETAGE MOYEN INTERESSANT LE REVETEMENT CUTANE
Dans cette étude, nous n'envisageons pas les
pertes de substances très complexes de la face nécessi-
tant de véritables masques faciaux.
Nous nous limiterons simplement à certaines muti-
lations chirurgicales importantes intéressant les sinus
maxillaires, les fosses nasales, la corniche zygo-~ato­
malaire
et même l'ethmoIde pouvant s'accompagner de perte
de substance cutanée. Le plus souvent cette perte de subs-
tance cutanée est jugale, ou naso-jugale.
Ces pertes de substances complexes étendues au
revêtement cutané, nécessitent une reconstitution prothé-
tique complexe quand la chirurgie réparatrice est contre-
indiquée. Les fonctions essentielles de cette prothèse
sont :

---

-
236
-
- fermeture des brèches cutanées réalisées par la chirur-
gie d'exérèse;
- restauration des fonctions perturbées
phonation, respiration, mastication.
Les appareillages utilisés sont des prothèses
dites à "étages". Diverses pièces prothétiques s'emboitent
les unes dans les autres permettant la restauration de ces
différentes fonctions perturbées.
Ces pièces sont de bas en haut :
- une pièce inférieure ou étage inférieur
constituée par la prothèse dentaire amovible;
- une pièce intermédiaire : étage intermédiaire;
- une pièce supérieure qui correspond à l'étage supérieur
cutané.
Réalisation
3.1. PIECE INTERMEDIAIRE
C'est elle qui est réalisée en premier. Prise
d'empreinte.
Compte tenu du volume important de la cavité, il est le
plus souvent indispensable de fragmenter les opérations
de moulage.
La cavité réalisée par la perte de substance est séparée
horizontalement en deux parties grâce à une feuille de cire,
maintenue ou placée par l'adjonction d'une tige métallique
implantée au milieu de sa face inférieure. Une clef en plâ-
tre permet d'obtenir un duplicata en résine thermoplastique
à partir de cette pièce en cire.
Ce duplicata servira de porte-empreinte pour le

---

- 237 -
moulage de l'étage super1eur de la cavité.
Ce porte-empreinte individuel nécessite cependant quelques
modifications :
il faut lui adjoindre un bord de 5 mm de haut et une tige
supérieure sur la face inférieure.
La prise d'empreinte de la partie super1eure de
la cavité sera faite aux alginates en prenant bien soin
de combler auparavant avec de la compresse les conduits
oü la pâte ne doit pas fuser.
L'empreinte coulée permet de reproduire un modèle
en plâtre comportant la cavité. On confectionne ~ partir
de ce modèle une maquette en cire qui est essayée et re-
chargée au besoin avec de la cire molle de façon ~ s'adapter
correctement aux parois et ~ soutenir les parties affaissées.
Elle devra en outre au voisinage de la perte de
substance cutanée rester en continuité avec le plan profond
sans pénétrer dans l'orifice. La face inférieure de la ma-
quette qui sera en contact avec la future prothèse dentaire
sera creusée d'un parallélépipède destiné ~ s'emboiter
dans la pièce mâle correspondante de la plaque palatine.
Elle est ensuite transformée en résine creuse et fermée.
Cette pièce réalisée est mise en place et une empreinte est
prise pour construire la prothèse dentaire selon les techni-
ques habituelles. ~a solidarisation de cette prothèse den-
taire avec la pi~ce intermédiaire se fait avec des atta-
chements sphériques ou avec des aimants.

---

-
238 -
3.2. PRISE D'EMPREINTE DE LA PERTE DE SUBSTANCE
CUTANEE :
La pièce intermédiaire et la prothèse étant en
place, on procède â la prise d'empreinte de la perte de
substance cutanée.
L'empreinte peut être partielle, ou peut englober
l'ensemble de la face pour plus de commodité. Dans ce cas,
elle déborde en haut sur la racine des cheveux, en bas sur
la région cervicale et latéralement jusqu'au pavillon de
l'oreille.
Les limites seront cernées avec un champ roulé
sur lui-même et maintenu en place avec une ou deux pinces,
ou bien on utilisera une ou plusieurs
plaques
de cire
ramolies et roulées sur elles-mêmes faisant le tour du
visage. Ce bourrelet s'oppose â la fuite de la pâte â
empreinte.
Les sourcils et la racine des cheveux sont très
légèrement huilés.
La respiration est assurée par deux tubes de vinyl placés
dans les narines et maintenus par une gaze ou une aide.
Une feuille de papier
â cigarette noyée dans la vaseline
est appliquée sur les yeux pour les protéger.
On explique alors au patient les détails de l'opé.-
ration,
sa durée pour le rassurer et le calmer afin d'évi-
ter toute crispation du visage pouvant co~promettre la réus-
site de l'empreinte.
La prise d'empreinte se fait aux alginates fluides.

---

-
239 -
L'alginate rapidement malax~ est vers~ sur le vi-
sage en commençant par les parties ~lev~es : front, nez.
On laisse la substance à empreinte couler dans les zones
déprimées et on peut s'aider d'une spatule pour l'~taler.
Avant la g~lification de l'alginate, on incorpore à sa
surface des fragments de gaze destinés à assure une liai-
son m~canique entre l'alginate et la chape en plâtre qui
la recouvrira.
Le plâtre doit recouvrir d'une couche régulière
de deux centimètres, l'alginate et il est indispensable
qu'il soit de prise rapide. Après la prise l'ensemble est
retir~ v~rifi~, nettoy~ et on procède à la coul~e de l'em-
preinte.
Elle se fait avec un plâtre de consistance assez ~paisse.
A partir de ce modèle,
la maquette en cire de la pièce
externe est pr~par~e. Elle s'emboite dans la perforation
pour prendre appui sur la pièce intermédiaire. Sa sculp-
ture se fait par r~f~rence et par rapport au cOté oppos~
sain. Elle doit reproduire la forme du visage, pommette,
rebord orbitaire et r~gion naso-g~nienne.
Pour cette sculpture, on peut utiliser la cire
dentaire rose, mais il est souhaitable que sa plasticit~
et sa duret~ soient modifi~es. Ceci est obtenue en la
mélangeant avec de la paraffine pour lui donner plus de
fermet~ et à de la cire d'abeille pour la rendre plus
molle.
La formule de Gatineau r~pond à ces exigences
cire vierge
3500 g
Stearine
2000 g
Paraffine
500 g
Gomme Damar
200 g.

---

- 240 -
Ce mélange se travaille bien à une basse tempé-
rature 30° et est suffisamment dur pour être poIL à 20° -
23°
(Péreyrot). Le mélange est translucide. Pour obtenir
une coloration proche de la peau, on y incorpore 2cm3 de
carmin et d'ocre jaune dilué dans 5 g d'essence de téré-
bentine.
La maquette est ensuite essayée afin d'apprécier
la forme générale de la prothèse et la symétrie avec le
côté oppos~. On ne manquera pas d'apprécier l'étanchéité
de la prothèse et l'adaptation des bords.
La pièce externe confectionnée à partir de cette
maquette en cire sera faite en un seul matériau (rigide
ou souple) ou en deux matériaux : une base rigide en résine
dure supportant les éléments de rétention, et une zone
périphérique et superficie}le en matériau souple, élasto-
mère ou chlorure de polyvinyle.
Pour ces matériaux souples on dispose de deux pro-
cédés de coloration pour obtenir une teinte proche de la
peau :
- incorporation d'une teinte de base dans le matériau
translucide. Selon le type de pate, cette teinte de base
pourra être soit des
pigments minéraux, soit des colo-
rants organiques. Ces colorants sont dissous dans un sol-
vant
différent selon le matériau plastique.
Eau distillée pour le latex
Trichloro-éthylène pour le chlorure de polyvinyl
Chloroforme pour les résines acryliques souples.
- Coloration de surface,

---

_ - 241 -
reproduit les irrégularités de la peau, plis, rides,
sillons naturels, taches vasculaires, ou pigmentaires,
les zones érythémateuses, etc •••
La solution est appliquée à l'aide d'un aérographe
(pistolet à peinture fonctionnant à l'air comprimé).
Chez le sujet de race blanche, le réseau veineux
superficiel est réalisé au pinceau par transparence. On
applique sur l'envers de la prothèse une fine couche de
colorant de tonalité vert émeraude légèrement bleuté.
Le système pileux superficiel est simulé par des mouche-
tures à l'encre de chine.
Le meilleur effet esthétique est obtenu avec des
poils de martre introduits dans la substance plastique
à l'aide d'une petite fourche constituée par une aiguille
de couturière dont on a cassé le chas.
La coloration des élastomères de silicone néces-
site une technique particulière du fait des propriétés
de ce matériau réfractaire à la plupart des solvants orga-
niques et minéraux.
Les deux procédés utilisés sont :
- préparation de la teinte en la malaxant avec l'élastomère
avant la polyméri~ation,
- tatouage.
Les moyens de rétention :
la pièce jugale externe peut être solidarisée avec l'in-
termédiaire par des attachements
sphériques ou par des
.broches fendues de 15 à 20/10 de mm coulissant dans des
tubes solidaires de la pièce intermédiaire.

---

-
242 -
La pièce externe jugale qui est mise en place
par l'extérieur, agit comme un verrou et assure la sta-
bilité de l'ensemble.
Figure 48
Prothèse ~ étages: une pièce intermédiaire
assure la soliçarisation entre la prothèse
endobuccale et la pièce cosmétique externe.

---

-
243 -
La solidarisation entre la pièce intermédiaire
et la prothèse dentaire peut être assurée par des aimants
ou des attachements analogues à ceux utilisés en prothèse
adjointe.
Une surveillance régulière de cet appareillage
est indispensable afin de corriger les modifications, pré-
venir les traumatismes pouvant être à l'origine d'une réci-
dive de la tumeur maligne.
4. CONSEILS A LA POSE DES DIFFERENTS APPAREILLAGES
•
Le patient devra être averti de la gêne phonétique pen-
dant les premiers jours de la pose.
•
Il faut lui mentionner que l'hypersalivation possible
qu'il ressentirajdispara1tra 3 ou 4 jours après.
•
Au cours de la mastication, il devra débuter par les
aliments mous qui seront progressivement remplacés par
des aliments plus consistants.
•
Si des points douloureux apparaissent ce qui est nor-
mal, le patient sera invité à ne pas quitter ses pro-
thèses d'autant plus qu'un rendez-vous rapide est prévu
les deux ou trois jours qui suivent la pose.·
Le maintien de ses prothèses en bouche facilitera
les retouches.
Informer le patient que les contrOles réguliers seront
nécessaires jusqu'à satisfaction, par des ajustements
successifs.

---

-
244 -
•
Sélectionner ses aliments,
spécialement si les bases
de sustentations sont mauvaises, tout en conservant
un régime riche en protéines et pauvre en hydrocar-
bene raffiné.
•
Problème du port nocturne de l'appareillage. La réponse
devra être nuancée. Si quelques jours après la pose de
l'appareillage le patient
(qui porte son appareil la
nuit)
se plaint de sensation de sécheresse buccale,
il vaut mieux lui conseiller d'éviter le port nocturne
de sa prothèse.
En effet, si la sécrétion salivaire cesse pendant la
nuit, l'appareil ne tient pas bien en place et il peut
traumatiser la muqueuse.
•
Hygiène buccale et prothétique :
Un brossage régulier des muqueuses de la langue, des
joues et des fibromuqueuses est recommandé , de même
qu'un brossage sous pression après chaque repas.
Il devra nettoyer régulièrement la balle et les pièces
prothétiques dans une solution antiseptique de préfé-
rence.
- Savonner et laver A l'eau froide après chaque repas,
-
Insister sur le nettoyage du soir,
- Une fois par semaine, bain dans une solution déter-
gente
(Stern-Kleen),
- Contre le tartre,
immerger les appareils dans une
solution d'acide acétique A 5%, ou du vinaigre.
• ContrOle : Le patient est revu 48 heures après et les
retouches nécessaires sont effectuées au niveau de

---

- 245 -
l'articul~ et des points qui exercent une pression dou-
loureuse. Il faut s'assurer que l'obturateur ne fait pas
d'obstacle ~ l'écoulement de la salive par le canal de
Sténon et qu'il n'obstrue pas l'orifice de la trompe
d'Eustache. L'obturateur ne doit pas gêner la respira-
tion nasale, les mouvements de flexion ou de rotation de
la tête. Le malade sera revu périodiquement pour corriger
les modifications qui vont intervenir.

---

-
246 -
1.42. MAXILLAIRE INFERIEURE
1. LES APPAREILS DE PREVENTION
1.1. Appareils guides s'opposant au déplacement
dans le sens transVersal
:
Il est réalisé avant l'intervention chirurgicale
en résine acrylique incolore et se compose de deux flas-
ques : une vestibulaire et l'autre linguale. Ces deux par-
ties sont reliées entre elles par des entretoises métal-
liques et doivent laisser libre la partie occlusale.
Ces deux flasques réalisées sur l'hémi-arcade
mandibulaire restante sont munies d'un auvent vestibulaire
se prolongeant vers le haut et qui vient s'appliquer sur
la face externe des dents de l'hémi-arcade antagoniste.
Ce volet permet au patient, lorsqu'il ferme la bouche de
mettre en contact les faces vestibulaires des dents supé-
rieures de façon normale avec la partie dentée restante
de la mandibule.
La latéro-déviation est de ce fait évitée. Il
peut être conservé longtemps par le patient car il est
peu gênant. D'autre part sa simplicité et sa mobilité fa-
cilite l'hygi~ne buccale. Il pourra être mis en place deux
ou trois jours apr~s l'intervention.
Il ne reconstitue pas cependant les plans mous
et ne corrige pas l'aplasie tégumentaire. Ils sont inuti-
lisables chez les sujets présentant une denture défectu-
euse
(alvéolyse, édentation totale ou subtotale). De plus
si l'hémiarcade restante comporte des dents mobiles, l'ap-
pareil risque d'accentuer cette mobilité.

---

- 247 -
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Figure 49 : Appareil guide simplifié, placé à cheval sur
la région prémolaires-molaires.
FigUre 50
Prothêse guide pour corriger les effets d'une
perte de substance latérale. L'appareil compor-
te un plan incliné vestibulaire qui en s'appuyant
sur les molaires supérieures exerce une action
opposée à celle de la rétraction cicatricielle
(Flêche) •

---

-
248 -
Si l'arcade supérieure est édentée en regard
du volet vestibulaire ou si les dents de cette arcade
ne présentent pas une mobilité suffisante, le guide infé-
rieur doit être complété par une plaque palatine munie
d'un plan occlusal et d'une surface de glissement.
~iqure 51 :
Lorsqu'il existe une zone édentée, en regard
du plan de glissement, le guide inférieur
doit être complété par une plaque palatine
munie d'un plan occlusal et d'une surface
de glissement.
Quand la perte de substance intéresse l'arc anté-
rieur, on réalise deux guides latéraux réunis au niveau
de la perte de substance par une barre linguale.
1.2. Appareils guides s'opposant aux déplacements
dans le sens antéro-postérieur :
Ces appareils sont réalisés pour compenser la
rétroposition par rapport à l'arcade supérieure de l'arc
mandibulaire, consécutive à une resection de la région de
l'angle ou de la branche montante. Le guide sera placé du

---

-
249 -
cOté de la perte de substance et comportera deux plans
de glissement, un supérieur et solidaire d'une plaque
palatine possédant une surface de glissement orientée
en arriêre et en bas, et un autre solidaire de l'arcade
inférieure ayant un plan orienté en haut et en avant.
Pendant l'occlusion, les deux plans en glissant
l'un
sur l'autre, propulsent en avant l'arc mandibulaire
et rétablissent l'engrènement dentaire. Quand les déplace-
ments se présentent dans le sens transversal et dans le
sens antéro-postérieur, il est possible d'associer les
deux moyens de traitement •
.
2. APPAREILS DE CONTENTION :
Sont utilisés pour immobiliser les fragments
quand le traitement préconisé pour la perte de substance
est une greffe osseuse.
Elle sera assurée chaque fois que l'état de la denture
le permet.
Cette immobilisation est obtenue par :
- blocages bimaxillaires pendant les premiêres semaines,
- puis blocage rnonomaxillaire quand il y a une amorce de
consolidation efficace soit six semaines aprês l'inter-
vention.
Différents appareillages répondent à ces impéra-
tifs
2.1. Arcs à bagues ajustés ou coulés et complétés
par des apports de résine auto-polymérisables.
Ils sont réalisés en fil d'acier demi-jonc de

---

-
250 -
12/10 mm ou coulés et soudés ~ des bagues scéllées sur
les dents supports.
Des ligatures complémentaires placées sur les dents ne
portant pas de bagues et noyées dans la résine autopoly-
mérisable augmentent la contention des greffes osseuses.
Ce dispositif facilite également le contrOle de la zone
opératoire.
Utilisation : Le procédé décrit par Benoist est le suivant:
Avant l'intervention: sur l'arcade supérieure, un arc
classique muni de taquets est maintenu en place par des
ligatuLes péridentaires.
Sur l'arcade inférieure, deux portions d'arc ~ ba9Ues sont
placées de part et d'autre de la perte de substance et
se croisent au dessus de celle-ci.
La réduction des déplacements se fait par l'inter-
médiaire des demi-arcs dont ils sont solidaires.
L'immobilisation se fait par blocage en articulé
correct avec l'arc supérieur.
Les greffons osseux sont mis en place et les plans de cou-
vertures suturés.
Les deux prolongements gui se chevauchent au dessus du
foyer sont solidar~~saprès un dernier contrOle de l'ar-
ticulé.
Les ligatures ne seront pas trop serrées. Leur
rOle essentiel est de servir d'armature ~ la résine auto-
polymérisable. Une contention monomaxillaire est ainsi ob-
tenue en bonne position. Souvent une traction intermaxil-
laire est indispensable pendant quelques jours pour obtenir
une réduction correcte.

---

- 251 -
La solidarisation des demi-arcs ne pourra se
faire qu'apr~s, lorsqu'on obtient un bon articulé.
Ce dispositif nécessite une présence dentaire de part et
d'autre de la perte de substance.
Dans le cas contraire, il faudra utiliser un ancrage
osseux (plaque d'ostéosynth~se ou endoproth~se).
2.2. Goutti~res bivalves en résine armée
Ne nécessitent pas un grand nombre de dents sur
les fragments restants.
1
Leur avantage est d'être amovible, ce qui facilite le con-
trOle et les traitements éventuels des plaies muqueuses
ou des foyers infectieux sous-jacents.
Elles sont pratiques dans les contentions prolon-
gées et pendant la période de blocage bimaxillaire. Il est
possible de les réunir par un syst~me de verrou en U réa-
lisé avec un tube et une tige carrée.
En fin d'intervention, lorsque la réduction est
faite et la mise en place des greffons réalisés, la gout-
ti~re en résine incolore sera mise en place.
On peut ainsi contrOler par transparence l'état des plaies
muqueuses et des sutures.
Pour .la réalisation, on confectionne d'abord sur un mod~le
en plâtre deux valves en cire, l'une vestibulaire et l'au-
trelinguale. Ces valves sont renforcées par une armature
métallique (fil d'acier 10/10 mm).
La goutti~re n'est pas scellée et les deux valves
seront réunies par des vis de serrage qui enserreront les
dents au dessous de leur bombé coronaire.

---

-
252 -
Les maquettes en cire mises en moufle et bour-
rées de résine dure, seront après cuisson replacées sur
le modèle pour y recevoir les dispositifs d'accrochages
et les vis de solidarisation des deux valves (qui passent
par les diastèmes repérés sur le modèle) .,
Les deux valves sont perforées au niveau de ces repères.
Des vis en laiton chromé de 1,5 mm ou 2 mm de section sont
mises en place, l'écrou est scellé avec un peu de résine
autopolyrnérisable. Selon Benoist et Chikhani, la mise en
place s'effectue par serrage des deux valves à l'aide
des vis.
2.3. Gouttière simplifiée en résine auto-
po!Yrnérisable :
Sont d'exécution rapide et sont moins complexes.
La technique de réalisation rapide est la suivante :
Sur le modèle définitif, on ajuste du cOté vestibulaire
de part et d'autre de la ligne médiane, deux demi-arcs
porte manteaux ou à crochets.
Un fil demi-jonc de 12/10 de mm est également
ajusté du cOté lingual et contourne de chaque cOté de l'ar-
cade, la dernière molaire au niveau du collet et revient
sur sa face vestibulaire. Une cire collante permet de
maintenir le fil lingual et les demi-~rcs vestibulaires
sur le modèle. Ils sont distants des dents de Imm.
Un bourrelet de cire est placé sur les deux faces
de l'arcade un peu au-dessus des sertissures gingivales
et du collet des dents. Les deux faces de l'arcade sont
huilées ou vernies.

---

-
253 -
- ..:"" •• 1."
Figure 52
Gouttière de Bataille. Le bandeau vestibu-
laire peut être construit en bouche avec un
boudin de résine autopolymérisable.
On y applique la résine façonnée ~ la spatule de
sorte ! former deux valves armées par les arcs et les
fils d~i-joncs recouvrant la dent.
On peut utiliser la résine autopolymérisable !
usage dentaire pour la confection et la réparation des pro-
thêses provisoires. Les crochets "porte manteaux" sont
dégagés largement.
Au niveau de la ligne médiane de la valve vestibu-
laire, on modèle une masse de résine de façon ! lui donner
la forme d'un bouton muni d'une tige assez large. Lorsque
la résine est dure, on sectionne ce bouton et la valve sur

---

- 254 -
la ligne médiane entre les deux arcs métalliques.
La gouttière est mise en place après polissage
et le serrage est obtenu par un fil d'acier 4/10 mm qui
réunit les deux moitiés du bouton central.
3. DISPOSITIFS DE REDUCTION:
Ils sont indiqués pour corriger les latéro-dévia-
tions anciennes consécutives à une perte de substance an-
cienne, laissée et abandonnée à elle-même.
Souvent une réduction est indispensable, avant
d'envisager une greffe osseuse pour combler la perte de
substance, soit parce que la resection du tissu fibreux
ne sera pas suffisante pour permettre le repositionnement
des fragments,
soit parce que la libération chirurgicale
risque de créer des pertes de substance conjonctive
et mu-
queuse qui nuiraient à la réussite de la greffe (Benoist),
ces appareils sont très peu utilisés. A titre d'exemple,
on peut citer
3.1. Le gyide interfragmentaire à action trans-
versale :
Le procédé déc{it par Benoist se base sur les con-
sidérations suivantes :
Deux demi-arcs sont préparés en fil d'acier extra-dur de
14/10 mm (ou broche de Kirchner). Chacun des éléments dépasse
la perte de substance de 1 cm environ et son extr~mité libre
est recourbée en crochet.
Les dents les plus robustes et les plus rétentives

---

-
255 -
sont baguées et chacun des demi-arcs est soudé aux bagues
correspondantes. L'arc est en outre ligaturé aux dents
non baguées.
La force de réduction qui doit s'effectuer dans un
sens divergent est obtenu par mise en place d'anneaux de
caoutchouc entre les crochets.
Figure 53
A titre historique :
Guide interfragmentaire a action divergente
F = fil d'acier dur 20/10 mm.
B = Bagues métalliques soudées au fil et
scellées sur les dents.
L = Ligatures métalliques.
C = Anneaux de caoutchouc.

---

-
256 -
3.2. Appareil à bielle pour réduction d'une
latéro-déviation ancienne (pour l'historique):
Villain utilise une bielle intermaxillaire qui
se compose d'une gaine filetée recevant une tige filetée
qui permet de faire varier la longueur de la bielle. Les
extrêmités sont solidaires d'un oeillet s'articulant sur
la gouttière inférieure d'une part et sur la plaque pala-
tine d'autre part.
Un auvent vestibulaire solidaire de la plaque
palatine ligaturée aux dents et comportant un axe, permet
de recevoir l'oeillet. L'effet de réduction est obtenu par
augmentation de la longueur de la bielle et ceci par rota-
tion de la tige.
- --P
A
B
-- -G
Figure 54 :
A titre historique :
Appareils de réduction d'une latéro-dévia~ion
antérieure. B = Bielle (tube + tige filetée). A = Auvent
vestibulaire solidaire d'une plaque palatine ligaturée aux
dents (P). G = Gouttière inférieure. La tige filetée doit
pouvoir être aisément démontée pour être allongée progres-
sivement, à la manière d'un vérin.

---

-
257 -
Ces appareils à bielle ne sont pas très pratiques,
nécessitent un solide appui dentaire, et les manoeuvres
de mise en place
(scellement, réglage des vis)
sont incom-
patibles avec la période de cicatrisation post-opératoire.
C'est pourquoi,
ils sont
réservés pour les latéro-dévia-
tions anciennes.
Leur complexité
les rend peu pratiques et peu hygiéniques.
4. APPAREILS DE SUBSTITUTION
4.1. Prothèse incluse ou endoprothèse
Déjà réalisées par Claude Martin puis Ruppe et
Ponroy, elles avaient été abandonnées du fait de la mau-
vaise tolérance des tissus vis-à-vis des matériaux avec
lesquels elles étaient construites.
L'apparition des nouveaux matériaux a ouvert des
perspectives nouvelles favorables à la réalisation de ces
prothèses.
C'est une prothèse destinée à remplacer le segment mandi-
bulaire reséqué. Elle rétablira les fonctions perturbées
et restaurera l'esthétique.
Pour la réaliser,
il nous faudra tenir compte de deux fac-
teurs essentiels :
- Facteurs favorables
:
•
L'effort d'intensité que supporte
la prothèse n'~stpas
très importante puisqu'elle n'a pour fonction que de
s'opposer à la latéro-déviation et à servir de soutien
aux parties molles.
•
Bonne tolérance des tissus vis-à-vis de ce corps étran-
ger.

---

-
258 -
•
Cette proth~se êtant le plus souvent terminale, elle
ne sera fixêe que par une seule de ses extrêmitês au
segment mandibulaire restant.
- Facteurs dêfavorables
•
Les rêsections mandibulaires dont l'êtiologie est
une .tumeur maligne,
s'accompagnent toujours de rêsec-
tion des tissus mous, ce qui réduit considérablement
les plans de recouvrement.
•
La proximité du milieu buccal septique constitue un
risque d'infection secondaire évident.
4.11. Les matériaux
-------------
Ils sont la condition d'une bonne tolérance de la
proth~se par les tissus :
- Pour les parties plastiques de la proth~se, il s'agira
de métacrylate de méthyl incolore, les colorants, êtant
source d'intolérance. Une polymérisation lente ou sous
forte pression avec le minimum de monom~re est conseillée.
- Pour la partie métallique de la proth~se, on utilise des
alliages tels que le Vitallium, le Duralium,
le Tatalum
qui ont fait la preuve de leur absence de nocivité pour
les tissus.
Il faut cependant éviter d'utiliser deux
métaux différents dans la confection d'une m~e proth~se
afin d'évite~ la création de diffêrence de potentiel pou-
vant entralner des phénom~nes électrolytiques et provoquer
des rêactions de type inflammatoire ou mieux une lyse os-
seuse aboutissant ~ l'élimination de la pi~ce.

---

- 259 -
Le tableau suivant résume la composition du Vital-
lium et dérivés (composition la plus courante)
-
(Uantité
structure
Densité
T.F.
H.B.N.
Fan./lbn.
Carbone
0,25
H
2,26
3727 0
Nickel
2,50
C.F.C.
8,8
1450
100
- 0,25
Chrome
28,30
C.C.
7,1
1890
400
- 0,5 plI'
+ 0,2 passivé
Molybdène
5,10
C.C.
10,2
2620
- 2,37
Fer
0,67
Forme al-
7,85
1535 0
- 0,44
lotropique
Cobalt
60,80
C.C.
7,1
1493 0
175
- 0,28
C.F.C.
H.C.
Les qualités exigées sont :
- un certain nombre de propriétés voisines,
- neutralité électrique,
- absence d'oxydation même dans la masse,
- poli parfait
- coulée facile.
Leur inconvénient est d'être peu malléable et très
peu ductile.
Alliages à base d'acier inoxydable répondant aux
normes de la Société Française d'Orthopédie N° Réf. 23 CND
e 18/12° :

---

-
260 -
- Même qualité de poli,
- plus malléables et plus ductiles,
- ils ne sont cependant inoxydables que s'ils sont par-
faitement polis.
Ces matériaux doivent être parfaitement fixés à
l'os, toute mobilité pouvant provoquer une lyse du système
d'attache.
La longueur doit être parfaite : trop longue la
latéro-déviation se fera dans l'autre sens. Trop courte
les latéro-déviations seront à peine corrigées.
Une bonne aseptie est indispensable avant la mise en place
de l'endoprothèse.
Si l'endoprothèse est totalement métallique, elle
sera stérilisée au poupinel à IS00 pendant une heure et
dans les cas d'endoprothèses mixtes, la stérilisation se
fera par des vapeurs de formol à SOoC de plus et elle sera
plongée 10 minutes dans l'eau bouillante avant sa mise
en place.
Le volume de la pièce doit être réduit. Nous ne
chercherons pas à reproduire l'anatomie mandibulaire, mais
seulement à reproduire les "dimensions linéaires" du seg-
ment réséqué.
Il est indispensable que la pièce soit indéformable.
Avant l'intervention, il convient de se mettre
d'accord avec le Chirurgien pour qu'il détermine sur une
téléradiographie de profil le trait de section antérieure
cette téléradiographie fournit une première approximation

---

-
261 -
- de profil elle donne une indication sur la valeur de
l'angle goniaque et de la longueur de la branche mon-
tante.
- En incidence verticale, elle permet d'apprécier la cour-
bure de la branche horizontale.
- Une incidence suivant Hirtz
permet d'apprécier la cour-
bure horizontale.
Sur le patient, â l'aide d'un crayon dermographique,
il nous faudra repérer l'interligne articulaire, zone de
désinsertion du condyle qui correspond au milieu du tragus,
l'angle mandibulaire et le trait
de section antérieure
reporté â la hauteur du bord basilaire.
Un gabarit en fil d'acier mou de 20/10 mm permet
de déterminer la forme de la future prothèse. Il est modelé
en partant de l'interligne suivant la morphologie de la
mandibule jusqu'â la zone antérieure de la section.
Dans la partie terminale, le fil dépassera de 3cm
et servira â fixer l'endo-prothèse sur le moignon. Si la
tumeur déforme le visage il faut se reporter du cOté opposé.
Une rigueur dans l'accomplissement des gestes
cliniques est recommandée pour éviter les troubles de l'ar-
ticulé après la mise en place de la prothèse. Au labora-
toire, la prothèse définitive sera réalisée en fonction de
ce gabarit et comportera
- un élément de fixation métallique en forme de fouttière.
La solidarisation entre os et prothèse doit être
rigoureuse, ,pour cela on utilise des vis transfixantes.
Il est possible d'utiliser des vis de Sherman qui sont des

---

- 262 -
vis chirurgicales industrielles. On les utilisera seule-
ment quand la pièce est construite en acier inoxydable.
Il faut cependant fabriquer des vis par coulée quand la
pièce est en alliage chrome-cobalt (duralium vitallium).
La fabrication de pièce chrome-cobalt par décol-
letage n'est pas possible.
Pour cela, on choisit une vis de commerce en acier qui
possède les caractéristiques
souhaitées (type vis Parker).
Le modèle est plongé dans un godet contenant de l'alginate.
Après prise, il est retiré avec précaution ~ l'aide d'un
tournevis. On coule de la cire ~ Inlay dans l'alginate·
qu'il suffira ensuite de mettre en revêtement. Ces vis'
doivent mordre sur les deux corticales pour assurer une
bonne immobilisation et une bonne solidarisation de la
prothèse avec le moignon permettant au périoste de recou-
vrir la pièce de fixation et la rend ainsi indestructible.
ALGI N ATE
Figure 55 : Confection d'une vis en alliage chrome-cobalt.
L'empreinte est prise ~ l'alginate, on tire un modèle en
cire ~ Inlay.

---

-
263 -
Figure 56
: Prothèse incluse utilisêe pour la reconstruc-
tion mandibulaire dans les resections êtendues.
Figure 57
Prothèse incluse utilisêe pour la reconsti-
tution de l'articulation temporo-maxillaire dans les
ankyloses.

---

- 264 -
Pour la fixation il est aussi possible d'utiliser
àes vis et des chevilles d'acryl.
- Corps de la prothèse :
Sa réalisation commence d'abord, par le façonnage
d'une armature métallique conçue ~ partir d'un gabarit
20/10 qui lui, sera remplacé par un fil plus dur de dura-
lium 8/10 mm qui sera englobé d'acryl.
Le tout aura une section de un centimètre de diamètre ma-
x Imum,
La mise en revêtement s'effectuera dans un moufle
de grandes dimensions en prenant soin d'éviter la forma-
tion de bulle et de porosité. Pour cela, la cuisson sera
prolongée 24 heures et la monte en température très progres-
sive. Elle ne dépassera pas un maximum de 80°C, afin d'ob-
tenir une résine dure non cassante. Un polissage minutieux
suprime tout risque d'intolérance. La cuisson sous-vide
bien que conseillée n'est pas indispensable.
L'union entre les deux matériaux doit être réali-
sée de telle façon que le bord du revêtement plastique ne
risque pas de s'écailler ou de se décoller de son support
métallique (fig. 63) •
. Technique de mise en place de la prothèse:
Une aseptie rigoureuse doit être observée pendant l'inter-
vention~
La pièce plastique ou métallo-plastique sera stérilisée
au formol ~ 60° pendant 24 heures, puis soigneusement
rincée au sérum physiologique tiède avant s~ mise en place.
L'abord buccal est à éviter et s li1 est inévitable, la mu-
queuse doit être refermée de façon étanche par des points

---

- 265 -
séparés éversants, avant la mise en place de la prothèse.
L'ajustement de la prothèse doit se faire pend~nt que les
arcades sont en occlusion. Ceci est réalisé par un dispo-
sitif de blocage obtenu par des ligatures d'Ivy dont les
emplacements sont choisis en fonction de l'importance de
la resection.
Si l'édentation est importante il faut fabriquer
une plaque palatine permettant de retrouver facilement
l'articulé.
La plaquette de fixation doit s'appliquer sans
tension sur la corticale externe et les plans de recouvre-
ment doivent être suffisamment matelassés pour éviter leur
ulcération au contact de la prothèse.
Des lambeaux muqueux de glissement ou des lambeaux
cutanés peuvent être utilisés pour dédoubler certains plans.
Il faut savoir que si les reconstitutions mandibulaires
par prothèse terminale sont fréquentes,
les endoprothèses
pour perte de substance interrupt~ice sont cependant beau-
coup plus rares, la solution préconisée étant le plus sou-
vent la greffe osseuse. Les causes d'échec de ces prothèses
selon Cernéa sont imputables à :
une récidive osseuse de voisinage,
- une désunion des sutures par mauvaise qualité des tissus
(malade irradié avant l'intervention),
- causes non liées directement à la prothèse (dêcès par
métastases ou infection intercurrentes).
Les prothèses incluses permettent (toute prudence
gardée) d'assurer dès le lendemain de l'intervention une

---

-
266 -
alimentation normale, tr~s rapidement une fonction mandi-
bulaire normale (quelques jours) et une restauration de
l'esthétique du sujet (ultérieurement). Sur un plan- plus
général, ces proth~ses permettent l'abandon de la trachéo-
tomie préventive et évitent les complications respiratoi-
res.
4.2. Endoproth~se de Voreaux
Elle est enti~rement conçue en résine. Il s'agit
de métacrylate de méthyle incolore. Leur forme est celle
d'une car~ne évidée dans sa partie supérieure. Elle sert
de lit aux greffons osseux.
Elles tiennent seules en p~ace, et elles autorisent
une irradiation postopératoire, ce qui n'est pas le cas des
autres procédés mixtes (métallo-plastiques) ou métalliques
â cause du risque d'émission de rayonnement secondaire
dQ â la présence du métal et pouvant être a l'origine
d'un phénom~ne ostéoradionécrotique. Quand la résecti~n
mandibulaire est terminale, il ne faudra pas chercher â
reproduire l'anatomie osseuse; une forme grossi~rement
arrondie de l'extrêmité de l'endoproth~se est suffisante.
L'extrêmité proximale s'encastre avec le moyen os-
seux restant par une sorte d'encoche assurant un contact
intime entre l'endoproth~se et les corticales osseuses
interne
d'un cOté et externe de l"'autre.
On peut utiliser un ciment chirurgical pour la solidarisa-
t.ion de l'endoproth~se avec les m9ignons osseux résiduels.
Quand la résection mandibulaire est interruptrice,
elle s'encastre entre les deux moignons résiduels selon
la technique précédemment décrite.

---

-
267 -
Elles
sont faciles d'exécution, moins encombrantes~
leur inconvénient est le risque de fracture,
inhérent
aux propriétés physiques des résines métacry1iques.
4.3. Les prothèses Porte=greffons :
Leur réalisation technique est semblable à celle
de la prothèse incluse. Leur forme affecte celle d'une
bande métallique légèrement escavée en gouttière dans sa
partie supérieure et coudée au niveau de l'angle. Elles
peuvent être entièrement réalisées en alliage chrome-
cobalt.
Elle sera perforée de trous tous les 8 mm pour
permettre sa fixation sur le bord basilaire du fragment
restant de la mandibule.
Dans les resections terminales, il n'est pas indispensa-
ble que l'attelle remonte en arrière jusqu'à la glène.
Il suffit qu'elle accompagne le greffon osseux 2 cm au-
delà de l'angle. C'est le greffon lui-même qui viendra se
loger dans la cavité glemo!de par son extrêmité distale.
Dans les resections interruptrices, Benoist conseille
une attelle perforée sur toute sa longueur et fixée par
ses extrêmités sur le bord basilaire.
Ce procédé n'est pas utilisable, si l'une des ex-
trêmités doit s'attacher sur une branche montante à cause
de l'épaisseur réduite de cet os qui fait que ni la corti-
cale ni le bord basilaire ne sont utilisables.
Le problème est résolu par la réalisation d'une
gouttiè~e à l'extrêmité de l'attelle comportant deux pla-
quettes de serrage appliquées l'une sur la corticale externe
et l'autre sur la corticale interne.

---

-
268 -
Mise en place des attelles porte-greffons:
Le greffon osseux peut être d'origine illiaque, costale
ou hétérogène (os conservé = rare). L'idéal est de recons-
tituer la totalité du segment reséqué avec un seul greffon.
Les greffons sont ligaturés aux attelles par des fils cir-
culaires résorbables ou des fils ou alliage chrome-cobalt.
Les règles d'ajustage, de contrOle de l'articulé sont les
mêmes que pour les prothèses incluses.
4.4. Autres procédés de reconstruction
mandibulaire :
Ce sont les dispositifs préfabriqués et standar-
disés préconisés par certains auteurs dans les reconstruc-
tions mandibulaires urgentes, ou quand on ne dispose pas
de laboratoire spécialisé pour la fabrication des pièces
individuelles.
On distingue
• Grilles de Titane (Sampson Titanium mesh system)
Ils comportent des éléments grillagés préformés en gout-
tière pour :
la symphyse
l'angle mandibulaire
les branches horizontales.
Ces grilles ont des mailles larges affectant la
forme d'une gouttière dont la section est en forme de u
et pouvant être assemblées entre elles par des vis. Elles
sont utilisables dans la reconstruction des vastes pertes
de substance chirurgicale.

---

-
269 -
• Attelles métallioues modelables :
Les unes proposées par Peri en acier inoxydable ayant
15/10 mm d'épaisseur, ont la forme d'un chapelet dont
les grains sont aplatis. Leur modelage est aisé. Leur
grand inconvénient est leur rigidité qui est insuffisante
pour la réparation des grandes pertes de substance.
Dans la forme en chapelet chaque renflement est
percé d'un trou séparé du suivant par un étranglement.
Pour faciliter la dépose on peut obturer les trous non uti-
lisés par des pastilles serties fournies par le fabricant.
Les dispositifs décrits par Benoist sont des pla-
ques cintrées ayant la forme d'une gouttière évasée de fa-
çon à former un lit pour le greffon. Les attelles sont
indiquées dans les reconstructions de perte de substance
interruptrice ou terminale. Pour cela il suffit de les plier
à la demande pour former l'angle. Il ne faut cependant les
utiliser que dans les reconstitutions d'étendue limitée • .

---

-
270 -
~
J:f
~~~
G
c
d
e
.
Figure 58
.
Différents types d'attelles préfabriquées
a}
- Attelle de Péri.
b}
- Attelle de Bowerman et Conroy.
c}
- Attelle de Conley.
d}
- Attelle de Benoist.
e}
- Attelle de Freidel.

---

-
271 -
• Attelles rigides (Bowerman et Conro~)
Elles permettent de reconstituer en entier l'arc mandibu-
laire grâce à une série d'élêments assemblables par des
boulons.
Le matériel décrit par Bowerman et Conroy se compose d'un
jeu de :
- Il éléments en titane ayant la forme d'une barette ter-
minée par deux méplats percés chacun de deux trous de
fixation pour la reconstruction du corps de la madibule.
- 4 éléments pour la reconstruction de l'angle mandibu-
laire formant un angle de 130-140°.
- 6 éléments pour la reconstruction de la branche montante
de 50 à 60 mm de longueur.
Mais cette multiplicité d'éléments a le désavan-
tage de rendre irrégulier le relief de la pièce et peut
s'avérer comme un facteur d'intolérance. Quand on ajoute
à cela les possibilités de desserrage d'une vie ou d'un
écrou, on comprend pourquoi l'indication de ces attelles
est
limitée.
On les utilise comme moyen temporaire d'immobili-
sation d'une greffe dans les cas de petites pertes de
substances.
5. APPAREILS DE PROTHESE AMOVIBLE DANS LES
SEQUELLES DE RESECTION MANDIBULAIRE
Le choix des moyens prothétiques est guidé par
plusieurs facteurs :
- l'ancienneté de l'intervention et l'importance de la ré-
traction fibreuse,
- siège de la resection,

---

-
272 -
- type d'édentation et l'état de denture,
- âge du patient.
Plusieurs types de prothèse peuvent être envisagés:
- Hemi-resection :
Les signes cliniques sont évidents et se tradui-
sent par une perturbation
de l'articulé, l'hémi-arcade
restante venant directement en contact avec la vonte pala-
tine au lieu d'être en occlusion avec son antagoniste.
Dans les resections dépassant la ligne médiane, un mouve-
ment de rotation et de bascule abaissant la région inci-
sive et créant ainsi une béance assymétrique antérieure
plus ou moins importante.
Nous avons exposé dans le chapitre des appareils
guides comment on pouvait corriger ces anomalies. Dans les
cas de resection mandibulaire ancienne où les malades n'ont
jamais été appareillés, il existe des brides cicatricielles
et une latéro-déviation irréversible.
5.1. Chez le sujet
denté
Nous faisons appel à des appareillages prothéti-
ques permettant de stabiliser l'articulé
par:
- l'utilisation de tous les appuis disponibles sur l'hémi-
arcade saine,
- une intercuspidation bien engrenée,
- ~'utilisation d'un plan de glissement ou d'un volet ves-
tibulaire destiné à aider le patient à retrouver l'oc-
clusion.
On prolonge de deux ou trois dents en résine la prothèse
du cOté de la perte de substance. Un montage "en extension"
sans appui véritable sur la muqueuse est recommandé.

---

- 273 -
Le but de ces prothèses est de maintenir l'arti-
culé tel que nous l'avons trouvé sans apporter d'aggrava-
tion et de soutenir la lèvre et les parties jugales. Elles
remplacent aussi dans le but esthétique les dents absentes.
Si la déviation est fixée et impossible à corriger
spontanément par le patient, il faudra rechercher "un ar-
ticulé de convenance". Comme les dents du cOté sain s'ar-
ticulent avec la voûte palatine, on placera sur celle-ci
une plaque palatine en résine incolore comportant un plan
occlusal situé en position antagoniste du plan des dents
inférieures.
L'empreinte des dents inférieures sur un bourrelet
de cire placé sur la plaque palatine aide à retrouver un
~lan d'occlusion convenable. Dans les enregistrements d'oc-
clusion délicats, il est conseillé de monter la cire d'ar-
ticulé sur une base en résine munie de crochets afin d'é-
viter les mobilisations intempestives. Pour que ces por-
tions soient stables, il faut multiplier les crochets sur
les dents restantes. Si les dents
sont en bon état, on
utilise les crochets coulés de Ney ou Roach. Les appareil-
lages squelettés coulés évitent les mouvements de bascule
lors de l'appui sur les dents en porte à faux.
Un traitement endodontique devra être effectué
sur les dents cariées pour préserver le maximum de points
d'appui.
Une prothèse fixée peut souvent aider à compenser
une mobilité dentaire en cas de parodontolyse. Quand cela
est possible, il ne faut pas hésiter à couler une barre
linguale et vestibulaire afin de maintenir la proth~se pour

---

- 274 -
qu'elle ne bascule pas. C'est le crochet continu. Les
coiffes télescopiques et les tenons fendus trouvent leurs
indications dans
les cas où on dispose d'un nombre suf-
fisant de dents pour la répartition des appuis.
La selle en résine ne devra pas exercer de pres-
sion trop forte sur la muqueuse. Quelquefois, l'intradas
est recouvert d'une composition A base de silicone plas-
tique pour que la prothèse soit mieux supportée.
La fausse gencive soutiendra la joue et la lèvre.
On pourra faire appel A des aimants en cisaillement comme
attachements ou attachements articulés doubles.
5.2. Sujet édenté complet
Chez l'édenté complet, après une hémi-resection
non reconstituée, la latéro-déviation se fixe. L"appareil-
lage dentaire devra s'efforcer de retrouver non pas l'ar-
ticulé mais un articulé de convenance.
Des extensions seront recherchées au dessous de
la ligne oblique interne et sous la langue par des prolon-
gements en silicone de la prothèse. Le montage des dents
de l'hémi-arcade inférieure est fait de telle sorte qu'elles
soient en contact avec une surface occlusale rétro-incisive
avec un surplomb incisif de la prothèse supérieure, permet-
tant ainsi de stabiliser la prothèse inférieure.
Les pressions masticatoires s'effectueront ainsi
au centre de la prothèse supérieure.
Le nombre des d~nts placées en regard du segment reséqué
sera réduit et les surfaces occlusales sont diminuées et
restructurées pour obtenir des contacts d'engrènement punc-

---

-
275 -
tiformes.
Il est souhaitable de réaliser une zone de dé-
charge dans l'intrados de la prothèse du cOté reséqué.
Une mise en condition tissulaire par résine à
prise retardée peut s'avérer parfois bénéfique lors de la
pose des proth~ses.
Le rebasage définitif se fera quand l'adaptation sera
satisfaisante.
Les blessures tissulaires au niveau des zones
d'appui sont souvent la conséquence d'une répartition in-
correcte des forces par un contact prématuré avec glisse-
ment lors de la fermeture des arcades.
6. PROTHESE DENTAIRE DANS LES REMI-RESECTIONS
SUIVIES DE RECONSTITUTION CHIRURGICALE PAR
ENDOPROTHESE OU GREFFE OSSEUSE :
La proth~se est réalisable dans les cas où la
reconstitution a été réalisée par greffe osseuse. Il est
cependant souhaitable d'attendre au moins un an avant de
rechercher un appui muqueux minimum compatible avec une
prothèse équilibrée.
Dans les reconstitutions par endoproth~ses, il
est possible d'utiliser une proth~se dentaire doublée de
silicone et munie d'extension souple. Il ne faudra pas
cependant rechercher un appui muqueux à cause du risque
de communication possible entre le milieu buccal et l'endo-
prothèse, ce qui contribuerait à l'échec du traitement.

---

276
RADIATION IONISANTE
ET
PROTHESE

---

-
277 -
VI -
II
RADIATION IONISANTE ET PROTHESE
Dans cette étude, nous ne souhaitons pas aborder
les procédés de traitement par radiation ionisante des
tumeurs malignes de la cavité buccale et des maxillaires.
Nous voulons simplement énoncer le principe,
les conséquences qui en découlent et les moyens prothéti-
ques permettant de les prévenir. Aussi nous envisagerons
successivement :
- le principe du traitement
- ses conséquences
- 1·' apport de la prothèse maxillo-faciale
au cours du traitement.
La prothèse maxillo-faciale fera appel â cinq grands types
d'appareillage:
- les appareils porte - sources radio-actives
(endocavitaires et applicateurs externes) ,
- les appareils de protection et d'éloignement,

---

- 278 -
les appareils moulés compensateurs pour télé-
cobalthérapie - électronthérapie,
gouttières siliconées ou en acryl pour la
prophylaxie fluorée,
appareils prothétiques amovibles post-radio-
thérapiques.
VI.II.l. TRAITEMENT PAR RADIATION IONISANTE DES CANCERS
DE LA CAVITE BUCCALE ET DES MAXILLAIRES :
1. PRINCIPE
1.1. Définition
C'est un moyen de destruction d'une masse tumo-
rale par action de rayonnements ionisants.
Le pouvoir destructif de ces rayonnements résulte des io-
nisations que les électrons produisent le long de la tra-
jectoire des rayonnements. Il s'ensuit des réactions physio-
logiques, chimiques pures, biochimiques.
Les radiations ionisantes agissent en détruisant
les cellules qu'elles frappent par lésion de leur matériel
génétique.
Lorsqu'une cellule porteuse de lésion chromosomi-
que léthale entrera en division, elle ne pourra pas mener
son processus mitotique â bien et elle mourra.
On utilise soit des rayons X, soit des rayons alpha,
et bêta (rayons mous) et les rayons gamma (rayons pénétrants)
produit par le rayonnement de corps radioactifs:
(radium,
bombe cobalt, isotopes radioactifs). On emploie également

---

-
279 -
d'autres rayonnements (neutrons, électrons) fournis par
le Cyclotron et le bêtatron.
Les méthodes de traitement par les radiations
sont variables suivant le type de tumeur, sa localisation
et sa sensibilité aux rayons.
Exposition au rayonnement
Temps
Exposition
Ionisation et excitation moléculaire
entre les ions il y a une réaction chimique.
Modification moléculaire
-,
Effets
Effets biochimiques
PhYSi~giques1
Initiaux
l
Quelques
Mutation
Lésions sous
minutes
microscopique
à quel-
l
/
Lésions visibles
ques
/
i
heures
I.~ Mort cellulaire
Quelques
"'''
Effets somatiques
heures à
retardés
des années
l
Mort de l'orga-
nisme

---

-
280 -
1.2. Terminologie
- Notion de volume cible: c'est le volume d'or-
gane â détruire.
Il doit être particulièrement défini et
comprend deux parties :
• la tumeur,
• La zone d'envahissement: c'est celle qui présente un
risque d'envahissement important.
- Dose optimale : Selon le volume cible, il existe
une dose optimale nécessaire pour obtenir l'effet théra-
peutique. Une dose inférieure â cette dose optimale ne
détruit pas le volume cible, par contre une dose supérieure
â cette dose détruit bien le volume cible, mais il n'y
aura pas de réparation périphérique.
- Porte d'entrée: Les rayons vont pénétrer par
des voies définies clairement pour chaque région. Ce sont
les portes d'entrée.
- Champ d'irradiation: les tissus intéressés par
la totalité des rayonnements se trouvent dans le champ
d'irradiation.
- Champs croisés : Afin de limiter les accidents,
il existe une technique très u~lisée dite de champs croisés.
S'il existe une seule fenêtre de pénétration,
il y a sur-
dosage en surface.
Il faut donc pénétrer par d'autres zones,
d'où une concentration plus forte â l'intérieur qu'en sur-
face. C'est le technique dite des champs croisés qui permet
de diminuer les doses.

---

-
281 -
- Dosimétrie
Dose absorbée :
Les rayonnements ionisants sont absorbés dans la
matiêre oü ils perdent de l'énergie. En chaque point P,
une certaine quantité d'énergie dE est déposée dans le
volume élémentaire dV, centré sur P, dont la masse est
dm.
On appelle dose absorbée 0 au point P, le rapport :
o = dE
dm
La dose est généralement exprimée en rad
(radia-
tion absorbed dose). Un rad correspond ~ une énergie de
100 erg par gramme de matiêre irradiée. Exprimée en unités
MK5A (mêtre - Kg - seconde - ampère) on a :
-2
1 rad = 100 erg/g = 10
joule Ikg.
L'effet d'un rayonnement en un point dépend étroi-
tement de l'énergie absorbée localement, ce qui donne une
importance particulière ~ cette grandeur.
Pour les tissus mous humains, l'unité de dose
correspond sensiblement ~ une dose d'exposition de 1 R8ntgen.
Le R8ntgen (exposition)
Est également une unité de dose d'exposition. Elle
correspond ~ une unité électrostatique, transportée par des
ions positifs créés par les électrons secondaires mis en
mouvement dans une masse d'air m (m = 0,001293 g).
Dans la terminologie actuelle établie par l'International
Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) en

---

-
282 -
1970, le R5ntgen est l'unité d'exposition et le rad,
l'unité -de dose.
Le Rem (R8ntgen équivalent for man) ou ERR Effi-
cacité Biologique Relative exprime le produit de 1 rad
par un facteur de qualité
(pour les énergies utilisées
en médecine, le facteur de qualité est égal à 1).
- Définition de l'E.B.R.
Soit à comparer deux rayonnements de qualité différente =
un rayonnement A à "étudier" et un rayonnement B "de ré-
férence" et soit respectivement DA et DB les doses de
rayonnement A et B , nécessaires pour produire un effet
biologique donné. On appelle EBR du rayonnement A par rap-
port au rayonnement B, pour l'effet biologique considéré,
le rapport des doses DB/DA
(selon l'International Commis-
sions on Radiological Protection ou I.C.R.P.).
- Définition de la dose équivalente H :
La dose équivalente H tend à exprimer le risque encouru
par une personne irradiée. D'après l'I.C.R.U.
(1971),
la
dose équivalente H est le produit au point considéré, de
la dose absorbée D, du facteur de qualité Q et du produit
de tout autre facteur modificateur
(N).
On a donc H = D x Q x N
L'unité de dose équivalente
est le -Rem" • Quand D est
exprimé en rad, H est exprimé en REM.
1.3. La dose à délivrer:
Correspond à une quantité de rayon~ nécessaire
au traitement et variable selon le type de lésions, le
volume, l'étendue en surface et en
profondeur.

---

-
283 -
La dose totale est délivrée selon deux techniques
différentes parfois complémentaires.
Par radiothérapie externe transcutanée ou RETC
Au moyen d'appareils émetteurs de radiation de haute
énergie :
- rayonnement de 1,25 millions d'électrons-volts pour le
télécobalt GO,
- électrons de 4 à 40 millions d'électrons-volts pour
le bétatron à électron et le LINEAC à électrons
(Limear
Activig System) qui est un accélérateur linéaire de
particule •
Ces hautes énergies ont remplacé le rayon X clas-
sique de 200.000 volts, parce qu'elles permettent d'avoir
un rendement plus élevé en profondeur au niveau des organes
internes, tout en provoquant moins de lésion cutanée.
D'autre part, la diffusion latérale du rayonnement cobalt
GO est importante, ce qui permet d'obtenir des faisceaux
mieux centrés et de pouvoir protéger les organes sensibles
avoisinants.
1.32. êQ!~_~~_gg~!gg~§_iQ~f§_~~_ef~~hY­
~~~!Q~h~~~E!~ :
Par la mise en place de source radioactive.
Cette technique permet de distribuer une dose optimale
convenablement répartie en n'irradiant que faiblement
les tissus s~ins voisins. Deux modes d'util"isation de ces
sources :

---

-
284 -
- plésioradiothérapie,
les sources sont maintenues au contact de la tumeur par
des applicateurs externes moulés ou des appareils moulés
endocavitaires.
- Curiethérapie interstitielle,
l'élément radioactif est implanté dans les tissus d'où
la nécessité de prévoir des appareils de protection
pour sauvegarder les tissus sains de voisinage.
1.4. Méthode d'application maxillo-faciale
Application de la bombe au cobalt : Le dispositif
comprend une table où est placé le malade au dessus duquel
se trouve le générateur de cobalt 60 qu'il est possible
de déplacer. L'irradiation est variable car le déplacement
permet un maximum d'irradiation dans la zone centrale et
moins en périphérie.
Le bloc générateur : la source est une masse de 5 cm de
cOté en tungsteun avec une fenêtre en acier de
1 mm d'épaisseur.
1. Le radium: est utilisé en aiguille ou en tubes. On
dispose d'un émetteur gamma de 1,4 mev. L'aiguille de ra-
dium est un tube en platine de 1,5 mm de diamètre. Ce tube
est percé d'un petit trou de 0,5 mm. Le rayonnement alpha
émis par ce dispositif est filtré par la platine. Il n'y
a donc que du rayonnement gamma qui est émis.
L'aiguille est formée d'une pointe ~ une extrêmité et d'un
trou à l'autre. Elle est implantée dans le volume cible.

---

-
285 -
Le radium dégage un gaz,
le radon qui s'accumule
à l'intérieur de l'aiguille
(celle-ci doit ~tre étanche
sinon il y aura suppression et éclatement du système en-
tralnant une libération de radons très dangereux, rayon
alpha) •
La curiethérapie intersticielle qui utilisait ces
Lmplantations d'aiguille a apporté un progrès certain pour
le traitement des lésions facilement accessibles. Mais
elle posait un problème de protection difficile à résoudre
car la C.D.A.
(Couche de demi-absorption)
(ou épaisseur
de l'écran nécessaire pour réduire de moitié le rayonne-
ment gamma très énergétique du radium
(1,4 million d'élec-
trons volts)
était de 12 mm de plomb.
Le personnel hospitalier recevait donc des rayon-
nements parasites importants lors du traitement.
La législation du travail fixant la dose maximum admissible
à 5 r.e.m. par an pour le personnel exposé, limite le nombre
de traitement par radium.
C'est pour pallier à ces inconvénients que Pier-
quin à l'Institut Gustave Roussy proposa en 1964 d'utiliser
des radioéléments artificiels fournis par
la pile atomi-
que de Saclay sous forme de fils.
.
198
182
131
,.. 60)
Parm1 ces radioéléments
(Au
, Tu
, Ce
, .... 0
,
1 92
l'Irridium IR
a une énergie gamma peu élevée 0,3 MEV,
une couche de demi-atténuation de 2 mm de plomb seulement
et une période de 74
jours
(voir tableau).

---

-
286 -
2. Irridium 192 : Est utilisé avec des aiguilles encore
plus fines. Le fil est de 1/10 de mm et de 1/10 mm de pro-
tection de platine.
Le diamètre du tube est de 0,3 mm.
Différents procédés existent pour son utilisation :
- tubes plastiques: on introduit par exemple dans l'épais-
seur d'une lèvre deux petits tubes en plastique, un tube
de 1,6 à 1,25 mm de diamètre à l'intérieur duquel il
existe un deuxième tube en platine de 0,85 à 0,55 mm de
diamètre dans lequel se trouve le fil d'Irridium de 0,3
mm. Au cours de la première intervention, on introduit
sous anesthésie
locale le tube de fort diamètre = deux
boutonnières sont réalisées aux extramités du tube.
Au cours de la deuxième intervention le tube infé-
rieur est glissé.
- Utilisation du fil d'irridium à l'intérieur d'aiguille
métallique hypodermique.
A la place d'un tube plastique, on peut utiliser des ai-
guilles métalliques aux extrêmités bien particulières
(il y a une butée pour empêcher l'aiguille de pénétrer
t~ès profondément dans le tissu).
- Dispositif de la gouttière vectrice : on introduit une
sorte d'aiguille appelée gouttière vectrice. Il s'agit
d'un tube non fermé dont la partie supérieure présente
une partie soudée, ronde, qui empêche son enfoncement.
Cette gouttière peut être droite = simple
coudée = courbe
double = les deux.
Ces parties sont reliées sur une partie métallique. Les
gouttières seront introduites
(diamètre extérieur = 1,6mm,

---

-
287 -
diamètre intérieur = 0,8 mm), sous anesthésie locale,
puis on introduit à l'intérieur les aiguilles d'irri-
dium.
Tableau comparatif des radioéléments
Millions élec- Quantité
tron val ts
reçue à lem
Période T
de la source
P
Radium
226 Ra
1620 années
3,15
1,4
8,25
Irridium
192 Ir
74
jours
0,67
0,3
5
Coesium
137 Ce
30 années
-
0,66
3
Strontium
99 St
28 années
2,2
-
-
Ytrium
90 Y
2,5 j.
2,2
-
-
Cobalt
60 Co
5,3 années
0,31
1,25
13,5
1
2. CONSEQUENCES DE L'IRRADIATION OU INCIDENTS
ET COMPLICATIONS DUS A L'IRRADIATION :
Tous les tissus réagissent.
2.1. Les réactions cutanées
Les réactions immédiates sont les érythèmes,
chute des poils, avec pigmentation et desquamation.
Mais il faut dLr e que ces réactions ont considérablement
diminué depuis l'emploi des hautes énergies. Les réactions
sont cependant vives avec les électrons et peuvent aller

---

-
288 -
jusqu'~ une épidermite éXudative qui régresse heureusement
sans laisser de séquelle. Ces réactions ne doivent pas
faire interrompre le traitement mais des précautions sont
â prendre : ne pas se savonner, éviter les alcools et
les produits irritants sur la peau.
2.2. Réactions mUqueuses
Les phénom~nes sont identiques. Il y a énanthème,
épithélite ~udative réalisant parfois une radio-mucite.
Les complications tardives intéressant les tissus de re-
vêtement peuvent être importantes = atrophie, rétractions,
sécheresse buccale, mycose, nécrose, épilation.
2.3. Au niveau des glandes salivaires et de
la salive
La tuméfaction
de la parotide et des glandes sous
maxillaires qui
est souvent observée s'accompagne d'un
ralentissement du flux salivaire. La sécheresse buccale,
les érythèmes muqueux et la mucite qui s'est développée
entraInent une dysphagie. Il y a naturellement un dépOt
plus important de la plaque dentaire. Il faudra donner au
malade la thérapeutique adjuvante indispensable = bains de
bouche, Xylocalne visqueuse, mycostatiques, aspirine,
corticolde et antibiotique.
Le PH est abaissé dans la deuxième semaine et atteint sa
valeur la plus basse apr~s 2 - 3 mois.
2.4. Au niveau des muscles
Contraitement ~ l'atrophie qui s'installe et provo-
que une fatigue musculaire et une diminution de contracture

---

l
1
-
289 -
1
i!
1
dans les muscles striés, au niveau des muscles lisses,
il
1
y a plutOt destruction vacuolaire. Les trismus qui en
1
résultent rendent souvent difficiles les traitements pré-
ventifs bucco-dentaires. La qualité des rayonnements ac-
1
tuellement utilisés permet le plus souvent d'éviter une
1
~
sclérose des muscles ptérygo!diens, génératrice des tris-
fl
mus. Pour éviter ces scléroses,
il faut traiter les fais-
i
ceaux latéraux le même jour.
t
2.5. Au niveau des dents
Deux actions essentielles sont à signaler
• Action directe sur les dents
: Pendant longtemps on a
pensé que les lésions dentaires post-radiothérapeutiques
étaient le résultat direct de l'effet des radiations
sur les tissus de la dent
(Leist, Ludin et Muller, puis
Bianchi) •
Le terme de "odonto-radionécrose" était couramment utilisé
pour décrire ces affections.
Zerosi en 1940 estime que la pulpe est un tissu sensi-
ble aux rayons;
il décrit une forte hyperémie, une ec-
tasie des vaisseaux, une dégénérescence albumineuse et
hyaline et parfois un début de dégénérescence fibril-
laire et réticulaire.
Bianchi est parvenu aux mêmes conclusions en 1943.
Pour conclure, on peut dire que l'irradiation directe
des dents entralne des modifications au niveau de la
pulpe, avec dégénérescence des odontoblastes et des ca-
pillaires.
L'hyposialie provoquée par l'irradiation peut ~tre in-
criminê-e.

---

l
f1
-
290 -
1
r
Etude des lésions dentaires post-radiothérapiques:
• Action directe des rayons
(voir tableau).
Auteurs
Etude clinique
Etude expérimentale
LUDIN et MULLER
1936
+ + +
ZEROSI
. 1940
Lésion pulpaire
BIANCHI
1943
+ + +
BRUSTONE
1950
Dents et tisus de sup-
port chez le rat
BORGLIN
1952
Enfant irradié
KALNINS
1954
Lésion pulpaire chez
le chien
HANSEN
1957
Incisive de rat
BRUNST
1958
Chez l'axolott
adulte
DALE
1958
Chez le rat
CARTIER ET COLL. 1964
+ + +
1
ln=-
...J.

---

-
291 -
Photo
22: Lésions dentaires apr~s irradiation à un
stade avancé, quatre ans après irradiation.
Pas de
préparation ni fluoration.
Photo 23
R .adiomucite + début de nécrose.

---

-
292 -
• Actions indirectes sur les dents
apparaissent un,
deux ou quatre mois après.
Delaire et collaborateurs en 1965 ont confirmé
les études cliniques antérieures de Del Regato, Cernea,
Bataille, Widermuth et Cantril. Les lésions dentaires se
développent même lorsque les dents sont en dehors du champ
d'irradiation. Cernéa et Bataille expliquent l'effet in-
direct des radiations sur les dents par l'intermédiaire
d'une atteinte du globus carotidien.
Trois types de lésion sont fréquemment observées:
Lésion carieuse cerpigineuse : entourant le collet et
décapitant la dent. Le PH est défavorable. Les études
du PH effectuées par SHARP par méthode colorimétrique
ont prouvé une acidité du PH après irradiation.
- Plage de déminéralisation â la surface coronaire. La
dent â un aspect blanc, laiteux et crayeux.
- Dent noire "dent d'ébène". La lésion ressemble â une méla-
nodontie infantile. Ces trois types de lésions peuvent
coexister dans la même bouche.
Etude des lésions dentaires post-radiothérapiques
= action indirecte des rayons sur les dents :

---

-
293 -
AUTEURS
SHARP
1931
Le PH salivaire
DEL REGATO
1939
Altération salivaire
CERNEA ET BATAILLE
1947
Globus carotidien
NEME
ET COLL.
1952
WILDERMUTH
+ + +
CANTRILL
1953
+ + +
FRIEZ ET COLL.
1958
+ + +
CADRE, PAILHERET
1961
+ + +
SOBKOWSKIET COLL
1962
+ + +
CARLIER ET COLL.
1964
+ + +
DELAlRE ET COLL.
1965
Altération salivaire
FRANK ET COLL.
1965
Etude anapath.des
glandes salivaires.
MARC, GERVAL
1972
+ + +
BROWN ET COLL.
1975
Altération de flore
DALLY ET COLL.
1975
Altér de ffuccale
•
·buccale
DREIZEN
1976
Electrolytes salivaires
REGEZI
ET COLL.
1976
Xérostomie
HERIOT ET COLL.
1977
Hyposialie
"'----------------------~
2.6. Au niveau de l'os· :
Il s'agit du phénomène d'ostéoradionécrose notam-
ment au niveau de la mandibule où la vascularisation est
terminale.
La vascularisation est incrimée dans ces phénomènes d'os-
téoradionécrose
de par
la présence de calcium qui émet
des rayonnements seconàaires = l'os se brnle lui-même.

---

-
294 -
Photo 24
Début d'ostéoradionécrose.

---

-
295 -
Mais l'ostéoradionécrose ne s'installe qu'après
l'administration de dose élevée de rayonnement.
Son installation est lente et insidieuse et il faut pou-
voir la déceller.
Une fois constituée, son traitement est difficile et três
long.
Il consiste en soins dentaires et buccaux fréquents pour
supprimer toute surinfection car il y a souvent une effrac-
tion de la muqueuse. Il faudra prescrire
des cures dis-
continues d'antibiotique
et de corticoïde. On extraira
des séquestres éventuels. Le meilleur traitement consis-
tera â supprimer le foyer d'ostéoradionécrose = resection
chirurgicale par voie endobuccale de l'os nécrosé. Cette
intervention ne peut se faire que sur un foyer non infecté
et non évolutif. Les antibiotiques et les antiinflamma-
toires permettent de juguler une partie des surinfections.
Les interventions doivent se faire sous anesthésie
générale, sans infiltration de sérum adrénaliné en passant
en tissu sain â distance de la lésion.
La section des tranches osseuses doit être réalisée
sous irrigation permanente de sérum physiologique pour
éviter tout échauffement source de nécrose. Le recouvre-
ment des tranches d'ostéotomie doit se faire â l'aide
d'un tissu bien vascularisé.
2.7. Action sur la réponse immunitaire:
Le mécanisme de la défense immunologique semble-
rait posséder une capacité de réserve suffisante pour sup-
porter des doses de l'ordre de quelques dizaines de rads,
sans dommages significatifs, bien que de telles doses

---

-
296 -
puissent altérer un nombre appréciable de cellules lym-
phoïdes. Cependant, des doses de 100 à 200 rads en irra-
diation totale peuvent entralner une atteinte de la réponse
immunitaire et contribuer à accroltre de manière signifi-
cative la probabilité d'infection.
2.8. Problème maxillo dentaire après
irradiation chez l'enfant
Dans de nombreux cas,
il est possible d'observer
de très graves désordres de l'appareil maxillo-dentaire
• Dégats dentaires :
- arrêt de l'évolution" dentaire, anomalie de
structure et de taille,
- évolution accélérée de la dentition
(contrai-
rement aux données classiques)
- carie
asialie
Douleur
+
par
- mauvaise
Trouble de
gingivopathie
hygiène
l'alimentation
- abus de
Complications
sucrerie
infectieuses.
Ces caries importantes s'opposent à une alimenta-
tion normale, à une croissance normale interdisant les
reconstitutions prothétiques et les traitements orthopé-
diques
(à cause des gingivopathies, les édentations qui
les succèdent, les troubles de développement dentaire
avec anomalie de taille et nanisme, l'absence de dévelop-
pement des racines irradiées).
- Dégats rnaxillai~es
Ce sont des dégats engendrés par les troubles de croissance:

---

-
297 -
micrognathie
rétrognathie
endognathie
infragnathie
latéro-gnathie.
Pour prévenir ces risques, on fait appel à des
appareillages maxillo-faciaux au cours du traitement par
radiation ionisante des tumeurs malignes de la cavité
buccale et des maxillaires.
VI.II.2. APPORT DE LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE
AU COURS DU TRAITEMENT PAR RADIATION IONISANTE
Comme nous l'avons dit précédemment, différents
appareillages peuvent être envisagés au cours du traitement
par radiation ionisante des tumeurs malignes de la cavité
buccale et des maxillaires.
Parmi ces appareillages, on peut citer
- les appareils porte-source radioactive
endocavitaires
applicateurs externes
- les appareils de protection et d'éloignement
- les appareils moulés compensateurs pour télécobal-
thérapie, électronthérapie
- les gouttières siliconées ou en acryl pour la prophy-
laxie fluorée
- les appareils de prothèse amovible post-radiothérapiques.
J. Robillard et B. Lecacheux ont consacré des
travaux importants à l'étude de ces appareillages. Les
considérations suivantes se basent sur leur rapport et
leurs conclusions.

---

-
298 -
1. APPAREILS PORTE-SOURCE RADIOACTIVE
1.1. ApEareil porte-source radioactive
endocavitair~ :
Ils sont utilisés dans les traitements de cancer
intéressant les cavités (sinus maxillaire, cavité orbi-
taire, fosse nasale, cavum etc ••• ).
Sinus maxillaire :
----------------
Après
l'électrocoagulation ou l'ablation chirur-
gicale, le traitement du cancer du sinus maxillaire est
complété par l'irradiation transcutanée par télécobalthé-
rapie et une irradiation par plesiocuriethérapie.
On fait appel â des appareils moulés intrasinusien
porte-irridium qui permettent de réaliser une irradiation
mieux répartie et plus précise.
Remarque : la cavité obtenue après resection doit être
cylindrique ou mieux tronconique â sommet supé-
rieur. La brèche sinusienne doit être assez large
pour éviter tout surplomb pouvant gêner le retrait
de l'empreinte.
Prise d'empreinte: Elle sera réalisée aux alginates gr!ce
~ une seringue de patissier. Elle sera renforcée au besoin
avec une compresse hydrophile dépliée ou une éponge, de
polyvinyle introduite avant la prise d'alginate. ,Une su-
rempreinte aux élastomères de synthèse est pratiquée dans
les cas de contre-dépouille importante.
Confection de la maquette en cire : elle est réalisée â
partir d'une "contre-empreinte" au platre qui se fait de

---

-
299 -
la façon suivante: l'empreinte précédente est immergée
dans un bol de plâtre vibré. Au moment de la prise,
trois encoches sont pratiquées sur les bords. Un coup de
ciseau à frapper appliqué dans chacune des encoches, sépare
le bloc de plâtre auquel on a donné une forme cubique ou
taille modèle (ce qui permet de le reconstituer). Cette
cire est essayée ensuite. On prend soin de vérifier l'étan-
chéité des bords et de s'assurer que la maquette est en
bonne application au fond de la cavité. Le retrait de la
cire se fait grâce à un anneau métallique contenu dans le
bloc de cire. Il convient de supprimer avant tout excès
de cire.
Confection du support en résine : Au laboratoire une nou-
velle "contre empreinte" est réalisée au plâtre. Dans cette
nouvelle contre-empreinte, une fois la cire éliminée, de
la résine autopolymérisable liquide est répartie sur toutes
les faces afin d'avoir une couche uniforme de 5 mm environ
d'épaisseur.
Disposition des lignes radioactives : lorsque le curiethé-
rapeute définit les limites du volume cible et la dose à
délivrer et que le laboratoire de radiophysique précise
les données du "plan d'irradiation (position et longueur
des lignes radioactives) nous réalisons des rainures à la
fraise sur les appareils moulés. Elles sont creusées à
partir de la projection des lignes radioactives tracées
sur l'appareil moulé. La profondeur tient compte des coor-
données précisées en plusieurs points sur la surface de
l'appareil et indiquées par le radiophysicien.
On place dans ces rainures des tubes de 1,6 mm de
diamètre extérieur ayant une lumière intérieure de 1,2 mm
et on les fixe à la résine autopolymérisable.

---

-
300 -
Essayage sur le malade: Pour l'essayage sur le malade,
on introduit dans les tubes de polyvinyle des fils métal-
liques de même diamètre que les fils IR 192.
Une fois l'appareil en place, des téléradiographies et des
tomographies transversales sont prises sur lesquelles ap-
paraissent les fils.
La bonne position des lignes radioactives matérialisée par
les fils par rapport ~ la région ~ irradier est vérifiép..
Grâce ~ des calques reproduisant les "Courbes
d'Isodoses Standard", les isodoses de chaque fil sont
tracés sur le calque des tomographies de contrOle et l'iso-
dore générale résultant de la combinaison des isodores de
chaque fil doit "envelopper" la limite extérieure du
"volume tumoral" de façon ~ éviter tout sous dosage (fig. 59).
La durée du traitement est fonction du radioélément utilisé.
La dose demandée est donnée par la fraction
Dose demandée
Dose du th de l'appareil
th = nombre de rads / unité de temps.
Le temps d'irradiation est en général de 4 - 8 jours.
Mise en traitement: l'appareil "chargé" est mis
en place, après une dernière toilette de la cavité suivie
d'une pulvérisation d'antibiotique. Il tient de lui-même
dans la cavité mais on peut augmenter sa stabilité avec
une plaque
palatine en résine prenant point d'appui sur
les dents restantes de l'hémi-arcade opposée.
Ces appareils sont également utilisés dans la plé-
siocuriethérapie à IR 192, des tumeurs situées dans les
cavités orbitaires, fosse nasale selon les mêmes étapes.

---

- 301 -
1350
Figure 59
Coupe de l'appareil moulé sur laquelle
sont représentés :
- l'emplacement des fils d'irridium par
des points,
- le "volume cible" englobant la "zone
tumorale" par un anne~u grisé,
- les courbes "d'Isodose" avec la dose
délivrée en rads (la flèche indiaue l'em-
placement d'un sous-dosage).
L'adjonction d'un fil d'irridium supplémen-
taire dans cette région est nécessaire
pour repousser en dehors du volume cible,
l'isodose représentant les 4000 rads crue
l'on veut délivrer.

---

-
302 -
1 Cm
L.....-.I
2000
Figure 60.1.
Etude dosimêtrique d'un applicateur
externe porte-irridium comportant 4
fils. Le volume cible (en grisê) est
inclus dans l'isodose 4000 rads.
Seule la technique de prise d'empreinte change. Elle sera
réalisée au "Stents" suivie d'une surempreinte aux êlas-
tomères de silicone en ce qui concerne les fosses nasales.
Prise d'empreinte: l'empreinte de cette région
réflexogène est difficile à réaliser. Une analgésie de
.
base suffisante pour induire un sommeil léger est ;ndis-
pensable.
La prise d'empreinte est réalisée à partir d'un porte-
empreinte en résine acrylique perforé
et présentant un
dos convexe qui viendra s'appliquer sur le "toit" du cavum,
et une face é~idée qui se trouvera en regard de la paroi
antérieure.
On pratique deux orifices dans la partie antéro-
supérieure où sont fixés des tubes tracteurs en caoutchouc

---

-
303 -
longs d'une quinzaine de centimètres. On passe dans chaque
narine une sonde souple que l'on rattrape dans le plarynx
avec une pince. Le porte empreinte est garnie d'un élas-
tomère de synthèse et les tubes tracteurs du porte-empreinte
sont arrimés, sondes passées par les fosses nasales.
Le porte-empreinte est appliqué dans le cavum par traction
légère et le retrait s'effectue au moyen d'un fil de rappel
fixé à l'extrêmité distale du porte-empreinte.
Confection de l'appareil en résine acrylique:
Se fait au laboratoire à partir de cette empreinte qui est
mise en plâtre.
Les cathéters en plastique destinés à recevoir les fils
d'IR 192 sont inclus dans l'appareil à l'endroit précisé
par le Curiethérapeute dans le plan d'irradiation. Les
essayages, la mise en place du traitement et sa suppres-
sion sont effectués suivant un procédé
identique à la
prise d'empreinte.
1.2. Appareils porte-source radioactive externe
Nous nous limiterons uniquement à la description
de l'appareil porte-irridium utilisé pour le traitement
de certaines tumeurs cutan~dont les épaisseurs ne sont
pas homogènes et dont les surfaces sont irrégulières.
Prise d'empreinte: se fait aux alginates et elle
devra dépasser largement les limites de la lésion. Un
modèle positif est réalisé au plâtre dur.
Confection de l'appareil: Sur le ~ulage, en po-
sitif disponible, le curiethérapeute dessine la région à
irradier, sa profondeur.

---

- 304 -
Les lignes radioactives déterminées par le radio-
physicien sont tracées en projection sur le moulage et
leurs "coordonnées" par rapport à la surface est précisée
en différents points. On découpe au laboratoire une feuille
de cire calibrée
en fonction de l'emplacement des lignes
radioactives reproduit
sur le moulage.
Son épaisseur est calculée de façon à ce que les fins ca-
théters en plastiques qui recevront les fils d'IR 192
soient parallèles aux lignes tracées sur le moulage en
tenant compte de la distance de la surface indiquée en
millimètres.
On applique sur ces tubes et la maquette en cire
une légère couche de résine autopolymérisable incolore.
La résine molle qui remplacera la cire éliminée par ramo-
lissement jouera un rOle de filtre secondaire. On intro-
duit des fils métalliques non radioactifs dans les cathé-
ters en plastique avant de procéder à l'essayage et à la
vérification dosimétrique.
Essayage: On vérifie l'adaptation de l'appareil.
Si elle n'est pas acceptable, il est préférable de tout
reprendre à zéro. Le rebasage peut en effet modifier la
distance entre le fil radioactif et les tissus à irradier.
Les radiographies de contrOle sur lesquelles appa-
raissent les fils métalliques permettent de savoir les
rapports corrects du dispositif par rapport à la lésion et
de contrôler la dosimétrie (figure 60.2).

---

-
305 -
Figure 60.2
Applicateur externe porte-irridium
pour une tumeur temporale.
Pour obtenir une meilleure stabilité de l'appa-
reil, on recherchera des appuis sur les régions voisines
par des prolongements de l'appareil réalisés en résine.
Les tissus sensibles aux rayonnements tels que la cornée
de l'oeil seront protégés par incorpora~ion dans la résine
d'une feuille de plomb de 2mm convenablement inclinée vis-
â-vis du rayonnement. Le maintien de l'ensemble du dispo-
sitif se fait gr!ce à des bandelettes élastiques. Plusieurs
tenons en résine répartis sur la surface de l'appareil
sont utilisés pour leur servir de point d'amarrage.
Des perforations réalisées entre les lignes radioactives
faciliten~ l'aération àe la région recouverte.
Lors de la mise en traitement qui dure 4 à 8 jours, il
convient de remplacer les fils métalliques par des fils
d'IR 192.
Il est également possible de réaliser des appareils moulés
porte-phosphore radioactif pour traiter certaines lésions

---

-
306 -
cutanées tels les angiomes plans ou les néoplasmes intra-
oculaires, qui se situent en dehors de notre étude.
L'intérêt de ces appareillages est de ne mettre
l'élément radioactif qu'au contact du volume tumoral, ce
qui limite le nombre des rayonnements parasites au niveau
des tissus sains non concernés.
2. LES APPAREILS DE PROTECTION ET D'ELOIGNEMENT
Pour éviter les lésions dentaires et les nécroses
des maxillaires consécutives aux curiethérapies intersti-
tielles, deux solutions sont proposées :
• Eloigner suffisamment les tissus tumoraux dans
lesquels sont implantées les sources radioactives pour
que le rayonnement reçu au niveau des tissus sains soit
très atténué. En effet l'intensité du rayonnement décro!t
comme l'inverse du carré de la distance •
• Soit placer un écran protecteur entre la source
radiogène et les tissus à protéger. Pour assurer la protec-
tion il faut une substance ayant un numéro atomique suffi-
samment élevé et une couche de demi-absorption ou demi-
atténuation faible.
La couche de demi-absorption est l'épaisseur de
métal nécessaire pour réduire de moitié l'intensité des
radiations.
Le tableau suivant définit les co~ches d'absorp-
tion de certains radioéléments utilisés en curiethérapie.

---

-
307 -
Radio-élément
Couche de 1/2 absorption
Radium
12 mm de Pb
Irridium 192
2 mm
Au 198
3 mm
Deux choses peuvent être retenues de ce tableau
la protection par un écran s'avère difficile pour le
radium car il faut 24 mm de plomb pour réduire au mil-
lième l'intensité du rayonnement d'une source de radium.
- D'autre part, un écran de 2 mm ou 3 mm de ploDbinclus
dans un appareil d'éloignement améliore le rendement
de protection en ce qui concerne l'irridium 192 et
l'Au 198.
Les appareillages d'éloignement et de protection
Les procédés utilisés pour les réaliser sont identiques
!
ceux des prothèses dentaires.
Pour que ces appareils soient acceptables, ils doivent
répondre !
certaines exigences
- peu encombrants,
-
stables,
simples d'exécution,
facile !
déposer pendant le traitement,
- doivent permettre le passage de fils métal-
liques situés au niveau du chas de l'aiguille,
doivent avoir une finition et un état de sur-
face parfait sans porosité et le polissage
doit être impeccable afin de ne risquer aucune
blessure.
~
1
!
1
1

---

-
308 -
2.1. Appareils d'éloignement de la lèvre
inférieure :
On réalise des appareils en forme de gouttière
qui vont combler le vestibule, avec interposition d'un
écran de plomb. La lèvre est ainsi repoussée avec une
épaisseur suffisante de résine.
- Chez le sujet denté :
Après une prise d'empreinte, on réalise sur le modèle
positif en plâtre une maquette en cire enserrant les dents
et épaissie au niveau lingual et vestibulaire de manière
~ éloigner la lèvre. Avant la mise en moufle et la con-
fection de l'appareillage en résine incolore, la partie
de la cire qui se trouve en rapport avec la lèvre se pro-
longe en surplomb amoindri se moulant sur le bord libre.
- Chez l'édenté total:
On confectionne une cire d'occlusion, après prise d'em-
preinte de l'arcade supérieure et inférieure. La partie
intercalaire qui repousse la lèvre inférieure est modelée
en bonne place sur la partie supérieure de la cire d'occlu-
sion. On ne conserve que deux gouttières d'appuis dans
les régions prémolaires et molaires supérieures. Puis la
maquette est transformée en résine acrylique.
Il est possible d'apporter une protection supplé-
mentaire en incorporant dans les résines des écrans de
plomb. Il n'y a pas de risque de variation du flux électro-
nique au niveau des interfaces muqueuse appareil car le
métacrylate de méthyl a le même pouvoir absorbant vis-~-vis
du rayonnement que les tissus mous.

---

-
309 -
2.2. Les appareils d'éloignement de la joue
c'est une plaque palatine comportant en regard
de la lésion tumorale, un bandeau vestibulaire en résine
repoussant la joue.
2.3. Appareils de Kritter et L. Janvier
Ce sont des appareils appliqués sur l'arcade
inférieure et qui comportent une extension sublinguale
en résine de 10-15 mm, en arrière de la région incisive
inférieure.
On incorpore dans l'extension sublinguale une
feuille de plomb
(2 mm). Ces appareils protègent les
structures supérieures
pour le traitement des néo du
plancher et de la région sublinguale.
2.4. Appareils d'éloiqnement de la langue
L'appareil permet de prévenir les radiomucites
en protégeant la langue quand la source est implantée au
palais ou protège le palais quand la source est implantée
à
la langue. Sa confectio~ se fait ~ partir d'une cire
d'occlusion sur laquelle on réalise une large ouverture
t
~
dans la partie antérieure. On épaissit l'épaisseur de la
vente en regard de la source de 10 - 15 mm. Il est préfé-
rable pour la mise en moufle d'utiliser une résine incolore.
1
1
1
1
1
1

---

-
310 -
Photo 25
Aspect cicatriciel d'une lésion traitée
à l'irridium 192.
Photo 26
Protecteur maxillaire pour IR 192, quand
l'aiguille est sur la lan~ue.

---

-
311 -
3. LES APPAREILS MOULES COMPENSATEURS POUR
TELECOBALTHERAPIE - ELECTRONTHERAPIE
La désintégration du cobalt 60 produit d~s rayons
gamma faits de photons de haute énergie de l'ordre de
1,25 MEV. Dans les premiers millimètres, la dose augmente
régulièrement pour atteindre le maximum à 5 mm de profon-
deur, ce qui permet de donner de fortes doses en profondeur.
Les électrons accélérateurs eux sont produits
artificiellement dans une enceinte dans laquelle est fait
le vide et où on injecte des électrons qui sont accélérés
progressivement au moyen de pulsations électromagnétiques
jusqu'à ce qu'ils atteignent la vitesse de la lumière.
1
Les électrons étant synchromes sont accélérés jus-
1
qu'à l'énergie voulue avant de les projeter sur la lésion.
Leur pénétration peut ~tre ainsi réglée en modifiant l'é-
nergie cinétique. Au bout de leur parcours, tous les élec-
trons animés de la même énergie s'arrêtent et les tissus
sous jacents ne sont pas irradiés. Cette méthode est pré-
cieuse pour irradier une lésion de surface reposant sur
un tissu sous-jacent fragile
(os, dent, oeil)
(voir figure61).
f
Avec l'accélérateur d'électron de 4 à 40 MEV, le
J
1
maximum de dose est obtenu entre 1,5 et ~ cm et après un
r
"épaulement" plus ou moins important dépendant de l'énergie
f
elle décr01t rapidement, ce qui présente l'avantage d'éviter
!
r
l'irradiation des tissus sous-jacents.
t
t
1
Mais quand la dose à délivrer se situe seulement
!
à 2 cm de profondeur, pour avoir le maximum de dose à
1
1
1
1
cette m~me profondeur,
il convient de confectionner un ap-
pareil compensateur ou Bolus.
1
t
1
l

---

-
312 -
Figure 61 :
Courbe d'absorption en profondeur de faisceaux
d'électrons de différentes énergies (DSP : 90 cm; Champ
10 x 10 cm). La pénétration du rayonnement dans les tissus
se fait jusqu'â une profondeur variable avec l'énergie
puis la dose absorbée tombe rapidement â zéro.
Bolus :
Ce sont des appareils qui augmentent artificiel-·
lement l'épaisseur de la région â irradier pour éviter que
les rayonnements utilisés n'aillent en profondeur au delâ
du volume cible.
Sa réalisation est simple et se fait de la façon
suivante
- Empreinte de la région correspondant aux champs d'irra-
diation aux alginates.

---

i
1
1
- 313 -
1
!1
Sur le moulage en positif réalisé au platre pierre à
1
1
partir de cette empreinte, on confectionne une maquette
1
en cire qui sera ensuite transformée au laboratoire en
1
résine incolore ou en silicone ayant un pouvoir d'absorp-
1
1
tion vis-à-vis du rayonnement gamma identique à celui
du plan mou. Pour l'électronthérapie il est possible
1
de conserver l'appareil compensateur en cire, surtout
1
;
!
quand son volume est trop important.
!
r
Le pouvoir absorbant de la cire est voisin de 0,9
et il faudra en tenir compte pour les calculs dosimétri-
1
gues.
4. APPAREILS EN ACRYL OU SILICONES POUR LA
1
PROPHYLAXIE FLUOREE :
1
4.1. La prophylaxie
fluorée
f
[
Ces appareils sont utilisés pour la prophylaxie
i
fluorée des lésions dentaires apr~s irradiation. En 1968
Daly, Montagne et Drane au M.D. Anderson Hospital and
Tumor Institute de l'Université du Texas (Service Fletcher),
débutent un travail dont les résultats sont publiés en
f1
1973 et 1974. Il s'agit en effet d'une fluoruration systé-
1
,
matique des dents des patients à irradier après mise en
t
~
état de la bouche selon un protocole diffusé en France par
1
Horiot à Dijon, la Fondation Curie à Paris et l'Institut
de Stomatologie (CHU - Pitié - Salpétrière). Le gel utilisé'
1
est dosé à 1%.
f
f
Grace aux travaux des chimistes et des cristallo-
1
graphes dans la biologie moléculaire de l'émail on commence
[!
à mieux comprendre le rOle du fluor dans la prévention de
1
la carie.
1
l
1

---

- 314 -
Le fluor agirait comme antagoniste de la disso-
lution acide de l'émail.
1
L'émail et la dentine sont constituées en très grande
!
partie par un phosphate de calcium d'un type particulier
1
l'apatite de formule Ca 10
(P0 ) 6 x 2 ( x pouvant ~tre
4
OH
, CO
etc ••• ). C'est l'hydroxyapatite CalO
(P0 ) 6 (OH) 2
2
4
1
1
qui constitue toutefois de loin la forme la plus impor-
tante et avec laquelle le fluor va se combiner pour donner
1
une fluoroapatite de type Ca 10
(po
6 F
' cristaux méca-
4)
2
1
niquement plus résistants et moins solubles dans les aci-
des dilués.
f
1
1
Cette réaction est facilitée par le fait que les
l
ions F
et OH-
ont chacun un rayon ionique extr~ement
!
court et très voisin (F- = 1,33 AO; OH- = 1,32 AO).
D'autre part, ces deux ions ont une charge négative équi-
valente, ce qui implique que l'ion F- pourra prendre fa-
cilement la place des ions OH-
dans les réseaux cristal-
lins par substitution isomorphique, sans qu'il se produise
de modification structurelle dans la construction du
réseau.
D'une manière générale, on admet que l'action an-
ticariogène du F- sur l'émail se traduit par:
- une moindre solubilité dans les acides dilués due à la
formation de fluoroapatite.
Cependant quelques réserves ont été émises ces
dernières années sur les qualités cariostatiques spécifi-
ques de la fluoroapatite, basées sur le fait suivant :
.
.
++
++
++
++
certa1ns 10ns autres que le fluor = Zn
, Pb
, Sn
, Cu
,
réduisent également la solubilité de l'émail sans pour
autant le protéger contre la carie. Dans les cristaux

---

-
315 -
i
1
1
i
1
d'apatite, la proportion des ions OH
qui sont remplacés
par des ions F
est seulement d'environ 1 pour 50 à 1
1
pour 100 par rapport à la théorie. Indépendamment de ces
phénomènes, le fluor est en compétition avec les protéines
acides qui peuvent être déplacées de la surface coronaire
1
â son profit; ainsi il s'oppose à l'accrochage des bacté-
ries à la surface de l'émail. Les applications de gels
fluorés altèrent le métabolisme des bactéries de la plaque.
La prophylaxie fluorée la plus courante consiste
en l'application de gel fluoré à 1% sur les surfaces coro-
naires 10 minutes chaque soir
avant le coucher après bros-
sage soigneux et bains de bouche et ce pendant toute la
durée du traitement. Cette
application fluorée pourra
se poursuivre 6 mois à deux ans après le traitement ioni-
sant et elle consistera en des applications de gel 1% une
à deux fois au moins par semaine.
Le tableau suivant résume les résultats prélimi-
naires de la prophylaxie fluorée (gel 1%) du CHU Pitié-
Salpétrière.

---

-
316 -
Sur les 59 dossiers exploités ! 6 mois après
irradiation et comportant 932 dents saines au départ,
on remarque qu'il n'y a que 8 apparitions de caries
soit 0,85 %.
Le taux de caries apparues sur dents saines
diminue avec le temps pour être nul sur les 126 dents
observées à 2 ans après irradiation. Ces aspects bénéfi-
ques de la prophylaxie fluorée ne doivent pas faire oublier
les échecs possibles. Quand il y a une radiomucite, le
fait d'apporter la fluoruration peut l'aggraver et rendre
le malade hostile ! cette prophylaxie.
4.2. Réalisation de l'appareillage : i
Parmi les procédés utilisés, on peut citer les
gouttières souples estampées à chaud utilisées pour
l'application de fluor sur les arcades dentaires.
Il est possible de les confectionner ! partir
de plaques "biocryl" utilisées pour la liaison résine-
silicone.
La résine dure incolore sert de support à l'élas-
tomère de silicone souple et inaltérable. Nous décrirons
le procédé qui utilise l'appareil Biostar.
Le principe est le suivant: l'appareil moule à chaud,
.
~
sur le modèle en plâtre qui doit recevoir l'élastomère,
une plaque de résine souple qui joue le rOle de mainteneur
d'espace.
Sur celui-ci est appliqué une grille en nylon,
puis une plaque de résine biocryl.

---

-
317 -
L'ensemble est estampé à chaud sous pression. Après re-
froidissement, le mainteneur d'espace
est retiré et rem-
placé par l'élastomère de silicone. A défaut de cet ap-
pareil, on utilise un moufle. Dans ce cas, on appliquera
la plaque à chaud avec des gants d'amiante.
On met par dessus une grille de nylon puis on
applique sur l'ensemble une fibre d'amiante dont l'épais-
seur correspond à celle d'une plaque biocryl. On coule
la contre-partie
du moufle. Après prise du platre, on
ouvre le moufle et on retire les fibres d'amiante et on
applique à leur place une plaque de biocryl ramollie et
le moufle refermé est mis sous presse.
Après refroidissement, la plaque biocryl est net-
toyée et séchée. Le mainteneur d'espace est supprimé et
remplacé par l'élastomère et la plaque en résine est remise
en place puis le moufle refermé est pressé.
4.3. Gouttière extemporanée en elastomère
de silicone pour application fluorée
Il est possible de confectionner à partir d'élas-
tomère lourd une gouttière dite de -dépannage" par mode-
lage directe sur les dents intéressées. Des retouches
sont effectuées au bistouri et on garde une épaisseur de
4 mm environ pour éviter la déchirure.
Il est plus pratique d'utiliser un porte-empreinte
non perforé, et on procède de la même manière que lors
de la prise d'empreinte de l'arcade. Quelqu~s retouches
permettent d'obtenir une gouttière immédiatement disponible.

---

-
318 -
Leur inconvénient est 11 importance de leur volume
et le fait qu1elles ne sont pas stérilisables.
Elles sont indiquées quand on souhaite une mise en route
rapide de la prophylaxie fluorée dans l'attente de gout-
tières plus élaborées.
Elle devra ~tre utilisée pour l'application fluorée quel-
ques dizaines de minutes par jour.
Il est conseillé au malade de slabstenir de boire ou de
manger dans l'heure qui suit le traitement,
pour lui éviter
de déglutir le gel.
photo 27
:
Appareil protecteur pour curiethérapie par
source scellée de la langue.
Gouttière fenestrée en résine avec volet interne plombé
remontant le plus haut possible et repoussant la langue
vers la région palatine.

---

-
319 -
ge\\ dentaire
f\\uo
A
caril bi-fluoré
-
,.
~
....
Photo 28
Gouttière Erkopress pour fluoration.
Pho t o 29
Gouttière p la s t i q u e standard pour
fluoration.

---

!
-
320 -
5. APPAREILS DE PROTHESE AMOVIBLE POST-
IRRADIATION :
Le problème des appareillages prothétiques après
irradiation est délicat.
Lorsqu'une prothèse mobile sera réalisée, elle le sera
toujours à la demande; ce sont surtout les sujets qui
éprouvent des difficultés fonctionnelles pour s'alimenter.
C'est parfois la gencive irradiée qui ne supporte pas les
aliments solides ou la survenue de douleur au niveau de
l'articulation temporo-mandibulaire qui justifie cette de-
mande. Le souci d'esthétique n'est pas toujours absent
dans les motivations.
Le problème important qui se pose à nous est le délai de
l'appareillage.
Certains auteurs proposent deux mois dans certains
cas et six mois dans d'autres.
Mais de toute façon, ce délai doit tenir compte des dif-
férences entre les lésions gingivales et les autres. Le
risque d'ostéoradionécrose pour ces lésions est plus grand
et le phénomène peut se déclencher 10 mois parfois après
le port de la prothèse.
Il est préférable dans ces cas d'attendre un délai d'un an.
Quand la
lésion est extraosseuse ou loin de la
zone osseuse, un délai de 5 mois ou 6 mois paratt raison-
nable.
Pour certains auteurs le risque d'ostéoradioné-
crose contre indique le port d'une prothèse' mobile après
irradiation. L'argument majeur avancé est que les radio-
graphies effectuées au bout de un, deux voire dix ans

---

-
321 -
chez des patients, montrent une absence de résorption os-
seuse normale du procès alvéolaire au dessous de la mu-
queuse qui se rétracte sur lui et constitue un facteur
déterminant dans l'apparition de l'ostéoradionécrose se-
condaire.
Pour ces auteurs puisqu'il y a déjà possibilité
d'ostéoradionécrose spontanée, le port d'une prothèse
mobile ne peut qu'accélérer le processus.
En réalité,
le fait de pouvoir donner à ces malades, une
alimentation normale peut ~tre plus importante que ces
risques, qui ne sont pas forcément inéluctables.
Le tableau suivant résume les études de p. Banel-
lier et collaborateurs portant sur l'étude de 50 dossiers
de malades appareillés après irradiation de la cavité buc-
cale et des
glandes
salivaires.
Prothèse après irradiation : 50 cas
30 bons résultats
9 ulcération:
6 passagères
3 durables
5 utilisés partiellement
6 échecs prothétiques
l
jamais mise
5 prothèses inutiles.

---

-
322 -
.
o Résection bilat êral e
\\bT'~
après O.R.N.
+ H('f!Ù rësect icn
près
1
a
n.R.N.
Il
1
1
Il
1
1
III Il
0
1 1
+
/J
il
L
8
101112
'~151b
5 ans
Figure 70
30 prothèses bien supportées. Intervalle
fin d'irradiation-mise en bouche.
A la lecture de ce tableau, on note que le délai
entre l'irradiation et la mise en bouche a varié de 6 ~
12 mois sauf pour un malade appareillé 5 ans après.
Que 22 appareillages ont été réalisés au cours de la pre-
mière année suivant l'irradiation.
Réalisation : Ce sont les étapes classiques de
la cqnfection d'une prothèse dentaire.
L'empreinte est ,prise aux alginates en prenant grand soin
au niveau des bords qu'on arrondit au maximum. Les bases
pourront être réalisées en résine molle et il est souvent
conseillé au malade de ne ,les porter qu'en cas de néces-
sité, surtout pour les repas.

---

- 323 -
6. REGLE DE CONDUITE A TENIR AU COURS D'UN
TRAITEMENT IONISANT
6.1. Avant l'irradiation:
• Prendre contact avec le radiothérapeute.
• Conna1tre les portes d'entrée.
• Procéder â un examen clinique régional et radiographi-
que afin de poser les indications des extractions et
la dépose des éléments prothétiques. Le bilan dentaire
est établi avec :
radiographie panoramique
- des maxillaires défilés droit et gauche
- des films mordus selon les incidences
de Belot et Simpson,
- des films rétro-alvéolaires.
Ce bilan apprécie le degré des caries, la qualité
des obturations, celle des traitements radiculaires, l'état
du parodonte.
Toutes les dents situées dans la zone â irradier
sont â extraire.
Il faut extraire toutes les dents douteuses quel que soit
leur siège ce qui peut conduire â une édentation totale.
La conservation de quelques organes dentaires so-
lides peut être intéressante pour la future prothèse, mais
il faudra associer une prophylaxie fluorée.
Les critères de conservation des dents sont basés
sur la
qualité de la dent et de son support parodohtal.

---

-
324 -
- Les dents mobiles seront extraites ainsi que les dents
porteuses de foyers apicaux et les dents cariées dont
la reconstitution est impossible.
- En cas de surcharge occlusale le meulage et la conser-
vation de la dent peuvent être envisagés si le retentis-
sement parodontal est minime.
Les malpositions dentaires exposent à des risques tardifs
de traumatisme de la muqueuse au cours de l'irradiation.
Il faudra extraire les dents les plus gênantes.
- Les dents incluses situées ou non dans le volume irradié
seront extraites quand elles présentent un risque d'évo-
lution prévisible ou quand elles sont associées à des
kystes.
- Les dents en désinclusion sont à extraire.
Il faut être plus conservateur au maxillaire su-
périeur car les risques d'ostéoradionécrose sont moins
importants qu'à la mandibule.
Les extractions dentaires avant irradiation se
feront avec régularisation osseuse et suture gingivale
hermétique si possible (sous antibiotique et antiinflam-
matoires) •
Il faudra attendre de trois semaines à un mois
voire deux, une cicatrisation gingivale complète avant
le début du traitement ionisant.
Avant d'entreprendre ce traitement ionisant, on procède
à un détartrage soigneux sus et sous gingival avec polis-
sage des surfaces dentaires. On dépose tous les éléments

---

- 325 -
métalliques afin d'éviter les rayonnements secondaires
pouvant être à l'origine d'un déclenchement du phénomène
ostéoradionécrotiaue. Bertoin considère que ces phénomènes
de rayonnement secondaire peuvent être négligés.
c'est à ce stade également qu'on confectionne
les appareillages protecteurs ou tout autre dispositif
maxillo-facial.
Puis la mise en oeuvre du traitement fluoré est recommandé.
6.2. Pendant l'irradiation
Il faut surveiller l'hygiène du malade.
6.3. Après l'irradiation
Il faut :
• Une surveillance régulière du malade,
• ContrOle de l'hygiène du patient,
• Continuer le traitement fluoré.
• Améliorer l'état buccal sur le plan salivaire par la
prescription de sirop de pilocarpine, Sulfarlem S 25.
Le minimum de temps conseillé avant d'entreprendre
toute nouvelle intervention peut aller de 7 à 10 ans. Il
~audra éviter les traitements traumatisants: les soins con-
servateurs se feront sous anesthésie sans adrénaline et
les extractions quand' elles sont inévitables devront se
faire sous une large couverture antibiotique.
6.4. Quelle attitude adopter chez l'enfant?
Les moyens de prévention des complications de
l'irradiation pouvant survenir chez l'enfant peuvent se
résumer en deux tableaux :

---

-
326 -
1. Prophylaxie et traitement des dégats dentaires :
- pas d' irradium
C h . '
.
~rurg~e
- solution de rechange ~
"
Chimiothérapie
- préservation des
~ Les doses
zones fragiles
Les champs
- Protection
- alimentation
dentaire
- hygi~ne
- fluorothérapie
- Les soins dentaires
- les extractions
avec leur difficulté.
- les prothèses
2. Dégats maxillaires :
- pas d'irradiation
-: Chirurgie
solutions de rechange /~ Chimiothérapie
- Préservation des zones
fragiles
alimentation
- le maintien de la fonction ~
"
soins dentaires
- l'orthopédie dento-
faciale
(limitée à cause de
l'absence de racine).
- Chirurgie de l'adulte.
+
+
+

---

-
327 -
CON C LUS ION S

---

r
t!
-
328 -
1
1
!
l
CON C LUS ION
La no~~on e~~en~~elle a ~e~en~~ de ee~~e é~ude
e~~ la d~ve~~~~é de~ moyen~ u~~l~~é~ dan~ le ~~a~emen~
de~ eance~~ pou~ a~~u~e~ la ~u~v~e du malade.
Le ~oue~ de la qual~é de ee~~e ~u~v~e pa~ un eon-
6o~~ p~yeho-phy~~olog~que compa~~ble avec le~ ex~genee~
de la ~hé~apeu~~que ~ni~iale lchi~u~g~cale ou ioni~an~~
dan~ ce tAavaill, dev~a ~oujou~~ guide~ no~~e déma~che.
Il ne 6au~ pa~ non plu~ oubl~e~ ta no~ion d'~quipe
quand il ~'agi~ de ~hé~apeu~ique canc~~eu~e. Il e~~ ~ndi~­
pen~able que cette équ~pe comp~enne au min~mum un pa~holo­
gi~te, un ehi~u~g~en et un ~ad~othé~apeute. Lo~~qu'~l
~'ag~t de la ~phè~e o~o-6ae~ale, la collabo~a~~on de l'odon-
tolog~~te comme nou~ l'avon~ ~ema~qué dan~ cette étude e~t
~ouha~tabte ~~non néee~~a~~e.

---

-
329 -
Cette cottabo~ation peut ~'~tend~e a ta mi~e en
~tat de ta cavit~ buccate avant t'int~vention, a ta con-
6ection d'appa~eit~ ~adio6è~e~, a ta ~e~tau~ation p~oth~­
tique d'appa~eiltage~ dento-maxitto-6aciaux, cont~ibuant
a une meilteu~e ~~habilitation 6onctionne!te et e~th~tique
du ~ujet. Remptaçant un o~gane, ta p~othè~e aide a mini-
mi~e~ t'in6~mité.
Le choix de~ di66~~ent~ p~oc~d~~ p~oth~tique~ ~e
n~a non ~eulement en 6onction du ca~ ctinique, mai~ au~~i
en 6onction du mat~~iau et de~ attitude~ de convenance pe~­
~onne!te. La p~othè~é maxilto-6aciate 6ait pa~tie inh~­
~ente de ta p~othè~e dentai~e, a ce tit~e ette a béné6icié
de~ p~og~è~ ~éati~é~ dan~ ta chimie de~ maté~iaux dentai~e~.
Ce~ p~og~è~ ouv~ent de nouve!te~ p~~pective~ 6avo~abte~
a ta ~~ali~~ion d'a~ti~ice~ p~othétique~ maxitto-6aciaux
ptu~ étabo~é~.
Le ~ôte de t'odontotogi~te ne dev~a pa~ ~e timite~
a t'exécution d'acte~ mat~~iet~, indi~pen~abte~ ce~te~,
mai~ dev~a au~~i êt~e déte~minant dan~ ta p~ophytaxie de~
cance~~ et égatement ta ~u~veittance de~ ~écidive~ po~­
~ibte~.
Comme te~ cau~e~ déte~minante~ du cance~ nou~
échappe~ enco~e, it convient d'o~ient~ ta p~ophytaxie
ve~~ te dépi~tage. Le ~ôte de t'odontotogi~te e~t pa~mi
te~ ptu~ impo~tant~ pa~ce qu'it e~t en contact pe~manent
avec ta bouche.
It 6aud~a pa~ aitteu~~ avoi~ a t'e~p~it te p~obtème
~ociat et p~ychotogique que po~e cette matadie. Le t~ai­
tement chi~u~gicat ou ioni~ant de ce~ tumeu~~ matigne~ e~t

---

-
330 -
géné~alement ~e~~enti ~omme un événement g~ave, voi~e i~­
~éve~~ible pa~ le~ patient~.
Nou~ devon~ en teniA ~ompte to~~ de la ~on6e~tion
de no~ appa~eillage~ et plu~ pa~ti~uli~~eme~ ~hez le~ pa-
tient~ au p~y~hi~me vulné~able. On ne peut pa~ di~e que
la mi~e en condition p~ychique obéit a de~ ~ègle~ no~ma­
li~ée~. Chaque ca~ dev~a êtAe envi~agé di66é~emment.
Quand le contact humain ne ~u66it pa~, nou~ pen~on~ qu'il
n'e~t pa~ exagé~é de 6aiAe appel a de~ p~océdé~ p~ychana­
tytique~ ou de ~op~oni~ation, ca~ nou~ devon~ tout mett~e
en oeuv~e pou~ 6acilite~ une ~éintég~ation ~ociale de
ce~ malade~ qui ~ou66~ent beaucoup de leu~ di~g~aêe 6onc-
tionnelle et e~thétique.
+
+
+

---

B l B LlO G R A PHI E

---

B l
B L I a G R A PHI E
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24- BARAUD
(A.B.'
Cancer du massif facial.
Indications opérations - Traitement.
Résultats, cote AFA 864 Bis.
!
•
~j
25 - BENNEJEANT
(CH.)
:
1
l
1957. La reproduction de la peau par les
résines synthétiques.
In. P.O.J. Fiche 1125, cote AFB 77.
1
26 - BENOIST
(M.)
:
1972. Prothèse plastique faciale.
In E.M.C. Stomatologie
1
Tr. Fac. 22 250 A10, Cote AFA 1550.
1
1
27 - BENOIST
(M.)
:
Utilisation des résines souples ou prothèse
maxillo-faciale.
Rev. Sto.
(17ê congrês français de stomatologie
Paris 23 -
29 - Octobre - 1961. Juin 1962, 63,N°6).
28 - BENOIST
(M.)
:
Prothêse plastique du pavillon de l'oreille.
Problèmes posés par les moyens de fixation.
Annale chirurgie plastique. Mai 1966,N°1,pp.55-5.

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- VII -
29 - BENOIST
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Problèmes posés par les problèmes du pavillon
de l'oreille.
Rev. Sto. An. Mai 1968-69, N°3, 264-268.
30 - BENOIST
(M.)
1957. Possibilités de la prothèse dans l'appareil-
lage des mutilations de la face et des membres.
Rev. De sto. 1958, N°9, pp. 562-566.
31 - BENOIST
(M.)
:
1972. Problèmes posés par la reconstitution
prothétique du pavillon de l'oreille.
Act. ode
s t.o ,
1972. 26 N°I06, pp. 491-499.
32 - BENOIST
(M.), PSAUME
(D.)
:
1978. Rééducation fonctionnelle et kinésithérapie
en chirurgie et prothèse maxillo-faciale.
Rev. d'ode
sto. du Midi. 1978, N°3, pp.175-177.
33 - BENOIST
(~1.), COUMEL (L.) et LECACHEUX (B.)
1964. Utilisation d'une nouvelle résine acrylique
souple dans l'appareillage de certaines mutila-
tions faciales.
Rev. St. 1964, N°12, pp. 773-776.
34 - BENOIST
(J.P.)
et MICHELET (F.X.)
:
1969. Chimiothérapie locale intra-artérielle et
électrocoagulation associée dans le traitement
des épithéliomas de la gencive.
Rev. d'ode sto. du Midi, 1969, N°l,pp.3-57.
35 - BENOIST
(M.)
:
Réhabilitation et prothèse maxillo-faciale,
Edition Julien Prelat, 1978, Paris.

---

1
- VIII -
1
lt[~
1
1
r
36 - BERTOIN (P.)
:
1974. Prévention et détection des tumeurs
malignes de la cavité buccale.
1
Ch. Dent. de France. 1974, 44. N°202,pp.25-29.
!f!
37 - BERTOIN (P.), DUTOU
(L.), LARCROSE
(M.)
:
!
Dystrophies et nécroses post-radiothérapiques
1
dans le traitement des cancers du maxillaire
1
i
supérieur.
f
Rev. Sto. Ch. Max. Faciale.
1
1
1979, vol. 80, N°3, pp. 166-169, AFP 26.
i
38 - BERTOIN (P.), MARTIGNY
(M.)
, LACROZE
(M.)
1
Problêmes maxillo-dentaires après irradiation
l
chez l'enfant.
J
Rev. Sto. Chir. Max. Fac. 1979,
vol. 80, N°3, pp. 170-173, AFP 26.
1
i
39 - BERTOIN (P.), BRUNAT
(M.)
:
!1
Conséquences maxillo-dentaires des irradiations
1
faciales chez l'enfant.
Communication au congrês de stomatologie,
!!
Bordeaux sept. 1977.
!~f
40 - BETHMAN
(W.):
~,
1959. Le traitement chirurgical des tumeurs
1
1
volumineuses du maxillaire inférieur.
,
Rev. Franç. d'ode Sto. 1959. pp. 514 -
517.
41 - BlOU (C.)
et autres:
1
1977. Problèmes posés par une pert~ de substance
jugale sur un terrain tumoral.
1
t:
Rev. St. 1977. N°8, PP. 1009 - 1012.
f,1
1
t

---

1
-
IX -
1
l1
1
i1
42 - BOUCHER (L.J.),
HENPOL :
1
i
Restauration prothétique du maxillaire
et des structures associées.
J. Proth.
Dent. Janv. Fêv. 1966, 16, N°2,154-158.
43 - BROWN
(K.E.)
Prothèse complète sur mandibule après resection.
J. Proth. Dent., 1969, 21, N°4,
445-447.
44 - BROCHERIOU
(C.)
et autres:
1974. Sarcomes d'EWIG ~ localisation mandibulaire.
Deux observations •.
Rev. Sto. 1974, 75, N°6, pp. 877-882.
45 - BLAU (F.)
:
1969. Les troubles du langage d'ordre expressif
périphérique et leur thérapeutique.
Inf. Dent.
1969. N°2,113-120, N°3, pp.207-215.
46 - BONNEROT
(M.)
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1960. Le plâtre, matériau de comblement des
cavités osseuses post-opératoires.
Rev. Mens. Suisse d'ode Sto. 1966, N°3,pp.255-274.
47 - BUDIN (P.)
et LAVERGNE
(P.)
1961. Prothèse occulaire en résine synthétique.
Rev. Franç. d'ode Sto. 1961, N°7, pp.981-988.
48 - BOREL - MAISONNY
(S.)
1961. Troubles de la parole et malformations
buccales.
Rev. Franç. d'Ode St. 1966, N°6, pp. 839-840.

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- x -
49 - BOURDIAL
(J.)
:
1958. La voix.
Ses troubles et ses remèdes.
Act. Odonto. sec, 1958, N°44, -pp. 459-476.
50 - CADENAT
(H.), BARTHELEMY (R.), FABIEN
(M.),
COMBELLES
(R.)
et EYMERI
(J.C.)
:
1972. Utilisation précoce des obturateurs
de type Suersen. Rev. Sto. 1972-73,N°6,pp.37-40.
51 - CADENAT
(H.)
et SALESSES
(R.)
:
1973. Techniques de réalisation péropératoire
de prothèse dans les hémi-resections du maxil-
laire. Rev. Sto. 1972-74, N°8, pp. 682-685.
52 - CAMARA (U.)
:
1964. Restauration chirurgicale de la face
avec prothèse amovible.
Rev. Franç. d'Ode Sto. 1964, N°5, pp.863-865.
53 - CARLIER (G.), DONAZZAN
(M.)
et CARLIER
(Cl.)
:
1968. Etude générale sur les reconstitutions
des pertes de substances par chirurgie carci-
nologique.
Rev. Sto. N°2, pp. 151-161.
54 - CERNEA (M.), BENOIST:
1962. Le problème de la reconstitution mandi-
bulaire dans les hémi-resections.
Annales d'ode
Sto.
1962, N° 5, pp. 255-265.
55 - CER~EA (P.), BENOIST
(M.)
:
La reconstitution des maxillaires inférieures
~ l'aide de prothèse incluse.
Rev. Franç. d'ode Sto. 1960, N°5, pp.895-896.

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- XI -
56 - CHARON
(L.)
et MALEVEL
(O.)
:
1975. Problèmes prothétiques apr~s chirurgie
d'exérèse.
Rev. Sto. 1975-76, N°2,
pp. 163-170.
57 - CHAUSSE
(J.H.)
:
1979. Chirurgie maxillo-faciale.
Extraits de littérature 1978.
Rev. mens. Suisse d'ode Sto. 1979,N°4,pp.354-360.
58 - CAUHEPE
(J.)
1962. La physiologie de l'articulation de la
parole en stomatologie.
Rev. Stom. ode du Nord. 1962, N°3, pp.165-174.
59 - CERNEA (P.)
et NETTER (J.C.)
1958. Séquelles phonétiques des interventions
chirurgicales maxillo-faciales.
Act. Odont. Sto. 1958. N°44, pp. 527-529.
60 - CHAS SELLE
1973. Remarques d'ordre phonétique.
Rev. d'Ode Sto. du Nord-Est. 1973, S.pp.41-49.
61 - CHATEAU
(M.)
:
1957. Procédé de rééducation phonétique pour
l'articulation des consonnes.
Rev. Sto. 1957. N°6, PP. 379 - 381.
62 - CLARY
(y.)
:
Les éléments physiques anatomiques et physiolo-
giques de la phonation.
Rev. d'ode Sto. 1960, N°4, pp. 123-153.

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- XII -
63 - CAMPANA (L.)
1967. Le traitement actinique des néoplasies
malignes du maxillaire supérieur. Irradiation
préopératoire.
Rev. Suisse d'ode Sto. 1967. N°5. pp.400-403.
64 - CUPART
(J.)
:
Traitement chirurgical des pertes de substance
de la voûte palatine.
65 - CURTIS
(T .A.)
:
Traitement par prothèse maxillo-faciale intra-
orale pour cancer.
J. Proth. Dent. Juill.
1967, 18.N°1, 70-76.
66 - CADENAT
(H.)
et autres
:
1977. Métastases mandibulaires révélatrices,
d'un cancer primitif du foie.
Rev , seo , 1977, 8, pp. 991-998.
67 - CARLIER - DEBAILLEWL et DUPUY :
1954. A propos d'une tumeur de la face.
Rev. Sto. N°11 -
12, p.
968-974.
68 - CERNEA (P.)
:
Formes cliniques des épithéliomas du maxillaire
inférieur et du plancher de la bouche.
Ac. Ode Sto. 1949, N°7, pp.273~288.
69 - CERNEA
(P.), CREPPY et CACHIN (Y.)
:
1970. Un cas de tumeur maligne épithéliale chez
l'enfant.
Rev , s to , 1970. N°6, pp. 517-523.

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- XIII -
70 - COLLOQUES SUR LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE
(VVllê congrès)
Paris 23-29 octobre 1961,
Revue stomatologie 1962. N°6, PP.
532-534.
71 - CANCEROLOGIE TETE ET COU :
Colloques Bordeaux
1964.
Revue Laryngo-oto-rhino,1965. N°5-6.
72 - COURS DU C.E.S.
: Matériaux 1979-1980, Paris VII.
73 - COURS DU C.E.S. DE PROTHESE MAXILLO-FACIALE
Paris VII, 1981.
74 - CHADOUTEAU (B.)
:
Utilisation des balles souples ou rigides
f
!
dans les prothêses obturatrices du maxillaire
1
supérieur,
1
Thêse 2ê cycle, C.D. Lyon, 1977.
1
1
75 - CHEDEVILLE (R.)
et autres:
1977. Le dépistage des métastases osseuses dans
1
les carcinomes des voies aérodigestives supérieures.
Rev. St. 1977, N°l, P. 53-58.
1
76 - DOUNIAU
(~.), DAMBRAIN (R.)
:
!1
Incidence des radiations ionisantes sur les dents
et le squelette maxillo-facial en formation.
Présentation d'un cas de myxome.
Acta - Stomate Belg. 1970-67, 451-465.
77 - DESPONS
(J.)
et BENOIST
(P.)
1962. Appareils monobLic dilatateur du naso-pharynx.
Inf. Dent. 1962. N°20, pp.
1805-1807.
\\
l

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\\
r~,
- XIV -
78 - DEYMES (J.)
:
1981. Le laser en chirurgie maxillo-faciale.
Possibilités.
Rev. Sto. et ch. max-fac. 1981, vol.82.N°5,pp.308-313.
79 - DIRLEWANGER (A.)
:
1970. Problèmes chirurgicaux dans les cancers
des lêvres.
Rev. Mens. Suisse d'odonto-Sto. 1970,N°98,pp.861-867.
80 - DUPUIS (P.) et THOMAS (H.)
1972. Traitement des ostéoradionécroses par
exérèse et greffes osseuses.
Rev. Stomato. 1972. 73. N°S, pp. 410-420.
81 - DAMIDO et ALMEIDA (J. de ) :
·1962. Carcinome améloblastique du maxillaire
inférieur avec ulcération à l'intérieur de la
bouche, traité par resection et reconstitution
tmmédiate d'un cas.
Rev. Franç. d'ode Sto. 1962. N°1,pp.55-64.
82 - DANA (M.)
:
1980. Radiothérapie des épithéliomas vaso-
celllulaires de la face.
Rev. St. et chirurgie maxillo-faciale,
1980, vol. 81. N°2, pp. 120-123.
83 - DESGREZ
(H.), MAUREL (G.), GALLANT (M.) et WEIU (R.):
1957. Le traitement des cancers de la région
cervico-faciale. Traitement et résultats.
In rev. franç. d'ode Sto. 1958,N°4,pp.626-657.
Cote AFP 74.
f
11
1

---

!
- xv -
1
84 - DUBECQ (X.J.), CLARY (y.) et COULAND :
1961. Fracture spontanée de l'hémi-maxillaire
gauche, manifestation première d'un épithélioma
centro~édullaire.
Rev. d'ode Sto. 1961, N°2, pp. 43-52.
85 - DUFOURMENTEL (C.)
:
1980. Les épithéliomas cutanés baso-eellulaires
de la face = principes généraux du traitement.
Rev. de sto. et de ch. maxillo-fac. 1980,
vol. 81. N°2, pp. 82-83.
86 - DUBOIS (F.)
:
1978. L'odontologiste et la protection dans
les traitements ionisants.
Thèse 3è cycle, sciences odonto. Paris VII,
Cote AFM 774.
87 - DECHAUME (M.) et CORNEL (S.)
:
A propos des ostéopathies fibreuses. Les
tumeurs hyperplasiques et les scléroses
latérales des maxillaires.
Rev. Franç. sto. 1954. N°4, pp.227-261.
88 - DECROZAILLES (Ch.) et(J.M.), LEYDIER (J.),
DROUILLAT (J.P.), et RABIER (M.)
:
1981. Erreurs de diagnostic en pathologie tumo-
rale e.t en pathologie infectieuse stomatologique
1
4 observations.
1
!
Act. Ode Sto. 1981. N°134. pp.281-306, cote AFP 70.
,
f1f
1
!l

---

-
XVI -
89 - ENNUYER (A.), LESAGE (C.) et MICHEAU (C.)
:
1972. A propos de 100 Cas d'épithéliomas bucco-
pharyngés traités par les radiations ionisantes.
Rev. Sto. 1972, 1973, N°S, pp. 402-409.
90 - ENNUYER (A.), BERTOIN (P.), BILLET (J.), ROUCHON(Cl.):
Les complications maxillo-faciales et bucco-
dentaires des traitements par les radiations
ionisantes.
Paris. Masson, Edit. 1970. 156 P.
91 - ENNUYER (R.), BATAINE (P.)
:
1967. A propos du traitement des ~pithéliomas
de la muqueuse de recouvrement du maxillaire
inférieur par le faisceau d'électron du bêtatron.
Rev. Sto. 1967. N°2, pp. 140-151.
92 - FEVRE (M.)
:
Traitement chirurgical des divisions palatines.
Rev. Franç. d'ode Sto. 1955, N°9, pp. 1177-1187.
93 - FRANCHEBOIS (P.), LAUX (M.) et SOUYBIS (F.)
:
1965. Métastases mandibulaires d'un hématome
malin.
Rev. sto. 1965, N°3, pp. 155-157.
94 - FRANK (R.), BATZENSCHLAGER (A.), FRULING (L.) et
VEDRINE (J.)
:
Etude anatomo-clinique des tumeurs malignes
de la région buccale.
Act. ode sto. 1960, N°51, pp. 289-~14.
1
1
\\
1

---

1
- XVII -
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95 - FREIDEL
(A.), DUMAS
(D.)
et NABAS
(V.)
:
La dilatation forcêe à l'ouvre bouche. Son intêrêt
dans les constructions permanentes des machoires.
Annales Odonto-Sto. Lyonnais, 1960. N°6, pp.298-305.
. f
96 - FANWI
(R.)
:
Les modifications osseuses maxillaires et man-
dibulaires après radiations ionisantes.
Thèse 2è cycle, C.D. 1979.
97 - FRIEZ
(P.)
et autres:
1973. A propos de trois cas d'ostéoradionécrose
mandibulaires traités par des antibiotiques
associés ou non au gamma -globuline.
Rev. Sto. 1973, 1974. N°8, pp. 650-655.
98 - GACON
(J.), FOURESTIER (J.)
ETENAUD
(A.)
et STIR (A.):
1970. Utilisation pratique des élastomères de
silicone en prothèse maxillo-faciale.
Rev. d'ode
sto. du Midi. 1970. N°4, pp. 298-311.
99 - GRELLET (J.)
et LECACHEUX
(B.)
:
1965. A propos des prothèses de protection au
cours de la curiethérapie interstitielle des
cancers de la lèvre inférieure.
Rev. Sto. 1965. N°I0, Il-p.615-620.
100- GUIDICELLI
(J.) .:
1973. Contribution à l'étude de l'appareillage
des pertes de substance maxillaires acquises
thèse ch. dent. Paris VII, 1973. C~te AFM 375,
375 bis.

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- XVIII -
1
l
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101 - GUILBERT (F.)
et SOUBIRAN
(J.M.)
:
t
1972. Carcinomes des maxillaires in EMC
Stomatologie. Tome l, fac. 22063.B10.
11
Cote AFA 1550.
102 - GIAFFERI
(P.)
:
Tumeurs malignes de la cavité buccale, anatomo-
pathologie.
Thèse ch. dent. Paris VII, 1981.
1
103 - HERCOQ (P.)
:
Prothèse moderne de l'oreille et du nez en
1
résine souple.
Rev. Sto. Paris 23.29 oct. 1961.
17è Congrès Sto. 63-N°6.
104 - JANVIER (L.)
et LECACHEUX
(B.)
1967. Les appareils moulés dans la plésiocurie-
thérapie des cancers du sinus maxillaire.
Rev. Franç. d'ode Sto. 1967.N°9, pp.1513-1518.
105 - JANVIER (L.)
et LECACHEUX
(B.)
:
1966. La confection des appareils moulés dans
la plesio-curiethérapie des cances du cavum
par l'irradium 192.
R~. Franç. d'ode Sto. 1966,N°9,pp.1585-1591.
106 - KNEIP
(L.), DUBOIS (F.), VOREAUX
(P.)
:
Les traitements ionisants • Inf. Dent.
Paris 1977. 75-83.
107 - KANDI - KANDI
(L.)
et DILU
(N.)
:
1981. Considérations sur les hémi-mandulectomies

---

1
- XIX -
effectu~es pour "tumeur" aux cliniques universi-
1
taires de Kinshasha • Odonto. Sto. Tropicale
1981. T.4. N°2. pp.
97-107. AFP 138.
108 - KLEWANSKI
(P.)
:
Utilisation du EX3-N dans la confection des ob-
turateurs velo-palatins.
Rev. Mens. Suisse d'edonto-sto. 1966. N°3,
pp. 285-288.
109 - KLEWANSKY
(P.), FRANK
(R.)
:
Problèmes pos~s par l'appareillage d'une perte
de substance palatine.
Rev. Ode St.
N°8.
110 - LACHAR
(J.)
et TINEL
(P.)
:
1966. Chirurgie et prothèse dans les restau-
rations de la face.
Rev. franç. d'ode Sto. 1966. N°6, pp.969-976.
I I I -
LACHARD
(J.)
et TINEL
(P.)
:
1964. Endoprothèse mandibulaire.
Rev. Stomato. 1964. N°6, pp. 468-469.
.
112 - LACHARD
(J.)
et TINEL
(P.)
1965. Prothèses faciales externes.
Annales odonto-stomato. 1965.N°4,pp.171-176.
113 - LECACHEUX
(B.)
:
Appareils moulés et radiations dans le traitement
des tumeurs.
Doctorat Es-sciences, Caen 1968.

---

- xx -
114 - LECACHEUX
(B.)
:
1964. La réalisation du moulage facial grâce
aux alginates.
Rev. Stomato. 1964. N°4-5. PP. 167-169.
115 - LEMAITRE (M.), DONAZZAN
(M.)
et HENOQUE
(A.)
1965. Quelques cas de prothèses restauratrices
maxillo-faciales.
Rev. sto. et odonto. du Nord.,1965,N°3,pp.155-166.
116 - LAPIERRE
(V.)
:
1949. Prothèse porte-radium dans les cancers
bucco-pharyngiens.
(in P.O.S. fiche N°34) •
117 - LAPIERRE
(V.)
1
1964. Prothèse faciale cinématique par les ma-
!
tières plastiques. Résine acrylique et chlorure
de polyvinyle.
in P.O.S. Fiche N°35-36, révisé.
1
118 - LAPIERRE :
Reproduction de la peau par les résines acryliques.
1
In P.O.S., fiche 1125, AFB 77.
!
1
!
1
119 - LECACHEUX
(R.)
:
!~
Mou~age facial.
1
fL
In P.O~S., fiche N° 1454, AFB 77.
!1
120 - LACHARD
(J.)
et GARCIN (M.)
:
f!
1965.
Ostéosarcome mandibulaire. Traitement
i
association chimiothérapie chirurgie.
J
Revue sto. 1965, N°10-11, pp. 561-568.

---

- XXI -
121 - LEJOYEUX
(J.)
:
Prothèse adjoJ.nte partielle.
Maloine éditeur 1973.
122 - LANDAIS (P.), MOUSSEAU
(M.)
et DELAIRE
(J.)
:
1957. Propagation au maxillaire inférieur
d'épithélioma de la lèvre.
Rev. Stomato. 1957. N°12. DO. 738-742.
123 - LAPIERRE
(C.M.)
:
1980. Cancers de la bouche.
Journal Belge de médecine dentaire.
1980. Vol. 35. N°2. pp.
56-57, cote AFP 29.
124 - MARGAINAUD :
Les appareils guides dans le traitement des
latéro-déviations dues à une perte de substance
mandibulaire. Thèse 2è cycle C.D. Paris VII,1976.
125 - MARTEL (J .F.)
:
Etude des techniques d'empreinte d'une cavité
1
après resection partielle du maxillaire supé-
rieur pour prothèse restauratrice à balle.
Thèse 2è cycle, C.D. Lyon 1973.
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