RÉPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE
Union - Discipline - Travail
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÈ"RIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année Universitaire: 1985 - 1986
Thèse W 749
~'POURl'ENSElGNEMENT.SUPERiEUR
-.
M. E. S. -
OUAGADOUGOU 1
THES
.~.,
0u .I\\1\\fl :,~'jJ ..... '\\
Amve.e .:
0' ~.u.
",5 .
POUR LE \\': ~E~nl:.:-e:g:'st~r::.e ;.s~ou.....s.......-n...·=·!!~O~.()
__.=4;..._.__8.--_._'
DOCTORAT EN MÉDECINE
(Diplôme d'Etat)
Présentée et soutenue publiquement le 26 Juin 1986
par
BONI EHOUMAN SERGE-AUGUSTE
Interne des Hôpitaux
Né le 6 Février 1958 à Bingerville
Président de Thèse:
Monsieur le Professeur M. A. SANGARET
Membres:
Monsieur le Professeur Agrégé KONE NOUHOU
Monsieur le Professeur Agrégé H. A. N'GUESSAN
Monsieur le Professeur Agrégé COFFI SYLVAIN
CENTRE REPROGRAPHIQUE DE L'ENSEIGNEMENT SUPËRIEUR

---

L!ST~ DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
19 8:; -
19 8 (,
Doyen : ~l. YANGNI -A~GATE Antoine
PROFESSEURS
1
~N.
ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI J\\IX)U
Jérôme
Pédiatrie
ATIIA
Yao Roger
Hépato-Gas~ro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Clinique de ~~ladies Infectieuses
BEDA
Yao ~rnarà
Médecine Interne'
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BOHOUSSOU
Kouaàio
Gynécologie-Obstétrique
BONDURAND
Alain
Nlesthésie-Réanimation
CORNET
Lucien
Çhirurgie Générale
COULIBALY
Naabélé
Pneumo-Phtisiologie
b
DIARRA
Samba
G}TIécologie-Obstétrique
DJIBO
William
Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
ESSOH NQ\\1EL
Paul
Pédiatrie
ETIE
Ambroise
O. R. L.
ErrE
Marcel
Anatomie Pathologique
GUESSENND
Kouadio Georges
Médec me Sociale
KEBE
Mémel J. B.
f\\natomie-Chirurgie
LE QJYADER
Annand
Anatomie-Chirurgie
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malick
Gynécologie-Obstétrique
YANGNT -ANGATE
Antoine
Chirurgie
YAO-DJE
Christophe
Chi rurgie-Uro logie
PROFESSEURS ASSOCIES
~N.
CABANNES
Raymond
Hémato-Imrm.illologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O. R. L.
HAZERA
~Iax
Psychiatrie
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
~l.
HEROIN
Pierre
['~;m3ta.! og il'

---

ivlAITRES DE CONFERENU:.'; AGREGES
ANOOH
.Joseph
Pédiatrie
ASSALE
N'dri
Parasitologie
BAMI3A
O. R. L.
BüUTROS-TONI
Fernand
Physiologie-Exploration Fonctionnelle
BRETrES
Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
COffI
Dick Sylvain
.Anes thés ie-Réanimation
1
CaJLIBALY
André
Oürurgie
COWPPLI-BONY
Kwassy
Nlatomie-Chirurgie Générale
DAGO AKRIEI
Augustin
Anatomie Pathologique
DELAFOSSE
Roger Charles
Psychiatrie
DJEDJE
André
Radiologie
DJEDJE
Mady ~
Cnirurgie Urologique'
EHOUM'\\N
Armand
His~Qlogie-E~bryologie-Cytogénétique
EKRA
Alain
Cardiologie
GADEGBEKU
Anani Samue l
Stomatologie
KADIO
Auguste
~uladies Infectieuses
KA.NGA
Miessan
Chirurgie Générale
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
IŒTEKOU
Siè Ferdinand
Biochimie
KONE
NouhoUD
Gynécologie-Obstétrique
'KOUN-'lli
Konan
Pédiatrie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LAMBIN
Yves
Chirurgie et Traumatologie
LONS00RFER
Jean
Physiologie
1vfANLAN
Kassi
Hépato-Gastro-Entérologie
MJBIOT
Mandou
Chirurgie.
N'ooRI
Raymond
Cardiologie
N'DRI
Koffi
Anesthésie-Réanimation
N'GUESSAN
Henri Alexap.dre
Chirurgie
N'GUESSAN
Konan Gabriel
Anatomie-Chirurgie
NIAMKEY
Ezani Kodjo
Médecine Interne
ODEiOURI
Koudou
~nladies Infectieuses
001
AssélJlX)i
Cardiologie
CUATIARA
Kouarné
Chirurgie Thoracique et
Cardio-Vasculaire
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOUBEYRAND
Jacques
~~decine Interne
!FA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
WAafA
Coulibaly
Chirurgie Traumatologique et
Orthopédique
.
Mme : WELFFENS-EKAA
Qnistiane
Gynécologie-Obstétrique

---

GIEFS
DE
Tl~\\V",
~1. '
BESSARD
(;cnl1.:ün
PllaTmacologie
OOSSO-BRETIN
~lireille
[~aqériologic
N'GUESSAN
Isaîe
l3iochimie
SANGARE
Amadou
Immuno-Hématologie
SOMBO
Mambo
Immuno-Hérnatologie
~bne
1HERIZOL-FERLY
~l'lde le ine
Paras i"tologie
J
ASSISTANTS DE fACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
~N.
AnY
Blaguet
Radio-Diagnostic
ADAM\\
Fany
Ophtalmologie
ADJOBI
Elloh
Gynécologie
AOOH
Adoh
Cardiologie
ADZAXO
Kossi
Gynécologie
AGHEHOUNDE
Cosme
Chirurgie Infantile
P$A KROJ
Florent
Pédiatrie
ANe1>iA
Mathieu
Gynécologie
MDNGBA
Danho Simpl ice
Gynécologie
ACUSSI
Eba
~hladies Infectieuses
ASSA
Alou
Stomatologie
ASSE
N'Dri Henri
Chirurgie Orthopédique
ASSe:œ.OU
Aka
Parasitologie
BAH
Zézé
Chirurgie Générale
BASSIT
Assad
Chirurgie Générale
BENIE'
Tha Michel
Gynécologie-Obstétrique
MlleBI~~IN-Di\\DIE
Renée
Ane~thésie-Réanimation
~L
BISSAGN8'1E
Emmanuel
~~ladies Infectieuses
BOA
Yapo .Félix
Neurologie
BOUQ-lEZ
Paul
Médecine Interne
CAMARA
Benoît
Médecine Interne
DEŒl\\lv\\13ENO IT
Gilbert
Neurologie
DIALLO
Amadou
f\\1édecine Interne
DICK
Kobinan Rufin
Chirurgie
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Obstétrique
DJEHA
Djokouéhi
Dermatologie
00 REGO
Anicet
Pédiatrie Médicale
DRESSENN
Alice
Anesthésie-Réanimation
EŒIMANE
Kouassi
Chirurgie Générale
EHUA
Somian
Chirurgie
EHOUO
Florent
o. R. L.
FADlGA
Dougoutiki
Pneumo;Phtisiologie
~Ule
FAL
Ararre
Qürurgie
,,

---

':!:~L~~~~ CLINIQUES DES HOPITAUX (SUITE)
Yadou ~hurice
Anatomie-Chirurgie
Gynécologie
GNO~~S.\\HE
!\\polinaire
Anesthésie-Réanimation
CUEDEGBE
félix
01irurgie Traumatologique
~rrne HOUENCU
Yveline
Pédiatrie
1
~~\\l. HOUPHCUEI'
Kouakou
G)'llécol 0 gie -Obs tétrique
KACOU
Guikahué
Cardiologie
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KAt\\;GA
Jem1-~1arie
Dermatologie
KANGA
Diékouadio
Pédiatrie
Kt\\SSANYOU
ol
Salaml
.~atomie-Chirurgie
KATA
Kéké Joseph
Urologie
KEITA
Kader
Radiologie
KHOURY
Joseph
,Chirurgie Générale
KOFFI
Konan Julien
lvlédecine Sociale
KOFFI
Kouakou
Anesthésie-Réanimation
KOFFI
Kouamé
Médecine Sociale
KONAN
Yao Lucien
Chirurgie Générale
KONE
Drissa
Psychiatrie.
KONE
f'.iamourou
Gynécologie
KOUAKOU
Firmin
Gynécologie
KOUAKOU
N' zué lvlarce l
Médecine Interne
KOUASS1
BeugTé
Neurologie
KOUASS1
Jean-Claude
Chirurgie Générale et Traumatologique
KOUASSI
Kanga f'.1iche 1
Chirurgie Thoracique et
cardio-Vasculaire
KOUASSI
Konan Bertin
O. R. L.
LOKROU
Lohourignon
~~decine Interne
MALECNBHO
Jean-Pierre
Chirurgie
MAN ZAN
Konan
Urologie
MENSAI-I
William
Cardiologie
MIGNONS IN
David
k1esthésie-Réanimation
MJREAU
Jacques
Maladies Infectieuses
N'DRI
N'Guessan
f'.1édecine
Mme
N'DRI-YCNAN
Aya Thérèse
Gastro-Entérologie
mIe NIOUPIN
Emma
Anesthésie-Réanimation
M.1.
OUATfARA
Noël
Radiologie-Biophysique
OUEGN1N
Georges Annand
Urologie
OOHON
Jean
Parasitologie
CULAI
Pédiatrie

---

ASSISrANfS DE PAaJL1ï::-CliEF~; DE _~J:.lNIgllE~; DES HOPITAUX (9JITE)
}oM.
PLO
r~ou i ;.
Pédiatrie
SANGME
rDr~üliJll.:l
Olirurgic G6n0rale
SAFEDE
}~ont;
Ophtalmologie
SEKA
Assi Rémi
I<adiologic
~llle
$ONAN
TIlérèse
Urologie
~·hne
TAGLIANTE-S}\\R/,Cl!':O Jani.ne
f·bladies Infectieuses 1
Mme
TH-lITE
Adjourl
P(SdiatTie
l-lme
TOURE
Knaridiata
Gynécologie-Obstétrique
~'N.
TOURE
Stanislas
Olirurgie Générale
TOurOU
Toussaint
f·jédecine
TRAORE-'nJRQUIN Henri
,.
Olinlrgi~ Générale
VAR'\\I'lGO
Gu)'
Olirurgic Générale
VARLET
Guy
ChirJrgie
YAPI
Achy
Pneumo-Phtisiologie
YAPOBI
Yves
Anesthésie-Réanimation
Mne 'YOBOUET-YAO
Pauline
DeIll1:1. to logie
Mme
YOFFOU-LAMBIN
Liliane
Ophtalmologie
ASSISTANTS DE FAaJLTE-ASSISTAJWS DES HOPITAUX
M-1.
ABISSEY
Agba
Hémato-lmmunologie
BOGUI
Pascal
Physiologie
DIE
. Kacou Herrr i
Phannacologie Clinique
EOOH
Vincent
Bactériologie
HONDE
~'lichel
Anatomie Pathologique
KPLE
Faget Paul
Irnrmmo'-J-1émato logie
ROLAND
Ge9Tges
Anatomie-Organogenèse
SESS
Daniel'
Biochimie
'{AO
Toutoukpo
Immuno-Hématologie
MA.ITRES-ASSISfANTS MJNO-APPARTENAJ'ITS
'Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
M.
KONE
}'1oussa
Parasitologie
M.
PALOMBO
Robert
Biophysique
ŒEF DE TRAVAUX ~ONO-APPARTENANT
Mme
BUERLE
~brie-France
Biochimie

---

ASSISfANTS ~IONO-APPARTEI"~AJYrS
FERNE), -SARI S
Laurence
l rrrrnuno -Hé mato 10gie
N'KO
~'larce1
Biochimie
VALERY
Je~m
Biochimie 1
GIARGES DE COUPS
Mme
AC..QH
Bernadette
Chimie
~1.
BOGUI
Vincent
Physique
M.
RANOJREL
René ~
~'lathématique5.

---

1
;
JE ŒDIE lEI lE lHESE •••

---

1
DEDICACES

---

A mon Père,mon J'mi
J
Tu n'as ménagé aucun effort pour faire de nous ce que
nous sammes aujourd'hui.
Tu nous as toujours enseigné le mêrite de' l'effort
personnel, du travail bien fait, de la droiture.
,.
Tu nous as surtout appris à rester toujours fidèles à
nous-mêmes sans jamais trahir les autres.
Tes conseils et ton soutien ne m'ont jamais fait défaut
tout le long de mes études.
~e ce travail soit une petite consolation pour tous tes
sacrifices.
Puisse ta bénédiction accompagnée ma carrière débutante.
A ma t.ere
Les mots ne sauraient exprimer exactement mes sentiments
à
ton égard.
Inscri te à l'école avec chacun de nous, tes enfants, tu
as partagé toutes nos angoisses, nos veillées de travail, nos
peines, nos joies.
Ton amour et ton soutien ne nous ont jamais manqué.
Aujourd'hui, ensemble nous sommes à l'honneur.
Trouve ici l'expression de mon affection filiale.

---

A LAI.RE ,mon Epou se
Je te dois tant et ne peut que t'offrir si peu.
1
Ton mnour et ton soutien m'ont été indispensables tout le
long de ces dures années de travail.
Sois assurée de mon mnour profond.
Que Dieu nous aide à surmonter ensemble tous les
,-
obstacles de la vie et que la paix et le bonheur règnent dans
notre foyer.
A SfEFHAl\\tE, mon Fil s
Ta venue au monde a constitué une étape déterminante de
mon existence.
Tu es pour moi une source de joie, de fierté et d'espoir.
Sois assuré de mon affection paternelle.

---

A la mémoire de ma Soeur, AFFIBAf\\MRIE-HELENE
J'aurais aimé te voir à mes côtés en cet instant
1
solennel, mais hélas tu nous as quitté trop tôt.
Repose en paix.
A mes Frères
"
- ALAIN
- JOSEPH
A mes Soeurs
- JE:.AN'JEITE
- f\\MRCELL INE
- NICDLE
- D<\\NIELE
- MIG-IELE
Nous avons toujours été très unis et vous n'avez jmnais
hésité à m'apporter votre aide morale et matérielle.
Soyez assurés de mon affection fraternelle.
A vous, ainsi qu'à vos conjoints et conjointes, en
reconnaissance de l'affection dont vous m'avez toujours entouré.
A mes neveux et nièces
En témoignage de ma profonde affection.

---

A la mémoire de mon Beau-Père, le Docteur AMON-AKA
Tout évènement étant subordonné â la volonté/de Dieu,
il
était écrit que tu ne verrais pas cet instant solennel que tu as
ardemment souhaité vivre avec nous.
Repose en Paix.
1
A ma Belle-~re
En témoignage de mon amour filial et de ma profonde
gratitude.
A mes Beaux-Frères et Belles Soeurs
Par vos actes la notion de fmnille est honorée.
Accept~ ce travail en reconnaissance de tout ce que vous
avez fait pour moi.
A tous mes Parents Paternels et Maternels
Oncles, tantes, cousins, cousines, grand-père.

---

A mes amis et amies de FAC
J
- IlX1U1Fa JaSEPH
- FOTEY 1mx::ENT
- ABIX>ULAYE SIDIBE "GIARLIE"
- ETZDL SQ\\J lA
;'
- FLŒE AMN- TANJH
"Les vieux amis sont corrme les vieux vins qui, en perdant
de leur verdeur et de leur montant, gagnent en chaleur suave".
SAI NIE BEUVE.
Au Docteur ANl'\\GBA. D. SllvPLlCE
c'est par tes encouragements et grâce à toi que je suis
interne des hôpitaux.
L'intérêt que tu portes à ma personne m'oblige chaque
jour à mieux faire pour devenir ce que tu souhaites que je sois.
Saches que je suis sensible à tous tes gestes et suis
toujours disponible pour toi.

---

J
1
A ta) M\\I1RES Er llŒS

---

A notre Nmltre et Président de Thèse
Mbnsieur le Professeur SANGARET ~ICK.
- Professeur titulaire de Gynécologie Obstét{ique
- Chef de Service de Gynécologie Obstétrique au CHU de
- Officier de 110rdre National de Côte d1Ivoire
~
- Chevalier de IIOrdre de 1 lEducation Nationale' de Côte
d1Ivoire
- Chevalier National du ~rite Français
- Chevalier des Palmes Académiques.
Nous avons pu bénéficier lors de nos études de ~decine,
de la clarté de votre enseignement et de la rigueur de votre
raisonnement. Admis dans votre service en tant quI Interne, nous y
avons pu découvrir le MBltre dans toute sa dimension.
Pennettez qu1à lloccasion de ce travail dont vous êtes le
pèreJnous rendions hommage à vos qualités d1homme de sciences mais
aussi à vos qualités humaines faites d10uverture d1esprit, de
simplicité, de sollicitude pour tous.
C1est un grand honneur que vous nous faites en acceptant
de présider la cérémonie de clôture de nos études de ~decine•.
Soyez assuré de notre profonde gratitude et de notre
fidèle attachement.

---

A notre ~ltre et Directeur de Thèse
J
MOnsieur le Professeur Agrégé KONE NOUHOU
- ~ltre de Conférence Agrégé
- Professeur Agrégé de Gynécologie Obstétrique à la
Faculté de MEDECINE d'Abidjan.
~
Vous avez toujours guidé nos pas depuis notre arrivée
dans le Service. Vous nous avez largement dispensé vos nombreuses
connaissances et vos conseils.
Votre expérience, votre sollicitude constante et votre
gentillesse nous ont permis d'arriver à la réalisation de cette
thèse.
En espérant que ce travail répondra à votre attente, nous
vous assurons de notre infinie gratitude.

---

A notre Maître et Juge, MOnsieur le Professeur Agrégé
1
- Maître de Conférence Agrégé
1
- Professeur Agrégé de Chirurgie â la Faculté de MEDECINE
d 'Abi dj an.
Notre ancienneté â la Faculté de ~decine d'Abidjan ne
nous a pas donné l'occasion de bénéficier de votre enseignement.
Notre passage dans le service de Chirurgie du CHU de
Treichville, nous a permis de découvrir le Chirurgien alliant
admirablement le savoir-faire et la rigueur de la connaissance.
En acceptant spontanément de juger ce travail, vous nous
apporter la preuve de votre ronitié, de votre disponibilité et de
votre grande ouverture d'esprit.
Soyez en remercié.

---

A notre ~ltre et Juge, MOnsieur le Professeur Agrégé
mFFI DIQ( SYLVAIN
J
- Maltre de Conférence Agrégé
,.
- Professeur Agrégé d'Anesthésie-Réanimation â la
Faculté de MEDECINE d'Abidjan
Jeunesse et expérience, sont deux entités que l'on oppose
bien souvent.
Vous les associez.
Notre grand regret sera toujours de n'avoir pu effectuer
de stage dans votre Service pour mieux profiter de vos
connaissances.
Vous avez sans difficulté accepté d'être de nos juges.
Veuillez trouver dans ce modeste travail,
l'expression de
notre admiration et de notre gratitude.

---

A Mbnsieur le Professeur BOHOUSSOU K.M.
-Professeur de Gynécologie-Obstétrique à la Faculté de
J
MEDEC 1NE d'Ab i d jan.
Avec le renouvellement de notre attachement et
1
l'expression de notre infinie gratitude pour l'estime que vous
nous portez, pour l'exceptionnelle qualité de la fonnation que
vous nous dispensez.
Vous êtes pour nous un modèle.
A Mbnsieur Le Professeur Agrégé BRETTES JEAN-PHILIPPE
-Professeur Agrégé de Gynécologie-Obstétrique à la
Faculté de MEDECINE d'Abidjan.
Un proverbe chinois dit qu,nil ne sert à rien de donner
du poisson à un homne qui a faim,
il faut lui apprendre à pêcher".
Vous nous avez appris à pêcher et continuer
inlassablement à le faire.
En témoignage de notre très grande reconnaissance et de
notre attachement.

---

Aux Professeurs
1
- CŒNET U.x: 1EN
- Q\\BAN'-JES RAYMl'D
- M>B 1OT M. LE.C:N\\RD
WNJfA CDUL 1BAJ...Y ALEXAN:RE
A tous mes ~îtres de la Faculté
- -
Aux Assistants Chefs de Clinique du Service De Gynécologie
Obstétrique du CHU de OOOODY
- Docteur I-DUPI-DUET K. BERTIN
- Docteur A!'O\\.1t\\ M\\1HlEU
- Docteur DJAN-IAN YAO
- Docteur AN:NJ&.. D. SI~LICE
Merci pour tout ce que vous nous avez appris.

---

A nos Alnés
Docteur INA DERVAIN
- Docteur DICK K. RUFIN
J
- Doc t eu r DIE KAffiJ I-IEl\\R1
- Docteur KOUASSI BEUGRE
- Docteur ALlOU K.CNE
A tout le personnel du éloc Opératoire de la maternité
du CHU de OOOODY en particulier
-
FQ-lA,N PIERRE "DAQ\\OCD"
- DIABA.1E ~
A tout le personnel de la Salle d'Accouchement
du CHU de ~ en particulier
- Madame EBA.H ANf0 1NETTE "APGAR"
- Madame LEY "MAR 1LOU"
A tous mes collègues internes et C.E.S du Service de
Gynéco-Obstétrigue de ~.
Reconnaissant pour le soutien et les relations
enrichissantes que nous entretenons.

---

A mes équipiers de garde
J
- Doc t eu r AKPADZA KOFF 1
- Docteur KCXJA.M:: AKISSI "O\\PI"
~
- Docteur YASS()Uâ. YAO
En souvenir d'une amitié et d'une solidarité vraies.
A tous les Internes des Hôpitaux d'Abidjan
A tous ceux qui ont contribué à la réalisation pratique
de ce t r ava il.

---

1
REDUCTION DE LA MORBIDITE INFECTIEUSE
ET DE LA MORTALITE MATERNELLE
POST-CESARIENNES
PAR L'ETABLISSEMENT D'UN SCORE INFECTIEUX

---

SOMMAIRE
page
1.
INTRODUCTION
1
,
II.
HISTORIQUE
"5
III.
MATERIEL et METHODES
11
A - Première étape en
urgence du degré de
établissement d'un score infectieux
17
C - Troisième étape : Application du SCORE
INFECTIEUX
35
IV"
TECHNIQIJE OPERATOIRE
38
A - Différentes techniques opératoires•••••......••.•...•...••...•.• 39
B - Notre technique de la CESARIENNE avec
extrapéri tonisa tion
44

---

v. RESULTATS
50
1
A - REPARTITION des COMPLICATIONS Selon le
SCORE...................................................................•.•.. 51
B - COMPARAISON des COMPLICATIONS INFECTIEUSES.
avant et après l'application du score
56
C - LA MORTALITE MATERNELLE POST-CESARIENNE•• 59
VI.
COMMENTAIRES
64
A - LA MORBIDITE INFECTIEUSE...••.•••••••.••••.••••••••.••..•••• 65
B - LES PERITONITES POST-CESARIENNES•••...•..••••••••..•.. 68
C - LA MORTALITE MATERNELLE POST-CESARIENNE•• 73
D - COMMENTAIRES THERAPEUTIQUES•••.••••••.••••.•...•.•.•. 74
VII.
CONCLUSIONS..................................................................••.....79
VIII.
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................87

---

-1-
1
1
INTRODUCTION

---

-2-
INIRŒl.XAICN
La prévention des complications infectieuses
post-opératoires, plus d'un siêcle aprês les travaux Je
Semmelweis, reste d'actualité en Gynécologie-Obstétrique.
Dans les pays developpés, à "standing" médica·l élevé,
la
plupart des statistiques des grands centres obstétricaux font état
d'une morbidité et d'une mo(talité infectieuses post-opératoires
infimes.
Ainsi Rouchy a Angers, sur une série de 1.134 césariennes
note une morbidité infectieuse de 10 % et une seule mort
maternelle soit un taux de 0,88 0/ 00 •
Il n'en est pas de même dans nos régions, médicalement
sous-équipées, 00 la morbidité infectieuse et la mortalité
maternelle post-opératoires constituent un redoutable problême
quotidien auquel doit faire face l'obstétrique contemporaine.
Le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody
comprend :
-1 salle d'accouchement équipée de 8 tables
d'accouchement;
-1 seule salle d'opération
-1 unité d'hospitalisation de 71 lits.
Centre d'enseignement, de recherches et de soins, ce service
a vocation de recevoir et de traiter l'ensemble des dystocies du
secteur Nord de la ville d'Abidjan (Cocody, Abobo, Yopougon,
Adjmné, Attiécoubé) et des villes avoisinantes dans un rayon

---

-3-
d'environ 200 ~ au Nord d'Abidjan (Dabou, Sikensi, .Tiassalé,
Anymna, Divo, Agboville, Adzopé ... ).
Cette vocation confêre au service certaines particularités
-le recrutement des parturientes peut se divIser en deux
groupes :
.Le premier groupe est constitué par les femmes
réguliêremen{ suivies par nos consultations
prénatales, se présentant elles-mêmes au C.H.U.
pour leur accouchement et pour lesquelles le risque
infectieux est nul .
. Le deuxiême groupe,
le plus important est
représenté par les parturientUen travail
depuis plusieurs heures, parfois plusieurs
jours, évacuées des maternités périphériques
ou rurales, exposées dans la plupart des cas
à des
risques septiques post-opératoires.
-Cette situation nous mnêne aussi à pratiquer le plus
souvent en urgence, des interventions chirurgicales
sur des patientes méconnues sur le plan médical.
Dans sa thêse en 1980, Anoma note 67 morts maternelles sur
une série de 4.000 césariennes pratiquées en 5 ans dans notre
service.
75 % de ces morts maternelles relêvent d'une étiologie
infectieuse.

---

-4-
Ainsi, nous avons entrepris sur une période de.5 ans (1981 à
1985) au niveau du service de Gynécologie-Obstétrique du C.H.U.
de Cocody différentes études afin d'établir un coefficient de
risque infectieux (ou score infectieux) et chercher une attitude
1
thérapeutique adaptée à chaque cas.
L'utilisation de ce
coefficient permettrait au chirurgien d'éviter le double risque
-de conserver un utérus dont l'ablation dans un second
1
temps opératoire se fera dans des conditions septiques,
parfois mortelles;
-de faire une hystérectomie inutile chez une femme jeune.
Le plan de notre travail est le suivant
1°/ Historique
2°/ Matériel et ~thodes d'étude
3°/ Notre Technique Opératoire
4°/ Les Résultats
5°/ Les Commentaires
6°/ Les Conclusions.

---

-5-
J
HISfORIQUE

---

-6-
HIS10UQJE
La césarienne ou hystérotomie est une intervention permettant
1
d'extraire le foetus en incisant l'utérus par voie abdominale
habituellement.
Les origines de l'opération césarienne se perdent dans la
nuit des temps.
,
Elle est certainement l'une des plus anciennes interventions
chirurgicales.
L'origine même du terme "césarienne" viendrait du fait que le
1er des Césars, Scipion, serait né "ab utero matrice caeso" (Pline
l'Ancien).
Caeso venant du verbe latin caedere qui signifie
couper.
Les premiers manuscrits faisant allusion à la césarienne
remonteraient à l'époque de la LEX REGlA où un roi
légendaire ~
POvPILIUS (715-613 avant J .C.) interdi t d'enterrer une fenme avec
son produit de conception.
Aussi toutes les fenmes enceintes qui décédaient, étaient
ev~ntrées en vue d'extraire le foetus.
De cette date jusqu'aux années 1500, la césarienne est
pratiquée post-mortem (YOUNG J.H. The History of Cesarean Section,
LEWIS and Co. London 1944)
De 1500 â 1800
C'est en 1500 que fOt pratiquée la premiêre césarienne sur
fenme vivante par un certain Jacques NUFER châtreur de porc
suisse, sur sa fenme, aprês que plusieurs sage-fenme~ aient

---

-7-
essayé en vain de la faire accoucher.
Il réussit à extraire un
enfant vivant mais les suites pour la mère ne furent pas connues.
En France,
la première monographie sur la césarienne est
publiée en 1581 par François ROUSSET.
De 1500 ! 1800 la césarienne est réalisée sur fedbe
vivante, sans anesthésie,
l'asepsie est précaire,
l'utérus est
laissé ouvert.
La roortal i té est effroyable: 100 % de mortal i té
maternelle.
Il y eut par exemple 2( césariennes entre 1750 et 1800 à
Paris sans une seule survivance.
L'opération devint répugnante à tel point qu'en 1797 une
société anti-césarienne dirigée par Jean SAOOMBE fut créée.
Cependant, Mercurio écrivait: "lorsque le foetus est
remarquablement fort,
le passage étroit,
l'os pubien plat,
il est
plus que nécessaire d'exécuter cette opération parce qu'il n'y a
pas d'autres moyens d'en sortir".
Au cours du Xlxe siècle
Au XIXe siècle, ère chirurgicale par excellence, de
nombreuses tentatives de césariennes furent faites avec des
techniques variées mais l'issue était presque toujours fatale du
fait des hémorragies per-opératoires ou de la péritonite.
Celle-ci était déjà la complication la plus redoutable de la
césarienne.
Au début du XIXe siècle GARDIEN affirme en effet,
"qu'aucune technique n'a jusqu'à présent préservé la femne de
l'inflmnnation de la matrice et surtout de celle du péritoine à
laquelle on doit attribuer tout le danger de l'opération

---

-8-
césarienne".
Ainsi pour JA~IER la mortalité est de 79 %,
MICHAEllS 52 % et KAYSER de Copenhague 62 %.
J
En 1876 PORRO préconise l'hystérotomie suivie
d'hystérectomie qui supprime la source interne de l'infection.
Il
rapporte une mortalité de 25 % .
~
Ce n'est que tout à fait à la fin du XIXe siêcle (BAR,
1899) que le développement de l'asepsie et le perfectionnanent de
la technique chirurgicale (notmnnent l'apparition de la suture
utérine) permettent à la césarienne de trouver sa place dans
l'arsenal thérapeutique obstétrical.
La césarienne extra péritonéale
Elle est née du désir de minimiser la morbidité infectieuse
et d'éviter l'hystérectomie ou la mort maternelle dans les cas
infectés.
Proposée en 1881 ~ VON RITGEN, ce n'est cependant qu'au
début du XXe siêcle que sont publiées les praniêres séries de
césariennes extra péritonéales.
Dês 1906 des auteurs allemands tels que FRANCK, SEL~EIHM
et DODERLEIN pratiquent des césariennes basses supra
s~physaires extra-péritonéales en mentionnant toutefois de
nombreuses difficultés per-opératoires (hémorragies, blessures de
la vessie, des uretêres).
Les premiers succês de cette technique sont publiés en 1909

---

-9-
~ LATZKO en Allemagne.
NWis bien que rapportée au début du XXe siècle,
la césarienne
extra-péritonéale n'a obtenu une certaine popularité que vers les
3ème, 4ème et 5ème décades.
1
En 1940 WATERS rapporte son expérience à partir de la
technique supravesicale mise au point par lui-même et utilisée à
l'hôpital Margaret Ht\\.GUE.
Sur prés de 2.000 césariennes on ne
note que 7 décès maternels.
;
Une autre série de césariennes extra péritonéales à partir de
la technique paravesicale est publiée en 1946 ~ NORTON dans le
même hOp i ta 1.
Chez les patientes opérées par cette technique,
la durée
moyenne du travail depuis la rupture des membranes est de 29,8 h.
La morbidité post-opératoire était de 65,9 % et la mortalité
maternelle de 1,87 % .
DI~ ~ même année (1946) propose les indications
suivantes pour la césarienne extra péritonéale
-Travail de plus de 24 heures
-Rupture des membranes de plus de 24 heures
-Evidence de l'infection utérine
-Tentative d'extraction par forceps ou version
-Induction du travail (bougie etc ... )
-Plus de 6 touchers vaginaux
-Plus de 12 touchers rectaux
-Foe tus mo r t .

---

-10-
Puis l'avénement des antibiotiques à large spectre avec
l'espoir de résoudre par ce seul moyen le problème de l'infection
post-opératoire,
l 'anélioration du standing médical permettant
d'opérer à temps avec une sécurité satisfaisante, vont mnener peu
J
à peu l'abandon des techniques d'extra péritonisation.
A ce 1a,
il
a tt ri buées aux
Une revue récente de la littérature
de
~
constater une renaissance des techniques
notmnnent en Allemagne et aux
C'est dire que le problème de l'infection post-césarienne
reste toujours préoccupant pour les obstétriciens.

---

-11-
1
MATERIEL ET METHODES D'ETUDE

---

-12-
M\\'ŒRIEL Er ~ D'ElUE
Notre travail qui s'est effectué en 5 ans du 1er-1-81 au
1
31-12 85 comporte trois étapes:
A- fREMIERE ErAPE EN 1981
~
A partir d'une premiêre étude rétrospective portant sur une
période de trois ans et demi, nous avons colligé 106 césariennes
qui se sont terminées par une hystérectomie.
Ces hystérectomies se répartissent de la maniêre suivante
-58 réalisées au cours de la césarienne
-48 hystérectomies réalisées secondairement
pour
péronite post-césarienne.
Le pronostic des hystérectomies de premiêre intention a été
comparé à celui des hystérectomies secondaires (tableau 1)
de même que la mortalité maternelle (tableau II).

---

-13-
TABLEAU 1 : Mbrbidité infectieuse après hystérectomie
Hystérectomie
Hystérect~ie
lors de la
secondaire
cesarienne
Suppuration parietale
12
27
et lachage
20,69 %
56,25 %
:~
Evisceration
0
2
0.00 %
4,17 %
Sept i cemi e
4
16
6.90 %
33,38 %
Suites s imp 1es
42
3
72,41 %
6,20 %
lOTAL
58
48
100 %
100 %

---

-14-
La morbidité infectieuse post-opératoire est nettement
supérieure après hystérectomie de seconde intention.
En éffet, 56,25 % des patientes ont eu une suppuration
pariétale avec lâchage après hystérectomie secondaire ,contre 20,69
% après hystérectomie primitive.
De même, 33,38 % de cas de septicémies ont été notés après
hystérectomie secondaire contre 6,90 % après hystérectomie de
premiére intention.
,
Nous avons noté 4,17 % d'éviscération après hystérectomie
secondaire contre 0 % après hystérectomie lors de la césarienne.
Au total, on note 27,59 % de morbidité infectieuse après
hystérectomie de première intention contre 93,80 % dans les
hystérectomies secondaires.

---

-15-
TABLEAU II : Mbrtalité maternelle après hystérectomie
J
Mbrtal i té après
7/58
Hystérectomie lors
de la cesarienne
12,07 %
Mbrtal i té après
23/48
Hystérectomie
secondaire
49,92 %
30/106
TOTAL

---

-16-
La mortalité maternelle est également beaucoup .plus
importante après hystérectanie secondaire pour pér.itonite
post-césarienne (49,92 % contre 12,7 % dans les hystérectomies de
pr~ière intention.
J
Nous constatons donc que les facteurs toxi-infectieux
aggravés par le trawnatisme obstétrical entrainent un pronostic
maternel trés péjoratif.
Quelle attitude devons-nous adopter chez ces jeunes femmes
~
infectées, admises en urgence et pour lesquelles l'on est souvent
amené à intervenir par voie haute pour terminer l'accouch~ent ?
Faut-il faire une césarienne segmentaire classique ou une
hystérectamie d'~blée ?
Mais hystérectomiser d'~blée une femme jeune de 18 ans,
voire de 16 ans pose de graves problèmes éthiques.
L'on sait en effet l'importance que revêt la maternité dans
la société africaine et hystérectomiser une femme jeune aboutit
presque toujours à un drame social.
A cela, il faut ajouter que
dans la majorité des cas,
l'enfant extrait est soit décédé, soit
dans un état de souffrance cérébrale sévère.
C'est donc dire combien est grande la responsabilité de
l'obstétricien placé en face d'une telle interrogation.
Aussi avons nous jugé nécessaire d'établir un coefficient de
risque infectieux.
Ce coefficient devra permettre en urgence d'appréci~r
cliniquement le degré de l'infection pour chaque parturiente et
d'autre part d'adapter la technique opératoire au risque
infectieux.

---

-17-
B- ŒlJXlaE ErAPE EN 1982 -=- APPREI:IATlœ EN t.RŒK:E ru IHRE
lE L' INfOCflœ Er ErABLISS~ D'LN ~ INFECfIE1JX
J
Une deuxième étude prospective portant sur une série continue
de 185 césariennes réalisées en 3 mois en 1982 dans le service,
nous a amené à retenir 6 parmnètres qui nous semblent influer
directanent sur la fréquence des complications infectieuses
,
post-opératoires.
Ce sont :
1/ La notion d'évacuation basée sur l'évaluation de la
distance, donc de la durée du travail
2/ La détermination du temps écoulé depuis la rupture
des membranes
3/ L'aspect du liquide amniotique
son odeur ou son
absence.
4/ La température d'admission
5/ La notion d'anémie appréciée par la coloration des
muqueuses
6/ L'état de l'utérus particulièranent le se~ent
in fé ri eu r.
L'étude des complications infectieuses post-opératoires en
fonction de ces différents paramètres, rapportée égalemept par
BLAL dans sa thèse en 1983 (9) a donné les résultats suivants:

---

-18-
TABLEAU III ~ Complications infectieuses en fonction
de la notion d'Evacuation
1
Patientes
Patientes
non
Evacuées
Evacuées
Nombre
26
159
de cas
20
56
Su i tes
s impl es
76,92 %
35,22 %
6
103
Suites
Infectieuses
23,08 %
64,78 %

---

-19-
(1) Etude des Complications Infectieuses en fonction de la Notion
d'Evacuation
(Tableau III)
J
L'incidence des complications infectieusesest nettement plus
élevée dans la population des patientes évacuées par rapport â
celle des patientes non évacuées.
Par ailleurs, l'étude de ces complications en fonction du
~
lieu d'évacuation fait ressortir une morbidité plus élevée pour
les patientes évacuées des maternités rurales par rapport à celles
évacuées des maternités d'Abidjan:
-55,10 % pour les évacuées des maternités d'Abidjan;
-contre 80,32 % chez les patientes venues des maternités
rurales .
L'évacuation est donc un facteur péjoratif traduisant pour
nous un travail prolongé avec pronostic maternel et foetal
réservé.

---

-20-
TABLEAU IV ~ Complications infectieuses en fonction
du parametre "Etat de la Poche des Eaux"
Poche des
Poche dis
Poche des
eaux rompue
eaux rompue
eaux intacte: depu i s mo in s : depuis plus
de 12 h
de 12 h
Nombre
45
34
106
de cas
32
18
Suites
simples
71,11%
13
16
76
Suites
infectieuses:
28,89 %
47,06 %
74,53 %

---

-21-
(2)Etude des COmplications Infectieuses en fonction du Par~tre
"Etat de la Poche des Eaux" (Tableau IV)
J
Le délai qui s'écoule entre la rupture de la poche des eaux
et le moment de la césarienne est déterminant dans les suites de
couche.
,
Le pourcentage des com~lications infectieuses au~ente de
façon significative avec le temps écoulé depuis la rupture des
membranes.
Les complications infectieuses atteignent un taux de 47,06 %
lorsque la poche des eaux est rompue depuis moins de 12 heures et
74,53 % lorsque les membranes sont rompues depuis plus de 12
heures.
Lorsque la poche des eaux est intacte les complications
infectieuses n'apparaissent que dans 28,89 % des cas.

---

-22-
TABLEAU V ~ Complications infectieuses en fonction
de l'aspect du liquide ammiotigue
Liquide
Li qu(de
Amniotique
Amniotique
sans odeur
fétide ou absent:
Nombre
147
38
de cas
68
8
Su i tes
simples
46,25 %
21,05 %
79
30
Su i tes
Infectieuses
53,75 %
78,94 %

---

-23-
(3)Etude des Complications Infectieuses en Fonction de l'Aspect
du Liquide Amniotique
(Tableau V)
1
Un liquide amniotique fétide ou absent est un facteur de
mauvais
pronostic.
Il correspond trés souvent à une poche des
eaux rompue depuis plus de 12 heures et traduisant un travail
prolongé.
~
Nous avons noté 78,94 % de complications infectieuses lorsque
le liquide est fétide ou absent contre 53,75 % avec un liquide
sans odeur.

---

-24-
TABLEAU VI ~ Complications infectieuses en fonction
de la température d'admission
J
Température
Température
Température
inférieure
compr i se
supérieure
â 38 0
ent re
ou égale
38 0 et 39 o.
â 39 0
Nombre
116
53
16
de cas
61
14
1
Sui tes
simples
52,58 %
26,41 %
6,25 %
55
39
15
Suites
infectieuses:
47,42 %
73,59 %
93,75 %

---

-25-
(4) Répartition des Complications Infectieuses en Fonction de la
Température d'Admission (Tableau VI)
1
Une température élevée à l 'admission au~ente de manière
significative le taux des complications infectieus.es.
Ce taux est
de 47,42 % lorsque la température est inférieure à 38 °
Il
passe à 73,59 % quand la température est comprise entre 38° et
39° et à 93,75 % pour une température supérieure ou égale à 39°.
Il faut préciser en ce qui concerne la température
d'admission, que nous avons éliminé par un test thérapeutique aux
anti-paludéens tous les cas d'hyperthermies pouvant être rattacher
au paludisme.

---

-26-
TABLEAU VII ~ Complications infectieuses en fonction
de la coloration des muqueuses
Conjonctives
Con jonc li ves
peu ou pas
colorées
colorées
Nombre
154
31
de cas
63
13
Su i tes
simples
40,90 %
41,93 %
91
18
Su i tes
Infectieuses
59,10 %
58,07 %

---

-27-
(5) Etude des Camplications Infectieuses en fonction de la
Coloration des NWgueuses (Tableau VII)
Ce parmnètre difficile à apprécier de manière ob~ective est
destiné à apprécier le degré de l'anémie.
La différence semble statistiquement peu significative entre
le taux des canplications infectieuses chez les patientes ayant
des conjonctives colorées et celles ayant des conjonctives peu
~
colorées ou pâles. (59,10 % contre 58,07 %)
L'analyse des différents cas nous a permis cependant de
constater que les complications infectieuses post-opératoires sont
plus fréquentes chez les femmes polycarencées ayant une anémie
chronique.
Elles sont moins fréquentes chez les femmes ayant une
anémie aigüe par placenta praevia ou H.R.P.
Toutefois,
la notion d'anémie mériterait d'être mieux
quantifiée par l'évaluation de l'hématocrite ou le dosage du taux
d'hémoglobine.

---

-28-
TABLEAU VIII ~ Complications infectieuses en fonction
de l'état de l'utérus
Se~ent inférieur: Se~en t i niêr i eur:
normal
e f fil ochê,
1ami né :
utérus bien
et/ou corps
rétracté
'utérin mou
Nombre
151
34
de cas
~
68
8
Su i tes
simples
45,03 %
23,52 %
83
26
Su i tes
Infectieuses
54,97 %
76,48 %

---

-29-
(6)Répartition des Complications en Fonction de l'Etat de
l'Utérus (Tableau VIII)
J
La qualité du myomêtre est également un élément pronostic
important dans les suites opératoires.
Les parturientes ayant un se~ent
inférieur mninci, effiloché
et/ou un corps utérin mou,
tlasque, prenant le godet, sont celles
qui font le plus de complications infectieuses.

---

-30-
Au total à partir de cette 2ême étude nous pouvons
D'une part, dresser le profil de la parturie~te à haut
risque infectieux (Tabeau IX).
II s'agit de parturientes
-évacuées d'une marernité rurale
-fébriles à l'admission
-anémiques, polycarencées
-ayant une poche des eaux rompue depuis au moins 12
heures
-avec un liquide amniotique fétide ou absent
-ayant un utérus infecté, mou, atone ou effiloché.
D'autre part, établir pour chaque parturiente un
coefficient de risque infectieux.
A cet effet, nous avons cOté de
o à 2 selon leur importance les 6 paramêtres cliniques étudiés.
L'addition des chiffres donne le score infectieux (Tableau X)
qui permettra de poser l'indication opératoire la mieux adaptée au
risque infectieux(Tableau XI).

---

-31-
TABLEAU IX ~ Profil de la parturiente â haut risque
infectieux
J
1
Evacuée d'une maternité rurale
2
Fébrile â l'admission
3
Anémique, polycarencée
4
Ayant une poche des eaux rompue depuis
au moins 12 h
5
Avec un liquide amniotique fétide ou absent
6
Ayant un utérus infecté, mou, atone ou
effiloché

---

-32-
TABLEAU X : ETABLISSavmr ru SaRE INFECTIEUX
Etat des muqueuses
Bien
Peu
:colorées
:colorées
Segment
Segment
: inférieur:
inférieur:
Etat du ~omêtre
: normal et:
effiloché:
corps
corps
bien
:utérin mou:
:retracté

---

-33-
TABLEAU XI _ ATIITIDE TI-IERAPEUrlQUE AOOPfEE SELCN
LE SaRE 1NFECT 1EUX
1
SaRE INFEcr1EUX
INJlCATICN OPERA1DlRE
o
4
Cesarienne se~entaire
classique
. ,.
5
8
Cesarienne se~entaire +
Extra peritonisation
9
- 12
Hystérectomie d'emblée

---

-34-
Ainsi,
lorsque le score est compris entre 0 et 4 nous
pratiquons une césarienne se~entaire transversale classique.
J
En cas de score infectieux compris entre 5 et 8,
la mise en
oeuvre d'une technique opératoire appropriée aux cas infectés nous
permet, en reduisant les dangers maternels et en sauvegardant la
vie de l'enfant de pratigue( une chirurgie conservatrice: c'est
la césarienne avec extra péritonisation de l 'hystérorraphie
Un score infectieux compris entre 9 et 12 correspond au
tableau de la choriowamniotite sévère voire de la physO~trie et
nous pratiquons dans ce cas une hystérectomie d'emblée
"de
nécessité".

---

-35-
c - 1ROISIaE EfAPE = APPLICATICN 00 saRE 11'FEIAIElJX
--
-
-
Cette étape décisive s'est faite en deux période' :
-Une première période correspondant! l'année 1983 qui
constituait pour nous une phase de fami.liarisation à la
technique de la césarienne avec extrapéritonisation.
-une deuxième période correspondant à l'année 1985 où
nous avons estimé que les différents opérateurs
maltrisaient parfaitement le procédé opératoire.
L'année 1984 prévue pour faire également partie de notre
étude en a finalement été exclue.
Une pénurie de matériel
chirurgical adéquat dans le service pendant plus de la moitié de
l'année, nous a empeché de pratiquer notre technique de
l'extrapéritonisation dans les cas où elle était indiquée.
Ainsi, nous avons réalisé:
a) En 1983 1068 interventions obstétricales se
répartissant en :
- 937 césariennes classiques;
- 114 césariennes avec extrapéritonisation
- 17 hystérectomies d'emblée.
b) En 1985 1122 interventions obstétricales dont

---

-36-
- 1030 césariennes classiques ;
70 césariennes avec extrapéritonisation
22 hystérectomies d'emblée.
1

---

-37-
TABLEAU XII ~ Répartition des interventions selon l'année
d'étude
1
1983
1985
Cesariennes classiques
937
1030
~
Cesariennes avec
114
70
extra peritonisation
Hystérectomie
17
22
IDrAL
1068
1122

---

-38-
1
TECHNIQUE OPERATOIRE

---

-39-
Plusieurs procédés opératoires ont été décrits afin d'éviter
l'ensemencement de la grande cavité péritonéale.
Après les avoir passé en revue nous décrirons. notre technique
de la césarienne avec extrapéritonisation.
~
A - DIFFERENfS PRaEFS CPERAlOIRES
(1) Technique de KELLER et GINGLINGER
- Utilisée au Mali (37), elle consiste à extérioriser
complétement l'utérus hors de la grande cavité
péritonéale avant de pratiquer l'hystérotomie.
- on isole la grande cavité par un grand champ abdominal
médian, profondément tassé dans le cul-de-sac de
DOUGLAS et recouvrant les anses intestinales et
l'épiploon.
Deux champs latéraux viennent isoler les
sinus latéro-utérins et les gouttières
pariéto-coliques.
- toutes les manoeuvres opératoires peuvent alors
s'effectuer hors du ventre.
-l'utérus suturé, est ensuite réintégré et la paroi
refermée.

---

-40-
(2) Opération de PORTES
Le principe est le même que la technique précédente
L'utérus suturé reste temporairement hors dl la cavité
abdominale jusqu'à la cicatrisation.
Cette technique ne nous semble pas réalisable dans nos
conditions d'hospitalisation.
Ces femmes devrai,nt en effet être isoléesdans des
salles spéciales avec un personnel disponible en
permanence et attentif au renouvellement des
pansements.
(3) Technique de MICHON
Le principe est de solidariser le péritoine viscéral
et le péritoine pariétal par l'utilisation de pinces de
KOCHER excluant ainsi temporairement la grande cavité
péritonéale.
- Après avoir incisé le péritoine vésico-utérin
transversalement on décolle le Imnbeau péritonéal
supérieur jusqu'à la limite de la zone de solide
adhérence avec le myomètre.
- On incise alors le Imnbeau supérieur sur la ligne
médiane et l'on solidarise les deux volets séreux avec
les berges du péritoine pariétal par des pinces de
Kcx::HER.

---

-41-
-La vessie est décollée puis refoulée ver le bas.
-La césarienne peut alors s'effectuer.
1
-Lors de la fermeture,
le péritoine viscéral est suturé
par un surjet.
Lorsque le risque'infectieux est particulièrement grand
on peut se donner un droit de regard en laissant à
demeure les pinces péritonéales.
L'indiscipline des patienteset les difficultés de
surveillance post-opératoire ne facilitent pas
l'application de ce procédé.
(4) Technique de JEANNIN et MICHON
Proposée la première fois en 1932 par MERGER puis
préconisée par JEANNIN et MICHON •
-Elle consiste comme dans la technique précédente en une
extra péritonisation première du segment inférieur,
.
suivie secondairement de l'extraction du foetus.
-l'extra péritonisation dans ce cas se fait par suture du
péritoine pariétal au péritoine viscéral par un surjet.

---

-42-
(5) Les césariennes extra péritonéales
1
a) La technique de ~TERS (1940).
Reprise par BOURGEOIS et PHANEUf en 1949.
~
-L'abord de l'utérus se fait par voie supravésicale.
Il s'agit d'une technique d'exécution délicate pouvant
exposer à des blessures accidentelles de la vessie et
des uretéres.
Elle nécessite la présence d'un chirurgien expérimenté.
De
plus le t6mpS d'extraction du foetus est beaucoup plus long.
b) La technique de NORTON
L'abord de l'utérus est ici paravésical.
Les difficultés opératoires et les accidents sont
pratiqu6ment les mêmes que dans la technique de ~TERS.
Le remplissage de la vessie par une solution teintée facilite
la dissection de la vessie et prévient les accidents vés'icaux et
urétéraux qui restent les complications majeures de ces
techniques.
Les partisans des techniques extra-péritonéales leur
reconnaissent toutefois un certain nombre de contre-indications

---

-43-
telles que la souffrance foetale,
le placenta bas inséré, un
foetus de poids supérieur à 3.800 g, une césarienne antérieure
(PERKINS, H\\ESSLIN).
Ces contre-indications, ajoutées aux difficultés~pératoires,
font des césariennes extrapéritonéales des techniques peu adaptées
à nos conditions d'urgence.
(6)
La césarienne"vaginale
Décrite depuis 1895 par OUHRSSEN, cette technique a été
remise à l'honneur par ~INAS depuis 1956.
Elle reste une solution pour empêcher l'ensemencement de la
cavité abdominale.
Nous rappelons cependant ses conditions d'exécution
impératives:
- foetus de trés petite taille
- bassin entièrement normal
- se~ent inférieur bien amplié
- col partiellement dilaté.
Elle consiste à exercer une traction sur le col de manière a
amener le se~ent inférieur le plus en dehors possible permettant
son abord après incision du col et refoulement de la vessie à
travers le cul-de-sac vaginal antérieur.
Les risques vésicaux ne sont pas nuls.
La césarienne vaginale reste une technique d'utilisation peu
courante surtout en situation d'urgence.

---

-44-
B - JIOIRE 'IHl:NI@ lE ŒSARlfN'IE AVOC EXIRAPERIlGllSATIGJ
Pour les parturientes ayant un score infectieux 10mpris entre
5 et 8 nous pratiquons une césarienne avec extra péritonisation du
se~ent
inférieur.
Cette technique qui dérive du procédé de JEANNIN et MICHON
est la suivante :
(1) L'incision cutanée
Il s'agit toujours d'une laparotamie médiane sous-ambilicale.
(2) Mise en place des champs abdominaux (Fig 1) •
Nous accordons un intérêt particulier à ce temps car le souci
est de réduire au maximun le risque d'ensemencement de la cavité
péritonéale par le liquide amniotique infecté.
Nous utilisons pour cela généralement trois grands champs
abdominaux.
Un champ recouvrant les anses et l'épiploon et tassé
dans le cul de sac de DOUGLAS.
Les deux autres champs sont mis au niveau des gouttières
pariéto-coliques.
La patiente étant mise, si possible en léger procub1tus.

---

-45-
(3) L'hystérotomie
Après incision et décollement du péritoine vésico-utérin,
nous pratiquons une Hystérotomie sewnentaire transversale
J
C'est le type d'hystérotomie se~entaire adopté dans le service.
Les accidents vésicaux sont minimes.
(4) Extraction du contenu utérin
;
(5) L'hystérorraphie
La suture utérine est faite en 2 plans par des points
extrmnuqueux au catgut chromé n° 1.
(6) Toilette abdominale
Après ablation des chmnps abdominaux.
(7) Extrapéritonisation du sewnent inférieur (fig. 2 et 3)
Elle consiste en une solidarisation du péritoine viscéral
décollée jusqu'à la zone d'adhérence au myomêtre, avec le
péritoine pariétal, par un surjet au catgut ordinaire n° O.
(8) Drainage de la zone décollée (fig. 4) par l'utilisation
d'une l~ en plastique ondulée dite de DELBET.
(9) Fermeture de la paroi plan par plan

---

-46-
'Fig.
1: Mis,e: en place des champs abdominaux
•
Césarienne segmentaire transversale.
1

---

-47-
,
_----Péritoine Pariétàl
1
~_--r-_Peritoine Viscéral
Fig.
2
Extra-péri tonisation de l'hystérorraphie
Fermeture du péritoine parietal.

---

-48-
1
Péritoine Pariétal
':<E--::I::~,....--------
1
'--ï'f:1'r/---~-- Péritoine
Viscéral
Fig.
3
:
Extra péritonisation de l'hystérorraphie
Solidarisation du péritoine viscéral au
péritoine pariétal.

---

utérus
Fig. 4 : Extra péritonisat1on vue
"
de profil.
Drainage par lame de Delbet.
1

---

-50-
1
RESULTATS

---

-51-
RESU..TATS
J
A - REPAlUITIGl lES ~LICATI<NS INf"OCfIElJSFS
SEL()I.I LE ~ INFOCfIEl.IX
En fonction du score infectieux et en fonction du type
d'intervention, nous avons regroupé nos résultats dans les
tableaux XIII, XIX, XV.

---

-52-
TABLEAU XIII ~ Complications infectieuses selon le
SaRE
SOORE allant de 0 à 4.
Type d'intervention: Cesarienne se~entaire
transversale
1
1983
1985
Sui tes simples
79,64 %
82,52 %
Suppuration
2,65 %
Il,65 %
parietale
Endometrite
15,80 %
4,85 %
Evisceration
0,00 %
20,36 %
0,29 %
17,48 %
Sept icernie
0,00 %
0,09 %
Peritonite
1,91 %
0,58 %
IDrAL
100 %
100 %

---

-53-
TABLEAU XIV ~ COmplications infectieuses selon le
saRE
SOORE allant de 5 à 8.
.
Type d'intervention
Cesarienne se~entaire
transversale avec
extra peritonisation
1
1983
1985
Sui tes simples
43,94 %
71,42 %
Suppuration
24,01 %
12,87 %
parietale
Endometrite
23,30 %
8,58 %
Evisceration
1,35 %
56,06 %"
0,00 %
28,58 %
Sept icemie
2,70 %
1,42 %
Peritonite
4,70 %
5,71 %
lUrAL
100 %
100 %

---

-55-
( 1) semE ALLANf DE ° a 4 (t ab 1eau XIII)
Le taux des complications infectieuses est peu élflvé chez
les parturientes ayant un score compris entre ° et 4.
De 20,36 % en 1983, il passe â 17,48 Ok en 1985.
(2) semE ALlANf DE 5 l\\t 8 (tableau XIV)
Pour un score infectieux compris entre 5 et 8 les
parturientes ont subi une césarienne avec extra péritonisation.
L'année 1983 constituait pour nous une période de
famili.arisation â la méthode de travail.
Ainsi, de 56,06 % en
1983, le taux de complications septiques passe a 28,58 %, en 1985,
diminuant presque de moitié.
(3) SCXRE ALlANf DE 9 a 12 (t ab 1eau XV)
Dans les cas d'hystérectomies d'emblée, donc de l'ablation du
foyer septique nous n'avons pas eu de complications infectieuses
majeures.
Nous avons noté en effet quelques cas de suppuration
pariétale sans làchage de la paroi.

---

-56-
B - TABLEAU caPARATIF lES caPLlCATIG5 INFECfIElJSES
AVMIT Er APRES L'APPLlCATI~ W saRE
J
Nous avons également établi un tableau comparatif des taux de
complications infectieuses post césarienne avant et après
l'application du score infectieux.
(tableau XVI).

---

-57-
TABLEAU XVI ~ Crnnparaison des complications infectieuses
avant et après l'application du SCORE
1
Avant le
Après 1e saRE
saRE
Année
~981
1983
1985
Evolution
Suites simples
34,37 %
76,43 %
79,86 %
:Peritonites:
:post-
4,46 %
2,18 %
0,90 %
:cesariennes:
Camp 1i-
cations
Infec-
tieuses
:Autres crnn- :
:plications
61,17 %
21,39 %
19,24 %
:infec-
:tieuses*
* (suppuration-endometrite-septicemie-evisceration)

---

-58-
La comparaison de nos résultats avant et après
l'établissement du score infectieux montre
1
- une au~entation significative du taux de suites
simples après césarienne qui de 34,37 % en 1981 est
passé à 76,43 % en 1983 et à 79,86 % en 1986 ;
Ce taux a été pratiqu~nt multiplié par 2.
une chute du taux de péritonites .post-césariennes qui
de 4,46 % en 1981 est passé à 2,18 % en 1983 puis à
0,9 % en 1985 .
Le taux de péritonites post-césariennes en 1981 avant le
score est près de 5 fois supérieur à celui de 1985, après
l'application du score.
- parallèlement on observe une diminution des autres
complications infectieuses (suppuration pariétale,
endométrite, éviscération, septicémie), passant de
61,17 % à 21,39 % en 1983 puis à 19,24 % en 1985.

---

-59-
c - lA MRTALIlE M\\T'EIHl.LE PAR PERIlGlIlE
POST-ŒSARIEN'E
J
De même une comparaison a été faite entre les taux de
mortalité maternelle par péritonite post-césarienne avant et après
l'utilisation du score.
(t~leau XVII).

---

-60-
TABLEAU XVII _ La mortalité maternelle par peritonite
post-cesarienne
1
Avant le
Après le ~
saRE
Per iode
1981
1983
1985
1
M>rtal i té Maternelle
par peritonite
50,00 %
31,25 %
5,43 %
post-cesarienne

---

-61-
Il est apparu également une chute du taux de mortalité
maternelle par péritonite post-césarienne qui de 50 % en 1981 est
passé à 31,25 % en 1983, puis à 5,43 % en 1985.
1
La représentation graphique de cette évolution souligne bien
la nette régression de la mortalité maternelle par péritonite
post-césarienne (tableau XVIII).
Il s'en est suivi une baisse de la mortalité maternelle
~
globale après césarienne qui de 2,30 % en 1981 est passé à 1,18 %
en 1983 puis à 0,6 % en 1985.
(tableau XIX).

---

\\iSIl2W!:!èiol6"W"N u'_~
lem r
îtMff
"w-r
weœm
TABLEAU XVIII :
E'\\/(() 1_l.JTI c=) r'-,·,J
L) E Li:\\. f\\jl () RTi~\\LITE r\\/li\\.TER: l'··..J E LI_E
PAR PERiTON ITE POST -CESARIEN NE
1 OC). [1 CI -1----~~~~~~-.:::..:.:~---------l
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1
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lU)lf&,if,)'1i!#.W,,"'"ii,.i<Z;;;:;,· "++,,$1,,.(:' ;:aiL
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t!!"'tS,;, y, ,il;; ?@!jiqMiI,)""",8:,!",III.
"(
" \\
,,~ *':S:F",;qli!!WJ$,jR;'

---

-63-
TABLEAU XIX: MOrtalité maternelle globale après
cesarienne
1
Avant le
Après 1e saRE
SCXRE
1981
,.
1983
1985
.
MOrtalité après
2,30 %
1,18 %
0,60 %
cesarienne

---

-64-
1
COMMENTAIRES

---

-65-
CIM.eITAlRES
A - lA MlmIDllE INF'ECfIBJSE
1
La notion de morbidité infectieuse post-opératoire
n'est pas toujours aisée à définir, aussi chaque auteur avant de
l'évoquer énonce t-il ses cr1têres dês le départ.
Ainsi pour D. DARGENT (19)
l'infection dans les suites
d'une césarienne peut prendre des aspects trés divers depuis le
"simple mouvement fébrile" jusqu'à la septicémie en passant par
tous les tableaux classiques de la "maladie infectieuse
pelvienne".
Pour DEAN (20)
le "cursus post-opératoire idéal" d'une
césarienne camprend
- une élevation modérée de la température le 1er
jour post-opératoire;
- une gêne légêre au niveau de la région pelvienne
pendant 3 à 5 jours ;
une absence
de signes septiques
d'hemorragie
. d' embo 1i e .
Cette évolution idéale devant s'achever par une sortie de
l'hôpital au 7ême jour post-opératoire.

---

-66-
La particularité de notre série réside dans le lait que la
plupart de nos patientes sont fébriles dês l'admission.
Il nous a paru de ce fait abusif de comptabiliser cœnne
suites inféctées toutes les suites marquées· par une aSfension
thennique sans signes de localisation.
Nous avons éliminé toutes les causes intercurrentes
d'hyperthermie en particulier:
- 1e pa 1ud i sme ;
~
les infections urinaires
- les pneumopathies aigues
les infections mammaires
- la montée laiteuse.
Nous avons donc considérécomne morbides toutes les suites
pour lesquelles, à l'hyperthermie s'associaient des manifestations
cliniques orientant vers une complication directe de la
césarienne.
Les complications infectieuses post-opératoires ainsi
dégagées ont été
les péri toni tes
- les suppurations pariétales avec ou sans
lâchage ;
les endométrites
les pelvi-péritonites
- les septicémies.
La morbidité infectieuse post-opératoire a ainsi été évaluée
à 65,63 % en 1981 avant
l'application du score infectieux.
Ce taux est passé avec l'application du score infectieux de
23,07 % en 1983 à 20,14 % en 1985.

---

-67-
Malgré la nette amélioration de nos chiffres, la morbidité
infectieuse post-opératoire reste encore préoccupante dans le
service.
Notre taux de morbidité infectieuse post-césarienne est
comparable à celui de TAKPARA (66) au Bénin qui trouve/23,1 % de
suites septiques après césarienne.
Il est net tement i nfér i eur à ce 1ui de KCNE S.
(37) qui a
38,4 % de complications infectieuses après une série de 326
césariennes opérées selon le' procédé de KELLER et GINGLINGER.
IMIG et PERKINS (34) utilisant la technique de NORTON dans
les cas infectés notent 15 % de suites morbides.
Il est a signaler que dans les pays développés,
la morbidité
infectieuse post-césarienne se situe généralement en dessous de
8%:
- NICDLLET (46)
5,60 %
- I-IAJ:D\\D
( 29 )
5,90 %
- DA.FFOSS
( 17 )
7,41 %.

---

-68-
B - LES PERI'f(Jo.IllES POST-CESARIENES
J
Les péritonites post-césariennes méritent une attention
particulière en raison de leur gravité.
Elles représentent le
mode évolutif le plus drmnatique des césariennes.
Elles sont responsables de la mortalité maternelle
il
post-césarienne.
L'étiologie retrouvée dans notre série est l'infection
utérine avec lâchage de l'hystérorraphie se manifestant le plus
souvent par une péritonite asthénique.
Le pronostic de cette complication gravissime dépend de la
précocité de la réintervention donc de la précocité du diagnostic.
ce diagnostic est souvent retardé du fait du polymorphisme
clinique que peut rev~tir la péritonite chez ces patientes â
l'état général al téré.
*En 1983 sur 1068 interventions, 23 cas de péritonites
ont été enregistrés après l'utilisation du score
infectieux.
Ces péritonites se répartissent co~ suit
-Il cas après césariennes corporéales
-7 cas après césariennes se@TIentaires transversales
Il est â noter que le score évalué chez ces 18 patientes est
compris entre 0 et 4.

---

-69-
-5 cas d'extra-péritonisation se sont compliqués de
péritonite
1
La réévaluation du score infectieux chez ces 5 parturientes a
noté un score infectieux compris entre 9 et 12.
Elles auraient dO
subir une hystérectomie d'emblée.
~
*En 1985 nous avons eu la cas de péritonites sur 1122
interventions
-6 cas ont été observés après césariennes simples
dont 4 corporéales et 2 sewnentaires
Dans ces 2 cas de césariennes se~entaires. les parturientes
auraient da subir une extra-péritonisation car la réévaluation de
leur score infectieux a révélé un score infectieux compris entre 5
et 8.
-4 cas d'extra péritonisation se sont compliqués de
péritonite
Là, également,
la réevaluation du score nous a permis de
constater que 2 parturientes auraient dO être hystérectomisées
d'emblée,
leur score infectieux se situait entre 9 et 12.

---

-70-
Au total,
l'ensemble des péritonites survenues dans notre
série peut-ètre divisé en trois groupes:
J
(l) Péritonites post-césariennes survenues après
hystérotomies corporéales = 15 cas.
Il cas en 1983
~
4 cas en 1985
Nous n'avons pas pratiqué d'extra-péritonisation chez les
parturientes ayant eu une césarienne corporéale.
Plusieurs mécanismes peuvent ètre à l'origine de la
péritonite:
- il peut s'agir d'un passage de lochies septiques
entre les points de suture sous l'effet des
contractions de l'utérus (tranchées)
- il n'y a pas dans ces cas de lâchage de
l'hystérorraphie associé à la péritonite
- dans les autres cas on observe une nécrose de la
suture utérine avec lachage total de
l'hysterorraphie.
Ces césariennes corporéales associées à une morbidité plus
élevée doivent ètre éviter dans la mesure du possible.
Nous y avons recours dans certaines circonstances notmnnent

---

-71-
en cas d'utérus cicatriciels où des adhérences empêèhent ou rendent
dangereuses l'abord du se~ent inférieur, et dans tous les cas où
ce se~ent inférieur
est inexistant (présentation transversale).
J
(2) Péritonites post-césariennes dues à une
sous-évaluation du score =9 cas
La sous-évaluation du score est ici â l'origine d'une
,-
atttitude thérapeutique inadaptée au risque infectieux.
Ainsi, 7 patientes ont subi une extra péritonisation,
alors qu'el~es auraient da subir une hystérectomie d'emblée et 2
ont eu une césarienne se~entaire transversale classique alors que
l'extra péritonisation de la suture était indiquée pour elles.
(3) Péritonites apparemnent "inexpliquées" = 9 cas.
- 7 cas après césariennes seronentaires transversales
- 2 cas après césariennes suivies d'extra
péritonisation.
L'attitude thérapeutique était dans ces 9 cas conforme au
risque infectieux.
L'exwnen du dossier de ces patientes nous a cependant permis
de constater qu'elles avaient toutes des scores infectieux
"frontières", c'est-à-dire:
- un score à 4 pour les 7 césariennes simples
- et un score à 8 pour les 2 césariennes avec

---

-72-
extra péritonisation.
* Tenons-nous là l'explication de cette évolution
imprévue de ces 9 cas vers la péritonite? 1
* Il semble aussi que la seule appréciation clinique du
risque infectieux soit insuffisante.
~
Cependant,
le score infectieux étant destiné à être appliqué
en urgence,
l'introduction de critêres biologiques tels que la
bactériologie du liquide amniotique,
la numération-formule
sanguine ou l 'hematocrite ne sera utile qu'aprês l'intervention
chirurgicale.
* L'amélioration de ce score clinique pourrait aussi se
•
faire par une nouvelle cotation de certains
paramêtres :
- durée du travail;
- temps écoulé depuis la rupture des membranes et
aspect du liquide amniotique;
- état de l'utérus.
Nous n'avons pas encore tenu compte de ces objections pour
modifier notre attitude.

---

-73-
c - lA MRfALllE M\\TERNELLE POST-Œ.SARIEl'N::
Elle est passée avec l'utilisation du score infec~ieux de
2,30 % en 1981 à 0,6 % en 1985.
Ceci constitue un progrès considérable à l'échelon de notre
service.
Cependant, notre chiffre de mortalité maternelle
post-césarienne reste encor~relativement élevé en comparaison
avec ceux de différents auteurs (tableau XX).
TABLEAU XX ~ Tableau comparatif de la mortalité
maternelle
:Cesarienne: Mbrtalité
Auteurs
Année
nombre
:maternelle
(%)
- EVRARD (22)
1977
12.941
0,069 %
- M\\CNIN ( in 52)
1978
1.384
0, 14
%
ROlO-lY (56)
1976
1. 134
0,088 %
nn.n...CN (69)
1978
1. 015
0,00
%
H\\COAD (29)
1978
2. 159
0,00
%
I3ED'\\YA N'Q\\RO (7 )
1975
1.832
1,58
%
RAO (53)
1975
4.340
2,30
%
8'\\ RAKI
( 5 )
1978
110
18, 18
%
K. SOLM:X.NXJ (37)
1982
326
15,90
%
-
AI\\Qv1<\\
(1)
1980
4.000
1,67
%
- Notre série
1985
1.122
0,60
%

---

-74-
L'infection est la cause prédominante de la mortalité
maternelle post-césarienne dans notre série.
En 1985, 71,42 % de nos décès maternels sont survenus à la
suite d'un choc toxi-infectieux.
1
Ceci est en accord avec les données de ~ et RAo qui
retrouvent l'infection comme entité dominante dans les causes de
décès post césarienne avec respectivement 75 % et 50 %.
Dans nos régions,
l'inf~ction constitue le principal facteur
de risque de mortalité de l'opération césarienne contrairement à
la France par exemple où ce risque est constitué pa l'hémorragie
et les accidents anesthésiques (NlCOLLET).
L'état maternel pré-opératoire est déterminant dans le risque
de mo rt a 1 i té.
L'infection se révèle en effet particulièrement meurtrière
sur ces organismes affaiblis par
les longues distances d'évacuation
le travail prolongé;
- l' anémi e ;
-l'hyperthermie qui accentue l'état catabolique.
La prévention des camplications infectieuses post césarienne
passe donc par la préservation de l'état maternel de manière à ce
qu'il ne soit pas trop dégradé avant l'acte opératoire.
o - CIMrtNrAlRES lHERAPEIJfI(JJES
1 - Etude critique de notre méthode de travail
Malgré les précautions prises au cours de l'intervention,

---

-75-
notre méthode de travail ne permet pas d'empêcher de'maniêre
absolue la contamination de la cavité abdominale.
L'idéal aurait été de pratiquer l'extra péritonisation avant
l'extraction du foetus.
1
Ceci parait difficile du fait de la nécessité d'une
extraction trés rapide d'un foetus en état de souffrance.
Il est à noter également qu'en cas de césarienne corporéale
ou se~ento-corporéale,
l'extra péritonisation de la suture
~
utérine n'est pas pratiquée.
Les autres techniques opératoires proposées pour éviter
l'ensemencement de la cavité abdominale ne nous paraissent pas
réalisables dans nos conditions d'urgence.
2 - L'antibiothérapie
L'infection puerpérale est de régIe chez la plupart de nos
patientes.
Ainsi l'intérêt d'une antibiothérapie ne se discute
pas.
Cette antibiothérapie pour être utile doit venir en
complément de la technique opératoire déterminée par le score
infectieux.
Elle doit être précoce et adaptée en fonction de
l'identité des germes et de leur sensibilité.
Ainsi nous recommandons :
-chez les parturientes ayant un score camprisentre 0 et 4
avec un risque infectieux minime,
l'antibiothérapie ne nous
paraît pas utile.
Elle sera instituée en fonction de
l'évolution clinique locale.

---

-76-
-Lorsque le score infectieux est compris entre ·5 et 8,
avec un risque infectieux sérieux,
l'antibiothérapie doit
être commencée en cours dl intervention, aussitôt après le
prélévement du liquide amniotique avec un antibiotique à
J
large spectre, et poursuivie pendant 10 jours en moyenne.
Cette antibiothérapie pourra être éventuellement adaptée en
fonction des résultats de l'antibiogrmnne et de
l'évolution.
".
En cas de score compris entre 9 et 12, le risque infectieux
est majeur et l'intervention de rigueur est l'hystérectomie
de première intention.
La haute septicité de ces cas demande un apport
antibiotique massif, à large spectre, seul rempart contre
une morbidité et une mortalité maternelles fréquentes.
Une étude expérimentale de SANGARET et coll. (63) à partir
d'une série de 50 césariennes avec chorioamniotite, a montré le
bénéfice d'une telle antibiothérapie venant en complément de la
technique opératoire,en obtenant 96 % de guérison totale en 10
jours.
Nous n'avons rrwlheureusement jamais pu mettre en oeuvre une
telle antibiothérapie en raison de nos difficultés
d'approvisionnement.

---

-77-
3 - Necéssité de la création en wnont d'antennes obstétrico-
chirurgicale
1
La particularité de notre recrutement nous fait distinguer
deux groupes de parturientes:
. cel les venues d'elles mêmes pour leur accouchement,
suivies dans le ;ervice ;
. les patientes évacuées d'une maternité suburbaine
ou rurales
Le groupe des femnes de "seconde main" constitue un groupe Il
haut risque.
En effet, dans une thèse sur la mortalité maternelle faite
dans le service en 1984, AW Tidiane (4) a montré que 85,02 % des
décès maternels surviennent chez des patientes évacuées.
Du point de vue foetal également il note une mortinatalité de
184 %odont dont 92 % sont des cas évacués.
Il apparalt donc indispensable d'agir sur le facteur
"évacuat ion" pour rédui re la mortal i té maternelle et pér inatale au
niveau du service.
ceci nous wnène Il proposer la création d'antennes
obstétrico-chirurgicales en wnont du C.H.U. du Cocody.
Ces antennes seront dotées d'un personnel médical et
parwnédical suffisant et compétent (médecin, sage-femme,
infirmiers, anesthésistes).
Elles seront équipées de salles d'opération appropriées et de
matériel de réanimation maternelle et néonatale.
Elles pourront alors sur place, permettre:

---

-78-
- l'organisation et le contrôle des consultations
prénatales et'post-natales ;
1
- la diffusion des messages d'éducation sanitaire
le dépistage des grossesses à risque élevé et de les
diriger vers le C.H.U.
;
- la surveillance correcte du travail et la réanimation
néonatale.
- de pratiquer des opérations obstétricales et
gynécologiques .
Ces antennes obstétrico-chirurgicales permettront ainsi de
faire disparaltre les évacuations d'urgence gynécologiques et
obstétricales qui sont la principale source de mortalité
maternelle et périnatale.

---

-79-
1
CONCLUSIONS

---

-80-
J
La morbidité et la mortalité infectieuses post-césariennes
constituent un problème quotidien auquel doit faire face
l'Obstétrique cont~poraine dans nos régions.
C'est un problème de Sartté Publique par son incidence
péjorative sur la mère, mais aussi presque toujours sur son
en fan t.
L'antibiothérapie, à elle seule est insuffisante et doit
venir en complément d'une technique opératoire adéquate,
déterminée par le coefficient de risque infectieux basé sur des
critères cliniques faciles à appréhender en chirurgie de grande
urgence.
Notre travail peut être divisé en trois parties
1/- Etude comparative du pronostic des hystérectomies
réalisées lors de la césarienne et des
hystérectomies secondaires pour péritonite
post-césariennes
Une étude rétrospective réalisée en 1981 sur une période de
trois ans et demi a permis de colliger 106 hystérectomies dont:
- 58 réalisées au cours de la césarienne et
- 48 pratiquées secondairement pour péritonite
post-césarienne.
Le pronostic des hystérectomies au cours des césariennes a

---

-81-
été comparé à celui des parturientes ayant dO subir ~econdairanent
une ablation de l'utérus pour péritonite post-césarienne.
Outre les complications infectieuses plus importantes,
- 93,80 % dans les hystérectomies de seconde intention
1
contre
- 27,59 % dans les hystérectomies au cours de la
césarienne
~
il a été constaté que la mortalité maternelle après
hystérectomie secondaire réalisée 1 â 17 jours après la
césarienne était nettanent plus élevée:
- 23 décès sur 30 décès maternels au total.
Dans quelles conditions alors devons-nous faire une
hystérectomie d'anblée ?
Il s'agit d'un
problème d'autant plus difficile â résoudre
que nous avons à faire â des patientes souvent trés jeunes et sans
enfant.
Aussi avons-nous jugé nécessaire d'établir un coefficient de
risque infectieux afin de mieux codifier notre attitude
thérapeutique, ce qui permettrait de diminuer le risque infectieux
post-opératoire souvent mortel.
2/ Etude prospective d'une série continue de 185 césariennes
et établissement du score infectieux
Cette étude réalisée en trois mois au cours de l'année 1982 a
permis de mieux dégager les paramètres ayant une influence sur la

---

-82-
fréquence des complications infectieuses post-opératoires.
ce sont :
- la notion d'évacuation
- la détermination du temps écoulé depuis la
rupture des membranes
1
- la température à l'admission
- l'aspect du liquide amniotique
- la notion du degré d'anémie appréciée par
la coloration des conjonctives
~
- l'état du myamêtre.
Il en ressort les constatations suivantes
a) La notion d'évacuation
Les patientes évacuées font plus de complications
infectieuses.
Les femmes évacuées des zones rurales ont une morbidité plus
élevée que celles provenant des maternités d'Abidjan.
D'autre part, elles associent de façon constante plusieurs
complications.
b) L'état de la poche des eaux
La proportion des césariennes à suites simples est fonction
du temps écoulé depuis la rupture des membranes
elle passe de 71 % pour une poche des eaux intacte
à 52 % si celle-ci est rompue depuis moins de 12 heures
et à 25 % lorsqu'elle est rampue depuis plus de 12
heures.
L'état de la poche des eaux est un parwnêtre déterminant dans

---

-83-
les suites opératoires.
c) Aspect du liquide mnniotique
1
Un liquide amniotique fétide ou absent est un facteur de
mauvais pronostic.
Il signe dans la presque totalité des cas une rupture de
la poche des eaux datant de plus de 12 heures.
,
d) La température d'admission
Le taux des complications infectieuses post-césarienne
au~ente de façon significative avec l'élevation de la température
d'admission.
e) L'état des conjonctives
Les complications infectieuses pariétales sont plus
fréquentes chez les f6mmes ayant des conjonctives peu colorées que
chez celles ayant des conjonctives bien colorées.
Les patientes anémiques aigues par hémorragie récente et
abondante résistent mieux à l'infection que celles polycarencées
ayant une anémie chronique.
Toutefois, ce parmnêtre mériterait d'être mieux qua~tifié en
fonction de l 'hématocrite ou du taux d'hémoglobine.
f) L'état de l'utérus
Les parturientes à se~ent inférieur aminci, effiloché et/ou

---

-84-
corps utérin flasque, sont celles qui
font le plus dè
complications infectieuses.
Le taux élevé de complications infectieuses lié à ce
paramètre est cependant davantage en rapport avec la dJrée du
travail et son corollaire l'infection amniotique qu'avec l'état
anatomique de l'utérus.
Ces 6 paramètres cliniques ont été cotés de 0 à 2 selon leur
importance et additionnés pour permettre:
~
- l'établissement d'un score infectieux;
et l'adaptation de la technique opératoire au risque
infectieux:
- SOORE de 0 à 4 = Césarienne
- SOORE de 5 à 8 = césarienne plus extra péritonisation
-SCORE de 9 à 12 = hystérectomie d'emblée.
L'étude de ces paramètres permet également de dresser le
profil d'un population à haut risque infectieux
Il s'agit de parturientes
. évacuées d'une maternité rurale;
fébriles à l'admission et anémiques
- ayant une poche des eaux rompue depuis plus de 12
heures ;
- avec un liquide amniotique fétide ou absent;
. ayant un utérus infecté, mou, atone ou effiloché.

---

-85-
3/ Application du score infectieux
L'application systématique du score infectieux à toutes nos
interventions à partir de l'année 1983, nous a mnené ~ réaliser:
- En 1983, année de fmniliarisation à la méthode de
travail,
1068 interventions
dont
· 937 césariennes
classiques
.
il'
· 114 césariennes avec extra-péritonisation
17 hystérectomies d'emblée
- En 1985, 1122 interventions dont:
· 1030 césariennes classiques
70 césariennes avec extra-péritonisation
22 hystérectomies d'emblée.
Une pénurie de matériel nous ayant empêché de mettre en
oeuvre notre technique d'extra-péritonisation pendant une partie de
l'année 1984,
les statistiques de cette année ne peuvent être pris
en cOOlpte 'pour cette étude.
Notre technique opératoire, dictée par le score infectieux,
nous a permis d'obtenir les résultats suivants
- une chute du taux de péritonite post-césariennes qui
est passée de 4,46 % en 1981 à 1981 à 2,18 % en 1983
puis à 0,9 % en 1985.
- Nbus avons noté parallelement une diminution des autres
complications infectieuses (suppuration pariétale,
endométrite, éviscération, septicémie) qui est passée

---

-86-
de 61,17 % en 1981 à 21,39 % en 1983, puis·à 19,24 % en
1985.
Il est apparu également une chute du taux de mortalité
maternelle par péritonite post-césarienne quj de 50 % en
1981 est passé à 31,25 % en 1983, puis à 5,43 % en 1985.
Il s'en est suivi une baisse de la mortalité maternelle
globale après césarienne qui de 2,30 % en 1981 est passée à 1,18 %
en 1983, puis à 0,6 % en 198;.
Par ailleurs,
le pourcentage élevé des évacuations
obstétricales vers le C.H.U. (85,02 % de nos interventions sont
des cas évacués en 1985) nous muène à faire la proposition d'une
décentralisation de notre service, au niveau d'antennes
obstétrico-chirurgicales en muont du C.H.U. Ces antennes
obstétrico-chirurgicales devront être:
- équipées de salles d'opération appropriées et
- de matériel de réanimation maternelle et néonatale
- dotées d'un personnel médical et parmuédical suffisant
et compétent de manière à pouvoir réaliser sur place
- les consultations prénatales en vue du dépistage
précoce des dystocies.
- la surveillance correcte du travail
- la réanimation néonatale
les opérations obstétricales.
L'implantation de ces équipes permettra de faire disparaltre
les évacuations d'urgence gynécologiques et obstétricales qui sont
la principale source de la mortalité maternelle et périnatale.

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1
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SERMENT D'HIPPOCRATE
En
présence
des
Maîtres
de
cette
Ecole
et
de
mes
chers
c0I:ldisciples,
je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprème, d'~tre'
fidèle
aux
lois
de
l'honneur
et
de
la probité dans l'exercice de la
médecine.
Je donnerai mes soins gratuit à l'indigent et je n'exigerai
jamais de salaire au dessus de mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s'y passe,
ma
langue tair~ les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.
Que
les hommes
m'accordent
leur estime si
je suis resté fidèle
à
mes promesses,
que
je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque.
*
*
*

---

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Nom:
BONI
Prénoms:
Ehouman Serge-Auguste
Titre de la thèse
Réduction de la morbidité infectieuse et de la mortalité maternelle
post-césarienne par l'établissement d'un score infectieux.
Année : 1985-1986
- -
Numéro:
Tome :
Pagination
Vi lIe so~tenance
Abidjan
Type de public
Thèse
Pays d'origine
Côte d'Ivoire
Lieu de dépôt
Bipliothèque-Faculté de Médecine
Secteur d'intérêt
Gynécologie-Obstétrique
Résumé
La morbidité et la mortalité infectieuses post-césariennes constituent un problème
quotidien auquel doit faire face l'obstétrique contemporaine dans nos régions.
Cf est un problème de santé publique par son incidence péjorative sur la mère mais
aussi presque toujours sur son enfant.
L'antibiothérapie à elle seule, est insuffisante et doit venir en complément d'une
technique opératoire adéquate déterminée par un score infectieux basé sur des
critères cliniques faciles à appréhender en chirurgie de grande urgence.
L'application d'un score infectieux à toutes nos interventions nous a permis
d'obtenir une réduction de la morbidité infectieuse et de la mortalité maternelle
post-césarienn~s.
Mots clés
Infection-Morbidité-MOrtalité
Score infectieux.

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Vu le Président du Jury
Vu le Doyen de la Faculté
Monsieur le Professeur
de Médecine Monsieur le
Malick Auguste SANGARET
Antoine Yangni ANGATE
1
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur de l'Université d'Abidjan
TOURE BAKARY
Par délibération, la Faculté a arrêté que les op1n1ons émises dans
les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs et qu'elle entend leur donner ni
approbation, improbation.

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