FACULTE DE MEDECINE D'ABIDJAN
ANNEE 1970-1971
THESE N° 22
LE LYMPHANGIOME DE L'OVAIRE
A PROPOS DE DEUX CAS OBSERVÉS A ABIDJAN
THÈSE
POUR LE D,OCTORAT EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement-le-21~:'$i 1971
\\
-. \\
par
- /
Christiane
EKRA-WELFFENS
Ancien Interne des H&pitaux
Née le 24 novembre 1938 à Abidjan
.. " .... .Ia
.-,
..
'-~
"
.. . ,~ ".. .
Président de Thèse :
Membres du Jury :
Monsieur le Professeur LEGUYADER
Monsieur le Professeur Agrégé LOUBIERE
Monsieur le Professeur Agrégé RITTER
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UNI VER S 1 T E
D' A B 1 D JAN
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Bactériologie
A LA MEMOIRE DE MON PERE
-=-=-:-:-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Avec
la finesse de ton coeur et
la clarté de ton esprit
tu no usa
i nit 1é à
1a mé de c 1ne
Ton exemple dépasse
le cadre de nos études
ton courage et ta patience ont été pour nous
le plus précieux des appuis
C'est un grand défi et un doux bonheur
d'être ta fille
A MA MERE
-=-=-=-=-=-=-
Ton affection, ton dévouemont et
sacrifice nous a permis d'envisager ces études
Que tu trouves
ici
une simple expression
d'amour profond et indestructible
A MES BEAUX-PARENTS
-=-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-
Votre compréhension et affectueux soutien
ont été pour nous
une source de joie de vivre
A MON MARI
-=-=-::-=-=-=-
Dont
la patience,
la confiance et
l'affection nous ont été d'un sérieux appui
A MR. ET MME. POSTEL-VINAY
-=-=-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-
Dont
l'amitié et le dévouement
nous sont très chers
------~-~----- -
A NOTRE PRESIDENT DE THESE
-=-:-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Monsieur
le Professeur Armand Pierre LEGUYADER
t Chaire d'Anatomie et de Chirurgie Générale)
Professeur à
la Faculté de Médecine d'Abidjan
et à
la Faculté de Médecine de Paris COCHIN
Chirurgien des Hôpitaux d'Abidjan et de Paris
Cheval ier de
la Légion d'Honneur
Officier de
l'Ordre National
du Mérite
Commandeur de
l'Ordre National
de Côte d'Ivoire
Nous avons eu le privi lège
de recevoir votre enseignement.
Vous avez bien voulu nous faire
l'honneur
d'accepter la présidence de cette thèse
Nous tenons à vous exprimer notre grande
admiration et notre profond respect.
A NOS JUGES
-:-=-=-=-=-=-;-
Monsieur le Professeur Robert LOUBIERE
Maltre de conférence Agrégé d'Anatomie Pathologique
Chevalier de
l'Ordre National du Mérite
Croix de
la Valeur Mi 1itaire
Vous avez su nous communiquer votre
enthousiasme et votre goût du travai 1
Vous avez su, avec patience et bien-
vei Ilance, nous
Inculquer les bases
sol ides et rigoureuses de votre spécialité
Vos consei Is nous ont été très précieux
dans la réal isation de ce travai 1
Veu i liez trouver ici
l'express ion de
notre respectueux attachement
Monsieur
le Professeur Jean RITTER
Maltre de conférence Agrégé de Gynécologie-Obstétrique
Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique
au C.H.U. d'Abidjan
Nous vous remercions de
l'honneur qU8 vous
nous faites en acceptant de juger
notre tra va i 1
Vaui liez trouver
ici
le témoignage de
notre gratitude pour l'aide précieuse
apportée dans
la réal isation de ce
trava il
A NOTRE MAITRE ET JUGE
-:-=-=-=-=-=-:-=-=-=-=-=-
Monsieur
le Professeur Ma 1 ick SANGARET
Maitre de conférence Agrégé de Gynécologie-
Obstétrique
Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique au
C.H.U. d'Abidjan
Directeur de
l'Ecole Nationale de Sage-Femmes
Officier de
l'Ordre National
Ivoirien
Vous avez bien voulu nous accueillir
dans votre service
Vous nous avez
largement ouvert le
champ do votre expérience, et nous avez
beaucoup aidé dans
l'achèvement de notre
Internat.
Vous nous avez accordé de votre temps
pour l'élaboration de ce travai 1
Veui Iloz trouver
Ici
le témoignage
de
notre reconnaissance.
A MONSIEUR LE DOYEN Edmond BERTRAND
-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-:-=-=-=-:-=-=-=-=-
Professeur de Médecine générale et de thérapeutique
Médecin des HôpItaux
Cheval ier de
l'Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Nous avons eu
le privi lège de recevoir
votre enseignement
Nous avons toujours trouvé près de vous
un accuei 1 chaleureux et une disponibil ité
de tous
les Instants
Nous tenons à vous exprimer notre
profonde gratitude
A MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE ROBERT RENAUD
-=-s-=-=-=-=-=-=-=-=-=~=-=-=-z-=-=-=-=-=-=-=-=-
Professeur de cl inique Gynécologique et Obstétricale
à
la Faculté de Médecine de Strasbourg
Vous nous avez guidé judicieusement et avec
beaucoup de bienvei 1 lance pendant nos années
d'Internat dans votre service
La clarté et la rigueur de votre enseignement
ont su jeter les bases sol ides de notre
tnstructlon dans votre spéclallt6
Veu; liez trouver
ici
l'expression de notre
très haute estime et profonde reconnaissance
pour tout ce que vous avez fait pour nous
Au Docteur Louise RENAUD
En reconnaissance de votre sincère affection
A Madame
le Docteur Claudine BOURY HEYLER
Ex-assistant chef de cl inique des Hôpitaux de
Gynécologie-Obstétrique.
En témoignage admiratif pour votre
dynamisme dans le travail et votre sincère
gentillesse.
Au Docteur et Mme Yves CHESNET
Toutes
les étapes de ce travail sont
marquées de vos connaissances •.
En témoignage de mon estime et de mon
amitié.
Au Docteur et Mme Yvan BOUICHOU
En souven i r de nos années d' 1nternat
A mes camarades de promotion
A tous nos Maltres et amis de
Id Faculté de
Médecine d'Abidjan et de Rennes
A mes frères et soeurs
A tous
les miens
A Madame DOUEK en
remerciement de sa gracieuse
collaboration
L ELY M P HAN G 1 0 M EDE
L'O V AIR E
-=-.-~-=-=-=-=-=-=-~-=-=-.-=-=-=-=-=-=.=-=-=-=-=-=-=-
A propos de deux cas observés à
ABIDJAN
INTRODUCTION
pages
1 à 2
1 1
LES TUMEURS ADE NOMATO 1DES DU TRACTU S
page s
J à 5
GENITAL FEMININ
11 1
LES 0 BSER VAT IONS p age s
6 à 20
AI Le premier cas
a) Etude cliniquo
b) Examen anatomo-pathologique
BI Le deuxième cas
a) Etude cl inique
b) Examen anatomo-pathologiquo
IV
ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
pages
21 à 31
AI Etude générale des mésothél iomes
a) La description des mésothél iomes
b> Macroscopiquement
c) L'examen microscopique
BI Etude générale des Iymphangiomes
a) Le Iymphangiome simple
b ) Le Iymphangiome caverneux
c) Le Iymphangiome kystique
v
- CONCEPTIONS HISTOGENETIQUES
pages 32 à 38
AI Théorie embryonnaire
BI Théorie mésothél iale
Cl Théorie ondothél iale ou lymphatique
VI
- ANALYSE ET DISCUSSION DES ARGUMENTS
pages 39 à 43
AI L'endothélium lymphatique
BI La vascularisation sanguine de l'ovaire
et ses lymphatiques
V Il
- L'ASPECT CLINIQUE DU LYMPHANGIOME
page s 44 à 49
DE L'OVAIRE
VIII
- L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE
page s 50 à 51
IX
- CONCLUSION
pages52à53
X
- BI BLI OGRAPH 1E
pages 54 à 59
-1-
N T R 0 0 U C T ION
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-~-=-=-
-2-
Les tumeurs
Iymphangiomateuses sont des tumeurs de
localisation
variable; on peut
les rencontrer au niveau du tractus génital
dans
les deux sexes. Mals elles sont très rares au niveau de
l'ovaire. Cependant nous avons pu observer deux cas typiques
de
Iymphangiome ovarien dans
le Service de Gynécologie -
Obstétrique de
l'Hôpital
de Treichvi 1 le à Abidjan en 1967 et
1968.
La nature
Iymphangiomateuse de ce type de tumeur a été controver,
par certains auteurs, en particuleir P. MASSON <20,21) qui
lui
attribue une origine mésothél laie. Or une étude anatomo-patholo-
glque précise nous permet de dire que
Iymphangiome et mésothél ior
sont deux entités fondamentallement différentes.
L'existence, biE
que rare, de tumeur
Iymphangiomateuse de
l'ovaire, peut s'expliql
par la structure vasculaire sanguine et
lymphatique de cet
organe.
Après une revue des différentes dénominations prêtées aux
tumeurs " a dénomatoTdes" du tractus gén Ita 1 fém ln ln, nous présentt
les deux cas observés. Cette présentation est suivie d'une étude
anatomo-pathologique des mésothél iomes et des
Iymphangiomes qui
nous conduit aux conceptions histogénétiques. Notre discussion Vé
en faveur de
l'étiologie
lymphatique de ce type de tumeur.
Nous
terminons par des considérations d'ordre clinique et t~9rapeutiqL
-3-
1 1
LESTUMEURS
"ADENOMATO
DES "
DUT R ACT U S
G ENI T A L
F E M
N
N
-=-=-=-=-=-=-~-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-~-=-=-=-=-=-=-
-4-
En 1908, pour la première fois,
KROEMER décrivait sous
le nom
de
Iymphangiome une petite tumeur ovarienne bien circonscrite,
bénigne, adénomateuse macroscopiquement, et qui microscopiquement
montrait un stroma plus ou moins fibreux,
parsemée de nombreuses
fentes rappelant une prolifération d'allure vasculaire et plus
particul ièrement lymphatique.
Par la suite, sous des noms très variés, tels que
-
Lymphangiome
- Mésothéllome bénin
- Tumeur adénomatoTde
- Myome
Iymphangiectasique
de nombreux auteurs relèvent des tumeurs analogues au niveau
du tractus génital, dans
les deux sexes. Mais ce n'est qu'en
1942 avec MASSON (20) et en 1943 avec EVANS que
leur similitude
et leur nature sont affirmées.
GOLDEN et ASH (1945 - 9) rapportent 15 cas de tumeurs
adénomatoldes dont une seule chez
la femme au niveau de
la
trompe.
En 1950, LEE et DOCKERTY (18), dans une étude portant sur
sept ans (1943 -
1949), trouvent:
- Sur 8 000 hystérectomies 10 cas de mésothél iome
utérins, soit 1 sur mi Ile.
- Sur 300 myomoctomies, 2 cas de mésothél lomes;
soit 6 sur mi Ile.
En 1951, HORNE ct LEWIS, dans une revue de
la
1ittérature relève
29 cas de tumeurs de ce genre chez
la femme dont Il d'origine
tubaire et 8 ovariennes.
-5-
SIDDAL et CLINTON (27) décrivent 4 tumeurs dénommées
Iymphangiom
MOREHEAD note 1 cas "lésion diffuse de
l'ovaire ". ASHWORTH
rencontre 1 cas tumeur adénomatoTde de
l'ovaire.
En 1958, JACKSON (13) dans une revue générale faite dans
les
deux sexes, collecte 113 cas de tumeurs de ce groupe. Parmi
e Ile s i l Y a une s e u 1e
10 cal i sée à
l' 0 vair e ,
12 deI a t rom pe
et 14 de
l'utérus.
Il s'agit donc bien d'une tumeur rarement
localisée à
l'ovaire e
même de
la tumeur
la plus rare de cet organe.
La
1 ittérature
en dénombre 8 cas auxquels s'ajoutent
les deux autres faisant
l'objet de cette étude.
Il est à signaler 1 cas récent de
Iymphanglome ovarien, R. PALLIEZ, M. DELECOUR et A. DUPONT (23)
et collaborateurs. Nos observations seraient les ge et 10e
cas rapportés.
Il semble cependant que des cas soient passés inaperçus du fait
de
la pauvreté de
leur symptêmatologle.
Ainsi ce pûrcours rapide do
la littérature nous montre que trois
termes reviennent surtout:
-
Lymphangiome
- Mé sothé 1i ome
- Tumeur adenomatoide
( ce dernier étant simplement descriptif)
Chacun de ces termes implique une histogénêse particul ière, basé
sur une étude histologique précise que nous envisagerons.
Mais auparavant nous présentons
les deux cas observés.
-6-
III
0 B S E R V A T ION S
-:-=-=-=-=-:-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-:-
A /
Le premier cas
a) Etude cl inique
b) Examen anatomo-pathologique
B /
Le deuxième cas
a) Etude clinique
b) Examen anatomo-pathologique
-7-
A 1
Le premier cas
a) Etude clinique
Motif de
l'hospitalisation
Madame G.B., âgée de 38 ans, ménagère, est hospital isée dans
le service de gynécologie-obstétrique de Treichvil le
le
18.1.1967
pour douleurs abdominales et augmentation du volume de
l'abdomen
depuis un mois.
Histoire de
la maladie
La maladie a débuté
il
Y a un mois à
la suite d'un traumatisme
abdominal consécutif à un accident de
la circulation.
la malade
a présenté des métrorragies pendant trois jours. El le a cependant
ses règles pendant sept jours comme d'habitude à
la période
normale, et son abdomen c~ntlnue à augmenter de volume. Ce sont de
douleurs abdominales persistantes qui ont motivé son
hosp ita 1i sat ion.
Antécédents
- Médicaux: Rien de spécial à noter.
Les antécédents médicaux
sont lnormaux.
- Chirurgicaux
Ils sont de même sans particularités.
- Sur le plan gynécologique:
Les cycles sont réguliers et d'une
durée normale.
Les règles sont d'abondance moyenne et non
douloureuses.
-8-
-
Au point de vue obstétrical
Cette
femme a eu neuf
grossesses terminées par neuf accouchements normaux.
E Ile a sept
enfants vivants.
Examen clinigue
L'examen cl inique comporte un examen général,
un examen
gynécologique complétés par des examens
para-cl iniques.
-
Sur
le plan de
l'examen général
La malade est apparemment
en
bon état général
-
TA =
14/9
- e
= 37°5
-
Pouls =
100
L'abdomen est ballonné,
augmenté de
volume par
la présence
d'une ascite
importante avec matité dos
flancs
il
n'y a pas
de circulation collatérale.
La
flèche hépatique est de 8 cm et de
sensibi 1 ité normale.
La
rate est non palpable et non percutable.
On
pratique
une ponction de
l'ascite qui
ramène deux
1 itres
d'un
liquide jaune-citrin
riche en
lymphocytes, Rivalta positif.
La cytologie est
la suivante
- 92 % de
lymphocytes
- 4
% de cellules endothéliales
-
4
% de cellules réticulaires
L'examen bactériologique
isole
un entérocoque pur.
Il
n'y a
pas de culture
sur
Lowensteln.
La recherche de cellules cùncéreuses est négative.
-9-
L'examen de
l'appareil cardio-vasculaire et de l'appareil
pulmonaire ne rèvèle rien de partlcul ier. Par ai lieurs,
le
reste de
l'examen général est normal.
- Du point de vue examen gynécologigue:
L'examen au spéculum
montre un col
normal, dirigé en arrière, Au toucher vaginal
l'utérus est en antéflexion, de consistance fibromateuse,
augmenté de volume de
la tai Ile d'une grossesse de deux mois.
En ce qui concerne
les annexes
les annexes gauches sont sans
particularités, mals au niveau des annexes droites on palpe
une masse de
la tai Ile d'un gros oeuf de poule. Cela fait décider
une
Intervention pour suspicion de tumeur mal igne de
l'ovaire
en présence d'une ascite.
-
Les examens complémentaires pré-opératoires comprennent
- Des examens de
laboratoire,
l'examen radiologique du thorax
de face sous forme de radiographie et une réaction cutanée à
la tubercul ine par intra-dermo-réaction,
un électro-cardiagramme.
-
Les résultats sont
les suivants
- a)
La radiographie du thorax décèle un
léger
épanchement ploural gauche.
- b) L' intra-dermo-réaction à
10 unités
internationales est positive.
- c)
L'electro-cardi gramme est normal.
- d) Les examens sanguins montrent
- Une vitesse de sédimentation globulaire
égale à
15 mm après
la première heure et
à 30 mm après
la deuxième heure.
-10-
-
un taux d'hémoglobine égal à 80 %.
-
un temps de saignement et un temps de coagulati
normaux.
un taux de protéines totales à 70g/l.
-
l'hématocrite est à 40%.
-
le groupe sanguin et
le rhésus = 0 Rh positif.
-
la valeur globulaire est égale à 0,95.
-
la numération globulaire et formule sanguine
- globules rouges = 4 260 000
- globules blancs = 7 900
- plaquettes = 280-000
- polynucléaire& ne~~~~prii les
= 42 %
- pol Yn uclé air es, éo sin 0 p h J 1e s
= 10 %
- monocytes =
%
lymphocytes = 47 %
-
les réactions de sérologie syphilitique sont
négat 1ves.
le taux d'urée sanguine est à 0,20 g/I
-
la glycémie est égale à 0,80 g/I
-
les tests hépatiques montrent
- test de Gros = 2,3 cc
-
réaction de Hanger = négatif
-
réaction de Mac-Lagan = UV
= 19
UVL
= 2,1
-11-
c)
les examens urinaires sont normaux
- albumine = 0
- sucre
= 0
- uroculture négative
f)
t'examen parasitologique des selles décèle
une ascaridiose.
En résumé,
Il s'agit d'une femme en bon état général, présentan
une ascite
libre
isolée un
léger épanchement pleural gauche et
une ma s se a nne xie Ile d roi te fa i san t
pen se r à une t ume ur mal i g ne
de
l'ovaire. Cela nous a amenés à
la décision d'une
interventic
chirurgicale.
Lors de
l'intervention ( 21.2.67 ), nous sommes en présence
du status suivant:
-
L'utérus est fibromateux,
les annexes gauches sont normalos.
-
L'ovaire droit est jaunâtre, bosselé, augmenté de volume.
L'ascite est importante j on ne trouve pas sur le foie et
l 'ép Ip Iex-n de format ions pouvant évoquer des métastases.
On pratique une hystérectomie totale classique avec
les
annexes.
-12-
b)
Examen anatomo-pathologique
L'examen anatomo-pathologique de
la pièce opératoire montre au
point de vue macroscopique;
( Photo observation nOI
-
Pièce opératoire)
"
existe à droite une tumeur développée à
l'emplacement de
l'ovaire dont
le grand axe est orienté de haut en bas et de
dedans en dehors et qui
mesure 6x3x4cm.
Cette tumeur est dure,
élastique,
de consistance presque chondroTde
;
elle est creusée
de si lions multiples
lui
conférant
un aspect encéphaloïde.
Elle est de couleur uniforme,
jaune-citrin. A
la coupe:
elle
est d'aspect homogène de même couleur jaune.
Un examen
attentif
à
1a
10 upe mo n t r e qu' e Ile est con st i tué e d' une mu 1t i t u de d e pet i t
cavités de taille très voisines,
uniformément réparties
sur
toute
la tranche de section.
L'ova Ire gauche de ta il le norma le,
présente de nombreux kystes
à
la coupe.
L'utérus est de taille
subnormale et montre de nom-
breux petits
fibromes
Intra-muraux.
D'autre part,
au point de vue histologique,
les caractères
suivants:
( Photo tumeur observation nOI
La tumeur présente
un
aspect
Identique au niveau des nombreux
préluvements pratiqués:
i l
s'agit d'une
formation
de type angio-
mateux dont
les cavités plus ou moins
régul ières
sont bordées
partout d'un andothél ium régul ier.
Un examen minutieux ne
permet pas de mettre en évidence dans quelque cavité que ce soit
un revêtement d'un autre typo,
cuboTde,
ou à
fortiori,
cylindrique.
Les cavités contiennent un
liquide très
fortement
éosinophi le ot qui
ne prend pas
le P.A.S.
;
on
y trouve égaie-
ment quelques cellules
rondes de
type
lymphocytaire.
-13-
Ces fentes vasculaires sont
enserrées dans un stroma fibreux,
dense, homogène, riche en fibroblastes sans éléments
inflam-
matoires. On ne peut y mettre en évidence de fibres musculaires
1isses.
La recherche des graisses est négative.
Ces aspects anglomateux se retrouvent dans
l'ensemble de
la
tumeur ne
laissant persister, sans
limite nette avec
lui, que
le stroma sarcomatoTde cortical.
Il
n'existe aucune zone de
nécrose, pas de zone hémorragique.
Il s'agit histologiquement d'un
Iymphangiome bénin, mais
on sait que cette entité estni~~ par certalns auteurs au
niveau
du tractus génital
et
encore dénommée tumeur adénoma-
toTde ou mésothél Jome.
L'ovaire contro-Iatéral présente un kyste
lutéal de petite
tai Ile.
Les tubes endométriaux sont hyperplasiques,
flexueux,
richement
chargés en glycogène.
L'examen histologique de notre pièce plaide en faveur de
diagnostic de
Iymphangiome de
l'ovaire.
Les suites opératoires
Elle sont simples. En quelques jours, ascite et réaction pleural
disparaissent.
La malade quitte
le service
le
ISe jour post-opératoire.
Revue à plusieurs reprises, elle est en excel lent état
local et général.
Observation no 1 • PIECE OPERATOIRE
Ovaire normal
Tumeur (Obs. no 1)
ASPECT HISTOLOGIQUE COMPARATIF DE LA TUMEUR ET DES LYMPHATIQUES OVARIENS
Observation nn 2 -
Observation na 2 - ASPECT HISTOLOGIQUE
MISE EN EVIDENCE DES FIBRES ARGYROPHILES
-14-
1 /
Le deuxième cas
a) Etude cl inique
Mo tif dei' ho spi ta 1i sa t Ion
Madame S.M., âgée de 25 ans est admise en avril
1968 pour
une masse abdominale apparue il Y a sept mois.
Histoire de
la maladie
Le début de
la maladie remonte à sept mois par apparition sans
symptômes partlcul iers préalables d'une masse pelvienne qui a
évolué en gagnant tout
l'abdomen.
Les seuls signes d'accompagne-
ment sont des oedèmes des membres inférieurs.
Il n'y a pas de do'
leurs ni de troubles fonctionnels. C'est l'évolution de
la masse
abdominale qui amène
la patiente à se présonter dans le service
de gynécologie-obstétrique de Treichville.
Antécédents
Les antécédents médicaux et chirurgicaux sont normaux.
Au point do vue gynécologique:
la patiente ne présente
pas d'aménorrhée.
Les cycles sont régut iers, de 28 jours
les règles sont d'une durée d'environ 4 jours. Elles sont
d'abondance normale, non-douloureuses et non modifiées depuis
l'a ppar i t ion dei a tu me u rab d om i n a te.
-15-
Examen cl inlgue
-
L'état général est bon
-
TA =
1 1/6
- Pouls = 96
- e = 37 0 2
On note un oedème des membres
inférieurs.
- Apparei 1 digestif:
il n'y a pas de troubles du transit,
pas d'anorexie.
La masse abdominale remonte jusque sous
le gri 1
costal; on note une énorme voussure épigastrique.
-
Les apparei Is cardio-vasculaire et pulmonaire sont normaux.
- L'examen gynécologique montre
- Au spéculum
un col
long,
fermé, dans
l'axe
du vagin.
- Au toucher vaginal
l'utérus est petit, situé
sous
la symphyse pub ienne, peu mob Ile.
On perçoit
la masse de consistance élastique,
tendue remontant au niveau de
la fosse
i fiaque
droite; el le se continue par une masse remontant
a u- des sus dei' om b i 1 i c •
On pose
le diagnostic d'un kyste de
l'ovaire droit.
Les annexes gauches sont sans particularités.
Examens complémentaires
Les résu Itats sont les sui vants
-16-
a)
La radiographie du thorax de face est normale.
b) L'électro-cardlogramme est normal.
c) Les réactions sérologiques sont négatives.
d)
Les examens sanguins
-
Le groupe sanguin et
le Rhésus
B Rh positif.
- Une vitesse de sédimentation globulaire égale à
54rrrn après
la première heure et à 74 mm après
la
deuxième heure.
- hémogramme
- Globules rouges
4 145 000
- Globules blancs
11320
- Plaquettes = 270 000
-
La formule sanguine
- Polynucléaires neutrophyles
=
29 %
- Polynucléaires éosinophyles
=
la %
- Monocytes
= 3 %
- Lymphocytes
= 46 %
- Basophiles = a
-
L'hématocrite est à 36 %
- Le taux d'urée sanguine est à 0, 21 G/I
-
La glycémie est égale à
1 g /1
- Protides totaux = 80 g/I
-17-
e)
Les examens urinaires
- AI b um i ne
:::
1g/I
- Suc ra
::: 0
- Sédiments:
-
Leucocytes: assez nombreux, altérés
- Hématies
quelques
isolées
- Ce 1 1u 1es
+ +
vé sica 1es
- Cyl in d re s
: 0
- Cristaux: 0
Bactéries::: +++ variées
- Parasites = 0
- L'uro-culture montre des
levures ++ type
candida et des oeufs de schistosoma haematobium.
- Test d'Addis et Hamburger
- Vo 1ume :
100 cc
- Temps:
180'
- Débit/minute
0,55
- Leucocytes
5 830/minute
- Hématies:
19 140/ minute
; 1":
f) Radiographie de
l'abdomen sans préparation
ne décèle rien de particulier.
Evo 1ut i on
La malade est mise au régime hyposodé. On observe la fonte
dei ' 0 e dème des me mb r e sin f é rie urs. E Ile s ubit un t rai te men t
-18-
par l'Ambllhar pour
la bilharziose urinaire.
Dans les jours qui
suivent l'admission et l'exploration,
la
malade se plaint de do~leurs épigastriques intenses et l'on
assiste à une augmentation rapide de
la masse abdominale, sans
signe de sub-occlusion.
La date de
l'intervention est alors
avancée.
Intervention - Compte-rendu opératoire:
Incision médiane sus- et sous-ombilicale
à
l'ouvorture
Liquide d'ascite d'abondance moyenne.
Nous trouvons une énorme tumeur de
l'ovaire gauche remontant
dans tout l'épigastre jusqu'à
l'appendicexyphoTde.
Il se
trouve une tumeur beaucoup plus petite de
l'ovaire droit, jaunât!
bosselée.
L'utérus est petit.
On procède à une hystérectomie totale classique avec
les
annexes des deux côtés.
-19-
b) Examen anatomo-pathologigue de
la pièce opêtatoire
- Macroscopiguement
L'ovaire gauche pèse 3Kg600,
il est constitué par un volumineux
kyste vaguement sphérique de 30 cm de diamètre environ, de
couleur gris-bleuté j
à
l'ouverture s'échappe un
liquide brun-cl
La paroi est lisse, sans végétations, bosselée par de nombreux
petits kystes qui
laissent échapper un
Ilquido de même aspect.
L'ovaire droit est lui aussi grossièrement sphérique, de 4 cm de
diamètre et de coloration jaunâtre, à surface vallonnée.
Il
est de consistance dure et élastique et sa tranche de section
est de couleur jaunâtre uniforme, sans formation tumorale
limitée.
On remarque cependant de nombreuses petites cavités à
la
1 imite de
la visibi 1ité.
L'utérus ne présente pas d'anomal ies particul ières.
- Microscopiguement : <Photos- observation n02)
Il s'agit à gauche d'un kyste mucoTde multlloculaire dont
les
parois sont revêtues d'une assise de cellules cylindriques
claires, à noyau basal, prenant fortement
le Bleu Alcian.
La bùsale est partout respectée et repose sur un stroma
légèreme:
oedémateux.
A droite, sous une zone corticale respectée montrant de nombreux
fol·t/cules, existe une formation angiomateuse dont
les cavités
de taille voisine sont bordées d'un endothélium régulier.
Les
fentes vasculaires contiennet un
liquide éosinophile ne prenant
pas le P.A.S. et des ceÎ Iules rondes
lymphocytaires.
-20-
Le stroma est dense,
fibroblastlque,
non
inflammatoire très
riche en fibres réticul iniques.
L'utérus ne présente pas de modification notable.
L'aspect
histologique est tout à fait superposable à
la tumeur de
l' observat i on nO 1.
r: 1.' \\.~
' ; - ' : . : _.
) ..•~
i : ~~?t
Suites opératoires
El les sont simples.
La malade quitte
le service vers
le
ISe
jour
post-opératoire; revue à plusieurs reprises, sur une
période d'un an et demi, el le est en,bon état
local et général.
Comme dans le premier cas,
Il
s'égit bien hlstologiquement
d'une tumeur
Iymphangiomateuse bénigne.
Nous sommes àonc en présence de delfxtumeurs
identiques carac-
térisées par leur richesse en vaisseaux de type
lymphatique.
E Iles sont rares.
Leur nature est fortement discutée comme nous .. ,
allons le voir dans
les chapitres suivants.
Leur aspect cl Inique nous amène à évoquer
le syndrome de
DEMONS-MEIGS auquel on attribue actuellement une étiologie
lymphatique. Dans le chapitre d'étude clinique générale, nous
verrons qu'i 1 s'agit, dans ce syndrome, de tumeur ovarienne
bénigne accompagnée d'ascite et d'hydrothorax.
Mais auparavant; nous passons à une présentation des critères
histologiques définissant
les mésothél tomes et
les Iymphangiomes.
-21-
IV - E T U DEA NAT 0 M 0 - PAT H 0 LOG 1 QUE
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-~-=-=
-=-
A /
Etude générale des mésothél lomes
a)
La description des mésothél lomes
b) Macroscopiquement
c) L'examen microscopique
B /
Etude générale des Iymphangiomes
a)
Le
Iymphanglome simple
b) Le
Iymphanglome caverneux
c)
Le
Iymphangiome kystique
-22-
Nous al Ions présenter les critères histologiques définissant
les mésothél lomes et
les
Iymphanglomes
.
A :) Etude générale des mésothél lomes
Les cellules cil !ées bordant le péritoine,
la plèvre et
le péricarde sont hab Ituellement considérées comme des
cellules mésothél laies.
Il est
Indiqué d'appeler
les
tumeurs qui en dérivent "mésothéllomes. Ce sont des
cellules aux possibilités multiples. Elles secrètent
de
l'acide hyaluronique qui
permet aux surfaces en contac~
de gl isser
l'une contre
l'autre, à frottement doux.
MAXIMO\\'i a montré par les cultures tissulaires qu'elles pel
vent se transformer en fibroblastes et former
les
fibres d'un tissu conjonctif. Sous
l'effet d'une
Irritation, ces cellules se gonglent parfois, se
multiplient et forment des ~sryptes et des tubes près
de
la surface.
a) La description du mésothéllum
Il est rare qu'elles forment des tumeurs, mais si cela
survient ces différents aspects se trouvent reproduits
- Tubes et cryptes d'une part
- Trame fibreuse d'autre part
La grande majorité des exemples de mésothéliomes fibreux
solitaires bénins ont été~·trouvés dans
la plèvre, bien
que STOUT (29) en ait décrit un au niveau du péritoine.
Les néoplasmes primitifs du péritoine ont des aspects
microscopiques très variés à cause de leur support
embryologique.
Il
suffit de rappeler qu'à partir de
condensation du mésothéllum embryonnaire dérivent
(selon KEASBEY 1947)
:
-23-
-
Le mésonéphros
-
Le métanéphros
-
Les
corps
de WOLFF
-
La crète
génitale
-
Toutes
les structures uro-génitales
Les cellules péritonéales de
recouvrement
des organes génitaux
mâmes et feme 1 les,
spéc i f iquement de
l'utérus,
de
la trompe,
du canal
de NUCK,
de
l'épididyme et du cordon
spermatique,
semblent produire des petites tumeurs
fermes mésothéllales,
composées
de multiples tubes bordés de cel lutes gonflées et
~ascuclejr~s,secret~nt~ûn_m9téridl~mocctd~
ct
reposant sur un
stroma
fibreux;
celui-cl
engloba ou non des
fIbres
muscu-
laires
1 isses.
MASSON,
RIOPELLE et SIMARD
(20),
puis EVANS, ont noté
la
forte
ressemblance existant entre
ces cellules
fumorales ot cell.
du mésothél ium.péritonéal
et ont proposé
Je terme de mésothéliom.
bénin à ces tumeurs.
La membrane
séreuse bordant
chaque partie du canal
de MULLER
(trompes,
utérus et vagin)
aussi
bien que
l'épithélium
germinatif
de
l'ovaire et
le péritoine pelvien,
provient de
la
cavité coelomique
(NOVAK).
La possibilité de mésothéliome
pleural
ne fait aucun
doute
(LIEBOW).
Et parfois on
voit
des sarcomes
synoviaux
(HAAGENSEN et STOUT),
parfois des
tumeurs péricardiques.
Ces tumeurs ont été
décrits au niveau
de
l'épididyme,
de
la
vaginale testiculaire,
où elles
sont
plus
fréquentes,
et au niveau
de
l'utérus
(face postérieure),
des trompes,
du
ligament
large et de
l'ovaire.
Au point de vue anatomo-pathologique
ces mésothél iomes
bénins
revêt8nt
un grand
polymorphisme structural.
Pour
MASSON
(21),
seuls
les arguments cytologiques permettent de
les
rattacher à
leur origine mésothédiale.
-24-
b)
Macroscoplguement
"
s'agit en général
de tumeurs de petltGs tai 1 les, mals pouvant
varier de 0,5 cm à
la cm.
Bien
limitées, non-encapsulées, de
couleur rose ou grise ou gris-jaune, el les revêtent une formG
arrondie ou ovalalre et
leur consistance est ferme ou spongleus8.
A 1a cou pe , l a t ra nche des e et t ion a ppar à Î t
1i s se,
fin e me nt
grumeleuse, parfois spongieuse
légèrement bombante, et peut
présenter une alternance de zones sol Ides et kystiques. Ces tumeu
sont toujours sous séreuses.
c)
L'examen microscopique
1 1
.•• -
, ;
..>
t'l
On note au premier abord
- Un stroma oédémateux ou plus ou moins fibreux avec présence
de ce 1 1u 1es
fus 1forme s.
-
La présence de kystes plus ou moins grands et d'espaces
clairs, de fentes, séparés par des structures glanduliformes
bordées de cellules qui
sont à
l'origine des discussions
hlstogénétlques.
Ces tumeurs sont formées d'une pullulation de canaux
Intercommunlcants et de cordons vacuolaires ou pleins,
anastomosés entre eux. Suivant la prédominance de
l'un ou
l'autre de ces éléments, on a :
- Soit une structure canallculalre avec ou sans
kystlsatlon, pouvant en
Imposer pour une prollfératic
vasculaire.
-25-
- Soit un assemblage de cordons sol ides ou vacuo-
laires donnant l'impression d'une production
épithéliale.
La forme des canaux est variaBle: soit cyl indrlque, soit
Irr6guli.Jre.Parfols
la
ll:Jmière est virtuelle.
La confusion
serait alors facile avec des capillaires si
leur revêtement
caractéristique ne
les distinguait pas.
Le contenu des canaux se compose soit d'une sérosité incolore,
soit d'une substance semi-sol ide, à
la fois compacte, rétracti le,
faiblement basophile, prenant une tonalité rosâtre ou rouJe-
brûnatre aux colorations au mucicarmin.
La présence fréquente d'éléments mononuclées dans
la
lumière
des canaux seraient des cel Iules de desquamation ( MASSON - 20,21
de forme étoilée, elles régularisent
leurs contours,
rétractent
leurs noyaux et prennent
l'aspect de
lymphocytes.
La surface Interne des canaux est faite d'un épithelium aplati
unistratifié, simulant un endothélium, plus ou moins épais suivan
le degré de distension des cavités. Plus rarement il s'agit
d'un revêtement cubique ou cyl indrique donnant un aspect glandul i
forme.
En continuité avec ses éléments, on voit des cordons cellulaires
soit pleins et étroits, soit vacuolaires.
Les vacuoles, plus ~u
moins grandes, sont mucicarminophi les.
Leur coa lescence donner~i
naissance à des espaces clairs de plus grand diamètre. Canaux
angioides, tubes glanduliformes, cordons épithélioTdes soit
compacts, soit vacuolaires ou pseudo-réticulés sont en continuité
les uns avec
les autres et sont rel iés par toutes
les formes de
transition.
-26-
Toujours d'après MASSON et ses collaborateurs
(20,21),
le
fait primitif
serait
la prolifération
de cordons pleins,
suivie
de vacuolisation,
celle-ci
ayant pour résultat
la
formation
de cavités tubuliformes.
Histologiquement,
cette génèse par
schlzocélie n'est pas
la seule,
les néo-canaux se
formant
au surplus par bourgeonnement de canaux préexistants.
La structure
fine
de ces canaux donne
l'impression à première
vue d'un endothél ium
vasculaire avec quelques caractères
distinctifs:
-
Les noyaux cellulaires à
la
fois allongés et aplatis
sont plus volumineux que ceux d'une cellule endothél iale.
Ils s'Incurvent parfois ou
se
creusent d'une encoche.
La membrane nucléaire est épaisse
souvent si Iionnée d1un
fin
repli
linéaire,
d'ordinaire
longitudinal.
Ils sont
pauvres en
chromat ine,
présentent
1 à 2 nue léo les
bien
visibles.
-
Le
cytoplasme est plus acidophile,
plus compact que
celui
des cellules endothéliales.
La
surface est
souvent bombée recouverte d'une membrane cuticulaire qui
s'encrâute
souvent d'hématoxyl Ine
(méthode de
HEIDENHAIN).
Cette membrane apicale est parfois engluée
de granulations albuminoides en
imposant pour une
courte clliation.
Plus souvent,
elle est hérissée de
fin~
prolongements
1 inéaires parallèles,
pressés
les uns contr
les autres.
Il
s'agit
là d'une bordure en brosse
indiscutable
<MASSON-20,21>.
Latéralement,
les corps cytoplasmiques
sont moins bien
dél imités
aux colorations courantes.
A l'hématoxyl ine,
on met en évidence
l'existence de
1imites cellulaires.
Les mitoses
sont
exceptionnelles et toujours typiques.
-27-
Les tubes à revêtement cubique,
les cordons pleins ou vacuolaires
sont formés d'éléments dont les caractères cytologiques sont
sensiblement identiques. Seuls
la configuration des cellules
et leur agencement sont différents, avec cette restriction que
la bordure en brosse rare au niveau des revêtements cubiques est
totalement absente dans
les amas sol ides.
Au contact imméd iat des tubes et des cordons,
Il n'y a pas trace
de fibres musculaires rappelant une média vasculaire.
Les tubes
entre
les fibres musculaires sont entourés d'une mince gaine
de collagène et de réticut Ine. Aux endroits o~ ils sont groupés
en amas,
Il s'est formé entre eux un tissu de soutien dépourvu de
muscle et constitué en majeure partie de fibres collagènes.
Los
fibres élastiques sont rares et se rencontrent surtout au voisi-
nage des artères. On ne note pas de membrane basale distincte
mals
les impregnations argentiques montrent au pourtour des
tub e s e t des cor don sun e rés i Ile mal. 1i mit é e der é tic u 1i ne e n
continuité avec
les fibres
interstitielles.
Dans ce stroma figurent
- Des fibroblastes
- Des cel Iules isolées ou en fi le morphologi-
quement semblables à cel les des revêtements
canal iculaires.
Dans
les interstices du tissu conjonctif se trouvent encore
des
lymphocytes, des plasmocytes, des mastzellens, quelques
nodules
Iympholdes.
Cette infiltration
leucocytaire est très varialble suivant
la
local isation de
la tumeur ( nulle dans
l'utérus,
importante
au niveau du testicule >.
_ _ _ _ _ _--'--~
~
' '--~---~-:----.,----~, :-~7-'-"- ,---------~----
-28-
Il
ost à
noter
l'absence de toute encapsulatlon,
la
d é 1 i mit a t ion
i ril par fa i te a ve cie s t i s sus env i r 0 n .nEl n t s '9 te t
l'accroissement de
la tumeur par
infi Itration périphérique
autant de caractères rappelant
une tumeur maligne et pourtant e
est de
nature bénigne
,car) 1 Y a guérison après simple
exérèse.
-29-
B)
Etude générale des
Iymphangiomes
C'est une tumeur bénigne,
faite de vaisseaux lymphatiques
analogues aux capi 1 laires sanguins, mais ne contenant pas
de cel Iules de
la
lignée rouge.
Les vaisseaux sont normaux et
ne présentent aucune prol ifération endothél laie. Bien que ces
tumeu rs pu i ssent deven i r de grande ta i Ile, aucun symptôme
spécifique ne
les caractérisé. En fait, elles sont
le plus
souvent asymptÔmatlques.
Histologlquement, on décrit au Iymphanglome trois formes
a)
Le
Iymphangiome simple
C'est une tumeur rare, découverte peu après
la naissance, congé-
nitale.
Il est de petite taille et circonscrit en apparence.
Il
présente à
la coupe une trame d'espaces formés de vaisseaux
do petite et moyenne dimensions.
L'endothél ium qui
les borde
est aplati ou cuboTde. Ce revêtement, comme tout revêtement
vasculaire, est dépourvu de ci 1 iatlon.
b) Le
Iymphangiome caverneux
Dans ce cas,
les espaces
lymphatiques y sont di latés, remplis de
lymphe coagulée, parfois mélangée de sang. Ce contenu peut êtrG
sol idlfié et parfois calcifié.
L'analyse de ce 1 iquide met en
évidence:
Des protéines sanguines
- Des sels
- Des
lymphocytes
- Des cel Iules endothél iales desquamées
- Des cristaux de cholestérol
-30-
Les fentes
lymphatiques peuvent être séparées par un septum
fin et cellulaire, ou alors épais, dû à une prolifération
du tissu conjonctif. S'y ajoute
la présence de cellules rondes,
de nodules
lymphatiques et de muscle 1 isse.
c)
Le
Iymphanglome kystique
( Cystic hygroma)
"
s'agit d'une tumeur bénigne, kystique, multlloculaire, dont
les cavités sont bordées par un ondothél lum
lymphatique. El le
conserve un potentiel de croissance illimité, vraisemblablemen~
dû au fait que
les "nids
lymphatiques" conservent leur
puissance embryonnaire de croissance.
Cette tumeur peut avoir des
localisations diverses dans
l'organisme, et peut aussi toucher le tractus géni~al, en
particulier l'ovaire.
C'est ainsi que
MOOREHEAD
(22) décrit un cas sous
le nom de "
lésion diffuse
de
l'ovaire"
SIDDAL et CLINTON (27)
4 tumeurs dénommé1 s lymphangiomes.
WILLIAMSON et MOORE (31)
1 cas en
1964.
J AC KSON
(1 3 )
1 cas en 1958
LOVELADY rapporte en
1941
un cas de
Iymphangiome de
la vulvG.
DE NICOLA
1er cas de
Iymphangiome du vagin en 1946.
PROVENZA L
Lymphangiome caverneux du vagin en 1946.
-31-
VERMELIN et RIBON
1 cas de
Iymphangiome du col en 1947.
LOE FF LER
1er cas de
Iymphangiome de
l'utérus en 1935
SANES et WARNER (25)
13 tumeurs
Iymphangiomateuses des trompes
en 1939.
Trois cas de
Iymphangiomes du
1 igament large ont été rapportés.
Le premier cas de
Iymphangiome de
l'ovaire, rappelons-le, ost
décrIt par KROEMER en 1908.
-32-
v
CON CEP T ION 5
HIS T 0 G E NET 1 QUE 5
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-~-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-~-=-=-
A /
Théorie embryonnaire
B /
Théorie mésothél iale
C /
Théorie endothél iale ou
lymphatique
-33-
Conceptions histogénitiques
Bien que
l'examen histologique de nos pleces opératoires plaide
en faveur du diagnostic de
Iymphangiome de
l'ovaire, cette entité
est niée par certains auteurs.
L'histogénèse est en effet très
controversée du fait des dénominations diverses tel les que:
- Tumeur adenomatoTde
- tumeur angiomatoTde
- Myome
Iymphangiectasique
- Mésothél iome
-
Lymphanglome
- Rét i cu 1o-endothé Il orne •••••
Les termes de tumeur adénomatoide, mésothél iome et
Iymphangiome
sont I~s plus employés. Trois théories histogénétlques ont été
avancées par
les auteurs.
Ces théories sont
- La théorie d'une origine embryonnaire
- La théorie d'une origine mésothéliale
-
La théorie d'une origine endothéliale ou
lymphatique
Nous éliminerons d'emblée
la possibilité d'une origine embryonnair
qu'elle soit Wolfienne ou Mullerienne, cette théorie ne groupant
plus beaucoup d'adeptes, pour discuter plus particulièrement dos
théories en faveur d'une origine mésothél iale et lymphatique.
-34-
AI La théorie embryonnaire
Les tumeurs seraient d'origine Wolffienne ou Mullérienne. SCHILLER,
le
premier en
1939, donnait à ces tumeurs ovariennes une origine Wolffienne.
Il
s'appuyait sur la théorie de Von- Reckl inghausen selon
laquelle
certains adénomyomes chez
la femme proviendraient de rel iquats
mésonéphrotlques. En effet,
l' décrit une tumeur ovarienne qu' i 1
affirme provenir de restes Wotffiens, c'est-à-dire du mésonéphron
( re i n p r 1mit 1f ) •
GOLDEN et ASH (1945-9) appuient cette théorie et notent
la
localI-
saton exclusive de ces tumeurs aux organes génitaux ce qui renforce-
rait l 'hypothèse d'une origine embryonnaire ectopique ou à partir de
la crète génitale embryonnaire. De même TELLE en
1958, TEILUM (30)
en
1954, WADE-EVANS et LANGLEY en
1961, et EDWARD et DONOVAN en
1965
soutiennent ces faits.
Parallèlement, d'autres auteurs défendent
l'hypothèse d'une origine
mut lérienne ou épithél laIe. En 1941, GRUENWALD montre que
les tissus
mu! lériens proviennent du coe lome au même titre que
les gonades
et consistent en un conduit centra 1 entouré de mésenchyme. C'est en
ce sens que
le tissu mullérlen serait unique et aurait des affinités et
avec
le mésenchyme et avec
les tissus épithéliaux.
C'est surtout JACKSON (1958 -13) qui est le défenseur de
l 'origino
mullérlenne de ces tumeurs. Selon
lui, ces tumeurs sont des mésenchymomes
mullériens qui possèdent on eux-mêmes
la potential ité de produire un
épithélium par rétroplasie ; ainsi
les canaux mullériens ont
la double
potential ité de former épithél ium ct stroma fibro-musculaire.
Il
rapporte
un seul cas de tumeur de
l'ovairo.
-35-
JACKSON (13)
se base donc sur
les capacités
du mésenchyme de
forme
un épithélium pour poser
l'origine mullérienne mésenchymateuse de
la tumeur adénomatoTde.
La
lésion pourrait être appelée
més'nchY(11o
mullérien bénin!!.
La tumeur ne présente pas de membrane basale net
séparant
les cellules épithéliales du stroma;
et
i l
Y a possibi li
de retrouver
une transition graduelle entre
les cellules du stroma
et celles qui
bordent
les espaces.
La théorie mullérienne avait
été
flvancée par SUNDARASIVARAO en
1953, puis reprise par JACKSON
en
1958 (13) MULLANEY en
1961 conclut aussi
que
les tumeurs adénom
tordes sont d'origine mullérienne.
Mais ces
deux théories contiennent des contradictions ou des
insuffisances.
En effet,
contra
la théorie Wolffienne
:
on n'a
jamais retrouvé de tel les tumeurs sur
le trajet du canal
de G3rtne
On admet aussi
diffici lement
la théorie Mul lérienne
: pas une de c
tumeurs ne montre de simi 1 itude avec une
lésion d'endomé-triose
ou d'endosalpingiose
les revêtements sont différents,
Il
n'y
a pas de tissu cytogène,
pas
d'hémorragie et de pigments hématique
Si
la théorie embryonnaire présente des
incertitudes,
et
conserva
finalement peu·d'adeptes, celle
qui
fait appel
à une
origine mésothél iale possède d'ardents défenseurs.
B.
/
La théorie mésothéliale
Ce sont
les travaux de MASSON,
RIOPELLE et SIMARD
(1942 -20)
qui
font autorité en
la matière;
ils sont
les premiers à
donner
le nom de mésothél iomes à ces tumeurs génitales dans
les de
sexes.
Ces tumeurs auraient gardé
les caractères et propriétés
dévolues aux cellules du péritoine définitif.
EVANS
(1943) fait
les mêmes observations.
Il
décrit
la continuité
entre
les cellules tumorales et
le péritoine.
LEE,
DOCKERTY,
-36-
THOMPSON, et WAUGH (1950 -18) rapportent un seul cas de
mésothél iome de
l'ovaire.
Les arguments à
l'appui de cette théorie mésothéllale sont
nombre ux.
a) On note une tendance des éléments tumoraux à s'ordonner
en revêtements pavimenteux simples, très aplatis, et ceci au
maximum dans
les dilatations kystiques.
Les cellules sont grande~
minces à
leur périphérie, plus renflées dans
la portion
centrale au niveau des noyaux.
Lorsqu'elles sont moins étalées,
e Iles adoptent un aspect "en dôme".
Ce sont autant de caractères propres aux cel Iules à fonction
tectrice comme cel les du mésothél ium et de
l'endothél ium
vasculaire.
MASSON (20,21) retrouve d'autres propriétés propres aux
cel Iules mésothél laies dans ces tumeurs:
-
Le noyau encoché avec fins replis
1inéaires.
-
Le diplosome supra nucléaire et le flagelle
Inséré
sur
le centrosome.
b) D'autres particularités structurales sont frappantes et
plaident en faveur de
la théorie mésothél iale :
-
L'agencement des ce Il u les en revêtement cy 1i ndro-
cubiques.
-
La tendance à
la formation de cavités et de kystes
lorsqu'elles sont Incluses dans
les tissus.
-37-
-
La production de muclne ( non retrouvée par de
nombreux auteurs)
: décrite également au cours do
réactions
inflammatoires et de proliférations tumorales
mésothél iales.
- La va c u0 Ils a t ion des cel 1u 1e s t um 0 rai e s s' 0 bs e r ve
également dans
le revêtement des séreuses ( VON BRUNN
-
La dél imitation imparfaite entre canaux ou cordons
tumoraux et le stroma s'observe également entre
le
mésothél ium ct son tissu de soutien, à
l'état normal
( MAX 1MOW ).
-
La desquamation des cel Iules
libérées sous forme
d'éléments mononuclées a été retrouvée aussi dans
les
pro ces sus e xs ud a tif s mes 0 thé 1i a ux (p é rit 0 1ne, p 1è v r e ) •
D'autre part pour MASSON (20,21)
l'existence de nodules
lymphoïdes est
inconstante et discrète et représente plus
une réaction inflammatoire qu'une organogènèse
lymphatique.
Cette
infi Itration
lymphocytaire prédomine d'ai lieurs à
la
périphérie de
la tumeur, au niveau de
la zone d'invasion ou de
compression comme dans toute néoplasie.
Cette théorie mésothél"iale est extrêmement
séduisante et
sol ide. Ce sont ces raisons, ces arguments dont nous venons
de parler qui ont poussé MASSON, dans un souci de systémati-
sation, à grouper toutes ces tumeurs sous le vocable de
Mésothél iome, et même à dire que
les tumeurs décrites sous
le
nom de
Iymphangiomes (ou autres) n'étaient en réalité que
des tumeurs à rattacher à ce groupe.
Or on retrouve dans
la
1ittérature une série de tumeurs
génitales dénommées
Iymphangiomes,
Iymphangio-endothéliomes
(NICOD - 23). Cela nous amène à parler de la théorie endothé-
1iale ou
lymphatique.
-38-
C. /
La théorie endothét iale ou
lymphatique
Selon cette théorie,
il
s'agit de petites tumeurs nodulaires,
circonscrites, dont
le stroma plus ou moins dense contient d&s
amas
lymphoïdes, des cavités angioides à contenu incolore.
Le
revêtement des cavités est tantôt mince endothél iforme,
tantôt cubique.
MOREHEAD (22), MARCANDIER et THOMAS, NICOD (23), SANES et
WARNER (25) voient une origine mésenchymateuse de ces tissus
angiomatoTdes, avec tentative de reproduction plus ou moIns
parfaite de vaisseaux lymphatiques et de
lymphocytes,
le tout
rappelant "les ébauches foetales des ganglions
lymphatiques
(N 1COD - 23).
Pour cette théorie, SANES et WARNER considèrent comme caractéris-
tiques:
-
La forme nodulaIre plus ou moins circonscrite
-
La structure canaliculaire
Le contenu
Incolore sans hématies mais avec des
cellules nucléées.
-
Le revêtement endothéllforme
-
L' Infi Itration et
les amas
lymphocytaires dans un
stroma comparable à celui des tumeurs angioblas-
tiques.
Ana lysons ma i ntenant en détai 1 dans
les deux chap itres
suivants les critères histologiques qui définissent
le
Iymphanglome de
l'ovaire.
-39-
A N A LYS E
E T
DIS eus S ION
DES
A R G UME N T S
-=-=-=-=-:-=-=-:-:-:_=-=-=-=-=-=-=-;-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-:-=-=-=-=-:-
A /
L'endothél ium
lymphatique
B /
La vascularisation sanguine de
l'ovaire
et ses
lymphatiques
-40-
A /
L'endothél ium
lymphatique
Nous voyons
qu'aucun
des critères essentiels proposés par
MASSON
(20)
n'est retrouvé au niveau de nos tumeurs.
En
e Het
-
L'épithél ium de recouvrement des
fentes
vues en
coupe
est bien
un endothél ium,
car
l 'endothél ium
lymphatique 0
sanguin est toujours nu
(KOLOSSON
1881),
alors que MASSO.
et RIOPELLE
(20)
ont découvert
une bordure en
brosse.
Nous n'avons pas pu mettre en évidence cette bordure en
brosse,
ni même
une cuticule.
-
Il
n'existe en
aucun endroit de cellules cubiques,
donc pas de
revêtement cyl indro-cubique.
-
Le noyau ne présente pas d'encoche.
-
Il
n'existe pas de production
de substance mucicarmino·
phi 1e 0 u P. A • S.
P0 s i t i f dan sie s c a vit é s,
co mm e l ' 0 n t
ret rouvée MASSON ( 20)
et TE 1LUM
(30).
Il
est à
noter aussi
d'autres points d'argumentation
-
Les cellules bord0 nt. les
1umières ont tous
les carac-
tères des cellules endoth
él iales quelle que soit
la tai Ile des cavités.
Les
inflammations ou
les
néoplasies ne donnent jamais aux cellules endothél iales
qui
deviennent globuleuses,
une disposition aussi
'nettement épithéliale,
-
Les cellules
intra-Iuminaires ont
les caractères
cytologiques des
lymphocytes
sans
rien
qui
rappelle,
ni
au point de vue
nucléaire,
ni
au point de vue cyto-
plasmique des cellules mésothéliales,
-41-
B /
La vascularisation sanguine et les
lymphatiques de
l'ovaire.
Pour permettre une mei 1 leure compréhension de cette variété de
tumeur, nous rappelerons quelques points de
l'histologie de l'ovai
et particul ièrement de sa vascularisation sanguine et de ses
lymphatiques.
Une coupe transversale de
l'ovaire montre deux parties distinctes
a)
une zone ou couche corticale, revêtue en surface par
l'épithél ium ovarien,
faite d'un stroma conjonctif cellu-
laire d'épaisseur variable en fonction de
l'état de distE
sion des organites qui s-y trouvent
inclus (follicules
ovariens>'
b) une zone ou couche médullaire qui comprend
- une partie parenchymateuse qui double
immédiatement
la zone corticale, en continuité avec elle, conjonct
vo-vasculaire à contours
irréguliers et flous.
-
une zone de gros va i sseaux, au-dessous de
1a
précédente, au contact direct du hi te et représentan
la
1 igne
de jonction du mésovarium et de
l'ovaire.
c'est justement cette zone médullaire qui
nous
intéresse plus
particul ièrement avec ces gros vaisseaux et surtout ces
Iymphatiqu
Nous nous reporterons aux descriptions données par G.
DUBREUIL
et R. CANIVENC (5).
" Les artères viennent de
l'anastomose de
l'artère ovarienne
avec l'utérine. Une douzaine de branches s'engagent dans le
méso-varium, atteignent
le hi le et se ramifient en vaisseaux
pelotonnés, plutôt qu'helicins, à musculature forte et complexe
de
la zone médut taire de
l'ovaire; ce sont certainement des
vaisseaux fonctionnels, hors de
proportion avec des besoins
nutritifs de
l'organe. A la
1 imite de la couche corticale, on
-42-
décrit des anastomoses qui
forment des arcades artériel les d'où
partent
les vaisseaux corticaux,
tantôt courts,
tantôt droits,
tantôt hél icins à trajet spiroide.
les branches terminales sont
manifestement affectées aux thèques des follicules et aux corps
progestatifs, plutôt qu'au stroma qui
est relativement pauvre en
ca p i lia i re.
les veinules et
les veines forment dans
la zone hilaire médullail(
un plexus veineux entrelacé avec
les grosses artères,
tributairo
en définitive,
pampiniforme,
collecté
lui-même par
la veine
utéro-
ovarienne.
les
lymphatiques sont nombreux dans
les parties fonctionnel les
du stroma cortical.
Ils forment parfois des
fentes perifolliculair
ou sont moulés sur
la membrane externe du corps progestatif et
aboutissent à
un plexus m6dullaire où
l'on trouve déjà de
gros
lymphatiques valvulés."
Ces
lymphatiques ont été aussi
décrits récemment par G.
CORDIER.
IIles vaisseaux
lymphatiques quittent
l'ovaire avec
les vaisseaux
sanguins.
Ils forment
un
plexus très
important au niveau du hi le
de
l'ovaire, mais à mesure qu'ils montent,
ils deviennent moins
denses et peuvent même être comptés
(5à8),"
G.
CORDIER
schématise ses observations de
la
façon
suivante
-
dans
la zone médullaire,
le réseau
lymphatique est fixe,
stable.
-
dans
la zone corticale,
l'apparition des organites
fonction-
nels provoque des variations de
la
richesse et de
la
répartition
des
lymphatiques.
-43-
-
au niveau du pôle
inférieur du rein,
ils quittent
les
vaisseaux ovariens pour se terminer dans
leurs relais
ganglionnaires.
A droite,
les
lymphatiques aboutissent
aux ganglions
latéro-caves et pré-caves,
disposés du
pédicule rénal
à
l'artère
iliaque primitive droite.
A gauche,
les
lymphatiques aboutissent aux gangl ions
latéro- et pré-aortiques
localisés de même
façon qu'à
droite.
La diffusion
lymphatique peut se
faire directe-
me nt à
1a c i ter n e d e Pee que t •
La
richesse de
l'ovaire en
lymphatiques suggère évidemment
la
possibilité de néoformations à
leurs dépens,
d'autant plus quo,
c om me
1e dit DUBR EU 1L (5)
.
"
l i n ' est pas e xc e p t ion n e 1 de
trouver des angiomes sanguins et
lymphatiques dans
la zone paren
chymateuse." Nous soul ignons
ici
l'apparente contradiction
entre cette affirmation
de DUBREUIL
et
la
rareté des
observations de
Iymphangiomes.
Enfin,
il
faut noter que
les descriptions si
minutieuses de
MASSON
(20)
porto nt essentiellement sur
tes tumeurs
utérines
ou tubaires,
de même que de nombreuses études postérieures.
Rien n'interdit de penser qu'au niveau de
l'ovaire,
à partir
de son
réseau
lymphatique si
riche,
puisse se développer
de véritable
Iymphangiome.
Par souci
didactique on a voulu
l'englober à
tout prix
dans
les tumeurs mésothéliales du
tractus génital.
Le seul
point commun entre tous
les auteurs
est qu' i Is prêtent à ces tumeurs
une bénignité complète et
l'accord est unanime quant à
la clinique qu'à
la thérapeuthique.
Quelles sont finalement
les chances de découverte de cette
tumeur ?
-44-
L' A S PEe T e L
N 1 QUE
D U
L Y M P HAN G 1 0 M E
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-:~=-=-=-=-=-=-=
-=-=-=-:-:-
D E
L'O V AIR E
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
A /
L'examen cl inique
B /
Le syndrome de DEMONS-MEIGS
-45-
L'aspect cl Inigue du
Iymphangiome de
l'ovaire
Ce type de tumeur frappe par sa rareté et la pauvreté de sa
symphâmatologie. En effet, presque toujours,
les tumeurs
sont asymptâmatiques et la découverte est fortuite,
lors d'un
examen systématique, d'une intervention gynécologique ou
lors
d'une autopsie. Dans 1/4 des cas, on retrouve des douleurs
pelviennes vagues,
inconstantes,
plus ou moins diffuses, sans
horaire précis.
Un fait à relever est l'absence d'incidences gynécologiques
de ces tumeurs chez des femmes jeunes en pleine activité
génitale.
En effet,
les manifestations cliniques que
l'on peut
observer relèvent de facteurs morbides associés : fibrome~,
polypes, prolapsus, etc. Les
irrégularités menstruelles, ménomé-
trorragies, dysménorrhée ne semblent pas être tant
le fait de
la
tumeur ovarienne que de maladies associées.
En reprenant certains cas dans
la
littérature, nous constatons la
variabi 1ité des circonstances étiologiques et dans la durée
de
l'évolution.
En ce qui concerne le volume de
la tumeur, celui-
c 1 n' est v rai men t a ppré c 1a 1be qu'à
1a 1a par 0 t om 1e.
Lev 0 1ume
est souvent réduit.
L'aspect macroscopique est peu significatif
car la petite tai Ile des cavités lymphatiques n'attire pas
l'a t te nt Ion.
En considérant les circonstances étiologiques:
l'âge est compris
entre 20 et 40 ans en général, selon FAYERS, mals on peut
rencontrer
la tumeur à tous
les âges. Nos patientes ont 38 ans
et 25 ans. Dans le cas présenté par SIDDAL R.S., CLINTON W.R.,
(1937 -27>,
Il s'agit d'une patiente de race noire, null igeste,
de 40 ans.
La malade dont
l'observation est rapportée par
PALLIEZ R., DELECOUR M., DUPONT A. et ses collaborateurs
(1970 -24> est âgée de 47 ans.
-46-
La parité est également variable.
La tumeur s'est rencontrée
aussi
bien chez
la femme nulligeste que chez
la grande multipare.
La durée d'évolution, comme nous
l'avons dit, est aussi
variable
d'un cas à
l'autre. Une durée de deux ans a été observée
(SIODAL R.S., CLINTON W.R.
-
1937 -27) comme une durée d'un
mois (observation de notre premier cas).
Dans tous
les cas, c'est à
l'intervention que
la découverte de
la tumeur est faite et surtout confirmée par l'examen histo-
pathologique.
A /
L'examen clinique
Nous devons signaler que
la symptômatologie rencontrée est non
spécifique,
non pathognomonique. En effet, à
l'examen gynécolo-
gique ces petites tumeurs
Iymphangiomateuses sont rarement décelée
ou diagnostiquées à cause de
leur association fréquente à des
myomes utérins, à des kystes de
l'ovaire, des
lésions tubaires
-hydrosalpinx, salpingites chroniques ou subaigues - et à
l 'endométr iose.
Il
faut noter à
l'examen physique que
l'état général est bon
mais
Il n'est pas mentionné d'ascite et d'épanchement pleural dans
tous
les cas. SIDDAL R.S., CLINTON W.R.
(1937 - 27) ne signalent
pas de présence d'ascite ou d'épanchement pleural
dans
leur cas.
C'est l'existence d'une masse abdominale évoluant depuis deux
ans avec des troubles sous forme de métrorragies qui
les conduit
à pratiquer une hystérectomie avec
les annexes chez
leur patiente
de 40 ans,nulligeste.
La découverte de tumeur Iymphangiomateuse es-
faite à
l'examen hlstopathologique des ovaires. Revue 22 mois
après
l'intervention,
la patiente est en excellent état.
De même dans
l'observation présentée par PAILLIEZ R., DELECOUR M.,
DUPONT A., MONNIER J.C.,et collaborateurs (24),
il
n'y a pas
d'ascite nt d'épanchement pleural. C'est
l'association de prola-
psus,
fibromyomes utérins entraînant des ménométrorragies persis-
tantes qui motive
l'Indication opératoire.
Une réaction
péritonéale se développe donc très rarement.
-47-
En analysant nos deux cas observés, nous pouvons évoquer para Ilè-
lement
le syndrome de DEMONS-MEIGS par
l'existencé d'une ascite
et d'un épanchement pleural comme c'est surtout
le cas de notre
première observation. En effet, dans ce premier cas,
la patiente
a présenté une ascite d'environ deux 1 itres de
1 iquide jaune-
citrin no coagulant pas et ne se reproduisant pas après
la ponction
Et il Y a un
léger épanchement pleural gauche à
la radiographie
pulmonaire. Ascite et épanchement pleural disparaissent en
quelques jours 3près l'exérèse de
la tumeur.
L' é pan che me nt
pie ur a' et
l' a sc i t e s ' exp 1 i que nt
p u i s qu' i l s ' agi t
de tumeur
Iymphangiomateuse. Ceci nous conduit à faire
le
diagnostic avec
le syndrome de DEMONS-MEIGS pour
lequel on
pense actuellement à une étiologie
lymphatique.
B /
Le syndrome de DEMONS-MEIGS
(SENEZE J., VIGNE CI.
1966 - 26)
Ce syndrome, décrit pour
la première fois par DEMONS, est
caractérisé par
la triade:
- Tumeur bénigne de
l'ovaire
- Ascite
- Hydrothorax
C'est un syndrome assez rare.
Le mécanisme de
la production de
l'ascite et de
l 'hydrothorax reste assez mystérieux. On retient
la notion de
la possibi 1ité de sécrétion par l 'épithél ium cubique
de
l'ovaire ou d'une transsudation à partir de
la tumeur.
La
constitution de
l'hydrothorax parait due à des communications
Iymphatiqués entre
les deux séreuses ( MEIGS).
CI iniquement,
la maladie présente soit un hydrothorax, soit une
ascite à évolution assez rapide.
L'état général est bon.
L'examen
révèle
la présence
- D'un épanchement pleural soit bilatéral, soit unilatérê
et dans ce cas presque toujours à droite, d'une ascite rarement
considérable au début, mais évoluant assez vite.
-48-
-
D'une tumeur ovarienne variable en
v~lume et en
situation.
parfois révélée
seulement après
l'évacuation
du
1 iquide
Intrapéritonéal.
Les épanchements
se
reproduisent rapidement
Après
ponction.
d'où
aggravation
possible de
l'état général.
Le
liquide
retiré présente tous
les caractères d'un
transsudat.
L'ablation
de
la tumeur est suivie d'une guérison
définitive.
Nous pouvons tout de même retenir
le fait que devant une tumeur
ovarienne accompagnée d'ascite.
nous sommes en
droit d'évoquer
une tumeur mal igne.
Il existe en effet
des cas
de tumeur ovar-iennE
ma 1 Igne qu'on appe Ile
les pseudo-syndromes de ME IGS
{présence
d'ascite et d'épanchement pleural
à
l'examen
clinique>.
Soulignons
cependant que
le diagnostic différentiel
entre
le syndrome de MEIG~
(tumeur maligne de'l'ovaire) ne peut être confirmé qu'après
exérèse et examen microscopique de
la tumeur.
Bien
sûr
1 existe des moyens
pour él iminer une tumeur mal igne,
Lorsque
le clinicien
se
trouve devant une tumeur ovarienne
accompagnée d'ascite. évoquant
une tumGur mal igne éventuelle.
Il
devra pratiquer:
-
L'examen du
1 iquide d'ascite
{étude dG
la cytologie>
-
D'autre part.
l'étude des enzymes dans
le sang.
telles
que
LDH.
PHI.
GOT.
GL.
OH.
GPT.
APH.
LAP ••••
permet de
voir si
une
tumeur est mal Igne ou non.
Cela est à signaler.
même
si
nous ne
disposons pas de moyens pour
les
réaliser de
façon
pratique.
-
Les dosages hormonaux.
Il
est vraisemb lab le que
les
tests préalables sur
la
valeur
fonctionnelle
des ovaires nous
révèleraient des données
sur
l'évolutivité du type de tumeur
de
l'ovaire qui
nous
intéresse.
mais
il
est à
remarquer que
le
diagnostic n'est presque toujours
fait qu'à postériori
après
l'opération et que
les causes d'intervention ne sont pas
univoques.
-49-
En somme,
le diagnostic étant pratiquement
impossible à
faire cl iniquement, c'est l 'histologie qui
tranche
le problème.
L'histologie, en montrant une tume~r faite de vaisseaux
lymphatiques à revitements normaux sans signe de prol ifération
endothél iale, non encapsulée, mais circonscrite, permet d'affirm,
le diagnostic de
Iymphangiome et d'assurer
la bénignité.
-50-
v, 1 1
L' A T T 1 T U 0 E
THE R A PEU T 1 QUE
-=-=-=-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
.'
-51-
L'attitude thérapeutique
L'éxérèse chirurgicale est simple,
l'excision même entraîne
la guérison.
La radiothérapie est
inuti le et aucun auteur n'a relevé de
métastases ni
de récidives
locales (avec un recul allant de
7 à 30 ans).
Au moment de
l'exérèse chirurgicale,
l'examen extemporané
n'est pas d'un grand secours, mais pourrait confirmer les
constatations p~r les faits macroscopiques en faveur d'une
tumeur bénigne de
l'ovaire malgré
l'ascite.
En présence d'une tumeur jaunâtre creusée de si lions multiples
aspect encéphaloïde homogène, nous sommes en droit de faire une
annexectomie plutôt qu'une hystérectomie totale systématique
mais nous pouvons considérer
le cas de
la femme jeune en
période d'activité génitale et le cas de
la femme ménopausée ou
au voisinage de
la ménopause.
Comme
il
s'agit le plus souvent de femme jeune en période d'ac-
tivité génitale, si
l'ovaire contro-Iatéral est d'aspect
macroscopique normal
nous pouvons recourir à une resection
cuneiforme de cet ovaire pour un examen histologique, ce qui
pourrait faire éviter éventuellement une castration inutile.
Si
la patiente est au voisinage de
la période de
la ménopause,
nous pouvons sans hésitation faire une annexectomie bi latérale
qui
indique
une hystérectomie complémentaire.
-5~-
IX
CON C LUS ION
-=-=-=-:-=-=-=-=-:-=-=-
-5J-
Nous avons eu
l'intention dans cette étude de présenter
l'intérêt d'un type de tumeur fort rare,
voire exceptionnelle
au niveau de
l'ovaire, aux signes cliniques vraiment pauvres
et dont
l'histogénèse est controversée. Nous présentons à ce
sujet des arguments en faveur de
la nature
1ymphang iomateuse de
ce tt e t um e ur.
Bien que cette question d'histogénèse soit discutée, bien que
l'histologie seule apporte en quelque sorte
la clé du problème,
"
s'avère que pour
le clinicien l'intérêt réside dans
le fait de
savoir
la nature bénigne ou maligne en présence d'une tumeur.
Heureusement
l'accord est unanime pour dire que l'abscence de
l'évolutivité et
la faci 1 ité de traitement du
Iymphangiome de
"ovaire en font une affection de bon pronostic.
-54-
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1 12
/
SERMENT D'HIPPOCRATE
-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-
En présence des Maîtres de cette école, de mes
chers condisciples, je promets et je jure au nom de
l'Etre
supr~me d'Atre fidèle aux
lois de
l 'honneur et de
la probi-
té dans l'exercice de
la médecine. Je donnerai mes soins
gratuits à
l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-
dessus de mon trava il.
Admise dans
l'intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s'y passe.
Ma
langue taira
les secrets qui me seront confiés
et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à
favoriser
les crimes.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres,
je rendrai à
leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de l ' r
leurs pères.
'.J'
Que
les hommes m'accordent
leur estIme sI je suis
restée fidèle à mes promesses. Que je sols couverte d'opprobe
et méprisée de mes confrères si j'y manque.
-=-=-=-=-
lU
le Président du Jury
Vu
le Doyen de la Faculté
A. LEGUYADER
E. BERTRAND
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur do l'Université d'Abidjan
J. GARAGNON
Par déllbératlon#
la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui
lui sont présentées doivent
être considérées comme propres à
leurs auteurs et qu'el le
n'ontend leur donner aucune approbation ni
Improbation.