UNIVERSITE D'ABIDJAN
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 1977 -1978
,.. CONSEIL AFRICAIN ET MALGACHE il
POUR L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR Il
J C. A.,M. E. S. -
OUAGADOUGOU
1 Arrivee 0·9· JUm .1995
/
1 Enregistre sOus n°#.O '(;)'4.
. .. '
.0.--~~
9 R .
CONTRIBUTION A L'ETUDE
DE L'OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
DE LA HANCHE CHEZ UENFANT
r;.I CA1N[
OU MALADIE DE LEGG- PE
~HES,&t!(SALVE
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETATI
Présentée et soutenue publiquement le 29 novembre 1977
par
YVES LAMBIN
Interne des Hôpitaux
né le 10avril1949 à Bingerville
Président de Thése :
Monsieur le Professeur K. ALLANGBA
Membres du Jury:
Monsieur le Professeur agrégé A. BONDURAND
Monsieur '2 Professeur agrégé Ph. COWPLY-BONI-KWASSY
Monsieur le Professeur agrégé W. DJIBO
CON TRI BUT ION
A
L'
E T U D E
DE
L' OST E 0 C HON D RIT E
P R l MIT IVE
DE
LA
HAN CHE
CHE Z
L' E N FAN T
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
l
.';'"
LISTE
DU
PERSONNEL
ENSEIGNANT
DE
LA
FACULTE
DE
MEDECINE
-=-=-=--=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
1977 -
1978
PROFESSEURS
MM.
ALLANGBA'
Koffi -
Doyen
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hyppolite
Médecine
BERTRAND
Edmond
Clinique Médicale
CLERC
Michel
Biochimie
CORNET
Lucien
Chirurgie
COULIBALY
Nangbélé
Pneumo-Phtisiologie
DOUCET
Jean
Parasitologie
ETTE
Ambroise
O.R.L.
ETTE
Marcel
Anatomie Pathologique
KEBE
Memel
Anatomie Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie Chirurgie
LOUBIERE
Robert
Anatomie Pathologique
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malick
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI -ANGATE
Antoine
Chirurgie
I I
PROFESSEUR ASSOCIE
M.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
MM.
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O.R.L.
HAZERA
Max
Psychiatrie
HEROIN
Pierre
Dermatologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM.
AHOLI
Paul
Pédiatrie
BEDA
Yao
Médecine
BOHOUSSOU
Kouadio
Gynécologie-Obstétrique
BON DURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
BUREAU
Jean-Paul
Histologie-Embryologie-
Cyto-Génétique.
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
COWPPLI-BONY
Kwassy Philip.
Anatomie Chirurgie
DIARRA
Samba
Gynécologie
DJIBO
William
Chirurgie
ESSOH
Nomel Paul
Pédiatrie
GALLAIS
Hervé
Maladies Infectieuses
GUESSENND
Kouadio Georg.
Médecine Sociale
III
METRAS
Dominique
Chirurgie Thoracique
et Cardiovasculaire
RAIN
Jean Didier
Immuno-Hématologie
SOUBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
YAO - DJE
Christophe
Urologie
CHEFS DE TRAVAUX
MM.
AS SALE
N'Dri
Parasitologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Exploration Fonctionnelle
Mme
CHIPPAUX
Claude
Bactériologie-Virologie
M.
LONSDORFER
Jean
Physiologie
Exploration Fonctionnelle
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie
M.
NOZAIS
Jean Pierre
Parasitologie
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM.
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
BAMBA
Mema
O.R.L.
BENIE
Tha Michel
Gynécologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine
CHAUVET
Jacques
Cardiologie
Mme
CISSE
Geneviève
O.R.L.
IV
ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
(Suite)
MM.
COULIBALY
André
Chirurgie
DELAFOSSE
Charles
psychiatrie
Mme
DIOMANDE
Danielle
Gynécologie
MM.
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
DJEDJE
Mady
Chirurgie
EKRA
Alain
Cardiologie
GAUDET
Dja
Médecine Interne
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGA
Miessan
Chirurgie
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
Mme
KASSI
Michèle
Pédiatrie
MM.
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KONE
Nohou
Gynécologie
KONE
Robert
Gynécologie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUAME
Ouattara
Chirurgie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
MANLAN
Kassi
Médecine Interne
MOBlOT
Mandou
Chirurgie
N'DORI
Raymond
Cardiologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie-Réanimation
ODI
Assamoi Marc
Cardiologie
Mme
PALIS
Régine
Anesthésie-Réanimation
,
1
v
MM.
PIQUEMAL
Michel
Neurologie
TAGLIANTE SARACINO
Emmanuel
Anesthésiste-Réanimation
TIACOH-KOUADIO
Georges
Gynécologue
TICOLAT
Roger
Médecine interne
TIENElREBEOGO
Hilaire
Pneumo-Phtisiologie
Mme
TIMITE
Adjoua
Pédiatrie
M.
WAOTA
Coulibaly
Chirurgie
Mme
WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
DAGO AKRIBI
Augustin
Anatomie-Pathologie
DUNAND
Jean
Parasitologie
EHOUMAN
Armand
Anatomie-Pathologique
KETEKOU SIE
Ferdinand
Biochimie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mlle DOUTRIAUX
Clotilde
Biochimie
Mme
GARNIER
Eliane
Immuno-Hématologie
Mme
HOUVET
Danielle
Biochimie
Mme
PENE
Françoise
Immuno-Hématologie
M.
VALERY
Jean
Biochimie
CHARGES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
COULIBALY FOFANA
Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
BOGUI
Vincent
Physique
VI.
A MON PERE
Docteur Paul LAMBIN
Il a su orienter, raffermir,
faire
éclore ma vocation médicale.
Il m'a donné un exemple admirable
de travail et de volonté.
Il est un modèle en tout.
Que ce modeste travail soit un témoi-
gnage de ma profonde reconnaissance
et de mon affection filiale.
VII.
/ '
, /
A MA MERE
•..•.1
dont la tendresse et le dévouement
m'ont été les plus précieux des sou-
tiens.
Elle a tant oeuvré pour que ce jour
arrive.
Ce travail en faIble témoignage de
mon amour filial et de tous les sa-
crifices qu'elle a consentis pour moi.
i
"
· .
VIII.
A MES FRERES ET SOEURS
EN TEMOIGNAGE DE NOTRE PROFONDE AFFECTION
,
1
IX
'~
A MA BELLE-SOEUR
A TOUTE MA FAMILLE
A TOUS LES MIENS
A TOUS MES AMIS
"L'AMITIE EST UN JOYAU DONT LE COEUR EST L'ECRIN"
x.
A NOTRE PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE
- Monsieur le Professeur ALLANGBA KOFFI
- Doyen de la Faculté
-
Professeur de Chirurgie
- officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de Côte d'Ivoire
- Chevalier de l'Ordre National du Mérite français
- Officier des Palmes académiques
- Officier de l'Ordre du Lion du Sénégal
- Président de l'Association Mondiale des Médecins Francophones
- Nous avons bénéficié tout au long de nos études
de la valeur de votre enseignement
Nous avons été votre interne et nous avons appris
à mieux vous connaître
L'étendue de vos connaissances, la qualité de
votre enseignement, l'objectivité de vos critiques
font de vous un maître incontesté dont l'autorité
et l'expérience s'allient à une bienveillance et
une clarté de vue qui forcent l'admiration.
- Vous avez bien voulu nous confier ce sujet de
travail. Par la manière dont nous l'avons compris,
nous espérons ne pas trop vous décevoir. Plus que
la rigueur scientifique, veuillez trouver ici, l'ex-
pression de notre admiration, de notre profonde
gratitude et de notre profond respect.
XI
.
A NOS MAITRES ET JUGES
- Monsieur le Professeur Alain BON DURAND
- Professeur Agrégé d'Anesthésie-Réanimation
- Officier de l'Ordre de la Santé Publique
Il nous fut donné, à plusieurs reprises, d'apprécier
vos qualités humaines et votre haute valeur médico-
chirurgicale.
Nous vous exprimons toute notre reconnaissance pour
l'enseignement dont vous nous avez fait bénéficier
tout au long de nos études.
Bien que le sujet de cette thèse soit éloigné de
vos préoccupations, vous avez bien voulu être notre
juge et nous vous en remercions.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre respec-
tueuse gratitude.
XII
Monsieur le Professeur COWPPLI-BONY KWASSY Philippe
Professeur Agrégé d'Anatomie-Chirurgie
Vous nous faites le très grand honneur de juger
notre thèse.
- Muni d'une solide formation d'Anatomiste. Vous
nous avez beaucoup appris en nous faisant profiter
de votre expérience chirurgicale.
Au cours de nos rencontres, nous avons apprécié
vos multiples qualités tant professionnelles
qu' humai·nes
: habileté technique, goût de l ' effica-
cité, vivacité et rigueur du raisonnement, hon-
nêteté intellectuelle.
Nous vouscdevons beaucoup.
Soyez assuré de notre
profonde reconnaissance.
\\
XIII.
MONSIEUR LE PROFESSEUR DJIBO WILLIAM
- Professeur Agrégé de Chirurgie
- Membre de la Société Française d'Orthopédie
Il nous a guidé pas à pas dans la réalisation de ce
travail. Ce modeste ouvrage pourrait être considéré
comme le sien.
Il nous a initié à la chirurgie avec compétence,
rigueur et efficacité.
Il est le maître incontesté d'une chirurgie difficile,
mais qui la veut parfaite.
La sûreté de ses indications, la minutie et la per-
fection de sa technique en font un jeune Maître que
l'on admire.
Nous n'oublierons jamais ce que nous lui devons, et
nous le prions de trouver ici le modeste témoignage
de notre profonde reconnaissance et de notre fidèle
attachement.
XIV.
A NOS MAITRES DANS LES HOPITAUX
- Monsieur le Professeur ALLANGBA Koffi
- Monsieur le Professeur Agrégé BONDURAND Alain
- Monsieur le Professeur CORNET Lucien
- Monsieur le Professeur Agrégé COWPPLI-BONY Kwassy
- Monsieur le Professeur Agrégé DIARRA Samba
- Monsieur le Professeur Agrégé DJIBO William
- Monsieur le Professeur KEBE Mernel
- Monsieur le Professeur LE GUYADER Armand
- Monsieur le Professeur Agrégé RITTER Jean
- Monsieur le Professeur SANGARET Malik
- Monsieur le Professeur YANGNI-ANGATE Antoine
- Monsieur le Professeur Agrégé YAO-DJE Christophe
A NOS MAITRES DE LA FACULTE
En témoignage de notre profonde reconnaissance
et de notre fidèle attachement.
xv.
A ceux de nos aînés, qui internes, assistants ou jeunes
chirurgiens de garde nous ont beaucoup appris
- Monsieur le Docteur ANAKY Jean
- Monsieur le Docteur BENIE THA Michel
- Monsieur le Docteur DJEDJE Mady
- Monsieur le Docteur KONE Robert
- Monsieur le Docteur MARY
- Monsieur le Docteur N'DRI Dominique
- Monsieur le Docteur OUEDRAOGO SANA Hubert
- Monsieur le Docteur ROLAND Georges
- Monsieur le Docteur ROUX Constant
- Monsieur le Docteur SARACINO TAGLIANTE Emmanuel
- Monsieur le Docteur TIACOH Michel
Ils nous ont fait découvrir la véritable médecine.
A nos conférenciers d'internat
- Monsieur le Docteur COULIBALY André
- Monsieur le Docteur ROUX Constant
Nous leur devons beaucoup.
AU DOCTEUR RENAUD
- Chef du Service d'Electro-Radiologie des Hôpitaux
des Armées
Vous nous avez accueilli avec bienveillance
Soyez assurés de notre profonde reconnaissance.
XVI.
A tous nos camarades de promotion
A tous nos amis de l'Internat
A tous nos amis de la Faculté et dans les Hôpitaux
A Mesdames les Infirmières, Secrétaires et aux Infirn\\iers
du Service de Chirurgie du 9ème Etage
des Services Chirurgicaux
(Bloc Opératoire, Urgences,
Sème Etage)
et du Service d'Anesthésie.
Puissions-nous encore longtemps rester ensemble.
A tous ceux qui nous ont aidé dans la réalisation de ce travail
- Madame EKRA Adèle
- Madame MONNE
- Mademoiselle DIENY viviane
- Mademoiselle DOGBO Céline
- Mademoiselle MOUROT Annie
- Mademoiselle PINTO Albertine
- Monsieur POUPOIN ARA Michel
- Monsieur LAMBIN Georges
Leurs idées, leurs conseils nous ont été précieux.
XVII.
A tous nos petits malades qui ont contribué bien involontai-
rement à ce travail
A IDIBOUO Georges GUERI
in mémoriam
A ceux qui nous honorent de leur amitié
et à ceux que nous avons plaisir d'appeler nos amis
A la COTE D'IVOIRE, notre beau pays.
"Si tous les fils du royaume venaient par leurs mains
assemblées boucher les trous de la jarre percée,
le pays
serait sauvé!'.
GREZO, Roi d'ABOMEY
XVIII.
AVANT - PROPOS
-:-:-:-:-:-:-
Le réel n'est pas la maladie, c'est le malade.
Le malade : un être, une substance qui évolue dans le temps -
la chaîne et le trame.
Il représente les faits - ce qui est
et devient. Les quatre étages,
les quatres âmes du malade.
Charles CLAVEL.
•
xx.
PLA N
l
INTROEJUCTION
==::======;;::::===
I I
REVUE EJE LA LITTERATURE
=======================
1/. ETIOLOGIE
2/. ANATOMIE
3/. PHYSIOPATHOLOGIE
4/. SYMPTOMATOLOGIE
A.
- Clinique
B.
- Radiologie
1. -
Signes Radiographiques
2. - Pronostic radiologique
5/ . TRAITEMENT
A.
- Traitement orthopédique
B. - Traitement chirurgical
C.
-
Indications thérapeutiques
I I I
OBSERVATIONS PERSONNELLES
=========================
- Exposé des observations
- Commentaires des observations
XIX.
TABLE
DES
MATIERES
=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Pages
1. -
INTRODUCTION
.
1
II.-
REVUE DE LA LITTERATURE . . . . . . . • . . . . . . . .
2
1/. ETIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . .
3
2/. ANATOMIE
.
6
3/. PHySIOPATHOLOGIE
.
20
4/.
SyMPTOMATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . • . . . . . .
29
A.
- Clinique
.
29
B.
-
Radiologie
.
31
1. -
Signes Radiographiques
.
31
2.
-
Pronostic radiologique
.
37
5/. TRAITEMENT . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . .
43
A.
-
Traitement orthopédique
.
44
B.
- Traitement chirurgical
.
47
C.
-
Indications thérapeutiques . . . .
50
III.
- OBSERVATIONS PERSONNELLES
.
53
-
Exposé des observations . . . . . . • . . .
54
-
Commentaires des observations . . . .
71
IV.
-
CONCLUSIONS
.
75
l
N
T
R
0
D U C
T
I O N
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
-
1 -
1 N T R 0 DUC T ION
Notre stage dans le service de Chirurgie Générale et
d'Orthopédie du C.H.U. de Cocody,
nous a amené à nous
intéresser, malgré leur faible fréquence
(10 cas en 3 ans)
au problème de l'ostéochondrite primitive de la hanche chez
l'enfant parce que ces observations sont caractéristiques
par
:
-
leur diagnostic habituellement tardif
des atteintes ostéo-articulaires assez avancées
-
leur traitement long et difficile à suivre dans le
milieu social de ces enfant&
La Revue de la Littérature permet de constater que l'Ostéo-
chondrite primitive de la hanche, entité nosologique bien
décrite sur le plan clinique et radiologique,
connaIt ailleurs
des résultats satisfaisants quant à son traitement;par
contre i l subsiste une étonnante accumulation d'obscurités
et d'incertitudes quant à la pathogénie.
Dès 1910, LEGG et PERTHES avaient suggéré un trouble vascu-
laire à l'origine des lésions épiphysaires et CALVE revenant
sur sa théorie initiale de l'origine rachitique, pensait
quelques années plus tard à
"une cause infectieuse ou trau-
matique par l'intermédiaire d'une lésion Vasculaire",
En 1915, ALLISON, MODY et WALDENSTROM pensaient également à
"un trouble vasculaire causé par un traumatisme au sens
large de coups répétés" opinion qu'In~lrans reprend dans sa
thèse de 1924.
-
2 -
La pathogénie de cette maladie est restée mystérieuse jusqu'
en 1957, lorsque l'hypothèse d'une cause ischémique e s t ,
devenue de plus en plus vraisemblable grâce aux révélations
anatomiques de J. TRUETA et à la reproduction expérimentale
de la maladie par A. LEMOINE.
La maladie de LEGG -
PERTHES -
CALVE est une des principales
affections de l'orthopédie infantile. Elle guérit toujours,
mais si elle est traitée tardivement, elle a pour séquelle
la coxa-plana qui conduit inéluctablement à la coxarthrose
secondaire.
A ce titre l'ostéochondrite primitive de la hanche est une
affection extrêmement sévère qui mérite l'intérêt.
Le pro-
nostic fonctionnel encore trop souvent péjoratif de nos
malades incite à réaliser une information plus large pour
un dépistage et un traitement précoces de cette coxopathie
conditions essentielles pour une obtention de meilleurs
résultats thérapeutiques pouvant aller jusqu'à la Restitutio
ad Integrum.
II.
R
E
V U E
D
E
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
L
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-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
1
1
!
-
3 -
E T l
a LOG l E
-=-=-=-=-=-=-=-=-
Plusieurs théories étiologiques ont été proposées
1° - La Théorie Vasculaire
Deux ordres d'arguments sont en faveur d'une étiologie
vasculaire.
A)
Les données expérimentales
Des lésions semblables à l'ostéochondrite primitive de
la hanche ont été réalisées chez l'animal par des trau-
matismes vasculaires. La plupart des expérimentateurs
ont employé des injections intra ou péri-vasculaires de
thrombosants
:
-
Zemansky et Lippman .
. 1929
~
~
- Graham • . . • . . • • . . . • . • . . . . . . . . . • • • . • . . . . . . • . . . .
1930
- Mi l tner et Hu . • • • . • • . . • . . . . . . . • • • • • • • • . . . . . . . 1933
-
Leriche et Introzzi
1934
- Kitsler ..
. 1936
~~
~
- Randlca - Madsen • . . . . . . . . . • • . . . . . . . • . • • • • . • . .
1949
- Lemoine
1957
• • • • • • •
e
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Cependant en 1956, Ponsetti intoxicant des rongeurs avec
des amino-nitriles, obtenait des lésions similaires à la
coxa-plana.
Il incrimine alors dans le déterminisme de la
maladie une lésion initiale du cartilage épiphysaire ; la
nécrose de la tête survenant lorsque les vaisseaux diaphyso-
métaphysaires qui traversent le cartilage sont interrompus
du fait de la lésion cartilagineuse. Cette théorie est
formellement contrdite par les données anatomiques récentes:
-
4 -
aucun vaisseau ne traverse le cartilage de conjugaison à
l'âge de la coxa-plana.
B)
L'âge électif de survenue de la coxa-plana
Cette notion évoque une disposition anatomique spéciale
et passagère sur laquelle nous reviendrons. Cette dispo-
sition semble être aggravée par certains facteurs congé-
nitaux comme le montrent des observations de coxa-plana
paraissant héréditaires
(Jequier et Fredenhagen)
et
survenant chez des jumeaux.
2° -
Rappel et discussions des autres théories étiologiques
classiques
Théorie héréditaire_
Certains auteurs ont voulu introduire une théorie de
l'origine congénitale de l'ostéochondrite primitive de la
hanche en basant leur argumentation sur l'aspect du cotyle,
ses irrégularités et ses modifications aux mensurations.
Or,
nous le savons maintenant,
si un facteur congénital
peut être retenu,
c'est celui de la disposition artériel-
le ; nous y reviendrons.
Théorie endocrinienne
Viennent à l'appui
Des observations d'ostéochondrites chez les hypothy-
roïdiens
(Brandes, Lowens, Cavanaugh)
et chez des
adiposo-génitaux
(Schapira, Halfan, Sundt).
Des résultats thérapeutiques par les extraits thyroï-
diens ou les hormones synthétiques à action thyroïdien-
ne
(Cavanaugh, Sorrel, Ponsetti).
Cependant la meilleure preuve de la disparité des
lésions thyrorliennes et de la coxa-plana est leur
traduction radiologique
:
-
5 -
" Dans la dysplasie thyroïdienne, c'est â partir de noyaux
multiples qui augmentent progressivement de volume que se
forme l'épiphyse; cet aspect morphologique et évolutif
n'est jamais retrouvé dans la coxa-plana"
(De Seze et
Ryckwaert) .
Il reste à citer des théories qui n'ont jamais fait leurs
preuves :
-
Rachitisme
- Théories infectieuses
Hérédo-Syphilis
Tuberculose
Infections atténuées à germes banaux.
Avant de conclure ce chapitre il est à remarquer que la
drépanocytose, affection génétique spécifique de la race
noire, est supposée jouer un rôle pathogénique dans le
déterminisme de l'ostéochondrite primitive de la hanche.
Dans la drépanocytose la falciformation des hématies provoque
une thrombose au niveau d'un pédicule vasculaire.
Ce phénomène de la falciformation est différent selon la
variété de drépanocytose.
Ainsi la drépanocytose peut être un facteur favorisant de
l'ostéochondrite primitive de la hanche. Nous 'essaierons de
montrer son rôle dans nos observations.
Au terme de ce chapitre, on est dès lors amené à se ranger à
l'hypothèse qui a trouvé un début expérimental d'explication,
celle de la lésion vasculaire initiale.
-
6 -
A NAT 0 MIE
-=-=-=-=-=-=-
Pour essayer d'expliquer la physiopathologie de l'ostéo-
chondrite de la hanche, nous nous devons de faire un rappel
anatomique de la structure et de la vascularisation de la
tête fémorale au cours de la croissance.
1.
-
Structure de la tête au cours de la croissance
A l'origine,
l'extrémité super~eure du fémur est en-
tièrement cartilagineuse, c'est-à-dire constituée d'un
tissu compact homogène. Le stade suivant est marqué
par l'apparition d'un noyau calcifié. Il s'agit d'abord
d'une calcification de la partie centrale de la tête
cartilagineuse. Ensuite, ce noyau cartilagineux calci-
fié est progressivement remplacé par un tissu osseux
spongieux.
Cette évolution est déjà bien avanceea la période qui
correspond à l'âge où survient le plus souvent l'ostéo-
chondrite. La structure de la tête fémorale est alors
très complexe. Le noyau osseux central occupe une
bonne partie de l'épiphyse.
Il est entouré de tous côtés
par une mince frange de cartilage calcifié puis, en
s'éloignant encore davantage du centre de la tête, par
du tissu cartilagineux non calcifié.
A ce même stade,
le cartilage de la zone métaphyso-
épiphysaire dispose d'une relation particulière avec
la vascularisation de l'épiphyse.
-
7 -
En fin de croissance, la situation se" simplifie et se
stabilise; il ne reste plus superficiellement qu'un
revêtement cartilagineux de structure moins complexe
séparé du noyau osseux spongieux par une lame osseuse dite
"couche osseuse sous-chondrale". A ce stade, il ne reste
plus de cartilage à la jonction métaphyso-épiphysaire
(schéma 4) .
La croissance de la tête fémorale n'est pas seulement un
changement de dimensions, mais un changement de nature et
de structure.
- 8 -
Pour la période qui correspond à l'âge où se produit
l'ostéochondrite, c'est-à-dire essentiellement entre quatre
et douze ans,
i l est nécessaire de préciser :
La structure et le fonctionnement du cartilage qui re-
,
couvre le noyau osseux'central de la tête fémorale
(Secteur A du schéma 3).
La disposition vasculaire particulière au voisinage du
cartilage de croissance métaphyso-épiphysaire
(Secteur B
du schéma 3).
a)
Dans la zone articulaire,
la couche cartilagineuse qui
recouvre le noyau calcifié se subdivise en fait en
2 parties : la plus superficielle constitue le cartilage
articulaire proprement dit,
la partie plus profonde est
un véritable cartilage de croissance comportant de petites
colonnes de chondrocytes, qui subissent l'évolution
habituelle vers l'hypertrophie, la dégénérescence,
la
calcification, la résorption.
c'est ce cartilage de croissance qui est responsable de
l'augmentation du diamètre de la tête fémorale.
Il est nécessaire d'insister sur le fait que le cartilage
de recouvrement de la tête fémorale, dont la nutrition est
assurée par diffusion, n'est pas vascularisé, alors que la
zone centrale est un tissu osseux très vascularisé dont la
vitalité est étroitement dépendante de l'apport circulatoire.
Cette différence entre le noyau osseux central de la tête
fémorale et le tissu cartilagineux qui le recouvre joue un
rôle important dans la pathogénie de l'ostéochondrite.
b)
Dans la zone de jonction entre la tête et le col fémoral
se trouve un cartilage de croissance dont la structure
classique est bien connue.
Il faut noter qu'à la diffé-
rence du cartilage articulaire,
le cartilage de crois-
-
9 -
sance a une vascularisation qui assure sa nutrition par
sa face épiphysaire. Son fonctionnement pourra donc être
perturbé si la vascularisation épiphysaire est interrompue
ou compromise.
On peut retenir de ce bref rappel que l'épiphyse en crois-
sance a une structure complexe : ses différents éléments
constituants ne sont pas également dépendants de l'apport
circulatoire et leur vitalité sera diversement affectée
par l'interruption de la vascularisation éptphysaire.
II.
-
Vascularisation de la tête fémorale au cours de la
croissance
De très nombreux auteurs se sont attachés à l'étude de
la disposition artérielle de l'épiphyse fémorale supé-
rieure.
En France
Cheynel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . 1947
Latarjet
Etienne et Granel
.................................................. 1949
Parmi les Auteurs Anglo-Saxons
:
Tucker
..
1949
Walmsey ...................................................................... 1949
Wolcott ...................................................................... 1949
Chandler
..
Howe, Lacey et
Plato Schwartz
1950
Parmi les Auteurs de langue Allemande
Nussbaum, Lexer
Phemister
Kolodny et Vereby
1925
1
1
,
1
-,
-
10 -
Mais il faut surtout citer le très remarquable travail de
Trueta
(1933 et 1975) dont' 'l'étude de l'anatomie vascu-
laire normale de la tête fémorale durant la croissance" est
par la précision des clichés et le nombre des sujets étudiés
un document majeur auquel nous emprunterons beaucoup.
Al
Vascularisation de l'épiphyse fémorale de l'adulte
Il nous a semblé utile d'en faire un rappel pour mieux
établir le parallèle chez l'enfant.
Quatre travaux principaux
Cheynel . . . . . . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947
(coupes successives de l'épiphyse fémorale
et" examens histologiques consécutifs<)~,\\UCAINé~,
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...
Tucker . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . ';C • . • .•
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Howe
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Dissection classique et étude macros
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Trueta et Harrisson
1953
(opacification vasculaire et après décal-
cification osseuse,
étude sur clichés macro
et microscopiques de la disposition artérielle intra
osseuse, des anastomoses et de la disposition capil-
laire) .
Les résultats obtenus, d'ailleurs concordants sont les
suivants
:
1 0
-
Quatre sources de vascularisation
-
La région d'où apparaissent les artères du ligament rond
venues de la branche acétabulaire de l'artère obturatrice.
-
Un contingent important venu de la circonflexe postéro-
interne donnant 5 branches à destinée osseuse dont une
fournissant essentiellement la tête fémorale
{2/3 à 4/5 ème
suivant True~al .
-
I l -
Ce contingent est dominant.
- Un contingent accessoire, venu de la circonflexe antéro-
interne.
- L'artère nourricière de la diaphyse fémorale donnant des
branches qui, traversant la zone correspondante autrefois
au cartilage de conjugaison, vont à l'épiphyse.
2° - Be nombreuses anastomoses unissent
- Ces divers systèmes entre eux à l'intérieur de l'os.
- Les circonflexes entre elles.
E)
Vascularisation de l'épiphyse fémorale chez l'enfant
Elle est variable suivant l'âge
C'est à Trueta que revient le mérite de l'avoir montrée
aucune publication antérieure n'en faisant un schéma
suffisament précis pour être utilisable.
Par la méthode d'opacification vasculaire, puis de clichés
après décalcification osseuse,
45 spécimens des; 'deux sexes
ont ainsi-été étudiés
-
25 de 0 à 3 ans
20 pour les années suivantes.
La disposition vasculaire a été étudiée macroscopiquement
et microscopiquement.
Les résultats obtenus sont en concordance avec les travaux
antérieurs portant chacun sur un aspect de la distributio~
vasculaire.
(Cheynel, Tucker, Latarjet et Trillat, Howe,
Lacey, Schwartz).
-
12 -
A la Naissance
La disposition vasculaire est très constante
1° - Des vaisseaux d'origine métaphysaire.
Ce sont des vaisseaux droits au nombre de 10 à 15, émergeant
surtout au bord interne de la métaphyse,
traversant les
couches de cellules cartilagineuses constituant le cartilage
de croissance, montant presque verticalement à travers la
tête fémorale,
se terminant à une distance fixe de la surface
de la tète.
2° - Des vaisseaux venant de la circonflexe postéro-interne
(épiphysaires latéraux par Trueta)
pénètrent dans la
partie externe de la tête fémorale et vont horizonta-
lement vers le centre de la tète.
3° - Les vaisseaux du ligament rond qui se distribuent à la
fossette fovéale et à ses alentours immédiats.
Il n'
y a pas d'anastomoses entre ces différents systèmes.
Les vaisseaux se terminent dans un lac veineux et "semblent
préparer la tète cartilagineuse en vue de l'ossification",
si l'on en juge, par le caractère granulaire que prend le
cartilage péri-vasculaire.
En résumé la vascularisation à cet âge est caractérisée par
trois sources artérielles d'origine différente, mais n'ayant
pas de connexions entre elles.
-
13 -
De 4 mois à 3 ans
1° - Les vaisseaux d'origine métaphysaire ont décru en
nombre et en calibre et croisent le périmètre extérieur
du cartilage de croissance pour pénétrer l'épiphyse.
2° - Les vaisseaux venant de la circonflexe postéro-interne
deviennentla principale source de vascularisation.
3° - Les vaisseaux du ligament rond ne pénètrent plus
l'épiphyse.
En résumé
. Vascularisation d'origine double,
Rappelons que c'est à cette époque que l'accroissement du
centre d'ossification l'amène à occuper les 2/3 de la téte
cartilagineuse vers 18 mois.
Signalons à ce sujet que l'étude microscopique a permis de
préciser un problème controversé sur lequel nous aurons à
revenir
:
Y-a-il un ou deux noyaux d'ossification dans la tête fémo-
rale ?
On doit retenir
:
Que le noyau d'ossification central est constant et de
volume similaire chez chaque sujet,
Qu'il existe parfois un noyau secondaire inféro-interne
inconstant et de volume variable.
-
14 -
De 3 à 7 ans
Dans la majorité des cas
Les vaisseaux du ligament rond ne pénètrent pas l'épiphyse.
Les vaisseaux épiphysaires latéraux sont la seule source
de vascularisation. Les vaisseaux d'origine métaphysaire
ont disparu.
Cependant,
i l Y a, à ce stade, des variations individuelles
et raciales,
soit, par permanence de la disposition anté-
rieure :
une petite artère métaphysaire atteint l'épiphyse le plus
souvent à son bord interne.
soit par établissement prématuré d'un mode de vasculari-
sation type adolescence: pénétration de l'épiphyse par
une artère du ligament rond
(race noire).
En résumé
habituellement une seule source de vascularisation à l'âge
de prédilection de l'ostéochondrite.
De 7 à 10 ans
La pénétration de la tête par les vaisseaux venus du li-
gament rond est à ce stade en augmentation de fréquence.
La source principale de l'apport sanguin demeure les
artères épiphysaires externes.
Le cartilage de conjugaison est une barrière entre l'épi-
physe fémorale et la diaphyse
: aucun vaisseau ne le
traverse.
-
15 -
En résumé
vascularisation tendant à être assurée par deux voies dont
.
" .
la principale reste épiphysaire latérale. Si les deux sys-
tèmes existent,
ils sont anastomosés.
De 10 à 17 ans:
On tend à rejoindre la disposition vasculaire de l'adulte.
Les vaisseaux épiphysaires du ligament rond attei-
gnent l'épiphyse.
Les vaisseaux épiphysaires latéraux demeurent sans
changement.
Le cartilage de conjugaison reste entier mais on y
trouve souvent des signes de sa proche disparition
accompagnés par une prolifération des vaisseaux sur
sa face métaphysaire.
Après 17 ans
Même disposition : mais le cartilage a disparu et les vais-
seaux métaphysaires et épiphysaires sont anastomosés. Ainsi,
retrouve-t-on la disposition de l'adulte avec ses 3 sources
de vascularisation anastomosées entre elles.
-
16 -
Résumé et conclusion
Il existe à l'âge électif de l'ostéochondrite primitive de
la hanche, de 3 à 10 ans, une vascularisation précaire de
l'épiphyse fémorale. Cette précarité est surtout retrouvée
entre 3 et 7 ans et chez certains sujets seulement, puisqu'
une minorité d'enfants de cet âge ont une vascularisation
semblable à celle des âges antérieurs et ultérieurs donc
plus riche.
On peut donc penser que la survenue apparemment inexplica-
ble d'une ostéochondrite primitive de la hanche trouve un
début d'explication dans la connaissance chez l'enfant de
3 à 10 ans de certains cas de vascularisation particulière-
ment précaire de la tête fémorale.
Cette prédisposition est indécelable, mais cette notion
éclaire la pathogénie de la maladie de Legg Perthes Calvé
plus, elle permet de concevoir l'existence de formes bilaté-
rales, familiales et gémellaires, aussi bien qu'unilatérales
dont l'existence paraît au premier abord contradictoire.
Il est ainsi permis de conclure :
que la survenue de la coxa-plana est rendue possible par la
disposition anatomique des vaisseaux de l'épiphyse fémorale
supérieure à l'âge électif: 3 à 10 ans.
L'établissement d'une première filiation entre les faits
anatomiques et les faits cliniques nous a amené
à chercher
s ' i l n'
y avait pas dans la disposition artérielle une
explication du mécanisme étiologique de la lésion vasculaire
initiale.
-
17 -
Rien n'est en faveur de cette hypothèse dans l'étude de la
vascularisation intra-osseuse ; il n'est pas de même en ce
qui concerne le trajet des vaisseaux depuis leur origine
jusqu'à leur pénétration intra-osseuse.
Cl
Disposition et trajet des vaisseau~ de l'épiphyse fémorale
supérieure depuis leur origine jusqu'à leur distribution
intra-osseuse :
Le tronc vasculaire essentiel, souvent unique entre 3 et
10 ans est la branche à destinée épiphysaire de la cir-
conflexe postéro-interne.
Pour Howe,Lacey, et Plato Schwartz
(1950),
sur 33 dissec-
tions,
la circonflexe interne, au moment où elle passe
"couchée" dans la fossette trochantérienne donne après
s'être glissée sous l'obturateur externe une branche
destinée à la tête fémorale.
Cette branche traverse la capsule au niveau de son in-
sertion sur la base du col fémoral en passant à travers
un orifice capsulaire non extensible: le.foramen.
Protégée par une fine membrane synoviale, elle se dirige
vers le col, puis se divise en deux branches, pénètre la
tête fémorale au bord de la surface articulaire,
et se
distribue à la tête.
Pour Cheynet
(1947)
Chez le nouveau-né
l'artère a un trajet en spirale autour des faces posté-
rieures et supérieures du col.
des branches se distribuent à la tête cartilagineuse.
une branche va au bord supérieur du col.
-
18 -
Chez l'adulte
L'artère se divise en trois branches allant
-
l'une au bord inférieur du col
-
l'autre à la partie médiane de la face postérieure du col.
-
la dernière se divisant en trois branches nourricières de
la tête.
Tucker
(1949)
donne une description superposable à celle
de Howe.
En résumé
Il faut insister sur trois précisions anatomiques:
l'artère
-
traverse la capsule fibreuse par un foramen
(situé près
de l'insertion de la capsule sur le col).
- chemine le long du col fémoral englobée par une fine lame
réfléchie de la synoviale.
-
se distribue à la partie postéro-supérieure de la tête
chez l'enfant (à 11 H).
- au niveau du foramen où elle peut être traumatisée
soit lors de mouvements normaux ou anormaux étirant, voir
déchirant la capsule.
- soit lors d'infection ou d'inflammation pouvant entraîner
un oedème capsulaire et un retrécissement de la circonfé-
rence du foramen.
- au niveau de son trajet latéro-cervical ou de sa pénétra-
tion intra-épiphysaire.
-
19 -
- au cours de traumatisme de la hanche
- au cours de mouvements extrèmes et l'on sait que la pointe
du limbus vient appuyer sur le bord supérieur du col lors-
que la hanche se met. en abduction complète et à plus forte
raison forcée.
Ainsi est-il important de noter qu'une hyperpression dans la
cavité articulaire peut, si elle est suffisamment forte,
collaber ces vaisseaux et interrompre le courant sanguin,
supprimant l'apport circulatoire dans l'épiphyse.
Ainsi, à l'âge de l'ostéochondrite de la hanche, une seule
artère, exposée aux agressions et traumatismes banaux de
l'enfance, vascularise la tête fémorale.
-
20 -
P H Y S l
0 PAT H 0 LOG l
E
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Nous envisagerons d'abord
A. - L'e's RfEe't's' d'Ün'e' 'i'n't'e'r'rupt'i'on' de' 'la vascularisation sur
lat'ê't'e 'en' C'roïss'anCe
L'une des confirmations anatomiques les moins contestables
de cette interruption vasculaire fut apportée en 1956 par
A. JUNG et ses co~laborateurs : au moyen d'aortographies
effectuées chez 10 enfants âgés de 5 à 14 ans, atteints
tous d'ostéochondrite primitive de la hanche,ces auteurs
ont mis en évidence un déficit circulatoire constant,
important, précoce, proportionne~~~a~g~avitédes lésions
osseuses et incomplètement réversr~ie a ~~~~7eur répara-
tion, du pédicule vasculaire st~~-{ieuré'l~ ~ tête fémorale,
r~·
C "!!~
.
celui qui assure,
à lui seul,
la vaséùlari g ion de
. ".
~
l'épiphyse capitale à l'âge de préd:!:.~ 'r:z,ir de la maladie.
l"
r~tf'!
Avec Duriez, nous dirons que si, par le mécanisme "l'hy-
perpression dans la cavité articulaire" qui vient d'être
évoqué,
la circulation dans l'épiphyse se trouve inter-
rompue, cet arrêt circulatoire n'aura pas les mêmes
conséquences pour les différentes structures qui composent
la tête fémorale
:
1° Le cartilage recouvrant la tête fémorale, qui est
nourri par diffusion à partir du liquide synovial, n'en
souffrira guère.
2° Le:cartilage de croissance métaphyso-épiphysaire dont la
nutrition est assurée par de petits vaisseaux épiphy-
saires, en souffrira. Toutefois il s'agit d'un tissu
relativement peu exigeant et les conséquences ne seront
sévères que si l'interruption vasculaire l'est également.
-
21 -
3° Le tissu osseux spongieux, tissu vascularisé et comple-
xe, deviendra nécrotique si l'interruption vasculaire
dure quelques heures.
Il se produira une nécrose de la
moelle, des cellules ostéoformatrices et des cellules
de résorption et une nécrose du tissu osseux proprement
dit avec nécrose ostéocytaire.
Or, nous savons par s'autres études, que la vie de la
cellule osseuse, l'ostéocyte, dépend de l'apport san-
guin qu'elle reçoit à travers les vaisseaux de la
moelle osseuse et qu'une suspension circulatoire pen-
dant plus de douze heures produit fatalement la mort
cellulaire. Par contre,
seule une interruption dépas-
sant six jours, provoque la mort des cellules germina-
les dont dépend le cartilage de croissance.
r
Alors, i l faut se demander avec J. Trueta :
"quelle
sorte d'interruption vasculaire est celle qui peut
causer la mort de la plupart des ostéocytes et, par
contre, ne pas nuire aux cellules du cartilage de
croissance ?
Il
Seule une interruption passagère durant plus de douze
heures et moins de 150 heures peut réunir ces condi-
tions.
Si la compression est de courte durée,
les vaisseaux
restent fonctionnels et la circulation se rétablit
lorsque la compression est levée,
Si la compression était de trop longue durée,
les
parois des vaisseaux seraient altérées et ils se throm-
boseraient. Dans le premier cas,
la réparation qui doit
suivre est en quelque sorte une revitalisation, dans
le second, elle suppose au préalable une revasculari-
sation.
-
22 -
Cette susceptibilité différente du tissu cartilagineux et du
tissu osseux à l'arrêt circulatoire, a pour résultat que la
couche de cartilage qui recouvre la tête
(la partie profonde
de ce cartilage étant en réalité un cartilage de croissance)
continue donc à vivre et elle s'épaissit car la couche germina-
tive continue à se multiplier et la partie centrale n'est plus
résorbée puisque les bourgeons vasculaires sont inactifs, sinon
nécrosés. Ainsis'expliquent dans l'évolution de l'ostéochon-
drite, d'une part, l'élargissement de l'interligne articulaire
sur les radiographies et d'autres part, au moins partiellement
ce qu'on appelle la rétraction du noyau osseux de l'épiphyse.
En effet, les chondrocytes hypertrophiques,
puis dégéhérés se
nécrosent libérant des produits lytiques qui entrainent la ré-
sorption de la partie marginale adjacente du noyau osseux
épiphysaire qui ,par ailleurs,
peut également se tasser.
B. - Envisageons maintenant la Physio-Pathologie de l'ostéo-
chondrite.
Le problème le plus important est de connaître ce qui
précède et cause le trouble circulatoire.
Il est communément admis qu'il existe une relation entre
l'ostéochondrite et la synovite transitoire de la hanche.
Quelle que soit la nature exacte de cette synovite,
il
apparatt qu'elle comporte un épanchement articulaire.
Même si cet épanchement est peu important,
la mise en
charge peut provoquer une hyperpression dans la cavité
articulaire capable de collaber les vaisseaux épiphysaires
et d'arrêter le courant circulatoire.
Si cet arrêt circulatoire se prolonge plusieurs heures,
il
aura pour conséquence une nécrose du noyau osseux et la
survie du cartilage de recouvrement qui continuera à
s'épaissir mais ne sera plus résorbé à sa face profonde.
-
23 -
Il se produira également une perturbation plus ou moins grave
du cartilage de croissance métaphyso-épiphysaire. Ensuite, avec
le rétablissement de la vascularisation, vont survenir les
phases de réparation.
Certains aspects des phases successives de l'évolution de l'os-
téochondrite méritent quelques commentaires et le rappel de
leur signification.
1° L'élargissement de l'interligne articulaire:
est le résultat de l'accroissement du cartilage périphérique
à
fonction de croissance dont la vitalité n'est pas affectée
par l'arrêt circulatoire et qui continue à proliférer.
2° La diminution de taille du noyau osseux épiphysaire :
est le résultat probable d'une espèce de lyse périphérique
sous l'action des chondrocytes
dégénérés qui ne sont plus ré-
sorbés. C'est également, peut-être.
le résultat de microt~
sements.
3° La densification du noyau osseux épiphysaire
:
est souvent considérée comme un signe de nécrose. En fait,
dans l'évolution de l'ostéochondrite, c'est la première ma-
nifestation radiologique du processus de réparation.
La nécrose osseuse ell~-même, phénomène cellulaire, n'a pas
de traduction radiologique.
Il est possible qu'elle soit suivie d'une certaine surcharge
calcique passive, mais celle-ci est insuffisante pour expli-
quer l'augmentation de la densité radiographique. L'inter-
ruption de la circulation de la tête fémorale dans l'ostéo-
chondrite n'est d'ailleurs pas nécessairement brutale,
ccimplèteet'.définitive.
-
24 -
Avec le rétablissement de la circulation se dépose sur toutes
les travées nécrotiques de l'épiphyse une couche d'os fibreux
de réparation qui en double l'épaisseur, mais il s'agit d'une
formation osseuse provisoire vouée à la résorption comme les
travées nécrotiques qui la supportento
4° La fragmentation
est due à la résorption ostéocla~que
irrégulière de toutes
les travées nécrotiques et de l'os fibreux initialement dé-
posé,
5° La réparation
est due à un processus plus lent d'ostéogenese normale qui
aboutit à la reconstitution de la structure épiphysaire.
On retrouve donc dans l'évolution de l'ostéochondrite les
phases s~ccessives et nécessaires de toute réparation osseuse:
la formation immédiate d'os fibreux de réparation,
la résor-
ption de tout le tissu osseux nécrotique et de l'os fibreux,
l'édification d'un os nouveau de structure normale.
6° Les ~ésions métaphysaires :
quel que soit leur aspect, amincissement de la plaque épiphy-
saire, bande décalcifiée ou aspects géodiques métaphysaires,
sont le résultat des
perturbations plus ou moins graves du
cartilage de croissance métaphyso-épiphysaire du fait de
l'arrêt circulatoire.
Les lésions métaphysaires sont un élément très important de
la gravité de l'ostéochondrite, car elles sont responsables à
longue échéance de la fréquence du varus et de la brièveté
du col, et de l'ascencion du grand tronchanter.
- 25 -
Les ostéotomies, si elles sont varisantes, risquent ainsi d'aggra-
ver encore cette situation ; on doit en tenir particulièrement
compte dans leurs indications.
A la lumière du rappel de ces notions fondamentales, on peut
donner de l'ostéochondrite primitive de la hanche chez l'enfant
une interprétation étiologique et pathogénique apparemment co-
hérente.
Avec Duriez, nous admettons qu'un certain nombre de faits discor-
dants n'y trouvent pas leur place.
La dystrophie de l'éphiphyse fémorale qui définit classiquement
l'ostéochondrite n'est pas uniquement la conséquence de l'inter-
ruption "mécanique" du courant circulatoire.
En effet, alors que la synovite transitoire est également fré-
quente dans les deux sexes, l'ostéochondrite est cinq fois plus
fréquente chez les garçons que chez les filles.
" La pèrturbation vasculaire ne représente donc qu'un des mail-
lons de la pathogénie et l'ostéochondrite apparaît d'emblée
comme une maladie pluri-factorielle".
Il existe une prédisposition liée au sexe, peut-être est-elle
endocri~ienne ou génétique.
A ce dernier propos, on doit noter que les cas familiaux,
surtout
chez les jumeaux, sont beaucoup moins exceptionnels que ne le
voudrait la fréquence générale de la maladie et on sait, dans le
même ordre d'idées qu'il existe des races canines prédisposées.
(Fréquence générale de l'ostéochondrite chez le chien 2,8 % ;
fréquence dans les races prédisposées : 14 à 42.% Ljunggren 1967).
-
26 -
D'autre part, ce n'est pas uniquement une maladie de la hanche.
Certains auteurs découvrent dans 25 % de cas, à l'analyse systé-
matique du squelette, d'autres dystrophies épiphysaires
: sca-
phoïdite tarsienne, ostéochondrite de la tête du deuxième méta-
tarsien.
En outre, ces mêmes auteurs ont constaté un retard de l'âge
osseux, dans 75 % des cas c'est-à-dire un retard généralisé
d'apparition des points d'ossification, ce qui signifie un retard
généralisé de la transformation du tissu cartilagineux en tissu
osseux. Ce retard osseux s'accompagne volontiers d'un certain
retard de la croissance.
Certains éléments inexpliqués ou insaisissables du pronostic ne
sauraient être ignorés.
Par exemple, pourquoi la période où l'artère du ligament rond
n'est pas fonctionnelle,
c'est-à-dire avant quatre ans, et où
la vascularisation de l'épiphyse est la plus précaire
puisqu'el-
le
est assurée uniquement par les artères épiphysaires laté-
rales, n'est-elle pas la période où la fréquence de l'ostéochon-
drite est la plus grande et son pronostic global le plus péjora-
t i f ?
Cette double discordance admet théoriquement plusieurs explica-
tions. La description de Trueta basée sur un petit nombre de cas
serait peut-être trop schématique et ne tiendralt_pas"cQIrip.te
d'autres dispositions anatomiques peut-être rares.
D'autre part, en relation avec le retard de leur âge osseux,
beaucoup d'enfants atteints d'ostéochondrite pourraient rester
en fait beaucoup plus longtemps au stade de la vascularisation
de source unique décrit par Trueta avant l'âge de quatre ans.
Pourquoi dans les séries pour lesquelles aucun traitement n'a
été mis en oeuvre, observe t-on une proportion de résultats
bons et assez bons qui est loin d'être
négligeable?
-
27 -
En réalité, si la déformation de la tête fémorale au cours de
l'évolution de l'ostéochondrite est généralement considérée
comme la conséquence du poids du corps, cette interprétation
n'est pas entièrement satisfaisante et n'explique pas les bons
résultats observés en l'absence de tout traitement.
A la déformation d'origine mécanique due ~ une mauvaise réparti-
tion des pressions sur une épiphyse fragile et malléable ou tout
au moins de consistance non uniforme, s'ajoutent peut-être les
effets d'une perturbation inconstante de cette partie du carti-
lage de recouvrement de la tête fémorale qui a une fonction de
croissance.
En conclusion de ce chapitre sur la physio-pathologie de l'ostéo-
chondrite de la hanche,
le maillon le plus sûr actuellement
reste la relation entre la nécrose épiphysaire et l'interruption
vasculaire dûe ~ une hyperpression intra-articulaire suffisante
pour comprimer les artères épiphysaires latérales. Cet arrêt
circulatoire a sur le tissu osseux et sur le tissu cartilagineux,
des effets différents qui permettent de comprendre l'évolution
anatomique et la symptomatologie radiologique,
Il n'est donc pas question de réduire l'importance du rôle de la
synovite transitoire dans l'étiologie de l'ostéochondrite de la
hanche, ni la place indiscutable de l'interruption de la vascu-
larisation de l'épiphyse dans le mécanisme
pathogénique.
Toutefois la prise en considération des éléments troublants qui
viennent d'être signalés oblige ~ donner ~ l'ostéochondrite un
cadre plus large et ~ la considérer comme une maladie pluri-
factorielle. Avec Duriez, on peut proposer à titre d'hypothèses:
1° Qu'il s'agirait d'une chondropathie généralisée latente,
(métabolique ou endocrinienne)
la lésion chondrale ayant pour
effet de resserer les vaisseaux qui doivent traverser le
revêtement cartilagineux pour pénétrer dans les épiphyses.
De l~, résulterait le retard général du développement des
épiphyses, c'es-~-dire le retard de l'âge osseux.
-
28 -
2° Que l'arrêt circulatoire, du fait d'une synovite transitoire
par exemple, en certains points prédestinés où la vasculari-
sation est précaire, comme la tête fémorale, entraînerait la
nécrose de cette épiphyse et les manifestations de la maladie
que nous connaissons"
En définitive pour que puisse progresser la connaissance de cette
curieuse maladie, i l faudrait considérer l'ostéochondrite de la
hanche comme un "problème non résolu".
- 29 -
S y M P TOM A T 0 LOG l
E
=-=-=-=-~-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
A. - CLINIQUE
Il faut bien savoir qu'aucun symptôme n'est spécifique de
l'affection. Tout symptôme, quel qu'il soit et si minime
soit-il,
faisant penser que quelque chose peut se passer
au niveau d'une hanche, doit faire pratiquer une radiogra-
phie du bassin de face et des hanches de profil en position
de Lauenstein, répétée au besoin 45
jours plus tard si rien
n'est visible d'emblée. C'est le seul moyen de ne pas man
quer de déceler précocement une ostéochondrite primitive de
la hanche.
Cependant la maladie se manifeste le plus souvent par des
signes cliniques où dominent trois éléments
:
-
la boiterie,
-
la douleur,
-
la limitation de la mobilité.
Le début brutal est rare, mais non exceptionnel
: sans cause
apparente ou bien après une chute, un coup,
parfois au cours
ou au décours d'une maladie
infectieuse quelconque, après
une fatigue,
un enfant souffre de l'aine, boite, ne peut
plus marcher.
Très souvent, ces signes alarmants s'estompent en quelques
jours; ils réapparaitront,
souvent atténués, au bout de
quelques mois.
L'erreur, dans ce cas,
serait de ne pas faire ou de ne pas
répéter les clichés radiographiques.
Le plus fréquemment,
en effet, le début de l'ostéochnodrite
est très progressif.
-
30 -
c'est le cas d'un garçonnet qui, depuis plusieurs semaines, se
plaint de la cuisse ou du genou après avoir longtemps joué
traîne la jambe en rentrant de l'école; boîte franchement pour
peu qu'on l'emmène faire une longue promenade.
A l'examen,
la hanche est sèche, froide, presque indolore, mais
souvent, flexion et rotation internes extrêmes ainsi qu'abduc-
tion sont limitées et sensibles. Ce tableau est d'ailleurs
variable.
Certains enfants souffrent beaucoup et boîtent alors que d'autres
ne boîteront que périodiquement ;
il Y en a qui boîtent mais ne
souffrent absolument pas et il y en a aussi qui n'ont aucune
limitation de la mobilité.
Tout le reste est normal
Pas de raccourcissement, pas d'amyotrophie pas plus que d'adé-
nopathies ; vitesse de sédimentation, numération et formule
sanguine sont normales.
Quant aux tests tuberculinques, ils sont négatifs ou positifs
après B.C.G.
Cependant, nous avons constaté, sous nos climats, une certaine
interférence avec une hémoglobinopathie, la Drépanocytose. Il
convient donc de pratiquer systématiquement une électrophorèse
de l'hémoglobine.
Les signes cliniques sont donc très réduits
. boiterie et dou-
leur.
Dans un rapport intéressant 186 cas de Legg-Perthes-Calvé vus
au Centre Médical de l'Université du Michigan entre 1944 et
1959 inclus,Lawrence Wilk retrouve la boiterie dans 169 cas
(95 %)
et la douleur dans 124 cas.
-
31 -
La boiterie et la douleur sont donc des signes suffisants pour
évoquer le diagnostic d'ostéochondrite.
c'est par un examen radiographique que l'on pourra confirmer
ou infirmer ce diagnostic tout en sachant qu'il n'y a pas de
correspondance entre la symptomatologie clinique et l'aspect
radiologique; ainsi l'aspect négatif ne saurait tranquiliser
définitivement.
Boiterie et douleurs sont deux signes persistants qui doivent
faire attendre l'apparition des premiers signes radiologiques
et faire répéter périodiquement ces examens.
Malheureusement,
les signes cliniques, en raison de leur discré-
tion,
sont souvent négligés par les parents et en retard sur les
signes radiologiques; on n'insistera jamais assez sur le fait
qu'il faille être très vigilant,
si l'on veut, comme il se doit,
porter un diagnostic précoce.
Un garçon qui, entre 3 et 10 ans,
souffre et boite spontanément,
doit être considéré,
jusqu'à preuve du contraire, comme ayant
une ostéochondrite primitive de la hanche. Cela implique un
examen radiographique immédiat qui devra être répété s ' i l est
négatif .
Ainsi, grâce aux examens radiologiques, cette maladie peut être
décé1ée assez précocement.
B. -
RADIOLOGIE
"Dans le Perthes, la clinique n'est rien,
la radiologie est
tou t" .
Il faut trouver dans cette phrase de Mouchet l'énoncé d'une
attitude d'esprit indispensable dès que l'on aborde l'ostéo-
,chondrite primitive de la hanche.
-
32 -
Par voie d'abord antéro-externe, on pratique une ostéotomie
intertrochantérienne d'ouverture externe conservant une ch~r
nière interne, en dehors des cas ou une dérotation associée
oblige à sacrifier cette dernière. Le montage est assuré
par une plaque antérieure. Un plâtre pelvi-bi-cruro-pédieux
est mis en place pour deux mois.
I l est important de déterminer avec preclsion le degré de
varisation à effectuer afin d'obtenir un recentrage correct
et une couverture céphalique satisfaisante et ce, à fortiori,
dans les formes excentrées. Cet élément est fourni par l'épreuve
de reposition en abduction pré-opératoire. Le calcul de l'angle
d'ouverture fémorale à pratiquer est fait avec exactitude sur
le cliché pris une fois l'excentration réduite par l'abduction
adéquate.
Lorsqu'une ~rthrographie a été pratiquée, la visualisation
directe des contours de la tête et du limbus permet de préciser
avec un maximum d'exactitude le degré de varisation à effectuer.
Le stade idéal pour faire l'ostéotomie est le début de la
revascularisation car c'est à ce moment que l'opération aura
l'effet le plus sûr,
le plus rapide et le plus convaincant.
Bien des enfants ne sont pas examinés à ce stade idéal et
l'ostéotomie doit par nécessité être faite
. soit plus tôt au stade de densification et l'effet de revas-
cularisation peut ne pas se produire; c'est une éventualité
rare .
. soit plus tard, au stade de fragmentation voire de recons-
truction, et des déformations définitives impossibles à cor-
riger peuvent s'être alors installées, l'ostéotomie n'a plus
alors qu'un effet palliatif.
-
33 -
Nous envisagerons les problèmes anatomo-pathologiques et
évolutifs en fonction de la radiologie.
Dans la pratique, lorsque l'on se trouve en présence d'un
enfant de 3 à 12 ans se plaignant de boiterie, de limitation
de mouvements de hanche de même que dans le cas d'un trau-
matisme régional, d'une chute, hanches en abduction suivie de
signes fonctionnels,
il faut pratiquer une radiologie.
L'exploration radiologique comprendra un cliché du bassin de
face,
hanches en rotation interne, que l'on complètera éven-
tuellement par un cliché cuisses en abduction et rotation
interne (incidence de Lauenstein) et par des clichés du genou.
C'est le seul moyen de saisir les lésions d'ostéochondrite pri~.
mitive de la hanche débutante et "d'éviter qu'une lésion guéris-
sable, survenant chez un individu sain, ne laisse après elle,
une malformation acquise et une articulation déformée".
Dans une étude de 358 cas, en 1973, Jacob Katz, du Département
d'Orthopédie de l'Hôpital du Mont Sinaï, à New-York, a recensé
24 cas soit 7 %, présentant des radiographies initialement
négatives alors que les signes cliniques orientaient vers un
Legg-Perthes-Calvé.
16 de ces 24 petits malades ont présenté
des signes radiographiques dans les quatre mois qui suivaient
la radiographie négative.
En ce qui concerne les 8 autres petits malades,
les radio-
graphies sont devenues significatives après un délai de 5 à
Il mois.
Il faut multiplier les radiographies jusqu'à ce que les signes
apparaissent.
Quoi qu'il en soit, l'évolution radiologique de la maladie est
assez remarquable et présente habituellement un caractère
cyclique.
-
34 -
Ainsi, quatre phases se succèdent :
- celle de Nécrose du noyau céphalique,
- celle de remaniement où l'on assiste à une fragmentation de
l'épiphyse fémorale,
-
celle de la reconstruction,
- enfin, celle de la guérison.
Cette évolution s'étale, en moyenne,
sur une période allant de
deux à trois ans.
Au début,
les altérations sont minimes,
souvent mal interprétées
ou négligées.
al
des images du noyau céphalique
une image dite "en coup d'ongle"
; image claire située entre
l'os sous-chondral articulaire et l'os nécrotique.
une image dite "en coquille d'oeuf"
très caractéristique
dépression de l'os sou~chondral ne laissant subsister, à
la périphérie d'une portion de l'hémisphère du noyau,
qu'une.'· lisière···d' os ..
un aplatissement plus ou moins net du pôle supéro-externe
qu'il faut parfois mettre en évidence par une arthrographie.
une densification du noyau épiphysaire par rapport à celui
du côté sain.
b)
des images osseuses de voisinage, en particulier, métaphysai-
res
-
35 -
irrégularité du bord métaphysaire du cartilage conjugal ;
aspect non homogène de la zone métaphysaire élargie, siège
de géodes claires.
cl des images au niveau de l'acétabulum
un élargissement de l'interligne articulaire particulière-
ment net dans la zone Inféro-interne et mesuré par une
augmentation de la distance séparant le bord d2 la tête
de l'V radiologique.
En fait,
il est rare de saisir ce stade évolutif. Sur 10 cas,
un seul a été diagnostiqué au stade du début : le malade présen-
tait une irrégularité du bord métaphysaire du cartilage conjugal
avec un aspect grignoté ainsi qu'une
présence de géodes claires.
Bien plus habituel est de voir l'enfant, pour la prem1ere
fois,
à un stade plus avancé c'est-à-dire au stade de nécrose avérée.
1° Stade de nécrose
Le diagnostic radiologique est évident devant
-
l'aplatissement de la tête "comme une coque vidée incomplè-
tement de sa substance".
-
la densité accrue du noyau
-
l'élargissement du col fémoral et de l'épiphyse avec hori-
zontalisation du cartilage de conjugaison.
2° Stade de fragmentation
:
La fragmentation qui aboutit parfois à une quasi-disparition
du noyau,
laisse place à la réapparition de zones de densité
normale, confluant progressivement et reconstituant peu à peu
le noyau céphalique tandis que les bords du cartilage conju-
gal retrouvent leur régularité et que les lignes de force
réapparaissent au sein de la métaphyse.
-
36 -
4° Stade terminal
c'est l'aboutissement du stade précédent,
rares sont les.cas
où le diagnostic précoce ainsi que le traitement prolongé
permettront d'obtenir une "Restitutio ad integrum", ou des
séquelles mineures telles qu'une légère ovalisation du noyau
céphalique ainsi qu'un discret raccourcissement du col.
Malheureusement, bien souvent,
la tête fémorale reste élargie et
déformée "en tampon de wagon", en "béret basque"
: c'est la
classique "Coxa-plana" à laquelle s'associe un raccourcissement
du col fémoral élargi.
En fait,
tous les intermédiaires peuvent se rencontrer
les cas guérissant sans séquelles radiologiques avec un noyau
céphalique bien reconstitué et parfaitement centré dans un
cotyle normal
;
les cas se terminant dramatiquement pour
l'avenir,
avec un moignon de tête aplatie et irrégulière,
écrasée dans un cotyle et bien souvent déformée et supportée
par un col raccourci
:
la mauvaise congruence engendrera une
coxarthrose précoce ·si elle n'est pas corrigée en temps oppor-
tun.
-
37 -
2)
Pronostic radiologique
Il se fonde essentiellement sur les données radiologiques.
Il est très important,
lorsque l'on se trouve en,présence
d'une ostéonchondrite déclarée, de déterminer, si possible
et le plus rapidement, les facteurs pronostiques.
Tout d'abord,
l'importance, l'étendue et la topographie de
la nécrose dans l'épiphyse
- Si la nécrose est totale et centrale, les forces de
pression seront réparties sur l'ensemble de l'épiphyse
et la réparation pourra se faire de façon régulière.
- Si la nécrose frappe la partie externe,
la moitié inter-
ne non portante restant viable et intacte,
il y a toutes
les chances pour que l'épiphyse finale soit aplatie au
niveau des zones portantes d'appui externes et antéro-
supérieures.
- Mais si la nécrose est centrale et antérieure,
incorpo-
rée entre deux murs latéraux,
l'un interne médian, vivant
hors d'appui
l'autre externe, vivant seul est capable
de supporter l'appui. La zone nécrosée sera à l'abri des
pressions et du tassement ultérieur.
Cette forme de bon pronostic survient essentiellement chez
des enfants plus âgés par rapport à la moyenne d'âge.
- Mais si le mur externe n'a aucune fonction portante,
la
zone nécrotique elle-même devient la seule zone portante
et subira donc toutes les pressions du cotyle. On peut
alors voir le-rebord cotylo!dien entrant comme un coin
entre la zone nécrotique et le noyau extérieur. Celui-ci
aura tendance à être expulsé, ce qui provoquera des dé-
formations du cartilage de croissance épiphyso-métaphy~
saire.
-
38 -
D'autres signes présentent une certaine gravité:
il s'agit des
calcifications que l'on retrouve latéralement et extérieurement
dans la zone externe de l'épiphyse intracapsulaire où la capsule
est parfois légèrement bombée. Ces calcifications s'incorporant
à l'épiphyse reconstruite seront facteurs de mauvaise couverture
de la tête et formeront les "noyaux baveurs' de Héripet.
L'artrographie est particulièrement intéressante pour se faire
une idée exacte de la forme de la tête. L'incidence en faux pro-
fil devient indispensable. Elle permet également de se rend~e
compte des possibilités de recentrage par traction longitudinale
assez forte pour permettre au liquide d'occuper tout l'espace
compris entre cotyle et épiphyse.
'1
1
1
-
39 -
Enfin, comme dernier élément de pronostic, i l y a les bandes
de décalcification que l'on retrouve sur la métaphyse. Ce sont
des images qui atteignent la zone entre cartilage de croissance
et métaphyse et donc le pronostic est alors mauvais. Elles se
produisent sur les clichés de face par des géodes plus ou moins
arrondies que l'on connaït bien. En fait,
sur le profil, ce
sont des bandes de non-ossification de la métaphyse qui seront
responsables des troubles de croissance du col
: col élargi,
court, en varus, avec ascension du grand trochanter. L'ensemble
peut donner des inégalités de longueur des membres inférieurs
.pouva,fi'ti'!atteindre 2 à 3, centimètres.
-..".'}~iL:t'~;~·'~~;'· <
."' .~< ,)' :>t,:~:,." '. i,! ..-
En-é:~nciusîon, si le diagnosti'è: radiologique précoce est diffi-
,
.
-.
.
cile, beauCoup plus importante est l'étude de la zone de nécro-
se,de,-sa:f-orme, des calcifications adjacentes ainsi que des
bandesmétaphysaires de décalcification qui permettent d'orien-
ter la thérapeutique en fonction des probabilités pronostiques.
-
40 -
Pour apprécier l'efficacité d'une thérapeutique et pour tenter
de préciser le danger d'apparition d'une Coxarthrose,
i l est
nécessaire de définir quelques critères de référence permettant
de mieux juger la congruence articulaire et l'importance des dé-
formations résiduelles.
Nous devons la plupart de ces critères aux travaux de Heymann
et Herndon, Meyer, de Eyre-Brook et de Edgren. L'avenir d'une
tête fémorale dans les 25 ans qui suivront la fin de l'évolu-
tion d'une maladie de Perthes peut être évalué par les mesures
suivantes
:
La sphéricité de la tête constitue un critère déterminant. Les
statistiques montrent qu'une arthrose est toujours apparue dans
les cas où la tête a perdu sa sphéricité. Dans les autres cas,
c'est-à-dire dans ceux où la tête conserve une forme sphérique,
nous nous baserons sur la mesure des divers quotients de Hey-
mann et sur une étude de la congruence articulaire,
faite sur
un cliché de face et sur un cliché de profil.
Le quotient épiphysaire mesure l'aplatissement du noyau en éta-
blissant le rapport de sa hauteur sur sa largeur : la norme est
de 85 à 100 % et un quotient de plus de 60 % est considéré comme
bon avec une valeur pronostique favorable.
A ~ -100 0 N
B
~ .-100 o·p
quobt •• nt ~FiFh;,.qirrf.....o/o
N
Hanche
l"'orma1e.
Noe",,,-. '6~-1oo1. , "Bon "> (,0/.
Le quotient acétabulaire mesure l'évasement du cotyle au cours
de l'évolution.
-
41 -
Le quotient tête cotyle mesure de façon analogue à l'angle C.E
de Wiberg,
l'appul de la tête dans son cotyle et sa couverture
Y
externe.
1
!r~.th.s
1
A
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1
HQ","e nO""dk
Î ~
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fi ~ 100 ~ tJ. h' -1o~ .:r
l ~"
9"oti.nt, f <---/.
~:i 1 N.'~d:~4
Le quotient de la surface articulaire permet d'apprécier la si-
gnification de la déformation de la tête elle-même par rapport
à la congruence articulaire, et révêlera "les bonnes têtes",mal-
gré l'augmentation de leur volume.
SlA.t'fQt..1I:: '"'l"'\\ic.. ...... l~il"'c.. 01,1"" ~rhir(. c:.~r"~li,ue.
HOM/n.
.l'TIr h _ h
r-","'n,aIL
LITtt.
- r
9"01<.,,\\, !!. ,t: ,100.
No""".' ~~--ioo-(.
~
h
Par la mesure des angles cervico-diaphysaires, angle C.E.\\de
Wiberg sur le cliché de face,
angle d'antétorsion et d'appui
antérieur sur le cliché de profil, on s'assurera de la congru-
ence de la Hanche dans ces deux plans.
Meyer et Sundt ont montré que
l~s défauts de sphéricité de la
tête étaient déterminants puisque si aucune arthrose n'est (ob-
servée dans les têtes qui sont restées parfaitement sphériques,
on passe progressivement à 48 % puis)
100 % d'arthrose dans
les têtes plus déformées.
L'artériographie permet l'étude de la vascularisation aux diffé-
rents stades de la maladie et à
la fin de l'évolution, i l semble
se rétablir une circulation régionale semblable au côté opposé.
L'artériographie confirme la pathogénie vasculaire de la maladie
de LEGG-PERTHES-CALVE et peut avoir un intérêt dans le choix du
moment d'un traitement chirurgical.
-
42 -
MATUMOTO et MISUNO ont décrit une méthode qui appartient encore
au domaine de la recherche beaucoup plus qu'à celui de la prati-
que quotidienne et qui leur petmet d'apprécier le débit sanguin
dans la tête fémorale.
L'injection dans le noyau épiphysaire d'urographine et la mesure
sur une série de clichés des modifications de la densité de la
tête permettent, par rapport à des normes bien établies d'appré-
cier le débit sanguin/minute. Dans les stades de début,
ils ont
constaté que la répartition du produit de contraste se faisait
de façon inégale au niveau de la tête et que le débit sanguin
était extrêmement diminué, voir nul.
Il est rare également de
voir se dessiner au bout de quelques minutes, une image de
phlébographie.
Au stade intermédiaire,
le débit sanguin est redevenu presque
normal et un phlébogramme se dessine déjà dans quelques cas. Se
basant sur ces très nettes différences de vascularisation du
noyau épiphysaire entre le stade initial et les stades suivants
de la maladie,
les auteurs ont proposé un traitement chirurgi-
cal consistant en l'insertion d'un pédicule capsulaire, porte-
vaisseaux dans le noyau épiphysaire.
La Scintillographie et la Tomographie pourront peut-être appor-
ter des précisions dans l'appréciation des lésions suspectes
au cours des stades initiaux de l'évolution.
En Conclusion de ce chapitre radiologique, nous soulignerons
une fois encore le soin avec lequel i l faut s'appliquer à faire
un diagnostic précoce, dont l'éveil est souvent donné par le
signe le plus banal, car le pronostic de l'ostéochondrite de
hanche est fonction de la précocité du traitement.
-
43 -
T RAI T E MEN T
-=-=-~-=-=-=-=-=-
Après avoir évoqué
les problèmes étio-pathogéniques et diagnos-
tiques de l'ostéochondrite primitive de la hanche,
nous aborde-
rons l'aspect thérapeutique qui est, en effet,
le côté pratique
et essentiel et qUi détient dès le départ,
tout l'avenir ana-
tomique et fonctionnel de la hanche.
En l'absence de traitement, on assiste à une déformation progres-
sive de la tête fémorale sous l'effet des pressions, résultant
du poids du corps et de l'action des muscles.
La coxa-plana en est la conséquence inéluctable et nous savons
que la coxarthrose s'inscrit dans la perspective d'avenir.
Le traitement s'impose donc
il devra être précoce
-
i l sera prolongé.
Deux règles fondamentales doivent guider le traitement de
l'ostéochondrite :
- Soustraire la tête fémorale aux forces d'écrasement
(poids
du corps et compression musculaire),
pendant toute sa période
de fragilité.
- Maintenir pendant toute l'évolution un bon centrage de la
tête dans le cotyle ou à défaut le rétablir.
c'est dire que le traitement orthopédique demeurera le traite-
ment'de base.
- 44 -
A./ Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique de l'ostéochondrite de la hanche
compDrte. de multiples modalités. L'examen des différentes
statistiques montre que le choix entre les diverses formules est
resté jusqu'alors passablement éclectique et particulièrement
empirique.
L'immobilisation au l i t
est théoriquement très insuffisante puisqu'elle ne répond pas
aux impératifs énoncés. En prat.ique, sa réalisation s'avère à
peu près impossible, car elle nécessite une surveillance de
tous les instants et passée la période douloureuse et de clau-
dification,
les parents comprennent mal les exigences du trai-
tement.
L'immobilisation plâtrée
nécessite une surveillance moindre mais les nombresuses mani-
pulations rendent cette méthode très astreignante. En outre,
le tonus musculaire persiste et comme toujours l'immobilisation
plâtrée expose à l'atrophle musculaire et à l'enraidissement
articulaire. Deux de nos malades ont été traités par appareils
plâtrés.
Les appareils de décharge :
sont de différents types Harisson, de Birmingham, recommande un
appareil ambulatoire en forte abduction et rotation interne pour.
éviter la bavure supérieure de la tête. L'inconvénient majeur
réside dans le fait que l'appareil risque d'être porté irrégu-
lièrement dans une famille frustre ou peu disciplinée. De plus,
l'appareil entraîne un surmenage du membre inférieur sain portant
ce qui amène une hypertropjie musculaire unilatérale durable et,
parfois, des troubles de développement du squelette.
-
45 -
Deux de nos malades ont porté un appareil de décharge type: judet.
L'extension continue
offre de nombreux avantages sur les méthodes précédentes : elle
réalise une décharge effective ; elle autorise un centrage
convenable de la hanche, éventuellement modifiable; enfin la
mobilité articulaire et musculaire est possible.
Le système quenous employons est le suivant
Un poids correspondant au lOème du poids de l'enfant est appliqué
à l'aide de bandes adhésives allant de la cheville jusqu'au
dessus du genou.
La traction est effectuée selon l'écartement qui correspond au
meilleur centrage radiologique, déterminé sur les différents
clichés en abduction qui font partie du bilan de routine.
La traction est réalisée suivant l'âge du malade,
soit sur attelle
de Boppe, soit sur le plan du l i t en inclinaison inverse pendant
une période variant 12 à 14 mois.
L'entretien musculaire est assurée par une
rééducation dirigée.
La surveillance de l'évolution radiologique s'effectue par des
contrôles bimensuels ou trimestriels selon les cas. Nous décidons
de supprimer l'extension continue quand la tête fémorale commence
à redevenir homogène et que le contour de la tête se dessine
assez régulièrement.
Le lever se fait progressivement. La surveillance radiologique ne
s'arrête pas là : un contrôle est réalisé un mois après le lever,
puis après un délai de 6 mois et ensuite chaque année.
Il ne faut
pas manquer de surveiller de très près la hanche opposée.
-
46 -
Sur le plan théorique, ce procédé apparaît le meilleur dans le
traitement orthopédique, tout au moins à la phase de destruction,
mais i l est difficilement réalisable à domicile : malgré quelques
exceptions qui sont le fait de parents spécialement dévoués et
intelligents, i l exige pratiquement le placement de l'enfant en
centre spécialisé, ce qui est difficilement réalisable actuelle-
ment vu l'absence de structures adéquates.
Les meilleurs résultats de l'extension continue concernent des
enfants jeunes dont les têtes fémorales sont restées centrées en
début de traitement.
Pour certains,
la marche peut être autorisée au stade de fragmen~
tation, ce qui reduit considérablement le temps d'immobilisation;
pour d'autres, comme Deramond
(Berck),
l'appui ne doit pas être
autorisé à la fin de la phase de la fragmentation car cette pra-
tique provoque une "sidération"
de la reminéralisation avec ûne
morphologie finale moins satisfaisante.
- 47 -
B.I Traitement chirurgical
Pour un nombre important d'auteurs,
la maladie de Legg-Perthes-
Calvé, semble prendre actuellement une <D~ientation'"Flus', volori-
c1!:i'er,- ·~dh±rurg.icale~, qù·'iautrefois.
,Parmi les nombreuses méthodes, deux grands types d'interventions
sont à envisager :
Les interventions précoces
Les interventions tardives, palliatives.
Les interventions précoces
Il en existe deux
L'ostéotomie intertrochantérienne de
dérotation et de varisation.
L'ostéotomie iliaque.
L'ostéotomie intertrochantérienne de dérotation et de varisation
Pour RIGAULT et collaborateurs:
"L'ostéotomie fémorale permet
de guérir plus rapidement l'ostéochondrite de l'enfant:
71 % des
sujets sont guéris en 18 mois".
Le bénéfice de l'ostéotomie fémorale de recentrage peut être très
schématiquement attribué à trois effets
- L'effet de couverture de la tête fémorale par l'ostéotomie qui
doit toujours être de varisation,
presque toujours aussi de déro-
tation
(en fonction de la rotation interne qui subsiste). Cet
effet de couverture qu'on vérifie éventuellement par arthrogra-
phie évite ou supprime le débord du noyau céphalique malade en
avant et en dehors.
D'autre part,
l'expérience a montré que même si la reconstruction
n'est pas complète, un noyau céphalique bien couvert peut être
remis en charge dès lors que toute zone de densification radio-
logique a disparu.
-
48 -
- L'effet "biologique" de revascularisation en rapport avec
l'ostéotomie elle-même, qui doit être intertrochant~rienne
Ile montage étant réalisé avec une vis-plaque de taille adaptée
à l'âge de l'enfant). Cet effet parfois spectaculaire, le cycle
évolutif de l'ostéochondrite primitive de la hanche étant: ramené
à quelques semaines, parfois peu marqué, peut être pour des
raisons étiologiques ou anatomiques inconnues, est toujours sta-
tistiquement vérifiable:
la durée d'évolution de l'ostéochon-
drite est ramenée de plusieurs semestres à quelques mois.
- Ces deux effets de couverture et de revascularisation de l'ostéo-
tomie fémorale ont comme conséquence pratique :
Le raccourcissement de la durée d'immobilisation des enfants
et la suppression dans la plupart des cas d'un traitement
orthopédique incommode et invalidant.
La diminution de la longueur d'évolution de l'ostéochondrite
elle-même,
Enfin,
l'amélioration des résultats anatomiques.
Mais il est difficile de comparer les chiffres de pourcentages
parce que les ostéotomies s'appliquent surtout, pour bien des
auteurs à des formes excentrées déjà compromises.
C'est ainsi que P. CARTITER, F. DAGHER ET G. MOREL dont les in-
dications sont réservées aux formes survenant après six ans,
excentrées, et qui ne refusent pas les ostéochondrites graves,
avec lésions métaphysaires, sous réserve de leur associer une
épiphysiodèse du grand trochanter, aboutissent aux résultats
suivants :
48 % bons
30 % moyens
22 % mauvais
Nous décrirons succintement la technique opératoire.
-
49 -
L'ostéotomie iliaque:
Proposée par PEMBERTON, puis SALTER,
elle procède d'une intention logique, qui est d'obtenir par
ostéotomie le long de la ligne innominée une bascule du cotyle
en bas et en avant:
il en résulte un excellent appui pour les
têtes fémorales qui débordent de manière excessive à la partie
antérieure du cotyle
(radiographie en faux profil de hanche).
Nous aborderons maintenant :
- Les interventions tardives, palliatives
- L'épiphysiodèse du grand trochanter
est à réaliser entre 5 et 12 ans si l'on déœle une tendance à l' ascencion
du grand trochanter. Cette dernière est ainsi évitée, et par conséquent,
le relâchement du moyen fessier est assuré.
- L'abaissanent· du grand trochanter
peut être réalisé pour obtenir les mêmes effets après l'âge de l'épiphy-
siodèse·.
_ La butée arthroplastique, les arthroplasties et quelquefois l'arthrodèse
se discutent pour les complications ultérieures.
-
50 -
C,/ Indications Théra~utiques
Elles diffèrent notablerii~nt selon les auteurs et relèvent forcérrent d'un
certain parti-pris.
Il est difficile de proover une action favorable 00 défavorable de
l'ostéotomie par la comparaison de séries homogènes.
TAGE MARKLUID et BENG TILLBERG viennent de publier en 1976 des études ra-
diologiques sériées portant, l'une sur 26 Hanches chez 25 sujets opérés,
l'autre sur 23 Hanches chez 22 sUJets non operes. Leur conclusion est que
rien ne penœt de constater un effet heureux ou malheureux de l'opération.
"En fait, il semble que ni l'un. ni l'autre des traitements n'influe sur
le cours de l"affection".
AUFFRAY et KRAFT avaient déjà écrit que "un certain nombre de cas évoluent
de manière tout à fait favoràble, quel que soit, le traitement.
D'autres au contraire évoluent rapidement vers les =nplications ...
Cecinous porte à croire que le rôle des facteurs extrinsèques (décharge,
préoocité du traitement, etc... ) est beaucoup moins grand qu'on ne l'a dit
le type d'évolution serait fixé très tôt, dès la phase initiale, pré-
clinique, de la maladie, par le degré de sévérité de l'ischémie responsa-
ble".
Les indications thérapeutiques doivent s'inspirer de rrodestie et de prudence.
Sur le terrain considéré noos prêtons sûrement à nos gestes plus de pouvoirs
qu'ils n'en possèdent.
Il n'y a pas lieu, pour autant, de s'abandonner à un soepticisme total et
de fenœr les yeux sur ce qui pourra bien se passer. mais seulement de
retenir qu'en cas de doute, la solution la plus inoffensive est à priori la
rœilleure.
51 -
La règle générale, c'est la mise en décharge canplète, de préférence en
pesition d'alxiuction, par un des nombreux rroyens qu'utilisent les ortho-
pédistes.
Toute une série d'appareillages perfectionnés (appareil de décharge de
Toronto) rendront à l'enfant la possibilité de se déplacer sans app..1i
aussitôt que les clichés le penœttront .
. ...,La chirurgie ne dOlt, en princlpe, jamais intervenir avant six ans accomplis.
Elle doit généralement respecter les fonœs centrées, bien surveillées, dont
l'expérience démontre qu'elles guérissent dans 90 % des cas dans de bonnes
conditions, sans avoir couru de risques.
Tcut au plus pourrait-an mettre en balance, devant des cas qui traînent
interminablement, le bénéfice du coup de fcuet de revascularisation que
peut procurer l 'ostéotcxnie et les inoonvenients inhérents à la chirurgie.
De toute manière, chez l'enfant âgé, on ne gagnera pas grand-chose. La
chirurgie doit ocnsidérer avec circonspection les fonœs graves, avec
métaphysite, que la varisation peut aggraver encore (DURIEZ, CARrIER).
L'ostéotanie de varisation doit être réservée, ocrnre LLOYD, ROBERTS et
CI'ir'IERALL à Landres, CARrIER et ocllatorateurs à BERŒ viennent de le
rappeler, aux "têtes menacées· de .risque", c'est-à-dire
- Lysées ou fragmentées dans leur partie antéro-supérieure externe (scuvent
appelées pseudO-KOENIG) ;
- Prolongées en dehors par des bavures calcifiées ou en voie de calcification
("noyaux-baveurs" de HERIPREr)
Subluxées
Totalement écrasées (Catterall) sur un plateau métaphysaire horizontal.
c'est qans le cas du Pseudo-Kcenig avec écrasement électif antéro-externe,
débordement de matériel ossifiable et subluxation en ocurs que le recen-
trage par varisation, est le plus rentable. Il faut alors le réaliser sans
tarder pour qu'une ossification trop avanoée de la tête défonrée ne s'op-
pese pas à la réintégration et à la réadaptation des surfaces.
-
52 -
Comme le disa~t VINCHON au symposium de BERCK
(Sept.
1975),
les
indications de l'ostéotomie iront en se précisant et en dimi-
nuant au fur et à mesure que tombera l'engouement né avec le
Congrés International de 1966 et que le diagnostic, de mieux
connu,
sera plus précocement posé.
GOOOOOOOOOOC~OOCOOOOOOO~O
III.
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-
53 -
Dans la deuxième partie de notre travail, nous nous proposons de
présenter nos observations, et ensuite d'analyser leurs princi-
pales caractéristiques.
I.
-
OBSERVATIONS
Observation n° 1
A... FOFANA, garçon de 8 ans consulte le 2/1/1974 pour
une douleur de la Hanche droite.
Le début
remonterait à JUin1973
, marqué par
- une hyperthermie
- une douleur de la Hanche droite et uneboïterie
Pas d'antécédents particuliers
Vaccination par le B.C.G.
L'examen clinique révèle:
- une Amyotrophie du quadriceps droit
- une limitation des Mouvements d'Abduction de la Hanche
droi~.
La Radiographie de cette hanche,
sur l'incidence de face montre
- un
élargissement de l'Interligne coxo-fémoral
droite
surtout au niveau inféro-interne ;
- un aspect irrégulier, ouaté, du cotyle droit
-
le Noyau céphalique est aplati, morcellé,
- un plateau métaphysaire juxta-conjugal irrégulier
- un élargissement du col fémoral droit
En conclusion, nous nous trouvons en présence d'une Maladie de
Legg-Perthes-Calvé au stade de réparation, chez un garçon de
8 ans.
Une recherche drépanocytaire a été envisagée, mais non effectuée
Le traitement réalisé fut une Immobilisation de la Hanche droite
en légère Abduction par un plâtre pelvi-pédieux.
Cet enfant fut perdu de vue et ne revint jamais à la Cons~ltation.
-
54 -
Observation nO 2
L'enfant Mo .. Y, garçon de 7 ans consulte le 2/2/1974 pour une
Boîterie dont le début remonterait à 2 mois.
- Pas d'antécédents particuliers
- Vaccination
par le B.C.G.
A l'examen
-
la station debout est normale
i l existe une boîterie avec appui esquivé sur le pied droit
-
légère Amyotrophie du quadriceps droit
- Pas de limitation
des Mouvements de la Hanche droite
Les Radiographies du Bassin révèlent
- une rupture du cintre cervlco-obturateur droit avec élargis-
sement de l'Interligne articulaire surtout à la partie
inféro-interne
-
une ascension de la Hanche droite
-
un Noyau céphalique droit écrasé au niveau de la zone
supéro-externe par le limbus.
- de petites zones de condensation au centre du Noyau qui
semble divisé
- des irrégularités du Toit du Cotyle
- une irrégularité du bord métaphysaire du Cartilage conjugal.
Des Tomographies de la Hanche droite ont montré de petites géo-
des au centre du Noyau céphalique.
Ces lésions sont en faveur d'une maladie de Legg-Perthes-Calvé
à la fin du' Stade de Nécrose.
La recherche d'une Hémoglobinopathie n'a pas été effectuée.
Le Traitement réalisé a été une Immobilisation de la Hanche
droite en légère Abduction par un plâtre pelvi-pédieux.
L'enfant n'a plus été revu à la consultation.
-
S5 -
Observation nO 3
L'enfant A ... T., garçon de 8 ans consulte le 16/2/1976 pour
-
une douleur de la Hanche gauche
-
une boiterie
- Le début des symptômes remonterait à 8 mois environ.
êo~~ aritécédent particulier, on note un traumatisme de la cuis-
se gauche six mois environ avant le début des douleurs de la
hanche.
A l'examen:
- Station debout normale
- Boiterie avec esquive de l'appui sur le pied gauche
- Pas de Raccourcissement du Membre inférieur
ni Amyotrophie du quadriceps
- Mouvements de la hanche gauche indolores, sauf la
flexion de la cuisse sur le bassin qui est limitée.
L'Examen Radiographique du Bassin, en particulier l'incidence de
face, montre :
-
un élargissement de l'Interligne coxo-fémoral,
gauche
- un noyau céphalique uniformément aplati, présentant
des plages de tonalité différente
-
un plateau métaphysaire juxta-conjugal irrégulier,
110rizontalisé
-
un raccourcissement et un élargissement du col fémoral
gauche qui est varisé.
-
une irrégularlté du Toit du Cotyle gauche
Toutes ces lésions, surtout celles du Noyau céphalique sont en
faveur d'une Maladie de Legg-Perthes-Calvé au stade de réparation.
L'électrophorèse de l'Hémoglobine révèle une Hémoglobine normale
HG A
(A
)
2
-- 56 -
Le traitement inst.itué fut une mise en décharge de la hanche
gauche à l'aide d'une Traction collée
(3 kgs)
sur
attelle de
Bappe du 16/2/1976 au 22/5/1976.
Les parent~f:; ne rOUVr.:l.. :-:t. S'~ prl~\\cure:::-
un appareil de décharge sim-
ple type judet. l'enfant sortit le 22/5/1976 avec une hanche
immobilisée en légère Abduction à l'aide d'un plâtre pelvi o-
pédieux.
Il n'est plus revu ensuite à la consultation.
-
57 -
0bservation nO 4
Le 27/2/1976, O••. M... ,
fillette de 9 ans consulte pour
- Douleur de la Hanche gauche et du genou droit
Il faut noter que notre petite malade est drépanocytaire hétéro-
zygote
(HG SC)
et déficitairè en G PD
6
Le début remonterait au mois de Janvier 1973, marqué par des
polyarthralgies. A ce moment fut découvert l'Hémoglobinopathie.
Pas d'antécédents particuliers si ce n'est un épisode
ictérique.
A l'examen
- Douleur de la Hanche gauche
-
Station debout normale
- Boiterie marquée avec esquive de l'appui sur le pied gauche
- Pas d'Amyotrophie du quadriceps ni de racc~urèissement du
du Membre inférieur gauche.
Une Radiographie du bassin,
sur l'Incidence de face, montrait:
- un élargissement de l'Interligne articulaire coxo-fémoral~
gauche à la partie inféro-interne
- un noyau céphalique fémoral aplati, présentant un aspect
moucheté, avec des plages de tonallcé
différente.
-
un cartilage conjugal horizontalisé avec un bord métaphy~
saire irrégulier
-
un début d'excentration de la tête fémorale
- un
élargissement
du col fémoral
-
la hanche droite est sans particularité.
-
58 -
Il s'agit d'une ostéochondrose fémorale supérieure gauche au
stade de fragmentation chez un Drépanocytaire Hétérozygote.
La hanche gauche est mise en décharge, à l'aide d'une traction
collée sur une attelle de Boppe.
Le 7/4/1976,
l'enfant quitte le service, mais la traction est
continuée à domicile.
Le 8/6/1976,
la Radiographie du Bassin montre les mêmes signes.
Cependant le début d'excentration a été corrigée. La traction (,
collée est alors remplacée par un appareil de décharge simple
type Judet.
19 Octobre 1976
une nouvelle radiographie, montre le même
stade.
Le 29 Décembre 1976, la Radiographie du bassin montre
-
un noyau céphalique fémoral gauche toujours divisé en 2,
mais un début de réossification,
surtout au niveau de la
zone de division
Nous sommes en présence d'une ostéochondrose fémorale supérieure
gauche au stade de réparation
(réossification).
L'appareil de Judet est toujours conseillé.
Le 9 Juin 1977,
la Radiographie de contrôle révèle:
-
un noyau céphalique en bonne voie de remodelage avec une
surface régulière sauf au niveau de la partie Inféro-'
interne
-
un'
Interligne toujours
élargi
-
un col fémoral raccourci et élargi.
Tous ces aspects évoquent une ostéochondrose fémorale supérieure
gauche en phase de remodelage
(reconstruction).
-
59 -
Le 6 Octobre 1977, la Radiographie du Bassin montre
- un Noyau céphalique fémoral gauche bien remodelé,
légère-
ment aplati
un col fémoral gauche élargi et raccourci
- une ascension du grand Trochanter gauche
Le stade de réossification est presque achevé avec cependant
des séquelles
- un noyau céphalique un peu aplati,
facteur probable
d'une coxarthrose future
-
une ascension du grand Trochanter gauche.
Actuellement l'enfant marche et ne boîte plus.
-
60 -
Observation nO 5
L'enfant N . . . . A . . . . , fillette de 8 ans est adressée le 8 juil-
let 1976 en consultation par le médecin des Ecoles pour
- Boiterie
- Douleur de la hanche gauche.
Le début remonterait aux vacances Scolaires 1975, marqué par
une chute suivie d'une impotence fonctionnelle relative. L'exa-
men radiographique du bassin, du 30 Avril 1976, montre
- une image lacunaire du col fémoral gauche associée à un aspect
condensé et aplati de l'épiphyse fémorale supérieure dont les
contours sont irréguliers.
-
l'interligne coxo-fémoral
gauche est de hauteur normale alors
que l'espace conjugal parait élargi. Les tomographies confir-
ment tous ces signes évocateurs d'une ostéochondrose fémorale
supérieure type Legg-Perthes-Calvé au stade de nécrose.
Nous voyons le petit malade en consultation le 8 Juillet 1976
A l'examen: -
Douleur de la hanche gauche accompagnée d'une
impotence fonctionnelle relative
- Une boiterie peu marquée
- Amyotrophie du quadriceps gauche
- Limitation douloureuse de l'abduction, de la
rotation externe, de la flexion de la cuisse
sur le bassin
-
l'électrophorèse de l'hémoglobine montre une
absence d'hémoglobine pathologique
.
1
-
la radiographie du bassin confirme le stade de
nécrose de l'ostéochondrose fémorale supérieure
gauche.
La hanche gauche fut mise en décharge sur une attelle de Boppe à
l'aide d'une
traction collée.
-
61 -
Le 20 Août 1976, la douleur avait disparu,
la hanche était
mobile,
sans limitation.
les signes radiographiques étaient les mêmes.
L'enfant quitte le service le 20 Août 1976, la hanche gauche
immobilisée en Abduction par un plâtre pelvi-pédieux.
Le 23 Septembre 1976, consultation
la radiographie sans plâtre
montre les mêmes signes.
-
le plâtre est refait.
Le 21 Octobre 1976, nouvelle consultation
La radiographie du bassin montre :
- Un noyau épiphysaire fémoral
supérieur
gauche aplati,
d'aspect moucheté et présentant une lacune centrale.
-
Un cartilage conjugal irrégulier
- La lacune cervicale a disparu : il y a une réhabitation de la
trame osseuse à ce niveau.
Tous ces aspects évoquent une ostéochondrite fémorale supérieure
gauche au début du stade de fragmentation.
Le 30 Décembre 1976, l'enfant est revu pour la dernière fois en
consultation où l'ablation définitive du plâtre est faite.
/
La Radiographie montre sur l'Incidence de face:
- un noyau épiphysaire fémoral supérieur gauche
aplati avec des petites géodes
- un élargissement du col fémoral gauche
- un cartilage conjugal irrégulier
Conclusion : ostéochondrite fémorale supérieure gauche au stade
de fragmentation-résorption.
-
62 -
Observation nO 6
A ••• O .•. ,
garçon de 11 ans consulte le 5/10/1976 pour
- Douleur de la Hanche droite
- Boïterie
-
Impotence fonctionnelle relative
Le début remonterait à dix jours, faisant suite à une Injection
intra-musculaire de nature inconnue.
A l'examen:
- Hanche droite indolore spontanément
- Abduction limitée
- Pas de raccourcissement du Membre Inférieur droit
- Amyotrophie du quadriceps droit
Les Radiographies du Bassin de face et de la hanche droite de
profil montrent à droite:
- un Interligne légèrement élargi à sa partie Inféro-interne
- Un toit du Cotyle remanié à sa partie supéro-externe
- un noyau épiphysaire fémoral droit aplati, avec une sur-
face irrégulière et des plages de tonalité différente
- un bord métaphysaire conjugal grignoté,
irrégulier
- un col raccourci, élargi.
Tous ces aspects évoquent une ostéochondrose fémorale supérieure
droite au stade de reconstruction, de réparation.
La recherche d'Hémoglobinopathie est négative. La
hanche droi-
te a été mise en décharge sur une attelle de Boppe à l'aide
d'une traction collée du 6/10/1976 au 12/11/1976.
Le 12/11/1976, la hanche droite était indolore, mobile,; sans
limitation. L'enfant est exéaté le 12/11/1976 avec la hanche
droite immobilisée en légère Abduction par un plâtre pelvi-
pédieux. Nous n'avons plus revu cet enfant en consultation.
-
63 -
Observation nO 7
L'Enfant N •.•. F .••. , petit garçon de 7 ans, consulte le 14 Juin
1976 pour :
- Douleurs sporadiques de la hanche gauche
- Boiterie
Le début remonterait à l'année 1973, marqué,
par une chute sur
la hanche gauche.
La marche devient progressivement douloureuse et une boiterie
s'installe.
A l'examen:
- Boiterie
- Station debout normale
- Pas d'Amyotrophie du quadriceps gauche
- Pas de raccourcissement du membre inférieur
gauche
- Limitation de l'Abduction et de la Rotation externe
Les examens radiographiques du bassin de face et de la hanche
gauche de profil révélèrent
- un pincement de l'Interligne coxo-fémoral à sa partie
supéro-externe
- une irrégularité du Fond du Cotyle et de la tête fémorale
qui présente des plages de tonalité différente.
Ces lésions évoquent une ostéochondrose fémorale supérieure à
la phase de réparation
(réossification).
La hanche gauche de l'enfant est mise en décharge sur une at-
telle de Boppe à l'aide d'une traction collée_le 30/6/1976.
- Une électrophorèse de l'Hémoglobine révèle l'absence d'une
Hémoglobinopathie.
Le 24/7/1976, la hanche gauche est mobile et indolore. L'enfant
rentre alors chez lui avec une traction effectuée à domicile
Fin septembrè 1976, l'enfant est revu en consultation
-
64'-
La hanche gauche est toujours mobile,
indolore.
-
Sur le plan radiologique,
les signes sont les mêmes.
- La traction collée sur une attelle de Boppe est alors rem-
placée par un appareil de décharge simple type Judet.
Le petit malade est revu fin décembre 1976.
L'évolution est alors catastrophique. Sur le plan radi~logique
la tête est complètement déformée, aplatie, ~'enfant laissé
sans surveillance par ses parents, n!~yant plus utilisé de ~a
nière continue son appareil de décharge et ayant pris appui sur
sa hanche pathologique.
-
65 -
Observation nO 8
Le 10/5/1977, C ... M... , garçon de 5 ans est adressé en consul-
tation de chirurgie par le pédiatre pour
- Douleur intermittente de la hanche droite
-
boiterie
Le début remonterait à 2 ans environ, marqué par
\\
-
une .boiterie
-
pas d'ancédents traumatiques
-
vaccination par le B.C.G.
- Hospitalisation en Mars 1974 en pédiatrie pour syndrome
néphrotique.
A l'examen
-
Station debout normale
-
à la marche,
i l existe une hoiterie douloureuse
avec esquiMe de
l'appui sur le pied droit
- Pas de raccourcissement du membre inférieur droit,
,:'
mais discrète amyotrophie du quadricep~ droit
- Limitation douloureuse de l'Abduction et de la
Rotation externe
Absence de signes
inflammatoireS'au' hiveau' de la' han'che
droite
Les Radiographies du Bassin et de la Hanche droite révèlent
-
une rupture du cintre cervico-obturateur droit due à
l' .ascension de la hanche droite
-
une irrégularité du toit du Cotyle droit surtout à la partie
supéro-externe
-
un ap~atissement, une rétraction du noyau céphalique fémo-
ral droit, aux contours irréguliers et parsemé de petites
géodes.
-
66 -
- un pincement de l'Interligne coxo-fémoral à sa partie
supéro-èxterne et un éfargissement à sa partie inféro-
interne
- un bord métaphysaire conjugal irrégulier
-
un col fémoral présentant de petites géodes dans la zone
juxta-conjugale.
- une absence du noyau trochantérien droit.
Au total, ces lésions évoquent une ostéochondrose fémorale
supérieure droite au stade de réparation
(réossification), chez
un garçon de 5 ans présentant par ailleurs une Drépanocytose
Hétérozygote.
La hanche droite de l'enfant est immédiatement mise en décharge
sur une attelle de Boppe à l'aide d'une traction collée.
L'enfant quitte le service le 3/6/1977, et la traction devant se
poursuivre à domicile.
Le 7/7/1977, consultation
La Radiographie du Bassin révèle une réduction de la subluxa-
tion et de l'excentration de la tête fémorale droite.
Les autres signes sont les mêmes
signes du stade de réparation
avec cependant une hanche droite indolore et mobil~.
Le traitement orthopédique est poursuivi.
Il
et le 26/9/1977,
nous revoyons notre petit malade.
1
Les lésions radiologiques sont toujours les mêmes avec
cependant une ébauche de reconstitution du bord supéro-
externe du noyau épiphysaire
fémoral.
Il ya apparition du noyau trochantérien droit.
La hanche droite est toujours en décharge et nous devons
revoir notre petit malade dans 45 jours.
-
67 -
Nous nous trouvons en présence d'un petit garçon de 5 ans
drépanocytaire hétérozygote, présentant une ostéochondrose
fémorale supérieure droite à la phase de reconstruction
(réossificat~on) et évoluant depuls 2 ans.
Un traitement orthopédique est réalisé et l'évolution
semble être favorable.
-
68 -
observation
nO 9
s . '"
A
••
,garçon de 7 ans consulte le 6/10/77 pour
-
boiterie marquée
- douleur de la hanche gauche.
Le début remonterait à 1 an environ marqué par une chute
sur cette hanche.
A l'examen
-
Debout l'attitude est hanchée du côté droit.
-
Pas de raccourcissement du membre inférieur gauche
et d'amyotrophie du quadriceps
- Tous les mouvements de la hanche sont limités et dou~;'
loureux,
surtout l'abduction et la rotation externe.
L'examen radiographique montre:
-
Une ascension de la hanche gauche entraînant une
rupture du cintre cervico-obturateur gauche.
-
Une diminution de l'interligne coxo-fémoral à sa
partie supéro-externe
-
Un élargissement de l'interligne à sa partie inféro-
interne.
- Le cotyle est remanié avec des lignes ondulées et
des lacunes au niveau du toit.
- Le noyau céphalique est aplati avec des contours
irréguliers et une encoche sur le bord supéro-externe
-
Il existe une lacune au milieu du noyau céphalique,
lacune bordée par un liseré d'ostéosclérose.
-
Le bord épiphysaire du cartilage conjugal est
grignoté.
Toutes ces lésions évoquent une ostéochondrose fémorale
supérieure gauche au stade de réparation
(réossification) chez
un
petit
garçon
de
7 ans, drépanocytaire hétérozygote.
-
69 -
Traitement
La hanche est mise en décharge, en légère abduction, par
une traction collée sur une Attelle de Boppe.
-- 70 -
Observa tion nO 10
Le 8/8/1977, l'enfant E •.. Y...
(9ans)
consulte à l'hôpital,
de Treichville pour - Boiterie
- Douleur de la hanche droite évoluant
depuis 1974.
Il n'existe pas d'antécédents traumatiques particuliers.
One Radiographie du Bassin de face et de la hanche droite
de profil
révèle::
- un aplatissement du noyau céphalique fémoral droit
qui apparaît en outre irrégulier.
-
un col élargi, présentant des foyers pseudokystiques.
-
l'interligne artioulaire est agrandi.
Au total ces aspects sont évocateurs d'une ostéochondrose
fémorale supérieure infantile ou maladie de L egg - Perthes
-
Calvé au stade de réparation.
La hanche droite est immobilisée en abduction par un plâtre
pelvi-pédieux du 8/8/1977 au 30/9/1977.
Le 30/9/1977, l'ablation du plâtre est effectuée.
La hanche droite n'est plus douloureuse spontanémeht mais la
boîtèrie persiste.
Les signes radiologiques sont les mêmes.
Le 26/10/1977, devant la persistance de la boiterie,
le
père amène l'enfant en consultation au C.H.U. de COCODY.
A l'examen
- La hanche n'est pas spontanément douloureuse
- Il e:üste une boiterie, une amyotrophie du
quadriceps droit, mais pas de raccourcisse-
ment du membre inférieur droit.
Les signes radiologiques sont les mêmes qu'au mois d'Août
1977.
La hanche droite sera mise en décharge à l'aide d'une
traction collée sur une attelle de Boppe.
Au total il s'agit d'un garçon de 9 ans présentant une
ostéochondrose fémorale supérieure droite évoluant depuis
3 ans.
L'immobilisation de la ha-nche
droite, pal:
un plâtre pelvi-
pédieux, réalisée auparavant semble avoir été insuffisante.
Le traitement actuel est représenté par une décharge par
traction collée sur Attelle de Boppe ..
-
71 -
CO~WiliNTAIRES DES OBSERVATIONS
Depuis que Calvé en France, Leqg aux U.S.A. et Perthes en
Allemagne ont isolé l 'ostéachondrite primitive,
la maladie
qui porte leur nom est devenue une entité bien précise, aisée
à reconnaître dès leurs premières images radiographiques.
Si dans les descriptions initiales,
la maladie de Legg -
Perthes - Cal vé a représenté une affection bén:lgne ,
actuellement il convient de ne pas sous-estimer sa gravité
car elle marque de façon quasi inéluctable la morphologie
coxo-fémorale dont
tout le monde sait que la moindre
atteinte place la hanche sur le chemin de la
coxarthrose.
Sous
nos climats,
le problème diagnostique persite, due
surtout à la date tardive de la première
consultation. Nous
y reviendrons.
Ailleurs, le véritable et le seul problème que pose cette
affection est celui du pronostic.
Certes le délai d'évolution est élevé,
la coxarthrose
secondaire qui est induite n'est jamais précoce,
les déoades
qui séparent l'épisode initial de la détérioration articu-
laire font que l'antécédent infantile,
est souvent oublié
lorsque va survenir l'arthrose.
Notre étude s'étend sur une période de 3 ans allant de
1974 à
1977.
Nos 10 malades ont été hospitalisés dans le service.
Cette fréquence appareIT~ent peu
01evée s'explique par le
fait que tous les enfants qui boîtent ou souffrent d'une
hanche ne viennent pas consulter.
Cet état de choses s'explJ.querait par une négligence des
parents, négligenoe souvent due à l'ignorance,
au manque
d'information.
La date en général tardive de la première consultation
explique toute la difficulté du diagnostic.
La première consultation a lieu en moyenne 1 à 2 ans
après le début des symptômes.
-
72 -
Nos chiffres
(8 garçons,
2 filles)
confirment la pré-
pondérance des garçons et surtout l'âge qui semble suivre les
périodes de croissance.
En effet, nos petits malades ont un âge compris entre 5
et Il ans avec une plus grande fréquence à 7 et 8 ans
(6 cas).
Enfin i l est à noter que l'atteinte survient rarement au
dela de 10 ans
(l
seùl cas -
11 ans) .
Le côté droit ou gauche n'a aucun caractère significatif,!
par èontre,
i l faut souligner l'inexistence de formes
bilatérales dans notre étude alors que la monographie
classique de Çoff signale 12 à 20% de formes bilatérales,
Cela peut s'expliquer par notre faible recrutement.
Dans les antécédents de nos petits malades, nous notons
quatre fois un antécédent traumatique
: cependant i l
est souvent difficile d'établir la relation entre le
traumatisme et l'apparition de l'ostéochondrite primitive
de la hanche.
Mais si on considère que, d'une façon générale,
les
diverses ostéochondrites surviennent plus volontiers chez
des enfants, ayant une activité physique intense, on trou-
vera plus souvent une notion t~~aumatique et peut-être une
des raisons de la prédominance de l'ostéochondrite chez le
garçon.
Sur le plan clinique; dans nos dix cas, nous retrouvons
la boIterie qui est toujours influencée par la fatigue ou
le repos.
Une fois,
nous retrouvons une gonalgie.
Cinq fois,
nous notons une amyotrophie du quadriceps, alors
que classiquement elle n'existe pas. Cela semble due à la
date tardive de la première consultation -
l'enfant
instinctivement sollicite, moiils..
la hanche pathologique
ce qui entraine une amyotrophi'e, du quadriçeps .corrèspondant.
;1
-
73 -
Analyse des formes anatomo-radiologiques
A la première consultattlon,
sept fois nous découvrons
une ostéochondrite au stade de ~~22r~tion. deux fois au
stade de nécrose et ~ne fois au stade de fragmentation.
Ces ~~its corroborent la date tardive de la première consul-
tation et l'évolution déjà longue de l'affection à ce
moment .Cepenà?_nt un signe paL"ticulier demble exister -
classiquement,
l'interligne coxo-fémoral est agrandi
uniformément dans la maladie de Legg -
Perthes - Calvé.
Dans nos cas, l'interligne n'est agrandi qu'à la partie
inféro-interne ; bien plus il est pincé à la partie
supéro-externe. Cette particularité est due au diagnostic
tardif,
l'enfant ayant contin~é l'appui pendant longtemps
sur sa hanche pathologique.
Une seule fois nous avons obtenu une t~te presque normale
au stade de réparation.
Les autres fois,
les épiphyses fémorales supérieures sont
aplaties, écrasées, déformées, laissant augurer un avenir
péj6rat{f
pour ces hanches.
I l est à noter que la seule fois où l'évolution a semblé"
':)'-ClL'.LC
favorable,
le traitc:lent avait été sui..,::' correctement.
C'est souligner toute la nécessité d'une éducation sanitaire
des parents.
Sur le plan thérapeutique, nous utl:isons dans la mesure
de nos possibilités matérielles l'extension continue par
traction collée jusqu'a la fin du stade de fragmentation et
ensuite un appareil 2e décta~gE· simple type Judet jusqu'à la
fin du stade de réparation.
Huit fois
sur dix;
t
-Je extens.l.c:n continue 3
ét~ réalisée.
Tant que l'enfant est hospitalisé,
le traitement est
suivi de manière correcte t mais dès que l'enfant quitte
l'Hôpital,
le traitement devient le plus souvent fantaisiste~
Celà est le fait de parents négligents ou n'ayant pas
compris, dans toute son ac~ité, l~ gravité de l'affection.
Par ailleurs il est difficile dans un service de ~hirurgie
générale d'hospitaliser ces petits malades pendant plusieurs
mois.
-
74 -
Ces diverses données posent le problème des
structures
adéquates, et partant de la nécessité de création d'un
service plus spécialisé.
Pour en revenir à la pathogénie, huit fois,
nous avons
recherché une hémoglobinopathie associée à la maladie
de Legg - Perthes - Calvé et trois fois nous avons trouvé
une drépanocytose hétér6zygote.
Cela semble significatif et peut faire remarquer l'existence ce ~
de la drépanocytose comme facteur favorisant de l'ostéo-
chondrite primitive de la hanche.
La falciformation des hématies provoquerait une thrombose
au niveau d'un pédicule vasculaire et participerait ainsi
au déterminisme de l'ostéochondrite primitive de la hanche.
IV.
C O N
C
L U S
I O N
S
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
-
75 -
CON CL U 5 r 0 N S
1- La revue de la littérature permet actuellement d'avoir des
connaissances
bien codifiées de cette coxopathie infantile.
1/- ?ur le plan é~io-pathogénique
L' os'téodlondri te primitive de la hanche, touchant il fois'cplu!3'
de garçons que de filles entre 3 et 12 ans,
est due à une
lésion vasculaire, mais son étiologie est va~iable~ La maladie
de LEGG-PERTHES-CALVE est-elle une dystrophie épiphysaire
strictement localisée ou s'agit-il d'une manifestation parti-
culière à la hanche d'une perturbation générale du tissu
chondral ?
2/- Sur le plan physio-pathologigue
Il existe une relation entre la nécrose épiphysaire et l'in~ ~:
terruption vasculaire due à une hyperpression intra-articulaire
suffisante pour comprimer les artères épiphysaires latérales.
Cet arrêt circulatoire a sur le tissu osseux et sur le tissu
cartilagineux des effets différents qui permettent de
comprendre l'évolution anatomique et la symptomatologie.radio-
logique.
3/- Sur le plan radio-clinique
Le diagnostic radiologique précoce est difficile. Dans la
pratique,
lorsque l'on se trouve en présence d'un enfant de
3 à 12 ans se plaignant de boiterie, de limitation de mouve-
ments de hanche ~e même que dans le cas d'un traumatisme
régional, d'une chute, hanche.
en abduction suivie de
signes fonctionnels,
il faut pratiquer une radiographie du
bassin, de la hanche pathologique.
Il faut répéter les
clichés tous les 6 mois, voire tous les 3 mois pendant 3
ans.
-
76 -
4/- sur le plan thérapeutique et pronostique
Du point de vue orthopédique, plusieurs méthodes fUrent ' ,
proposées :
- L'immobilisation au l i t
- L'immobilisation plâtrée
- Les appareils de décharge type JUDET, HARISSON
- L'extension continue.
L'extension continue semble être le meilleur procédé,
tout au moins à la phase de destruction. La marche à
l'aide d'un appareil de décharge type JUDET pourra prendre
le relais.
Le traitement chirurgical semble dominé actuellement par
l'ostéotomie inter-trochontérienne de dérotation et de
varisation.
Le .~raitement
devra être ,précoce et prolongé pour sous-
traire la tête fémorale aux forces d'écrasement pendant
toute sa période de fragilité et pour maintenir pendant
toute l'évolution un bon centrage de la tête dans le cotyle
ou à défaut le rétablir.
Le traitement, essaiera d'éviter les défauts de sphéricité de
la tête, ,partant de là,
l ' appari tion d'une
coxarthrose
qui peut encore survenir 25 ans après la fin de l'évolution
d'une maladie de PERTHES.
11- Notre expérience modeste permet cependant d'avancer
les propositions non dénuées d'intérêt . u r l a maladie
de PERTHES.
La fréquence apparemment faible de cette affection sous
nos climats semble due au fait que tous les enfants qui
boîtent ou souffrent d'une hanche ne viennent pas consulter;,
- 77 -
Nous avons 4 fois plus de garçons que de filles et leur
âge est compris entre 5 et 11 ans, ce qui, est en accord
avec les publications antérieures.
Le côté gauche ou droit n'a aucun caractère significatif
par contre, nous notons la rareté des formes bilatérales.
La Drépanocytose semble intervenir comme un facteur
favorisant de l'ostéochondrite primitive de la hanche,
la falciformation des hématies provoquant une thrombose
au niveau d'un pédicule vasculaire et participant ainsi
au déterminisme de la maladie de LEGG-PERTHE5-CALVE.
Dans notre série,
le diagnostic avec la coxalgie ne s'est
posé que rarement.
Sur le plan radiographique,dans nos cas, l'interligne coxo-
fémoral n'est agrandi qu'à la partie inféro-interne, étant
pincé à la partie supéro-externe
cette particularité étant due au diagnostic tardif.
Sur le plan thérapeutique et pronostique, ,pour obtenir
de bons résultats,
le traitement doit être précoce,
prolongé et surveillé.
Un seul de nos petits malades qui a bénéficié de ces conditions
favorables a guéri avec des résultats radiologiques et fonc-
tionnels excellents ; la plupart des autres sont menacés
de
coxarthrose à court ou moyen terme.
Il semble donc utile malgré leur faible fréquence relative
d'attirer l'attention sur cette coxopathie. Celle des
médecins d'abord, pour qu'ils ne négligent aucun symptôme
pouvant évoquer une affection de la hanche chez l'enfant.
Cette vigilance devant faire précocement demander les
radiographies nécessaires et prescrire la décharge de la
hanche par l!interdiction de l'appui, bref prescrire au
minimum le repos couché.
-
78 -
L'information devra aussi toucher les parents afin qu'ils
amènent plus tôt leurs enfants à la consultation et aussi
qu'ils comprennent et acceptent les exigences et les
servitudes du traitement de la maladie de LEGG-PERTHE5-
CALVE.
Mais il faut bien bien reconnaitre que la plupart des
parents de ces jeunes malades ne, peuvent actuellemnt se
plier à cette discipline et le meilleur cadre pour la
surveillance est encore l ' HOP ITAL .
~fRjCAINÈ,>
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La longue durée de la décharge,
l'in &f
â~ç~ d s~fits
hospitaliers amènent à souhaiter dan
Î1~~ r1;'; délais la
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création
de centres
spécialisés pou ',<t'
t,\\,e-ae ces
" 'c Or.
"'~,, 'fi':
malades et autres handicapés moteurs dont l~~ésions ne
justifient plus un séjour prolongé dans les hôpitaux.
Ces centres devraient comprendre des services d'appareil-
lage capables de vulgariser les appareils de décharge de
hanche type JUDET.
Les séquelles fonctionnelles importantes observées actuel-
lement dans la maladie de LEGG-PERTHE5-CALVE mériteraient
que l'attention de tous en Côte d'Ivoire fut attiré sur
cette coxopathie infantile.
-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-:-
AI.
B l
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En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers
condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate.
Je promets et je jure au nom de l'être suprême, d'être fidèle
aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai
jamais de salaire au-dessus de mon travail,
je ne participerai
à aucun partage clandestin d'honoraires.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas
ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs,
ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion,
de race, de nation, de parti ou de classe sociale viennent
s'interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine.
Même sous la menace,
je n'admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l'humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai
à
leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes Confrères
si j'y manque.