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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP -
DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
ANNEE 1988
N° 61
ETUDE SERO EPIDEMIOLOGIQUE
DE L'HEPATITE B ET DE L'HEPATITE DELTA
EN MILIEU PROFESSIONNEL AU C.H.U. DE DAKAR
THESE
pour obtenIr le grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
préRentée et soutenue publiquement le 10 décembre 1988
par
Ahmad Iyane SOW
né le 2 février 1957 à SAINT-lOUIS (SENEGAl)
Interne des Hôpitaux de Dakar
MEMBRES DU JURY :
Président:
M.
Abdourahmane SOW
Professeur
Membres:
M.
Abibou SAMB
Professeur
Mme Awa-Marie COLL
Professeur Agrégé
III
Co-Dlrecteurs:
Mme MireIlle PRINCE/DAVID
Professeur Agrégé
M.
SouJeymane MBOUP
Professeur Agrégé
Invités: Mme Cécile DE SWEEMER (C.R.D.L)
M.
Jean-loup ROMET-LEMONNE (HARVARD· USA)
Ir1fUIfml _® Il'UImIlJtf[U®IL.®(;U~mJII
ImlllL.1IlUDAru-nn IJl a Im~ It.lIlR1~IrlAfnfIl
Im~1L.ru-A ~I IlllIt.ll~UI 1fJIn@'~~~ll@IIIIt.
Amr ~gmlclmrg 1D)~ fmAIAIng
DOYEN
M. René
NDOYE.
PREMIER ASSESSEUR
M. Doudou
BA.
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Ibrahima Pierre NDIAYE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS: M. Ibrahima
FALL.
- - - - - - - - - - - -
Liste du Personnel établie au 23/03/ 1988
L\\CtTfE DE ~IEDECr~ΠET DE
PHAR\\L\\UE
1- ME DE C l NE.
LISTE DlLPERSONNEL ENSEHjNA1U~1~AR .JiRAD[
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DE LAUTl,l{E
~ledecine PrE'ventive
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Gy né C1)10 gi e- Obstetrque
M. Samba
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Dermatologie
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NI 1brahima Pierre
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:\\euroi(l~ie
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Cl1irurgie cienétarc
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Ophtalmologie
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Therapeutique.
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Pneu mo phtisiologie.
NI Ibrahima
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Biochimie Medicale
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~ Persünne1 en détachement
L~·IOL~CI-IE
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Mme Awa ~1arie
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Pharlna~it: Galt'111~i.~t:
Mme Cl'bane
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Chimie Organique et
Pharmacie Chimii.J.ut:
~ ~la1tre de Confeft:ll';t:s assucit:
~ - :\\Iaü{i;: dt;' CDnference Agrt.:ge Jssucie
~ \\.ifaHre- Assistan t aS~OC1e
•
[1" ~tage
Mlle Issa Bella
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Parasitologie.
M.
Mama<lou Si<lialiou
DIALLO
Chimie Générale et
Minérale.
M.
Papa Ama<lou
DIOP
Biochimie Pharmaceutique.
M.
Ama<lou
DIOUF
Toxicologie.
Mme Christine
DELORME
Pharmacie Galénique.
M.
Oumar
FAYE
Pharmacognosie.
Mme Michèle
FERRER
Chimie Analytique.
M.
Jean
FOURMENTY
Physique Pharmaceutique.
M.
Alain
GERAULT
Biochimie Pharmaceutique.
+ M.
Babacar
FAYE
Pharmacologie et
Pharmaco<lynamie.
Mme Monique
HASSELMANN
Toxicologie.
M.
Tharcisse
NKULINKIYE
Chimie Analytique.
Mme Aminata
SALL ID IALLO
Physiologie
Pharmaceutique.
M.
Omar
THIOUNE
Pharmacie Galénique.
• M.
Mohame<l Archou
TIDJANI
Pharmacologie et
Pharmacodynamie.
M.
Arlette
VICTORIUS
Zoologie.
M.
Mama<lou Alimou
BARRY
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique.
M.
Mounibé
DIARRA
Physique Pharmaceutique.
M.
Ahmé<lou Bamba K.
FALL
Pharmacie Galénique.
M.
El Hadj
KA
Chimie Analytique.
Mlle Ma<lina
KANE
Biochimie Pharmaceutique.
M.
Mo<lou
LO
Pharmacognosie.
M.
Augustin
ND lAYE
Physique Pharmaceutique.
Mme Aminata
GUEYE/SANOKHO
Pharmacologie et
Pharmaco<lynamie.
M.
Ama<lou Elimane
SY
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique.
+ Assistant associé .
• En stage.
•AU NOM DE DIEU LE CLEMENT, LE MISERICORDIEUX.
TOUTES LES LOUANGES REVIENNENT A ALLAH, SEIGNEUR DES MONDES·
(QUR "AB S.l - V.O.
Je
dédie ce travail a .. _..
MON PERE Er MA MERE: je ne séI.urélis assez vous remercier pour ce que ~lOUS avez su
faire pour moi et pour tous mes freres et soeut's. Seul ALLAH Peut ~....ous payer et j~ pt'ierai
toute ma vie pour qu'Il vous paie de la meilleure rétribution.
MON EPOUSE: ce trô.voil est aussi le tient toi qui as su être la compagne.. l'ô.m.ie.. le
soutien.. jouant ainsi pleinement ton difficile rôle d'épouse de Médecin. Trouve ici
l'expression de mes Nobles Sentiments.
MES FRERES Er SOEURS: merci d'aIToir compris le sens d'une Famille Unie et d'avoir
toujours oeuvorré pour saperennisation. Trouvez dans cette dédicace toute mon Estime.
MON ONCLE MOUSSA SAKHO.. MES TAliTES (CHARLOTTE.. DAB1\\... KHADY) et leurs
familles: merci pour votre soutien const811t.
TOUS MES AMIS qui sauront se reconnélître. Soyez assurés de ma Fidélité.
FEU DJIBRIL SOW et Famille à Diourbel.
MA BELLE FAMILLE ainsi qu'à tous mes BEAUX-FRERES et BELLES-SOEURS.
L'AEMUD et tous ses membres: qu'ALLAH Continue à guider ~lOS intentions et vos actes
Mme ARAME WADE et famille: vous avez toute ma reconn,ôiss811ce.
MON HOMONYME (in memoriôm) et sa famille.
TOUS MES MAITRES de l'Ecole Coranique.. du Primaire (Neu"'\\7].lle).. particulièrement
MI·!. B. FALL et P.M. GAYE.. du Secondaiœ(L. Faidherbe)..de la Faculté: encore une fois MERCI.
TOUS MES COPAINS ET CAMARADES DE PROMOTIONS de Saint-Louis.. Thiès..Dakar et
ailleurs.
TOUS LES TRAVAILLEURS DE LA SANTE Er DE L'ACTION SOCIALE DU SEUEGAL aYe'~ qui
nous partageons le même combat pour tout un Peuple.
TOUS LES MEDECINS.. PHARMACIElfS.. CHIRURGIENS-DEliTISTES et tous les DIPLOMES
CHOMEURS: la justesse de votre lutte ne laisse personne indifférent: bon courage.. la victoire
est certainement proche.
LE PERSONNEL DE LA CLUnQUE DES MALADIES INFECTIEUSES.
TOUS LES INTERNES Er ANCIENS INTERNES DES HOPITAUX DE DAKAR: nott'e Gl'811de
Ecole sera ce que nous voudrons bien qu'elle soit. Faisons en sorte qu'elle figure parmi les
meilleut'es.
L'EXCELLENT PERSONlfEL DU LABORATOIRE DE BACTERIO-VIROLOGIE DU CHU DE FANN
(EDOU.. SYNL THIERNO.. BINErA) :Je n'ai jamais regretté d'avoir mis les pieds dans votre labo.
Vous constituez une équipe soudée, compétente.. et efficace avec laquelle j'ai beaucoup
appris. Recev'ez l'expression de ma sincère reconn8iss811œ.
TOUS LES ASSISTANTS (FAFA..AISSATOU..BOYE).. INTERNES .. TECHNICIENS.. SECRETAIRES
DES LABO. DE BACTERIO. DE FANN.. DANTEC.. A. ROYER.. ET DE LA FACULTE.
AU PEUPLE SENEGALAIS.
Je Remercie vivement
_
LE DOCTEUR JEAN LOUP ROMET-LEMONNE et ses collaborateut's de BOSTON pOut' leur
appui considérable dans la réalisation de ce travail.
LE DOCTEUR CECILE DE SWEEMER et ses sé(:rétaires au CRDI de DAKAR: merci pour
votre précieux apport.
Mlle MAME FATOU BA: pour sa disponibilité de Sécrétaire Modèle.
LE DIRECTEUR ET LES VISITEURS DES LABORATOIES RHONES POULENC-SHlEGAL, en
particulier Messieurs MOUSSA DIOP et RENE ASSEf
TOUT LE PERSONNEL ET TOUS LES STAGIAIRES du CHU de DAKAR, de l'INSTITUT
D'ODONTO-STOMATOLOGIE(Mr.1e Pl' LARROQUE en tête), duCNTS, de l'INSTITUT de LEPROLOGIE,
des ECOLES des INfIRMIERS et des SAGE-FEMMES D'ETAT pour leur fran(:he colla.boration lors
de la première phase de ce travail.
A NOS MAITRES ET JUGES_
Professeur Abdourahmane SOW:
Président du jury.
Vous faites l'unanimité parmi vos pairs et vos élèves dont nous pouvons
nous permettre d'être le porte - parole.
Votre rigueur scientifique et votre compétence vous valent l'estime de
tous ceux qui vous appro<:hent.
Votre choix comme président de notre jury de thèse n'est pas un hasard.
Soyez remercié d'avoir accepté cette tâche.
Professeur Abibou SAMB:
Votre ouverture d'esprit et votre grande sollicitude font de vous un Maître
que nous abordons sans crainte.
Vos précieux conseils ne nous ont jamais fait défaut et nous servent
toujours dans notre pratique quotidienne.
La confiance que vous avez placée en nous depuis toujours nous va droit
au coeur.
Veuillez trouver ici l'expression de notre grande estime et de notre
disponibilité.
Professeur AG. Awa Marie COLL:
Plus qu'un enseignant vous êtes pour nous un Maître et un conseiller
précieux.
Vos innombrables qualités humaines font de vous un Maître respecté et
écouté au-delà des frontières de notre Ecole.
Puisse le modèle que vous incarnez pour nous tous servir d'exemple à t,.")us
ceux qui sont dans votre sillage. Merci pour la confiance.
Professeur AG _Souleymane MBOUP:
Votre gentillesse légendaire et T.';otre disponibilité} doublée de votre
compétence touchent tous vos proches.
En acceptant de suivre ce travail malgré vos innombrables charges} vous
prouvez encore une fois le prix que vous attachez à la Formation.
Trouvez ici l'expression de nos sincères remerciements.
Professeur AG. Mireille PRINCE 1 DAVID :
Il nous est difficile d'étouffer notre émotion et de choisir les mots qu'il
faut.
Vous nous avez inculqué l'amour pour la Bactériologie et le goût du travail
bien fait.
Très tôt, étant jeune interne dans votre service, vous nous avez
responsabilisé pleinement.
Vos conseils nous servent toujours de fil conducteur; nous ferons tout
notre possible pour mériter cette confiance, pour que le Maître soit fière de
l'Elève comme il l'est d'elle.
Soyez assurée de notre reconnaissance.
Docteur Cécile DE SW1ŒMHR :
Votre précieux concours à l'endroit des chercheurs et des stagiaires (je
notre faculté n'est plus à démontrer.
Nous apprécions à sa juste valeur votre apport inestimable dans la
recherche bibliographique de ce travail.
Votre présence dans ce jury de thèse se justifie pleinement, notamment
par votre compétence incontestable en Epidémiologie.
Docteur Jean Loup ROMHT-LHMONNE:
Nous ne pourrions étaler ici tout ce que vous avez fait pour que ce travail
soit bien mené à terme.
Malgré la distance ~.10US avez été d'une disponibilité eXemplaire, avec une
compétence et une simpliciM qui étonnent.
Il nous est simplement plus facile de vous dire MERCI.
da.ns les disserta.tions (~ui lui seront nrésentées doivent êt.re
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donner aucune appn)bati()11 ni improbation."
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CHAPITRE 1 : HISTORIQUE.
5.
1. HEPATITE B
_..
6.
2. HEPATITE DELTA.
7.
CHAPITRE II : VIROLOGIE
_ ô.
1. STRUCTURE DE L'H.BV. ET SPECIFICITES
ANTI GEN1QUES
_
-.
9.
1.1 ENVELOPPE VIRALE
_
_._. __
_.................
9.
1.2. NUCLEOCAPSIDE. _
_.. __ .. _._
_
_. __
.
_.. __ .__
12.
1.3 SYSTEME HBe-ANTI HBe
_
_
_
_.. _
_
_..
15.
2. REPLICATION DE L'H.BV
_._._
_ __
15.
1.1. CYCLE DE REPLICATION
_
__ .. _
_.
15.
1.2. COMPARAISON AVEC LES RETROVIRUS .__ .__
_
__
16.
3- VIRUS DE L'HEPATITE DELTA
_
_
_.. _.. _ 17_
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE
_
_
_. 19.
1. PREVALENCE
_
_. 2 O.
t
2. MODES DE TRANSMISSION
_
_
22.
J
3. FACTEURS DE RISQUE.._
_ _
.. _
_
24.
1
1
1
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f
1
;
f
~.,
CHAPITRE IV : POUVOIR PATHOGENE NATUREL....__. 26.
1. RELATION HOTE - VIRUS
. .____ 27_
2. DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE B
.
__ ..
. 2 ô-
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
._..
.. _
_..
2 ô-
2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE .----.----.----
.
_ 31.
2.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. .. -
--.. -- --_---. -_-
-
--. - 37.
3. H.B.'l. ET C.P.F..--- ------..- -------- -. --. --. ---- ---- --. ---
-
-. - 38-
4. PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE DELTA
40.
CHAPITRE V : TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE __.__ ._._. 44_
1. TRAI TEMENT CURATIF . __ .. __
_.. _ --.. -. -
.. _
-. ----- 45.
2. PROPHYLAXIE .
_.. _
._
_
.. 47_
2.1. MESURES HYGIENIQUES.
2.2. IMMUNISATION PASSIVE.
2.3. IMMUNISATION ACTIVE ( VACCINATION).
m:uxx~ 'Mm.: flAVAD6 ~
- - 51.
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES
_ _
_.. 52-
1. MATERI EL. ----- .-- -- ------.-- -.- --
--
----. -'" -- -
-
-. -...... 53-
1.1. CADRE D'ETUDE.
1.2. POPULATION D'ETUDE.
1.3. MATERIEL DE TRAVAIL.
2. METHODOLOG lE. -- --. --. -- ---.- .--
.
.__ .. __
._._. 57
2.1. PRELEVEMENTS.
2.2. METHODOLOG lE.
2.). TECHNIQUES UILISEES.
2.4. MODES OPERATOIRES._
CHAPITRE II : RESULTATS.
62.
1. POPULATION D'ETUDE.
63..
2. RESULTATS GLOBAUX.
61.
3. RESULTATS SELON L'AGE
69.
4. RESULTATS SELON LE SEXE
10.
5. RESULTATS EN FONCTION DE L'ANCIENNETE
11.
6. RESULTATS EN FONCTION DES SERVICES
14..
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION
16.
Ô, ETUDE DE LA POPULATION Ag.HBs(+).
1 a.
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA.
1 a.
CHAPITRE III : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS..... ao.
CHAPITRE IV : RECOMMANDATIONS-PERSPECTIVES. aa.
1. CADRE GENERAL.
a9.
2. CAS PARTICULIERS
91.
•
~mll~ a ••...•..........•............•..............•....•........•..•................. 92. .
m>ll~ll@XPj~ll~a
".......................................................... 95.
Ac.
anticorps.
Ac. anti-HD
anticorps anti-hépatite Delta.
A.D.N. (ou D.N.A.L
acide desoxyribonucléique.
Ag.
antigene.
A.R.N. (ou R.N.A.)
acide ribonucléique.
C.P.F
cancer primitif du foie.
ELISA
Enzyme Linked Immuno Assay.
H.A.V
virus de l'hépatite A.
HBc. Ag. (ou Ag. HBc)
hepatitis Bcore antigen (Ag. de la
nuc1éocapside)
HBs Ag (ou Ag. HBs)
hepatitis Bsurface antigen (Ag. de surface)
H.B.V
hepatitis B virus ( virus de l'hépatite B)
Ig. G
immunoglobuline G.
Ig. M....................................... immunoglobuline M.
nrn
nanomètre.
P.E.V
programme élargi de vaccination.
V.H.D.
virus de l'hépatite Delta.
.:r..o.s~
· r..... S't.·~u.r c/,(f/dû ,Jo.sto(Al.a1o loJ!e
1
L'hépatite virale B est une maladie infectieuse liée à la pénètration et
à la multiplication dans l'organisme du virus de l'hépatite B, virus
hépatotrope, appartenant à la famille des Hepadnaviridae.
C'est une affection très fréquente, endémique dans nos régions où elle
sévit chez la population dès le bas âge. L'hépatite virale B est en effet
considèrée comme une maladie infantile dont la gravité s'exprime à long
terme, à l'âge adulte.
L'hépatite virale B est une affection carcinogène par certaines de ses
formes évoluant vers la cirrhose puis le cancer primitif du foie (C.P.FJ,
deuxième cancer le plus fréquent dans le monde. ÔO~ des C.P.F. sont
d'origine hépatitique.
L'hépatite virale B est classiquement appelée hépatite sérique du fait
de sa transmission fréquente par le sang.
Le personnel des structures sanitaires est considèré en général comme
une population à haut risque d'infection par l'HBV. Dans les pays développés,
la vaccination de ce groupe est devenue usuelle, mais elle est basée sur le
profil sérologique des individus.
Au SENEGAL, ÔO~ de la population est en contact avec l'HBV dès le bas
âge. Cette forte proportion de sujets très tôt contaminés, avant l'âge adulte,
conduit à discuter la vaccination systématique des travailleurs de la santé.
Depuis 197ô, le virus de l'hépatite Delta a été individualisé; il s'agit
d'un virus hépatotrope,.déféctif, dont le développement nécessite la
présence de l'antigène HBs. Il infecte donc les sujets atteints d'hépatite
virale B et est responsable des formes cliniques les plus graves.
sa prévention passe par celle de l'hépatite B.
Le vaccin contre l'hépatite B est le premier destiné à prévenir un
processus néoplasique (CPF).
Le travail que nous présentons comprend deux grandes parties:
• Une première partie de rappels bibliographiques sur:
- l'historique des virus de l'hépatite B et Delta;
- l'étude virologique des deux virus;
- l'épidémiologie;
- les aspects clinique et biologique;
- le traitement et la prophylaxie.
• Une seconde partie dans laquelle nous avons mené une étude sur les
marqueurs des virus de l'hépatite B (HBV) et Delta (VHD) chez le personnel
hospitalier du CHU de DAKAR.
Ainsi, nous avons cherché à déterminer la prévalence des différents
marqueurs chez le personnel, en comparaison, d'une part avec la population
sénégalaise, d'autre part avec le personnel d'autres régions du monde.
Nous avons ensuite apprécié les résultats obtenus en fonction de
divers paramètres: age, sexe, profession, service, etc....
Ce travail est le premier du genre réalisé au niveau du personnel
médical et paramédical au SENEGAL.
Son intérêt réside:
- tout d'abord dans l'appréciation du profil sérologique des agents de
la santé, en ce qui concerne du moins l'HBV etle virus de l'hépatite DELTA;
- ensuite dans les recommandations pratiques d'ordre préventif,
visant à limiter la progression de l'infection.
3
- HISTORIQUE.
- VIROLOGIE.
- EPIDEMIOLOGIE
- POUVOIR PATHOGENE.
- TRAITEMENT - PROPHYLAXIE.
4
CHAPITRE 1 : HISTORIQUE.
- 1. HEPATITE B.
1. LMARQUHURS DU VIRUS.
1.2.RHLATIOIf HHPATITH B-HHPATOCARCIIfOMH.
-2. HEPATITE DELTA.
5
Ce chapitre sera essentiellement consacré au rappel des grandes étapes
de l'étude de l'hépatite B et de l'hépatite Delta.
1. HEPATITE B. (5. 12. 69. 65. 90. 93. 106).
1.1. LES MARQUEURS DU VIRUS.
C'est en 1965 que BLUMBERG met en évidence dans le sang d'un
arborigène australien ( d'où le nom Australia) un antigène lipoprotéique
réagissant avec le sérum de sujets ayant reçu de très nombreuses
transfusions (I2. 90).
Cet auteur et ses collaborateurs retrouvent par la suite (1967) le
même antigène chez
des personnes saines ou atteintes de maladies
diverses.
Un autre pas est franchi avec PRINCE et collaborateurs qui, en 1968,.
ont associé l'antigène Australia à l'hépatite virale B, plutôt qu'aux autres
formes d'hépatite virale (69).
. La première étude microscopique de l'antigène Australia est due à
BAYER et collaborateurs qui décrivent des particules virales dans le sérum.
Les particules complètes ont été identifiées en 1970 par DANE et
collaborateurs (25) en microscopie électronique; elles portent depuis le nom
de particules de DANE.
Grâce
à l'immunologie,
l'antigène
de
capside
(antigène HBc) a été identifié par ALMEIDA et collaborateurs en 1971 (1).
La même année, une activité ADN polymérase associée aux particules
de DANE a été mise en évidence par HIRSCHMANN et collaborateurs (45).
En 1972 le système HBe-anti HBe a été découvert par MAGNIUS.
La nature et la structure du génome viral ont été révélées par les
travaux de ROBINSON et collaborateurs en 1974 (76).
1.2. RELATION HEPATITE VIRALE B-HEPATO-
CARCINOME.
Le
rôle
possible
de
l'hépatite
virale
dans
la
genèse
de
l'hépatocarcinome a été suggéré dès les années 1950 par les auteurs
dakarois, notamment PAYET et coll. (64 in 60) , devant la fréquence élevée
avec laquelle cette tumeur est associée à une cirrhose de type post
nécrotique.
L'association de l'hépatocarcinome à l'infection par le virus de
l'hépatite B également évoquée par SHERLOK et coll. en 1970 a été confirmée
par plusieurs études épidémiologiques dont celles de PRINCE A.M. et
collaborateurs qui, en 1975, trouvent au SENEGAL l'antigène HBs chez 61,2 ~
des CPF, Il, 7~ des sujets atteints d'autres cancers et chez Il ~ de témoins
non cancereux. (70). Par la suite, SZMUNESS en 1978 (94), MAUPAS en 1980
et BEASLEY en 1981 obtiennent des résultats similaires (93).
6
1.3. ETUDES SUR LE VACCIN.
Les travaux de mise au point du vaccin contre l'hépatite B ont été
réalisés par MAUPAS et collaborateurs grâce à la purification d'antigène en
1975 (5, 32, 106). Cette même équipe en a réalisé l'application en zone
d'endémie, précisément au SENEGAL en 1978 (5, 32, 106).
A cause de problèmes d'approvisionnement et de purification que pose
ce vaccin, l'accent est actuellement mis sur la mise au point de vaccins par
génie génétique0 6, 58). La production de particules voisines de l'antigène
H.B.s. a été possible à partir de bactéries Œscherichia coli notamment), de
lignées cellulaires continues et de levures, cette dernière cellule paraissant
plus prometteuse (16).
2. HEPATITE DELTA.
Décrit en 1977 par RIZZETTO (75) le virus de l'hépatite Delta est
d'abord considéré comme un nouveau système antigènique associé aux
manifestations les plus sévères de l'hépatite B, et est alors appelé agent Delta
(41, 88, 98). De nombreux travaux ont permis de démontrer qu'antigène
Delta et anticorps correspondants, anti -Delta, sont les marqueurs tissulaires
et sériques d'un nouveau virus, le virus Delta (77).
Il a été démontré que le VR.D. est un virus déféctif, exigeant pour sa
réplication la présence du virus de l'hépatite B comme llelper" ( 17).
7
Le virus de l'hépatite B appartient au groupe de virus animaux
formant une nouvelle famille pour laquelle le nom d'hepadnaviridae est
proPOSé et qui ont une structure commune. Ils contiennent un petit ADN
circ:ulaire, partiellement monocaténaire et une activité ADN- polymérase,
mais
ont une
spécificité
d'espèce
stricte.
Ils
sont
principalement
hépatotropes et peuvent conduire à des infections persistantes.
Dans ce chapitre nous procéderons à un résumé des aspects classiques,
accordant une place plus importante aux données récentes sur rH.BV. et au
virus de l'hépatite DELTA.
1. STRUCTURE DE L"HBV ET SPECIFICITES
ANTIGENIQUES (figures 1-2-3-) (5. 49. 60. 82. 91. 93. 106)
Le virus de rhépatite B est un petit virus enveloppé de 42 nanomètres
de diamètre avec un aspect en cocarde en microscopie électronique
(fig lA).
Les particules virales sont accompagnées de billes et de bâtonnets de
22 nanomètres de diamètre correspondant à un excès d'enveloppe virale,
laquelle possède la spécificité antigènique HBs. (5. 106). La nucléocapside,
de symétrie cubique, contient la molécule d'ADN partiellement bicaténaire et
rADN polymérase endogène; elle porte en outre la spécificité antigénique
H&.
1.1. L"ENVELOPPE VIRALE .
L'antigène HBs est détecté dans le sérum et dans le cytoplasme des
hépatocytes des sujets atteints par rH.BV.
1. 1. I.MORPHOLOGlE
L'enveloppe virale a 7 nm d'épaisseur et est retrouvée dans le sérum
sous forme de billes et de bâtonnets de 20 à 22nm de diamètre (fig IB-IC- 3)
correspondant à un excès d'antigène synthétisé. Des sous unités de 3nm de
diamètre ont été décrites par BAYER et collaborateurs (7 in 5) ainsi que par
HIRSCHMAN et collaborateurs (46 in 5). Ces sous unités ont également été
observées à la surface des billes et des bâtonnets par BARIN et
collaborateurs au cours d'opérations de purification de l'antigène HBs,
essentiellement après traitement au desoxycholate de sodium.(5)
CHAPITRE II : VIROLOGIE.
-1. STRUCTURE DE L"H.B.V .ET SPECIFICITES
ANTIGENIQUES.
1.1. L"ENVELOPPE VIRALE.
1.2. LA NUCLEOCAPSIDE.
1.2 .1. LA CAPSIDE.
1.2.2. A.D.N. VIRAL; A.D.N.- POLYMERASE.
1.2.} ORGAN1SATION GENETIQUE.
1.3· SYSTEME H.B.e.- ANTI-H.B.e.
-2. REPLICATION DE L"H.B.V.
2.1. CYCLi DE REPLICATION.
2.2. COMPARAISON AVEC LE MECANISME DE
REPLICATION DES RETROVIRUS.
- 3. VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.
3·1. STRUCTURE.
3.2. MARQUEURS DU VIRUS.
ô
t!
1
i1!
FIGURE 1: les 3 types de particules observableS" dans
FIGURE 2: ultrastructure de l'antigène HBs
le sérum de sujets atteints d' hépatite B (x 120000)
après traitement au désoxycholate de sodium
A. HBV
Bete. HBs Ag
(x 400000)
particule de Dane (HBV)
localisation des antigènes
enveloppe
capside
sérum
hépatocyte
ADN
....
....
..
cytoplasme
+++
l
1
!1,
j
capside
..
noyau
..
noyau
+
+ ADN polymérase
..
+
FIGURE 3 : structu re du virus de r hépati te B et localisation des antigènes dans r organisme
10
1.1.2. SOUS TYPES DE L'ANTIGENE HBs. (85)
L'antigène HBs est de nature très hétérogène; l'existence de multiples
déterminants antigfmiques conduit à la détermination
de sous-types
différents.
L'antigène HBs contient un déterminant commun à toutes les souches
appelé· a· et des déterminants de sous -types appelés ·d·, "y·,·w·, et "r·
permettant de distinguer dix sous-types : ayw l, ayw2, ayw3, ayw4, ayr,
adw2, adw4, adr, adywr.
Une nouvelle spécificité q a été décrite par la suite à l'intérieur de la
catégorie ad, introduisant deux nouveaux sous-types: adw4q et adrq (5).
Trois sérotypes, adw, adr et ayw sont couramment rencontrés (93).
Ces sous-types ont un intérêt épidémiologique, notamment dans la
répartition géographi.que qui est d'ailleurs inégale à l'échelle mondiale.
1.1.3. COMPOSITION CHIMIQUE
L'enveloppe de l'HBV est constituée de glycoprotéines inclues dans une
double couche lipidique, et d'hydrate de carbone. Son poids moléculaire est
compris entre 2,4 et 35. 10 daltons.
Les protéines de l'enveloppe sont divisées en trois groupes:
- protéines majeures,
- protéines moyennes,
- protéines grandes.
La protéine majeure est composée de 226 acides aminés codés par le
gène S. Elle se présente sous forme non glycosylée (P 24) et glycosylée
(GP 27).
La protéine moyenne de 281 acides aminés est codée par la région Pré-
S2 et le gène S. Elle se présente sous deux formes : GP 33 et GP 36 qui
contiennent respectivement 1 et 2 résidus glycosylés (93).
La grande protéine codée par la région Pré-S l, Pré-S2, et le gène S, se
présente sous forme glycosylée GP 42 et non glycosylée P 39.
Les particules de 42nm et les bâtonnets contiennent surtout des
protéines majeures et 5 à 10 fois moins de protéines moyennes et grandes.
Les particules sphériques de 22nm contiennent les protéines majeures
mais peu ou pas de grandes protéines (93).
L'enveloppe de l'HBV revêt un intérêt diagnostic mais également dans
la prévention, ses protéines constitutives ayant servi dans les tentatives de
mise au point de vaccins.
1
f
1
11
rt~,
t
1
1
1.2. LA rroCLEOCAPSIDE.
J
f
1.2.1. LA CAPSIDE.
L'antigène H& (hepatitis B core antigen) est présent dans le noyau des
!
hépatocytes des sujets infectés, et à un degré moindre dans leur cytoplasme.
Il n'est jamais retrouvé à l'état libre dans le sérum, où il constitue la partie
r
interne de la particule de DANE (5).
La capside de l'HBV, de 27 nm de diamètre, est constituée d'une
1
protéine majeure (P22) et contient une activité protéine - kinase.
~
L'antigène H& comprend à la fois un déterminant conformationnel et
t
un déterminant linéaire sur la P 22.
1
i
1.2.2. ADN VIRAL ET ADN-POLYMERASE.05.. 84.. 92.. 93)
tf
Le génome du virus de
l'hépatite
B apparaît au microscope
électronique comme une molécule circulaire partiellement bicaténaire,
comprenant une région monocaténaire de longueur variable (fig.4). Le long
brin ou brin(-) est linéaire et de longueur fixe; le brin court ou brin(+) est
linéaire et de longueur variable.
Les positions des extrémités 5'des brins (+) et (-) sont fixes l'une par
rapport à l'autre, tandis que la position de l'extrémité 3' du brin (+) est
variable(93)(fig.4b).
Une activité ADN-polymérase a été trouvée associée aux sérums HBs Ag
positifs. Cependant il a été démontré que cette enzyme se trouvait dans la
nucléocapside.
1.2.3. ORGANISATION GENETIQUE DE L'RBV (fig 5).
(5. 93. 95)
Les techniques de génie génétique ont largement contribué à la
connaissance de l'organisation du génome de l'HBV. Le brin (-) porte toute
l'information génétique du virus; les 4 régions codantes déterminées sur ce
brin sont dénommées S, C, P et X.
- La région S .
Elle code pour la protéine d'enveloppe et se divise en région Pré-S 1,
région Pré-S2 et gène S.
- La région C
Elle se divise en région Pré-C et en gène C.. Le polypeptide codé par
cette région pourrait avoir un rôle dans l'attachement des protéines de
capside à l'enveloppe virale.
- La région P
Elle présente des homologies avec les séquences en acides aminés des
transcriptases inverses des rétrovirus. Cette région code vraissemblablement
pour l'ADN- polymérase virale.
- La région X
Elle code pour une protéine de nature et de fonction inconnues
d'environ 150 acides aminés. Des anticorps dirigés contre le produit de
traduction de cette région ont été détectés dans les sérums de patients
atteints d'hépatite chronique ou d'hépatocarcinome (52).
12
1
t
1
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13
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1
1
Figure S : Organisation génétique de l'HBV.(d'après Tiollais et coll.)
i
1
14
1.3. SYSTEME HBe - ANTI HBe <5. 20. 49. 74. 106).
L'antigène HBe est un marqueur de réplication virale active et de forte
infectiosité. Il n'est présent que dans les sérums contenant l'antigène HBs.
Dans les hépatocytes infectés, l'antigène HBe est essentiellement
nucléaire, mais il a été également retrouvé dans le cytoplasme.
L'antigène HBe est hétérogène: on lui décrit trois systèmes précipitants
LI,L2,L3- La persistance de la positivité de l'antigène HBe au delà de 6 à ô
semaines est liée à un risque élevé de développer une hépatite chronique.
L'anticorps anti-HBe est généralement un témoin d'absence
de
réplication virale complète. Au cours des hépatites chroniques, la positivité
de l'anticorps anti -HBe témoigne du caractère relativement ancien de
l'infection par HBV et s'observe surtout au stade de cirrhose ou de carcinome
hépatocellulaire.
2. REPLICATION DE L'H.B.V. <39. 49. 93. 96 in 82).
2.1. CYCLE DE REPLICATION.
Le mécanisme
de réplication de l'H.BV. diffère de celui des autres
virus à ADN par l'utilisation d'un ARN comme intermédiaire de réplication.
La réplication de l'HBV comporte donc une étape de transcription inverse, à
l'instar des rétrovirus.
L'HBV se reproduit dans l'hépatocyte des sujets atteints. Arrivé au
niveau du foie par le sang, le virus pénètre dans la cellule par fusion
d'enveloppe avec la membrane de l'hépatocyte. Seule la nucléocapside va
alors migrer vers le noyau de la cellule hépatique. L'ADN libêré pénètre dans
le noyau et deux processus vont survenir simultanément.
2.1.1. DANS LE NOYAU : a lieu la réplication du matériel
génétique.
Les deux brins de l'ADN vont être déroulés; l'ADN-polymérase
DNA- dépendante transforme alors l'ADN viral en -forme bicaténaire complète
transcrite en ARN messager (ARN m). Cet A.R.N.m sera transcrit en ADN qui
servira pour la synthèse de brins complémentaires qui vont donner la
structure en double hélice.
2.1.2. DANS LE CYTOPLASME : se fait la synthèse des
protéines de la capside et de l'enveloppe.
L'information génétique est portée au niveau des chaînes ribosomales
par un ARNm provenant du noyau, ce qui permet la synthèse active des
protéines virales qui composent les antigènes HBc (capside) et HBs
(enveloppe ).
15
L'antigène HBs reste stocké dans le réticulum endoplasmique de la
cellule tandis que l'antigène H& migre vers le noyau pour former de
nouvelles capsides. Les nucléocapsides ainsi formées sortent du noyau et le
virus acquiert son enveloppe, essentiellement de l'antigène HBs.
Dans la circulation générale. On retrouve:
- des virions complets (avec ADN)
- des particules de DANE sans ADN
- des particules sous forme de petites sphères et de bâtonnets,
de spécificité HBS.
- des antigènes HBe issus de la transformation de l'Ag HBc en
excès, qui, du reste, n'est jamais retrouvé à l'état libre dans le sérum.
2.1.} PHASE D'INTEGRATION.
Au cours de cette phase, l'ADN de L'HBV s'intègre à celui de la cellule,
réalisant une recombinaison génétique naturelle, avec reprogrammation des
synthèses des hépatocytes qui peuvent alors sécréter l'Ag HBs.
2.2.COMPARAISON AVEC LE MECANISME DE
REPLICATION DES RETROVIRUS. (93)
Le mode de réplication de l'HBV ressemble à plusieurs niveaux à celui
des rétrovirus (93) ; cependant les rétrovirus contiennent leur génome sous
forme d 'A.R.N. alors que les hépadnavirus contiennent un ADN.
L'ordre des régions codantes des rétrovirus (gag, pol, env.) est
comparable à celui observé chez les hépadnavirus
(C, P, S), et les
transcriptases inverses des rétrovirus comportent des séquences communes
ayant des homologies avec cellesdes hépadnavirus.
L'étude comparative de la transcription inverse chez les rétrovirus et
chez les hépadnavirus peut se résumer par les observations suivantes:
- L'ARN prégénomique des hépadnavirus est intra cellulaire alors que
l'ARN des rétrovirus est la forme génomique virale, mais dans les deux cas, la
molécule sert de matrice pour la transcription inverse, et de messager codant
pour la synthèse de l'antigène de nucléocapside.
- La synthèse du brin ADN (-) des hépadnavirus est initiée à Partir de
la redondance R située à l'extrémité 3' de l'ARN prégénomique alors que celle
du brin ADN(-) des rétrovirus se fait en dehors de la séquence R.
- Les amorces de la synthèse du brin (+) de l'ADN des hépadnavirus et
des rétrovirus sont des oligoribonucléotides dérivés de l'ADN viral.
- L'ADN rétroviral formé après synthèse du deuxième brin est une
molécule linéaire comprenant les séquences répétitives U3, R, U5 aux deux
extrémités. Par contre la molécule circulaire des hépadnavirus formée par le
transfert de l'extrémité 3' du brin (+) natif sur le brin (-), est la forme
exportée dans les virions avant la synthèse complète du brin (+).
16
- L'ADN linéaire des rétrovirus comp1èté dans le cytoplasme est
circularisé dans le noyau, formant des molécules bicaténaires fermées. Dans
le cas des hépadnavirus, la molécule d'ADN viral circulaire ouverte est
convertie en molécule entièrement bicaténaire fermée qui sert de matrice à
la synthèse des ARN sans nécessité apparente d'une étape d'intégration.
3. VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.
Le virus de l'hépatite DELTA (V.H.D.) est un virus défectif à A.R.N. qui
ne se développe que lorsque l'antigène H.B.s est présent dans le sérum ( 11).
C'est un virus totalement dépendant, pour sa réplication, du virus de
l'hépatite B, et peut être d'autres hépadnavirus(88, 98).
3. 1. STRUCTURE.
l1.1. L'ENVELOPPE VIRALE (41)
L'enveloppe du virus DELTA est constituée d'Ag. RB.s. emprunté à
l'RBV. co-infectant. Elle confère à la particule du V.H.D. une densité de
flottation en chlorure de césium intermédiaire entre le virus de l'hépatite B.
complet etles billes et bâtonnets d'Ag. H.B.s.( 14).
On retrouve dans cette enveloppe les six protéines consécutives de
l'Ag. H.B.s., mais, comme dans les billes de 22 nm., les polypeptides de petite
taille (P.24\\GP.27) représentent la ma.jorité des protéines (95%).
}1.2. LE GENOME VIRAL. (18, 41, 88).
C'est un A.R.N. monocaténaire circulaire d'environ 1750 nucléotides
003 in 27). Le virus DELTA contient une nuc1éocapside spécifique
d'antigênicité DELTA. L'acide nucléique est un petit A.R.N. de 7000 Dalton,
support du génome, n'hybridant pas avec l'A.D.N. de rH.BV.( 100).
L'A.R.N. du V.H.D. est à polarité négative, ce qui suggère l'intervention
d'une enzyme virale spécifique, A.R.N.-po1ymérase, ou transcriptase- inverse.
Il est possible que l'A.D.N.- po1ymérase de l'H.BV. qui a des propriétés de
transcriptase inverse puisse jouer un rôle dans la réplication du V.HD. (41).
L'A.R.N. du V.H.D. a été copié en un A.D.N. complémentaire qui a été
c1ôné et séquencé (47 in 41).
3.2. MARQUEURS DU VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.
Les marqueurs du VHD sont représentés par le système antigène
DELTA.- anticorps anti-DELTA.
L'antigène DELTA est synthétisé dans le foie et est retrouvé dans le
sérum très brièvement ou pas du tout 07,18). Il peut être détecté par
méthode radio-immuno1ogique. L'anticorps anti-DELTA existe sous 2 formes,
IgM et IgG, et est retrouvé dans le sérum. Un test radio-immuno1ogique
spécifique des anticorps anti- HD de type IgM a été mis au point.
17
L'infection par le virus de l'hépatite DELTA peut survenir dans deux
circonstances: la co-infection par l'HBV et le VHD et la surinfection par le VHD
d'un porteur chronique de HBV.
3.2.1. AU COURS DE LA CO-INFECTION:
La phase de réplication du VHB succède à la phase d'établissement de
l'infection virale Bavec antigène HBs sérique et antigène HBc hépatique.
Lors de la réplication virale DELTA l'Ag. DELTA apparaît dans le foie
alors que l'Ag HBc décroît.
L'Ag. DELTA n'est détectée qu'exceptionnellement dans le sérum, dans
les formes les plus virulentes. De courte durée et synchrone du pic
d'expression de l'Ag. DELTA dans le foie, cette antigènémie DELTA
s'interrompt brutalement en quelques jours (93).
Il s'ensuit une sero-conversion anti-DELTA alors que dans le foie l'Ag.
DELTA peut persister plus longtemps. La réponse anti-DELTA de l'infection
aiguë est souvent transitoire et de titre faible. Il s'agit habituellement d'une
réponse Ig.M primaire non toujours suivie de réponse Ig.G ultérieure (93).
L'infection DELTA peut cependant être totalement muette sur le plan
sérologique, seul l'Ag. DELTA pouvant être détectable dans le foie.
3.2.2. AU COURS DE LA SURINFECTION DELTA:
Le virus DELTA trouve au cours de l'hépatite B chronique des
conditions qui favorisent sa réplication massive et prolongée. Cette
multiplication a pour conséquence, entre autres, l'interférence du virus
DELTA avec la biosynthèse de l'H.BV. (4l). On observe une diminution
sensible, voire une disparition des marqueurs de réplication de l'HBV: Ag.
HBe, HBV-DNA, ADN-polymérase. L'Ag. HBs diminue et peut disparaître du
sérum (26). Dans quelques cas, on peut même aboutir à une séroconversion
anti-HBs.
1<3
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE
1. PREVALENCE
1.1. PRiVALiNCi Di L"HBV
1.1.1. DANS LE MONDE.
1.1.2. AU SENEGAL
1.2 .PRiVALiNCi DU V.H.D.
2. MODES DE TRANSMISSION
2.1. TRANSMISSION HORIZONTALi
2.1.1. TRANSMI SSION PARENTERALE.
2.1.2.TRANSMISSION NON PARENTERALE.
2.2.TRANSMISSION Mni-iNPANT
l
3. FACTEURS DE RISQUE-
•
1.- PREYALENCE DE L' INFECTION
Les études épidémio1ogiques concernant la prévalence des infections
par l'HBV ont essentiellement porté sur la détection de l'antigène HBs dans
diverses populations. La prévalence de l'infection par l'HBV varie beaucoup
entre les zones géograpbiques, mais également entre différentes populations
au sein d'un même pays.
La détection de l'anticorps anti-DELTA a permis d'apprécier la
prévalence du virus de l'bépatite DELTA dans le monde.
LLPREVALENCE DE L"HBV. (44, 49, al, as, lOt)
1.1.1. DANS LE MONDE.
Le réservoir bumain de l'HBV a été estimé à plus de 200 millions de
porteurs cbroniques de l'Ag. HBs répartis dans le monde entier.
La prévalence de l'HBV varie beaucoup d'une zone géographique à
l'autre, permettant ainsi de distinguer 3 zones d'endémicité différente
(21, 39, 6a,) (fig 6. d'après 82).
* UNE ZONE DE BASSE ENDEMICITE
La prévalence de l'Ag. HBs varie de moins de 0,5 %à 1 %.
Les régions concernées sont L'EUROPE DU NORD et de L'OUEST,
L'AUSTRALIE, L'AMERIQUE DU NORD. Le sous-type prédominant est adw.
*UNE ZONE DE MOYENNE ENDEMICITE
On note entre 2 et 7 % de porteurs cbroniques d'Ag. HBs, aveç comme
sous-type majeur adr. Cette zone couvre le PROCHE ORIENT, ,Ill!" JAPON,
L'EUROPE DE L'EST ET L'URSS, L'AMERIQUE DU S U D . '
* UNE ZONE DE HAUTE ENDEMICITE
Elle intéresse l'AFRIQUE au SUD du SAHARA, L'ASIE DU SUD-EST, et la
CHINE MERIDIONALE, avec une prévalence d'HBs Ag. de 8 à 20 %.
En AFRIQUE OCCIDENTALE ET CENTRALE on rencontre le sous-type
majeur ayw.
1.1.2. AU SENEGAL (S)
Le SENEGAL se situe dans la zone africaine la plus touchée par le virus
de l'hépatite B (S) : la zone intertropicale nord, sahélienne. La prévalence de
l'antigène HBs dans la population générale y est supérieure à 10 % (S, 8l).
Le sous-type le plus fréquent est ayw4 (S).
La prévalence de l'antigène HBs semble supérieure en zone urbaine où
elle atteint 15 %contre 5 % environ en zone rurale (S, 81). Les enfants sont
contaminés tôt par le virus de l'bépatite B, durant les premières années de la
vie (3S). La prévalence de l'Ag. HBs atteint son maximum entre 6 et 10 ans
avant de décroître rapidement vers l'âge de 20-25 ans (S).
20
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"-..,/ BASSE ENDEMICITE.
MOYENNE ENDE!,\\ICIIE.
_ Ag. RBs -------------- 8 à 20~•.
_ Ag. RBs ------------- 2 à 7'0.
- Ag. RBs -------------0,5 a 1%
- Afrique sud Saharienne.
_ Proche Orient, Japon, URS.S,.
- Europe du nord et de l'ouest.
Asie du sud-est, Chine méridionale
Europe de l'Est. Amérique du Sud ..
Australie. Amerique du nord
1.2. PREVALENCE DE LOHEPATITE DELTA. (41, ôô, 9ô)
Le virus de l'hépatite DELTA semble être de répartition mondiale (16),
mais les études de prévalence de l'anticorps
anti -DELTA
soulignent
néanmoins une distribution hétérogène.
Ainsi le virus de l'hépatite DELTA est endémique dans le bassin
méditerranéen (3), au PROCHE et au MOYEN -ORIENT (6 l, (2), dans le SUD de
L"EUROPE, en AMERIQUE LATINE (40, et en AFRIQUE sud saharienne
(41, 9ô).
Le virus de l'hépatite DELTA semble rare dans d'autres régions du
monde pourtant très touchées par l'HBV comme l'ASIE du SUD-EST ou LA
CHINE (JO).
Il faut noter que ces dernières années le virus de l'hépatite DELTA s'est
propagé rapidement en EUROPE du NORD et de L'OUEST, ainsi qu'aux ETATS-
UNI S, en particulier chez les hémophiles et les usagers de drogues
parentérales (41).
2. MODES DE TRANSMISSION_
Il est actuellement établi que les voies de transmission de l'HBV et du
V.H.D. sont les mêmes (9ô), par conséquent, nous envisagerons leur étude
dans un même chapitre.
2. L TRANSMISSION HORIZONTALE.
2.1.1. TRANSMISSION PARENTERALE.
Ce mode de transmission a longtemps été considéré comme le seul pour
l'hépatite virale B, appelée alors hépatite .. sérique".
Cette transmission
par
voie
parentérale
peut s'effectuer
selon
differents modes:
En pays développés, l'hépatiteB est essentiellement une
infection hospitalière, transmise par le sang et ses dérivés. La transmission
se fait par transfusion de sang contaminé ou par piqûre avec une aiguille ou
un instrument souillé de sang (66).
Dans les unités d'hémodialyse, l'HBV sévit aussi bien chez les patients
que chez le personnel.
Dans le cadre des activités de soins, on observe un risque d'infection
particulier pour les .dentistes qui travaillent les mains nues, en contact avec
le sang, ainsi que les chirurgiens.
La contamination peut se faire chez le personnel de laboratoire, par du
matériel souillé, la porte d'entrée pouvant être une altération, même
inapparente, de la peau ou des muqueuses (5).
On peut insister également sur la contamination chez les drogués, liée à
l'utilisation de drogues en intra veineuse, avec du matériel souillé (21, 82).
22
En pays d'endémie, certaines habitudes socio-économiques ont
été en plus incriminées, sans preuve formelle: circoncision, excision,
tatouages, scarification.(5.82).
La transmission par les arthropodes a été envisagée.
Des moustiques ont été trouvés porteurs de l'antigène HBs (9. 105), de
même que les punaises de lit, mais leur rôle dans la transmission de l'HBV et
du VHD n'a pas été établi avec certitude. La réplication du virus n'a pas été
mise en évidence chez ces insectes.
La prévalence élevée de l'Ag. HBs chez les sujets atteints de certaines
helminthiases a été évoquée (shistosomiase, anguillulose, ankylostomiase). La
pénètration du virus se ferait à la faveur du passage transcutané des larves.
Mais là non plus, il n'ya pas de confirmation formelle.
2.1.2. TRANSMISSION NON PARENTERALE.
L'antigène HBs a été retrouvé dans différents produits biologiques:
l'urine, la salive, le sperme, (5. 32).
f
La voie vénérienne semble importante dans la transmission non
!
parentérale de l'HBV et même du V.H.D. (5. 41. 32). Le risque de portage est
t
en effet assez élevé chez les sujets atteints de maladies sexuellement
t
transmissibles (M.ST.). (82). Le risque augmente en fonction du nombre de
1
partenaires. Il est par ailleurs plus élevé chez les homosexuels mâles.
1
L'infection est beaucoup plus fréquente chez les prostituées que dans
1
le groupe contrôle, et la prévalence augmente avec le nombre d'années de
prostitution.
La salive est évoquée comme un des principaux modes de transmission
1
1
de 1'HBV. Cependant, cette voie, apparemment non parentérale ne correspond
pas à une contamination oro-fécale. On pense plutôt à une transmission par le
1
~
biais de micro-lésions des muqueuses oro-pharyngiennes (66).
~
2.2.TRANSMISSION MERE-ENFANT (TRANSMISSION
VERTICALE)
Le virus de l'hépatite DELTA peut être transmis de la mère à l'enfant,
conjointement avec le virus de l'hépatite B ( 107).
L'HBV, grâce à sa petite taille, peut traverser la barrière placentaire, ce
qui rend probable une transmission verticale (32).
Ce mode de transmission contribuerait à expliquer la fréquence
particulière du portage de l'antigène HBs dès les premiers mois de la vie en
zone d'endémie.
2.2.1. TRANSMISSION IN UTERO.
Elle semble mineure, bien que la présence de l'antigène HBs au niveau
~
du sang du cordon ombilical et du liquide amniotique ait été démontrée
!
1
(39. 106. 107).
1
1
1
!
,
23
!
!t
2.2.2. TRANSMISSION LORS DE L'ACCOUCHEMENT.
Elle se tait par contamination à partir du sang maternel (transfusion)
ou des sécrétions vaginales riches en HBV.
2.2.} TRANSMISSION POST NATALE.
L'allaitement au sein est considéré comme un mode de transmission de
l'HBV, l'antigène HBs étant retrouvé dans le lait maternel.
Cependant certains auteurs ont montré la similitude de la prévalence
de l'antigène HBs chez les nourrissons allaités au sein et ceux nourris au
biberon (56~ 106).
Les contacts étroits entre mère et enfant ont fait évoquer d'autres
modes de contamination, par l'intermédiaire de la salive par exemple.
3. FACTEURS DE RISQUE.
Les facteurs de risque ont été classés en trois groupes par SZMUNESS et
collaborateurs (5).
3.1. FACTEURS AUGMENTANT LA PROBABILITE
nOEIPOSITION A L°INFECTION.
- Transfusion sanguine et autres mécanismes parenteraux.
- Sexe : selon certains auteurs le sexe masculin est plus exposé et la
promiscuité sexuelle est un important facteur favorisant.
. - Contacts intra familiaux étroits.
- Classes socio-économiques défavorisées.
- Profession médicale et paramédicale : l'hépatite virale B apparaît
comme une véritable maladie professionnelle.
- Vie en communauté (écoles, prisons..J.
3.2. FACTEURS FAVORISANT· LA PERSISTANCE DE
LOANTIGENE HBs.
- Déficits immunitaires.
- Age lors de la primo-infection: le risque est d'autant plus élevé que
l'infection primaire est précoce (5~ 81~ 82).
- Race et facteurs génétiques: restent sujets à controverse.
3.3. FACTEURS AUGMENTANT A LA FOIS LA
PROBABI LITE nOEIPOSITION A L1NFECTION ET DE
PERSISTANCE DE LO ANTIGENE HBs.
- Hémodialyse chronique.
- Collectivités d'enfants débilités
24
- Enfant né de mère infectée: le risque pour le nouveau-né est de ôO à
100 ~ lorsque la mère est porteuse à la fois de l'antigène HBs et de l'antigène
HBe (82) comme c'est le cas à TAIWAN. Ce risque est moindre lorsque la
mère n'est porteuse que de l'antigène HBs seulement (68. 108>' comme en
AFRIQUE.
Cette différence a des implications dans les stratégies vaccinales
utilisOOs dans ces régions.
,
.i
1
25
CHAPITRE IV: POUVOIR PATHOGENE
NATUREL.
1. RELATION HOTE-VIRUS
1.1. IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE
1.2. IMMUIIO PATHOLOGIE
2. DIAGNOSTIC DE L"HEPATITE B
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
2.1.1. TYPE DE DESCRIPTION
2.1.2. FORMES CLINIQUES
2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
2.2.1. EXAMENS NON SPECIFIQUES
2.2.2. EXAMENS SPECIFIQUES
2.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. HBV ET CPF.
3.1. ARGUMENTS EPIDEMIOLOG IQUES
3.2. ARGUMEBTS VIROLOGIQUES
4. PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L"HVD.
1. RELATION HOTE -VIRUS.
1.1. L"IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE DANS
L"HEPATITE 5.
L'immunité à médiation cellulaire spécifique anti- HBs a été mise en
évidence in vitro, au moment de l'élimination de l'antigène HBs (5).
L'existence fréquente d'une antigénémie HBs prolongée pouvant
aboutir à une hépatite chronique active a fait suggérer l'existence d'un
défaut de réponse immunitaire chez certains sujets. En outre, la
constatation d'une fréquence accrue de l'antigène HBs chez les lépreux
lépromateux comparée à celle observ6e chez les tuberculeux a fait penser
à une carence de l'immunité à médiation cellulaire dans la persistance de
l'antigène HBs (13 in 5).
Les tests de stimulation des lymphocytes par les mitogènes et la
numération des lymphocytes périphériques ont montré une diminution de
la réponse immunitaire à médiation cellulaire non spécifique chez les
porteurs chroniques de l'antigène HBs (5. 51).
On pense que le porteur chronique d'antigène HBs ne présente pas
particulièrement un déficit de l'immunité cellulaire non spécifique mais
une absence de réponse immunitaire sélective vis à vis de l'antigène HBs.
1.2. IMMUNOPATHOLOGIE DE L'HEPATITE 5. (5. ô. 33.
65. 67)
L'HBV n'est pas par lui même cytopathogène. Seule la réponse
immunitaire de l'hôte paraît devoir être incriminée dans la genèse des
lésions hépatocytaires (67).
Les lésions du foie correspondent à l'élimination des hépatocytes
infectés par un mécanisme immunologique cellulaire. Dans le cas de
l'hépatite aiguë ces lésions seraient dues à la cytotoxicité T vis à vis des
hépatocytes porteurs de l'antigène HBs (5) .
Une
lymphocytotoxicité
ayant
pour
cible
la
lipoprotéine
membranaire spécifique du foie a été mise en évidence chez des sujets
atteints d'hépatite aiguë ou chronique. Cette lympllocytotoxicité n'est
cependant plus détectable après guérison d'une hépatite aiguë, mais elle
persiste dans les hépatites chroniques.
Les manifestations extra hépatiques semblent être, à l'inverse de
l'atteinte
du
foie,
la
conséquence
de
l'immunité
humorale
par
l'intermédiaire de complexes immuns (ô).
2ï
2. DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE VIRALE B.
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE.
L'hépatite virale B est une affection fréquente, très polymorphe, ce
qui explique la multiplicité des formes cliniques et leur différence de
pronostic.
C'est une affection généralement bénigne, mais il existe des formes
aigUës mortelles, des formes prolongées et chroniques nécessitant une
surveillance rigoureuse.
L'hépatite virale B est caractérisée par une nécrose hépatocellulaire
et une inflammation aigUë intra parenchymateuse.
2.1.1. TYPE DE DESCRIPTION : FORME ICTERIQUE AlGUE
COMMUNE DE L'ADULTE JEUNE (36. 38.
68. 79).
* L'incubation de l'infection à l'HBV dure en moyenne 5 mois
( entre 50 et ôO jours).
* Elle est suivie d'une phase préictérique marquée par:
- la triade de Caroli : céphalées-arthralgies- éruption le plus souvent
urticariforme.
- Un syndrome grippal: courbatures, myalgies, fiévre
- Des troubles digestifs: anorexie, nausées.
Ces trois ordres de symptômes peuvent être associés ou isolés.
* La phase ictérique est caractérisée par:
- L'apparition progressive d'un ictère,
- Un prurit
- Une oligurie avec des urines foncées
- Des selles décolorées
- Des signes généraux atténués
- Une hépatomégalie modérée et même inconstante
* L'évolution de cette forme est rapidement favorable,
marquée par une crise polyurique, avec urines claires, et les selles qui se
recolorent.
,'i
2.1.2. FORMES CLINIQUES (36. 38. 68. 79. 82).
t
a) Formes symptômatiques atypiques:
f;,
!
- Formes anictérigues: sont probablement assez fréquentes ; leur
diagnostic
clinique est
très
difficile,
~'où l'intérêt des examens
paracliniques.
Elles évoluent souvent vers la chronicité.
- Formes douloureuses: elles peuvent simuler une appendicite ou
une colique hépatique.
28
- Formes cholestatigues : elles sont caractérisées par un syndrome
de cholestase intense avec un prurit marqué et un ictère foncé.
- Formes avec manifestations extra hép-atigues (6.. 36).
Ces manifestations sont en rapport avec l'infection virale elle-même
ou avec les réactions immunitaires provoquées par le virus. On peut noter:
- Une pleur~e ou une péricardite au début de la maladie,
- Une po1yradiculonévrite tout au long de révolution,
- Une anémie hémolytique par auto-anticorps (rarement),
- Autres complications: . périartérite noueuse
· glomérulopathie
· aplasie médullaire exceptionnelle.
· urticaire.
i
b) Formes graves ou hépatites fulminantes
l
(de ROKITANSKT) (63).
Elles se caractérisent par leur pronostic sombre et l'existence d'une
1
insuffisance hépato-cellu1aire et d'une cytolyse majeure.
1
Les manifestations cliniques initiales sont celles d'une hépatite
i
commune puis apparaît une encéphalopathie avec troubles de la
.~
~,
conscience aboutissant au coma, rapidement compliqué d'un syndrome
hémorragique cutanéo-muqueux et d'une hypoglycémie.
L'évolution se fait fréquemment vers la mort quelque soit le
traitement.
c) Formes évolutives.
cl: Hép-atites chronigues.
Elles se caractérisent par la persistance de l'atteinte hépatique au
delà de 6 mois. Elles se rencontrent dans 10 % des cas et sont surtout
fréquentes chez les sujets à immunité faible ( nouveaux-nés). Ces formes
chroniques se distinguent en:
*Hépatite chronique persistante.
Elle survient dans 70 % des cas d'hépatite chronique et se
caractérise sur le plan histologique par une conservation de l'architecture
du parenchyme hépati.que.
Son évolution se fait généralement vers la guérison au bout de 2 à
4 ans, et plus rarement vers l'hépatite chronique active et la cirrhose.
* Hépatite chronique active.
L'archi~ture du parenchyme hépatique est détruite dans cette
forme par une sCler"ose portale tlmtilanté. .
Les manifestations cliniques sont bruyantes avec ictère, astllénie,
hépato-sp1énomégalie.
L'évolution vers la cirrhose se fait rapidement, en quelques mois,
dans le cas d'hépatite chronique active subaiguë.
29
c2 Autres formes évolutives
*Formes à rechutes
Dans certains cas, après une guenson plus ou moins complète,
survient une rechute qui peut être complète, identique à l'épisode initial,
ou purement biologique.
* Formes prolongées.
- Se caractérisent par une évolution supérieure à 6 mois pouvant se
faire vers la guérison; le tableau clinique est celui de la forme commune
dans le cas d'hépatite prolongée simple.
- Les formes prolongées cholestatiques se rencontrent surtout chez
la femme âgée.
Le tableau clinique est caractérisé par un syndrome de rétention
biliaire avec un gros foie de cholestase, ictère, prurit.
d) Formes selon le terrain.
d 1- Forme de l'enfant.
Les signes digestifs de la période pré-ictérique sont souvent très
marqués.
La température est souvent élevée <392-402) et le foie augmenté de
volume.
Chez l'enfant l'hépatite virale B peut s'accompagner d'une éruption
cutanée particulière: l'acrodermatite papuleuse.
Le risque d'insuffisance hépatocellulaire grave est plus faible que
chez l'adulte.
d2-Forme de la femme enceinte.
L'hépatite virale fait courir un risque élevé d'hépatite fulminante
quand elle survient au cours de la grossesse, particulièrement en zone
tropicale.
Une interruption de grossesse peut se produire 1 fois sur 3 au cours
de la maladie, mais il ne semble pas que l'hépatite virale puisse
déterminer des malformations foetales.
Le risque de contamination du nouveau-né est de ôO % lorsque
l'hépatite aiguë survient pendant le 3e trimestre de la grossesse ; en cas
d'hépatite B chronique, le risque est de l'ordre de lO %(3ô).
d3- Forme du nouveau-né.
La
contamination
du
nouveau -né
se
fait
au
moment
de
l'accouchement:
-soit à l'occasion du passage du virus dans le sang du cordon.,
-soit par contact avec le sang de la mère lors de l'accouchement.
L'hépatite du nouveau-né ne débute donc qu'après un délai de 3 à
4 mois après l'accouchement.
Il peut s'agir soit d'une hépatite ictérigène simple, soit d'une
hépatite fulminante, soit d'une hépatite anictérique.
Quelle que soit la forme, environ 50 %des nouveaux-nés contaminés
deviennent des porteurs chroniques.
30
2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE DE L'HEPATITE
VIRALE B
(28. 38. 79. 82 )
2.2.1. EXAMENS NON SPECIFIQUES.
a) Exploration fonctionnelle hépatique: elle montre:
-Un syndrome de cytolyse avec augmentation des transaminases et
du taux de fer sérique.
-Un syndrome de cholestase dissociée : on note une élévation du
taux de bilirubine ( dans les formes ictériques), alors que le cholestérol
total est normal.
-Un syndrome inflammatoire avec augmentation des gamma
globulines et perturbation des tests de floculation.
-Un syndrome d'insuffisance hépato-cellulaire marqué par la baisse
du taux de cholestérol estérifié et des facteurs de la coagulation.
Ces différents syndromes biologiques sont plus ou moins marqués
selon les formes d'hépatite.
b) Examens hématologiques: ils montrent:
- Une leucopénie avec neutropénie et une anémie hémolytique à
l'hémogramme.
- La vitesse de sédimentation globulaire est élevée.
c) La ponction-biopsie du foie peut être utile dans les
formes à diagnostic difficile et a un intérêt certain dans les formes
chroniques en particulier.
2.2.2. EXAMENS SPECIFIQUES.
a) Détection du virus et de ses marqueurs.
Nous avons vu dans un chapitre précédent les différents marqueurs
sérologiques de llIBV etleurs significations. Nous n'insisterons que sur les
différentes méthodes de détection et sur l'évolution de ces marqueurs au
cours des hépatites virales.
a 1- Les méthodes de détection des margueurs de l'HBV
sont classées en :
.-Tests de première génération: immunodiifusion en gel.
-Tests de deuxième génération:
- Electro-immunodiffusion (EID) ou électrosynérèse
- Rhéophorèse
- Réaction de fixation du complément ( RFC)
- Agglutination passive de particules de latex sensibilisées.
31
-Tests de troisième génération:
- Héma'Œ!utination P,.assive inversée
- Radio-immuno assay (R.I.AJ
- ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay).
- Synthèse d'ADN radio-actif
-Hybridation moléculaire.
a2 .:rechnigues utilisées selon les margueurs (31)
• Techniques sérologiques
* Antigène HBs et anticorps anti- HBs : plusieurs méthodes ont été
utilisées au fil des années pour détecter ces deux marqueurs de l'HBV.
.Immunodiffusion en milieu gélifié: c'est une méthode simple
et très spécifique, mais peu sensible et longue (2 jours).
. E1ectro-immuno-diffusion (EID): l'antigène et l'anticorps
migrent l'un vers l'autre dans le milieu gélifié sous l'influence d'un champ
électrique.
_ Diverses techniques ont également été utilisées avec des
résultats variables : fixation du complément, agglutination passive de
particules de latex, hémagg1utination passive.
. Trois techniques plus récentes, plus sensibles et plus sûres
sont maintenant de pratique courante.
- Le dosage radio-immuno1ogique (ou R.I .AJ dont la technique
repose sur le principe suivant:
Un support solide (bille de polystyrène) est recouvert d'un anticorps
anti- HBs. L'antigène présent dans le sérum à tester se fixe sur l'anticorps
et est révélé par l'action d'un anticorps anti- HBs marqué à l'iode 125
(méthode" SANDWICH").
Ce principe est applicable à la recherche des anticorps anti-HBs du
sérum, le support solide étant recouvert par l'Ag. HBs et le révélateur de
l'Ag. HBs marqué à l'iode 125.
- L'hémagg1utination passive inverse.
Par couplage d'anticorps anti-HBs à des hématies d'origine humaine
ou animale, il est possible de réaliser un test de dépistage de l'antigène
HBs de bonne sensibilité.
- La technique immunoenzymatique de type ELISA.
Son principe est identique à celui de la R.I.A. ( "SANDWICH").
Cette méthode utilise des anticorps anti-HBs marqués par une
enzyme.
Sur un support solide (bille de polystyrène ou cupule en plastique)
est fixé l'anticorps anti- HBs qui sera couplé à l'antigène HBs du sérum; le
second anticorps marqué sefixe sur ce complexe anticorps-antigène et la
révélation se fait grâce à un indicateur coloré.
32
* Recherche des anticorps anti- HBc.
_Dosage radio-immunologique.
Cette technique utilise comme support une bille de polystyrène
inerte recom,·erte d'antigène HBc. Ce support est mis en contact avec un
mélange à volume égal de sérum à tester et d'anticorps anti - HBc marqué
à l'iode 125.
Il s'agit d'une technique dite de compétition entre deux
anticorps où la quantité d'anticorps anti- HBc présente dans le sérum est
inversement proportionnelle à la quantité d'anticorps anti-HBc marqué
qui sera fixé sur la bille.
Réaction d'immuno-fluorescence indirecte (IFI).
Cette réaction utili~ comme substrat des coupes
faites
en
congélation de foie humain porteur d'antigène HBc intra nucléaire.
La révélation se fait avec des anti-sérums mono-spécifiques anti
Ig.G ou anti Ig.M marqués à la fluoresceine.
* Dosage des antigènes et anticorps HBe.
_Immuno-diffusion.
Technique longue et peu sensible, présentant néanmoins plusieurs
avantages : elle permet en effet de s'assurer de la spécificité de la
réaction, et aussi de différencier les variétés de l'antigène HBe (e 1, e2,
e3).
_Dosage radio-immunologique en phase solide.
La technique utilisée pour la recherche de l'antigène HBe est
identique à celle retenue pour la mise en évidence de l'Ag.HBs
("SANDWICH").
En revanche la recherche de l'Ac. anti- HBe est différente de celle de
l'Ac anti- Hf>s ; cette technique associe une réaction de neutralisation à
une réaction de compétition.
_Test immuno enzymatique: a également été utilisé .
• Méthodes histo-immunologiques (11)
Elles sont utilisées pour la détection des antigènes HBs et HBc dans
la cellule hépatique.
L'antigène HBs est situé le plus souvent au niveau du cytoplasme
des
hépatocytes
infectés
mais
parfois
aussi
sur
les
membranes
cytoplasmiques.
L'antigène HBc est situé dans le noyau des hépatocytes infectés, et
dans quelques rares cas Ommunodéprimés) dans le cytoplasme.
L'immunofluorescence précise les interactions entre le virus et la
réponse immune de l'hôte infecté.
a3 Evolution des margueurs de l'HBV au cours de la
maladie.
L'évolution des marqueurs de l'HBV est différente selon qu'il s'agit
d'une forme aiguë ou d'une hépatite chronique. Les figures No7 et ô
illustrent les courbes d'évolution dans ces deux cas.
Dans la forme aiguë l'Ag. HBs est détecté 3 semaines en moyenne après
l'infection, et plusieurs semaines avant l'apparition de signes cliniques
(2 à 6); il persiste plusieurs mois (1 à 6 mois).
Les
particules
de
Dane,
l'ADN -polymérase
et
l'Ag.HBe
sont
décelables par la suite et disparaissent au début de la phase clinique.
Les anticorps anti -H& apparaissent en dél)ut de maladie, passent
par un maximum et diminuent très lentement.
Les anti-HBs Og.G) apparaissent très tardivement, un à 3 mois après
la disparition de l'Ag.HBs ; leur diminution est progressive et ils
remontent brusquement en cas de réinfection par l'HBV.
En
cas
d'hépatite
fulminante,
il
semble
que
les
anti-HBs
apparaissent précocément.
L'hépatite virale B chronique se définit par la persistance dans le
sérum de l'Ag. HBs au delà de 6 mois.
Dans le sérum on trouve en outre:
- De façon constante: les anticorps anti- HBc
- De façon variable: l'Ag.HBe l'Ac anti-HBe, l'ADN -polymérase,
le génome viral et des particules de DANE.
Ictère (ou hépatite sub-clinique)
- Particules de Dane
c ; ; . _......~ - ADN-polymèrase
Ag .HBe 10--_ _-1
1'%".( , An ti -HBe
Anti-HBc
Ag.HBs
Anti-HB~
~
M,
n
10
zn
3(1 semaines
Temp~
Fig. 7- Evolution des marqueurs du VHR au cours dune hepattte aiguel 49J
lettre (ou hepatiLe sub-c1inique)
- Particules de Dane
I!:::::;:-'::============= -ADN-Polymerase
,
"'-'
....1 AgH Be
A~ HBe
ou Anti-HBe
P
A.g HB~
• • • • • •• • •
•
• •
An li -FIBe
•
•
•
. ._ _............_
-------01
_.............1-. .
~;r...__.....--t._-~.~ Temps
[1
1'"
2fj
30 semaines
2
-1 an"
Fig. R.- EvolutIon de:' marqueur:, de J HBV au mur:, lie:, l1epatite~ cl1rOOl<.lues I19 i
35
a-4 Interp-rétation des résultats.
En fonction de la présence ou non des d.ifférents marqueurs de
l'HBV, le clinicien peut se faire une idée sur l'existence ou non d'une
hépatite virale B et sur son stade évolutif. Le tableau no 1 résume les
différentes éventualités.
r"fARQUEURS SEROLOGIQUES DE L'HBV
INTI:R.PRETATDJN
AgHBs
AgHBe Anti HBe
Anti HBc
Anti HBs
Période d'incuba-
+
+
-
-
-
tion ou début de
1& période ai~ui:'.
+
+
-
+
-
Hépatïte ai~ui:' ou
porteur cbronique
+
-
+
+
-
Intection récente ou
porteur chronique
-
-
-
+
-
- Intection récente il
Ag HBs non détec-
table (Igl1 anti
HBc+)
- ou Intection
ancienne avec anti
HBs itldétectablee
- ou Debut de
con~lescence
-
-
+
+
+
Con~le8cence d'une
hépatite aig.ui:'
-
-
-
+
+
118lade guéri
1mmunité ancieN\\(>
-
-
-
-
+
ou post ~ccin8lo?
Tableau 1 : Interprétation des résultats de la recherche
des marqueurs de l'HBV (49).
b) Culture du virus.
Elle ne constitue pas réellement un moyen de diagnostic, mais aide
dans la connaissance du virus et sa pathogénie.
Elle est réalisée par transfection d 'une lignée differenciée de cellules
tumorales du foie (Hep G2 (ell) à raide de clônes de DNA circulaire de
l'HBV et a permis d'obtenir différentes particules virales (62).
2.3.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les affections pouvant faire évoquer une hépatite virale El sont
nombreuses et variées; nous n'en citerons que les principales.
2.}1. AUTRES HEPATITES VIRALES:
a) Hépatite due au virus A.
- L'incubation est moins longue
- La contamination est différente (péril fécal).
- Les examens sérologiques posent le diagnostic.
b) Hépatites à virus non A non B.
Leur diagnostic se fait par exclusion et s'appuie sur la négativité des
examens sérologiques concernant l'HBV, le HAV et les autres virus
hépatotropes.
c) Hépatites dues aux virus du groupe Herpès.
c 1- Mononucléose infectieuse (M.N.I.1
-
atteinte
hépatique
constante
mais
généralement
latente
cliniquement; dans quelques cas, il peut se développer un ictère.
- le diagnostic repose sur le contexte clinique, les anomalies
hématologiques et la positivité des tests de la M.N.1.
c2 - Infection à cy-toméga1ovirus (CMV>'
- L'atteinte hépatique se manifeste par l'hépatomégalie et l'ictère.
- Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus dans le sang
et sur l'augmentation des anticorps à deux prélèvements successifs.
c~~ - HéRatite à HerRès virus.
L'atteinte hépatique est constante ; le diagnostic repose sur les
autres signes cliniques, la recherche du virus dans le sang et le dosage des
anticorps.
2.3.2. HEPATITES MEDICAMENTEUSES.
Il en existe trois formes cliniques:
- les hépatites cholestatiques
- les hépatites cytolytiques
- les hépatites mixtes.
2.3.} HEPATITES TOXIQUES.
Sont dues à diverses substances
: le
phosphore
blanc,
les
hydrocarbures, l'amanite phalloïde .....
2.3.4. HEPATITES ALCOOLIQUES.
L'hépatite est associée à une stéatose et à une cirrhose du foie.
2.3.5. AUTRES AFFECTIONS.
a - Cholestases par obstacle extra -hépatique
à différencier des formes cholestatiques de l'hépatite B.
b- Les tableaux d 'hépato-néphrite :
- causes toxiques
- causes infectieuses (virus amariL.)
3. VIRUS DE L'HEPATITE B ET CANCER PRIMITIF DU
FOIE.
La filiation hépatite B- cirrhose- cancer primitif du foie a été
évoquée depuis 1956 par les auteurs dakarois (5, 64).
Des arguments de divers ordres militent en faveur de cette idée.
3.1. ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES (5, 30, 94)
Une relation étroite, remarquable à l'échelle mondiale existe entre
l'incidence de l'hépatocarcinome et la prévalence des porteurs chroniques
de 1'antig$-n€' HB-s.
L'antigène HBs sérique est rencontré de façon plus fréquente chez
les patients atteints d'hépatocarcinome que dans la population contrôle
(94).
Dans les régions où un grand nombre de sujets sont porteurs de
l'antigène HBs, le CPF représente le néoplasme le plus fréquent (5).
A l'inverse, dans les régions à faible
incidence de· CPF, le
pourcentage d'antigène HBs est faible.
i,
1
,
f
1
!
3.2. ARGUMENTS VIROLOGIQUES (5).
3,2.1. ARGUMENTS SEROLOGIQUES
Le
premier
et
le
meilleur
argument
est
la
fréquence
particulièrement élevée de l'Ag HBs retrouvé chez les sujets atteints de
CPF. Il s'y ajoute une diminution de la fréquence des anticorps protecteurs
anti-HBs par rapport à la population témoin.
En outre, il est interessant de noter que l'on détecte 5 fois plus
souvent les marqueurs de réplication du virus (HBs Ag, HBe Ag, anti-HBc à
titre élevé) chez les malades atteints de CPF que dans la population
générale.
3,2.2. DETECTION TISSULAIRE DE L'HBV OU DE SES
MARQUEURS
L'antigène HBs et l'antigène HBe ont été mis en évidence par
immunofluorescence dans les cellules hépatiques situées dans le tissu
cirrhotique péritumoral. De même, quelques hépatocytes porteurs d'Ag
HBs ont été t.rouvés dans les nodules tumoraux (5).
L'antigène HBs a également été mis en évidence dans le cytoplasme
des cellules tumorales d'une métastase osseuse d'hépatome.
3,2..3. DETECTION DE L'ADN DE L'HBV DANS LES
CELLULES TRANSFORMEES.
a - Détéction sur tissus tumoraux.
L'ADN du virus de l'hépatite B a été détecté dans les cellules
transformées provenant de tissu tumoral prélevé chez les sujets atteints
de CPF. (5)
Des études assez récentes ont montré l'intégration d'ADN viral dans
le génome de la cellule transformée. (5)
b- Détéction sur lignées cellulaires. (5, 93)
L'existence de lignées cellulaires productrices d'Ag. H.B.s. dérivées
de cancers primitifs du foie a permis de nouvelles investigations dans le
domaine de l'étude "in vitro" du virus de l'hépatite B.
Il a été ainsi mis en évidence que l'ADN de l'HBV était intégré dans
le génome de la cellule transformée. Le mécanisme d'intégration de l'HBV
dont les détails demeurent inconnus semble utiliser un site spécifique
dans le génome viral.
39
Si l'intégration de séquences virales n'a pas de rôle direct dans la
transformation, l'HBV ne serait que l'agent responsable de la nécrose
hépatique qui provoquerait une regénération du foie par multiplication
active des hépatocytes'L'intégration de l'ADN viral se produirait de façon
non spécifique et les cellules ayant échappé à la réponse immune seraient
la cible de processus conduisant à la transformation.
Si au contraire l'intégration de l'HBV a un rôle direct dans la
transformation cellulaire, deux hypothèses peuvent être proposées:
- la présence d'un oncogène dans le génome viral;
- ou la stimulation d'un oncogène cellulaire.
Tous les arguments épidémiologiques, cliniques, histo-patllologiques
et virologiques sont en faveur du rôle prépondérant de l'HBV dans la
genèse du CPF. Mais il est vraissemblable que le virus de l'hépatite B. ne
soit pas seul en cause (facteurs génétiques, hormonaux, immunitaires,
toxiques, etc..)
Le CPF est l'une des 10 tumeurs les plus répandues dans le monde
avec 250.000 nouveaux cas chaque année, et, selon l'OMS, l'HBV en est la
cause dans ôO% des cas (OMS, 19ô3) (lI 0)
4.PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L"INFECTION AU
VIRUS DELTA (19. 34. 41. 4&. 50. &&. 9&. 99)
Le virus de l'hépatite DELTA est un virus défectif qui exige une
infection virale B. sous jacente pour sa réplication. Toutes les infections à
virus DELTA sont donc des co-infections à HBV et HDV, et les aspects
cliniques et biologiques diffèrent selon que l'infection virale B. est aigUë
ou chronique.
La présence du virus DELTA constitue un facteur de mauvais
pronostic, exposant aux formes graves de l'hépatite et à la cirrhose.
4.1. PATHOGENIE.
L'infection par le virus DELTA entraine toujours des lésions
d'hépatite; contrairement à la seule infection par l'HBV, la co-infection
par l'HBV et le VHD semble invariablement associée à des lésions
histopathologiques du foie. D'autre part, il ne semble pas exister de
porteur sain du virus de l'hépatite DELTA; cela suggère un rôle
cytopathogène direct du virus DELTA.
40
4.2. ASPECTS CLINICO - SEROLOGIQUES.
4.2.1. PRIMO INFECTION DOUBLE OU CO-INFECTION A
HBV ET HDV. (Fig. 9)
a). Après une incubation de durée variable, la co-infection
évolue en deux phases:
a.l- La p-hase d'établissement de l'infection p-ar l'HBV où l'on détécte
l'antigène HBs sérique et l'antigène HBc hépatique.
a.2- La p-hase de rép-lication DELTA survient une à deux semaines
plus tard et est associée à une cytolyse hépatique.
L'apparition de l'antigène DELTA s'accompagne d'une diminution de
l'antigène H&.
Dans le sérum, l'antigène DELTA est fugace, rarement mis en
évidence, dap.5.1es.·forrn~ste.,5 plus vir1Jletltes.. (p1te. aoh9énéroie DELTA est
suivie d'une séroconversion anti-DELTA sérique avec apparition précoce
d'anticorps anti-DELTA de type Ig.M qui diminuent rapidement. Les
anticorps anti-DELTA de type Ig.G n'apparaissent pas.
Au niveau du foie, l'antigène DELTA est rapidement détéctable,
après l'apparition de l'Ag. HBs., et peut y persister longtemps, alors que
les Ac. anti-DELTA peuvent disparaître après une infection aiguë.
Il faut noter que l'infection par le virus DELTA peut être
sérologiquement muette, seul l'antigène DELTA pouvant être détécté dans
1
le foie.
1
b)- Sur les plans clinique et biologique:
1
Les manifestations cliniques et biologiques sont
1
à peu près les
!
mêmes que dans l'infection à l'HBV isolée. La co-infection par le VHD peut
cependant être parfois évoquée sur l'existence d'un second pic de
1
transaminases (dans 25% des cas).
1
Les formes fulminantes ou chroniques, fréquemment associées au
!
VHD ne s'observeraient pas dans ce type de co-infection simultanée, le
1j
potentiel de réplication et de suivi de l'antigène DELTA étant limité par la
Î
durée brève de l'antigènémie HBs.
j
,
1
1
!
4.2.2. SURINFECTION PAR LE VIRUS DELTA. (Fig. 10)
J
1
1
j
Le virus de l'hépatite DELTA trouve au cours de l'hépatite B.
1
chronique des conditions qui favorisent sa réplication massive et
1
prolongée.
La multiplication du VHD aboutit à deux types de conséquences:
1
l)- L'interférence du VHD avec la biosynthèse de l'HBV: on otlserve
une diminution sensible voire une disparition des marqueurs de
réplication de l'HBV (Ag. HBe, ADN -polymérase, HBV -DNA, Ag.HBsJ
41
2)-
L'accroissement de
la
sévérité
des
lésions
hépatiques,
probablement par effet cytopathogène direct. On peut avoir alors:
• une hépatite DELTA chronique (90% des cas) avec:
- persistance de l'Ag. DELTA dans le foie,
- augmentation des anticorps anti-DELTA.
Cette forme évolue rapidement vers l'hépatite chronique active et la
cirrhose.
• une hépatite fulminante d'évolution fatale.
La surinfection par le VHD revêt l'aspect d'une hépatite B. aiguë en
apparence qui évolue vers la chronicité.
L'étude séro-immunologique permet:
- d'attribuer l'hépatite aiguë à la surinfection par le VHD dont
les anticorps anti DELTA Ig. M sont le témoin;
- d'affirmer le caractère chronique et pré-existant de
l'infection par l'HBV devant l'antigênémie HBs. avec anticorps anti-HBc. de
type Ig.G.
Le passage à la chronicité de la surinfection DELTA se traduira par
l'apparition
d'anti-DELTA
Ig.G,
tandis
que
les
anti-DELTA
Ig.M
.disparaissent du sérum.(fig. 10)
42
Ar: anti-HBr:
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
." IgM
•
anti- Delta
•
r::::::=====::J Ag HBs
•
1 viremie Delta! inconstante)
2
Temps
4
5
6 muis
Fig. 9- Evolution des marqueurs seriques de l'HBV et du VHD
lors d'une primo-infection double,( 88· )
.- -
IgMantiDelta
•
•••
.,,,.--
Ig Ganti-DeJta
..
~
.,'
,*"".
,
.
Ar: anti
L
HBc
- -
~> Ag.HB~
2
..
4
)
6 mois
Fig. 10- Evolution des marqueurs de 1HBV et du VHD au cours
d LIlle sUrJlll'ecllull Delta 1,88.1
43
CHAPITRE V : TRAITEMENT-
PROPHYLAXIE
1. TRAITEMENT CURATIF
1.1. BUTS DU TRAITEMENT
1.2. MOYENS THERAPEUTIQUES
1.3. INDICATIONS
2. PROPHYLAXIE
2.1. MESURES SANITAIRES ET HYGIENIQUES
2.2. IMMUNISATION PASSIVE
2.3. 1MMUN1SATION ACTIVE (VACCINATION)
2.3.1. TYPES DE VACCINS
2.3.2. PROTOCOLES
2.3.3. INDICATIONS
41
1
1. TRAITEMENT CURATIF
1.1. BUTS DU TRAITEMENT
Le traitement curatif de l'hépatite virale B vise à soulager le malade
grâce au traitement symptomatique, et à stoppert'évolution de la maladie
par l'utilisation d'antiviraux.
1.2. MOYENS THERAPEUTIQUES (54. 68. 19).
1.2.1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
- Repos strict
- Régime diététique équilibré, sans alcool pendant 6 mois à 1 an.
1.2.2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
· Correction du déséquilibre hydro-éléctrolytique
· Cholagogues.
· Vitamine K : pour corriger les troubles de la crase sanguine
· Traitement d'un oedème cérébral.
· Antalgiques
1.2.} TRAITEMENT ANTIVIRAL (5. 6~t 91)
Beaucoup de produits sont utilisés mais leur efficacité reste
controversée.
* L'adénine arabinosine (ou vidarabine ou VIRA-A):
C'est un nucléotide purinique actif sur les virus à ADN; in vitro elle
inhibe l'enzyme de réplication de l'HBV.
La vidarabine peut s'administrer en perfusion intra veineuse ou en
injections intra musculaires. Après de nombreuses études la dose de
5 mg/K/j pendant sept semaines a été préconisée.
* L'interféron.
Il s'agit d'une glycoprotéine dont la synthèse est induite par des
cellules infectées par le virus. Elle confère à l'organisme la capacité de
lutter contre les infections virales.
On distingue 3 grands types d'interféron:
- L'interféron leucocytaire ou alpha extraite des leucocytes ou des
lignées lymphoblastoïdes.
- L'interféron fibroblastique ou bêta
- L'interféron immun obtenu à partir de lymphocytes stimulés.
45
* L'acic1ovir.
C'est une molécule active sur l'ADN~po1ymérasede l'HBV in vitro.
Administré par voie veineuse à forte dose (15 mg/K) toutes les ô
heures, l'Acic1ovir entraîne une diminution des taux d'ADN"'po1ymérase
avec retour aux valeurs initiales en fin de traitement; son utilisation est
logique en cas de réplication faible.
1.2.4. AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES.
- Le facteur de transfert est une substance de faible poids
moléculaire extraite des leucocytes de sujets présentant une immunité à
médiation cellulaire vis à vis d'un antigène donné. L'injection de ce facteur
à des sujets non sensibilisés serait susceptible de leur conf~rer le même
type d'immunité vis à vis de cet antigène (2).
- Le Levamiso1e
- Le B.C.G. en injections répétées.
1.3. INDICATIONS.
1.3.1. FORMES AIGUES.
· Mesures hygiêno-diététiques
· traitement sympromatique :
- antalgique dans les formes douloureuses
- cholagogues, vitamine K dans les formes cho1estasiques.
· Parmi les immunostimu1ants , le 1evamiso1e s'est révélé efficace
dans le traitement des hépatites B aiguës.
1.3.2. FORMES CHRONIQUES
· Immunostimu1ants :
Un traitement efficace de l'hépatite chronique a été obtenu par
injections répétées de BCG chez les enfants (5).
· Traitement antiviral:
L'adénine arabinoside, l'interféron et l'acic1ovir sont utilisés dans le
traitement des formes chroniques.
Certains
auteurs
(97)
pensent
cependant que l'association de ces antiviraux est plus efficace qu'une
monothérapie.
1.3.3. FORMES GRAVES.
Les hépatites fulminantes nécessitent une réanimation hydro-
é1éctro1ytique, un
traitement de l'oedème
cérébral.
Le
traitement
sympromatique occupe une place importante : lutte contre les troubles de
la crase sanguine, et le collapsus cardio-vasculaire.
46
2. PROPHYLAXIE.
La prophylaxie de 11lépatite virale B peut être assurée en agissant
sur les sources de contamination et en immunisant les sujets exposés à
t'infection de façon active ou passive.
2.1. MESURES SANITAIRES ET HYGIENIQUES (5. 90).
Au niveau des centres de transfusion sanguine, la détection, par des
techniques très sensibles, de marqueurs de 1'HBV a permis de réduire
notablement la transmission du virus par transfusion. Seuls les sérums
porteurs d'anticorps anti HBs ne semblent pas transmettre l'HBV.
La transmission par instruments peut être évitée par l'emploi de
matériel (seringues, instruments des dentistes...) à usage unique, ou
convenablement stérilisé.
2.2JMMUNISATION PASSIVE. (5. 90. 110)
Elle se fait par administration dïmmunog101)ulines spéciiiques,
riches en anti- HBs. Leur action préventive ne se conçoit que lorsque leurs
injections sont suffisamment précoces et répétées.
L'indication majeure de l'administration des immunoglobulines dans
la prévention est l'exposition aiguë, unique, au virus de l'hépatite B, qui
survient par exemple lorsque du sang contenant de l'antigène HBs est
inoculé â un sujet.
L'administration des immunoglobulines doit se faire le plus tôt
possible après la contamination, de préférence dans les 4ô heures; elle est
déconseillée au -delà de 7 jours.
La dose optimale à administrer se situe entre 250 et 500 unités
internationales, habituellement 3 ml (600 UI) chez l'adulte et 1 à 2 ml
(200-400 UI) chez le nouveau-né.
Il est généralement recommandé de respecter un délai de 30 jours
entre deux doses d'immunoglobulines.
2.3. IMMUNISATION ACTIVE OU VACCINATION
(5. 16. 32. 42. 90. 106. 110)
C'est la méthode préventive de choix, la plus sùre. et la plus
durable.
2.3.1. TYPES DE VACCIN.
Les vaccins antiviraux courants sont habituellement préparés à
partir de virus intact, ou à partir d'une fraction de virus correspondant à
la protéine d'enveloppe ou à sa sous unité, après croissance in vitro dans
les cultures cellulaires.
47
Comparé à ces vaccins antiviraux conventionnels, le problème du
vaccin contre rt.lépatite B est unique puisque ce virus ne peut pas être
propagé en culture cellulaire et n'infecte par ailleurs que l'homme et
quelques primates (56).
Différents procédés ont donc été utilisés pour produire le vaccin
contre l'BBV.
•
*Vaccins dérivés du Rlasma de Rorteurs d'Ag HBs.(5~ 43)
Ces vaccins sont préparés à partir d'Ag HBs inactivé au formol et
adjuvé à l'hydroxyde d'alumine. Cet antigène est ensuite purifié ; il
n'existe ni particule de DANE, ni autre virus.
Trois vaccins actuellement disponibles sont préparés par ce procédé:
l'HEVAC B (Institut Pasteur), L'BB-VAX (MERCK, SHARP et DOHME) et le
vaccin de la croix Rouge hollandaise.
L'inocuité et l'efficacité de ces vaccins
ont été
demontrées
notamment l'HEVAC B utilisé en FRANCE depuis 1975 et au SENEGAL
depuis 1g7ô (532~ 106) et l'HB-VAX utilisé en SUISSE (43).
Le facteur limitant de leur emploi est essentiellement lié à leur coût
considérable.*Vaccins Rroduits Rar génie génétigue (16, 56)
L'approvisionnement en plasma
par
des
porteurs
d'Ag
HBs
volontaires n'étant pas garanti, des méthodes alternatives pour la
production de vaccins sont devenues nécessaires. C'est pourquoi il a été
fait appel à des techniques de recombinaison génétique pour élaborer de
nouveaux vaccins.
Il
s'agit de
produire
des
particules
dont les
caractéristiques chimiques et physiques sont proches des particules d'Ag
HBs présentes dans le sérum.
Deux systèmes eucaryotes ont été développés pour exprimer l'Ag
HBs (56) : la levure et les cellules eucaryotes. L'Ag HBs exprimé dans la
levure diffère de la particule d'Ag HBs dérivée du plasma, car n'étant pas
glycosylé et les particules plus hétérogènes en taille, ne sont pas sécrétées
comme c'est le cas pour les cellules des mammifères (56). Cependant des
tests encourageants ont été réalisés à LONDRES, montrant que ce vaccin
produit à partir de la levure serait aussi efficace que celui dérivé du
plasma (16).
2.}2. PROTOCOLES (5, 32, 42~ 43~ 71)
• HEVAC. B (5~ 43)
- Primo-vaccination: 3 injections à 1 mois d'intervalle
- Rappel: après un an
- Dose: 5 mg (soit 1 ml) par injection
- Voie d'administration: sous cutanée.
• HB-VAX (43)
- Primo-vaccination: 3 injections de 2°mg ( lm!) à 0, 1et 6 mois
- Rappel : entre 2 et 5 ans
- Voie intra musculaire
4ô
• Vaccin de la croix rouge hollandaise (43)
- Primo vaccination : 3 injections de 3 mg (Im1) à 3 mois
d'intervalles.
- Voie sous cutanée. Pas de recommandation pour le rap~1.
• Autre protocole (42, 71)
Il s'agit de l'administration du vaccin contre l'hépatite virale à faible
dose, par voie intradermique. En effet le coût et la faible disponibilité du
vaccin standard ont restreint son utilisation même dans des groupes à
haut risque.
Une étude réalisée aux ETATS-UNIS d'Amérique a permis de penser
que
trois
doses
de
deux
microgrammes
administrées
par
voie
intradermique à 1 jour, 30 jours, et 1ôO jours seraient plus efficaces que
le mode habituel utilisant 20 microgrammes en intra musculaire.
2.3.3. INDICATIONS (43)
La vaccination contre l'hépatite virale B est indiquée chez un groupe
de sujets dits à haut risque.
* En EUROPE, on cite classiquement:
- Le personnel médical et dentaire en contact avec les malades ou
avec du sang de malades.
- Les nouveaux-nés de mère porteuse d'antigène HBs
- Les malades en hémodialyse ou sous immunodépresseurs, ou
avant des opérations importantes.
- Les drogués
- Les individus en contact intime avec des personnes infectées par
l'HBV
-
Les
homosexuels,
bisexuels
et
autres
individus
à haute
promiscuité .
* En AFRIQUE, trois groupes sont ciblés:
- Les femmes enceintes
- Les nouveaux-nés
- Les sujets présentant une sérologie HBV n~gative.
2.3.4. STRATEGIES DE VACCINATION (40, 43)
Du fait de la diversité de la prévalence de l'HBV à travers le monde,
plusieurs
stratégies
ont
été
adoptées,
en
fonction
des
données
épidémiologiques locales.
49
* Stratégies de vaccination contre l'HBV en AFRIQUE (5, 31 ,32,
40, 106).
Des études menées en AFRIQUE (SENEGAL), zone hyperendémique
ont permis d'établir que la majorité des infections par le virus de
l'hépatite B ont lieu dans l'enfance (90 % des enfants de 12 ans sont
infectés), et que les infections in utero sont exceptionnelles (10 % de
porteurs d'Ag HBs à la naissance chez les nouveaux-nés de mères
porteuses d'Ag HBs).
Il a été préconisé alors, lors d'une étude contrôlée l'application de la
vaccination chez les enfants âgés de 3 à 24 mois.
En pratique:
- Chez les enfants nés de mères porteuses d'Ag HBs : vaccination à la
naissance
- Chez les autres enfants : vaccination avant 12 mois.
L'intégration de la vaccination contre l'HBV aux protocoles de
vaccination actuels est d'ailleurs recommandée (P.EV.H5, 32)
* Stratégie de vaccination en ASIE (40)
Des études sero-épidémiologiques ont révélé une forte prévalence
de portage d'Ag HBs et d'Ag HBe chez les mères. En outre il a été
demontré que l'administration du vaccin seul} même précocement ne
permettait pa$ une bonne prévention.
Diverses combinaisons de vaccin contre l'HBV avec une ou plusieurs
injections d'immunoglobulines anti-HBs ont permis d'atteindre une
efficacité égale ou supérieure à 90 %.
En pratique:
Pour les enfants nés de mères porteuses à la fois d'Ag HBs et d'Ag
HBe: Sero-vaccination à la naissance
. Pour les enfants nés de mères porteuses uniquement d'Ag HBs :
vaccination à la naissance .
. Pour les autres enfants: vaccination avant 12 mois.
* Stratégies de vaccination en EUROPE (43).
Elles se déduisent des données épidémiologiques locales.
Dans les pays à haute prévalence de l'HBV} tous les nouveaux-nés,
ou au moins ceux dont les mères sont porteuses d'Ag HBs devraient être
vaccinés.
Dans les pays à prévalence basse, on peut se contenter de vacciner
seulement les sujets à haut risque.
50
ImliUlIUliD IJlAIn!BII : !InA'AB~
IJlIlm.IIII~g
· MATERIEL ET METHODES
· RESULTATS
· COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
· RECOMMANDATIONS-PERSPECTIVES
51
1
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES
1. MATERIEL.
1.1. CADRE D"ETUDE
1.2 . POPULATION D"ETUDE
1.3. MATERIEL DE TRAVAI L
2. METHODOLOGIE
2.1. PRELEVEMENTS
2.2. DiMARCHi SUIVIi
2.3. TECHNIQUES UTILISEES
2.4. MODES OPERATOIRES.
52
Nous présentons dans ce chapitre notre population d'étude avec
quelques unes de ses spécificités, de même que la méthodologie que nous
avons utilisée.
1. MATERIEL
1.1. CADRE D'ETUDE
Notre étude s'est déroulée au sein du CHU de Dakar, plus précisément
au CHU de FANN, au CHU Aristide le Dantec, à l'Institut de Léprologie de
MALTJ;
.au centre National de Transfusion sanguine (C.NT.SJel c; e;ï. o. S.
Notre population d'étude ~t contituée de personnel exerçant au
niveau de quatorze cliniques de spécialités médical~ et chirurgicales ainsi
qu'au niveau de divers laboratoires d'analyses médicales du CHU de Dakar.
* Le CHU de FANN comprend: les services de Pathologie infectieuse,
de Pneumophtisiologie, de Pédiatrie, de Psychiatrie, de Neurologie, de
Neurochirurgie, et l'Institut de Léprologie Appliquée.
Par ailleurs, on y trouve un service de Kinésithérapie, un service de
Radiologie et divers laboratoires (Bactério-Virologie, Biochimie, Hématologie,
Parasitologie ).
* Le C.NT.S. est une entité à part avec des laboratoires de Biologie,
Hématologie et Sérologie.
* Le CHU Aristide le Dantec regroupe :
- Un service de Médecine Interne et des services de spécialités
médical~ (Dermatologie, Cardiologie, Pédiatrie).
- Un service de Chirurgie générale et des spécialités chirurgicales
(cancerologie, Ophtalmologie, O.R.L., Gynécologie, Orthopédie, Urologie).
- Des laboratoires de Biochimie, de Bactério-Virologie, de Médecine
Nucléaire et Biophysique, d'Hématologie, d'Anatomo-pathologie.
- Un service de Radiologie.
1.2. POPULATION DOETUDE
Des prélèvements de sang ont été effectués sur 70ô personnes
exerçant dans les cliniques et laboratoires ci -dessus cités.
Dans cette population on compte des sujets appartenant à des corps
différents mais dont l'activité commune est le contact avec les malades et les
produits biologiques pathologiques: Médecins, Chirurgiens, Dentistes,
Biologistes, Sage-Femmes, Infirmiers, Pharmaciens, Techniciens
.
En outre il faut noter la présence de stagiaires qui, au cours de la
même année, peuvent séjourner dans plusieurs services, successivement:
élèves Sage-Femmes, élèves infirmiers, étudiants en Médecine, en Chirurgie
dentaire et en pharmacie.
1.3. MATERIEL DE TRAVAI L
1.3.1. MATERIEL DE PRELEVEMENT
Pour effectuer les prélévements nous avons utilisé le matériel suivant
- Aiguilles pour tubes "Vacutainer", à usage unique
- Tubes" Vacutainer" avec pression négative servant de
système d'aspiration, et avec système de séparation, pour recueillir le sang.
- Cryotubes de 1 millilitre pour la collecte des sérums.
Les tubes" Vacutainer" et les cryotubes sont munis d'étiquettes
portant les renseignements sur chaque prélèvement (noms, numéro...).
- Support (Curseur) permettant d'adapter l'aiguille au tube.
Les rensignements concernant les personnes prélevées sont consignE?s
sur des Fiches portant les mêmes numéros que les tubes correspondants.
(fig. Il J.
S4
1.}2. MATERIEL POUR LES ANALYSES.
La reçherche de l'antigène HBs a été effectuée dans un premier temps
au laboratoire de Bactério-Virologie du CHU de FANN à Dakar, par la
méthode ELISA PASTEUR; le matériel utilisé est le suivant:
- Microplaques aveç fond en "U"
- Coffret MONO LI SA HBs PASTEUR
- Multidistributeur de 50 microlitres
- Sysœme de lavage pour les plaques
- Bain-Marie avec température constante à 56Q c.
- Appareil de lecture: LP-l 00
55
ENQUETE SERO-EPIDEMIOLOGIQUE SUR LES MARQUEURS
DE LOHBV ET DU V.H.D. EN MILIEU PROFESSIONNEL
HOSPITALIER DAKAROI S
-Date :
.
-N2
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
------------------------
- Prénom(s) -Nom :
.
-Age :
Sexe :
.
-Nationalité :
.
-Ancienneté à l'hôpital :
.
-Profession :
Service:
.
(qualité)
- Tâches précises à l'hôpital :
(soins infirmiers, intervention chirurgicale, injections, pansements,
nursing, anesthésie, manipulation de sang, autopsie, accouchements,
nettoyage d'instruments, soins dentaires..)
- Antécédents ct 'hépatite et/ou ct 'ictère:
.
(préciser l'année)
-Vaccination anti-H.B.V
.
Fig. Il : FICHE DE RENSEIGNEMENTS.
2. METHODOLOGIE
2.1. PRELEVEMENTS
Nous avons nous-même effectué les prélèvements de sang veineux au
niveau du pli du coude, en général, rarement au niveau du dos de la main,
aidé parfois par quelques membres du personnel trouvés sur place.
Environ cinq (5) millilitres de sang sont prélevés sur chaque personne
dans les tubes Vacutainer .. , et l'étiquetage se fait sur place.
ft
Le sang prélevé est transporté au laboratoire de Bactério-Virologie du
CHU de FANN où a lieu la collecte des sérums après centrifugation. Les
échantillons ainsi obtenus sont en général conservés par congélation à des
températures inférieures à zero degré (OQ) avant leur manipulation.
2.2. METHODOLOGIE. (fig. 12)
Le travail effectué cherche à apprécier, tous les marqueurs du virus de
l'hépatite Bet du virus de l'hépatite Delta détectables dans le sérum.
Après une première recherche de l'antigène HBs au laboratoire de
Bactériologie-virologie du CHU de FANN, les sérums ont été envoyés au
laboratoire du Professeur MAX ESSEX à Boston où le Docteur ]ean.L.Romet-
Lemonne a procédé à une confirmation des résultats de l'Ag.HBs et à la
recherche des autres marqueurs.
Ainsi tous les sérums ont fait l'objet de recherche d'antigène HBs et
d'anticorps anti-HBc dans un premier temps.
Selon les résultats obtenus, la démarche a varié en fonction des
groupes:
-Sur les sérums porteurs d'Ag.HBs et d'anti HBc nous avons
recherché les marqueurs de l'infectiosité de l'HBV (Ag.HBe, DNA HBV) et les
anticorps anti-Delta.
-Pour les sérums porteurs d'Ag.HBs sans anti-HBc, il a d'abord
été effectué un contrôle avec un kit monoclonal (Ag.HBs et anti-HBC) avant
la recherche des marqueurs de l'infectiosité HBV et de ceux du virus
DELTA.
- Nous avons enfin recherché sur les sérums non porteurs
d'Ag.HBs ou d'anti-HBc, l'anticorps anti-HBs protecteur, ce qui permet de
déterminer entre autres, le groupe des séro-négatifs.
57
Ag.HBs
+
+
-
PREMIERE
ETAPE.
Anti-Hlk
+
-
-
- Ag. HBe
- Ag. HBs
DEUXIEME
(kit monoclonal)
- DNA-HBV
-Anti-HBc
Anti-HBs
ETAPE --------------
-Ag. HBe
- Anti- Delta.
-HBV-DNA
-Anti-Delta
Fig. 12- METHODOLOGIE.
En raison du profil sérologique particulier qU'IlI1., ont présenté, un
certain nombre de personnes exerçant dans le service d'Odonto-Stomatologie
ont été reprélevées un an plus tard.
Les mêmes recherches ont été effectuées, les résultats sont présentés
au chapitre suivant.
2.3. TECHNIQUES UTILISEES
2.}1. CHOIX DES TECHNIQUES EN FONCTION DES
MARQUEURS.
La méthode ELISA (enzyme linked Immuno assay) a été utilisée pour
la recherche de la plupart des marqueurs: Ag. HBs, anticorps anti HBc, Ag.
HBe, anticorps anti- DELTA.
Pour ces différentes manipulations nous avons utilisé les réactifs des
laboratoires ABOTT, sauf pour l'Ag. HBs dont la 1ère recherche à Dakar s'est
faite avec le MONO LI SA PASTEUR.
Pour ce qutest de la recherche du DNA-HBV, nous avons eu recours à
la méthode d'hybridation moléculaire.
58
2.3.2. PRINCIPES DES REACTIONS.
a) La méthode ELI SA.
Son principe dit en "Sandwich" est représenté sur la figure NQ 13
L'antigène HBs présent dans le sérum à tester est pris en "sandwich"
entre l'anticorps fixé sur la bille (ou la plaque) et l'anticorps marqué.
Le principe est le même pour la recherche d'anticorps dans le sérum,
ceux-ci seront alors pris en -sandwich- entre deux antigènes spécifIques.
b) La méthode d'hybridation utilisée est celle décrite par
Scotto et collaborateurs (84).
-Dans un premier temps, diluer 10 microlitres de sérum dans 190
microlitres de tampon dénaturant pendant 10 minutes.
-Le mélange sera alors neutralisé par 400 microlitres d'acide
chlorhydrique (Tris-Hcl) 1M. (pH a,O) et 1,5 M. Nac1, avant d'être transféré
sur un filtre de nitrocellulose.
- Les filtres sont préhybridés à 42QC pendant 5 heures puis hybridés à
42QC pendant 24 heures dans du formamide à 50 %dilué dans une solution
contenant une fraction d'HBV dénaturée.
- Après hybridation le filtre de nitrocellulose est lavé 2 iois à la
température ambiante et 2 fois à 56QC, séché, et exposé sur un film pendant
6 jours.
2.4. MODES OPERATOIRES.
2.4.1. ELISA PASTEUR
Cette méthode utilise des barrettes munies de cupules au fond
desquelles sont fixés des anticorps spécifiques. La manipulation comprend
plusieurs temps :
- Laver 2 fois les cupules (avec solution de lavage) et bien aspirer le
liquide.
- Déposer dans les cupules les échantillons de contrôle et les sérums
selon un plan bien défini (200 microlitres).
- Distribuer 50 microlitI-t:) de conjugué-réactif prêt à l'emploi dans
toutes les cupules et couvrir les barrettes d'l film autocollant
- Incuber au bain-marie à 40Q( pendant 1h30
- Aspirer le contenu des cupules et laver 4 fois.
- Distribuer 200 microlitres de substrat dans chaque cupule
- Incuber 30 mn à l'obscurité à la température ambiante, sans film
adhésif.
- Arrêter la réaction avec 50 microlitres de solution d'arrêt.
- Lire les densités optiques à 492 nm/620 nm contre l'air. Cett.e
lecture se fait grâce à un spectrophotomètre.
59
1- Ac. anti-HBs fixes
2- Fixat.ion de l'Ag HBs
sur une bille
present dans le serum
~
V"I
3- Rinçage' l'AgHBs
<{ - Con tact avec
reste fixe sur la bille
lAc anti-HBs marque.
5- Rinçage
Figure 13- Principe de la méthode ELISA.
60
2.4.2. ELISA ABOTT,
Le mode opératoire est résu me sur la figure 14,
MODE OPÉRATOIRE
,.' incubation --- -) r-- ...------.--~
11
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1
1
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Rf'(ûUV(j( (Fu/a-
i h~UI!Je adht"SIVe
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2- Incubation
Chromogénèse
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AJOuler 300 Il' de
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de conjugu' d.n.
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So/ullon d'OPD
S04/1 N
ch.que puits
l.,sser incuber
F.lfe le b/.nc
30 mn li lemp'r.'
réacril svr 492 nm
!'Jfe .mblall'"
Figure 14- Technique ELISA ABOTT,
61
CHAPITRE II: RESULTATS.
1. POPULATION D"ETUDE .
1.1. REPARTION EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.
1.2. REPARTITION SELON LA MOYENNE D'AGE.
2. RESULTATS GLOBAUX.
2.1. MARQUEURS DE L'B.B.V.
2.2. MARQUEURS DU VIRUS DELTA.
2.3. SERO-NEGATIFS.
3. RESULTATS SELON L"AGE
4. RESULTATS SELON LE SEXE
5. RESULTATS SELON L"ANCIENNETE.
S.l. SERO-PREVALENCE DE L'ANTIGENE BBs.
S.2. PORT AGE DE L'ANTICORPS ANTI -BBc
5.3. VARIATION DU POURCENTAGE DE SERO-NEGATIFS.
6. RESULTATS SELON LES SERVICES
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION
8. ETUDE DE LA POPULATION Ag HBs (+).
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA.
1
1
[
~
i
i
1
1
!
1. POPULATION D'ETUDE
i
Elle provient de différents services cliniques et laboratoires du CHU de
DAKAR. Elle comporte un grand nombre de stagiaires et a des activités
1
variées:
- actes chirurgicaux,
- soins dentaires,
- accouchement,
- soins infirmiers,
- analyses de sang et d'aures produits pathologiques ...
1.1. REPARTITION EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.
(Fig 15)
La figure NQ 15 représente la répartition de la population d'étude en
fonction du temps de travail passé à l'hôpital.
La subdivision des intervalles est réalisée de manière à avoir des
effectifs comparables dans chaque échantillon.
Nous constatons sur cette figure que la population masculine a une
répartition plus homogène que la population féminine.
6'~l
100
Hommes
Go)
c..
•EJ femmes
J:J
80
8
0
.Z; 60
40
20
a
2.5A4
4.25 A 6
7 A, 10
> 10
4- 1
>1 A 2.25
Temps passé à l'hôpÎtai ( AnY/ées)
Figure 15- Répartition en fonction de l'ancienneté.
64
1!~-1t1
1.2. REPARTITION SELON LA MOYENNE D"AGE ET EN
1
FONCTION DE L"ANCIENNETE A L"HOPITAL. (Fig 16)
La figure NQ 16 représente la moyenne d'âge des membres du
personnel hospitalier en fonction de leur ancienneté à l'hôpital.
Il apparaît une absence de différence significative de la moyenne
d'âge qui se situe entre 25 et 27 ans, jusqu'à quatre années d'ancienneté.
Par la suite, on note une augmentation progressive de cette moyenne
d'âge en fonction du temps.
BI Hommes
El Femmes
15
, 1
2.5 A 4
4.25 .A 6
7 A 10
> 10
Temps passé à l'hôpital. (Années)
Figure 16- Répartition selon la moyenne dage.
66
2. RESULTATS GLOBAUX
La figure NQ 17 représente les résultats globaux obtenus; elle met en
évidence l'existence de portage simultané de deux ou plusieurs marqueurs à
la fois.
2. L MARQUEURS DE L"H.B.V.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
-Antigène HBs = 17,7 %
- Anticorps anti - HBc = ô2 %
- Antigène HBe =0,7 %
- DNA-HBV =056 %
Trois sujets sont porteurs à la fois de l'antigène HBe et du DNA -HBV.
En outre la figure NQ 16 met en évidence une population porteuse
dtJ;',tigène HBs sans anticorps anti- HBc, constituant 2.25 %de la population
d'étude.
2.2. MARQUEURS DU VIRUS DELTA.
Les sujets porteurs d'anticorps anti-DELTA sont au nombre de ô et
représentent donc 1) 2 %de notre population d'étude.
2.3. Sur l'ensemble des sujets prélevés nous avons obtenu
environ 12 %de séro-négatifs, c'est-à dire des sujets qui n'ont aucun
marqueur sérologique de l'HBV ou du virus DELTA.
67
"T:l
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i
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3. RESULTATS SELON L"AGE
MARQUEURS
15 à 25 A
26 à 35 A.
36 à45 A.
46 à 55 A.
(1=230)
(1=354)
(1=80)
(1=44)
Ag. BBs.
52 (22,6.,.)
64 (18,07.,.)
9 (11.25".)
4 (9,09.,.)
Anticorps
165 (71.73".)
290 (81.92%)
66 (825".)
33 (75".)
anti-BBc
Anticorps
11 (4,78.,.)
4 (1.12.,.)
3 (3,75".)
2 (454.,.)
anti-BBs.
Ag.BBe
2 (0,86.,.)
3 (0,84.,.)
o (0.,.)
o (0".)
DRA-BBV.
2 (0,86.,.)
1 (0,28".)
1 (1.25".)
o (0.,.)
Anticorps
4 (1.73".)
3 (0,84.,.)
o (0%)
1 (227.,.)
anti- Delta.
Tableau 2 : Répartition par tranches d'âge.
Les porteurs d'Ag HBs se retrouvent surtout dans les tranches d'âge
allant de 15 à 45 ans, avec un maximum entre 15 et 25 ans; le pourcentage
1
est de 22,6 %dans ce groupe.
i
Le taux de porteurs d'Ac. anti-HBc le plus bas se situe dans cette
t
l
même tranche d'âge 05-25 ans). avec 71,73 %, contre 81.92 %pour le
1
groupe de 26 à 35 ans, et 825% entre 36 et 45 ans.
Les porteurs des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag. HBe et DNA-
HBV) sont répartis aux âges moyens (15 à 2:) ans et 26 à 3.5 ans), de même
que les porteurs de l'anticorps anti DELTA.
6CJ
4. RESULTATS SELON LE SEXE.
MARQUEURS
FEMMES
HOMMES
(T=269)
(T=439)
Ag.HBs
16,35%
18,90%
Anti-HBc
72) 1%
82%
Anti-HBs
4,08%
250%
Ag.HBe
0,91%
HBV-DNA
0,37%
0,68%
Anti-Delta
0,37%
t59%
Tableau 3- Pourcentage de positivité des marqueurs de l'HBV
et du VHD selon le sexe.
La prévalence des marqueurs de l'HBV et du V.H.D. est légèrement
plus élevée chez la population masculine.
70
5. RESULTATS OBTENUS EN FONCTION DE L'ANCIENNETE
A L'HOPITAL.
5.1. SERO-PREVALENCE DE L"Ag.HBs EN FONCTION DE
L"ANCIENNETE. (Fig. 18).
La figure nQ 1ô représente deux courbes illustrant, rune chez les
hommes, l'autre chez les femmes, l'évolution du portage de l'antigène HBs en
fonction du temps passé à l'hôpital.
Elle montre, au niveau des 2 courbes, une augmentation significative
du portage de l'antigène HBs chez les personnes ayant exercé à l'hôpital
pendant plus d 'un an et moins de deux ans et trois mois <33.ô2 %chez les
hommes et 30,9 %chez les femmes).
Par la suite, le taux se stabilise entre 10 et 15 %.
Ce pic constaté évoque un portage de courte durée.
5.2 _SERO-PREVALENCE DU PORTAGE DE L"ANTI -HBc EN
FONCTION DE L"ANCIENNETE. (Fig. 19).
La figure nQ 19 représente deux courbes complémentaires; la courbe-
supérieure illustre l'évolution du portage des anticorps anti-HBc en fonction
de l'ancienneté, et la courbe inférieure l'évolution des séro-négatifs.
On note une brusque augmentation du portage d'anti-HBc au cours des
deux premières années, corroborant ainsi les résultats illustrés sur la figure
nQ 1ô.
A partir de 4 ans d'ancienneté l'augmentation du taux est progres-
-sive.
5.3. VARIATION DU POURCENTAGE DE SERO-NEGATIFS
EN FONCTION DU TEMPS PASSE A L"HOPITAL.
(Fig. 19)
On note une cl1Ute brutale du pourcentage de séro-négatifs lors des
deux premières années, coïncidant avec l'augmentation de porteurs
d'antigène HBs et d'anti-HBe, ce qui suggère un recrutement des porteurs
d'anti-HBc parmi les séro-négatifs.
71
~
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HBs Ag IN DAKAR HOSPITAL WORKERS
RELATED TO YEARS SPENT IN THE HOSPITAL
40
-~0-w 301 /A
-Go
HOMMES HBs +
0
... fEMMES HBs +
Z
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-1
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20
>
w
J
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...
•
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0-
0
10
0:
w
Cf)
QI
i
i
i
i
i
i
,
,
,
,
,
i
~ 1
>1 A 2.25
2.5 A 4
4.2.5 A 9.~
7 A 10
> 10
TEMPS (Années)
Figure 18- Portage de l'Ag. HBs en fonction du temps.
1
1
1
1
1
50
100
-&
%
anti-HBc+
40 ~,
+
... % S~ro-négatifs
....
....
0
90
....
'Il
:c
30 :c
...!.
-
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Cl
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C
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C
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0
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2.5 1':.. 4
4.25 A 6
7 A 10
> 10
'1
TEMPS (Années)
1
1
~l
1
-Figure 19- Evolution des porteurs d'Ac. anti-HBc et des sero-negatifs
1
en fonction de l'ancienneté.
1
73
6. RESULTATS OBTENUS EN FONCTION DES SERVICES
Les services sont regroupés en différentes spécialités:
- Les spécialités médicales regroupent les services de : Dermatologie,
Léprologie, Maladies infectieuses, Médecine Interne, Neurologie, Pédiatrie.
- Les spécialités chirurgicales comprennent les services de :
cancerologie, Chirurgie Générale, Gynécologie, Neuro-chirurgie, ORL,
Ophtalmologie, Orthopédie, Urologie.
- Le personnel de Laboratoire est recruté en : Bactériologie,
Hématologie, Parasitologie, et au Centre de Transfusion Sanguine.
- Le personnel d'Odonto-Stomatologie compte une majorité de
Stagiaires.
Les résultats obtenus en fonction de ces spécialités sont
consignés dans le tableau nQ4.
MARQUEURS
SPECIALITES
SPECIALITES
LABORATO IRES
ODORTO-
MEDICALES
CHIRURGIC.
STOIIATO.
(T=221 )
(T=2OO)
(T=31 )
(T=179)
Ag.HBs
41 08,5Y'10)
22 01'0)
5 06.1210)
52 (29,0510)
Ac.anU-HBc
189 (85,5210)
155 (77,510)
29 (93,5410)
125 (69,839,10)
Ac anti-HBs
4 (01,8.10)
6 (310)
o (010)
8 (4,4610)
Ag.HBe
1 (0,45%)
2 (10)
0
(010)
2 (1,11'0)
DRA-HBV
2 (0,9010)
1 (0,510)
o (010)
1 (O,5Ylo)
AC.anti-Delta
4 (1,89,10)
o (09,19)
o (010)
4 (2,23"0)
Tableau 4: Résultats selon les spécialités.
77 élèves infirmiers n'ont été classés dans aucun service.
74
La prévalence de l'antigène HBs est plus élevée en Odonto-
Stomatologie où l'on compte 29,05 ~ de porteurs.
Puis suivent les spécialités médicales et les laboratoires avec
respectivement des taux de 15,55 ~ et 16, 12 ~.
En chirurgie et spécialités chirurgicales on compte seulement Il %de
porteurs d'Ag HBs.
A l'inverse des résultats d'Ag. HBs, le portage de l'anticorps anti-HBc
est plus bas en Odonto-Stomatologie (69,53 %).
On trouve les plus importants taux chez le personnel de laboratoires
avec 93,54 ~ puis en Médecine et spécialités médicales (55,52 %) et en
spécialités chirurgicales (77,5 %).
Les marqueurs de l'infectiosité sont retrouvés en Odonto-Stomatologie
avec 1, Il ~ de porteurs d'Ag. HBe et 0,55 ~ de porteurs de DNA-HBV, en
Médecine et spécialités médicales (respectivement 0,45 %et 0,90 ~), en
Chirurgie et spécialités chirurgicales (1 %et 0,5 ~).
Aucun porteur n'a été décelé dans les laboratoires.
Sur toute la population que nous avons étudiée, ô sont porteurs
d'anticorps anti-DELTA dont 4 en Odonto-Stomatologie, ce qui représente
02,2 3 ~ du personnel de ce service, et 4 en spécialités médicales, soit l,ô %.
En Odonto-Stomatologie, parmi les 52 porteurs de l'antigène HBs, 15
présentent un profil sérologique inattendu: présence d'antigène HBs mais
absence d'anticorps anti-HBc. Ce profil suggère soit un stade précoce de
l'infection par l'HBV, avant la séro-conversion H&, soit une infection par un
variant de l'HBV.
Ce profil explique le second prélèvement réalisé sur ce groupe de
personnel un an plus tard. Les recherches effectuées ont confirmé les
premiers résultats obtenus.
75
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION.
Ils sont regroupés dans le tableau n Q5.
Le pourcentage de porteurs d'antigène HBs est plus élevé dans le
groupe constitué par les dentistes et étudiants en Üdonto-Stomatologie avec
27,93 %. Suivent par ordre décroissant, les autres stagiaires (20,30 %), les
médecins (12,22%), le personnel de laboratoire et les instrumentalistes
(11,ô6 %), le personnel paramédical avec 9,ô3 %de porteurs.
A l'inverse le portage des anticorps anti H& est'il1 pcùfaible chez les
dentistes avec 68,11 %. Il est plus important chez le personnel para médical
(95,Oô %) et les autres stagiaires (ô5,7ô %).
Les médecins comptent 6'J/11l et le personnel de laboratoire5~cA7;,.%.
Le portage de l'anticorps anti-HBs est faible au niveau de tous les
grou~s; le taux le plus élevé est rencontré chez les dentistes avec 4,46 %
(soit ô porteurs). Par contre, chez le personnel de laboratoire on n'en trouve
aucun.
Bien que faible, les marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag. HBe, DNA-
HBV) sont retrouvés pour l'essentiel chez les dentistes, le personnel
paramédical et les autres stagiaires.
Les porteurs d'anticorps anti DELTA sont détectés dans le groupe des
dentistes et étudiants en Üdonto-Stomatologie, soit 2,23 %.
Les autres stagiaires en comptent 3 (1,52 %) et le personnel de
laboratoire 1 (1,69 %).
76
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PERSONNEL
DENTISTES ET
PERSONNEL
AUTRES
MARQUEURS
MEDECINS
LABORATOIRE
ETUDIANTS
PARAMEDICAL
STAGIAIRES
STOMATO.
(T:. 90)
(T=S9)
(T= 179)
(T=lô3)
(T= 197)
An tigène HBs
11( 12~22%)
1( 11~86%)
50 (21~93%)
18 (9~83%)
40 (2 0~3%)
Ac. anti-HBc.
6·1 (61, 11~)
30 <5"0; 84 %)
-12.-3 ( t2.11 %)
114 (95~08%) 169(85~18%)
Ac. anti-HBs
1 (1~ Il %)
o (0%)
8 (4~46%)
6 (3~21%)
5 (2~53%)
['--
[-'-
An tigène HBe
1 (1~ Il %)
o (0%)
2 (1~11%)
1 (0~54%)
1 (0~50%)
DNA - HBV
o (0%)
o (0%)
1 (0~55%)
2 (1~09%)
1 (0~50%)
Ac. anti-Delta
o (0%)
1 (1~69%)
4 (2~23%)
0(0%)
3 (1.52%)
TABLEAU 5 : Résultats selon la profession.
8. ETUDE DE LA POPULATION PORTEUSE D'Ag HBs
(Fig.20)
La figure nQ20 représente le profil des porteurs d'Ag HBs. Sur les 70ô
~rsonnes composant notre population d'étude, 127 sont porteuses d'Ag
HBs.
Une étude a été menée sur cet échantillon particulièrement exposé à
une surinfection par le virus DELTA, portant sur les marqueurs de
l'infectiosité HBV et sur les anticorps anti-DELTA.
Les résultats obtenus sont les suivants :
- HBV -DNA = 3,08 %
- Ag HBe
= 3,85 %
- Ac. anti-DELTA =6,15 %
- Ag HBs seul = 86,92 %
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA
Le virus de l'hépatite DELTA est un virus défectif exigeant, pour sa
réplication, la présence du virus de l'hépatite B, ce qui explique sa présence
seulement chez les porteurs d'antigène HBs.
La surinfection DELTA expose aux formes d'hépatite les plus graves et
à l'évolution vers la cirrhose et le C.P.F., doù l'intérêt du dépistage systéma-
-tique réalisé sur notre population.
Sur les 708 membres du personnel que nous avons prélevés, ô sont
porteurs d'anticorps anti-DELTA, ce qui représente 1,12 %de la population
totale, et 6,29 %de la sous-population porteuse d'antigène HBs.
Une étude approfondie de ce groupe a donné les résultats suivants :
9.1. EN FONCTION DE L'AGE.:
L'essentiel des sujets porteurs de marqueurs du V.H.D. se situe dans la
tranche d'âge 15 à 35 ans.
Sur les 8 concernés 4 ont entre 15 et 25 ans, et 3 entre 26 et 35 ans
1seule personne est âgée de plus de 45 ans.
7ô
HBs AG CARRIERS IN DAKAR HOSPITAL WORKERS
6.15%
3.08%
3.85%
El HBs Ag+
•
eAg+
•
HBV/DNA+
f2J Anti-DELTA+
Figure 20 - Population porteuse d'antlgene HBs.
7ô bis
9.2.SELON LE SEXE.
La grande majorité des porteurs d'Ac. anti -DELTA est constituée
d'hommes (7 sur 8, soit 87,5 %).
Une seule femme a été retrouvée porteuse.
9.3. SELON LA PROFESSION.
Ce groupe de porteurs d'Ac. anti-DELTA est presque exclusivement
constitué d'étudiants: 4 en Odonto-Stomatologie et 3 en Médecine.
L'unique porteur qui reste est un garçon de laboratoire.
9.4. EN FONCTION DES SERVICES.
La moitié des porteurs sont des stagiaires de la Stomatologie alors que
les 3 étudiants en Médecine ont été prélevés au service des Maladies
Infectieuses.
9.5. EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.
4 des ô porteurs d'Ac. anti-DELTA ont moins de ~~ ans d'ancienneté à
l'hôpital.
~) sujets ont eu des contacts pendant 5 à lO ans.
1 seule personne a travaillé pendant plus de lO ans.
9.6. V.H.D. ET ANTECEDENTS.
4 personnes sur ô ont présenté d,es antécédent.s d'ictère et/ou
d'hépatite.
Les 4 autres n'ont présenté aucun antécédent particulier connu.
79
CHAPITRE III :
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
80
1
Le personnel hospitalier et généralement considéré comme une
population à haut risque d'infection par le virus de l'hépatite B du fait de ses
activités professionnelles (29, 55).
L'on pourrait se demander si cette affirmation est valable au Sénégal
pays situé en zone d'endémie. Pour répondre à cette question nous allons
analyser les résultats obtenus et les comparer à ceux concernant la
population sénêgalaise n'ayant aucune activité professionnnelle
hospitalière.
Nous procéderons également dans ce chapitre à une revue de la
bibliographie étrangère traitant du même sujet.
L'Analyse des résultats globaux semble, à priori, reflèter ceux de la
population générale au Sénégal: 17,7 %de porteurs d'Ag HBs chez le
personnel contre 15 %en moyenne (6, al).
La première conclusion à laquelle on pourrait penser est donc que la
profession médicale et paramédicale n'est pas un risque d'infection au virus
de l'hépatite B au Sénégal, et que le taux relativement élevé de porteurs
d'Ag. HBs est tributaire de la zone d'endémie. A Dakar en effet, 80 %de la
population semble infectée dès le bas âge (6).
Cependant, une étude plus poussée de la prévalence des marqueurs de
l'H.BV. en fonction de l'ancienneté du personnel à l'hôpital montre que le
risque d'infection par le virus de l'hépatite B augmente de manière
significative après un an passé à l'hôpital, avec environ 30 %de porteurs
d'antigène HBs. Ce pic qui diminue au bout de quelques mois suggère une
contamination des sujets nouvellement admis dans les structures
hospitalières, et évoque un portage de courte durée. (Fig. lM.
L'anticorps anti-HBc est i'anticorps spécifique de l'antigène de "core"
du virus de l'hépatite B ; on peutie détecter dans le sérum de sujets infectés.
Associé à l'antigène HBs, il traduit une infection en cours par l'H.BV., alors
que le portage simultané de l'anticorps antj-HBc et de l'anticorps anti-HBs
signe une infection passée (17).
La présence de l'anticorps anti-HBc n'a donc pas une signification
univoque, mais elle témoigne d'un contact, récent ou antérieur, avec le virus
de l'hépatite B.
Sur notre population d'étude.. 52 %sont porteurs de l'anticorps antj-
HBc.
51
L'étude de la prévalence de ce marqueur en fonction de l'ancienneté à
l'hôpital corrobore les résultats obtenus avec l'Ag. HBs en montrant un pic de'
portage entre 1 an et 2 ans 3 mois d'ancienneté. (Fig 19).
L'antigène HBe est un marqueur de réplication virale active et de forte
infectiosité et la persistance de son portage au-delà de 6 à ô semaines est
liée à un risque élevé de développer une hépatite chronique. En outre il
existe une correlation entre la présence de l'ADN viral (DNA-HBV) et la
positivité de l'Ag. HBe dans certaines régions (Europe), ou de l'anticorps anti-
HBe dans d'autres (ASIE, AFRIQUE) (17).
Dans notre étude nous avons obtenu 0,70 %de porteurs d'Ag. HBe et
056 %de porteurs de DNA -HBV.
En outre seuls trois sujets sont porteurs de ces deux marqueurs à la
fois.
Ces résultats montrent que le nombre de personnes ayant un sérum
infectieux est assez faible malgré une prévalence relativement élevée du
virus de l'hépatite B chez le personnel hospitalier.
L'anticorps anti-HBs est, dans la majorité des cas, associée à l'anti-HBc
et traduit alors une rencontre antérieure avec le virus de l'hépatite B et
l'élimination de ce virus.
L'anti-HBs serait protecteur et se retrouve seul chez le sujet vacciné
contre l'HBV.
Sur les 70ô personnes que nous avons prélevées 20 sont porteuses
d'anticorps anti-HBs, soit 2,ô 1 %,
Aucun de ses sujets n'a été vacciné contre l'hépatite virale B, et ils
sont tous porteurs d'anticorps anti-HBc, ce qui suggère une infection
ancienne par le V.H.B., avec séro-conversion HBs.
Huit (ô) personnes sont porteuses d'anticorps anti-DELTA, soit un
pourcentage de l} 12 %. Ce résultat démontre la présence du virus de
l'hépatite DELTA au Sénégal.
Nous n'avons pas pu comparer nos résultats à ceux de la population
sénégalaise, car il s'agit là du premier travail sur le virus DELTA réalisé chez
des sujets sains dans ce pays. La seule étude que nous avons retrouvée
concerne le virus DELTA chez des malades atteints de C.P.F. (23).
Néanmoins une étude prospective avec un second prélévement nous
permettra d'apprécier l'incidence du V.H.D. sur le personnel hospitalier
datarois.
Les résultats que nous avons obtenus ont permis de déterminer deux
sous-populations entre autres:
- La première est constituée par les sujets porteurs d'Ag. HBs sans
anti-HBc qui représentent 2,25 %de la population d'étude. Ce profil fait
évoquer deux hypothèses: soit il s'agit de sujets récemment contaminés,
prélevés avant l'apparition des anticorps anti-HBc, soit ce personnel est
infecté par un variant de l'H.BV.
Un second prélévement chez cette sous-population pourra nous
édifier.
1
,
1
- Le second groupe représente les séro-négatifs :
1
Plus de 10 %de la population d'étude ne portent aucun marqueur du
j
virus de l'hépatite B. Ce résultat pourrait paraître paradoxal dans une région
d'endémie où 80 %de la population a, au moins une fois, rencontré le virus
1
"
dès le bas âge. L'on peut alors penser qu'on est en présence de sujets
1
;
réfractaires au virus, ou de sujets neufs, n'ayant eu aucun contact avec
1
j
l'H.BV.
l
~
1
Cela pose le problème de l'immunisation active des membres du
l
1
personnel hospitalier dès leur arrivée dans les structures sanitaires. Certains
auteurs ont eu de bons résultats en vaccinant les séro-négatifs. AUBERT et
1
,j
collaborateurs (4) ont obtenu à PARIS 93 %de sujets avec une séro-
1
conversion HBs (Ac anti-HBs) après la 3e injection du vaccin; d'autre part, la
i
,
moitié des sujets qui n'avaient pas montré de séroconversion après la 3e
injection sont devenus porteurs d 'anti -HBs après une injection de rappel.
L'étude que nous avons réalisée ne présente que le profil sérologique
du personnel hospitalier dakarois à un moment donné.
Quelques aspects des résultats obtenus suscitent un certain nombre de
questions dont les réponses ne peuvent s'envisager que sous forme
d'hypothèse.
- L'augmentation importante et brève du. pourcentage de porteurs
d'Ag. HBs et d'anti-HBc suggère une contamination à l'hôpital et un portage
de courte durée, mais on peut se demander s'il s'agit de réinfection d'une
partie de la population ou si les sujets contaminés sont recrutés parmi les
séro-négatifs comme le laisse supposer une diminution du pourcentage de
ces derniers pendant la même période (Fig 1g).
Une autre question soulevée est le suivi des porteurs d'Ac. anti-
DELTA. Avant d'envisager quelque mesure que ce soit nous pensons qu'il
serait important de connaître l'incidence de l'infection au V.H.D. chez le
personnel hospitalier grâce à de nouveaux prélèvements et analyses.
L'étude de la prévalence des marqueurs en fonction des services
donne des résultats intéressants.
Le personnel de laboratoire semble le plus épargné, on ne compte en
effet dans ce groupe aucun porteur des marqueurs de l'infectiosité HBV ou
du V.H.D., avec comme réserve le nombre de sujets étudiés. En outre la
prévalence de l'Ag. HBs y est plus faible qu'en Médecine ou en Stomatologie
(16)2 %).
Le risque d'infection par l'HBV est particulièrement élevé en Odonto-
Stomatologie où l'on compte beaucoup d'étudiants.
Deux hypothèses peuvent être émises pour expliquer ce résultat:
La première est que les dentistes sont plus exposés à l'HBV, à travers
certaines manipulations (contact avec le sang et surtout la salive) ; le risque
de contamination devrait alors augmenter avec le temps passé à l'hôpital.
La seconde hypothèse est relative à une possible contamination par
des instruments dont la stérilisation n'a pas été faite convenablement.
En Stomatologie une quinzaine de sujets porteurs d'antigène HBs
présentent un profil sérologique inhabituel: Ag HBs (+) et anti HBc (-).
Ce profil suppose soit un stade très précoce de l'infection, soit
l'existence d'un variant de l'HBV. Les sujets porteurs d'Ag. HBs, sans anti-
HBc font partie en outre du groupe de personnel ayant entre deux et trois
ans d'ancienneté.
Les 15 personnes HBs (+) et anti HBc (-) ont été reprélevées un an plus
tard. 12 parmi eux n'ont présenté aucun marqueur d'infection passée par
l'HBV, ce qui appuie l'hypotllèse du variant de l'HBV.
La présence de ce variant au Sénégal a déjà été évoquée (2 1) et il
semble y avoir très peu ou pas d'immunité croisée entre l'HBV et les
variants( 102).
L'impossibilité de détecter les anticorps anti-HBc et anti-HBs après
infection par le variant de l'HBV pourrait refléter une différence d'antigène
entre les virus ou un défaut de réponse immunitaire chez l'hôte (102).
ô4
La transmission par la salive semble plus réelle pour le virus variant
de l'HBV. expliquant en partie le foyer d'infection en Odonto-Stomatologie.
Cependant la nature de notre étude limite l'interprétation de ces résultats.
Le personnel des spécialités chirurgicales est moyennement atteint,
mais moins qu'en Médecine et spécialités médicales où l'on note des porteurs
d'anticorps anti-DELTA et des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag HBe,DNA-
HBV). Cela peut être lié aux précautions prises en chirurgie (port de
gants..)
Confirmant les résultats selon les services, la profession de dentiste
est la plus exposée avec 27,93 %de porteurs d'Ag. HBs, suivie des autres
stagiaires avec 20.30 %.
Les médecins, le personnel de laboratoire et le personnel paramédical
ont des résultats comparables à ceux de la population Sénégalaise, entre 9,83
et Il,86 %.
Le portage de l'anticorps anti-HBc est le moins important chez les
dentistes et étudiants en Odonto-Stomatologie, ce qui justifie que l'on trouve
dans ce groupe l'essentiel des sujets porteurs d'Ag.HBs sans Ac. anti-HBc.
La tranche d'âge la plus exposée se situe entre 16 et 25 ans avec
22,7 %de porteurs d'Ag. HBs, 2 porteurs d'Ag. HBe sur 5, 2 porteurs de DNA-
HBV sur 4 et 4 porteurs d'anticorps anti-DELTA sur 8.
Cette tranche d'âge correspond à celle des stagiaires en général et ces
derniers résultats cadrent parfaitement avec les précédents où les groupes
les plus exposés sont les stagiaires et les dentistes parmi lesquels on compte
une majorité d'étudiants. Cela peut nous conforter dans l'idée selon laquelle
le personnel hospitalier subit effectivement une contamination au début de
son séjour dans les structures sanitaires.
La prévalence des marqueurs de l'HBV et du V.H.D. est plus élevée
chez les hommes dans notre étude, conformément aux données classiques
(22). Il faut noter cependant que des facteurs extra professionnels sont
évoqués pour expliquer cet état de fait.
La dernière partie de cette étude analytique concerne les sujets
porteurs d'Ag. HBs. Il s'agit en effet d'une population susceptible de
disséminer le virus, et particulièrement exposée à une surinfection par le
virus DELTA.
Parmi cette population nous comptons 3.85 %de porteurs d'Ag. HBe et
3,08 %de porteurs de DNi'. -HBV pour 6,15 %de porteurs d'anticorps anti-
DELTA.
ôS
Nous constatons qu'en définitive, malgré le nombre relativement élevé
de porteurs d'Ag. HBs (127), peu ont un sérum infectieux ou fonU'objet
d'une surinfection DELTA.
Des mesures doivent cependant être prises pour stopper ce portage.
L'étude de différents paramètres révéle une large prédominance
masculine chez les porteurs du V.H.D.
En outre nous avons noté que cette surinfection survient chez les
débutants, ce qui est démontré par la fréquence plus importante du portage
d'anticorps anti-DELTA chez les stagiaires ayant passé moins de 3 ans à
l'hôpital, et âgés de moins de 35 ans.
Ces résultats démontrent encore une fois la nécessité d'une
immunisation active, au tout début du contact.
D'un autre coté l'eXistence d'antécédents connus d'hépatite et/ou
d'ictère chez la moitié des porteurs d'Ac. anti DELTA semble être un
argument en faveur d'une surinfection DELTA secondaire à un portage
d'HBV.
Une revue de la littérature mondiale montre des résultats variables en
fonction des études 00, 24, 57, 73, 33, 37, 39, 100, 104, 109).
Dans certaines séries le personnel de santé ne semble pas à priori
constituer un véritable groupe à haut risque d'infection par le virus de
l'hépatite B, comme l'affirment SINCLAIR à Oxford (37), dans une étude sur
les Anesthésistes où il ne trouve aucun porteur d'Ag. HBs, et Cumming à
Edinburg (24) qui n'a trouvé qu'un porteur sur ôô dentistes, ce qui contraste
avec nos résultats. Cependant ces travaux ont porté sur un groupe donné de
travailleurs (anesthésistes, dentistes), et un ou deux marqueurs seulement
ont été recherchés. En outre, une étude du profil sérologique en fonction du
temps passé à l'hôpital n'a pas été menée.
Par contre, dans la plupart des études que nous avons relevées,
l'accent a été mis sur le risque certain d'infection par l'HBV auquel expose la
fonction médicale et paramédicale, et la nécessité d'une immunisation active
precoce.
Smith à LONDRES (39), dans une étude menée chez le personnel
infirmier et dentaire, conclut à un risque relatif à l'occupation de ces
personnes.
ô6
Ri'ooro à MILAN (73) et SCHIFF aux ETATS UNIS d'Amérique (83)
estiment nécessaire une vaccination des travailleurs de la santé au début de
leur exposition à l'infection au virus. Ce dernier trouve le personnel de
chirurgie maxillo-facia1e particulièrement exposé avec 24 ~ de porteurs d'un
marqueur au moins de l'HBV.
BEZZAOUCHA (10), dans une étude menée à ALGER montre que les
techniciens de laboratoire sont très vulnérables, alors que les chirurgiens et
les dentistes sont relativement épargnés.
ZOURBAS (44) lors d'une étude effectuée chez les chirurgiens dentistes
de LILLE et Vilaine en FRANCE trouve 15 prélèvements à sérologie positive
sur 163, soit 9,20 %. Il évoque cependant un certain nombre de facteurs
favorisants: nombre de patients, nombre d'actes chirurgicaux, durée
d'exercice, port de gants.....
MOSLEY et collaborateurs (59) confirment le risque élevé chez le
personnel quelle que soit la région d'origine, sur une étude réalisée aux
ETATS UNIS.
Nous constatons donc qu'en définitive il existe bien une contamination
hospitalière chez le personnel au bout d'un an d'exercice comme le montre le
pic observé au niveau du nombre de porteurs. Ce portage est généralement
de courte durée mais confirme les données classiques qui classent la
profession médicale parmi les facteurs de risque d'infection au virus de
l'hépatite.
Comme dans certaines séries étrangères, les dentistes sont
particulièrement exposés à l'infection par l'HBV et nous pouvons même nous
demander si l'on n'est pas en présence d'une petite épidémie d'infection par
un variant chez cette population.
Ces constatations nécessitent un certain nombre de mesures pratiques,
surtout d'ordre préventif visant à limiter voire à stopper cette affection que
d'aucuns rangent parmi les maladies professionnelles.
CHAPITRE IV :
RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
1. CADRE GENERAL
2. CAS PARTICULIERS
2.1. PORTEURS D"Ag HBs.
2.2. SERO-NEGATIFS.
2.3. NOUVEAU PERSONNEL
88
Le travail effectué a suscité, comme nous l'avons remarqué un certain
nombre d'interrogations. L'analyse de cette étude nous a inspiré quelques
recommandations qui, nous le pensons, aideront à répondre aux questions
mais aussi contribueront à réduire l'incidence de cette affection chez le
personnel hospitalier.
1. DANS UN CADRE GENERAL:
Nous préconisons le suivi sérologique de la population étudiée. Un
second prélèvement à un ou deux ans d'intervalle permettrait en effet
d'apprécier la séro-incidence de l'infection par l'HBV et le virus de l'hépatite
DELTA.
En outre cette étude prospective pourrait éclaircir plusieurs aspects
du problème:
- On pourrait savoir en particulier si l'augmentation de la séro-
prévalence dans les trois premières années correspond à une réinfection ou
à une contamination de sujets séro-négatifs.
- La question des sujets séro-négatifs peut également être élucidée.. le
second prélévement pouvant permettre de savoir s'il s'agit de sujets
réfractaires au H.BV. ou de sujets neufs au moment de la première étude.
Cette étude prospective a d'ailleurs débuté chez le personnel de
Stomatologie.
Sur le plan préventif :
- La vaccination contre l'hépatite B devrait être systématique chez les
enfants; l'intégration de ce vaccin au P.EV. a d'ailleurs été proposée au
cours d'études antérieures (5. 32. 106) et pourrait contribuer à limiter la
prévalence de cette affection. Cependant, le coût élevé du vaccin en constitue
un facteur limitant.
. Notre étude a mis en évidence une contamination du personnel au
niveau des structures sanitaires. Des mesures de protection devraient être
prises à l'endroit de ces agents :
- vacciner tout agent de la santé présentant un profil sérologique
négatif, lors de sa première année d'exercice. Ce procédé, comme nous
l'avons vu, a donné de bons résultats ailleurs (4).
59
- Mettre à la disposition de ce personnel du matériel adéquat}
permettant de protéger à la fois les malades et les soignants: gants}
stérilisateurs, matériels à usage unique....}bien qu'une étude (12) semble
montrer que ces différents procédés de protection ne mettent pas les
chirurgiens dentistes à l'abri de l'infection.
Le personnel de Stomatologie s'avère particulièrement exposé et
semble sujet à une infection par un variant du virus de l'hépatite B.
Cette population doit faire l'objet d'une attention soutenue par une
surveillance sérologique régulière notamment.
En outre des dispositions pratiques doivent être prises du fait de la
transmission de ces virus par la salive (port de gants) attention particulière
accordée aux procédés de stérilisation du matériel).
Comme ailleurs} l'hépatite virale B doit être considérée comme une
maladie professionnelle; le personnel contaminé à l'hôpital doit être pris en
charge correctement:
- Administration d'immunoglobulines en cas de contamination aiguë
- Suivi sérologique, échographique et biochimique régulier en cas de
portage du virus
- Prise en charge totale d'un éventuel traitement en cas de maladie.
Une indemnité conséquente du fait du risque réel constaté doit être
allouée à tout le personnel médical et paramédical.
En définitive nous pensons qu'une immunisation correcte de la
population à risque (enfants à bas âge, personnel hospitalier séro-négatiO
associé à des mesures préventives strictes à l'hôpital permettra de réduire
au maximum la prévalence de l'hépatite B et donc c~lle de l'hépatite DELTA)
en limitant la dissémination des virus.
9û
2. CAS PARTICULIERS
2.1. SUJETS PORTEURS D"ANTIGENE HBs
Ils feront l'objet d'un suivi particulier, selon trois axes:
2.1.1. Un suivi sérologique:
Il sera procédé à des prélèvements sérologiques réguliers visant à
rechercher d'une part la persistance de l'antigène HBs et la présence des
marqueurs de l'infectiosité (Antigène HBe, HBV-DNA), d'autre part la
présence des marqueurs du virus de l'hépatite DELTA.
2.1.2. Un suivi échographique est nécessaire pour
apprécier l'état anatomique du foie. Il sera recherché en particulier des
signes d'hépatite ou des nodules infra-cliniques.
2.1.3. Un suivi biochimique
Le dosage des transaminases et la recherche d'alpha féto-protéine
dans le sang complèteront la surveillance de ces sujets port.eurs d'antigène
HBs.
2.2. SUJETS SERO-NEGATIFS.
Ils feront l'objet d'un suivi sérologique notamment pour confirmer
l'absence d'antigène HBs et pour rechercher la présence ou. non d'anticorps
anti-HBs protecteurs.
Les sujets totalement séro-négatifs c'est-à -dire n'ayant aucun
marqueur d 'HBV lors de ce second prélèvement bénéficieront d'une
immunisation active.
2.3. PERSONNEL NOUVELLEMENT EN FONCTION.
En vue d'une bonne prise en charge du personnelllospitalier..sur le
plan de la prévention nous préconisons le dépistage sérologique systéma-
-tique des marqueurs de l'HBV chez toute personne débutant des activités
hospitalières.
Ce dépistage permettra d'avoir un profil sérologique de chacune d'elle.,
tout au moins en ce qui concerne l'HBV et le virus DELTA.
Les sujets porteurs de marqueurs de l'HBV ou du V.H.D. feront l'objet
de surveillance, comme indiqué précédemment.
Ceux qui n'ont aucun marqueur devront bénéficier d'une vaccination.
91
92
Le travail que nous avons effectué est la première étude sur les
marqueurs du virus de l'hépatite B et du virus de l'hépatite DELTA réalisée
chez le personnel hospitalier au Sénégal.
Les buts visés dans ce travail sont multiples; entre autres:
- Vérifier si le personnel de Santé est une "population à haut
risque" en zone d'endémie, comme classiquement indiqué ailleurs.
- Apprécier l'importance de la surinfection DELTA au Sénégal, à
travers cette partie de la population.
- Proposer des mesures préventives pour le personnel.
Au cours de ce travail nous avons d'abord recherché l'Ag HBs et l'Ac
anti - HBc sur tous les prélévements.
Chez les sujets porteurs des deux marqueurs nous avons effectué la
recherche des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag HBe, DNA-HBV) et des
marqueurs du V.H.D.
Les sérums porteurs d'Ag HBs sans anti-HBc ont fait l'objet d'une
confirmation du portage de l'Ag HBs grâce à un kit monoclônal avant la
recherche des autres marqueurs cités ci-dessus.
Chez les séro-négatifs (Ag HBs (-), Anti HBc(-) ) nous avons recherché
l'anticorps anti-HBs.
Les résultats obtenus montrent que la plupart des sujets prélevés ont
été en contact avec l'HBV : 17.7 %sont porteurs d'Ag HBs et 82 %porteurs
d'Ac anti HBc.
Nous avons constaté, en fonction de l'ancienneté à l'hôpital, une
augmentation du portage des marqueurs de l'HBV après plus d'un an de
travail. Ce pic, certes bref. mais significatif, évoque une contamination en
milieu hospitalier, rejoignant l'affirmation classique classant l'hépatite virale
B parmi les maladies professionnelles (29, 55).
D'autre part les sujets les plus contaminés sont les plus jeunes parmi
les membres du personnel (16 à 25 ans), ce qui correspond aux stagiaires et
aux nouvelles recrues.
Le service d'Odonto-Stomatologie est le plus touché, et, corroborant ce
résultat, les dentistes paraissent les plus exposés parmi les professions
médicales et paramédicales (voir tableau 4 et 5).
En outre dans ce service nous avons envisagé la possibilité d'une
infection par un variant de l'HBV chez plusieurs personnes, ce qui relance ce
problème de variant déjà évoqué au Sénégal (2 1). Par ailleurs, la majorité
des porteurs des marqueurs de l'infectiosité est recrutée parmi les agents du
service dentaire.
Le personnel de laboratoire et celui des spécialités chirurgicales
paraissent les plus épargnés.
Le virus de l'hépatite DELTA est présent au Sénégal; 1,12 %de la
population totale d'étude a été trouvé porteur d'Ac anti-DELTA, ce qui
représente 6,15 %de l'ensemble des porteurs d'Ag HBs.
Les sujets jeunes semblent les plus touchés (15 à 35 ans). des hommes
en majorité. En effet une femme est concernée sur ô porteurs.
Il s'agit presque exclusivement d'étudiants, en Ûdonto-Stomato1ogie
pour la moitié d'entre eux.
Au vu des résultats obtenus, il s'avère qu'au Sénéga11e personnel de
Santé doit être considéré comme un groupe à risque de l'infection par virus
de l'hépatite B et même par le virus de l'hépatite DELTA.
Des mesures préventives sont donc nécessaires pour stopper
l'évolution de l'infection, particulièrement chez les agents du service
d'ûdonto-Stomato1ogie qui apparaissent les plus vulnérables.
Entre autres on peut citer:
- La vaccination systématique des sujets séro-négatifs au début
de leurs activités hospitalières.
- Le port de gants, la stérilisation correcte des instruments chez
les dentistes et le personnel de laboratoire.
- Usage de matériel stérile dans tous les services.
Ce travail devrait être poursuivi. notamment par le suivi de la
population d'étude, ce qui permettra de répondre à un certain nombre de
questions posées.
De nouveaux prélèvements sont donc souhaitables pour apprécier la
séro-incidence des différents marqueurs que nous avons recherchés afin de
pouvoir bien diriger les actions.
94
95
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104
1
SERMENT D'HIPPOCRATE.
"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers Condisciples,
je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans
l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères."
"Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d'oppobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque."
ANNEXE II
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LE PRESIDHTT DU JURY.
LE ])I:)YHI.
VU ET F'EElvII S D'IlvIPRI1vlER
1
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RESUME
Ce travail a été réalisé sur le personnel du C.j-LU. de DAKAR. '
Un total de 708 sérums ont été prélevés che~ des hommes etde9'•.
femmes travaillant dans les cliniques et laboratoires d'analyses du C.H.U:· •
de DAKAR au SENEGAL, et les marqueurs de l'H.B.V. et du virus de l'hépa-
tite Delta ont été recherchés.
17,7% des sujets ont étê trouvés porteurs d'Ag. HBs et 82% porteurs
, ,
d'Ac anti-HBc.
Parmi les sujets Ag. HBs (+), on note 0,04% (5) de porteurs d'Ag.
HBe, 0.03% (4) de porteurs de DNA-HBV et 6,15% (8) de porteurs d'Ac. Anti- ,
Delta.
L'ancienneté à l'hôpital est un important paramètre avec un pic de
portage d'Ag. HBs entre 1 an et 2 atls 3 mois.
•
Le personnel de l'Institut d'Odonto-Stomatologie apparaît com,me Je
plus atteint, avec les plus forts taux de prévalence' d'Ag. HBs. Chez ce
.
~ .1
même groupe, 15 personnes ont été trouvées porteuses d'Ag. HBs sans Ac
anti-HBc. Un an plus tard, elles ne présentaient aucun marqueur d'uneinfec-
tion à I-ÎBV passée, ce qui suggère, entre autres hypothèses. une infection
par un variant dei rHBV.
"
Ces résultats confirment le risque d~infection par l'HBV encouru par' ,
le perSonnel hospitalier, et montrent la présence du virus de l'hépatite
,,-..
Delta au SENEGAL.
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