UNIVERSITE D'ABIDJAN
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 1975- 1976
LA RECTOMYOPLASTIE
ET
SES DIFFERENTES MODALITES
(OPERATION DE A.LE GUYADER)
DANS LE TRAITEMENT DES
GRANDES FISTULES URO_GENITALES
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAll
Présentée et sou tenue publiquement le 4 Juin 1976
par
A.DJEDJE MADY
Né en 1945 à Gazehio (ISSIA-Côte d'Ivoire)
Interne des Hôpitaux
Président de Thèse
Monsieur le Professeur MALIK SANGARET
Membres du Jury
Monsieur le Professeur A. LE GUYADER
Monsieur le Professeur A. YANGNI-ANGATE
Monsieur le Professeur L. CO RNET
Monsieur le Professeur Agrégé A. BONDURAND
•

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,1-
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
1975
-
1976
-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-
PROFESSEURS
MM
BERTRAND
Edmond Doyen
Clinique Médicale
ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao
Hépato -Gastro - Entérologie
AYE
Hyppolyte
Médecine
CORNET
Lucien
Chirurgie
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo Phtisiologie
DOUCET
Jean
Parasitologie
ETTE
AmbrÇ)ise
O.R.L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pathologique
KEBE
Memel
Anatomie Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Pathologie
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malik
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chirurgie
PROFESSE UR ASSOCIE
MM
CABANNES
Raymond
Hémato-ImmlIlologie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAmE
MM
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAZERA
Max
psychiatrie
HEROIN
Pierre
Dermatologie
MAIT RES DE CONFERENCE AGREGES
MM
BEDA
Yao
Médecine
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
BONHOMME
Jean
Immuno-Hématologie
'"/'''

---

. 2
MAITRES OF. CONFERENCE AGREGES
(suite)
MM
BUREAU
Jean- PauL
HistoLogIe. EmbryoLogie
BRETTES
Jean- Philippe
GynécoLogie -Obstétrique
CLERC
Michel
BIOchimie
Mme
DANON
GisèLe
PhysioLogie - Exploration
Fonctionne Ile
DlARRA
SAMBA
GynécoLogie
DJIBO
William
Chirurgie
ESSOH
Nomel PauL
Pédiatrie
GALLAIS
Hervé
MaLadies Infectieuses
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale
LE BRAS
MicheL
Médecine Interne
METRAS
Dominique
Chirurgie Cardiaque
CHEFS DE TRAVAUX
Mme
CHIPPAUX
Claude
Bactériologie -Virologie
M.
COWPPLI~BONY
Kwassy'
Anatomie Chirurgie
Mme
MORLIER
Geneviève
HistolOgie-Embryologie
Cytogénétique
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM
AHOLI
Paul
Pédiatrie
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
BAMBA
Mema
O.R.L.
BENIE
Tha Michel
Gynécologie
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine
CHAWET
Jacques
Médecine
COULIBALY
Ançlré
Chirurgie
DE LAFOSSE
Charles
Psychiatrie
Mme
DIOMANDE
Danielle
Gynécologie
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
GAUDET
Dja
Médecine Interne
KA DIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
Mme
KASSI
Michèle
Pédiatrie
/ ..

---

" 3 ~
ASSISTANTS
DE: FACULTE-'CHEFS DE CLINIQUE
DES HOPITAUX (Suite)
MM
KE:ITA
CheIkh
Ophta lmologie
KONF:
Robert
Gynécologie
KONE
Nohou
Gynécologie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUAME
Ouattara
Chirurgie
KOLIASSI
Manassé
Stomatologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie Réanimation
001
Assamoi Marc
MédeCine
Mme
PALlS
Régine
Anesthésie ~Réammation
ROUX
Constant
Chirurgie
TIACOH -KOUADIO
Georges
Gyné cologie
.
TIENDREBEOGO
Hilaire
Pneumo· Phtisiologie
WAOTA
Coulibaly
Chirurgie
Mme
WELFFENS~EKRA
Christiane
GynécologIe
YAO DJE
Christophe
Chirurgie
ASSISTANTS
DE
FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM
ASSALE
N'dri
Parasitologie
DAGO
Akribi
Anatomie Pathologique
DUAND
Jean
Parasitologie
EHOUMAN
Armand
Anatomie- Pathologique
KETEKOU SIE
Ferdinand
Biochimie
NOZAIS
Jean-Pierre
Parasitologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Exploration - Fonctionnelle
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mme
GARNIER
Eliane
Immuno-Hématologie
Mme
HO UV ET
Danielle
Biochimie
Mme
PENE
Françoise
Immuno-Hématologie
M.
VALERY
Jean
Biochimie
CHARGES DE COURS
MM
COOL!B'\\LY-K-\\FANA
Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
PA LOMBO
Robert
Biophysique
'/'

---

"Honore ton père et ta mère, afin d'avoir longue vie sur la terre que YahVé ton
Dieu te donne"
Exode 20,
12
A MON PERE
IN MEMORIAM
Tu auraiS aimé vivre cet instant mémorable qui voit l'aboutissement de
tous tes sacrifices dont tu n'as point cueilli les fruits,
Je te dédie ce travail en témoignage de mon amour filial et repose en
Pa ix, ca r tu n' a pas vécu inutile ,
A MA MERE
Tu as énormément souffert pour faire cie moi un Homme, et ton cœur de
Mère m'a aimé et s'est sacrifié sans compter, Puisse cet aboutissement de mes
études être le premier fruit de tes efforts! A toi toute mon affection,

---

- 5 -
A MA FEMME
"Aimer sa femme, c'est s'aimer soi-même,
Voilà pourquoi l'homme quittera son père et sa mère, et il s'attachera
à sa femme, et les deux deviendront une seule chair".
Saint Paul
Ephésiens 5,
28 et 31
Chère Amie,
Voici le résultat de notre travail. Ta compréhension, ta douceur et
ton esprit d'abnégation m'ont permis de mener à bien mes études. Je t'en remer-
•
cie.
Puisse ce travail ~tre le signe de notre passage dans la vie civile où
continuera de grandir notre AMOUR d'enfance.
A MES ENFANTS
Mireille
Angèle Marie-Solange
Danielle-Chantal
Vous demeurez le motü premier de tous mes efforts.
Puissiez-vous suivre mes modestes traces et faire ensuite mieux que
moi.
Affection paterne Ile.

---

- 6 •
A NOTRE PARRAIN DE THESE
MONSIEUR Félix HOUPHOUET-BOIGNY
PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Monsieur le Président,
Vous avez bien voulu nous faire l'honneur inestimable d'accepter le
parrainage de ce modeste travail. Nous voulons voir dans cette acceptation
spontanée de votre Excellence, un encouragement et une invitation à mieux faire.
Nous ne savons comment vous en remercier.
Considérant notre diplOme comme une arme pour la lutte contre la
misère humaine sous toutes ses formes, nous nous tenons à la disposition du Pays
pour donner le meilleur de nous-memes.
Pour tous les actes de délicatesse dont vous ne cessez de nous entourer,
nos sentiments de profonde reconnaissance et d'indéfectible attachement,

---

- 7 -
A MONSIEUR Philippe YACE
Secrétaire Général du PDCI-RDA
Président de l'Assemblée Nationale
Nous avons toujours trouvé auprès de vous compréhension totale
et vos conseils salutaires ne nous ont jamais manqué.
Pour votre positive contribution à notre formation de citoyen, nos
sentiments de profonde gratitude.

---

· 8
A NOTRE
PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR MALIK SANGARET
-
Professf'ur Titulaire de Gynécologie-Obstétnque
~ Chef du Service de Gynécologie-Obstétrique de l'Hôpital
de Cocody
(C. H. U, )
OffIcier de l'Ordre NatIOnal de Cote d'Ivoire
- Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
~ Chevalier de l'Ordre du Mérite FrançaiS
Il nous est particulièrement agréable de vous avoir pour premier
juge. Vous nous avez pOSitivement impressionné
quand nous avons
eu l'honneur de servir dans votre service pour la première fois
comme externe. Ensuite comme interne, l'harmonie fut totale de
vous a nous et nous avons même trouvé auprès de vous un père spi-
rituel au moment où se faisaient nos premiers pas de Médecin.
Pour toute la sollicitude que vous nous avez manifestée, nos sincères
sentiments de profonde reconnaissance et de fidèle attachement.

---

· 9 -
A NOTRE MAITRE DE THESE
MONSIEUR LE PROFESSEUR Armand-Pierre LE GUYADER
Licencié es Sciences
Agrégé d'Anatomie et de Chirurgie Générale
Qualifié en Chirurgie Urologique
Professeur Titulaire à la Fac'Jlté de Médecine
Chirurgien des Hôpitaux Umversltaires
Grand Officier
de
l'Ordre NatIOnal de Côte d'Ivoire
Commandeur de l'Ordre de la santé Publique de Cote d'Ivoire
- Officier de la Légion d'Honneur
~ Officier du Mérite National Français,
Cher Maitre,
Dès notre arnvée dans votre Service, vous nous avez pris en main pour
nous apprendre le dur métier de chirurgien, C'est alors, après vous avoir connu
aux cours d'anatomie que vous saviez rendre si agréables par des anecdotes que
seule procure votre qualification d'Anatomiste pt de Chirurgien) nous avons
découvert pleinement le Chirurgien. pétri de savoir et C:e savoir faire, ardent au
travail et toujours désireux de faire plus et mieux aUJourd'hui qu'hier.
Vous avez accepté que nous balbutions sur un sujet qui vous tient à
cœur et au risque d'apporter quel.ques distorsions à l'opération qui porte désor-
mais votre nom.
Mais vous nous avez suivi tout le long de ce travail et vous nous avez
constamment assisté
de vos conseils et de votre grande teclmicité, Comment
vous en remercier? Sinon de vous promettre sur l'honneur de tout mettre en
œuvre pour etre digne d'un Martre comme vous et de vous assurer de notre très
sincère reconnaissance,
Vous nous faites l'honneur d'etre de nos juges, nous vous en remercions,
'.

---

A MONSlEUR LE PROFF.SSEUR Antoine YANGNI ANGATE
Professeur ..
Chirurgie
Chef de Service à j'Hô'Jital de Treichville (C H U.)
Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
- Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
~ Membre de l'Académie de Chirurgie,
Il est des gens dans la vie qui cherchent un homme; il en est
qui cherchent un Maltre. Nous cherchions les deux: et nous vous avons
trouvé.
L'homme, non pas qui s'efforce pour s'impo~er, mais qui
inspire la confiance, l'autorité, l'ordre et l'amitié à la fois, nous l'avons
trouvé en vous
Le Maltre, patient, aux objectifs bien définis et qui sait et
prévoit ce qu'il faut à chacun de ses disciples parce que les connaissant,
ce maUre là aussi. nous l'avons découvert en vous,
Comme un frère alné, par la main vous nous avez conduit Sur
le chemin de l'Internat nous faisant force promesse si nous réussissons,
Nous sommes aujourd'hui interne grâce à vous. so;'ez en sincèrement
remercié.
Vous acceptez maintenant d'être de nos Juges, nous vous en
sommes très reconnaissant.

---

- 11
A MONSIEUR LE PROFESSEUR Lucipn CORNET
Professeur de Chirurgie
Chef de Sp rvice à l' Hôpital de T reichville ( CHU
)
Commandeur de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Chevalier de la Légion d'Honneur
Officier de l'Ordre National du Ménte Français
Médaille d'Argent du Service de Santé des Armées
Qui ignore vos innombrables qualités d'homme et de Chirurgien ? Nous
avons appris à connaître votre minutie, votre esprit scientifique, votre calme
quand nous avons servi comme Externe, puis comme Interne dans votre Service,
Vous nous faites j'honneur d'être de nos juges en cette circonstance
qui vient sanctionner le terme de nos études médicales, Soyez en profondément
remercié

---

12
A MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE Alain BONDURAND
Professeur agrégé d'Anesthésie -Réanimation
Chef du Service d'Anesthésie et de Réanimation des Hôpitaux de
Cocody et Treichville
(Co H. U )
- Officier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
Vous etes de ces Maftres qui remplacent tous sentiments de crainte
par ceux de l'amitié.
Vous vous adressez a. tous vos collaborateurs du Service d'Anesthésie-
Réanimation ainsi qu'a. tous ceux qui ont recours a. ce Service, avec une telle
slmplicité et sur un ton plein de sympathie, que c'est un plaisir de travailler
avec vous,
Vous nous avez entoure
de vos conseils pour l'élaboration de ce
travail que vous acceptez sanctionner.
A vous nos sentiments de profonde gratitude,

---

13
<
AU DOYEN,
LE PROFESSEuR Edmond BERTRAND
A tous les Maitres de cette Faculté qui de près ou de loin ont contribué
à notre formation,
Notre profonde gratitude.
A nos Martres de l'Ecole Primaire
du Collège Catholique de Daloa
de Notre Dame d'Afrique d'Abidjan
En reconnaissance de la science reçue,
nos meilleurs souvenirs.

---

- 14 -
A MONSIEUR LE PROFESSEUR
Memel KEBE
Profes!!eur d'anatomie et de chirurgie
VOU!! avez eu la délicatesse de nous conseiller notre sUjet de travail
et VOUS avpz bien voulu nous confier à notre MaUre de Thèse, le Professeur
A, Lp GUY ADER. Pour tout ce que vous nous avez appns, nos sentiments de
profonde reconnaissance
A MONSIEUR LE PROFESSEUR KOFFI ALLANGBA
Professeur de chirurgie
En reconnaissance de tout ce que vous nous apprenez, nos sincères
remerciements.

---

- 15 -
AU DOCTEUR YAO DJE Christophe
Vous etes un aIné patient et plein de bIen veillance qui, chaque
Jour davantage
nous apprenez
Jes secrets de la chirurgie.
En témoignage de nos slllcères sentiments de profonde estime,
AUX DOCTEURS KOUADIO BOHOUSSOU
KONE NOUHOU
Mme WELFFENS Ekra
Pour tous les soins dont vous nous avez entouré lors de notre
-""
passag~ynécologie-Ob9tétrique.
Remerciements cordiaux.
AUX DOCTEURS WAOTTA Alexandre
COULIBAL y André
ROUX Constant
KWASSY-COWPLY Boni
Pour votre contribution à notre formation quand il nous a été
donné de travailler à vos côtés. Sentiments de profonde gratitude.

---

- 16 -
A MADAME LE GUYADER
Toujours souriante aux côtés de votre époux, ce travail est aussi le
vôtre, car votre esprit d'organisation nous a permis de rentrer en possession
de tous les documents dont nous avions besoin pour sa réalisation.
Sentiments de profonde reconnaissance.
A MONSIEUR Albert MAESTRATI
Pour toute la compréhension que nous avons toujours trouvée auprès
de vous. Nous vous devons le film que nous avons réalisé parallèlement à ce
travail et une très grande partie de notre iconographie.
Sincères remerciements .

---

- 17 -
A TOUTES LES SAGES-FEMMES ET A TOUS LES INFffiMIERS qui nous ont
aidé efficacement de leur expérience
Nous pensons spécialement ~ :
:tv""
- Monsieur CISSOKO qui nouslappris ~ faire nos premières
injections intra-musculaires et intra-veineuses ; aujourd'hui vous n'êtes plus
des nôtres, reposez en paix !
- Madame AGNERO Julienne, Sage-femme qui nous avez
appris ~ faire un accouchement correct;
- Monsieur MAMADOU OUATTARA qui nous avez appris ~
nous occuper correctement d'une fistule uro-génitale et à faire avec succès
/
des bén~es.
A tous, profonde reconnaissance.

---

- 18 -
A KpTRE PERE SPIRITUEL LE REVEREND PERE Roger ALLAMAND.
Vous nourrlss.ez pour nous d'autres espoirs. Mais ne dit-on pas que
l 'homme propose et que Dieu DISPOSE ?
Vous demeurez l'un des motifs de satisfaction de notre vie de jeune
collégien, et nous ne savons comment vous en remercier.
Fidèle attachement.

---

~ 19 .
A
BABO Jean-Baptiste
BLEHOUET Jacob
GBEULY-KALLET Emmanuel
Vous avez énormément contribué à. faire de moi un homme. Aux
heures chaudes du militantisme politico-syndical à. l'Université, vous m'avez
apporté une
aide inappréciable. Je voudrais
rendre ici hommage à. votre
esprit d'abnégation.
Vous n'etes plus des amis, vous etes des Frères
Sentiments indéfectibles.

---

- 20 -
A BECHIO Jean-Jacques
Ton arrivée plus rescente à mes côtés est d'autant plus appréciée
qu'elle s'est faite à son heure.
Ton dynamisme, la profondeur de tes analyses et la foi qui impreigne
toutes tes actions forcent l'admiration.
A toi mes sentiments fraternels,
A MANOUAN Gilbert
Ton calme cache, pour qui ne t'a point approché, un dynamisme
bouillant et un esprit minutieux d'organisation. En souvenir des conseils
amicaux que tu n'as cessé de me prodiguer.

---

- 21 -
A MONSIEUR ET MADAME DJAMA
:
Pour la compréhension sans cesse croissante que vous nous témoignez,
nos sentiments de fraternelle amitié.
AU COLONEL ZEZE BAROUAN Bertin
Vous avez toujours été pour nous un alné qui nIa jamais tari en
conseils} puisse ce doctorat vous traduire notre intention de mieux faire 1

---

- 22 -
A KIPRE Josephine,
NOTRE BELLE SŒUR
Si tu n'avais pas veillé sur notre jeune foyer, nous aurions connu
certaines difficultés qui auraient été un lourd handicap.
Pour ton esprit d'abnégation et tous les soins dont tu nous entoures.
Profonde reconnaissance.
A MES FRERES ET SΠURS
A TOUS MES ONCLES ET TANTES
A TOUS LES MIENS
Dans l'espoir d'un avenir meilleur.
A MADAME BLEHOUET,
née TANOH AKOUA Cécile
C . • . :arcs = .......A ••
•
Pour ton sourire permanent et l'amabilité avec laquelle tu m'as aidé
au cours de ce travail.
Amitiés Sincères.

---

- 23 -
AU DOCTEUR HOUPHOUET KOUAKOU KOUASSI Bertin
Interne des Hôpitaux.
En souvenir de nos durs moments de labeur, de nos souffrances et
de nos joies partagées !
En témoignage de ma
sincère Amitié
AUX DOCTEURS ODEHOURI KOUDOU Paul
MOBlOT Léonard
Internes des Hôpitaux.
Pour la chaleur humaine et le réconfort moral que j'<:' 'onjours trouvés
auprès cie vo\\.'s
A TOUS LES INTERNES D'ABIDJAN
En souvenir de nos espoirs communs !
En reconnaissance de toute l'amitié que vous
m'avez témoignée.

---

- 24 -
A BAH Bernard
WOI MESSE Alphoilse
En souvenir du "TRIUMVffiAT" et de notre Amitié.
Vous avez contribué à me faire découvrir l'homme, non pas comme
on le souhaiterait, mais comme il esL
Sincères remerciements.
A DIGBEU KOUALOU Gabriel
Dès l'Ecole Primaire, j'avais choisi d'être Médecin. Rien n'a su me
départir de ce premier choix.
En souvenir de toutes nos peines et aussi des satisfactions que nous
avons eues à l'Ecole Primaire.
Fraternelle Amitié.
A KPASSA Siméon Pierre
GNOLEBA LEBATO Bruno
TDUS MES AMIS
Pour une amitié
chaque jour plus grande.

---

- 25 -
A NOS CAMARADES DE PROMOTION
Nous avons eu la même espérance; la main dans la main, nous
avons
avancé
Nos sincères remerciements pour la franche camaraderie
qui nous unit,
A TOUS LES ETUDIANTS DE CETTE FACULTE (Al'
A2'
BI' B2' B3'
B4
En témoignage de notre vocation commune: supprimer la douleur,
reculer l'heure de la mort!

---

- 26 -
A TOUS MES CAMARADES DES MOWEMENTS D'ACTION CATHOLIQUE
- Cœurs Vaillants - Ames Vaillantes
-
Légion de Marie
Jeunesse Etudiante catholique
C'est en votre compagnie que j'ai fait mes premiers pas de militant.
Vous m'avez appris à me mettre au service des autres et à "lever les yeux vers
le ciel".
Soyez en très sincèrement remerciés.

---

- 27 -
A TOUS MES CAMARADES MILITANTS
DE L'UNEECI
DU MEECI
Pour toutes les incompréhensions qui ont jalonné le chemin de notre
militantisme, et pour vous redire que l'important, c'est de croire sincèrement
à ce que l'on fait, il y aura toujours des gens pour critiquer en bien ou en mal,
de bonne foi ou de mauvaise foi.
Pour tout ce que vous m'avez appris, profonde reconnaissance,
A TOUS NOS AINES DU PARTI
Pour tout ce que vous avez bien voulu nous enseigner.
Sincères remerciements.

---

- 28 -
...,.....
"
)
or
7
T
-
~').
,
-)
.
,
o NTRODUCTION
-00-00-00-00-00-00-00
PREMIERE PARTIE
GENERALITES
CHAPITRE 1
HISTORIQUE
CHAPITRE II
Intérêt des Fistules Uro-Génitales dans les
Pays en voie de développement
-00-00-00-00-00-
DEUXIEME PARTIE
ET UDE CLINIQUE
CHAPITRE 1
Examen clinique
CHAPITRE II
Exploration biologique et radiologique
CHAPITRE III
Classification
-oo-oo-Qo-oo-oo-oo-
TROISIEME PARTIE
TRAITEMENT
CHAPITRE 1
Soins pré-opératoires
CHAPITRE II
La RECTOMYOPLASTIE
A-
Etude anatomique et physiologique du muscle
grand droit de l'abdomen
B -
Techniques de la Rectomyoplastie
C -
Indications
-
Fistules du dôme
- Fistules du bord postérieur
- Fistules du trigone
-
Fistules du col
- Fistules de l'urèthre
- Fistules urétérales
.. .J...

---

- 29 -
D-
Soins post-opératoires
E -
Résultats
-00-00-00-00-00-
QUATRIEME PARTIE
CHAPITRE
1
Prévention des Fistules Uro-Génitales
CHAPITRE Il
Conclusions
CHAPITRE III
Bibliographie

---

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· 30 -
INTRODUCTION
.•

---

---

- 31 -
La fistule uro-génitale est une communication anormale entre les
différentes parties de l'appareil génito-urinaire.
Si de nos jours, la fistule uro-génitale, surtout d'origine obstétricale,
est une curiosité dans les pays industrialisés, ce n'est pas le cas dans les pays
du Tiers Monde.
Par sa fréquence, sa complexité, l'importance des lésions anatomiques
et des difficultés thérapeutiques, la Fistule Uro-Génitale est un chapitre essentiel
de la pathologie génito-urinaire des Pays en voie de développement. A cela
s'ajoute, en Afrique, un aspect humain des plus important: l'aspect social. La
femme fistuleuse est littéralement mise au ban de la société: la répudiation,
l'interdiction de fréquenter certaines communautés, et même l'abandon par sa
propre famille. C'est un véritable fléau social.
Dans ce travail, nous voudrions tenter d'apporter un peu plus de clarté
quant à la connaissance et à la classification des Fistules Uro-Génitales, et
surtout des techniques opératoires qui redonneront confiance, du moins nous
l'espérons, à tous les chirurgiens obligés de s'attaquer aux grandes "Fistules
Africaines" .
.f.

---

---

- 32 -
ln
ln
U R EMIERE
!T ARTIE
-=~=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
1
Il 7 E N E R ALI TES
-=-=-=-=-=-=-=-=-
.•

---

---

- 33 -
HISTORIQUE
-=-=-:-=-=-=-=-=-

---

- 34 -
L'historique des fis l1es liro-génitales est si longue qu'elle pourrait en'
elle-mêmè f~j;'ê',)t!ct ci'un" thèse. AussI nous bornerons-nous à en dégager
assez ra;lide rr "nt lb faits qui nous paraissent les plus saillants. Au demeurant,
il ('("\\VIeil[ rie s:"na,,,r que SHUPPERT (1866). DEROUBAlX :iRï'Î;, AGNEW (1873)
et plus r,ès ci" PO US ,IOWARD A. KELLY (1912).
nous ont laissé des ouvrages
Importa'lts traitant de l'histoire des fistules vésico-vaginales et des tentatives
thérapeutiques, Notre rappel U _toc 1.,8 s'inspire largement du "Trailé des FiStule>
Uro-Génitales de la Femme" de L. DEROUBAIX qui oublie de mentionner que la
première fistule vésico-vaginale fut observée sur la momie de HENHENIT de la
Cour de MEN-TUHOTEP II, un roi de la onzième dynastie égyptienne, en 2050
avant Jésus Christ.
Il est certain que, dans la plus haute Antiquité, ni les Grecs, ni les
Romains, ni les Arabes "n'ont soupçonné le mécanisme de l'écoulement de l'\\d~ne
par des ouvertures faites à la vessie'; malgré le fait que le père de la médecine,
Hippocrate, ait conseillé "le tamponnement du vagin avec un cylindre de chair cle
bœuf renouvelé tous les jours", et l'on pense qu'il ne s'agissait que de l'inconti-
nence d'urine simple", pour la seule raison que les fistules aussi fréquentes
autrefois que de nos jours n'étaient pas observées, parce que les mœurs et les
coutumes de ces temps interdisaient aux médecins de pratiquer des accouchements
est
qui/exclusivement affaire de "matrones". Cette conception fut très longtemps
conservée au point que les médecins croyaient que la professjcm 'j'qsrouch"l1~ était
"en-dessous de leur dignité" et que RODERIC de CASTRO et THŒvlAS BARTHLIN,
au XVITe siècle, écrivaient encore que l'art des accouchements est "INFRA VIRI
DIGNITAT EM".
Il a donc fallu traverser la nuit des temps pour arriver à FELIX
PLATER et trouver la première indication sur la fistule uro-génitale (1597),
Après PLATER, LOUIS MERCATUS, médecin espagnol, s'exprime en des termes
,:l:::ir:'
sur les fistules uro-génitales et recto-vaginales, affections qu'il considère
comme véritables "calamités" (1605 à 1620).
De 1605 à 1689, nous retiendrons les noms de SEVERIN PINEUS,
. , . / ...

---

- 35 -
FABRICE DE HILDEN, PIERRE DI MARCHETTIS. MUNNIKS et enfin celui de
VAN ROONHUYSE qui ~'_ . ;> plus d'attention. En effet, il fut le premier
chirurgien qu; n'"' ",,~enta pas d'établir l'existence des fistules uro-génitales,
mais s'occup;;."1 nI 'n;~ temps des moyens d'en "obtenir la cure radicale", Et
comme t'ecri' l'.tT ailleurs DEROUBAIX. VAN ROONHUYSE posa pour la
premiÈ'{e fOlS, et d€
main- cre-maftre, des principes chirurgicaux qu'on peut
encore considérer-aujourd'Irot-cumnre-parfaltement rationnels" _ Après avoir
décrit en détail l'installation de la malade VAN ROONlfUY&E conseille de "prati-
quer un avivement, en touchant la vessie le moins possible,- au moyen d'une
pince trancfla.ffie, de ciseaux ou d'un bistouri, au choiX du chirurgien, Cela fai~ on
doit réunir les lèvres -av~c de fortes épingles de plumes de cygne taillées en
pointe; enfin, après avoir recouvert les parties- d'un baume cicatrisant et avoir
appliqué sur elles deS' plumasseaux imbibés d'huile balsamique tiède, puis
quelques éponges trempées d'huile, il fait maintenir le tout avec un bandage en T,
qui ne peut etre enlevé que le troisième ou le quatrième jour. La malade, après
l'opération, doit être soumise à un régime sec, calmant et en meme temps noltr-
l'issant, et couchée sur le dos jusqu'à la levée du pansement". il venait-de lance",
une véritable bombe, mais qui hélZs semblait éclater un peu trop précocément.
car des auteurs comme KILIAN, pt"étendaient que l'opération est une" concepUon
a priori et irréalisable." Cette méthode de diversion des antagonistes àLl chirur-
gien d'Amsterdam a réussi à un point tel que, H, A, VELTHEM, en 1724, clan.:;
une thèse sur "l'incontinence d'urine provenant de l'accouchement laborieux",
exposa l'état de la science de cette époque sur les fistules uro-génitales, sans
meme mentionner le nom de VAN ROONHUYSE. Plus fort, il récuse toute effi-
cacité à la suture et on le voit "recommander le sipron que HENRI VAN HEER
introduisait dans la vessie et qu'il adaptait à un réservoir maintenu entre I<lB
cuisses, la cuvette que VOELTER fixait par un bandage, et dans laquelle une
éponge introduite dans le vagin venait déverSer le trop plein de !' organe, les
pessaires debois de .HILS CHER, et enfin, ce qui est plus étrange, certaines
amulettes", En 1766, LEVRETfit certains travaux sur la cure des fistules.
Presque tout le XVIIIe siècle se passa sans que le traitement des fistulES
uro-génitales eot fait un pas depuis VAN ROONHUYSE. En 1790, JEAN-LOUIS
PETIT lui-meme, malgré tout son talent chirurgical n'apporta aucun change-
"'/'"

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- 36 -
ment au marasme dan'3 lequel languissait cette question et ne conseilla que des
mesures de p,'oprett' avec son fameux urinal auquel il donna le nom pittor"'3':;'le
de "'l'OU d pnfer"
Avec DESAULT (1807) s'ouvre une ère nouvelle dans le traitement
de ces maladiesc En reprenant avecconviction des principes comme le tempon-
nement connu depuis HIPPOCRAT E et l'usage d'une- sonde uréthrale, principe
déjà appliqué par d'autres prlNécesseurs comme HILDEN et MA URIeEA El,
DESA ULT relance le mouvement fébrile de la recherche des moyens pouvant
guérir les fistuleuses. NAGELE (1809) Be consaere à des travaux-de reeherehe
sur les ma-cabé's et-~'eoIUlail pas le succès surie-vivant.
CHOPART (1821)
adopte la même attitude que DESAULT et semble lui-même sceptique quant aux
résultats qu'il a obtenus, car il écrit, parlant de l'un&àe s~ mala-des,-qu'e-He-
"parait parfaitement guérie de sa fistule",
Cependant;--la pratique de DESA ULT fut assez génépalement admis-€'
par l'école Française, à l'image de RICHTER, COZE, CLARKE, BARNES,
CUMMIN6, -JAMES-61::lTHRIE et BLUNDELL. Elle connut ses advesaires à
travers BOYER,--5AB-A-T·}/r-BERNARD, VELPEAU, JEANSELME, VIDAL DE
CASSIS, MleHeN et JOBERT de LA MBAL L-E, car ils refusent au tamponne-
ment-une quelconque propriété curative, et VIDAL de CASSIS écrivait" point
de guérison -par le ~alIlptlll!'!-etJOBERT de l.AMBAl.bE ajoute "belle guérison
que celle qui ne permet pas à la malade, une fois rentrée chez elle, de rester
sans sonde! On n'a pas hésité à donner à la théorIe un caractère- positif ql1Ï
exclut l'hésitation. Il n'est-pas trop commun malheurellsement de voir ainsi
les théories les plus audacieuses s'asseoir sur des faits incertains".
LALLEMAND (1825) utilisa du nitrate d'argent, mais sans succès.
Il employa--égalenrent-mr dispositif mécanique de sonde et de crochets. Malgré
quelques succès partiels, son appareillage se revèla plus noeif que bénéfique,
et VIDAL de CASSIS ne le ménage point quand il écrit :
"Maintenant'oo-sont l~ succès? .. M. LALLEMAND et Se& élèves
en ont publié qui ont été contestés par d'autres chirurgiens. J'ai la bonne foi et
."/'"

---

- 37 •
les lumières de M. LALLF.MA:iD (Jour l'dIfirmative, et, pour la négative. ies
lumières '?t 1:>. bonne fe·
. M SERRE, aucune des opérations pratiquées en
putUf' par M
LA LLE~". '.~'lD n'aurait été suivie de succès. du reste, ceux qui
ont employ" la onéthode de LALLEMAND n'ont pas réussi".
M.-\\L\\GODl et ROUX (1829) et METTA URER (1830) enregistrèrent
qu('lques succès par avivement suture de la lésion
Toujours en 1830, FABBRI,
Chirurgien de Ravenne, modifie le procédé de MALAGODI et publie, en 1838 à
Bologne, un mémoire sur une série d'instruments plus ou moins irgénieux desti-
nés à aviver les bords de la fistule et à pratiquer la suture, VIDAL de CASSIS
(1832) réalise pour la première fois des colpocléisis. Deux ans plus tard,
JOB ERT de LAMBALLE pratique les premières plasties- en utilisant des lam-
beaux d'une lèvre et d'une fesse pour fermer l'ouverture fistuleuse, ce qui lui
permit d'enregistrer quelques réussites. Toujours en 1834, GOSS-BT eut la ma~l'I
beaucoup plus heureuse avec ses sutures dorées et publia dans la ml'me année,
en collaboration avec HOWEWER, une "Technique de cure des fistules vésieo-
vaginales:'. Nous arrivons ainsi en 1841 et à GERDY qui eut l'ingénieuse idée
"de disséquer, de chaque côté de la fistule, un lambeau du vagin, d'adosser ef'S
deux lambeaux par leur surface saignante et de les maintenir réunis ail moyen
d'une suture en-chevillée, On devait obtenir ainsi l'accolemeRt, non plus de
. simples bords, mais de surfaces assez larges". Il faut à la vérité reconna rtre
que GERDY faisait un pas de géant sur le chemin des recherches de sttlution
au problèml;!
des fistules en recommandant "1 'accolemeflt'·'. ,. de surfaces assez
larges. , '. et saignantes",
DIEFFENBACH (1&3&) et HAYWARD de Boston (1839) avaient déjà
employé une méthode -simtlah e. Et-comme pour faire la synthèse des idée-s de ce
temps, -en '1'8tt,' -avec un éerectïsme remarquable; LEROY -0' ETIOLLSS-pubHait
un mémuh e-strrdes moyens llOUveallX' de traitement des fistules vésieo-vagina-
les". Ce mémoire n'avait de-nuuveau quI!' le'1ait que l'auteur soulignait que
chaque cas de fistule est un cas particulier qui nécessite une solution particu-
lière, Aussi utilisait-il indifféremment et en fonction de chaque cas, le tampon-
nement, "la cautérisation, l'opération par accolement de larges surfaces, la
.. l,,,
•

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- 38 -
suture enchevillée, l'occlusion de la fistule par le col de l'utérus et l'anaplastie".
Avec un esprit inventif de mi'canicien, il imagina "une foule d'instruments, , .
pour parvenir~.. '''!xéc' lur. '"l':l1e des différents temps des manœuvres opératoires
exigé";, l'a r ,;,y
,. l'c ces méUrodes u comme-l'écrit DER€>UBAIX.
Err- ce quI-
concerne ,es c . IS"" dps échE'cS opératoires, i! insista particulièrement sur
l'action délétère des urines, aussi conseille-toi! de "soulever la cloison et de la
maintenir élevée au-dessus du col et des parties latérales de la vessie".
WUTZER (1843-) mérite-'qu'on s'attarde''luelque peu sur son'nom et
ayant foi en ce qu'il faisait, Ainsi i! opéra une malade 33 fois, Il nous apparait
nan mains utile d'insister sur le courage encore plus grand de la patiente qui
supporta 33 interventions-sa-ns anesthésie ; ~tltti eorrobore eet aphorisme de
51MB "Etre sèche ou mourir".
Au total, ilfaut dire que toutes ees interventions furent suivies de peu
de succès. Ce qui justifie cette lamentation de DIEFFENBACH en 1845 ! "J'ai
retJllli des salles entières de ces malheureuses femmes venues de toutes les
contrées: j'ai épuisé tous les moyens, et j'en ai guéri que bien peu",
Rien cependant ne sut arrêter l'élan des chirurgiens. C'est ainsi qu'en
1849, JOBERT DE LAMBALLE améliora ses résultats en soulageant la tension
de la suture. Mais déjà en 1840, i! avait réalisé ce qu'il nomma la cystoplastie
faite avec l'utérus, c'est-à-dire ferma la fistule avec la face antérieure de
l'utérus. Cette tentative ne fut pas heureuse, et JOBERT attribua ses échecs "à.
la structure de l'utérus et à l'absence de tissu cellulaire ... , puisqu'il n'y a
aucun organe dont l'organisation soit moins favorable à la disposition de la
lymphe plastique" .... En médisant ses échecs, l'idée lui vint que la difficulté
de la guérison des fistules dépendait peut-être de l'état de tension, de rétrécis-
sement du terrain sur lequel elles siègent et qui est le résultat nécessaire de la
perte de substance que la paroi a subie pendant l'établissement de l'ouverture
anormale. Cela devenait aussitôt une évidence dans son esprit. Aussi posa-t-il
comme règle générale, "le décollement et le débridement de toutes les parties
environnantes, et la conversion, par cet expédient, de la cloison vésico-vaginale
en une paroi lache et flottante, sur laquelle la suture pourrait désormais s'appli-
.. .J...

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- 39 -
quel' sans être contrariée par aucune force antag6niste'-', n appela cette nouvelle
méthode la cystopla-stie par glissement, autopla'stte vésico-vaginale- par locomo-
tion, méthode frJnçaise, Il faut enfin ajouter que JOBERT avait posé aussi comme
règle générale, la nécessit& d'obtenir de larges surfaces saignantesafind'aug-
menter les points de contacr-deS" deux lèvres, En 184'1, il communiqua sa rrouvelE
découverte à l'Académre-de-Mél:Iecine; appuyée de vingt-neuf observations détail-
lées, Mais bienlOrta 'Contradictionlievan-apparanre, car la plupart des chirur-
giens qui essayèrent-la lITétlrotie- de'-JOB1!lR'l', ne connurent que des échecs, Seul
MAISONNEUVE affirme avoir obtenu des succès en pratiquant cette technique.
Quoi qu'il en soit; -et comme-l'écrit DEROUBAI*,- "l' ceuVr€
de-J0B-EHI',
cela est incontestable, a done ea--le mérite'-de-provaqtlM' l'apparition de nouveaux
travaux qui ont changé la face de la science à l'endroit des fistules uro-vaginales:
Durant toute cette période, l'Angleterre-ne parait pas s~être beaucoup
occupée de- cette question thérapeutique. LISTON ne se contente-t-il par décrire
en 1846 "que des efforts ont été' faits, mais avec peu d'avantage, pour parvettir à
réunir le&-berds de-la fisttl.le au moyen de lasuture,-et-tttte tout au plus, dans
des cas peu graves; le temps de l'application du fer rouge peuvent amener la
guérison".
C'est là qu'en était l'Europe "quand l'on vit poindre en Amérique les
premiers prodromes de la rénovation qui allait se produire dans la thérapeutique
des fistules, sous les auspices de MM. SIMS et BOZEMAN" (DEROUBAIX)
L'avènement de l'Ecole Américaine est si important que nous nous
permettons d'y insister un peu plus en détail.
En effet, après-ilvoir déclaré que les fistules constatées chez des
esclaves noires des champs de coton du Sud, en 1846, à Montgomery en Alabama,
étaient incurables, SIMS fut appelé auprès d'une malade tombée de chev.al. n
pensa d'abord qu'elle souffrait d'une retroversion aigUe de l'utérus. Puis il
l'examina en position genu-pectorale et fut frappé par le fait que l'air entrait dans
le vagin et provoquait la séparation de ses parois. Il ,essaya d'examiner une
"'/'"
'.

---

- 40 -
femme noire porteuse de fistule vésico-vaginale, dans la même position. C'était
la découverte; f't il écrlvit a ce propos dans son autobiographie: ". ,. avant que
j'lntroduise 1<: mdn~he irrcurvé-cte-Ia cuillère dans le vaginj-l'air s'y précipita
avec bruit, dilatant le vagirr-au maximtrrrr, Introcitrts:mhtors-Ie manctre-iocurvê
de la cuillère, je vis ce que personne n'avait jamais vu au paravant, La fistule
était aussi évidente qu'un IreZ sururr visage·llumain. Les lisières étaient claires,
bien définIes et'bien distinctes, -et"l'oaverture IJouvaitêtre mesurée aussi ecaete-
ment que si' elle avait été-décQupée-sur un morceau de papier plat". Cette décou-
verte lui donna la certitude que la lésionérnit curable, et il en fit l'essai. Le
succès ne fut pas pour autant assuré; il connut trois ans et demi d'essais,
d'erreurs et d'échecs. Il fut discrédité et n'eut la collaboration d'auffiil\\-médeein
pour l'épauler dans ses interventions. Seules sa foi en lui-même et la confiance
inébranlable de .ses malades le soutinrent. Il finit par connanre la joie du succès.
Pour matérieHle'Slftltre, il choisit le fil d'argent et le 21 Juin 1849, il ferma-Ia.-
fistule d'Anarcha, une esclave noire qu'il opérait-pour la :I)e. fois. En· moins de
deux semaines, il intervint également avec sueeès SI:Il' Lucy et Betsey, deUlf--
autres esclaves-qu'il avait déjà opérées plusieurs fois. ER 18Si, il décrivit sa
méthode-de réparation dans un exposé remarquable non seulement par son conteflu,
mais aussi parcequ'au moment où SIMS le rédigeait, il croyait sa mort imminente.
Malade et fatigué, il partit à NEW YORK-efl 18&3 après avoir expliqué sa techni-
que au Dr. BOZEMAN. n rencontra beaucoup d~difficultés à NEW YORK qlr'il
surmonta et en 1855, il-fondait l 'HOpital de la Femme, uniquement pour le traite-
ment des fistules véstco-vaghlates. li cOl'lVient de rectifier que ce ne fut pas le
premier -hôpital créé" pour le traitement spécifique des lésions de femmes, car à
Londres, en 1M2, fut fondée la première institution de cet ordre.
Après le dépall de'SIMB, BOZEMAN apporta plusieurs-modiftcations à
la technique de celui-ci. Pourtant la méthode de SIMB,- "11opération Américaine"
comme on l'appelait, faisait sensation en Europe. En Angleterre, la méthode fut
essayée avec enthousiasme. En France, le "5'CeIJticisme initial renforcé par les
déceptions opératoires, fut rapidement surmonté. En Allemagne, elle fut aceuell-
lie et stimala encore plus la recherche. En 18&8, le Dr BOZEMAN visitait
l'Europe et opérait à Edimbourg en 1858, et à Glasgow en 1859. Il démontra la
"
, /'"

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- 41 -
supériorité de sa technique d'une manière si convaincante que plusieurs chirur-
giens, parmi lesquels BAKER BROWN (1861), l'adoptèrent en oubliant même,
ou en dédaignant la contribution de MARION-SIMS, à telle enseigne que BAKER
BROWN dans son livre, illustre un spéculum de SIMS et l'appelle le spéculum
de BOZEMAN.
Mais si "l'opération américaine" connut un succès éclatant dans le
Vieux Monde,- ce succ-ès rte tut-pa:s- recorrmrpar tous. Plusieurs- chirurgieft&
s' obstinèl ent :r s{latenirla--wéélllinerrce-de' ta· méthocle"f-rarrçai-se aveeà leur
tête JOBERT de LAMBALLE qui ne voulut jamais'admettre, malgré l'évidence-
des faits, que les nouveaux procédés fussent supérieurs aux siens. Ains~ en-
1859, LABBE, un interne de JOBERT, composa une th~qui n'était qu'une-
étude- comparativEf des procédés de son manre et de ceUX-VeRUS d'Am.érique, u
cherchant à chaque instant à prouver la sUpé-ri~rité- de la. méthode du chirurgien
de Paris.
C'est en ce momeut que SIMS-lui-m~se- dédda Ile- faireunevérita-
bIEf tourrtéEF"européeiUle- afiud'exposer clairement se5-Pf'ineipes et' reetifier les
distorsions que BOZ EMAN leur avait fait subir. n s'éjourna et opéra successi-
vement en Angleterre, en France et en Belgique. n· y "pratiqua plusieurs opé-ra-
tions qui firent sensation" comme le témoigne ~ qui l 'a reftcontre-à
Paris- pour ensuite l'accueillir à l'Hôpital saint-Pierre à Bruxelles en 1861.
La métlroœaméIicaine, -ma-l~ son succès certain, subit cependant
des modificatui&. En- 18'12, J. Y. SIMPSON trouvait Wle autre façon de maintenir
les sutures. Plus tard, &AItER Bft6WN tordit simpleœettt-son fil raidi, copiant
ainsi SIAiS que son fttI!f-avait vu opérer. Avec la collaboration du Dr. T. A.
EMMET,SIMS opérait au rythme de deux fistules- parseœa-ilIe.- EMMiI'F apporta-
one impul t&llte coIltIibationpOUl améliorer la teclmique opéMtoire. La techni-
que de SIMS-EMMET est désormais connue--sOU1l'-M!rftOltr de-procédé d'avivement-
suture que d'aucWls pratiquent encore dans certaiœs circonstances très s~­
ciales.
En Amérique, dans lelirfielirAnglaises et-en Europe, beaucoup de
chirurgiens profitèrent des démonstrations de-SIMS, modifiant parfois la techni-
"'/'"

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- 42 -
que au gré de leurs inspirations. Ce qui amena DEROUBAIX, parlant de la
chirurgie allemande, à affirmer que "l'influence de la méthode américaine ne
fut
pas suffisante pOUL" effacer complètement la pratique, déjà assez enracinée,
de la chirurgie allemande; elle exerça cependant une pres sion- assez forte pour
l'ébranler et la modifier dans une certaine mesure. De là cette espèce de mélan-
ge des méthodes allemande, française et américaine que l'on trouve dans cette
chirurgie, de même que dans celle de la Russie"_
Il faut rapidement passer sur cres mms comme HERRGeTT de Strtl'S-
bourg, ULRICH de Vienne, HENRI de-M6NTMOLIN (Zurich), HEPPNER,
SAWQSTITZKY, PAGENKOPFI, BASSOF, POP0FF et NeVATZKI, tous de
Moscou, PERRUZZI et MAZZONI de ROME, STALPAERTVAN DER WIEL,
FABRICE DE IHLDEN, ELSASSER, VERNEUIL, DEPAUL, NE LATON,
DANYAU, BONTEMPS, DEBOUT, MARRlEJOULS, DESCURLT, €HOPART,
WILLIAM CUMMfNS, iJAMES GUTHRIE, AUBlSRAIB;-â d'autres en~, peur
reconnaftre que la fistule
uro-gélÛtale était au ceRtl'e des préoccupations des
chirurgiens de ce temps.
Quant à COl:JRTY, il se- fit le discipl-e de-tootes- les écoles, faisant
preuve d'un éclectisme-pl adeut,· se laissant guider d'après les circonstances,
prenant partout ce qu'il considère comme le meilleur et délaissant ce qu'il y a
de superflu ou de dangereux.
Cette pléiade de chercheurs dont les- résultats-étaient plus ou moil1'9
satisfaisants, ne sut décourager de nouvelles bOlllles--Y6lontés désireuses
d'affronter cette chirurgie aux résultats aléatoires. C'est ainsi qu'en 1881,
TRENDELBNBl:JR6 publie les conclusions de ses "travaux sur la fermeture
extra -péritonéale sus-pubienne des fistules vésico-va ginales".
C'est une véritabl~ révolution, car pour la premièf'~ feis-,des- travaux
scientifiques importants- s-eflt effectués sur la voie haute pour lUIorder la fistule
uro-génitale. De 1890 à 1891, il faut retenir les travaux (je MARTIN, SANGER
et FRITSH.
Quant à VON DITTEL, en 1893, il pratiquait des "opérations trans-
péritonéales sus-pubiennes" pour la cure de ses fistules urinaires .
."/'"

---

- 43 -
Dans la même période (1893 J, BRACQUEHA YE mit au point la techni-
que de la Coll€l'ette
ou du retournement. Elle consiste, comme l'explique
BERTRAND Dl fOUR, .. à inciser le vagin circulairement, suffisamment à
distance de l'UrlllCe pour pouvoir, en retournant les lambeaux centrés par la
fistule, les suturer", On enfouit ainsi une collerette de muqueuse vaginale
retournée dans la vessie. Un deuxième plan vaginal recouvre le premier, Il faut
souligner l'efficacité de-cette technique si l'on sait qu'elle reste largement utili-
sée par certaines écoles contemporaines,
L'année suivante, 1894, fut réalisé un autre progrès particulièrement
décisü, et ce, grace à MA CKE NROOT ,Jusqu'ici,
seul~ la technique de SIMB-
EMMET était connue, technique rappelons-l~, qui consistait à: aviver les lèvres
de la brèche et à les suturer. MACKENROOT eut la géniale idée de pousser plliS
en avant la dissection entr~ la vessie et l~ vagin accolés, c'est-à-dire de sépa-
rer la surface vaginale de la surfac~ vésicale: le procédé du dédoublement était
né et venait transform~r la thérapeutique et donc le pronostic des fistules uro-
génitales, Plus tard, COUVELAIRE pourra écrire à just~ titr~ que "dan& \\:In
dédoublement bien conduit, réside le secret du succès" ,
D'autres procédés furent à la suite mis en œuvre, GERSUNY imagina
(mais sans le réaliser) une solution qui lui paraissait plus adéquate et qui con-
sistait à exclure purement et simplement la vessie du circuit urinaire normal.
Ainsi venait de nanre le procédé de la vessie rectale. Il fallut attendre
HEITZ-BOYER en 1911, pour voir l'application de la technique imaginée par
GERSUNY.
Autre fait capital : avant la réalisation de la vessie rectale sur un
sujet vivant, NOBLE en 1901 inaugure l'ère des plasties par la construction
de ses néo-urèthres. C'est une véritable révolution dans la thérapeutique des
,
fistules uro-génitales que l'utilisation des plasties
vMnt
ainsi renforcer les
résultats encore trop timides des cures des fistules.
Ces progrès stimulèrent les chercheurs. C'est ainsi que de 1901 à
1918, il faut rappeler les noms de STONE, HEITZ-BOYER, LEGUEU et
. "/'"
-.

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- 44 -
TA USSIG dont les efforts inlassables ont contribué à une meilleure connaissance
des fistules uro-génitales et à une approche plus satisfaisante de leur cure,
En effet, c'est à F. LEGUEU, que nous devons la voie trans-péritonéo-
vésicale dans laquelle, pour guérir la fistule, on suit "la même voie d'où elle est
résultée" _
En 1920, G- MARION consacre l'excellence de la voie trans-vésicale,
En 1923, FARRAR après NOBLE, réalise à son tour des constructions de néo-
urèthres
Cinq ans plus tard, en 1928, GARLOCK devait ajouter un chainon im-
portant lorsqu'il utilisa pour la première fois le muscle DROIT INTERNE de la
cuisse que, pour des raisons anatomiques, l'on appelle maintenant le muscle
gracile. U:1 bond en avant vient ainsi d'être fait.
Mais-la trouvaille de GARLOCK n'arrêta pas l'élan des chercheurs;
ainsi de 192!f àl943, on peut retenir les noms de PERARD, HANS, POLAK,
MARION, WARD, HARRIS, MILLER et de LATZKO qui en 194-2, préconise le
colpocléisis thérapeutique,
Depuis un peu plus d'un quart de siècle, deux facteurs nous semblent
être intervenus qui méritent considération:
1 - c'est d'abord la, sortie-d'une efflorescence de travaux franco
et
anglophones dans presque tous les pays du monde.
Les publications en français sont dominées :
- en premier lieu par les travaux de COUVELAffiE qui, s'étant
lancé avec autant de patience que dacharnement dans la mise au point de techni-
ques nouvelles, a ouvert des voies et permis d'avancer d'un grand pas dans le
dédale des techniques susceptibles d'être opposées aux grandes fistules.
- puis par les travaux des écoles dakaroise (LETAC et BARROUX,
SERAFINO et TOSSOU) et marocaine (CABANIE de Tanger, COMTE et ses colla-
",f."

---

- 45 -
borateurs de Casablanca).
- ensuite par tous les grand!> noms de l'Urologie française, qui,
peu ou prou, ont apporté leur contribution soit sur le plan clinique, soit sur le
plan physiopathologique, directement ou indirectement, à la mise au point de
thérapeutiques rationnelles.
- enfin par de nombreux chirurgiens exerçant en Afrique et,
notamment les chirargiens militaires français, constamment conirontés-aux-
complexes et redoutables problèmes des fistules dites africaines.
Parmi les travaux en Anglais, deux noms sont, en premier lieu, à
retenir : ceux de CHASSAR-MOm d'Oxford, dont le livre remarquable mérite
d'être lu par tous les chirurgiens s'occupant de traiter les fistuleuses, et de
HAMLIN et Madame NICHOLSON HAM LIN, d'Addis Abeba, dont l'expérience est,
sans nul doute, la plus considérable du monde,
Quant aux autres auteurs anglophones, leurs noms apparaitront au fur
et à mesure de la poursuite de ce travail.
2 - C'est, d'autre part, l'apparition de l'ère des plasties.
Il semble que ce soit Garlock qui en 1928, décrivit le premier la plastie
du droit interne de la cuisse.
De nombreuses autres plasties ont été, depuis lors, proposées:
a) Les unes s'appliquent à des viscères, ce que nous appelons des
viscéroplasties allCqueU:!s peuvent être attachés certains noms
- PEAN, COlNELAmE, CHASSAR-MOm, HAMLIN,· etc ...
pour ce qu'il s'agit des plasties de l'urèthre ou uréthro-
plasties qui constituent l'une des grandes acquisitions de
ces trente dernières années en matière de traitement des
grandes fistules,
,. '/'"

---

- 46 -
- BRICKEJR, WALLACE, COlNELAmE, etc ... à propos des
néo-vessies iléales et des iléo~cystoplasties, tand ls que le nom
du Pr. KUSS reste attaché à la colocysto-plastie.
- Pr. KUSS et CHATELAIN pour les plasties vésicales par lam-
beau de rotation,
- KIRICUTA-KUSS pour les épiplooplasties destinées soit à conso-
lider une suture, soit à obturer une brèche vésicale.
- etc ... etc ... nous ne
pouvons citer ici les noms d'auteurs
qui apparaitront dans notre travail.
b) - ~s autres concernent des plasties réalisée& à partir de fa
paroi, ce que ;;.:JIlS appelons parieto-plasties :
- soit à base de peau: cutanéo-plasties
- soit aux dépens de fragments- musculaires, ou- de muscles :
les myoplasties.
GŒBBEL-STŒCKEL -
FRANGENHEIM décrivent une plastie dont le
point de départ est d'abord les muscles pyramidaux, puis un lambeau de la gaine
des droits comportant des fibres musculaires de ce muscle; mais ils l'appliquent
non pas dans le traitement des fistuleuses, mais dans celui de l'incontinence
orthostatique de la femme.
De nombreux autres muscles ont été utilisés dans le traitement de cette
incontinence, puis, à la suite, dans celui des grandes fistuies uro-génitales : le
releveur de l'anus (FRANZ, ou plutôt BENTLEY SQUlER), l'un des adducteurs de
la cuisse (BORCHARD), le grand fessier (SHELDON, puis COlNELAmE dans le
traitement des fiatules uro-génitales secondaires à l'ablation du cancer rectal
1957) : "la plastie associée d'un lambeau musculaire pédiculé du muscle grand
fessier rabattu sous la ligne de suture vésicale augmente les chances de succès"
(COlNELAmE 2 -
1957); le droit antérieur de la cuisse (ABESHOUSE), le
.. '/'"

---

- 47 -
muscle couturier (GRAHAM), l'usage de tous ces muscles ayant été progressive-
ment abandonné, au profit de deux plasties.
- bulbo-ca\\Terneux (MARTIUS)
- droit interne de la cuisse ou gracile (GARLOCK, LEFORT, GIODANQ
SCHULTZE, LUSENA,
DE MING,
etc ... )
Martius semble, si nos références sont exactes, avoir décrit la
plastie du bulbo-caverneux en 1951.
La plastie du gracile que nous appelons pour des raisons de commodité
de langage la graciloplastie, semble avoir été vulgarisée par le Pro INGELMAN-
SUNDBERG de Stockolm, et constitue, avec le Martius, l'une des pierres d'achop-
pement du traitement des fistules pour les docteurs HAMLIN (qui passent le
muscle en sous-cutané) et l'Equipe Abidjanaise qui le passe a. travers l'espace de
Retzius.
C'est en 1950, 51, 52 alors qu'il était chirurgien a. l'Hôpital de Marie
Galante que, confronté au problème de certaines fistules, notre MaItre, le Pro
A. Le GUYADER, a. la suite de la lecture de l'article de GARLOCK sur le gracile
(1928), eut l'idée d'utiliser (car il trouvait la graciloplastie, dans certains cas,
trop "légère") une plastie plus lourde, sous la forme de la transposition du
muscle grand droit de l'abdomen muni de sa vascularisation épigastrique et d'une
partie de son i~ervation.
Cette intervention fut reprise par lui en Côte d'Ivoire:
- a. Dimbokro en 1959
- a. Bouaké en 1966
- a. l'Hôpital Central d'Abidjan de 1960 a. 1970
- puis au C. H. U. de Cocody depuis 1970 a. ce jour.
Entre 1959 et juin 1974, date a. laquelle fut arretée, en vue de cette
thèse, la statistique de 504 fistules uro-génitales opérées par lui, notre MaItre
.. . j ...

---

- 48 -
a réalisé 228 transplantations du droit, opération à laquelle il a donné le nom de
RECTOMYOPLASTIE.
En Juin 1971, un film en couleur de 16 mm fut présenté aux Journées
Médicales du C. H. U. Cochin (Clinique Urologique du Pr. P. ABOULKER) sur
"la Rectomyoplastie dans le traitement des grandes fistules uro~génitales", puis
au colloque sur le traitement des fistules uro~génitales organisé à Abidjan lors des
Journées MédIcales, sous la présIdence effective de Monsieur le Professeur
ABOULKER (Le GUYADER, KEBE, BONDURAND).
Depuis lors, de nombreuses tournées à l'étranger ont été faites (Bamako,
Niamey, Yaoundé, Bangui, Dakar, Rabat, etc, . , ) où plusieurs films réalisés par
notre Equipe (A. Le GUYADER, C. YAO DJE, DJEDJE MADY) ont été présentés,
en meme temps qu'y étaient faites à la fois des conférences ou tables rondes et des
démonstrations opératoires; et d'autres iournées sont prévues tant en Afrique qu'au
Moyen Orient et en France.
Dans l'intervalle, GRAHAM et INGELMAN~SUNDBERGont évoqué la
possibilité d'utiliser les lambeaux du muscle droit dans le traitement des grandes
fistules, et BARNERJI en 1965 a publié quelques cas où, de meme,
"un lambeau
de droit" était utilisé.
En fait, et ce sera notre dernière remarque, l'expérience de l'un d'entre
nous et que nous voudrions rapporter aussi fidèlement que possible, porte sur 283
Rectomyoplasties soit 228 réalisées depuis 1950 jusqu'à juin 1974, date à laquelle
fut arretée la statistique sur laquelle repose cette étude, et 55 supplémentaires
pratiquées au C. H. U. de Cocody d'Octobre 1974 à Avril 1976, c'est-à-dire au
rythme pratique d'une rectomyoplastie par semaine.
Cette statistique s'est peu à peu enrichie par la mise au point des diverses
modalités possibles de rectomyoplasties mises au point par notre Manre, au fil
des années et au fur et à mesure de la survenue
de cas complexes nouveaux, et
c'est ainsi que la rectomyoplastie peut:
d'une part etre utilisée dans le traitement:
.. '/'"

---

- 49 -
1 - des grandes fistules uro-génitales, sous les formes de rectomyoplas-
ties
haute
mixte
-
basse - longitudinale
- transversale
- de soutènement
- de soutènement-suspension
2 - des grandes fistules recto-vaginales et des diverses varilHes de
cloaques
3 - et aussi dans le traitement des grandes hernies inguinoscrotales
(film du Pro Le GUYADER sur ce s!ljet, couleur, 16 m/m, 45 mi-
nutes J.
Ce sont la technique, les indications et les résultats de la Recto-
myoplastie dans le traitement des fistules uro-génitales qui vont faire l'objet
de ce travail.

---

I l H API T R E
II
- 50 -
INTERET DES FlSTULES URO-GENITALES
DANS LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT
Compte tenu d'une littérature aussi abondante et des essais aussi multiples
que ceux préconisés dans la cure des fistules uro-génitales, l'on peut se demander
s'il y a vraiment intérêt à s'attarder sur un sujet comme le nôtre, surtout quand l'on
sait les multiples problèmes qui se posent aux Pays en voie de dévoloppement ?
Quel intérêt, en effet, peut encore présenter l'étude des fistules uro-géni-
tales?
D'aucuns diront: pourquoi s'intéresser aux fistules uro~génitales dans nos
pays où elles sont en majorité obstétricales et résultent d'un accouchement mal fait,
d'où, par conséquent, elles sont, en principe, appelées à disparaltre à l'avenir, c'est
à-dire lorsque l'infrastructure obstétricale en personnel et en matériel deviendra
suffisante ?
En réalité, nous le verrons, le problème se pose différemment; car, même
dans les pays dits industrialisés, les fistules d'origine obstétricale demeurent,
certes dans une proportion réduite- (MAYOCLINIC NEW YORK 5% par exemple), mais
il en sera toujours ainsi tant que l'on sera amené à pratiquer des manoeuvres obsté-
tricales endovaginales.
L'intérêt de notre étude nous apparalt donc multiple:
1 - sur le plan humain:
Le problème qui se 'pose est celui du médecin devant la malade, En
tant que Médecins, comment pqurrions-nous envisager de ne pas tenter de guérir les
milliers de fistuleuses post-obstétricales qui existent encore dans les pays en voie
de développement ? Comment notre conscience de médecin ne se révolterait-elle pas
à l'idée de laisser de jeunes femmes en pleine force physique et sexuelle, croupir
dans leurs urines fétides et finalement, mourir parce que délaissées par tous ? Cet
intérêt nous semble évident pour la
malade.
.. .1...
".

---

51 .
2 - Sur le plan social, l'intéret n'est pas moindre, car:
D'une part, les fistuleuses, nous l'avons dit, sont extremement nom-
breuses dans l'état actuel des choses;
. D'autre part, ces Jeunes femme~ font partie des forces vives de la
nations, car il est évident que guéries, elles peuvent à nouveau, non seulement
vivre et travailler, mais également procréer,
3 • Le troisième int~t-est d'ordre prophylactiaue, car l'existence de ces
fistuleuses post-obstétricales, du fait de-Ia calamité qu'est une fistule, et du fait de
leur nombre, ne peut que contraindre l'Administration de tous les pays en voie de
développement à se pencher sur le problème cIee dy~~s-encore' si nombreuses
du fait de l'insuffisance en personnel technique d~ double point de vue qualitatif et
quantitatif et également de l'insuffisance de l'infrastructure sanitaire,
C'est pourquoI- natre- travail, nous l'espérons, mettra une fois de plus
l'accent sur la nécessité prioritaire de former daMlnos- pays davantage de Sages-
femmes, et de créer des maternités en nombre s-uifisant pour limiter au maximum
les dystocies et leurs conséquences ~ et pour que les fistules uro-génitales ne soient
plus", " dans les pays soue-développés d'Afrique, de l'Inde et aussi d'ailleurs, une
complication fréquente et mortelle du travail prolongé" comme le dit J, CHASSAR
MŒR.
4 - Alors d'auclms diront que, dans quelques années, c'est-à-dire lorsque
l'infrastructure obstétricale du pays sera adaptée, •il ne persistera plus de fistules
uro-génitales,
Raisonnement fallacieux s'il en est car;
- Meme dans les pays les mieux équipés, il existe encore, nous l'avons vu,
des fistules uro-génitales post-dystociques,
- Et par ailleurs, au fur et à mesure que celles-ci disparaitront, du moins
nous l'espérons, il apparartra d'autres fistules uro-génitales présentant des lésions
,. '/'"
'.

---

52
analogues sinon encore plus graves, et impliquant donc des thérapeutiques du même
ordre que celles opposées aux fistules post·dystociques
Nous voulons parler des
fistules post radiations (radiurrr, rayon X, cobalt, etc.
) qui, tant que le cancer du
col n'aura pas trouv& de solution médicale, se révèlent de plus en plus nombreuses
dans les pays développés, si bien qu'au total, nous verrons moins de fistules obsté-
tricales, mais nous aurons affaire à des fistules pLus redoutables encore, les fistu-
les post ~radiques
5
De meure entier, d'autre part, le problème des fistules chirurgicales,
car tout chirurgien, comme tout obstétricien, est homme, et l'erreur est humaine
et restera humaine, c 'est-à· dire que des fistules uro 'génitales continueront d'être
provoquées par des actes opératoires comme il en existera toujours tant que l'on
sera amené à pratiquer certains types d'interventions, et notamment gynécologiques
et urologiques, sur lesquelles nous reviendrons,
6 - Si, à tout cela, nous ajoutons le fait que les traitements jusqu'ici
opposés aux fistules urogénitales en général sont en nombre tel, que ce nombre lui-
même apporte la preuve de leur insuffisance en sci, nous pensons que notre travail
qui a la prétention d'appeler l'attention sur certains procédés thérapeutiques parti-
culiers et dont nous montrons par l'étude de nosrésultats·.j,'efficacité, se trouve
ainsi Justifié,
C'est donc un devoir impératü que d'aborœr le problème des fistules uro-
génitales dans nos Pays en voie de développement de même que l'on parle de la lèpre,
de la bilharziose ou de l'onchocercose, encore queces-maladies intéressent volon-
tiers des foyers plus ou moins circonscrits; tandis que les fistules existent partout
où une femme petit présenlelun accouchement dystocique ; et c'est en cela que oou5
nous accordons avec P, PERQUIS pour dire que "les fistules vésico-vaginales cons-
tituent encore un fléau social dans la plupart des pays africains - L'éloignement et
l'ignorance des femmes en sont les causes essentielles". Ce à quoi nous ne manque-
rons pas de dire la part qui revient à l'insuffisance de développement, La. preuve en
est que
1 - déjà dans certains Pays africains où des progrès satisfaisants en ma-
tière d'obstétrique ont été réalisés, le nombre des fistules uro-génitales obstétri-
cales pures a fortement regressé - Au Maroc, par exemple, d'après le Professeur
,,,j,,.

---

53
BENCHEKROUN de Rabat, le pourcentage avoisine 50% (contre 95% en Côte d'Ivoire);
2 - Dans les pays particulièrement équipés, ce chiffre tombe :l. des taux
encore bien plus bas
- Couvelaire (France): 31, 81%
- Chassar Moir (Grande Bretagne): 23, 4%
- Norman F
Miller (Michigan ~ USA) : l4,7%
Falk et Tancer (New York ~ USA) :
7%
- Mayoclinic (New York· USA)
5%
Et encore faut· il ajouter avec CORAJOD et BEYLOT que les grandes fistules
sont devenues presque des curiosités: "Les fistules vésico-vaginales obstétricales
sont aujourd'hui heureusement exceptionnelles car, entrafhant généralement une
importante perte de substance, elles créent une infirmité considérable et leur trai-
tement est entouré d'un certain nombre de difficultés, "
Le problème des fistules uro~génitales, y compris les fistules obstétricales
pures liées à des manœuvres endovaginales, demeure donc sur les plans humain et
social:
- de par leur fréquence,
- de par la nécessité où se trouve tout praticien digne de ce nom de faire le
maximum pour que les milliers de fistuleuses uro-génitales ne deviennent pas des
laissées pour compte et des exilées sociales, mais puissent, grace à des thérapeu-
tiques appropriées, retrouver dans leur société la place légitime qu'elles y ont invo-
. lontairement perdue,
Or toute fistule uro-génitale pose toujours un problème thérapeutique et
c'est avec X, SERAFINO et H, TOSSOU que nous reconnaissons que "la fréquence
et la gravité des énormes "fistules vésico~vaginales"observée s en pays tropical
tiennent à de nombreux facteurs et posent, certes un problème social, mais aussi
un problème chirurgical d'une grande complexité, La multiplicité des techniques
chirurgicales proposées jusqu'à ce Jour témoigne de leurs inconvénients respectifs
"'/'"

---

54 -
et prouve que ce problème est loin d'être résolu"
En effet. si le traitement des petites fistules est le plus souvent à la
portée de tous les chirurgiens. celui des grandes fistules, par contre, pose des
problèmes multiples:
les uns plus ou moins facilement solubles pour des mains exercées à ce
genre de chirurgie très spéciale;
- les autres extrêmement difficiles à résoudre et nécessitant la réalisation
en un ou plusieurs temps d'interventions complexes -; bref, elles posent des problè-
mes de chirurgie réparatrice non encore codifiée et comme l'écrit Pierre BARROUX,
"s'il est une chirurgie individuelle, c'est bien la cure des fistules vésico-vaginales.
C'est d'ane façon très personnelle et d'un point de vue subjectif que chaque chirur-
gien apprécie l'état des lésions et juge l'intervention la plus opportune pour les
traiter, "
"
stratégie personnelle, , . "
"
point de vue subjectif d'apprécier l'état des lésions,. "
L'obJet de notre thèse est justement de tenter de rendre cette chirurgie
moins personnelle, moins subjective,
Enorme
prétention sans doute? Mais qui ne tente rien, n'a rien. Or
l'équipe à laquelle nous appartenons a tenté, et c'est l'ensemble des solutions cons-
tituant l'aboutissement de ses très longues recherches que nous voudrions, dans ce
travail, exposer.
Double objectif en Vérité, car nous tentons de nous attaquer à un double
problème:
l - d'une part, en effet, dans le labyrinthe des classifications jusqu'ici
publiées et pratiquement adoptées par leurs seuls auteurs, nous essayons d'apporter
ce que nous croyons être un peu de clarté et d'objectivité. D'où une classification
personnelle, lentement mise au point, puls repensée au fur et à mesure du déroule-
ment de notre expérience, puis remaniée et, nous le pensons, désormais au point.
, /" ,

---

· 55 .
Si cette classification était adoptée, comme l'ont été celles relatives aux
cancers du col et du sein (type TNM), elle permettrait aux urologues s'intéressant
aux fistules de parler le même langage et par conséquent de pouvoir comparer des
statistiques établies sur des bases semblables,
2 - D'autre part, le traitement des fistules uro-génitales n'est, jusqu'ici,
absolument pas codifié, et comment le serait-il puisque des lésions identiques sont
classées différemment selon les auteurs et qu'en conséquence les statistiques ne
peuvent être valablement comparées,
Le nombre des opérations proposées et plus ou moins appliquées (certaines
l'ont été une fois, deux fois, trois fois, , . " !) est immense, Se lancer dans l'étude
des techniques de traitement des fistules uro-génitales, c'est s'enfoncer dans un
dédale et notre équipe qui, depuis plus de deux décennies, s 'y est attelée, avoue
humblement n'en avoir pas encore vu, avec clarté, le bout.
Or ce que nous pensons être l'intérêt de notre travail c'est, justement,
s'agissant 'de-la thérapeutique, de tenter, non pas de codifier un traitement encore
"incodifiable" tellement sont variables les lésions, mais au moins de clarifier le
problème en essayant de réduire le nombre des procédés susceptibles d'apporter, en
un ou plusieurs temps, la guérison anatomique et fonctionnelle.
A ce propos, nous pensons utile de signaler dès maintenant que l'expérience
de notre équipe porte sur 504 fistuleuses opérées, dont de nombreuses malades
venues des pays voisins tant francophones qu'anglophones, ce qui nous paraIt pouvoir
affirmer une certaine vocation internationale du service d'Urologie du C.H. U. de
Cocody, en matière de fistules uro-génitales.
L'un des chirurgiens de cette équipe n'est-il pas d'ailleurs, et depuis plu-
sieurs années, sollicité pour aller dans diverses capitales éloignées d'Afrique et
du Moyen Orient pour présenter la technique qui fait l'objet de notre travail,
- soit par voie de conférence,
- soit par projection de plusieurs films en couleur l6mm réalisés dans le
service et dont le premier fut projeté a la Clinique Urologique de Monsieur le Pro-
fesseur ABOULKER, a Paris Cochin, le 18 juin 1970.
.. '/'"

---

- 56 -
- soit enfin en réalisant sur place des démonstrations opératoires,
Intérêt scientifique et intérêt humain: Peut-on exiger plus d'un médecin
qui se doit de mettre plus que quiconque, sa science au service de l'Homme? Notre
plus grand souhait serait que ce travail contribue :l aider les chirurgiens qui ont le
courage de s'attaquer aux problèmes des fistules uro-génitales en Afrique et dans les
autres Pays notamment ceux en voie de développement, c'est-:l-dire l:l où les fistules
sont les plus nombreuses et les plus graves,
Il faut enfin situer la permanence du problème posé par les fistules, car si
aUJourd'hui nous mettons un accent particulier sur les fistules d'origine obstétricale,
il ne faudrait pas croire que l'amélioration des conditions d'accouchement verrait
la disparition de cette affection. Les pays industrialisés ont vécu ce stade et voient
aujourd'hui, en nombre non moins important des fistules d'origine surtout chirurgi-
cale et post-physiothérapique (radium, radiothérapie, et cobaltothérapie), A ce pro-
pos,
il convient de souligner que l'ouverture de centres chirurgicaux nouveaux
et multiples, fait déjà augmenter les fistules d'origine chirurgicale. Sous peu en
Côte d'Ivoire, la fistule post-physiothérapique ne sera plus une curiosité, car le pays
est en train de se doter d'une infrastructure susceptible 'de traiter sur place les
cancers du col par le radium et le cobalt.
Nous allons donc parler d'une affection
au devenir permanent et contre
laquelle il faudra lutter, non pas avec des armes circonstantielles, mais avec des
moyens sars, efficaces et aussi permanents que l'affection elle-même et qui, vue la
diffusion mondiale des lésions, méritent d'être standardisés au maximum afin que
les gynécologues et les urologues soient de moins en moins rebutés par les fistules
uro-génitales et de plus en plus enclins :l accepter de les traiter, parce que se sentant
davantage en pays connu d'une part, et d'autre part, assurés de résultats meilleurs .
.1.

---

- 57 -
Il ) EUX lEM E
lfJ ART l E
-= -:::-=-=-:::-=-=- =- =-=- =- -:::- =-:::-=-
1;-
T U D E
;r- LIN l QUE
-=-~-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

---

- 58 -
Si l'on veut guérir une fistule uro-génitale, il faut
- la reconnanre
- l'explorer
- la définir, c'est-à-dire la classer
- l'opérer
- la surveiller.
Tel est le plan que nous suivons dans ce travail et qui correspond,
d'ailleurs, bien évidemment, à la réalité des faits.

---

- 59 -
I l HA PI T REl
-=-=-=-=-=-=-:-=-
LA
FISTULE
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
DOIT
ETRE
RECONNUE
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=~=-=-=-=-=-=-=-

---

- 60 -
A -
li'
AUTHENTIFIER L'EXISTENCE D'UNE FISTULE est €}§némlement très
facile.
1 - Dès l'entrée, par l'odeur fétide d'urines rances que dégage la malade.
Cette odeur ammoniacale spécifique des urines qui accompagne cette consultante
visiblement gênée par son état et la puanteur qu'eUe dégage, évoque d'emblée le
diagnosti c.
2 - A l'examen sommaIre, par l'écoulement permanent et involontaire des
urines par le vagin.
&
DES LORS, L'INTERROGATOIRE s'efforce de préciser au maximum:
1 - les circonstances d'apparition de la fistule
antécédent d'un accouchement düficile,
sa durée,
les circonstances aussi exactes que possible du travail
délai écoulé depuis l'accouchement
notion d'intervention chirurgicale:
voie haute?
voie basse?
nature de l'intervention?
2 - les caractères fonctionnels
écoulement permanent d'urines sans miction ?
écoulement permanent d'urines avec conservation des mictions ?
miction
en 2 temps: vaginale, puis vulvaire qui évoque une fistule
cervicale continente.
Ménurie avec continence parfaite des urines et aménorrhée normo-hormo-
nale réalisant le classique syndrome de YOUSSEF et traduisant une fistule vésico-
utérine a. sens unique.
• .. foo.

---

- 61 -
Incontinence des matières d'une fistule recto-vaginale associée (cloaque
authentifié par le toucher rectal)
,
Douleurs pelviennes, crurales,
obturatrices etc ... en rapport notamment
avec des ulcérations chroniques dues au contact prolongé des urines.
Ecoulement éventue 1 de pus
Conservation des règles? sont elles normales ou troublées?
~ UN TOUCHER VAGINAL ET UN EXAMEN AU SPECULUM (lorsqu'il est
possible l, permettent, en règle générale, d'authentifier la fistule, au double plan
morphologique et topographique; mais il faut bien savoir que cet examen local est
insuffisant pour classer avec précision la fistule. Nous y reviendrons.
5
LA FISTULE RECONNUE, LA MALADE EST ALORS SOUMISE A:
1 -
Un interrogatoire minutieux concernant:
- Ses antécédents familiaux
personnels et notamment gynécologiques et obstétri-
caux
- Ses conditions de vie familiale et sociale, car il est fréquent d'avoir
affaire à des malades non seulement délaissées par leur mari, mais parfois même
exilées de leur village à cause de la puanteur qu'elles dégagent.
A Bamako (Mali), l'on nous a même appris que les femmes musulmanes
n'avaient plus le droit de prier tant qu'elles perdaient leurs urines !
C'est dire la fréquence avec laquelle se rencontrent les troubles psychiques
qu'un examen spécialisé ultérieur aura pour mission de reconnaltre et, éventuelle-
ment de traiter.
2 - Un examen complet clinique, radiologique et biologique.
a - L'examen clinique est réalisé dès que la fistule est authentifiée .. '/'"

---

- 62 -
- examen génital
- examen appareil par appareil susceptible d'orienter des recherches
spécialisées ultérieures
- une éventuelle allergie à l'iode est recherchée
- c'est à titre externe que seront faites les autres ilJ{estigations, car il ne
nous est pas possible, faute de place, d'hospitaliser immédiatement les malades,
sauf urgence,
Exemples:
- déficience grave de l'état général
anémie ou infection marquée
troubles métaboliques importants
insuffisance renale reconnue
troubles neuro-psychiques appelant des soins spéciaux.
b - Les tests biologiques concernant le sang, les urines, les selles.
Examens hématologiques:
Hémogramme et vitesse de sédimentation
Glycémie, urée et créatinine (une clearance à la créatinine peut
etre indiquée l.
Ionogramme
Groupe - Rhésus
Temps de saignement et temps de coagulation.
Examens urinaires
albumine - sucre
sédiment
uroculture et antibiogramme
ionogramme
urée
recherche d'œufs de bilharzies
... j ...

---

- 63 -
,
Examen systématique des selles
parasitologie
coproculture
c -
Les examens radiologiques comprennent systématiquement
un cliché pulmonaire
- une U. 1. V. avec étude toute particulière de la morphologie des
uretères, et cystographie qui, par la visualisation du vagin, signe et caractérise la
fistule.
Des examens spéciaux peuvent s'avérer nécessaires
- unE.C.G.
- un examen neuro-psychique avee évellotuellement un E. E. G. car nous
n'oublierons jamais que, faute d'avoir dépisté à temps une psychopathie grave chez
deux fistuleuses,nous les avons vues évoluer vers la mort par cachexie progressive
d'origine psychique, les malades refusant toute alimentatwn, vomissant les produits
de gavage, et arrachant avec obstination tous les systèmes de perfusion. C'était en
1964 et 1966 où l'HOpital ne disposait pas encore de service de Psychiatrie.
B -
L'AUTHENTIFICATION DE LA FISTULE URO-GENITALE PEUT
S'AVERER, AU CONTRAIRE, DIFFICILE
1 - Soit dn fait d'une atrésie vagtnale compliquant une fistule ancienne
(18 ans) ou depuis longtem~ infectée. Les urines-fi!écoulent en permanence par le
vagin, et cela signe la fistule, mais la fibrose est telle- que tout toucher vaginal
s'avère impossible, il faut savoir remettre l'examen local à plus tard.
2 - Soit, le vagin étant perméable, parce qu'à l'examen digital et visuel,
aucun trou n'apparafi ou n'est perceptible. Serait-ce une incontinence? Non, puis-
que les urines, à l'examen prolongé, s'écoulent par le vagin. Mais d'où viennent-
elles? Comment la reconnafire si le plafond du vagin est scléreux au point d'accoler
... / ...

---

- 64 -
le col tlltérin au pubis. S'agit-il d'une fistule-Yésicale ? Une injection de bleu de
méthylène par l'urèthre vient à bout du diagnostic car, si la vessie est trouée, et
aussi minuscule que soit l'orifice, l'on voit s'égoutter le bleu dénonciateur de l'at-
teinte vésicale.
S'agit-il d'une fistule urétérale?
- Le bleu injecté dans la vessie y demeure sans s'extérioriser autrement que
par l 'urèthre.
- Une injection intra-veineuse de lasilix et de bleu finit, en règle générale,
par résoudre le problème diagnostique, que l'U. I. V. viendra ultérieurement confir-
mer.
C -
CE QU'IL FAUT SAVOIR, ENFIN
C'est que:
1 - Une fistule urétéro-vaginale peut coexister avec une incontinence post-
opératoire et ne se manifestera qu'après échec apparent d'un GOEBBEL-STOECKEL
2 - Une fistule urétéro-vaginale peut coexister avec une fistule vésico-vagi-
nale ou utérine, comme le dit CHASSAR MOm, "c'est le cas le plus perfide ... " !
./.

---

- 65 -
Ir--HAPITRE
II
~-=~=-=~=-=-=-=-=-=
LA
F I~ T U L~
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
DOIT
ETRE
EXPLOREE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

---

- 66 -
Ce bilan
réalisé, et la ou les fistules confirmées, la malade est hospitali!:ée,
de préférence dans une salle de convalescentes, dont la fréquentation permanente lui
sera hautement bénéfique sur le plan psychologique.
Dès lors, l'examen complet de la fistule va être mené en salle d'opération.
Ainsi donc, en salle d'opération, la malade préparée, à jean, est examinée - d'abord
debout, puis couchée, et l'on note:
1 - La taille et la morphologie générale
2 - L'état de la paroi abdominale qui peut être soit normale, soit patholo-
gique du fait :
- d'une obésité, toujours à considérer,
- d'une éventration,
-
de ciatrices, mais alors lesquelle~ ? Laparatomie? Unique ou mul-
tiples ? Médiane ? Trans-rectale ayant lésé le muscle grand droit ? Sus-pubienne
type Pfannenstiel qui a pu sectionner les deux muscles droits ? Cystostomie ? Unique
ou itérative ? Etat de la cicatrice ?
Il est important de faire lever activement les deux membres inférieurs de
la malade allongée, ce qui permet d'apprécier un éventuel diastasis abdominal et
surtout le tonus des muscles grands droits de l'abdomen.
3 - L'état du sphincter anal sera également apprécié avant que la malade
ne soit endormie. Un toucher rectal s'impose donc et la malade sera invitée à serrer
son sphincter, ce qui permet de juger de sa tonicité ou de Son éventuelle altération
pathologique (distension, rupture, délabrement) et également d'une possible fistule
recto-vaginale (F. R. V. ) associée.
La malade est alors placée en décubitus dorsal et soumise à une anes1hésie
générale légère, sur table g"fl1écologique avec possibilité de position de Trendelenburg
à la demande. Cette position nous parait personnellement préférable au décubitus
ventral cher à certaines écoles, ou à la position genu-pectorale (Knee- Elbow)
... f ...

---

- 67 -
des Anglo-Saxons et de certains auteurs.
La position de SIMS ou décubitus latéral complet est une excellente position (HAMLIN,
NICHOLSON HAMLIN) quand il s'agit d'explorer une fistule située sur le col de la
vessie.
Quelle que soit la position de la malade, le chirurgien, habillé comme s'il
allait opérer, sous un éclairage adéquat (nous utilisons deux scialytiques J, dispose
d'une table d'instruments stériles, avec deux bocaux également stériles dont l'un
contient un ammonium quaternaire, et l'autre, du bleu de méthylène dilué. L'ammo-
nium servira à décaper les lésions, alors que le bleu sera injecté dans la vessie pour
dépister une éventuelle fistulette cachée au tréfonds d'un puits de sclérose.
Un aide est là qui écrit au fur et à mesure sous la dictée du chirurgien.
1 - L'INSPECTION peut révéler:
Des ulcérations de la vulve et des parties supérieures des cuisses;
Une excision clitoridienne très fréquente en Afrique et importante à
révéler, car elle laisse supposer l'existence d'une atrophie des corps
érectiles et des muscles bulbo-caverneux ;
Une altération ou une absence du méat uréthral ;
Des cicatrices d'épisiotomies antérieures;
Une atrésie vaginale qu'il faut apprécier et décrire avec précision,
car toute fibrose devra être excisée ;
Les caractères des écoulements :
urines claires ou purulentes (le résultat de l'examen cyto-bactério-
logique et parasitologique, de même que celui de l'antibiogramme
étant déjà connus) ;
Un ectropion de la muqueuse vésicale, congestive et parfois même
ulcérée ou présentant les caractères d'une bilharziose vésicale dont
l'existence mérite toute considération, compte tenu de la sclérose
vésicale dont elle peut être responsable.
...j...

---

-68 -
2 - LE TOUCHER VAGINAL
combiné ou palper abdominal, appréciera:
- La morphologie et l'état du vagin, de capacité et de souplesse norma-
les, ou, à l'extreme, atteiIt de colpocléisis, tous les intermédiaires
étant possibles;
- La
morphologie du bassin osseux dont l'atteinte a pu etre responsable
de la dystocie ;
- La présence de la fistule urinaire et, éventuellement, d'une fistule
rectale associée;
- La présence ou l'absence du col et du corps utérins, ce qui est fonda-
mental, mais pas toujours facile à dépister en cas de cicatrice de
laparatomie, d'obésité abdominale et de sclérose vaginale;
- L'existence et l'ampleur d'une masse sus-pubienne scléro-lipomatense
encoquant la vessie et traduisant une péricystite chronique (palpation
sus-pubienne combinée au toucher vaginal).
- La présence d'une tumeur annexielle éventuelle, d'une hystéropexie
directe qu'il est important de déceler pour éviter des surprises per-
opératoires ultérieures.
3 - UNE VALVE VAGINALE
est alors mise en place, ou à défaut, un ou
deux écartems de Farabeuf. Mais parfois, seul un stylet peut être introduit dans
l'orifice vaginal par où s'écoulent les urines, et parfois même les matières et les
règles.
Dans ces cas, il est indispensable, selon nous, dans ce temps exploratoire,
d'ouvrir chirurgicalement le vagin, à la recherche minutieus.e, prudente et patiente
de la fibrose que l'on excise au maximum, jusqu'à visualiser la ou les fistules. Le
vagin se retrouve alors cruenté, et il faudra soit le remplir de mèches iodoformées
sur sonde transfistuleuse
de drainage, soit, mieux, le rhabiller par des plasties
cutanées pédiculées, à point de départ abdominal, cruro· obturateur,
fessier ou vul-
vaire (Iabioplastie).
"'/'"

---

- 69 -
Dans les cas habituels, une bonne valve suffit à l'examen et permet d'évaluer,
de visu et de manu:
1 - L'état du vagin: muqueuse normale, vaginite banale ou ulcéreuse
(l'analyse bactériologique du pus doit etre faite pré-
opératoire ment ),
2 - L'existence, l'importance et la topographie de la fibrose vaginale:
absente ou mineure, (souvent en bandes transversales
postérieures l, ou patente
obturant plus ou moins le
vagin, ou seulement localisée au plafond où elle peut
accoler le col utérin au retro-pubis, ce qui complique
singulièrement la situation du fait de la présence
des uretères,
3 - La fistule sera examinée sur le double plan morphologique et topogra-
,
phique :
Au plan morphologique
Les dimensions de la fistule seront appréciées en m/m, cm, ou aux
doigts,
Ses parois seront palpées: sont-elles souples ou indurées J De façon
partielle ou diffuse ? En bande ou circonférentiellement ?
La mobilité sera recherchée.
Au plan topographique
On localisera la fistule :
Soit au fond du vagin: fistule retro-trigonale, située sur le bord
postérieur de la vessie ;
... / ...

---

- Soit derrière le col vésical: fistule trigonale ;
~ 70 -
, Soit sur le col de la vessie que permet de repérer le ballonnet gonflé
d'une sonde de Folley : fistule cervicale ou sphinctérienne;
- Soit sur l'urèthre, et alors, en situation proximale, moyenne, distale
ou tota le : fistule uréthrale,
Le plus souvent, dans nos pays africains, la fistule n'est pas limitée, c'est-à-
dire localisée à l'une des quatre structures précédentes, mais intéresse plusieurs
secteurs de la vessie, du col et de l'urèthre, pouvant aller Jusqu'à la fistule dite cir-
conférentielle, intéressant la circonférence du fond du vagin et parfois même le rectum,
et par où peut s'ectropionner l'intégralité de la muqueuse vésicale, celle-ci pouvant
être simplement irritée et saignante, ou ulcérée, ou bilharzienne, La notion de bilhar-
ziose vésicale doit toujours être présente à l'esprit en Afrique, car cette affection,
répétons-le, constitue un facteur aggravant important du fait de la sclérose pariéto-vé-
sicale, et parfois uni ou bi -urétérale, le plus souvent distale, qll 'elle entrarne.
Il faut également bien se dire que les dimensions notées sont celles de la partie
vaginale de la fistule, et que la fistule vésicale proprement dite, pourra, après libéra-
tion, être en réalité soit plus grande. soit, le plus souvent, "plus petite et linéaire une
fois débarrassée de son carcan vaginal'l'VALCKE),
On s'efforcera d'apprécier la capacité vésicale et son expansivité, soit par
l'injection de bleu de méthylène en quantité bien connue si l'état de la fistule le permet
(fistulette obturable par une sonde de Fo ley gonflée), soit enrefoulant la vessie vers le
haut par la pression d'une grosse bougie non traumatisante,
De là découlera, dans une certaine mesure, la double notion de la capacité
de la vessie, et de l'importance du tissu sur lequel pourra compter le chirurgien pour
la suture.
4 - La présence et l'état du col qu'il Iaut savoir découvrir, tapi parfois dans
une masse de sclérose qui le retracte derrière le pubis ou masqué par une lèvre de la
fistule. L'état du col sera minutieusement apprécié, au besoin par biopsie ou test de
Papanicolaou, car nous avons vu , dans ces cas, évoluer un cancer du col chez une
jeune femme qui venait à peine de guérir.
'"/'''

---

- 71 -
5 - L'existence et la morphologie de l'urèthre (exploré à la sonde métalli-
que),
D'abord en quantité: on mesure sa longeur, car un urèthre trop court, en
principe au-dessous d~ 30 cm, devra être, selon nous, allongé.
Puis en qualité:
- Sa lumière est-elle libre ? Son extrémité" proximale borgne et donc
fibreuse? On sait le rôle que certains auteurs attribuent, pour le-maintien de la con-
tinence, à la longueur et à la qualité de la paroi de-l'u-rèthre considérée comme une
émanation du détrusor.
- L'urèthre est-il souple ou induré et scléreux? Fixé au Pubis ?
6 - L a présence et la nature des tissus péri-uréthraux et sous-cervicaux
qui, normalement, constituent une sangle physiologique sur l'importance de laquelle
insiste LAPIDES.
- La présence de tissus péri-uréthraux valable& peut permettre d'en-
visager la constitution d'un néo-urèthre en vagin si l'urèthre est
détruit.
- L'existence (rare) de tissus péri-cervicaux rendrait possible un éven-
tuel resserrement du col à la manière de Marbn -Kelly-BonnEiY. Nous
y reviendrons.
7 - Le problème des uretères doit
être,
bien évidemment, au centre
des préocupations du chirurgien qui explore la fistule. Déjà, l' U. 1. V. a pu donner
des indications d'une valeur extrême. Mais l'examen peut permettre d'apprécier et
la situation et l'état des méats et des uretères intra-muraux.
C'est tantôt facile quand la fistule est grande:
-
Ou bien les méats sont spontanément visibles,
.. . j ...
'.

---

- 72 -
Ou bien ils sont noyés dans l'oedème et il faut alors attendre leur
éjaculation que favorise une injection intra-veineuse de bleu et de
diurétiques, associée même à une perfusion de mannitol dans les
cas difficiles.
Alors on note de façon minutieuse deux éléments:
- La situation précise, exacte, calculée en millimètres, des méats
par rapport aux berges de la fistule;
- Le trajet des uretères par rapport à ces berges et pour cela, il peut
être opportun de cathétériser les méats visibles, ne serait-ce que
pour contrôler la perméabilité de leur quart inférieur, le quart
susceptible d'être intéressé par a sclérose péri-fistuleuse, et d'être
par conséquent sténosé. C'est là un point majeur à élucider. Mais
trois précautions nous paraissent, dans le service, rigoureusement
indispensables:
a - L'aseptisation préalable de la région du méat,
b - L'introduction d'une sonde urétérale sortant d'un bain d'ammonium
quaternaire,
c -
La sonde ne sera jamais montée jusqu'au bassinet pour éviter à tout
prix une infection urét éraIe ascendante, et, notamment, si l' U. 1. V.
a révélé la présence d'une hyctronéphro9!, !Ilême légère .
•
Tantôt, au contraire, la visualisation des méats est difficile,
mais deux
écarteurs de Farabeuf habilement et prudemment maniés écartent les lèvres de la
fistule et peuvent quand même permettre de les apercevoir.
Tantôt, enfin, c'est impossible
La fistule est trop petite. Mais dans ces cas, une cystoscopie peut être
rendue possible par l'obstruction de la petite fistule au moyen du ballonnet gonglé
d'une sonde de F oley.
...f...

---

~ 73 -
8 - L'examen portera aussi sur le rectum, Celui-ci peut etre normal ou
fistuleux. S'il est troué, c'est alors un cloaque, ce qui complique davantage la situa-
tion.
9 - L~ toucher rectal pratiqué à nouveau, et en dernier. permet en outre l'é-
valuation de l'tpaisseur et de l'état de souplesse ou d'induration de la cloison recto-
vaginale. qu'il est important de connartre pour le cas où cette cloison devrait etre
dédoublée lors de l'accès de la fistule (voie périnéo-vaginale de Picot- Couvelaire).
10 - L'endoscopie est rarement pratiquée dans nos pays africains où la
grande fistule est la règle, et où les lésions sont généralement évidentes. Dans les
cas où elle s'avère indispensable, c'est qu'il s'agit d'une fistulette, laquelle peut
etre obturée temporairement par le ballonnet gonflé d'une sonde œF~y, comme
nous l'avons dit, Ce qui permet le remplissage de la vessie et l'appréciation de la
capacité vésicale. Cette appréciation de la capacité vésicale constitue une manœuvre
des plus utiles. Divers moyens peuvent y contribuer:
a - L'interrogatoire: une fistule très ancienne a de fortes chances de
s'accompagner d'une peti te vessie quasiment défonctionnalisée ;
b - La recherche de la bilharziose (œufs dans les urines, calcifications
vésicales, examen de visu de la muqueuse vésicale) : une vessie bilharzienne est
volontiers scléreuse et se pretera mal à la récupération d'une bonne capacité;
c - L'appréciation, par palper sus-pubien associé à un doigt transfis-
tuleux et intra-vésical, qui peut ainsi évaluer l'ampleur et la souplesse de la paroi
vésicale restante. A la rigueur, une bougie de Hégar pourrait (maI) remplacer le
doigt.
d - La mesure directe de cette capacité par remplissage de la vessie
si la fistule peut etre temporairement obturée.
Toute vessie trop petite ou dont la plasticité est suspecte devra etre a-
grandie par intestinoplastie.
L'endoscopie permettra surtout d'apprécier le siège de la lésion et la situa-
tion des méats urétéraux par rapport à la fistule.
" . j " .

---

- ~-
Tel est l'examen loco- régional qui sera pratiqué minutieusement, car,
ainsi que l'écrit SCOTT-RUSSEL, "il est prudent de supposer quelque chose d'inha-
bituel dans chaque cas et de rechercher quoi",
C'et examen sera complété par un examen général et psychique, Des
collègues spécialistes peuvent être appelés à la rescousse, car, répétons-le, il faut
se souvenir de ces psychopathes graves qui après l'opération, refusant tous soins,
arrachant sondes et perfusions, refusant de s'alimenter meurent lentement de
cachexie
, /'

---

- 75 -
/~ H API T R E
III
==-=-=-=-=~=-=-=-=
LA FlSTULE DOIT ETRE DEFlNIE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
C'EST-A-DffiE CLASSEE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

---

- 76 -
Au terme de ce triple et minutieux bilan clinique, biologique et radiologique.
tous les éléments indispensables sont réunis pour classer les lésions, tant du point
de vue étiopathogénie que du simple constat des paramètres atteints et du degré de
leur atteinte.
Quelle est donc l'ETIOPATHOGENIE d'une maladie aussi redoutable pour
que la femme qui en est atteinte préfère mourir plutôt que de ne pas redevenir sèche?
Le processus d'installation d'une fistule uro-génitale est fonction de son étiologie. Ce
processus est désormais bien connu, et nous ne ferons que le rappeler, car le mode
de production des lésions a, selon nous, une incidence sur le choix de la stratégie
opératoire.
ON PEUT DISTINGUER QUATRE TYPES DE FISTULES URO-GENITALES
- Les Fistules obstétricales
- Les Fistules chirurgicales
- Les Fistules post-radiques
- Les Cas exceptionnels.
1 - LES FISTULES OBSTETRICALES
Ce sont toutes les fistules qui se produisent à la suite d'un accouchement
qu'il s'agisse d'un accouchement par voie basse (avec ou sans instrument) ou par
voie haute (césarienne ou hystérectomie). Il serait toutefois bon de convenir de qua-
lifier de fistules obstétr:cales vraies, celles qui résultent du seul processus isché-
mique , Ce sont des femmes qui expulsent un enfant mort et macéré pratiquement
dans tous les cas. Mais une fistule peut être obstétricale par ischémie alors même
que la malade a subi une césarienne après quelques jours d'un travail improductif.
Et lorsqu'à l'arrivée de la malade (qui généralement n'apporte aucun compte rendu
opératoire), on constate l'existence d'une cicatrice de laparotomie, il est extrême-
ment important de s'efforcer patiemment de savoir si la fistule résulte de l'ischémie,
ou si elle a été créée par le chirurgien. Mais il faut avouer qu'il est souvent extrê-
mement difficile de faire la part des choses, c'est-à-dire de distinguer ce qui découle
"'/' ..

---

- 77 -
de l'ischémie-infection, et ce qui résulte d'une faute technique chirurgicale, Nous
n'avons pas trouvé dans la littérature de statistiques précises sur ce point qui cons-
titue pourtant un problème majeur, car le traitement diffère, selon nous, du tout au
tout selon qu'il s'agit d'une fistule obstétricale vraie, ou d'une fistule en réalité
chirurgicale.
Cette étiologie obstétricale est, par excellence, la grande pourvoyeuse de
fistules uro-génitales dans les pays en voie de développement où les conditions d'ac-
couchement sont encore trop ancestrales. Dans ces conditions, à la suite d'un travail
pénible évoluant pendant un à six jours et parfois davantage, travail qui se termine
presque toujours par l'expulsion d'un enfant mort-né (97% avec enfant mort selon
CAFFER-YlLDIRAN, d'IstambuI), on assiste:
a - à la compression contre le pubis d'une ou plusieurs structures uri-
naires inférieures par la présentation, "E rouleau compressetlr" (Couvelaire) n'étant
autre que la tête fœtale soit EI'P~e vicieusement dans un bassin normal, soit engagée
à frottement dur dans un bassin défectueux.
b - compression signüie ischémie et gêne de la circulation de retour,
d'où O!dème.
c - l'ischémie entraine la nécrose des tissus, d'où escarre qui, du fait
de sa chute, laisse persister un trou, une brêche, un délabrement entre les voies
urinaires et la filière génitale.
d - A ce processus mécaniquE; vient s'ajouter l'infection qui est cons-
tante dans un milieù d'aseptie douteuse (le vagi~) constamment ensemencé par de
multiples touchers vaginaux infectants. AprèS tant d'autres, VALCKE (du ZAIRE) a
insisté récemment sur l'importance du phénomène infectieux à propos duquell'in-
fection est, d'après nous, un autre facteur important. Tout le tractus génital est
particulièrement vulnérable aux infections dans les suites de couches. Ille sera
encore plus s'il est contus. La cloison vésico-vaginale, atteinte de lésions encore
réversibles en l'absence d'infection, se verra ulcérée et perforée en cas d'infection
puerpérale. Seul un processus d'infection gangrèneuse peut justifier les ravages
étendus
que l'on constate parfois, réaction cicatricielle de tout le vagin, amputation
. , '/'"

---

-1-8-

---

- 79 -
du col de l'utérus par nécrose ou me me amputation spontar,ée de l'utérus.
l)l,ns le processus ci-dessus, la perte des urines est retardée de plusieurs
jours, alors que, dans le cas d'une inrerventiorr instrumentaie (forceps, basiotribe,
césarienne) cette perte des urines est immédiate, ce qui se comprend aisément.
Cette étiologie, nous l'avons déjà dit, représente la cause principale des
fistules uro~génitales dans les Pays en voie de développement, ce que les tableaux
ci ·dessous illustrent éloquemment.
F1STULES OSSTETRICALES DANS LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT
!
Auteurs
et
Pays
Pourcentage
!
!
,iVALCKE
(ZAIRE)
96,96
32 cas sur 33
,iHILDA M. LAZARUS (INDES)
95
1
i LE GUYADER
(COTE D'IVOmE)
95
PIERRE BARROUX
(SENEGAL)
90
; CAFER-YILDIRAN
(TURQUIE) Istambul
89,4
COMTE (MAROC)
88
,
i T. GOETZEE
(NATAL)
80,25
248 cas sur 309
: BENCHEKROUN
(MAROC)
50
L'on saisit mieux la valeur réelle de ces pourcentages, si l'on sait que, dans
"'/'"

---

· 80 -
les Pays industrialisés, la proportion de fistules obstétricales est de ;
Auteurs
et
pays
Pourcentage
!
!
!
R. COUVELAIRE
( FRANCE)
31,81
!
!
!
CHASSAR MOIR
( GRANDE BRETAGNE )
23,4
!
!
!
NORMAN F. MILLER (MICHIGAN - USA
14,7
!
!
!
MAYOCUNIC
( NEW - YORK -
USA
39 en 1920
!
5 en 1964
!
!
!
FALK et TANCER
( NEW YORK -
USA
)
7
,
!
Deux points nous parailH!nt notables ;
a - à la Mayoclinic on dénombrait
en 1920,
39 % de fistules obstétricales
en 1964,
5 %
b - au Maroc d'où l'un des chirurgiens de notre équipe revient, l'on
ne retrouve plus qu'environ 50 %de fistules d'origine obstétricale, du fait de l'amélio-
ration considérable de l'infrastructure obstétricale au cours de ces 20 dernières annéœ.
2 - LES fiSTULES CHIRURGICALES
Les fistules chirurgicales ou post-opératoires sont généralement la con-
séquence d'une faute de technique au cours d'une intervention chirurgicale portant sur
la région pelvienne, et au cours de laquelle un uretère est lésé, ou une plaie vésicale
réalisée et soit ignorée du chirurgien, soit mal suturée. Elles représentent la plupart
des fistules uro-génitales des pays développés comme le montre le tableau ci-dessous:
.. '/'"

---

- 81 -
FALK et TANGER
( USA )
89%
NORMAN F, MILLER
( USA )
79%
CHASSAR MOm
( GRANDE BRETAGNE)
76,6%
COWELAIRE
( FRANCE)
54,54 %
Sur 150 cas de fistules uro-génitales traitées par lui, Couvelaire relève 56
fistules secondaires à des manœuvres obstétricales et 94 fistules survenues à la suite
de:
- Colpo-Hystérectomie élargie
- Ablation du col utérin restant
- Colpo-périnéorraphie antérieure
Resserrement du col vésical (opération de G. Marion)
~ Suspension du col
-
Uréthrocèle
Polype uréthral puératique
- Kyste vaginal antérieur
En Cote d'Ivoire, le nombre de fistules uro-génitales post-opératoires dans notre
statistique est de 5 %.
Mais il est indéniable que ce nombre a tendance à augmenter, ce
qui tient au fait que nombre de "chirurgiens" encore inexpérimentés ou téméraires (ou
les deux à la fois) sont "lachés" dans les HOpitaux de l'Intérieur où, sans contrOle, ils
peuvent réaliser certaines interventions à leur gré : nous en voyons les résultats dans
notre service au C. H. U.
Dans nos Pays en voie de développement, l'origine chirurgicale vient très loin
derrière les causes obstétricales.
"'/" .

---

- 82 -
Toute comparaison chiffrée est illusoire
ce pourcentage est pres-
que toujours inférieur à 5 %.
3 - LES F1STULES POST- RADIQUES
Elles sont dues aux traitements par les agents physiques (radium,
rayons X, cobalt etc .... ). Il s'agit donc d'une altération des tissus par les radiations
à haute énergie qui entrainent une dévitalisation et une es-carre dont la chute laisse
derrière elle une fistule uro-génitale, ce qui rapproche bien ces fistules du cadre de
celles que nous rencontrons en Afrique. Ou alors, sur ce terrain dévitalisé par les
radiations, le chirurgien travaille sur des tissus friables, de mauvaise qualité qui
lui laisse la désagréable surprise de constater en post-opératoire, l'apparition d'un
écoulement permanent des urines par le vagin qui signe la fistule uro-génitale. Cette
étiologie représente 8,08 %des statistiques de Couvelaire.
En Côte d'Ivoire, il ne nous a pas encore été donné d'en rencontrer car l'u-
tilisation des agents physiques est encore à un stade embryonnaire.
4 - LES CAS EXCEPTIONNELS
Sous cette rubrique, nous regroupons toutes les autres causes de fistules
uro-génitales, à savoir:
a - Les fistules spontanées
Elles résultent de maladies susceptibles d'entrarner une érosion des
voies uro-génitales, selon leur génie évo lutlf propre: c'est le cas du cancer du col,
de la tuberculose vésicale, de la lithiase vésicale (un cas en Cote d'Ivoire chez une
fillette de 7 ans) et de l'endométriome utérin ou utéro-vésical.
Cette cause représente 2,94 %des statistiques de Couvelaire. Personnelle-
ment, nous avons observé à la Clinique Urologique du C. H. U. d'Abidjan, un cas de
fistule vésico-vaginale chez une femme de 75 ans environ, présentant un cancer du
col très évolué dont la traduction
cystoscopique était évidente sous la forme d'un
envahissement de la cloison vésico-vaginale.
...1...

---

- 83 -
b - Les fistules traumatiques
Ce sont toutes les fistules faisant suite à une agression directe atteignant
les voies uro-génitales, par empalement par exemple ou par balle ou par accident
de la voie publique. Couvelaire, sur 136 cas, signale un cas de fistule vésico-vaginale
par balle.
PERQUIS et CISSE (CONGO), signalent aussi un cas par "chute sur un bam-
bou" pour un total de 31 cas.
c - Les fistules endoscopiques
Couvelaire signale un cas de fistule consécutive à une résection du col
vésical pour dysectasie.
d - Les fistules après manœuvres abortives
Nous avons personnellement observé chez une écolière de 15 ans, l'exis-
tence d'une fistule vésico-vaginale secondaire à l'introduction vaginale d'un compri-
mé de permanganate de poial!!lium ayant ulcéré le tractus génito-urinaire .
.../' ..

---

- 84 -
TABLEAU SYNOPTIQUE
Auteurs
F.
Obstétricales
! F. Chirurgicales
Autres causes
!
COWELAIRE
!
(France)
!
31, 81%
54,54 %
13,65%
!
CHASSAR MOIR
(Grande Bretagne)
23,4 %
76,6%
0
NORMAN F. MILLER!
(U.S.A. )
14,7%
79,4 %
5,9%
MAYOCLINIC
39%
(1920)
(U.S.A.)
5% (1964)
FALK & TANCER
(U.S.A. )
7%
89%
4%
VALCKE (ZAIRE)
96,96 %
3,04 %
LAZARUS (INDES)
95 %
5 %
t
LE GUYADER
!
(COTE D'IVOIRE)
95 %
!
5%
!
!
BARROUX (SENEGAL)
90 %
10 %
!
t
CAFER-YILDIRAN
!
(T.URQUIE)
!
89,4%
10,6%
!
!
!
COMTE (MAROC)
!
88 %
1
12%
!
!
!
!
!
!
!
GOETZEE (NATAL)
80,25%
19,75%
!
1
!
!
!
!
!
!
BENCHEKROUN
!
!
(" -. "OC)
50 %
50%
1
1'1..:...:·.a..L"·
!
.. '/" .

---

- 85 -
Nous venons de donner un aperçu de la classilication possibl€ des fistules
uro-génitales selon leur étiolo~ie. Mais, en réalité, ce qui importe, si l'on veut
avoir des données précises susceptibles d'orienter l'intervention et le pronostic,
c'est, bien évidemment, l'ensemble des caractères anatomiques des lésions.
Mais auparavant nous voudrions rappeler deux points essentiels:
a - De ce que nous avons écrit précédemment, il résulte que les- lé-
sions peuvent intéresser, non seulement la vessie et le vagin, ce qui traduit l'exis-
tence des Fistules vésico-vaginales, mais également l'urèthre d'une part, et d'autre
part, sur les voies génitales, le col ou le corps utérin.
Et il est bien évident que,
dans ces conditions, le terme "fistule vésico-vaginale" est erroné. C'est pourquoi
nous préférons, et compte tenu notamment de la dilfusion des lésions sur laquelle
nous insisterons plus loin, utiliser la définition de fistules uro-génitales.
b - Sur la vessie, la ou les lésions peuvent siéger en des zônes varia-
bles : dôme, bord postérieur, trigone, col. Une telle distinction présente un intér~t
majeur s'agissant de la thérapeutique par exemple:
1 - Une fistule isolée du bord postérieur ne pose guère de problème
urétéral, alors qu'une fistule trigonale le pose toujours;
2 - Les fistules trigonales ou rétro-trig>nalE!l n'intéressent pas le
sphincter et ne posent donc qu'un problème: celui du rétablissement de l'étanchéité
vésicale, alors que les fistules cervicales ou sphinctériennes en posent deux :
- tout d'abord la restauration de cette étanchéité vésicale, condi-
tion sine qua non de toute guérison
- et, en outre, le retablissement de la fonction sphinctérienne, et
ici, deux écueils sont à éviter:
Ou bien trop faire, c'est à dire trop serrer le sphincter,
et c'est la sténose avec son cortège de rétention, de
lithiase, d'infection et finalement d'insuffisance rénale;
"'/'"

---

- 86 -
Ou bien ne pas le serrer assez, et celui-ci demeurera béant et
laissera passer les urines en dehors des mictions: c'est la catas-
trophique incontinence trans-uréthrale que l'on retrouve dans 10 à
35 %des cas, selon certaines statistiques.
Autrement dit, en matière de fistules sphinctériennes, guérison anatomique
ne signifie pas forcément guérison fonctionnelle, et tout l'art du chirurgien consistera
à louvoyer entre ces deux écueils:
- ou trop faire et risquer la sténose
- ou ne pas faire assez et c'est la catastrophe de l'incontinence trans-
uréthrale, tout particulièrement difficile à traiter.
3 - Une fistule du dôme est toujours d'origine chirurgicale et sera opérée
par voie haute, alors que les fistules plus bas situées sont, en Afrique, obstétricales
et doivent être, selon nous, abordées par voie basse.
Cf est dire l'importance de la classification des lésions.
Or que nous apprend la littérature ? Nous y avons retrouvé quarante huit
classifications différentes dont nous rappelons les principales:
- les unes distinguent deux sortes de fistules : les fistules simples et
les fistules complexes. Nous n'y insistons pas;
- les autres comptent 3, 4 jusqu'à 7 types de fistules.
En voici quelques exemples :
1 - JOBERT DE LAMBALLE en 1852 décrivait les fistules uro-génita-
les en :
1 - Fistules uréthro-vaginales ;
2 - Fistules vésico-vaginales ;
3 - Fistules vésico-utéro-vaginales superficielles;
4 - Fistules vésico-utéro-vaginales profondes ;
'"/'''

---

- 8r-
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1-
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70

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- 88 -
5 - Fistules vésico-utérines
DEROUBAIX accompagne cette classUication de JOBERT de l'explication
suivante:
" La première espèce de fistules comprend les ouvertures qui font communi-
quer l'urèthre avec le vagin; la deuxième, celles qui ont perforé simplement la
cloison vésico-vaginale ; la troisième, celles qui sont placées assez près du col
utérin pour que la lèvre antérieure de celui-ci entre dans la composition de la cir-
conférence de l'orifice; dans la quatrième, cette lèvre est en partie détruite et oc-
cupée par l'ouverture anormale; dans la cinquième, la fistule se trouve dans l'inté-
rieur même de la cavité du col de la matrice".
2 - DA COSTA DUARTE, dans un travail qu'il a présenté en 1865, a cru
devoir ajouter à cette division quelques catégories nouvelles qui sont:
l - La fistule uréthro-vésico-va"ginale, intéressant en même temps
l'urèthre, le sphincter et le col de la pQ.che urinaire;
2 - La fistule uréthro-vésico-utéro-vaginale, comprenant toute la cloi-
son, depuis l'urèthre jusqu'à l'utérus;
3 - La fistule urétéro-utérine.
3 - DEROUBAIX, en 1870, constate que" ces classUications, quoique bonnes
et fort utiles pour la pratique, pèchent cependant, ... , par quelques imperfections
dans le rapport de l'expression avec les parties réellement lésées".
Fort de cette
remarque, il croit "donc qu'il y a utilité, tant sous le rapport de la précision du
langage que sous celui de l'indication complète de tous les cas qui peuvent se présell-
ter, de modUier les classUications actuelles, et de diviser les d1fférentes fistules
de la manière suivante :
1er groupe - Fistules uréthrales ;
2e groupe - Fistules vésicales;
... / ...

---

- 89 -
3e groupe - Fistules urétérales
4e groupe - Cloaques uro-génitaux".
La classification complète de Déroubaix se présente de la façon suivante:
1er Groupe - Fistules uréthrales
- Fistules uréthro-vaginales, seule catégorie de ce groupe.
2e Groupe - Fistules vésicales
A - Fistules vésico-vaginales simples, faisant communiquer directe-
te ment la vessie avec le vagin;
B - Fistules vésicales cervico-vaginales, passant par le col de la vessie
pour arriver dans le vagin ;
C - Fistules vœicales cervico-utéro-vaginales superficielles, corres-
pondant aux vésico-utéro-vaginales superficielles de JOBERT;
D - Fistules vésimlElil cervico-utéro-vaginales profondes, se rapportant
aux vésico-utéro-vaginales profondes de JOBERT;
E - Fistules vésicales cervico-utérines,
correspondant aux vésico-
utérines de JOBERT ;
F - Fistules vésico-utérines, allant de la vessie à la cavité utérine
(fistules non encore observées, mais possibles).
3e Groupe - Fistules urétérales
A - Fistules urétéro-vaginales directes, s'ouvrant directement de
l'uretère dans le vagin ;
B - Fistules urétéro-vaginales indirectes, débouchant dans le vagin par
les bords d'une fistule vésico-vaginale ;
.. '/'"

---

- 90 -
C - Fistules urétérales cervico-utérines,
allant de l'uretère dans l'inté-
rieur du col utérin;
o ~ Fistules urétéro-utérines (pour mémoire),
4e Groupe - Cloaques uro-génitaux
Fistules comprenant toute la cloison vésico-vaginale. Pas de subdivision.
La classüication de Déroubaix a l'immense mérite de la précision anatomi-
que, Cependant, elle reste silencieuse quant aux dimensions des lésions, à telle
enseigne que dans les fistules uréthrales, il ne donne alII:une idée du degré de l'attein-
te de l'urèthre .. Elle garde enfin un caractère très intellectuel et trop théorique,
parce que Déroubaix considère la fistule comme un phénomène isolé
et oublie qu'elle
fait partie d"une "atmosphère péri-fistuleuse" marquée essentiellement par la forma-
tion de la fibrose dont l'existence change du tout au tout la facilité de l'acte thérapeu-
tique et le pronostic ultérieur·
4 - G. THOUVENOT ET M. MARNEFFE (ALGERIE)
différencient
- les fistules uréthrales isolées
- les fistules vésiao-vaginales pures ou fistules de la cloison
- les fistules cervico-vésico-vaginales
- et les fistules urétérales isolées.
Pour nous, semblables classifications ne donnent aucune idée de la gravité
. des lésions et ne situent que grossièrement leur topographie.
5 - COMTE (MAROC) propose une classification qui diffère trèS peu de
celle de Thouvenot. Il les classe en :
a - Fistules de la partie moyenne
b - Fistules juxta cervico-utérines et fistules vésico-utéro-vaginales
c - Fistules juxta-cervia> -vésicales et fistules du col vésical.
.. '/' .,

---

- 91 -
6 - G. C. BrnD répartit les fistules en trois classes, en subdivisant la
classe une en trois types:
Classe 1: - Fistules uréthro-vaginales, vésico-uréthro-vaginales et juxta-uréthra-
les :
- type A: aucune complication due à une fixation des os pelviens;
- type B: complications dues à une fixation des os pelviens;
- type C: fistules circulaires.
Classe 2: - Fistules médio-vaginales.
Classe 3: - Fistules juxta-cervicales, vesico-cervico-vaginales et vésico-utérines.
Bird fait un pas en avant en introduisant Ill. notion de complication et celle
de fistules circulaires.
7 - La classification de S. A. AZIZ nous semble plus suggestive et donne
une meilleure idée de l'importance des lésions. n distingue :
A - Les Fistules vésico-vaginales
- type 1: admettant un doigt
-type II: admettant 2 doigts
- type m: admettant 3 doigts
- type IV : admettant 4 doigts
B - Les Fistules uréthro-vaglnales
- type 1 : légère destruction de l'urèthre
- type II: destruction de moins de la moitié de l'urèthre
- type m: destruction entre le 1/3 et la 1/2 de l'urèthre
.. '/'"

---

- 92 -
- type IV
destruction totale de l'urèthre
C ~ Les Fistules vésico-cervicales
D - Les Fistules uréthro-vaginales
8 - La classification de COUVELAffiE repose sur
150 cas et prévoit:
1 - Les fistules vésico-utérines
2 - Les fistules vésico-vaginales pures
3 - Les fistules cervico-vaginales, originales par l'atteinte du systè-
me sphinctérien vésical et la ciüficulté- de leur traitement.
4 - Les brèches vésico-vaginales avec perte de substance cervicale,
uréthrale et m(!me trigonale, apanage presque exclusif d'accouche-
meftts dystociques et d'opérations portant sur le col, l'urèthre
pouvant etre totalement perdu, conservé au niveau du toit (conser-
vation intégrale ou fragmentaire) intégré dans son segment juxta-
méatique sur lcm ou plus avec désinsertion de l'orifice cervical
du canal.
5 - Les fistules vésico-vaginales, associées à une fistule uréthro-va-
ginale ; soit deux orifices séparés, soit habituellement fistule
intéressant une corne vésicale et l'orifice urétéral.
6 - La fistule vésico-vaginale avec perte de capacité vésicale du fait
des échecs successifs de la cure surtout après intervention hypo-
gastrique itérative.
7 - La fistulevésico-vaginale aœociée è. une fistule recto-vaginale d'où
résulte un cloaque secondaire au traitement chirurgical et radique
des cancers utérins.
. . .1...

---

- 93 -
Tels sont les types de fistules décrits par COUVELAIRE qui, fort judicieu-
sement, fait suivre sa classification d'une série de considérations anatomiques,
physiopathologiques et fonctionnelles tant en ce qui çoncerne la fistule elle-même que
l'état des tissus péri-fistuleux.
En réalité, cette classüication s'adresse aux fistules que l'on pourrait
qualüier d'Européennes ou du développement, par opposition à celles que nous
rencontrons en Afrique et que d'aucuns ont baptisées ':l'africaines, ou du sous-déve-
loppement. C'est à ce titre que la classification de Pierre BARROUX de DAKAR,
retiendra plus particulièrement notre attention, car elle concerne
des fislitles à
95% obstétricales et observées en milieu africain.
Cette classüication de Barroux se propose "de redonner toute leur valeur
à la localisation anatomique exacte et au bilan lésionnel précis de cette perte de
substance. ,. de définir les düférentes formes anatomo-cliniques, '.' ", Il distingue:
1 - Fistules de l'urèthre ;
Fistules vésicales
2 - Fistules de la cloison vésico-vaginale
a -
juxta-cervico-vaginale
b -
moyenne
c - juxta-cervico-utérine
3 - Fistules du col vésical
a - fistules simples du col vésical
b - fistules compliquées du col vésical
Destructions :
4 - Destruction de la cloison vésico-vaginale avec conservation de l'urèthre;
5 - Destructions segmentaires de l'appareil uréthro-vésical ;
.. ,/...
.•

---

- 94 -
a - avec destruction limitée de l'urèthre ;
b - avec destruction étendue de l'urèthre (moignon uréthral de l à 2cm);
c ~ avec destruction totale ou presque totale (moignon uréthral de moins
de 0, 5cm) ;
d . destruction uréthrale partielle ou totale avec: orifice vésical sphinc-
térisé.
La classification de Barroux offre, selon nous, l'énorme avantage de distin-
guer urrnombre de fistules respectable, du moins en ce qui concerne certains aspects
topographiques et les caractères morphologiques de la fistule elle-même. Les tra-
vaux de Barroux sur les fistules ont été considérables et suscitent notre respect.
Toutefois, s'appuyant sur son expérience de 504 cas de fistules opérées
(et donc préalablement classées, et, ensuite contrôlées quant à leurs caractères ana-
tomiques en cours d'intervention), notre équipe se permet d'estimer que:
l - l'association de chiffres et lettres conçue par Barroux ne nous parran
pas suggestive. C'est ainsi que les appellations 5a ou 5b ou 5c ne font pas sauter aux
yeux le fait qu'il s'agit d'une destruction de l'urèthre (limitée = 5a ; étendue = 5b ;
moignon de moins de 0, 5cm =5c ; destruction partielle ou totale avec orifice vésical
sphinctérisé = 5d).
2 - toute classification de ce type :
- D'une part, manque de précision car les critères ne sont pas, par
exemple, définis
qui permettent de distinguer une fistule simple du col d'une fistule
complexe, et nous pourrions multiplier les exemples.
- D'autre part, manque de souplesse au point qu'il y a des fistules
rencontrées par nous et que nous n'avons pas pu classer valablement clans cette
nomenclature.
3 - Les terme mêmes de la classification peuvent prêter à confusion, ou,
du moins, ne permettent pas d'affirmer de façon suggestive les caractères qui
... f ...
•

---

- 95 -
distinguent deux fistules, Il n'est, d'ailleurs, pour s'en convaincre que de lire ce
qu'écrit Barroux lui-même "par ailleurs, la terminologie contribue à égarer
l'observateur" et encore""
dans certains cas, les caractères anatomiques sont
très voisins: exemple: 3 b, 4 retractées et 5 a:: Dès lors nous nous demandons
comment l'on peut classer des lésions aussi voisines dans des rubriques aussi
différentes ? Et enfin, "Nous n'avons pas fait de place aux fistules vésico-utérines
classiquement décrites comme ouvertes au niveau du canal cervical ut érin. Nous
n'en avons pas rencontré", Ne point prévoir de place pour les lésions utérines pour
la seule raison que l'auteur ne les a pas observées, nous parart être une lacune qu'il
faut chercher à combler, parce que la fistule vésico-utérine est une réal ité qui a
fait l'objet de plusieurs publications dont, récemment la thèse de Doctorat d'Etat en
Médecine de Renou lt M, à Amiens (1972 l, de TRAON Gilbert (Rennes 1973 l.
h - La classification de BARROUX, tout en nous paraissant être la
plus complète,. s'agissant des fistules di tes africaines fait bien et largement état
des caractères de la fistule en soi, mais nous posons la question:
- une fistule uro-génitale, notamment obstétricale (95 %de nos cas l,
n'est-elle qu'un trou ne posant qu'un problème, celui de la fermeture de ce trou?
- ou bien cette fistule est-elle partie intégrante d'un ensemble, d'un
tout qui englobe non seulement la fistule, mais les structures et les éléments
voisins, bref tout l'environnement pelvi-périnéal, à savoir les voies urinaires
la filière génitale, et aussi les structures digestives alentour; et, ce, sans
compter les altérations toujours présentes qui relèvent de l'étiologie et notamment
la fibrose que l'on retrouve, peu ou prou, dans les fistules obstétricales ou radi-
ques et l'ischémie ou la pénurie des tissus restant susceptibles de poser des
problèmes d'ordre thérapeutique,
C'est à ce propos que dans un article publié il ya quelques années
notre Martre A. Le GUYADER a prononcé, parlant des fistules uro-génitales
obstétricales et radiques, le vocable de "pseudarthrose pelvi-périnéale". C'est
dans cet ordre d'idées que nous acqui èçons
COMTE lorsqu'il écrit:
"cette classification présente cependant à notre avis plusieurs inconvénients : outre
sa complexité, elle a aussi le désavantage c;I'être purement anatomique et,
partant sans conséquence opérlltoire évidente. De plus elle né' tient pas compte des
"'/'"

---

- 96 •
éléments surajoutés qui ont souvent autant d'importance que la fistule elle-même.
Ce sont ces éléments surajoutés différents dans chaque cas, qui font que toute
classification anatomique précise des fistules reste illusoire (dans le cas des
grandes brèches en tout cas), car il y a en effet d'une part la fistule, grande ou
petite, près du col ultérin ou du sphincter vésical, médiane ou enfouie au fond
d'un recessus latéral, mais il y a aussi le vagin et ses qualités de souplesse et
d'extension, sa largeur et sa profondeur qui sont autant d'éléments non chiffra-
bles, mais dont l'importance reste capitale.
Dès lors, on comprend la difficulté et même l'impossibilité qu'il ya de
vouloir faire rentrer des lésions aussi variées dans un cadre anatomique précis :.
C'est dire que la fistule uro-génitale n'étant en soi que l'un des éléments
d'un ensemble régional,
le terme de maladie fistuleuse uro-génitale nous sem-
blerait plus appr9prié, et que toute classification ne tenant compte que des carac-
tères de la fistule, ne peut être qu'incomplète. C'est exactement comme si l'on
classait les cancers du sein d'après leur taille ou leur topographie sans tenir
compte des adénopathies, ni des éventuelles métastases.
C'est pourquoi, (et justement en prenant exemple sur la classification
internationale du type TNM),
nous avons créé notre propre classification. Mais
auparavant,
(et pour mièux montrer encore s'il en est besoin, que les statistiques
actuelles ne "parlent pas le même langage"),
nous citons des chiffres pris au
hasard et concernant par exemple le pourcentage d'atteintes uréthrales selon les
auteurs.
- .COUVE LAIRE
11,8%
- APRAJALABITE
8%
- BASTIAANCE
47%
- NOREL
50%
- BARROUX
50%
... / ...

---

- 97 -
CLASSIFICATION DES FISTULES DRO-GENITALES
PREl\\fiER POINT
La physiopathologie, qu'elle concerne la dystocie compressive
et ischémiante, ou la destruction provoquée par les radiations de haute énergie,
rend compte très simplement de ce fait: les fistules peuvent atteindre n'importe
lequel des segments de l'arbre urinaire inférieur, depuis le dôme de la vessie
jusqu'au méat uréthral, soit isolément, soit globalement.
La vessie peut être intéressée au niveau
1 - du dôme
2 - du bord postérieur
3 - du trigone
4 - du col
1) Soit du dÔme ou face supérieure péritonéale de la vessie que
nous appelons (D = dôme)
Il est logique d'imaginer, si l'on se refère- à l'anatomie et à la
physio-paihologie, qu'il s'agit là de fistules.
a) Vésico-utérines, c'est-à-dire reliant le dôme péritonisé de la
vessie à la matrice;
b) comportant un trajet fistuleux qui unit ce dôme au corps ou au col
de l'utérus, lequel col voit généralement sa lèvre antérieure
intéressée, et, dès lors, profondément remaniée au point parfois ~
de devenir méconnaissable, ce qui s'est produit dans l'un de nos
cas ré::entE.
c) rares, car en règle post- opératoires: le dôme vésical est loin
de la symphyse lors d'une compression ischémiante, et d'autre
part, mobile lors de la réplétion vésicale au cours des expositions
prolongées aux radiations. Mais il n'est pas à l'kbri d'une faute
de technique chirurgicale, au cours d'une intervention difficile,
d'une rupture utérine (où les tissus succulents deviennent mécon-
naissables), ou au cours d'une césarienne si l'hystérotomie, tout
... f ...

---

- 98 -
en étant isthmique
est longitudinale et même verticale, et
"déborde" irrsidieusemerrtsur la vessie lors de l'extraction de
la tête ou des épaules, ou même d'une hystérectomie réalisée
soit dans des conditions difficiles, soit par un chirurgien inexpéri-
menté. Ne nous est-il pas arrivé récemment d'opérer une malade
qui, à la suite d'une intervention sur l'utérus, présentait:
1- Une grande fistule vésico-vagino-utérine
2 - Une fistule recto-vaginale haute et figée dans un caHus inamo-
vible
3 - Un e double fistule urétéro-vaginale
4- et ... (le comble !) une hystéropexie directe avec, à travers le
ligament large gauche, une hernie interne d'une anse grêle?
NEUGEBAUER
(1889)
165 cas dans toute la litt érature
SARABEZOLLES
(1901)
36 cas
MUSSET et MAZINGARBE (1948)
2 cas
STENNING
(1960)
1 cas
FALK et TANCER
(1956) :
3 cas
LE GUYADER
11 cas
d) à opérer par voie haute (à lésion haute, voie haute), mais nous
revi~ndrons sur ce poiJtt.
N. B.. fi est à noter qu'en matière de fistules chirurgicales, non seulement le
dôme D peut être atteint, mais également le bord postérieur de la vessie qui peut
s'ouvrir soit dans le col utérin, soit
dans le vagin, soit dans les deux à la fois.
2) Soit du bord postérieur de la vessie, bord anatomique que nous
appelons donc B (la vessie comporte en effet, anatomiquement
trois faces: antéro- inférieure, supérieure (dôme) et postérieure
... ; ...

---

- 99 -
ou postéro-inférieure ou base ou trigone, le bord postérieur sé-
parant, toujours anatomiquement. le trigone du dôme vésical).
En réalité, lors de la grossesse, chacun sait que le trigone
étant un élément physiologiquement fixe de la vessie, c'est:
d'une part, le dôme qui s'épanouit lors du remplissage vésical,
d'autre part, le bord postérieur qui accompagne l'utérus subis-
sant ainsi une expansion à la fois en largeur et en hauteur, lors
de la distension gravidique de l'utérus, si bien qu'au total ce
bord (B) devient en réalité une véritable face correspondant au
segment inférieur chez la femme à terme.
Il devient donc une face rétrotrigonale intermédiaire au dôme et
au trigone, et donc parfaitement susceptible d'être intéressée par
la compression ischémiante de la tête foetale au cours d'Wle
dystocie prolongée.
C'est pourquoi l'on doit faire état de l'existence de fistules que les
auteurs appellent fistules rétrotrigmales ou hautes, et que, contrairement à ce que
d'aucuns estiment être toujours - post-chirurgicales
- localisées au dôme,
nous considérons comme pouvant ne pas intéresser le dôme, en
ce sens qu'elles ne siègent nullement en zône vésicale péritonisée, mais être, au
contraire, localisées au-dessus du muscle interurétéral (ou au niveau même de
celui-ci: Couvelaire), et relever pleinement d'une étiologie purement obsté tricale
ce que nous sommes en droit d'affirmer après en avoir opéré un certain nombre.
Avec les fistules trigonales, les fistules rétrotrigonales consti-
tuent le groupe des fistules vésico-vaginales pures, classiques (mais qu'il nous soit
permis de faire observer que, dans le groupe de ces fistules vésico-vaginales pures,
certains auteurs font entrer des lésions qui n'intéressent en rien le vagin, puisqu'ils
les qualifient eux-mêmes de vésico-utérines ... !!),
Pourquoi les qualifier de pures ? C'est simple, en ce sens
qu'elles n'intéressent pas le sphincter vésical (nons y reviendrons), et ne posent
donc qu'un problème thérapeutique, celui de la restauration de l'étanchéité Vésicale,
c'est-à-dire de l'obturation de la fistule.
. .. / ...

---

- 100 -
N. B.
En réalité, le problème est plus complexe car, si la malade est
porteuse d'une petite vessie scléreuse et inexpansible, bilharzienne notamment,
la restauration de l'étanchéité vésicale pourra ne pas suffire pour l'obtention
d'une miction normale, l'intense pollakiurie résiduelle pouvant en imposer pour
une incontinence.
"Ce type pur représente le triomphe quasi constant d'une cure opéra-
toire par dédoublement correctement exécuté "écrit Couvelaire. Nous en convenons
facilement pour certains cas,
- lef> fistules post-opératoires
- les fistules obstétricales hautes mais mobiles ou seulement enro-
bées d'une sclérose facilement excisable. Toutes ces fistules re-
lèvent dans l'ensemble d'un traitement facile et parfaitement à la
portée de tous les chirurgiens normalement équipés.
Mais nous nous gardons bien, personnellement, de généraliser en la
mat ière, car, à côté des fistules "pures" qui sont finalement faciles à guérir,
même si elles sont de grandes dimensions, à partir du moment où eUes sont
mobilisables et où la vessie conserve une structure musculaire adéquate en qualité
(absence de sclérose détrusorienne) et en quantité (vessie de capacité suffisante)
et où, a fortiori, une myoplastie complémentaire est mise en place, conformément
à ce que nous préconisons, il est un lot important de fistules post-obstétricales ou
radiques qui, tout en étant pures, sont d'un traitement difficile, parce qu'il s'agit de
fistules compliquées.
- soit de fibrose fistuleuse ou périfistuleuse complexe ;
- soit de lésions vésicales concomitantes, notamment chez les
porteuses de fistules très anciennes ou ce que nous appelons les
abonnées aux échecs;
-soit même t1e lésions urétérales associées, car une fistule dite pure
peut parfaitement aller de paJr avec des lésions urétérales à distance.
Il n'y a pas un type de fistules hautes, pures, qui guérit touj ours, et
nous le regrettons vivement, mais répétons-le, chaque fistule est un cas qui doit
. .. 1...

---

ï=.
.\\11
-
.•

---

- 102 -
être apprécié à tit re personnel et dans son contexte, minutieusement analysé pour
éviter de se retrouver, per-opératoirement, aux prises avec la "perfidie de
certaines fistules" dont parle CHASSAR MOm.
3) C'est dans ce même cadre de fistules "pures" qu'il faut classer
les fistules intéressant le trigone ou fistules trigonales ou type T.
Le trigone est la "pièce maftresse de la vessie" (c'est classique
depuis Couvelaire), en ce sens
que:
sa structure est spéciale (nous y reviendrons) ;
Sa morphologie est telle que c'est à son IÙveau que s'ouvrent les
trois orifices fondamentaux que sont les deux méats urétéraux et le
col vésical;
il constitue un segment fixe et tout particulièrement étroit de la
vessie, au point que toute atteinte trigonale T, implique la notion
qui ne doit jamais quitter l'esprit de l'opérateur, de la proximité
(ou de l'atteinte concomitante) de l'un ou des deux uretères.
Or les fistules trigonales, comme il est classique de le dire, sem-
blent bien être la conséquence quasi exclusive d'accouchements, jusqu'à preuve per-
opérat oire du C'OI1traire, la présence de cet élément associé qu'est la sclérose
à la fois post-dystocique et infectieuse, à propos de laquelle nous sommes tentés
d'écrire, tant elle est redoutable, qu'elle est responsable de tous les maux,.!.
savoir:
les difficultés d'accès qui peuvent être grandes (et, plus grandes
encore par voie haute que basse)
les difficultés de mobilisation de la fistule
. les hémorr agies en nappe, en jet, parfois profuses ou même
catastrophiques
les aléas de suture d'où, répétons-le, l'intérêt renouvelé des
myoplasties
et par voie de conséquence, des échecs thérapeutiques qui peuvent
se présenter sous la forme :
...; ...

---

- 103 -
- soit de simple fistulette d'ailleurs souvent bien diffidle à
traiter si elle est haute et fixée
~ soit de fistule appaIe mment "équivalente" à la fistule
initiale, mais en réalité aggravée, car une opération
itérative se fait toujOlrs dans de plus mauvaises conditions
qu'une intervention per primam
• soit de fistule aggravée parce que plus grande encore, figée
par un callus extensif où des abcès miliaires peuvent venir
encore empirer la situation, et compliqu~" parfois même
des lésions nouvelles et, à ce propos, voici en trois mots
l'histoire d'une malade qui vient de nous arriver d'un pays
voisin, adressée par un chirurgien qui écrit honnêt~~ :
- "malade opérée pour petite fistule vésico-vaginale
- échec, récidive sous forme d'une fistule plus grande et fixée
dans un bloc fibreux
- réintervention 3 mois plus tard. nouvel échec et apparition
d'une grande fistule recto-vaginale haute ... "
Nous ajouterons encore ce mot, à savoir que nous ne comptons
plus les malades qui nous arrivent non seulement avec une récidive, mais surtout
avec soit une urétéro-hydronéphrose bilatérale, soit un rein muet ou exceptionnelle-
menent une insuffisance irréductible.
4) A l'inverse du dôme (0), du bord postérieur (B) et du tri-
gone (T), les fistules du col vésical sont caractérisées par plusieurs points:
a) Au premier chef, elles lèsent l'appareil sphinctérien qui
fait tout l'intérêt du col de la vessie. Et c'est en raison de
cette atteinte constante du sphincter que nous attribuons aux
fistules du col ou sphincter, la lettre S. Ce sont les fistules
sphinctériennes ou type S.
b) Lésant le sphincter, ces fistules ne peuvent évidemment
plus être qualifiées de pures au point que certaines.s6.tis-
tiques ne comportent que deux types:
- fistules pures
"
./'"

---

-104 -
- fistules cervicales
ou trois types :
- fistules pures
- fistules sphinctériennes
- fistules uréthrales.
Ces fistules posent, en effet, non plus un, mais deux problèmes:
- celui de la guérison anatomique, c'est-a.-dire de l'obtu-
ration de la fistule
- et, surtout, le problème capital qu'est celui de la restau-
ration de l a fonction a. savoir, la réfection d'un système
susceptible de :
. rester fermer la majeure partie du temps pour assurer
la continence,
s'ouvrir a. la demande pour permettre des mictions nor-
males.
Point ne suffit ici de boucher un trou, encore faut-il que ce trou
soit bouché comme il faut, c'est-a.-dire de telle sorte que le néo-col ne soit ni
trop serré, sinOll c'est la sténosE:, nil.'op lJ~".1~ sinon c'est l'incontinence trans-
uréthrale, a. propos de laquelle la malade a. qui vous annoncez qu'elle est guérie
(anatomiquement! !), vous répond "peut-être pour vous, mais pas selon moi,
puisque je continue a. perdre mes urines involontairement, exactement comme
avant l'opération".
c} C'est pourquoi les fistules sphinctériennes ou type S sont
redoutées des chirurgiens qui, s'ils réussissent généralement a. fermer la fistule
sont partagés entre les deux écueils que nous avons déja. signalés, a. savoir la
sténose et l'incontinence.
C'est dire l'intérêt que nous trouvons a. présenter les deux pro-
cédés mis au point par notre équipe pour traiter les fistules du col.
La rectomyoplastie de soutènement et suspension du col
lorque celui-ci peut être restauré
.. '/'"

---

~105 ~
La création d'un néo col en détrusor avec rétablissement en
un temps de la continuité vésico -uréthrale, grâce i:l la recto-
myoplastie de soutènement associée, dans les cas où le col
vésical est totalement détruit (nous reviendrons plus en détail
sur ces procédés).
d) Ce prob; èIœ thérapeutique présente d'autant plus d'intéret
que:
- les fistules du col, d'origine obstétricale, sont particulière-
ment fréquentes(" très fréquentes" Couvelaire), soit près de
50 %dans notre statistique (247 cas sur 50 .. )
- l'incontinence trans-cervico-uréthrale post -opératoire se
rencontre dans 10 i:l 35 %des cas selon les statistiques
publiées
- cette calamité est redoutable parce que tout particulièrement
difficile i:l traiter.
C'est dire encore l'intéret qu'il ya, notamment en matière de
fistules du col, i:l guérir la malade per priman. Or nous pensons que la recto-
myoplastie y contribue largement (nous en reparlerons).
DEUXIEME POINT
D'AUTRES STRUCTURES URINAffiES QUE LA VESSIE PEUVENT ETRE -.'\\T-
TEINTES AU COURS DE L'EVOLUTION D'UNE FISTULE URO-GENITALE
1/ - L'URETHRE
Nous appelons les fistules uréthrales les fistules de type U
Elles sont, nous le veITons, très fréquentes en Côte d'Ivoire
(212 cas sur 504, soit 42 % environ dans notre statistique).
Certes, l'urèthre n'est pas indispensable à. la miction, puisque,
sans urèthre, la malade peut être continente si son col vésical est intact; mais
dans ce cas, la miction se fera en deux temps: dans le vagin, puis à. l'extérieur.
, .. 1...

---

Certaines malades s'en contentent. D'autres non et alors, il faut bien reconnait re
que le traitement des grandes fistules uréthrales pose toujours des problèmes,
problèmes qui sont, selon nous, les plus difficiles à résoudre parmi tous ceux
que pose le traitement des grandes fistules uro-génitales.
2/ L'atteinte de la vessie se traduit par la lettre V.
Les lésions vésicales peuvent être très variables et tout peut se
rencontrer:
a) depuis l'intégrité apparente de la muqueuse d'une vessie à peine
modifiée dans sa morphologie et, par conséquent, parfaitement parée à reprendre
ses qualités majeures d'expansibilité et de contractilité,
tant est grande et bien
connue la plasticité du détrusor,
b) jusqu'à la microvessie rétractée, indurée, détruite par la
sclérose ou encore par des calcifications en rapport avec une bilharziose ancien-
ne, et totalement défonctionnalisée;
c) en passant :
- soit par la cystite banale ou bilharzienne (à toujours recherc her)
- soit au contraire, par la péricystite qui fige la vessie dans une
gangue scléro-inflammatoire qu'il faudra savoir dépister afin de pouvoir rendre,
par une décortication adéquate, la vessie à nouveau fonctionnelle.
3/ - Les sigles Ud, Us, Udg déSignent les uretères-èroit, ou gauche, ou droit et
gauche
Et à ce propos, il est essentiel de distinguer :
a) les cas où les méats sont proches des berges de la fistule, mais
sans que la structure de l"uretère soit atteinte;
b) des cas où il existe des altérations du conduit lui-même, lesquel-
les se reconnaissent à l'U. 1. V. d'une part, et d'autre part, lors de l'exploration
urétérale per opératoire, au cours de laquelle il n'est pas rare, au cours des
grandes fistules africaines, de rencontrer des coudures, des sténoses, générale-
ment distales et plus particulièrement intramurales en rapport, soit avec une
.. '/'"

---

---

• 110 -
des interventions antérieurement pratiquées:
- le vagin peut présenter une muqueuse normale mal gré le contact
prolongé des urines, ou ulcérée mais sans qu'ait disparu sa souplesse, et, d'autre
part, un volume adéquat pour que le chirurgien y "voit clair".
- A l'opposé, il peut etre le siège d'un colpocléisis complet (auquel
cas la malade se présente non plus pour fistule, mais pour disparition de son
conduit vaginal), ou incomplet, les urines filtrant à travers un cylindre rigide qui
peut n'admettre, et encore à peirlé', qu'un stylet.
Il va de soi qu'il y a là matière à rebuter non seulement les
chirurgiens débutants, mais me me certains opérateurs chévronnés qui s'estiunant
contraints, s'adressent alors à l'une des voies hautes.
Or, sur ce point, notre position est claire: que le vagin soit le
siège de quelques brides transversales, ou qu'il soit atrétique et quasi totalement
fibreux, c'est par le vagin qu'il faut passer s'il s'agit d'une fistule obstétricale,
avec recours si besoin est, à une incision de Schuchart uni ou bilatérale, ou alors
voie de Picot-Couvelaire.
Toute fibrose doit etre excisée. L'agrandissement vaginal peut
dans certains cas, constituer le premier temps opérat oire, le vagin cruenté, mais
agrandi étant rhabillé par des greffes de peau pédiculées, dont nous reparlerons.
C'est dire l'intéret que nous attachons, dans l'établissement de
la formule, à la lettre A (accès, abord), d'autant que, par expérience, nous
restons persuadés que dans les cas de grande fibrose vaginale, la sclérose dUfuse
aussi autour de la fistule qui, figée, n'apparart plus, par voie haute, qu'au fond
d'un entonnoir rigide d'où il est quasiment impossible de la déloger.
QUATRIEME POINT
Les structures digestives pelvi-Iérinéales peuvent également avoir
été l'objet de compress ion contre le sacra-coccyx de la part de la tete foetale,
d'où la possibilité de :
1/ Fistules du Rectum (R), d'où la constitution d'un cloaque par où
"
'/'"

---

- III ~
s'écoulEnt les urines mêlées aux matières fécales, et, si la femme n'a pas subi
d'hystérectomie, aux règles.
D'un point de vue thérapeutique, il est extrêmement important
de préciser non seulement les dimensions, mais aussi la topographie de la fistule,
car c'est avec le rectum qu'on ferme le rectum, et une fistule de grande taille
offre le paradoxe d'exiger beaucoup de tissu pour pouvoir être convenablement
obt urée, et d'autre part, de détruire plus ou moins gravement les structures
rectales, d'où, soit dit au passage, l'intérêt dans ces cas, de doubler un plan
unique de sutures rectales fIa confection de plusieurs plans pourrait entrafher un
rétrécissement serré de l'organe) par une rectomyoplastie longitudinale, comme
nous avons eu l'occasion de le faire à plusieurs reprises.
S'agissant de la situation de la fistule, nous ne pensons pas
qu'il soit utile d'insister sur les différences dl difficultés qui se présentent au cours
du traitement selon que la fistule est haute, au plafond du vagin, ou moyenne ou
au contraire, basse, juste au-dessus du sphincter anal.
C'est pourquoi nous désignons les lésions par les sigles
Rt= fistule rectale haute
Rm =fistule rectale moyenne
Rb = fistule rectale basse
2/ - Atteinte, à des degrés divers (1, 2, 3, 4) du sphincter anal que nous appelons
RB (= rectal sphincter)
L'importance de ce sphincter n'a pas besoin d'être soulignée
d'autant qu'en cas de destruction du sphincter cervico-vésical, il reste le seul
sphincter périnéal valable. C'est dire la minutie qui présidera à son examen et la
circonspection dont il sera entouré, notamment lors des incisions éventuelles
d'agrandissement d'un vagin atrésié en vue de l'abord par voie basse de la fistule
uro-génitale.
.. '/'"

---

~ 112 -
CINQUIEME POINT
"L'état des tissus périfistuleux est probablement la donnée qui
influe le plus directement sur les possibilités d'exécution et les suites de la cure
opératoire" (Couvelaire J.
Comment ne pas souscrire à cette affirmation ?
L'évolution d'une fistule obstétricale passe par trois stades:
1/ - Stade initial: la fistule se constitue par le mécanisme
bien connu d'ischémie, nécrose, chute d'escarre.
2/ - Stade intermédiaire qui peut durer de un à trois mois
pendant lesquels la fistule s'organise:
- l'œdème et l'infection locale constante évoluant sous cli-
mat post -gravidique donnent aux tissus un aspect succulent, buvard mouillé et il
est évident que si, à ce stade, un traitement approprié peut entrafuer la guérisen
spontanée d'une petite fistule, ce qui est rare ou exceptionnel,
toute intervention
à visée curative est, évidemment, contre indiquée: comment une suture tiendrait-
elle sur des tissus désorganisés, friables, infectés et hémorragiques.
3/ - Stade définitif
La première notion à ret81ir est que, l'involution gravidi-
que étant achevée, et les processus lésionnels s'étant progressivement éteints,
la fistule s'est organisée en soi, à savoir que sa topographie c:.::anitivement
acquise, en même temps que ses bords sont devenus aptes à subir l'épreuve
chirurgicale en ce sens que les tissus se sont réorganisés et ;
- ou bien sont restés souples, mais ils sont secs, résistants
et propices à la suture
- ou bien se sont infiltrés d'une sclérose qu'il faudra savoir
totaleIœnt réséquer jusqu'à obtenir des lèvres "frafches et saignantes", condition
sine qua non d'une suture correcte.
En réalité, tout n'est pas là. Lorsque l'on parle de fistule
uro-génitale, c'est, évidemment, à la fistule elle-même que l'on pense, c'est-à-
... /' ..

---

~ 113 -
dire au trou pathologique qui est responsable de l'écoulement urinaire permanent.
Pour la malade, comme pour le chirurgien, fistule égale trou et guérison égale
obturation du trou. C'est bien souvent sous cet aspect que nous envisageons de
façon simpliste la question: la fistule semble être l~ problème, et même le seul
problème. De fait, cela est exact dans un certain nombre de cas que, nous le
verrons, nous qualifions dans notre classification, de "fistules simples". Mais
le plus souvent, en matière de grandes fistules africaines, c'est sous un angle
différent qu'il faut envisa!Ji1rle problème, en ce sens que la fistule peut parafire
l'élément dominant du problème, sans l'être vraiment toujours et forcément,
tant les lésions associées peuvent être importantes et, par conséquent, dominer
la scène, notamment opératoire et pronostique. n est donc une notion que nous
ne perdons jamais de vue, c'est qu'en même temps que s'organisait la fistule, de
profondes modifications pouvaient atteindre l'allmtour périfistuleux, c'est,à-dire
intéresser,
peu ou prou, les structures
voisines.
Un exemple: une petite fistule trigonale va parafire l'élément
majeur ou même unique à la malade. C'est ~ maladie! Alors qu'en réalité, il
se peut que la fibrose. ait sournoisement sténosé la partie distale des deux uretères
et entrarné à bas bruit, une insuffisance rénale: où, dès lors, se trouve la lésion
dominante? A quoi servirait-il de guérir la fistule si l'on ne rétablissait pas la
liberté de circulation des urines vers la vessie ?
C'est dire l'importance que, selon nous, il convient d'accorder
à cette seconde notion que constitue l'ENVIRONNEMENT PERIFISTULEUX et,
c'est pourquoi, si le terme de fistules nous semblait déjà erroné, l'appelation de
fistule uro-génitale elle-même nous parait devoir céder la place à celle de
MALADIE FISTULEUSE URO GENITALE dont l'expression peut être triple:
- locale: c'est la fistule en soi
- régionale: c'est l'atteinte pelvi-périnéale ou rénale
- générale: c'est l'atteinte générale et psychique.
Aussi sommes-nous amenés maintenant à mettre en place
les cinq derniers paramètres susceptibles de complèter la formule que nous
utilisons pour définir les lésions
le traitement
le pronostic
... / ...

---

-~It-
••
r-
l1J

---

~ 115 -
Ces cinq paramètres concernt'nt :
1/ - La fibrose (F)
2/ - L'infection (I)
3/ - La lithiase (L)
4/ - La paroi abdominale (p)
5/ - L'état général et psychique (F:G - PSI)
1/ - LA FIDROSE est appelée F.
Nous l'avons déjà largement évoquée quant à
. son étiologie: nécrose • infection
ses caractères llDIphologiques et topographiques
a) en bandes localisées, le plus souvent transversales, pouvant
bilober ou trilober le vagin ;
b) ou en nappe localisée notamment au mveau du dôme vagiaal
où elle fixe la fistule au col utérin, ou en arrière au retropubis
ou aux deux à la fois, créant un énorme callus rigide que le
chirurgien regarde toujours avec anxiété lorsqu'il s'apprête à
y mettre le bistouri ;
c) ou dUfuse, pouvant envahir l'intégralité du vagin, ne laissant
persister que le petit canal pl r où s 'écoulent, inlassablement,
les urines ( colpocléisis partiel l.
La fibrose constitue selon nous à la fois:
a) la grande cause des dUficultés 0lÉratoires. Elle constitue
l'obstacle à la mobilisation indispensable de la fistule; eUe
est impropre à la réalisation d'une suture fiable.
b) le danger majeur de toute opération pour fistule, compte tenu
des hémorragies qu'elle peut entraIher etq'ui peuvent s'avérer
tout particulièrement dtlficiles à contrôler. A plusieurs reprises,
le contrôle n'a pu se faire que par ligature d'urgence ou d'une
artère ou d'une veine (ou des deux) hypogastriques
"/'"

---

- 116 -
cl En conséquence, l'une des deux pourvoyeuses des échecs.
C'est dire la nécessité de son dépistage systém atique et précis, et de son
excision aussi complète que possible.
2/ - L'INFECTION 1
est, avec la nécrose, génératrice de sclérose
peut persister à l'état latent sous forme de foyers miliaires
parmi les lésions fibreuses, surtout autour de fils non résorbables éventuels.
· envahit fréquemment les urines au point qu'a vant toute
intervention, celles-ci doivent être analysées et un antibiogramme réalisé
· doit être traitée pré -opératoire ment si elle est reconnue et, se-
lon
nous, à titre systématique par une puissante antibiothérapie post-opérat oire.
· est malheureusement volontiers rébelle, d'autant que, dans
notre service, les germes dominants sont du type Gram moins et plus précisément
de trois ordres: Proteus, Klebsielles et Pseudomonas dont on sait la puissance
de rési stance aux antibiotiques.
est, finalement, avec la fibrose, la pourvoyeuse des échecs:
- et non seulement sur le plan local: récidive post-opératoire
par lllchage d'une suture infectée
- mais - et c'est là. le drame- sur le plan vital, car elle peut
être-responsable, par pyélonéphrite ascendante, de néphrite
interstitielle rebelle et, in fine, mortelle par insuffisance
rénale progressive.
3/ - LA LITHIASE: L
est relativement fréquente au cours de la maladie fistuleu se-
uro-génitale, et le plus souvent, intra-vésicale
- soit sous forme de calculs durs et radio opaques-,
- soit, plus fréquemment, sous l'aspect de boue venant
compliquer une infection urinaire chronique.
... / ...

---

~ 117 -
Un point essentif'1 à ne Jamais oublier, c'est la rapidité (parfois
surprenante 6 à 8 jours) de l'emplerrement des sondes uréthrales ou
sus-pubien-
nes destinées à drainer les urines en post~opératoire, tl'où la nécessité impérative
d'une surveillance biquotidienne de celles-ci et de leur changement à la moindre
alerte.
4/ - LA PAROI ABDOMINALE appelée P
Présente pour nous un intérêt majeur puisque c'est à son niveau
que sera prélevé le muscle droit de l'abdomen dont la transposition correspond à
ce que A. Le GUYADER a appelé la rectomyoplastie,
. Apparemment indemne, elle doit être testée quant à sa résis-
tance, et au tonus des muscles droits .
. Cicatricielle, elle fera l'objet d'un interrogatoire serré à
la recherche (oh! combien difficile en Afrique) de la ou des interventions anté-
rieures, .laparotomie, pourquoi?
cystostomie, combien et pendant combien de temps ?
éventration
infection pariétale et présence de fils mal supportés, etc .. ,
Avant l'intervention, elle fera l'objet de soins minutieux et,
notamment d'une protectio n stérile recouvrant des badigeonnages au mercuro·
chrome.
5/ - L'ETAT GENERAL ET PSYCHIQUE
Justifie l'appelation de EG - PSI, car, répétons-le, ces jeunes
malades délaissées sont
- volontiers mal nourries, anémiées, et hypoprotidémiques
- parfois atteintes de troubles dépressifs qu'un psychiatre
devra
analyser et, le cas échéant, traiter avant toute intervention.
Tels sont les 17 paramètres que nous croyons devoir utili~er pour
mettre au point la formule appelée à définir la maladie fistuleuse dont est atteinte
la malade.
.,,/...

---

~
::l
+
p••
-RJ-k-

---

- 119 -
SIXIEME POINT
Accumuler des paramètres n'est pas tout. Encore faut-il qu'ils précisent
le degré, l'intensité d'atteinte de la structure ou de l'élément concerné.
C'est pourquoi, aux lettres désignant ceux-ci, nous adjoignons, le cas
échéant, un chiffre l, 2, 3, 4.
- Le degré 1 traduit une lésion mineure
S'agissant par exemple de la
fistule, le chiffre l désigne un trou
Exemples:
T 1
= trou du trigone
SI
= sphincter percé, généralement au niveau de son plancher
Tl + Ul signifie la présence de deux trous séparés, l'un trigonal,
l'a utre uréthral
(BT) 1
indique un trou à cheval sur le trigone et le bord B, donc in-
téressant le muscle interurétéral
(BT) l-if traduit la proximité du méat urétéral droit, donc un danger
de ce côté
d
U 1
au contraire traduit une lésion de l'uretère proprement dit:
l'uretère n'est plus seulement un danger par sa proximité, mais
il est lui-même fistulisé, Une fistule urétéro-vaginale se tra-
duit donc par le sigle ud ou tF (selon le côté atteint), auquel
est adjoint le chiffre 1 s'il n'existe pas de retentissement
patent en amont.
signifie l'existence d'un trou trigono retro-trigonal
associé, non plus à une proximité du Jéat urétéral
droit, mais à une lésion au stade 1 de l'uretère droit
lui-même, le plus généralement une fistule urétéro-
vaginale.
"
./ ...

---

- -1~o-
•

---

- ~ <-1-
Ftsb,~ Olé~-Vo.ciiN~L~
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-e:ur€C
P(Oltj"'~i4 U/tftÉRfleE \\ ft,
SAM t.ÉSi01l. Je -i'fJlf.erçR,.

---

122 -
Au total, le chiffre 1 traduit la présence d'une lésion a mmima :
atteinte de l'accès va ginal
A1 .
cystite
VI
fibrose légère FI, qui peut attemdre l'accès vagmal (AF)1, la fistule elle-
même (TF)! par exemple.
- Le degré 2
traduit une lésion plus importante. La fistule est, par exemple,
une brèche admettant un doigt .
- S2: brèche du sphincter atteignant
le plancher et les bords, mais res-
pectant le plafond, sinon il s'agirait d'un col totalement détruit S3.
d
- Une brèche trigonale T2 s'accompagne généralement du sigle U ( ou W
dg
ou U
) compte tenu de l'exiguité de la surface trigonale.
- Une brècbe. intéressant le trigone, le sphincter et l'urèthre proximal,
cas fréquent en Côte d'Ivoire s'écrira (TSUl2.
- (TSU)2 + Rm2 traduit la présence d'un cloaque à type de brèche centrée
sur le col et mordant sur le trigone et l'urèthre, associée à une brèche
(2) rectale (R) située à la partie moyenne (Rm),
- (TSU)2 + Rm2 + (AF)2 apporte à l'opérateur la notion d'une fibrose (F)
déjà importante(2) de l'accès vaginal (A), Ce qui impliquera la double
notion d'un agrandissement vaginal et d'une excision de la fibrose (F2) ;
d'oo. nécessité vraisemblable de cutanéoplasties complémentaires desti-
nées à recouvrir le vagin cruenté.
- ud~ représente une atteinte urétérale patente se traduisant à l' UIV par
une urétéro-hydronéphrose nette, et dont peut être responsable, Soit
une fistule urétéro-vaginale évoluant depuis longtemps et ayant donc pro-
voqué une stase d'amont; soit une sténose de l'urelère distal que le cathé-
térisme permettra de dépl!ter soit lors de l'examen initial, soit per-
opératoirement. Cela est important, car l'existence
d'une double sté-
nose urétérale Udg2, sI elle est connue d'avance, ce qui est le cas dans
."f...

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- 124"
.,
norre classi1ication, peut indiquer une technique spéciale, par exemple, la constitu-
tion, dans un premier temps, d'une intestinoplastie cueillant les deux uretères sec-
,~.
tionnés en zone saine et ouverte temporairement à la peau à la manière de BRICKER-
;; ~'
\\
'WALLACE
'.1
"
J
: ,.
- Le degré 3 traduit la présence de destructions susceptibles d'etre réparÉEs-' "
1
Exemple: (BTS)3: destruction du bord, du trigone et du sphincter, laquelle
dg
dg
s'accompagne toujours, au minimum du sigle U
, ou parfois
U
1 ou 2, selon que
Les méats sont simplement juxta ou para fistuleux (notion de danger urétéral), ou que
dg
les uretères sont lésés eux-mêmes (U
1, 2, 3),
- A3 est un vagin très rétréci nécessitant une colpoplastie après exci-
sion de la fibrose F3.
-
V3 est une petite vessie récupérable, par exemple une vessie ayant
perdu sa capacité parce que la fistule est très ancienne, ou une vessie encoquée
comme un œuf dans son coquetier cp'il suffit d'extirper, pour rendre au détrusor ses
possibilités de récupération, ou Wle vessie scléreuse mais qu'une entéroplastie
permettra d'agrandir. Couvelaire a bien montré les possibilités de réutiliser les
"restes de la vessie" en rassemblant les éléments du seul trigone démeurés en place
pour en faire un sphincter, auquel était ajoutée en haut une entéroplastie, en bas une
uréthroplastie.
Dans ces cas difficiles, nous nous permettons d'insister, au passage, sur
l'intérêt d'associer à cette opération type Couvelaire, la Rectomyoplastie. Nous y
reviendrons.
U3 traduit une destruction uréthrale réparable par
uréthroplastie:
- soit en vagin; le plafond de l'urèthre persiste en règle générale, ce
qui est important, mais le vagin n'est utilisable que si le sigle AF2 ou
3 ne fait pas partie de la formule.
- soit en vessie, sauf dans le cas de V3-
, .. /, ..

---

-'Jet 5-

---

~ 126 -
- soit en intestin,
dans les cas extrêmes (+ AF3 + V3J, C'est l'ancien-
ne opération de Letac erBarroux que notre Equipe a reprise dans quatre cas avec
succèS grâce à la Rectomyoplastie associée.
- Le degré 4 traduit des destructions irréparables. Nous y reviendrons
un peu plus loin.
Au total donc
17 paramètres
4 degrés selon la gravité de l'atteinte lésionnelle, nous permettent:
1 - d'établir la formule de la malade
2 - de faire entrer, dans cette formule, toutes les formes possibles sans
exception, de fistules.
3 - de saisir immédiatement, par la simple lecture de la formule, la nature
exacte et la gravité des lésions, d'où découlent:
- le traitement
- le pronostic
Semblable formule peut apparanre complexe ou même barbare aux néophytes.
Rien, en réalité, n'est plus facile:
1 - à établlr: il suffit de désigner chaque structure ou élément par sa
lettre et le degré de la lésion par son chiffre.
2 - à llre car, une fois établie, et une fois connue la nomenclatur~ la
formule est on ne peut plu~suggestive.
- Personnellement en tout cas,
c'est à partir d'une telle formule que nous
travaillons et, lorsque nous passons devant le lit où est hospitalisée une fistuleuse,
nous nous trouvons mieux, à tous points de vue, de traduire dans notre esprit par
exemple:
(BTSJ3 U2 Udg + Rm2 + AF2 + VII plutôt que d'entendre l'externe expliquer
qu'il s'agit d'une "fistule de grande taille atteignant dans un même trou le bord
.. .f ...

---

---

- 128 ~
postérieur de la vessie, le trigone, le sphincter qui sont détruits et une partie de
l'urèthre, avec danger biurétéral (les uretères eux-mêmes n'étant pas lésés), plus
une brèche rectale moyenne, et donc un cloaque, et, en outre, une fibrose patente
rétrécissant le vagin qui devra donc être agrandi, une cystite légère et une infection
urinaire reconnue, les autres structures pelvi-périnéales étant normales, ainsi que
les reins et l'état général et psychique".
- Nous pensons, d'autre part, que, si une classification de ce type était
adoptée par les chirurgiens qui acceptent d'opérer les grandes fistules, l'on finirait
par:
1 - .parler à peu près le même langage, et, comme cela se pratique
désormais pour les cancers utérin et mammaire,
2 - établir des statistiques comparables
3 - et, par voie de conséquence, abouttr sans doute à une plus grande
standardisation en matière de traitement.
SEPTIEME POINT
Peut-on aller plus loin et classer les fistules uro-génitales en troiS groupes
simples, complexes et irréversibiœ, comme nous avons tenté de le faire dans le but
de simplification ?
Les fistules simples seraient celles où aucune lésion ne dépasse le stade 1
et relevant, sans contestation, du domaine de tous les chirurgiens généralistes nor-
malement équipés.
Les fistules complexes
comprendraient les lésions des stades 2 et 3 et
releveraient du domaine du chirurgien spécialiste pratiquant une chirurgie répara-
trice uro-génitale.
Les fistules irréversibles impliquent la notion de destruction irréparable de
l'appareil urinaire et la nécessité d'une chirurgie palliative.
. .. ; ...

---

- 130 .
accompagnées" de lésions voisines et cIurrt la: formule peut comporter notamment les
sigles A (accès), V (vessie), 1 (iniection-), etc, .. et surtout F qui traduit la fibrose,
l'ennemie ne 1 de l'opérateur.
Il va de soi qu'une "fistule-seule" a beaucoup plus de chance d'être simple
à traiter qu'une "fistule accompagnée"(par exemple accès vaglllai atrétique, vessie
encoquée (V 2) ou ratatinée, scléreuse, défonctionnalisée et à agrandir (V 3), fibrose
FI, F2, F3 qu'il faudra réséquer avec tout ce que cela comporte comme aléas possi-
bles.
Le troisième élément fait intervenir un facteur que l'on a, selon nous,
trop tendance à méconnartre et qui concerne l'opérateur lui-même et le cadre dans
lequel il travaille,
Rares sont en Afrique les chirurgiens qui acceptent d'opérer les grandes
fistules, et plus rares encore ceux qui, avec les méthodes classiques, réussissent.
Pour être un "chirurgien à fistules", il faut, selon nous, remplir certaines condi-
tions à savoir:
- connartre autant que faire se peut, les problèmes anatomiques, physio-
pathologiques et thérapeutiques posés par la maladie fistuleuse uro-génitale.
- posséder des notions solides d'urologie, de même que de gynécologie
chirurgicale puisqu'il y aura lieu d'intervenir par voie vaginale et sur la filière géni-
tale.
- être doué d'une patience telle qu'elle lui permette à la fois de vivre
(nous disons bien de vivre, tellement la présence du chirurgien doit être fréquente)
dans ce milieu déprimant, et de s'adapter à des conditions opératoires le plus
souvent dilficiles et perpétuellement nouvelles, les fistules ne constituent pas une
affection ronéotypée, mais .chaque fistule, et donc chaque opération de grande fistule,
étant un cas en soi .
Et quant au cadre, il est évident qu'il ne devrait venir à l'idée d'aucun
chirurgien d'opérer de grandes fistuleuses si :
- le bloc opératoire n'est pas équipé de façon adéquate
"'/" .

---

129 .
<
En réalité, l'expérience nous a prouvé que le problème est beaucoup plus
complexe et que le degré 1, 2 ou 3 de la lésion ne suffit pas à classer une fistule
dans l'un des trois groupes précédents: en voici quelques exemples:
- U1 : n'est pas forcément facile à traiter compte tenu de la structure
de l'urèthre et de la nature des tissus voisins.
- 81
"simple" trou du sphincter pose, en réalité, le problème pas
du tout mineur, de la restauration de la continence.
d
g
- Et quant à U 1, ou U 1, fistule urétérale "simple", elle implique
la nécessité de réimplanter un uretère, en mettant en place un dispo-
sitif anti-reflux, ce qui n'est pas forcément à la portée de tous les
chirurgiens généralistes ou gynécologues.
En contre partie, n'est-il pas "simple" de traiter une brèche de la cloison
vésico-vaginale, (Ba" T2), bien médiane, souple et située dans un environnement
sans fibrose? Or il s'agit bien d'une brèche, donc d'un stade 2...
De même, tout chirurgien normalement équipé est-il en mesure de guérir,
sans histoire, par voie haute, une brèche post-opératoire du dôme vésical 02.
C'est dire que le chiffre de la lésion ne suffit pas, et que la situation, la
topographie de celle-ci joue un rÔle capital, sinon prépondérant.
En bref, nous avons personnellement tendance à considérer comme simples,
les fistules 1 ou 2 soit du dôme
D, soit de la cloison (BT), c'est-à-dire pures, sans
problème sphinctérien, tandisque les fistules cervicales, uréthrales et urétérales
demeurent pour nous des fistules complexes, quelles que soient leuIS dimensions.
dg
Autrement dit, toute formule comportant les sigles 5, U ou U
sont, par
définition, complexes de même que celles comportant le chiffre 3.
Un second élément susceptible de contribuer à . grouper les fistuleuses, est
fourni par l'environnement et, à ce propos, nous distinguons les "fistules seules",
c'est-à-dire celles qui se situent dans un environnement normal, et les "fistules
.. .1...

---

131 -
<
la réanimation et les possibilités de transfusiors sanguines ne sont pas
correctement assurées;
.
- un laboratoire et un bloc
radiologique valables ne sont pas à. sa dispo-
sition pour la préparation et la surveillance des malades,
Se lancer dans le traitement d'une grande fistuleuse alors que les moyens en
personnel et en matériel ne sont pas réunis, constitue, non pas une gageure, mais
une lourde faute, que les ré3ultats ne tardent pas à. consacrer.
Nous osons à. peine écrire que nous avons eu connaissance d'une statistique
de 31 fistules opérées "en brousse" avec une mortalité de plus de 33% et , , . ,2 gué-
risons fonctionnelles.
Quelques commentaires nous paraissent avoir ici leur place:
1 - les fistules simples telles que nous venons de les circonscrire,
relèvent de la chirurgie générale, et la plupart de ces fistules sont opérées en Côte
d'Ivoire, dans les hôpitaux régionaux.
- Leur traitement est simple et répond aux quatre impératüs clas-
siques
bien voir,
bien dédoubler
bien suturer,
bien surveiller.
- Moyennant quoi, leur pronostic est excellent: pratiquement 100%
de succès per priman, surtout si elles ont la chance de "tomber" entre des mains
quelque peu expertes.
S'agissant du problème qui nous préoccupe dans ce travail, disons qUé la
Rectomyoplastie n'y a pas sa place.
"./".

---

· 132 .
2 - Les fistules complexes posent, au contraire, un certain nombre de
problèmes qui les font relever de la chirurgie de spécialité, tout particulièrement
urologique. Nous envisageons singulièrement chacun de ces problèmes, mais il est
un principe sur lequel nous nous permettons d'insister, c'est la fréquente nécessité
d'associer au traitement propre des lésions, une ou plusieurs plasties
- soit viscéroplasties
- soit pariéto-plasties comprenant les myoplasties légères
(Martius, Ingelman-Sundberg) ou lourde (A. Le Guyader). Parfois des cutanéoplasties
soit à titre isolé (un lambeau pédiculé de peau peut venir obturer une brèche urinaire
non suturée), soit en association à l'Wle ou deux des plastiE\\l'précédentes.
Il va de soi que ce type d'interventions doit être consiàéré
généralement
comme un acte de chirurgie dite lourde, qui implique des notions;
- d'une part, d'une technicité affirmée
- d'autre part, de soins associés particuliers et patiemment assidus.
Le pronostic est variable:
- Il est des capitales africaines où les chirurgiens locaux, dont la
compétence de généralistes ne peut être mise en doute, reconnaissent Wl pourcenta-
ge d'échecs allant de 75 à 90%
- Il est d'autres centres où des spécialistes en matière de fistules
obtiennent de bons ou excellents résultats.
- Quant à nous, s'agissant de la Rectomyoplastie, nous estimons qu'elle
nous rend des services inestimables tant en ce qu'il s'agit des guérisons anatomiques
que de la satisfaction de l'épineux problème que constitue l'incontinence résiduelle.
Toutes les fistules simples ou complexes sont, selon nous, justiciables de
la chirurgie réparatrice, et il ne nous vient absolument plus à l'idée de réaliser
d'emblée une implantation urétéro-colique, ou une vessie rectale, tant que nous
n'avons pas épuisé les différentes possibilités de réparation des lésions uro-génitaIES,
ainsi que la gamme des plasties.

---

- 133 -
3 - Le groupe 3 est celui desfrstuL,s inextricables, en ce sens que l'appareil
urinaire est détruit Je manière irréversibl",
·,it tot'
ment, soit en tout cas, de
telle sorte que de nouvelles tentative,· ne soient plus
dt raisonnables, soit possibles.
Ce sont par exemple les cas de ces m,' 1des qui o~cillent d'un centre à un autre, d'o-
pération en opération, de récidives en 0 ;gravations et qui viennent supplier qu'une
solution soit, enfin, apportée à leur iniirmité.
Tout chirurgien s'occupant de fistules connait ce genre de malades désespérées,
déséquilibrées sur le double plan physique et psychique et, finalement, décidées,
quoiqu'il arrive, à redevenir sèches ou à mourir - Certaines de ces malades n'ont-
elles pas subi dix, quinze, et même plus de vingt interventions tout en étant restées
fistuleuses comme au premier jour, quand elles ne sont pas devenues, en outre,
infectées chroniques, lithiasiques ou insuffisantes rénales?
Bien entendu, il va de soi que le groupe 3 n'est considéré comme inextricable
qu'en ce qui concerne les lésions urinaires, et que ne sont pas considérées comme
fistuleuses inextricables :
les hystérectomies totales : 14
les fistuleuses digestives : R4 ou RS4
Et à ce propos, il importe évidemment de se poser la question de savoir ce
qu'il advient des fistuleuses urinaires dites inextricables.
Trois cas peuvent se présenter:
1 - Le sphincter anal (RB) est normal ainsi que le rectum, et, dès lors:
a - l'opération de Coifey devient possible qui, après une longue période
de critiques et de délaissement liéS aux perturbationsd'ordrœ infectieux ou iono~­
lectrolytique qu'engendre le mélange permanent des matières et des urines, semble
redevenir" à la mode" notamment à la suite des travaux du Pr. KUSS et de son
Ecole.
...f...

---

l'tr:A
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---

Lisons plutôt ce qui a été dit et
écrit â.
propos des "échecs dQ traite-
ment des fistules vésico-vaginales" au Séminaire d'Uro-Néphrologie de la Pitié-salpê-
trière â. Paris en 1976 :
"Si la majorité des fistules vésico-vaginales guérissent grace à un geste
chirurgical unique, certaines, en particulier celles qui intéressent le col et l'urèthre,
de traitement plus dilficile, ne sont vues dans les services d'Urologie qu'après de
multiples interventions. Des mois, souvent des années partagés entre des fuites
urinaires permanentes et des hospitalisations aux espoirs déçu. sont pour ces femmes
extrêmement invalidantS.
Aussi faut-il savoir leur proposer, quand l'état des tissus
ne laisse aucun espoir sérieux de fermeture vésicale et surtout lorsque le sphincter
est détruit, la dérivation urétéro-intestinale, qui les met définit~vement "au sec" et
leur fait retrouver la joie de vivre".
,,
b- La vessie rectale dérivée de l'opération de Gersuny et prônée par
de nombreux auteurs, et notamment Nédelec et Auvigne (Nantes) nous semble, per-
sonnellemnt, malgré ses vices qui sont, tout compte fait, relativement mineurs,
préférable.
2 - Le sphincter anal (RB) est lésé: RBt, 2. 3
Une sphinctéroplastie sera tentée,
mais nous aVOl,lons humblement n'avoir
pas obtenu de résultats éloquents (du moins sur le plan foncHonnel, c'est-à-dire
s'agissant de la continence fécale et urinaire)
ni de la suture des restes du sphincter
ni des classiques myoplasties.
3 - Le sphincter anal est irreverslblement détruit RB4
,
et c'est avec lui, le dernier sphinct!!r périnéal qui dlaparan, coupant ainsi
les ponts ll. tous anus fécal et urinaire périnéa~ e'ellt-à-dire mal appareillables.
Reste alors la solution de désespoir qui s'exprime par le terme de lIéove.sie intes-
tinale définitive ouverte da une fosse iliaque à la manière de Bricker, anus urinaire
abdominal appareillable certes, mais solution de dê!lespoir néal'moins, même si un
'"/'''
..

---

SPffltJCTfR
L-...""I;~ê(1Yl A.rLVclr
I~èost()~Q U~\\'con..~J" ( A •LE" 6u)AJJER
•

---

- 139 -
':(:( -
t* -semblant de continence peut l!!tre ob~_ grace"au prucéclé spécial que constitue la
vessie iléocœcale réalisée de telle sorte que
le c~
l,a recueille les uretères,
l'iléon soit ouvert ;l. la peau, après invagi nation de sa portion distale dans sa partie
juxta cae ~ale (A. Le Guyader).
'/'
.•

---

.•

---

- 140 -
L?ROISIEME
/f}.RTIE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
URAITEMENT
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=

---

.•

---

- 141 -
"Le traitement des fistules vésico-vaginales est un
chapitre de pathologie vésicale qui a déjà trop fait
couler d'encre pour qu'il soit facile d'y apporter
quelque chose de neuf".
MANSOUR RAFFY
(Prix de thèse du Maroc Médical)
L'diâ de notre travail est justement d'essayer de
montrer l'intérêt de cette technique nouvellegu'est
la RECTOMYOPLASTIE dans ie traitement de la
maladie fistuleuse uro-génitale.
-.
\\

---

- 142 -
IIHAPITRE
I
-=-=-=-=-=-=-=-=-
LA FISTULE DOIT ETRE PREPAREE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

---

La fistule reconnue, explorée et classée, il faut maintenant songer à la
guérir, c'est-à-dire à l'opérer. Mais comme pour t0.·.. ':e intervention chirurgicale
majeure, la malade doit être minutieusement préparae. "Les soins préparatoires
assurent, "
la plupart des succès" (L'l.pides),
Les soins pré-opératoires tiendront compte des données cliniques et biolo-
giques, fi comprendront un traitement loco-régional, général et des soins spécüi-
ques, le cas échéant.
SUR LE PLAN LOCO-REGIONAL,
il peut être bon, avant l'intervention, de drainer
les urines par la mise en place d'une sonde soit uréthrale, soit trans-fistuleuse et
parfois même par cathétérisme biurétéral, sous la double condition que les méats
urétéraux soient accessibles lors de l'examen sous narcose, et que les sondes mises
en place soient d'une part adaptées pour ne pas être traumatisantes, et d'autre part
installées de façon rigoureusement aseptique et constamment surveillées clinique-
ment-ettJar urucultures répétées. Dans ces cas, et, même sous réserve de ces pré -
cautions indispensables, ce drainage biurétéral ne saurait être laissé en place plus
de quelques jours. C'est dire qu'il ne sera installé qu'à titre presque immédiatement
pré-opératoire en vue d'améliorer l'état du vagin en tant que voie d'abord.
Lorsqu'il existe-des-lésisns d'irritation périnéo-vulvaires et cruro-obtura-
trices, elle seront traitées par une solution dl!" mercurochrome, ou com~ eOR--
seille Paulo BARRas, cette "protection de la peau de la région vulvo-périnéale et de
la face interne des cuisses" sera assurée "grace à des pates protectrices et l'em-
ploi constant de substances qui absorbent les urines".
Des désinfiltrants peuvent être indiqués ainsi que des anti-lnfectieux spéci-
fiques dont le choix aura été guidé par l'anti-biogramme pré-opératoire. fi nous
apparan de plus en plus opportun d'éviter au maximum la mise en œuvre d'antibio-
thérapie pré-opératoire aveugle qui, sensibilisant certains germes, aboutit à
l'apparition de germes Gram négatifs résistants qui finissent par constituer une
véritlbll!" paie contre laquelle le chirurgien se trouve finalement démuni. Pour éviter
toute réinfection ou toute surinfection, des garniluns: stériles pourront être installées .
... 1...
".
\\

---

- 144 -
Une alcalinité urinaire importante sera, orrigée par adminIstration d'acide mandé-
lique.
l'nt' in~ 2Cè: ,.-11 ,énitale sera traitée par des L,yens appropriés. Un méchage
antiseptique in
lvaginal renouvelé peut être utile, notamment par mèche iodoformée.
Une œstrogénothérapie pré-opératoin ~eut s'avérer utile, visant à faciliter la régé-
nération de la muqueuse vaginale (CO~ ms,
CIVERT).
Il va de soi que la paroi abdominale sera préparée comme pour toute inter-
vention majeure, et en particulier toute cicatrice abdominale sera minutieusement
explorée, en cas defistule, à la recherche de fils suppurants non résorbés
LE TRAITEMENT GENERAL
quant à lui, s'appuiera sur un trépied thérapeutique.
- déparasitage
- correction de l'anémie
- correction de l'hypo protidémie.
Tous éléments liés aux conditions écologiques et alimentaires locales.
Le déparasitage sera systématique, même si les résultats des examens
directs répétés s'avèrent négatifs, car on connait la fréquence des parasitoses en
Afrique et le facteur aggravant possible en post-opératoire d'une ankylostomiase ou
d'un~ anguillulose non reconnue.
L'anémie sera corrigée par des transfusions de sang isogroupe et i50-
Rhésus réalisées à la demande et associées à un traitement médical approprié.
L'hypoprotidémie, quasi constante chez ces malades trop volontiers laissées
pour compte, et donc mal alimentées du moins sur le plan qualitatif, sera corrigée
par l'administration d'un régime hyperprotidique per os, assocU!e à une thérapeu-
tique anabolisante et éventuellement des perfusions d'acides aminés et de vitamines.
Par ailleurs, l'existence éventuelle de graves perturbations électrolytiques décelées
à l'ionogramme impose leur correction pré-opératoire.
. .. /'"
•

---

- 145 -
Il est, enfin, un point important sur lequel no'lS voulons encore insister,
à. savoir qu'il est pour nous essentiel de faire en sorte que la malade soit préparée
à. l'intervention sur le plan psychologique et qu'elle soH persuadée que les lésions
qu'elle présente sont curables. C'est pourquoi il nous parait primordial d'instaurer
des contacts entre malades à opérer et celles qui sont en bonne voie de guérison
ou convalescentes,
Il peut s'avérer nécessaire de solliciter un avis psychiatrique avant l'inteh
vention pour éviter dans les suites post-opératoirES, l'apparition de déséquilibres
psychiques à propos desquels nous pouvons dire que deux au moins de nos fistules
sont décédées de cachexie progressive du fait de leur déficience mentale post-opé-
ratoire. Sur ce point nous rejoignons Paulo BARROS lorsqu'il écrit: "Le confort
psychologique de ces malades constitue un sujet assez ingrat pour le médecin
traitant; c'est cependant, pour elles, un point indiscutablement important car il
faut les préparer à une intervention ultérieure que, dans la règle, eUes appréhehdent".
'/'

---

- 146 -
;r-HAPITRE
II
-=-:-=-=-=-=-=-=-=-
/T)
üT:ECTOMYOPLASTIE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-

---

- 147-
A - .lE TUDE ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
DU MUSCLE GRAND DROIT DE L'ABDOMEN
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
La RECTOMYOPLASTIE est la transposition du muscle grand droit
1
de l'abdomen, muni de Bon pédicule tpigastrique et de son innervation
inférieure, hors de la gaine du muscle drolt.

---

- 148 -
Mais avant de décrire la technique, les indications et les résultats de la
RECTOMYOPLASTIE,
nous ferons un bref rappel de l'anatomie du muscle grand
droit de l'abdomen, en tant qu'élément principal de cette technique.
RAPPEL SOMMArnE DE L'ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE DU MUSCLE
GRAND DROIT DE L'ABDOMEN D'APRES POrnIER, PATURET, ROUVIERE,
GILLOT, COUINAUD, TESTUT.
Le grand droit de l'abdomen, encore appelé MUSCULUS RECTUS ABDOMINIS
(P. N.A. l, droit du bas-ventre, sterno-pubien, muscle droit antérieur de l'abdomen,
est un muscle pair et symétrique, vertical, para médian, allongé épais et rubanné. Il
s'étend de chaque côté de la ligne blanche, de la partie antéro-inférieure du thorax
au pubis.
L'EMBRYOLOGIE nous apprend que, cqmme tous les muscles striés
é1érlve
obéiSsant à la volonté, le muscle grand droit/du mésoblaste. Il est le résultat de la
métamérisation de plusieurs somites. Nous en voulons pour preuve
son innervation
à partir des myélomères correspondants. Il reçoit, comme nous le verrons, les six
derniers nerfs intercostaux et les deux ab domino-génitaux issus de la première
racine iombaire ( LI l.
Est-il besoin de rappeler que chez les vertébrés crâniotes, la protovertèbre
devient \\Il myotome ou segment musculaire, qui s'allonge de plus en plus du côté
dorsal aussi bien que du côté ventral, jusqu'à entourer complètement le corps de
l'animal? Ce processus est très nettement marqué chez les sélaciens et certains
vertébrés chez lesquels le prolongement ventral se présente comme une sorte d'ap-
pendice de la protovertèbre elle-même dont il se distingue assez nettement (PATURET l.
Pour ce qui est de l'anatomie descriptive du muscle, nous n'insisterons pas
sur ses insertions supérieures, mais plutôt sur les caractères propre du corps mus-
culaire et ses insertions inférieures qui nous intéressent dans la RECTOMYOPLAS-
TIE. Nous parlerons également, et cela va de soi, de la gaine du droit grâce à
laquelle nous pouvons fermer les brèches pariéto-abdominales sans courir le risque
"'/'"
.•

---

149 ~
d'une éventration.
Fixées donc solidement par trois digitations au niveau des cartilages des
5e, Be et 7e côtes et sur le ligament chondro-xiphoitlien. les fibres musculaires
des::enœnt verticalement, formant un corps musculaire
qui présente qu atre carac-
tères morphologiques essentiels:
1 - Sa largeur: 3 travers de doigt en moyenne, ce qui est considérable
et posera sur le plan technique le problème de la création d'un tunnel de largeur
suffisante pour que, transposé dans le vagin, le corps mllbulaire n'y soit pas compri-
mé;
2 - Son Epaisseur:
variable, en moyenne de la valeur d'un bon travers
de doigt ;
3 - Sa Longueur: et sur ce point, nous pouvons préciser dès maintenant
que le muscle droit peut ~tre transposé dans l'intégralité de ses 2/3 inférieurs au
moins et peut ~tre sectionné largement au-dessus de l'ombilic;
4 - Le caractère vertical et parallèle de ses fibres musculaires si bien
que toute suture simple au niveau de la tranche de section, dérallera à coup sOr ;
d'où la nécessité d'appuyer les points de suture terminaux, soit au niveau d'une
intersection aponévrotique, soit par des points en X ou en lacet qui permettent un
appui transmusculaire i1ûiniment plus fiable.
Ce corps musculaire se rétrécit brusquement à 4 ou 5 cm au-dessus du
pubis et fait place à un tendon par l'intermédiaire duqlè il s'insère sur le pubis.
Ce tendon aplati, quadrilatère et haut de 3 à 4 cm, large de 2, 5cm environ et uni-
formément épais d'envi~on lcm. li se divise en deux faisceaux, l'un externe, l'autre
interne.
Le faisceau externe, large, s'insère sur la face rugueuse du versant anté-
rieur du bord supérieur du pubis, depuis l'épine pubienne jusqu'à l'angle du pubis.
Le faisceau interne, plus étroit et beaucoup plus gr~le, se fixe sur la face
"./"
.•

---

152 -
de la gaine du droit, dont elles doivent être dissociées au bistouri; cela nous l'avons
constaté à de très nombreuses reprises sur le vivant,
2 • parce que, nous le verrons plus tard, lorsque nous sectionnons complè-
tement le corps musculaire du droit pour en isoler les 2/3 inférieurs, nous nous
efforçons d'intéresser une intersection aponévrotique qui offre l'avantage, compte
tenu du caractère longitudinal des fibres musculaires, de constituer un point d'appui
solide aux fils directeurs que nous sommes amenés à placer sur l'extrémité section-
née du muscle.
Selon PATURET, dans son ensemble, le grand droit de l'abdomem est cons-
titué par quatre faisceaux charnus, aplatis et superposés, dont trois au moins sont
situés au-dessus de l'ombilic. Quoi qu'il en soit, en ce qui nous concerne et nous
plaçant sur un plan, non pas anatomique pur qui n'est pas l'objet de ce travail, mais
de technique chirurgicale, nous nous attachons au fait que le muscle nous apparaIt
macroscopiquement comme une masse charnue, unique, large, épaisse et volumineuse
dans laquelle il serait, non seulement vain, mais évidemment inutile de chercher des
Faisceaux séparés. Notre objet est de tenir compte de la valeur chirurgicale du
muscle, et non de sa constitution anatomique intime.
Il nous reste à rappeler pour la forme que le muscle droit présente à sa
partie basse et à sa face antérieure, le petit muscle pyramidal sur lequel nous ne
nous étendons pas, parce que non intéressé dans notre technique.
Par contre, il est extrêmement important de noter que sur la face externe
du tendon du muscle droit, se trouve le ligamellt dit de Henlé, formation aponévro-
tique d'un intérêt certain en ce qui concerne notre procédé, car nous aurons à res-
pecter ce ligament, de même d'ailleurs que la partie du ligament de Hesselbach qui
descend de l'extrémité externe de l'arcade de Douglas avant d'aller délimiter l'ori-
fice inguinal profond. Ces deux formations, Henlé et Hesselbach, sont à respecter
au cours de la rectomyoplastie, car elles constituent des éléments de détection de
l'artère épigastrique d'une part, et d'autre part, de protection de ce pédicule, lequel
doit évô!nment être conservé à tout prix, si l'on veut que le corps musculaire trans-
posé soit normalement vascularisé. D'ailleurs, pour les auteurs modernes, l'artère
" . /' ..

---

-15"5-
.•

---

· 154 .
épigastrique ne soulève-t-elle pas, comme la plupart des artères, une gaine
conjonctivo-vasculaire palpable, tangible, évidente et qu'il convient de respecter
au maximum si l'on veut être assuré de ne pas léser le vaisseau qui entraine cette
gaine?
D'autre part, la conservation intégrale de ces formations aponévrotiques
apparemment annexes, offre un avantage énorme, car lorsque le muscle sera trans-
posé, ces formations conjonctives péri-artérielles constitueront un frein à la traction
que le chirurgien aura tendance à exercer sur le corps musculaire, et donc sur son
pédicule qui risquerait ainsi d'être élongué et traumatisé. Nous voyons ainsi appa-
ranre l'intérêt de cette étude anatomique dans la réalisation pratique de la Recto-
myoplastie.
Il est à noter, pour mémoire, que, sur le plan anatomique, quelques
variations ont été décrites. L'absence du grand droit a été signalée par BARKOW
et CHARVET de même que son dédoublement a ét~ noté par OTTO. Il n'est pas
rare de voir le grand droit se prolonger jusqu'aux quatrième, troisième, deuxième
côtes et même jusqu'à la clavicule. Ce prolongement thoracique du grand droit aété
décrit sous les noms de RECTUS THORACIS, MUSCULUS ACCESIORUS AD REC-
TUM, SUPRA-CUSTALIS, normal chez les quadripèdes,
il convient de signaler, en ce qui nous concerne, deux ordres de faits:
1 - sur plus de deux cents rectomyoplasties réalisées, nous avons
toujours trouvé le muscle 11. sa place. Quant aux variations des insertions supérieu-
res signalées par POIRIER, elles ne nous intéressent en aucune façon, car nous
n'avons eu 11. sectionner le muscle qu'au dessous de ses insertions supérieures;
2 - dans notre poratique africaine, il n'est pas rare de rencontrer
chez les multipares, un étalement et un certain amincissement du muscle grand
droit etl'abdomem, du fait des grossesses répétées et du non entretien de l'abdo-
men dans le post-partum.
'"/'''
.•

---

- 155 -
Il n'empêche que, même étalé et diminué d'épaisseur, E muscle droit
res:e toujours une masse musculaire conséquente en largeur, en longueur, et même
en épaisseur pour pouvoir être valablement transposé
et d'autant que nous ne
demandons pas seulement à la Rectomyoplastie de jouer le rôle purement mécanique
de soutènement ou de soutèneJ!lent-suspension, mais nous la sollicitons également
à des fins trophiques gr:1ce à sa riche vascularisation, ce qui est d'un appoint
capital pour une région par définition ischémique.
Il nous arrive fréquemment de noter que la malade porteuse de fistule
uro-génitale présente une cicatrice de laparotomie réalisée généralement pour
césarienne tardive et faite souvent dans des conditions de technique et d'asepsie
douteuses. Il a pu en résulter une suppuration. D'autre part, lors de la fermeture
de la paroi, le chirurgien a pu ne pas se contenter de suturer strictement la ligne
blanche, mais il pu, au contraire, déborder largement sur le ou les droits. Dans
les deux cas qui peuvent être associés, il persiste au niveau de la cicatrice une
zône de sclérose plus ou moins étendue qui rend évidemment plus difficile, mais
jamais impossible, la libération du muscle droit sur son bord interne.
Comme nous l'avons signalé ci-dessus, le muscle transposé doit évidem-
ment, pour conserver sa vitalité et ses vertus trophiques, être accompagné de
l'intégralité de son pédicule Wérieur. Ceci nous amène donc à envisager la vascu-
larisation du muscle. Ilia reçoit essentiellement de l'artère épigastrique, branche
'de l'artère iliaque externe, et de la branche abdominale de 'la mammaire interne.
Accessoirement, il est irrigué par les rameaux perforants antérieurs des 5e, 6e
et 7e artères intercostales.
1 - Artère épigastrique
Née sur la face interne de l'artère iliaque externe, près de l'arcade
fémorale à quelques millimètres en arrière et au-dessus d'elle, l'artère épigastri-
que se porte d'abord en dedans sur une longueur de lcm environ, puis elle s'inflé-
chit et monte obliquement en haut et en dedans vers l'ombilic. Elle atteint le bord
externe du grand droit à 5cm environ au-dessus du pubis, au même point que le 12e
nerf intercostal; puis elle s'engage plus haut sous l'arcade de Douglas et chemine
'"/'''
'.

---

156 -
ensuite dans la gaine du droit jusqu'au niveau de l'ombilic où elle s'enfonce dans
le muscle.
L'épigastrique décrit à son origine une courbe, la crosse de l'épigas-
trique qui est à une distance variant entre 4 et LO cm, en dedans de la lèvre interne
de l'anneau inguinal, et à 2 ou 3mm au-œssus de l'arcade crurale. Dans son
segment oblique en haut et en dedans, l'épigastrique suit une direction qui est
indiquée sur une ligne menée du milieu de l'arcade crurale à l'ombilic
Après sa pénétration dans le muscle, d'après SALMON et DOR, un ou
plusieurs de ses rameaux s'anastomosent avec une ou plusieurs ramifications
terminales, visibles à l'œil nu, de la branche abdominale ou interne de l'artère
mammaire interne. Ces anastomoses se feraient par inosculation, Pour d'autres
auteurs, tels que CRWEILHIER, GOINARD et CURTILLET, il n'existe dans le
grand droit que des anastancsES capillaires entre l'épigastrique et la mammaire
interne.
Quoi qu'il en soit, ce qui nous importe dans la pratique de la Recto-
myoplastie, c'est de savoir que l'artère épigastrique suffit à irriguer à elle seule
l'intégralité du corps musculaire transposé. La preuve nous est donnée par deux
faits:
1 - La section transversale du corps musculaire à un ou deux
travers de doigt au dessus de l'ombilic, s'accompagne toujours d'une petite
hémorragie en jet d'au moins un rameau artériel, et parfois deux ou même trois
qui doivent être liés;
2 - Les artériographies réalisées quelques semaines ou mois
après la Rectomyoplastie mettent en évidence l'artère épigastrique transposée
a'.'ec son muscle.
L'épigastrique donne d'autres rameaux aux éléments de voisinage:
téguments, ligament rond, anastomose avec.. l'übtL:i'ation
etc ...
... 1...

---

- 157 .
2 -
L'Artère mammaire interne
ne nous intéresse pratiquement pas,
puisque le lambeau transposé est irrigué toujours de façon suffisante par l'artère
épigastrique,
La vascularisation da muscle par les 5e, 6e et 7e artères intercostales Te
nous intéresse pas plus pour l'excellente raison qu'il s'agit d'une vascularisation
annexe du lambeau transposé et que ces artérioles sont, C:ani'l tO'lS les cas, liées lors
de la transposition du muscle.
Quant à l'innervation du muscle droit, elle est assurée par les six
derniers nerfs intercostaux, la branche abdominale du grand abdomino-génital et,
exceptionnellement, par un filet du petit ab domino-génital.
Les filets nerveux qui se distribuent à ce muscle sont étagés à inter-
valles assez réguliers sur la hauteur du muscle qu'ils abordent par sa face posté-
rieure, près de son bord externe, après avoir perforé le feuillet postél ieur de sa
gaine. Le septième nerf intercostal se distribue à sa partie supérieure, et le grand
abdomino-génital à sa partie inférieure.
Les nerfs abdomino-génitaux abordent le bord externe du muscle assez
bas, il est généralement possible de les conserver, tandis que, bien évidemment,
la libération du corps musculaire, sus-jacent entraine la section des branches
intercostales appelées à innerver le muscle.
Il nous paran dont important de signaler que le muscle droit transposé
conserve une innervation certaine, et ce d'autant que, et comme il est classique
de le dire, les nerfs s'anastlmosent largement entre eux à l'intérieur du corps
musculaire. Ce fait à pour corollaire la nécessité absolue de fixer solidement le
muscle non seulement dans son nouveau lit vaginal, mais également, en cas de
Rectomyoplastie transversale, à l'aponévrose du grand oblique contro-Iatéral, ce,
afin d'éviter la rétraction d'un muscle resté contractile.
Nous insisterons,
d'autre part, sur l'importance de la conservation d'une à deux branches nerveuses
destinées au muscle, en raison des troubles trophiques qui résulteraient d'une
énervation totale du corps musculaire.
.. .1".

---

~ 158 -
ACTION
Sur le plan phySiologique, lorsque le grand droit prend son point fixe
sur le bassin, il abaisse le thorax en produisant la fleXion de la colonne vertébra-
le.
Lorsqu'il prend son point fixe sur les côtes, il peut porter le bassin en
avant.
DUCHENNE qui a excité séparément les dUférents segments du grand
droit, a constaté que les segments supérieurs attiraient la paroi abdominale en
haut, et que les segments inférieurs la déplaçaient en sens inverse.
Avec les autres muscles de la région antéro-Iatérale de l'abdomen, le
muscle grand droit intervient dans les modüications des dimensions de la cavité
abdominale et dans plusieurs actes normaux: défection, miction forcée, accouche-
ment et surtout expiration, et dans certains actes anormaux tels que les vomisse-
ments.
Il convient d'insister particulièrement sur son rôle respiratoire par
refoulement en haut du contenu abdominal et, par conséquent, du diaphragme, et
par l'abaissement des côtes inférieures.
Il faut cependant souligner avec Duchenne que le concours des muscles
droits n'est pas indispensable à la respiration ordinaire. il existe des cas où ces
muscles sont atrophiés sans qu'il en résulte le moindre trouble appréciable de la
respiration. En fait, ils n'interviennent que dans les cas d'expiration forcée, de
chant, de toux etc ...
Il nous parait donc opportun de signaler que le prélèvement des 2/3 du
muscle n'entraine pas de conséquences physiologiques fâcheuses sur les düférents
faits ci-dessus mentionnés.
Il ne nous est jamais arrivé de constater de trouble de la statique chez
des malades revues plusieurs années plus tard. Nous pensons que cela est da à
... /....
..

---

159 -
notre mode de fermeture de la gaine du droit dont le rôle, après Rectomyoplastie,
devient primordial.
Il nous faut donc maintenant rappeler les principaux caractères anato-
miques de la gaine du droit. En effet, le muscle grand droit, ainsi que le pyrami-
dal' est logé dans une gaine fibreuse formée par les aponévroses de Terminaison
des muscles larges de l'abdomen, disposition qui ne se rencontre que chez les
mammüères.
Le feuillet antérieur est formé dans les 2/3 supérieurs de la gaine par
le tendon du grand oblique et le feuillet antérieur du petit oblique et du transverse,
et dans le V3 inférieur par les 3 aponévroses d~ Terminaison du grand oblique,
du petit oblique et du transverse. Au-desslB ch pubis, existe un dédoublement
enfermant le pyramidal dans une gaine propre dont le feuillet antérieur est plus
épais.
Le feuillet postérieur est de structure différente en haut et en bas, et
1
d'épaisseur inégale. n fait dêfaut dans la portion thoracique du muscle. Dans le
f
segment omblllcai et sus-ombilical, la paroi est épaisse et résistante, formée
1
du feuillet postérieur de l'aponévrose terminale du petit oblique et de l'intégralité
!
de l'aponévrose du transverse.
1
1
~.
Dans son 1/3 inférieur, la gaine est mince, uniquement formée par le
1
f
fascia transversalis qui la sépare du péritoine. La limite entre les deux zônes est
!i
marquée par un arc tendineux net: la ligne arquée ou arcade de Douglas, située
1
en moyenne à 4 ou 5cm au-dessous de l'ombilic.
l
Le bord externe de la gaine est étroitement fermé. Le bord interne est
représenté par la ligne blanche, large depuis le sternum jusqu'à là 3cm au-
dessous de l'ombllle, puis linéaire dans la partie inférieure. Elle est formée par
l'eatr~roisemeatdes fibres transversales des aponévroses terminales des mus-
cles larges de l'abdomen et de faisceaux longitudinaux propres.
Les aponévroses d'insertion des troiS muscles (grand oblique, petit
oblique et transverse) ne commencent pas sur la même ligne verticale. De dehors
. "/'"

---

- 162 .
:c.:
TECHNIQUE DE LA RECTOMYOPLASTIE
LE PRELEVEMENT DU MUSCLE est facile et comporte 9 temps 01"" ,
toires.
1er TEMPS: la malade étant en décubitus dorsal
l'incision pariétale vane c •. '
l'état de la paroi abdominale.
~!__<:.~~: présence d'une cicatrice abdominale antérieure: résectir.n
de cette cicatrice jusqu'à 2 à 3 travers de doigt au dess\\l~
de l'ombilic.
2e cas
absence de cicatrice abdominale. On a alors le choix E'ptn
------.
une médiane ou une pré-rectale gauche ou droite sel'J!~ :
muscle que l'on aura décidé de prélever.
- Donc incision de la paroi et du tissu cellulaire sous-cutané
- Hémostase progressive et minutieuse au bistouri électrique.
2e TEMPS:
Ouverture longitudinale de la gaine du droit en son milieu, d'abc:,,'
au bistouri, puis aux ciseaux.
3e TEMPS:
Isolement de la face antérieul'e du muscle droit de sa gaine.
Libération du bord supéro-interne, puis de la partie haute de sa
face postérieure au tampon monté, ce qui amène à libérer le hord
supéro-externe.
4e TEMPS:
Un écarteur de Farabeuf est introduit dans ce tunnel et soulève i~
muscle. Amarrage à la gaine du droit (par trois points de catgut)
de la partie proximale du droit laissé en place pour éviter la rétn.
tion du moignon et une hémorragie.
5e TEMPS:
Section franche transversale aux gros ciseaux droits du corps
musculaire: deux ou trois points saignent en jet dont l 'hémostasr:'
est faite au catgut fin.
.. ./...

---

163
Incision de la paroi abdo-
minale en vue de la prépa-
ration du greffon de muscle
droit.
Ouverture de la gaine
du droit.

---

Libération aux doigts
de la face postérieure
du muscle droit.
Soulèvement du muscle
droit avant sa section.

---

Section aux ciseaux
de l'extrémité du
muscle droit.
Le muscle droit est
sectionné:
Dissection de sa face
postérieure au tampon
monté.

---

1(,(,
Libération de la face
postérieure du muscle.
(ci-dessus et ci-dessous)

---

- 167 -
- Mise en place de deux points d'angle de nylon, placés en X sur les angles
de l'extrémité libre du muscle sectionné. Ils doivent être passés s. pCffiible au niveau
d'une intersection aponévrotique du droit,
6e TEMPS: - Libération progressive du bord interne du muscle jusqu'à 2cm au-
dessus du pubis, ce qui amène à faire l'hémostase de minuscules
vais~eaux puis de la face postérieure du muscle, au tampon monté.
Le pédicule épigastrique €ft
alors facilement repéré longitudinalement
ascendant sur cette face postérieure libérée.
7e TEMPS:
- Libération prudente du bord externe du muscle, de haut en bas, les
yeux fixés sur le pédicule épigastrique - Airsi repère-t-on l'endroit
précis ou l'artère aborde le bord externe du muscle. La dissection
doit s'arrêter à 1cm au-dessus de ce point.
8e TEMPS : ~ Vérification de l'hémostase
ge. TEMPS: - Mise en place du muscle et suture de la paroi abdominale
Le muscle grand droit de l'abdomen ayant été extrait de sa gaine, sauf
dans sa partie basse, afin que soient respectés:
1 ~ ses attaches osseuses
2 - son pédicule et ses nerfs,
la gaine du droit reste vide. Il va de soi qu'au cours du prélèvement, le
chirurgien se sera arrangé pour ne pas ouvrir le péritoine. Dans le cas contraire,
celui-ci serait immédiatement et soigneusement refermé.
il
Il est donc certain qu'il reste du côté oùja été prélevé, une zône de fai-
blesse se prêtant tout naturellement à l'apparition d'une énorme éventration,
d'autant qu '_au-dessous de l'arcade de Douglas le fascia transversalis constitue
seul le feuillet postérieur de la gaine du droit. Il est évident que la Rectomyoplastie
ne devient une intervention possible que si l'éventration peut être évitée. Or pour
en avoir réalisé 228 jusqu'en ,j ... i" 1974 et t:~le ci:.1quantaine depuis,
nous pouvons
.. . j ...

---

168
Approche du pédicule
du droit.
Le pédicule vasculaire
du muscle droit.

---

169
Le greffon musculaire
est prêt à être transposé.
Vue 'de la face postérieure
de la gaine du droit, le
muscle étant récliné à
droite de la photo.

---

170
Fermeture de la gaine
du droit.
(ci-dessus et ci-dessous)
. ,
;:;: .. "'::
~.

---

- 171 -
affirmer que l'éventration peut être évitée de deux façons
~ soit en utilisant les tissus restant
à la disposition de l'opérateur
(ce que nous avons fait jusqu'ici) ;
- soit, mais ceE. ne roLS est encore Jamais apparu nécessaire, en utili-
sant la technique désormais classique de l'obturation de la brèche
par du tissu plastique.
De quoi dispose l'opérateur?
1 -
des deux lèvres du feuillet antérieur de la gaine évidée du droit,
2 -
de la ligne blanche en dedans,
3 -
de l'angle externe de la gaine du droit en dehors,
4 -
du feuillet postérieur de la gaine du droit jusqu'au niveau de
l'arcade de Douglas,
5 -
du fascia transversalis doublé du péritoine au-dessous de cette
arcade,
6 -
de l'insertion inférieure du muscle droit sur le pubis qui reste
en place jusqu'à 2 à 3 cm au=dessus du squelette.
Comment procédons nous?
Par simple marsupialisation de tous ces éléments entre eux, C'est
ainsi que
10 -
au dessus de l'arcade de Douglas,
nous chargeons successi-
vement:
- lèvre externe du feuillet antérieur de la gaine du droit
- angle externe de cette gaine
- feuillet postérieur de la gaine (par 3 points)
~ ligne blanche
- lèvre interne du feuillet antérieur,
.. '/'"

---

,ou
~,

---

" 173 -
Ce, par des points en X de nylon tressé" Ainsi le vide de la gaine du
droit est comblé, la loge du droit a disparu, réduite à une ligne de sutures juxta-
posées.
2° -
Au-dessous de l'arcade de Dou.glas : le problème est un peu
plus délicat, car seul persiste
le fascia transversalis, Celui=ci sera chargé de
la même façon, mais légèrement et avec beaucoup de précaution pour éviter de
léser un viscère intra-péritonéaL
Il est à
noter qu'entre l'arcade de Douglas et la partie terminale du
muscle droit laissé en place au-dessus du pubis, la surface à réparer ne comporte
que 2 à 3 cm de hauteur.
La photographie et le schéma joints corroborent ce que nous venons
d'écrire.
LA RECTOMYOPLASTIE PROPREMENT DITE
'"
peut être réalisée de plusieurs ma~1ières selon:
1 -
le siège définitif assigné au muscle transposé
2 -
la façon selon laquelle le muscle est transposé
X
C'est ainsi que nous pratiquons la R, M. P.
1 -
haute, intervésico-utérine
2 -
mixte longitudinale
3 - basse longitudinale ou transversale
1 -
LA RECTOMYOPLASTIE HAUTE OU INTER VESICO -lITERINE
x Elle n'est indiquée qu'exceptionnellement, à savoir dans les cas
de grandes brèches vésico -utérines où :
... /ù ..

---

-
/j, r-,.. -

---

- 175-
a -
la suture vésicale n'a pas été satisfaisante, soit par manque
de tissu (petite vessie atrophiée), soit du fait d'une sclérose vésicale marquée
(parasitose, ancienneté de la fistule, ou les deux associées).
b - la brèche utérine n'a pu être suturée.
~ certes, nous savons bien que dans ces cas, certains auteurs,
à la suite de KIRICUT A-KUSS, interposent entre vessie et utérus, un lambeau
épiploique pédiculé et bien vascularisé,
mais
dans trois cas de notre statistique,
l'épiploon n'était pas utilisable, car rétracté et scléreux à la suite d'interventions
abdominales itératives.
x Le muscle droit est alors, banalement, transposé à travers
un large orifice de la partie interne de sa gaine, entre vessie et utérus où il vient
copieusement combler l 'espace inter~vésico-utérin.
x Le muscle transposé est fixé au catgut de telle sorte qu'il
matelasse la suture vésicale et qu'il recouvre la brèche utérine.
x une extra péritonisation minutieuse isole, pour terminer, la
masse charnue de la grande cavité abdominale.
2 -
LA RECTOMYOPLASTIE MIXTE LONGITUDINALE
est ainsi nommée parce que le muscle
a - comble l'espace intervésico-utérin avant de passer dans le
vagin où il est amené pour matelasser une suture vésicale
basse. C'est le cas, rare, des larges fistules intéressant à
la fois:
- le corps et le col utérin d'une part
- le dôme vésical et la région rétrotrigono-trigonale de l'autre
.. '/'"

---

176 -
(DBT) 2 ou 3
Un type de cette lésion a été récemment traité par R. M P
mixte
- . _
....... _ _
.... D">.--... _0_. __ ""
. = - _. . . . . . .
.,;:. :"".-==..~~
b - est disposé longitudinalement
~entre la vessie et le corps utérin au-dessus du pubis (et extra-
péritoniBé comme dans le cas précédent
-puis, dans le vagin, entre la suture vésicale en avant) qu'il
coniorte et déborde largement, le col utérin en arrière et les
restes de la. muqueuse vaginale suturéS également dans la
mesure du possible,
3 -
LA RECTOMYOPLASTIE BASSE OU VAGINALE
.* est ainsi uommœ parce que le corps est transposé directement dans
le vagin, par un tunnel unissant le vagin et la partie latérale du Retzius et appelé
le "t';lnnel d'amont" C'amont" parce que, dans la R. M, p. transversale, nous
verrons que l'on créE un ''tunnel d'aval"),
x peut être longitudinale ou transversale. selon la manière dont on
dispose le muscle, et le role que l'on veut lui faire jouer.
a ~ LA RECTOMYOPLASTIE BASSE LONGITUDINALE
Elle consiste à transposer le corps musculaire du droit dans Il'!.
vagin, le muscle étant disposé en long c'est=à-dire d'arrière en avant, de telle
sorte qu'il puisse matelasser et déborder par exemple et à la fois:
~ une suture vésicale
~ une jonction néo-uréthro-vésicale
- une uréthroplastie
., ,j, ..

---

Voi~·d lo,~lcI
OLt"~a.,,t
~e C4fd~J~ véJlCC.Ut61~
R..M.P. mixte. d. ··~ru L..
....-- .s u..t~ \\J(.'~ tcaee.
~~---f---S«.t1Lte. vag-z t1.a.e€.
Po ~rtrt;() CALdi. n..QM4.

---

- 178 -
car, et cela est facilement constatable, le corps masculaire, non seulement peut
venir facilement recouvrir jusqu'au méat urinaire, mais est assez long pour faire,
sans aucune difficulté, issue hors du vagin.
1er TEMPS
Mise en place des points dits cardinaux
x Les sutures urinaires terminées, le chirurgien doit mettre en
place plusieurs points intravaginaux, de catgut chromé fin, destinés à étaler et à
fixer le corps musculaire lorsque celui-ci sera transposé.
Il est indispensable d'assurer ces points;
- solidement en dehors des sutures et sur J:S parois vaginales
-
de telle sorte qu 1 ils contraindront le muscle, non seulement à
matelasser la ou les sutures, mais le feront largement débor-
der celles-ci;
- avant que le muscle n'ait été transposé, sinon l'envahissemeflt
vaginal par le corps musculaire rendrait la mise en place de ces
points difficile où même dangeureuse pour les uretères.
x Nous appelons ces points "cardinaux" par extrapolation, en ce
sens que, dans la R. M. P, transversale que nous verrons plus loin, 4 points
suffisent généralement pour étaler le muscle au~dessous de la suture vésicale.
2e TEMPS
Création du tunnel d'amont
La suture de la fistule étant achevée, et éventuellement l'urèthre
restauré ou fixé en uréthrorraphie circulaire au détrusor sain (voir plus loin), un
"tunnel" est créé entre le vagin et la partie latérale du Retzius, tunnel qui servira
de lieu de passage au muscle droit: c'est le twmel dit "d'amont", car c'est par
lui que le muscle arrive,
:lIl
Son amorce se fait aux ciseaux mousses introduits par le vagin,
laté-ralement-à la suture vésicale, et dirigés en haut et en dehors, de telle sorte
qu'ils sortent dans la partie la-térale du Retzius, en arrière du tendon du muscle
.. '/'"

---

- ~=r9-,
.._?~{UJW-
J..~?==......'Va-tve

---

180
La dissection du droit étant
achevée, le doigt agrandit
le tunnel d'amont.

---

-181 -
droit à transposer.
x
Le tunnel, une fois amorcé, doit être agrandi au doigt, de telle sorte
qu'il admette finalement deux doigts, ce qui ne suscite aucune difficulté> Les doigts
rencontrent :
- en dedans, l'urèthre et la vessie
- en avant, la face postérieure du pubis
- latéralement, le trou obturateur
~ Il est plus facile de compléter l'élargissement du tunnel d'amont à la
fin du temps de libération du muscle droit: le doigt vaginal qui traverse-le tunnel
doit sortir en arrière du tendon du muscle droit.
3e TEMPS:
Préparation du droit à transposer.
~ Les membres inférieurs de la malade étant légèrement abaissés
pour libérer la- face antérieure de l'abdomen, celui-ci est, à nouveau préparé,
comme pour W1e intervention chirurgicale nouvelle (b-adigeonnage, champs opé-
ratoires' etc ... ).
* ~us amns l'habitude de changer de gants et d'instruments pour ce
temps de prélèvement du droit.
~ Préparation du corps musculaire du droit à transposer, coniormé-meflt
au procédé que nous avons décrit au chapitre précédent.
4e TEl\\iIPS:
Tunnellisation du droit
x Un clamp long et bicoudé est introduit par le vagin dans le tunnel
d'amont.
x Les mors de ce clamp saisissent les deux nyims préalablement placés
sur les angles de l'extrémité sectionnée du muscle droit,
.. '/'"

---

182
Le clamp introduit dans le
tunnel d'::lffiont cueille les
fils directeurs du muscle
droit.

---

- --J.B3-
-l~fee~~ Ùtc/~en.t- Re Aa.jo.t ~UI:V' ~
1J w t:-
_1e,./iiWÛ.té ~ 6t.e che. W, U:U!ie

---

Lt~ CrJ~F--ihtF
eeRRt~i.~1 detlt~PÀ.e .&...-
(aœ ~2rél':e.tI!le du. che~

---

- 185 -
"
Le muscle droit est alors attiré dans le vagin, par traction douce et
progressive sur le clamp vaginal, le chirurgien
t,
",,-,J. -
-
dirigeant la manœuvre de visu
-
évitant toute torsion du corps musculaire
- aidant, au besoin (c'est rarement nécessaire) par une pression
lègère, le muscle droit à entrer dans le vagin.
Se TEMPS:
Suture de la paroi abdominale
Comme décrite
ci-dessus.
Be TEMPS
Vaginal
mise en place du muscle transposé
1 -
Le muscle est disposé en long, d 'àrri ère en avant, de telle
sorte qu'il recouvre intégralement la ou les sutures, et qu'il
"les èéborde.
2 -
Le muscle est alors fixé par les catguts préalablement mis
,
,., V. 9,...,l."
en place sous le nom de points cardinaux, mais attention!
I ...;'I..,'!' ...)..
a - avant d'accrocher le corps musculaire, il est indispen-
sable de localiser le pédicule épigastrique afin que
celui-ci ne soit pas lié ;
b -
les points ne doivent intéresser le muscle'que par prises
étroites pour éviter au maximum la nécrose;
c - les catguts seront noués assez solidement pour "tenir",
mais point trop afin qu'ils ne "coupent" pas les fibres
musculaires.
7e TEMPS:
Suture de la muqueuse vaginale au nylon
Afin que le muscle transposé soit au maximum rhabillé.
. . .f ...

---

L'extrémité et le corps
musculaire du droit
sortant par le vagin.
Le muscle droit est
parfaitement visible
au fond du vagin.

---

187
Début de la suture vaginale
(le mu~cle droit est parfaite-
ment visible au fond du vagin).
(ci-dessus et ci-de~sous)

---

188
La suture vaginale
est achevée.

---

· 189 -
Certes, l'épithélialisation du vagin survient spontanément si la suture
est insuifisante, mais dans ce dernier cas; nous préférons généralement recouvrir
le muscle de greffes de peau pédiculées.,
8e TEl\\tIPS :
Vérific.ation de la bonne fixation et du bon fonctionnement de la ou
des sondes de drainage vésical.
ge TEMPS:
Contrôle de l'étanchéité
15 jours plus tard et, si la malade est guérie) ablation des fils de
nylon
placés sur la muqueuse vaginale,
COMMENTAIRES
Nous att:r:-ibuons à la Rectomyoplastie plusieurs rôles
1 -
Un rôle de soutènement en ce sens que le corps musculaire) dont
la masse cruentée est placée au contact même de la suture, et la déborde large-
ment, matelasse cette suture, lui adhère rapidement, la conforte de façon massive
si elle est fragile et est, à coup sûr, susceptible de colmater une brèche qui pour~
rait survenir dans cette suture au cas où elle "lacherait", Ce rôle est incontesta-
ble et tel que, dans certains cas, nous n'hésitons pas à ne réaliser qu'un seul plan
de sutures urinaires lorsque les circonstances emp~chent la confection de deux
plaTE, ce qui est assez fréquent dans les grandes fistules ischémiques africaines,
faisant ainsi confiance à la Rectomyoplastie de soutènement que nous appelons,
pour cette raison: R. M. P. de typE LS: Longitudiil3.le (~E' SoutènemenL
2 -
Un rôle d'hémostase dans une région cruentée où l'hémorragie en
nappe est fréquente
3 -
Un rôle de comblement du vide inter -uro-vaginal que ne manque
pas de laisser persister la confection de deux sutures l'une urinaire, l'autre vagi-
nale, entre lesquelles rien n'existe, sinon le drain que conseillent de placer la
., ,j".

---

- .-190-
URÉT~RoPLA.5rÎE: SliNS Myoplrl5He

---

~ 191 ~
plupart des auteurs, pour éviter la constitution d'un hématome dont l'infection
toujours possible, constituera
à coup sûr un point d'appel pour une récidive.
4 -
Un rôle trophique enfin, en rapport avec l'importante irrigation
artérielle dont le muscle est assorti, et que confirment les artériographies épi-
gastriques post-opératoires. Or l'apport d'une masse charnue bien vivante, et
d'un sang neuf et abondant n'est=il pas essentiel dans une zone scléreuse et si
ischémique que notre martre parle de "pseudarthrose des tissus
mous pélvi -péri-
néaux "?
b -
LES RECTOMYOPLASTIES DE TYPE TRANSVERSAL OU R, Mo P,
DE TYPE 1:
Sont ainsi nommées parce que le corps musculaire, au lieu d'être
disposé en long dans le vagin, est placé transversalement au plafond de c.elui-ci,
volumineux hamac musculaire qui vient cravater la zône que l'on veut coriiorter .
L'intervention ne diffère de la Ro M. P, longitudinale que par un temps
opératoire: la création du "turmel d'aval tl, qui intervient après mise en place des
points cardinaux et création du tunnel d'amont, Le tunnel d'aval n'est rien d'autre
\\.
"~,
"
qu'un tunnel semblable au tunnel d'amont, mais situé· contro~latéralement
" '.
JE
C'est par le tunnel d'amont que le muscle arrive dans le vagin.
x C'est par le tunnel d'aval qu'il en sortira. Pour aller où ? C'est
très simple :- le doigt étant introduit dans le tunnel d'aval, une petite contre-inci-
sion est faite sur la paroi abdominale soulevée par ce doigt, l'incision
1 -
intéressant peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose du
grand oblique;
2 -
mais respectant d'une part le péritoine et également l'artère
épigastrique voisine.
Par cette incision, un clamp courbe est introduit qui, guidé par le doigt
vaginal qui se retire, arrive dans le vagin où il cueille les nylons placés sur l'ex-
"
'/'"

---

- 192 -
trémité du muscle droit transposé.
Ainsi, par traction douce, le muscle droit est-il attiré jusqu'au niveau
de la contre-incision précédente où il va être fixé, par les 2 nylons dont il est
muni, à l'aponévrose du grand oblique voisin.
Il va de soi que, pendant cette manœuvre, l'opérateur
1 - surveille le "déroulement" du muscle qui vient se placer au fond
du vagin exactement comme si, là, la nature lui avait prévu un lit spécial:
il s'y
loge, s'y enfonce, et s'y enroule, ce qu'il faut, dans une certaine mesure éviter,
car le muscle doit absolument être étalé de telle sorte qu'il recouvre et déborde
la suture;
2 - emp~che toute torsion du corps musculaire;
3 - aide au besoin, par une pulsion douce, le passage du muscle dans
son nouvel habitat ce qui est rarement nécessaire si le tunnel d'aval est assez
large (2 doigts L
Dès lors deux cas sont possibles, selon le rôle que l'on veut faire jouer
au muscle transposé:
1 - La rectomyoplastie transversale de sOlltènement ou R. M. P. de
type TB
Dans ce cas, on ne demande au corps musculaire que d'assurer
les rôles que nous avons reconnus à la R. M. P. basse longitudi nale, c'est-à-dire
essentiellement, un rôle de soutènement d'où son nom de :
transversale T
de soutène ment TB
Mais en-réa-Uté,il est incontestable que le fait de placer transver-
salement s-ûus la suture urinaire cet énorme bourrelet musculaire, entraihe, ne
., .j ...

---

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---

- 194 -
serait-ce que par l'importance de sa masse, une ascension des structures
urinaires au contact, dont on sait que, dans les grandes fistules obstétricales,
elles sont abaissées, descendues, prolabées, du fait de la destrtlction plus ou
moins massive par le processus ischémique de la sangle conjonctivo-musculaire
pelvi périnéale physiologique.
Ainsi estimons-nous que, gré1ce à
- l'importance de la masse musculaire,
- la disposition transversale de celle- ci,
- la fixation controlatérale de son extrémité,
la R. M, P, de type TS remplace cette sangle conjonctivo-musculaire et recrée
des conditions plus physiologiques de la miction.
2 - La Rectomyoplastie transversale de soutène-ment ~suspension
oU R. M, P. de type T2S
Qui plus est,
si une certaine traction est exercée sur le
muscle ainsi disposé en bourrelet au plafond du vagin, on le voit encore s'en-
foncer davantage,
Si bien qu'à l'effet de soutènement par la masse musculaire,
vient s'ajouter un effet de suspension, d'où le terme de T2S.
Or ceci nous parait extrêmement important, lorsqu'il
s'agit de fistules cervicales où la restauration du sphincter lésé n'est bien
souvent qu'un leurre, au point qu'une foule de procédés ont été proposés pour
éviter l'incontinence post-opérat aire,
Certes, nous ne prétendons pas que la R. M, P, soit une
panacée, mais nous pensons que:
1 . l'incontinence post-opératoire est fréquente: Perquis
et Bourrel (1969) l'estiment à "15 %environ des cas cicatrisés", En réalité,
d'autres statistiques reconnaissent jusqu'à 35 %.
Voici d'ailleurs la statistique de ces aute urs en matière de
fistules cervicovagi nales: sur 54 cas:
" ,j ...

---

195
Création aux doigts du
tunnet cl'aval.
,1:\\
1
\\
1
1
\\
1
1
1
y
Le muscle droit (extrémité
libre) sort par l'incision
contra -latéral e.
(R. M. P. type T28)

---

196
Suture du droit dans
l'incision contra-latérale ..
(R. M. P. type TS oU T2S)

---

- 197 -
26 bons résultats anatomiques et fonctionnels
17 échecs
la incontinences malgré fermeture de la fistule
1 décès
soit 26 succès contre 27 échecs: les échecs dépassent 50 %,
Et les auteurs, dont l'article offre un intérêt particulier du fait qu'il
s'agit dechtrurgien s rompus à La chirurgie africaine et notamment à la chirurgie
de la maladie fistuleuse, ,~eur_~.~!ist_i.9u~j?;!~~aleP9.rta_~sur:.J02 cas, écrivent
ceci :
"Dans les fistules Intéressant le col vésical et l'urèthre,
la fermeture
anatomique ne suffit pas, la recherche de la continence est un objectif aussi
important à atteindre
"Le traitement secondaire de cet! e incontinence après la cicatri&ition
de la fistule est en pratique peu satisfaisant ~~'~ as encor~!:é mis au point
dans ce type de fistule
C'est pourquoi, à notre avis, ce traitement doit être
préventif ~}': continenc~c~'1_~.?_:~r:é~~!:~l~_.9_oi~ê..t:J:~reche.J:c:.h~e
en meme temps
que la fermetlll·_e__ct.~l'_orj~~c_e_!.ist~I_~ux
C'est ce que nous avons tenté d'obtenir
dans une partie de nos observations par la mise en pJace d'un rideau musculaire
vésical sous cervical par le rétablissement d'une J ,o-·'I .• tio· uréthrovésicale
lorsqu~~~..!!~su~_la_ptl.r~et_t~!~J..lt"
On ne peut mieux dire:
1 - l'intérêt d'obtenir une guénson per priman de la fistule et de
l'incontinence:
2
la difficulté du traitement;
3 • l'effort qui doit être fait pour rétablir l'angle uréthro-vésical
soit par la mise en place d'un rideau musculaire, soit par suture des tissus
péricervicaux lorsqu~il,:;.~xis~~~t
Ce que l'on recherche, en somme, c'est d'obtenir en un temps, la
fermeture de la fistule, la restauration d'un sphinctec
. Fermer le trou est touj ours possible,
. .;.

---

~ 198 -
- Restaurer la continence est, (les statistiques, y compris celles
de Perquis et Bourrel, le montrent) une autre affaire:
- D'aucuns fixent le col et la vessie au pubis
D'autres ramassent les tissus péricervicaux et les suturent sous
le col(Marion-Kelly . 30nney), Ce qui est excee!.ionnellement possible dans les
fistules ischémiques, et, d'ailleurs entaché de nombre d'échecs,
- D'autres en sont arrivés à pelotonner sous le col différents
éléments et notamment, le détrusor
de la peau enroulée sur elle· même
et même l'utérus,
D'autres enfin, et toujours dans le but de recréer i',.,.~_: :,0'"
de l'uréthrocol, pratiquent une cervicopexie, notamment par le truchement d'une
lanière aponévrocique,
Mais chacun s'accorde à reconnaltre que semblable lanière, rigide
et traumatisante au contact d'une suture fraîche réalisée. en milieu ischémique,
lamine cette suture précaire, et entraîne non seulement l'incontinence, mais la
récidive de la fistule
Quan~à no~.:', ce que nous pensons, c'est que la R. M P. de type
T2S
1 . non seulement ignore les aléas des autres méthodes
- absence de tissus péricervl caux par ischémie
, insuffisance ol1lncongro,Hé ~:e~ interpositions sous cervicales
comme celle de l'utérus chez une jeune femme en pleine phase sexuelle
dangers des cystopexies par bourrelets rigides
etc
2 - mais répond aux impératifs soulevés par les auteurs et si bien
résumés par Perquis et Bourrel :
- guérison en un te mps
- fermeture de la fistule
"'/'"

---

- 199 -
- restauration de la continence
, par interposition musculaire non traumatisante
, par reformation de l'angle uréthro-vésical sur lequel ont
insisté notamment Jeffcoate et Roaeris,
La R, M, P, de type T2S en effet:
1 - par le contact de sa surface cruentée soutient et conforte la
suture du col, toujours fragile;
2 - par la largeur de sa nappe musculaire, eUe peut colmater une
brêche résultant d'un lachage
3 - par son élasticité, sa souplesse et la grandeur de sa surface
de contact, eUe ne risque pas de traumatiser la région suturée
4 - par son irrigation et les néo-vaisseaux qui ne tardent pas à se
former, eUe favorise la cicatrisation
5 - par l'épaisseur du volumineux bourrelet musculaire, eUe
ascensionne l'uréthrocol et le replace dans l'enceinte normale, répondant ainsi à
l'une des conditions sur lesquelles a insisté Lapides,
6 - angulant donc l'uréthro-col par sa simple masse, elle aC~:'ùit
encore, et presqu'à la demande, la profondeur de l'angle physiologique de Jeffcoate
par un phénomène de suspension analogue à celui que l'on observe dans l'opération
de Gœbbel-StoeckeL
Les résultats sont, d'ailleurs, probants, puisque, compte tenu des
procédés que nous utilisons désormais, notre chjffre d'incontinence est c:escendu à moins
de5% et encore, nous nous expliquerons sur ce point un peu plus loin,
Un commentaire nous parait ici indispensable: celui de savoir
limiter la traction sur le muscle pour deux raisons:
1 - Une traction trop forte, non seulement est inutile, mais
peut s'avérer nuisible, en créant les conditions d'une rétention, A plusieurs reprises,
nous avons assisté , après R. M. P. de type T2S, à une rétention d'urines prolongée
"'/' ..

---

- 200 -
chez des malades dont le bourrelet musculaire était non seulement perceptible,
mais volumineux au toucher vaginal, Jusqu'à présent, tous les cas ont cédé en
quelques semaines aux dilatations par bougie de Hégar.
2 - Une traction trop forte peut être dangereuse pour le pédicule
épigastrique qui risque de se trouver élongué et de se thromboser, ce qui en-'
tramerait fatalement la nécrose du muscle transposé. C'est la raison pour
laquelle nous avons l'habitude de conserver la gaine conjonctivo-vasculaire qui
entoure le pédicule épigastrique, laquelle constitue un frein à toute élongation
abusive,
Autres commentaires
Nous en ferons quatre:
1 - La R M. P
est-elle préférable aux autres plasties?
2 - La R, M P. fait- elle courir un risque sur le plan vital?
3 - La R. M, P. est-elle, localement, délabrante ?
4
La Ho M. P, est -elle illusoire ?
A/ La R. M. P. est-elle préférable aux autres plasties?
Trois types de plasties sont généralement utilisés à titre complé-
mentaire dans le traitement des grandes fistules uro-génitales :
1 - Viscérales: l'épiplooplastie
2 - pariétales que nous scindons en :
- myoplasties ou transpositions musculaires
- cutanéoplasties ou, transpositions de lambeaux pédicul és de
peau.
1/ L'épiplooplastiea été mise en honneur, semble-t-il, par
Kiricuta et, reprise par le Pr KUss, puis, à leur suite, par un certain nombre
d'auteurs au point G' être deven~1e ure plastie absolument classique,
a) Nous savons bien que l'épiploon transposé peut servir:
soit de plastie complémentaire destinée à conforter une
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.

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---

- 202 -
suture, même bas située,
. soit de structure fondamentale pour obturer directement
une brêche vésicale: quelques cas ont été publiés. Mais:
b) l' épiplooplastie que nous avons utilisée également à plusieurs
reprises, suppose l'ouverture de la grande cavité péritonéale qui, dans la plupart
de nos grandes fistules ischémiques que nous appelons volontiers "fistules du
sous-développement", n'a pas à être intéressée, la voie vaginale étant générale-
ment indiquée pour traiter les fistules obstétricales vraies, et suffisante pour cela
c) il nous parait difficile, sinon impossible d'abaisser, malgré
une excellente pédiculisation d'un lambeau épiplotque particulièrement complaisant,
l'épiploon jusqu'au méat uréthral pour soutenir la suture d'un néo-urèthre, tandis
que cela devient, non seulement possible, mais facile si l'on fait appel à la R. M. P.
basse longitudinale.
Les indications de l'épiplooplastie nous paraissent donc infiniment
plus (imitées que celles de la R.. MP
qui, nous l'avons vu, peut intervenir également
au même titre que l'épiploon (et si celui-ci n'est plus disponible) pour combler un
espace vésico-utérin qui a besoin de l'être.
d) l'épiploon peut ne pas être utilisable au moment où l'on fait
appel à lui C'est le cas des épiploons anatomiquement atrophiques ou d'épiploons
pathologiques, par exemple, après une ou plusieurs iaparotomies antérieures.
Bref, l'épiplooplastie:
- d'une part constitue une technique de valeur, et que nous
employons,
- d'autre part, toutefois, ne nous semble pas entrer en concur-
rence avec la R. M. P. dans le traitement des grandes fistules obstétricales, et
c'est pourquoi nous n'insistons pas davanta~e.
2 - Parmi les nombreuses myoplasties qui ont été proposées dans
le traitement de la maladie fistuleuse uro-génitale, quatre, selon nous, méritent
.. '/'"

---

- 203 -
d'être retenues:
~ la myoplastie du bulbo-caverneux de Martius
~ la transposition du droit interne de la cuisse ou muscle
gracile (que nous appelons donc, pour des raisons de commodité, gracilopiastie):
opération d'Ingelman-SunQberg
- celle du muscle couturier de la cuisse
- la R. M P
(A
Le GUYADER : 1950)
a) La plastie du bulbo-caverneux (MARTIUS)
Consiste, en réalité, en la transposition du contenu musculo-
gras de la grande lèvre
Le lambeau est aisé à isoler, comme à transposer (à
travers la petite lèvre et sous la muqueuse du vagin décollée latéralement).
Mais deux aléas selon nous:
- le lambeau est beaucoup plus gras que musculaire, le muscle
bulbo-caverneux étant généralement atrophié en Afrique du fait de l'excision des
femmes dans leur enfance. Or, nul n'ignore le manque de plasticité du tissu
adipeux,
- le lambeau est limité dans son étendue comme dans sa
course, ,et il est difficile de le faire parvenir valablement au plafond d'un vagin
profond, ce qui limite ses indications aux lésions dis tales, c'est·,à-dire vaginales
basses.
Il s'agit donc, selon nous, du type même de la plastie légère
ou ultra-légère- par opposition à la R. M. P, que nous qualifions volontiers de plastie
lourde.
N. B. Il nous est arrivé à plusieurs reprises d'utiliser, dans certaines fistules où
l'excision de fibrose vaginale laissait un vagin cruenté (A2, A3), non pas le
lambeau museulo-gras de Martius, mais la transplantation de l'ensemble d'une
grande lèvre, le pédicule de celui -ci étant inférieur, et la peau de la grande lèvre
faisant partie intégrante du lambeau, L'avantage est celui du Martius associé à
celui d'une cutanéoplastie, C'est ce que nous avons appelé la labioplastie totale .
.. ,1 ...

---

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-J
~,
--~-J
JcA

---

207 "
2 " l'insuffisance non pas qualitative de ce muscle, car il
s'agit à la fois d'un tlffiU musculaire et d'un élément à trophicité ultérieure
adéquate compte tenu de son excellente vascularisation et de la conservation
de son innervation, mais quantitative, nous voulons dire l'insuffisancf' de ce
muscle en épaisseur, en largeur et donc en volume,
C'est dire que, si la graciloplastie peut être utilisée pour
soutenir
soit longitudinalement une suture vésico-uréthrale (le muscle
est long et son extrémité arrive assez facilement au méat uréthral) ;
soit transversalement une Jonction uréthro-vésicale lésée
de façon mineure (81), comme notre équipe le fait dans la R M P, de type T28,
il faut reconnaitre que la graciloplastie n'en reste pas moins une plastie légère
qui:
" est parfaitement indiquée dans les fistules de degrés 1 (ou 2
:\\ ' [ t " " ' " \\
'liais sûrement pas dans les grandes sutures vésico-cervico-
uréthrales d'une part et d'autre part, dans les grandes fistules cervicaleE
(83) où le muscle transposé doit, comme nous l'avons montré en exposant la
H, M, P, de type T28, assurer à la fois le soutènement de la suture et la sus-
pension responsable de la restauration de la continence
c) Reste le problème de la plastie du couturier, Le couturier
est un muscle plus épais, plus large et plus long que le droit interne de la cuisse,
mais sa transposition nous apparait
personnellement infiniment plus dis cu table
.....,
parce que:
1/ la transposition du couturier entrame un délabrement
crural antérieur important et particulièrement inesthétique, Or n'oublions pas
l,
que nous avons à tenir compte du fait que nous traitons des femmes en pleine
force de l'age;
"
"V
l""
2/ le couturier est irrigué par deux pédicules dont l'un distal
1 ". ~
, 1 -,'
i' -
qui doit être obligatoirement sectionné pour permettre la transposition, Certes
\\ .....".
; ,~
,
le pédicule proximal suffit théoriquement pour alimenter le corps musculaire,
. ,-
1 .~ ,.
. j j,... '-
mais malheureusement, il est lui -même assez bas situé dans la cuisse, si bien
,l :::,."
1',-,
'''/ .. ,

---

208 -
que la partie musculaire transposée reste assez limitée pour que l'on ne puisse
en aucun!' façon parler de plastie lourde
Dans ces conditions, la transposition du
couturier n'offre pas les avantages de la Rectomyoplastie et doit être assimilée à
ceux de la graciloplastie qu'il vaut mieux alors,
selon nous, lui préférer. Nous
estimons que sa transposition ne serait mdiquée que dans des cas particuliers où
les autres types de myoplasties auraient successivement échoué, bref, en tout
dernier désespoir de cause.
En pratique, plu sieurs plasties peuvent être associées: par
exemple une R. M P
de type TS ou T2S de soutènement· suspension d'un uréthrocol
qui vient d'être suturé, et un Martius ou une graciloplastie appelée
à conforter la
suture d'un néo-urèthre : une myoplasti e transversale s'associe à une myoplastie
longitudinale, de même que l'une quelconque des myoplasties précédentes peut-être
associée à une ou plusieurs plasties cutan ées.
3 - Les lambeaux pédiculés de peau ou ('ùl,1I1éo -plasties
peuvent rendre d'énormes services dans le traitement des grandes fistules uro-
génitales:
- soit pour recouvrir un vagin déshabillé par l'excision de
zones scléreuses importantes ("fistules sans vagin")
. soit pour revêtir une myoplastie en cas d'insuffisance
quantitative ou qualitative des restes de la muqueuse vaginale
. soit même pour combler directement une perte de subs-
tance vésicale
Voici notamment l'observation résumée d'une de nos malades
opérée en 1964 (Anne- Marie M. ) :
Destructi on rétrotrigono' trigonale (BT) 3 Udg déjà opérée
à plusieurs reprises dans d'autres centres et récidivée avec fibrose vaginale (AF2).
- suture par voie vaginale après "nfoulssi'mpnl
des uretères, et rectomyoplastie
de type TS
"./."

---

~ 209 -
- suites opératoires marquées par une infection majeure â Pseudomonas-Nécrose
du muscle droit transposé
RéapparitIOn de la fistule avec sclérose: (BT)2 + F3
- la malade refuse toute intervention sur la cuisse â cause de la longue cicatrice
qu'elle redoute
- L'opérateur (de notre équipe) n'ose pas faire une seconde R. M. P. et prélève
sur l'abdomen un grand lambeau cutané épais, branché sur l'artère sous-cutanée
abdominale
Ce lambeau eRt fixé solidement au catgut chromé autour des lèvres
de la fistule (BT)2 préalablement dédoublées dans la mesure où la fibrose le
permeL (Nos moyens en réanimation nOUR contraignaient â cette époque â une
grande circonspection opératOli"c:
c:, ;;tostomle sus· publenne
-
R!ndant 20 jours, à plat ventre
-
A la grande surprise de l'opérateur qui avait tenté cette intervention en déses-
poir de cause, la guérison fut complète et, à la suile, Anne-Marie a fréquenté
le service comme pseudo-fille de salle pendant des années.
Les la mbeaux pédiculés de peau peuvent étre prélevés:
sur la (ou les) grande lèvre
sur la région cruro-obturatrice ou abdominal", ou fessière
Deuxième commentaire:
La R. M P
fait·elle courir un risque sur le plan vital?
Certes, lorsque l'on se trouve en présence d'une malade qui en est â sa
cinquièmeheure-d'opération pour grande fistul€ C(ffiplp.;;e, que celle-ci se trouve
saignée â IJlanc parce que la réanimation laisse à désirer (manque de sang par
exemple pour une opération plus longue et plus difficile que prévue), le moment
n'est pas propice pour réaliser une R M, P , pas plus d'ailleurs, que toute autre
plastie.
Si nous citons ce cas, c'est bien parce que nous nous sommes trouvés,
;\\. plusieurs reprises, dans de telles circonstances, où l'opérateur ne songe qu'à
une seule chose, terminer au plus vite pour tenter de sauver ce qui reste de plus
précieux à la malade, sa vie.
..J ..

---

---

211 -
c
En réalité, le problème se présente, en règle générale, de
c
toute autre façon;
- si l'on envlsage de faire une R M P, c'est qu'il s'agit d'une
grande fistule complexe,
, s'il s'agit d'une grande fistule, l'on n'opère, bien évidem-
ment, r;,~12 Cl les moyens de réanimation ont été prévus, et ils doivent toujours
l'être largement, car les surprises (et ~I~_sont fréquentes) sont 9 fois sur 10,
désagréables
. En conséquence, la R. M P. prévue au départ doit logiquement
pouvoir être réalisée
En effet, combien de temps ~;upplémentairefaut-il, les
sutures achevées, pour
. prélever le muscle ? Dix minutes
, suturer la paroi ? Quinze minutes
, mettre en place le muscle ? Quinze minutes
Bref, 40 a 45 minutes
la.!L.~?-_.e.!lt-_~llel1.ém~r_r_~gi9.ue ? Absolument pas;
le prélèvement du muscle ne s'accompagne d'aucun saigne-
men~ tout vaisseau sectionné pouvant étre aussi\\6t élC'ctroroagulé,
- la création des tunnels, dilatés aux doigts, se fait au
travers de zônes non vasculaires et entraîhe au maximum un suintement qui
disparaitra une fois les tunnels habités
Bref, l'hémorragie au cours de la R M P, n'entre pas en
ligne de compte, pel' up'X. ;0:1',",
, Si bien qu'au 'u'''-:. il est hors de question de penser que la
rectomyoplastie puisse influer en fOi sur le problème vital, hors le cas, noté
plus haut, où l'intervention doit être terminée au plus tôt
La réalisation d'une R M. P. n'aggrave pas plus le pronostic
que celle d'une graciloplastie, et nous ajouterons même qu'il est plus facile de
découvrir et libérer le muscle grand droit de l'abdomen, aisé à reconnaitre
."/'"

---

- 212 -
dans sa loge, que le muscle droit interne de la cuisse dont la gracilité contraint
parfois le chirurgien à une recherche et une dissection plus ardues.
3e commentaire: La R. M. P. est-elle délabrante ?
Il faut savoir se méfier des apparences et faire confiance
aux faits. L'apparence est que la suppression de la paroi abdominale antérieure
de cette énorme masse charnue qu'est le corps musculaire du droit d,,;t laisser
un vide considérable et impossible à meubler, et nous présumons, qU'a priori,
la majorité des urologues pourront trouver exagéré
de déshabiller Paul pour
habiller Pierre comme l'écrit à propos d'un autre sujet le Professeur CHASSAR-
MOm.
Ceci dit, les faits sont là :
Si la gaine du droit est fermée selon notre procédé, l'éven-
tration n'est pas à craindre et notre statistique le prouve: 3 cas sur 228 Rectomyo-
plasties,
èas certainement aus à une erreur technique de la part de celui à
qui
a
été laissé le soin de fermer la paroi, et ce, au début de notre expérience.
Toutefois, il reste à préciser que:
a) nos malades sont des ex~parturientes à paroi plus complai-
sante que celles des nullipares.
b) nous n'avons pas l'expérience de ce qui peut advenir des
suites d'un e Rectomyoplastie chez des femmes présentant des fistules radiques ;
c) à supposer que survienne une éventration, il sera toujours
possible de réparer celle-ci par une plaque de plastique, alors qu'il nous semble
impensable que puisse être matel assée, soutenue et revivüiée sur le plan vascu-
laire, une suture uréthro-vésicale précaire par cette même plaque de nylon.
Mieux vaut en définitive le muscle droit sous les sutures
urinaires qui ont besoin d'un réconfort mécanique et physiologique et réserver les
propriétés purement mécaniques de la plaque de plastique pour obvier à une
éventuelle déficience de la paroi abdominale. Nous accordons la priorité au pro-
blème vésical plutôt qu'au problème pariéto-abdominal toujours plus fadlement
'''/''

---

~ 213 ~
soluble,
d) nous admettons que la médialisation de la ligne de SPIEGEL
puisse découvrir et rendre plus vulnérable l'orifice inguinal homologue, encore
que nous n'ayons pas observé davantage de hernies inguinales chez nos opérées
que dans le lot des autres femmes examinées.
e) nous reconnaissons évidemment que demeure la cicatrice
abdominale qui, compte tenu de l'excès de téguments, peut former un bourrelet
disgracieux: le problème est de savoir si, chez une Jeune femme, il vaut mieux
porter une cicatrice, parfois même inesthétique sur l'abdomen normalement cou-
vert, ou alors risquer de conserver une fistule uro~génitale rebelle à certains
procédés classiques non confortéi< par des plasties.
Il convient cependant de souligner que très souvent, la cicatrice
abdominale d'une rectomyoplastie, n'est pas plus disgracieuse qu'une autre cica-
trice de laparotomie comme le montrent la photographie ci~dessous .
f) Il a déjà été porté à notre connaissance le cas de trois fem-
mes ayant subi une rectomyoplastie et qui ont mené à terme une grossesse nor-
male, Elles ont été systématiquement céi<arisées, IDn !Dur un problèrœ pariétal mais
par crainte, de la part de l'obstétricien, de voir survenir une nouvelle fistule
uro-génitale
4e commentaire: La rectomyoplastie Joue"t- elle ~I~.!ôle illusoire?
LONGHANE a pu vérifier par électromyographie la contracti-
lité du muscle gracile transposé, Personnellement, nous ne l'avons jamais fait,
mais nous pouvons apporter au dossier cinq éléments:
- à l'examen local de ces malades revues plusieurs mois plus
tard, le muscle droit, en variété transversale, est parfaitement perçu sous la
forme d'un bourrelet élastique, épais, précervico"utérin, De même qu'en
variété longitudinale, il est perçu comme un épais matelas sous uréthral n'obtu-
rant pas toutefois le vagin;
"'/" .

---

~ 214
- des artériographies iLiaques externes réalisées à notre
demande par le Docteur KIi'rfelec l'n 1974·75 longtemps après l'intervention
font la preuve de la transposition de l'artère épigastrique intéressée;
. les uréthrocystographies post -opératoires tardives révèlent
l'existence d'une ample angulation uréthrocervicale ;
. 8 fois sur 228. une rétention vésicale prolongée suivit la
reetomyoplastie et l'ablation de la sonde uréthrale, et le bourrelet myoplastique
était perçu au doigt complètement accollé au pubis, et par conséquent constric-
teur pour l'urèthre. Des dilatations aux bougies de HEGAR guérirent les malades
en quelques mois.
Nous sommes loin d'atteindre le taux de 15 à 35 %d'inconti-
nence trans-uréthrale résiduelle de certaines statistiques, puisque, depuis que
nous pratiquons la recto myoplastie du type T25, notre pourcentage est tombé à
5 %tandis qu'il était de 16 %dans notre première période: ne s'agit·il paslà
d'un argument significatif en faveur de la valeur duprocé.dé.~.e~.~'u~éth:.~colde
tvpe 35, c'està-dire .:
1/ suturé
2/ soutenu et
3/ suspendu par une rectomyoplastie de type T2S
Et, nous ne manquerons pas de rappeler à nouveau combien ne
sont plus rares les cas des fistules cervicales, par nécrose secondaire à une
cervicopexie par fronde aponévrotique vulnérante parce que rigide et placée sous
un uréthro- col fragile parce que nu
Et à supposer qu'une incontinence post -opératoire (exceptionnel-
le ) survienne néanmoins après rectomyoplastie, et que l'urologue s'avise de
cravater l'uréthro-col par une bandeletl e aponévrotique suspensive, que trouve-
ra-t-il ? Non plus un urèthre nu comme dans le cas précédent, mais un canal
habillé, dont la lumière sera. d'l'ne part, moins vulnérable lors de la dissection
et dont, d'autre part, les parois seront matelassées des fibres du muscle droit
'''/.''

---

~ 215 -
qui y auront acquis droit de cité.
Ceci nous amène à envisager la dernière objection faite
aux plasties musculaires en général, à savoir que la "myoplastie joue un rôle
plus mécanique que musculaire et que la sclérose qu'elle entrafhe Joue un rôle
encore plus considérable", Tout compte fait, et malgré les arguments que nous
venons de donner, cela est peut-être possible, car le muscle droit transposé
ne conserve que la partie toute inférieure de son innervation. Que nous ayons
constaté que la contractilité du muscle persistait lorsque nous avons da réinter-
venir pour raccrocher le droit dans les cas où il avait laché, ne constitue pas
un argument péremptoire et nous en convenons, Et, il est pa!' ailleurs, ";ifficile
de réaliser à ce niveau des électromyographies post, opératoires tardives: les
malades, après avoir déjà tant souffert, ne comprendraient pas, . ! Et d'ail-
leurs tout cela pourquoi? L'essentiel n'est~il pas, en la matière, d'être
réaliste et de constater que grace à la rectomyoplastie, nous accroissons le
nombre de nos guérisons 3.natomiques et fonctionnelles dans des proportions
considérables?

---

---

- 216 -
•
C
i/NDICATIONS

---

---

=
217 -
JE
Les indications de la Rectomyoplastie, et du choix du procédé de
R. M. Po à opposer aux lésions, dépendent, évidemment, de la FORMULE.
1 -
La R, M. P. n'est jamais, ou pratiquement jamais indiquée, dans le
traitement des- fistules simples où une bonne sutur·e est, en règle, possible et
suffisante, sinon celle-ci serait doublée d'une PLASTIE LEGERE du type -
MARTIUS ou INGELMAN-SUNDBERG ; HAMLINo
2 -
La R- M, P, parait hors de question lorsqu'il s'agit de traiter une
fistule inextricable, c'est-à-dire dans le cas où la destruction de l'appareil urinaire
contraint l'opérateur à accomplir un acte de chirurgie palliative.
li nous sembte toutefoiS opportun de noter ici que la R. M. P. PEUT ETRE
INDIQUEE dans le traitement des GRANDES FISTULES RECTO-VAGINALES à
SPIDNCTER ANAL VALABLE. (A, LE GUYADER).
A plusieurs reprises, en effet, 11 ,'-Oil:] a 2té donné de traiter de grands
cloaques à sphincter anal normal, et où la destruction du tractus urinaire inférieur
indiquait la recherche d'une solution palliative,
Exemples:
TSU3 + F V4 + R3
~ V4 signifie la destruction irréversible de la vessie, et donc la recher-
che d'une solution palliative,
-
L'absence du sigle RS2, 3, 4 indique que le sphincter anal est valable
et donc utilisable.
- Le sigle R3 traduit la présence d'une destruction partielle de la paroi
rectale antérieure et l'absurdité de la réalisation d'une opération de
Coffey ou d'une vessie rectale qui supposent, à l'évidence, l'absence
de fistule recto~vagi.nale.
. . .J...

---

®
........0 I~ -

---

2\\9
Vue de la fistule.

---

- 220 -
Ce qu'il faut donc commencer par faire,
c'est restaurer l'étanchéité
rectale, mais en évitant la sténose du Rectum.
La présence du sigle F 3 témoigne d'une comptication supplémentaire
qui peut être redoutable, car lorsque l'on s'attaque à une fibrose étendue, l'on ne
sait jamais, a priori, où l'on va et comment l'intervention va se terminer.
Il s'agit donc de restaurer l'étanchéité du rectum. D'où quelques problè-
mes:
~ Faut-il descendre le colon? Et cela peut-il être envisagé si la fistule
est haute (Re,.::;)
et noyée dans une fibrose F3 ?
X:
Faut-il libérer la fistule rectale et la suturer? Et si oui, comment?
Une suture en deux plans risque d'entrainer secondairement une sténose
du rectum.
Une suture en un plan peut aboutir à un l:lchage si l'on ne procède pas à
sa mi.se au repos par colostomie (}li, même temporaire, est généralement très
mal vue des malades.
C'est pourquoi, à plusieurS reprises, nous avons procédé de la manière
suivante
-
libération des lèvres de la fistule
-
sutur~ en un plan
-
rectomyoplastie longitudinale prérectale recouvrant la suture en la
débordant, et habillée elle -même par une suture de la muqueuse
vaginale ou, le cas échéant, une cutanéoplastie d'origine fessière.
3 -
C'est dans le traitement des fistules uro-génitales complexes que
la R. M. P. trouve tout son irrtérêr--et c'est pourquoi nous allons en envisager main-
tenant les indications, en essayant de cerner le cas de chacun des types précédem-
ment définis.
.. '/'"

---

- 221 -
LES FISTULES DU DOME VESICAL OU FISTULES DU TYPE D

---

~ 222 -
Anatomiquement, le dôme vésical (D) correspond à
la face supérieure
de la vessie. Il est recouvert de péritoine, Il se modifie et s'ascensionne au cours
de la réplétion vésicale, Ce qui explique en partie que le dôme ne soit jamais
atteint par le processus mécanique de la compression ischémiante d'origine dys-
tocique.
Il s'agit donc, en règle, de fistules chirurgicales.
Le dôme répond en arrière, au corps de l'utérus ou matrice (M), d'où le
nom de fistule DM qui, compte tenu notamment de l'épaisseur du myomètre, se
traduit non pas seulement par une communication pathologique entre les deux
organes, mais par un trajet intermédiaire. Elles entrent dans le cadre des fistules
vésico-utérines qui sont des fistules rares:
Pro KUSS
2 cas à la Société Française d'Urologie le 16/12/63
BITKER
2 cas
CIELINSKI, LISlûN:
1 cas
Dans notre statistique, 5 cas sur 504,
soit 1%
Anatomiquement très haut situées sur la vessie et, physiopathologique-
ment secondaires à un
traumatisme chirurgical intra-abdominal, elles ne peu-
vent être opérées que par voie haute, "A lésion haule,
':!,~'2 "laute". L'adage est
classique et nous y souscrivons dans le cas présent.
Nous n'insisterons pas sur le traitement qui est facile dans les cas de
fistules aux stades
1 et 2: excision du trajet, fermeture de la vessie en 2 ou 3
plans et, si possible, de l'utérus, interposition de péritoine ou d\\me épiplooplastie,
et mise en place d'un drainage uréthro-vésical pendant 10 jours.
Les fistules de type DM3 posent, au contraire, des problèmes
x Le dôme vésical est détruit (stade 3) et la vessie est généralement
ratatinée sur elle-m~me pour peu que la fistule soit ancienne.
L'utérus, d'autre
part, est difficile ou impossible à suturer. D'où la nécessité d'une interposition
inter-vésico-utérine :
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- 224 ~
-
épiploique si l'état de l'épiploon le permet
-.
musculaire dans le cas contraire.
Dans troiS cas où la suture d'une vessie scléreuse et atrophiée s'avérait
aléatoire (suture en un seul plan) et où la brèche utérine demeurait béante, et l'u-
tilisation de l'épiploor, _ ;:.~ - impossible, car celui· ci avait été profondément lésé
lors des interventions antérieures, nous avons eu recours à la R M. P
Le trajet
à parcourir étant modéré, la zone à comblernoJe:,tp,
il suffit de sectionner le
droit au niveau de l'Olllbilic
Il faut veiller à ce que la sortie du corps musculaire
de sa gaine se fasse par une zône large pour éviter toute const-riction. Le muscle
est interposé entre ve~sie et utérus, et son extrémité libre est fixée par 5 à 6
points de catgut au péritoine de la face antérieure du ligament large contro-latéral.
Il va de soi que l'on obtient ainsi une interposition majeure, car le muscle qui l'l'est
à l'étroit nulle part, et reçoit une riche vas cul arisation, ne peut que conserver
toute sa vitalité. Il est également évident que cet espace inter-vésico-utérin ainsi
comblé par le corps charnu du droit sera très soig-neusement extra -péritonisé pour
éviter toute interférence intestina le dans la région
NOLIs pensons que 1 compte
tenu de la simplicité d'exécution de cette B.ectomyoplasti~~aute et sous réserve
qu r une bonne extra péritonisation puisse être réalisée
cette intervention peut être
1
utile dans les cas où, l'épiploon n'étant plus utilisable, le chirurgien se trouve
désarmé devant d'énormes lésions vésicales et utérines rebelles .
. /.

---

- 225 -
~,
i
•
LES FISTULES DU BORD POSTERIEUR OU FISTULES DU TYPE B

---

~ 226 ~
Il importe de souligner LES PARTICULARITES ANATOMIQUES et les
modifications physiologiques du bord postérieur de la vessie chez la femme enceinte
pour une meilleure compréhension de la production des lésions entre le bord vésical
B et le col utérin et le vagin.
1 - Chez la femme non enceinte,
il est concave en arrière et embrasse
- - - -
dans Sêc concavité Pisthme utérin. Lorsque la vessie est pleine, ses bords latéraux
deviennent des faces et le bord postérieur ne subit pas de modification.
Le bord
postérieur de la vessie est indiqué par le fond du cul-de - sac vésico -utérin.
2 - Chez la femme gestante, la vessie subit des modifications plus impor-
tantes qui intéressent alors le bord postérieur. En effet, à partir du 6ème mois
de la grossesse, "la formation du segment inférieur aux dépens de l'isthme utérin
allorge la paroi postérieure verticalement mais aussi transversalement. Le bord
postérieur et la face postérieure de la vessie décrivent un long arc de cercle dont
la concavité postérieure embrasse L'utérus et le segment inférieur ... La vessie
se trouve en quelque sorte étalée sur le segment inférieur"
(LASSA U).
Ainsi
étiré verticalement et transversalement, le bord postérieur devient une véritable
face qui peut être alors le siège de lésions, d'où l'existence de fistules spécifiques
de cette face dérivée du bord postérieur: ce sont les .fi_stul~_haute..:'.!. rétr ?.~~igo!1a'es
des Auteurs classique~ qui siègent entre le trigone et le dôme péritonisé de la
vessie.
La réalité de la participation du bord B à titre isolé au proce3sus fistuleux
n'est pas niable pour qui a opéré un certain nombre de fistules par voie trans-
vésicale: le trou ou la brèche siège;
- du côté vésical, au-dessus du muscle inter-urétéral et au-dessous du
dôme péritonisé de la vessie
- du côté génital
x: soit au niveau du col: fistule B Mc : 6 cas
:x: salt en plein vagin: fistule BA:
75 cas.
.,./."

---

227 -
Il existe donc deux sortes de fistules de type B à l'état isolé que nous
allons envisager successivement;
A -
LES FIST ULES RETRO- TRIGONO- CERVICO· UTERINES OU FISTULES
__
.._-
- - - - - - - - _ . _ - ~ .
._-----~_._----_
"_. - --_..__ ._-----~-----
DE TYPE BMc
( 6 cas dans notre statistIque)
Elles font communiquer le bord vésical postérieur et le col de l'utérus
1 - .El.!~~_pe_uy_e.!~~ _~.~cc:nna (t~~_ll~.~.~o_r.i~_~~~._ob~~_~_~~~<:.~~_sur le plan
physiopathologique, Il suffit de se rappeler que, au cours du travail, le col utérin
s'amincit, se dilate progressivement et finit par s'effacer en sorte que La limite
inférieure de l'utérus se trouve sur la même ligne que le fond des culs-de-sac
vaginaux. Mais pour certaines raisons, tels que effor t5 expulsifs précoces, mau-
vaises présentations, etc
le col devient épais et se durcit et la dilatation
devient alors stationnaire. Ce col, non enti.èrement elfacé, peut donc être le siège
d~ compressions ischémiques fi'exerçant d'autre part sur le bord postérieur
devenu face pour la circonstance, ct ainsi s'explique rette variété de fistule bord
postérieur>col utérin et l'existence d'un trajet fistuleux entre les deux organes.
2 - Q~autre~i~tyle~~~_~_C~_!X.f?~2_e~.~_e~!-!.~con~a.},!~e_une origine
E.~~t-opératoire.
Par exemple, au cours d'une intervention gynécologique par voie basse,
telles que certaines incisions obstétricales du col utérin, ou encore d'une hys-
térectomie totale qui est la grande pourvoyeuse de ces fistules vésico -intra-cer-
vico-utérines, alors qu'au contraire l'adénocolpohystérectomie donnerait plus de
lésions urétérales que vésicales, sans doute. comme l'écrit MANSOUR RAFIY,
"parce que l'adénocolpohystérectomie ne souffre pas d'etre mal faite et impose
une dissection minutieuse vésico-vaginale pour que la colpectomie soit im portan-
te" ,
3 -
Il va de soi qu'au cours d'une incision du col réalisé dans de
mauvaises conditions chez une femme en travail dystocique depuis plusieurs

---

- 228 -
jours, il peut être difficile de faire la part des choses et de désigner le respon-
sable de la lésion vésicale: l'acte chirurgical,
ou tout banalement, la compres-
sion mécanique obstétricale? C'est dire que le traitement de telles fistules est,
~n général, difficile.
Pourquoi?
1 -
Parce que la fistule est extrêmement haut placée dans le vagin, et
que cette situation profonde en rend l'exposition ma laisée même si le va gin est
normal et par aillEUrs, la dissection est difficile, à bout d'instruments longs, et
d'autant que,
2 - la fistule, surtout si elle est d'origine ,obstétricale, s'accompagne
de sclérose d'une part, et d'autre part, d'un trajet intermédiaire qu'il faut
supprimer. "Les petites fistules opératoires du cul- de -sac antérieur et, à plus
forte raison, celles qui sont enfouies dans un recessus d'un cul-de-sac latéral,
apportent le maximum de difficultés" (Rafiv). n en résulte que si l'on s'avise de
vouloir tout tenter par voie vaginale, il est extrêmement difficile, (et surtout en
cas de sclérose associée au trajet fistuleux)) de se répérer au cours d'une dissec-
tion que seul, bien souvent, le bistouri peut mener à bien.
Dédouble-t-on par en arrière? et l'on peut se retrouver dans le
myomètre avec l'hémorragie 1;.1i en résulte qui noie le champ opératoire.
Dissèque-t-on en avant puisqu'aucun plan de clivage ne peut être
trouvé tant que le trajet n'a pas été excisé? o.' risque de se trouver dans le
détrusor ou la cavité vésicale, et ici, en outre, se pose l'angoissant et permanent
problème de la présence des deux uretères dont le trajet latéro-cervical intéresse
étroitement la région qui est plus ou moins profondément remani~e, CO,Lüe
peuvent l'être les uretères eux-mêmes.
Dissèque-t-on latéralement? que l'on s'expose encore à un double
danger: urétéral et vasculaire (le pédicule utérin), uretère et pédicule se
croisant à seulement la ou 15 mm de la lésion (si les tissus sont peu remaniés),
parfois beaucoup plus près si la fibrose modifie les rapports.
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.. 230 -
C'est dire la complexité du problème. Et c'est pour tenir compte de ces
conditions exceptionnelles:
1ésion v ésico - intra c e rvico· utérine profondé ment
située, comportant un trajet intermédiaire) placée à proximité du croisement
uretère-utérine, et parfois associée à une fibrose importante, que nous procédons
en premier lieu à une cystotomie pour:
- cathétériser les uretères et Juger de leur intégrité propre
- explorer les caractères de la fistule et décider de la ou des voies qui
seront empruntées
l -
La lésion
est -elle accessible par voie basse ?
Nous intervenons comme d'habitude par voie basse, mais en restant
conscients des dangers possibles et notamment
-
le traumatisme du détrusor
- la lésion des pédicules utérins,
2 -
La voie basse nous semble-t~eHe insuffisante en cours d'interven-
Nous lui adjoignons une voie haute, mais alors laquelle ?
a) - La voie intervésico-,ltérine nous a facilité, dans 3 cas
sur 6, un accès relativement aisé sur le trajet intervésico -cervical. Elle permet
en effet, si vessie et utérus sont bien et progressivement écartés l'un de l'autre
!,)ar les aides,
JE
d'une part, de traverser la sclérose qui comble le cul-de-sac
vésico-utérin, et dès lors d'ouvrir le trajet et le cul-de· sac lui-
même,
:lE
d'aut~e part, de contrôler les pédicules utérins, le cas échéant,
les uretères ne constituant plus, dans ce cas) un danger puisque
faciles à répérer au doigt en raison du cathéter dur qu'ils con-
tiennent.
., .j ...

---

- 231 -
C'est-ainsi que, par voie mixte, vaginale et intervésico-utérine, nous
avons pu réussir à dédoubler, plus ou moins aisément selon le degré de fibrose
affiociée, trois fistules de ce type qu'il nous a été donné de rencontrer.
b) -
Dans notre sixième cas de fistule BMc, dont le protocole opé-
ratoire e S L " ' : Y
il s'agissait, en réalité de l'une de ces fis-
tules-pièges que nous avons évoquées précédemment
La malade, très obèse avait
subi, pendant huit jours, un a('couchement dystocique et présentait:
1 - une fj stule haute 1 de type BTA (bord vésical + trigone
d'une part, et accès vaginal de l'autre) ;
2 - une cicatrice de laparotomie médiane et une obésité
abdominale (P 2)
3 - une absence apparente du col utérin, si bien que, compte
tenu de l'obésité abdominale, nous avions considéré qu'il y avait eu une hystérec-
tomie totale (M4)
Voie vagmale comme d'habitude
Dédoublement VéSlCO' vaginal Inhabituellement difficile qui
fait apparartre, oh, surprise ! le col utérin lésé. ouvert dans la partie supérieure
de la fistule et noyé dans un énorme caHus fibreux l'accolant au pubis. Il s'agit
donc, non plus d'une RTA,
mais d'une fistule intéressant à ta fois,
bord postérieur (B) et trigone lT}
accès (A) et col de la matflce (Mc) au stade 2
~
Un bon Jeu de valves ayant permis de ca thétériser les uretères,
le dédoublement se poursuit. Mais, l'importance de la fibrose, notamment en
arrière, interdit l'accès intervésico-utérin, et l'hémorragie laisse supposer que
l'on se trouve en plein myomètre
!
D'où voie haute associée, Mais laquelle ?
<
- On tente de passer entre utérus et vessie, mais la fistule ne peut
être totalement dédoublée.

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~ 233 -
-
Une hémisection postérieure de la vessie est alors pratiquée
(selon le procédé decrit par l'Ecole Marocaine) qui permet de libérer
totalement
la fistule et d'exciser le trajet.
- Suture amorcée, mais en réalité impossible par voie haute, ce
qui confirme ce que dit le Pr, Couvelaire" par la vessie, on ne ferme bien que
le vagin",
~ Retour à la voie vaginale et suture, difficile, et en un seul plan
dans ce cas,
C'est dire l'intérêt de la R M P
que nous avons réalisée selon le mode
longitudinal et mixte: le muscle comblant d'abord l'espace inter ~vésico-utérin
et venant, à travers cet espace, matelasser la suture VéSIcale, tout en la débor-
dant largement, au plafond du vagin.
-
Cystostomie cueillant les deux sondes urétérales.
- Drainage postural en décubitus ventral pendant 15 jours
- Guérison per primam sans histoire
Deux commentaires :
1 -
L'intérêt de prévoir deux équipes de travail. l'une abdominale,
l'autre vaginale.
2 -
La nécessité de penser toU] ours à la "perfidie" de la maladie fis-
tuleuse uro-génitale, à ce que nous appelons les_!l~t_~~~=p.l~g~~et tout particuliè-
rement chez les malades obèses présentant une cicatrice de laparotomie sans
compte rendu opératoire (ce qui n'est pas rare en Cote d'Ivoire) :
a) - s'agit~il d'une fistule obstétricale, ou chirurgicale, ou mixte?
b) ~ que masque cette citatrice ?
-
L'absence apparente de col utérin au fond d'un vagin fistuleux et
scléreux ne signifie pas nécessairement hystérectomie totaie, surtout chez la
'"

---

- 234 -
femme obèse difficile à examiner.
-
La présence du col peut aller de pair
~ soit avec une hystérectomie subtotale, et faire courir le risque,
au cours du dédoublement vésico-utérin par voie basse, d'une
lésion du grêle ou du colon adhérents;
~ soit avec une hystéropexie directe, comme nous l'avons constaté
plusieurs fois, et la dissection du cul-de~sac mène alors droit
dans le myomètre ou dans la cavité vésicale,
B -
Les fistules entre le bord postérieur de la vessie (B) et le 'vagin (A)
constituent le type BA et méritent d'être individualisées du fait de leurs
caractères anatomiques, étiologiques et physiopathologiques.
La fistule siège en effet au-dessus du muscle inter-urétéra\\ mais sans
intéresser le dôme péritonisé de la vessie,
~ En Europe, les "fistules vésico-vaginales pures" sont les plus
fréq~entes, 52% d'après Couvelaire, et relèvent le plus souvent d'une cause
. chirurgicale, succédant en règle à une hystérectomie (EMC 182 38E).
JG:
En Afrique, les fistules du bord (8) ouvertes dans le vagin, sont
d'origine obstétricale, De telles fistules sont possibles, car comme nous l'avons
vu, elle intéressent la partie de la vessie appelée bord postérieur chez la femme
normale, et devenue face au cours de la grossesse.
Ces arguments justifient, selon nous, l'individualisation de ce type de
fistules qui sont) d'ailleurs, assez fréquentes puisqu'elles représentent 16% de
notre statistique (75 cas sur 504).
Il s'agit donc de fistules à la foiS hautes et pures:
, .. /' ..

---

- 235 -
~ Hautes,
car elles siègent au plafond du vagin, dans le cul-de-sac
sans intéresser directement le col utérin: il s'agit de fistules
non pas vésico-cervico-utérines, mais vésico -vaginales. Ce sont
les plus hautes des fistules intéressant le vagin.
~ Pures,
en effet, elles n'intéressent en rien le col de la vessie e~
comme les fistules trigonales, elle ne sont donc pas sphinctérien-
nes.
-
Elles ne s'accompagnent d'aucun trajet fistuleux, La commu-
nication est directe, les deux muqueuses étant "ourlées"
l'une à l'aut~e.
-
Elles siègent à une certaine distance des méats urétéraux
puisqu'elles s'ouvrent, non pas sur le trigone, mais en
arrière de lui.
Au plan thérapeutique, elles constituent donc, en principe, de même que
les fistules du d6me(D), les plus faciles à traiter parmi les fistules uro-génitales
puisque:
1 - non sphinctériennes, elles ne posent qu'un problème, celui de
l'obturation de la brèche;
2 - situées loin des méats urétéraux, elle ne comportent, en prin-
cipe, pas de danger urétéral.
La fistule peut simplement percer la région (B 1) ou la détruire partiel-
lement (B2) ou totalement (B3)' et dans ce cas, le bord postérieur de la vessie
a complètement disparu, mais, si l'on ouvrait la vessie, l'on constaterait l'inté-
grité du trigone.
En fait, les fistules de type B, c'est-à-dire strictement localisées au
bord vésical sont beaucoup plus rares que celles qui intéressent en même temps
une région voisine de la vessie:
.. .J...

---

---

- 237 -
- non pas le dôme, que nous n'avons jamais trouvé associé à une
fistule de type B, comme si le péritoine constituait unnoli me tangere au rouleau
compresseur constitué par la tête fœtale, ou encore que le d"me éctmppe, de par
sa topOgTaphie ou son ascension lors de la réplétion vésicale, à la compression
mécanique ischémiante,
-
mais les structures sous-:iacentes :
JE
le trigone, d'où fistules BT 85 cas
x le sphincter, d'où fistules BTS 10 cas
JI:
l'urèthre, d'où fistules BTSU 55 cas.
Il est important cie noter que dans ces derniers cas, le problème uréthral
s'est présenté 13 fois dans les fistules BTS et 18 fois dans les fistules BTSU.
Au total, et si lion compte 4 cas où cœxistent deux fistules
B + U = 2
BT + U = 2
On voit que le bord postérieur de la vessie est intéressé, dans la
maladie fistuleuse uro-génitale en Côte d'Ivoire, 266 foiS sur 504 cas, soit dans
53% des cas si l'on compte les fistules du bord à participation urétérale.
Du point de vue pronostic, les fistules B sont, comme les fistules T,
de celles qui "représentent le triomphe quasi constant d'une cUIe opératoire par
dédoublement correctement exécuté".
Telle est l'opinion du Pr. Couvelaire, à laquelle nous sommes d'ailleun3
loin de souscrire, quant à nous, tant il est vrai que nos grandes fistules africaines
d'origine obstétricale diffèrent des "fistules européennes", généralement post~
opératoires et, par conséquent, volontiers exemptes de ces lésions associées qui
contribuent à constituer "la maladie fistuleuse uro-génitale du sous-développe-
ment" (A. Le Guyader).
Certes, il est de nombreux cas de fistules B qui sont de traitement
.. '/'"

---

~ 238 -
facile: ce sont les "fistules seules" (81 82, 83)
c'est~à-dire sans lésions
,
'
associées du type vessie réduite (V 3 )
vagin atrésique (A3 )
fibrose accentuée surtout qui, ici encore, constitue à la fois
la cause des difficultés opératoires, le danger pour les éléments nobles voisins
(uretères, pédicules vasculaires), et la grande pourvoyeuse des récidives,
Dans le cas de ces "fistules seules", les difficultés opératoires peuvent
provenir de deux sources:
les dimensions de la fistule ou sa profondeur,
1 -
Les di mensions de la fistule
En effet, si un trou BI est facile à obturer gr:1ce à un dédoublement
permettant de trouver aisément du détrusor sain en cpantité suffisante, ou si une
brèche 82 permet encore la même manœuvre que viendra
consolider une myo-
plastie, il est évident qu'une destruction de type
83 va contraindre l'opérateur
à un dédoublement beaucoup plus poussé. La lIbération de la vessie est aisée en
arrière, où le cul-de-sac pér itonéal étant ouvert, le d6me vésical tout proche
est assez complaisant pour fournir une étoffe doublement noble 1 puisque muscu-
laire et péritonisée
La libération est déjà plus difficile à poursuivre en avant
où se trouve le trigone avec ses méats urétéraux: nous y reviendrons. Elle peut
être dangereuse latéralement car, la fistule êta nt très haut située dans le cul-de-
sac antérieur du vagin, il n'y a qu'un pas à franchir pour se retrouver dans la
région latéra-cervicale traversêe par les conduits urétéraux et les pédicules
utérins,
d'où le problème qui se pose de la voie d'abord la plus adéquate,
x D'aucuns, surtout les Urologues. préfèrent opérer par voie haute
- -r:.~_n~êritonéa_~de Forgue et Dittel avec dédoublement
progressif des
deux organes dont les orifices sont suturés
isolément et recouverts d'un feuillet péritonéal ou épiplor-
que,
" -f. _.

---

~ 239 ~
- Transvésicale (G. Marionl..~t thès~_~~ ..R ~Viollet) qui permet:
~ le cathétérisme urétéral
x un dédoublement isolant une large étoffe vaginale,
~ une cystostomie en fin d'intervention; mais à qui beaucoup
d'auteurs relJrochent, à JU'3te titre 8elon nous,
son exiguité si la vessi e est rétractée, et il en résulte
une visualisation médiocre de la fistule;
la nécessité de travailler au fond d'un puits, si la malade
est obèse;
l 'i mpossiblllté d'ascensionner la fistule si celle-ci est noyée
dans un bloc de sclérose ;
la difficulté
de suturer la fistule avec la vessie, or chacun
sait désormais que c'est avec le détrusor q.r'il faut fermer la
fistule;
la possibilité m~me de léser les uretères, notamment lors
d'un dédoublement, toujours difficile. au travers de tissus
scléreux;
d'où la mise au point d'autres VOles hautes visant à un accès plus facile
de la fistule,
- les unes procèdent par ta j11e médiane pt postérieure transpéritonéale
(F, Legueu, et, àsa suite, J. Charrier, R
Gouverneur,
P. Verrière, ete .. ,).
On réalise une hémi -section médiane totale de la vessie qui s'ouvre comme une
orange, en bas de laquelle il ne reste plus que l'urèthre (Comte, Ouradou et
Collaborateurs ),
J(:
les autres, à la suite de Cibert, hémi-sectionnent également la
vessie, mais sous couvert d'extra ~ péritonisation.
, . '/'. ,

---

~ 240 ~
D'excellents résultats ont été obtenus par voie haute, notamment par
les voies qui ouvrent largement la vessie sur la ligne médiane et jusqu'à la fistule
qui, haute dans le vagin, se trouve bien exposée et peut être (plus ou moins aisé-
ment) dédoublée - Mais:
1 -
La suture vésicale (la plus importante, pour ne pas dire la seule
importante) est souvent difficile à réaliser en deux plans, et a fortiori, en trois
Or 1 selon Couvela ire) "la formule la plus sûre et la plus simple consiste
en une suture vésicale isolée à points séparés, étagée et comportant aL.
r·'Limum
._
___0-
_
trois plans", Comment réaliser trois plans de suture par voie endo-vésicale ?
C'est un problème que, personnellement, nous n'avons pu résoudre et, d'ailleurs
Mansour Rafiy, grand protagoniste de l'hémi <section vésicale totale, écrit lui-
même que ilIa suture vésicale est faite d'abord dans la vessie, ensuite à l'extérieur
dès que cela est possible" .
2 - Toute tentative pour faire "monter" par voie haute, une fistule
vaginale
devient aléatoire ou impossible si la fistule est noyée dans un bloc de
l
fibrose qui la fixe au pubis, au col utérin et au plafond du vagin. C' est. du moins,
ce que notre équipe a constaté à maintes reprises et notre Mai1re nous repète
souvent avoir encore en mémoire le cas d'une malade qu'il a opérée par voie haute,
car, en ce temps là, il hésitait, comme beaucoup. à utiliser la voie basse lorsque
celle-ci était encombrée; la vessie ouverte, la fistule ne put être isolée d'un bloc
scléreux inexpugnable et l'hémorragie fut telle que la malade déceda, de choc) sur
la tablE; faute d'une réanimation adéquate: c'était en 1960 à l'Hôpital de Bouaké
(Côte d'Ivoire).
Si bien qu'au total nous pensons que l'hémi -section vésicale par voie
haute convient parfaitement" larsqu 'il s'agit d'opérer une fistule vésico-vaginale du
bord postérieur de la vessie) mais seulement si les trois conditions suivantes sont
remplies:
-
absence d'obésité
-
souplesse parfaite de la fistule et de son alentour

---

- 241 -
- capacité suffisante de la vessie,
En réalité, depuis une douzaine d'années, la règle, dans notre équipe,
est d'intervenir par voie basse, ou, au minimum, de commencer par voie basse,
dans tous les cas de fistules d'origine obstétricale, Pourquoi?
Parce que:
1 - "A lésion basse, voie basse", L'aphorisme est désor mais classi-
que et nous pensons effectivement que la fistule doit ~tre traitée par la "voie
même dont elle est résultée" ;
2 - si le vagin est large et souple, la visualisation de la fistule est
généralement parfaite, si l'éclairage est bon, Or en matière de fistule, il faut
d'abord bien voir.
Que l~ vagin soit lésé, et l-a voie d'abord sera agrandie par
débridement vulvo - commissural unique ou double (Chaput) par épisiotomie à la
manière de Michaux -Schuchardt. Les muscles releveurs peuvent être non seulement
dénudés, mais partiellement intéressés (à éviter cependant dans la mesure du
possible), Dans certains cas, la voie de Picot-Couvelaire (Picot 1939, Couvelaire
1940 et thèse d'A.
Bloom 1944), permet, par dédoublement de la cloison recto-
vaginale, d'agrandir considérablement la vagin et même 1 si le col a déjà été
amputé, d'accèder directement à la fistule, Bref, le problème de l'accès vaginal
(A2' A3) n'est pas un vrai problème pour qui a l 'habitude d'opérer par voie basse,
3 - l'innocuité de la voie basse est, à coup sûr, plus grande que celle
des voies hautes, notamment transpéritonéales, Celles- ci peuvent, certes, per-
mettre de réaliser, une éventuelle épiplooplastie, ou même une plastie vésicale
à la manière de KUSS-CHATELAIN, si la fistule est grande (B3) et si l'état de la
vessie le permet, ce que n'autorise pas la voie basse, mais aucune myoplastie
(mise à part l'exceptionnelle rectomyoplastie haute intervésico-utérine) n'est
réalisable par voie haute,
4 - la voie basse permet, plus aisément que la voie haute, d'accèder à
une sclérose fistule~~~e,
ou périfistuleuse étendue, une foiS les uretères repérés,
et d'exciser cette fibrose impropre à la suture et qui ne tardera pas, du fait de sa
tendance à la rétractilité, à entrainer un colpoc1éisis si elle est laissée
en place.
L'excision est, certes hémorragique, mais:
-. , , /, . ,

---

- 242 -
- d'une part, ne le serait elle également P?s par voie ~!'F'te ?
- d'autre part, un bon éclairage et l'usage de pinces de Bengoléa
permettent) en règle générale, d'obtenir par coagulation, une
hémostase correcte,
5 -
la sclérose excisée, et les uretères repérés, la fistule est plus
aisément dédoublée par voie basse, et, partant, plus facilement "abaissable", Or
ce à quoi il faut tendre, c'est à amener vers soi les lèvres de la fistule afin d'en
mieux assurer la suture. Obtenir par voie basse une suture en 2 et même en 3
plans peut-être envisagé, tandis que, paT voie haute) cela nous est trop souvent
apparu difficile, sinon impossible dès qu'il s'agit de grande fistule,
Si, au contraire, une seule rangée de suture s'avère possible, du fait
du manque de tissu si la fistule est grande (stade 3 ) et la vessie petite (V3), alors
la voie basse apparait comme la voie-reine, car, si une épiplooplasœ est {Jarfois
souhaitable en cas de fistule haute, (Kiricuta -Kuss, une statistique de 27 cas
satisfaisants a été recemment publiée), l'épiploon peut. nous l'avons vu, ne pas
être toujours disponible, tandis que les pariétoplasties le sont sans discussion:
- soit myoplastie légère ou lourde (R. M, P. )
- soit cutanéo -plastie seule ou associée,
Or nous n'hésitons pas à écrire que le traitement de .!~~tes les grandes
fistules uro-génitales ~~Q.~fi~l~.. !g~iSl.~~_~_J~~et ac~~_cC?_IP:plémentaire
bénin qy'est
l'association à la suture d'une myoplastie.
Et si l'on songe que la plupart de nos
Z2C rectomyoplasties intéressent des lésions non seulement de type B 3, mais
bien plus complexes encore et plus bas situées (TSU notamment), l'on comprend
pOl.frquoi nous sommes et restons de fervents protagonistes de la voie vaginale.
6 - - la voie basse peut, dans les cas où la fistule dédoublée s'abaisse
mal, permettre de pratiquer ce que nous appelons la manœuvre D, Do = dédouble-
ment + décrochement
-
dédoublement de la fistule d'une part
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BA ou T (trigonales)
- 251 -
lourde exceptionnellement) puisqutune graciloplastie
suffit généralement.
C'est ainsi que sur 75 fistules de type BA, dont 55 étaient étiquetées
complexes, seulement 2 R M, P, nous sont apparues nécessaires,
~ ,
Il en va de même des fistules trigonales,
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......
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---

---

- 252 -
LES FISTULES TRIGONALES OU FISTULES· DU TYPE T

---

---

- 253 -
Les fistules trigonales ou fistules du type T méritent d'être individua-
lisées pour des raisons diverses:
1 -
ANATOMIQUES
ET PHYS}OLOGIQUES
Le trigone est constitué par la face postéro·~inférieureou base de la
vessie.
~ Sur le plan embryologique, il faut rappeler que la vessie comprend
deux parties: l'une plus développée, d'origine allant oi'tiienne, avec un revêtem.ent
endodermique) l'autre, le trigone, avec un revêtement d'origine mésodermique.
-
Le trigone est la seule partie de la vessie qui soit fixe, Il répond
par son 1/3 supérieur à la partie sus -vaginale du col de l'utérus, par ses 2/3
inférieurs, il rentre en rapport avec la face antérieure du vagin (triangle de
PAWLICK), Le trigone est séparé du col utérin par un tissu cellulaire assez
lache, alors que l'espace int.er-vésico-vaginal, lui, est constitué de tissu conjonc-
tif peu serré en haut qui la.isse passer uretères et rameaux vasculaires, toutes
structures qui permettent le dédoublement vésico~vaginal. Toutefois, il convient
de signaler qu'en bas, la lame conjonctive devient dense et la vessie est plus
solidement unie au vagin; C'est ce qui correspOnd au fascia dit de HALBAN.
-
C'est dans le trigone que s'ouvrent les uretères au niveau des méats
urétéraux avec leur dispositif anti-reflux et la position intra -murale des conduits.
C'est également au sommet du tri~one que se trouvent le col vésical et son sphinc-
ter, facteur essentiel de la continence,
Enfin) il convient de rappeler que le trigone offre une structure anato-
mique particulière avec le muscle trigonal (GIL VERNET, HUNTER) et le prolon-
gement de la gaine de Waldeyer (TANAGHO et PUCH), Alors que le détrusor est
composé de 3 couches :
-
une longitudinale interne qui est plutôt plexiforme, faite de fibres
sans direction
préférentielle, devenant seulement longitudinales au voisinage
du col qu'elles traverseront pour former la cou che longitudinale interne de
.' '/'"

---

- 254 -
l'urèthre. Cette couche est interrompue en arrière par le trigone superficiel.
-
une couche circulaire moyenne dont les fibres s'arrêtent nettement
au niveau du col qu'elle définit de la sorte;
- une couche longitudinale externe dont les fibres for ment des faioceGlf.]{
distincts antérieurs et postérieurs;
Le muscle trigonal lui) ne comporte que 2 couches: l'une superficielle,
l'autre profonde "qui continuent directement la partie terminale de l'uretère et sa
gaine musculaire lisse péri -urétérale de Waldeyer. Cf est le système urétéro-
trigonal d'origine mésodermique" (LASSA U),
a) -
Le Trigone ~erficiel et la jonction urétéro ~vésicale,
----....-----
--.-------- ------- --------_._-----
Comme l t écrit LASSA U, "la musculeuse de l'uretère juxta -cervical
est composée de deux couches, longitudinale interne, eirculaire externe ou plutôt
spiralée
En s'approchant de la paroi vésicale, les flbres circulaires ou spirales
s'orientent de façon longitudinale pour devenir parallèles à la lumière du segment
intravésical) sans aucune diminution ni du nombre, ni du calibre des fibres.
Cette nouvelle disposition purement longitudinale des fibres- museulaires de
l'uretère intravésical permet à ce dernier de s'ouvrir dans la vessie. Sans
aucune solution de continuité) ces fibres du muscle urétéral vont former le
trigone superficiel sans modification de la masse musculaire. Ce trigone s1:1per-
ficiel est uni sur ses bords latéraux à la couche longitudinale interne du détrusor,
et se trouve simplement recouvert par la muqueuse vésicale à laquelle il adhère.
Il recouvre le trigone profond",
b) Le trigone profond et la gaine péri -ur~t~rale~~ Waldeyer.
Les 4 à 5 cm de l'uretère juxta~vésical sont entourés par un cylindre
tibro-musculaire: la gaine de waldeyer, Dans sa partie intra-vésicale, la gaine
entoure l'uretère qui traverse l'hiatus urétéraL Lorsque l'uretère émerge de ce
hiatus pour devenir sous ~ muqueux) les fibres superficielles de la gaine de
Waldeyer diverg.ent vers les- bords de la gaine pour s'unir aux fibres profondes
et former avec elles une lam~ tibro-musculaire épaisse qui s'étend à la face
. , .,/ ...

---

=
255 -
postérieure du trigone superficieL Toutes les fibres de la gaine de Waldeyer se
prolongent sans interruption dans la base de la vessie pour former le trigone
profond, la seule modification n'étant que la transformation de la gaine muscu-
laire, qui était plus haut un tube, en plaque avec des faisceaux plus compacts et
plus étroitement unis.
tr Les fibres supérieures se dirigent en dedans pour s'unir à celles du
côté opposé, formant la base du trigone) ou barre inter-urétérale, Les fibres
inférieures se dirigent en bas et en dedans avec des degrés variables dt obliquité
pour s'unir aux fibres controlatérales
Les deux trigones ne sont réunis par
aucune connexion musculaire et peuvent facilement être séparés l'un de l'autre.
L'épaisseur des deux couches musculaires du trigone est presque égale à celle
de la paroi vésicale. Les fibres musculaires du trigone sont plus fines et plus
serrées C!.ue ce lles l;U 1étrusor", (LASSA U).
Au total, le muscle trigonal est formé
- du trigone superficiel qui continue la paroi musculaire de l' urè-
thre ;
=
du trigone profond qui continue la gaine péri -urétérale.
Enfin} la muqueuse au niveau du trigone est lisse et indissociable de la
musculeuse, et contient des îlots de muqueuse vaginale .
.Il convient cependant d'ajouter que, si cette thèse est généralement
admise, l'unanimité n'est pas faite quant à la constitution du trigone. Certains
auteurs (A UCIER, CIL VERNET) décrivent un sphincter prégvésical à l'uretère
et pour ce dernier auteur}
"aucune des fibres propres dE l'uretère n'atteint le
trigone. Le trigone superficiel est la muscularis mucosae
: dans sa moitié
postérieure, on rie trouve aucune fibre m.usculaire provenant de la paroi urétérale
mais des faisceaux de tissu élastique conjonctif, dans sa moitié antérieure on
trouve quelques faisceaux musculaires extremement fins, inséparables de la
muqueuse et constituant la muscularis mucosae,
Quant à la gaine péri-urétérale de Waldeyer, la controverse n'est pas
moins nette, TANAGRO et PUCH dé-crivent une gaine extra-vésicale entourant
.. '/' ..

---

256 -
<
l'uretère j uxta -vésical, mais aussi intra -vésicale entourant l'uretère intra -mura~;
cette gaine étant d'origine urétéra le, EL BADAWI
déc:rit deux gaines muscu laires
lisses entourant les trois segments de l'uretère terminal, juxta-vésical, intra-
mural et sous-muqueux
1 -
L'étroitesse toute particulière du trigone qui est enréalité
une zône minime et une zône particulièrement dangereuse du fait de ses rapports
2 -
La présence dans cette zdne étroite de 3 orifices
dont l'intérêt
maj eur se doit d'êtrt souligné:
- d'une part, les 2 méats urétéraux qui ne sont séparés l'un
de l'autre que par une distance de 2, 5cm) c'est -à- dire extrêmement étroite
lorsqu'il s'agit de placer dans une telle zône, des points de suture, Il faut ajouter
que, à l'évirience et dans.la rpesure du possible, l'anatomie du dispositif anti-
reflux ne doit pas être perturbée par l'intervention du chirurgien;
- d'autre part, le col vésical sm' la texture duquel nous revien-
drons, mais dont l'intérêt n'est pas moins majeur, puisque c'est lui qui, en dernier
ressort, conditionne en plus grande partie la miction;
3 -
La structure anatomique du trigone qui, tout en étant différente
de celle du détrusor, n'en reste pas moins une structure essentiellement muscu-
laire quelle que soit la version anatomique adoptée. Or ceci est essentiel pour le
chirurgien qui saura, ('~. '.e pa:<, qu'il peut compter sur le muscle trigonal pour
appuyer des points de suture solides, mais aussi et d'autre part, qu'il devra à
chaque instant se méfier et ne pas approcher et a fortiori intéresser l'un des trois
orifices qui limitent le triangle trigonaL
Sur le plan physiologique)
le trigone n'est pas moins "la pièce maîtresse
de la vessie" (Couvelaire). Le fonctionnement du système anti-reflux est très discu-
té, et les tenants de l'anti-thèse invoquent:
... /'"

---

"{(1.tcAbAJ'lité~~d" cJc.tio~o7."
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j)t55E'Cr/ON defa 8fi5F ViS/CilLE:
(.c(lap,lè6
TA N Fi G HO')
.

---

- 258 -
x la pénétratbn oblique de l'uretère dans la paroi vésicale,
x l'existence d'une valve muqueuse,
* l'étroitesse du méat urétéral
~ et le léger bourrelet muqueux qui l'entoure.
En fait, il nous faut retenir deux mécanismes principaux:
1 - Pour certains auteurs (A UGIER, GIL VERNET),
le péristaltisme
urétéral unidirectionnel et l'action sphiEct~rienne9.es fibres circulaires urété.!'ales
terminales.
Selon cette théorie, "durant l'épculation de l'urine dans la vessie, le
sphincter urétéral pré--vésical est ouvert et les fibres lor·2:iti.':j;:ale3
de l t uretère
intra-pariétal qui en émanent sont relachées; permettant le passage du liquide.
A
la fin de l'éjaculation, elles se contractent, provoquant la fermeture 'de l'uretère
pariétal et la rétraction du méat empêchant tout reflux. L'éjaculation urinaire
représente la fin de l t onde péristaltique unidirectionnelle qui débute au niv ffiu du l)as-
sinet etquifait progresser l'urine de haut en bas sous une pression pouvant dépas-
ser 80 mm Hg".
" - Lorsque le trigone se contracte ou est étiré, il attire automatique-
ment les fibres musculaires longitudinales de l'uretère intra -vésical puisqu'il en
représente le prolongeme1t, rédJisant ainsi la lumière de ce segment;
- . lorsque la vessie est vide) le tonus de repos du trigone est suffisant
pour garder l'uretère intra -vésical fermé;
.,. lorsque la vCGsie se remplit et se distend graduellement, le trigone
est progressivement étiré et diminue l'ouverture de l'uretère, ce qui le protège
de tout reflux ;
- au cours de la miction, la pression intra-vésicale est maximale.
,., .J ...

---

- 259 -
La contraction active du trigone ferme de façon complète l'uretère intra-
vésical, l'occlusion est puissante et peut résister à une pression intra -urétérale
de l50mm Hg".
Cette théorie de TANA CHO veut pour preuve le fait que l'insuffisance du
développement du trigone ou sa résection chirurgicale entrafnent le reflux vésico-
urétéral alors que son hypertrophie "résultant d'un obstacle infra =vésical augmen-
te l'efficacité de la fermeture' de la Jonction urétéro-vésicale
et
peut faire obs-
tacle à l'é,coulement de l'urine".
D'autre part, sur le plan de l'acte [hysiologiqœ que constitue la miction
normale que le chirurgien qui traite une fistule uro -génitale va chercher à recons-
tituer, il esUmportant de souligner que le trigone intervient de façon active dans
la constitution de l'entonnoir pré-mictionnel, prélude à la miction
Ce point par-
ticulier, mais important, de notre travail sera envisagé au cours du chapitre sur
les fistules uro -génitales cervico -sphinctériennes
Ce 'qu'il nous faut en pratique retenir ici au terrne de cet eJq)csé condersé de
physiologie du trigone, c'est la nécessité pour le chirurgien, lorsqu'il reconstitue
le trigone vésical lors du traitement d'une fistule trigonale, de respecter au maxi-
mum les données anatomiques d'une part, et d'autre part, c1'être le moins nocif
possible pour les tissus restants, bref, d'être au maximum atraumatique, C'est
dire l'intérêt sur lequel nous insistons encore de s'efforcer d'amener les bords de
la fistule à la main de l'opérateur soit directement par le dédoub tement trigono-
génital, soit par l'intermédiaire de la manœuvre dédoublement ·décrochement
(manœuvre D. D),
2 -
ETIOLOGIQUES 38 cas de fistules
isoléeE
sur 504 malades (7,6%),
dont 22 cas de fistules complexes, Mais la participation du trigone dans
334 cas de nos fistules uro -génitales sur 504 soit plus des 3/5 des cas, sous des
formes diverses: BT, T8, T8U, BT8U,
3 -
CLINIQUES.
Le diagnostic de fistule trigonale est possible:
a) - de visu: par examen des lésions sous spéculum - Un œil ecercé
, . . j, ..

---

- 260 -
localise avec une relative précision la fistule sur le trigone.
b) - par le truchement d'une sonde à ballonnet introduite par l'urèthre
le ballonnet gonflé bute contre le col vésical lorsque l'on retire la
sonde. Il est alors facile de répérer la fistule par rapport au ballon-
net gonflé.
c) - par uréthrocystographie qui permet de mesurer la longueur de
l'urèthre, soit 35 mm a l'état normal: la fistule est à plus de 35mm
du méat uréthral.
c) - par cystoscopie en cas de petite fistule trigonale qu'une sonde à
ballonnet intra-ftsttlleuse aura temporairement fermée pendant la
durée de la cystoscopie. Il s'agit en réalité d'un moyen diagnostique
aléatoire.
En règle, la fistule trigonale n'est pas seulement limitée au trigone chez
les malades Ctue nous avons l'ocasion de voir en Afrique: 38 fistules trigonales lo-
calisées contre 338 avec participation trigonale à des fistules plus complexes.
4 -
THERAPEUTIQUES:
Le vocable
fistule trigonale implique la proximité inéluctable du col
vésical et des deux méats urétéraux, c'est-à-dire la disparition de la quiètude de
l'opérateur qui s'emploie à obturer une telle brèche.
En Tl: simple trou du trigone, le traitement est simple.
Voie vaginale.
Un dédoublement suffisant permet une suture correcte.
Bien entendu, ici se pose le problème urétéral si la fistule n'est pas rigoureuse-
ment médiane. Or en Tl, simple trou du trigone, il est exceptionnellement possi-
ble de répérer le méat. D'où deux solutions: ou bien le chirurgien est exercé et ii
lui sera possible au cours de sa· dissection, de répérer les uretères gr:tce à leurs
caractères propres, et dans ce cas l'intervention
ne comporte
que le
temps vaginal; ou bien l'opérateur néophyte ou pusillanime, pour préserver les
.. '/'"

---

Début du dédoublement.
Dédoublement contro-
latéral.

---

- 262 ~
uretères, hésitera à dédoubler suffisamment sur les côtés de crainte d'intéresser
un ou les uretères, Le problème n'est pas un mythe, et dans ce cas, plutôt que
d'obtenir une mauvaise suture, nous pensons qu'il vaut mieux faire une banale
cystotomie de répérage et
terminer par voie basse, pour correctement dédoubler
et faire une suture valable, avec au besoin une plastie ~~~~~ de soutènement placée
dans l' espace-mort intervésico -vaginal.
Le cas échéant, et si la vessie a été ouverte, il n'est pas mauvais de
terminer l'intervention par une petite cystostomie haute complémentaire} encore
que celle - ci ne soit pas indispensable.
T 2 -T~
Ici, les problèmes que nous venons de soulever se posent avec
davantage d'acuité, En réalité, et contrairement à ce que l'on pourrait penser a
priori, il est presque plus simple de traiter une grande fistule ~2'igor:2.1e 2ol~ple
(T2 et T3) qu'un simple trou (Tl),
car en T2 et a fortiori en T3' grâ.ce à un jeu
de valves adéquates et à l'injection de lasilix intra-veineux, les méats urétéraux
peuvent être généralement, et sans trop de difficultés, répérés par voie basse. Si
bien que, par définition, l'hypothèque urétérale se trouve levée, car en réalité qui
dit fistule trigonale dit bien hypothèque urétérale. Il va de soi qu'il est des cas fa-
ciles où le qédoublement s'accomplit bien mettant à nu une étoffe détrusorienne de
bonne qualité qui peut être suturée sans que les uretères cathétérisés courent un
risque. Il est classique dans les manuels de recommander la réalisation de troiS
plans de sutures. cr est la solution idéale mais généralement impossible dans le cas
des grandes fistules trigonales, par manque d'étoffe et notamment à cause de la
proximité des uretères a~large desquels il faut toujours_p_~ss~.~: non pas à cause
du risque de I-es engloberùarIS"la suture puisque cathétérisés et donc répérables au
doigt, mais plutôt à cause de la possibilité d'une sténose urétérale tardive dans le
bloc cicatriciel créé par la suture. Dt où l'intér~t majeur de n'utiliser évidemment
pour cette suture que du matériel résorbable et, d'autre part, aussi fin que possible.
Toute surcharge en matériel hétérogène est non seulement inutile. mais néfaste.
Nous avons lthabitude d~utiliser des points séparés de catgut chromé 00 adossant
des surfaces et excluant la muqueuse qui doit être rigoureusement enfouie .
.. ,j.,.

---

~ 263 -
A l'inverse, il est d'autres cas où la fistule est noyée dans une gangue
scléreuse (F /F3) dont l'excision est hémorragiqueet laisse persister un large
2
orifice vésical béant. Il ne nous semble pas inutile de rappeler l'adage de COUVE-
LAmE à savoir
que "la suture doit se faire sur des lèvres fraiches et saignantes"
Il va de soi que, dans de tels cas, les uretères auront été préalablement et absolu-
ment cathétérisés si l'on ne veut pas courir le risque d'une anurie post -opératoire.
Il va également de soi qu'après excision des tissus scléreux,
le détrusor sain sera
modeste pour la suture et que le chirurgien devra utiliser toute son habileté pour
arriver à réunir les lèvres de la fistule et créer une bonne surface de suture. La
réalisation de deux plans de sutures dans de tels cas s'avère
souvent impossible, il
faut savoir se contenter alors d'une seule et unique surface de suture) sous réserve
que celle-ci paraisse fiable, excellei1l2 et rigoureusement étanche: ce qu,l un con~
trôle d'étanchéité au bleu de méthylène immédiat permet de constater
Bien entendu,
si nous nous permettons- d'écrire qu'une seule tranche de sutures peut être suffisante,
sous les réserves qui viennent d'être faites, c'est parce que nous associons à la
suture une myoplastie systématique_
NOliS allons même plus loin: plutôt que de faire courir aux uretères un
risque immédiat ou tardif en s'acharnant à vouloir réali ser deux et a fortiori trois
tranches de sutures, nous préférons faire confiance à la myoplastie lourde que
constitue la Rectomyoplastie_
Deux P?ints particuliers :
1 -
Le cas où la proximité d'un
uretère ne permet même pas la réalisation
~'une unique ligne de suture, Le méat peut être trè& proche de la lèvre fistulaire,
et, dans ce cas, il faut savoir enfouir un uretère à la WITZ E L sans le traumatiser
et en lui laissant une marge de manœuvre suffisante
pour qu'il ne soit pas ultérieu-
rement englobé dans la sclérose.
2 ~
L'uretère peut être sténosé dans sa partie intra~murale (les sondes urété-
rales les plus fines n'arrivent pas à le cathétériser), ce qui constitue évidemment
une indi-catiorr à une réirnplant"atiun urétérale que nous nous efforçons de réalise--r- par-
voie basse en région détrusorienne saine après dissection à la manière de PUIGVERr,
et lorsque cela est possible,
. ,./.,'

---

SEction de brides fibreuses.
Resection d'un bloc
de sclérose.

---

Type d'uretère droit.
Danger à enfouir à la
Witzel.

---

.. 266 -
Les cathéters ainsi mis en place sortiront soit par l'urèthre, soit par
une petite cystostomie, et nous avons l'habitude de les laisser en place pendant
une huitaine de jours sous un contrôle bactériologique répété.
Nous venons d'envisager le cas des fistules trigonales localisées au
trigone et posant un problème urétéral, ce qui est banal en l'occurence, En réalité,
nos fistules, répétons-le, ne sont trigonales localisées que 2 fois sur 5, et elles
intéressent une autre région vésicale dans les 3/5 des cas:
-
s'il s'agit du type BT, le problème n'est pas différent de ceux que nous
venons d'évoquer.
-
s'il s'agit de fistules de type TS ou BTS, c'est.,à-dire intéressant le
sphincter, il en va tout différemment, car celles -ci rentrent dans le cadre redouté
des fistules cervicales ou sphinctériennes, que nous envisageons plus loin.
COMMENTAIRES
1 ~ Il est des cas de petites fistules trigonales Tl où la suture peut être
facilitée par une manœilVre décrite par ZIMMER KRANTZ et reprise
ensuite par
LAIBE
Une sonde uréthrale introduite par l'urèthre sort par le trou trigonal.
L'extrémité de la sonde est fixée au catgut 00 aux chefs d'une bourse
passée dans les lèvres avivées de la fistule, ou au travers d'une petite collerette
vaginale préalablement décollée.
Une légère traction exercée sur la sonde invagine les lèvres de la fistule,
facilitant ainsi la constitution d'un second plan destiné à enfouir le premier.
Manœuvre facile qùe nous employons dans ·le cas des petites fistules,
2 -
L'on sait qu'au niveau du trigone le tissu noble n'abonde pas
C'est
pourquoi il nous arrive d'utiliser, pour constituer le premier plan de suture, une
pastille ou collerette vaginale minime qui, décollée à sa périphérie et laissée
" ,1, ..

---

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---

~, 268 ~
adhérente aux bords de la fistule est retournée et invaginée: c'est en quelque sorte,
une "manière de Bracquehaye" reprise par de nombreux auteurs) notamment à la
suite de Ftith~Graham. L'avantage n'est pas mince, qui permet d'économiser le
tissu trigonal.
3 - Répétons ici encore J'avantage considérable que peut apporter l'abais-
sement du dôme vésical péritonisé, que l'on déroule au-dessous de la suture trigo-
nale) après ouverture de cul-de-sac vésico-utérin. dans le cas des fistules T2 et
surtout T3 ou BT3.
4 - Et répé-tons aussi l'intérêt de la double manœuvre de dédoublemerTt-
décrochement (D. 0) qui permet de déc rocher l'appareil uréthro"vésical de son
alentour, et, ainsi, d'abaisser au maximum la fistule en vue de sa suture.
a) - Il va de soi que le décrochement de l'urèthre exige une pruden-
ce particulière pour que cet organe ne soit pas lésé ("Gr.. cathéter dur perr;:et sor, rÉpé-
rage). Une blessure de l'urèthre est d'ailleurs sans inC'onvênient, si elle· ne siège
que sur la paroi supérieure
b) >
le "raccroche ment" du tractus urinaire mférieur s'effectue.. en
fin d'intervention, sans difficulté et sans risque d'affaissem('nt et de prolapsus
ultérieur puisque cette manœuvre n'est indiquée que .dans les fîstules complexes,
lesquelles s'accompagnent toujours, selon nous) d'une myoplastie qui replace
l'appareil uréthro-vésical dans son cadre normal.
5 - Répétons enfin la nécessité de procéder sauf dans les cas simples
du petit trou Tl bien médian et entouré de tissus souples se laissant facilement
dédoubler, au cathétérisme urétéral systématique dans le cas des fistules com-
plexes :
soit par voie basse, si les méats peuvent être répérés grâce au manie-
ment délicat et patient de valves adéquates) associé à une injection intraveineuse
directe de.lasilix ;
soit, dans les cas contraires) par cystotomie à minima) qui pourra, le
cas échéant, devenir une cystostomie temporaire de drainage.
"/" .

---

- 269 -
5 -
PRONOSTIC
"La fistule trigonale, juxta -trigonale dépasse le niveau vésical et engage
la vie du rein correspondant" Pr
COUVELAIRE.
0
a) - Les fistules trigonales simples ne posent guère de problème
thérapeutique à partir du moment où l'on a constamment au bout des doigts le pro-
blème des uretères. Tl et T2 constituent l'apanage des réussites non seulement
des spécialistes mais des chirurgiens généralistes pour peu que ceux-ci sachent
utiliser la voie vaginale, et a fortiori, adjoindre à la suture une plastie légère de
type Martius ou Ingelman-Sundberg, qui contribue à accroItre le pourcentage des
succès dans des proportions considérables
Le seul point litigieux est de savoir s'il
0
vaut mieux opter pour une gracilo-plastie (INGELMAN~SUNDBERG)ou une Recto-
myoplastie (LE GUYADER)o
Nous pensons qu'il est toujours bon de solliciter, avant l'opération, l'avis
de la malade sur l'opposition éventuelle qu'elle serait susceptible de formuler à
l'encontre (je la longue cicatrice cruro -obturatrice laissée par la graciloplastie .
En pratique, d'une part les malades acceptent volontiers semblable
séquelle à condition qu'elles soient guéries de leur fistule.
D'autre part, nous avons pris l'habitude de limiter au maximum l'inci-
sion en pratiquant deux ouvertures l'une en haut, l'autre en bas de la cuisse, et en
nous aidant de valves pour isoler le muscle gracile
Dans l'ensemble, nous avons, jusqu'ici, procédé davantage par gracilo-
plastie que par R. M. P. dans le traitement des fistules pures de type B, T, ou ST,
la R. Mo P. ne nous étant apparue nécessaire que dans les cas extrêmes de fistules
complexes de degré 3, où (et notamment à cause du danger urétérall une seule
ligne de suture avait pu être mise en place 0
/'"

---

- 270 -
Voici quelques chiffres
1
Fistule
nombre
Fistules com-
Martius
Gracile
R. M. P. j
plexes
BA
75
55
0
53
2
T
38
22
4
9
9
BT
88
48
0
~6
12
et nos commentaires
1 - Seules les fistules complexes justifient l'association d'une myo-
plastie
2 - Dans le cas des fistules pures, c'est-à-dire n'intéressant pas le
sphincter cervico-vésical, c'est à une plastie légère que nous avons le plus
souvent recours:
98 plasties légères contre 23 rectomyoplasties
3 - Nous préférons la graciloplastie au Martius dans le cas des fis-
tules hautes,
4 Martius seulement, et uniquement dans les fistules trigonales,
contre 0 Martius dans les fistules très haute (BA, BT), et ce, pour 2 raisons:
- le lambeau de Martius est court et arrive parfois difficilemant
à recouvrir une suture haute du vagin j
- la plasticité du tissu gras qui le constitue essentiellement est,
à coup sar, bien moindre que celle du tissu musculaire du gracile.
4 - Nous avons donc réservé la R, M. P. aux seuls cas de fistules
... /. ..

---

- 271 -
posant des problèmes particuliers, lesquels se résument en une phrase;
suture étanche certes, mais insuffisante en soi; ce qui peut tenir à la
JJ»
qualité même du détrusor (sclérose) ou à sa pénurie (suture eI)'seul plan)
5 - L'étude de nos résultats nous permet d'être convaincus de l'excellence
de la graciloplastie dans le traitement des fistules vésico-vaginales pures et
complexes, encore que, nous basant sur nos résultats, nous soyons persuadés de
la supériorité de la Recto!Uyoplastie, même dans ces cas de fistules pures,
'/'

---

---

- 272 -
LES FISTULES DU COL DE LA VESSIE

---

---

- 273 -
Avec les fistules du col de la vessie s'ouvre, comme avec les fistules
uréthrales, le chapitre des ennuis ou des catastrophes que, dans le vaste domaine
des interventions en g-énéral, seules ou à peu près, les fistules uro-génitales
savent réserver aux Urologues qui s'avisent de se "frotter" à elles ....
Nous étiquetons les fistules du col du sigle 8 car qui dit col vésical dit
sphincter (8).
Tandis que les fistules précédentes ne posaient qu'un problème qui se
résumait en un impératif :
- boucher un trou
- obturer une brèche
- réparer une perte de substance
- bref, rendre à la vessie son étanchéité, sa fonction de réservoir,
c'est en tous autres termes que s'envisagent les problèmes posés par les fistules
cervico-vaginales, où il faut (mais ne suffit plus) fermer la fistule, c'est-à-dire
obtenir· une guérison anatomique, mais où il est indispensable de restaurer une
fonction, celle de l'écluse qui sépare le réservoir vésical d'amont et le "vecteur
actif des urines" situé en aval. Or cette écluse doit répondre à deux impératifs, à
savoir:
~ s'ouvrir à la demande et assez largement pour permettre la
miction: c'est dire qu'elle ne doit pas être sténosée.
~ demeurer close dans l'intervalle des mictions, autrement dit,
n'être pas béante au point de permettre l'incontinence trans-
uréthrale post-opératoire.
Un sphincter ni sténosé, ni béant, tel est le but, tels sont les écueils.
Tout l'art du chirurg-ien consistera à savoir louvoyer entre ceux-ci:
.. .f ...

---

~ 274 -
- soit trop faire, risquer la rétention vésicale chronique et. secondai-
rement, la mort du rein;
~ soit ne pas faire assez, et courir à la catastrophe que constitue l'in-
continence trans~uréthralequ'une malade déjà hautement traumatisée n'admettra
pas plus qu'elle ne tolérait son incontinence trans-fistuleuse initiale.
SUR LE PLAN E1.:IOLOGIQUE :
La fistule du col se retrouve 44 fois sur 504 malades à l'état isolé, soit
8,8% de nos cas ; mais en réalité, dans 231 cas sur 504 si l'on tient compte des
formes associées (types TS, SU, TSU, BTSU etc ... ), soit 45% des observations,
autrement dit, dans pratiquement un cas sur deux, nos fistules uro-génitales ren-
contrées en côte d'Ivoire et dans les pays limitrophes comportent une atteinte
du sphincter vésical,
SUR LE PLAN CLINIQUE:
Le diagnostic de l'atteinte sphinctérienne est rendu possible par
- l'incontinence permanente,
- les examens uréthro-vésicaux à la sonde à ballonnet et éventuelle-
ment à l'uréthroscopie.
Tout peut se voir depuis l'orifice punctiforme lésant le plancher du col
(SI) ou la brèche atteignant ce plancher et les faces latérales du col (82) jusqu'à
la destruction totale, plancher et toit (S3) où le plafond est remplacé par une cica-
trice scléreuse sous symphysaire unissant l'extrémité proximale borgne de l'urè-
thre (SU) à la vessie. En réalité, S3 s'associe souvent à une atteinte uréthrale
(SU) et surtout trigonale et uréthrale TSU : 104 cas: 20,8% des cas). Ce sont les
fistules que l'Académie de Médecine avait, dans sa séance dli 12/8/49 baptisées
"fistules cervico -uréthrales par ischémie", et que CABANIE (Tanger 1950) a
trouvé plus euphonique d'appeler "les fistules ischémiques du col" centrées sur
"
'/'"

---

-cQ ~s­
)
I~
I~

---

- 276 -
la symphyse, mordant sur l'urèthre et le trigone, et englobées dans un callus
fibreux toujours présent. et pouvant aller Jusqu'à accoler au pubis le col utérin
lui-m~me et transformer le vagin en un infundibulum scléreux, (T 1 S3 U1 + A2 ou
A3 par exemple).
QUELQUES NOTION:'> ANATOMIQUES E'!'J?!iYSIOLOGIQUES
Dans notre travail, diverses conflidérations détaillées sont émises qui
font suite aux travaux de HUNTER. HEISS. YOUNG et WESSONS. GlL VERNET.
TANAGHO etc ... S'agiss~n~du col vés~cal et:Ju sp!J~~cter. trois facteurs semblent
conditionner, du moins pour une large part, la continence urinaire:
1 - L~existence d'un sphinct.,er lisse, doué d'un tonus adéquat, en cor-
rélation
anatomo- physiologique parfaite avec le détrusor (TANAGHO et PUCH,
théorie mictionnelle vérifié par SOLEBACELlS et COLL de Barcelone, d'après
400 cysto-uréthrographies mictionnelles sériées): tout relachement du sphincter
vésical créé l'incontinence (JEFFCOAT) et toute fistule sphinctérienne Joue le rôle
d'une sphinctérotomie : d'où la né_cessit~.imp~!ativ~~Cl..~::rer l~!i~"!::le
2 - La po~i!lon de_~~~ssJ~e_!.-~e la. ~()~ti~_sUllé!.!-~':lt:~..de_.I~L1L~th!"e
féminin dans une même ~ncElint~, le col vésical restant pendant l'effort au dessus
du plan passant par le bord inférieur de la symphyse, comme le montrent les
cystographies de profil, debout, au repos, à l'effort (LHEZ, CAISSEL et COLL);
semblable position étant conditionnée par la présence de moyens de suspension et
de soutènement adéquats situés à la base de la vessie, et d'un certain tonus des
tissus péri-uréthro-cervicaux, Ainsi, la pression intra-urèthrale reste-t-elle
toujours légèrement supérieure à celle de la vessie, mais si l'urèthre et donc le
col vésical glissent en dehors de leur enceinte, comme c'est le cas après les
grands traumatismes obstétricaux respo~sables de fistules uro-génitales, l'équi-
libre est rompu et l'incontinence s'en suit (INGELMAN·SUNDBERG et ENHORING,
HUGUIER et BETHOUX)
C'est...dire..1 encore une fois, l'intérêt de la Rec~2..myo­
plastie qui, par sa masse, remplace les moyens de suspension sous-cervico-vési-
caux et, ascenSionnant la vessie, replace celle-ci dans son enceinte normale.
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® Su/'f'?iflJe rxQ/\\J"~noi't C€<uriccd

---

279 -
3 • ~~~~~s~en~e _d'~~~_ a_I1gu~ti?I.1 ur:ét~!o_lI_é~~a}e._norma!.e_, cet angle
décrit par JEFFCOATE et RaO ERTS créant un ép (Ton, une "valve" qui, pendant
l'effort, dirige vers l'avant la surpression intra vésicale, et collabe la portion
initiale de l'urèthre, comme le montre l'étude d'uréthro cystogrammes pris en
position debout. Recréer l'angle de ,J E FFCOATF: et ROB ERTS, c'est -à -dire
supprimer l'entonnoir vésico -uréthral qu'entraîne sa disparition constitue l' objec-
tif recherché par la mîse en place d'une fronde sous -uréthro ·cervico -vésicale, ou
de l'un des nombreux moyens utilIsés pour suspendre l'uréthro col. C'est ce que
nous recherchons lorsque nous réalisons la Rectomyoplastie de type T 2S, c'est-
à -dire à la fOlS Rectomyoplastie;
- de soutènement uréthro cervi,o -vésicale et de remplacement de la
sangle périnéale détruite;
- de suspension rendue possible par la mise sous tension du corps
musculaire du droit transposé dans le vagin et disposé transversalement sous
l'uréthro"col, puis tunnellisé dans ce que nous appelons le tunnel d'aval, pour être
enfin solidement fixé contro·latéralement à l'aponévrose du grand oblique opposé,
découvert par une contre, incision _ minima
Ainsi s'expliquent les modalités thérapeutiques des auteurs en général
et les nôtres en particulier:
"Une bonne suture réussie obtlent d'emblée la ,ontinence aidée de la
cure de la cystocèle s'il yen a, ou de quelques plicatures sous -uréthrales" a
écrit BARROUX. Mais si nous en croyons des i'tatistiques qU'Il serait fastidieux
de reproduire ici,
1 -
D'une part. sont fréquentes ou très fr~_~entes les REClDIVES après suture
cervicale simple, et cela s'explique aisément si l'on songe que:
a)· le col vésical normal est une région très localisée et
étroite où le tissu noble ne se trouve qu'en quantité réduite
En effet, il suffit de
savoir que le col vésical représente en fait une région intermédiaire constituée
par:
/'"

---

· 280 .
~ l'épaississement concave en arrière de la co uche circulaire
moyenne qui forme avec le trigone profond la plaque basale de
HUTCH,
~ les fibres de la couche longitudinale interne convergeant vers
l'onfice interne du col qu'elles traversent pour se continuer dans
la paroi uréthrale,
~ l'apex du trigone profond se termInant exactement au niveau de
l'orifice interne,
JE
l'anse du trigont' embrassant dans sa concavité postérieure le
col vésical; la partie convexe de l'anse adhèr" a "arc transverse
pré cervIcal où s'insère la bande musculaire médiane postérieure
de la couche longitudinale superficielle
Le sphinct~~r li:,,~~)n!-ern~ . classiquement ann€"xé au col de la vessie,
est un système formé par deux anses qui entourent l'orifice vésico-uréthral :
~ l'anse supérieure est formée par la plaque ba-sale. c'est-à-dire
trigone plus épaississement antérieur de la couche cellulaire
moyenne;
~ l'anse inférieure est formée par l'anse du détrusor.
Telle est du moins l'architecture assez complexe du col de la vessie
selon LASSAU et BASTIAN
Nous remarquons ainsi que le col est un véritable carrefour qui parti-
cipe et du détrusor et de la musculature de l'urèthre, mais qui, cependant, ne
possède pas tous les éléments structurels de l'un ni de l'autre
b) -
Fistuleux, le col ne présente plus cette structure susceptible
de servir à l'obturation de sa brèche :ou bien le tissu cervical proprement dit
manque, puisqu'il Y a au minimum un trou (SI) ou une brèche (S2)011,au contraire,

---

- 281 -
une destruction complète (8 3), ~u. ~!~~I et donc encore plus grave (fistules isché-
miques du col de Cabanié) le col est remplacé par un amas de sclérose, un callus
au centre duquel jaillissent en permanence les urines: c'est la pénurie plus ou
moins complète en tissu noble;
c) ~ en avant du col vésical, c'est l'urèthre dont on sait aussi l'extraor-
dinaire pauvreté en matériau propre à réaliser une suture valable: ici encore,
c'est la pénurie ;
d) - en arrière, c'est le trigone, c'est la vessie et, (en dehors :~e la
muqueuse vaginale qui peut être éventuellement décollée pour suturer une brèche
cervicale: BRACQUEHAYE, FUTH, GRAHAM, etc.
), c'est à la vessie que l'on
sera amené à s'adresser pour fermer le col vésical.
alors même que la brèche cervicale est fermée, fait qu'illustre le tableau
ci - dessous :
..
.._._-!-
.._--
-----------~-_
-~_._---_.
~_._-~--"._
!
Pour~entage d'incontinence
AUTEURS
!
résiduelle post -opératoire
- !
--_..- - - - - . _ . - ' - - .. _..._-_ ..... -
- - - - - - !
HAMLIN
20
1
-------y------_.-
CIDERT
17,8
!
.--------,--------_
_-
.... _-_. . .
LETAC & BARROUX
1
(Sans Héo -uréthro -cysto -plastie)
i
69,2
·--------:----·î-~---- ..
LETAC & BARROUX
!
!
(Avec Héo -uréthro-cysto-plastie)
!
25
1
- - - I-----.---.-~----.----------1-1,
LETAC & BARROUX (Opération de Marion)!
100
1
! --------
- - - - - - - - - - 1
LETAC & BARROUX (Opération de 8abadini)
1
61
!
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
!
PERQUlS
1
57
!
----1
!
LAMAN
1
35,7
1
!
!
LINKE
!
30
!
CANDLER
!
15
!
-C-A:-R-A=-=yc:-:O=-N--------------l
15
. "/'"

---

- 282 -
Et le tableau pourrait s'allonger. Perquis et Bourrel, par exemple,
écrivent: "les fistules cervico-vaginales qui comprenaient plus de la moitié de
nos observations (54 cas sur 102) intéressaient plus ou moins le col vésical et
l'urèthre en même temps que le trigone vésical Comme il est classique, c'est
dans ce type de fistules que les résultats ont été les moins bons. Sur 54 cas, nous
avons eu :
26 bons résultats anatomiques et fonctionnels
17 échecs
10 incontinences malgré fermeture de la fistule
1
décès"
soit un total de 17 ... 10 ... 1 = 28 échecs sur 54, c'est-à-dire 52 % d'échecs
environ.
Et Perquis et Bourrel d'ajouter:
"Dans une série partielle, nous obtenons
"Fistules du col et de la cloison avec urèthre intact = 16 cas
6 succès
6 échecs
4 incontinences
soit 10 échecs sur 16 cas, c'est-à -dire
62,5% d'échecs
"Fistules avec destruction segmentaire uréthro-vésicale
urèthre plus ou moins détruit: 23 cas
10 succès
8 échecs
4 incontinences
1 décès
soit 13 échecs sur 23, c'est-à-dire
56,5% d'échecs
"
, /' ..

---

·', 283
Cette statistique de Perquis et Bourrel, chirurgiens habitués à traiter les
fistules africaines, puisCl~U_~n ontC!péré 102 ,as, est éloquente: de 50 à 70 %
d'échecs dans les fistules africaines intéressant le col vésical
Les fistules c('rvico-vésicales africaines posent,
1 - ~~~~P~!!' comme toates les autres fistules, les problèmes
suivants: bien voir, bien suturer, bien survei 11er, de façon à ce que soit obtenue
la fermeture de la fistule
C'est le premier point.
2 ' C!.:~~.!r:.eJ)a!~, et cela leur est particulier, le problème de la restau-
ration de la continen,e, c'est-à ·dire df' la re,onstitution d'un sphincter,
1· les_fi~tll.!es ~e~~,gr_~ll.Ees._1 (trou du plancher du sphincter: 8 1) et II
(brèche du plancher mordant sur un ou les bords latéraux du col: 82) ;
2·
les destructions du sphincter (plancher, bords, et plafond) ou
fistules 83, dont le traitement diffère, selon nous. tota jement.
(82L peuvent etre traitées par
suture
reconstructIOn de la "valeur gphlOctérJenne" par un procédé que
nous env isage l'ons
l'unanimité n'est pas faite quant à la manière d'aborder ces fistukls .
• Pour les habitués des voies hautes, celles-·ci restent les· meil-
leures
Mais, comme nous l'avons déjà souligné, celles -ci demeurent -elles
possibles en cas de sclérose étendue '? Ecoutons plutôt Mansour Rafiy, c'est-à-
dire l'un des plus fervents partisans de la voie haute avec hémi-section vésicale:
I .

---

~ 284 ~
" Dans nos mains, la méthode a donné 22% d'éches, soit 6 cas sur 27, les
insuccès de la méthode reconnaissent la ml'mf' origine: la sclérose vaginale
importante et étendue qui a pour effet non seulement de rendre la dissection
diificile (une fois le vagin a da être coupé au bistourI) mais surtout d'f'mpêcher
toute ascension de la fistule, ce qui impose de travailler au iond d'un puits mên:~
da~ns les fistulp,-s_haut ?~!ué~~ et, à plus forte raison dans les fistules basses e!
proche~~ col. De plus, dans ce cas, toute suture devient diffIcile et fragile;
une fois le vagin a dû être suturé transversalf'ment d'arrière en avant les 2
berges de la brèche ne se rapprochant pas, Une fois encore la sclérose était telle
que les fils vaginaux. passés par voie abdomia\\e, ont dû être liés par le vagin"
B~~c~_q:.1.P_9:_~':I.tel!r~~-':IE!~':I.~~~~!~~~~
__t,t!}1!..~_n!J.a voi~ basse mai~,
comme l'écrit Couvelaire, "chacun défend Je procédé qu'il a bien en mains, et,
comme chacun apporte des résultats favorables, la discussion n'est pas près
d'être close"
PersonnelletE-en!,~ousJest~.s..fI'!.è}e~à l~\\,oie basse puisque les
lésions sont toujours d'origint' obstéricale et ré">ultent donc d'une cause basse.
Deux bonnes précautions nous semblent utiles'
1 . l'une, précomsée par Couvelaire, consiste. par une inci">ion vagi-
nale transversale étendue, à ménager un vaste lambeau vaginal qui sera ensuite
rabattu sous la suture
Couvelaire, qui ne réalise pas de myoplastit
met en
place un drainage filiforme dans l'espace inter-vésico-vaginal tandIS que, quant
à nous, la mise en place du muscle droit sou"> la suture nous évite de drainer
un espace qui n'eXIste plus
Une remarque. la constitution de ce grand rideau vaginal est idéale,
mais impossible s'il existe une sclérose vaginale A2 ou AS, ce qui est fréquent
dans les cas des fi stules post ·dystociques.
2· l'autre, préconisée par Roton et Cabanié, consiste à accrocher le
col utérin par deux nylons solid.'s, à l'abaisser vers la vulve, et à le maintenir
dans cette position par suture nes nylons passés dans les commis3'1res latérales
du col au tissu fibreux qui double chaque branche ischio-pubienne. En réalité,
cette manœuvre n'est pas indispensable lorsque l'on a recours à la Rectomyoplas-
"/'"

---

. 285 -
tie qui, au contraire, ascensionne, derrière le pubis, la région uréthro-cervicale
en même temps qu'elle en matelasse la suture
Notons que certains auteurs, et non des moindres, estiment plus commo-
de d'opérer comme sur "un pupitre", et, plaçant la malade en décubitus ventral
et en utilisant des étriers spéciaux (Depage, Jeanbrau, Abadiel. Nous n'avmls
personnellement pas l'expérience de ce procédé
l~~~e~i.«cl est_ge~ien e){]J~s~
la fistule, et, pour ce faire, nous utilisons .
1
la voie basse
2 ~ le décubitus dorsal, la malade étant placée dans la position de la
taille.
doit :
~
monter si l'on opère par voie haute
. descendre si l'on procède par voie vaginale,
Certes. point n'est besoin de mobiliser beaucoup la fistulp si l'on a
recours au vieux procédé de l 'avivempnt· suture décrit par SIMS· EMMET (1840)
et repris par Cabanié, Chassa r Moir (1947), Aldridgp, Pembaton, Smith et Graves,
Phaneuf, Frandk, Schenck et Koronov, Scott Russel, Naldu, etc
notamment
dans le cas des fistules simples.
Personnellemen~, nous rappelons que nous classons toutes les fistules
cervico-sphinctériennes dans le cadre des fistules complexes, puisqu'elles posent
le double problème de la guérison anatomique de la brèche, et de la restauration,
au niveau de la Jonction uréthro· vésicale, d'une fonction sphi nctérienne.
B -
S'AGISSANT DE LA SUTURE, nous procédons de façon variable, selon l'état
de la brèche et des tissus voisins
1 - Si l'étoffe musculaire voisine est quantitativement et qua litative-
ment valable, nous utilisons, chaque fois que faire se peut, la technique du dédou-
/' "

---

~ 286 ~
blement-suture, et, a fortiori si la fistule est entourée d'une nappe scléreuse, car
celle-ci doit être excisée,
)li
Dans le cas d'un simple trou (51) ou d'une brèche du col (8 ) et même
2
si celle -ci (cas habituel) mord- plus ou moins sur le trigone (TS 1)' ou sur l'urèthre
SU1)' le dédoublement est facile en arrière et latéralement, dès que le bloc
scléreux aura été réséqué,
- En arrière et sur la ligne médiane; l'on retrouve le- détrusor du
trigone qui sera bien isolé, car l'on aura parfois à l'utiliser pour le ramener en
rideau sous la suture cervicale,
- Latéralement, le dédoublement pose le problème de la présence
urétérale dès qu'il est quelque peu poussé.
-
En avant, l'on évite de s'aventurer puisque l'on se retrouve sur
le modeste et fragile tissu uréthraL
- La brèche est suturée, comme d'habitude, au catgut chromé 00 et
sagittalement,
Un second plan de sutures peut être parfois réalisé, soit à base de
détrusor,' soit à partir des tissus péri, cervico, uréthraux, s'ils existent: c'est
l'opération de Marion-Kelly-Bonney. Mais gare à la sténose si l'on s'avise de trop
serrer la Jonction!
Ce qu'il faut obtenir,
c'est une suture étanche et "souple" dans la mesure
où une cicatrice peut'être "souple",
Ce qu'il faut éviter, c'est la création, à la place du trou, d'un callus
fibreux qui nécessitera ultérieurement des dilatations répétées.
2 - Si la fistule est petite (51)' si elle mord sur l'urèthre (SUI), nous
procédons volontiers à une suture par recouvrement d'une pastille de muqueuse
vaginale, à condition que celle-ci soit saine, c'est-à-dire souple et non sclére$e.
C'est le Bracquehaye modifié par Ftlth et Graham
L'artifice de Zimmer Krantz-
Laibe peut, dans ce cas, rendre des services.
/
.
,
"

---

- 287 -
D'aucuns, nous l'avons vu, se contentent ensuite:
- soit de '!resserrer le col" à la Marion,
- soit d'appliquer sous cette suture (précaire), un rideau de détrusor
obtenu par dédoublement du trigone vers l'avant,
- soit de la recouvrir du vaste lambeau vaginal, "sur drainage fili-
forme" préconisé par Couvelaire,
- soit d'associer deux ou l'ensemble de ces procédés.
C -
S'-AGISSANT-DE LA RESTAURATION DE LA CONTINENCE,
un flot de
procédés oITt-été décrits qui répondent à des conceptions pathogéniques aussi
variables que, parfois, discutables, et sur le mode d'action et la classification
desquels les auteurs n'ont pas encore réussi à se mettre d'accord, ainsi qu'en
témoigne l'exemple suivant:
l'opération dite de Marion, ou plicature transversale des tissus péri-
uréthro-cervicaux, est considérée par les m,s, à la suite de Delinotte et Arnaud,
comme entrant dans le cadre -des uréthroplasties, et par les autres (Auvigne)
comme faisant partie des opérations de "soutènement cervico-uréthral",
L'incontinence trans-uréthrale résiduelle post-opératoire peut, sous
ses principaux aspects (miSe à part sa genèse) être assimilée à l'incontinence
orthostatique des urines chez la femme.
Or, en 1961, Obadia, dans sa thèse, recensait 122 (nous disons bien
122) techniques ou variaTltes de traitement de cette incontinence, et, depuis lors,
"l'ingéniosité des chirurgiens ne s'est pas ralentie" écrit Auvigne, qui distingue
trois grands types schématiques d'interventions:
1 - Les-uréthro-cervicopexiespar voi~aboominale qui agissent à la
foiS en retendant l'urèthre raccourci et en reformant l'angle uréthro-cervical.
2 - Les frondes faites par voie abdominale
pure ou abdomtno-périnéa-
le et qui agissent également en retendant l'urèthre, ou recréant l'angle uréthro-
.., /' ..

---

- 288 -
le
cervical et o.LèESi en 2.GCe'13;o;;.c.nt/col vésical et le réintégrant dans l'abdomen.
3 - Les soutènements cervico-uréthraux réalisés par voie périnéale
qui agissent par des mécanismes similaires en :
• retendant l' urèthre,
- ascensionnant le col et le replaçant dans son cadre normal,
- recréant l'angle de Jeffcoate et Roberts,
- et refaisant un plancher périnéal solide.
Que faire devant cette avalanche de techniques?
Tenir compte du but recherché? Bien évidemment, mais toute& les
interventions décrites visent à répondre pratiquement aux quatre impératifs le plus
souvent admis par les auteurs, à savoir:
1 - Retendre l'urèthre descendu et télescopé (Lapides)
l'urèthre agissant par sa longueur (3cm sont nécessaires) et par le
tonus de sa musculature qui collabe sa lumière entrainant une continence uréthrale
passive.
2 - Recréer l'angulation physiologique entre l'urèthre et le plancher
vésical dont la disparition du fait de l'affaissement de la sangle sous-vésicale et
de l'étirement des ltgaments.pubo-vésicaux, supprime la "valve" formée par la
lèvre cervicale postérieure et entraine la formation d'un infundibulum orientant
directement la poussée urinaire vers l'urèthre.
3 - "Ascensionner" l'urèthre et le col vésical qui ont glissé hors de
leur enceinte retro-pubienne normale (Ingelman~Sundberg, Enhorning, Huguier
et Béthoux)
4 - Resserrer le col vésical au niveau duquel le sphincter vésical est,
à coup sûr, non seulement "relaché" (ce qui suffirait pour expliquer l'incontinence
1
, , • J • • •

---

- 289 -
selon Jeffcoate mais lésé et suturé à neuL
En réalité, chaque opérateur vise évidemment à satisfaire l'un ou
l'autre de ces objectifs, mais tient compte, pour y parvenir, moins des cas
d'espèces que des habitudes et connaissances personnelles,
D'aucuns, après avoir suturé le col vésical, pratiquent une uréthro-
cervico-cysto-pexie par voie haute
- Soit du type Perrin (1944) ou Léger~Goina (1946) repris par Marschall
Marchetti - Krantz (1949), ou de l'une de leurs variantes (Burch, Durfee etc .. 0 )
- soit du type Lapides qui est parfois rendue imposs-ible par la dispari-
tion des tissus rétro-pubiens, lésés également au cours de la dystocie,
Dans 17 cas de fistules SI • S2 où la rectomyoplastie ne peut être réali-
sée du fait de lésions des muscles droits survenues au cours de laparatomies
antérieures, c'est au procédé de Perrin que notre équipe s'adressa,
Nous savons bien que l'on a reproché à ces uréthro-cervico-pexies
leur "illogisme" car elles "n'agiraient pas au point névralgique" (Delinotte et
Arnaud), et Kennedy considère même comme un temps essentiel la levée des
adhérences entre le col et le pubis. Personnellement, nous nous demandons si
la fixation de la paroi antérieure de l'uréthro-col à la paroi abdominale, n'ouvre
pas le col, et nous estimons, en conséquence, devoir y associer toujours un
matelas sous uréthro-cervical qui, s'U n'est pas constltué par le corps musculai-
re du droit, doit l'être soit par un point à la Marion. soit, si celui-ri est impos-
sible, par une graciloplastie disposée transversalement de telle sorte qu'elle
cravate l'uréthro-col en hamac et le suspende ou, tout au moins, le soutienne,
recréant ainsi l'angle physiologique de Jeffcoate, C'est à ce prix que. dans les
ras où la ~. M. P, était impossible, nous avons obtenu des résultats qui sont
exposés plus loin.
, /
"

---

290 ~
C '
D'autres auteurs s'adressent à la plicature transversa le des tissus
péri-uréthrO-CE'rvicaux, appelé
- en France ~ opération de Marion,
- aux USA - opération de Howard - Kelly
en Angleterre
- opération de Bonney
et dont une variante, décrite par Kennedy, cons iste E'n une réfection Sous-cE'rvicale
plus complète (plusieurs plans) et à libérer l'urèthre du pubis "où il aurait contrac-
té des adhérE'nces,"
Les avis des auteurs divergent quant à l'innocuité et aux résultats de cette
opération.
li
!:!nnocuité n'est pas, pour certains, évidente, et la nécrose du col
a été, à plusieurs reprises, rapportée (Auvigne) alors méme qu'il s'agissait de col
intact (incontinence d'effort) au point que Delinotte recommande de ne pas laisser
une sonde uréthrale à dE'meure pour éviter l'ischémie de l'uréthro-col, et de sonder
la malade 2 fois par jour avec un cathéter souple et fin jusqu'à rétablissement des
mictions normales,
li<
Les_éc~~ sont diversement appréciés au cours du traitement (plus
favorable que celui des grandes fistules) de l'incontinE'nce orthostatique et s'éche-
lonnent dE' 20% entre les mains de Marion à 37% (Cibert 17/2/l944) et méme à 50%
ou davantage dans certaines statistiques américaines.
NIals
ce qu'il faut surtout noter, c'est la nécessite d'une technique
parfaite, sur laquelle insistait Marion lui-méme, appuyé par Gouverneur. Il s'agit
d'une "opération si difficile à réussir que cela reste une infériorité pour la méthode
et l!iÎ inconvénient
pour les malades qui ne peuvent pas toutes l'Ire opérées par le
ml'me chirurgien" (De linottE' )
QUE' penser en conclusion de la plicature du col vésical de Marion dans le
traitement des fistules uro-génitales ') Personnellement, notre Equipe à eu l'occa-
sion d'y avoir recours 36 fois, soit seule, soit, le plus souvent, en association
avec une myoplastie : c'était en début d'expérience 'de la R. M, P-, et le norn-d'uré-
thro-col 48 était donné à l'opération qui aboutissait au col;

---

~ 291 -
suturé
serré à la Marion
soutenu
suspendu par la R, M. P, transversale de soutènement~suspen­
sion,
En réalité, nous avons pratiquement abandonné l'opération de Marion
pour deux raisons:
1·,
Elle est rarement réalisable dans le traitement Eie-'ta maladie fistu-
leuse, car les tissus sous et péri uréthro,cervicaux ont, trop souvent, été détruits
par l'ischémie et la nécrose et se trouvent remplacés par du tissu fibreux impropre
à la suture.
2 ~ elle est parfaitement inuti:le lorsque l'on réalise une R, M, p, de
type T2S qui fait office d'une puissante fronde musculaire largement suffisante à
elle seule pour obtenir une parfaite continence,
x C'est l'insuffisance de -la plicature sous cervicale qui a entrainé
certains auteurs à tenter l~so.utènement deJ.a-!:~gion sous-eervicale par divers
matériaux :
~ coussinet graisseux
~ pLaque de tantale (Goldber~er et David)
- lambeau de peau enroulé (Cafer· Yildiran)
- et m~me l'utérus (à la manière de Werthei m Shauta, ou selon
un procédé de plastie utérine décrit par R
Xiclure)
.
et surtout des plasties musculaires ou myoplasties
Tous les muscles de la région ont pa:atiquement été employés:
- releveur de l'anus (Bentley Sq uier,
levatorplastik de Frantz)
- grand fessier (Sheldon)
~ adducteur (Borchard)
- droit antérieur de la cuisse (Abeshouse)
couturier de la cuisse (Graham)
., /'"
•

---

292 ~
et surtout
bulbo· caverneux ou opération de Martius
droit interne ou gracile qui, bien que décrite par plusieurs
auteurs dont Garlock en 1928, porte le nom d'lngelman-Sundterg
grand droIt de l'abdomen, et, à ce propos, nous devons rappe-
ler que Goebb"l Stceckel
. Fra ngl.'nheim ont utilisé successi-
vement les muscles pyramidaux, puis un 1~p:~.~~l:!..9~~~._g.!'.<lnd~
'!!oi tS.-'!..0!:1~.t-~~..!~.ll!.~P_c!I.:~,:!.~se,. ~~_n~~~aite!l2entj~J.'.!ncon­
tlnenc_t:~Ethostatiqll~
enfin, transposition de ce muscle grand droit de l'abdomen
appliquée par notre maître en 1950, dans le traitement de la
maladie fistuleuse
- appelée par lui la RECTOMYOPLASTIE
mise au point dans ses différentes variétés
- et réalisée 283 fois à ce jour ce qui nous amène à situer
la R M P. dans le cadre des techniques dites de suspension
par fronde
Les suspenslOns.par:. fron~le
Louis Michon avait présenté à l'Académie de Chirurgie le 19/2/1941,
pour traiter l'incontinence orthostatique (et non pour les fistules uro-génitales)
une opération consistant à sœpendre le col par une fronde aponévrotique pure
prélevée sur la gaine du droit _ Dans le livre du Pr. Aboulker " Techniques
chirurgicales courantes en Urologie" (Flammarion 1974), l'opération de
Gcebbel-Stcekel qui est décrite précise (Page 210) que" vers le bas, on laisse
à la face profonde de la bandelette les 2 muscles ~yramidauxde l'abdomen".
Albridge découpe 2 bandelettes sur la gaine des droits, Narik et palmirch les
prélèvent sur l'aponévrose du grand oblique. Mullin et Charles Read sur
les
/

---

~ 293 -
aponévroses du droit et du grand oblique. D'autres techniques utilisent un maté-
riel amené sans connexion~avec la région: tendon de peau, fascia lata, hamac
en nylon, etc ...
Quoi qu'il en soit, si ces procédés sont considérés comme fidèles dans
le traitement de l'incontinenee orthostatique des ur-ines· puisqu'Usentrament
des pourcentages de succès qui vont de 90 à 100%, "il ne s'agit pas d'opérations
positivement difficiles ou dangereuses, mais certainement plus longues et moins
simples que- le Marion, et même le Perrin, dont elles empruntent les 2 voies,
vaginale
et abdominale, la voie abdominale pure préconisée par Rieher ayant
donné plus de déboires que de satisfactions" (Delinotte et Arnaud),
Mais il ya plus grave, à savoir que, alors même que l'on s'adresse
à un uréthro-col sain, dans le cas des incontinences orthostatiques, il s'agit de
procédés "fertiles en incidents" :
- rétentions assez prolongées (ce qui est mineur)
- hématomes, parfois suppurés, pouvant entrainer l'élimination
de la pla stie
- blessure de la vessie et surtout du col au cours du décollement
- et surtout fistules uro-génitales par nécrose due à l'ischémie
provoquée par une bandelette traumatisante parce que trop ser-
rée ou manquant de souplesse (ou les 2 à la fois)
- et même W1 cas de phlegmon pyostercoral (Couvelaire) ayant
fini par entrainer la mort
Or, répétons-le, ces accidents ont été décrits chez des femmes à
fi lière uro-génitale saine, c'est-à-dire la plus apte à supporter le trauma-
tisme que ne manque pas d'entrainer la présence d'une bandelette invalidante.
Aussi posons-nous la question: qu'adviendrait-il si l'on s'avisait

---

- 294 -
de placer cette même-bandelette sous un col fait de tissus plus ou moinB'"fragilisés
par l'ischémie et frafchement suturés?
Or il est deux faits certains
1 - la suture simple d'une fistule minime- du col peut, certes, suffi-
re dans certains cas pour éviter l'incontinence, mais cela n'est pas la règle, et il
s'en faut de beaucoup_
2 - "le traitement secondaire de l'incontinence après la cicatrisa-
tion de la fistule est en pratique peu satisfaisant et n'a pas eftcoreété mis au .point
dans ce genre de fistules.
C'est pourquoi, à notre avis, ce traitement doit être
préventif et la continence cervico-uréthrale doit être recherchée en même temps
que la fermeture de l'orifice fistuleux, C'est ce que nous avons tenté d'obtenir
dans uœpartie de nos observations par la mise en place d'un rideau mllseulaire,
vésical sous cervical et par le rétablissement d'une angulation uréthrO""'VéSicale
lorSque les tissus le permettent" (perquis et Bourrel 1969).
Personnellement, d'une part, nous ne saurions mieux dire; et d'autre
part, nous estimons que la Rectomyoplastie transversale de soutènemei~t'suspeE­
sion (T2S) satisfait à tous les impératifs
requis pour que soient obtenues à la fois
la fermeture de la fistule et la continence post -opératoire.
La R, M, P
de type T2S, en effet:
1 -' recrée la sangle musculaire sous uréthro-vésicale détruite lors de
l'accouchement
2 - ascensionne l'uréthro~col et le replace dans son enceinte normale
3 - entrafhe, du fait de cette ascension, une remise sous tension et
donc un allongement de l'urèthre "télescopé"
4- - recrée l'angulation uréthro-vésicale qui avait disparu,
et nous ajouterons qu'elle satisfait à un autre impératif :
5 - constitue, non plus une bandelette rigide et traumatisante, mais un
"./",

---

- 295 -
épais bourrelet musculaire souple et élastique qui, bien évidemment, ne peut être,
sous aucune forme, invalidant pour les structures urinaires.
Gœbbel Stœckel prélevait un fragment de muscle droit pour traiter les
incontinences orthostatiques. Mais nous posons la question: si ce fragment ne
contenait pas l'artère épigastrique, comment pouvait-il survivre? Or le pédicule
~pigastrique monte, le long du muscle, sur sa face postérieure, et en plein
milieu de cette face, si donc, l'on veut aboutir à un anneau musculaire contractile
et durable, il va de soi que le lambeau transposé ne peut être un fragment, mais
bien le muscle droit dans l'intégralité de sa largeur et de son épaisseur.
C'est ce que nous réalisons sous le nom de rectomyoplastie et c'est,
sans doute, la raison pour laquelle l'opération de Gœbbel Stœckel n'est pas décri-
te comme étant celle qui consiste à transposer le muscle grand droit de l'abdomen,
mais bien une bandelette éponévrotique issue de la gaine du droit et comportant
les muscles pyramidaux (Pr. Aboulker et collaborateurs),
Nous avons opéré 16 fistules isolées du col du type S1 et 9 du type S2
(brèche isolée du sphincter). Au début de son expérience, tandis que notre Equipe
n'osait. pas encore appliquer le procédé de R M, P, aux lésions modestes, même
sphinctériennes, celles-ci étaient traitées par suture + uréthro-vésico-pexie à la
Perrin (17 cas) doublée, pour éviter l'ouverture du col susceptible, selon nous,
de résulter de la suspension, soit d'une plicature à la Marion (8 cas) soit d'une
graciloplastie transversale de soutènement (A, Le Guyader) (9 cas).
RESULTATS
- Perrin + Marion:
8 cas
2 échecs par récidive
2 échecs par incontinence
soit 50%
Perrin + graciloplastie
9 cas
- 1 échec par récidive
-
2 échecs par incontinence
"'/'"

---

- 296 -
soit 33%
Rectomyoplastie de type T2S
8 cas avec succès, per primam
anatomiques et fonctionnels.
De ces cas de trous et brèches du col vésical (SI et S2) nous pouvons
rapprocher:
1 - 10 cas de brèches trigono-cervicales (TS)2
RESULTATS
10 cas
a) - 5 cas traités par fixation à la Perrin associés à une gracilo-
plastie transversale
3 bons résultats
2 échecs par incontinence.
b) ~ 5 cas traités par R.M.P.
5 succès dont 1 obtenu par refixation .secondaire du muscle
transposé,
2 -
10 cas de fistules intéressant le bord postérieur, le trigone et le
sphincter au stade 2 (BTS)2'
traités avec les résultats suivants:
4 cas: Perrin + graciloplastie
2 succès
1 fistule résiduelle
1 incontinence partielle
6 cas: Rectomyoplastie type T2S
5 guérisons per primam
1 échec par lâchage ou nécrose du muscle chez une femme infectée
(Pseudomonas + Klebsielle) mais guérie par une seconde inter-
vention (rectomyoplastie itérative, n'ayant entrainé aucune éven-
tration ultérieure),
... ; ...

---

- 297 -
TOTAL
- 27 cas traités par suture, fixation et soutènement à la Marion ou
graciloplastie avec en gros 30% d'échecs
-
19 cas ayant bénéficié d'une R, M, P, avec un échec soit 5%
L'on ne saurait évidemment établir de conclusions certaines sur cette
statistique mais:
1 - d'autres statistiques vont suivre
2 - la différence nous parait significative puisqu'elle s'échelonne
de 5 à 30%,
Aussi sommes -nous enclins à considérer personnellement que la Recto-
myoplastie transV€rsale
de soutènemenl-Bu>pension constitue le meilleur traitement
actuel des fistules du col susc€ptibles
d'être traitées par suture (c'est-à-dire les
trous S.l et les brèches S2)' même si celles~ci mordent sur le trigone (TS)2, sur
le trigone et le bord postérieur (BTS)2' et, ce, d'autant qu'il est infiniment plus
aisé et moins long de réaliser une rectomyoplastie de type T2S que d'associer à la
suture une fixation à la Perrin et une myoplastie par le muscle gracile, si un sou-
tènement du col par Marion s'avère impossible,
LES CAS DE DESTRUCTION DU COL VESICAL OU FISTULES DE TYPE S3
Ces fistules posent des problèmes d'un ordre différent car:
1- La destruction intéresse l'intégralité du col: plancher, berges,
et plafond, et le bord inférieur du pubis est à nu ;
2 - elles s'accompagnent d'une désinsertion de l'urèthre qui peut avoir
conservé son intégrité, mis à part le fait que son extrémité proximale est borgne,
ou être également atteint dans sa structure ou sa longueur (Ul, 2 ou 3), ce que
nous envisageons au chapitre des fistules de l 'urèthre.
" . j . ..

---

~ 298 -
Notre statistique comporte 19 cas de destruction cervico-vésicale sur
44 cas de fistules isolées du col de la vesRie,
1 - Dans le cas des destructions du Rphincter vésical (83 ), 3 ob] ectifs
sont à atteindre :
a) - assurer l'étanchéité véRlcale en fermant la fistule
b) - restaurer la "valeur sphmctérienne" pour éviter l'incontinence
post -opératoire
c) - rétablir la continuité urinaire vésico-uréthrale
a) -
du détrusor qui, dans le cas des destruetions sphinctériennes
53' peut~l'tre retrouvé'
li:
en avant:
c'est la face antérieure de la vessie, accoUée au
retro-pubis, pt qu'il suffit de "déC'roC'her" intégralement de
celui-ri, ce qui est non seulement possible, mais facile-
ment réalisable par voie basse
lE
en arrière:
c'est le trigone vésical qui, libéré par dédou··
blement postérieur, sous couvert d'un répérage des méats
urétéraux (au besoin par rystotomie la plus haut située
possible J, sera suturé à la facp antérieurp de la vessie,
en 2 plans, pour assurer l'étanchéité totale de la vessie.
b) du trigone vésicaLen~ore, (en cas de fistule
83
isolée)
dont
on sait, depuis la publiC'ation de plusieurs observations conC'ordantes, que ses
fibres musculaires sont susceptibles de jouer seules le rôle de néosphincter, sous
la double réserve que:
- ces fibres soient saines et non sC'1érosée&
- l'orifice servant de néo-col soit de petites dimensions.
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~ 300 -
C'est le phénomène de néosphinctérisation trigonale qUi semble avoir
été démontré par Marion et repris par Couvelaire dans de nombreuses observa-
tions : ainsi la "valeur sphmctérienne" sera t ,elle recherchée, non plus dans la res-
tauration C:e l'ancien sphincter totalement détruit (83), mais au niveau du détrusor
trigonal à condition que celui -ci
- existe' ce qui est le cas en 83
- soit sain.
c) - de l'urèthre qui, dans le cas de destruction isolée du sphincter (83)
est, par définition, conservé tant dans sa structure que dans sa longueur. Le pro-
blème qui se pose est celui du rétablissement de la contmuité urinaire, c'est-à-
dire vésico-uréthrale, autrement dit du raccordement de l'urèthre à la vessie, plus
précisément au trigone sain à qui l'on demandera, après trocardisation, d'assurer
les fonctions de néo-sphincter (::u ~,.oL!s selon le Pro COl'velaire).
Notre statistiquecomporte 19 cas de destruction Isolée dèl col 83, et 6
cas de fistules de type 83 Dl, c'est-à-dire de fistules
- atteignant le col 83
- et mordant a minima sur l'urèthre proximal (Dl), l'urèthre
conservant une longueur suffisante (3cm) pour servir de vecteur
valable aux urines.
A neuf reprises, au début de son f;'xpénence, notre Equipe a réalisé
l'ingénieuse opération décrite par R. Couve la ire à savoir:
- dédoublement trigono-vésical postérieur réalisé par voie basse
- libération rétro pubienne quasi totale de la paroi antérieure de la
vessie réalisée par VOle hypogastrique
- cystostomie haute
- suture de l'urèthre en pleine zône trigonale saine, sans rétablisse-
ment immédiat de la continUité urinaire
- un à deux mois plus tard, et une foiS 'vérifiée l'absence de fistule

---

- 301 -
au niveau de la jonction uréthro·vésicale. trocardisation a minima à l'aide du
trocard de Pérard, de la zàne trigonale à laquelle est fixée l'extrémité uréthrale.
Tels sont les temps essentie Is de l'opération de Couvelaire, appelée
par cet auteur" fermeture de la vessie et trocardisation secondaire du col".
li:
L'idée est, à coup sûr, ingénieuse de demander au détrusor
trigonal sain de servir de néo-sphmcter autour d'une perforation a minima de
celui-ci débouchant dans l'urèthre.
x Les résultats sont, selon le PI'. Couvelaire et d'autres auteurs,
excellents, du moins dans l'im~!_'!!.a!, mais selon d'autres auteurs, ces résultats
se détériorent avec le temps, car le néo ·orifice trigonal a tendance à se sténoser,
avec toutes les conséquences susceptibles d'en résulter, et que le PI'
Couvelaire
compare justement aux" complications de la maladie prostatique : résidu trouble
calcul vésical, reflux vésico pyélique
et même urétéro-pyon.épnI'ose".
li:
Personnellement donc notre Equipe a réalisé cette opération
à neuf reprises et c'est en fonction de cette petite expérience que nous nous
permettons d'émettre les comment,lIres suivants:
1- la Jonction uréthro -trigonale, même si elle est fa-cH-e-
à réaliser par 4 ou 6 point-s de catgut chromé 00, consti-
tU~I!-yqin~J~~~l~~!1_~g~,en ce sens que la suture ne
peut être pratiquement faite qu'en un seul plan, une in-
fection locale ou un défaut de confection au niveau d'un
point. peut ptre la cause d'apparition d'une déhiscence
locale qui, même minime, deviendrait une fistule si la
continuité urinaire était rétablie dans ces conditions. Et
c'est la raison pour laquelle le Pr. Couvelaire considère
comme- une étape maJeure je l'opération qu'il a décrite,
de ne Jamais opérer immédiatement le raccordement·
entre l'urèthre et la vessie
/'"

---

c

---

- 303 -
~..'\\"
2 - AinsI l'opération de Couvelaire n'est-elle réalisable
J-..' ,
qu'en ::leux temps séparés par" un à deux mois".
3 - Sur·J r8s opérés par nous dans ces conditions, G .~.~.~ ."
i:"~~.~ .:iz.~s ont été obtenus, mais ce qu'il faut ~oü~idérer,
c'est le résuitat
uitérieur
JI<
3 maiades ont été perdues de vue, ce c~j 2~;: Ù§('l€L:
.
-
en Afrique.
JI<
. '
'1utres ont été revues: toutes étaient atteintes de
s'énose de ia jonction uréthro-vésicale plus ou moins
serrée, mais nécessitant dans tous les cas des dilatations
répétées, ce qui en Afrique où les facilités de déplacement
iaissent encore à désirer, constitue une circonstance tout
particulièrement défavorabie
JI:
quatre étaient infectées et porteuses de lithiase vésicale
JI:
deux présentaient un reflux vésico-rénal avec hyperazoté-
mie et déficience marquée de la clearance à la créatinine.
Comment expliquer cette sténose qui. ~;';'''iveme,t parait être SÜ10.,
constante, du moins très fréquente? Nous avançons, pour ce qu'elle vaut, l'opi-
nion suivante: l'extrémité proximale de l'urèthre, fixée au trigone sain, n'a-t-
elle pas tendance à s'obturer, du fait qu'elle n'est pas fonctionnelle et située au
contact de quelques points de suture qui eux-mêmes, laissent autant de cicatrices
fibreuses ? Et, dès lors, lorsque secondairement intervient la trocardisation,
celle-ci intéresse sans doute un trigone sain, mais ne traverse-t-elle pas le petit
callus d'un
urèthre borgne? Auquel cas, les résultats immédiats du rétablisse-
ment de la continuité urinaire sont satisfaisants, mais, la fibrose rétractile
reprenant à la longue le dessus, la sténose apparart secondairement ou tardive-
ment, obligeant à des dilatations répétées, ou à des sondages personnels quoti-
dien5 et, finalement,
infectants,
.. /.,

---

304
PourquOI, objecteront alor~ d'aucuns, ne pas chercher à éviter ce
callus de défonction.1alisatio:1 ur!'! h ['a lt· prOXU01.1 le, en trocardisant le trigone
dlns le même ll'mps opératoire où l'on fixe l'urèthre à la vessie? L3. raison en
e~t r:aire :
ComrnE'nl une suture .11I-"1 p"o'ca'l'e que celle qui fixe l'urè:hre al'
trigone sam ,".: c;";':l'(,''ii· elle au doublE:' contact
mécanique dl' 1,1 SO.l:1.· uréthrale à demeure,
lf:>
~.~
et Irritant dE':'; urinE's '
&~"f
.,•..p-
1
'
(....
C'est pourquoi notre MaitrE', le Pr
Le .G,!Y,ader, a jugé bon ~'utiliser_
i.....t-l
....,j'
,
un,e~~hl1iqu~dêrivée c!.e celle du nrofesspur Couv_e}a~:,~ en. ce serl~3.1:l.~
-._.~:,,".~
1 - elle fait appel, pour restaurer la valeur sphinctérienne, à la facul-
,.,
'.i.,t
I
té de néo-sphinctérisation du délrusor sair. ,
r ,1
-\\.".
~/.::
2
elle procède également par flxation de l'urèthre à ce détrusor,
.~'.:J
"
~
..
".:"
.:T • • • . •
de réaliser l'opt'ratlOn en un seul temps
- d'obtenir un neo-sphincter qui, à la longue, ne se sténose pas,
Comment?
En. trocardisant le néo-sphincter immédiatement, c'est-à·dire aussitôt
après la fixation à la vessie, mais, ce, sous couvert d'une rectomyoplastie
transversale de sou' ènement qui, non seulement habille la jonction et évite ainsi
les risques de lachage, mais rec'ouvre aussi (dans le 21' procédé) la suture vési-
cale elle - m(lme, limitant ainsi au maximum les possibilités de récidive fistuleœe .
.!:~_J.!.remier eF.9cedé n'estyossible qUE' si le trigone est sain:
ce qui est le cas
des fistule~ limitées au cojJ§..1i.
-
Les premiers temps sont ceux décrits par le Pr, Couvelaire, mis
à part le fait que .r~ ~~~~c:>~hE!.ment.!~!r:.o-pub}_enest réalisé par voie vaginale pure,
et non par voie hypogastrique,
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307 -
o
Les modifications ,lpporlépéi ;,;ont les suivantes:
1
l'extrémité proxImale de l'urèthre borgne est excisée a minima
de façon à obtenir unp lunllère lJbre et des lèvrps fraîches;
2
L,'urèthre crupnté (·ta nt f,xl' au trIgone, en arrière de la suture
du col vésical (reallsé p pn d.,ux pl.IIl' dU moins), la trocardisation est réalisée
immédiatement, la mise en place d'un cathéter uréthro·vésical n" 8 étant con-
trôlée par le dOIgt mtravésical introduit par l'orifice le cystostomie ;
3 .
Une rectomyoplaslIe tr.lI1sversale est installée sous la jonction
uréthro vésicale, et placée de tPlle sorte que:
elle dpborde largement celle ·ci en arrière et en avant
elle soit fixé" solidement pour demeurer dans cette position
ellt' soit soumIse à une légère traction de sorte qu'elle'ascen-
sIOnne la rl'gion du néo roi, et qu'ellf' recrée l'angle uréthro-
vésical de .Jeffcoatf'· en matière de continence, deux précautions
ne valent elles pas mIeux qu'une}
le muscle droll transposé
est alors habillé par
la muqueuse vaginal", suturée au dessous du corps muscu laire
et la maladp sera placée en procubitus pendant les 15 jours géné-
ralement nécessaires à l'obtention de la guérison.
En fait, notre Equipe n'a réalisé cette opération que 2 fois, avec un
succès immédIat dans un cas, et secondaire dans l'autre, où il fallut attendre
deux mois supplémpntaires de cathétérisml'
uréthral pour que tarisse un
léger écoulement urinaIre, que nous avons interprèté de la manière suivante:
lorsque la Jonction de l'urèthre à la vessie est trigonale, la suture du col est
située aI)atomiquement au· dessus de la Jonction, et se trouve donc sans contact
réel avec le muscle droit placé sous l'urèthre ; la suture ne se trouve donc pas
matelassée et c'est pourquoi le moindre aléa (suture insuffisante, et, surtout
infection secondaire, si fréquente en Afrique) risque d'en compromettre l'étan-
chéité.
"'/'"

---

3ÜR
Un clamp met en place la
sonde uréthro-';ésicale.
La sonde gonflée va être
mise en place dans la
vessie.

---

309
Avivement de l'extrémité
proximale de l'urèthre.
L'extrémité de la sonde
uréthro-vésicale va être
introduite dans le néo-
sphincter vésical
antérieur.

---

~ 310 -
C'est pourquoi notre Equipe a pris résolument partie pour le 2e procédé
que nous décrivons Cl' dessous
PREMIER TEMPS
: Préparation du champ vaginal par fixatIOn des petites lèvrES
il la face interne des cUisses et mise en place d'une large valve à poids. Un agran-
dissement vaginal peut s'imposer en cas d'atrésie : épisiotomie uni ou bilatérale
banale ou à la manière de Schuchart
Si la cloison recto-vaginale est libre et que
la malade a subi une hY'iIPrpClonllc t"tale, la voie de Picot~Couvelaire peut le
__
----~.~--_._~._._--_
.. -. --.--. '-.
.. _."---
cas échéant, donner un Jour parfait sur la fistule
En aucun cas, actuellement,
notre expérience étant ce qU'l'lIe e"t, nous n'utIlisons la voie haute pour traiter
les ftstules sphincténennes d'ongine obstétricale
En cas de sclérose vagmale
Type Al
c'est· à - dire lègère et li mitée; les brides sont excisées;
c'est· il dire patente et atrésiant partiellement le vagin: la sclérose
sera extirpée:
Type A3
c'est-à dire importante avec vagin atrétique, le vagin sera agrandi
chirurglca!ement par colpectomie postérieure et latérale, car c'est
en arrière essentiellement que siègent les énormes blocs scléreux
Le
~9,UC!_ct.E!.!3:_~_constrU_~!~o_nvagi!1~1~ne ,dOlt" s()lIsa_llcu.l!..'prétexte..'_,~r:stit uer un
0..IJ_,:ta<:~_à..r~.~ord _d",_l<lJ_i~t.u_le
En effet, des cutanéopla::;ties en fin d'intervention
interviendront à la demande pour la reconstitutIOn d'un vagin adéquat.
Il est évident que ['hémostase vagmale au bistouri électrique sera minu-
tieuse, car il faut sdvoir que l'intervention sera longue et quoique l'on fasse,
hémorragique] ce qui suppose, rappelons le, deux conditions pré-opératoires:
1
une malade parfaitement équilibrée sur le plan clinique et biologique,
2 -
une réanimation en sang largement prévue
DEUXIEME TEMPS
Mise en place de deux solides fIls tracteurs sur le col
utérin, confiés à l'aide de gauche.
J...

---

- 311 -
TROISIEME TEMPS
Préparation de l'urèthre.
L'urèthre est d'abord exploré à la sonde métallique. Par définition
l'urèthre est borgne puisqu'il s'agit d'une destruction sphinctérienne complète.
L'urèthre est perforé et le callus proximal reséqué. Aux longs ciseaux courbes
----
coudés et au bistouri, l'extrémité proximale de l'urèthre est dédoublée circu-
lairement des tissus voisins sur 1/2 cm environ et notamment séparée du pubis
auquel elle adhère généralement,
QUATRIEME TEMPS: Répérage des méats urétéraux
ç~~_~a_c}l~~ (grande fistule intéressant également le trigone T2S3,
T3S3, etc ... ) les méats sont cathétérisés par des sondes préalablement impré-
gnées d'ammonium quatermire et après aseptisation de la région méatique. Cha-
que s:mde El3t répérée et l'extrémité libre est placée dans un gant de caoutchouc
accroché au champ opératoire.
Ç~~_,!i!~i~g~~ (méats non visibles spontanément): deux ampoules de
lasilix injectées en intra-veineuse directe peuvent faciliter leur visualisation,
sinon, deux cas :
- S3 pure: fistule sphinctérienne pure. par définition, les méats sont
situés au moins à 15 mm des lèvres de la fistule et il n'est pas rigoureusement
indispensable, l'expérience aidant, de les répérer. Si le chirurgien redoute le
problème urétéral, il aura toujours la ressource lors du dédoublement parti-
culièrement prudent en arrière et latéralement, de répérer les uretères de
visu au cours de sa dissection. Sinon dans le doute, mieux vaut se comporter
comme dans le cas suivant:
- Malgré l'injection intra-veineuse de diurétique et malgré les
manœuvres obtenues par un jeu d'écarteurs de Farabeuf habilement maniés, les
méats ne sont pas visibles. Alors, si le chirurgien craint pour les uretères
qu'il n'aperçoit pas par voie basse, et a fortiori, si la fibrose occupe ou noie
la région (F l' F2 ou F3), il devient indispensable de pratiquer une cystotomie
... /. ..

---

- 314 -
par voie sus-pubienne, cystotomie aussi haute que possible, a minima de façon
à respecter au maximum la face antérieure de la vessie collée et ré tractée
derrière le pubis, Au besoin,
la cystotomie sera faite sur le dôme vésical et
secondairement extra-péritonisÉe lorsqu'elle sera transformée en cystostomie,
Par cet orifice vésical, un jeu d'écarteurs permet de répérer et de cathétériser
les uretères, libérant ainsi l'esprit et la conscience de l'opérateur.
N, B.:
La réalisation de la cystotomie est généralement facilitée par la mise en
place au travers de la fistule, d'un clamp qui fait "saillir" le dôme vésicaL
Les sondes urétérales sortiront par la sonde de cystostomie mise--en
plàce et fixée
Ainsi ne viendront-elles plus encombrer le champ opératoire
vaginal.
CINQUlEME TEMPS : Dédoublement vésico~vaginal
Il doit être amorcé en arrière sur la ligne médiane pour éviter que le
sang d'un dédoublement antérieur ne vienne inonder le champ opératoire, Le
bistouri amorce le dédoublement sur les berges même de la fistule en rasant
la muqueuse vaginale de façon à respecter au maximum la paroi vésicale.
Par cette incision arciforme de 3cm de long, les ciseaux longs, cour-
bes et légèrement contre - coudés, sont introduits fermés et recherchent avec
patience le plan de clivage inter-vésico~ vaginaL Il faut savoir que le dogme
classique selon lequel le bon plan n'est pas hémorragique est ici souvent en
défaut du fait de la sclérose associée.
Introduits fermés
et retirés ouverts, les ciseaux, avec minutie, dou-
ceur et patience finissent par progresser d'aborcl-sur la ligne médiane, puis
llltéraiement où le risque urétéral est mineur dans la mesure où les uretères
sont cathétérisés. Nous insistons sur le fait que les ciseaux doivent rester
rigoureusement au contact de la muqueuse vaginale. De petits tampons montés
peuvent aider à décoller la vessie du vagin, encore que fréquemment, quelques
brides scléreuses (gare aux uretères!) doivent être progressivement section-

---

.~ 15
'~-~.
,
~ "'9
..
,
Introduction du clamp
,
.
. ....
. 0'
transfistuleux en vue
.
-,
....
de la création d'une
,
cystostomie haute.
,
Le clamp transfistuleux
fait saillir la paroi en vue
de la création de la
cystostomie.

---

J 16
Confection de la
cystostomie.
·i
~'l
'.', . .
-r-.
1
,
1
La sonde de cystostomie
va cueillir les sondes
urétérales.

---

---

- 318 -
nées après coagulation a minima,
A propos de coagulation, il nous parait important d'insister sur le fait
qu'aucune coagulation intempestive ne doit intervenir sur le détrusor afin
d'éviter tout escarre sur ce tissu noble.
En arrière, la dissection peut aller jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin
si la brèche à combler est importante
(T3 83'
BT3S3, etc.
.)
Aucun incon-
vénient n'existe à ce que ce cul-de-sac soit ouvert
La malade étant en Tren-
C:2]e~,;;'-,r"
et l'anesthésie appropriée, les anses intestinales ne viennent pas
encombrer le champ opératoire, Mais l'avantage de l'ouverture du péritoine
peut être énorme dans les grandes fistules de type BTS3, car le dôme vésical
péritonisé pourra éventuellement contribuer à laI confection de la suture.
Latéralement, le dédoublement doit être profondément poussé en direc-
tion de la face postérieure du trou obturateur
!?euJ{_~oi~s d~~':...~n_tJ)()uvoirtrè~
largement pénét~er dans ce dédoublement latéral Jusque dernère le cadre
osseux
Ainsi, sont créés ce que nous appelons les tUllnels d'amont et d'aval
(qui serviront tout à l'heure au passage du muscle grand drOlt)
En avant, le décrochement est alors amorcé au bistouri
Le fait que le
détrusor soit déjà libéré à gauche et à droite, facilité la découverte de l'espace
VéSlCo-pubien
Aux ciseaux rasant la face postérieure du pubis, puis au tampon
novocaihé, la face antérieure de la vessie est décrochée du squelette
Mais il
faut savoIr qu'elle ne "descendra" que lorsque le deux ligaments pubo-vésicaux
(que l'on sent se tendre sous le doigt) auront été sectionnés
Hémostase minu -
tieuse, au besoin par tamponnement adrénalisé C:u Retziu5 prolongé pendant le
temps nécessaire.
SIXIEME TEMPS: Le point d'accrochage vésical antérieur
Aussi haut que possible, un point au Catgut chromé n' 1 est passé en U
dans le détrusor de la face antérieure de la vessie totalement libérée
Ses deux
branches sortiront en avant, à travers l'espace sus - uréthral ainsi que l'indique
le schéma ci -j oint
. .f ..

---

---

Une grande fistule
type (BTS)3 .

---

- 321 -
N. B.
La traversée de l'espace sus-uréthral se fait à l'aiguille fine de Jalaguier,
l'urèthre étant répéré
par une sonde métallique. Ce point sera noué un
peu plus tard dans la région clitoridienne, et, ainsi, la vessie se trouvera-t-elle
fixée aux tissus sous -pubiens, juste au- dessus de l'endroit 0;) siégera la jonction
uréthro-vésicale.
SEPTIEME TEMPS: mise en place de 4 points destinés à fixer l'extrémité proxi-
male de l'urèthre à la face antprieure de la vessie immédiatement au - dessous du
point d'amarrage vésical
Celui -ci est alors noué ainsi que les 4 points de fixation uréthrale
HWTIEME TEMP~: Trocardisation au travers de l'urèthre ainsi fixée, et mise
en place d'un cathéter uréthro-vésical ne 8 dont le ballonnet est gonflé dans la
vessie
NEWIEME TEMPS Cystostomie haute.
Si la cystostomie n'a pas déjà été réalisée (quatrième temps), elle est
confectionnée à ce moment; un long clamp repère le dôme vésical et une incision
pariétale sus-·pubienne ouvre ce dôme sur l'extrémité du clamp qui attire dans la
vessie le tube de cystostomie. Celui - ci va cueillir les deux sondes urétérales,
Il va de soi que l'orifice de cystostomie sera strictement extrapéritonisé
et aussi haut placé que possible.
DIXIEME TEMPS: Suture de la fistule.
La cystostomie et la sonde uréthro-vésicale étant en place et parfaitement
fixée, la fistule est suturée aux points séparés de Catgut chromé 00 adossant des
surfaces et n'intéressant pas la muqueuse vésicale. La suture intéresse le détru-
sor de la paroi antérieure de la vessie située au -dessous de la néo -Jonction uréthro
vésicale d'une part, et, d'autre part, la tranche postérieure de la fistule .
. .,/

---

322
Pl'ép~r~ttion ':lu point
véSiCO-C1.11:1 nf~).
Point vêsic<:>-cutanê

---

323
Le point latéral droit
uréthro-vésical.
Le doigt guide l'aiguille
qui va cueillir le fil
vésico-cutané du côté
gauche.

---

324
Le doigt guide la mise
en place du point vésico-
cutané.
La sonde intra-vésicale
est en place.

---

315
Début de la suture.
Le 1er plan de suture
est achevé.

---

J~6
Début du 2e plan
de suture.
Le 2e plan de suture
est achevé.

---

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---

- 328 -
N B
Il est important de souligner que la néo-jonction uréthro-vésicale de
même que le point d'accrochage vésical antérieur, doivent étre placés
aussi loin que possible de la lèvre antérieure de la fistule, de telle sorte que
l'opérateur puisse disposer en avant, c'est-à-dire sur la paroi vésicale antérieu-
re , de suffisamment d'étoffe vésicale pour assurer une suture correcte. Deux
plans constituent l'idéal et sont généralement possibles lorsque en arrière, la
fistule ne remonte pas trop haut sur le trigone (T) et le bord postérieur (B J, sinon,
il faut faire appel au dôme vésical péritonisé
ONZIEME TEMPS
Vérification de l'étanchéité de la vessie par injection de 30cc
de bleu de méthylène.
N B
Une petite fuite peut se produire au niveau de la jonction uréthro-vésicale.
Un point supplémentaire peut être utile à ce niveau. Mais quoiqu'il en
soit, le corps musculaire du muscle grand droit de l'abdomen interposé intervien-
dra largement pour pallier ce manque éventuel.
DOUZIEME TEMPS:
Rectomyoplastie de type TS ou T2S
Le muscle est amené dans le vagin par le tunnel d'amont, attiré à
travers le tunnel d'aval dans la région sus -pubienne contra-latérale et fixé sous
une tension légère, par des points de nylon
Quatre à six points de Catgut c',ror;-,é
étaleront le muscle sous la suture vésicale et sous la joIltion uréthro-vésica~ de
telle sorte que la muscle déborde largement suture et jonction tant en avant qu'en
arrière
TREIZIEME TEMPS
Vérification de l'hémostase -Suture des lèvres de la
muqueuse vaginale et mise en place d'une mèche iodofor-
mée dans le vagin.
N. B,
Il va de soi que la gaine du muscle droit transposé a été suturée conformé-
ment à la technique déjà décrite.

---

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---

---

- 330 -
LES FISTULES DE L'URETHRE OU FISTULES DE TYPE
U

---

---

- 331-
Les fistules de l'urèthre sont:
1 -
Fréquentes:
non tellement à titre isolé (24 cas sur 504, soit 5%)
et, dans ce cas, si le sphincter vésical est normal, la miction se fait en deux
temps et, le plus souvent en Afrique, les malades s'en satisfont, mais sous
l'aspect d'une participation à une lésion complexe de l'un des types ci-dessous.
-!~~---'
-~-----"-- ----.- --f'~' - - - - - - - ,
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TYPE
NOMBRE DE CAS SUR 504
!POrRCEN"l'AGE !
~-'-'~-~
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T+U
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1
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BT + U
2
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0.4
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!
!
!
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TOTAL
188
37,6
!
!
Si nous ajoutons à cela les 24 cas de fistules isolées de l'urèthre, nous
avons un total global de 212 cas sur 504, ce qui signifie que l'urèthre est inté-
ressé dans 42, 6% des cas de nos fistules Africaines.
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---

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---

- 333 -
2 - Redouté_es des chirurgiens
qui savent pertinemment qu'elles sont,
avec les fistules du col, les grandes pourvoyeuses des échecs ou parfois des
catastrophes qui désemparent les opérateurs les plus avertis.
Des considérations anatomiques et physiologiques que nous émet-
tons dans notre travail, nous retiendrons que:
- L'urèthre féminin est en continuité directe avec la vessie dont il a
la même origine embryologique, En effet, l'embryologie nous apprend qu'à
l'extrémité caudale de l'embryon existe une cavité entoblastique qui reçoit en sa
partie supérieure l'intestin primitif et l'allantoi'de : le cloaque, véritable carre-
four des voies digestives et urinaires
Secondairement, le cloaque est cloisonné
par une formation spéciale, l'éperon périnéal ou
éperon allantoi'dien, ou septum
uro-rectal, le divisant ainsi en deux chambres, une postérieure fermée en sa
partie inférieure par la membrane anale, le rectum: l'autre antérieure fermée
en sa partie inférieure par la membrane uro-génitale, le sinus uro-génital dont
l'extrémité supérieure se continue avec l'allantoi'de qui, dans sa partie tout
antérieure, s'atrophiera pour donner l 'ouraque.
Le sinus uro-génital s'accroit et se sépare en deux zones dont la
délimitation est marquée par les ouvertures des canaux de WOLFF:
une zone supérieure ou zone urinaire
- une zone inférieure ou zone génitale
La portion supérieure de la zone urinaire sans limite définie avec
l'allantol'de, donne la partie supérieure rie la vessie et l'ouraque, Sa portion
moyenne devient le trigone, et la partie inférieure donne:
- chez l'homme la partie de l'urèthre qui part du col de la vessie
au veru montanum,
- chez la femme, tout l'urèthre définitif. Ainsi, l'urèthre feminin
dans son ensemble, comme la vessie, est d'origine entoblastique. Long de 3 à
'"/'''

---

- 334 -
4cm, l'urèthre féminin est un conduit qui s'étend du col vésical au vestibule
vulvaire où il se termine par son méat. Son calibre n'est pas uniforme: rétréci
à son extrémité inférieure, il s'élargit à son extrémité supérieure, et son
diamètre est de 7 à 8 mm, Oblique en bas et en avant, décrivant une légère
courbe concave en avant, l'urèthre décrit un angle de 16 0 environ entre le méat
interne et le méat externe. Il présente 2 portions:
-
pelvienne où le sphincter strié comparable à celui de l'homne se
termine par le tissu uréthro-vaginal, et l'existence de c:ette portion
pelvienne de l'urèthre est, d'emblée,
capitale à souligner;
- périnéale où, a'~ corps 5jJongieux, correspondent les bulbes vesti-
bulaires.
Dans son trajet, il répond à la face antérieure du vagin dans toute sa
longueur et présente avec lui des adhérences l<1ches au niveau du 1/3 supérieur,
alors qu'au niveau des 2/3 inférieurs l'adhérence cellulo-musculaire des deux
. organes est considérable. Des fibres musculaires du vagin vont s'intriquer avec
celles de l'urèthre et vice-versa.
-
L'urèthre est "enlisé dans la cloison uréthro-vaginale', lame
fibreuse et dense surmontée par les racines du clitoris.
-
Le seul plan de clivage existant se trouve sous la muqueuse vagina-
le. En avant, l'urèthre entre en rapport avec le plexus veineux de Santorini en
sa partie haute, infra-cervicale, et sur les côtés avec le releveur de l'anus.
Sur le plan histologique, l'urèthre est constitué de trois tuniques:
-
interne ou muqueuse, tapissée d'un épithélium à 2 couches:
superficielle cylindrique et profonde polygonale, Dans la portion
distale apparaissent des ilôts stratifiés de type
pavimenteux.
A l'approche du méat, elle revêt le type corné; la sous-muqueu-
se est 1<1 che ,
.. '/"

---

~ 335 -
m~yenne" essentiellement fibro-élastique, mais également
veineuse (couche vasculaire de BERKOW), Jouant le rôle de
coussinet élastique et vasculaire (GRASSET), véritable joint
hydraulique répartiteur des presslOns exercées à partir des
éléments musculaires
externe e_n~!.~, musculaire, formant le sphincter lisse physiolo-
gique de l'urèthre d'une part, et, en dehors de celui-ci, le
sphincter strié étroitement dépendant des formations muscu-
laires, voisines, essentiellement des bulbo
et ischia-caver-
neux pt des releveurs de l'anus d'autre part
La vascularisation artérielle de l'urèthre est tributaire des artères
hypogastrique et honteuse int('rne
En effet, la portion pelvienne de l'urèthre est irriguée par des ra-
meaux des artères vésicale
inférieure et vaginale longue, elles -mémes bran-
ches de l'artère vésicale et aussi des branches de l'artère vésicale antérieure
qui dérive de l'artère honteuse interne
Quant à sa portion périnéale, eUe reçoit sa vascularisation des
artères bulbaires et bulbo· uréthra le, branches de la honteuse interne
,~~~2Z
gréles, notamment la dorsale du clitoris; la vascularisation par les artères
vésicales est, par contre, plus riche que chez l'homme.
Les veines correspondant~~_seJettent en 'Jaut dam; le plexus de
Santorini et dans le plexus vaginal, tandis qu'en bas, elles vont dans les veines
bulbaires.
Sur le plan phYSi.21ogl'lU!.2 des éléments dynamiques et statiques
entrent en Jeu pour le maintien de la continence. Comme chez l'homme, les
éléments dynamIques sont dominants et le sphincter lisse joue toujours le rôle
principal, ce sphincter lisse étant représenté par le col et l'ensemble de

---

- 336 -
l 'urèthre.
Le sphincter lisse est un complexe musculaire représenté comme un
anneau de fibres circulaires (Henlé), ou un système de sangles aux anses oppo-
sés (Young et Wesson) disposées obliquement ou en spirales, ou un muscle
transversal, arciforme, Sous la lèvre postérieure du col.
En amont, ces fibres sont en continuité directe avec les fibres cons-
titutives de la paroi vésicale,
En aval, elles descendent dans l'urèthre, ce qui correspond à l'épais-
sissement constant de la pDrtion sous montanale et membraneuse de l'urèthre
de l'homme (Ginestié)
Dêtrusor et urèthre profond forment donc une couche musculaire
continue qui correspond au sphincter interne, Pour Couvelaire, le sphincter lisse
est tille "bague" directe issue des jeux pièces vésicales, c'est-à-dire le trigone
et le détrusor", et à ce titre, le sphincter lisse n'est pas soumis à l'influence
de la volonté,
Si l'urèthre est totalement détruit, alors que le col est intact. la
continence persiste avec une miction en deux temps, d'abord vaginale, puis
vulvaire. L'incontinence est de règle si le col et les premiers centimètres
de l'urèthre sont lésés, car il est de notion courante que le sys~è!l2..eytrié ~
renforcement n'est pas toujours suffisant à l'effort.
Chez l'homme, ce sphincter strié est décrit comme étant détaché des
muscles voisins et disposé autour de l'urèthre membraneux, soit unique
(Grégoire) soit triple (Davies) et les 2 fonctions lisse et striée agissent en
synergie, le sphincter strié étant soumis à l'influx cérébro-spinal, de même
qu'entre sphincter lisse et détrusor, e'Xiste, quant à leur tonus, une certaine
"balance tonique" (Génoville et Keller J.
Chez la femme, ce système strié est beaucoup moins différencié et
puissant que chez l'homme. Il se relache dans certaines conditions physiologi-
.. .1...

---

- 337 -
ques (notamment pendant la grossesse) et l'élongation et le laminage provoqués
par les accouchements tendent encore à l'affaiblir
Au total, le col vésical et la gaine musculaIre de l'urethre en son
entier suffisent donc, du fait de l'élasticité de leurs fibres, à assurer la conti-
1 - lI,Je Jonpleur suffisante el
un
calibre adéquat de l'urèthre.
Selon la loi de Laplace, l.a force exercée sur les parois d'un tube est inverse-
ment proportionnelle à son diamètre intérieur et directement proportionnelle à
sa longueur et expérimentalement, Lapides, dont les travaux et les conclusions
sur le rôle de ['urèthre sont admis par le plus grand nombre, a montré que des
sections étagées de l'urèthre n'abolissent la continence que si le canal est
racourci au-dessous de 3 centimètres; ce qUI se vérifie dans l'abouchement
abdominal d'un lambea'l vé"ical tub-llé
Conclusion:
un Ilfèthre dont la longueur
n'atteint pas 3cm. devra être, en prmcipe, allonl'é.
2·
unE' angulation lIréthro-vésicale adéquatE'
Dt'UX angles existent:
l'un antérieLlr, o'lvert en avant, l'autre postérieur
0'1 <1ni(le uréthro-vésical
sur l'intérêt duq'lel on'. insisté notam:"l":1t JE'ffCo3te ~t I{)c;er:s, 'c'~' obl'.:2· et
ouvert de 100 à 125'
Cet angle s'efface au moment d? la miction pour ~au;ser
place à l'entonnoir prê-mictionnel à travers lequfl s'engouffrent les urines
propulsées par la contraction d.' détru:,or
Il va dt' soi qu.. le rétahlissement
de cette angulation uréthro· cervicale constituera U'l "acte essentiel pour guérir
l'incontinence d'origine mécanique"
(Nédélec et Auvigne)
Le tabl .. au suivant nous paraît SignifIcatif (l.APIDES)
~-~,_....::_--- - - - - _ . _ - - - -
=
••:21.---._.-::- --;.--'p-;es~-;~~"
Pression
Longueur
uLl sujet
d l '
'th
- -. &"....,
1
! intra uréthrale
intra vésic~ le
'
e
ure
re
.
! .._ . '
Y'_"_
.... " . '
~-'''~'', -
~~--.-!
. 0
• •
'emme allongée. ~':1 ~O"I '_' _.5_L_ ...
+ . .~?
:---._~5-~!1!---!
- ' . ' - - - - .
1
70
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60
43 mm
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1l0ngé~...e~_~~ssa~~-.-
.- .------- --. -- .-,----.. - -_.------ - - ' .- ..----- --. - --- '--1
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6 5 !
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)ebout
. - ... -. - -- ---- - . T .-_.- --.-------- _. ----1""-.- .- - ... - .. - - . --- T
70
i
8 5 ;
!
D€'Jout
et poussa'!t ..._ ...
. / ..

---

---

- 339 -
C'est dire toute l'importance qu'il faut attacher à une exploration
minutieuse de l'urèthre, à sa longueur, à l'atteinte structurelle de sa paroi,
à l'amenuisement ou à la disparition de ses moyens de soutien (sangles conjonc-
tivo-pubo-sacro-coccygiennes fixées latéralement à l'urèthre, ischia-caver-
neux, corps caverneux et bulbo-caverneux qui surplombent eux-mêmes le
constricteur de la vulve, l'ensemble constituant une véritable ébauche de
sphincter vaginal inférieur) ; la disparition de ces structures est susceptible
d'entraîner un véritable "télescopage uréthro-vésical rappelant les jamtes
d'un pantalon non soutenu par des bretelles" (J, LAPIDES).
De ces considérations découlent, selon nous, trois notions essentiel -
'"
':'.
les:
~"': L"j.
1 - la première consiste à restaurer la longueur de l'urèthre qui doit
être d'au moins 30 millimètres, en même temps qu'à respecter au maximum
les restes de cet organe, et, notamment les reliquats d'épithélium urinaire du
plafond uréthral que l'ischémie n'aura pas détruits
2 - la seconde réside dans la restauration d'un angle uréthro-vésical
dépassant les 100 degrés, de telle sorte, que soit supprimé l'entonnoir patho-
logique résultant de la disparition de cette angulation.
3 - la troisième a trait au remplacement, autant que faire se peut,
de la sangle musculo-aponévrotique qui maintient l'urèthre à la fois sous une
certaine tension (et supprime donc un télescopage) en même temps qu'elle rend
à sa portion proximale sa topographie pelvienne normale, et replace le col
dans son cadre rétro -pubien
Or nous posons la~estion : la rectomyopla'6tie-d~type tra,!tSversa1e
ne satisfait-elle pas ces trois impératifs?
Qui plus est, examinons le cas de l'incontinence résiduelle post-
opératoire. S'il y a incontinence, c'est que, ou bien l'urèthre est trop court,
... / ...

---

- -:J'+U-
L'~9u l&lte d~~e6)i.oru do..rrv.s ~'enceinte. fWlruvn.
J
.....
•
~J. AUVIGNE

---

- 341 -
trop détendu (télescopé) ou affaissé dans le périnée, ou lésé et béant avec un
col également béant, ou bien l'angle urétl1ro-vésical a disparu parce que le col
a, opératoire ment, été insuffisamment serré ou suspendu, ou bien les deux
à la fois, ce à quoi s'ajoute la disparition de la sangle musculo-aponévrotique,
clé du soutien des organes pelvi-périnéaux,
Or
cette incontinence post-opératoire se retrouve dans 15 à 35%
des cas selon les statistiques de lésions cervicales ou cervico-uréthrales, Que
faire?
D'aucuns réinterviennent par voie basse, pour serrer le col selon
l'un des nombreux procédés connus et qui utilisent qui les tissus péri-cervi-
caux, qui de la peau ou de la muqueuse vaginale, qui du détrusor, qui un ma-
tériel étranger etc, , . "
au risque soit de ne pas serrer assez et l'incontinence
persistera, soit de serrer trop et d'entrainer une sténose,
D'autres procèdent par pexie soit cervico-vésicale, soit uréthro-cer-
vico-vésicale et, ici encore, les procédés sont nombreux qui
consistent à
fixe!;' les organes urinaires à la paroi, au rislque possible que le plancher
uréthro-cervical ne suive pas le plafond attiré vers le haut, et qu'en conséquen-
ce le col de la vessie continue à "bailler".
D'autres encore utilisent des procédés de suspension du col à base
de lanière aponévrotique, mais n'y a-t-il pas un premier danger à retourner
dénuder une région uréthro-vésicale déjà profondément remaniée lors de la
première ou des multiples opérations antérieures ? N'y a -t-il pas un second
danger à mettre sous tension un col cicatriciel et donc plus ou moins scléreux
par l'intermédiaire d'une lanière qui, aponévrotique, est toujours, même si
elle n'est placée que sous une tension légère, traumatisante et donc susceptible
de recréer la fistule que l'on avait eu peine à guérir ?, D'où la préférence
accordée par certains auteurs à la supension plus élastique par lanière de
peau; mais nous posons la double question;
1 - pourquoi ne pas utiliser une myoplastie qui offre l'avantage de
'"/'''

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---

- 343 -
procurer un tissu à la fois non traumatisant parce que souple, et élastique
parce que musculaire?
2 - pourquoi ne pas utiliser ce matériau musculaire d'emblée, au
lieu de faire courir à la malade 15 à 35% de risques d'incontinence résiduelle?
Et, dans ce cas, quel muscle utiliser?
L'un d'entre nous a essayé
le muscle gracile qui, placé transversalement en cravate sous le col, et mis
sous une certaine tension: c'est la graciloplastie transversale de soutèn2ment-
<
, . -
suspension ou T2S (A Le GUY ADER) mais l'effet obtenu n'est en rien compa-
rable à celui de la R M. P., car le muscle gracile, comme son nom l'indique,
"manque d'étoffe".
Aussi l'usage est-il acquis au sein de notre Equipe d'avoir recours à
la transposition du muscle droit dont l'importante masse musculaire suffit
pratiquement à satisfaire les trois impératifs
précédents, sous réserve que
le muscle soit :
- disposé en cravate transversale sous le col
- fixé solidement par son extrémité libre, à l'aponévrose du grand
oblique contra -latéraL
A toutes fins utiles, nous apportons au dossier le fait que
1 - La R M. P, de type T2S constitue un excellent moyen pour traiter
une incontinence déjà
existante. A défaut et au début de notre eXpérience, nous
utilisions le procédé de Charlewood, mais nous reconnaissons la complexité de
sa réalisation;
2 - dans le cas où une première R. M., P. a échoué (pour des raisons
que nouS envisageons plus loin), une seconde R, M, P, est réalisable sans
danger pour la paroi abdominale,
Sur le plan thérapeutique!. comment traiter un fistule uréthrale ?
Ici encore, et bien évidemment, le problème est fonction:
'"/'''

---

J
l '
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,.li 1 •
J,
" ,
EXl"Ci.di'.ili. de l'incisll)l1
C()~'lr )-Lltéraie sur ~il
111(,,' s-clirecteur.

---

- 345-
1·
ùes lésions et, à ce pl'OpOS, nous devons insister sur la complexi-
té fréquente et l'extrême diversité de celles, ci ;
2 . des habitudes de l'opérateur.,
A -
Nous ne nous attardons pas aux cas du tro~J,~(~Lé_.9,~_Xur_~~~re ~, qui est
responsable, non pas d'incontinence permanente, mais de miction en 2
temps: vaginale puis vulvaire,
Au procédé de l'avivement ,suture de Marion
Sims-Emmet (1849),
volontiers repris par les chirurgiens anglophones du Centre et du Sud ,j'Afrique,
à la suite de Chassar-Moir (1947), nous préférons, bien souvent, et compte tenu
de la pénurie et de la précarité du tissu uréthral, le procédé de la pastille de
muqueuse vaginale circonscrivant la fistule il. la manière de Futh, laquelle
pastille, légèrement décollée à sa périphérie, est suturée et invaginée à l'inté-
rieur de la lumière uréthrale. L'artifice déjà décrit de Zimmer-Krantz facilite
l'invagination de la collerette, et la réalisation d'un second plan de sutures aux
dépens des tissus péri -uréthraux.
. Si la fistul€
est proximale, c'est-à-dire proche du col, un rLeal\\ vésical
peut facilement venir recouvrir la suture, Dans tous les cas, ~~ 11)'_a_~~~r:.
à perdre et, au contraire, tout à gagner à matelasser la suture uréthrale,
iouJours fragile, par une plastie légère, et notamment par un lambeau labial mus-
cula-gras de Martius, lui .. même recouvert par la muqueuse vaginale ou, si celle-
ci manque, par une cutanéo-plastie (dans ce cas nous procédons par ce que nous
appelons le "Martius avec peau", c'est-à-dire que nous transposons un lambeau
de grande lèvre prélevé dans toute l'épaisseur de celle-ci: labioplastie totale).
L'avantage de la labioplastie totale est évident,
dans les cas où l'état du vagin
(A 1 - A2) a nécessité l'excision de plaques de fibrose
Un inconvénient mineur
est toutefois à noter, c'est la présence, sur le lambeau cutané transposé, d'une
légère toison pileuse intra-vaginale, à propos de laquelle certains ont conseillé,
s'agissant des cutanéo-plasties intra-vaginales en général, de procéder avant la
transposition des lambeaux pédiculés de peau, à l'épilation de ceux-ci au bistouri
électrique,
.. / .. ,

---

,
1
1

---

- 347 -
Dans le cadre des trous de l'urèthre U1' il faut signaler:
1 - les rares cas de fistules de type 1 (simple trou) atteignant le col
(51) et "mordant" sur l'urèthre (SU)l ;
2 - les cas beaucoup plus nombreux de fistules du col SI "mordant"
à la fois sur le trigone en arrière et l'urèthre en avant: (TSU)l.
Tous ces cas posent en réalité le double problème de la suture de la
fistule et de la restauration de la continence, et doivent être assimilés aux
cas des fistules du col de type 1 et traités comme tel.
B -
Tout différemment se présentent les fistules de l'urèthre de type 2
U2
U2 peut se traduire:
- soit par une brèche proximale de l'urèthre qui respecte le
plafond, et que l'on ne retrouve jamais à l'état isolé dans notre statistique,
mais toujours associée à une fistule du col;
- soit par une destruction partielle de l'urèthre proximal, telle
que la longueur du canal n'atteint plus les 30 millimètres, en principe, ce qui
implique la notion de la nécessité de rétablir l'urèthre dans sa longueur et,
dans la mesure du possible, dans son cadre anatomophysiologique.
Deux grands cas peuvent être distingués selon que l'urèthre est seul
atteint (U2), ou qu'il s'y associe une lésion sphinctérienne (SU2' TSU2, BTS12)
1 - Les fist~les isolé_e~ de l'urèthre ~e type 2 sont, dans notre
statis!!g~e, exceptionnelles et indiquent la réalisation d'une
autoplastie uréthrale destinée à rétablir l'urèthre dans sa longueur
Nous procédons de deux façons selon les cas et notamment selon
. .. j ...

---

•
cf

---

- 349 -
l}"
~,
l'état de la muqueuse vaginale et la présence, l'importance et la topographie de
1;'-,
la fibrose que traduit la formule + AF 1,2,3'
r~
'-\\\\-
a) - Le premier procédé est clasique en ce qui concerne les
.......,:i
temps proprement dits de l'uréthro-plastie, en ce sens
qu'il consiste à circonscrire les lésions uréthrales de telle sorte que soit cons-
titué un lamIJeau vaginal vertical, soit médian ou latéral, soit décalé,
'1. la
manière de WOODARD et MARSHALL, puis à tubuler ce lambeau sur un petit
tuteur, lequel lambeau devenu tube, rétablit la continuité urinaire, avec troiS
zônes faibles situées au niveau de chacun des raccordements proximal et distal,
et de la suture elle-même,
Couvelaire conseille, à titre de renforcement, la suture des muscles
bulbo-caverneux, qui sera recouvert d'un rideau de muqueuse vaginale,
D'autres auteurs ont recours au lambeau labial de Martius où à la
gracilo-plastie réalisée à la manière d'Ingelman-Sundberg (à travers le trou
obturateur ), ou d'Hamlin (tunnellisation sous-cutanée)
Personnellement, nous utilisons également la myoplastie du muscle
gracile, le corps musculaire étant amené dans le vagin soit par un tunnel sous
cutané, soit au travers de l'espace de Retzius,
Dans un cas, la graciloplastie échoua et c'est une R. M, P de type
longitudinal qui amena la guérison,
b) - Le second procédé consiste en une autoplastie par tubu-
lation d'un lambeau vaginal
rétrofistuleux, lequel néo-urèthre de raccordement
est ensuite introduit dans l'urèthre restant, à la manière de Ward première
manière.
C'est en quelque manière une sorte d'opération de Chocholka féminin
(décrite d'abord par Marion.
puis par Couvelaire, mais modifiée par l'associa-
tion, sous la zône de suture du tube uréthral et sa jonction avec l'urèthre restant,
d'une R. M. P. basse longitudinale),

---

- ~50-

---

·~-
.~
-
-~
UJ
•
-~

---

- 352 -
2 - Les fistules de l'urèthre participant à un processus plus extensif sont, de
très loin, les plus fréquentes: 24 fistules de l'urèthre de type U contre:
-
6 sphinctéro-uréthrales (SU)
- 104 trigono-sphinetéro-uréthrales (TSU)
-
55 vésico-trigono-sphinctéro-uréthrale (BTSU)
Soit 165 observations, ce qui est logique si l'on se rappelle le mécanis-
me générateur des lésions, et la topographie du trigone et du col de la vessie qui
sont tout particulièrement exposés à la compression contre le pubis.
Un fait majeur) c'est, sur le plan thérapeutique, la nécessité d'envisa-
ger, en m~me temps que le problème uréthral, celui de la restauration de la
continence.
Les fistules de type
U2 intéressant largement le sphincter se présen-
tent différemment, sur le plan thérapeutique, selon l'état de quatre facteurs:
1 - le degré d'atteinte sphinctérienne
- brèche respectant le toit du col: S2
- destruction complète du sphincter: S3
2 - l'étendue des lésions en arrière sur le trigone (T) ou le trigone et
le bord (TB), car il est évident que, si le trigone et, a fortiori, le trigone et le
bord vésical sont détruits (T3 ' BT3) la prise d'un lambeau à ce niveau est
impossible.
3 - l'état des tissus vaginaux muqueux et sous-muqueux dont l'intégri-
té conditionne également la possibilité de modeler un lambeau de raccordement
vésico "uréthral,d'où l'intér~t de la présence des lettres FA (fibrose de l'accès
vaginal) dans la formule de la fistuleuse, ainsi que des chiffres attribués à ces
lettres.
. " j ...

---

- 353 -
4 - la nature des lésions vésicales éventuelles car, si la vessie est
réduite et non capable de récupération (micro-vessie scléreuse V3)' le problème
se présente encore de façon différente, ainsi que nous l'envisageons plus loin,
Le problème des fistules cervico-uréthYdle3 2St donc d'une complexité
toute particulière, et c'est dans un but de simplification
ùe \\' exposé thérapeuti-
que que nous envisageons les catégories suivantes, alors qUtè cela va de soi,
chaque fistule est, en réalité, un cas en soi, et indique un traitement personnaliSÉ
C'est donc un peu artificiellement et, répétons-le, dans un but de cla-
rifier l'exposé, que nous schématisons les cas suivants:
(SU)2 : brèche sphinctéro-uréthrales
Tl (SU)2:
la même brèche mord.lnt (degré 1) sur le trigone
T,
(TSU)2:
la brèche intéressant largement (degré 2) le trigone,
mais ne le détruisant pas,
Il va de soi que, dans tous les cas possibles, mais en particulier dans
ceux où le sigle T apparaft, les uretères doivent etre répérés par des cathéters
durs, c'est-à-dire perceptibles au doigt
lors de l'intervention.
Selon l'état des tissus vaginaux, nous procédons, pour rétablir la con-
tinuité urinaire, par lambeau plastie:
- soit antérieure, verticale, médiane ou latérale, àécollée ou non,
sorte de "Duplay vaginal partiel" que nous venons de citer au
chapitre précédent.
- soit, si les lésions vaginales antérieur~!, ne permettent pas
cette uréthro-plastie partielle, lambeau-plastie postérieure
tubulée et intubée dans l'urèthre restant, à la Ward 1. La prise
, / .

---

- 354 -
d'un tel la mbeau postérieur est, certes, plus difficile, mais cependant possible en
cas de brèche trigonale T2 en mordant sur ce qui reste de vessie en arrière (tri-
gone, bord et dôme vésicaux)
11 va de soi que, réduite à ce seul temps, l'intervention sera it un
désastre, car semblable suture exécutée sur un lambeau vagina l plus ou moins
rema nié, se ùésunirait à coup sûr; et les échecs sont classiques si le chirurgien
en reste là. La suture doit donc l'tre absolument renforcée, ma is, elle aura, en
meme temps à etre accompagnée nécessairement d'un procédé destiné à restaurer
la sphinctérisation.
Bulbo-eaverneux, lambeau de Martius, gracilopla. stie peuvent certes
matelasser la suture, m;,is ils n'ont assurément pas la vocation de néo-sphincté-
riser le néo- col vésical.
- Opérations de Marion? Elle est irréalisable si l'on a déjà
prélevé un lambeau vaginal.
- Soutènement par pelote sous - cervicale ?
- Suspension de type Gœbbel Stœckel ; ml'me réalisée-avee 1:lf!
lambeau de peau? N'est-elle pas dangereuse sur un néo-tube
uréthra 1 à vascula risation précaire ?
-
Uréthro-cervico-plastie réalisée sur un urèthl'e et un col
nouvellement refaits?
La gracilo-pla.stie dans la variété transversale dite de soutènement-
suspension- (type T2S : A Le Guyader) est, certes J possible mai s le corps muscu·
laire du droit interne de la cuisse est trop ténu pour recouvrir alors toute la
suture, et l'association à un Ma rtius sous uréthral laisserait subf'i&ter un point
faible au niveau du raccoderment du Martius au gracile: ce n'est donc pas, et de
loin s'en faut, la solution idéale, du moins pour notre Equipe.
Et c'est pourquoi nous trouvons avantage à réalif'er la R M. P
de type
T2S qui permet:
. . /

---

-- ~5'5'-
~ ,SVt @f 1i~~t 11 (TSVh
LQ~e.f/"/~ti.Ju (SU)-2, À "t~~~,
1: .f0Ml8~~ V~
èS flM,P
~ Td16
œT)3l)uJe2::: 4/~~ C?om-~MhU ~
5~ ~~ ck~luùt~

---

- 356 -
1 - d'étaler le corps musculaire largement au-dessous de l'ensemble
des tissus frafchement suturés et de le fixer dans cette position;
2 - d'ascensionner la région de l'uréthrocol, cette suspension interve-
nant du fait à la fois du volume de la masse musculaire et de la légère traction à
laquelle elle est soumise, Ainsi se trouve recréée l'angulation physiologique de
Jeffcoate, autant d'éléments qui, ajoutés à l'allongement de l'urèthre, constituent
les facteurs indispensables à la restauration de la continence.
b) - Dans un second groupe, l'on peut ranger les grandes fistules
qui détériorent très largement le trigone (T3) et m~me le trigone et bord posté -
rieur (B2' 3) : ce sont les fistules B2' 3 - T 3 - (8U)2·
Elles sont exceptionnelles car, en général, ces grandes fistules s'ac-
compagnent d'une destruction de sphincter 83, et comme dans les cas 83 que nous
traitons par le prélèvement d'un lambeau vaginal si celui-ci est possible et suffi-
sant (d'autant que dans ces énormes fistules, la fibrose vaginale FA intervient
toujours selon des proportions variées), ou en cas d'insuffisance pour assurer une
fonction correcte, nous sectionnons le toit du col et, après décrochement vésical
réalisé par voie basse, nous procédons comme dans le cas des fistules 83'
Dans le cadre des fistules cervico-uréthrales à sphincter vésical détruit
(8 3l, où il faut allonger l'urèthre et obtenir un nouveau sphincter, nous utilisons
un procédé dérivé de celui décrit par Moonen (Bois le Ducl. Comme Moonen, nous
créons un néo-canal aux dépens de la face antérieure de la vessie, en réséquant
une pastille vésicale et en suturant ce qui reste de cette face.
Mais:
1 - Nous introduisons le néo-canal ainsi formé dans l'urèthre
restant.
2 - nous n'estimons pas indispensable dans les cas de U2, de trans-
planter systématiquement les deux uretères (Moonen le fait
pour restaurer un urèthre détruit) si le trigone n'est pas
intéressé par la fistule,
"'/" .

---

_.JI

---

- 358 -
3 - nous ne suspendons pa s le néo-col pa r une bandelette aponé-
tique
à
la, manière de Louis Michon-Moonen, ma is nous
procédons par R, M, P, de type T28, ce qui permet d'obtenir
- le soutènement de la jonction entre le néo-canal (qui se
trouv e également matelasser par le muscle droit) et l'urè-
thre restant;
- la suspension de la région cervicale, destinée à la restau-
ration de la continence,
Le procédé peut être appliqué dans tous les cas où l'urèthre doit être
a !longé et où la fistule intéresse:
- soit le col seul 83 et l'urèthre U2
- soit le col + le trigone au stade 1 T183 U2
Mais il devient impossible à réaliser clans les cas où une grande brèche
uréthro-cervico-trigonale (T2 ou T3) ou trigono-vésicale ( BT)3' oblige à
pratiquer en outre, une suture de celle-cl.
Le groupe des fistules que nous venons d'évoquer est celui des fistules
uréthro- (U )-sPhinciériennes (8
2
3)intéressant largement le trigone (T2-T3) ou le
trigone et le bord vésical (BT)3
Il va de soi que:
1- à pa rtIT du moment où la fistule intéresse largement le trigone (T3),
le problème urétéral devient aigu, d'où deux possibilités;
- ou bien les uretères ne constituent pa s une gêne insurmontllble à la
réalisation de la suture et, dès lors, il suffit de les enfouir pour pouvoir réali-
ser deux plans de sutures satisfaisantes
" J ..

---

- 359 -
- ou bien la présence des uretères (sigle lflg dans la formule) empêche
la réalisation d'une suture classique, c'est-à-dire en plusieurs plans, mais
personnellement, nous avons constaté à maintes reprises qu'un seul plan de
suture peut s'avérer suffisant, si une rectomyoplastie vient la matelasser et la
déborder- sinon, c'est-à-dire si une suture fiable est rendue impossible du fait
de la proximité d'uretères que l'on ne peut enfouir, ou que l'on risque de trauma-
tiser, les uretères doivent être reimplantés.
- ou bien les uretères eux-mêmes sont lésés (formule udg a vec chiffres
1,2, etc ... ) et ceux-ci doivent être reimpla ntés. Nous y reviendrons.
2 - à pa rtir du moment où la fistule intéresse la rgement le trigone T 3
et, a fortiori, trigone et bord vesical (BT)3' on ne peut plus compter sur la paroi
postfrieure de la vessie pour permettre de réaliser un Moonen modifié. Seules
restent disponibles:
- la pa roi a ntérieure de la vessie préalablement àéerochée intégrale-
ment du pubis
- l'iléon, da ns les cas contraires
D'où les possibilités suivantes qui sont fonction de l'état de la paroi
antérieure de
la vessie d'une part, et, d'autre part, de l'importance du tissu
vésical restant et de la capacité vésicale (V2 - V3)
li'
Si la vessie est souple et de capacité suffisante, et si l'état de
la paroi vésicale antérieure, intégralement décrochée du pubis, le permet, nous
utilisons le procédé qui-a été appelé "Boari à l'envers". Un lambeau vésical est
prelevé obliquement sur la paroi antérieure de la vessie, de telle sorte que la
base du lambeau soit large et, condition sine qua non, située à distance de la
lèvre antérieure de la fistule. Le lambea.u tubulé est introduit dans l'urèthre
restant. Après suture de la zône de prélèvement du lambeau, la fistule est obturée
par un solide plan de points séparés adossant des surfaces, et une R. M. P. trans-
versale de soutènement est disposée sous la suture vésicale, ·le néo-canal et la
jonction entre celui-ci et l'urèthre restant.
'"/'''

---

---

-361 -
Les inconvénients de cette intervention sont connus:
- difficulté de réalisation, nécessité parfois d'utiliser une voie haute et
le Pr, Benchekroun de Rabat n'hésite pas à pratiquer une symphysiotomie, ce
qui n'a jamais semblé nécessaire à notre Equipe lorsque la paroi antérieure de
la vessie est intégralement décrochée du pubis ;
- risque de nécrose du néo-uréthre en vessie, mais dans le cas présent,
il ne s'agit de réaliser qu'un néo-canal de rac:c:~r:.dement pour lequel un lambeau
de 4cm de longueur suffit,
- possibilité de désunion du tube vésical ou de la jonction néo-canal-
urèthre, ou de la suture de la fistule en un seul plan, risque, en réalité, mineur
du fait de l'association de la KM, P, de type TS dont la large et épaisse masse
musculaire apporte à ces trois zônes faibles un soutènement massif en meme
temps qu'une vascularisation nouvelle
Telle est du moins l'impression que nous retirons de l'examen de nos
huit observations de "néo-urèthre de raccordement" en vessie, lequel néo-"rè-
thre se suffit à lui-même pour assurer la continence d'autant que sa base fait
avec la vessie restante une angulation particulièrement bien venue.
Si l'état de la paroi vésicale antérieure, inégalement décrochée du pu-
bis, ne permet pas, du fait de son exiguité, la prise correcte d'un lambeau
adéquat, et que, malgré tout (cequi est la règle) la vessie reste de capacité
suffisante, ou,' en tout cas se présente Le telle façon que l'on peut espérer, du
fait de la plasticité bien connue d'un détrusor demeuré souple et épais la récu-
pération ultérieure de cette capacité, bref, si l'état de la vessie ne constitue
pas une indication à son agrandissement immédiat, alors nous utilisons le procé-
dé que nous avons décrit au chaptire des fistules sphinctériennes, à savoir tro-
cardisation du détrusor sain à travers l'urèthre restant U2 . Nous savons bien,
et nous l'avons écrit, que l'urèthre pour être personnellment continent doit se
présenter avec une structure et une longueur normales (Lapides), mais dans
les cas présents de fistule U2 où le canal atteint n'excède pas 20 mm,
ce
'"/'''

---

Sortie du muscle droit par
l'orifice vaginal = le muscle
est assez long pour recouvrir
une suture vésico-uréthrale
jusqu'au méat uréthral.
(R. M. P. de type longitudinall.

---

~ 363 ~
n'est pas à l'urèthre que l'on s'adresse pour obtenir la continence, mais
au dét!:,!sor tr_o~~.L~i>~_e.Là.-.)~_.!:ect~rp..J_~lasti..e_~~~~~i~~
D'où l'intervention suivante dont la réalisation est, certes assez longue
et minutieuse, mais en dernier ressort, facile:
- fixation ~~ute.. sur la paroi vésicale antérieure décrochée de
l'extrémité proximale de l'urèthre, préalablement cruentée.
(Le point vésico-cutané ayant été déjà mis en place)
Trocardisation immédiate ct minima
SutUrt' 'il.' la fistule (TS U)3 ou (BTS U)3 sous couvert d'une
rystostomie placée sur le dôme et extrapéritonisée
R M P
transversale de soutènement- supension qui
matelasse la suture et la Jonction uréthro-vésicale
suspend et ascensionne cette Jonction et recrée ainsi l'angle
de ~effcoate
Nous savons bien que. selon le Pr
Couvelaire, c'est "en plein trigone"
qu'il faut trocardiser pour avoir des chances de recréer un néo- sphincter
Le Pro Couvelaire a écrit: " La transfixion de la musculature trigonale
et le modelage du néo ·orifice alns'. ccé<' aboutissent à la constitution d'un trou
contractile doué d'étonnantes propriétés sphinctériennes
Cette "néo· sphinctérisation" apparait comme un pouvoir personnel
du muscle vésical Pendant longtemps la transfixion trans· trigonale fut seule
jugée capable de fournir pareil résultat
J'ai démontré avec les résultats de la
cystectomie trigonale chez la femme que la sphinctérisation pouvait aussi être
attendue de la tra nsfixion du dôme, malgré sa :noilldre épais:;eur. à la condition
de patienter quelques semaines et d'user de vitamie E"
Quant à nous, nous nous basons sur notre longue expérience pour affir-
mer que la continence peut être obtenue par trocardisation du détrusor vésical
/

---

- 364 -
antérieur, associée à une R. M. P, de type T2S et même de type T~, le volume
du muscle étant telqu'il entraine, de facto, l'ascension de l'uréthro-col jusqu'en
arrière du pubis.
Il est, enfin, des cas de grandes fistules (BTS)3 U2 où le sigle V3
vient s'intégrer à la formule, ce qui signifie que la vessie doit être agrandie, et
où même le sigle FV 3 (fibrose vésicale importante) contre-indique toute tentati-
ve d'obtenir la continence par trocardisation du détrusor ou création do' un néo-
'."
urèthre en vessie.
Restent deux soiutions :
a) par voie basse, raccorder la vessie à l'urèthre restant,
trocardiser le dêtrusor antérieur, fermer la fistule sans tenir compte de la
présence uréthrale, et demander à la seule R. M, P. de type T2S d'assurer la
continence en suspendant de façon élastique la jonction vésico-uréthrale.
b) par voie haute, réimplanter
les deux uretères dans une
anse iléale défonctionnalisée à la manière de Bricker, ce qui offre l'avantage
de mettre l'ensemble des sutures au sec,
c'est-à-dire dans les meilleures
conditions possibles de cicatrisation.
2 - Dan~_u.t:~_e_c_0!1_d_te_rpF_s, raccordement "du Bricker" à la vessie,
une fois vérifiée l'étanchéité de celle-ci et l'absence de fistulette vésico-uréthra-
le.
A six reprises, nous avons réalisé cette intervention avec, comme
résultats:
- 3 incontinences partielles que nous avons attribuées à l'in-
suffisance de la traction exercée sur le muscle droit! le problème est délicat
à résoudre , car del,lx écueils sont possibles:
x
soit ne pas assez tirer sur le corps musculaire et c'est l'in
... j ...

---

®

---

- 366 -
continence,
x soit le mettre sous une trop forte traction et c'est faire
courir le J:isq':e soit c>ne nécrose du muscle par élongation de
son pédicule, soit d'un l::ichage de la fixation, toujours pré-
caire, d'un urèthre court (U ) à une vessie scléreuse (FV 3)'
2
C'est pourquoi nous avons tenté à deux reprises de reprendre l'an-
cienne
opération de Letac et Barroux en la modifiant ainsi:
1 - suture de la fistule en 2 plans après large dédoublement réalisé
par voie bass~
2 - préparation du greffon iléal destiné à agrandir la vessie et à
servir de canal de raccordement vesico-uréthral,
3 - fermeture de l'extrémité supérieure du greffon en cul-de-sac
4 - anastomose de la portion sous-jacente de celui-ci a. la face anté-
rieure de la vessie, dont une pastille a été réséquée,
5 - par voie basse, modelage de l'extrémité inférieure du greffon par
résection longitudinale et suture de son bord non mésentérique
6 - intubation du greffon modelé à travers l'urèthre restant
7 - Rectomyoplastie de type TG
recréant l'angle de Jeffcoate e, >llate-
lassant:
- en arrière la suture vésicale toute proche
- en avant le greffon et le raccordement e;';,"'e le flo'ûel et
l ra::~cien ...~r èthre.
COMMENT AmES
1 - L'anastomose iléo-vésicale est placée aussi haut que possible sur
la face antérieure c~e la vessie. C'est pour l'avoir faite sans
.. .1...

---

1
""

---

- 368 -
doute trop basse, et trop grande, et n'avoir pas suspendu
suffisamment le col (traction insuffisante sur la fronde muscu-
laire l, que notre premier cas se termina par une incontinence
minime (et supportée par la malade),
2 - L'anastomose laisse persister au-dessus d'elle une portion du
grêle destinée à agrandir la vessie V3 ou FV3 .
3 - le premier inconvénient du Letac et Barroux, à savoir la nécrose
de l'extrémité distale du grêle, n'est pas à craindre dans le cas
présent où le greffon arrive facilement jusqu'à l'urèthre restant où
il est intubé et recouvert des fibres musculaires du droit transposé.
4 - Le second inconvénient du Letac et Barroux à savoir l'incontinence
résiduelle disparait si :
a) l'on recrée une angulation vésico-uréthrale en anastomo-
sant le greffon non pas aux bords de la fistule (comme le
préconisent Letac et Barro'lX) mais haut sur la face
antérieure de la vessie,
b) l'on associe une R, M. P. placée sous tension optimale .
.. '/'"

---

0369 _
C -
LES DESTRUCTIONS TOTALES DE L'URETHRE OU F1STULES
pE TYPE U3
ont le triste privilège d'être tout particulièrement
difficiles à traiter, car elles s'associent dans la règle, à une destruction du
sphincter (SU)3 ou du trigone et du bord vésical BTl 2 3 - (SU)3' avec,
parfois, en outre une participation uréthrale Udgl, 2: 3, Nul n'en discute la
complexité :
"Ces cas où l'urèthre est désintégré sont les plus difficiles"
(Pr. NAGUlB MAHFOUZ - le Caire), et lisons d'autre part ce qu'écrit le Dr,
HAMLIN sur plus de mille fistules opérées par lui -même et son épouse, le Dr.
Nicholson HAMLIN, à Addis Abeba ;
"Le gynécologue assez courageux pour essayer l'opération découvre
bien vite qu'il opère dans une région aussi étroite et inaccessible que le bout
d'une chaussure,
" ... les doigts du chirurgien font mal, et celui-ci a envie d'abandon-
ner et de transplanter les uretères dans l'intestin, procédé qui, d'après nous,
i
ne devrait jamais, ou presque, être utilisé en chirurgie de la fistule obstétri-
le;'
L'objectif est tnple
- rétablir l'étanchéité et la capacité vésicales
- restaurer la continence et donc recréer un sphmcter
- refaire un urèthre.
Le problème est d'arnver à concilier ces facteurs, c'est dire qu'il
est fonction
~ des lésions: la fistule, son environnE'ment
- de l'opérateur: ses possibilités, ses habituc:es.
l -
Le plus souvent, c'est au vagin que le chirurgien s'adresse pour
créer un nouvel urèthre.
.
"
/' ..

---

- 370 -
"Dans le vagin, il n'y a que la muqueuse et les os qui peuvent servir"
(Hamlîn). C'est dire que la constitution d'un néo-urèthre en vagin n'est possible
que dans la mesure où l'état de la muqueuse le permet
- soit aux dépens de la région médiane (où le toit de l'urèthre persiste
généralement)
- soit aux dépens d'une face latérale
soit à partir de la peau d'une lèvre
1 - la solution la plus simple est assurément celle qui consiste à
a) - suturer la fistule et rendre ainsi à la vessie son étan-
chéité
b) créer un canal par forage des tissus sous-pubiens, à la
manière de Frœlich - .Marion.
"Pour moi, écrivait G
Marion en 1925, la continence après la consti-
tution d'un semblable urèthre est chose en quelque sorte pathologique: il s'agit
purement et simplement de continence par suite de l'accolement des parois du
canal constituant l'urèthre, enserré qu'il est dans des tissus particulièrement
peu dilatables".
D'abord persuadé que la continence résultait de la longueur du néo-
canal, de son coude sous pubien et de la traversée de tissus fibreux, Marion
s'ingéniait à en accrortre la longueur (8 à 10cm) et à en compliquer le trajet.
Tout chirurgien peut, de la sorte, créer un néo-canal après avoir
obtenu la fermeture de la fistule sous couvert d'une cystostomie et notre Equipe,
au début de son expérience, a eu recours au forage à ia Marion réaliSé soit à
l'aide du trocard de Pérard, soit aussi simplement au moyen d'une pince courbe
de Bengoléa dirigée, sous contrôle d'un doigt intra-vésical, vers le trigone, si
possible, ou ce qui en reste (cas des fistules (TSU)3 ou de la face antérieure de
la vessie, si la suture vésicale a été postérieure.
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---

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---

Nédelec et Auvigne ont publié dans leur rappon
.. 372 -
les résultats parus jusqu'en 1966.
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De cette analyse, il résulte ce que chacun s'accorde à reconnaître
"L:el-
c
lement
que
l'opération de Marion aboutit, dans tous les ras, à une sténose
complète que d'aucuns ont tenté de prévenir en habillant la sonde qui de la muqueuse
vaginale (Pérard, Zwillinger), qui de peau, qui de fragment veineux prélevé sur la
' / ' ..

---

- 373 -
veine saphène interne, sans que les résultats soient plus probants,
En 1966, le Pr, KUSS a obtenu des succès avec recul de 3, 6 et 10 ans,
mais, dans la règle, la sténose qui résulte de ce type de forage de tissus fibreux
contraint la malade à des dilations répétées pour éviter toutes les conséquences
vésicales et urétéro rénales de cette obstruction chronique au libre cours des
urines,
C'est dire que
a) cette opération st' t:Olt ,:'Nre reser'!("ê velo:: :'o:.1s,
<l~lX
malades
chez qui toute autre chirurgie réparatrice a échoué: opération faite à contre cœur
et la main forcée;
b) elle est formellement contre-indiquée chez les malades qui ne
peuvent pas être très régulièrement suivies, ce qui est le cas de la plupart des
fistuleuses africaines qui demeurent en dehors des centres
2 -, Michalows,ki implante dans le trajet foré un tube de peau obtenu à
partir d'une grande lèvre. et préalablement préparé par des clampages successifs,
Nous a,,:ons tenté cette variété apparemment améliorée du Marion, mais sans autres
résultats qu'une sténose impliquant des dilatations périodiques, et, d'ailleurs, com-
ment,en aurait-il étÉ autrement, puisque le forage traverse des tissus fibreux
appelés, par définition, à C'icatriser par une fibrose supplémentaire?
3 - D'un tout autre intérêt sont les procédés de chirurgie réparatrice
destinés à créer de toute pièce un urèthre en vagin,
Mais il va de soi que ces procédés sont exclus lorsque le sigle FA2 ou 3,
traduisant une fibrose vaginale importante (à. exciser) apparait dans la formule de
la fistuleuse. Dans ces cas, nous le verrons, c'est à la vessie ou à l'iléon que doit
s'adresser l'opérateur.
Il est plusieurs manières de façonner un urèthre en vagin
a) ~~J:~~ -'~u.Pl~J_!~J:P.lI1iI:gui consiste à tailler un lambeau vaginal
'"/'''

---

---

- 375 -
dont les bords décollés sont suturés sur un drain, de telle sorte que soit constitué
un tube uréthral en vagin.
b) le tYPE!._Ma~hie~_!é_'El~~~ où ua lambeau postérieur est complète-
ment décollé et rabattu sur un lambeau antérieur et suturé à lui.
c) !!:..tx~~_C:J:~c:.~ol!'~_!~'!1~I1~~ dans lequel un tube est créé à partir
d'un lambeau postérieur et ramené en avant, avec tous les risques de désunion par
ischémie qui en résultent
En réalité, la réfection d'un urèthre n'est pas un acte isolé en soi, mais
elle est liée au rétablissement de sa fonction, c'est-à·dire de la continuité urinaire
et de la continence
D'où, en pratique, deux grands types de procédés selon que l'on
utilise ou non l'orifice fistuleux:
1 - ~~~ J~!:.<?c:.é.cl.é.s. ex~luant l'orifice fistuleux qlli. ~stsY5~r:~_à'p~!!,-_c:.'~.?!­
à-9i':.<:il1dépenda~m.ent je l'urèlhre. Dans ces cas,
a) . la continuité urinaire est rétablie par trocardisation du détrusor
sain par voie trans - uréthrale
b) - la restauration de la continence est ,:'cmaildée aux fibres muscu-
laires de ce même détrusor en vertu d'un principe, découvert
fortuitement par Marion et Pasteau, et selon lequel le détrusor
peut faire office de sphincter autour d'un orifice vésical à la triple
condition que:
l'orifice soit petit
-
le muscle perforé fioit sain
la perforation siège au mveau du trigone.
C'est en se basant sur ces principes que le pr. Couvelaire a repris
l'ancienne opération d'uréthroplastie à la Péan pour créer l'opération qui porte son
nom.
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---

•
c~ •
~
.

---

-377 -
1er TEMPS
1 - Fermeture de la fistule par voie basse,
2 - Création d'un néo-urèthre en vagin par lambeau médian ou latéral par-
tiellement décollé et tubulé sur drain
3 - Fixation de ce néo ·urèthre derrière la suture de la fistule, soit en
trigone sain_
4 - Couverture du néo-urèthre par un rideau vaginal
5 - Cystostomie_
2e TEMPS:
20 à 30 jours plus tard, trocardisation a minima du détrusor, après vérifi-
cation de l'étanchéité de la vessie et de la Jonction uréthro-vésicale, Le Pr Couve-
laire obtient de bons résultats, parfois "après une ou plusieurs réinterventions",
.
Moonen n'a eu que des échecs
Les aléas sont:
il·
f-)I
ri,,'·
'-
i
- les désunions totales ou partielles des sutures uréthrales
L.
P'-
- et surtout, à longue distance, les sténoses que nous avons observées
maintes et maintes fOlS au début de notre expérience, et que nous
attribuons au fait que la trocardisation est réalisée en deux temps,
1
"
c'est-à-dire à travers un détrusor sain, certes, mais aussi à tra-
(,
vers l'extrémité proximale de l'urèthre fixé au détrusor, cette
,:
.:,
.:.<
extrémité qui, pensons-nous, a pu s'obturer et devenir le siège d'un
petit caHus, ce caHus que va traverser le trocard
C'est pourquoi notre maitre le Pr _ Le Guyader a mis au point une technique
?, modifiée en deux points:
l
- trocardisation immédiate
- cette trocardisation étant rendue possible gr<1ce à la présence du
muscle droit transposé (R_ M P. de type L) qui matelasse les suturEE
vésicale , uréthro-vésicale et uréthrale
"
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330 -
C'est la technique que nous utilisons désormais, avec des résultats des
plus satisfaisants et obtenus en un templ'L
Qui plus est, il est une catégorie de fistules qui ne saurait entr-er dans le
cadre de l'opération du Pr
Couvelaire, c'est le groupe des fistules sphinctéro-
trigonales ou trigono-vésicales : T2' 3 (SU)3 et BT2, 3 (8U)3'
Pourquoi? Parce qu'il n'est pas pensable que l'on puisse trocardiser le
détrusar sain d'un trigone qui n'existe plus
Le Pr_ Couvelaire admpt que l'on puisse s'adresser alors à la face
antérieure de la vessie, mais que les propriétés de néo- sphinctérisation du muscle
vésical de cette paroi sont plus douteuses
C'est pour tenir compte de ce fait que. dans ces cas précis (TSU)3 et
(BTSU)3 à trigone détruit, nous trocardisons en pleine face antérieure de la vessie
et que nous faisons appel à une R M. P , non plus longitudinale, mais de type TS
ou T2S qui ajoute son pouvoir de fronde élastique aux propriétés (douteuses ?) de
néo-sphinctérisation du détrusor de la paroi vésicale antérieure.
II -
Pr~'2éd~5! _l!.tlli~~!l~}~ ()E~fi~~ f~~~u.te.u!-_ p?~!èr.é_tabl~r 1~ _co~tlr:~~t~_~r.:~r:::t.!:~
et faisant appel à un artifice pour restaurer la continence
1 - Les cas (SU)3 ou Tl (8U)3
présentent l'avantage de comporter une
-
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- - --- -- -- - ----- ---
paroi vésicale postérieure intacte (SlJl3 ou à peine lésée Tl (8U)3' Ce sont les cas
les moins complexes, ceux où l'opérateur a le choix entre deux procédés
Duplay féminin ou Mathipu féminin
a) - !::~J~uplay_!~rp.lnit::,-- autre fois proposé par Péan, a été remis en
honneur par le Pr
Couvelaire qui, pour protéger le point
faible au niveau du col, abaisse en rideau la paroi postérieure
de la vessie et "renforce, au besoin, la suture par un plan
musculaire libéré de la muqueuse", après s'être efforcé, dans
un premier temps, de suturer les bulbo-caverneillC L'ensemble
,,/ "

---

-

---

- 382 -
est recouvert par la muqueuse vaginale largement décollée et "adossée devant
l'urèthre refait".
Personnellement, nous procédons ainsi:
1 - 2 incisions sagittales, séparées de 2cm sont menées d'avant en arriè-
re jusqu'à la brèche vésicale. Ces incisions para médianes entaillent profondément
la muqueuse et le tissu conjonctif sous-jacent, jusqu'au squelette, dont les berges
nouvel~ment ~réées sont isolées sur un demi centimètre vers la ligne médiane
qu'elles .n'atteignent ,Jas.
2 - Les incisions circonscrivent la brèche vésicale en arrière, et, (les
uretères ayant été éventuellement répérés), la véssie va être largement séparée
de son carcan vaginal par la manœuvre du dédoublement profondément poussé.
3 - Les parties libres des 2 bourrelets sagittaux sont suturées l'une à
l'autre par des points de catgut chromé 00, séparés ou menés en surjet, et enfouis-
sant aufur et à mesure un cathéter fin qui se trouvera ainsi placé dans la lumière
du futur urèthre, l'extrémité libre de la sonde, à ballonnet gonflé, se trouvant
placé dans la cavité vésicale.
4 - La vessie étant bien mobilisée, la fistule est suturée en 2 plans
adossant des surfaces de muscle détrusorien.
Il va. de soi qu'à la jonction uréthro-vésicale va se trouver située une zône
faible, de même que la suture du néo-urèthre elle-même constitue une zône faible
même lorsque l'on a pu enfouir le premier plan de sutures (qui invagine la muqueu-
se) sous un second plan de points de catgut chromé 00.
Hamlin conseille de fixer les deux angles latéraux de la suture vésicale
au périoste et au fascia qui recouvre celui-ci à la face postérieure de
chaque
branche pubienne.
Personnellement, nous ne fixons pas la suture au squelette, nous la lais-
sons au contraire rigoureusement libre de façon à ce qu'elle puisse être enfouie et
.. '/'"

---

- 383 -
ascensiolUlée par la cravate musculaire que constituera la R. M. P. transversale.
Dans ce cas, en effet, les risques sont maximum: celui du lachage de
l'urèthre et de la jonction, celui de l'irrcontinence, puisque la suture ainsiT'éalisée
n'a, en soi, ni recréé l'angle uréthro-vésical, ni ascensiorrné les structures uri-
naires pour les replacer dans leur enceinte normale. Certains auteurs, à ce stade
de l'opération, serrent la jonction par un point en U à la Marion (mais nous nous
demandons où et comment ils peuvent trouver les tissus nécessaires pour réaliser
ce Marion). D'autres pélotonnent de la peau sous la jonction, ou réalisent une
plastie utérine. Au début de notre expérience-, l'un de nous dénuda la face antérieure
du col utérin et abaissa celui-ci sous la jonction en le fixant par quatre fil6 solides:
mauvaise opération.
D'autrEli auteurs abaissent sous la jonction un rideau vésical, qu'ils vont
chercher parfois très haut, et jusque sur le dôme vésical péritonisé. Le Pr. Moir
renforce sa suture en arrière par une plastie musculaire prélevée sur la vessie, et,
en avant, par un Ma-rtius "contenant une quantité raisonnable de tissu bien irrigué"
et d'un plan'~ vaginal étanche dont la solidité conditionne en grande partie le succès".
Mais, en réalité, une fois terminé le néo-canal, combien' reste-t-il de tissu vaginal
pour réaliser un plan vaginal solide, conditimnant en grande partie le succès ? Les
.
Drs. Hamlin "renforcent le point faible uréthro-cervical par deux ou quatre points
de catgut rapprochant le muscle vésical pour enfouir la jonction" et recouvrent
l'ensemble d'une gracilo-plastie et d'un plan de muqueuse vaginale.
Te Linde, Falk, Tancer et les Anglophones en général, appliquent des
techniques analogues.
D'autres enfin, et non des moindres, utilisent:
- soit les bulbo-caverneux, ce qui nous parait toujours insuffisant,
- soit le gracile et il est opportun, pensons-nous, de faire état ici de
la statistique hollXlgène de M. Hamlin et Madame Nicholson Hamlin,
portant sur 50 uréthroplasties:
l'
Décès
= 0
x Echec : 1 par lésion du pédicule du gracile transposé
x Echecs relatifs: plusieurs, se manifestant par des fistules
... f ...

---

- 384 -
uréthro-·vaginales
ponctiformes ou plus grandes qui peuvent facile,.
ment être fermées au cours d'une seconde intervention, ou qui se fer-
ment spontinément" (Ham lin ),
- incontinence: 1\\ soit 16% dont 4 cas (8%) doivent être réopérés
- sténose: 6, malades soit 12% dont 3 cas (6%) doivent être réopérés
- soit 35 succès sur 50 : 70% ce qui est proprement magnifique, mais
il faut avoir vu opérer les auteurs pour comprendre que, compte
tenu de leur habileté, leur minutie et leur patience, une méthode,
bonne en réalité, ne peut, entre leurs mains que devenir excellente.
La technique des auteurs consiste à :
1 - tunelliser le gracile vers le vagin où le muscle est solidement
fixé au col utérin, au périoste des branches ischio-pubiennes et au
fascia vaginal latéral"
2 - interposer au-dessous du gracile, dans la majorité des cas, un
"second renforcement" sous la forme d'un lambeau musculo-gras
de type Martius
3 - recouvrir le tout de muqueuse vaginale ou de lambeaux pédiculés
de peau, adaptés de telle sorte qu'ils ne rétrécissent pas le vagin.
Per~~r:I!:~l}~Il1_e.l!.t_, nous avons utilisé la méthode, mais avec des résultats
moins brillants que ceux des docteurs Hamlin, ce qui ne nous a pas choqué outre
mesure, puisque le muscle disposé longi..!.!:.iÈin~l!!_!l!en.!.-s_o~_s_la'y!SSl~_~t_~'~!~!~~~
s'il protège efficacement les sutures, ne suspend nullement le col et ne recrée pas
l'angle uréthro-vésic~l ; ce qui explique, d'ailleurs, selon nous, les 16% d'inconti-
nence des Drs. Hamlin et les 32 %du Pr. Moir qui, sur 34 cas, reconnait en 1964,
11 échecs.
Personnellement, et dans ce que notre Maitre appelle sa sec0t:l.C!e.Jl~3..!<;>~!:,
c'est-à-dire de l'utilisation "à plein" de la rectomyoplastie, notre Equipe procède
de la manière suivante:
"'/'"

---

- 385 -
1 - Mise en place .<:!~ane plastie lourde~de soutènement-snspension sous la
Forme d'une R. M. P. transversale de type T2S .
Les avantagea sont connus :
a) -
Consolidation de la suture vésicale et de la jonction uréthro-
vésicale
b) - Suspension (élastique et non traumatisante) du néo-col, qui
est en même temps ramené dans son cadre retro-pubien
normal.
2 - Association d'une p!:l:.~tie}_é~èreE2EE_~~telasserla suture uréthrale si
précaire.
a) - soit .du type Martius, mais un point faible en résulte- :-la
jonction Martius- muscle droit transposé.
b) - soit, mieax, graciloplastie longitudinale qui passe sous la-~
face inférieure du muscle droit et sous la suture uréthrale.
3 - Sutur_e_~~&nale
ou si l'état de la muqueuse vaginale restante ne le permet
pas, cutanéo-plastie à la demande, à point de départ labial, fessier ou
abdominal (lambeau irrigué par l'artère sous-cutanée abdominale)
Durée de l'intervention :
Ors. Hamlin : 2 à 3 heures
Pr. A. Le Guyader: 3 à 4 heures
Réanimation
Ors. Hamlin
500 gr de sang
Pr. A, Le Guyader:
1 litre ou davantage en cas de
fibrose associée.
'"/'''

---

\\

---

~387 ~
Incontinence résiduelle
Drs, Hamlin
16%
Pl'
Mail'
32%
Pl'. A. Le Guyader3%, chiffre sur lequel nous revierrlrons,
b) - Le Mat:Jiel~J~~~_lE__a été remis en honneur Dar Boreau (1949)
qui, après avoir rabattu son lambeau postérieur sur le
lambeau anté rieur non décollé. et en avoir suturé les ber.-
ges, cht'rche la continence par la mise en place de "points
.~~;.
en U au catgut serrés sur une sonde de Nélaton n° 15 - 30,
L
,
r'
,
puis, ayant eu un mauvais résultat, par "myorraphie posté-
..... -
If..
"
rieure et cerclage de l'urèthre, puis cervico-pexie haute
"
"
"-,'
chez unE' malade ayant déjà été opérée trois fois", La statis-
tique de Roreau comporte, par ailleurs, l'observation d'une
femme qu'il réussit à guérir alors qu'elle avait subi onze
i,
interventions antérieures. , .
Nous devons à la vérité de dire que si al'
début de son expérience, notre
Maitre, hésitant à réaliser des R M P
tant qu'il n'avait pas le recul suffisant
pour juger. et qu'il ne dIsposait pas de la réanimation suffisante (période 1958 il.
1967), a dû, comme tous les chirurgiens, rell1tervenir à plusieurs reprises pour
des récidives ou des "retouchE's", chez CE'rtall1es malades, il est devenu rare,
depuis que la R. M Pest devE'nuE' chez nous l'opération clé, de constater des
récidives franches, sujet sur lequE'1 nous reviendrons
Ici encore, par conséquent, notre Equipe ne s'embarrasse pas à
"s'efforcer" de trouver, soit un pf'U de tissu pour serrer le col à la Marion, soit
des bulbo-caverneux que l'on ne voit pas. soit un rIdeau de détrusor qui devient
bien aléatoire si l'on a prélE'vé un lambeau à la manière de Boreau. NO!lS restons
fidèles à ce qui est devenu désormais chez nous une habitude, à savoir la
R. M. P. qui en l'occurence, rE'vêtira la forme T2S, la plus adaptée pour la res-
tauration de la continence; le l'EBlE du lambeau étant matelassé par un Martius
ou une gracilo-plastie sous-Jacente de type L.
J .

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1
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- 389 -
B -
Les grandes pertes de substances t)'jgono-3p;ünctéro-uréthrales ('iCU)3
5lU vésico' trigono -cervico· urétilra les (BTS U)3
-----------------,- ------
,..
~'
Le type en est la fistule circonférentielle, dans laquelle tout reste
possible à partir du mo', ~ "Cl
)"1',-".['" t l~ face antérieure de la vessie ainsi que
le dôme péritonisé,
1
A trigone détruit, Mathieu
féminin - Boreau, impossible
2
Reste le Duplay féminJr: déjà schématlsé antérieurement.
t',
,~, "
; l", '
Le Pr, Couvelalre réserve cette technique aux "bons cas où la fistule
est de petite taille et les tIssus vaginaux souples",
Le Pr. Chassar Moir dans son livre, et les Drs, "raml'n dans un
article portant sur 50 cas, décrivent lpur tpchnique à laquelle nous nous sommes
adaptés depuis des années, mais, comme nous l'avons vu plus haut, nous termi-
mns l'intervention par une R M P
de type T2S associée à une graciloplastie
longitudinale, qui nous permettent d'éviter à la fois les désunions et l'incontinen-
ce.
Lorsque l'état des tissus vaginaux ne permet pas de confectionner un
urèthre en vagin (FA2 ou 3 : tibrosp de l'accès vaginal) force est au chirurgien
de s'adresser à la vessie ou ;j l'Iléon
La ré'!.lis~!i~n_~'~nurèlhrp ('n v~<;si~_~tœ2Qsel'absence du sigle V2
(petite vessie) ou V.3.Jcl~:<;!!:u<èti()n yési cale_?u Q_'{)3J!1~r_Cl.sevési c~le) dans~
"
~'
formule de la fistulpuse
Pour clirtains, l'indication de la création d'un urèthre en vessie ne
vit que des contre -indications de l'uréthropla~~ réalisée aux dépens du vagin,
~''''' 'L.
tandis que d'autres auteurs s'orientent plutôt vers la vessie que vers la cavité
(t "
vaginale lorsqu'il s'agit de reconstruire le canal
"
,....
A titre personnel. la réalisation d'un urèthre en vessie nous apparan
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- 392 -
plus aisée que celle d'un urèthre en vagin, si la vessie est souple et sa face
antérieure non exigue.
Le principe dérive des conceptions de J. Lapides selon lesquelles
la continence uréthrale normale est due au mancholT musculo- élastique, émana-
tion du détrusor. qui entoure l'urèthre féminin, d'où l'impératif de tubuler un
lambeau :
1 - sain, c'est-à-dire non sclérosé;
2 • assez long: l'urèthre terminé doit avoir au moins 35mm, et pour
tenir compte de la rétraction, les dimensions du lambeau devront
être de SOmm au début,
et que le tube soit:
a) - étroit afin d'éviter toute béance, ce qui sigpifie que la
largeur du lambeau ne devra pas excéder 20 mm ;
b)
bien vascülariié, ce qui implique que la base du lambeau
doit être située à une distance suffisante (3 à 4cm) de la
brèche uréthrale.
c) - dégagé de toute contrainte urinaire par
l'absence de cathéter uréthral
la présence obligatoire d'une cystostomie haute, et même
d'un double cathétérisme urét~ral sur lequel a particu-
lièremer,t insisté R, C. ZMERLI.
Il est évid€nt
qu'après la prise du lambeau et la fermeture de la
fistule, la vessie devra conserver une capacité suffisante. Si le détrusor n'est
pas scléreux (ce qui contre-indiquerait la confection d'un urèthre en vessie), le
problème ne se pose pas, car on connait le pouvoir de récupération de la capa-
cité vésicale à plus ou moins brèllMe échéance.
Il semble bien que ce soit BARNES qui, en 1949, ait le premier pro-
cédé à l'urèthroplastie à base de vessie et que ce soit COUVELAffiE qui ensuite
ait tout particulièrement attiré l'attention sur cette intervention qui constitue
'"/'''

---

- 393 -
une sorte d'''opération de BOARI-KUSS à l'envers", La technique de Couvelaire
(qui semble être la plus pratiquée) a été décrite dans la thèse de CHEVRIER. Le
procédé de Couvelaire r~pris par Zmerli, Young, Benchekroun et collaborateurs,
offre l'avantage d'une meilleure vascularisation du lambeau compte tenu de ce
que:
1 - Les artères de la vessie sont latéro-vésicales,
2 - la base du lambeau est ainsi éloignée de la zône cicatricielle. En
réalité, l'idéal serait comme le conseille CHEVRIER, de répérer cette vascula-
risation du lambeau par une angiog;"aphie pré ou per-opératoire.
Il est important de noter, par ailleurs, que la prise d'un lamb-eau
latéral imprime arr tub'e-tln trajet oblique qui crée une angulation uréthro-vésicale
qui aide à coup sûr à restaurer la continence en recréant l'angle physiologique
de Jeffcoat et Roberts.
C'est cette tec'hnique que notre équipe a l 'habitude d'utiliser de pré-
férence au lambeau médian préconisé par OLANESCU,
Certes, l~ technique de LEADBETT ER parait séduisante, car le
lambeau est prélevé sur le,trigone dont on connait les vertus toute
particulières
en matière de néo--sphinctérisation, puisque c'est dans le trigone sain que
Couvelaire recommande dans son opération en 2 temps de fixer l'urèthre d'une
part, et c'est d'autre part, par tubulation des restes de la vessie, c'est-à-dire
du trigone, que Couvelaire recherche la continence dans les cas de vessie parti-
culièrement détruite
En réalité, si l'opération de LEADBETTER parait sédui-
sante, elle est dans le cadre de nos fistules, difficilement réalisable car, très
souvent, le trigone est intéressé par la fistule: TSU3 ou BTSU3 par exemple.
Par ailleurs, la prise d'un lambeau vésical sur le trigone implique, pour que ce
lambeau soit suffisant, la transplant\\ltion des deux uretères.
La voie d'abord pour la prise de ce lambeau est discutée
soit mixte (abdominale et vaginale), soit abdominale pure, trans et
retro-vésicale (Young), soit vaginale pure (Uhlir, A. Le Guyader).
. . .f ...

---

- 394 -
Le trajet' du néo-urèthre doit, selon nous, être le plus direct possible.
Barnes passait son tube dans la vessie et le col auquel il le suturait, Nous le
passons directement en sous-pubien et, contrairement à ce que préconise
Bierent, nous suturons l'extrémité du tube à la peau de la région clitoridienne.
Les écueils, avons-nous dit, sont au nombre de deux :
1· le lachage du tube par nécrose, ou désunion
2 - l'incontinence post-opératoire.
Premier point : ~~P._éCDOS~
La nécrose peut être totale et c'est évidemment la catastrophe, ou
distale (observation du Pr. Couvelaire) d'où l'apparition d'un raccourci ssement
de l'urèthre nécessitant une réintervention
L'échec peut être da par ailleurs à la mauvaise qualité du détrusor :
trop mince ou scléreux(Zmerli), d'où l'intérêt de rechercher systématiquement
la bilharziose urinaire chez toute fistuleuse avant l'intervention, point sur lequel
insiste notre équipe,
L'échec peut provenir d'une malfaçon du tube
a) - tube trop court, d'où la nécessité, répétons-le, de prélever
un lambeau d'au moins 6 cm de long ainsi
que le recom-
mande Lapides;
b)-
tube surtout trop large, d'où la nécessité de ne prélever
qu'un lambeau de 15 à 20 mm de large.
L'échec peut enfin être dû au maintien d'un cathéter au contact de la
suture uréthrale et à l'infection qui en résulte nécessairement quelles que soient
les précautions prises, d'où la nécessité absolue, selon nous, de ne laisser
aucune sonde uréthrale à demeure, contrairement à ce que recommandent
Olanescu, Uhlir et autres" Bien entendu, il est alors nécessaire de drainer les
... / .. ,
' ..,-.-

---

---

;: ":
- 396 -
urines par une cystostomie sus-pubienne, et il peut s'avérer utile de cathétériser
systématiquement les deux uretères pour essayer de mettre suture vésicale et
suture uréthrale à sec, ou du moins au demi-sec (Zmerli)
Nous avons, enfin, l'habitude clans le Service
1 - d'installer, aussi désagréable qu'il puisse être, un draina-
,
nage postural en plaçant la malade à plat ventre, les sondes
,.
sus-pubiennes sortant directement au travers d'un trou du
matelas;
2 - de pratiquer une antibiothérapie aussi spécifique que pos-
sible, l'infection constituant (dans notre service tout au
moins) la cause majeure de nos échecs (Proteus, Klebsielles
et Pseud omonas).
Le second problème majeur posé par l'urèthre en vessie, est celui
de l'incontinence post-opératoire résiduelle. Il convient d'insister sur le fait
qu'il ne faut pas prendre pour incontinence une pollakiurie dont l'importance et
la fréquence résulteraient d'une diminution trop grande de la capacité vésicale.
Déjà avant l'intervention, cette capacité aurait pu être, dans une certaine mesu-
re, évaluée digitalement, instrumentalement ou radiologiquement, D'autre part,
l'existence d'une calcification vésicale, témoin d'une bilharziose, constitue un
signe de valeur quant à la plasticité vésicale. Ne pas prendre une pollakiurie
pour une incontinence est évidemment capital, car il ne s'agit pas de se lancer
dans le traitement d'une incontinence inexistante, alors qu'il importe d'agrandir
la vessie par iléo ou colo ·cysto-plastie ;
La fausse incontinence étant éliminée, rappelons que, selon Lapides
et comme nous l'avons, vu, la continence survient
du fait même de la
présence
du manchon musculo-élastique, émanation du détrusor, qui entoure
le néo-urèthre, sous réserve que le détrusor soit sain. En réalité, Lapides lui-
meme conseille de "créer une masse de muscle ,strié péri-uréthral", mais sa
technique n'a pas encore, semble-t-il, été publiée.
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---

- 398 -
D'autres auteu:!,_ so~~JJ.!.~~~~ig~an~~ et cherchent, par une ou des
manœuvres complémentaires, à restaurer cette continence soit par le passage
du néo-urèthre vésical à travers un canal obtenu par forage sous-pubien; soit
par matelassage sous uréthra"l à l'aide des bulbo-caverneux et des corps érecti-
les, (ce qui nous parait le plus souvent irréalisable), soit par angulation du tube
sous la vessie pour tenter de recréer l'angle de Jeffcoat et Roberts (Gil-Vernet);
soit par suspension aponévrotique du néo-col lors de la création du tube à la
manière de Gœbbel-Stœckel (de La Grange, Moonen).
Personnellem«:~~,_P2.~.s_ re~to~s_ !!d_èl~~_~}_a_~e_<:hJli.9..ue_d~_~a_R~~to.~~<!.­
e.las~!~!:~~~~~~!~~~_ ~()~!~~e.'!1~E~:~.!:1~E~~~!<!.n_~u! :
1 - angule le néo-uréthco-col, recréant ainsi l'angle physiolo-
gique,
2 - replace le col dans sa topographie normale, derrière le
pubis, ainsi que le prouvent de manière indubitable les
artériographies post-opératoires de l'artère épigastrique,
sur lesquelles il est évident que l'artère du muscle trans-
posé est devenue transversale, rétro-pubienne, et parfois
me me sus-retro-pubienne, ce qui prouve à l'évidence que
le but recherché par Lapides "créer une masse du muscle
strié péri -uréthral" est largement atteint.
3 - par son élasticité et la large surface de contact avec le
néo-urèthre, ne risque pas de traumatiser celui-ci comme
le ferait la bandelette étroite et tendue d'un Goebbel-
Stœckel.
Ainsi le muscle droit, placé en variété T2S, cravate-t-il la suture
vésicale et la jonction vessie-greffon vésical, . En réalité, si la tension impri-
mée au muscle est minime, (et une tension minime suffit, puisque l'urèthre en
vessie peut assurer par lui -meme une continence certaine), un étalement du
corps musculaire peut etre également exécuté vers l'avant, sous le néo-canal
qui sera ainsi protégé.
"'/" .

---

~ 399 -
A la R, M. P, de type T2S, nou.s associons, pour matelasser la portion
distale du néo-urèthre en vessie, un lambeau musculo-gras de Martius, ou une
gracilo-plastie longitudinale, l'ensemble étant recouvert par ce qui reste de
muqueuse vaginale suturée sur la ligne médiane, la tension des lambeaux
muqueux étant soulagée par des incisions vaginales latérales de décharge.
C -
Lorsque l'état des tissus vaginaux (A2 - A3 ) et celui de la vessie
(V2- V 3) ne permettant pas la réalisation d'un néo-urèthre long,
]f\\
libre et continent, l'on est évidement tenté de tenir pour impossible
toute chirurgie réparatrice et de s'adresser:
- soit à l'implantation bi-urétéro-colique de Coffey
- soit à la construction d'une vessie rectale type Gersuny,
Hovelacque, etc..
reprise par de nombreux auretlrs à la
suite de Nédélec et Duhamel
C'est de cette manière que notre Equipe procédait, comme tout le
monde, jusqu'au jour où l'un d'entre nous, confiant dans les qualités de la Rec-
tomy'oplastie, a décidé de reprendre l'ancienne opération de Letac et Barroux.
Letac et Barroux a V.llent (;é~Tit la te':" .' .qUE" C 1.'.:,0- cysto-uréthro-
plastie selon laquelle l'apport d'une anse grêle défonctionnalisée permettait
de fermer la brèche vésicale avivée, d'agrandir la vessie et de créer un urèthre
en intestin, cet urèthre iléal étant amené à l'extérieur selon des trajets variables
et après modelage ou non de l'anse
Selon BONA FOS,
"la continence des urines est assurée par la lon,-
gueur du trajet, l'aplatissement secondaire de l'anse comprise dans les tissus
latéro-vaginaux et la coudire en tuyau de pipe du néo-urèthre de la vulve à la
néo-vessie en entourant
la face inférieure du pubis" En 1956, des modifica-
tions de technique on été publiées par Barroux et Le Bourthe (thèse de Le _
Bourthe), L'intestin passait dans le vagin au lieu de passer en dehors (dans un
trajet créé par tunnellisation latéro -vaginale), et l'urèthre intestinal était intubé
dans le restant de l'urèthre s'il existait. Sur 29 cas, les résultats furent les

---

- 400 -
suivants: bons 12, amélioration légère 3, échecs 4, fistule à reprendre 6,
décès post-opératoire 4,
THEUNIS,
CŒTZ EL (Sud-Afrique) ont employé un procédé très com-
parable dans 5 cas: ils obtinrent 4 bons résultats (dont 1 après suspension du
nouvel urèthre), 1 médiocre,
En réalité, à notre connaissance et renseignements pris auprès de
plusieurs collègues urologues africains, l'opération de Letac et Barroux a été
abandonnée pour deux raisons:
1 - L'incontinence post-opératoire quasi totale dans tous les cas,
2 - Le risque de nécrose de la portion distale de l'urèthre iléal.
Dans deux cas où la formule comportait les sigles (SU)3 + A3 + FV3
c'est-à-dire où l'urèthre ne pouvait être reconstruit ni en vagin ni en vessie,
et où un agrandissement de vessie s'imposait, notre éq.uipe a repris l'ancienne
opération de Letac et Barroux, en y apportant les modifications déjà signalées
précédemment:
1 - anastomose de l'anse grêle haut sur la face antérieure de la
vessie, non pas au niveau de la fistule, et, ce, pour la raison suivante: l'anas-
tomose directe fistule-anse iléale crée un énorme entonnoir où les urines ne
peuvent que s'engouffrer en permanence, et que même une R, M. P. de type T2S
ne serait peut-etre pas susceptible de réduire (encore que la chose soit à ten-
ter, ... !), tandis que
l'anastomose haut située sur la face antérieure de la
vessie crée, par l'adossement vésico-iléal inférieur, un i'pero;1 qui fait fonction
d'angle uréthro-vésical spontané (que viendra renforcer la R, M. P. )
2 - association, en effet, d'une R. M, P. de type T2S destinée à
consolider la suture iléo-vésicale et l'ascensionner et rendre ainsi permanente
l'angulation iléo-vésicale, c'est-à-dire faire office de néo-col vésical.
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---

V3
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---

- 402 -
3 - protection et soutènement de l'extrémité· distale du néo-urèthreHéal
par un Martius ou une graciloplastie de type L, recouverte des restes de la
muqueuse vaginale, s'ils existent, ou de greffes de peau.
4 - drainage des urines par cystostomie placée sur le dôme et reliée
directement à un bocal, grllce à l'installation de la malade à plat ventre pendant
15 jours de telle sorte que soit réalisé un drainage postural indiscutable.
Nos résultats, qui, malgré quelques ennuis infectieux et mécaniques
(perte de la sonde de cystostomie, désunion partielle ce la paroi abdominale inférieu-
re) ont été finalement satisfaisants, nous permettent de penser que le principe de
l'urèthre iléal de Letac et Barroux peut etre valablement remis en honneur, dans
des circonstances exceptionnelles il est vrai,
.f.

---

- 403 -
LES FISTULES URETERALES OU FISTULES DE TYPE Ud,
Ug OU Udg

---

- 404 -
d
dg
Les fistules intéressant un ou les uretères (sigles U ou W ou U
dans notre formule) se rencontrent assez fréquemment
dans notre statistique.
Quatre cas sont possibles:
1 - L'uretère s'ouvre dans le- vagin par -ml orifice propre:
d
g
fistule urétéro~vaginale. C'est le type \\le fistule U ou U isolée: 37 cas sur
504 dans notre statistique, soit 7,4%.
2 - Un ou les deux uretères constituent un danger
- soit par la contiguité de leurs méats et des lèvres de la
fistule: méats épi, juxta ou para fistuleux, s'ouvrant
cependant dans la vessie;
- soit par la proximité de leur trajet intramural au moment
du dédoublement, ou lors de la suture de la fistule.
dg
dg
dg
Exemples: Tl 2 3 - U
ou BT - U
ou BTS _U
, etc, .. l'asso-
d
pg
ciation du sigle U ,
W ~u' U sans chiffre associé, traduisant la proximité,
c'est-à-dire le danger urétéral.
3 -
Un ou les uretères peuvent être eux-mêmes lésés par le pro-
cessus fistuleux, et à des dégrés ,ariables que nouS traduisons par l'association
dg
à la formule des chiffres U
1, 2 ou 3.
4 - L'association de deux fistules est possible: l'une à type TS
par exemple, l'autre urétérale s'ouvrant dans le vagin par un orifice distinct,
d'où la formule TS + Ud 1/2,
TS + Ug 1/2,. etc, , ,
Sur le plan thérapeutique
1 -
Une fistule urétéro-vaginale vraie peut être réparée
- soit par voie basse
'"/'''

---

1•......1

---

_ 4-06-
c~ (r5)~U~.
c~ti. {ŒZU~
L-}~.~~
t

---

- 407 -
x dans sa continuité par suture inversante sur sonde tutrice
(C. S.
RUSSEL et J. L. WILLIAMS) que doublera une
myoplastie (Le GUYADER)
x soit par réimplantation à distance de ce qui sera la
suture, de manière à libérer la quantité d'étoffe néces-
saire à la réalisation de celle-ci
- soit par voie haute,
ainsi que cela est envisagé plus loin.
2 -
Un uretère dangereux de par la contiguité de son méat ou la proxi-
mité de son trajet intra -mural ou juxta -vésical sera
a) - cathétérisé
- soit par voie basse si les dimensions de la fistule le
permettent, une inj ection intra -veineuse de deux ampou-
les de lasilix aidant au repérage du ou des méats
- soit par cystotomie, si la voie trans-fistuleulle s'avère
insuffisante (cystotomie susceptible d'être transformée,
en fin d'intervention, en cystostomie à travers laquelle
sortiront les deux cathéters urétéraux laissés en place
pendant six à huit
jours pour mettre les sutures au
" demi-sec"),
b) - puis repéré et suivi
très régulièrement de manu, pendant
toute la phase de dédoublement, l'uretère étant facilement
localisable grà:ce au cathéter dur qu'il contient.
c) - enfin évité, lors de la confection de la suture, et, à ce pro-
pos, nous clistil.gmD.s ce qae IlllS appelocB l'uretère-danger et
l'uretère-obstacle :
x l'Uretère -danger est celui qui, laissé en place moyennant
certaines précautions, ne contrarie pas outre mesure
... j ...

---

\\

---

409
Uretères-Dangers
mais non uretères-
obstacles.

---

- 410 -
une fermeture de la brèche, c'est-<l.-dire une suture réalisée
si possible en 2 ou même en 3 plans, mais au minimum en
une solide rangée de points épais adossant des surfaces et
dont l'étanchéité est contrôlée per opératoire ment par l'in-
jection de 200 cc au moins de serum intra-vésical, cette
suture étant évidemment doublée C:'une myoplastie adéquate.,
elle-même enfouie, sans drainage, sous une couverture
vaginale ou cutanée
li'
l'Uretère-obstacle est celui qui empêche la réalisation
d'une suture valable.
L'uretère - danger est respecté in situ par enfouissement
- soit muqueux, ce qui rapproche le méat de sa situation normale
- soit pariéto-vésical, l'uretère étant enfoui à la Witzel lors de la
confection du premier plan de suture. Il faut savoir, dans ce cas, ne
pas raser de près l'uretère intramural au point de créer une zône
cicatricielle ultérieurement sténosante
L'uretère-obstacle, qui contrarie ou empêche toute obturation fiable
de la brèche, doit être transplanté, et, dès lors, les cas suivants,
grosso modo, se présentent:
d
a) -
Un seul uretère fait obstacle (U
ou W): la vessie est
vaste, <l. détrusor épais, souple et bien dédoublé (absence du
sigle V dans la formule) : la réimplantation immédiate par
voie vaginale pure peut être, selon nous, tentée, si l'uretère
dl
gl
ne présente que des lésions minimes (U
ou U
) n'imposant
pas son excision sur une longueur telle que la suture urétéro-
vésicale serait soumise à une tension certaine,
d2
g2
Si l'uretère est, au contraire, lésé (U
ou U
) par sclérose distale
du conduit, secondaire notamment à une bilharziose, fréquente en Afrique, et
.. '/'"

---

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" ,..

---

· 412 -
assez étendu pour nécessiter une résection urétérale sur plusieurs centimètres,
la transplantation est réalisée par voie haute, soit par le truchement d'un tube
vésical à la Boari-KOss, puisque la vessie est, dans le cas présent, souple et
de bonne caPbté, soit par urétéro-iléo-cystoplastie si la perte de substance
urétérale dépasse quatre centimètres (Ud3 ou Ug3). C'est à cette dernière solu-
tion que nous nous rallions de préférence pour être aussi conservateur que pos-
sible du tissu vésical si indispensable
- pour la réalisation d'une suture fiable,
- pour le cas où, une récidive survenant, le chirurgien serait à
nouveau tenu de faire appel au détrusor pour obturer la brèche rési-
duelle.
b) - la vessie apparait petite, et deux cas doivent être distingués:
Le cas V2 où la capacité vésicale est diminuée. du fait d'une
péricystite englobant l'organe dans une gangue scléro-inflam-
matoire qu'il suffit d'exciser par voie sus-pubienne pour
rendre à cette vessie "décoquée" toutes ses possibilités de
récupération. Il s'agit souvent, dans ces cas, de vessies
ayant subi soit une cystostomie laissée en place pendant des
mois· ou des années, soit plusieurs cystostomies exécutées
à l'occasion de tentatives multiples
(10- 15 - 20 opérations
ou davantage) de cure de fistule uro-génitale
Une fois la
vessie décoquée, et l'espoir réapparu de voir celle-ci re-
prendre une capacité suffisante, si le détrusor n'est pas irré-
médiablement sclérosé (V 2)' l'uretère litigieux est transplan-
té dans la vessie, sous réserve qu'une tubulation vésicale à
la Boari-Kûss ne s'impose pas,
2 - Le cas V3 traduit la petite vessie résultant
x soit d'un processus diffus et mutilant de cystite interstitielle
secondaire en général à une infection trainante ou une bilharzio-
se ancienne qui a ratatiné la vessie au point de la transformer
.,J ..

---

- '1-/3-

---

- 414 -
en une noix scléreuse ou même calcifiée.
x
soit d'une trop vaste perte de substance vésicale, notamment
à la suite d'interventions itératives où ces excisions successi-
ves de lèvres fibreuses ont été pratiquées.
,,
x
bref, ce sont les "fistulE'~san~~essie".c'est-à-dire des
vessies qu'il faut agrandir par entéro-cystoplastie, et il est
évident que, dans ces cas, les uretères doivent être trans-
plantés non dans la vessie, mais dans l'anse qui servira à
réaliser l'agrandissement vésical
c) - Ou bien il s'agit de deux uretÈ'res-obstacles, c'est-à-dire inter-
disant par leur contiguité ou leur continuité avec les lèvres
de la fistule, la confection d'au moins une rangée de points solices
adossant des surfaces vivantes, qui assure, à coup sûr, l'étan-
chéité vésicale immédiatement contrôlée, Ou bien il s'agit d'une
lésion propre des deux uretères eux-mêmes, et notamment, d'ure
sténose méatique ou intramurale, dont avait témoigné la présence
d'urétéro-hydronéphrose bilatérale (sténose partielle) ou d'une
urétérohydronéphrose associée à une mutité rénale (N3 ou N4)'
ce que, d'ailleurs, reflète la formule pré~opératoire : Udg 1, 2
d
ou 3, ou bien U 1, 2, 3 "t- N ou 4,
3
Dans les deux cas, les deux uretères doivent être transplantés. A
quoi servirait-il en effet, d'aller à l'échec d'une suture mal faite pour avoir
voulu, il. tout prix, respecter deux uretères -obstacles? A aggraver considéra-
blement les conditions thérapeutiques ultérieures, il. faire courir il. la malade
des risques supplémentaires
- vitaux puisqu'une nouvelle opération s'avérerait nécessaire, et il. un
prix payé plus cher,
- loco -régionaux, puisque l'état des
uretères englobés dans la
sclérose d'une mauvaise cicatrice et d'une fistule récidivée, serait il. coup sûr
aggravé.
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- 416 .
Dès lors, un problème se pose: où réimplanter les uretères?
1 - Dans la vessie -:> Oui, si les deux conditions suivantes sont rem-
plies:
, a) ~ l'étoffe ne manque pas pour traiter correctement les lésions
1
urinaires y compris, le cas échéant, la confection éventuelle
d'un néo>urèthre en vessie;
b) - le détrusor est sain et a donc conservé suffisamment de plas-
ticité pour permettre la récupération d'une capacité vésicale
suffisante.
,--
"
..
Les inconvénients de cette réimplantation vésicale des uretères sont
au nombre de deux :
a)- dans le cas d'une vessie a capacité limite et à détrusor sain
ou décoqué, Le chirurgien ne peut avoir, a priori, la certitude
sinon d'une ''restitutio ad integrum" de la vessie, du moins d'une
réapparitbn progressive d'un réservoir tel que la malade ne
devienne pollakiurique.
b)·
suture vésicale et uréthroplastie éventuelle ne Eeront pas au
sec, mais, malgré la présence de sondes urétérales laissées
à demeure pendant huit jours, "au demi sec"
du fait des
fuites urinaires intra ,vésicales qui ne manquent pas de se
produire le long des cathéters intra -urétéraux
2 - A la peau ? (A titre temporaire bien sùr J, mais l'urétérostomie
cutanée bilatérale, même temporaire est mal supportée, du moins à Abidjan,
- sur I.e plan psychologique, certaines malades comprenant
mal que l'on transforme une incontinence vaginale en deux
incontinences abdominales;
"/' .

---

---

418 -
- sur le plan infectîeux, car il est très difficile, dans notre service
tout au moins, d'obtenir que les sondES urétérales soient mises
et maintenues au bocal aseptique ment, et sans de multipLes mani-
pulations manuelles Infectantes; d'où l'apparition de deux consé-
quences :
x l'une constante: une péri urétérite d'apparitIOn rapide
qui entoure les uretères d'une gangue scléro· inflamI:1atoire,
leur fait perdre leur souplesse, et rend plus difftcile et
aléatoire leur réimplantation ultérieure;
x l'autre fréquente: la pyélonéphrite, d'origine exogène, par
infection ascendante, t'xtrêmement difficile à combattre,
compte tenu de la nature des germes en général: pyocya-
nique quasiment touJours, associé souvent à Klebsielles et
protéus, ou entérobacter ; redo::'.tabl! chez nos malades soit
à titre immédiat, l'insuffisance rellale aigue étant toujours
à craindre, soit tardivement par les séquelles de sclérose
renale qui en sont l'inéluctable conséquence
Autant de raisons pour lesquelles
1 - nous évitons au maximum l'urétérostomie cutanée bihlterale
chez
les grandes fistuleuses africames, et ne nous y résolvons que la main forcée, à
savoir lorsque l'état per~opératoire de la malade ou l'insuffisance en moyens de
réanimation (manque de sang) contre· indiquent la poursui te de l'intervention;
2 - nous évitons de laisser les malades "trainer" sous urétérostomie
cutanée
bilatérale, et les reprenons dès que l'état général et les données
pariéto-abdominales le permettent.
N. B.
Si une urétérostomie cutanée bilatérale s'avère indispensable, il
nous parait utile d'appeler l'attention sur l'utilité de placer l'orifice
urétéral aussi latéralement que possible sur la paroi abdominale afin de respecter
l'intégrité du muscle droit, susceptible de serv il' pour une rectomyoplastie ulté-
rieure.
/

---

3 - Dans une anse iléale défonctionna tisée à la manière de Bricker-
Wallace?
Dès 1957, le Pr. Couvelaire, "considérant la sécurité des opérations
plastiques", exécutait l'opération suivante:
1er TEMPS
- urétérostomie cutanée bilatérale
- fermeture de la vessie qUl est tunnelhsée dans un but de sphinc-
térisation
- création d'un néo-urèthre en vagin ou en vessie
2e TEMPS
urétéro- iléo -cystoplastie
Personnellement, c'est à l'urétéro-iléo-cystoplastie que nous avons
recours lorsque la vessie doit être agrandIe (V3) ou que les uretères ou bien cons-
tituent des obstacles au traitement des lésions urinaires (vessie, urèthre), ou
bien sont eux~mêmes le siège de lésions indiquant une urétéroplastie.
A l'iléostomie urinaire temporaire, nous reconnaissons les avantages
suivants:
1 - le réceptacle intestinal fonctionne sous basse pression et, malgré
la fréquence du reflux préserve donc au mieux l'intégrité des fonc-
tions rénale et urétérale
2 - L'anse n'est facteur, ni de source d'infection ascendante, comme
l'est le colon dans sa continuité (COFFEY), ni de réabsorption
ionique dissociée, sélective et nocive, à condition que l'anse soit
courte, (et, personnellement, nous ne la faisons pas dépasser 20 cm
environ) et, si une perturbation électrolytique et, notamment, une
acidose hyper-chlorémique survient, c'est non pas au niveau de
l'e.ntéro-plastie qu'il faut en chercher la cause, mais bien plutôt au
niveau de la déficienne rénale, comme l'a rappelé le Pr, L'HEZ,
en 1968,

---

1
l
,
~l-&o-~

---

3 - Elle ne comporte qu'un seul orifice de drafnage, plus facile à appa-
reiller et encore celui ci n'est - il que temporaire, ce qui, en
Afrique, représente un avantage psychologique d'importance.
4 -
Elle met les sutures urinaires totalement au sec.
5 - Elle aide au raccordement vésical ultérieur généralement aisé pour
peu que l'on ait su ou pu ne pas trop contrarier l'ampleur vésicale
par une suture intempestive ou une cystostomie inadéquate.
6 - Elle permet, Jouant le rôle de
"grand diverticule supplétif" d'a-
boutir à l'agrandissement d'une vessl'ie dont la capacité rédyite a pu
être la raison. de la difficulté de la suture, ou de la nécessité de
l'entéro-cystoplastie
't.
'~S-~"'~"
--.-.........-...,
Nous procédons soit, (et le plus souvent) en deux temps, soit en trois
temps.
a) - Opération.en deux temps
1er TEMPS
-.
-:>.., ....
JI;
Par voie basse, fermeture de la fistule sans tenir
-- -----~.--,--
compte de la présence des uretères, et création éven-
tuelle d'un néo-urèthre avec rectomyoplastie et autre
plastie éventuelle associée
JI:
~~r voie~bclo~inal~,
constitution d'une iléostomie cuta-
née trans-iléale à la Bricker, l'anse étant disposée en U
dont la partie convexe est fixée au dôme vésical et l'ori-
fice iléo-pariétal étant situé latéralement de manière à
respecter le muscle droit voisin
2e TEMPS
20 à 30 jours plus tard, après contrôle de l'étanchéité
"/'"

---

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3 - Elle ne comporte qu'un seul orifice de draînage, plus facile à appa-
reiller et encore celui ci n'est" il que temporaire, ce qui, en
Afrique, représente un olvantage psychologique d'importance.
4 - Elle met les sutures urinaires totalement au sec.
5 -
Elle aide au raccordement vésical ultérieur généralement aisé pour
peu que l'on ait su ou pu ne pas trop contrarier l'ampleur vésicale
par une suture intempestive ou une cystostomie inadéquate.
6 -
Elle permet, Jouant le rôle de
"grand diverticule supplétif" d'a-
boutir à l'agrandissement d'une vessiiie dont la capacité rédlJite a pu
/ltre la raison. de la difficulté de la suture, ou de la nécessité de
l' entéro - cystoplastie
Nous procédons soit, (et le plus souvent) en deux temps, soit en troiS
temps.
a) - Opération.en deux te~2s
......
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1er TEMPS
)[ Par voie basse, fermeture de la fistule sans tenir
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..
--~ ~-- --~-
compte de la présence des uretères, et création éven-
tuelle d'un néo· urèthre avec reetomyoplastie et autre
plastie éventuelle associée.
)[ Par voie abd()rl~tE_ale, constitution d'une iléostomie cuta-
née trans·iléale à la Bricker, l'anse étant disposée en U
dont la partie convexe est fixée au dôme vésical et l'ori-
fice iJéo-pariétal étant situé latéralement de manière à
respecter le muscle droit voisin
2e TEMPS
20 à 30 jours plus tard. après contrôle de l'étanchéité
.. '/'"

---

•
'01 E .B AsSE
_~c:i-.~~
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_ (lM P ! 40~tAo. ,e.u.
/ 1 uRirÉ'RO _ ÏL€O
-C ifS ToPLASft! Pitt. ~ TEI*IP~

---

. 423 -
vésicale et de l'absence de récidive (sur la vessie, le col,
ou l'uretère), rétablissement de la continuité urinaire par
anastomose au dôme vésical (dont une large pastille est
réséquée transversalement) de la partie convexe du U iléal
(anastomose en un plan de suture aux points séparés de
catgut chromé n
0, le drafnage étant assuré par un cathéter
trans- uréthral de Folley de calibre suffisant)
b) • Opération en t!:o~:,-!~mps.
;'-
"
1· L'état général de la malade, ou l'absence de sang isogroupe iso
Rhesus (malades des groupes B ou 0 négatifs, difficiles à trouver à Abidjan)
peuvent contre-indiquer une intervention de trop longue durée et contraindre
l'opérateur à sérier les temps opératoires
Si la formule de la fistulel!se tndique la nécessité d'une transplantation
bi-urétérale (Udg1 ou 2 par exemple), l'opération de Bricker peut être réalisée
en un premier temps, le traitement des léslOns urinaires basses faisant l'objet
d,u 2e temps opératoire, et l'anastomose iléo-vésicale celui du 3e et dernier
temps.
L'inconvénient est la multiplication des temps, mais celle-ci peut s'im-
poser en Afrique chez des malades volontiers fatiguées et fragiles ou à groupe
sanguin rare
L'avantage est la mise au repos des lésionsuro· génitales basses avant
que le chirurgien ne s'attaque à celles· ci, et après le 2e temps. la mise au sec
des sutures, mi~au sec qui constitue un élément particulièrement favorable pour
la cicatrisation des lésions.
2 - L'état local des sutures uro génitales intéressées par le processus
fistuleux peut également indiquer la mise au sec préalable de la filière uro-géni-
tale par constitution d'un "Bricker· 1er-temps".
1
• • • i

---

)
J
•

---

- 425
Exemple
énorme cystite infectieuse rebelle, avec œdème rendant la
paroi vésicale friable, carton mouillé et impropre à la réa-
lisation de quelque suture que ce soi~ ou importantes uJcératbrs
vaginales dues au contact d'urines caustiques et cantre-indi-
quant toute approche de la fistule par voie basse (aussi bien,
d'ailleurs, que par voie haute)
3 - Dans l'ensemble, notre règle de conduite est, sauf indication spécia-
le (d'ordre général ou 10ca1), de tout tenter en deux temps opératoires
Voièi quelques chiffres:
1 -
Fistules urétérales vraies: 37 cas sur 504 soit 7,4%
2 - Uretères -dangers ou obstacles: 94 cas sur un total de 190 fistules
intéressant le trigone, soit 49% ; autrement dit, une fois sur deux
en pratique,. les grandes fistules trigonales présentent un problème
urétéral. C'est dire encore l'impérieuse nécessité:
- de répérer les méats urétéraux au cours du traitement des
brèches ou destructions intéressant le trigone;
~ de s'attacher à localiser les uretères intramurauxet extra-
vésicaux afin de ne pas les intéresser
dans la suture:
x les caractères propres des uretères contribuer!! à
leur repérage, ainsi que la connaissance de leur
topographie, que précisent les planches de Cordier;
x
mais, surtout, le cathétérisme systématique des
canaux permet à chaque instant, par simple palpa-
tion digitale, de redonner à l'opérateur quiétude
et confiance au cours d'une opération dont il ne
faut pas se leurrer en pensant qu'elle est une
intervention facile
. '/'"

---

- 426 -
3 - Nombre d'urétéro-iléo - cystoplasties réalisées pour agrandissement
vésical, ou en raison de la présence d'uretères lésés ou d'uretères-obstacles:
42 au total sur 504 fistules uro-génitales, dont 94 présentaient un problème uré-
téral.
Les conclusions que nous tirons de ce type d'intervention sont douJles :
1 - Il s'agit d'interventions difficlles à réaliser, non pas en raison
du problème iléal ~isolement d'une anse et de sa va~larisation,
et rétablissement de la continuité digestive), non pas non plus
du fait de la transplantation bi-urétérale dans l'iléon, mais
parce que, d'un~ part, elles vienn'l.ent en complément d'autres
temps infiniment plus délicats à réaliser: dédoublement-décro-
chement vésico-vaginal, suture vésicale, création éventuelle et
raccordement d'un néo -urèthre, et rectomyoplastie seule ou
associée, le cas échéant, à une autre myoplastie et à une cuta-
néo-plastie, et, d'all.t!"e p~!:t les temps lléal et urétéral de
l'opération surviennent en fin d'opération, c'est -à cdire chez
une malade déjà traumatisée, même si la réanimation a été
correctec
2 - Il s'agit du type même de ce qu'il est convenu d'appeler la
CHIRURGIE REPAf0JRIC§, vers laquelle, après une vingtaine
d'années d'expérience, s'oriente de plus en plus notre Maitre
qui considère que, gr:1ce aux multiples procédés de cette chirur-
gie réparatrice, des viscéroplasties associées aux pariétoplas-
ties, et notamment à la rectomyoplastie, le domaine de la
chirurgie palliative va et doit aller en s'amenuisant, nous voulons
parler des différents procéGés de rhlrurgit' paillatlve, à savoir
l'implantatJüIl blurétéralf' dans
la continUIté du colon (opéra-
lion type Coffey) - le rectum Isolé c'" ! lI')f' C:lgestif (vessie rec-
tale ).
1
. . . !

---

., 427 -
- l'iléon cueillant les uretères et amené à l'anus par tunnellisa-
tion trans-sphinctéro-anale (A, Le CUY ADER,
1 cas, dans
une observation où la vessie rectale n'était pas ré:üisable du
fait du traitement préalable d'une grande fistule recto-vag'i-
nale J,
J

---

---

- 428 -
LA FISTULEUSE DOIT ETRE SURVEILLEE

---

---

- 429 -
AVANT L'OPERATION
La fistuleuse doit être surveillée dans son comportement général et
social et en raison de possibles troubles de son état général (E. g. ) ou psychique
(lettre grecque Psi),
Toute constatation de troubles de cet ordre impliquera une consultation
psychiatrique et éventuellement un traitement pré-opératoire.
Il est donc indispensable d' hospitaliser les grandes fistuleuses pendant
plusieurs jours avant l'intervention, même si leur état apparait satisfaisant, et
nous nous efforçons, dans la mesure des places disponibles, de les placer dans
une chambre commune de fistuleuses convalescentes,
PENDANT L'INTERVENTION
Sila surveillance de la fistuleuse avant l'intervention peut se résumer en
une meilleure préparation de son état général, préparation d'une importance capi-
tale, il est tout aussi important et davantage engageant pour le chirurgien de veiE
,
1er sur elle en per et en post"opératoire,
La surveillance per-opératoire comporte deux sortes de problèmes:
les problèmes d'anesthésie et ceux de réanimation,
1 ~ Les problèmes d'anesthésie
Toutes nos interventions se font sous anesthésie générale,
malade intubée. Cette anesthésie sera adaptée à chaque cas, tout en permettant
une intervention aisée sur une malade bien endormie, car la durée de l'opération
est généralement longue (2 à 5 heures) et l'on veillera à obtenir un réveil presque
normal.
"'/'"

---

- 430 -
2 - L€s
problèmes deréanimation per E'_tpos~op_ératoir~_)~méàia~
doivent constamment être présents à l'esprit de l'équipe d'anesthésie réanimation.
L'on n'insistera jamaIs assez sur la nécessité de prévOIr du sang isogroupe et
isoRhésus, et, le plus frais possIble, car l'hémorragie sur ce terrain déjà altéré
(anémie et hypoprotidémie chroniques, infectIOn urinaire latente ou patente) peut
nécessiter destransfusioT1S p,HfolS très importantes
Des produits à visée hémosta-
tique seront également à portée de main de l'anesthésIste (vitamme KI, adrénoxyl,
dicynone,
K Thrombil etc
,) de même que des tonicardIaques et des hyperten,-
seurs Il convient toutefois
de préciser que dans la mesure où la volé mie est bien
compensée, les hypertenseurs ne sont pas nécessaires
3 - Deux pomts particuliers retiendront notre attention:
a) - Nos malades sont opérées en position de taille avec
Trendelenburg, positIon qui assure une irrigation artérielle
du cerveau, mais qui ne favorise pas la circulation de re-
tour Ce qui créé un état '-'-:')c' o
Par ailleurs, cette
positIon de Trendelenburg, par refoulement des anses intes-
tinales vers le diaphragme, dIminue la cinétique respira-
toire et la capacité vitale, d'où la nécessité absolue de les
assister sur le plan respiratoire,.
lo.:;.\\" > durée de
j'Inte rvention : elles..90i~~'!t_~!!:.e._,::eJ~ilé_es,_. p~s de respira-
tion spontané.'::_
Cependant, deux circonstances
peuvent contralOdre l'opérateur à faire
abaisser en cours d'intervention, un membre Inférieur cie la malade.
- la nécessité d'exécuter une cystotomIe ou cystostomie sus-pu-
bienne (en fait, il s'agIt là d'un acte opératoire facile à réaliser
sans modifier l'attitude de la malade, un clamp transfistuleux
faisant bomber la vessie au~dessus du pubis)
- le prélèvement du muscle droit à transplanter. Ce prélèvement,
et la suture du lit du droit imposent l'abaissement, soit èsc jeux
'/ ..

---

- 431 -
membr2s inférieurri, soit, au minimum du membre inférieur du
côté où àoit se faire le prélèvement, le chirurgien se plaçant du mê-
me côté,
Il faut alors savoir se méfip.r d'une chute brutale de la tension artérielle,
d'autant que le traitement des JéslOns uro" génitales par voie basse a entrainé
généralement une perte de sang importante, pour peu qu'une excision de tissu
fibreux se soit imposé, ou que le dédoublement vésico~vaginal et le décrochement
vésico-pubien aient été laborIeux
Si :"OtlS I Sl:"t<)e" ;. 1'1' c(' point apparamment banal, ("pst bien parce que, à
plusieurs reprises, des incidents et méme des accidents sont survenus à ce
moment précis de l'interventlOn où il deVIent nécessaire de mobiliser les mem-
bres inférieurs de la malade. Disons toutefoIs que, lorsque la volé mie est bien
compensée, cette mobilisation ce présente aucun danger,
b) ~ Il faut savoir se méfier du refroidl'3Sement causé à une malade
installée pendant 4 à 6 heures en salle d'opération, par une cli-
matisation trop poussée, et quand à cela s'ajoute la durée de
l'anesthésie et l'utilisation de champs opératoires pas toujours
très secs. Il peut sembler paradoxal de dire qu'une malade a
pu mourir de froid en Afrique tropIcale, et pourtant, forte
nous est de signaler le cas de l'une de nos fistuleuses qui fut
ramenée dans son ht avec une température centrale de 26°, ce
dont elle fit les frais, n'ayant de moyens adéquats de rechauf-
fage.
APRES L'INTERVENTION
1 -
Les grandes fistuleuses dont l'opération a pu durer de 2 à 5 heures,
sont admises dans le service de réanimatlOn avant de regagner leur service
d'hospitalisation,

---

~ 432 -
2 ~ Si toute l'interv~ntion s'est déroulée par voie basse (nous ne consi-
dérons pas la rectomyoplastie comme une opération exécutée par vOie haute,
puisque,
la cavité abdominale n'est pas ouverte), l'alimentation est reprise le
plus rapidement possib le
3 -
Un traitement antibiotique est sYRtématiquement administré, antihio-
tiques à large spectr<;, et considéré comme étant le plus susceptible d'être actif
sur les Gram négatifs. et pou rsuivi â la demande, selon les résultats des urocul-
tures et des antibiogrammes éventuels d'une part, <;t du taux de l'azotémie et de
la concentration uréique urinaire systématiquement surveillés d'autre parC Une
étude de la clearance à la crëatminf? peut Hre indiquée pour la poursuite d'un
traitement supposé néphrotoxlque
En aucun cas, un antibiotique reconnu comme
néphrotoxique ne sera administré toutefois qu'une insuffisance rénale, même
minime, est soupçonnée
4 -
Un antiseptique urinaire est aSSoCié au traitement, de même que de
l'extrait de Cantella asiatica t'st systématiquement administré par voie musculaire
depuis que nous avons pu vérifier personnellement ses vertus eutrophiques sur le
tissu conjonctif et, par conséquent. sonaclion fwon',Jc '-'lr la rkatrisation des
lésions,
5 - Il va de soi que la surveillancf? post opératOIre d'une grande fistuleuse
opérée comporte le dépistage systématique des troIs grands maux'
~ l' inff?ction
~ l'insuffisance rénale
- les erreurs de dramage urinaire.
a) ~ !:~infection. doit être dépistée par la survf?illance
]l;
de la cicatrisation pariéto-abdominale s'il y a eu rectomyo-
plastie
]l;
de la pyurie macro et microscopique
li:
examen cytobactériologique systématique et répété des
" . j " .

---

- 433 -
urines ou d'un fragment de cathéter uréthral ou vésical.
JI:
de la courbe thermique et de l'hémogramme
JI: éventuellement, des sécrétions vaginales.
b) - L'insuffisance rénale, autre pourvoyeuse de nos échecs, appelle
l'attentIon particuLière du chirurgien sur le plan bIOlogique:
~ uréf' sdnguine et urinaire
- taux de créatJnlnp
c) - Quant aux ('rreurs de drain~ge urinaIre, elles constituent la hantise
de tous les opérateurs
Faut-Il drainer) ei, si oui, ~omment drainer? et comment
surveiller? Tels sont les trois problèmes épineux et constamment remis eu
question.
Faut-il drainer Jes urines?
Pour la plupart des auteurs, oui.
- Pour certains, non; et certains chirurgiens, "non draineurs",
s'astreignent à cathétériser eux -mêmes leurs malades, aseptique-
ment (?) matin et sOir ~eul~ment, et pendant les 2 à 3 seuls
premiers Jours ..
Personnellement, nous n'oserions pas, quelle que soit la qualité de la
suture, et même si des myoplasties légère ou lourde lui étaient associées, laisser
s'emplir la vessie jusqu'à mettre les sutures sous une certaine tension, et c'est
pourquoi, systématiquement, nous installons un cathéter à demeure.
"Chacun sait
que, dans les suites opératoires, la vacuité du réservoir vésical représente un
facteur logique de succès" (Couvelaire),
.. '/'"

---

Comment drailler ?
- Sonde utéL,c a le
?
cystostomie
?
Sondes urétérales ?
Certains out érigé en prin _ipe la cy~tostolllie de drainage, quelles
qu'aient pu être l'importance du dédoublemE'Ilt et la valeur Ge la suture
- D'autres auteurs drainent quaf'iment toujours par sonde uréthrale à
demeure,
"
Les fistl;Le6 vésico -vaginales opérées par voie basse vaginale ou
périnéale guérissent très simplement et dans des délais beaucoup plus COUl"ts
après mise en place d'une sonLe uréthrale à demeure chaque fois que le chapeau
auto-fixateur de la sonde n'est pas offensant pour la ligne de suture vésicale
C2
drainage est à la fois plus logique et plus déclive
Chez la femme,
les illCC'ù!é-
l1lents (~e la sonde uréthrale à demeurE' ne sont pas, COlnl,f' chez l'homme, sujets
d'hésitation" (Pr
Couvelaire)
ve" vont Jusqu'à placer celui -ci S'Jus a~piration, Cf' qcù était le c: s :'" Pl'
Chassar Moir qui, toutefois a écrit à notre Maitre qu'il avait ai)~ndonné le rll,) S
de (lrainage aspiratif pour se contenter d'un' ".:'1ge simple
Personnellement, nous pensons, comme beaucoup d'auteurs, que le
drainage à demeure est fonction des lésions et donc de la topographie de la suture,
et que les principes qui dOlvent guider l'optique de l'opérateur, sont les SU:V"ll~C:
1 - Drainage uréthral et drainage par cystostomie (avec malade en '~)l"-J­
CI·~)]tl'B) sont, à coup sûr, des c:rainages C;éclives et, par conséquent, efficaces,
ê'c.n6 la mesure où la lumièrE' :\\, cat'Iétel' demeure libre
.. '/'"

---

- 435 -
2 - Il ne suffit pas qu'un drainage soit efficace, encore faut-il qu'il ne
soit pas offensant, c'est~à~dire que le corps étranger que constitue la sonde ne
traumatise pas la suture
D'où deux cas:
al~ S'agH-'ll d'une llslule haute? Exempl's' fistules du dôme D, du
bord B, du trigone T, ou du type BT : le chapeau de la sonde, s'il est placé au
contact du col, ne doit pas entrer au contact avec la suture, et le drainage uré-
thral est indiqué, d'autant qU'Il est parfaitement compatible avec la position dor-
sale ou latérale de la malade, et donc avec des suites post~opératoires plus con-
fortables
-c-
b l
~ S 'agit~il d'une fistule basse ? Sphinctérienne (S l, uréthrale
(ul ou SU ou TSU, et la cystostomle s'impose, avec, de préférence, position de
la malade en procubitus de manière à assurer un drainage absolument déclive:
Une exception: les petites fistules {] l, facilement et solidement suturées
avec myoplastie complémentaire, admettent la sonde uréthrale à demeure, mais
il est indubitable que toute suture sphinctérienne doit être
1
mise à l'abri de tout traumatisme qu'il vienne du cathéter uréthral,
ou des urines elles -mémes,
2 - et donc protégée par une cystostomie sus· pubienne avec drainage
postural en procubitus, cystostomie à propos de laquelle il faut répéter qu'elle
doit i'tre toujours placée très haut, .~,~_l~_d~m~, et extra-péritonisée, de telle
sorte qu'elle ne vienne pa" empIéter sur la face antérIeure de la vessie, la face
sacrée de la vessie, en ce sens que c'est-elle qui, avec la partie postérieure du
dôme, sera susceptible de fournir le détrusor nécessaire à une nouvelle suture,
en cas de récidive_
Reste le problème du drainage_urétéral associé
~ évident en cas de réImplantatIOn urétérale
soit dans la vessie
/
'

---

Fistule (BT)2 prete à
etre suturée.

---

- 437 -
SOlt dans une anse iléale à la Bricker
- discutable s'il y a eu seulement cathétérlsme urétéral que nous
appelons cathétérisme de protection. Double protection en vérité
1 - le cathéter protège l'uretère au cours du dédoublement et lors de la
confection de la suture
2 - le cathéter, laissé en plac p pendant une huitaine de Jours après
l'intervention, draine l~!.Ilaleure partJ(~ des urines à l'extérieur,
mettant ainsi les
sutures au demi-sec. ce qUl vaut, à coup sur, mH'UX que rien!
Les sondes urétérales
1 - peuvent sortIr
SOit à travers l'urèthre
SOit pa r la sonde de cysiostomie
l'Olt par 2 peUts orifices séparés des parois vésica-
le
et abdomInale.
2 - doivent être particulièrement survPlllées au double point de vue de :
la vacUlté de leur Lumière
I~ur érouJempnt sera contrôlé
plusieurs fOIS par Jour
l'asepslP qui dOIt les entourpr constamment
~ protectIOn p'l.r pa.nsement aSf'ptIque
K
absence de mampulation manuplle
K
mise au bocal (~ontf'nant un ammonium quaternaire) ou
une poche aseptiquf' ad hoc
3 - présentant, en côte d'Yvolrp du moins, l'inconvénient majeur d'êtrefré-
quemment
responsable d'lnfectlOn urétéro-pyélique pouvant aboutir à des pyéloné-
phrites, ce qui nous fait de plus en plus douter, non pas de leur efficacité pour la
" . j " ,

---

~ 438 ~
mIs" au dl'mi~s('c dps J<'sJOns, m:!ls d.' !t'ur lnnocultê sur 1" plan mfccIJeux.
3·
Comm('nt survt'lllt'r les sond,'s ,
La question, am SI po,,'P, J]('ut Ildraitrp absurde, et l'Ill'! offre,
néanmoins, un intêré! que nous qua IJilOns d'ultra primordIal, au point que l'on
pourrait presqu'écnrp
"sonde_quI se bouch(' c fistule qlll récIdive"
Il nous parait tout pd rtieutll"rl'nwnt Important de s'efforcpr de mettre
la maladE? et sa famJik au cour,1nt dl' 1,] nécessité Impén"ust' d'une survE?lllance
attentlvp dps cathètl'rs, sous la rést'rv" 'lUI' cctte survPlllanc(' . 'c ;:ê;'~(' '<r~'::..te•
.J.ll:ent ~': _vi~u et non par k II"uc1wmcnt de manŒ'uvrps manupl]E?s qui, tout en
voulant répondrp à dp bonn,'s mtPntlüns, n'pn sont pas moms parfOls traumati-
santes et touJours infpctantps
La famlilp dOIt avoir pour mission d'appeler le
personnel mflrmlPr rpspollsablp, lorsqu"'llp s'apl'rçolt qUE' la sondp "np donne
plus"
Les Docteurs Hamlln el Nicholson Hamlln tant survpillpr Ipurs opérées
récentes par les PX fJstull'llsf's conv;I]l's('l'ntps ou guérll's ' ('xcpJlpnte méthode en
vérité, dont notrp maltrp a pu vénfll'r sur placf'
a Addis Aheba, J'efficacité,
malS méthode quaslml'nt ImprallcablP il AbIdJan
Restp la survl'lllancE' l'xcl'rcèf' par \\l'S sl'uls wfIrmlPrs dE' garde, et
c'est iCI que lt' bat bh'ss(' CJr, mf'mp SI nous avon'l plaiSIr il rpndrp hommage au
dévouement de cl'Ttains de nos infirmif'l"s spécialement attachés il la sectio"
d'urologie, il n'en reste pas molOs que J'lnsuffisanc p mam!pste et si regrettable
en personnel infirmIer fait que cette dprmère solutlOn qui est, en déflOitive à
Abidjan, la spule posslb\\<> pst à coup sÛr la plus mauvaIse, pt c'est, 110;.:13 ,1('
craignons pas de l'écrire, au défaut de surveillance ~_':!.nt!ll~p dp nos opérées que
nous devons nos récidives, et me'mp quelquf's uns de nos décès,
/

---

- 439 -
a) - S'agIssant des sondes urétérales de protection, nous
considérons qu'elles peuvent étre laissées en place
pendant une huitaIne de Jours, sous réserve que l'asepsie
'301t respectée, sinon, dans le doute, nous les enlevons
Immédiatement et le" envoyons au laboratoire aux fins
d'examens bactériologIques
b) . Quant au dramage vésIcal, nous avons pour habitude de
réaliser en saIJe d'opération et sous spéculum, l'épreuve
de contrôl(' au bleu intra-vésical les 14e ou 15e jours.
Si la vessie est étanche, le cathéter est ôté (et une sonde
uréthra le mise en place SI la sonde enlevée était celle
d'une cystostoml€
sus pubIenne' l, Si une fuite apparaît, la
malade reste SOU" dramage véSIcal et postural pour une
nouvelle période d'.' quinze Jours
En cas de récidive paten-
te, elle ne sera réopérée qu'après un laps de temps mini-
mum de trOIs mois, pt après un nouveau bilan pré- opéra-
toir", y compris une urographIe intrav('ineuse_
N, B.
-
Nous profitons de cet examen au spéculum pour enlever les fils de
nylon qui ont été mis en place pour suturer la muqueuse vaginale
Au cas où une mèche iodoformée aurait été placée dans le vagin, à la fin
de l'intervention, celle· Cl aura été enlevé, bien évidemment, vers les
3e ou 4e jours,
Un point important mérite ici. d'être noté; à savoir que la R, M, p, ,
transversale ou longitudinale, contrairement à Cl" que d'aucuns pourraient penser,
n'a pas plus tendance à créer de colpocléisis que toute autre plastie ou que le
simple traitement sans plastie de la maladie fi stuleuse.

---

- 440 -
On sait que certains auteurs, à la suite de r.AZKO et BASTIAANSE
notamment, ont préconisé la création d'un colpocléisis pour traiter certains
types de fistules uro-génitales, et en particulier certains cloaques. A dix repri-
ses, dont six fois où aucune R. M, P. n'avait été faite, nous avons revu des mala-
des qui ayant
quitté
l'hôpital avec un vagin normal ou subnormal, sont reve-
nues des mois ou des années plus tard avec leur fistule guérie, certes, mais, en
même temps un vagin atrésié ou fermé.
Si le vagin n'est qu'atrésié, nous n'hésitons pas à l'agrandir par épi-
siotomies associées à la résection, avec prudence, des bandes de fibrose respon-
sables de la sténose du conduit.
S'il existe un colpocléisis total, nous demeurons à coup sûr, perplexes
quant à l'intérêt d'une réintervention et ne le faisons qu'après avoir mis, sans
ambiguité, la patiente au falt des risques de récidive qu'elle encourt.
Chez l'une de ces malades que nous avions guérie d'un
grand cloaque
et qui, deux ans plus tard, se présenta avec un colpocléisis quasi total, nous
avons· cédé à sa volonté et sommes intervenus pour
- recréer le vagin aux dépens de l'anclen conduit et du reste de la
vessie,
- constituer une vessie rectale, car le sphincter anal paraissait conti-
nent.
Et bien, le résultat fut déplorable en ce sens que l'incontinence urinaire
est réapparue, trans-rectale cette fais, par insuffisance physiologique du sphinc-
ter.
Depuis cette date, et compte tenu des incidents qui ne manque jamais
d'émailler le traitement des fistuleuses uro-génitales, nous avouons être devenus
circonspects lorsqu'il s'agit de réaliser des interventions à visée palliative avec
stomies pelviennes.
"'/" .

---

- 441 -
Comme aime à le dire notre Maitre "rien ne rend un chirurgien plus
modeste que le traitement de la maladie qstuleuse uro-génitale",
l

---

---

- 442 -
E -
RESULTATS
ET
COMMENTAIRES

---

---

., 443 -
La statistique sur laquelle repose cette étude porte sur 504 fistuleu-
ses opérées jusqu'au 30 juin 1974.
En réalité, cette période peut être dissociée en deux phases:
- la première s'étend du début de l'expérience acquise par notre
Maitre, qui réalisa ses premières Rectomyoplasties en Guadeloupe de 1950 à
1952, et reprit cette technique à son arrivée en Côte d'Ivoire en fin 1958,
Depuis lors, et jusqu'en Juin 1970, 278 fistuleuses furent opérées dont 194
grandes et 102 rectomyoplasties réalisées, soit un pourcentage de 52,5% (Hô-
pitaux
de Dimbokro 1959,
Bouaké
1960 et Central d'Abidjan, de 1961 à juin
1970) ;
- la seconde s'étend du 1er juin 1970, date de l'ouverture du C, Ho D.
de Cocody, jusqu'en juin 1974, date à laquelle cette statistique fut établie,
Durant cette période où l'infrastructure chirurgicale du C. H, D. permettait
des interventions plus hardies et où, d'autre part, une expérience plus grande
de Rectomyoplastie avait été acquise, 226 fistuleuses ont été opérées, c'est-à-
dire une malade par semaine en moyenne,
180 de ces 226 étaient de grandes fistulelEffi et 126 Rectomyoplasties
furent réalisées, soit 70%.
Depuis octobre 1974 jusqu'à ces derniers jours, 6:: fistuleuses ont été
traitées dont 55 par Rectomyoplastie, ce qui porte le pourcentage à 8'_, 6%
Trois commentaires retiendront note attention:
1., Au début, seule était connue et réalisée la Rectomyoplastie trans-
versale que nous appelons maintenant de soutènement ou type TS, puis, au fur
et à mesure que des cas nouveaux se sont présentés, les autres procédés de
Rectomyoplastie ont pris corps: haute, mixte, basse longitudinale ou transver-·
sale, et dans ce dernier cas, transversal de soutènement TS ou de
soutène-
ment-suspension T2S, lorsqu'il s'agit de recréer une fonction sphinctérienne.

---

~ 444 -
2 - L'expérience aidant, et le recrutement des malades se modifiant,
du fait de l'arrivée de fistules complexes de plus en plus grande, et, d'autre
part, les résultats de la Rectomyoplastie allant en s'améliorant, cette inter-
vention a pris, dans le service un rôle de plus en plus important puisque le
pourcentage a ainsi évolué:
52,5% sur 278 malades pendant la première période
70% sur 226 fistuleuses pour la seconde période et actuellement 89%.
3 - Sur le plan global, les résultats sont allés en s'améliorant, ce qui
tient à deux facteurs: d'une part l'expérience acquise, nul ne saurait le nier,
et d'autre part la mise en œuvre, certes, de la Rectopmyoplastie, mais égale-
ment d'autres plasties soit seules (petites fistules, fistules résiduelles post-
rectomyoplastie) soit associées à la R. M, P. et nota mment
le Martius
la Graciloplastie
les Cutanéoplasties
dont nous ne voudrions en rien sous estimer l'intérêt, Que la Rectomyàplastie
soit et demeure de plus en plus la cheville ouvriè;re de nos succès en matière
de traitement des grandes fistules uro-génitales, nous ne saurions nous en
cacher, pas plus qu.'un père ne se resoudrait à préférer aux siens les enfants
des autres, mais, et nous tenons à y insister, la R M. P"
tout en étant pri-
mordiale, ne constitue que l'un des éléments de l'ensemble des procédés de
chirurgie REPARATRICE, susceptibles d'être utilisés, et bien souvent en
association, pour traiter les grandes fistuleuses,
PREMIERE PERIODE
Fistules : 278/504
Grandes fistules : 194/374
Malades ayant eu une R. M. P.
102 = 52,5%
"./ ...

---

- 445 -
Décès : 9 soit 9%
Malades à reprendre : 23 soit 22,5%
Malaçjes guéries per primam : 70 soit 68,6%
Malades n'ayant pas eu de R. Mo P,
92
Dècès : fi soit 8,7%
Malades il n'prendre : 40 soit 43, 5%
Malades guéries : 44 soit 47, 8%
DEUXIEME PERIODE
Fistules : 226/504
Grandes fistules:
180/374
Malades ayant eu une R M, p, ,: 126 soit 70'10
Malades à reprendre : 14 soit 11%
Malades guéries per priman : 103 soit 82%
Malades n'ayant pas eu de R, M, P,
54
Décès : 4 soit 7,4%
Guéries : 30 soit 55, 5%
à repr€ndr€
: 20 soit 37 %
TROISIEME PERIODE
Fistules : 65
Grandes fistules
: 55
Malades ayant eu unI" R, M, P,
55
soit 84, 6%
Décès: 4 soit 7,2%
à r€prendre
: 4 soit 7, 2%
" ,1· "

---

Çuéries pel' primam
47 soit 85,5%
COMMENT AIRES
1 - ~uelles so,;t les causes de nos décès?
En premier lieu,
l'ensemble des troubles pel' opératoires ou suivant
immédiatement l'interventlOn :
~ anesthésH' pt d rr"! cardiaque
choc orératoire notamment par défaut de sang
infarctus ':u myocarde vérifié â l'électrocardiogramme,
En second li~,::,
l'infection d. germes Gram négatifs et les accidents
qui en résultent et, notamment les pyélonéphrites ascendantes, les néphrites
interstitielles et l'insuffisance renale,
En troisième lieu,
les troubles généraux et psychiques post-opéra-
toires, certaines malades, surtout celles qui ont subi plusieurs interventions, se
laissent littéralement mourir de cachexie, par refus d'alimentation et de soins,
Les causes d'échecs sont au nombre de trois
a) -
Le défaut de surveillance post "opératoire
et notamment (:es
sondes uréthrale ou vésicalps sus ·pubiennes
-
Les sondes peuvent se boucher du fait d'un caillot au cours
des deux ou trois premiers jours; d'où réplétion vésicale qui,
si elle passe inaperçue, risque de faire "sauter" la suture la
plus étanche, et méme doublée d'une myoplastie lourde. D'où
la nécessité absolue d'une surveillance post-opératoire cons-
tante, non seulement de la part du personnel infirmier, mais
également de la famille de la malade â qui il faut soigneuse-
.. '/'"

---

~ 447 -
ment expliquer l'action bénéfique qu'elle est susceptible
d'entreprendrE' ; et, enfin, de la part des voisines soit non
encore opérées, soit, mieux, convalescentes, et, soit dit
au passage, c'est à. leurs convalescentes que les Docteurs
HamUn et Nicholson HamUn confient cette surveillance qui
doit être aussi minutieuse qu'elle est d'intérêt majeur,
- Secondairement, les sondes peuvent se boucher par incrusta-
tion phosphatique
qui surviennent parfois en quelques jours
si les urines sont alcalines et, a fortiori, infectées,
A ce propos, nous avons tenté, à de multiples reprises, d'accroitre et de
rendre permanente l'acidité
des urinE's, par administration d'acides phosphorique
ou mandélique ; mais, avouons le humblement, tous nos efforts ont été vains et nous
y avons, en pratique, ,renoncé,
Cathéter bouché, ou cathéter au contact d'une suture uréthrale ou, a for-
tiori, cervicale, tels sont les deux écueils que le chirurgien doit à. tout prix éviter,
et, de ce point de vue, rappelons l'utilité du drainage postural en procubitus (la
sonde de cystostomie traverse le matelas spécialement troué à cet effet), drainage
maintenu pendant 15 jours enViron, lorsque le dramage des urines est assuré par
une sonde vésicale sus-pubienne,
b) - La seconde grande cause dE' nos échecs est l'infection urinaire.
Certes, nous administrons systématiquement un traitement
anti-infectieux important et polyvalent et, si possible, orienté par la pratique
préalable en post-opératoire d'examens bactériologiques des urines et d'antibio-
grammes répétés.
Mais bien souvent, ce traitement n'est qu'un leurre et l'on
assiste, quasiment impuissant. au développement et à. la progression d'une infection
urinaire qui offre deux inconvénients majeurs, à savoir que:
,. ,1.,.

---

- 448 -
x
l'infection vésicale entraine la désunion des sutures et jusqu cà la
nécrose du corps musculaire transposé,
x
l'infection urinaire ascendante
finit par gagner les néphrons et
entraîner une insuffisance renale chronique.
L'infection reste, pour nous, le second gros problème, et la grande cause
et de mortalité et de morbidité sous la forme de récidives par lotchage des sutures
et des incontinences résiduelles par nécrose de la cravate musculaire qui était à
l'origine de la restructuration sphinctérienne.
Qu'y faire?
- Opérer de façon aussi asceptique que possible, mais les difficultés
sont quasi permanentes et de tous ordres en Afrique, ..
- Antiseptiser systématiquement les régions opératoires à l'aide
d'ammoniums quaternaires.
- Mais il reste que, dans nos services;,0.'pi·~:.:j8r.j02:2. spécialisa-
tion chirurgicale n'a pas encore cours, nos fistuleuses alitées dans des salles
communes, se trouvent placées aussi bien un jour à côté d'une ostéosynthèse de
cuisse aseptique, que le lendemain, au voisinage d'un ulcère phagédénique, d'une
gangrène de jambe ou d'une ostéomyélite. Des tests bactériologiques systématique-
ment réalisés dans notre service ne revèlent~ils pas la présence, constante, dans
la quasi totalité des chambres de malades, de germes Gram négatifs aussi redou-
tables que le pyocyanique contre lequel, avouons~le, nous nous trouvons, ici plus
encore qu'ailleurs, littéralement désarmés
- La troisième cause de morbidité est l'erreur technique pel' opératoire
et concernant la suture, la myoplastie et la couverture muqueuse,
li'
La suture doit, sous peine d'échec, être à la fois étanche,
solide et sans tension,
",f ...

---

- 449 -
Etanche, cela va de soi: comment les urines ne filtreraient"elles pas au
travers d'une suture qui serait une passoire? Le Chirurgien doit savoir s'armer de
patience lorsqu'il confectionne sa suture, et s'y reprendre, au besoin, à plusieurs
fois, pour jllacer le point convenable qui s'impose: ni trop, ni trop peu 1 Pas trop
de points, pas de points trop serrés, mais assez de points et surtout des points
solides.
x La suture doit etre, en effet, solide et la solidité est liée d'une
part à la nature des tissus auxquels elle s'adresse, la piètre
étoffe uréthrale devant être opposée à la noblesse du détrusor non
scléreux ; d'autre part, à la manière dont ces tissus ont été prépa-
rés, toute fibrose devant être excisée de manière à n'avoir que des
tranches "fraîches et saignantes", et enfin, à la façon dont ses élé-
ments sont utilisés, la suture de deux lèvres avivées ne revêtant
pas, à nos yeux du moins, ..l'intérêt de l'affrontement de surfaces
dédoublées,
x La suture
ne doit être, enfm, soumise à aucune tension mécani-
que,
- qu'il s'agisse de la part des points chichement placés et
"tiranf' sur dC's tissus qui ne pourront que céder aux forces cen-
trifugesauxquelles il" sont soumis, d'où la clé de la réussite
que fournit un large dédoublement postérieur et latéral et, le
cas échéant, le décrochement vésico~pubien,
- ou qu'il s'agisse de la tension produite par les urines à l'in-
térieur d'une vessie pleine et dont l'obstruction du cathéter
de drainage empêche la vidange,
La myoplastie constitue le deuxième volet du triptyque. De sa nature et de
son comportemmt dépendra, en grande partie, le succès, puisque c'est elle qui:
- conforte et rend fiable une suture fragile (suture en un plan, suture
uréthrale, etc ... )
, "/' ..

---

- 450 ~
- assure, dans certains cas, la "valeur sphinctérienne" ,
Nous ne reviendrons par sur sa nature, nous pensons avoir assez dit
l'intérêt particulier que nous portons à la R M p,
plutôt
qu'aux plasties légères.
Mais nous insisterons sur le comportement de la plastie, qui tient à
différents facteurs, Le corps musculaire transposé doit être, en effet,
- bien irrigué, c'est~à»dire disposé de telle sorte que son pédicule
ne soit soumis à aucun traumatisme ni per -opératoire (lésion de
l'artère en cours de dissecticnl ni post-opératoire (élongation
prolongée du pédicule résultant d'une traction trop puissante sur
le corps musculaire dans la R, M, P, de type T 28), Un pédicule
élongué se thrombose, et sa thrombose entrafhera la mort du
transplant,
- situé à l'aise d:i.ns son nouveau lit, et nous sommes persuadés
que certains échecs de la R, M, P, s'expliquent par la striction
subie par le muscle transplanté, au niveau de son tunnel d'entrée
ou tunnel d'amont; celui-ci doIt aàmettre avec une extrême faci··
lité, rappelons-le, au moins deux ~oigt~placés de front
- accolé aux sutures urinaires et fixé de telle sorte que:
JI:
le muscle déborde largement ces sutures
JI:
les points de fixation du transplant
soient placés sur
celui ~ci de telle sorte qu'il ne puissent, en aucun cas, inté-
resser le pédicule épigastrique qui suit la face postérieure
du muscle.
- non tordu sur lui-même, cela va de soi :
- très solidement fixé controlatéralement en cas de RMP de type T,
et nous sommes convaincus que certains échecs de la R,M,P, sont
'"/'''

---

~ 451 -
dus au Htcha ge de cette li xatlOn, f'urvenant au moment de la lyse
des catguts, du 6e au Ile Jours
C'est pourquoi nous utilisons
désormais de solides points de nylon pour fixer l'extrémité du
transplant à l'aponévrose du muscle grand oblique controlatéral.
- protégé, enfin, par un plan de muqueuse vaginale ou de peau: un
rideau vaginal recouv rant le muscLe, et suturé sans drainage,
voilà l'idéal
Sinon, c'est à dire si l'état du vagin n'autorise pas
cette couverture muquf'use, nous n'ignorons certes pas la possibili-
té d'épithélialisation spontanée susceptlble de rf'S9Usclter un canal
vaginal ac('eptable, mais personnellement, plutôt que de laisser le
corps musculai rp nu dans ce mIlieu vaginal toqj()llrs si propice à
l'infection, nous préférons le recouvrir de lambeaux pédiculés de
peau prélevéS sur l'abdomen ou sur les fesses, Tel est ainsi réali-
sé le troisième volet du triptyque
S'agissant donc de la morbi~.!.~, voyons maintenant de plus près certains
chiffres concernant notre statistique de 504 fIstuleuses, ou plutôt de 374 grandes
fistules ayant bénéficiées d'une R M P
Jusqu'en 1974
FISTULES D: 6 cas: 3 R M Pinter véslco utérines: 3 suc ('ès
FISTULES .BMc : 6 cas:
1 R M P
mixte type L
1 succès
FISTULES BA:
75 dont 55 complexes. r e sont les fistules rétro trigonales,
hautes et pures que, même complexes, nom, avons traItées par voie basse, par
suture associée à une myoplastie légèrf' (Martius ou graciloplastles)
Deux cas spéciaux, à récidive Itérative, ayant fait l'objet d'une R.M.P.
qui a entrafhé la guérison, Nous continuons à penser que ces fistules hautes, certes,
mais ne posant aucun problème d'ordre sphinctérien, sont Justiciables de :
1 -
une bonne sllture faisant appel au dôme péritonisé de la vessie,
2 - une rectomyoplastie transversale de soutènement (TS) .:jans .:jes
circonstances exceptionnelles (2 cas sur 75).

---

- 452 -
FISTULES T
38 cas de fistules isolées, soit 7,6% dont 22 grandes fistules, Il s'agit,
ici encore, de fistules pures, c'est-à-dire non sphinctériennes, mais dans le trai-
tement desquelles deux problèmes semblent majeurs à considérer:
1 -
celui de la proximité des uretères à régler avant tout début de, dédou-
blement,
2 -
celui de la pénurie en tissu noble appelé à assurer la suture: le
trigone, ne l'oublions pas, s'il est la "pièce maitresse de la vessie'; constitue,
noblesse oblige!
une région exig(le au niveau de laquelle l'étoffe noble est rare,
d'où la nécessité d'envisager, plus volontiers que dans les cas des fistules vésicales
pures du bord B, une myoplastie plus lourde, tendant à pallier la circonstance dé-
favorable que constitue l'exiguité du détrusor trigonal associée à la proximité des
méats,
Autant de raisons pour lesquelles sur 38 cas de fistules T
16 fistules Tl bénéficièrent d'une graciloplastie
22 fistules complexes furent traitées par:
x plasties de type Ingelman '~;n"d;:H'rg, Hamlin (modifiées
quant au procédé de tunnellisation: A, Le Guyader)
x 9 R, M, P. de type TS réalisées à titre de réparation de ré-
cidives par désunion.
En réalité, la participation du trigone dans la maladie fistuleuse uro-géni-
tale intervient dans 334 cas sur 504 soit les 3/5 des observations, par exemple dans
les formes BT, TSU, BTSU, etc ....
LES FISTULES BT
EUes se rencontrent dans 85 cas sur 504, dont 48 fois sous la forme de
fistule complexe. Les mêmes problèmes se posent que ceux que nous venons d'en-
'"/'''

---

453
Les 3 sondes en place.

---

~ 454 -
visager pour les fistules T ; et 12 fois, une R, M. p, fut indiquée à titre de répa-
ration de récidives sans que nous a~ns eu à nous plaindre, la myoplastie lourde
mettant du côté de la malade,- toutes les chances:
1 - le muscle droit interne, en effet, est par définition gracile, et,
s'il est musculaire, charnu,
"Joufflu" dans son tiers proximal, il va en s'ame-
nuisant rapidement quant à sa largeur et son épaisseur, et cet amenuisement se
produit pratiquement à partir de son hile, c'est-à -dire de l'abord de son artère
et de son nerf. Au-delà du pédicule, Ja portion "utile" du muscle devient à la fois
et rapidement rubannée et mince, au point que, le muscle étant en place sous la
suture, il est parfois difficile d'obtenir de lui qu'il déborde celle-ci largement.
C'est là, selon nous, l'inconvénient majeur de la graciloplastie, inconvénient que
l'on peut minorer en ne fixant le muscle qu'après remise en extension du membre
inférieur, manœuvre qui a pour avantage d'accrortre la partie utile du gracile.
2 - le muscle droit, au contraire, serait presque trop lourd pour
matelasser et déborder une simple suture de fistule pure de type BT.
3 - existe-t·il un moyen terme entre les deux? Nous avons cherché
la réponse dans l'emploi du muscle couturier dont nous avons rapidement aban-
c'o,~,~é l' emploi pour deux raisons :
a) l'une tient à la vascularisatJon bifocale du muscle et à la
nécessité de lier le pédicule distal, ce qui nuit incontestable-
ment à la vitalité du transplant.
b) l'autre est liée au traumatisme indéniable que la transposi-
tion de ce muscle important apporte à la face antérieure
de
la cuisse.
Ainsi sommes-nous amenés, tant par conviction intime que par néces-
sité, à utiliser la R. M. P. dans le traitement de certaines grandes fistules pures
de type BT.

---

- 455 -
FISTULES S
Avec l'énorme chapitre des fistules sphinctériennes ou fistules du
type S et dérivés (TSU,
BTSU, etc",) se présente un problème d'un ordre aussi
nouveau que primordial puisqu'il s'agit de celui que pose la restauration de la con-
tinence urinaire,
Le sphincter participe à la maladie fistuleuse
- 44 fois à titre isolé soit 8, 8% des cas dont 19 cas de grandes
fistules et dans 45% des cas de l'ensemble des observations,
Les fistules isolées ont été étiquetées et traitées sous les
formes:
16 fois
(2 R, M, Po)
9 fois
(6 R,MoP,)
S3
19 fois
(13 R,M,P,)
soit 44 fistules S traitées,
x 17 fois (S 1 - S2) par suture et un procédé soit de suspension,
soit de resserrement du col à la Marion ou par graciloplastie
avec un pourcentage d'échecs per primam allant de 33%
(gracile) à 50% (point en U sous le col),
x R, M, P, pour SI - S2 : 8 cas avec succès per primam,
N, B,
Aux fistules SI - S2 peuvent être rattachés les groupes (TS) 2 10 cas
et (BTS)2 : 10 cas. soit 20 cas qui traités
x sans R, M, P, (gracile, Marion) aboutissent à 5 succès sur 9
cas.
x avec R, M, P"
fournirent 10 succès dont 3 après légère
retouche et lachage totaL
Nous insistons sur le fait que la R,M.P. voit ses résultats s'amélio-
.. ,j...

---

~ 456 -
rer avec l'expérience qui permet une meilleure adaptation du procédé adéquat de
R. M. P. à opposer au type de fistule envisagé; car) le problème ne consiste pas
à transposer un muscle droit dans le vagin, encore faut-il
1 - adapter au but recherché le type de R. M, P
le plus adéquat et,
2 - lorsque le choix du procédé a été fait, savoir, par exemple en cas
de R. M. P. de type T28, tendre suffisamment le muscle, et sans excès par
ailleurs. En fait, tout chirurgien ayant, au cours de sa carrière, exécuté des
suspensions à la Gœbbel 8tœckel pour incontinence d'urines, sait résoudre, sur
le plan pratique,. ce problème, nous voulons dire qu'il sait "tirer" assez sur la
fronde, sans "tirer" trop. En matière de traitement de la maladie fistuleuse
uro-génitale, tout est, plus ici sans doute que partout ailleurs, et à connaissances
égales, question de doigté.
Toujours daris le cadre des fistules du type 52, il faut mentionner les
groupes T 1 8 2 U 1>
c'est-à~dire les brèches sphinctériennes mordant à la fois
sur le trigone T et l'urèthre U (35 cas). parmi lesquelles les 22 premières furent
traitées par les techniques classiques: sutures à laquelle était associée un serra-
ge à la Marion, une graciloplastie ou un Martius,
Mis à part les échecs par désunion totale ou fistulette résiduelle, 8
incontinences (36%) constituèrent le tribut de ce genre de procédés dont nous
pensons personnellement qu'ils sont assez peu susceptibles de restaurer la conti-
nence, contrairement à la R. M. P, de type T28 qui, appliquée dans 29 cas (réci-
dives, incontinences et 13 cas per primam), entraihera :
- désunions: 3 cas. par nécrose du muscle d'origine infectieuse
- incontinence résiduelle sans fistule: 1 cas soit 4 échecs sur
29 malades, dont certaines reprises en seconde ou troisième
main,
Les fistules des groupes 5.'3,
83 U1 et Tl 53 U1 se retrouvent au ~
.. '/00'

---

- 457 -
nombre de 25 dans notre statistique,
li<
Elles consütH"lt l'indication meme de l'opération clas.s!que
de Couvelaire (néo-sphinctérisation a minima du détrusor tri-
gonal, réalisé en deux temps opératoires), et c'est de la sorte
que nous avons traité nos 9 premiers cas, avec:
- 6 succès immédiats (fistulette siégeant à la jonction
uréthro-vésicale dans 3 cas nécessitant de deux à
trois retouches, et guéries finalement par gracilo-
plastie L
- 3 malades perdues de vue, 6 malades suivies et qui
présentaient, toutes les 6, une sténose serrée de la
jonction uréthro-vésicale, à propos de laquelle nous
nous sommes déjii expliqlc, r'
li<
Chez 2 malades, l'opération fut réalisée en un seul temps sous
couvert d'une rectomyoplastie (opération de Couvelaire mocli-
fiée),
avec deux succès: l'un immédiat 15 jours, l'autre
après un incident qui faillit tourner mal, car une hémorragie
grave survint au Be jour, due au lâchage de la fixation du
muscle droit, et nécessitant une nouvelle intervention pour
hémostase et fixation nouvelle du corps musculaire au nylon.
li<
Les 14 derniers cas furent opérés selon le procédé de A. Le
Guyader, à savoir néosphinctérisation a minima du détrusor
antérieur, en un temps, sous couvert d'une rectomyoplastie
transversale de soutènement
(type TS),
Il faut reconnartre que les premières interventions réalisées selon ce
schéma aboutirent à des déboires que notre Martre explique par:
1 - L'absence du point d'amarrage vésico-cutané qui n'avait pas
'"/'''

---

- 458 -
encore vu le jour et dont l'importance apparut ainsi, ce point jouant un rôle essen-
tiel pour maintenir la fixation,
toujours délicate à réaliser, de l'urèthre à la
face antérieure de la vessie.
2 - Le calibre trop important du cathéter uréthro-vésical, d'où, au
lieu de la trocardisation a minima du détrusor, la béance relative du néosphincter.
Les premiers résultats furent effectivement mauvais, du fait, non pas
tant des récidives qui ne surviennent que si le muscle transposé se nécrose (et
encore pas obligatoirement), que de l'incontinence résiduelle que, justement
cette intervention visait à interdire.
Actuellement, nous pouvons dire que sous la triple réserve suivante,
les résultats sont excellents:
1 - amarrage vésico-cutané destiné à éviter toute traction sur la
fixation uréthro-vésicale ;
2 - trocardisation a minima et mise en place d'un cathéter très fin,
sous couvert d'une cystostomie et d'un drainage postural,
3 - R. M. P. de type TS, le soutènement étant suffisant, compte tenu
du volume de la masse musculaire qui rend inutile la suspension d'une R. M. P.
T2S.
Avec ce dernier type de fistules, nous abordons le difficile chapitre
des fistules de l'urèthre U.
Nous n'insisterons pas sur les fistules de type U1, sinon pour
dire que la suture simple des bords de la fistules ne suffit généralement pas pour
obtenir la guérison, à laquelle on aboutit par contre dans pratiquement tous les
cas si l'on associe à la suture une myoplastie légère de Martius ou d'lngelman-
Sundberg.
'"/'''

---

- 459 -
Tout autrement se présente le problème des fistules U2'
non pas
lorsqu'il s'agit d'une brèche, mais bien en cas de raccourcissement limité de
l'urèthre, lequel est, en règle, associé à une atteinte sphinctérienne de type SU2
ou Tl SU2 .
Un urèthre long de moins de 3cm, doit être allongé, et c'est ce que
nous avons eu à faire dans 8 cas de fistules SU2 ou TSU . 6 fois par lambeau-
2
plastie type Couvelaire ou Woodard et Marschall, dérivé du Duplay vaginal. 2
foiS par tubulation et intubation
dans l'urèthre restant â la manière de Ward 1.
L'association au néo~urèthre de raccordement d'ure plastie légère nous
parait moins efficace qt:e celle de la rectomyoplastie, lorque la fistule intéresse
le sphincter notamment,
Dans les fistules U2 pures, nous avons toujours pratiqué une gracilo-
plastie ou une plastie de Martius .
. 15 cas: 15 succès en 1, 2 ou 3 opérations (25 opérations avec plastie
au total)
Dans les fistules sphinctéro-uréthrales, la seule plastie qui nous a
.permis de rétablir la continence a été la R. M. Po de type T2S,
- 3 cas traités par graciloplastie transversale + Martius:
1 succès, 2 incontinences.
- 3 cas traités par Martius + R. M. P. - T2S
3 succès,
0 incontinence.
Les fistules des groupes S3 U2 et Tl S3 U2
se rencontrent dans 5
cas de notre statistique et sont assez particulières
en ce sens que, la fistule
étant une brèche étroite du col, peut être utilisée comme orifice de communica-
tion vésico-uréthrale, après confection d'un. néo-urèthre en vessie à la manière
de Moonen.
En réalité, comme nous l'avons déjà dit, il s'agit d'un Moonen modifié
en ce sens que :
"./- ..

---

- 460 -
1 - les uretères ne sont pas réimplantés
2 - une R. M, P, vient consolider le néo-urèthre vésical et la jonction
du nouvel urèthre avec l'ancien, tandis que le volume de la masse musculaire
transposée, et la tension qui lui est imprimée, recréent les facteurs responsa-
bles de la continence,
- 5 cas de Moonen modifiés et associés à une R. M. P.
- 4 cas immédiatement favorables
-
1 incontinence résiduelle minime (il s'agit de la première des
5 observations de ce type, le muscle droit n'ayant pas été
placé sous tension)
Dans les fistules du même type 83 U2 ' mais où le trigone est intéressé
largement T2 - T3 , et, a fortiori, le trigone et le bord vésica: BTqt3
nous avons été amenés à réaliser, compte tenu des circonstances :
1 - 8 "Boari à l'envers" dont 5 cas avec graciloplastie, qui nous ont
entralné à réintervenir à 3 reprises, par suite de désunion distale du lambeau ou
d'incontinence (1 cas traité avec succès par suspension à la manière de Charle-
wood), et 3 cas avec R. M. P. transversale de soutènement recouvrant largement
et le néo-urèthre et la jonction, avec succès
- per primam sans histoire 2 fois
- per secundum, après 45 jours de drainage vésical par suite
d'une légère fuite uréthrovaginale survenue au 12e jour, ou
d'une atrophie du muscle droit transposé.
2 -
6 dérivations temporaires à 12. 3nc::€r, c, raison de La présence
d'uretères-obstacles
-
6 R.M.P.
-
1 décès par infection et insuffisance renale
- 1 fuite temporaire au niveau de l'anastomose iléo-vésicale,
. "/'"

---

- 461 -
- 4 succès dont 1 après une longue période d'attente,
3 -
15 néo-sphinctérisations de détrusor antérieur, au travers de
l'urèthre raccourci U ,
en un temps sous couvert d'une R, M. P, - TS selon le
2
procédé de notre Martre :
- incontinence partielle 5 fois par béance du néosphincter
sur cathéter trop volumineux (incontinence d'ailleurs tem-
poraire, la plus sévère n'ayant duré que six mois)
~ petite fuitevagina.l€
2 fois (nécrose du transplant) ayant
cédé à une rémtervention à type suture + graciloplastie
- 8 succès complets per .primam
4 - 2 opérations type Letac et Barroux modifié de la manière que nous
avons déjà signalée, la R, M. P, nous ayant permis de pallier l'inconvénient
majeur de ce type d'opération, à savoir l 'inconu'(' ,ce :oLde
Lorsque l'urèthre est totalement détruit U3' la confection d'un néo-
urèthre s'impose pour éviter la miction en deux temps:
- 5 cas de forage à la Marion ou Michalovski, ont été désastreux du
fait de la sténose qui fut constante et serrée,
x Dans 44 cas, nous avons procédé à la confection d'un urèthre
en vagin :
- 30 fois, le néo-canal a été raccordé à la face antérieure
de la vessie et la sphinctérisation demandée au détrusor
ainsi qu'à la R, M P, associée (opération en un temps, du
type A. Le Guyader) et Purèthre distal étant soutenu soit
par un MartlUs, soit par un gracile disposé en long au-
dessous de lui, Les résultats sont moins favorables que
"'/'"

---

- 462 -
lorsque l'on raccorde un urèthre existant,
fut-il raccourci du typeU2, car, aux
vicissitudes de la fixation urétho-vésicale s'associent les possibles désunions
d'un néo-canal qui, outre les difficultés qu'il éprouve dans sa propre vascularisa-
tion, considère volontiers la protection à lui accorder par le Martius ou le gra-
cile comme insuffisante :
-
10 désunions distales sur 30 cas ont imposés 17 réinterventions
(gracile, Martius, cutanéoplasties, et, dans 2 cas, une R. M, P. double).
-
12 fois la technique appliquee fut semblable à celles de Chassar
Moir - Hamlin,
doublée d'une R. M. P. - T2S sous le néo-col et d'un Martius
sous le canal distal. Les problèmes sont les mêmes:
II<
sur le plan de l'incontinence, la garantie est assurée par le
néo-sphincter-vésical dans le premier procédé, et, dans les
deux cas, la R. M. P. transversale.
tandis que sur le plan
des fistules uréthrales secondaires, les pourcentages s'é-
quivalent, et, d'ailleurs, comment en serait-il différemment
puisque, quelle que solt la méthode, elle s'adresse à la même
muqueuse vaginale pour recréer l'urèthre, et aux mêmes
plasties légères pour protéger celui ~ci;
- Dans 12 cas où le vagin était lésé, nous avons procédé à la confec-
tion d'un urèthre en vessie,
- 12 urèthres en vessie doublés de R, M. P, transversale et
d'une plastie légère longitudinale,
- 2 nécroses du tube vésical, aboutissant à un urèthre raccourc~
mals continent.
incontinence = 0, si bien qu'au total, nous envisageons avec
faveur
le néo-urèthre en vessie lorsque la confection de
celui-ci est possible, c'est-à-dire lorsque la capacité vésica-
le d'une part, et la surface, l'épaisseur et la souplesse de la
"'/'"

---

• 463 -
paroi antérieure de la vessie d'autre part permettent la
réalisation de ce type cl' uréthroplastie 0
De milme sommes~nous décidés à poursuivre notre étude de l'uréthro-
iléo-~ystoplastiedérivée du procédé de Letac et Barroux (2 cas) compte tenu
des résultats obtenus, et en particulier grâce à la R,M,P. de type T2S associé,
Le dernier groupe des fistules est celui des types:
BT ~ Udg 1/2
(14 cas)
BTS ~ Udg 1/2 (15 cas)
BTSU •
lJdg 1/2 (2 cas)
soit 31 cas où l'atteinte urétérale a indiqué la réalisation d'uœ urétéro-
iléo-cystoplastie a!Bociée au traitement de la fistule
C'est là la forme la plus grave des fistules uro-génitales, du moins
sur le plan vital, puisque sur le total des 6 + 31 = 37 "Bricker" auxquels nous
avons da procéder, nous avons perdu 6 malades soit 16% :
~ soit du fait de problèmes de réanimation qui se [;Josent toujours
au cours de ces opérations de durée prolongée si l'on n'opère
pas en trois tempso
- soit par infection et insuffisance rénale chez ces malades
- à l'état rénal "limite" avant l'intervention (Ud 1/2
Nd ou
Ng l, 2, 3 ou m{lme 4 ) et dont les voie:;hautes restent cathé-
térisées par sondes urétérales, toujours infectantes, pendart
les 8 ou 10 jours qui suivent la transplantation urétérale.
Le côté vital mis à part, le Bricker assure par contre:
1 - Le confort du chirurgien qui, libéré du souci urétéral, peut
envisager avec plus de sérénité le traitement par voie basse des
lésions fistuleuses;
"'/'"

---

- 464 ~
2 - le confort des voies urinaires basses et notamment de la suture
qui ne sont plus soumises, pendant la phase de cicatrisation,
au contact irritant des urines,
L'opération est de longue durée, mais, si l'on peut être assuré d'une
bonne réanimation, d'une asepsie per et post~opératoire rigoureuse, l'on a,
assurément, avantage, dans le doute, à opèrer sur vessie sèche et libérée de
tout souci urétéral, lorsque les lésions sont importantes et récidivantes .
. f,

---

fT)
0 0
/7TE SUL T A T S EN OM AGE S
-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-
- 1 -
Cicatrice abdominale
après prélèvement du
muscle grand droit de
l'abdomen.
Les Artériographies et Cystographies
qui vont suivre ont été réalisées en 1976,
à notre demande, par le Docteur
KERFELEC que nous tenons ici à remer-
cier pour son efficace et aimable colla-
boration.

---

466
-2':'
L'artère épigastrique gauche est
transversalisée et sus-pubieIUle.

---

467
•
- 3 -
L'artère épigastrique droite est
transversalisée et sus-pubienne.

---

468
- 4 -
L'artère épigastrique est transversalisée
et devenue retro-pubienne (R. M. P. type TS).

---

469
- 5 -
L'artère épigastrique transversalisée
à l'instar du muscle droit ironsposé
(R. M. P.
type T2S).

---

470
- 6 -
Cystographie :
La fistule vue de profil
avant l'intervention.

---

471
- 7 -
Cystographie:
Profil de la même fistule
a pr ès l'opéra tian.

---

---

- 472 -
(~)
V)
UA TRI E M E
ART l E
-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o~o-o-o-

---

---

- 473 -
IL HAPITRE
1
-0-0-0-0-0-0-0-0-0
PREVENTION DES FISTULES URO-GENITALES
-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-0-

---

- 474 -
Prétexter de la nature de notre sujet de travail pour omettre de parler
du traitement préventif des fistules Uro-Génitales dans nos pays en voie de déve-
loppement, serait, selon nous, une lacune extrêmement grave. Aussi allons-nous
envisager le problème de la prévention des Fistules Uro-Génitales qui revêt
surtout un aspect socio-économique.
Comme nous l'avons vu, environ 95% des Fistules Uro-Génitales des
pays en voie de développement sont d'origine obstétricale, c'est-à-dire consécuti-
ves à un travail anormalement prolongé. Personne n'ignore les conditions dé-
suètes dans lesquelles se déroulent beaucoup d'accouchements dans chacun de nos
villages. Une matrone "formée" par la force des choses, invite la jeune femme
à pousser au tout début du travail avec les suites facheuses que cela comporte,
ou pensant que tous les accouchements peuvent se faire par voie basse (même
dans les bassins généralement rétrécis, les présentations dystociques et les
disproportions foeto-pelviennes patentes) la matrone, à force de médications
traditionnelles à effets ocytociques administrées à des doses démesurées, arrive
. à l'accouchement, le plus souvent, d'un mort-né, si la rançon n'est pas pour la
mère la rupture utérine et la mort. Et dans le post-partum assez immédiat, la
catastrophe s'annonce: l'incontinence apparait, signant l'installation de la fistule
C'est là le schéma classique, c'est là le résultat.
Aussi s'agit-il avant tout d'un problème d'infrastructure humaine et
matérielle.
a) - L'Infrastructure humaine
C'est en premier lieu le problème de la formation des sages-
femmes tant sur le plan qualit~tif que sur le plan du nombre. Chaque
pays en voie de développement devrait fournir un effort spécial pour
former de nombreuses sages-femmes valables afin de ne pas avoir à
regretter de nos jours, la production d'une infirmité aussi grave qu'une
fistule uro-génitale. Tant qu'un personnel compétent et suffisant ne
prendra pas en compte la surveillance de la grossesse, le traitement
.. '/'"

---

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---

- 476 -
préventif des fistules uro-génitales obstétricales sera un leurre,
Il est également utile qu'une information adéquate soit donnée au
personnel médical et para-médical, sur le processus de production de la fistule
uro-génitale et la gravité qu'elle représente, Il faut aussi informer les femmes
elles-mêmes ainsi que les autorités locales afin que personne ne laisse trainer
en longueur tout travail inproductif, C'est en cela que nous partageons entière-
ment le point de vue de PERQUIS lorsqu'il écrit:
"Il semble donc que la méthode la moins coûteuse et la plus efficace
actuellement soit d'améliorer l'information sur les fistules vésico-vaginales :
1 - l'information des médecins, des sages-femmes et des infirmières
sur le mécanisme de product~on des fistules vésico-vaginalesest le moyen le plus
simple de les éviter en procédant à une évacuation précoce de l'utérus en cas de
dystocie,
2 - l'information des femmes elles-mêmes, et des autorités locales sur
le danger d'un travail prolongé au cours de l'accouchement.
Dans les maternités, toutes les sages -femmes ne sont pas toujours
conscientes du danger de laisser le travail traiher" ,
Aussi, certaines pratiques élémentaires contribuent efficacement à
prévenir les fistules:
1 -
La fréquentation régulière au cours de la grossesse des centres
de Protection Maternelle et Wantile (p, M. L ) où les disproportions fœto-pel-
viennes et les bassins dystociques peuvent être décélés pour qu'à l'approche du
terme, les femmes puissent être dirigées dans des maternités disposant d'un
centre chirurgicaL
. . 1...

---

- 477 -
2 ~ Toute femme admise en salle d'accouchement, doit être systémati-
quement sondée, car la vacuité
vésicale diminue les risques de traumatisme de
la vessie.
3 ~ Toute femme ayant évacué un enfant mort né, et a fortiori, macéré
après un travail de 24 heures et plus, doit garder une sonde â demeure pendant une
quinzaine de jours o
4 - Le recours aux manœuvres intra-utérines (Forceps, ve rsions, ba-
siotrybe ) doit se faire avec beaucoup de circonspectlOn et par une personne qui
en sait les vraies indications et en a l'habitude; et dans les centres de formation,
sous la surveillance d'une personne compétente 0
5 ~ L'opération césarJenne, aussi bénIgne
qu'elle puisse actuellement
paraltre, doit être faite avec beaucoup d'attention, surtout au moment de l 'extra-
tion de l'enfant. Cette intervention devrait être faite par un chirurgien capable de
reconnartre et de
réparer convenablement une plaie vésicale ou urétérale.
Toute césarienne faite avec le dlagllOstic de préorupture devrait bénéficier
d'une sonde à demeure dans le post~opératoire immédiat,
6 - Après hystérectomie pour rupture uténne. la vessie doit systémati-
quement être examinée en per 'opératoire, et dra1née par sonde uréthrale pendant
dix jours.
Si tel est le minimum qui doit être exigé du personnel médical, il nous
faut cependant reconnaître, une fois de plus, avec Perquis que "les fistules vésico-
vaginales constituent encore un fléau social dans la plupart des Pays Africains
L'éloignement et l'ignorance des femmes en sont les causes essentielles",
C'est en tenant compte de cet "éloignement" et du fait que la majorité
des femmes de nos pays accouchent encore au village, sous la surveillance et l'in-
tervention intempestive d'une matrone, qu'il nous paraît très intéressant de rap-

---

- 478 -
porter ici l'expérience de KLEFSTAD-SILLONVILLE, expérience réalisée au
Cameroun: "La formation de l'accoucheuse de villa~~:
Cette expérience nous
paralt si fondamentale que nous voudrions rapporter Ici le texte intégral de
l'auteur:
"Le but de la formation est d'inculquer les règles élémentaires de pro-
preté et de surveillance d'un accouchement et surtout la notion que le temps
compte; il faut évacuer dès la moindre difficulté vers l'hôpital contre lequel
l'accoucheuse n'a plus de prévention puisqu'elle y fait son stage.
Le recrutement des accoucheuses se fait grâce aux 300 animateurs sani-
taires bénévoles que nous avons formés en 3 ans et sont les villageois vivant
dans leur village. Il choisissent des femmes de 40 ans environ sans enfants
à bas âge,
attachées à leur quartier pour avoir fait des centaines d'accouchements
et mandatées pal' leur village pour suivre le stage de formation. Nous refusons
les candidates qui habitent à moins de cinq kilomètres d' un dispensaire doté d'une
maternité.
Bien qu'elles soient analphabètes, du faH de l'expérience pratique qu'elles
ont, ces femmes peuvent recevoir une formatlOn accél~rée que nous avons estimée
suffisante en 4 semaines, réparties ainsi: 2 semaines en salle d'accouchement,
une semaine en maternité (soins des accouchées et des enfants), une semaine à la
protection maternelle et infantile (consultation prénatales) et à l'Ecole des mères
(nutrition des enfants). En outre les stagiaires prennent les gardes de nuit 3 par 3,
et font alors les accouchements sous la Surveillance d'une matrone. Afin que
chacune prenne 4 fois la garde au cours de son stage, le nombre maximun des
accoucheuses de chaque promotion est fixé à 21,
Sont respectivement responsables de leur formation, sous le contrôle du
Médecin-Chef de l'Hôpital: La sage-femme pour la maternité, l'infirmière pour
la P. M. l, un infirmier breveté moniteur pour les cours élémentaires donnés.
Pendant le stage, les élèves habitent en ville chez des parents gr:tce à la tradition-
nelle hospitalité africaine, Elles se munissent d'une blouse blanche avant d'entrer
en stage et subissent un petit examen pratique à la fin, sanctionné par la remise
... / ...

---

- 479 -
d'une attestation de fin de stage valable pour exercer uniquement dans leur
village d'origine.
On ne peut apprendre à des accoucheuses bénévoles l'usage obligatoire
d'alcool, de compresse, d'argyrol, etc .. "
sans leur en donner. Nous faisons
donc confectionner par le menuisier de l'hôpital, avec des planches de caisses,
de petites trousses en bois de dimenslOns '20x20x35 cm, contenant l flacon de
mercurochrome à l'eau, un flacon d'alcool a. 90 c contenant le fil pour la ligature
du cordon, un flacon d'argyrol avec compte~gouttesfait avec un fragment de tubu-
lure à perfusion, des bandes, des compresses dans une poche plastique de sérum,
des tampons de coton dans une poche plastique, un morceau de savon, un paquet
de ,lames rasoir, et une toile cirée plastique de 1 m X 1,20 m pour mettre sous
la femme en travail. Une telle trousse revient à 1, 000 francs CFA. environ. Elle
est distribuée' en début de stage afin que la stagiaire se familiarise avec son con-
tenu
L'accoucheuse retournée au village inscrira (ou fera inscrire) sur un
carnet les accouchements qu'elles aura faits, ce qui l'autorise à demander le re-
nouvellement des ingrédients de sa trousse lorsqu'ils seront arrivés à épuisement
Ainsi sera effectué le contrôle de son activité. L'inscription à l'Etat Civil sera
faite par les parents comme ils en ont l'habitude.
Le mouvement de formation des accoucheuses de village a gagné rapide-
ment la faveur de la population; actuellement .300 accoucheuses sont sorties, et
les inscriptions sont pleines trois mois a. l'avance.
Les accoucheuses font dans leur village en moyenne 12 accouchements
par an. Les 300 accoucheuses ont fait un total de 3.600 accouchements. Or, la
maternité de l'hôpital en fait chaque année 1, 300,
les 5 maternités rurales d~
département 2.400. Cela fait un total de 7.300 accouchements qui b~néficient
d'une surveillance. Or, le nombre d'accouchements dans le département est estimé
à 9.000 par an. On s'approche donc de la couverture sanitaire totale au point de
vue obstétrical, approche qui ne pourra que s'améliorer si on continue à former
d'autres accoucheuses.
'"/'''

---

- 480 -
Plus de 50 femmes ont déjà été évacuées à temps sur l'hôpital directe-
ment ou par l'intermédiaire des dispensaires. Elles sont souvent accompagnées
par leur accoucheuse. Certes la décision d'évacuer n'est pas prise par le Chef de
famille sans un débat serré entre les craintes coutumières et l'attrait de la méde-
cine moderne. L'accoucheuse de village est là pour faire pen,::her la balance en
faveur de cette dernière. La prière de la famille est désormais la suivante:
Toi, Dieu, nous sommes tes enfants
tu sais que cette femme est à nous
donneolui un enfant !
Esprit des Ancêtres,
aidez-nous dans ce passage difficile;
une femme encE'inte
doit enfanter !
Toi, accoucheuse du village,
qui a fréquenté la maison des Blancs
appelle-le, ouvre les mains
reçois notre enfant Il !
b) - L'infrastructure matérielle
Il est évident que si la formation du personnel est capitale,
l'infrastructure hospitalière n'en est pas moins importante.
D'abord et avant tout c'est le problème de la multiplication des
maternités et de leur équipement. Le nombre d'accouchements à domici-
le est directement proportionnel à la distance qui sépare le village de la
maternité la plus proche. Car, la maternité qui est en général au Chef-
lieu de sous-préfecture a une possibilité d'accueil très limitée et les
femmes qui veulent s'y faire suivre, doivent se trouver un logement en
vllle et supporter les frais que nécessite ce séjour, Cet handicap n'est
pas à négliger, car c'est lui qui contraint la plupart des femmes enceintes
.. '/'"

---

- 481 -
à accoucher à domicile. D'où la nécessité, selon nous, de ~oi1" se mul-
tiplier le nombre de matermtés pour que le facteur "éloignement" ne
constitue plus une hanhse pour la femme enceinte.
Il ya également l'infrastructure routière qui pèse lourdement dans la
balance après la pénurie en maternités, En effet, le réseau routier, souvent
impraticable, ne permet pas à la plupart des villages d'être régulièrement
des-
servis par les automobilistes. Ainsi certaines familles attendent vainement un
moyen de transport pour évacuer la parturiente sur le centre le plus proche.
Enfin, il convient de souligner le manque d'ambulance
dans certains
centres efistants. C'est alors les parents des parturientes qui doivent trouver
..
une "ambulance de circonstance" s'ils en ont les moyens, sinon, l'accouchement
ressemblera de très près à celui du village.
Ainsi, l'amélioration de l'infrastructure huma me et matérielle, . peut
diminuer considérablement les fistules
uro -[;éniialec qui sont d'origine obsté-
tricale dans 95% de la plupart .des statistiques des Pays en voie de développement.
Quant aux fistules chirurgicales, nous ne pouvons qu'en appeler à la vigi-
lance des chirurgiens, tout en nous permettant de conseiller le contrôle de l'étan-
chéité vésicale chaque fois que l'on craint une blessure de l'appareil urinaire. Il
convient également de mettre l'accent sur le comportement de certains "apprentis
chirurgiens" qui livrés à eux~mêmes, ne se contentent pas toujours d'une chirur-
gie d'urgence, mais se livrl'nt à des interventions gynécologiques complexes qui
nécessitent une technicité bien éprouvée.
Reste le problème des fistules post-radiques qui trouvera certainement sa
prévention dans celle du cancer du col: traitement adéquat des lésions bénignes,
dépistage précoce du cancer du col utérin.
Moyennant quoi, nous pouvons affirmer, non pas que la maladie fistuleuse
disparaltra, puisque dans les pays les plus industrialisés où l'infrastructure en
. "/'"

---

- 482 -
personnel et en matériel est particulièrement développée, il existe encore 5 à
20% de fistules uro-génitales d'origine obstéricale, mais elle deviendra une
curiosité dans tous les pays du monde,

---

- 483 -
IT--HAPITRE
II
-00-00-00-00'00-00-
!.i..~_- 0 N C LUS ION S
-00-00-00-00-00-00-

---

- "'84 -
Apl'è.= 1, 'üstOl'lque qUl nous pernH~t ·,::'arl'lver à 13 genèF€
:':.€
1.::
RECTSIvî.YOPLASTJE, il0üS a':on~ envifiagé .
a)
les mO-,ens::i'authentifier les lésIOns fislllleui"es
b)
la clas~iiicaliol\\ de celles -ci:
étiologIque, qui a son importance sur les inclc~'.cl'_,l"
thérapeutiques,
et surt0ut ailatomopat;1010§,ique.
l'associatIon èe lettres et de c~jf[res. iüif'e 2'.. '~~i.)~_I< )ar
notre Maitre et développée C:ans ce Lravail
A;.':s~ ;ou Ge' lit .
ôécoule quasi automatiqueœenl
c) - la façon c;ont la malade ::Olt ètre pr('il~~n'e, opérée et e,lHüte
surveillée
La RECTOlViYOPLASTIE, tel est le terme C:onné par ,lotre l,Iaftre, le
Pl'
A. Le GUY ADER, à la trai1spositlOn clu ml:scle c:rolt :ie 1'2ocl'Y,i1e11 llluni de
son pédicule vasculaire et de la partie toute idérieure C:e son inu~r;alion
C'est en 1950 que notre i;:aHre a appliqué p'Jl";~' ~a )l:·e~lll~.T'2 j";:::,
cette RECTOl\\lYCPLASTIE au traiten~ent ::e8 lésions CC",',:JIEses Il. ':X;--(2"
par le processlis fistuleux. au cours Ge la malaclie fisll':leuse uro· g(c'lai2
Depuis cette date. 283 RECTOMYOPLASTIES ont été ainsi réalisées
sur 569 fistules opérées, la statistique sur laquelle repose notre travail portant
sur 504 fistuleuses et 228 RECTOMYOPLASTJES
/

---

- 485 -
La RECTOMYOPLASTIE peut etre appliquée selon différents procé-
dés mis au point au cours de cette longue période:
- R.M.P.
haute intervésico ~ utérine,
- R.M.P.
mixte, abdominale et vaginale,
~ R.M.P.
basse:
floit longitudinale ou type L,
soit transversale de soutènement,
type TS,
ou de soutènement~suspension,
type T2S.
Ces diverses modalités sont décrites en détail dans notre travail .
Au terme de cette étude, les résultats sont discutés qui permettent
de se faire une idée sur l'intéret de la RECTOMYOPLÀSTIE dans le traitement
des grandes fistules: accroissement très sensible du nombre des succès opé~
ratoires per primaIiJ., puisque ce procédé a permis à notre Equipe,
a) - sur le plan global,
de passer de 52% de succès à 68% jusqu'en 1970, de
68% à 82% jusqu'en 1974 f't à 86% au cours des dernières
années.
b) - sur le plan spécial de l'incontinence résiduelle qui grève
si lourdement les fistules sphinctériennes, de passer du
chüfre de 15 à 35% variable selon les auteurs, à un
chiffre qui n'atteint plus 5%
La RECTOMYOPLASTIE représente pour nous une solution changeant
le pronostic des fistules uro-génitales africaines, parce qu'elle nous permet de
réaliser une chirurgie réparatrice dans ces cas où beaucoup de chirurgiens
s'intéressant à ce problème, se tournaient assez facilement vers des solutions
palliatives.

---

- 486 -
1 -
Enfin, compte tenu de l'importance du tissu vivant transplanté avec
sa riche vascularisation, nous pouvons augurer l'utilisation heureuse de la
RECTOMYOPLASTIE comme appoint dans le traitement des fistules uro-géni-
tales consécutives aux radiations pour cancers pelviens,
1

---

- 487 -
.APITRE
III
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- 520 -
---LTE R MEN T Il) 'H l P P 0 CR A T E
. = -::::- =-:::: ~;= .• :::: ~ =.~ =~ == =- =-=- =.~::::- =-
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes Chers Condisciples,
devant l'effigie d'ippocc': le
Je promets et je Jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle
aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits â l'indigent et n'exigerai jamais
un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai â aucun partage
clandestin d'honoraires
.• t,d"
dans l'mtérieur des maisons, mes Yl't'X ne verront pas ce
qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés et mon état
ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès la conception.
Même sous la menace, Je n'admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l' Humanité,
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je re:- drC'i "
leurs enfants l'instruction que j'al reçue de leur père,
Que les hommes m'accordent leur estime
si je suis fidèle âmes
promesses.
Que je sois couvert d'opprobrè et méprisé de mes Confrères si j'y
manque.

---

- 521 -
Vu le Président du .Jury
Vu le Doyen de la Faculté
îLalik SANGARET
Edmond BE.RTRAND
Vu t't Permis d'Impnmer
Le .Recteur de l'Université d'AbidJan
Valy DIi'.RAr:SOtJ3A
par déhbération, la Faculté a arrÉ'té que les opinions émises
dans les dissf'rtatjons qui lUl sont présentées doivent t'tre considérées comme
propres à leurs auteurs d qu'elle n'pntend leur donner JUClU1e approbation ni
improbation.

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