Université Nationale de Côte d'Ivoire
Faculté
de
Médecine
ANNEE
1982·1983
Contribution à l'Etude du Cancer du Rectum
en Côte d'Ivoire
(A propos de 9 observations au CHU de Treichville)
THE5E
Pour le Doctorat en Médecine
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement le 24 Mai 1983
par
DICK KOBINAN
RUFIN
Interne des
Président
du
Jury:
Monsieur le Professeur KEBE MEMEL Jean-Baptiste
Membres
du
Jury:
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
Monsieur le Professeur COULIBALy OUEUIN André
Monsieur le Professeur EHOUMAN Armand

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE r·1EDECINE
1982 - 1983
DOYEN:
M. YANGNI-ANGATE Antoine
PROFESSEURS
MM. ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Clinique de Maladies infectieuses
BEDA
Yao Bernard
Médecine Interne
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
CORNET
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-Phtisiologie
DIARRA
Samba
Gynécologie-Obstétrique
DJIBO
~li 11 i am
Chirurgie Traumatologique et Orthqœdiqu
ESSOH NOMEL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O. R. L.
ETTE
Marcel
Anatomie-Pathologique
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale
KEBE
Mémel J.B.
Anatomie-Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie-Chirurgie Urologie
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malick
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chi rurgi e
PROFESSEURS ASSOCIES
MM.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O. R. L.
HAZERA
'·1ax
Psychiatrie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M.
HEROIN
Pierre
Dermatologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM. AHOLI
Paul
Pédiatrie
ASSALE
NlOri
Parasitologie
BAMBA
Méma
O. R. L.
BOHOUSSOU
Kouadi 0
Gynécologie-Obstétrique
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
COLI LI BAL y
André
Chi rurgie
COWPPLI-BONY
Kwassy Phi 1i ppe
Anatomie-Chirurgie Générale
DAGO AKRIBI
Augustin
Anatomie Pathologique
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
DJEDJE
Mady
Chirurgie Urologique
EHOUMAN
Armand
Histologie-Embryologie Cytogénétique
EKRA
Alain
Cardiologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGA
Miessan
Chirurgie Générale
KETE KOU
Siè Ferdinand
Biochimie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LONSDORFER
Jean
Physiologie
MAN LAN
Kassi
Hépato-Gastro-Entérologie
METRAS
Dominique
Chirurgie-Thoracique et Cardio-Vasculaire
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie Cytogénétique
MM.
N'DRI
Koffi D.
Anesthésie-Réanimation
001
Assamoi
Cardiologie
OUATTARA
Kouamé
Chirurgie-Thoracique et Cardio-Vasculaire
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOLlBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
WAOTA
COlJlibaly
Chirurgie Traumatologique et Orthopédique
Mme
WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie-Obstétrique
M.
YAO-DJE
Christophe
Chirurgie

CHEFS DE TRAVAUX
MM. BRESSARD
Germain
Pharmacologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Physiologie Exploration Fonctionnelle
TEA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
Mme THERYZOL-FERLY
Madeleine
Parasitologie
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM. ABY
Blaguet
Radio-Diagnostic
ADJOBI
Elloh
Gynécologie
AKA KROO
Florent
Pédiatrie
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
ANOMA
Mathieu
Gynécologie
BAH
Zézé
Chirurgie Générale
BASSIT
Assad
Chirurgie Générale
BENIE
Tha Michel
Gynécologie-Obstétrique
BISSAGNENE
Emmanuel
Maladies Infectieuses
BOA
Yapo Félix
Neurologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine Interne
BURDIN
Jacques
Cardiologie
CAMARA
Benoit
Médecine Interne
COFFI
Sylvain
Anesthésie-Réanimation
Mme
TOURE
Kharidiata
Gynécologie-Obstétrique
MM.
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
DIALLO
Amadou
Médecine Interne
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Obstétrique
ECHIMANE
Kouassi
Chirurgie Générale
FADIGA
Dougoutiki
Pneumo-Phtisiologie
FAKRY
Khaled
O. R. L.
GADEGBEKU
Samuel
Stomatologie
GAUDET
Dja
Médecine Interne
GNEBEI
Roger
Gynécologie
GNONSAHE
Apolinaire
Anesthésie-Réanimation
Mme
HOUENOU
Yveline
Pédiatrie
MM.
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Obstétrique
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KAN GA
Jean-Marie
Dermatologie
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie

ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM.
KASSANYOU
Salami
Anatomie Chirurgie
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KEITA
Kader
Radiologie
KHOURY
Joseph
Chirurgie Générale
KOFFI
Konan Jul ien
Médecine Sociale
KONE
Nohou
Gynécologie-Obstétrique
KOUAKOU
N'Zué
Médecine Interne
KOUASSI
Jean-Claude
Chirurgie Générale et Traumatologique
LAMBIN
Yves
Chirurgie Générale et Traumatologique
LOKROU
Lohourignon
Médecine Interne
MAN ZAN
Konan
Urologie
MGBAKOR
Antony
Anatomie Chirurgie
MIGNONSIN
David
Anesthésie-Réanimation
MOBlOT
Mandou
Chirurgie
MORE.I\\U
Jacques
Maladies Infectieuses
N'DORI
Raymond
Cardiologie
N1GUESSAN
Henri
Chirurgie Générale
N'GUESSAN
Konan
Anatomie Chirurgie
NIAMKEY
Ezani
Médecine Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
OULAI
Soumahoro
Pédiatrie
Piquemal
Michel
Neurologie
PLO
Kouié
Pédiatrie
SANGARE
Ibrahima
Chirurgie Générale
Mme
TAGLIANTE-SARACINO
Janine
Maladies Infectieuses
MM.
TIACOH-KOUADID
Georges
Gynécologie-Obstétrique
TICOLAT
Roger
Médecine Interne
Mme
TIMITE
Adjoua
Pédiatrie
r1M.
TRAORE-TURQUIN
Henri
Chirurgie Générale
TOURE
Stanislas
Chirurgie Générale
VARANGO
Guy
Chirurgie Générale
YAPI
Achy
Pneumo-Phtisiologie
Mlle
YOFFOU
Liliane
Ophtalmologie

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
ABISSEY
Agba
Hémato-Immunologie
Mme
DOSSO-BRETIN
Mireille
Bactériologie
MM.
KPLE
Faget Paul
Immuno-Hématologie
N'GUESSAN
Isaïe
Biochimie
ROLAND
Georges
Anatomie-Organogenèse
SANGARE
Amadou
Maladies du Sang
SOMBO
Mambo
Immuno-Hématologie
YAO
Toutoukpo
Immuno-Hématologie
MAITRES-ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mille
HOUVET
Danielle
Biochimie
M.
PALOMBO
Robert
Biophysique
CHEF DE TRAVAUX MONO-APPARTENANT
Mme BUERLE
Marie-France
Biochimie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mlle FERNEY
Laurence
Immuno-Hématologie
MM.
MOUSSA
Koné
Parasitologie
VALERY
Jean
Biochimie
Mlle ANET
Justine
Hématologie
Mme
NUAN ALIMAN
El i sabeth
Bactériologie
CHARGES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
BOGUI
Vincent
Physique
COULIBALY-KAFANA Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
RANCUREL
René
Mathématiques

AMON PERE
In Mémoriam
A MA MERE
Témoignage d'un amour filial éternel
A MON BEAU-FRERE Joseph DIRABOU
Reconnaissance et attachement
A MES FRERES ET SOEURS
A MES NEVEUX ET NIECES
A MES
ONCLES, TANTES, COUSINS ET COUSINES
1
i
1
A MES BEAUX-FRERES ET BELLES-SOEURS
t
1

A MONSIEUR AHIZI JEAN ET FAMILLE
A MONSIEUR ANONGBA GUILLAUME ET FAMILLE
A MONSIEUR KOUASSI JEAN-MARIE,
C'est le moment de te témoigner de ma reconnaissance pour
la disponibilité avec laquelle tu as toujours répondu
aux sollicitudes dont tu étais 1'objet.
A MONSIEUR MOULOT KAMON
et
A MONSIEUR ADRO EUGENE,
Vous êtes deux aînés
mais deux amis sûrs.
Ma reconnaissance est réelle et infinie envers vous.
A MES NHES
- Mademoiselle PEMBET Rosalie
- Mademoiselle KOUAKOU Gisèle
Pour leur amitié qui
est
des plus franches et des plus
consolatrices.

A MON ALTER EGO: DR ANONGBA SIMPLICE ET SON EPOUSE
"La symbiose est une douce création divine".
A MES AMIS ET FRERES :
- DOCTEUR AOUSSI EBA François Patrice
DOCTEUR OUEGNIN Georges-Armand et son épouse
- DOCTEUR KACOU Henri-Maxime et son épouse.
AU DOCTEUR EHUA FRANCIS :
Pour tous les chemins parcourus ensemble et ceux qui restent
à parcourir.
AU DOCTEUR EDO Vincent
Mon a11 i é fi dè le
AU DOCTEUR AMANGOUA Evelyne
AU DOCTEUR KONE BAKARY Abou
A MADEMOISELLE AHIZI Henriette
A MES AMIES :
- Mlle PAMAH Agathe
- Mlle MORRISSON Lucienne
- Mlle ETTE Caroline.
AMADEMCl ISELLE FLORENCE EKOUE
A MADEMOISELLE MARTHE EKOUE
Pour sa contribution inestimable
A MADEMOISELLE YOLANDE KOUAKOU
Dont la disponibilité a permis l'achèvement de ce travail
AMADEMOISELLE YAI Jeanne
Dont le dévouement a été une base solide à l'élaboration de
cette thèse.

AU DOCTEUR MOBlOT
Pour sa fraternelle bienveillance et ses conseils combien
appréciables qui m'ont guidé.
AU DOCTEUR N'GUESSAN ALEX
Un frère !
Tu m'as intégré à ce service qui est le nôtre dès mon
premier choix d'interne et depuis, tu n'as manifesté que de
l 'amitié confiante à mon endroit. Je tien suis infiniment
reconnaissant.
AU DOCTEUR RICHARD-KADIO
Tu as voulu que je sois interne et tu as animé notre écurie
dans cette intention. Il faut être un ami sûr pour le faire.
Et un ami ne trahira pas cet autre ami.
AU DOCTEUR COSME AGUEHOUNDE
Compagnon et complice.
Voici l'aboutissement de l'oeuvre que, sans ton épaulement,
je n'aurais pas pu achever dans des délais fixés.
AU DOCTEUR DOUANE
AU DOCTEUR MONS lA
AU DOCTEUR YAKPA
AU DOCTEUR GUEDEGBE
ET A TOUS LES CAMARADES INTERNES
A TOUS MES AMIS.

A MES MAITRES
- MONSIEUR LE PROFESSEUR DIARRA SAMBA
- MADAME LE PROFESSEUR AGREGE WELFENS-EKRA
Nous vous sommes reconnaissants de nous avoir imprégnés en si
peu de temps d'une discipline aussi vaste que la gynéco-
obstétrique.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE ANDRE OUEZZIN-COULIBALY
Vos qualités humaines font de vous celui vers qui l'on est
attiré pour apprendre dans la joie un métier ou pour chercher
des solutions à un problème personnel. Soyez assuré de
notre reconnaissance profonde.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE CONSTANT ROUX
Qui nous a donné dans l'amitié les rudiments de la
chirurgie pédiatrique.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE ALEXANDRE WAOTA
Pour
sa disponibilité et l'attention qu'il nous porte.
A NOTRE MAITRE ET AINE LEOPOLD MANLAN
PROFESSEUR AGREGE DE GASTROENTEROLOGIE
Pour la sympathie qu'il nous a toujours témoignée et le
dévouement avec lequel il accepte de nous faire profiter de
ses connaissances.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Professeur KEBE MEMEL Jean-Baptiste
- Professeur d'Anatomie - Chirurgie
- Chef de Service de Chirurgie au CHU de Treichville
- Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de
Côte d'Ivoire
- Officier des Palmes Acadé~iques
- Chevalier de l'Ordre du Mérite français.
- Membre du Conseil Economique et Social de Côte d'Ivoire
Vos immenses qualités de pédagogue et de chirurgien-anatomist
nous ont frappés et ont suscité en nous dès les années de sciences
fondamentales, des vocations chirurgicales. Nous n'avons pas eu la
chance de faire partie de votre équipe ; cependant, le rayonnement
de votre esprit scientifique et de votre habileté de chirurgien qui
vous confère une di~ension internationale rejaillit sur nous avec
bonheur; nous sommes fiers de compter parmi vos élèves.
Vous nous faites l'honneur de présider notre jury de thèse,
nous vous en sommes infiniment reconnaissants.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
- Professeur de Chirurgie Générale
- Chef de Service de Chirurgie au CHU de Treichville
- Commandeur de l'Ordre de la Santé de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de Côte
dlIvoire
- Officier de la Légion d'Honneur
- Officier de l 'Ordre National du Mérite Français
- Chevalier des Palmes Académiques
- Médaille d'Argent du Service de Santé des Armées
- Membre de l'Académie de Chirurgie.
Votre autorité dans
un art aussi délicat que la chirurgie,
votre culture immense et votre constante bienveillance font de vous
le maître dont nous sommes fiers d'ètre les élèves.
Vous nous avez fait l 'honneur de nous accepter, dès la
première année d'internat, dans votre service et vous nous avez
toujours manifesté votre confiance, en nous confiant des missions
et des tâches qui vous sont chères comme ce sujet de thèse.
Cela nous comble d'un indisible
bonheur et daignez nous
pardonner si l 'oeuvre ne porte pas suffisamment la marque du maître
par ses imperfections.
La richesse de
l'enseignement tant théorique que pra-
tique que nous recevons de vous, nous ont métamorphosés et chaque
jour qui passe alourdit tes dettes que nous contractons envers vous
car vous nous donnez davantage.
Pour tous ces bienfaits, pour cette confiance, nous vous
remercions et vous assurons de notre attachement total et de notre·
fidèlité inaltérable.

A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Agrégé EHOUMAN Armand
Professeur Agrégé d'Histologie-Embryologie Cytogénétique
Votre endurance au travail et votre ouverture d'esprit
vous ont fait adopter par la plupart des jeunes étudiants au terme
de leurs années d'études des sciences fondamentales; vous faites
la fierté de cette jeunesse.
Vous nous honorez de votre présence dans ce jury, nous vous
en sommes reconnaissants et vous en remercions.

A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE J.B. MIESSAN KANGA
- Professeur Agrégé de Chirurgie Générale,
Votre culture vaste et diversifiée et la qualité de votre
enseignement auxquelles s'ajoutent les qualités d'homme de coeur,
font de vous le maître idéal qu'on est fier de côtoyer.
Votre apport matériel et vos conseils dans l'élaboration de ce
travail sont inestimables. Nous vous en sommes très reconnaissants.
Vous acceptez de juger notre humble travail, nous en sommes
honorés et vous en remercions vivement.

A B R E V 1 A T ION S
OBS = observation
TR
= Toucher rectal
TV
= Toucher V30inal
AAP = A~putation abdomino périnéale
RA
= Résection antérieure
OCCGE = Organisation de coordination et de coopération pour la lutte
contre les grandes endémies.
UICC = Union internationale contre le cancer.
ACE
= Antigène
Carcino-Embryonnaire.

SOM r~ ArR E
Pages
l - INTRODUCTION ...•..................•........•...........•.....•
1
II - NOS OBSERVATIONS
.
3
III - CONCEPTION ACTUELLE DE LA CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM ......•
29
1 - Les limites du rectum anatomique ....•........
29
2 - L'extension néoplasique
.
37
3 - La physiologie de la continence
.
44
4 - Les conséquences chirurgicales et l'évolution
dans les techniques
.
47
IV
-
EPIDEMIOLOGIE
.
53
V -
DIAGNOSTIC POSITIF EN COTE D'IVOIRE
59
VI -
TRA
64
l TE~lENT
- Chirurgical
.
b4
101
2 - Radiothérapique
.
3 - Chimiothérapique
.
103
105
VI l -
RESULTATS ............................•.....•.•...............
VII l -
CONCLUSION ......................•.......................•...
116
BIBLIOGRAPHIE
....................................•...........
119

- 1 -
INTRODUCTION
Le cancer du rectum est une affection qui connait une
répartition inégale sur le globe.
Des pays industrialisés où sa fréquence est élevée (premier
rang de la pathologie cancéreuse en France selon les régistres de
cancers) aux pays en voie de développement d'Afrique où son incidence
est très faible, il pose le même problème quant à son pronostic qui
demeure redoutable.
Nous nous sommes proposés, par ce travail qui comprend
9 dossiers de patients observés de 1976 à 1982 dans le service de
chirurgie générale de notre Maître, le Professeur Lucien CORNET,
d'étudier les caractéristiques de cette affection sur les points
suivants :
1 - L'épidémiologie descriptive (fréquence globale, âge de
survenue)et causale (rôle des polypes et des facteurs
alimentaires).
2 - Le stade clinique auquel est fait le diagnostic.
3 - La thérapeutique : Quel est le traitement effiscient en
milieu ivoirien?
Cette étude a l'intérêt d'être homogène, elle regroupe les
dossiers d'un seul chirurgien. Ce qui permet de suivre les malades
jusqu'au bout cas par cas.

- 2 -
Nous proposons, pour l'étude des objecti fs at'J.norcés ci -dessus,
le plan détaillé suivant:
Il Présentation de nos observations
III Conception actuelle de la chirurgie du cancer du rectum.
A - Les limites du rectum anatomique
B - L'extension néoplasique
1 -locale
2 - régionale
3 - ganglionnaire
4 - métastatique
5 - la classification de Dukes et le code TNM.
C - La physiologie de la continence
D - Les conséquences chirurgicales et l'évolution dans les
techniques.
1111 Epidémiologie.
A - Facteurs alimentaires
B - Les polypes
C - La bilharziose
D - L1amibiase
E - La maladie de Crohn.
IV 1 Diagnostic positif en Côte d'Ivoire.
A - A la phase de début
B - A la phase évoluée
C - A la phase tardive
V 1 Le traitement
A - Chirurgical
B - Radiothérapie
C - Chimiothérapie.
VII Résultats
VIII Conclusion.

NOS
0 B S E R V A T ION S

- 3 -
OBSERVATION N° 1
Mr Eugène K... , Ivoirien âgé de 51 ans est adressé le 20-03-1976
au Pro L. CORNET par son médecin traitant sur des images radiologiques
évocatrices d'une tumeur bourgeonnante du bas rectum.
Dans les antécédents du patient, on retientqu'il est traité
médicalement depuis 1961 pour des hémorroïdes.
Depuis deux ans, apparaissent des rectorragies toujours mises
sur le compte des hémorroïdes, mais d'autre part survient au moment
des selles,
1'issue hors de l'anus d'une masse qui rentre après
défécation.
A partir de Novembre 1975, surviennent des troubles du
transit avec constipation et sub occlusion quelquefois, tableau
qui a alerté son médecin traitant.
L'examen du malade à l'admission dans notre service note
- Au toucher rectal : une tumeur de 6 cm de diamètre
irrégulière, molle, nettement pédiculée, à 3-4 cm
de la marge anale. La base d'implantation du pédicule
qui se trouve à sept heures est souple et on voit
nettement que la tumeur peut être extériorisée par l'anus.
Toucher non douloureux et non hémorragique. On ne
ramène que quelques glaires avec des filets de sang.
- L'état général est conservé.
Le résultat de cet examen clinique joint aux images radiolo-
giques nous fait poser le diagnostic de volumineux polype isolé
du rectum et on décide de l'intervention chirurgicale le 23 Mars 1976,
après préparation colique de 72 heures (régime sans résidu,
antibiotique per os, lavements évacuateurs).
Intervention pratiquée par le Pro L. CORNET, ce jour
23-03-1976.

- 4 -
Compte-rendu opératoire :
Après dilatation anale, la tumeur est extériorisée facilement
hors de l'anus en entier. Le pédicule présente sous traction une
longueur de deux centimètres mais une largeur de trois environ, donc
assez importante.
Après hémostase préalable par points passés,de catgut chromé
serti, on sectionne le pédicule en passant nettement au large de la
tumeur (environ 1 cm).
Il faut cependant noter que muqueuse et paroi rectale ne
sont pas aussi souples que normalement.
On parfait l 'hémostase par trois ou quatre points en X sur
la surface de section du pédicule.
Compte-rendu histologique
Plusieurs prélèvements ont été effectués dont l'un plus
précisément sur la zone d'implantation (pédicule du polype). Lame C 12628P.
On rencontre sur cette tumeur deux aspects très différents
- D'une part, une prolifération de glandes de LieberkUhn
bien différenciées, tapissées par un épithélium cylin-
drique muco-secrétant à noyaux basaux, réguliers,
évoquant un poly-adénone.
- D'autre part une prolifération manifestement maligne
de glandes anarchiques, avec perte de la polarité des
cellules, nombreuses anomalies nucléaires et mitoses
nombreuses et anormales. Cette prolifération à type
d'adénocarcinome lieberkUhnien prend parfois en
particulier dans la zone du pédicule, des aspects
muco-secrétants de cancer colloïde.

- 5 -
Conclusion
Adénocarcinome Lieberkühnien muco-sécrétant par endroit,
développé sur un polype rectal.
Suites opératoires :
Devant le résultat histologique, l'on décide d'adresser
le malade en consultation au Pro LOYGUE à l'hôpital Saint-Antoine
à Paris pour traitement complémentaire éventuel.
En Avril 1976 à Paris, sur les conseilsdu Pro LOYGUE, le
malade a subi une radiothérapie de contact en 4 séances relativement
courtes (entre 40 et 60 secondes, sous 50 kv, au total 22 000 r) à
raison d'une séance par semaine.
En Mai 1976, le patient retourne chez lui en Côte d'Ivoire.
Le résultat local est satisfaisant et aucune récidive locale
ni apparaît.
Deux ans plus tard, soit en Mars 1978, le patient présente
une pleurésie hémorragique gauche avec des cellules néoplasiques
histologiquement confirmées (N° H 15770, Pro BUREAU).
En Avril 1978, le patient retourne à Paris à l'hôpital
Saint-Antoine dans le service du Pro DECROIX où la scintigraphie
hépatique est en faveur de métastases et où les métastases pleuro-
pulmonaires de la tumeur maligne
opérée et irradiée sont évidentes.
On institue alors un traitement symptomatique et le malade rentre
chez lui pour y décéder en Août 1978.
Résumé :
Homme de 51 ans. Polype du bas rectum avec transformation maligne
Adéno-carcinome LieberkUhnien muco-sécrétant par endroit, ayant
nécessité une résection simple de la tumeur suivie de contact-thérapie.
Métastases pleuro-pulmonaires et hépatiques deux ans après l'ablation
du polype.
Survie de vingt (28) mois.

_ 6 _
OBSERVATION N° 2
Agée de 26 ans, Mme Agnès E... , Ivoirienne, est admise le
18-01-1977 dans le service de médecine (Pr. BEDA) pour un syndrome
rectal résumé par des faux besoins et des douleurs (épreinte,
coliques recto-sigmoidiennes).
En fait, l'interrogatoire approfondi fait remonter le début
à environ 10 mois, marqué par un dérèglement intestinal à type de
constipation, accompagné de saignement rectal qui ont occasionné
des traitements symptomatiques (purgatifs et antiparasitaires
intestinaux).
Dans le service de médecine, l'examen de cette patiente
note un fléchissement pondéral (perte de 5 kg en un mois), une tumeur
ligneuse, adhérente de l'ampoule rectale, saignant au contact, lors
du toucher rectal (TR). Le TV (toucher vaginal) apprécie une
induration de la paroi vaginale postérieure.
Anuscopie à six centimètres de la marge: tumeur gris-rosée
irrégulière de contours difficilement appréciables.
Une biopsie est faite mais se révèlera infructueuse.
Le lavement baryté met en évidence une sténose en virole de 5 cm
de longueur dont la partie inférieure siège à 10 cm environ de la
marge anale.
Le 31-01-1977, la patiente arrive dans notre service où, après
une période de préparation colique (néomycine oral, huile de paraffine
pendant six jours et lavement évacuateur la veille), elle est
opérée par le Pro L. CORNET le 8-02-77.

- 7 _
Compte-rendu opératoire :
"Laparotomie médiane sous et sus ombilicale. Il s'agit
bien d'une tumeur maligne du rectum siégeant immédiatement au-dessus
du fond du Douglas, mais enclavée derrière le vagin et entre les
ligaments utéro-sacrés épaissis. Il y a envahissement de la séreuse
au niveau de la tumeur. On note également des métastases sur le cul
de sac vésico-utérin. Pas de métastase hépatique. Une zone lenticulaire
suspecte sur le coecum prélevée pour examen anatomopathologique.
- On fait l'exérèse en bloc de l'utérus, des annexes et de la
moitié supérieure du vagin et de la tumeur rectale. Ligature des
oédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds, dissection des
uretères et ligature de l'utérine puis de la paroi comme dans un
Wertheim. Section du vagin cinq centimètres en-dessous du col.
Section des utéro-sacrés au ras du pelvis. La tumeur rectale monte
alors suffisamment pour mettre un clamp à 4-5 cm nettement au-dessous, et
sectionner, ce qui laisse environ cinq centimètres de rectum inférieur.
Libération du côlon gauche. Section de la mésentérique inférieure
au ras de l'aorte. A noter un ganglion sigmoidien nettement
envahi. Section colique au milieu du descendant, Abaissement et
suture colo-rectale à points séparés satisfaisante malgré la
difficulté. On place deux drains près du rectum qui sortent par
deux contr'incisions abdominales dans les fosses iliaques en
sous-péritonéal. Repéritonisation de la cavité pelvienne et du
flanc gauche, Terramycine et solnicol dans la cavité. Fermeture
de la paroi".
Pièce
Il s'agit bien d'un cancer du rectum ulcéro-végétant de cinq
centimètres de longueur, déjà avancé.
Histologie n° 28259
Examen histologique des pleces opératoires (tumeur+ganglions)
Adéno carcinome mucipare du rectum avec métastases ovariennes et
ganglionnaires.
Classification: Stade 0 de Dukes,

- 8
_
Suites opératoires :
La patiente sort de l'hôpital au 20e jour post-opératoire
et revient quatre mois plus tard (le 30-06-77) pour occlusion
intestinale et rectorragie. Elle fait alors l'objet d'une réinter-
vention qui confirme la présence de métastases généralisées à
toute la cavité
et au cours de laquelle est réalisé un anus
iliaque gauche définitif.
Cet anus ne guérit pas l'occlusion et au bout de quelques
jours, la malade rentre chez elle pour y décéder.
Résumé
Jeune femme de 26 ans. Cancer en virole à dix centimètres
de la marge anale, avec petites métastases péritonéales du Douglas.
Résection antérieure limite. Récidive métastatique et décès au
4e mois.
Il aurait fallu faire une amputation abdomino-périnéale.

- 9 _
OBSERVATION N° 3
Agée de 58 ans~ Mme GN~~IAN A... ~ Ivoirienne~ est connue
du service de médecine de Treichvi11e pour constipation chronique
remontant à plus d'un an.
Le 28-08-1977~ un lavement baryté demandé découvre une
sténose recto-sigmoïdienne sous la forme d'un défilé de six
centilT1ètres~ très serré~ d'aspect typiquement néoplasique, à
environ douze centimètres de la marge anale.
La biopsie pré-opératoire n'a pas pu étre faite.
Elle est alors admise dans notre service dans un très bon
état général et le 14-10-1977~ elle est opérée par le Pro L. CORNET
après préparation colique selon nos habitudes.
Compte-rendu opératoire
"Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. On découvre
un petit cancer bien limité de la charnière recto-sigmoïdienne.
Il n'y a pas de métastases hépatiques ni péritonéales. L'anse
sigmoïdienne est borgne. Adénopathies sigmoidiennes peu importantes.
Section du sigmoïde sur la branche supérieure, laissant en place
l'artère colique supérieure gauche, et emportant le tronc des
sigmoïdes. Adénopathie recto-sigmoidienne. Dissection de l'ampoule
rectale. Section à trois centimètres au-dessus du Douglas.
Rétablissement par suture termino-termina1e en un plan au lin
serti. Bon aspect.
Repéritonisation. Drainage sous péritonéal. Fermeture
de l'abdomen plan par plan".

Pièce macroscopique :
Résection de vingt centimètres de côlon avec une tumeur
siégeant à trois centimètres d'une extrémité occupant les 3/4
de circonférence et mesurant six centimètres de hauteur.
Compte-rendu histologique N° 26895
Tumeur corresponda~t à un adénocarcinome partiellement
colloïde muqueux.
L'invasion pariétale atteint le plan de la sous-séreuse.
Douze (12) ganglions examinés présentent de volumineux
follicules lymphoïdes mais sans aucune lésion métastatique.
Conclusion
Adéno carcinome colo-rectal. Stade II (ou B2 de Dukes)
partiellement colloïde muqueux.
Suites opératoires :
dans un état
3-07-79.
Résumé
58 ans.

- Il -
OBSERVATION N° 4
Melle Rose S... , Ivoirienne, âgée de 21 ans,nous est adressée
par le service de médecine (Pr BEDA) avec le diagnostic d'adéno-
carcinome rectal (Histologie C.R. N° 28879).
Elle est rentrée à l 'hôpital le 15-06-1978 pour un syndrome
rectal évoluant depuis déjà un an, et qui a été traité médicalement
mais en vain.
Le T.R. note une ulcération dure et friable, mais encore
mobile, siégeant à cinq centimètres de la ligne ano-rectale. La
cloison recto-vaginale n'est pas envahie.
La rectoscopie faitele 16-06-1978 met en évidence une
tumeur bourgeonnante, irrégulière, saignant au contact, à cinq
centimètres de l'anus.
Une biopsie fut pratiquée dans le même temps et devait apporter
la preuve de malignité de cette tumeur.
Un lavement baryté en date du 12-06-78 complète ce bilan
il objective un rétrécissement del 'ampoule rectale irrégulier et
fixé, très suspect de malignité.
A l'arrivée dans notre service le 29-06-1978, la patiente
présente un état général relativement conservé (poids = 43 kg),
et il n'existe pas de métastase cliniquement décelable. Le 4-07-78,
la malade est opérée par le Pro L. CORNET, après une préparation
colique commencée cinq jours avant l'intervention: antibiotiques,
régime sans résidu, huile de paraffine, lavement évacuateur la
veille.

- 12 -
Compte-rendu opératoire :
"Premier temps: Lapantomie médiane sous ombilicale. La tumeur
est à peine perçue au fond du pelvis.Il n'existe pas de métastases
hépatiques ni péritonéales. On ne sent pas non plus de ganglions dans
le méso-sigmoide. On décide alors de sectionner le côlon au
niveau du tiers distal du sigmoïde. Confection d'un anus iliaque
gauche. Dissection du rectum jusqu'au plancher périnéal très
inflammatoire. Les extrémités proximales et distales de la pièce
sont libres de tout envahissement.
Deuxième temps : Périnéal : Incision en verre à boire après
suture de l'anus. Dissection du périnée et section des releveurs
et des lames latéro-rectales. On peut alors enlever l'anus.
Le vagin est conservé en entier par clivage recto-vaginal.
Troisième temps : Repéritonisatinn intra-abdominale.
L'appareil géni ta l : utérus et annexes, est tout à fait normal.
Quatrième temps: Suture de l'incision périnéale sur une
lame de Delbet".
çompte-rendu histologique: N° 29078
Adénocarcinome Lieberkühnien typique, ulcéré en surface,
envahissant la paroi sur tout l'épaisseur de la muqueuse et de
la sous-muqueuse et comm 1çant à pénétrer la musculeuse. Stade B1
de Dukes.
Suites opératoires
. Immédiates et précoces
Dominées par
la fièvre
- une humeur triste et
douloureuse.
Au 16ème jour post-opératoire, la température se normalise.
La suture périnéale se cicatrise à la 3ème semaine.

- 13 -
. A distance:
La patiente est revue plusieurs fois en
consultation. A sa visite, le 17-02-83, elle se présente dans
un état tout à fait satisfaisant:
- La colostomie fonctionne parfaitement.
La patiente est appareillée par des poches adhésives dont
elle use seulement à l'occasion des sorties, car deux fois
par semaine,
- elle pratique des irrigations lavages. Ce qui améliore
énormément son confort physique mais surtout psychologique
elle siest débarrassée des idées d'autolys~ ~u'elle a
nourries dans le post-opératoire précoce.
Ses habitudes alimentaires n'ont pas radicalement varié
régime normal midi et soir. européen et africain - boissons
eau, fanta, coca et bière quelquefois.
Sa réinsertion professionnelle est faite
elle est
secrétaire.
Vie sexuelle
Elle désirerait se marier si elle rencontrait
un partenaire. Toutefoi~elle éprouve beaucoup de pudeur
sur le plan de la libido, car personne, dans son environne-
ment immédiat, hormis ses parents, ne sait qu'elle porte
une colostomie.
Résumé
Jeune fille de 21 ans, cancer ulcéro bourgeonnant ampulaire
bas à cinq centimètres dela marge anale. Amputation abdomino-périnéale.
Guérison actuelle, soit après un délai de quatre ans et dix mois.
Absence de sin,ne de récidive. Très bon fonctionnement de j'anus
artificiel. Très bonne acceptation·psychique. Envisage de se
marier et d'avoir des enfants si possible.

- 14 -
OBSERVATION N° 5
Il slagit de Mme Amena O... ,
Ivoirienne de 40 ans qui est
amenée à consulter pour douleurs périnéales évoluant depuis quelques
mois et irradiées dans les membres inférieurs, accompagnant une
constipation chronique.
A son admission dans le service, l'état général était bon.
Le TR. découvrait une tumeur bosselée, arrondie, à cinq centimètres
de la ligne ano-cutanée, dure, adhérant
fortement à la paroi
pelvienne; le doigtier ramena du sang. On a conclu à une tumeur
rectale d'origine sarcomateuse éventuellement.
Dans le bilan pré-opératoire entrepris, nous n'avons pas pu
obtenir de biopsie ni de lavement baryté.
Une intervention chirurgicale fut décidée et pratiquée le
4-8-1978 par le Pr L. CORNET après préparation colique.
Compte-rendu opératoire
ilLe premier temps est abdominal : Laparotomie médiane sous et
sus-ombilicale. La tumeur est au fond du pelvis, non mobilisable -
Pas de ganglions dans le méso. Pas de métastases hépatiques ni
péritonéales. Il est impossible de faire une opération conservatrice.
Libération du recto-sigmoïde et de la charnière. Section du sigmoïde
près de sa terminaison. On fait un anus iliaque terminal.
Le deuxième temps est périnéal : Incision en verre à boire.
Section des releveurs et clivage recto-vaginal. On peut ainsi
extraire assezfacilement le rectum porteur de la tumeur. Hémostase de
la cavité restante. Deux lam~de Delbet et deux mèches en place.
Repéritonisation et fermeture de la paroi".

- 15 -
Pièce macroscopique :
La tumeur bombe dans la paroi, mais la muqueuse n'est pas
altérée au-dessus, sauf au sommet où elle est granuleuse.
A la coupe, on voit un épaississement induré de la musculeuse
et une prolifération tissulaire charnue en-dedans et en-dehors.
Aspect sarcome ?
Histologie n° 29286
Boyaux néoplasiques de type épithélial, riches en anomalies
cyto-nucléaires. Les plages néoplasiques sont crusées de foyers
nécrotiques (comedon). Les ganglions régionaux sont envahis.
Carcinome anaplasique du rectum - Stade Cl de Dukes.
Les suites opératoires :
A 1'hôpital, elles furent simples. Mais la malade ne fut
. plus jamais revue après sa sortie.
Résumé
Jeune femme de 40 ans. Cancer ulcéro-végétant â cinq
centim~tres de l'anus avec envahissement ganglionnaire.
Amputation abdomino-périnéale. Suivie non contrôlée après
sortie de l'hôpital

- 16 -
OBSERVATION N° 6
Mr CHERIF S... , Ivoirien
, âgé de 63 ans,
nous est adressé par le servie de médecine (Pr. AllIA) pour cancer
du rectum.
Le début des troubles remonte à un an et demi environ
marqué par un syndrome rectal typique et un saignement rectal
négligés par le patient.
L'examen du malade fait évoquer de toute évidence un
processus dysmitotique : présence de bourgeons néoplasiques exté-
riorisés à l'anus. Le TR confirme la présence d'une ulcération
bourgeonnante néoplasique circonférentielle des six derniers
centimètres. Une biopsie pratiquée précise le type histologique
de cancer: adénocarcinome Lieberkühnien.
Le lavement baryté enfin objective une lacune hétérogène
de la partie basse de l'ampoule rectale.
A l'admission dans notre service le 17-03-1980, le patient
présentait un état général médiocre (avec un amaigrissement de plus
de 7 kg et une anémie).
Il n'existait pas de métastase cliniquement décelable.
Le 26 Mars 1980, le malade est opéré par le Pro L. CORNET,
après une préparation colique.
Compte-rendu opératoire :
IILaparotomie médiane sous ombilicale. Absence de métastases
hépatiques ou péritonéales. Pas de ganglions suspects du pédicule
hémorroïdal. Section du sigmoïde au niveau du 1/3 distal de l'anse.

- 17 -
Confec~ion d'un anus iliaque gauche, en mettant le sigmoïde en
sous-péritonéal. Libération du rectum sans incident, jusqu'au
plancher périnéal. Repéritonisation au-dessus.
Temps périnéal - Incision en verre à boire circonscrivant
largement l'anus. Section des releveurs. En libérant le rectum
en avant, l •urètre est ouvert et réparé aussitôt. En fait, il
existait une adhérence très serrée du rectum infiltré à l'urètre,
ce qui explique l •ouverture et donne des craintes quant à la
récidive possible. Fermeture partielle de l'incision. Drain
et mèche dans la cavité".
Pièce
Cancer presque circonférentiel de sept centimètres de
diamètre infiltrant largement la paroi.
Histologie n° 33784
Infiltration néoplasique de boyaux de type glandulaire
dans un stroma très inflammatoire.
Adénocarcinome invasif et peu sécrétant du rectum. Stade B2 de Dukes.
Suites opératoires :
Elles furent dominées par une hyperthermie, une cachexie
et un syndrome méningé qui emporta subitement le malade au 43ème jour
post-opératoire. Notons toutefois une bonne cicatrisation du périnée
en 4 semaines et un fonctionnement correct de la colostomie terminale.
La sonde vésicale était toujours maintenue.
Résumé
Homme de 63 ans. Cancer ulcéra-bourgeonnant, circonférentiel
à cinq centimètres dela marge anale. Amputation abdomino-périnéale.
Décès au 43ème jour post-opératoire probablement par localisation
métastatique cérébrale.

- 19 -
Utérus et annexes normaux. On commence cependant par une
hystérectomie subtotale avec annexectomie IIde commodité".
Appendicectomie. Section du sigmoïde au sommet de l'anse et
confection d'un anus iliaque gauche terminal en passant le
sigmoïde en sous-péritonéal. Libération du rectum. Hémostase du
pédicule hémorroïdal supérieur. Section et dissection des faces
latérale et postérieure du rectum.
Temps périnéal : Incision en verre à boire circonscrivant
l'orifice anal. Exérèse de la paroi postérieure du vagin sur
cinq à six centimètres de large par suite de l 1 adhérence du cancer
à cette paroi. Section de la graisse périanale et des releveurs
et ablation du rectum. Méchage de la cavité pelvienne. Suture
de la paroi vaginale.
Rep~ritonisation abdomino-pelvienne et fermeture de
l'abdomen" .
Pièce :
Ulcération néoplasique de quatre centimètres de diamètre
antéro-latérale gauche à cheval sur la ligne cutanéo-muqueuse
plus un petit polype de la jonction recto-sigmoïdienne sessile
de 0,5 cm de diamètre.
Histologie n° 34453
Adénocarcinome Lieberkühnien bien différencié envahissant
toute la paroi rectale et infiltrant tout l'épithélium anal.
Pas d'atteinte ganglionnaire. Présence d'oeufs de bilharzie dans
un ganglion.
Adénocarcinome Lieberkühnien avec bilharziose ganglionnaire.
Stade BI de Dukes.

- 20 -
Suites opératoires :
Elles sont simples: Cicatrisation rapide et complète du
périnée en 4 semaines. Bon fonctionnement de l Janus iliaque.
Le 12 Octobre 1980, la malade est revue.
- Elle avait un état général satisfaisant.
- Ses habitudes de vie nlont pas varié avec sa situation
nouvelle.
gaz à un
Le
a été revue
Résumé :
Femme de 60 ans. Cancer ulcéro-bourgeonnant de la reglon
ano-rectale propagé à l'anus. Amputation abdomino-périnéale avec
suites contrôlées pendant plus d'un an.

- 21 -
OBSERVATION N° 8
Mr Marc N... , âgé de 45 ans, de nationalité ivoirienne,
nous est adressé par le service de médecine (Pr. ATTIA) pour rétré-
cissement tumoral de l'ampoule rectale, mis en évidence par un
lavement baryté demandé au decours d'un syndrome dysentériforme.
L'interrogatoire de ce malade fait ressortir un syndrome de
Bensaude évoluant depuis 1978 et qui a dû amener le patient à
solliciter à maintes reprises les services du ~entre de santé de
son village, mais sans succès.
L'examen physique objective au TR. : à cinq centimètres de la
ligne ano-cutanée une vaste ulcération bourgeonnante, irrégulière,
indurée, presque circonfér~ntielle, développée sur la paroi antérieure
du rectum.
L'état général reste conservé. Par ailleurs, on ne décèle pas
de métastases.
La rectoscopie pratiquée le 20 Novembre 1980 a mis en évidence
des lésions ulcéro-végétantes à base indurée à environ 5-6 centimètres
de la marge anale siégeant à la face antérieure du rectum.
La biopsie a permis un examen histologique dont le résultat
affirme un adénocarcinome Lieberkühnien typique bien différencié
(C.R. N° 35 861).
Le lavement baryté obtenu le 20 Novembre 1980 affirmait
un rétrécissement irrégulier sus-anal (cinq centimètres de la marge).

- 22 -
On envisage alors l'intervention chirurgicale et on institue
cinq jours durant une préparation colique.
Le 12 Décembre 1980, le patient est opéré par le Pro L. CORNET.
Compte-rendu opératoire :
"Laprotomie médiane sous-ombilicale. pas de métastases
hépatiques ou péritonéales. La tumeur n'est pas perceptible par
11 abdomen, elle est sous-péritonéale. Pelvis étroit et profond.'
Libération du rectum. Il existe des ganglions d'aspect
néoplasique au niveau du pédicule hémorroïdal supérieur.
On sectionne le sigmoïde au sommet de llanse en conservant la
sigmoldienne supérieure et en enlevant les deux autres ainsi
que des ganglions a leur contact. La dissection du rectum est
poussée le plus bas possible.
Temps périnéal : Incision en verre a boire périanale.
Section des plans sous-cutanés et du releveur. Dissection du
bas rectum. Il existe une adhérence forte en avant et on ne
trouve pas de plan de clivage. En fait, on passe dans la
prostate et on enlève les vésicules séminales, comme le montrera
la pièce opératoire. L'urètre et la vessie sont blessés au cours
de ce temps. On les répare au catgut chromé serti. Opération
satisfaisante.
Péritonisation abdominale très bonne. Confection d'un
anus iliaque gauche en rétro-péritonéal ll •
Pièce$ opératoire:
Cancer ulcéro-bourgeonnant, développé sur la paroi
antérieure, de quinze centimètres de large. circonférentie1,
envahissant toute la paroi, et semblant envahir les tissus
avoisinants (Prostate).

- 23 -
Microscopie n° 36143 :
Les différents prélèvements examinés présentent
Rectum :
a) Une muqueuse saine interrompue par une prolifération
galndulaire parfois papillomateuse fait d'éléments
basophiles type Lieberkühnien.
b) du côté de la marge anale, les mêmes formations glandu-
laires prenant parfois des aspects papillaires.
c) Infiltration des mêmes éléments sous le derme de la
marge anale.
Les différents ganglions examinés sont de type scléro-
inflammatoire.
Conclusion :
Adénocarcinome Lieberkühnien différencié, étendu.
Stade B de Dukes.
2
~es suites opératoires: Sont dominées par une complication urinaire
prévisible, à type de fistule périnéale qui fut trait~~ ~ ~aintes
repris2s parle sondage à demeure et qui se reconstitua quelques
semair.es après ablation de la sonde.
- Le 13/02/81 : Uretro cystographie rétrograde : Fistule
assez importante à la base de la vessie.
- Le 21/4/81
Fistulographie: courte fistule latéro-anale
gauche communiquant avec la vessie.
- Le 20/10/81
Uretro cystographie rétrograde : absence de
lésions

- 24 -
Le 9 Septembre 1982, le patient est revu en consultation.
Etat général bon. Sur le plan psychologique, une note dlanxiété
grevée de préoccupations matérielles dominantes,car pas de
source de revenu; le patient ~ui était planteur nia pas pu
,
réintégrer son milieu depuis l'intervention à cause d'une part,
de son anus iliaque, et d'autre part de sa fistule urinaire traitée
par sonde à demeure (comme à cette dernière consultation).
La sonde urinaire qu'il portait a été ôtée à cette
consultation, la fistule semble être fermée.
Un mois plus tard, soit au mois d'Octobre, le patient est
revu avec une fuite minime du périnée lors des mictions. Ce qui
oblige à un nouveau sondage vésicale.
Le 28/02/83 : Ablation de la sonde depuis deux mois
avec périnée sec, sans fuite.
Nénamoins, image kystique de la hranche ischio ~ubienne droite
accompagnée de douleurs périnéales, très suspectes de récidives
pelvi périnéales.
Localement
- Transit régulier. Pas de changement des habitudes
alimentaires.
- Fonctionnement de l'anus satisfaisant.
- Appareillage assuré régulièrement par des poches
(coloplast) qui représente une charge financière de
12.000 FCFA par mois.
L'état cutané périanal est sain, entretenu par une
application régulière et quotidienne de Mitosyl.
Sur le plan de la libido: à noter une impuissance
sexue 11 e depui s 1 'i nterventi on.

- 25 -
Résumé
Homme jeune de 45 ans. Cancer ulcéro bourgeonnant à
cinq centimètres de la marge anale sans métastases mais avec
envahissement antérieur (Prostate). Amputation abdomino-périnéale.
Suivie continue de deux ans.

- 26 -
OBSERVATION N° 9
Mme Françoise Y... est âgée de 32 ans est Ivoirienne. Elle nous est
adressée par le service de gynéco-obstétrique de Cocody (Pr. SANGARET),
après une laparotomie au cours de laquelle l Ion constate qu'il
s'agit d'une tumeur rectale et non utérine.
L'anamnèse fait remonter le début des troubles à environ
4 à 5 ans, par des douleurs recto-anales et des séignements qui
furent négligés par la patiente.
Le Il Décembre 1981, elle est hospitalisée dans le service
de gynéco-obstétrique pour défense abdomino-pelvienne et pertes
fétides.
C'est dans un tableau de cachexie famélique (Perte de
18 kg en 1 an) que la patiente arrive dans notre service le 26-02-82
avec au T.R. une tumeur à bout de doigts, à cinq centimètres
environ de la marge anale.
La rectoscopie met en évidence une tumeur bourgeonnante
de 8 cm x 9 cm.
La biopsie fait le 2-02-82 (C.R. C-31829) s'est avérée
infructueuse. Le lavement baryté met en évidence une image lacunaire
de 8 cm x 5 cm, irrégulière, occupant toute l'ampoule rectale.
Après une période de réanimation (transfusion et
alimentation hyper-protidique), on juge l létat général suffisant (38kg)
pour tenter une opération de propreté.
Le 2-04-82, la patiente est opérée par le Pro L. CORNET,
après préparation colique selon notre méthode habituelle.

- 27 -
Compte-rendu opératoire :
"Laparotomie médiane sous ombilicale. Absence de métastases
hépatiques, péritonéales; la tumeur de 8 cm de diamètre adhère
solidement à l'utérus en arrière, a envahi la partie gauche du
pelvis où existe un bloc néoplasique accolé à la paroi, emprisonnant
l'uretère qu'on n'arrive pas à voir ni à individualiser. On décide
cependant de tenter une exérèse. Section du sigmoïde en son milieu
et confection d'un anus iliaque gauche. Nombreux petits ganglions
dans le meso. Libération rectale à droite. Section du ligament
rond et du pédicule lombo-ovarien. Clivage vésico-utérin. Du côté
gauche, on arrive à séparer la masse néoplasique de la paroi sans
pouvoir individualiser l ·uretère. La vessie est ouverte sur un
centimètre et refermé au catgut chromé. Temps périnéal. Section du
vagin circulaire à quatre centimètres de l'orifice vulvaire.
Incision autour de l'anus. Section des releveurs et clivage très
difficile et hémorragique du rectum. L'Exérèse du rectu~, larqement
déchiré et très incomplète, et de l . utérus finalement réalisée.
L'uretère gauche a été sacrifié. Repéritonisation pelvienne
satisfaisante. Rétrécissement de l'orifice périnéal. Suture vaginale.
Mèches.
Malade très choquée qui fait une syncope due à une panne du
respirateur. Récupération".
Pièce :
Tumeur pédiculée de 9 cm x 6 cm dont l'implantation latérale
gauche a largement envahi l'espace pel vi-rectal supérieur, la
paramètre et l'uretère. Tumeur au satde C de Dukes.
2
Histologie n° 40935
Plusieurs prélèvements examinés

- 28 -
1 - Anus
Muqueuse anale montre une infiltration de cellules
inflammatoires polynorphes avec des zones de nécrose.
2 -
Marge anale:
La muqueuse est érodée et la sous-muqueuse est le slege
d'une fibrose oedemêteuse dans laquelle on note la
présence de formations cornées et de plage de cellules
épithéliales matures avec des atypies nucléaires.
Ces cellules forment des boyaux infiltrant le reste
du tissu.
3 - Utérus : Plusieurs prélèvements montrent un endomyomètre sans
particularité.
~ - Ampoule rectale:
Adénocarcinome lieberkUhnien invasif.
Conclusion:
Adéno carcinome rectal propagé à l'anus. Stade C de Dukes.
2
Suites opératoires :
Elles furent pénibles chez une patiente en catabolisme avec un
retard à l~ çicatrisation. L'anus iliaque toutefois fonctionnait bien.
Un mois plus tard, soit le 8 Mai 1982, la patiente décède dans un
tableau de cachexie terminale.
Résumé :
Jeune femme de 32 ans. Cancer végétant de l'ampoule rectale avec
envahissement des organes voisins et des ganglions. Amputation abdomino-
périnéale. Décès au 36e jour post-opératoire dans un tableau de
cachexie.
- Exérèse abusive. Il aurait fallu se contenter d'un anus
palliatif.
- Plaie périnéale très infectée. Paroi pelvienne néoplasique.
Evolution vers cachexie et mort.

CONCEPTION
ACTUELLE
DE
LA
CHIRURGIE
DU CANCER
DU
RECTUM

- 29 -
CONCEPT ION ACTUELLE DE LA CH IRURG lE DU CANCER DU RECTUM
l /
LES LItIJ !TES DU RECTU~1 .I\\NATDM HUE
Le rectum, portion fixe du gros intestin) s'étend depuis
l'anus (ligne ano-pectinée) jusqu'à la 3ème vertèbre sacrée.
Configuration
-------------
-_ .. -----------
Il mesure au maximum 15 cm de haut et fait suite au côlon
sigmoïde au niveau de la charnière recto-sigmoidienne. D'abord de
calibre sensiblement égal à celui du côlon pelvien, il va se dilater
progressivement pour
constituer l'ampoule rectale à laquelle va
faire suite le canal anal.
La jonction ampoule rectale-canal anal se fait au niveau du
releveur de l'anus, lequel muscle va délimiter deux zones
- Une zone sus-jacente au releveur de l'anus représentant le
rectum pelvien ;
• Une zone sous-jacente au releveur de l'anus représentant le
rectum périnéal.
Le rectum pelvien est, dans ses 2/3 superleurs, recouvert de
péritoine viscéral sur sa face antérieure et une partie de ses faces
latérales. Ainsi, peut-on distinguer schématiquement quatre portions
1- Rectum périnéal ou canal anal: de 0 à 3 cm de la marge
ano-cutanée.
2 - Rectum pelvien sous-péritonéal ou ampoule rectale
de 3 à 8 cm de la marge ano-cutanée.

- 30 -
3- Rectum péritonéal ou sus ampullaire ou haut rectum
de 8 à 15 cm de la marge ano-cutanée.
4- La charnière recto-sigmoïdienne : portion discutable
qu'on englobe en général dans le sigmoïde et qui se situe
entre 18 et 20 cm de la marge ano-cutanée.
Le rectum pelvien est entouré d'une gaine fibro-séreuse faite
de péritoine dans sa partie supérieure et de formations fibreuses
diverses dans sa partie inférieure.
Les replis péritoineaux décrivent des culs-de-sac, latéraux
recessus latéro-rectaux,et un cul-de-sac de
DOUGLAS
qui est
recto-vésical chez l'homme tandis que chez la femme, il est vagino-
rectal, car il descend derrière l'utérus et la partie supérieure
du vagin.
La portion fibreuse de la gaine rectale très résistante en
arrière constitue la lame présacrée alors qu'en avant elle forme
l'aponévrose de DENONVILLIERS (chez l'homme) ou la lame recto-vaginale
(cr.ez la femme) et latéralement les lames sacro-recto-génito-pelviennes,
soulevéeipar les vaisseaux.
Les pédicules soulèvent de chaque côté du rectum un repli
de tissu
conjonctif formant les ailerons du rectum.
Le rectum périnéal répond latéralement et en arrière au
creux ischio·anal, et en avant il entre en connexion avec le périnée
antérieur
~~~~~~11=~~~1~;~~~1~~
Il est formé de trois éléments
Le sphincter interne, le sphincter externe et les faisceaux
pubo-rectaux des releveurs de l'anus.

- 31
-
- Le sphincter interne est un anneau de fibres lisses entourant
les 2/3 supérieurs du canal anal et pouvant être considéré comme
un épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum.
- Le sphincter externe est formé de trois faisceaux de fibres mus-
culaires striés disposés en anneau: un faisceau sous-cutané
entourant directement la partie inférieure du canal anal, un
faisceau superficiel et un faisceau profond doublant extérieure-
ment le sphincter interne.
- Les faisceaux pubo-rectaux du releveur de l'anus naissent à la
face postérieure du pubis et se dirigent d'avant en arrière pour
entremêler leurs fibres.
!QQ~ç~g~i~g
Elle comporte l'innervation propre au tube gastro-intestinal,
et celle particulière au rectum.
- L'innervation propre au tube gastro intertinal
Elle est très homogène. Ce tube est relié au névraxe par des
nerfs extrinsèques: ce sont des fibres pré et post-ganglionnaires
du para-sympathique (pneumogastrique) et de l'orthosympathique (issues
de la chaine latéro-vertébrale).
Les fibres préganglionnaires du para-sympathique sont connectées
à des cellules contenues dans des ganglions situés dans la paroi même
du tube (ganglions intra-muraux). Certains de ces ganglions sont situés
entre les deux couches de la musculeuse: ganglions de AUERBACH.
D'autres sont dans la sous-muqueuse: ganglions de MEISSNER. Les cellules
ganglionnaires sont soit des neurones sensitifs, soit des neurones
d'association, mais pour le plus grand nombre, elles fournissent les
axones moteurs destinés à la musculature lisse.

- 32 -
2- Les particularités du rectum
a) L'innervation sensitive (afférente)
Elle intéresse les muqueuses et diffère selon le niveau
f
La muqueuse de l'ampoule rectale et de la jonction
ano-rectale : Elle est pauvrement innervée par des terminai-
sons nerveuses libres et des formations plus volumineuses
en"échevaux" (41) . Les fibres nerveuses qui en partent
gagnent le système nerveux central par les nerfs érecteurs
et le plexus hypogastrique. Elles assurent des sensations
inconscientes.
f
La muqueuse du canal et de la marge de l'anus:
Comporte une innervation beaucoup plus riche~ constituée
uniquement de terminaisons libres dans la région péri-anale:
elle compte des organes
de réception sensorielle (corpuscule
de ~EISSNER, de PACINI, de KRAUSE et de GOLGI-MAZZONI) au
niveau du canal anal (29,41).Les fibres qui en naissent
gagnent le système nerveux central également par les nerfs
érecteurs et le plexus hypogastrique. Elles assurent la
transmission de sensations conscientes et précises.
b) L'innervation motric~ {~fférente)
f
Le sphincter interne : Son innervation comprend un contingent
sympathique et un contingent para sympathique.
Les filets sympathiques viennent du plexus mésentérique
inférieur et du plexus hypogastrique.
- tes filets parasympathiques viennent des 2e et 3e segment
lombaire du plexus hypogastrique.

- 33 -
t Le sphincter externe
est sous le controle de la volonté. Il reçoit
son innervation du plexus honteux. Ce plexus formé par la
réunion de la branche antérieure du quatrième nerf sacré et
d'une anastomose entre le deuxième et le troisième nerf sacré,
donne le nerf sphinctérien postérieur de MORESTIN qui innerve
le sphincter externe superficiel.
Le nerf sphinctérien antérieur de QUENU, né du nerf honteux
interne et le nerf hémorroïdal inférieur né du troisième et
quatrième nerf sacré innervent le s~hincter externe profond
et le sphincter externe sous cutané.
1 Le releveur de l'anus
reçoit son innervation de la branche
antérieure du quatrième nerf sacré pour sa partie pelvienne et
de la branche périnéale du plexus sacré pour sa partie périnéale.
Les lymphatique~
===============-
l - L'anatomie classique. Elle a été bien décrite par VILLEMIN, HUARD
et MONTAGNE (in 60 ).
Les réseaux sous muqueux communiquent largement entre eux sur
toute la hauteur du rectum.
Les voies de drainage comportent deux courants
- L'un principal: le courant hémorroïdal supérieur et
mésentérique.
L'autre accessoire: le courant hémorroïdal moyen et hypo-
gastrique.
a)- ~~~_1~eb~~ig~~~_bê~QtrQ2~~~~_~~eêri~~r~
Ils drainent tout le rectum ; essentiell~~ent le haut rectum
en totalité et ~ eux seuls; mais également en partie le bas rectum:
- Extrémité inférieure de l'ampoule
- Canal anal
- et même la zone cutanée qu'atteignent certains collecteurs.

- 34 -
Les collecteurs ont tous un trajet ascendant vers les ganglions
hémorroïdaux supérieurs et ~ésentériques inférieurs. On en distingue,
selon le niveau de leur premier re1ai ,trois types:
- Collecteurs courts aboutissant aux ganglions hémorroîdaux
supérieurs après avoir relayé dans les nodules interrupteurs
ou ganglions para rectaux qui parcourent en une chaine
ininterrompue toute la hauteur du rectum.
- Collecteurs longs se drainant directement dans les ganglions
situés le long du tronc de l'artère mésentérique inférieure.
Le dernier re1ai accessible chirurgica1ement se trouve donc
être le groupe ganglionnaire pré-aortique inférieur situé à 1 'origine
de l'artère mésentérique inférieure.
Notons encore que quelques voies de drainage s'écartent de
la voie principale pour suivre le trajet de la veine mésentérique
inférieure et ainsi se jeter directement dans les ganglions
retro-pancréatiques, groupe moyen des ganglions pré-aortiques.
br Le courant accessoi re
-
-----------------.---
Il diverge latéralement, venant surtout du bas rectum,pour
suivre les vaisseaux hémorroidaux moyens et allant aux gang1ions-
iliaques,
Cette description classique faisant état d'un drainage
lymphatique ascendant a été confirMé par 1létude du courant
lymphatique et celle des pièces d'amputation du rectum pour cancer
WESTHUES (in 60 ) sur 102 pièces opératoires, a rencontré 210 nodules
métastatiques dont un seul était situé au-dessous du bord inférieur
de la tumeur.

- 35 -
2 Etude du courant lymphatique
Elle a été reprise in vivo en 1961 par BLOCK et ENQUIST (in 6D).
Chez 75 femmes devant subir une hystérectomie et 15 une
amputation du rectum, ils injectèrent de 12 à 18 heures avant
l'opération, 1 à 2 ml d'un colorant ("Direct sky b1ue dye") et
constatèrent l'imprégnation colorée des lymphatiques.
· Lorsque l'injection est faite à 5 cm de la marge anale, à la
face antérieure comme à la face postérieure, la diffusion atteint
le plancher pelvien, la cloison recto-vaginale de façon très dense,
les ligaments larges (utérus et ovaires surtout avant ménopause)
les ganglions hypogastriques et mésentériques inférieurs.
· Pour une injection faite à 10 cm de la marge anale, le courant
se fait essentiellement vers l'artère mésentérique inférieure et
très accessoirement vers les hypogastriques et le cul-de-sac
vaginal
postérieur. Pas d'extension vers le basnfvers les ligaments larges.
· Enfin si l'injection est faite encore plus haut: à 15 cm
de la marge, tout le courant est concentré le long de 1artère mésentérique
inférieure.
Toutes les fois qu'existent des adhérences pathologiques
unissant les organes pelviens au rectum, leurs lymphatiques sont
colorés.
Cette étude démontre clairement la 1imite.en distance,du
courant rétrograde et confirme la thèse du drainage essentiellement
~sèe~ant admise p~r tous.

- 36 -
Récemment encore, ~JO (48) au Japon au terme d'une étude portant en
en Il ans sur 423 cancers rectaux souligne que les différents réseaux
ganglionnaires sont essaimés dans un pourcentage variable selon le
siège de la tumeur: haut rectum ou bas rectum; mais que l'extension
1
était essentiellement ascendant.
Haut rectum: pour une atteinte limitée à la sous séreuse, on a
une atteinte ganjlionnaire par ordre de fréquence
1
suivant :
1
1) ganglions para rectaux: 23,7 %
1
2) réseau ascendant (hémorroïdale supérieure,
mésentérique inférieure: 22,8 %)
3) réseau latéral (hémorroïdale Moyenne, obtuotrice
1
iliaque) : 3,5 %
4) réseau ascendant et latéral: 5,3 %
f
Ras rectum
Pour la même atteinte que précedemment.
J
1 ) ganglion para rectaux: 15,2 %
2} réseau ascendant : 20 %
1
3) réseau latéral : 10,9 %
4) réseau ascendant et latéral : 5,3 %
Ces chiffres comparatifs prouvent bien que quel que soit le siège de la
tumeur, le mode d'extension lymphatique est ascendant.

- 37 -
11/
L'EXTENSION NEOPLASIQUE
1 /
L'envahissement local
- En surface (ou envahissement circonférentiel) a été apprécié suivant 0
l'extension par quadrant, au TR ou sur pièces opératoires: 6 observa-
tions en font état: obs n° 1, 3, 6, 7, 8, 9.
- En hauteur: précisé dans 7 observations: obs n° 2, 3, 4
n° 6, 7, 8, 9.
Il s'agissait de volumineuses tumeurs dépassant 4 cm.
- En profondeur: seul l'examen macroscopique en per et post opératoire
a per~is de l'apprécier.
Le tableau n° 1 résume l'envahissement local dans chaque observation.
ê
1
Extensi on
0 BSERVAT ION S
1
_ 0
locale
N° 1
N° 2
N° 3
N° 4
N° 5
N° 6
N° 7;
N° 8
N° 9
Surface
1/4
-
3/4
-
-
3/4
1/4
3/4
1/2
Hauteur
-
5 cm
6 cm
5 cm
-
7 cm
4 cm
10 cm
9 cm
Profondeur
Paroi
Organes
Espace
Paroi
Espace
Espace
Espace Espace
Espace
rectale
adjacents pér;-
rectale péri-
péri-
péri-
pér;-
péri -
rectal
recta 1+
rectal
rectal rectal
rectal +
ganglion
ganglion
1
Tableau,
. Evaluation de l'extension cancéreuse en surface, en hauteur
1
et en profondeur.
1
\\

- 38 -
COi~r·1ENTAIRES
- On ne peut pas rechercher de lien ;:>recls entre le temps écoulé avant
le diagnostic et le
stade d'évolution lésionnelle macroscopique comme
le dit LOYGUE (60), car l'interrogatoire des patients est difficile,
ceux-ci ne pouvant jamais rapporter les premiers symptômes au début réel
de la maladie: par négligence de ces premiêr~ symptomes ou parce que
la maladie était muette.
2/ L'envahissement régional
Dans nos observations, on note 6 cas où la tumeur volumineuse a franchi
la séreuse rectale pour envahir dans 5 cas les organes voisins
- une fois : un envahissement du cul-de-sac vésico-utérin et une
atteinte du coecum (observation n° 2).
- deux fois chez l'homme 1'urèthre est atteint par l'envahissement
néop1astique (observation nO 6 et n° 8).
une fois chez une femme : on note une adhérence du rectum cancé-
reux à la paroi postérieure du vagin qui se trouve envahie (obser-
vation nO 7).
- une fois enfin on note une tumeur adhérée solidement à l'utérus
en arrière, à la partie gauche du pelvis avec un bloc néoplasique
envahissant la paroi (observation nU 9) et emprisonnant l'uretère.
3 / Les métas tases (extens i on à di stance)
Un cas de métastase a été observé lors du bilan des lésions à la lapa-
roto~ie : obs n° 2 où la patiente présentait des métastases sur le cu1-de-
sac vésico-utérin (il s'agissait en fait de métastase ovarienne).
Les deux cas de métastase après traitement (obs nU 1 et obs n° 6) n'entrent
pas en compte pour la classification histo-proncstique.
4/ L'envahissement ganglionnaire
Sur huit malades ayant subi une exèrèse, cinq fois nous avons décelé en per
opératoire des adénopathies suspectes de métastases.
En fait dans deux cas seulement l 'histologie a confirmé l'envahissement néo
plasique du ganglion: obs n° 2 et obs n° 5.

- 39 -
Pour !\\10UC~ET
(65) la taille tumorale et l'envahissement ganglionnaire se
lient dans les limites suivantes:
- ouand la tumeur atteint 1/4 de la circonférence rectale, on
trouve 15 ~ de métastases ganglionnaires.
- Pour une tumeur qui a envahi la 1/2 de la circonférence rectale,
on trouve 25 %de métastases ganglionnaires.
- Si la tumeur est volumineuse, circonférentielle
45 % de métastases
ganglionnaires.
La fréquence des ganglions augmente aussi suivant la profondeur de l'en-
vahissement des tuniques rectales :
- Tumeur atteignant l'espace péri rectal
40 %de métastases gan-
glionnaires.
- Tumeur avec envahissement des ganglions para rectaux
55 %de
métastases ganglionnaires.
~ 1on B.A.CON (i n 60)
- 28,5 %de métastases ganglionnaires lorsque la tumeur ne dépasse
pas le quart de la circonférence ;
- 64 % lorsque le cancer est circonférentiel.
COLLER {in 60), pense que l'atteinte ganglionnaire varie avec l'aspect
macroscopique de la tumeur :
- 33 % pour les cancers ulcérés
- 53 % pour les cancers pédiculés
- 81 % pour les cancers sessiles.
NOS CAS
l'envahissenent ganglionnaire hitologiquement confirmé est en
liaison avec des pièces macroscopiques suivantes:
- 1 cas de tumeur ulcéro végétant à large base d'implantation
infiltrant lar~ement la paroi : obs n° 2
1 cas de tumeur, arrondie développée dans la paroi rectale, qui
soulève la muqueuse sans l'altérer et prenant l'aspect d'un
sarcome. (En fait il s'agissait d'un carcinome anaplasique).

- 40 -
Ceci vérifie l'affirmation de GABRIEL, DUKES et BUSSEY que cite
JEAr: QJEtV (83) selon laquelle ni l'examen macroscopique, ni la palpation
directe d'un ganglion ne permet d'affirmer qu'il est cancéreux.
Plusieurs auteurs néanmoins tentent d'établir une correlation entre les
caractères (macroscopiques et histologiques) de la tumeur pour préjuger
de l'envahissement ganglionnaire.
Pour HOJO KEIICHI de TOKYO (48), les éléments à prendre en compte dans la
diffusion lymphatique sont:
- La taille de la tumeur
- Le degré de pénétration lésionnelle (la pronfondeur) de la paroi
rectale.
Ces éléménts et la diffusion lymphatique sont résumés dans les tableaux
qui suivent:
Taille de la tumeur
Pourcentage D'envahissement
1
ganglionnaire
<~ cm
10,5 %
<) cm
35,5 %
<s cm
54,2 %
)5 cm
52,1 %
Tableau 2
Pourcentage d'envahissement ganglionnaire en fonction de la
taille de la tUMeur.
1
Profondeur de l'atteinte
Pourcentage en focntion ganglionnaire
l
Muqueuse ou sous muqueuse
17,9 0/IQ -
..
~~usculeuse
37,8 %
1
Sous sereuse
46,4 %
1
Sereuse
58,8 0/10
,
lj
Organes voisins
ffi%
1
j
1
Tableau 3 : Taux d'envahissement ganglionnaire en fonction de
1
l'extension en profondeur de la lésion cancéreuse.
!j
j
11
1

- 41 -
Enfin la nature histologique ~ influerait de manière notable: l'atteinte
ganglionnaire est d'autant plus importante que l'adénocarcinome est plus
différencié ou anaplasique.
Pour MYtR (65) les cancers glandulaires différenciés polypoîdes n'enva-
hissent le ganglion que dans 6 %des cas par opposition aux cancers peu
différencié t cancers colloides qui ont un taux d'atteinte ganglionnaire de
50 à 80 %.
Dans nos cas avec métastases ganglionnaires t une fois le cancer s'avère
être un carcinome anaplasique et dans l'autre caSt il s'agit d'un carcinome
micipare.
5/
Classification de nos tumeurs
Elle_a,été faite par
- La classification de Dukes qui tient compte de l'acte
chirurgical et de l'extension anat~mopatholG9ique
-La classification TNM que recommande l'UICC.
~ - T N M tient compte de trois paramètres désignés par des lettres de
l'al phabet.
T = Tumeur primitive
- TIS = épithelioma pré invasif (in situ)
- TO = pas de signe de tumeur primitive
- Tl = tumeur limitée à la muqueuse ou à la muqueuse et sous muqueuse.
T2 = étendùe à la musculeuse ou à la musculeuse et à la sereuse.
- T3 = dépasse la paroi rectale et atteint les structures contigues.
T4 = s'étend au delà des organes ou tissus immédiatement contig~s
N = Adénopathies
- N° = pas de signe d'envahissement des ganglions lymphatiques.
- NI
atteinte des lymphatiques juxta régionaux
- N4 = atteinte des lymphatiques juxta régionaux
- NX = on ne dispose pas de conditions minimales requises pour la
classification des ganglions.
r·1 = ~1étastases
MO = pas de métastases
- Ml = présence de métastases

- 42 -
En groupant ces divers paramètres en fonction de leur indice numéraire,
on obtient la classification internationale que rapporte le. tableau.
b - Classification de DUKES
Elle fait intervenir les quatre lettres de l'alphabet qui vont définir
différents stades, en fonction de la profondeur de la lésion tumorale et
de l'envahissement ganglionnaire.
Stade A : Lésion limitée à la muqueuse, pas de ganglion lymphatique
1
atteint.
Stade BI
Lésion étendue de la muqueuse, mais n'atteignant pas le mur
intestinal No Mo.
Stade B
Lésion étendue aux organes adjacents No Mo.
2
Stade Cl
T comme BI' mais avec atteinte ganglionnaire Mo.
Stade C
T comme B , mais avec atteinte ganglionnaire Mo.
2
2
Stade D : Métastases à distance.
c -
Tableau de classement par stade avec équivalence entre les deux types de
classification étudiés: TNM et DUKES.
Tableau n04 emprunté à ~. DANA é4 ).
,
1
Classification ASTLER-COLLER
Classification de l'U.I.C.C.
i
modifiéee par DUKES
1977
.
Définition
Index
Index
Défi ni ti on
n
..,
Carcinome in situ Tis No ~~o
Lésion limitée à la muqueuse,
pas de ganglion lymphatique
A
IA
Tl No ~10
atteint
Lésion étendue de la muqueuse
mais n'atteignant pas le mur
BI
lB
T No ~10
3
intestinal No r~o
-
T comme B, mais avec atteinte
Cl
ganglionnaire Mo
III
T quelconque, NI Mo
T comme B~, mais avec atteinte
C
ganglionn ire t-10
2
1
Métastases à distance
0
IV
T quelconque, N quelconque
~\\

- 43 -
d Classification de nos cas
A partir du résultat de l'examen anatomopatho10gique des pièces opéra-
toires, on obtient:
trois pièces au stade BI
- troi s pi èces au stade E2
- une pièce au stade Cl
- une pièce stade C2
- et une pièce au stade 0
Les observatiofficorres~ondantes
à ces pièces sont au tableau
ci-dessous.
Cl ass ifi cati on DU KE S
Nombre de cas observés
Classification TNM
0
Ti s No ~·,o
Stade A
0
Tl No t~o
Stade BI
3 cas ·
T No Mo
·
2
Observation nU 1,4, 7
T tlJo :10
2
Stade 82
3 cas :
T3 - 4 No Mo
Observation n° 3, 6, 8
T3 - 4 Nx t~o
Stade Cl
I cas ·
- - - ·
Observation n° 5
T quelconque NI Mo
Stade C
l cas ·
2
·
T quelconque NI Mo
Observation n° 9
Stade 0
l cas ·
!
- - - ·
T quelconque,
Observation nU 2
Nquelconque Ml
,
Tableau 5: Classification des cas observés dans notre série, au travers
des deux types de classification: DUKES et nl,,.

- 44 -
,......
111/
PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE
Le maintien de la continence fait intervenir plusieurs
méca:1ismes :
1 -
Au repos (en dehors de toute menace de la continence), il
existe un TONUS SPHINCTERIEN PER~1ANENT qui ferme le canal anal et
s'oppose à la distension. Ce tonus n'est pas exercé seulement par
le sphincter interne comme on le pensait (41) ,mais par l'ensemble
de l'appareil sphinctérien selon COUTURIER et Collaborateurs (22).
Ce tonus interviendrait dans la continence des gaz ou des selles
l iqui des.
2 - Lorsque la continence est menacée, c'est le cas lors des
~ouvements propulsifs du côlon gauche qui font arriver une selle
sigmoïdienne dans le rectum, c'est également le cas lors des contractions
de la musculature rectale d'un rectum l'plein" ou en cas d'augmentation
de la pression intra-abdominale ; deux ordres de mécanismes peuvent
être individualisés (22,29~les uns assurent l'augmentation de la
1
capacité du réservoir rectal : celle-ci dépend de la distensibilité
d'un rectum (compliance), les autres, par un dispositif de résistance
tend~nt à fermer la communication entre le rectum et l'extérieur:
c'e~t le rôle des sphincters ou, plus globalement, du plancher pelvien.
Ainsi, l'issue de matières dans l'ampoule rectale provoque une
suite dlévènements que DENIS Ph. et Collaborateurs rapportent dans
des travaux récents (29).
a) La distension de la paroi rectale stimule les tensio-
récepteurs, situés dans la paroi rectale, qui sont
responsables de la perception consciente du besoin.

- 45 -
b) Les tensiorécepteurs provoquent dès l'augmentation de tension
de la paroi rectale un phénomène réflexe au niveau des sphincters
de l'anus, et dont le point de départ est la muqueuse de la
partie basse de l'ampoule rectale :
- Relâchement du sphincter lisse: C'est le réflexe recto-anal
inhibiteur (RRAI). L'ouverture de la partie haute du canal
anal permet au contenu rectal de pénétrer dans la partie haute
du canal anal dont l'innervation très riche permet d'apprécier
la nature du contenu (matières solides, liquides, gaz).
- Simultanément, survient une contraction réflexe du sphincter
sitrié de l'anus qui prévient l'issue de matières par l'anus
au moment où la partie haute du canal s'est ouverte, assurant
ainsi un mécanisme d'urgence.
!l
c) En fonction de l'intensité du besoin, la contraction réflexe est
suivie d'une contraction volontaire assurée par le sphincter externe
1
et le releveur de l'anus qui, comme tout muscle strié, sont
fatigables. De ce fait, la pression exercée par la contraction
1
de ces deux muscles diminue rapidement en une minute environ,
l
malgré la persistance de l'effort de contraction.
j
d) Il est donc nécessaire que le besoin s'atténue ou disparaisse
l
avant même la fin de cette période de contraction volontaire
i.
efficace.
Puisque le besoin est dû à l'augmentation de tension
1
de la paroi rectale secondaire à la distension provoquée par
1
!!
l'arrivée des matières, il est indispensable que cette tension
!
diminue. La diminution de tension de la paroi rectale s'opère
1
en 30 à 40 secondes grâce à la comp1iance, c'est -à-dire la
i.
distensibi1ité de la paroi rectale (fonction de réservoir du
i
rectum).

- 46 -
e) En dehors du dispositif sphinctérien, le plancher pelvien
intervient par le maintien de l 'angulation ano-rectale qui
est pour de nombreux Auteurs (41, 22, 29, 25) un des facteurs
essentiels de la continence. Cette angulation est créée et mnin-
tenue par la fronde du faisceau pubo-rectal du muscle releveur
de l'anus qui cravate le canal anal dans sa portion supérieure,
créant entre
canal anal et rectum un angle de 80° ouvert
en arrière (22A1}La présence de cet angle permet, lorsque
la pression abdominale augmente, à la face antérieure du
rectum de s'appliquer sur la face postérieure, réalisant ainsi
un mécanisme de valve comme le conçoit PARKS cité par COUTURIER
(22) etqui s'oppose à l'émission des matières.
Ces moyens de continence permettent à l'individu de satisfaire
le besoin de défécation au moment approprié.
Notons toutefois que malgré une analyse détaillée des mécanismes
impliqués dans la continence anale, les connaissances concernant
cette fonction physiologique sont encore très imparfaites, car
l'évaluation du rôle respectif des différents mécanismes s'avère
très délicate.

- 47 -
CONSEQUENCES CHIRURGICALES ET EVOLUTION
IV /
DANS LES TECHNIQUES
1 - Conséquences chirurgicales
==========================
AI pes particularités anatomiques liées à la situation du rectum
1
(portion terminale d'un segment du tube digestif) et des
constatations pathologiques énoncées ci-dessus découlent les
règles suivantes :
i
1
1°) L'étendue de l'exérèse intestinale
Elle doit dépasser largement l'étendue apparente de la tumeur.
La section haute doit passer au moins à 15 cm au-dessus du bord
1
,
supérieur de la tumeur; et la section basse doit passer au moins
à 7 cm (en pratique à trois travers de doigt) au-dessous du bord
inférieur de la tumeur. De cela. on déduit aisément que les tumeurs
1
dont le pôle inférieur est en-dessous de 10 cm seront proposées
!
à une amputation avec colostomie abdominale définitive. et que
celles dont le pôle inférieur se situe au-dessus de 10 cm feront
1
l'objet d'une résection anastomose.
1
Nous sommes restés fidèles à cette règle et dans les 9 cas
.~
de notre série, en dehors d'un polype dégénéré dont nous avons
i
fait l'exérèse et qui n'a pas présenté des signes de récidive
1
locale. les 8 autres cas se sont répartis en fonction de la
i
1
localisation tumorale entre l'amputation abdomino-périnéale
j
et la résection antérieure (tableau).
111
----~-
Observations
N° 9 1
i N°l
N°2
N°3 i N°4 1 N°5
N°G
N° 7
N° 8
1
i
Distance entre pôle infé-
i
1
1
1
rieure de la tumeur et
1 4cm
10cm
12cml
5cm
5cm
3cm
6cm
Scm
1
1
Scm 1
1
marge anale.
.
..
1
!
!
1
l
1
1
i
1
1
,
1
Tableau 6
distance d~' la marge anale au pôle inférieur des tumeurs.

- 48 -
2°) L'exérèse ganglionnaire:
Elle a comporté les deux types d'opération possibles:
- Dans le 1er type, l'exérèse comprend la chaine hémorroïdale
supérieure jusqu'au promontoire et ce de façon systématique
Sur les huit exérèses pratiqu§es, sept fois nous avons
employé cette opération.
1
,
- Dans l'autre type: lorsque l Ion constate un envahissement
ganglionnaire dans le hile du rectum et a fortiori, le long
de l'artère mésentérique inférieure, le curage ganglionnaire
remonte plus haut. Il faut alors lier l'artère mésentérique
~ son origine sur l'aorte et pratiquer un véritable curage
lymphatique et cellulaire pré aortico-cave.
Le corollaire de cette conduite, clest le sacrifice d'une
portion importante du côlon dévascularisé qui peut aller
jusqu'à l 'hémi-colectomie gauche. Une seule fois, l'appréciation
à l'oeil nu en per opératoire (découverte d'adénopathies
sigmoïdiennes) nous a imposé cette attitude : observation n02
dans laquelle nous avons sectionné le côlon au milieu du
descendant, avant de l'anastomoser au rectum restant.
3°) L'exérèse péri-intestinale
Elle a toujours été étendue, en passant en dehors de la
gaine rectale au ras de la paroi pelvienne, en arrière et
latéralement en
répérant les uretères: sauf une fois
(observation n° 9)où la masse néoplasique avait envahi la
paroi et nia permis qu'une exérèse incomplète du rectum.

- 4~ -
,
L'exérèse en avant, étendue à la paroi vaginale postérieure,
est notée une fois : observation n° 7 ; et deux fois cette
exérèse a entamé urètre, glandes séminales et prostate:
observation n° 6 et 8.
4°) Enfin, toute exérèse n'a été entreprise qu'après une
exploration directe de la tumeur et ses connexions, de
l'ensemble de l'abdomen et spécialement du foie. Ce qui n'est
possible que par une laparotomie, qu'elle soit isolée (comme
dans la résection antérieure) ou combinée (comme dans
l'amputation abdomino- périnéale).
BI - Troubles physiologiques liés à la chirurgie
Les données anatomo physiologiques précédemment étudiées
nous permettent de comprendre certains troubles post-opératoires.
1°) L'incontinence anale
L'atteinte ou l'exérèse des récepteurs muqueux, origine
des stimuli contrôlant la fonction sphinctérienne est capable
d'altérer la continence anale.
De même que l'amputation de l'ampoule rectale (fonction
de réservoir du rectum par distensibilité de la paroi rectale)
est préjudiciable à la continence.
Ces deux mécanismes peuvent être incriminés partieilement
dans les incontinences consécutives à certaines interventions
chirurgicales: amputations rectales avec abaissement du
côlon selon la technique ~e BÀBCOCK (23,12) ou selon le procédé
de TOUPET (91;
~~ous n'avoDs pas observé de tels troubles carres.procédés opératoires
n'ont jamais été employés.

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2°) Troubles sexuels
Elle est variablement appréciée chez la femme et
chez llhomme, même si dans les deux sexes, la fonction sexuelle
dépend d'une congestion pelvienne, elle-même directement sous
la dépendance d'une double commande nerveuse comme le rappelle
BOCCON GIBOO cité par OE