'.
ANNEE 1975 - 1976
CONTRIBUTION A L'ETUDE
CLINIQUE
DE
L'ASSOCIATION
CANCER DU SEIN ET GROSSESSE
THE SE
Pour
le
Doctorat
en
Médecine
( Diplô~e
d'Etat)
Présentée et soutenue publiquement le 17 Mai 1976
Par
KANGA
MIESSAN
Ancien Interne des Hôpitaux d'ABIDJAN
né le 30 Octobre 1946 à GRAND·BASSAM
Président
de Thèse
Monsieur le Professeur YANGNI - ANGATE A.
Membres du Jury
Monsieur le Professeur LOUBIERE .R.
Monsieur le Professeur KEBE M.
Monsieur le Professeur CORNET L.
Monsieur le Professeur Agrégé DIARRA S.

---

LISTE DU
PERSONNEL
ENSEI GNANT DE
LA
FACULTE
DE MEDECINE
1975
-
1976
_,_,_,_t_,_t_t_t_,_t_t_,_
PROFESSEURS
MI1.
BERTAA\\TD
Edmond
Doyen Clinique Médicale
ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI AOOU
Jérôme
Pédiatrie
ATIIA
Yao
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Mèdecine
CORNET
Lucien
Chirurgie
COULIBALY
Nagbelé
Pneumo Phtisiologie
DOUCIT
Jean
Parasitologie
ITTE
Ambroise
O.
R.
L.
ErrE
Marcel
Anatomie Pathologique
JŒBE
Memel
Anatomie Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Pathologique
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malik
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI -ANGATE
Antoine
Chirurgie
PROFESSEUR ASSOCIE
CABANNES
Raymond
Hémato-ilnrnunologie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
DUŒASSIN
Marcel
Bactériologie
.
.
GIORDAM)
Christian
, Neurologie
000/000

---

II
HAZERA
Max
Psychiatrie
HEROIN
Pierre
Dennatologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
BEDA
Yao
Médecine
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
BO~ffi
Jean
Immuno-Hématologie
BUREAU
Jean-Paul
Histologie-Embryologie
BREITES
'Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
CLERC
Michel
Biochimie
f'.lrne
DANON
Gisèle
Physiologie-Exploration
Fonctiormel1e
DIARRA
Samba
Gynécologie
DJIBO
William
Chirurgie
ESSOH
Nomel Paul
Pédiatrie
GALLAIS
Hervé
Maladies Infectieuses
GUESSENND
Kouadio Georges Médecine Sociale
LE BRAS
Michel
Médecine Interne
METRAS
Dominique
C~irurgie Cardiaque
OIEFS
DE
TRAVAUX
.
M'ne
CHIPPAUX
Claude
Bactériologie-Virologie
M.
COWPPLI-BONY
Kwassy
Anatomie Chirurgie
Mlle
MJRLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie
Cytogénétique
ASSISTANTS DE FACULTE-Q-IEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
M-1
AHOLI
Paul
Pédiatrie
ANIX)H
Joseph
Pédiatrie
R~1BA
Mema
o. R. L.
BENIE
Tha Michel
Gyné~ologie
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine
000/000

---

III
Œt\\UVET
Jacques
Médecine
COULIBALY
André
Chirurgie
"
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
Mlle
DIa.1ANDE
Danielle
Gynécologie
~
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
EKRA
Alain
Médecine
GAUDET
Dja
Médecine Interne
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX (suite)
t+f
KAmO
Auguste
~lliladies Infectieuses
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
KEITA
Cheikh
Ophtalmologie
KONE
Robert
Gynécologie
KONE
Nohou
Gynécologie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUAME
Ouattara
Chirurgie
KOUASSI
Manasse
Stomatologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie-Réanbnation
om
Assamoi Marc
Médecine
ROUX
Constant
Chirurgie
TIACüH-KOUADIO
Georges
Gynécologie
TIENDREBEOGO
Hilaire
PneJIDo-Phtisiologie
WAOTA
Coulibaly
Chirurgie
YAODJE
Christophe
Chirurgie
Mlle
KASSI
Michèle
Pédiatrie
PALIS
Régine
Anesthésie-Réanimation
WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
r.t-1
ASSALE
N'Dri
Parasitologie
DAGO
Akribi
Anatomie-Pathologique
DUNAND
Jean
Parasitologie
EHOUMAN SIE
Ferdinand
Biochimie
t-UZAIS
Jean-Pierre
Parasitologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Exploration-Fonctionnelle
000/000

---

IV
ASSISTANTS mm-APPARTENANTS
Mne
AGOH
Bernadette
Chimie
Mme
OOSSO
Yolande
Physiologie
Mme
GARNIER
Eliane
bnmuno-Hématologie
Mne
HOUVET
Danielle
Biochimie
Mme
PENE
Françoise
bnmuno-Hématologie
M.
VALERY
Jean
Biochimie
ŒIARGES DE COURS
MM
COULIBALY-KAFAMA ZotUTIana
Pharmacologie-Toxicologie
PALOMBO
Robert
Biophysique

---

v
A K)N PERE
A MA MERE
qui furent mes premiers Maîtres à l'école de la vie.
Votre sacrifice m'a pennis d'envis,ager ces études.
En témoignage de mon affection profonde et inaltérable.
A MA BELLE MERE
qui m'a accueilli, adopté comme son propre enfant.
En témciÏgnage de ma reconnaissance et de mon attachement.
A MADAME TATI ANDREE
ma helle-soeur
dont l'affectueux soutien a toujours été pour moi d'un grand secours.
A MON EPOUSE
dort la compréhension, l'abnégation, l'indéfectible attachenent a pennis la
réalisation de ce travail.

---

VI
A MES ONCLES,
Monsieur l'Abbé Adolphe HOIMIAN
BILE Jean
KANGA Nicolas
A tous mes oncles
A MONSIEUR L'Abbé Albert ABLE
En reconnaissance de tout ce qu'ils ont fait pour nous aider tout au
long de nos études.
A MES TANTES
A MJN FRERE
ft MES SOEURS
ft HES NFv'BJX et NIECES
;1ES COUSINS et COUSINES
En horrnnage de notre indefectible attachement.
A TOUS LES MIENS VIVANTS et MORTS.
000/000

---

VII
A WfRE PRESIDENT DE TIŒSE
Monsieur le Professeur A. YAK;NI-ANGATE
Professeur de Chirurgie Générale
Chef de SerYice de la Clinique Chirurgicale II
Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
Officier de l'Ordre National de la République de Tunisie
Commandeur de l'Ordre National de l'Etoile Equatoriale
Membre associé de l'Académie de Chirurgie.
Plus que notre Président de Thèse,
Plus que notre Maître, tm Maître dont la sureté du,. sens clinique, la
rigueur de l'esprit scientifique, l'exemple d'honnêteté et d'efficacit~
professionnelle ont profondément marqué notre fonnation, plus que tout
cela, vous êtes pour nous tm pêre.
En effet, vous nous avez suivi, conseill~ et guidé tout au
long de l'externat: et de l'internat.
Vous nous avez adopté conme votre propre fils.
NotTe dette envers vous est très grande.
Qu'il nous soit pennis à l'occasion de ce travail, qui est le vôtre, de
vous exprimer ici notre profonde gratitude et notre attachement
indéfectible.
000/000

---

VIII
A IDS JUGES
et MAITRES
Monsieur le Professeur Robert LOUBIERE
Professeur d'Anatomie Pathologique
Officier de l'Ordre de la S~té Publique de Côte d'Ivoire.
Chevalier de l'Ordre de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire.
qui a su avec patience et enthousiasme, nous inculquer les
bases d'une spécialité indispensable au clinicien.
Nous le remercions aujourd'hui du grand honneur qu'il nous fait de
bien vouloir nous juger.
Monsieur le Professeur IŒBE Memel
Professeur d'Anatomie-Chirurgie
Chef de Service de la Clinique Chirurgicale l
Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte-d'Ivoire.
Pédagogue chevronné exigeant beaucoup plus de vous même que
de votre personnel, votre esprit critique, vos grandes qualités humaines
forcent l'admiration de tous ceux qui ont eu la chance d'être à votre
contact.
000/000

---

IX
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
Professeur de Chirurgie Générà1e
Chef de Sel vice de la clinique Chirurgicale III
Commandeur de l'Ordre National du Mérite Français
Médaille d'Argent du Service de Santé des Armées.
Nous avons toujours admiré son immense culture médico-
chirurgicale, la clarté de son enseignement, sa compétence chirurgicale,
son infatigabi1ité au travail.
Qu'il nous soit permis de lui exprimer notre reconnaissance pour la
bienveillance qu'il nous a toujours réservée et pour le grand h~nneur
qu'il nous fait de compter parmi nos juges.
MOnsieur le Professeur Agrégé ~EBA Diarra
Maître de Conférence Agrégé de Gynécologie~bstétrique,
Chef de Service de Gynécologie Obstétrique C.H.U. de Treichvi1le.
Vous nous avez initié à la chirurgie et guidé les gestes
hésitants de notre première intervention. Douze mois hélas trop courts,
passés dans votre service nous ont fait aimer cette spécialité astreignante
ql-' • est la gynécologie obstétrique.
Depuis, vous n'avez cessé de nous suivre et de nous guider, de
près comme de loin, avec patience, obstination. Vous nous avez sacrifié
beaucoup d'heures précieuses pour l'élaboration définitive de ce travail,
malgré vos lourdes responsabilités. Vous êtes pour nous un Parrain.
Qu'il nous SOlt permis de vous exprimer ici; pour tout ce que vous avez
fait pour nous, notre profonde gratitude et notre sincère attachement.
000/000

---

x -
'.
A
ooS
AINES
OOCfEURS
AHOLI
Paul
KADIO
Auguste
KONE
Robert
KANGAH
Dié Kouadio
KOUAME
Ouattara
O. COULIBALY
André
Auprès de qui nous avons toujours trouvé conseils.
AUX »11S DE SAINT AUGUSTIN DE BINGERVILLE
AGNEROT
Thomas
KABLANKA
Edoukou Jean-Bâptiste
KOlTIüUAN
Joachim
KOUN-·1E
Lazare
N'DA
&nmanuel
PEGATIENAJ\\J
Jacques
A TOUS
CEUX
DE
MA
PROM'JTI ON
ASSOA
Adou
BAKO
Daouda
MANLAN
Kassi Léopold
M:lBIOT
Léonard
SAl'JAOOGO
Alphonse
000/000

---

XI
A mus
LES
CAMARADES
Etudiants en Médecine
Externes
Internes
Infirmiers
Médecins
A mus CEUX QUI DE PRES ou DE LOIN ONT CONTRIBUE A LA REUSSITE
DE CE TRAVAIL, Jl[)TNflfENT
AKI\\
Jean-~arie
l-1me
Ai'D1P
Constance
FAKHRY
Rached
KOumUAN
Félicien.
NIAMKEY
Madeleine
TRAORE
Paul
YAPI
Denis
A mus LE rERSONNEL DU SERVICE DE CHIRURGIE-TREICHVILLE
,\\ mus LES AillIS
AlOUS LES ENNB-lIS AUSSI, qu'ils me pardonnent.
11:,
l1t

---

\\
l
N T R 0 DUC T ION
~:-:~:-:-:~:-:-:~:-

---

Au second siècle de notre ère, GALIEN (130 - 200), médecin
et chirurgien Grec de Pergame, dans un souci de classification des processus
tumoraux, distinguait :
- Les tlD11eurs "selon la nature", telle l'apparition des
seins, et la gestation,
- Les tumeurs "dépassant la nature", tels les lipomes et
certains processus de regénération comme les cals,
- Les tlD11eurs "contre la nature", qui entraînent inexorablement
la mort.
Ces dernières peuvent évoluer isolément ou de façon associée,
soulevant alors des problèmes diagnostiques, étiopathogéniques et théra-
peutiques très difficiles.
L'association cancer du sein et grossesse, en réalisant la
cohabitation d'une tumeur "selon la nature" et d'une tumeur "contre la
nature"
est bien de celles-là.
C'est une association rare, moins de 3 %de tous les cancers
du sein et moins de 3 pOlIr 10 000 grossesses, qui pose essentiellement
deux problèmes :
- D'abord celui de sa reconnaissance. En effet les modifica-
tions physiologiques de la glande mammaire pendant la grossesse ou
l'allaitement sont responsables du peu d'intérêt accordé aux premiers
signes du cancer, et ce tant par la malade que par le médecin.
- Ensuite un problèmé thérapeutique: il s'agit de concilier
le5 intérêts de l'enfant, qui sont de préserver la grossesse jVSqu'à la
vjabilité) et ceux de la mère qui sont de traiter le cancer dans les
000/000

---

2
Ineilleures conditions possibles alors que la pr~sence du foetus, expos~'
au risque thérapeutique constitue un obstacle à la mise en route du
traitement à visée carcinologique habituelle.
La fréquence peu élevée d'une telle association ne permet
pas une accumulation de statistiques exploitables, ce qui explique la
grande divergence d'opinion, de solutions proposées parfois contradictoires,
quant au traitement, au pronostic, et à l'évolution du cancer du sein
associé à la grossesse.
Ainsi, au Centre Hospitalier et Universitaire de Treichville,
dans le service de Chirurgie Générale dirigé par notre ~~ître,
~bnsieur le Professeur Antoine YANGNI-ANGATE, nous avons observé en
Avril 1971, un cancer double du sein si~geant sur le sein droit et sur
un sein surnlJlllêraire homolatéral évoluant depuis six mois chez une
gestante de sept mois.
A la suite de cette observation exceptionnelle il nous a été
donné de suivre successiv6Ilent quatre cas de cancers du sein apparus
chez des nourrices jeunes et qui ont posé des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques relativement difficiles.
Aussi nous a-t-il paru intéressant, à propos de ces cinq
observations, de faire un travail de recherches bibliographiques et
statistiques pour en dégager une étude générale .:
- Des cancers du sein se manifestant à une période quelconque
de la gravidopuerpéralité ;
- Des grossesses survenant dans les suites thérapeutiques
. des cancers du sein.
000/000

---

3
Cette étude comporte
- 1. ~ c:x.v='sé de nos ohserv:ltions
- Un bref rappel hi~tolique
- L'étude des cond:~i()n<:, étiol(Jgiques ct d~ la fréquence
- La phys j,")pi1thologi e des c:mcers du sein et grossesse
- Les étapes cliniqllcs (;t par8.cliniques du diagnostic
- Enfin, clans un dernier chapitre, nous essayerons de
s118m<ltiscr une coni.1uit<' thérapf'lltiquc susceptible d'améliorer
un pronostic qui. nou-: Ir. \\,"rrons est des plus graves ..
Ce tr3v:1i] ne représente pa:: une j nno\\'ation, mais constitue
une contribution bIen modeste au recensement des obse-'vations et à la
discussion des prohlèmes fondamentaux que soulève une telle association.
,

---

- 4 -
PLAN
DE
TRAVAl L
===~=============
CHAPITRE 1
- OBSERVATIONS
Il
II
HISTORIQUE
"
III
ETIOLOGIE
1)
FREQUENCE
2) AUTRES CONSIDERATIONS
a)
Age
b)
Parité
c) Allaitement
d) Antécédents mammaires
CHAPITRE IV
- PHYSIOPATHOLOGIE
1)
RAPPEL ANATOMO-HISTOPHYSIOLOGIQUE
2) THEORIES PHYSIOPATHOLOGIQUES
CHAPITRE V
- DIAGNOSTIC
1) CLINIQUE
2) EXAMENS CO~PLEMENTAIRES
a) Biologie
b)
Radiologie
c) Thermographie
d) Cytologie
e) Histologie
3) BILAN D'EXTENSION et D'EVOLUTION
CHAPITRE VI
- TRAITEMENT
CHAPITRE VII
- PRONOSTIC
CHAPITRE VIII
- CONCLUSIONS
========================

---

5 -
o B s E
R V A
T
l
o N s
==================================
L

---

-
6 -
OBSERVATION N° 1
Nous voyons pour la premlere fois Mme OU ... Assiri, âgée
de 32 ans, résidant à Abidjan, mais d'origine nigériane, en
avril 1971. A cette date, les lésions mammaires pour lesquelles
elle consulte, sont déjà très étendues. Portant une grossesse
de 7 mois, elle accuse depuis 6 mois des modifications pathologiques
au niveau du sein droit. Son passé obstétrical révèle dix
grossesses à terme avec 7 enfants vivants et 3 enfants décédés.
A l'entrée dans le service, l'état général de cette femme forte
est satisfaisant; les régions mammaires (droite et gauche),
retiennent tout particulièrement notre attention. En effet, elle
présente de chaque côté un sein surnuméraire axillaire, le
gauche étant de petite taille avec une pigmentation mamelonnaire
et aréolaire typique. A droite, le sein droit est nettement
augmenté de volume, son aspect est inflammatoire. En effet la peau
est tendue,
infiltrée d'oedème, violacée, avec des dépressions
punctiformes et linéaires évoquant le classique signe de la pedU
d'orange et de capitonnage. A la palpation le sein s'avère dou-
loureux et de consistance dure. Quant au sein surnuméraire, sa
taille est également comparable au sein principal obligeant la
malade à garder en permanence son bras droit en abduction. Les
lésions à son niveau paraissent plus avancées. En effet, outre
les modifications observées sur l'autre sein, on inspecte une
ulcération au niveau du mamelon ce qui laisse préjuger que le point
de départ des modifications pathologiques se situe sur ce sein
Surnuméraire. La palpation des
aires
ganglionnaires montre
une atteinte des chaînes ganglionnaires correspondantes; en par-
ticulier dans la région sus-claviculaire droite, on perçoit
des ganglions petits, multiples, durs, mobiles, indolores, roulant
sous le doipt.
Il n'y a pas de métastases pulmonaires ni
osseuses.
. . ~ / ...

---

-
7 -
Il s'agit de toute évidence d'un cancer double du sein siégeant sur le
sein drcit et le sein surnuméraire droit, évoluant depuis six mois
chez une gestante de sept mois.
Devant ce cancer très évolué de très mauvais pronostic, le problème
thérapeutique est dominé par la sauvegarde de la vie du foetus, Aussi
arrêtons-nous le protocole thérapeutique de la façon SUIvante :
Nous décidons dans un premier temps d~ lutter contre les phénomènes
inflammatoires intenses des deux seins au moyen de plusieurs séances
de radiothérapie mammaire5, anti-Inflammatoires. Puis dans un second
temps après
surveillance méticuleuse du foetus, nous nous proposons de
pratiquer près du terme une césarienne avec castration et enfin
dernier temps, une mamectomie double de propreté si possible.
Ce protocole thérapeutiqùe n'a pu être strictement respecté comme
prévu, car malgré la radiothérapie entreprise précocement, il est
apparu à la sixième séance, que l'évolutIon loin d'être influencée
par le traitement devient plutôt galopante. Les deux seins
pathologiques augmentent de plus en plus de volume et les phénomèpes
inflammatoires s'accroissent en même temps que s'installe une dyspnée
faisant craindre une propagation pleuropulmonaire non confirmée par
la radiologie. On décide d'intervenir le 29/4/75, alors que la grossesse
n'est qu'à sept mois et demi.
Sous anesthésie générale, et intubation trachéale, on
procède à une incision médiane sous ombilicale. Césarienne corporéale
verticale. Extraction d'un enfant de sexe féminin pesant 1 kg 900,
ayant bien réagi à la réanimation néo-natale. Hémostase et fermeture
de l'utérus en trois plans. Toilette de la cavité péritonéale.
Castration bilatérale, hémostase. Fermeture de la plaie plan par
plan. Agrafes sur la peau. La nouvelle-née se porte bien au lendemain
de l'opération. La placenta
est san~ particularité apparente, nous
demandons cependant un examen anatomo-pathologique de routine.

---

-
8 -
Le résultat de cet examen anatomo-pathologique placentaire
(Pr.
R. LOUBIERE - Dr.
F.
BATTESTI) est le suivant :
"Dans la chambre intervilleuse du placenta, on observe des coulées
de cellules manifestement malignes présentant une anisocaryose
très importante et des monstruosités cytonucléaires considérabl~s.
Les coulées restent strictement entre les villosités et en
aucun point n'envahissent le tissu placentaire foetal. On
n'observe aucune différenciation dans le sens glandulaire de cette
prolifération néoplasique.
Il s'agit d'une métastase placentaire
d'un carcinome anaplasique.
Une semaine après l'intervention chirurgicale, les
deux seins sont assleges par une ulcération, envahissant tout
le mammelon.
De plus la malade accuse une douleur scapulaire
due à la fixation du bras en abduction,
tandis que l'état
général s'altère sensihlement;
faute d'une physiothérapie
appropriée, nous effectuons le 4.5.71 sous anesthésie
générale avec intubation trachéale, une opération de propreté
pour ablation des deux seins. On se trouve en présence d'une
infiltration néoplasique étendue aux plans profonds. Il est
impossible d'envisager un rapprochement des berges. Aussi
se contente-t-on de faire un pansement à plat au biogaze.
Le compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique de la pièce
opératoire pratiqué par le Pro
R. LOUBIERE - Dr. F. BATTESTI est
le suivant: " dans un chorion fibroadipeux, on rencontre une
... / ..

---

- 9 -
p:u.ifération néoplasique dont les cellules irrégulières
contiennent un noyau de taille variable, clair, cerné d'un
liser~ sombre, d'aspect souvent bourgeonnant et contenant
un ou plusieurs nucl~oles très visibles. Les mitoses sont peu
fréquentes, mais parfois anormales.
L'architecture est variable suivant les zones considérées
il s'agit parfois de fines travées ou de formation alvéolaires,
parfois de travées beaucoup plus massives où les cellules, tassées
les unes contre les autres ont un aspect rappelant les images
observées au niveau de la métastase. La nécrose
est fréquente,
en larges~lages ~osinophiles ou en petites zones au centre
des travées. Il s'agit d'un carcinome mammaire trabéculo - alvéo-
laire.
L'~tat
gfn&ral de la malade d~cline très rapidement
après la deuxième opération et la malade décède deux semaines
plus tard, soit 20 jours après l'opération c~sarienne. Il
ne nous a pas ~t~ possible de pratiquer une autopsie.
L

---

- la -
OBSERVATION N° 2
Mme N'D .•. L... , est âgêe de 38 ans, 9 geste, 9 pare, accouchée
r~cente de 8 mois, lorsqu'elle est admise le 21/3/75 dans le
service du Professeur '";\\NGNI AN GATE .
Elle consulte pour une volumineuse tumeur du sein gauche.
Le début remonte aux suites de couches immédiates de la dernière
gestation marqu~ par la perception d'un nodule taille un oeuf de
poule, siégeant dans le quadrant supéro-externe du sein gauche,
traité en externe.
~_!~~~~~~~_phl~!g~~
Le sein gauche est pris en masse, taille une papaye, douloureux
tant spontan~ment qu'è la palpation, de consistance inégale, dure
par endroits, ramollie ailleurs, de surface bosselée, peu mobile
sur le plan des pectoraux. La peau qui le recouvre est lisse,
très chaude adhérant è la tumeur sans phénomène de peau d'orange.
Dans le creux axillaire gauche, on note une adénopathie dure,
mobile, de la grosseur d'un oeuf de poule. Il n'existe pas de
ganglion sus-claviculaire, le sein gauche est oedematié sans
... /

---

- 11 -
Carcinome polymorphe du sein
- Par ailleurs, la numération globulaire met en évidence une
hyperleucocytose â 10 600GB
- La vitesse de sédimentation est accélérée à 52/80.
- perfusion intraveineuse d'ENDüXAN à raison de 100 mg,ZOOmg
puis 300 mg/j à partir du 3ème jour de llhospitalisation dans
500 cc de glucosé-isotonique associé à des corticoides
CORTANCYL 30 mg/j et à des antibiotiques: TERRAMYCINE IV 2~r/j.
La malade est exeatée le 8/4/75 sur la demande des parents
Le décès survenait deux jours plus tard.

---

-
12 -
OBSERVATIONS N° 3
Mme A.... C... est âgée de 25 ans, lorsqu'elle est admise le
16/2/71. C'est une Sème geste 5ème pare, allaitant actuellement
un enfant de douze mois.
Elle consulte pour une augmentation globale de volume du sein
gauche.
Le début remonte à environ deux mois, c'est-à-dire
après le dernier accouchement, marqué par:
des douleurs à type de picotement au niveau du sein gauche
qui augmente progressivement.
- une augmentation de la chaleur locale.
~:~~~~~Q_Ehl~!9~~_~_!:êg~!~~!QQ_QQ!~:
- un sein gauche augmenté de volume, taille pamplemousse,
de surface irrégulière, de consistance hétérogène, mobile sur les
plans des pectoraux, recouvert par une peau chaude, luisante
sillonnée de veines.
- dans le creux axillaire
gauche, on note la pr~sence
d'un ganglion taille une bille dure roulant sous le doigt, à droite
deux ganglions identiques au précédent. Par ailleurs, les ~reux
sus claviculaires sont libres, et l'autre sein est sans particu-
larité.
- une leucocytose à 15 920 GB
- une anémie à 1 570 000 GR
- une élevation de la vitesse de sédimentation à 57/98
- une opacité dense, homogène envahissant presque
les deux tiers du poumon gauche et se superposant avec
l'opacité tumorale du sein gauche, à la radiographie
pulmonai re.
... / ...

---

- 13 -
Au total, il s'agit là encore d'une mastite unilatérale du
sein gauche avec adénopathie axillaire homolatérale et héterola-
térale évoquant un cancer du sein gauche au Stade 4.
Aprês une préparation médicale comprenant des perfusions
intraveineuses quotidiennes d'ENDOXAN associées à des corticoides
et des ANTIBIOTIQUES, la malade est opérée le 01/3/71. Le compte
rendu opératoire est le suivant : "Amputation élargie du sein
avec curage ganglionnaire axillaire ; intervention peu hémorrag
Biopsie extemporanée avant l'amputation: carcinome très peu
cellulaire à stroma très scléreux (Pr. E.... M... ).
Fermeture de la paroi grâce à un lambeau de rotation.
L'examen anatomopathologique de la pièce d'exerèse (Pr. E... M.. )
est ainsi libellé : CR N° 12 808 .
"Les fragments du sein offrent des aspects différents suivant
les plages examinées. Certains territoires ont une architecture
fibrillaire lâche, voire un aspect mixoide. D'autres sont
beaucoup plus cellulaires. Les cellules tumorales rrésentent
un três grand polymorphisme. Elles ressemblent aux variétés
cellulaires suivantes: lipoblastes, histiocytes, fibroblastes
myoblastes, etc ... Toutes présentent des caractères évidents
de malignité. Il s'agit d'un sarcome polymorphe du sein".
L'évolution fut émaillée de :
---------------------------
- complicatioΠlocalffi
cutanées au niveau de la cicatrice
opératoire.
- l'apparition cinq mois plus tard d'une masse métastatique
parasternale droite.
- une récurrence locale sur la cicatrice opératoire à type de
bourgeon ulcéré, infecté, taille un poing d'adulte.
- l'apparition d'un ganglion axillaire droit métastatique.

---

-
14 -
Il faut signaler entretemps, un épisode étiqueté tétani-
que et traité comme tel dans le service des maladies infectieuses
- Par la suite, une castration est effectuée en même temps qu'une
intervention de propreté sur le bourgeon.
Les suites opératoires sont simples, la malade est exeatée le
03/07/1972, et a été perdue de vue.

---

-
15 -
OBSERVATION
Mme M... D, .. , est âgée de 3S ans, 6è geste, 6è pare,
allaitant un enfant de la mois lorsqu'elle est admise â l'hôpi-
tal Je 22/12/1971.
Elle consulte pour une tumeur ulcérée du sein gauche accompagnée
de toux.
Le début remonte au troisième mois après l'accouche-
ment marqué par la découverte fortuite d'un nodule taille une
olive de la région mamelonnaire.
A l'examen physique:
Le sein gauche est pris en masse bourgeonnant, ulcéré,
crateriforme, à bords nets, â fond anfractueux correspondant â la
région mamelonnaire.
Il existe des adénopathies axillaires homolatérales
mobiles. Par ailleurs, le sein droit est apparemment normal
Les examens complémentaires montrent
- une anémie à 2 6S0 000
- un chiffre de GB à 8 000
- l'éosinophilie n'a pas été précisée ainsi que la
vitesse de sédimentation.
- des images en lacher de ballons disseminées dans la
totalité des champs pulmonaires à la radiographie
pulmonaire.
- il n'a pas été pratiqué d'examen histologique.
Le traitement institué a consisté en :
Perfusion d'ENDOXAN à raison de 100mg par jour
pendant lS jours, associée à des antibiotiques .
.../

---

- 16 -
- l'altêration progressive de l'êtat gênêral
- l'installation d'un tableau d'insuffisance respi-
ratoire,
- et le 11/01/1972 ; la malade est exeatêe à la
demande de la famille.

---

- 17 -
o B S E R V A TI 0 N . . N~ 4
Il s'agit de Mme G.•• M... , ménagère, âgée de 26 ans,
4è geste, 4è pare, nourrice depuis 3 mois.
Elle consulte pour une retraction progressive du sein gauche.
Le début remonte au Sème mois de la dernière gestation,
marqué par une induration indolore et une retraction progressive
du sein gauche.
~_!~~g~!~~!~~l_~!!~_~~_E!~~~~!~_~Y~~
- un sein gauche atrophique, rétracté dans la région
périmamelonnaire, de consistance dure, pierreuse, de surface
granuleuse, peu mobile sur le plan des pectoraux. Par ailleurs,
l'examen de l'abdomen découvre une hépatomégalie avec une flèche
hépatique â 18 cm.
Les examens complémentaires pratiqués donnent
- â la numération formule
: 4000 GB avec 10 ,
d'éosinophiles et 40 , de lymphocytes,
- une transparence pulmonaire normale â la radio-
graphie,
- devant l'hépatomégalie, une laparoscopie avec
ponction biopsie hépatique fut pratiquée, elle
montre un foie macro nodulaire, parsemé de nodu-
les irréguliers, ombiliqués, cratériformes,
blanchâtres, richement.vascularisés. On ne note
pas de fibrose, ni d'évolution cirrhogène. Par
ailleurs, la vésicule biliaire est flasque.
Le résultat anatomopathologique du fragment hépatique est
ainsi libellé: C.R. N° 21 145.
" A côté d'un fragment de parenchyme hépatique normal, on
observe une prolifération manifestement maligne de cellules três
basophiles disposées en travées dans un stroma fibreux et débor-
dant par endroits sur le tissu hépatique •
.../

---

-
18 -
Ces cellules tumorales ne présentant pas d'images de différen- ,
ciation épidermoide ou glandulaire. Cet aspect anaplasique
peut correspondre â un cancer du sein.
La malade fut adressée â son chirurgien traitant et un traitement
chimiothérapique fut institué.

---

. 1
-
19 -
RESUME DES OBSERVATIONS
---------------------------------------------------------------------------------------------------------_.-
s
CAS
· Age
:Grosi : Moment d'Appa'
D"
D"
:(ans) " - .
.
1ag.
.
1ag.
·Antér.· rition
.
Cl"
"
. H" tolo"q
. Métastases
.
Traitement' Evolution
·
" .
.
1n1que
.
1S
g1
u~
.
.
..
. . . .
..
..
.
..
..
------------------------------------------------------
..
..
..
---------------------------------------------------~-.
..
..
..
..
..
..
..
..
:Cancer dou-
Carcinome
: Placentaires: Rarliothéra-
décès 1 mois
1
32
10
7ème mois de :bl
d
" n : mammaire:
: pie
après le dé-
.
e
u se1
.
b~
l '
. C~
.
tra ecu 0-
•
•
esar1enne
but
grossesse
: (sein pecto- : vésiculaire :
: Mammectomie
:ral, s e i n :
:
: de propreté
..
..
..
..
·
. .
:axillaire)
:
:
:
.
..
. . . .
..
..
..
..
..
-------~------~------~--------------~-------------T-------------T-------------~-------------~--------------
·
.
2
38
9
3 mois apr~s ~mastite car-
Carcinome po- ganglionnaire
Chimiothéra-; décès 2 mois
accouchement :cinomateuse
lymorphe du
P l o '
~ie
: et demi après'
"
u m na1re5
-
:unilatérale
~
:se1n
:
: Corticothéra: le debut
.
·
. .
.
.
.
. "lie
:
..
. . . .
..
..
..
..
-
..
-------~------~------~--------------t-------------t-------------~-------------~------7------~--------------·
3
2S
S
• 2 mois après ;Cancer du
: Sarcome noly
1
Chimiothéra-j
: l'accouchemt :sein
:
morphe·.
: Corticothéra:
NON REVU
1
1
I
l
'
E
1
1
:
:
du sein
: pulmonaires 1 p1e
:
1
1
1
1
1
-------t------t------~--------------~--------
. .
.
-
L
LI
1
•
.
!
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•
1
1
-
- - - , - - - - - - - - - - - - -
-------------~---
~
----------!--------------~
4
26
4
Sè mois de
sein gauche
iHépatiques
· Chim:lothéra-·
1
_
1
:mét ast ases
: ple
:
NON REVUE
grossesse
atrophique
NON FAIT
:d'un carci-
•
•
·
:nàme anapla-
.
-------~
~
:~
:~
:~
:• si q u e :~
:4
· _
·
. .
.
.
.
.
.
·
.
5
3S
6
:3~ mois apr~s : Cancer ulce-:
:l'accouchement: rlé du mame-:
NON FAIT
Pulmonaires :Chimiothéra-
on
:pie
.
:corticothéra-:
NON REVUE
:pie
·
..
.
.
.
.
.
.
------------------------------------~-------------~-------------~-------------~-------------~---------------

---

- 20 -
H
1
S
T
0
R
1
QUE
...................•......:

---

- 21 -
Les premières alluslons
à l'association cancer du sein
et grossesse sont faites par :
~~URICEAU en
1669
- NELATüN
en
1839
LEBERT
en
1851
En fait, la première observation semble être celle de MATE 1 ,
publiée en 1866.
En 1869, KLOTZ dans un mémoire (thèse de HALLE publiée en
Allemagne), insiste sur la gravité de cette association.
WOLKMANN en 1875, consacre un article de son traité de chirurgie
à la mastite carcinomateuse chez les femmes enceintes et les
nourrices.
BESSON en 1884, présente la première thèse française sur la .
question.
Au début de ce siècle, LAPEYRE en FRANCE (1921), TROl~ aux
U.S.A.
(1922) attirent l'attention sur les récidives du cancer
du sein au cours de nouvelles grossesses. Quelques années plus
tard, HARRINGTON (1937) de la MAYO CLINIC, HAAGENSEN (1943) de
NEW-YORK HUGUENIN (1949) et DARGENT (1950), mettent l'accent
sur la rareté de cette association, mais insistent sur la rapi-
dité de l'extension loco-régionale et le mauvais pronostic.
De ce fait ces auteurs s'interrogent sur
l'utilité de l'avortement thérapeutique.
C'est en 1954-1955, qu'est faite une mise au point de la ques-
tion à l'échelle internationale due à T. WHITE, de SEATLE
(Université de WASHINGTON) qui revèle toutes les publications
faites dans le monde depuis 1866, colligeant ainsi 1.413 cas.
Ces 20 dernières années, ont vu paraître une série de publi-
cations intéressantes :
1957-1959
DARGENT (83 cas), dont les 79 observations au
symposium de PEROUSE en 1957.
1960
Thèse de CLOUT : 107 cas.
1962
Les Américains HOLLEB et FARROW de NEW-YORK 283 cas.
.../

---

- 22 -
1963
Les Canadiens Bl~KER et PETERS de TORONTO (150 cas)
1967
HAAGENSEN
41 cas
1967
LACOUR
62 cas.
En tout, une soixantaine de publications qui font état de
1.400 nouveaux cas depuis
les travaux de WHITE, ce qui porte
à environ 2. 800 le nombre d'observations de cancers du sein
associés à la grossesse publiés dans le monde au début de l'année
1969.
L'analyse de ces différentes publications, montre
qu'il s'agit d'une juxtaposition de plusieurs séries rassemblées
par des auteurs différents, ayant utilisé des méthodes
thérapeutiques diverses : mais elle ne permet pas de résoudre
de façon inattaquable les problêmes fondamentaux que soulêve
cette association.

---

23 -
E
T
l
o L o G l
E
=========================

---

- 24 -
1. F R E QUE NeE
=================

---

- 2S -
La fréquence est une des données étiologiques les moins
discutées.
En effet, cette association est relativement faible tant
dans les services de cancérologie, que dans les services
d'obstétrique.
A) F R E QUE NeE
DES
S E R VIC E S
D E
C A NeE R 0 LOG l E
Le pourcentage du cancer du sein associé à la grossesse
a été estimé par WPITE à l'échelle mondiale:
- une première fois à 2,9% sur 2S 129 cancers du sein.
- puis en 1955 à 2,8% sur un total de 45.891 cancers
du sein.
Pour DARGENT, cette fréquence est de 1,4% de tous les cancers
du sein.

---

-
26 -
FREQUENCE
ST AT I ST l Ql'E S DU CANCER DU SE IN
FREQUENCE \\
,
!
,Nombre de,Nomhre
._--------+----------------------------
de,
.
AUTEUPS
cas
. CANCERS
. GLOBALE!
APRES EXCLUSION DES CANCERS
!
TRAITES SlJIVIS DE GROSSESSE
19 29 : KI LGO RE
49
1099
4,5
4,5
1
1
1
-------------------~---------~---------~---------f----------------------------
1937
: MELTZE
9 2 !
5000
!
1,8
,
1
1
.------------------~---------~---------~---------+----------------------------
1939 : BROME I S
!
5 6 !
2000
!
2,8
2 , 1
1
J
1
-------------------~---------~---------~---------+----------------------------
1946 : WESTBERG
!
224
!
4747
!
4 , 7 !
3,7
1
1
1
-------------------~---------~---------~---------+----------------------------
1946 : GESCHICKTEA
58
!
2561
!
2 , 3 !
2,3
1
1
1
._-----------------~---------~---------~---------+----------------------------
1952:
HARIUNGTON!
243
7 7 6 2 !
3 , 1 !
1,7
1
l
,
-------------------~---------~---------~---------+----------------------------
1955
: WHITE
!
60
!
3354
!
1,8
l
1,4
1
1
1
-------------------~---------~---------~---------t----------------------------
!
!
!
1880 -
1955
! 1296
4588
2,8
1 , 7
LITT -MONDI ALE
-------------------1---------1---------1--------------------------------------
·
.
.
!
1955 : J AMA IN
!
22
7 2 4
!
3
3
!
-------------------1---------1---------1--------------------------------------
•
•
•
•
1
1959: DARGENT
!
11
!
643
!
1 , 7 ·
1,7
!
-------------------1---------1---------1--------------------------------------
·
.
.
!
1960 : CLOUT
3,3
2
1
-------------------1---------1---------1--------- ----------------------------
•
•
•
1
J961
: BY RD
2 9 !
11 62
1 , 7 ;
1 , 7
........ _-
1961
:-DÜBE~~----- ----~----i---;~;--7i----~~~--T--------~~8------------- ----
~~9~3-~-H~~~~~----- ---4~----i--ïïs~---i----4----i--------3~4----------------­
-~;~~-~-~~~~;------ ----~----i---~;s---;----~~;--i--------~~;-----------------
1~---------------- ---------1---------!---------!-----------.----------------
~--~~: ROBINSON
8 !
1128
!
0 , 7 !
0,5
1966--------------+---------+---------+---------+----------------------------
!
----a: BUCHANAN l 15
!
930
!
1 , 6 !
1,6
1967 .------------+---------+---------+---------+----------------------------
"'-- __ : LACOUR (IGR) !
62
!
4000
!
1 , 5 !
1,4
1"9
------------!---------!---------!---------!----------------------------
LITT.MONDIAI
1
1
1
.
. 1500
. 5 6 9 9 5 '
2 6 '
2
LE
!
.
1
•
1
,
1

---

-
27 -
FREQUENCE -,
B)
f!~9~~~~~_~~~_~~ry!ç~~_Q:QQ~!~!r!g~~
WHITE donne 3 cancers du sein pour la 000 grossesses.
DARGENT donne 3 cancers du sein pour 6 000 grossesses.
PEETE donne 3,8 cancers du sein pour la 000 grossesses.
COSTARIDES et THEOFANIDES : 9 cancers sur 65 000 grossesses de
1951 â 1961.
ROBINSON: 6 cancers sur 66 713 grossesses et sur 1128 cancers.
TREVES et HOLLEG : sur 579 cancers, 108 associés à la grossesse
chez des femmes de moins de 35 ans.
NELSON : 1 sur 4 000 grossesses.
Fréquence
STATISTIQUES D'OBSTETRIQUE
!
1
1
AUTEURS
!Nombre de
r
Nombre
;
Fréquence pour la 000
1
!
cas
d'accouchements
: 1941
: KOENIG
!
2
29 9 6 4 :
0,66
!------------------!------------ -------------!+----------------------------
i 1952 : FINN
i
10
62 5 6 1
i l , 5
!------------------+------------+-------------+-----------------------------
,
,
,
1
; 1955
: WHITE
;
93
i
300 8 6 0 ;
3
.
.
.
!------------------!------------+-------------+-----------------------------
i 1959 : DARGENT:
7
i
54 000
i l , 3
!------------------~------------+-------------+-----------------------------
,
1
1
; 1960 : ÇLOUT
4 ;
27 0 0 0 ;
1,4
!------------------
1
------------;-------------
•
-----------------------------
; 1963 : IIUTTON
5 ;
24 500
2
!------------------
1
------------f------------- -----------------------------
i 1964 : GIARRUSSO
4
!
la 000
4
!
!------------------
1
------------!------------- -----------------------~-----
; 1965
: JaNE S .
5 :
48 875
1
!------------------I------------,-------------
_
1
•
•
i 1965: ROBINSON;
8
;
66713
1
1 _
•
•
; -----------------!------------!-------------!-----------------------------
; 1966 : PEETE
!
14
!
35 9 8 3 !
3,8'
-----------_!
!
!
1
---------------------------------------------------------------
: LITT. MONDIALE
152
660 456
2,3
U!QTALE)

---

- 28 -
On retire de ces chiffres, malgré quelques discordances,
l'indiscutable notion de la grande rareté de l'association
cancer du sein et grossesse.
- 2,6% de tous les cas de cancers du sein
- 0, 02% de l'ensemble des grossesses (2,3 pour 10.000).

---

- 29 -
II. ~=Y=I=B=~=§===ç=Q=~=§=l=~=~=~=~=J=I=Q=~=~
~=I=I=Q=~=Q=Q=I=Q=Y=~=§

---

- 30 -
Celles-ci sont nombreuses et variées, quelquefois même
discutées. Elles concernent
:
- l'âge,
- la parité,
- l'allaitement,
et les antécédents mammaires.
A) L'AGE DES PATIENTES
L'âge moyen se situe aux environs de 35-36 ans pour la
majorité des auteurs :
WHITE trouve un âge moyen de 34,8 ans sur 571 cas.
HOLLEr. et FARROW : maximum de fréquence entre 31 à 35 ans
sur 283 cas.
VERA PETERS et BUNKER : maximum de fréquence de 35 à 39 ans.
HAAGENSEN : maximum entre 30 et 40 ans.
HUGH et MILLER: maximum de 30 à 40 ans.
HARRINGTON : âge moyen de 36, 6 ans.
PERROTIN : 33 ans.
COSTARIDES et THEOFANIDES : maximum de 30 à 40 ans.
DARGENT pense que tout se passe comme si le cancer
primitif du sein, ses récidives ou ses métastases, pouvaient
apparaître selon deux modes très différents :
- Soit comme un phénomène directement en rapport avec
les parturitions, à un âge beaucoup plus précoce que l'âge
habituel du cancer du sein, avant 35 ans.
- Soit comme un phénomène s'inscrivant dans les
constatations habituelles sur l'âge du cancer, à savoir
l'existence d'un maximum de fréquence entre 40 et 45 ans.

---

'.
-
31 -
B) PARITE
Son importance est discutée.
Selon MAC MAHON, l'âge de la premlere grossesse semble
avoir une influence. Le cancer du sein est moins fréquent si
celle-ci a lieu avant vingt ans. Cependant des femmes très
jeunes ayant eu au delà de cinq enfants ont vu l'éclosion
d'un cancer du sein.
DARGENT, lui, conclue une distribution plus systématisée
considérant trois groupes:
- un
premier groupe de primipares ou de primigestes
très jeunes présentant un cancer du sein dès la première
grossesse.
- un deuxième groupe constitué par des femmes n'ayant
pas encore l'âge de fréquence maximale du cancer du sein,
chez lesquelles ~a troisième et la quatrième grossesses
sembleraient avoir une action déc1enchante.
- un troisième groupe serait constitué par des femmes
parvenues ~ l'âge de fréquence habituelle du cancer du sein.
Pour CLOUT, au contraire, la parité n'aurait aucune
influence quelconque sur la fréquence d'apparition du cancer
du sein pendant la grossesse.
Enfin, LOFREDO et REDON, considèrent que si les
cancers du sein peuvent se voir chez la femme très jeune
et au cours d'une première grossesse, par contre apr~s
35 ans, le pourcentage relatif â l'âge nlest pratiquement
pas modifié par la parité.

---

- 32 -
C) L'ALLAITEMENT
La statistique de DENOIX, montre que l'allaitement
semble prot~ger la femme de la maladie.
----------------------------------------------------------------
45 ans
45 - 59 ans
60 ans
----------------------------------------------
Dur~e de ll a ll a itement en mois
!
!Cancer du sein
6, 8
7, 4
7,2
T~moins
9, ]
11, 2
11 ,9
DUREE DE L'ALLAITEMENT PAR ENFANT ALLAITE
!----------------------------------------------
!
1
'Cancer du sein
3,2
7,6
8,2
T~moins
6,4
7,2
9,8
Par contre, MAC ~L'\\;:ON et coll. dans une ~tude internationale
datant de 1970 concluent que la lactation même prolongée pendant
de longues p~riodes n'a aucune influence sur le risque de cancers
du sein auquel est expos~e une femme.
D) ANTECEDENlS MAMMAIRES
La fr~quence des mastopathies dans le passé de ces
patientes est très frappante :
Il s'agit soit de cancer d~jà trait~ qui récidive au
cours de la grossesse,
- soit de mastopathies bénignes dont la d~génesrescence
coincide avec l'imbibition gravidique.
Cette donn~e pose le problème de l'influence de la
grossesse sur les mastopathies.

---

1) Cancer du sein antérieurement traité
-
33 -
La survenue d'une grossesse chez une femme porteuse
d'un cancer du sein après la mise en route du traitement est
un phénomène rare, du fait de l'âge habituel du cancer, de la
thérapeutique utilisée et de l'évolution du processus cancé-
reux.
Cependant une telle éventualité représente environ
1/4 des cas de l'association cancer du sein et grossesse (188
cas sur 453 d'après l'ensemble des statistiques).
2 - ~astopathies non cancéreuses
On peut retrouver un état pathologique mammaire connu,
plllsou moins ancien sous forme de :
- Tumeur: généralement non identifiée ou non précisée (adénome,
mastose, ou dystrophie scléro-kystique)
- Ecoulement à type de galactorrée
persistante.
- Hypertrophie et ptose mammaire : un sein lourd et ptosé
serait plus facilement atteint de cancer, c'est le "pendulous
breast" des auteurs anglo-saxons.
- Enfin les anomalies mammaires réalisant des seins aberrants
comme dans notre observation N° 1, mérite une attention parti-
culière. En effet, il faut distinguer dans les polymasties
caractérisées dans l'espèce humaine par la présence de plus
de deux seins, les seins surnuméraires et les seins aberrants.
Les seins surnuméraires ont un mamelon, une aréole ou les deux
à la fois avec ou sans tissu mammaire atrophique siégeant le
long de la ligne mamelonnaire habituellement au dessous du
sein, et pouvant atteindre un niveau aussi éloigné que la
vulve. Cette ligne est appelée la ligne du lait.
.../

---

- 34 -
La fréquence de leur dégénerescence est moindre selon
les auteurs Anglo-Saxons.
Les seins aberrants par contre ont une fréquence de
dégénerescence plus importante. Ils comportent un tissu mammaire
sans mamelon, ni aréole, et sont habituellement retrouvés dans
l'aisselle, comme dans la région sous-claviculaire et juxta sternale.
La fréquence de cette variété de polymasties est approximativement
évaluée à 6 \\. Elles peuvent rester asymptomatiques, mais fréquem-
ment donnent naissance à des douleurs qui deviennent évidentes au
début des règles où la patiente note un comblement du creux axillai-
re. La difficulté du diagnostic clinique est due à la position de
la malade. Quand celle-ci est en décubitus dorsal, il est possible
qu'on ne les remarque pas, puisque ces tumeurs aberrantes se
retractent sous les muscles pectoraux.
Le comblement du creux axillaire est évident quand la malade se
tient debout les bras en abduction. L'évolution de ces tumeurs
est marquée par la dégénerescence toujours possible du fait de
l'irritation résultant de la stagnation de la sécrétion et des
débris cellulaires. Les diagnostics histologiques les plus fré-
quemment rencontrés sont ceux de cancer, d'adénofibrome, le
premier étant le plus fréquent. L'incidence vraie du cancer sur
sein aberrant n'est probablement pas connue, mais elle est estimée
à 17 \\ environ, ce qui souligne la nécessité de pratiquer une
biopsie exérèse de ces tumeurs.
Nous vous rapportons ici, à titre d'illustration, le·
dossier de Mme K.o. K••• 43 ans, Malienne d'origine, 11 geste,
11 pare, portant 3 seins aberrants dont deux axillaires et
pectoral gauche. Ces seins aberrants évoluent depuis l'âge de
seize ans augmentant progressivement de volume au rythme des
gestations successives.
Si nous n'avons pas retrouvé la preuve histologique de leur
nature mammaire, nous considérons comme preuve de forte pré-
somption leur constitution, leur aspect macroscopique per et
post opératoire.

---

35 -
AVANT
~10PERATION
AI.' r\\ '\\ r
',1 'J l-' :; r' ~ l l u 1\\)
•
\\
".
PE!WANT
L'0PER~TlO'1
L'
. P 1:: r: 'l. T l -.) "J

---

- 36 -
Que retenir de l'ensemble de ces considérations
étiologiques ?
Certains facteurs ont été considérés comme facteurs
de haut risque
- Première parturition au delà de 25 ans
- Vie génitale longue
- Absence d'allaitement
- L'existence de mastopathie bénigne ou maligne.
En fait le rôle de la grossesse et de la lactation
dans l'apparition et le développement du cancer du sein asso-
cié à la gravidopuerpéralité reste jusqu'à ce jour obscur.
La comparaison des chiffres de statistiques montre
bien qu'une femme porteuse d'un cancer du sein a beaucoup plus
de chance d'être enceinte qu'une femme enceinte n'en a de pré-
senter un cancer du sein.
.../

---

37
p
H y
s
l
o p A T H o L o G l
E
===============================================

---

- 38 -
Nous rappellerons succèssivement':
- Une brève étude anatomo-histophysiologique,
- Les diverses théories physiopathologiques.
1. RAPPEL ANATOMO-HlSTOPHYSIOLOGlQUE
C'est très précocement, dès le 2ème mois de la vie
intra utérine qu'apparaissent deux soulèvements ectodermiques
longitudinalement étendus entre les racines des érauches des
membres supérieurs et inférieurs. Ces éléments linéaires sont
les crêtes mammaires primitives.
Au niveau des crêtes mammaires primitives, apparais-
sent par paires des épaississements dont le nombre et la situa-
tion sont fonction de chaque espèce. Dans l'espèce humaine, une
seule paire de bourgeons mammaires primitifs évolue. C'est cette
paire que l'on désigne sous le nom de points mammaires principaux.
Les autres structures primitives subissent une involution progres-
sive et totale, sauf en quelques circonstances où existent des
anomalies: anomalies par excès par exemple, réalisant des
polymasties ou des polythèlies. Par la suite, cette ébauche est
le siège d'une succession de remaniements morphologiques,
notamment vers la fin de la gestation, lors de la crise mammaire
néo-natale et enfin lors du bouleversement pubertaire, avant de
prendre son aspect achevé typique chez l'adulte.
Nous envisagerons successivement :
- La glande mammaire en dehors de la grossesse,
- La glande mammaire gravidique,
- et enfin la glande mammaire lactante.
.../

---

- 39 -
AI GLANDES MAMMAIRES EN DEHûRSDE LA GROSSESSE
1) - Anatomie
On peut distinguer schêmatiquement trois parties
- la peau,
la glande mammaire proprement dite ou corpus mammae,
- le tissu adipeux, qui comprend deux espaces: l'espace retro-
mammaire et l'espace cellulo-adipeux sous cutanê, en continuité
avec le prêcêdent.
Ces trois êlêments varient d'une femme à l'autre en fonction du
type morpholrlgique, et chez une même femme en fonction du cycle
menstruel.
2) - Histologie
La glande mammaire se compose :
d'êlêments nobles, ce sont les galactophores et les acini,
- d'êlêments de soutien, formês de tissu conjonctif.
L'axe galactophorique se divise en plusieurs segments qui
selon leur calibre, peuvent être classês en :
- galactophores principaux ou de premier ordre,
- galactophores de deuxième ordre interlobulaires,
- galactophores de troisième ordre prè et intralobulaires,qui
êmettent â leurs extrêmitês une sêrie de courts prolongements
groupêsen bouquets formant les acini. Ces acini sont des cavi-
tês glandulaires cernêes â leur pêriphêrie par une membrane
basale.
Tous les galactophores et acini sont constituês par
une double couche cellulaire :
. . . 1

---

-40 -
- une couche interne faite de cellules cylindriques ou
cylindro-cubiques,
- une couche externe, faite de cellules soit cubiques, soit
allong~es : les cellules my?~pith~liales.
b)
g!~~~~!~_~~_~2~!!~~
Il comprend deux parties :
- le tissu conjonctif banal, qui constitue le support des lobes
et ne semble pas soumis aux stimuli hormonaux,
- le tissu conjonctif pall~al, intralobulaire, qui contient les
~l~ments vasculaires. Il est soumis aux stimuli hormonaux et
se gonfle d'une substance muco-oedemateuse qui peut s'organiser.
3) Physiologie
L'eutrophie mammaire d~pend :
- Essentiellement de l'~quilibre entre les hormones gonadiques
- Secondairement de l'influence d'hormones extragonadiques.
a)
~~~_hQ!~Q~~~_gQ~ê~!9~~~
Ce sont les oestrogènes et la progest~rone.
Les oestrogènes
- augmentent la vascularisation du stroma conjonctif et la
perm~abilit~ capillaire. Ils provoquent donc un oedème ~t une
hypertrophie du conjonctif inter et intralobulaire.
- ils stimulent la diff~renciation et le d~veloppement de
l'~pith~lium galactophorique ;
- ils bloquent au niveau de la glande mammaire l'action lacto-
gènique de la prolactine.
Le m~canisme d'action des oestrogènes semble être le suivant
par fixation à une prot~ine cytoplasmique, l'oestradiol se
trouve transport~ à l'int~rieur du noyau de la cellule cana-

---

- 41 -
laire. Là, il romprait sa liaison primitive pour se fixer sur
une chaine prot~ique complémentaire. C'est ainsi qu'il fournit
l'information n~cessaire à la synthèse des protéines cellulaires.
La progest~rone
Elle a une action à la fois complémentaire et antago-
niste des oestrogènes :
- elle s'oppose à l'augmentation de la perm~abilité cappilaire·
provoquée par les oestrogènes ; elle diminue donc les phénomènes
oedemateux cycliques mammaires.
- elle a une action régulatrice des mitoses ~pithéliales.
La sécrétion de progestérone repr~sente l'~l~ment le plus fragile
de la physiologie mammaire, qui se trouve fr~quemment pertubé.
b)
-
~~~_h~!~~~~~_~~!!êg~~ê~!q~~~
Elles ont une influence secondaire.
Citons l'insuline, l'aldostérone, l'hormone somatotrope, la
prolactine. Celle-ci en particulier ne parait pas avoir chez la
femme, le rôle essentiel qu'elle a chez les rongeurs.
BI - GLANDES MAMMAIRES GRAVIDIOUES
Les modifications morphologiques associent :
- Une augmentation de volume visible, parfois seulement percep-
tible sous forme d'une tension mammaire bilatérale
- Une hyperpigmentation de l'ar~ole qui présente à sa surfac~
les tubercules de Montgom~ry, traduisant l'hypertrophie des
,
.
glandes sebacées ;
- Mais surtout une augmentation de la vascularisation et du
• . . 1

---

- 42 -
stroma conjonctif ;
- Enfin l'importance de l'absorption du système lymrh~ti~uc
2) Histologie
Les aspects histologiques sont marqués
- Essentiellement par des phénomènes de multiplications,
- Et aussi par des phénomènes sécrétoires.
3) Physiologie
Elle
est dominée par l'imbibition hormonale gravidique réali-
sée par les gonades et le complexe foeto-placentaire.
CI - GLANDES MAMMAIRES LACTANTES
Elles sont alors à leur phase d'expressivité fonctionnelle
maximale.
1) Histologie
Sont particuliers à cette phase
- l'yperplasie épithéliale considérable,
- l'hypervascularisation concomittente mettant en contact intime
acini et vaisseaux,
- les aspects sécrétoires du parenchyme glandulaire. En effet
toutes les unités acineuses sont en phase sécrétoire ; pro~éi­
nes et lipides sont synthétisés dans la région parabasale de
la cellule et vont s'accumuler progressivement au pôle apical
de la cellule. Le mode d'excrétion est très différent suivant
la nature du secreta. Les vacuoles protéiques ont un type
d'excrétion merocrine. Au contraire, les goutelettes lipidiques,
après s'être accumulées au pôle apical, se détachent entourées
d'un anneau cytoplasmique périphérique,
.../

---

- 43 -
donc selon un mode apocrine.
2) Physiologie
La lactog6nêse est sous l'influence essentielle ~c la
prolactine et de l'hormone lactogène placentaire. D'autres
hormones ont une influence secondaire : STH, ACTH, TSH, insuline.
Tels sont les diff6rents aspects fondamentaux anatomique.
histologique, physiologique, de la glande mammaire normale depuis
son origine jusqu'à la gestation et la lactation.
Ces aspects nous aideront à 6clairer les diverses
th60ries physiopathologiques de l'association cancer du sein
et grossesse.
11/ - THEORIES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Plusieurs facteurs sont à consid6rer
- facteur hormonal,
- facteur g6n6tique,
- facteur vital carcinogène .
.../

---

- 44 -
AI - FACTEUR HORMONAL
En effet il est incontestable que la production
d'hormonesgénitalesest considérable au cours de la gravido-
puerpéralité. De même, il est connu que le développement des
glandes mammaires est sous la dépendance d'hormones sécrétées
au cours de la gravidopuerpéralité. Parmi ces hormones, seuls
les stéroïdes. selon la plupart des auteurs. influencent le
développement des glandes mammaires.
En 1819, SCHINZINGER se fondant sur l'atrophie mammaire obser-
vée après la ménopause, et l'évolution rapide du cancer ~hez
la jeune femme, avait proposé l'ovariectomie chez la femme
encore reglée comme traitement préalable à la chirurgie, dans
le but de supprimer l'activité ovarienne.
BEATSON en 1896, démontrait l'intérêt thérapeutique de la
castration dans le cancer du sein à un stade avancé (régression
de la tumeur et des métastases, amélioration de l'état général).
Les propositions de ces deux pionniers sont à la
base de plusieurs travaux de carcinologie expérimentale, mettant
en évidence :
- l'action bénéfique de la suppression des ovaires sur
certaines tumeurs expérimentales du sein (LATHROP et LOEB.1916),
- le rôle de l'administration d'hormones sexuelles sur
l'apparition de tumeurs mammaires animales (expériences de
LACASSAGNE).
- enfin plus récemment, l'existence et le rôle
d'oestrorécepteurs dans les cancers du sein.
Toutes bases expérimentales qui semblent établir la notion
d'hormonodépendance du cancer du sein.

---

-
45 -
Du reste la clinique humaine apporte des arguments qui
corroborent l'expérimentatio~ animale:
- Rareté du cancer du sein chez la femme castrée ou chez l'homme
- Apparition du cancer du sein après oestrogenothérapie massive
chez la femme ou bien chez l'homme (pour cancer de la prostate)
- Gravité du cancer du sein chez la jeune femme en période d'ac-
tivité génitale.
Toutefois il faut reconnaitre la grande rareté du
cancer du sein associée à la gravidopuerpéralité. en ragard du
nombre de grossesses normales (0.02 \\). Aussi est-on obligé de
rechercher d'autres facteurs.
BI - FACTEUR GENETIQUE
Sur le plan expérimental. la souris a fait l'objet de
multiples études. Ce sont notamment: LOEB- SEYE - DOBROVODSKALA
et ZAWATSKAIA. qui ont démontré la prédisposition génetique.
Cette étude génétique appliquée à l'homme est extrême-
ment ardue. De multiples auteurs : WAALER. WAINWRIGHT-BUSKJACOB-
SEN-SMITHERS ... ont constaté une grande fréquence du cancer de
la glande mammaire chez les parents des malades porteuses elles-
mêmes d'un cancer du sein. On a parlé de "familles à cancer du
sein".
De même des incidences raciales. ethniques et écolo-
giques se sont imposées. Ainsi les Japonaises vivant au .J~pon
font très peu de cancers du sein. Par contre. transplantées
aux U.S.A. elles ont. selon HAENZEL et KURIHARA. un taux de
cancers un peu plus élevé mais qui reste toujours inférieur
à celui des populations autochtones. De même ABRAHAMSON J.H .•
en Israël. constate un risque élevé de cancers du sein pour
la population d'origine européenne. tandis que pour la popula-
tion d'origine Bédouine
ou Yémenite , ce risque est faible.

---

- 46 -
Par ailleurs, il a été rapporté par PETRAVIS, une association
entre le cérumen de type humide et les taux élevés de cancers
du sein. Une telle association paraît fort intéressante. En effet
le cérumen existe sous deux formes phénotypiques humide et sec, '
contrôlée par une paire de gènes. Or les cellules sécretrices
de cérumen humide et les cellules glandulaires des acini mam-
maires sont toutes deux histologiquement de type apocrine.
Les facteurs raciaux, ethniques, écologiques, génétiques,
s'ils permettent une interprétation intéressante du point de vue
physiopathologique, sont tout de même insuffisants pour expliquer
le phénomène association cancer du sein et grossesse. Aussi cer-
tains auteurs ont-ils considéré l'existence d'un facteur vital carcinogène.
cl - FACTEUR VITAL CARCINOGENE
Le fait fut établi en 1938 par BITTNER.
Puis de nombreux auteurs dont notamment MOORE et COLL. ont pu
mettre en évidence des particules dans le lait humain ayant des
caractéristiques morphologiques identiques à celles retrouvées
dans le cancer de la mamelle de la scuris. Sur 10 femmes américai-
nes, 6 ayant des antécédents collatéraux du cancer du sein avaient
des particules (soit 60 %)
;
7 sur 146 sans histoire familiale
avaient les mêmes particules soit 5 %. Et sur 46 femmes PARSI,
PAYMASTER J.C. et GANGADHARAN P. retrouvent 18 ayant ces parti-
cules dans leur lait. On peut se demander s'il existe une
corrélation entre la présence de ces particules dans le lait
et la fréquence élevée des cancers du sein dans la communauté
Parsi.
Les particules neurines et humaines ont été étudiées
au microscope électronique et il a été constaté une certaine
similitude sur le plan morphologique. Il s'agit d'un virus à
... /

---

- 47 -
ARN, contenant une r~verse transcriptase pouvant modifier l'ADN
et agir sur le g~nome.
Ainsi il faut bien convenir qu'il existe plusieurs arguments
en faveur d'un virus carcinog~ne.
Que retenir de l'ensemble de ces thél'ries
physiopathologiques ?
L'association cancer du sein et grossesse
reste encore obscure jusqu'â ce jour. Plusieurs hypothèses sont
avanc~es, les unes d'intérêt didactique certain: le facteur
g~nétique et le facteur vital carcinogène, les autres ayant surtout
une incidence pratique. Ainsi la notion de l'hormonod~pendance
du cancer du sein, même si elle n'est pas parfaitement ~lucid~e
dans son m~canisme, est à la base de la prescription d'une
th~rapeutique endocrinienne additive ou soustractive avec des
effets souvent b~n~fiques.

---

- 48
D 1
A
G
N o s T 1 c
a==========a_===============

---

-
49 -
Après avoir relaté les circonstances d'apparition du cancer, nous
décrirons les différents aspects cliniques rencontrés. de la sinistre
mastite carcinomateuse à la tumeur nodulaire d'apparence banale.
Cette description clinique nous amènera ~ examiner les
ressources offertes par les examens complémentaires.
Enfin, le bilan de l'extension tumorale montrera le
potentiel évolutif de ces cancers du sein associés à la grossesse.
1 - DIA G NOS TIC
C LIN I QUE
A)
Ç!EÇQ~§I~Ç~§_g~~~E~B!!!Q~
a)
§!g~~2_g~~PE~!
Ce sont dans l'ensemble ceux constatés en dehors de
toute gravidité. Cependant il faut signaler que les transformations
gravidiques peuvent les masquer et retarder le diagnostic. Ce·retard
est de deux mois dans les statistiques de WESTBERG, de trois mois
dans celles de WHITE.
Deux éventualités sont possibles :
- Soit découverte d'une anomalie méconnue auparavant, ~ type de tumé-
faction du sein déjà importante et réguli~rement croissante,
- Soit modification d'une lésion préexistante du sein connue,jusque
là stationnaire.
b)
g~!~_Q:~EE~E!!!Q~
Le Cancer du sein apparaît ~ tous les stades de la
gravidopuerpéralité avec une fréquence sensiblement égale. diver-
~ement appréciée par les auteurs :
.../ ...

---

-
50 -
- au COUTS de la grossesse
PERROTIN 70%, BlmKER 66%,
LACOUR près de 80%
- ou au cours de la lactation
HOLLER et FARROW 60%
KILGORE 71%, CLOUT 55%
Il semble cependant qu'il y ait à pe~ près
autant de cancers du
sein qui se manifestent dans les suites de couches qu'au cours de
la gestation. Cette notion est d'ailleurs toute relative, car il est
difficile de déterminer de façon précise le début apparent du cancer.
Le cancer du sein associé à la grossesse peut se présenter
sous tous les aspects classiquement décrits. Cependant il faut insis-
ter sur la gravité particulière de :
- la mastite carcinomateuse de VOLKMANN,
- le cancer inflammatoire.
a)
~ê~!!!~_SêrS!~Q~ê!~~~~_~~rê!g~~_~~_YQb~tl
Connue depuis la thèse de KLOTZ en 1869, décrite par
VOLKMANN en 1875, la mastite carcinomateuse revêt une allure évolutive,
particulière. Il s'agit d'une augmentation de volume, généralement des
deux glandes mammaires, rarement d'une seule. Cette augmentation de
volume réalise une infiltration cutanée diffuse avec phénomène de
peau d'orange et retraction du mammelon. Il n'y a pas de noyau tumoral
palpable; il existe une adénopathie avec périadénite, s'étendant sans
solution de continuité, du sein au sommet de l'aisselle. L'adhérence
de la glande aux plans musculaires est souvent précoce et l'infil-
tration de la région sus claviculaire est fréquente. Des signes généraux
graves s'associent à ces symptômes locaux
. . .1. . .

---

- 51 -
Hyperthermie, hyperleucocytose avec éosinophilie, élevation
massive de la V.S,
La mort reste comme naguère inéluctable, en quelques jours,
quelques semaines.
b)
Ç~~f~r_i~f!~~ê!Q!r~
Il s'agit d'une hypertrophie de tout ou partie de la
glande mammaire qui est de couleur rouge violacée, chaude, dou-
loureuse, infiltrée d'oedème. Il est perçu une tuméfaction
diffuse aux contours indécis. Ainsi
est réalisé un tableau
de mastite unilatérale, sans altération de l'état général,
" à marche moins rapide ", d'après
les termes de HARTMANN,
mais tout aussi inexorable que celle de la mastite de VOLKMANN.
C'est pourquoi, on emploie indifféremment les dénominations
de cancer inflammatoire ou de mastite carcinomateuse subaigue.
Cette forme pose des problèmes de diagnostic beaucoup
plus délicats que la précédente : phlegmon ligneux du
sein, érysipèle, mastite tuberculeuse, mastite à plasmocytes.
c)
Ç~~f~!_~Q9~!~!!~_~!_!~!r~~_fQr~~~
Ce sont les variétés anatomo-cliniques classiques du cancer
du sein
- ç~S~r_~QQ~!~!r~
C'est la tumeur nodulaire banale, siégeant le plus souvent
dans le quadrant supéro externe et pouvant envahir les autres
quadrants. Elle est dure, indolore, irrégulière, plus ou bien
limitée. Tous les auteurs s'accordent sur les difficultés de
diagnostic au niveau des glandes, à cause de l'imbibition
gravidique.
- Autl'es formes
Elles sont plus rares au cours de la gravidopuerpéralité .
..- .. / ..

---

- S2 -
Il s'agit de :
- Squirrhe, apanage presque exclusif de la femme âgée ;
il peut coexister avec la grossesse (CHO~, ROBINSON) et
revêtir une allure galopante dans le post-partum (POLLAILLON).
- Cancer ulc~r~ : forme fr~quente dans notre client~le hospi-
tali~re, les femmes venant consulter tardivement.
- Maladie de PAGET.
Ils sont nombreux, ce qui traduit bien l'absence
de sup~riorit~ absolue d'un examen isol~, mais plutôt
la compl~mentarit~ de ces investigations, permettant
ainsi d'~tablir un diagnostic combiné.
Certains examens ont un int~rêt diagnostique
- non pas tant les examens biologiques,
- que surtout la radiologie,
- et la thermographie.
D'autres ont un int~rêt ~tiologique
ce sont la cytologie
et l'histologie.
... / ..

---

- S3 -
A) BIOLOGIE
Les examens biologiques sont de peu de secours,
puisqu'il n'y a ni test de malignité, ni test formel d'évoluti-
vité. Cependant il faut signaler que certains auteurs attribuent·
une valeur à certains signes biologiques :
-pour DARGENT : le test de floculation à la résorcine,
-pour CERBONNET : le taux de phosphatases alcalines,
-pour WILLIAMS et GUTTIEREZ, BULBROCK et HAYWARD...
une aug-
mentation de l'excrétion des stéroîdes urinaires, 3 à S mois
avant l'apparition du cancer du sein.
B) RADIOLOGIE
Elle a un double objectif :
- la recherche de métastases pulmonaires et osseuses,
- le diagnostic de la nature maligne de la lésion par la m~mrno-
graphie.
La réalisation d'une mammographie de bonne qualité nécessite
non pas un appareil de radiodiagnostic conventionnel, mais un
appareil spécial : le sénographe. Cet appareil permet de faire
des clichés en basse tension entre 25 et 30 kw, sur des films
sans écran à grains très fins.
Trois images qui peuvent être diversement associées évoquent
la malignité : l'opacité stellaire, les microcalcifications
et l'épaississement de la peau.
- L'opacité stellaire, unique ou parfois multiple, plus ou
moins arrondie, mais surtout mal limitée, irrégulière, pousse
dans toutes les directions des prolongements spiculés,
d'où son aspect étoilé et son nom. Sa taille est variable, mais
élément important, elle apparaît plus petite que ne le laissâit
supposer la palpation.
- Les microcalcifications, peuvent être isolées dans le sein,
ou sièger au milieu d'une opacité plus ou moins suspecte .
.../ ..

---

- 54 -
Leurs caractères typiques sont d'être
- localisées en une zone bien précise,
- innombrables,
- à la limite de la visibilité
il faut souvent employer la
loupe pour les déceler.
L'épaississement de la peau: c'est l'équivalent
radiologique de la "peau d'orange lJ •
La mammographie simple peut être complètée par la
galactographie, s'il existe un écoulement sanglant ou non par
le mamelon. L'injection de produit opaque dans le galactophore
en cause peut mettre en évidence une tumeur intracanaliculaire.
Au total, la radiologie mammaire précise donc les
données de la clinique. Elle apporte des arguments évoquant la
malignité. Mais il existe pour le radiologiste plusieurs
problèmes difficiles :
- le diagnostic entre cancer du sein et certaines formes
atypiques de mastoses,
- le diagnostic d'un cancer se développant dans un sein
mastosique .
A elle seule, la radiologie ne peut donc suffire à affirmer
le diagnostic.
C) THERMOGRAPHIE
R.N. LAWSON fut le premier à MONTREAL en 1956 à mesurer
par thermométrie cutanée la différence entre la température
de la peau qui couvre un cancer du sein et celle de la peau
du secteur synétrique.
... / ...

---

-
55 -
Rappelons que cette hyperthermie est en rapport
avec la néovascularisation et le niveau d'activité métabolique
de la tumeur. Pour qu'un cancer en général, et du sein en par- ,
ticulier, soit représenté par thermographie infra-rouge, un
certain nombre de condi tions élémentaires doivent être réunies ,:
- un message thermique doit être émis : le cancer doit être
suffisamment exothermique,
- le message thermique doit être transmis à la peau : par con-
duction et convection, les tissus intermédiaires et les vaisseaux
doivent jouer leur rôle d'échangeurs thermiques,
- ce message thermique doit être ré-émis : la peau doit être
fonctionnelle, sinon elle réalise de véritables éclipses du
cancer sous-jacent,
- Enfin, cette ré-émission doit rencontrer un récepteur valable.
C'est ainsi que l'on décrit trois modalités techniques
de thermographie :
1)
!~_!h~r~Qgr~Eh!~_Q~_~Q~!~S!
Par cristaux liquides, soit en badigeonnage direct, soit par
application en feuilles.
2)
!~_!~~!~qg!~Eh!~_~!~!!q~~
Par caméras lentes à thermistors, captant l'émission infrarouge
de la peau, véritable thermophotographie.
3)
~~_!~!~!b~!~Qgr~Eh!~_QrQ~~!q~~
Par caméras rapides à détecteurs quantiques, qui captent et
offrent directement sur écrans l'émission infrarouge de la peau,
véritable thermoscopie.
Les signes de malignité sur le thermogramc sont les suivant~ :
- Hypervascularisation anarchique unilatérale,
- Hot Spot de 3° C et plus,
- Hyperthermie globale du sein de 2,5 0 et plus,
Déformation rigide étendue, du contour thermique du sein.
. ... / ...

---

- S6 -
Au total la thermographie peut @tre propos~e :
à titre de dépistage dans les cancers infracliniques,
- à titre de bilan dans les cancers ~vidents,
- à titre de surveillance dans les cancers irradi~s.
Mais il faut lutter contre une certaine tendance à prôner
la thermographie en l'affirmant sup~rieure aux autres
examens"
en particulier à la mammographie. Par ailleurs la thermographie
est un examen coûteux, nécessitant de bonnes conditions techniques
de r~alisation. Cependant il semble que la thermographie en plaques
examen simple et facile puisse trouver sa place dans le dépis-
tage systématique du cancer du sein.
D) CYTOLOGIE
L'examen cytologique peut s'effectuer sur plusieurs
substrats :
- sur ~coulement marnelonnaire,
- sur l~sion ecz~matiforme marnelonnaire,
- et surtout sur substrat de ponction.
~~el que soit le substrat, les anomalies cellulaires caract~ris­
tiques sont :
- l'hyperplasie nucléaire,
- la pr~sence de nucl~oles nombreux et volumineux,
- l'hyperchromie nucl~aire avec irr~gularit~s de la distri-
bution chromatinienne,
- la multiplicit~ des figures de mitoses.
Le contrôle cytologique des ganglions est cependant aussi
important que celui de la tumeur du sein.
En effet, même si le frottis de la tumeur du sein ne permet
pas d'affirmer le cancer, il est bien ~vident que le fait de
trouver des cellules ~pith~liales dans un ganglion fournit
cet argument de certitude. On peut accorder une immense
confiance aux r~sultats franchement positifs des cytoponctions
ils atteignent 99,42%. Par contre
un examen cytologique n~gatif
a une moindre valeur.
... / ...

---

- 57 -
E) HISTOLOGIE
C'est la clé de voûte du diagnostic. Elle seule permet
d'affirmer un diagnotic aussi lourd de conséquences. Elle pose
cependant un problème: c'est celui de la biopsie. En effet,
il ne faut pas oublier les règles de prudence qui interdisent
toute action locale, en particulier chirurgicale au niveau
de la tumeur, en période évolu~ive. La difficulté peut être
contournée en réalisant une biopsie par forage ou drill bipsie.
Il s'agit d'une excellente méthode; elle réalise un geste
discret, et lèse très peu le sein. Par ailleurs l'expérience
le prouve, ce geste retentit rarement sur l'évolution locale.
Cette méthode permet une véritable biopsie et un diagnostic dont
la véracité n'est fonction que du siège du prélèvement. On peut
utiliser l'aiguille de SILVERMAN
ou sa version modifiée par
FRANKLIN, qui permet d'aspirer à la seringue un fragment
de tissu.
Diverses classifications histologiques ont été proposées
- certaines font état de l'influence de la grossesse sur le degré
de différenciation histologique : celles de GRICOUROFF et de
BLOOM en particulier ;
- D'autres à l'opposé rejettent toute modification histologique
du fait de la gravidopuerpéralité.
Pour notre part, nous adoptons la classification proposée par
FOOTE et STEWART.
C'est une classification du cancer du sein en général, simple
qui distingue :
A- Maladie de PAGET du mamelon: 1% de tous les cancers du sein.
B - Cancers des canaux mammaires
1) cancers non infiltrants réalisant des cancers
in situ, intracanaliculaires : 1\\
2) cancers infiltrants
a) cancers papillaires
b) cOJl1é~ocarcinome
(terme inventé par BLOOD-GOOD)
5\\
c) Adénocarcinome, forme la plus commune:
'P-%
d) cancer médullaire avec infiltration lymphoïde: 5~
... / ...

---

-
58 -
e) cancer colloide
J%
C - Cancers des lobules mammaires
1) non infiltrant
2) infiltrant
D - Cancer relativement rare
E - Sarcome du sein
Cette classification est certes discutable comme toutes les
autres, du fait du polymorphisme histologique aux différents
points de ces tumeurs, comme au niveau de leurs métastases.
Cependant, elle a l'avantage d'être pratique et simple.
Outre l'examen du sein et des ganglions, un autre examen
anatomopathologique s'impose, c'est celui du placenta et du
foetus ~ la recherche de métastases placentaires.
... / ..

---

- 59 -
En effet, plusieurs observations de la littérature font état
de la transmission de cellules tumorales au placenta et au
foetus. Certains auteurs considérant la disposition anatomi-
que des circulations placentaire. maternelle et foetale dont
l'ensemble réalisé un système particulièrement adapté aux
phénomènes d'échanges. se sont attendus à une fréquence élevée
des métastases placentaires. En fait. la constatation de telles
matéstases est rare. Cette IDreté est-elle due au fait que le
placenta et le foetus ne sont pas systématiquement analysés. ou
alors à la rareté de l'association cancer du sein et grossesse?
Quoi qu'il en soit. c'est FRIEDREICH qui en 1866 rapportait le
premier cas de transmission de cellules tumorales au foetus à
travers le placenta. Il s'agissait d'une femme atteinte d'un
carcinome généralisé. Elle donna naissance à un enfant portant
au genou une tumeur du mÊme type que celle diagnostiquée chez
sa mère, mais dans ce cas. il ne fut pas retrouvé de métastases
placentaires. Depuis cette observation princeps. une quinzaine
de cas seulement a été publiée jusqu'en 1960 comprenant:
- lymphosarcome (1 cas)
- sarcome de la cuisse (1 cas),
- carcinome gastrique (2 cas),
- carcinome du rein (1 cas)
- carcinome de l'ethmoide (1 cas),
- carcinome du sein (1 cas),
- carcinome des bronches (1 cas).
Mélanome malin (7 cas).
On peut expliquer cette faible fréquence par la
rareté ou le caractère insolite de l'association grossesse et
cancer. mais aussi par défaut du diagnostic. En effet, avec les
auteurs Anglo-Saxons. on peut valablement admettré que l'éventua-
lité des métastases placentaires d'une affection maligne n'est
pas généralement suspectée, et partant, l'on se
... /

---

- 60 -
débarasse rapidement du placenta pour peu qu'il semble normal
â l'oeil nu. L'attention est attirée dans la seule hypothèse où
sa coloration ct sa structure sont manifestement anormales comme
dans les métastases mélaniques. Pour notre part, nous ne devons
notre découverte qu'à un geste de simple routine. Parmi les seize'
cas de la littérature, on retrouve 12 fois une métastase placentaire
5 fois une métastase foetale. Il apparaît que dans la majorité des
cas, les cellules tumorales stagnent dans les espaces intervilleux,
et ne franchissent que dans une proportion assez faible, la barriè-
re des villosités placentaires. Aussi les auteurs Anglo-Saxons ont-
ils raison de proposer l'examen systématique du placenta à la recher-
che de greffes cancéreuses qui autrement passeraient inaperçues.
SALTERWL et FREEDMAN expliquent la faible fréquence
de transmission des cellules néoplasiques par un phénomène de
rejet, par conflit immunologlque. En effet les cellules néoplasi-
ques constituent par essence unt r-omopreffeJont" le foetus sè défend.
Le type le plus fréquent de tumeur métastasiée au placenta ou au
foetus est le mélanome malin. Ceci semble lié à la nature biologi-
que et au comportement spécifique du mélanosarcome dont les loca-
lisations métastatiques sont inabituelles.
De fait, il est â remarquer que les gestantes porteuses
de mélanosarcome ont toutes présenté dans leurs antécédents une
première localisation mélanique qui a été traitée. nans l'obser-
vation de BYRD (1954), 13 patiente âgée de 22 ans avait un
mél~nome malin de la cuisse qui fut excl~é 3 ans auparavant.
C'est à la 5ème grossesse qu'une métastase inguinale apparut avec
généralisations immédiate . L'accouchement fut provoqué au 6ème
mois, et l'enfant mourut â la 24ème heure de sa naissance.
La malade de REYNOLDS (1955), fut traitée au cours de sa 2ème
grossesse d'un mélanome malin du pied qui récidiva •
.../

---

- 61 -
A la 3ème grossesse. l'affection s'aggrava et entraina la mort
de l'enfant extrait par césarienne. Les récidives sont également
relevées chez les malades de :
- HOLLAND (1949). primigeste ,de 25 ans,
- MARKUS (1910). décédée d'une mélanose généralisée.
- FREED~~ (1960). primigeste de 18 ans opérée à 13 ans d'une verrue,
- DE DARGEON (1960). primipare de 24 ans opérée à 18 ans d'un
mélano-
me récidivé dix-huit mois plus tard.
Au total. il faut bien retenir que la transmission des
cellules cancéreuses au placenta et au foetus pose de nombreux
problèmes encore incomplètement résolus. à savoir le mécanisme.
les circonstances et les modalités du passage de la barrière
placentaire.

---

MET A S t"A SES
PLA C E N TAI RES
- 62 -
(cas
rapportés
dans la littérature médicale)
=_=_=_=_=_m_=_=_=_=_=_=_=
METASTASES
METASTASES
AUTEURS EN
:
MALADIE DE
.
METASTASES
.
INVASION DES
:
~~~~
._
LA MERE
. PLACENTAIRES:
VILLOSITES
lITERINE
FOETALE
. ---------------:----------------:----------------:----------------:---------------
1
:Fricdreich, 1866: Carcinome géné-:
non observée
présente
ralisée
2
: BeI'gnins, 1900
Lymphosarcome
non reportée
non observée
présente
3
'Wals,
1906
Sarcome de la
cuisse
présente
présente
non observée
néant
4
'Markus,
1910
Melano sarcome
présente
présente
non observée
néant
5
,Senge
1912
Carcinome gastr:j.
que
' présente
présente
néant
néant
6
Gret et al 1939
Carcinome du
rein
présente
présente
présente
néant
7
.Grottoneet gelter
1940 ' Mélanome malin
non examinée
non observée
présente
8
.Holland,
1949
,
Mélanome malin
présente
présente
néant
présente
9
:Bender,
1950
Carcinome de
l'ethmoïde
présente
absente
non observée
néant
10
:Dargeaon,
1950
Mélanome malin
non examinée
présente
présente
11
:Bender,
1950
Carcinome gas-
:trique
présente
absente
,
néant
néant
12
:Cross,
1951
:Carcinome du sei~ présente
absente
néant
néant
13
:Barr,
1953 :Carcinome des
bronches
présente
absente
néant
néant
14
:Byrd etMc Canity:
1954
Mélanome malin
présente
probable
non observée
néant
15
:Reynolds
1955
Mélanome malin
,
présente
absente
non observée
néant
16
:FTeedmann
1960
Mé l anome ma lin
présente
absente
pr6sent
n6ant
•
-.J

---

-
63 -
3)
B 1 LAN
TUMORALE
E T
=============~==========;====;===~=====================
D ' E VOL U T 1 VIT E
=========================
Une fois la tumeur du sein inùentifiée, il faut encore préciser
son comportement dans l'espace par un bilan d'extension tumorale
locale régionale et à distance, et son comportement dans le temps
par un bilan d'évolutivité.
A/ - BILAN D'EXTENSION TU~ORALE
Nous utiliserons le système de classification TNM de l'Union
INTERNATIONALE contre le cancer (U.le.e.)
1) T = Tumeur primitive
TO = Absence de tumeur décelable
T1 = tumeur de 2 cm au moins dans sa plus grande dimension.
T1a = sans fixation à l'aponévrose et/ou au pectoral
T1b = avec fixation à l'aponévrose et/ou au pectoral
T2
= tumeur dont la plus grande dimension est comprise entre
2 et 5 cm
T2a = sans fixation à l'aponévrose et/ou au pectoral
T2b = avec fixation à l'aponévrose et/ou au pectoral
T3
= tumeur supérieure à 5 cm et inférieure à 10 cm
T3 a = sans fixation à l'aponévrose et/ou au pectoral
T3b = avec fixation à l'aponévrose et/ ou au pectoral
T4
= tumeur supér'ieure à 10 cm directement étendue à la
... /

---

- 64 -
peau ou à la paroi thoracique
T4a
= avec fixation à la paroi thoracique
T4b
= avec oedème, infiltration ou ulcération de la peau du sein,
y compris la peau d'orange, ou les nodules de perméation
sur le sein porteur de la tumeur.
T4c
= T4 a + T4b
N.B. L'association Maladie de PAGET avec tumeur décelable est
classée comme la tumeur.
Une dépression cutanée, une rétraction du mamelon ou d'autres
modifications de la peau, à l'exception de celles décrites
dans la catégorie T4b peuvent être présentes dans les catégo-
ries Tl
T2 ou T3 sans modifier la classification. La paroi
thoracique comprend les côtes, les musc1e~· inteT(Wst·aux et
le muscle grand dentelé, à l'exclusion du muscle grand pector
raI.
2)
N = ADENOPATHIE REGIONALE
NO
= pas d'adénopathie axillaire homo1atéra1e palpable.
Nl
= adénopathie axillaire homolatéra1e non fixée
Nl a
présumée non envahie
Nl b
présumée envahie
N2
= adénopathie axillaire homo1atéra1e fixée
N3
= adénopathie sus ou sous c1avicu1aire homo1atérale ou
oedème du bras
N.B. L'oedème du bras peut être causé par une obstruction
lymphatique, les ganglions responsables pouvant ne pas
être palpables.
3) M = METASTASE A DISTANCE
MO
= pas de métastase à distance décelable
Ml
= présence de métastases à distance, y compris l'envahis-
sement cutané à distance du sein, l'envahissement
... /

---

- 6S -
des ganglions lymphatiques oppos~s ou du sein oppos~ et tous
les cas où existent des signes cliniques ou radiologiques de
m~tastases pulmonaires, pleurales, hépatiques, etc ....
On peut ainsi essaye~ de répartir les cancers du
sein associ~s à la grossesse selon les quatre stades clas-
siques de la nomenclature internationale
Stades l
T1a NO
ou N1a MO
T1b NO
ou N1a MO
StadesII
TO N1b
MO
TlaN1b
MO
T1bN1b
MO
T2a N° ou N1a
MO
T2b N° ou N1a
MO
T2a N1b
MO
T2b N1b
MO
.
Stades III
T3 qON qc
MO
.
T4 qcN qc
MO
Tqc N2
MO
Tqc N3
MO
X qc : quelconque .
Stades IV
Tqc Nqc
~q
Les s~ries de BUNKER et LACOUR montrent que l'on
a affaire â des cancers stades III ou IV environ dans la moiti~
des cas (45 â 54 %) contre 14 % des cas pour le cancer du sein
en g~n~ral (TAILHEFER).
... /

---

- 66 -
Cancer du sein et &yossesse
Cancer du sein
STADES
(lot témoin)
----------------------------------:-------------------
--~
BUNKER
LACOUR
TAILHEFER
62 cas
31 cas
1194 cas
:-------------:------------:---------------------:---------------------:
Stades l
26
13
24
"
.
-------------~------------~---------------------~----- ----------------
Stades II .
29
32
64
------------------------------------------------------------------------
Stades III'
35
45
10
-----------------------------------------------------------------------
.
'
..
.
.
Stades IV
10
9
2
BI BILAN D'EVOLUTIVITE
On admet que l'évolution du processus cancéreux dans
le temps, se fait selon un rythme particulier commandé par le rap-
port des deux forces antagonistes que sont :
- d'une part le potentiel évolutif propre du cancer,
- et d'autre part, la résistance de l'individu hôte.
Ce rapport est variable : une baisse de résistance de la part de
l'hôte rompt un certain équilibre au profit de la tumeur. Le proces-
sus tumoral connait alors une période de développement que HUGUENIN
avait baptisé "poussée évolutive". On la désigne également sous le
nom de phase évolutive ou P.E.V.
A partir des données cliniques, on
distingue schématiquement trois degrés évolutifs de gravité croissante •
.../

---

67
Les facteurs d'appréciation diffèrent sensiblement selon la
conception des diverses écoles. Nous donnons ici la définition
de la phase évolutive de l'Institut GUSTAVE ROUSSY:
- PEY 0
aucun symptôme ou signe clinique de croissance ra
rapide
- PEY 1
augmentation rapide de volume de la tumeur à l'inter
rogatoire.
Toute tumeur dont on estime le temps de doublement à
deux mois au moins.
- PEY 2
tout signe d'évolutivité à l'examen:
oedème péritumoral, coloration de la peau en regard
de la tumeur; empâtement de l'adénopathie
- PEY 3
signes inflammatoires patents étendus à tout le sein
et pouvant le déborder ; classique mastite carcino-
mateuse.
Au total, l'étude du bilan d'extension tumorale et
de l'évolutivité, en résumant divers paramètres T, N, M, d'unE
part, et PEY d'autre part, permettant d'établir une fiche
signalétique précise de la tumeur, une sorte de carte d'iden-
tité. Celle-ci permettra de comparer les résultats du traite-
ment chirurgical, radiologique ou médical.
=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=

---

- 68 -
T RAI T E MEN T
=======-===========

---

- 69 -
Le protocole thérapeutique du cancer du sein actuelleme~t
en vigueur est valable dans ses gra~des lignes pour le cancer du sein
associé à la grossesse. Mais son application soulève un certain
nombre de problèmes liés essentiellement à cette association. Le pro-
blème se pose dans des conditions tout à fait différentes selon
que le cancer survient
- au cours de la grossesse,
- au COUTS de la lactation,
- ou qu'au contraire la grossesse apparaisse chez une femme antérieu-
rement traitée pour cancer du sein.
Après un bref rappel des moyens thérapeutiques, nous envisagerons la
conduite du traitement dans chacun des cas précités, en soulignant
d'emblée que l'absence de statistiques importantes et homogènes
empêche de prendre une position thérapeutique inattaquable.
Comme pour le cancer du sein en général, on dispose de moyens
- chirurgicaux
- physiques
- hormonaux
- chimiques
- Immun alogiques
A) LA CHIRURGIE
a)
!:QE~r~!!Q~_Q~_~~~§I~~~!
Pendant longtemps elle a été considérée comme l'intervention
idéale dans le traitement du cancer du sein. Puis au cours de ces
dernières décennies, elle a été très contestée.
Les uns inquiétés par la stagnation des taux de survie, ou de guérison,
ont espéré obtenir une amélioration en élargissant la résection
en bloc.
... / ...

---

- 70 -
Elles comportent :
- une r~section cutan~e plus ~tendue, sans souci d'une possibilit~
de fermeture.
- un curage ganglionnaire ~tendu à d'autres territoires
mammaire interne, sus-claviculaire, voire médiastinal.
- les amputations "super-~largies", qui emportent dans la même
ex~rèse monobloc en plus des pectoraux et des lymphatiques qui les
traversent, une partie de la paroi thoracique avec les relais
mammaires internes.
D'autres chirurgiens au contraire, inquiét~s par les oedèmes
du bras, les gros bras, les douleurs résiduelles, jugeant l'opération
de HALSTEADT trop ~tendue sur le plan de l'ex~rèse ganglionnaire,
conseillèrent le retour à des op~rations limit~es.
c)
QE~r~!!Q~~_!!~!!~~~
Au cours de ces dix dernières ann~es, des tendances pour des op~rations
de plus en plus limit~es se sont accentu~es. Ce sont :
- les amputations conservant les muscles pectoraux mais avec
curage axillaire seul; le type en est l'op~ration de PATEY.
- la mammectomie, soit seule sans curage ganglionnaire ou avec
curage transpectoral ; elle est habituellement associ~e à la
radioth~rapie syst~matique.
Le type en est l'op~ration de MAC WHIRTER
- enfin la tumorectomie
Elle r~alise une chirurgie locale, pr~c~d~e ou associ~e à une
physioth~rapie syst~matique ; actuellement des es~ais th~rapeutiques
Sur le traitement conservateur du cancer du sein en g~n~ral se mul-
tiplient . Ces essais s'adressent aux T1 clinique et mammographique
c'est-à-dire aux Tl et petits :2 à condition qu'ils soient NO et Nl
et bien entendu NO. Il consiste au niveau du sein en une .tumorectomie
plus irradiation du
sein (dose 4.500 rads)
; au niveau des ganglions
en une ex~rèse de l'~tage inf~rieur de l'aisselle, les ganglions
Sont soumis à un examen histologique extemporan~. Les r~sultats
de CALE et coll
GLUKMAN, VERA PETERS, semblent intéressants à cet ~garl
... / ..

---

- 71 -
B) PHYSIOTHERAPIE
Elle fait appel à
- la radiothêrapie conventionnelle
- la têlêcobalthêrapie au Co 60
- la têléradiothêrapie associêe à l'endocurie thêrapie.
Mais cette irradiation prêsente. des risques pour le foetus
- risque têratogène certain au cours des deux premiers mois de
grossesse.
- risque leucêmogène et carcinogène non nêgligeable au cours des
derniers mois.
Les êtudes dosimétriques montrent qu'il ne faut pas utiliser le cobalt
pend~t la grossesse, ma~s que la radiothêrapie conventionnelle
à 200 KW, ne comportant que 3 des 4 champs classiques, mammaire
interne, mammaire externe et axillaire, permet un traitement utile,
tout en assurant la sêcuritê du foetus.
C) HORMONOTHERAPIE
Elle comporte :
- soit une horrnonothêrapie suppressive
· castration chirurgicale ou par irradiations
· surrênalectomie double,
· hypophysectomie,
- Soit une hormonothêrapie additive
· androgenothêrapie,
Oestrogenothêrapie,
· Stêroides corticaux surrênaux.
Cependant, du fait de l'activitê hormonale foeto-placentaire,
durant l'êvolution de la grossesse, il semble illusoire, voire
-dangereux de recourir à l'hormonothêrapie sans discrimination.
En effet on connait les risques de l'androgenothêrapie chez la femme
enceinte, et ceux de certains oestrogènes comme le Distilbène.
Seule la corticothêrapie peut être discutêe dans la seconde
moitiê de la grossesse.
D) CHIMIOTHERAPIE
Elle peut être isolêe, ou associer plusieurs substances rêalisant
Une pOlychimiothêrapie. Elle fait appel essentiellement à des poisons
provoquant des lêsions des c~romosomes.
. •• 1 .••

---

-
72 -
1) les agents alcoylants.
Deux types sont utilisés dans le cancer du sein
+ les moutardes à l'azote qui comportent:
le cyclophosphamide (ENDOXAN) surtout
+ les ETHYLENE-IMINES ; THIOTEPA principalement l'ENDOXAN est
utilis~ en injection de préférence intraveineuse à la dose de 100mg
par jour pendant une durée de un à deux mois.
Le THIOTEPA ou TRIETHYLENE-THIO phosphoramide est utilis~ en injection
quotidienne intraveineuse à la dose de 5 à 10 mg et à la dose totale
de 100 à 150 mg.
Ci ton s su rt ou t
:
- l'AMETHOPTERINE ou METHOTREXATE : antagoniste de l'acide folique.
- le 5 fluoro uracile : antagoniste de la thymine, en perfusion ou
en injection intraveineuse à raison de 15 mg/kg/jour (soit 500 mg
à 19) pendant 4 à 5 jours, puis une dose de 250 mg à 500 mg pendant
six autres jours.
3)
d~§_~~!!Q!Q!!g~~§_~~!!ID!!Q!!g~~s
C'est surtout la BLEOMYCINE qui est utilis~e à raison d'une injection
par sema ine.
Ces diverses substances n~cessitent une surveillance h~matologique.
E) IMMUNOTHERAPIE
Divers types d'immunoth~rapie ont ~t~ mis en oeuvre pour le traitement
du cancer du sein en g~n~ral.
- Une tentative d'immunoth~rapie passive a ~t~ r~alis~e par LEWISON
et Coll. (1960), qui injectaient des extraits tumoraux dans les pis
de vache gravide en esp~rant recueillir des anticorps antitumoraux
dans le lait après la mise bas.
- Une immunoth~ rap ie adopti"ve a ~ t~ pra tiqu~e par NADLER et MOORE
(1969), par ~change r~ciproque entre sujets canc~reux, d'extraits
de leur tumeur, puis de leurs lymphocytes suppos~s s'être immunis~s•
.../ ...

---

-
73 -
- Des essais d'immunothérapie active ont mis en oeuvre des
"vaccins", diversement préparés à partir de matériel tumoral (SOUTHAN
1961 ; GRAHAM 1962), notamment par irradiations aux rayons UV
(BONNEAU et Coll., 1970) ou après 'couplage avec les gamma globulines
de lapin (CZAJKOWSKI et coll., 1967 ; CUNINGHAM et coll., 1969).
Mais ces divers travaux sont critiquables dans leur méthodologie ;
par ailleurs les résultats obtenus ne sont pas toujours probants.
En fait les perspectives les plus intéressantes découlent de la
mise en évidence de l'intervention probable d'un agent viral à
l'origine des cancers mammaires de la femme.
La confirmation de cette intervention ouvrirait évidemment la voie
à une vaccination par immunisation contre le virus en cause.
C'est là que résident les espoirs les plus importants, en ce
qui concerne l'immunologie du cancer du sein.
... / ...

---

- 74 -
II. CONDUITE DU TRAITEMENT
A1 CANCER APPARU AU COURS DE LA GROSSESSE
--------------------------------------
Cette situation est l'une de celles qui posent au médecin un probl~me
de conscience redoutable ; les problèmes thérapeutiques mettent
alors en jeu ~ la fois la vie de la mère et celle du foetus. C'est
en particulier dans ce cas que se pose le problème de l'interruption
de la grossesse.
Schématiquement, ~ la suite des conclusions du congrès de chirurgie
de 1968,
on peut proposer les indications suivantes :
a) ~~_~~~_~Ë_~~~~~!_~Q~~!!!!~L_~!~~_EQ~~~~Ë_~yQ!~!!y~
:
Il y a indication d'une intervention de HALSTEADT classique.
L'examen histologique extemporané des ganglions axillaires s'impose,
car la suite du traitement dépend du résultat de cet examen histolo-
gique.
- Si les ganglions ne sont pas envahis (20\\ des cas seulement
en cas de grossesse), le traitement chirurgical suffit;
- Si ceux-ci sont
envahis, la physiothérapie et la castration
s'imposent selon des modalités variant en fonction de l'âge de la
grossesse.
En fin de grossesse, elle succède ~ une césarienne préalable avec
annexectomie.
En début de grossesse, l'interruption de la grossesse peut être
discutée en fonction des conditions de réalisation de cette
physiothérapie, et des impératifs d'une protection parfaite du
foetus. De telles précautions rendent en fait une physiothérapie
extrèmement difficile dans ces conditions.
Quant au problème de la castration
- Les modalités varient suivant le mode d'interruption de la
grossesse,
-Interruption par voie haute: hysterectomie totale avec·annexectomie,
- Interruption par voie basse : la physiothérapie réalise du coup
la castration.
. . .1. . .

---

- 75 -
Ils ont un mauvai~ pronostic.
Les moyens thérapeutiques sont plus limités. En effet la chirurgie
est contre indiquée tout comme la chimiothérapie. Les seuls recour~
sont: la physiothérapie et l'hormonothérapie éventuelle. On peut
proposer la conduite suivante :
- En fin de grossesse, respect de la gestation jusqu'à la
viabilité de l'enfant; traitement physiothérapique différé pour
permettre une césarienne avec ou sans ovariectomie.
- En début de grossesse: le risque que l'irradiation fait courir
au foetus amène à discuter l'interruption de la grossesse ou à envi-
sager des modalités de la physiothérapie propre à assurer une
protection du foetus.
B) CANCER DU SEIN ET POST PARTUM
La chirurgie est con tre indiquée, car cette période
éc.ui vaut â une
phase évolutive. Les moyens thérapeutiques sont représentés par la
physiothérapie (radiothérapie, cobaltothérapie, et par la chimio-
thérapie locale. La castration semble un bon moyen pour éviter les
récidives. Quant au problème de la lactation, il comporte deux
aspects :
- L'allaitement maternel est contre indiqué pour la plupart des
auteurs,
- Le maintien de la sécrétion lactée naguère systématiquement
proscrite, est aujourd'hui considérée par beaucoup d'auteurs
comme pouvant avoir un effet favorable (DARGENT).
C) GROSSESSE ET CANCER ANTERIEUREMENT TRAITE
La plupart des auteurs recommandent d'éviter la survenue d'une.
grossesse chez une femme ant~rieurement traitée pour cancer
du sein. Seule varie la durée de l'infécondité à observer. Déjà
TROUT en 1922 proposait une telle attitude. Des délais minimaux
d'infécondité ont même pu être proposés:
- Trois ans s'il n'existait pas d'envahissement ganglionnaire,
- Cinq ans, lorsque les
ganglions étaient envahis. Mais il faut
reconnaître qu'aucune explication n'est fournie pour justifier
une telle attitude. Cette infécondité peut être obtenue
... / ...

---

-
76 -
- Soit par contraception m~canique si on la veut temporaire,
- Soit par castration si on la veut d~finitive. Cette dernière mêth~de
est indiquêe chez les femmes jeunes ayant des ganglions envahis.
Quoi qu'il en soit, il est certain que la prudence s'impose.

---

PRO NOS TIC
=================

---

- 78 -
Il est incontestablement l'un des plus graves tant sur le plan
foetal que sur le plan maternel.
A) PRONOSTIC FOETAL
Il ressort de toutes les statistiques une mortalit~ foeto-infan-
tile extrêmement élevée. Elle comporte :
- des morts foetales consécutives au décès de la mère avant le
terme de la grossesse,
- des morts foetales in utéro,
des morts foetales dans les heures ou les jours qui suivent
l'accouchement.
Cette forte mortalité foeto-infantile avait déjà attir~ l'attention
des anciens auteurs: MATTE l , PINARD, VIGNE.
Dans la s~rie de CLOlIT elle atteint une proportion de 16 %.
On peut se demander quelle est la part du processus canc~reux
dans cette proportion assez élevée de mortalité foeto-infantile.
La durée de vie des 11 cas de nouveaux-n~s de la litt~ra­
ture avec m~tastases placentaires s'~chelonne de la 24ème heure
au 10ème mois. Seul le cas de l'observation de FREEDMAN et COLL.
a ~té suivi jusqu'au quatorzième mois, pour être perdu de vue. Sur
ces 11 cas de la litt~rature, tOllS avaient des m~tastases de la
tumeur primitive expliquant leur mort.
Dans notre premlere observation, la fillette a ~té
vue par nous à l'âge de 18 mois environ et elle ~tait en parfaite
sant~.Puis nous l'~vons perdue de vue. Nous avons appris par la
suite son décès dans les conditions suivantes: - le 2/11/1973,
la fillette alors âgée de 28 mois est vue à la consultation de
Pé'h a t rie
(Se rvicedu Professeur AG. BADOUAL) pour Kwashiorkor
cliniquement peu avancé. Son poids est de 9,900 kg .
.../

---

- 79 -
Les r~sultats des examens biologiques pratiqu~s sont les suivants
- Protides totaux: 58 gr/l,
- Ur~e 0,17,
- Glyc~mie 0,70.
Le 9/11/1973, hospitalisation de l'enfant devant l'aggravation
clinique de son.~tat. Augmentation des oedèmes des membres inf~­
rieurs, poids 9,750 kg. Un bilan biologique complet est décidé
lorsque, quelques jours après l'hospitalisation (15/11/73) l'on
constate l'~vasion de l'enfant du service. L'enquête qui a ~té
menée par la suite a r~vel~ la mort â domicile de l'enfant une
dizaine de jours après l'évasion, c'est â dire le 25/11/1973,
soit à l'âge de 2 ans 7 mois dans un tableau de malnutrition grave.
B/ PRONOSTIC MATERNEL
Il est fonction d'un certain nombre d'~l~ments qui per-
mettent de formuler un pronostic d'ensemble.
1 - ELEMENTS DE PRONOSTIC
Ces ~l~ments sont :
- cliniques
- et surtout histologiques
1)
~l~~~~!§_~!!~!gy~§
Sont â consid~rer
- la date d'apparition,
- et l'aspect clinique proprement dit.
a)
-
Pê!~_g~êEEê!!!!Q~
L'analyse des différentes statistiques fait apparaître deux
p~riodes distinctes :
- le premier trimestre de la gestation et la p~riode d'allaite-
ment, où les r~sultats sont les moins mauvais.

---

- 8D -
- le deuxième et surtout le troisième trimestre où les taux de
survie sont les plus faibles.
Pour VERA PETERS
- Cancer pendant la grossesse 34 \\ de survie à
5 ans
Cancer + lactation 3D \\ à 5 ans
Pour WHITE
16,3 \\ pendant le 1er trimestre)
8 \\
pendant le 2ème
"
)
à 5 ans
9,7%pendant le 3ème
"
)
Pour HOLLEB et FARROW :
1er trimestre ......•...•...
25 \\)
2ème trimestre .••......••••,
33 \\)
à 5 ans
3ème trimestre ..•.•••.•...•
75 \\)
post-partum .• ' .•.•••••.•.•.
29 \\)
En fait, plusieurs élements méritent d'être considérés
- le délai de découverte du cancer,
- la tranche d'âge de la parturiente,
- la relative fréquence des formes évolutives. Ceci peut expliquer
les différences dans les statistiques portant sur les trois
trimestres de la grossesse.
La sinistre réputation de la mastite carcinomateuse-
de VOLKMANN n'est plus à démontrer, le décès survenant quoi
qu'on fasse dans les semaines, les mois, qui suivent l'apparition
clinique. Plus intéressante semble être l'étude comparative de la
survie des femmes porteuses de formes nodulaires et de femmes
porteuses de formes inflammatoires. Dans la statistique de DARGENT,
parmi les 11 survivants au delà de 5 ans, on relève:
- Cancer de type nodulaire : 8 cas
. . . 1

---

- 81 -
- formes inflammatoires
3 cas.
La sêrie de FLETCHER note sur 273 cancers du sein
- 27, 6\\ de survies à 5 ans pour les formes non inflammatoires
- 12~ pour les formes inflammatoires.
2) ~!~~~~!~_hi~!~!~g!g~~~
La prêsence de métastases ganglionnaires constitue pour
la plupart des auteurs un facteur aggravant du pronostic déjà
dêfavorable.
DARGENT, comparant deux serIes, constate que la présence de
métastases ganglionnaires est un amplificateur du pronostic.
HUGH et MILLER trouvent :
- pour les cancers avec N+
16, 7\\ à 5 ans et
1 \\ à 10 ans.
- pour les cancers avec N-
46,7% à 5 ans et
20\\ à 10 ans.
BYRD : 28 \\ à 5 ans avec N+
100\\ à 5 ans
avec N-,
36,6\\ à 5 ans avec N+ dans le total des cancers du sein
collectionnês par lui en dehors de la grossesse.
HARRINGTON
61 , contre 64 , en cas de cancers avec N-
9 , contre 32 \\
(lots têmoins) en cas de cancer
avec N+
En fait, il faut penser avec VERA PETERS, qu'il n'y a pas d'abais-
sement apprêciable du pourcentage de survie, par rapport à une
sêrie parallèle de cancers du sein en dehors de la gravidopuerpêra-
litê.
II - PRONOSTIC D'ENSEMBLE
Il est indiscutablement pêjoratif, comparê à celui du cancer du
sein en dehors de toute gravidité ; en témoigne le tableau ci-joint.

---

- 82 -
TABLEAU DE LA SURVIE à 5 ANS (%)
~~==;========~===============================~==D=====
=========================================================
CANCERS DU SEIN ET GROSSESSE
:
CANCERS DU SEI~
:-------------------------------------------------------------:------------------------------------------------
· Cancers apparus au.
Cancers traités .
.
,
AillEURS
. cours de la grosse~
suivis de
.
lots témoins .
A li T E URS
:
_
~_~~
~
g!9~~~~~~
~
~
: 1929
: KIL GO RE
:
0
17 (1 ) :
:
35
:
DAL LAN D
: 192 7
. .
.
.
. .
.
: 1937
:HARRINGTON:
14 ( 1 ) :
:
51
:
HARRINGTON
: 1937
.
.
:Littérature mondiale
1866-1940
:
8
59
.
·
: 1946
:WESTBERG
·
20
·
·
66
· HAAGENSEN
· 1948
: 1950
:DARGENT
·
7
·
·
38
· BROOKS
· 1949
··
·
-
·
·
: 1952
: HARRINGTON
·
22 (1)
·
:38 (N+)-65 (N-):
LEWISON
:
1954
·
:
:
·
·
:Littér:ature mondiale:
:1941 - 1953
·
16
·
59
·
·
: 1955
:
:WHITE
33 (1)
·
·
66
·
58
· DENOIX .
· 1955
·
·
: 1956
:WHITE
·
21
(1)
·
66
:
: 1956
:HAAGENSEN
0
·
32 (1)
·
56 l2)
· HAAGENSEN
· 1955
:. 1~l 59
:DARGENT
·
.
·
·
32
·
··
: 1960
: CLom
·
36
·
71
·
28
· LG.R.
·
·
·
·
: 1962
:BLOOM
:
27
·
·
·
·
50
·· BLOO~
:
: 1962
·
: 1962
.:HOLLEB
·
·
·
··
·
0
31 (1)
:
52
·
·
58
FARROW
· 1962
·
·
·
·
: 1962
: MILLER
·
·
·
18
.
·
90
·
: 1963
·
·
:BUNKER
:
·
38
.
·
77
62
·
LEWISON
:
1963
·
·
: 1967
·
: LACOUR(I. G. R.) :
33
.
·
60
73 (1)
·
·
· VOGT-HOERNER (I.G.R.)
:
1964
·
======================~===================~===================~===============~=========================~=== ====
(1) Cancers opérables
(2) Survie à 10 ans
Bon état (ni récidive, ni métastase).
j

---

83
c
o
.
N
c
L
u
s
l
o
~
., s

---

84
En 5 ans, dans le service de Chirurgie Générale de notre
Maître, Monsieur le Professeur YANGNI-ANGATE, nous avons eu l'occasion
d'observer 5 cas de cancers du sein associé à la gravidopuerpéralité
dont un cas avec métastase placentaire. L'étude de ces quelques dossiers:,
nous permet de tirer les conclusions suivantes :
S'agissant de la fréquence de cette association
- Nous avons relevé dans notre service 5 cas sur un total de
40 cancers du sein diagnostiqués cliniquement et histologiquement, soit
une proportion de 12,5 %. Ce chiffre est nettement supérieur à celui
de la littérature.
Si l'on ne retient que les cancers du sein véritablement
associés à la grossesse, à l'exclusion des cancers observés dans les
suites de couches, ce chiffre tombe à 2,5 %.
Par ailleurs le nombre d'accouchements pour la même période
au C.H.U. de Treichville se chiffre à 54.715 accouchements, soit un
cancer du sein pour 10 835 accouchements. Ce chiffre est légèrement
inférieur à celui de la littérature : 2,3 pour 10 000.
En fait nous pensons que cette série est trop courte pour
pouvoir en tirer des conclusions statistiques significatives.
SUT le plan étiologique, l'étude des facteurs ditsde haut
risque nous donne
Un âge moyen d'environ 32 ans, ce qui correspond à celui de
35 - 36 ans retrouvé dans les diverses statistiques ..
Il s~agit de femmes dont la première parturition se situe
bien a\\,ant 25 ans, et non pas au delà ;
000/000

---

- H s'agit de grandes multipares le plus SOlNent.
- en ce qui concerne l'allaitement:
Nous pensons avec M'\\C M<\\IION que l'allaitement même prolongé
n'a aucune influence, aucun effet protecteur contre le cancer
du sein. Nos patientes en général sont de grandes nourrices,
allaitant jusqu'à douze mois et même au delà.
- enfin, l'existence d'anomalies marmnaires à type de sem surm.D"lléraire
axillaire
a été retrollvé (41nS notre première observation.
Cette donnée pose le problème non résolu de l'influence de
l a grossesse sur l0s nlastopéJtJJi es.
Du point de vue clinique. lu fréquence des formes aigues du
cancer sc retrouve dans nos observatj()n~: 011 quatre de nos patientes
présentent des tableaux ~le mastite. Ces f01mcs sont fréquentes dans notre
clientèle hospitalière, les femmes vemmt consulter tardivement.
Nous rappelons que la prévention du cancer du sein a pour
ohjectif principal d'assurer le diagnostic précoce de la maladie, par les
divers moyens ùe dépista;;:e. Ces méthodes sc situent à trois niveaux :
- Au Ni.veau individuel
par l'astreinte faite aux gestantes et aux
nourrices de se rendre régtllièrement aux
consultations pré et post natales.
Au ~ivcau médical
par une orientation épidémiologique pour
mieux cerner les groupes à haut risque ; par
la nécessité d'ull exanK'n complet S0r1~"cjq1l8
général ne négligC'ant pas l'examen cl~~ scjns.
Au Nivea!! éHhninistratif
par une infomntion encore pl\\ls complète de
toute la poruhticm féminine quant au pronos-
tic vi téll ùes cancers mammaires tra~.tés
précocement.
ooo/coo

---

86
S'agissant des examens complémentaires:
- nos dossiers marnmographiques sont d'interprétation diffi-
cile ;
- nous n'avons pas l'expérience de la thermovision. Il
semble cependant d'après nos recherches bibliographiques, que la thermo-
graphie en plaque est un examen simple et facile avec les réserves de
l'expérience. Son utilisation dans le dépistage systématique du cancer du
sein pourrait trouver sa place à côté de l'examen des frottis vaginaux
dans la détection des cancers du col utérin.
- l:examen anatomo-pathologique est la clé de voûte du
diagnostic. Il a montré chez quatre de nos patientes :
x 1 carcinome trabéculo alvéolmaire,
x 1 carcinome polymorphe,
x 1 sarcome polymorphe,
x 1 métastase hépatique d'un carcinome anaplasique •.
Nous avons souligné à propos de cet examen anatomo patholo-
gique la nécessité de pratiquer systématiquement l'examen du placenta et
du foetus à la recherche de greffes placentaires et foetales.
Il semble que le cas de notre première observation soit le
deuxième de la littérature mondiale venant après celui de CROSS et coll.,
rapporté en 1951 sur une métastase placentaire secondaire à un carcinome
du sein. Comme ce dernier, notre cas est caractérisé par une métastase
placentaire, les cellules tumorales de type carcinome anaplasique
demeurant strictement dans la chambre intervilleuse, avec intégrité du
tissu placentaire foetal.
000/000

---

87
Le traitement enfin est le problème essentiel que pose
cette association; car il doit concilier d'une part les intérêts du foetus
-qui sont de préserver la grossesse jusqu'à la viabilité- et ceux de la
mère - qui sont de traiter le cancer dans les meilleures conditions
possibles, avec les indication~ thérapeutiques à visée carcinologique
habituelle. Ces intérêts sont conciliables dans un certain nombre de cas
peu nombreux: cancer limité, non évolutif, seconde moitié de la grossesse.
Une césarienne près du terme, avec annexectomie doit permettre d'extraire
un enfant vivant et d'envisager le traitement du cancer du sein. Dans
tous les autres cas, ces intérêts sont inconciliables et soulèvent en
particulier le problème de l'interruption thérapeutique de la grossesse.
Les moyens thérapeutiques sont alors limités
- Physiothérapie,
- Chimiothérapie,
- Hormonothérapie.
En fait les perspectives les plus intéressantes découlent de
la mise en évidence de l'intervention probable d'un agent viral à l'ori-
gine des cancers mammaires de la femme. Cette intervention permettrait une
vaccination par immunisation contre le virus en cause.
Le pronostic est décevant pour la mère, et le sort particu-
lièrement tragique de nos deux premières patientes (décédées au bout de un
et d~ux mois) nous incite à penser que le pronostic d'ensemble est plus
médiocre qu'il n'apparaît dans la littérature où l'on cite la proportion
d'une survie sur 3 cas, à 5 ans. Quant à l'enfant, en cas de métastases
placentaires, une surveillance méticuleuse doit permettre de le sauver et
de lui assurer un délai de survie aussi appréciable que celui de notre
première observation où l'enfant a survécu 2 ans 7 mois.
=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=

---

88
B l
B L l O G R
A PHI
E
=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=!=

---

89
-
1.
~Th (A.Y) , LOOBIERE (R.),
BATIFSfI (F.). alJLIBALY (A.O.),
FRETILLEHE (N.).
~~tastase placentaire secondaire l un Cancer du sein avec survie
de 31 mois de l'enfant •
,
. Chitùrgie, 1975,101, (2), ql-128.
2.
ARGUES
(A.)
Contribution au traitanent du cancer du sein chez la femne
enceinte. (A propos d'une observation).
Thèse ~~d. Grenoble, 1972, N° 67, 50 p.
3.
ALLEN
(E.P. )
Malignant melanana, spontaneous regression after pregnancy.
Btit~ ·Méd~ J., 1955~ ..~ 1067.
4.
ANDRFASEN (A.T.)
Hedu1lary carcinoma in an axillary breast.
Brit. J. SUfg., 1948, 35, 322.
5.·
AUSTIN
(R.C.)
Carcinoma of breast associated with pregnancy and lactation.
Obst. Gynec., 1960, ~, 287-291.
6.
BARR
(J. S.)
Placenta! metastasis from a bronchial carcinoma.
J. Obst. Gynec., 1935, 60, 895.
7.
BENDER
(S.)
Placental metastasis in maternaI malignant disease canplicated
by pregnancy with report of two cases.
Brit. Med. J., 1950, l, 980.

---

90
8.
BERGHINZ
(G.)
Lynfosarcomatosi acuta de la madre . Metastasi milari nel fegato
deI feto.
Gnzz. Osp. Milano, 1900, 21, 606.
9.
(H.J. G.)
The rôle of histological grading in the study of breast cancer
symposüun on the prognosis of malignant tumors of the breast.
Bâle, Karger, 1962, 57-61.
\\
10.
BRODSKY
(1.), B,\\REN (N.), KAHN (S.B.), LEWIS (G.)
Metastatic rnalignant melanoma from mother to foetus.
ÇEncer Phil a':!. ,1965, ~~~, 1048.
11.
BUŒAN.\\N
(F.. B.)
Cancer of the breast.
Amer. J. Surs.., 19()6,.lll, (66), 879 - 887.
12.
BUNKER
(M. L.), PETERS (H. V.)
Bre3st cancer associated 'vith pregnancy or lactation.
Amer. J. Ohst. Gynec., 1963, ~, (3), 312-321.
13.
BYRD
(B. F.), ~ GANITY (W. L.)
The e[fect (If pregnancy on the clinical course of rnalignant
rnelanorna.
14.
PYllil (n. F.), STEPHENSON (S. E.), NELSON (H. M.)
') he (rl'cct un slIn.. ival of certain variables in breast cancer .
•~1_1 ... '';1_1!.F''
1~S9, 149, 807 - 814.
000/000

---

91
15.
BYRD (B. F.), BAYER (D. S.), ROBERTSON (J. C.), STEPHENSON (S.E.)
Treatment of tumors associated with pregnancy and lactation.
Ann. Surg., 1962, 155. (6), 940 - 947.
16.
CARON (M.)
Contribution à l'étude de l'association cancer et grossesse.
(A propos de 7 observations).
Thèse Med., Lille, 1968, N° 139, 100 p.
17.
CAVELL (B.)
Transplacental metastasies of malignant rnelanoma. Report of a case.
Acta Paediat., 1963, 146, suppl. ,37.
18•
CERBON?\\1ET
(G •)
Rôle de l'omnipraticien dans la surveillance clinique et thérapeu-
tique des cancéreuses du sein traitées.
Rev. Prat., 1968, ~, (25), 3536.
19.
œLARI
(H. H.)
Sur fyage des karzinorns in aberranten BrustdTÜsen gewebe.
.
.
13nm s. Beitr. Klin.Chir., 1958, ·197, 307.
20.
œOUrnANA
(J. 1.)
Contribution à l'étude épidemiologique du cancer du sein. A propos
de 742 nouveaux cas.
Thèse Med., Strasbourg 1972, N° 84, 100 p.
21.
CLAYTON
(S.G.)
Melanoma of the vulva with pregnancy.
Proc. Ror. Soc. Med., 1946,39, 578.
000/000

---

92
22.
CLOUT (D.)
Cancer du sein et grossesse. A propos de 107 cas.
Thèse Med., Paris, 1960, N° 15, 140 p.
23.
CDGSWELL (H. D.), Cserny (E. W.)
Carcinama of aberrant breast of the axilla.
Amer. Surg.,1961, 27 , 388.
24.
COSTARIDES (J.), THEOFA1\\IDES (C.)
Carcinoma of the breast during pregnancy or lactation.
J. int. Coll. Surg., 1963, 40, (2), 146-151.
25.
CROSS
(R.) , 0 'COIDR (M.), HOLLAND (P.)
Placental metastasis of a breast carcinoma.
J. Obst. Gynaec., 1951, 58, 810.
26.
DARGENf (M.)
Cancer du sein et grossesse. In
International Symposium on
mamnary cancer.
Pérouse, Sevri, 1958, 255-284.
27.
DARGENT (M.)
Cancer du sein et grossesse.
Bull. du cancer 1959, 49, 666-682.
28 .
DARGENf (M. )
Traitement du cancer du sein.
Lyon Chir., 1972, 68, (2), 150-157.
000/000

---

93
29.
DARGEON (H.), EVERSOLI (J. W.), DEL DUCA CV.)
Malignant rnelanoma in an infant.
Cancer, Philad., 1950: l, 299.
30.
de œOLNQKY (T.)
Accessory breast tissue in
the axilla.
N. Y. State J. Med., 1951, 51 : 2245.
31 .
FARROW (J. H.)
Cancer of the breast and pregnancy.
Acad. Pern. Cir., 1964,12, 310.
32 •
FELLER (W. F.), ŒOPRA CH. C.)
Virus like particles in human rnilk.
Cancer, Philad, 1971,28, 1425.
33.
FINN (W. F.)
Pregnancy Cornplicated by cancer.
Bull. Mangaret. Bugue Mat. Hosp., 1952, ~, 2.
34.
FINN (W.F.)
La grossesse associée à des cancers du sein et du ~ol.
Int. Surg. Dig., 1955, 59, (5),228-291.
35.
FOOTE
(F. W.), STEWART (F. W.)
Comparative studies of cancerous versus noncancerous breast
l : Basic M;)rphology Characteristics.
Ann. Surg., 1945, 121 : 6.
___ 1 __ -

---

9.+
36.
FREED1v1A.N (W. 1.), M:: MAOON (F. J.)
Placental metastasis. Review of literature and report of a case
of metastatic melanama.
Obst. Gynec., 1960, ~, 550.
37.
GESŒlICKTER (C. F.)
Disease of the breast.
Philadelphia, lippincott 1945, p 175.
38.
GIARRUSSO (A. M.)
Considerazioni sulla gravidanza 0 allatamento associati a carcinorna
della mammella : importanza di una diagnosi precoce.
Quad. Clin. Obst. Gynec., 1964, ~ (9), 511-519.
39.
GRAY (J. ), IŒNNEY (M.), SCHARPEY SCHAFER (E.P.)
Metastasis of maternaI tumor to products of gestatin.
J. Obst. Gynaec., 1939, 46, 8.
40.
HAAGENSEN (C.D.)
Cancer of the breast in pregnancy.
Amer.J.Obst. Gynec., 1C}67, 98, (1),141-149.
41 •
HADLEY (J. A.)
A case of malignant rnelanoma in pregnancy.
J. Obst. Gynaec., 1952, 50, 217.
42 •
HAENSZEL (W.), KURlHARA
Studies of Japaneses migrants : I-MOrtahty from cancer and other
diseases among Japaneses in united states.
J. Nat. Cancer: Inst., 1968, 40, 53.
000/000

---

-
9S
-
4~.
HARRINGTON (s. w.)
Results of surgical treatment of unilateral Carcinorna of in wamen.
J. A. M. A.,1952, 148, 1007-1011.
44.
HORVER (E. N.)
Placental metastasis. Case report
MaternaI death fram ovarian
cancer.
Obstet. Gynec., 1960, li, 666.
45.
IIDGH (K.) MILLER (M. D.)
Cancer of the breast dcriceg pregnancy and lactation.
Ann. J. Obst. Gynec .. 1962,~, (S) 607-611.
46.
ISHlZAKI (Y.), BELTER (L.F.)
Melanin deposition in the placenta as a result of skin l~sions
(dermatopatic melanosis of placenta).
Amer. J. ObsteL GYnec., 1960 J 79. 1074.
47.
JAMAIN (B.), LEGROS (R.) , ENNUYER (A.)
Cancer du sein et grossesse. Un cas avec survie au dela de 5 ans.
Presse Méd., 1955, 63, (37) J 773-774.
48 .
JORNS (G)
Tumeur du sein et grossesse.
Zb1- Chir., 1968, 93, (4), 162-166.
49.
KILGORE (A. R.), BLOODGOOD (J. C.)
Tumors and tumor like lesions of the breast association with
pregnanc:y and lactation.
Arch. Surg., 1929, ~, 2079.
000/000

---

96
50.
KOENIG (R.)
Grossesse et cancer de paget
, 'Schweiz, Med. wschr., 1941, 71, 1293.
«
,
c c .
,
~
51.
LACOlvfvtE CM.)
Pratique obstétricale,
Paris, Masson 1960, p 1090.
52.
LACOUR (J.) ?-DURALI (N.), WEILER (J.), DENOIX (P.)
Cancer du sein et grossesse,
Rev • Prat., 1967 ;2.!., 1293 •
53.
LB~ISON CE. F.)
Breast cancer,and pregnancy or lactation.
S~rg. Gynec; Obst., 1954, '~, 417-424.
54.
MASOR (N.)
An aberrant lactating breast of the axilla.
!'J. Y. State J. Med., 1952; 23.., 1674.
55.
Mc CAFEREY (J.)
Scirrhous, carcinama of the breast accelerated by pregnancy.
Med. J. Austràlia , 1959, '46, 330-331.
56.
Mc OONALD (1.)
Cancer of the breast during pregnancy and lactat~on.
J, A. M. A., 1967, 201, (7)) 529.
000/000

---

97
57.
Hc GREGOR (A. C.)
Accessory breast tissue.
Merl. Proc~ Johartn~sb~&. 1961, L, 440.
58.
M: GO~ (L.)
Cancer and pregnancy.
.
.
.
Obstet. Gynec. Surv., 1964; .!.2., 285.
59.
Mc KAY (O. J.), CARREY (}tM.)
Pregnancy following carcinama of the breast.
Lancet 1962, 7232, 720-721.
60.
Mc MAlDN (B.), LIN (T. M.), LOWE (C.R.) , MIRRA (A. P.)
Lactation and cancer of the breast.
A Summary of an International Study
Bull. World Hearth Organisation, 1970, 42, 185-194.
61.
MILLER (H. K.)
Cancer of the breast during pregnancy and lactation.
J. Obstet. Gynec., 1960, 83, (5),607 - 611.
62.
UJNTGOHERY (T. L.)
Detection and disposaI of breast cancer ta pregnancy
Amer. J. Obst. Gynec., 1961, ~, 926.
63.
MJNTGOMERY (T. 1.), BOWERS (P. A.), KITILE BERGER (N. C.)
The diagnosis and management of breast cancer.
Obst. Gynec., 1961,12, 19.
000/000

---

98
64 •
MX>RE (D. H.), SARKAR (N. H.), KRAMASKY (B.), IA5FARGUES (E. Y.)
Sorne aspects of the search for an human mammary tumor virus.
Cancer, 1971, ~, 1415.
65.
MJLLA
(N.)
Malignant melanoma in pregnancy.
Obst. Gynec., '1959, li, 530.
66.
NELSON (H.M.)
Management of carcinoma of breast in pregnancy and lactation.
Rocky ~bunt. Med. J., 1956, 53, (3), 287-291.
67.
PACK (G. T.), SCHARNAGEL (1. M.)
Prognosis for malignant melanoma in pregnant waman.
Cancer, 1951, ±, 324.
68 .
PAYMASTER (J. C. ), GANGADHARAN (P.)
Cancer in the Parsi community of Bombey.
Int. J. Cancer, 1970, ~, 426.
69.
PERROTIN (J.)
Cancer du sein et grossesse.
Presse Méd., 1948, 56, 659-660.
70.
PETERS (M. V.)
Carcinoma of breast associated with pregnancy.
Radiology , 1962, ~, (1), 58 - 67.
71.
PETERS (M. V.)
The influence of pregnancy in carcinorna of the breast.
Progr. Clin. Cancer, 1965, _1, 471.
-
000/000

---

99
72.
MOULT (P.)
Contribution à l'étude clinique de l'association Cancer du sein
et grossesse. A propos de 9 observations.
Thèse Med . Néntes, 1969, N° 629, 117 p.
73.
REOON (H.), LOFREOO (V.;
Les états pathologiques du sein pendant la grossesse. In : Encycl.
méd. chir. Obst. Paris, Ed. techniques, 1968, 5047, 10, P 46.
74.
ROBERT (N.), BRO\\VN (M. D.), GLENDALE (C.)
Carcinoma of the breast followed by pregnancy.
Surgery 1960, 48, (5), 862 - 868.
75.
ROBINSON (D.W.M.D.)
Breast Carcinoma associated with pregnancy
Amer. J. Obst. Gynec., 1965,~, (5), 658 - 666.
76.
ROS~UND (G. P.)
~tmagement of patients with carcinoma of the breast in pregnancy.
Ann. N. Y. Acad. Sci., 1964, l11J (2), 854.
77.
SfEGMAN (H.)
Grossesse et Cancer.
Med. Klin. 1963, 58, (48), 607 - 611.
78.
STRAUSS (C.), DRISCOLL (S.G.)
Congenital neuroblastoma involving
the placenta.
Report of two ea ses.
Pediatries, 1964, 34, 23.
0001000

---

100
79.
SŒWARTZ (D.), DENOIX (P. F.), RO~UE'ITE (C.).
Enquête sur l'étiologie des cancers génitaux de la femme
V- Cancer du sein.
Bull. Cancer, 1958, ~, 476.
80.
TESTU (J.), DIOUF (B.)
Cancer avancé du sein et grossesse. Attitude thérapeutique.
Résultats deux ans après traitement.
Bull. Soc. Méd. Afr. Noire, 1963, ~, (2), 222 -227.
81.
mw (S. H.), SH<\\,\\Jtv1UGARATI'-!•.'lJ-1 (K.)
Supernumerary mammary gland in the vulva.
Brit. Med. J., 1962, l, 1234.
82.
TREVES (N.), HOLLES (A. I.)
A report of 549 cases of breast cancer in women 35 years of age
or younger ..
Stirg. Gynec. Obst., 1958, 107, 271.
83.
WESTBERG (S. V.)
Prognosis of breast cancer for pregnant and nursing wamen.
Actà. Obst.Gynec. Scand., 1946, ~, (4).
84.
WHITE (T.T.)
Prognosis of breast cancer for pregnant and nursing wamen
ana1ysis
of 1413 cases.
Stirg.Gynec.Obst., 1955, 100, 661.
85.
WHITE (T. T.), WHITE (W. C.)
Breast Cancer and pregnancy
report of 49 cases fo110wed 5 years.
Ann. Surg.,1956, 144, 384.
000/000

---

101
86.
YE (P. A.), SERAFIOUX, ESSClv1BAR
Grossesse et Cancer du sein.
Commentaires à propos d'un cas.
Bull. Soc. Med. Afr. Noire, 1964, 9, (2), 113 - 115.
87.
ZIPPIN (C.), PETRAKIS (N. L.)
Identification of high risk group in breast cancer.
Cancer, 1971, 28, 1381.
___ e
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SERMENT
D' H l P poe RAT E
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En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes
chers condisciples. ie promets et je jure d'être fidèle aux lois
de l'honneur ~t de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe.
Ma. langue taira les seerets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre -les moeurs, ni à favoriser les
crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs
pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
resté fidèle à ma promesse.
Que je sois couvert d" oppobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque.

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Vu le Président du Jury
Vu le Doyen de la Faculté de Médecine
MOnsieur le Professeur
Echnond BERTRAND
Vu et pennis d'imprimer
Le Recteur de l'Université d'Abidjan
Monsieur Vally DIARRASSOUBA
Par délibération, la Faculté a arrêté que les Op1nlOnS
émises dans les dissertations qui lui sont présentées
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs
et qu'elle entend leur donner ni approbation ni improbation.

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