'UNIVERSITE D'ABIDJAN
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 1975-1976
N° 103
CONTRIBUTION A L'ETUDE DE LA CHIRURGIE DE L'ABDOMEN
DE L'ENFANT, DU NOURRISSON ET DU NOUVEAU-NE
A L'HOPITAL DE TREICHVILLE (1967-1975)
THE5E
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement le :
par
MOBlOT MANDOU
Léonard
Interne des Hôpitaux d'Abidjan
né le 6 novembre 1946, à Abidjan-Treichville
Président de Thèse: M. YANGNI-ANGATE A., Professeur
Membres du Jury: M. ASSI ADOU J., Professeur
M. CORNET L., Professeur
M. KEBE M., Professeur
M. ESSOH NOMEL P., Maître de Conférences Agrégé
..
;
, . . . P~ ENSEnJNANT"DE
LA
FACULTE DE MEDECINE
1975
-
1976
!!lFESSEURS
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BERTRt\\~
Edmond
Doyen Clinique ~dical.
ALLANGBA
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Chirurgie
ASST AlX)U
.Jérôme
Pédiatrie
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Hépato-Gastro-EntErol~gie
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Mèdecine
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Chirurgie
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Anatomie Pathologique
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Ophtalmologie
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Gynécologie-Obst~trique
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Odonto~Stomatologie
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Hémato-Imnunologie
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Jmuno-Hématologie
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Ph3nnacolotie-Toxicologie
PAJa-mo
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Biophysique
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PERE
A MA
MERB
•
Soyez honorés à jamais, vous qui m'avez donné
entr~ autres biens, la VIE.
" Honore ton père et ta mère, afin que tes jours
se prolongent dans le pays que l'Eternel) ton Dieu,
te dorme".
EXODE 20, 12.
. A
MA.
FfM.fE
Ahnie, reçois ce maigre témoignage de -men grand
amour pour toi.
A MES
ENFANI'S
•
Toute ma t~"d.resse,
Il
A mus MES ·P.ARENI'S
A MES BEAUX-PAROO'S
A M:>nsieur i 'ABBE BRAOOUA N'DRI MICHEL
Toute ma gratitude
A MJnsieur et Madame roNWAHI
Vous nous avez adopté comme votre propre fils.
Croyez à notre profond attachement .
•
•
A
PRESIDENf
DE
TIiESE
·lwbnsieur le Professeur A. YANGNI-ANGATE
Professeur de Chirurgie Générale
Chef de service de la Clinique Chirurgicale II
Officier de l'Ordre National de la République de
Côte d'Ivoire
Officier de l'Ordre National de la République de Tunisie!
Commandeur de l'Ordre National de l'Etoile Equatoriale
Membre associé de l'Académie de Chirurgie.
Ce travail dont vous avez daigné assumer la présidence, considérez le
conme l.D'l bien modeste témoignage de'1' oeUVTe véritablement piOlmière
que vous avez entreprise pour 'les enfants au sein du· service de Chirurgie
GênErale du C.H.U. de Treichville.
Au risque de blesser votre discrétion, nous pouvons affirmer que vous
avez su être tour à tour pour nous, tm maître, tm père, l..ill aîné.
Auprès de vous, nous avons toujours trouvé réconfort par les con~eils
judicieux que vous n'avez jamais cessé de nous prodiguer.
Votre constante bienveillance à notre égard nous a très souvent aidé
à retrouver le chemin du devoir bien accompli et de l' hormeur.
Notre dette de reconnaissance envers vous sera sans limite.
A
IDTRE
JURY
DE
THESE
Monsieur le Professeur
J. ASSI
AOOU
Professeur de Pédiatrie
Officier de l'Ordre National de la République
de Côte d'Ivoire
Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de
Côte d'Ivoire
Chevalier des Palmes Académiques.
Vous nous avez fait 1'honneur de nous ac.::;)ei1lir pendant 6 mois
conme externe dans votre service au C.H. U. de Cocody ~
Avec beaucoup de patience vous nous avez appris à aimer le monde
des enfants auxquels vous vous consacrez"
Vos imnenses qualités humain~s, votre érudition ont fait l 1 unhé
d'estime de tous les étudiants.
Veuillez trouver ici l'honnnage de notre admiration et de notre
reconnaissance.
J.t>nsieur le Professeur
L.
CORNET J
Professeur de Chirurgie Générale
Chef de service de la Clinique Chirurgicale III
Commandeur de l'Ordre National du Mérite Français
Médaille d'Argent du Service de Santé des Années.
La limpidité de votre' enseignement
La sOreté de votre sens clinique
L'habileté de vos doigts
Votre grande intelligence ••.
Toutes ces Jl!.erveilles que vous cachez sous une grande
lOOdestie, ont toujours forcé j'admiration de tous ceux qui vous
ont approché, no~ en particulier qui avons eu la chance d'~voir
été externe puis interne dans votre service.
Cher Maître J vous avez bien voulu nous confier C~
travail auquel vous avez largement contribué.
Soyez assuré de notre grande estime
et de notre éten::relle reconnaissance ..
-
Monsieur le Professeur M. KEBE
Professeur d'Anatomie Chirurgie
Chef de service de la Clinique Chirurgicale 1
Officier de l'Ordre National de la République
de Côte d'Ivoire
Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de
Côte d'Ivoire
Etudiant", nous avons bénéficié de votre enseignement clair et précis •
.. Deux ans passés au Laboratoire d'Anatomie nous ont permis d'apprécier
Le Maître, qui a su cornrrnmiquer à toute son équipe sa
passion pour le tTé:vail
L'Harmne, qui cache sous lIDe apparence simple et sobre. une
_." ....... "':~~- ,"'~ ."
. chaude amitié.
C'est lm ,.hOlUleur pour ncus de vous compter au sein de notre jury.
Veuillez trouver ici, l'expression de notre indéfectible attachement •
..
Monsieur
le
Professeur
P.
ESSOH NOMEL
f
Maître de Conférences Agrégé de Pédiatrie
Nous voudrions vous dire combien nous avons été toujours sensible
à la constante sollicitude que vous avez prodiguée à notre égard.
Vous avez aimablement mis à notre disposition vos documents et les
dossiers de votre service.
Vous nous avez largement aidé par vos conseils dans l'élaboration
de ce travail.
De surcroît vous nous honorez cl 1une grande amitié.
Qu'il nous soit permis de vous exprimer notre respectueuse
sympathie et notre fidèle attachement.
A Monsieur
le
Professeur J. BAOOUAL
Vous nous avez aimablement suggéré ce sujet de thèse et notre regret
est :iJmnense de ne pas vous compter au nombre de nos juges.
Nous tenons à vous exprimer notre sincère gràtitude.
A Monsieur
le
Professeur M.
SANGARET
Qui nous a fait 1'honneur de nous accueillir conune interne
dans son service de Gynécologie-Obstétrique.
Nous le remercions très vivement de son enseignement et de la confiance
qu'il nous a témoignée.
A M:>nsieur
le
Docteur
P. Al-DLI
A notre aîné et ami qui n'a jamais relâché
sa bienveillance à notre égard.
A notre témoin de mariage qui nous a toujours
prodigué des conseils judicieux.
A notre Maître, à qui nous devons des enseignements
concis et précis.
Notre reconnaissance, notre dévouement
resteront toujours sans faille.
A M:>nsieur
le
Docteur
P.
BRElDN
A M:>nsieur
le
Docteur
C.
SUBREVILLE
A M:>nsieur
le
Docteur A.
COULl BALY
A M:>nsieur
le
Docteur A.
WAOTA
A M:>nsieur
le
Docteur
J.
NEPEITI
Vous avez guidé nos pas hésitants dans l'art si difficile
de la Chirurgie.
Soyez assuré de notre fidèle reconnaissanct
A Madame
le
Docteur
R.
PALIS.
En témoignage de l'aide précieuse qu'elle nous a apportée
au cours de la réalisation de cette thèse.
A
Nos
aînés
Docteurs
ANDOH
Joseph
KADIO
AuguSte
KONE
Robert
ROUX
Constant
TIENDREBEOGO
Hilaire
A TOUS
NOS MAITRES
D'EXTERNAT
A TOUS
NOS MAITRES
D'INTERNAT
:,
....
.'
A La
Famille ADOU
A La
Famille AKELE
A La
Famille
KOUAHO
A La
Famille
KOlJfOUAN
A La
Famille
NANGtN
Toute ma
Sympathie
A TOUS MES AMIS DE
St AUGUSfIN BINGERVILLE
A KABLANKA
EDOUKOU
KANGA
MI ESSAN
KOUA~
LAZARE
MA.~'LAN
LEOPOLD
PEGATIENAN
JACQUES
A HES AMIS
ADJOBY
VALENTIN
RAMBERT
AMBROISE
DJEDJE
MAnY
GBEULY
KALLET
•
A TOUS NOS CAMARADES
E11JD IANfS,
EXTERNES,
INI'ERNES
A TOUS
LE
PERSONNEL DU
SERVICE DE CHIRURGIE TREICHVILLE
A TOUS
LE
PERSONNEL
DU SERVICE DE
PEDIATRIE TREICHVILLE
A Madame
PAULFA
dont l'aide pour la réalisation de ce travail
a été infiniment appréciable.
Toute ma
gratitude
A Mesdames
BERLIAT
et
SAINI'-SImN
A Mesdames
N~
Madeleine
et
BERTE
Korotoumou
A Mesdemoiselles ACHI
Caroline
et ASSEMIEN
Laurence
A Messieurs
TRAORE
Paul,
BOURGOIN,
SAMJEL,
DIEIŒf, KOUADIO Jacques.
En remerciement de leur précieuse collaboration.
,
•
'.~'.
A
TOOS
LES
ENFANTS
DU
M)NDE
••
J
"J,
"
INTRODUCTION
- 2 -
Si nous avons accepté avec vif intérêt le travail que notre maître
M:msieur le Professeur L. CORNET nous proposait sur la Chirurgie abdominale du
Nouveau-né, du Nourrisson et de l'Enfant, c'est qu'il nous a semblé utile et
constructif d'établir un bilan aussi complet que possible de l'ensemble de l'acti~
vité chirurgicale chez le Nouveau-né et chez l'Enfant, dans le Service de Chirurgie
Générale du CIID de Treichville de 1967 à 1975 soit une période de 9 ans.
Dans le vast~ ensemble que forme la Chirurgie infantile, la Chirurgie
de l'abdomen représente une activité nnportante du fait de la variété et de la
richesse de la pathologie abdominale qui, à cet âge, mettent souvent à l'épreuve la
11...
sagacité et la compétence du chirurgien. En effet, à cet âge, les réactions sont
moins bien définies que chez l'adulte et de surcroît, il faut souvent se fier aux
, observations des parents.
,.j
Pour mieux appréhender l'objet de notre étude, il convient de préciset
'.
quelques données :
ŒURURGIE ABmITNALE avons-nous dit, nous nous limiterons au contenant
et au contenu qui sont :
+ Le Contenant
seule la paroi abdominale antérieure présente
un intérêt.
+ Le Contenu
Ce sont les viscères lnnités par la membrane
péritonéale.
Nous élnninons de notre propos la pathologie oesophagienne et la
pathologie du diaphragme ; les affections des voies urinaires et les anomalies
anorectales.
Nous élnninons également de notre série les affections des voies
biliaires, les tumeurs de l'abdomen: les dossiers à notre disposition nous offreht
très peu d'éléments exploitables.
- ŒIRURGIE DU NOUVFAU-NE, DU NOURRISSON ~T DE L'ENFANT
• 'Le nouveau-né s'entend de la vie extra-utérine jusqu'à l'âge de
28 jours.
• Le nourrisson jusqu'à l'âge de 18 mois.
L'enfant : nous nous lnnitons à 10 ans.
000/000
- 3 -
.,
Ceci étant, disons que notre travail ne saurait être un mémoire
exhaustif de toute la pathologie abdominale du nouveau-né et de l'enfant ; il s'agit
pour nous à l'occasion de cette étude,
- d'exposer les généralités sur la chirurgie abdominale du
nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant
- de considérer les bases du traitement
d'analyser les cas recueillis dans les services de Chirurgie
Générale et de Pédiatrie GlU de Treichville, peut-être pour.
rions-nous à l'occasion émettre le voeu de voir lIaître au sein
de n,?tre ensemble chirurgical W1e antenne, voire un départe-
ment de Chirurgie Infantile.
Voilà l'objet de notre propos.
-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-
- 4 -
tlQu'y-a-t-il de plus absurde que la mort
d'un enfanttl ?
ALBERT CMUS
..
- 5 -
P
L
A
N
-:-:-:-:-:-
·CHAPImE l
GENERALITES SUR LA ŒIRURGIE ABOOMINALE
DU NOUVEAU-NE
DU NOURRISSON
DE L'ENFANT.
œAPImE II EXPOSE ET DISCUSSION DE NOS OBSERVATIONS
1° Anomalies de la Paroi
2° Péritonites
3° Occlusions
4° Invaginations intestinales aigües
5° Sténoses hypertrophiques du Pylore
6° Traumatismes abdominaux
œAPITRE .III LA REANIMATION DANS LA CHIRURGIE ABOOMINALE DU NOm AU-NE
DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT
œAPITRE IV
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-
GENERALITES
SUR
LA
CHIRURGIE
ABDOMINALE
•
DU
NOUVEAU· NE
"
DU
NOURRISSON
DE
L'ENFANT
- 7 -
l'
Les principes gênêraux: de la chirurgie abdominale chez le nouveau-nê,
nourrisson et l'enfant sont simples. (DUHAMEL,7).
D'abord il nous faut insister sur un aspect essentiel du problème
la
coordination de l' êquipe médicale.
1 :: INTERET D'UNE BONNE COORDINATION DANS L'EQUIPE MEDICALE.
L'êquipe mêdicale dont nous parlons comprend :
l'obstêtricien, la sage-femme, le pêdiatre, l'anesthêsiste réanimateur
spêcialisé en chirurgie infantile, le chirurgien, le personnel infirmier, tous sont
appelês à' prendre contact avec le tbuveau-nê, le Nourrisson, l'Enfant.
Pendant la pêriode néonatale, c'est entre la naissance et l'arrivêe au
bloc opératoire que. les chances de.succ~s du traitement chirurgical indispensable i
assurer la survie de certaines malformations congénitales incompatibles avec la vi'
s'amenuisent de façon irr&1édiable. La plupart des nouveau-nés échappent pendant
plusieurs heures voire plusieurs jours à un examen mêdical systématique complet qui
nêcessiterait essentiellement l'appel à des investigations complémentaires et à la
consultation de spécialistes~
Les malfor.mati~ns apprêhendables par des si~es derc~entissement qui
n'ont aucun caract~re de spêcificitê ne parviennent en chirurgie qu'au bout de
plusieurs jours,
De sur<::roit, i' ignorance des parents, le manque de surveillance atten-
tive de leur part cÇ)nstituent de~ facteurs fort préjudiciables à ces enfants qui nèi
parviement au pê<;li~tre ou au chirurgien que dans des conditions souvent médiocres 4
Que faut-il donc faire ?
Pendant la pêriode nêonatal~ où l'enfant demeure en maternité, la sage.J
femme, l'obstêtricien devront se sentir concernês par la vi~ilité des enfants qui
sont dans leur service. Ils devront fa~re un bilan qui aura une haute. valeur de
comparaison•.
'.
000/000 .'
,.
•
-
0
-
-
. :.
Ce bilan comporte :
10 de consigner les facteurs prénataux (diabète, toxémie ••• )
••
et obstétricaux (dystocie, césarienne ••• ).
i-
2° de faire Wl examen systématique
- du système nerveux
- de l'appareil respiratoire.
Toute modification provoque la consultation spécialisée du pédiatre qui
fera faire les examens complémentaires nécessaires, en particulier la radiographie
nous y reviendrons.
Le nourrisson sera surveillé avec une égale attention lors des différe~
tes consultations dans les P.M.I. (Centres de Protection Maternelle et Infantile).
Toute anomalie dépistée sera adressée sans délai au Chirurgien ou au Pédiatre.
L'enfant malade, ne devra pas faire les frais des hésitations des
parents. S'il est vrai conme le dit A. de JAUREGUIBERRY (81) que le-milieu africain
est plus sensibilisé quand il y a arrêt des matières et des gaz, alors-devrons-nous
mettre l'accent sur .les autres atteintes de l'enfant qu'on soigne au préalable par
des médications douteuses avant de consulter à l' hôpitale
--,
II
- L'APPORT DE LA RADIOLOGIE.
C'est Wl temps capital dans la chirurgie digestive du nouveau-né, du
nourrisson et de l'enfant. Elle donne la clé du diagnostic et souvent impose l'indi~
catio~ opératoire.
L'eXamen conmencera toujours par un "Abdomen sans préparation" pour'
lequel plusieurs clichés sont indispensables.
- un cliché face, debout
-
Wl cliché de profil en décubitus dorsal
-
Wl cliché tête c;n bas chez le nouveau-né est d'un appoint important
(BELTRAME, 1).
000/000
if
1 f .' ,
- 9 -
"'~~~I~
Le cliché de face impressionné sur une grande plaque pennet non seule-
.
-,
ment la lecture des images directes de l'affection <9cclusion, Atrésie, p~ritonite i. ,
par perforation) mais aussi d'examiner le volume cardio..-médiastinal et l'fStat
pleuro-pulmonaire.
S'il est nécessaire, l'administration de produit opaque (T.G.D, lavemettt]
permettront de préciser un diagnostic hésitant.
Dans tous les cas, la concertation Chirurgien-Radiologue est largement
recemnandée.
III - INI'ERET D'UNE BONNE REANIMATION
Cela tombe sous le sens et nous traiterons de ce problème dans un
chapitre ultérieur. Cependant, d'entrée de jeu, nous devons affinner qu'aucun acte
chirurgical ne saurait prendre place :
- sans qu'aient été rest~~ués
• une volémîe suffisante que confinnent la diurèse et l' hématQ.
crite
• un PH et un taux de bicarbona:tes nonnalisés paT l" injection de
"
tampons.
- sans qu'aient été explorés
• la crase sllilguine
• l'ianogramme sanguin
la glycémie
la protidémie
• l'urémie.
~ sans qu'ait été mis en route W1 traitement anti",infectieux qui sera
modulé plus tard suivant les résultats des prélèvements.
Toutes ces exigences nécessitent bien sOr qu'on puisse avoir recours à
1 ••
tDl laboratoire qui soit disponible à tout moment.
: t
l
'
000/000
H}
A chaque type de malformations ou de lésions, dasgestes particuliers
préopératoires peuvent être nécessaires :
1° Les Anomalies de Recouvrement (Omphalocèles, Laparoschisis) ne peuvent
guère laisser de temps à une préparation prolongée. Toutefois doit-on
respecter le temps de réaliser une asepsie rigoureuse de la masse
ectopique.
2° Les Occlusions digestives, les Péritonites, mises en aspiration et en
perfusion, ne doivent pas attendre longtemps le geste chirurgical.
Le réanimateur devra savoir accepter la hâte du chirurgien à intervenir.
Trois heures pourront utilement permettre (ROVIRAL~ ,175) :
- de rélever l'hypothermie
- de compenser la déshydratation et les pertes électrolytiques
de réamorcer la diurèse
-' de corriger l'acidose
- d'instituer un traitemt:. ·,t anti-lniE:.:tieux.
Cette période préopératoire ne saurait prendTe l'aspect d'une précipita'"
tion, aboutissant à mettre sur la table d'opération un enfant dont le problème n'a
pas fo~rni toutes ses domées sous la fonne d'examens demandés et n'a pas été corrigé
dans ses incidences respiratoires et hémodynamiques.
IV - EXPLORER ror~ L' ABOOMEN
La voie d'abord la plus classique est la laparotomie médiane sus
ombilicale parfois à cheval sur l'ombilic.
Elle est indispensable
- pour confirmer le diagnostic clinique
- pour entreprendre la recherche systêmatique d'autres lésions
- pour permettre l'inventaire complet de la cavité péritonéale.
000/000
- 11 -
v - "ETRE LE KHNS TRAUMATISANT POSSIBLE"
Axiome de la chirurgie digestive, cela revêt ici une importance capitale.
L'instrumentation sera adaptée à la chirurgie intestinale pédiatrique
(SPITZ, 15).
Le geste chirurgical se::a. dosé et la douceur sera de règle dans la
manipulation des anses intestina.les-<
•
. '
.
EXPOSE ET DISCUSSION DES OBSERVATIONS:
1
ANOMALIES DE LA P'AROI
Il
PERITONITES
III
OCCLUSIONS
IV
INVAGJNATIONS INTESTINALES AIGUES
V
STENOSES HYPERTROPHIQUES DU PYLORE
VI
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
"
•
1
- 13 -
A NOM ALI E S ;D ELA
PAR a 1
1.
~PHALOCELES
II. .. lAPAROsCHlsIS
III.
HERNIES
- HERNIES
INGUINALES
- HERNIES OMBILICALES
- 14 -
Au Centre Hospitalier de Treichville, 49 Omphalocèles et 1 Laparochisis ont
été opérés dans l'intervalle de 9 ans, de 1967 à 1975.
LES CIv1PHALOCELES
L'~phalocèle ou Hernie Ombilicale Congénitale, est de toutes les urgences
chirurgicales néonatales l'une des plus impérat~ves et des plus graves. On ne peut plus
agir conune Ambroise PARE qui, appelé pour "relaxation et enfleur du nombril" répondit
que l'enfant mourrait bien sans lui.
Malformation congénitale grave, l'Omphalocèle est une tumeur évidente de la
.
.
région ombilicale, en demi-sphère, de volume variable, portant le cordon à sa partie
inférieure.
Cette tumeur qui a pu poser quelques difficuLtés obstét~iç,a:Les, est lisse, ten-
due. La patoi est blanchâtre, opaque, ou minr:e laissant transpartt'J: ~~;è les viscères. C'est
une paroi avasculaire ; elle est constitu_~e de 3 coU'-:.l1es superposées :
La membrane anmiotique
Le tissu muqueux ou gélatine de WHARTON
La sornatopleure.
Il s'agit d'une affection relativement rare dont Ja fréquence exacte semble'
mal connue.
(
. .
,
. ) ,
(
~
N o m b r e ; '
(
AillEURS
:Nombre d'Années
:
de
':"as
;
Moyenne
1
(-------------------------------:-----------------:--------------.------------J
(
: : ;
J
~ION et DAUDET (Lyon)
: 16 (1954 à 1969):
36
:
2,25
)
(-------------------------------:-----------------:--------------:------------J
(
:
:
:
)
(PELLERIN (Paris)
: 19 (1950 à 1968):
84
:
4,42
)
(--------------~----------------:-----------------:-------------_._-----------)
~FEVRE. (Paris)
~ 18
.
90
. :
s
J
(-------------------------------:-----------------;--------------;------------j
(RENOITRE (Congo;Kinshassa Zaire)
?
;
21.
:
-
)
(------------------------------_._----_.
(
)
;
-----------;--------------:------------)
4NGATE et ZUNON (Abidjan)
4 (1966 èJ 1969):
26
6 , 5 0 )
t
)
- 15 -
Nos observations de 49 Omphalocèles en 9 ans nous rapprochent du point
de vue de la fréquence des cas rapportés par FEYRE d'une part et par ANGA1E et par
ZUNJN d'autre part. Nous portons sur le tableau II le nombre de cas que nous avons
observés par année.
11
7
2
1
1
1
î
~_ _...L_ _....L_ _---L_ _- - '
.L...-_ _.Jl-_ _-L..._--~---=---_-+~
1967
1968
1969
1970
1971
~9ï2
1973"
1974
19'7S
Années
tableau II : nombre de cas par année. -_
On retrowe en 1968, en 1972 et en 1975-, les pics L";s plus élevés soit
respectivement 13 cas, 9 cas et 7 cas ; i l serait tentant de parler de recrudescence
tous les 3à 4 ans.
La répartition par sexe est à peu près égale chez les garçons et les fil-
les
plus précisément nous retrouvons
18
dans le sexe masculin
17
dans le sexe fêminin
14
non précisé
49
0 0 0 / 0 0
- 16 -
Le délai
à
l'intervention est variable.
La plupart de nos malades proviennent des maternités d'Abidjan et de
la périphérie ; qu~lques-uns nous sont adressés par les centres médicaux. de l'inté-
rieur du pays : cela explique en partie le nombre élevé des malades vus tardivement
Entre
0 et 1 jour
••••••••••••••
29 malades
2
- 3 jours
17 malades
0
• • • •
Au delà de 3 Jours
•••.•••••••
3 malades
..
49
,
Trois de nos malades ont été vus et opérés au 6ème jour, au 8ème jour
et au 10ème jour. Voici leurs observations respectives en substance :
ObseI'Vation nO 1
K...
Kaba~ né le 23/5/1967 à 5h à Danané évacué au 6ème jour pour
Ornphaloaèle~ diamètre 6 à 8 am. Membrane en voie de spha~èle~ marron~ semi-purulent.
Pas de déshydratation. Transit noiomal~ l"'it au sein" n n
Observation nO 2
A. e • Traoré~ né le 7/6/1969. Qmphataaète de la taill.. d'une mandarinéJ
remontant à 8 jours
ObseI'Vation nO 3
A•••• Florentine~ née le 24/10/1972~ admise pOl~ Omphalocèle au lOème
jour. On voit une anse grêle perforée en 2 endroits ••••••••••••••
La plupart de nos malades présentait un état général relativement bien
conservé cependant on notait un état plus ou moins infecté ou rompu de la membrane
amniotique. Nous avons noté
36 malades qui présentaient une membrane non rompue et non infectée.
9 malades présentaient une rupture de la membrane avec tableau d'évi-
scération plus ou moins complète.
4 malades étaient porteurs d'une membrane amniotique sphacélée ou
infectée.
- 17 -
L'infection et le sphacèle doivent être attribués au retard mis par nos
malades à atteindre le Centre Hospitalier, Il s'agit pour 3 cas, de malades évacué
par les maternités de l'intérieur du pays; pour le 4ème né à domicile, l'ignoranc
ou la négligence des parents a été fatale.
-{
i
:
1967
,
1968
1969
1970
1971
1972
: 1973
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1974
19)5
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:================:I:========:I:=======:I:========:I:========&:========J:========:I:======J:=====""==:f::="-=:==-,....::
Tableau
récapitulatif
- 18 -
Les viscères contenus dans le sac amniotique sont la plupart du temps tbut
à fait identifiables; parfois l'opacité de la poche a pu gêner cette constatation.
Cependant en per-opératoire.
Nous avons retrouvé le grêle 27 fois, associé dans 16 cas à une ectopie du
foie.
Nous avons également retrouvé :
EstOIlla.C. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••• 3
Ra.te "•••.•..•..•••.•••••...••.• 1
Dtlodénl.1lIl .•••.•••••••••••••.•. 1-
Côlon
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7
Vessie
3
Les malformations associées sont fréquentes.
Nous avons relevé
Malformations anogénito urinaires
2
. Malformation des pieds (pieds bots)
2
et des main~ (doigts surnuméraires) 2
Malfo~tion cardiaque probable
1
Malformation digestive
1
Il s'agissait de malrotation intestinale et défaut d'accolement colique.
On sait que la fréquence des malfotations digestives reste considérable clans l'Ompha-
locèle. Une statistique américaine de 44 cas d'Omphalocèles dans leurs associations
avec d'autres malformations, dénombre 20 malrotations intestinales.
Certains auteurs comme DAUDET et CHAPPUIS (30) s'attachent à rechercher
systématiquement les malformations digestives par des radiographies pré-opératoires
de l'abdomen.
•
La classification des 9mphalocèles est difficile.
FEVRE (11) rapporte qu'il existe classiquement 3 variétés de hernies om-
bilicales du nouveau-né :
CXX}/OO
- 19 -
-
La hernie embryonnaire qui est caractériséé~par l'absence de cavité p~
ritonéale. Les viscères adhèrent à la paroi tantôt étroitement, tantôt par adhérences
plus ou moins lâches circonscrivant des logettes.
-
La hernie foetale, présente une cavité péritonéale et les viscères sont
libres dans le sac.
-
La forme mixte est la plus fréquente: il persiste une adhérence partie-
le. En règle, l'intestin est libre et le foie est adhérent.
JONES propose de classer les Omphalocèles en cinq groupes
1 -
Orifice inférieur à 2,5 cm, diamètre égal ou inférieur à 5 cm. Pas de
foie dans le sac.
2 -
Orifice inférieur à 5 cm, diamètre supérieur à 5 cm. Rarement présenced..:
de foie.
3 -
Orifice supérieur à 5 cm. r~ie généralement présent. Prématurité.
Anomalies associées fré4 entes.
4 -
Fissure vésico-intestinaler
5 -
Rupture.
AITIŒN
regroupe &es Omphalocèles en 2 types.
Bien qu'arbitraire et incomplète, cette classification nou, convient pOillY
sa simplicité, elle est très pratique. Sur cette base, nous avons re~e~é
type l
33 malades. Il s'agit d'omphalocèles dont la base ou le collet
est supérieur ou égal à 8 cm.
type II
11 malades. Le diamètre de leur agé~Sie cutanée est supérieur à
8 an.
Pour 5 de nos malades nous n'avons pas retrouvé d'indi::j3.tions qui puissent
nous permettre de les classer dans l'un ou l'autre type.
000/00
- 20 -
Reconnaître l'Omphalocèle est en réalité chose très facile. L'intervention
s'impose dès les premières heures de la vie si possible.
La cure des Omphalocèles simples nous a posé très peu de problèmes. L-~x
cision de la membrane pellucide avec ligature des cordons vasculaires et de ll(uraque
a été suivie d'une réintégration plus ou moins facile des viscères"
La fermeture de la paroi a été réalisé
-
parfois en deux plans
• premier plan péritonéo-aponévrotique au nylon NJ
• deuxième plan cutané au fil de soie.
-
parfois en un plan, par recouvrement cutané séule
Le traitement des Omphalocèles volumineuses est de réalisation plus dif-
ficHe
nous avons utHisé les modalités suivantes
5 fois, nous aV0ns 'JtHis;:; '.:' te-:hnique çte GROSS associée dans
1 cas avec les incisions C''; rmées de dé(.'1arge CJJlme le pré-
conise OMBREDANNE.
3 fois des résections intestinales ont été
:-atiqué25 p81_~· ;Je r--
mettre la réintégration des anses herniées.
1 fois, il a été associé à une réintégration partielle de~
anses, le pansement au biogaze de3 anses restées ; soit un
traitement radical associé à un traitement conservateur type
GR013.
D'autres méthodes de traitement existent, elles permettent de tralt~r
avec plus ou moins de bonheur les omphalocèles ; elles font appel pour certaines à
des techniques d'auto-transplantation cutanée.
D'autres utilisent des prothèses en TEFLON, SILICONE ou NYLON.
000/00
..
- 21 -
Il est intéressant à ce sujet de faire part de la méthode de SCHUSTER (55)
qui semble ouvrir des perspectives heureuses pour le traitement des grandes Ompha1o-
cèles.
Des feuilletss~ynthétiques' sortt cousus au bord des muscles et du péritoine
recouvrant par· dessus la poche amniotique (Certains suppriment délibérement cette po-
che pour explorer l'abdomen).
Les feuillets"sotlt' suturés l'un à l'autre sur la ligne médiane, sous une
tension modérée.
•
l-
Une à deux fois par semaine, la cavité abdominale étant de plus en plus
tolérante, les feuillets seront recoupés progressivement jusqu'à te que les muscles
soient en contact, autorisant la suppression définitive de la prothèse.
Cette technique a permis un réel progrès dans le traitement des Omphalo-
cèles, mais elle expose à des infections sévères sources de septicémie souvent mortel-
les.
-
Résultats - Commentaires
La plupart des statiques s'accordent à recOImaitre un nomhTe élevé de dé-
cès qui s'expliquent de manières diverses.
Notre maître le Professeur.Y. ANGATE (23), qui slese pench~ sur les omphq-
locèles en Côte d'Ivoire en 1971, rapporte à propos de 26 omph&locèles o~érées :
16 d~cès pour 11 guérisons ~Olt 54% de décès.
JONES
1963
60%
de décès
•
• • • • • • •
ct
• • • • • • •
"
'"
GROB
1963
•
• • •
lt
• • • • • • • • • • • • •
45%
I l
"
GREWE
19~p
·.......... " ...... 53% "
"
PELLERIN
19Q5
•
• • • • • • • • • • • • • •
ê
• •
50%
"
"
DAUDET
1969
·.................. 25% "
"
CXXJ/Oü
..
- 22 -
Au total, la mortalité avoisine 50% dans les meilleures mains et dans les
services les mieux équipés, notre statistique pourrait paraître déroutante :
sur 49 cas d'omphalocèles que nous rapportons, nous notons
24 vivants
25 décès soit 51 %
,
L'ornphalocèle reste une malfonnation redoutable dont la mortalité élevée:
tient essentiellement à la gravité des éléments du pronostic :
Les omphalocèles de grande taille ont le prono~tic le plus défavorable.
L'importance de la partie>, ,; on du f.i. ':", lnterJ"ient dan" l' hyperpression
abdominale.
JOPPICH. de MU'lid rappo)"te que la mor-
talité des prématurés est deux fois plus grande que celle. des enfant.::> nés à -cenne.
Les plus graves sont les malfonnations
digestives qui grèvent lourdement le taux de mortalité.
..
Elle
T\\'intervie~ le plus souvent q, OJ
dans la mesure où elle prépare le terrain de l'infection.
- 23 -
5 -
L'horaire de l'intervention
C'est de tous les éléments du pronostic
le seul dont le médecin reste le maître. GROSS dit ~ "le nouveau-né doït passer
sans délai des mains de l'accoucheur dans celles du chirurgien".
ANGATE (23) reconnaît 20 % de décès chez les nourrissons opé ((
a"vant
la 6ème heure.
DAUDET (30) aboutit aux mêmes conclusions
- opération précoce avant la 12ème heure
20 %de décès
- opération tardive, au delà de la 12ème heure
65 %de décès.
Au total, l'omphalocèle ,-;t de toutE~ les urgences chï:rurgicales
néonatales l'me des plus graves. La première qualité du geste thérapeutique
sera d'être précoce. Le but du traitement esr d'une part de recouvrir le sac
amniotique et d'autre part de faire entrer dan~ la cavité abdominale les
viscères en protrusion.
OMPHALOCELE DE GRANDE TAILLE
Type
II
d'AITKEN
OMPHALOCELE
Recouvrement cutané, technique de GROSS.
~t
~
OMPHALOCELES
RESUME
DES
OBSERVATIONS
MA LFORMA TIONS
TRAITEMENT
NOM (1)
AGE (Z)
SEXE
VOLUM E (tellle, type)
ETAT de la MEMBRANE et CONTE-
EVOLUTION
(en jou. .)
NU de la POCHE
ASSOCIEES
11'
1'167
Enft Kab..•.
6 jou. .
F.
Petite taille
Evacué de Danan6 Membrane en voie
de sphacèle. Transit normal, boit
---_ .. --- ..-----"
Excision. R~int~8ration difficile. Cure en 2 plans. bonne
au sein. Poid. : 3,100 ka.
~volutioQ.
Enft Dialt.•..
1 jour
F.
Tallle 5 cm
Bon état lIénérai
Cure en Z pIar.l.
Enft Dai .•..
3 jOu"
F.
Grande taille
Evacué de Gagnoa. La poche contient:
Cure partielle + Biogaze sur les anses. Suites (1)
grf:le. foie, eltomac , une partie de
1'168
la ve ••ie.
EDft A ... Vict...
1 jour
F.
Membrane rompue: Eviecération
Recouvrement cutané aveC incision. de- d~char8e. Suite (1)
an.es grf:lel, foie, cOlon.
Enft Namb
.
Z jour.
F.
Volume d'une grosse o'range
Pal de foie vilible
Technique de GROSS. Sulteo (1).
Enft Bin
.
1 jour
M.
Type 1
Ne contient pas le foie
Cure en 2 plans. Bonne évolution.
Enft Pin
.
Z jour.
1
Membrane rompue: Eviscération
Réintégration difficile. r~eection intestinale cure en 2 plans.
intestins, vessie,
(ote
Suites (1).
Enft Kor
.
Z jours
1
Petit volwne
Contient anses intestinales
R~int~gration facile - Cure en 2 plans .. Bonne évolution.
Enft Bal<
.
Z jours
M.
Volume d'une grolle orange
Membrane nOn infect~e. Anses gr!les
Cure en 2 plans. Bonne ~volution.
et foie visibles.
Enft Tra
.
1 jour
M.
Volume d'une mandarine'
Cure simple en 2 plans. Bonne ~volution.
Enft Fred
.
1 jour
M.
Membrane rompue" Eviscération du
R~intégration. Bonne évolution.
g!le.
Enft Kor..•
1 jour
Membrane rompue. Evisc~ration du
R~8ectiOQ du gr!le ; Anastomose duod~noco1ique. Evolution
II r !le.
(1 )
Enft 10 ••.
Z jour.
M.
Taille IZ cm
Membrane desséch~e et infect~e.
Contient: foie et anseS intestinales
EnftAnb...
1 jour-
F.
Taille d'une prune
Contient i1~on, coecwn et appendice
Cure en 2. plans. Bonne évolution.
Enft .A •• Uart•..
1 jour
M.
Tallle 4 cm
Contiènt anses intestinales. Pas de !ete
Cure en 2 plans. Bonne ~volution.
EDftA ... An...
1 jour
1
Taille gro.le orange
Contient: foie
et anses greles ayant
Cure en 1 plan. Technq.... de GROSS D~cèl.
l
perdu droit de cité.
1'16'1
Enft Abd..•
Z jours
M.
Taille petite
Membrane rompue le 2ème jour
Enft G
Veronique
3 jour ..
F.
Taille d'une pan;;lplemou8.e
Contient foie'" gr!le
Fermeture directe de la peau l i a GROSS
Enft AI
.
8 jour.
1
Volumineule
Infection ......
Cure en 2 p'ians. Bonne ~volution.
Enft B. ..
Djene
1 jour
F.
Petite taille
Membrane sans particularit~. Poids:
Cure en 2 plane. Bonne évolution.
3, ZOO kll.
EDft X ...
3 jou. .
F.
Petite teille
Membrane infect~e
Fermeture en 1 plan. Bonne évolution.
1'170
Enft Mar...
2 jour.
F.
Diam~tre la cm
Membrane en voie d!infection. Con-
Réintégration difflcle. Cure en Z piani. Evolution. (1)
tient gr!le + cOlon
Enft X ...
1 jour
Taille 5 cm
Ne contient pas le foie.
Excilion et luture. Bonne évolution..
1'171
Enft N'Gonli'
1 jour
M.
Tallle Inf'rleure ~ 8 cm
Contient foie
Cure en Z piani 1
Enft Diane
1 jour-
1
Taille 4 cm
Non rompue contient anses Ir!les
Cure en 2 planl. Pr'matur~ de 8 moil -Cure en 2. planl
DCD.
OMPHALOCELES
RES UME
0 E S
0 B S E R V A T ION S
(Suite)
AGE (2)
ETAT de la MEMBRANE et CONTENU
MALFORMA TIONS
TRAITEMENT
NOM
S EX E
VOLUME (taille, type)
(en jouro)
de la POCHE
ASSOCIEES
EVOLUTION
Enit Couiibaly
1 jour
Cure en 2 piano Suitea (1)
F.
Taille petite
Membrane rompue. ne contient
pa_ le foie
Enit N .. AdJoua
1--jour
M.
Volwne dlune mandarine
Extrophie Vé.ieale. imperfo-
Cure de l'omphalocèle en Z plan •. Evolution (1)
ration. Anale Pied. bot. bila-
téraux
Enit Soli
1 jour
C ure en 2 plan. bonne - .an. difficulté.
1
Type 1
Contient des anses intestinales
Enft Tapenou
3 jours
Cure en 1 plan bonne
M.
Type 1
Hémorragie du cordon
1972
Enft S . Lo......i
5 Joure
1
Taille 4 cm
Contient du mésentère
Fermeture en 2 plan •. Evolution bonne.
Enit K ... Aya
1 jour
1
Taille infl!rieure :t.. 7 cm
Ré.ection du .ac -Réintégration de. anseIJ- Cure en 2
plan •. Vivant.
Enft K .. Aya
1 jour
Type Il
Contient foie
Cure en Z plan •. Bon ~tat g~n~ral. Poids
1,7 SOkg
DCD.
Enft O.. Jo.eph
2 jours
Taille dlune orange
Contient foie et Anses intesti-
-------------
RlEintégration di·fficile. Fermeture en 2 plan. DeD.
nales
Enft A .. Floren-
10 jours
F.
Stade 1
Anse grf:le perforée en Z en-
Cure en 2 plans Résection de 10 cm de grele.
tine
droits
Evol ution (1)
Enft S .. Kara-
1 jour
F.
Infl!rieur :t.. 7 cm
Membrane rompue Extériori-
Malformation de. doigte main
Réintégration facile -Cure en un plan réveil au.r table
godo
sation de tout le tube digestif
gauche; pied bot ~ droite.
Vivant.
1973
BDC .ourdo poil: 2, OSO kg
Enit B.. Binta
1 jour
F.
Inférieur :t.. 7 cm
Ne contient pa. de foie
-----------.-
Cure facile en 2 plana bonne.
Enft Fantamah
1 Jour
F.
Type I. Enfant Prématur~
Contient Foie et anses intes-
R~intégrationdifficile prono.tic ré.ervlE.
Poidl : 1,750 kg.
tinale.
Enit Sldib~
Z jours
Petite taille, l!vacul! dlA_
Non rompue
Réintégration facile.. Vivant
nengourou -Bon état génl!ral
:t.. l'admi8.ion.
Enit T .. Richard J 1 jour 1/2
M.
Omphalocèle Stade II taille
Contient Foie, grf:le cOlon.
Technique de GROSS: prono.tic = réaervé.
la cm
1974
e.tomac
EnftN.. Kap~
1 jour
M.
Inférieur 7 cm
Membrane intacte
Malformation: de. mains
Mauvala ~tat g~n~ral. Cyanoae ++ DCD.
(doigt • •urnwn'raire.) et des
pied. (pied. boU)
Anomalie. dige.tive. et Ano-
? ?
génito-urinaire.
Réintégration d.ifficile. Cure en 2 plan •. Vivant
Cure en 2 plan •. Vivant
Pas d'anomalie.
Cure en Z plana. Vivant
Pa. d'anomalie.
Cure en 2 plan •. Vivant
Technique de GROSS = DCD, cyanoae i~portante
- 24 -
LAPAROSCHI SI ~
-:-:-:-:-:-:-:.:-:-:-:~
Le laparoschisis est une malformation congénitale avec éviscération de
l'anse onlbilicale. Cette malfonnation est grave, elle se voit chez le nouveau-né;
pour être rare, elle n'est pas exceptionnelle.
KIESEWE'ITER en a rapporté 10 cas en 1967
DAUDET (30)
sur 850 cas d'ectroptychies moyennes retrouve
- 83 %d'omphalocèles
9 %de persistance du canal omphalo-mésentérique
8 %de laparoschisis
CHABANE (28) en 1970, étudie 6 cas co~l.igé:~ à la clinique de Chirurgie Infantile de
Toulouse.
Nous avons observé au C.H.U, de Treichvilie ; S81èl --::u.:> ~n llespace de
9 ans, de 1967 à 1975; voici narre observation.
"Nné L... BODE, née le 4/7/1974 Ci .' li 1-0' à la m:2~;:3l'7~e (k P1R.T-BO'·'T ;
sexe féminin Poids de naissance
? 850 g".
Présente une fente à l'insertion ï:nferieure d-.... cO~,ndcn'j par laqu<leie-,g
anses intestinales ont fait issue à l' extél1/eur .. Anses Yl(..irâtres,
ischémiques en mauvais état.
Intervention le 5/7/1974 : Pr ANGATE
Médiane agrandie de haut en bas. Résection ~ntestinale en zone satne
1,20 m de grêle. Anastomose à la soie vasculaire 0000 Fer,meture de Za
paroi plan par plan.
Notre observation appelle des comme~rtaires. Dans la plupart des obseY"'";=J.-
tians, on s'accorde à reconnaître la
difficulté de réintégration des viscères her-
niéS.- .
000/000
- 25 -
La tedmique de GROSS après laparotomie agrandie recueille la plupart
des faveurs.
En 1967, SœuSTER a proposé d'appliquer au laparoschisis sa méthode
mise au point dans le traitement des grandes ornphalocèles.
La résection doit être évitée car elle aboutit à des amputations intes-
tinales graves (PAULET, 18).
Dans notre observation, le petit malade a été reçu à la 24ème heure ; il
paraissait difficile de laisser en place des lésions de sphacèle aussi avancées.
CHABANE (28), fait mention de deux cas où la nécessité de resection intestinale était
indiscutable j ils sont décédés le 10ème jour et le 17ème jour post-
opératoire.
Le cas que nous rapportons n-a sans doute pas survécu; le dossier que
nous avons exploité est fort réduit cependant nous pouvons y relever quelques
éléments de pronostic défavorable
1° -LA -PRFNATIJRlTE
Nous pouvons considérer que notre cas est à la limite de la prématurité
le poids de naissance étant de 2 850 g. La prématurité contribue à l'accroissement
du taux de mortal i té.
"
2° LE RETARD MIS A L'EVACUATION
La majorité des succès thérapeutiques se voit le plus souve~t lors des
interventions précoces. Selon DAUDET (30), la mortalité est de 20 %avant 12 heures,
de 65 %après.
000/000
- 26 -
30 LA RESECTION
INTESTINALE
Elle majore le risque des désordres hydro.électrolytiques.
La mortalité qans le laparoschisis est médiocrement améliorée même
dans les meilleures mains.
/
IZANT
en 1969 n'escomptait que 50 %de succès avec un traitement bien mené
Pour DAUDET, la mortalité avoisine un taux de 80 %.
\\
En COJlClusion, nous dirons que le laparoschisis est ur, : ,~lfonnation qui
a souvent ~té can40ndue avec l'omphalocèle rompue; elle possède des caractères
propres qui' pennettent de la reconnaître.
a) Le déficit pariétal est para-ombilical
b) L'insertion du cordon ombilical est nonnale
c) Les viscères herniés sont à nu
d) Absence d'enveloppe anmiotique.
Cette malformation congénitale du nouveau-né serait due à une inhibition
dans le mécanisme de fenneture ventrale du corps embryonnaire.
- 27 -
HERNIES
DE
LA PAROI
ABOCMINALE
...
-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,~
Les hernies de la paroi les plus fréquentes chez le nouveau-né et
l'enfant sont les hernies inguinales et ombilicales. Elles ne posent guère de
problèmes thérapeutiques sauf si elles sont vollDIlineuses ou compliquées.
Nous avons opéré dans le service de Chirurgie Générale en 9 ans, 47 her-
nies reparties de la manière suivante :
Inguinales
)
Crurales
Ombilicales
)
(
)
( Hernies Simples
9
1
4
)
(
)
(
)
~Hernies
)
C9ffiPliquées
20
0
13
)
tableau des répartitions suivant les variétés.
HERNIES INGUINALES
La hernie inguinale chez l'enfant, est due à la communication embryolo-
gique entre la cavité abdominale et le scrotlDIl.
La lésion est le plus souvent unilatérale, mais la bilatéralité reste
.M;'
fréqu~nte. Le diagnostic de la hernie est facil-e tantshez le nourris~,on que chez ..
l'enfant
le côté opposé à la hernie doit être toujours soigneusement examiné,
quelques auteurs modernes (LEENDERS, 45) préconisent même des herniographies
systématiques.
000/000
- 28 -
Du fait de leur \\,;llÛne .Lmportant, nous avons opéré
1 hernie inguinale chez un nourrisson de sexe masculin
- 6 hernies chez des enfants au-delà de 18 mois de sexe masculin.
- 2 hernies chez des enfants de sexe féminin.
Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que le traitement de la nerrrie
par bandage bilatéral chez le nourrisson donne des résultats excellents sinon la cure
chirurgicale doit être faite par résection du sac henliaire et réfection pariétale en
un ou deux plans, selon la résistance des tissus. (FEVRE,11)
Il faut rapporter ici la rareté de la hernie crurale qui survient le plus
souvent chez les petites filles.
2° - Hernies Cornpiiguées
Nous avons observé dans 1.a r~ '\\1fè tJêriGd.
,-} hernies étrangjJ§es suivies
de complications diverses :
2 hernies chez des nouveat.··I~e.,:
- 9 hernies chez des nourrissons
- 9 hernies chez des enfants.
Le sexe prédominant est le sexe rna.scu:l.l.lll' )JL r
i : ;:i.ser-tb ...e, 16 garçons
pour 4 filles.
Les complications
- Dans 13 cas) Il 5'a~lssait de l'étranglement d1un anse iléale dont la
vitalité encorebmme il' a ]" "'C~ aucun problème de réintégration dans l'abdomen.
- Dans 3 cas, le sphacèle de l'anse herniée était plus ou moins étendu
Un enfant de 8 ans a présenté une perforation du gre'l,e ; les suites opéra-
toires ont été fort simples après excision et suture du pertuis.
Un nourrisson de 4S jours a présenté un étranglement datant de 15 jours,
l'anse herniée s'est fistulisée dans le scrotum
la résection intestinale et une
réanimation adéquate ont permi de surmonter des suites opératoires très critiques.
000/000
- 29 -
Le 3è malade est également un nourrisson de 2 mois qui présentait
un sphacèle étendu de l'anse grêle, après étranglement de 48 heures. L'état
général très altéré n'a pu supporter une intervention pratiquée sous anesthésie
locale. Décès peu après.
- Les étranglements de l'appendice ne sont pas rares. Nous avons
observé un cas avec appendice gangréné. Les suites opératoires ont
été cependant sj~ples.
- L'étranglement herniaire de l'ovaire n'est pas exceptionnel. Nous avonS
relevé 3 cas sans altération de l'ovaire.
Au total, la hernie inguinale simple ou étranglée a un pronostic bénin
chez le nourrisson et le grand enfant. L'intervention s'impose dans les formes
volumineuses ou compliquées. Chez les garçons il faut éviter à l'intervention de
créer des "ectopies testiculaires iatrogènes" par traction sur le cordon.
HERNIES OMBILICALES
La hernie ombilicale résulte d'un défaut de fermeture de l'mlneau
ombilical. On la retrouve chez le nourrisson et l'enfant.
Le diagnostic est en général facile ; l'inspectj.oll de la région
ombilicale permet de voir une tuméfaction cylindroïde (JUI est impu·)ive à la toux
lorsque l'enfant crie ou pleure. La réduction de la hernie est facile et l'index
qui suit le refoulement de la hernie permet de sentir un armc3.i.i plus ou moins béant.
Nous avons noté dans notre série
- 4 hernies simples
13 hernies étranglées.
Les hernies simples opérées avaient un volume important,
variant d'une grosse poire à une pamplemousse.
000/000
- 30 -
L'étranglement de la hernie ombilicale n'est pas rarissime
peut-être que cette relative fréquence tient-elle au fait que la race noire
est plus frappée que la race blanche par la hernie ombilicale (FEYRE, 11).
Nous avons opéré 13 hernies ombilicales étranglées. Il s'agissait
le ri us souvent d'un étranglement épiploïClueou de l'intestin grêle. Dans les
for~0s simples et de petit volume, le port d'un bandage permet une guérison dans
la majorité des cas (GOL'DIS, 37).
P E RIT a NIl" E S
\\
32 -
A propos des péritonites chez l'enfant et le nouveau-né,
A. de JAUREGUIBERRY (81) chirurgien à NIAMEY (Niger) écrivait: "il est hors de
question de dresser un inventaire complet des cas de péritonites rencontrés en
Afrique, de la naissance à la grande enfance. AUSSI, la mocbidité et la mortalité de
ces affections dans la période néo-natale et chez le nourrisson, et en milieu rural,
sont--elles matériellement impossibles à évaluer. Péritoni tes méconiales
pa-; ':perfoTa-
0
tion ou sans perforation, quelques.illl.parviennent au centre chirurgical ');."1:..; e'[!o:' I-
de salut.
C1est dire la difficulté de l'entreprise à laquelle nous nous attelon."
Pendant la période de 1967 ft 1975, nous avons observé dans le service :
- 63 péritonites chez IPenfant
6 péritonites chez le nourrisson
6 péritonites chez le nouveau-né
I l va sans dire que nous <~'ons prin'- -paIement en '1"~, lt:;~' péritonites
de l'enfant dont on peut schématiqiJement distmguer deux aspects'
- les péritonites généralisées
- les péritonites localisées
l
LES' PERITONITES' DE
V ENFANI
A - PERITONITES GENERALISEES
Il est classique pour celles-ci de les séparer en
- péritonites primitives, d'origine bactérienne
- péritonites secondaires
1° Péritonites Primitives
(4 cas)
Leur fréquence tend à décroître. Selon FEVRE, (11) et A. de JAUREGurSEI~p-y
(81), i l Y aurait illle recrudescence saisonnière surtout pendant les saisons fra io, '~~-
000/000
- 33 -
Il s'agit d'une affection qui frappe électivement les filles.
l\\.1JSnCH N.L. et collaborateurs (86) qui rapportent des observations de 127 cas,
retrouvent 122 filles soit une proportion de 96,05 %.
Nos 4 malades sont toutes des filles. Voici leurs observations résLUliées.
K•.. N'TAKPE, 25/2/1975, sexe féminin; 10 ans, adressée de la pédi,; DL'i.e
pOUf' syndrome abdominal aigu depuis une semaine
Examen: l'abdomen est tendu, p~ésentant une défense.
TR : Douglas bombant.
~ WAOTA : CoeliotQmie médiane.
Aspiration de 2 litres de pus jaunâtre. Anses intestinales
sans particulaPités. Appendice sain.
Lavage péritonéaZ au ,"'-érwTl tiède addit'i,onné de Ter'~atrrycù1e.
~ainage pa~ lame de Delbet dans Z,J, Fo I. Do
Pé~itoni+e p~imitive ?4néralisée.
Observation nO 2
Enfant X (?), 11/02/1972, sexe féminin, 8 w2S.
Début brutal dans la nuit à 4 h du matin~ oue à la 8ème heure. Abd.orne'1.
très douloW'eux dans son ensembZe .. léger- ballonnement. Températ;.œe à
39°C.
Fr CORNET: Médiane sous ombilicale; 5 - 10 cc de pus que l'on p~éZ;ve.
Aucune lésion viscérale.
Toilette et lavage péritonéal. Te~ramyoine intra abdominal.
Fermeture sans drainage.
Observation rio 3
K••• Salimata,1971, sexe féminin .. 10 ans. Admise en urgence pour syndr-)me
abdominal aigu depuis 2 jours. Début brutal paP douleW's abdominales
diffuses. Arrêt des matières et des gaz 24 h apl~ès. Cont~acture.
Température 39°5C. Faciès terreux.
000/000
- 34 -
Dr COULIBALY : Médiane sus et sous ombilicale. A l'ouverture
découv~rte
3
de fausses membranes sur le côlon et le grêle, Pas de pus
dans l'abdomen. Toilette abdominale. Antibiotiques in situ.
Fermeture sans drainage.
Obse:P7Jàti6n nO 4
A.•. Clarisse
15/01/1970
sexe féminin
6 ans. Syndrome abdominal d-Z-gu
3
3
3
depuis 3 jours avec niveaux liquides sur toutes les anses grê[es.
Dr GOURILLON
Al'ouverture3 on découvre la présence de fausses membranes
.'
sur les anses qui sont énormément dilatées. Entérotomie
de vidange.
Appendicectomie de principe. Toilette péritonéale.
Tifomycine localement. Fermeture plan par plan.
Le tableau clinique de l'afh-<:1 ,0
e~r trè~'
13n}e, Elle peut simuleT
une appendicite au début ou une affection abdominale grave. L\\étiologie aussi reste
obscure. Le genne le plus souvent en caus~ est Te pneumocoque ; cl;, 'tIes geTITle~,
staphylocoque, entérocoque, ont pu être reconnus comme responsables
parfois en aS~OCla·
tion, de certaines atteintes péritonéales. les hémocul tm e3 fai~élnt dé r ·;ut dans t<Jutes
nos observations, nous ne pouvons guère incriminer j "un 01.. :. autre.:çs gennes,
L'indication opératoire est posée devant l'intensité
- des slgnes fonctlOnnels : douleur
des signes généraux ; fièvre avolsinant
c
39 C Cabs. n~
2, 3)
- surtout des signes physiques : Abdomen modér-';m8nt distendu avec défel\\~,e
plus1lee contracture Cabs. n~ 1, 2).
Le traitement repose sur l'association d'une intervention chirurgicale
précoce et d'un traitement médical.
L'intervention (coeliotomie médiane) ne retrouve aucune raison organiqL:.
à la suppuration péritonéale qui parfois est très importante Cabs. nOl),
000/000
- 35 -
La réponse post-qpératoire des malades à l'administration parentérale
d'antibiotiques est spectaculaire, rapide, et durable ~GOLDEN, SHAW (7517
Les suites opératoires ont été toutes simples.
A ce lot de péritonites primitives, il faut rattacher les péritonites
par adénolymphites mésentériques que nous avons re~contrées : 6 cas. Le mode de
début est brutal. Al' intervention, on ne retrouve qu'un semis de ganglions de dJ-
férentes tailles. Noussavons
qu'à leur sujet (Cf : occlusions par adénolymphi tp
mésentérique) on a incriminé le bacille de Malàssez et Vignal et l'adénovirus filtrant
de Kjellen.
L'appendicectomie doit être pratiquée systématiquement
elle aide à la
guérison.
2°_ Péritonites secondaires.
----------------------------
,,
Les péritonites secondair"c les plus fréquemment rencontrées chez
l'enfant sont les péritonites par perfoL-tiLon.
Nous les citons par otdre de fréquen-
ce :
- Péritonites par perforations typhiques du grêle
- Péritonites par perforations appendiculaires
- Péritonites par perforations as~aridiennes.
Les autres péritonites par perforations ont été rarement observées
- suppuration hépatique
1 cas
- amibiase colique
1 cas
1 décès
- pe~foration coecale par
arrête de poisson
1 cas
Les péritonites par perforations typhiques ont été observées chez
17 enfants. Ce chiffre est comparable à ceux que rapportent DEMBELE et PAPADATO (0J)
0001000
- 36 -
qui ont observé 15 perforations du grêle en 6 ans à l'hôpital de Bamako QMali).
Le tableau clinique se traduit par un syndrome abdominal aigu révélant
une typhoïde ambulatoire. L'anamnèse n'apporte souvent que la notion de fièvre
continue aux alentol.Hs de 39°C, depuis 7 à 10 jours.
Cette fièvy"e est accompagnée de troubles fonctionnels digestifs,
diarrhée parfois vomissement. La forme sthénique avec notion de complication
brutale : douleur violente en coup de poignard, ni est pas prédominante. Très SOU\\i"nt
à l'admission, l'état péritonéal que nous avons retrouvé remontait à plusieurs
heures voire plusieurs jours ; la raison est bien simple :"e' est Il arrêt dl! t ;'anc;lt
qui est généralement le point de départ de Il inquiétude de l'africain"
A. de JAUREGUIBERRY (81).
Pour les auteurs Maliens, le tableau clinique es:-: à peu près identique;
ils ont noté chez leurs 15 malades une importante asthénie, une température élevée,
associée à un état de choc En effet, la plupart du temps, la séchéresse de la peau
traduit une déshydratation importante.
LI examen
radiologiquE:: p'. ".. iqué deb ..)·· rlÎ~ en proc' '.le c·t 58.ns prépara-
tian, montre des images de croissant gaz<:::'.lX de pne'ùffiopé~-! ."~ i p
Nous sornrne~ toujours interVeITi.l3 après une réanimation de 2 à 3 heures
faite au jugé, Cl est- à-dire sans bilan hydYo-él~c:_:rolytiquepréa
hIe. ('-~'-Î-e ré::li.-i-
mation comprend la mise en aspiration digestive, la pe:dusion dp, ~iang Logroup\\'
de solutés avec des électTolytes.
A l'interventions l'uniformité des lésions est frappante ai~si que
l'importance des phénomènes locaux de défense. L atteinte -i.léo i>;:. terminale es (-
caractéristique avec épaississement et oedème de la paroi
pa:;:-semée de plaques
dépoli~s, cartonnées, et la perforation à l' emporte~piè" e, généralement unique
(1 cas: 2 orifices)} qUi baigne- dans les matières, le pus et les fausses membT3;lcs.
Chez 16 malades, la tactique utilisée a été la suture du pertuis "lU fll
de lin 00 en un ou deux plans.
1 malade a subi une résection intestinale avec anastomose dans 1 <>
temps.
0001000
- 37 -
Nous drainons la cavité abdominale et refermons la paroi après
toilet-
te péritonéale soigneuse
au sérum physiologique tiède additionné de terramycine.
A. de JAUREGUIBERRY du Niger et les auteurs Maliens, effectuent les mêmes
gestes que nous avec en plus chez le premier cité un artifice complémentaire qui
paraît assurer la sécurité du geste: il effectue une plicature localisée ·de l'iléon
tenninal, sorte de NOBLE partiel J enfouissant et mettant à l'abri la zone de répara··
tion.
SPAY G. et collaborateurs (98), insistent sur la place de la résection -
iléostomie temporaire dans le traitement de la perforation intestinale typhique.
A propos de 31 cas, ils passent en revue les différents procédés utilisés et préfèrent
la résection-iléostomie qui leur permet 3 mois plus tard le rétablissement de la
continuité. Ils avouent pour l'ensemble de leurs malades:
- 6 décès
22 bons résultats
- 3 malades perdus de vue.
Nos résultats également SO'.[
bons
Sur nos 17 malades, nous comptons
- 14 guérisons
;.,
3 décès.
Les auteurs ~fuliens ont des résultats comparables a~~ nôtres
il~
retrouvent pour leurs 15 malades
- 12 guérisons
3 décès.
Les suites opératoires sont longues et difficiles. Il faut redouter 1:1
désunion pariétale secondaire qui tient moins à l'évolution de la thyphoîde qu1à Ult
déséquilibre humoral et une hypop~otidémie difficile à compenser.
Nous avons observé un seul lâchage de la paroi, repris d'ailleurs aV8'
succès. Nous n'avons heureusement pas rencontré de fistule digestive dont le prone',," i.e:
est sambre, avec une mortalité post-opératoire constante.
000/000
- 38 -
La réanimation post~opératoire est également d'une importance majeure,
basée sur l'évaluation des besoins en eau, en électrolytes et en p~otéines.
L'antibiothérapie associant la tétracycline au chloramphénicol par vrie
I.V. donne de bons résultats.
La prévention de la thyphoîde et de ses complications n'a rien d'ori~i
nal : la lutte contre le péril fécal et les campagnes de vaccinations antit-yphi.ques
sont les deux piliers de cette prophylaxie.
Les péritonites 'appendiculaires ne sont pas rares chez l'enfant. Nous
avons retrouvé :
23 cas de péritoni tes appendl~;L·J.l.roJs GGnt
8 cas d.ô: perforations
appendiculaires.
GROSFELD J. L E:t collaborateurs (ri) rl9ns un..:. levue de ..J"': cas, ccnst:-:lte
la fréquence élevée des perforations 94 ~, et un taux de mortalité de 9,3 %.
IL faut tout de suite noter le caYEt,:::tè~e ta.h1ii: du di __;nosti..~.
Les signes les plus fréquents sont les vomic;scmen- , l:l . l P J rE:, la
contracture abdominale ; cela est bien cmmu. MalS OMBRED\\N\\TE
a j nsisté S:lr lD
rapidité avec laquelle l'organisme lâche pied. En que~ques minutes, le faciès s'al-
:~~ tère, les yeux se cernent, les traits se tirent et l'intoxication fait son oeuvre de
minute en minute. crest dans un tel tableau que nous avons eu à déplorer 2 décès
sur table opératoire.
Dans les autres cas, llablation de l'appendice, le drainage, dorillent de
bons résultats.
000/000
- 39 -
Elles sont toujours graves et heureusement d'observation relativement
tates.
Les perforations peuvent sleger sur le grêle ou le côlon. Elles déterm i-
nent chez le petit malade un état de choc toxi-infectieux particulièrement sé\\t~r(;.
Nous avons observé 4 perforations ascaridiennes chez l'enfant parmi
lesquelles nous comptons 2 décès.
Observation n Ol
--------------
N•.• Amoin, 19?5, sexe féminin, âgée de 3 ans 1/2 présente un syndr~me
péritonéaZ avec état de choc toxi-infectieux sévère.
EX : image de pneumopéritoine.
A Z'intervention : perforation ascaridienne du gr~Ze.
Excision, suture du pertuis. Appendicectomie. Décès.
Observation n02
------------_.
N•.. AmZan, 19?4~ sexe féminin âgée de 6 ans
péritonite par perforation ascaridienne du gr~le. Suture) guérison.
T... Mo~se, 19?1, sexe mascuZin, 4 ans
péritonite par perforation ascaridienne muZtipZe du côZonq HémicoZect()7i!~e
•
droite.
Décès.
P... Komin, 1969, se~e mascuZin, 10 ans
Péritonite par perforation ascaridienne du gr~Ze. Suture.
Guérison.
Nous avons réalisé 3 sutures avec 1 décèsjet 1 résection
hénlicolectomie
droite avec issue fatale.
000/000
- 40 -
L'infestation parasitaire est fréquente dans notre pays comme nous le
verrons à propos des occlusions. Nous pensons que l'administration de venni-
fuges une fois par trimestre pennettrait une prévention efficace.
B ~-PERITONITES LOCALISEES
--------------------------
Elles temnent la série de ces atteintes chez l'enfant. Il slagit
surtout de pelvipéritonite chez de jeunes enfants de sexe féminin. Chez un enfant ..
i l s'agissait d'une péritonite enkystée de la F, I.G. par fistulisation intra
péritonéale d/un abcès du flanc gauche. L..'évacuation chirurgicale suivie de drainage a
a amené la guérison de ce cas.
Considérons à présent, les péritonites chez le nouveau-né et le nourrisson.
II
PERITONITES
DU
NOURRISSON
Les péritonites du nourrisson sont superposab:es à celles qu'on observe
chez le nouveau-né. L'étude que nous entreprendrons chez le nouveau-né, nous'pennet
d'être bref sur les péritonites primitives (7 cas). les péritonit~s encapsulantes
(1 cas), et les péritonites par pe::cforation (1 cas) pou~ :'nsisteI davantage sur
les
péritonites par entérocolite amibienne (2 cas).
Voici leurs observations'
ObseT'Vation nO 1
----------------
C... Jépôme~ 3/12/1973
Enfant adressé paT' Za pédiatpie pour suspicion d'invagin~tion coZique.
Depuis 8 jours ;- Vomissements~
douZeur abdominaZe et dicœpl1ée fétide
d'appaPition pécente.
RX : AépocoZie.
Examen; Enfant adynamique, ppésentant un abdomen Zégèpement baUo:1né,
soupZe dans son ensembZe.
000/000
-41-
Docteur WAOTA :
MédianeSGus ombilicale. Découverte d'un coecum augmenté de volume~ avec
parois épaissies et présentant sur sa face antérieure une zone en voie de
nécrose d'aspect m:,doisé avec des points blanchâtres. Le reste du c8i..c'
est distendu; le grêle présente des plages ardoisées par endroits.
Suspendant toute ma"oeuvre~ on referme la paroi espérant que le t.f .é<t ';8"!ent
médioal améliorera le pronosUc .. Décès 48 h après interventic,Yi.
Enfant Aben~ 8 Janvier 1972.
Evacué dfAdzopé pour syndrome occlusif apparu le 7 Janvier 1972. Début;
le 29 Décembre par une dysentérie traitée à Adzopé. Il est reçu en
pédiatrie dans un état général très altéré avec un abdomen ballonné ; la
température est à 39°C.
Médiane à cheval SUl' ll"ombil-ic
On note la présence sur tout l? c'7.éire c:)l':'qu::::: d~ ,;:lŒ'I'i:J'l'iJne généralisée
avec perforations,
Arrêt cardiaque irréversible au cours de l'exploration
f~~~~_~~4~_4~~~~~~~!hoI~~fq~~(Fr ETTEMarcel)
tiEn maints endroits:} la rrruqueuse colique ri 'est r1"A-<: f'eC0nnu.l:s.sa~'L.,:;
EIre
est remplacée par un magma nécror,;ico-inflœ:m2to!..re dan.g Zequel, il ex-ù',,8
de rares corps amibiens
A noter' le remaniement sCl.-éro-inflammatoire des
0
parois digestive.s.
Amibiase ()olique"
Il s'agit d!une affection particulièrement grave dont le pronostic eSt
sévère. Plusieurs facteurs aggravants peuvent être soulignés ~
l'âge ~ n!oublions pas qu'il siagit de nourrissons
le retard à 1 1admission ~ 10 jours dans l'observation n01
8 jours dans l'observation n02
- les lésions amibiennes faites de sphacèle, d'abcès pariétaux, d' ép""~ ."-
sement de la paroi intestinale et de péricolite suraigüe.
000/000
- 42 -
Tous ces facteurs contribuent à créer une septicité effroyable, un
désordre hydro..électrolytique auxquels les nourrissons payent un IQltrd tribut.
Le traitement dercolites amibiennes est ençOr6, très mal codifié; il
fait appel à la colectomie ou liiléo~tomie selon les stares des lésions. L'lléostomie
temporaire paraît cependant donner les meilleurs résultats. \\
(FERRARI, Thèse 1976, NICE)
III - PER11UNlTES DU NOlNEAU.;,NE
Le symposium consacré à ce sujet par la Société Française de Chirurgie
Infantile a admis en 1960 comme classification des péritonites chez le nouveau-né
- péritonites méconiales
- péritonites post~natales par p8rforati0TI
- péritonites post·-nat a~es Sa'15 pf:r((,JyaÜon.
Nous avons retT'ü'.1vé dans ~! e s "TJ'Ïce
- 2 péritonites méconiales
- 3 péritonites post-natales par perforation :
+ perforations gastriques (2 cas)
+ perforation du grêle (1 cas)
- 1 péritonite biliaire.
Observation nO 1
------------
Enfant Benja 7!2!19ô8
10 jours)adress~ de Sas sandra pour vomissemen~s
J
et absence de méconiwn depuis la naissance - refuse de s'alimenter.
EX : Grosses dilatations du grêLe
Lavement baryté ; Petit côLon gauche.
000/000
- 43 -
Docteup COULIBALY
-----------------
Médiane à cheval sur l, 'ombilic. Issue de liquide péritonéal louche.
Les anses grêles sont dilatées jusqu'au bas fond coecal. Il existe une p~r
foration sur la dernière anse gr~le, On pratique une coecostomie .'3U~"
sonde de Pezzern Au total~ Péritonite méooniale.
Enfant (X)~ 9/08/19?0~ âgé de 4 jours; Aooouohement normal à terme3
poids de naissanoe " 2 490 grs. Admis pour ballonnement abdominal ayant
débuté 2 jours après la naissanoe,
L'abdomen est tendu~ lisse
EX : Niveaux sur le grêle.
Médiane sus ombilioale,
Eooulement de liquide pUX'Ulent Venant de l 'hypochondre droit.
Nombreuses fausses membranes. Liquide méconial dans les loges sous phreni-
ques.
Tl s'agit d'une péritoni te rrié(Jon'1~ale.
Drainage des hypoohondres rh'~ 1: f; (::t gauc,t-.e et du Douglas.
Classiquement, la péritonite est attribuée à une perforation en amont
d'lm, obstacle : il s'agissait d'un iléus méconial dans l'observai on n° L n" est"
des cas où l'observation attentive de liintestin entièrement libéré ne montre aucu~
obstacle, on découvre des mésos normalement accolés et des anses unies p~r des
fausses membranes, le tout baignant dans un liquide louche ou purulent. (Obs. nO 2).
Le pronostic est absolument désespéré
Nos 2 cas sont décédés •
MARION rapporté par FEVRE (11) a publié 180 cas avec près de 15 % de suc-
cès opératoire.
Le meilleur pronostic de guérisons appartient aux fOTlfleS avec abcès
collectés et qui sont slinplement drainés.
000/000
- 44 -
Nous avons observé chez le nouveau-né
- 2 péritonites par perforation gastrique
- 1 péritonite par perforation du grêle.
Observation nO 1
G.•. André.:! 22/05/1968.:1 âgé de 7 jours, présente une atrésie de l'o,':.s'"
phage et un syndrome de perforation digestive.
Pr. BOURY - Pr ANGATE ; Incision médiane
Exploration de l'étage -6lL6mé-6.....c.ttqûe:'i~,
:~:':
Découverte d'une perforation gastrique de 1,5 cm de diamètre, siégeant à
la face antérieure de la grosse tUbérosité ; par ailleurs : Atrésie
oesophqgienne basse de ljoesophage soue di~hragmatique. Gastrorraphie
par 6 points au NyLon ne :, Gastr:;;Sï;cmie sur sonde de Pezzer. Fermeture
plan par plan.
Incision latéro cervicale. Dé'",. ,.~1)'S.f'-i;e de ~ roesophage c~r-;)icrû.
Oesophagostomie sur sonde.
Suites opératoires non retroÙJées.
Observation nO 2
Enfant SAKI, 18/12/1973" sexe féminin, âgée de ;) jours à qui la I71CJnCifl
'aurait donné du jus de citron et fait un lavement au piment pour con~·~-
.
pation. Admis pour vomissement de sang et balLonnement.
RX : Image de pneumopéritoine
Aspiration et réanimation pendant 2 heures
Médiane sus orribilicale. L'abdomen ballonné se dégonfle dès l'ouverture du
péritoine. IL existe une perforation du grêle de queiques l7D11. Sutux'(; CelA.
fil de lin. Fermeture de la paroi plan par plan.
En général, les péritonites par perforation du nouveau-né, ne présentent
pas de difficultés diagnostiques. Il es~ parfois difficile d'en connaître la cause
000/000
- 45 -
exacte qui dans la majorité des cas, semble se rapporter à une anoxie périnatale
(CARCASSONNE, 64).
.
0
,
'
Parfois encore, la fragilité particulière de la paroi digestiv~'a€~é
incriminée. Ailleurs, différentes thérapeutiques ont été rendu~ TespOIisa~l~s de
perforations. Dans l'observation n° 2, peut-être que l'absorption ~é j'us de citron
acide a-t-elle! aggressée lIDe muqueuse digestive particulièrement fragile.
~"'
Le Ballonnement abdominal, l'apparition de sang dans 'les .'
vomissements
(obs. nO 2), la gêne respiratoire due à la distension progressive sont les sigr;es
qui témoignent!lin désordre digestif ; ils amènent à pratiquer une radiographie de
II abdomen sans préparation. Les clichés de face, de profil montrent II existence cl' un
pneumopéritoine net, réalisant le classique croissant gazeux inter hepato-di~br~-'
•
gitatique.
Dès lors, l'intervention s'impose après lIDe réanimation parfois importante.
La coeliotamie médiane est de règle, elle permet de mieux ;echercher les
lésions.
•
Les perforations. gastriques SOIlt parfois de découverte difficile
(obs. n° 2 : perforation médio gastrique postérieure) nécessitant même une ouverture
de llarrière~cavité.
Les perforations du grêle sont découvertes par un examen systématique
(obs. nO 3).
Le trait~ent réside généralement dans la suture des perforations après
excision des berges de l'orifice (obs. nOs 1,2,3). Dans llobservat:cm n° 1, en plu:~
de la gastrorraphie, une gastrostomie sur sonde de Pezzer a été pratiquée de ,il '.me
qu'une oesophagostamie pour liatrésie de l'oesophage associée.
CLARK C.H. (66) propose dans les perforations gastriques une fermeture de
la perforation et une gastrostamie de décompression. Les résultats dit-il sont
meilleurs.
Nos résultats ~ Nous avons obtenus la guérison dans les cas ~ 2 et 3. Nous
nlavons pas retrouvé les suites opératoires de llobservation nO 1. Nous pouvons
~ependant affirmer l'exitus à cause de llatrésie oesophagienne associée dont on
000/000
- 46 -
connaît bien le pronostic effroyable.
Les recherches bibliographiques de MARION rapportées par FEVRE (11)
donnent les résultats suivants ;
85 cas de perforations gastroduodénales .: S3 opérés~ 24 succès
115 cas de perforations intestinales: 44 opérés, 9 succès.
Les résultats opératoires sont plus mauvais dans les perforations
digestives basses (20 %de suceès) que dans les perforations gastriques .
.'Il est lamentable que ces péritonites par perforations digestives soient
si mal connues, si tardivement suspectées, si rarement radiographiées, ce qui
permettrait le diagnostic puisque l'intervention reste pratiquement le seul espoir
de salut" (FEVRE, 11).
La découverte d'lUle péritonite biL;aire lors d':me inl
:ention pUUT
syndrome péritonéal du nouveau-né constitue bien une surprise opélatolre CŒmne l'il-
lustre l'observation que nous rapportons.
Enfant S ... Gervais; 13/07/1968~ âgé de 8 jours_, présente un synd:Pome
abdominal aigu.., avec dou7.eUI's ;)iolentes~ refus de .tê.ter~ vomissem:nt.
L'enfant présente un météorisme abdominal et un arrêt des matières et d~B
gaz.
RX : Niveaux liquides rrruZtip les de type grêle.
Le diagnostic dfinvagination intestinale aigûe est évoqué.
Pr ANGATE :
..
Coeliotomie. Ecoulement abondant de bile dans la cavité périùonéaZ~. Les
anses intestinales sont dYaspect normales. Les parois vésiculai:t'es -::i:.Jr,t
000/000
.- A.7·-
imprégnés de biZe. Péritonite biZiaire. Drainage.
La suture de la perforation est évidement l'opération logique accompagnée
ou non de cholécystostomie ou de drainage. Dans le cas présenté, nous
avons simplement drainé. L'enfant a-t-il guéri? nous ne saurons le dire
car il a été perdu de vue.
o CCL U S ION S
- 49 -
Les occlus ions Ju nouve3u-né, Ju nourn sson et Je l'enfant, sont d' étio-
logie très variable, surtout malformative Jans les deux premiers âges.
Suivant le mécanisme et le siège du processus occlusif, la séméiologie
revêt certaines particularités; cependant, que l'occlusion soit organique ou
fonctioJUlel1e, la réalité clinique est identique et univoque .; les pertubations sont
les mêmes, sous un aspect toutefois moins riche que chez l'adulte.
+
LES VOMISSEMENTS, ils sont le maître-symptôme, toujours constants, plus ou moins
précoces. Ils sont parfois striés de sang ou teintés de bile,
témoignant alors d'un
obstacle sous vatérien.
+
L'ARRET DES MATIERE5 ET DES GAZ. C'est lm signe important. Dans la période néona-
tale, l'absence al! le retarJ J'élimination ùu
méconium est importante à préciser.
+
LE METEORISME ABDOMINAL est souvent patent, immobile ou animé d'ondulations
péristaltiques.
Pour être complet, l'examen clinique n'omettra pas le toucher rectal (T.R.)
pr~tiqué avec l'auriculaire qui vérifie la vacuité de l'ampoule, rarement il permet-
tra d'atteindre la zone rétrécie d'une dystonie aganglionnaire.
Ainsi le tableau clinique est tantôt d'emblée évocateur de l'occlusion et
de sa cause; tantôt moins évident, il sera éclairé par la radiologie.
Les signes radiologiques sont précisés d'abord par les clichés de l'abdomen
sans préparation de face, de profil. Ces clichés simples font aisément la preuve d'un
obstacle complet, (image de dOlmle estomac dans l'atrésie duodénale) ; ils font
000/000
- sa -
soupçonner un obstacle incomplet, un trouble fonctionnel.
Cette étape radiologique peut être étoffée par le transit gastroduodénal
ou du grêle ou le lavement opaque: il s'agira d'examens en fonction du tableau
clinique et des données de l'examen sans préparation.
Dans un certain nombre de cas, seule l'exploration chirurgicale établira
le diagnostic précis.
Nous rapportons 56 occlusions chez le nouveau-né et chez l'enfant durant
la période de 1967 à 1975.
L'étiologie de ces occlusions est diverse et il nous apparait malaisé de
reprendre ici la classification schématique en occlusions organiques et occlusions
fonctionnelles. Nous préférons en la matière suivre l'exemple de DAUDET (126) et
commenter simplement nos cas.
Quelques précisions cependant paraissent nécessaires
- Nous rappelons qu'il s'agit des occlusions chez le nouveau-né, le
nourrisson et l'enfant.
- Nous excluons de cette étude, l~s malformations anorectales dont le
diagnostic est établi avant le stade occlusif.
- Nous avons délibérement omis les occlusions par péritonites et les
invaginations intestinales,
Ainsi délimitée, notre série pourrait être superposable à celle de
DAUDET (126) qui rassemble 150 cas d'occlusions en 15 ans; elle se repartit d'ail-
leurs de la manière suivante :
Occlusions du Nouveau-né
14
- Occlusions du Nourrisson
14
Occlusions <le 1 'l;nfant
28
50
000/000
- 51 -
LE
S ·EX
E
Le sexe prédominant est masculin
- sexe masculin
45
- sexe féminin
10
- sexe non précisé
1
56
LES DIFFERENTES ETIOLOGIES
Nous dénombrons :
Atrésie et sténose intestinales
10
Hirschsprung
16
Ascaridiose
5
Iléus méconial
2
Défaut d'Accolement, Nalrotation
Mésentère commun
5
Occlusions post··opératoircs
6
Aùénite mésentérique
8
Volvulus du côlon
1
Hernie interne
1
Diverticule de Meckel
1
Corps étranger ingéré
1
Sb
ETUDE
ANALYTIQUE
==========================
l - OCCLUSIONS PAR MALFORMATIONS INrESTINALES
Il s'agit d'occlusions du nouveau-né et du nourrisson. Nous dénornbrons :
,.
- 4
atrésies duoùénales
- 4. atrésies ùu grêle
, '~oolooo
- 2 atrésies coliques
- 52 -
1° L'atrésie ùuodénale :
Elle n'offre en général pas ùe difficultés diagnostiques avec sa
symptomatologie radiographique stéréotypée, associant une double bulle et une
matité sous-jacente complète.
a) Le type anatomique
Nous avons retrouvé :
- 1 atrésie complète
- 3 atrésies membraneuses.
Aucun cas de pancréas annulaire.
ATRESIE DUODENALE: Double hu11e J'Ji! ,['astrique et duodénale
b) Le traitement
L'intervention que nous avons pratiquée a toujours été la duodénojéju-
nostomie qui est également l'intervention de choix de DAUDET (126), elle nous a
permis des résultats variables:
000/000
.,
- 53 -
- 1 décès pour l'atrésie complète
- 1 guérison pour l'atrésie de type membraneux
- 2 malades perdus de vue.
En dehors de certaines éventualités (duodéno-duodénostamies sur deux culs
de sac au contact, gastrojéjunostomie en cas d'obstacle sus vatérien) DAUDET (126)
propose partout ailleurs la duodénojéjunostomie. Sur 14 interventions pour at:6sies
duodénales, il réalise 13 duodénojéjunostomies avec 4 décès ; 3 ~écès sont dûs à
une réintervention effectuée pour doubler des gastrojéjunostomies.
Certains chirurgiens tels que FEGGETER de Newcastle proposent d'associer'
à la duodénojéjlDlostomie une anastomose entre l'estomac et le jéjWll.DIl. Cette
gastroentérostomie a sauvé la vie de nombreux enfants et les résultats dans ce
domaine seraient excellents :sur une série de 31 cas d'atrésies opérées entre
1939 et 1960 ; il obtient 20 survies
- 13 gastroentérostomies
7 duodénojéjunostomies.
Les tactiques chirurgicales paraissent donc très débattues. Elles
donnent toutes des résultats très variés pour une affection dont la gravité demèure
encore grande de nos jours. Nous pensons qu'il serait souhaitable d'adopter les
orientations thérapeutiques que DAUDIT (120) propose à l'issue de ses réflexions
- Préférence à la duodénojéjunostomie (+ sonde transanastomotique)
- Gastrostomie systématique
Repos de l'anastomose au moins 10 jours.
Peut-être alors pourrions-nous espérer meilleur pronostic pour une
affection aussi redoutable.
20 - L'Atrésie du grêle
La symptomatologie bruyante avec un météorisme abdominal évident fait
suspecter le diagnostic qui est confiOfté par les images radiologiques qui montrent
,
des niveaux hydroaériques multiples. Le lavement baryté met en évidence un micro..:
000/000
, f
- 54 -
côlon en ficelle, perméable, de calibre régulier et de topographie normale.
Nous rapportons
- 3 atrésies totales
2 décès
- 1 atrésie par diaphragme
Indiscutablement, c'est l'anastomose primaire qui constitue la méthode
thérapeutique de choix à condition qu'elle soit réalisée dans des conditions idéales
(résection des deux culs-de-sac, conditions mécaniques correctes).
Sur une série de 31 atrésies du grêle, DAUDET (126) réalise
- 17 anastomoses primaires
5 décès.
5 anastomoses type Finsterer
5 décès
3 iléotransversostomies
3 décès
Nous avons réalisé pour les 4 atrésies du grêle rapportées
2 anastomoses primaires
2 décès
1 anastomose latéro-latérale
succès
1 iléotransversostomie
perdu de vue.
La mortalité opératoire est si élevée que là encore, nous écoutons
volontiers les orientations thérapeutiques que DAUDET (126) propose:
- Préférence aux anastomoses primaires termino-terminales réalisées dans
des conditions idéales.
Sinon méthodes mixtes, c'est à dire: anastomose latéro-terminale avec
~
entérostomie d'amont Oll d'aval et sondes transanastomotiques ou de
décompression d'amont et d'irriguation d'aval.
- Gastrostomic systématique
Repos de l'anaston~se au moins 10 jours.
000/000
ATRE5IE DU GRELE
Image de mic rocOlon en ficelle
~
ATRE5IE DU GRELE
Aspect
per-opératoire
- S5 •
3°~ L'Atrésie colique.
,
.
.
~ ~
Il s'agit d'une malformation relativement rare, dont la f~équence reste
faible par comparaison à celle des atrésies du grêle. Elle varie de 4 %selon GROSS
à 1 %selon LaW.
Depuis le cas princeps rapporté par BINNENGER en 1763, les succès
thérapeutiques restent peu nombreux.
Notre expérience porte sur 2 cas
- Un cas découvert fortuitement au cours d'une intervention chez un
nouveau-né de 5 jours
- Un autre cas, chez un nourrisson en occlusion, il s'agissait d'une
sténose du côlon droit par diaphragme probable.
La thérapeutique adoptée a été :
dans l'atrésie sigmoîùienne une anastomose primaire
- dans la sténose colique ùroi te une coecostomie.
Les suites opératoires ont été simples.
INGELRANS (146),.··
préfère traiter les atrésies coliques par la résection de la
zone aplasique suivie tie la suture intestinale en un temps, si
l'enfant est vu dès la naissance. Suivant l'importance de la
distension, la colostomie temporaire préalable de dérivation
paraît souhaitable ; cette solution de prudence a permis
d'obtenir 3 résultats satisfaisants.
REHBEIN et l'Ecole de Brême, 1959, préconisent une anastomose termino-terminale,
toujours, et une sonde de décompression transanastomotique. Ils
ont recours à une colostomie sur le côlon gauche si les
conditions générales sont médiocres.
ZIVKOVIC de Belgrade fait part d'un succès après anastomose primaire termino-
terminale sur le côlon gauche. Tous les enfants traités anté-
rieurement par colostomie ou anastomose latéro-latérale étaient
000/000
décédés dans les suites immédiates de l'interve"~
DAUDET (126)
qui a trai~ 5 atrésies coliques de la manière suivante!
- 4 résections + anastomoses ~~aircs
1 décès
- 1 co1ostomie gauche avec anastomose secondaire
succès
propose comme schéma thérapeutique :
- Anastomose primaire termino-terminale dans les atrésies du côlon droit
- Co1ostomie primaire et anastomose secondaire dans les atrésies du
côlon gauche.
II - OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
Elles regloupent les troubles du péristaltisme intestinal
- par maladie de HIRSCIISPRUNG
16 cas
- par iléus méconial
2 cas
N)us les avons rencontrés aux différents âges comme l'indique le tableau
suivant
(
)
(
Nouveau-Né
Nourrisson
Enfant
)
(----------------:------------------:----------------------)
( 2
8
6 )
(
)
(----------------:------------------:----------------------)
(
)
S MECONIAL
(
2
)
~'-._-------------------------')
()(X)/ ()(X)
•
..i·;
- 57 -
19 - La Maladie de HIRSCHSPRUNG
La maladie de HIRSCHSPRUNG encore appelée dystomie aganglionnaire est une
affection grave et fréquente, qu'on rencontre aussi hien chez le nouveau-né que
chez l'enfant .
. Dans la période néo-natale, la notion de troubles osbtructifs est capitale
l'émission du méconium est souvent retardée; la distension abdominale devient consi-i
dérable.
Chez l'enfant, la constipation demeure le signe essentiel, l'abdomen aussi 'j
est énonne.
Dans les 2 cas, les arguments du diagnostic reposent sur le toucher rectal
(TR), la biopsie rectale, la radiographie.
Au TR, le sphincter présente un tonus nonnal, l'ampoule est habituellement
vide, on peut parfois percevoir un fécalome. Des auteurs ont même proposé l'étude
manométrique intrarectale ; les anomalies enregistrées seraient un signe fidèle de la
maladie de lIIRSCIISPRUNGO.~AR-f\\lAOR (107), VJ:H.DJ:R (l~O)].
L'examen radiologique, caractéristique chez les grands enfants est diffi-
cile à interpréter dans la période néo-natale. Le lavement baryté qu'on évite chez
le nouveau-né, renseigne mie~x à un âge plus avancé et objective les différents
segments :
- le segment aganglionnaire
- le segment de jonction, dilaté en entonnoir
- le segment hypertrophié.
Dans les cas douteux, la biopsie rectale devient nécessaire (GILLY,138).
L'évolution est très variable. Elle est souvent faite d'alternance de pha~es de
constipation grave et d'épisodes de débâcles diarrhéiques; elle est parfois émaillée
d'accidents aigus :
occlusion aigüe
- altération grave de l'état général évoluant vite vers la cachexie.
000/000
- 58 -
Nous rapportons 16 cas de maladie de HIRSCHSPRUNG reconnus cliniquement,
radiologiquement et histologiquement,
Le traitement appliqué a été suivant les cas
- une colostomie
- une opération de Duhamel
La colostomie est indiquée :
x comme opération de sauvetage chez des enfants en très mauvais état général.
x connne méthode d'attente chez les très jeunes enfants en vue de réaliser
la rectosigmoïdectomie.
x comme opération préparatoire systématique avant l'opération essentielle.
Nous avons effectué 6 colostornies pour les indications citées plus haut
avec 3 décès
les autres cas ont été traités secondairement par une opération de
Dl.JfWŒL.
En effet, l'opération de DUHAMEL demeure pour nous, l'opération de choix
dans le traitement de la maladie de HIRS01SPRUNG ; nous l'avons largement adoptée
depuis 1967 et les résultats sont extrêmement satisfaisants.
10 malades ont été traités en premlerc intention par une opération de
DUHAMEL avec seulement 1 décès (il s'agissait d'un nourrisson de 7 mois chez qui une
colostomie temporaire aurait pennis d' atten~rc des jours meilleurs).
Dans le service, nous n'avons pas retrouvé traces d'autres procédés à
l'honneur chez d'autres auteurs
STEPANOVA (181) qui compare les différentes méthodes chirurgicales de
SOAVE, de DUHAMEL et de SWl~NSON, dit avoir obtenu les meilleurs résultats avec la
méthode de DUHAMEL sur une série de 25 enfants ùe 9 mois à 10 ans.
DAUDET (126) préconise les méthodes ùe REHBEIN et de SüAVE et rejette le
SWENSON.
FEYRE (11) paraît plus favorable à la méthode de DUHAMEL qu'à celle de
.
SWENSON "les résultats obtenus par l'opération de DUHAMEL sont extrêmement intéres-
sants" écrit-il.
000/000
- 5~ -
2° - L'Iléus méconial
Il s'agit d'une occlusion particulièrement grave du nouveau-né. Le
tableau clinique est celui d'une obstruction néo natale basse habituelle qui
comporte :
des vomissements clairs et espacés au début, qui deviennent ensuite
fréquents, épais et foncés
- l'abdomen est distendu dans son ensemble
- le plus souvent, il n'y a aUClme émission de méconium par le rectum,
mais cette règle n'est pas absolue.
En général, le diagnostic étiologique a pu être méconnu, il sera redressé
à l'intervention chirurgicale qui s'impose de toute façon.
Nous avons colligé 2 cas d'iléus méconial qui ont été opérés respective-
ment en 1967 et en 1975 : voici leurs observations:
Obse1"Vation n01
---------
K• •• OUA'1 TARA, 4 jOUl'S, de sexe masculin, admis pOUl' occlusion n~onat4le.
Pas de méconium depuis la naissance. Vomissements verts depuis 48 heures;
Déshydratation et hypotrophie.
RX sans préparation: pas de calcifications, gros niveaux hydroaériques
- Lavement baryté : passage normal dans le côlon.
Réanimation pendant 12 heures de temps {dénudation de la saphène interne
-aspiration gastro-duodénaleJ
A l'intervention le 23 Septembre 1&67, on retrouve:
- une malrotation jéjuno.iléale, sans volvulus, sans nécrose mésentérique
- un iléus méconial nécessitant une anastomose iléo-iléale, latéro-latérale
excluant le segment où siège l'iléus méconial. Suites simples mais
ma lade perdu de vue.
N..• Agnéro, 3 jours, de sexe masculin, présente une occlusion intestinale.
Pas d'émission de selles depuis la naissance.
Laparotomie médiane. Iléostomie pratiquée, permettant l'injection à forte.
pression de serum tiède qui réussit à évacuer du méconium.
000/000
- 60 -
Sufte~_SE~~~!~f~~~:
L'état général du malade est très grave, les parents obtiennent
l'autorisation d'emmener l'enfant qui décède peu après.
Comme l'illustrent nos deux cas,le traitement de l'iléus méconial est
encore loin d'être codifié. Ainsi que l'écrit DAUDET: "malgré les essais d'analyse
minutieuse aussi bien des échecs qlle des succès l'iléus méconial demeure pour nous,
la malformation sans doute la plus déroutante, au moins dans l'indication thérapeuti-
que"
Sur 10 cas d'iléus méconial, il compte 6 décès:
- 4 résections, vidange, anastomose termino··terminale
- 6 interventions type Bischop-Koop (iléostomie en canon de fusil ou en y
avec injection quotidienne de ferments protéolytiques)
CHAUSSARD (122) dans sa thèse, rapporte une série de 16 observations.
Le traitement a été
- Iléostomie avec ou sans résection: 11 cas
- Anastomose primitive sans extériorisation : 4 cas.
Il compte 11 décès.
Face aux résultats décevants des différentes thérapeutiques chirurgicales,
la tentation est forte d'essayer un traitement dit physiologique: i l s'agit de la
méthode de NOBLETT. Elle utilise sous la forme de lavements repétés, une préparatio~
tri iodée , la gastrographine ; les résultats seraient encourageants. SARRA,
CARMIGNOLA, et TRAVIllSIN (177) qui l'ont expérimentée, ont obtenu la levée du
syndrome occlusif sur une série de 43 cas. Nous espérons pouvoir l'essayer un jour
à notre tour avec autant de bonheur.
- 61 -
..
,~
'
III - OCCLUSIONS PAR ADHERENCES ET DEFAurS D'ACCOtEMENT
. :.'
Nous avons colligé 12 cas, soit
- 5 cas d'occlusions par défauts d'accolement, malrotation mésentère commun
- 1 cas de volvulus du c6lon gauche par défaut d'accolement
- 6 cas d'occlusions post-opératoires par brides.
Nous étudions en effet sous cette dénomination, les occlusions par
dispositions mésentériques anormales et par adhérences qui surviennent à une époque
bien déterminée de la vie de l'enfant, et celles qui surviennent après une interven-
tion chirurgicale.
Il existe en effet lme époque durant laquelle l'enfant doit fixer certains
mesos flottants, en particulier le mésocôlon ascendant. Si l'étape de rotation intes-
tinale est en retard sur cette période de fixation, il survient des brides anonnales,-
des fixations anonnales. Ainsi se forme la hride de LADD qui fixe le coecum préduodé-
nal. Notons aussi que l'intestin grêle et l'anse coeco.colique, irrigués par l'artère
mésentérique supérieure, présentent avant tout accolement un mésentère commun :
le "mesenterium commune". Cette disposition embryonnaire peut persister chez l'enfant,
parfaitement tolérée, mais elle favorise souvent toute une série d'accidents dont les
occlusions. Les accidents rencontrés chez le nourrisson reconnaissent en réalité une
double cause :
- Les défauts de rotation du mésentère commun
- Les défauts d'accolernent ailllérentieis.
• ;",
Les occlusions par anomalies de rotation. par défaut d'accolement et par
.:"~_*e cœwnun ont été retrouvées,
.
11
.
"
" .
' 1
. : 'r.: .: ~~ ;. :\\r.... ~.
...
.
'. f '
:~i2 fois chez le nouveau-né
1 décès
.~ 2 fois chez le nourrisson
- 1 fois chez l'enfant
000/000
- 62 -
Les occlusions post-opératoires par brides ont surtout été rencontrées
chez l'enfant, un seul cas chez le nourrisson.
Le traitement entrepris a été dans tous les cas très simple
- Libération des brides
Reposition des anses intestinales de manière judicieuse
- Fixation par quelques points au fil de lin.
.~
- 63 -
IV - OCCLUSIONS PAR LES ASCARIS
----------------------------------
Il s'agit d'une occlusion qlli frappe électivement l'enfant, FEYRE (11) nous
a dit à ce propos: "que l'occlusion par peloton d'ascaris domine largement par sa
fréquence les autres types d'occlusion relevant d'un spasme, d'un volvulus, d'une
invagination, d'un infarctus mésentérique. Le blocage par amas d'ascaris enchevêtrés,
détennine une occlusion aigûe ou subaigiie sur l'intestin grêle, siège habituel des";
parasites".
.,
En fait du point de vue fréquence, nous sonunes surpris de ne retrouver que
5 cas d'occlusion par ascaridiose quand on sait l'importance de l'infestation para-
sitaire dans notre pays. DOUCET et collaborateurs (1972) affirment~dans une enquête
coprologique dans la région de BOUA1;LE (Côte d'Ivoire) que "le parasitisme est nette-.
ment plus intense dans la classe d'âge de 8 à 18 ans".
~
Les 5 cas que nous rapportons, correspondent à des tableaux majeurs où
nous comptons 3 décès. Voici leurs observations réswnées
G•.• Emile, 18.8.1973, 6 ans, de sexe masculin, présente un syndrome
occlusif·
RX : Niveaux hydroaériques de type grêle.
Occlusion intestinale ascaridienne : Résection du grêle
Observation n °2
B.•• Dogoué, 27.3.1972, 5 ans de sexe masculin, admis pour occlusion
intestinale. Etat général déplorable. Réanimation pendant 24 h. Invagina-
tion du grêle sur un peloton d'ascaris. Désinvagination. Entérotomie qui
permet d'extirper 10 ascaris. Décès.
Observation n03
---------
Y••. Séka, 1971, 8 ans de sexe masculin.
Syndrome occlusif depuis 3 jours. A l'intervention, on découv~e un triple
amas d'ascaris étagé sur le grêle. Décès.
000/000
64 -,
Observation nO 4
J
T... Morse, 17.6.1971, 4 ans de sexe masculin.
Occlusion de type coZique. A l'intervention, on découvre un imparta.t
peloton d'ascaris dans le côlon droit, qui présente par ailleurs
de multiples perforations.
Hémico~ectomie droite. Décès le lendemain.
Observation nO 5
Enfant X, 1971, 10 ans.
Occlusion datant de 8 heures Je temps. Ascaridiose du grêle •.Guérison.
L'ascaridiose détermine chez les enfants, des occlusions particulière-
ment graves, souvent mortelles.
Le début est parfois brutal avec douleurs vives. Les douleurs sont très
variables
douleurs continues ou coliques inter~itentes accompagnées ·de vomisse-
ments.
L'éosinophilie est ùe règle.
L'examen radiologique simple, indi<lue une occlusion et dans les cas
subaigus, le lavement opaque permet de reconnaître des mages d'agglomération
d'ascaris: images d~ lacune arrondie avec aspect "en mie de pain","en rayon de miel".
FEYRE (11) recommande le traitement suivant, en cas d'occlusion:
a) Dissociation du paquet ascaridien qu'on malaxe, tronçonne et qu'on
refoule si possible au-délù·dl1 grêle.
b) Entérotomie suivie d'extraction des ascaris en cas d'échec de la
dissociation.
c) Exceptionnellenent, la résection d'une anse très altérée.
."
000/000
\\
.
- 6S -
v__4 - OCCLUSIONS DE CAUSES DIVIRSES
, ' . ' _ _
Nous regroupons sous ce titre, les autres occlusions que nous avons
rencontrées chez les enfants. Les causes sont variées, parfois anecdotiques.
Nous avons ainsi ùénombré
~ 8 occlusions par adénites mésentériques
- 1 occlusion par diverticule de 1\\leckel
~ 1 occlusion par ingestion de corps étranger
... 1 occlusion par Hernie interne.
11
Les 3 dernières observations qui datent de 1970 méritent d'être rappor"
tées.
K..• Abdoulaye, 3 ans, de sexe masculin, admis pour occlusion intestinaZe
depuis 3 jours. A l'intervention: occlusion sur diverticule de Meckel.
Décès per opératoire.
Observation nO 2
N.•. Bernard, 4 ans, de sexe masculin.
Occlusion intestinale par ingestion d'un clou de charpentier, datant
de 24 heures. Ascaridiose associée. Guérison.
Observation nO J
c. Berté, 7 ans, de sexe masculin.
Occlusion par hernie du grêle dans la fossette jéjunale.
Résection importante du grêle. Décès.
000/000
- 66 -
Le diverticule de Mecke.l est une anomalie du tractus digestif relative-
ment rare par rapport aux affections abdominales habituelles de l'enfant. Sa manifes-
tation clinique la plus fréquente est l'oc~lusion intestinale qu'il détermine, selon
BROOIŒS (118) cela représente 4 ~ des occlusions chez l'enfant.
Faire le diagnostic pré. opératoire est parfois difficile: "Dans les
,.
complications occlusives, le diagnostic de }1eckel est impossible; c'est en opérant
qu'on découvre le diverticule" BOUYALA (117).
Les occlusions par diverticule sont toujours relativement graves chez
l'enfant. Les complications qu'il détermine entraînent la morbidité et la mortalité
les plus importantes (MIO II\\UD 1970).
Le traitement sera toujours chirurgical et il est capital de souligner
qu'il doit être le plus précoce possible. C'est ainsi que dans l'observation n01,
nous avons eu à déplorer le décès de notre malade après 3 jours d'occlusion.
Les occlusiops par ingestion de corps étrangers demeurent une pathologie
-
.
longtemps connue chez l'enfant. Les nourrissons essentiellement puis les enfants de
2 à 3 ans, avalent volontiers les objets les plus divers.
PELLERIN cité par FI~ (11) énumère dans une statistique, l'étonnante
1
variété de corps étrangers où dominent broehes, épingles, pinces à cheveux, vis et
clous. Dans l'observation n° 2, il s'agissait d'un clou de charpentier dont l'abla-
tion chirurgicale a été couronnée de succès.
FEYRE (11) sur lme série de 383 cas, n'a opéré que 11 seulement.
En effet, presque tous ces objets parcourent d'une façon étonnante le tube digestif,
l'endroit litigieux est le passage du duodénunl ; au-dessous du duodénum, les corps
étrangers passent en règle facilement.
La radiographie sans préparation est indispensable pour situer le corps
étranger. L'intervention chirurgicale a lieu dans la plupart des cas sans incidents.
000/000
- 67 -
Les occlusions par hernie interne, sont souvent de découverte per
. opératoire. Il s'agit d'engagement intestinal soit dans un orifice normal de la
cavité péritonéale tel le hiatus de \\vinslow, soit dans un orifice ou dans une
fente anormale.
Dans l'observatio~ nO 3 qui relate le fait, il s'agissait de l'engagement
de l'intestin dans un accolement défectueux de la lame de Treitz.
L'altération profonde des anses intestinales commande très souvent la
résection intestinale; le désordre hydro.électrolytique surajouté compte lourdement
dans le pronostic vital de ces enfants.
Les occlusions par adénite mésentérique sont d'observation relativement
courante.
Il s'agit de lésions algues des ganglions mésentériques qui sont de
taille variable et qui déterminent par des reflexes neuro.végétatifs des troubles
du péristaltisme, à type d'occlusion.
Une série de travaux récents a mis en évidence la responsabilité de
2 agents pathogènes :
- Le baciU(~ de MAIASSEZ et VIGNNr (pasteurella pseudo-tuberculosis) et
un adénovirus filtrant de Kjellen. Ils ne seraient peut-être pas les seuls en cause.
Cette affection, détermine dans sa forme habituelle classique, une
occlusion aigüe surtout chez des enfants. Nous en avons observé 8 cas chez des
enfants de 3 à 10 ans. La douleur est parfois brutale, parfois d'installation
progressive.
La température est aux alentours de 38° -
38°6 C. L'abdomen est
ballonné, les vomissements existent. La radiographie sans préparation, révèle des
niveaux hydro-aériques témoignant de la gêne au bon fonctionnement intestinal.
La numération globulaire selon Fl\\nU~ (11) indiquerait une forte leucocy-
tose de près de 20 à 30 000 avec 75 à 85 %de polynurléaires.
000/000
- 68 -
L'intervention qui ne saurait tarder, retrouve un mésentère parsemé de
petits noyaux ganglionnaires; l'appendice paraît le plus souvent sain, mais on
conseille de l'enlever. C'~st ce que nous avons réalisé chez la plupart de nos,
malades; chez l'un d'eux, nous avons dû pratiquer une entérotomie de vidange
vu l'importance de la distension intestinale.
Tous nos malades ont guéri.
Les occlusions du nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant sont très
polymorphes; cependant, le terrain et le tableau clinique sont souvent d'emblée
évocateurs.
L'étape radiologique est décisive, mais très souvent les simples clichés
sans préparation sont les plus utiles au diagnostic, orientant si elles sont néces-
saires les explorationipar opacification digestive.
Le pronostic est évidemment très variable suivant l'étiologie; le trai-
tement en règle chirurgical doit être précoce et bien mené. L'appoint de la réanima-
tion à cette période de la vie où l'être est fragile, est un complément qui compte
pour beaucoup dans les chances de succès.
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1NVAGI NAT ION S
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J.
- 70 ..
.. .<
Définie par la pénétration d'un segment intestinal dans le segment
voisin situé en aval, l'invagination est une affection qu'on rencontre souvent chez
le nourrisson et chez l'enfant. Elle est caractérisée par:
- Un boudin
- Une gaine
Un collet.
Etrange affection, elle a souvent été étiquetée "gastro entérite" par
des cliniciens habiles, elle a parfois même induit en erreur des radiologues pourtant:,
expérimentés pour enfin aboutir sur une table d'opération dans de très mauvaises
conditions.
Etrange affection en effet si l'on sait que certaines invaginations
comportent plus de 3 tuniques, parfois 5 ou 7 ; la complexité de l'affe(;tiQll s'accroît
quand on compare les statistiques qui rapportent souvent des élémepts très différents:
.
,
certains types d'invagination fréquents chez les uns, disparaisset\\t chez d'autres,
DAUDET (127) reconnait à ce propos: "l'imprécision fréquente des protocoles opéra-
I
toires ••• tant est réelle la difficulté de la lecture opératoire des lésions".
FEYRE (11) classe les invaginations en 4 types, non pas d'après l'ordre
de fréquence mais suivant l'intérêt clinique et chirurgical
~ Invaginations du gros intestin
invagination COECO-COLIQUE (ou ILEO-COECALE)
invagination COLO-COLIQUE
",
Invaginations ILEO-COLIQUES
~ Invaginations ILEO-ILI1tLES
1
~ Invaginations isolées de l'appendice ou du diverticule de Meckel.
DAUDET (127) propo~e'une classification plus étoffée, centrée par la
valvule de Bauhin.
000/000
.
~
'. ... ~ . ..
..
; "
1-
- 71 -
10 - Invaginations du carrefour iléo-coecal.
a) Lorsque la valvule participe à l'invagination qui ne la franchit pas,
on distingue :
- Invagination ILfD-COECALE qui peut cheminer loin et devenir
- Invagination ILEO-COECO-COl.IQUE
- Invaginatior ILEO-ILEO-COECALE réalise une invagination très complexe.
- L'invagination COECO-COLIQUE est exceptionnelle chez le nourrisson.
b) Lorsque l'invagination franchit la valvule, on distingue
- L'invagination ILEO-COLIQUE
- L'invagination ILEO-COLO-COECO-COLIQUE qui présente
7 tuniques.
.
20 - A distance du carrefour iléo-coecal, DAUDET distingue deux invaginations pures
a) Invagination ILEO-ILEO-ILEALE
b) Invagination COLO-COLIQUE.
Pour notre part, nous basant uniquement sur l'ordre de fréquence nous
distinguons
~ Les invaginations ILEO-COECO-COLIQUES terme général qui comprend en
fait toutes les invaginations du carrefour iléo-coecal détaillées
ci-dessus par DAUDET.
Les invaginations COLO-COLIQUES.
- Invaginations ILEO-ILEALES.
Dans le service, ngUS avons rassemblé une série de 22 invaginations
rencontrées chez le nourrisson'et 'çhez l'enfant; plus précisément nous avons
dénombré :
13 invaginations'chez le nourrisson
9 invaginations chez l'enfant.
000/000
".<~ .
. ,;,..
. '
','"
S
E
X
E
Le sexe mâle est le plus souvent frappé environ 2 fois plus de garçons
que de filles.
FEYRE (11) dans une statistique de 1967 note 81 garçons pour 43 filles.
DAUDET (127) à la même période fait remarquer la nette prédominance
masculine (70 %).
Dans notre série, nous retrouvons cette constatation classique
- 16 garçons
5 filles
- 1 sexe non précisé.
:\\
)
. \\M
lYPE
: Nouveau-né
. Nourrisson
. En fant : sr~:.
F
. Non précisé~
______________~;---111-------;----i~1------~---f~1--;~~-~~-------;------------1
)
ILEO-ILEALE
)
3
3
)
.
.
. . . .
)
.---------------..--..,.....,.- .. ,------------~ ... - ----------_ .. ---- -
.. ----_..
..
.
.
- --
------- ------------)
ILEO-COECO-COLIQlll~
10
2
9
2
j
--------------------:-------------~-------------:--------:-----:-------:------------))
COLa-COLIQUE
4
2
)
)
--------------------:-------------:-------------:--------:-----t-------:------------))
TOTAL
13
9
16
5
)
f------------------------------~----)
Tableau
Répartition des différents t)~es d'invaginations par classe d'âge et par
sexe
(1) Nouveau-né
jusqu'à 28 jours
(2) Nourrisson
jusqu'à 18 mOlS
(3) Enfant
jusqu'à 10 ans
000/000
- 73 -
ETIOPA1HOGENIE :
Pendant longtemps, se\\lls ont été retenus les mécanismes invoqués par
Ombredanne. L'invagination est réalisée par télescopage intestinal, résultant de
l'exagération du péristaltisme (Loi de Bayliss et Starling).
Tout ce qui trouble le péristaltisme normal peut donc causer l'invagi-
nation.
Les études pathogéniques modernes font apparaître que les adénopathies
seraient la cause (ou une des causes) de l'invagination. G. LAURENCE (cité par
FEYRE, 11) a défendu cette thèse avec beaucoup de talent. Nous avons
d'ail1e~Ts dénombré 4 invaginations qui scraient causées par ces adénopathies
mésentériques, soit environ 18,2 ~.
L'association invagination - diverticule de Meckel serait exceptionnelle
chez le nourrisson, elle nécessite cependant une attention plus particulière.
~ parce qu'elle fournit une invagination iléo-iléale,
~ parce qu'elle donne souvent une symptomatologie occlusive plus bruyante,
- parce qu'elle s'oppose à la ùésinvagination et incite à la résection,
- parce qu'elle peut constituer un [actcur de récidive (DAUDET 1967).
Cette association a conduit pour les 2 cas que nous avons rencontrés
à des résections intestinales avec survie ùes"2 nourrissons.
Une étiologie mérite d'être rctenue il s'agit des invaginations survenant
après lavement au piment; nous en avons rencontré 1 cas. FOUNGBE Z. (1976) dans sa
thèse sur les Occlusions intestinales aigües a insisté sur cette étiologie en
Côte d'Ivoire.
CHAPMAN (120) dans une étude chez les Africains de Rhodésie insiste
longuement sur l'importance étiologique de la gastroentérite.
~1entionnons enfin le rôle des polypes, des duplications, des tumeurs du~
grêle, des lymphomes, il s'agit d'étiologies depuis longtemps reconnues, qui n'appor-
tent guère de solutions supplémentaires aux problèmes pathogéniques ; d'ailleurs
nous n'en avons pas rencontré.
000/000
- 74 -
ELIN l QUE
La triade symptomatique fonctionnelle de l'invagination n'est au complet
que dans 45 %des cas (DAUDET 1967).
La dOllleur brutale d'une intensité extrême entrecoupée de périodes
calmes peut parfois passer inaperçue, simulant une vague colique, parfois même
elle manque totalement.
Les vomissements sont généralement mOIns fréquents que les crises
douloureuses mais un signe garde toute sa valeur chez le nourrisson, le refus du
biberon.
L'hémorragie intestinale: elle ne constitue pas un signe forcement
tardif ; elle se présente le plus souvent sous la forme de glaires striées de sang
extériorisées dans le drap qui enveloppe l'enfant, ou ramenées par le doigtier du
toucher rectal.
Une nobon inq)ortante doit être retenue: il n'y a aucune corrélation
entre la présence de sang dans les selles et ];1 dllrée des syrnptêmes (LARSEN, 156).
La découverte du boudin a une valeur de certitude: il faut savoir le
,rechercher patiewnent, à distance d'une cr~se, sur un ventre relâché. Selon
DAUDET (127) il s'agirait d'un signe inconstant qu'on ne retrouve que dans 40 % des'
cas; dans la presque totalité de nos cas, le boudin était facilement palpable.
Le diagnostic déjà assuré par la clinique, est confirmé par l'examen
radiologique.
Moins que le cliché sans préparation, c'est au lavement baryté qu'il
faut recourir: "il apporte des images d'une telle netteté, nous avoue DAUDET,
'qu'il paraît illogique de s'en priver".
000/000
- 75 -
Il apporte des signes directs d'arrêt de la progression qui réalisent'
les différentes comparaisons classiques
- Aspect en pince de homard, en cocarde
- Aspect en doigt de gant.
A ce stade, la conclusion diagnostique ne laisse plus place au doute,
il faut alors traiter le malade.
T RAI T E' MEN T
Deux méthodes
La réduction par lavement baryté est une méthode de choix dont se
félicitent de nombreux auteurs ; GIERUP (137) par exemple sur une série de 288 cas
avoue un taux de réduction de près de 87 %.
Les critères de réduction doivent être très sévères
pour affirmer une
dés invagination, trois données sont indispensables
- Homogénéité de l'ombre coecale
- Rectitude du bord interne du coecum
- Remplissage du grêle total et brutal.
Ces critères radiologiques sont essentiellement des constatations
dynamiques ..
Cette méthode qui permet à partir de l'image d'arrêt de,suivre le
cheminement du boudin à rebours et de saisir l'image de désinvag~nation comporte
on s'en doute certes des avantages mais aussi des inconvénient~~FGARTNER, 143) ~
- Les avantages sont évidents ; elle évite une intervention sur la
cavité péritonéale avec son cortège de risques d'occlusion secondaire
par brides:.·
.~
- Les inconvénients sont multiples
000/000
- 76 -
Les dangers sont représentés par la rupture intestinale
soit secondaire 'à une faute technique ou à un lavement
baryté poussé sur un intestin déjà sphacélé, soit plus
fréquemment sur des tuniques intestinales oedématiées
dans une invagination récente
D1 autres tiennent à une erreur d'interprétation
radiologique
Diautres enfin paraissent minimes
retard de l'intervention en cas d'échec,refroidisn
sement de 1 1 enfant par un lavement non tiédi.
Qu'en est-il dans notre série? 3 malades ont subi avec succès ce
traitement: chez l'un d'entre eux cependant l'intervention a été pratiquée elle
,
d
~
nous a permis de constater le succès
u lavement baryte.
Les limites de la méthode, les échecs en particulier conduisent le plus
•
souvent au fraitément chi.rurgical.
DESINVAGlNATION aURURGlCALE
------~---------------------
Elle utilise une voie d'abord large ou tout au moins facilement
agrandîssable. Nous a~ons pour not~e part toujours utilisé la voie médiane sous
ombilicale prolongée en sus ombilicale à la demande,
La désinvagination s'exécute avec douceur et précaution, d'abord sans
aucune extériorisation avec deux doigts, index et médius, qui pincent l'intestin
,au-delà de la tête de l'invagination et la refoulent.progressivement.Dès que la
désinvagination dans le ventre devient difficile, il faut extérioriser le boudin
et pratiquer la désinvagination classique par expression. Il faut éviter toute
traction et alors la désinvagination est possible dans 9S %des cas.
000/000
-
r r
-
Dans 12 cas, nous avons dû pratiquer soit une hémicolectomie typique ou
une colectomie segmentaire, soit une résection simple du grêle avec anastorn~e
bout à bout.
Nous n'avons jamais eu à pratiquer l'extériorisation-résection de
Micku1itz qui doit rester un geste exceptionnel de sauvetage.
RES U L T A T S
Au total, 19 malades ont subi un traitement chirurgical tandis que
3 bénéficiaient d'un "traitement médical", soit pour l'une et l'autre méthode, une
différence appréciable.
La difficulté de comparer ces deux méthodes a été soulignée par
DAUDET (127).
Certaines statistiques illustrent une réduction hydrostatique systématique
(RAVITCH 12 %, HAYS 32 %, GIERUP 87 %).
D'autres sont le reflet d'une attitude chirurgicale avec vérification
systématique ou intervention d'emblée, sans tentative de réduction préalable
(FEVRE, PELLERIN, MARION).
D'autres enfin paraissent plus nuancés; confiant à la réduction les cas
récents et à la chirurgie d'emblée les cas plus tardifs.
L'attitude que nous relevons dans notre série n'est pas univoque, elle
est modulée en fonction des cas que nous recevons et qui sont parfois désespérés,
nous y reviendrons.
Dans notre série de 22 malades, nous comptons 5 décès, soit une
mortali té globale de 22,7 %. Nous empruntons à DAl..JDET le tableau comparatif suivant~ ,
. 000/000
- 78 -
•
~ SElUE
MMS
NOMBRE : ANNEE
MElHODE
% DE MJRTALlTE
~
(
DE CAS
. )
(----------:------------------:-------~-:--------:-------------:---------------------)
( :
: : : :
)
( 1
RAVlrœ
77
1955
(1) L.B.
5,7
%
)
(
)
( 2
HAYS
479
1966
Cl) L. B.
11.%
)
(
.
",'
)
( 3
KELLOG
80
1961
(2) MIXTE
11,25 %
)
(
)
( 4
BENSüN
300
1963
(2) MIXTE,
2,3· %
)
(
)
( 5
STRANG
400
1959
CHIRURGIE
2,7
%
)
(
)
( 6
MAYO-CLINIC
124
.1961
CHIRURGIE
5
%
)
(
)
(
.7
HASSE et
2,942
1966
CHIRURGIE
3,7
%
)
(
WALDSCHMIDT: en mosaî - :
)
(
que
)
(
)
( 8
MARION et
77
1967
CHIRURGIE
1,3
%
)
(
. DAUDET
)
(
J
)
(
)
(1) L.B. = Lavement Baryté
(2) MIXTE=. Lavement Baryté + Chirurgie
•
•
Il apparait que.?os chiffres de décès sont nettement supérieurs à ceux
que rapporte DAUDET. A cela une raison toute simple:
Toutes ~es ~tatistiques s'accordent sur l'augmentation de l'irréducti-
bilité, de l'irréversibilit~ et de l~ mortalité au-delà de la 24 ème heure. La
•
plupart de nos malades nous ont été adressés avec un retard ~e diagnostic parfois
très long, nous obligeant à un acte chirurgical aux lourdes conséquences :
- 11 malades ont été admis au-delà de la 72 ème heure, chez certains
la syrnptomatologi~ remontait à une semaine~ chez d'autres à 1 mois
parfois 2 mois
peut-être qu'il s'agissait chez ceux-là de formes
récidivantes.
000/000
- 79 -
Dans notre série de 22 Malades, 7 soit 31,8 %ont pu être traités par
dés invagination simple, avec parfois des actes complémentaires associés.
L'intervention en effet permet la réalisation d'un certain nombre de
gestes
- D'abord l'examen de la zone de désinvagination par lavement opaque pour
s'assurer de la réalité et de la totalité de la réduction (1 cas).
- Ensuite :
Appendicectomie systématique pour certains, refusée par
d'autres, elle reste l'objet de discussion sans grand
intérêt (1 cas).
L'ablation du diverticule de Meckel s'impose si ce diver-
ticule est cause de l'invagination.
La fixation complémentaire intestinale ne paraît pas
indispensable, pour DAUDET (127) son rôle dans la génèse
des occlusions post-opératoires n'est pas négligeable
(1 cas).
Enfin, une entérotomie de vidange est parfois utile, elle
permet d'aspirer un liquide de stase toxique et surtout elle
favorise la fermeture de l'abdomen distendü (2 cas).
Durant toute l'intervention, i l est sage de manoeuvrer sous sénnn tiède.
L'échec de la désinvagination chirurgicale ou l'irréversibilité des
•
lésions conduit à un geste chirurgical majeur (5 %DAUDET).
La résection intestinale avec anastomose immédiate est rendue néces-
saire par l'étendue des lésions. Une réduction partielle peut être
tentée au préalable pour limiter la résection. Mais le plus souvent,
la préférence ira à "la résection en vase clos", emportant en bloc le
carrefour, ou un diverticule de Meckel responsable, la lecture des
lésions étant effeètuée après l'intervention.
000/000
- 80 -
"
- 4 malades ont été vus entre 48 h - 72 h.
- 2 malades entre 24 h - 48 h.
1 malade a été admis à la 6 ème heure.
Pour 4 autres, le délai à l'admis~ion n'a pas été précisé.
Nous pouvons espérer écrire un j our comme HASSE que grâce
au progrès de la réanimation et de l'ane~thésie le taux de mortalité est tombé à
moins de 3 %.
•
- Hasse en 1930 déplorait un taux de mortalité d'environ 24,8 %, en 1966
ce taux atteignait 3,7 %.
L'invagination intestinale chez le nourrisson et l'enfant est une
affection de constatation courante, la notion d'une symptomatologie faite de douleurs
rythmées, d'hémorragie, de boudin, confirmée par des images d'arrêt du lavement
baryté reste le plus sûr garant d'une amélioration constante du pronostic.
INVAGINATION
Colo-colique :
Image en cupule
INVAGINATION COLO-COLIQUE
Résection en "vase clos".
INVAGINATIONS
INTESTINALES
AIGUES
ANNEE
NOM-PRENOM
AGE
SE XE
OBSERVATIONS
1967
T.
Lagl'
4 mois
M
lnvagination Héo-caecale datant de 6 heures de temps,
suite à un lavement au piment. Désinvagination .impie.
K
Sawadogo
l7 moia
M
Invagination iléo-coecocolique depuis 5 jours sur appendicite aigUe.
EG:; mauvais. Coeco-appendicectomie. Suite (1)
L.
J
Henri
6 mois
M.
Invagination iléo-coecocolique
Réduction par lavement baryté. Intervention de vérification: il existe une adénolyrn.phite
mésentérlque
Enft ZOo ..
5 mois
(? )
lnvagination iléo-coecocolique datant de 3 jours
Perforation du coecum et du gr~le.
B
Albert
3 ans
M
Invagination iléo-colique
Début il ya 1 mois
Gangrène du cOlon droit
HénlÎcolectomie. DECES.
1968
K . Claude
7 mois
M.
Invagination iléo-iléale depuis 5 jours Sur dlverticule de Meckel en voie de gangrène. Résection intestinale segmentaire.
19&9
T ..
Massogbe
1 an 1/2
1
F.
Invagination iléo coecocolique depuis 2 jours
Hémicolectomie D'.
1970
R .. Morin
2. ans
M
Invagination iléo-coecale aigüe.
Désinvagination et Coecopexie
N.
Noelle
10 ans
F .
Invagination iléo-iléale sur diverticule de Meckel perforé. Résection + Anastomose Héo-iléale.
y
. Kouadio
4 ans
M.
Invagination colo -colique. Colectomie segmentaire
1971
T.
Atta
7 mois
M.
Invagination coeco-colique depuis 6 jours. Lavement baryt~ : image d'arr~t sur l'angle splénique
Désiflvagination
chirurgicale
Pas de lésions organiques. Entérotomie de Vidange
O .. Richard
6 moie
M.
Invagination iléo-iléale
Douleurs abdominales depuis 1 mois
Désinvagination chirurgicale, mais gangrène du collet.
Résection iléale de 25 cm. Anastomose iléo - iléale
Enft A~
3 ans
M.
Invagination colo-colique. Début il ya 3 jours. Désinvagination chirurgicale. Il existE de nombreux ganglions mésentériques.
1972
A
.. Clotaire
1
3 ans
1
M.
Invagination colo-colique sur le transverse gauche.
Début il y a 4 jours. Selles sanglantes, douleurs abdominales.
Masse dans l'hypochondre gauche. Mauvais état général. Tentative de désinvagination radiologique: n4gative.
Désinvagina-
tion chirurgicale. 11 existe de nombreux ganglions mésentériques et un dolichocOlon. Guérison.
1973
A.
Lucie
3 ans
F.
Invagination colo-colique, début il ya 2 jours
Réduction chirurgicale. Appendicectomie. Cure d'une hernie ombilicale.
T.
Hoko
1 an
M.
Invagination iléo-coecocolique. Début il ya une semaine
T: 39~ C. Masse dans l'hypoch. gauche. Lavement baryté;:; in-
vagination. Hemicolectomie D.
DECES.
K . . . Claude
5 mois
M.
Invagination iléo-coecale évacuée d'Aboisso.
Début il ya 2 à 3 jours. Réduction chirurgicale.
1974
K .. Ahou
3 ans
F.
Evacuée de Bouak~. Début il ya 2 mOlS (?). Douleurs coliques progressives, selles glaireuses + sang. TR : Sensation
de boudin d'invagination. Invagination iléo-coecocolique avec gangrène intestinale. Hémicolectomie Droite. DECES.
E .. , Richard
8 mois
M
Invagination intestinale aigUe iléo-colique. Début il ya 4 jours. Palpation d'un boudin. TR : on perçoit la masse. Résec-
tion iléo-colique. Péritonite post-opératoire. DECES.
1975
K . Didier
5 mois
M
Occlusion par invagination intestinale aigUe iléo-iléale. Début il ya 4 jouTS. Désinvagination, perforation du boudin.
Résection intestinale de 10 cm. Guérison.
K .. Léa
10 ans
F.
Invagination calo-colique sur le transverse gauche.
Début il ya 3 jouz:s. Vomissement, douleurs, tympani.me. Colos-
tornie de Vidange.
K .. Ouattara
3 ans
M.
Invagination colo-colique depuis l seJnaine.
Boudin dane le flanc gauche. TR : perception de la t~te du boudin.
EG : médiocre
Anastomose: transverse + COlon descendant
DECES.
~
1
1
1
.1
1
1
.
1
STENOSES
HYPERTROPHYQUES
DU
PYLORE
S1'EK)SE 00 PYLORE
Syndrome de lutte gastrique. Défilé pylorique
STENOSE DU PYLORE
Altération rapide de l'état général, chute
de poids,déshydratation.
,
l".
, .
.
.
,
'
<.
•.
•
l i < :
~
"
1:
",
, "III,
,Ji
••
T RAU r·" AT 1 S f'l ES
ABD 0 ,,' 1 NAUX
!~
- 89 -
î1
1
Jî
Les Traumatismes de l'abdomen, plaies et contusions, intéressent moins le nouveau-né
1
Îet le nourisson que l'enfant à partir de deux ans.
1
t
Nous avons rassemblé dans le service de 1967 à 1975 16 observations de lésions
~abd~inales :
,i
2 cas chez le Nourrisson
14 cas chez l'enfant.
1
·IILe tableau à la fin donne le résumé de leurs observations.
La répartition par sexe fait ressortir que nous avons 2 fois plus de garçons que de filles;
soit
11~1
11 garçons
5 filles.
s .
~
ILes contusIons ont été causees pour la plupart
·1:
-
par les accidents de la circulation (7 cas)
par coups de bâton (1'cas)
lors de la chute contre le rebord d'une table (1 cas).
1
1
ILes plaies de l'abdomen sont dues:
1t
à la chute sur des débris Je verre ou Je bouteille (3 cas)
J1
à des coups portés par couteau (2 cas)
1
~ans 2 cas:, nous n'avons pas retrouvé la description .de l'agent vulnérant.
1
Aucune plaie par arme à feu n'a été retrouvée.
ISINCLAIR (220) dans une statistique de 107 cas retrouve lui
i
64 plaies de l'abdomen par arme blanche
!
43 plaies de l'abdomen par balle.
LES
CON TUS ION S
D E
L' ABD 0 MEN
,~
Les contusions de l'abdomen ont été rendues responsables de lésions des viscères
!lPleins
1
Rupture de rate : 7 cas
j
î
Désinsertion de l'angle duodéno-jéjunal
1 cas
0 0 0 / 0 0
- 90 -
Dans un cas il y a eu contusion simple sans lésions viscérales.
Nous n'avons pas relevé d'atteinte des viscères creux.
Lésions associées
1 cas de fracture fennée du fémur gauche au
1/3 supérieur.
1 cas de fracture de côte gauche, 10e côte.
1
cas d'hématome de l'oeil gauche.
1 plaie du pôle supérieur du r~in gauche.
1
RUPTURES
DE
LA
RATE.
Les ruptures de la rate viennent au premier rang des lésions rencontrées ;
elles représentent 78% des lésions lors des contusions abdominales. Cette lésion est
particulièrement redoutable par son insidiosité possible et par le risque d'aggrava-
tion subite.
La symptomatologie clinique que nous avons retrouvée a toujours été évoca-
trice, sauf dans 2 cas que nous examinerons. En effet, dans la plupart des cas, il
s'agit d'accidentés de la voie puhlique reçus dans tableau de choc hémorragique.
Le délai à l'admission a été variable:
2 heures pour le temps le plus court.
48 heures pour le temps le plus long.
La pâleur des conjonctive~ • la défense abdominale plus souvent rencontrée qu'une
~ontracture véritable ont entraîné un simpl~ geste, la ponction à l'aiguille de la
fosse iliaque gauche (F.I.G.) qui a pennis de pOSer l'indication opératoire dans 6
cas.
Cependant dans 1 cas, la ponction à l'aiguille ramenant deux fois du sang
nous a jnduit en erreur, il s'agissait d'une contusion simple.Qe l'abdomen sans lé-
sions viscérales.
L'insuffisance de cette méthode nous permet de souligner l'intérêt de la ponc-
tion lavage péritonéale (P.L.F) dans les traumatismes abdominaux chez l'enfant.
(BERTIN, 211).
Deux tableaux cliniques méritent d'être individualisés
.
0 0 0 / 0 0 0
- 91 -
D.... MOYA~ âgée de 10 ans~ est évacuée de DABOU le 4/9/1973 pour syndrome
occlusif fébrile remontant à 48 heures. La température est à 39 0 8 C . L'abdomen est
douloureux surtout dans l'hypochondre gauche. On note d'ailleurs à ce niveau, une
excoriation cutanée linéaire.
TR : Douglâs bombant et douloureux.
Abdomen sans préparation: Aucune image hydro-adrique.
Intervention: DR S U B R E VIL LE.
Importante quantité de sang épanché dans l'abdomen.
Brêche de la face
thoracique de la rate
Splénectomie.
A noter un important hématome du mésocôlon transverse et de l'angle colique gauche.
,Les suites. opératoires sont simples~ notre malade a guéri.
L'interrogation des parents a révélé que l'enfant avait été battu avec un
.bâton.
K.... MARCELLIN~ âgé de 8 ans~ est reçu aux urgences le 4/3/70 pour une cOn-
tusion abdominale légère lors d'un accident de la voie publique.
L'examen à l'admission est négative mais l'enfant est maintenu en observation
(DR GOURILLON).
Le 5/3/70 on note une hyperthermie à 38°5C.
La numération globulaire effectuée indique une forte leucocytose
La ponction à l'aiguille de la F.I.G est positive.
A l'intervention~ on retrouve une déchirure de l'extrémité supérieure du hile de la
rate :
Splénectomie simple. Tas de drainage. GW?riDon.
La rupture splénique peut se présenter dans un tableau brutal, riche en
symptômes; en d'autres cas, il peut s'agir de formes insidieuses qui doivent main-
tenir éveillé le sens clinique de l'observatèûT.
Tout enfant traumatisé de l'abdomen, même s'il s'agit d'un traumatisme minime doit
rester sous surveillance au moins 24 heures.
On pratiquera
1)
des numérations globulaires successives qui pourront montrer une forte leuco-
cytese',j
2)
Une radiographie simple de l'abdomen qui pourra montrer une image d' abais'~
sement de l'angle splénique.
3)
Une ponction lavage péritonéale (p.L.r.) qui dans le doute conduira à pra-
tiquer une artériographie (FOUCHER, 212) (ROSOFF,219).
0 0 0 / 0 0
_
•
- 9..: -
Le traitement est simple. La splénectomie que nous avons effectuée dans
tous nos cas, a toujours été bien supportée.
4 fois nous n'avons nas drainé.
•
2 fois nous avons drainé.
J
Le drainage n'a de raison d'être que si l'hémostase n'a pas été correcte.
En effet, dans un cas, il nous a permis de réopérer un enfant et de faire l'hémostase
des vaisseaux courts de l'estomac qui saignaient en nappe et de suturer au catgut une
nlaie du pôle supérieur du rein gauch~ m~connue lors de la première intervention
--
(obs nO 5).
•
- Résultats -
..
,
- ...-.._~
-~ • ~ Nos résultats ~nt bons. Nous déplorons un seul décès sur table opératoire
chez ~ enfant prése~tant une rupture de la rate aux 2 pôles, associée à une fracture
~~
fermée du fémur gauche au 1/3 supérieur.
FE\\~ (11), reconnaît aussi que le pronostic des ruptures de la rate
correctement opérées paraît meilleur chez l'enfant que chez l'adulte.
•
2
Désinsertion
de
l'angle
duodéno-jéjunal.
Il s'agit d'une lésion exceptionnelle au cours d'une contusion
de l'abdomen chez l'enfant.
L... Murielle a 4 ans~ elle est européenne. Elle est admise le 15 Juin 1969
pour un syndrome abdominal aigü avec collapsus. Le traumatisme causal est une chute
contre le rebord d'une table. Après un intervalle libre de 8 he::ui.'es., on note des
vomissements une pâleur~ des sueurs.
Admise en hospitalisation 18 heures après~ l'examen clinique met en évidence un ombilic
bleuté et curieusement~ une hémorragie vaginale faite de sang rouge : le diagnostic
d'hémopéritoine est cliniquement manifeste.
Intervention : Pr CORNET
Laparotomie à cheval sur l'ombilic~ prol~ngée vers l'appendice xypho~de. Aspiration
de 60000 de sang. Volumineux hématome de l'angle duodéno-jéjunal ; on l'évacue doucement.
Il s'agit d'une désinsertion du TfTU •.-cle de Treitz et probablement d'une rupture vasculaire
des vaissaux iléaux supérieurs.
- 93 -
1
Répéritonisation de l'angle de Treitz par solidarisation du mésoaôlon tranà1
verse avea le péritoine iléal.
Cette observation appelle quelques commentaires
La désinsertion de l'angle duodéno-jéjunal est une lésion 'fort rare dans les trau-
1
rnatismes abdominaux chez l'enfant.
La symptomatologie révélatrice comporte également des éléments· inhabituels
La coloration 'bleutée de l'ombilic
suttout l'hémorragie vaginale observée à cet âge.
Les suites opératoires ont été simples, et l'enfant a guéri.'
PIAIES
DE
L'ABDOMEN
Les 'piaies de l'abdomen que nous avons eu à observer sont dues
-
à des chutes sur des débris de verre ou,de bouteille (3 cas)
à un coup de couteau C1 cas)
à la chute sur une Lune de couteau C1 cas)
Dans 2 'cas, l'agent Vulnérant nia pas été précisé.
Le COUI1-de couteau que nous rapportons Cabs. nO 7) a été donné par un camarade
du même âge (10 ans) à 1'0ccasion d'une dispute pour une bIDE-
(!!!) Nous avons traitéj
1 perforation gastrique causée par la chute sur une bouteilJe brisée.
4 plaies de l'intestin grêle et de l'épiploon.
1 plaie du foie.
Ces différentes lésions ont été traitées par:
- suture au fil de lin pour les plaies gastro-intestinales
- suture au catgut pour la plaie du foie.
Le succès a été to~al dans tous nos cas.
0 0 0 / 0 0
- 94 -
En Conclusion:
Par suite de contusions et de plaies de l'abdomen, nous
avons eu à traiter en urgence, 16 enfants présentant des traumatismes graves de l'abdow
men.
La précocité de leur admission,
Un traitement et ul1e réanimation bien menés ont permis des résul tats très bort~
Parmi nos 16 traumatisés, nous. ne déplorons qu'un seul décès impùtable à la gravité deS
f'
lésions: rupture de la rate aux 2 pôles, associée à une fracture fermée du fémur •
•
TRAUMATISMES DE
L'ABDOMEN
N'O M - PRE NOM S
AGE
S EX E
O B S E R V A T I O N
1967
N
E
A
N
T
1968
N
E
A
N
T
1969
1°)
L ... Murielle
4 ans
F
15 Juin 1969.
Désinsertion de l'angle duodéno-jéjunal par chute contre le rebord d 1 une table. Hémopéritoine ;: ombilic bleuté et hémorragie
vaginale.
2°)
K ... Bande
2 ans
M
2 NoveInbre 1969.
Plaie pénétrante de l'hy pochondre droit par chute sur une bouteille cassée.
Lésion écchymotique des anses. Réintégration des anses sorties.
1970
JO)
K .. Marcelle
8 ans
M
4 Mars 1970.
Contusion abdominale suite accident de la voie publique; mise en observation. Le 5/3/70 : hyperthermie à 38°5 hyperleucocytose,
ponction F. 1. G. positive: rupture de rate - splénectomie
4°)
M ... N'DA
3 an. 1/2
M
22 Mai 1970.
Chute sur un objet tranchant. Plaie punctiforme d'une anse gr~le. Suture en X.
1971
5°)
T ... Adoni
10 ans
M
26 Septembre 1971.
Accident de la voie publique: rupture traumatique de la rate; splénectomie, drainage.
Reprise de l'intervention le soir pour T.A. et pouls imprenables - Hémostase des vaisseaux courts de l'estomac.
Suture au catgut d'une plaie du pOle sup. du rein gauche.
1972
6°)
Enft. Am ...
6 ans
l F
23 Avril 1972.
Plaies du flanc droit avec issue de plusieurs anses perforées. A heurté le phare brisé d'une voiture. Suture de 3 plaies du grêle.
Appendicectomie.
7°}
A . . . Pacom
10 an.
i
M
16 AoQt 1972.
Plaie pénétrante de l'abdomen par coup de couteau porté lors d'une dispute avec un camarade (
Plaie de l'épiploon. Résection épiplol'que, pas d'autres lésions associées.
j
8°)
D ... DOGOU
9 an.
M
3 Juillet 1972..
Accidenté de la voie publique. TA : 9/6 à l'arrivée. Défense abdominale. HématoIne de l'oeil gauche. Ponction de la F. 1. G,
positive: Rupture de la rate. Splénectomie. Pas de drainage.
9°)
M ... Soumahoro
8 ans
M
26 Juin 1972..
Rupture de rate au cours d'un accident de la voie publique TA : 5 ? ll'arrivée. Rate énorme. Splénectomie. Fermeture en 3
plans. Pas de drainage.
10°)
z ... Goulé
8 ans
1
M
13 Octobre 1972.
Plaie de l'abdoInen dans le 10e EICn. Plaie du lobe droit du foie: Buture au catgut. Résection d'une frange épiplot"que
extériorisée. Pas d'autres lésions associées.
1973
11°)
D ... &olange
2 ans
F
12 Février 1973.
Contusion abdominale, accident de la voie publique. Ponction de la F. 1. G. positive 2 foi ... Laparo~mie exploratrice pas
de lésion intra-abdominale, paB de sang épanché dans l'abdomen.
12°)
D ... Moya
10 ans
F
14 Septembre 1973.
Evacuée de Dabou pour syndrome occlusif fébrile depuis 48 heures. T = 39°8C. Vent'rl!: doul~ureux dans lion ensemble
surtout dans l'hypochondre gauche. TR : Douglas bombant et douloureux. Interventiorl :'"Hém~péritotneabondante par
rupture de rate. Splénectomie. Rupture secondaire l un coup de blton reçu dans l 'hypochondr-e gauc;he.
13°}
T ... Yayah
7 an.
M
20 Juillet 1973.
Plaie pénétrante de l'abdomen au niveau de l'épigastre. Agent vulnérant nOn déterminé.
Exploration: Pas de plaies vasculaire et viscérale.
1974
14°)
Enft. Sal. ..
5 ans
M
17 Février 1974.
Perforation gastrique d'el:rvtr:on 5 CIn consécutive l une chute sur une bouteille brisée. FerIneture de la perforation en 2
plans. Toilette abdominale. Guérison.
15°)
B ... Léontine
; ans
F
19 Février 1974.
Contusion thoraco-atldominale consécutive l un accident de la voie publique. Fracture de la 10e cOte gauche. Apparition
2 heures aprl!ls l'accident d'un syndrome d'hémorragie interne. Intervention: Rupture de rate: eplénectomie difficile.
1975
16°)
Enft. Diar ...
8 an.
M
17 D6cembre 1975.
Rupture traumatique de la rate. Accident de la voie publique. Fracture fermée i5mur .auc:pe 1/3 aupérieur.
TA : 8,5/4. Intervention: Rupture de la rate aux 2 pOl es.
Décl!ls .ur table.
· LA
REANIMATION
DANS LA CHIRURGIE ABDOMINALE
DU NOUVEAU·NE, DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT
- 96 -
1
if
li
La Chirurgie de l'abdomen et surtout la Chirurgie Gastro-intestinale
chez l'enfant et le nourrisson soulève des problèmes de réanimation qui lui sont
1
propres.
l
, J
L'enfant est physiologiquement non identique à l'adulte d'autant plus
1
qu'il est plus jeune ou prématuré.
La pathologie à cet âge est différente.
Le maintien d'un équilibre thermique, d'une balance hydro-électrolYtique
et nutritionnelle~ le maintien d'une ventilation pulmonaire adéquate sont des problè-
mes de réanimation de chirurgie infantile générale mais qui viennent au premier plan
dans la chirurgie gastro-intestinale de l'enfant:
- En effet, la régulation thermique chez le nouveau-né et chez l'enfant,
reste dans des limites très étroites que peut déborder une exposition trop prolongée
au froid ; l'exposition de la cavité s.bdominale étant une cause importante de refroi-
dissement.
- Les pertes digestives, l~impossibilité d'apports pel' os en l'absence de
"
trdhsit, posent des problèmes hydro-électrolytiques et nutrItionnels.
\\.:~
- Il faut noter que le ballonnement abdominal gêne la re !1Ïration
diaphragmatique, les risques de régurgitation avec fausse route sont importants et
de plus la surinfection guette.
l - EQUILIBRE TIIERMIQUE
L'on sait depuis les travaux de K. BRUCK et collaborateurs oue la ther-
•
..\\Ii',
morégulation du nouveau-né est imparfaite puisque des modifications de température
ambiante-{Ta) minimes attaquent gravement son homéothermie.
La surveillance de la température doit donc être attentive. On limitera
au minimtDl1 les déperditions caloriques du fait de manipul~tions prolongées :
- prise de sang pour examens de laboratoire
- prise de clichés radiologiques.
• 000/000
..
- 97 -
Qu~ ce soit durant le trajet qui amène l'enfant à l'hopital, en radiologie ou en
salle d'opération, il faut absoltunent veiller à placer l'enfant danslJBç :L;~>~ette
rechauffée au préalable ; les services spécialisés disposent d 'une coqü~'~e polys-
tirène permettant le maintien de la température au cours du transport. Dans les COIl-
1
ditions plus modestes, l'enfant pourra être enveloppé dans du coton cardé qui joue
i
le rôle de barrière isolante.
En salle d'opération, il faut lutter contre la déperdition de chaleur.
Le conditionnement d'air de la sa~~e d'opération sera arrêté ou diminué; l'enfant
à opérer sera enveloppé. On utilisera des champs trempés dans du sertun physiologique
tiède pour recouvrir les viscères~bdominauxet réduire ainsi la thermolyse par éva-
poration.
Avant de compenser les pertes sanguInes, on fait passer le sang dans
un bain maintenu à température constante.
On conseille pour les intel,j .~rltl:.:..ns de _~·11glJê durée. de rechauffer la
salle cl 'opération et d i y aSSUl'er une !
. r?
i ; ' ; - . ~V'l'"
ci tiU ITnins 60 °6 •
Pendant la pénoàt:: post-cpéréi~oHt', ..:.e
dc.; la température doit
r~"
être~p,6ursuivi :
"j\\":f
r~~.
- Le nouveau-né et le nourrissŒl seront placés délitS uri. _ .c-ubateur ;
à défaut on s'aidera de bouillotes pour ~es :~ _<..h",uffe.c :J~ .::ent.. lon L.UX brûlures
qu'elles peuvent causer).
- En cas d'hyperthermie, i l faut aérer la salle; placer une vessie de
glace, éventuellement on s'adressera à l' acétyl salycyll:pe.
000/000
- 98 -
L'important besoin hydri~ue du nourrisson et de l'enfant est
~ rapprocher du fait oue leur organisme est dans son ensemble plus aqueux que
celui de l'adulte; cette eau prédomine dans le secteur extracellulaire que
l'exprime le tableau ci-dessous.
E..c\\U
EAU
EAU
TOTALE
EXTRACELLULAIRE
INTRACELLULAIRE
%du poids
% du poids
% de l'eau
% du poids
% de l'eau
du corps
du corps
totale
du corps
totale
Nouveau-né •.••
/5 à 80
35 à 40
50
30 à 40
50
6 mois ........
70
30
-
-
-
1 - 10 ans ••.•
65
20 à 25
-
-
-
Adulte •.•...•.
60
16 à 20
33
40
65
Tableau
Valeur globale et repartition de l'eau selon les âges
(d'après G. ANGLADE).
Le nouveau-né ou l'enfant à opérer, doit bénéficier durant la période
pré-opératoire d'un apport hydro-électrolytique destiné à compenser:
- Les pertes de poids
- Les pertes par aspiration gastro-duodénale par vomissements et
par diarrhées.
,.
Ces apports doivent être calculés en fonction
- des besoins de base
- des pertes digestives
- 1) En fonction des besoins de base
(cf. tableau II) En moyenne
• • •
/
•
• •
1
- 99 -
- eau
80 à 100 ml/kg/jour jusqu'à 2 ans (sauf la première semaine)
60 ml/kg/jour jusqu'à la puberté.
- Na
1 à 2 m Eq/kg/jour soit environ
0,10 g de CV Na par kg.
- K
1 m Eq/kg/jour soit environ 1 CC
de KC1 à 10 %par kg.
r i , .
l
,
1
Poids en 1 Calories 1 Pertes d'eau in- ITotal des besoins 1 Na/kg
1
K/kg
kg
1
kg
1 sensibles/kg en
1en eau/kg en ml
1 en rnEq
1
en mEq
1
1
ml
1
1
1
1
1
1
1
,
1
1
1
1
3
1 27,5 ml/kg
j
60 ml/kg
1
1,6
1 , 1
,45/50
: (1 ,m1/kg~)
1
(2,5 ml/kg/h)
1
1
1
1
1
1
1
1
I
I
I
3 à 10
1 60/80
1 39 à 52 ml/kg
1 72 à 96 ml/kg
1,9 à 2,5
Il à 1,7
! (1,5 à 2 ml/kg/h) 1 (3 à 4 ml/kg/h) :
1
1
1
1
1
10 à 15 1 45/65
1 29 à 42 ml/kg
: 54 à 78 ml/kg
/1 ,45 à 2
1 1 à 1,3
1
1
1
(1,2 à 1,7 ml/kg 1 (2 à 3 ml/kg/h) 1
1
1
1
h
1
1
1
1
1
15 à 25 :40/50
:26 à 32,5 ml/kg
:48 à 60 ml/kg
:1,3 à 1,6
10,9à1,1
1(1 à 1,5 ml/kg/h
1(2 à 2,5 ml/kg/h) 1
r
1
1
1
j
• 1
•J
1
1
Tableau II
Besoins quotid:i.ens par kg par 24 heures (d'après
Mac CRORY)
2 - En Fonction des pertes digestives
f
Il faut recueillir, les vomissements, les pertes par aspiration pour
1
en apprécier leur importance et leur composition.
1
rt
Pendant l'opération, l'eau, les électrolytes, le sang devront assurer
1
l
1
un :1Dport calorique suffisant.
1
000/000
~
f
- 100 -
-Dans la période post-opératoire, les besoins de base étant réduits, il
sera prudent de diminuer les quantités de base de moitié. Ils doivent être augmentés
en cas d'intervention prolongée avec exposition large de la cavité abdominale et
aussi en cas de fièvre soit S - 10 cc/kg/heure d'intervention.
La réanimation hydro-électrolytique sera contrôlée par des examens
cliniques répétés, par des pesées régulières au moins 2 fois/j le matin et le soir,
par la demande régulière des ionogrammes (Kaliémie, calcémie).
Le traitement sera institué pour 24 heures. Le rythme devra être accéléré
pour les 2-3 premières heures en fonction de l'état clinique, jusqu'à ce que la moi-
tié de la perte de poids soit couverte.
-
r
1
1
Poids
1
EAU (ml/kg)
1
Na (mEa/kg)
1 K (mEq/kg)
1
1
1
1
---
1
1
1
i
1
Jusqu'à 10 kg
140 à 50
4 à 5
1
1
1
1
1
1
1
1
1 20
1
1
Jusqu'à 30 kg
à 2S
2 à 3
O,S à 1
1
1
1
1
1
1
Tableau III
Apport maxima en eau et électrolytes dans les 2 à 3 premières
1
heures d'tille allmentatlon parentérale.
!
!1
Î
(d'après G. ANGLADE)
1
i
1
En cas de collapsus, l'acidose métabolique doit être rapidement
i
corrigée. Il est prudent de n'apporter des sels de potassium qu'après reprise
1
franche de la diurèse.
1
1
.. 1
1
III - EQUILIBRE
NUTRITIONNEL
1
L'alimentation parentérale est difficile et insuffisante.
1
Les difficultés et les limites viennent de ce que par voie veineuse, principale-
ment chez le tout jeune, on ne peut pas dépasser sans dommage un certain volume total
de liquide, une certaine dose de lipides, tille certaine concentration de glucides,
000/000
- 101 -
une certaine proportlOTI de source de calories entre elles.
De plus connne l'écrit G. ANGLADE (1) : "Il semble que chez l'enfant,
l'utilisation par VOle veIneuse de protéines humaines, des hydrolysats de protéines
ou des mélanges d'acIdes aHnnés, laisse persIster pour le moins quelques Incertitudes
de tolérance ou dl aSSImüatIon",
Cependant
- 3S à 40 calorIes/kg chez le Nouveau-né
30 calones/kg chez le ~·Junlsson et l'Enfant
- 1 g de protIdes/kg chez le Nouveau-né et le Nourrisson
0,50 à 0,75 g de protIdes/kg chez l'Enfant
Permettent de couvrir les besoins de base et de diminuer le catabolIsme azoté.
a) Les apports caloriq'.les serent '~ouverts :
sous forme de gluc.osç \\oas pLlS G.6 : 0 %'
- sous forn~ de lipIdes
• pas plus de 2 g/kg/j chez le NourrIsson
pas plus de Î g/kg/] chez l'Enfant.
b)
Les apports azotés sont fournis
sous forme d' Alblmllne humaIne
sous forme d'hydrolysat de nfotéines (le risque d'hyperammonniémie
connnande de ne pas admln};:,'i 'er plus de 'J ,25 g/kg d'acides aminés.
IV - ASPIRATION DIGESTIVE
Elle est d'un appoint mdIspensable dans toute distension abdominale.
C'est le geste utile pour éviter une éventuelle régurgitation et ses conséquences
pleuro-pulmonaires.
Elle décomprime l'abdomen et permet un jeu diaphragmatique plus aisé.
Elle aide à la reprise du transIt ôl dégonflant les anses distendues.
000/000
- 102 -
Il apparaît plus commode d'introduire la sonde par le nez à une'
distance comparable à la distance de la bouche à l'ombilic. On maintiendra en '
permanence une pression d'aspiration d'environ 10 à 15 cm d'eau. La perméabilité
de cette sonde sera vérifiée régulièrement.
Lors de la renrise du transit, la sonde pourra être utilisée pour
pratiatw-" llne alimentation par gavage de façon progressh'C'.
v - VENTILATION PULMONAIRE
Le rôle de l'aspiration digestive est essentiel pour assurer une
ventilation pulmonaire satisfaisante. Le maintien de la vacuité gastrique est
important dans la prévention des complications respiratoires après chirurgie
gastro-intestinale.
~, Il est indispensable de disposer à tout moment du matériel de désdb~
truction. t
'ltrwsphère riche.~n Oz avec un taux d'hlUTIidité entre 50 % et 16'6'\\
est nécessaire en nost-opératoire : c'est un moyen très efficace de prévention des
complications pulmonaires.
Le pansement ne doit pas gêner l'expansion correcte du thorax.
VI - LUITE CONTRE L'INFECT ION
Cette lutte doit être menée vigoureusement sur deux fronts
a/ - Sur le plan local
Les p~sements de la plaie opératoire seront enlevés et faits aseptique-
ment par le chi n~~'?ien lui-même ou du moins par un personnel infirmier minutieux.
L'ablation des fils sera tardwe à cause du risque d'éviscération.
Les trajets cathétérisés feront l'objet d'une grande surveillance,
les cathéters seront mis en culture.
000/000
- 103 -
bl - Sur le plan général
Il faudra redouter les diarrhées infecli~uses, source de dénutrition
considérable. Il faudra combattre énergiouement le::: infections à lévures qui sont
fréauentes.
Les antibiotiques ou'on utilisera ùevront être bactéricides et synergiques.
Au terme de ce survol ranide de la réanimation en chirurgie digestive
chez le nourrisson et l'enfant, nous nOU\\Ton~ à la sui te de (;. ANGLADE (1) retenir
deux éventualités un neu schématioues mais néanmoins assez réelles.
- Il neut s'agir d'un nouveau-né ou d'un enfant vu précocément et
soumis à une chirurgie digestive fermée c'est-à-ùire sans résection ou avec résection
modérée suivie d'anastomose.
- La nerfusion de base sera une nerfusion d'entretien du type néo-natal
en ce Qui concerne les apports h:~riQues, électrolytiques et caloriques.
- On nourr3 ajouter il cette perfusion d'entretien un volume de sérum
plucosé ana10rue il la faible collecte d'une llsniration.
- La surveillance nortera sur
la nesée
2 à 3 foislj
la diurèse 20 à 200 cclj
2 - Nouveau-né vu tardivement. Il s'apit en pénéral d'un nouveau-né
vu anrès le 3è jour.
- Une perfusion de comnensation est nécessaire pendant la période
pré et per opératoire.
A un volume de l'ordre de ") à -l %du noids du corps, on peut ajouter
tule faihle quantité d'électrolvtes.
~a
0,10 ç de Cr~a par kg
K
environ 1 cc de Kcr à la %par kg.
000/000
- 104 -
Cette perfusion ne dispense pas d'une compensation sanguine
narfois néeesiSaire.
En nériode post-opératoire, 3 la ~erfusion d'entretien néonatale
de base, doit être additionnée lme compensation:
- Calculée d'anrès une collecte des pertes
- Contrôlée nar un iono?ramme plasmatique au
moins tous les deux jours.
'.
'
CONCLUSION
- 106 -
Le bilan de neuf ans de chirurgie abdominale chez le Nouveau-né,
le Nourrisson et l'Enfant, nous a pelTIis de constater que nous avons admis et opere
dans le service de Chirurgie Générale du C.H.U. de Treichville, durant la période de
1967 à 1975 :
97 Anomalies de la narOl soit
49 Omphalocèles
1 Laparoschisis
47 Hernies.
75 Péritonites chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant.
- S6 Occlusions
22 Invaginations intestinales airües
- 23 Sténoses hyPertrophiQues du Pdore
- 16 Traumatismes de l'abdomen.
Nous les avons admis dans des conditions souvent difficiles,
au-dessous des normes requises :
- conditions de transport défectueuses,
retard à l'admission des malades qui nous parviennent assez
souvent de l'intérieur du pa:'s.
l - ANrnALIES DE LA PAROI
Il faut parler essentiellement des omphalocèles.
Elles sont considérées en effet comme l'une des urgences les plus
impératives et les nlus graves de la période néo-natale.
Les omphalocèles gardent un nronostic redoutable, qui devrait être
amélioré en grande partie par la précocité du traitement.
Les petites omphalocèles n'ont nas rosé de nroblèmes thérapeutiques.
Les prandes omphalocè1es ont été traitées suivant des modalités diverses
- S fois nous avons utilisé la technique de GROSS associée dans un cas
à des incisions cutanées de décharge.
- 3 fois nous avons pratiqué des résections intestinales pour permettre
la réintégration des anses herniées.
000/000
- 107 -
..
'.'
.,
.
,
1
'
, '
,',
- 1 fois, jl a été associé à une réintégration partielle des anses,
le pansement au hioga:e des anses demeurées à l'extérieur.
II - PERITONITES
«
~lles sont dominées par les péritonites secondaires chez l'enfant,
surtout les péritonites :
- par perforation typhique du ?rêle (17 cas)
- par perforation appendiculaire
(23 cas)
- par perforation ascaridienne
(4
cas)
Cette affection pourtant redoutable, comporte ici un taux de succès
élevé, sauf pour les péritonites ascaridiennes (4 cas, 2 décès) .
II l - OCCLUS IONS
Les occlusions, au nombre de 56 cas, offrent des étiologies très
diverses. Les urgences néo-natales d'un grand intérêt, ont pu être facilement
diagnostiquées par les images radiologiques typiques.
Nous avons opéré durant 1a période de 1967 à 1975 :
- 12 occlusions par adhérences et défauts d'accolement
5 occlusions par ascaridiose
- 11 occlusions de causes diverses
Parmi les occlusions nar malformations intestinales (10 cas) :
Les atrésies duodénales (4 cas) ont toujours été traitées par
duodéno-jéjunostomie. Cette inten"ention que préconise DAUDET, nous a donné les
résultats suivants :
- 1 décès
- 1 guérison
- 2 malades perdus de vue.
Les atrésies du grêle rencontrées (4 cas), ont été traitées de
diverses manières. Nous avons réalisé :
- 2 anastomoses primaires
2 décès
- 1 iléotransversostomic
pe~du de vue
~ 1 anastomose latéro-latérale
1 guérison
000/000
1
- -'108 -
1
1
Les atrésies du côlon (2 cas) ont été traitées
• par anastomose primaire termino-terminale
dans l'atrésie du côlon droit
par colostomie primaire et anastomose
secondaire dans l'atrésie du côlon gauche.
La mortalité reste très élevée par suite de l'admission tardive et des
i
1 insuffisances de la réanimation.
1
La maladie de Hirschsnrung (16 cas) a bénéficié d'une maniêre réguliêre
de l'opération de D~ŒL, avec colostomie nréalable dans 6 cas dont 3 décès.
Les nouveau-nés atteints d'iléus méconial (2 cas) sont décédés.
IV - INVAGINATIONS INTESfINALES AImES
Nos malades ayant été vus tardivement, l'amélioration du pronostic
demeure là aussi tributaire de la précocité du diagnostic et de la réanimation.
Dans notre série de 22 malades :
- 3 ont subi avec succès la désinvagination par lavement opaque, avec
vérification chirurgicale dans un cas.
- 7 malades ont été traités par désinvagination chirurgicale simple.
- 12 ont subi soit tille hémicolectomie typique, soit une colectomie
segmentaire, soit encore une résection simple du grêle avec anasto-
mose bout à bout.
Nous comptons 5 décès, soit une mortalité glohale de 22,7 %.
v - STENOSES HYPERTROPHIOUES DU PYLORE
Les sténoses hynertronhiaues du nvlore (23 cas), nous offrent les
meilleurs sujets de satisfaction. Le diagnostic est facile auand on paIne l'olive
sinon la radio~raphie (T.('.D.) est d'un anpoint inestimahle. Le traitement chirurgi-
cale est bénin: il s'agit de la ndoromvotomie de FREDET Qui nous a donné des résul-
tats constarnme~t favorables.
VI - TRAUMATISMES DE L'ABDOMEN
•
Nous rapportons 16 cas de traumatismes ahdominaux chez le nourrisson
et l'enfant.
000/00
l
,
- 109 -
"
'.
Les contusions de l'abdomen nar accident de la circulation (7 cas)
ont occasionn~ des runtures de la rate 6 fois. La
splénectomie a toujours ~t~'
pratiquée sans suites fâcheuses. Cependant, dans un seul cas, nous d~plorons un
décès per onératoire chez un enfant admis dans un état d'extrême anémie.
Les plaies de l'abdomen sont due? le plus souvent à des chutes sur
des débris de verre ou de bouteille : 3 cas:
Les plaies par arme blanche représentent 2 cas.
..'
.
Il s'agit de lésions gastro-intestinales et
qui n'ont guère posé de problèmes théraneutiques. Tous
Neuf années (1967-1975) ont été
d'me proportion de succès encourageant la poursuite,:;
t!~r~sEeQ
is.
.
------------
, '-../
""'
La collaboration du Service de Pédiatrie de\\ l' ôpital de
. chville a
'
'. \\-~
toujours été nécessaire pour la réanimation, la Surveillanc
s~
lns S~cialis~s.
/','
,,?V:
Les résultats obtenus durant cette nériode dan~en;men ice de Chirurgie
Générale du C.H.U. de Treichville, laissent entrevoir l'espoir d'offrir aux nouveau-
nés, aux nourrissons et aux enfants atteints de malformations cong~nitales ou d'autres
affections menaçant le pronostic vital immédiat, le bén~fice des techniques mise~ au
point, tant en chirurgie qu'en anesthésie-réanimation. L'idéal, nous le pensons,
t;
serait la cr~ation de servic~de chirurgie infantile, autonomes, conform~ment au voeu.,
de la XIV ème CONFERENCE ANNUELLE du COLLEGE OUEST AFRICAIN des CHIRURGIENS tenue à "
.
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•
•
•
•
•
•
•
•
S E R MEN T
D 'H
l
P poe
RAT
E
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
•
En présence des r~aîtres de cette Ecole et de mes chers condisciples,
je promets et je jure, au nom de l'être suprême, d'être fidèle aux lois
de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais de
salaire au dessus de mon travail.
Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y
passe, ma langue taiera les secrets Qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.
Que les hommes m'accordent leur estime SI Je suis resté fidèle à mes
promesses, Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si
j'y manaue .
•
•
',.
.'
•
LU
ET
APPROlNE
Le Président du Jury :
MOnsieur le Professeur A. YANGNI-ANGATE
~.
•
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Abidjan, le
..
Le Doyen,
Monsieur le Professeur E. BERTRAND