UNIVERSITE NATIONALE DE COTE D'IVOIRE
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FACULTE DE i\\1EDECINE - ABIDJAN
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lê \\NNEE 1978 -1979
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EN COTE D'IVOIRE
TEE
Pour le Doctorat d'Etat en Médecine
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(Diplôme cl 'Et~~'ysEI~:F:I~A~-ET M~lGACHE "l'
,. t>DLR t !=n'Sd(?Nti',!j~;\\n SUP~R!EUR
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C. .ô.. ,M. E. S. -
OUAGADOUGOU 1
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Présentée et soutenue publiquement le 9 Novembre 1978 par
-
SAMUELANANIGADEGBEKU
'Interne des hôpitaux
né le 30 Août 19-+7 à Abidpn-Treichville
PRFSIDENT DE THESE
Monsieur le Professeur VILASCO Jacob
1\\;1 f.rv\\B RES DE J UR V
I\\\\onsieur le Professeur LEG UV ADE R Armand
Monsieur le Professeur LOUB] ERE Robert
Monsieur le Professeur Agrégé VAO DJ E Christophe

---

ERR
A T A
o
PAGES
X
6è ligne, lire : Chevalier de Palmes Académiques
XI
4è ligne , lire : auprès de qui
6è ligne lire
13
5è ligne lire
Adéno-amé lob las tome
8è 1 "
_igne lire
Dernière ligne
14è ligne lire
34
9è ligne : lire vont à leur tour
36
Dernière ligne, lire
Son nom
48
II è ligne, lire
Améloblastome
53
16è ligne, lire
Trans labiale
58
6è ligne, lire
Moyen
"
9è ligne, lire
Inférieurs
65
9è ligne, lire
Modifiables
68
23è ligne, lire : La pièce
73
5è ligne, lire : La prothèse
78 à 96 Pagination des tableaux en vas
devrait être en haut à droite.
98
8è ligne, lire
malades traités
107
1è l i gne, l i re
IV Etude des formes
114
5è ligne, lire
Qui ont toujours
125
24è ligne, lire: Délais d'apparition
149
6è ligne, lire : Kystes
151
98, lire : VAZIRANI (S.J)
-
..
159
Etude thérapeutique : IV
Tumeurs améloblastiques.

---

A.
UNIVERSITE NA TIONA LE
DE COTE D'IVOIRE
FACULTE DE MEDECINE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT
DE LA FACULTE DE MEDECINE
-=-=-=-=_:_=-=-=-
1977 - 1978
PROFESSEURS
MM.
ALLANGBA
Koffi - Doyen
Chirugie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-
Entérologie
AYE
Hyppolite
Médecine
BERTRAND
Edmond
Clinique Médicale
CLERC
Michel
Biochimie
CORNET
Lucien
Chirur gie
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo- Phtisiologie
.
DOUCET
Jean
Parasitologie
ESSOH NOMEL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O,R, L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pathologique
KEBE
Memel
Anatomie Chirugie
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirugie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Pathologiq'-le
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malick
Gynécologie -
Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto - S toma tolo gi e
YANGNI-ANGATE Antoine
Chirugie

---

B,
PROFESSEUR i\\SSOCIE
M.
CABANNES
Raymond
Héma to -l::-.:-nur..olc giE
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
]\\1M.
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Geor ges
O. R. L.
HAZERA
Max
Psychiatrie
HEROIN
Pierre
Derma tolo gie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM.
AHOLI
Paul
Pédiatrie
BEDA
Yao
Médecine
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie- ObstétriquE
BONDURAND
_Alain
A nes thé sie -R éani!TI.ation
BRETTES
Jean-Philippe Gynécologie - Obs tétr~qu.8
COWPPLI-BONY
Kwassy Phili, Anatomie Chir'.lgie
DIARRA
Samba
Gynécologie
DJIBO
William
Chirugie
GALLAIS
Hervé
Maladies Infec~ie·..4Ee:;
GUESSENND
Kouadio Geor. Médecine Sociale
METRAS
Dominique
Chirugie Thoracique et
Cardiovas culaire
RAIN
Jean Didier
Immuno- Tératologie
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
YAO-DJE
Christophe
Urologie

---

C.
CHEFS DE TRAVA UX
t:"
MM.
ASSALE
N'Dri
Parasitokgie
BOUTROS-TONI
Fernand
Physiolo gie Explora ticro
Fonctionnelle
EHOUMAN
Armand
Hist ologie -Embryc-lo gie-
Cyto génétique
LONSDORFER
Jean
Physiologie -Explora tian
Fonctionnelle
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie - Embryolo gie-
Cytogénéliq'..le
NOZAIS
Jean Pierre
Parasi tala gie
Mme
RAIN
Bernadette
Anatomie Pathologique
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUES DES HOPITAUX
MM.
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
BAMBA
Mema
O,R. L,
BENIE
Tha Michel
Gynécologie
BOUCHEZ
Paul
Médecl!:.e
CHAUVET
Jacques
Car diolo gi e
Mme
CISSE
Geneviève
O.R, L,
COFFI
Sylvain
Anesthésie -R éanima tion
Melle
COULIBALY
Khar i dia ta
8ynêcclogie
COUL!BALY
André
Chirur gie
DELAFOSSE
Charles
Psychialrie
Mme
DIOlVLt').NDE
Danielle
Gynéco~ogie

---

D.
iJ,SSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPIT~AUX (sJite~
MM.
DJEDJE
~André Théodore
Radiologie
DJEDJE
Mady
Chirur gie
EKRA
Alain
Cardiologie
GADDET
Dja
Médecine Interne
HADDAD
Farid
Pédiatrie
HODPHODET
Kouakoll
Gynécologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectie-~ses
KANGA
Miessan
Chirurgie
K-ANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KONE
Nohou
Gynécologie
KONE
Robert
Gynécolo gie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUAME
Ouattara
Chirur gie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LAMBIN
Yves
Chirurgie
I\\IANLAN
Kassi
Médeci~e Inter::lE.
l\\IOBIOT
Mandou
ChŒur gie
N'DORI
RaY'l:1ond
Cardiologie
N1DRI
Koffi
Anesthésie -R éani:na tIen
N'GUESSAN
Konan
Ana tomie - Chir:..:;.r gie
KIAMKEY
Ezani
Méde cine Interne
ODEHOURI
Koudau
Maladies Infectieuses

---

E
OD~
As samOl Mar C
CardlOlogle
PIQ UE1\\'1A L
1\\'1 i ch el
N eurologlE;
T~A,GIANTE S.
En1111anuel
Anesthésle -R éamma tlcn
Tlr'\\ COH-KOUADIO Geor ges
t:' Gynécolog~e
TICOLAT
Roger
1\\'1édeclDE l~t.Er:1e
Mme
TIMITE
Adjoua
Pédiatrie
WAOT~t,
CC"Jlibaly
Chnur gie
Mme
WELFENS-EKRA
Christlar..e
GYIiécolc. gie
YAPI
Achy
Pneu.me - PhÜ51o~cgie
ASSISTANTS DE FACULTE '- ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
DAGO AKRIBI
Augustin
Anato~ie- Pathologique
DüNAND
Jean
Parasitologie
KETEKOU
SIE
Ferdinand
Biochimie
NIGUESSAN
Isaïe
Biochimie
TEA
Daignekpo
Hématologie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Melle
DOUTRIAUX
Clotilde
Biochimie
Mme
GARNIER
Eliane
Immuno - Héma tole gi€:
Mrr~e
HOUVET
Dar.;.ielle
BiochirrüE
M!Y~e
PENE
Françoise
l:Ylm~.D.c·- Hé:':Y:.ô r ole gié
NI,
VALERY
Jean
Bicd:lmiE
C1L'Vi SES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
COULIBALY -
Zournana
PharlYJ.acolc-gis - Texi cologü:
KAF'ANA
BOGUI
Vincent
Physique
-=-=-=-=-=~=-=-=-=-=-=-

---

T
J •
A TOUS MES MALADES ET A TOUS CEUX QUI IISOUFFRENT1~

---

II.
A ma mère OULA KOUAME,
- Symbole de courage, diabnégation et d'amour
- Tu m'as donné le jour et tu m!as élevé en mientourant de tED-
dresse et de conseils
Tu m'as appris que dans la vie, il faut toujours lutter et ne
jamais se laisser abattre par l'adversité,
Par tes privations, tu m'as permis d'être ce que je suis
aujourd 'hui
- Ce travail est donc le fruit de l'arbre que tu as planté et bien
entretenu pour qu'il devienne grand et fort.
A mon père Joseph Victor GADEGBEKÜ,
En reconnaissance de ton affection et de tous les sacrifices que
tu as consentis pour tes enfants.

---

III.
l\\
mon épouse Marie Fall DIOP
- Tu m1as inspiré tout au long de ce travail et tu m'as sOüte,m
tendrement mais fermement q'.land il !'le progressait pas assez
vite et que le découragement pourrait miabattre,
- En témoignage de ta douceur et de la pEiix intérieure que tu
m'as apportées,
.-

---

IV.
A ma belle soeur Aïssata TOURE
Tu as été pour moi une seconde maman qui a su me comprendre
et soutenir dans toutes mes entreprises par des conseils toujours
judicieux
En témoignage de tes efforts sans cesse déployés pour moi, cette
thèse est tienne.
A mon beau frère Michel Miessan KACOU,
Tu as été pour moi un support dès mon jeune âge, et un guide
patient vers ce but que je vais bientôt atteindre
Ce travail est aussi le tien.

---

V.
A nles enfants
A mes frères et soeurs
A mes cousins et cousines
A mes oncles et tantes
A mes neveux et nièces,
Vous avez tous contribué à créer au sein de notre fdmille, des
liens solides et indéfectibles basés sur llamour, la cû:npréhen-
sion, la tolérance et l'entraide, sans lesquels aucun épanouis-
sement ni est possible
Soyez assurés de mon attachement affectueux.

---

VI,
A mes beaux-parents
Moustapha DIOP
Sophie _A gnès PR OUST
Marie Jeanne GUEYE
J eannot .i\\HOUSTE
Madeleine GAHOUDI
Pour l'intérêt que vous me portez,
Soyez-en remerciés.
A Monsieur et Madame Guédé LOR OUGNON,
Simplicité, sympathie,
Vous constituez des exemples que tous les jeunes vaudraient et
devraient suivre,
Soyez assurés de mon attachement et de celui de mon épouse,
A Madame YAO DJE Madeleine,
Gentillesse,
Simplicité,
Ne sont pas les moindres de votre caractère; chez vous, mon
épouse et moi
nous nous sentons
i~ chez nous li •
. Nous vous remerçions d'avoir accepté d'être la confidentE de
notre couple.

---

VII,
A Monsieur et Madame R enè AMICHIA,
En homm?-ge à toute l'aide morale et matérielle que vous avez
toujours consentie pour moi comme à un îils.
A Monsieur et Madame Soa POTTET,
Vous avez été diun grand secours pour mOl à un mome~1t très dlffl-
cile de ma vie,
Soyez assurés de ma reconnalssance
A Monsieur Gahoussou SOUMAHORO,
Vous êtes la sagesse,
Si certains sont qualifiés de puits du savoir,
vous êtes vous, un puits de conseils,
Soyez assuré que je n10ublierai pas ceux que vous m!avez prodi-
gués,
A Madame LAMBIN,
Vous avez guidé mes premiers pas sur la voie du sa voir et vous
avez continué à me suivre de loin; Recevez toute rna reconnaissance.
Hommage également à votre époux pour sa gentillesse,

---

VIII.
A mon Maître et Président de Thèse,
IVlo!1sieur le Professeur Jacob VILASCO ..
Professeur de Clinique Stoma tologique et de Chir;.lr gie
Maxillo - Facial e
Directeur dE Illnstitut d;Odonto-Stcrr~atologiE dIABIDJAN ..
- Officier de l'Ordre Nationa~ de Côte d'Ivoire
- Commandeur de IIOrdre de la Santé Publique de Côte d'lve·ire
- Chevalier de la Légion d'Honneur
- OfÏicier des Palmes Académiques
- Médaille de Vermeil de l\\Académie de Médecine de Paris
- Médaille du Combattant,
Vous m lavez accueilli avec bonté et beaucoup de compréhension,
dans votre service, au début de mon internant et vous m la viez
confié ce travail qui est à son terme aujourd 'hui,
Vous avez suivi, pas à pas, rGa formation internale et slomatolo-
gique, m1éclairant de vos critiques, cie vos conseils et surtout
de votre savoir.
Vous aVEZ été un !IMaftre Compétent. didactique" clütivé et humain i ',
J!ai pour vous, un respect profo!1d, '..me admiration certaine et un
attachEment sincère,
Je vous assure de ma gratitude et dE- Inon er..tier dé\\'cuemE!"~,

---

IX,
l\\ mes Juges,
Monsieur le ProfEsseur LEGUYADER Armand,
Professeur d'Anatomie et de Chir-ùrgie
Chef d'J. Service de ClidquE Urolc.gique
- Grand Officier de l'Ordre Naticnal de Côte d ~Ivoire
- Commandeur de liOrdre de la Santé Publique de Côte d'L'cire
- Officier de la Légion d'Honneur
- Officier de l!Ordre National d~_ MéritE Français
- Officier de l'Ordre de l ~Empire Centrafricain
- Commandeur de l tOrdre de llEducation Nationale,
Vous m'avez fait 11honneur d'accepter de faire partie de :'.'non. jury
d-e thèse.
Jiai osé solliciter cette faveur, bien que n'ayant pu profiter, au
cours de mon Internat,
de votre enseignement chirurgical fort
recherché dans le Centre Hospitalier, parce que vous avez été
le premier à me guider vers la carrière chirurgicale.
En, effet,
vous m lavez toujours ébloui par votre savoir et par votre esprit
dans l'enseignement de l'anatomie d'al)ord, puis de la serneiolo-
gie et de la pathologie chirurgicales,
Je vous remercie de votre présence; j:y suis très sensible et
vous assure de mon respect, de mon admiration, de ma
gratitude.

---

x,
IvIonsie-,.1r le Professeur LOU BIERE Robert,
Professeur d'Ana ramiE Pathologiq-ùe
- Officier de l'Ordre de la Séinté Publique de Côteà!Ivoire
- Chevalier de 1lOrdrE: de liEdücation Nationa.le de CôtE: dfIvoirE:
- Chevalier de l!Ordre National du Mérite Français
- Chevalier des Plames 1\\ cadémiques
- Croix de la Valeur :Milit.éiire,
Votre riguEur intellecw.elle, la clarté de vütre enseignerr.!.ent om
rendu simpl €.,
riche et passio!mante llanatomie pathologique que
vous m'avez enseignée au cours de mes études médicales,
Vous m'avez toujours accueilli, par la
suite, dans votre labora-
toire avec une extrême amabilité, une co-ùrtoisie et une disponi-
bilité rares,
A
' i
l '
.
' h i
."'
d
Vous etes le . Maître' gai qui a toujours su rester' l arru·
e ses
étudiants par voire ouverture d!esprit e1 vos q~alités d'homme
sportif.
Je vous remercie de l'honneur que vous rn.e faites en acceptant
de me juger aujourd 'hui.
Je vous prie de croire à men Frofond respect, à ::n':JD ad:cniration
et à ma reconnaissance.
.-

---

XI.
Monsieur le Professeur Agrégé YAO DJE Christophe,
Chirurgien des Hôpitaux
Clinique d'Urologie du C. H. U. d /1, bidjan,
De mes "ainés", vous êtes l'un de ceux après de qui j'aurai aimé
apprendre ce dur mais combien passionnant "métier': de Médecin
mais je n'ai pas eu ce privilège,
Votre ouverture d'esprit et votre amabilité ont toujours constitué
un attr.ait pour moi.
Vous m'avez accueilli chez vous, souvent, dans votre cadre fami-
lial et vous avez toujours été prodi~esl en conseils et en encou-
ragements pour la sui te de ma carnere.
Je vous remercie d'avoir accepté d'êtel de mon jury de thèse,
me prouvant ainsi votre entière disPOnilbilité.
Je vous demande de croire:à ma gratttLe et à mes sentiments
dévoués .
.-

---

XII,
Au Docteur Antcine SABHIE,
Stomatologiste des Hôpita~x:
Votre acharnement, votre rigueur. votre ponctualité et surtout
votre goût du. travail bien fait, ont été pour moi des stimulants
très précieux
Je suis également sensible à la particulière attention que vous
m'accordez depuis toujours, et à l'aide que vous m'apportez
dans la rédaction de mon travail.
Recevez ici l'expression de ma profonde gratitude,
A Monsieur le Professeur Agrégé Manassé KOUASSI,
S toma tolo gi s te
de s Hôpi ta ux
Ancien Interne des Hôpitaux
Vous avez été mon initiateur dans ce métier qui consiste non seu-
lement à soigner, mais surtout à considérer le visage d'autrui
comme un miroir dans lequel se voit la société,
Vous m lavez encouragé à suivre la voie tracée par notre maître,
le Professeur VIL4SCO.
Votre finesse et votre sens du détail ont beaucoup contribué à ma
formation,
Toujours modeste, vous vous êtes conduit en ami avec moi, en m!ai-
dant dans ma vie de tous ~es jours et surtout en contribuant à la
réalisation de ce travail.

---

XIII.
Je vous demeure profondément reconnaissant et par la même
occasion, je rend hommage a votre épouse pour la 8yn::pathle
manifestée à mon égard,
A mes Maîtres dans les Hôpitaux,
Monsieur le Professeur ASSl ADOU Jérôme
Monsieur le Professeur BER TRAND Edmond
Monsieur le Professeur ESSOH NOMEL Paul
Monsieur le Professeur ETTE Ambroise
Monsieur le Professeur SANGARET Malick
Monsieur le Professeur SANGARE Souleymane,
A ceux qui ont contribué à ma formation au cours de rnon internat
Messieurs les Docteurs J, C, DEBRY et KEITA Thierno,
A mon conférencier d'internat
Monsieur le Docteur R aux Constant.

---

XIV.
A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réa2iEa·
tion de cette thèse, en particulier:
Madame ELITCHY Affla Madeleine
Mademoiselle VANIAN Yolande
Mademoiselle LA TH Jacqueline
l'vlonsieur GROHI Aœessan Thimoléon
Monsieur POUPOIN Aka Michel
Mademoiselle PA YNE Christine,

---

A tous mes aînés, Maîtres de Conférences Agrégés, Assistants,
Chefs de Clinique et Anciens Internes>
l\\ tous Ines amis et à toutes mes am~es:
A tous mes camarades de promotion
A tout le personnel du Service de Stomatologie et Chirurgie
Maxillo -Faciale,
A tous les membres du corps médical de Côte d Il voire
A tous les-Sportifs Ivoiriens
A toute la Jeunesse de Côte d'Ivoire .
.-

---

1.
CI:-LAPITRE l
INTRODUCTION
ET
HISTORIQUE

---

2
L'améloblastome, tumeur bénigne à malignité locale, tire son nom du vieux
français.
".t\\, MEL Il
qui signifie diamant.
C'est une tumeur vraie d'origine dentaire connue déjà depuis fort longtemps
En effet les premiers travaux semblent avoir été faits par
SC U L TET
en 1654 ; mais il faut attendre
D LI P li Y T RE N
en 1832, pour voir réaliser
1
un tr'avail d'ensemble sur'
"LES CORPS FIBREUX DE LA MACHüIRE ',
Ainsi il a reçu de multiples dé:'"!.ominaticns qui étaient fonction soit de la
clinique, soit de l'histolc·glE;, soil de la pathogènE':
- tumeur liquide des mâchoires
- tumeur mandibv.laire kystique
- cysto-sarcome
- adamantinome kystique
- maladie kystique des mâchoires
- kyste multiloculaire
- kyste adamantin
1
.
- epithélioma adamanti)~
- fibro-épithélioma adarnantin
- adarnantinome,
En 1930,
IVY
&
CHUR CHILL
proposent le terme d'améloblastome
terme qui, largement diffusé dans la littérature médicale, est adopté par
"l'AMERICAN ACADEIVIY OF ORAL PATHOLOG-:'- r"
en 1934,
Les divergences qui existaient et existent encore de nos jours, tant en ce qui
concerne la terminolcgle, l'origine de cette néoformation, ses variations
his tologiques, les cara ctères du stroma, que la thérapeutique ,n'en montrent
pas moins, comme le souligne VANDENBUSSCHE dans sa thèse, une sorte
de convergence vers une unité histogénique ; la cellule formatrice de l'émail
c'est-'à-dire l'améloblastE:

---

3.
C'est pourquoi. co:r.c:rl:.e cet &"..:teur
nO-.lsJüÎiserons la dénomination de
mieux convenir pOllr
défimi un ense:::.~ble qUL
I.:.':i.1l Er:. aYëint Llne rëicine UNIQUE,
ni en demeure
Das rnoins vaste.
LES tumeurs amélc·cla.stiques constituem après les localisat:ons maxillo-
:·~cla~es de la mêiladie dé
BU R KIT T, les tU!lleilrS des maxillaires les plus
iiéq-iemes en COTE D'IVOIRE
Notre étude s'étendra sur uy::e pé!':Lod~ de 23 ans (1955 - AOUT 1978) et
CGr:ce~nera uniq~.eme:r"t les tU:l:E..:rs arEélo·clastiquEs aya~lt fait leurs preuves
histo~C'giques, et qUE: nous avens traitées.

---

4.
CHAPITRE Il
RAPPELS
i".NATOMO-CLINIQUES

---

5.
THEORIES
PATHOGENIQQES

---

6.
Les t~meurs améloblastiques étant par définition des tumeurs développées
à partir des cei.i:'""-les for:rlatrice~ de l'émail: c'est-à-dire des améloblastes
un très bref rappel de l'cdc-ntcge!:èse nc-rmale est donc nécessaire pour com-
prendre ce que sent ces tilr!le~rS_ et ~eur pathogénie,
1.
-
ODO"'JTOGENESE NORMALE
ClassiquEment, or :"E2o!lns.it S l\\aàor.wgenèse trois stades q"'..:.i sont
A - U:l sts.de
ou stade épithé:i.El
~
B - ur. s tê. ds
ou
,.~ 'or gane en
-~
stadE de "'.
cloche
C - un stadE:: ~T1
1..1..1.
0-';'
S t8. d t
de formation des tissus durs.
Chaque dEnt se forme à partir d'ur, bourgeon dentaire individuel qui
a une doub~e originE;
la lame dentaire; formation épithéliale dérivée de l'épithélium buccal
- et le mésenchyme qui M",oisine cette lame.
A - LE STADE l
Chez l! embryon de 6 à 7 semaines, l! épithélium buccal bistratifié
s'épaissit pour former un bourrelet en fer à cheval: le "mur
plongean(' qui se dédouble ensuite en :me lame vestibulaire et
une lame dentaire plus interne,
De la l2.me dentaire vont naître d'abord les bourgeons des dents
temporaires, ensuite, ceux des dents permanentes.
Chaque bourgeon par la suite individualisé, s'enfonce dans le
mésci1chyr:::"~e pour ÎorrEer le germe dentaire avec ses deux
composantes; épithéliale et mésenchymateuse.
La partie épithéliale se déprime en cupule et prend une forme
en cloche, constituant ainsi l'organe du stade suivant.

---

7,
B - LE STADE
l~
Le geréÏ,e den,:a:re voit ses structures se différencier et comprend
alors deux pa~ii.~s
1) - U~E FORIVIATION CONJONCTIVE
Qui prcvie!1t de llorgamsation de la composante mésenchyma-
te-8.se dans la concavite de la "cloche"_ et de l:appa::"ition d'une
v-asC'..:larisdn:·!"l el d:u!!€
innel~vation : cest la papille dentaire.
2) - UNE FORIVV\\ TION EPITHELIALE EXTERNE
Qui réalise l'organe de l'émail et comprend quatre étages
- une Cc-J.ChE épithéliale externe
- une substance réticulée ou gelée de llémail
- une couche intermédiaire constituée par quelques rangées
de cellules épithéEales polygonaies : le stratum intermédium
- une cO'J.che épithélia.i.e interne bordant la cupule, faite de
hautes celluleE rég0.lîèrement prismatiques: les améloblastes.
Le germe dentaire ainsi constitué par la papille dentaire et 1101'-
gane dE: Il émail, va être le siège de processus qui vont aboutir
à sa mméralisation
ce qui nous introduit le stade III.
c - LE STADE III
Ce stade OP. l 'odontogenèse est précédé par une différenciation
morphologique et fonctionnelle cellulaire,
Il s'agit des différents effets d!induction des améloblastes sur les
cellules conjonctives les plus externes de la papille mésenchyma-
teuse qui deviennent des odontoblastes et de ces odontoblastes
sur les améloblastes,

---

8.
A partir de ce stade, le germe dentaire ou follicule dentaire
\\'a donner naissance à la dent proprement dite; d'abord à la
couronne puis à la racine.
Les améloblastes formeront l'émail
Les adontoblastes formeront l'ivoire ou dentine.
Parallèlement à ces processus de différenciation tissulaire et
de minéralisation, se produisent deux types de phénomènes
a) - De construction
Constitué par: la formation du sac dentaire qui donnera le
parodonte, et la mirléralisatior: de l'os maxillaire lui-même.
b) - De resorption
Il s'agit de la résorption du matériel épithélial mis en abondance
au service de l'odontogenèse.
En effet une fois la dentine partiellement élaborée la gaine
épithéliale se désagrège, dégénère,
ne laissant persister que
quelques reliquats cellulair es :
les débris épithéliaux de 1\\11/\\ LA S SE Z .
.-

---

II.
-
THE 0 RIE S
PAT HO,:. ,
j.~ l QUE S
La multiplicité des dénominations attribuées aux tumeurs améloblas-
tiques trouve une partie de son explication dans l'mcertitude qui eXlste
quant à leur origine, avec, comme corollaire, le grand nombre de
théories émises à cet effet.
La fait important est l'analogie des améloblastes de ces tumeurs et
des cellules de l'organe de l'émail.
Au cours de cette longue histoire des tumeurs améloblastiques, quatre
grandes théories se sont affrontêes ; chacune d'elle ayant encore des
adeptes de nos jours, et, il nous semble que la discussion tienne sur-
tout au fait qu'aucune de ces théories ni explique et ne prouve de façon
formelle la genèse de ces tumeurs.
A - LA THEORIE DES GERMES DENTAIRES SURNUMERPdRES
Avancée par
MAGITOT
en 1868, soutenue par de nombreux
auteurs dont AIS EN BER G
en 1953, cette théorie semble trou-
ver sa preuve dans la fréquence des dents surnuméraires rencon-
trées chez 2 à 5 % des patients examinés par BR A BAN T ,
KLEES
&
PHILIPPART,
B - LA THEORIE DE L'ORIGINE PERIPHERIQUE A PARTIR DU
REVETEMENT EPITHELIAL DE LA MUQUEUSE BUCCALE
Longtemps contreversée, certains auteurs s 'y sont par la suite
ralliés tels:
ROBINSON
en 1945,
CERNEA
&
lVIUGNIER
en 1953,
C - LA THEORIE DES DEBRIS EPITHELIA UX PARADENTi\\IRES
DE MALASSEZ
Il slagit de débris épithéliaux ectopiques, résiduels provenant
de la non-résorption du matériel mis au service de l'odontogenèse.
Avancée dès 1884 par MALASSEZ.

---

J
10,
Dl - La théorie de licrigine a partir de la paroi de
Kystes ;'De'Itè0:ères"
Ciest ~G. tht:crie pë.thc,::réclque la plus récente > sou.reJ;1Q/e~Glès
<:0
/<.\\\\-1-\\:" '-4i'~
h~':'V
JV..{~
1953 en Fra::ce par CE RN E A
&
1\\1 (J G N l E/R::, o-it-ant-G-A:H.N,
BARRIE, RICHARD et IVY.
~~ ~ t'tt \\)~;
s~r
dJ~~~L e~fu~)Bi
Cette théorie est basée
ia constatation
lrequentE d2 tuœeurs a:rJe.icc.!.astlques nalssant\\Z~a-p~ll
rr en:' 5~~-;'" t
,,/
de KystE~ d 'crigine dentéilrE .. surtout de type fol:i.icu'lôir-e
corcr.û -de::tè.ire .
-.

---

11.
ETUDE A=\\f~; TOMO-PATHOLOGIQUE

---

f2·.
La diversité actuelle,
non seulernent morphologique mais aussi cliniquE
et évolutive des tUclleurs odontogènes,
rend nécessaire une tentative dE
classiîication indispensable à la compréhension de la genèse de ces
tumeurs et des aspects histologiques qu'elles peuvent présenter.
Nous avons vu dans le chapitre précédent,
que la dent avait une doublE'
origine: épithéliale et mésenchymateuse.
N04S. avons vu aussi ·qufil
exist ait des phénomènes d'induction des diîférents éléments cellulaires
les uns sur les au lr es.
L'anatomie pathologique des tumeurs améloblastiques doit donc s'ap-
puyer sur une classifi cation qui permettra de les mieux cerner et
d'éviter les erreurs d'interprétation eu égard aux remaniements sou-
vent considérables qui peuvent exister dans ces tumeurs,
du fait de
leur vieillesse et surtout des infections chroniques fréquentes dont elles
sont le siège,
dans nos régions d'Afrique.
Plusieurs tentatives de classiÎication ont été faites
En FRANCE,
ce furent
DECHA UME,
PAYEN
et collaborateurs,
pui s
VANDENB USSCHE qui divisaient les tumeurs amélo blastiques
en : solides dentifiées et non dentifiées.
Il en a été de même dans les pays anglo-saxons et scandinaves.
Nous ut iliserons celle de
BR 0 CHE RIO U,
A URI 0 L
et
CHOMETTE
faite en 1971
et reprise en 1974 par
P}-\\YEN
et
BROCHERIOU.
En effet,
cette classification récente (1971
puis 1974) nous semble
mieux expliquer les phénomènes intimes C]ui ont lieu au sein de ces
tumeurs et de plus,
ellro; fait la synthèse des tentatives précédentes.

---

13.
C L
A-:) S l F
j:
C c":. T ION
---:==~:'-
il.
- TLJl\\'IEUHS ODONTOGENES EPITHELIALES
a)
. "ic: VEC
PEU D'EFFET INDUCTEUR SUR LE CONJO~CTIF
·c·) -
_;, \\TEC EEAUCOLJF D'EiTET E~D[jCTEUR SCR LE
CO::\\'JONCTIF
- Le fiDrO~E: a~é~c:olastique. -
-
Le sarcome a:-2él0clastique, -
- Le dentinon:é
-
L ioden tOT C drnélo bls. stique.
Li o dontûrr,2 cornplE:xe. -
L'odcn'.toJ.'lle composé,-.
B - TUMEURS ODONTOGENES lVIESODERlVIIQ UES
- Myxorne oc.. fibro -myxome. -
- fi broène, -
- Cémentoms, -
Dysp~asie cémE:ntaire péri-apicale, -
["brome cémentifiant. -
- Cémentome multiple familial. -
Cette classifica tion nous. 'fait ainsi comprendre les diHé-
rences anato::no-pahtologiques qui existeront selon que la
tumeur améloblastique rencontrée sera une tumeur avec
peu d'effet,
ou au contralre avec un effet inducteur con-
sidérable sur le conjoncLf.

---

) 4
II
;\\'1 ~A. C Fi. C) ::.J C C: P - E
Le pc~yn:crpbis':_':'2 ::Jes dspects :-:r:acroscop:ques a été SO'.lllgné de
façon una~ün:E: par tcus les ëiute ... rs_
- la fonY~( solide COL';' :':üée par l'améloblastor:'le solide demifié
(V ~~NDEKB[jSSCI-IEÎ
ou cdo:'1to~"_e (B ROC HE RIO U )
la forme Kystique représsntée rar le classique améloblastome
- j).üs l ladénc. - a:rné~ot.lê.s tome c(c.i fait figure d !enti té cliniquE;
histc -pathologique et évolutive,
l1 - FOR I\\1E SOLIDE
Il s'agit soit de carDs demiEés reconnaissables ou non,
de>
nombre et d'aspect 'ariables
unis par du tissu charnu évo-
quant l:aspect de .' 'améloClastome, soit d1éléments dentifiés
semblant faire
corps avec l'os,
dépourvus de tissu charnu
L'aspeCl des cerps dentiîiés a permis à VANDENBUSSCHE
de Classifier cette forme en
- Améloblastorne solide dentifié (A. S. D.) orthodontoplastiquE,
B - FORME KYSTIQLE
Elle a été décrite comme une masse bosselée,
en grappe
de raisin dont les grains sont de taille inégale,
rosée ou
gl'i.sâtrE:.
de consistance lYlolle ou ferme.

---

l S-
A la coupe.. il peut s'agir soiL è'une excavation umque.
soit
d'excavations m·.lltiples arrondies GU ovalalres,
eu forme de
logettes juxtapc'sées.
séparees ou non par des ponts osseux
Ces cavltés tapissées par une rnembrane parfois végétante
contiennent un llquide q;ji est: soit hématique,
soit séro-
hématique,
soit citrin pal.ileté de cholestérine ou non,
soit
encore épais
grù.me~eux
C - L iADENO - A MELOBLASl UME
Il 5e présente sOüS l'aspect d'une masse rosée rougeâc e
de volume modéré,
paraissant entoLJ.rée d'une capsde ccr-
respondant en fait à ur: tassement du conjonctif d'alentcur.
Il contient en gér:!.ér::::!. une dent incluse
canine ou inClsive,
parfois prémolaire
III.
lVf 1 e R 0
S ç. 0
P I E
Histologiquement,
deux types de structures sont rencontrées
la forme folliculaire et la forme plexiforme ; mais elles
peuvent aussi s'associer.
Nous utiliserons comme type de description l'améloblastorn.e
dont nous étudierons successivement la constitution d'ensemble,
les constituants cellulaires,
le stroma conjonctif puis nous
term.inerol1.s par des notions brèves cl 'ultra -structure et
d 'histo chimi e,

---

J G,
/1,
- CONSTITLTTIO~T D'ENSEJVIBLE
a) -
i..~';' FORME FOLLICULAIRE
C'est la forme la plus fréquente contrairement à ce
qu iétffirrrce
CAR RAS CO. M,
dans sa thèse de
Lés strc;ctures épithéliales rappellent l':'organe en
cloche;' Elle est constitué'" de travées bordées par les
cEllules épithéllale3 cylindriques à noyaux ovalaires,
disposées régulièrement en palissade,
et ayant les
caractères morphologiques des améloblastes.
Ces travées sont centrées par des cellules épithéliales
semblables à celles du 'réticulum étoilé" de l'organe
de l'émail.
Les celJ:lles étoilées centrales tendent à se dissocier
el entraine!'.t ainsi la formation de petites cavités
CjU~ augmentent de volume pour devenir des micro-
kystes puis des kystes.
b) -
LA FORME PLEXIFORME
Elle est plus rare
Elle est faite de fines travées
anastomotiques lim.itées par les mêmes cellules
cylindriques; mais ces travées ne semblent pas cen-
trées
par
une
formation rappelant le réticulum
étoilé.
Ces formes typiques sont les plus fréquentes mais
il existe des associations,
de même qu'il peut

---

] 7
exis te:r ce l'tain es particu~é3.rités r:-,.orpholo giques,
te ~les
- La possibilité de structure pseudo-cylindromateuse, -
- L'associa tion avec la parakératose par métaplasie
malpighienne au centre des formations
épithélié3.1es
folliculaires. -
- La pr ésence de cellules granuleuses au sein de quel-
,pes améloblastes
; présence cui soulève de nom-
breuses discussions,-
-
La dégénérescence maligne qm est rare (2 % selon
SM A L L)
et se traduit par l'infiltration diffuse des
éléments épithéliaux dans le tissu conjonctif à tra-
vers une basale effondrée, et par l'existence de
nombreuses et atypiques mitoses.
Selon
JVI:1.s SON
enfin,
leur dessin général est com-
parable Ù celui des épithéliomas épidermiques,
B
- LES CONSTITUANTS CELLOLAIRES
Selon
JVI A S SON, les cellules qui bordent le conjonctif
sont hautes,
prismatiques,
régulièrement disposées en
palissades.
Leurs noyaux sont ovalaires et situés dans
la région moyenne de la cellule.
Les cellules profondes des travées on: l'allure de cellules
malpighiennes dont le cadre clair manquerait de précision,
Elles sont unies entre elles par des ponts protoplasmiques .
-
.
Entre les ponts qui unissent les cellules contigUes se trou-
vent des lacunes irrégulières,
petites dans le voisinage
des cellules palissadiques,
de plus en plus lar ges vers
le centre des cordons.
Ces lacunes on;: pour effet d'espacer
les corps cellulaires,

---

18
Les ce~lules perdent UEe partie de leurs poms mais en
conservent un cer;:aln non1bre,
Défornlées. et par le hqUlde accumulé entre elles,
El par
les ~lens tEonà:ls persistants,
elles deviennent éwilées et
par leur ensemble
dessment un réseau à mailles de plus
Le lio'.üde nlanÜéstec-nent élaboré par ces cellules est une
s·0.bstancE G.~c'J.è.c.:.ine'Jse f2.ib~ement chargee de nlUCUS,
Cet aspect de t!éivées bordées par une couche régulière de
celllJ~.2S cY~~Ddl"lCi,J.es denses, et très colorables, et centrées
par 1-"n tissu réticulé, rappelle en tous points celui de l'or-
gane adaèl1antin.
Les cellules centrales des grosses travées subissent deux
évolutions opposées; ou bien le liquide secrèté en abon-
dance rompt le:l:;:: derniers liens et alors au centre de la
travée se dess;ne une cavité arrondie bordée par le réti-
culum
}'ar fos
cette liqu.éfaction survient dans toutes les
travéés cpi se transforment en kystes énormes ; ou bien
alors cE:rtaines cellules ne sécrètent rien et restent
étroi tement unies comme des cellules malpighiennes;
elles se parakératosent par groupe en conservant une
forme polygonale ou en s'aplatissant de façon à constituer
des globes cornées.
IVI AS SON
rappelle toutefois qu'il est des .cas où dans la
totalité cle :8 tun~eur,
les cellules profondes des cordons
ne sÉcrètent rien et par conséquent ne se transforment
pas en rétlculum,
De telles tumeurs sont à tel point
sembla bles à des épithéliomas malpighiens que leur
diagnostic en taEt qu'améloblastome ne I~epose guère que
sur leurs localisations maxillaires: encore ce diagnos-
tic restant toujours sujet. à caution

---

19.
c - LE STR OMA CONJONCTIF
Ij
s'agit. d'un stroma banal,
manifestement indifférent,
swb~€, fa:t d'élé:11enE' cellulaires allongés à noyaux pEtits
sans m.itcse décélable,
dans un ensemble normalement
vascularisÉ.
l\\lais ce stro'Y.a l-'eùt connaître des vanaticns quantitatives
et qualitatl'/ês,
])
-
'/_:ΎIA TIONS (~UilNTITATIVES
Le strO:'Yl8 dES améloblastomes est d'abondancE va-
r iable 0
One abondance particulière de ce stroma à permIS
à
certains auteurs dont
SE DAN 0
et
V l AN N A
puis
BR 0 CHE RIO U,
A URI 0 L
et
CH 0 1VI ET TE
d 1 individualiser une forme histologique: le "fibrome
améloblastique"
qui serait une tumeur améloblastique
8\\'eC eÎfet inducteur considérable sur le conjonctif
et, où il y aurait prédominance de tissu mésenchyma-
Leux parsemé de rares ilots épithéliaux,
Ce type serait assez stable et peu récidivant,
2)
VARIATIONS QUALITATIVES
Parfois richement vascularisé,
le stroma apparaît
pseudo -angiomateux,
d'où son appellation d 'hémangio-
:::méloblastome
Il peut exister des ramaniements hyalins parfois très
marqués près de la basale.

---

20.
Ces remaniements ont été diversement interprétés par
certams a'Jteurs
Pour
GOR LIN
cette hyalinose a
valeur de dentine atypiq'Je.
Pour d'autres, il s'agirait
ù'unE: ébauche d'inductlOn sur le conjonctif.
Une chose est certaine pour BROCHERIOU : c'est
leur valeur diagnostic dans certains cas ùifficües.
"En
effet dans les kystes uniloculaires, la bordure épithé-
liale peut être dénaturée. la survenue de phénomènes
infestieux et inflammatoires surajoutés" comme il nous
arrive assez souvent d'en voir dans notre Service et
comme nous l'avons déjà m'entiormé plus -haue', peut
entrafner la présence dans la lumière kyst ique, de
débris nécrotiques; de corps gras et de critaux de
.4MRÎ~~
fp~~~'i~~\\
"Le diagnostic entre une tumeur anf~r9,15).-astiqLlè'--k~vJ;ltique
et un kyste'Janal se fera sur la déco~~~tè!~,/da,J;.lS ~e~Jour­
tour épithélial de la cavité, de quelques zon:~<~.L.:Jo-
~/~'j
blastiqùes (faites de cellules décrites dans le"pa"pâ"graphe
'LES CONSTITUANTS CELLULAIRES;:
s'accompa-
gnant dans le conjonctif d'un remaniement hyalin
localisé,
inhabituel dans les kystes dentigères ou
épidermoïdes.
D - ULTRA -STR UCTURE ET HISTOCHIlVIIE
Nous ne nous étendrons ni sur l'étude ultra - structurale,
ni sur celle de l'histochimie.
Nous nous contenterons
donc
de "rappels pour mémoire"_
Ainsi,
l'étude de l'ultra -structure des améloblastomes
fai te par
BR 0 CHE RIO (]
confirme la faible différencia-
tion des éléments tumoraux,
comparable à celle de l'épi-
thélium adamantin,
ou même à celle de la lame dentaire.

---

21
En effet.
les éléments périphériques des travées amélo-
blas tiques prés entent les caractères ultra -s tru cturaux de
pré-améloblastes donc de cellules non sécrétantes.
De même l'étude histochimique de
BROCHERIOU
montre
que l'améloblastome semble se comporter du point de vue
histo-enzymologique comme les épithéliomas cutanés; ce
qui vient corroborer les conclusions tirées par
1\\1 li S SON
de son étcJde histologique,

---

AMELOBLA8TOME : coupe histologique en plein tissu
tumoral montrant des travées de cellules limitées
par une. assise de cellules cylindriques, ° Le centre
est fait de cellules anastomosées dans un reticulum
lâche et fibrillaire •

---

22.
LES VAElIJ:::T~:S ANi'> TOMO-CLINIQUES

---

23,
l
E T U D E
C L I N I Q U E
Les tœ11eurs améloblastiques réalisant un tableau clinique
de tuméfactions à évolution lente des maxillaires,
une longue
phase de latence sépare le début réel de l'affection, du moment
Ol! le diagnostic est posé.
En effet,
même si la découverte fortuite est rarissime,
le
retard dl évolu tion d'une dent,
surtout d'une troisième molaire
ou d'une prémolaire doit exiger nn examen minutieux de l'os
alentour à la recherche d'images micro-polykystiques
(trois
de nos malades ont développé leur tumeur sur des dents
incluses: des prémolaires) ; une forme déjà très évoluée
peut être une découverte fort ui te à l'occasion d'un examen
radiologique de la région des maxillaires.
Ce silence clinique de début et surtout
certaines conditions
socio-économico-géographiques propres à nos pays d'Afrique
ne nous font voir les malades qu'à un stade déjà fort avancé,
f-Jl'ésentant souvent des complications dues au développement
considérable de tumeurs qui n'ont aucune tendance spontanée
à la limitation.
Cette consta L. ~ion a déjà ete faite à DAKAR,
au SENEGA L par
SERAFINO,
REYNAUD,
MENYE
et DIOP.
A - PREMIERS SIGNES D'~L\\PPEL
1) - AU NIVEi\\U DE LA MANDIBULE
- La tumeur : c'est le maître symptÔ!lle
La grande
majorité des malades ne se présente à la consul-
tation de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale,
qu'alarmée par cette excroissance au développe-
ment insidieux,

---

24.
- la doulsur : elle n'accompagne pas toujours la tumeur.
Ce-
pendant,
chez douze de nos malades,
elle a constitué le
premler signe avant toute tuméfaction
neuf cas portant sur les nlOlaires
deux cas sur une deuxième molaire incluse
un cas sur une canine.
Les phénomènes infectueux et dentaires
il s'agit surtout
d'abcès dentaire.
Six de nos malades ont mentiorlné :Lapparition de leur tumeur
plus de deux ans après un abcès dentaire suivi
d'avulsion et
cela au niveau des dents extraites (des molaires),
L'explication peut être trouvée dans; "LA THEORIE IRRITA-
TIVE " suggérée par ROBINSON
en 1937.
Un cas dè douleurs type otalgie a été signalé par le malade.
2)
- A U MAXILLAIRE SUPERIEUR
La symptom.atologie est encore
plus pauvre en ra:ison même
de la conformation de llos maxillaire supérieur,
et de la
région,
siège
de sinus et cavités dans lesquels la tumeur
peut longtemps se développer à bas bruit et se dissimuler
à la vue,
Cependant,
dans deux cas,
les malades
ont. signalé une
mobilité avec chute spontanée de la dent,
comme premier
signe révélateur,

---

25,
B - PEHIODE D'ETA.T
1) -
l\\ li NIVEA ü
DE L.i\\ lVIANDIBüLE
Il existe deux sortes de signes
a)
La tuméfaction
- Généralement indolente, -
- Dé taille variable suivant la durée d'évolution. -
- Elle souffle l'os dont elle lamine les corticales
et entraj>-lE-~!1 élargïsEement de la crête alvéolaire. -
- Rég:..Üièré où bosselée, -
- Faisant corps avec llos. -
DE- consishnce soit dure,
donnant le signe de la
"crépitation parcheminée~l; soit pseudo-fluctuante
ou rénitente,
en l'balle de ping-pong!!. -
- Longtemps recouverte par une peau et une muqueuse
rwr]uale ; la muqueuse pouvant porter l'empreinte
des dents antagonistes,-
b)
Les signes pouvant accompagner la tuméfaction
Ces signes sont :
- les algies dentaires. -
- La mobilité et les chutes spontanées des dents
par rhizalyse et par par odorttose.
- Les phénomènes infectieux. -
- Les ulcérations muqueuses, -

---

26.
Deux ordres de sigl!es peuvent exister
soit séparément,
seit associés,
a)
Les Sl gnes directs
Ce sont
- la tj~:néfa ction
- ~es algies ou la ::r~ûbilité dentaire avec chute spon-
tanée de la dent,-
b)
Les signes mdirects
Ils sont empruntés à la symptomatologie oto-rhino-
laryngologique ; ce sont
- les épistaxis,
- un syndrome de sinusite
- un si:l1ple syndrôme d'obstruction nasale permanente.
(un :cnalade a présenté ce syndrôme de sinusite chro-
lJique avec rhinorragie),
C - STADE DES COMPLICATIONS
Comme nous l;avons souligné au début de ce paragraphe,
nous
ne voyons quelquefois nos malades qû! à un stade très avancé
ce qui pose des prcblèmes thérapeutiques particuliers, en
dehors de ceux liés à la nature histologique et à la potentia-
li té évolutive de la tumeur.

---

270
Les malades se Dréssll.Er:.t alors avec une volU'11~neuse tumeur
varian L
De la taille d'une orar:ge
Cl
cel~e d lun gros pamplemousse.
- Parfois bilatérale. atteignant to~ te la mandibule
Conlblant le plancher b 1..lccal et la vo:J.tc palatine, refoulant ainsI la
langue,
s,:::,it en arrière
soit sur .le côté,
- Siège le plus souvent d'infection, avec ulcération d'une muqueuse
parcourue de veinosités et jB l'fois ulcération cutanée avec fIstules.
- Génant la phonaLicn, la déglutitlOn et la respiratlon
Ces malades peuvent ainsi être vus dan,., un état cachectiqu e si impor-
tant qu~ils nécessitent une réanimation pré-opératoire assez poussée
et assez longue avec couverture antibiotique avant toute possibilité
d'intervention.

---

Améloblaswme mandibulaire
(Fibro-amélobJastome) obs NO 68

---

28.
II.
- E T D D E R ~; DIO LOG J Q LT E
- = = = =
=====
L'examen radiologique est u:'. des examens essentiels des tumeurs
améloblastiquss car, avec la cl1nique et l'anatomie pathologique, il
fait partie du faisceau d'arguments qui servent à asseoir le diagnos-
tic
il contribue avec certains autres critères, à poser les indica-
tions thérapeutiques, il mOEtre l!extecsicn et les limites précises
de la tUIl1.eUr et S:.1l'to~lt il per'TIet d' en suivre ~'évolution.
Certains auteurs coxY~me IVL4SS0i-J ont affirrc~é q:..le le diagnostic des
tü:n.eurs arnélo'clastlques se d:sc~tdit radiographle en 111.a in , cela
est vrai en partie. En efiet, si certaines tume'Jrs récentes ou même
anciennes prés entent des i!"Eages caractéristiques; d'au tres particu-
lièremem vieilles, ayant subi des remaniecnents fibreUX et inflamma-
toires considérables se sigr.ô.lent par des images difficilement inter-
prètables ; et dans ces cas, faire la part des choses entre une tumeur
améloblastique et '..me d~tre tumeur des maxillaires devient bien
malaisé.
Nous pensons co!nme Mo PARANT et J, VIGNEUL que l'examen radio-
graphique n'apporte qu'une présomption de diê:gnostic que seule
l'anatomie pathologiqûe vlendra confirmer_
Jo., - INCIDENCES ET TECHNIQUES RADIOLOGIQUES
Le film "rétro alvéolaire"
oc:: ':rétro dentalre"
- Le fibTl occlusal Ol) -'mordu Î '
Les ilîcidences
Face basse, IVIaxi~laire défilé et Hirtz
surtout utilisée dans les tumeurs de la mandibule.
- L'incidence de BLONDEAU
réservée aux (U::T~eurs du massif facial.
- L'incide!'lcE:: dE:: :bELOT-FRAUDET
pour les tume,-lrS des maxillaires supérieures ou des malaires,

---

29,
- Les tomographies de face et de profil
se ~ont pour des w.rneurf: des deux lTlaxillaires. -
- Signalons pO'Jr ter~_i!1er l'exlstence de deux techniques
particulières
le film panora:-nique et l'orthopant-tœnographie,'
B - }I,SPECTS R/"DIOLOG~Q~ES
Deux aspects radio~oglques sont gér:éralement rencontrés, mais
il existe teût d~ ~~'::m.e dês variaticu: selon le type anato!no-
climqJ.E:: d" L.L:''lE::Ur
1) . LE KYSTE uNILOCULAIRE
Il sl agit d';lne lac,J.ne hœnogène à contours nets,
unique,
sO·:.J.filant 110s, do~t les deux tables sont laminées; parcou-
rue de lignes de refend peu apparentes; dépendante ou non
d'une dent 1nc'.:<se
contenant 0;1 non des corps dentifiés.
2) - LE KYSTE I\\irULTILOCOLAIRE
C'est le plus évocateur et le plus fréquemment rencontré,
Son i!nage pe'..H prendre différents aspects:
soit image polygéodique, Ïaite de géodes arrondies, iné-
gales, cernées d'un fin liseré,
tantôt accolées les unes
aux autres, tantôt dispeY'sées
.
.. SC'.t i:cr:age c~oison'.1ée, à larges mailles, en "bulles de
savon".-
.. soit i~age aréolaire, er:>. fin réseau,
réalisant l'aspect
dit en "nid d'abeilles", ..
soit image de type lac:i!1aire large, parcourue de cloi-
sons de refend 'oien vi:;ibles.
Cet aspect est trompeur.
Ces
ir:.'lages scr:t SC.l~'=ü· typiques à la mandibule. Au maxil-
laire supérieur,
l'interprétation des clichés radioloqiques

---

,."
IbJ lographic Je pièce oplTatoirc
(Obs NO 63)
Radiographie de Rièce opératoire
(Obs NO 60

---

---

30.
est rendue difficile du fait, et de la superposition des
images et de la conformation cavitaire de la région. Aussi,
les erreurs y sont plus fréquentes,
En effet, il peut exis-
ter un retentissement de la tumeur sur le sinus maxillaire
qui peu t être:
soit voilé par la projection du kyste améloblastique
ce
qui montre une image de superposition. -
- soit refoulé par le processus tumoral, donnant alors une
image de double contour. -
- soit soufflé par la tumeur, donc agrandi par rapport au
sinus opposé. -
La visualisa tion d'une de ces trois images sur une radio-
graphie des sinus doit attirer l'attention sur l'existence
d'une tumeur s'y développmant à bas bruit et plus particu-
lièrement d'une tumeur améloblastique eu égard à sa plus
grande fréquence.
C - LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Nous nI envisagerons ce diagnos tic que sur le plan radiolo gique,
car si, sa certitude est histologique,
c'est la radiographie qui
détermine les limites, commande la biopsie et guide la main
du chirurgien.
Au stade de ltévolution où nous voyons nos malades,
ce dia-
gnostic est facilité par le fait que nous sommes très souvent
en présence de ce que certains auteurs, comme CE RN E A, ont
qualifié de "Tumeurs Historiques " ; ensuite, il n'est pratiquement
à faire qu'avec les affections d'allure "kystique", c'est-à-dire
se caractérisant par des
images radiologiques de type lacu-
naire.

---

31.
1) - LES ICYSTES R"lI,DICOLO DENTAIRES VOLUIVIINEUX
Appendus à une racine dentaire o
L'erreur est possible quand la dent a été extraite aupara-
vant sans que le kyste ou le granulome, de petit volume
alors, niait été extirpé.
2) - LES KYSTES CORONO-DENTAIRES
La dent est en place et la formation kystique est rattachée
au collet de la dent incluse qui peut être très éloignée de sa
situation d'origine
3) - LA TUMEUR A IVIYELOPLAXES
Présente un cloisonnement irrégulièrement distribué. Son
siège d'élection se situe sur la branche h0rizontale ; en
avant de l'angle mandibulaire,
s'étendant plus volontiers
vers la symphyse.
4) - LE KYSTE SOLITAIRE
Superposable à l'améloblastome. -
Sans cloisonnement. -
Il est rarissime. -
::il - LE KYSTE EPIDERIVIOIDE
Il est presque toujours ceint d'une bordure nette, très dense.
G) - LE IVIYXOIVIE
Il est très rare.
Les images lacunaires en général plus
petites sont ponctuées de petites calcifications.

---

32.
7) - LA DYSPLASIE FIBREUSE
Les clartés lacunaires ont un aspect trabéculé ou spongieux
au niveau de la mandibule. Au niveau des maxillaires supérieurs
les images sont presque toujours condensantes.
8) - L'OSTEOSE DE RECKLINGHALTSEN
Présente les mêmes caractéristiques que la tumeur à lVIyelo-
plaxes de la mandibule.
9)- LES LACUNES INFLAMMATOIRES
Elles sont irrégulières, hétérogènes, à bords flous, conte-
nant souvent des séquestres.
la) - LES METASTASES
Elles sont exceptionnelles au niveau des maxillaires.
Les images sont superposables à celles des lacunes inflam-
ma toires.
11) - LE MYELONE
Lacune arrondie, de volume moyen, unique, de contour net
comme taillée à "l'emporte pièce".

---

Améloblastomc mandibulaire
polykystiquc
Cliché dc facc ; (Obs NO 20)
.-
Aml'loblastome mandibulaire
multiloculaire

---

33,
II 1.
-
.=L:,::::::::E=S=====D==]==F:::::::::::F='E==R=,=E:=',::::N::::T=T==:E::::=S==\\:::7:::::A===::R===:::I=E:::,:::T::::':=E:=;,S
Les caractères cliniques, radiologiques et anatcmo-pathologiques des
tmn.eurs améloblastiques ayant déjà été étudiés dans les chapitres pré-
c.:édents,
nous n'envisagerons ici que les caractéristiques propres à
chacune de ces tümeurs, Et comme nous l'avions précisé dans notre
introduction,
notre étüde
ne concernera que les formes diagnostiquées
et traitées, ce que nous avons déjà fait lors des études radiologique
et
ana tomo- pathologique.
A - LES ODONTOMES OU AMELüBLASTüMES SOLIDES DENTIFIES
Ce sont les tumeurs améloblastiques où les phénomènes d'induction
apparaissent les plus marqués, aboutissant à la formation de dentine
et d'émaiL
Ils comprennent les odontomes améloblastiques,
les odontomes
complexes et les oJontomes composés.
1) - CLINIC-0UE
Ces tumeurs surviendraient surtout chez l'enfant et l'adulte
Les deux sexes seraient également touchés,
11 n'y a pas de localisation préférentielle au niveau des deux
maxillaires en ce qui concerne l'odontome améloblastique, mais
les odontomes complexes siègeraient plus volontiers à la mandi-
bule, avec prédilection pour la région molaire, et, les odontomes
composés au maxillaire supérieur dans la région incisivo-canine,
2) - HISTOLOGIE
Si la partie améloblastique des odontomes est comparable à
celle des autres tumeurs améloblastiques, la partie odonto-
plastique est celle qui en fait une entité,

---

34.
Cette partie odontoplastique, centrale, apparaît bien plus
complexe et est due aux phénomènes d'induction.
En efîet,
en regard des rangées d'améloblastes,
les cellules
mésenchymateuses se défférencient en odontoblastes qui éla-
borent la dentine.
Celle- ci d'abord réduite à une mince lame peut devenir abondante
et englober ~es éléments améloblastiques voisins. En d'autres
endroits les améloblastes induits par cette formation de dentine,
vont à leur tout devenir secrétants et élaborer l'émail qui va
ainsi recouvrir partiellement certains dépôts dentinaires.
Enfin, du cément peut apparaître non seulement au voisinage
de la dentine mais aussi au contact immédiat de l'émaiL
Au terme ultime des phénomènes d'induction-les éléments amé-
loblastiques peuvent disparaître comme cela se voit dans les
odontomes complexes et les odontomes composés.
3) - EVOLUTION
Les odontomes sont d'un bon pronostic car bénins. Ils sont
facilement énucléables eLles récidives locales sont rares.
B -
L'ADENO - iiI\\TELüBLi\\STül\\1E
Individualisé par
T HOMA
en 1955.; il s'agit d'une tumeur rare
qui soulève encore de nombreuses discussions sur son interpré-
tation histo-génétique.

---

35,
1) - CLINIQUE
L'adéno-améloblastomE se rencOlltre a:] ccurs de la de-ùxième
décade avec une plUS grande fréqaE:nce chez la femme
La localisation maxillaire s'..lvérieure es: plUS habituelle
au
niveau de la partie antérieure
L'âge de prédilecticll SE sitjer-ait entre 10 et 20 ans
2) - HISTOLOGIE
L1étude histologique montre U!:le Dro~ifération totalement endo-
kystique (BROCHERIOU),
Parmi le fond cellulaire constitLJé par les formations nod'llaires
épithéliales; s 'isolent des forma tions arrondies, d tabor d p12ines,
qui vont ensui te SE' creuser en leur centre d'une cavité.
Les cavités ven
s'accroître et devenir glanduliformes.
Le terrr. s dl <lGéno -améloblastome serait discutable bien qu'ad-
mis actc.lfl.lelnent par l'usage
er: "fiet, les formations cavi-
taires ne sont en :a1,: q-.:te des pseudo - glandes.
3) - EVOLUTION
L'adéno-améloblastome pe'~t être considéré comme une tumeur
bénigne
En effet, Œalgré ème siŒDle énucléation, il !:le r éci-
dive pas,
C -
L'i1]VIELOBLASTOME
C'est de loin la tumeur odontogène et aussi la tumeur améloblas-
tique la plus fréquente,

---

36.
1) - CLINIQUE
Il se rencontre
avec une égale fréquence dans les deux sexes.
L'âge de prédilection se situe entre 20 et 45 ans.
Les enfants
et les suj ets âgés seraient moins touchés.
Il a été
signalé aux ETATS- UNIS et en AFRIQUE DU SUD notam-
ment, qu lil surviendrait plus fréquemment dans la race noire
(LUCAS).
La localisation angulaire est de loin la plus fréquente.
2) - EVOLUTION
Nous ne nous attacherons ici qu'à l'évolution sans traitement,
Sans une thé ra peu tique appropriée, l'évolution de llaméloblas-
tome est spontanément progressive, expansive puis envahissante.
Le processus tumoral qui n la aucune tendance à la limita tion
souffle l'os, lamine les corticales qui finissent Rar se rompre,
puis envahit les tissus voisins.
N'ayant jamais noté
de dégénérescence maligne dans notre
Service, la complication majeure pour nous, en plus de celle
liée au. développement considérable de la tumeur, demeure
lq propagation
ascendante avec envahissement de la base du
crâne,
ce qui échappe à toute thérapeutique et condui t à
une issue fatale.
Signalons tout de même que le traitement peut être suivi de
reprises évolutives et c'est de là que l'améloblastome tire
son son de "tumeur à tendance récidivante".

---

R.adiographie de face
(Obs NO 68)
Radiographie de profil
(Obs NO 68)

---

37.
CHA PITRE III
HISTORIQUE DE LA THERAPEUTIQUE DES TUMEURS AMELOBLASTIQUES

---

38.
PROBLEME THERAPEUTIQUE

---

CI est une ques tien toujours d 'actuali té.
Jus qu'à la fin du siècle dernier, l'empirisme et surtout les aléas de toute
exérèse chirurgicale guidaient seul le choix de la conduite thérapeutique.
Ensuite, les possibilités diagnostiques s'enrichissa:1t, les méthodes d'exa-
mens anatamo-pathologiques après prélèvement biopsique ou exérèse chirur-
gicale s'améliorant, le cadre nosologique des tumeurs bénignes des os s'est
élargi peu à peu et celui des tumeurs améloblastiques s'est précisé. Un
problème biologique s'est alors trouvé posé par sa tendance récidivante.
La discussion, sans être aussi strictement empirique, reste aussi vive parce
qu'elle repose sur des attitudes dogmatiques opposées aboutissant à des con-
ceptions thérapeutiques difficilement conciliables. Elles ne peut être résolue
et, par conséquent, le traitement ne saurait trouver sa codification, tant que
la signification réelle de ces néo-formations tumorales ne sera pas définie.
Certes, dans la règle, elles paraissent s'inscrire dans le cadre nosologique
des tumeurs bénignes des os ; cette bénignité, qui n'est peut-être qu'apparente,
n'en est pas moins habituelle.
Elle est toutefois contredite par la tendance récidivante qui leur est propre
et qui a justifié l'appellation de 'tumeur à malignité locale." Mais cette ten-
dance aux reprises évolutives diffère nettement selon la variété anatomo-
clinique en cause.
De même, les potentialités évolutives apparaissent très diverses et sous
une même définition ana tomo - clinique se trouvent rassemblées des néo-
formations d'évolution et de pronostic différents.
La "dégénérescence" exceptionnellement notée à l'occasion de récidives,
correspond peut-être à une malignité méconnue, à moins que l'influence
néfaste des thérapeutiques précédemment employées soit retenue.

---

40.
Toutes ces considérations interviennent dans le problème thérapeutique.
Elles excluent donc tout traitement univoque, mais, selon PAR A N T
&
VI G NE U L,
"Dans le diFicile choix qui nous est imposé, intervient aussi
un problème moral selon le moyen thérapeutique que nous aurons choisï".
DI apr ès DUC LOS
&
D E PLA G NE:
Jusqu'au début du XIXe siècle, le traitement semble limité à des ponctions
ou à des incisions de drainage.
- En raison de la possibilité de dégénérescence des kystes osseux,
DUPUYTREN
préconise en 1833, " l'arrachement et la cautérisation
au fer rouge",
traitement héroïque si l'on songe aux possibilités anesthé-
siques. d(~ l'époque.
- La fin du XIXe siècle voit s'installer le dogme de la chirurgie radicale
comme traitement des améloblastomes. Mais à cette époque, cette chirur.gie
radicale était effectivement "mutilante ", en raison des difficultés, voire
des impossibilités de réparations immédiates ou secondaires, faute de
matériaux, et de jJrotection anti -infectieuse valables.
Par la suite, les attitudes thérapeutiques se nuancent et deviennent
selon
les écoles, une question de prinCipes et d'habitudes.

---

41.
LES MOYENS DE TRAITEMENT

---

42.
1.
-
LES
AGENTS
CHIMIQUES
Ils étaient représentés à l'époque par: le chlorure de zinc, le phénol
neutralisé par l'alcool, le nitrate d'argent, qui ont été pratiquement
abandonnés.
Restent surtout
- l'acide chromique (accessoirement)
- l'acide trichloracétique qui a trouvé comme défenseur
DAR CI S SAC
en FRANCE.
Il s'agit en fait, essentiellement d'un adjuvant à appliquer S'-lr les
zones suspectes
après curetage; "pour permettre d'espérer une pro-
babilité plus grande d'arrêt du processus évolutif,r ; et qui, entre
1955 et 1966 a été utilisé comme tel par VILASCO,
MAZERE,
LEGUYADER et
ALLA NGBA,
lors du traitement par curetage
de certains des 1'19 premiers cas d'améloblastomes traîtés en
COTE DIIVOIRE".
Certains auteurs américains comme SC H U L T Z
et V A Z l R Il,. NI,
utilisent des substance s sclérosantes par injections intra-tumorales
répétées. La fibrose ainsi obtenue semble avoir limité le potentiel
extensif d'améloblastome désespérément récidivant, ayant dépassé
les limites des ressources chirurgicales. Il s'agi t du Sylnasol ou
Psylliate de Sodium.
Il ne s'agit donc là que d'agents adjuvants ou palliatifs et non d'un
traitement radical

---

43.
Il.
-
L'E LEe T ROC 0 AGU L A. T J 0 N
Elle a été expérimentée pour la_première fois vers 1906.
Dès 1935, elle a d'abord été appliquée aux épithéliomas des maxillaires
par certains auteurs et surtout par
CE RN E A .
Plus récemment, ses indications ont été étendues à certaines tumeurs
bénignes et malignes des maxillaires par CE RN E I\\,
HE R T Z
et
BYARS.
Il Elle permet l'électronécrose
d'un segment
mandibulaire
de même
que la destruction par voie buccale de tumeurs volumineuses dont
l'exérèse par voie cutanée s'avère souvent difficile.
Les électroné-
croses partielles sont capables, au même titre que la chirurgie, de
respecter la continuité osseuse de la mandibule, puisqu'il est possible
d'obtenir des séquestres de forme
et de taille voulues - De plus,
L·_1u'w1e résection rompant lacontinuité basilaire s'impose, l'élec-
tronécrose a l'avantage de pouvoir provoquer des résections retar-
dées'tCERNEA
&
lVIUGNIER).
Elle peut donc être employée selon deux modalités
- soit seule, dans les lésions peu étendues.
- soit comme traitement complémentaire à la chirurgie conserva-
trice ou semi-radicale car entraînant une séquestration en " co-
quille" du lit tumoral.
DUC LOS
&
DE PLA G N E la considèrent comme peu dangereuse,
. non douloureuse, efficace dans la prévention des récidives. Elle
réalise selon eux, une résection retardée, évitant l'appareillage
immédiat,

---

44.
Pour PAR A NT&-
"\\' l G NE U L, elle présenterai t des inconvéments
qui ne sauraient être négligés
le retard de cicatrisation.
- l 'impossibilité de greffe immédiate.
des difficultés de mise en place avec succès de greffes ultérieures
Faute d'expérience personnelle dans notre service concernant cette
méthode préconisée à une certaine époque par CE RN E A,
nous avons
rapporté les avis de certains auteur s (nous n'émettrons pas de commen-
taires sur ces avis).

---

45.
RADIATIONS
La radiothérapie s'est longtemps vue attribuer un rôle palliatif;
elle a été appliquée en effet presque toujours dans les récidives ou
les tumeurs très volumineuses jugées inopérables.
Les radiations sont utilisées sous forme de
- radiothérapie conventionnelle
- radium
télé cobaltothérapie.
A part quelques cas isolés, seuls
LA R S
-
A N DA,
BAC LES S E
et
LET 0 D Z E avaient étudié plusieurs cas traités d'emblée et
uniquem.ent par les rayons X.
D E CHA UME,
BAC LES SE,
CHA V A N NEe t
P A YEN ont
insisté sur l'efficacité de la rœntgenthérapie sous deux réserves
essentielles:
- qu'il s'agisse d'une tumeur "vierge"
qu.e la rœntgenthérapie soit administrée à doses élevées, mais
très fractionnées, réparties en une ou deux séries et à travers
de petits champs soigneusement centrés.
Mais, il est généralement admis actuellement que l'améloblastome
est radiorésistant (L li CA S) car ayant un haut degré de différen-
ciation et un indice karyocinétique peu élevé (P A R A K T
&
VIGNEUL).
S'il est impossible de schématiser l'emploi des thérapeutiques par
les radiations qui sont toujours discutées, il n'en reste pas moins
que les auteurs, presque unanimement, reconnaissent maintenant
que ses inconvénients dépassent ses avantages.

---

46.
En effet, la radiorésitance des améloblastomes fait que cette mé-
thode de traitement est grévée d'un pourcentage important d'échecs
sous forme de récidives puis de transformations malignes ulté-
rieures.
Une statistique de HE R T Z
publiée en 1952 au Radium Hemmet de
STOCKHOLl\\I montre deux cas de récidive sur deux cas traités.
Une publication de BA C LESSE
datant de 1964 fait état,à propos
de 27 cas, de résultats suivants:
- à 5 ap..s
17
bons "état local'I
4
récidives locales
4
décès par transformations malignes
4
décès (affections intercurrentes)
1
perdu de vue
à 10 ans, sur 10 cas restants
3 bons résultats
1
récidive
4
décès (néo)
1
perdu de vue,
Ce bilan est assez lourd surtout en matière de dégénérescence
8 cas sur 27 cas initiaux.
Ce rôle favorisant de la radiothérapie dans la dégénrescence maligne
des améloblaslOmes a été soulevé par différents auteurs dont:
VANDENBUSSCHE dans sa thèse, et BR 0 CHE RIO U;
AU RIO L
et CH 0 MET TE, constatent que dans certains cas et surtout
après radiothérapie, l'aspe_ct histologique peut se modifier, deve-
na nt davantage cellulaire.
Rappelons enfin, le risque d 'ostéoradionécrose ultérieure souligné
par presque tous les auteurs.

---

47.
Cette nécrose laisse le médecin souvent désarmé face à des patients
mutilés et souffrant atrocement.
Comme nous l'avions mentionné ci-dessus et nous y insistons main-
tenant, la radiothérapie ne doit avoir qu'un rôle pallia tif ; c'est ce
rôle que nous lui faisons jouer dans notre Service. En effet, comme
le soulignent VIL AS C 0, SA BR l E et MAN AS S E.
la radiothérapie
complémentaire post-opératoire n'empêche nullement les récidives,
à fortiori si elle est utilisée se ule.
Ainsi,
elle ne sera utilisée que pour les formes avancées jugées
inopérables,
Pour
C E R N E A,
GUI L BER T,
ROU C HON,
BR 0 CHE RIO U
et P A YEN, "la radiothérapie à visée curatrice doit être formel-
lement condamnée", En effet, dans les antécédents de sept malades,
où ils retrouvent un traitement par radiations : ils ont constaté
sept récidives.

---

48.
CHIRuRGIE
Tous les auteurs sont unanimes actuellement pour dire que le traite-
ment des tumeurs améloblastiques est surtout chirurgicaL
Les discussions qui existent encore tiennent surtout
aux indications
et au type d'intervention envisagée.
Deux types de traitement sont préconisés
- le traitement conserva teur
- et le traitement radicaL
Exception faite de lladéno -améloblastome et des odontomes amélo-
bJ.astiques qui bénéficient d'un traitement non codifié mais accepté
en général par
tous
les auteurs,
le choix entre traitement conser-
vateur ou radical d'un améloblatome vrai,
est un choix souvent
difficile,
dominé par le souci de faire bénéficier le malade des
meilleures chances de guérison au prix d'une mutilation la plus
réduite possible.
A - LES INTERVENTIONS LIMITEES
1) - LiENUCLEATION
C'est l'opération type des adéno-améloblastomes et des
odontomes améloblastiques qui ne récidivent pas si celle-
ci est bien conduite,
En ce qui concerne l 'améloblastome, l'énucléation est
presque toujours impossible ou illusoire:
soit qu'il s'agisse d'une tumeur étendue à contours plus
ou moins irréguliers, ou évoluant par foyers distincts
aberrants.
- soit, que les caractères macroscopiques du tissu tumoral,
sa friabilité y fassent obstacle.

---

49,
2) - LE CURETAGE
Il est plus souvent employé. Son intérêt a même été soutenu
par certaines écoles dont l'Ecole LYONNA.ISE.
Il pe.ut être complété par la mise en place de greffon d'os
spongieux (G IN EST ET,
THO lVLfI"
KIN DL ER) ,
Les difficultés opératoires répondent à l'étendue de la
masse tumorale; à sa tendance hémorragique, parfois
impressionnante et à sa consistance.
Ll a bord par voie buccale est habituel, mais l'abord par
voie cutanée peut s'imposer dans certaines tumeurs exté-
rioris ées du maxillaire inférieur, en particulier au ni veau
de la branche montante.
Il s'agit donc d'une méthode économique qui n'entraîne ni
trouble fonctlonnel, ni modification esthétique: mais qui
a ses inconvénients .
•fI,u maxillaire inférieur, le curetage peut se compliqu.er
de fracture post-opératoire lorqu'il s'agit de tumeurs éten-
dues, ayant refoulé et aminci les corticales osseuses,
tumeurs que nous avons l'habitude de rencontrer dans notre
Service.
Pour pallier à cet inconvénient, nous sommes amenés à
faire un blocage bimaxillaire assez prolongé.
-
~fI,u maxillaire supérieur, il n'est pas rare qU'il entraine
une communication bucco-nasale ou bucco-sinusale.
Le reproche majeur est le pourcentage de récidives. C'est
pourquoi des variantes techniques ont été proposées.

---

n'
50.
Sur le curetage lui-même, qui doit être méthodique,
appuyé, prolongé, " c herchant à retirer la couche d'os
suspect péri -tumoral" (D U C LOS) .
Sur certains moyens complémentaires tels, l 'applica tian
de caustiques divers et notemment l'acide trichloracétiqôle
,:
qui permettrait la destruction de tous les bourgeons épithé-
' f
liaux inaccessibles' (D ARC l S SAC) ; les méchages répétés
de la cavité opératoire ou la mise en place d'une "prothèse
operculaire'! '(LATTES
&
BATAILLE).
Malgré ces variantes, la fréquence:
des récidives est assez
unanimement chiffrée à des pourcentages considérables:
- pour
HE R T Z
elle est de l'ordre de 100 0/0
pour
HI CKE y
Il
Il
de
91 0/0
pour _VANDENBUSSCHE
Il
Il
de
77 0/0
B - LES INTERVENTIONS ELARGIES OU RESECTIONS
Il existe plusieurs types de résections
- à la man di bule
:'
la résection limitée ou partielle
la résection interruptrice
l' hémirésection simple ou élar gie
la mandibulectomie totale
- au maxillaire supérieur:
la résection li~itée ou partielle
la résection totale ou sub-totale.

---

51.
1) - ~q LA I\\LANDIBULE
a)
La résection mandibulaire limitée
Elle est appelée ':Partial Block Resecüon': ou "périphe.
raI ostéotomy" dans les pays anglo-saxons.
Ses indications sont restreintes car elles s'appliquent seu-
lement aux tumeurs peu étendues. Mais elle permet
_. d'assurer l'exérèse en bloc de la masse tumorale
- de pallier au.x graves séquelles fonctionnelles et
esthétiques des autres résections car elle respecte la
baguette basilaire, si mince soit-elle.
Peut se faire par voie d'abord endo-buccale ou cutanée,
Doit être suivie d'un blocage bimaxillaire.
Peut nécessiter un temps plastique immédiat ou secondaire.
Mais cette méthode ne semble pas la plus judicieuse car
si lion admet l'évident caractère multifocal de la plupart
des améloblastomes, ce geste limité n'est pas satisfai-
sant et expose au tant que le
curetage à l'éclosion de
Ilcellules filles" comme les nomment FR E IDE L
&
MATHIEU.
Il s'agit donc d'une méthode conservatrice qui exposera
à des récidiv,es ultérieures.
b) La résection mandibulaire interruptrice
Comme la suivante, elle s'inspire de la chirurgie des
tumeurs malignes. Elle cherche à prévenir toute réci-
dive par une exérèse large, passant à distance du
foyer tumoral.

---

52.
Elle interrompt par définition la continuité de l'os man-
di bulaire.
Elle se fait par voie d'abord cutanée ou endo-buccale .
.P
Elle expose le malade à des sequelles fonctionnelles et
esthétiques, aussi, elle appelle en principe un temps
plastique immédiat ou secondaire.
c) L'hémirésection mandibulaire
Elle peut être simple ou élargie
- simple: elle consiste en une désarticulation temporo-
maxillaire et en une section antérieure qui peut passer
soit dans la région médiane au niveau de la symphase,
soit dans la région parasymphysaire, soit dans la
branche horizontale.
- élargie: elle corrc:spond à la résection par la voie
transparotidienne décrite par DAR GENT -
FREIDEL
& TAKI8AWA.
Cette technique est préconisée surtout quand il existe
une volumineuse tumeur qui a envahi les parties molles
après rupture de ses corticales.
Elle a aussi été utilisée systématiquement par certains
auteurs dont
GOUIRIC ~
BOUCHOUCHI,
OUCHAREF
et lVIACHANE à ALGER, pour éviter
un ensemensement des parties molles, lorsque les
corticales trop amincies risquaient de se rompre sous
l'action de la rugine.
Qu'elle soit simple ou élargie, l'hémirésection appelle
en principe un temps plastique.

---

53,
d) la
m andibulectomie totale
Utilisée dans notre Service pour les volumineuses tu-
meurs r'historiques" bilatérales atteignant les deux
branches montantes et parfois ll un ou les deux condyles.
elle consiste en une désarticulation temporo-mandibulaire
bilatérale.
Elle nécessite un temps plastique immédiat.
2) - AU MAXILLA IRE SUPERIEUR
a) La résection maxillaire supérieure limitée
Elle se fait par voie endo-.buccale.
Elle ne dépasse pas ou peu le cadre des procès alvéolaires.
Elle ne demande. en général, qu1une restauration prothé-
tique externe secondaire à visée esthétique et fonctionnelle.
b) La résection maxillaire supérieure totale ou subtotale
Elle nécessite une voie d 1abord externe, large, para-
nasale et tranlabiale : telle la voie d'abord 'Ipara-latéro
nasale" de MOURE.
Elle crée une communication bucco-sinusale.
Elle est très mutilante.
Elle est difficilement réparable.
o
- - - - - - - - - - - - - - -

---

.....
54.
La majorité des auteurs paraît actuellement s'être ral-
liée
au principe d'un traitement chirurgical permettant
seul d'éviter, à de rares exceptions près, toute récidive
assimilant ainsi le traitement de l'améloblastome à celui
des tumeurs malignes.
Mais,
si à la mandibule,
les résections interruptrices
répondent à une chirurgie connùe et bien codifiée, au
maxillaire supérieur, l' énucléation simple et le curetage
sont le plus souvent employés avec les incertitudes
évolutives que cela entraîne; et les résections interrup-
trices sont fréquemment conduites " à la demander: du
fai t : Il de l'insuffisance des données cliniques et radio-
logiques qui font reposer sur l'acte opératoire le dia-
gnostic d'extension,
des soucis d'esthétique qui imposent
de ménager, dans la mesure du possible, le plancher
de l'orbite ou le plateau palato-dentaire'! (Dl\\R GENT -
G l G N 0 U X
&
GAI L L ~A,. RD) car la répara tion
prothétique y est difficile et parfois illùsoire.

---

55.
LES MOYENS DE RECONSTITUTION

---

56.
Nous l'avons vu dans le chapitre précédent, les traitements qui ont été
propos és pour les améloblas tomes sont nombreux.
La chirurgie est actuellernent le seul r1"1oyen reconnu valable pour donner
au malade une chance de guérison définitive.
Cette chirurgie n'est pas sans inconvénients car même si elle est bien con-
nue et bien codifiée au niveau de la mandibule, elle est difficile au maxillaire
supérieur où les données cliniques et radiologiques sont souvent insufîisantes
pour guider de façon sûre l'acte chirurgical.
Cette relative facilité d'intervention à la mandibule et la difficulté au maxil-
laire supérieur; de même que la facilité de restauration prothétique à la
mandibule et la difficulté au maxillaire supérieur sont fonct ion de certaines
considérations anatomiques que nous allons voir de manière très succinte.

---

57,
CON5IDER.i'lTIONS
A...NATOMIQUES
~i'l - LA MANDIBULE
C'est un os lmpair, médian et symétrique.
Surtout, c'est un
os l'dense", mobile et isolé constituant à lui
seul l'étage inférieur de la face.
On lui décrit un corps en forme de "fer à cheval" horizontal à
concavi té pos térieure et deux branches montantes.
Sur la mandibule .s'insèrent plusieurs groupes musculaires,
1) - LES MUSCLES ELEV_i'lTEURS DE LA MANDIBULE
- le masseter
- le ptérygoi'dien interne
- le temporaL
2) - LES MUSCLES ABAISSEURS DE LA MANDIBULE
- le digastrique
- le génio - hyoi'dien
- le mylohyoïdien
- le ptérygoïdien externe.
3) - LES ELEMENTS DE SOUTIEN DU PLANCHER BUCCAL
- le digastrique
- le génio-hyoïdien
- ~e mylo-hyoïdien
- l'aponévrose cervicale moyenne.
4) - LES MUSCLES TRACTEURS DE LA LANGUE
- les génio-glosses.

---

58.
B - LE MAXILLAIRE SUPERIEUR
Contrairement à la mandibule, c'est un os pair, non mobile,
étroitement solidaire des autres os avec lesquels il constitue
l'étage moyen de la face ou massif facial.
On ne peut donc pas en chirurgie d'exérèse, décrire séparément
les lésions qui l'intéressent sans parler des autres os de l'étage
moyens.
La chirurgie des améloblastomes du maxillaire supérieur concer-
nera donc une région comprise entre les rebords orbitaires
inférieure et le plan occlusal.
Cette région qui comprend les maxillaires, les palatins~ les
malaires, l'apophyse ptérygoïde et la région des fosses nasales
est analomiquement hétérogène.
Elle est constituée par un os mince, évidé par de nombreuses
cavités pneumatiques, et délimite des régions importantes:
orbites, fosses nasales, cavité buccale.
De ce rappel succint d'anatomie, nous pouvons faire ressortir
les troubles vitaux, fonctionnels et esthétiques qui peuvent
survenir par suite d lune résection.

---

59.
II.
-
CON S E Cl U E N CES
DES
R E 's E C T ION S
S i1, N S
RECONSTITUTION
A - A LA l\\'IANDIBULE
Les résections mandibulaires même partielles, dès qu'elles attei-
gnent une certaine importance, peuvent avoir de graves consé-
quences dûes :
- à la latéro déviation de l'hémi-arcade saine qui perd ses rapports
d 'articulé avec l'arcade supérieure et cela par le j eu des mus cles
élévateurs et abaisseurs de la mandibule. ;
- à la disparition des éléments de soutien du plancher buccal;
- à la disparition d'une partie des insertions des muscles de la
langue.
1) - LES RISQUES VIT A üX ET IMMEDIA TS
Il s'agit d'une intervention choquante; ce risque peut paraî-
tre minime actuellement avec les progrès de l'anesthésie
réanimation. En réalité, il peut prendre de l'importance
chez un sujet âgé ou porteur d'une tare.
a)
Les troubles respiratoires immédiats
Particulièrement importants dans les résections de l'arc
antérieur, ils sont dûs à un affaissement du plancher buc-
cal avec une chute en arrière de la langue.
b)
les troubles de la déglutition
Ils relèvent du même ordre de causes.

---

60,
2) - LES CONSEQUENCES FONCTIONNELLES
Les brides cicatricielles entre les tissus voisins sont
gênantes pour les nlouvements.
- Les brides interfragmentaires accentuent et fixent les mal-
positions des moignons osseux.
- Des brides intermaxillaires peuvent se constituer entraînant
un plus ou moins importan t dégré de constriction,
a)
Les troubles de l'élocution
Seront la conséquence soit, de la perte d'une partie des
attaches de la langue, soit de la~formation de ces brides
cicatricielles.
b)
Les troubles de la mastication
Ils relèvent du même ordre de causes et surtout des
troubles de l'articulé dentaire et de l'édentation.
Ces
troubles ont une grande importance sous certaines la ti-
tudes ; mais, chez nous, et nous le verrons dans un
autre chapitre, les habitudes alimentaires permettent
de les mieux supporter.
3) - LES CONSEQUENCES ESTHETIQUES ET PSYCHOLOGIQUES
Elles sont toutes deux faciles à imaginer:
- dans les résections médianes, le menton est fuyant et il
peüt exister une incontinence salivaire;
- dans les résections latérales, il existe un aplatissement
latéral de l'étage"' inférieur de la face.

---

61.
B - l"U IVLC\\,XILLAIRE SUPERIEUR
]) - LE RISQUE 'VITi"L ET IMMEDIA T
La chirur gie du maxillarie supérieur sous l'avons vu, est
une chirurgie qui intéresse toute une zone anatomiquement
hétérogène, complexe; qui en plus est très bien vascularisée.
Il s'agit donc d'une chirurgie choquante et très hémorragique
quel que soit le sujet et surtout si celui-ci est âgé ou. porteur
d;une tare.
2) - LES SEQUELLES FONCTIONNELLES
Elles sont la conséquence des communications bucco-sinusale
ou bucco-nasale créées par une résection assez étendue.
a)
Les troubles de la phonation
Par fuite de l'air expiré; les voyelles prenant une con-
80n8]1(:e
nasale et les consonnes explosives ne pouvant
plus être prononcées, il en résulte une gêne considérable
qui rend l'élocution pratiquement impossible.
b)
l'alimentation
Elle est également rendue très pénible en raison du
reflux des aliments et surtout des liquides par le nez.
3) - LES CONSEQUENCES ESTHETIQUES ET PSYCHOLOGIQU-ES
Dans les résections antérieures, il y aura déformation de la
bouche elle-même dùe à une déformation de la lèvre supé-
rieure qui nies t plus sou tenue par le maxillaire supérieur.

---

62.
Dans les résections poslérieures, il y aura un aplatissement
de la région jugale avec asymétrie faciale.
Pour lutter contre les désordres créés par des résections,
une reconstitution est indispensable, elle réduira au minimum
ces inconvénients,

---

63.
III.
-
PRO C EDE S
DE
RECONSTITUTION
A - A LA MANDIBULE
La reconstitution mandibulaire consécutive à une résection, sera
soit immédiate, soit second2.ire.
1) - LE TEMPS PLi\\STIQUE IMMEDIAT
Il sera possible grâce à l'utilisation des endo -prothèses, dont
le rôle est de recons tituer immédiatement le segment réséqué,
sans que le jeu et l'équilibre de la,mandibule soient perburbés.
Il est alors possible de reÎixer les muscles sur un support
rigide, et les plans de soutien du plancher della langue peu-
vent être reconstitués de façon anatomique. Une alimentation
presque normale peut être reprise rapidement et la ventila-
tion pulmonaire est normalement rétablie sans risque
d 'œdème péri-laryngé ou chute de la langue en arrière.
Ultérieurement, l'absence de trouble esthétique, la récu-
pération d'une fonction masticataire efficace ont psycholo-
giqü.ement un effet très favorable et permettent de replacer
trè s rapidement le malade dans son milieu social.
Cette réparation immédiate peut se réaliser par apport
in situ d'un auto-greffon osseux d'origine iliaque, costale
ou tibiale, ou comblement à l'aide de copeaux d'os (G RE EN).
Elle a été réalisée avec succès par divers auteurs dont
VANDENBUSSCHE (greffon iliaque) SOL E IL
&
G ,A UT lE
-( greffon costal).
Mais, certaines raisons nous font éviter ces greffons osseux

---

64,
immédiats:
- dans les résections partielles et les résections interrup-
trices, il peut y éJvoir une perte de substance osseuse
modérée mais la possibilité de récidive au niveau de la
baguette basilaire ou des moignons osseux distal et mésial
est une contre-indication à cette greffe.
- dans les hémirésections et les mandlbulectomies totales,
il sl ag it de volumineuses tumeurs, sièges le plus souvent
d1infections d'ulcérations muqueuses et cutanées.
d1une part, la perte de substance osseuse est importante,
d'autre part, les tissus de recouvrement sont de mauvaise
qualité et très souvent llantibiothérapie massive pré-
opéra toire ne peut complètement juguler l !bfeetion avant
llintervention.
Ces conditions vont donc rendre aléatoire toute greffe os-
seuse immédiate.
Plusieurs types d'appareillages ont été conçus qui visent
non seulement à soutenir les masses musculaires et les
téguments et à assurer par la suite un jeu mandibulaire
à peu près normal, mais aussi à permettre une greffe
retardée au cours de la phase de restauration secondaire.
a)
Endoprothès e s fa briqu ées individuellement
a a)
La pi è ces d'il, cryl (N l E BEL
&
H 0 F F lVI A N N )
----------------
Elle est réalisée en résine acrylique incolore, avant
l'intervention d'après des téléradiographies de face
et de proîil, reproduites sur calques et, diverses
mensurations; le tout effectué du côté sain à l'aide
d'un compas d'épais seur.

---

65
Un fer de lance en vitallium et inséré à l'extrémité
libre du modèle obtenu pour le solidariser au seg-
ment mandibulaire.
ab)
Les endoprothèses métallo-plastiques
----------------------------------
Elles sont réalisées comme la pièce d 'acryl mais
avec une armature métallique (Broche de KIRCHSNER)
enrobée de résine.
Mais, ces deux dJendoprothèses ne sont pas facile-
ment madifiable et deux inconvénients majeurs peu-
vent en résulter
- l 'impossibili té de les adapter exactement au
segment réséqué;
leur volume souvent exagéré, malgré les mesures
et les dessins pré-opératoires, et qui entraîne
tôt ou tard la nécrose des plans de re couvrement.
Là, bien sûr, on pourrait envisager la confection· de
plusieurs endoprothèses de tailles différentes à
partir d Jun même pa tient et choisir celle qui
s'adapte le mieux.
La pièce d'acryl présente en plus un inconvénient
qui limite son utilisation: son manque de solidité
qui entraîne des ruptures fréquentes sous la ten-
sion des muscles.
Nous utiliserons donc plus couramment les endo-
prothèses métallo-plastiques,
et pour les résections
très larges et les mandibulectomies totales, un
moufle spécial a été confectionné qui est utilis é
dans notre Service.

---

b)
Endoprothèses préfabriquées
aa)
Les grilles de titane
Ces dispositifs comportent des éléments grillages
préformés en gout tières et qui peuvent être assem-
blés entre eux grâce à un système de boulons et
d'écrous.
aj))
Les attelles nickel - chrome (NICHR OMINOX)
Ce sont des grilles .métalliques en al2iag~ inoxy-
dable; pouvant être aisément sectionnées à la
longueur voulue,
Mais elles manquent de solidité.
ac)
Llattelle de BOWERMAN
&
CONROY
Elle est peu utilisée car assez complexe.
ad)
Les attelles modelables
La broche métallique de CERNEA
&
BENOIST,
Il s'agit d'une broche de KIR CHNER delS/lGc
'de mm d'épaisseur, coiffée d'un condyle semi-
sphérique en acryl incolore et dont l'extrémité
libre est engaînée d'un manchon d'acryl qui s'ap-
pliquera sur la tranche pe section-osseuse.
La broche peut être remodelée, si nécessaire, ex-
temporanément ; fichée dans l'arc mandibulaire,
le manchon d'acryl formant bû tée est solidaris é
à l'os par fil de synthèse.

---

67.
ae)
Les attelles de PE R l
Elles sont en acier inoxydable, Elles ont 15/10 0
de mm d'épaisseur et affectent la forme d'un
chapelet dont les grains seraient aplahs chaque
renflement est percé d'un trou et séparé du sui-
vant par un étranglement
Certaines comportent des oreilles perm ettant de
les fixer sur la bralîche montante.
Leur modslage est aIsé. ellEs sont peu encorll-
brantes eT faciles à mettre en place, mais la
dépos e, en est dHfïcile.
aO
Les attelles de BENOIST
Ce sont des plaques cintrées dont la section affecte
la forme d'une gouttière évasée, de façon à former
un li t pour le gr effon,
Elles peuvent être pliées à la demande pour former
l'angle.
Seule leur extrémité antérieure est perforée ce
qui rend leur dépose particulièrement aisée si
elle s lavère nécessaire
Il existe trois types de plaques
- arc an térieur
- hémi mandibule
- droite et gauche,

---

l1dt'lll' 'lht·'Il·
111l'Ldl~1-rl.l'lllqlJr,
I()~l"" ,i' .?I
Attelle' NIChromll1(\\:\\ prd-ornll'C'
(Oh, ,," (,1)
l'\\;ttjLlV "ichr<>IllIIW_' l ,1,-<>11 Il CL
l':\\tempOr:l110mcllt (Ohl ",'1 )(>1

---

68,
2) - LE TEIVIPS PLi~STIQUE SECONDAIRE
Il est en principe représenté par la mise en place d'un gref-
fon osseux en remplacement de l'endoprothèse.
Ce temps peut être fa cuIta tif dans certains cas que nous envi-
sagerons dans un a~J.tre chapitre,
B - AU IvlAXILL_l'dRE SUPERIEUR
Nous l'avons précédemment souligné, au maxillaire supérieur les
ressources chirurgicales sont moindres et les procédés de répa-
ration moins variés, plus délicats,
Une résection totale ou subtotale réalise des brèches qui peuvent
s'étendre jusqu'à la totalité de la voûte palatine, intéressant les
sinus maxillaires, les fosses. nasales, le plancher de l'orbite ou
même les cavités orbitaires. Elle s'accompagne parfois d'une
perte de substance cutanée plus ou moins importante et peut en-
traîner des sacrifices' muqueux considérables.
Le caractère récïdivant dans un laps de temps plus ou moins
long des améloblastes, joint à ces cortsidérations diordre chirur-
gical et anatomique empêche toute réparation chirurgicale
immédia te ou secondaire.
1) - LA RESECTION PAR TIELLE OU UIVIITEE
La réparation sera entreprise secondairement par une pro-
thèse adjointe mobile à visée esthétique et fonctionneile.
2) - LA RESECTION TOTALE OU SUBTOIT.ALE
La reconstitution se fera en trois étapes, à l'aide d'un appa-
reillage constitué par
un obturateur supporté par une plaque
palatine (prothèse à étage).

---

69
al
L'obturateur immédia t
Il est mis en place ad cours de l'intervention.
Il assure une bonr.e protection et U!1e certaine étan-
chéité pendant les suites opératoires immédiates,
Il sera porté deux ou trois semaines.
b)
L:obturateur sE:conjaire
C'est déjà une prothèse plus élaborée qui assure la mas-
tication et l'(,bmratiûn jusqu 'à la cicatrisation complète
des tiss·'.1s.
c)
L'obturateur définitif
Il doit assurer le confort du malade et rétablir une mor-
phologie satisfaisante.

---

70,
IV.
-
LES
C_A.USES
D'FCHECS
DES
RECONS-
TITUTIONS
La restauration par greffcn osseux ou par prothèse qu'elle soit mandi-
bulaire ou maxillaire supérieur doit obéir à certaines règles pour être
satisfaisante,
Les échecs survenant à la suite des reconstitutions sont imputables à
deux
ordres de facteurs.
Les causes que nous qualifierons de locales.
récidive et infection et les causes dûes à la prothèse elle-même,
A - LES CA OSES LOCt\\ LES
Elles sont identiques au maxillaire supérieur et à la mandibule.
1) - LA RECIDIVE
Elle survient après la phase de restauration secondaire ou
définitive
Elle est plus fréquente au maxillaire supérieur où les inter-
ventions limitées sont plus courantes.
l~u maxillaire supérieur, elle entraînera une dépose de la
prothèse obturatrice.
l'l. la lT,andlO~le; il y aura un envahissement du greffon osseux,
Si le malade a conservé son endoprothèse,
celle-ci devra
être déposée,
2) - L 11NFECTION
C'est le risque majeur. Elle est favorisée par

---

71.
l'infect~o!, chrcn~que et les ulcérar:.cns q'l~ présentent nos
\\;olun-:ll1euses "tùmeu~s lustonquEs!·,. infectlOn d:.fficiiement
jugulée par une antibiothérapie massive pré-opératoire;
_ le mauvais état général de certains des ~ëi.:.ad'?s, llè2lgré une
l"éanimation pré-opératoire longue et importante et surtout
par la proximité de la cavité buccale qui est pratiquement
toujours en communicatlOf: avec la plaie opératoire au cours
de l'intervention,
Elle obligera à '..<:1.e dépos.:: de ~a p~o:hèse ,:>l~ entraînera. une
lyse du greffon osseux si Elle n'es! Das rapidement jugulée.
B - LES CA OSES DUES A LA PROTHESE
1) - A LA MANDIBULE
a)
La tolérance du ~atériau
Il n'existe pratiqueœent plus d'intolérance depuis qu.e
l'on utilise les prothèses acryliques et des métaux tels
que le vitallium, ïe nickel-chrome, ou alitres alliages
similaires.
b)
Le volume
Il doit être aussi réduit que possible, Il nlest absolument
pas utile de chercher à reproduire la for:~ne anatomique
du segment os seux rés équé
En effet, ïa couverture de
la prothèse mise en place et le capitonnage de la brèche
opératoire doit se faire le phs hermétiquement pos-
sible' sans tension.

---

72.
c)
La longueur
Elle doit être déterminée avec précision car elle retentit
sur l'articulé dentaire.
La pièce prothétique est en plus constamment sollicitée
par la tension des muscles qui tendent à replacer la
mandibule dans sa position normale; il en résulte une
pression préjudiciable et douloureuse dans le fond de la
glène,
d)
L'orientation
La pièce prothétique et le corps de lamandibule doivent
être orientés de façon symétrique,
Une mauvaise orientation entraînera un trouble de l;articu-
lé et une luxation
permaU:ente ou récidivante de la pièce,
e)
La fixation
Le prothèse doit être solidemer..t fixée sinon la pression
des muscles tend à la mobiliser indépendamment du
reste de la mandibule.
2) - AU MAXILLAIRE SüPERIEUR
Le prothèse comprend un obturateur que soutient une plaque
palatine.

---

73.
a)
La tolérance du matériau
La résine acrylique el les métaux utilisés actuellement
sont bien tolérés.
b)
la forme
Le prothèse doit pouvoir être mise en place aisément
même si le malade présente une ouvertur e buccale limi-
tée. Elle doit, en plus, soutenir les parties molles qui
ont perdu leur charpente osseuse, et avoir une bonne
valeur esthétique.
c)
L' étanchéité
Elle doit être parfaite pour assurer une alimentation
sans reflux et une phonation sans chuintement.
d)
Le poids
La prothèse doit être légère, stable pour ne traumatiser
ni la denture, ni la muqueuse cicactriciel1e.

---

CHAPITRE
IV
MATERIEL
DI ETUDE

---

NOS
OBSERVATIONS

---

76.
1. - l\\i 0 MEN C LAT URE
DES
l1BREV1P.,TTO:IjS
Des impératifs pratiques nous ont amenés à utiliser certaines abré-
vIations que nous avons en partie; empruntées à Vi'iNDENEUSSCHE.
BH
Branche Horizontale
BM
Branche Montante
S
Symphyse
A
Angle
KML
Kyste multiloculaire
KUL
Kyste uniloculaire
MAX SUP
Maxillaire supérieur
Mand
Mandibule
D ou G suivant BH, BM, S ou A
=
Gauche ou Droite
D ou G suivi d'un chiffre de 1 à 8 signifie qu'il s'agit d'une dent située
sur le maxillaire supérieur et donne sa position.
ou g suivi d'un chiffre de 1 à 8
a la même signification mais à la
mandibule.
Un chiffre romain allant de l
à V aurait la même signification mais
alors il s'agirait de dent lactéale.
ATA
A cide trichloracétique
ATS
11 cide trichloracétique et acide salicylique
i\\SD
Améloblastome solide dentifié
DCD
Décédé.

---

77.
Il.
- LES
T /" BLE A li x

---

n écicliv es ou
HéslJ1t:ats
NON! &:
Durée
.
Sexel Age
flace '11'
l t'
1 Locl11sations
His tolbgiè
Traitements
résultats du
reconstitu-
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traitelnent
ti on
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1
1
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années
BH +S
Adamantin
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A. li'
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ans
BM droite
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dive
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1 mois + tard
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L
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Epithélioma
Hésection
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l13a~Lli 2 ans
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Mandibule
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y, K.
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vue
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20/3/1961
rieur) KUL
sans rupture
corticale
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M
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49-1 Ag:1'
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Mandibule -
an
Adan:~:;i- -;~-:;ion -rPerdU d:-·----
1
BHG-S-BHD
1<. 0
K.
nome
partielle
vue
(arc antérieur
17/4/61
prothèse es
KUL rupture
thétique
corticale
-1
f
(9)
F
30
Neyo
5 mois
Mand Droite
Aclamanti-\\ I-~émirésec- Fas cIe
G. D.
A-BH KML
nome
tIon
récidive
5/1961
Rupture cor
ticale
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1
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Améloblas -.
I-1émirésection 1Pas de récidi-
N
0
F
1 45
1SÉ'noul
5 ans
S-BH-A-BM
tOIne
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ans
fo
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8 mois
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Adamanti-
moyen
ans
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1
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1VI
25
Baou
6 ans
droi t
nome
curetage
ans
lé
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(13 )
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1955 - CUreLage\\6
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Cl Ives
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C. A.
M
1 25 1 J3é~li
droit
ma Adaman
1958 - curelage en 17 ans
ans
nOlS
(récidive)
tin avec
17/7/6]
196] - résec-
globes cor-
tion modelante
nés et s tro-
ma fibreux
] 965 - résec-
tion partielle
et radiolhérapi
J 967- r'ésec-
tion + électro-
coa gula ti on
1972 - résec-
Perdu de vue
tion + éleclro
l
1coagulation
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F
8
Fan-I
8 mois
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Curetage
Pas de réci"'
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i
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1
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M
14
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3 ans
Mandibule
Améloblas -
Résection in-
Pas de réd-
"
1 (
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tome Stro-
terruptrice
dive
c) 1
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ans
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G
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M
35
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1 an
Mandibule
Adamanti··
Hérnirés ection
Pas de réci-
ans
é
droite BH-A-
nome Stro-
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dive
BM
nIa fibreux
thétique
K
M
L
2'Lj 6/ 36
f - . _ -
(Ir
Résection in-
)
1\\1
35
_!VIos
1 an
Mandibule
Améloblas -
terruptrice el
1 récidive en
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B.P
ans
si
(1959)
gauche
B H
tome
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7 ans (1966)
fon
K 1VI L
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2/ 2/66
sans rupture
corticale
(1966)
Mandibule
Améloblas ..
Hémiréseclion
Pas de réci-
gauche BH-
tome
et radiothéra-
dive (1977)
BH-A-BM
pie
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1 an
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l,
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droi t
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reux
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1 an
Mandibule AG
Améloblas--
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1 28
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5 ans
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1 Pas de
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4. ans
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tome
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1960
KML
,
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1968
Mandibule
Aroeloblas·
Résection à gG
1968
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Torne
et désarticula-
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avec prolifé
tion droi te
Parotide·Fosse
ra tian
radiothhapie
Temporale
Cet1ulaire
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1977
1977
Tumefaction
Réaction
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Améloblas ..
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BH-A-BM
tome Stro-
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dive
ans
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KML
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1
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en 1968
ticale
1970
1
Bride muqueu-
se interrnaxil-
1üire ;endopro-
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1
qne
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7 mois
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AmélobLas ..
Héseetion in··
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Améloblas -,
Enuc1éo-cure ..
Pas de réci-
S
D.
F
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2 ans
lVland droi te
EH
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dive
16/12/6B
ans
ré
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de dentifié
cluse
tissu fibro
mateux
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(29)
1
Agni
1 an
Mand droite
Améloblas -
Hémirésection 1 Pas ùe réci-
1
K
K.
dive
EM-A-BH··S
tome
17/1/70
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KML
F
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HésuHals
1
H
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i
1 prothétiques
i
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1
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2 ans
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1 türne foUi-l rtJie suMotale
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i
Clns , néen
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1
KUL
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.
,
1
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l
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F'
3 ans
45
1 _lVIandibule
Arnéloblas -\\
Curetage
1 Perdu de vue
1 Baou
C ..
I~
ans
lé
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tome K UL Il
L8/3/70
KUL
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cale
11
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S
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+ radiothéra -
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ticale
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1
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(34)
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Mandibule
Améloblas
M~ndlbulecto. 1 P.as de récl-
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Gué
AD-BHD-S
torne trabe
mie subtotale
dive
Q
4 ans
l '1 IZ
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ré
KML
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Améloblas
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Pas de réci-
torne tissu
mie subtotale
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ans 1 si
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10 1 Mos
2 ans
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L
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Améloblas·
Hésection in--
Pas de récidi
1\\'1 au va i s,
1<.. N.
c1l1 s
lé
BI-lG et arc
tome à str
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ve
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an téri eur
ma fibreux
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sans rupture
10/11/71
cor ticale
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(37)
l(
1\\.
1V1
39
2 ans
Mand gauche
Arnéloblas·
Résection in·
Pas de réci-
Suppura tion
Baou
ans
BH et arc
tome
terrllptrice
dive
Ozonol.héra -
lé
24/11/71
antérieur
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pie
KML
le 14/12/7]
rLlpture cor-
ticale
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1967
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9 ans
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1
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ArnélobJas·
Hé J;:-; i r 6 sec 1. ion
r
3/2/72
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en 9 ans
1
i S au condyle
talne trabe-
.
KML
culaire
pie
Rupture cor-
Stroma fi-
ticale envah is
breux
sernent par-
ties molles
1969
.Fosse tempo-
Résection lar-
rale Gauche
ge, radiothéra-
pie
Wl/1972
Fosse tempo-
Résection vesi
rale + paro I.i-
cules; paroti-
de
dectomie
28/9/72
Temporale
Exérèse mas-
basse-fosse
ses kystiques
ptérygoma-
polylo bées,
xillaire, trou
radiothérapie
optique
Septembre 76
DeD
Hégion condy
10 temporale
conduit audi-
tif externe
basse du crane
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ --"
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Localisations
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1
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proth (, liques
PHENOIVIS
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Mandibule
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résection
Pas de réci·
(j 9)
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BaOLl
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Cl n
SUD et arc
torne
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1,<0
ans
antérieur
24/3/71
KML
sans rupture
Greffon iliaqilP
Bon en 1974
17/3/71
Lyse gref-
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25/1/72
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( 40)
lVI
1] 1
Maxillaire
AdRno-amé 1 Enudéation
Pas de réci-
1 Abeyl
8 mois
J<'. A.
ans
supérieur
loblastome
dive
31/7/72
droit
D3 D4 D5
KüL
incluses
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·~··_·· __.--.,-.--------.-.- - ~----
+
( 41)
Mand droite
Amélo-
Résection par .. 1
1962
3 ans
BM
- A- BH
blastome
tiene
Y.
N,
F
4J
Baou
ans
lé
1962
6/10/72
KML sans
rupture corti-
cale
1968
bémirésection 1 1 9 G B
lVIand droite
ra diC'thérapie
totale - fosse
temporale
1972
radiothérapie
l
]972
Région. tem-
radiodermite
poraJe,fosse
chemosis
p té ry gomaxil
exopb talmie
laire, orbite,
dégérescence
sinus maxil··
de la macula
laire droit ,
2 récidives
région jugale
en ] 0 ans
droite
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16/1/78
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28/3/78 - dé
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---

98,
Nous avons commencé ce travail en regroupant ensemble les tunleurs
améloblastiques, des néo-formations qui, ayant des évolutions et des
pronostics différents,
constituaient des entités bien individualisées,
Nous continuerons donc à les étudier dans leur ensemble car la sanction
thérapeutique est la mênle : à savoir l'exérèse chirurgicale
D'autre part,
l'améloblaste reste le trait d'union de ces tumeurs,
Nos répartitions selorJ le sexe et selon l !âge ne concernent
que les malades traitées et dant le diagnostic a été confirmé par l l ana-
tomie-pathologique. Nous ferons abstraction des malades ayant refusé
l'intervention,

---

TABLEAU
DES
REPARTITIONS
selon:
SEXE
H
40
59 %
F
28
41 %
tota 1: 68
AGE
nb
30
20
---.
10--
10
.....
~
age
10
20
30
40
50
60
LOCALISATIONS
ANATOMIQUES
mandibule
60
88 %
môxillairre superieur
8
12 ~'o
LOCALISATIONS MA NDI BU LAIRES
condyle
5
bra nche montante
21
angle
31
branche horizontale
56
symphyse
32
tumeurs bi latérales
29
FORMES ANATOMQ - CLINIQUES
amèloblastome
E;>2
91 %
adéno- améloblastome
2
3
%
a.s. d
Où odontome
4
6
%

---

TABLEAUX
COMPARATIFS
selon .
,EX E I~ Abidjan Dakar MarseiIle Roumanie
sexe
:n %
H
59
41
74
44
F
41
59
26
56
\\GE
~~ Abidjan Dakar Paris Edimbourg
age
tranc~es
10 - 50 .
10 - 40
15 - 40
20 - 50
d'âge
..
_0 CAL 1SATJONS
AN ATOMIQU ES
en %
~ Abidjan U.S.A Lille Roumànie Paris
local.
mandibule
88
84
89
89
90
màxil.sup.
12
16
11
11
1 0
~
=ORMES
ANATOMO - CLINIQUES
~1
forme
Abidjan
Roumanie
Par i s
nb. db ca
91 %
82 O!c
72 %
Amélobl.
62
32
42
3 %
3
%
2
%
Adeno-Am.
2
1
1
6 0'/0
5 0',0
21 %
A.S.D
4
2
12

---

101,
T~A.BLEi\\. U COIVIP.4RA TIF DE LA REP~A.RTITION
SELON LA \\' ARIETE AN~A. TOMO - CLINIQUE
Pour BROCHERIOU
= Total
58
Tumeur épitheliale calcifiante
1
Fibrome améloblastique
1
Sarcome améloblastique
1
Dentinone
1
Odontomes
12
Pour TIMOSCA
,-
Keratokyste avec transformation améloblastique
2
Tumeur épi théliale calcifiante
1
Fibrome améloblastique
1

---

1.
REPARTITION
SELON
LE
SEXE
Sur 68 cas de tumeurs améloblastiques traitées, les 68 patients
avaient leur sexe précisé, ce qui nous donne la répartition sui van te
- SEXE l\\Lt\\SCULIN
40, soit
59 %
- SEXE FEMININ
28, soit
41 %
En matière de tumeurs améloblastiques et de leur répartition selon
le sexe, l'unanimité n'est pas encore faite.
C. BROCHERIOU, M. AURIOL,
G. CHOMETTE, trouvent une égale
fréquence entre l'homme et la femme.
M.
LACOUR, G. GRAPPIN, L. DIOP et J. REYNAUD à Dakar, une
prédominance féminine : 10 femmes sur 17 cas.
X. SERAFINO, J. REYNA UD, P. A. lVIENYE et L. DIOP, à Marseille,
trouvent une nette prédominance masculine: 14 hommes sur 19 cas.
R. B. LUCAS à Edimburg
Une prédominance masculine.
G. TIMOSCA à IASSY en Roumanie
Une prédominance féminine avec 20 femmes pour 16 hommes.

---

103
II.
-
REPARTITION
SELON
L'i-\\GE
La répartition selon l'âge est manifestement plus intéressactE qt;E::
celle selon le sexe et cela pour deux raisons:
- d'abord parce que les résultats obtenus par tous lES 2~j:E:,jrE E,::nr
concordants,
- et ensuite, parce qu'ils ont un impact diagnostique,
En effet, ces résultats permettent de faire une approche de d'.3g'::r.:F-
tic différentiel entre les tumeurs améloblastiques et unE 8.'.J.TrE' C:CLEJ.:r
qui leur a longtemps été assimilée: il s'agit du r'm'élan;] ~an:~,élc!b~aslOnle'
ou tumeur ectodermale de l'enfance qui surviendrait chez l.es S-;)]21.E
très jeunes, avant 10 ans et surtout chez le nourrisson Et le nt,:,~,
enfant.
Sur 68 cas de tumeurs améloblastiques diagnostiquées et traitées
l'histogramme nous montre que le maximum de fréquence se S:l'';'f
entre 10 et 50 ans.
Deux patients seulement ne se trouvent pas dans cette tr8.é~chf "';'; 2~
- un ayant moins de 10 ans,
- et un autre, plus de 50 ans.
Le patient de moins de 10 ans présemait un odontome
C. BROCHERIOU, M. AURIOL et G.
CHOMETTE à Paris sn'JE':-,',I.o
maximum de fréquence entre 15 et 40 ans.
M. LACOUR, G. GRAPPIN, L. DIOP et J. REYNAUD al) Sér:':gë~
-=!:.~:-E­
10 et 40 ans.
R. B. LUCAS à EDIMBOURG entre 20 et 50 ans.

---

104.
Ill.
- R E P /'\\ RTl T ION
:'\\ N_~, TOIVIIQ OE
Cette étude topûgraplllquE: st: situe a deux niveaux
- d!abord, il s!agira d étüdier les localisations au niveau des deux
maxillaires:
er..sulle, au niveau de 12 rnandibule, les localisations préférentielles ou
les zônes les plus touch'~es.
:-\\ - HEPAR Tl TION :-\\ l' l';:TVEA l' DES DEUX MAXILLAIRES
Dans le tabled''': df rép2rtlt10n selon la localisation au niveau des deux
maxillaires, sur 68 lumeu.!:",,; am.éloblasll.qJ.es, nous relevons:
- 60 J.ocalisê.tions rnar;dib.ilaires,
solt 88 %
8 localisations alaxillaires s'clpérieures, soit 12 0/0.
Ces chiffres rejoignent à pe'.::. pres ceux des statistiques antérieures,
ROBINSON (U, S, A. ) rapporte.:
84 % de localisations mandibulaires
et 16 % de localisations môxillaires supérieures,
F
VANDENBUSSCHE rûpporte : 89 % de 10 calisations mandibulaires
et 11 % de 10 calisa ti or s au maxillaire supérieur,
R,
B. LUCAS trC!cve 80 % de localisa tions mandibulaires,
C, BROCHERIOO, IVI, A URIOL et G.
CHOMETTE à Paris, rapportent
quant à eux, 90 % dE localisations mandibulaires,
TIl\\10SCA en Houmanie, rapporte:
89 % de localisations mandibulaires
et 11 % de localisations a,l maxillaire supérieur.
Le falt important demeure donc la localisation mandibulaire préfé-
rentielle qui, sur le plan U1érapeutique et pronostique, est un élément
majeur.

---

lOS,
B - REPAR TlTION SELON LA LOCALISA TION MANDIBULAIRE
Les tumeurs que nous avons llhabitude de voir, sont très \\'C.l~i~:.~i!l.E-Li.SES,
re;:nontant à plusieurs années, ayant eu des périodes d'extenSIon C'~"­
sidérables, et, donc qui ne sauraient être localisées à un segmer::
mandibulaire précis.
Cela se réflète dans notre tableau des répartitions et exphqï).E- les diS-
cordances qui existent entre nos résultats et ceux d'autres auteurs.
Dans notre répartition
l'une ou l'autre des branches horizontales est atteir:te :;6 icis Et
parfois les 2 en même temps.
- llare antérieur et la région symphysaire 32 fois
- l'angle est touché 31 fois
- les branches montantes participent 21 fois au processus tumoral
- les condyles S fois
- dans 29 cas la tumeur est bilatérale.
Chez la plupart des auteurs, l'angle est de loin la loealisatioc,. la
plus fréquente.
Pour C
BROCHERIOU, rvL AURIOL et G. CHOMETTE. liangl s et
la région rétromolaire sont concernés 32 fois sur 38 cas. La sy:n-
physe est rarement atteinte.
M, PARANT et J. VIGNEUL de même que F, VANDENBüSSCHE dans
sa thèse et R, B. LUC~Cl.S à Edimbourg arrivent aux mêmes rés:J.Ltats,
Mais certains autres auteu rs sont arrivés à des résultats, qui ne
manquent pas d'intérêt car obtenus en AFRIQUE, et surtout ces
résultats, sans confirmer les nôtres, s'en rapprochent. un peu.
En effet., rvI, LACOUR, G. GRAPPIN, L. DIOP et J. REYNi\\fJD a

---

Dakar trouvent:
sur 15 localisations mandibulaires
2 localisations angulaires
8 cas au niveau de la branche horizontale isolément-
R. R
LUCAS qui, à Eàimbourg trouvait une localisation ang-ulalre
préférentielle, constate une fréquence de localisation imponaP-te à
la symphyse et dans la région prémolaire au NIGERliL

---

107.
III.
- . E T U D E
DES
FORMES
ANAT0l\\10
-
CI...-~NTQUE
A - LES ODONTOlVIES
Ce sont des tumeurs améloblastiques relativement rares. Notre
série nous donne:
4 cas sur 68, soit 6 % des tumeurs améloblastiques
- 10 % pour F. VANDENBUSSCHE
- 5 70 pour TIMOSCA, soit 2 cas sur 39 tumeurs amélotlaEtiqü_es
- et 2 % pour BR OCHERIOU.
Ces 4 cas se répartissent en 3 chez des patients de sexe féminin
et 1 chez un patient de sexe masculin.
L'âge des patients est de 8 ans
17 ans et deux de 24 ans; ce
qui correspond bien aux résultats obtenus par diautres auteurs
à savoir, le maximum de fréquence chez lienfant et liadulte jeune.
La localisation topographique nous montre 3 localisations mandi-
bulaires pour 1 maxillaire supérieur.
Nos chiffres de référence sont insuffisants pour nous permettre
de conclure statistiquement, mais nous pouvons tout de même
avancer, avec cette réserve, que les odontomes
ont une loca-
lisation mandibulaire préférentielle, et que le sexe le plus
touché est le sexe féminin (75 %), ce qui confirme les 60 %
de prédominance féminine constatée par CERNEA, PA YEN
et DOZIN.
B - LES ADENO - AMELOBLASTOMES
Deux cas seulement ont été traités en 23- ans sur un total de 68
tumeurs améloblastiques, soit 3 %. 2 % pour BROCHERIOU.

---

108.
TIMOSCA présente 1 cas sur 39 tumeurs améloblastiques, soit
3 %.
Les patients traités sont tous deux de sexe masculin, donc sn
contradiction avec ce qui est généralement écrit dans la littéra-
ture, à savoir la prédominance dans le sexe féminin,
Cela neut
s'expliquer par la modicité de nos chiffres.
BHASKAR trouve 24 femmes pour 17 hommes et F. V ANDEN-
BUSSCHE 14 femmes pour 14 hommes.
L'âge des malades,
11 ans
et 25 ans correspond bien à CFJ.X
des autres auteurs de même que la localisation au maxillaire
supérieur préférentielle: nos cas ayant cette situation topogra-
phique.
BHASKAR constate 27 localisations maxillaires supérieurs pO:.lr
14 mandibulaires.
VANDENBUSSCHE 15 localisations maxillaires supérieurs pour
13 mandibulaires.
L'association adéno-améloblastome et dent incluse soulignée par
différents auteurs dont VANDENBUSSCHE à Lille, SABR~E>
LE-FORESTIER, VILASCO et LOUBIERE à Abidjan, se retrûu-
vent dans nos 2 cas.
C - LES AMELOBLASTOMES
Ils constituent la grande majorité des tumeurs améloblastiqüss
trai tées dans notre Service.

---

109.
Ils représentent 62 cas sur un total de 68 tUèlleurs arrtéloblasti-
ques, soit 91 ~6
- 78 % pour F" Vi .. NDENBUSSCHE
- 42 cas sur 68 pour BROCHERIOU, il URIOL et CHOMETTE.
NOUE laisserons de côté l'étude des notions étiologiques classiques
tels que le sexe,
l'âge et la localisation.
En effet, le nombre
d'odontomes et d'adéno-améloblastomes étant faible, les résultats
des tableaux seraient à peu de chose près superposables à ceux
des tumeurs améloblastiques vues plus haut.
Nous nous attacherons par contre à l'étude des variations
anatomo-pathologiques qui nous paraissent plus importantes.
En effet, en plus des formes typiques plexiformes et follicullaires,
nous avons rencontré diverses variétés histologiques, de mêYlle
que les associations et certaines p2xticularités morphologiques
décrites dans le chapitre concernant l'anatomie-pathologique
- 1 forme pseudo-cylindromateuse
- 1 forme trabéculaire
- 1 forme avec cellules granuleuses
1 forme avec réaction cellulaire très vive (reprise évolutive
après résection partielle) .
.. 7 formes avec métaplasie malpighienne dont 2 avec formations
adénomatoi'des et S avec globes cornés
- 1 cas d 'héYllangio -améloblastome
26 cas avec stroYlla scléreux très abondant correspondant à
une prolifération fibreuse considérable qui entraîne une
sclérose masquant les travées palis sadiques qui devienne.:1t
grêles,

---

110,
LI étude ana tomo-pa thologlque révèle, " UIle hyperplasIe con81dér at~ê
du tissu fibreux autour des travées améloblastiques qui dEvit~iDe~t
rares" (Fr LOUBIERE).
Les images histologiques de ces améloblastomes seraient compa-
rables à celles décrites par BROCHERIOU, AURIOL et CHOMETTE
images qui leur ont permis dlindivj.dualiser le 'Ifibrome amélo-
blastique'i.
Plusieurs hypothèses viennent aussitêt à l'esprit :
soit le fibro-améloblastome est vraiment une entité;. ::;:laIS
alors il n.lest pas aussi rare qu ;ils le prétendent car ils ne trou-
vent qu1un seul cas dans leur série et 50 cas dans la littérature.
Dans ce cas, l'africain qui a déjà tendance à faire de la fibrose
(ce serait déjà une explication) ferait plus de fibro-améloblas-
tomes que les autres races, car nous avons recruté 26 cas sur
62 améloblastomes.
- soit le fibro-améloblastome niest dû qu1à une variation du S'TO-
ma conjonctif sous 11 effet de divers facteurs comme le vieil-
l issement, les remaniements inflammatoires et infectie'.lx,
la tendance à faire de la fibrose ; aussi, il ne const itue pas
une entité propre.
Nous sommes partisans de cette dernière hypothèse.

---

111,
ETUDE THERAPEUTIQUE

---

112.
1.
-
HIS T 0 R I i { U E
DE
LA
THER_Î!:.PEUTIQUE
EN
COTE
D'IVOIRE
Avant d'aborder ce chapitre, il convient de faire un petit historique de
cette thérapeutique en Côte d'Ivoire.
En effet, avant 1972, la tendance était un traitement conservateur comme
cela se réflète dans l'étude des ~'19 premiers cas d'améloblastomes trai-
tés en Côte d'Ivoire!! par VILASCO, lVU\\ZERE, LEGUYADER et
ALLANGB}I.,
Cette tendance conservatrice s'admettait facilement pour deux raisons
- d1abord, les tumeurs découvertes étaient des tumeurs vierges,
- ensuite et surtout, les auteurs avaient le souci de pratiquer cette
chirurgie conservatrice, par préoccupation esthétique car la res-
tauration prothétique était impossible, faute de moyens.
Le traitement consistait donc en curetage, énucléo-résection et
résection partielle.
L1hémirésection mandibulaire était réservée aux volumineuses tumeurs
l"Jiykystiques, =ctteignant pratiquement toute l'hémimandibul.s, et dOrlc
pO'..1r lesquelles le pronostic vital Il emportait de loin sur les soucis
d'esthétique.
L'hémirésection mandibulaire se faisait alors après ligature de la
carotide externe.
Cette attitude conservatrice était donc SUrtout dictée par l'impossibi-
lité de faire une reconstitution prothétique correcte, indispensable
pour conserver les fonctions de mastication et de phonation dans les
limites satisfaisantes, et réparer le préjudice es'thétique causé par
cet te chirurgie mutilante.

---

113.
Ce même souci nous guide jusqu'à présent,
dans le traitement des
tumeurs améloblastiques du maxillaire supérieur.
La chirurgie radicale a
tout de même été utilisée lorsque le
pro-
nostic vital l'imposait,
faisant alors fi des soucis esthétiques.
Une
giande préoccupation subsistait alors concernant la mastication et
donc 11 a limentation du patient une fois guéri.
Cet obstacle a été vite
franchi.
par l'étude du régime alimentaire propre à nos régions
d'Afrique,
En ei:f2t,
l'alimentation en milieu africain est surtout
constituée de légumes et viande cuits en sal1ce, de féculents cuits à
l'eau ou pilés; elle com.prend rarement des crudités et des grillades,
ou comme le disait un de nos maîtres,
"l'i\\fricain ne mangeait ni
des frites,
ni de beefsteak".
Il s'agissait donc d'une alimentation molle qui réduisait le rôle de
la mastication et permettait au patient guéri de continuer à se nour-
rir convenablement.
A partir de ] 973,
la chirurgie radicale sera plus utilisée et cela
pour 2 raisons :
d'abord,
VILASCO,
SABRIE et MAN~t\\SSE constatent une reprise
évolutive presque générale de toutes les tumeurs améloblastiques
traitées jusqu'alors de manière conservatrice,
ensuite,
apparaissent les premières prothèses qui permettent
de faire une restauration correcte,
évitant ainsi les aléas de la
chirur_gie radicale mutilante.

---

114.
II. -
L E==S==I:=:::;N=T==D===:=I=C====,_A.==T=:=:::=I=O===N=T~S
Le Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale du C. H. U
d'Abidjan est partisan du traitement radical seul en mesure d'assurer
au malade une plus grande chance de guérison définitive.
En effet, abstraction faite des adéno-am<§loblastomes et des odomomes
qui ont roujours été justiciables d'un traitement conservateur avec une
seule exception (observation N° 58) les améloblastomes sont presque
toujours l'objet d'un traitement radical.
Nos inèications concerneront donc surtout les améloblastomes.
A - TRAITEMENTS CONSERVATEURS
Dans 2 cas, nous utiliserons les traitements conservateurs. Nous
nous empressons de souligner que dans ces cas, notre but n'est
pas d'assurer une guérison définitive, mais plutôt de gagner èu
temps en conserv2.nt au malade les fonctions physiologiques èe
phonation et de mastication aussi longtemps que possible ou en
lui permettant de finir sa croissance dans des conditions à peu
près normales.
Les traitements conservateurs seront donc réservés aux:
- Améloblastomes vierges, limités et de petit volume, présen-
tant une image de kyste uniloculaire sans rupture corticale,
chez un sujet pouvant être suivi périodiquement;
- Améloblastomes de petit volume, chez un patient jeune, nÎayant
pas terminé sa croissance.

---

115.
B - TRAITEl\\-1ENTS Ril,DICADX
Ils seront de mise
dans tous les autres cas d 'améloblastomes
- Améloblastomes de volume important
- i\\méloblastomes multiloculaires
- Améloblastomes récidivés
- Améloblastomes de sujets ne pouvant être suivis régulièrement.

---

116.
III. -
A lVI E LOB T. _A. S T 0 lVI E S
ET
TRAITE
l\\/IENTS
CONSERVATEURS
Evolution
Mauvais
1
Non
Nombre
Non
Récidives
ou
1
récidivé
précisée
DCD
1
Améloblastomes
22
14
6
l
2
Adéno-
1
1
2
0
0
2
0
Améloblastomes
1
1
Odontomes
3
0
0
3
0
1
1
TOTAL
27
14
!
6
6
2
1
2 Adéno-Améloblastomes traités de façon conservatrice, pas de réci-
dive (observations N° 40 et 43).
3 Odontomes = pas de récidive (observations N°
14 ; 28
et 50)
22 Améloblastomes traités de façon conservatrice,dont 2 par radio-
thérapie. Car l'extension ne permettait pas de traitement chirur gicale
- 1 malade Do C. D (observation N° 44)
- 1 perdu de vue (observation N° 1)
- 1 malade a bénéficié de 6 traitements conservateurs et a présenté 5
récidives en 17 ans (observation N° 13) ; il s'agissait d'un amélo-
blastome du maxillaire supérieür
- 1 malade a présenté une récidive,
G ans après un traitement con-
servateur (observation N° 41)
- 1 autre, 7 ans après (observation N° 59),
1 autre, 8 ans après un curetage suivi de résection partielle
(observation N° 2)

---

117.
- 1 malade, 11 ans après un curetage (observation N° 62)
- 1 malade n'a pas récidivé mais il faut souligner que l'intervention
a eu lieu en 197 S et que le délai de 3 ans est trop court pC'J." parler
de guérison puisqu'une récidive peut survenir jusqu là 17 ans après
un traitement conservateur (observation N° 55).
Au total, sur 22 améloblastomes traités de manière conservatrice, plus
de la moitié des malades, soit 14, ont été perdus de vue, ilinsi,
se pose
le problème de la surveillance périodique de ces malades. En effet,
nous avons placé les sujets ne pouvant être suivis régulière!TIent, dans
le groupe des patients justiciables d'un traitement radicale. Cela trou-
ve son explication dans ce chapitre. Ainsi, doit-on considérer ces
malades ayant subi un traitement conservateur comme guéris? Non.
Et l'e{Cpérience nous le prouve; or ces malades perdus de vue,
soit ne reviennent nous voir que très tardivement, avec des récidives
ayant dépassé le stade de toute intervention chirurgicale, soit ils ne
reviennent pas et la reprise évolutive se manifestant presque sûrement.;
il est ainsi certain qu'ils décèdent sans que nous les revoyons.
C'est ce que nous avons mentionné dans notre problème thérapeutique.
En effet, le traitement conservateur consiste à laisser une chance au
malade
mais cette chance ne doit pas aboutir à un état qui hypoths-
querait par la suite son pronostic vital.
Le malade de l'observation N° 44 présentait un améloblastome du
maxillaire supérieur droit avec envahissement du plancher de l'or-
bi te, du sinus maxillaire et du cavum. La radiothérapie pallia ti ve en-
treprise_nia pas donné de résultat satisfaisant et le malade est décédé,
des suites de sa tumeur, d;ms un tableau de radiodermite et
dl osteoradionécrose.

---

-
- - - - - - - - -
Le patient de l'observation N° 13 présentait un améloblastorr.e dJ ~...axü·
laire supérieur droit avec globes cornés et stroma fibreux. Il a su"t,~ 6
interven tions conservatrices
- 1 curetage en 1955
- 1 èeuxième curetage en 1958
- en 1961, il subit une résection modelante
-, en 1965, la résection partielle s'impose, suivie de radiûlhérô.pie,
- une reprise évolutive en 1967 impose une résection, suivie dl{lectc-
coagulation
- en 1972, une autre résection avec électocoagulation est encorE néces-
saire ; puis le malade est perdu de vue.
~e malade de l'observation N° 41 s'est présenté en 1962 avec un s.rnélo-
blastome mandibulaire droit (B. M; A; BH), avec KML sans rupt'J.re
corticale.
Une résection partielle est alors faite. Il revient en1968 8.Vec une t'J.-
meur de toute la mandibule à droite, avec envahissement de l,a 10887
temporale. L'hémirésection mandibulaire est pratiquée, 1?uivie de
radiothérapie; mais, 4 ans plus tard, soit en 1972, le malade se
présente avec un envahissement de la fosse temporale droite, dE- la
1
fosse pterygo -maxillaire, de l'orbite, du sinus maxillaire et de la
région jugale.
Malgré une radiothérapie instituée, il décèdera,présentant en O'l:trs,
une radiodermite, un chÉmosis, une exophtalmie et une dégénéres-
cence de la macula.

---

119,
IV.
-
T UME URS
l'1MELOBLASTIQUES
ET
TR_A,ITE-
MEN T S
RADICAUX
D'El\\'IBLEES
1
Evolution
N
1
Mauvais 1
\\
Nombre
R écidi ves
o n !
O-Ll
i
i
non
récidivésl
1
î
précisée
1
De D
:
l
'
.-J
1
\\
ij
! Odontomes
1
0
0
1
1
!
0
i
...
~.,..,-
~ ..
,
\\' 2. dO:ll 1
\\
!
!
i Arr-iéloblastomes
40
0
2
37
1 des s:lîtE-s \\
l
,
1
1
•
, 1
1
1
lopératOlr€9
1 - - - - - - - - - - 1 - - - - - - t - - - - - - ! f - - - ' - - - - + - - - - - - + - - - - - - 1
i
l TOTP.L
41
0
2
38
1
2
1
l,
1
i
.
1
- 1 odontome-améloblastique de la mandibule à gauche, étendu_ à la
BM-A et BH avec image de KlVIL et g7 incluse traité par hémiré-
section (observation N° 58)
- 40 améloblast ornes traités dl emblée de façon radicale:
1 malade décédé des suites opératoires (observation N° 19)
1 malade ayant présenté 1 récidive 7 ans après le traitement
chirurgical suivi d'une greffe osseuse, cette récidive est ~roba­
blement dûe au fait que la résection interruptrice n'est pas passé
assez loin des lésions tumorales (observation N° 17),
Puisqu'une hémi -résection mandibulaire pratiquée par la sui te en 1966
n'a pas encore laissé entrevoir de signe de récidive,
- 1 malade a présenté 4 récidives en 9 ans. Il présentait un améloblas-
tome trabéculaire à stroma L :Jl'CUX
évoluant depuis 9 ans
(observation N° 38), améloblastome mandibulaire gauche Si étendant
de la symphyse à la région condylienne avec image de KlVIL, n;.p-
ture des corticales osseuses et envahissement des parties rnclles.

---

120.
Une
hénlirésection est pratiquée en 1967, suivie de radiothérape.
En 1969, le malade présente une extension du processus tumo:::a~e a~.
niveau de la fosse ten'lporale ; une résectlOn élargie avec radiothérapie
est instituée.
En 1972, envahissement et de la fosse temporale gauche et de la para-
tide gauche. Le malade subit alors une résection large et UDe par8ti-
dectomie,
Mais 6 mois plus tard, ITon constate un envahissement de la région
temporale gauche, de la fosse ptérygomaxillaire et du trou optiqUE:"
Ll ex érèse de masses kystiques polylobées et une radiothérapie seront
faites.
Mais en 1976, le malade décèdera par suite d i un envahissement au
niveau des régions condylo-temporale, du conduit auditif externe et de
la base du crâne.

---

121.
v. - RECONSTITOTION
A PRE S
TRAITEMENTS
RADICAOX
1
Bons
Mauvais
Nombre
résulta ts
résultats
1
Greffons osseux
5
0
5
1
Endoprothèses métallo-plastique
1 3
10
3
!
\\
Endoprothèses métalliques
6
0
6
1
1
TOT~AL
24
10
14
1
Pour 22 malades, nous avons effectué des restaurations mandibulaires
après traitements radicaux. Chez 4 malades, les reconstitutions ont
été immédiates par greffons osseux; soit, greffon costal (observations
N° 17 et 36), soit greffon iliaque (observations N° 37 et 39).
13 malades ont eu leurs segments mandibulaires réséqués remplacés
par une prothèse métallo-plastique.
10 patients ont bien supporté leur prothèse
la durée de tolérance va-
riant de 1 an (observations N° 65, 66 et 67), 2 ans (observation Ne 64),
de 3 ans (observations N° 63, 61 et 58), de 4 ans (observation N° 47),
de 5 ans (observation N° 42) et 6 ans (observation N° 2).
Pour 3 malades, l'endoprothèse a dû être L. _:':::Jsée,
deux mo;-:c-ès la
restauration pour le malade de llobservation N° 67, 8 n1.ois après Dour
le pa tien t de llobserva tion N° 46 et 1 an après chez le malade de
llobservation N° 45.

---

122.
Chez 6 patients, la restauration prothétique l'a été par atteEes métal-
liques ; soit par Loche de KIRSCHNER avec un manchon en acryl rem-
plaçant le condyle réséqué (observation N° 49), soit par attelle nickel-
chrome (observation N°
51,
56 et 62), soit par attelle de Peri
engainée d'un
manchon d'acryl en lieu et place du condyle (observa-
tion N° 68).
La sixième malade avait eu une première reconstitution par endopro-
thèse métallo -plastique déposé 2 mois après (observation N° 67), puis
remplacée par une attelle de Peri,
La durée de tolérance a été de 2 mois chez un patient (observation N° 67),
4 mois chez un autre (observation N° 68), Un"malade a supporté sa pro-
thèse pendant 1 an (observation N° 62), deux autres pendant 2 ans
(observations N°s 49 et 56),
Le patient de l'observation N° 51 a eu sa mandibule reconstituée une
première fois par attelle nickel-chrome qu'il a fallu déposer après
3 mois, remplacée aussitôt par une endoprothèse métalloplastique,
déposée 2 semaines plus tard et elle-même remplacée 9 mois plus
tard par un greffon iliaque qui siest lysé,

---

123.
RESULTATS

---

124.
1. -
L===:;E:=::::::=S,==:;;;;;;:;:R::==E====:C==::::I=D===I=V===E===:=S==E====::T==R===:::E===::P===R=I=====S;;;;:;:E===::S,==:;;=E==V==::O===::==L===U=T====::I=\\=T=E=====S
Ce chapitre qui ne concernera que les améloblastomes classiques nous
semble important; en effet, ces tumeurs odontogènes sont essentiel-
lement récidivantes.
D'après certains auteurs dont B. COMBETTES, dans sa thèse (Toulouse),
il faut distinguer les formes récidivées des formes à rechutes ou reprises
évolutives.
A - LES FORMES RECIDIVEES
Elles concernent les améloblastomes réapparus suffisamment long-
temps après le premier accident; la récidive se produisant au voi-
sinage du foyer initial et parfois sous une forme anatomiquement
différente.
B - LES REPRISES EVOLUTIVES OU FORMES A RECHUTES
Il s'agirait de la reviviscence très précoce des bourgeons tumoraux
au ni veau de la tumeur initiale.
Ce problème des récidives, clairement et succintement exposé par
CERNEA et lVIUGNIER en 1953, a été étudié par ROUCHON dans sa
thèse à propos de 18 cas. Un auteur américain CARDNER l'envisage
en 1963 à propos de 21 cas, en fonction du traitement apporté.
C - NOTION DE REPRISE EVOLUTI\\lE
En matière d 'amélo blastome, nous préférons utiliser le terme de
l'reprise évolutive". En effet, l'améloblastome est une tumeur
généralement enclose qui n'envahit que très peu les tissus avoisi-
nants ; son développement se faisant par contiguité.

---

125.
Même après rupture des corticales, l'envahissement des tissus
mous
par les vésicules améloblastiques est modéré.
Certains auteurs ont rapporté des cas de malignité. VANDENBUS-
SCHE rapporte 6 cas de malignité locale, 9 cas de transformation
épithélioma teuse.
VILLA, CACHIN et GERARD-MARCHAND rapportent 2 cas de mali-
gnité d'emblée.
En 1960, PINDBORD retrouvait 8 cas de transformation sarcoma-
teuse dans la littérature.
TSUKADA, YOSHIARI, DE LA PAVA, SAMUEL et PICHREN avancent
le chiffre de 0, 50 % de transformation maligne et 11 existence de
métastases pulmonaires
de même que SEHDEV et collaborateurs.
LUCAS rapporte les cas de SMALL et WALDRON qui ont constaté 30
cas de métastases pulmonaires dûes à une aspiration des cellules
tumorales.
VORZIMER et PERLAS ont constaté des localisations pulmonaires
et bronchiques chez une patiente, après 20 ans d'évolution.
SCHWEITZER et BARNFIELD rapportent le cas d 1un malade ayant su-
bi 24 interventions en 14 ans et présentant des métastases pulmo-
naires et pleurales qui se seraient probablement fai tes par voie
hématogène.
N'ayant jamais constaté ni de cas de malignité, ni de cas de métas-
tase-, les reprises évolutives que nous rapportons, même si certains
délais de survenue sont très longs, ne seraient dues qu 'à une revi-
viscence de vési cules améloblastiques ayant "échappées" au
Il cure-
tage appuyé" et à la cautérisation par l'ATS ou l'A,TA, ou n'ayant
pas été enlevées avec le segment réséqué lors d'une résection

---

126.
interruptrice. En effet, il faut le rerp.arquer, les hémirésections
et mandibulectomies totales nlentrainent que peu ou pas de reprises
évolu tives.
D - FREQUENCE ET RYTHME DES REPRISES EVOLUTIVES
La fréquence et le rythme des reprises évolutives s l étudiera surtout
en fonction des tableaux comparatifs des interventions radicales ou
conservatrices.
Il serait bon de tenir compte d'un recul de 5 ans comme le dit
VANDENBUSSCHE pour établir une statistique homogène et juger
un critère de guérison mais pas en ce qui concerne les traitements
conservateurs.
En effet, en matière d1améloblastome et surtout
après traitement conservateur, le recul de 5 ans n'est pas suffisant
pour estimer le malade à l'abri d'une rechute. Nous pensons que la
surveillance radioclinique dans la mesure du possible, devrait
s'échelonner sur environ 20 ans.
1) - SELON LA THERAPEUTIQUE
Sur 22 malades ayant bénéficié d'un traitement conservateur,
8 ont pu être suivis périodiquement;
sur les 8 malades, 5 ont
présenté des reprises évolutives allant de 6 à 17 ans.
1 malade a eu 6 interventions itératives en 17 ans; et il ne
semble pas que les reprises évolutives en soient chaque fois plus
rapprochées (observation N° 13).
1 malade n'a pas encore présenté de l'récidive" après 3 ans
(observation N° 55).
1 malade traité par radiothérapie est décédé très rapidement
(observation N° 44).

---

127.
Sur 40 malades présentant un améloblastome traité de façon
radicale, nous avons obtenu 37 bons résultats; la durée de sur-
veillance SI étendant de 4 mois à 22 ans.
Nous avons constaté 2 reprises évolutives chez 1 malade, 7 ans
après une hémirésection probablement peu élargie (observation
N° 17), et 1 autre qui présentait un envahissement des parties
molles et de la région temporale; il a présenté
4
reprises
évolutives successives en 9 ans (observation N° 38).
Nous donnons ci-dessous les tableaux comparatifs de différents
auteurs comme:
- Bernard COMBETTES dans sa thése (Toulouse)
- G. CARLIER, M. DONAZZAN, F. VANDENBUSSCHE,
L. LARERE et J. SENCE à Lille
- G. TIMOSCA à Aissy en Roumanie
- F. CERNEA, F. GUILBERT, C. ROUCHON, C. BROCHE-
RIOU et J. PAYEN
(Paris).
TABLEAU
DE
B.
COMBETTES
Traités
Récidivés
% Succès
% Echec
,
Conservateur
6
12
o %
100 %
Radical
I l
0
100 %
o %
- - -

---

12iL
TABLEADX DE G. CARLIER, M. DONAZZAN, F. VANDENBDSSCHE
L.
LARERE
ET J.
SENCE
AMELOBLASTOME
ET
TRAITE:MENT
CONSER VA TEUR
1
Perdu de
Guérisons
Nombre
Récidives
Décédés
1
vue
Supposées
1
!
\\
61
22
22
16
2
1
1
i
AMELOBLASTOME ET TRAITEMENT RADICAL D!EMBLEE
,1
Recul non
Recul
1
Nombre
Récidives
DCD
précisé
précisé
1
1
1
1
!
3 dont 1
1
,
31
13
15
0
i
poste opéra-l
1
.
•
1
tOlre
\\
TABLEA D
DE
TIlVlOSCA
(Roumanie)
INTERVENTION
RADICALE
LARGE
1
1
1
Non
i
Nombre
1
Récidives
Succès
Echec
i
1
Récidives
1
1
i
,
1
1
1
36
0
36
36
0
1
1
i

---

129.
TABLEAU DE P. CERNEA, F. GUILBERT, C. ROUCHON
C. BROCHERIOU ET J. P.J1 YEN
Perdu de
1
Nombre
Succès
Echec
vue
1
1
Traitements
1
30
3
19
8
1
conservateurs
1
\\
Résection large
1
8
0
7
1
d'emblée
1
Au vu de ces tableaux, nous pouvons dire que nos résultats concor-
dent avec ceux des autrES auteurs; et que le traitement radical est
le seul, en mesure d'assurer au malade, une plus grande chance
de guérison définitive.
2) - SELON LA FORME HISTOLOGIQUE
Nos indications nlont pas tenu compte de la forme histologique.
Aussi, nous ne pouvons pas avancer que telle ou telle autre variété
histologique est plus récidivante qu1une autre. Nous pouvons seu-
lement dire que la tendance aux reprises évolutives de nos
fibro-améloblastomes ne dépend que du traitement.

---

130.
II.
-
T RAI T E MEN T
DES
-REPRISES
EVOLUTIVES
Sur les 62 malades traités pour améloblastome dans notre Service, 8
ayant présenté des reprises évolutives ont pu être traités une deuxième
fois et plusieurs fois pour certains, 7 malades avaient été traités la pre-
mière fois de façon conservatrice et 1 d'emblée par chirurgie radicale,
5 malades ont été l'objet d1un seul geste conservateur chacun(observations
N°s 2 - 17 - 25 - 41 - 59 - 62) puis ont été traités de façon radicale.
1 a été opéré 6 fois de façon conservatrice (observation N° 13)
1 malade traité par chirurgie consET\\.'atrice de première intention a
présenté une récidive entraînant un deuxième geste, radical (observa-
tion N° 14), suivi de radiothérapie; mais il décèdera.
1 malade traité une première fois de façon radicale par hé!llirésection
et radiothérapie a présenté 4 reprises évolutives qui ont nécessité à chaque
fois _une intervention limitée d lappoint (observation N° 38).
Nous présentons ci-dessous un tableau des résections après traitements
antérieurs.
AMELOBLASTOIVIE ET TRAITEMENT RADICAL
APRES UN PREMIER TRAITEMENT RADIC~éiL OU CONSERVA TEUR
Nombre de
Chirurgie
Nombre de malades
gestes con-
Récidives
Récidives
:-'.'8. te IJ l~ s
élargie
,_1",
1
1
A tidjan (8)
15
1
15
1
7
2
1
Lille (41)
68
68
45
7
1
100 0/0
Le tableau est jumelé à celui fait à Lille par G. CARLIER, M. DONAZZAN,
F. VANDENBUSSCHE, L. LARERE et J, SEN CE.

---

Nous avons vu que 15 gestes conservateurs ont été faits pour 8 améloblas-
tomes et que 15 fois le processus tumoral a repris son cours.
Par contre;
7 fois les malades ont été traités de façon radicale et il n 'y a eu que 2
reprises évolutives qui, il fau.t le noter, ne sont pas toutes survenues
après des traitements conservateurs, mais, une feis après le traitement
radical pour améloblastome très étendu ayant envahi les parties molles
(observation N° 38).
Nous pensons donc qu'une récidive doit être toujours justiciable d'un trai-
tement radical large pour ne pas avoir ensuite à intervenir dans des con-
ditions préjudiciables pour le malade. En effet, le malade peut être revu
avec des déformations monstrueuses, dont la résection entra.L.!1e des
pertes de substance osseuse très importantes. Les brides cicatricielles
résultant d'interventions itératives rendent difficile toute dissection ul-
térieure pouvant obliger à des sacrifices muqueux.
Surtout,
il ne faut
pas négliger les risques de transformation maligne, soulignés par de
nombreux auteurs.

---

132.
nI. -RESULTAT
DES
RECONSTITUTIONS
Sur 22 malades ayant bénéficié d lune reconstitution après chirurgie
radicale, 14 fois le résultat a été mauvais, aboutissant à la lyse d'un
greffon osseux ou à la dépose d'une piè ce prothétique.
10 malades
supportent encore bien leur
prothèse.
La cause principale de ces échecs vient de l'infection qui ne peut être
totalement jugulée malgré une antibiothérapie massive pré-opératoire
et une remise en état de la cavité buccale avant l'intervention. Pour
tous les auteurs, actuellement, la reconstitution immédiate par greffon
osseux est .l'adjuvant préconisé de la chirurgie radicale.
Cette restauration "physiologique" utilisant un auto-greffon donnerait
de bons résultats.
Dans la mesure où le volume considérable de nos tumeurs et la surinfe c-
tian nous interdisent cette reconstitution immédiate, il serait bon de
mettre en place une endoprothèse métallo -plastique qui semble mieux
toléré et qui, en plus, forme le lit d'un greffon ultérieur; l' endoprothèse
serait déposée dans un deuxième temps et remplacée extemporanement
par le greffon osseux.
Mais les malades qui supportent leurs endo-prothèses, refusent une se-
conde intervention et ceux qui viennent pour la dépose, présentent souvent
une infection avec suppuration endo - buccale ou fistule cutanée purulente
interdisant toute greffe immédiate.

---

133.
Nous tenons à souligner que même après l a dépose de II endoprothèse,
nos résultats esthétiques et fonctionnels sont bons; en effet, après quel-
ques mois d'endo-prothèse en place, il y a un remodelage qui se fait
autour de la prothèse _ remodelage qui persiste après dépose de la
pièce prothétique et donc, rend négligeable le préjudice esthétique; le
fonctionnel étant compensé par l'alimentation molle de nos populations.

---

:-~
~
~..
:\\ .
.;
~~...::
:'-i
1-
;-
r
1-
~
!:l f
'. 'l't
, t'
'..
1(
::.(.
ji
.'~-'.~
~:
i1(~i."-,-__.__ -_~L..~.~__.~";"."""""_...
Pièce opératoire (Obs NO 68)
l'rothèse en place
attelle de 1'L'l1
(Obs NO 68)
Il persiste un n:dème résiduel post
opératoire
Malade 10 jou rs après résection
Endoprothèse en place (Obs NO 68)·

---

134.
CONCLUSION

---

135.
Au terme de ce travail concernant les 68 tumeurs améloblastiques rencon-
trées en 23 ans, dans le Service de Stomatologie et Chîrur gie Maxillo-
Faciale du Professeur VILASCO Jacob, nous pouvons conclure que la théra-
peutique de ces néo-formations revêt deux aspects:
- l'un, purement curatif,
- et l'autre, du domaine de la r.econstitution.
1. -
LE TRAITEMENT CURA TIF
Il est difficile à son sujet de trouver une codification précise. En
effet, si les odontomes et les adéno-améloblastomes que nous
pouvons qualifier de tumeurs bénignes, sont justiciables d'un trai-
tement conservateur, par contre "l'améloblastome l : mérite mal
son appellation de "tumeur bénigne à malignité locale". En effet,
le génie évolutif et le caractère récidivant de llaméloblastome le
font
assimiler à une tumeur maligne, du moins en ce q~ i concerne
les conséquences thérapeutiques.
A ux problèmes posés par l'améloblastome s'ajoutent ceax posés
par le terrain. Il s'agit le plus souvent de malades présentant de
volumineuses tumeurs, avec une hygiène générale et bucco-dentaire
défectueuses et même parfois inexistantes, peu ou pas du tout
éduqués, difficiles à surveiller.
A u vue de ces considérations, seule lei chirur gîe radi cale di emblée
peut apporter au malade, une guérison définitive qui assurera le
praticien de la confiance et de la fidélité de son patient. En e:Uet,
nous avons pu constàter que les malades traités de façon radicale
sont davantage assidus aux consultations de contrôle périodique,
que ceux traités par la chirurgie conservatrice,

---

136.
Mais, si cette chirurgie radicale est préconisée pour les tü!ü€ur s
mandibulaires, au maxillaire supérieur, par contre ses i'ldlcations
en restent limitées et les interventions conservatrices y sont de mise
avec malheureusement, bien entendu un fort pourcentage de reprises
évolutives.
2. -
LA RECONSTITUTION
La chirurgie radicale que nous préconisons est une chin.lrgie mm:.i-
lante créant des pertes de substances osseuses souvent très impor-
tantes, entravant certaines fonctions physiologiques vitales ou
même les supprimant. Nous remplacerons donc le segment osseux
réséqué par un greffon ou par une prothèse.
Si la tendance actuelle est à l'autogreffe immédiate par greffon
iliaque, costal ou tibial, il ne nous a toutefois pas été possible de la
suivre, compte tenu du volume important de nos tumeurs et des
risques d'infection.
Aussi, mettons-nous en place une endoprothèse métallique ou
métallo-plastique qui sera ensuite remplacée par un greffon osseux
dans la mesure du possible.
Au maxillaire
supérieur, nous n!avons pas eu à faire de restau-
ration prothétique, le traitement
ayant été surtout conservateur
et les résections se sont 11faites à la demar..del!.
Au terme donc de cette étude, nous déplorons sur le plan 8!1ato-
mique et purement intellectuel que les résultats de nos greffes
osseuses nIaient pas été ceux que nous escomptions; mais nous
avons conscience d'avoir rempli notre rôle; rôle qui consiste à
conserver la vie qui
lm
est confiée en arrêtant le cours d'un
processus tumoral dont l'aboutissement est le plus souvent la mort,
et en permettant au malade de retrouver des conditions physiolo-
giques et psychologiques compatibles avec une vie normale.

---

AMELOBLASTOME MANDIBULAIRE
( Ivoirien de 20 ans )
MALADE APRES RESECTION MANDIBULAIRE INTERRUPTRICE

---

137,
B I B L I G R A P H I E

---

138.
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---

TABLES
DES
MATIERES
o
- - - - - - - - - - - - - - - - -

---

Pages
CH~!\\ PI TR E l
INTRODUCTION ET HISTORIQUE
CHJiPITRE II
RAPPELS ANA TOMO-CLINIQUES
4
THEORIES PA THOGENIQUES
5
1.
ODONTOGENESE NORMALE
6
II.
THEORIES PA THOGENIQ UES
9
ETUDE ANi; TOMO-PATHOLOGIQUE
I l
1.
CL!\\SSIFICA TION DES TUMEURS ODONTOGENES
13
II.
MACROSCOPIE
14
A - FORME SOLIDE
]4
B - FORME KYSTIQ UE
14
C - L'ADENO-AMELOBLASTOME
1 5
III.
MICROSCOPIE
15
A - CONSTITUTION D'ENSEMBLE
16
B - LES CONSTITUANTS CELLULAIRES
17
C - LE STROMA CONJONCTIF
19
D
ULTRA-STRUCTURE ET HISTOCHIMIE.
20
LES V~4RIETES ANATOMO-CLINIQUES
22
1,
ETUDE CLINIQUE
23
II.
ETUDE RADIOLOGIQUE
28
III.
LES DIFFERENTES VARIETES
33
A - LES ODON TOMES
33
B - L'ADENO-AMELOBLASTOME
34
C - L'AMELOBLASTOME
35
-. -

---

CHAPITRE III
HISTORIQUE DE LA TIIERAPEOTIQUE DES TUMEURS
il., IvIELOBL:'\\S TIQ UES
37
LE PROBLEME THERAPEUTIQUE
38
LES MOYENS DE TRAITEMENT
4J
L
CHIMIQUES
42
Il.
L'ELECTROCOAGULA TION
43
III.
LES R~';DIA TIONS
45
IV.
LA CI-UR UR GIE
48
A - LES INTERVENTIONS LIMITEES
48
1) - LtENUCLEA TION
48
2) - LE CURETAGE
49
B - LES INTERVENTIONS ELARGIES OU
50
RESECTIONS
1) - A LA MANDIBULE
51
a)
La résection mandibulaire limitée
51
b)
La résection mandibulaire inter-
ruptrice
51
c)
L'hémirésection mandibulaire
52
d)
La mandibulectomie totale
53
2) - A U MAXILLAIRE SUPERIEUR
53
a)
La résection maxillaire supérieure
53
limitée
b)
La résection totale ou subtotale
53
LES MOYENS DE RECONSTITUTION
55
1.
CONSIDERA TIONS ANATOMIQUES
57
A - LA MANDIBULE
57
1) - LES 1\\1 USCLES ELEVATEURS DE LA
MANDIBULE
57

---

2) - LES MUSCLES ABAISSEURS DE LA
57
1\\IANDIBULE
3) - LES ELEMENTS DE SOUTIEN DU PLr'\\.N-
57
CHER BUCCAL
4) - LES MUSCLES TRL6,CTEURS DE LA LANGUE
57
B - LE MAXILLAIRE SUPERIEUR
58
II.
CONSEQUENCES DES RESECTIONS SANS
59
RECONSTITUTION
A - A LA MANDIBULE
59
B - AU MAXILLAIRE SUPERIEUR
61
III,
PROCEDES DE RECONSTITUTION
63
A - A LA MANDIBULE
63
B - AU MAXILLAIRE SUPERIEUR
68
IV.
LES Cr'\\. USES D ~ECHECS DES RECONSTITUTIONS
70
A - LES CA USES LOCA LES
70
B' - LES CA USES DUES _6, LA PROTHESE
71
1) -A LL6, MANDIBULE
71
2) - AU MAXILLl-\\IRE SUPERIEUR
72
:::HAPITRE IV
MATERIEL
74
NOS OBSER VA TIONS
75
1,
NOMENCLA TURE DE NOS A BREVIA TIONS
76
II.
LES TABLEA UX
77

---

ETUDE ANALYTIQUE
97
1.
REPAR TITION SELON LE SEXE
102
II.
REPAR TITION SELON L'AGE
103
III.
REPA,R TITION ANA TOMIQUES
104
A - AU NIVEA U DES DEUX MAXILLAIR ES
104
B - A LA MANDIBULE
105
IV.
ETUDE DES FORMES ANA TOMO- CLINIQUES
107
A - LES ODONTOMES
107
B - LES ADENO-AMELOBLASTOMES
107
C - LES AIVIELOBLASTOMES
108
ETUDE THERAPEUTIQUE
111
1.
HISTORIQUE DE LA THERAPEUTIQUE EN C. 1.
112
II.
LES INDICATIONS
114
A - TRAITEMENTS CONSERVATEURS
114
B-
TRAITEMENTS RADICAUX
115
III.
AMELOBLASTOMES ET TRAITEMENTS CONSERVA-
TEURS
116
IV.
TUMEURS AMELOBLASTOMES ET TRAITEMENTS
RADICA UX D'EMBLEE
119
V
RECONSTITUTIONS APRES TRAITEMENTS
RADICAUX
121
RESULTATS
123
1.
LES REPRISES EVOLUTIVES OU RECIDIVES
]24
_A - LES FORMES RECIDIVES
124
B - LES FORMES A RECHUTE OU REPRISES
EVOLUTIVES
124
C - NOTION DE REPRISE EVOLUTIVE
124
D - FREQUENCE ET RYTHME DES REPRISES
EVOLUTIVES
126
]) - SELON LA THERAPEUTIQUE
126
2) - SELON LA FORME HISTOLOGIQUE
129

---

IL
TRAITEMENT DES REPRISES EVOLUTIVES
130
III.
RESULTA TS DES RECONSTITUTIONS
132
CHAPITRE V
CONCLUSION
134
CHAPITRE VI
BIBLIOGRA PillE.
137

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SERMENT
D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples
et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de
l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité
dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à
l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travaiL
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s 'y passe; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon
état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant entre des Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses
Que je sois couvert d'opprobre et mépriss de mes
confrères si j I y manque

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Vu le Président du Jury
Vu le Doyen de la Faculté
Professeur
Professeur
Jacob VILASCO
Korri ALLANGBA
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur de l'Université d'ABIDJAN
Charles Valy DIARRASSOUBA
Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises
dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être
considérées comme propres à leurs auteurs et qu 1elle n'entend
leur donner aucune approbation ni improbation.

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