UNIVERSITË D'ABIDJAN
FACULTË
DE MËDECINE
ANNEE 1980 ·1981
TRAUMATISMES
CRANtO-CÉRÉBRAUX
GRAVES
Aspect Médico - Chirurgical
THESE
Pour le Doctorat en Médecine
( Diplôme d'~tat )
Présentée et soutenue publiquement le 10 Juin 1981
par MALEOMBHO JEAN-PIERRE NAZAIRE
Interne des Hôpitaux d'Abidjan
né le 28 Juillet 1951 à Fort-Lamy ( Tchad)
Président de Thèse ;
Monsieur le Professeur K. ALLANGBA
Membres du Jury :
Monsieur le Professeur A. BONDU RAND
Monsieur le Professeur W. DJIBO
Monsieur le Professeur Ag. J. LONSDORFER

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
=======================================================
DOYEN : Monsieur YANGNI-ANGATE ANTOINE.
PROFESSEURS ..
-----------
MM.
ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépa to-Gas tro
Antérol ogi e
AYE
Hyppol ite
Médecine
BERTRAND
Edmond
Cl inique Médi-
cale
BONDURAND
Alain
Anesthésie-
Réanimation
CLERC
Michel
Biochimie
CORNET
Lucien
Chirurgie
COULIBAL Y
Nagbélé
Pneumo-
Phtisiologie
DJIBO
William
Chirurgie Ortho-
pédique
DOUCET
Jean
Parasitologie
ESSOH NO"1EL
Paul
Pédiatrie
ETTE
AMBROISE
O. R. L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pa tho-
logie
GUESSENND
Kouadio Gearges
Médecine Sociale
KEBE
,"'terne l
Anatomie Chirurgie
LE GUYADER
Annand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Patholo-
gique
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malik
Gynécologie-Obstétri-
que
.. '/ ...

2
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chirurgie
~M. CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O. R. L.
HAZERA
Max
Psychiatrie.
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
------------------------------------
~ons i eur
HERO IN
Pierre
Derma to log i e.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
------------------------------
M~1. AHOLI
Paul
Pédiatrie
ASSALE
N'Dri
Parasitologie
BEDA
Yao Bernard
Médecine
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie-
Obstétrique
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-
Obstétrique
CARRICABURU
Pierre
Biophysique
COULIBAL y
André
Chirurgie
COWPPL l -BON l
Kwassy Philippe
Anatomie Chirurgie
DIARRA
Samba
Gynécologie-
Obs tétrique
GALLAIS
Hervé
r-lal"adies
Infectieuses
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LONSDORFER
Jean
Physiologie
i~ETRAS
Dominique
Chirurgie Thoraci-
que et Cardiovascu-
laire.
. .. / ...

1
1
3
1
Mme ~10 RL 1ER
Geneviève
Histologie-
Embryologie Cytogéné-
1
tique
MM. N'DRI
Dominique
Anesthésie-Réanimation
f
001
Assamoi
Cardiologie
RAIN
Jean-Didier
Immuno-Hématologie
,
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
Mme WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie-Obstétrique
1
Mr. YAO-DJE
Christophe
Chirurgie Urologie
1
CHEFS DE TRAVAUX
----------------
MM. BOUTROS-TONI
Fernand
Physiologie Exploration
Fonct i onnell e
DAGO AKRIBI
Augustin
Médecine Légale
- - -
EHOUMAN
Armand
Histologie-Embryologie
Cytogénétique
Mme -RAIN
Bernadette
Anatomie Pathologique.
MAITRE-ASSISTANT MONO APPARTENANT
Monsieur PANTOUSTIER
GUY
Histologie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
ALLE-ANDO
Louise
Biochimie
Mme
BUERLE
Marie-France
Biochimie
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mme GARNIER
El iane
Immuno-Hématologie
Mme HOUVET
Danielle
Biochimie
M11 e FERNEY
Laurence
Immuno-Hématologie
Mr. VALERY
Jean
Biochimie
Mr. TOURE
Kouakou
Bactériologie.
... / ...

f
4
CHARGES DE COURS
----------------
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.'
COULIBALY KAFANA
Zoumana
Pharmacologie-
Toxicologie
BOGUI
Vincent
Physique
PAL 0 ~1B A
Robert
Biophysique
MM.
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
ANOMA
Mathieu
Gynécologie-Obsté-
trique
BAMBA
~1ema
o. R. L.
BEN lE
Tha Michel
Gynécologie-Obsté-
trique
BOUCHEZ
Pau l
Médecine
CAMARA
r~ a t hie u
Médecine
CHAUVET
Jacques
Cardiologie
Mme
CISSE
Geneviève
OR. L.
Mr.
COFFI
Sylvain
Anesthésie-Réani-
mation
Mlle COULIBALY
Kharidiata
Gynécologie-Obsté-
trique
Mme
DANEL
Langlois de R.
Médecine
Mr.
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
t~r.
DEMBA
Diallo
Médecine
Mme
DIOMANDE
Danielle
Gynécologie-Obsté-
trique
Mr.
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Obsté-
tri q ue
M~1.
DJEDJE
;l.ndré-Théodore
Rad i 0 log i.e
DJ EDJ E
~·1 a dy
Chirurgie
ECHH1AN
;l.ntoine
Chirurgie
EKRA
Alain
Cardiologie
... / ...

5
MM.
GADEGBEKU
Samuel
Stomatologie
GAUDET
Dj a
Médecine Interne
HADDAD
Far id
Pédiatrie
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Obsté-
trique
KADIO
Auguste
Maladies
Infectieuses
KAN GA
~1 i es san
Chirurgie
KANGAH
Diékoudio
Pédiatrie
KASSAGNIOU
Salami
Chirurgie
KE IT A
Cheick
Ophtalmologie
KE IT A
Mamadou
Gynécologie-Obsté-
trique
KOFFI
Ko nan Julien
Médecine Sociale
KONE
Nohou --
Gynécologie-Obsté-
trique
KONE
Robert
Gynécologie-Obsté-
trique
KOUAME
Konan
Pé.d i a tri e
KOUAME
Ouattara
Chirurgie
KOUASSI
Jean-Claude
Chirurgie
LAMBIN
Yves
Chirurgie
LOKROU
Adrien
Médecine
~lAL AN
Ka s si
Médecine Interne
~lANZAi'J
I<onan
Chirurgie
~~'GBAKOR
Antony
Anatomie Chirurgie
t·lO BIO T
~, a ndo u
Chirurgie
N' DO RI
Raymond
Cardiologie
·N'GUESSAN
He nri
Chirurgie
N'GUESSAN
KO[lan
Anatomie Chirurgie
NIAMKEY
Ezan i
Médecine
Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
PI QUE r~A L
~1 i che 1
Neurologie
TIACOH-KOUADIO
Georges
Gynécologie-Obsté-
trique
TICOLAT
Roger
~, éd e ci ne
Interne

-~
6
-
~~~I~I~~I~_Q~_~~Ç~~I~_:_Ç~~~~_Q~_Ç~I~IQ~~_Q~~_~Q~II~~~ (SUITE)
Mme
T HlI TE TURQUIN
He n r i
Chirurgie
MM.
YAP!
Achy
Pneumo-Phtisiologie
DUNAND
Jean
Parasitologie
KETEKOU SIE
Ferdinand
Biochimie
N'GUESSAN
Isaïe
Biochimie
SOMBO
Mambo
Immuno-Hématologie
TEA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
WAOTA
Coulibaly
Chi rurgie.
x
x
x
x

7
A ~ON PERE. IN ~EMORIA~.
Toi qui a été pour moi. l exemp le même de l' Home ;
1
Toi qui aurait tant voulu assister à ce jour que voi-
ci et qui a tout mis en oeuvre pour ma réussite.
Mais tu as disparu trop vite. Dar la faute de certains
Parce que tu voulais tout simDlement le bonheur de tes
semblables.
Cependant, ton souvenir est toujours là, Drésent, inéf-
façable.
Ce modes te tra va il, je te le déd i e pour renouve 1er ce
souvenir, en reconnaissance de tout ce que tu as fait
pour moi.
x
x
x
x
A ~A t1ERE.
Toute ta vie, tu l'as consacrée à tes enfants, ta famille.
Bonne, attentive, patiente, en SOGme une ~ère.
Malgré toutes les difficultés que n0US avons rencontrées,
tu es restée égale à toi-même.
Symbole d'amour et de courage, tu t'es toujours sacrifiée
pour nous.
Nous te devons tout.
Reçois ce tr~vail en témoignage de mon amour.
. .. / ...

- ~ 8
A MELANIE
En témoignage de mon indéfectible amour.
A ~ON FRERE PATRICE, ET A MARCELLE
Pour ta compréhension et ta gentillesse,
Tu ne peux que réussir dans la vie avec toutes les idées
Et toute la volonté que tu possèdes.
Je te souhaite tout simplement: BON COURAGE.
A MA PETITE SOEUR ODETTE :
Nous avons toujours été séparés, mais saches que tu as tou-
te mon affection.
Je te souhaite de réussir et surtout de vivre heureuse, après
Toutes les peines que tu as vécues.
A TOUS MES PETITS FRERES ET SOEURS
Vincent,
Prosper
rv,ireille,
Abel,
Suy,
Innocent,
Rodrigue.
FRATERNELLEMENT.

-
9
~
A NOTRE PRESIDENT DE THESE :
Monsieur le Doyen
ALLANGBA KOFFI,
Professeur de chirurgie,
Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire,
Officier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte
d'Ivoire,
Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de
Côte d'Ivoire,
Chevalier de l'Ordre Nationç.l du Mérite Français,
Officier des Palmes AccadémiquesÎ
Officier de l'Ordre du Lion du Sénégal,
Président de 1'Association ~ondiale des Médecins
Francophones.
Vous ètes pour nous l' exemp le mème du "Gra nÔ -Ma î tre" .
Qui d'entre nous n'a pas eu un peu la "frousse" quand il s'est
agi de choisir de travailler dans votre service?
"~ais quand on y entre on a plus la moï"ndre envie d'e!l repartir",
a dit un de nos collègues, et ceci est vrai.
Car votre intégrité, votre droiture, la logique avec ~aquelle
vous nous faites votre enseignement, nous permet d'av~ir cette
ouverture d'esprit et cette rigueur que doit d'avoir :out bon
Médecin digne de ce nom.
Qu'il nous soit permis de vous remercier très sincère~ent d'a-
voir bien voulu accepter de présider notre thèse malg~é vos nom-
breuses occupations.
1
.
~
..'
. . ~

la
A NOTRE DIRECTEUR DE THESE :
~onsieur ALAIN BONDURAND
Professeur d'Anesthésie Réanimation,
Officier de l'Ordre de la Santé Publique de :6te d'Ivoi-
1
re.
Il suffit de passer par le troisième étage pour s'im~régner de
l'extraordinaire ambiance que vous avez su créer dans votre ser-
vice.
Vous avez tout de suite accepté de nous donner un sujet de thèse,
quand nous sommes venus vous voir.
Votre gentillesse, votre modestie, et ce désir de to~jours vou-
loir nous apprendre quelque chose de nouveau, fait a~e vous aurez
toujours autour de vous cette race de jeunes, ~vi~~s je savoir,
qui se fait pourtant rare de nos jours.
Acceptez encore une fois ces mots de sincères re~ercc2ments et
l'expression de notre profond respect.
. .. / ...

Il
A NOTRE JUGE
Monsieur DJIBO WILLIAM,
Professetr de chirurgie orthopédique,
Membre de l'Association Française d'Orthopédie.
Plein de vitalité, toujours à la recherche de la perfectlon,
dynami~ue, sympathique, les mots nous manquent pour vous qua-
lifier avec exactitude.
Vous ëtes parmi ceux de nos maîtres qui nous ont le plus ame-
nés à aimer ce noble métier que nous allons exercer.
Votre style et votre dextérité resteront toujours pour nous
un modèle à atteindre.
Nous vous remercions d'avoir accepté d'être notre juge.
. .. / ...

A NOTRE JUGE
Monsieur LONSOORFER JEAN,
Professeur agrégé de Physiologie.
Vous avez été pour nous un guide sans pareil dans nos débuts
difficiles d'internat.
Pondéré, clairvoyant, serviable.
Nous ne saurions comment vous témoigner notre reconnaissance .
.. ./ ...

13
A NOS MAITRES
M~1.
GUESSENND
Professeur agrêgé, ~é­
decine Sociale
SANG.ARET ~~. A
Professeur Gynécologie-
Obstétrique
ETH A.
Professeur O.R.L.
YANGNI ANGAH
Doyen, Professeur Chi-
rurgie
ASSI ADOU J.
Professeur Pédiatrie
ETH ~.
Professeur Anatomie-
Pathologie
KEBE M.
Professeur Chirurgie
COWPLI-BONI K.P.
Professeur AG. Anatomie
Chirurgie
OUEDRAOGO HUBERT SANA
Chirurgie.
.A. MESDAMES
ANNE-~ARIE RAGGI,
l'
CECILE USHER,
.ANTOINETTE AHIZI.
1
Veuillez recevoir ici tous mes remerciements du fond du coeur.
1
A ~ONSIEUR
ARSENE ASSOUAN USHER :
1
Très respectueusement.
AU DOCTEUR GOULEJt.' BERRAH
1
Pour toute la sympathie que vous avez manifesté
à notre endroit.
1
1
1
. .. f . ..
1

14
A MONSIEUR LAVODRAMA PROSPER
Vous êtes mon père spirituel.
je ne cesserai jamais de vous témoigner ma recon-
naissance.
Sachez que vous resterez pour moi un "Sage".
x
x
x
x
f
A MON ONCLE GODY JOSEPH
Premier Médecin de notre famille, tu as été pour
beaucoup dans le choix de mon avenir.
Reçois ce travail comme le témoignage de ma
reconnaissance.
x
x
x
X
A MO~ ONCLE MALENDOMA THIMOTE
Merci pour tout.
A MES AMIS :
ANOMA MATHIEU, mon frère,
LAVODRA~A PHILIPPE,
GNABRAYOh
CHRISTOPHE ET MACAME,
LAVODRAM~ PHILOMENE.
1
... / ...

15
-
A tous ceux avec qui j'ai travaillé pendant ces six dernières
années
Mes aînés
COFFI SYLVAIN, a toi tout simplement
MERCI.
KOUASSI JEAN-CLAUBE
LAMBIN YVES
HOUPHOUET BERTIN
MIGNONSIN DAVID
Mes amis et camarades de promotion
. SOGUI PASCAL et Madame,
OTAYECK ALFRED et ~adame,
Jamais deux sans trois.
A tout le personnel du service d'Anesthésie-Réanimation.
Vous qui avez accepté de bon coeur de coopérer totalement a
mes investigations, très amicalement.
A tout le personnel-du service de chirurgie, 9ème étage
KRASSE KOFF 1
1
VARANGO GUY
TOURE STANISLAS
1
FAL ARAM
BANA ABDOULAYE.
1
Au Major, Infirmières, Infirmiers, Secrétaires. Grace a vous,
chaque jour les difficultés sont surmontées avec bonne humeur
1
et un esprit de franche camaraderie; ce travail est aussi le
vôtre.
1
A tous mes compatriotes Centrafricains.
A tous ceux qui sont tombés
en Centrafrique, au cours de ces
1
six dernières années, victimes d'injustice et d'actes de bar-
berie.
1
,
. . ·1 . . .

16
P L A
:\\
-- -- - ~ - - - - - - - - - -
GE:\\EIlA UTeS
1
Introduction
2
Etiologies
3
Mécanismes
4
Lésions anatomiques
5
-
Clinique
II
ETUDE
A PROPOS DE 100 TRA Ul\\IATISES C RA::\\IE::\\S
,
GRAVES SUIVIS AU C. H. U.
DE COCODY E::\\ 1980
1
Recrutement
2 - Résumés d'observations
3 - Attitude adoptée au C.H.U. de Cocody
4 - Résultats :
Les différents tableaux statistiques
Discussion et commentaires.
5 - Conclusion.
III
BIBLlOCIL\\J>IIII·:.

-
17
-

l~
Problème, malheureusement toujours d'actualité en rai-
son de la désolante multiplication des hécatombes routières, et
du nombre sans cesse croissant des traumatisés crâniens qui dépas-
se de trps loin les possibilités d'hospitalisation dans un servi-
ce spécialisé.
De ce fait, les chirurgiens généralistes et les réanima-
teurs doivent recevoir et prendre en charge la majorité des trau-
matisés crâniens, les uns légers, sans problème, les autres graves
ou qui le deviennent, oosant la question d'une conduite à tenir
immédiate vu
le manque de moyens et de milieux spécialisés.
Nous avons voulu montrer les problèmes qui se posent
à tous les chiruraiens 0énéralistes sur une étude de 100 trauma-
tisés crâniens graves, pendant une période d'un an, et ébaucher
la conduite pratique à adopter ~evant de tels malades.
. .. / ...

19
Le passage en revue de la littérature sur les études
faites à propos des traumatisés crâniens depuis 10 ans est signi-
ficatif et nous a permis de dégager un certain nombre de notions
étiologiques.
f
En général, l'adulte est beaucoup plus concerné que l'enfant.
- EL OUARZAZI ET COLL. (39)
A Lyon montre que
56 % des traumatisés crâniens graves ont plus de 30 ans
et que la deuxième et troisième décennie constituaient
48 ~ des comas traumatiques.
- R. P. VIGOUROUX AU C.H.U. TIMONE
A ~arseille a montré que 72
des cas étaient des adultes
et que les enfants ne représentaient que 27 ~ des cas.
(121).
- PAR CONTRE O. LE~AISTRE ET COLL.
A Pointe à Pitre signale la
très grande fréquence des
traumatisés crâniens en dessous de 20 ans (47 -, ont moins
de 10 ans). (84 )
Ceci est dû selon l'auteur à la facilité avec laquelle
les enfants jouent ou circulent dans les rues.
. .. / ...

20
2
LE SEXE :
On note une prédominance du sexe masculin:
_ EL OUARZAZI à Lyon (39) montre sur une étude de :00
cas: 79 hommes pour 21 femmes.
LEMAISTRE à Pointe à Pitre constate lui 81,4
d' hommes
pour 18,6 ~ des femmes.
3
LE TRAUMATISME CAUSAL
A - Les accidents de la voie publ ique
66 01" des cas d'après le Pro VigourouX;à Marseille,
51 01" des. cas d'après Lemaistre à Pointe à Pitre,
88 0:,J des cas d'après El Ouarzazi à Lyon.
B - Les chutes :
- 22 01, chez l'adulte mais 46 ~~ chez les enfants d'a:Jrès
Vigouroux,
- 44 ~ avec prédominance chez l'enfant d'après Lemaistre.
C - Les coups divers :
9 c, d'après Vigouroux,
- 6
d'après Lemaistre.
o - Les projectiles pénétrants:
- 3 '~ d'après Vigouroux.
E - A noter la rareté des traumatismes cràniens au cours' des acci-
dents du trava il.

21
D'après Lazorthes, les mécanismes du traumatisme sont
au nombre de trois, souvent associés: (81)
- Accélération:
Le choc atteint la tète immobile et la met en
mouvement.
- Décélération:
La tète en mouvement heurte un obstacle.
- Compression:
La tëte est frappée alors qu'elTe est appuyée sur
un support.
L'agent traumatisant rencontre le crâne et l'encé-
phale.
1
LA FRACTURE O~ CRANE :
Due à un choc qui parait parfois peu important. Le trau-
matisme met en jeu d'énormes forces: lors d'un arrêt brutal au
cours d'un accident de voiture, par exemple, pour un individu de
70 kilogrammes et une dëcélération de 160 kilogrammes (ce qui
correspond à une vitesse finale de 50 kmfh) , les forces s'exer-
çant au niveau du crâne sont de Il 200 kilogrammes.
. .. f ...

22
A une vitesse de 21 km/h qui correspond à une chute
de 1,80 mètres de hauteur, le crâne frappe un plan dur avec
une force représentant 500 fois son propre poids.
Ceci représente la limite de résistance avant la
fracture, soit environ 800 kilogrammes pour une amplitude de
déformation de un
centimptre.
La résistance de la boite crânienne aux chocs est
variable selon l'épaisseur et la constitution de l'os: il
existe des arcs boutants solides, opaques â la transillumina-
tian (DE MORSIER) et des entre boutants, zones translucides
et faibles, siège privilégié des fractures: zones temporo-
pariétale de la voûte et fosses de la base.
Etant donné que les arcs et les entre boutants irra-
dient à partir Je la région centrale de la base du crâne, il
n'est pas étonnant que l'on constate plus souvent des fractu-
res irradiées de la voûte à la base que des fractures limitées
à l'une ou l'autre de ces deux grandes régions de la boite crâ-
nienne. (105).
La façon dont la boite crânienne se fracture a pu
être mise en évidence expérimentalement en étudiant ses modi-
fications sous l'effet d'un agent vulnérant de petite surface
mais animé d'une grande vitesse (projectile). La courhure de la
voûte se redresse et l'os étant moins résistant à la traction
qu'à la pression, c'est d'abord la table interne qui cède.
Sous l'effet d'un agent vulnérant de surface plus
importante, animé d'une vitesse relativement faible, la frac-
ture peut sièg~r au point d'impact selon le même mécanisme.
Elle peut se faire aussi à distance, quand tout
l 'ovoide crânien est soumis à des déformations aboutissant
... / ...

23
à un effet de traction provoquant une fracture dont le trait est
parrallèle à l'axe de la force: c'est la loi de MESSERER.
2
L'ENCEPHALE:
Les lésions résultent de deux mécanismes pathogéniques
souvent associés:
la percussion directe,
- le déplacement du contenu intra-crànien.
Il est à noter que
l - Le contenu intra-crânien n'est pas homogène. Les déplacements
dus à l'accélération et à la décélération successives soit
d'effets différents suivant la structure
- le liquide céphalorachidien, matelas protecteur du
cerveau se déplace au cours du traumatisme dans les
ventricules et dans les espaces. Son inertie propre
diffère de celle de la masse encéphalique.
Le déplacement brutal de l'onde 1iquidienne sur les
parois du 3 et 4ème ventricule peut être à l'origine
de troubles transitoires de la conscience ou bulbaires,
consécut ifs au choc de l'onde sur 1es structures neuro-
logiques.
- La masse encéphalique est constituée par des structures
n'ayant pas la même densité, ni la mème élasticité:
substance grise, blanche, noyaux, il en résultera lors
du choc, des déplacements, des distorsions qui seront à
l'origine des lésions profondes telles que déchirures,
dilacérations ou ruptures.
2 - Le cerveau :
Est amarré par des artères, des veines, des nerfs craniens
et par la tige hypophysaire. Ils peuvent se rempre ou ètre tiraillés .
. . . / ...

2L1·
Les ~ép1acements sont de deux tynes
a - Les déo1acements linéaires
Lorsque 1e crâne heurte un Dl an dur qu i l ' a rréte, 1e
cerveau continue â se rl~D1acer oans le ~ê~e sens (inertie des mou-
vements). ('est l'accé1pration linéaire. Il tire sur les amarres
et les ro~nt, il heurte les saillies et les arétes osseuses et
bords tranchants des cloisons dure mériennes.
- Dans les dé01ncements antéro postérieurs, les lobes
temporaux et la vallée sylvienne se blessent sur
l'arête de la oetite aile du snhénoïde, la face ln-
fprieure des lobes frontaux est rabotée oar les
nomrreuses asnprités et crète qui hérissent le ola-
fond de la voûte orbitaire.
- Oans les dénlncements verticaux, (chute sur le ver-
tex), la face sUDérieure du cervelet s'écrase sur la
face inférieure de la tente du cervelet, la face an-
térieure du tronc cérébral sur la ~outtip.re basilaire.
b - Les déolacements rotatoires:
La tète est souvent nrooulspe en rotation, le crâne et
son contenu subissent un mouvement rotatoire, les lésions sont dues
à un effet de dislocation Dar ~lissement d'une couche sur une autre.
Le crâne se met en mouve~ent olus rapidement que le cer-
veau, la dure m~re suit le crâne, 10 Die mpre et ,l'arachnoïde au con-
traire suivent le cerveau.
nans le cerveau les différentes couches se mettent en mou-
ve~ent à des vitesses différentes en fonction de la différence de den-
sité des tissus.
res forces de cisaillement se dévelooDent dans la profon-
deur ; les veines et les artpres qui trnversent ces eSD3ces sont arra-
chées.
. .. / ...

25
Les lés ions siègent souvent à l'opposé du poi nt d' impact c' es t
le "contre coup" du côté opposé dans les déplacements transver-
saux; sur le pôle frontal dans les traumatismes occipitaux; sur
le pôle occipital dans les traumatismes frontaux.
Quelque soit le mécanisme, il a été démontré par plu-
sieurs auteurs (GURDJIAN - SANG), que les lésions les plus fré-
quentes sont généralement fronto-temporales.
x
x
x
x
... / ...

~ (j
\\
T
H :\\ Li :\\1 A T
1 S \\1 E -
1)
1 1\\. E C T
===================~===================
!DOUBLE
CO'iSEQUE'iCE
1
/
\\
II\\IPACT
E::\\ERGIE CI:\\"ETIQCE
Lésions des enveloopes :
Lésions encéohaliques
Ecchymose - Plaie - Fracture
Commotion - Contusion - Attrition -
Déchirure méninr.~e
Hémorragi es.
+ les olus évidentes,
rare~
Moins évidentes, les olus graves.
ment les olus craves.
D' ëlDrps J. RICHJlUO (11 li
... / ...

27
.T 11 c\\ (J ;\\1 A T
l S :'II E
-
l \\: [) 1 1\\ E C
T
Toutes les lésions sont dues à l'énergie cinétique.
(asynchronisme avec le déplacement des enveloopes).
+ Traumatisme du cerveau contre ses enveloooes,
+ Distorsion profonde, étirement axial,
+ Traumatisme de la masse liquidienne contre les
Darois ventriculaires.
D'aDr~s JI ~ICHAUO (Ill)

LES LESfO'\\S A,\\ATO:,\\[[(2L1 ES
=======================-====
Nombreuses et variables, souvent associées les unes
aux autres d'après PERTUISET ET F0HAND (106).
1
LES LESIONS DU CUIR CHEVELU :
Il s'agit essentiellement des olaies
- soit de petite taille et nettes,
- soit plus étendues: le saignement est alcr-s important
au Qoint de oouvoir entraîner Ohe déperdition sanguine
grave.
Ceci arrive surtout lorsqu'une grosse artère du scalp
est sectionnée, temporale superficielle ou occipitale. ~ais sans
intéresser les gros vaisseaux une plaie importante pe~t toujours
1
entraîner une hyoovolémie.
1
II
LES LES IONS OSSElJ5ES
1
Elles intéressent la voûte, l'occioital !=t ~~ base
1
1 - Les fractures de la voûte:
1
Ne reflètent oas forcément les dé0ats sous-j=cents,
une fracture temoorale minime oeut entraîner une déchir~re de
Il
l'artère méningée moyenne et être a l'origine
1
... / ...
1

29
d'un hématome extra-dural très qrave.
Par contre, un éclatement de la voûte, imoressionnant,
associp à une lésion encéohalioue permet au cerveau
une certaine expansion et les conséouences du traumatisme
sont moins graves oue si le crâne était resté indemne.
- Une fracture de l'ècaille de l'occipital:
fait redouter une lésion sié~eant dans la fosse oosté-
rleure èt surtout un hématome extra-dural .
- Les fractures de la base:
Intéressent l'un des troi s étaqes ou pl us i eurs d'entre
eux :
dans l'étage antérieure, elles oeuvent étre cause
d'anosmie ou â l'origine d'un éoistaxis ou d'une-rhi-
norrhée, d'une compression ou d'une section du nerf
ootique, si le trait coupe le canal optique.
dans l 'étaqe moyen: les lésions du nerf facial et du
moteur oculaire externe sont rarticulièrement fréouen-
tes. Ainsi (lue celles du nerf auditif et de l'oreille
interne.
)i le trait intéresse le toit du tymran, des lésions
de l' orei 11 e moyenne, des déchi rures tympani ques peu-
vent se oroduirent; cause lii aussi d'otorraqie ou d'o-
torrhées.
Dans la fosse postérieure, elles peuvent sectionner olus
rarement les nerfs sortant à ce niveau.
- L' emba rrUl'e :
C'est le simrle décalage des rebords de la fracture. C'est
le premier stade de l'enfoncement.
Il faut toujours 8enser, devant une fracture de ce tyoe à
une déchirur~ sous jacente de la dure mère.
. . '/ ...

30
1l l
LES LESIONS OE LI1 IJURE MERE :
La dure mère constitue une barrière contre l'irrection
venue de l'extérieur, et dès (lu'il existe une solution de conti-
nuite à ce niveau il apparait souvent une méninqite ou ure conta-
mination du tissu cérébral, même s'il n'va pas de oénétntion de
corps étranaers.
:V
LES LESIONS ENCEPHALIr.llES
---------------------~---
1 - La commotion cérébrale:
Définit une alt~ration fonctionnelle se traduisant clini-
ouement par une suspension transitoire de la fonscience sans au'il
existe de lésion anatomioue macroscopiquement ou microscc~iouement
décelable. (perte de connaissance brève, k.o. du boxeur)_
2 - La contusion cérébrale:
Définit une lésion superficielle realisant une ?cchymose
du cortex aui aopara't couvert de pétéchies avec un écla~2ment ~e
retits vaisseaux suoerficiels et souvent une réaction oeC2~ateuse
ou piale ; cette lésion est ~énéralement 8eu étendue en :rofondeur
et correspond au traumatisme du cortex contre les envelo=~es ostéo-
méningées, sièqeant fréquemment en reqard d'un i~nact ou 3U niveau
des rôles des lobes frontaux, temporaux ou occiDitaux.
3 - L'oedéme
cêrrbra l :
Plus précisément, le gonfleme~t cérébral s'ots~~ve prati-
quement dans tous les traumatismes crâniens qraves.
On
~e saurait le considérer comme une lésion orO~itive
mais bien plut6t com~e la réaction habituelle d~ cerve?~ 3 toute
aaression.
- .. / ...

31
Cette rénction oeut être soit localisée au niveau et
ilU
voisina~e d'un foyer de contusion soit diffuse quand il exis-
te des contusions multiDles ou une contusion du tronc c~rêbral.
Cet oedFme constitue un élément de gravité surajouté.
Le cervenu oedématiR, c'est-à-dire augmenté de volu~e va s'en-
g~ger dans la fente de Bichat et comDri~er le tronc cérébral
dont l a souffrance à son tour augmente l' oedpme et a0~rave l'é-
tnt nu blessÉ".
L'oedp~e en quelque sorte majore les signes cliniques
dus à d'outres lésions P.t seule l'açgravption orogressive de
l'hypertension intra-crânien, en dehors de toute cause locale
évidente oeut cliniquement lui être imoutée avec certitude.
4
L'hé~atome intra-crânien cérébral oroorement dit
C'est une collection sanguine isolée, bien circons-
cri te si tuÉ"e à l' i ntéri eur du parenchyme cérébra l .
5
L'attrition cérébrale
~nnto~ique~ent, on observe co~~e lésion :
des dilacprations du tissu cérébral, associées à des
suffisions hpmorraaiques intra-oarenchy~ateuses. Le
sipne h1bituel est la jonction fronto-temoorale.
Elles se trouvent souvent en regard d'un trait de
fr~cture oariptal ou occioital ou sur le cervelet.
L'évolution est souvent variable:
- limitée. nvec oeu d'oedème, elle oeut nuérir spontané-
ment; mrtis 11 cicatrice qui en résulte Jeut être
souvent couse d'~pilepsie,
- si elle est étendue. avec un oedpre i~~Jrtant. elle
'Jeut en':ni'le'· une comoression crrpbrale gnve.
1
... , ...

1
32
1
1
V
LES HErlAT01'1ES EXTRA DURAUX :
Représentent le type mëme des lésions parfois en rapport
avec un traumatisme minime qui réalise une compression du cerveau.
Il siège entre la table interne de l'os en dehors, et
la dure· mère en dedans, dans un espace normalement virtuel appe-
lé "la zone décollable de GERARD t·Hl.RCHAND". Le mécanisme est sou-
vent celui d'une fracture linéaire, temoorale.
Le trait de fracture croise le trajet des gouttières
creusées à la face interne de l'os et où passent l'artère ménin-
gée moyenne et ses branches. Ces vaisseaux sont adhérants à l'os
et ne peuvent fui r devant l'onde de choc, comme cela se voi t sou-
vent pour les vaisseaux situés dans les parties molles.
On aura alors un saignement artériel sous pression
après le cisaillement des vaisseaux.
L'hématome grossit donc rapidement entrainant un décol-
lement qe plus en plus étendu entre la dure mère et l'os. Quand
1 'hématome est volumineux, il réalise une compression aiguë du
cerveau, ceci explique sur le plan clinique le caractère majeur
de ces hématomes qui est d'aoparaître secondairement. D'où l'exis-
tence d'intervalle libre de durée variable, de l'ordre de quelques
heures dans la plupart des cas, permettant l'évolutionsi1encieu-
se avant l'apoarition de troubles de la conscience ou des déficits
neurologiques.
Une fois installée, la compression entraine une souffran-
ce cérébrale qui se complique de phénomènes d'ensaje~ent. L'hémis-
phère du côté ot"j il est refoulé [Jar l'hématome, cherche à s'échap-
per de cette loge inextensible dans laquelle il est emorisonné.
Il n'y a que deux possibilités de fuite:
- soit en passant sous la faux du cerve~u.
- soit dans le fora~en ovale de Pacchioni.
1
- .. : ...

33
J
- L'en9aqement sous la faux:
Est pendant un certain temps asymptomatique, il entraine
un déplacement de l'artpre péricalleuse et du corps cal-
leux qui est visible au temps artériel de l'angiographie.
Cette artère normalement médiane passe du côté opposé à
l'hématome.
- L' engaqement tempo ra l :
Est lui beaucoup plus grave et souvent mortel car on a
une compression du III, du faisceau pyramidal, de l'ar-
tère cérébrale et surtout du pédoncule cérébral passant
par le foramen de Pacchioni. Les premiers symptômes à
apparaître signent donc
~ une souffrance du III et du faisceau pyramidal
mydriase homolatérale à lésion,
._ f
hémiplégie du côté opposé car la compression slege
au-dessus du bulbe, avant la décussation des fi bres
motrices.
L'évolution de l'engagement temporal est variable.
Si l' hématome est supprimé assez tôt on aura une récupération
pouvant être complète, car à ce stade, les lésions qui se trouvent
à l'intérieur du tronc cérébral ne sont pas définitives.
Par contre, si l'engagement persiste, on voit apparaître
un syndrôme de "décérébration" : attitude en opistothonos due sou-
vent à une destruction cellulaire irréversible au niveau du tronc
cérébra l .
A côté de ce type schématique de l'hématome extradural
temporo-pariétal, existe de nombreuses autres variétês :
oouvnnt être associées à d'autres lésions encéohal i-
ques,
il peut aussi exister des formes subaigues ou chroni-
ques.
. . . f . ..

34
HEMATO~E
EXTRA-DURAL
Hématome
CHOC
Fracture
Mydriase
Signes neurolc~iques.
DIa p 1" è s J.
Rr CHA UD ':: l )

35
VI
LES HEt1ATOt~ES SOUS-DURAUX AIGUS:
Constitués par un épanchement entre la dure mère et
l'arachnoïde souvent associés à une attrition cérébrale. Le
saignement, le plus souvent d'origine veineux, est beaucouJ plus
progressif que dans les hématomes extra-duraux.
Ceci pourrait expliquer l'intervalle libre beaucoup
plus long dans ces cas.
L'intervalle libre ici est beaucoup plus long (quinze
jours à plusieurs mois). Le traumatisme so.uvent minime, parfois
il n'existe pas de fracture et peut donc passerfinaperçu.
Anatomiquement, il s'agit d'une collection bien limi-
tée par deux membranes :
l'une externe, épaisse doublant la face profonde de
l a dure mère,
l'autre interne, mi nce, adhérente à l'a rachnoïce et
avasculaire.
La pathogénie ici reste difficile à comprendre: il
est possible que la réaction fibreuse limite au début une collec-
tion sanquine peu volumineuse.
Quelque soit la bénignité apparente de ces hémat:~es
et leur longue tolérance, ils peuvent, à l'occasion d'un rr.~uve­
ment ou même d'une ponction lombaire, provoquer un engage~e~t.
L'évolution est alors aussi raoide et grave que :elle
d'un hématome extra-dural.
. .. / ...

36
VII l
TRALJf1ATI S~1ES I)UVERTS :
('est l'existence d'une solution de continuité entre le
cerveau, le liquirle céphalorachidien contenu dans un sac étanche,
la dure mère et l'extérieur. 0'01] le risque d'infection se greffant
à ceux décrits
pour les traumatismes fermés.
x
x
x
. . . il . . .

37
C L [ , \\ [ Q U C
La clinique et la surveillance d'un traumètisé crânien
reposent sur deux éléments:
- les troubles de conscience et leur ~ggr~vation,
- les si9nes de localisation et leur a9~r~vation.
On peut alors classer les malades en deux ~rouoes.
1 - LES BLESSES CONSCIENTS A LA SUITE DE L'ACCInE~T
:
Groupe sur lequel nous passerons ra~ide~e~: sans toute-
fois insister sur le fait que l'examen i1itial est: ;Jne très
~rande importance.
ADrès ~voir éli~in~ rapirle~ent ~ais conscc~ncieusement
les lésions associ~es, (facteurs de ~ravité), cet e~~~en neurolo-
9ique initial se doit d'être fait avec méthode et 1-- -=ueur Dar
l'équipe de secout"S d'ilbord sur les lieux mêmes de - '3ccident, et
Dar le chirurnien ce ~Hrcie, toujours à l'affût d'un.:;- ~ventuelle
altération de la- conscience et de l'aooarition de SC ~'les de loca-
lisation, sign3nt l'existence et la forfP.ation Droc=.:-e d'un hé".'a-
tome intra-crAnien.
. .. / ...

~-
38
Ceci nous faisant alors passer dans le deuxième çrou-
pe.
II
LES TRAUMATISÉS CRANIEN GRAVES
Schématiquement, ce sont ceux qui ne répondent plus aux
ordres simples.
Dlaprès A. BAUD et Coll (6), il n'y a dans ce groupe
- les malades dont l'état s'aggrave secondairement,
- les malades graves d'emblée du fait de leurs lésions
cérébrales.
A - L'aggravation secondaire:
Après un intervalle libre, doit faire porter le diagnos-
tic d'hématome extra-dural, ou sous-dural aigu même si d'autres
lésions peuvent en être responsables.
L'hématome extra-dural est une lésion traumatique
essentiellement curable chirurgicalement dont le pronostic
rèste
paradoxalement grave: 30 % de décès MONTAUT J. (96).
,- Le diagnostic:
Les éléments en sont
l'existence ou non d'une brève perte de connaiss3nce
initiale,
le siège pariéto-temporal du trait de fracture,
croisant
les sillons de l'artère méningée moyerne,
- l'intervalle libre lucide ou neurologique variatie
de quelques heures à 24 heures avec apparition é'un
coma progressif, d'une hémiparésie ou hémiplégie du
côté opposé au trait de fracture, puis une mydr~3se
homolatérale au trait de fracture par engagement .
. . ./ ...

39
certains signes plus précoces doivent attirer l'atten-
tion du chirurgien
ecchymose locale douloureuse à la pression en regard
du trait de fracture.
2 - La conduite à tenir
Classiquement le traitement doit étre rapide, efficace,
réalisé à partir de la clinique mais aussi de la paraclinique, cha-
pître que nous développerons plus loin.
3 - Les méthodes :
a - le volet ostéoplastique
Centré sur le trait'de fracture, taillé à partir d'un
-scalp arciforme, il permet une évacuation complète de l'hématome
et l'hémostase des vaisseaux dure mériens à l'électro-coagulation
suivie d'un drainage faiblement aspiratif oour prévenir toute ré-
cidive. On voit que cette méthode exige un minimum d'équioement
et d'entrainement pour être réalisée rapidement.
b - le trou de trépan:
- le site temooral à 2,5 cm en avant de l'oreille,
- le site frontal à 3 cm en dehors de la ligne moyenne de
la suture coronale,
le site oariétal à 2,5 cm en haut et en arrière de l 'oreil-
le.
Ces trois trous couvrent les possibilités d'hématomes sauf
ceux situés dans la fosse postérieure couverts Dar la trépanation
occipitale.
Cette méthode aveugle p~ut s'avérer particulière~ent lon-
gue et fa i r"e oerdre un temps préc i eux. Se l on que l'on pu i sse ou non
avoir rapidement l'aide d'un neurochirur~ien.
1
... / ...

-
40
~ais ces difficultés peuvent être surmontées par une
collaboration et une concertation établie eqtre chirurgiens, géné-
ralistes et neurochirurgiens et permettre une amélioration du pro-
nostic. Car chez un sujet opéré au cours des premières heures, le
taux de survie atteint 60 à 75 ~~ : O.G. KLINE et Coll (71).
B
Les comas graves d'emblée:
nûs en règle à une contusion grave du cerveau
hémisphè-
re ou tronc cérébral.
l - Le tableau clinique de le contusion cérébrale hémisphérique
avec hématome sous-dural aiguë associe:
- un coma constaté d'emblée sur les lieux de l'accident
et des signes déficitaires, Dar exemple une hémiplégie
apDarue immédiatement ou constituée pendant le trans-
port,
- parfois le coma ou 1 'hémiplégie sont d'apparition plus
progressive,
quelque fois même,'ils s'observent après un intervalle
libre toujours bref de quelques minutes ou de quelques
demi-heures.
L'intervention d'urgence se justifie seulement en cas de
lésions strictement
unilatérales chez un blessé non agonisant.
Le traitement s'efforcera de contrôler, autant que faire
se peut, 1 'oedème cérébral.
Le pronostic de ces hématomes sous-duraux avec contusion
cérébral€
est sombre : 50 à 60 % des cas décèdent en moins de
72 heures : CHODKIE~ICZ (20).
. .. / ...

41
2 - Les lésions du tronc cérébral :
Fréquentes, réalisant des tableaux plus graves.
Primitives ou secondaires à un enga<jement bitemporal,
le tableau clinique réalisé est le mê~e.
- importance du coma et des troubl es végét ati fs, sans
signe de l'fltéralisation,
- myosis ou mydriase bilatérales,
- hypertonie de décérébration, mouvements de mâchonnement.
Le pronostic est fonction de l'âge du blessé et de la réa-
niation ; la mortalité oscille entre 60 et 85 % CHODKIEWICL.
Mais avant de passer à la réanimation1 il nous faut parler
de la paraclinique et des éléments qui nous ~ermettront de confir-
mer le diagnostic mais aussi de mener une surveillance adé~uate.
c - Examen paraclinique
Radiographie du crâne,
- Artériographie cérébrale,
- Electro-encéphalographie,
- Tomodensitométrie,
- pression intra-crânienne,
- Gaz du sang.
1 - La radiograDhie du crâne
Le bilan radiologique standard comporte 4 clichés
pl"ofi l droit,
- orafi l gauche,
cliché de face à rayonnement ascendant, destiné _ aopré-
cier les étages antérieur et moyen du crâne,
- demi axiale de HORMS et BRETTON.
. .. / ...

42
Ce bilan ~st complété en cas de traumatisme frontal par
des clichés du rnchis cervical, sans rotation de la téte.
Les images mises en évidence le Dlus fréquemment sont
des traits de fracture, linéaires, comminutifs.
Si le malade présente un traumatisme du rocher, se ma-
nifestant par une otorragie on demandera des clichés en inciden-
ces de SHULLER.
~'i1 existe un traumatisme de l'orbite, on demandera
des clichés en procubitus.
2 - L'artériographie cérébrale:
Le bilan radiologique et la clinique doivent en princi-
pe permettre de poser l'indication chirurgicale en cas d'hématome
extra-dura 1.
Mais s'il persiste un doute, on peut compléter par une
angiographie carotidienne .
• Les images évoquant un hématome extra-dural :
a - la ligne artérielle discontinue. C'est-à-dire une
modification des vaisseaux artériels essentiellement
l
du groupe sy1vien et de l'artère méningée, plus rare-
ment de l'artère cérébrale antérieure ou postérieure,
1
b - le refoulement de l'artère méningée moyenne,
c - un vide vasculaire relatif apoaraissant fréquemment
1
au cours de la phase capillaire ou intermédiaire à
l'endroit où siège l' hématome,
1
cl
un refoulement d'une veine corticale au stade veine~x,
1
e - une extravasation du produit de contrast~ dans la
poche hématique,
~
... / ...
~

43
f - le décollement du sinus lon9itudinal supérieur de
la paroi cranienne en cas d'hématome médian .
• Les images évoquant un hématome sous-dural :
L'an~io0raphie carotidienne selon le côté, montre sur
les clichés de face:
a - un déplace~ent des structures médianes pouvant
atteindre 1, 1/2, à 3 c~ (artère cérébrale antérieu-
re et oéricalleuse),
B - un abàissement de la sylvienne avec écrasement du
point angiographique,
c - un vide vasculaire pariéto-frontal ou pariéto-
occipital :
f
biconvexe dans l 'hématome récent,
convexe plan dans l 'hématome ancien,
biconvexe dans l'hématome olus ancien.
3 - L'électro encéphalographie:
Simple et facile à réaliser, non traumatisant, mais
sans grand intérêt dans les premiers jours. Ceoendant d'une grande
utilité lors de la réanimation du traumatisé cranien grave; il
permet de savoir s'il existe toujours une activité cérébrale élec-
trique, ceci Dermettant de décider ou non de l'arrét du traite-
ment chez les malades décérébrés ou en coma déDassés.
4 - La tomodensitométrie : (T.D.M.)
Permet de faire, en urgence, le bilan lésionnel complet
portant sur l'étàt du parenchyme cérébral et en oarticul ier sur
l'absence ou la présence d'hémorragie intra ou extra cérébral.
a - L'hém~tome extra-dural
L'asoect typique est celui d'une lentille hyperdense bi-
convexe juxta osseuse.
. .. / ...

L'etude des de~sités montre que leur valeur moyenne
1
est égale à 30 unités HG~:ISFIELD ce qui correspond précisément
à la densité du sang frais.
1
L'examen au tc~densitomp.tre permet de faire en un
1
seul examen un bilan cO;7'::Jlet. Ainsi, il peut montrer l'existen-
ce d'un hé~atome intra c~rébral associé à un hématome extra-
1
dura l .
b - Les hématomes sous-c~raux
1
Leur aspect varie en fonction de la date de l'examen
par rapport au traumatis~e.
- au début, ils se traduisent Dar une hyperdensité
semblable à celle d'un hématome extra-dural, mais
de ,orphologie différente,
- à un stade ~lus tardif, ils se traduisent par une
zone dJhy~o~ensité correspondant à une lyse sanguine.
c - Les contusions céré~rales :
Se traduisent ~ar une zone hypodense, associée habituel-
lement à une :cmoression ventriculaire homolatérale.
d - Les attritions :
Elles associe~t des zones hYDodenses en rapport avec la
contusion à c~s zones hyperdenses, secondaires à une hé-
morragl e.
5
La pression intr;-:rânienne
(PIC)
a - r~éthodes : (85)
Se mesure 1)2. ~ 'IOle ventriculaire
un cathéter (canule
de FISHER ou tube de r:-:..-r:q) est introduit dans· le ventricule la-
téra l par un trou .<:Je t~~9an pratiqué dans la région frontale.
... f ...

45
Une colonne liquidienne représentée par un tube de liai-
son, transmet la variation de pression à une membrane de ~lAREY ou
à un tube en U.
La PIC normale oscille aux alentours de 20 mm de mercure.
Cette mesure ne doit pas être faite isolément: en effet,
de nombreux oaramètres physiologiques, en particulier respiratoires
et circulatoires, peuvent par leurs modifications, venir influer sur
le niveau de oression.
C'est pourquoi il faut enregistrer
- l'électrocardiogramme,
- la capnimétrie,
la oression veineuse centrale,
la pression artérielle.
Chez un traumatisé crânien grave, la PIC oermet à tout
moment de suspecter l'existence ou de déceler l'apparition secon-
daire d'une comolication dont la traduètio~ljnique peut être
retardée, expliquant ainsi la fréquence des aggravations en appa-
rence bruta1es, par engagement, qui sont en fait précédés pendant
un temps ol~s ou moins long d'une élévation nette du niveau de
pression. D'oQ la mesure continue de la PIC a plusieurs intérêts
- le diagnostic,
- 13 surveillance,
- :a théraoeutique.
b - Intérê~ jiagnostique :
":" l'enre9istre!T!ent de la PIC corrélée à d'autres para-
~ètres Dermet de déoister et de corriger toutes anoma-
~ies (hypoxie, hypercapnie) qui peuvent à elles seules
é:re resoonsables ou ag9raver une élévation de pression.
'a constatation d'une PIC élevée, supérieure à 40 mm de
-ercure tout de suite arrès un tr~umatisme, doit évoquer
1
• •
· 1
• • •

1 - - -
1
46
1
la constitution d'une lésion exoansive, chirurgicale,
1
et incite à poursuivre ou reprendre les examens neuro-
radiologiques,
- la surprise de constater l'existence d'un épanchement
lors du trou de trépan.
c - Intérét dans la surveillance:
On sait que les malades comateux, agités ont une mauvai-
se ventilation du fait de la "lutte" contre la machine.
On est amené à parer à cette éventualité en endormis-
sant le malade ou en le curarisant; on se prive alors des élé-
ments de surveillance clinique. La PIC est alors capitale car'
elle représente dès lors, l'unique élément de surveillance et
c'est sur les chiffres et les variations de cette pression que
seront prises les décisions thérapeutiques ou l'indication à
entreprendre d'autres investigations.
d - Intérêt thérapeutique :
Près de la moitié des traumatisés cràniens graves se-
lon THUPEL C. (119) ont une PIC normale ou basse. On conçoit donc
l'inutilité, voire le risque de prescrire "à l'aveuglette" un
traitement osmotique puissant qui ne peut être d'aucun bénéfice et
peut même créer artificiellement un collapsus cérébral qui n'exis-
tait pas.
En cas d'hypertension intra-crânienne, la mesure continue
permet de ju~er de l'efficacité d'adapter la oosologie des différentes
thérapeutiques entreprises: hyperventilation, osmothéraoie, ACTH
thérapie, restriction hydrique, soustraction liquidienne, barbituri-
ques.
. . . f . ..

47
o
La réanimation :
Chez les traumatisés crâniens graves, c'est beaucouo
plus une prévention, et il ne faut pas ottendre que les troubles,
en particulier respirotoires, circulatoires ou hydro-~lectrolyti­
ques se so i ent i ns ta 11 és, pour les corri ger, ca r 10
sO/l'''france
cérébrale qu'ils entrainent peut être irréversiblp.
Si la réanimation perP.1et une bonne évolution de l'état
neurologique dans les premiers jours, tant que persiste la menace
d'une hypertension intra-crânienne aigue, elle peut entraîner des
risques iatrogènes allant s'aggravant avec le temos.
Chez ces malades, il faut
- assurer une ventilation "correcte",
- rétablir l'équilibre hémodynamique, oerturbé si le
malade est gra~rssime, sinon ne pas orlettre de recher-
cher une comoii~ation hémorragique associée (rate
par exemPle),~~t-·
- prévenir et dcf'besoin traiter l'oedème cérébral,
- traiter l'agitation,
- assurer la nutrition, car ce sont des malades au long
cours,
- prévenir l'infection.
1
~a lutte contre les troubles resoiratoires
a - C:::TImence oar l'observation des différents oarafTlPtres
- la fréquence respiratoire,
- la ventimétrie,
- la radiographie thoracique,
- la gazométrie qui pourra confirmer la cyanose ,une
hyper ou hypocaDnie, une oxygénation normale, une
hypoxémie.

48
Signalons que la notion de shunt pulmonaire' a
remplacé-la notion de bloc alvéolo-capillaire, le shunt
est mesurable et a valeur pronostique. La
liberté des
voies aériennes, nécessaires peut être assurée après une
canule de WATERS, une intubation trachéale, ou une tra-
chéotomie.
b - L'hypoxie due à une obstruction respiratoire
Peut être d'origine:
- buccale:
hypotonie linguale, traumatismes fa-
ciaux,
- trachéale:
rupture, encombrement,
- pulmonaire:
bronchopne.umopathie de déglutition,
rupture bronchique, oedème interstitiel,
- pleurale:
pneumothorax,
- pariétale:
volets thoraciques.
c - Le traitement:
Respiration spontanée
o
Selon FABRE J.
(42) Service de Neurochir au C.H.U
Timone à Marseille, ce traitement est fait
par
oxygénation par sonde nasale ou masque .. L'objec-
tif est d'atteindre une Pa0
supérieure
2
à
80 mm
de mercure.
L'hypo ou l 'hypercapnie ne seront alors pas trai-
tées.
Signalons que:
- l 'hypocapnie en dessous de 20 Torr entraine une
vaso-constriction cérébrale,
- l 'hypercapnie augmente l'oedème cérébral.
Respiration contrôlée:
On a ici
4 indications
majeures
- une Pa0
inférieure
2
à
80 mm de mercure,
- une Pa0
en respiration spontanée inférieure à
2
25 mm de mercure.
. .. / ...

- une PIC inf~rieure à 30 mm de ~ercure,
- les crises toniques et cloniques.
Les objectifs sont d'obtenir:
- ~ne Pnn
autour de 100 mm de ~ercure,
Z
- ~ne PaCo
nutour de 30 ~m de ~ercure.
Z
Siçnalons que la resDiration contrôlée au lona cours
nécessite
- une humidification,
- ~ne aseotie majeure dans les ~aniDulations, sonde
trachéale mais aussi aSDirotion,
- des clichps thornciques fréquents.
f
La qualité des sondes trachéales, les ball!Jnets à
basse pression, l 'aseDtie absolue oes manipulations tend à di~i­
nuer le nombre des trachéotomies réservées aux malades sUD~osés
au lonq cours.
La kinésithéraDi~~d un rôle majeur dans l'évacuation
des sécrétio;.s, la préventio~es escarres et des embolies:
o
~u centre rie traumatologie de 8ordeaux, service de
Neurochir du ?!'". Ln'p'L
On ~ait une intubation systématique de tous les comas
traumatiques :raves 1U stade II et III. Ceux du stade l ne le sont
pas sauf s' i- ~xiste des signes d'ag9ravation, et si leur agitation
est telle qu'~:le n~cessite ries calmants, ou s'ils ont une insuffi-
sance respir=:oire en rnison des lésions associées ou d'antécédents
oul~Qnaires, et ~our toute intervention sous anesthésie oên~rale.
Ce::e intubation se ferël sous onrma-r:lH-fentanyl, oar voie
naso tr-ach~ê!·~.
Le ~3tien~ est ventilé !Jcnoant toute la duree d'action des

51)
calmants, ventilation "balancée" en oression oositive et néc;ative.
tout en essayant d'éviter, o~r des contrôles réDétés des gaz du
sang, d'occasionner une hyoerventilation et de faire chuter la
PaCo
au dessous de 35 mm d'Hg. Dès le deuxipme jour le malade est
2
laissé en resoiration sDontanp.e oour des durées de Dlus en plus
lonaues.
o
BAUD (~) rRanimation C.H.U. de Grenoble, intube systé-
rr.atiquement de manipre ase;.Jtique, et fait une normoventilation. ~'ais
~uand apparaît une hypertension intra-crânienne ~enaçante, ou une
ag~ravation neurolo~ique raDine il ne faut pas se priver de faire
une hyoerventilation au moins transitoire et utiliser les oressions
npgatives.
d - Quand arrêter la ventilation?
Quand l 'examen neurolo~ique montre une réoression suffisan-
te des signes cliniques en oarticulier une conscience et une muscula-
ture amé li orée.
l'arrêt ne doit jamais être brut~l, mais aroç;ressif pour
permettre au ph du liquide céohalorachidien d'évoluer
Darallple~ent à celui du sang,
- le moyen le olus efficace oour surveiller l'évolution
de l'état resfJiratoire du malade et l'efficacité du trai-
tement est l'étude des qaz du sano.
? - L'p.quilibre hémodynamique:
Il f~ut f'11intenir une tension artérielle cor8atible avec
la survie cp.rébrale.
Le contrôle se fait au minimum Dar:
la p,"ise de la tension artérielle, du oou;s. de la
pression veineuse centrale.
. .. / ...

..
ct
"htncttc
)'
"
,
51
la diurése horaire surtout dans les oremi~res heures,
- l' héma toc rite,
- une électrocardiograonie oar monitora~e.
Le traitement ici constitue en :
- une prise de voies d' ~bord veineuses ppriohériques
avec une aseptie chir~~icale,
- un passa~e de liquides en cas de besoin.
3 - Lutte contre l'oedème
L'oedème existe chez to~s les traumatisés crâniens graves
et dure 4 à 5 jours.
Le traitement;
j
• O'aprps FABPE J. (4?) C.H.U. Timone à ~'arseille:
- éviter les actes inte~oestifs (mobilisations brusques,
fEt!t!iS4
"-.
surcharge l iqti{lll~nne ... ),
+--~~c_,~.
- les médication;~;
Osmothéraoie~~~entiellementle mannitol en solution
surajoutée à 25 ~, a~it Dar extraction cellulaire.
Posologie: 1
g/kg en ~5 minutes toutes les 6 heures oen-
dant 3~ heures, ou ~,3~;kg toutes les 2 heures. Ne pas
d~o~sser une osmolarité de 310 osmnles/litre (N = 285).
Comolications : né~hr0s~ osmotique, déshydratation extra-
cellulaire ~uis intra-c211ulaire.
Ho mono thé rêl 0 i e
- corticothprêloie
ef~~t orotecteur et r~narateur de la
barripre h~mato-encéc~alique (lU niveau de la oerméabili-
- ftrTH théraoie : de sy~thpse, schpfTla d'3ction identique
aux corticoîdes en l'. ou P1 aux doses:Je 8,5 à 1 r~c/jOllr.
- ~iur~ti9ues : (Furos~~ide) entraînant une dé~létion hv-
dra sodé e g"l 0 bal e .

- L'oxynénation hyoerbare : elle fJermet oar élévation
des rpsistances et diminution ru d~bit san~uin céré-
bral, de diminuer lA tension intrA-crânienne et l'oe-
dème.
Cette r:!éthode es t di ffi ci l elnent et rrt rerr.ent Dra tiquée .
... Se l on KR 1\\/0S 1C P.. (73) C. f-I • R. de Lill e :
Il faut essayer de normaliser la oression intra-crâ-
nienne tout en maintenant une Dression de oerfusion ef-
ficace.
Différents moyens Deuvent y concourir
- l 'hypocaonie par hyoerventilation modérée avec PaCo Z
de 30 à 35 m~ de mercure,
- le régime d~shydratant : supprimer en ohaseaiguë les
solutés iso-osmotiaues, hypovolèmiques ainsi que le
chlorure de sodium.
Utiliser du sérum 0.1ucosé à 10
enrichi en potassium.
- l'emoloi de solutés hyoer-osmolaires : (mannitol,
91ycérol) A son intérêt ici, mais à contre indiquer
tant qu'onrt pas éliminer un h~matome intra-crânien,
car il existe un effet rebond apros un certain temos.
- diurétiques,
- corticoïdes.
11 -
Lutte contre l'agitation:
L'a~itation favorise l'oedprne cprébnl }~r le retentis-
sement sur le métabo li sme cérébra l .
L'hypercaonie entrrtîne, chez le malade non comateux
! 'agitation.
- le trai tement
Calmer sans ~éDrirner, de nani~re r~fJidemert r~versible
pour pouvnir r~oéter les examens neurolosiques, est ~e13tivement
oossible à l'aide de l''llfat~sine en nerfusicn. ,:u ~i'l;:~'l~n ou
des cocktails lytiaues.

r-
I
53
i
1
5
- La nutrition
1
Une sonde gastrique a étê mlse d'emblée chez le trau-
matisé crânien grave.
1
Elle a pour but de
prévenir non seulement les
régurgitations mais également de
surveiller les hémorra-
1
gies digestives (de stress ou produit par les corticoïdes)
et aussi bien d'y pallier puisque l'alimentation. entérale
est dans ces cas pronée
par certains auteurs.
Il
convient cependant en premier lieu de réduire
les dépenses énergétiques co~me chez
le brûlé . .
6 - Prévention et lutte 9P~tre l'infection:
Le traumatisé crânien grave est un infecté po-
tentiel
-
F
~-.'-.-
i
a -
Iatrogènes
- Sonde trach~ale ou trachéotomie placée sans
aseptie.
Aspiration trachéale devant être réa-
lisée avec une sonde à usage unique, stérile,
avec port de gar.ts stériles.
Utilisation d'humidificateurs et d'aérosols.
- Le revêtement c~:ané : le premier cathéter au
niveau d'une ve~~e périphérique doit être placé
avec aseptie.
l'
faut
respecter le capital
vei-
neux de ces malèdes au long cours.
Les escarres aggravés
par l'infection et sources
elles-mêmes d'infection d'où
un nursing intensif.
- La vessie:
la sonde vésicale à démeure est une
porte d'entrée _ l'infection.
Certains auteurs ont même proné l'utilisation
d'un cathéter s~s pubien par voie trans-cutanée.
L'antibiothérapie
je couverture a toujours été d~ns ce
1
• • • 1 • • •

cas sujet à controverse :
- oarce que méme 1 'associ~tion de 2 antibiotiques ne peut
couvrir la totalit~ des germes microbiens,
Darce que l'antibiothéra'Jie systér.1atique a orovoqué
l'apr)arition de germes résistants.
Ce qu'il faut faire c'est:
- une antibiothéra1ie spécifique du germe isolé,
- la stricte aseptie du geste d~ns un environnement
surveillé au point de vue bactériolo~ique au niveau
des trois "tubes" :
sonde trachéale,
sonde vésicale,
cathéter
velneux.
b - Trnumatiques :
C'est l'infection oar la Dorte d'entrée lorsqu'il existe
une IJlaie.
Ici èussi le oarage doit se faire dans des conditions
d'aseptie chirurgicale et dans un délai le plus bref r)ossible.
x
x
x
x
1
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11 E C
n. LI T E ;\\ r r.: '\\ 'r
Les traumatis~s crâniens ad~is au C.H.U Ge Cocody
sont généralement évacués
- soit Dar le SAMU - OSER,
- soit oar les ambulances des hôpitaux de l'intérieur,
- soit oar ces tierces ;.Jersonnes témoins de l'accident.
Ces blessés seront alors diricés sur les uroences de
-
-'
chirurqie, quand leur état clinique n'insDire aucune inquiétude.
~ais les traumatis~s crâniens oraves d'e~blée et ceux
dont l'état s'est ag0nvA secondairer-ent !Jendant le transfert ou
après surveillance aux ur~ences chirur~icales seront ~iri9ês sur
le service d'Anesthésie-Réanir'ation.
A - Les médecins du ~,pJU et du Gspr·1 (GrouIJer:ent des SiF)eurS oor.::Jiers
militaires) jouent un rôle Drimordial lors du r'1massa~e Orl~'1lre
.. , / . , .

57
et du transfert des traumatisés crâniens.
A leur arrivée au C.H.U., ces blessés auront
déjà reçu les premiers soins, à savoir:
- l'immobilisation le plus souvent dans un matelas
coquille,
- la prise d'une voie d'abord périphérique et le
maintien de cet accès veineux i~médiat, disponi-
ble en cas d'aggravation seconc3ire,
- l'aspiration gastrique systématique par sonde
gastrique,
- l'intubation pour la prévention de l 'hypoventi-
lation et le risque d'inhalation gastrique,
- une hémostase provisoire par co~pression ou pin-
ce hémostatique sur u~e plaie d~ cuir chevelu,
- administration d'un calmant lég=r en cas d'agi-
tation.
Le médecin ou ~~irurgien de garde au C.H.U. pourra,
~
g r â c e à ces pre mie r s s G,r n s .e tau ma x i mum d' i n for mat ion s
recueillies sur les circonstances de l'accident, et son
évolution au cours du transfert,
avoir des éléments de
référence importants pour la suite de la
surveillance.
C'est ainsi que 840 accidentés de
la voie publique
ont été acheminés sur les deux C.H.U.
(Co:ody et Treich-
ville)
grâce aux soins du SAMU-OSER.
298 blessés graves ont été évacué~ sur Cocody par-
mi
lesquels 84 traumatisés crâniens grave~.
II
- EVACUATION PAR LES AMBULANCES DE L' l',TERIEUR :
--------------------------------------------
C'est le type même du transfert s=condaire.Un
certain nombre de traumatisés crâniens ar~ivent de l' inté-
rieur souvent dans un état lamentable.
. .. / .

Les rrayen s d' é va cua t ion non ada ptés e t l' absen ce d i nf r
1
ëI -
structure routiêre adéquate sont autëlnt d'éléments imnortants de
péjoration du pronostic vital de ces bless?s.
~algré les premiers soins donn 6 s oar les médecins, ces
blessés arrivent génér~lement en ét~t de mort anparente :
- soit Dar l'absence de JTI~dicalisation du transport,
- soit Dar des erreurs théraoeutiques commises Dar ces
médecins souvent désarmés, ne sachant que faire devant
ces arands oolytr~um3tisps.
III
BLESSES EVACUES PAR LES TEf'OHt3 DE L'ACCIDEr\\T
---------------------------------------------
Une grande majorité des traumatisés crâniens est encore
évacuée par des tierces personnes.
Ici l'affolement, la précipitation, l'icnorance sont de
rp.91e, d'où les conséquences dramatiques que nous enrecistrons à
l'admission au C.H.lI.
- inhalation 9astrique, 0arce que le malade n'a oas été
tout simolement mis en décubitus latéral,
- mobilisation intempestive entraînant une aqQravation
d'une lésion primaire (fracture du r1chis cervical par
exemole),
collaosus cardiovasculaire par hé~orr2~ie externe non
jugulée.
Si l'aide de ces témoins est orécleuse o,uantalJ recueil
des informations â orooos des circ8nstances de survenue, et à
l'ét<1t de conscience du blessp, il faut ceoenc1ant S3voir discerner
la part de vérité dans ce lot d'eX81 ications souven~ n0nflées ou
raccourcies p.ar l'affolement.
Trps souvent, l'essentiel est 0ublip et ne '1eut être re-
trouvé Gu'après un "interro?atoire nolicier" en r- èr lco.

59
J
IV
~~~_~~~~~Ç~~~Q~_Ç~I~~~~ls_~I_~~_~~~:I~~IIQ~
A - Les t ra umat i s é s c r â nie n s arr ive n t e n c ~ né ra l -d i· r e c -
tement aux urgences de chirurgie:
- dans le cas où aura été constaté= une aggrava-
tion secondaire, ou quand ces
tr3umatisés sont
graves d'emblée,
ils
sont dirigés en Réanimation,
- signalons que ce service où sont
drainées tou-
tes les urgences graves d'Abidjèi,
se trouve
vite saturé avec ses 12 lits,
- Les traumatisés crâniens
graves
seront alors
reconduits aux urgences de chirurgie qui
ne comp-
tent aussi que 12 lits pour une
3dmission journa-
liére de 20 ~ 30 urgences de tou~es sortes.
f
De ce fait,
ces traumatisés crânieis graves seront
posés à même le sol
sur des matelas,
et leJr évolution se
fera rapiaement vers l'Exitus.
-~-
- - -
<.
B - Les critéres de gravité
Les critéres sur lesquels
les trau~atisés crâniens
sont considérés comme graves à leur admiss~on au C.H.U.
sont
-
l'aggravation secondaire au cour~ du transfert,
avec notion d' intervalle l ibre
~ Jcide,
- le coma d'emblée:
du coma vigi~~ au coma dépass2
malade ne répondant plus aux
:uestions,
malade ne réagissant peu ou c:- US aux excita·-
tions,
apparition de troubles cardic-respiratoires
et neuro-végétatifs.
- Les lésions associées,
facteur
~~gravant :
hémorragies externes, plaies
:~ cuir chevelu,
fractures ouvertes,
/
. ;
.

hémorra(lies internes 001' )"uotUt',? d'on;ane,
lésions orthopédi~ues o~riDhériques.
V
AU TnT~L PENDANT L'ANNEE 19RO
1 763 trau~atisés crJniens ont ét2 admis au C.H.U de
Cocody. Cette étude nous a per~is d'observer certains chiffres.
A - L'âge
l'oDmbre.. t
~~~
boc~
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bo
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1-
b" ..""bol
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Tabl eau W 1
Distribution en fonction de l 'J(1e
13 - Le sexe
nom.b
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'"cc

K~fL.-------4--
...l..-
'Cli('_
T.~bl e:'l.U :'. 2
~istributi0n en fnncti0n du sexe.

61
C - Causes
JS~
.If3s-g
-iqtJO
1~
-{~o
,HoQ
.(000
'lbQ
f.tlO 1-
19j Ot. %
160
"tlO
O"WI-
~~
100
too
.2.00
;\\80
100
t-
Tableau W 3 : Répartitioll~des causes
?armi ces 1 7S3 traumatis~s cr2niens nous avons relev~ ~On C1S 0rl-
ves Sur lesquels portera notre ~tude.

62
ETCDE: DES 10U TIL\\lJ:\\l:\\TlSES crL\\:\\rE\\~ C;IL\\\\TS
--------------------------------------------------
DE .TA:\\\\ïEIt ..-\\ DECE\\lBllE
l~)~)(l
;
EXM'Ei'J CL U! l QLIE :
-_._--------- ---
Pour cette éturle, nous avons ~is en olace des fiches
d'observation à remolir d~s l'admission, à tyoe de Cluestionnaire,
à la reche)'che de tous les sil]nes succe'!tibles d',::<iste r ou non
chez ces blessés graves.
Les réponses oositives ou np.~atives sont simolePlent co-
chées sur les fiches, de telle sorte ~ut il ne f3ut au ~aximum qu'une
vinotaine de minutes oour faire raoidenent un exa~en minutieux et
avoir ainsi des données de référence nour un ~ventuel examen comoa-
ratif dans la surveillrtnce ~e l'évolution clinique.

C.
H.
U.
DE
COCO DY
REANIMATION
URGENCES CHIRURGICALES
FICHE D'OBSERVATION DES T.C.C.
-============================
Date
1 N TER R 0 GAT 0 1 R E
NOM
Se xe
,
Heure exacte de i'accident
Circonstances de survenue:
Poi nts d'impact
::::.• • • •
6
Etat du blessé immédiatement
après l' acci dent
Conscient
:
Inconscient
Evolution pendant le transfert à
l'hôpital
- Perte de conscience
Oui
Illon
- Amnésie des circonstances de
l'accide-:
Oui
Non
Troubles de conscience secondaires 3 _~e perte
de conscience :
Oui
r~ 0 n

- Notion d'intervnlle libre:
') ui
Non
- Durée de l'intervillle libre
A N AI·' NES E
Age :
Ethnie
Situation sociale
.Il.dresse exacte
Heure du dernier reOilS
.I\\.T.C.D
- Médicaux: 6Qileotique, diabétique, éthylique
- Personnels:
Chirurgicaux
- Familiaux
EXM~E~I DU CR!1.~JE ET DE LA F.l'.CE
l
Existence d'hémato~e
Oui
Non
?
-
Plnie du cuir chevelu
C1ui
~!on
Irmortnnce :
3 - Existence spécifique ri'une fracture de la voûte
Cl
-
Rocher :
iJtorraflie
Dro i te
Gauche
Ri l a u~ t' ,,\\ l e
Ecchy~ose mastoïdie~ne
~~i

. Paralysie faciale
nJJi
Non
. Paralysie du H.'J.E.
Oui
Non
b - Ethmoïde :
Anosmie :
Il ui
Non
Ecchymose paloebrale en lunettes
Oui
Non
c - Orbite:
Exoohtalmie
Oui
Non
1 - Etat de conscience
a - Réoonses aux questions
Norma le
Lent
b - qéactions ~ux incitations et excitations néce~~3ires
oour obtenir un ~ouve~ent de défense:
() u i
Non
c - Paoirlité du ~ouverent ~e ~6fense
Oui
Non
d - Caractères des nouvements
r;este oour ref)()usse r 1-, f'l?in (lUl rince
~ouvements diffus et inld~DtAs :

mouvements d'extension et Dronation de la d~cé­
rébra t i on :
e - perte des urines
() u i
Non
f - Existence des reflexes occulaire de défense
à la menace
Oui
~Jon
o - Existence de reflexes Dhotomoteurs
h
Dé glu titi 0 n
sujet conscient
il LI i
~Jon
sujet inconscient
i - t1ydriase :
unilatérale
bilatérale
C'V 1.1', STlI.OE l
cm'(\\ STl\\.nE II
r:f)~,lA ST,ôOEI 1-1- cm1
1
1
l1. STlI.OE IV
---------------------~--------------------~-----------
------
1
1
-;0 l
r:Jositif
1
N',j b
T)f)sitif
4c
positif
1
\\
"
positif
r
Jositif
10
DOS i tif
Aucune t"éac-
~
J
tion
-'0
.,
3
nositif
6
DO si tif
-, :: Û
.
'Jositif
,
. . -/ ...

r..7
II
SIGNES VEGETATIFS:
- Temnérature
- pouls
tension ~rtérielle
resoiration
troubles digestifs
encombrement
vomissements
alimentaires
bilieux
noi rs
hémorragiques 0
III
SIGNES DE LOCALISATION
l - t·léningés : ,
.-
..,-
raideur de la nuque~~ Oui
Non
2
Atteintes hémisohériques cérébrales
a - sujet conscient:
atteinte chamn visuel
droi t
gauche
fonction sensitivo-motrice: 80nne
moyenne
nulle
langage
No rfll~ l e
désarticulé
désorientrttion temporo-so~tirtl
of
. 0
0 0


68
b ~ Sujet comateux
asymétrie faciale
(manoeuvre P.~. et foix)
gauche
droite
aucune
mouvements spontanés d'un hémicoros
droi t
9au che
a symétries des réactions aQrès incitations douloureuses
à droite
à gauche
asymétrie dans la chute des membres soulevés
au dessus du lit puis lachés :
à droite
à gauche
asymétrie des R.O.T.
à droite
à gauche
babinsky : unilatéral
bi l atéra l
3 - Crises comitiales
localisées
9énéralisées
4 - Atteintes nerfs crâniens
Dar~lysie du III (mydriase unilatérale)
droi te·
(l1uche
oaralysie faciale
nystagmus
Oui
Non
... / ...

1 - Thorax
2 - Rachis
3 - Abromen
4 - Bassin
5 - t~embres
6 - Autres examens.
PARACLI NroUES :
1 - Radiogranhie
a -Crâne :
f
Face:
standard, incidence de Worms et Bretton
Drofil droit et gauche.
b - Rachis
2 - Ponction lombaire:
Date de la ~onction
Résultat
3 - Examen ophtalmologique
4 - Examen O.R.L.
5 - E. E.G.: au 5 pme et lOpr.1e jour.
fi - .Angiograohie. :
7
Bilan oaraclinique sys téma t i (lUe
N.F.S - V.S .
Urp.e Glycémie
Albumine
Sucre
Ionografllme sanguin et urinaire
::3 - Autres examens
... / ...

fi l'issue de ces exafTlens.cliniques nous avons pu noter
A - Sur le plan du niveau de conSClence
- res blessrs sont entrés dans un état de coma d'emblée
avec :
n d'entre eux orésentaient un coma au stace l ,
i12 présentaient :.m comil au stade l l ,
16 prpsentaieTlt un coma au stade Ill,
7 orésentaient un coma au stade IV,
12 ont Drés2Tlté leur coma secondairement.
R - Sur le plan neurolooique :
48 9résentaient des siones neurologiques répartis
comfTle suit
18 malades orésentaient un déficit moteur,
15 ~alades Dr~sentaient
;sa
_
une mydriase unilatérale,
9 ~nlades PIésentaient une mydriase bilatérale,
5 malades-:f:i're~6t des crises comitiales généralisées,
1 orésentil-Dne<.crise:comitiale localisée.
- les S2 autres ne orésentaient pas de siones neurolo-
giques.
c - Les lésions initinÎes
On a noté :
- 20 olaies cr~nio-cér6brales,
35 olaies i~:ortantes, isol~es d~ CUlr chevelu,
- 45 traumatis-es ferm6 s.
o
Les lésions associpes
d7 blessés or~sentaient des lésions associées répar-
ties comr.1e suit
15 traumatis~es associps du thorax ~ tYDe de contusio~
nulr.1onaire, =~?ctures uniques ou multioles de côtes,

71
30 lésions orthopédiques périDhéri~ues à type de
fracture du fémur, de jambe, du br~s ou avant bras,
du rachis ou du bassin,
2 contusions abdominales avec ruoture de rate ayant
nécessité une splénectomie.
E - Le bilan radiolo0ique :
35 blessés présentaient des fractures du crane (mul-
tiples, esquilleuses, embarrure),
- 65 ne orésentaient aucune lésion
osseuse aooarente.
F - L'électro-enCp.Dhalogramme
Demandé 10 fois:
f
- 7 ont montré des signes de souffrance cérébrale diT-
fuse non localisée,
20nt montré des signes de souffrance cérébrale hê-
misphérique,
1 a montré des signes de souffr~nce mésencéohalique.
G - L'artériographie
Defl1andé 3 fois
- 1 était normale,
2 montraient des imanes ~e refoulement vasculaire a~'ant
posé l'indication de l'acte chirurcical.
H - Le fond d'oeil :
N'a jamais été fait.

72
II
RESUMES D'OBSERVATIONS:
Observation N° 1
F.
M.
24 ans,
des e xe ma s cul in, é va c ué de
Kor~ogo
le 28 Janvier 1980 pour traumatisme cranien fa-
Cla.
à
la suite d'un accident de la voie publique sur-
ven~ le 25 Janvier 1980.
A l'arrivée, on note une obnubilation, sans
sig~es de localisation, une raideur de la nuque et une
con~Jsion thoracique.
La radiographie montre une fracture du maxillai-
re supérieur,
un hémothorax bilatéral.
Une trachéoto~ie
suivie d'une aspiration bron-
chi:;ue et d'un drainage. pulmonaire sont pratiqués. Le
mal =. de est mis sou s r e~_(}-i rat e ur art i fic i el; son é ta t
res~e stationnaire penaant 20 jours puis apparait une
infection pulmonaire.
Le malade décède le 23 Février
198J,
des suites de cette infection pulmonaire.
Obs:?rvation N° 2
H.
P.
45 ans, sexe masculin, admis en réanima-
tic~
le 18 Février 1980 à la suite d'une chute du premier
éta:2 d'un immeuble.
A l'admission il
présente un traumatisme crànien
ave: coma vigile, état d'agitation, sans signes de locali-
sa~"Jn ; une dyspnée ~vec encombrement bronchique, une
pla"e importante du cuir chevelu d'environ 8 cm, pariéta-
le ::-oite, parée à l'arrivée.
10 jours aprés, apparait une altération progres-
si'.' -== e l 'état de conscience.
. , .1 ...

1 J
La radiographie ne montre pas de fracture.
Le malade décède le 28 Février 1980.
La nécropsie montre un hématome sous dural
gauche.
Observation N° 3 :
K.
Y.
56 ans, de sexe féminin,
accidentée de
la voie publique le 7 Février 1980, évacuée par la SAMJ
pour traumatisme crânio-cérébral.
Elle arrive obnubilé~,
calme avec une large plaie crânio-cérébrale gauche.
Le
parage est effectué le lendemain.
L'état de la malade va s'améliorant puis
14 jours plus tard elle sombre dans un coma au stade
r:
avec une paralysie faciale périphérique, des crises ép~­
leptiques de type Bravais Jacksonnien à gaucfe.
L'indi-
cation opératoire est posée.
L'intervention a lieu le 23 Mars 1980, soit 6 heures
après l'apparition des crises convulsives, mais la mal:i-
de fait
un arrêt cardiaque sur table.
La nécropsie montre un hématome sous dural
droi~.
Observation N° 4 :
Y.
S.
30 ans, de sexe masculin, admis en réaîi-
mation le 23 Mars 1980 pour traumatisme crânien à la SJi-
te d'une chute de bille de grume sur la tête à lD heur~s
du matin.
A l'arrivée,
le malade est obnubilé sans siçîes
de localisation et sans plaie crânio-cérébrale.
A 15 heures le mème jour, le malade sombre d~ns
un coma dépassé avec myosis bilatéral, crises convulsi :es
généra 1 i sées.
La radiographie montre un fracas temporal
dr~it .
. . . / ...

74
Le malade décède le 24 Mars 1980. La nécropsie montre
une
Jouillie cérébrale.
Observation N° 5 :
D.
G.
25 ans,
sexe masculin admis en réanima-
tion
le 8 Février 1980 pour traumatisme crjnio-cérébral
à
la
suite d'un accident de la voie publique.
A l'arrivée,
le malade est dans le coma au
stade
II avec agitation, mydriase droite et une hémipa-
résie
gauche.
Il
présente en outre une importante plaie parié-
to-occipitale droite.
L'interrogatoire de l'entourage met en évidence
une notion d'intervall~ libre d'environ 15 minutes.
La
radiographie montre une: fracture pariéto-occipitale droi-
te .
-- -
--
Une trépanation est alors pratiquée qui montre
un hématome extra-dural.
A la suite de l'intervention on note une excel-
lente récupération de l'état général et de la conscience.
Le :-1ôlade sort après 10 jours d'hospitalisation.
Ob se: vat ion il a
6
D.A 70 a~s de sexe masculin, accidenté de la voie
pujiique le 7 Février 1980, admis aux urgences de chirurgie
peur traumatisme crânien et thoracique.
A l'arrivée,
'état général est bon,
la conscience
nOt'::lale,
un peu d'agitation sans plus.
Vu son âge, on déci-
de
a' une mise en observation de 43 heures.
1
• • • 1 • • •

75
12 heures plus tard, apparait une altération
de la conscience et un coma au stade
II avec paralysie
faciale droite et déviation conjuguée des yeux vers
la
gauche;
puis s'installe un encombrement bronchique.
On pratique une trachéotomie et une trépanation qui
me~
en évidence un hématome extra-dural.
Les suites opératoires sont sans problème, on note une
reprise de la conscience, une amélioration de l'état g~­
néral.
Le malade sort 12 jours après sur demande des ~~­
rents.
Observation N° 7 :
f
Y.
N.B.
25 ans de sexe féminin,
accidentée de
la voie publique le 15 Juin 1980 et admise en réanimat~Dn
pour traumatisme crânien.
Al' arri vée, on note un coma au stade
IV avec
mydriase bilatérale fixe, otorragie droite, et une im-
port~nte plaie du cuir chevelu.
Le malade fait un arrêt cardiaque dès son
admission. Un massage cardiaque se révèle efficace; o-
met la malade sous respirateur artificiel.
Mais elle d~­
cède 8 heures après son admission.
La radiogrlphie du
crâne montre une fracture de la base du crâne.
Observation N° 8 :
Y.
D.
28 ans de sexe masculin, admis
le 2. Av·-il
1980 en réanimation pour traumatisme crânien à
la suit=
d'un accident de la voie publique.
A l'arrivée, il
présente un coma au stade Il
sans signes de localisation et une importante plaie du
cui,' che ve l u dan s l a r é g ion 0 cci pit ale .
. .. / ...

76
La radiographie montre une fracture occipito-
temporale droite et des
fractures de côtes.
Le lendemain le malade émerge de son coma.
Mais deux jours plus tard, replonge è un stade
III avec
troubles visuels, mydriase droite et hémiparésie gauche.
Le malade décède
7 jours après, probablement après avoir
fait
un hématome sous-dural
droit.
Observation N° 9 :
K.K.
25 ans,
sexe masculin, victime d'un aCC1-
den t
de
l a v0 i e pub l i que l e 13 Mar s 1980 .
Admis en réanimation dans un coma au stade III
sans signes de localisation, avec apnée et encombrement
bronchique.
La radiograPRle montre une fracture frontale.
On pratique une trachéo~tomie. L'état de conscience et
l'état général
resteroHf stationnaires pendant 20 jours.
Un E.E.G.
pratiqué montrera une souffrance céré-
brale globale avec une absence de focalisation pouvant
évoquer une atteinte à niveau mésencéphalique.
Le malade décède le 14 Avril
1980.
Observation N°
10 :
S.
C.
25 ans, sexe masculin admis le 26 Juillet
193D §
10 heures
pour traumatisme crànio-cérébral
à
la
suite d'un accident de la voie publique.
A l'entrée, on note
un coma au stade
III avec
un état d'agitation extrême, une plaie crânio-cérébrale
front31e d'environ 8 cm,
une otorragie, ~ais D3S de si-
gnes de
localisation.
1
• •
· 1
• • •

77
La radiographie montre une fracture
frontale
avec une importante perte de substance osseuse.
Le parage est effectué le lendemain, soit 24
heures plus tard.
L'état de conscience s'ameliore peu j
peu et on le transfert en neurochirurgie.
Mais le malade décéde 21 jours après dans un
tableau d'infection.
Observation N° Il
O.
F.
7 ans,
sexe féminin,
victime d'un acci-
dent de la voie publique le 7 Août 19S0, est 1dmis.e en
réanimation en coma stade
III sans signes de localisa-
tion, mais avec un important hématome sous cutané frontal
Elle présente par ail~eurs des crises convulsi-
ves généralisées et un encombrement bronchique,nécessi-
tant une trachéotomie.
La radiographie ne montre pas de fracture crâ-
nienne, mais des fractures de cares et du fémur gauche.
L'état de conscience restant stationnaire, on
pratique au Sème jour un électroencéphalogramme qui
montr~
une souffrance diffuse avec des 5ignes d'asymétrie inter-
hémisphérique.
Une angiographie carotidienne est effectuée par
la suite mais ne révèlera rien je spécial.
Au 25ème jour, appara~ssent des escarr~s. La ma-
lade décède au 31ème jour.

1
&


1

73
.J,.TTI-:-CDE: TrILI11\\I)E['T[(~[TE AI)()l~TE1= .-\\L- C. II. (-
l)l~
--------------------c()ë(~5~------------------------
Devant ces ttallmatisés crâniens graves,
la con-
duite
thérapeutique adoptée dans le servic~ d'Ane~thésie­
Réani~ation du Professeur BONDURAND est différente suivant
que
1 - Le coma est grave d'emblée, signant une com-
motion,
une contusion cérébrale ou même une
atteinte du tronc cérébral, caractérisé par
des
troubles neurologiques associés è des
troubles neurovégétatifs graves compromettant
le pr~nostic vital,
2 - L'état de conscience du blessé s'aggrave se-
condairem~nt avec apparition de signes de
local isation signant l'existence d'un hémato-
me
intra-crânien, d'évolution imprévisible,
souvent gravissime.
- . / . . .

-
79
LES COMAS GRAVES D'EMBLEE
Dans ces cas, la réanimation est primordiale,
et la lutte contre les troubles neurovégétatifs et les
déséquilibres biologiques pouvant à tout
instant être
fatales.
Le but est de passer le cap critique jusqu'au
moment d'une éventuelle récupération neurologique sauver:
favorisée par le traitement médical.
Traitement qui
constituera en
:
A - Une lutte contre les troubles respira-toiri2
L'hypoxie résultant des
lésions cérébrales
avec ou sans oedème cérébral
et qui
crée ou
aggrave la détresse respiratoire.
1 -
Il
est d'usage dans le service
De faire systématiquement une intubation trac~~3­
le endonasale à tous les traumatisés craniens graves.
S' ~ls
ne le sont pas déjà,
lors du ramassage par les médecins
:u
SM1U.
1
Signalons cependant que:
la maintenance est difficile si
le malade es:
1
très agité,
1
- on peut avoir des lésions précoces de
la glc:~e
ou de la région sous glottique,
1
- les risques d'obstruction
sont très
fréquent,,-,
- l'extubation accidentelle est dangereuse C2ra
1
réintubation d-'urgence est souvent délicate,
- tout ceci
nécessitant donc un personnel
1
Il
1
. . . ,. .. . ..
.1

80
qualifié en nombre suffisant.
C' est pou r cet t e r ais 0 n que n0 us Pt- é f é r ons l a
trac~éotomie qui a l'avantage de court-circuiter les voies
aériennes
laryngées et supra
laryngées et de réduire l'es-
pace :nort de moitié, améliorant ainsi
la ventilation alvéo-
laire,
d'où son
indication:
dans
les obstacles des voies aériennes supé-
rieures,
quand il
existe des contre indications de
l' intubation par exemple:
les plaies du
larynx,
un traumatisme grave de la face,
quand il
est impossible de prolonger une ln-
tubation nasale dans les états d'excitation
extrême.
~·1 a l gré les r i scq ue s 9 r and s d 1 hé m0 rra 9 i e e t
d' i n -
fect~::>n, la trachéotom.:hè;nécessite moins de per~onnel d'où
son ::"Jantage sur le plal'P pratique.
2 -
=~ essaye de corriger l 'hypoxie :
- soit par une ventilation assistée,
- soit par un enrichissement de l'air ambiant
par l 'oxygéne.
B -
_~tte contre l'oedème cérébral
Nous considérons que
l'oedème existe chez tous
les
:'-aumatisés crânio-cérébraux.
l
~ 'asmothérapie
Le mannitol
à
20 ~, souvent util isé à raison
de 200 ml
passés rapidement,
suffit à attein-
dre le but escompté,

31
la restriction hydrosodée ici est nécessaire
et l'emploi de chlorure de sodium est pros-
crit. Mais il
est difficile souvent de faire
appliquer ce traitement car le chirurgien de
garde ne comprend toujours pas pourquoi
il
ne faut
pas perfuser ces malades en mauvais
état,
- L'ACTH thérapie de synthèse est préférée dars-
le service à la corticothérapie, à raison de
0,5 à 1 mg par Jour en intra veineux ou en
intra musculaire.
2 - Les diurétiques:
Sont rarement utilisés, parce qU'ils1 n 'ont au-
cun effet sur l'oedème cérébral
et de plus entrainent dES
troubles de l'équilibre hydra-électrolytique.
C - Lutte contre les troubles hémodynamiques:
C'est le traitement usuel
de tous les troubles
hémodynamiques dûs à une spoliation sanguine.
D'où la
recherche préalable d'éventuelles lésions associé~s pou-
vant entrainer une perte sanguine est primordiale.
La surveillance des constantes hémodynamiques
tension artérielle, pouls, pr'ession veineus:::
centrale, diurèse est capitale.
Devant l'apparition de toutes perturbations dê
ces constantes,
la prise d'une voie veineuse centrale e:
le passage de solutés de remplissage, plus spécialement
de sang frais est effectué.
. .. / ...

82
o - Lutte contre les troubles neurovégétatifs:
Hyperthermie, hyperventilation, crises épilep-
tiques,
vomito-négro sont autant de signes contre lesquels
il
faut
lutter en permanence.
Il
est d'usage dans le service de pratiquer une
déconnection avec le cocktail
lytique: Ml de LABORIT.
Du valium : 1 à 2 mg par kg et par jour.
Des barbituriques en
IV et lM.
Et de la glace au niveau de la tête, de la ra-
cine des membres et de l'abdomen.
E - t·1 i s e e n pla ces y sté mat i que d 1 une son de gastI i-q ue : _
Permettant une alimentation entérale précoce
et une prévention des hémorragies gastriques de ~tress.
Signalons que parfois,~jà sonde elle-méme peut.'ëtre à
'origine des saignemeiEs.
'"Î
F - Mise en p]ace d'une sonde vésicale:
Avec une aseptie chirurgicale, pour la surveil-
lance de
la diurèse.
Notons que malgré cette aseptie il
a été consta-
t é de
~ :' é que n tes
i n f e c t ion sap r è s son dage u r é t r al.
G - L~:te contre l'infection
Ce serait dommage d'utiliser tous
les moyens dis-
ponib~es de réanimation ~our maintenir un traumatisé crà-
rîien
:;r:lVe, et le laisser mourir d'infection.
D'où le respect le plus stricte possible des
règle3
j'hygiène hospitalière, et des règles d'oseptie
... / ...

83
lors des soins aux malades.
Une surveillance clinique et biologique des por-
tes d'entrée iatrogènes (cathéter, sonde, canule), et
l'antibiothérapie adaptée aux germes isolés à l'antibio-
gramme.
Il
AGGRAVATION SECONDAIRE
Toute aggravation de l'état de conscience d'un
traumatisé crânien doit fortement faire
penser à l'ins-
tallation d'un hématome extra-dural, sous-dural ou intra-
cérébral.
- Cette hypothèse doit devenir conviction quand
apparait des signes de localisation après un
intervalle libre de durée
plus ou moins
coul'te;
La confirmation se fait par l'artériographie,
la tomodensitométrie, mais surtout le trou de
trépan explorateur,
- C'est une notion sur laquelle nous insistons
il
ne faut pas attendre l'installation des si-
gnes pour pratiquer la trépanation, mais la pra-
tiquer dans un but diagnostic au moindre doute.
Car toutes les secondes, minutes ou heures qui
passent rapprochent le malade du stade final.
Les
indications opératoires
A - Le trou de trépan :
Le trou de trépan agrandi
à
la pince-gouge est
une procédure simple et rapide:
1
... / ...

84
- Le matériel
un bistouri,
quelques pinces à hémostase,
un perforateur,
une fraise tronconique,
une curette,
une pince-gouge,
un décolle dure mère.
Le trou de trépan initial
pratiqué avec le tr2-
pan armé du "perforateur" et poussé jusqu'à la dure r..ère
est agrandi
grâce à une fraise
tronconique de façon c
obtenir un orifice circulaire d'environ 12imm de dianètre.
Fréquemment, une lamelle osseuse de la table
ln-
terne masque l'accès à l'espace extra-dural
: elle doit
étre réséquée à la curette tandis que
le déco11e dure-
mère sépare la dure-mère de la table interne et perme~
d'engager le mors inférieur de la pince-gouge dans l'espa-
ce extra-dural afin d'agrandir ce trou initial
selon ~n~
forme de préférence géométrique simple jusqu'à la di~en­
sion désirée.
Après régularisation des bords de l'orifice,
~ 'hé-
mostase de la tranche osseuse est assurée par la cire de
Horsley appliquée "au doigt".
Ce procédé simple et rapide a l'inconvénient :e
laisser une brèche ouverte dans
la
voûte,
brèche qui
:evra
être comblée secondairement par une plastie osseu'se c~ plus
simplement par une prothèse de résine acrylique (58).
B - Le volet ostéoplastique :
On pratique un volet arciforme centré sur le
point d'impact; après évacuation de
l 'hématome et hé-)S-
1
l
tase des vaisseaux à l'électrocoagulation, on suspenc
1

85
soigneusement l~ dure-mère à la périphérie, puis on
termine par un 2rainage faiblement aspiratif pour pré-
venir toute réc~dive de l'hématome.
c - Les plaies ~;ânio-cérébrales
Assoc:3nt la lésion osseuse et une déchirure
de la dure-mère
ne souffre d'aucun retard
le parage et
la suture de la
jure-mère sont indiscutables dans les
6 premières heu;2s
sauf s'il
existe évidemment une hémor-
ragie importante ailleurs à tarir.
o - Les fractures crâniennes avec embarrure
f Son t è.!.J S s i une ur 9en ce: 0 n s' as sure de l 1 i nt é -
grité de la dure-mère après esquillectomie et relèvement
de l'enfoncemen-: osseux.
Ma i s s i l ' état du bl essé est très al téré, on
peut différer l 'Jrgence,
le temps d'une réanimation, sans
toutefois génér~:iser cette attitude d'attente à tous les
cas de fracture
3vec embarrure comme certains ont l'ha"bi-
tude de le faire_
Il
fa_~ savoir que certaines embarrures comme
celles situées
~j niveau du sinus longitudinal supérieur
comporte un
ris=~e
d'hématome extra-dural
par blessure du
sinus, et apparc~ion d'une hémorragie grave difficile à
contrôler.
E - Les fractur~s de
la base du crâne
Réali:2nt des fractures ~uvertes car mettent en
communicati.on l~: espaces péri
cérébraux avec les cavités
septiques du ne: et de l'oreille.
. ; .. -

IlESULTùTS
L'analyse de ces 100 dossiers per~et de déga-
ger un certain nombre de notions:
l
ETIOLOGIQUES
-----------
l
-
L'âge
de nos malades var12 entre
l et 70 ans, avec
une prédominance nette de la tranche d'âge de 20 â 50
ans.
Nous en avons relevé 65.
l{)
i>S
~
~t
~t
~,
~~r
te~
L
~o L
_1
h~
~~ ~.~
> SOol..V;l.
Tableau N° 4
Répartition du nombre en fonction de
l âge.
1

87
2 - Le sexe :
75
hOOO1mes pour 25 femmes,
ceci
dénote encore une
fois
la prédomi~ance du sexe masculin dans cette affec-
tion.
f
riSJ
i'S~_----:::'~----1
~
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rS' ~
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l~
10
L"i ~
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1S"r
:fL-
L -
..L-
. .
Tableau Îl' 5.
:§partition en
fonction du sexe.

38
3
Le traumatisme causal
dans 90 cas,
il
s'agissait d'un accident
de
la voie publique,
- SUiVl
des chutes:
3 cas
(d'un étage ou
dans un puit),
3 cas divers
(brique ou noix de coco Sur
la
tête),
- 2 cas de traumatisme par projectile,
- 2 cas d'accident du travail.
r
j
l
1
r
l
r
A.v. P
Tableau r-r' 6
Répartition en
fonction de
la cause

89
II - DUREE D'HOSP:TALISATION
- La gr3nde majorité de ces malades ne dépas-
saien~ que rarement le cap des 10 jours
d'hos~italisation.
@
@
@)
;
©
(0
0
.-
1
1
1
1
~
Tableau N°
7
Ré~artition en fonction des Jours d'hos-
pi-=3lisation.
t:tQ.,t"
..A.eA'-
~ { JOur.
~t.
g€_
:;;- AO~oUA.O.
de c..or'\\::'~~
four-
o..u
JOur.
C,on"lQ
l
0
~
~
5
1
\\
1
i
1
1
,
Gmo, II [
8
1
-
j
i
./13
J
4
1
1
,
1
1
1
1
Comq -ill.
.AO
;
1
L 4
~
~
1
1
LamG R
j
3
7
./1
0
1
1
1
J
1
i
l
Tableau N' 8
Ré~~rtition des décès en fonc~ion des
jOL.'·s d'hospitalisation,
... / ...

90
tD
10
@
b.C
50 -
.l.O
~O
ta
10
Tableau N°
9 :
Résultats
globaux.
s ùr-'J.
l..
L v"onl S
:
3.t
TrQo .. fu-r en
n~ro~trl.l("~;e...
E:x é'oXS.
E.\\./o...~on;'.
~~
~
~
Tableau
N'
10
Répartition des
survi~s.

91
III
RESULTA~S GLOBAUX:
A - Les décès
D'embl2= très
important:
68 ~ dans notre série,
ceci
dénote la ç-avitê des traumatismes cr5niens
(cf.
tableau N°
?).
B - Les survies
- 21
s~rvivants
ont été transférés en neurochi-
rurç~e. Dans ce groupe,
les malades ont le
plus
souvent présenté des séquelles neurolo-
f giques à type d'hémiplégie, de monoplégie, de
cris2s épileptiques qui
ont regressé lentement
avec
le temps; mais aussi des séquelles tro-
phiq~es et orthopédiques étant donné que ces
mala~es étaient souvent des
polytraumatisés,
9 su~vivants sont sortis de 1 'hôpital et ont
rejo~nt leur milieu familial.
Un recul
serait
néce~saire pour affirmer leur complète récupé-
rati:1,
car ces malades ne sont pas à l'abri
d'év::1tuelles séquelles intellectuelles, psy-
chiq_=s
pouvant compromettre à long terme
leur
~éinsertion socio-professionnelle,
2 su~:ivants furent évacués en France (Tableau

L
... / ...

92
DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
===========================
Au cours de l 'hospital isation de ces
traumati-
sés crâniens graves,
nous avons
relevé que
1 -
72
blessés ont été systématiquement
intubé~ du ~ait
de
leur état,
12 blessés ont été trachéotomisés
secondaire~ent après
intubation,
- 6 ont été trachéomatisés
immédiatement.
Sur ces
18 trachéomatisés, aucun n'a survécu, mais
il
n'y a là aucune relation à établir entre
le taux de mor-
talité élevé et l'acte de la
trachéotomie.
::ous avons tout
simplement voulu souligner ce
fait,
mont ant ainsi
que
tous
nos
trachéotomisés étaient des
blessés se trouvant
dans
un état grave, et l'existence dans
ces :as, d'associa-
tion à ce traumatisme crânien d'un traumatis~e thoracique .
. . . / ...
--

93
l l -
l 1 a été Pr J ë. ~ q ué 5 t réD a n a t ion s qui 0 n t p- u m-e t t r e
en évidence:
-
2 hématc~es extra-duraux,
-
l
hématc-:e
sous-dural,
-
2 ne mon:rèrent rien de particulier.
Sur ces c~;q malades,
trois
présentaient des slgnes
d'appels
francs
SI :nant
l'existence d'un processus ex-
pansif
le malac=, chez qui
fût
découvert l'hématome sous-
dural
pr~sentait un coma au stade III avec des
rgnes
n~urologiques : mydriase unilatérale, hé-
mlplégie
:ontrolatérale,
puis des signes de décé-
rébratic-"
- pour ce
=Ul
est de
la
découverte des hématomes
extra-ducaux:
• 1 'un pré~entait un coma au stade
II avec mydriase
unilatér=le droite et hémiparésie gauche; une
notion c'intervalle
libre
lucide de 20 minutes
fût
retr:uvée,
l'autre
-:a l ade est entré obnubi 1 é et a présenté
une alté-=tion progressive de
la conscience pour
ensuite
êJ~Drer dans
un coma stade
II avec para-
lysie
Ta:iàle périphérique.
L'évolutic'-
aorès
trépana'tion
:
l'hémat'c-e sous-dural
décède
3 jours après
l'in-
vention
:3ns un coma dépassé
probablement qu'au
mom~nt C~ la trépanation,
les
lésions neurologi-
que s é ta' e n t
d é j à
i l' r é ver s i b 1es,
les deux
~~m3tomes extra-duraux ont récupéré sur
le plan
=:inscience et sur le plan neurologique
et sont
:-:r-tis après
10 jour-s
d'hospitalisation .
. . . / ...

94
On note donc
l'importance de
la
trépanation.
Sur ces 5 blessés,
2 furent sauvés grâce a cet
acte.
Il
est donc
regrettable qu'il
n'ait
pas été prati-
qué pl us souvent.
Car il
n'a jamais été noté dans
la littérature
de cas oü
il
y a eu des morts des
suites d'une trépanation.
Nous pensons qu'il
serait juste à l'avenir que
la
trépanation se fasse
systématiquement, au moindre doute,
et que
le chirurgien généraliste de garde décide de le
faire
spontanément sans hésitation.
III
- Ceci
est d'autant plus vrai qu'à
la suite des quel-
f
ques autopsies que nous avons été amené à faire
13 fois,
nous avons été stupéfiés par les résultats:
- 7 fois
nous avons mis en évidence des hématomes
sous-duraux
avec dans 3 cas la présence d'hématomes sous-
duraux avec contusion temporo-polaire isolée,
unilatérale, consécutifs à la
rupture d'une
amarre veineuse de
la convexité,
dans 3 cas
la présence d'hématomes sous-duraux
s'étendant considérablement,
recouvrant la
to-
talité d'un hémisphère avec dilacération U:'-e-
brale,
dan s I c a son a va i t
l'a s soc i a t ion d 1 un hé ,n a tom e
sous-dural
avec contusion temporo-polaire à un
hématome extra-dural
dû à la
rupture de
l'artét-e
méningée moyenne.
2 foi s no usa von s mis en é v ide n c e des hé iil a tom e s
extra-dut'aux siégeant dans
l'espèce virtuel
de-
col l a b l e de Gé ra rd r1 arc han d,
con s écu tif s il
l il
rupture de
l'artère méningée moyenne,
... / ...

95
4 foi s ~ous avons mi s en évi dence des héma-
tomes
i~tra-cérébraux avec dilacération céré-
brale i~portante, bouillie cérébrale sous pres-
sion,
v~olacée, associant caillots, nécrose et
ramoll i 5sement.
Ces rés u l ':::1 t s son t
d' a u tan t plu s f l' a p pan t que
l'étude rétrospec':ive des dossiers de ces
13 autopsiés
nous a montré que
7 d'ent~2 eux présentaient d'emblée des signes
neuroloçiques,
5 préser.~aient leurs signes secondairement,
seul
r.e présenta pas de signe mais était entré
fdans
un
:oma au stade
II 1.
D'où enCOr2
une fois
la place vitale de la trépa-
nation;
car à 1 'i 5sue de ces autopsies on s'aperçoit
que sur ces
13
C3~, 6 auraient pu étre sauvés
S
- En effet,
le traitement de l'hématome sous-
dural
aV2C contusion temporo-polaire isolée
unilatér31e est éminament chirurgical; nous en
avons re~evé 3 cas,
- Le traiL=~ent
de l'hématome sous-dural unila-
téral
a~~ocié à 1 'hématome extra-dural est aussi
chirurg~ ::al
nous en avons relevé 1 cas,
- Quand a~
?
hématomes extra-duraux,
nous n'avons
pas best~n de
revenir sur le fait que le trai-
tement ~=ns ces cas est uniquement chirurgical.
En ce qu~
:oncerne les
7 autres cas
3 hématG~es
sous-duraux tré~ étendus avec lm-
portante
jilacération cérébrale,
- 4 hématc~es
intra-cérébraux.

Il
est difficile de pouvoir penser faire quelque
chose, car même dans
les mil ieux hyperspécialisés, ce
genre de malades est condamné d'emblée.
IV - Ceci
nous amène a parler du Pronostic de ces trau-
matisés craniens graves, qui
peut se discuter selon nous,
en fonction de trois critères clés:
- l'état de conscience initial
l'existence d'emblée ou secondaire de slgnes
neurologiques,
l'incidence sur le plan vital
des
lésions encé-
phaliques initiales et des lésions associées.
A - Plus le coma est profond, plus le malade risque de
f
décéder dans les heures ou jours suivant son admis-
sion, notre étude confirme les résultats retrouvés
dans la littérature.
Mais signalons aussi que dans notre étude nous
avons remarqué que la plupart des traumatisés craniens
admis dans un état de coma au stade
II étaient de ceux
qui
décédaient le plus, entre les premières heures sui-
vant l'admission et le lendemain.
(cf tableau ND 8).
Ainsi, sur les 42 traumatisés crâ~iens entrés en
coma au stade
II
8 sont morts dans les 6 heures :Ul ont suivi
leur arrivée,
13 sont morts le lendemain de leur arrivée.
Nous pensons que ceci
ne veut pas jire que ces
blessés comateux au stade
II sont plus gr~~es que les
autres; mais que chez ces ~lessés, l 'exi:tence de signes
neurologiques d'emblée ou secondaires n'd jamais été pris
sérieusement en considération.
i


1
• •

97
G - En effet, chez ces 42 blessés:
12 ont présenté d'emblée des signes neurolo-
giques discrets à type d'hémiparésie, d'iné-
gal ité pupillaire, de paralysie faciale péri-
phérique,
20 ont présenté secondairement des signes dis-
crets ou francs de localisation.
Ceci
pour montrer encore une fois
l'importance
de l'examen initial
et de la surveillance clinique, de-
vant amener, sur l'apparition d'un trouble neurologique
même discret, à pratiquer le trou ee trépan. Car nous
avons constaté la rapidité d'évolution des lésions encé-
phal iques souvent majorées pour la plupart ~ar les lésions
associées et plus particulièrement resoirat8ires.
C - On est souvent tenté de croire que fracture ouverte
du crâne équivaut à gravité extrême.
Ceci est surtout dû à l'aspect spectaculaire de
ces lésions.
Car en fait sur 20 plaies crânio-c~:ébrales re-
pertoriées dans notre étude,
13
blessés ont survécu à
leurs blessures et ont été transférés dans ie service de
neurochirurgie après une bonne récupération je l'état de
conscience suite au parage et à la réfection de -la dure-
mère.
Ici, ce qu'i1
faut craindre
le plus :'est l'infec-
tion, étant donné que ces fractures ouverte: sont le plus
souvent très souillées à l'arrivée et que
lE
parage est
fait avec un certain retard:
(24 à 48 heures) . Sur les
13 malades
transférés en neurochirurgie,
~ SJnt morts à
la suite d'infection secondaire.
1
~l
1
• • 1
• •

98
o - A côté de ces 1é s ion sen c é pha 1i q U 2 sin i t i ale S--, s i -
gnalons l'influence néfaste des
lésions orthopédi-
ques périphériques associées et plus particulièrement
les traumatismes thoraciques
15
de nos blessés présentaie~t une association
traumatisme cranien et thoracique.
Très vite ces blessés ont prés~0té des troubles
respiratoires graves à type d'encombr2~ent bronchique
important et sont tous morts avant le
deuxième jour d'hos-
pitalisation.
C'est un réel
probl~ème auquel
est confronté le
réanimateur, car essayer de corriger une des lé~ions équi-
vaut à décomposer l'autre lésion
le traumatisme thoracique en~raine une hypoxie
responsable de troubles au niveau du cerveau
avec aggravation de l'oedème cérébral.
Il
peut aussi
entrainer une hy~ercapnie responsa-
ble d'une vasoplégie avec stase veine~se et aggravation
de l'oedème cérébral.
Vouloir lutter contre ces lésicns thoraciques sup-
p0 sel ami s e e n r' 0 U t e d' un2 l' e spi rat i .: n art i fic i e l 1e e n
pression positive, or cette pression :ositive diminue le
retour
veineux par abolition de la v~ s à tergo ~t con-
tribue aussi, de ce fait à majorer 1 ':edème cérébral.
Il
est d'usage dans le service de faire une tra-
chéotomie et d'essayer de mai.ntenir le blessé, sans le
mettre sous respirateur artificiel.
. .. / ...
Il

99
S'il
faut absolument le mettre sous respirateur,
en
pression positive, alors on applique en fin d'expira-
ti=n une pression négative pour augmenter le ~ébit du re-
tOJr veineux.
On constate que tous ces artifices techniques
so~! difficilement applicables sans la présence de per-
sor.nel qualifié en nombre suffisant.
x
x
x
x
... / ...

100
CON C LUS ION
===================
Ce bilan retrospectif de
100 traumatisés crâr~ens
répertoriés de Janvier â Décembre 1980 permet de faire
Juel-
ques remarques
La présence des traumatisés crâniens 'la en
a ugmen tan t d'a nnée e n a n née e n Côte d 1 l 'loi l'::: .
362 en 1975-1976 (101),
900 en 1978 (répertoriés aux urgences de
chirurgie et en réanimation â Cocody).
- La gravité 'la également croissante depuis c=s
cinq dernières années avec une courbe de mo~­
talité qui
s'est maintenue depuJs
lors entr2
65 et 70 % (101).
- La traumatologie routière est la principale
étiologie.
En effet dans
notre étude, 90 ~
des traumatisés crâniens sont des victimes
d'accident de la voie publique;
- Les adul tes dans 1a force de l'âge payent 1:: -
pl us
loùrd tri but:
65 '. des blessés ont entre 20 et 50 ans c:ns-
tituant la tranche d'âge la plus active d=
la
population; on peut aisément imaginer l' C,_
pac~ économique que cela représente.
Car ~~
trau~atisme crânien représente
une
incapa:Cté
moyenne de travail
de 126 jours (106).
De méme lorsque l'issue n'est pas fatale
les
~~­
quelles restent sêvèrent.
Ceci
a ~u faire dire par l'un de nos Maîtres:
" que c' est l à un bel
e xe mp 1e de fui t e déC e r '/ ;:: :: u :< " .
La lutte contre ce fléau,
de jour en jour gr§.2
• • • 1
• • •

101
du fait de
j'évolution du modernisme doit se
faire a tous les niveaux par
-
une prévention meilleure,
- une bonne organisation de l'alerte, des pre-
miers secours, du transport sous surveillance,
et de l'accueil,
une amélioration, mieux, la création de centres
spécialisés, la formation de personnels quali-
fiés
pour pouvoir pratiquer une chirurgie vala-
ble.
Sur le plan préventif
1 -
L' am é 1 i 0 rat ion de l' i n f ras t ru C tu r e r 0 ut i è r e_
2 -
Le contrôle des vehicules
Il
devrait être rigoureux et effectué par un
personnel
d'une honnêteté incontestée.
3 - La formation de l'individu reste le problème
essentiel
En effet, des études faites en 1976 par le Pro-
fesseur ALLANGBA KOFFI
et Coll.
en Côte d' IvoiT-
re (78) et en 1980 par le Docteur ASOGWA au Nige-
ria
(5) montrent que 90 ~ des cas d'accident sont
dus aux conducteurs de véhicule.
Cette responsabilité n'incombe pas, toutefois, aux
seuls conducteurs de véhicule puisque dans certains
cas les piétons en sont~cause.
a - une grande sévérité dans le contrôle du respect
du code de la route et une répression draconien-
ne du non respect de celui-ci est indispensable,
b - une campagne d'information à grande échelle
sur l'asaect néfaste de ce "néophénomène" et
des e s r e tom bée s soc i 0 - é con 0 mi que s se)' ait J é -
néfiaue à tous point~ de vue.

102
Sur le plan pratique:
1 - Du point de vue médical
a - une augmentation des moyens à savoir
matériels sanitaires indispensables
lc~s
du ramassage primaire,
médicalisation du transport des blessé~
(ambulances mieux équipées),
équipements plus adaptés aux urgences :e
chirurgie et en réanimation tels que a:-
pirateurs, respirateurs artific~els e~: ...
b - une formation de personnel
q~alifié en r.:m-
bre 'suffisant, ceci
permettrait:
une surveillance rigoureuse de ces ble:sés
et la possibilité d'un diagnostic préc~ce
des troubles neurologiques,
un nursing intensif chez ces blessés qJi
ont tendance à décompenser très rapide-
ment.
2 - Du point de vue chirurgical
Devant ces blessés, dont l'état de conscienc~
s'altère progressivement ou qui
présentent secondaire~e-t
un discret signe neurologique,
on est encore tenté de
prendre son temps à essayer de confirmer le diagnostic )ar
des examens complémentaires,
ou d'attendre la venue d~ neu-
rochirurgien pour une indication thérapeutique.
Nous insistons sur le fait que les secondes,
minutes ou heures qui
passent sont fatales
Dour ces ma"=-
des.
En effet, notre étude nous a permis de constater "~
rapidité avec laquelle ces lésions évoluent.
Surtout e r
ce qui concerne les hématomes sous-duraux dont l'évoluL":n

103
insidieuse, à bas bruit est souvent trompeuse; quand
on
pose le diagnostic,
il
est toujours
trop tard.
le
se~il d' irréversibil ité étant déjà atteint.
Il
est utile de rappeler ici
la place du
chirurgien généraliste dans
le diagnostic précoce et
le
traitement des hématomes
intra-crâniens.
Le trou de tr'épan
reste ici
la seule possi-
bi;ité de survie pour ces malades, le faire c'est les
sa~ver, hésiter ou penser que c'est un acte de spécialis-
te,
c'est les condamner.
Il
est impensable que de nos jours, on soit
toujours à attendre que le spécialiste soit le seul
à
po~voir poser l'indication de la trépanation.
Surtout si après réflexion, on s'a~erçoit que
c'est le seul moyen disponible en urgence, vu l'impossibi-
li:è d'obtenir en dehors de
la radiographie standard,
d' ~utres examens tels que l'angiographie, les incidences
particulières pour les radiographies du cràne.
Un trou de
tr~Dan
décompressif permettrait de dominer n'importe
qL~~ le situation en attente de la venue du neurochirurgien
o~ de
l' obtention d'examens complémentaires de confirna-
tiJ!î, ou même d'un transfert secondaire, d'un centre éloi-
gr~
Jers
la ville.
En effet, le chirurgien se trouvant devant un
tr~umatisé
crânien chez qui
apparaft le moindre signe sus-
pe:: pouvant évoquer un hématome, et qui
se permet de si-
gr::r le billet d'évac~ation d'un tel
malade, ne fait rien
d':~tre que de signer son billet de décès.
. .. / ...

104
Il
ya 5 ans, le Docteur OKEKE, terminait
sa thèse de médecine sur une étude ses traumatisés
crâniens, en paraphrasant R.
HOUDART.
"Hors de la dure_mère,
la neurochirurgie
a p par t i e n tau s s i à lac h i r u r g i e 9é né r' ale " .
Aujourd'hui, plus que jamais. nous pensons q_2
cette citation reste d'actualité, et est d'une éclatan:2
vérité.
Jusqu'à preuve du contraire,
la trépanation
devant toute suspicion d'hématome intra-crànien, doft
être faite systématiquement au même titre qui le drain
intra thoracique,
la trachéotomie, ou la cystostomie,
en urgence.
Surtout si, le manque de moyens de diagnostic,
contraste avec l'effarante croissance du taux des trauë3-
tisés crânio-cérébraux.
II
1

105

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Troubles neuro-psychologiques des traumatisés crâniens ayant Slr:~ un
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Psychol. Franç. 1976, 21, 59.
38. DUFOUR - ROUTIER C.
A propos de la gérontoneuro-chi rurgie
Thèse med. Amiens 1979.
39. EL OUARZAZI A. DERUTY R.
DEC~AUME J.P.
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LECUIRE J.
Comas post-traumatiques prolongés; éléments de pronostic.
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Me d. d'A f. N0 i re 19 76, 23, (2) 13 5- 14 0 .
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121
En présence des Maîtres de cette Ecole et de
mes chers condisciples,
je promets et je jure, au no~
de
l'être suprême, d'être fidèle aux
lois dO?
l'honneur
et de
la probité dans l'exercice de
la médecine. Je
donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exige-
rai
jamais de salaire au dessus
de mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, nes yeux ne
verront pas ce qui
s'y passe, ma langue taiera
les
se-
crets qui me seront confiés et mon état ne
ser~ira pas
à
corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers ~es ~ai~res,
Je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai
recue
de
leur part.
Que les hommes m'accordent
leur es:ime si Je
suis resté fidèle à mes promesses, que je sois couvert
d' opprobre et mépri sé de mes confrères s 1 j':; manque.

122
Vu le Président du Jury
Vu le Doyen de 1a Facul té
Monsieur le Professeur
Monsieur le Professeur
YANGNI
A~jGATE
ALLANGBA KOFFI
Vu et permi s d'imprimer
Monsieur le Recteur de l'Université d'Abidjan
CHARLES VALY
DIARRASSOUBA
Par délibération,
la faculté a arrêté que les
opinions émises dans
les dissertations qui
lui
sont pré-
sentées doivent être considêré~s comme propres à leurs
Auteurs et qu'elle entend leur donner ni
aporobation, ni
improbation.