, '
'.".
UNIVERSITÉ DE DAKAR
FACULTÉ
DE
MÉDECINE
ET
DE
PHARMACIE
Annee 1983· N° 134
LI
VA&DTOMIE
SUPRA· SELECTIVE
DANS LE TRAITEMENT
DE L'ULCERE DUODENAL NON COMPLIQUE
(A
PROPOS
DE
97
OBSERVATIONS)
/~
&r~"'~ ét'>'":~
. f ~c.</
t7.1
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THESE
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'F 'nenIS\\l~e "
Présentée et sout~nue publiquement le 20 Décemb~3
pour obtenir le grade de DOCTEU R EN M ED EC 1N E
D'PLO""
D""""
Par
Babaear FALL
Interne des Hopitaux de Dakar
né en 1954 à Tivaouane (Sénégal)
President et Directeur de Thése : Professeur Adrien DIOP

---

''.",./
,'.......\\
\\
FACULTe DE M~DECINE ET DE PHARMACIE
-------------------~---------------
PERSONNEL DE LA FACULTË
-----------------------
DOyEN ...•.••..••..•...•.............•....... M.
Ibrahlma DiOP MAR
PREMiER ASSESSEUR
M. Oumar
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DEUXIEME ASSESSEUR
M. Samba
DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS . .. . . . .. . . . M. Ousmane
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POUR LI At'..:NcE UN: i:'b 1TF, 1R,t
1983 _.
'c,4
1
Pi(()FESSEU~S T' tULF< 1hES
,il,.,
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Chimie Organique
-=-:-:;-:-=-

---

---

If»
MON PERE, A MA MERE
Vous vous êtes sacrifiés pour que
je puisse poursuivre mes études.
Je
loue
votre esprit d'abnégation.
Trouvez dans ce modeste travai 1
le témoignage de mon affection profonde
et de mon
infinie reconnaissance.
Que le Tout Puissant vous garde
encore longtemps auprès de nous afin que
vous puissiez goûter
le fruit de vos
sacrifices.
l
Il1t
1:
,.

---

-~~-----------.,....
A MES GRANDS-PARENTS
"In Memoriam"
A Mon Oncle AI foune Thierno DIENG
"In Memoriam"
A MON HOMONYME
A TOUTES MES SOEURS ET A MON FRERE Adama
Bon Courage
A Mon Oncle Mohamadane FALL et Fami Ile
Au Vieux Mamadou FALL Puritain
Symbole d'honnêteté et de persévérance
et à sa famme Aminata, ma seconde mère.
A MES COUSINS ET COUSINES DE :
- Pire
- Tivavouane
- Thiès
- Da ka r
A MES TANTES
A MES NIECES ET NEVEUX
A TOUT LE PERSONNEL DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE
A TOUT LE PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE ET DE LA RAM
A Madjiguène et Mme Coumba DIAWARA DIAW
A TOUS MES AMIS
A TOUS MES PROMOTIONNAIRES DE LYCEE, DE FACULTE ET
D'INTERNAT
A TOUS LES ETUDIANTS DU C.E.S. DE CHIRURGIE GENERALE
A TOUS LES 1NTERNES ET ANC 1ENS
1NTERNES
A Mamadou BA "1 ntendant de l' 1nternat" et fami Ile

---

A
Anna SO\\'J et son ma r i Ta lia FAU.
A MES AINES LES DOCTEURS
- Nicolas BASSENE
- Mamadou NDOYE
- Ardo BA
- Cheikh Tidiane TOURE
- 101 a ma do uND 0 YE
- Robert NDIAYE
- Souvasin DIOUF
- Seydina
Issa Laye SEYE
- Baye Assane DIAGNE
-
El
Hadj
Ibrahima DIOP
- Abderrahmane BENCHEKROUN
Au Docteur LEVY et au Personnel
de
la Clinique Médicale
A MES MAITRES D' INTERNAT
Au Docteur Gil 1 es CHERBONNEL
Profonde gratitude
Au Docteur Moussa Lamine SOW
Vous êtes un grand-frère
Au Professeur Agrégé Aristide M5NSAH
Au Professeur Henri TOSSOU
Au Docteur Sidy Ahmed Ould
MOGUEYA limon Nar"
qui a dirigé ce travai 1.
Les mots ne suffisent pas.

---

If»
TOUS LES MEDECINS DISPARUS EN CETTE ANNEE 83
- Cheikh Mbacké BAO
- Colonel
Mamadou DIOUF
-
Karamoko AIOARA
Reposez en paix.
If»
TOUT LE CORPS ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE DE DAKAR

---

A NOS MAITRES ET JUGES
A MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRËGË PAPA TOURË
Votre minutie dans
le travai 1, votre dextérité
chirurgicale, mais aussi
la clarté avec
laquelle
vous dispensez votre enseignement font de vous
le
Chirurgien et l 'Enseign~nt recherché;.
Nous avons su apprécier ~es quai Ités car c'est avec
vous que nous avons débuté notre internat.
Nous sommes honorés de vous compter parmi nos juges.
Soyez assurés de notre respectueuse gratitude.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR OUMAR BAO
Durant nos études de médecine nous avons retenu
vos quai Ités de pédagogue accompli, toujours
disponible ayant un sens élevé des relations
humaines.
Vous nous faites
l'honneur d'accepter d'être de nos
juges, veul liez croire à nos sentiments de profonde
gratitude.

---

A MONSIEUR LE PROFESSEUR DÉDÉOU SIr.AGA
Votre simpl icité, votre spontanéité votre modestie
et grande expérience chirurgicale sont les quai Ités
qui
font de vous un Maître apprécié de tous.
Vous nous faites aujourd'hui
l 'honneur de juger
notre travai 1. Soyez en remercié.
A MONSIEUR LE PROFESSEUR IDRISSA POUYE
Nous avons passé un semestre d'internat dans votre
service et nous avons ainsi pu apprécier vos quai Ités.
de chirurgien et de pédagogue accompli. Nous avons
gardé de vous l'image d'un homme dynamique et géné-
reux.
Notre fierté est grande de vous compter parmi nos
juges.
Nous ne saurions vous en remercier.

---

A NOTRE MAITRE LE PROFESSEUR ADRIEN DIOP
Votre sens élevé des relations humaines, votre
modestie et votre rigueur scientifique forcent
l'admiration.
Votre souci constant de l'avenir de vos élèves
est
connu de tous.·
Ainsi, nous sommes flèr
d'appartenir à votre
Ecole et d'avoir été choisi
pour présenter ce
travail.
Puissions nous ne pas vous décevoir et continuer
dans
la vole que vous nous avez tracée.

---

"Par délibérati0n,
la Faculté a arrêté que
les
opinions émises dans
les dissertations qui
lui
seront présen-
tées doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs
et qu'elle n'entend
leur donner ni
approbation1ni
improbation".

---

-
1 r~ T R 0 DUC T ION
-

---

SIGNIFICATION DES SIGLES
V.
Vagotomie
V. T •
Vagotomie tronculaire
v . S •
Vagotomie sélective
V.S.S.
Vagotomie supra-sélective
D.
Drainage
P.
Pyloroplastie
A.
Antrectomie
B.A.O.
Basal
Acid Output
P.A.O.
Pea k ~cld output
M.A.O.
Maximal
Acid Output
1 •
Insul ine
H.
Histamine
G.
Gastrine

---

1.
INTRODUCTION
L'introduction
de
la
vagotomie
supra-'sélective
(VSS)
a complètement modifié
l'esprit avec
lequel
on aborde de nos
jours
ta maladie ulcéreuse.
Les
interventions anti-ulcéreuses
sont de plus en plus
jugées sur
la qualité du
confort
digestif
qu'elles procurent au
patient à
long terme.
En effet,
dernière
née des
vagotomies,
la
supra-sélective,
intervention séduisante
tant au
point de vue théorique que pratique a été adoptée par
beaucoup de Chirurgiens,
car fondée encore
sur des bases plus
physiologiques:
-
ell e respecte
l'innervation du
tractus digestif
(voies
bi 1 iaires,
pancréas,
intestin grêle et colon
proximal)
-
elle réalise
une déner'vation exclusive du
fundus
gastrique tout en conservant
l'innervation antro-pylorique,
ce
qui
permet de préserver ainsi
l'unité
fonctionnelle
de
la pompe antro-
pylorique qui
conserve
son
rôle de brassage
des al iments
i
.Ie pylore et
sa
fonction
de
régulation
de
la
vidange gastrique.
Malgré
la qualité de
son confort digestif à distance,
on est
resté
longtemps réticent vis-à-vis d'une méthode nouvelle,
estimant
le recul
insuffisant pour
juger de son
efficacité.

---

2.
Ainsi,
bien
que Dakar ait été
l'une des premières
Ecoles qui
uti 1 isa
la
vagotomie
supra-sélective dans
le: traitG-
ment des ulcères
duodénaux non
compliqués
avec J.
CHABAL en
1971,
celle-ci
occupa
un
rôle
secondaire par
rapport à
la
vagotomie
tronculaire
(VT>
dans
l'arsenal
thérapeutique de
la maladie ul-
céreuse duodénale
jusqu'en
1975.
A partir de
1975, devant
la
popularité
croissante de
la
vagotomie
supra-sélective,
le bilan
satisfaisant
de ses
pre-
miers
résultats,
notre Maître,
le Professeur A.
DIOP adopta
dé-
finitivement
la
vagotomie
supra-sélective dans
l'arsenal
théra-
peutique de
la maladie
ulcéreuse,
estimant qu' i 1 fallait d'abord
l'éprouver avant de
la condamner.
C'est ainsi
qu'elle devient
l'indication de choix
dans
les
ulcères duodénaux non compl iqués
et que ses
:ndications s'élargissent aux
ulcères
duodénaux
sténosants
<139l.
Après
7 ans
d'utj 1 isation
de cette technique,
i l
nous
a paru
intéressant d'en
faire déjà
un
bilan
préliminaire quant
aux
résultats et de préciser
ses
indications.
C'est
l'objectif
que se
fixe ce travai 1 qui
repose
sur une
série
de 97
ulcères
duodénaux non compl iqués opérés par vagotomie supra-sélective
de janvier
1975 à décembre
1982 et dont
le plan est
le suivant
-
la
première partie
sera consacrée â
la
vagotomie
supra-sélective:
étude de
son
historique,
de
ses bases anato-
miques,
physiologiques,
physiopathologiques et de
sa technique

---

3.
-
la
deuxième partie comportera
l'étude statistique
de nos cas,
'étude des compl ications
immédiates et des
résultats
lointains;
-
dans
la
3e partie après une discussion,
nos
indi-
cations
seront dégagées avant
de tirer
les conclusions.

---

-
HIS TOR 1 0 UE -

---

4 .
HISTORIQUE
L'histoire de
la chirurgie de
l'ulcère duodénal
peut
être subdivisée schématiquement en trois périodes
- Première période
les dérivations
isolées
Le 28 septembre 1881, ANTON WOEFLER réal isa une gastro-
entéro-anastomose antérieure et pré-col ique pour un obstacle du
pylore. Cette
intervention
largement diffusée devint courante et
s'étendit au traitement de
l'ulcère duodénal.
Mais
les résultats furent décevants, car si elle en-
traînait un soulagement
immédiat du malade,
la gastro-entéro-
anastomose était grevée d'une compl ication majeure:
l'ulcère
anastomotique.
Plus tard,
en
1886.
HEINEKE proposa
·1l1 pyloroplastie qui porte son nom. Beaucoup pl us physiologique que la
G.E.A.
par le respect du "laboratoire duodénal", elle devait ce-
pendant en connaître
les mêmes déboires.
En
1902
FINNEY proposa une gastro-duodénostomie qui
porte son nom.

---

5 •
Ces
interventions
furent
progressivement remplacées
par
la gastrectomie.
Cependant,
les dérivations connaissent
toujours
un
regain
d'intérêt comme
intervention
de vidange asso-
ciées à
la vagotomie.
-
Deuxième période
les
résections gastriques
Dès
1879,
la gastrectomie des 2/3 avec
PEAN,
tout au moins dans sa
variante anastomotique gastro-duodénale,
emportant à
la
fois
l'ulcère et
la
zone acidogène
fut adoptée par
beaucoup de Chirurgiens.
Elle fut amél iorée par:
-
RYDYGIER et BILLROTH en
1881
-
POLYA et FINSTERER
Introduisirent de nouveaux
procédés
d'anastomose;
-
HARTMANN et CUNEA p récJserent l 'éten d ue de
l'exérèse.
Mg,is
la gastrectomie fut
sujette à
un
véritable dilem-
ne shakespearien:
peu étendue,
elle comportait
un
risque
impor-
tant
d'ulcère anastomotique
;
trop étendue,
elle devenait muti-
lante et entraînait des séquelles
sévères métabol iques et nutri-
tionnelles.
-
Troisième période
Les vagotomies
En
1943,
avec
la
publ ication princeps de
DRAGSTEDT et D'OWENS,
la
chirurgie de
l'ulcère duodénal,d'abord
pail iative,
puis anatomique,
entra
dans
une phase physiologique
les vagotomies.

---

6.
En fait,
les travaux de DRAGSTEDT sont
le couronnement
de ceux de Physiologistes et de Chirurgiens:
- BENJAMIN BRODIE en
1814 fait cesser
les vomissements
chez
le chien par vagotomie;
- CLAUDE BERNARD en
1858 met en évidence
l'arrêt
des contractions et des sécrétions gastriques par
la vagotomie;
- PAVLOV montre que des
Influx psychiques transmis par
le pneumogastrique ont un rôle sur la digestIon
- en 1912,
EXNER et SCHWARTZMANN
introduisent
la vago-
tomie dans
le traitement des crises du tabès
- en 1926, Mac CREA estilT]e que la vagotomie "a sa place
dans
le traitement des ulcères gastro-duodénaux".
En pubt iant les résultats de son expérimentation,
DRAGSTEDT propose
la vagotomie tronculaire dans
le traitement des
ulcères duodénaux.
DRAGSTEDT pratiqua ses premières vagotomies par voie
thoracique et sans
intervention de vidange gastrique. Devant la
stase et
le taux élevé des récidives,
il
adjoignit une G.E.A.
par
voie abdominale. Mais
l'intervention qu' i 1 préconisa fut
une vago-
tomie tronculaire bi latérale avec une pyloroplastie selon
HEINEKE-MICKULICZ.
Mals devant
la dénervation d'une partie importante du
tractus digestif
réalisé par
la vagotomie tronculaire en 1947,

---

7 •
JACKSON puis FRANCSSON en
1948 proposa
la vagotomie sélective
avec drainage gastrique où seul
l'estomac était dénervé.
les études à long terme montrèrent que
les effets de
la vagotomie sélective associée à une
intervention de vidange
gastrique étaient comparables à ceux de
la vagotomie tronculaire
plu s d rai nage et f a 1.sa 1erîl tin cri min e r i a py 10 r 0 pla st i e dan s i ' a p -
parition des diarrhées et dumping syndromes.
Dès lors,
il
devint tentant d'en dédui re l'hypothèse
physiologique qui consisterait à 1 imiter
l'énervation gastrique
à
la zone sécrétante, à conserver
l'innervation antro-duodénale
et
le mécanisme de vidange et aussi
à éviter
le drainage associé.
la vagotomie supra-sélective était née!
En 1957, GRIFFITH et HARKINS
(f3~ l'expérimentèrent
chez
le chien et prouvèrent que
le drainage était inutile avec
ce type de vagotomie.
En 1967,
Fritz HOllE et HART la réal isèrent chez
l 'hom-
me en y ajoutant une pyloroplastie et
la dénommèrent: "vagotomie
sélective proximale".
En
1970,
JOHNSTON et WilKINSON,
ANDRUP et JENSEN
la
réalisèrent sans pyloroplastie.
A la même période J. CHABAl la dénommait à Dakar,
"énervation fundique".

---

8 .
Quelle qu'en
soit
la
dénomination:
"H i gh 1Y se 1ect ive vagotomy
"
(J OHNSTON)
"Parietal
cell
vagotomy"
(ANDRUP)
"Acid
fundic
selective vagotomy"
(IMPERATI)
"Selective proximal
vagotomy"
(HEDENSTEDT)
"Vagotomia super-selettiva"
(GRASSI)
"Vagotomie ultra-sélective" à Marseille
"Vagotomie hypersélective" à Lyon
"Vagotomie supra-sélective"
(Collège
Internationa 1
de Chirurgie Digestive en
1972), cette vagotomie re-
pose
sur
les
bases anatomiques~ physiologiques et
physlopathologiques ci-après.

---

---

BASES ANATOMIQUES
Depuis
les travaux de WERTHEIMER et de LATARJET (119)
établ issant
les bases. anatomiques des vagotomies,
les études
faites sur
l'anatomie des nerfs vagues ont porté surtout sur
l'orifice hiatal
et plus récemment sur leur distribution dans
le
petit épiploon}
leurs terminaisons et
les structures accessoires.
1 - ORIFICE OESOPHAGIEN
Formés à partir d'un plexus péri-oesophagien
par des fibres provenant des deux côtés,
les nerfs vagues se pré-
sentent généralement sous forme de deux troncs nerveux antérieur
ou gauche et postérieur ou droit,
bien qu' il
existe parfois une
division voire même une disposition plexiforme après
la traversée
de
l'orifice oesophagien du diaphragme.
1 -
le Vague antérieur ou gauche
Formé en grande partie de
la moitié des
fibres gauches du plexus,
le vague gauche est plaqué à
la face
antérieure de
l'oesophage abdominal
où
il
est palpable et recou-
vert d"'un feu j' 1et pér i tonéa 1.
Sui van t
1e s a u te urs,
1e nom b r €
e t
1a po s i t Ion
hab i tue Ile
du vague gauche varient.
Pour TRIN VAN MINH
(186)
il
y aurait

---

10.
Nerf vague postérieur
-
r-----------Nerf vague antérieur
Foie
l'· ,
.".'.
\\,.
'....
. .
\\
"
.
...
. ..
•
•
•
• •
•
-.
••
...•
Nerf
•
Principal
..
. '.
."
antérieur
,.
Pédicule
pyloro-
, ".••
duodénal
'.
...,
. r'
. .'..~
"'-
.... '.
. ....
••
. .
. .'
•
..
.' •
•
...
•• .. • •
•
•
•
... ....,.... .. .'
...". . .. ...
.....
1'-4 . • " ,
I l
• •
~ ," • • ~.
(Fig. n° 1)
SCHEMA DE L1INNERVATION VAGALE DE LIESTO~~C

---

1 1 •
plusieurs structures en rapport avec
les structures accessoires
parfois difficilement
identifiables.
Pour GRIFFITH (52) et
S KA N0 ALA K1S (1 67)
1a pos it ion hab i tue Ile du vag ue g a uche est
antérieure droite
alors que TRIN VAN MINH
le situe en avant du
bord gauche.
2 -
Le vague postérieur
Généralement unique,
volumineux,
réunit
la
majorité des fibres de
la partie droite et de
la moitié gauche
du plexus.
Il
occupe une position variable entre
l'aorte,
le pi-
1 ier droit du diaphragme en arrière et
la face postérieure
de
l'oesophage en avant dont
il
est séparé par un tissu cellu-
laire rétro-péritonéal
assez
lache si
bien qu'il
est possible
de
l'accrocher par un doigt.
Selon TRIN VAN MINH (186)
il
Y aurait dans 50,3 %
des cas plus d'une structure vagale à
la face postérieure, dif-
fic i 1e me n t
ide ntif i ab 1es sur t 0 ut qua ndelle s son t
en po s i t ion
extrême droite ou gauche.
1- A la face antérieure
(fig.
2,
3,
4)
a
-
~_!~~~!~~~~_2~~l!~_9~_!~~~~_e~l~~le~1
Ce sont souvent une ou des dernières
branches du plexus péri-oesophagien,
voire du nerf vague droit
sous bronchique, ou parfois ai 1 leurs du tronc principal
antérieur

---

l ...
'
Branche précoce ~s-
...
diaphragmatique à gauche
du tronc principal
(Fig. n° 2)
Structure à droite du
.
.
l 5
tronc prlnclpa
(Fig. n° 3)
(Fig. n° 4)
structures aux 2 côtés du
tronc principal avec un
filet récurrents postérieur
se terminant dqns la sur-
~.
rénale gauche.
STRUCTURES VAGALES ACCESSOIRES ANTERIEURES
(après TRIN VAN MINH)

---

13.
sus-diaphragmatique qui
descendent très bas et qui
se compor-
tent différemment au-dessous du diaphragme
(Fig.~
-
rejoignant directement
le tronc principal
soit une
ou deux de ses branches de division
-
se terminant assez tôt à droite de
la région oeso-
phago-cardiaque ;
- ou descendant plus bas
le
long de
la petite cour-
bure, ou de
la région avoisinante de
la face antérieure de
l'estomac
plus rarement une division précoce du tronc princi-
pal
postérieur sous-diaphragmatique qui
descend en avant du
bord droit de
l'oesophage et qui
peut abdandonner des fibres
au cardia et au versant antérieur de
la petite courbure avant de
rejoindre
le tronc postérieur.
Ces structures accessoires peuvent
apparaître comme une ou deux branches précoces,
sus-diaphragma-
tiques de ce tronc,
se distribuant à
la partie gauche de
la
région oesophago-cardio-tubérositaire.
Parfois, c'est un rameau
né précocément d'une branche de scission du nerf vague gauche
sous-bronchique,
venant
longer
le bord gauche de
l'oesophage
jusqu'à
l'angle de His pour se distribuer aux deux faces de
la
grosse tubérosité (Fig.
2,
3, 4).
Ces structures vagales à droite ou à gauche du tronc
principal, entre
les rameaux gastriques peuvent donner ou non

---

14.
r'
(Schéma n° 5)
LES STRUCTURES VAGALES ACCESSOIRES AU NIVEAU DE LA REGION
OESOPHAGO-CARDIO-TUBEROSITAIRE
"Parfois un rameau peut venir de très haut, né d'une branche
de scission d'un nerf vague sous-bronchique".
(d1après TRIN VAN MINH)

---

Î:J.
des rameaux hépatiques péri-vasculaires ou cardiaques,
et récur-
rents post-surrénalo-cardiaques.
La méconnaissance de ces structures surtout à droite
est à
l'origine d'une V.S.S.
incomplète.
2 - A la
face
postérieure
(Fig. 6,
7,
8)
Les structures vagales accessoires sont plus
rares et sont essentiellement à gauche du tronc principal. Elles
apparaissent comme une ou des divisions précoces sus-diaphrag-
matiques de ce tronc vagal
postérieur et se distribuent à
la
partie gauche de
la
région oesophago-cardio-tubérositaire pos-
térieure :
-
le rameau criminalis de GRASSI
(49)
le plus connu.
Mais il
semble d'après LATARJET (118) qu'i \\ existe
plusieurs rameaux criminalis (Fig. 6,7.8)
-
le rameau extrême gauche de
l'angle de His pour
la
face postérieure de
la grosse tubérosité;
-
le rameau récurrent tubérositaire postérieur prove-
~ant vraissemblablement des fibres du vague posté-
rieur via
le plexus coeliaque ou d'un pont anasto-
mique entre ce plexus €~ les éléments nerveux
antérieurs. Ce rameau d'ap~ès TRIN VAN MINH (186)
accompagne toujours une des artères tubérositaires
postérieures ou diaphragmatique inférieure gauche.

---

16.
STRUCTURES VAGALES ACCESSOIRES POSTERIEURS
Rameau cardio-
tubérositaire supérieur
provenant de la partie
haute du tronc postérieur
Rameau extrême
gauche de llangle de His.
(Fi g. n° 7)
Rameau récurrent
tubérositaire postérieure
provenant de la branche
coeliaque du vague pos-
térieur
(d'après TRIN VAN MINH)

---

17.
De .même qu'à
la face antérieure. ces rameaux peuvent
donner outre des rameaux gastriques,
des rameaux récurrents
coel iaques ou pancréatiques.
Il
-
LES BRANCHES DE DIVISION
A -
LE VAGUE ANTERIEUR
Un peu au-dessus ou au niveau du cardia mais
rarement au-dessus du diaphragme,
le vague antérieur se divise
en deux types de branches
:
-
les branches hépatiques;
-
les branches gastriques.
1 -
Les branches hépatiques
Naissant du bord droit du tronc principal,
ellestraversent
la par~-condensa du petit épiploon où elles
sont visibles par transparence et constituent aussi
un repère
anatomique constant.
Elles sont tantôt uniques
(nerf
gastro-hépatique
de
LATARJET),
tantôt multiples
(2 à 4), ( plexus hépatique de
BURGE)( 18).
Au niveau du pédicule et par son bord gauche,
un peu-
au-dessous du si lion transverse du foie,
les branches hépatiques
donnent naissance à 3 types de rameaux:

---

18.
des branches ascendantes
innervant
les voies
biliaires;
- des branches récurrentes rejoignant
le plexus coe-
t iaque ;
- et surtout,
le pédicule pyloro-duodénal
de lATARJET
qui
n'existe pas dans 7 % des cas selon SKANDAlAKIS
(166).
Descendant
le
long des vaisseaux pyloriques
dans
la partie droite du petit épiploon,
il
envoie
parfois un
rameau anastomotique au nerf antérieur de
LATARJET (ANDERSSON et HOllet HOllE,
lOEWENECK)
(Fig. 9).
Il
assure
l'innervation de
la région antro-
pylorique et duodénale.
2 -
les branches gastrigues
Sur son bord gauche,
le tronc donne d'abord
des rameaux oeso-cardio-tubérositaires antérieurs pour la partie
basse de l'oesophage,
le cardia,
la face antérieure de
la grosse
tubéros i té et 1 e corps de
l'estomac.
le tronc principal
quittant
le plan antérieur du cardia
se continue sous forme d'une branche relativement volumineuse
qui
chemine
le
long du versant antérieur de
la petite courbure à
1 à 2 cm de
lui,
visible sous
le feuillet antérieur du petit
épiploon.
Il
s'agit du nerf antérieur de
la petite courbure
appelé nerf de lATARJET par WERTHEIMER
(194) dans sa thèse
inaugurale.

---

19.
Ce nerf abandonne
vers
1a gauche 4 à 5 rameaux pour 1a
paroi
antérieure de
la portion verticale de
l'estomac.
Pour
TRIN VAN MINH (186)
un contingent
de fibres plus ou moins
impor-
tan t
i s sue' s d u LAT ARJET se d i r i 9 e nt ver s i e pie x usa r t é rie 1 cor 0-
naire stomachique.
Mais
le nerf
de LATARJET n'est pas toujours unique
(2/3 des cas),
dans 1/3 des cas,
2-3
longs rameaux viennent attein-
dre ou croiser
la petite courbure aux environs de son angle,
(Fig. 9) nés d'origine variable
directement de
la terminaison
du tronc vagal
antérieur ou par bifurcation plus tardive d'un
nerf
principal
de LATAR,IET ou même comme un collatéral
égaré d'un
rameau hépatique. Ces éléments nerveux sont divers en dimensions,
en rapports et en distributionset peuvent parfois échanger entre-
eux des anastomoses (TRIN VAN MINH)
(186).
Quand
il
existe plusieurs nerfs de LATARJET, ceux-ci
peuvent être dans un même plan ou dans deux plans différents et
leur longueur n'est pas obligatoirement
la même,
si
bien que
les
descriptions classiques peuvent induire en erreur.
B -
LE VAGUE POSTERIEUR
Le tronc postérieur donne également deux types
de branches :
-
la branche coel iaque ;
-
les branches à destinée gastrique.

---

20.
1 -
La
branche coel iaque
Volumineuse,
elle constitue pratique-
ment
la terminaison
du
tronc
vagal
postérieur dont elle suit
la
direction en
bas et à
droite pour gagner
le plexus coel iaque.
Avec
un trajet variable,
tantôt elle
suit
l'artère
coronaire stomachique,
tantôt
le
long du
pilier droit et de
l'aorte,
ailleurs elle prend
une position
intermédiaire dans
le
triangle
formé par
l'artère coronaire stomachique,
le
pi 1 ier
droit et
le bord droit de
l'estomac
(JACKSON
(88).
Elle se termine
à
"extrémité
interne du ganglion
semi-Iunaire droit et
forme
avec
le grand splanchnique droit
l'anse mémorable de WRISBERG
(ROUV 1 ERE
(157).
Elle émet
des
rameaux qui
vont aux ganglions semi-Iu-
naire gauche,
mésentérique.
au
plexus
solaire.
Les
f i l ets anastom<Dsés
(2 ou
3)
entre eux provenant
du
plexus
solaire et qui
suivent
l'artère gastro-épiploique droite,
le
long de
la grande courbure envoient des
branches ascendantes
pour
l'estomac
seraient secrétolres
et moteurs pour ROSAT1
et
HEDENSTEDT
(67).
2 -
Les branches gastriques
El Iles na i ssent du
bord gauche du
tronc principal
et se distribuent d'abord
à
la
région oesophago-
cardio-tubérositaire postérIeure.
La
branche
la plus
volumineuse,
la
plus
longue et uni-
que dans 80 % des cas, constitue
le nerf
principal
postérieur de
LATARJET qui
abandonne 4 à
5 filets
pour
la
face postérieure de

---

2 1 •
l'estomac.
Les variations en nombre, en
longueur, en ramifica-
tions et en terminaison sont aussi
importantes que pour le
LATARJET antérieur.
C - DIVISIONS TERMINALES DES NERFS PRINCIPAUX DE LA
-----------------------------------------------
PETITE COURBURE
Pour HEDENSTEDT (67),
les nerfs principaux
antérieur et postérieur se terminent en "patte d'ole" et cons-
tituent un repère anatomique important dans
la V.S.S.
Mais le nerf de LATARJET n'est pas toujours solitaire
et sa terminaison semble plus variablement et différemment dispo-
sée.
L'on devrait presque parler d'un véritable plexus terminal
de
composé/2 ou 3 plans, avec un nombre de terminaisons variables
pour chaque plan; et ceci est encore compl iqué par des anastomo-
ses possibles entre
les différents rameaux terminaux.
De toute façon, on peut presque toujours distinguer
un ou des rameaux moyens passant juste par l'angle, ou très près
de cet angle et des rameaux supérieurs venant toucher la petite
courbure en règle non
loin de
là (1 à 1,5 cm).
L'angle
apparaît donc comme un centre de gravité
de
la terminaison des nerfs principaux de
la petite courbure et,
est situé à 6,5-7 cm du pylore aux environs d'un point entre les
2/5
inférieurs et 3/5 supérieurs de la petite courbure (186)
(Fig.
la, 11).

---

22.
LE NERF DE LATARJET ANTERIEUR N'EST PAS TOUJOURS UNIQUE
Trois nerfs antérieurs de la petite courbure sont représentés
sur cette figure, 1 lun de ces rameaux antérieurs nait d1un nerf hépatique.
(d'après TRIN VAN MINH)

---

23.
UPatte d'Oie u simple
en appatence, mais réellement
\\
. ' \\ .
... -
•
,
f~,- \\
doublée d'un deuxième plan profond,
•
'"
r
I.J. \\.
. '.
assuré par un nerf accessoire de la
. .
petite courbure.
...
- <.. ~
'. ~
..
. . .. "
....~.. ,., .."
...
"""fI~"',
•
1
..
:"':;~•• __.....-.
".
.... .',', ... .
',1 . . . . . . . .
...
"
. .. ..
'4
.. " .
'
... ,.....
(Fig. n° 10)
DIVISIONS TERMINALES DES NERFS PRINCIPAUX DE LA PETITE COURBURE GASTRIQUE
Terminaison en/un double
plan de udents de peignes ll ,
largement étalée dont le
(Fig. n° 11
centre tombe juste à l'angle UA".
...
. "
. . .
"
"
\\tIo
,
l0
' \\
(d'après TRIN VAN MINH)

---

24.
DIVISIONS TERMINALES DES NERFS PRINCIPAUX DE LA PETITE COURBURE GASTRIQUE
Nerfs de LATARJET double
disposés en 2 plans: la terminaison
apparente superficielle est trop haut
située, tandis que la terminaison
réelle, plus profondément cachée par
..
le plan artériel, se prolonge jusqu'au
. .
niveau de l'angle "AII •
,
.. /
.
\\
•
1
,:
(Fig. n° 12)
Nerfs de LATARJET double disposés
en 2 plans: avec "double pattes d'Qiell
s~perficielle séparée en hauteur.
lFig. n° 14)

---

25.
III - LES RAPPORTS VASCULAIRES DE LA PETITE COURBURE
VASCU-
LARISATION DE L'ESTOMAC
A - RAPPORTS VASCULAIRES DE LA PETITE COURBURE
------------------------------------------
Cheminant dans le petit épiploon entre ses
deux feui Ilets et
les plans nerveux,
l'artère coronaire stoma-
chique,
branche de trifurcation du tronc coel iaque se divise au
sommet de sa faux en deux branches antérieure et postérieure,
plus souvent au 1/3 moyen de
la partie verticale de
la petite
courbure. Elle chemine à 1 ou 2 cm du bord de
la petite courbure,
accompagnée de
la veine coronaire stomachique, de vaisseaux
Iym-
phatiques et d'un plexus péri-artériel.
L'artère coronaire stomachique donne
- une branche hépatique inconstante qui
peut être
la seule artère du
lobe gauche;
- une branche oesophagienne inconstante pour la face
postérieure de l'oesophage abdominal
-
l'artère cardio-tubérositaire antérieure de la gros-
se tubérosité et du cardia.
La branche postérieure semble continuer le trajet de
l'artère coronaire stomachique.
Les multiples artérioles transversales issues de
la
coronaire stomachique et de ses branches pénétrent
immédiatement
l'estomac.

---

26.
L'étude de cette vascularisation montre qu'i t
existe un territoire préférentiel
pour chaque artère.
L'artère
coronaire stomachique est
la principale source artérielle de
l'estomac
la
1 igature des branches de
la coronaire ne peut
être supplééeque par
le biais de
la circulation
intra-pariétale
au niveau de
la petite courbure étudiée par BENTLEY et BARLOW
(12) à
l'aide de techniques micro-chirurgicales et micro-radio-
logiques.
La muqueuse gastrique est pourvue d'une riche vascu-
larisation au niveau de
la couche glandulaire. Ces capillaires
sont al imentés
par de
longues artères muqueuses d'environ 120 w
de diamètre. Dans
la paroi antérieure et postérieure de
l'estomac,
les artères muqueuses naissent d'un
important plexus de plus
grosses artères de
la sous-muqueuse,
lui-même alimenté par
les
branches des chaînes artérielles de
la grande et de
la petite
courbure.
Dans
la région de
la petite courbure,
de minces vais-
seaux traversent
la paroi
musculaire de
l'estomac en direction de
la sous-muqueuse qu' ils traversent en obi ique,
sans
la formation
des plexus sous-muqueux,
pour atteindre la muqueuse et
la vascu-
lariser. Au niveau de
la petite courbure
il
n'existe pas de
plexus sous-muqueux (Fig.
13).
IV - CONSEQUENCES CHIRURGICALES
De ces constatations anatomiques découlent trois tech-
niques de vagotomies:
(Fig.
15).

---

?7,
Artères gastriques
~
P C
~~~
--JArtères muqueuses
"'~~~-----olexus sous-muqueux
~--Musculeuse
~~~Sous-muqueuse
~---~~"'~usculari5 mucosae
(Fig. 13)
~uqueuse
ILLUSTRATION DE LA DISPOSITION DES ARTERES MUQUEUSES DANS LA PETITE ,COUR8URE
ET DANS LA PAROI ANTERIEURE ET POSTERIEURE DE L'ESTOMAC
(D'après BARLOW et BENTLEYJ.
P C
Petite courbure gastrique

---

28.
- La vagotomie tronculaire par section des deux
troncs vagaux dénerve
l'estomac et
la quasi
total ité des viscè-
res digestifs.
- La vagotomie sélective par section des rameaux
oeso-cardio-tubérositaires et des troncs vagaux juste en aval
de la naissance des branches hépatiques et coel iaque derrière,
l'estomac épargnant ainsi
l'innervation du reste du tube digestif.
- La vagatomie supra-sélective par section des struc-
tures vagales accessoires antérieures et postérieures,
la section
des branches gauches des nerfs de LATARJET antérieur et postérieur
en respectant les fibres terminales préserve
l'innervation de la
région antro-pylorique et du reste des viscères abdominaux.
Les "'.vagaries"
ou "divagations",
la nature plexique
des nerfs vagues pouvant se poursuivre jusque dans les divisions
terminales posent le problème d'une neurectomie complète surtout
dans
la V.S.S.
En haut dans
la région oeso-cardio-tubérositaire les
rameaux les plus criminels sont:
les rameaux criminels d'origine sus ou juxta-sous
diaphragmatiques à la face postérieure
les rameaux de
l'angle de His à l'extrême gauche,
d'origine sus-diaphragmatique;
les rameaux récurrentscardio-tubérositaires
postérieurs;
les structures vagales accessoires du tronc anté-
rieur d'origine sous-dIaphragmatique.

---

. Foie
,-.''-"
LES TROIS TYPE~ DE VAGOTOMIE:
- V.T.* . Vagoto~ie tronc~laire
- V.S.* , Vagotomie sélective
V.S.S.*' : Vagotomie supra-s~lective

---

En bas,
il
s'agit de déterminer
la
1 imite entre
les
rameaux ê sectionner' et ceux à préserver.
Des auteurs comme BURGE
(131),
ANDRUP,
GRASSI
utilisent
des tests per-opératoires
(pH métrlqu$ ou électro-manométriques)
pour déterminer
la
1 imite antro-fundique.
D'autres utll isent des repères anatomiques qui
varient
su i vant
l'auteur.
Tenant compte des remarques de BORNE pour qui
"le mieux est de
conserver
l'innervation de tout
l'antre",
le même ANDRUP préconise
une distance ê 9 cm du pylore.
Pour GOLIGHER,
JOHNSTON,
EDELMANN,
cette
1 imite se
situe à 7 cm du pylore.
Pour POPPEN,
la
1 imite microscopique antro-fundique
répond au point d'intersection entre
le nerf
de LATARJET et
la
petite courbure soit à 8,7 ± 1,6 cm du côté de
la petite courbure.
Pour BERGER,
la
limite histologique antro-fundique correspond ê
l'angulus.
Enfin,
TRIN VAN MINH fait de
l'angle un centre de gra-
vité du plexus terminal.
La question
d'ALEXANDRE WILLIAM reste posée "how to
be an adequate vagotomist".
Cette neurectomie qui
associe obligatoirement une
in-
terruption
des branches terminales
de
l'artère coronaire stomachi-
que et dans certains cas une fundopl icature a des conséquences

---

31.
vasculaires (177).
La vascularisation de
l'estomac n'est plus
assurée que par les suppléances splénique, hépatique,
diaphrag-
matique inférieure et par le plexus périglandulaire dont béné-
ficie
le pôle supérieur de
l'estomac.

---

- BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA VAGOTDrfllE SUPRA-SELECTIVE-

---

32.
B/~SES PHYS 1OLOG IQUES DE LA VAGOTOMI E SUPRA-SËLECT IVE
La réduction de
l 'hypersécrétion acido~peptique est
le but commun de toutes
les interventions pour les ulcères duodé-
naux.
L'uti 1 isation thérapeutique des vagotomies dans cette maladie
a reposé pendant longtemps sur deux postulats:
-
le nerf vague commande la sécrétion acide de
l'esto-
mac (Claude Bernard 1858)
;
-
il existe une corrélation entre ulcère duodénal et
hyper-acidité gastrique (SCHWARTZ,
1910).
La vagotomie, en réduisant
l'acidité doit donc guérir
l'ulcère.
Les travaux physiologiques récents ont considérable-
ment nuancé et précisé ces notions classiques.
1 - RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE L'ESTOMAC
L'estomac est un organe qui
remplit une triple fonction:
- fonction motrice:
jouant le rôle de chambre d'ad-
mission des aliments, vers où s'effectuent la digestion et l'absop-
tion des al iments ;
- fonction secrétoire exocrine:
le fundus élabore la
sécrétion chlorhydro-peptique et celle
de facteurs
intrinsèques;
- fonction sécrétoire endocrine dominée par la produc-
tion antrale de la gastrine.

---

33.
Le r Ô 1e mo t e u r dei' est 0 mac est do u b 1e
:
-
rôle de stockage transitoire au niveau du fundus
(1
à
1,4
litre);
-
rôle de brassage des aliments et d'évacuation réglée
vers
le duodénum,
joué par
la pompe antro-pylorique.
L'unité fonctionnelle du tissu musculaire du tube diges-
tif est
la fibre musculaire
lisse
L'innervation du tissu musculaire' isse comprend deux volets
-
l'innervation
intrinsèque où deux types d'activités
électriques sont enregistrées
le rythme électrique de base et
le
potentiel
d'action;
-
l'innervation extrinsèque assurée par
les nerfs splan-
chniques et pnewmogastrlques.
1 -
L'innervation
intrinsèque de
l'estomac
El le a été précisée par
les travaux d'électro-
my og ra phi e .
a
-
b~_r~!b~~_~!~~!rl9~~_~~_~~~~
c'est un changement de potentiel
cycl ique continuel
est
Indépendant de
l'activité mécanique,survenant
une fréquence
de trois cycles par minute et déterminée par un pace maker local isé
au niveau du cardia par MONGES et SALDUCCI
(140).
Les fluctuations du potentiel
déterminent des ondes
lentes faites d'une composante rapide suivie d'une repolarisation

---

34.
partielle et d'une composante plus
longue avec une repolarisation
plus progressive. Cette activité ne franchit pas
le pylore.
b -
Le potentiel
d'action
Sous stimulation nerveuse ou hormonale,
lors
du repas,
l'onde électrique
lente peut atteindre un seui 1 de dépo-
larisation suffisante pour qu'apparaissent des bouffées de potentiel
greffées sur le sommet des ondes
lentes. Ces spikes déclenchent
les contractions musculaires alors que
le rythme de base n'a pas
d'action mécanique. Cependant,
il
faut rester prudent dans
l' inter-
prétation du rôle physiologique joué par ces activités électriques
activIté électrique n'est pas synonyme de contraction musculaire
cordonnée et ne permet donc pas de préjuger de
la valeur du seg-
ment d'estQmac~nalysé dans
le péristaltisme.
Pour la plupart des auteurs,
STODDARD (176), MURAT (141),
WILBUR et KELLY (195),
l'action du vague est
la
coordinatfon
des
phénomènes électriques
sa stimulation augmente
l 'ampl itude,
la
durée et la fréquence de
la composante
lente et déclenche des po-
tentiels d'action. Cependant
les mouvements péristaltiques persis-
tent après vagotomie.
3 - Activité motrice de
l'estomac
-----------------------------
Elle est classiquement dissociée en
* une f 0 nc t ion der é s e r v0 i r dé vol u a u r'lJ'~1dus
qui aurait cependant un rôle dans
l'évacuation des 1 iquide'

---

35.
* une fonction d'évacuation dont l'antre est responsa-
ble par sa moti 1 ité très particul ière,
sous forme de contractions
systol iques s'opposant aux ondulations proprement périst~ltiques
du corps gastrique. Cette activité motrice repose sur un support
anatomique particulier des fibres musculaires circulaires qui
sont
très épaissies et renforcées par des trousseaux musculaires:
les
anses canalaires de TORGESEN,
l'une distale est plus communément
appelée sphincter physiologique,
l'autre proximale traverse verti-
calement
la
région antrale 3 à 5 cm à gauche de
la précédente.
Pour HUNT (86),
le pylore n'est qu'un élément d'une
unité fonctionnelle:
la pompe antro-pylorique
: au début de
la sys-
tole antrale,
le pylore est ouvert,
il
existe alors un passage
duodénal,
puis
l'onde péristaltique propagée entraîne sa fermeture,
le contenu antral
étant alors refoulé vers
le corps gastrique.
Un concept récent d'acquisition radiologique est la no-
tion de"canal is égestorius ll symposium sur le pylore tenu
le
17
juin 1978 à l'occasion des Journées Amiènoises
du Collège
International
des Chirurgiens).
Il
correspond à une vue synthéti-
que de
l'ensemble fonctionnel
antro-pylorique.
A la fin de
la di-
gestion gastrique,
une contraction antrale
isole
l'antre du fundus,
et sépare fonctionnel lement et rythmiquement un estomac temporai-
rement réduit à l'antre;
le "canalis egestori'Js (61).
Si ce
"canalis
egestorius" se contracte,
3 cas sont possibles:
- ou
le pylore est entrouvert, et on assiste à l'éva-
cuation du contenu antral
("systole effic:3ce")

---

36.
- ou
il
reste fermé,
et
la contraction régurgite
le
contenu en arrière à travers
l'anneau antral
"systole
ineffi-
cace"
;
- o!.'
1e py 10 r e et
l' a n neau a n t rai
r est e nt
e nt r 0 uv 8 r t 5 ,
et la contraction antrale évacue dans
les deux sens I\\systole à
éjection bipolaire".
* Vague et activité motrice de 1!estomac.
La stimulation du vague augmente
la moti 1 ité gastrique.
La
régulation de cette motricité fait
intervenir
- des réf lexes
locaux déclenchés par
les va-
riations
intra-gastriques de tension par le biais de mécano-
récepteurs pariétaux accélérant
la vidange gastrique
- des récepteurs < duodénoMjéjunaux
au contra i-
r e ralentissent
l'évacuation 9 a st r i, ù e
:
a - des récepteurs pH sensibles qui
s'activent
lorsque le pK des acides arrivant dans
le duodénum a une valeur
basse ;
b - des récepteurs
1 ipido-sensibles,
actives
par les sels d'acide gras
j
c -
des osmo-récepteurs qui
s'activent
lorsque
l 'osmolarité du contenu s'écarte de 250 mOsm/1
- des
influx d'origine centrale joueraient un
rôle dans
la régulation de cette motricité.

---

37.
* Le rôle jouépRr les hormones gastro-inte
tinales dans
les conditions physiologiques n'est pas encore to-
talement élucidé
- cholécystokinine-pancréozymine
et
la sécrétine ralen-
tissent
l'évacuation gastrique;
-
l'action de
la gastrine est comp.lexe ; elle ralentit
l'évacuation bien qu'elle augmente
l'activité électrique type
potentiel
de pointe, ainsi
que
la fréquence et
la force des con-
tractions antrales.
Le suc gastrique représente un mi 1 ieu acqueux
constitué essentiellement d'aciee chlorhydrique,
de ferments
protéolytiques,
de mucus et de
facteurs
intrinsèques.
La complexité de cette constitutlon est expliquéo par
la diversité des structures histologiques de
la muqueuse gastri-
que.
1 - Rappel
sur
l'histologie de
la muqueuse gastrique
Plusieurs groupes cellulaires se rencontrent au
niveau de cette muqueuse gastrique
-
les cellules pariétales ou cellules bordantes situ8es
à
la périphérie des tubes glandulaires ont pour fonction essentie!-
le la sécrétion d'acide chlorhydrique;

---

38.
-
1es ce Il u 1es à mucus
sont de deux
types,
secrétant
un mucus visqueux,
l'autre un mucus
sol uble
;
-
diverses cellules à
fonction
endocrine:
des masto-
cytes chargées en histamine
et
surtout des cellules G des
glandes de
la muqueuse sécrétant et
stockant
la gastrine
;
-
la
répartition
de ces cellules
permet de décrirG une
zone anatomique acido-peptique sécrétrIce,
puisque
l'antre ne
con t i en t
que des cel 1u 1es à mu cu s .et 1es cel 1u 1es à g as tri ne,
alors que
le
fundus contient outre des cellules à mucus,
les
cellules pariétales et
les cellules principales.
a -
Le vol ume sécrété chez
l'homme recuei Il i
par tubage est en moyenne de 80 cc
à
l 'heure et de 500 cc
pendant
les douze heures nocturnes;
b -
le suc
gastric est composé
des éléments
suivants
-
matières minérales
Acide chlorhydrique dont
la concentration est
aux environs
de
160 mEq/l,
l'acidité eXistant
sous forme d'acide
1 ibre ou
d'acide combiné
les bicarbonates n'exIstent que dans
les
achlorhydries
les chlorures totaux ont une concentration
variant entre 50 et 70 mEq/l.

---

39.
Les cations sont également présents
Sodium = 10 à
120 mEq/1
Potassium
5 a 10 mEq/1
Calcium =
à
5 mEq/l.
-
Le mucus gastrique est un ensemble de macro-
molécules répartis en trois groupes: glycoprotéines neutres,
glycoprotéines acides et très peu de mucopolys3ccharides ;
-
les ferments protéiques ou protéases
le
plus important est la pepsine qui
naît de
l'activation du pepsi-
nogène par l'acide chlorhydrique.
Le schéma fondamental
des mécanismes responsables de
la sécrétion acido-peptique est représenté par un effecteur,
une commande nerveuse,
une commande hormonale; ces mécanismes
loin d'être
individualisés sont en fait
Intriqués.
a -
L'effecteur
L'effecteur représente
la masse cellulaire pa-
riétale constituée par
l'ensemble des cel Iules pariétales situées
dans
les glandes fundiques,
dont
le nombre serait de 2 x 109 cel-
lules.
Ce nombre est variable selon
l'individu,
selon
le sexe,
il
serait plus faible en valeur absolue chez
l 'homme que chez
la
femme,
et selon
l'âge
la masse cellulaire pariétale diminuerait
avec
l'âge.

---

'"
Ce1. pariétales
fund~ue
H C L
sensibi~sation l
1'ac::;n de~ ostrine
,
Ali ents
.
..- .,.
\\
lFig. n° 16)
CONTROLE DE lA VAGO-HUMORAl DE lA SECRETION D'HCl
(d1après MINAIRE et lAMBERT)

---

4 1 •
Cette masse cellulaire pariétale,
son
importance numé~
rique,
sa suceptibi 1 ité de réponse aux stimul i sont directement
responsable de
la capacité gastrique à sécréter
l'acide.
b -
Le contrôle nerveux
L'influence vagale sur la sécrétion gastrique
acide fait
intervenir
les mécanismes suivants:
- stimulation directe des cellules pariétales fundiques.
PEVSNER et GROSSMAN
(148)
ont prouvé en
1955 ce
stade sécrétoire direct,
purement nerveux.
Des travaux plus ré-
cents de PRESHAU (1970)
permettent de quantifier ce rôle des
vagues: en
l'absence de gastrine,
la stimulation vagale ne re-
présente que 20 % de
la phase céphal ique de
la sécrétion acide,
-
Libération vagale de
la gastrine
:
PETHEIN et SCHOFIELD en
1959 étudiant
les chiens
équipés d'une part d'une poche antrale
innervée et d'une poche
fundique dénervée,
et d'autred'uneoesophagostomie montrent qu'un
repas fictif entraîne une sécrétion nette de
la poche fundique.
Cette réponse fundique est supprimée si
on dénerve
l'antre. Ceci
confirme que
l 'exitation vagale entraîne une
1 ibération de
la
gastrine. Cette 1 ibération vagale de gastrine pourrait roprésenter
30 à 50 % de la sécrétion gastrinique totale.
- Sensibilisation de
la cellule pariétale à
l'action de
la gastrine.
L'effet permissif et de potential isation entre
les vagues et
la gastrine est clairement prouvé par UVNAS.
Les

---

42.
chol inergiques potential isent
l'action
de
la
gastrine.
l'atropine
la
diminue de moitié.
-
Vague et phase
intestinale.
Ce
rôle
ne
semble pas avoir chez
l 'homme,
dans
les conditions
physiologiques,
une
importance quantitative
considérable.
En conclusion,
l'action
des
vagues
sur
la
sécrétion gas-
trique
se
fait
directement au
niveau
des cellules
pariétales
gastriques
et
indirectement et
essentiellement
par
l ' intermédiai-
re
du mécanisme hormonal
gastrinique.
La
libération
vagale
de
gastrine,
les
interactions vago-hormonales
de potentialisation
mutuelle rendent compte
de
l'importance accordée à
la gastrine.
c
-
Le contrôle hormonal
Il
est assuré
par
les hormones
polypeptidiques
ou
inhibitrices sécrétées par
la muqueuse gastrique ou
la
partie
haute du grêle.
-
Hormone
stimulante:la gastrine
* Elle est i so 1ée pa r GREGORY et TRACY en 1964,
Il
s'agit
d'un
polypeptide
sécrété
par
les cellules G an
traies et
dont
il
existe
plusieurs
formes
tissulaires et circi
lantes.
C'est
la
portion
terminale de
la molécule
(4 acides-
aminées)
qui
est
responsable
des actions biologiques.

---

43.
* Cette hormone, dégradée au niveau du rein et
de
l'intestin grêle,
agit par voie parentérale;
elle
induit
la
1 ibération
d'eau,
d'acide chlorhydrique et de
facteurs
intrin-
sèques
par
les cellules
pariétales
fundiques,
elle est aussi
pept i gog ue',
* Son action se fait par le biais de récGrteurs
hormonaux
induisant une
formation
cellulaire d'AMP cyclique.
* La 1ibération de gastrine est modulée par des
facteurs
stimulants et
inhibiteurs.
-
Les
facteurs
stimulants,
ce sont
surtout des
réf 1exes déc 1enchés par
1a présence dia 1 iments dans
l'estomac
(distension antrale)
et
par
leur contact chimique
(calcium,
gly-
cine,
produits
de dégradation
des graisses ... )
• L'acétylcholine
est
le médiateur chimique de ces
réflexes.
-
Les
facteurs
inhibants
;
ils sont
représentés
par un mécanisme de "feed back"
la sécrétion
acide
libérée en
réponse à
la
production
de gastrine augmente puis,
à partir d'un
seui 1 inhibe
la
1 ibération de son
propre stimulant.
Le mode d'action
des
ions H+ dans
l'antre est
incertain
la
présence de cellules élaborant de
la
somatostatine tout près
des cellules G antrales d'une part et d'autre ,part
la capacité
qu'à cette hormone d'antagoniser
la
libération de gastrine,
sug-
gèrent que
l'effet
inhiteur des
solutions à baspH pourrait être
dû à une
1 ibération
de
somatostatine.

---

44.
-
Hormones
inhibiteurs
duodénales.
Le contact
du bol
alimentaire avec
la
muqueuse
duodénale provoque
leur
libération.
Les
facteurs
déclenchants
•
sont
:
l'acidité du contenu
duodénal
qui
1 ibère
la
sécrétine.
Elle exerce une
inhibition
directe sur
la
cellule
pariétale
fundique etp:;ut être
sur
la cellule antrale
au
niveau de
laquelle elle diminuerait
la
1 ibération
de gastrine
;
le contenu
en
acide gras dont
l'action
inhibitrice
classique serait due à
la
sécrétion
par
la muqueuse
à son contact de
la cholécystokinine
;
les solutions hypertoniques
inhibent également
la
sécrétion gastrique.
-
D'autres hormones gastro-intestinales
jouent un
rôle
vraisemblable dans
la
sécrétion
gastrique.
le G.I. P.
( Gas t r o. 1n hi bit 0 r y Pol Ypep t id)
est un agent
inhibiteur
intestinal
libéré dans
le duodénum en
pré-
..'.
'sence de g' ucose et d 'ac i de gras-;
le V.I.P.
(Vasoactive
Inhibitory Polypeptid)
inhibe
la
sécrétion acido-peptique
;
•
Le glucagon
inhibe
la
sécrétion gastrique basale sti-
mulée par un
repas ou
par
la
pentagastrine.

---

45.
Il
-
EXPLORATION FONCTIONNELLE GASTRIQUE
L'exploration de
la fonction gastrique a pour but
-
d'apprécier
la
valeur fonctionnelle de
l'ef-
fecteur ou
la masse cellulaire
pariétale sécrétrice;
-
de contrôler
l'intégrité ou
non
de
la com-
mande vagale.
A -
ETUDE DE LA SECRETION SPONTANEE
Elle
représente
la capacité
sécrétoire de
la mas-
se cellulaire pariétale.
Celle-ci
peut être appréciée,
soit par
la sécrétion
basale,
soit par
la
sécrétion
stimulée.
* Technique de m~sure du débit basale horaire (83).
Le patient doit être à jeûn et avoir cessé de fumer de-
puis douze heures.
Il
est nécessaire de suspendre toute médica-
tion
susceptible de modifier
la
sécrétion gastrique au minimum
de 48 heures avant
le test.
Après mise en
place d'une. sonde gastrique par voie buc-
cale ou
nasale et évacuation
du
liquide de stase,
la sécrétion
spontanée,
recuei Il ie 'par aspiration,
est fractionnée en échantil-
Ions de dix minutes et cela
pendant une heure.
Il
convient d'évi-
ter toute contamination
par
la
salive.
On détermine par addition
d u dé bit a cid e d e cha que é cha n t i 1 Ion.
1e d é bit a c , d e bas a 1 (, 0 u
BAO "Basal Acld
Output")
exprimé en mi Il imole par heure.

---

46.
* Ce test a permis de constater, en particul ier,
que
la
sécrétion
du
porteur d'ulcère
duodénal
est
supérieur en
volume et en
acidité à celle du
sujet
normal.
Par ai 1 leurs,
cette étude,
du
point de
vue
diagnostique,
en
raison
de
ses grandes
variations
d'un
individu à l'autre et Ch6Z le
même
sujet
d'un
jour à
l'autre
(rôle
de
l'environnement et
du
conditionnement au
test)
n'a
de
véritable
intérêt que
pour cer-
taines hyperchlorhydries caricaturales
(syndrome
de Zol 1 ing8r-
Ellison).
Mais
l'examen
de
la
sécrétion
spontanée a aussi
une
valeur physiopathologique en
permettant d'établir
la
corrélation
débit acide -
débit pepsine
(K
LEWIN
-
BONFILS)
(124).
25
B -
ETUDE DE
LA SECRETION STIMULEE
C'est
en
p r i nc i pe
1e temps
fondamenta 1 de
l ' ex-
plroration
fonctionnelle gastrique,
le
seul
capable,
selon
les
tests
de donner des
résultats comparatifs,
reproductibles
et
sus-
ceptibles
d'apporter des
informations
sur
la
tai Ile de
l 'équi 1 i-
bre de
la masse cellulaire gastrique.
Bien
que certains auteurs
restent
fidèles
au
repas
d'é-
preuve
(86),
on
met en
jeu
le plus
souvent
une excitation
phar-
macodynamique,
constituant
un
stimulant théoriquement mesurable.
Nous allons décrire différentes méthodes
de
stimulation~
se distinguant essentiellement par
le
stimul'ant quJ peut avoir un
impact
soit
sur
le
vague
soit
sur
l'effecteur.
Par ailleurs,
ces

---

47.
stimulants
vont
différer par
leur capacité à
stimuler
la
cellule
pariétale:
celui
qui
stimule
le plus
de cellules
pariétales,
donnera
la meilleure
indication
de
la capacité
sécrétoire gas-
trique
(donc
de
la
masse cellulaire
sécrétante).
Nous
ferons
la
description
des tubages
uti 1 isant des
stimulants
vagaux ensuite
les méthodes uti 1 isant
des
excitants
de
la
cellule
pariétale.
Nous
parlerons
d'abord
du tubage après
repas
d'épreuve qui
procède
de ces
deux mécanismes
de stimulation.
1 -
Tubage après
repas
d'épreuve
* Principe
Le
repas
d'épreuve déclenche
la
phase
céphalique
de
la
digestion
(stimulation
vagale)
et,
dans
l'esto-
mac,
excite directement
la
sécrétion
acide
* Technique
Le classique
repôs
d'épreuve d'EWALD
fait
de pain
(60
g)
et
de thé
(250 cc)
avec
ét~de de
la
sécrétion
par
aspiration au
bout
d'une heure ou
fractionnée
toutes
les
ID ou
15 min u tes
n' est
plu s g uère en
f a ve u r
a ct u e 1 1ornant en
rai son
de
ses
impr"écisions ef
de
son
caractère
incomplet.
HUNT
(86)
pour
sa
part a
proposé une technique
de
repas
d'épreuve
1 iquide
(750 mg
d'une
solution
de glucose colorée
par
dur 0 u g e p lié no 1)
qui,
du
fa i t
qu' e Ile t i en t
co mpte dei a qua n t i té
de
sécrétion évacuée
par
le pylore,
permet à
la
fois
d'étudier
la
sécrétion acide et
le temps
de
vidange gastrique.

---

48.
TILES et CLARKE
(183)
ont également proposé
l'ingestion
j'extraits de viande comme méthode d'étude de
la phase antrale
et de
la sécrétion gastrique.
* Résultats
La méthode est
imprécise et très peu reproduc-
tible en ce qui
concerne
l'étude de
l'acidité gastrique.
a ~ Tubage gastrique à
l' insul ine
* Principe
L'exploration de
la phase vagale de
la
sécrétion gastrique se fait
par
le biais de
l'hypoglycémie
insulini-
que qui
stimule
les centres nerveux du vague
(10n.
Il
existe
actue Il ement deux méthodes de tubage à
l' insu 1 i ne
:
-
le classique test de HOLLANDER ;
- et
le test de
la perfusion d' insul Îne.
De cette exploration acide de
la stimulation vagale par
hypoglycémie,
il
faut rùpprocher
celle obtenue par le repas fictif
(ou Sham Feeding) qui
explore par tubage
le réflexe de PAVLOV
lui-
mê me,
p u i s qu' i l s ' agi t
d' u n r e pas vu, humé, (T,ô 5 t 1quo
mai s non dé glu t i
par le sujet.
Il
s'agit donc d'une stimulation pure et dépourvue
de danger.
* Le test de HOLLANDER
Ce test a été proposé en
1946 par HOLLANDER pour
vérifier
le caractère complet ou
incomplet d'une vagotomie.

---

49.
-
~1éthode
malade à
jeûn
dopuis
la
veille;
introduction
dans
l'estomac
d'une
sonde
et
recueil
du
liquide
de
stase
(échantillon
F.C.)
puis on
effectue
deux autres
prélèvements,
échanti lions
de deux
périodes
df.!
15 mi"
nutes consécutives.
Ces
deux
derniers échanti 1 Ions
représentent
la
sécrétion
de base.
On
prélève aussi
du
sang
pour dosage
de
la
glycémie;
· injection
par
voie
intra-veineuse
de
20 unités diinsuline ordinaire;
·
prélèvement
par aspiration
du
suc gastric
toutes
1es
15 minutes
·
on
dose
la
glycémie
du
sujet toutes
les
demi-heures.
-
Résultats.
Interprétations du
test
.
Non
validité
du
t e s t :
HOLLANDER décrit trois
conditions
de non-validité
(
75,76)
-
une hypoglycémie
insuffisante
(supérieure
à
50 mg/100 ml
-
un
mauvais
prélèvement
de
la
sécrétion
spontanée
;
-
une mauvaise
position
de
la
sonde gastri-
que.
Test
positif.
Selon
HOLLANDER,
un
test
est
positif
si
l'administration
de 20
unité
d'insuline ordinaire élève
la
con-
centration
d'acide
1 ibre
d'au
moins 20
mEq/1
da~s un ou plusieurs

---

50.
êchanti 1 Ions par rapport aux valeurs de concentration
basale
en cas d'achlorhydrie basale,
une augmentation de
10 mEq/l .
. Test négatif
Après avoir vérifié
I V absenc0: d'une achlo··
rhydrie histaminique,
le test est négatif
si,
après stimulation
à
l' insu 1 i ne,
on constate que
1a courbe est pl ôte ou ne montre
pas nettement au-dessus de
la
igne de base
(75,
76).
Un test positif
indique,
selon HOLLANDER (75,
76),
la persistance d'une
innervation vagale,
tandis qu'une réponse
négative dans
les conditions précitées,
traduit une vagotomie
incomplète.
- Avantages et
inconvénients
Avantages
Ce test permet de contrôler une vagotomie
même si
une acidité pré-opératoire n'a
pas été effectuée
(75,76),
Inconvénients.
Ce test est d'interprétation difficile en
cas de réponse négative.
Plusieurs auteurs dontMASON et GILLES
(132,133),
GILLEPSIE et Coll.
(46)
; WATKIN et DUTHIE
(193)
ont étud i é
1a stab il i té à
long terme du test de HOLLANDER et ont
démontré qu'un nombre appréciable de tests
immédiatement après
la vagotomie devenaient positifs dans
les 6 à
12 mois
suivants.

---

5 1 •
AI' inverse,
un nombre beaucoup
plus resteint de tests
positifs
immédiatement,
sont susceptibles de devenir ultérieurement
négatifs.
Il
existe des
risques certains d'accidents hync-
glycémiques.
L'insuline déprimerait également
les cellules
pariétales
(137).
Devant
l'absence de parallélisme entre
la grônde
fréquence de tests positifs et
le taux
relativement faible
d'ulcèrespeptiquesalors que ceux-ci
peuvent surveni r sur tests
négatifs,
d'autres auteurs ont proposé de nouveaux critères
d'appréciation.
BANK,
MARKS et LOW (10)
rroposent pour déclarer un
test à
, insul ine positif
1 1 emploi
de plusieurs critères:
- élévation de concentration de 20 m rnol/h
2 - augmentation de vol ume;
3
débit acide basal
supérieur à 2 m mol/h
;
4 -
débit acide supérieur à 2 m mol/h dans un échan-
ti lion après stimulation
~
5 -
Augmentation précoce de
l'acidité en moins de
45 minutes.
Le test est positif quand quatre de ces critères sont réunis"
FOURNET
(46)
plus récemment a constaté que
la valeur
fonctionnelle du chimisme à
l' insul ine est amél iorée par
le
blocage concomitant des béta-récepteurs adrénergiques gastri-
que s mis en jeu
10 r s dei 1 h YPog 1Yc é mie
: celle _. cid é ter min e

---

52.
en effet une stimulation non
négligeable de
la sécréticn acide,
par
1 ibération de catécholamines.
En conséquence
le malade
reçoit deux heures avant
le recuei 1 de sa sécrGtion ~cid8
basale 20 mg d'un
b6ta-bloquant
(Propranolol) administré p~r
voie orale.
En pr~tique,
le chimisme gastrique sera étudié par
....
ce test en moyenne 6 mois après
la vagotomie,
ail n
d'éviter
la périodo de sidération sécrétoire post-opératoire.
b - Test de
la perfusion diinsuline
l i a été décrit en
1972 par D.
C. CARTER
(23).
Le principe est
le même qUG pour
l'insuline. Ce test se-
rait moins dangereux et plus faci le à
interpréter que
le test
de HOLLANDER (23).
Il
s'agit des tubages à
la gastrine,
à
l'histaminE::
et à
leurs analogues.
Après
recuei 1 du débit acide basal
le stimulant
est alors
injecté par voie parentérale;
le
iquid8 gastrique
secrété est alors recuei Iii
en échanti 1 Ions de dix minutes,
durant une ou deux heures selon
le stimulant choisi.
a -
Le test à
la
pentagastrine
: dérivé synthéti-
que comprenant
le tétrapeptideterminal
de
la gastrine,
utilisé

---

53.
à
la dose de 6 ~g/kg,
permet de déterminor
le débit acide
maximum (ou P.A.O.
"Peak Acid Output"),
qui
caractérise
1:]
capacité de sécrétion maximale du
fundus.
LE; P.A.O.
ost obtenu dn multipl iant par trois
le
somme de deux débits successifs dont
l'addition donne
le total
le plus élevé.
b -
Le test à
l'histamine
Couramment employé
il
Y a quelques années
par beaucoup d'auteurs et nous mêmes,
l 'histamine peut être
administrée par dose sub-maximale ou maximale
(excitant toute
1a ma s se des cel 1u 1es par i é t ale s ) .
-
Stimulation sub-maximale
Nous avons uti 1 Îsé en
1977
la méthode de
LAMBLING et BERNIER (113)
modifiée dans sa durée 9C minutes
o u b i end e 2 heu r e s
1 5 min u tes.
0, 5 m9 d e chi 0 rh y d ra t ad' h i st a-
mine est
injectée en sous-cutanée.
-
Stimulation
renforcb8 à
l'histamine:
test de
KAY
(101)
sous couvert d'un anti-histaminique.
On
injecte par
voie sous-cutanée 4 ml
de métopyramine "f\\nthisan"
;
30
minutes
après une
injection sous-cutanée de 0;04 mg/kg de phosphate
acide d'histamine est faitè.
Mais
l 'histamine possède quelques effets secondaires
céphalées,
rougeur de
la face
(22,101),
nausées,
vomissements
et sur la tension artérielle.
Alors que
l'antihistaminique
provoque une certaine
ivresse (101),

---

54 0
c -' Test é:i
1 iHistalog
(leST un
isomère de
l'histar;:ins
et présente
l'avantage sur cette dernlêre de ne pas néC8ssiter
d'an+l-histaminique.
La dose employ6e ett de 1;55 1,7 mg/kg.
(
- RESUL T,II,T5
a -
La sécrétion SDontun0~.
Le débit basal-horaire est variable chez
le m&me~ d'un jour à
l'autre
et
mÉJme dïheJre en heure (131)0
D'autre part,
il
diminue avec; 'âge.
il
est plus
imr..ortant
chez
l' homme que chez
1<3 femme,
Le déb i t
ac i de basa 1 moyen chr~z 1es sujets normaux
d ' âge m0 yen est pou r [J1 1NA 1KE 8 t
U, i!;B ERT (1 3{))
3, 1 m mol / h
chez
l'homme aV0;C une 1 imite
inL'rieure ce 0 et une 1 imitE;
supérieure de 6,4
1,4 m mol/h chez
la
f8mme avec une
lir,ite
supérieure ce 2,8.
b -
1n té 9 rit é de
1a c 0 mman C6
vag "3 l_~
1G
test à
Ilinsuline
Un t 8 S t
à
1 lin sul i ne p:"1 5 i tif
(valeurs et ~odifications apportées par certains auteurs sont
données plus haut)
est théoriquement synonyme de vagotomie
incomplète,
mais
l€
résultat ne permet pas de définir une
conduite à tenir pratique puisque vagotomie
incomplète ne
signifie pas récidive ulcéreuse ultérieure et
inversement.
Le
repôs fictif
(Sham Feeding) tend à
remplacer
les tests à
llinsulino.

---

S c; .
~
c -
La valeur de
l'effecteur
La
s-/inul:::1tion
rnaxim3lr;3
(F"Î,O.)
par
la
pentagvstrine donne une r&pense sêcrstoire
lô plus rc-
productible chez
le
mëme
individu.
Lé]
valour norrnêl!() du FJ.i\\.C.
varie avec
le sexe
l'âge,
le raids du sujet.
t
Pour MINAlkE et LAMBERT (138),
les P.~.O. moysnnes
sont de
23,2 m mol/h chez
l 'homme avec des extr&mes de
11 ~ 5 à 34.9 ;
19~4 m mol /h chez
la femme avec des extr&mes de
10,0 à
28,
8.
D -
INTERPRETATION DES RESULTATS DE L'EXPLORATION
La valeur de
la sécrétion acide en tant
que moyen
dJ~gnostique vient bien après l'endoscopie et 1<'1 radio-
logie dans
l'ulcère duodénal,
Liulcère duodénal
est souvent associé à une hyper-
acidité gastrique.
Pour MINAIP.E E:t U\\M8ERT
dG
larges
chevauchements sont rencontrés entre
les zones normales ot pa-
thologiques.
Dans
leur étude~ 55 % des p.rl.O,
de 49 ulc8reux
duodénaux se situent en zone normale,
alors que 45 % des sujets
normaux se trouvent dans
la zone des ulcéreux duodénaux.
Le débit acide basal
mOYE:::n ou B.A.O. est de 7,1
!TI
mol.h chez 49 ulcéreux duodénaux alors qu1il
est de 3,1
m mol/h

---

. . /
.....'
G
chez 36 sujets t6moins asymptomatiques.
La P.A.O,
moyennc) est
23,2 m mol/h chez des sujets témoins.
La mesure de
l'acidité pourrait apporter un argu-
ment d'exclusion dans
les cas où
le diagnostic est hésitant;
après examens radiologiques et endoscopiques:
MINAIRE et
LAMBERT (138) niont jamais observé d'ulcère chez
l 'homme pour
des P. A. 0 .
i n f é rie ure s à
18 m mo 1 1h .
Les acidités basale et stimulée ne contiennent
qu'une appréciation de
la valeur de
1 T(}fff:!ctuar'
sans ar)porter
d'arguments sur
ta stimulation préférentielle diorigine vagale
ou gastrinlque de cet effecteur.
Le choix entre un traitement
médical
ou chirurgical
0U
entre
les différents types d'interven-
tions ne trouve aucun argument dans
la mesure de
l'acidité gas-
trique.
L'apport de ces explorations pour
l'indication chirur-
gicale des ulcères duodénaux non encore opérés apparaît très
1 i mi té.
E -
LES TEST SECRETOIRES PERMETTENT-ILS DE PRESUMER
( 63) .
Pour cela
il
faut tenir compte de plusieurs facteurs
- disposer de plusieurs t8sts fonctionnels
- connaître
le tYP3 de vagotomie
le délai
écoul6 et si
possible
les tests prê--
opératoires du sujet étudié et
les tests post-
op6ratoires précoces,

---

ç. -
..J 1 •
En fait,
cette question
se pose de façon
tout 5
fait différente selon que
l'on se trouve dans
les premiers mois
post-opératoires ou un an,
cinq ans plus tard.
ou encore au mo-
ment d'une récidive,
Lorsqu'i Is sont pratiqués dans
les premiers mois
post-opératoires voire
la première semaine,
les tests sont con-
sidérés comme dos contrôles de fabrication
(92.
94).
Jusqu'à ces dernières années,
ce sont
les différen-
tes modal ités des tests à
l' insul ine qui
on-r été employés pour
contrôler précocément
la bonne exécution d'une vagotomie<
Aujourd'hui,
on voit ces tests progressivorr:ent rem-
placés par mesure des B.A,O.,
PAOI
(Insuline), P,A,O.G.
(gastrine),
voire plus récemment encore par
l'épreuve du
repas fictif.
Ces
mesures ont
l'avantage d'être des mesures quantitatives alors
que
le test à
11insuline donne une réponse qualitative et ne ré·-
pond que par oui
ou par non,
L'avenir d&montrera
sans doutü quew
leur usage est mieux adapté pour juger du caractère plus ou moins
complet ou
incomplet des vagotomies en comparant pour chaque
opéré
le pourcentage de
réduction ob+cnu sur
les diffârents débits
basaux ou stimulés.
Récemment,
FELDMANN
(43)
proposait une r&duction
du
rapport PAOI
sur PAOG
inférieur ou égal
à
0,10 comme test
de vagotomie complète.
NIL5EN
(142) conf irm8 ce chiffre 0n
insis-
tant sur
I! intérêt du P.A.O,
d 1 un
repas fictif
qu~i 1 trouve
encore plus discriminant,
que
le rapport PAOli PAOG.

---

58.
les différents débits sécrétoires
:
le B.A.O.
d'environ 75 à 80 dp
le
P.A.O.I
d'environ 85 %
•
le P.A.O.G.
d'environ 55 %
P. A. 0.1
le
rapport
doit descendra de 40 %
P.A.O,G.
la gastrinémie basale peut monter jusqu'au double
de
la valeur
initiale.
* Comparaison des effets sécrétoires obtenus par les dif-
férentes modalités de vagotomies.
Bien exécutées,
toutes
les vagotomies sans
résection fournissent des
résultats sécrétoires à peu près équi-
valents.
JOHNSTON (90)
en comparant
les résultats dans
la VSS et
VS
+
D et VT + D.trouve
des pourcentages équivalents. Alors que
JORDAN
(97) étudiant
le pourcentage de
13 ,-éduction de B.A.O.,
P.A.O. 1.,
P.A.O,G.
Gprès VS
+
A et VSS à 2 mois,
1 an,
5 ans trou-
ve des résultats différents avec une n8tte réduction par
la V.S.
+
A.
* Variations avec le temps de l'effet sécrétoire des
différentes vagotomies.
Les résultats de
la V.S.S.
var'ient avec
lE: temps.
Débits
-
Le B.A.O,
à
un an est diminué d~ 65 % (127)
-
le P.A.O.G.
à
un an est réduit de 55 % (5)
le P.A.O.I.
varie avec
le temps et se stabi-
1 ise aux environs de 85 % 3Drès 2 ans (97).

---

59.
B/-\\SES PHYSIOLOGIQUES DE LA VAGOTOMIE SUPfU,-S(:LECTIVE
Ce rappel
sur
la
physiologie 9~strique nous permot
d'aborder
les conséquences physlolC:~Jiques d~'; h
\\I.S.S. sur les mécanismes
précédemment décrits.
Si,
en
réal isant une dénervation exclusive dufundus,
la V.S.S.
a un
pourcentage évident pour
la vidange gastrique,en
revanche
la baisse de
l'acidité
l'est rroins à première vue,
En
effet,
la dénervation parasympathique de
i 'antre a été
longTemps
considérée comme
l'une des conditions
indispensables de succès
dans
les traitements chirurgicaux de
la maladie ulc&reuse ne com-
portant pas d'antrectomie.
Ab~isser le débit d'acidité gastrique en dessous
d'un certain seui 1 pour permettre à
l'ulcère duodénal
de cicatri-
ser définitivement était
la propositio~1 de DRAGSTEDT qui
a donné
naissance à
la vagotomie.
L'hypersécrétion de
l 'ulc&reux duodénal
est en
rapport avec trois
facteurs
-
la masse des cellules pariétales
-
la stimulation vagale
-
la stimulation gastrinique.
La vagotomi e
i nh i be
1 a
sécrét i on ac ide
:
en supprimant
l'influx vagal
agissant directement
sur
les cellules pariétales

---

- en
réduisant
la sensibilité de
la cellule pariétal8
fundique è
lù gastrine
;
- en supprimant
la fraction
de gastrine
1 ibérée rar
le vague"
La
V.S.S.
réal ise
l'es deux premiers types diaction
1 -A,ction
sur
la masse cellulaire effectrice.
-----------------------------~----------_.
HOllE
(73)
étudié
1 ~effet de
la
V.S.S.
sur
les
cellules pariétales dans
les ulcères duodénaux.
L.a densité des
cellules de
la muqueuse fundique relevée par biopsie endoscopique
pré et post-opératoire diminue en moyenne de 36 % aV0C un maximum
de 44 % dans le tiers supérieur des glandes fundiques.
De plus,
par des méthodes enzymo-histochimiques,
HOllE
retrouve une nette
réduction de
l 'activité enzymatique~
R0 f'.1 E0 e t e 0 1 1,
(1 56) 0 n t
d é mon t ré c h G Z
1 1 h0 mm e,
par une
étude microscopique,
que
les cellules pariétales étaient fort al-
térées dans
leur morphologie sécrétoire au cours des premières
sema i nos post-·opérôtoi res ma i s que vers 3 ans,
ces ce Il u 15S
r?cu-
pèrent un aspect sécrétoire normal.
sans toutefois retrouvor
leur
puissance sécrétoire
lors des épreuves d0 tuoage.
basale et stimulée.
* Résultats globaux
Toutes
1es modù 1 j tés de vagotom i es
sans résection,
abaissent de façon à peu près équivalente

---

61.
JOHNSrON
soul igne quo m:~lgré tOUT après un an,
on
peut
considérer que
la
réduction
des
6./\\.0.,
FJ.I\\.O,I.,
P.A.O.l~. ('st
équivalente
après
différents
types
de
v~gotomios sa~s r~scction.
Le
tes t
a l ' i n sul i ne
Leurs
variations
sont
bC8UCOUP
plus
sensibles
au
délijj
post-opératoire
que celles
des
débits.
LYNDON et
JOHN5rON
(127)
constatent
qu'~ un an 90 %
des
tests
à
l' insul ine négatifs deviennent
positifs.
Il
est
donc
évident que
le test
à
l ' insul ine
négatifs
deviennent
positifs.
Il
est donc évident
que 18S tests ~
1 v insul ine,
quelles
qu'en
soient
les modal ités,
n'a
de
réel
intérêt que
précoce.
Les
effets
physiologiques
des
vagotomies
se
font
sentir à quatre niveaux:
le
fundus,
l'antre,
la coordination
gastro-duodenale,
le pylore.
-
Au
niveau
du
fundus,
les
trois
types
de
vagotomies
en t ra Î n en t
1 adj spa r i t ion
dei are 1 a x a t ion
r' é cep t r i c e à
! l arr i v é e
des aliments
et
de
l'adaptation
à
la
distension)
d10ù
une hyper-
tonie
relative et
une augmentation
de
la
pression
intra-gastrique
qui
a pour conséquence une accélération
initiale
de
la
vidange
des
liquides
(195)
;
ceci
explique
la
sensation
de
réplétion
gas-
trique qu'éprouvent
beaucoup
de
vôgotomisés
pendant
les
premi~res
semaines.

---

62.
- Après V.S.S.,
le péristalTisme de
l '~ntre est conser-
vé.
Plusieurs études ont été effectuôes.
soit avec
la technique
du
repas d'épreuve,
soit dvec
la technique du
repas marqué dont
on étudie
l'évacuation sous gamma-caméra.
HOvvLETT
(8:+)
étudiant
un
repas marqué observe
les faits
suivants:
le temps de semi-vidange est chez
IGS
normaux
de 40 minutes"
• une semaine après V.S.S.
il
est de
148 minut8s
un mois après V.S.S.,
il
est de 53 rninutes~ donc
norma 1.
De nombreuses séries d'observations comparatives des
effets des vagotomies sur
les vidanges gastriques uti 1 isant des
méthodes radiologiques
(T.G.G.D.
chronologique)
et
isotopique
(Gamma-Caméra>,
WilKINSON et JOHNSTON
(196),
LOUP (126) GUSTAV SON
(59),
HODE
(70)
concluent que
la V,S.S.
sans pyloroplastie n'en-
traîne pas de stase gastrique.
la
vidange
initiale
1 iquidienne
est plus rapide,
mais
l'évacuation finale dE::
l'estomac est
la
même qu'avant vagotomie.
Mais,
pour HOllE (:2>,
la V.S.S.
sans
drainage entrenerait une certaine stase et une hypergastrin6mie
augmentant
le risque de récidivs.
la
V.S.S.,
en sauvegardant
l'activité de
la pompe
antro-pylorique,
dispense d'un draina18 associ&.

---

63.
C -
VAGOTOMIE SUPRA-SELECTIVE ET GASTRINEMIE
L'incertitude quant au
rôle de
la gastrine
dans
la physiopathologie de
l'ulcère duodénal
rend compta de
l'importance de
l'étude des effets des vagotomies sur
la gastr[-
némie.
L'observation
d~hypergastrinémie après vagotomie tron-
culaire a suggéré que
la dénervation de
l'antra n'était pas néces-
saire.
Les arguments qui
justifient
la
conservation de
1 j inner-
vation antrale sont
les suivants:
-
le fait que
la
s1imulation vaga/e entraîne une
libéra-
tion de gastrine peu
importante;
-
la
1 ibération
de gastrine par
1 1 antre
en
répons8 à
une stimulation mécanique ou chimique n'est pas modifiée par dé-
nervation vagale chez
le chien;
- enfin
même si
la gastrinèmie est élevée,
son action
s
est amoindrie du fait que
la dénervation
fundique di~inue la sen-
sibilité des cellules pariétales
(76).
Quoiqu'i 1 en soit
les taux de gastrirémie ne sont pas
plus élevés après V.S.S.
qu'apr'3s V,Te
ou \\/,5.
(HANSKY
(60),
STADIL (174).
Toutes
les vagotomies entrainent une augmentation de
la
gastrinémie,
mais
les taux de gastrinémie après V.S.S.
sont
in-
férieurs c) ceux observés après V.L, et
légèrement supérieurs à
ceux après V.S.-

---

64.
D -
VAGOTOMIE
SUPRA-SELECTIVE
ET TRACTUS
BI LIAIRE
La
vagotomie
tronculaire entraîne une
di lata-'
tion
de
la
vésicule biliaire,
un
retard
de
11évacuation de
la
bile et
une modification
de
la composition
du
suc
biliôire
J 0 HNSTm~ et BOY DOJ
(96).
E 1 10
ma j 0 r <;} e n 0 u t rel,.';
ris que d C'.
1 i _.
thiase
(182).
PARKIN et Coll.
comparant
les
efféds
des trois
types
de
vagotomies
sur
la
vésicule
bi 1 iaire,
trouvent que
seule
la
V.T.
entraîne une dilatation.
La
V.S.
et
la
V.S.S.
ne modifient
ni
le volume,
ni
la motilité.
Certains auteurs
nient
le r61e
favorisant
de
la
V.T.
sur
la
lithiase biliaire
(7).
E -
VAGOTOMIE
SUPRA-SELECTIVE
ET PANCREAS
L'action
des
différentes
vagotomies
sur
le
pan-
créas est discutable et
ne
peut être mieux
résumée
que
par cette
phrase
de HOLQUIST
(179)
"bon
nombre
d\\auteurs ont
trouvé qu'après
vagotomie
la
sécrétion
pancr6atique augmente,
diminue ou
reste
inchangé".
Cependant,
la
plupart des auteurs
pensent que
la
V.T.
a
des
inconvénients certains comparée
à
la
V.S.
et à
la
V.S.S.
Ceux-ci
sont
la
stéatorrhée,
la
diminution
de
la
réponse
insuli·-
nique au
glucoce et
la
diminution
de
la
sensibilité du
pancréas
aux
stimul ides
sGcrétions
pancréatiqu8s
:
JORDAN
(97)
et
(179),

---

q2striqUè,
rnais
sn
prÔS;jrvard
I l inn',:;rVêdio;,
·é'!~iT·Jit_: dOlIC
1;.:'1
rrc)-
tricit6 antro-pylorique p8rmet a
1 i_s~e~~c de
iGUS,
sen
re!e.

---

~
BASES
PHYSIOPATHOLIQUES
-

---

66.
BASES PHYSIOPAT~OLOGIQUES
Le terme d'ulcère gastro-duodénal
est un terme
imrropre.
II
prête à confusion, car
il
range sous une même appellation des
entités physiopathologiques fort différentes
les unes des autres.
En effet,
il
inclue
dans une même rubrique
l'ulcère duodénal,
l'ulcère gastrique et
la maladie ulcéro-érosive aiguë.
Une meilleure compréhension de
la maladie a permis d'in-
dividual iser tant dans
l'étiologie,
la physiopathologie,
l'évolu'·
tion que
le traitement,
ces entités fort différentes. Il
convient
de di st i'nguer avec MENGUY (134) :
A -
L'ULCERE DUODENAL
-
ulcère du duodénum;
-
ulcère gastrique bas situé
canal
pylorique
petite courbure près du pylore
- association ulcère gastrique -
ulcère duodénal
-
ulcère récidivant:
versant duodénal
d'une pyloroplastie
versant jéjunal
d'une gastro-anastomose.
- ulcère chronique haut situé sur
la petite
courbure;
-
ulcère chronique médicamenteux
de
l'estomac.

---

67.
ULCERE DUODEN,\\L
Réduite à sa
plus simple expression,
la
base physiopathologique de
"ulcère duodénal
est
l 'hyper-sécrétion
gastrique.
Le mécanisme d'apparition
de
l'ulcère duodénal
est mal
connu.
Plusieurs faits tendent à démontrer cependant qu'une hyper-
sécrétion gastrique en est responsable.
Sans aller jusqu'à dire
qu'elle suffise à provoquer toujours
l'ulcère,
"tout se passe comme
si" elle en était
la cause déterminante.
En effet:
-
185
ma 1ades ulcéreux
ont en généra 1 une sécrét ion
acide plus
impJrtante que les .sujets normaux de même âge et de même
sexe.
Il
existe cependant un chevauchement des
valeurs;
-
les sujets ayant une maladie associée à une réduction
sévère du potentiel
acido-sécrétoire de
l'estomac
(Maladie de
Biermer,
Maladie d'Addison)
n'ont pour ainsi dir8 jamnis d'ulcère.
-
la
réduction de
l'acidité duodénale ou du potentiel
acido-sécrét0ircde
l'estomac par un traitement chirurgical
ou médical
entraîne
la guérison de
l'ulcère
- expérimentalement,
on a
réussi
à
provoquer cette
ulcèration duodénale chez
l'animal
par
la
stimulation excessive de
la
sécrétion acide ou
l' Însti
iation de sécrétion acide en grande
quantité dans
le duodénum.

---

62.
SI
ces faits
prouvent que
l 'hyper-acidlté gastrique a
un
rôle prépondérant dans
le développement de
l'ulcère duodénal,
d1autres suggèrent qu'el le n'est pas seule en cause ~t que proba-
blement d'autres facteurs
interviennent:
- on no com~,rcndrait pas pourquoi
1 \\ulc&re
apparaît puis
guérit spontanément sans
intervention médicale ou chirurgical8,
cette
guérison ayant
1 ieu
malgré
la persistance de
l'hypersécrétion;
- on ne comprendrait également pas pourquoi
beaucoup
d'ulcéreux ont un taux de sécrétion normal.
ou à
l' inverse, pourquoi
des sujets présentant un
syndrome de Zol 1 inger et ayant
par consé-
quent une élévation
importante de
la sécrétion acide,
ne dévelopoent
pas dans tous
les cas une ulcération duodénale.
En
résumé,
si
la
relation entre ulcère duodénal
et
hypersécrétion gastrique ne paraît pas simple,
il
n'en demeure pas
moins vrai
que cette dernière joue un
rôle prépondérant dans sa
genèse.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont essayé d'élu-
eider
le mécanisme de cette hyper-sécrétion.
Examinons-les une à une.
1 -
Hyper-stimulation excessive de
la muqueuse acido-
sécrétoire. Cette hyper-stimulation serait d'origine nerveuse ou
hormonale:
a - Nerveuse
: DRAGSTEDT en
1942 émet
l 'hypo-
thèse que
'hyer-activité vagale est responsable de
la production
excessive d'acide dans
l'ulcère duodénal.

---

69.
b -
Hyper-stimulation
hormonale:
la
gastrlne
est
un
puissant
stimulateur
de
la
sécrétion
acide.
Si
la gastriné-
mie basale est
en
règle
générale
normale chez
les
porteurs
d'ulcères
duodénaux,
en
période post-prandiale,
elle
s'élève plus chez
les
ulcéreux que chez
les
sujets
normaux.
Or
l'abaissement du
pH antral
freine
la
sécrétion
de gastrine
par
l'antre.
Tout
se
passe donc
comme
s ' i l
y
avait
un
dérèglement
de ce
mécanisme de
"Feed-back:~
ou
l'antre est
insensible à
l'action
inhibitrice de
l'acidité ou
l'antre contient
une quantité
anormalement élevée
de cellules G,
productrices
de gastrine.
Selon
cette
hypothèse
l 'hypersécrétion
acide
serait due à une augmentation
du
nombre
de
cellules
pariétales.
En
effet,
une corrélation
entre
le nombre
de
cellules
pariétales et
le
débit acide maximum a été établ ie
aussi
bien
chez
1 'homme
que
chez
l'animal.
L'étude
des pièces
de gastrectomie
pour
ulcère duodénal
a mis
en
évidence
un
grand
nombre
de cellulE:s
pariétales.
Cette
hyperplasie
serait
pour certains
d'origine
héréditaire,
il
semble
qu'elle
serait
due au
rôle
trophique
de
la
gastrine car
on
indui-·
sant
une hypergastrinémia
chez
l 'anim31,
on
constate
une hyperplasie
des cellules
p:'
les.
L'hyperplasie
pariétale observée
dans
le
syndrome
de Zoll inger-EII ison
est
un
argument
de
pl us.

---

70.
3 -
Insuffisance des mécanismes
inhibeurs
Nous
l 'avons déj~ signalé.
il
est possible que
chez
Itulcéreux,
18 mécanisme d'inhibition
de
la sécrétion gôstrÎ-
nique par
l'abaissement du pH antral
fonctionne mal.
La
persistance d'un
pH
bas dans
le duodénum,
condition
nécessaire à
la formation
de
l 'ulcère,serait due à une vidange qas-
trique anormalement rapide.
Expérimentalement,
l'introduction d'acides ou de graisses
dans
le duodénum entraîne normalement un
ralentissement de
la vidange
gastrique.
Le mécanisme se ferait
par un
réflexe neuro-hormonal
qui
réglerait
l'évacuation de
l'estomac en
fonction
des moyens de défen-
se du
duodénum.
Tout porte à croire que ce mécanisme
inhibiteur est
insuffisant,
car on a constaté
les faits
suivants
- chez
1es ulcéreux duodéna ux,
1e pH do
1a
1um i ère duo-
dénale atteint des taux bas et y demeure ~Ius longtemps que chez
les normaux;
l'évacuation gastrique est plus rapide chez
les por-
teurs d'ulcère duodénal
que chez
les sujets normaux.
L'étude physiopathologique de
la maladie ulcéreuse
duodénale a permis au milieu chirurgical
de se débarrasser do
la
conception erronÉe solon
laquelle,
l'ablation simple de
l'ulcéra-
tion duodénale pourrait guérir
l''ulcère.

---

7 1 •
Il
est
devenu
évident
que
le trait8ment chirurgical
doit être pathogénique,c'est-à-diro
s'adresser ~
la maladie ulcé-
reuse
plutôt qu'à
Ilulcération
duodénale
qui
n'est qu'un
Goiphéno"
mène.
Le traitement
logiquo
de
l'ulcère duodénal
consiste
donc
à
faire
baisser
l'acidité.
La
V.S.S.
en
abolisêlnt
la
stimulation
vëJgale
directe
des
cellules
pariétales,
en
sUDprimant
la
réceptivité
de ces
cellules
aux
différents
stimul i, surtout celui
de
la
gastrine.
permet
de
parvenir à ce
résultat.
Elle
a
l'avantage
sur
les
autres
méthodes
chirurgicales
de
le
faire en
respectant
au
maximum
la
physiologie
gastrique.

---

- TEe H N 1 0 U E -

---

72,
TECHNIQUE
En
respectant
l'innervation de
la
région antro-
pylorique,
la
V.V.S sectionne
les rameaux partant des nerfs vagues
antérieur et postérieur vers
la
région fundique de
l'estomac.
Sa
réalisation pratique est rendue difficile par
l'existence de
deux zones critiques
la
région oeso-cardiale et
la dél imitation
antro-fundique.
1 - PROTOCOLE OPERATOIRE
Le ~alade est mis à jeûn depuis
la vei 1 le.
En cas de poussée
ùlcéreusG
le traitement anti-
sécréteur -
pansement gastrique est
institué jusqL:J'à
la veille
de
l'intervention sauf en cas de tubage.
En pré-opératoire,
l 'uti 1 isation de
l'atropine n'est
pas
interdite dans
la mesure où nous ne pratiquons pas de tests
per-opératoires de
la sécrétion acide.
L'uti 1 isation de sonde naso-gastrique n'est pas
systématique.
Le malade est en décubitus dorsal.
L'uti 1 isation d'un bi Ilot placé sur
la verticale de
'appendice xyphoïde n'est pas
indispensable mais bénéfique
chez
les malades à thorax étroit.
1 -
Voie d'abord
Elle a toujours été une
co(d iotorni'8
médiane xypho-sus-ombi 1 icale.
Nous n'avons jamais réséqué
l'appen-
dice xyphoïde que nous contournons à gauche,

---

73.
2 -
L'exploration de
la cavité abdominale,
premier
temps de
l'intervention commence ~ar
-
L'examen de
l'estomac ê
la
recherche d'une distension,
d'une cicatrice dtulc~re.
l'examen
de
la
rGgion
pyloro-duodénù\\c
On peut d'emblée voir un;.:
cicatrice pâle, r;';trac-
t i l e ;
sinon
la palpation peut révéler
la fibrose,
l'oedème,
ou même
le cratère ulcéreux.
Lorsqu'on hésite entre un
ulcère de
la
face antérieure du bulbe ou du pylore,
le frottement
léger avec une
compresse ou même avec
le doigt ganté provoque un
piqueté hémoragi-
que qui
signe
l'ulcère.
Ainsi,
nous avons
relevé
-
76 ulcères de
la face antérieure du
bulbe
2 ulcères de
la face postérieure du
bulbe
3 ulcères pyloriques
ulcère pré-pylorique.
-
Appréciation
de
la
perméabilité pylorique.
Nous estimons que
la perméabi 1 ité pylorique
est satisfaisante
lorsque
l'index et
le pouce en anneau coiffé
de
la paroi
gastrique et duodénale peuvent se toucher au travers
du pylore.
Dès qu' i 1 Y a une sus~icion de sténose,
par une petite
gastrotomie dans
la portion dénervé du fundus,
nous
introduisons
des bougies de Hégar pour quantifier
le diamètre de la
région
pyloro-
bulbaire.
Un passage aisé de
la bougie nO
17 fait
indiquer
lfi
V.S.S.

---

74.
alors
qu'un
échec
impose
d'abord
des mesures
de
dilatuiion
puis
une'
pyloroplastie au
besoin.
-
Exploration
systématique
de
110rifice hiatille à
le::;
recherche
d'une hernie hiatale ou
d'un
élargissement
de C0t orifice.
-
Palrjation
du
pancréas
à
la
recherche
d'une
réaction
rancréatique.
-
Une attention
particul ière
est
portée
d'abord
à
la
ra-
te
puis
au
foie,
à
la
recherche
d'une
splénomégalie ou
d'une hépato-
mégalie
fréquentes
dans
nos
régions.
Une plaie
de
la
rate
faisait
renoncer à
la
V.S.S.
avant
l'avénement
des
sutures
de
la
rate.
Nous
la
prévenons
par
la
1 ibération
des adhérences
spléniques.
Nous
avons
observé
7 grosses
rates
et 2 gros
foies
(biopsies).
4 -
Exposition
de
la
région
cardio-oesophagienn~
Une
val ve
de POCHARD placée à
l'angle
supérieuro
de
l'incision assure
une
traction
supérieure.
Un
écarteur
de GOSSET
est
placé
à
la
partie
inferieure
de
l'incision.
Le
foie
dont
le
lobe gauche
n'a
pas
besoin
d'être
libéré
est
relevé
et maintenu
par
une
valve
malléable
fixée
à
la
valve
de
ROCHARD par u n
c 1a mp dur.
5 -
Modal ités
de
la
vagotomie
supra-sélective
(Fig.17)
Premier temps
Identification du
nerf
antérieur
principal
de
LATARJET.

---

75.
Il
apparaît comme un
fin
cordon blanc sous
le feui 1 let
antérieur du
petit épiploon a
-
2 cm de
la
petite courbure.
En cas de difficulté,
une traction
sur
l'estomac en bas et ~
gauche
le met en évidence en même temps que ses branches ter-
minales;
"Patte d'Oie"o
Deuxième temps
Mise en place des points de repère.
Le repère supérieur de
l'énervation au
niveau
supé-
rieur de
la dissection du
petit épiploon est juste au-·dess6us des
branches hépatiques du
vague antérieur.
-
Le niveau
inférieur de
la dissection est juste au-
dessus de
la dernière
(ou des deux dernières branches de
la
"patte d'oie" à destinée antro-pylorique soit à 5 - 6 cm du
pylore.
Troisième temps
Exécution de
la vagotomie antérieure ou gauche.
A ce stade un aide,
doit tendre
l'estoma:
par une
lé-
gère traction en bas,
en avant et à gauche.
La dissection commence au
niveau
de notre repère
infé-
rieur et s'effectue de bas en
haut vers
le repère supérieur
(sous
les branches hépatiques>.
Elle sleffectue par petites
prises
iées au
1 in 00.
Arrivée aux rameaux hépatiques,
la dissec-
tion obi ique en haut et à gauche passant sur
la face antérieure
de
l'oesophage terminal
jusqu'à
l'angle de His.

---

76.
Il
faut "raser"
l'estomac
lors de
la dissection;
mais
il
ne faut point
1 ier de cônes gastriques pouvant être une source
de nécrose.
1 1 f â u t
r Gal i s e r
une
intervention a b sol uri e nt 2 :x. san gue
car une hémorragie aussi
petite soit-elle,
peut entraîner un hér~a-­
tome et son
rattrapage par une
1 igature n'0st pas exempt de dangsr
pour
le nerf
principal.
Le bistouri
électrique,
à
proximité du nerf
de LATARJET
est toujours proscrit.
Quatrième temps
Exécution de
la
vagotomie postérieure ou droite.
Les repères de
la dissection sont
les mêmes que pour
la
vagotomie antérieure.
En pratique,
pour ce temps,
nous uti 1 isons deux variantes
techniques:
a -
La
vagotomie postérieure est pratiquée en même temps
que
l'antérieure,
c'est-à-dire qu'on
1 ibère
l'estomac du petit
épiploon en un seul
temps. Cette variante facile à exécuter chez
les sujets mar~res, au petit é~iploon peu épais, a
l'avantage de
faire
raccourcir
le temps d'intervention.
b -
La deuxième variante réalise
la
vagotomie posté-
ri"ure dans un deuxième temps.
L'abord est mixte,
on commence par
en arrière c'est-à-dire en
relevant
l'estomac et en
passant par
l'arrière cavité des épiploons pour bien
repérer
le LATARJET

---

77.
postérieur et on continue par en avant.
L'ouverture de
l 'nrrière
cavité des épiploons
permet en outrede
1 ibérer
les adh€rences
éventuelles entre
la
face supérieure du
pancréas et
la fac\\:) JOS-"
rieure de
l'estomac.
.C i nqu i ème temps
Dissection de
la
région cardio-oesophagdcnnE
Elle mérite d'être
individual isée car c'est au cours
de son exécution que
l'on
risque
le plus de
laisser quelques ra-
meaux à destinée fundique ou tubérositaire.
Il
s'agit de peler
l'oesophage dans
le but de sectionner
tous
les rameaux à destination
fundique.
L10esophage doit être
ibéré sur au moins 5 cm et
l'opérateur doit pouvoir passer
'index et
le médius
repl iés en crochet derrière
l 'oesoDhage.
Il
peut se faire
rouler sur les doigts pour,identifier et sectionner
des
rameaux
passés
inaperçus notamment
1 e
nerf
de GRASS 1
retrouvé
16
fois.
Un clamp de
STATINSKY placé entre
la membrane phréno-
oesophagienne et
la
région oeso-cardiale soulève cette dernière
et permet ainsi
de sectionner tous
les filets
sous contrôle de
la vue.
La
vagotomie est terminée.
Pour estimer grossièrement que
Il innervation a été sup-
primée au
niveau du fundus et ménagée,
la
région antro-pylorique,
nous ut i 1 i sons un art i fic e
par une
chiquenaude
ou à
l 'a ide
d'une pince à disséquer,
nous stimulons
la motricité de
la paroi
gastrique;
elle est atonique au niveau du fundus alors qu'à

---

Oesophage +
Tissu
Fascia propia
gy'aiSSelJX para-
oesophagien
DiaPhragme~~~~~§§~~
Foie
gas tro-
phrénique
Pa 1~:' condensa
petit épiploon
Artère coronaire
,; tomachique
(Fig.
î8)
RAPPORT DE L'OESOPHAGE
, .
ABDOMINAL
~~~~_""~,
~" 0,,-'

---

10.
une ondulation
p6ristaltique apparaft
~u niveau de l'antre. C'est
la transposition
à
l'oeil
nu
du
test
d'électro-stimulatiorl
de
BURGE.
Sixième temps
l'interruption
du
cercle
artériel
de
la
grande
Ce
geste
pratiqué
par
JOHNSTON
et
WILKINSON,
I~~E?;TI
et Coll,
BOUTELIER et BOISELLE,
permet
de couper
les
rameaux
coe 1 i aquespost-gangl i onna ires qu 9 accompagnent
1es
va i sseaux
gastro-épiploiques
droits.
Il
est
réalisé
à
l'aplomb
de
l'angu-
lus.
Nous
l'avons pratiqué et
l'effectuons
systématiquement
de-
puis
janvier
1982.
Septième
temp~
Le
geste anti-reflux
Sur
nos
97
observations,
la
réfection
de
l'angle de
His à été
faite
dans
42
cas
par hêmi-valve antérieure
de DOR 25
ou
par
simple
adossement
de
la
grosse tubérosité au
bord
gauche
de
l'oesophage abdominal
La
dissection
de
l'oesophage abdominal
et
les
faces
an t é rie ure et
po sté rie ur duc a rd i Cl
a f fa i b 1 i t
1es mo yen s de
f i x i t ê
de
l'oesophage.
Le
d8sanccrage
cela
petite courbure
de
S8S
amarrages
avec
la
coronaire
stomachique,
la
suppression
de
la
membrane
phréno-gastrique créent
des conditions anatomiques
favorables
à
l'a~cension de
l'oesophage et
à
lapparition
d'un
reflux gastro-
o e s 0 P ha g i en
(schém~ 18)
(77,
162,
1 77 ) .

---

79.
Pour HOLENDER (77),
SAUBIER (162),
STOPPA
(177),
ce
~este doit être systématique,
alors que 8URGE,
JOHNSTON,
PICAUD
ne refont
l'angle de His que devant un
reflux per-opératoire,
Pour 55 cas de non réfection de
l 'His seul
1 malade
a présenté un
ref 1ux post·-opératoi re ôvec
syndrome postural et reflux
objectivé au T.O,G.D.
Depuis janvier 1982,
nous réfectimnons
systématique-
ment
l'angle de His mais
la nécessité d'un geste ne semble pas
in-
dispensable.
Il
-
LES GESTES ASSOCIES
Le drainage abdominal
Le drainage justifié pour certains par
I~s nom-
breuses hémostases réalisées au niveau de
la petite courbure
et du cardia ne nous semble pas nécessaire.
Pratiquée une fois
pour des vomissements
incoer-
cibles est un geste de sécurité
(143)
III
-
LES TESTS PER-OPERATOIRES
Plusieurs tests per-opératoires ont été décrits pour
vérifier
la
total ité de
la dénervation
fundique.Certains
sont
des tests chimiques,
d'autres moteurs.

---

.L~~"'\\ro. ~é.poJ-.".:1IJ, \\~)
- -- -~ - -- "-"' \\
- ,"
Nilff ",..;nc.~~\\ ,.-..u...
4--
~
- - - -
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- -
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.Bti"CiPES TECHWJQUES ~E L" 'l''~OTol"')! e a...AAf\\& S,t.4.fC T~~ :;
_ S,u4I.ldi6AbOfl. cLe l4. ~t:'te éOy"bur«
_ 'b1".Q}~C'l!\\. cl.e4 fo.c~~ o.r\\.~~~;~\\lfq. >31: ~t~f"iClIJi'~ 6U CArd,w..

---

Pl _
-
L'épreuve au
rouge congo repose sur
le principe
que ce dernieG badigeonné sur
la muqueuse gastrique donne une
coloration
rouge à
l'antre alors que
le f~ndus se recouvre de
t§ches noir§tres après excitation vagale.
En cas de dénervatio~
complète,
n'y a pas d'apparition de tâches noirâtres
(158).
-
L1étude du
pH à
l '3ide d'une micro-électrode ar~,II-­
quée en divers points de ~uqueuse gastrique avant et apr?s éti
mulation à
la pentagastrine permet de constater qu'avant vago-
tomie supra-sélective,
la muqueuse fundique a un pH après stimu-
lation,
alors qu'après V.S.S.
la stimulation
laisse persister un
pH fundique élevé par défaut de sécrétion acide.
-
Le contrôle de
la motricité gastrique par test élee
tro-manométrique de 8URGE
(19).
Ce test d'électro-stimulation se propose d'explorer
l'action motrice de
la vagotomie par
la prise de pressions
intra-
gastriques au-dessus d'un clamp placé à
la jonction antro-fundique
après excitation du vague à
l'aide d'une électro-pince stérile.
Un système graphique enregistre
les pressions
intra-gastriques,
Une fois
la vagotomie faite,
l'absence de Spike après stimulation
traduit
l'absence d'action motrice et donc,
d'action vagele et
témoigne d'une vagotomie fundique complète.
L'emploi
de ces deux premiers tests chez
l ,homm8 pa-
raît criticable par
le fait qu'ils nécessitent une ouverture
gastrique.

---

82.
Le test de Burge présente certes
l'avantage de ne
pas nécessiter une gastrotomie.
Mais
la
frontière de
la ~uqueuse
antrale et de
la muqueuse fundique présente une forme qu' i 1 est
bien difficile d'épouser avec exactitude à
l'aide d'un clamp,
L'empiètement du clamp sur une partie d'antre ou de fundus
psut
suffire à fausser
l'interprétation des
résultats
(63).
HOLLENDER (131)
couple
l'étude du pH par voie (j,des'
copique à
la méthode de Burge é)fin de réduire
la marge d'erreur
de
ces
tests.
IV
-
VARIANTES TECHNIQUES
Après avoir pratiqué
le temps épiploïque anté-
rieur,
JOHNSTON,
IMPERATI,
abordent
le LATARJET postérieur en
arrière par
l'arrière cavité des épiploons en ouvrant
le
1 iga-
ment gastro-coi ique. Ce geste permet
la bascule en haut et à
droite du corps de
l'estomac dont
la face postérieure est ainsi
fac il ement access i b 1e.
IMPERATI
sectionne dél ibérément
les artères gastro-
épiploïques droite et gauche afin d'assurer une dénervation
complète du fundus.
La
repéritonisation de
la
petite courbure réal isée
par suture de
la séreuse antérieure à
la séreuse postérieure par

---

83.
points séparés est considérée comme nécessaire par de nombr8ux
auteurs
(GRASSI,
GOLIGHER,
JOHNSTON,
WILKINSON,ANDRUr,
HOLLENOER)
d'une part pour él iminer un hypothétique phénomèn8 de régénéra-
tion
nerveuse et surtout pour compléter
l 'hémostaso au niveau
ces multiples
1 igatures effectuées
(131).
GUIRGUIS
(58)
adjoint systématiquement une splénecto-
mie ê
la
V.S.S.-
L'argument en est
l'exIstence problfmatlque d~
fi lets nerveux parasympatiques avant
l'artère splénique et
re'~
joignant
la grande courbure gastrique par
le biais des vaisseaux
courts.
HEDENSTEDT estime qu'une dénervation complète des
faces antérieure et postérieure de
l'oesophage n'est possible
qu'en
sectionnant
la musculeuse dans toute son épaisseur jusqu'à
la muqueuse
laissée
intacte,
une "circoncisdon"
du cardia
(66).
L'opportunité d'un geste anti-ref lux systématique est
différemment appréciée par
les auteurs.
La
limite est mal
définie et
les variations anatomi~
ues sont
importantes.

---

Pour
TRI N VAi!
~v11 Nfi
le
point
de
départ de
la
dissec-
tion
se
situe au
niveau
de
"l'angle"
de
!a
petite courbur2
gastrique.
Cet angle
est
entre
les
2/5
inférieurs
et
les
3/5
su-
périeurs
de
la
petite courbure
à 6,5 -
7 cm du
pylor8,
Pour
POPPEN
(152),
la
limite microscopilue antro-
fund[~ue répond au point d'intersectfon entre le nerf de LAT.RJET
et
la
petite courbure
soit à
8,7 cm ±
6 cm
du
côté
de
la
~)E,~it(;
courbure.
GOLIGHER
(48),
JOHNSTON
(93)
commencent
la
dissection
à
7 cm du
pylore
juste à
gauche
de
la
patte
d'Oie,
ANDRUP délimite
la
région
antro-fundique à
l'aide d'une
électrode
à
pH mètri e
endo-gastrique après
injection
d'une dose
de
pentagastrine
déplacée
le
long
de
la
petite courbure.
Un
passa-
ge brutal
du
pH de 2 à 6
indique
la
1 imite antro-fundique
KRON80RG
local ise
la
jonction antro-fundique au
pH et
au
rouge Congo,
la
1 imite
antro-fundique est
trouvé en
moyenne
à
8 cm
(131).
La
pl upart
des auteurs comme nous, se contentent
d'une
dél imitation
anatomique
basée
sur
la
constatation
macros-
copique
des branches
de terminaison
du
nerf
de
LATARJET
antérieur
sur
l'antre ou
sur
le
repérage anatomique
de
l'angle
de
la
petite
courbure.

---

HOllE
(71)
~ssocie toujours une pyloroplastle
systématique aux
vagotomies
supra-sélectives.Actuellement,
çour
la quasi
totalité
des auteurs,
l'absence
de
drainage 9a~trique
est
1 lun
des atouts
importants de
la
V,S.S.-
La
pylo ..
plastie ne
se justifie que devani une sténose
(131).

---

- MATERIEL n:ETUDE -
.,._---------~----~

---

:36.
MATËRIEL O'ËTUDE
1 - REPARTITION GLOBALE
Cette étude
porte
sur
97 malades opérés entre janvier
1975 et décembre 1982.
Tableau
1
REPARTITION SUIVANT L'ANNEE
1975
5
----
1976
3
1977
20
1978
1979
7
- - -
1980
23
1981
17
1982
25
Il
- REPARTITION SELON LE SEXE
Une nette
prédominance mascul ine est observée.
On compte
95 hommes (97 93 %),2 femmes
(3
07
'f,),
Certes
l'ulcère
duodénal
i
i
est plus
fréquent chez
l 'homme,
mais
dans
notre
série
les
femmes
cceptent moins
l'intervention
que
les homm6s.

---

87.
III
- REPARTITION SELON L'AGE
L'âge des malades est de 33)5 ans pour des extrêmes
de 16 à 68 ans.
La distribution
selon
l'âge est caractér~sée par
deux pics autour de 25 ans et 35 ans.
Sous
les Tropiques,
l'ulcère duodénal
atteint 18 su~et
de
la trentaine contrairement en Europe Où
le pic se trouve autour
de
la quarantaine.
IV - REPARTITION SELON LE TERRAIN
La notion de prise d'excitants est retrouvée dans 30 %
des cas.
La moitié de nos malades viver.t en zones sub-urbaines
et sont confrontés aux diffici les problèmes de
l'exode rural.
L'autre moitié est formé d'élèves,
d'ouvriers et de fonctionnaires
moyens.
Antécédents ulcéreux
La moyenne de durée d'évolution de
la symptomatolo-
gie ulcéreuse est de 4,9 ans,
avec des extrêmes de 2 mois à 20 ans
Chez 40 malades (41,23 %) cette durée d'évolution est inférieure
à
10 ans.
Seuls 12
(12~37 %) ont guivi un traitement bien conduit
mais
inopérant par les anti··acides.
L'efficacité des anti-sécrétoi-
res
(Cimétidine) prescrits chez 9 malades n'a pu être appréciée.

---

88 ..
En effet,
le coût de ces produits,
la nécessité d'une discipline
et d'une survei Ilance en
1 imitent
la portée.
La symptomatologie
La symptomatologie ulcéreuse typique est retrouv6e
94 malades '96,90 %) avec une évolution ponctuée de petites hbmor-
ragies digestives dans 8 cas
(8,24 %).
Chez 3 patients <3,09 %) des douleurs atypiques de 1 ;hypo·
ch 0 nd r e d roi t a s soc i é es à des art h rai 9 i es 0 nt
ré vé 1é de ux dT'<"" P omer
cytaires AS
<2,06
%).
Le protocole d'étude pré~opératoire" Il
comprend
Un transit oeso-gastro-duodénal
systématique,
une
endoscopie de plus en plus pratiquée,
un chimisme gastrique réalis,:
dans 20 cas
<20,61
%).~
Le transit oesogastro-duodén~_'_
La technique est celle d'un transit baryté standard
avec étude du rempl issage, de
la motricité et du mode d'évacuation
pyloro-bulbaire,
recherche d'un
reflux gastro-oesophagien et d'une
hernie hiatale,
avec une exploration de
la
région antro-pyioro~
bulbaire par clichés segmentaires sériéso
Cet examen a pu montrer
l'image directe de
l'ulcère dans
40 cas
(41,23 %) et
l'image
indirecte dans 57 cas
(58,77 %)0

---

90.
L'endoscorie pratiquée chez 45 malades (46,39 %) a con-
firmé chez 42 d'entre-eux
l'image d'ulcère vue à
la radio,
L'étude du chimisme gastrique à
l 'histamine pratiq~08
20 fois
(20,61
%) en 1977 a montré que
( 184 )
-
La moyenne de ces résultats est
la suivante:
- B.A.O.
= 3,90 mEq/h ;
- volume post-histaminique = 206,45 ml/90 mn
;
-
débit horaire post-histaminique
7$08 mEq/h
- P.A,O.
= 12,48 mEq/h,
-Nous trouvons dans notre population d'ulcéreux des normo et des
hy~erchl ohydrlques.
- Dans notre série?
les malades explorés en période de poussée ont
une tendance à
l 'hypersécrétion et à
l 'hyper-acidité. De telles
constatations sont faites par
la plupart des auteurs cités dans
l'étude de TaURE (184). ANGATE (6), TaURE Y.
(185),
LAMBLING et
BERN 1ER (1 13 ),
LEQUI NTREC (1 2 3 ),
LAM BER Tet MAR TIN (1 12 ) .
Compte-tenu de ces considérations,
l'ulcéreux duodénal
sénégalais a
les mêmes normes
d1acidité gastrique que celles
trouvées ailleurs dans
le monde (184),
Circonstances d'intervention
Tous
les malades ont été opérés en dehors de
toute notion d'urgence avec un diagnostic pré-opératoire d 1 ulcère
duodénal
confirmé par la
radio et/ou
l'endoscopie.

---

91.
Modalités opératoires
Nous pratiquons
la
V.S,S.
telle que nous
l'avons
décrite au chapitre de technique sans dilatation aux
bougi25 de
Hégar ni
intervention
da
vidange gastrique.
Le g est e a n t i - r e f 1u x a· été pra t i q u t'à s y sté rn :rr i a u ,co rr.s C', d c ne,
42 cas
(43,32 %)
par hémi~valve antérieure de DOR.ou pôr sl,rle
adossement de
la grosse tubérosité au bord gauche de
l'oesophage
abdominal.
Dans 51
cas
(52,57)
l'angle de His n'a
pas été refait.
L'interruption
du cercle artériel
de
la grande courbure
a été faite 32
fois
(32,98
%).
Les associations
lésionnelles
se
résument à 7 splénomé~'
galies et à
2 hépatomégalies
(biopsies)
soit
(9,27 %).
~, 0 d a 1 i tés d e con t r ô 'e des rés U 1ta t s
Nous
revoyons
systématiquement
les malades au
premier,
troisième et sixième mois post-opératoire,
A chaque con-
trôle,
au cours
d'une consultation,
en
dehors de
I!examen cliniqu5.
un T.O.G.O.
est prescrit au moindre symptome
.
C'est ainsi
que
28 examens
(28,
86 %) pratiqués ont montré dans 75 % des cas des
bulbes scléro-inflammatoires
(184)
dans
1 cas une
image de reflux
gastro-oesoph8gien
déjà
suspectée par
l'existence d'un
syndrome
postural
chez un malade dont
l'angle
de His n'a
pas été refait.
Au troisième contrôle
le premier bi lan
de
la V.S.S.
est
faite.
Les examens emplémentaircs
:
la
fibroscopie et
le T.O.G.O.
ne sont jamais faites qu'en cas de suspicion
de
récidive
(154),

---

Q ')
_ L
•
Tous
les 97 malades malad85 ont répondu à ces trois
contrôles avec un recul
moyendcnt les extremes sont de es mois à
7 ans.
(tableau 4).
------------_.-
(
(
Nombre de
Recul
(
malade
( --- - - - -- -- - -- - - - ---- -- -- - - - -- --.. - -
-
. -
-- ... .~... - - - - - - - - ....... - -- .......-
(
(
6 à 7 ans
3
· · · · · · · · · · ·
(
(
5 à
6 ans
20
·
(
·· · · · · ·· ·· ·
(
4
à
5 ans
· · · · · · . · · ·
· · · · ·
(
(
3 à 4 ans
7
· · · · ·
(
· · · ··· ·
(
2
à 3 ans
23
(
·· · ··. ··· · · · ·
(
à 2 ans
17
· · · · · · · · · · · ·
(
(
6
moi s à li an
25
· · · ·
· ·
·
(
(
Les résultats
lointainS
étudies sur 58 observations
avec un recul
moyen de 3 ans pour des extrêmes de 11 mois à
7 ans sont appréciés par un quatrième contrôle commencé en
janvier 1983.

---

-
RESULTATS
IMMEDIATS
."
~-------------------

---

93.
RËSULTATS IMMËDIATS
1 - COMPLICATIONS PER-OP~RATOIRES
Peu fréquentes et en règle gén6ral0 bênign~s
elles sont inhérentes à toute chirurgie de
l'étage slJs"mésocol iqcL',
Leur fréquence
peut être réduite,
sinon amoindri6)
par une chirurgie aussi atraumatique que possible. VLACHACKIS
(179) à titre d'exempl~ lors de la table ronde du Congrès Franco-
hellénique de Chirurgie à Athènes, mai
1979,
nous donne
les statis-
tiques suivantes (tableau 4).
Tableau 4
COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES DES VAGOTOMIES
(
)
(
Interventions
Cas
Plaie
-PI'
d
f
.. Rupture de )
(
de la rate'
l'JIEl
u
ole.
l'oesophage)
(
: :
:
:
)
( -----------------
--------- ----~------- ------------ ------------ )
( V . T .
5 623
: 68(1,2 %)
5 (0,96
%) : 2 (0,03 %) )
(
9 406
:105(1,1
%)
0
:56
(0,60 %)
)
(
)
(
v. 5 .
719
3 (0,4 %)
o
o
((-------_--:.._---~------~----_--.:.._---
(
V.S.S.
315
o
o
o
( -----------------------=---------.....;....------
a - Plaie de
la rate
Elle constitue sans nul
doute
la compl i-
cation
la plus fréquente au cours des vagotomies.
Une exposition
un peu brutale de
la région oeso-cardio-tubérositaire,
les mani-
pulations répétéesde l 'estoma: en sont souvent la cause. Cet
accident,
si on se refère au tableau ci-dessus semble être
plus fréquent après V.T.
(1,10 %) ou V.S.
(0.4.
%) qu'après VSS.

---

-
-
- - - - - - - - - - - - - -
94.
POPPEN
(151),
pour
170 V.S.S.
obtient un taux
de
2,9 %, alors que HOLLENDER trouve 0 % pour le même type de
vagotomie chez
93 ulcéîeux duodénaux.
OBRY
(143)
observe cet
accident dans 34 cas
(1,9 %)
pour
1 744 V,S.S.
pratiquées par
11
auteurs différents avec
des extrêmes de 0 à
5,3 %'
Pour notre oart"
nous n1avons pas observ6 de plaie
de
la
rate;
ceci
tient
au
fa i t que nous attachons une attention
particulière à
l'exploration
de cet organe.
La
1 ibéra-rion
des
adhérences spléniques éventuelles, avant
la
V.S.S. a sûrement pré·'
venu pour une
large part cet accident,
dû
le plus souvent aux
tractions exercées
sur
l'estomac.
b -
Plaie du
foie
Cette compl ication mo-ins fréquente apparaît
lors de
la mobilisation
du
lobe gauche du foie,
surtout
lors
d'une vagotomie tronculaire comme
le montr3
le tableau
de
la page
précédente.
Nous n'avons pas observé une telle compl ication.
Pour
nous
la mobilisation
du
lobe gauche du
foie n'est pas nécossaire
pour
l'exécution
d'une V.S,S.
Due
le plus souvent ê
une dissection trop
poussée de
la
région oeso-carjiale,
la
plaie de
l'oesophage a un
pronostic avant tout,
fonction
de sa
reconnaissance ou
non en
per-
opératoire.

---

9 10:J •
Reconnue et traitée
immédiatement
elle connait
t
en
général
des suites
simples
.:
méconnue,
elle est d'évolution
catastrophique
(189)
par
la péritonite ou
la
médicstinite qui
la
compliquent.
Au moindre doute,
l'injection
de Bleu de méthylène
par
la
sonde nasogastrique permet de visual iser
la
plaie.
Cet accident
semble
rare pour JOHNSTON
(91)
car,
sur
une enquête faite
sur
la morbidité et
la mortal ité dl" 5539
IJSS
ne mentionne aucune plaie de
l'oesophage,
alors que OBRY
(143)
note
11
cas
(Ot7 %) pour 1 601 V.S.S. faites par 9 auteurs diffé-
rents.
Dans notre
statistique,
nous avons observé 2 plaies
de
l'oesophage
reconnues en
per-opérato ire
lors du
temps de
dissection cardio-oesophagien.
Traitées par
sutures
simples,
elles ont eu
des suites
immédiates très
simples.
Aucun
des mala-
des n'a
présenté
de
reflux gastro-oesophagien,
ni
de sténose du
bas oesophage au transit oeso-gastrique.
c
-
Autres
i nc i dents
-
une comp 1 i cat i on
ra re est
représentée
par
la
perforation
traumatique
de
la
petite courbure
(153).
-
MARCEAU
(130)
fait
état
d'une plaie
colique.

---

96.
Il - COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES PRECOCES
a - Hémorragie péritonéale
La fréquence de survenue des hémorragies
intrb-
péritonéales après V.S.S. ayant nécessité une réintervention est
estimée à 0,7 %. comme le montre
le tableau 5.
Il
est
incontés-
table que des
1 igatures multiples au niveau d'un organe connu
pour
l'importance de
la vascularisation peuvent être à
l'origine
d'hémorragie post-opératoire.
L8 risque d'·urle telle compl ication
est toujours présent dans nos esprits,
lorsque nouS procédons
à
la dénervation de
la petite courbure. C'est pourquoi
nous nous
efforçons à effectuer de petites prises multiples,
des 1 igatures
soigneuses et contrôlées, Aucune hémorragie post-opératoire
n'est survenue chez nos malades,
il
ne nous est donc pas paru
nécessaire de repéritoniser la petite courbure,
geste qui consti-
tue une précaution supplémentaire pour certains auteurs
(143)~
(77) •
b - La nécrose de
la petite courbure
La dévascularisation de
la petite courbure gastri-
que rendue nécessaire par la V.S.V., peut être responsable d'ex-
ceptionnelles
lésions
ischémiques graves, mais aussi
d'ulcérations
gastriques précoces de diagnostic essentiellement endoscopique,
et d'évolution favorable.
Ces nécroses sont favorisées par
l'ab-
sence ou
la pauvreté du réseau anastomotique sous-muqueux au
niveau de
la petite courbure.

---

97.
Tableau nO 5
FREQUENCE DE SURVENUE DES HEMORRAGIES
INTRA-PERIT0NEALES
APRES V.S.S,
Nombre
Auteurs
Réf.
Année
(,/
n'"
de cas
fC'
.
.
.
.
.
.
.
.
.
~
---------------------------------------_._------------ ~--------------------~._.
(
HOLLENDER
13l
75
97
0
(
__
_..
.-
(
(
HAUTEFEUILLE
64
80
120
0
(
,----
(
)
(
PICAUD
149
77
100
%
)
(
)
(
)
(
POPPEN
151
81
170
2
1,2 %
)
(
)
(
)
(
ADAMI
2
80
229
2
0,9 %
)
(
)
(
)
(
CUI LLERET
153
79
130
2
1,5 %
)
(
)
(
)
(
LIAVAG
125
79
565
2
0,4 %
)
(
)
(
)
(
BOULA IZE
16
80
96
%
)
(
)
(
)
(
MARCEAU
130
79
98
1 %
)
(
)
(
)
(
DORR 1COTT
34
78
102
0
)
(
)
(
)
(
STODDARD
176
78
64
1,6 %
)
(
)
(
)
(
Total .............
1 765
12
0,7 %
)
(
)
CUILLERET (153)
réal ise un contrôle endoscopique sys-
tématique de ses malades au dixième jour post-opératoire et
décrit quatre ulcérations gastriques précoces asymptomatiques sur
cent malades opérés.

---

98.
Anatomiquement, ces ulcérations sont caractérisées
par une tail le variable de 0,5 à 2 cm,
siège remarquablement
fixe au niveau de
la partie
inférieure de
la
petite courbure
verticale,
un aspect peu creusant à type de perte de substance
tai liée à
l'emporte-pièce ou d'ulcération régul ière creusée dans
une zone congestive avec un fond nécrotique ou au contraire par-
faitement détergé"
L'évolution de ces
lésions se fait vers
!a
cicatrisation en 1 à 6 mois,
spontanément ou sans traitement
médical.
CUILLERET (153)
rapporte ainsi
une nécrose
ischémique
de
la petite courbure perforée et guérie par réintervention et
suture, mais qui
évoluera plus tard vers
la constitution d'un
ulcère gastrique chronique,
douloureux,
ayant nécessité une gas-
trectomie.
SAUBIER (160)
décrit
l'apparition d'une volumineuse
ulcération au niveau de
la portion verticale de
la petite cour-
bure gastrique après v.s.s. sur 35 malades contrôlés endoscopique-
ment.
Une gastrectomie' des 3/4 type POLYA au septième mois fut
nécessa i re.
JOHNSTON
(91)
dans une série globale de 33 Centres
chirurgicaux sur 5 539 V.S.S.
ne rapporte que
10 cas
(0,18 %)
dont 5 mortels.
La fréquence d'une telle campi ication paraît être
majorée par
l'insuffisance rénale.
En effet,
LAGARDIER (cité par
HOLLENDER (77) en
rapporte 2 sur 12 V.S.S.
faites.

---

99.
à titre de chirurgie prophylactique des hémorragies
ulcéreuses
chez
des
ulcéreux duodénaux, insuffisants
rénaux,
candid3ts
à
la
transplantation
rénale.
Un
retard
pour
la
réintervention est
souvent
retrouvé
il
est à
l'origine de
la gravité de ces
perforations et
t,eut
être expliqué
par
la
difficulté dL'
diagnostic
post-opératoirE:.
et par
la
rareté
de cette complication
(tableau 6-.1"
suiv'Jnie).
Les tableaux cliniques
sont nombreux et parfois
trompeurs
Iléus
paralytique,
péritonite franche,
douleur tho-
racique gauche,
fièvre
isolée à 39°.
hypotension,
épanchements
pleuraux,
abcès
sous-phrénique,
melaene
ou hématémèse
(153).
L'intervention
doit être
la plus
précoce
possible,
elle
pourra
être une
suture
simple ou
une gastrectomie.
Nous
n'avons
pas
noté une telle compl ication
dans notre
série.
a -
les gastroplégies
Elles
sont
surtout décrites après
V.T.
ou
V.S.-
Il
convient de
distinguer:
la gastroplégie transitoire
de
la
gastroplégie aiguë ou
dilatation aiguë de
l'estomac.
1 -
~~_9~~!~~El~91~_!~~~~l!~lr~ est banale et
sans gravité.
Elle
se manifeste dans
la
période post-opératoire
immédiate et est objectivée par
l'aspiration gastrique.
Le

---

100.
Tableau nO 6-
FREQUENCE DE SURVENUE DE NECROSES SYMPTOMATIQUES
DE LA PETITE COURBURE GASTRIQUE DIAPRES DIFFERENTS
AUTEURS
(
)
(
Nombre
)
Auteurs
Réf.
Année
n =
%
(
de ca s
)
(
:
:
:
:
:
)
---------------- --------- --------- ------_ .... - --------- ---------
(
:
)
(
HAUTEFEUILLE
77
80
120
0,8 %
)
(
)
(
)
(
PICAUD
150
77
100
0
)
(
)
(
)
(
CABRERA
20
81
60
0
)
(
)
(
)
(
HOLLENDER + au-:
)
13l
78
728
0, 15 %
(
teurs allemands:
)
(
)
(
)
(
SAUBIER
160
78
100
1 %
)
(
)
(
)
(
POPPEN
15 1
81
170
0
)
(
)
(
)
(
~~A KEY
129
79
173
0
)
(
)
(
)
(
ADAMI
2
80
229
0
)
(
)
(
)
(
QUILLERET
153
79
130
0,8 %
)
(
)
(
)
(
DE MIGUEL
32
82
158
0
)
(
)
(
)
(
LIAVAG
125
79
565
0
)
(
)
(
)
(
BOULEZ
17
80
96
0
)
(
)
(
)
(
ROMEO
155
81
402
0
)
(
)
._---
(
)
(
FAXEN
40
78
50
2
)
(
)
(
)
(
MARCEAU
130
79
95
0
)
(
)

---

10 1 .
Suite tab 1eau nO 6
(
(
LAGACHE
109
82
79
0
(
(
(
KENNEDY
101
79
400
3
0,75 %
(
(
(
OORRICOTT
34
78
1 16
0
(
(
(
STOPP/\\
143
82
153
0,65 %
(
(
(
Total
:3 927
9
0,23 %
•
..
•
..
..
•
•
..
..
..
..
0
..
..
..
..
..
..
..
~
..
..
..
(
retentissement
sur
l'état général
n'est
jamais grave et
la
rééqui-
libration hydro-électrolytique facile.
Elle cède en
général
au bout
de quelques
jours à
la
réponse
du
transit.
Un
seul
de.ces malades
soit
1,03 a présenté un ballonnement abdominal
et
des
vomissements
qui
nous ont obligé à placer une aspiration
par
sonde
naso-gastrique,
geste,
nous
l'avons déjà dit non
systématique.
L'aspiration a
ramené
une qunatité de
1 iquide assez
importante.
Tous ces
signes ont dispa-
ru
en
7 jours.
Ce malade
revu
à
5 ans ne présente aucune
séquelle.
LIAVAG
(125),
sur
une série
de 565
V,S.S.
rapporte
3 cas
(0,53 %) d'iléus paralytique levé médicalement. MOGUEYA (139)
l'estime à
1,72 %.
2 -
La
di 1at i on
aiguë de
l'estomac est
pa r
contre une
compl ication grave mettant en
jeu
le pronostic
vital.
Elle associe
une atonie gastrique totale
pouvant même atteindre
le cadre
duodénal
avec
distorsion majeure et énorme de
l'estomac
responsable d'un
troisième
secteur extrêmement
important comme en
témoigne
l 'hyper-
sécrétion
gastrique qui
peut dépasser 4 cS
5
1 itres par jour.
La
mise

---

102.
en
évidence de cette
dilatation
est assez
facile
par
la
rôf1io
de
l'abdomen
sans
préparation
qui
montre une énorme
poche gastri-
que
distendu8~ pleine d'air ou de 1 iquidto
Les
désordres hvdro-
électrolytiques
sont extrêmement
importants et
la
réanimation
plus
difficile.
Nous
n'avons
pas
observé
une telle comp.1 ication dans
notre série.
La
fréquence
de ces
accidents est
différemment apprécié~
par
les auteurs.
VLACHACKIS
(179)
lors
de
la table
ronde
Franco-
hellenique
de Chirurgie
d'Athènes
l'estime à
0,57
% pour la
V.S.S.
b -
Complications cardio-pulmonaires
et thoraciques
Elles n'ont aucun caractère
spécifique<
Tous
nos malades
présentent
de très
vagues
douleurs thoraciques bas-
ses
sans caractère
précis et que
nous
rattachons
à
la
montée du
billot et à
la
rétraction
de
l'auvent costal
par
la
valve
de
ROCHARD
(39).
OBRY
(143)
dans
sa
thèse estime
la
survenue
de compli-
cations cardio-pulmonaires à
5,16
%0
C -
Complications
pariétales et abcès
sous-phréniques
Sur
97
V.S.S.,
nous
relevons
4
suppurûtions
pariétales
(4,12
%) sans éventration ni abcès sous-phrénique.
STODDARD
(176)
compare
la
fréquence
de
survenue
de com-
pl ications pariétales entre 64
V.S.S.
et 62
V.T.
pyloroplastie et
trouve
respectivement
8 % et 22,5 %.

---

103.
Des études similaires ont été réalisées par STOPPr'\\
(178),
FAXEN (40) et AEBERHARD (4).
L'ens8mble de ces résultats permettent de conclure que
si
la fréquence de survenue des
infections pariétales et d'abcès
sous-phréniques sont moins fréquentes après V.S.S.
qu'après
V.r.P.
ou V.T.A., celle des éventrations est à P€u
près
identi-
que',
voisine de 1 % (34,
173,
178).
d -
La diarrhées précoce
Nous notons un cas de diarrhée fécale post-
opératoire
soit 1,03 % faite de 3 selles par jour,
un traite-
ment au Diarsed* a permis de
la contrôler au bout d'un mois.
Les diarrhées post-opératoires semblent être l'apanage
de la vagotomie tronculaire.
BALLON (9)
sur 65 cas de vagotomie Ç tronculaires associées
à une
intervention de vidange note une fréquence
importante
de diarrhées post-opératoires (1
malade sur 3),
leur fréquence
étant majorée selon
lui
par
les çolopathles qui
font
légion
en Afrique.
G.
LABBE (108)
dans sa thèse relève une fréquence de
12,85 % de diarrhéespost-opératoires après vagotomie tronculai-
re.
L'accord est unanime sur
la
rareté des diarrhées après V.S.S.
(180,179).
La survenue de
la diarrhée après V.S.S.
semble liée
à
la pyloroplastie qui
peut lui
être associée
(139).

---

104.
e -
La
dysphagie
Six
dysphagies
post-opératoires
(6,19
~~)
relative aux
solides et ayant
disparue au
bout du premier mois
sont notées.
Chez tous ces malades
la
V.S.S.
était
associée
à un geste anti-reflux.
Aucune
des deux
perforations de
l'œsophage abdominal
n'a présenté de dysphagie post-opératoire.
La
dysphagie semble être
l'apanage de
la
V.S.S.
asso-
ciée à un geste anti-reflux
(OBRY)
(143)
:
25
% ; MOGUEYA (139)
8,62 ",.
f
-
La mortal ité
Dans notre série
la
mortal ité est nulle.
Dans une étude multicentrique
rassemblant
5 539 V.S.S.,
JOHNSTON
(91)
rapporte une
fréquence
de 0,3 % qui
est
retrouvée
en
a n a 1y san t
1a mo r t a 1 i té par V. S • S.
r e n con t rée
dan s d i ff é r e nt s
Centres.
OBRY,
en
faisant
la
somme des
statistiquesde 39 auteurs
trouve 20 décès pour
1 241
V.S.S.
Pour JOHNSTON
(91)
seul
le tiers
de ces décès est
im-
putable à
la
V.S.S.
par
ses compl ications
spécifiques, les deux
autres tiers
relèvent
plutôt des complications non
spécifiques
le plus
souvent cardio-pulmonaires.
De
l'étude de
la
fréquence comparée de décès,
de
V.V.S.,
V.T.P.,
des V.T.A.,
des gastrectomiesBilroth
Il
pour ulcère

---

105.
duodénal
par JOHNSTON (91), GUILLET (57)
(tableau 7>,
le faible
taux de mortal ité par V.S.S.
est dû à
l'absence de suture diges-
tive.
Tableau nO 7.
MORTALITE COMPAREE
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ . _ - - - - )
Nombre de
)
( c a s
Types d'interventions
% )
(--------------:----------------------------------:----------)
(
)
(
5 539
Vagotomies supra-sélectives
0,3 % )
(
)
(
)
(
6 490
Vagotomies tronculaires
% )
(
Pyloroplastie
0,8
)
(
)
(
)
(
3 025
Vagotomies tronculaires
% )
( A n t r e c t o m i e s
1,3
)
(
)
(
)
(
1285
Gastrectomie Bilroth
Il
1,3 %
)
(
)
La
revue des compl ications per et post-opératoires
immédiates ne doit I=es falrQ oublfer la 'SImplicité
habituelle des
suites post-opératoires après V.S.S,-
L'aspiration digestive par sonde nasogastrique n'est
pas systématique.
La
reprise du transit stimulée par la succion
des glaçons dès
le
lendemain de
l'intervention se fait en général
au plus tard au quatrième jour post-opératoire.
Les perfusions
sont supprimées 24 heures aprüs
l'opération.
Les douleurs ulcéreuses rétrocèdent rapidement.
Lad u rée mo yen ne d' ho spi ta 1 i sa t ion est de 12 j 0 urs.

---

- RESULTATS
LOINTAINS -

---

106.
REsULTATS LOINTAINS
Depuis janvier 1983 un contrôle pour apprécier
les
résultats de
la V.S.S.
pratiquée couramment de janvier 1975 à
décembre 1982 a permis de revoir 58 malades
(59,79 %) sur 97
avec un recul
moyen d'environ 3 ans pour des extrêmos de 11 filais
à 7 ans.
L'appréciation des résultats est basée d'abord sur
la cl inique puis sur
l'endoscopie dès qu' i 1 Y a un. signe pouvant
faire évoquer une récidive (154).
Nous pratiquons de moins en
moins de T.O.G.D. car
les résultats après V.S.S.
sont parfois
d'interprétation délicate (63).
Aucun test sécrétoire n'a été
pratiqué.
Nos résultats sont appréciés selon
les critères
proposéspar VISICK (191).
Groupe
résultat excellent,
c'est
la restitution
ad
integrum
Groupe
Il
:
très bon
résultat.
L'interrogatoire
précis dépiste de petits troubles
que
la diététique corrige
faci lement.
Groupe
III
: résultat passable.
Le patient accuse
spontanément des troubles que
le régime n'amél iore pas mais qui
ne
le gênent pas dans ses activités.
Groupe
IV
mauvais résultat.
Les séquelles modérées
ou s<3vères entravent
la vie professionnelle ou privée de
l'opéré.
Rechute ulcéreuse.

---

107.
La prédominance mascul inc soit 57 hommespour 1 femme
est retrouvée
ici .Les 58 malades revus se répartissent comme suit
en fonction du recul
- 7 ans
4 malades
•
•
..
•
/1
•
•
•
- 6 ans
2
malades
•
/1
•
•
•
•
•
•
- 5 ans
6 malades
•
..
•
/1
/1
/1
•
•
- 4 ans · . . . . . " .
- 3 ans · ........ 3 malades
- 2 ans · .•••.•. 15 malades
- 1 an •.......• 10 malades
- 11 mois •••••• 18 malades.
soit 19,31
%,
46 malades/classés Visick
se sont déclarés parfai-
tement satisfaits de
l'intervention.
Ils ne ressentent plus au-
cune douleur épigastrique et n'ont présenté aucune nausée ou
vomissement.
La prise pondérale varie entre 2 et 5 kg.
Quant à
la qualité de
leur digestion,
ils n'ont ja-
mais eu
la moindre gêne à
l'alimentation. Aucune dysphagie même
chez ceux qui
'avaient présentée dans
le post-opératoire
immé-
diat,
aucun ballonnement,
ni
malaise post-prandiaux.
Les se Iles sont norma 1es, ém i ses deux fo i s chaque
jour, ou tous
las deu)( jours.
3 malades (5,17 %) classés Visick Il ont présenté
des douleurs épigastriques qui
n'étaient pas post-prandiales,
ni
ryhtmées par
les repas sans troubles du transit,
ni
syndrome
postural. Chez eux,
la V.S.S. était associée à une réfection de
l'angle de His.

---

108.
La fibroscopie pratiquée a montré qu' i 1 s'agissait
de congestion de
la muqueuse gastrique sans ulcère gastri~u6, ni
duodénal
avec un pylore facilement franchissable,
Ces douleurs sont contrôlées par
Ilamél ioration du
régime alimentaire et par
le traitement médical
à
base d'anti-·
acides.
Par contre,
un malade classé Visick
III
et dont nous
rapportons
l'observation,
opéré'
en
1981
par V.S.S.
sans
réfection de
l'angle de His, a présenté des manifestations clini-
ques et paracliniques typiques.
B.
SANE,
25 ans,
Homme.
Ulcère évoluant depuis 2 ans.
T.O.G.D.
bulbe trifolié sans reflux gastro-oesopha-
gien ni
hernie hiatale.
Intervention en
1981
V.S.S,
sans réfection de
l'angle de His.
RéhospTtal isé au 6e mois post-opératoire pour dou-
leur
épigastrique et syndrome postural
net.
Le T.O.G.D.
montre un bulbe toujours déformé et un
reflux gastro-oesophagien.
Réintervention en février
1982 par hémi-nissen sans
difficulté.
Suites simples.
Malade satisfait du résultat au dernier contrôle.
Par contre,
8 malades (13,79)
7 hommes pour une
femme ont présenté une récidive répondant à
la définition du

---

109,
85e Congrès de (iA.F.C.
(Réf. 63). Ces 8 récidives sont classées
Visick IV.
Nous étudierons successivement
leur date d'appari-
tion,
leur symptomatologie,
leur mécanisme probable et ensuite
leur traitement.
1 .. Date d'apparition
2 à 6 ans
2 à 5 ans
à
3 ans
3 à 2 ans.
2 -
La symptomatologie faite de douleur .• épigas-
trique
caricaturale du syndrome ulcéreux dans
les 8 cas. Une
hématémèse de moyenne abondance dans un cas.
Aucune intoxication alcoolo-tabagique n'est retrou-
vée.
.La fibroscopie envisagée chez 5 malades,refusée
par deux d'entre eux qui
sont perdus de vue, a montré 3
ulcères bulbaires sans stase ni
ulcère gastrique .
. Le T.G.G.D.
pratiqué 3 fois a montré une rétention
de la baryte au-delà de
la 6e heure avec des estomacs di latés
et des bulbes excentrés à droite et déformés sans image d'ulcère
gastrique.
Nous n'avons pas pratiqué de tests sécrétoires pour
des raisons techniques ni
de
laparotomie exploratrice.

---

1 10 •
Parmi
les 3 ulcères bulbaires 2 sont apparus ~ 2 ans
et 1 à 3 ans. Quant aux 3 sténoses,
leur date de survenue sont
les suivants: 2 à 6 ans et 1 à 5 ans.
Parmi
les malades perdus
de vue 1 à eu sa V.S.S. à 5 ans et
l'autre à 2 ans.
3 -
Le méca ni sme
A la
lumière des derniers travaux anatomiques
à propos de
la distribution des vagues,
Ics récidives semblent
relever d'abord d'une vagotomie
incomplète. Au cours de
la vago-
tom 1e 2 z 0 nes son t
cri t i que s , l a z0 ne an t r 0 -- py 10 r i que et 1a ré-
gion oeso-cerdiale. D'autres causes sont pl us rares:
l 'hypersécrétion majeure pré-opératoire
(loll inger·-EII ison , hyperplasie à cellules G)
-
les performances du Chirurgien;
-
les défauts de vidange de
l'estomac
-
les reflux biliaires.
Quant à nous,
il
est difflci le de donner une étiologie
car, dans notre équipe
il
Y a non seulement de jeunes opérateurs
mais aussi,
nous ne pouvons pratiquer de tests sécrétoires per-
mettant d'éliminer une hypergastrinémie ne relevant pas de
la
V.S.S.-
Par ailleurs,
la dénudation dG l'oesophage abdominal
sur 5 cm et la dénervation au niveau de
la patte d'Oie à 5 -
6 cm du pylore n'était pas systématique avant janvier 1981.
Néanmoins,
nous pensons que
la survenue de récidive reléverait
d'une vagotmle incomplète surtout au niveau des zoneS critiques
qui
font
l'objet d'une étude en cours.

---

111.
Nous avons réa 1 i sé sur 1es 3 sténoses des vagotomies
tronculaires associées à' une gastro-entéro-anastomose avuc
vérification de la sténose pyloro-duodénale et
l'absence d'ul-
cère gastrique.
Sur un ulcère bulbaire une vagotomie tronculaire +
antrectomie est pratiquée.
Quant aux deux autres malades qui
ont refusé
lovago-
tomie tronculaire + antrectomie,
leur réaction au traitement
médical
est satisfaisante.
La réalisation de ces vagotomies n'a pas posé de
difficultés particulières au niveau de la région oesophago--
cardio-tubérositaire pour retrouver les troncs vagaux.
Les suites opératoires ont été simples.
Au dernier contrôle,
les malades sont satisfaits
de leur 2e intervention et sont classés secondairement Visick 1.
Pour les 2 autres malades non opérés,
la discipline
exigée par la poursuite du traitement médical
et son coût ne
nous rassurent pas quant au maintien du
résultat satisfaisant pour
le moment.
Du fait du nombre de malades perdus de vue 39 (40,21%>,
du recul
inférieur à 5 ans,
les appréciations doivent donc être
tempérées.
Les résultats à
long terme de
la V.S.S. se détério-
re nt
(63).

---

112.
Considérés selons les critères de Visick,
nos résultats
s'établ issent comme
suit
Visick
· . . . .. . 46
79,31
%
Visick
1 1 · . . . '" . "
3
5 , 17 %
Visick
1 1 1
1,72 $
•
•
•
1
•
•
•
Visick
IV
8
. . . . . 13,79 %•
•
•
•
•
•
•
0
Au total:84,48 % d'excellents et très bons résultats.
15,51
% de passables et mauvais résultats.

---

- DIS eus S ION -

---

113 •
DISCUSSION
Malgré
les réels progrès
réalisés ces dix dernières
années dans
te diagnostIc et
le traitement de
la maladie ul-
céreuse duodénale,
celle~ci reste une affection chronique dont
l'histoire naturelle est mal
connue et dont
la durée d'évolution
est
Ion gue
:
1 3 ans a p r è sie u r
pre mi ère pou s sée u 1c Ér eus 8,
S '" U -
lement 37 % des malades restent asymptomatiques dans
11annGG
qui
précède cette date
(63).
En effet,
l'introduction de
l'endoscope flexible à
fibres de verre a permis à
la fois de confirmer
le diagnostic,
de préciser
le type anatomique d'ulcère et
de surveiller
l ' e f f i -
cacité du traitement avec une
inocuité et une fiabilité
inégala-
ble.
Quant au traitement médical
ou chirurgical,
il
reste
encore controversé
(171,
169,
146,
143 et 62).
LI Introduction de nouvelles drogues efficaces,
pré-
sentant peu
d'effets secondaires mais au coût élevé
(114),
les
antagonistes des
récepteurs H2 de
l'histamine:
la Cimétidine
et plus récemment
la Ranitidineconstituent le
point
le plus
impor"
tant par
le nIveau de réduction
de
l'acidité gastrique auquel
ces
médicaments peuvent conduire.
Les modal ités du traItement médical
restent à définir tant dans ses
indications, que dans sa dl,lrée surtout
Ibrsqu'lI
est prescrit au
long cours.
Le traitement chirurgical
qui
se fixe trois ambitions
-
permettre
la cicatrisation
durable de
l'ulcère
-
obtenIr ce but avec
la
plus faible mortalité;

---

114.
-
provoquer un minimum de séquelles digestives et
donc un confort optimum pour
les opérés guéris s'est d'abord
adressé à Dakar aux compl ications de
la muladie ulcéreuse duo-
dénale.
Ainsi.
notre attitude thérapeutique n'a cessé d'êtr€
modifiée au
f i l
des ans.
Jusqu'en
1966,
la gastrectomie a été
l'opération de
routine.
""ais
le mauvais terrain
sur
lequel
elle était exécu-
tée,
les difficultés anatomiques rencontrées en ont fait une
technique grevée d'une
lourde mortal ité opératoire
(184).
Elle
imposait en outre des
règles hygléno-diététiques auxquel les
la
majorité de nos malades ne pouvait se soumettre du fait de
leur
condition socio-économique.
A partir de
1966,
la place de
la gastrectomie a dû
être reconsidérée au profit de
la vagotomie tronculaire ou
sélective associée à une
intervention de vidange gastrique.
La vagotomie tronculaire justifia tous
les espoirs
placés en elle par rapport à
la gastrectomie.
Les publ ications
de CHABAL
(24,25),
BALLON
(9),
PADONOU
(145),
VOVOR
(192)
rap-
portèrent des résultats satisfaisants.
[lès
lors,
quelles sont
les raisons qui
justifient
notre nouvelle orientation thérapeutique
?
La
question mérite
une réponse car,
el le est souvent posée par certains d?entre
nous.
Signalons tout d'abord qu'i 1 Y a une modification du ta-
bleau clinique de
la maladie ulcéreuse duodénale jusque
là pré-
domInant (8,
139).

---

"-
1 15 •
En effet, si
la grande sténose pylorique atone ne-
guère fréquente n'a pas encore disparu au Sénégal,
néanmoins
nous constatons une évolution certaine vers
le rajeunissement
du tableau radio-ci inique et une régression du nombre des volu~'
mineux estomacs de sténose.
Récemment, ~
l'occasion des 2e Jcur-
nées Franco-Sénégalaises d'Hépato-Gastro-Entérologie, dans une
communlcation~ nous signalions une augmentation du nombre d'ul-
cères duodénaux non c<Jmpl iqués par rapport aux stsnoses py loro-
duodénales d'origine ulcéreuse (à paraître) soit 97 sur 92 sur
une période de 7 ans.
Devant cet accroissement de la fréquence des ulcères
duodénaux non compl iqués et les progrès récents du traitement
de la poussée ulcéreuse par les antagonistes des récepteurs H2
de l 'histamine, une autre question mérite aussi
d'être posée:
la maladie ulcéreuse duodénale est--elle mll.ltrisée?
Après un rappel
sur le traitement médical
de la ma-
ladie ulcéreuse duodénale,
nous comparerons
la V.S.S. avec
les
autres traitements chirurgicaux puis nous étudierons ses avanta-
ges et ses
inconvénients.
1 - LE TRAITEMENT MEDICAL
La réduction de
l'acidité dans
la
lumière gastrique
est
la base rationnelle du traitement de l'ulcère,
du traitement
médical
comme du traitement chirurgical
(110).
Alors que
le trai-
tement chirurgical
aboutit à une réduction permanente de la
sécrétion acide~ le traitement médical
est appliqué
pendant une

---

1 16 •
durée 1 imitée, celle de la pousséec
La place du traitemont dtcn-
tretien est très discutée.
Enfin;
les médicaments sont adminis-
trés
sur un mode séquentiel
dans
la journée de füçon à contrôler
le pic sécrétoire après chacun des 3 repes et ~ rédurre
la sé-
crétion nocturne.
La réduction de
la sécrétion acide par
les moyens
médicaux peut être obtenue soit par
la neutral isaticln
intra---
gastrique de l'acidité, soit par l'inhibition sécrétoire.
A - LES ANTI-ACIDES
Ils neutralisent
l'acidité intra-g8strique.
Ce sont des alcalins.
Par définition,
le
critère
d'efficacité
d'un anti-acide est
le tamponnement de
l'acidité gastrique par
le maintien du pH
intra-gastrique à un niveau où
le pepsinogène
n'est pas activé.
Ils doivent être puissants,
se présenter sous
forme de suspensiondi luée,
se dissocier lentement dans
le mi 1 ieu
intra-gastrique pour agir sur une durée suffisante.
Les anti-acides doivont être administrés à dose
suffisante (70 mililmoles par dose unitaire) unitaire après
chacun des 3 repas ensuite une dose double
le soir au coucher.
Les anti-acides sont pris une heure après
les 3 repas
pour trois raisons:
-
1es a 1 i me nt s eux - mê mes a s sur en t
dé j à une ex cel -
1ente neutra 1 1sat i on ;

---

1 17 •
-
la douleur ulcéreuse est post-prandiale ;
le pic sécrétoire acide survient une heure après
le repas.
En pratique,
la plupart des prépôrations sont des
suspensions d'hydroxyde d'alumine et d'hydroxyde de magnésium
en proportion variable, accompagnées d'un additif qui
int0rfère
sur la vitesse de dissociation en mi 1 ieu aqueux.
Les anti-acides sont efficaces sur la douleur,
la
cicatrisation mais pas sur la fréquence des récidives.
Par
ail 1 eu rs,
ils présentent des
i nconvén i ents
:
- constipation par
les sels d1alumine ;
- délT'inéral isation par
le phosphore au cours des
traitements prolongés;
- adsorption d'autres médicaments
- accidents de surcharge(sodium, calcium}.
B - LES INHIBITEURS DE LA SECRETION ACIDE
-------------------------------------
La pharmacologie définit trois possibi 1 i-
tés de blocage de
l'activité sécrétoire dela cellule pariétale
en agissant sur
les trois récepteurs au pôle basal
de
la cellule.
1 -
Le blocage chol inergique.
Il
est obtenu par action de
l'atropine sur
le ré-
cepteur de
l 'acétylchol ine sous commande vagale.

---

1 18.
L'atropine peut bloquer effectivement ce récepteur,
mais
la dose efficace varie d'un sujet à un autre,
elle est
donc atteinte par tâtonnement.
Leur effet est transitoire mêmê dans
les formes
retard.
Leur effic~cité est très
1 imité0 par
l'étroitesse
de
la marge entre
la dose réellement efficace et
ICl
dose toxique.
Les effets secondaires par blocage simultané d'au-
tres récepteurs sécrétoires ou musculaires sont:
-
la sécheresse de
la bouche
-
les troubles visuels
-
la constipation
les difficultés à
la miction.
Lorsque ces effets ne sont pas présents
l'inhibition
sécrétoire gastrique n'est pas suffisante.
Ils sont administrés 20 mn avant chaque repas et au
coucher pour bloquer
la sécrétion post-prandiale et nocturne.
Ils sont contre-indiqués dans
le glaucome,
11 adénome
prostatique,
la sténose du pylore,
le reflux gôstro-oesophagien.
2 -
Le blocage hormonal
Le blocage hormonal
interférant sur
le
s i t e r é cep t e u r de 1a g a st r i ne,
est po s s i b 1e sur
1e pla n ph è r mac 0-
log i que.
Les a n t i _. 9 a s tri n i que s
(1 e Pro glu mide) a u rai en t
une
c e r t a i ne 5 pé c i fic i t é vis - à vis dei' a c t ion dei a 9 a st r i n e sur
0 -
la
sécrétion acide.

---

1 1 9.
Bien que
le proglumide entraîne une réduction de
13
sécrétion acide stimulée par la pentaqastrine pouvant attaindrs
70 %,
l'efficacité réelle de ce produit est discutée.
3 -
Le blocage histaminiqu~
Dernier né de
la pharmacologie clinique,
les
antagonistes des récepteurs de
l 'histamine sont en fait
les plus
efficaces.
Les premiers anti-histaminiques synthétisés comme
la
mépyramine n'ont aucune action sur
la sécrétion gastrique.
En 1972, BLACK et Coll. ont fait
la preuve de
l'exis-
te nc e des ré cep t e u rs H2 d i f f ê r e n t s des ré cep te urs Hl. Ces pre mie r s
ne sont pas bloqués par la mépyramine.
De nombreuses mo 1écu 1es présentant des anoma 1 i es
structurales avec
l 'histamine ont été sucessiv0mpnt synthétisées.
3-1.
La burinamide. 8ien que très prometteuse, son
activité par voie orale est
insuffisante.
3-2.
La métiamide. Composé très efficace au cours
des essais cliniques, mais
la survenue d'agranulocytose transi-
toire en rapport avec
le radical
tbio urée
l'a fait
retirer.
3-3.
La Cimétidine.
La structure molécuJalre est
identique à cel te de
la Métiamice à
11eyception du radical
thio"urée remplacé par un groupe cyano·-guanidine.
Elle
inhibe
la sécrétion acide-basale et
la sécrétion acide stimulée par

---

120.
l'histamine,
la gastrine,
la
pentagastrine par blocage
spéci-
fique
des
récepteurs H2.
La
demi
-vie est
de 2 heures,
11él imi'
nation est bi 1 iaire,
fécale et
surtout rénale.
a -
Son action
-
Elle est
la
plus efficace des anti··
sécréteurs encore commercialisés
(13).
La
sécrétion acide noc··
turne est réduite
de 90
% après une seule dose de 400 mg.
-
Elle n'influence pëS
la
vidange gastrique
-
Elle n'a
pas
d'action
sur
le sphincter
inférieur de
l 'oesophe-c;e;
elle a peu
d'effets
secondaires:
b -
Les effets
secondaires
---------------------.-
On
a
rapporté
sous Cimétidine
:
-
syndrome confus icnnel
(11,
30,
120)
avec
agitation chez
les sujets âgés;
-
neutropénie transitoire
-
gynécomastie
(172)
avec
perte de
1 ibido
et
impuissance,
une
réduction
du nombre de spermatozoïdes;
-
augmentation
discrète de
la créatinine
sérique
(50)
-
augmentation
transitoire et modéré~ des
transaminases
-
bradycardie(95,
175)
-
potentialisation
du
diazéparTIr(104)

---

12 1 •
-
potentialisation des anti·~vitaminiques K (165)
En pratique,
les effets secondaires de
la Ci~?tidine
qui a fait
l'objet de beaucoup de travaux ne sont pas fr&~uents
(83,106,170).
Elle donne de bons résultats sur
la cicatrisation
de
l'ulcère aussi
bien sur
le plan clinique qu1endoscopique,
Cette drogue doit être prescrite avec prudence chez
le cardiaque
(89), chez
les
insuffisantsrénaux
(400 mg
par 24 heures en d~ux
prises espacées de 12 heures si
la clearance de
la créatinine
est
inférieure à 15 ml
par mn).
c -
La dose
Le traitement d'attaque.
La Cimétidine est eff icace pour
traiter la poussée ulcéreuse.
Plusieurs essais thérapeutiques
(21,
44, 65,
111,
115)
ont montré qu'après 4 semaines de traite-
ment par
la Cimétidine 65 à 80 % des ulcères du bulbe sont
guéris.
La dose recommandée chez un sujet sans tare est de 19
par 24 heure,
c'est-à-dire un compriméà 200 mg après chaque repas
et 2 comp rimé s i e soi r,
au cou che r ,
La durée du traitement est de 4 semaines pour
l'ul-
cère rond,
8 à 12 semaines pour l'ulcère
irrégul ier et salami.
-
Le traitement d'entretien.
Il
est sujet d discussion.
Toutefois,
des études récentes ont montré que
le traitement d'entretien
par
la Cimétidine ne prévient des r~cidives que pendant sa 1urée

---

-
-~---
122.
et ne modifie donc pas
l'histoire naturelle de
la mala:Jie ulcé-
reuse (171).
La dose d'entretien
est de 400 mg,.
le soir au
coucher pendant 6 à 12 mois.
3-5.
La Thiotidine.
Dérivé thiazolique 5 fois plus actif que
la Cimétidine et dont l'action est plus prolongée,
la thiotidine
a vu ses essais arrêtés par la découverte d'un carcinome chez
le rat traité.
3-5 - La ranitidine
Les essais avec
le furane ont mené à
la découverte d'un nouveau produit qui
sera prochainement com-
merc 1ail sé
la ranitidlne.
Bien qu'ayant les mêmes
indications
que la Cimétldine,
la ranltidine a
l'avantage pour le moment
d'être plus active à plus faible dose (150 mg/24 h) et de présen-
ter moins d'effe1'ssecondaires.
C -
LE COÛT DU TRAITEMENT DE LA POUSS~ ULCEREUSE
--------------------------------------------
(114).
La thérapeutique médicale la plus active est
La Cimétidine. Cette drogue est active rapidement, employée
seule et par voie buccale.
La durée de
la prescription est brève,
fixée par le type anatomique de l'ulcère.
Il
ne faut pas pres-
crire le médicament au-delà de
la durée fixée en cas de douleurs
persistantes (114).

---

123.
Le c 0 ût
dut rai te men t
b i e n con du 1t P8 r i a C i mé t i d 1n e
est de 27 000 F (CFA)
pour un trait.ement d'attaque de 6 semaines.
Le traitement classique associant
-
Phosphate d'alumine
(Phosphalugel)
-
D i p h é na n i 1 ( Pra n ta 1; Ré Pé t a b s )
-
Oxyférriscorbone sodique,
revient ê 21
000 F (CFA)
en traitement d'attaque de 6 semaines,
sans tenir compte du traitement d'entretien.
La
restriction apportée par
l'O.M.S.
en ce qui
con-
cerne
la Cimétidine risque
d'empêcher ce
produit
de trouver
la
place quI
lui
revient dans
la pharmacopée tropicale.
Mais
la Cimétidine n'est pas un
vrai
traitement de
fond
de
la maladie ulcéreuse puisqu'elle n'empêche pas
l'évolu-
t Ion na t ure Ile par pou s s.é e dei a mal a die
(17 1 ).
Env i r 0 n 2 5 %
des patients ont une rechute au cours
de
la
première année.
Le problème est qu'un traitement au-delà
d'un an
semble être
lo-
gique,
mals pendant combien de temps? Quelle en
sera
l'effica-
cité? Quelle en
sera
le danger?
Répondre à ces questions est diffici le en
l'absence
de réponses claires à d'autres questions
-
la maladie ulcéreuse duodénale perd-elle peu ê
peu
son potentiel
évolutif?
L'histoire naturel le de cette mala-
die est étonnemment mal
connue
(63) 1

---

124.
- la Cimétidine ne perd~lle
pas son efficacité? Certes,
tes données cl iniques et pharmacologiques sont à cet égard rassu-
rantes mais el les ont été obtenues au cours ou au terme de traite-
ments de durée encore 1 imitée;
-
l'administration à très
long terme de cette dro-
gue,
bien tolérée
lors des traitements d'attaque et d'entretien
n'excédant pas un an n'est-elle pas susceptible diaugmenter
l' in-
cidenée de certains effets secondaires? (171)
: celles des effets
antl-androgènes.
D - LE PROBLEME DU TRAITEMENT D'ENTRETIEN
L'indication du traitement d'entretien par la
Cimétidine pose donc actuellement de nombreux problèmes et mérite
d'être discutée,
d'autant que d'autres procédures thérapeutiques
sont offertes :
-
la première est médicale: c'est
le traitement
au ~coup par coup de chaque poussée. Ce traitement qui
peut s'éten"
dre sur plusieurs années n'est pas non plus
logique en zone tro-
picale et
le prix élevé des traitement"itératifs"doit
le faire
rejeter.
Un autre problème non moins
important est
la survei Ilance
du traitement médical
(39,
139).
Dans notre étude, seuls 12 malades ont bien suivi
le traitement médical
prescrit.
La plupart de nos malades ne res-
pectent pas les règles hygiéno-dlététiques qui
sont diffici lement

---

1 25 •
suivies du fait de leur appartenance aux couches sociales les p"us
défavorisées. Ces malades ne comprennent pas toujours
leur maladie.
Le taux de perdf;l9 de vue est trop élevé (40,21
%) ;
-
la seconde est chirurgicale.
Il
- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Nous avons toujours proposé aux malades
la vagotomie
supra-sélective comme
intervention primaire non muti lante dont
les
résultats lointains ont été exposés au chapitre précédent. Après
avoir discuté des complications lointaines de
la V.S.S. nous ver-
rons ses avantages et ses inconvénients avant de poser nos indica-
tions au chapitre suivant.
A -
LES MANIFESTATIONS CARDIO-OESOPHAGIENNES
----------------------------------------
Elles regroupent
le reflux gastro-oesophagien
et 1es dysphag i es.
Nous avons observé un cas de reflux gastro-oesophagien
dont l'observation a été rapportœ au chapitre précédant.
HOLLENDER (78) dans une étude multicentrique euro-
péenne portant sur 493 V.S.S.
contrôlées à 2 ans rapportant 101
cas, soit 20,5 % des reflux gastro-oesophagie~radiologiques et/ou
endoscopiques dont 30 (6,1 %) présentaient des manifestations
cliniques. SAUSIER (160)
rapporte 2 reflux gastro-oesophagiens
EDELMANN 4 cas sur 115 V.S.S.
(38)
sans adjonction de dispositif
de continence. rSRY (143) signale 5 reflux dont 3 iatrogènes pour
116 observations.

---

126.
Nous estimons que
l'adjonction d'un geste anti-
reflux'après une dissection sur au moins 5 cm de
l'oesophage doit
être systématique bien que nous nerapportons qu'un cas de reflux
iatrogène.
Quant à
la dysphagie,
déjà signalée par HOLLENDER
(81), l\\DLOFF (3)
dans 5,5 % de
leurs observations
IMPERATI
(87)
5 cas après 126 V.S.S.
; OBRY (143)
1,7 ~, plusieurs mécanismes
qui
peuvent être simultanément rencontrés ont été
invoqués pour
expl iquer sa survenue:
- un traumatisme de
l'oesophage distal
entraînant
l'apparition d'un oedème avec une dysphagie précoce et résolutive
ou d'un hématome para'-oesophagien évoluant vers une fibrose avec
dysphagie plus tardive (169)
;
- un dysfonctionnement neuro-musculaire en rapport
avec
l'énervation de
l'oesophage abdominal
entraînant
l'absence
de relâchement cardial
après déglutition
j
SKJENNALD (168)
démon-
tre par des études radiologiques cinétiques de
l'oesophage et par
des prises de pression au niveau du bas oesophage réal isées après
V.S.S., que ce dysfonctionnement est d'origine neuro-musculaire
et d'évolution spontanément régressive.;
- enfin,
le montage anti-reflux pratiqué maintenant
systématiquement (143) est certainement un des mécanismes qui
ex-
pl ique
la survenue de ces dysphagies.
Il
est
intéressant de soul i-
gner que
la dysphagie inhérente au dispositif anti-reflux est ré-
gressive. En effet, à plus de 3 mois,
la dysphagie n'est pas plus
fréquente dans une population que dans
l'autre.

---

1 L
1
~
1 - Nausées et vomissements
La fréquence de survenue des nausées et
vomissements d'après différents auteurs est de 8 % pour les naus&es
alors qu'elle est de 2,5 % pour
les vomissements.
KOFFMAN
(105) dans une étude prospective randomisée
sur la V.S.S.
et
la vagotomie tronculaire pyloroplastie rapporte
une fréquence de survenue des vomissements de 13 % pour la V.T.P.
et de 10 % pour la V.S.S.- Donc il
n'y a pas de différence statisti-
quement significative entre
les deux
interventions.
Habituellement,
les vomissements étaient associés
à d'autres symptomes et n'étaient jamais seuls responsables d'un
résultat non satisfaisant.
Nous n'avons pas observé de telles compl ications
dans notre série.
1 - Ballonnement et pesanteur post-prandiale
Des études prospectives randomisées de
KRONBORG cité par HUGUIER (85)
, DORRICOTT (34) et STODDARD (176)
et
résumées dans
le tableau suivant nO
il
ressort que
la V.S.S.
offre une fréquence de sensation de plénitude gastrique statisti-
quement moins élevée que
les autres vagotomiΠavec drainage.

---

128.
Tableau n08
:
FREQUENCE COMPAREE DE LA SURVENUE DIJ
BALLONNn~ENT ET
DE
LA
PESANTEUR POST-PRANDIALE
(
(
V • S • S •
V.S.P.
V.T.A.
V. T • P.
(
.
.
.
.
.
.
--------- ---------- ._-------- ---------
(
( tJombre de cas
196
50
78
62
(
(
( Plénitude gastrique
24
14
28
24
(
(
( Pourcentage
12,2
%
28 %
36
%
38,7 %
( -------------_.:.....-_---~------_._--------
La
pesanteur
post-prandiale
pour BONE et ANDRUP après
V.S.S.
dépend
d'une dénervation trop poussée dt.::
l'antre (131).
En effet,
la comparaison des résultats cliniques de
la série de
JOHNSTON
(dénervation débutant à 6 cm du pylore)
donne 29 % de
pesanteur pour ce dernier et 15 % pour ANDRUP.
Pour notre part,
nous n'avons pas observé ces compl i-
cations bien que
la dénervation de
l'antre soit poussée dans
notre série (5 à 6 cm du
pylore)
(39,
139,
184).
Parfois des douleurs épigastriques épiso-
diques sans rythmicité, différentes des douleurs pré-opératoires
posent un problème diagnostique diffici le nécessitant une ex-
ploration radiologique ou endoscopique.
L'intensité de ces dou-
leurs est très variable selon
les malades.

---

129.
De telles douleurs ont été signalées 3 fois dans notre
série soit 5,17 %.
Nous rapportons dans
le tableau 9 la fréquence
des survenues de douleurs épigastriques.
Tableau nO 9
FREQUENCE DE SURVENUE DES DOULEURS EPICASTRIQUES
ATYPIQUES
(
(
Nombre de
Auteurs
Ré f . : Année
n=
%
(
)
cas
(------------------:-----:-------:---------:------------:------------)
(
(
PICAUD
150
77
100
7
7 %
(
(
(
DE MIGUEL
33
82
143
16
1 1 , 8 %
(
(
(
LIAVAG
125
79
182
10
5 %
(
)
(
)
(
MARCEAU
130
79
98
1 1
1 1 %
)
(
)
(
)
(
GCLIGHER
48
78
1 17
15
13, 2 %
)
(
)
(
)
(
AEBERHARD
4
78
30
2
6 %
)
(
)
(
)
(
DORRICOTT
34
78
82
9
1 1 %
)
(
)
(
)
(
STODDARD
176
78
56
9
16 %
)
(
)
(
)
(
HUGUIER
85
80
27
2
,g
%
)
(
)
(
)
(
Total
. . . . .. . . .. . . . . "
835
81
9,7 %
)
(
)

---

130.
o - LES DIARRHEES SECONDAIRES
Nous n'avons pas observe de diarrhées se-
condaires dans notre série.
Cependant sur
le plan cl inique
il
faut distinguer
( 143 )
-
1e s for mes
1é 9 ère s qui
s e t rad u i sen t
par un·::; a u9 _..
mentation modérée du nombre de selles par jour (2 à 4) ou encore
\\
par des épisodes diarrhéiques modérés survenant
1 à 2 fois par
mois,
cédant au
régime alimentaire ou à
la prise de médicaments
-
les formes sévères où
le nombre de selles dépasse
6 par jour et fatigue
le malade,
survenant en permanence ou par
accès rapprochés,
entraînant une gêne professionnelle et une
perte de poids.
Une étude prospective comparant
la fréquence de 8ur-
venue de
la diarrhée après V.S.S.
et V.T.D.
permet de conclure
à.
une fréquence statistiquement plus élevée après V.T.
qu'après
V.S.S.
(143)
(voir tableau
10).
Réunissant
les statistiques de 24 auteurs, OBRY (143)
signale 3,4 % des diarrhées pour 2 782 V.S.S. avec des extrêmes
de 0 à 14 %.
Une étude prospective randomisée comparant
la fré-
quence de survenue de
la diarrhée après vagotomie supra-sélective
et vagotomie tronculaire pyloroplastie et vagotomie tronculaire
antrectomie est représentée par
le tableau
11.

---

131
Tableau nO 10
:
FREQUENCE COMPAREE DE LA SURVENUE DES DIARRHE~S
APRES V.S.S.
ET V.T.D.
)
V • S • S •
VT + Drainagè
)
--------~----
-------------.- )
Nombre de malad~ revus à 6 mois
116
108
)
)
)
Nombre de diarrhées modérées
6
18
)
)
)
Nombre de dIarrhées
sévères
0
5
)
)
)
Tata 1 ••••••••••
6
23
)
soit 5,2 %
sa i t
21
%
)
)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tableau nO
11
FREQUENCE DE SURVENUE DE LA DIARRHEE APRES
V.S.S.,
V.T.P.
et V.T.Ao
~
Auteurs
:Réf.:Année:
V • S • S •
V. T ,P.
V • T • A.
)
:
: :
:
:
)
--------------------------------------------------------------------- )
)
SAWYERS ....
: 181
77
n=37
o
n= 37
)
)
SAWYERS ....
:181
77
n=50
n=
n=50
9
)
)
KRONBORG ...
85
75
n=50
3
n=40
10
)
)
DORRICOTT ..
34
78
n=82
4
n=78
1 1
)
)
KOFFMAN ...
: 105
82
n=70
n=67
9
)
)
FAXEN . . . . . .
40
78
n=25
o
n=25
o
)
)
HERRIGTON"
.
69
77
n =30
n=30
2
n=30
5
)
)
STODDARD ...
: 176
78
n=56
4
7
)
)
(GOLIGHER ...
: 48
78
n=117
6
n=161
35
n=112
26
)
(--------------:----:------:------------:--------------:--------------)
(
)
(
Tata 1
517
20
425
64
270
51
)
(
)
~
Pourcentage
3,9 %
15 %
18,9 %
~
(
)

---

132.
La V. S. S.
sans dra i nage respectant
l'innervation
antro-
pylorique offre une fréquence de survenue de diarrhée moindre
que
les autres vagotomies.
E -
LE DUMPING SYNDROME
Bien décrit par FERRIER et THOMASSON
(181),
le dumping syndrome est un malaise post-prandial
apparaissant
immédiatenent dans
les 20 mn après un
repas.
Il
associe:
-
une asthénie brutale obligeant
le malade à s'allonger
accompagnée de palpitations,
de
Iypothylles,
parfois
de collapsus .'
-
des phénomènes vaso-moteurs:
sueurs,
pâleur, chaleur
-
des phénomènes digestifs:
distension gastrique,
nausées.
Le malaise dure quelques minutes à trois quarts d'heure
et se termine par une crise polyurique ou une diarrhée.
Le repos
allongé supprime ces manifestations.
Ce dumping syndrome est à différencier du malaise hypo-
glycémique qui
est un
phénomène tardif,
2 ~ 4 heures après le
repas.
MEURLING cité par OBRY
(143)
divise ce syndrome en
4 stades
- PC 0
: pas de symptome ;
-
PC
très
léger symptome occasionnel

---

133.
-
PC 1
symptôme
léger ne nécessitant de repos après
les repas
-
PC 2
symptôme modéré nécessitant un repos après
les repas au moins une fois
par semaine
-
PC 3
symptôme sévère nécessitant un repos au moins
une fois par jour.
Il
est possible de rechercher un dumping syndrome par des
tests de provocation:
le sérum glucosé hypertonique provoque un
dumping chez 20 % des sujets témoins,
dans 47 tdes'VSS
.,
dans
73 % des V.T. et dans 80 % des V.S.
pour JOHNSTON (131). JORDAN
utilise un repas test comprenant 2,4 dl
d'une mixture associant
50 % de
lait et 50 % de crème accompagnée d'un déc il itre de gluco-
sé II 50 % (99).
KAUSHIK (100) mesure objectivement
la vidange gastrique
en donnant un
repas glucosé marqué par 1,5 mCi
d'indium 113 m et
en étudiant
la vidange à
t'aide d'uns Gamma Caméra positionnée au
niveau de
l'aire gastrique.
Réunissant
les statistiques
de vlngt auteurs,
OBRY
(143) signale 3,2 % de dumpi~ syndrome sur 2 459 V.S.S. avec
des extrêmes de 0 à
14 ~.
Pour notre part, nous n'avons jamais observé de dumpi~
syndrome après V.S.S.
seule ou associé à une dilatation à une di-
latation ou à un drainage gastrique (39,
139,
184).

---

FREQlJENCE
COMPAREE
DE
SURVENUE
DE
LA
DIARRHEE
APRES
LES
DIFFERENTES
VAGOTOMIES
f
(
Auteurs
Réf.
Année
V • S. S.
V. T. P.
v. S. P.
V.T.A.
.
(
.
.
.
.
.
~
------------------------- -------- --------- --~--------- ------------ ------------- . ------------
(
.
.
.
..
.
.
(
GOLIGUER
• . . . • . . . . .
48
78
n =
1 1 7
n = 161
19
n = 1 16
10
(
(
KRONBORG
. . . • . • • . . . .
85
75
n=
50
3
n=
50
1 5 :
(
(
JORDAN.............
:
8 5 :
76
:
n=
47
2 :
-
:
n=
26
11:
(
:
:
:
:
:
:
)
(
SAWYERS............
:
1 6 3 :
77
:
n=
87
1 :
-
:
n=
37
8:
n=
50
11)
(
:
:
:
:
:
:
)
(
DORR 1COT
. . . . . . . . • . .
:
3 4 :
78
:
n"
82
2 :
-
:
-
:
n = 78
7 )
(
:
:
:
:
:
:
)
(
STODDARD...........
:
1 7 6 :
78
:
n=
64
3 :
n
62
18:
-
:
-
)
(
:
:
:
:
:
:
)
(
KOFPt1AN............
:
1 0 5 :
82
:
n=
70
5 :
n=67
8 :
-
:
-
)
(
:
:
:
:
:
:
)
(
1HASZ
. . • • . . . . . . . . . .
:
5 7 :
80
:
n
-
:
n = 2 3 9
14:
-
:
n = 1 17
7 )
(
:
:
:
:
:
:
)
(
HUBERT.............
:
5 7 :
8 0 :
-
:
-
:
-
:
n=466
5 )
(
:
:
:
:
:
:
)
(
rOSTLETHWAIT.......
:
5 7 :
7 9 :
-
:
-
:
-
:
n=213
37)
(
:
:
:
:
:
:
)
(
JOHNSTON...........
:
2 8 :
75
:
n=
50
2 :
n=
50
10:
n=50
17:
-
)
(
:
:
:
:
:
:
l
(
FAXEN
:
4 1 :
78
:
n=
25
3 :
-
:
n=25
12:
-
)
(
:
:
:
:
:
:
)
(
HERRINGTON
:
6 1 :
77
:
n=
30
1 :
-
:
n=30
7:
n=30
6
)
(
:
:
:
:
:
:
)
(----------------------_ .. -:--------:---------:------------:------------:------------:------------)
(
:
:
:
:
)
(
T o t a l . . . . . . . . . . . . . . . . .
: n= fJ02
23
:nn=579
69:
n=243
70:
n=1070
82)
(
:
:
:
:
)
(
Pourcentage
:
3,8
%
:
12
%
:
28,8
%
:
7,7
%
)
(
:
:
.
.
)
)
lJ,l
-l'>
Tableau
nO
13

---

135.
Une étude prospective randomisée compare
la fréquence
de survenue de
la diarrhée après V.S.S.,
V.r.P.,
V.S.T.
et
V.T.A. auprès de différents auteurs est résumée dans
le tableau
13.
Il
semble bien que
le dumping syndrome soit
imputable
au proC'édé de drainage après vagotomies
(4,131).
La V.S.S.
évi-
tant
le drainage est,
à
l'encontre de ses soeurs aînées,
celle
qui
offre
le risque de survenue de dumping
le plus faible.
F -
LES RECIDIVES ULCEREUSES
Nous rapportons 8 cas soit 13,79 % de
récidives ulcéreuses au chapitre des
résultats
lointains,
ré-
pondant à
la définition donnée par le 85e Congrès de
l'Associa-
tion française de Chirurgie (63)
pour 58 malades revus à 3 ans.
a - Terminologie
Les auteurs
interprètent différemment
la
récidive. Contrairement à
la définition évoquée plus haut pour
QUILLERET (153) toute non cicatrisation endoscopique d'un
ulcère
au-delà du 3e mois post-opératoi -e doit être considérée comme
une récidive.
Il
faut d'autre part signaler ~es découvertes de
récidive asymptomatique à
l'endoscopie systématique; mais
la
portée pratique de ce problème semble assez
1 imitée.

---

136.
Donc en nous référant au 85e Congrès de
'Association
française de Chirurgie,
nous avons considéré dans
'appr8ciation
de nos
résultats
lointains comme récidive:
les ulcères découverts au-delà du 6e mois post-
opérato ire
-
les sténoses radiologiques
les douleurs épigastriques caricaturales du syndro-
me ulcéreux chez
les malades ayant refusé
l 'endoscopie au-del~
du 6e mois post-opératoire.
b - Diagnostic
La
récidive est évoquée devant
(63)
131)
- la douleur ........... , .... 68 % des cas
- les hémorragies
21
% des ca s
•
•
•
•
Il
0
(j
•
D
•
- les perforations
2 % des ca s
•
..
•
•
•
..
•
Il
•
- les sténoses
9
•
•
•
•
•
•
•
•
Il
•
•
D
•
% des cas
- les fistules sont €'"cept i onne Iles.
La confirmation est apportée par
- le transit oeso-gastro-duodéna 1 ••• 50 % des cas
- la fibroscopie
90 % des cas
• •
0
. . . . .
0
. . . . . . . . .
· · ' "
-,
la
laparotomie exploratrice n'a plu s de
place dans
le diagnostic d'une récidive ulcéreuse.

---

137 •
La
radio occupe une place de choix dans
la confir-
mation d'une récidive sous forme de sténose par un transit
minuté et/ou des cl ichés tardifs aux 4e, 6e et 8e heures,
Le siège des récidivŒ après V.S.S.
d'après
l'enquête
du 85e Congrès de
l'Association française de Chirurgie se ré-
partit comme suit (63)
- bulbe . . . . . .. . .
. . 82;5 %
..
•
(1
(1
- pylore ...............
0,8 %
- estomac
13, 4 %
•
•
•
•
•
•
•
..
(1
•
•
•
•
- double (estomac et
duodénum)
. . . . . . . . . .. . 2;5 % >
- autres . . . . . . . . . . . . . . 0,8 ra.
c -
Le délai
d'apparition des récidives
Il
convient de distinguer
les récidives pré-
coces survenant 2 ans après
la V.S.S.
des récidives tardives
qui
sont plus fréquentes.
- Etiologie des récidives
Le but de toute vagotomie est d'abaisser
le taux de
l'acidité gastrique à un niveau suffisamment bas,
pour permettre
la cicatrisation de
l'ulcère duodénal.
Or; au
moment des récidives,
le niveau du débit acide est élevé (125).
Les récidives ulcéreuses semblent se développer parce que
la

---

138.
sécrétion acide post-opératoire est trop élevée, car
la vagoto-
mie était
incomplète.
La première cause de récidIve précoce après vagotomie
supra-sélective pour ulcère duodénal
est
la vagotomie
incomplè-·
te (63,186).
La volonté de s'assurer d'une dénorvation complèt~
au cours m~me de
l'intervention a conduit de nombreux auteurs
à
réaliser un contrôle per-opératoire de
la motricité ou du
chimisme gastrique.
Mais
la comparaison des séries
issues de
cette attitude à celle des auteurs qui
se fient à des repères
anatomiques n'a pas montré de différence significative (62,
186),
Le respect de quelques règles techniques permet de
maTtriser
les pièges anatomiques au cours de
la V.S.S.- En effet,
i'
existe deux zones critiques:
- d'abord
la région oeso-cardiale
-
la région antro-pylorique.
Pour JOHNSTON (95), GOLIGHER
(47)
il
faut absolument
effectuer une dissection plus haute de
l'oesophage abdominal
sur 5 à 7 cm.
Quant à HEDENSTEDT
il
préfère réal iser une cir-
concision du cardia.
Au niveau de
la jonction antro-pylorique,
la
limite
est mal
définie et
les variations anatomiques sont
importantes.
01
(144) cité par
le 85e Congrès de
l'Association française

---

139.
de Chirurgie (63) estime quo
la distance entre pylore et jonc-
tion antro fundique peut aller de 2 à
16 cm sur
la petite cour-
bure.
En fait,
il
existe une assez bonne corrélation entre
la
terminaison du
nerf de LATAR,IET (la patte dioio)
et
la
limite
du fundus
(90)
; si
bien qu'une dissection débutant en moyenne
à
6 - 7 cm du pylore permet pratiquement une dânervation com-
plète de cette jonction.
e -
La fréquence des récidives
En tirant
les conclusions de
l'étude
des taux desrécidives après V.S.S.,
les rapporteurs du 85e
Congrès de
l'Association française de Chirurgie disaient
(63)
"le taux de récidive après vagotomie fundique est disparat6 dans
les différentes études de
la
1 ittérature
et dans notre enquête
où
il
varie de 2 à 22 %. Néanmoins,
il
se dégage un accord
moyen autour d'un taux de 10 % pour un
recul
de 5 ans.
Un tel
taux est en effet retrouver par
l'addition d8S séries de notre
enquête et d'un panier d'études rétrospectives s6:8ctionnées
sur des critères concernant
la précision de
la survei Ilance
'ainsi
que par
l'addition des résultats obtenus par
le bras des
vagotomies fundiques dans
les études contrôlées (Aarhus Country
Trial
ANDERSEN
(5).
Il
semble donc que
l'on puisse retenir ce
taux de 10 % à 5 ans après vagotomie fundique, comme une borne
indicative acceptable.
Il
n'a pas été constaté de différence
entre les taux de récidive des vagotomies fundiques selon qu'on
s'accompagnaient ou non de pyloroplastie systématique.
Le nombre
der é cid i ves a ugmen t e a ve c i e d é 1 a i
p0 st - 0 pé rat 0 ire.
E Ile s a f -
fectent
1es deux sexes".

---

140.
Il
convient de distinguer les vago-
tomies avec ou sans résection associée
.
-
les vagotomies sans résection .
Elles about i ssent dans
1es études r6trospec-
tives à des taux de récidives ulcéreuses voisines.
Dans
l'en-
semble, le taux moyen des récidives ulcéreuses après V.S.S.
à
5 ans' est comparable à celui
des vagotomies-drainage à 10 ans.
Des études comparatives prospectives et randomisées
(63),
il
ressort qu'il
ne semble pas exister de différence fla-
grante entre
les deux taux:
le taux moyen de 8 % est retrouvé dans
les séries rétrospectives pour
les vagomies
tronculaires-drainage;
.
le taux moyen de 10 % pour
les V.S.S. à
5 ans.
Bien qu'il
ne soit pas démontré que
le taux de réci-
dives après V.S.S.
dépasse celui
des V.T.
ou V.S.T.,
il
est
probable que l'allongement du délai aboutira à cette conclusion.
-
Les vagotomies avec résection.
Pour les rapporteurs du 85e Congrès de
l'Association française de Chirurgie (63), ces vagotomies com-
portent un taux de récidive plus faible de l'ordre de 1 %, mais
les
séquelles et la mortal ité sont plus élevées que dans
la V.S.S.-

---

14 1 •
Don cie s vag 0 tom i e s- a nt r e c tom i e ~
son t i n dis eut a b 1e-
ment celles qui engendrent le moins de récidive (1
%)~ car elles
suppriment deux commandes:
-
l'une nerveuse;
-
l'autre hormona le.
f - Le traitement des récidives
Pour des raisons amplement développées dans
le cadre du traitement médical
de l'ulcère duodénal
non compli-
qué,
notre, attitude a toujour été de proposer
la chirurgie au
malade dès que la récidive est confirmée.
Le traitement médical
n'est institué ou
indiqué qu'en cas de contre-indication à
la
chirurgie ou en cas de refus de l'Intervention.
C'est ainsi que nous avons réalisé
- 3 vagotomies tronculaires + gastro-entéro-
anastomoses ;
-
1 vagotomie tronculaire + antrectomie.
- 2 malades ayant refusé
la vagotomie tronculaire
antrectomie ont bien réagi
so~traitement médical
classique.
Des résultats publ iés dans
la
1 ittérature,
il
ressort
qu'il
faut toujours essayer d'abord
le traitement médical
en cas
de récidive ulcéreuse.
Sur 120 récidives,
les rapporteurs du
85e Congrès de l'Association française de Chirurgie (63) n'ont

---

142.
dO réopérer que 45 % soit 54 récidives. Mieux pour AADlAND et
Coll.
(1),
la Cimétidine complète l'action de
la
V.S.S.- Mais
l'effet durable du traitement médical
reste un
inconnu.
le traitement chirurgical
est entrepris après échec
du trai~ement
médical
sauf en cas d1urgence ; après étude du
statut sécrétoire.
les résultats de l'enquête de
l'Association française
de Chirurgie montrent pour la V.S.S. à propos de 52 récidives:
- antrectomie ou gastrectomie
59 %
- V.T.A . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 %
-
V.T.
isolée
10 %.
4 malades ont récidivé après la chirurgie soit 8 %'
115 se
ré-
partissent comme suit:
- 2 Zoll inger-EII ison traitées par gastrectomie
totale;
- 2 sur résection et traités par vagotomie tronculaire.
la mortal ité est nulle.
HOFFMAN, MEISSNER, JENSEN cités par les rapporteurs
du 85:lCongrès de
l'Association française de Chirurgie (63) ne
font qu'uRe antrectomie pour 18 récidives après V.S.S. et ont
obtenu des résultats satisfaisants. Pour eux,
la vagotomie
tronculaire est pourvoyeuse de récidives.Mieux,
il
n'est pas

---

143.
prouvé que
la vagotomie tronculaire-antrectomie donne des ré-
sultats supérieurs à
l'antrectomie isolée.
Quant aux récidives révélées par une hémorragie ou
une perforation, force est d'être pragmatique en ayant à
l'esprit
que l 'antrectomie demeure le mei lIeur
moyen de corriger une
vagotomie
Incomplète, cause la plus fréquente des récidives.
g - La prévention des récidives
A partir de notre courte expérience des
récidives après V.S.S.,
nous pensons comme d'autres auteurs
(63, 90,
186) que les tests de contrôle per-opératoires ne
doivent pas allonger la durée de
l'intervention; qu'une dis-
section minutieuse au niveau des deux zones critiques rédui-
rait le taux de récidive dont l'étiologie la plus fréquente
demeure une vagotomie
incompléte.
Au terme de cette discussion portant sur la place de
la vagotomie supra-sélective dans le traitement des ulcères
duodénaux non compl iqués, quels sont
les avantages et
les
in-
convénients de cette intervention
?
III
- LES AVANTAGES DE LA V.S.S.
la neurectomie est à
la fols séduisante et moins
difficile que ne le laissaient croire certains auteurs (187).

---

144.
Elle n'entraine qu'un délabreR'lent minimum.
-
L'obésité n'est pas une contre-indication,
-
L'absence d'un procédé de drainage,
la conservation
de
la fonction motrice de
l'antre font toute
l'ori-
ginal ité de
la méthode.
-
Les contrôles per-opératoires qui
allongeaient
la
durée de
l'intervention sont de moins en moins em-
ployés.
-
Les suites opératoires sont remarquablement simples.
La sonde naso-gastrique enlevée par GOLIGHER au
révei 1 ne nous semble pas
indispensable.
-
La
reprise du transit se fait rarement
au-delà de
la 48e heure.
Les viscérorlégies sont exception-
nelles.
-
La fréquence des dumping syndrom~ est net-
tement diminuéeet les diarrhées sont rares.
-
L'opéré peut se dispenser de suivre un
régime draconien.
-
Les fonctions biliaires et hépatiques
sont respectées par la V.S.S.-
-
L'hypo-acidité gastrique est obtinue
dans
la majorité des cas.

---

145.
IV -
LES
INCONVENIENTS
-
La
durée de
l'acte opératoire est réduite par
l'aban···
don
progressif
des tests
de contrôle per-opératoires.
Le béné-
fice que
le malade peut tirer de cette
intervention
l'emporte
largement,
même en cas d'ulcère duodénal
compliqué,de perfora-
tion,
d'hémorragie ou de sténose pyloro-duodénale.
-
Les diverses manipulations intra-gastriquEs peuvent
être source d'infection
surtout en
urgence.
Un minimum de pré-
cautions permet d'éviter d'éventuel les
suppurations pariétales.
-
Les
inconvénients signalés
par GRASSI
(49)
en
sec-
tionnant quelques filets antraux
pour obtenir
la
neutralité
totale de
la
sécrétion acide
et
obi igeant à une pyloroplasie,
nous semblentavoir une portée relative au
vue
des résultats com-
parés des auteurs qui
ne pratiquent pas de tels tests.
-
Le plus grand
reproche
fait à
la
V.S.S.
c'est
la
dévascularisation
de
"estomac
(26)
surtout si
une fundo-
plicature
lui
est associée
(177).
-
Enfin
la
récidive
ulcéreuse.
Certes,
la
vagotomie tronculaire-antrectomie donne
1% de récidive quand
la
V.S.S.
est à
la %, mais les résultats
selon
les critères
de Visick dans
les
séries
randomisées
don-
nent
l'avantage à
la
V.S.S.··

---

146.
En conclusion,
si
la V.S.S.
présente des
inconvénients
(dévascularisation poussée de
l'estomac,
les récidives de 10 %
à 5 ans',
elle protège mieux
la sécurité et
le confort des
malades. En cas d'échec, on peut le plus souvent proposer un
'traitement efficace,
ce qui
n'est toujours pas
le cas pour un
dumpi~g
syndrome ou pour une diarrhée (63).

---

1 NDIe A T ION S

---

14 ï .
INDICATIONS
Actuellement
le choix du traitement chirurgical
de
SUi
1 a
la maladie ulcéreuse duodénale non compliquée se porte/vagotomie
supra-sélective et vagotomie antrectomie (146).
La vagotomie antrectomle qui
comporte un risque de
récidives d'environ
1 % à 10 ans provoque un dumping syndrome
et une diarrhée de traitement très difficile.
La vagotomie supra-sélective,
intervention bénigne,
comporte 10 % de récidives à
long terme.
Entre ces deux pôles se situent
la gastrectomie des
2/3,
la vagotomie tronculaire et
la vagotomie sélective drainage
qui
semblent réunir
les
interventions de,ces deux techniques.
Notre préférence va à
la vagotomie supra-sélective
comme traitement chirurgical
primaire de
l'ulcère duodénal
non
compliqué,
une antrectomie secondaire restant toujours possible
en cas de récidives ulcéreuses.
La vagotomie tronculaire ou
la
vagotomie sélective drainage garde
leursmeilleures
indications
en urgence pour traiter à
la fois
l'ulcère et
la campi ication
sauf dans
la sténose pyloro-duodénale que nous considérons com-
me une urgence (139).
En Europe de
l'Ouest et en Amérique du Nord,
les
in-
dications chirurgicales restent encore controversées.
Nous don-
nons à titre d'exemple cellesde SOULE
(171,169)

---

148.
- Traitement médical
. Après une première poussée ulcèreuse,en
l'absence
de notion sur
l'évolutivité de
la maladie,
variable selon
les
sujets,
l'expectative est de règle en assurant une survoi Ilance
du malade.
Le traitement au coup par coup de chaque poussée
est
institué chez
les malades dont
les récidives sont ospacées.
Traitement d'entretien par
la Cimétidine à
la dose nocturne
de 400 mg/j en cas de
:
. contre-indications chirurgicales formelles
.refus de
l'intervention;
chez
les patients ayant au moins deux poussées par
année-;
récidives ulcéreuses ayant bien
réagi
au traite-
ment médical.
- Traitement chirurgical
absence de cicatrisation après deux périodes de
traiteMent de 6 semaines à
la Cimétidine à raison
de 1 à
1,6 g/j
;
------- compl ications de
l'ulcère au cours du
traitement médical
(hémorragie,
perforation:
sténose, apparition d'un
ulcère gastrique)
refus du traitement médical
malgré une maladie
ulcéreuse sévère;

---

149.
malades
indisciplinés ou
incapables de suivre
le
traitement médical
pour diverses raisons.
En fait
10 problème posé est celui
de
l'indication
du traitement d'entretien par
la Clmétidine d'autant que deux
possibi 1 ités sont offertes:
-
l'une médicale,
le traitement au coup par coup
de chaque poussée
;
-
l'autre chirurgical
vagotomie supra-sélective ou
vagotomie tronculaire antrectomie.
Pour nous,
les
indications sont
les suivantes
1° -
le traitement d'entretien de
la maladie
ulcéreuse duodénale non compliquée n'a pas de place sous
les
Tropiques
(114).
2 V -
Lorsque
le diagnostic d'ulcère duodénal
non compliqué est confirmé par
la
radio E:t/ou
l'endoscopie que
le malade soit vu en période dE crise ulcéreuse ou non,
suivant
son statut social, nous proposons:
a -
1 e
tra i tament méd i ca 1 pendant 6 se-
maines.
sous contrôle endoscopique.
La réapparition de
la douleur fait
poser 1 1 indication de
la V.S.S.
b -
la V.S.S.
d'emblée chez
les écono-
miquement faibles.

---

1 SCJ •
3° -
Reste
le problème
.
des malades qui
refusent Il intervention;
des contre-indications de
la chirurgie;
des patients consultent pour un syndrome doulou-
reux évoquant un ulcère duodénal.
-
Dans
les deux premiers cas un traitement médical
est
prescrit suivant
les possibilités matérielles du malade:
(Cimôti-·
dine ou traitement classique)
- Dans le troisième cas,
en attendant
les résultats
du T.O.G.D ou de
la fibroscopie pour confirmer
l'ulcère,
uni
déparasitage systématique associé à des tranqui 1 1 isants et
anti-spasmodiques sont prescrits au malade du fait de polypa-
rasitisme fréquent dans nos régions d'autant que
l'ankylostomia-
se peut simuler une symptomatologie ulcéreuse typique.
liserait souhaitable de connaître le statut sécré-
toire de tous
les malades candidats à
la V.S.S.
afin de
le
comparer aLXtaux post-opératoires mais aussi
de connaître
les
hyper-sécréteurs.
En conclusion,
notre attitude
interventionniste est
guidée
- notre type de recrutement constitué ~ 50 % de ma-
lades non
instruits qui
ont une
incompréhension totale de
leur
maladie
confrontés aux difficiles problèmes de
l'exode rural,
rendant ainsi
alléatoire tout traitement médical. '_'autre moitié
constituéede fonctionnaires moyens,
d'élèves,
d'ouvriers réclament
souvent la V.S.S.
dès
la 28 poussée
car trouvant
le traitement
p
coûteux et astreignant;

---

1 r:; •
, ~ 1 •
•.
1 1 élargissement
des
indications
de
la
V.S,S.
per ..
mettra
de
1 imiter
la
fréquence
des compl ications
les
sténoses
(8,
139,
145)
les
perforations
(15,
145)
1es hémorrag i es
devant
1esque Iles nous
sommes
le plus
souvent
désarmés
(80,
82),

---

- CON C LUS ION S -

---

152.
CONCLUSIONS
Notre travai 1 porte sur
l'étude de 97 cas d~ulcèrs
duodénal
non compl iqué, opérés par vagotomie supra-séloctive
de janvier 1975 à décembre 1982, â
la CI inique Chirurgicale du
C • H. U.
de Da ka r .
Les malades sont des sujets jeunes pour
la plupart,
avec une moyenne d'âge de 33 ans et une nette prédominance
masculine (95 hommes pour 2 femmes).
Le diagnostic d'ulcère repose sur
le transit gastro-
duodénal
et sur la fibroscopie.
Nous avons utilisé
la technique classique de vagoto-
mie supra-sélective sans test de contrôle per-opératoire ;
nous attachons toutefois une
importance p3rticul ière et une
grande minutie à deux temps opératoires
-
le temps cardio-oesophagJ~~ : ce temps présente
un grand risque de vagotomie
incomplète par oubli
de filets
nerveux descendant à
la face postérieure de
l'oesophage.
Aussi,
exigeons-nous une dénudation compl ète dé
l'oesophage sur au
moins 5 cm.
-
Le temps antro-fundiqu~ :
la jonction antro-fun-
dique constitue aussi
une zone critique en
raison des grandes
variations de
la
1 imite
de
liantre et du fundus"et de
l'existence
de filets récurrents à destinée fundique partant de
la région.

---

153.
Pour cette raison nous procédons à
la neurectomie emportant
la
première branche de division de
la patte d'oie,
parfois
la
deuxième aussI.
Chez ces 97 malades,
les suites
immédiates ont con-
firmé
la bénignité de
la vagotomie supra-sélective par:
-
une mortal ité nulle dans
la série
-- une morb id i té fa i b 1e const i tU8e (:'.ssent i e Il ement dE;
. 2 plaies de
l'oesophage reconnues et
traitées en per-opératoire avec des sui-
tes favorables
~
6 cas de dysphagie transitoire;
cas de gastroplégie mineure ayant rapi
dement rétrocédé sous aspiration gastro-
duodénale;
cas de diarrhée transitoire
4 suppurations pariétaleso
Ces complications ne doivent pas faire méconnaître
la simplicité habituelle des suites of1ératoires
l'aspiration gastro-duodénale n'est pas nécessaire,
-
les douleurs ulcéreuses disparaissent rapidement
-
la reprise de
l'alimentation se fait précoc.ôment
à partir de
la 48e heure
-
la durée d'hospital isation est courte,
en moyenne
de 12 jours.

---

154.
Les
suites
lointaines ont
été êtudiées chez
58 mala-
des avec
un
recu 1 moyen
de
3 ans.
1es extrêmes étant
de
11
mo i s
et 7 ans,
L'appréciation
des
résultats
se
fonde
sur
la
cl inique
et
si
celle-ci
fait
suspecter une
r&cidive,
nous
recourons
à
la
fibroscopie et au
transit
gastro-·duodénal.
Nos
résultats
formulés
selon
les critères
de
Vlsick
s'établissent comme
suit
- Visick
46 malades
79, 31
%
•
c
•
•
•
•
- Visick
1 1
· . . . . .
3 malades
5, 17
%
- Visick 1 1 \\ · . . . . .
malade
1 ,72
o
•
•
•
•
%
- Visick
IV
· . . . . .
8 malades
... " 13~79 %•
Les malades classés
Visick
Il
l'ont été du
fait
do
vagues
douleurs abdominales qui
ont
bien
réagi
à
des anti-
spasmodiques,
la
fibroscopie ayant éliminé
de
façon
formelle
une
récidive.
Le malade
Vislck
III
prés~nte un
~ef~ux gastro-
oesophagien
clinique et
radiologique.
Il
n'avait pas bénéficié
d'un
geste anti-reflux associé
~
la
vagotomie
supra-séI8ctive.
l i a été opéré
de nouveau
et guéri
par un
hémi-Nissen.
Devant
une telle constatation,
il
nous
apparaît
nécessaire
d'adjoin-
dre
systématiquement
un
geste anti'-reflux à
la
vagotorni(é)
supra"
sélective.
Huit malades ont été classés
Visick
IV en
raison
d'une
ré cid ive, soi t
u n tau x
der é cid i v Ef5 de
1 3 > 7 9 %.

---

Î 55.
Dans
l'ensemble
les résultàts se rérartissent comme suit
~
- 84,48 % d'excellents et de très bons résultats
-
15.41 % de résultats passables ou mauvais.
Si
dans
les pays développés,
l'indication de
13
\\/êJOO'
tomie supra-sélective se 1 imite à
l'ulcère duodénal
évoluani
depuis plusieurs années avec des poussées ulcéreuses frequentes
et rapprochées résistant au traitement médical,
la faible mor-
tal ité opératoire,
l'absence de ~équelles fonctionnelles à dis-
tance et
le pourcentage acceptable de récidivesjustif ieà nos
yeux
l'élargissement des
indications de
la vagotomie supra-
sélective aux ulcères diapparition
récente,
et ceci
pour
les
raisons suivantes;
l'âge de nos ma 1ades
ils sont jeunes pour
1a
plupart;
-
1 i i mp0 s s i b i 1 i t é die x e r c e r une sur ve i lia nc e mé .-
dicale continue chez nos patients,
ce qui
accroît
les risques propres aux compl ications des ulcères
duodénaux
(perforation,
hémorragie,
sténose)
du
fait de
l'éloignement et de
la
rareté de nos centres
chirurgicaux fonctionnels;
-
le revenu modeste de nos patients ne
leur permet
pas
le coût du traitement médical
- enfin
il
s'agit
le plus souvent de ruraux ou de
transplantés dans
les zones urbaines,
qui
ont une
i~compréhension totale de
la maladie ulcéreuse.
Certes,
le taux de récidives reste élevé mais
il
reste comparable à celui
des autres vagotomiessans résection.

---

1 56 .
Il
est actuellement admis que de toutes
les
interventions anti-
ulcéreuses,
la vagotomie an,rectomie est celle qui
donne
le
moins de récidives.
A Dakar,
nous avons toujours psns& qu'une r&Sectien
gastrique n'est jamais d'emblée nécessaire du fait de
l ' impor-
tance de ses séquelles digGstives et des règles hygiéno-
diététiques
incompatibles avec
le niveau socle-économique d0
nos malades.
En conclusion,
nous pensons qu'à Dakar,
les
indica-
tions de
la vagotomie supra-sélective doivent être élargies et
nos médecins ne devraient plus hésiter à avoir recours à une
intervention physiologique bénigne sans séquelle fonctionnelle
à distance et qui
ne "coupe pas
les ponts'? car,
en cas d';échec
les autres alternatives thérapeutiques sont possibles.
Une telle
attitude constituera une prévention des complications de
la mala-
die ulcéreuse qui
demeure fréquente dans notre pays.
Par ce choix,
nous sommes assurés en pratiquant une
vagotomie supra-sélective de donner à nos opérés un confort
digestif qu'aucune autre
intervention n'est à même de
leur pro-
curer et de ne pas gréver
l'avenir comme
le
disait si
biGn
HOLLENDER.
§
§
§
è

---

B 1 B LlO G R A PHI E

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---

TABLE
DES
MATJÈRES
Pages
-
INTRODUCTION
-
PREMIERE PARTIE
-
HiSTORIQUE: • . . . . • • . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . .
4
-
BASES ANATOMIQUES DE
LA
VAGOTOMIE
SUPRA-SELECTIVE
9
1 -
Orifice oesophagien
• . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . . . . • . .
9
A -
Troncs
principaux
9
B -
Les structures accessoires
. . . • . . . • . . . • . .
11
Il
-
Les branches
de division
. . . • • . • • • • . • . • . . . • . . . . . •
17
A-
Le
vague antérieur
17
B- Le
vague postérieur
19
C- Divis'ons terminales
des nerfs princi-
paux de
la
petite courbure
. . . . . . • . . . • . . • .
21
III
-
Les
rapports
vasculaires
de
la
petite courbure:
vascularisation
de
l'estomac
• . . . . . • . . • . . . • . . • . . . .
25
A -
Rapports
vasculaires de
la
petite
courbure
• . • • . • . . . . . . . . • . • . . • • . . . . • • • . • . •
25
8 -
La
vascularisation
gastrique
26
IV -
Conséquences chirurgicales
26
-
BASES PHYSIOLOGIQUES DE
LA
VAGOTOMIE SUPRA-SEL'ESJIVE . . . . . .
32
- .
-
_ ..!'-
1 -
Rappel
sur
la
physiologie
de
l 'est;9~mé1c
• . . . . . . . • •
32
A -
Physiologie
de
la motricité gastrique
33
B -
Physiologie de
la
sécrétion gastrique
37
Il
-
Exploration
fonctionnel le
. . • . • • • • . • • • . . . . . . . • . . .
45
A -
Etude de
la
sécrétion
spontanée
45
8 -
Etude de
la
sécrétion
stimulée
46
C -
Résultats
• . . • . • . . • . . • . . . . • . . . . . . . • . . • . . .
54
D -
Interprétation des
résultats
de
l'explo-
ration
fonctionnelle gastrique
55
E -
Les tests sécrétoires permettent-ils de
présumer qu'une vagotomie a été complète
ou
incomplète
• • . . . . . . . • . . . , •...•••..•••.
56
III
-
CONSEQUENCES PHYS lOLOS 1QUES DE
LA VAGOTOM 1E
A -
Vagotomie
supra-sélective et acidité
gastrique
. . . . • . . • . • . . . . . . , ••.••.••••.•.
59
8 -
Vagotomie
supra-sélective et motricité
gastrique
. . . • . . • . . . . . • . . . • . • • • • . • • . • . • .
61

---

C -
Vagotomie
supra-sélective et gastrinémie ..
63
D -
Vagotomie supra-sélective et tractus
bil iaire
. • . . . . . • . . • . . • • . . . . • . . . . • • . . • • . . .
64
E -
Vagotomie
supra-sélective et
pancréas
. . . .
64
-
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
66
A -
L' u 1c"è re d uodéna 1 . . . . . • . . . . . . . . . . • . . . . . . .
66
B -
Llulcère gastrique
" .
66
C -
Maladie ulcéro-érosive de
la muqueuse
gastrique
. • . . . . . • . . • . • . • . . • . . . . . . . . . . . . . .
67
-
TECHNIQUE DE
LA
VAGOTOMIE SUPRA-SELECTIVE
. . . . . . . . • . . • • " ...
72
1 -
Protocole opérative
. • • . • . . . . • . • . . . . . . • . . . . " . . . . • .
72
1 1 -
Gestes per-opératoires
79
III
-
Les tests-opératoires
. • . . . . . . . • . . • • . . • . . . . . . . . . . .
79
IV -
Variantes
techniques
82
OEUXIEME PARTIE
-MATERIELD'ETUDE . • • • • . . • . • • . . • . • • . • . . . . . . . • . • . . • • . . • . . • • • . •
86
1 -
Répartition globale
• . • . • • . • . • • • . • • • . . . . . • • . . . . . . •
86
Il
-
Répartition
selon
le
sexe
• • . • . . • . • . • • • . • . • . . . • . • .
86
III
-
Répartition
selon
l'âge
87
IV -
Répartition
selon
le terrain
. • • • . . • . . . . . . . . . . . . . .
87
V -
La
symptomatologie
••••..••.••.••. " •..•••.••••••••
88
VI
-
Protocole d'étude pré-opératoire
. • • • . . . . • . • . • • • • .
89
VII
-
Circonstances d'intervention
. . • . • • . . . • . • • • • • • • . . •
90
VIII
-
Modalités opératoires
• . • . . • • . • . . . • . • . . • • . . . • . • . • •
91
IX -
Modal ité de contrôle des
résultats
•.•.•...••••.••
91
-
RESULTATS
1MMED 1ATS
. • • • . • • • • • • . . • . . . • . . . . . • • . • • • . • . • • • . . . •
93
1 -
Comp 1 ications per-opératoi res
pr:-écoces • • • . . . • • • • • .
96
-
Plaie de
la
rate
-
Plaie du
foie
-
Plaie de
l'oesophage
-
Autres
incidents
1 1 -
Comp 1 i cat ions
post-opérato ires
96
A -
Spécifiques
96
-
Hémorragie péritonéale
-
nécrose de
la
petite courbure
B -
Complications non
spécifiques
99
-
gastroplégies
-
complications cardio-pulmonaires
et
thorac i que~,
-
complications pariétales et abcès
sous-phréniques
-
diarrhées précoces
-
la
dysphagie
-
la mortal ité
-
RESULTATS
LOINTAINS
106
TROISIEME PARTIE
-
DISCUSSION
• . • • • • . • • . • • . • . . . . • • . • • . . . • . • • . • . . . . . . . . • . . • • •
113
-
INDICATIONS
••••••••••.•••..•••..•••••..••••••••••.••.•••
147
-
CONCLUSIONS
•••••.•••••••.••.•.•••••.....•..•.•••..••••.•
152.

---

'.
.'
:
SERMENT
D'HIPPOCRATE
--~------------------
"En présence des Maîtres de cette Ecole, et de
mes Chers Condisciples, je promets et je jure d'être fidèle
aux
lois de
l 'Honneur et de
fa Probité dans
l'exercice de
la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à
\\1 indigent
et je n'exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travai 1.
Admis d~ns l'intérieur des maisons, mss yeux ne verront pas
ce qui
s'y passe, ma
langue taira
les secrets qui
me seront
contlés, et mon état ne servira pas à corrompre
les moeurs
ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers
mes Maîtres, je rendrai
à
leurs enfants
l'instruction que
j'ai
reçue de
leurs pères ll •
"Que
les hommes m'accordent
leur estime si
je suis
fidèle à mes promesses. Que Je sois couvert d'opprobre et
méprisé de mes confrères si
j'y manque",
- :::".::-:::.-

---

VU
VU
LE PRESIDENT DU JURY
LE DOYEN
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE
DE DAKAR

---