,,'
UNIVERSITE D'ABIDJAN
FACULTE DE MEDECINE
'~"~~>:\\,
(
. ; \\
Année 1977·1978
~\\~)i)
~149
',"( '"
",·,1
•
LA PATHOLOGIE DE LASPERGI(LOSE·
CAVITAIRE
,(-
EN COTE D'IVOIRE
,
présentée et soutenue publiquement le 14 AVRIL 1978
"
par SANGARE IBRAHIMA SEGA
Interne des Hôpitaux
né le 24 avril 1951 à Saint-Louis (Sénégal)
Président de Thèse
: Monsieur le Professeur'YANGNI ANGATE Antoine
" "Membres du Jury
: Monsieur le Professeur DOUCET Jean
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
Monsieur le Professeur COULIBALy Nagbélé

---

LISTE .DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
-=-=-=-=-3-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
1977 -
1978
PROFESSEURS
MM.
ALLANGBA
Koffi - Doyen
Cnirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-G~1stro·Fntéro logie
AYE
Hyppoi . te
Médecine
BERTRAND
Edmond
Clinique Médicale
CLERC
Michel
Biochimie
CORNET
Lucien
Chirurgie
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-Phtisiologie
DOUCET
Jean
Parasitologie
ESSOR NOMEL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O.R.L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pathologique
KEBE
Mémel
Anatomie Cnirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Pathologique
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Mal ick
Gynécologie-obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chirurgie
PROFESSEUR ASSOCIE
M.
CABANNES
Raymond
Rémato-Immunologie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
MM.
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAFFNER
Georges
O.R.L.
HAZERA
Max
Psychiatrie
HEROIN
Pierre
Dermatologie
·.. / ...

---

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM,
AHOLI
Paul
Pédiatrie
BEDA
Yao
Médecine
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie-Gbstétrique
BONDURAND
Alain
Anesthésîe-Réanîmation
BUREAU
Jean-Paul
Histologie-Emoryologie-Cytogénétique
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-Gostétrique
COWPPLI-BONY
Kwassy Philippe
Anatomie-Chirurgie
DIARRA
Samba
Gynécologie
DJIBO
William
Chirurgie
GALLAIS
Hervé
Maladies Infectieuses
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale
METRAS
Dominique
Chirurgie Thoracique et Cardio-
vaculaire
RAIN
Jean Didier
Immuno-Hématologie
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
YAO-DJE
Christophe
Urologie
CHEFS DE TRAVAUX
MM.
AS SALE
N'dri
Parasitologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Physiologie Exploration Fonctionnelle
EHOUMAN
Armand
Histologie-Embryologie-Cytogénétique
LONSDORFER
Jean
Physiologie-Exploration-Fonctionnelle
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie-Cytogénétique
NOZAIZ
Jean-Pierre
Parasitologie
Mme
RAIN
Bernadette
Anatomie-Pathologie
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM.
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
BEMBA
Mema
O.ReL.
BENIE
Tha Michel
Gynécologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine
CHAUVET
Jacques
Cardiologie
Mme
CISSE
Géneviève
O.R.L.
M,
COFFI
Sylvain
Anesthésie-Réanimation
Mlle
COULIBALY
Kharidiata
Gynécologie
MM,
COULIBALY
André
Chirurgie
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
Mme
DIOMANDE
Danielle
Gynécologie
~
• • • /
•
0

---

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
(suite)
MM.
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
DJEDJE
Mady
Chirurgie
EKRA
Alain
Cardiologie
GAUDET
Dja
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HAODAD
Farid
Pédiatrie
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGA
Miessan
Chirurgie
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KONE
Nouhou
Gynécologie
KONE
Robert
Gynécologie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUAME
Ouattara
Chirurgie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LAMBIN
Yves
Chirurgie
MANLAN
Kassi
Médecine Interne
MOBIOT
Mandou
Chirurgie
N'DORI
Raymond
Cardiologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie-Réanimation
N'GUESSAN
Konan
Anatomie-Chirurgie
NIAMKEY
Ezani
Médecine Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
ODI
Assamoi Marc
Cardiologie
Mme
PALIS
Régine
Anesthésie-Réanimation
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PIQUEMAL
Michel
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Emmanuel
Anesthésie-Réanimation
TIACOH-KOUADIO
Georges
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TICOLAT
Roger
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TIENDREBEOGO
Hilaire
Pneumo-Phtisiologie
Mme
TIMITE
Adj oua
Pédiatrie
M.
WAOTA
Coulibaly
Chirurgie
Mme
WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie
M.
YAPI
Achy
Pneumo-Phtisiologie
.../ ...

---

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
DAGO AKRIBI
Augustin
Anatomie-Pathologie
DUNAND
Jean
Parasitologie
KETEKOU SIE
Ferdinand
Biochimie
N'GUESSAN
Isaie
Biochimie
TEA
Daignekpo
Hématologie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
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DOSSO
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Physiologie
Mlle
DOUTRIAUX
Clotilde
Biochimie
Mme
GARNIER
Eliane
Immuno-Hématologie
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HOUVET
Danielle
Biochimie
Mme
PENE
Françoise
Immuno-Hématologie
M.
VALERY
Jean
Biochimie
CHARGES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
COULIBALY KAFANA
Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
BOGUI
Vincent
Physique

---

If"
1 •
SOMMAIRE
I
INTRODUCTION
II
CONSIDERATIONS GENERALES SUR LIASPERGILLOSE
PULMONAIRE CAVITAIRE
4
2.1
- Historique
5
2.2 - Pathogénie
7
22.1
- LYagent pathogène
7
221 .1
- Type
7
221 .2 - Morphologie
7
· Aspergillus fumigatus
· Aspergillus flavus
221 .3 - Croissance
8
221 .4 - Gîte
1 1
221.5 - Localisations dans l'organisme
11
22.2 - La cavité
11
222.1
- Etiologie
11
· Tuberculose
· Autres étiologies
222.2 - Age de la cavité
12
222.3 - Critère de la bonne cavité
12
· le diamètre
· les conditions d~aérobiose
· les conditions nutritionnelles
· la stérilité
22.3 - Causes de déficience du système de défen-
se de l~organisme.
2.3 - Anatomie pathologique
15
23.1
- La truffe
15
231.1
-
Macroscopie
15
231.2 - Microscopie
15
... /

---

2.
23.2 - La cavité
15
232.1
- Macroscopie
15
232.2 - Microscopie
17
23.3 - Le parenchyme voisin et les modifications
vasculaires
17
233.1
- Le parenchyme
17
233.2 - Les modifications vasculaires
18
2.4 -
Diagnostic
20
III -
LA PATHOLOGIE DE L'ASPERGILLOSE CAVITAIRE EN COTE
D'IVOIRE : A PROPOS DE QUATRE VINGTS CAS
21
3.1
- Matériel d'étude
21
31.1
- Remarques générales
21
31.2 - Origine des observations
22
31.3 - Répartition des malades par année de
diagnostic
23
3.2 - Diagnostic positif
25
32.1
-
Etude clinique
25
321.1
-
Facteurs étiologiques
25
3211.1
-
Répartition des malades
selon l'âge
25
3211.2 - Répartition selon le
sexe
26
3211.3 - Facteurs étiopathogé-
niques de la greffe
aspergillaire
27
3211.4 -
Délai entre l~affec­
tion initiale et la
découverte d'asper-
gillose
34
3211.5 - Antécédents pulmonaires
divers
35
3211.6 -
Pathologie associée
35
... /

---

3.
321.2 - Manifestations cliniques
36
3212.1
- Circonstances de dé-
couvertes
36
32.2 - Etude radiologique
39
322.1
- Techniques utilisées
39
3221.1
- Radiographie pulmonaire
standard
39
3221.2 - Tomographie pulmonaire
39
322.2 - Résultats
39
3222.1
-
Indices radiologiques
39
3222.2 - Résultats de l'enquête
radiologique
41
3222.3 - Topographie des asper-
gillomes
47
· localisation lombaire
·
localisation segmen-
taire
32.3 - Etude parasitologique et immunologique
49
323.1
- La mise en évidence du champignon
49
323.2 - L'immunologie
51
3232.1
- Les antigènes
51
3232.2 - Techniques immunologiques
utilisées
52
· double diffusion en
gelose
·
immuno-électrophorèse
·
électro-synérèse
·
réactions ensymatiques
3232.3 - Association qualitative
des antigènes utilisés
57
3232.4 - Association qualitative
des techniques utilisées
58
3232.5 - Résultats de l'enquête
immunologique
59
... /

---

4.
3.3 - Diagnostic différentiel
65
3.4 - Evolution
66
34.1 - Evolution spontanée des quatre vingts
malades avant tout traitement
66
341 .1 - Durée de surveillance des malades
66
341 .2 - Manifestations cliniques
66
341 .3 - Résultats qualitatifs de l'évo-
lution
radiologique
67
341.4 - Résultats qualitatifs de l'évo-
lution immunologique
68
341.5 - Correlation entre les manifesta-
tions cliniques évolutives et l '
évolution radio-immunologique
70
3415.1 - Aucune manifestation
70
3415.2 - Hémoptysie
71
3415.3 - Suppuration
73
3415.4 - Tuberculose
73
341.6 - Décès
75
34.2 - Evolution sous traitement
77
342.1 - Traitement médical
77
3421.1 - But et indications
77
3421.2 - Moyens thérapeutiques
77
3421.3 - Observations des mala-
des traités médicalement
78
3421.4 - Résultats du traitement
médical
81
342.2 - Traitement chirurgical
83
3422.1 - Indications
83
3422.2 - Types diintervention
84
• Voies d'abord
. Description des techni-
ques
3422.3 - Observation des malades
opérés
88
3422.4 - Difficultés opératoires
96
... /

---

5.
3422.5 - Suites opératoires
98
. Complications à court
terme
. Complications à long
terme
IV - COMMENTAIRES
105
V
- CONCLUSION
xx
xx
xx
xx

---

Je
dédie
cette
thèse
"
.".

---

A mes Mamans
Une Mère, c'est comme un DIEU, on ne la chante pas.
A mon Père
J'ai retenu de toi ceci "l'efficacité dans la discrétion, la
modestie".
A mon Epouse
Il n 'y a rien de telle qu'une .fennn.e pour faire un honune
Ta ten-
0
dresse, ton dévouement permanent, mqont été d'un soutien
ïncom-
mensurable.
Trouve à travers ces lignes le réflet de mon profond amour.
A mon beau-père, à ma belle-mère
C'est à travers l'éducation que vous avez donné
à
vos enfants,
que je suis convaincu, où que vous soyiez, de la bénédiction que
vous m' apportez à ce tournant de ma vie 0
A mes frères et soeurs
Aux uns, je dirai: ceci n'est que la contïnuation des objectifs
que nous nous sonunes fixés
Aux autres: prenez exemple sur vos a!nés et faites plus qu'ils n'ont
fait.
A tous mes beaux parents
Votre intégrité, votre esprit social, font de vous
la fierté de
votre famille.
A mes grands parents
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A mes AMIS et toux ceux qui me sont chers.

---

Au Docteur TIENDREBEOGO Hilaire
Ta disponibilité pennanente, tan amour pour le travail, ton désir
d'apprendre pour toi et pour les autres, font de toi un modèle
à toujours suivre.
Au Docteur SCHMITT Daniel
Vous avez guidé nos pas hésitants dans ce nouveau monde qu'était
pour nous l'internat et avez grandement contribué à la réalisation
de cette thèse.
Veuillez trouver ici l'expression de notre sincère gratitude.
Au Docteur ROUDAUf Michel
Puisse ce travail exprimer toute la gratitude et l'admiration que
nous lui portons.
Aux Docteurs
DUNAND
ASSALE
COULIBALY André
KANGA Miesan
Pour tous vos efforts qui ont pennis la réalisation de ce travail.
Recevez nos très vifs remerciements.
A tous mes aînés et amis, ancïens de DAKAR
A tout le personnel du P.PoH. de Treichville
A tout le personnel de la Chirurgie de Treichville
A tout le personnel de la Parasitologie
A tous ceux qui de près ou de loin m'ont apporté une aide précieuse dans la réa-
lisation de ce travail.

---

Monsieur le Professeur
YANGNI
ANGATE Antoine
• Professeur de Chirurgie Générale
· Chef de Service au CHU de Treichville
o
Officier de IWOrdre National de Côte d'Ivoire
• Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de C8te dl Ivoire
Chevalier des Palmes académiques
Q
" Commandeur de l'Ordre National de l'Etoile Equatoriale
a
Officier de l'Ordre National de Tunisie
· Membre de l'Académie de Chirurgie
E'~ témoignage de l'enseignement qu'il nous a prodigué
Noua avons fait nos début sous son regard d'indulgence toute paternelle
Il a su nous ouvrir les portes de la Chirurgie, notannnent à travers
ses qualités d'opérateur qui suscitent notre si grande admiration.
Aussi, sommes-nous aujourd'hui heureux qu'il ait accepté de nous faire
ce grand honneur de parrainer notre thèse.
Qu'il trouve ici, l'expression de notre respectueux attachement.

---

A notre
Président
de
Thèse
Monsieur le Professeur COULlBALY NAGBELE
• Professeur de Pneumophtisiologie
· Officier de l'Ordre National de Cete d'Ivoire
Chevalier de
o
l~Ordre National du Mérite
Français
• Chevalier des Palmes Académiques
· Membre du Tableau d'Experts de l'Organisation Mondiale
de la Santé pour la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
Spontanément, il nous a accordé sa confiance en nous donnant ce sujet de
thèse pour la réalisation duquel il nous a consacré une grande partie
de son temps, malgré ses multiples préoccupations.
Nous ne pouvons oublier l'intérêt qu'il a porté à notre formation
médicale. A travers le Maître, nous avons apprécié l'hommeo
Il n'a jamais cessé de nous guider
par ses conseils éclairés et
nous faire profiter de son savoir et expérience si richeso
Puisse-t-il accepter
nos remerciements de la sollicitude qu'il nous
a toujours témoigné.

---

A MOnsieur le Professeur Lucien CORNET
• Chef de Service de Chirurgie au C.H.U, de Treichville
, Commandeur de l'Ordre National de la Santé Publique de
Côte d'Ivoire
• Chevalier de la Légion d'Hollileur
, Officier de l'Ordre National du Mérit~
Français
<
Médaille d'Argent du Service de Santé de.::; Armées
o
Chevalier des Palmes Académiques
Vie modeste et studieuse, sa culture aux .vastes horizons et son sens
de l'humain
ont toujours fait l'objet de notre admiration.
Les brefs moments où nous l'avons cotoyé
nous ont permis d'apprécier
sa largeur d'esprit.
Il nous a donné de son temps si précieux et nous fait l'honneur de nous
juger.
La sollicitude
avec laquelle il nous a fait
part de sa grande expérience
de la chirurgie, nous engage à le remercier très respectueusement.

---

A ~nsieur le Professeur Jean DOUCET
• Professeur de Parasitologie
· Officier de l'Ordre National de la Santé Publique
de Côte d'Ivoire
• Chevalier de l'Ordre d'Education Nationale de Côte d'Ivoire
• Chevalier de la Légion d'Honneur
o
Officier des Palmes Académiques
Il nous a accueilli avec bienveillance dans son service et a
grandement contribué à la réalisation de l'aspect mycologique
et immunologique de notre travail.
Nous voudrions dire combien nous avons été sensi5le
à l'intérêt
qu'il nous a porté lorsque nous lui avons fait part de notre désir
de faire cet ~:e thèse.
Nous le prions de trouver ici l'expression de notre respect et de
notre gratitude.

---

Monsieur le Professeur SANGARET Malick
Nous avons été frappé par vos .qualités fu.unaînes autant que
votre valeur professionnelle et votre sens de l'organisation.
Tout au long de ce travail, nous étions domîné par le soucis
permanent d'être digne de vous.
MOnsieur le Professeur LOUBIERE Rooert
On ne dira jamais assez vos qualités.
Croyez en notre profonde reconnaissance et notre sincère respect.
MOnsieur le Professeur AHOLI
Paul
En témoignage de reconnaissance pour la haute qualité de son
enseignement et de respect en face de sa grande bienveillance.
MOnsieur le Professeur CAPRON André (Lille)
Veuillez accepter ici notre profonde gratitude et notre
respectueux attachement.

---

PRE MIE R E
PARTIE
INTRODUCTION

---

I
N T R 0 DUC T ION
L'aspergillose pulmonaire,
due à la prolifération d'un
micro-organisme de type Aspergillus,
est la mycose pulmonaire
de loin la plus fréquente en Cate d'Ivoire.
L'expression polymorphe de l'affection fait intervenir
des mécanismes immunologiques divers.
On distingue quatre en-
tités anatomo-cliniques principales
:
-
llaspergillose pulmonaire diffuse,
-
liaspergillose bronchique,
-
l'aspergillose pleurale,
-
la forme intra-cavitaire broncho-pulmonaire
est la plus souvent rencontrée.
Cette constatation n'est pas propre à notre Pays, mais
tient au fait que le champignon,
spécialement dans sa variété
fumigatus
est ubiquitaire et particulièrement en zone humide
intertropicale.
I l s'lagit d'une pathologie "opportuniste", relativement
rare mais non exceptionnelle. Elle a vraisemblablement toujours
existé dans la pathologie pulmonaire africaine, mais a
souvent
été confondue dans
ses manifestations radio-cliniques avec no-
tamment la tuberculose largement prépondérante.
L'Iaugmentation de la fréquence de cette pneumomycose de
l'appareil respiratoire,
qui
justifie l'lintérêt non seulement
des pneumologues 9 mais aussi des généralistes,
est due à la con-
jonction de plusieurs facteurs qui sont
:
une meilleure connaissance radio-clinique de la
maladie
-
l'lamélioration des techniques dtinvestigation
sérologique,
-
l'utilisation très large des immuno-dépresseurs
tels que les antimitotiques et les corticoides,
-
l'lefficacité des thérapeutiques modernes permet-
tant la survie des patients
jadis condamnés à
brève échéance :
tuberculoses pulmonaires multi-
cavitaires étendues, bronchites chroniques sévè-
res et emphysèmes, volumineux abcès,
etc . . .
/

---

3.
Or,
i l est actuellement bien établi que toute affection
pulmonaire responsable de remaniements anatomiques irréversibles,
et laissant persister des cavités si minimes soient-elles,
en
communication directe avec l~arbre bronchique
prépare un terrain
i
favorable à la greffe aspergillaire sur ces lésions détergées qui
constituent un gîte privilégié pour les spores fongiques.
En Côte diIvoire,
une lutte antituberculose relativement
efficace depuis une quinzaine d 2 années a certes multiplié le nom-
bre de porteurs de séquelles pulmonaires,
ce qui pourrait expli-
quer la prédominance de l'aspergillome intra-cavitaire.
Dans notre travail,
à propos de quatre vingts dossiers d'
aspergillose pulmonaire diagnostiquée entre 1963 et 1976. seront
successivement envisagés
:
-
les aspects radio-cliniques?
-
le diagnostic immunologique,
-
lrévolution,
l'attitude thérapeutique suivie.
Cette série de quatre vingts observations semble la plus
importante présentée en Afrique de l'Ouest à ce
jour,
Liextrême étendue du sujet, nous a contraint à limiter
la bibliographie.
Enfin,
i l sVagit dtun travail rétrospectif avec les
écueils inhérents à ce genre de bilan.
o
o
0

---

D E U X I E M E
P A R T I E
CONSIDERATIONS
GENERALES
SUR L'ASPERGILLOSE CAVITAIRE

---

2.1
- HISTORIQUE
Les premières connaissances sur l'aspergillose semblent
remonter à 1729 avec MICHELLI qui décrivit une moisissure aéro-
bie : l'Aspergillus.
L'étape anatomique est marquée,
au XIXème siècle par
les descriptions nécropsiques de
:
- FURGRIGER en 18379
- VIRCHOW en 1843,
-
SLUYTER en 1847,
- MAY FIGUElRA en 1862.
Les premières données cliniques reviennent à OSLER (1890)
et seront enrichies par les remarquables travaux de DIEULAFOY ,
CHANTEMESSE et WTDAL
qui décrivent au cours de la même année
1
"la maladie des gaveurs de pigeons".
RENON
(1897) consacre une
monographie à l iAspergillus puis :MACATNE et NICAUD en précisent
les aspects cliniques,
anatomiques et expérimentaux. KINDBERG
(1936) apporte d'utiles précisions sur "l'aspergillose primitive
pseudo-cancéreuse".
DEVE
(1938) décrit "le mégamycétome intra-
bronchectasique" et son image "en grelot",
qui,
lorsqu'elle est
associée à une hémoptysie et des bacilloscopies négatives,
est
pathognomonique de l'aspergillome
: c:i est la triade de DEVE,
A la suite de la théorie de "llaspergillome bronchec-
tasiant" développé par MONOD,
PESLE et SEGRETAIN en 1951, un
nouveau tournant est amorcé en 1952 par HTNSON ~ MOON et PLUMMER
qui font état di observations sur le s
"aspergilloses allergi ques" ,
en même temps que se multipliaient les publications d'aspergil-
loses intra-cavi taires greffé es sur des c av i té s ré siduell es.
La chirurgie d'exérèse,
à son tour, devait contribuer à
la connaissance de II aspergillose.
C'est ainsi que HERTZOG,
TOTY et PERSONNE (1961),
sur pièces d'exérèse,
concluent que les
formes
secondaires prédominent sur les formes
primitives .
. . / ..

---

6.
Les travaux de PEPYS (1959), utilisant la technique de
double diffusion en gélose (OUCHTERLONY) pour la mise en évi-
dence dans le sérum des malades,
de précipitines spécifiques
de lKagent pathogène, marquent une étape fondamentale dans le
diagnostic de liaspergillose.
Le même auteur avec LONGBOTTOM,
étudient en 1962, par
la méthode dYimmuno-électrophorèse,
les antigènes diAspergil-
lus fumigatus et les anticorps du sérum de malades atteints
diasthme ou diaspergillome pulmonaire. GERNEZ-RIEUX, BIGUET J
VOISIN et DROUHET démontrent en 1963 la valeur diagnostique de
la méthode de double diffusion en gélose.
Li immunologie] dès lors, va permettre de faire une ap-
proche de liétude épidémiologique de la maladie.
/

---

7.
•
2.2 -
PATHOGENIE
L~Aspergillus exploite des situations qui lui sont of-
fertes par les tissus humains modifiés par les produits phar-
macologiques et peut agir en qualité de saprophyte,
d1aller-
gène ou de parasite.
"C1est un champignon filamenteux,
saprophyte habituel,
aérobie, ubiquitaire perannuel"
(FRANKLANDL
dont les
spores sont rencontrées de façon quasi constante dans
l~atmosphère.
221.1
-
!~~
.
Il sYagit des Aspergillus,
champignons asco-
mycètes plétascales qui forment avec les pé-
nicillium,
la famille des Aspergillaceae .
. Le plus fréquemment rencontré en pathologie
humaine est "Aspergillus fumigatus"
(95 ~~ des
cas). Mais on connaît dijautres espèces par-
fois incriminées en pathologie humaine.
Il
sYagit de
:
- Aspergillus flavus
Aspergillus niger
- Aspergillus nidulans
- Aspergillus terreus
- Aspergillus oryzae
-
etc . . .
Aspect macroscopique
En culture sur le milieu de SABOURAUD.
ou sur milleu de CZAPEK, i l donne des
colonies
:
-
plates,
parfois plissées,
aérées,
co-
tonneuses,
blanchâtres,
vertes puis
grises noirâtres
;
-
à revers incolore,
jaunâ.tre puis brun
foncé à rougeâtre.
/

---

8.
Aspect microscopique
Aspergillus fumigatus présente
- une tête conidienne avec une colonie
compacte de spores,
un conidiophore court, de 300 microns
de long,
lisse,
incolore, large,
- une seule rangée de stérigmates fixés
sur la partie supérieure de la vésicule,
-
des conidies globuleuses,
échinulées,
vertes.
2212.2 - Aspergillus flavus
Aspect macroscopigue
Il se présente sous forme de colonies
:
-
en tapis granuleux, brousailleux, vert,
jaunâtre puis vert foncé 1
- à revers
jaunâtre à brun.
Aspect microscopique
-
le conidiophore est rugueux,
long de
400 à 1000 microns,
la vésicule volumineuse,
en dôme irré-
gulier,
sur les
jeunes têtes,
on trouve une à
deux rangées de stérigmates où les deux
possibilités alternant sur la même tête,
-
les chaînes conidiennes sont en cro~pes
rayonnantes y
-
les conidies
jaunes-vertes,
échinulées,
globuleuses.
221.3 -
Croissance
----------
La température optimum pour la croissance du mycè-
te est celle du corps humain ; cette croissance se
fait par multiplication, ramification ou bourgeon-
nement.
Croissance sur milieu de SABOURAUD :
'. Aspergillus fumigatus
elle est très rapide,
en
48 heures, à la tempéra-
ture optimum de 40° C.
Aspergillus flavus
elle est très rapide,
en
trois à quatre jours à la
température ordinaire de
25-37° C.

---

9.
Photo n01
Culture d~Aspergillus fumigatus sur boite
de PETRI
Culture d/Aspergillus flavus
.. / ..

---

10.
Photo nO J
Aspergillus fumigatus
Photo nO 4
Aspergillus flavus

---

11.
221.4 - Gîte
"Les champignons,
très répandus dans la nature,
proli-
fèrent abondamment sur les graines de céréales, les fa-
rines moisies,
les matières organiques en décomposition,
et,
i l est à noter que llaspergillose ne touche aucune
profession particulière et n'est pas plus fréquente chez
le campagnard que chez le citadin"
(LEGRAND).
Bien que la localisation pleuro-pulmonaire soit la plus
fréquente,
les déterminations de l'aspergillus sont mul-
tiples
:
-
cardiologique
(36, 110, 117, 124, 142)
- neurologique (49 , 171, 184)
-
dermatologique
(35, 70)
ophtalmologique (25, 40,
147)
-
pathologie osseuse (30)
-
oto-rhino-Iaryngologique (9,
69, 82, 115,
181 )
-
rénale (33,122).
22.2 - La cavité
222.1 - ~!~~~~~~~
Toute cavité bronchique ou pulmonaire,
congénitale ou
acquise,
communiquant avec l'a.rbre aérien et répondant
aux conditions nécessaires à son développement peut
constituer un gîte pour Aspergillus.
Toutefois,
i l est établi que les cavités résiduelles
tuberculeuses sont de très loin les plus parasitées (50
à 80 % des cas).
Ensuite viennent les nécroses aseptiques des masses
pneumoconiotiques.
-
les cavités résiduelles d1abcès du poumon (8),
-
les dilatations des bronches
(154),
-
les dystrophies polykystiques
(14),
-
les malformations pulmonaires,
.. / . ·

---

12.
-
les poumons radiothérapiques
(104),
-
la sarcoïdose au stade III (182),
-
les cavités séquellaires de kystes hyda-
tiques,
-
les cavités pleurales résiduelles
enkys-
tées,
-
pneumatocèle post-infectieuse ou secondai-
re à l1inhalation de pétrole (14),
-
toute cavité détergée néo-formée ou non.
Selon VOISIN et BIGUET, 25 %des aspergilloses pleuro-
pulmonaires sont révélés 2 ans après la découverte de
la maladie préexistante,
25 %les 3 années suivantes et
le reste après 5 ans.
Pour LUNETTA,
elles peuvent même apparaître au cours du
traitement antituberculeux.
222.3 -
Critères de la bonne cavité
· Diamètre
-
le développement du parasite se fait préférentiel-
lement dans des cavités de diamètre supérieur à
215 cm
· Conditions d'aérobiose
la cavité doit être, du moins au départ, en communi-
cation avec l2air
· Conditions nutritionnelles
-
la composition du mucus intra-cavitaire explique
pour LAHOURCADE l'importance d 1 un bas-fond de la
cavité préformée.
· Stérilité
-
la cavité doit être stérile. Ainsi peut slexpli-
quer le rôle
;
. des antibiotiques
* qui stérilisent bon nombre de cavités préexis-
tantes,
supprimant de ce fait,
la flore micro-
bienne concurrente

---

13.
* pour MARTIN-LALANDE
les tuberculostatiques no-
1
tamment,
administrés en régime au long cours,
seraient des facteurs de dépression de lRorga-
nisme,
particul.ièrement face à Ifagression my-
cosique .
.
des sécrétions aspergillaires
On sa1t
en effet,
quRA~ergillus îumigat:us se-
1
crète
* une kinase qui active le plasminogène en plas-
mine,
laquelle favorise la fibrinolyse.
Ceci
explique,
en partie,
la fréquence des hémopty-
sies au cours des aspergilloses et des hémor-
ragies lors dRinterventions chirurgicales sur
l y aff'ee 1: ion
* plusieurs exotoxines dont la i'umigatine à ac-
tion anti-bactérienne et bactériclde.
Ces pro-
duits seraient à
l~origine d9 la sécrétion dt
anticorps,
* Aspergillus fumigatus secrete aussi
des aC1.des gras
des graisses
o
des enzymes
des vitamines
Co
Mais cecl n R explique pas pour B.utant le génie du mycète
à coloniser les cavités
Cette colonisation est liée à
une déficience du sys"tème de dé.fense du tissu pulmonai-
re qui. "fort heureusement chez lYhomme,
possède une apti-
tude naturelle à se débarrasser dRAspergillus.
aptitude
liée à lfactlvité des macrophages alvéolaires,
qUl phago-
cyten"t et détruisent les spores 1.nhalées"
(GEHNEZ-RIEUX,
VOISIN),
lorsque celles-ci ont pu dépasser la première
barrière représentée par le mouvement des cils tapissant
l'épithélium bronchique,

---

14.
· La pathogénie des aspergilloses reste encore du domai-
ne des hypothèses,
lesquelles sont nées des travaux
expérimentaux de SIDRANSKY (22,
189) en 1959, repris
par GERNEZ -RIEUX, VOISIN et :MERKOVl en 1971
(123).
• On pense actuellement que la cause primordiale de la
germination des spores dans certains poumons réside
dans une déf-aillance de l ~histiocyte sous le double
aspect quantit;atif et qualltatif. En effet,
les macro-
phages sont pratiquement absents dans les cavités dé-
tergées.
Par ailleurs,
sur des terrains organiques modifiés,
les macrophages peuvent présenter un état de stabi-
lité de leur membrane biologique,
ce qui empêche l '
inter-action normale entre lysozomes et spores phago-
cytées.
· Dans l~aspergillome bronchectasiant
on explique la
l
greffe mycosique par une possible déficience de l~ap­
parell mucipare et ciliaire des bronches.
<'J
• •/
• •

---

1 5.
2.3 - ANATOMIE - PATHOLOGIQUE
L1anatomie pathologique de l'aspergillose broncho-
pulmonaire permet de comprendre les difficultés du traite-
ment.
23.1
- La truffe
231.1 - Macroscopie
- La truffe aspergillaire est une masse pseudo-
tumorale,
grossièrement sphérique mais pou-
vant revêtir des formes diverses~ notamment
polylobée~ friable.
indolore~ jaunâtre ou
noirâtre~ de consistance spùugieuse y
libre
dans la cavité qufelle occupe,
dont la tra-
duction radiologique en est le reflet.
- Elle présente à la coupe des stratifications
concentriques,
- Morte,
elle est pâteuse~ malodorante,
quand
une surinfection microbienne est responsable
de sa mort.
231.2 - Microscopie
- La truffe est faite dJun enchevêtrement de
filaments mycéliens,
reposant sur la paroi
de la cavité sans la pénétrer,
-
Il faut souligner l~absence totale de vascu-
larisation au niveau de la truffe.
23.2 - La Cavité
232.1
- ~acroscopie
- La cavité est de forme et de diamètre variables.
Ses parois sont lisses ~ habi tue.l1ement épaisses,
parfois d~aspect kystique,
.. / ..

---

16.
Photo n05
Double truffe aspergillaire
dans la même cavité.

---

17.
232.2 - Microscopie
- Ltaspect histologique du revêtement de la ca-
vité est celui d'un épithélium bronchique ou
métaplasique. Cep:endant, la cavité peut être
anépithéliale.
- La partie la plus interne de la coque est le
siège d'une réaction inflammatoire non spéci-
fique,
richement vascularisée.
- La partie externe,
par contre,
est faite de la-
mes scléro-collagènes.
Au départ,
on note des petits signes d'intolé-
rance réciproque,
entre le champignon et la
paroi.
·
érosion du revêtement cavitaire,
·
exocytose leucocytaire,
· dégénérescence de plages mycélien-
nes.
23.3 - ~~_!?~E~~~J:.;~~_~~!~!~_~!_!~~_~~<;!!!!~~!!~I2~_~~~~~-
laires
233.1
- Le parenchyme
- L' aspergillome peut être isolé,
dans une cav'i-
té creusée dans un parenchyme sain ou présen-
tant de discrètes lésions inflammatoires non
spécifiques.
- Mais le plus souvent,
i l s'agit de formes dé-
veloppées sur des séquelles complexes dont l '
aspect est fonction de l'affection initiale;
par exemple
· aspect fibro-rétractile,
polyes-
cavé,
d'origine tuberculeuse,
· Séquelles scléreuses dlabcès.
- Ainsi,
paroi cavitaire et remaniement péri-cavi~
taire isolent la truffe, réalisant une masse
difficilement atteinte par les médications admi-
nistrées par voie générale.

---

•
ri .
18.
233.2 - Modifications vasculaires
- Leur mise en ~v~dence revient aux chirurgiens
et aux anatomo-pathologistes. C~est ainsi que
GALLOUEDEC,
sur une ~tude anatomo-pathologique
de 15 pièces d'ex~rèse, pour aspergillome en-
docavitaire,
a
constat~ 3 types de modifica-
tions vasculaires
:
• Des anomalies constantes des branches des ar-
tères pulmonaires
:
* endart~rite proliférative,
* thrombose organis~e,
* p~ri-art~rite,
,
( ,
,
* arterite ectasiante
egalement de-
cri te par DEVE).
• Une grande vascularisation du granulome p~ri­
cavitaire :
* elle se fait par des capillaires néo-
f'orm~s r~alisant parfois un véritable
aspect angiomateux,
* DEVE~ dans son observation princeps,
signalait déjà "cette nappe de tissu
de granulation télangiectasique"
avec
formations quasi angiomateuses.
• La grande fréquence d~une vascularisation ar-
térielle.
Depuis quelques années,
l.a mise en évidence de
l~importance des modifications vasculai..res doit
beaucoup à l r artériographie bronchique sélective.
Lftindication de choix de cette m~thode reste en-
core le diagnostic topographique des hémoptysies,
notamment cryptogénétiques (REMY,
VO.ISIN et col-
laborateurs) .
Un mérite de 1\\' art.ériographie bronchique sélec-
tive est d'avoir objectivé la vascularisation
artérielle de type syst~mique, développée à par-
t i r des artères intercostales.

---

19 .
Cette vascularisation est
située dans l~épais­
seur de la paroi cavitaire,
peut pénétrer le
tissu granulomateux pariétal,
et se retrouver
en contact direct de la loge aspergillaire ;
peut réaliser des formations pseudo-angioma-
teuses ou anevTysmales.
Le retour circulatoire se fait le plus sou-
vent par les veinee. pulmonalres.
CependanL,
lrartériographle bronchique sélective a,
une
fois de plus?
démontré 1gexistence de shunt
entre la circulation systémique (art~res bron-
chiques et artères intercostales)
et les art~­
res pulmonaires.
Cette hypervascularisation est l'un des fac-
teurs des hémoptysies si fréquentes dans l '
aspergillome.
- Liartériographie bronchique sélective repré-
sente donc un élément capital de pronostic au
cours de l'aspergillome,
car elle permet de
prévoir si des hémoptysies graves sont à craln-
dre.
Elle fournit aUSSl un élément décisif pour l'in-
dication et la technique chirurgicale.
., / ..

---

20.
2.4 - DIAGNOSTIC
Comme nous llavons déjà exposé précédemment,
le diag-
nostic de l~aspergillose a connu deux étapes au cours de son
évolution
-
la période pré-immunologique où le diagnostic était
radio-clinique (Triade de DEVE) ,
éventuellement étayé
par l~appoint anatomo-pathologique
et mycologique
;
-
la période immunologique qui vient compléter la pre-
mière et â laquelle on doit la decouver"te des formes
latentes g atypiques de la maladie.
" "/ ..

---

21 .
III - DIAGNOSTIC POSITIF
Nous envisageons, non pas le diagnostic de la greffe
aspergillaire au stade initial pr~-radiologique et pr~-s~ro­
logique, mais celui du syndrome constitué.
3.1
- MATERIEL DUETUDE
31.1
-
g~'E~Eg~~~_~~~~E~!~~
Notre étude a
port~ sur des ~léments
·
cliniques
radiologiques
·
biologiques
anatomiques
Toutefois,
les conditions locales,
hospitalières, ne
nous ont pas permis diapprécier totalement toutes les
données
·
soit parce qu '1 i l ~tai t
impo ssible de le faire
(malades perdus de vue)
soit pour des raisons
techniques
* clich~s posltionnels pour apprécier la mobi-
lité de la truffe aspergillaire par exemple,
* impossibilit~ de faire syst~matiquement des
tomographieb pulmonaires à
tous les malades
(embolisation des services de radiologie)
soi t, par la limi ta tion des ac t es chirurgicaux
permettant un contrôle anatomique
;
soit par l'impossibilit~ diobtenir des prélè-
vements corrects de crachats
(aspiration bron-
chique)
l"étude immunologique,
six foix,
nia pu être
faite.
Tout ceci explique que certaines observations souffrent
de l'absence de quelques éléments utiles ou indispensa-
bles au diagnostic.
Enfin,
ajoutons qur.au moment du diagnostic,
toutes les
bacilloscopies prat:iqu~es chez les malades ~taient né-
gatives et que tous nos cas concernent des formes intra-
cavitaires d/aspergillose.

---

22.
- Les quatre vingts (80) observations colligées sont
celles de malades vus entre 1963 et 1976 dans nos
deux services de pneumo-phtisiologie :
. CHU de Treichville,
1963 à 1976 : 72 observa-
tions~
. CHU de Cocody,
1972 à 1976 ~ 8 observations.
Rappelons que le service de pneumo-phtisiologie du
Centre Hospitalier Universitaire de Treichville est
le premier en date en Côte diIvoire,
et que celui de
Cocody n!a ouvert ses portes aux malades qu'en 1972.
- La majorité des malades provient des centres antibu-
berculeux diABIDJAN et de l'intérieur du Pays.
- Une longue collaboration entre les medecins de ces
centres et ceux de nos services a favorisé le diag-
nostic de certaines formes.
-
Pour plus de commodité, nous mettrons nos observa-
tions sous forme de tableaux.

---

23.
31.3 - ~~F~!:!:!:!:!:~~_~~_g~~!!:~_~:!:l!~!~_{~<21_~~F~!:~:!:~~~~~~
~~~~~-~~~~~~-~~-~:!:~~~~!:!:~
TABLEAU N°
1
11\\
... r-
-
21
-f-
i-
19
--
--
-
18
-1-
-1-
-1-
-1-
...,
-11
-
-
1-
-r
-
8
- .
- -
-
-
J l
J
"V"
"V"
12 1 'V' V' V'
-,.
1972 73
74
75 76

---

2lt •
- Le tableau numéro 1 indique le nombre de cas diagnos-
tiqués par an de 1963 à 1976
• liinterprétation de cet histogramme appelle quel-
ques commentaires,
car les circonstances de diag-
nostic ont considérablement varié durant ces treize
années.
En effet
:
* en 1963 et 1967 (3 cas), le diagnostic
a reposé sur la clinique et la radiologie,
Bien plus tard,
i l
sera confirmé par l~im­
munologie
* a partir de 1972, les possibilités de diag-
nostic dev~nant plus faciles,
nous avons
été incités à étendre la recherche d'anti-
corps spécifiques à des sujets ayant un
passé broncho-pulmonaire et des cav~tés ré-
siduelles
; et ceci
:
-
soit en présence diune hémop-
tysie,
avec ou sans image ra-
diologique caractéristique d f
aspergillose
-
soit uniquement devant une
image radiologique d~appari­
tion récente et suspecte •
•
•
/
•
(!j

---

3.2 - DIAGNOSTIC POSITIF
32.1 - ~~~~~_~~~~~9~~
321. 1 -
~~~~~~~~-~!~~~~~~g~~~
Nous avons déjà évoqué quelques facteurs étio-
logiques
(chapitre II).
Il convient ici,
de les
compléter
en fonction de liAge (tableau na 2)
J
du sexe (tableau na 3), selon les facteurs étio-
pathogéniques (tableau n c ' 4).
3211.1
- ~~~~E!~!~~~_~~~_~~!~~~~_~~!~~
~~~~~ (tableau na 2)
TABLEAU N° 2
:Kombre de
o
autres antécédents
malades
antécédents de tuberculose
25
•
â,ge en anné e

---

26.
- La courbe de répartition des malades en
fonction de llâge s(étale de 20 à 74 ans .
.
60 % des malades ont entre 31 et 50 ans
Alors que le maximum des sujets de
PAULI (G)
(58,60 5~) et ROEGEL (E)
(64,38 %) a plus de 50 ans.
sexe
TABLEAU N° 3
Tranche 0/10 11/20 21/30 31/40 41/50 51/60 61/70 7 1/80
d'âge
TOTAL
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
Sexe
Hascu-
0
2
1 1
14
24
8
5
0
64
lin
F.émi-
0
0
2
9
1
3
0
1
16
nin
TOTAL
0
2
13
23
25
1 1
5
1
80
La supériorité numérique des sujets de sexe
masculin rencontrés dans notre travail se re-
trouve dans les travaux de certains auteurs
tels que
-
PAUL l
(1 4 1 )
87 %
-
BAS SEm·1AN (1 3 )
67,83 %
-
STRUTZ
(176)
qui présente une
série de 12 ma-
lades,
tous de
sexe masculin
- ROEGEL
(1'54)
70 %.
../ ..

---

•
27.
3211.3 - !~~!~~~~_~!!~E~!~~~~~!9~~~_~~_!~
~~~!!~_~~E~~~~!!~!~~
TABLEAU N° 4
ABCES
:.J ILATAT ION
SARCOIDOSE
INDETER-
TUBERCULOSE
DU
DES
STADE
TOTAL
MINE
POUMON
BRONCHES
TIl
69
7
1
1
3
80+ 1
* Un malade (observation numéro 1), présente des séquelles de
tuberculose et d\\abc~s. L'aspergillome n'a pu être radiologi-
quement identifié.
~MERO
NOM
ANNEE
ANTE-
pIRCONS RADIO U1MUNO
MYCO-
EVO-
D~OB-
DU
CEDENTS rrANCES
LOGIE !LOGTE
LOGIE
LU-
AGE
SERVA-
DIAG-
ET
IDE DE~
TION
TION
SEXE
NOSTIC TARES
~OUVER-
irE
Q
K.P.K
1975
- Tu-
Hémop-
- Lo-
4
non
- Né-
Jos.
bercu
tysie
bes
arcs
faite gati-
1
lose
de
supe-
vatior
Asper
M
pulmo- petite
rieurl:
immune
gillus
naire
ab on-
rétrac
logi-
61ans
fumiRa
biapi- dance
tiles
que
tus
cale
- -
(13/1/
( 1971 )
-
Cavi
77)
té SOlE
- Abc~s
clavi-
- Ra-
à pseu-
culai-
dio-
,
domanat:
re se-
gra-
,
aerogi
quel-
phie
nosa d'l
les d~
inchan
,
LSG ( 1 )
abc~s
gee
Mars
1973
- Ab-
sence
d'as-
per-
gillo
me
(1) LSG
Lobe Supérieur Gauche.
f ..
lit
•
•

---

28.
Cette observation nous pose le prob1~me insoluble de la
localisation de la greffe aspergi11aire,
en l'absence
dtargument anatomo-patho1ogique,
-
dans les séquelles de la tuberculose,
-
dans la cavité dtabc~s,
-
dans les deux à la fois.
* Tuberculose
.
les 69 dossiers classés tuberculose pulmonaire
comprerment
~
- 51
tuberculoses bactériologiquement confirmées
traitées et guéries,
- 7 tuberculoses probables
'" images radiologiques très évocatri-
ces
= bacil1oscopies directes répétées
négatives.
-
11
tuberculoses bactériologiquement confirmées,
encore sous traitement.
Ces 69 observations (86,25 %) reflètent la haute
fréquence de la tuberculose,
premier facteur étio-
pathogénique,
ceci en plein accord avec les don-
nées de la Littérature Médicale.
- VOISIN
66~70 90
- LUNETIA (111)
50 à 80 %
- GERNEZ-RIEUX (79)
53,76 %
- LAMY (102)
60 90
PAULI (141)
80 %
- LEOPHONTE (108)
7 8 ,80 %
.. / ...

---

• les abcès,
avec 7 cas,
interviennent comme second
facteur étiopathogénique pour nos 80 dossiers.
• Si certains auteurs ne font que citer les séquel-
les cavitaires d'abcès du poumon, nous obtenons
des taux comparables à ceux de GERNEZ-RIEUX (79).
Dans sa série de 17 cas, .HTECH rapporte
~
- 4 aspergilloses sur abcès,
- 9 sur tuberculose
- 3 sur d'autres terrains
LAMY trouve que les cavités résiduelles d'abcès
représentent 12,5 % de ses cas,
• Dans notre travail,
lorsqu'il s'agissait d'abcès 9
i l a été isolé des germes trois fois~ à savoir
pseudomonas aeroginosa
fois
-
proteus mirabilis
1 f'ois
-
colibacille et klebsiella
rhinochroma t;is
1 fois
-
dans les quatre autres cas les cultures
sont négativeso
Il sllagit
quatre foi'3 y dllabcès plus ou moins mal
1
traités,
passés à la chronicité,
Les DDB~ siège quasi-permanent de suppuration,
peuvent servir de l i t à une greffe aspergillaire
(141 L
L'observation numéro 2 illustre ce fait.
. ./ ..

---

·
o
.........
C""\\
NUMERO
NOM
ANNEE
ANTECE-
CIRCONS-
DiOBSER-
AGE
DU
DENTS
TANCES
RADIO-
HYCO-
IMMUNO-
EVOLU-
VATION
SEXE
DIAGNOS-
ET
DE DE-
LOGIE
LOGTE
LOGIE
TION
TIC
TARES
COUVERTES
2
!
T.
Em.
Décembre
1 -
Suppu-
- Suppura- - DDB
Aspergil- 10 arcs
- Plusieurs
1975
ration
tion pul-
du champ
lus de
(20/1/75) épisodes de
M
1 pulmonai-
monaire à
gauche et type in-
suppuration
53 ans
re chro-
colibacil- de la
détermi-
,
12
pulmonaire
arcs
nique de- le et
moitié in ne
(23/6/75)
puis 4
streptoco- férieure
-
dispari-
ans
que
du champ
1
tion de l. i
Aspergil-
droit
image en
lus
-
l-f
mois
grelot en
-
grelot
fumigatus
avant la
Octobre
du LID *
consulta-
1975
tion cra-
chats hé-
-
Immuno-
moptoï-
logie non
refaite
ques qui
niont pas
inquiété
* LID
Lobe Inférieur Droit

---

31 .
* SARCOIDOSE AU STADE III ou BBS (maladie de BESNIER-BOECK-
--
SCHAUIv'JAl\\TN )
Le cas de maladie de BESNIER-BOECK-SCHAUMANN correspond
à liobservation nO 3.
NUl1ERO
NOM
ANTECE CIRCON;; RADIO MYCO-
IMMUN0 EVO-
ANNEE
DlOB-
AGE
DENTS
TANCES
LOGIE LOGTE
LOGIE
LU-
DU
SERVA-
SEXE
ET
DE DE-
TION
DIAG-
TION
TARES
COUVER-
NOSTIC
TES
Décou-
3
K.K.
1976
- Sar-
-
Ima Non
- Pas
verte
Ber.
coides
ge de faite
de ma-
systé-
depuis
sarco
nifes-
mati-
M
1967
idose
ta tiol1
que
,
au
- ne-
pulmo-
39ans
-
Plu-
stade
gati-
naire
sieurs
III
ve
nota-
cures
( 1 975) ble
doianti
Grelot
biotl-
du
ques
-
po-
- Im-
LSG *
et de
si ti-
muno-
corti-
ve
logie
Goides
( 1 976) non
depuis
faite
1
cet te 1
date
i
1
* LSG ;: Lobe Supérieur Gauche
L~association morbide de greffe aspergillaire sur sar-
coïdose au stade I I I est un phénomène assez rare.
VIENNOT (182),
après une revue de la littérature,
en
rapporte 13 cas en 11
ans.
-
FOUGNER et GJONE en 1952
- ADELBERG en 1961
- TURIAF en 1964
-- CORROLLER
e n l 966
- HINAUT et PAILLAS en. 1967
- KRAKOST en. 1967 avec 4 cas
-
OKLEK en 1968
- WURM en 1969 avec 3 cas.
Il semble que la. greffe aspergil1aire survienne au
stade III de la sarcoidose (11
des
13
cas de la re-
vue de VIENNOT).

---

J2.
Notre cas concerne un homme de 39 ans (llâge moyen de
l'évolution au stade lIT est de 46 ans d'après VIENNOT)
1
. Alors que ce même auteur constate que l'apparition de
la greffe aspergillaire se situerait entre 6 et 12 ans
t
f
après le diagnostic de BBS, notre cas a
été diagnosti-
qué 9 ans après le début de llaffection initiale: ce
qui nous situe bien dans les limites de l'auteur.
1
l
MALADES SANS ANTECEDENT PULMONAIRE CONNU

---

.........,
OBSERVATIONS DES MALADES SANS ANTECEDENT PULMONAIRE CONNU
"""
ri
N° DI
NOM
~ANNEE
ANTECE-
MOTIFS
DE
OBSER-
AGE
DU
DENTS
CONSUL-
RADIOLOGIE 1 MYCOLOGIE
IMMUNOLOGIEI
EVOLUTION
VAT ION
SEXE
IAGNOS- ET
TATION
TIC
TARES
- -
4
1 Y.
Jer.!26/04
-
crachats
-
cavité du
non faite
Négative
- Mis à tort
1972
hémoptoi-
lobe supé-
(10/12/73 )
sous antitu-
]\\1
1
1 ques
rieur droit
berculeux
27 ans
avec grelot
- Malade per-
-
opacité
-
pas de
du de vue
sous c1a-
remaniement
(image radio-
viculaire
de voisina-
1 l '
.
i og'lque ln-
droite
ge (Mai 72)
changée le
.floue
1 10/12/73) à
lIa fin du
c
'---~---~-:~:~--l~;;~--r-------t-=-:~::::::t=-:::~:-:~--+i::~:~~:~=-t~:~::::.:---r~~:~::~:~:--
Rég.,.
1 hémoptoï-
1 grelot
dans
lus flavus
(17/06/76)
Ide l'image
M
.
ques
1 un lobe sup.
3
' radioloD'oi-
Id
,
arcs non
l,
24 ans
i
drolt~ retrac
;
' f '
1 que
!
, "
speCl lques
tlle avec lma
(28/06/76)
ges de DDB
'
~ Bronchecta-
négative
~------J--------l-------l---"----l------------'-;~~;~~;~;~--------------~-~~~~~~~~~~
__,
_
6
D. Jean
1972
-
crachats , -
cavi té lo-
Aspergil-
non faite
6 épisodes
hémoptoï-
b~
M
i.re supé-
lus fumi-
de cracghats
ques
1 r1eure
con-
gatus
hémoptoïques
25 ans
tenant un
en un mois
grelot
Opéré le
02/11/72
"'P~~"'i'
+i
'"
$,",
PiJ"hZ4.l',.&i\\4i';;; 1J.1)Ul!!MWW:a.mwil,)t.
*$P:;
. . .

---

3211.4 - ~~!~!_~~!~~_~~~!!~~!!~~_~~!~~~~!~~_~!_~~
~~~~~~~~!~-~~_!~~~~~~~~~!~~~
-
pour les tuberculeux,
le délai a été
calculé à partir de la date d'arrêt
du traitement spécifique ;
-
quant aux autres affections,
le délai
a été évalué à partir du début de la
maladie sur laquelle s~est greffée la
mycose.
TABLEAU N° 5
Délai de découverte de la maladie
~N TUBER-
SARCOI-
DILATA- INDETER-
INI-
CULOSE
ABCES
DOSE AU
TION
f"lINES
TOTAL
TIALE
STADE
DES
DELAI
III
BRONCHES
,
0
a
6 mois
1 1
2
-
-
-
13
,
7
a 12 mois
6
3
-
-
-
9
,
13 a 18 mois
4
-
-
-
-
4
,
19 a 24 mois ~
7
1
-
-
-
8
,
, 2
a 4
ans
8
1
1
-
-
10
,
4
a 18 ans
12
1
-
-
-
-
12
,
8
12 ans
6
1
'7
a
-
-
-
1
Au delà de
~
12 ans
3
-
-
-
-
3
1
Indéterminés
4*
,
-
-
-
3
4
Tuberculose
!
en cours de
1 1
-
-
-
-
11
traitement
-------------- ------- ------- --------.----------,....--'- ---- ---~----
TOTAL
69
7
1
1
3
~O + 1**
* Chez un malade on a une forte suspicion de tuberculose dont
le début et la fin du traitement ne sont pas précisés.
** Voir commentaires du Tableau nO 4.
. ./ ..

---

Selon LEOPHONTE (108), le délai d'apparition de la my-
cose se situerait entre 5 mois et 5 ans par rapport à la gué-
•
rison apparente de l'affection initiale. Cet intervalle se
présente à nous de la façon suivante :
,
- 0 a
4 ans
44 cas
,
4 a
8 ans
12 cas
,
- 8 a 12 ans
7 cas
f
f
- au-delà de 12 ans
3 cas
1
- indéterminé
4 cas.
1f
Dans notre série,
11
fois,
l'aspergillose est décou-
verte avant la fin du traitement anti-tuberculeux.
Plusieurs auteurs,
comme LUNETTA. (111),
signalent ce
fait.
Toutefois, ces malades avaient des bacilloscopies né-
gatives.
3211.5 - ~~~~~~~~~~~_~~~e:!:~~~~:!:~~~_~~~_~~EE~~~
~Y~~_!~~~E~~~:!:!!~~~
-
tabagisme
.
. 16
-
thoracoplastie
1
- pneumopathie aigüe post tubercu-
leuse .
2
INSUF-
ULCERE
LYMPHO ULCERE
TREPO-
POLY
DIA.-
LEPRE
FISANCE
PHA.GEDE-
BLAS
GASTRO
NEMA.
~VRITE
BETE
RENALE
NIQUE
SARCOME DUODE-
TOSE
CHRONIQ.
NAL
5
2
1
1
1
2
1
1
Certains patients présentent à eux seuls plusieurs affections
agsociées
- Tréponématose, polYnévritfÏ, se retrouvent chez
le même sujet, qui,
en plus,
est porteur d'une
bilharziose et d'une filariose immunologique ;
- Insuffisance rénale chronique et ulcère phage-
denique se voient chez un même malade ; chez un
autre,
s'associent insuf~nce rénale chronique
et ulcère du bulbe.
Tous ces malades à pathologie associée sont des anciens tuber-
culeux.
1

---

36.
321.2 - ~~~!~~!~!~~~~_~~~~~g~~~
321201
- Circonstances de découvertes
TABLEAU N° 7
HEMOP-
HEMOPTYSIE SUPPURATION
DECOUVERTE
TOTAL
TYSIES
+ SUPPURATIDN BRONCHO PUL. ~YSTEMATIQUE
54
20
2
~
4
80
1
1
LYhémoptysie
est un signe diimportance capitale. Son abon-
dance est variable ainsi
~
- 50 fois, il s 2 agit de crachats hémoptoiques,
8 fois,
d 2hémoptysie de petite abondance,
- 15 fois d 2hémoptysie de moyenne importance,
1 fois d 2 hémoptysie de grande importance.
Sans être constante~ l'hémoptysie est le signe le plus fré-
quent de cette pneumomycose (187,
102,
127,
141,
93).
Quelle que soit son abondance,
l'hémoptysie a une tendance ré-
cidivante de façon irrégulière et imprévisible. Nous n'avons
malheureusement pas pu apprécier,
au cours de l'exploitation
de nos dossiers,
la répétition de ce sYmptôme.
Les terrains sur lesquels sont survenues les hémoptysies
sont
-
anciens tuberculeux
64
-
antécédents d'abcès
7
Indéterminés
e
• • •
~
0
• • • • •
•
<ll
• •
3
-
Quant aux suppurations,
elles sont survenues sur 3 types de
terrains
:
18 anciens tuberculeux,
3 malades ayant un antécédent d 2 abcès du poumon,
1 cas de dilatation des bronches.
Les 20 malades ayant fait une hémoptysie associée à une sup-
puration broncho-pulmonaire ont présenté
-
12 fois,
des crachats hémoptoiques,
1 fois,
des hémoptysies de petite abondance,
7 fois, des hémoptysies de moyenne abondance.

---

Dix de ces patients sont des suppurants pulmonaires chro-
niques,
alors que les dix autres en sont à leur premier épisode
in:fectieux.
A.u cours de ces opérations ont été isolés, dans les
expectorations, des germes très variables
:
·
Entérobacter
.
1 :foia
..
Entérocoque
"
.
1 :fois
· Klebsiella rhinochromatis
..•..•••••••.
2 :fois
· Klebsiella pneumoniae
. . . . . . . . . . • . . . . .
1 :fois
· Pseudomanas aéroginosa
. . . . . . . . . • . . . . .
1 :fois
..
Pyo cyani que
e
Il
.
1 :fois
Staphylocoque pathogène
.
2 :fois
· Streptocoque et les associations micro-
bi el1.Ile
III
1 :folts
· Pyocyanique + Colibacille . • . • . . . • • • . . .
1 1 :fois
· Streptocoque + colibacille .•..•••••...
1 :fois
· Klebsiella pneumoniae + staphylocoque
patho gène
.
:fois
Klebsiella pneumoniae + staphylocoque
pathogène
colibacille
.
1
fois
· 8 :fois, en:fin, aucun germe n'a été
isolé
Pour VOISIN,
la suppuration,
comme circonstance de ré-
v~lation de l'aspergillose, est de 17,5 ~, alors qu'elle serait
que de 28,56 ~ pour PAULI (141).
Cependant,
des auteurs tel que DESBORDES
(55), la
considère comme une complication de la maladie aspergillaire
traduisant le plus souve:p.t la mort du mycète.
- Les découvertes systématigues (4 cas)
Elles ont été :faites
·
chez trois anciens tuberculeux, 10r"8" de la surveil-
lance après guérison. En e:f:fet,
l'attention a été
att~rée chez deux d 1 entre eux par l'apparition dt
une' image radiologique évocatrice, alors que chez
le troisième,
ctest au cours d'examen immunologi-
que de pratique systématique pour séquelles asymp-
tomatiques que le diagrtostic d'aspergillose a été
posé ;
• en:fin,
i l s'agissait, pour le quatrième cas,
de re-
cherches sérologiques systématiques comme on a coutume
de le faire dans la BBS. Les quatre découvertes systé-
matiques représentent 5 % de notre e:f:fecti:f alors que
une statistique de VOISIN en rapporte 25 %.

---

38.
TABLEAU N° 9
SIGNES ASSOCIES
EFFECTIF
TOTAL
Présente
63
Absente
16
80
TOUX
,
Non
r
precisee
1
l
1
Bon
47
Moyen
lS
Mauvais
14
1
ETAT GENERAL
80
Non préCiSé~ 3
Dossier égaré
~
Présent
1
23
HIPPOCRATISME
Absent
1
43
i
80
DIGITAL
1
Non précisé
13
1
1
Dossier égaré
1
1
1
fl
Présente
23
t
~,G
Absente
S6
ANEMIE
80
Non précisée
0
1
,
,
Dossier egare
1
f
1
1
1
sur les seize malades qui ne toussent pas,
quatre
sont de découverte systématique,
totalement asYmp-
tomatique
;
- 58,75 %de nos malades ont un état général relati-
vement conservé
-
la fréquence de l1hippocratisme digital, nette dans
plus de 25 % des cas, est le reflet de liimportance
des séquelles pulmonaires
-
quant à l~anémie, retrouvée dans 28,75 % des cas, elle
est en rapport avec
:
.
lVimportance de l'hémoptysie
.
la fréquence de la répétition
des épisodes hémoptoïques,
1 1 état infectieux associé .
. ./ ..

---

39.
1
li
• les clich~s de face ont ~t~ syst~mati­
quement demand~s à la diff~rence des
profils,
• les clichés positionnels
(d~cubitus
lat~ral et dorsal) permettant dVappr~­
cier la mob~lit~ de J,a truffe au sein
de la cavité ont été trop rarement pra-
tiqués
(sauf au cours des bronchographies)
pour m~riter une analyse particulière.
·
sur l~ensemble de nos quatre vingts dos-
siers,
elles on~ ét~ pratiquées quaran-
te hui~ fois
(60 % des cas).
322.2 - R~sultats
3222. '1
-
.!~~~~~~,_!:~~~~~~~:!:g~~~
Le grelot typique
* Il sVagi~ dP.une opacit~ unique ou mul-
tiple,
arrondie,
ovalaire ou polylo-
bée, dense
homogène ou non,
de tail-
7
le variable,
pouvant atteindre celle
d'un oeuf de poule, remplissant incom-
plètement la cavit~ qui la con~ient,
déterminant ainsi un croissant gazeux
clair, polaire sup~rieur. Des clich~s,
pris alors en position d~clive, au~
raient montré le déplacement de ce
croissant,
t~moin de la mobilit~ de
lropacit~ au eein de la cavit~, jus-
tifiant la comparaison avec un grelot.
Cependant,
cette opacité peut pr~sen­
ter des lacunes de petite taille en
plusieurs endroits.
L!aspect le plus
souvent rencontr~ et le plus caract~­
ristique,
est celui d~une tonalit~

---

40.
iIÙ1omogène, réalisant le "mottling"
des Anglo-Saxons?
c~est-à-dire un
aspect en motte.
Le croissant peut également se rédui-
re en un fin liseré supérieur et la-
téral.
* Cette image est retrouvée :
-
11
fois sur radiographie
standard
- 40 fois sur tomographie .
• Le grelot atypique
* Dans trois cas, sur radiographie stan-
dard,
on constate des modifications dl
apparition récente~ évocatrices dYun
grelot .
. Absence d1image évocatrice:
* L1aspergillome peut cependant n 1 Atre
pas radiov~sible, soit en raison des
lésions pariéto-pulmonaires étendues,
soit parce que la truffe est très pe-
tite par rapport au volume de son con-
tenant,
ou cachée derrière le relief
osseux,
soit,
enfin, parce quYil nYy
a pas de truffe, mais de petits amas
mycéliens, véritables "aspergillose
de surface",
qui peut correspondre au
stade anatomique initial de la mycose
réalisant radiologiquement
:
-
des opacités à structure granuleuse
et à contours flous et irréguliers à
l'intérieur de la cavité ou doublant
sa paroi
-
des opacités plus importantes au
fond de la cavité,
sous forme de
serpentin replié sur lui-même ou
dans les culs de sac des cavernes
infractueuses ou conglomérées
* liabsence d'image évocatrice est notée
-
18 fois
sur radiographie standard
uniquement,
-
8 fois sur tomographie
.. / ..

---

41.
* par ailleurs, notamment dans nos pays,
la complexité des séquelles radiologi-
1
ques, rend encore plus difficile la dé-
1
monstration de ces images suspectes
(même avec l'appoint tomographique)
et l'on doit tenir compte des surin-
fections fréquentes et responsables de
modifications semblables à celles de
l'aspergillose au début.
Les tableaux suivants (tableauno1cet tableaux
n~1 & 1~vont nous montrer, d'une part, le
statut radiologique antérieur à l'appari-
tion de la truffe, et d'autre part, après
le développement de celle-ci.
../ ..

---

,,=,;;.u'~I.:ilS""""""_;""'""'~:~:-""~--.:""'~_di!-~.....~~~,%
li---..~ ~ ~ ~ _
....-..:.l!o'4
t
P
'i'Y"'M~~'~~';';;;' ,*"'~-"'@"~'oido."_~~""",~,,~--";"·~_-">i~'··":'-_··~·""'-"'"-,._.""'.'-~
TABLEAU N°10
1°/ STATUT ANTERIEUR DES LESIONS PULMONAIRES UNILATERALES
C\\I
..::t
LESIONS
LOCALISATION
pOmvl0N
DROIT 1 POm10N GAUCHE
TOTAL
LOBAIRE
.
ril
~
Lobe supérieur
8
10
18
~
Lésions fibro-
~
rétractiles
Lobe moyen
-
~
j
Lobe inférieur
-
-
~
Z
0
Lobe supérieur
3
7
10
H
~
Cavités
détergées
Lobe moyen
-
p:j
~Pi
Lobe inférieur
-
-
~
-....:l
Lésions fibro-
Lobe supérieur
9
7
16
<lj
rétractiles
p::
Lobe moyen
-
~
1
Cavités
H
détergées
Lobe inférieur
-
1
1
p::
ril
~<1j
Lobe supérieur
1
3
4
ril
P
Evidements
0'1
Lobe moyen
H
d
0
Lobe inférieur
-
....:l
0
H
~~
Poumons détruits
3
3
6
1
~
ES
1
(/)
1
TOTAL
24
31
<lj
55
1__••
li...-

---

43.
TABLEAU N° 11
- 2°/ STATUT ANTERIEUR DES LESIONS BILATERALES
LESIONS
TOTAL
Séquelles biapicales
15
---------------------------------------------------------------
Poumon droit dé~rui~
+ séquelles LSG
1
---------------------------------------------------------------
Poumon gauche détruit + séquelles LSG
1
5
ij
--------------------------------------------------,------------
Séquell es LSG et LID
!
1
--------------------------------------------------------------
Champ gauche + LSD
1
--------------------------------------------------------------1
Sarcoidose au stade III
1
1
---- ---- ------ ------ --- - -- ------ --- ------ --------- - ------- ------
DDB du champ gauche + DDB du LID
---------------------------------------------------------------
TOTAL
25
Hors mis les cas de DDB, BBS, poumon détruit,les autres
types de séquelles sont diversement associés.
Il s'agit de :
-
cavités détergées ;
- fibrose rétractile
;
-
infliltrats hilo-axiliaires.
../ ..

---

44.
B - CARACTERES DE LA CAVITE PREEXISTANTE SERVANT DE GITE A LA
TRUFFE
-
Parois fines
Dans trois cas, l'aspergillome s'est logé dans une ca-
vité à paroi fine d'étiologie indéterminée. Un quatri-
ème cas concerne un malade ayant dans ses antécédents
un abcès du poumon traité correctement,
qui a laissé
comme séquelle une cavité à contours très fins.
- Parois épaisses
Dans les 48 autres cas où on retrouve une truffe as-
pergillaire,
les contours de la cavité sont plus ou
moins épais,
parfois entourés par une gangue de pa-
chypleurite.
~_
. IMAGE
ASPERGILLOME
ABSENCE D'IMAGE
TOTAL
-'--~TYPIQUE
ATYPIQUE
DrASPERGILLOME
51
3
26
80
L'image typique a été un bon indicateur dans notre sé-
rie dans 63,75 %des cas.
Les images typiques des 51 malades se répartissent
comme suit
:
grelot unique
46 (soit 90,20 % des formes typiques),
-
grelot doublé
3 dont un dans la même cavité (photo
nO
)(soit 5,88 % des formes typiques),
-
grelot tr~ple
2 (soit 3,92 % des formes typiques),
soit au total
58 truffes aspergillaires.
.. / ..

---

Triple truffe
Photo nO 7
Volumineux
dans un même
aspergillome
poumon.
du lobe supé-
rieur gauche
Photo nO 8
Double truffe
Photo nO 9
Imprégnation
développée dans
des contours
la même cavité.
de la cavité
aspergillaire
par le produit
de contraste .
.
/

---

46.
LVimage de grelot typique est retrouvée dans 63,75 %
de nos cas. La prédominance de cette forme est retrouvée par
VOISIN (187) à un taux de 80 %sur des terrains pneumoconio-
tiques.
Les images atypiques,
décrites par DESBORDES et
DUCROCQ
(55), 3,75 %de notre série correspondent à des
images d!apparitionjrécente,absentes sur les clichés précé-
dents,
sous forme de nodule occupant la presque totalité d~
une cavité détergée~ à bords flous,
peu dense,
où on peut
parfois, mais difficilement,
deviner un croissant clair.
Les formes sans images susceptibles de faire évoquer
l'aspergillose (26 de nos observations),
sont retrouvées dans
la littérature (VOISIN: 8/85, GERNEZ-RIEU : 11/104)
. les aspergilloses "radiologiquement latentes"
ont été diagnostiquées à la suite de l~enquête
sérologique
;
• le nombre de cas plus é.levé que nous avons obser-
vé pourrait siexpliquer par la complexité de re-
maniements pulmonaires,
rendant illusoire toute
analyse radiologique précise.

---

Sur cet ensemble de 58 truffes, nous comptons
- 48 formes unilatérales, dont
1 grelot triple dans le lobe supérieur
gauche ;
2 grelots doubles dans le lobe supérieur
droit
· Les 3 images atypiques situées :
* 2 fois dans le lobe supérieur
droit
* 1 fois dans le lobe supérieur
gauche
· Par ailleurs,
chez 4 malades,
liaspergil-
lome s-est développé sur un poumon dé-
truit. Devant l!impossibilité de déter-
miner la localisation lobaire précise,
nous avons retenu une topographie appro-
ximative (vDir tableau na 12).
2 formes bilatérales,
dont les truffes sont ré-
parties
:
, Le grelot triple présente
* 2 grelots dans le lobe supérieur
droit
;
* 1 grelot dans le lobe supérieur
gauche
· Le grelot double se localise :
* dans le lobe supérieur droit,
* et au 1/3 moyen d'un poumon
gauche détruit.
•
t!J
/
•
(J

---

48.
TABLEAU N° 13
Localisation des aspergillomes unilatéraux,
typiques et atypiques
LOCALISATION
LOCALISATION LOBAIRE
TOTAL
PULMONAIRE
1
,
Lobe superieur
21
Avec
lésions
24
Lobe moyen
0
!
lobaires
Poumon
Lobe inférieur
1
1
~,
Droit
1/3 supérieur
2
Détruit
1/3 moyen
0
F-----~--~~~-~- '-._-~
1/3 i.nférieur
0
Avec
Lobe supérieur
25
lésions
~~~-~~_.~~.
- - - ~
27
lobaires
i
Lobe inférieur
0
-
,
1/3 Supérieur
2
Détruit
--
1/3 moyen
0
1
1/3 inférieur
0
L
TABLEAU N° 14
: Localisation segmentaire des aspergillomes
Dans les 12 cas oà cette localisation a été pos-
sible,
i l s·~ agi t
de truffe unique développée dans les lobes
supérieurs (les bronchographies sont d'un apport précieux
!
dans la détermination de la topographi.e segmentaire).
!
.
LOCALISATION-~I~-'LOCALrSATION
TOTAL
LOBAIRE
SEGMENTAIRE
1
~
Segment dorsal
l
,
--._,.. ..
.
~
,~
Lobe superieur
Segment apical
1
droi.t
J
-
Segment ventral
1
,--_.-
~
"~ -
Segment apicodorsal
8
Lobe supérieur
9
Ise~ent~-
gauche (CULMEN)
ventral
1
.
.-
~-~'---
~
~
-

---

Pour les 39 autres dossiers, liimportance des dégâts
pulmonaires est telle quiil est impossible,
en l'absence d~un
bilan radiologique pulmonaire complet
de situer les aspergil-
j
lomes dans les différents segments.
Le fait que la cavité parasitée soit haut située est
signalé par LEGRAND (106),
qui rappelle également que l'as-
pergillome est le plus souvent à la partie postérieure.
Dans une statistique de MONOD rapportée par LAMY (102),
40 aspergillomes sur 43 sont localisés dans le lobe supérieur.
1
i
r
Sans avoir une valeur absolue,
la mycologie
et lfimmunologie complètent les données cliniques et
radiologiques et permettent de suivre l~évolution
des champignons.
Les diagnostics mycologique et immunologique
reposent sur deux catégories d~examens de valeur iné-
gale,
ou le second joue le rôle primordial.
322.1
~!~~~_~I~~~~~~9~~_~_~~_~~~~_~~_~~~~~~~~
~~_~~~~lZ~~~~~
. Cet examen,
fait à partir de divers pro-
duits pathologiques, nia pas été de pratique
courante dans notre série.
Examen direct dans les crachats et produits
diaspiration bronchigue
:
-
demandé 21
fois,
i l siest révélé
* négatif 10 fois
* positif 11 fois
-
ces résultats se répartissent ainsi
* Aspergillus de type indéterminé : 5
* Aspergillus flavus
: 2
(observations
5 et 8)
* Aspergillus flumigatus
: 4
.. / ..

---

50.
- Trois sortes d'éléments peuvent être retrouvés
* spores,
* thalles formés d'hyphes à bords paral-
lèles se ramifiant à angle aigü,
* t~tes aspergillaires.
- La culture sur milieu de SABOURAUD avec acti-
dione est,
en pratique, indispensable pour iden-
tifier le type d'Aspergillus en cause.
- Toutefois, i l convient d'interpréter avec pru-
dence les résultats de l'examen mycologique,
car la présence d'Aspergillus dans l'arbre aé-
rien est banale.
* GERNEZ-RIEUX rapporté par LAMY (102)
retrouve le champignon 34 fois sur
une série de 179 malades atteints d'
affections respiratoires diverses
* Dtautre part, GERNEZ-RIEUX (79) dé-
montre que les prélèvements sous en-
dioscopie, bien que plus fidèles,
sont susceptibles d'être à l'origine
d'erreurs par excès. C'est dire que
la découverte d'Aspergillus ne suffit
en aucune façon à affirmer le diag-
nostic d'aspergillose pulmonaire
(102,
161).
Dans notre série (observation nO 9 où la ra-
diographie pulmonaire montre une truffe à
grelot triple), des éléments mycéliens ont
pu être mis en évidence,
bien que trois reH
cherches de précipitures anti-aspergillaires
se soient avérées négatives.
../ ..

---

Identification du mycélium sur pièces opératoi-
res
L'examen de la pièce dUexérèse,
dernière étape
t
du diagnostic,
permet~ mais pas toujours,
d'ob-
f
jectiver le développement aspergillaire.
f
Parmi les 11
opérés présentant un grelot radio-
1
logique
~
!
~
la plèce au complet,
ou des fragments de
truffe sont retrouvés 10 fois.
Un malade
1
a
éliminé sa trui'fe avant l~
intervention
f
f
(observation nO
29) .
.
la culture,
faite 5 fois,
a poussé une
seule fois
et a
permis d'J..so1er Aspergil-
lus fumigatus.
Tous les examens directs
montraient des éléments mycéliens.
Deux types d/antigènes sont u t i l i s é s :
1
-
les antigène~ cellulaires (somatiques)
1
provenant de broyats mycéliens de cul-
•i
ture
jeune de 10 jours,
sur milieu de
SABOURAUD agité;
sous un volume de 150
ml,
par fiole d~ERLENMEYER de 250 ml.
-
les antigènes métaboliques,
obtenus
par filtrats de cultures agitées,
âgées de 20 â )0 jours,
ou de cultu-
res stationnaires de plus de six se-
maines.
Les antigènes sont ensu.i.te obtenus après
dialyse et concentration des filtrats de
cultures
puis lyophilisés.
9

---

52.
3232.2 - Techniques immunologiques uti-
---7-------------------------
lisees
!~~~~9~~_~~_~~~~!~_~!~~~~~~~_~~_~~!~~~
(OUCHTERLONY)
* La gelose à 1 %, tamponnée à PH 8,2
est fondue au moment de IVemploi et
coulée dans des boites de Petri à fond
plat afin d'lavoir une plaque de gelose
d 1 environ 5 mm d 2 épaisseur (15 ml de
gelose pour les boîtes de 8 cm de dia-
f
mètre,
6 ml pour celles de 5 cm).
* Trois techniques peuvent être utilisées
• la macrométhode :
Elle utilise une boite de Pétri rem-
plie de gelose, autour d1un réser-
voir central de 12 mm de diamètre,
destiné au sérum,
ou percé de trous
de 9 mm de diamètre contenant les an-
tigènes,
la distance qui sépare les
réservoirs dtantigène et le sérum
étant d'ienviron 10 mm
Pourles boîtesde 10 cm?
on fait six
trous et pour celles de 5 cm,
on fait
deux ou trois trous autour du réser-
voir de sérum
La microméthode
Elle utilise des petits trous de 2 mm
effectués à l'laide d~un emporte pièce
spécial
;
Son intérêt est double
:
* on peut é~udier quatre sérums dans
la même boîte de Petri,
* on fait une économie importante de
matériel,
La réponse est plus rapide (16 à 24
heures) quiavec la méthode précéden-
te. Mais pour les sérums faiblement

---

53.
positifs,
la lecture est moins facile
et la méthode moins sensibleo
* Dans un sillon central 30 mm/2 mm,
1
on dépose le sérum à éprouver et dans
t
les trous latéraux de 2 mm de diamètre,
i
on dépose les antigènes.
Ces trous sont
à 2
3, 4 et 5 mm du réservoi.r du sérum.
J
* Cette technique donne des résultats plus
fidèles,
Les bandes de précipitation
sont plus nettes dans certains des trous,
à une distance qui varie selon la teneur
en anticorps de chaque sérumo
* La lecture des résultats est ainsi fai-
te
les boî.tes visi.onneuses à fond noir
contenant un tube fluorescent circu-
laire sont utilisées pour faci.liter la
lecture ;
• elles sont déposées et observées après
1,
2,
5 et 7 jours dans une enceinte
1
à 1 2 abri des variations de températu-
re
1
la précipitation se produit sous for-
1
me diune ou plusieurs bandes opaques
dans la zone comprise entre l'antigène
et le sérume
* Les réactions typiques se présentent
f
f
sous forme de lignes droites ou légère-
,
ment incurvées.
[
* Cependant J des .fausses réact.ions parais-
sant sousfonne de nuages irrégullers,
peuvent se voir. Elles sont dues
~
.../ ...

---

,
54.
f
- à des contaminations du sérum
i
- à une hémolyse
- à une lipémie
1
* La présence dans certains sérums de
{
la protéine C peut amener à des ban-
des de précipitation non spécifiques
qui disparaissent en présence d'une
solution de citrate de sodium à 5 %.
!~~~!9~~_~~_!~!~~~~~!~~~E~E~~E~~~_~~
~~!~~~
L'analyse immunoélectrophorétique peut
~tre effectuée par la technique classi-
que de GRABAR ou ses variantes
~
- la semi-macrotechnique
- la microtechnique de SCHEIDEGGER
* Sur des lames de verre porte-objets
microscopiques groupées par six dans
des cadres en polystyrène,
on coule un
gel de 2 mm d'épaisseur~
formé de ge-
lose purifiée DIFCO à 1 %, lavée, tam-
ponnée à PH 8,2 dans un tampon de véno-
ral sodique,
de force ionique 0,05 ad-
ditionnée de merthiolate à la concen-
tration de 1/10.000.
f
* Le sérum sera déposé après la migra-
tion électrophorétique des antigènes
mis dans des trous,
(deux trous de
2 mm de diamètre découpés dans la ge-
lose où sera déposé le sérum).
* La séparation électrophorétique des an-
tigènes est effectuée pendant 90 mn
sous un potentiel de 5 volts par cm
1
aux extrémités des lames
* La réaction se fait en atmosphère hu-
mide et les arcs commencent à être vi-
sibles dès les premières 24 heures .
../ ..

---

55.
* Le quatrième jour, les lames sont im-
mergées dans une solution de citrate
de sodium â 5 %~ pendant 24 heures.
* La lecture définitive est faite le
cinquième jour quand les plaques
sont photographiées.
C'est la technlque actuellement employée
par le laboratoire de parasitologle d W
Abidjan.
* Matérlel
Il comprend ~
- un générateur de courant
"SEBIA 500'~
- une cuve dUélectrophorèse
-
des membranes d'acétate
de cellulose (cellogel)
1
t
Les antigènes utillsés sont des anti-
gènes aspergillaires étalons-mélange
en quantlté égale d~extrait de milieux
de culture~ préparés, lyophilisés et
conservés à -25 0
Ca
1
* Méthodes
Oj18 mg dtantlgène reprls dans quin-
1
ze microlitres d'eau distlllée est
déposé du côté cathode. La prémigra-
tion de l'antigène se fait pendant
10 minutes
sous un potentlel de 80
volts
;
-
15 mi.croli tres de sérum sont dépo-
sés du côté anode
-
la migrati.on se fai t pendant 1h 15
avec une différence de potentiel de
75 à 80 volts aux bornes des bandes
(Métrix)
- PH = 9,2 ,
elle est suivie du lavage sous agi-
tation pendant 45 minutes~ puis de la
coloration par le noir amlde (5 mn)
ou amidoschwartz);

---

56.
- la lecture est faite en lumière
oblique grâce à une vlsionneuse
"HYLAND"
-
un résultat positif se "traduit par
un ou plusieurs arcs de précipita-
tion entre IYéchantillon à tester
et lYantigène
En dehors de ces tro,l.S techniques aux-
quelles nous avons eu recours')
bien d'
autres existent,
permettant un diagnos-
tic quasi certa.in de l'aspergillose ~
* La réaction de fixation du complément,
* La réaeti,on d ~agglutlnation des parti-
cules de latex sensibilisées.
~~~!~~~_~~_:!:.:~~!~~~!~_~12~~~!~11~~,~~~
~~~~E~~'~~12
L'étude de l i ac"tivité enzymatique du
champignon complète ces examens et per-
met d~isoler certaines fractlons antigé-
niques considérées comme spécifiques.
* la fraction C caractérlstique de l~ac­
tivité chymotrypslque dont l'arc, mê-
me seul y signe le contact de l'orga-
nisme avec Aspe;Egillus fumigatus
* la fraction J caractéristique de l~ac­
tiVlté
eatalaeique dUAspergillus fla-
vus,
AS..E..ergillus restri.c tus 'i Aspergil-
lus nidulans) Aspergillus
terreus et
Aspergillus niger.
4-.

---

57.
3232.3 - ~~~~~!~~!~~_9~~!!~~~!!~_~~~
~~~!~~~~~-~~!!!~~~
TABLEAU N° 1.fi-
~·~~~~!~~!~~_9~~!!~~~!!·~_~~~_~~!~~~~~
utilisées
Fumigatus
50
-----------------------------------------------------
Fumigatus-flavus
1
-----------------------------------------------------
Fumigatus-flavus-niger-nidulans
1
-----------------------------------------------------
Fumigatus-flavus-mucor mucedo-penicillium
notatum-candida albicans
3
-----------------------------------------------------
Fumigatus-flavus-niger-nidulans-terrell.s
mucor mucedo-penicillium notatum-candida
albicans
7
-----------------------------------------------------
Non précisé
1
-----------------------------------------------------
Non fait
6
-----------------------------------------------------
TOTAL
80
.. / ..

---

58.
3232.4 - ~~~~~!~~!~~_~~~_~~~~!~~~~
utilisées
Le tableau ci-dessous résume les tech-
niques immunologiques auxquelles nous
avons eu recours :
TABLEAU N0 lp,q
~,~~oc!~~!~~_~~~!!~~~!!~_~~~_~~~~!­
~~~~-~~!!!~~~~-~~~~-~~~~!~~~!!~
Ouchterlony
Immuno-électrophorèse
18
Réactions enzYmatiques
-----------------------------------------------------
Ouchterlony
Immuno-électrophorèse
37
-----------------------------------------------------
Ouchterlony
8
-----------------------------------------------------
Electro-sYnérèse
10
~----------------------------------------------------
Non précisé
1
~----------------------------------------------------
Non fait
6
~---------------------------------------------------
TOTAL
80
- l'efficacité et la sensibilité de la
technique de double diffusion en gé-
lose et de l'immuno-électrophorèse
n'est plus à démontrer (20,78,80).
- BESSIERES-CATHALA, RECCO-SARRACANIE
et SEGUELA (17) révèlent par élec-
trosYnérèse sur plus de si. cents
sérums la présence ou ltabsence d'arc
confirmée par la technique d'OUCHTER-
LONY et l'immunoélectrophorèse.
- Pour MONJOUR, NIEL et collaborateurs
(135), la sensibilité de l'électrosy-
nérèse par rapport à l'immuno-électro-
phorèse est supérieure,
égale ou infé-
rieure respectivement dans 41, 28 et 30
%des cas de leur série.
... / ..
'

---

59.
3~32.5 - ~~~~!~~~~_~~_!~~~9~~~~_!~~~~!~­
~!9~~
TABLEAU N° 16
POSITIF
NEGATIF
NON SPECIFIQUE
NON FAIT
TOTAL
67
5
2
6
80
Quatre descsix -patients dont l'immunologie
n'est pas faire seront opérés et l'aspergil-
lose confirmée sur le plan anatomo-pathologi-
que.
2~~~~~~!!~~_~~~_~~!~~~~_E~~~_!~~9~~!~_!~_~~~~!~~!~_E~~
~!~_~~~
~~~~_~~~_~E~~!!!9~~~
N° Dt
NOM
ANNEE. ANTECE-
MOTIFS
RADIO
MYCO
IMMU
EVOLU
OBSER
AGE
DU
DENTS
DE CON
LOGIE
LOGIE NOLO
TION
VATION SEXE
DIAGN. ET TA-
SULTA-
GIE
RES
TION
7
K.
1976
Tuber-
crachats gre-
non
1 arc 6 épi
Ama.
culose
puru-
lot
faite non
sodes
pulmo-
lents
dans
spé-
de
M
naire
hémop-
un
cifi- cra-
37a.
toïques
LSG
que
chats
fibro
,
(17/
hémop
re-
5/76) toi-
trac-
ques
tile
Néga
Dis-
tive
pari
( 14/
tion
7/76) de la
(1/2/ truflè
77)
un an
après
sortie
de l '
hopi-
tal
5
SE REFERER PAGE 3·5
.. / ..

---

0
\\0
'Q)
.
r-i
0
NUMERO
NOM
ANNEE
ANTECE-
CIRC. DE RADIO
MYCO
IMMU
~
...........
Ul
l=:
'M
D'OBSER
AGE
DU DIAG
DENTS
DECOU-
LOGIE
LOGIE
NOLO
EVOLUTION
0
VATION
SEXE NOSTIC
ET TARES VERTE
GIE
-
Ul
~
Ul
0
Ul
Q)
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~
Ul
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8
G.
1974
Tuber-
crachats grelot
Asper- néga-
Plusieurs épi-
Q)
i>
~
Ul
all
Jean
culose
hémop-
du LSG
gillus tive
sodes de
:j
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Ul
<Il
4-11
pulmo-
toïques
Îlavus
crachats hé-
Q)
H
1
M
naire
Cavités
20/1/
moptoiques
l=:
H
Uli
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;:::!I
38
déter-
1975
,
~
~
r-il
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'M
r-il
ans
~
'MI
LSG et
l=:
~I
30/3/
al
HI
LID
Q)I
1977
diminution du
Ul
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volume de la
Q)
Uli
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*
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---

N° D'OB-
NOM
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DE CON-
RADIO-
MYCO-
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SULTA-
LOGIE
LOGIE
NOLOGIE
1
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TIC
TARES
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P.I
·..-11
HI
9
A.Y
4/10/74 -Abcès du lHémopty-
3 truf-
Aspergil- Négative
Perdue de vue
.j.:ll
1
Je ..
LSG ayant sie de
fes
lus de
.j.:ll
Juin 74
depuis Janvier
nécessité moyenne
dans le
type in-
·
1975
01
.-il
3 mois dl abondance
LSG
détermi-
(1)1
F
,
· Octobre
HI
hospitali- au cours
détruit
ne
1974
QDI
sation
du trai-
,ro
(frotis
~
60
(Juin à
tement
ans
d!aspi-
· Janvier
(1)
Septembre antitu-
1975
'0
ration
ro
1973 )
berculeux
bronchi-
.-i
ro
que)
S
- Tuber-
:J
culose d'
'0
appari-
~
tion
0
•..-1
hospita-
.j.:l
ro
lière
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(BK ++)
H
(1)
CIl
- Diabète
.0
0

---

C\\I
\\0
TABLEAU N° 18
~~~~E~_~~~~~~_!~~!~~_~~_~~~E~_~~_!~_EE~~!~~~_~~g~~!~_~~E~!~~!g~~
~
NS
NP
Tech-
d'arœ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 1
12
13 14
15
16
17
18
TOTAL
n~!jl~e i~~u-
*
*
no ·OP'; nn
OUCHTERLONY
4
1
4
12
5
8
3
5
4
4
1
4
2
1
1
2
2
1
64
IMMUNO-
ELECTROPHORESE
4
1
4
9
5
6
2
5
3
4
1
3
2
1
1
2
2
1
56
i
ELECTRO-
1
2
3
2
1
1
1
SYNERESE
i
10
Les différences de chiffres que nous pouvons observer viennent du fait que la technique
d'OUCHTERLONY a été plus utilisée que l'immuno-électrophorèse.
Lorsqu'on a eu recours aux deux techniques à la fois,
le nombre d'arcs isolés est toujours
le même.
* NS = Non Spécifique
NP = Non Précisé.

---

63.
L'intensité de la réponse mesurée par le nombre d'arcs
révélés n '1 est pas proportionnelle à l t importance de la
lésion. Elle témoigne uniquement de liimportance de la
réaction de l~organisme à l'agression parasitaire.
L'enquête immunologique effectuée par VOISIN chez qua-
tre vingts pneumoconiotiques
(187) porteurs d'aspergil-
lose a permis d'isoler:
-
2 à 5 arcs chez 25 malades
6 à 10 arcs chez 35 malades ;
- 11 arcs et plus chez 12 malades
-
aucun arc ou des arcs non spécifiques huit fois.
C'est dans ces derniers cas que le diagnostic repose
sur la radiologie et si possible sur la recherche my-
cologique dWAspergilus
(187).
TABLEAU N°
19 : Répartition des différents types d1aspergil-
ïüs-mis-ën-caüse---------------------------
Aspergillus
Aspergillus
non
,
,
TOTAL
fumigatus
flavus
precise
65
1
1
67
Q~~~!:~~!!~~_~~_1.!!~!.~~~_~~~~_!.~9:~~!._~~~~!:~:!:!.!.~~_!:!.~~~~_~~!_~:!:~
en cause
N°D!
NOM
ANNEE
ANTE
MOTIFS
RADIO MYCO
IMMU
EVOLU-
OBSER AGE
DU
CE-
DE
LOGIE LOGIE NOLO
TION
VA-
SEXE DIAG-
DENTS CON-
GIE
TION
NOSTIC ET
SULTA-
TARES TION
10
A.
1975
Tuber cra-
Asper- non
6
Pas de
Kou.
culo- chats
gillo
faite arcs manifes-
se
hémop
me du
As-
tation
M
pulmo toiques
seg-
per- clinique
44
naire
ment
gil- respira-
ans
dorsal
lus
toire
Suppu
du LSG
fla-
ration
qui
vus
à sta
,
--
est re
phylo
trac-
coque
tile
patho
,
gene
" / "

---

~
\\0
TABLEAU N<f20
~~~~~~~!~~~_~~~~~~~~~g~~L_~r~~~~~~g~~_~~_~~~~~~~~!g~~
IMMUNOLOGIE
POSITIVE
NEGATIVE
NON SPECIFIQUE
NON
FAITE
TO-
TAL
MYCOLOGIE
POSI NEGA- _NON· POSI- NEGA-
NON
POSI NEGA-
NON- POSI- NEGA-
NON
TIVE TIVE
FAITE TIVE
TIVE
FAITE
TIVE TIVE
FAITE TIVE
TIVE
FAITE
Typique
5
5
28
2
3
1
1
1
1
4
51
RADIOLOGIE
Atypique
3
3
.
Absence
d'image
2
3
21
26
évocatrice
TOTAL
7
8
52
2
3
1
1
1
1
4
67
5
2
6
80

---

65.
3.3 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic formel de l'aspergillose ne peut être posé
qutaprès confrontation clinique, radiologique et biologique
car le simple saprophytisme peut donner une réaction positive.
En fait,
le diagnostic de l'aspergillome,
de difficulté
variable,
est surtout un diagnostic positif. C'est tout le mé-
rite des réactions immunologiques.
Toutefois, la discussion radiologique se fera avec
-
1 caverne tuberculeuse contenant un séquestre ou un hé-
matome,
-
1 cancer avec nécrose centro-tumorale,
-
1 kyste
hydatique en voie de décollement,
-
1 tumeur bénlgne
~anglome par exemple),
-
d 1 autres mégamycétomes exceptionnels (LAMY)
* Atlescheria
* Scopulariopsis insolita
* Beauveria
- Récemment, la paragonimiase,
découverte dans certaines
régions en Côte d'Ivoire (LAKOTA - GAGNOA),
peut,
sur
le plan clinique,
par ses hémoptysies,
évoquer une as-
pergillose.
../ ..

---

66.
3.4 - EVOLUTION
34.1
- Evolution spontanée des quatre vingts malades
---------------------------------------------
avant tout traitement
Il s~agit de l'évolution spontanée de l'asper-
gillose,
avant tout traitement,
telle qu'elle s'est
présentée à nous.
341.1
- Durée de surveillance des malades
TABLEAU N° ~J
~~~!~~~~_E~~~~!_!~~g~~!!~~_~~~~~~~~!~_~~~
malades a été surveillé
PERIODE
0 à6
7à12
13à24
2à4
au-de- per-
Dos-
Total
mois
mois
mois
ans
là de
dus
sier
4 ans
de
per-
vue
du
NOMBRE
'DE
33
16
15
9
2
4
1
80
MALADES
En dehors de quatre malades perdus de vue,
qua-
tre sont décédés
-
les périodes de surveillance les plus courtes
comportent la plupart de nos sujets. Cela
tient
:
.
d'une part,
à ltindiscipline des patients,
. d'autre part, au nombre plus grand de cas
diagnostiqués récemment.
Les manifestations cliniques évolutives consta-
tées se répartissent comme suit
:
-
aucune symptomatologie.respiratoire
notable
.
32
-
hémoptysies
.
42
-
suppurations
.
10
-
..................................
tuberculoses
.
4
-
décès
4
Font partie du groupe des malades ayant fait des
hémoptysies
:
- les 10 suppurants pulmonaires chroniques
-
3 des 4 patients qui ont fait une tuberculose
- 3 des 4 décédés.
../ ..

---

341.3 - Résultats qualitatifs de l'évolution radiologique
-------------------------------------------------
TABLEAU Nc22
~~~!~!!~~_!:~c;!!~!.~~!9.~~_~E~~!~~~~_c;!~_!.:~~~~~~!.~
des malades avant tout traitement
~ Image Image Absence
As-
diologi-
TOTAL
pects
que
typique
atypique d'Image
évolutifs
Stabilité
38
2
26
66
Diminution
2
/
/
2
de volume
Elimination
8
1
/
9
de la truffe
Perdus de
3
/
/
3
vue
TOTAL
51
3
26
80
- 75 % des images en grelot typique sont restés stables,
3,85 % ont diminué de volume et 15;38 % ont disparu.
-
la disparition de la truffe a été constatée au bout
d'un délai variable :
3 mois
1 cas.
•
• • • • • • •
1II
• • • •
4 mois
· . .. . . .. . .. . . 2 cas dont llimage atypique
10 mois
· . .. . . . . . . . . . 5 cas
12 mois
· . . . .. . . ... . . . 1 cas
Il s'agissait toujours de formes à grelot unique
- 3 des 5 malades perdus de vue ont une image radiolo-
gique typique,
-
chez les 25 cas d'absence d'aspergillome radiologique,
i l n'a pas été noté l'apparition secondaire d'une ima-
ge évoquant Une truffe.
. ./ ..

---

68.
341.4 - ~~~~~~~!~_~~~~~!~!~~~_~~_~~~~~~~!~~~_~~~~­
~~~~~:!:g~~
La sérologie fut contrôlée dans 23 cas
TABLEAU No23
sans traitement
AUGMEN-
DIMTNU-
NEGATT- STABT- AU-
NON
1 SEUL PV
TOTAL
TATION
TION
VATION
LISA-
TRES
FAIT EXAMEN
*
TION
5
9
3
2
4
6
47
4
80
* PV = Perdus de vue.
Dans le groupe "autres", nous comptons les varia-
tions sérologiques des observations suivantes :
Observation n07
~
* 1 arc non spécifique (17.5.76)
* sérologie négative (14.07.76 et 1.02.77)
Observation n~ ~
* sérologie négative (17.06.76 par électrosynérè-
se)
* 3 arcs non spécifiques (28.06.78 par immunoélec-
trophorèse et double diffusion en gélose)
* Sérologie négative (4.12.76 : électrosynérèse)
. Observation n032 :
* 4 arcs spécifiques (20.01.71)
* 6 arcs (OUCHTERLONY) et 10 arcs (immuno-électro-
phorèse) le 7.04.71
* 7 arcs {15.06.7 1 )
Observation nOl0
:
* 13 arcs (5.02.74)
* sérologie négative (16.03.77)
* 1 arc spécifique (électrosynérèse) les 18.04.77
et 4.05.77.
/

---

69.
!
N° D'OB- NOM
ANNEE ANTECE- CIRCONS! RADIe MYCO- IMMU
SERVA-
AGE
DU
DENTS
TANCES
LOGIE
EVOLUTION
LOGIE NOLO
TION
SEXE
DIAG-
ET
DE DE-
GIE
NOS-
TARES
COUVER-
TIC
TE
Pou-
- Plusieurs
mon
épisodes de
10
K.S
1974
Tuber-
Hémop-
Asper 13
gau-
crachats
Em .•
cul ose
tysie
gil-
arcs
che
hémoptoï-
pulmo-
lus
dé-
4/2/
ques
naire
M
truit .D!!!!i- 1974
eatus
- Suppura-
LSD
tion à
45ans
,
re-
pyocya-
trac-
nique
tile
- sérologie
Absen
négative
ce d~
(16/3/77)
Asper
puis posi-
gil-
tive ( 18/4
lome
,
1977 et
4/5/77).
i
.. / ..

---

70.
341.5 -
~~~~~!~!~~~_~~!~~_!~~_I!!~~!!~~!~!!~~~-~!!~!g~~~-~~~!~!!­
~'~~_~!_!~~~~!~!!~~_~~~:!:~:!I!!I!!~~~!~~!g~~
TABLEAU No24
varJ..at10ns
STABLILITE DIMINUTION
ABSENCE
DISPARI-
Va
radio10-
ria-
giques
RADIOLOGI
DU VOLUME
D'IMAGE
TION DE
TOTAL
tions
QUE
DE LA TRUF
EVOCA-
L2ASPER-
immuno-
logiques
FE
TRICE
GILLOME
Diminution
2
1
3
Augmentation
1
1
2
Négativation
1
1
Stabilité
0
un seul exam.
13
1
8
22
1
obser-
Autre
1
vation nO 5
non .fai t
2
1
3
TOTAL
17
1
12
2
32
La tolérance parfaite du mycétome est fréquente
(32 sur 80) nientrainant aucune symptomatologie
propre.
Cependant,
la guérison spontanée est ex-
ceptionnelle
(VOISIN, MIECH, LAMY et LUNETTA).
Nous 1'/ avons constaté une seule fois dans notre
,
0
ser1e.
•
•
/
•
Il

---

71-
3415.2 - ~~~~E!r~:!:~~
.
TABLEAU N° 2.5
!rE~_~!_~~~g~~~~~_~~~_~~~~E!r~:!:~~_E~~~~~!~~~_E~~_!~~-~~
malades
-------
,
,
,
au-delà
Périodes
0 a 6 mois 7 a 12 moi~ 13 à24 moi~ 2 a 4 ans
Total
de 4 ans
~
re
C
P
M
G
C
P
M
G
C
P
M
G
C
P
M
G
C
P
M G
[uence
1 a 3
9
2
3
4
3
-
-
1
5
1
1
-
7
-
4
1
1
-
- -
42
épisodes
,
4 a 6
1
- -
-
-
-
1
-
4
-
-
-
-
-
-
-
1
- - -
7
ép;isodes
7 épisodes
- -
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
2
-
-
-
-
-
- -
3
et plus
Total
*
10
2
3
4
3
-
1
1 10
1
1
-
9
- 4
1
2
-
-
-
52:
-
Du fait que plusieurs malades ont fait plus d'une hémoptysie
le nombre total de manifestations de ce genre dépasse le nom
.
bre de malades. Ainsi .
6 ont fait deux hémoptysies
un autre en fait cinq,
et ceci au cours d1une
hospitalisation
Les manifestations hémoptysiques
:
les crachats hémoptoïques viennent largement en
tête avec un taux de 65,38 %suivis
. des hémoptysies de moyenne abondance
des hémoptysies de petite abondance.
* C = crach.ats hémoptoïques
P = hémoptysie de petite abondance
M = hémoptysie de moyenne abondance
G = hémoptysie de grande abondance.
.. / ..

---

72.
TABLEAU No 26
- ~~~~~~~~!~~_~~~!~:!~~~~~!~~!9~~_~~~_~~_E~~!~~~~
9~!_~~~_!~!~_~~~_~~~~E~r~!~~
Variations
~a-
radiolo-
DIS PARI-
ABSENCE
DIMINUTION
STABILITE
Iria-
giques
TION DE
Jr' IMAGE
DE
RADIO-
TOTAL
tions
LA TRUFFE
EVOCATRICE
VOLUME
LOGIQUE
immunolo-
~iques
Diminution
2
1
3
6
..
Augmentation
1
2
3
Négativation
1
1
2
Stabilisa tion
1
1
2
un seul exam.
2
7
14
23
1 observa-
1 observa-
1 Observa-
3
Autres
tion na 7
vat. na 81
tion na 32
Non fait
1
2
3
TOTAL
7
10
1
24
42
.. / ..

---

73.
· Ces suppurants qui ont aussi fait des hémoptysies ont
présenté les variations radiologiques su:ivantes
-
élimination de la truffe
2
-
stabilité radiologique
5
-
absence d 1 image évocatrice
3
· Sur le planimmunologique
- 5 malades ont eu un seul examen
-
1 augmentation est notée dans un cas malgré
la disparition de la truffe (observation n03),
-
une négativation est intervenue une fois
où
i l n!y avait pas d'image évocatrice,
16 mois
après le premier examen qui a permis à!objec-
tiver 10 arcs spécifiques
-
les 3 autres variations immunologiques cor-
respondent à celles des observations nO 33,
12 et 10
· Ont été isolés
Klebsiella pneumoniae
1 fois
-
pyocyanique
fois
- aucun germe
8 fois
· Il s'agit de
:
- 3 rechutes bactériologiques
-
1 apparition d'une tuberculose bacillifère en
cours d!hospitalisation (observation n0l2)
· La rechute est controlatérale dans deux cas présentant
respectivement
- des cavernes lobaires supérieures droites au
sein d'opacités hétérogènes
- un infiltràt hilo-axillaire et des opacités
macro-nodulaires des deux tiers inférieurs
du champ pulmonaire gauche.
• L'importance des dégats radiologiques des deux autres
cas est telle qu'il est pratiquement impossible de fai-
re la part de ce qui appartient aux séquelles ou à la
tuberculos e.
../ ..

---

74.
• Sur le plan radiologique :
- un malade présentait une image atypique qui
siest effacée quatre mois après le diagnos-
tic de tuberculose (observation na 12),
-
2 images typiques dont une a disparu 15 mois
avant la rechute tuberculeuse (observation
na 13). La seconde est restée stable (nbser-
va t i on na 14 ) ,
- aucune image évocatrice n'a été notée chez le
dernier (observation na 15).
• L'évolution immunologique n'est connue que pour l'obser-
vation na
12
:
-
8 arcs le 20 Janvier 1975 (la tuberculose a
été découverte en Décembre 1974\\
- 3 arcs le 28 juin 1976. Mais en
.urs 1976,
on
note une suppuration pulmonaire à Klebsielle
pneumoniae
• Deux malades ont eu une seule recherche sérologique
·
le quatrième présente une légère diminution du nombre
d'arcs, de 11
à 10, mais cinq mois avant la rechute
(observation na
13). Aucune sérologie n'est demandée
par la suite.
· Sur le plan anatomo-pathologique,
dans un cas opéré
(observation na 30),
-
la paroi de la caverne,
constituée d'un tissu
inflammatoire polymorphe, non spécifique, pré-
sente des zones caséeuses avec quelques cellu-
les de LANGHANS. Ceci peut exister sans qu'on
ait des BK dans l'expectoration (108).
-
la coexistence de la tuberculose avec l'asper-
gillose est possible à la condition que la
lésion tuberculeuse soit toujours située dans
un territoire différent de celui de l'aspergil-
lome. De numbreux ca:=; Ul1L éLé décrit::> par GER-
NEZ-RIEUX, VOISIN, MARTIN, LALANDE (rapporté
par KANE) , ROEGEL, ESTRADER.
../ ..

---

2~~~~~~!!~~_~~~_t.!!~!~~~~_g~!_~~!_E~~~~~!~_~~_~~~E!!~~!!~~_;~~~~~~!~~~~
--
N° D'
NOM
ANNEE
ANTECE-
MOTIF
RADIO
MYCO
IMMU-
OBSER
AGE
DU
DENTS
DE
LO
LOGIE
NOLO
EVOLUTION
VATION
SEXE
DIAG-
ET
CONSUL-
GIE
GIE
NOSTIC TARES
TATION
Volumi- Hémopty poumon
non
8 arcs - 3 bacilloscopies succes-
12
neux
sée de
droit
faite
Asper-
sives positives après 3
K. Kon
1974
abcès
moyennE détruit
gillus
mois d'hospitalisation. ,
du pou- abon-
image
Fumi-
Mise sous traitement spe-
M
mon
dance
atypi-
gatus
cifique (Décembre 1974,) ,
42 ans
droit
que du
-
En février 75, 3 hémopty-
Suppu-
1/3
sies de moyenne abondance
ration
moyen
-
En Mars 75 suppuration
pulmo-
du chan p
pulmonaire à Klebsiella
naire
gauche
pneumoniae
chroni-
- En Mars 76 disparition de
que
l'image radiologique et 3
arcs immunologiques
Cra-
Grelot
non
11 arcs
13
- Avril 75 disparition du
N.G.
1975
Tuber-
chats
typiqUE
faite
Asper-
grelot
N'DRI
culose
hémop-
dans ur
gillus
-
10 arcs (13/02/76)
pulmo-
F
toïque~
lobe S1
Fumiga- - Bacilloscopies positives
naire
,
peri eu
t
s
en Juillet 1976 (mise
53 ans
en cour. Suppu-
,
gauche
sous traitement speci-
de III
ration
fibro
fique.
pulmo-
Diabète
rétrac-
naire
tile
(pyocyc Image Cé
nique
vit. 10
et co- baire ~h
l ' ï
cl fe).
pér. Dr< i .
L

---

N0
Dt
NOM
ANNEE
ANTECE
MOTIF
RADIO-
MYCO-
IMMUNO-
OBSER
AGE
DU
DENTS
DE
LOGIE
LOGIE
LOGIE
EVOLUTION
VATION
SEXE
DIAGNOS ET
CONSUb
TIC
TARES
TATION
14
G.NtG.
1973
Tuber- Hémop-
Grelot
négati-
6 arcsl Rechute tuberculeuse can-
Dao . . .
culose tysie
typique ve
Asper- trolatérale en Juin 1975
pulmo- de pe-
du lobe
gillu~ Hémoptysie de moyenne abon
M
naire
tite
supéri-
Fumi-
dance en Mai 1976
53 ans
abon-
eur
gatus
dance
droit
Crachats hémotpoïques en
fibro
Août 1976
rétrac-
t i l
DDB de
la ba-
se droi
te
Tubercu
Hémop- Poumon 1non
3 arcs
Août 1975 rechute tuber-
15
K. Ay ..
1975
lose
tysie
gauche
faite
Asper-
culeuse. Mise sous traite-
pulmo-
de
détruit
gillus
ment spéci.fique
M
naire
moyen-
Fumiga
Janvier 1976 élimination
33 ans
ne
Pas d n
tus
de concrétions calcaires
abon-
image
(18.11
dance
dtas-
75)
pergil-
lome

---

75.
341.6 - Décès
Les manifestations évolutives et les causes de
décès de nos quatre malades sont résumées dans leurs
observations respectives.
-
Pour quatre malades,
l'évolution a
été écour-
tée par
· une hémoptysie cataclysmique
2 fois
• le développement d'un processus néoplasique
1 fois
· la décompensation d'une insuffisance rénale
1 fois,
-
dans un cas, une période de latence relative de
quatre ans a été brus,quement interrompue par une
hémoptysie foudroyante.
- LEOPHONTE (108) rapporte un cas,
alors que dans
l'évolution de quatre vingt cinq mineurs pneu-
moconiotiques, VOISIN (187) note 25 % de décès
par hémorragie.
o
o
0
Au total,
l'évolution,
comme Ira dit LUNETTA,
et nous
citons
: "semble dépendre,
Comme son installation des
caractéristiques de la cavité et de la qualité des tis-
sus plut8t que d'une variation hypothétique de la viru-
lence du champignon".
Les possibilités évolutives rapportées dans la litté-
rature,
quelque soit le type d'aspergillome,
primaire
ou secondaire sont:
(2,
96,
108,
111).
a) !~_~~~!_~~_~~~~E!~~~, fait rare, qui se comporte
alors comme un corps étranger séquestré avec
:
• soit réduction de la masse aspergillaire qui
peut se calcifier ultérieurement,
ou'se liqué-
fier donnant un niveau hydroaérique intracavi-
taire transitoire
;
.
soit rejet complet de la truffe par les bron-
ches spontanément, mais le plus souvent dû à
une surinfection microbienne.
../ ..

---

Observation des malades décédès
-------------------------------
N° Dr
NOM
ANNEE
ANTECE
MOTIF
RADIO-
MYCO-
IMMU-
OBSER-
AGE
DU
DENTS
DE
LOGIE
LOGIE
NOLO-
EVOLUTION
SEXE
DIAGNm
ET
CONSUL-
GIE
VATION
TIC
TARES
TATION
' -
1972
Tubercu
cra-
grelot
non
non
4 épisodes de crachats
16
o. Mam.
lose
chats
typique
faite
faite
hémoptoïques
M
pulmo-
hémop- dans un
élimination de la truffe
naire
toï":"
lobe
55 ans
,
en Février 1973
en 1967
ques
supe-
pyéloné
rieur
décédé en Mars 1973 dans
phrite
gauche
un tableau de coma urémiqu~
chroni-
rétrac-
que
t i l
17
D. Mam
1975
Diabète cracha-œ ~V'ide~
non
12
Hémoptysie foudroyante
tubercu hémop-
ment-
faite
arcs
en Mars 1976
M
lose en toïques lobaire
Asper-
cours
supé-.L
42
.'
ans
gillus
de trai
rieur
/
tement
gauéhe
Fumi-
Pas d'
gatus
aspèv-
giltome
.~ -
'-'...
. ..
-,
ÎIôlI,

---

-_._- - - - -
,
N° DI
NOM
ANNEE
ANTECE
MOTIF
RADIO
MYCOLO- IMMUNO
~
OBSER-
AGE
DU
DENTS
DE
LOGIE
GIE
LOGIE
EVOLUTION
VATION
SEXE
DIAG-
ET
CONSUL-
NOS TIC
TARES
TATION
18
O.Charl
1972
'l'uber-
crachat ~ grelot
non
6 arcs
2 épisodes de crachats
culose
hémop-
typique
faite
hémoptoïques en 4 ans
M
Asper-
«
pulmo-
toïques dans un
gillus
Hémoptysie foudroyante en
40 ans
naire
lobe su
fumi.-
Février 1976
périeur
gatus
droit
fibro
rétrac-
tile
19
K.A. Al
1976
Tuber-
décou-
grelot
non
négativ
Décédé en avril 1977 des
culose
verte
typiquE
faite
suites de sa néop~asie
M
pulmo-
radio-
dans ur
49 ans
naire
logi-
lobe,
que
supe-
Lympho-
rieur
blasto
gauche
sarcome
fibro
ganglio
rétrac-
naire
tile
"
i

---

76.
b) !~_~!~~!~!!~., elle est notée dans environ 25 %des
cas,
et concerne des aspergillomes installés dans
des cavités hystiques sans remaniement parenchyma-
teux, ne donnant aucune manifestation clinique,
et
généralement découverts au cours d'un examen systé-
matique chez des sujets bien portants.
Ces formes sont de bon pronostic, lequel pronostic
ne peut ~tre garanti à long terme, des facteurs dé-
bilitants,
tel l'âge, pouvant toujours intervenir.
c) ~~~_!~~!~!~~~_~~~~!~~~!!~évolutive concerne 50 à
65 % des cas qui sont mal to~érés ou installés dans
un contexte anatomique très particulier.
. le tableau radio-clinique peut persister de
nombreuses années, ··les hémoptysies se répè-
tent sans s'aggraver et l'image pulmonaire
se modifie peu ;
. le tableau peut brutalement s'aggraver, une
hémoptysie de grande abondance survenant ra-
pidement et entraînant la mort
le champignon peut être éliminé par vomiques
fractionnées mais ï l suffit alors de la réten-
tion d'un fragment pour que l'affection réci-
dive.
Le pronostic de ces formes est,
selon VOISIN et
BIGUET (1970) très réservé: les deux tiers des ma-
lades meurent avant cinq ans.
o
o
0
.. / ..

---

77.
34.2 - Evolution sous traitement
----_.- --------------_.- ---
Dix sept malades ont reçu un traitement spécifi-
que à visées curatives :
-
4 ont été traités médicalement
-
13 ont subi une intervention chirurgicale
Les autres n'ont pu bénéficier que d'un traite-
ment symptomatique.
342.1
- Traitement médical
"La multiplicité des traitements proposés- est la
meilleure preuve de la faible efficacité de cha-
cun dIeux"
(GUERIN J.C.)
3421.1
- But du traitement médical
Le but du traitement médical est de recher-
cher la mort du champignon et diminuer les
phénomènes réactionnels,
cause principale
des hémoptysies.
3421.2 - ~~r~~~_!~~!:~E~~!~9-~~~
Les antifongiques dont nous disposons ont
..~.
,
- ,-.
été différemment utilisés;
selon les mala-
des
(Cf.
observations).
a) ~~~~~!~!:~~~~~_~ (Fungizone *)
· Présentation
Flacon de 50 mg d'amphotéricine B
(injection I.V,
et locale)
Les premières perfusions ont été ef-
fectuées sur la base de 0,2 mg par
kilo de poids,
Cette dose a
été progressivement aug-
mentée pour atteindre le 30ème jour
la dose maximale de 1 mg par kilo de
poids,
Un intervalle de quarante huit heures
a toujours séparé les perfusions.
· Durée de la cure
Soixante (60)
jours
· Tolérance
De petits malaises ont émaillé l'évu-
lution du traitement:
,
- nausees
-
vomissements
-
frissons

---

78.
b) i~~!~~!~~2_~!~~~~~~~~
Présentation :
-
flacon de 10 ml dosé à 10 mg/ml de miconazole
~~~~!.~~!~
-
1er jour
100 mg dilué dans 50 cc de sérum salé
à passer le matin et le soir
- du 2ème au 10ème jour
200 mg dans 500 cc de
sérum salé à passer trois fois dans
la journée
soit 600 mg
Durée de la cure
-
10 jours
Hormis ces deux produits, bien d'autres sont utilisés
dans le traitement des aspergilloses pulmonaires
:
- Mycostatine
(84)
Pimaricine
(84)
- 5 - Fluorocytosine:
(7,87)
- Clotrimazole:
(45,68)
- Hydrochloride:
(91 )
3421.3 -
Indications
-----------
Le traitement médical est réservé aux contre-ind.ica-
tions formelles de la chirurgie d'exérèse
- mauvais état général,
-
état ventilatoire déficient,
-
saignement massif,
-
fibrose mutilante étendue, bilatérale'parfois,
-
etc •..
Cette règle n'a toutefois pas toujours été respectée
dans notre série. En effet
- Pour le sujet féminin de notre lot (observation
nO 22),
i l semble que le traitement ait été en-
trepris dans un but palliatif,
en attendant l'ac-
te chirurgical. Il en est de m~me pour l'observa-
tion nO 23 ou rien ne semble contre-indiquer la
chirurgie ;
- Pour les 2 autres malades, la contre-indication
opératoire tient au fait que
:
. l'un présente,
en plus d'un poumon droit
détruit, un SYndrome restrictif majeur
aux explorations fonctionnelles respira-
toires,
• l'autre a une image radiologique faite de
DDB du champ pulmonaire droit et de la moi-
tié supérieure du champ gauche.
../ ..

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SEXE
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DENTS El DE CON
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LOGIE
LOGIE
LOGIE
VATION
AGE
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TARES
SULTA-
RESPIR.
TIC
TION
Suppu-
Suppu-
. Truf
- Fungizone
20
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Juin
ration
ration
fe du
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Asper- 16 arcs
(15/3/75)
M
1974
pulmo-
pulmo-
LID
te
gillus
(20/1/
- Daktarin
53 ans
naire
naire
. DDB
fumiga
1975 )
(23/6/75)
chro-
du
tus
nique
champ
D et
du LSG
· Pou-
mon D
21
A. Geor
Juin
Tuber-
Hémop- Idétruit
Syn-
As p er-ll0 arcs - Daktarin
1976
culose
tysies
drome
gillus (1/6/76.
(2 cures)
M
· Infil~
guérie
res-
tration
. 29/06/76
29 ans
fumiga
tric-
II 2 arcs
axil-
tus.
(28/06/
t i f
. 23/08/76
laire
majeur
1976 )
gauche
· Asper~
gillome
du 1/1
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NOM
ANNEE
ANTECE- MOTIF
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RADIO-
MYCO
IMMUNO
OBSER-
SEXE
DU
DENTS
DE
FONCT.
TRAITEMENT
LOGIE
LOGIE
LOGIE
VATION
AGE
DIAGNOS ET
CONSUL
RESPIR.
TIC
TARES
TATION
,
- Asper
Asper- 18 arcs
22
gillose
gillus
B. Toah
1967
Tuber-
Hémop-
non
22/04/
- Amphotéri-
du LSG
culose
tysies
f'aite
1968
cine B.
f'umiga
37 ans
en cou~
- ImageE
tus
(Août 196~
de trai
f'ibro-
tement
F
rétrac-
tiles dl.:
~SG
Syndro-
me res- Asper-
trict~f' gillus
- Daktarin
23
O.C.
1974
Pas dt
Tuber-
Hémop-
Asper-
14 arcs
(18/06/76)
altéra- f'umiga-
Antoine
culose
tysies
gillo-
tus
(23/7/
pro ba-
tion
(M)
me
notable
M
ble
dans
1974 )
un LSD des
41 ans
rétrac- échan-
10 arcs
tile
gas ga-
(20/04/
zeux au
repos.
1976.)
-

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3421.4 - ~~~~~!~!~_~~_!~~~!~~~~!_~~~~~~~_
co
TABLEAU N127
"
N° D'OB-
SERVA-
CLINIQUE
RADIOLOGIQUE
IMMUNOLOGIQUE
'T'Tnll.T
·
réapparitioh des épisodes
aigus de suppuration
Disparition de l'image
12 arcs
19
d'aspergillome
·
1 épisode de crachats hémop-
toïques pour une période de
surveillance de 15 mois
·
pas de manifestation clini-
4 arcs 114.07.1976)
4 arcs
3.08.1976)
que (sur 7 mois)
20
Stabilité de l'image radio-
4 arcs
28.01.1977)
NB. Avant le traitement,
5
logique
NB : isolement d'as-
épisodes hémoptoïques sur
pergillus fumigatus
une période de 8 mois
sur SABOURAUD (Jan-
vier 1977)
· Arr&t des hémoptysies pen-
dant 4 ans t
21
Diminution de volume de la
non fait
·
Puis 2 épisodes de crachats
truffe
hémoptolqùes
22
• Pas de manifestation clini-
7 arcs (19. 10.75)
Stabilité radiologique
que (sur 10 mois)
.,...,
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•
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i! $,,;'
;
P
4

---

Si lléchec des antibiotiques antifongiques est
communément admis,
force est,
tout de mêm~ d'y
recourir dans les cas inopérables
. du fait de leur action sur les signes cliniques,
notamment les hémoptysies
(129,
130). En effet,
•
la mise en route du traitement a été suivie de
l'arrêt spectaculaire des hémoptysies fréquentes
et rapprochées.
Par ailleurs:
-
dans l'observation nO 20, bien que la sérolo-
gie soit restée positive,
on assiste ~ la
disparition radiologique de la truffe
;
•
dans l'observation nO 21, après la cure au
DAKTARIN*,
le malade est suivi régulièrement
pendant sept mois. Au dernier contrôle, la
chute du taux d'anticorps anti-aspergillaire
est nette mais la mycologie est toujours po-
sitive
;
-
la diminution du volume de la truffe de l '
observation nO 22 est difficilement attribu-
able ~ la Fungizone ;
-
le même problème que l'observation nO 22 se
pose à l2observation rl° 23,
car,
on sait que
+ spontanément,
en l'espace de vingt et un
mois, le taux d'arcs sériques est passé de
14 à
10,
+ et après la thérapeutique médicamenteuse
de 10 ~ 7, alors que l'image radiologique
demeure stable
Cependant, MIGUERES rapporte un cas de guérison
complète,
traité par injections transpariétales
d'amphotéricine B.
Cette observation s'inscri-
vant à côté de celle de BROUET et collaborateurs
à la dernière Société Française de Pathologie
Respiratoire,
permettent d'espérer des chances
de guérison d'une affection réputée inaccéssi-
ble au traitement médical. Elle laisse tout de
même subsister deux problèmes
:
-
les réinfections bactériennes possibles,
-
la cavité hôte,
sujette à une nouvelle greffe
"Les bactéries succèdent aux champignons exac-
tement comme les champignons succèdent à la
disparition des BK".
Si dans certains cas, le traitement médicamenteux
amène une certaine amélioration clinique,
on ne peut
vraiment pas parler de guérison, même si l'image ra-
diologique parait stable.
Ainsi,
le traitement chirurgical vient à l'esprit.

---

83.
Etant donné les résultats médiocres du traite-
ment médical, le traitement chirurgical semble
rationnel parce que, extirpant tout le terri-
toire pulmonaire hébergeant la truffe et l'ori-
gine des hémorragies.
Comme le dit bien LE BRIGAND repris par KANE :
"C'est le même genre d'hémorragie qu'un ulcère
d'estomac; i l ne faut pas essayer d'obtenir un
arrêt de l'hémorragie par des procédés médicaux,
i l faut ~pérer d'urgence".
Mais hélas,
elle doit obéir à certains critères,
critères qui réduisent lelDmbre de malades pou-
vant bénéficier de l'exérèse.
Selon THIBAULT
078), un tiers seulement des malades pourrait
bénéficier de la chirurgie.
- Cavités réceptrices
elles consti-
tuent,
elles-mêmes,
le reliquat d'un
processus morbide qui peut être le
fondement de l'indication opératoire,
- Aspergillomes bronchectasiants primi-
tifs,
- Formes secondaires avec
:
. hémoptysies répétées,
graves,
. accroissement rapide de la
masse mycélienne.
Encore une fois,
toutes ces indications
ne peuvent être :J:"éalisées que si les
fonctions cardio-respiratoires et l '
état général le permettent.
../ ..

---

84.
34~2.2 - Interv~ntions
Les interventions ont eu lieu de Décembre
1971 à Janvier 1978 :
dans le service du Professeur CORNET
(L)
: 10 cas
dans le service du Professeur METRAS
(D):
2 cas
-
dans le service du Professeur ANGATE
(y - A):
1 cas
Nous nous proposons d1étudier l'évolution
radio-clinique et sérologique de ces pa-
tients.
- Type d'intervention: nous avons réalisé
· 7 lobectomies dont 1 associée à une
exérèse du segment de FOWLER droit
(en deux temps),
•
1 segmentectomie apico-dorsale gau-
che,
· 3 pneumonectomies.
- Les risques de cette chirurgie,
en présen-
ce de sujets limîtés,
ont incité ROESLIN à
pratiquer des truffectomies. Les deux cas
de notre série ont été délibérément déci-
dés en cours d'intervention devant
:
· un nodule très superficiel du volume
d'une noix à la surface du segment
apical gauche (observation nO 25),
· une caverne nettement perçue dans le
segment dorsal et contenant une truf-
fe taille mandarine (observation n034).
Ce geste a été suivi de la résection cunéi-
forme,
puis du capitonnage de la cavité ré-
ceptrice.
- Quoiqu'il en soit, les malades opérés ré-
pondent bien aux indications déjà citées.
a) voies d'abord
- La voie d'abord utilisée a tO'Lljpurs
été la-thoracotomie postéro-Iatérale .
../ ..

---

85.
Sa description princeps est due à CRAFOORD
(1938). Elle représente la thoracotomie de
base de la chirurgie d'exérèse pulmonaire.
9 fois on est passé à travers le cinquième
espace inter-costal,
· 4 fois à travers le quatrième espace.
Liouverture du thorax comporte cinq temps
le tracé de l'incision
+ Curviligne,
i l relie trois points
:
* l'angle antérieur de la sixième côte
* la pointe de IVomoplate
* le point point situé à égale distan-
ce entre IWangle de l'omoplate et la
crête épineuse
·
la traversée des téguments
·
la division du plan trapèze - Grand dorsal
·
l'ouverture de la paroi costale.
Elle consiste en :
* l'expositionde la cinquième côte
* l'ouverture du périoste costal
* la résection de la cinquième côte.
Nous l'avons fait une seule fois.
Elle fournit la meilleure utilisa-
tion de l'incision
* liouverture de la plèvre et la mi-
se en place de liécarteur de FINOCHIETTO.
b) Descri~tion des technigues
Au cours des interventions, le temps de libéra-
tion du poumon a pratiquement toujours été dif-
ficile
(voir plus loin).
-
la pneumonectomie
Celle que nous avons utilisée est la pneumo-
nectomie classique dans le déroulement de la-
quelle les vaisseaux du pédicule sont abordés
et traités en premier, avant la bronche. Elle
comporte trois temps
;
. ~~_!~~~~-~~~~~~!~~~~-~~!~~~~~~
-
c'est le temps de contrôle vasculaire
-
de dissection,
clampage,
section et sutu-
re
* de l'artère pulmonaire d'abord
* de la veine pulmonaire supérieure
ensuite
Ces vaisseaux sont suturés par un surjet
"en va et vient" à la soie vasculaire (3
ou 4/0).

---

86.
C'est le temps de section du ligament trian-
gulaire et de la veine pulmonaire inférieure.
Tous les gros va~sseaux sont suturés Comme
précédemment,
-
la dissection de la bronche gauche est beau-
coup plus facile à droit qu'à gauche,
-
elle est sectionnée et suturée traneversa-
lement dans un sens "perpendiculaire au cou-
rant d'air" selon deux procédés
:
* le procédé de SWEET comme ce futle
cas chez onze patients. Les sutures
ont été faites au fil d'acier,
* la technique de suture à bronche ou-
verte qui présente certains avanta-
ges par rapport au précédent système,
inspection par l'intérieur du niveau
de la section bronchique pour" être
sûr de ne pas laisser subsister un
moignon
. meilleure aspiration des sécrétions
bronchiques,
précision pour le passage des points
en extra-muqueux.
Elle comporte schématiquement deux temps princi-
paux
. ~~_!~~E~_~~_!!~~~~!!~~_~~!~~~~~!~
-
dont les difficultés varient selon le carac-
tère complet ou non,
de la scissure qui,
dans
nos cas,
est symphysée cinq f o i s ;
-
devant les difficultés que peuvent présenter
1
ce type de lésions, force est de recourir au
temps pédiculaire et de terminer l'exérèse par
la libération scissurale "rétrograde".
1
t
-
de section et de contrôle des artères, des
veines de la bronche,
-
le sacrifice de ces éléments nécessite leur
dissection suffisamment large de façon à pou-
voir les identifier formellement. Cette règle
.. / ..

---

est d'autant plus justifiée que les varia-
tions anatomiques sont fréquentes.
1
-
l'exér~se du lobe est suiv~e :
t
* du traitement des surfaces dépleura-
J
lisées
* de l'appréciation de l'expansion et
r
du volume du poumon restant par rap-
l
port à la cavité hémithoracique.
l
f
1
Elle comporte trois temps successifs
:
· le temps médiastinal,
artériel
·
le temps,scissural, artériel et bron-
chique
·
le temps veineux et le temps de cliva-
ge inter-segmentaire
Effectuée apr~s la lobectomie supérieure, elle
l ' a été apr~s :
· ligature de liart~re du segment de NEL-
SON
·
section suture de la bronche correspon-
dante au Mersil~ne 3/0
·
apr~s toute exér~se partielle, le drai-
nage de la cavité pleurale est indispen-
sable.
Il se fera grâce à deux drains
* l'un déclive pour l'évacuation
du sang,
* l'autre au sommet pour évacuer
l ' a i r
· les drains sont reliés par des raccords
à u~ système de bocaux qui rend le dis-
positif irréversible,
· Apr~s pneumonectomie, le drainage n'est
pas toujours nécessaire.
Si on en met,
i l sera déclive relié à un. bocal {jamais
diaspiration) .
../ ..

---

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VATION
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,
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Asper,g-i (20/01/
Lobec-
22. 12 .
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1971 )
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1971
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1971
Tuber-
Hémop-
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,
-
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6 arcs
supe-
culose
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M
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26 ans
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7 arcs
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1972
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LSG
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1972
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faite
faite
faite
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naire
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l
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17/ 12/
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Rémop-
le avec non
non
1973 )
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1973
culose
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tysies
cavités faite
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M
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1973
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cavités tasies
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du LSG
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gillome
du LSG
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1974
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Lobec-
culose
verte
M
~ouble
gauche
faite
faite
faite
tomie
21/11/
,
pulmo-
radio-
\\
normal
supe-
1974
aspergil
30
49 ans
1974
naire
logiquE
rieure
lome
dans
droite
une
Plême ca-
lVité du
iLSD
~vide-
Bron-
Asper- 12 arcs Pneumo-
p.. Fel ..
:nent du
chec-
gillus
necto-
(10/12/
LSG
Tuber-
tasies Syndroml
Hémop-
indé-
1973~ mie
31
1973
culose
tysies
Pas dl
de tou1
mixte
gauche
termi-
25/1 1/
lM
l tarbrf'
,
pulmo-
1971 )
asper-
ne
gauche
naire
gillo-
50 ans
me

---

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DE LI
E.F.R
VATION
AGE
DIAGNO. ET TA-
DE DE- GRAPHIE GRAPHIE
LOGIE.
PERAT.
VENTION NTERV.
OUV.
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1
1
1
- Evide
9 arcs
ment de
(3/7/73~
LSD et
LMD
Asper-
1 Tuber-
K .Kan .. 1
Hémop-
gillus
3 arcs
culose
non
non
tysies - Absen
Pneumo-
faite
faite
indé-
(11/2/
necto- /1 9/2/
lM
1973
pulmo-
ce dl
32
naire
terminé
1975)
mie
1975
asper-
33 ans
droite
gillome
-Asper-
gillome
Segmen-
lN. Dou ..
du LSD
tecto-
Asper-
4 arcs
mie
Abcès
dans une
gillus
r
non
(12/4/
dorsal, 6/1/76
du
Hémop-/cavité
non
indéter
1975) droite
33
1975
tysies détergée faite
. ,
poumon
faite
mlne
à paroi
~5 ans
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N° DI OB1 NOM
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RATOIRE
VENTION
NOSTIC
- LSG
DDB en
fibro
massue
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B.Toal.
Tubercu
tile
men,
18 arcs Truf-
lose
Hémop-
non
non
sac cu-
(16/4/
fecto-
2/3/76
34
F
1967
pulmo-
tysies
faite
faite
1_
Asper- laire
1968) mie
naire
gillomE du NEL
37 ans
du LSG
SON,
cylin-
drique
lingu-
laire
- LSG
Rétrac
fibro
tion
lobec-
rétrac
poster
Asper-
7 arcs
tomie
tile
supé-
gillus
supé-
K.Koua
(22/1/
10/11/
Tuber-
avec œ.
rieure
rieure
indéter
1976 )
1976
culose
Hémop- vi tés dé
gauche Syndro-
. ,
gauche
35
M
1976
m1.ne
pulmo-
tysies tergées
DDB
m~
30
naire
- Asper
"
m1.xte
ans
1 1.ngu-
gil.LSG
laire
\\
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inter-
vention'

---

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N° DlOB-
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Lobec-
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me
3 arcs
tomie
,
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Tuber-
fibreu-
tasies mixte,
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supe-
culose
Hémop-
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Asper-
1974 ) rieure
36
M
1974
pulmo-
tysies
LSD'
et du
signes
gillus
droite
24/1/
20 ans
naire
seg-
obstrue
indé-
1978
- Asper-
Aucun
Exérèse
ment
tifs
termi-
gillome
,
arc
du
de
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taille
(2/4/77 FOWLER
FOWLER
très
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marqués
poids
du LSD
Calci-
fica-
tions
apica-
les
gauches
... 14 oP AM $4 h4P:k@ >,AW,4Jli 2,( ;) j% 4,W.Li;:
C,§ga
WA:;fi#

---

95.
- Parmi nos sujets, nous comptons
· 2 femmes
·
11 hommes
- leur âge varie de 20 à 51 ans avec une moyenne d'âge de
35/40 ans.
- Dans leurs antécédents,
on retrouve
:
· la tuberculos e
..••••••••••••••••••
10 1'0 is
· un abcès du poumon .•••••••••••••••
2 fois
aucun passé pulmonaire .•••••••••••
fois
- Sinon, dans un cas où la découverte est radiologique,
le
signe essentiel ayant amené ces patients à consulter est
l'hémoptysie d'importance variable mais surtout répétée.
- Radiologiquement :
· la truffe aspergillaire est présente dans onze cas
dont un,
ou elle est double, dans la même cavité,
· dans les deux cas où elle est absente,
l'immunolo-
gie est fortement positive (observations n031 & 32),
• rétraction parenchymateuse, pachypleurite, cavités
détergées,
évidemment lobaires sont diversement in-
triqués.
- Dans le bilan pré-opératoire
• les bacilloscopies sont négatives,
· les explorations fonctionnelles respiratoires n'ont
été pratiquées que chez quatre malades sur treize :
* une fois elles sont normales,
* 3 fois elles révèlent un sydrome mixte. Dans
un de ces cas,
les signes obstructifs sont
très marqués et ont nécessité une surveillan-
ce pré et post opératoire très minutieuse,
· la bronchoBraphie lipiodolée, droite ou gauche (à la
demande), faite à 7 sujets, a permis d'objectiver les
séquelles laissées par l'affection préexistante
* déformation des troncs lobaires
* rétraction pulmonaire,
* bronchectasies de toutes sortes.
Son avantage tient au fait que
:
* elle confirme l'absence d'autres anomalies
bronchiques,
* elle montre parfois (photo n09) le produit
iodé entourant l'opacité mycélienne .
../ ..

---

96.
La chirurgie de l'aspergillome n'est pas une chirurgie
simple, les interventions sont très hémorragiques, du
fait des adhérences pulmonaires.
MORAND et MIECH (127) rencontrent ce type de difficul-
tés dans quatorze cas sur dix huit.
../ ..

---

TABLEAU N°28
97.
N° D'OB- ADHEREN-
OUVERTURE OUVERT. DE
SERVA-
CES CHAR-
SYMPHYSE
HEMOR-
BLESSURE
DE LA CA- LA CAVITE
TION
NUES DU
PLEURALE
RAGIE
ARTERIELL I!; VITE
AVEC CON-
SOMMET
~t~RR~r~T .TAM.PLEUF
24
+
+
+
!
25
InterV'ention
Facile
\\
26
+
'.
27
+
+
+
28
+
+
+ ( 1500c( )
29
+
+ (2250 cc)
30
+
31
+
+
-
32
+
+
33
+
34
+
35
+
+
36
+
+
,
TOTAL
9
6
4
2
1
1
.. / ..

---

98.
- Adhérences charnues,
symphyses scissurales,
symphyses pleu-
rales,
sont le fait du remaniement scléro-inflammatoire des
tissus sur lesquels on intervient. Les plans de clivage sont
,
difficiles à trouver. Ceci explique les hémorragies en cours
d'intervention, du fait des décollements dans les plans ex-
tra-pleuraux.
(LEOPHONTE rencontre une symphyse pleurale très
serrée dans 61 %des cas).
-
Selon MORAND et MIECH,
la moyenne de l'hémorragie per-opéra-
toire au cours d'une thoracotomie est de 515 cc. Pour l'as-
pergillome,
elle est de 1130 cc.
Pour nous,
elle a été impor-
tante dans quatre cas.
Son volume n'a pu être apprécié. Ce-
pendant, deux de ces patients ont reçu,
en cours d'interven-
tion,
respectivement 1,500 litres et 2,250 litres de sang.
Pour étayer ce phénomène, nous rapportons l'expérience de
certains auteurs
:
· 7 malades sur 59 opérés par LEOPHONTE ont saigné 2 à
3 litres,
• ROESLIN est frappé par le caractère hémorragique de
la plupart de ses interventions: 17 sur 24, dont 4
ont nécessité un décaillotage
- Les autres difficultés sont de type accidentel
· blessure artérielle : 2 fois
·
ouverture de la cavité aspergillaire que LEOPHONTE
rencontre dans 11,86 %des cas; nous l'avons obser-
vé deux fois avec contamniation pleurale dans un cas.
Ce malade décèderad'ailleurs dans les suites opéra-
toires d'une septicémie aspergillaire.
- Malgré les difficultés reconnues par tous les chirurgiens tho-
raciques, nous ne déplorons aucune complication per-opératoire
majeure.
3422.5 -
~~!~~~_~E~~~~~~~~~
- ~~!!~~_!~~~~~~!~~ (tableau n o29 )
. Partant du 1er au 30ème jour post-opéra-
toire,
elles furent simples neuf fois et
grevées de complications quatre fois
:
* 2 décès
* 1 hémothorax
* 1 suppuration pariétale.
../ ..

---

r
. - - 99.
,
DRAINAGE
N° D'OB-
DECAIL-
SUPPURATION
DECES
SERVA-
Il er
'2eme
Jerne
LOTAGE
PARIETALE
TION
jour
jour
jour
--
24
t35 cc
50 cc
,-
25
non chiffré
26
nOOO
100 cc
cc
27
non chiffré
x
28
non drainé
29
non chiffré
30
:;00 cc 250 cc 150cc
-
J1
non drainé
x
3~
non drainé
.
33
1000
100
cc
cc
34
400
50 cc
cc
35
1000
150
x
cc
cc
36
500
150
x
cc
cc
.. / ..

---

100.
- Toutes les fois où les malades ont été drainés, la quantité
de liquide recueillie dans le bocal a varié
• le premier jour de 350 cc à 1 .000 cc
· le deuxième jour de 50 cc à
250 cc
Une seule fois le drain a été laissé en place plus de deux
jours.
- Le décaillotage a été nécessaire .. une fois
(observation n035)
:
• En effet, au cours d'une surveillance régulière, post-
opératoire du pouls et de la tension artérielle, un
état de chox avec décoloration des muqueuses s'est
installé ;
Ce fait a nécessité la reprise en urgence (trois heu-
res après la fin de la première intervention) de la
thoracotomie dans le but de vérifier l'hémostase.
Après ~tre passé sur la plaie opératoire et avoir vidé l'hé-
mithorax des 800 cc de sang qu'il contenait,
on découvre et
fait l'hémostase d'une artère intercostale au niveau du décol-
lement du lobe supérieur et de plusieurs artères ganglionnai-
res au niveau du hile.
Selon une statistique de MORAND et MIECH portant sur cinq cent
neuf thoracotomies,
l'hémorragie post-opératoire pour asper-
gillome est de 1610 cc en moyenne, alors qu'elle est de 805
cc pour les autres interventions,
- Deux cas de décès post-opératoire sont observés dans notre
série :
• l'un par choc hémorragique,
· l'autre par septicémie aspergillaire, car, en cours
d'intervention, le produit s'est répandu dans l'hé-
mithorax. Ceci chez un malade en mauvais état géné-
ral : 51 ans -
38,5 Kg.
- La suppuration pariétale est due à un staphylocoquè patho-
gène,
sensible à la Gentalline.
- Suites tardives
(tableau n°.3Q
).
.. / ..

---

101
TABLEAU N° 30
N° D10BSER- MANIFESTATIONS
RADIOLOGIE
IMMUNOLOGIE
VATION
FONCTIONNELLES
Crachats hémop
24
Négative
toïques les 3/
ITN
(20/4/7 6 )
3/72 & 23/9/7 4
25
Perdu de vue
26
Décédé
,
Importante re-
27
Néant
,
5 arcs
tractation me-
(21/05/7 4 )
diastinale
6 arcs
28
Néant
ITN
(10/01/7 4 )
négative
29
Néant
ITN
(15/ 0 3/7 4 )
négative
30
Néant
ITN
(20/1/75 et
23/0 6/75 )
31
Décédé
32
Perdu de vue
33
Néant
ITN
non demandée
Crachats hemop
toïques en Jui
ITN
négative
34
1976 et Nov.76
(4/03/77)
Nettoyage in-
négative
35
Néant
complet Pachy-
(19/ 11 /7 6 )
pleurite apicale
négative
36
Néant
ITN
(Février 78)
ITN = Image Thoracique Normale.
../ ..

---

102.
Hormis les deux malades décédés dans le pos·t-opératoire
immédiat
· 2 n'ont plus consulté depuis leur sortie de l'hôpital,
· 8 malades ont été suivis sur une période allant de
deux mois à un an,
·
1 seul a consulté quatre ans et demi après l'inter-
vention.
- Sur le plan clinique,
deux patients ont présenté des épisodes
hémoptoïques isolés. En effet:
· aucune modification radiologique n'est notée,
- l'immunologie est négative.
- Radiologiquement
parmi les malades qui ont subi une pneumonectomie :
* 1 présente ùne rétraction médiastinale impor-
tante,
* 1 est perdu de vue et le dernier est décédé.
• une seule fois,
i l y eut un défaut de réexpansion
pulmonaire.,: dans ces cas, nous pouvons,.
incriminer
soit la mauvaise qualité des tissus laisaés en pla-
ce,
soit un~ brèche pulmonaire (que nous n'avons pas
constatée),
• dans les autres dix cas,
le drainage a permis de ra-
mener le poumon à la paroi et d'assurer un réaccol-
lement pleural.
L'il1.terprétatfon des résultats sérologiques appelle quelques
commentaires
:
· mis à part
* les 2 décés,
* les 2 malades perdus de vue,
* un cas où, il n'y a pas de contrôle post-opéra-
toire,
· la recherche d'anticorps aspergillaires pré et post
opératoire de l'opéré récent est négative et la cul-
ture de la truffe n'a pas poussé. Ce qui serait en
faveur de la mort du champignon, bien avant l'inter-
vention (observation nO 36),
'. un contrôle sérologique est demandé dans les suites
opératoires immédiates d'un malade qui a éliminé sa
truffe avant d'être opéré et les débris de la masse
niycélieime éli~inés dans 'le s~rvice n'ont pas poussé
(ob~ervation nO 35).

---

103.
• dans deux cas où le diagnostic est porté uniquement
sur l'image ~adiologique, i l y eut tout de même des
recherches post-opératoires d'anticorps
* une fois dans les suites opératoires im-
médiates,
* une fois, deux et sept mois après l'in-
tervention.
Toutes les fois,
elles sont n6gativ~s et la culture
de la pièce opératoire négative (observations nO 29
et 30),
· deux sujets présentent une stabilité immunologique
respectivement à cinq et six mois d'irttervalle (ob-
servatiomnO 27 et 28) dont le contrôLe post-opéra-
toire immédiat ne peut être interprété COmme un é-
chec de la chirurgie,
• enfin, deux observations illustrent les difficultés
d'interprétation de l'acte chirurgical:
* ~~~~~!~!!~~_~~_~~ : malgré l'absence de
contrôle sérologique de 1968 (année du
diagnostic) à l'intervention, la diminu-
tion du volume de la truffe et l'absence
de pousse sur milieu de SABOURAUD permet
d'évoquer la mort de l'aspergillome au
moment de l'intervention,
* ~~~~~!~!!~~_I2~_~~ : après des variations
du nombre d'arcs,
traduisant une activité
tantôt accrue,
tantôt réduite d'Aspergil-
lus, le contrôle immunologique post-opé-
ratoire fait environ quatre ans plus tard
est négatif.
- Ainsi, devant la disparité des contrôles cliniques,radiolo-
giques et immunologiques, l'appréciation de l'efficacité du
traitement chirurgical sur le cours de l'évolution de l'as-
p~rg·illose, n'est possible quedans deux cas :
.
Pas de manifestations cliniques post-opé-
ratoires,
.. / ..

---

104.
• rétraction médiastinale (pneumonectomie)
· 5 arcs sérologiques, cinq mois après l'
intervention,
l'examen précédent ayant
aussi objectivé cinq arcs. Pour GERNEZ-
RIEUX,
le délai de négativation immuno-
logique des malades opérés varie de deux
à six mois. L'expérience de LUNETTA Lui
a permis de constater que le taux d'an-
ticorps commencerait à diminuer à partir
du sixième mois et que la négativation
complète interviendrait vers le dixième
mois. Cependant, NORTH rapporte un cas de
présence d'anticorps précipitants, quatre
ans après une exérèse pulmonaire.
* observation nO 24 :
· 2 épisodes hémoptoïques d'origine indéter-
. ,
mJ..nee
·
transparence pulmonaire normale,
• immunologie négative quatre ans et demi
après l'intervention. La dernière séro-
logie, pré-opératoire, avait mis en évi-
dence 7 arcs.
On peut ici, évoquer une guérison réelle, à l'actif de
la chirurgie comme en témoignent les chiffres de :
- ROE8LIN : 13 négativations immunologiques sur 16 mala-
des ayant subi une exérèse,
- GERNEZ-RIEUX : 50 %
- NORTH : 9 diminutions des précipitines avec guérison
radio-clinique sur 14 patients opérés.
../ ..

---

105.
QUATRIEME
PARTIE
COMMENTAIRES SUR QUELQUES OBSERVATIONS

---

106.
4. 1 - MALADES SANS ANTECEDENT PULMONAIRE CONNU
Observation nO 5
- Chez ce malade,
on ne retrouve aucun antécédent pulmo-
naire. Cependant,
i l est difficile d'évoquer, ici, une
aspergillose primitive, devant l'image radiologique
grelot dans un lobe supérieur droit rétractile avec
aspect de DDB sacculaire et image de bronchectasies pa-
racardiaques droites.
- Outre un interrogatoire défectueux, le patient aurait
pu présenter une bronchopneumopathie de l'enfance,
qu'il s'agisse:
* d'une infection banale ou tuberculeuse dont
les DDB seraient les séquelles,
* ou de DDB primitives
- Sur le plan sérologique,
l'erreur a été de n'avoir tes-
té que Aspergillus fumigatus,
alors que l'on isolait un
flavus dans les crachats. La parenté antigénique entre
fumigatus et flavus pourrait expliquer la présence des
trois arcs non spécifiques à l'immuno-électrophorèse.
Observation nO 6
- Le problème est celui d'un aspergillome primitif
* absence d'antécédents pathologiques respira-
toires connus,
* image radiologique strictement limitée à une
cavité à parois fines,
sans réaction de voi-
sinage visible
- Mais les mêmes réserves portées sur l'anamnèse de l '
observation nO 5, sont, ici, aussi valables.
../ ..

---

1070
Observation nO 4
Il sVagit d'Wl malade mis sous traitement antituberculeux
avec Wl aspect radiologique douteuJc et des bacilloscopies
n6gativ~s. Apr~s un mois de traitement associant Strepto-
mycine et Trécaplix~ une truffe est nettement apparue sur
les clichés radiologiques standards.
-
Initialement,
il peut s'agir d1une aspergillose
* ou primitive~
* ou secondaire à Wle affection passée inaperçue,
Tout comme l'observation n06,
les réserves formulées dans
l'observation nO
5 peuvent lYêtre ici.
- Quant à lVinterprétation immunologique,
(aucun arc douze
mois après l'apparition de la truffe),
on pourrait évo-
quer
* soit Wl faux négatif~
* soit la mort du champignon (éventualité la plus
vraisemblable)
.
4.2 -
COEXISTENCE TUBERCULOSE/ASPERGILLOSE
Bien que rare,
la coexistence tuberculose-aspergillose
a cependant été décrite.
-
l'observation nO
12
se singularise par deux points
=
* Il s'agit d'une tuberculose apparue en cours d'
hospitalisation,
* La conjonction de la tuberculose avec ses accidents
hémoptysiques et Wle surinfection banale à pyogène,
semble être responsable de l'élimination du champi-
gnon~ exprimée par la chute du taux d'anticorps sé-
riques.

---

108.
4.3 - DIFFICULTES D'INTERPRETATION SEROLOGIQUE
- L'observation nO
10 illustre les difficultés diinter-
prétation des résultats immunologiques. Faisant suite
à un taux très élevé d'anticorps, quatre ans aupara-
vant, la réponse négative de Mars 1977 peut traduire
* la mort du champignon
* il peut aussi s'agir d'un faux négatif.
Ainsi, les troisième et quatrième examens positifs se-
raient en rapport avec une réinfestation
ou exprime-
raient la persistance diarcs depuis 1974.
4.4 - FORMES D'ASPERGILLOME A IMMUNOLOGIE NEGATIVE
- Le diagnostic est porté essentiellement sur l'image ra-
diologique. Une seule fois
(observation nO
9) ou isolé
des têtes aspergillaires dans le produit d'aspiration
bronchique,
mais la culture ne pousse pas.
- Dans l'observation nO
9
Il est difficile d'admettre une vitalité dégradée des
truffes apparues entre Décembre 1973 et Juin 1974
et
1
un délai insuffisant de positivation immunologique.
DROUET rapporte une observation dont la positivation
se situe à six semaines après le début apparent de l '
aspergillose.
Par contre,
plus probables sont
:
* une sidération antigénique (118), hypothèse non
encore confirmée,
* un déficit immunitaire, en rapport non seulement
avec
les antécédents pathologiques et théra-
peutiques et,
-
le diabète,
chez cette femme de 60 ans
état général altéré.
../ ..

---

109.
Le manque de fiabilité des examens sérologiques (118).
Ceci expliquerait également la négativité des autres
cas, négativité pouvant aussi être en rapport avec
* une détérioration aspergillaire (pas de preu-
ves mycologiques),
* l'antibiothérapie prolongée antérieure.
Dans ce cadre, entre l'observation nO 8 où, lors du pre-
mier examen sérologique, les antigènes sont ceux d'As-
pergillus
* fumigatus
* flavus
* niger
* nidulans
* terreus
pourtant, un flavus est isolé dans les sécrétions
bronchiques.
x
x
x

---

CONCLUSION
§§§§§§§§§§§§§§§§§§§
Au terme de cette enquête rétrospective, à propos de quate-vingts
(80) cas d'aspergillose broncho-pulmonaire intracavitaire en C8te d'Ivoire,
diagnostiqués sur une période de treize ans, et pour lesquels nous avons appré-
cié
les aspects étiologiques, diagnostiques, évolutifs et thérapeutiques, nous
pouvons retenir les points suivants :
- Le diagnostic a évolué, d'abord radio-clinique puis inununologique •
.. Dans notre série
- 63,75 %de
formes radiologiques typiques sont confirmés ou non
par la sérologie.
-
3,75 %de
formes radiologiques atypiques et 32,50 %de "formes
radiologiquement latentes" sont fortementement positifs à l'immu-
nologie.
- La fréquence apparente de l'aspergillose s'est accrue régulière-
ment, au fil des années. Ceci tient à plusieurs faits :
- Le nombre croissant de tuberculeux pulmonaires traités et guéris
par une chimiothérapie efficace.
- L'importance des séquelles, sous forme de cavités détergées, dé-
pourvues de moyens de défense, constituant alors un lit propice à la greffe
aspergillaire.
Les anciens tuberculeux représentent 86,25 %de nos 80 dossiers
alors que l'incidence des autres affections réunies est faible: 13,75 %
o Les possibilités locales accrues de la confirmation sérologiqueo
- Sur le plan étiologique
. A côté de la prédominance du terrain tuberculeux
. Aspergillus fumigatus est le principal agent mycosique responsable
de l'aspergillose maladie, car regroupe à lui seul 96,95 %des sé-
rologies positives, contre 1,52 %pout A~ergillus flavus •
o • • /
• • •

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- 2 -
• L'âge de nos malades, (60 %ont encre 31 et sa ans) est superpo-
sable à celui des tuberculeux adultes en COte d'Ivoire.
On peut s'attendre, par la protection de plus en plus efficace de
la population jeune (B.C.G.), à un vieillissement de la population des
tuberculeux, et partant, des malades porteurs d'aspergillose post-
tuberculeuse.
Le délai d'apparition de l'aspergillose s'étend entre 0 et 26 ans
environ après guérison ou stabilisation de la tuberculose ou des
autres affections qui ont serVl de substratum anatomique à l'as-
pergillose.
La nette prédominance masculine de notre série (80 %) traduit la
forte proportion d'hommes panni les tuoerculeux (65 \\ environ).
- L'étude des éléments du diagnostic positif pennet de souligner l'importance
des signes composant " la triade de DEVE "
Hémoptysie
92,50 %
Grelot typique
63,75 %
Bacilloscopies négatives
100 %
Ces circonstances du diagnostic méritent d'être connues de tous les prati-
ciens de nos régions, de façon à les amener à évoquer le diagnostic,
évitant ainsi une thérapeutique abusive.
L'aspect évolutif de l'aspergillose broncho-pulmonaire intracavitaire,
dominé par la haute fréquence et l'abondance des hémoptysies dont le
risque majeur est l'hémoptysie cataclysmique (2 malades sont décédés
d'hémoptysie foudroYante) justifie l'intérêt porté à l'aspergillose
pulmonaire, dont la place réelle dans la pathologie respiratoire en
milieu d'endémie tuberculeuse majeure, sera précisée grâce à l'immu-
nologie.
Sur l~ plan thérapeutique, la chirurgie, seul traitement radical, n'a
été que peu pratiquée chez nos malades (16,25 %) pour diverses raisons
(refus de l'intervention, état respiratoire déficient ••• ).
.../ ...

---

- 3 -
C'est encore le diagnostic précoce de la tuoerculose pulmonaire par
une éducation sanitaire amenant les malades t8t à la consultation et
par un traitement efficace de toutes lésions pulmonaires surtout cavi-
taires, que dans une certaine mesure on arrivera à réduire les
séquelles importante de ces affections, séquelles comme on le sait,
constituant un g1te pour l'Aspergillus.
LU
ET
APPROUVE
vu
Le Président du Jury
Abidjan, le
Professeur A. YANGNI -ANGATE
Le OOYEN
•

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S E R MEN T
D' H l P poe RAT E
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En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples,
Je promets et je jure au nom de l'Etre Suprême d'être fidèle aux lois de l'honneur
et de la probité dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail. Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s'y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés
et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis resté fidèle à
mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque.

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