UNIVERSIT~ DE BESANÇON
-
FACULT~ DE M~DECINE ET DE PHARMACIE
ANNEE 1975
N' 75 . 46
L/ASCA'RIDIOSE DE L' ENFANT
A PROPOS DE TRENTE OBSERVATIONS
ET D'UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE SYSTEMATIQUE
CHEZ DES ENFANTS DE DEUX ECOLES MATERNELLES
•
THESE
PaasENT~E ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 30 AVRIL 1975
l'OUR OBTENIR LE TITRE DE
DOCTEUR EN MEDECINE
PAR
EMMANUEL
OKOU OYO EKOULOU
Nt A OSSELE • GABON (1946)
-
EXAMINATEURS DE LA THEllE:
l'flbl1DENT
:
II. A. RAFFl, Prof•••·u
JUGES
:
II. Y. M1CHEL-BRIAND, Prof....ur
II. A. NOIR. Prof_ur A,.,,,
M8dame 1. Doeleur Th. BARALE
II. •• Doel.ur J.-M. ESTAVOYER
UNI VER S 1 T E
DE
B E SAN C O,N
FACULTE
DE
MEDECINE
E T
DE
PHARMACIE
Doyen ••••••••••••••••••••••••••
ProEesseur Louis COTTE
Assesseur Médecine •••••••••••••
ProEesseur Jacques BERTHELAY
Assesseur Pharmacie ••••••••••••
ProEesseur Agrégé Christian JACQUOT
Secrétaire •••••••••••••••••••••
Armand de MASSOUGNES
~ens Honoraires :
ProEesseurs Honoraires
Monsieur le ProEesseur Paul LAUGIER
Monsieur le ProEesseur René JACQUEMAIN
Monsieur le Recteur Pierre HAGNIN
Monsieur le ProEesseur Maurice BRUCHON
Monsieur le ProEesseur Jacques HENRIET
Directeurs Honoraires :
Monsieur le ProEesseur Paul MILLERET
Monsieur le ProEesseur Maurice BRUCHON
PROFESSEURS
- Anatomie et Organogénêse ....................... M. Henri DWERNlX
- Anatomie Pathologique .......................... M. Robert LEVILLAIN
- Anatomie Pathologique .......................... M. And't'é OPPERMANN
Biochimie
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- Clinique GYnécologique et Obstétricale ••••••••• M. Claude COLETTE
- Clinique de Pédiatrie, Génétique Médicale ...... M. André. RAFFI
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Médecine et Chirurgie .Exp&-iJnentales •••••••••••
et comparées ••••••••••••••••••••••••••••••••••• M. Jeau-Pierre MAURAT
Médecine Légale et Toxicologie ••••••••••••••••• M. Louis COTTE
Ophtalmologie •••••••••••••••••••••••••••••••••• M. Jean R~ER
Orthopédie, Traumatologie, Chirurgie plastique
et reconstructive •••••••••••••••••••••••••••••• M.Philippe VICHARD
Pharmacie Chimique ••••••••••••••••••••••••••••• M. Jacques PANOUSE
Pharmacologie et Explorations Eonctionnelles ••• N• ................
Physiologie et Explorations Eonctionnelles ••••• M. ~acques BERTHELAY
Pathologie Chirurgicale (Chirurgie InEantile) •• M. Paul GILLE
Pathologie Médicale (Gastro-Entérologie) ••••••• M.' Henri GISSELBR-ECHT
Thérapeutique et Réanimation •••••••••••••••••• M. Pierre GRANDMOTTET
Zoologie •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• M. Pierre TRAN BA LOC
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Urologie •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• H. Michel BITTARD
La Faculté a arr!té que les opinions émises dans les dissertations
qui lui seront présentées doivent ~tre considérées comme propres à leurs auteurs et
qu'elle n'entend ni les approuver, ni les improuver.
A notre Kaître et Président de Thèse
Monsieur le Professeur André RAFFI
Professeur de Clinique de Pédiatrie et de Génétique
Chevalier de la Légion d'Honneur
Nous avons été externe dans son service et nous en gardons
un vif et inoubliable souvenir.
Il nous a fait le grand honneur de bien ~ouloir accepter
d'être notre Maître et Président de Thèse.
Nous graverons à jamais dans notre mémoire les précieux
conseils qu'il nous il prodigués.
Qu'il veuille bien trouver ici l'expression de notre
gratitude et de notre profond respect.
A notre Mattre et Juge
Monsieur le Professeur Y. MICHEL - BRIAND
Professeur sans chaire de Bactériologie-Virologie-Parasitologie.
Nous avons été frappé par le chaleureux accueil
qulil nous a réservé lorsqulil a eu connaissance de notre
désir dleffectuer les examens parasitologiques des selles
dans le laboratoire dont il est le responsable.
Il nous a fai t 11 honneur dl@tre membre de notre
jury.
Qulil veuille agréer
"
llexpression de notre
graUtude tant pour les conseils quI il nous a prodigués
que pour les services qulil nous a rendus dans llélabora-
tion de notre thèse.
A notre Maitre et Juge
Monsieur le Prof'esseur A. NOIR
Maitre de ConEérences Agrégé de Pédiatrie et de Génétique
Il nous a l'ai t le grand honneur de bien vouloir
accepter de juger notre travail.
Qu'il veuille bien tro~~er ici l'expression de
notre gratitude et notre prol'ond respect.
A notre Juge
Madame le Docteur Thérèse BARALE
Chef des Travaux en Parasitologie
Nous avons beaucoup apprécié son dynamisme et
son esprit d'initiative qui nous ont permis d'élargir
les bases de notre travail.
Nous sommes plus que ravi de sa présence dans notre
jury.
Qu'elle veuille accepter l'expression de notre
modeste gratitude et de nos remerciements les plus
sincères.
A notre Juge
Monsieur le Docteur J .M. ESTAVO'lER
Assistant Chef de Clinique du Service des Maladies infectieuses.
Nous n'oublierons certainement pas la longue
patience, la gentillesse et l'efficacité qu'il nous
a témoignées au cours de l'élaboration de notre thèse.
Il nous a fait le très grand plaisir d'@tre
parmi nous
Qu'il accepte nos profonds remerciements.
AVEC TOUT MON COEUR
A mon Père
A ma
Mère
A mes frères et soeur
Monsieur AHANGUI
Monsieur YALIYALI
Madame OlOUGA
A tous mes neveux
A toute ma Famille
· AVEC TOUT MON AMOUR
A mon épouse LILIANE
A mes filles
Stella
Isabelle
A mes Cousins
Monsieur et Madame OMBOUMA
Monsieur CNAYE
A tous mes cousins
A Monsieur et Madame NGARI
Avec toute mon amitié fraternelle
A tous mes amis et collègues
A ma belle Famille
A la FEDERATION des Etudiants d'AErique Noire en France
(F.E.A.N.F.).
A l'ASSOOIATION GENERALE des Etudiants du Gabon
(A.G.E.G. ).
AU PEUPLE GABO 'NAIS
Nous espérons vivement mettre à sa dispositioll
le Eruit de nos modestes connaissances acquises
au cours de ces longues années d'étude à l'étranger.
A tous nos Ma1tres de la Faculté de Médecine de BESANCON
A tous ceux qui de près ou de loin ont participé à l'élaboration
de cette thèse.
Avec tous nos remerciements.
S E R MEN T
DI H l P P 0 C RAT E
EN PRESEN::E DES MAITRES DE CETTE ECOLE, DE MES CHERS CONDISCIPLES,
JE PROMETS ET JE JURE AU NOM DE L'ETRE SUPREME, D' ETRE FIDELE AUX
LOIS DE L' HONNEUR ET DE LA PROBITE n\\NS L'EXERCICE DE LA MEDECINE.
JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS ALI INDIGENT, ET NI EXIGERAI JAMAIS
UN SALAIRE AU DESSUS DE MON TRAVAIL. ADMIS n\\NS L'INTERIEUR DES MAISONS,
MES YEUX NE VERRONl' PAS CE QUI S' y PASSE, HA LANGUE TAIRA LES SECRETS
QUI LUI SERONT CONFIES, ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES
MOEURS, NI A FAVORISER LE CRIME. RESPECTUEUX ET RECONNAISSÀNT ENVERS
MES HArTRES, JE RENDRAI A LEURS ENFANTS L'INSTRUCTION QUE J'AI RECUE DE
LEURS PERES.
QUE LES HOMMES K' ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS FIDELE A MES PROMESSES
QUE JE SOIS COUVERT D'OPPROBRE ET MEPRISE DE MES CONFRERES SI J'Y HANQUE !
TABLE
DES
MATIERES
INTRODUCTION
HISTORIQUE
3
DEFINITION
5
1) Rappel nosologique
5
2) Définition
5
GENERALITES
6
1- Morphologie
6
11- Biologie
11
111- Cycle évolutif
13
IV- Facteurs épidémiologiques
18
V- Pathogénie
20
1) Action spoliatrice
20
2) Actions mécanique et traumatique
22
3) Phénomènes de migration
23
4) Actions toxiques et allergiques
27
OBSERVATIONS
31
DISCUSSION des OBSERVATIONS
69
, ENQUETE EPIDEMIOLOOIQUE
79
ASPECTS CLINIQUES
85
1- Manifestations médicales
86
1) Troubles digestifs
86
2) Manifestations générales
88
3) Manifestations pleuro-pulmonaires
89
4) Manifestations neuro-psychiques
92
5) Autres manifestations
93
11- Accidents chirurgicaux
96
1) Accidents intestinaux
96
2) Accidents hépato-pancréatico-biliaires
98
3) Autres complications chirurgicales
102
111- Accidents dus aux "fausses routes" de l'ascaris
103
EXAMENS PARACLINIQUES
105
1- Stade précoce, larvaire
105
11- Au stade tardif, adulte endocavitaire
111
TRAITEMENT CURATIF
115
1- Traitement médical
115
11- Traitement chirurgical
123
~OPHYLAXIE
125
C01l::LUSIOO
127
B1BL1œRAFH1B
\\
INTRODUCTION
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L'ascaridiose est une parasitose extrêmement répandue dans le monde
entier, frappant, suivant les statistiques de l'Organisation Mondiale de la
Santé, 650 millions d'individus.
Elle prédomine surtout dans les pays chauds et dans les régions semi-
désertiques où les sujets infestés vivent dans des conditions d'hygiène désas-
treuses et oÎfrent peu de résistance aux multiples agressions bactériennes,
virales et parasitaires du fait des profondes carences alimentaires. Elle y
est donc une source de mortalité et de morbidité infantile constituant un grave
problème de santé publique.
Hais l'ascaridiose est présente aussi dans les pays développés : en
France, en particulier, cette aÎfection reste d'actualité ; elle est entretenue
au sein des Îamilles Où les problèmes d'hygiène contribuent encore au maintien
de cette parasitose.
L'agent pathogène, seule espèce spécifique de l'homme est l'Ascaris
lumbrico'ldes (LINNE, 1758). Il appartient à l'Embranchement Nemathelminthes,
classe des Nématoda (ver rond), ordre des Ascaridida, Îamille des Ascarididaé.
--c"
La spéciÎieit! hOte-parasite étant très rigoureuse, il existe donc plusieurs
autres espèces d'ascaris animaux :
-
Ascaris Hegalocephala spéciÎique du boeUÎ et du cheval (Parascaris
equorum ).
Ascaris du chien ou Toxocara canis.
-
Ascaris du chat ou Toxocara félis (GOEZE, 1782) ou Fusaria mystax
(ZEDER, 1800).
-
Ascaris' du veau ou Néo-ascaris Vitulorum ( GOE~E, 1782).
-
Ascaris du porc ou Ascaris suum. ( LINrlE, 1782 ).
-
Ascaris de la poule ou Ascaris Gall!. ( SCHRANIC, 1788 ).
2-
Ophidascaris, parasite du serpent crotalus.
-
Ascaris des rongeurs ou capillaria hepatica.
-
Ascaris des poissons (Harengs, sardines) ou Eustoma rotundatum.
L'ascaridiose est souvent une maladie b~~igne. Elle peut passer
totalement inaperçue et n'être découverte qu'accidentellement à l'occasion
d'examens systématiques. Toutefois, elle peut être responsable des complica-
tions graves.
La fréquence de cette maladie parasitaire, la possibilité des compli-
cations gravissimes voire mortelles chez l'er~ant, ainsi que l'intérêt person-
nel que nous portons à cette parasitose, en raison de la situation géographi-
que de notre pays d'origine ont motivé l'élaboration de ce travail.
Nous limitons cette étude à l'ascaridiose de l'enfant due à l'Ascaris
.
l~i'icotdes.
Ainsi, après avoir brièvement fait un rappel historique et défini
l'ascaridiose, nous rappelo~ les généralités sur le parasite en cause en
présentant upe étude morphologique, épidémiologique et pathogênique. Puis nous
rapportons les observations recueillies dans le service de Pédiatrie de
Monsieur le Professeur RAFFI au Centre Hospitalier Universitaire de BESANCON.
Nous ferons état des résultats d'une enquête épidémiologique systé-
matique entreprise dans deux écoles maternelles.
Enfin, grace aux données de la littérature, nous tentons de présen-
ter les divers aspects cliniques et paracliniques de la maladie ainsi que les
possibilités thérapeutiques. Nous ne saurons conclure sans insister sur les
mesures prophylactiques, indispensables dans la lûtte contre une parasitos~
si répandue.
HIS TOR 1 QUE
-----------------------
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L'Ascaris lumbrico1des, parasite de l'homme, est déjà signalé par
Hippocrate, Aristote, Celsus et Galien. C'est avec TYSON en 16B3 que commence
l'étude zoologique de l'Ascaris lumbrico!des, alors encore dénommé Lumbricus
teres seu,intestinalis et de l'ascaridiose intestinale de l'homme. En 175B,
le parasii€tdénommé
Ascaris lumbrico!des suivant la classification de LIN1~.
En 1779, BLEGNY cite le cas de BOIREL, lieutenant des chirurgiens d'Argentan
qui, a observé la pénétration des ascaris dans la cavité pleurale. En 1786,
XIRlLAND publie le cas d'un abcès du foie avec perforation vers l'extérieur'
donnant jour à un ascaris vivant. En 1858, BONFILS cite 21 cas de localisa-
tion du pé'.rasite au niveau du foie. En 1863, LEBON cité par VAUCEL (136)
établit le premier diagnostic différentiel entre la méningite vermineuse et
la méningite tuberculeuse et entraine ainsi un nombre considérable de trava.xx
portant sur les diverses manizestations pseudo-méningitiques de l'ascaridiose.
"
MOSLER, 1867, relate des symptOmes pulmonaires et bro~hiques chez des enfants
atteints d'ascaridiose.
En 1870, HUBER pense que certaines substances diffusées des ascaris
seraient toxiques.
Ultérieurement, les propriétés toxiques des substances
éliminées par les nématodès et par les ascaris ~n particulier firent l'objet
de nombreuses recherches expérimentales et cliniques.
A LERŒ (1910) ci té par MANDOUL et ~D (87) revient le méri te
d'avoir établi d'une manière précise l'action toxique du liquide coelomique
d'Ascaris megalocephala et d'avoir tenté d'en isoler une substance active.
Dans la mbe année, GOLDSCHMIDr observe au cours des manipulations des ascaris
l'apparition des conjonctivites, des catarrhes des voies respiratoires et
d'asthme nasal et bronchique, et impute ces manifestations à la toxicité 'des
vers manipulés.
En 1916, STEWART (126) découvre le cycle évolutif de l'Ascaris lu'll-
brico!des, complété plus tard par les expérimentations de lOINO (1922) (76),
VŒEL et MINNING (138).
HOPPLI, cité par VAUCEL (136) décrit en 1923, d'une manière précise
les lésions anatomo-pathologiques et histologiques et les réactions tiss~
laires à éosinophiles chez les animaux infestés par les larves ascaridiennes
et met déjà l'acçent sur la possibilité d'existence de lésions analogues chez
l'homme. Nous devons à LOFFLER en 1932, la systématisation des infiltrats pul-
monaires fugaces avec éosinophilie sanguine sous le nom de syndrome de LOFFLER
dont l'ascaridiose constitue l'une des multiples étiologies.
Pour la première fois, un pharmacien de Rouen, Monsieur BOISMARE
découvre fortuitement l'effet vermifuge de la Pipérazine. Entre 1949 et 1954,
DESCHIENS (42), FAYARD (53), dans une série de travaux s'attachent à mettre
en évidence les propriétés vermifuges de la Pipérazine et à fixer ses indica-
tions et sa posologie.
L'avènement du Levamisole (Solaskil (R)) et du Pamoate de pyrantel
(Combantrin (R) ) marquent une étape nouvelle dans la thérapeutique de l'as-
caridiose humaine.
En 1974, au 3ème Congrès International de Parasitologie de MUNICH,
les auteurs autrichiens ASPOCK, FLAMM et PICHER (5) détectent des oeufs d'As-
caris limbrico1des et de Trichuris trichiura
dans les excréments humains
~gés de 2 000 à 2 300 années au moins.
Nous sommes ainsi en présence d'une parasitose bien connue pour
laquelle nous disposons d'une th~rapeutique efficace.
5-
D E FIN l T ION
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1-
RAPPEL NOSOLOGIQUE
En clinique on emploie indifféremment les termes d'ascaridiose ou
d'ascaridiase. Toutefois, la classification internationale des Maladies
( C.I.M. ) adoptée par l'O.M.S. au Congrès de Genève 1965 utilise le terme
ascaridiase désignée sous le numéro 127.0.
Dans ce travail, nous emploierons celui d'ascaridiose.
2- . DEFINITION
Selon IMBERT (73), il faut considérer l'ascaridiôse comme l'ensem-
ble des manifestations pathologiques qui résultent de l'infestation de l'or-
ganisme humain par l'Ascaris lumbrico!des (LINNE, 1758). Les larves effectuent
des migrations tissulaires avant de devenir adultes et de parasiter l'intes-
tin grêle.
En conséquence, nous excluerons les manifestations cliniques dues
à l'infestation humaine par les l~ves des ascaris animaux réalisant le
"syndrome de larva migrans viscérale" tel qu'il a été décrit par de nor.tbreux
auteurs 1 BEAVER, 19·62 (10), GAILLARD 1969 (57), FELIX (54). Ces formes lar-
vaires ingérées de façon accidentelle sous forme d'oeufs embryonnés n'accom-
plissent qu'une"partie de leur cycle évolutif dans l'organisme humain et res-
tent en "impasse biologique" chez cet hôte anormal. Cette notion confirme
celle de la rigueur de la spécificité hÔte-ascaris.
G E N E R ALI TES
00000000000000000
6-
Nous envisagerons successivement l'étude morphologique, biologique,
épidémiologique de l'Ascaris lumbrico!des et la pathogénie des manifestations
pathologiques ascaridiennes.
1-
ETUDE MORPHOL<X;IQUE
L'ascaris lumbrico!des est un grand nematode. Il est de couleur
blanc ivoire ou parfois rosé, cylindrique, allongé en fUseau légèrement
atténué aux deux extrémités. Son corps est revêtu d'une cuticule épaisse,
résistante, rigide mais élastique, finement striée transversalement, sans que
cette striation corresponde à une segmentation interne. A l'extrémité anté-
rieure, qui est la plus effilée, s'ouvre la cavité buccale pourvue de trois
renflements microscopiques accolés, les lèvres épaisses et proéminentes,
l'une dorsale, les deux autres latéro-ventrales ; ces lèvres mobiles présen-
tent sur leur face externe de très fines denticulations et portent, en outre,
à leur base les papilles tactil~s, deux pour la face dorsale, une pour cha-
cune des 2 autres.
Le mâle et la femelle offrent un disrnorphisme sexuel net qui permet
de les reconna1tre facilement :
-
Le m~le (fig.1) plus mince et plus court que la femelle, mesure
de 15 à 18 cm de long sur 2 à 3 mm de diamètre. Son extréJnHé caudale est
incurvée en crosse vers la face ventrale et montre deux spicules copulateurs
en crochets courts et égaux, souvent visibles à l'oeil nu, car ils font sail-
lie hors de l'orifice cloacal subterminal. La courbure de la partie posté-
rieure permet au mâle de s'enrouler autour de la femelle au moment de l' accou-·
plement tandis que les spicules ouvrent la voie aux spermatozo!des doués de
mouvements amibo!des.
7-
La femelle
(fig.1), de plus grandes dimensions, mesure de 20 à
25 cm de long sur 4 à 5 mm de diamètre ; des exemplaires de taille exception-
nelle sont parfois recueillis, atteingant 36 cm (GILLOT et lievre 1934), 40 cm
(IUCHEN MEI5TER, 1855) et même 45 cm (MORLAND, 1858). L'extrémité caudale
s'achève en un cÔne court et rectiligne où s'ouvre l'anus, fente transversale
à lèvres saillantes en position subterminale et ventrale. La vulve, petit
orifice ovalaire est située aussi sur la face ventrale dans une dépression
annulaire qui délimite le tiers antérieur et le tiers moyen du corps.
Organisation interne (fig.2)
Les Parois sont formées par l'imbrication de 3 tuniques successives 1 la
cuticule, l'hypoderme et la couche musculaire.
La cuticule, lisse et brillante, transparente par endroits est
~ste ; à la lumière d'analyses chimiques, on pense qu'elle est constituée
des combinaisons complexes de muco-protéines riches en polysaccharides et
fortement polymérisées. Elle ne serait pas seulement une barrière assurant
une protection mécanique mais elle possèderait une activité chimique propre.
La cuticule recouvre une couche sous-cuticulaire, l'hypoderme gra-
nuleux et nucléé. Ce dernier s'épaissit en certains points et détermine de la
sorte sur toute la longueur du corps la formation de 4 bourrelets longitudi-
naux qui font saillie dans la cavité viscérale sous-jacente'; deux d'entre
eux constituent les lignes médio-ventrale et médio-dorsale, les deux autres,
les lignes latérales droite et gauche ; elles divisent donc la face interne
des téguments en 4 champs symétriques Où viennent .~insérer les cellules
myoépithéliales de la couche musculaire.
La couche musculaire comprend un grand
nombre d'éléments piriformes
volumineux insérés par leur extrémité basilaire effilée à myofibrilles striées
sur l'hypoderme, tandis que leur portion distale, renflée cytoplasmique et
nucléée, est libre dans la cavité viscérale centrale. Une telle structure mus-.
·culaire est typique de la famille des Ascaridés qui sont dits pour ce motif
polymyaires ; sa découverte sur des coupes est l'élément très sOr du diagnos-
tic anatomo-pathologique d'ascaridiose.
Toutes ces structures délimitent une cavité viscérale qui renferme
un liquide incolore, albumineux, peuplé de cellules anibo!des, le li.quide
péri-entérique ou coelomique bien connu dans les laboratoires pour ses émana-
tions irritantes. Au' sein de ce liquide, baignent les différents viscères:
Fig. 1
Ascaris lumbricotdes femelle et mâle.
ORGANES INI'ERNES
PAROIS
(1)
(5)
(j)
@
@
Fig. 2
COUPE TRANSVERSALE SCHEMATIQUE D'UN ASCARIS LOMBRICOIDES FEMELLE.
( D'après MANDouL et BOULARD
( 81 )
).
1-
ligne dorsale.
2-
cellules myoépithéliales.
3-
ligne latérale.
4-
ligne ventrale.
5- Cavité viscérale.
6-
Intestin.
7- Utérus.
8-
Ovaire.
Le tube digestif ~
il parcourt le corps à peu près en ligne droite. A la
bouche terminale fait suite un oesophage musculeux, organe aspirateur dont la
lumière à la forme d'Y. Sur ses parois, se situent'3 glandes oesophagiennes:
l'une dorsale et deux sU~/entrales. L'intestin tubulaire, de teinte brune est
aplati dorso-ventralement et rattaché aux lignes latérales par un fin tissu
conjonctif; il s'abouche au rectum, cylindrique et plus petit qui s'ouvre
lui-même à l'extérieur sur la face ventrale en position subterminale, par un
anus chez la femelle et un cloaque chez le m~le.
Les organes gér.itaux : dans les deux sexes, ils se présentent comme un
système tubulaire filiforme, véritable cul-de- sac glandulaire, longuement
pelotonné sur lui-même et flottant dans la cavité viscérale :
Le male est pourvu d'un seul tube différencié en trois zones dis-
tinctes : une portion distale, le testicule, cordon plein, extrêmement tenu
à son extrêmité borgne et dont le diamètre va progressivement croissant 1 une
zone moyenne ou canal déférent qui se renfle en une vésicule séminale où
s'entassent les spermatozo1des coniques et dépourvus de flagelles ; enfin
une région proximale, le canal éjaculateur, qui aboutit en arrière du tube
digestif dans le cloaque muni de spicules copulateurs.
La femelle possède 2 tubes sexuels de plusieurs mètres de longueur
formant un véritable laci de circonvolutions: pour chacun d'eux, la portion
initiale est l'ovaire, auquel fait suite l'oviducte, souvent distendu par
de
nombreux oeufs; puis, dans la région proximale, élargie, l'utérus qui
débouche dans un vagin unique, ouvert par la vulve au niveau du tiers anté-
rieur du corps.
Le Système nerveux
il est constitué par un collier ganglionnaire péri-
oesophagien et par un ensemble de cordons nerveux longitudinaux qui en êma-
nent. Ces nerfs réunis par des commissures transversales sont moteurs ou sen-
-sitifs. Six d'entre eux enchassés dans les lignes latérales parcourant les
champs latéraux~ se dirigent vers la région céphalique et innervent les pa-
pilles sensorielles. Les nerfs postérieurs suivent la ligne médio-ventrale ;
le cordon média-ventral est plus volumineux.
Organes des sens
ce sont de petites saillies cutanées localisées sur-
tout dans la région céphalique pour les 2 sexes. Chez le male, elles existent
aussi dans la région ventrale, à proximité de l'appareil copulateur.
1 1 -
Apparpi l excréteur
il se compose de 2 Cimaux longitudinaux intra-hypo-
dermiques inclus dans les champs latéraux qui )hlrCourent le corps sur toute
la longueur d'arrière en ava~t pour se réunir sur la face ventrale un peu en
arrière de la bouche au niveau d'un très petit orifice médian 1 le pore excré-·
teur.
Deux paires de grosses cellules phé,gocytaires sont dispos{~es dans la région
antérieure sur le trajet des
tubes excréteurs.
Il n'y a pas, chez l'ascaris,
d'appareil circulatoire différencié
le
liquide péri-entérique en tient lieu.
En raison de son mode de vie en anaérobiose, il n'existe pas d'appareiJ
respiratoire.
Les oeufs, ellipsoïdes ou subsphériques, ils mesurent de 50 à
75 u de long sur 40 à 60 U de large i leur aspect mi1riforme typique est di1
à une enveloppe externe albumineuse, assez régulièrement mamelonnée qui les
eJ.1toure. Cette dernière apparaît en coupe optique comme une collerette péri-
phérique festonnée i ble.nche au moment de la ponte, elle brunit rapidement
dans les selles et dOlli~e aux oeufs lme teinte caractéristique. Après centri-
fugation, elle peut se détacher parfois partiellement ou totalement déccuvl'çHl
alors la paroi interne lisse qui entoure une cellule initiale, unique, gra1",'.'.-·
leuse, non encore enlbryor.née. L'absence de la couche mamelol4~ée confère à
l'oeuf un aspect typique.
11-
ETUDE BIOLOGIQUE
Hab5.ta.! : Normalement, l'Ascaris lumbricoîdes vit à l'é.tat adult,
dans l' intestin
gr~le de l' homme. Les observations au fluoroscope de HArI rx::::c
(85) ont permis d'établir que les 90 % des Ascaris vivent dans l'iléon et le
jéjunum, dans un rapport S/1.
Cependant, surtout en cas d'infestation massiVE
des localisiltions erratiques, pa~.'fois surprenantes peuvent être observées. Le~
ascaris ainsi découverts à dis tance de lenr h.J.bi ta t
normal sont souvent hypo-
trophiques et imm~tures.
Nomhre de )lorëlsite<;:
Très viJrL\\Lle, il est fonction de 1,: fr è--
quence, de l'intensité des COllt;Jmillctions, de l'cibsence de théropeuL.'1ue f:l
aussi d'un certain degré de toléronce indi.viduelle i il oscille suivant les
individus d'lUl ou deux exemplaires à plusieurs c~ltaines jCRUVEILHIER (1829)
cité par Y~NDOUL et BOULARD (87) dans l'intestin d'une aliénée en a observé
un si grand nombre qu'il l'évalue à un millier et FAUCONNEAU-DUFRBSNE (1880)
cité par ~~NDOUL et BOULARD a rapporté le cas d'un jeune garçon qui en rendit
par la bouche et l'anus plus de 5 000 en 3 ons dont 600 en un seul jour. En
accord avec cette obs~rvotion, 10:r0 (1966) (83) estime que plus de 5 000 vers
peuvent vivre dans l'intestin grêle sans causer aucun trouble. Les chiffres
élevés semblent toutefois rares et l'on admet qU'lUle infestation moyer..ne cC'r~
porte une dizaine de vers adultes.
Mode de vie
L'Ascaris se nourrit du chyme intestinal de l'hôte
et des secrétions organiques j l'examen minutieux de son tube digestif a per-
mis de déceler les matériaux alimentaires prélevés à son hôte : amidon, cel-
lules végétales, grains de pollen. Au cours de l'examen radiologique de l'in-
testin grêle des sujets parasités (lavement baryté, transit du grêle, T.O.G.D.)
on a pu constater l'opacification du tube digestif de l'Ascaris à la suite de
l'ingestion, à la place du chyme, de la bouillie barytée. Certains auteurs
(ASKANAZY) admettent que l'Ascaris est capable de se fixer par la bouche sur
la muqueuse intestinale, de provoquer ainsi une lésion et de se nourrir de
sang. Il apparaît pourtant peu probable que l'attaque de la muqueuse et l'hé-
matophagie consécutive soient la norme com~e le témoignent de très nombreuses
autopsies d'hommes et d'animaux parasités, l'absence des dérivés de l'hé~0
globine dans le contenu intestinal de l'Ascaris. Ces faits, s'ils existent,
doivent être considérés comme exceptionnels j il est toutefois évide'lt que du
sang extravasé peut à l'occasion être ingéré par l'ascaris.
Les nématodes vivent dans le milieu intestinal en anaérobiose, grâce
à l'hydrolyse du glycogène dont leur organisme est richement pourvu i au com's
de cette réaction fermentative, il y aurait production d'acide valerianique,
de gaz carbonique et d'hydrogène. Il est cependant probable qu'ils soient ca-
pables d'utiliser la très faible quantité d'oxygène dissous ou gazeux présente
dans le milieu intestinal car ils révèlent une certaine aptitude li. la micro-
aérophilie in vitro où l'on peut obtenir leur survie pendant quelques jours
(une dizaine en moyenne) dans des liquides tels que ceux de RINGER ou de
TYRODE en milieu neutre ou alcalin.
Longévité: La longévité de l'Ascaris est difficile li. ét~hlir
étant données les possibilités de ré·-infest~tion et l'absence de prémtUlitioH
'.1-
acquise. Cette durée de vie est vdriable suivont les localisations de l'Ascaris
on peut estimer entre 12 et 18 mois la durée de vie moyenne du ver adulte d3nS
l'intestin grêle. De nombret~ aute~rs ont relevé la survie de l'Ascaris dans
d'autres organes: ASADA, 1929, cité par PAUL (99) rapporte un cas de survie
de 2 semaines dans la cavité péritonéale j de même, LOUW, 1966 (83) en rapporte
une d'un mois dans le cholédoque.
Invulnérabilité des !,~c,;ris vis f, vis des sucs digestifs de l'hBt n
L'organisme du parasite secréterait une antitrypsine ou Wle antikinase qui
inhiberait les enzymes pancréatiques et intestina~. SANG 1938 (116) a montré
sur l'Ascaris du porc qu'il s'agit d'une protéase à laquelle il donne le nom
d'''ascarase'' constituant avec la trypsine des complexes inactifs j les poly-
saccharides de la cuticules exerceraient un l'Ble protecteur.
111-
CYCLE EVOLUTIF
Après l'accouplement qui a lieu dans l'intestin grêle, les femelles
pondent des oeufs qui sont évacués dans les selles. 1.01 fécondité de la femelle
est prodigieuse. La ponte journalière de l'Ascaris femelle dont fait mentio~
la plupart des livres de parasitologie médicale tels : PIEI~RSKI, 1959, (105),
FAUST, RUSSELL et LINCICOME, 1961 (51), BELDING, 1965 (12), CALLOT et HELLUY,
1965 (26), GOLVAN, 1969 (64), HARA~~, 1971 (70) est de 200 000 oeufs p3r fe-
melle, soit de 500 à 2 000 oeufs par femelle et par gramme de selle :
GENrILINI, THERIZOL et NIEL (62). Ce chiffre .füt obtenu par BRO\\-lN et CORT t
1927, (20) après l'observation de 2 cas d'ascaridiose humaine. Ces 2 auteurs
montrent que la ponte journalière par femelle est régulière et constante j
Cette théorie est battue en brèche par DELGADO Y GARNICA et MARTINZZ-MURRAY
(40) qui montrent que la ponte est irrégulière, allant de 73 000 à 227 000.
Ce dernier chiffre constitue la ponte maximale journalière. Les causes de cette
irrégularité restent encore inconnues. Quant à LOIN (83) i l avance le nombre
de 2 millions d'geufs par jour et par femelle.
Evolution des oeufs dans le milieu extérieur
Parvenus dans le milieu extérieur, les oeufs vont se segmenter en 2 .1J~is 4
puis 8 blastomères •••• etc. pour constituer la morula. La vitesse de formation
de l'embryon est foncti on des condi tions ambicntes : la terre humide et ombr,,··
gée constitue le milieu d'élection mais l'évolution peut aussi s'effectuer
1'1-
dans l'eau. La température dont l'optimum se si t'ue entre 28 et 34° C est
déterminante. Placée dans de telles conditions, l'évolution s'effectue entre
trente et quarante jours; l'embryon, cylindrique, mobile, d'une longueur de
250 à 300 U logé dans l'oeuf et disposé en forme de B, subit aussitet une
première mue qui lui procure selon B. BRU~IT7 (22), une véritable gaine péri-
phérique. La maturation est alors achevée et c'est seulement à partir de ce
mOment que l'oeuf est infectieux. Les fë.its montrent que, contrairement à
l'oxyurose, il n'y a pas d'auto-infestation possible dans l'ascaridiose. Cette
thèse générale n'est pas soutenue par AF'RICA et GARCIA (1) d'une part et PHAN
(103) de l'autre: pour eux,une auto-infestation est possible sans que l'oeuf
ait quitté l'organisme de l'hete. Lorsque les conditions extérieures s'avèrent
défavorables (froid, siccité, absence d'oxygène), le dé:veloppement embryon-
naire est ralenti et nécessite plusieurs mois ; il peut même être suspendu
en attendant une amélioration de ces conditions. Une fois constitués, les
embryons témoignent d'une résistance extraordinaire : ils peuvent résister à
la gelée, à la chaleur
jusqu'à la température de 42° C, et également aux
antiseptiques.
Jusqu'alors, la durée de vie de l'oeuf embryonné est de 5 ans. Or,
au 3ème Congrès International de Parasitologie qui s'est déroulé du 25 au 31
aoÜt 1974,ASPOCK, FLAMM et PICHER (5) ont rapporté une étude sur la durée de
vie des oeufs d'ascaris et du Trichuris trichiura : en effet ces trois auteurs
ont examiné
en vue d'une recherche de parasites, des excréments humains ~gés
d'au moins de 2000 à 2300 années qu'ils ont trouvés dans les mines de sel
préhistoriques des Alpes Autrichiennes. Des oeufs d'Ascaris lumbrico~des ou
de Trichuris trichiura ou les deux à la fois furent découverts dans les 19
échantillons examinés.
Evolution chez l'hon~e
Inclus dans sa coque protectrice, l'embryon peut donc attendre longuement
dans le milieu extérieur le moment favorable pour poursuivre son évolution.
Cette conjoncture apparaît lorsque cet oeuf infectieux est ingéré par l'homme.
Parvenu dans l'intestin grêle, l'embryon se libère activement d'après
GENTILINI (60), GOLVAN (64). Pour de nombreux auteurs, la libéralisation de
la larve résulte de l'action conjuguée des sucs digestifs hlunains et de l'en-
zyme secrété par l'embryon.
Nous savons, depuis les tI'C;vau..-x de S'l'E'.VI\\RT, 191 G (126) que la sui te
de l'évolution de la larve ne s'effectue pas st~lace, ~'.:'-n~~1;e diS'e~tU
coroune on l'a cru pendant longtemps. f;n effet, 1,-, .j etme li~)':'~::" de ~c,·;ris
( 79 ) (voir commentaire page suivdr,te).
)
dans l t ür~JLJnj snle ~-------J.... i(;rd.tion:. l~~l'v\\~irer_ _ )- rj,tns le nd J i (:~~
extf~l·j (',~~'
Cycle évolutif de l'Ascaris lwnbricoîdes d'après LilPIER1Œ et HüLLER (79)
Conunent aire.
1-
Ingestion dps légumes infestés par les oeufs embryonnés d'A. lumbricoïdes.
2-
La larve 2près éclosion perfore activement la paroi intestinale.
3-
La larve migre dans le système porte.
4-
Séjour dans le foie.
5-
Migration dans le système sus-hépatique, la veine cave inférieure, le
coeur droit et l'artère pulmonaire.
6-
Séjour dans les poumons
la larve subit 2 mues successives et grandit
de 1 à 2 mm.
7-
Après avoir franchi par effraction l'endothélium alvéolaire, la l"rve
remonte les voies respiratoires (bronches,trachée, larynx).
1
8-
Du carrefour aérodigestif, la larve emprunte de nouveau le tube di,'estif ;!
oesophage, estomac, intestin. Elle subit une dernière mue et devient
1
adulte.
9-
Les vers adultes sont dans l'intestin grêle.
10-
Les femelles fécondées pondent des oeufs non embryonnés.
11-
Rejet des oeufs dans les selles.
12-
Oeufs embryonnés ( 3 - 6 semaines ).
13-
Culture des légumes dans un milieu infesté par des oeufs embryonnés.
per fore immédiatement la paroi intestinélle, s' engé\\ge dcmsles veinules méselJtl:-
riques puis la veine porte et arrive au foie. Par les veines sus-hépatiques,
elle parvient au coeur droit, emprunte ensuite l'artère pulmonaire qui l'amèr,e
au poumon dès le 3ème jour. A ce niveau, elle séjourne pendant environ une
semaine et subit deux phénomènes très importants : elle augmente de taille et
mesure de 1 à 2 mm -, elle s'Jbi t deux mues successives. Elle abandonne la voié:
sanguine pour la voie aérienne. En effet, au 10 ème jour, la larve franchit 1léT
effraction l'endothélium alvéoLüre et tombe dans l' arbe respiratoire dont
elle effectue l'ascencion de proche en proche jusqu'à l'extrémité supérieure
de la trachée. Cette période est celle des accidents pulmonaires cliniques
précoces mais discrets. Son passage au larynx provoque une toux réflexe qui la
porte jusqu'au pharynx. A la faveur d'un mouvement de déglutition, la larve
tombe dans le tube digestif pour gagner l'intestin grêle où après lU1e derni<',r~
mue, elle devient adulte ~u bout de 2 mois environ. L'zccouplementa lieu peu
après et la femelle fécondée commence à pondre des oeufs 60 jours après l'in-
festation. Les oeufs sont fécondés pendant leur passage à travers l'utérus pal'
les spermatozoïdes qui remontent les voies génitales femelles à contre-COUl'<.llt
ils sont rejetés dans les selles. Il peut arriver en cas d'infestation pê'.r Je:.
femelles uniquement, que les oeufs ne soient pas fécondés i rejetés ainsi à
l'extérieur, ils ne peuvent, bien entendu, pas participer au cycle évolutif
du parasite.
Des infestations expérimentales de l'homme ont été nécessaires pour
confirmer et compléter nos connaissances sur ce cycle évolutif: ainsi rOIND,
1922 (76) effectue sur lui-même une contamination massive par ingestion de
2 000 oeufs ; dès le 9ème jOl~, il décèle un grand nombre de larves dans ses
expectorations et expulse au 50ème jour après traitement 667 asci,ris ir,lmatures.
Les mêmes travaux ont été effectués par d'autres auteurs tels, VCCEL et l·:INln:J(
(138) •
En conclusion, les Ascaris lumbrico!des sont des parasites obliga-
toirement monoxènes ; c'est à dire qu'ils accomplissent tout leur cycle vi t;1l
sur un seul et même individu.
Ils ne se multiplient jamais dans le corps de l'hôte. Seul l'oeuf,
facteur de propagation de l'espèce, effectue un stage plus ou moins prolongé
dans le milieu extérieur. Les zdultes, libres dans la lumière intestinale
0"
appliqués sur les parois sont animés de mouvements de flexion et de -reptatio:l.
Destinée de certi,ines lc.rvcs : Au COUl"S de leur périple, certii:lC'
larves échappant au "viscérotro"j sme qUJ les 9uide " $ 1égarent par fClis (l;,né; J-
grande circulation et parvicrllcnt dan,. divers org,~np.c. Dans ces loc,'ii.:;;-,tj (.::'
1 h··
aberrantes, elles ont peu de chance de retrouver leur vie normale
elles
finissent par périr et sont détruites par les macrophages.
D'autres facteurs de déperdition des larves entrent en jeu: tel le
rejet des larves dans les expectorations ou leur destruction dans les organes,
ou encore leur élimination dans les selles.
IV-
FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
-
Répartition géographique:
Parasite banal et cosmopolite par
excellence, l'Ascaris lumbrico!des dont les oeufs embryonnés sont doués d'une
vitalité et d'une résistance peu COmnluneS aux agents chimiques et physiques
du milieu extérieur, sévit sous toutes les latitudes, même dans les régions
froides comme la FINLANDE ou le GROENLAND. Cependant son développement embryor.
naire est plus certain et plus rapide dans les contrées chaudes et humides.
Ainsi un homme sur quatre héberge ce parasite. Sa répartition géographique est
inégale: l'ascaridiose sévit particulièrement dans les pays chauds etsemi-
désertiques. Ainsi, en zone tropicale, l'infestation atteint jusqu'à 70 - 90 %
de la population.
Quelques Chiffres statistiques rapportés par de nombreux auteurs
confirment cette inégalité dans la distribution géographique :
* Il existe une nette prédominance en Extrême Orient :
près de 100 % au VIETNAM et 40 % des enfants de CEYLAN selon
CARAYON (29),
près de 100 % en AFGANISTAN selon HUTCHINSON (72).
* En Afrique, les conditions générales de vie favorisent le développement de
cette parasitose:
14,35 % des enfants Sénégalais hospitalisés rapportés par
LARIVIERE et SATGE (80).
70 % des enfants de couleur en Afrique du Sud, Lauw (83).
-
73,4 %au NIGERIA selon RODRIGUEZ et ZULIAN, 1960 cité par
SIGNORELLO (121).
19-
* 68 %de la 'popula~ion nomade en TURQUIE selon RODRIGUEZ et ZULIAN cité
par SIGNORELLO (121).
* Dans les pays développés, le pourcentage d'infestation est nettement plus
faible soit :
En ITALIE, d'après RODRIGUEZ et ZULIAN, cité par SIGNORELLO (121)
l'ascaridiose y est plus fréquente que dans les autres pays méditerranéens
(France, Espagne, Tunisie, Algérie, Egypte), alors que DE GARNERI (30) affirme
qu'en Italie, Il l'ascaridiose est en voie d'extinction ". Mais ces auteurs
n'avancent aucun pourcentage.
En FRANGE Métropolitaine, la variabilité de l'infestation suivant
les régions est également retrouvée soit de
à 5 % d'après AMBROISE-THOMAS
(2). L'infestation est plus faible en ville
ainsi DESGHIENS, cité par MANDOU:
(87), 1929, l'évalue de 1 à 2,5 % à PARIS. Notons par ailleurs que la prédo-
minance est nette chez les enfants des immigrants du fait de leurs mauvaises
conditions de vie comme le font remarquer les travaux de LAGARDERE (77),
GENTILINI (63) et la thèse de DUFLO (48).
En GUYANE Française, dans l'étude réalisée par BERTSCH (14), il
ressort une prédominance de l'ascaridiose soit 69 % des helminthiases.
-
En ANGLETERRE, ARCHER et Coll. (3) dans une recherche systémati-
que des helminthiases chez les enfants des immigrants du Commonwealth ont
obtenu 18,6 % de positivité soit
1,5 % d'ascaridiose.-
-
Mode de propagation: La fréquence et l'intensité du parasite en
un lieu donné sont régies par l'importance du péril fécal, le défaut d'hygiène
générale, la malpropreté individuelle, en bref le degré d'évolution sociale èu
groupe hwna.in considéré.
Ce sont en effet les excréments qui assurent la propagation de l'as-
caridiose : tantôt émis au hasard sur le sol, tantÔt utilisés comme engrais
dans les cultures maraîchères surtout en Extr~me Orient ; ils créent dans les
zones favorables des foyers de contamination de longue durée, tandi.s qu'ils
provoql1ent la souillure des légumes et la pollution de l'eau de boisson.
L'ascaridiose est donc avant tout, d'origine alimentaire et provo-
quée par l'ingestion de légullles, de crudités, de fruits ou d'eau qui hébergent
les oeufs embryonnés i notons en outre, que ces derniers peuvent être véhiculéE
à la bouche par les mains souillées et che~ les erif~nts par la géophagie.
D'autres modes de dissémination moins classiques ont été signalés, les bai-
gnades en eau stagnante, dans des rivières ou de~ piscines infectées, par les
matières fécales où l'on peut retrouver des oeufs d'ascaris jusque dans le
tube digestif des poissons. Enfin, le papier-monnaie peut contribuer éventuel-
lement à la dissémination des oeufs comme l'ont montré DOLD et THEMM,1949 (47).
Ces étiologies expliquent pourquoi l'ascaridiose est moins répandue
en ville qu'en campagne Où elle atteint surtout les travailleurs de la terre,
les jardiniers, les maraichers, les mineurs. Elle sévit également dans les
collectivités denses où la promiscuité des individus favorise son éclosion
asiles, écoles maternelles etc ••• La prédominance infantile est considérable -
car l'enfance est en général,l'âge du géophagisme, de l'aquaphobie et des jeux
dans la terre.
Alors que ni le sexe, ni la race n'interviennent dans l'infestation,
il n'en est pas de même de l'âge. Ainsi, les auteurs sont d'accord pour ad-
mettre que la fréquence et l'intensité de l'ascaridiose sont plus grandes dans
le jeune age. Cette parasitose est accidentelle che~ le nourrisson, puis le
taux d'infestation croit dès que l'enfant commence à marcher et à jouer
sur
le sol pour atteindre progressivement le maximum entre 6 et 10 ans. D'après
CORT, OTTO et SPINDLER, 1930, cités par MANDOUL (87),'ce maximum oscille entre
80 et 90 %.
v- PATHOOENIE
La notion de fréquence de l'infestation ascaridienne une fois établi!
il convient d'envisager les mécanismes pathogéniques des divers manifestations
qu'elle engendre et qui mettent en cause aussi bien les formes larvaires que
les adultes. La nuissance ascaridienne est avant tout fonction de leur nombre
et les syndrome morbides apparaissent co~e l'effet d'une sommation de leurs
activités spoliatrices, mécaniques, toxiques et allergiques. Le phénomène
d'erratisme parait volontiers se produire dans le cas de parasitisme intense.
1)
Action spoliatrice
Se nourrissant de chyme, les ascaris sont des
"voleurs de nourriture ", et i l est évident que l'importance du préjudice
causé à l'hôte est fonction de leur nombre. L'ascaridiose est ainsi une cause
21-
de spoliation azotée car la larve devient adulte en prenant 0,25 g de protéines
à partir des aliments ingérés par l'hôte. Pour 50 ascaris,le sujet perd 12,5 g
de protides auxquels il faut encore ajouter les besoins quotidiens des vers
qu'on ne peut pas mesurer (J. RICHAUD et A. DODIN (111) ).
DODIN (46) a montré que l'ascaridiose entraîne une baisse importante'
de la réserve d'acide ascorbique chez les enfants parasités, se traduisant par
une baisse de J'élimi.nation urinaire de l'acide ascorbique.
I,'ascaridiose serait responsable d'un syndrome de malabsorption dont
la première appréciation quantitative est due à VEN~ATACHALAM et PAT WARDAN
en 1953 (137) qui constatèrent une diminution azotée chez les enfants infestés.
Ces deux auteurs ont émis l'hypothèse d'une élaboration des substances anti-
trypsine et anti-chymotrypsine par l'ascaris adulte. - Thèse non soutenue par
EL MAWLA et Coll. (50) qui ne retrouvent pas le syndrome de malabsorption au
cours d'une étude systématique.
Récemment. K. TRIPATHY et Coll. (132) ont
confirmé l'existence d'une malabsorption du D-xylose, des graisses et des pro-
téines. Ce trouble est corrigé par l'expulsion des vers. Ce concept est égale-·
ment soutenu par d'autres auteurs tels PARK et Coll. (97) qui ont travai.llé
sur des chiens atteints de Toxocarose. Par ailleurs, l'ascaridiose intestinale
s'accompagne d'anomalies de la muqueuse intestinale qui disparaissent après
expulsion des ascaris : à cet effet, citons les observations rapportées par
K. Tripathy (131) puis HAXYIELL et MURRAY (88).
Par ces actions, l'Ascaris lumbric01des aggrave c,onsidérablement 3.<:.
malnutrition et le déficit vitaminique observé chez ces enfants en général po-
lyparasités et carenc4; sur le plan alimentaire.
Certains auteurs ont pensé que l'Ascaris lumbrico1des se fixe par sa
bouche sur les muqueuses intestinales, à la manière des ankylostomes et pra-
tique
de la sorte une hématophagie (ASIANAZï, GUIART)~ Cette théorie est
battue en brèche par HAKIDONO (85) pour qui l'appareil buccal de l'ascaris
n'est adapté ni pour mordre ni pour se fixer sur la muqueuse intestinale; de
m&\\e des innombrables autopsies humaines ou animales ont permis d'aSfirmer
que l'hématophagie n'est pas le mode de vie habituel de l'Ascaris lumbric01des.
Ainsi l'idée de la spoliation sanguine par l'Ascaris ne peut pas être retenue.
Certes, l'éventualité de la secrétion d'une hémolysine a été envisagée et dis-
cutée. PAUTRIZEL et BAlLANGER, 1948 (100) ont montré que l'activité hémoly-
tique des extraits d'ascaris serait provoquée par des bactéries du genre
Prc-
teus, abondant~s dans leur tube digestif.
2)
Actions méèaniqu~ et traumùtiqu~:
Far let~ volun.e et leur nombre, par
leur tendance à s'enchevêtrer, les ascaris exercent au niveau de l'intestion
une action mécanique passive gênant la progression ,du bol alimentaire et pro-
voquant parfois des phénomènes passagers ou persistants. La progression des
ascaris vers l'extrémité distale de l'intestin est due d'abord aux mouvements
propres des parasites associés à l'hyperpéristaltisme intestinal et aux con-
tractions spasmodiques. Ces ondes péristaltiques sont parfois ressenties par
certains sujets sous forme de coliques abdominales qui témoignent des efforts
incess~ts de l'intestin pour tenter d'évacuer une masse importante d'ascaris.
Ce syndrome douloureux cesse dès que les ascaris arrivent dans le coecum. Mais
il arrive parfois que le paquet d'ascaris résiste aux efforts intestinaux
constituant une obstruction intestinale qui peut être soit transitoire soit
permanente soit partielle ou complète j un tel bouchon d'ascaris peut en comp-
ter plusieurs centaines : ainsi C4RAYON (29) en a dénombré 290. D'après COLE
(36), plusieurs facteurs contribuent au développement d'une occlusion intesti-
nale ascaridienne notamment :
Une obstruction de la lumière intestinale par un paquet d'ascaris
Une contraction spasmodique de l'intestin sur ce bouchon d'ascari
pouvant aboutir à une occlusion au niveau de la valvule iléo-coecale.
-
Une inflammation provoquée par les secrétions et excrétions des
parasites qui sont des produits toxiques capables d'entra1ner la nécrose de
la muqueuse intestinale.
-
Un effet irritatif du ver sur l'intestin provoquant l'h~perpéri-
taltisme.
Selon CARAYON (29), "le volvulus ascaridien résulterait d'une
anse gr~le alourdie par une présence vermineuse massive' qui peut basculer".
Le volvulus ascaridien a été étudié par RUGGIERI cité par DIOUF (45) qui dis-
tingue deux séries de causes :
Les causes intra-intestinales;
Ce sont les contractions de la
paroi intestinale sur les ascaris, le péristaltisme intestinal et l'action
générique du poids des parasites.
-
Les causes extra-intestinales, qui comportent la position du corp
la contraction de la paroi abdominale et du diaphragme, le traumat~sme et la
brusque tension.
L'invagination serait dÜe à une conséquence du spasme associé à l'hy
perpéristaltisme et au facteur m0canique. De nombreux autres facteur~ associés
au facteur mécanique favoriseraient la rupture traumatique ou la perforation
de l'intestin.
Ainsi, certains auteurs soutiennent l'idée d'une perforation de
la paroi intestinale saine par l'ascaris gr~ce à son appareil buccal. C'est
là une éventualité rare qui s'oppose à celle défendue par DICrSON et Coll.
(44) : l'ascaris ne peut traverser la paroi intestinale qu'à des endroits fra-
gilisés par
des infections locales type iléite, typho!de ou au niveau des
sutures faites au cours d'une intervention chirurgicale sur l'intestin. Cette
éventualité est également possible chez les hb~ophiles. D'après BLANCHARD,
cité par SPAY (123), les ascaris grignoteraient la paroi intestinale et ainsi
se formeraient des micro-abcès sous-muqueux gr~ce à la surinfection entretenue
par les microbes véhiculés par le corps de l'ascaris.
Quant à SPAY (123), i l soutient l'idée d'une toxine ascaridielme
qui serait responsable d'un phénomène de REILLY, favorisant la perforation
intestinale. Ces mécanismes sont aussi le fait d'ascaris erratiques engagés
dans les conduits ou les organes divers.
3)
Les phénomènes de migration: Parfois, pour des raisons qui nous échappent
mais surtout dans le cas d'infestation intense, les ascaris quittant leur ha-
bitat normal, s'engagent dans les conduits qui s'ouvrent devant eux norma~
ou pathologiques et effectuent de véritables périples dans l'organisme humain
ce sont des ascaris erratiques. Selon LOUW (83), l'Ascaris,. lumbrico!des est
doué d'un "esprit d'aventure et d'une passion de voyages ". C'est ainsi qu'ils
franchissent volontiers le pylore et il n'est pas rare qu'ils so
nt rejetés
dans les vomissements. L'ascension de l'oesophage peut les amener au carrefour
aéro-digestif au niveau duquel plusieurs engagements peuvent se produire :
au niveau du pharynx, LEPEE et Coll. (81) ont r~pporté un cas de suffocation
mortelle d'un enfant de 4 ans par un ascaris pharyngé. Au niveau du larynx,
l'ascaris peut être à l'origine de troubles respiratoires graves et parfoi~
mortels, telle l'observation d'OSCHNER, DEBAXEY et DIXON, 1949 (96), cas
de
suffocation brutale due à l'obstruction du larynx par un ascaris. Mais l'As-
caris lumbrico1des peut descendre la voie
respiratoire de proche en proche
jusqu'à périr au niveau des poumons avec un risque de formation d'abcès asca-
ridien ainsi que le signalent BOZALGYI et Coll. (19). D'ailleurs, on a vu
des exemplaires de petite taille perforer le tympan et faire issue par l'orei)
le externe après passage dans la trompe d'Eustache ; d'autres s'éliminer për
le nez après un séjour dans le cavum ; d'autres encore engagés dans le canal
lacrymal faire saillie à l'angle interne de l'oeil: nous devons la récente
observation à ROCHE (113).
."
1.-
1·-
D'âprès PAUL (99), la migration de l'ascaris au niveau du duodén~
s'effectue soit au cours des mouvements propres de l'ascaris soit au cours
des efforts de vomissements soit lorsque le nombred'asca~is devient très
important dans le jéjunum. La présence du pi.lrasite au niveau du duodénum selO?
LOm~ (83), constitue en elle-m~me une présomption pour l'ascaridiose pancré2-
tico-biliaire :
A t!'avers le sphincter d'Oddi, l'ascaris pénètre dans les voies
biliaires
il séjourne habituellement dsns le cholédoque mais peut gagner le'
canaux hépatiques et intra-hépatiques. La vésicule biliaire est rarement le
siège de la parasitose: 4 fois sur 141 cas de WANG (140), 3 fois sur 19 cas
de YANG (141). Le nombre de parasites dans les .voies biliaires est variable
habituellement d'une à quelques unités mais WANG, YANG,
LIU et KAO (140),
en ont trouvé 48. D'après une étude faite par QUANG (109), il s'agit 7 fois S'
10 des femelles. Ainsi, les oeufs, au même titre que le parasite adulte lui-·
même (mort ou vivant) participent à la genèse des différents troubles qui peu
vent être observés: l'obstruction biliaire est liée à la situation intra-
canalaire du parasite et à l'action irritative du ver et de ses excrétions
qui provoquent une réaction inflammatoire intra-murale et des spasmes du
sphincter d'Oddi.
Cette obstruction peut être à l'origine d'une dilatatio~
des voies biliaires, d'une perforation des voies biliaires ou de la vésicule
et d'un cholépéritoine. On admet généralerr,ent que la surinfection des voies
biliaires est liée à l'apport des germes intestinaux véhiculés par les para-
sites ou les reflux duodénaux. Cette surinfection se traduit par des tableaux
d'angiocholite, de cholécystite ou de suppurations intra-hépatiques. Des no-
dules granulomateux éosinophiles hépatiques ont été décrits.
La stase biliaire et l'infection favoriseraient l'apparition des
calculs dans les voies biliaires (canaux hépatiques, cholédoque, vésicule
biliaire).
ROBINSON (112) et les auteurs japonais tel T. MAXI (84) font jouer
.un rÔle à la cuticule ascaridienne et aux oeufs du parasite dans la litho-
génèse. Plus rarement une lithiase antécédente peut favoriser l'invasion asc,
ridienne par la dilatation des voies biliaires et de l'ampoule de Vatel' qu'eJ
détermine (HALLET-GUY, 1945, (86) ).
La migration de l'ascaris à l'intérieur du canal du WIRSUNG se
fait à partir de l'ampoule de Vatel'. Le pouvoir pathogène du ver vis à vis
des voies pancréatiques est ~ous la dépendance de 3 f2.cteu.rs
Un facteur mécanique avec obstruction, irritation et inflammi\\tion, à
l'origine des doulet~s pancréatiques.
Un facteur toxique
dÜ à l'action des secrétions ascaridiennes.
Un facteur infectieux dÜ aux bactéries transportées par l'ascaris.
Ainsi l'ascaris peut être à l'origine d'une pancréatite aigue
nécrotico-hémorragique telle celle observée par QUENDH et RICHrR (110). Il
est exceptionnel de rencontrer une pancréatite chronique d' origine ascariclieil.·
ne d"après TON THAT TUNG, NGUYEN DUONG et Coll. (129) ou un pseudo-kyste pan-
créatique renfermant des parasites. Récemment MIJARES et Coll. (92) ont rap-
porté un cas de granulome pancréatique ascaridien.
A partir du coecum, l'ascaris peut migrer dans le canal appendi-
culaire. Cette présence fortuite entraîne souvent des coliques appendicu-
laires et des douleurs abdominales témoignant d'une réaction appendiculai~e
qui peut être de degré variable, soit une appendicite aigue, soit subaigue,
soit un abcès appendiculaire. Hais comme le Fait remarquer ROQUES (114)
Il
Il n'y a pas nécessairement appendicite toutes les fois qU'Ui1 ascaris pénè-
tre dans un
appendice ". La responsabilité ascaridienne est donc difficile
à établir. C'est ainsi que des examens Faits sur ces appendices ectomisés
montrent qu'il n'y a pas d'inflammation. Dans certai~ cas,l'ascaris perfore
l'appendice, ce qui entraîne une péritonite appendiculaire.
De même, le diverticule de Heckel peut être envahi par les ascaris.
On a également décrit des cas de perForation.
Les ascaris erratiques n'épargnent pas les cavités natl~elles
de l'organisme humain: ainsi la cavité la plus fréquemment envahie est la
cavité péritonéale à partir de laquelle l'ascarjs peut migrer ailleurs;
tantÔt jusqu'à la paroi abdominale; WALLER et Coll. ( 139 ) ont rapporté un
cas de hernie ombilicale avec ascaridiose massive ; tantOt vers le pelvis
tantÔt vers le médiastin. Certains auteurs ont découvert des nodules ascari-
diens pseudo-tuberculo!des au niveau du péritoine.
Les ascaris erratiques ou leurs larves peuvent aussi s'engager dans
les voies génito-urinaires suivant deux trajets possibles t
1-
La migration par voie basse (valable chez la femme) : arrivée à l'anus,
la larve emprunterait successivement (pour l'ascaridiose urinaire), la vulve,
le méat urétral, l'urètre, la vessie, l'uretère et le rein. En CE qui concer'fI
l'ascaridiose géni talc, la larve g<:tgnerai t le vagin, traverserait le col F:Jur
atteindre l'utérus.
2-
La migration par voie haute défendue pilI' de nombreux auteurs : 12. lùrve
gagnerait les voies génito-urinaires à travers soit une fistule vésico-intes-
tinale soit une fistule génito-intestinale. D'après.AREAN (4) l'ascaridiose
génito-urinaire est très exceptionnelle. Rece~ment, KESSLER (75) a rapporté
un cas de pyélonéphrite xanthogranulomateuse ascaridienne caractérisée p3r li,
présence des larves et des fragments d'ascaris calcifiés au niveau du rein.
~ Nous devons la première observation de l'ascaridiose feeto-maternelle à
WEN-GENN CHU et Coll. (34) ; il s'agit d'un cas caractérisé par la présence
des vers adultes femelles et d'oeufs dans le placenta, l'expulsion des vers
par le vagin maternel et enfin rejet de 2, vers par le nouveau·-né à. l'âge de
2 et 6 jours. Trois voies d'invasion foeto-placentaire
sont envisageables:
1ère thèse:
Invasion directe du placenta par les larves lumbricoïdes ou vel':;
adultes venant de l'intestin
de la mère grâce à une fistule utéI'o-intestirl<~,lE
Ainsi, dans le cas particulier rapporté par CHU (34), il a été déco~vert une
adhérence utéro-intestinale. Du placenta, le parasite gagnerait le liquide
a~iotique àù il serait inhalé par le foetus.
2ème thèse:
Echappant au périple habituel au niveau des poumons, la larve
emprunterait la grande circulation maternelle jusqu'à l'artère utérihe. Puis
elle s'engagerait dans la circulation utéro-placentaire et la circulation
foetale. Une fois chez le foetus, elle suivpait la veine c~ve inférieure du
foetus, le coeur droit, l'artère pulmonaire, les poumons, la voie respiratcire
et le tube digestif où elle devient adulte.
3èm~!~ès~ 1
C'est la thèse de "l'éclosion larvaire il').tracorporelle" de J'Hill1
(103) et de"l'auto-infestation" d'AFRICA-GARCIA (1). Dans ce cas, la femelle
pond des oeufs au niveau du placenta, lesquels passent dans le liquide anmio-
tique. Ces oeufs seraient donc infestants ; avalés par le foetus, ils éclose-
raient pour libérer des larves qui feraient le périple habituel avant de deve-
nir adultes. Toutes ces 3 théories sont battues en brèche par FAUST (52) pour
qui ni les ascaris ni leurs larves ne peuvent traverser la barrière foeto-pl~
centaire.
Il arrive parfois que les ascaris erratiques entrainent des acci-
dents cardia-vasculaires: récemment, SCHOFFSTALL (119) a rapporté un cas de
thrombose mésentéri.que par un ascaris adulte entraînant une gangrène intesti-
nale et mésentérique. De même, PHUI\\C et SCH~!AUSS (104) ont diagr.esÜqué une
embolie de l'artère fémorale de cause asc2.ridienne. D~ns ces c~s, la l~rv(
échapperai t au "tropisme qui la guide" dU cours de son périple pour s' enYi,< .:)
dans la grande circl l1ation.
3-
~~!~~~~_!~~~3~~~_~!_~~~~~g~~~!~~: Il est bien COrolU que la dissection
des ascaris provoque d'mie manière constante chez les chercheurs l'apparition
de troubles irritatifs des voies aérielmes supérieures, des muqueuses et des
plans cutanés : éternuement, larmoiement, catarrhe bronchique, accès asthma-
tiformes, d&nangeaisons, érythème et oedème de la face, céphalées et sensation
de malaises. Ces phénomènes sont engendrés aussi bien par des produits irri-
tants volati Is libérés au cours des rr,onipulations que par le contact avec le
liquide péri-entérique ou les broyats de l'helminthe. Ils se produisent rLlpi-
dement après un contact initial et témoignent d'une sensibilisation de l'or-
ganisme, qui va s'accentuant à chaque nouveau contact:
a)-
Processus d'intoxication aigü
Il a été tout d'abord éti\\bli
que le liquide coelomique et certains extraits ascaridiens injectés par voie
veineuse aux animaux de laboratoire provoquaier.t un choc mortel en quelques
minutes; LEROY (1910), le premier montre que le liquide coelomique isotoni~é
de l'ascaris de cheval tue le chien à la dose minima mortelle de 8 cc par
kilo d'animal. Celle-ci n'est plus que de 1 cc/kg pour le lapin. Ces faits sont
confirmés vis à vis de l'ascaris lumbrico!des par SHlMAMURA et }o'lJJII, ci tés pc'I
MANDOUL (87) (1916-1925) qui obtiennent par dessication un mélange d'albumoses
toxiques: "l'askaron".
DESCHIENS (41) identifia les diverses substances ac-
tives de l'ascaris et surtout a précisé leur modalité d'action. Ainsi à partir
du broyat initial du parasite, 3 fractions ont pu être s~parées ~ar voie chi-
mique :
Une fraction protéinique, obtenue par précipitation d'acide trichloracétiqu€
constituant un complexe allergène et éosinophilogène. .
-
Une fraction polypeptidique (éléments de faible poids moléculaire), séparée
de la première par dialyse, à laquelle se rattache le pouvoir toxique.
Une fraction polyholosido-lipidique isolée de la précédente par précipita-
tion à l'alcool à 9'° ou seulement polyholosidique si elle a été délipidée au
préalable. Cette fraction, qui renferme encore quelques polypeptides signalés
par. une réaction du biuret faiblement positive est douée de propriétés aller-
gisantes et éosinophilogènes, moins marquées toutefois en l'absence de lipides.
Il est apparu que les si~nes cliniques provoqués chez le cobaye par la fractiez
polypeptidique sont identi~ues à ceux engendrés par l'injection I.V. d'hista-
mine (500 - 600
/tg) et que d'autre part les antihistaminiques de synthèse
administrés prévcntivement protègent l'animal. Lé! toxicité de l' extrai t pour-
rai t donc
~tr'e due à la présence de cette base am;,née. Na,is des dosa~Jes
biologiques effectués ~ur l'iléon de cClbaye (épreuve de contraction) pdr cie
nombreux chercheurs ont permis d'établir que l'histamine est en quantité trop
faible dans les extraits ascaridier.s pour être rendue directem'!nt responsable
des effets toxiques. On a pu admettre que les substances en cause sont des
acides aminés ou des bases capables de libérer brutalement de l'hista~mine et
de l'héparine ddns l'organisme de l'hôte; ceci est d'autant plus valable que
les lésions an<\\tomo-pathologiques de l'intoxicê,tion aigue sont les m~mes qu.e
celles provoquées par le choc histaminique et le choc anaphylactique morteL
Bref, on pet;.t penser que le processus d'intoxication aigue par les extraits
ascaridiens met en jeu des réactions identiques à celles du choc anaphylac-
tique ou de l'intoxication histaminique directe.
b)-
Imprégnation lente de l'organisme par les substances toxiques
de l'ascaris
L'injection sous-cutanée de- 1 cc d'extrait total ou de liquide coe-
lomique, répétée 4 ou 5 fois à quelques jours d'intervalle provoque chez le
cobaye un état allergique qui peut être mis en évidence 15 jours après par
intra-dermo réaction (0,1 cc) dans la région dorsale. La biopsie de la zone
réactionnelle révèle un infiltrat oedémateux du derme et un infiltrat de poly-
nucléaire riche en éosinophiles. PAUl~IZEL, (101) interprète cette réaction
comme une manipulation anaphylactique locale, résultat de l'union in situ de
l'antigène et des anticorps correspondants. L'allergie qui s'instaure sponta-
nément dans l'ascaridiose humaine peut être décelée dans un but diagnostique
par l'intra-dermo-réaction à l'antigène ascaridien et par la recherche de
l'éosinophilie sanguine. De son côté, récemment, SIGNORELLO (121) soutient
que cette hypersensibilité peut être transférée passivement au cobaye suivant
le phénomène de PRAUSNITZ-XUSTNER.
Certains auteurs auraient mis en évidence la présence des anticorps
(précipitines léthales) dans le sérum des animaux pr-éparés par des injections
de liquide péri-entérique ou d'oeufs ou bien encore de broyats de cuticule ot;.
de muscles d'ascaris.
Les substances toxiques ascaridiennes seraient entre autres èouées
des actions hypoglycémiantes, hémolytiques et convulsivantes (GRINDA et AGUI LE
Durant la phase d'invasion de l'ascaridiose, les larves dans leur périple
exercent le m~me rôle toxique et a) lergique que les adultes. Ceci se tr.:.duit
nettement pendant la migration transpu]mon3ire par l'apparition d'inf'iltrd1_:;
fugaces accompagnés d' éos illophilie sanguine. Nous devons li! première d~~;cri:)
tion de ce syndrome à L~ffler qui l' n reproduit chez le cobaye p"r l' i ng (>~t-j ()~
d'oe'lfs Emb::,yonnés d' /1 sCé.ris lUJ1Ibrico!des, ti'lldis que }'i'1j cct ion intril-dcrrniq\\),
d'extrait ilscaridien provoquerait une ~osinophilie tissulaire.
Che? l' homme, le syndrome de L~ffler, a été obtenu expérir.leIlti01leme~
par rOINü sur lui-même, puis par VŒEL et HINNING (138) qui font avaler à 6
volontaires des oeufs ~'Ascaris lumbrico!des:
neuf' à douze jours après, ils
ont observé sur les examens radiologiques des poumons, des infiltrats pulmo-
naires persis tant de trois à six jo1U'S, accompclgnés de courbatures, de cépha-
lées, d'essouflements, de toux, de la fièvre, parfois des dUes crépitants.
-Les expectorations gris-jaunâtres ont montré à l'exiilllen microscopique, quel-
ques hérnaties, des cristaux de Charcot-Leyden et des éosinophiles ; L' éosino-
philie sanguine était élevée mais de façon variable ; des réactions allersri-
ques (urticaire, oedème de la face) ont été observés.-
Depuis, en clinique, les observations du syndrome de L~ffler sont
nombreuses; déjà CABAIL (25) inspiré par TURIAf (134) conclut dans sa thèse
que le syndrom~ de LBffler se rapproche des autres manifestations où le méc~
nisme d'allergie a été unanimement admis. Ce syndrome est beaucoup plus fré-
quemment observé sur certains terrains plus exposés que d'autres aux chocs
allergiques et CABAIL note que 7 de ses malades sur 9 étaient des asthmatique
Cette opinion est d'ailleurs en accord avec celles de TULLIS (133) et PELLETI:
(102) •
Enfin, dans certains cas d'infestation massive, il se~ble qu'une
action d'irritation directe du parenchyme puisse entrer en jeu, provoquant
,
des accidents pulmonaires aigus graves (pneumonies, bronchopneumonies) telles
les observations de GELPI et MUSTAPHA (59) et celle de SHrrOS (122).
Tableau 1 1 Quelques chiffres concernant l'Ascaris l~~bricoldes et l'Ascaridios~.
( d'après GENTILINI, THERIZOL et NIEL. (62') •
..
TAILLE des vers. Adultes
::Date d'apparition du syndrome de
:entre le 2è et 10è J;
::L~ffler précoce :
:après l'infestation.:
Femelles
:20 à 25 cm de long
: x 4 à 5 mm de diamètre.
..
Mâles
:15 à 18 cm de long.
..
: x 2 à 3 mm de diamètre.
:-------------- -----------:-----------------------------~:-----------------------------------:--------------------:
TAILLE des Oeufs
:50 à 75 U de long.
::Ternps écoulé entre l'arrivée des
: x 40 à 60 U de diamètre.
::larves dans l'intestin
et leur
:8 à 10 semaines.
1
::transforrnation en ver adulte.
:-----------------------_.:-----------
-: :-------------------------- :---------------:
TAILLE des larves
:250 U
à 1 ,32 mm.
::Temps écoulé entre l'ingestion des
::oeufs embryo~~és et l'émission des
:60 à 68 jours.
::oeufs par les femelles adultes qui
lIen sont issues •
.--------
._----------:-----,
,--------.::---------------------;---------------:
Lonoévité des vers adultes 1
: environ 1 2 mois ; en fel.! t
total/feme Ile :25 000000
:difficile à préciser.
d
total/jo~ et
::Nombre d'oeufs pon us par fe~elle
200 000
total/gralmne
de selles /femelle
500 à 2 000
:----.. - - - - - - - - -
a - - - - - - - - - - - - · : . : -
---------------------:-----------------;
: Date d'arrivée des larves
:2è au 4è jour après l'infesta-::Longévité des oeufs embryonnés
: aux poumons :
1 tion.
:: dans la nature
:-------~------t----------~:---
-
: jusqu~à 5 a..~s.
---------------:---------------:
: Date de départ des larves
:8è et 10 è jour suivant
: du pow;:on :
: l'infestation.
1 :
:----------
._----------:-----------------------.....--~:-----------------------------------:--------------------:
o B S E R V A T ION S
OOOOOCOOOOOOQOOOOOO
OBSERVATION
ND 1
Il •••••• Sabah, habitant le quartier périph~rique des "Founottes" à
Besançon, est ~gé de 2 ans lorsqu'il est adressé pour coliques abdominales
et vomissements.
Cet enfant a déjà été hospitalisé plusieurs fois pour rhinopharyngjt
diarrhée, otite et bronchite à répétitions.
A l'admission, il présente unretard staturo-pondéral, une fébricuh
à 37° 9, une petite toux, des troubles digestifs à type de coliques abdomi~
nales et des vomissements, certains entraînant l'expulsion d'ascaris. L'abc
men est souple et indolore à la palpation.
Les examens biologiques sont très peu perturbés : l'hémogra~e met
en êvidence une anémie hypochrome ( VG
0,82) ; la leucocytose est normal<
il n'y a pas d'hyperéosinophilie (2%).
La radiographie des poumons est normale, de mêm~ que l'examen parR-
sitologique des selles.
L'évolution est marquée par l'émission d'ascaris dans les selles, c
qui justifie le traitement par pipérazine 2 c à café par
jour pendant 8
jours.
L'enfant quitte le service après disparition des troubles digestifs
de la Fièvre et de la toux.
OBSERVATION
N° 2
B •••••• Pascal, ~gé de "
ans venant de Luxeuil, est adressé pour
hyperthermie inexpliquée depuis 3 jours.
L'histoire débute par la survenue d'une hyperthermie à 390 associ~e
à des troubles digestifs à type de selles liquides et à des myalgies diffu-
ses. Le foie est palpable à 2 T D, l'abdomen gargouillant.
On évoque devant cette symptomatologie une salmonellose
mais le
sérodiagnostic de Widal et Félix. la coproculture, les hémocultures, sont
négatifs.
L'hêmogramme montre une légère hypochromie avec VG = 0,90, mais sur-
tout une leucopénie à 2 900 avec hyperéosinophilie à 7 %. Le contrôle de cet
examen confirme l'hyperéosinophilie à 13 %. et une leucocytose à 10 400.
La radiographie des poumons pratiquée à l'entrée est normale.
L'examen parasitologique des selles met en évidence de nombreux oeufs
d'ascaris lumbrico!des.
Un traitement par le sirop de pipérazine est entre-
pris à raison de 3 c à café par jour pendant une semaine.
Après traitement :
L'hémogramme de contrôle montre une leucocytose à 9 700 avec normali-
sation de l'éosinophilie à 1 %.
L'état général de l'enfant est satisf.aisant, et la température normale
33-
OBS~RVATION N° 3
A •••••• Ama:-, habitant le quartier des "F'ounottes" à Besançon est
~gé de 12 mois lorsqu'il est adressé le 2A/OA/68 pour di~rrhée.
Amar a déjà fait l'objet de plusieurs jospitalisations pour
gastro-entérite à staphylocoques, pharyngite, bronchite, rachitisme, angine,
conjonctivité,otite, anémie hypochrome.
Lors de l'hospitalisation qui nous intéresse, l'enfant présente un
syndrome diarrhéique sans retentissement général : les selles sont abondante~
et .de couleur normale. L'abdomen est ballonné.
L'examen O.R.L. , montre de grosses amygdales congestives et une
rhinite purulente.
L'hémogramme objective une anémie hypochrome (VG
0,80), une é~5ino-
philie à 6 % sans hyper-leucocytose.
La radiographie des poumons, la coproculture sont sans particularité.
La parasitologie des selles met en évidence les nombreux oeufs d'as_
caris lumbrico!des. L'enfant reçoit du sirop de pipérazine à la dose de 1 c
à café par jour, pendant une semaine.
L'évolution est rapidement favorable marquée par l'expulsion de nom-
breux ascaris dans les selles ; le transit intestinal se normalise. Après
un contrôle parasitologique des selles, l'enfant quitte le service.
Un an après, il est à nouveau hospitalisé pour vomissements.
L'examen parasitologique des selles découvre des oeufs d'ascaris et de tri-
chocéphales.
Le traitement par sirop de pipérazine 2 c à café par jour est repris
pendant 7 jours.
OBSERVATION
N° 4
B •••••• Salim, âgé de 12 mois, habitant le q'..lG.rtier des "Founottc,s"
à Besançon, est adressé le 05/11/68 pour rhinopharyngite et bror~hite.
Salim est connu du service en raison d'hospital:i.sations antérieures
pour
pharyngite, gastro-entérité, otite, bronchite, et rachitisme.
A l'admission, l'enfant présente un léger retard statv.ro-pondéral et
surtout des signes cliniques de rachitisme : (chapelet costal, nouures épi-
physaires.
,
L'auscultation pulmonaire met en évidence des sibilances et des ronchi
prédominant
surtout à droite et l'ex~nen O.R.L. révèle une otite purulentp
bilatérale, une rhinite et une gorge congestive.
La radiographie des poumons objective une cardiomégalie, une accentua-
tion de la trame hilaire des deux cÔtés.
L'hémogramme montre une anémie hypochrome ( V.G. = 0,79 ) et une
hyperleucocytose à 11 200 blancs sans hyper-éosinophilie( 1 %).
L'évolution est marquée.par l'installation d'une diarrhée motivant 10
pratique d'une coproculture et d'une parasitologie des selles 1 ces eXèmcns
reviennent négatifs alors que trois jours plus tard, l'enfant expulse un
ascaris dans les selles.
Un traitement par sirop de pipérazine est institué à raison de 2 c à
café par jour.
Au bout de quelques jours d'hospitalisation,. l'enfant va mieux; la
sortie est autorisée avec ordonnance de pipérazine.
OBSERVATION
N° 5
R •••••• Nadine, 3géc de 3 ans, originaire de GRAY, c:st adressée le
1B/01/69 pour crises convulsives.
Membre d'une famille de 8 enfants, Nadine n'a pas d'antécédents patho-
logiques. Cependant, elle est tombée deux fois de son lit à 10 minutes d' il:·-
tervalle. En la relevant, la mère constate l'enfant inconsciente, les yeux
à demi-fermés et révulsés. L'enfant présente au cours du premier accident l:n·-,
raideur généralisée. La seconde fois, l'~nfant s'est réveillée en se plai-
gnant et avait l'impression d'une sensation de dérobement des jambes. 1~ais il
n'a pas été noté de cyanose, ni de morsures de langue, ni d'émission d·uri~e.
A l'admission, l'enfant est obnubilée
elle répond aux questions,
elle ne peut pas se tenir debout et présente des mouvements pendulaires.
L'examen neurologique objective surtout une désorientation temporo-
spatiale, une hypotonie des réflexes ostéo-tendineux vifs à gauche j un nys-
tagmus latéral et horizontal spontané à composante lente~auche et une dys-
métrie. Les réflexes photomoteurs sont normaux, mais il y a une tendanc~ à l,
révulsion oculaire.
L'abdomen est légèrement météorisé - les émission... de selles s' acco~\\
pagnent de la présence de nombreux ascaris. Un déparasitage par pipérazine
sirop 2 c à café par jour est entrepris.
L'évolution est marquée par la survenue d'une nouvelle crise convul·-
sive hypertonique généralisée avec révulsion oculaire et mousse au bord des
lèvres. L'enfant expulse à nouveau 12 ascaris dans les selles. Parmi les
examens paracliniques, l'hémogramme révèle une ûn{>)1\\ie hypochrome (v.G :: 0,69
une leucocytose limite à 10 500 avec: hyperéosinophilie à 14 %. L'examen P,H',
sitologique des selles met en évidence de très nombreux oeufs d'ascaris et ,
tr ichocéphales.
La radiographie des poumons découvre une accentuation de la trDme
hilaire.
Le prélèvement de gorge, la ponction lombaire, les F. O., la radio du
cr'âne, le bilan métabolique (magnésémie, phosphorémie et glycémie, calc~mi(»
et enfin l'E.E.G. sont normaux.
Quatre mois après la sortie, Nadine a été revue dans le Service POUi'
contrôle de l'E.E.G.
Elle n'a plus présenté de crise convulsive.
OBSERVATION
N° 6
A •••••• Sahla, âgé de 6 ans, habitant le quartier des "Founottes" est
hospitalisé le 27/01/69 pour vcmissements incoercibles.
L'enfant est bien connu du service car il a été hospitalisé à plusieur!
reprises pour infections O.R.L. et pulmonaires répétées (angines, rhinites,
bronchites, otites) et des gastro-entérites à colibacilles.
L'examen clinique d'entrée note un enfant apyrétique, pl'ésentant un
retard staturo-pondéral. Il n 'y a pas· de signes de déshydratation.
L'auscultation pulmonaire met en évidence des ronchi
dal~ les deux
champs pulmonaires et sur le plan cardiaque, un souffle systolique mésocar-
diaque considéré comme fonctionnel. L'examen ostéo-articulaire objective des
séquelles de rachitisme à type de nouures épiphysaires et chapelet costal.
L'abdomen est météorisé mais souple.
L'hémogramme retrouve une hypochromie avec V.G = 0,B3, une leucocytose
normale à 5 BOO leucocytes avec hyper-éosinophili e à 15 %.
L'E.C.G. est normal, de même que la C B U.
La parasitologie des selles met en évidence de très nombreux oeufs
d'ascaris et de trichocéphales.
L'enfant est mis sous sirop de pipérazine à la dose de 2 c à café par
jour, sous l'action duquel il expulse de nombreux ascaris dans les selles.
Une semaine après l'admission, les vomissements ont disparu, l'enfar.t
quitte le service avec diagnostic de vomissements liés à une ascaridiose.
OBSERVATION
N° 7
H •••••• Abdellali, âgé d~ 11 ans, habitant le quartier de Planoise
à Besançon, est adressé pour altération de l'état général (asthénie, inappé-
tence, courbe pondérale stationnaire) et douleurs de la F.I.D.
A l'admission, l'asp~ct général est bon malgré un retard staturo-
pondéral. Sont notés des signes fonctionnels à type d'anorexie légère et de
douleurs abdominales évoluant par crises. La langue saburrale, la palpation
de l'abdomen provoque une douleur dans la zone péri-ombilicale. Le toucher
rectal est normal.
L'hémogramme objective une hypochromie à 86 %, une leucocytose normale
à 6 350 et une hyperéosinophilie à 11 %.
L'examen parasitologique des selles met en évidence de nombreux oeufs
d'ascaris et de trichocéphales.
Un traitement par le sirop de pipérazine à la dose de 3 c à café pa~
jour pendant une semaine est prescrit. La radiographie des poumons est sans
particulari tés.
Un an après, cet enfant est hospitalisé à nouveau pour angine. Un con-
trôle parasitologique des selles met en évidence des oeufs de trichocéphales
et ne retrouve pas d'oeufs d'ascaris.
OBSERVATION
N° 8
A •••••• Farid, âgé de 7 ans, habitant le quartier des "Founottes"
est adressé le 09/03/69 pour douleurs abdominales.
Ses antécédents se limitent à une hospitalisation pour rhinopharyn-
gite et acétonurie.
L'histoire actuelle débute par la survenue brutale de douleUrs abdo-
ctl\\i, .
minaI es accompagnées de vomissements.
.····i~~
,
: '.:',:~...~ .
'A l'admission, l'enfant présente un état général
un léger retard staturo-pondéral et une hyperthermie à 39°.
L'examen clinique montre un abdomen ballonné, souple et
des micro-adénopathies cervicales et rétrosterno-cléido-mastold
térales~ une rhinopharyngite et une otite catarrhale bilatérale.
''t'hémogramme montre une hypochromie (V.G. à 0,85), une 1
normale ( 7 400 leucocytes ) sans hyperéosinophilie. La
poumons est normale, alors que l'examen parasitologique
en
évidence de nombreux oeufs d'ascaris. L'enfant est traité par
de
pipérai1ne à raison de
3 c à café par jour.
t,;L~ reste du bilan est normal. L'évolution est marquée p
pari-
i!,o..:., ,~.
tion des douleurs abdominales et des vomissements, et la
de la
température.
OBS8RVATION
N° 9
H •••••• Djarnel, âgé de 16 mois, habitant le qUi.'rtier des "Founottes"
est adressé le 19/03/69 pour diarrhée et toux.
Ses antécédents comportent de nombreuses hospitalisations pour gastro-
entérite, rachitisme, otite, pharyngite et bronchite.
L'état général de l'enfant paraît bien conservé et le développement
staturo-pondéral est satisfaisant. Cependant, il existe une fébricule à 37°8,
associée à une diarrhée, avec un abdomen ballonné et une hépatomégalie dé-
bordant le rebord costal de deux travers de doigt.
L'hémogramme montre une hypochromie ( V.G. = 0,73 ) mais surtout une
hyperéosinophilie à 16 % et une leucocytose à 11 000.
L'examen parasitolo-
gique des selles met en évidence des oeufs de trichocéphales. La coprocul-
ture est négative.
La radiographie des poumons est normale.
L'évolution est marquée par des vomissements fréquents contenant de
nombreux ascaris ; ceux-ci sont également expulsés par les selles. Un trai-
tement est réalisé par du sirop de pipérazine 1 c à café par jour et AlantonE
comprimé par jour pendant 5 jours.
L'enfant est gardé en observation pendant 13 jours et il quitte le
service après disparition des troubles digestifs.
Il est revu 7 mois plus tard pour anorexie et apathie. L'enfant est
polycarencé et hypotonique avec l'abdomen très
ballonné, météorisé.
La numération - formule sanguine confirme la persistance d'une anémie
hypochrome ( V.G. = 0,72 ) et une hyperéosinophilie à 10 %. L'examen parasi-
tologique des selles est négatif.
Du fait des antécédents parasitaires, une .nouvelle cure de pipérë\\zine
est prescrite. Quelques jours plus tard, l'enfant expulse un ascaris dans
P t ••• L.
(;l;v(],',
ll'_bi t>'tYlt l·./~,_U.lc'lhon (~)5), t:'st âUt de 20 mois lo:'squ' iJ
est. aàres.':;{ CH drd:v (~1l U)/'Cq/'rS r\\.f'll~ dic:;.rrhr{ chronif}UI-:' {')'Jluant rlep-lli s ~
mois et or (:i l.lDJ!S ..
1\\ l'ddmission, 011 "p""',"nd il }'jnterr083toire ~ue le petit CJdlJe,
i ~,sv d'une fêl'1lj Ile d" ~ e)"(:';;l1t s 1<' Ir ,; et hypolJ'ophi'lues a déjà étf, Los)li ta-
lisé pour otite gcvche p"r6~:entf,~;·~:('. Il a prés€'nté
l'CI!' ,dlleurs une (Tise
convulsiv~ è, }':"ge d'Lm ,m.
L'histoire actuel le a débtil é par une diarrhée qui t-volue del'ui~, :2
mois. Les sel)es sont fét.:C!cs, (k c.euleur jamle, au nOf."!bre de 5 pc,r jOlèr
l'enfant e. éliminé des <?sciœis d"ns les selles.
Le médtccin triiÎ t,ont soumet }' enfant à un régi~le s,ms ~J.uten, mais
hélas s~~s succès.
A l'entrée,
l'enfant es t
pâ.le,
hypotonique ; l: r abdomen est vol weine,'}:,
météorisé,
t,c,ndis que 1"
palFltion perçoit UIle tension de l' hypoconc1re 92.'),-
che. Par ailleurs,
sont notées des séquelles de rachitÎ'O;ine ê'vec àéfonr.<:,tiol1
thoracique, chapelet co"tal et JlOlmreS épiphys"ires.
Les examcns biologi<J.'..es or'ientés vers le diagnostic étiologiqu(; ô·~s
diarrhées chroniques demeurent né:gètifs. Cependènt l'hémosramme obj~ctive W'.t
anémie hypochrome ( V.G. '" 0,50 ), et une hyperéasinopLilic à 5 ~ 2,Ve"c leu-
cocytose normale.
Coproculture, lavement bcryté, sont négatifs.
La radj.ographie des poumons m(;t en évidEmce une surcharge hiJai::-c
droite.
La découverte des oeufs d 'ASCi.H'is lumb~icoîdes à )' eXiJmen piJ~',~",j.tolc~
gique des selles justifie le t!'dîtC'iiCr,t par pipérazine li ] ~ (lose de 1 c ÈI
café par jour pendi:lI.t 10 jours c.u';'JcJ on associ" le régimf~ Sdns gluten.
D.l:s lors li) dicllThf;c di,;p~',L.ît av b~'ut <le 4 j OF),,, , L'état 9(1'~".·-,1 ri·
) r enfant 51 cfiîéliore :
Ji:
courbe de poids e~)t a~c("i1(i.;-;nti.:~ m,lrqu&e par PlI'.: ~.:':i r._
de 400 9 en 15 jo~rs.
La parasjtolü~ie des s,·]les de cOI':rô]p est n~sative.
OBSERV~TI0N
N° 11
B •••••• D::,]jliJ., 2fj/~C r1c
G (~n~"
h;.Lité::I·'
l ,
q~J.a~·ticr <JL ?';ontrapon ~~
Besan-;on, est i'.(~:'e"~~sée r0l«(
1.~:.i:CI.. thf·r) .~:; ~, céyh,:::;~ /,.,
CL
tr()ub1·;~ di yest) r::;.
Neuf jours c\\"'I.t2lI,-t l'Lo:'I ttulisL~ticl!, l'enL'01
::~(?VC:l1: it d'Algérie, ~~C:1
pays natal.
Elle
présente
des ctphal~es ~vec fièvre
L'examen neurologique rct7'ouve 1J.r:c l égèH' ~,1-:'-'~()i'~lOb5'"
\\.l'1<'
hyperE's 71, i,
sie cutanée et une attitude en chien d"
fusil, ];;i"s"l'lt S')uj'çr;'rlDcr un $jrJ,t':·,v
me méningé. Il existe une gro"se ratc ct des mic'G-·h':;ér:.opathie,; i.lxilliü).'c,; :',
inguinales.
Parmi les examens complémentèires
La ponction lomb<:\\il'c est nOrJk} '.:.
L'hémogramme est normal sans h/perlel1c:~'::-y,-ose ou 6cs::'nophi lie,
mais la goutte épaisse permet de décoUV1'Ü' ur, pL,sr:,cdium Yi"J,'>':.
L'exô.rr.en parasitolo~lique des selles roc o.(yrClUVre p25 d'oeufs d';>,o'.;'·
ris mais l'erJ'ant élimine par les sellt"s de nombrel\\z asc;::ris.
Le traitement compr~nd
Nivaq'..:i!le et sirop de pipér,'Jzine, ·et l'é',Jc-
lution est favorable.
OBSERVATION
N° 12
B •••••• Djamel, habitant le quartier des "Founottes" à Besançon, est
~gé de 6 ans lorsqu'il est amené pour tempér<lture à 39°8. soif, sueur, ano-
rexie, douleurs abdominales et céphalées.
Cet enfant venait d'Algérie. Nous n'avons aucun renseignement sur ses
antécédents personnels mais son frère a1né avait été hospitalisé peur palu-
disme et ascaridiose.
A l'admission, l'examen clinique révèle une splénomégalie débordant de
8 cm le rebord costal et une hépatomégalie de 9 cm.
En présence de ce tableau et compte tenu des antécédents de l'aîné,
un examen de goutte 6paisse découvre le plasmodium viv~x, motivant un trai-
tement par Bivaquine.
Quant aux autres examens, l' h6mogramme révèle .une anémie hypochrome
( Hb =72,5 % ), une leucocytose normale à 7 400 sans éosinophilie; la radio-
graphie pulmonaire est normale. La radiographie de l'abdomen ~ans préparation
montre une opacité ovalaire à grand axe orizontal ayant grossièrement la
forme d'un ascaris se projetant sur l'hypocondre droit. Sur le cliché de con-
traIe de 24 heures, l'opa.c~t:é se projette sur l'hypocondre gauche, à l'inté-
rieur de la lumière inte~~inale et fait évoquer un diagnostic d'ascaridiose.
L'hémoculture est négative.
L'évolution est mârquée par l'émission de nombreux ascaris dans les
selles. L'examen parasitologique des selles met en· évidence des oeufs d'as-
caris.
L'enfant est traité par sirop de pipérazine, 2 c à café par jour.
Cliniquement, l'état de l'enfant s'est nettement amélioré: la rate et le
foie ont considérablement diminué de volume, les troubles fonctionnels ont
regressé.
OBSERVATION
N° 13
S
Chantal, habitant le quartier des "Founottes" à BesiJnçon,
est ~gée de 2 ans lorsqu'elle est adressée pour diarrhée, vomissements d'app?
rition brutale.
Dans ses antécédents, il est à noter de nombreuses hospitalisations
pour conjonctivite purulente, gastro-entérites à répétition, infections O.R.l
(otites, pharyngite,) mycose, rachitisme, fissure anale et prolapsus.
A l'admission, l'enfant est p~le, fébrile (Température = 38° ), pré-
sente des signes de rachitisme (fontanelle non fermée, chapelet costal,
nouures épiphysaires ), un retard staturo--pondéral, des lésions cutanées ~
type de pustules confluentes au niveau des genoux, des pieds et des mail:s.
L'examen de l'abdomen est normal.
L'hémogramme montre une anémie hypochrome ( 3 930 000, Rb =' 70,5 % ),
une leucocytose à 10 700 et une hyperéosinophilie modérée à 6 %, pour lélqud:
il est réalisé un examen parasitologique des selles : ce~ui-ci objective les
oeufs d'ascaris et de trichocéphales qui conduisent à une thérapeutique par
du sirop de pipérazine à la dose journalière de 2 c à café pendant une semail
Les troubles digestifs cessent dès l'entrée dans le service, mais
sous l'effet du traitement l'enfant expulse de nombreux ascaris dans ses sel:
~'enfant quitte le service avec une prescription poursuivant celle
débutée pendant l'hospitalisation.
OBSERVATION
N°
14
B •••••• Zakima, du quartier des "Founottes" à Besançon, âgée de
4 ans, est adressée dans le service de Pédiatrie pour diarrhée, dyspnée,
toux et fièvre à 38°8.
Cette enfant est connue du service car elle a été hospitalisée plu-
sieurs rois pour rhinopharyngite, otite, bronchite, rachitisme , angine et
anémie hypochrome.
A l'admission, l'enfant est hypotrophique. L'auscultation pulmonaire
met en évidence des rales bronchiques dans les deux champs. L'abdomen est
souple à la palpation qui découvre un bord inférieur du foie dépas~ant de
deux travers de doigt le rebord costal.
Le bilan paraclinique montre une .radio des poumons no:'malc, une
anémie hypochrome ( V.G. = 0,78 ) t -une _hyperleucocytose à 22 200
sans éosi-
nophilie.
L'examen parasitologique des selles met en évidenc~de nombreux oeufs
d'ascaris et de trichocéphales. L'enfant est mis sous sirop de pipér~zine à
la dose de 2 c à café par jour.
Les autres examens sont normaux et en particulier les tests de flocu-
lation hépatique.
EVolution:
L'état de l'enfant s'est nettement amélioré
: les troubles
fonctionnels ont regressé ; l'auscultation pulmonaire est redevenue normale •
. L'hémogramme de contrÔle confirme une normalisation de la leucocytose à
6 400.
OBSERVATION
N° 15
Enfant S •••••• Charles, âgé de 9 ans, habitant le quartier des
"Founotte~,11 à Besanc;;on, est adress.é pour bronchite asthmatiforme fébrile le
01/10/1 969 •
Cet enfant a déjà été hospitalisé plusieurs fois pour hypotrophie,
otites suppurées, diarrhée et ascaridiose.
Il existe un retard scolaire de 2 ans.
A l'entrée, l'enfant est fébrile et présente un retard staturo-pondéral
très marqué. L'auscultation pulmonaire perçoit des râles bronchiques dans
les 2 champs avec une nette prédominance à droite.
La langue est
saburale sans troubles digestifs.
L'examen O.R.L. met en évidence des amygdales volumineuses, un écou-
lement mucopurulent nasal et des adénopathies sous-angulo-maxillaires bila-
térales.
L'hémogramme objective une anémie hypochrome (Hb
81% ) et une
hyperéosinophilie à 14 % avec une leucocytose normale.
La radiographie des poumons montre une accentuation bilatérale de la
trame broncho-vasculaire avec surcharge hilaire et sous-hilaire.
La parasitologie des selles découvre les oeufs d'ascaris et de tri-
chocéphales.
L'enfant est soumis au traitement par du sirop de pipérazine à raison
de 3 c à café par jour.
L'évolution immédiate est marquée par l'installation progressive
d'une
hyperthermie à 39°6 le soir et 38°6 le matin. Cependant l'enfant tousse moins,
à l'auscultation pulmonaire, il persiste de nombreux raIes bronchiques dissé-
minés dans les deux champs pulmonaires.
Rapidement, l'enfant devient somnolent et apathique. Il vomit et
l'examen de l'abdomen montre un abdomen ballonné,. une F.I.D. gargouillante,
une hépatomégalie discrète et une rate palpable.
Devant cette symptomatologie, le diagnostic de Salmonellose est évo,!t;·:'
49-
mais sa preuve n'est pas confirmée par les examens ·spécifiques et les hémo-
cultures, coprocultures, de même que le sérodiagnostic de Félix et Widal,
reviennent négatifs. Néanmoins J.'enfant est traité par le Thiophénicol.
Au bout de 13 j~urs d'hospitalisation, l'état de l'enfant s'améliore,
la somnolence. l'apathie et la fièvre ont disparu. L'enfant reprend son acti-
vité normale. Il ne tousse plus. Les signes d'auscultation ne sont plus retrcu
vés.
Le diagnostic final est celui d'une Ascaridiose accompagnée d'une
bronchite asthmatiforme, peut être associée à une salmonellose non confirmée
biologiquement.
OBSERVATION
N° 16
F •••••• Jocelyne, âgée de 8 ans, habitant Bouligney (70), est adressée
pour altération de l'état général.
Les antécédents sont constitués par une énurésie, des bronchites à
l'épéti tion et un eczéma.
Selon son médecin traitant, l'enfant al.uoait présenté une "grippe int~s
tinale" avec céphalées, douleurs abdominales et altération de l'état général
marqué par une pâleur peu intense et un amaigrissement.
Les examens biologiques pratiqués à domicile permettent de découvrir
une éosinophilie importante mais l'examen parasitologique des selles est nor-
mal.
Le bilan pratiqué dans le service retrouve une éosinophilie peu mar-
quée à 5 %, une anémie hypochrome ( V.G. = 0,83 ).
L'examen parasitologique des selles n'objective pas d'oeufs de para-
sites.
La radiographie des poumons dehlettre également sans particularité.
La vérification de la formule leucocytaire montre une éosinophilie à
Les examens para_itologiques des selles m@me aPrès réactivation res-
fent négatifs. Le bilan est complété par une consultation dermatologique où
il a été effectué des tests cutanés à l'antigène ascaridien qui est très posi-
ti.f.
L'enfant est traité par le sirop de pipérazine à la dose de 2 c à café:
par jour pendant 7 jours.
L'évolution est marquée par la disparition des douleurs abdominales,
des céphalées et l'amélioration de l'état général. Le contrÔle du test à
l'antigène ascaridien demeure encore positif.
Néanmoins, l'enfant est autorisé à sortir avec une ordonnance de
pipérazine.
OBSERVATION
N°
17
D •••••• Philippe, âgé de 15 mois demeurant à Fraisans (39) est adressé
pour raideur méningée et rhinopharyngite.
Habituellement bien portant, le petit Philippe présente des troubles
digestifs à type de vomissements, diarrhée associés à une hyperthermie à 38°.
L'évolution se fait rapidement vers des troubles de comportement et SurtOl1t
une raideur méningée importante, déviation conjuguée de la tête et des yeux
à droite et installation rapide d'un coma vigil. L'examen neurologique fait
en cet instant met en évidence des signes de paralysie fâciale G, une raideur
méningée, un bombement de la fontanelle. Les réflexes ostéo-tendineux sont
vifs et symétriques. Il existe un léger strabisme convergent intermittent. Pas
de signe de Babinski.
L'examen ostéo-articulaire montre des signes de rachitisme (chdpelet
costal).
La POl1Ction lombaire pratiquée en 1lrgence découvre un liquide p1lrul~nt
contenant 2 600 éléments blancs dont 100 % de polynucléaires altérés.
La bactériologie est positive et met en évidence Wl méningocoque du
groupe B!
Un traitement par Ampicilline - Gentamycine est institué. La réaction
leucocytaire est très importante au niveau de l'hémogromme ; soit 32 000 leu-
cocytes. Sans hyperéosinophilie.
La radiographie des poumons ainsi que les fonds d'oeil sont normaux.
Puis les deux j01lrS suivants, l'enfant émet de nombreux ascaris dans les
selles ce qui justifie un traitemE'nt par du sirop de pipérazine à '!'aison de
1 c à café par j01lr pendant une semaine.
L'évolution de l'état de l'enfant va en s'améliorant; il guérit de sa
méningite et n'élimine plus d'ascaris dans les selles.
L'E.E.G. est normal.
Aussi il est possible que l'action toxiyue des secrétions dues à l'as-
caris ] umbricoIdes pui.sse aggraver la 5}'mptcméltologie neurologique d' \\lI!e mé-
ningite suppurée.
OBSERVATION
N° 18
H •••••• Sa.raya,habitant le quartier des "FoUllottes" à Besançon, âgée
de 6 ans, est adressée pour toux, épistaxis, fièvre et hypotrophie.
Déjà, au regard de ses antécédents, on note plusieurs hospitalisations
pour rhinopharyngite, otite, hypotrophie, pneumopathie, phtiriase, et rachi-
tisme.
A l'admission, il s'agit d'une enfant hypotrophique, hypotonique, pré-
sentant une déformation thoracique. L'ex.:mlen abdominal perçoit à la palpation
une limite inférieure du foie débordant le rebord costal.
L'épistaxis se répète dans le service.
Mais le bilan d'hfmostase est
normal et la consultation O.R.L. ne met pas en évidence la cause locale.
L'hémogramme montre une hypochrornie (Rb = 10,3 ). La leuco~ytose et
l'éosinophilie sont normales ( 7 000 globules blancs - 2 %d'éosinophiles).
La radiographie des poumons est normale.
Le diagnostic d'ascaridiose est porté grâce à la positivité de l'examen
parasi tologique des selles qui révèle de norllbreux oeufs d' asc<U'is. Un traite-
ment par de la pipérazine sirop : 2 c à café par jour est mis en route.
Evolution 1
Elle est marquée par une amélioration de l'état général. La con-
sultation O.R.L
de contrÔle est satisfaisante. De même, l'examen parasito-
logique des selles de contrôle ne montre plus les oeufs d'ascaris.
OBSERVATION
no 19
H •••••• Abdellaziz, domicilié aux "Founottes" à Besançon est âgé de
2 ans lorsqu'il est adressé le 2G/09/70 pour oreillons.
Dans les antécédents on retient deux hospitalisations pour otite et
gastro-entérite et par ailleurs des épisodes diarrhéiques fréquents.
A l'admission, l'enfant présente une tuméfaction parotidienne bilaté-
rale. Deux jours après l'hospitalisation, il émet un ascaris dans les selles.
Il rec;oi t un traitement par pipérazine sirop à raison de 1 c à café
par jour.
L'examen parasitologique des selles met en évidence de nombreux oeufs
d'ascaris et de trichocéphales.
L'hémogramme objective une ané'llie hypochrome ( 3 550 000 g.R. et
Hb == 8,4 9 ) et une hyperleucocytose à 18 100 avec une éosinophilie à 2 %.
La coproculture est négative.
La radiographie des poumons ne montre pas d'image en royer.
Pendant son séjour, l'enfant élimine 5 ascaris dans les selles.
Par. la suite. le transit se normalise.
:.F-:-
OBSERVATION
N° 20
F
Valérie, âgée de 12 mois, habit?nt à Velorcey (70) est aàres-
sée pour diarrhée chronique.
A l'interrogatoire, on retrouve des rhinopharyngites et des otites à
répétition. Il existe également des diarrhées évoluant depuis l'âge de 6 mois.
Celles-ci sont intermittentes avec émission de selles étalées Olt liquides,
d'aspect "bouse de vache" et d'odeur "d'oeuf pourri", et s'accompagnant d'une
anorexie.
A l'admission, il existe un léger retard pondéral che~ un enfant p~le,
hypotonique qui présente des signes de rachitisme (chapelet costal, nouures
épiphysaires). Des clochers hyperthermiques s'installent rapidement.
L'héinogranune montre une anémie hypochrome ( G.R. 3 BBD 000; Rb
9 g );
la leucocytose ainsi que l'éosinophilie sont normales.
Les tests de l'absorption sont perturbés
D Xylose 6 %, lipo!dol 16 %
et l'enfant est mis sous régime sans gluten.
L'examen parasitologique est négatif.
L'évolütion est marquée par la survenue d'un nouvel épisode diarrhéi-
que et ia persistance des clochers hyperthermiques.
La courbe pondérale est statioll)laire. Quelques jours plus tard, l'enfan
émet 2 ascaris dans les selles. Le déparasitage est entrepris par
sirop de
pipérazine à raison de 2 c à café par jour.
La poursuite du traitement par régime sans gluten et sirop de pipéra-
zine améliore l'état de l'enfant.
La sortie est autorisée avec diagnostic d'ascaridiose et syndrome de
malabsorption.
,·
5)-
OBSERVATION
N° 21
H •••••• Yacine, habitant le quartier des "Founottes" à Besançon est
âgée de deux ans lorsqu'elle est adressée dans le ~ervice pour poussées hyper-
thermiques avec frissons.
Cette enfant a déjà été hospitalisée pour bronchite et dy~pepsie.
Trois jours avant l'entrée dans le service, l'enfant a présenté un accès
fé-
brile à 400 •
A l'admission, l'enfant est en bon état général: le développement
staturo-pondéral est légèrement supérieur à la normale. Cependant, on note
des séquelles de rachitisme à type de nouures épiphysaires, chapelet costal,
hypotonie, pieds plats et genu-varum. L'examen uro-géni tal met en évidence une
coalescence des petites lèvres sans troubles urinaires.
Un bilan systématique est pratiqué: l'hémogTamme montre une hyper-
leucocytose à 11 200 avec hyperéosinophilie à 13 %, sans anémie.
La radiographie des poumons découvre une opacité systématisée lobaire
supérieure droite associée à un aspect touffU du hile. Mais il n'y a ni trou-
bles ~onctionnels respiratoires, ni signes auscultatoires.
La coproculture et ·1' hémoculture ne font pas la preuve de l' hyperther-
mie.
L'examen parasitologique des selles met en évidence de nombreux oeufs
d'ascaris: on traite par du sirop de pipérazine à raison de 2 c à café par
jour.
La CEU
objective une infection urinaire à E. coli, traitée par Ampi-
cilline.
L'évolution est marquée par une normalisation de la température et
l'émission d'un ascaris dans les selles.
Un examen de contrôle des urines et des selles est satisfaisant.
Le contrOle de la radiographie pulmonaire est nettement am~lioré. lJ
persi ste cependGlnt une simple petite trilinée opaque lelBi.re supèri cure <::>:i)-
L'urographie intraveineuse pratiquée de façon systéJnë).tique ne montre
pas d'anomalie urinaire.
Après plusieurs jours d'hospitalisation, l'enfant est rendue à ses
parents aVeC le diagnostic d'ascaridiose et d'infection urinaire ~ E. coli.
Deux ans plus tard, le même enfant est revu pour bronchite traînante
avec toux quinteuse et fièvre oscillante à 38 - 40°.
Le traitement institué par le médecin traitant à domicile eE,t demeuré
sans e.ffet.
A l'entrée, l'enfant est en bon état général. Il existe à l'au~culta
tion pleuro-pulmonaire une légère accentuation du murmure vésiculaire dans
les deux champs et des râles fins sous~crépitants à la base droite.
L'examen O.R.L. met en évidel~e une rhinite purulente et des poly-
ad~opathies cervicales et sous-maxillaires.
De nouveau, un bilan systématique est entrepris: l'hémogramme montre
. une hyperleucocytose à 12 900 sans éosinophilie, sans anémie.
La radiographie des poumons met en évidence un aspect congestif de la
trame péri-hilaire bilatérale avec zone floue sous h~laire dont le caractère
bilatéral pose le
problème d'une dilatation des bronches.
L'évolution est peu favorable et l'enfant reste grognon. Il persiste
à l'auscultation pleuro-pulmonaire des l'ales aux 2 bases. En outre,il a émis
un ascaris dans les selles, ce qui justifie le traitement par "Solaskil" 2 c
de 30 mg.
Les tests cutanés sont négati.fs.
Quelques jours plus tard, après un trait~ment par aérosol de produits
mucolytiques, kinésithérapie et Solaskil, on constate une amélioration d'abcr.
clinique marquée par une cédation de la toux et une dis parition des r~nes à
l'auscultation, ensuite radiographique pulmonaire.
De même l'hêmogranune ne montre plus l'hyperleucocytose.
OBSERVATION
N° 22
L'enfant 0 •••••• Mélanie, habitant VORAY (70), âgée de 3 ans 1/2 est
adressée le 29/01/73 pour e-ngine, hyperthermie, douleurs abdominales et nau-
sées.
Les antécédents sont extrêmement chargés car on relève plusieurs hos-
pitalisations pour diverses infections notamment gastro-entérite à E.coli 26,
86, 111 84, à Candida, Salmonella à Panama, otite, rhinopharyngite, anémie.
aphtose, hypocalcémie.
A l'admission, l'auscultation pleuro-pulmonaire met en évider~e des
rales diffus dans les 2 champs pleuraux ; le reste de l'examen cliniq1.Ac n' ap-
porte pas d'éléments pouvant orienter le diagnostic.
Un bilan Systématique est pratiqué :
L'hémogramme ne montre ni anémie, ni hyperleucocytose, ni éosinophilie.
La radiographie pulmonaire révèle 2 foyers inflammatoires à gauche et
un petit pneumothorax à la base droite.
Quelques jours plus tard, l'enfant émet des ascaris dans les selles
avec à l'examen parasitologique des selles, la présence des oeufs d'aSCar)5.
Un traitement par le sirop de pipérazine à raison de 1 c à café par
jour est prescrit.
L'évolution se fait rapidement vers l'amélioration
l'état clinique
est satisfaisant.
L'auscultation pulmonaire se normalise. La radiographie des pOUIIIOns
montre la disparition du pneumothorax basal et de l'opacité sus-hilaire gauche
mais il persiste une opacité latéro-basale droite mieux systématisée corres-
pondant probablement à une atélectasie.
L'enfant est mis sous antibiotique systématique.
Le contrôle parasitologique des r.elles est négatif.
Après quelques jours d'observation, la sortie est outorisée avec pour-
suite à domicile du traitement anthelmillthique et antibiotique.
OBSERVATION
N° 23
o ••••.• Joseph, habitant VORAY (70), ~gé de 26 mois est adressé pour
rhinopharyngite et hyperthermie à 39°.
Le petit Joseph est déjà COllrlU du service car il a été hospit~;lisé
plusieurs fois de suite pour: bronchite, rhinophdryngite, anémie.
A l'entrée, l'examen général ne montre pas de retard staturo-pondéral
ni de signes de rachitisme. On note quelque5 difficultés respiratoires :
encombrement des voies aériennes supérieures avec à l'auscultation, des râles
bronchiques prédominant à gauche.
L'examen O.R.L. objective une otite bilatérale qui nécessite une para-
centèse • Il met aussi en évidence une rhinopharyngite et -..me hypertrophi<:
amygdali enne.
L'hémogramme ne montre rien d'anormal.
La radiographie des poumons découvre une petit~ opacité se projetant
dans l'angle cardio-phrénique de type inflammatoire.
L'ex~len parasitologique des selles est négatif.
Mais l'évolution va être marquée par l'émission d'un ascaris dùns les
selles. L'enfant est soumis à un traitement par pipérazine sirop à la dose
de 1 c à café par jour.
La Eièvr.e tombe, l'auscultation pulmonaire s'améliore. Par ailleurs
l'enfant reçoit une thérapeutique martiale car il s'e!it'constitu~ une anémie
hypochrome ( Hb = 9,1 ).
OBSERVATION
N° 24
G •••••• Sandrine, habitant dans le centre de Besançon, est agée de
23 mois lorsqu'elle est adressée le 04/10/73 pour crise convulsive de type
"grand m<"ll".
Jusque-là en bonne santé Sandrine présente une perte de connaissance
brève avec hypotonie généralisée. Mais il n'y a ni morsure de langue ni émis-
sion d'urines. Quelques jours auparavant, l'enfant aurait présenté quelques
troubles de comportement constitués par un état d'agitation et des cris~s
nerveuses de type spasmodique. Depuis l'âge de 11 mois, il a été constaté des
vomissements fréquents exagérés par la prise d'aliments.
Mais l'examen clinique n'apporte aucun élément objectif. Quant au bilan
paraclinique, l' hémogramme montre tme hyperéosinophilie à 10 % devant laquelJ e
on demande un examen parasitologique des selles : celui-ci est négatif. Il
n'existe pas de troubles métaboliques (calcémie, glyC"émie, magnésémic, nor··
males).
Les fonds d'oeil, la ponction lombaire, les radios du crâne, l'E.E.G.
n'apportent pas de preuve étiologique de cette crise.
La radiographie des poumons est normale.
Quelques jour~ plus tard, l'enfant émet spor,tanément de nombreux ascar:.
dans les selles. On procède au traitement par de la pipérazine sirop à raisoll
d'une cuillerée à café par jour.
Au cours du séjour, aucune anomalie n'a été constatée sur le cOlliporte-
ment de.l'enfant. Après une s~naine de surveillance, l'enfant est remis à ses
parents avec une ordonnance de pipérazine si~op à poursuivre à domicile pen-
dant une semaine.
OBSERVATION
N° 25
K •••••• Ouarsila, domici.liée aux "Foanottes" à Besançon, est âgée
de 3 ans lorsqu'elle est adressée pour toux, encombremer.t rhinopharyngé et
hyperthermie à 39°.
Cette enfant est connue du service où elle a déjà été hospitalisée
pour rhinopharyngite, bronchite, rachitisme et surtout ascaridiose.
L'examen d'entrée note un léger retard pondéral, des séquelles de
rachitisme, l'existence de
diarrhées intermittentes.
L'auscultation pulmonaire perçoit des rales et des rouchi disséminés
dans les champs pulmonaires.
A la palpation de l'abdomen, on découvre un bord inférieur du foie
débordant d'un travers de doigt le rebord costal droit.
L'examen génito-urinaire note une coalescence des deux petites lèvres.
Des examens complémentaires sont pratiqués :
L'hémogramme ne montre qu'une hyperleucocytose à 11 700,
La radiographie des po~~ons révèle W1e accentuation modérée de la
trame
broncho-vasculaire sous ~orme d'ombres hilifuges sans image de foyer
pleuro-parenchymateux en évolution.
Le prélèvement- de gorge ne montre qu'une flore polymorphe.
Quant à l'examen paraEitologique des selles, il met en ~vidence de très nom-
breux oeufs d'ascaris, motivant l'administration de sirop de pipérazine à
raison de 1 c à café par jour.
Dans l'évolution, l'e~ant a vomi à deux reprises. L'hyperthermie
dispara1t
il persiste cependant une toux, de la rhinite et des raIes bron-
chiques à l'auscultation pulmonaire.
Dans le cas du bilan de contrôle, l'examen parasi-tologique des selles
montre toujours les oeufs d'ascaris ~ l'hémogramme révèle une éosinophilie à
10 %. La radiographie des poumons est satisfaisante, ce qui n'est pas déil1entie
par l'auscultation pulrr.onaire parfait~ment normalisée.
On décide de .1<:> sortie de l' enfitnt av(~c poursuite dtl traitement
anthelmintique à domicile.
Un an après, cette enfant est revue dans le service, le contrOle
parasitologique des selles fait à cette occasion est normal.
-
OBSERVATION
N° 26
H ...... Yasmine, habitap.t le quartier des "Founottes" à Besançon,
âgée de 7 ans est adressée le 24/07/74 pour bilan d'énurésie.
Enfant de famille nombreuse (12 frères et soeurs), la petite Yasmine
est connue du service depuis les hospitalisations antérieures pour diarrhée,
rhinopharyngite, rachitisme, gastro-entérite à E. Coli.
Mis à part un souffle systolique latéro-sternal gauche de type
anorganique, l'examen clinique de cette enfant est strictement normal.
On procède donc, à un bilan systématique à la recherche d'une étio-
logie de l'énurésie. Le bil~ urinaire cytobactériologique et urographique
est normal. La consultation psychologique met à jour des problèmes affectifs
~ >.~t:') .~.
.,.
vraisemblablement ~,rapport avec les conditions familiales. Ailleurs, l'hé-
mogramme en nièttant en évidence une hyper-éos:Lnophilie à 10 % oriente vers
une rechèrche·parasitc>iB'gi~Üe. Ainsi, l'examen parasitologique des sell~s
découvre de nombreux ôeÜÊs d'ascaris.
i.'biiarit,c~i ~~se au traitement par du ·Combantrin" à raison de
2 c ~n pri'se,unici~e4f.i;.i.,'i.:: t· :,'1.
,'.
Iii' ::"t.., ",':
,.',:<-,"
OBSERVATION
N° 27
F •••••• Ghislaine, habitant à Besançon - quartier de Palcnte, es<
âgée de 7 ans lorsqu'elle est hospitalisée l'our adénopathies cervicales,
courbe de, poids stationnaire et asthénie.
Depuis l'âge de trois ans, la petite Ghislaine pr~sente des adéno-
pathies axillaires bilat~rales et cervicales avec notions de bronchite fébril~
rhinopharyngi te. Les eXè.mens biologiques pratiqués à titre externe ne montrpnt
pas d'anomalie
l'hémogramme est normal, de même q~e l'électrophorèse des
protéines.
A l'exanlen d'entrée, on note une elifant en bon état géntTal. Des
adénopathies cervicales sont palpables, mais elles ne préscntcni: pas de carè.,>-
tère pathologique.
La mise en évidence de grosses amygdales inrla~natoires et cryptiG~~
coexistant avec des adénopathies satellites, un poids statiollilaire et ~~e
asthénie, motivent une arr~gdalectomie.
L'hémogramme est normal ainsi que la radiographie pulmonaire.
L'examen parasitologique des selles, déco~~re de llombreux oeufs
d'ascaris. L'elifant est traitée par "Combantinll 2 c en une seule prise.
Dans le cadre de la recherche de l'étiologie des adénopathies, le
bilan pratiqué est normal : MNI-test, Paul et Burnell, ~e-testr recherche de
BlC.
Après quelques jours d'hospitalisatio~t l'enf~lt est rendue avec
une ordonnance de Combantrin, 2 cp
à renouveler dans une semaine.
OBSERVATION
N° 28
R •••••• P~ul-Em;nanuel, habit"nt à HARUAY (70), est 2gé de 3 ans
lorsqu'il est hospitalisé pour hYPt::rth~r1nie à 39°3, gorge rouge et adt~llOra..
thies cervicales.
L'enfant a déjà séjoœ-né dûns le service pour rhinopharyngites
à répétitions.
La maladie a débuté par des vomissements suivis d'un~ fièvre à
A l 'oc1mission, l'enfant est fébrile et abattu. Hi~· à part des r.~ic!o
adénopathies cervicales, l'exwnen ~liniqHc est par ailleur~ normal.
L'hémogramme n'est pas perturbé.
La coproculture et le prélèvement de gorge ne montrent qu'une flore
saprophyte.
L'examen parasitologique des selles permet la mise en éviden~e dp~
oeufs d'ascaris non embryonnés et de trichocéphales qui sont traités par
nématorazine (R), 4 comprimés par jour pendant 2
.jours.
La radiographie découvre une op~cité lobaire systématisée.
L'évolution est rapidement favorable; au bout de 3 JOUl'S, l'hyper-
thermie cède. L'état géné~al s'améliore de même que la radiographie pulmonaire
L'hémogramme de contrÔle montre alors Ul.e hyper-éosinophilie à 16 %.
Après quelques jours dans le service, l'enfant est remis à ses
parents avec diagnostic d'ascaridiose, trichocéphalose et pneumopathie, et
une ordonnance de Nématorazine (R), traitement à renouveler dans 3 semaines.
OBSERVATION
N° 29
c •••••• Fatima, habitant un -;Hi'rtier sud de Besan(;on, est ~9ée de
10 ans lorsqu'elle, est adres:;~e pour douleurs abdomil'l,:\\les post-prandiales.
avec état nauséeux, fièvre inter:nittente, d~'uletlr.s cervicales et ùouleurs d<?
la jambe gauche st~vcnant à l'effort.
6 mois auparavant, la petite Fatin',a av ai t ét 6 .'tppend.icectomisée
pour symptomatologie identiqu~ ; syndrome c:ouloureux abdomin:01 évoluant par
cr-ises, complété par des vomissement::; répétés et lmc sensibilité àe la F. 1. D.
A l'intervention, i l. existait UnE' i-;ppei1dic:;' te aigue. Hais ce geste
n'a pas arrêté llévolutivité de c.es manifestations digestives qui persistent
encore après l'inte~vention.
A l'examen d'entrée, l'enfant est en bon état général: pas oe re-
tard statl.ro-pondéral. Elle se plaint de douleurs sous-ombilicales, spon~a
nées post-prandiales précoces le plus souvent ou Ill~e penùO'.nt les l'epas.
La palpation retrouve des douleurs de la F.I.D. au point de Mac
Burney.
Les douleurs des membres inf~rieurs sont mal dffinies, mais,pulsa-.
tiles à type de fourmillement au niveau de la face interne du pied gauche,
face externe de la jambe gauche. Elles sont soit spontanées, soit après un
effort. Il n'y a pas de signe de Lasègne.
Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs ; il existe des troubles de
la sensibilité sup2rficielle au niveau de la face externe du pied ga'~che,
face externe de la jambe gr.uche, cuisse gauche et flanc gauche. Hais il n'y
a pas de trouble de la sensibilité profonde.
Eu présence de l' hÉmogramme qui montre \\IDe hyperéosinophi.lie à 17 /;
avec leucocytose norm;:,le ( 5 900 G. B. ), on s'oriente vers une étiologie p'.!"'-
sitaire. Ainsi un scotch-test est réalisé <jvi met en évidence des oeufs d'o:qu-
res. Quant à l'exame;l parasitolo:;Jique des selles, il découvre di",; oeufs d'~<;..
caris et de trichocophales. Cott:, trip]e p.,rZlsi tost" est donc tT<::i tée p2r
COlllbantrin, Pipérazii1~, 4 c tl c:,fé pèr jovr ~t du p.,mi.lrsill
2 C .; l'al' jour.
Les autres examens paracliniques ( PO, radio du cr~ne et du rachis
cervical, radio pulmonaire, EEG ) sont normaux. Les réactions immunologiques
pour ascari.diose sont négatives.
L'examen psychologique conclut: enfant intelligente, anxieuse et
introvertie, quelques tendances hystériques, mais normales à cet age.
Dans ce- contexte, une nl2ljoration psychique des troubles est possi-
ble. Le traitement est cO~lplété p~)r "Tranxène 5" 2 comprimés par jour et
Dogmatil 2 c à café par jour.
L'évolution sous traitement est mérquée par la disparition des
douleurs cervicales et de la jambe. Hais i l persiste des douleurs abdominales
de moindre intensité.
Le scothc-test de contrôle ne montre plus les oeufs d'oxyures.
t'examen pill'ilsitologique des selles est négatif.
L'hémogr~ne de contrôle confirme une normalisation de l'éosinophi-
lie à 3 %.
En résumé:
Parasitose intestinale triple et douleurs abdominales majoré~s
par des manifestations psychiques d'allure hystérique.
OBSERVATION
N° 30
G •••••• Nodia, ~gée de 7 ans, demeurant à I~RCHAUX (25), est
adressée pour crises d'asthme alternant avec des ,poussées d'otite.
Parmi la' nombreuse fra trie (16 frères et soeurs), certains enfants
sont des asthmatiques connus.
L'histoire de la petite Nadia débute L l'âge de 2 ans par la surve-
nue d'épisodes asthmatiformes par temps froid et humide à pr{~dominance noc-
turne débutant après des efforts de toux quinteuse ct sèche. Pas d'exnectora-
tion ni de fièvre. Ces pou5s&es alternent avec des otites, des angines et
des phénomènes douloureux abdominaux.
A l'entrée, l'examen général montre des séquelles de rachitisme
(nouures épiphysaires, chapelet costal) et un retard statural. Il existe un
hippocratisme digi tal modéré et une légère cyanose des, extI'émi tés avec à
l'auscultation pulmonaire des râles crépitants.
Par ailleurs l'enfant se plaint de douleurs abdominales, des vomis-
sements et des
diarrhées, mais l'examen clinique est: demeuré normal.
La découverte d 'une hyperéosinophilie à 24 % avec leucocytose nor-
male à 7 800 oriente vers une étiologie allergique ou parasitaire.
La radio des po~~ons montre une accentuation de la tr~ne broncno-
vasculaire surtout à la base droite, à caractère irrégulier, un peu diffus,
pouvant être en rapport avec une dilatation des bronches au début. Ce dia-
gnostic est éliminé car la bronchographie est normale.
L'examen parasi tologique des selles met en évidence de très ,.ombreux
oeufs d'ascaris et de trichocéphales. On prescrit du "Solaskil" à la dose de
2 compX'im(,s
Les tests cutanés d'allergie pneumo-allergènes, microbiens, my'cosi-
ques sont négatifs.
L'évolution est m3rquée piJr l'éliminatior; par l'cnfdnt à'unc quin-
zair.e d'ascaris dé,ns les selles. L'é~)sjtlo!,hilie sc normalise. ,I)es ral~s brcm-
chi ques à l' auscul tation persistent et à la radio. ulle opaci. t{~ J1oclulc!i.l'e à
li! bClse gauche djn,~ut'e.
Par la ~uite, l'état respiratoire s'améliore et l'enfant est remis
à ses parents avec une prescription de Solaskil, Lomudal, et Allerglobulj.n~s.
DIS eus S ION
DES
0 B S E R V A T ION S
--------------------------------
0 0000000 0 0 0 000000000000 0 000000000000000000000
ETUDE des OBSERVATIONS
Après avoir brièvement relaté les observations, nous allons envisa-
ger leur commentaire. Celui-ci consistera en l'étude du terrain: notamment
le sexe, l'age, les antécédents; des circonstances d'hospitalisation et de
diagnostic, les modes de traitement et enfin l'évolution ainsi que les affec-
tions associées.
1- . LE TERRAIN
1) Le sexe 1
Parmi les 30 observations, nous avons noté 15 filles
et 15 garçons. La répartition de la parasitose est donc égale dans les deux
sexes + Cette constatation est capitale car elle rejoint celle faite par de
nombreux auteurs : le sexe n'influe pas sur l'ascaridiose.
2) Répartition suivant l'age : (tableau 2).
Nous n'avons pas observé d'enfants parasités avant l'age de 12 mois.
L'!ge des sujets infestés. s'étale entre 12 mois et 11 ans ; et le maximum de
cas par année d'age se situe autour de 2 ans,(8 cas soit 27 %), le taux d'in-
festation à l'age de 12 mOis est de 17 % (5 cas).
Notre statistique révèle, quant à la répartition par tranche d'!ge,
une infestation maximale entre 1 et 2 ans (44 % des cas) puis un fléchissement
important entre 3 et 6 ans (27 %) et une légère augmentation entre 7 et 11
(29 %) ; elle contraste quelque peu avec les données mentionnées par les
auteurs américains
CORT, OTTO, SPINDLER cité par MANDOUL (87) qui retrou-
vent un pic maxima d'infestation entre 3 et 6 ans.
Du point de vue épidémiologique, cette fréquence élevée de l'ascari-
diose chez le jeune enfant est due surtout aux mauvaises conditions d'hygiène
élémentaire (jeux dans la terre, géophagie, mains sales).
Cependant, les enfants ne sont pas tous prédisposés à faire une
ascaridiose; en effet, l'âge n'est qu'un élément favorisant parmi tant d'autre
'10-
TABLF.AU
N° 2
Répartition des cas suivant l'age
Nombre de cas
30
12
11
10
~ r
~ ~
5 .
4
3
2
Age
2 3 4
5 6
7 8
9 10 11 ans
TABLEAU
N° 3
Répartition par tranche d'~ge
Age
Nombre· de cas
%
- 2 ans
13
44%
: - - - - - - - : - - - - - - - - : - - - - - :
:3-6ans
8
: 27 %
:--------------:-----------------:-------:
: 7 - 11 ans
9
: 29 %
:--------------:-----------------:-------:
Total
30
:100 %
3) Antécédents :
-
Habitat:
Dans leur majorité (20 cas), les enfants infestés résident dans
des quartiers populaires périphériques de Besançon (Founottes, Amitié ). Ainsj
le quartier des "Founottes" fournit la moitié des cas. Le fort pourcentage
recueilli dans ce quartier nous a incités à pratiquer une enquête èpidémiolo-·
gique systématique que nous étudierons plus loin.
De telles habitations aux conditions d'hygiène désastreuses pdrti-
cipent à l'auto-entretien de cette helminthiase. Elles ont la particularité
d'être réservées en majorité aux "imrnigrants" ; les conditions de vie équiva-
lent celles d'un bidonville d'où un accroissement des parasitoses intestinale~
ascaridiose en particulier.
Origine sociale des enfants parasités
19 cas (60 %) sont des enfants d"'immigrants". Certains enfants sont
nés"à Besançon mais vivent dans des conditions de vie favorables à la propaga-
tion de l'Ascaris lumbrico!des ; d'autres sont nés dans leur pays d'origine
Où ils ont pu être contaminés avant leur arrivée à Besançon.
Par ailleurs, les cas d'ascaridiose sont plus fréquents dans les
familles nombreuses: dans notre série, en effet, 13 cas (40 %) font partie
des familles de plus de 4 enfants. Cette remarque est d'autant plus importantf
que de telles familles ne disposent pas effectivement de Conditions matériellf
nécessaires au maintien d'une hygiène rigoureuse:
il s'agit, le plus sov.vellt
d'enfants en bas age, et le domicile est rarement conforme aux normes requise~
et se limite à des habitations itinérantes. Ces enfants sont issus de famille~
modestes à faible niveau économique, ~rès souvent à l'origine de caren~es
alimentaires multiples et de défauts d'hygiène.
-
Antécédents personnels des enfants: (tableau nO 4)
Déjà prédisposés aux parasitoses intestinales de par les mauvaises
conditions sociales, ces enfants sont affligés d'antécédents pathologiques
d'une richesse non négligeable. Dans 24 cas (80 %) les enfants ont été plu-
sieurs fois hospitalisés dans différents services de pédiatrie pour diverses
affections :
Infections O.R.L : rhinopharyngites, otites, angines : 14 cas.
-
Affections digestives: gastro-entérites, diarrhées, dyspepsie".:
12 cas.
TABLEAU
N° 4
Antécédents des enfants.
Antécédents
Nombre de cas
z Infections O.R.L.
14
: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : - - - - - - - - - - - :
: Affections di.gestives
12
:-------------------------------:------------------:
: Affections broncho-pulmonaires :
9
:---------------~---------------:~-----------------:
: Anémie hypochrome
18
: - - - - - - -
-----:---------------:
: Rachi tisme
12
:-------------------------:---------------:
: Allergiques.
2
:---------------------------:-----------------:
z Ascaridiens
2
:------------------:---.--------:
Retard staturo-pondéral
14
TABLEAU N° 5
Circonstances d'hospitalisation
..
..
Circonstances d'hospitalisations
Nombre de cas
%
z Symptomatologie digestive
14
46 %
I----------------~-----:----,-----:---:
: Symptomatologie broncho-pulmonaire
4 : 14 %
z - - -
-------:-------:---:
: Formes~symptomatologie digest. et bronch.pulm:
3
: 10 %
: - - - - - - - - - , - - - - - , - - - - - - - - : - - - - - - - - 1 - - - - :
z Formes neurologiques
3
: 10 %
: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : - - - - - - - : - - - - :
: Altération de l'état général
4
: 14 %
:----------------------------------:-----------:-----:
: Infections O.R.L.
3 %
:----------------------------------:-------------:-----:
: Troubles urinaires
3 %
:-~--------------------------------------:---------:------:
TarAL
30
:100 %
Affections broncho-pulmonaires:
bronchites, asthme : 9 cas.
Rachitisme: 12 cas donnant les manifestations cliniques sui-
vantes:
nouures épiphysaires, chapelet costal et hypotonie mus-
culaire.
-
Anémie hypochrome: 18 cas.
Antécédents allergiques
cas d'eczéma et 1 cas d'asthme.
-
Retard staturo-pondéral
14 cas.
En résumé, de par leur conditions de vie très défavorables (malnutrition,
hygiène individuelle et familiale déplorables), de par leur état général dé-
ficient lié à des carences multiples, ces sujets sont plus exposés que d'au-
tres aux infestations parasitaires et particulièrement à l'ascaridiose.
11-
CIRCONSTANCES D'HOSPITALISATION: (Tableau nO 5)
Nous les apprécierons conformément aux motifs d'hospitalisations.
Ainsi nous avons noté :
Des manifestations digestives:
elles représentent 14 cas soit près de
46% des cas. On relève une symptomatologie diverse constituée par : des
diarrhées aigues ou chroniques faisant dans ce dernier
cas évoquer un dia-
gnostic de syndrome de malabsorption.
Des vomissements rarement isolés, souvent associés à des douleurs abdominales
péri-ombilicales.
Enfin, il faut signaler 3 cas (10 %) à symptologie dtgestive (diarrhées, vo-
missements) associée à des signes pl euro-pulmonaires (toux, dyspnée).
Des manifestations pleuro-pulmonaires:
elles représentent 4 cas (14 %).
tes symptomes les plus fréquemment rencontrés sont la toux, la dyspnée.
-Des manifestations neurologiques
10 % des cas. Il s'agit d'un syndrome
méningé et de convulsions chez deux enfants sans que l'on puisse étaglir les
relations de cause à effet avec l'ascaridiose. Mais ces troubles ont regres~·
sous l'action du traitement ascaridien.
j
Des troubles de l'état g{>nérill:
14 % des cas soit 2 formes fébriles pU!'
et 2 autres avec asthénie, anorexie et hypotrophie.
Des infections O.R.L. : 3 % des cas, lorsque l'on considÈ:re ce motif d'hos-.
pitalisation isolement, en fait les infections O.R.L. dont l'expression cli-
nique peut être variée sont en fait souvent associées aux manifestations que
nous venons de décrire.
Enfin un cas d'énurésie d'étiologie inconnue a permis de mettre en évidence
une ascaridiose intestinale.
Certes. il est difficile d'attribuer l'ensemble de ces symptômes à
l'ascaridiose seule. En so~ne. ces diverses formes symptomatiques mettent en
relief le cadre
polymorphéet la banalité de l'ascaridiose. Mais le plus
souvent le diagnostic d'ascaridose est affirmé par la découverte de vers
adultes ou par la mise en évidence des oeufs à l'examen corpologique et con-
firmé ultérieurement par la disparition des signes cliniques sous l'action
du traitement anti-ascaridien.
Il faut souligner enfin que nous n'avons pas rencontré de symptoma-
tologie médico-ehirurgicale ni de manifestations allergiques : elles restent
l'apanage des pays de grande endémie ascaridienne (Extrême Orient. Afrique).
111-
CIRCONSTANCES de DIAGNOSTIC
1)
Eléments d'orientation
L'hémogramme: (tableau nO 6)
Le plus souvent. le polymorphisme clinique est tel qu'on ne peut
pas évoquer d'emblée le diagnostic de l'ascaridiose. Aussi. l'h~ogramme
systématique, en mettant en évidence l'éosinophilie oriente vers la recherche
d'une étiologie allergique, parasitaire et ascaridienne en particulier.
Dans nos observations, en considérant le taux d'éosinophile sanguin
comme normal lorsqu'il est inférieur à 4 %. cet examen est positif dans 17
cas (57 % des cas). Le taux d'éosinophile
le plus élevé, 24 %. a été observé
chez un enfant asthmatique connu.
9 cas ont présenté une hyperleucocytose que nous ne pouvons ratta-
cher uniquement à l'ascaridiose.
De même, l'hémogramme a permis de noter la fréqnence élevée de l'a-
némie hypochrome (11 cas). Mais la responsabilité isolée de l'ascaridiose
semble difficile à établir lorsque l'on sait que "l'agent pathogène n'est pas
hématophage.
La radio des. poumons :
elle est anormale dans 33 % des cas (10 cas). Les
images consistent en ~ccentuation de la trame hilaire (6 cas), en opacité
systématisée surtout lobaire inférieure D (3 cas). Souvent, l'examen auscul-
tatoire met en évidence des ronchi et sibilants dans les champs pulmonaires.
Les anomalies radiologiques sont associées à une hyperéôsinophilie dans 23 %
des cas (7 observations). Mais il n'a pas été possible de les considérer co~~e
Îaisant partie d'un synàrome de LO~ÎÎler car leur découverte est généralement
concomitante de l'émission d'oeufs dans les selles et ce malgré le caractère
fugace des images.
2)
Diagnostic de certitude: (tableau nO 7)
Celui-ci est établi par la mise en évidence soit de vers adultes
dans les vomissements ou dans les selles soit d'oeufs à l'examen coprologique.
L'expulsion d'ascaris adultes dans les vomissements a été constatée dans
2 cas (7 %) où l'on relève également l'expulsion des parasites adultes dans
les selles. En revanche, les examens coprologiques à la recherche d'oeufs
d'ascaris sont restés négatiÎs dans ces 2 observations.
-
Quant à l'émission d'ascaris adultes dans les selles, elle est positive
dans 17 cas (57 %) dont 6 (20 %)
s'accompagnent de la présence d'oeufs à
l'examen coprologique et bien souvent il s'agissait de selles diarrhéiques.
Apport de l'examen parasitologique des selles:
Dans 18 observations (60 %) cet examen met en évidence les oeufs
d'Ascaris lumbrico!des et permet de plus la découverte"d'autres parasitoses
intestinales (trichocéphalose, oxyurose).
Les réactions immunologiques
nous y avons eu reco\\~s dans 2 cas seulemen
Le test à l'antigène ascaridien a permis de porter le diagnostic d'ascaridios
.dans un cas, alors que les réactions sérologiques (immmno-fluorescence, hémag
glutination) pratiquées à Lille sont restées négatives. Il Îaut cependant
reconnaître que l'immunologie ascaridienne est peu pratiquée du fait de la
positivité élevée des examens coprologiques et de la relative fréquence de
l'expulsion spontanée de l'agent pathogène adulte dans les vomissements et l(
selles.
76-
TABLEAU
N° 6
Hémogramme
Résultats
Nombre de cas
%
Hyperleucocytose
9
30 %
:---------------------:----------------:-------:
: Hyperéosinophilie
17
: 57 %
:---------------------:----------------:-------:
Anémie hypochrome
17
57 %
TABLEAU
N° 7
Diagnostic de certitude
Circonstances de diagnostic
1
Nombre de cas
vomissements:
2
7 %
Expulsion de vers adultes
selles
17
57 %
:-------------------------------~------:--------------.--:---------:
:
: Examen parasitologique des selles
18
60 %
:--------------------------------------:----------------:---------:
l D R
à l'Ag. ascaridien
1
3 %•
3)
Les maladies associées
(tableau nO 8)
-
Association ascaridiose - maladies respiratoires:
la revue des observa-
tions a permis de noter 1 cas d'association avec l'asthme et un autre avec une
bronchite asthmatiforme.
-
Association ascaridiose - maladies infectieuses : 1 cas était associé avec
une méningite à méningocoque B, un autre avec une infection urinaire à E. coli
et 2 autres ave~ les oreillons.
-
Association ascaridiose - autres parasitoses :
Nous avons vu plus haut que nos jeunes sujets constituent des ter-
rains propices,
exposés à des infestations parasitaires.
Ainsi donc, il y a
13 cas de polyparasités (43 % des cas). Nous y retrouvons notamment une forte
fréquence de la trichocéphalose avec 11 cas, puis 2 cas de paludisme à plas-
modium vivax. Un cas. d'oxyurose a été noté, associé à la trichocéphalose et à
l'ascaridiose.
TRAITEMENT
Les sels de pipérazine ont été utilisés dans 27 cas (90 % des cas)
soit 26 fois sous forme de sirop de pipérazine et 1 fois sous la forme
.. Nématorazine ". On relève ensuite un traitement par "So l askil" et 2 traite-
ments par "Combantrin".
Il n'est pas étonnant de constater le nombre impor-
tant d'enfants traités par les sels de pipérazine car jusque-là ils consti-
tuaient le traitement unique de l'ascaridiose. En effet, le "Solaskil" et le
"Combantrin" sont des anti-ascaridiens de commercialisation relativement ré-
cente. Le traitement a permis dans la majorité des cas de confirmer le diagnos-
tic d'ascaridiose en entraînant la régression des signes cliniques.
Il n'a
pas été noté d'intolérance au traitement.
EVOLUTION
Elle a été favorable dans la majorité des cas. Il faut cependant
noter 3 cas de ré-infestation après guérison affirmée par la négativité des
examens coprologiques. Il serait plutOt abusif de parler de résistance thér~
peutique car l'efficacité du traitement n'est pas complétée par des mesures
prophylactiques, indispensables à une guérison définitive.
TABLEAU
N° R
Maladies associées
Maladies associées
Nombre de cas
%
Maladies respiratoires
2
7 %
:--------------------------------------:----------------:---------:
: Maladies infectieuses
4
14 %
:------------~-------------------------:----------------:---------:
Parasitoses
13
43 %
TABLEAU
N° 9
Traitement
Nom pharmacologique
Nom çornmercial
:Nombre de cas
%
:- sirop de pipéraz.
26
90 %
Pipérazine
27
:- Nematorazine
1
s-----------------------:-------------------:----------------:--------:
: L. Tetramisole .
Solaskil
3 %
:
:-----------------------:-~-----------~---:
-:-----:
Pamoate de pyrantel
Combantrin
2
7 %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1- BUT de l'ENQUETE
L'analyse des observations a permis de constater une nette prédomi-
nance de l'ascaridiose dans le quartier des "Founottes " à Besançon-Ouest
car nous y trouvons 50 % des cas réunis dans notre étude. Ce quartier présente
la particularité d'@tre "réservé aux populations nomades JI. Aussi, la décou-
verte d'un tel lieu de prédilection pour l'ascaridiose nous a incité à prati-
quer une enqu~te épidémiologique.
Nous avons donc recherché
systématiquement les oeufs d'Ascaris
lumbricoides dans les selles des enfants fréquentant l'école maternelle
"Albert Camus" qui regroupe les enîants résidant dans ce quartier.
Dans un deuxième temps, il était nécessaire de comparer ces résul-
tats avec ceux recueillis parmi les enfants d'une école maternell~-témoin et
pour ce .faire nous avons choisi
l'école maternelle du quartier des "408" à
Besançon-Sud.
2- MATERIELS d'ETUDE
Nous avons récolté les selles de 20 enfants,dans des petits pots
plastiques sur l'étiquette desquels nous avons pris soin de mentionner les noms,
prénoms, l'age et sexe des enfants. Sur les 20 échantillons recueillis on trouve
10 ..filles et 10 gar~ons dont 5 enîants,de 3 ans, 8 de 4 ans, 6 de 5 ans et 1 de
6 ans. Parallèlement dans l'école maternelle témoin, nous avons e.f.fectué 20 pré-
lèvements de selles chez des enfants dont l'age varie de 2 ans 1/2 à 6 ans.
3-
TECHNIQUE d'EXAMEN
Nous avons à ce propos, eu recours à la technique de BAILENGER (7)
telle qu'elle est utilisée au laboratoire de Bactériologie-Virologie- et Parasi-
tologie du C.H.U. de Besançon. Elle a pour principe de base, la concentration d(
des éléments parasitaires par la méthode diphasique.
Dans un tube à essai contenant trois à quatre
cc d'eau formolée
à 10 %, on triture une noisette de selles. Puis on ril tre à travers une gaze
(habituellement sur un tamis) et on ajoute le tiers en volume d'éther. Pendant
une minute, on agite énergiquement en prenant soin de boucher hermétiquement le
tube dont le contenu est ensuite transvasé dans des petits pots à centrifuger.
Ceux-ci sont placés dans des plots et portés à la centrifugation à 2 1/2 tours
pendant 3 minutes. Le surnageant versé, on monte entre la~e et lamelle une goutt,
du produit restant colorée par une goutte de lugol. Au microscope, on parcourt
méthodiquement toute la surface de la lamelle, d'abord au plus petit objectif
( X 10). Dès qu'un élément suspect est repéré, on passe au fort grossissement
(X 40) en vue d'une meilleure appréciation de l'oeuf d'Ascaris lumbricoldes.
4-
RESULTATS
Nous n'avons pratiqué qu'un seul examen par enfant et nous avons
découvert à l'école maternelle "Albert Camus" des oeufs d'Ascaris lumbricoldes
dans 6 cas soit une positivité dans 30 % des cas. Le maximum d'infestation se
situe à l'age de 4 ans (3 cas). Nous avons par ailleurs ~is en évidence des oeuJ
de trichocéphales dans 12 cas/20, soit 60 %chez 4 enfants, ils sont associés
aux oeufs d'Ascaris lumbricoldes, enfin un enfant présentai~ à la rois des oeuf!
de trichocéphale, d'Ascaris et de Lamblia.
Quant à l'enquête épidémiologique pratiquée à l'école maternelle
témoin des "408" elle n'a pas permis de mettre en évidence d'oeufs d'Ascaris
lumbricoldes chez les enfants soumis au test i seul un cas de trichocéphalose
chez un enfant de 2 ans i a pu être isolé (tableau.11).
En dépit du nombre restreint d '.enfants soumis à la recherche des
oeufs d'ascaris dans les selles, nous retrouvons bon nombre de cas positifs à
l'école maternelle des "Founottes" alors que l'enquête s'est avérée totalement
négative à l'école maternelle témoin.
Ces résultats concordent bien avec l'étude de nos observations
hospitalières. Bien que le taux d'infestation de 30 %obtenu aux "Founottes"
n'ait qu'une valeur indicative, il ressort clairement que ce quartier doit êtrt
considéré comme un foyer d'endémie ascaridienne. Il est important de remarquer
que les deux quartiers où nous avons opéré sont des résidences populaires ; pal
conséquent, ce sont les conditions générales de vie qui les différencient. Ain'
dans le cas particulier du quartier des "Founottes", certaines conditions f,wo·
rables à l'extension de l'ascaridiose s'y trouvent réu~ies : les habitations s
principalement des roulottes où logent des familles nombreuses. Ainsi la promis-
cuité est favorable à la dissémination de l'agent pathogène et l'absence de fosse
septiques explique les défécations à même le sol, dans les zones péridomiciliai-
res qui
sont également les lieux privilégiés des jeux des enfants, or ceux-ci
sont peut soucieux des règles élémentaires d'hygiène (géophagie, jeux dans la
terre, malpropreté des mains). Quand bien même il n'existe pas de jardins maraî-
chers dans cette zone, le péril fécal y est constamment entretenu par la pollu-
tion du sol. La promotion de l'hygiène individuelle et familiale (lavage des fruit
et légumes, crudités avant la consommation, hygiène des mains des enfants) se
heurte également à un manque d'eau potable; il en résulte une restriction dans
son utilisation, ce qui n'est pas le cas pour le quartier
"408" qui bénéficie
aussi bien
de "WC" modernes que de l'adduction en eau potable. Les conditions
de vie y sont donc nettement meilleures et par conséquent l'ascaridiose y est
quasiment absente. Ainsi, il existe une interdépendance entre les conditions
socio-économiques et sanitaires familiales et l'ascaridiose: il s'agit bien là
d'une parasitose médico-sociale.
L'enquête épidémiologique confirme d'autre part un phénomène classi-
q~e : la fréquence de l'association ascaridiose-trichocéphalose,
Cette parasitose est une helminthiase intestinale cosmopolite, géné-
ralement bénigne qui est due au Trichuris trichiura. Elle présente les mêmes
caractères épidémiologiques que l'ascaridiose; ce qui explique leur fréquente
association. En conséquence, ces 2 parasitoses intestinales imposent des program-
mes communs de lutte prophylactique.
Uc..-
TABLEAU
10
-
Enquête épidémiologique à l'école maternelle "Albert Camus" - quartier des
"Founottes" à Besançon.
-
Examen parasitologique des selles réalisé chez 20 enfants.
Parasitoses
Cas positifs
%
: Ascaridiose-
6
30 %
1 Trichocéphalose
12
60 %
: Lambliase
1
5%
: Parasitoses associées
Ascaridiose + trichocéphalose
4
20 %
Ascaridiose + trichocéphalose
+ lambliase
1
5 %
TABLEAU II
-
Répartition des cas en fonction du parasite et de l'age.
l.fombre de cas : gQ
YI/I11Il/A Ascaridiose
[
1 Trichocéphalose
11
10
9
~ Lambliase
8
7
6
5
4
3
2
lo----......-L~~....::.i-::,.-..
~o~-'---------7 Aoe
TABLEAU
12
-
EnquHe épidémiologique à l'école maternelle témoin du quarti.er des "408".
Examen parasitologique des selles chez 20 enfants.
Parasitoses découvertes
Cas positifs
% sur 20 cas
Ascaridiose
o
o
Trichocéphalose
5%
Lamblia
o
o
TABLEAU
13
-
Répartition des cas en
fonction du parasite et de l'age (école témoin).
Nombre de cas /20
7
Trichocéphalose
6
5
4
3 .
2
.L-_.L.-_L.----ll-..l-.!_---!._---!._......!..
:;;..
Age
an
2
3
4
5
6
ASPECTS
C LIN l QUE S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fig. 4.
Principaux accidents et incidents digestifs de l'ascaridiose.
(d'après GENTILINI (60) ).
8
13
1-
Ascar~s s'engageant dans l'ampoule de Vater.
2-
Engagement du ver dans le cholédoque.
3-
Engagement du ver dans le canal hépatique ou dans l'une
des branches.
4-
Migration dans la vésicule.
5- Migration dans le canal de Wirsung.
6-
Remontée de l'ascaris dans le duod6num; il peut forcer 1.
pylore
7- Perforation sans péritonite avec migration dans la cavit,
péritonéale.
8-
Perforation avec péritonite aigUe.
9-
Perforation avec péritonite plastique, enkystée ou "abcè
vermineux".
1.0-
OCclusion intestinale ai gUe (O.I.A) par obstruction.
11-
O.I.A., par volvulus sur un paquet d'ascaris.
12-
O.I.A., par invagination.
13-
O.I.A., par étranglement herniaire.
14-
Engagement ascar.idien dans l'appendice.
15-
Migration de l'ascaris dans le colon d'où il sera expul~
dans les selles.
16-
Abcès ascaridien du foie.
Eu égard au cycle du parasite chez l'hOte, il serait tentant d'en-
visager l'étude des principaux signes cliniques de l'ascaridiose en fonctior
de la chronologie des troubles engendrés par la migration larvaire et par lE
ver adulte. Ainsi on décrirait deux stades principaux:
* Le stade larvaire ou primo-invasion (s'étalant de l'infestation jusqu!av.
le 60 ème jour) :
Troubles digestifs : rarement observés.
Troubles hépatiques : la traversée hépatique des larves est
habituellement asymptomatique.
Troubles pleuro-pulmonaires : les manifestations pathologiques
dues aux larves sont surtout représentées par le syndrome de
Lo~ffler.
Signes généraux et neurologiques
égalemert retrouvés au stad
adulte.
Mais en fait, le diagnostic d'ascaridiose est difficile à faire à la périod
de primo-invasion car elle peut passer cliniquement inaperçue. De même, on
ne dispose pas encore de moyens paracliniques de diagnostic précoce.
* Le stade tardif adulte: comporte l'essentiel de la symp'8i8gie de l'asc
. ridiose hormis le syndrome de Lo~ffler. Ainsi, il parait difficle de distin
guer cliniquement la primo-invasion de la période adulte. A cette classifie
tion nous
préférons
distinguer:
Les formes médicales : manifestations d~gestives, manifestati<
générales, pleuro-pulmonaires, neuro-psychiques, et les autre~
manifestations diverses.
Les formes chirurgicales : complications intestinales, hépato-
pancréatico-biliaires, péritonéales, qui font la gravité de cette
helminthiase.
Il convient cependant de rappeler que la majorité des cas de l'ascaridiose
est pauei-symptomatique ou asymptomatique. Elle peut rester longtemps méconnue
et n'~tre découverte qu'accidentellement à l'occasion d'examens systématiques
ou encore lors de l'évacuation des vers adultes. L'expression sémiologique
peut s'étendre des formes bénignes à symptomatologie réduite aux syndromes
graves égarant de prime abord vers de nombreuses autres affections
1-
MANIFESTATIONS MEDICALES
ils sont de loin les plus fréquemment observés
a-
Coliques ascaridiennes
Très caractéristiques, elles surviennent brutalement sans cause
déclenchante apparente, d'horaire souvent fixe, soit tÔt le matin, soit tard
le soir. Elles sont décnirantes, intenses, au point d'arracher des cris au
malade. La douleur a une topographie nettement intestinale, péri-ombilicale
et surtout droite. Si l'on assiste à cette crise, on peut noter une tel~ion
abdominale et des ondulations péristaltiques, l'accélération du pouls et une
pâleur du visage i tous ces signes rappellent ceux d'un iléus dont les coli-
ques ascaridiennes seraient, pour beaucoup d'auteurs, l'équivalent mineur.
Habituellement fugaces, elles cèdent spontanément. Plus prolongées
elles réalisent des accidents sub-occlusifs transitoires qui se reproduisent
fréquemment jusqu'à expulsion des parasites ou jusqu'à constitution d'une
occlusion complète à caractère chirurgical.
Certains enfants sont amenés pour troubles du transit caractérisés
le plus souvent par une gastro-entérite aigne accompagnée de vomissements et
d'une déshydratation sévère.
Lorsqu'elle est isolée, la diarrhée est souvent
post-prandiale ou nocturne, alternant parfois avec une constipation.
b-
Troubles dyspeptiques
Ce sont des manifestations à distance, accompagnant souvent une
atteinte inte3tinale ; il s'agit la plupart du temps d'une dyspepsie hypos-
thénique avec anorexie, sensation dE' pesanteur ép'igastrique, post-prdndiale,
aérogastrie avec éructation. Le pyrosis est plutôt rare, et par ailleurs,
l'étude du suc gastrique faite chez des enfants atteints d'ascaridiose par
QUANG, SCHMAUSS et N GUYEN (109) révèle une hypochlorhydrie. Des syndromes
douloureux de type ulcéreux ont été signalé, ceux-ci cèdent au traitement de
la parasitose.
En fait, devant ces signes, un diagnostic de "Colite" est souvent
~voqué, amenant ainsi à pratiquer des examens de selles pouvant révéler des
oeufs d'ascaris.
c-
Manifestations intestinales graves
Dans certaines conditions, l'ascaridiose intestinale parait plus
agressive; E. BRUMPT cité par MANDOUL et BOULARD (87) a ainsi décrit l'asca-
ridiose pseudo-dysentérique et pseudo-cholérigorme. De même, l'ascaridiose
peut emprunter le masque de fièvre typholde au cours de laquelle on peut noter
une fièvre en plateau, un état de torpeur, l'asthénie et un délire. Il n'y a
naturellement pas de taches rosées, d'augmentation de volume de la rate ;
l'hémoculture et les sérodiagnostics restent négatifs. L'expulsion des vers
amène une amélioration rapide des sympt~mes. L'association fièvre typholde
et ascaridiose est connue ; anatomiquement des plaques de Peyer associées à
des ulcérations ascaridiennes ont été signalées ; la parasitose peut consti-
tuer un terrain favorisant l'apparition d'une salmonellose.
Des hémorragies intestinales ont été rapportées au cours de l'asca-
ridiose conune en témoigne l'observation de DELAHAYE (39) au cours de laquelle
un jeune garçon décède d'hémorragies digestives, l'autopsie révélant des lé-
sions ecchymotiques du grêle sur lesquelles se trouvaient centrées les ascari
Des altérations de la masse sanguine sont probables et d'autres territoires
peuvent ~tre le siège d'une hémorragie 1 ainsi des hématuries, des hémorragie
oculaires ont été décrites.
d-
Troubles hépato-biliaires
Ils précèdent souvent des accidents d'ordre chirurgical et se pré-
sentent conune un tableau de coliques hépatiques ou d'angiocholite. Transi-
toires, ces phénomènes douloureux isolés ou accompagnés d'un subictère ou de
fièvre surviennent par crises et se r6pètent à intervalles variables. Ils
sont dQs à une incursion temporaire d'un ascaris 'dans le canal choleùoque et
comme l'a montré MALLET-GUY (86) l'exploration radiologique peut mettre en
évidence pendi\\nt la crise un ascaris à cheval sur les voies biliaires et le
duodénum; par contre, dans l'intervalle des crises l'étude radiologique ne
révèle rien ainsi que le signale Ji GWEN DINH HOANG (93). Dans le cas oÙ
l'ascaris s'engage dans les voies biliaires et s'y maintient, il sera cause
de graves incidents convne nous le verrons plus loin.
e-
Expulsion des vers adultes
Un parasite mort ou vivant peut ~tre expulsé par la bouche lors
d'un effort de vomissement ou par i'anus à l'occasion d'une diarrhée.
L'élimination du parasite lors de vomissements doit faire redouter de sévères
accidents de migration.
2)
Manifestations générale~
-
Elles sont peu spécifiques et constituent une toile de fond sur
laquelle se dessine une symptomatologie digestive, pulmonaire ou neurologique.
Nous retrouvons ainsi les élêments du "syndrome vermineux"
constitué de tics 1 - grattage du nez, prurit local
tic laryngé
- toux coqueluchotde
d'une hypersialorrhée nocturne
d'un faciès particulier en zone de forte inf'estation, remarquabl
par un aspect en apparence malpropre, triste, des placards jauna,
tres autour des yeux et de la bouche, un éclat du regard et une
dilatation pupillaire.
On insiste par ailleurs sur d'autres particularités cliniques, tel
ft
le signe de la langue ft caractérisé par l'existence d'une hypertrophie des
papilles fongiformes et calciformes ou glossite érythémateuse. Des éléments
semblables existeraient au niveau du voile et de la luette.
-
Mais de façon fréquente, ces enfants infestés viennent consulte:
pour une altération de l'état général marquée par une anorexie, une hypotrop'
et un retard staturo-pondéral, des carences vitaminiques et surtout des fiè-
~ anarchiques, désarticulées, difficiles à interpréter. Ces fièvres peuv€
!tre intermittentes ou prolongées par exemple celle relatée par DIAIITE (43)
0';7-
De même une observation nous a été communiquée par le
Professeur RAFFI : il
s'agit d'un enfant qui présentait une fièvre au long cours résistante aux
antithermiques habituels associée à une profonde altération de l'état gènéral,
une hyperéosinophilie sanguine (12 %) et surtout à une opacité pulmonaire.
Les examens de selles sont demeurés négatifs alors que le test thérapeutique
par le sirop de pipérazine a permis d'obtenir une récession des principaux
signes. Cependant la preuve de la responsabilité ascaridienne reste à établir.
En réalité, ces fièvres sont souvent signalées à propos des accidents
dOs à l'ascaridiose. Quant à leur génèse, les explications sont diverses :
fièvre toxique provoquée par des substances pyretogènes provenant de vers
vivants ou morts et décomposés dans l'intestin
ou fièvre secondaire au passa-
ge dans la circulation des germes microbiens présents sur le corps de l'ascaris
- Enfin deux complications générales, rares mais graves sont possi-
bles en cas d'infestation chronique massive et négligée parmi des populations
aux.conditions d'hygiène et d'alimentation déplorables 1
d'une part des symptOmes toxiques avec collapsus cardio-vascu-
laire irréversible,
d'autre part des • cachexies ascaridiennes n conséquences d'un
long parasitisme négligé.
3)
~s.manifestations.f~euro-pulmonaire~
A.-
Le syndrome de L!3ffler : en-dehors des accidents mécaniques
brutaux et exceptionnels dus à la migration du parasite adulte, la manifesta-
tion respiratoire typique de l'ascaridiose est le syndrome de LOfEler, qui
marque le passage transpulmonaire des larvers. Décrit en 1934 au Congrès de
Pathologie de Zurich par l'auteur dont il porte le'nom, ce syndrome est la
plupart du temps, une découverte d'examen radiologique systématique; i l n'a
pratiquement pas de traduction Eonctionnelle ou générale, et à peine relève-
t-on parfois une discrète élévation thermique à 380 pendant quelques jours,
un catarrhe bronchique ou un léger point de cOté. Certes, les observations de
GELPI et MUSTAFA (58) ont permis d'établir que la toux est de loin le symptOme
le plus
fréquent. C'est une toux en général d'irritation improductive, par-
Eois associée à une douleur sous-sternale thoracique à type de brQlure, s'ac-
compagnant dans quelques rares cas d'hémoptysie ou de dyspnée.
90-
L'examen physique est le plus souvent négatif. Tout au plus, retrou-
ve-t-i1 parfois quelques signes en foyer, quelques râles sibilants localisés
ou disséminés évoquant alors une crise d'asthme. Dans les quatre à cinq jours
qui suivent les premières manifestations peut s'observer une éruption cutanée,
urticarienne, tantOt érythémato-papu1euse purement congestive. Quel que soit
son type, elle est habituellement très prurigineuse. On peut décrire ainsi de
nombreuses formes cliniques allant de la toux quinteuse, au point de cOté,
à la dyspnée asthmatiforme. Il faut réserver une place particulière aux fo~mes
émoptotques qui posent de prime abord le problème d'une tuberculose pulmonaire
évolutive.
Sur le plan radiologique, l'image n'a rien de spécifique: elle peut
tout simuler, infi1trat homogène à limites imprécises siègeant dans diverses
zones, le plus souvent sous-e1avicu1aire droit, infiltrat plus limité du type
Assmann, images diffuses macronodu1aires ou pseudo-mi1iaires. Le nettoyage
central de certaines images a même fait croire quelquefois à une cavité.
Enfin, la plèvre peut être intéressée avec images de pleurésie inter1obairc.
Mais 3 caractères essentiels lui confèrent sa véritable significa-
tion :
.
a-
Son caractère principal est avant tout sa fUgacité puisque cette
opacité va dispara1tre en six à douze jours sans laisser de séquelles et cela
en l'absence de toute antibiothérapie.
b-
Ensuite, un l:lément négatif mais important est caractérisé par
l'absence de toute autre manifestation clinique et de tout signe biologique
de tuberculose en évolution.
c-
Enfin, c'est la découverte d'une éosinophilie sanguine concomi-
tante qui va faire évoquer le diagnostic de syndrome de 1~Ef1er. Cette éosi-
nophilie atteint des taux variables mais en général il existe une hyperleuco-
cytose à 20 ou 25 000 avec 30 à 70 % d'éosinophiles. Des chiffres plus êlevés
ont été décrits : ainsi BULUCEA (24) a publié l'observation d'un enfBnt âgé de
B ans, qui présente une éosinophilie sanguine de ·84 % avec radiologiquement
un infi1trat de L~ff1er et présence dans les selles des oeufs d'ascaris et de
lamblias.
L'éosinophilie est l'un de~ derniers stigmates du syndrome de LUff1~
et elle persiste longtemps. Néanmoin~, il existe ~es formes récidivantes du
syndrome de L~ff1er tel celui rapporté par CHENBBAULT (33).
Mais le syadrome de LOffler n'est pas pathognomonique de l'ascari-
diose. Au sein même de l'ascaridiose en particulier, ce syndrome peut ~tre
d~ soit au passage transpulmonaire de la larve de l'Ascaris lumbrico!des soit
à un cycle évolutif incomplet de l'embryon au niveau des poumons, soit au
syndrome de "larva migrans", lié à un ascaris animal. En définitive, le dia-
gnostic du syndrome de L~ffler ascaridien repose sur le faisceau d'arguments
suivants 1
L'éosinophilie sanguine élevée.
La fugacité de l'infiltrat pulmonaire.
,1
1
La symptomatologie discrète sans aucun parallélisme avec l'im-
portance des signes radiologiques.
L'argument de fréquence en pays d'endemicité.
La positivité de la réaction à l'antigène ascaridien et l'immuno-
électrophorèse à la phase aigUe.
Et les examens parasitologiques des selles négatifs en période
du syndrome de L~ffler et positifs 8 semaines après la dispari-
tion de celui-ci.
B-
Autres manifestations respiratoires aigues
Le déterminisme semble être rattaché soit à des infestations massi-
ves soit à des substances toxiques· et allergisantes libérées par les Ascaris
lumbrico!des.
Plusieurs observations d'associations asthme et syndrome de
L~ffler ont été rapportées avec possibilité de preuve de l'origine ascari-
dienne de l'asthme par TUtLIS (133), TURIAF (134).
-
De même, l'ascaridiose réaliserait des tableaux de pneumonie,
. de congestion pleuro-pulmonaire et de broncho-pneumonie sans que ceux-ci
soient l'expreslilion d'une surinfection .PROFFITl' et Coll. (lOB) ont relaté
un cas de pneumonie ascaridienne chez une fillette de 2 ans dont le diagnosti
a été fait par aspiration gastrique; citons également le cas d.'un enfant de
12 mois, qui présentait une broncho-pneumonie aigue grave, ayant évolué rapi-
dement vers la mort, rapporté par PIGGOTT (H16). Dans ce cas, le d;agnostic
de broncho-pneumonie ascaridienne a été fait à l'autopsie 1 l'ensemble ~es 2
champs pulmonaires était envahi par de nombreuses larves d'Ascaris lumbricoî<
La pénétration d'ascaris adultes ou jeunes, dans la cavité pleu-
rale pour exceptionnelle qu'elle soit, a été signalée ; elle détermine né-
cessairement un empyème. Un cas d'invasion de la plèvre par migration trans-
diaphragmatique à partir d'un abcès hépatique ascaridien a été également re-
laté.
4)
ManiEestatio~_~~~o-psychi~.::
Le système nerveux n'est pas à l'abri de l'agressivité ascaridienne.
Ainsi, les signes nerveux sont très communément rencontrés dans la symptoma-
tologie de l'ascaridiose. Aussi il est classique de décrire:
a-
Troubles du comportement
Dans certains cas, is se limitent à des troubles du caractère : irri
tabilité, agitation, anxiété, terreurs nocturnes, apathie, pleurs. Par contre,
en cas de parasitisme intense et durable, ils font partie d'un tableau Q'alt~
ration de l'état général, avec ralentissement intellectuel et parfois délire.
b-
Des accidents neuro-méningés
Ceux-ci seraient surtout l'apanage des jeunes enfants intensément
parasités en milieu endémique.
Il faut signaler :
-
des accidents moteurs spasmodiques, paroxystiques, prenant
l'allure de mouvements choréiques, de contractures localisées ou de vérita-
bles crises convulsives.
Ces accidents peuvent toucher ainsi que le rappelle MANDOUL (81)
l'appareil moteur oculaire sous forme de strabisme, diplopie ou blépharospaSIT
-
Des syndromes méningés : simple méningisme ou méningite su&-
aigue avec liquide clair, hyperprotéino-rachie et lymphocytose simulant une
méningite tuberculeuse; l'hypoglycorachie importante serait un argument paw
une étiologie ascaridienne.
Des méningites aigues à liquide louche ont été exceptionnellement
décrites.
, .
94-
Manifestations rénales:
la littérature fait également mention à titre
exceptionnel des accidents ascaridiens très disparates : c'est sans doute à
cause de sa grande sensibilité au processus allergique que le rein est inté-
ressé : Ainsi on a pu observer des hématuries soit isolées soit récidiventes
soit symptomatiques d'une véritable néphrite hématurique soit encore englo-
bées dans un syndrome hémorragique plus diffus avec purp\\wa, hémorragies
digestives. Quant à la néphrose 1ipo!dique, si l'on a pu la voir évoluer chez
des porteurs d'Ascaris 1umbrico!des, il se~b1e actuellement bien difficile
d'attribuer à ces vers l'entière responsabilité de son origine. Récemment,
I:ESSLER (75) a rapporté 1 cas de pyélonéphrite xanthogt:anulomateuse ascari-
dienne.
Des accidents oculaires
ont été observés notamment des hémorragies du
vitré.
b-
"La rêvo1ution des vers" s Ainsi nommé, ce tableau clinique
difficile à classer a été décrit par SAVIN dans sa thèse (118). Le début est
brutal, sans prodrome, marqué par des douleurs abdominales péri-ombilicales
à type de co1i~ues, très rapidement accompagnées de vomissements a1imer.taires
répétés, expulsant parfois de nombreux vers. Parallèlement, l'enfant présente
une dyspnée à type de po1ypnée et plus rarement une crise d'asthme. Son état
général est altéré s le teint est terreux, le nez pincé, ~es lèvres sont
discrètement cyanosées. L'examen p1euro-pu1monaire est pauvre. Tout au plus,
retrouve-t-on quelques ronchi ou sibi11ants localisés à la base ou dissémi-
nés. L'abdomen est ballonné et la
palpation douloureuse dans son ensemble,
retrouve parfois une masse fugitive qui pourrait correspondre à un paquet
d'ascaris.
Les clichés thoraciques et l'abdomen sans préparation sont normaux.
La numération montre une forte éosinophilie sanguine. L'examen
parasito10gique des selles montre des oeufs d'Ascaris 1umbrico!des.
L'ensemble du tableau évolue vers la guérison en 24 à 48 heures
après' expulsion d'un très grand nombre de vers sous traitement adéquat.
c-
Enfin on a parfois rattaché à l'ascaridiose, le syndrome
d'éosinophilie chronique qui associe schématiquement:
une pyrex:l.e élevée,
une hyperleucocytose allant de 20 à 40 000 leucocytes avec un
fort pourcentage en éosinophiles,
une hépato-splénomégalie,
des infiltrats pulmonaires,
des crises d'asthme,
des arthralgies avec parfois de véritables poly-arthrites
inflammatoires,
des manifestations cutanées urticariemles,
rarement des convulsions.
Le pronostic est sévère et la mort fréquente.
96-
II-
ACCIDENTS CHIRURGICAUX
Ces accidents sont très classiques et très variés. Ils confèrent
à l'ascaridiose humaine, son véritable caractère de gravité. Pour notre part,
nous insisterons de façon singulière sur les accidents du tube digestif et
de ses· annexes dont la responsabilité incombe à l'ascaris adulte du fait de
son instinct migrateur et sa tendance à s'assembler en masses volumineuses
et pelotonnées.
Enfin, nous ferons. mention des autres accidents chirurgicaux
beaucoup plus exceptionnels et surtout très disparates.
1)
Accidents intestinaux
Parmi les accidents intBstinauxde l'ascaridiose humaine, les plus
courants sont l'occlusion et l'appendicite 1
-
Occlusion intestinale:
Elle siège le plus souvent sur le grêle, rarement '
sur le duodénum ou l'angle hépatique du colon.
La symptomatologie n'a d'ailleurs rien de particulier et se traduit
comme dans tous les cas par des douleurs abdominales à type de coliques, de
siège habituellement péri-ombilicale suivies d'arrêt des matières et des gaz
avec météorisme abdominal, con~ractions péristaltisues et vomissements. bans
certains cas, ce tableau peut être complété par la constatation de rectorragie
et l~ présence d'un liquide d'ascite et citons à ce propos les observations
de Lauw (83).
L'examen clinique n'a également rien de particulier. Mais il est
des cas heureux où la palpation d'un abdomen encore souple et dépressible
permet de sentir une masse abdominale péri-ombilicale, et d'évoquer, d'après
les caractères de celle-ci son origine ascaridienne 1 elle donne aux doigts
une impression à la fois ferme
et mollasse, très caractéristique d'un
apaquet de ficelle". Elle est mobile, sonore à la percussion et pr~sente le
signe de la crépitation décrit par WONG en 1961, ci té par Lauw (83). Mais le
plus souvent, on peut soupçonner ce diagnostic sur les antécédents vermineux
de l'enfant, sur l'expulsion des vers morts ou vivants soit dans les selles
soit dans les vomissements& En réalité, ces faits n'ont qu'une valeur d'indi-
cation et ne suffisent pas à déduire formellement la nature
ascaridienne de
l'occlusion. L'examen radiologique contribue aussi au diagnostic : l'abdomen
sans préparation peut mettre en évidence non seulement les signes d'occlusion
intestinale mais de surcroit la présence d'ascaris dans l'intestin. De m~me,
l'examen radiologique avec ingestion de bouillie barytée peut également, dans
certains cas, montrer des images caractéristiques de l'ascaridiose intestinale
Mais en règle générale, c'est la laparotomie exploratrice qui précise le dia-
gnostic en découvrant des paquets d'ascaris à l'endroit m~me de l'occlusion.
Du point de vue mécanisme, au sein de l'occlusion, on décrit 3 types
L'occlusion par obstruction de la 1imière intestinale reste de
très loin le type le plus .fréquent comme le confirment de nombreuses observa-
tions. - à ~, CARAYON et Coll. (29) constatent que sur 9 occlusions asca-
ridiennes, 6 sont dues à l'obstruction ascaridienne. Il en est de m~me pour
Lauw (83) qui rapporte 68 cas dlls au m~e mécanisme sur 185.
Quant aux volvulus du grêle par ascaridiose, ils sont moins fré-
quemment décrits. Notons à ce propos,les communications récentes de CARAYON
et AUPHAN (27) 9ui relatent. 2 cas, les 4 de WALLER et Coll. (139) et le cas
de volvulus de gr~le par ascaridiose chez une fillette de 8 ans de DIOUF,
LARIVIERE, PINEAU et RICHIi (45).
•
Enfin, l'invagination provoquée par une ascaridiose demeure
extrêmement rare 1 citons un cas rapporté par CARAYON, GRUET et BLIN (29).
Par ailleurs, les facteurs de gravité de l'occlusion intestinale par ascari-
diose ont très bien été mis en relief par Lauw (83) :
La présence de rectorragie •.
-
L'existence d'un syndrome toxique.
-
Le ballonnement abdominal.
-
La présence de niveaux hydro-aériques,
et l'absence de réponse favorable au traitement conservateur (Vermifuge).
-
Appendicite 1
L'appendicite dite ascaridienne ne présente pas de S~Jpto
mato1ogie clinique particulière susceptible d'orienter le diagnostic d'Ascari-
diose i par conséquent, le diagnostic étiologique est impossible à établir
avant l'acte opératoire. Le problème est ici délicat car il n'y a pas obliga-
toirement appendicite chaque fois qu'un ascaris est présent dans l'appendice
et inversement, trouver le parasite dans un abcès appendiculaire ne prouve pas
sa seule responsabilité. Certains auteurs cependant rapportent des cas indis-
cutables s CARAYON (29) signale, lors de l'intervention d'une fillette pour
appendicite aisue, la présence d'un gros ver dans un appendice violacé à
pointe perforée baignant dans un cornet de pus. L'ascaris est considéré comme
le
primum movens de la perforation appendiculaire et de la péritonite. A ce
propos, citons le cas de perforation appendiculaire ascaridi~nne rapporté par
BAlJOZOVIC et POPOVIC (8).
- La diverticulite de Heckel d'étiologie ascaridienne demeure excep-
tionnelle.
2)
~~ts hépato-pancréatico-biliaire=
-
Ascaridiose des voies biliaires r
Depuis le développement de la chirurgie hépato-biliaire complétée
par les techniques modernes d'exploration radio-manométrique des voies biliai-
res, les publications d'ascaridiose des voies biliaires se sont multipliées.
Une revue de la littérature faite par CLEMENT (35) a permis d'en dénombrer
1502 dont 893 comportent un diagnostic uniquement clinique" 570 une vérifica-
tion chirurgicale et 40 découvertes à l'autopsie. Les travaux chinois lont
état du plus grand nombre de cas r 938 observations. Même, dans des régions
de forte endémicité, les études. portant sur des grandes séries sont rares :
WAlE et Coll. (140) rapportent la plus grande statistique avec 141 cas dont
77 chez des sujets de moins de 20 ans. YANG (141), signale 19 cas. En Europe,
une vingtaine de cas ont été publiés et en France, nous relevons les observa-
tions récentes de BORDE et Coll. à Rouen (17), de LEYRAT et Coll. à Lyon (82)
et de HICHOTEY (91). Cliniquement, l'ascaridiose des voies biliaires peut
évoluer sous le masque d'un ictère par rétention franc ou intermittent 1 très
souvent, il s'accompagne d'un syndrome d'angiocholite.
Au total on distingue 2 tableaux r
-
Une forme bénigne à symptomatologie réduite qui se limite à un
subictère, avec vomissements, état sub-fébrile, dysurie, agitation, anxiété.
-
Une forme grave ictérique ou non avec douleur dans l'hypocondre
droit, défense de la paroi dans la région vésic~laire, phénomènes généraux,
et fièvre d'allure septicémique. L'évolution peut se faire par crises
répétées à intervalles plus ou moins rapprochés ou d'un seul tenant. De toute
fa~on ce syndrome rétentionnel conduit à l'intervention qui montre alors un
cholédoque dilaté parfois énorme et scléreux dont la lumiêre contient souvent
une masse d'ascaris enchevêtrés et plus rarement un seul ver. Hais le synàrome
rétentionnel peut m,anquer et tout se borner à un syndrome douloureux et fébri-
le avec tuméfaction de la région sous-hépatique. La plupart du temps, on in-
tervient chez l'enfant en pensant surtout à un abcès amibien, à l'appendicite
sous-hépatique, à un volvulus de l'intestin ou à une invagination subaigue.
Seul quelquefois, un vomissement récent d'ascaris peut attirer l'attention
et faire évoquer la possibilité d'une ascaridiose biliaire. Enfin, il semble
exister des rapports entre l'aascaridiose et la lithiase biliaire. La présence
des calculs, par les troubles dynamiques qu'elle entraine et notamment la
béance anormale de la papille, peut favoriser la pénétration de l'ascaris.
Des débris de parasites morts dans les voies biliaires ou des oeuPs peuvent
également devenir le point de départ de précipitations calculeuses au centre
desquelles il est possible de retrouver ces formations. Radiologiquement, la
biligraphie révèle le parasite sous forme d'une lacune allongée, à bords
parallèles, réalisant selon HICHOTEY (89) "une image en rail" caractéristique
qui siège dans le cholédoque ou dans les canaux hépatiques. A c~té de cette
image ~pique,peuvent exister des modifications radiologiques variées.
Non traitée ou découverte tardivement, l'ascaridiose biliaire évolUE
vers des complications à type de suppurations hépatiques ou à type de perfo-
ration du cholédoque entrainant un tableau de péritonite "
biliaire. En règle
générale, le rétablissement pancréatique est précoce, se traduisant d'après
TON TIiAT TtrnG et Coll. (130) par un oedème aigt\\ du pancréas.
-
Ascaridiose vésiculaire s
Classiquement rare mais non ezceptionnelle, elle fait l'objet d'en-
viron 40 observations rapportées dans la littérature. Toute la gamme des lê-
.sions et des syndromes vésiculaires peut ~tre observée jusqu'à la cholécys-
tite perforante. Elle est la conséquence de l'infection des voies biliaires,
de la migration du ver dans le canal cystique et la vésicule, favorisant l'in
fection et la formation des calculs.
Le diagnostic étiologique en est exceptionnel avant l'intervention
c'est sur le diagnostic de cholécystite ai~Je infectieuse ou de cholécystite
lithiasique que l'intervention est réalisée et l'étiologie est précisée par
la constatation
du parasite in situ. La biligraphie peut apporter des élémer
orient'ant le diagno~tic : vésicule exclue par engagement de l'ascaris dans le
cystique ou, au contraire, opacifiée, distendue, contenant des calculs ; le
cas le plus caractéristique est constitué par la présence du parasite calci-
fié comme l'a rapporté BOTBLLA (18).
-
Abcès ascaridien du foie z
Il ne semble pas représenter une éventualité exceptionnelle. Il
faut distinguer une lorme miliaire la plus fréquente ( 3/4 des cas) et une
forme collectée. D'après TON THAT TUNG (128), ces 2 formes sont sous la dé-
pendance d'une infection canaliculaire généralisée, provoquée par des germes,
avant tout intestinaux, à la faveur d'une rétention souvent chronique dont le
point de départ est un ascaris intra-cholédocien.
Mais l'abcès hépatique est également provoqué par la migration da~s
les canaux intra-hépatiques - d'ascaris ou de leurs larves et des germes véhi
culés - En effet, à l'ouverture des abcès, il est fréquent de découvrir des
ascaris morts ou des débris, ainsi que des oeufs.
Cliniquement, il est. difficile d'aller plus loin que le diagnostic
de suppuration hépatique 1 un syndrome infectieux avec fièvre élevée et irré-
gulière, à grandes oscillations - frissons, pouls rapide, leucocytose et pol)
nueléose et une hépatomégalie constituent pratiquement les seuls signes cons-
tants sur lesquels on peut compter.
Selon le siège ou le type de la suppuration, abcès unique ou micr~
abcès multiples - le développement de l'hépatomégalie se· fait antérieurement
vers la paroi abdominale avec déformation locale et parfois m@me tuméfaction
directement accessible à la palpation ou vers le thorax avec réaction pleur~
pulmonaire de la base droite et déformations radiologiques de l'hêmicouple
diaphragmatique correspondante.
Un subictère ou un ictère franc avec augmentation importante des
transaminases, une anémie sont fréquemment rencontrés évoquant une hépatite
à pyogènes. Par contre, les signes de retentissement portal - circulation
collatérale, ascite, oedème des membres inférieurs - n'apparaissent que tar-
divement. On voit, à quel point, ces signes, tirés de l'analyse des observa-
tions publiées, rappellent ceux de l'abcès amibien du foie 1 en effet, il ne
faut pas trop compter sur les signes intestinaux antérieurs ; leur banalité
est vraiment peu évocatrice ; ils disparaissent d'ailleurs souvent lorsque]
suppuration s'installe. L'hyper-éosinophilie est également un sympteme infi-
dèle car elle peut s' atténuel' ou dispara1tre complètement à la suite d' infe,
tations itératives.
Cependant, certaines nua~~es peuvent faire évoquer le diagnostic :
ainsi il est certain qu'en zone de grande endémicité, un vomissement d'asca-
ris a une valeur considérable car il indique non seulement l'existence de
l'infestation mais la présence des parasites en situation ha\\1te dans l'intes-
tin, condition nécessaire à leur migration vers les voies hépato-bi1iaires.
Il semble aussi que l'abcès ascaridien du foie soit assez fréquent chez le
nourrisson ou le petit enfant. Par ailleurs la ponction de l'abcès, lorsqu'el}
peut être pratiquée, est une méthode de diagnostic excellente : le pus retiré
présente un aspect jaunatre, mal lié, bien différent de l'aspect chocolat du
pus amibien. Toujours à la différence de ce dernier, il renferme de nombreux
germes - parmi lesquels colibacilles et enterocoques - Enfin, comme le montre
l'observation rapportée par PARODI-HUECK (98), le pus retiré peut contenir
des oeufs et de petits parasites. L'injection d'une substance opaque (lipiodoJ
peut préciser les limites de la collection suppurée.
Ces abcès du foie peuvent soit se perforer dans la cavité périto-
néale réalisant une péritonite biliaire ou dans la loge sous-phrénique avec
radiologiquement l'asc~ncion d'une hémicoup1e diaphragmatique, soit faire
irruption dans la cavité pleurale droite créant une pleurésie purulente puis
un abcès du poumon, soit fuser dans le péricarde réalisant une péricardite
ascaridienne.
-
Accidents pancréatiques
La responsabilité de. l'ascaris dans les accidents pancréatiques
n'est plus à démontrer: comme pour les autres complications ce type d'acci-
dent prédomine dans les zones d'intense parasitisme notanunent en Extrême-
Orient où TON THAT TUNG a publié une série de 189 cas en 1959, cité par LOU''"'
(83).
A Dakar, deux observations de pancréatite aigue ascaridienne ont
été rapportées l'une par QUENUM et RICHIR (110. et l'autre par GRUET (68).
Mais l'ascaridiose pancréatique est également retro\\wée dans les zones de
faible endémie: un auteur Yougoslave, ZARI:O PALINKASEV (142) rapporte un cas
de nécrose hémorragique aigue du pancréas chez un petit enfant dont le dia-
gnostic a été fait à l'autopsie.
Cliniquement, cette 1?Ca1isation ne présente pas des stigmates
particuliers tout au plus observe-t-on dans la forme typique, un tableau de
pancréatite marqué par un syndrome dou1o\\treux aigU abdominal associé à un
état de choc sévère, des vomissements et un arrêt des matières et des gaz.
La biologie peut révéler des signes d'atteinte pancréatique, avec
un taux d'amylasémie élevé.
Le diagnostic étiologique est souvent établi à la laparotomie ou à
l'autopsie qui découvre un ascaris bloqué dans le canal de Wirsung.
La présence du parasite mort ou d'oeufs déposés dans le pancréas
peut conduire à la formation de granulomes ascaridiens similaires à ceux ren-
contrés au niveau du foie : ainsi que les auteurs latino-américain, MIJARES
et coll. (92) le rapportent.
Par ailleurs, d'après TON THAT TUN>, NGUYEN DUONG QUANG et HOANG
TICH TO (129), il est exceptionnel de rencontrer un pseudo-kyste du pancréas
renfermant des ascaris ou une pancréatite chronique.
Tous les accidents abdominaux, à caractère chirurgical dOs à l'asca-
ridiose, peuvent se compliquer d'une participation péritonéale dont les aspect~
cliniques comme le mécanisme apparaissent assez variables. La péritonite aigUe
généralisée par ,perforation est l'accident le plus classique et le plus fré-
quemment observé. Elle peut se produire à partir de n'importe quel segment du
tube digestif ou de ses annexes envahi par l'ascaris ; en situation habituelle
(gr~le, coecum), ou en situation aberrante (perforation appendiculaire, diver-
ticulaire, biliaire, duodénale, gastrique). L'aspect réalisé est tantet celui
d'une péritonite purulente, tantOt celui d'une péritonite biliaire que rien
ne distingue, du point de vue clinique, d'accidents similaires dOs à une autre
étiologie.
La péritonite localisée est la conséquence de la réaction plastique
du péritoine face à l'agression partie de la lumière du tube digestif. Elle
aboutit à la formation de collections purulentes qui, issues d'une perforation,
peuvent-elles-m~es s'ouvrir secondairement à la faveur d'un trajet fistuleux
soit dans un organe creux (voies uro-génitales) soit à l'extérieur dans les
régions lombaires, péri-ombilicales ou inguinales. Que l'abcès ainsi formé
s'isole de fa~on bien autonome à l'intérieur de la cavité péritonéale et c'est
le granulome ascaridien réalisant une masse bien individualisée dont l'incisicJ
permet de retrouver le ver ou ses oeufs.
Comme le témoigne l'observation publiée par WALLER (139), la respon-
sabilité de l'ascaris est établie dans l'adénite mésentéri~ue aigUe de llenf211
Ce syndrome qui simule de près l'appendicite ai gUe aboutit très souvent à une
sanction chirurgicale.
Des cas d'ascaridiose gravissime multifocale ont été publiés
CARAYON (29) cite le cas d'enfant de 16 mois qui présentait à l'entrée un
tableau de péritonite adynamique, avec vomissements d'ascaris et rejet de
plusieurs dizaines de vers dans les selles. Le décès survient de façon rapide
à la suite d'un collapsus. A l'autopsie, les parasites sont découverts dans
la totalité du tube digestif, la grande cavité péritonéale et au niveau du
foie. Le m~e tableau a été rapporté par HENRY et Coll. (7t) chez un enfant
de 6 mois.
Des accidents ascaridiens post-opératoires ont été signalés
Coliques vermineuses ou péritonisme ascaridien.
Péritonites ascaridiennes post-opératoires gravissimes dues au
franchissement par le ver de sutu res intestinales récentes.
Fistules ascaridiennes post-opératoires à évolution souvent
simple.
Enfin, "choc ascaridien" de FERRAND-PEGULLO (55) réversible, dü
à la libération massive de liquide coelomique après intervention
ch~rurgicale.
III-
ACCIDENTS DUS AUX "FAUSSES ROUTES" de l'ASCARIS
A cette liste déjà longue d'accidents médicaux et chirurgicaux, il
convient d'adjoindre ceux qui résultent d'une déviation du trajet habituel
des larves ou d'un parcours erratique du ver adulte favorisé par des condition.!
anormales 1 ce sont en quelque sorte des Il fausses routes" de l'ascaris.
Ils échappent par leur diversité,par leur fantaisie à toute descrip-
tion"systématique et à toute classification.
C'est ainsi que les migrations de vers adultes hors du tube digestif,
dans les voies respiratoires supérieures peuvent donner lieu à des accid~~ts
dramatiques (érise de suffocation, asphyxie) ou à des expulsions inhabituelles
du parasite 1 par le conduit auditif externe après engagement dans la trompe
d'Eustache; par le nez après passage dans les choanes ; par l'orifice lacry-
mal.
Ces migrations des vers adultes par un trajet inhabituel sont bien
connues des chirurgien~, en effet ils observent fréquemment la sortie d'ascari
l~-
par un trajet aberrant chaque fois qu'ils créent un abouchement des voies
digestives à la paroi, qu'il s'agisse de cholecystotomie avec drainage ou
d'anus artificiel.
oooooooooooOOOOOOOCOOOOOOCOOOOOOO
Nous venons d'insister sur le caractère singulièrement polymorphe
de l'ascaridiose qui ne présente pas de signes cliniques pathognomoniques.
Nous nous sommes efforcés de mettre en relief, lorsqu'elles existent, des
particularités susceptibles d'orienter les soup~ons sur la responsahilité
des ascaris dans les multiples syndromes où ils sont engagés.
Enfin, nov.s allons indiquer les moyens paracliniques qui, seuls,
permettent de transformer ce soup~on en certitude. Encore faut-il distinguer,
dans la pratique de ces examens, deux périodes: (l'une larvaire donc précocé,
l'autre adulte donc tardive ); séparées par' un fait important, l'apparition
des oeufs dans les selles.
1-
STADE PRECOCE, LARVAIRE
a-
L'hémogramme
L'hyperleucocytose:
Lors de l'invasion ascaridienne, une hyperleucocytose
- - - - - - - -
3
peut apparaitre ; oscillant entre 10 et 20 000 globules blancs par mm , et
celle-ci susceptible de précéder légèrement l'apparition de l'hyper-éosinophi.-
lie.
L'hYEer-éosinophi1ie_~~~;
Elle constitue un élément précieux de
présomption pour le diagnostic de l'ascaridiose. Elle apparait 3 à 8 jours
après la contamination, croit rapidement pour atteindre son maximum (15-60 %
et plus) entre le 10 ème et le 20 ème jour. Toutefois, elle n'est pas toujcurs
aussi importante qu'on pourrait le supposer, aussi est-elle susceptible de
demeurer à chiffres relativement bas : 5 à 10 %.
Par la suite, m~me en li absence de traitement, l ',éosinophilie décro1
lentement en 7 à B semaines, suivant une courbe commune à toutes les infesta-
tions parasitaires éosinophilogènes qui a été étudiée par LAVIER en 1945
(Fig.5). Ce taux se stabilise aux envircns de 5 à 101. tant que persiste le
parasite adulte.
, <u1J-
Fig.5. Evolution de l'éosinophilie sanguine dans l'ascaridiose
COURBE DE LAVIER d'après GENTILINI ( 60).
Taux d'éosinophiles
sanguins
50%
_
( 3 )
40 %
30 %
20 %
10 %
«::)
( 5 )
1 - 3 %
10 J
20 J
1-
Repas infestant suivi d'un bref temps de latence.
2-
Infiltrat pulmonaire de L~ffler (entre 4 et 10 j. après l'infestation).
3-
Maximum de la courbe éosinophilique.
4-
Maturité des vers et copulation.
5-
Apparition des oeufs dans les s~lles.
C'est à dire que, lorsque les vers adultes se reproduisent dans l'intestin
2 à 2 mois i après la contamination, le sommet de la courbe est dépassé depuis
longtemps. Les surinfections intercurrentes suscitent des clochers de plus en
plus discrets, et chaque fois la courbe revient rapidement à son point de dé-
part. Certes, cette éosinophilie ne permet pas le diagno~tic de l'helminthiase
en cause, mais elle a le mérite de conduire à un examen capital z l'examen
parasitologique des selles qui se positive environ 60 jours après l'infesta-
tion. Il est exceptionnel que l'hyper-éosinophilie sanguine manque si l'on
pratique des examens suffisamment répétés et dans les rares cas où elle fait
défaut dans le sang, on la retrouve toujours au niveau de la mo~lle osseuse.
b-
Examen parasitologique des selles
Il est constamment négatif à ce stade et le demeurera jusqu'au 60ème
jour après la contamination. Mais dans des cas exceptionnels et pour des rai-
sons encore inconnues, certains auteurs ont retrouvé intacts dans les selles
des oeufs théoriquement infestants ingérés par l'hOte. A ce sujet, on évoque
les possibilités d'immunité ou de prémunition qui seraient, sans doute, capa-
bles d'inhiber totalement ou partiellement leur installation dans l'organism~.
c-
La radiographie pulmonaire
A la phase initiale qui correspond à la migratio~ larvaire, la ra-
diographie pulmonaire systématique permet parfois de surpre-ndre un syndrome
de L~ffler précoce dont la labilité est confirmée par un nouveau cliché 5 à
15 jours plus tard.
d-
Recherche des larves dans les crachats ou dans le liquide du
tubage gastrique
Très exceptionnellement ont été retrouvées des larves typiques
d'Ascaris lumbrico!des soit dans les expectorations soit dans le liquide pro-
venant d'un tubage gastrique z GELPI (58) les retrouve :3 fois dans les crachat
2 fois au tubage gastrique. De même, PROFFITT et Coll. (108) rapportent un cas
de pneumonie aigue chez une fillette de 2 ans diagnostiquée par aspiration
gastrique, selon le protocole suivant z
-
Au liquide d'aspiration gastrique, on ajoute un volume approxi.mativement
égal de solution de chlorure de sodium à 0,85 % dans un flacon de 500 ml qui
est secoué par un " s lide-rotateur" à 90 tours par minute pendant 15 minutes,
ce qui est suffisant pour décomposer et homogénéiser les dépôts muqueux.
L'échantillon est ensuite centrifugé dans des tubes de 50 ml à 900 G pendant
5 minutes. Le substrat muqueux à la partie supérieure du tube est enlevé à
l'aide d'un applicateur dont l'extrémité est en coton et approximativement
les 4/5 du surnageant sont retirés et mis de côté. Le liquide restant et le
sédiment sont versés d~s une boite de Pétri et examinés sous microscope sté-
réoscopique à dissection. Les larves actives et mobiles sont aussitÔt obser-
vées. Cette technique a permis de retrouver les larves dans les aspirations
gastriques à 2 reprises. Pour l'identification, les larves ont été tuées et
fixées par l'acide alcoolo-formolo-acétique chaud et montées sur une gélatine
glycérinée.
e-
Etude immunologique
Par l'I D R, on cherche à mettre en évidence la présence d'anticorps
tissulaires, à l'aide di extraits totaux de vers lyophilisés qlU n'ont qu'une
spécificité de groupe et p~chent le
plus souvent par leur inertie. Elle est
utilisée dans le dessein d'établir un diagnostic précoce durant la période
d'i~asion larvaire alors qu'il n'y a pas encore émis~ion d'oeufs. dans les
selles.
L'antigène est préparé par l'Institut Pasteur'et se présente
sous forme d'un extrait aqueux titré à 1/500.
Technique
L'antigène peut être injecté dans le derme dans la
région delto!dienne ou à la face antérieure de l'avant-bras, tel quel ou
dilué extemporanément par moitié ( 1 pour 1000 ), à la dose de 1/1Oè à 1/4
3
de cm •
Résultats:
La réaction positive est précoce, en 15 minutes
environ, et se manifeste sous la forme d'un placard ortié circulaire entouré
d'une auréole érythémateuse qui disparaît en quelques heures. La lecture se
fait par comparaison avec un témoin utilisant du sérum physiologique. La po-
sitivité est affirmée pour un placard de plus de 5 cm de diamètre en s'aidant
d'un papier millimétrique.
Valeur:
Une réaction po!;:i.tive n'est pas strictement spécifique
de l'ascaridiose - malheureusement, il s'agit d'une réaction de groupe qui
n'indique rien d'autre que la présence dans l'organisme d'anticox'ps suscités
à un moment donné par la présence de nematodes qui
peuvent @tre d'espèce et
m~me de genre différents.
D'autre part, la positivité ne permet pas de préjuger de l'ancienne-
té de la maladie, car elle persiste longtemps après le déparasitage. L' I D R
peut donc ~tre positive chez des sujets non parasités pal' l'Ascaris lumbri-
cO!des.
Inconvénients:
Certaines personnes sensibilisées réagissent
violemment à l' I D R par de véritables accidents anaphylactiques: urticaire
généralisé, état syncopal, oedème de la glotte, oedème aigU du poumon et
même des accidents hémorragiques à type d'hémorragies du vitré et des hématu-
ries consécutives à des
1 D R réitérées.
De tels accidents limitent par conséquent les indications des tests cutanés.
Dans l'ascaridiose, l'immunologie se heurte à 2 obstacles majeurs:
les fortes communautés antigéniques entre helminthes qui nuisent à l'élabora-
tion des tests spécifiques, et le mutisme des techniques utilisées lors de la
phase de parasitisme intense.
Depuis 1929, les immunologistes tentent d'isoler les extraits tiss~
laires des vers adultes, de purifier les fractions antigéniques ct de confron
ter leur activité en sérologie.
La réaction de déviation dû complément et la réaction de
conglutination :
La réaction de dêviation du complément à l'antigène ascaridien peut
s'effectuer à partir d'extraits totaux, mais cet antigène n'a pratiquement
aucune valeur, entra1nant des erreurs par excès ou par défaut. Cependant la
possibilité d'obtenir des antigènes parasitaires purifiés, l'emploi des bassf
températures pour la conservation et l'extraction des fractions antigéniques
solubles, la lyophilisation, la délipidation systématique des antigènes à
froid permettent d'étendre à l'ascaridiose les techniques diagnostiques util
sées dans d'autres helminthiases: BIGUET et Coll. (16), GENTILINI et PINON
(61). La fixation du complément peut'~tre recherchée selon 2 modalités soit
.
par hémolyse suivant une technique dérivée de cellp. de ~OLMER pour la syphil
(PAUTRIZEL) soit par conglutination
BENEX
13} : L'apparition des anticorp
est précoce (10 ème jour) et leur disparition survient au 45 ème jour, au
moins expérimentalement chez le porc et le lapin infestés.
La réaction est considérée comme positive à partir d'une dilution
du sérum de 1/4.
Les réactions d'agglutination des particules sensibilisées
bentonite, collodion, COUDERT et COLY (38) - latex, hématies (hémagglutination
Une réaction d'agglutination positive est significative à partir d'une dilu-
tiOh du sérum de 1/20.
Les essais d'hémagglutinatS.on passive sont nombreux et plus direc-
tement orientés vers la pratique diagnostique utilisant essentiellement des
extraits saturés totaux ou purifiés par précipitation alcoolique ; cette
technique dont la fidélité est diversement appréciée par les auteurs est loin
d'être satisfaisante. Négative en effet, dans certains cas cliniquement dé-
montrés, elle révèle des réactions croisées ~'tre toxocarose et ascaridiose
intestinale et peut être ,positive dans la strongylo!dose, l'ankylostomiase
et parfois la trichocephalose.
Immunofluorescence
.indirecte:
Elle nécessite comme antigène, l'ascaris lavé puis enrobé par du
muscle de paroi abdominale de cobaye, congelé puis coupé au microtome à bas3e
température (cryostat) puis classiquement comme sérums, les sérums des malades
à tester dilués à partir du taux de 1/10, et comme conjugué, le sérum de
lapin anti-gammaglobulines humains conjugué à l'iso-thyocyanate de fluorescéin
Le conjugué est dilué dans une solution de bleu d'Evans au 10/HlOO. Il est
ajouté
à la préparation contenant le complexe antigène-anticorps. La lecture
de réaction se fait sur un microscope à lumière U.V. : pour une réaction néga-'
tive, toute l'étendue de l'antigène, colorée en bleu, appara1t en rouge à la
lumière ultraviolette ; pour une réaction positive, la c\\rticule appara1t, au
contraire en jaune vert.
La réaction est considérée comme positive à partir d'un taux de
dilution du sérum de 1/20. La sensibilité peut monter jusqu'à un taux de 1/320
Immuno-précipitation 1 On distingue 2 techniques de choix:
* L'immuno-électrophorèse : la mise à profit de ses qualités analytiques a
permis de caractériser 5 hrcs de précipitation communs a~:animaux exp~rirnen
talement infestés et aux sujets suspects de larva migral~. Elle serait la
seule méthode capable de différencier les ascaris d'origine humaine et anirr~le
Mais sa réalisation n'est pas encore courante.
*.
La méthode de double diffusion en gelose selon OUCHTERLONï est en fait une
méthode de choix par laquelle on peut arriver en pratique au diagnostic d'as-
caridiose ; mais il est plus difficile actuellement, compte tenu des antigènes
commercialisés, de dire avec certitude
s'il s'agit d'un ascaris lumbrico!des
ou d'un ascaris animal du fait des communautés antigéniques entre ces deux
parasites.
* La micro-précipitation sur larves vivantes : il faut enfin signaler les
possibilités diagnostiques qu'offre l'apparition de micro-précipitation sur
larves vivantes in vitro, en présence de sérums positifs. Chez le~ animaux
expérimentaux comme chez l'homme, le~ anticorps sont révélés dès le 15ème
jour et disparaissent 60 à 100 jours plus tard.
En résumé, malgré de nombreuses études théoriques et des investigations séro-
logiques chez l'animal, l'apport de l'immunologie pour le diagno~tic de l'as-
caridiose d'une façon générale et plus particulièrement de l'ascaridiose hu-
maine reste quelque peu décevant.
Deux tests~sont utilisables en pratique: l'immuno-diffusion en pré·
sence d'extraits salins lyophilisés d'Ascaris Suum, d'Ascaris lumbrico!des
ou de toxocara canis et d'autre part l'hémagglutination.
Toutefois, ces tests ne sont positifs qu'à la phase de migration la
vaire contemporaine d'une poussée d'anticorps dont le début semble proche de
la date d'infestation et dont le développement et l'extinction graduels se
poursuivent pendant 2 à 4 mois. Par contre, l'ascaridiose adulte ne se tradui
que de manière irrégulière en sérologie : la réponse à cette phase est le
plus souvent négative.
II-
AU STADE TARDIF, ADULTE ENDCCAVITAIRE : (60 jours au moins après l'infe~
tation ).
Le diagnostic parasitologique de certitude ne peut @tre établi que
par la mise en évidence de 1'agent pathogène, soit directement lorsqu'il est
rejeté dans les selles ou au cours des vomissements, soit indirectement, par
la découverte des oeufs dans les selles.
11~-
En effet, le diagnostic de l'ascaridiose repose avant tout sur
l'examen copro1ogique et l'identification des oeufs. Ainsi, il est relative-
ment aisé, étant donnée l'abondance de la ponte de la femelle (200 000 oeufs
par femelle et par jour).
a-
Examen parasitologique des selles
La technique directe est des plus simples : la recherche d'oeufs
d'ascaris 1umbrico!des se fait sur une petite quantité de selles diluée dans
du sérum physiologique, examinée entre lame et lamelle.
L'oeuf d'Ascaris lumbrico!des typique, fécondé, est aisément recon-
naissable dès le faible grossissement. Il est de forme ovotde symétrique,
mesurant environ 60 U sur 45 U.
Sa coque externe est épaisse, mamelonnée,
jaune clair à la ponte, mais devenant brun foncé dro1S les selles normales. Sa
coque interne est jau.~e p~le, très épaisse. A l'intérieur, se trouve une
masse arrondie, n'occupant pas la totalité de l'oeuf, d'aspect granuleux.
A cOté de cet aspect typique, il peut exister un polymorphisme des oeufs por-
tant sur la forme, les dimensions et les me~branes d'enveloppe.
Ces oeufs atypiques sont généralement classés en 2 groupesl
Oeufs fécondés ~ ~ l ils sont dépourvus de leur coque extenne irrégu.
1ière et colorée. Ils apparaissent donc comme des ovo!des de dimensions plus
petites, incolores, munis d'une coque très épaisse et lisse, contenant une
seule cellule granuleuse.
Oeufs non fécondés
ils sont souvent plus grands que les oeufs fécondés
(80 à 100 u) avec des pOles plus étroits que l'oeuf normal. Parfois ils sont
irréguliers, en triangle, en baguette,avec des boursauElures. La coque exter
est mince, jaune, ou brun clair, avec quelques élevures à peine marquées,
parfois, elle manque totalement donnant à l'oeuf
un aspect très aberrant.
La coque interne est souvent mince, comme une coque d'oeuf d'anlcyJ
tome. Le contenu est formé de granulations très réfringentes, de même tai1lf
ou de tailles fort diverses mais réparties dans .1a totalité de la cavité,
comme dans les grains d'amidon. La coloration au Lugol montre un oeuf jaune
que l'on peut facilement confondre avec un oeuf de grande douve non opercu1,
Un résultat négatif doit conduire à examiner plusieurs prépal'ati.o:
à l'état frais et à recoudr aQ'{ méthvdes d' cnrichissE'mellt
flottation de iolILLIS (à la saumure)',
H~thode de RI'l'CHIE (Cë'U physiologique, formol, éther).
Méthode de coloration - concentration t~pe merthiolate, iode,
formol ( M.l.F.).
Méthode TELEMANN-RIVAS qui ne concentre que des oeufs fécondés.
Seule la découverte des oeufs constitue un argument de certitude.
S'ils restent introuvables, un nouvel examen de selles sera effectué e à
10 jours plus tard. Mais la négativité des examens coprologiques
répétés per-
met les interprétations suivantes :
Les femelles adultes n'ont
pas encore pondu.
Il n'existe d~15 l'intestirt que des vers mâles.
Il peut s'agir d'un cycle vermineux incomplet: IMBERT (73),
GENTILINI (60) ; dans ce cas, la larve d'Ascaris 1umbrico!des ne
dépasse pas le stade larvaire et sa vie s'arrête en quelque serte
au cours de l'étape
pulmonaire.
Ou enfin, que les examens sont pratiqués par un parasito1ogiste
.peu expérimenté à la reconnaissance des formes atypiques.
b-
L'hémogramme
ne décèle à ce stade,qu'une hyperéodnophilie
modérée ( 5 - 15 % ) parfois m~e normale, au-dessous" de 4 %. Les réinfesta-
tions ne déterminent que des poussées éosinophili
ques b~èves, peu intenses,
de moins en moins nettes au fur et à mesure de leur répétition. A ce stade
tardi.f, il n'y a pas d'hyperleucocytose, sauf en cas de surinfection. Par
ailleurs, l'anémie est souvent signalée chez des enfants porteurs d'ascaris
massivement et longtemps parasités et peut revêtir parfois un caractère grave.
Cependant, la plupart du temps, elle est peu intense et, l'ascaris est certai·
nement l'un des helminthes les moins aptes à la provoquer.
c-
Les tests immunologiques s
Leur int~~t diagnostique est plus restreint à cette phase de la
maladie au cours de laquelle la découverte du parasite ou de ses oeufs reste
l'argument maj eur.
d-
Examens radiologiques
Nous avons signalé plus haut l'importance de la radiographie des pownons
qui peut dé,-eler un infi1trat labi10 dans le cadre du syndrome de LOffler.
1,,"-
Ainsi donc, un cliché de contrOle au stade tardif confirme la. dispari tiOll
totale de ses signes radiologiques.
La radiographi.e de l'abdomen sans préparation peut, selon une observation
rapportée par DIOUF et Coll. (45), montrer des images en "trainées de sable"
évocatrices d'une ascaridiose intestinale.
Les .radiographies barytées gastro-duodénales et intestinales: FRITZ (1922)
et REITER (1923)cités par VAUCEL (136) ont, les premiers, attiré l'attention
sur la possibilité de mettre en évidence les ascaris de l'inte5tin au cours
de l'examen radiologique après ingestion par le porteur de bouillie barytée
une confirmation de ce Eait a été rapportée ultérieurement par de nombreux
autres observateurs.
Cet examen doit être Eait sous une forte compression de l'abdomen,
manoeuvre qui facilite l'identiEication du parasite.
Les ascaris se présentent donc sous forme d'images claires, cylin-
driques, s1l1Ueuses ou incurvées de 15 à 20 cm de long - (dimensions moyennes
du ver )-, tantOt libres dans l'intestin, tantet appliquées contre la p3roi.
Le produit de contraste qui imprègne sa cuticule, est parfois ingéré par le
parasite et dessine ainsi son tractus digestif qui se présente sous forme de
cordon médian sombre. Des radiographies en série ou la radioscopie permetten1
d'observer la m6bilité des vers.
Pour intéressantes qu'elles soient, de telles aécouvertes fortui~e:
n'autorisent pas à envisager l'exploration radiologique digestive comme moye
de diagnostic systématique de l'ascaridiose, car le diagnostic copro10gique
est beaucoup plus pratique.
TouteEois, en cas de localisation ascaridienne dans les voies bi1i
l'es, l'exploration radiologique est d'un intérêt certain. Ainsi, elle a perrr
à MICHarEY (90) de mettre en évidence un ascaris intra-eholédocien lors d'ur
Eistu1e cho1écysto-duodénale.
Ce m~e auteur (89) a observé, au cours d'une biligraphie une
"image en rail" pathognomonique de l'ascaris intra-cho1édocicll.
TRAITEMENT
CURATIF
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I-
TRAITEMENT MEDICAL
Le traitement de l'ascaridiose comporte soit la prescription de
drogues végétales soit celle des drogues synthétiques en-dehors desquelles
l'oxygène introduit par sonde rectale duodénale ou même seulement gastrique
a été également proposé (ISLAM et Coll. (74).
a-
Les drogues végétales :
Le semen contra et son principe acti.f, la Santonine, ont été longtemps COl1Si-
dérés comme la médication de choix; le chenopodium et son principe actif,
l'ascaridiol pur, étaient également en~loyés, de même, le ~ait d'higuéron,
les extra:!.ts de cari.ca papa!a. En .fait, ces drogues végétales, sont actuelle-
ment délaissées au pro.fit des produits de synthèse, car souvent peu e.fficaces
et mal tolérés par l'enfant et la .femme enceinte.
b-
Produits de synthèse o'
Ceux-ci sont nombreux : hexyl résorcinol, tétrachloréthylène, phénothiazines,
dérivés du triphénylméthane, et bon nombre d'entre eux sont loin d'être dé-
nués de toute toxicité.
En pratique courante, les plus utilisés sont les sels de pipérazine, le tétra-
misole, le thiabendazole, le pamoate de pyrantel.
Ce sont des vermifuges et non des vermicides.
La Pipél'c:.zine est COn!lUe et utilisée depuis le début du siècle Q2.ns
la goutte, comme ~olvant des urates insolubles.
La découverte de ses .propriétés anthelminthiques est habituellement attribuée
à FAYARD (53) mais celles-ci
ont, en réalité, été observées pour la première
fois par BOISMARE, un pharmacien de Rouen qui a constaté fortuitement que des
malades atteints de la goutte et traités avec la Pipérazine éliminaient des
ascaris.
Structure chimique :
La diéthylène-diamine ou pipérazidine est une substance chilnique de la série
des azines, base divalente forte actuellement utilisée plus coura~ent sous
sa forme la plus stable, l'hexahydrate. Celui-ci se présente en cristaux
incolores très solubles dans l'eau.
Ainsi en thérapeutique, les composés solubles dans l'eau, comme l'hexahydrate
et le citrate, sont utilisés sous forme de sirop, les composés insolubles
comme le sebaccate (Nematorazine (R) ), l'adipate (Dietelmin (R), le dila~~ate
(Dilaurazine (R) ), sont employés sous forlne de granulés, de comprimés ou de
dragées.
Mode d'action 1
La Pipérazine est un vermifUge ; tous les parasites sont exp~lsés vivants,
sans risque d'intoxication de l'organisme par la mise en circulation d'endo-
toxine. Elle agit sur l'ascaris suivant deux mécanismes:
D'après les ttavaux de NORTON et DE BEER (95), la Pipérazine
est un agent de blocage neuro-musculaire agissant de fa~on sélective sur le
muscle de l'ascaris en stoppant les effets stimulants de l'acétylcholine. Il
en résulte donc une paralysie flasque du m~~cle de l'ascaris qui est expulsé
par le péristaltisme intestinal.
De plus, BUEDING (23) indique que la Pipérazine inhibe l'élaboration de l'aci-
de succinique qui fournit l'énergie nécessaire au parasite pour ses contrac-
.tions musculaires.
Dans tous les cas, paralysie et narcose sont réversibles et disparaissent 2
heures après que le ver ait quitté le milieu toxique.
GUILIlON (69) montre que la narcose se maintient aussi longtemps que la concen-
tration de la Pipérazine dans le milieu intestinal atteint 1/'560.
Absorption - élimination :
On,n'a pas de données très précises en ce qui concerne l'absorption et l'61i··
mination de la Pipérazine i on sait qu'elle est rapidement absorb~e par l'in-
t~stin., atteint un taux maximum 521.nguin 2 henres après l'ingestion, aprp.s q~.l::>i
117-
les valeurs tombent rapidement. Une partie est éliminée par l'intestin,
l'autre par le rein.
Conduite du traitement
La Pipérazine est commercialisée par de nombreux laboratoires ; elle est pré-
sentée sous forme de sirop; de comprimés, de granulés et de dragées. Selon
GOODWIN et STANDEN (66), les résultats sont peu influencés par le choix du
sel.
-
SirQPs de Pipérazine:
à base de citrate ou d'hydrate de
Piperazine s'administrent aux doses suivantes :
cuillerée à café par jour de 1 à 6 ans.
2 cuillerées à café par jour de 7 à 10 ans.
3 cui llerées à café par j our à partir de 12 ans et chez l' adulte.
La dose quotidienne doit @tre diluée dans un grand verre d'eau qui sera absorb
en 3 ou 4 fois dans le courant de la journée. La cure dure 7 jours consécutifs
et après une semaine d'arr@t, le malade doit faire une nouvelle cure de 7
jours.
-
Le sebaccate de Pipérazine (Nematorazine"(R) ) a l'avantage de
ne pas traverser la barrière intestinale. Il se présente en'comprimés Gos~s
à 0,250 g et en suppositoires.
Sa posoloaie est la suivante :
Chez l'enfant :
2 comprimés matin et soir de 3 à 5 ans.
4 comprimés matin et soir de 5 à 10 ans.
6 comprimés matin et soir chez l'enfant de plus de 10 ans
et chez l'adulte.
Au-dessous de l'age d'un an, la "posologie est calculée en
fonction du poids de l'enfant à raison de 50 mg par kilogramme de poids et
par 24 heures.
La cure habituelle est de 2 jours mais pour BARIETY et BONNIOT (9), ce trai-
tement doit @tre suivi pendant 4 à 5 jours. Dans tous les cas, il est souhai-
table de prescrire une cure de consolidation trois semaines plus tard environ."
-
Granulés à 20 % <!,' aclipate de pj pérazine
(Dietelmin (R) ) parfcofE'
mieux acceptés par les enfants. Une mesure p~r année d'~ge, avec au maximum
8 mesures pour un traitement d'une seule jOll.rllée.
Dragées de dilaurate de Pipérazine (Dilaurazine (R) ) :
La présentation enfant est dosée à 0,10 g et celle de l'adulte à 0,25 g avec
une posologie de 2 à 3 dragées par jour pendant 5 jours. Un repos relatif est
conseillé pendant le traitement.
TOLERANCE et TOXICITE de la PIPERAZINE
La cure par les sels de .Pipérazine est généralement bien tolérée
aux doses thérapeutiques ; cependant elle peut être responsable d'incidents
mineurs allergiques (G. POINT (107) ) ou d'accidents neurologiques majeurs
qu'il faut bien connaître afin d'arrêter aussit6t la prise du produit ou d'en
discuter les indications chez certains malades. D'après BEGUE et LASFARGUES
(11), les formes de Pipérazine les moins solubles sont aussi les moins toxique
Le tablea~ des manifestations neurologiques a été décrit par de nombre~{
auteurs.
Ainsi, COMBES et Coll. (37) observent des mouvements chor~iforme3
et un tremblement des extrémités chez un sujet atteint d'insuffisance rénale
chroniqu~ et traité par le citrate de Pipérazine à la dose de 30 mgjXg.
En France, ELIACHAR et Coll. (49) publient l'observation d'un enfant de 2 ans
et 9 mois qu~. ·présentait un tableau d'ataxie, de mouvements. incoordormés et de
troubles de l'équilibre, au cours d'un traitement par la Pipérazine à la dos~
de 1 g/jour. L'électro-encéphalogranune montrait une dy<;rythmie lente généra-
lisée qui disparut quelques jOlU'S après l'arrêt du tl'aitement. De même,
CHAPTAL et coll. (32) rapportent une observ*ion d'un enfant qui présentait
à la suite d'un traitement par la Pipérazine des troubles de comportement
(indifférence générale, agitation, secousses musculaires, projections involon-
taires d'objets ).
De nombreuses autres observations publiées permettent une connais-
sance exacte des manifestations neurologiques dues à la Pipérazine : céphalées
nervosité, angoisse, troubles de la mémoire et vertiges, troubles de la coor-
dination, troubles de la marche, myoclonies de la tête et des extrémités,
troubles psychiques avec obnubilation et hallucinations, crises convulsives
et m~me coma. Un cas de paralysie oculaire régressive rattachée à la Pipérazin
a été décrit par ROULIER (115).
Par ailleurs, la pratique systématique d'un E.E.G. chez des enfants
recevant la Pipérélzine par BETTERCKEN (15) a permis d'intéressantes consté'.ta··
tions : ralentissement de la fréquence, augment~tion du voltage, parfois dys-
120-
rythmie majeure,. Ces altérations sont d'abord généralisées puis localisées ail
cortex occipital. Elies se produisent vers le 3 ème jour du traitement et
disparaissent en quelques jours.
L'incidence neurologique de la Pipérazine est marquée dans 2 cas:
chez des sujets atteints d'une insuffisance rénale chronique par suite d'une
mauvaise élimination rénale du médicament et surtout chez des enfants ayant
des antécédents neurologiques (comitialité). Selon SCHUCH (120), SAVAGE (117),
les accidents neurologiques de la Pipérazine semblent d~
àune toxicité pro-
pre à ce médicament plutôt qu'à un surdosage. Certaines publications indiquent
que la Pipérazine se fixe surtout dill~ la région du cervelet en particulier
au niveau des pedoncules cérebelleux supérieurs, du cortex cérebelleux et
des noyaux dentelés.
En conséquence, l'utilisation de la Pipérazine obéit à certaines
règles
la posologie varie suivant les préparations mais ne doit pas dépas-
ser 50 à 75 mgftg/24 heures.
La dose quotidienne doit être répartie en plusieurs prises. Le pro-
duit doit être utilisé avec grande prudence en cas d'insuffisance rénale ou
en cas d'antécédents neurologiques (convulsions). Dès l'apparition des pre-
mières manifestations cliniques d'intolérance à la Pipérazine, le traitement
doit être arrêté ; les troubles régressent habituellement en 24 ou 48 heures.
C'est un mélange racémique des isomères D et L - 2,3,5,6 tétrahydro-
phênyli-midazo (2, 1-6) thiazole. Le centre d'asymétrie du tétramisole est le
carbone en position 6.
Le Tétramisole a été découvert en 1966 par SRIVASTAVA et SIKGH (125) lors de
leurs travaux sur les dérivés de l'amidothizole. Il a été largement utilisé
en médecine vétérinaire comme un médicament anthelminthique. Son application
à la médecine humaine a fait, secondairement, l'objet de quelques travaux qui
ont révélé son intérêt essentiel dans l'ascaridiose et même dans l'ankylosto-
miase.
Par-la suite, il a été démontré que l'isomère levogyre du tétramisole ou L-
tétramisole était environ 2 fois plus actif que le produit racémique mais
sans accroissement de la toxicité.
Ce nouveau dérivé est commercialisé au Brésil sous· le nom d'Ascaridll (R) et
en France sous le nom de Solaskil (R) par les laboratoires SPECIA (124).
Constitution chimique du Levamisole
Le Levamisole (Solaskil (R) - 20 605 RP ) est le chlorhydrate de L-tétrahydro-
2,3,5,6 phenyl - 6 imidazo (2, l-b) thiazole ou chlorhydrate de L-tétramisole.
Il se présente sous l'aspect d'lmc poudre fine, granuleuse, blanche, inodore,
non hygroscopique, facilement soluble dans l'eau, le méthanol et l'alcool
éthylique à 95°, insoluble dans le chloroforme et l'acétone.
Mode d'action:
L'action toxique du Levamisole sur les nématodes se fait par le blocage de la
succino-déshydrogenase. L'inhibition d'u.,e phase aussi imp9rtante du métabo-
lisme supprime une des sources d'énergie essentielle du ver, entra1ne sa
paralysie et, par la suite, son expulsion de l'intestin. Le fait que le D-
tétramisole soit sans effet sur l'activité de la déshydrogénase succinique
semble indiquer que le L-tétramisole agit sur la stéréospcécificité de l'en-
zyme (GRAS (67) ).
Le Lévamisole est également un inhibiteur de la succino-déshydrogénase chez
les marnrndfères mais seulement .à.des concentrations beaucoup plus élevées, ce
qui explique la toxicité variable de ce composé, te~ l'ont révélé les travaux
de VAN DEN BOSSCHE et JANSSEN (1 35) •
Efficacité
elle a été appréciée par de nombreux auteur~
- L'école de Dakar, à propos
de 60 observations d'ascaridioses
trai tées
par le Solas:til (R) a fait état de 100 % de négativation des selles
après une dose unique de 5 mgjIcg.
-
AUx Comores, LAIGRET et Coll. (78) notent une efficacité de 89 %
avec une dose unique de 3 mg par Kg de poids.
Quoi qu'il en soit, ce médicament présente dans toUs les rapports, une effi-
cacité au moins égale
à 90 %.
Posologie et conduite du traiteme~! :
Le Solaskil (R) est présent~ en comprimés dosés à 30 mg. Il s'administre par
voie buccale en prise unique, le matin après le petit déjeuner à raison de :
3 mg par Kg de poids chez l'enfant soit un comprimé à 30 mg p:,!.'
10 Kg de poids. Chez les jeunes enfants, les compriml:'~; seront écr•.sés et
absorbés avec de la confiture ou àu miel.
150 mg chez l'adulte soit 5 comprimés à 30 mg.
Le contrOle de l'efficacité se fait 'par un examen coprologique B jours
après
le traitement. Dans les rares éventualités où le contrOle parasitologique
montrerait la persistance d'oeufs d'ascaris dans les selles, Wle deuxième
cure identique pourrait être effectuée.
TOLERANCE et TOXICITE
Aux doses thérapeutiques usuelles,(3 mg par Kg chez l'enfant, 150 mg chez
l'adulte) en prise unique, le ISolaskil"(R)" s'avère d'une innocuité remar-
quable qui en permet le plus large emploi dans le traitement de l'ascaridiose.
Sa tolérance clinique est habituellement parfaite et il n'existe aucune contr'
indication à son utilisation.
C'est essentiellement lors de l'emploi de posologies dépassant les doses
usuelles et surtout en cas d'administration répétée plusieurs jours consécu-
tifs que l'on a pu observer quelques signes d'intolérance digestive -(nauséès
vomissements, douleurs abdominales, accélération de transit) ou générale
(larmoiement, agitation, dyspnée, insomnie, sensations vertigineuses).
Dans ces cas, on signale quelques anomalies électro-cardiographiques transi-
toires sous forme d'un applatissement de T en D , VF, V ' VS' V
et parfois
3
4
6
un discret décalage de ST.
En ce qui COl1Cerne la tolérance biologique, ce médicament ne provoque ni
d'accidents hémolytiques chez des sujets présentant un dé:ficit en G6 P-D, ni
d'altérations hépatiques ni d'effet tératogène; tout au plus observe-t-on
une accentuation de l'éosinophilie qui n'est pas pour surprendre chez des
porteurs d'ascaris.
En résumé
le Lévamisole (Solaskil (R) ) est un excellent anti-ascaridien
même dans les fortes infestations. Sa prise en dose unique sous forme de
comprimés de faible volume dépourvus de saveur, sa remarquable tolérance en
font,un médicament très maniable et volontiers accepté par les malades.
Ainsi cette médication doit prendre une place importante dans le' traitement
de l'ascaridiose en s'adressant facilement aussi bien au cas isolé qu'aux
nombreux cas des régions fortement infestées.
3)
~~~~~~~, (4' -thiazolyl benzimidazole) - Mintezol (R).
Le Thiabendazole est ',;<11 anthelminthique à large spectre mis au point par
BROWN et Coll. (21), lors des triJVaUX sur les dérivés du benzimidazole. Ct;
, r
produit se présente ~omme une poudre cristalline blanche, insipide. Il est
insoluble dans l'eau pour des pH voisins de la neutralité beaucoup plus solu-
ble dans les acides et le~ bases dilués.
En clinique, l'indication majeure du Thiabp.ndazole est l'anguillulose mais de
bons résultats ont été également obtenus dans le traitement de l'ankylosto-
mose,trichocéphalose et de l'oxyurose. Dans le cas particulier de l'ascari-
diose, ce traitement a été expéri~enté par J. THOMAS et Coll. (127) qui ont
obtenu un déparasitage dans 100 % des cas.
Il est prescrit à la dose de 50 mg par Kg de poids en une cure unique, en com·
primés dosés à 0,50 9 à absorber ap~ès un repas normal et ne comportant pas
de boissons alcoolisées.
Ce médicament est souvent mal toléré car il provoque même aux doses thérapeu-
tiques, des vertiges, de la somnolence, des céphalées, de la diarrhée et quel.
quefois des éruptions cutanées.
Son indication est recommandée dans les zones d'endémie poly-helminthiques
lorsqu'on veut traiter en m~e temps des helminthiases aussi diverses que
l'anguillulose, l'ankylostondase et l'ascaridiose.
4)
~-!l~~ (1,4,5,6 - tétrahydro-1-méthyl-2- (trans-2- (2-thiényl)
vinyl ) pyrimidine-).
te Pyrantel est un anthelmintique à large spectre utilisê d'abord avec succès
en médecine vétérinaire.
En médecine humaine, il est
utilisé sous forme de pamoate de Pyranlel
(Combantrin (R) ) qui est une poudre amorphe de couleur jaunatre, très peu
soluble dans l'eau, peu toxique (DL 50 p.O chez la souris .. 5 gjKg) et qui
Offre l" avantage de subir une absorption minimwn durant son transit intcstina
Son mécanisme d'action sur l'azcaris a été étudié par AUBRY et Coll. (6) :
c'est lm agent bloquant neuro-musculaire par dépolarisation.
Le médiCament est présenté sous forme de sirop
(125 mg de Pyrantel par dose-
mesure) et de comprimés également dosés à 125 mg de Pyrantel, administrés
géJÏéralement à la dose unique de 10 mgjKg de poids. La toléra.'1ce du prod\\.·it
est excellente.
11-
TRAITEMENT CHIRURGICAL
L'intervention chirurugicale d'urgence s'impose devant un syndro;"e
d'occlusion intestinale par volvulus du gêle ou par obstruction chez l'enfant
et le nourrisson. Plus rarement, l'appendicectomie ou la désobstruction des
voies pancréatico-biliaires sanctionnera un engagenent ascaridien. D'une
manière générale, l'acte chirurgical établit le diagnostic d'ascaridiose.
Indice.tions
1)
~~~~!-~~~!~~~~
Le traitement chirurgical diffère peu de celui
des autres occlusions - la laparotomie faite, la conduite à tenir dépend de
l'état de l'intestin: s'il est viable, le paquet d'ascaris est fra~llenté et
poussé dans le coecum Où l'évacuation sera assurée par l'action mécanique du
gros intestin. Si l'intestin n'est pas viable ou si la dissection du peloton
;asc~ridien n'est guère possible, la résection intestinale est plus indiquée
que l'entérotomie.
Ce traitement doit être complété par un traitement médical anthelminthique.
La péritonite necessite un drainage de la cavité péritonéale mais surtout une
réanimation avec rééquilibration ionique cal' ces sujets sœlt le plus souvent
1 en état de choc toxi-infectiel~ plus ou moins intense.
2)
Ascaridiose des voies pancréatico-bili~~ :
L'intervention chirurgicale est d'autant plus nécessaire que l'ascaris meurt
le plus souvent dans les voies pancréatico-biliaires et n'est plus expulsé
entretenant alors stase et infection. Après laparotomie, puis cholédocotomie,
on pratique une exploration minutieuse manuelle, instrumentale, complétée
par l'exploration radiologique
par le drain de Iehr, de3 voies et de la vé-
sicule biliaires. L'épreuve radiêmanométrique apprécie la perméabilité du
sphincter 'Oddi.
En associant un traitement antihelminthique per os et par injection dans le
drain de Iehr après l'intervention, on se met à l'abri des récidives post-
opératoires marquées par une reprise du syndrome douloureux ou l'irruption
d'ascaris par le drain de Kehl'.
Les antibiotiques doivent être utilisés pou~ prévenir ou traiter la surinfec-
tion bil:l.aire. Mais l'attitude chirurgicale dépend des lésions associées:
Cholécystectomie en présence d'une vésicule très enf'lanunée.
-
En présence d'un abcès du foie localisé, hépatectomie segmentaire
préconisée par QUANG
et Coll. (109).
-
Attitude réservée vis à vis d'une sphincterotomie pratiquée
devant un oedème de la papille en raison du risque de récidive
de l'ascaridiose biliaire.
Devant la pancréatite ascaridienne de nombreux auteurs préconisent ~~ traite-
ment conservateur médical associant antihelminthiques et anti-enzymes. Une
pancréatectomie céphalique a été réalisée avec succès par CARAYON et AUPHAN
(28).
Résultats :
La mortalité est élevée en cas d'urgence abdomi~ale aigue
ainsi LOtM (B3)
enregistre 37,5 % de mortalité et CARAYON 25 % (29).
Par contre, alors que le taux de mortalité de 1'ascaridiose biliaire était
autrefois de l'ordre de 11,6 % il s'est nettement abaissé ces 30 dernières
années se situ~t entre 5 et 6 %, gr!ce à l'essor de la chirurgie hépato-
biliaire.
PROPHYLAXIE
-------------------------
oooooooooooaooooo
12)-
Elle vise à rompre la chaine épidémiologique de l'Ascaris lumbricci-
des. Pour cela, il est intéressant de la conna1tre afin d'élaborer, fut-il
de fa~on théorique, la prévention générale de l'ascaridiose. Il est également
souhaitable de tenir compte de cout\\wes voire des habitudes de vie de la po-
pulation examinée afin de mi~ux adapter le progr~nme de lutte établi.
D'une façon générale enfin, 3 chapitres essentiels de la lutte sont à dégarge~
Elle mise à traiter de fa<;;on systén'.atique les populations infectees.
Elle nécessite donc l'identification des porteurs d'Ascaris lumbrico!des dans
les zones endémiques par la systématisation de la pratique des enquêtes co-
prologiques. Une telle entreprise présente beaucoup de difficultés matérielles
et ne peut être réservée qu'à des populations disciplinées~t peu nombreuses.
Or, dans le monde, un individu sur quatre est porteur de ce parasite et sou-·
vent dans des régions très peuplées.
Par ailleurs, un tel traitement de masse nécessite un anthelminthique à la
fois peu onéreux, efficace, dépourvu de toxicité, prescrit en un cure unique,
et dont l'activité peut s'étendre à d'autres parasitoses telle l'Ankylosto-
miase, comme c'est le cas pour le Solaskil (R).
Mais la possibilité de l'utiliser en traitement de masse dans les régions
fortement infestées doit être confirmée par l'expérimentation dans des cam-
pagnes à grande échelle.
Enfin, compte te~u des efforts dirigés vers l'immunothérapie, il est sOuhai-
table que le vaccin préparé par l'Ecole vétérinaire de Glasgow, à partir des
larves irradiées et immmnis~lt les animaux domestiques contre les helminthia-
ses, trouve u.~ jour , des applications humaines.
Au total, ces campagnes de masse exigent la participation d'un personnel qu.,li-
fié et nombreux, condi tians r"rement réW1ies en ZOlles endémiques.
2)
Education sanitaire
-------------------
Elle doit ~tre particulièrement orientée contre le péril fécal j il
s'agit en effet de lutter contre la tendance des populations à exonérer dan5
la nature. Cette lutte doit donc aboutir à la création et à l'utilisation de
fosses septiques. Il faut absolument proscrire l'emploi des engrais humains
dans la culture maratchère, éviter la pollution de l'eau potable par la sur-
veillance du périmètre des sources et des puits d'eau et par la surveillance
des jardins potagers.
Pour mener à bien un tel programme, l'ensemble des moyens modernes de propa-
gande doivent être mis à son service ~
tracts, affiches, visites médico-sociales, conférences élémen-
taires, projections cinématographiques, informations radiophoniques et tél~
visées.
TouS ces moyens doivent, bien sOr, insister sur le cycle du parasite, les
données épidémiologiques (péril fécal), les risques de l'ascaridiose. Ces
efforts porteront aussi à l'école Où l'écolier sera persuadé de la nécessité
de W.C., de l'eau potable, de la propreté des mains avant chaque repas.
Enfin, il ne faut surtout pas compter exclusivement sur l'existence des agen1
capables de détruire les oeufs d'Ascaris lumbrico!des tels la Cyan~~ide cal-
cique à 3 % ou les rayons ultra-violets pour éradiquer ~ascaridiose. En tou·
état de cause, les mesures d'hygiène restent essentielles.
Elle consiste en l'application concrète des mesures d'hygiène
générale : nettoyage des mains au savon avant chaque repas, consommation
d'eau filtrée ou bouillie, lavage soigneux des légùmes consommés crus, éplu-
chage des fruits, utilisation des fosses d'aisance, lutte contre la géophag:
chez les enfants.
CON C LUS ION
OOOOOO,?OOOOOOOO
A partir de 30 observations recueillies dans le service de Pédiatrie
de Monsieur le Professeur RAFFI et d'une enquête épidémiologique systématique
réalisée chez des enfants de 2 écoles maternelles, nous avons fait une étude
générale de l'ascaridiose due à l'Ascaris lumbricoldes.
Il s'agit d'une affection plu.tôt médico-sociale, déjà signalée par
Hippocrate, Celsus et Galien et qui est extrêmement répandue dans le monde
entier, frappant selon les statistiques de l'Organisation Mondiale de la Santé
( 0.M.5 ) 650 millions d'individus soit un homme sur quatre. Ce travail nous
aura permis de faire un certain
nombre de mises au point et de sensibiliser
le médecin praticien métropolitain qui évoque rarement le diagnostic d'une
telle affection.
Ainsi, nous avons défini
l'ascaridiose comme étpnt un ensemble de
manifestations pathologiques dues à l'infestation de l'organisme humain par
l'ascaris lumbricotdes.
Epidémiologiquement, l'affection est régie par l'importance du péril
fécal et sévit particulièrement chez des enfants polycarencés issus le plus
souvent des familles à faible niveau d'hygiène et à faible niveau socio-écono-
mique.
Mais la gravité de la maladie est liée non seulement au terrain mais
aussi aux activités spoliatrices, mécaniques, toxiques, allergiques et à
l'instinct m~grateur de l'agent pathogène.
La discussion des observations nous a ensuite permis de mettre en
évidence la fréquence de l'ascaridiose dans le quartier périphérique de
Besançon-OUest ("Founottes ll ) qui regroupe la moitié de nos cas. La prédominan-
ce de l'ascaridiose dans ce quartier est confirmée par les résultats de l'el1-
qu~te épidémiologique systématique qui révèle Ull'! positivité de 6 Cos 51:.1' 20
examinés à l'école maternelle "Albert Cômus" des "Founottes" alors que le
... :
résultat est négatif dans la maternelle té,lOin des "408".
Gr~ce aux données de la littérature, nous avons envisagé les aspects
cliniques de l'ascaridiose qui sont le plus souvent polymorphes et aspécifiqu€
égarant de prime abord vers de nombreuses autres affections. Le diagnostic de
la maladie demeure particulièrement difficile à la période de primo-invasion
aussi bien cliniquement que biologiquement. Aussi, le médecin praticien doit
penser à l'ascaridiose devant les tableaux cliniques divers qui ne font pas
leur preuve en multipliant les examens parasitologiques des selles qui évite-
raient de la méconnaitre.
Le plus souvent, c'est la découverte d'une hyperéosinophilie san-
guine qui incite à pratiquer l'examen parasitologique des selles: celui-ci
se positive normalement environ 60 jours après l'infestation. Le diagnostic
d'ascaridiose est donc affirmé par la. découverte des oeufs d'Ascaris lumbri-
coides dans les selles ou par l'expulsion des vers adultes. Il ne faut guère
compter sur l'apport immunologique au diagnostic de l'ascaridiose h~T2ine car
il reste quelque peu décevant du fait des communautés antigéniques entre
l'Ascaris lumbrico!des et les variétés animales.
Enfin, cette parasitose peut être efficacement traitée par des an-
thelminthiques nouveaux tels que le SOLASKIL (R), le COrmANTRIN CR), le
MINTEZOL CR) et les anciens tels que les sels de Pipérazine en ayant toujours
à l'esprit que l'utilisation de cette dernière peut être à l'origine d'acci-
dents neurologiques et nécessite deux contre-indications
antécédents neuro-
logiques \\ comitialité ) et insuffisance rénale.
Au terme de ce travail,nous devons insister sur les mesures pro-
phylactiques indispensables dans la lutte contre une parasitose si répandue,
en souhaitant vivement que les responsables des services sanitaires prennent
des dispositions nécessaires en vue de l'éradiquer tant dans les pays à faibl
niveau socio-écono~ique que dans les quartiers périphériques défavorisés des
grandes villes métropolitaines.
De même, le médecin praticien métropolitain
doit avoir présent à l'esprit cette helminthiase étant donné qu'il dispose
d'une thérapeutique efficace.
-
B l B LlO G R A PHI E
OOOOOOGOOOOOOOOOOOOOO
- l
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p. 180 - 183.
UNIVERSITE DE BESANÇON
FACULTE DE MEDECINE' ET DE PHARMACIE
Thèse pour obtenir le titre de Docteur en Médecine
présentée par
Monsieur OlCOU (J'f0
né à
055ELE
(GABON)
le
en 1946
et ayant pour ti tre
Ascaridiose de l'enfant: à propos de 30 observations et
d'une enquête épidémiologique systématique dans 2 écoles maternelles
à Besançon.
vu
BESANCON • le
10.". i-f"
Le P résident de Thèse
vu et approuvé
BESANCON •
y
le
{I1vJ /'1 h--
Le Doyen
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