Université Nationale de Côte d'Ivoire
Faculté
de
Médecine
ANNEE
1982·1983
Contribution à l'Etude du Cancer du Rectum
en Côte d'Ivoire
(A propos de 9 observations au CHU de Treichville)
THE5E
Pour le Doctorat en Médecine
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement le 24 Mai 1983
par
DICK KOBINAN
RUFIN
Interne des
Président
du
Jury:
Monsieur le Professeur KEBE MEMEL Jean-Baptiste
Membres
du
Jury:
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
Monsieur le Professeur COULIBALy OUEUIN André
Monsieur le Professeur EHOUMAN Armand
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE r·1EDECINE
1982 - 1983
DOYEN:
M. YANGNI-ANGATE Antoine
PROFESSEURS
MM. ALLANGBA
Koffi
Chirurgie
ASSI ADOU
Jérôme
Pédiatrie
ATTIA
Yao Roger
Hépato-Gastro-Entérologie
AYE
Hippolyte
Clinique de Maladies infectieuses
BEDA
Yao Bernard
Médecine Interne
BERTRAND
Edmond
Clinique Cardiologique
BONDURAND
Alain
Anesthésie-Réanimation
CORNET
Lucien
Chirurgie Générale
COULIBALY
Nagbélé
Pneumo-Phtisiologie
DIARRA
Samba
Gynécologie-Obstétrique
DJIBO
~li 11 i am
Chirurgie Traumatologique et Orthqœdiqu
ESSOH NOMEL
Paul
Pédiatrie
ETTE
Ambroise
O. R. L.
ETTE
Marcel
Anatomie-Pathologique
GUESSENND
Kouadio Georges
Médecine Sociale
KEBE
Mémel J.B.
Anatomie-Chirurgie
LE GUYADER
Armand
Anatomie-Chirurgie Urologie
SANGARE
Souleymane
Ophtalmologie
SANGARET
Malick
Gynécologie-Obstétrique
VILASCO
Jacob
Odonto-Stomatologie
YANGNI-ANGATE
Antoine
Chi rurgi e
PROFESSEURS ASSOCIES
MM.
CABANNES
Raymond
Hémato-Immunologie
DUCHASSIN
Marcel
Bactériologie
GIORDANO
Christian
Neurologie
HAEFFNER
Georges
O. R. L.
HAZERA
'·1ax
Psychiatrie
PROFESSEURS EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M.
HEROIN
Pierre
Dermatologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
MM. AHOLI
Paul
Pédiatrie
ASSALE
NlOri
Parasitologie
BAMBA
Méma
O. R. L.
BOHOUSSOU
Kouadi 0
Gynécologie-Obstétrique
BRETTES
Jean-Philippe
Gynécologie-Obstétrique
COLI LI BAL y
André
Chi rurgie
COWPPLI-BONY
Kwassy Phi 1i ppe
Anatomie-Chirurgie Générale
DAGO AKRIBI
Augustin
Anatomie Pathologique
DJEDJE
André-Théodore
Radiologie
DJEDJE
Mady
Chirurgie Urologique
EHOUMAN
Armand
Histologie-Embryologie Cytogénétique
EKRA
Alain
Cardiologie
KADIO
Auguste
Maladies Infectieuses
KANGA
Miessan
Chirurgie Générale
KETE KOU
Siè Ferdinand
Biochimie
KOUAME
Konan
Pédiatrie
KOUASSI
Manassé
Stomatologie
LONSDORFER
Jean
Physiologie
MAN LAN
Kassi
Hépato-Gastro-Entérologie
METRAS
Dominique
Chirurgie-Thoracique et Cardio-Vasculaire
Mme
MORLIER
Geneviève
Histologie-Embryologie Cytogénétique
MM.
N'DRI
Koffi D.
Anesthésie-Réanimation
001
Assamoi
Cardiologie
OUATTARA
Kouamé
Chirurgie-Thoracique et Cardio-Vasculaire
ROUX
Constant
Chirurgie Infantile
SOLlBEYRAND
Jacques
Médecine Interne
WAOTA
COlJlibaly
Chirurgie Traumatologique et Orthopédique
Mme
WELFENS-EKRA
Christiane
Gynécologie-Obstétrique
M.
YAO-DJE
Christophe
Chirurgie
CHEFS DE TRAVAUX
MM. BRESSARD
Germain
Pharmacologie
BOUTROS-TONI
Fernand
Physiologie Exploration Fonctionnelle
TEA
Daignekpo
Immuno-Hématologie
Mme THERYZOL-FERLY
Madeleine
Parasitologie
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM. ABY
Blaguet
Radio-Diagnostic
ADJOBI
Elloh
Gynécologie
AKA KROO
Florent
Pédiatrie
ANDOH
Joseph
Pédiatrie
ANOMA
Mathieu
Gynécologie
BAH
Zézé
Chirurgie Générale
BASSIT
Assad
Chirurgie Générale
BENIE
Tha Michel
Gynécologie-Obstétrique
BISSAGNENE
Emmanuel
Maladies Infectieuses
BOA
Yapo Félix
Neurologie
BOUCHEZ
Paul
Médecine Interne
BURDIN
Jacques
Cardiologie
CAMARA
Benoit
Médecine Interne
COFFI
Sylvain
Anesthésie-Réanimation
Mme
TOURE
Kharidiata
Gynécologie-Obstétrique
MM.
DELAFOSSE
Charles
Psychiatrie
DIALLO
Amadou
Médecine Interne
DJANHAN
Yao
Gynécologie-Obstétrique
ECHIMANE
Kouassi
Chirurgie Générale
FADIGA
Dougoutiki
Pneumo-Phtisiologie
FAKRY
Khaled
O. R. L.
GADEGBEKU
Samuel
Stomatologie
GAUDET
Dja
Médecine Interne
GNEBEI
Roger
Gynécologie
GNONSAHE
Apolinaire
Anesthésie-Réanimation
Mme
HOUENOU
Yveline
Pédiatrie
MM.
HOUPHOUET
Kouakou
Gynécologie-Obstétrique
KADIO
Richard
Chirurgie Générale
KAN GA
Jean-Marie
Dermatologie
KANGAH
Diékouadio
Pédiatrie
ASSISTANTS DE FACULTE-CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
MM.
KASSANYOU
Salami
Anatomie Chirurgie
KEITA
Cheick
Ophtalmologie
KEITA
Kader
Radiologie
KHOURY
Joseph
Chirurgie Générale
KOFFI
Konan Jul ien
Médecine Sociale
KONE
Nohou
Gynécologie-Obstétrique
KOUAKOU
N'Zué
Médecine Interne
KOUASSI
Jean-Claude
Chirurgie Générale et Traumatologique
LAMBIN
Yves
Chirurgie Générale et Traumatologique
LOKROU
Lohourignon
Médecine Interne
MAN ZAN
Konan
Urologie
MGBAKOR
Antony
Anatomie Chirurgie
MIGNONSIN
David
Anesthésie-Réanimation
MOBlOT
Mandou
Chirurgie
MORE.I\\U
Jacques
Maladies Infectieuses
N'DORI
Raymond
Cardiologie
N1GUESSAN
Henri
Chirurgie Générale
N'GUESSAN
Konan
Anatomie Chirurgie
NIAMKEY
Ezani
Médecine Interne
ODEHOURI
Koudou
Maladies Infectieuses
OULAI
Soumahoro
Pédiatrie
Piquemal
Michel
Neurologie
PLO
Kouié
Pédiatrie
SANGARE
Ibrahima
Chirurgie Générale
Mme
TAGLIANTE-SARACINO
Janine
Maladies Infectieuses
MM.
TIACOH-KOUADID
Georges
Gynécologie-Obstétrique
TICOLAT
Roger
Médecine Interne
Mme
TIMITE
Adjoua
Pédiatrie
r1M.
TRAORE-TURQUIN
Henri
Chirurgie Générale
TOURE
Stanislas
Chirurgie Générale
VARANGO
Guy
Chirurgie Générale
YAPI
Achy
Pneumo-Phtisiologie
Mlle
YOFFOU
Liliane
Ophtalmologie
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES HOPITAUX
MM.
ABISSEY
Agba
Hémato-Immunologie
Mme
DOSSO-BRETIN
Mireille
Bactériologie
MM.
KPLE
Faget Paul
Immuno-Hématologie
N'GUESSAN
Isaïe
Biochimie
ROLAND
Georges
Anatomie-Organogenèse
SANGARE
Amadou
Maladies du Sang
SOMBO
Mambo
Immuno-Hématologie
YAO
Toutoukpo
Immuno-Hématologie
MAITRES-ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mme
DOSSO
Yolande
Physiologie
Mille
HOUVET
Danielle
Biochimie
M.
PALOMBO
Robert
Biophysique
CHEF DE TRAVAUX MONO-APPARTENANT
Mme BUERLE
Marie-France
Biochimie
ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS
Mlle FERNEY
Laurence
Immuno-Hématologie
MM.
MOUSSA
Koné
Parasitologie
VALERY
Jean
Biochimie
Mlle ANET
Justine
Hématologie
Mme
NUAN ALIMAN
El i sabeth
Bactériologie
CHARGES DE COURS
Mme
AGOH
Bernadette
Chimie
MM.
BOGUI
Vincent
Physique
COULIBALY-KAFANA Zoumana
Pharmacologie-Toxicologie
RANCUREL
René
Mathématiques
AMON PERE
In Mémoriam
A MA MERE
Témoignage d'un amour filial éternel
A MON BEAU-FRERE Joseph DIRABOU
Reconnaissance et attachement
A MES FRERES ET SOEURS
A MES NEVEUX ET NIECES
A MES
ONCLES, TANTES, COUSINS ET COUSINES
1
i
1
A MES BEAUX-FRERES ET BELLES-SOEURS
t
1
A MONSIEUR AHIZI JEAN ET FAMILLE
A MONSIEUR ANONGBA GUILLAUME ET FAMILLE
A MONSIEUR KOUASSI JEAN-MARIE,
C'est le moment de te témoigner de ma reconnaissance pour
la disponibilité avec laquelle tu as toujours répondu
aux sollicitudes dont tu étais 1'objet.
A MONSIEUR MOULOT KAMON
et
A MONSIEUR ADRO EUGENE,
Vous êtes deux aînés
mais deux amis sûrs.
Ma reconnaissance est réelle et infinie envers vous.
A MES NHES
- Mademoiselle PEMBET Rosalie
- Mademoiselle KOUAKOU Gisèle
Pour leur amitié qui
est
des plus franches et des plus
consolatrices.
A MON ALTER EGO: DR ANONGBA SIMPLICE ET SON EPOUSE
"La symbiose est une douce création divine".
A MES AMIS ET FRERES :
- DOCTEUR AOUSSI EBA François Patrice
DOCTEUR OUEGNIN Georges-Armand et son épouse
- DOCTEUR KACOU Henri-Maxime et son épouse.
AU DOCTEUR EHUA FRANCIS :
Pour tous les chemins parcourus ensemble et ceux qui restent
à parcourir.
AU DOCTEUR EDO Vincent
Mon a11 i é fi dè le
AU DOCTEUR AMANGOUA Evelyne
AU DOCTEUR KONE BAKARY Abou
A MADEMOISELLE AHIZI Henriette
A MES AMIES :
- Mlle PAMAH Agathe
- Mlle MORRISSON Lucienne
- Mlle ETTE Caroline.
AMADEMCl ISELLE FLORENCE EKOUE
A MADEMOISELLE MARTHE EKOUE
Pour sa contribution inestimable
A MADEMOISELLE YOLANDE KOUAKOU
Dont la disponibilité a permis l'achèvement de ce travail
AMADEMOISELLE YAI Jeanne
Dont le dévouement a été une base solide à l'élaboration de
cette thèse.
AU DOCTEUR MOBlOT
Pour sa fraternelle bienveillance et ses conseils combien
appréciables qui m'ont guidé.
AU DOCTEUR N'GUESSAN ALEX
Un frère !
Tu m'as intégré à ce service qui est le nôtre dès mon
premier choix d'interne et depuis, tu n'as manifesté que de
l 'amitié confiante à mon endroit. Je tien suis infiniment
reconnaissant.
AU DOCTEUR RICHARD-KADIO
Tu as voulu que je sois interne et tu as animé notre écurie
dans cette intention. Il faut être un ami sûr pour le faire.
Et un ami ne trahira pas cet autre ami.
AU DOCTEUR COSME AGUEHOUNDE
Compagnon et complice.
Voici l'aboutissement de l'oeuvre que, sans ton épaulement,
je n'aurais pas pu achever dans des délais fixés.
AU DOCTEUR DOUANE
AU DOCTEUR MONS lA
AU DOCTEUR YAKPA
AU DOCTEUR GUEDEGBE
ET A TOUS LES CAMARADES INTERNES
A TOUS MES AMIS.
A MES MAITRES
- MONSIEUR LE PROFESSEUR DIARRA SAMBA
- MADAME LE PROFESSEUR AGREGE WELFENS-EKRA
Nous vous sommes reconnaissants de nous avoir imprégnés en si
peu de temps d'une discipline aussi vaste que la gynéco-
obstétrique.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE ANDRE OUEZZIN-COULIBALY
Vos qualités humaines font de vous celui vers qui l'on est
attiré pour apprendre dans la joie un métier ou pour chercher
des solutions à un problème personnel. Soyez assuré de
notre reconnaissance profonde.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE CONSTANT ROUX
Qui nous a donné dans l'amitié les rudiments de la
chirurgie pédiatrique.
A NOTRE MAITRE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE ALEXANDRE WAOTA
Pour
sa disponibilité et l'attention qu'il nous porte.
A NOTRE MAITRE ET AINE LEOPOLD MANLAN
PROFESSEUR AGREGE DE GASTROENTEROLOGIE
Pour la sympathie qu'il nous a toujours témoignée et le
dévouement avec lequel il accepte de nous faire profiter de
ses connaissances.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Professeur KEBE MEMEL Jean-Baptiste
- Professeur d'Anatomie - Chirurgie
- Chef de Service de Chirurgie au CHU de Treichville
- Officier de l'Ordre National de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de
Côte d'Ivoire
- Officier des Palmes Acadé~iques
- Chevalier de l'Ordre du Mérite français.
- Membre du Conseil Economique et Social de Côte d'Ivoire
Vos immenses qualités de pédagogue et de chirurgien-anatomist
nous ont frappés et ont suscité en nous dès les années de sciences
fondamentales, des vocations chirurgicales. Nous n'avons pas eu la
chance de faire partie de votre équipe ; cependant, le rayonnement
de votre esprit scientifique et de votre habileté de chirurgien qui
vous confère une di~ension internationale rejaillit sur nous avec
bonheur; nous sommes fiers de compter parmi vos élèves.
Vous nous faites l'honneur de présider notre jury de thèse,
nous vous en sommes infiniment reconnaissants.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Professeur CORNET Lucien
- Professeur de Chirurgie Générale
- Chef de Service de Chirurgie au CHU de Treichville
- Commandeur de l'Ordre de la Santé de Côte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de l'Education Nationale de Côte
dlIvoire
- Officier de la Légion d'Honneur
- Officier de l 'Ordre National du Mérite Français
- Chevalier des Palmes Académiques
- Médaille d'Argent du Service de Santé des Armées
- Membre de l'Académie de Chirurgie.
Votre autorité dans
un art aussi délicat que la chirurgie,
votre culture immense et votre constante bienveillance font de vous
le maître dont nous sommes fiers d'ètre les élèves.
Vous nous avez fait l 'honneur de nous accepter, dès la
première année d'internat, dans votre service et vous nous avez
toujours manifesté votre confiance, en nous confiant des missions
et des tâches qui vous sont chères comme ce sujet de thèse.
Cela nous comble d'un indisible
bonheur et daignez nous
pardonner si l 'oeuvre ne porte pas suffisamment la marque du maître
par ses imperfections.
La richesse de
l'enseignement tant théorique que pra-
tique que nous recevons de vous, nous ont métamorphosés et chaque
jour qui passe alourdit tes dettes que nous contractons envers vous
car vous nous donnez davantage.
Pour tous ces bienfaits, pour cette confiance, nous vous
remercions et vous assurons de notre attachement total et de notre·
fidèlité inaltérable.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Agrégé EHOUMAN Armand
Professeur Agrégé d'Histologie-Embryologie Cytogénétique
Votre endurance au travail et votre ouverture d'esprit
vous ont fait adopter par la plupart des jeunes étudiants au terme
de leurs années d'études des sciences fondamentales; vous faites
la fierté de cette jeunesse.
Vous nous honorez de votre présence dans ce jury, nous vous
en sommes reconnaissants et vous en remercions.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE J.B. MIESSAN KANGA
- Professeur Agrégé de Chirurgie Générale,
Votre culture vaste et diversifiée et la qualité de votre
enseignement auxquelles s'ajoutent les qualités d'homme de coeur,
font de vous le maître idéal qu'on est fier de côtoyer.
Votre apport matériel et vos conseils dans l'élaboration de ce
travail sont inestimables. Nous vous en sommes très reconnaissants.
Vous acceptez de juger notre humble travail, nous en sommes
honorés et vous en remercions vivement.
A B R E V 1 A T ION S
OBS = observation
TR
= Toucher rectal
TV
= Toucher V30inal
AAP = A~putation abdomino périnéale
RA
= Résection antérieure
OCCGE = Organisation de coordination et de coopération pour la lutte
contre les grandes endémies.
UICC = Union internationale contre le cancer.
ACE
= Antigène
Carcino-Embryonnaire.
SOM r~ ArR E
Pages
l - INTRODUCTION ...•..................•........•...........•.....•
1
II - NOS OBSERVATIONS
.
3
III - CONCEPTION ACTUELLE DE LA CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM ......•
29
1 - Les limites du rectum anatomique ....•........
29
2 - L'extension néoplasique
.
37
3 - La physiologie de la continence
.
44
4 - Les conséquences chirurgicales et l'évolution
dans les techniques
.
47
IV
-
EPIDEMIOLOGIE
.
53
V -
DIAGNOSTIC POSITIF EN COTE D'IVOIRE
59
VI -
TRA
64
l TE~lENT
- Chirurgical
.
b4
101
2 - Radiothérapique
.
3 - Chimiothérapique
.
103
105
VI l -
RESULTATS ............................•.....•.•...............
VII l -
CONCLUSION ......................•.......................•...
116
BIBLIOGRAPHIE
....................................•...........
119
- 1 -
INTRODUCTION
Le cancer du rectum est une affection qui connait une
répartition inégale sur le globe.
Des pays industrialisés où sa fréquence est élevée (premier
rang de la pathologie cancéreuse en France selon les régistres de
cancers) aux pays en voie de développement d'Afrique où son incidence
est très faible, il pose le même problème quant à son pronostic qui
demeure redoutable.
Nous nous sommes proposés, par ce travail qui comprend
9 dossiers de patients observés de 1976 à 1982 dans le service de
chirurgie générale de notre Maître, le Professeur Lucien CORNET,
d'étudier les caractéristiques de cette affection sur les points
suivants :
1 - L'épidémiologie descriptive (fréquence globale, âge de
survenue)et causale (rôle des polypes et des facteurs
alimentaires).
2 - Le stade clinique auquel est fait le diagnostic.
3 - La thérapeutique : Quel est le traitement effiscient en
milieu ivoirien?
Cette étude a l'intérêt d'être homogène, elle regroupe les
dossiers d'un seul chirurgien. Ce qui permet de suivre les malades
jusqu'au bout cas par cas.
- 2 -
Nous proposons, pour l'étude des objecti fs at'J.norcés ci -dessus,
le plan détaillé suivant:
Il Présentation de nos observations
III Conception actuelle de la chirurgie du cancer du rectum.
A - Les limites du rectum anatomique
B - L'extension néoplasique
1 -locale
2 - régionale
3 - ganglionnaire
4 - métastatique
5 - la classification de Dukes et le code TNM.
C - La physiologie de la continence
D - Les conséquences chirurgicales et l'évolution dans les
techniques.
1111 Epidémiologie.
A - Facteurs alimentaires
B - Les polypes
C - La bilharziose
D - L1amibiase
E - La maladie de Crohn.
IV 1 Diagnostic positif en Côte d'Ivoire.
A - A la phase de début
B - A la phase évoluée
C - A la phase tardive
V 1 Le traitement
A - Chirurgical
B - Radiothérapie
C - Chimiothérapie.
VII Résultats
VIII Conclusion.
NOS
0 B S E R V A T ION S
- 3 -
OBSERVATION N° 1
Mr Eugène K... , Ivoirien âgé de 51 ans est adressé le 20-03-1976
au Pro L. CORNET par son médecin traitant sur des images radiologiques
évocatrices d'une tumeur bourgeonnante du bas rectum.
Dans les antécédents du patient, on retientqu'il est traité
médicalement depuis 1961 pour des hémorroïdes.
Depuis deux ans, apparaissent des rectorragies toujours mises
sur le compte des hémorroïdes, mais d'autre part survient au moment
des selles,
1'issue hors de l'anus d'une masse qui rentre après
défécation.
A partir de Novembre 1975, surviennent des troubles du
transit avec constipation et sub occlusion quelquefois, tableau
qui a alerté son médecin traitant.
L'examen du malade à l'admission dans notre service note
- Au toucher rectal : une tumeur de 6 cm de diamètre
irrégulière, molle, nettement pédiculée, à 3-4 cm
de la marge anale. La base d'implantation du pédicule
qui se trouve à sept heures est souple et on voit
nettement que la tumeur peut être extériorisée par l'anus.
Toucher non douloureux et non hémorragique. On ne
ramène que quelques glaires avec des filets de sang.
- L'état général est conservé.
Le résultat de cet examen clinique joint aux images radiolo-
giques nous fait poser le diagnostic de volumineux polype isolé
du rectum et on décide de l'intervention chirurgicale le 23 Mars 1976,
après préparation colique de 72 heures (régime sans résidu,
antibiotique per os, lavements évacuateurs).
Intervention pratiquée par le Pro L. CORNET, ce jour
23-03-1976.
- 4 -
Compte-rendu opératoire :
Après dilatation anale, la tumeur est extériorisée facilement
hors de l'anus en entier. Le pédicule présente sous traction une
longueur de deux centimètres mais une largeur de trois environ, donc
assez importante.
Après hémostase préalable par points passés,de catgut chromé
serti, on sectionne le pédicule en passant nettement au large de la
tumeur (environ 1 cm).
Il faut cependant noter que muqueuse et paroi rectale ne
sont pas aussi souples que normalement.
On parfait l 'hémostase par trois ou quatre points en X sur
la surface de section du pédicule.
Compte-rendu histologique
Plusieurs prélèvements ont été effectués dont l'un plus
précisément sur la zone d'implantation (pédicule du polype). Lame C 12628P.
On rencontre sur cette tumeur deux aspects très différents
- D'une part, une prolifération de glandes de LieberkUhn
bien différenciées, tapissées par un épithélium cylin-
drique muco-secrétant à noyaux basaux, réguliers,
évoquant un poly-adénone.
- D'autre part une prolifération manifestement maligne
de glandes anarchiques, avec perte de la polarité des
cellules, nombreuses anomalies nucléaires et mitoses
nombreuses et anormales. Cette prolifération à type
d'adénocarcinome lieberkUhnien prend parfois en
particulier dans la zone du pédicule, des aspects
muco-secrétants de cancer colloïde.
- 5 -
Conclusion
Adénocarcinome Lieberkühnien muco-sécrétant par endroit,
développé sur un polype rectal.
Suites opératoires :
Devant le résultat histologique, l'on décide d'adresser
le malade en consultation au Pro LOYGUE à l'hôpital Saint-Antoine
à Paris pour traitement complémentaire éventuel.
En Avril 1976 à Paris, sur les conseilsdu Pro LOYGUE, le
malade a subi une radiothérapie de contact en 4 séances relativement
courtes (entre 40 et 60 secondes, sous 50 kv, au total 22 000 r) à
raison d'une séance par semaine.
En Mai 1976, le patient retourne chez lui en Côte d'Ivoire.
Le résultat local est satisfaisant et aucune récidive locale
ni apparaît.
Deux ans plus tard, soit en Mars 1978, le patient présente
une pleurésie hémorragique gauche avec des cellules néoplasiques
histologiquement confirmées (N° H 15770, Pro BUREAU).
En Avril 1978, le patient retourne à Paris à l'hôpital
Saint-Antoine dans le service du Pro DECROIX où la scintigraphie
hépatique est en faveur de métastases et où les métastases pleuro-
pulmonaires de la tumeur maligne
opérée et irradiée sont évidentes.
On institue alors un traitement symptomatique et le malade rentre
chez lui pour y décéder en Août 1978.
Résumé :
Homme de 51 ans. Polype du bas rectum avec transformation maligne
Adéno-carcinome LieberkUhnien muco-sécrétant par endroit, ayant
nécessité une résection simple de la tumeur suivie de contact-thérapie.
Métastases pleuro-pulmonaires et hépatiques deux ans après l'ablation
du polype.
Survie de vingt (28) mois.
_ 6 _
OBSERVATION N° 2
Agée de 26 ans, Mme Agnès E... , Ivoirienne, est admise le
18-01-1977 dans le service de médecine (Pr. BEDA) pour un syndrome
rectal résumé par des faux besoins et des douleurs (épreinte,
coliques recto-sigmoidiennes).
En fait, l'interrogatoire approfondi fait remonter le début
à environ 10 mois, marqué par un dérèglement intestinal à type de
constipation, accompagné de saignement rectal qui ont occasionné
des traitements symptomatiques (purgatifs et antiparasitaires
intestinaux).
Dans le service de médecine, l'examen de cette patiente
note un fléchissement pondéral (perte de 5 kg en un mois), une tumeur
ligneuse, adhérente de l'ampoule rectale, saignant au contact, lors
du toucher rectal (TR). Le TV (toucher vaginal) apprécie une
induration de la paroi vaginale postérieure.
Anuscopie à six centimètres de la marge: tumeur gris-rosée
irrégulière de contours difficilement appréciables.
Une biopsie est faite mais se révèlera infructueuse.
Le lavement baryté met en évidence une sténose en virole de 5 cm
de longueur dont la partie inférieure siège à 10 cm environ de la
marge anale.
Le 31-01-1977, la patiente arrive dans notre service où, après
une période de préparation colique (néomycine oral, huile de paraffine
pendant six jours et lavement évacuateur la veille), elle est
opérée par le Pro L. CORNET le 8-02-77.
- 7 _
Compte-rendu opératoire :
"Laparotomie médiane sous et sus ombilicale. Il s'agit
bien d'une tumeur maligne du rectum siégeant immédiatement au-dessus
du fond du Douglas, mais enclavée derrière le vagin et entre les
ligaments utéro-sacrés épaissis. Il y a envahissement de la séreuse
au niveau de la tumeur. On note également des métastases sur le cul
de sac vésico-utérin. Pas de métastase hépatique. Une zone lenticulaire
suspecte sur le coecum prélevée pour examen anatomopathologique.
- On fait l'exérèse en bloc de l'utérus, des annexes et de la
moitié supérieure du vagin et de la tumeur rectale. Ligature des
oédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds, dissection des
uretères et ligature de l'utérine puis de la paroi comme dans un
Wertheim. Section du vagin cinq centimètres en-dessous du col.
Section des utéro-sacrés au ras du pelvis. La tumeur rectale monte
alors suffisamment pour mettre un clamp à 4-5 cm nettement au-dessous, et
sectionner, ce qui laisse environ cinq centimètres de rectum inférieur.
Libération du côlon gauche. Section de la mésentérique inférieure
au ras de l'aorte. A noter un ganglion sigmoidien nettement
envahi. Section colique au milieu du descendant, Abaissement et
suture colo-rectale à points séparés satisfaisante malgré la
difficulté. On place deux drains près du rectum qui sortent par
deux contr'incisions abdominales dans les fosses iliaques en
sous-péritonéal. Repéritonisation de la cavité pelvienne et du
flanc gauche, Terramycine et solnicol dans la cavité. Fermeture
de la paroi".
Pièce
Il s'agit bien d'un cancer du rectum ulcéro-végétant de cinq
centimètres de longueur, déjà avancé.
Histologie n° 28259
Examen histologique des pleces opératoires (tumeur+ganglions)
Adéno carcinome mucipare du rectum avec métastases ovariennes et
ganglionnaires.
Classification: Stade 0 de Dukes,
- 8
_
Suites opératoires :
La patiente sort de l'hôpital au 20e jour post-opératoire
et revient quatre mois plus tard (le 30-06-77) pour occlusion
intestinale et rectorragie. Elle fait alors l'objet d'une réinter-
vention qui confirme la présence de métastases généralisées à
toute la cavité
et au cours de laquelle est réalisé un anus
iliaque gauche définitif.
Cet anus ne guérit pas l'occlusion et au bout de quelques
jours, la malade rentre chez elle pour y décéder.
Résumé
Jeune femme de 26 ans. Cancer en virole à dix centimètres
de la marge anale, avec petites métastases péritonéales du Douglas.
Résection antérieure limite. Récidive métastatique et décès au
4e mois.
Il aurait fallu faire une amputation abdomino-périnéale.
- 9 _
OBSERVATION N° 3
Agée de 58 ans~ Mme GN~~IAN A... ~ Ivoirienne~ est connue
du service de médecine de Treichvi11e pour constipation chronique
remontant à plus d'un an.
Le 28-08-1977~ un lavement baryté demandé découvre une
sténose recto-sigmoïdienne sous la forme d'un défilé de six
centilT1ètres~ très serré~ d'aspect typiquement néoplasique, à
environ douze centimètres de la marge anale.
La biopsie pré-opératoire n'a pas pu étre faite.
Elle est alors admise dans notre service dans un très bon
état général et le 14-10-1977~ elle est opérée par le Pro L. CORNET
après préparation colique selon nos habitudes.
Compte-rendu opératoire
"Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. On découvre
un petit cancer bien limité de la charnière recto-sigmoïdienne.
Il n'y a pas de métastases hépatiques ni péritonéales. L'anse
sigmoïdienne est borgne. Adénopathies sigmoidiennes peu importantes.
Section du sigmoïde sur la branche supérieure, laissant en place
l'artère colique supérieure gauche, et emportant le tronc des
sigmoïdes. Adénopathie recto-sigmoidienne. Dissection de l'ampoule
rectale. Section à trois centimètres au-dessus du Douglas.
Rétablissement par suture termino-termina1e en un plan au lin
serti. Bon aspect.
Repéritonisation. Drainage sous péritonéal. Fermeture
de l'abdomen plan par plan".
Pièce macroscopique :
Résection de vingt centimètres de côlon avec une tumeur
siégeant à trois centimètres d'une extrémité occupant les 3/4
de circonférence et mesurant six centimètres de hauteur.
Compte-rendu histologique N° 26895
Tumeur corresponda~t à un adénocarcinome partiellement
colloïde muqueux.
L'invasion pariétale atteint le plan de la sous-séreuse.
Douze (12) ganglions examinés présentent de volumineux
follicules lymphoïdes mais sans aucune lésion métastatique.
Conclusion
Adéno carcinome colo-rectal. Stade II (ou B2 de Dukes)
partiellement colloïde muqueux.
Suites opératoires :
dans un état
3-07-79.
Résumé
58 ans.
- Il -
OBSERVATION N° 4
Melle Rose S... , Ivoirienne, âgée de 21 ans,nous est adressée
par le service de médecine (Pr BEDA) avec le diagnostic d'adéno-
carcinome rectal (Histologie C.R. N° 28879).
Elle est rentrée à l 'hôpital le 15-06-1978 pour un syndrome
rectal évoluant depuis déjà un an, et qui a été traité médicalement
mais en vain.
Le T.R. note une ulcération dure et friable, mais encore
mobile, siégeant à cinq centimètres de la ligne ano-rectale. La
cloison recto-vaginale n'est pas envahie.
La rectoscopie faitele 16-06-1978 met en évidence une
tumeur bourgeonnante, irrégulière, saignant au contact, à cinq
centimètres de l'anus.
Une biopsie fut pratiquée dans le même temps et devait apporter
la preuve de malignité de cette tumeur.
Un lavement baryté en date du 12-06-78 complète ce bilan
il objective un rétrécissement del 'ampoule rectale irrégulier et
fixé, très suspect de malignité.
A l'arrivée dans notre service le 29-06-1978, la patiente
présente un état général relativement conservé (poids = 43 kg),
et il n'existe pas de métastase cliniquement décelable. Le 4-07-78,
la malade est opérée par le Pro L. CORNET, après une préparation
colique commencée cinq jours avant l'intervention: antibiotiques,
régime sans résidu, huile de paraffine, lavement évacuateur la
veille.
- 12 -
Compte-rendu opératoire :
"Premier temps: Lapantomie médiane sous ombilicale. La tumeur
est à peine perçue au fond du pelvis.Il n'existe pas de métastases
hépatiques ni péritonéales. On ne sent pas non plus de ganglions dans
le méso-sigmoide. On décide alors de sectionner le côlon au
niveau du tiers distal du sigmoïde. Confection d'un anus iliaque
gauche. Dissection du rectum jusqu'au plancher périnéal très
inflammatoire. Les extrémités proximales et distales de la pièce
sont libres de tout envahissement.
Deuxième temps : Périnéal : Incision en verre à boire après
suture de l'anus. Dissection du périnée et section des releveurs
et des lames latéro-rectales. On peut alors enlever l'anus.
Le vagin est conservé en entier par clivage recto-vaginal.
Troisième temps : Repéritonisatinn intra-abdominale.
L'appareil géni ta l : utérus et annexes, est tout à fait normal.
Quatrième temps: Suture de l'incision périnéale sur une
lame de Delbet".
çompte-rendu histologique: N° 29078
Adénocarcinome Lieberkühnien typique, ulcéré en surface,
envahissant la paroi sur tout l'épaisseur de la muqueuse et de
la sous-muqueuse et comm 1çant à pénétrer la musculeuse. Stade B1
de Dukes.
Suites opératoires
. Immédiates et précoces
Dominées par
la fièvre
- une humeur triste et
douloureuse.
Au 16ème jour post-opératoire, la température se normalise.
La suture périnéale se cicatrise à la 3ème semaine.
- 13 -
. A distance:
La patiente est revue plusieurs fois en
consultation. A sa visite, le 17-02-83, elle se présente dans
un état tout à fait satisfaisant:
- La colostomie fonctionne parfaitement.
La patiente est appareillée par des poches adhésives dont
elle use seulement à l'occasion des sorties, car deux fois
par semaine,
- elle pratique des irrigations lavages. Ce qui améliore
énormément son confort physique mais surtout psychologique
elle siest débarrassée des idées d'autolys~ ~u'elle a
nourries dans le post-opératoire précoce.
Ses habitudes alimentaires n'ont pas radicalement varié
régime normal midi et soir. européen et africain - boissons
eau, fanta, coca et bière quelquefois.
Sa réinsertion professionnelle est faite
elle est
secrétaire.
Vie sexuelle
Elle désirerait se marier si elle rencontrait
un partenaire. Toutefoi~elle éprouve beaucoup de pudeur
sur le plan de la libido, car personne, dans son environne-
ment immédiat, hormis ses parents, ne sait qu'elle porte
une colostomie.
Résumé
Jeune fille de 21 ans, cancer ulcéro bourgeonnant ampulaire
bas à cinq centimètres dela marge anale. Amputation abdomino-périnéale.
Guérison actuelle, soit après un délai de quatre ans et dix mois.
Absence de sin,ne de récidive. Très bon fonctionnement de j'anus
artificiel. Très bonne acceptation·psychique. Envisage de se
marier et d'avoir des enfants si possible.
- 14 -
OBSERVATION N° 5
Il slagit de Mme Amena O... ,
Ivoirienne de 40 ans qui est
amenée à consulter pour douleurs périnéales évoluant depuis quelques
mois et irradiées dans les membres inférieurs, accompagnant une
constipation chronique.
A son admission dans le service, l'état général était bon.
Le TR. découvrait une tumeur bosselée, arrondie, à cinq centimètres
de la ligne ano-cutanée, dure, adhérant
fortement à la paroi
pelvienne; le doigtier ramena du sang. On a conclu à une tumeur
rectale d'origine sarcomateuse éventuellement.
Dans le bilan pré-opératoire entrepris, nous n'avons pas pu
obtenir de biopsie ni de lavement baryté.
Une intervention chirurgicale fut décidée et pratiquée le
4-8-1978 par le Pr L. CORNET après préparation colique.
Compte-rendu opératoire
ilLe premier temps est abdominal : Laparotomie médiane sous et
sus-ombilicale. La tumeur est au fond du pelvis, non mobilisable -
Pas de ganglions dans le méso. Pas de métastases hépatiques ni
péritonéales. Il est impossible de faire une opération conservatrice.
Libération du recto-sigmoïde et de la charnière. Section du sigmoïde
près de sa terminaison. On fait un anus iliaque terminal.
Le deuxième temps est périnéal : Incision en verre à boire.
Section des releveurs et clivage recto-vaginal. On peut ainsi
extraire assezfacilement le rectum porteur de la tumeur. Hémostase de
la cavité restante. Deux lam~de Delbet et deux mèches en place.
Repéritonisation et fermeture de la paroi".
- 15 -
Pièce macroscopique :
La tumeur bombe dans la paroi, mais la muqueuse n'est pas
altérée au-dessus, sauf au sommet où elle est granuleuse.
A la coupe, on voit un épaississement induré de la musculeuse
et une prolifération tissulaire charnue en-dedans et en-dehors.
Aspect sarcome ?
Histologie n° 29286
Boyaux néoplasiques de type épithélial, riches en anomalies
cyto-nucléaires. Les plages néoplasiques sont crusées de foyers
nécrotiques (comedon). Les ganglions régionaux sont envahis.
Carcinome anaplasique du rectum - Stade Cl de Dukes.
Les suites opératoires :
A 1'hôpital, elles furent simples. Mais la malade ne fut
. plus jamais revue après sa sortie.
Résumé
Jeune femme de 40 ans. Cancer ulcéro-végétant â cinq
centim~tres de l'anus avec envahissement ganglionnaire.
Amputation abdomino-périnéale. Suivie non contrôlée après
sortie de l'hôpital
- 16 -
OBSERVATION N° 6
Mr CHERIF S... , Ivoirien
, âgé de 63 ans,
nous est adressé par le servie de médecine (Pr. AllIA) pour cancer
du rectum.
Le début des troubles remonte à un an et demi environ
marqué par un syndrome rectal typique et un saignement rectal
négligés par le patient.
L'examen du malade fait évoquer de toute évidence un
processus dysmitotique : présence de bourgeons néoplasiques exté-
riorisés à l'anus. Le TR confirme la présence d'une ulcération
bourgeonnante néoplasique circonférentielle des six derniers
centimètres. Une biopsie pratiquée précise le type histologique
de cancer: adénocarcinome Lieberkühnien.
Le lavement baryté enfin objective une lacune hétérogène
de la partie basse de l'ampoule rectale.
A l'admission dans notre service le 17-03-1980, le patient
présentait un état général médiocre (avec un amaigrissement de plus
de 7 kg et une anémie).
Il n'existait pas de métastase cliniquement décelable.
Le 26 Mars 1980, le malade est opéré par le Pro L. CORNET,
après une préparation colique.
Compte-rendu opératoire :
IILaparotomie médiane sous ombilicale. Absence de métastases
hépatiques ou péritonéales. Pas de ganglions suspects du pédicule
hémorroïdal. Section du sigmoïde au niveau du 1/3 distal de l'anse.
- 17 -
Confec~ion d'un anus iliaque gauche, en mettant le sigmoïde en
sous-péritonéal. Libération du rectum sans incident, jusqu'au
plancher périnéal. Repéritonisation au-dessus.
Temps périnéal - Incision en verre à boire circonscrivant
largement l'anus. Section des releveurs. En libérant le rectum
en avant, l •urètre est ouvert et réparé aussitôt. En fait, il
existait une adhérence très serrée du rectum infiltré à l'urètre,
ce qui explique l •ouverture et donne des craintes quant à la
récidive possible. Fermeture partielle de l'incision. Drain
et mèche dans la cavité".
Pièce
Cancer presque circonférentiel de sept centimètres de
diamètre infiltrant largement la paroi.
Histologie n° 33784
Infiltration néoplasique de boyaux de type glandulaire
dans un stroma très inflammatoire.
Adénocarcinome invasif et peu sécrétant du rectum. Stade B2 de Dukes.
Suites opératoires :
Elles furent dominées par une hyperthermie, une cachexie
et un syndrome méningé qui emporta subitement le malade au 43ème jour
post-opératoire. Notons toutefois une bonne cicatrisation du périnée
en 4 semaines et un fonctionnement correct de la colostomie terminale.
La sonde vésicale était toujours maintenue.
Résumé
Homme de 63 ans. Cancer ulcéra-bourgeonnant, circonférentiel
à cinq centimètres dela marge anale. Amputation abdomino-périnéale.
Décès au 43ème jour post-opératoire probablement par localisation
métastatique cérébrale.
- 19 -
Utérus et annexes normaux. On commence cependant par une
hystérectomie subtotale avec annexectomie IIde commodité".
Appendicectomie. Section du sigmoïde au sommet de l'anse et
confection d'un anus iliaque gauche terminal en passant le
sigmoïde en sous-péritonéal. Libération du rectum. Hémostase du
pédicule hémorroïdal supérieur. Section et dissection des faces
latérale et postérieure du rectum.
Temps périnéal : Incision en verre à boire circonscrivant
l'orifice anal. Exérèse de la paroi postérieure du vagin sur
cinq à six centimètres de large par suite de l 1 adhérence du cancer
à cette paroi. Section de la graisse périanale et des releveurs
et ablation du rectum. Méchage de la cavité pelvienne. Suture
de la paroi vaginale.
Rep~ritonisation abdomino-pelvienne et fermeture de
l'abdomen" .
Pièce :
Ulcération néoplasique de quatre centimètres de diamètre
antéro-latérale gauche à cheval sur la ligne cutanéo-muqueuse
plus un petit polype de la jonction recto-sigmoïdienne sessile
de 0,5 cm de diamètre.
Histologie n° 34453
Adénocarcinome Lieberkühnien bien différencié envahissant
toute la paroi rectale et infiltrant tout l'épithélium anal.
Pas d'atteinte ganglionnaire. Présence d'oeufs de bilharzie dans
un ganglion.
Adénocarcinome Lieberkühnien avec bilharziose ganglionnaire.
Stade BI de Dukes.
- 20 -
Suites opératoires :
Elles sont simples: Cicatrisation rapide et complète du
périnée en 4 semaines. Bon fonctionnement de l Janus iliaque.
Le 12 Octobre 1980, la malade est revue.
- Elle avait un état général satisfaisant.
- Ses habitudes de vie nlont pas varié avec sa situation
nouvelle.
gaz à un
Le
a été revue
Résumé :
Femme de 60 ans. Cancer ulcéro-bourgeonnant de la reglon
ano-rectale propagé à l'anus. Amputation abdomino-périnéale avec
suites contrôlées pendant plus d'un an.
- 21 -
OBSERVATION N° 8
Mr Marc N... , âgé de 45 ans, de nationalité ivoirienne,
nous est adressé par le service de médecine (Pr. ATTIA) pour rétré-
cissement tumoral de l'ampoule rectale, mis en évidence par un
lavement baryté demandé au decours d'un syndrome dysentériforme.
L'interrogatoire de ce malade fait ressortir un syndrome de
Bensaude évoluant depuis 1978 et qui a dû amener le patient à
solliciter à maintes reprises les services du ~entre de santé de
son village, mais sans succès.
L'examen physique objective au TR. : à cinq centimètres de la
ligne ano-cutanée une vaste ulcération bourgeonnante, irrégulière,
indurée, presque circonfér~ntielle, développée sur la paroi antérieure
du rectum.
L'état général reste conservé. Par ailleurs, on ne décèle pas
de métastases.
La rectoscopie pratiquée le 20 Novembre 1980 a mis en évidence
des lésions ulcéro-végétantes à base indurée à environ 5-6 centimètres
de la marge anale siégeant à la face antérieure du rectum.
La biopsie a permis un examen histologique dont le résultat
affirme un adénocarcinome Lieberkühnien typique bien différencié
(C.R. N° 35 861).
Le lavement baryté obtenu le 20 Novembre 1980 affirmait
un rétrécissement irrégulier sus-anal (cinq centimètres de la marge).
- 22 -
On envisage alors l'intervention chirurgicale et on institue
cinq jours durant une préparation colique.
Le 12 Décembre 1980, le patient est opéré par le Pro L. CORNET.
Compte-rendu opératoire :
"Laprotomie médiane sous-ombilicale. pas de métastases
hépatiques ou péritonéales. La tumeur n'est pas perceptible par
11 abdomen, elle est sous-péritonéale. Pelvis étroit et profond.'
Libération du rectum. Il existe des ganglions d'aspect
néoplasique au niveau du pédicule hémorroïdal supérieur.
On sectionne le sigmoïde au sommet de llanse en conservant la
sigmoldienne supérieure et en enlevant les deux autres ainsi
que des ganglions a leur contact. La dissection du rectum est
poussée le plus bas possible.
Temps périnéal : Incision en verre a boire périanale.
Section des plans sous-cutanés et du releveur. Dissection du
bas rectum. Il existe une adhérence forte en avant et on ne
trouve pas de plan de clivage. En fait, on passe dans la
prostate et on enlève les vésicules séminales, comme le montrera
la pièce opératoire. L'urètre et la vessie sont blessés au cours
de ce temps. On les répare au catgut chromé serti. Opération
satisfaisante.
Péritonisation abdominale très bonne. Confection d'un
anus iliaque gauche en rétro-péritonéal ll •
Pièce$ opératoire:
Cancer ulcéro-bourgeonnant, développé sur la paroi
antérieure, de quinze centimètres de large. circonférentie1,
envahissant toute la paroi, et semblant envahir les tissus
avoisinants (Prostate).
- 23 -
Microscopie n° 36143 :
Les différents prélèvements examinés présentent
Rectum :
a) Une muqueuse saine interrompue par une prolifération
galndulaire parfois papillomateuse fait d'éléments
basophiles type Lieberkühnien.
b) du côté de la marge anale, les mêmes formations glandu-
laires prenant parfois des aspects papillaires.
c) Infiltration des mêmes éléments sous le derme de la
marge anale.
Les différents ganglions examinés sont de type scléro-
inflammatoire.
Conclusion :
Adénocarcinome Lieberkühnien différencié, étendu.
Stade B de Dukes.
2
~es suites opératoires: Sont dominées par une complication urinaire
prévisible, à type de fistule périnéale qui fut trait~~ ~ ~aintes
repris2s parle sondage à demeure et qui se reconstitua quelques
semair.es après ablation de la sonde.
- Le 13/02/81 : Uretro cystographie rétrograde : Fistule
assez importante à la base de la vessie.
- Le 21/4/81
Fistulographie: courte fistule latéro-anale
gauche communiquant avec la vessie.
- Le 20/10/81
Uretro cystographie rétrograde : absence de
lésions
- 24 -
Le 9 Septembre 1982, le patient est revu en consultation.
Etat général bon. Sur le plan psychologique, une note dlanxiété
grevée de préoccupations matérielles dominantes,car pas de
source de revenu; le patient ~ui était planteur nia pas pu
,
réintégrer son milieu depuis l'intervention à cause d'une part,
de son anus iliaque, et d'autre part de sa fistule urinaire traitée
par sonde à demeure (comme à cette dernière consultation).
La sonde urinaire qu'il portait a été ôtée à cette
consultation, la fistule semble être fermée.
Un mois plus tard, soit au mois d'Octobre, le patient est
revu avec une fuite minime du périnée lors des mictions. Ce qui
oblige à un nouveau sondage vésicale.
Le 28/02/83 : Ablation de la sonde depuis deux mois
avec périnée sec, sans fuite.
Nénamoins, image kystique de la hranche ischio ~ubienne droite
accompagnée de douleurs périnéales, très suspectes de récidives
pelvi périnéales.
Localement
- Transit régulier. Pas de changement des habitudes
alimentaires.
- Fonctionnement de l'anus satisfaisant.
- Appareillage assuré régulièrement par des poches
(coloplast) qui représente une charge financière de
12.000 FCFA par mois.
L'état cutané périanal est sain, entretenu par une
application régulière et quotidienne de Mitosyl.
Sur le plan de la libido: à noter une impuissance
sexue 11 e depui s 1 'i nterventi on.
- 25 -
Résumé
Homme jeune de 45 ans. Cancer ulcéro bourgeonnant à
cinq centimètres de la marge anale sans métastases mais avec
envahissement antérieur (Prostate). Amputation abdomino-périnéale.
Suivie continue de deux ans.
- 26 -
OBSERVATION N° 9
Mme Françoise Y... est âgée de 32 ans est Ivoirienne. Elle nous est
adressée par le service de gynéco-obstétrique de Cocody (Pr. SANGARET),
après une laparotomie au cours de laquelle l Ion constate qu'il
s'agit d'une tumeur rectale et non utérine.
L'anamnèse fait remonter le début des troubles à environ
4 à 5 ans, par des douleurs recto-anales et des séignements qui
furent négligés par la patiente.
Le Il Décembre 1981, elle est hospitalisée dans le service
de gynéco-obstétrique pour défense abdomino-pelvienne et pertes
fétides.
C'est dans un tableau de cachexie famélique (Perte de
18 kg en 1 an) que la patiente arrive dans notre service le 26-02-82
avec au T.R. une tumeur à bout de doigts, à cinq centimètres
environ de la marge anale.
La rectoscopie met en évidence une tumeur bourgeonnante
de 8 cm x 9 cm.
La biopsie fait le 2-02-82 (C.R. C-31829) s'est avérée
infructueuse. Le lavement baryté met en évidence une image lacunaire
de 8 cm x 5 cm, irrégulière, occupant toute l'ampoule rectale.
Après une période de réanimation (transfusion et
alimentation hyper-protidique), on juge l létat général suffisant (38kg)
pour tenter une opération de propreté.
Le 2-04-82, la patiente est opérée par le Pro L. CORNET,
après préparation colique selon notre méthode habituelle.
- 27 -
Compte-rendu opératoire :
"Laparotomie médiane sous ombilicale. Absence de métastases
hépatiques, péritonéales; la tumeur de 8 cm de diamètre adhère
solidement à l'utérus en arrière, a envahi la partie gauche du
pelvis où existe un bloc néoplasique accolé à la paroi, emprisonnant
l'uretère qu'on n'arrive pas à voir ni à individualiser. On décide
cependant de tenter une exérèse. Section du sigmoïde en son milieu
et confection d'un anus iliaque gauche. Nombreux petits ganglions
dans le meso. Libération rectale à droite. Section du ligament
rond et du pédicule lombo-ovarien. Clivage vésico-utérin. Du côté
gauche, on arrive à séparer la masse néoplasique de la paroi sans
pouvoir individualiser l ·uretère. La vessie est ouverte sur un
centimètre et refermé au catgut chromé. Temps périnéal. Section du
vagin circulaire à quatre centimètres de l'orifice vulvaire.
Incision autour de l'anus. Section des releveurs et clivage très
difficile et hémorragique du rectum. L'Exérèse du rectu~, larqement
déchiré et très incomplète, et de l . utérus finalement réalisée.
L'uretère gauche a été sacrifié. Repéritonisation pelvienne
satisfaisante. Rétrécissement de l'orifice périnéal. Suture vaginale.
Mèches.
Malade très choquée qui fait une syncope due à une panne du
respirateur. Récupération".
Pièce :
Tumeur pédiculée de 9 cm x 6 cm dont l'implantation latérale
gauche a largement envahi l'espace pel vi-rectal supérieur, la
paramètre et l'uretère. Tumeur au satde C de Dukes.
2
Histologie n° 40935
Plusieurs prélèvements examinés
- 28 -
1 - Anus
Muqueuse anale montre une infiltration de cellules
inflammatoires polynorphes avec des zones de nécrose.
2 -
Marge anale:
La muqueuse est érodée et la sous-muqueuse est le slege
d'une fibrose oedemêteuse dans laquelle on note la
présence de formations cornées et de plage de cellules
épithéliales matures avec des atypies nucléaires.
Ces cellules forment des boyaux infiltrant le reste
du tissu.
3 - Utérus : Plusieurs prélèvements montrent un endomyomètre sans
particularité.
~ - Ampoule rectale:
Adénocarcinome lieberkUhnien invasif.
Conclusion:
Adéno carcinome rectal propagé à l'anus. Stade C de Dukes.
2
Suites opératoires :
Elles furent pénibles chez une patiente en catabolisme avec un
retard à l~ çicatrisation. L'anus iliaque toutefois fonctionnait bien.
Un mois plus tard, soit le 8 Mai 1982, la patiente décède dans un
tableau de cachexie terminale.
Résumé :
Jeune femme de 32 ans. Cancer végétant de l'ampoule rectale avec
envahissement des organes voisins et des ganglions. Amputation abdomino-
périnéale. Décès au 36e jour post-opératoire dans un tableau de
cachexie.
- Exérèse abusive. Il aurait fallu se contenter d'un anus
palliatif.
- Plaie périnéale très infectée. Paroi pelvienne néoplasique.
Evolution vers cachexie et mort.
CONCEPTION
ACTUELLE
DE
LA
CHIRURGIE
DU CANCER
DU
RECTUM
- 29 -
CONCEPT ION ACTUELLE DE LA CH IRURG lE DU CANCER DU RECTUM
l /
LES LItIJ !TES DU RECTU~1 .I\\NATDM HUE
Le rectum, portion fixe du gros intestin) s'étend depuis
l'anus (ligne ano-pectinée) jusqu'à la 3ème vertèbre sacrée.
Configuration
-------------
-_ .. -----------
Il mesure au maximum 15 cm de haut et fait suite au côlon
sigmoïde au niveau de la charnière recto-sigmoidienne. D'abord de
calibre sensiblement égal à celui du côlon pelvien, il va se dilater
progressivement pour
constituer l'ampoule rectale à laquelle va
faire suite le canal anal.
La jonction ampoule rectale-canal anal se fait au niveau du
releveur de l'anus, lequel muscle va délimiter deux zones
- Une zone sus-jacente au releveur de l'anus représentant le
rectum pelvien ;
• Une zone sous-jacente au releveur de l'anus représentant le
rectum périnéal.
Le rectum pelvien est, dans ses 2/3 superleurs, recouvert de
péritoine viscéral sur sa face antérieure et une partie de ses faces
latérales. Ainsi, peut-on distinguer schématiquement quatre portions
1- Rectum périnéal ou canal anal: de 0 à 3 cm de la marge
ano-cutanée.
2 - Rectum pelvien sous-péritonéal ou ampoule rectale
de 3 à 8 cm de la marge ano-cutanée.
- 30 -
3- Rectum péritonéal ou sus ampullaire ou haut rectum
de 8 à 15 cm de la marge ano-cutanée.
4- La charnière recto-sigmoïdienne : portion discutable
qu'on englobe en général dans le sigmoïde et qui se situe
entre 18 et 20 cm de la marge ano-cutanée.
Le rectum pelvien est entouré d'une gaine fibro-séreuse faite
de péritoine dans sa partie supérieure et de formations fibreuses
diverses dans sa partie inférieure.
Les replis péritoineaux décrivent des culs-de-sac, latéraux
recessus latéro-rectaux,et un cul-de-sac de
DOUGLAS
qui est
recto-vésical chez l'homme tandis que chez la femme, il est vagino-
rectal, car il descend derrière l'utérus et la partie supérieure
du vagin.
La portion fibreuse de la gaine rectale très résistante en
arrière constitue la lame présacrée alors qu'en avant elle forme
l'aponévrose de DENONVILLIERS (chez l'homme) ou la lame recto-vaginale
(cr.ez la femme) et latéralement les lames sacro-recto-génito-pelviennes,
soulevéeipar les vaisseaux.
Les pédicules soulèvent de chaque côté du rectum un repli
de tissu
conjonctif formant les ailerons du rectum.
Le rectum périnéal répond latéralement et en arrière au
creux ischio·anal, et en avant il entre en connexion avec le périnée
antérieur
~~~~~~11=~~~1~;~~~1~~
Il est formé de trois éléments
Le sphincter interne, le sphincter externe et les faisceaux
pubo-rectaux des releveurs de l'anus.
- 31
-
- Le sphincter interne est un anneau de fibres lisses entourant
les 2/3 supérieurs du canal anal et pouvant être considéré comme
un épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum.
- Le sphincter externe est formé de trois faisceaux de fibres mus-
culaires striés disposés en anneau: un faisceau sous-cutané
entourant directement la partie inférieure du canal anal, un
faisceau superficiel et un faisceau profond doublant extérieure-
ment le sphincter interne.
- Les faisceaux pubo-rectaux du releveur de l'anus naissent à la
face postérieure du pubis et se dirigent d'avant en arrière pour
entremêler leurs fibres.
!QQ~ç~g~i~g
Elle comporte l'innervation propre au tube gastro-intestinal,
et celle particulière au rectum.
- L'innervation propre au tube gastro intertinal
Elle est très homogène. Ce tube est relié au névraxe par des
nerfs extrinsèques: ce sont des fibres pré et post-ganglionnaires
du para-sympathique (pneumogastrique) et de l'orthosympathique (issues
de la chaine latéro-vertébrale).
Les fibres préganglionnaires du para-sympathique sont connectées
à des cellules contenues dans des ganglions situés dans la paroi même
du tube (ganglions intra-muraux). Certains de ces ganglions sont situés
entre les deux couches de la musculeuse: ganglions de AUERBACH.
D'autres sont dans la sous-muqueuse: ganglions de MEISSNER. Les cellules
ganglionnaires sont soit des neurones sensitifs, soit des neurones
d'association, mais pour le plus grand nombre, elles fournissent les
axones moteurs destinés à la musculature lisse.
- 32 -
2- Les particularités du rectum
a) L'innervation sensitive (afférente)
Elle intéresse les muqueuses et diffère selon le niveau
f
La muqueuse de l'ampoule rectale et de la jonction
ano-rectale : Elle est pauvrement innervée par des terminai-
sons nerveuses libres et des formations plus volumineuses
en"échevaux" (41) . Les fibres nerveuses qui en partent
gagnent le système nerveux central par les nerfs érecteurs
et le plexus hypogastrique. Elles assurent des sensations
inconscientes.
f
La muqueuse du canal et de la marge de l'anus:
Comporte une innervation beaucoup plus riche~ constituée
uniquement de terminaisons libres dans la région péri-anale:
elle compte des organes
de réception sensorielle (corpuscule
de ~EISSNER, de PACINI, de KRAUSE et de GOLGI-MAZZONI) au
niveau du canal anal (29,41).Les fibres qui en naissent
gagnent le système nerveux central également par les nerfs
érecteurs et le plexus hypogastrique. Elles assurent la
transmission de sensations conscientes et précises.
b) L'innervation motric~ {~fférente)
f
Le sphincter interne : Son innervation comprend un contingent
sympathique et un contingent para sympathique.
Les filets sympathiques viennent du plexus mésentérique
inférieur et du plexus hypogastrique.
- tes filets parasympathiques viennent des 2e et 3e segment
lombaire du plexus hypogastrique.
- 33 -
t Le sphincter externe
est sous le controle de la volonté. Il reçoit
son innervation du plexus honteux. Ce plexus formé par la
réunion de la branche antérieure du quatrième nerf sacré et
d'une anastomose entre le deuxième et le troisième nerf sacré,
donne le nerf sphinctérien postérieur de MORESTIN qui innerve
le sphincter externe superficiel.
Le nerf sphinctérien antérieur de QUENU, né du nerf honteux
interne et le nerf hémorroïdal inférieur né du troisième et
quatrième nerf sacré innervent le s~hincter externe profond
et le sphincter externe sous cutané.
1 Le releveur de l'anus
reçoit son innervation de la branche
antérieure du quatrième nerf sacré pour sa partie pelvienne et
de la branche périnéale du plexus sacré pour sa partie périnéale.
Les lymphatique~
===============-
l - L'anatomie classique. Elle a été bien décrite par VILLEMIN, HUARD
et MONTAGNE (in 60 ).
Les réseaux sous muqueux communiquent largement entre eux sur
toute la hauteur du rectum.
Les voies de drainage comportent deux courants
- L'un principal: le courant hémorroïdal supérieur et
mésentérique.
L'autre accessoire: le courant hémorroïdal moyen et hypo-
gastrique.
a)- ~~~_1~eb~~ig~~~_bê~QtrQ2~~~~_~~eêri~~r~
Ils drainent tout le rectum ; essentiell~~ent le haut rectum
en totalité et ~ eux seuls; mais également en partie le bas rectum:
- Extrémité inférieure de l'ampoule
- Canal anal
- et même la zone cutanée qu'atteignent certains collecteurs.
- 34 -
Les collecteurs ont tous un trajet ascendant vers les ganglions
hémorroïdaux supérieurs et ~ésentériques inférieurs. On en distingue,
selon le niveau de leur premier re1ai ,trois types:
- Collecteurs courts aboutissant aux ganglions hémorroîdaux
supérieurs après avoir relayé dans les nodules interrupteurs
ou ganglions para rectaux qui parcourent en une chaine
ininterrompue toute la hauteur du rectum.
- Collecteurs longs se drainant directement dans les ganglions
situés le long du tronc de l'artère mésentérique inférieure.
Le dernier re1ai accessible chirurgica1ement se trouve donc
être le groupe ganglionnaire pré-aortique inférieur situé à 1 'origine
de l'artère mésentérique inférieure.
Notons encore que quelques voies de drainage s'écartent de
la voie principale pour suivre le trajet de la veine mésentérique
inférieure et ainsi se jeter directement dans les ganglions
retro-pancréatiques, groupe moyen des ganglions pré-aortiques.
br Le courant accessoi re
-
-----------------.---
Il diverge latéralement, venant surtout du bas rectum,pour
suivre les vaisseaux hémorroidaux moyens et allant aux gang1ions-
iliaques,
Cette description classique faisant état d'un drainage
lymphatique ascendant a été confirMé par 1létude du courant
lymphatique et celle des pièces d'amputation du rectum pour cancer
WESTHUES (in 60 ) sur 102 pièces opératoires, a rencontré 210 nodules
métastatiques dont un seul était situé au-dessous du bord inférieur
de la tumeur.
- 35 -
2 Etude du courant lymphatique
Elle a été reprise in vivo en 1961 par BLOCK et ENQUIST (in 6D).
Chez 75 femmes devant subir une hystérectomie et 15 une
amputation du rectum, ils injectèrent de 12 à 18 heures avant
l'opération, 1 à 2 ml d'un colorant ("Direct sky b1ue dye") et
constatèrent l'imprégnation colorée des lymphatiques.
· Lorsque l'injection est faite à 5 cm de la marge anale, à la
face antérieure comme à la face postérieure, la diffusion atteint
le plancher pelvien, la cloison recto-vaginale de façon très dense,
les ligaments larges (utérus et ovaires surtout avant ménopause)
les ganglions hypogastriques et mésentériques inférieurs.
· Pour une injection faite à 10 cm de la marge anale, le courant
se fait essentiellement vers l'artère mésentérique inférieure et
très accessoirement vers les hypogastriques et le cul-de-sac
vaginal
postérieur. Pas d'extension vers le basnfvers les ligaments larges.
· Enfin si l'injection est faite encore plus haut: à 15 cm
de la marge, tout le courant est concentré le long de 1artère mésentérique
inférieure.
Toutes les fois qu'existent des adhérences pathologiques
unissant les organes pelviens au rectum, leurs lymphatiques sont
colorés.
Cette étude démontre clairement la 1imite.en distance,du
courant rétrograde et confirme la thèse du drainage essentiellement
~sèe~ant admise p~r tous.
- 36 -
Récemment encore, ~JO (48) au Japon au terme d'une étude portant en
en Il ans sur 423 cancers rectaux souligne que les différents réseaux
ganglionnaires sont essaimés dans un pourcentage variable selon le
siège de la tumeur: haut rectum ou bas rectum; mais que l'extension
1
était essentiellement ascendant.
Haut rectum: pour une atteinte limitée à la sous séreuse, on a
une atteinte ganjlionnaire par ordre de fréquence
1
suivant :
1
1) ganglions para rectaux: 23,7 %
1
2) réseau ascendant (hémorroïdale supérieure,
mésentérique inférieure: 22,8 %)
3) réseau latéral (hémorroïdale Moyenne, obtuotrice
1
iliaque) : 3,5 %
4) réseau ascendant et latéral: 5,3 %
f
Ras rectum
Pour la même atteinte que précedemment.
J
1 ) ganglion para rectaux: 15,2 %
2} réseau ascendant : 20 %
1
3) réseau latéral : 10,9 %
4) réseau ascendant et latéral : 5,3 %
Ces chiffres comparatifs prouvent bien que quel que soit le siège de la
tumeur, le mode d'extension lymphatique est ascendant.
- 37 -
11/
L'EXTENSION NEOPLASIQUE
1 /
L'envahissement local
- En surface (ou envahissement circonférentiel) a été apprécié suivant 0
l'extension par quadrant, au TR ou sur pièces opératoires: 6 observa-
tions en font état: obs n° 1, 3, 6, 7, 8, 9.
- En hauteur: précisé dans 7 observations: obs n° 2, 3, 4
n° 6, 7, 8, 9.
Il s'agissait de volumineuses tumeurs dépassant 4 cm.
- En profondeur: seul l'examen macroscopique en per et post opératoire
a per~is de l'apprécier.
Le tableau n° 1 résume l'envahissement local dans chaque observation.
ê
1
Extensi on
0 BSERVAT ION S
1
_ 0
locale
N° 1
N° 2
N° 3
N° 4
N° 5
N° 6
N° 7;
N° 8
N° 9
Surface
1/4
-
3/4
-
-
3/4
1/4
3/4
1/2
Hauteur
-
5 cm
6 cm
5 cm
-
7 cm
4 cm
10 cm
9 cm
Profondeur
Paroi
Organes
Espace
Paroi
Espace
Espace
Espace Espace
Espace
rectale
adjacents pér;-
rectale péri-
péri-
péri-
pér;-
péri -
rectal
recta 1+
rectal
rectal rectal
rectal +
ganglion
ganglion
1
Tableau,
. Evaluation de l'extension cancéreuse en surface, en hauteur
1
et en profondeur.
1
\\
- 38 -
COi~r·1ENTAIRES
- On ne peut pas rechercher de lien ;:>recls entre le temps écoulé avant
le diagnostic et le
stade d'évolution lésionnelle macroscopique comme
le dit LOYGUE (60), car l'interrogatoire des patients est difficile,
ceux-ci ne pouvant jamais rapporter les premiers symptômes au début réel
de la maladie: par négligence de ces premiêr~ symptomes ou parce que
la maladie était muette.
2/ L'envahissement régional
Dans nos observations, on note 6 cas où la tumeur volumineuse a franchi
la séreuse rectale pour envahir dans 5 cas les organes voisins
- une fois : un envahissement du cul-de-sac vésico-utérin et une
atteinte du coecum (observation n° 2).
- deux fois chez l'homme 1'urèthre est atteint par l'envahissement
néop1astique (observation nO 6 et n° 8).
une fois chez une femme : on note une adhérence du rectum cancé-
reux à la paroi postérieure du vagin qui se trouve envahie (obser-
vation nO 7).
- une fois enfin on note une tumeur adhérée solidement à l'utérus
en arrière, à la partie gauche du pelvis avec un bloc néoplasique
envahissant la paroi (observation nU 9) et emprisonnant l'uretère.
3 / Les métas tases (extens i on à di stance)
Un cas de métastase a été observé lors du bilan des lésions à la lapa-
roto~ie : obs n° 2 où la patiente présentait des métastases sur le cu1-de-
sac vésico-utérin (il s'agissait en fait de métastase ovarienne).
Les deux cas de métastase après traitement (obs nU 1 et obs n° 6) n'entrent
pas en compte pour la classification histo-proncstique.
4/ L'envahissement ganglionnaire
Sur huit malades ayant subi une exèrèse, cinq fois nous avons décelé en per
opératoire des adénopathies suspectes de métastases.
En fait dans deux cas seulement l 'histologie a confirmé l'envahissement néo
plasique du ganglion: obs n° 2 et obs n° 5.
- 39 -
Pour !\\10UC~ET
(65) la taille tumorale et l'envahissement ganglionnaire se
lient dans les limites suivantes:
- ouand la tumeur atteint 1/4 de la circonférence rectale, on
trouve 15 ~ de métastases ganglionnaires.
- Pour une tumeur qui a envahi la 1/2 de la circonférence rectale,
on trouve 25 %de métastases ganglionnaires.
- Si la tumeur est volumineuse, circonférentielle
45 % de métastases
ganglionnaires.
La fréquence des ganglions augmente aussi suivant la profondeur de l'en-
vahissement des tuniques rectales :
- Tumeur atteignant l'espace péri rectal
40 %de métastases gan-
glionnaires.
- Tumeur avec envahissement des ganglions para rectaux
55 %de
métastases ganglionnaires.
~ 1on B.A.CON (i n 60)
- 28,5 %de métastases ganglionnaires lorsque la tumeur ne dépasse
pas le quart de la circonférence ;
- 64 % lorsque le cancer est circonférentiel.
COLLER {in 60), pense que l'atteinte ganglionnaire varie avec l'aspect
macroscopique de la tumeur :
- 33 % pour les cancers ulcérés
- 53 % pour les cancers pédiculés
- 81 % pour les cancers sessiles.
NOS CAS
l'envahissenent ganglionnaire hitologiquement confirmé est en
liaison avec des pièces macroscopiques suivantes:
- 1 cas de tumeur ulcéro végétant à large base d'implantation
infiltrant lar~ement la paroi : obs n° 2
1 cas de tumeur, arrondie développée dans la paroi rectale, qui
soulève la muqueuse sans l'altérer et prenant l'aspect d'un
sarcome. (En fait il s'agissait d'un carcinome anaplasique).
- 40 -
Ceci vérifie l'affirmation de GABRIEL, DUKES et BUSSEY que cite
JEAr: QJEtV (83) selon laquelle ni l'examen macroscopique, ni la palpation
directe d'un ganglion ne permet d'affirmer qu'il est cancéreux.
Plusieurs auteurs néanmoins tentent d'établir une correlation entre les
caractères (macroscopiques et histologiques) de la tumeur pour préjuger
de l'envahissement ganglionnaire.
Pour HOJO KEIICHI de TOKYO (48), les éléments à prendre en compte dans la
diffusion lymphatique sont:
- La taille de la tumeur
- Le degré de pénétration lésionnelle (la pronfondeur) de la paroi
rectale.
Ces éléménts et la diffusion lymphatique sont résumés dans les tableaux
qui suivent:
Taille de la tumeur
Pourcentage D'envahissement
1
ganglionnaire
<~ cm
10,5 %
<) cm
35,5 %
<s cm
54,2 %
)5 cm
52,1 %
Tableau 2
Pourcentage d'envahissement ganglionnaire en fonction de la
taille de la tUMeur.
1
Profondeur de l'atteinte
Pourcentage en focntion ganglionnaire
l
Muqueuse ou sous muqueuse
17,9 0/IQ -
..
~~usculeuse
37,8 %
1
Sous sereuse
46,4 %
1
Sereuse
58,8 0/10
,
lj
Organes voisins
ffi%
1
j
1
Tableau 3 : Taux d'envahissement ganglionnaire en fonction de
1
l'extension en profondeur de la lésion cancéreuse.
!j
j
11
1
- 41 -
Enfin la nature histologique ~ influerait de manière notable: l'atteinte
ganglionnaire est d'autant plus importante que l'adénocarcinome est plus
différencié ou anaplasique.
Pour MYtR (65) les cancers glandulaires différenciés polypoîdes n'enva-
hissent le ganglion que dans 6 %des cas par opposition aux cancers peu
différencié t cancers colloides qui ont un taux d'atteinte ganglionnaire de
50 à 80 %.
Dans nos cas avec métastases ganglionnaires t une fois le cancer s'avère
être un carcinome anaplasique et dans l'autre caSt il s'agit d'un carcinome
micipare.
5/
Classification de nos tumeurs
Elle_a,été faite par
- La classification de Dukes qui tient compte de l'acte
chirurgical et de l'extension anat~mopatholG9ique
-La classification TNM que recommande l'UICC.
~ - T N M tient compte de trois paramètres désignés par des lettres de
l'al phabet.
T = Tumeur primitive
- TIS = épithelioma pré invasif (in situ)
- TO = pas de signe de tumeur primitive
- Tl = tumeur limitée à la muqueuse ou à la muqueuse et sous muqueuse.
T2 = étendùe à la musculeuse ou à la musculeuse et à la sereuse.
- T3 = dépasse la paroi rectale et atteint les structures contigues.
T4 = s'étend au delà des organes ou tissus immédiatement contig~s
N = Adénopathies
- N° = pas de signe d'envahissement des ganglions lymphatiques.
- NI
atteinte des lymphatiques juxta régionaux
- N4 = atteinte des lymphatiques juxta régionaux
- NX = on ne dispose pas de conditions minimales requises pour la
classification des ganglions.
r·1 = ~1étastases
MO = pas de métastases
- Ml = présence de métastases
- 42 -
En groupant ces divers paramètres en fonction de leur indice numéraire,
on obtient la classification internationale que rapporte le. tableau.
b - Classification de DUKES
Elle fait intervenir les quatre lettres de l'alphabet qui vont définir
différents stades, en fonction de la profondeur de la lésion tumorale et
de l'envahissement ganglionnaire.
Stade A : Lésion limitée à la muqueuse, pas de ganglion lymphatique
1
atteint.
Stade BI
Lésion étendue de la muqueuse, mais n'atteignant pas le mur
intestinal No Mo.
Stade B
Lésion étendue aux organes adjacents No Mo.
2
Stade Cl
T comme BI' mais avec atteinte ganglionnaire Mo.
Stade C
T comme B , mais avec atteinte ganglionnaire Mo.
2
2
Stade D : Métastases à distance.
c -
Tableau de classement par stade avec équivalence entre les deux types de
classification étudiés: TNM et DUKES.
Tableau n04 emprunté à ~. DANA é4 ).
,
1
Classification ASTLER-COLLER
Classification de l'U.I.C.C.
i
modifiéee par DUKES
1977
.
Définition
Index
Index
Défi ni ti on
n
..,
Carcinome in situ Tis No ~~o
Lésion limitée à la muqueuse,
pas de ganglion lymphatique
A
IA
Tl No ~10
atteint
Lésion étendue de la muqueuse
mais n'atteignant pas le mur
BI
lB
T No ~10
3
intestinal No r~o
-
T comme B, mais avec atteinte
Cl
ganglionnaire Mo
III
T quelconque, NI Mo
T comme B~, mais avec atteinte
C
ganglionn ire t-10
2
1
Métastases à distance
0
IV
T quelconque, N quelconque
~\\
- 43 -
d Classification de nos cas
A partir du résultat de l'examen anatomopatho10gique des pièces opéra-
toires, on obtient:
trois pièces au stade BI
- troi s pi èces au stade E2
- une pièce au stade Cl
- une pièce stade C2
- et une pièce au stade 0
Les observatiofficorres~ondantes
à ces pièces sont au tableau
ci-dessous.
Cl ass ifi cati on DU KE S
Nombre de cas observés
Classification TNM
0
Ti s No ~·,o
Stade A
0
Tl No t~o
Stade BI
3 cas ·
T No Mo
·
2
Observation nU 1,4, 7
T tlJo :10
2
Stade 82
3 cas :
T3 - 4 No Mo
Observation n° 3, 6, 8
T3 - 4 Nx t~o
Stade Cl
I cas ·
- - - ·
Observation n° 5
T quelconque NI Mo
Stade C
l cas ·
2
·
T quelconque NI Mo
Observation n° 9
Stade 0
l cas ·
!
- - - ·
T quelconque,
Observation nU 2
Nquelconque Ml
,
Tableau 5: Classification des cas observés dans notre série, au travers
des deux types de classification: DUKES et nl,,.
- 44 -
,......
111/
PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE
Le maintien de la continence fait intervenir plusieurs
méca:1ismes :
1 -
Au repos (en dehors de toute menace de la continence), il
existe un TONUS SPHINCTERIEN PER~1ANENT qui ferme le canal anal et
s'oppose à la distension. Ce tonus n'est pas exercé seulement par
le sphincter interne comme on le pensait (41) ,mais par l'ensemble
de l'appareil sphinctérien selon COUTURIER et Collaborateurs (22).
Ce tonus interviendrait dans la continence des gaz ou des selles
l iqui des.
2 - Lorsque la continence est menacée, c'est le cas lors des
~ouvements propulsifs du côlon gauche qui font arriver une selle
sigmoïdienne dans le rectum, c'est également le cas lors des contractions
de la musculature rectale d'un rectum l'plein" ou en cas d'augmentation
de la pression intra-abdominale ; deux ordres de mécanismes peuvent
être individualisés (22,29~les uns assurent l'augmentation de la
1
capacité du réservoir rectal : celle-ci dépend de la distensibilité
d'un rectum (compliance), les autres, par un dispositif de résistance
tend~nt à fermer la communication entre le rectum et l'extérieur:
c'e~t le rôle des sphincters ou, plus globalement, du plancher pelvien.
Ainsi, l'issue de matières dans l'ampoule rectale provoque une
suite dlévènements que DENIS Ph. et Collaborateurs rapportent dans
des travaux récents (29).
a) La distension de la paroi rectale stimule les tensio-
récepteurs, situés dans la paroi rectale, qui sont
responsables de la perception consciente du besoin.
- 45 -
b) Les tensiorécepteurs provoquent dès l'augmentation de tension
de la paroi rectale un phénomène réflexe au niveau des sphincters
de l'anus, et dont le point de départ est la muqueuse de la
partie basse de l'ampoule rectale :
- Relâchement du sphincter lisse: C'est le réflexe recto-anal
inhibiteur (RRAI). L'ouverture de la partie haute du canal
anal permet au contenu rectal de pénétrer dans la partie haute
du canal anal dont l'innervation très riche permet d'apprécier
la nature du contenu (matières solides, liquides, gaz).
- Simultanément, survient une contraction réflexe du sphincter
sitrié de l'anus qui prévient l'issue de matières par l'anus
au moment où la partie haute du canal s'est ouverte, assurant
ainsi un mécanisme d'urgence.
!l
c) En fonction de l'intensité du besoin, la contraction réflexe est
suivie d'une contraction volontaire assurée par le sphincter externe
1
et le releveur de l'anus qui, comme tout muscle strié, sont
fatigables. De ce fait, la pression exercée par la contraction
1
de ces deux muscles diminue rapidement en une minute environ,
l
malgré la persistance de l'effort de contraction.
j
d) Il est donc nécessaire que le besoin s'atténue ou disparaisse
l
avant même la fin de cette période de contraction volontaire
i.
efficace.
Puisque le besoin est dû à l'augmentation de tension
1
de la paroi rectale secondaire à la distension provoquée par
1
!!
l'arrivée des matières, il est indispensable que cette tension
!
diminue. La diminution de tension de la paroi rectale s'opère
1
en 30 à 40 secondes grâce à la comp1iance, c'est -à-dire la
i.
distensibi1ité de la paroi rectale (fonction de réservoir du
i
rectum).
- 46 -
e) En dehors du dispositif sphinctérien, le plancher pelvien
intervient par le maintien de l 'angulation ano-rectale qui
est pour de nombreux Auteurs (41, 22, 29, 25) un des facteurs
essentiels de la continence. Cette angulation est créée et mnin-
tenue par la fronde du faisceau pubo-rectal du muscle releveur
de l'anus qui cravate le canal anal dans sa portion supérieure,
créant entre
canal anal et rectum un angle de 80° ouvert
en arrière (22A1}La présence de cet angle permet, lorsque
la pression abdominale augmente, à la face antérieure du
rectum de s'appliquer sur la face postérieure, réalisant ainsi
un mécanisme de valve comme le conçoit PARKS cité par COUTURIER
(22) etqui s'oppose à l'émission des matières.
Ces moyens de continence permettent à l'individu de satisfaire
le besoin de défécation au moment approprié.
Notons toutefois que malgré une analyse détaillée des mécanismes
impliqués dans la continence anale, les connaissances concernant
cette fonction physiologique sont encore très imparfaites, car
l'évaluation du rôle respectif des différents mécanismes s'avère
très délicate.
- 47 -
CONSEQUENCES CHIRURGICALES ET EVOLUTION
IV /
DANS LES TECHNIQUES
1 - Conséquences chirurgicales
==========================
AI pes particularités anatomiques liées à la situation du rectum
1
(portion terminale d'un segment du tube digestif) et des
constatations pathologiques énoncées ci-dessus découlent les
règles suivantes :
i
1
1°) L'étendue de l'exérèse intestinale
Elle doit dépasser largement l'étendue apparente de la tumeur.
La section haute doit passer au moins à 15 cm au-dessus du bord
1
,
supérieur de la tumeur; et la section basse doit passer au moins
à 7 cm (en pratique à trois travers de doigt) au-dessous du bord
inférieur de la tumeur. De cela. on déduit aisément que les tumeurs
1
dont le pôle inférieur est en-dessous de 10 cm seront proposées
!
à une amputation avec colostomie abdominale définitive. et que
celles dont le pôle inférieur se situe au-dessus de 10 cm feront
1
l'objet d'une résection anastomose.
1
Nous sommes restés fidèles à cette règle et dans les 9 cas
.~
de notre série, en dehors d'un polype dégénéré dont nous avons
i
fait l'exérèse et qui n'a pas présenté des signes de récidive
1
locale. les 8 autres cas se sont répartis en fonction de la
i
1
localisation tumorale entre l'amputation abdomino-périnéale
j
et la résection antérieure (tableau).
111
----~-
Observations
N° 9 1
i N°l
N°2
N°3 i N°4 1 N°5
N°G
N° 7
N° 8
1
i
Distance entre pôle infé-
i
1
1
1
rieure de la tumeur et
1 4cm
10cm
12cml
5cm
5cm
3cm
6cm
Scm
1
1
Scm 1
1
marge anale.
.
..
1
!
!
1
l
1
1
i
1
1
,
1
Tableau 6
distance d~' la marge anale au pôle inférieur des tumeurs.
- 48 -
2°) L'exérèse ganglionnaire:
Elle a comporté les deux types d'opération possibles:
- Dans le 1er type, l'exérèse comprend la chaine hémorroïdale
supérieure jusqu'au promontoire et ce de façon systématique
Sur les huit exérèses pratiqu§es, sept fois nous avons
employé cette opération.
1
,
- Dans l'autre type: lorsque l Ion constate un envahissement
ganglionnaire dans le hile du rectum et a fortiori, le long
de l'artère mésentérique inférieure, le curage ganglionnaire
remonte plus haut. Il faut alors lier l'artère mésentérique
~ son origine sur l'aorte et pratiquer un véritable curage
lymphatique et cellulaire pré aortico-cave.
Le corollaire de cette conduite, clest le sacrifice d'une
portion importante du côlon dévascularisé qui peut aller
jusqu'à l 'hémi-colectomie gauche. Une seule fois, l'appréciation
à l'oeil nu en per opératoire (découverte d'adénopathies
sigmoïdiennes) nous a imposé cette attitude : observation n02
dans laquelle nous avons sectionné le côlon au milieu du
descendant, avant de l'anastomoser au rectum restant.
3°) L'exérèse péri-intestinale
Elle a toujours été étendue, en passant en dehors de la
gaine rectale au ras de la paroi pelvienne, en arrière et
latéralement en
répérant les uretères: sauf une fois
(observation n° 9)où la masse néoplasique avait envahi la
paroi et nia permis qu'une exérèse incomplète du rectum.
- 4~ -
,
L'exérèse en avant, étendue à la paroi vaginale postérieure,
est notée une fois : observation n° 7 ; et deux fois cette
exérèse a entamé urètre, glandes séminales et prostate:
observation n° 6 et 8.
4°) Enfin, toute exérèse n'a été entreprise qu'après une
exploration directe de la tumeur et ses connexions, de
l'ensemble de l'abdomen et spécialement du foie. Ce qui n'est
possible que par une laparotomie, qu'elle soit isolée (comme
dans la résection antérieure) ou combinée (comme dans
l'amputation abdomino- périnéale).
BI - Troubles physiologiques liés à la chirurgie
Les données anatomo physiologiques précédemment étudiées
nous permettent de comprendre certains troubles post-opératoires.
1°) L'incontinence anale
L'atteinte ou l'exérèse des récepteurs muqueux, origine
des stimuli contrôlant la fonction sphinctérienne est capable
d'altérer la continence anale.
De même que l'amputation de l'ampoule rectale (fonction
de réservoir du rectum par distensibilité de la paroi rectale)
est préjudiciable à la continence.
Ces deux mécanismes peuvent être incriminés partieilement
dans les incontinences consécutives à certaines interventions
chirurgicales: amputations rectales avec abaissement du
côlon selon la technique ~e BÀBCOCK (23,12) ou selon le procédé
de TOUPET (91;
~~ous n'avoDs pas observé de tels troubles carres.procédés opératoires
n'ont jamais été employés.
- 50 -
2°) Troubles sexuels
Elle est variablement appréciée chez la femme et
chez llhomme, même si dans les deux sexes, la fonction sexuelle
dépend d'une congestion pelvienne, elle-même directement sous
la dépendance d'une double commande nerveuse comme le rappelle
BOCCON GIBOO cité par OEIXONNE. (27).
Cette commande nerveuse obéit à des phénomènes
réflexes et psychogènes:
1
Voie réflexe 1
1 Voie psychogène
• Influx extéroceptif (gland, téguments,
clitoris)
• Centr~ corticaux
. Influx proprioceptif (replétion vésicale)
~
A
Nerf honteux
interne
Centre
~
médullaire
thorac~ or.1ba ire
Plexus sacré
centre~médUllaires
Chain! E
pelvienne
(5 ,5 ,5 )
2 3 4
~
!
Nerfs érecteurs dlErkardt
!
Plexus
Plexus perl
Plexus
prostatique
utérin
- Nerfs caverneux
- Plexus
vaginal
- Plexus périprostatique
- Plexus utérin
- Nerf
- Nerfs caverneux
- Plexus vaginal
caverneux
- Nerf caverneux
du clitoris
du clitoris.
- 51 -
Les deux contingents nerveux cheminent jusqu'aux faces latérales
du rectum où ils s'anastomosent en plexus hypogastrique et pelvien
à distribution viscérale. Le plexus périprostatioue qui en émane
est en grande oartie constitué par des fibres venant des nerfs
érecteurs. Il donne naissance aux deux grands et petits nerfs caver-
neux qui vont se distribuer aux corps caverneux et aux corps spongieux.
Le nerf honteux interne~ issu 52. 53. 54. sort du bassin
par la grande échancrure sci?ti~ue
contourne l'épine sciatique et
pénètre dans la fosse ischiore~ledans le canal d'Alcock, puis se
termine en deux branches: nerf périnéal et
nerf dorsal de la
verge ou du clitoris. Partiellement moteur pour l'urètre, le bulbo-
caverneux, le constricteur de la vulve, il est essentiellement
sensitif pour le périnée et les organes génitaux.
* Chez la femme, La prédominance de la voie psychogène et la topo-
graphie latéro-pelvienne du nerf honteux interne qui véhicule
l'ensemble des informations sensitives des organes génitaux
explique le moindre retentissement sur le plan sexuel de l'amputation
abdomino-périnéale du rectum, d'autant que celui-ci est à distance
des organes génitaux essentiels (clitoris, grandes lèvres, mur
antérieur du vagin) et qulil est relié au mur postérieur par une
fine paroi fibreuse.
* Chez l 'homme, par contre, le plexus pelvien est plus riche et situé
à proximité de la paroi rectale. D'autre part, le rectum est
étroitement uni aux organes génitaux (vésicules séminales, prostate,
urètre). Cette disposition anatomique et la richesse des plexus
nerveux explique que ces derniers soient souvent lésés lors d'une
amputation abdo~ino-périnéale : ce qui est une réalité pour le patient
de l'observation n° 8 qui
présente une impuissance sexuelle.
- 52 -
2 - Evolution dans les techniques
=============================
Depuis 1' ère des opérations par voie combinée abdomino-
périnéale inaugurée par E. QUENU dans son rapport à la Société de
Chirurgie de Paris en 1896, le terrain des indications de l'amputation
abdomino-périnéale s'est quelque peu rétréci, du fait de la naissance
de nouvelles conceptions en matière de chirurgie conservatrice, préci-
sément pour des tumeurs jugées trop basses pour mériter une résection
antérieure, et trop hautes pour faire l'objet d'une amputation
abdomino-périnéale qui est jugée comme une mutilation excessive ;
c'est-à-dire des tumeurs dont le bord inférieur se trouve dans la zone
intermédiaire de 7 à 10 cm.
Ainsi E. VILLARD
de Lyon en 1922 a décrit une opération
que W. BABCOCK , en 1947, devait
réussir à imposer sous la forme
d'une amputation abdomino-transanale. Plus tard, TOUPET en 1945 puis
en 1963 et KIRICUTA en 1960 ont imaginé d'autres techniques en
proposant certains artifices pour combattre les inconvénients de
la technique de base, et tout récemment PARKS du Saint Mark's
Hospital, à Londres, par sa technique connue depuis les années 1967,
revient à l 'honneur par l'utilisation de cette technique isolée dans
les tumeurs bénignes et associée
(à une
autre voie ~iabord) dans les
tumeurs malignes.
Quant à la voie postérieure, primitivement décrite par
KRASKE en 1885, pour l'ablation du cancer du rectum, elle fut
employée dans ce but pendant longtemps avant d'être éclipsée.
En France, François d'ALLAINES fut l'auteur de la résurgence de cette
technique dans les années 1947, et actuellement, son extension aux
tumeurs bénignes, villeuses notamment lui vaut un regain de publications
depuis quelques années. Récemment, deux chirurgiens LOCALIO de New York
et YORK MASaN de Londres dont s'est inspiré LAZORTHES de Toulouse, ont
remis à 1'honneur la résection abdomino-sacrée grâce à d'importantes
modifications techniques qui permettent d'éviter les inconvénients de la
voie sacrée classique.
EPI D E MIO LOG l E
- 53 -
EPI8Et-1IOLOGIE
1 - Fréquence
Par rapport à tous les cancers
En sept ans, nous avons dénombré 4 179 cancers dia-
gnostiqués avec confirmation HIsrOLOGIOUE en Côte d'Ivoire.
Dans la même période, nous avons recensé dans les autres services
des deux C.H.U. trente deux cancers du rectum. Ce qui représente
0,76 %de tous les cancers.
- Comparativement aux autres cancers digestifs
Le cancer du rectum dans notre période d'étude vient
en ~ème position après le cancer de l'estomac et du côlon.
(Tableau ci-dessous)
Localisation
Nombre
Pourcentage
Estomac
151
56, 14 %
Côlon
49
18,22 %
Rectum
32
11,89 %
Oesophage
22
8,18 %
Grêle
9
3,34 %
Anus
6
2,23 ;;
Total
269
100
CL
,0
Tableau 7
Fréquence des cancers du tube disgestif pendant notre
rériode d'étude.
- 54 -
- Par rapport aux autres pays
Les tableaux ci-dessous résument l'incidence globale
dans quelques pays •
• Tableau 8 :q':.Iatre pays africains où la fréquence du cancer
rectal est
trèC) preche de celle el) Côte d'Ivoire.
- NIGERIA ..........................
1,3 %
- GHANA
1,3 %
- OUGANDA
1, 1 ~s
- 2 à 4 % de
- ALGERIE .•.•••.............•.... _ tous les cancers
{
25 % des cancers
digest ifs
- COTE D'IVOIRE
0,7 %
Tableau
9
Incidence du cancer rectal dans 1 pays industrialisés
DANEMARK
16,3 %
ETATS-UNIS D'AMERIQUE ..••••..•.•••.•
15 %
ECOSSE
15 %
FRANCE
14,3 %
- )5 -
. Tableau 10
Situation dans quatre départements français où
l'incidence des cancers du tube digestif est
actuellement connue de façon précise.
!
Oesophage
Estomac
Côlon
Rectum
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Bas-Rhin
(1975-1977)
23,5
1,0
25,0
11 ,7
28,9
21,0
31,0
12,0
Calvados
(1978-1979
53,6
1,8
30,2
15,5
19,2
16,2
24,8
15,0
Côte d'Or
18,3
0,6
22,7
9,9
26,8
20,7
27,5
16,0
(1976-1980)
Doubs
20,4
0,9
28,3
10,5
29,3
21 ,2
27,4
13,3
(1977-1979)
Llâge moyen des malades observés est de 44 ans. Les âges
extrêmes étant 21 ans pour la plus jeune malade et 63 ans pour le
plus âgé.
On constate donc un âge de survenue plus précoce (avant
50 ans) qu'en Occident
Tab l eau 11
Tableau des statistiques comparatives des âges de survenue
du cancer rectal:
AUTEURS
A G E S
Malade le + jeune
~1a l ade le + âgé
Moyenne d'âge
J. MOREAUX
27
Plus de 80
-
A. MOUCHET
35
91
64
RATAJCZAK et
37
90
65,9
LAUNAIS
CUGNENC &LOYGUE
22
78
45,8
DAVID A. WOOD
16
93
65
OGUNBIYI
21
80
47,8
OLUI~OLE
20
70
47,5
Notre série
21
63
44
- 5b -
La lecture de ce tableau démontre que le cancer du rectum
n'est pas l'exclusivité d'une tranche d'âge, même si statistiquement,
on le rencontre plus fréquemment à certains âges. On ne peut donc
pas recuser un diagnostic sur l'argument d'âge, comme nous le
rappelle P. HILLEMAND (46 ).
L'âge moyen qui, dans notre série, est le plus bas du
tableau (plus de la moitié des patients a moins de 50 ans) pourrait
s'expliquer par la situation démographique générale de la Côte d'Ivoire
constituée essentiellement d'une population jeune.
lableau12~ Jl.ge et sexe de nos patients.
Observations
Age
Sexe
Obs
n° 1
51 ans
M
Obs
n° 2
26 ans
F
Obs
nO 3
58 ans
F
Obs
n° 4
21 ans
F
Obs
n° 5
40 ans
F
Obs
n° 6
63 ans
M
Obs
n° 7
60 ans
F
Obs
n° 8
45 ans
M
Obs
n° 9
32 ans
F
3 - Le Sexe
Sur neuf patients observés dans notre serle, trois sont
de sexe masculin et six de sexe féminin (tableau ci-dessus).
En fait si nous considérons le chiffre global de cancer
rectal vu au C.H.U. d'Abidjan dans la même période, on retrouve
nette prédominance masculine avec un sex ratio de ~= 2,5.
9
- 5/ -
4 . Epidémiologie causale
- Les facteurs alimentaires
Le rôle des fibres aiimentaires a été évoqué par BURKITT (in 8S).
Ces fibres alimentaires dont la consommation est élevée dans nos contrées, à
laquelle s'ajoute la consommation préférentielle de graisses végétales au
pouvoir oncogène plus faible que celui des métabolites des graisses animales
(Hydrocarbures aromatiques) (85) pourrait éclairer la rareté du cancer rectal.
Les fibres alimentaires diminuent le temps de contact des substances carcino-
gènes avec l'intestin (9,B5). Le séchage de la viande par la chaleur, pour la
conservation, fait disparaître les graisses animales qui favorisent l'éclosion
du cancer recto colique (5, 85, 9, 88) par production excessive de stéroïdes
biliaires neutres et acides qui seraient dégradés en produits cancérogèn~par
des micro-organismes (9,85).
- Les polypes
La rareté de cette pathologie est parallèle à celle du cancer
rectal, MANLAN (63) dans une étude endoscopique pratiquée sur une population
hospitalière de 22~ sujets, note 6 fois au niveau du rectum, la présence d'un
polype soit 2,66 % de la population examinée. DJEDJE (30) sur 2 296 lavements
barytés ne rapporte aucun cas. Contraste frappant avec les populations à haut
risque: 10 %entre 30 ans et 60 ans, 20 % au delà de 60 ans (6~ 80).
Du reste, le polype, quand il existe, présente la même potentia-
lité évolutive que chez les sujets des pays à haut rique (EUROPE, USA) .
Nos Observations :
N° 7
Un petit polype sessile de 0,5 cm de diamètre à la jonction
recto-sigmoïdienne, accompagnant une ulcération néoplasique
de quatre cm de diamètre à cheval sur la ligne cutanéo
muqueuse.
- 58 -
Plus interessante est l'observation n° 1
Polype dénéré du bas rectum.
A 1'histologie: Adénocarcinome lieberkühnien muco secrétant
par endroit développé sur un polype rectal. Le patient est un
homme de SI ans chez qui le diagnostic de polype était jusque là
masqué par des hemorroides.
- La bilharzio~e
Dans notre série~ nous notons 1 cas de bilharziose ganglionnaire:
oeufs de bilharzie trouvés à l'examen anatomopathologique d'une adénopathie
chez une patiente chez qui existait~ à côté de la lésion cancéreuse~ un polype
(Observation n° 7). Contrairement aux auteurs Chinois (21 )~ nous ne pensons
pas que la bilharziose apparaisse commeunfacteur de risque du cancer rectal
en Côte d' ~oire, sinon la fréquence de ce cancer serait plus élevée dans ce
pays, quand on sait que cette pathologie sévit à l'état endémique en
Côte d'Ivoire: selon les chiffres moyens avancés par 1'OCCGE à la 21è~e confé-
rence en 1981, à BAMAm,on dénombre 8878 bilharsioses urinaires et 5002
bilharzioses intestinales de 1971 à 1979.
- LIAmibiase
Nous nlavons aucune observation faisant état d'une amibiase ou de
ses états sequellaires comme lésion précancéreuse, quoique la littérature
répande cette notion (4) . L'amibe règne bien cependant sous nos climats.
Mais les troubles qu'elle occasionne sont soit d'évolutionsbénignes et sans
lendemain, soit d'allure maligne et fatale. Dans tous les cas nous manquons
de recul pour juger de la participation des lésions amibiennes au processus
de carcinogénèse.
- La maladie de CROHN :
Elle est presqu'inexistante pour être incriminée comme facteur de
risque du cancer rectal : DJEDJE (30) au cours de 2296 lavements barytés réalisés
en 5 ans rapporte un seul cas de maladie de Crohn.
Conclusion:
Dans cette population de malades jeunes, on ne retrouve pas dans les
antécédents un état précancéreux que MAYO (in 97) a mis en évidence dans 46 %
chez126 cancereux jeunes de moins de 30 ans.
DIAGNOSTIC
POSITIF
EN
COTE D'IVOIRE
- 59 -
1
OIAGNOSTIC POSITIF EN COTE ni IVOI~E
1 - ANALYSE CLINIQUE DE NOS CAS
A/ Signes motivant la consultation
1. Les douleurs pelvi-périnéales
Elles sont constantes 8/9 fois.
2. Le syndrome rectal de
Raoul Bensaude : Rapporté cinq fois,
il était presque toujou~incomplet sauf dans l'observation n06
où il était typique.
3. Les troubles du transit: Cinq fois ils furent notés, le plus
souvent à type de constipation.
4. La rectorragie : Se rencontre dans quatre cas. C'est un signe
alarmant qui amène généralement à consulter.
5. L'altération de l'état général: Deux fois nous avons noté un
amaigrissement de plus de 5 kg et une fois un état de cachexie
évidente assombrissant le pronostic opératoire et post-opératoire
observation n° 8
6. Les hémorroïdes:
Notées une seule fois. Ce ne sont pas des
signes en rapport avec la maladie cancéreuse, mais leur
constatation
retarde fâcheusement le diagnostic comme l'illustre
'·observation n° 1 où ces hémorroïdes sont rendues à tort
responsables de la rectorragie
B/ Mode et délai de consultation
Sur neuf malades, un seul (observation n° 5) s'est présenté
directement à notre consultation. Les huit autres malades nous sont
venus :
Fig. 4 - Pièce macroscopique
forme
bourqeonnante
Fig. 5 - Forme ulcéro-véqétante
- 60 -
Cinq fois des services de médecine interne
- Une fois du service de gynéco obstétrique
- Une fois directement d'un hôpital de la province
- Enfin une fois d'un praticien particulier.
Le délai entre l'apparition des premiers symptômes constatés
par les malades et la consultation, est en général long: de 10 mois
à 4 ans (Tableau ci-dessous). Tableau 13 : délai de consultation des patien
Observations
1
2
3
4
5
6
7
8
9
N°
Délai entre les
10
Plus
Non
18
Plus
premiers symptômes
2 ans
mois
d Il an
1 an
précisé
mois
d'lan 2 ans
4 ans
et la consultation
C/ - Les signes objectifs
1. Le toucher rectal: En dehors d'un seul cas où il était négatif,
du fait de la localisation recto-sigmoYdienne de la tumeur,
8/9 fois il a donné des renseignements sur les caractères de
la lés ion
- Tumeur pédiculée: 1 cas
- Tumeur ulcérée
: 4 cas
- Tumeur bourgeonnante: 3 cas.
2. La rectoscopie
Pratiquée quatre fois, elle a surtout permis
une biopsie.
3. La biopsie: Elle a confirmé d'emblée le diagnostic dans 4 cas
Dans 2 cas, le résultat fut négatif, certainement pour avoir
ramené un fragment de muqueuse non envahie.
Fig. 2 - Image de lacune au lavement baryté
Fig. 3 - Image sténosante au lavement
baryté.
- 61 -
La biopsie nia pas été faite dans trois cas:
- Une fois c'était une volumineuse tumeur vi11euse
- Une fois la lésion était haut située
- Enfin une fois le praticien, sûr de son examen clinique.
avait immédiatement envisagé le diagnostic de cancer
recta 1.
Résultat histologique de la biopsie
- Adénocarcinome 1ieberkühnien typique
4 cas
- Adénocarcinome colloïde muqueux
2 cas
- Formes mixtes (où voisinent les formes
mucipares et 1ieberkühnien typique)
2 cas
- Anap1asique
1 cas.
4. Le lavement baryté:
Indispensable dans une seule forme haute (recto-sigmoïdienne)
a tout de méme été pratiquée dans les formes basses.
- 4 fois il objective une lacune marginale
- 3 fois un rétrécissement
- 1 fois une sténose en virole.
II /
COMMENTAIRES
Comparativement à ce qui est observé ailleurs :
1) Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic semble
particulièrement long dans notre série: le délai le plus bref
noté est la mois (observation n° 2). Alors que SANDE(87) à Nairobi
rapporte sur une série de 49 malades une durée des symptômes
variables de quelques jours à 4 ans. OGUNBIYI rI) au Nlqéria.
- 62 -
sur 31 cas note un délai allant de quatre jours à 9 ans.
En France, MOUCHET (t9) sur une série de 500 cas de cancers
ano-rectaux, note 100 malades qui ont consulté plus d'un an
après l'apparition des premiers symptômes (soit 1/5) et
seulement 5 malades opérés deux ans après le premier signe.
Plus preclses sont les statistiques de Gérard GROS à Paris (36)
et Si-Ahmed ZA~UDI à Alger (96)
dans leur thèse.
1ère consultation
Nombre
1ère consultation
Nombre
a à 3 moiS
41 cas
a à 2 mois
6 cas
4 à 6 mois
37 cas
2 à 6 mois
19 cas
7 à 9 mois
12 cas
6 à 12 mois
19 cas
10 à 12 mois
12 cas
1 à 2 ans
11 cas
Plus d'un an
9 cas
Plus de 2 ans
25 cas
Tableau 14: Statistiques de GROS
]"ableau' 1S
Statistiques de
ZAOUDI
2) Les raisons du retard au diagnostic
Retard est imputable à :
- Temps perdu à traiter un syndrome dysentériforme dans les
centres de premiers soins devant des troubles rectaux, ou une
constipation devant des troubles du transit : observations
n° 2, 3, 4, 5, 7, 8.
- Négligence du malade : observation n° 6.
- Défaillance du praticien se laissant égarer par des hémorr~Tdes
(observation n° 1) ou une tumeur pelvienne mise au compte
dlune affection gynécologique (observation n° 9).
- 63 -
Ce qui explique que le diagnostic:
- A la phase de début,ne sera jamais évoqué
A la phase évoluée
8/9 fois, il sera posé
A la phase tardive
1 fois sur 9 (observation n° 9),
"il sera fa it.
Du reste, on constate qu'une fois déclaré, le cancer rectal
de 11 Ivoirien est semblable à celui de son homologue Occidental
quant aux signes cliniques et au type histologique.
3) Le cancer dans le jeune âge
La patiente de l 'obs n° 4 âgée de 21 ans est la plus jeune du
tableau
des âges. Hillemand (46) a rapporté deux cas de cancer chez
des jeunes gens agés de 16 et 19 ans, et lie le pronostic redoutable
du cancer à cet age, à la forme histolo9ique
il s'agissait de trans-
fro~atiJns colloïdales de tumeurs épithéliales qui est fr~quen~s chez
les jeL:nes, Or l'on sait llévolution locf1le (rapide) de ces cancers
colloïdes.
Dans le cas de
notre patiente, il s'agit non d'un cancer
colloïde. mais d'un adénocarcinome lieberkUhnien au pronostic
bien
meilleur.
- - - - - - - - - - - ,
T RAI T E MEN T
- 64 -
T q AIT
E MEN
T
LA CHIRüRGIE
I/ L'AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE (AAP)
1°/ Historique
Il semble que la première résection rectale suivie de succès
date de 1836etait été due à LISFRANC . Mais c'est avec CZERNY de
Fribourg (1884) que s'ouvre l'ère de l'amputation abdomino-périnéale
que devaient dominer presque simultanément le Britannique W.E. MILES
(1908) et le Français Edouard QUENU (1909).
2°/ Définition et buts
C'est une opération mutilante qui sacrifie le sigmoïde,
le rectum et l'atmosphère périrectale, l'appareil sphintérien
(releveurs et sphincter) et la peau périanale
plus les groupes
ganglionnaires hémorroïdaux supérieurs et moyens. Elle a pour
corollaire l'établissement d'une colostomie définitive.
Nous l'avons toujours réalisée à une équipe unique, avec
ses deux temps successifs. Cependant, mentionnons que depuis
l'adoption en 1923 par les japonnais TORITAKA et FUSIMANI de la
chirurgie à double équipe, celle-ci se répand de plus en plus pour
des avantages que lui trouvent certains auteurs (32, 37)
- Durée de l'intervention diminuée
- Facilité d'exérèse tumorale
- Meilleur contrôle de l'hémostase.
- 65 -
3°/ Indications
Nous les avons jugées en fonction de trois critères suivants
a - Le siège de la tumeur
Distribution des observation en fonction de la
Localisation de 1a tumeur
Distance marge anale -
N°1
2
3
4
5
6
7
8
9
Pôle inférieur
de la tumeur
o à 3 cm
+
3 à 8 cm
+
+
+
+
+
+
8 à 15 cm
+
+
15 à 20 cm
Tableau 16 :
résumant la répartition des tumeurs selon le siège
Critère d'inclusion: toute tumeur dont le pôle inférieur est à
moins de 10 cm de la marge anale. Répondent à ce critère:
les observations n° 1 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9.
b - Le vo 1ume de 1a tumeur
Ce sont
- Tumeurs volumineuses ou étendues
- Tumeur avec envahissement ganglionnaire ou à distance.
Dans l'observation n° 2 où la tumeur avait son pôle
inférieur à 10 cm de la marge anale et qui était néanmoins classée
D de Dukes, nous aurions dû poserde première intention l'indication
d'une AAP comme nous a démontré d'ailleurs le résultat.
- 66 -
c • La morphologie du sujet
Elle fait prendre en compte
- Le bassin : étroit et profond (6bs n° 8)
- L'obésité.
4°/ Les difficultés de cette intervention
Elles étaient le fait d'adhérences pelviennes ou génito-
urinaires - observation n° 9- où
la tumeur adhérait solidement à
l'utérus en arrière, a envahi la partie gauche du pelvis où existe
un bloc néoplasique accolé à la paroi et ne permettait pas
d'individualiser l'uretère gauche qu'on finit par sacrifier.
De meme
dans l'observation n° 8, du fait d'une adhérence
forte de la tumeur en avant, on ~asse dans la prostate et on
enlève les vésicules séminales. L'urètre et la vessie sont blessés
au cours de ce temps.
SOI La plaie périnéale
Son traitement donne lieu à des avis variables quant a
la fermeture per primam ou secondaire.
Cinq patients ont subi un tamponnement par mèches isolées
de l'excavation pelvienne ( obs n° S, 6, 7,8 et 9) tandis qu'une
seule malade (obs n° 4) a bénéficié d'une fermeture primitive
dont EDELMANN ( 99)
définit des conditions favorables qui doivent
ètre simultanément réunies
- Péritonisation étanche et solide
- Parfaite hémostase des parois pelviennes et des tranches
périnéales
- Une asepsie certaine de l'atmosphère celluleuse du
petit bassin.
- 6/ -
- Un rapprochement sans traction des tranches périnéales
. Un drainage aspiratif de la cavité pelvienne est indispensable.
HARTZ (44 )
sur 100 opérés compare quatre méthodes de
fermeture :
- Méchage de la cavité
- Fermeture primitive avec drain passif, ensuite celle
avec drainage aspiratif, enfin celle avec drainage· lavage.
La méthode de choix serait la fermeture primitive avec
drainage aspiratif, avec ou sans irrigation, dans laquelle,
3 semaines après, 48 %et 60 %des périnées respectivement drainés
par aspiration et drainage-lavage sont fermés; alors que seuls Il %
de ceux drainés passivement le sont· (44 99)
Plusieurs autres auteurs, au terme d'une étude comparative
privilégient par leurs résultats la cicatrisation par première
intention :
1Désul tats comparés
Pourcentage de ma 1a~es bj en
Clca rlses
!
1
•
1
Fermeture per primam
Fermeture secondalre
- - - - - -
TERRANOVA à Padoue (R9) 91,42 % (3 mois post-
59,25
opératoires)
CAMPION à Rennes (17)
46,25 % d'excellents
résultats
30,10 %
et
23,65% de bons résultats
HULTEN ( i n 17)
75 %
-
BROADER
( i n 17)
63 %
-
ALTEMEIER
( i n 17)
92 %
..
1
. _ - - _ .
Tableau 17
~~sultats comnar§s de la fer~eture périnéale
- 68 -
Dans notre série, le seul cas de fermeture primitive
réalisée a été fait sur drainage passif (lame de Delbet). La
cicatrisation s'est faite en trois semaines et est de bonne
qualité. Dans les autres cas avec fermeture secondaire par
méchage, la cicatrisation a été obtenue aux environs de la
4e semaine sauf chez une patiente (obs na 8) 00 une désunion
avec suppuration abondante et intarissable est venue complin,uer
les suites qui se sont achevées par la mort un mois après l'opération,
dans un tableau de cachexie et d'évolution cancéreuse.
60 / L'anus artificiel
c'est une colostomie terminale gauche.
a - Technique :
Elle doit tenir compte de trois impératifs:
1) Etre entourée d'une surface cutanée aussi plane
que possible sur au moins deux travers de doigt.
2) Etre réalisée dans la mesure du possible par
une contre incision distincte.
3) Etre terminée par la suture immédiate de l'ensemble
1.
des tuniques coliques au derme de l'incision cutanée.
La technique utilisée par notre maître est celle décrite
par des auteurs modernes dont OLIVIER Cl. ( 74) , EDELMANN G. (99),
DOUTRE L. P. (3 1) •
Oans la traversée pariétale du côlon, nous n'avons jamais
réalisé de trajet direct transpéritonéal que nous condamnons à cause
du risque d'occlusion du grele, d'éventration. de prolapsus. Notre
option va donc tout naturellement à la traversée par trajet sous
péritonéal qui peut aussi comporter des complications (62)
m<l; s à ~ne fréquence '1'0; ndr".
- 69 -
Nos observations :
Aucune complication précoce ou tardive n'a été signalée.
Ce qui cJnfirme le bien fondé de notre choix quant à la technique
de colostomie.
b - Problème de continence de la colostomie
Préoccupation éternelle des chirurgiens
la recherche de
la continence de la colostomie a fait l 'objet d'études qui ont
abouti à plusieurs procédés dont l'obturateur magnétique et tout
récemment à la continence ~ar autogreffon musculaire lisse.
~_~'obturateur magnétique: Deux types.
1) La colostomie à anneau magnétique: C'est une prothèse imaginée
en 1975 par f.EUSTEL et HENNIG de l'Université d'Erlangen en
P.llemagne {in 49) et aui comporte
- Une partie femelle constituée d'un anneau magnétique
placé sous la peau, autour de l'intestin terminal.
- L'autre, mâle, formée d'un couvercle muni d'un bouchon
dont le calibre vient obturer la lumière de l'anneau
d'attraction.
Le pourcentage très élevé d'infection locale a orienté les
préférences vers les bouchons magnétiques externes.
2) ~'anneau magnéti~ue externe: L'anneau magnétique se colle sur
la peau autour de la colostomie qui est obturée par un bouchon
aimanté adhérant à l'anneau.
Ces prothèses magnétiques ont suscité un espoir très vite
ruiné par les résultats à distance imparfaits: J. ALEXANDER-WILLIAMS
cité par JULIEN et RENAUD (49)
rapporte sur 61 cas : 12 ablations de
l 'anneauj 50 P.100 d'utilisation du procédé avec 70 P.100 de continence
parfaite. Les autres malades ayant renoncé à son emploi.
- 70 -
De même LOYGUE (in 49 ) avec une ex~erlence de 25 implantations
primaires relève cinq suppressions de l'anneau et 7 malades ntutilisant
pas le bouchon; 13 seulement s'en déclarant satisfaits.
~Continence par auto greffon musculaire lisse
1) Définition
Soulignons d'emblée que cette technique ne rend pas aux
colostomisés une continence parfaite~ équivalente à un sphincter.
Clest une continence qui se définit plutôt comme une absence
d'évacuation de selles pendant 20 heures et plus. Les évacuations
se faisant sans contrôle volontaire.
2) kiistorique :
SCHMIDT (in .. 53)
en Allemagne a développé depuis 1978
une technique chirurgicale originale en utilisant le principe
d'une compression circulaire en amont de la colostomie par un
anneau de muscles lisses prélevé sur le côlon dont on réalise
l'exérèse au cours d'une amputation abdomino-périnéale pour
cancer du rectum.
Le mérite de SCHMIDT est d'avoir démontré expérimentalement
que le fragment de muscle lisse colique~ complètement isolé, ne
se nécrosait pas et restait physiologiquement actif.
3) Technique expérimentée par LAGACHE et TRIBOULET (53 )
Un segment colique d'environ 15 cm de long est prélevé
en début d'intervention sur la partie proximale de la pièce
d'exérèse colique lors d'une A.A.P.
Le segment est dépouillé de ses franges épiDloiques,
de son méso à la partie externe et retourné en doiat de gant
puis plongé
dans une solution d'antibioti~ue.
Fig. 6 -
A
B
Continence des colostomies : Technique
de Schmidt.
A) Enrobement du côlon par le transplant de muscle lisse
prélevé sur la pièce d'exérèse.
B) En cas de côlon étroit, le fragment est suturé après
un chevauchement sur une partie de la circonférence
du manchon.
- 71 -
Après incision longitudinale. la muqueuse est eXClsee
circulairement avec la sous muqueuse. Le rectangle de muscle lisse
isolé est fixé le long d'une bandelette du côlon terminal à 2
ou 3 cm de l'origine de la colostomie.
4) Résul!.ats
Ceux rapportés par ~AGACHE et TRIBOULET (53)
sont
encourageants
- Sur
la cas, deux échecs d'emblée.
- Dans 6 cas, continence des matières obtenue au-delà
de 20 heures dans la période post-opératoire immédiate.
- Dans deux cas, continence de 12 à 20 heures.
Il est difficile de préjuger des résultats éloignés et
d'évaluer le bénéfice réel qu'en tire le patient quand on sait
d'une part qu'une irrigation classique laisse la colostomie "silencieuse"
pendant 48 heures
et d'autre part que des progrès considérables
ont été apportés quant au matériel d'appareillage des colostomies (6, la
15, 31, 68).
c - L'appareillage
C'est un facteur essentiel de la réadaptation des patients
opérés
par ses qualités constamment en amélioration, grâce aux
progrès qu'accomplissent certains laboratoires de recherche.
Trois grands types d'appareillage sont à distinguer
~ Les porte-poches non adhésifs (ceinture avec anneau
porte-poche, appareil à succion) : abandonnés actuellement.
- Les porte-poches adhésifs :
sans protecteur cutané
avec protecteur cutané (naturel
karaya ou
synthétique: stomahésive).
- Les poches auto-collantes à usage unique.
- 7~ -
Nos observations
Chaque patient a résolu son problème d'appareillage en
fonction de son niveau social.
Obs n° 4 : C'est une jeune secrétaire qui a bénéficié, par l'intermédiaire
d'une organisation d'aide française, d'une trousse d'irrigation
lui permettant de pratiquer une séance d'irrigation hebdoma-
daire. Elle peut de ce fait rester 4 jours sans émissions de
matières. Elle fait usage de compresses pour nettoyer la
colostomie qu'elle n'appareille d'ailleurs pas entre les selles
à cause de sa tendance naturelle à la. constipation. Elle porte
néanmoins sur elle, dans son sac à main, par mesure de
sécurité, des poches auto-collantes à usage unique.
Obs n° 7
La patienœa fait usage des poches auto-collantes dans les
suites opératoires immédiates, puis a adopté du fait de ses
moyens financiers, les compresses qui lui servaient à
recueillir les matières,et cela pendant un an, sans aucune
complication locale cutanée ou péristomiale.
Obs n° 8
C'est un homme de 45 ans, planteur de profession, disposant
de revenus assez modestes, qui utilise jusqu'à ce jour des
poches auto-collantes à usage unique lui revenant à 12 000 F CFA
par mois. Ce qu'il trouve tout de même onéreux et l'amène
à solliciter l'aide de l 'hôpital pour l'acquisition de cet
appareillage.
A la lumière de ces observations, on peut constater que les
poches auto-collantes représentent le mode d'appareillage le plus
répandu parmi nos patients.
Ce sont d'ailleurs les seuls appareils qu'on trouve commer-
cialisés dans les pharmacies d'officine à Abidjan; et c'est ici
- 73 -
à Abidjan que vient s'approvisionner notre patient de l'observation
n° 8 qui habite en province.
Ces appareils souffrent en plus des droits de douane
imposés à tous les produits importés. d'où le coût relativement
élevé.
Il appara't donc déjà nécessaire d'organiser 11 importation
et la distribution des divers appareils au sein d'une association.
d) Le fonctionnement
1) Types de vidange
En fonction du tempérament du malade, de l'intelligence
qu'il a de son état et de sa disponibilité socio-professionnelle,
nous avons orienté nos patients vers les deux types de vidange
colique qui existent:
- Evacuation naturelle: lorsque le transit se
régularise avec le temps pour aboutir en moyenne
à une ou deux exonérations quotidiennes
Cas des observations n° 7 et n° 8.
- Stimulation artificielle:
par l'intermédiaire d'une
irrigation colique administrée une fois par semaine
c'est le cas de la patiente de l'obs n° 4. Cette
dernière qui a un transit très ralentiJtendant à la
constipation, utilise de temps à autre des laxatifs à
base de tamarH,e qui favorisent des selles tous les
3 ou 4 jours.
Un inconvénient rapporté par notre patiente, c'est la
survenue insconstante de douleurs abdominales, lors de
l'irrigation.
r-:,
Fi g. 7 -
Séance d'irrigation lavage
- 74 -
Rappelons que l'appreil d'irrigation comporte
- Un réservoir
avec régulateur de débit.
- Un manchon évacuateur avec son support
- Et un cône (fi g. 5).
2) Evacuation des ga~
Autrefois gênant par leurs odeurs et le gonflement des
poches facilitant leur décollement, l'évacuation des gaz
bénéficie actuellement des progrès récents avec les filtres de
dégazage, composés de charbon suractivé,(6) plac~s sous la coche
en regard d'un trou d'aiguille (fig.8 ). Ils permettent
l'échappement progressif des gaz rendus indolores. Ils existent
en modèles séparés qu'on peut ajouter à tous les types de poche
mais également en modèles intégrés aux poches.
Les filtres de dégazage ne sont pas commercialisés en
Côte d'Ivoire.
e) Le régime alimentaire
Le reglme alimentaire de nos patients se rapproche d'un
ré gi me no rma l (1 4, 31, 35, 8 1 ) .
Obs n° 4
Régime normal midi et soir, fait de mets européens et
africains. La patiente marque une certaine prudence à l'égard
des épices (piments) et des boissons gazeuses qui entraînent
quelques malaises (douleurs abdominales) et une accélération
du transit.
Obs nO 8
Le patient affirme avoir un reglme alimentaire identique
à celui qu'il connaissait avant l'intervention, c'est-à-dire
constitué d'aliments traditionnels africains (riz, foutou
d'igname et de banane, sauces ... ) avec là aussi une prudence
vis-à-vis du piment.
Fig. R - Filtre de dégazage
- 75 -
Nous constatons donc que la colostomie gauche pour cancer
rectal n1entraîne pas un bouleversement radical des habitudes
alimentaires en dehors de quelques produits alimentaires dont la
consommetion est déconseillée aux patients: piment, moutarde, oignon,
ail
glaces, oeufs durs, boissons gazeuses. Ces produits provoquant
pour certains d'entre eux une chasse biliaire, dont un transit
accéléré, et une diarrhée
et pour d'autres, des gaz abondants
avec une forte odeur.
f) Les conséquences
10
Sur le plan psychologique
La modification du schéma corporel que fait naître la
création d'une colostomie va s'accompagner d'un choc psychlogique
diversement vécu par la patient en fonction de son caractère,
de sa culture et aussi du comportement de son entourage.
Trois observations de patients suivis à plus d'un an de
l'opération nous fait apprécier ces réactions psychologiques
Obs n° 4 : Jeune fille de 21 ans ayant subi une A.A.P. avec
avec colostomie terminale gauche.
Dans le post opératoire précoce, la représentation de son
corps avec colostomie fut très
pénible. D'abord parce qu'il
s'agissait d'une situation nouvelle pour elle-même et surtout
parce que ni dans son entourage, ni dans la population
ivoirienne
elle ne connaissait personne dans cette
situation de colostomisée. Ce fait engendra une souffrance
psychique énorme avec abaissement du sentiment de valeur
personnelle et une altération profonde de l 'humeur chez
cette jeune patiente envahie par l'angoisse et la mélancolie.
- 76
-
Ainsi les idées de suicide qu'elle a entretenues
apparaissent comme immanentes du fait du "syndrome dépression"
grevé des croyances ancestrales du groupe Akan dont est
issue notre patiente. En effet
il est proclamé selon ces
croyances que les enfants qui naissent avec une'que1ëonque ,ma1-
formatinn'n~5ta~ent des humains, mais des mo~stres dont t1 fa1-
l~it déba~ràss~r la communautê: Nousne.sa~ons savons pas
~om!"1ent'disfJ'lraiss;:jie'1t ces enfants r.1aï,c; le f::tït est Olle les
infirm~tês ~taient rares da~s n~s-~ot~êtés.
On comprend alors que la souillure corporelle matérialisée
par une co1ostomie soit mal tolérée chez cette patiente
dans les suites précoces de l'opération.
Fort heureusement, la gravité de cette réaction dépres-
sive siest atténuée au fil des temps, comme 1 lont constaté
~ERF et VALLOT(18 ) ; et à distance de l'intervention
(3 ans après), on retrouve une co1ostomisée réceptive à
la joie grâce à un solide soutien familial et à une a2sociation
d'aide étranqère
qui lui a procuré un appareil d'irrigation ..
Actuellement
elle travaille et étudie, et désire se marier.
Ceci souligne le rôle des facteurs sociaux et intellectuels
et l'importance qu'il y a à redonner aux colostomisés
une possib1ité de vie sociale (10, 15, 26).
Il slagit d'une patiente de la soixantaine chez qui la
période post opératoire à distance de l'intervention est
marquée par une peur très intense de perdre ses matières
fécales en présence d'autrui, car elle n'est pas appareillée
et recueille ses selles dans des compresses. Ce qui a
entrainé un repliement sur soi et un certain degré d'auto-
dépréciation.
Cette patienteaurait gagné à etre assistée par une
association dlentraide si celle-ci existait.
- 77 -
Obs n° 8
Adulte de 45 ans, avec colostomie iliaque gauche appareillé
par poches adhésives à usage unique, doté d'une très forte
Il''
personnalité, qui supporte son état actuel avec deux préoccupa-
tions:
- La première est d10rdre matérielle: les poches à
usage unique qu'il utilise lui reviennent chères
et il demande une aide.
- La seconde concerne sa vie sexuelle: impuissance
sexuelle depuis l'intervention. La phrase suivante
"pourvu que je guérisse, docteur, même à ce prix"
prononcée par le patient à une de ses consultations
prouve juqu'où il peut aller dans les sacrifices.
Malheureusement, des douleurs pel vi-périnéales traTnantes,
en rapport avec une récidive probable semblent saper le
moral de ce patient chez qui nous avons noté aux dernières
consultations une humeur anxieuse.
La réaction psychologique est diversement appréciée. Pour
DOUTRE ( 31 ), elle n'est franchement mauvaise que deux fois sur dix.
CERF et VALLOT ( 18 ) affirment que la réaction dépressive
est très fréquente et seulement 10 P.100 des malades en seraient épargnés.
A l'arrière plan de ces problèmes sociologiques, persiste
toujours encore le problème sexuel, plus particulièrement vrai dans
les classes sociales pauvres.
2°_ Sur le plan de la sexualité
L'impact de l'A.A.P. sur la sexualité varie selon qulil
Si ag it d' un homme ou dl une femme ( 27,
18 ).
- 78 -
Cela se conçoit aisément si l Ion se reporte aux explications
fournies dans un précédent chapitre (conséquences chirurgi-
cales: page .~~ .. )
Chez l 'homme, la richesse du plexus pelvient qui est en
plus situé à proximité de la paroi rectale et le lien étroit
du rectum et des organes génitaux expliquent que ces
derniers soient souvent lésés lors d'une A.A.P., occasionnant
une impuissance sexuelle dans 54 P. 100 des cas par CERF et
VALLOT (18)
et une réduction de l'activité sexuelle
(diminution du nombre des rapports, absence d'éjaculation)
dans 60 P. 100 des cas chez les 46 P. 100 de colostomisés
ayant conservé une activité sexuelle, toujours selon
CERF et VALLOT.
Chez la femme, trois fai~expliquent le moindre
retentissement sur la plan sexuel de lIA.A.P. :
- La prédominance de la voie psychogène sur la
voie réflexe.
- La topographie latéro-pelvienne du nerf honteux
interne véhiculant la totalité des informations
sensitives des organes génitaux.
Le rectum reste distant des organes génitaux.
Des auteurs ont cependant noté après A.A.P. soit une
frigidité) soit une dyspareunie
(31, 62. 18, 27)
Nos observations :
Obs n° 8 : Clest un homme de 45 ans qui a un recul de deux ans de
l'intervention et qui souffre d'une impuissance totale
depuis l'A.A.P. Il accepte cet handicap,si celui-ci
reste le tribut à payer pour qu'il recouvre sa santé.
- 79 -
g) Les CLUBS ou ASSOCIATIONS de STOMISES
Leur existence est un apport hautement appréciable dans la
recherche des solutions aux problèmes d'adaptation des patients à leur
situation nouvelle ( 10, Il, 15, 26, i8).
1° Historique
C'est sous l'impulsion des pays anglo-saxons, et notamment des
Etats-Unis, que s'est développée dans le monde l'organisation de
l'aide aux i1éostomisés et aux co1ostomisés, par la création de
clubs ou d'associations.
La première association locale d'entérostomisés a été créée
en 1949 à Philadelphie par un groupe de patients eux-mêmes,
reconnaissant la nécessité d'une entraide mutuelle. Peu après,
en 1952, le Dr. A. LYONS fondait au MOUNT SINAT HOSPITAL de
New-York la première association. Depuis lors, le nombre de
telles associations s'est considérablement accru et actuellement,
aux Etats-Unis, il en existe plus de deux cents.
Depuis 1962, la plupart de ces clubs ou associations se sont
regroupés, ainsi que leurs homologues canadiens, au sein d'une
vaste fédération, l'U.O.A. (UNITED OSTOMY ASSOCIATION) dont la
chartre a été établie à Cleveland.
Le but principal de cette association est d'apporter une aide
à tous les stomisés qui en ont besoin pour retrouver une vie
normale en utilisant les éléments suivants
- Entraide mutuelle et réconfort moral,
- informations sur les soins et l'appareillage des stomisés, et
- échange d'idées dans ce domaine,
coopération avec toutes autres organisations oeuvrant dans
le même but,
- 80 -
présence aux différents congrès ou symposiums,
information du public sur les entérostomies,
développement des connaissances sur les maladies de
l'appareille digestif.
En 1974 à Denver, puis en 1975 à Amsterdam, les associations de
différents pays ont décidé le regroupement de tous ces groupes
nationaux à l 'U.O.A et élaboré les statuts d'une vaste association
internationale destinée à l'aide aux stomisés. Il s'agit de l'I.O.A.
(INTERNATIONAL OSTOMY ASSOCIATION) dont le siège est à Londres.
3° Situation en Côte d'Ivoire
En 6a.c.e. de. c.et A.mpoua.n:t mouveme.n:t que. noU!.> ve.n.OIU de. dé.c.J1.)}r.e.,
ta. Côte. d'lvo~e. e6t p~e6qu'~nex~ta.n:te. ; car aucune structure pouvant
permettre la rencontre et le regroupement des patients, n'existe.
De sorte que les patients, à leur sortie d'hôpital, restent dispersés
et isolés, livrés à eux-mêmes avec tout le poids de leurs problèmes
physiques et moraux, n'ayant comme unique lien que le chirurgien
qu'ils ne voient qu'à l'occasion des consultations périodiques.
De cette situation, il résulte que des patients perçoivent leur
état comme un handicap excessivement difficile à surmonter et les
conséquences sont souvent pénibles pour le colostomisé mais aussi pour
l'entourage: tel fut le cas de cette patiente de l'obs n° 7 qui
n'arrivait pas à s'appareiller faute de moyens financiers et qui
recueillait ses selles dans des compresses.
Cette carence d'organisation pourrait très bien expliquer
le pourcentage de patients perdus de vue après la sortie de l'hôpital
et qu'on laisse un peu pour compte.
C'est pourquoi l'expérience heureuse rapportée dans
l'observation n° 4 doit nous inciter à une organisation des soins
prodigués aux colostomisés : en effet, il s'agit d'une jeune fille
- 81 -
de 25 ans qui, par ses relations, a trouvé assistance auprès d'une
association française, laquelle association lui a fait don d'un
appareil d'irrigation colique. Ce qui lui facilite une réinsertion
sociale et professionnelle spectaculaires. Elle mène une vie normale.
Il apparaît nécessaire de jeter dès à présent les bases
d'une association qui regrouperait nos patients stomisés, car
comme l'illustre notre travail, la rareté du carcinome rectal ne
supprime pas ce groupe de population dont la croissance est
inéluctable en liaison avec l'évolution probable du cancer du
rectum dans les années à venir.
Cette association devra être à l'image de celle existant
déjà dans des pays plus structurés. Ses buts seront:
- Aider tous les stomisés qui le désirent à résoudre leurs
problèmes spécifiques d'adaptation.
- Favoriser l'information sur les appareillages.
- Sensibiliser l'opinion publique par tous les moyens
d'information sur les problèmes médico-sociaux des stomisés.
Développer, sous forme de colloques, symposiums ou congrès,
les échanges internationaux avec les associations analogues
existant dans différents pays et groupés au sein de
l'INTERNATIONAL OSTOMY ASSOCIATION.
6 - Complications post opératoires de l'A.A.P.
a - Le choc :
Il se conçoit aisément du fait de :
- L'étendue de la plaie opératoire
L'atteinte nerveuse des sympathiques pelviens
La perte de sang
La durée de l'opération.
- 82 -
Nos cas :
- - ' -
Obs n° 9 : Malade choquée qui
en fin d'intervention fait une
syncope due à une panne du respirateur. Mais fortuitement,
la malade recupère toute seule sur la table. Ici, le choc
était probablement dû à l'étendue de la plaie opératoire et
à la durée d'intervention trop lourdes pour une patiente très
cachectique.
Dans les autres observations, le choc hypovolémique a chaque fois
été prévenu par compensation per opératoire de sanq isogroupe.
b . Les fistules urinaires
Elles découlent ici de lésions opératoires aussitôt répérées
par l'opération.
Nous comptons deux plaies de l'appareil urinaire parmi les
six A.A.P. effectuées. Voici les observations:
Obs n° 6
- Homme de 63 ans. Adéno-carcinome invasif circonférentiel à
5 cm de la marge anale, traité par A.A.P. Au temps périnéal,
en libérant le rectum en avant, l'urètre est ouvert et
réparé aussitôt. En fait, il existait une adhérence très
serrée du rectum infiltrée à l'urètre, ce qui explique
l'ouverture et donne des craintes quant à la récidive possible.
- Au 15ème jour, ablation de la sonde vésicale, fuite périnéale
lors des mictions. La sonde vésicale fut remise en place
pendant plusieurs semaines et le patient devant décéder au
43e jour dans un syndrome méningé.
Homme de 45 ans. Adénocarcinome lieberkhünien bien différencip,
bourgeonnant à 5 cm de la marge anale, sans métastases, mais
envahissant les tissus avoisinants (Prostate).
- 83 -
- A.A.P. le 12/12/1980. Au temps périnéal. dissection du
bas rectum. Il existe une adhérence forte en avant et on
ne trouve pas de plan de clivage. En fait. en passe dans
la prostate et on enlève les vésicules séminales. L'urètre
et la vessie sont blessées au cours de ce temps. On les
répare au catgut chromé serti.
- Au 15e jour, à l'ablation de la sonde vésicale, les mictions
s'accompagnent d'une fuite périnéale assez importante.
On remet en place la sonde vésicale.
- Le 13/02/1981 : Une
uretro cystographie rétrograde objective
une fuite à la base de la vessie.
- Le 21/4/1981 : Une fistulographie met en évidence une courte
fistule latéro sacrée gauche, communiquant avec la vessie.
- Depuis. plusieurs essais d'ablation de la sonde se soldèrent
par la persistance de la fistule qui ne fut toutefois pas
retrouvée sur une uretro cystographie rétrograde en date du
20/10/81.
L'abstention chirurgicale fut décidée pour un temps et
on remit la sonde à demeure.
- A la dernière consultation, le 28/02/83. la sonde avait été
ôtée depuis deux mois et le périnée est resté sans fuite.
La fréquence des fistules uro-périnéales (uretro et vésico
périnéales) après A.A.P. du rectum est variable:
- De 0,5 à 5 P.100 pour BOCCON GIBOD
( 16)
- 41 P.100 pour ~ARTINON et AUROUSSEAU (64
)
- 5.6 P.100 pour BAUMRUCKER et LAPIDES (in b4)
- 2/6 soit 33P.100 dans notre série.
- 84 .
Le traitement de ces fiscules est souvent difficile et
les différents auteurs qui en font état s'étendent aussi peu sur
ses modalités que sur ses résultats,
(16, 64 , 58)
- Les fistules vésicales sont réputées guérir par la
sonde à demeure ou par la réparation;
- Les fistules urétales cèdent rarement au traitement
endoscopique (électrocoagulation de l'orifice interne) et sont
réputées guérir par sonde à demeure associée ou non à la répara-
tion chirurgicale;
- La persistance de la fistule après une dizaine de
mois de sonde à demeure conduit à envisager une chirurgie répa-
ratrice utilisant le plus souvent des lambeaux musculaires fes-
siers ou scrotaux de recouvrement. c
Dans notre observation, le maintien par le patient de
la sonde pendant de nombreux mois a conduit à la guérison sans
heureusement la rançon fréquente de celle-ci: une dysurie Dar
sténose uretrale ou une incontinence par lésion associée du sphin
ter strié (64).
CONCLUSION :
Parmi huit exérèses effectuées pour néoplasme rectal,
nous comptons 6 A.A.P. dont une guérison et une suivie à plus
de 2 ans et demi. Deux patients ont été perdus de vue et deux
sont décédés.
L'anus iliaque terminal, corollaire de cette opération,
n'apparaît pas ici comme un état morbide insurmontable pourvu
que le patient puisse trouver assistance quant à l'appareillage
indispensable à son état et aux conseils relatifs aux soins qu'en
gendre cet anus, car nous ne croyons pas qu'il existe des êtres
humains qui aient par leur constitution des dispositions naturel-
les à l'acceptation d'un anus contre nature. Clest l'environne-
ment qui moule l'individu et stimule ses mécanismesd'adaptation.
- 85 -
La colostomie qui était sûrement au départ, rejetée par cer-
tains peuples européens (latins en l 'occurence et dont nous
africains sommes proches par le tempérament) est maintenant
acceptée et l 'on recherche plutôt actuellement les solutions
les meilleures (18, 26, 31) pour s'y adapter. Nous pouvons et
nous devons comme ces peuples apprendre à vivre avec ses situa-
tions nouvelles dans la mesure où ces situations répondent com-
me solution à un problème dont personne ne détient la bonne clé.
- 86 -
2 IRESECTION ANTERIEURE: (RA)
AI Définition :
C'est une opération conservatrice, entièrement intra-abdominale
mise au point en particulier par CH. MAYO, pour le traitement des
cancers du haut rectum et de la jonction recto-sigmoidienne. La
continuité cola-rectale est rétablie dans le même temps.
BI Indication :
Tumeurs néoplasiques dont le pôle inférieur est au-dessus de
10 çm de la.marae anale en princip~~ais seul l'opérateur apprêcie l'in-
dication, ventre ouvert.
Nos observations
Sur 9 malades opérés, nous comptons 2 R.A.
Obs n° 3
- Tumeur sténosante recto-sigmoïdienne de 6 cm de
long, à environ douze cm de la marge anale, chez
une femme de 58 ans.
- R.A. satisfaisante.
- Suivie contrôlée de deux ans avant d'être perdue
de vue.
Obs n° 2
- Jeune femme de 26 ans. Cancer en virole à dix cm
de la marge anale, avec petites métastases périto-
néales du Douglas.
- R.A. limite - Récidive métastatique et décès au
4e mois.
Nous avons là un exemple d'indication de R.A. quelque
peu abusive: tumeur à la limite de 10 cm à la radio (six cm à
l'anuscopie) avec métastases du Douglas.
Le résultat obtenu dans nos deux observations prouve
que pour une indication bien posée, le résultat est bon.
- 07 -
CI La préparation colique
1) Buts de la préparation colique
Recherche
de la vacuité du côlon par des moyens mécaniques
(20, 45 ). Vacuité qui assure un confort opératoire inesti-
mable ~t . nmoindrit le risque infectieux ( Lt 5
).
- Obtenir non pas tant la stérilisation (g~
) que la réduction
de germes intestinaux contaminants (?O
) en détruisant
la flore sensible à un antibiotique (57
).
2) Historique
La fréquence et la gravité des complications infectieuses
post-opératoires après chirurgie digestive, sont telles que
llidée d'une préparation colique siest imposée dès 1939 (45 ).
Mais ce n'est que depuis 20 ans que de très nombreux moyens pro-
phylactiques ont été proposés: moyens mécaniques, antiseptiques
et antimicrobiens ( 94 ).
Parmi les moyens mécaniques, l'évacuation complète des matières
s'impose avant tout acte sur le côlon ou le rectum. Ceci peut
être obtenu par lavage digestif (45
) sans util iser une solution
riche en chlorure de sodium, source de complications liées à la
surcharge hydrosodée, ou du mmamitol responsaQle d'accidents dont
un mortel (20,94) , mais une nouvelle solution (9 L1· ), proposée
en 1980, riche ensulfate de sodium, et contenant du polyéthylène
glycol.
Les moyens antiseptiques proposés, noxythyoline et povidone iodine
(94.
). n'ont pas fait la preuve de leur efficacité tandis que
les antibiotiques instillés, vaporisés, déposés sur la plaie,
diminuent la fréquence des abcès de paroi, mais sont sans effet
sur les complications intra-péritonéales ou générales.
- 88 -
Les antibiotiques par voie générale diminuent la fréquence des
complications infectieuses seulement s'ils sont commencés en
pré-opératoire, la veille ou avec la prémédication (57
). Leur
poursuite au-delà des 24 premières heures post opératoires n'améliore
pas leur effi cac Hé ~7.~ 94) .
31 Notre protocole :
Il associe des méthodes mécaniques (régime sans résidu,
laxatifs lavements évacuateurs) et des moyens anti microbiens
(antibiothérapie orale) trois jours avant 11 intervention, l'antibio-
thérapie se poursuivant par l'administration systématique d'antibiotiques
par voie parentale au-delà de 24 heures après l 1 intervention.
C'est un moyen à notre portée et peu astreignant (pour la
surveillance) pour notre équipe soignante comptant peu de membres.
DI Le rétablissement de la continuité colorectale
1 - Anastomose manuelle
La technique de suture de CH. MAYO reste la meilleure car
donnerait le plus faible pourcentage de fistules f,n 1'3).
Elle comporte un plan de points séparés totaux de fils non
résorbables et un sujet intercalaire subtotal de catgut chromé.
Elle est
termino-terminale, mais peut être
. termino-latérale (terminale sur le rectum et latérale
sur le côlon)
- tranche rectale débordant en longueur de plus de
3 cm celle du côlon (73,83)
- incongruence supérieure à 4 ou 5 cm.
-89 -
2 - Anastomose mécanique
a) Historique
C'est dans les années 50, en Union Soviétique qu'apparaissent
les anastomoses digestives mécaniques. Elles ont d'abord été
timidement utilisées en Europe Occidentale et en Amérique du
Nord (38) jusqu'à ce que la mise au point aux Etats-Unis, d'une
gamme de pinces (EEA) beaucoup plus perfectionnées que les modèles
soviétiques,
leur donne une place essentielle en chirurgie
digestive.
b) Technique opératoire (13, 38, ~6)
Au terme de la dissection co10rectale, les tranches de
section intestinale sont faufilées à l'aide d'une bourse. La pince
EEA est introduite par l'anus et la bourse rectale est serrée sur
la partie proximale du chargeur et la bourse sigmoïdienne sur
la partie distale
ou enclume.
Les deux parties à anastomoser sont mises en contact. Après
agrafe et coupe des tranches de section, l'instrument est retiré
par l'opérateur.
c) Avantages :
- Anastomoses simples
- Rapidité
- Permet des anastomoses plus basses.
d) Inconvénients
- Maniement difficile qui demande la maîtrise de la technique
par un long apprentissage.
- Son utilisation élargit abusivement les indications de R.A.
pour ces cancers bas situés. D'où des récidives : LING
(in S6
) rapporte deux récidives sur 12 cas de cancers du
tiers moyen du rectum, au niveau de l'anastomose , 2 mois
et 13 mois après l'intervention. BERARD (J3)<;II.r !,n CriS de
cancer du rectum note 6 récidives avec un recul de 12 mois.
Le problème de savoir si ces anastomoses mécaniques sont
supérieures à celles réalisées manuellement, alimente encore les
débats ( 13, 56 ) et le pourcentage de désunion anastomotique varie
énormément dans la litérature en fonction des auteurs:
• 6,89 % pour LAZORTHES
(56
)
• de 14 à 20 % pour HEALD, KIRKEGAARD et LING (inS6
)
• Extrêmes
- 2,4 % pour BOLTON, FAIN et SHAHINIAN (in 56
- 45 % pour CADY ( in S6
).
3 - Anastomose cola-rectale basse avec colo-rectoplastie en V
Devant les difficultés et les dangers (adhérence postérieure
au sacrum créant une angulation fonctionnellement gênante d'une part
et fistulisation d'autre part) des anastomoses cola-rectales basses
sous-péritonéales, F. DUBOIS (100 ) a décrit récemment une technique
de colo-rectoplastie en V réalisant une anastomose basse large et
à distance du plan sacré.
Les résultats à distance ne peuvent être étudiés sur le
plan carcinologique fauted'un recul suffisant.
4 - Nos observations
Obs n° 2 : C'est une jeune femme de 26 ans avec cancer en virole
à la limite de 10 cm de la marge anale. Histologie:
Adénocarcinome mucipare, Métastase péritonéale du
Douglas. Nous avons pratiqué une RA, avec anastomose
manuelle termina-terminale. Récidive au 4e mois
post-opératoire.
1
- 91 -
Tumeur sténosante à 12 cm environ de la marge anale
chez une femme de 58 ans.
R.A. avec anastomose
manuelle termino-terminale satis-
faisante. Suivie contrôlée de deux ans sans aucune
complication.
Les anastomoses dans les deux cas ont été réalisées selon
la méthode de CH. MAYO.
El Les accidents
1 - La désunion anastomique :
Cause de fistule et de péritonite, elle n'a pas été observée
dans nos cas.
2 - La sténose :
Elle fut cliniquement absente bien que des contrôles radio-
logiques systématiques ne furent pas effectués à intervalles
précis.
3 - La récidive
Elle est de 50 % dans notre très brève série. Ce risque
de récidive varie selon les auteurs :
-
-
-
- -
-
-
-
_ .
-.~ _ . -
_ .
-
-
-
......
-
. .~
-
-
-
_ _
.~, -
r~
•
Tableau 18 :
i-AIN (i n 13
U %
fréC1uence des
:-JEALD (i n 13
2,5 r,
récidives selon
LING
(i n "
11, l 01j;
les auteurs
KRATZER (52
13 %
_._-------------------------_ .... _--_ ..
Dans notre cas, il s'agissait d'une récidive métastatique
généralisée à toute la cavite, témoin de l'évolution générale
de la maladie et ayant occasionné une occlusion qui a conduit
à une colostomie d'urgence, 4 mois après l'exérèse: C'est de
l'observation n° 2 qu'il s'agit. Chez cette patiente, trois raisons
- 92 -
auraient dû tempérer notre ardeur quant à l 'indication de la
RA et nous faire choisir l'AAP :
. _La localisation de la tumeur
à la limite des 10 cm
de la marge anale.
La nature histologique de la tumeur : Adénocarcinome
mucipare. Selon KRATZER (52 ). ce type de cancer requiert
avec le cancer anaplasique. une AAP quel que soit son
siège. spécialement quand ils envahissent les tissus
avoisinants.
_Enfin les métastases observées à l'ouverture sur le
cul-de-sac vésico utérin.
D'AUTRES POSSIBILITES CHIRURGICALES EXISTENT DANS LE
TRAITEMENT DU CANCER DU RECTUM. A COTE DE L'AAP ET DE LA RA.
ELLES N'ONT PAS ETE UTILISEES PAR NOUS, MAIS ELLES MERITENT
CEPENDANT D'ETRE RAPPELEES EN VUE DE LA COMPARAISON DES RESULTATS.
III 1 LES OPERATIONS ABDOMINO-TRANSANALES
AI L'amputation abdomino transanale ou opération de BABCOCK
1- Historique:
L'originalité revient à Eugène VILLARD qui a décrit
cette opération en 1922 (inI01). Elle tomba dans l'oubli jusqu'à
la période de la fin de la 2ème guerre mondiale où deux chirurgiens
- 93 -
de Philadelphie, BABCOCK, puis BACON l'imposèrent et la répandirent
sous la forme d'amputation abdomino-transanale grâce à l'anus
périnéal.
Les complications propres à cette technique semblent
avoir découragé particulièrement les auteurs français qui y
ont de moins en moins recours depuis 20 ans.
J. LOYGUE à Paris, fidèle à cette opération tente de la
réhabiliter
dans une récente publication où il analyse ses
résultats sur 30 ans.
2 - Technique
;t Classique (101 )
- Libération du rectum et du côlon par voie
abdominale avec abaissement de l'angle colique
gauche.
- Abaissement du côlon débarrassé ou non de la tumeur
(selon son volume) à travers le canal anal
dépouillé de sa muqueuse.
- Résection secondaire du prolapsus colique, ce qui
laisse un boudin long de 5 ou 6 cm dont la bonne
vascularisation est immédiatement contrôlée.
- Section du boudin.au 14e ou 21 jour selon les
auteurs.
- 94 -
1 Modifiée ( 83
Ligature de la mésentérique inférieure à son origine
- Abaissement de l'angle gauche
- Conservation de la muqueuse anale.
3 - Indications: Elles sont clairement définies par LOYGUE ( 12 )
- Siège de la tumeur: pôle inférieur entre 7 et Il cm de la
marge anale.
Age du patient
sujet jeune ayant moins de 60 ans.
- Profil psychologique du patient qui souhaite collaborer avec
l'équipe médico-chirurgicale.
- Etat fonctionnel colique du patient
transit régulier, absence
d'épisodes diarrhéiques.
Cette intervention est contre indiquée à titre palliatif
chez un patient dont les jours sont comptés; du fait des inConvpnients
4 - Avantages et inconvénients
Avantage: Elle évite la colostomie.
Inconvénients :
- Suites opératoires plus longues, demandant des
soins méticuleux: Il faut 3 à 6 mois pour
obtenir un bon résultat.
- Incontinence toujours possible.
- Nécrose ou réascension du moignon colique avec
risque de péritonite.
S - Survie à 5 3ns équivalent dans les AA~ selon Loygue (~])
Nous n'avons eu à pratiquer cette intervention pour la
simple raison que nous n'hésitons pas à recourir à l'AAP pour des
tumeurs situées en-dessous de la limite requise pour la RA.
- 95 -
BI Opération d'André TOUPET
Il faut distinguer deux types :
- Classique décrite en 1947 (91
- Renovée
(9?
)
1 - Classique
a - Défi niti on
C'est une technique de résection particulière:
- Par l'absence d'incision périnéale et de résection du
coccyx: voie transanale.
- Par son mode d'anastomose: par retournement avec
anastomose par contact et sutures différées.
- Par l'étendue de son exérèse et la sécurité vasculaire
que réalise l'abaissement systématique du côlon transverse.
b - Indications :
- Cancers de l'ampoule rectale au-dessus de 12 cm de la
ligne ana-périnéale.
2 - Renavée :
C'est la résection du rectum par voie abdominale avec
anastomose sous péritonéale par intubation colo-recta1e antérieure.
La double anastomose qu'elle réalise localement par le
manchonnage entre moignon rectal et péritoine et à distance par
l'anus périnéal, devrait éviter au maximum les fistules
anastomotiques.
- 96 .-
CI Opération de KIRICUTA ou
"résection physiologique" du cancer du rectum par voie
abdominale pure.
Clest une technique expérimentée depuis 1960 par KIRICUTA,
un chirurgien roumain (50
) et qui, dans sa conception et sa
réalisation, se rapproche beaucoup de l'opération de BABCOCK à
laquelle elle prétend s'opposer.
DI Opération de PARKS
PARKS du Saint-Mark's hospital, à Londres a décrit en
1972 une technique de résection du rectum par voie abdominale,
avec anastomose colo-anale par voie transanale grâce à un écarteur
imaginé par 1 'auteur (7~ ).
C'est une opération en vogue actuellement, car assurerait une
sécurité et un confort fonctionnels supérieurs à ceux de l'opération
de BABCOCK.
IV/- VOIE SACREE
L'utilisation de la voie d'abord sacrée pour réaliser une
résection du rectum avec conservation sphinctérienne a été proposée
dès 1885 par KRASKE (in 83
) puis reprise par divers chirurgiens
GOETZE, FINSTERER et surtout François d'ALLAINES (in59 qui, en
1946 imagina et défendit la voie combinée abdomino sacrée pour
résection du rectum cancéreux. Cette technique est reprise
actuellement avec quelques modifications par certains auteurs:
LOCALIO de New-York, Y. MASaN de Londres et LAZOTHES de Toulouse (55 )
AI L'opération de F. D'ALLAINES
1 - Indications: Elle s'adresse, en principe, à des tumeurs
dont le bord inférieur se trouve à la cm
au-dessus de l'orifice anal.
- ~7 -
2 - Technigue : Elle comporte:
~ un temps abdominal de mobilisation du côlon et du rectum
qui s'achève par une colostomie dlamont.
~ un temps sacré:
section de l'intestin et extériorisation
de la tumeur; dissection et section du canal ano-rectal.
Suture bout à bout, à l'extérieur, du côlon abaissé ~vec
le canal ano-rectal, au travers de celui-ci retourné.;
3 - Avantages et inconvénients
1
1 Avantages : Assure la continence deux fois sur trois.
t
Inconvénients : - Fistule par désunion anastomatique malgré
une colostomie temporaire d'amont
- Ostéite.
BI Technique des auteurs actuels
1 - Les modifications apportées par ces auteurs
Le sacrum est respecté
L'appareil sphinctérien est préservé (55 ) : il est
soit dissocié, soit sectioné, répéré puis intégralement
reconstitué.
2 - Les particularités de chaque auteur
LOCALIO ,59)
Opération en deux temps successifs avec malade en
décubitus latéral droit, sans changement de position
Incision en S du flanc gauche pour mobiliser le
recto sigmofde, puis incision verticale en regard de la
jonction sacro-coccygienne pour le temps postérieur.
- 98 -
York MASON
(in 55)
Comporte deux temps opératoires avec changement de
position: Laparotomie, puis abord postérieur.
LAZORTHES
(55)
Emprunte la même voie d'abord abdominal que LOCALIO et
une voie ano coccygienne permettant une dissection combinée
avec possibilité d'ablation de la tumeur par voie abdominale
si son volume la rend difficile par voie postérieure.
V / LES TUMORECTOMIES
1 - But: Elles sont pratiquées dans deux buts distincts:
- soit à titre palliatif
- soit à visée curative: avis partagé par EDELMANN ( 12
et qui est un non sens carcinologique pour PERROTIN et
LOYGUE ~n 12
2 - Nos cas:
Nous avons dans notre série recouru une fois à la
tumorectomie (1 sur 9 cas) dans des conditions précisées dans
l'observation suivante
Notre Observation
- Adulte de 51 ans traité depuis une dizaine d'années pour
rectorragie mise sur le compte d'hémorroïdes. Il nous est
adressé sur une image de lacune radiologique du bas rectum.
Au TR : tumeur taille d'une orange, pédiculée, molle, à
7 heures, tumeur qui peut être extériorisée.
L'état général est bon.
On pratique alors une tumorectomie par voie transanale
1
- 99 0-
L'histologie affirme: Adéno carcinome lieberkühnien muco-
sécrétant par endroit, développé sur un polype rectal.
Le patient est alors adressé à Saint-Antoine à Paris au
Pro LOYGUE.
- A Paris, le malade subit une radiothérapie de contact en
4 séances relativement courtes, et revient chez lui en
Côte d'Ivoire.
- Deux anlplus tard, pas de récidive locale, mais métastases
pleuro-pulmonaires et hépatiques, avec une issue fatale.
Ici, il nous semble qu'une exérèse plus large, plus précisément
une AAP
aurait peut-être
empêché le cours naturel de la
maladie générale. Et il est clair que si nous avions eu la notion
d'un carcinome rectal par la biopsie, nous aurions pratiqué non pas
une tumorectomie, mais une AAP.
3- Les voies d'abord de la tumorectomie
a - Trans anale :
C'est celle que nous avons utilisée, et c'est de loin
la plus employée; l'artifice dit "du parachute" proposé
par FRANCILLON (in 12) est une excellente technique.
b - Pêrinêale
- De TOUPET
(93
) : Clest 1'ano-rectotomie antérieure
avec section du sphincter de l'anus.
- Ano-rectotomie postérieure rapportée par EDELMANN (12
).
c - La voie postérieure de KRASKE ( in B3 )
Remise en honneur en France par ADLOFF de Strasbourg (2
).
4 - Indications
- Petites tumeurs de 2 cm à 3 cm de diamètre
- Tumeurs entre 10 et 20 cm de la marge anale
voie
de KRASKE.
- 100 -
VIl
L'ELECTROCOAGULATION
1) Définition
C'est un traitement local de la tumeur (ta"pfi.) (négligeant
complètement le problème ganglionnaire) au moyen d'un appareil
de diathermo-coagulation.
2) Historigue
L'électrocoagulation a été longtemps utilisée comme
traitement palliatif des tumeurs inoéprables du rectum
(54
).
Seuls quelques auteurs: STRAUSS
de Chicago (véritable
pionnier depuis 1913 (in61
) et POIRIER en France (54
) llont
préconisée à titre de traitement curateur: Ils ont été généralement
peu suivis à l'exception de certains auteurs comme MADDEN (61
qui affirme avoir des résultats très intéressants, car cette
thérapeutique allait à l'encontre des dogmes de la chirurgie.
3) Technique
Celle décrite par ~1ADDEN
61)
est la plus usitée avec
seulement quelques nuances des fois.
4) Avantages et Inconvénients
1 Avantages
- Simplicité du traitement
- Evite au malade le choc chirurgical ou la
colostomie slil devait subir une AAP.
1
Inconvénients
- La récidive ou
- La propagation lymphatique car l'état des
ganglions reste ignoré au cours de ce traitement.
Clest le noeud du problème qui pose celui des
indications de cette thérapeutique et divise les
auteurs.
- 101 -
MADDEN
affirme aboutir à des résultats sinon supérieurs
à ceux obtenus avec l'AAP, du moins superposables à long terme (61
),
et ce avec des tumeurs de taille allant de 1 à 7 cm de diamètre.
Alors que les sceptiques de la méthode limitent leurs indications
aux petites tumeurs de 2 à 3 cm de diamètre dont le pôle inférieur
n'est pas à pl us de 10 cm de la marge anale, ou à titre palliatif
devant une contre-indication à une chirurgie carcinologique (22 ).
**
LA RADIOTHERAPIE
Deux sortes
- Externe: la cobaltothérapie
( 5)~0
- Intra cavitaire : Deux modalités selon
J.PAPILLON
(77)
- Radiothérapie de contact
- curiethérapie interstitielle
A - La cobalthothérapie :
1. Devient un adjuvant essentiel du traitement chirurgical
pour deJx ra i sons
(s)
a) haute sensibilité des adénocarcinomes du rectum aux
radiations à haute énergie
b) larges possibilités de régénération de la muqueuse rectale
avoisinante dans un délai de quelques semaines.
2. Son intérêt
En pré-opératoire, diminution.du volume tumoral (32, 51 )
donc augmentation des possibilités d'exérèse, et également
diminution du nombre de ganglions péri-rectaux envahis sur la
pièce opératoire
27 %au lieu de 40 %dans la série de
KLIGERMAN (51
).
- IG '2-
3. Inconvénient:
Sclérose des tissus irradiés contre-indiquant en
principe une anastomose.
4. Résultats éloignés
KLIGERMAN ( SI ) dans une étude randomisée sur 40 malades
aboutit aux conclusions suivantes :
Survie à 5 ans est de 41 % pour les malades irradiés contre
25 % pour ceux traités par la chirurgie seule.
Etude à rapprocher de celle du " Veterans Administration
Surgical Group" (in 51 ) comparant 700 malades randomisés
survie à 5 ans : 41 %contre 28 % avec ou sans radio-
thérapie pré-opératoire.
B - L'irradiation intra cavitaire
1. Avantages et inconvénients.
. Avantages: - Simplicité d'emploi
- Absence de séquelles.
Inconvénients
Méconnaissance complète de l'envahissement
péri rectal sur lequel de plus il n'a
aucun effet.
2. Indications définies par PAPILLON (77
- Cancers orthoplasiques.
- Cancers polypoïdes décrits par M. PARTURIER-ALBOT (79 )
sont les formes les plus favorables ou ulcéreux mais
très limités n'infiltrant pas la paroi.
- Tumeurs accessibles aux doigts lors du TR donc au plus
à 10 cm de la marge anale.
- 103 -
3. Résultats éloignés
Sur 170 malades suivis pendant 5 ans, PAPILLON ( 77 )
note un taux de survie à
5 ans de 74 P.100 Il %moururent
de l'évolution de leur cancer.
4. Notre observation
Obs n° 1
- Homme de 51 ans - Polype isolé du bas rectum.
- Histologie: Adénocarcinome lieberkühnien
muco-sécrétant par endroit sur un polype.
- Tumorectomie suivie d'une radiothérapie de
contact en quatre séances courtes (entre 40 et
60 secondes) sous 50 kv, à raison d'une séance
par semaine.
Résultat local satisfaisant (aucun signe de
récidive), mais deux ans plus tard, métastases
pleuro-pulmonaires et hépatiques.
Il Y avait probablement un envahissement ganglionnaire et
une AAP aurait certainement donné une survie plus prolongée,
quand on sait que la radiothérapie de contact est sans effet
sur l'envahissement lymphatique lequel conditionne le pronostic ~G
***
LA CHIMIOTHERAPIE
1 - A titre palliatif
Plusieurs drogues ont été expérimentées par MOERTEL à la
Mayo Clinic de New -York 0n~9~. Deux ont été retenues, car donnant
les taux les plus élevés de réponses objectives à 2 mois de traitement.
Ce sont le ?F.U. et le Methyl CCNU (Chloro-éthyl - methylcyclohexyl
nitrosourée) qui donnent respectivement sur 359 patients, 17 % de
- 104 -
réponses objectives et sur 38 patients 18 %de réponses objectives.
Compte tenu en plus de la toxicité de ces produits, nous reconnaissons
avec ZEITOUN et MARTIN
(97 ) que l'efficacité de la
chimiothérapie
est très limitée.
Quant à HAF5TROM ( 42 ), la perfusion intra-artérielle
régionale de 5 F.-U. aurait un effet sédatif satisfaisant dans
les traitements palliatifs.
2 - Complémentaire
Des essais effectués par l ladministration américaine des
Veterans(inQ~46) demeurent non significatifs.
- 105 -
~ E SUL T A T S
Tous les malades observés ont été opérés
- Tumorectomie
1 malade
- R A
2 malades
- AAP
6 malades.
Il
LA MORTALITE OPERATOffiE
- Per opératoire: Clle est nulle.
- Post opératoire :
* Dans la RA Nulle
* Dans l'AAP
Deux malades dont l 'un au 43e
jour post opé-
ratoire par métastase cérébro méningée (obs n° 6) et l'autre
au 36e
jour post opératoire dans un tableau de cachexie
avec une paroi pelvienne néoplasique.
Ce chiffre de L/6 est peut-être lourd, mais il faut
isoler l'observation n° 9 dans laquelle la patiente,très
cachectique,a dO subir une exérèse palliative de propreté
devant des écoulements glairo-sanglants avec infection.
Ce résultat est de l'ordre de celui que rapporte
OGUNBIYI au Nigéria ( 71 ), mais reste loin des chiffres
avancés par MOREAUX ( 67 ) : 1 P.I00 ou même d'autres auteurs
dans le tableau suivant :
- 106 -
Tableau 19
mortalité opératoire de certains auteurs
Mortalité opératoire
Auteurs
AAP
RA
Globale
MOREAUX ( 67 )
1,4 %
-
1 %
(France)
KRATZER ( 62 )
-
3,5 %
-
(U.S.A.)
HOJO
( 47 )
-
-
4,34 %
(Japon)
r10UCHET (69 )
7 %
7 %
-
(France)
RATAJCJAK ( 84 )
8,1 01/J
6,3 %
-
(France)
OGUNBIY l ( 71 )
-
-
28 %
(Nigéria)
1
Notre série
2/6
-
-
Les causes de cette mortalité sont très diverses d'une série
à une autre.
Les nôtres sont dues à :
- Infection, dénutrition et évolution
néoplasique..........................
1 cas( obs n° 9)
Flambée métastatique
1 cas (obs N° 6)
EUDEL (33) fait remarquer l'évolution croissante de cette
mortalité opératoire, liée à l'audace des chirurgiens qui ne reculent
plus devant certaines contre-indications.
- ID] -.
II / LA MOR BJI) ITE
1 - Nous avons relevé deux types de complications post-opératoires
non mortelles
exclusivement liées à l'AAP.
Il s'agit d'une fistule urinaire et d'une impuissance
sexuelle totale chez le mème malade (obs n° 8). La fistule uretro-
périnéale, due à la blessure per opératoire de l'urètre qui fut immé-
diatement suturé, a été traitée par le simple sondage vésical périodique
pendant plus d'un an. Mais on n'a pas noté de troubles liés à cet acte :le
sondage. Actuellement, la fistule semble s'être oblitérée.
(Uant à l'impuissance sexuelle dans ce contexte, elle
est au-dessus de toute ressource thérapeutique. Le patient se sent
réellement mutilé ( 76 ) avec son nouvel état et nourrit une anxiété
certaine perçue lors de notre dernière consultation; anxiété qui est,
nous le savons, une porte d'entrée à la dépression (15, 11:1,26,31).
2 - Nous n'avons jamais rencontré de complications liées à la
colostomie : rétractions, éventration sténose prolapsus, péritonites etc ..
qu'on rencontre dans les grandes séries historiques (62, 67, 69, 84).
Ces bons résultats confirment certainement la riqueur d'une technique
jusque là observée, mais notre série limitée en statisti~ues ne permettent
pas de tirer des conclusions.
II 1 / RESULTATS ELa IGNES
Nous avons jugé la survie de nos patients sur une période
allant de 3 mois à 5ans post-opératoires.
Cela en fonction du type d'intervention d'une part, et d'autre
part en fonction du stade évolutif de la maladie.
- lOS -
1 - En foncti on du type d' i nterventi on
Le tab 1eau ci -dessous résume
la situation.
Type dl i nterventi on
Survie en mois ou années
AAP
RA
Tumorectomie
A plus de trois moi s .........
l(perdue
1
de vue)
A plus dlun an ..............
l(perdu
de vue)
A plus de deux ans ..........
1
1(perdu
1
de vue)
A 5 ans .....................
l
1
Tableau 20
Survie des malades évaluée en mois ou année et
rapportée
selon le type dlintervention.
~ L'AAP
Sur quatre malades operes et suivis après leur hospitalisation,
deux patients ont été perdus de vue dont l'une trois mois
après et l'autre plus d'un an après.
Deux malades sont encore en vie, avec
une survie de plus
de deux ans chez l'un (obs n° S) et de plus de quatre ans et
la mois (arrondissons à 5 ans) chez l'autre (obs n° 4).
~ La RA_: Deux malades opérés et suivis à plus de trois mois et de deux
ans.
- La premlere malade (obs n° 2) a fait une récidive néoplasique
qui 1 la emportée quatre mois après 1 'intervention.Nous pensons
cornille MOUCHET (69) qu'une AAP aurait certainement donné plus
de chance à cette patiente.
La seconde a été perdue de vue plus de deux ans après 1 'opération
1
- 109 -
~ La tumorectomie : Elle a donné une survie de 28 mois à un malade
(obs n° 1) qui avait reçu une radiothérapie de contact complé-
mentaire. Au terme de ces 28 mois, il fut emporté par des métastase
pulmonaires et hépatiques.
La survie à distance après AAP et après RA varie selon les
séries: Tableau 21
Type d'intervention
AUTEURS
A A P
R A
SLANETZ (i n 84)
47 %
56 %
LOC !<HART-MUMMER y (i n 84)
51,2 %
69,8 %
MOREAUX
( 67 )
44,7 %
69,7 %
RATAJCZAK
( 84 )
54,9 %
59,2 %
MOUCHET
( 69 )
44
%
56
C(
10
NOS CAS
1/5
-
La survie à 5 ans après radiothérapie intra cavitaire seule,
atteint,selon PAPILLON ( 77 ),74 P.I00. Mais il existe des critères
bien définis pour cette indication. Car la contactothérapie est sans
effet sur l'envahissement ganglionnaire ( 77 , 82 ), et l'on cannait
le taux d'envahissement ganglionnaire (élevé) qui caractérise certaines
formes histologiques et macroscopiques de tumeur ( 48 ).
Notre patient avait-il déjà une atteinte lymphatique avant
la tumorectomie ? Probablement.
·1 10 -
2- En fonction du stade évolutif de la lésion cancéreuse
Classification de
AAP
RA
Tumorectomie
Survie
Dukes et TNM
STADE A
0
0
0
(T1 No
Mo)
Obs n° 1
28 mois
STADE B1
(T2
No
Mo
Obs n° 4
5 ans
T2
No
1\\10 )
Obs
Plus d'un an puis
n° 7
perdue de vue
Obr; n° 3
Plus de deux ans
STADE B2
(T3 - T4 - No-Mo
Obs n° 6
Mort opératoire
T3 - T4 - Mx-Mo)
Obs n° 8
Plus de deux ans
STADE C1
Obs n° 5
Perdue de vue
(T quelconque N1 Mo)
STADE C2
Obs n° 9
Mort opératoire
(T quelconque N1 Mo)
STADE D
4 mois
(quel
que soit
T -
Obs nV 2
N1
M1 )
Table2.u 22
Pronostic des cas observés dans notre série, apprecle selon
la classification de Dukes ou son équivalent TNM.
On se rend compte, avec l 'observation n04 , que les
cancers peu étendus sont d'un pronostic favorable.
( L'observation n° 1 qui a été l 'objet d'une tumorectomie
nia pas de valeur dans cette classification, car certains éléments
requis
pour la classification manquent ).
- Hl -
Les statistiques de plusieurs auteurs dans la littérature
confirment les résultats que nous avons enregistrés.
en fonction du stade de Dukes
Auteurs
A
B
C
Nombre
~
Nombre
~
Nombre
%
BI : 66
76%
Cl : 146
57 %
~JOOD
( 95
)
285
71 %
B2 : 219
69 % C2 : 262
25 %
MOREAUX
( 61 )
39
79 %
123
61 ~8%
14~
26 %
RATAJCZAK
( 84 )
21
87 %
72
58 %
58
21 %
,l\\BRAM S
(
1 )
45
90 %
EO
6 %
62
13%
Cl · 1
33 %
·
OGUNBIYI
(71 )
-
-
8
62~5%
C2 · 3
16 %
·
HOJO
( 47 )
-
-
-
71 %
-
54 %
Tableau
23
~atistiques comparatives de la survie selon le
stade d'évolution du cancer.
- 112 -
3 - Comparons les résultats globaux
al CANCERS DU RECTUM ET RESULTATS COMPARES DU TRAITEMENT
DE QUELQUES AUTEURS AFRICAINS RAPPORTES PAR CHABAL (19)
EN 1971.
DAKAR
Clinique chirurgicale de la
Hôpital de YAOUNDE
Faculté de Médecine
- 1 cancer du rectum ;
5 Cancers :
Age: 60 ans, sexe masculin
- 3 carcinomes lieberkühniens,
survie: 3 ans.
- 1 tumeur villeuse,
- 1 non déterminé.
Hôpital Principal de DAKAR
Les interventions pratiquées ont été :
12 cas de 45 à 65 ans,
- 3 résections dont 2 par voie abdominale
parmi lesquels
5 opérés à froid,
et 1 par voie sacrée
3 opérés en urgenc
1 anus iliaque
2 inopérables.
- 1 biopsie.
Les résultats ne sont guère meilleurs
Résultat:
- 1 décès rapide,
- 3 décès post-opératoires
- 1 décès au bout de
mois
- 2 décès après 2 ans
- 1 décès au bout de 2 mois (tumeur villeuse)
Les autres perdus de vue.
- 1 décès au bout de 7 mois,
- 1 malade perdu de vue.
Les résultats sont relativement meilleurs que ceux obtenus par nos confrères
de Dakar et de Yaoundé. Ils sont superposables à ceux des auteurs du Nigéria
(OGUNBIYI).
- 113 -
bj
Tableau 24 statistiques comparatives de survie à 5 ans
apres traitement chirurgical du cancer du rectum.
-
Survie globale à
Survie à 5 ans selon
b 3ns sans préciser
Année
Auteurs
le type d'intervention
le type d'interven-
tion
1
AAP
RA
"
Pour-
Nombre
Nombre
Pour-
centage
centage
1970
EDERER
(i n 33) . · ....... ·....... ·....... ·.... .. ... . 36% sur 5082 cas
(USA)
1970
W.B. THOMAS
(i n 33)
. ·....... ·....... · ....... ·. ......... 40% sur 565 cas
(USA)
1971
OGUNBIYI
( 71
)
·....... · ....... ·........ ·.......... 21,8% sur 32 cas
(Nigéria)
1972
MOUCHET
( 69
)
180
44%
68
56%
(France)
1972
SLANETZ
( in 84)
262
47%
132
56%
(USA)
1976
LOCHART-r~UMMERY(i n 84)
990
52,7%
447
66,8%
(Grande-Bretagne)
1977
A. HAMMAN l
( 43
)
. ·....... ·... .... ·....... ·......... .•. 35 à 55 %
(Algérie)
1
1978
~10REAUX
( 68
)
76
43,7%
43
69,7%
50,6 %
(France)
1979
LAUNOIS
(i n 84)
1I1
67%
~04
32,9%
(France)
1979
RATAJCZAK
( 84
)
88
54,9%
32
59,2%
(France)
1979
WOOD
( 95
)
·....... ·....... · ....... ·........ 54,2~ sur 1084 cas
{USA)
1980
ABRAMS
(
1
)
73
44%
41
25%
(USA)
1980
EDELMANN
(i n 12)
168
66%
54
21%
(France)
1980
KRATZER
( 62
)
(USA)
113
58%
1981
LOYGUE
( 60
)
5EO
70%
160
20%
(France)
1982
HOJO
( 47
)
· ....... ·....... .......... · . .. .. . ....
71% sur 83 cas
(JAPOr·1 )
1982
ZHOU XIENG
( 98
)
594
01 , p~
, :;>n4
32,9%
,
(Chine)
1
1
1983
Notre série
5
l/d
soit 2Œo,
-
=r----
1
- 114 -
IV /
LE S REC !DIVES ET LES METASTASE S
1 -
Les réci di ves
Nous avons enregistré deux cas: obs n° 2 où la patiente
fut traitée par RA et obs n° 8 où le malade avait subi une AAP.
1 La fréquence de ces récidives dans les AAP est variable selon les
auteurs. Pour ADLOFF (3), elle se situerait entre la et 35 %.
MALAFOSSE ( 62 ) quant à lui, est frappé tout comme d'autres ( 3 ),
par la difficulté d'affirmer la récidive pendant un long laps de
temps: Examen clinique négatif, UIV normale,
biopsies négatives.
L'observation n° 8 répond bien à ces remarques: Le malade signale
des douleurs au pelvis et périnée avec une radiographie du bassin
normale. On retient l'hypothèse d'un lI anus fantôme" qui serait
fréque nt selon FARLE Yet Sfl1 ITH (i n 69). 12 moi s après le début des
douleurs pelvi-périnéales, soit 2 ans après l'intervention, une
radiographie pratiquée devant la persistance de ces douleurs, montre
un
envahissement du squelette témoin d'une récidive locale.
1 Les récidives dans les RA sont plus facilement admises par les
chirurgiens (12, 13, 52, 56, 69) surtout quand des facteurs de
risque sont évidents comme une métastase du cul-de-sac vésico-
utérin à l'intervention (obs n° 2).
ADLOFF (3) dans une statistique récen~définit une popu-
lation à risque par des critères dont deux se retrouvent chez nos
malades :
- Tumeur sous-péritonéale
(obs n° 8)
- Caractère hypermucipare de la tumeur (obs n° 2)
Ces récidives sont au-dessus de tou~thérapeutique (3,
62, 69, 47).
C1est pourquoi DOUTRE (in 3 ) et MALAFOSSE ( 62 ) sont
en faveur d'une radiothérapie pré-opératoire qui amoindrirait les
risques de récidive.
- 115 -
2 - Les métastases
Les métastases survenues après traitement concernent
deux observations :
Métastases pleuro-pulmonaires (diagnostic histologique
radiographique) et métastases hépatiques(décelées à la
J
scintigraphie à Paris) survenues deux ans après la
tumorectomie.
1
Obs n° 6
Métastases cérébro-méningées suspectées devant un syndrome
méningé qui emporte le patient au 43e jour post-opératoire,
alors qu'une méningite est écartée par une fonction
lombaire.
Il n1existe pas de traitement curatif à ce stade.
3 - Intérêt de l'ACE dans la détection des récidives et métastases
Depuis les travaux de GOLO et FREEDMAN (in
7 ), le dosage
de l'ACE,. en vue de détecter une reprise évolutive du processus
néoplasique, est très répandu dans plusieurs centres.
C'est une glycoprotéine humaine d'un poids moléculaire
d'environ 200 000 qui, dosé dans des conditions bien déterminées,
avant et après l lintervention, a permis à plusieurs auteurs (7, 39, 47)
de préjuger par comparaison des résultats des dosages successifs,
de l'évolutivité
néoplasique.
Ses limites viennent du fait qu'elle n'est pas spécifique
du cancer du rectum (7,39).
n n'est pas possible de doser cet antigène en Côte d'Ivoire,
actuellement.
- 116 -
CON C LUS ION
Examinons les propositions formulées au départ de cette étude
portant sur 9 cas de cancer du rectum observés en sept ans (de 1976 à
1982) au CHU de Treichville dans le service de chirurgie du Professeur
CORNET.
Il L'épidémiologie
1 - La fréquence du cancer rectal en Côte d'Ivoire est trés faible:
0,7 %de tous les cancers. Ce qui est insignifiant face aux chiffres
des pays dits à haut risque (DANEMARK, incidence; 16,3 %,
ECOSSE
15 %, ETATS UNIS
15 %, FRANCE
14,3 %).
2 - L'âge de survenue du cancer du rectum en Côte d' Ivoire est un âge
jeune: l'âge moyen des patients est de 44 ans. Ce qui doit inciter
à un diagnostic précoce de la maladie, gage d'un pronostic meilleur.
3 - Les facteurs alimentaires prennent en compte deux éléments :
. d'une part les fibres alimentaires (riches dans l'alimentation
de l'africain) diminuent le temps de stagnation des substances
cancérigènes avec l'intestin,
. et d'autre part la conservation de la viande par la chaleur ferait
disparaître les graisses qui favorisent l'éclosion de ce cancer par
production excessive de stéroides biliaires neutres et acides qui
peuvent être dégradés par des micro-organismes en produits carcino-
gènes.
Ces deux éléments évoqués expliqueraient la fréquence très basse
du cancer rectal dans nos populations.
4 - Les états précancéreux: La rareté des polypes n'exclut pas leur
potentialité évolutive maligne.
- 117 -
J
1
11/ Le diagnostic positif du cancer rectal en Côte d'Ivoire est fait
à la phase évoluée.
Il s'écoule en moyenne 12 mois à 20 mois entre les premiers
symptômes constatés par le malade et le diagnostic. A ce propos,
une campagne de masse, en vue d'un dépistage ou d'une consultation
précoce, devrait tenir compte actuellement des infrastructures des
1
centres hospitaliers et des centres sanitaires (radiologie et endos-
copie).
111/ Le traitement
1 - Nous connaissons les tâtonnements des essais chimiothéra-
piques en cancérologie digestive. Les avis sont partagés,
mais les résultats rapportés par les expérimantateurs que
nous ne sommes pas, sont pour le moins décevants.
2 - La radiothérapie n'est pas envisageable en Côte d'Ivoire
actuellement, même si la cobaltothérapie et la radiothé-
rapie intra-cavitaire semblent donner des résultats intê-
ressants.
En définitive, le seul traitement accessible en Côte d' Ivoir
reste la chirurgie.
3 - La chirurgie
Il est difficile en la matière de faire le point, d'abord
parce que les fondements mémes du traitement chirurgical
n'ont pas changé depuis une vingtaine d'années, ensuite
parce que dans la pratique, il n'est pas toujours possible
de choisir d'avance le type d'opération: la distance entre
le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale n'est pas
un critère suffisant et des projets peuvent varier en cours
de route, ventre ouvert, le chirurgien étant confronté à
d'autres réalités.
- 118 -
Nous avons réalisé six amputations abdomino-périnéales (AAP), deux résec-
tions antérieures (RA) et une tumorectomie.
a - Disons qu'il est actuellement plus difficile de faire une tumorectomie en
Côte dl Ivoire que les deux premières opérations pré-citées. Simplement
parce qu'elle pose le problème d'un traitement complémentaire radio-
thérapique et de sa surveillance.
b - La R.A.: Lorsque les conditions sont réunies donne des résultats satiSàisant
La désunion anastomotique et surtout
la récidive étant les prin-
cipales craintes.
c - L'AAP : Nous pouvons affirmer que c'est une excellente opération, peut-être
la meilleure en ce qu'elle donne au malade toutes ses chances, vis-à-vis du
cancer, dans les mauvais cas comme dans les bons.
une
r.\\C
survie à 5 ans et une à deux ans.
\\"t"
.__-----....-
"il' ,
,
'
C)
~"
"3:-
?:/rt>·~ '-:'
La colostomie iliaque gauche qulelle implique ést,\\ce1""fes un i n§ nfort, mais
. . 4::
pas une infirmité. Nous devons tous, médecins, parènts d~
~1~ e, donnateurs,
,
plus ici en Côte dl Ivoire (où aucune structure d'entrlaide e
existe)
."'"'-~-------
qU'ailleurs, aider les malades à vaincre 1'handicap de la colostomie. Ceci
par la création d'une association d'aide aux stomisés, à l'instar de celles
existant en EUROPE ou aux E1ATS UNIS. Car l'exemple frappant de la patiente
de l'observation n° 4 nous prouve qu'une colostomisée bien appareillée,
sort de son "ghetto psychologique" et reprend vie.
l
1B1 BLlO GRAPHI E 1
1 -
ABRAMS (J.S.)
Clinical Staging of rectal cancer
Am . J. Surg., 1980, 139 , 539-543
2 -
ADlOFF (M.), ARNAUD (J.P., OllIER (J.-C.)
Exérèse par voie basse et postérieure des tumeurs ano-rectales
E.r~.C., (Paris), Tech. Chir, App. dig., 1976 (4.3.03)
Fax 40665.
3 -
ADlOFF (M.), ARNAUD (J.-P.), SCHUllER (Th.), OllIER (J.-C.)
les récidives pelviennes et périnéales après amputation
du rectum pour néoplasme - Définition d1une population a
haut risque.
Chirurgie (Mémoires de l'académie), 1982, 108 , 758-764
4 -
ANDRE (l.-J.), CHARMOT (G.)
Amibiase
E.M.f., Maladies infect. et parasit., 1978, 8083, A 10, 6.
5 -
ANFROY (J.-P.), CHARlEUX (H.)
le pronostic du cancer du rectum.
Gaz. Méd. de France, 1979,86, (29),3219-3221.
6 -
APPEL A.
Charbon animal activé dans la prévention des odeurs de
la colostomie.
Chirurg., 1974, 45, (1),43.
7 -
ARNAUD (J.-P.), SIMON (P.), COllIER (J.-C.) KOEHl (C.) et ADlOFF (M.)
Intérêt et limite du dosage de l'antigène carcino-embryonnaire
dans les cancer colo-rectaux.
J. Chir. (Paris), 1979, 116 , (11), 633-636.
II
8 - ATTIA (Y.), SOUBEYRANO (J.), BEDA (Y.), GAUDET (O.), MALAN (K.)
KOUAKOU (N.), MOTTE (M.), OANEL (B.), CAMARA (B.r·1.), N'ORI (N.)
et NIORI YOMAN.
Place de la pathologie colique en milieu africain.
Méd. d'Afro Noire, 1981, 28, (6), 349-351.
9 - ATTIA (Y.), SOUBEYRANO (J.), GAUDET (O.), MALAN (K.), KOUAKOU (N.)
MOTTE (M.), CAMARA (B.M.), N'ORI (N.), OANEL (B.) et N'ORI YOMAN.
Les cancers coliques en Côte d'Ivoire - Etude clinique
et épidémiologique.
Méd. d'Afro Noire, 1981,28, (6),354-358.
10 - BAUMEL (H.), OEIXONNE (B.)
Iléostomie et colostomies. IV- L'aide médico-sociale
aux iléostomisés et au colostomisés.
Concours méd. ,1978 , 100, (42),6901-6914.
11 - BAUMEL (H.), OEIXONNE (B.)
Les associations de stomisés.
Rev. Prat., 1981, 31 , (13), 943-952
12 - BERARD (Ph.), BRICOT (R.) EOELMANN (G.), LOYGUE (J.), TOUPET (A.),
CARABALONA (M.-P.)
La conservation sphinctérienne dans la chirurgie du cancer du
rectum.
Ann. chir. , 1981 , 118 , (2), 105-114
13 - BERARD (Ph.), PAPILLON (M.), JACQUEMARO (R.), LABROSSE (H.),
BIGAY (O.), GUILLEMIN (G.).
L'anastomose colo-rectale basse à la pince EEA dans la
chirurgie du cancer du rectum.
J. Chir. (Paris) , 1981, 118, (2),115-119
III
14 -
BERNARD (Ph. F.)
Le régime alimentaire du colostomisé.
Méd. chir. Dig. , 1979 ,~ , (8), 715-716.
15 -
BLACKBURN (M.T.)
Témoignage d'une colostomisé
Concours Méd. ,1979,101, (40),6439-6441.
16 -
BaCCON GIBOD (L.), BELLAMY (J.), STEG (A.), ABOULKER (P.)
Les fistules uretro et vésico-périnéales après amputation
du rectum pour cancer.
J.
d'uro. et de nephro., Paris, 1976,82, (1-2) 128-131
17 -
CAMPION (J.P.), JULOU (P.), LAUNOIS (B.)
La fermeture périnéale primitive dans les amputations
abdomino-périnéales du rectum pour cancer.
Ann. Chir., 1981, l§.. , (10), 864-867
18 -
CERF (M.) et VALLOT (T.)
Troubles fonctionnels chez les colostomisés.
Ann. Gastroenterol. Hépatol., 1980, 16 , (4),245-253
19 -
CHABAL (J.), VOVOR (V.M.) DIOUF (B.), TaURE (P.)
Les cancers du tube digestif en milieu africain à Dakar.
Héd. d'Afro Noire, 1971, 18 , (4),361-367
20 -
CHAMPAULT (G.)
La préparation colique à la chirurgie.
Etude multicentrique prospective contràlée (215 cas).
J. Chir. (Paris) ,1981,118, (11),677-684
IV
21 -
CHEN MING-CHAI, CHUANG CHI-YUAN, WANG FU-PAN, CHANG PEI-YU,
CHEN YI-JEN, TANG YANG-CHUAN.
Colorectal cancer and schistosomiasis.
Lancet, 1981,
l , (8227),
971-973
22 -
COUTURIER (O.), CONTOU (J.-F.) et 50ULLARO (J.)
Physiologie, physiopathologie de la continence anale
Rev. Prat.
,
1982, E, (43-44),2844-2850
23 -
CUGNENC P.H.), GRA55IN (Ph.), PARC (R.) LOYGUE (J.)
Place et résultats de l'opération de BABCOCK dans le
traitement du cancer du rectum.
J . Ch i r . (Pari s ), 1981 , 118 , (2), 121-126.
24 - DANA (M.), NARE5 (5.), TREBUCQ (B.)
Classification des tumeurs malignes selon le code TNM
Concours méd.
, supplément au n° 42 du 21-11-1981
25 -
OARMAILLACQ (R.), CHURET (J.P.), PIQUARO (B.)
Anatomie du canal anal
E.M.C. (ParisÀ tech. chir. App. dig., 1981 Fax 40680 (3.14.02).
26 -
OEIXONNE (B.)
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Opération de Villard ou de Babcock ?
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SERMENT D'HYPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Ecole et de mes
chers condisciples, je promets et je jure, au nom de l'Etre
Suprême, d'être fidèle aux lois de l 'honneur et de la probité
dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits
à l'indigent et je n'exigerai
jamais de salaire au-dessus de
mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni
à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,
je rendrai
à
leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de
leur part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
resté fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobe
et méprisé de mes confrères si j'y manque.
Lu et Approuvé
Vu
Le Président du Jury
Le Doyen de la Faculté de Médecine
J.B. MEMEL KEBE
YANGNI-ANGATE Antoine
Vu et permis d'imprimer
Le Recteur de l'Université d'Abidjan
BAKARY TaURE
Par délibération, la Faculté de Médecine d'Abidjan a arrêté que
les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ~t qu1elle
n'entend leur donner aucune approbation ni improbation.