UNIVERSITE DE DAKAR
***************
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
***************
ANNEE :. 1976
ASPECT MICROSCOPIQUE
DE LA MUQUEUSE GASTRIQUE ET
INTESTINALE DU NOIR SENEGALAIS SAIN
!~1i
ET ATTEINT DE NEUROPATHIE
i
1
1
NUTRITIONNELLE
1
....
. . . .
.. . ..
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 12 JUILLET 1976
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
1
PAR
j
1
A/é TH/AM
1i
Né le 27 Afai 1944 à SAINT-LOUIS (Sénégal)
l
1
1 Président de Thèse:
Professeur H. COLLOMB
• directeur de Thèse:
Professeur M. DUMAS
1
!t
UNIVERSITE DE DAKAR
MEDECINE
FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE 1975-1976
Il
PROFESSEURS TITULAIRES
~
MM. Henri
COLLOMB
Psychiatrie
Paul
CORREA
Gynécologie Obstétrique
Hervé
DeLAUTURE
Médecine Préventive
Joseph
DIALLO
Ophtalmologie
François
DIENG
Médecine Légale
Biram
DIOP
Path ologie' Médicale
Ibrahima Mar
DIOP
Maladies Infectieuses
Alioune Badara
DIOUF
Chirurgie Générale
Jacques
LINHARD
Hématologie
André
MAZER
Physiologie
Paul
MENYE
Cancérologie
Cyprien
QUENUM
Anatomie Pathologique
Marc
SANKALE
Médecine Interne
Gabriel
SENGHOR
Pédiatrie
Henri
TOSSOU
Urologie
==P=R=O=FE=SS=E=U=R=S=S=A=N=S=C=H=A=I=RE=S==:::=:!II
I . ! : : : : : : I
MM. Michel
DUMAS
Neurologie
Papa
KOATE
Cardiologie
Idrissa
POUYE
Orthopédie Traumatologie
Abdou
SANOKHO
Pédiatre
Ahmédou Moustapha
SOW
Médecine Interne
UNIVERSITE DE DAKAR
111- CHIRURGIE DENTAIRE
FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE
Il
PROFESSEUR ASSOCIE
~
M.
Guy
GRAPPIN
P a t h o l o g i e
e t
Thérapeutique Dentaire
Il
0
PROFESSEUR 1 GRADE
Il
(Délégué dans les fonctions)
M.
André
SCHWARTZ
Dentisterie Opératoire
Il
0
PROFESSEUR 2 GRADE
1\\
(Délégué dans les fonctions)
M.
Claude
GRAFfLEAUX
Prothèse Dentaire
II ASSISTANTS DE FACULTE Il
MM. Charles
DIALLO
Orthopédie-Dento-Faciale
Jacques
FOWLER
Parodontologie
Mme Marie-Hélène
NDIAYE
Pédodontie-Prévention
l
UNIVERSITE DE DAKAR
111/-PHARMACIE
1
FACULTE DE MEDECINE
1
ET DE PHARMACIE
1
l
1
l
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
j~
1975-1976
!l
1
l•
l
Il!:::::==P=R=O=FE=S=S=E=U=R=S=T=I=TUL=A=I=RE=S==!~
MM. Humbert
GIONO-BARBER
Pharmacologie
e t
1
Pharmacodynamie
1
1
1
Georges
GRAS
Toxicologie
1
Jacques
JOSSELIN
Biochimie Pharmaceutique
1
Joseph
KERHARO
B o t a n i q u e
e t
1j
Pharmacognosie
Gumar
SYLLA
Pharmacie Chimie et
1
Chimie Organiq ue
1
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
1]
i
Il
l
11
M.
Jean-Claude
BRUNET
Chimie
Générale
e t
Minérale
1
Mme Joëlle
MILLET
Pharmacie Galénique
j
!
Il!::::::==C=HA=R=G=E=SD='=EN=S=EI=G=NE=ME=N=T==1.]
l!1
MM. Claude
HASSELMAN
Chimie Analytique
Christian
PAULTRE
Physique
1
1
1
1
\\j
1
1
!
CHEFS DE TRAVAUX
1
Il
i
Il
~j
1
M.
Jacques
ARNOLD
Histologie
1
!~
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANT DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
1
i
1
Mme Geneviève
BARON
Physiologie
l
l
MM. Jean-Paul
CHIRON
Bactériologie-Virologie
j
Henri
DINTIMILLE
Anatomie
Sémou
DIOUF
Cardiologie
1
i
Alexis
HOUTONDJI
Clinique Médicale
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
1
,
Mlle Monique
MANICACCI
Clinique Médicale
MM. Paul Ahité
MEDJI
O.R.L.
1
1
Ibrahima Pierre
NDIAYE
Neurologie
!
Nazaire
PADONOU
Chirurgie Générale
1
Abibou
SAMB
Bactériologie-Virologie
Amadou
SANOU
Cancérologie
1
Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
1
Lamine Moussa
SOW
Anatomie
1
!
Michel
STROBEL
Dermatologie
i
!
1
•
Papa
TOURE
Chirurgie Générale
j
j
Alassane
WADE
Ophtalmologie
i
l
.,~l
ATIACHES - ASSISTANTS DE SCIENCES
1
FONDAMENTALES
i
1
1
.J
M.
José Marie
AFOUTOU
Histologie
Mlle Issa Bella
BAH
Parasitologie
M.
Siné
BAYO
Anatomie Pathologique
Mme Roselyne
BLOCHET
Psychologie
1,il
1
Mme Jeanine
CHEVRIER
Médecine Préventive
i
1
1
Mme Fatou
DIA
Biochimie
,,~
Mlle Awa
DIANE
Biochi11Ùe
1
M.
Moussa
FADJARA
Biophysique
1
Î
Mme Arlette
JOVET
Parasitologie
1
M.
Seydouba
KONATE
Physiologie
M.
Alain
LAURENS
Hématologie
M.
Mamadou
LO
Parasitologie
Mlle
Jacqueline
NICHON
Biophysique
Mlle
Mireille
Prince
Bactériologie-Virologie
1
M.
Aloys
SARR
Biophysique
1
i
!
Mme Fatou
TOURE
Physiologie
1
M.
Ibrahima
WONE
Médecine Préventive
1
1
1
1
!
1
Il ATTACHES - CHEFS DE CLINIQUE
Il
i:11tj
MM. Salif
BADIANE
Maladies Infectieuses
,
!
Djimathie
COLY
Clinique Médicale
1
Saliou
DIA
Psychiatrie
Sassoum Lèye
DIOP
Gynécologie Obstétrique
Bernard
DOSSEH
Anesthésiologie
Mme Laurence
FELLER
Psychiatrie
M.
François
KESSIE
Pédiatrie
M.
Mamadou RAcine LY
Gynécologie Obstétrique
Mme Soukeyna
TOUNKARA
Clinique Médicale
M.
Katime
TOURE
Urologie
A MES REGRETTES PARENTS
Vous qui n'avez pas pu recueillir le fruit de
tous les efforts que vous avez investis en
votre fils, recevez ici ce modeste témoignage
en votre mémoire.
A MON FILS
A MA FILLE
Soyez grands et courageux.
l1ll1l
j
1
f
A MON EPOUSE
La force de ton amour et ta patience inébranlable ont su
triompher de l'usure du temps,
.
,
Puisses-tu
persévérer
dans
cette
voie
Jusqu au
couronnement complet de tes efforts.
A MON FRERE SAMBA LAOBE THIAM
Vous qui m'avez orienté vers les
études médicales et vous êtes toujours
soucié de mon avenir, recevez ici ma
profonde gratitude.
A MON FRERE MOUSTAPHA THIAM
Vous qui m'avez
toujours assisté
comme l'aurait fait notre père depuis
mon enfance, trouvez ici ma très
grande admiration.
A TOUS MES FRERES ET SOEURS
A MES GRANDS PARENTS
A MES TANTES
A MES ONCLES
1
1
En particulier, Issakha TOURE
l
1
~ll
A MES BEAUX PARENTS
1
j
A MES BEAUX FRERES, NIECES ET NEVEUX
A MES COUSINS ET COUSINES
1
,
l1
1
Je vous renouvelle à tous mon profond attachement.
1
j
1
i~
1
1
1
1
1
1
~l
\\
1
J
l
AU DOCTEUR IBRAHIMA PIERRE NDIAYE
j
Assistant à la Clinique Neurologique
1
1
du C.H.U. de Dakar
j
1
1
1
J'ai toujours suivi avec profit vos
1
sages
conseils
d'aîné
qui
m'ont
1
1
toujours
éclairé,
trouvez
ici
ma
1
l
profonde gratitude.
l
1
1
j1
fl
1
1
AU DOCfEUR AMADOU MOUSTAPHA SOW
Professeur sans chaire à la Faculté
de Médecine et de Pharmacie de Dakar
(Médecine Interne).
Vous qui avez guidé mes premiers pas dans
la médecine, votre sens de l' honnêteté et
votre rigueur scientifique m'ont toujours
servi de modèle tout le long de mes études,
recevez
pour
tout
cela,
ma
profonde
reconnaissance.
t
1
AU DOCfEUR Marc SANKALE
1
Professeur à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Dakar
1
1
(Médecine Interne)
1
.1
j
1
Vous avez mis gracieusement à notre
disposition la capsule de Charles
1
l
DEBRAy qui a servi à l'élaboration
J
de ce modeste travail, nous vous
1
adressons nos très vifs remerciements
et notre grand respect.
AU DOCTEUR Michel DUMAS
Professeur sans Chaire à la Faculté
de Médecine et de Phannacie de Dakar.
Vous qui m'avez appris la Neurologie et
plus, vous m'avez fait aimer le goût du
travail bien fait et la persévérance dans
l'effort recevez ici toute ma gratitude et ma
profonde admiration.
1
1
AU DOCTUER P. ANTHONIOZ
Maître de Conférences Agrégé
à la Faculté de Médecine
et de Pharmacie (Histologie)
Votre contribution à l'élaboration de
cette thèse nous a été d'un apport
appréciable.
Vous nous avez ouvert vos portes et
nous avez prodigué des conseils très
précieux,
recevez
ici
toute
notre
gratitude.
AU DOCTEUR R. ROCHE
Recevez nos vifs remerciements pour
votre collaboration.
AU DOCTEUR Cyprien QUENUM
Professeur Agrégé à la Faculté
de Médecine et de Phannacie
de l'Université de Dakar
(Anatomie Pathologique)
Recevez nos vifs remerciements pour
votre très grande collaboration.
1
!
1
l
1
A NOS MAITRES, A NOS JUGES
1
1
1
1
Veuillez recevoir ici dans ce modeste
1
1
travail
l'expression
de
notre
très
l!
grande reconnaissance.
i
AU DOCTEUR Henri COLLOMB
Professeur titulaire à la Faculté
de Médecine et de Pharmacie de Dakar
Vous
avez
accepté
d'être
notre
président
de jury,
recevez
notre
profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE, Paul Louis GIRARD
Professeur de Neurologie
Vous
nous
avez
fait
amer
la
neurologie, le goût du travail bien fait
dans une ambiance amicale entourée
de gentillesse. Votre souvenir restera
à jamais inoubliable en nous.
AU DOCfEUR Seydouba KONATE
Vous nous avez toujours encadré avec
1
gentillesse et compréhension au sein
1
de
la
Clinique
Neurologique
du
C.H.U. de Dakar, recevez notre très
grande reconnaissance.
1i
Nous tenons à rendre un hommage tout particulier à nos maîtres
de la Médecine
Professeur Marc SANKALE
Professeur Birane DIOP
Professeur Amadou Moustapha SOW
Professeur Paul CORREA
Professeur Ibrahima Mar DIOP
!
Professeur Michel DUMAS
1
Professeur Paul Louis GIRARD
Docteur Oumar BAO
1
1
Docteur Papa KOATE
Docteur Ibrahima FAYE (in memoriam)
1
1
Nous ne pouvons que nous incliner avec respect devant le bel
exemple que vous n'avez cessé de nous montrer.
A TOUS LES ETUDIANTS DE NOTRE PROMOTION
Ceux de l'ancien et du nouveau régime,
pour leur esprit de camaraderie qui a
pennis un travail en groupe très propice
aux études médicales.
A TOUT
LE
PERSONNEL
DU
SERVICE DE NEUROLOGIE DU
C.H.U. de DAKAR.
A tous ceux qui de près de loin ont
contribué à l'élaboration de ce travail
de
thèse,
recevez
nos
vifs
remerciements
et
notre
profonde
gratitude.
"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées,
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs
et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni
ni improbation".
1
1
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
Dans la majorité des pays situés autour de la ceinture tropicale, il a été rapporté
des neuropathies chroniques souvent semblables sur le plan clinique, survenant dans
des populations généralement pauvres et dont l'étiopathogénie est habituellement
méconnue. Ce qui a pennis à CRUICKSHANCK (27) de les dénommer "Obscure
Neuropathy". Une relation avec un facteur nutritionnel existe probablement pour la
1
majorité d'entre elles, ce qui les a fait aussi dénommer "Neuropathies nutritionnelles".
1
1
t
Au Sénégal, ces neuropathies constituent 3,80 % des hospitalisations de la
1
1
·1
Clinique Neurologique du Centre Hospitalo-Universitaire de Dakar (21). La relation de
cause à effet entre une perturbation nutritionnelle et la survenue de la Neuropathie est
1
pratiquement certaine, et repose dans l'observation des faits suivants:
1
1
l
i
- la survenue habituelle dans des classes sociales défavorisées (18,19,21,22),
l
1
lj
- l'existence d'une hypo ou anachlorhydrie gastrique dans 84 % des cas
1
(34,121),
l
1
{
1
1
- trouble de l'absorption de la vitamine B.12 (10),
T
\\
!
1
- déficience en acide folique (43).
1
1
Mais la pathogénie de ces perturbations nutritionnelles n'est pas encore élucidée;
j
elle peut se concevoir selon plusieurs modalités :
11
- déficience d'un facteur nutritionnel indispensable qui serait probablement
1
d'ordre vitaminique ;
- trouble de l'absorption;
- apport nutritionnel d'un toxique ou d'une antivitamine.
1
\\
1
2
Selon les pays et selon les types de neuropathies, ces différentes hypothèses
peuvent être discutées.
Au Sénégal, compte tenu de la fréquence de l'hypochlorhydrie et de
anachlorhydrie gastrique, et des troubles de l'absorption de la vitamine 8.12, un déficit
d'absorption est possible.
Aussi, nous a-t-il paru intéressant d'étudier en microscopie optique et
électronique, l'aspect de la muqueuse gastrique et intestinale.
Malheureusement, pour des raisons techniques diverses, il ne nous est pas
possible de rapporter dans ce travail, comme nous l'avions souhaité, l'analyse des
biopsies électroniques qui ont cependant toutes été effectuées. Ceci fera l'objet d'un
autre travail.
Nous nous contenterons de rapporter ici l'analyse de la seule microscopie
optique réalisée à partir de l'étude de 169 biopsies de muqueuses gastrique et
intestinale (duodénum, jéjunum proximal) prélevées chez 16 malades et 40 sujets
témoins.
Le plan de l'exposé sera le suivant :
CHAPITRE 1er:
RAPPEL
CONCERNANT
LES
NEUROPA THIES
NUTRITIONNELLES ET LES SYNDROMES APPARENTES
DECRITS AILLEURS QU'AU SENEGAL
A/- Répartition géographique
B/- Etiopathogénie
C/- Clinique
D/- Affections apparentées non sénégalaises.
3
CHAPITRE II :
METHODE ET TECHNIQUE DES BIOPSIES PERORALES
CHAPITRE III :
MATERIEL ETUDIE
A/- Etude analytique
B/- Etude synthétique
C/- Résultats - Discussion.
CONCLUSIONS.
4
CHAPITRE PREMIER
•
5
A- REPARTITION GEOGRAPHIQUE
Les neuropathies nutritionnelles constituent une entité bien individualisée
actuellement, malgré des inconnues qui demeurent dans la compréhension de leur
physiopathologie et de leur pathogénie.
Une abondante littérature en fournit des descriptions variées. La plupart des
auteurs reconnaissent l'origine "nutritionnelle" de la maladie, mais d'autres sans nier
cette origine, incriminent d'autres facteurs toxiques ou infectieux (Voir Tableau 1).
Les premiers cas ont été décrits à la Jamaïque par STRACHAN en 1888 et 1889
(rapporté par OSUNTOKUN,84»). Le tableau clinique associe des douleurs avec
paresthésies des extrémités, baisse de la vue et de l'audition. La plupart des malades
récupèrent, mais d'autres meurent de paralysie respiratoire.
En 1909, VAN DYNE (rapport par OSUNTOKUN,84) décrit des cas similaires
à la Jamaïque, ainsi que SCOTT en 1918 (l05) chez des planteurs de canne à sucre.
1
1
)
En Afrique Noire, de nombreux travaux ont été réalisés pour la compréhension
de cette maladie ; travaux effectués surtout par les auteurs anglophones avec
1
1
STANNUS, 1912,1913 et 1936 ; WRIGHT, 1928 à 1936 en Sierra Léol\\e ; MOORE,
l!
1930 à 1943 au Nigéria (tous cités par OSUNTOKUN,84). Les études de MONEY (75)
!~
et de MONEKOSSO et ANNAN, 1964 (76) portent sur un nombre élevés de cas,
t
)
plusieurs centaines. Le tableau clinique est évocateur: des paresthésies, une ataxie par
1
trouble des sensibilités profondes. Les lésions cutanéo-muqueuses existent dans 47 %
1
!
des cas (MONEY, 1959). Les troubles sensoriels sont d'une fréquence considérable:
1j
!
87 % de troubles visuels chez MONEY, 67 % de névrites optiques rétro-bulbaires chez
MONEKOSSO et une surdité de près de 30 % des cas. Les syndromes cordonaux sont
1
exceptionnels. Par ailleurs, il faut noter les nombreux travaux de OSUNTOKUN
effectués au Nigéria de 1968 à 1973 (82,83,84).
1
\\
6
Les résultats des examens biologiques diffèrent sensiblement des cas
sénégalaises. La chlorhydrie gastrique est pratiquement nonnale dans tous les cas. Les
tests hépatiques ne sont pas perturbés. Il existe une hémoglobine anormale dans 27 %
des cas. Enfin, le métabolisme de l'acide pyruvique (exploré par dosage de l'excrétion
urinaire des pyruvates, après injection de thiamine) est fréquemment altéré, et
1
MONEKOSSO (1964) (76) accorde une valeur hautement significative à ce test. Avec
quelques restrictions, ces auteurs incriminent une carence plus ou moins complexe en
vitamine du groupe B.
1
Au Libéria, KNUETTGEN, 1975 (cité par COLLOMB et Coll.) (18) rencontre
1
1
principalement des polynévrites et des troubles sensoriels.
1
Dans les Iles du Cap-Vert, FURTADO, 1964 (cité par COLLOMB et Coll.) (18)
1
a décrit des myéloses funiculaires au cours du syndrome carentiel. Mais dans 25 % des
1
cas, il existe une anémie qui était souvent de type mégaloblastique (12 %).
L'électrophorèse des protiques montrait une élévation de certaines globulines, plus
, spécialementdes fractions Alpha 2etBéta. Il faut noter que les malades étaientpour
l
la plupart des Européens.
1
Sur la Côte de l'Afrique de l'Est, des cas ont été décrits principalement chez des
prisonniers par EBRAHIM et Coll. (1964) ~ HADDOC et Coll. (1962) au Tanganyika
(Dar-Es-Salam) (tous cités par COLLOMB et Coll. (18), ainsi que par LATHAM
(1964) (64). Ces auteurs ont décrit des syndromes ataxiques avec atteinte des
sensibilités profondes et troubles sensoriels. Les lésions cutanéo-muqueuses sont
exceptionnelles. Une carence en vitamine du groupe B et en acide nicotinique
déclenchée par l'absorption de maïs très raffiné entraînerait ces troubles nerveux.
A la Jamaïque, CRUICKSHANK et Coll. (1961) (27), isole une entité, la
neuromyélopathie jamaïquaine, "syndrome neurologique d'étiologie indéterminée" dont
ils rapportent dans leur publication de 1964, 206 observations. Les fonnes ataxiques
1
1
1
7
~
f
avec troubles des sensibilités profondes et déficit sensoriel, sans lésions cutanéo-
muqueuses sont rares (25 cas). Le groupe important, 181 cas comprend des formes
1~
dites "spastiques". Il s'agit d'un syndrome pyramidal fréquemment associé au
1
syndrome cordonal postérieur. Les troubles sensoriels sont présents dans un quart des
r
cas. 60 % ont des réactions sérologiques syphilitiques positives, mais le liquide
céphalo-rachidien est nonnal. Il existe une anachlorhydrie gastrique dans 20 à 30 %
1~
des cas. Tous les autres examens sont nonnaux en particulier les test hépatiques, la
i
ponction biopsie du foie, et le métabolisme de l'acide pyruvique. L'évolution sous
traitement vitaminique entraîne souvent une amélioration. Notons par ailleurs les
travaux de RAMAN et ABBOU (1940) ainsi que ceux de VERMA (1942) en Inde,
tous cités par OSUNTOKUN (84).
1
Depuis lors, de nombreux travaux ont été fait un peu partout dans le monde :
t
en Afrique du Nord par BLOOM (1944) ; en Malaisie, par GRAVES (1947) et
1
CRUICKSHANK (1946) ; à Hong-Kong par CLARKE et SUEDDON (1946) ; en
!
Europe chez des prisonniers de guerre par SPILLANE (1947) ; en Espagne par
f
,
ERAITA (1942 et 1946) et GRANDE et JIMENEZ, tous cités par OSUNTOKUn (84)
(Voir Tableau 1).
Dans l'ensemble, on rencontre les neuropathies nutritionnelles chez deux
groupes de sujets :
1°)_ Les populations malnutris des pays tropicaux (Afrique Noire, Inde, Moyen
et Extrême-Orient, Jamaïque) ;
2°)_ Dans les malnutritions occasionnelles : prisonniers de guerre et Moyen et
Extrême-Orient (1941-1945), les populations de Madrid lors de la guen'e civile
espagnole (1936-1939).
!
1
l
1
1
1
1
i
1
1
8
1
Ces troubles ne seraient pas connus en Europe (excepté l'Espagne), fil en
1
Amérique du Nord.
1
1
Au Sénégal, les prenùers cas de neuropathies nutritionnelles ont été décrits par
1
COLLOMB et Coll. (1967-1968-1969) (18-19-20).
1
QUERE et Coll. (1966) (18) rapportent 115 cas de névrites optiques tropicales
nutritionnelles. Le tableau décrit diffère considérablement. La prédominance masculine
et écrasante: 86,4 % d'hommes, très jeunes puisque 54,4 % d'entre eux ont moins de
20 ans. Le drame visuel qui éclate en pleine santé apparente, se manifeste par une
baisse brutale (en quelques jours ou en quelques heures) de l'acuité visuelle. L'examen
1
du fond d'oeil montre une congestion papillaire associée dans la moitié des cas à un
i
1
oedème léger. Après une amélioration discrète de l'acuité visuelle et un retour à la
1
î
normale du fond d'oeil, aux environs du 3ème mois, une décoloration papillaire
f
apparaît tardivement vers le 8ème mois. Elle aboutit au bout de 3 ans en moyenne à
1
1
une atrophie optique diffuse. Il n'y a pas de lésion cutanéo-muqueuse. Au point de vue
neurologique, si des troubles sensitifs subjectifs sont notés 38 fois, une atteinte
1
1
objective de type polynévritique n'est relevée que chez 5 malades. Les résultats du
1
l
traitement vitaminique B sont favorables lorsqu'il est appliqué précocement permettant
f
1
d'enrayer l'évolution du processus atrophique et de conserver une acuité visuelle
1
satisfaisante.
1
1
1
i
!
î
1
(
,
Depuis les prenùères publications sénégalaises, d'autres travaux sont venus s'y
i
ajouter: BRESSON et Coll. (1968) (10), LEMERCIER et Coll. (1971) (68), GIRARD
1
1
et Coll. (1974) (43), COLLOMB et Coll. (18,19,20,21,22,23), TOURE (121), DUMAS
~
1
et Coll. 1973 (34).
1
1
1
1
1
1
!
r
!
9
TABLEAU 1
NEUROPATHIES NUTRITIONNELLES TROPICALES DANS LE MONDE
DE 1889 à 1968 ET NEUROPATHIES DES PRISONNIERS DE GUERRE
(emprunté à OSUNTOKUN 1969 dans Tropical Neurology)
AUTEURS
PAYS
ETIOLOGIES
REMARQUES
PRESUMEES
STRACHAN,1888,1897
JAMAIQUE
MALARIA
1
VAN DYNE 1909
JAMAIQUE
PELLAGRE
GAMBIE
STANNUS 1912-1913
NYASSALAND
MALNUTRITION
1
1936
PELLAGRE
1
SIERRA- LEONE
BARBADES
DEFICIT EN B.2
1
MALNUTRITION
JAMAIQUE
SCOTT 1918
DEFICIT NUTRI-
1
TIONNEL
SIERRA-LEONE
1
WRIGHT 1928, 1930, 1934,
DEFICIT EN
1936
VITAMINE A et B
SEYCHELLES
BRADLEY 1928
DEFICIT NUTRI-
TIONNEL
NIGERIA
MOORE 1930,32,34,37,39,
DEFICIT NUTRI-
40,43.
TIONNEL EN
NIGERIA
VITAMINE B
CLARKE, 1935,36
GAMBIE
DEFICIT EN
VITAMINE B
f
SHARPLES, 1929
PHILIPPINES
DEFICIT
1
NUTRITIONNEL
'1
BARBADES
DYCHNITAN 1930
DEFICIT
1
NUTRITIONNEL
GAMBIE
SAINT-JOHN 1930, 36
DEFICIT EN
CEYLAN
VITAMINE B
BROWNER, 1932, 39
TOXIQUES
NICHOLLS,1933,34,35
DEFICIT EN
VITAMINE A
t
10
1
1
t·
LANDOR ET PALLISTER
MALAISIE
PELLAGRE
TABLEAU DE
DIARRHEE
MORTELLE
1
,
PALLISTER 1940
MALAISIE
PELLAGRE
CLARK. 1937
JAMAIQUE
DEFICIT EN
VITAMINE B
1
EGYPTE
ELLINGER et
"OBSCURE"
ColI.,1937
1
SUD de l'INDE
MINCHIN, 1940
LATHYRISM
INDE
RAMANetABBOU
PELLAGRE
INDE
VERMA,1942
DEFICIT EN
VITAMINE A et B
.~,
TRlNIDAD
1
i
\\
i
METEVRIER, 1941
DEFICIT EN
j
ESPAGNE
VITAMINE B
1
1
PERAITA, 1942, 1946
MALNUTRmONN
DIARRHEE
1
ET DEFICIT EN
ACHLORHYDRIE
ESPAGNE
!
1
VITAMINE A et B
f
1
MALNUTRITION ET
DIARRHEE
GRANDE ET JIMENEZ
DEFICIT ES" ".
1
TANGANYIKA
1
VITAMINlfi3
i
'.
"
f
SINGAPOUR
1
"OBSCURE"
WHITE,1943
DEFICIT EN
RANSOME, 1944
ZAIRE
VITAMINE B
SUD INDE
"OBSCURE"
LUCASSE, 1943,50,52
,
IRAK
"OBSCURE"
i
GOPALAN, 1950
LIBERIA
"OBSCURE"
i
ALWITRY et Coll. 1950
DEFICIT NU-
ElHlOPIE
1
KNUETTGEN 1955
TRITIONNEL
UGANDA
RIZZ0TI11955
LATHYRISM
1
UGANDA
i
HUTfON, 1950,56
LATHYRISM
KENYA
,
SHAPER, SHAPER, 1958
LATHYRISM
1
DEGAZON, 1956
"OBSCURE"
1
1
1
f
12
1
~1
1
GRIEVE et Coll.
WI1WATERGRAND
MALNUTRITION
1967
DEFICIT EN
CIRRHOSE
t
(AFRIQUE DU SUD
VITAMINE B
BANfOUS)
ETHYLISME
COLLOMB et Coll.
SENEGAL
DEFICIT NUTRI-
1
1973
TIONNELEN
i
VITAMINE B
ETHYLISME AT-
1
TEINTE
l,
HAPATIQUE
1
!
NIGERIA
OSUNTOKUN et
CYANURES et
WILLIMAS, 1969
MALNUTRITION
JAMAIQUE
ASHCROFf et Coll.
DECIFIT
1967
NUTRITIONNEL
1
1
j
1
1
1
1
!1
11
1
DEGAZON, 1956
JAMAIQUE
DEFICIT
VITAMINIQUE
CRUICKSHANK et
JAMAIQUE
SYPHILIS
Coll., 1961
CRUICKSHANK,
JAMAIQUE
TOXIQUES
1956,1961
(CYANURE)
JAMAIQUE
MONTGOMERY et
TOXIQUES
Coll., 1964
(CYANURE)
ERYTHREE
FERROLUZZI, 1958
"OBSCURE"
SIERRA-LEONE
ROWLAND, 1963
DEFICIT EN
REGRESSION
VITAMINE B
PARTIELLE
SOUS REGIME
HOPITAL ET
NIGERIA
SUPPLEMENT
MONEY,SMITH,1955
VITAMINE B
DEFICIT EN
NIGERIA
VITAMINE B
MONEY, 1958,59,60
UGANDA
DEFICIT EN
VITAMINE B
MONEY,1961
TANZANIE
DEFICIT EN
VITAMINE B
TANGANYIKA
HADDOCK et Coll. 1963
MALNUTRITIO
EBRAHIM et Coll.,
N
TANZANIE
1919,1964
DEFICIT EN
VITAMINE B
JAMAIQUE
HADDOCK, 1965
NIGERIA
MALNUTRITIO
RODGERS,1965
N
OSUNTOKUN, 1968,68
TREPONEMATOSE
TOXICITE
NERVEUSE,
ARIBOFLAVINOSE
,DEFICIT EN
DIARRHEE
ACIDES AMINES
1
SOUFRES,
NIGERIA
CYANURE
(MANIOC)
KENYA
MONEKOSSO et WILSON,
1966
CYANURES
13
Il
PRISONNIERS DE GUERRE
~
SPILLANE et SCOTI
AFRIQUE DU NORD
MALNUTRITION ET
1945
DEFICIT EN VITAMINE B
CLARKE
HONG-KONG
MALNUTRITION ET
et SUEDDON 1946
DEFICIT EN VITAMINE B
,
BUlLER et Coll.
PHILIPPINES
BERl-BERl, PELLAGRE
DIARRHEES
1945
ET AUTRES DEFICITS EN
MORTEL-
VITAMINE B
LES
1
MALAISIE
GRAVES, 1947
BERl-BERl, PELLAGRE
ET AUTRES DEFICITS EN
VITAMINE B
MALAISIE
CRUICKSHANK,1946
BERl-BERl, PELLAGRE
ET AUTRES DEFICITS EN
VITAMINE B
BOURMA (fHAILAND)
DENNY BROWN,1947
DEFICIT EN VITAMINE B
HONG-KONG
SMITH, 1946
DEFICIT EN VITAMINE B
JAVA
O'DONNELL, 1947
DEFICIT EN VITAMINE B
JAVA
SMITSKAMP,1947
JAVA
DEFICIT EN VITAMINE B
HOBBS ET FORBES,
DEFICIT EN VITAMINE B
1946
NIMES (EUROPE)
AFRIQUE DU NORD
ZIMMER ET Coll., 1944
BERl-BERl, PELLAGRE
OEDEME ET
DIARRHEE
BLOOM,1944
BERl-BERl, PELLAGRE
EUROPE (prisonniers du
ET AUTRES DEFICITS EN
OEDEMEET
Moyen-Orient)
VITAMINEB
DIARRHEE
Prisonniers anglais venus
SPILANE, 1947
du Far-West
MALNUTRITION
DIARRHEE,
SPASME
LARYNGE
SPILANE, 1947
DEFICIT EN VITAMINE B
14
B/- ETIO-PATHOGENIE
Aucune étiologie précise n'a pu être dégagée pour expliquer cette affection. Depuis les
premiers travaux de STRACHAN (1888), (118) jusqu'à ce jour, des hypothèses ont été
avancées pour expliciter cette maladie, en y faisant intervenir plus ou moins des
facteurs nutritionnels. Ainsi, pour les premiers cas décrits à la Jamai:que, une origine
nutritionnelle
a
été
reconnue
(SeOTI,
1918,
(105),
MONTGOMERY
et
CRUICKSHANK. (78), après avoir évoqué tour à tour la malaria, puis la pellagre
devant un tableau de polynévrite sensitivo-motrice associant une baisse de la vue et de
f
l'audition, avec des signes cutanéo-muqueux de stomatite et de conjonctivite dans un
t
contexte diarrhéique. D'autres fonnes ont été décrites par ces mêmes auteurs, mais il
s'agit de méningo-myélopathies chroniques avec atteinte dégénérative de l'encéphale.
Pour ces myélopathies, l'étiologie nutritionnelle est moins probable que pour les
formes
polynévritiques
décrites
à
la
Jamaïque
par
MONTGOMERY
et
CRUICKSHANK (78). La neurosyphilis a été évoquée devant la positivité des tests
sérologiques avec 6 % seulement de positivité dans le liquide céphalo-rachidien.
ROBERTSON et Coll., 1962 (93), MONEKOSSO, 1964 (76), ont décrit des
tableaux associant des myélopathies chroniques et des cas de polynévrite sensitivo-
motrice avec des signes évoquant une origine nutritionnelle.
D'autres auteurs ont évoqué un déficit en vitamine B ; ainsi MOORE, (1930 à
1943), au Nigéria ; CLARK, (1935 à 1936) ; SAINT-JOHN, '1930 à 1936) aux
Barbades ; VERMA (1942) en Inde, qui en plus pense à un déficit en vitamine A ;
RANSON (1944) à SINGAPOUR ; GRANDE et JIMENEZ, en Espagne ;
METEVRIER (1941) à Trinidad, tous cités par OSUNTOKUN (84).
1
1
15
!t
Par contre, certains auteurs ont évoqué un facteur toxique indu dans
r
l'alimentation des malades. C'est le cas de BROWNER, (1932 à 1939) en Gambie, cité
1
par OSUNTOKUN (82, 83, 84) au Nigéria ainsi que MONEKOSSO et Coll. (76). Tous
ces auteurs, après avoir réalisé des études poussées sur les neuropathies induites par
la toxicité aux cyanures, pensent à ce propos que les troubles nutritionnels rencontrés
chez ces malades seraient liés à des perturbations biochimiques des vitamines du
groupe B (B.1 en particulier) ; perturbations qui sont induites par une intoxication
chronique par les cyanures qui serait responsable de la démyélinisation segmentaire
des nerfs dans les neuropathies nutritionnelles. cette affmnation est fondée sur des
travaux expérimentaux chez les animaux et chez l'homme par HIRANO, LEVINE et
ZIMMERMAN, 1967 (55) ; BASSE, 1968 (3) qui ont réalisé des démyélinisations
segmentaires par intoxication chronique aux cyanures. De même, l'observation par
HEATON et Coll., 1958 (51) sur l'ambliopie tabagique causé par l'intoxication
chronique aux cyanures en majeure partie, a renforcé cette hypothèse.
1
·1
l
1
D'un autre côté, des auteurs comme ELLINGER et Coll. (1937) en Egypte ;
il
WHITE, (1943) au Tanganyika; LUCASSE, (1943) au Zaïre; GOPALAN, (1950)
dans le Sud de l'Inde; AL WITRY et Coll., (1952) en Irak ; HARRIES (1956) au
!
!
Kenya; FERROLUZZI (1958) en Erythrée, tous cités par OSUNTOKUN (84), ont
i
1
1
qualifié cette affection, d'''obscure aetiology".
1
~
Pour notre part, cette "étiologie obscure" conviendrait le mieux à cette
neuropathie, car bien que de nombreux travaux lui aient été consacrés, aucune
explication satisfaisante n'est encore fournie et ce, d'autant plus qu'il persiste des faits
non expliqués. En effet, on note souvent des cas isolés dans une famille qui adopte
pourtant un régime alimentaire commun. ce qui suggère un facteur individuel, et
élimine la note épidémique.
~
j
1
!
16
1
D'autre part, nous observons une amélioration rapide parfois des troubles chez
1
1J
les malades hospitalisés et nourris exclusivement par le régime d'hôpital. Cette
j
récupération presque spontanée intervient avant tout traitement vitaminique. ce régime
î
d'hôpital n'a pourtant rien de particulier qui puisse le différencier du régime commun
i1
de la population. ce fait laisse donc à penser qu'il existe pas de déficit d'apport chez
~
1
ces malades. Par contre, il existerait un déséquilibre alimentaire au profit des glucides,
.î
~
bien que tous les facteurs nutritionnels soient théoriquement présents dans le régime.
11
1
1
La grossesse constitue un facteur déclenchant fréquent. On note en effet souvent,
1
î
1
que le début de l'affection s'installe au cours ou au décours de l'accouchement, quand
1
'~
.j
elle n'est pas aggravée par ce dernier.
j
i
1
1
Tous ces faits nous conduisent à avancer un certain nombre d'hypothèses qui
1
f
j
demandent à être vérifiées par des études précises pour permettre une meilleure
j
compréhension de cette maladie.
1
rl!
17
HYPOTHESES PATHOGENIQUES
1
1
Les neuropathies nutritionnelles seraient-elles dues:
1
1
1°)_
à l'apport par l'alimentation d'un facteur toxique ou d'une antivitamine
1
(facteur exogène),
!
1
2°)_
à la carence d'apport d'un facteur indispensable,
1
~
1
3°)_
à un trouble de l'absorption,
1
j
~~l~
j
4°)_
à une mauvaise assimilation par l'organisme des facteurs nutritionnels"
1
1
..
f
j
ingérés?
j
J
1/- PREMIERE HYPOTHESE
1
Apport par l'alimentation d'un facteur toxique ou d'une antivitamine.
1j
Nous pensons que cette hypothèse est peu probable au Sénégal, parce qu'il n'a
J
jamais été rencontré d'épidémie familiale. Les auteurs nigérians (75,76,77,82,83,84)
1
pensent qu'il existe un facteur toxique à l'origine de leur neuropathies nutritionnelles.
1j
Ce facteur toxique, en l'occurrence les cyanures, est contenu dans la cuticule du
tl!
manioc consommée largement par la population de ce pays. Ce fait n'est pas constaté
1
!
au Sénégal où le type de manioc consommé est différent de celui qu'on trouve au
t
1
..
Nigéria et où les préparations culinaires sont des menus différents. D'autre part, la
j
1
.i
cuticule du manioc n'est pas couramment consommée au Sénégal. Cependant, des
(
1
travaux récents semblent avoir mis en évidence dans l'arachide des toxines
~
1
'~
t
hépatotropes mais aussi neurotropes (AFLATOXINE) et on connaît l'importance de ces
f
1
graines dans l'alimentation du Sénégalais.
t
1
1
!
1i
1
l
1
1
18
Des études plus poussées devraient cependant être faites pour vérifier cette
hypothèse, en particulier chez les populations du nord du pays qui consomment plus
1
particulièrement des tubercules dont le manioc et chez les populations du centre du
Sénégal qui sont les plus grands consommateurs d'arachides.
2/- DEUXIEME HYPOTHESE
Carence d'apport d'un facteur alimentaire indispensable.
Dans une certaine mesure, il est probable qu'une carence d'apport participe aux
troubles neurologiques constatés chez nos malades.
Une certaine épidémie nutritionnelle bien connue comme le béri-béri, rencontrée
plus particulièrement en Casamance dans le Sud du pays, est liée à la consommation
presque exclusive du riz blanc entraînant une carence en vitamine B.l. li est probable
que la carence des autres éléments du complexe B puisse intervenir chez nos malades.
Une enquête
alimentaire détaillée effectuée par PAYET
et Coll.
(88), par
l'O.R.A.N.A.1 et par CROS, 1963 (25), fait ressortir les faits suivants :
- Les régimes alimentaires sont différents selon les races et les régions. Les
populations casamançaises du sud du pays sont riziphages et accusent un excès
en vitamine A, alors que les autres vitamines sont déficitaires. Ces sujets en plus
f
du béri-béri font uniquement la fonne polynévritique des neuropathies
nutritionnelles.
1
Les Ouolofs du centre du Sénégal et de la Vallée du Fleuve au Nord, en plus
1
du riz, consomment surtout du mil, du maïs, et des tubercules (patate, manioc).
1
J
fl
1
O.R.A.N.A.
Organisme de Recherche sur l'Alimentation et la Nutrition
africaine.
19
- La ration calorique est correcte dans l'ensemble, par conséquent les
populations ne sont pas "dénutries", mais sont "malnutries" car on note surtout
que le régime est quantitativement suffisant mais généralement déséquilibré. Il
est monotone, à très forte proportion d'hydrates de carbone et un important
déséquilibre protidique au dépens des protides animaux. En effet, les auteurs
remarquent que les protides végétaux représentent 72 % à 88,6 % de la ration
1
protidique. Ce qui est loin de l'équilibre souhaité entre les deux catégories de
!t
protides, 50 % environ. L'apport lipidique fourni par les huiles d'arachides ou
!i
de palme selon les familles et les régions est toujours faible. L'apport calorique
est dans l'ensemble satisfaisant.
1
j
1
\\
- Les populations casamançaises accusent en plus d'un apport vitaminique B.1
1
insuffisant, un déficit constant en vitamine B.2 qui atteint 3 fois sur 4 un déficit
1
1
chronique de 70 %. La vitamine pp a un taux de déficit moyen de 50 %. Le
j
!
taux de vitamine B.1 est par contre le plus souvent largement suffisant dans les
autres régions. Par contre d'autres vitamines du groupe B sont déficitaires.
Ces faits qui résultent d'enquêtes alimentaires minutieuses de la part des auteurs,
nous pennettent de remarquer qu'un déficit sélectif d'une vitamine semble très
improbable dans l'étiologie des neuropathies nutritionnelles. C'est donc vers un trouble
1
du complexe B qu'il faut s'orienter aussi bien quantitativement que dans le mécanisme
j
1
délicat des interactions vitaminiques.
1
1l,
Par ailleurs, le déséquilibre alimentaire flagrant au profit des hydrates de
1
carbone d'une part et des protides végétaux d'autre part, explique aisément le déficit
1
j
vitaminique B qui serait dû à une carence d'apport relative, car l'excès d'hydrates de
~
i,
carbone en particulier pourrait nécessiter un grand apport en vitamine B.1 pour leur
métabolisation.
20
Nous signalerons enfin les cas particuliers des femmes enceintes et des
vomisseuses. Ces sujets, en plus du déficit vitaminique qui existe généralement dans
les populations étudiées, accusent un déficit calorique du fait des demandes accrues et
des pertes anormales entraînées par les vomissements. Ces genres de malades sont
généralement groupés dans une rubrique de neuropathies carentielles. Cependant, la
grossesse constitue souvent un facteur déclenchant ou aggravant de neuropathie
nutritionnelle latente (18,19,20,21,22).
3/- TROISIEME HYPOTHESE
Trouble de l'absorption.
Un trouble de l'absorption digestive est très probable et même certain pour ce
qui concerne la vitamine B.12 comme l'a montré le test de Shilling qui est perturbé
chez la plupart des malades étudiés (10).
Une anachlorhydrie gastrique souvent associée à la neuropathie nutritionnelle
.
'
vient encore consolider cette hypothèse. ;ç-ette anachlorhydrie gastrique résistante à
i , ~
- ,
l'histamine est rencontrée dans 84 % cles cas-, COLLOMB et Coll. (18,19,20,21),
l
DUMAS et Coll. (34), TüURE (121). Ces mêmes atUe"urs ajoutent qu'un trouble de
l'absorption digestive serait la conséquence de l'achylie gastrique et interviendrait de
1
façon prépondérante dans le syndrome neurologique. L'anachlorhydrie perturberait en
l1
~,
effet l'absorption intestinale des différents métabolites plus spécialement des complexes
vitaminiques et des acides aminés. Le "syndrome neuro-anachlorhydrique" serait donc
l'expression d'un dysmétabolisme complexe à prédominance vitamino-protéique, à
1
point de départ digestif, l'anachlorhydrie jouant un rôle fondamental.
1
Par ailleurs, on note chez ces malades une baisse significative de la folémie.
1
t!
Mais les études faites à ce sujet par GIRARD et Coll. (43) concluent que cette baisse
1
de la folémie n'est pas en rapport avec une carence d'absorption, car on pouvait
1
1
1
1
f
1
i
t
1
21
1
rétablir la folénùe à ses valeurs nonnales en apportant l'acide folique par voie orale.
t
Cependant on sait la grande fréquence des troubles digestifs coïncidant avec le début
t
des troubles neurologiques (25 à 32 % selon les fonnes cliniques d'après COLLOMB
et Coll. (18,19,21). Il s'agit de syndromes diarrhéiques parfois aigus, passant souvent
à la chronicité, qui peuvent engendrer des troubles d'absorption intestinale, d'autant
plus qu'il s' y associe un trouble de l'acidité gastrique. L'origine de l'achylie gastrique
.'
est inconnue. Il a été incrinùné une origine constitutionnelle responsable des achylies
1
constitutionnelles individualisées par LAPONT (cité par COLLOMB et Coll. (18) qui
!
!
ajoute que cette anachlorhydrie essentielle serait en rapport avec une modification
souvent fanùliale de la sécrétion gastrique. D'autres étiologies de l'achylie gastrique
!
ont été classiquement avancées. L'origine serait toxique en particulier éthylique, ou
1
cancéreuse. Aucune de ces deux étiologies n'a été retrouvée. L'origine parasitaire
!
parfois évoquée semble beaucoup plus probable en nùlieu africain.
4/- QUATRIEME HYPOTHESE
Mauvaise assinùlation par l'organisme des apports nutritionnels
Cette dernière hypothèse est fort possible compte tenu des lésions hépatiques
rencontrées chez nos malades et qui leur seraient spécifiques. Mais ces lésions
hépatiques bien connues depuis les travaux de CAMAIN (18,21), sont d'une origine
imprécis.
Ainsi donc, entrent en jeu dans les neuropathies nutritionnelles de nombreux
facteurs qui ne peuvent être cernés par une seule hypothèse pathogénique. Nous
sommes en présence de malades malnutris dont la ration alimentaire est déséquilibrée,
et qui présentent des anomalies constantes de l'organisation protidique. Des déficits
d'apport complexes des éléments vitafiÙniques du groupe B sont aussi en jeu.
1
1
1
1
1
1
1
22
Cette brève étude étiopathogénique des neuropathies nutritionnelles montre qu'il
demeure toujours de nombreuses inconnues qui tour à tour doivent être abordées par
des études précises. Ce qui est en partie actuellement entrepris à la Clinique
1
Neurologique du Centre Hospitalo-Universitaire de Dakar. Notre travail s'inscrit dans
ce contexte. Un fait est certain: il existe une hypochlorhydrie et anachlorhydrie dans
1
f
84 % (19,18,21,34,121) et un trouble de l'absorption de la vitamine B12 (10).
Il était donc nécessaire pour mieux appréhender ces modifications, d'étudier
1
1
l'aspect anatomique des muqueuses gastrique et intestinale. C'est l'objet de notre
1
recherche qui s'inscrit donc dans l'étude de l'hypothèse d'un trouble de l'absorption.
1
1
1
1
1
t
1
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f
1
1
f
1
t
1
1
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1
1
!
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23
1
~
CI· ETUDE CLINIQUE
f
II· CLINIQUE
1
1
r
Seuls les aspects cliniques des fonnes rencontrées au Sénégal seront décrits ici.
1
En effet, selon les pays, le tableau clinique peut varier mais réalise cependant
toujours, un déficit moteur des membres inférieurs plus ou moins impressionnant,
1
accompagné soit de signes pyramideux, soit au contraire, de signes traduisant l'atteinte
1
des neurones périphériques.
!
1
{
1
Le diagnostic différentiel est donc très vaste, mais il existe un air de famille qui
!
i
permet rapidement de reconnaître ces neuropathies. Le caractère souvent progressif du
!
déficit moteur des fonnes pyramidales, invite à éliminer d'abord une compression
1
1
médullaire. L'association de signes de malnutrition, qui peuvent exister parfois, nous
1
emmène à évoquer ensuite les autres affections neurologiques d'origine carentielle
telles que le béri-béri et les polycarences chez les femmes enceintes, les vomisseuses
et puis ensuite les polynévrites toxiques ou inflammatoires.
1
On distingue essentiellement trois fonnes cliniques : la fonne polynévrite, la
forme pyramidale pure et la fonne à type de sclérose combinée. Elles sont réparties
différemment suivant la provenance géographique des malades.
a)- La Forme polynévritigue
Elle représente 62,5 % des malades hospitalisés pour neuropathie nutritionnelle
selon COLLOMB et Coll. (18,19), dans une proportion de 3 femmes pour 1 homme.
L'âge moyen des malades est de 36 ans. Ils sont originaires de Dakar ou de l'intérieur
24
du Sénégal quand ils sont des Ouolofs, de la Casamance dans le Sud du pays quand
ils appartiennent à des ethnies Diola, Mandjack ou Mandingue.
Cette forme réalise une polynévrite sensitivo-motrice d'installation variable,
rapide une fois sur 7.
Dans 17 % des cas, on note des troubles moteurs dans les antécédents. Ils sont
décrits comme des épisodes passagers de difficultés à la marche, de jambes lourdes,
d'impossibilité de monter les escaliers toujours régressifs; ils sont dans la plupart des
cas survenus plusieurs années avant les troubles actuels. La grossesse est un facteur
déclenchant fréquent. On note dans les antécédents des troubles digestifs à type de
diarrhée dans 32 % des cas.
Les troubles moteurs sont plus ou moins marqués prédominant aux extrémités
des membres avec amyotrophie aussi distale associée à d'autres troubles trophiques
cutanéo-muqueux. Les troubles sensitifs subjectifs constituent souvent le mode de début
à type de fourmillements des membres inférieurs, brûlures plantaires "Buming-Feet"
et de douleurs à type de courant d'eau ou d'électricité irradiant vers les extrémités des
membres.
L'examen révèle l'existence des troubles des sensibilités extéroceptives avec de
gros troubles de la sensibilité profonde avec perte de la sensation vibratoire, du sens
de l'orientation des orteils avec signe de ROMBERG et une ataxie impressionnante.
A ces signes s'associent souvent des troubles sensoriels avec baisse de la vue
et de l'audition. Cette fonne ainsi décrite brièvement répond plus favorablement au
traitement polyvitaminé par voie parentérale. La rapidité de la régression des signes,
dépend de la précocité du diagnostic et donc du traitement. Les résultats médiocres ou
25
nuls se rencontrent chez les malades vus tardivement après une longue évolution sans
traitement.
La fréquence de cette forme chez les malades originaires du Sud est d'autant
plus frappante que les populations de cette contrée présentent volontiers du béri-béri.
En effet, leurs habitudes alimentaires montrent un déséquilibre en faveur du riz avec
un apport lipidique faible à base d'huile de palme (riche en vitamine A) ; il existe un
déficit marqué en vitamine B.1 (COLLOMB et Coll. 18,19,20).
b)- La forme pyramidale pure
Cette fonne représente 21,5 % des malades selon COLLOMB et Coll.
(18,19,20). Il s'agit le plus souvent de paraplégie spasmodique sans trouble objectif des
sensibilités, d'installation progressive et lente, accompagnée de douleurs variables par
atteinte des fibres longues. Ce caractère insidieux du début, fait que le malade est vu
tardivement au stade des troubles de la marche. Cela explique les échecs thérapeutiques
fréquents.
La fonne pyramidale pure est rencontrée 2 fois plus souvent chez la femme que
chez l'homme; l'âge moyen est de 36 ans. Elle associe parfois des troubles sensoriels
par atteinte de la 2ème paire et de la 8ème paire de nerfs crâniens.
f
La particularité biographique est qu'elle est
rencontrée chez les Wolofs
l
originaires du Nord ainsi que chez les Peulhs, Toucouleurs et Sarakolés, plus souvent
qu'ailleurs dans le Sénégal.
1
"f
1
1
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1
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1
1
26
b)- La Forme à type de sclérose combinée
1
1
~!
C'est une fonne peu fréquente (1 cas dans notre série). Elle occupe cependant
t
16 % de la série de COLLOMB et Coll. (18).
ti
1
Les troubles s'installent très lentement, constitués de troubles sensitifs subjectifs
i
i
très intenses avec atteinte de la coordination, mettant en cause les fibres longues. Des
f
troubles digestifs sont notés 1 fois / 3. L'état général est bien conservé et le tableau
1
neurologique associe un syndrome pyramidal d'intensité variable et des troubles de la
1
sensibilité profonde avec une ataxie locomotrice; signe de ROMBERG, perte de la
1
sensation vibratoire et du sens de l'orientation des gros orteils. ce tableau est complété
t
par l'existence d'une hypo-acousie et d'une amblyopie notées une fois sur 4.
i
1
1
Contrairement aux autres fonnes qui prédominent dans le sexe féminin, la fonne
1
à type de sclérose combinée est rencontrée 2 fois plus souvent chez l'homme que chez
J
l
1
la femme ; la moyenne d'âge est de 36 ans. Cette forme est rencontrée dans les
populations essentiellement ordinaires du Nord du pays, celles-ci ont une alimentation
1
1
à base de mil, maïs, tubercules (patate, manioc) qui couvre les besoins en vitamine B.1,
l
alors qu'elle accuse un déficit en vitamine A ; cette dernière est retrouvée par contre
en excès dans l'alimentation des ethnies du Sud du pays.
Les Ouoloffs, ethnie dominante du Sénégal, peuvent de ce fait présenter les 3
formes de neuropathie. Les ethnies du Nord (région sahélienne sèche), présentent la
forme cordonale (pyramide pure et ou combinée) ; alors que les ethnies du Sud, zone
forestière humide présentent la fonne polynévritique. Dans l'ensemble de la population
sénégalaise, on note une carence des vitamines du groupe B autres que B.1
(COLLOMB et Coll. 18,19,20). Compte tenu de ces faits, et du fait aussi que cette
affection est essentiellement rencontrée chez les malades appartenant à une couche de
population aux revenus faibles, ces neuropathies ont été étiquetées de "nutritionnelles".
1
1
27
III- Examens complémentaires
1
1
De nombreux examens ont été pratiqués chez ces malades, pour essayer de typer
1
cette maladie et lui découvrir une certaine individualité biologique et une étiologie
l!
précise.
r
f,
En plus des examens courants qui sont tous nonnaux tels que la glycémie,
l'azotémie le liquide céphalo-rachidien (cytologie et chimie), la numération globulaire
!(1
et la fonnule leucocytaire, les réactions sérologiques de la syphilis dans le sang et dans
f
le liquide céphalo-rachidien, des examens plus orientés ont été pratiqués:
~
- Médullogramme et fiche hématologique complète,
1
- Protidémie et électrophorèse des protides,
f
- Amylasémie,
- Fer sérique,
1
- Test au tryptophane pour la recherche d'une avitaminose B.6,
f
- Dosage des Bisulfites Bending Substance urinaires à la recherche d'une
1
carence en vitamine B.I (B.B.S.),
~
[
- Test de SHILLING à la recherche d'un trouble de l'absorption de la vitamine
1.
B.12,
1
1
~
- Acidité gastrique après stimulation à l'histamine,
1
t
- Dosage de la folémie,
1
- Examens coprologiques complets (parasites, examens chimiques et étude de
r1
la digestion),
- Ponction biopsie du foie (P.B.F.),
1
1
- Transaminases et étude des tests de floculation hépatique.
1
28
La majorité de ces examens s'est révélée normale; certains n'ont pas montré
de résultats significatifs (B.B.S., Fer sérique, Test au Tryptophane) ; d'autres sont
anormaux; quelques uns enfin n'ont pas été pratiqués chez tous les malades pour des
1
raisons d'ordre technique.
1~
a)- Acidité gastrique
1
t
t
Les modifications sont constantes. On note des troubles de l'acidité gastrique
1
1
1
allant de l'hypochlorhydrie à l' anachlorhydrie totale ou subtotale et résistantes à
l
1
j
1
\\
l'histamine. Le trouble existe en tout dans 84 % des cas dans la série de COLLOMB
!
et Coll. (18,19,20), DUMAS et Coll. (34), et TOURE (121), accompagné d'aucune
1
modification globulaire ni dans le sang périphérique ni dans la moelle osseuse.
1
'1
L'association fréquente des troubles de l'acidité gastrique avec une neuropathie nous
1
suggère un rôle effectif des troubles de l'absorption intestinale des différents
1
métabolites (vitamines et acides aminés entre autres). Ces troubles de l'absorption
seraient dus à un déséquilibre dans l'apport alimentaire, ajouté chez les femmes
1
enceintes aux besoins accrus et l'apport insuffisant des nutrinants.
1
b). La Ponction biopsie du foie
1
La ponction biopsie du foie pratiquée chez les malades de la série de
tcf
COLLOMB et Coll. (18,19,20), montre des lésions caractéristiques qui permettraient
'!
4
;
i
de faire le diagnostic de neuropathie nutritionnelle. On note en particulier des
modifications nucléaires et cytoplasmiques de la cellule hépatique qui consistent en une
binucléation, anisocaryose, anisochromie et en surcharge de pigments lipofusciniques.
Chez les malades qui ont eu une ponction biopsie du foie dans la série de COLLOMB
et Coll. (18,19,20), les lésions existaient au complet une fois sur 2 et sont plus
discrètes dans tous les autres cas. L'auteur signale en outre qu'aucune relation
29
particulière n'existe entre la gravité des lésions histologiques et le type clinique de la
maladie.
c)- Test de SHILLING
C'est une épreuve destinée à rechercher des troubles de l'absorption de la
vitamine B.12. Elle consiste à doser dans des urines de 24 h la quantité de traceur
excrété après avoir bloqué le foie par une injection unique de vitamine B.12 non
marquée, et maintenir ainsi la dose traceur en circulation.
Dans l'épreuve qui est consacrée à cet effet (l0), ce test est significatif pour un
taux d'excrétion de 4,5 % en moyenne dans un groupe de 13 malades, contre un taux
d'excrétion de 17,5 % en moyenne chez les sujets témoins.
L'association des troubles d'absorption de la vitafiÙne B.12 avec une
neuropathie nous oriente une fois de plus vers la recherche de lésions de la muqueuse
gastrique et intestinale qui pourraient être à l'origine de cette maladie.
d)- La Folémie
Les dosages pratiqués lors d'une étude antérieure (43), pennettent de noter une
baisse de la folémie chez presque tous les malades. Le taux moyen chez les malades
est de 1,93 ng par ml contre 2,95 ng par ml chez les sujets témoins.
Les auteurs, dans une étude faite chez 44 malades atteints de neuropathie
nutritionnelle, ont trouvé que cette baisse de la folémie était significative et remarquent
que le taux chez les sujets témoins était à la limite de celui habituellement retenu
comme traduisant une carence (3 ng par ml).
30
Les auteurs concluent enfin que cette baisse de la folémie chez les malades ne
traduisait pas une carence d'absorption, et l'administration d'acide folique per os à côté
des autres vitamines du groupe B par voie parentérale était indiquée.
L'ensemble de ces examens complémentaires devant les tableaux cliniques
r
précédemment décrits nous permettent d'affmner le diagnostic de neuropathie
}
~
nutritionnelle et d'éliminer pratiquement toutes les autres affections neurologiques qui
1
s'accompagnent de troubles nutritionnels.
!1
TI est cependant intéressant de rapprocher nos neuropathies nutritionnelles des
1
f
autres affections semblables décrites ailleurs qu'au Sénégal.
1
1
1
!
!,
1
1
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1
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1
1
i
1
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1
1
31
0/- SYNDROMES APPARENTES NON SENEGALAIS
L'ensemble des examens cliniques radiologiques et biologiques nous pennet de
bien individualiser ces neuropathies nutritionnelles au Sénégal. Tout en ressemblant à
d'autres neuropathies décrites ailleurs, elles s'en différencient cependant.
Les neuropathies nutritionnelles étant exceptionnellement mortelles, le seul cas
l
1
1
anatomique étudié par LEMERCIER et Coll. (68), chez un jeune sujet ayant présenté
!
la fonne pyramidale avec hypoacousie bilatérale et atteinte parenchymateuse hépatique
1
typique, n'a pas révélé cependant la cause.
1
L'examen microscopique n'a pas montré de lésion au niveau du tronc cérébral
en particulier du corps trapézoïde et des noyaux cochléaires.
1ir
L'examen de la moelle a montré par contre:
J
i
- Des lésions de démyélinisation diffuse d'intensité modérée des cordons
antérieurs et latéraux de la moelle cervicale, dorsale et lombaire, ainsi que des
1
racines antérieures aux mêmes niveaux.
1
!
- Une dégénérescence soudanophile plus grave ver les niveaux médullaires
!
supérieurs en faveur d'une évolution ascendante des lésions.
1
- Une gliose astrocytaire des cornes antérieures et des cordons antérieurs et
latéraux.
1
1
1
L'ensemble de ces lésions, nous pennet de rapprocher nos neuropathies des
f
autres qui sont décrites dans les autres pays tropicaux.
!f
1
1
1
32
Les Neuropathies Jamaïquaines décrites par CRUICKSHANK (27), offrent une
certaine similitude sur le plan clinique et anatomique. Elles présentent à décrire des
polynévrites sensitivo-motrices accompagnées de troubles digestifs à type de diarrhée,
stomatite avec chéilite angulaire.
L'autopsie à montré l'existence d'une dégénérescence des fibres olfactives,
optiques et auditives. Le faisceau pyramidal est largement épargné, par contre, il a été
noté
une
très
forte
dégénérescence des
racines
postérieures
et
des
fibres
spinocérébelleuses.
L'auteur trouve en plus des phénomènes inflammatoires méningo-spinaux et
raiduclaires subaigus très importants qui achèvent de différencier ses malades de nos
neuropathies. Aucune étiologie précise n'est retrouvée.
- Les cas de STRACHAN décrits en 1888 à la Jamaïque (510 cas) (rapportés
par OSUNTOKUN) (84) ont été intitulés "Malarial multiple peripheral neuritis". Les
symptômes étaient: paresthésies, dysesthésies, à la partie distale des membres, baisse
de la vue, trouble de l'audition, douleurs articulaires, stomatite, glossite, avec syndrome
urogénital attribué à une ariboflavinose. C'était là les signes d'une neuropathie ataxique
périphérique avec abolition ou exagération des réflexes ostéo-tendineux, une hypérémie
rétinienne et atrophie optique.
Dans peu de cas qui ont subi l'autopsie, les seules lésions de la moelle et du
cerveau retrouvées ont été une pigmentation de ces derniers. C'est pourquoi,
STRACHAN pensait qu'il y avait comme cause, la malaria. ce qui justifiait
l'appellation de ses neuropathies.
Le contexte clinique permet d'évoquer une origine nutritionnelle au sens large.
f
J
1
33
Les lésions anatomiques décrites par CRUICKSHANK se rapprochent aussi des
cas de myélopathie nutritionnelle décrite chez les Bantous d'Afrique du Sud par
GRIEVE et Coll. (1967) (rapport par OSUNTOKUN) (84).
u- Autres neuropathies en rapport à des troubles gastro-intestinaux
LAI et RANSOME (63) ont décrit en 1970 un cas de "Buming-Feet" associé
r
à un syndrome de malabsorption. Ils pensent que la malabsorption avait entraîné une
carence en riboflavine qui serait responsable du syndrome douloureux plantaire à type
1
1
r
de brûlure. La régression de ce trouble subjectif sous injection de cette vitamine a
!
semblé avoir donné raison à ces auteurs. Mais l'étiologie de ces "Burning-Feet
t
Syndroms" demeure obscure. C'est un symptôme qui n'est pas rare chez nos malades
et même caractéristique des fonnes polynévritiques.
1
Il a été décrit aussi dans les carences nutritionnelles dans les pays tropicaux par
STANNUS, 1912; LANDOR et PALLISTER, 1935 (rapporté par OSUNTOKUN (84)
qui l'attribuent aussi à une carence en riboflavine.
Par contre, GOPALAN (1946), cité par LAI et RANSOME (63) pense qu'il
s'agirait d'une carence en acide pantothénique (B5) et CRUICKSHANK (27) de son
côté l'attribue à l'avitaminose PP.
L'association d'anomalies neurologiques à des troubles gastro-intestinaux est
fréquente et la littérature nous en fournit de nombreux exemples. COOKE et SMITH
(1966) (cité par LAI et RANSOME) (63) ont rapporté des troubles neurologiques en
rapport avec une sprue et décrivent 16 cas de neuropathies coeliaques chez l'adulte.
FUNG et KHOO (1969) cités par LAI et RANSOME (63), rapportent des neuropathies
périphériques dans 40 % des cas de sprue tropicale. Ces différents cas s'accompagnent
d'une baisse importante de la folémie. Si on sait que cette carence en acide folique
i
34
peut engendrer de nombreux tableaux neurologiques, on peut alors faire un
1
rapprochement entre troubles de l'absorption et neuropathies nutritionnelles.
IV- Autres neuropathies en rapport avec des troubles nutritionnels
a)- Les neuropathies nigérianes
1
1
OSUNTOKUN (82,83,84) a décrit au Nigéria, une neuropathie ataxique
qu'il appela ·Tropical ataxie neuropathy· et pour laquelle il reconnaît un contexte
!
nutritionnel. En effet, son malade présentait des troubles nutritionnels à type de
i
chéilite angulaire, de stomatite avec glossite qui seraient en rapport avec une
t
carence en vitamine B. Cependant le déficit en complexe vitaminique B serait
1
dû
à
une
intoxication
chronique
aux
cyanures
responsables
de
la
démyélinisation segmentaire des nerfs. MONEKOSSO (76,77) de son côté fit
les mêmes observations et les mêmes conclusions que OSUNTOKUN.
b)- Neuropathies d'étiologie inconnue ou "obscure"
Les neuropathies appelées ·Tropical Neuropathy· par les auteurs
t
anglophones, ont été décrites et rapportées tout autour de la ceinture tropicale,
1
en Inde par WADIA (125,126), en Uganda par BILLINGHURST (4), en
f
Rhodésie par RACHMAN (90), au Kenya par HARRIES (50).
1
Aucune étiologie précise n'a pu être trouvée pour ces diverses affections.
1
1
- En Inde, WADIA (125,126) décrit des cas de paraplégie spastique
appelée ·Spiral Spastic Paraplagia· avec atteinte du moto-neurone, s'installant
1
,
progressivement avec amyotrophie ; elle n'est pas familiale et n'est pas en
rapport avec une compression médullaire.
35
- En Rhodésie, RACH MAN (90) décrit aussi des cas de paraplégie
spastique et l'étiologie nutritionnelle a été avancée sans autre preuve que le
contexte pauvre dans lequel elle survient.
- En Ouganda, BILLINGHURST (4) a décrit des myélopathies qualifiées
d,uobscuresu d'allure aiguë ou chronique. La variété chronique présente une
atteinte pyramidale prédominante qui ressemble à la forme décrite à la
Jamaïque, mais qui diffère complètement de la forme décrite au Nigéria par
l'absence de stigmates nutritionnels.
- Au Kenya, HARRIES (47) décrit des syndromes nutritionnels de la
moelle appelés "Paraplégies spastiques nutritionnellesu. Ces syndromes
ajoutent en plus du déficit moteur une atteinte pyramidale associée à l'abolition
des sensations vibratoires sans autres anomalies neurologiques. Ce tableau de
sclérose combinée de la moelle est rencontrée chez des sujets dont la
nourriture est à base de maïs, viande, lait et légumes, mais ne consomment pas
de cuticule de manioc comme les Nigérians. La neuropathie régresse sous
vitaminothérapie B à fortes doses ans certains cas seulement. D'autres tableaux
de neuropathie périphérique avec atteinte des sensibilités superficielles et
t
profondes ont été décrits par HARRIES (50) qui les qualifie de -désordre
1
nutritionnel obscuru. Ces derniers tableaux ressemblent beaucoup à nos
i
neuropathies nutritionnelles formes polynévritiques. Ils régressent comme les
r
nôtres sous vitaminothérapie B.
1
c)- Anémie de Biermer
1
Elle est caractérisée essentiellement
t
1
1
1
f
1
l
36
· Sur le plan clinique : par une anémie d'intensité variable qui peut
s'accompagner d'un syndrome neurologique. Ce dernier, quand il existe est
caractérisé typiquement par un tableau de sclérose combinée comme celui
décrit dans les neuropathies nutritionnelles.
· Sur le plan biologique : elle donne en particulier une anémie
mégaloblastique macrocytaire en rapport direct classiquement avec un trouble
de l'absorption de la vitamine B.12 par défaut de facteur intrinsèque gastrique
(108,131). Nous savons aujourd'hui que la maladie de Biermer est une affection
auto-immune avec présence d'anticorps anti-facteur intrinsèque, et que le
diagnostic peut en être fait par la découverte de cet anticorps (18,131).
· Sur le plan anatomique : la gastroscopie a montré une muqueuse
normale, alors que la biopsie gastrique, montre une atrophie de la muqueuse
gastrique ( 46).
Chez nos malades atteints de neuropathie nutritionnelle, il n'a jamais été
noté d'anémie mégaloblastique, en particulier dans la forme sclérose combinée.
En effet, une fiche hématologique complète comportant étude de la crase
sanguine avec médullogramme a été systématiquement réalisée et n'a jamais
montré d'anomalie de ce genre.
d)- Anémie nutritionnelle et métabolisme des folates
Des syndromes neurologiques en rapport à une carence en acide folique
sont assez courants.
De nombreux auteurs en ont fait mention.
1
1
37
Un aspect particulier de ces syndromes neurologiques a été étudié par
ZITTOUN et ZITTOUN (130). Il s'agit de neuropathies périphériques comme les
polynévrites et polyradiculonévrites rencontrées avec une plus grande fréquence
à côté de syndromes cérébelleux, pyramidal et cordonal postérieur. Ces
1
nel.lropathies seraient aggravées ou déclenchées par la grossesse ou
1
,
l'accouchement. Selon ces auteurs, ces malades réalisent une anémie
mégaloblastique réversible sous vitaminothérapie B.12 associée à l'acide
1
folique.
f
1
!
Mais on ne trouve pas de déficit en facteur intrinsèque ni d'anticorps
f
antifacteur intrinsèque. Ceci oppose ces malades de la maladie de Biermer.
1
1
De nombreux autres cas de neuropathies imputées à une carence en
1
acide folique ont été décrits (30,31,43,47,48). Certaines paraissent primitives,
en particulier les neuropathies décrites par GRANT et Coll. (47) constituées de
1
neuropathies périphériques et de neuropathies qui sont souvent des
compressions médullaires. Les neuropathies périphériques réagissent le plus
souvent favorablement au traitement de l'acide folique mais s'accompagnent
presque toujours d'anémie mégaloblastique.
D'autres cas seraient en rapport à un trouble de l'absorption intestinale
puisqu'ils sont observés au cours de la stéatorrhée idiopathique et de la sprue
tropicale.
Certains,
enfin,
seraient
en
rapport
à
une
prise
prolongée
1
d'antiépileptique, en particulier les hydantoïnes qui réalisent des neuropathies
sensitives, sensitivo-motrices ou des syndromes cérébelleux isolés (31,48).
1
1
1
1
38
CHAPITRE Il
39
1
1
~
1
1
1
l,
f
CHAPITRE Il
1
,
1
1
METHODES ET TECHNIQUES DES BIOPSIES PERORALES
il
AI-
HISTORIQUE
B/-
DESCRIPTION DE L'APPAREIL
f
C/-
TECHNIQUE
!
0/-
MODE DE FONCTIONNEMENT DE L'APPAREIL
1
EI-
DIFFICULTES. INCIDENTS ET ACCIDENTS
F/-
INDICATIONS DE LA BIOPSIE PERORALE
1
t
!
1
1
i
J
î
1
1
1
1
,
f
1
40
Tous les auteurs sont unanimes pour dire que la biopsie de la muqueuse
digestive par voie orale est une technique simple, pratique et sans danger. Elle
permet l'étude morphologique et physiopathologique de la muqueuse gastrique
et intestinale en donnant des fragments à l'état frais.
!
AI- HISTORIQUE
1
t
1
Les premières sondes de biopsie pérorale ont été utilisées par WOOD en 1949
(127), qui l'appliqua à la biopsie gastrique chez 55 malades.
1
Il fut suivi de près par TüMENIUS en 1950 en Suisse (120) qui utilisa la même
méthode. Il s'agit d'une sonde flexible munie d'un câble axial pennettant de mouvoir
un couteau incorporé à l'intérieur d'une capsule avec ouverture latérale sur une face
plane. Cette ouverture aménagée sur la capsule conditionne la quantité de muqueuse
aspirée à l'intérieur. Ainsi, trois diamètres différents ont été proposés:
- un diamètre de un millimètre ne permettant d'obtenir qu'une mince épaisseur
épithéliale de la muqueuse ;
- un diamètre de 1,5 millimètre permet d'obtenir un épithélium et muqueuse;
- un diamètre de 2 millimètres permet d'atteindre la muscularis mucosae.
Pour la première fois, il était possible d'obtenir un fragment de muqueuse
digestive fraîchement prélevé sans qu'il
soit nécessaire de recourir à l'intervention chirurgicale.
J
f
41
1
Neuf ans auparavant, en 1940, KENAMORE (cité par TOMENIUS) (120) a
t
cependant obtenu des fragments gastriques en utilisant une pince biopsique incorporée
dans un gastroscope. L'inconvénient de la sonde de WODD - TOMENIUS a été
contourné par ROYER (94) en Suisse, suivi de SHINER (108,110,111) en Angleterre
six ans après, en utilisant une sonde plus souple permettant le passage de l'angle de
TREITZ et d'atteindre le jéjunum proximal. Les modifications de la sonde ont porté
sur la longueur et sur l'aspect de la capsule, rendue plus courte et ronde. En même
temps, la qualité de la sonde est rendue plus souple. La capsule est en métal permettant
les contrôles radioscopiques indispensables pour repérer le siège de la biopsie. Ces
modifications ont permis à SHlNER d'obtenir 12 biopsies duodénales sur 19 tentatives
1
(111 ).
1
Des variétés de capsules du même genre ont été rapportées par BRANDBORG
et Coll. (9), CROSBY et KUGLER (26), De LARRECHEA et Coll. en Argentine,
REICHARD et WESTHERSTAHL et RALSTONE et Coll. en Australie, tous cités par
BOLT (7). Toutes ces capsules fonctionnent selon le même principe. La muqueuse est
aspirée à travers un hublot aménagé sur la capsule et la section est réalisée par un
couteau cylindrique ou plat comme une guillotine sous contrôle de l'opérateur.
Malheureusement, la qualité de la sonde n'est pas encore assez souple pour passer
aisément l'angle de TREITZ, et le succès de l'opération ne peut être contrôlé qu'après
extraction de la sonde et ouverture de la capsule.
La capsule de CAREY (13), permet des biopsies multiples et aisées au lit du
malade. Tout le principe repose dans les variations de pression qui règnent à l'intérieur
de la capsule, aussi bien pour l'aspiration de la muqueuse que pour sa section. La
muqueuse est aspirée à l'intérieur de la capsule par une seringue de 100 cc, et
sectionnée quand le télescope de la capsule se ferme avec l'aspiration. Un petit
ballonnet de mercure facilite le rapide passage à travers le pylore et le long du grêle,
sous contrôle radioscopique. A l'exception de la capsule elle-même, tous les autres
1
f
1
1
42
éléments qui composent l'appareillage (ballonnet de mercure, seringue, tubulure de
plastique) sont facilement remplaçables sur place. Grâce à cette technique, 350 biopsies
consécutives sont ainsi obtenues sans aucune complication.
Depuis ROSS (1961 (95), de nombreux auteurs ont décrit des sondes pennettant
des biopsies étagées multiples, sans qu'il soit nécessaire de retirer la capsule entre deux
biopsies. Ainsi BAKER en Inde, cité par BOLT (7), LEHMANN en Australie (67)
FLICK aux U.S.A. (37), BOLT (7,8), LODER (71), ont rapporté des modèles qui
fonctionnent sur le même principe de l'aspiration-section, utilisant la pression
hydraulique et contrôle instantané du succès de la biopsie.
Le modèle de BOLT décrit en 1962 (8) a pennis 500 biopsies chez 100 malades
sans aucune complication.
SALEM en 1965 (99) réalisa 233 biopsies de muqueuse intestinale chez 185
malades en utilisant pour les 185 premières biopsies, la capsule standard de CROSBY-
KUGLER et pour les 148 autres à l'aide d'une fonne modifiée de cette capsule. La
modification réside dans l'utilisation d'une sonde plus souple en vinyl qui a permis de
réduire les incidents de 14 à 3 %.
Depuis plus de 15 ans, la capsule de Charles DEBRAY est utilisée en France
avec les mêmes perfonnances sur le plan pratique.
B/- DESCRIPTION DE L'APPAREIL
L'occasion nous a été donnée d'utiliser la sonde avec câble axial de CROSBY
(26). Après quelques tentatives plus ou moins heureuses, nous avons été obligés de
l'abandonner au profit de la sonde de Charles DEBRAY qui fonctionne selon le même
principe de l'aspiration-section, avec la différence que celle-ci utilise la pression
43
hydraulique pour mouvoir le couteau et recueillir le fragment biopsié sans qu'il soit
nécessaire d'ouvrir la capsule.
L'appareil présente à décrire:
- une capsule biopsique,
- une pompe à eau,
- un manomètre,
- un bocal d'alimentation,
- un bocal à dépression,
- des accessoires.
u- LA CAPSULE
Elle comprend deux parties qu'on peut rassembler en les vissant l'une dans
l'autre. L'une est cylindrique avec un hublot latéral ovulaire de 3 mm de diamètre;
deux ouvertures au pôle inférieur pennettant la connexion d'une tubulure (d) qui la
relie à la pompe à eau et d'une tubulure (c), qui la relie au bocal à dépression. L'autre
partie de la capsule est hémisphérique avec une ouverture au pôle supérieur la reliant
au ballonnet à mercure. Le couteau est un élément cylindrique se prolongeant par une
partie recourbée et aiguisée qui doit coulisser dans la partie cylindrique de la capsule.
1
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45
Un petit ressort rentre dans ce système pennettant au couteau de libérer le
hublot une fois que le fragment muqueux est sectionné.
111- LA POMPE A EAU
Elle est activée manuellement par un lévrier (L) ; elle contient de l'eau fournie
à partir du bocal d'alimentation (Ba) auquel elle est reliée par le cathéter (e). Elle
présente un 2ème orifice qui la relie à la capsule par un cathéter (d).
1
1111- LE MANOMETRE
f!r
Un manomètre (M) mesure les pressions négatives régnant dans le bocal à
1
dépression (Bd) auquel il est relié par une tubulure (b).
IV/- LE BOCAL D'ALIMENTATION
li contient du sérum physiologique qui sert à alimenter la pompe à eau (Pe).
V/- LE BOCAL A DEPRESSION
Il recueille le suc gastrique et intestinal aspiré quand la capsule est ouverte ainsi
que les débris de muqueuse sectionnée. Ce bocal est relié par une tubulure (a) à
l'aspiration d'un robinet ouvert ou à un aspirateur chirurgical dont les débits sont réglés
en fonction du siège de la biopsie (10 cm d'eau pour le grêle et 15 cm d'eau pour
l'estomac).
,
t
f
1
1
1
46
V/- LES ACCESSOIRES
- Au pôle supérieur de la capsule et fixé un ballonnet de mercure jouant le rôle
1
i
i
de tracteur et facilite le repérage de la sonde au palper abdominal. Nous avons dû le
f
supprimer pour simplifier l'appareillage, et cela n'a gêné en rien les manipulations.
1
!1
- Un embout en caoutchouc pennet de relier la tubulure (a) au robinet
f
1
d'aspiration. Mais, pour éviter les variations de débit indépendant du manipulateur,
f
nous avons remplacé le système d'aspiration par un aspirateur chirurgical.
1
l
,
C/- TECHNIQUE DE LA BIOPSIE
\\
Les malades demeurent à jeun au moins depuis 12 heures. li est procédé
1
systématiquement à une prémédication consistant en une injection intramusculaire
d'une ampoule de Valium et à une anesthésie locale de l'oropharynx à la xylocaïne
1
pour supprimer le réflexe nauséeux et pour faciliter la progression de la sonde, ainsi
que le franchissement du pylore. La surveillance de la progression et surtout la
localisation de la capsule sont facilitées par des contrôles radioscopiques.
La majeure partie des examens a été réalisée dans le service de Neurologie du
Centre Hospitalo-Universitaire de Dakar à l'aide d'une table mobile, à peu près dans
tous les sens avec commande électronique, munie d'un écran de télévision. L'ensemble
pennet d'obtenir une très grande précision dans la localisation de la capsule.
0/- MODE DE FONCTIONNEMENT DE LA CAPSULE
La capsule Charles DEBRAY présente de nombreux avantages. C'est une sonde
souple, qui franchit aisément l'angle de TREITZ, grâce au remplacement du fil d'acier
l1
1
!
47
rigide (précédemment utilisée par nous avec la sonde de CROSBY) par une pression
hydraulique.
1
- La sonde restant en place, le fragment sectionné est aspiré à l'extérieur
f
immédiatement de sorte que l'on peut s'assurer instantanément du succès ou de l'échec
1
de l'opération.
1
- Les prélèvements peuvent être répétés dans l'espace autant de fois que l'on
1
veut, et à des intervalles de temps choisis lors des épreuves d'absorption. En effet,
après rejet du fragment biopsié, dès que la pression hydraulique ne s'exerce plus le
couteau revient en place laissant le hublot ouvert. On peut recommencer l'opération en
déplaçant à chaque fois légèrement la capsule en tirant doucement sur la sonde.
Lorsque la capsule est en place, l'ouverture du robinet ou la mise en marche de
l'aspirateur électrique sur lequel est branché le manomètre (M), crée dans (Bd) une
pression négative enregistrée directement par (M). Dès que la dépression est suffisante
(5 à 10 cm d'eau pour le grêle, 10 à 15 cm d'eau pour l'estomac, le contenu liquidien
intestinal ou gastrique s'écoule dans (Bd) par la tubulure (c) jusqu'à ce que la
muqueuse aspirée par la dépression régnant dans (Bd) soit invaginée dans le hublot (h)
de la capsule. Quand cette condition est remplie, le liquide s'arrête de couler. A ce
moment, nous tournons le levier (L) de la pompe à eau (Pe) dans le sens anti-horaire
pour remplir celle-ci avec du sérum contenu dans le bocal d'alimentation (Ba), puis
une nouvelle manoeuvre rapide du levier dans le sens horaire chasse le couteau (Co)
qui sectionne la muqueuse invaginée et le fragment est recueilli instantanément dans
(Bd) par le cathéter (c). Le fragment aussitôt recueilli dans le liquide fIxateur qui est
du fonnol ou du bouin pour la lecture en microscopie optique, ou dans une solution
de glutaraldéhyde pour la lecture en microscopie électronique.
48
EI- DIFFICULTES, INCIDENTS ET ACCIDENTS
1/- LES DIFFICULTES
Les difficultés rencontrées sont dues essentiellement à quatre facteurs:
- le manque de coopération de certains des sujets ;
1
- la méconnaissance éventuelle de la longueur de cathéter intégré et donc de la
f
position exacte de la capsule dans le tube digestif;
t
1
\\
- une dépression trop importante ou trop prolongée lésant le fragment de
muqueuse;
- le défaut de fonctionnement de l'appareil par blocage du couteau en position
fennée ou défaut d'écoulement liquidien par noeud du cathéter.
La conséquence de ces quelques difficultés :
- prélèvement non réussi soit au cours de la première tentative soit plus souvent
secondairement après un premier succès, par blocage en position fennée de la capsule.
n nous arrive quelques fois d'effecteur un prélèvement gastrique alors qu'on
croyait être dans le grêle.
obtention plusieurs fois de fragments hémorragiques ou de gros morceaux de
muqueuse visiblement par déchirure de celle-ci. De tels fragments sont évidemment
ininterprétables dans la plupart des cas.
1
49
La majorité des auteurs signale 10 à 30 % d'échec.
SHlNER (109) avec sa sonde munie d'un câble d'acier signale 35 % d'échec.
Sur 69 biopsies pratiquées, il rapporte: 4 fragments duodénaux et 2 jéjunaux abîmés,
3 fragments duodénaux complètement autolysés. Cette autolyse est rapportée entre
autres causes à la présence du suc intestinal dans la capsule. L'auteur signale en outre
un cas de blocage de la capsule. 4 fois la capsule n'a pas franchi l'oropharynx, 18 fois
la sonde n'a pas franchi le pylore, et quatre fois enfin l'histologiste répond, muqueuse
pylorique, pour un fragment qu'il croyait prélever du duodénum.
1
BRANDBORG et QUINTON (9) avec leur sonde ont réussi 82 % de leurs
1
biopsies à différents niveaux du tractus gastro-intestinal durant leurs premières
1
intubations. Ils signalent en outre 700 biopsies pratiquées sans incidents fâcheux chez
1
!
des malades âgés de 3 mois à 85 ans.
t
SALEM (99) avec la capsule de CROSBY signale 14 % d'échec sur 85 biopsies
pratiquées. Il accuse en outre la perte de la capsule dans l'intestin à deux reprises.
Deux fois la capsule a été retenue par le pylore, 2 autres fois la capsule ne pouvait
franchir le pylore, enfin 3 fragments étaient de mauvaise qualité.
KISSEL (60) utilisant la sonde de DEBRAY signale quelques blocages ainsi que
GAUDET DIA (41) qui en plus signale des ruptures de cathéter.
ROSS (95) utilisant une capsule qui fonctionne sur le même principe ne signale
qu'un échec dans l'obtention de fragments.
---l
50
111- LES INCIDENTS
Plusieurs fois nous avons noté que le liquide d'aspiration était rosé, ou
franchement hémorragique sans suite fâcheuse.
KISSEL (60) avec la sonde de DEBRAY signale cet incident une fois sur quatre
t
biopsies; GAUDET (41) note deux fois seulement un liquide d'aspiration rosé;
f
SALEM (99) avec la capsule de CROSBY n'a pas signalé cet incident, de même
SHINER (109) avec sa sonde à câble axial en acier.
1
i
Nous avons noté à trois reprises la hernie dans la capsule d'une trop grosse
portion de paroi intestinale due à une dépression trop forte ou trop prolongée rendant
la section de la muqueuse incomplète. Cette éventualité serait intervenue dans 1,3 %
des cas dans une série de 700 biopsies pratiquées par SHEEHY (107).
111- LES ACCIDENTS
Les seuls accidents à craindre sont :
1
- les hémorragies digestives,
- les perforations intestinales.
On peut éviter de tels accidents fâcheux si on respecte les contre-indications.
On devra alors s'abstenir de pratiquer ce genre d'examen chez les sujets atteints
de cirrhose décompensée, d'hypertension portale ou de syndromes hémorragiques ou
hémorragipares, dans les purpuras, leucoses ou ictères. Dans notre série nous n'avons
déploré aucun accident de cet ordre. Cependant nous avons noté quelques cas de
syndromes post-biopsiques, à type de picotement ou de brûlure.
-,
1
51
t
FLICK (37), sur une série de 160 biopsies pratiquées chez 8 malades à l'aide
d'une sonde semblable à celle de Charles DEBRAY, n'a signé aucun incident fâcheux.
1
A la même époque, BAKER et HUGUES (2) ont réalisé 41 biopsies chez 6 malades
utilisant une sonde semblable à celle de BRANDBORG (9) sans signaler d'accident.
CAREY (13), utilisant une capsule simplifiée a réalisé 350 biopsies consécutives
sans aucune complication. De même BOLT (7,8) sur 500 biopsies, BRANDBORG (9)
sur 600 biopsies, KISSEL (60) enfin dans toute sa série, ne rapporte aucun accident.
Cependant, malgré cette innocuité apparente de la biopsie pérorale, certains
auteurs signalent quelques accidents.
SHEEHY (107) sur 700 biopsies réalisées chez 284 sujets avec la capsule de
CROSBY relève la fréquence de 0,14 % d'hémorragies intestinales mais aucune
perforation.
COGGNILL et WILLIAMS, cités par SHINER (111) rapportent 7 cas
d'hématémèse et un as de perforation intestinale sur 589 biopsies pratiquées. De son
côté, DOIG cité par le même auteur, rapporte 8 cas d'hémorragies intestinales sur 1000
biopsies pratiquées et aucun cas de perforation.
SHINER (111) pour sa part n'a signalé aucun cas compliqué dans sa série de
19 biopsies, de même que JOSKE et Coll. (1955) sur 1226 biopsies selon SHINER.
CLARK (17) rapporte avec la capsule de CROSBY une perforation chez une
femme de 24 ans, atteinte d'une maladie de CROHN. Ce même auteur cite
SHACKLETON et HAAS (1962) qui rapportent un cas de perforation fatale chez un
enfant.
1
1
1
ff
•1:
!
!1
52
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BAKER et Coll. (1962), GIBBS et KEYNES (1963), HUBBLE (1963),
î
;
STRUTHERS et Coll. (1963) et SHEEHY (1964) tous cités par CLARK, ont rapporté
1
!
des cas de perforations non mortelles.
1
BOGNEL et BERNIER (6) rapportent un cas de perforation intestinale au cours
1
1
î
des biopsies étagées portant sur 7 malades atteints d'atrophie diffuse du grêle. Selon
i!
les mêmes auteurs les perforations ou les hémorragies ne seraient pas rares lorsque les
1
biopsies portent sur l'iléon car à ce niveau, il est difficile de débarrasser le grêle de
!
tous les résidus alimentaires qui empêchent l'occlusion complète de la capsule, donc
1
la section complète du fragment. Cette situation entraîne des déchirures de la muqueuse
1
•
le plus souvent.
\\!
f
Notre expérience a porté sur 169 biopsies pratiquées du 5-2-1975 au 11-5-1976
1
l
chez 59 sujets dont 16 sont atteints de neuropathie nutritionnelle. Les 169 biopsies ont
r
intéressé les muqueuses gastrique, duodénale etjèjunale. Sur les 169 biopsies 7 ont été
1
effectuées à la pince biopsique d'un fribroscope et 3 à l'aide de la sonde flexible à
1
câble axial en acier de CROSBY. Les 159 autres fragments ont été obtenus avec la
1
!
capsule de Charles DEBRAY. Au cours des biopsies, la résistance de l'appareil a été
mise à l'épreuve. En effet, aucun élément composant l'appareillage n'a été remplacé
1
1
pour cause de défectuosité. En particulier le couteau qui devrait être fréquemment
tt
r
emmené à l'affûtage selon les auteurs qui ont utilisé la même capsule, ne l'a pas été
t!
une seule fois. Il nous a cependant permis des coupes satisfaisantes dans l'ensemble.
1
Ce bon résultat technique peut être dû au bon entretien de la capsule et de la pompe
1
à eau qui sont essuyées et mises au sec après chaque séance.
Nous avons cependant déploré quelques difficultés et incidents sans gravité
1
(Tableau II), qui se chiffrent en tout avec les 162 biopsies réalisées avec la capsule de
CROSBY et de Charles DEBRAY, à 26,57 % des cas.
1
i
1
t
1
1
!
53
Ce pourcentage qui paraît impressionnant est constitué d'incidents mineurs
répartis comme suit :
- liquide d'aspiration rosé ou hémorragique sans suite fâcheuse: 3, soit 1,8 %
des cas;
- fragments biopsiques hémorragiques: 9, soit 5,55 % des cas;
- enroulement du cathéter dans l'oesophage ou dans l'estomac : 3, soit 1,8 %
des cas ;
1
1
- défaut de franchissement de l'oropharynx : 1 ;
- fragments abîmés: 20, soit 12,34 % des cas. Panni ceux-ci, 3 fragments ne
sont pas retrouvés à l'examen histopathologique et 3 autres sont inintetprétables;
- 7 fois les coupes n'ont rien ramené dans le bocal d'aspiration.
FI-INDICATIONS DE LA BIOPSIE PERORALE
Depuis les premières capsules de WOOD (1949) fonctionnant selon le principe
de l'aspiration-section, remplacées par celle plus pratique et d'une innocuité presque
totale de Charles DEBRAY utilisant la pression hydraulique, il est désormais possible
d'obtenir des fragments de muqueuse digestive fr31chement prélevés sans avoir recours
à une intervention chirurgicale. Grâce aux spécimens obtenus par cette technique,d es
études morphologiques de la muqueuse gastrique et intestinale peuvent être réalisées
aussi bien en microscopie optique qu'en microscopie électronique.
TABLEAU II
}:-
INCIDENTS SURVENUS AU COURS DES BIOPSIES
1
r
1
~,
f
INCIDENTS DE BIOPSIE
NOMBRE
%
!
1
- Liquide d'aspiration rose ou hémorragique
3
1,85
i
1
1
- Fragments hémorragiques
9
5,55
1
1
· i
1
1
- Enroulement du catheter
3
1,85
!
1
1
!
- Défaut de franchissement de l'oropharynx
1
0,05
1
1
i
- Fragments abîmés
20
12,34
~1
- Echecs
7
4,93
- TOTAL
43
26.51
1
1
1
1
1
11,1!
i
1
r
54
Ce dernier type d'examen a pennis en plus des études morphologiques de la
muqueuse du grêle appréciant les modifications de la bordure en brosse et donc de la
surface absorbante, d'étudier les différents éléments de la cellule absorbante et de
pratiquer des études histochimiques et histoenzymologiques. Celles-ci, en appréciant
la richesse enzymatique de la cellule épithéliale, pennettent une meilleure connaissance
i
de la physiologie de l'absorption intestinale (65,85,86,101,120). Il en est ainsi des
1
études faites à partir des prélèvements biopsiques par BOLT et Coll. puis DAWSON
1
et PRYSE DEVIES, tous cités par BOGNEL et Coll. (6), qui suggèrent que les
altérations enzymatiques observées dans les malabsorptions semblent traduire la
souffrance des cellules épithéliales et se superposent aux lésions histologiques avec une
corrélation apparente dans leur degré respectif.
1
,
1
1
Ainsi, les déficits en disaccharidases ont été rapportés comme étant à la base de
1
l'intolérance au lactose dans certains cas selon DUNPHY et Coll. cités par LEVIN
1
1
(69).
1
1
;
1
1
1)- Incidence de J'âge
1
!
Des biopsies pérorales sont possibles avec des résultats excellents quel que soit
1
l'âge du sujet. Ainsi, BRANDBORG et Coll. (9) ont réalisé 700 biopsies sans incident
fâcheux chez des sujets âgés de 3 mois à 85 ans.
1
1
2)- Incidence de J'affection
1
1
i
1
La biopsie pérorale, technique simple et sans danger, est utilisée dans le
diagnostic de maladies très variées, en particulier dans les troubles de l'absorption
digestive.
55
Cependant, il est plus aisé de faire le diagnostic d'affections diffuses de
l'estomac ou du grêle avec la biopsie pérorale, que de diagnostiquer des maladies
localisées comme les carcinomes et l'ulcère peptique; pour la simple raison qu'il n'est
pas possible d'orienter la capsule à l'endroit désiré pour la biopsie. Cependant,
SCHWARTZ et SPIRO (103) rapportent dans cas dans lesquels le diagnostic
1
histologique de carcinome de l'estomac a été fait par biopsie pérorale à l'aide de la
i
l
sonde de WOOD.
t!
La meilleure indication dans les affections diffuses de l'estomac est donnée par
1
les gastrites atrophiques, quand la muqueuse est plate, contient beaucoup de cellules
en gobelet et présente une infiltration cellulaire inflammatoire modérée ou sévère selon
\\
VAN DIE REDAKSΠ(123).
Les différents types de gastrites ont ainsi été précisés par le même auteur qui
distingue:
- les gastrites superficielles où la muqueuse est morphologiquement nonnale
avec une réaction inflammatoire ;
- la gastrite atrophique avec muqueuse inflammatoire et diminution de
l'épaisseur ;
1
1
- et l'atrophie gastrique où l'épaisseur de la muqueuse est fortement réduite.
!
1
Ces différentes lésions de la muqueuse gastrique sont souvent rencontrées
1
spécifiquement dans l'anémie de BIERMER et dans un faible pourcentage de cas
d'anémies ferriprives selon le même auteur.
1
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1
1
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56
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JOSKE et Coll. cités par VAN DIE (123) sur une étude portant sur 1000
biopsies gastriques d'anémies pernicieuses, trouvent une bonne corrélation entre la
1~
sécrétion gastrique histaminique et l'histologie de la muqueuse. Mais il n'y avait pas
1
cette corrélation entre la clinique et l' histologie.
!t
Par contre, la biopsie gastrique n'a pas pu vérifier le diagnostic de la gastrite
hypertrophique dont la méthode de choix revient à la gastrocopie.
1
1
Dans les affections diffuses du grêle la biopsie pérorale a permis la diagnostic
de malabsorption telle la steatorrhée idiopathique ou la maladie coeliaque grâce à' la
1
microscopie optique et surtout grâce à la microscopie électronique.
i
1
Ainsi de nombreux auteurs ont consacré des études à cette dernière technique.
1
C'est le cas de GEFFROY et Coll. (42), LAUMONIER et Coll. (65), RUBIN et Coll.
!1
(96,97,98), MARGOT SHlNER (112,113,114,115) pour ne citer que ceux-là. La
1
biopsie a pennis de définir ce qu'est le syndrome d'atrophie villositaire (LAUMONIER
1
et Coll.) (65), GEFFROY et Coll. (42).
L'utilisation courante de la technique de biopsie perorale a permis le diagnostic
1
de sprue ou de maladie de WHIPPLE, par les modifications de la muqueuse qu'elles
r
présentent, évitant ainsi de passer par la laparotomie quand ces malades sont
l
1
suspectées. BERNIER et Coll; (6,32) ont de même précisé le diagnostic de 7 cas
!
d'atrophie diffuse de l'intestin grêle par des biopsies étagées et proposent de pratiquer
une seule biopsie pour de tels diagnostics quand il existe une malabsorption globale
1
dans toutes les épreuves d'absorption, en raison du risque potentiel de perforation dans
,
les prélèvements multiples sur une muqueuse amincie et fragile. Il serait alors
obligatoire de pratiquer des biopsies étagées pour faire le diagnostic de malabsorption
dissociée qui témoigne d'une atrophie localisée.
r
1
f
t
l
1
57
La biopsie perorale est enfin utilisée dans de nombreuses circonstances et pour
1
des études très variées. Elle a déjà servi dans la surveillance du traitement de la
1
maladie coeliaque et d'autres syndromes de la malabsorption (47,48). ASHWORTH
et CHEARS (1) parmi tant d'autres ont suivi les rémissions des lésions intestinales au
cours du régime sans glutène dans la sprue non tropicale.
Dans les épreuves d'absorption il est permis de choisir le moment de la biopsie
en fonction du temps d'absorption. Ainsi, l'absorption des graisses a été suivie par
DEBRAy et Coll. (29).
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1
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CHAPITRE III
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CHAPITRE III
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1
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MATERIEL ETUDIE
1
1
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AI-
ETUDE ANALYTIQUE
1
1
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1
1. Groupe des sujets témoins
1
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1
2. Groupe des malades
1
1
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1
B/-
ETUDE SYNTHETIQUE
1
1. Résultats
2. Récapitulation - Discussion
1
60
1
i
MATERIEL ETUDIE
1
Le matériel est constitué essentiellement de fragments biopsiques de muqueuse
1
1
gastrique et intestinale provenant des malades atteints de neuropathie nutritionnelle,
comparés à des sujets témoins. Compte tenu du pourcentage relativement faible (3,8
1
%) de neuropathies nutritionnelles hospitalisées annuellement dans la Clinique
1
Neurologique du Centre Hospitalo-Universitaire de Dakar, nous n'avons pu réunir que
1
16 malades pour l'examen biopsique. Cela est lié au recul des années de sécheresse qui
n'avaient pas épargné le Sénégal et qui sont favorables au développement de la
malnutrition.
j
i
AI- ETUDE ANALYTIQUE
1
1
1
1
Nous nous proposons d'étudier les différents sujets ayant constitué l'objet de ce
l
travail, individuellement sur le plan clinique, biologique et anatomique. Ils seront
:}
'1
divisés en deux grands groupes :
1l
1
l
- le groupe des sujets témoins,
- le groupe des malades subdivisé en 2 sous-groupes
1
. les neuropathies périphériques
. les neuropathies spastiques.
1°)_ Le Groupe des sujets témoins
Le choix des témoins qui sont au nombre de 41 a porté sur ceux qui remplissent
le maximum de critères de nonnalité. Il s'agit de sujets hospitalisés pour des motifs
divers (cystite, néphrite, épilepsie, hémiplégie post traumatique ou pour compression
t
médullaire, etc) mais qui sont apparemment indemnes de toute affection digestive et
61
chez qui les examens de selles répétés ont pennis d'éliminer toute parasitose intestinale
et tout syndrome de malabsorption.
Pour plus de clarté, le motif d'hospitalisation de chaque témoin sera suivi du
compte rendu de l'examen microscopique.
Certains sujets témoins ont été volontaires pour subir la biopsie sans pour autant
avoir été hospitalisés pour un quelconque motif.
Pour ceux-ci, seuls des examens de selles ont été pratiqués. Il convient de
t
1
signaler enfm que pour des raisons qui dépendent des Services Administratifs du
1
,
\\
!
Laboratoire Central du Centre Hospitalo-Universitaire de Fann, une partie des examens
1
anatomo-pathologiques a été interprétée par des techniciens de l'Institut Pasteur de
Dakar, une autre partie par ceux de la Faculté de Médecine de Dakar.
1
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J
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1
f
1
i
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f
1
[
62
OBSERVATIONS DES SUJETS TEMOINS
OBSERVATION N° 1
- M.D. Homme de 45 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Médecine Générale au mois de février 1975 pour cystite.
- Biopsie pratiquée le 13-2-75 avec la capsule de CROSBY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 04325 interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
OBSERVATION N° 2
- B.N.D. Homme de 62 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Médecine Générale au mois de février 1975 pour
cardiopathie hypertensive.
- Biopsie pratiquée le 13-2-75 avec la capsule de CROSBY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 04323 interprété par le Pr. C.
1
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar.
I,~'~
- "Muqueuse fondique superficielle normale".
1
1'1
OBSERVATION N° 3
1
- O.S. Homme de 14 ans. Peulh.
Hospitalisé dans le Service de Médecine Générale en février 1975 pour syndrome
néphrotique.
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée le 24-2-75 avec la capsule de CROSBY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 04379 interprété par le Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
- "Muqueuse fondique ne présentant aucune lésion évidente.
Fig. 1
-'
' .
't':"
" •• ..."p' iqu,·.
Fig. J
- N° F 2B69 - Muqueuse jl;j~'l/alf'
Fig.
4- - N° F 2B4-9 - Gaslrie c/ll"O nique
présentant des lésions infla.mmatoit:'es
avec atroohie et dédifférenci Uon e:l;tn-
chroniques avec discrète atrophie.
dulaire, gros inflitral poly m orphe (obs.
(Obs.
nO JB
- Témoin)
nO 10 -
Malade)
63
OBSERVATION N° 4
- A.F. Femme de 23 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de Neurologie au mois de juillet 1975 pour épilepsie.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8315E interprété par Dr. R. BOCHE
(Institut Pasteur Dakar).
"Fragments exigus sur lesquels on ne retrouve aucun processus tumoral ou
inflammatoire spécifique".
f
1
1
1
OBSERVATION N° 5
1
- Abd. K. Homme de 22 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le service de Médecine Général au mois d'avril 1975 pour syndrome
néphrotique.
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée à la pince biopsique d'un fibroscope le 16-4-
75.
- Compte rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° 04627 interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
- "Minuscule fragment de muqueuse plutôt intestinale sans lésion évidente".
OBSERVATION N° 6
- M.F. Homme de 28 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Août 1975 pour épilepsie.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 3 septembre 1975 avec
la capsule de Charles DEBRAY.
- Résultats de l'examen anatomo-pathologigue N° 8389E interprété par Dr. C. JAN
1
Institut Pasteur Dakar.
J
1
- "Muqueuse ne présentant pas d'anomalie particulière".
64
OBSERVATION N° 7
- L.G. Homme de 21 ans. Diola.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Août 1975 pour Asthénie et
tremblement des extrémités.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 3 septembre 1975 avec
la capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8388E interprété par Dr. JAN Institut
Pasteur Dakar.
- "Muqueuse ne présentant pas d'anomalie particulière".
OBSERVATION N° 8
- T.D. Homme de 22 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Août 1975 pour épilepsie.
- Biopsie de la muqueuse duodénale pratiquée le 17 septembre 1975 avec la capsule
de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8418E interprété par Dr. C. JAN
Institut Pasteur Dakar.
- "Muqueuse de type duodénal bas située étant donné la rareté des glandes de
Brünner".
OBSERVATION N° 9
- A.D. Homme de 30 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le service de neurologie au mois de Novembre 1975 pour paralysie
générale.
- Biopsie gastrique pratiquée le 11 novembre 1975 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8555E interprété par Dr. R. BOCHE,
Institut Pasteur dakar.
- "Muqueuse gastrique de la région pylorique normale".
t
1
65
OBSERVATION N° 10
1
- Kh. C. Femme 13 ans. Wolof.
(Accompagnante)
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 11 mars 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologique N° F2773 interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
- "Muqueuse plutôt gastrique du fond sans lésions évidentes".
1
i
1
f
OBSERVATION N° Il
~
- M.F. Femme 50 ans. Wolof.
t,
Hospitalisée au mois de Novembre 1975 pour compression médullaire.
t
- Biopsie muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 12 novembre 1975 avec la
1
capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologique N° S554E interprété par Dr. R. BOCHE,
1
Institut Pasteur Dakar.
f
j
i
l
"1°) Fragment de muqueuse gastrique exigu ne présentant pas d'anomalies notables,
1
11
si ce n'est une infiltration inflammatoire lymphocytaire diffuse du chorion inter-
1
glandulaire.
1
j
1
!f
l
1
!
2°) Le fragment N° 2 est tapissé par un épithélium à cellules prismatiques ciliées
l
tapissant des villosités intestinales de type jéjunal. On retrouve là encore une
~i
infl1tration inflammatoire lymphocytaire du chorion superficiel.
t
l
r
3°) Aspect analogue au fragment N° 2.
i
En fait : dans ces prélèvements nous avons un fragment gastrique et 2 fragments
1
1
jéjunaux".
1
!
f
1
1
1
j
1
1
1
l
\\
66
OBSERVATION N° 12
- A.ND. Femme de 20 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de Neurologie au mois de janvier 1976 pour paralysie
faciale droite.
- Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 20 janvier 1976 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8716E interprété par Dr. R. BOCHE,
Institut Pasteur Dakar.
"1°) Fragment de muqueuse gastrique difficilement interprétable car la couche
superficielle est abîmée. Toutefois, il semble exister une atrophie de la couche des
infundibula et les glandes sous-jacentes sont peu nombreuses, dispersées au sein d'un
chorion hémorragique.
2°) Le deuxième fragment intéresse la région duodénale et on note une atrophie de la
couche des glandes superficielles réduites à une ou deux assises de glandes éparses et
peu nombreuses. La couche des glandes de BfÜnner est nonnale".
OBSERVATION N° 13
- A.D. Femme 30 ans. Wolof. (Accompagnante)
- Biopsie muqueuse gastrique intestinale pratiquée le 17 février 1976 avec la sonde de
Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° F2758 interprété par le Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"1°) Muqueuse gastrique du fond congestive, relativement pauvre en cellules bordantes.
1
1.
2°) Il n'y a pas de muqueuse duodénale sur le prélèvement".
1
r
i
1
- 1
~
1f
67
OBSERVATION N° 14
- Th. D. Femme 35 ans. Wolof. (Accompagnante)
- Biopsie gastrique pratiquée le 2 mars 1976 avec la capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° F2772 interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologi.que de l'Université de Dakar).
- "Muqueuse pylorique discrètement atrophique et comportant un important infiltrant
lymphoïde diffus et organoïde".
OBSERVATION N° 15
- lb. TH. Homme 26 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Août 1975 pour hémiplégie
gauche récidivante.
- Biopsie pratiquée le 19 septembre 1975 avec la capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8420E interprété par Dr. C. JAN,
Institut Pasteur Dakar.
"Un fragment intéresse la muqueuse de l'estomac. L'épaisseur de la muqueuse ne
pourrait y être appréciée qu'en connaissant le niveau du prélèvement, mais on peut y
déceler une certaine métaplasie intestinale par la présence de cellules calicifonnes.
Sur un fragment de biopsie duodénale, on observe une disposition sensiblement
nonnale des différentes structures de la muqueuse et de la sous-muqueuse".
OBSERVATION N° 16
- ED. Femme 20 ans. Wolof. (Accompagnante)
1
- Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 14-4-1976 avec la capsule de Charles
1
DEBRAY.
1
t
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8995E interprété par Dr. R. BOCHE,
1
Institut pasteur Dakar.
1
"G4 : Muqueuse pylorique.
ir
P4 : Muqueuse pylorique inflammatoire.
D4 : Aspect superposable à p 4".
1
1
68
OBSERVATlüN N° 17
- D.D. Femme 40 ans. Serer. (Accompagnante)
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée le 30 mars 1976 avec la capsule de Charles
1
DEBRAY.
1
!
- Résultat de l'examen anatomo-pathologique N° F2870 interprété par le
J
Pro C.
!!
,
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
lj
1
- "Muqueuse gastrique du fond hypotrophique. Les cellules bordantes sont rares et la
1
1
muqueuse est diffusément infiltrée de nombreux lymphocytes, plasmocytes et
1
polynucléaires neutrophiles".
1
!
t
1
1
OBSERVATION N° 18
t
1
- F. ND. Femme 55 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de neurologie au mois de Janvier 1976 pour hypertension
1
artérielle.
i
- Biopsie muqueuse intestinale pratiquée le 21 Janvier 1976 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8751E interprété par Dr; R. BOCHE,
Institut Pasteur Dakar.
" Il s'agit de fragments de muqueuse duodénale et intestinale de type jéjunal dépourvus
d'anomalie histologique".
OBSERVATION N° 19
- A.C. Homme 42 ans. Serer.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Octobre 1975 pour syndrome
cérébelleux.
- Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 29 Octobre 1975 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8513E interprété par Dr. C. JAN,
Institut Pasteur Dakar.
70
1
OBSERVATION N° 22
l
l
- Ab. C. Homme 52 ans. Serer. Dossier 3789.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Avril 1976 pour méningo-
1
encéphalite chronique.
1
i
- Biopsie de la muqueuse gastrique et jéjunale pratiquée le 27 avril 1976 avec la
!1.
capsule de Charles DEBRAY.
1
f
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F29D9 interprété par Dr. P.
!
NDIAYE (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"D2 : muqueuse gastrique hémorragique avec un infiltrat inflammatoire souvent
1
organoïde.
t
J2 : discrète atrophie de la muqueuse jéjunale avec discrets infiltrats inflammatoires".
f
OBSERVATION N° 23
1
- D.B. Homme 35 ans. Peulh.
Hospitalisé au mois de Mai 1976 dans le Service de Neurologie pour polynévrite.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et duodénale pratiquée le Il Mai 1976 avec la
capsule de Charles DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F295D interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"- G2 Muqueuse gastrique sensiblement nonnale.
- D2 InfIltrat inflammatoire diffus et important.
- Muqueuse nonnale".
OBSERVATION N° 24
- M.F. Homme 55 ans. Wolof. Dossier 3810.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois d'Avril 1976 pour compression
médullaire.
-Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 27 avril 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
71
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N) F2910 interprété par le Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"G1 : Muqueuse gastrique congestive et hémorragique présentant un infiltrat
inflammatoire lympho-histiocytaire".
OBSERVATION N° 25
- S.P.K. Homme de 60 ans. Peulh.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie pour maladie de Parkinson.
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le Il mai 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F2951 interprété par Dr. P.
NDIAYE (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"G3 : Infiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire, discrète atrophie muqueuse".
OBSERVATION N° 26
- Kh. ND. Femme 40 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le service de Médecine Générale au mois de Février 1975.
- Biopsie de muqueuse gastrique pratiquée le 12 Février 1975 avec la pince biopsique
d'un fibroscope.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° 04285 interprété par Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"Muqueuse antrale plutôt atrophique infiltrée d'assez nombreux lympho-plasmocytes".
OBSERVATION N° 27
- B.P. Femme 35 ans. Maure.
Hospitalisée dans le Service de Médecine Générale au mois de Février 1975 pour
anémie.
,
- Biopsie muqueuse gastrique et duodénale pratiquée le 26 février 1975 avec la pince
t
~!
f
j
biopsique d'un fibroscope.
1
1
J1
1
lt
r
r
72
1
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° D4434 interprété par le Pr. C.
i
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
1
l
1
"1°) Muqueuse antrale un peu atrophique et comportant un infùtrat lympho-
histiocytaire.
t
(
t
2°) Muqueuse duodénale atrophie inconstante des villosités. Chorion très riche en
J
lympho-plasmocytes" .
1
OBSERVATION N° 28
1
- L.M. Homme de 18 ans. Diola.
!
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois de septembre 1975 pour sclérose
tubéreuse de BOURNEVILLE.
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 17 Septembre 1975 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
!
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° 8419E interprété par Dr. C.
1
JAN (Institut Pasteur Dakar).
~
"Le prélèvement n'atteint pas la muscularis mucosae, la muqueuse est de type gastrique
1
et la couche des infundibula est un peu développée alors que le corps et le fond sont
bien développés, mais il est très difficile d'apprécier l'existence ou non d'une atrophie
1
de la couche superficielle de la muqueuse (infundibula) ne sachant pas le niveau exact
du prélèvement".
1
OBSERVATION N° 29
- N. MB. Femme 47 ans. Wolof (Accompagnante).
1
i,1
- Biopsie de la muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 22/8n5 avec la capsule
1
1
de Charles DEBRAY.
1
[
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 8367E interprété par Dr. C.
l
JAN (Institut Pasteur Dakar).
1
1
,
1
~
1
1
1
73
!
"La structure de la muqueuse est retrouvée sensiblement identique sur la biopsie de la
malade (Obs. 35) et celle du témoin".
OBSERVATION N° 30
- S.O.C. Femme 30 ans. Wolof (Accompagnante).
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 14 avril 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
1
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 8956 interprété par le Dr. R.
!(
BOCHE (Institut Pasteur Dakar).
ll.
"G3 : fragment pylorique déchiqueté ininterprétable.
t
P3 : Muqueuse pylorique inflammatoire.
1
D3 : Muqueuse pylorique".
1
1
!
OBSERVATION N° 31
\\
- D.S. Femme 35 ans (Accompagnante).
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 14 avril 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
- Compte rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 8955E interprété par Docteur
R. BOCHE (Institut Pasteur Dakar).
"G2 : fragment de muqueuse pylorique abîmée par la biopsie".
OBSERVATION N° 32
- B.D. Femme 18 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de Neurologie au mois d'Août 1975, pour syndrome'
néphrotique et trypanosomiase.
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée avec la capsule de Charles DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 8390E interprété par Dr. C.
t
JAN (Institut Pasteur Dakar).
1
!
1
74
"Sur les fragments examinés, on observe une sensible diminution de l'épaisseur de la
couche des infundibula et des glandes dont certaines sont dilatées et contiennent des
cellules calicifonnes.
OBSERVATION N° 33
- D.D. Femme 40 ans. Serer (Accompagnante).
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée le 29 mars 1976 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
1
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° F2870 interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
1
"Muqueuse gastrique du fond hypotrophique. Les cellules bordantes sont rares et la
ij
muqueuse est diffusément infiltrée de nombreux lymphocytes, plasmocytes et
1
1
polynucléaires neutrophiles".
1
!
OBSERVATION N° 34
1
!
- lb. S. Homme 25 ans. Wolof.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie au mois de Juillet 1975 pour paraplégie
11
spasmodique post-traumatique (plongée).
J
~
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée le 27 Novembre 1975 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
1
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 8597E interprété par Dr. R.
î1
l,
BOCHE (Institut Pasteur Dakar).
-i
j
~
"Fragment altéré par la biopsie. La partie superficielle épithéliale ne figure pas sur les
coupes et l'on ne retrouve que le chorion sous-jacent".
OBSERVATION N° 35
- Kh. N. Femme 22 ans. Wolof.
!
Hospitalisée pour compression médullaire dans le Service de Neurologie au mois de
1
Juillet 1975.
~!j
l'1l11,
1
f
75
- Biopsie muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 25 Août 1975 avec la capsule
1
de Charles DEBRAY.
!
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° 9366 interprété par Dr. C. JAN
f
(Institut Pasteur Dakar).
f
"La structure de la muqueuse est retrouvée sensiblement identique sur la biopsie de la
1
malade et celle du témoin (Obs. 29). Cependant, sur le fragment de la malade (Kh. N.),
on note une tendance métaplasique intestinale de la muqueuse gastrique se traduisant
1
par la présence d'éléments calicifonnes au niveau des glandes gastriques".
f
1
OBSERVATION N° 36
Îi
- S. ND. Femme 45 ans. Wolof (Accompagnante).
f
- Biopsie muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 3 Février 1976 avec la capsule
1
de Charles DEBRAY.
1
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° F2752 interprété par le Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
1
"- Muqueuse jéjunale nonnale.
1
1
f
"- Muqueuse gastrique et duodénale non retrouvée".
1
OBSERVATION N° 37
f
- O.S.MB. Femme 55 ans. Wolof.
f
Hospitalisée dans le Service de Neurologie pour méningo-encéphalite chronique.
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée le 11 mai 1976 avec la capsule de Charles
DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° F2951 interprété par Dr. P.
1
NDIAYE (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
l
"G4 : Important infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire, couche des glandes
t
t
sensiblement nonnale".
t
1
,
!
!1
tt
t
1
1
76
!
OBSERVATION N° 38
1
- B.D. Homme 68 ans. Wolof. Dossier 3763.
Hospitalisé dans le Service de Neurologie le 6 Février 1976 pour compression
médullaire et tumeur de la prostate.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et jéjunale pratiquée le 30 mars 1976 avec la
capsule de Charles DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° 2869F interprété par le Pr. C.
1
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
1
-" Muqueuse pylorique atrophique et intensément infiltrée par des cellules
r
inflammatoires, lymphocytes, plasmocytes et histiocytes.
,
L'infl1trat inflammatoire nodulaire et diffus intéresse également la musculaire
muqueuse qui est plus ou moins dissociée.
- Muqueuse jéjunale présentant des lésions inflammatoires chroniques avec discrète
atrophie".
OBSERVATION N° 39
- D.D. Femme 45 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de Neurologie au mois de Février 1976 pour syndrome de
compression médullaire.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et jéjunale pratiquée le 19 Février 1976 avec la
capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° F2759
interprété par le Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"1°) Absence de muqueuse gastrique.
2°) Muqueuse jéjunale atrophique et infiltrée d'éléments inflammatoires lympho-
histiocytaires" .
1
!
!
77
fi
OBSERVATION N° 40
- Ibr. G. : Homme 40 ans. Wolof. Dossier 3175.
1
f
Hospitalisé dans le Service de Neurologie pour syndrome de "Burning-Feet".
t
- Biopsie de la muqueuse duodénale pratiquée le 20 janvier 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
1.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8714E interprété par Dr. R. BOCHE
i
(Institut Pasteur Dakar).
!~,
[~
1
"1°) Il s'agit d'un fragment de muqueuse duodénale dépourvu d'anomalies notables.
!
2°) Muqueuse duodénale dont les couches superficielles sont abrasées par la biopsie.
1
t
3°) Fragments ininterprétables abîmés par la biopsie".
1
1
f
i,
OBSERVATION N° 41
- A.D. Femme 45 ans. Wolof.
Hospitalisée dans le Service de Neurologie en Octobre 1975 pour polynévrite.
1
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 12 Novembre 1975 avec la capsule de
1
Charles DEBRAY.
1
l'
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° 8556E interprété par Dr. R.
BOCHE (Institut Pasteur Dakar).
"La biopsie intéresse la zone pylorique. L'épithélium superficiel est abîmé par endroits
par la biopsie mais on retrouve la couche des glandes de Briinner parfaitement
respectée et de structure normale. Le chorion est hématique et très cellulaire.
- Structure pratiquement normale".
ltf
!1
1
1
!
1
1
!
78
2°)_ Groupe des malades
Il sera subdivisé en deux sous-groupes:
1
a)-
Le groupe des neuropathies périphériques (fonnes polynévritiques).
b)-
Le sous-groupe des formes pyramidales pure et combinée.
Nous comptons six fonnes polynévritiques et dix fonnes pyramidales dont une
forme à type de sclérose combinée de la moelle.
Comme pour les sujets témoins, nous ferons suivre pour chaque malade son
résumé d'observation de son compte-rendu d'examen anatomo-pathologique.
1
\\
79
MALADES
OBSERVATION N° 1
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
- M.S. Homme de 21 ans. Wolof.
Fonne polynévritique
Dossier n° 3516 N
Admis dans le Service de Neurologie du 27-1075 au 29-1-76 pour paraparésie et
douleurs des membres inférieurs qui évoluaient depuis 45 jours de façon progressive.
A l'examen
Paraparésie flasque avec steppage bilatéral, hypoacousie et hyposthésie palmo-plantaire.
Examens complémentaires
Radiographie du rachis nonnale ainsi que les clichés pulmonaires.
Glycémie, Azotémie nonnales.
B.W. négatif dans le sang, Kolmer ++ dans le L.c.R.
Amylasémie 277 mg pour cent, Amylésurie 16 unités W.
L.C.R. cytologie: 1 élément par millimètre cube (mm3) Chimie: Albumine Og30 par
1
j
litre, Sucre Og60 par litre, Chlorures 7 g par litre.
j
i
Tubage gastrique: Achylie gastrique totale.
l
i
Ionogramme sanguin Na+134 mE q par litre, K 4,5 mEq par litre, C1-102 mEq par
1
1
litre.
1
,
Hémogramme
Globules rouges 2.900.000, Réticulocyte 5.000.
Globules blancs 4.000.
hémoglobine 56 % soit 8,5 grammes, Valeur globulaire 0,96.
Médullogramme
Sternum de consistance peu dure, richesse nonnale en éléments nucléés.
Suc médullaire cytologiquement nonnal. Réaction érythroblastique faible.
Assez nombreux mégacaryocytes.
Biopsie muqueuse gastrique et jéjunale pratiquée le 27-11-75 avec la capsule de
]
;j
Charles DEBRAY.
j
1i1
1
1
80
Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8595E interprété par Dr. R. BOCHE
1
r
{Institut Pasteur Dakar).
"Muqueuse gastrique dépourvue d'anomalies histologiques.
Les deux prélèvements correspondent à une muqueuse jéjunale dépourvue d'anomalies
notables".
Au total
Il s'agit d'une neuropathie nutritionnelle forme polynévritique.
- Les troubles évoluaient depuis quarante cinq jours avant l'admission du malade à
l'hôpital.
- Le tubage gastrique révèle une achylie totale.
- La biopsie pratiquée un mois après le début de l'hospitalisation montre une muqueuse
1
l
gastrique et jéjunale nonnale.
r
OBSERVATION N° 2
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
1
- B.T. Homme 24 ans. Wolof.
Forme polynévritique
l
Dossier 3483 N
Malade admis dans le Service de Neurologie du 8-10-75 au 9-12-75 pour paraparésie
d'installation progressive depuis 3 mois accompagnée de troubles de la sensibilité,
"Buming-Feet" e t amaigrissement.
A l'examen
Paraparésie flasque avec trouble de la sensibilité profonde, signe de ROMBERG
positif.
Fond d'oeil nonnaI.
1
1
Examens complémentaires
1
Radiographie du rachis et des poumons normale ainsi que le transit gastroduodénal.
1
L.c.R. normal.
t
!
Le tubage gastrique ne montre pas d'anomalie.
!
1
Folémie Il,8 ng par ml.
!~
Amylasémie 32 unités W, taux de prothrombine 33 %, B.B.S. 315 mg par 1.
1
1
1
1
1
81
Biopsie de la muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 12-11-75 interprétée par
R. BOCHE (Institut Pasteur Dakar).
"1°) La biopsie gastrique intéresse la région pylorique et les structures épithéliales sont
dépourvues d'anomales notables. Il convient de noter toutefois un chorion superficiel
discrètement remanié par un oedème inflammatoire non spécifique.
2°) le fragment nO 2 intéresse effectivement la zone duodéno-jéjunale.
Très importante infiltration inflammatoire lympho-plasmocytaire du chorion sous-jacent
à l'épithélium de surface".
Au total
- Neuropathie nutritionnelle fonne polynévritique.
- Les troubles se sont installés progressivement 3 mois avant l'admission du malade
à l'hôpital.
Le tubage gastrique ne montre pas de déficit en acide.
La biopsie muqueuse gastrique et jéjunale pratiquée un mois après l'admission à
l'hôpital montre la présence de gastro-duodéno-jéjunite inflammatoire sans lésion
atrophique de la muqueuse.
OBSERVATION N° 3
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
- Kh. W. Femme 40 ans. Wolof.
Fonne polynévritique
Dossier 3595 N
Admise dans le Service de Neurologie du 3-12-75 au 13-1-76 pour déficit moteur des
membres inférieurs et douleurs ayant débuté brutalement 4 mois après un
accouchement. Le déficit moteur évoluant ensuite progressivement vers l'aggravation.
A l'examen
Polynévrite sensitivo-motrice accompagnée d'une importante amyotrophie des
éminences thénar et hypothénar, et des mollets.
Examens complémentaires
Radiographie du rachis et des poumons normale.
L.C.R. normal.
1.
t
1
~1!
82
1
B.W. négatif dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.
Amylasémie 32 unités W, Amylasurie 32 unités W.
1
Hémogramme
Globules blancs 11.800 avec polynucléaires neutrophies = 53 %, lymphocytes 38 %
éosinophiles = 5 % monocytes =4 %. Hématocrite 36 %.
Tubage gastrique =déficit modéré en acide chlorhydrique.
B.B.S. 580 mg par 24 heures.
Folémie 1,2 ng par ml, analyse de selles nonnale.
Biopsie de la muqueuse digestive pratiquée le 6 janvier 1976 avec la capsule de
Charles DEBRAY.
Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8674E interprété par Dr. R. BOCHE
(Institut Pasteur Dakar).
"1°) La biopsie intéresse un fragment de muqueuse gastrique de la région pylorique:
le chorion est le siège d'une infiltration inflammatoire lymphocytaire. Lésion de
!
i
gastrite.
2°) Le deuxième fragment est également une muqueuse gastrique pylorique présentant
1
1
des lésions non spécifiques".
1
J
{
Au total
- Neuropathie nutritionnelle fonne polynévritique.
- Début des troubles installé quatre mois après un accouchement de façon brutale
évoluant ensuite progressivement vers l'aggravation.
- Le Tubage gastrique montre un déficit modéré en acide chlorhydrique.
- Biopsie gastrique faite un mois après le début de l'hospitalisation montre l'existence
de lésions de gastrite non spécifique.
ii
OBSERVATION N° 4
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
1
- M.G. Femme 37 ans. Mandiack.
Fonne pyramidale
Dossier 3631 N
1
1
83
Admise dans le Service de Neurologie du 23-12-75 au 4-2-1976 pour douleurs diffuses
en particulier lombaires irradiant vers les membres inférieurs avec founnillements
plantaires.
A l'examen
- Syndrome pyramidal diffus avec troubles de la marche sans atteinte des sensibilités.
Le fond d'oeil est normal.
Examens complémentaires
1
1
- Glycémie - Azotémie normales
1
,
- B.W. positif dans le sang et négatif dans le L.C.R.
~~
- Immunofluorescence des tréponèmes absorbés positive au 1I6400e dans le sang et 114
r
dans le L.C.R.
1
- Test de NELSON positif dans le sang.
- L.C.R. cytologiquement normal. Albumine Ogl5 par litre, Sucre Og90 par litres,
1
Chlorures 7g40 par litre.
- N.ES. globules rouges 3.900.000, Globules blancs 3700.
1
- Tubage gastrique montre un déficit important en acide chlorhydrique.
- Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 6-1-1976 avec la capsule de Charles
1
DEBRAY.
1
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8675E interprété par Dr. R. BOCHE
t
(Institut Pasteur Dakar).
1
"1°) Muqueuse pylorique d'aspect normal. Fragment abîmé par la biopsie qui a abrasé
la couche superficielle des infundibula.
1
2°) La biopsie intéresse la zone de jonction gastro-duodénale qui présente une atrophie
1
i
notable de la couche des infundibula glandulaires.
La couche des glandes de BRUNNER est également atrophique limitée à deux ou trois
f
i
assises seulement.
1
t
3°) Fragment de muqueuse jéjunale dont le chorion présente une importante infùtration
r
!
histiocytaire : histiocytes spumeux à vaste cytoplasme clair".
84
Au total
- Neuropathie nutritionnelle fonne pyramidale.
- Troubles de la marche d'installation progressive accompagnés de douleurs.
- Le tubage gastrique révèle une importante hypochlorhydrie.
La biopsie gastrique et jéjunale pratiquée deux semaines après le début de
l'hospitalisation montre:
1°) une muqueuse gastrique nonnale ;
2°) une muqueuse duodénale et jéjunale atrophiques et inflammatoires de duodéno-
jéjunite.
OBSERVATION N° 5
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
- M.D. Femme 17 ans. Toucouleur
Forme pyramidale
Dossier 3116 N
Admise dans le Service de Neurologie du 15-1274 au 21-5-75 pour déficit des
membres inférieurs installé progressivement depuis 7 mois.
A l'examen
Paraplégie spasmodique avec abolition des réflexes cutanéo-abdominaux sans atteinte
des sensibilités.
Examen somatique nonnal.
Examens complémentaires
Radiographie du rachis et des poumons normale.
Glycémie et Azotémie nonnales.
l
Le tubage gastrique ne montre pas de troubles de la sécrétion
1
d'acide chlorhydrique.
1
t
Le liquide céphalo-rachidien est nonnal.
[f
!
B.W. négatif dans le sans et dans le liquide céphalo-rachidien.
,
f,
Amylasémie 16 unités W.
B.B.S. 410 mg par 24 heures.
1
1
Folémie 3,4 ng par 24 heures.
1
1
J
85
Protidémie 108 grammes par litre.
1
Biopsie de la muqueuse digestive pratiquée le 30-3-76 avec la capsule de Charles
1
i
DEBRAY.
- Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F2868 interprété par Pr. C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université" de Dakar).
- "Muqueuse du fond sensiblement nonnale".
Au total
- Neuropathie nutritionnelle fonne pyramidale.
- Malade admise à l'hôpital 7 mois après le début des troubles installés
progressivement par atteinte de la marche.
- Tubage gastrique ne montre pas de déficit en acide.
- Biopsie muqueuse gastrique pratiquée 10 mois après la sorte de l'hôpital montre une
muq ueuse nonnale.
- Echec thérapeutique, la malade conserve une grande ataxie.
OBSERVATION N° 6
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
- S.S. Femme de 19 ans. Wolof.
Fonne pyramidale
Dossier 3270 N
i
Ancienne malade du Service de Neurologie réadmise du 28-5-75 au 3-7-75 pour
aggravation des troubles.
1
Début il y a deux mois par paresthésies des membres inférieurs à type de décharge
1
électrique avec Burning-Feet et persistance d'un steppage bilatéral et des douleurs
dorso-Iombaires qui existaient lors de la première hospitalisation en juillet 1971.
1
A l'examen
- Syndrome pyramidal des membres inférieurs avec steppage bilatéral sans troubles des
1
i
sensibilités. L'examen somatique nonnaI.
1
i
~
Examens complémentaires
!
t
- Radiographie du rachis et des poumons nonnale.
!
1
1
1
1
f
1
87
- Biopsie muqueuse gastrique, duodénale, et jéjunale pratiquée 7 mois après la sortie
d'hôpital, montre des lésions de gastro-duodéno-jéjunite atrophique.
OBSERVATION N° 7
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
- M.F. Femme de 50 ans. Wolof.
Forme pyramidale
Dossier 3467 N
Admise dans le Service de Neurologie du 24-9-75 au 5-11-75 pour paraparésie
spasmodique d'installation progressive depuis 2 ans, accompagnée de founnillements
des orteils et des douleurs d'évolution ascendante jusqu'à la région lombaire.
Examen clinigue
Paraplégie spasmodique avec syndrome pyramidal diffus sans atteinte des sensibilités.
Examen somatique nonnal.
Examens complémentaires
Radiographies du rachis montrent d'importantes lésions d'ostéophytose.
Glycémie et Azotémie nonnales.
B.W. négatif dans le sang, Kolmer positif dans le L.C.R.
RRS. 532 mg/24 heures.
1t
L.C.R. cytologiquement nonnal, Albumine Og60/l, Chlorures 8g2/litre, Sucre Og62 par
litre.
Amylasémie 32 unités W, Amylasurie 64 unités W.
Phosphatases alcalines 6,5 unités Bodanski, Phosphatases acides 1,8 unités.
Taux de prothrombine 42 %.
t
Fer sérique 166 grammes %.
Tubage gastrique: déficit important en acide chlorhydrique.
1
Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 30-3-75 avec la capsule de Charles DEBRAY.
Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F2867 interprété par le Pr. C.
1
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
f
"Muqueuse fondique et pylorique sensiblement normales".
f
Au total
1
r
88
t
- neuropathie nutritionnelle installée progressivement depuis 2 ans accompagnée de
troubles de la marche et des douleurs.
- Tubage gastrique montre un important déficit en acide chlorhydrique.
- Biopsie muqueuse gastrique du fond et du pylore effectuée 4 mois après la sortie
d'hôpital, ne montre pas d'anomalie.
OBSERVATION N° 8
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
- S.B. Femme 20 ans. Toucouleur.
Fonne pyramidale
1
Dossier 3518 N
1
1
Admise dans le Service de Neurologie du 27-10-75 au 6-3-76 pour syndrome neuro-
anémique ayant débuté un mois auparavant par :
1
- un état fébrile d'allure palustre précédé d'un syndrome diarrhéique,
- installation progressive de troubles de la marche avec douleurs lombaires irradiant
vers les membres inférieurs,
- amaigrissement important.
A l'examen
Syndrome pyramidal diffus avec déficit moteur des membres inférieurs sans troubles
des sensibilités.
Anémie.
Examens complémentaires
- Glycémie et Azotémies nonnales.
- B.W. négatif dans le sang et dans le L.C.R.
- L.c.R. cytologiquement nonnal avec Albumine Og40 par litre, Sucre Og50 par litre,
Chlorures 8g par litre.
- Folémie 7,7 ng par ml.
- RB.S. 185 mg par litre.
- Tubage gastrique montre une achylie totale.
Hémogramme :
1
1f
J
!1
1
89
- Globules blancs 11.000, Polynucléaires: 42 %, Lymphocytes: 48 %, Eosinophiles:
2 %, Monocytes : 8 %.
- Globules rouges: 4.000.000, hémoglobine: 12 g soit 80 %, valeur globulaire: 1,
Réticulocytes : 5.000.
Médullogramme:
- Sternum de consistance assez friable. Richesse normale en éléments nucléés. Très
rares
mégacaryocytes.
Suc
médullaire cytologiquement
nonnal.
La réaction
érythroblastique est peu marquée.
- Biopsie digestive pratiquée le 28-10-75 avec la capsule de Charles DEBRAY.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8512E interprété par Dr. C. JAN
(Institut Pasteur Dakar).
1
"La muqueuse de l'estomac présente des cellules calicifonnes au niveau de la couche
des infundibula et de la couche des glandes. Parfois au niveau des infundibula,
11
l'épithélium a disparu.
Donc: lésions dystrophies ou hypotrophies de la muqueuse avec aspect d'hétéroplasie
caliciforme.
Au total
- Neuropathie nutritionnelle forme pyramidale installée progressivement un mois avant
1
•
l
l'hospitalisation et survenue au décours d'un syndrome diarrhéique.
- Tubage gastrique montre une achylie complète.
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 28-10-75 montre des lésions
dystrophies et hypotrophies de la muqueuse avec aspects d 'hétéroplastie caliciforme.
1
OBSERVATION N° 9
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
1
!
- Ch. N. Homme de 65 ans. Wolof.
!
Forme pyramidale
Dossier 3096 N
1
Hospitalisé dans le Service de Neurologie du 3-2-75 au 3-6-75 pour troubles de la
f
marche d'installation progressive.
f1
A l'examen
,
90
- Syndrome pyramidal diffus sans trouble des sensibilités, avec déficit moteur des
membres inférieurs et signe de Babinski bilatéral.
L'examen somatique est normal.
Examens complémentaires
Radiographie du rachis montre d'importantes lésions arthrosiques.
Glycémie et Azotémie normales.
Phosphatases alcalines 1,8 unité Bodanski, Phosphatases acides: 4,2 unités Plummel.
L.c.R. cytologiquement normale. Albuminorachie Og30 par litre, Chlorures 7 g par
litre, Sucre Og50 par litre.
Amylasémie 62 unités W.
Folémie 6,2 ng par ml.
B.W. négatif dans le sang et dans le L.C.R.
Protidémie 74 g par litre.
Tubage gastrique montre une achylie totale.
Biopsie muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 22-3-75 avec la pince biopsique
d'un fibroscope.
Résultats anatomo-pathologigue N° 04525 interprété par le Pr. C. QUENUM
(Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"Muqueuse antrale atrophique.
"Muqueuse duodénale sensiblement nonnale mais les villosités contiennent un infiltrat
très riche en plasmocytes".
Au total
- Neuropathie nutritionnelle forme pyramidale installée progressivement par des
troubles de la marche.
- Tubage gastrique montre une achylie totale.
- Biopsie gastrique et duodénale pratiquée 40 jours après le début de l'hospitalisation
montre :
- Muqueuse antrale atrophique,
- Duodénite inflammatoire.
1
1
1
91
1
1
OBSERVATION N° 10
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
J
- Th. Ng. K. Homme 49 ans. Peulh.
Forme pyramidale
,i
Dossier 3550 N
!
1
!
3ème hospitalisation pour aggravation des troubles de la marche.
Le début remonterait à 1970 par des paresthésies des membres inférieurs à type de
piqûre d'épine et de foUffiÙllements de la plante et du dos du pied droit. Installation
f
secondaire des douleurs lombaires irradiant dans les membres inférieurs.
f
A l'examen
!t
r
Paraplégie spasmodique avec syndrome pyramidal diffus sans trouble des sensibilités.
1
~
Examens complémentaires
i
- Radiographies du poumon et du rachis nonnales.
- L.C.R. cytologiquement normal, Albuminorachie Og15 par litre, Sucre Og55 par litre,
t
Chlorures 7g2 par litre.
t
- B.W. négatif dans le sang et dans le L.C.R.
1
Amylasémie 31 unités W.
Amylasurie 64 unités W.
Phosphatases acides 2,5 unités Plummel.
Phosphatases alcalines 1,8 unités Bodanski.
1
1
Fétuine négative.
Folémie 2,9 ng par litre,
Folates du L.C.R. 15,6 microgrammes par litre.
Protidémie 77 grammesnitre.
Tubage gastrique: achylie complète résistante à l'histamine.
1
,
1
Hémogramme
- Globules rouges 4700.000 unités, Hémoglobine 90 % soit 13g50, valeur globulaire
1
i
0,95, Réticulocytes : 5.000 Globules blancs 7.000.
r
t
1
Médullogramme
t
Consistance assez dure du sternum. Moelle riche en éléments nucléés.
1
1
1.
1
1
92
Rares Mégacaryocytes. Les éléments de la lignée lymphocytaire sont légèrement
augmentés au dépens de la lignée myéloïde surtout fonnée d'éléments adultes ; alors
que les fonnes jeunes sont assez rares.
La réaction érythroblastique est également peu marquée. Quelques plasmocytes. Moelle
de type hypoplasique.
Biopsie neuromusculaire
1°) Filets nerveux : hypercellularite Schwannienne sans image d'altération.
2°)_ Tissu musculaire: d'assez nombreuses images de multiplication nucléaire; perte
de striation de certains segments de fibres, réaction conjonctive non inflammatoire de
l'interstice. (Dr. SARRAT, Institut Pasteur Dakar).
Ponction biopsie du foie "discrète fibrose portale, clarification hépato-cytaire
irrégulièrement répartie ; les anomalies nucléaires sont peu évidentes en particulier il
n'y a pas d'anysochromie mais certains hépato-cytes sont bi-nucléés; petite surcharge
en lipofuschine. Tout ceci étant à mon avis un peu fruste pour confmner une
neuropathie nutritionnelle" (Dr. SARRAT, Institut Pasteur Dakar).
- Biopsie muqueuse gastrique et duodénale pratiquée avec la sonde de Charles
DEBRAY, le 16-3-1976.
- Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° F2849 interprété par le Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"Estomac : gastrite chronique avec atrophie et dédifférenciation glandulaire, gros
infiltrat polymorphe.
Duodénum: Duodénite chronique avec atrophie muqueuse, infiltrat polymorphe".
OBSERVATION N° Il
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
- M.ND. Femme de 17 ans. Wolof.
Fonne polynévritique
Dossier 3545 N
Admise dans le Service de Neurologie du 11-11-75 au 17-2-16 pour impotence
fonctionnelle des membres inférieurs évoluant depuis 2 mois accompagnée de
vomissements gravidiques précoces.
93
A l'examen
- Anémie avec importante atteinte de l'état général.
- Paraplégie flasque totale avec amyotrophie et gros troubles des sensibilités
superficielles et profondes. Buming-Feet, surdité bilatérale incomplète. Fond d'oeil
normal.
Examens complémentaires
- Glycémie et Azotémie normales.
- B.W. négatif dans le sang et dans le L.C.R.
- Amylasémie 64 unité W.
- Amylasurie 128 unités W.
- Fétuine négative.
- B.B.S. 550 mg/litre.
- Protidémie 80 gfl.
- Folémie 16 ng/ml.
- Acidité gastrique : hypochlorhydrie importante.
Hémogramme : Globules rouges 3.800.000, Hémoglobine 70 % soit Ilg, valeur
globulaire 0,94, Réticulocytes 5.000 plates 675.000.
Médullogramme
- Consistance normale du sternum. Suc médullaire n'est pas très riche en éléments
nucléés. Rares mégacaryocytes. Réaction érythroblastique n'est pas très marquée.
- Biopsie muqueuse pratiquée le 27-11-75 avec la capsule de Charles DEBRAY.
Résultats de l'examen anatomo-pathologigue N° 8596E interprété par Dr. R. BOCHE
(Institut Pasteur Dakar).
1
"1°) La muqueuse gastrique présente une atrophie de la couche des infundibula,
glandulaires en surface. Le chorion sous-jacent est histologiquement nonnal.
1
t
2°) Fragment de muqueuse duodénale dépourvue d'anomalies notables.
r
f
Au total
- Neuropathie nutritionnelle forme polynévritique installée progressivement au cours
1
d'une grossesse.
94
- Le tubage gastrique montre une importante hypochlorhydrie.
- La biopsie gastrique et duodénale montre :
- Atrophie gastrique sans atteinte du chorion,
- Muqueuse duodénale nOlmale.
OBSERVATION N° 12
NEUROPATHIENUTRITIONNELLE
- A.T. Homme de 36 ans. Wolof.
Fonne pyramidale
Dossier 3765 N
Admis du 8-3-76 au 15-5-76 dans le Service de Neurologie pour paresthésies des
membres inférieurs et supérieurs évoluant depuis un an avec sensation de ruissellement
d'eau chaude irradiant à partir du rachis dorso-Iombaire, accompagné de Burning-Feet
et fatigabilité à la marche.
1
A l'examen
Syndrome pyramidal sans atteinte des sensibilités. Fond d' oeil nonnaI.
Examens complémentaires
- Glycémie et Azotémie nonnales.
- Radiographies du rachis et des poumons nonnales.
- L.C.R. cytologiquement nonnaI.
- Albuminorachie 0,15 grllitre, Sucre Og55 par litre, Chlorures 7g8 par litre.
- B.W. négatif dans le sans et dans le L.c.R.
- Calcémie 113 mg par litre, Calci-urine 72 mg par litre.
- Amylasémie 64 unités W.
- Amylasurie 32 unités W.
- Folémie 16,6 ng par litre.
- B.B.S. 673 mg par litre.
l
f
- Tubage gastrique montre une hypochlorhydrie importante résistante à l'histamine.
- Biopsie de la muqueuse gastrique et intestinale pratiquée le 14-4-76 avec la capsule
de Charles DEBRAY.
1
!
f,
95
Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8954E interprété par Dr. R. BOCHE
(Institut pasteur de Dakar).
"G1 : la couche des infundibula est peu important; les glandes sous-jacents sont séro-
muqueuses dispersées en nappes hématiques interstitielles.
- Région proche de la zone pylorique. Absence de lésions spécifiques.
Pl : fragment exigu abûné par la biopsie et correspondant à la région duodénale. On
ne relève guère qu'une importante infiltration inflammatoire lymphocytaire du chorion
sous-épithélial accompagnée d'une importante extravasation hématique.
Dl : il s'agit de fragment de muqueuse pylorique discrètement atrophique où la couche
des glandes muqueuses est réduite à deux ou trois assises. Infiltration inflammatoire
lymphocytaire diffuse non spécifique".
Au total
- Neuropathie nutritionnelle fonne pyramidale évoluant depuis un an avec des douleurs
et paresthésies.
- Tubage gastrique montre une hypochlorhydrie importante.
- Biopsie muqueuse gastrique et duodénale pratiquée une semaine après l'admission
à l'hôpital montre la présence de gastro-duodénite.
OBSERVATION N° 13
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
- F. MB. Femme 21 ans. Wolof.
Fonne polynévritique
Dossier 3781 N
Admise dans le Service de Neurologie du 2-3-76 au 10-4-76 pour des douleurs
i!
polyarticulaires accompagnées de crampes musculaires et troubles de la marche de puis
t
8 mois.
!
A l'examen
1
ï
Femme grabataire. Polyarthralgie limitant les mouvements passifs et actifs, réflexes
ostéotendineux sont diminués.
Examens complémentaires
!
- Radiographies du rachis et des poumons nonnales.
- Radiographies du bassin ne montre pas de lésions en faveur d'une ostéoarthrite.
1
i
1
t
1
!
96
- Radiographie des genoux nonnale.
- L.C.R. cytologiquement nonnal.
- Albuminorachie Og20 par litre, Sucre O,65gnitre.
- Chlorures 7g6 par litre.
- B.W. négatif dans le sang et dans le L.c.R.
- Glycémie et Azotémie nonnales.
- Folémie 2,8 ng par ml.
- Fer sérique 200 gammas %.
- B.B.S. 675 par litre.
- Tubage gastrique légère hypochlorhydrie.
Hémogramme
- Globules rouges : 4.300.000
- Hémoglobines = 12 gr
- Valeur globulaire totale = 35 %, Réticulocytes = 5.000, Plaquettes =225.000.
Myélogramme consistance nonnale du sternum.
- Richesse normale en éléments nucléés. Très rares mégacaryocytes.
- Suc médullaire cytologiquement normal.
- La réaction érythroblastique est assez peu marquée.
1
- Biopsie muqueuse digestive pratiquée le 13-3-76 avec la capsule de Charles
1
DEBRAY.
t!
Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologigue N° F2850 interprété par Pro C.
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
1
1
" Gastrite chronique atrophique avec :
1
l
- Atrophie nette de la muqueuse qui paraît être celle du fond mais avec rares cellules
bordantes.
- Surtout gros infiltrats polymorphes lymphocytaires et à polynucléaires".
!f
Au total
f1
- Neuropathie nutritionnelle fonne polynévritique évoluant progressivement chez une
1
l
femme qui présente en outre une polyartrhopathie avec dystrophie de la hanche.
1
1
1
1
t,f
97
i
- Tubage gastrique montre une légère hypochlorhydrie.
1
- Biopsie muqueuse gastrique montre une gastrite chronique atrophique.
OBSERVATION N° 14
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
- Kh D. Femme 20 ans. Serer.
Forme pyramidale
Dossier 3540 N
Admise dans le Service de Neurologie du 7-11-75 au 3-12-75 pour paraparésie
spasmodique avec troubles sphinctériens, évoluant depuis 2 mois au décours d'un
accouchement.
A l'examen
- Radiographies du rachis, des poumons et du crânes sont normales.
L'épreuve de QUECKENSED-STOOKEY ne montre pas de blocage de l'écoulement
du liquide céphalo-rachidien qui est cytologiquement normal, Albuminorachie Og55 par
litre, Sucre 0.66 grllitre. Chlorures Og80 par litre.
- B.W. négatif dans le sang et dans le L.C.R.
- Glycémie et Azotémie normales.
1
l
Hémogramme
r
- Hématocrites : 25 %/
1
l
- Globules blancs 10.000. Polynucléaires neutrophiles 48 %, lymphocytes = 52 %.
1
!
Médullogramme
- Consistance normale du sternum. Moelle très riche en éléments nucléés nombreux
1
mégacaryocytes. Le suc médullaire est cytologiquement normal. La réaction
t
érythroblastique est également normale. Légère réaction de la lignée plasmocytaire.
!
- Biopsie de la muqueuse gastrique pratiquée le 11-11-75 avec la capsule de Charles
1
DEBRAY.
Résultat de l'examen anatomo-pathologigue N° 8558E interprété par Dr. R. BOCHE
(Institut Pasteur Dakar).
1
~
"1°) Fragment de muqueuse de type pylorique = lésion de gastrite non spécifique.
1
2°) Ce fragment intéresse la région voisine pyloro-duodénale.
Fig. 5 - N° F 2849 -
Duodénite chronique
avec atrophie muqueuse et i nfltrat poly-
morphe rObs. nO 10 -
Malade)
Fig.
6 - N° F 2754 - Muqueuse duodénale
~:
sensi bJem.:nt normale avec discrète atro-
phie des villosités. Le chorion est infiltré
par des éléments lympho-plasmocytaires
assez nombreux. (Obs. 6 - Malade)
Fig.
7 - N° F 2772 - Muqueuse pylorique
discrètement atrophique et i nf/ammatoire.
Fig. 8 - N° F 2772 - Muqueus~ pylorique
(Obs. 14 - Témoin)
discrètement atrophiquf' et comportant
un important infiltrat lympholtJe diffus et
organoltle.
1
1
98
Lésions analogues de type inflammatoire et banal".
1
Au total
1
1
Neuropathie nutritionnelle forme pyranùdale évoluant depuis 2 mois au décours d'un
accouchement.
1
Tubage gastrique non pratiqué.
1
- Biopsie muqueuse gastrique et duodénale effectuée une semaine après l'admission à
!
l'hôpital montre l'existence d'une gatro-duodénite non spécifique.
!
OBSERVATION N° 15
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE
r
- V.M. Femme 20 ans. Mandjack.
Fonne à type de sclérose combinée.
Admise le 21-1-75 dans le Service de Médecine Générale pour troubles de la marche
1!
avec douleurs cervicale et thoraciques
t
à type de brûlure installés progressivement en
deux mois et ayant abouti à une impotence fonctionnelle totale.
1
1
A l'examen
Syndrome pyramidal diffus intense avec gros troubles de la sensibilité profonde. Ataxie
1
impressionnante, signe de ROMBERG.
t
i
Examens complémentaires
1
i
- Glycémie et Azotémie normales.
1
- Fibrinémie 430 mg/litre.
- Liquide céphalo-rachidien cytologiquement normal, Albuminorachie Og50 par litre,
1
Chlorures 7g60 par litre, Sucre Og40 par litre, B.W. négatif dans le sang.
l
Hémogramme
tf~:
- Globules rouges 3.300.000, Hémoglobines 9g70, Valeur globulaire 090.
~
-Globules blancs 9.400, Polynucléaires neutrophiles 45 %, Eosinophiles 20 %,
t
,\\
Lymphocytes 35 %.
lf
Médullogramme normal.
1
i
-Biopsie muqueuse gastrique pratiquée :e 5-2-75 avec la pince biopsique d'un
~
t,r
fibroscope.
!
!
!
\\~1r[
t,
•
!
Jj
~
.
j
1
99
1
Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologlgue N° D4259 interprété par le Pr. C.
j
!
QUENUM (Laboratoire d'Anatomie Pathologique de l'Université de Dakar).
"Muqueuse fondique présentant une épaisseur sensiblement normale, une picnose de
nombreuses cellules principales, alors que les cellules bordantes en quantité normale
ne présentent aucun signe dystrophique évident".
Au total
-
Neuropathie
nutritionnelle
forme
à
type
de
sclérose
combinée
installée
progressivement en deux mois et ayant abouti à une impotence fonctionnelle totale.
- Tubage gastrique non pratiqué.
- Biopsie muqueuse gastrique effectuée 15 jours après l'hospitalisation ne montre pas
de lésions particulières.
OBSERVATION N° 16
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE
- A.T. Femme 22 ans. Bambara.
Forme polynévritique
Dossier N° 1172 PACHON
Admi~c le 24-9-74 en Médecine Générale pour impotence fonctionnelle des membres
inférieurs avec douleurs polyarticulaires, myalgies, Buming-Feet et sensation de courant
d'eau descendant à partir des genoux. Les troubles se sont installés au 4e mois d'une
grossesse et se sont aggravés progressivement jusqu'au 8e mois, où le déficit moteur
est devenu complet.
A l'examen
Polynévrite
sensitivo-motrice
avec
amyotrophie
importante
des
membres
à
prédominance distale. Gros troubles de la sensibilité profonde. Baisse de l'acuité
f
1
visuelle et auditive.
f
Examens complémentaires
1
- Azotémie et Glycémie normales.
1
- Fibrinémie 440 mg %
- Protidémie 76 g par litre.
- Fer sérique 78 gammas %
100
B.W. négatif dans le sang.
Hémogramme
- Globules rouges 3.500.000
- Hémoglobine 63 %.
- Valeur globulaire 0,9.
- Globules blancs 3.400.
- Polynucléaires neutrophiles 67 %.
i
1
- Lymphocytes 30 %.
i
Médullogramme
,
l
La moelle n'est pas très riche en éléments nucléés. Très rares mégacaryocytes. Le suc
~
1
!
médullaire est cytologiquement nonnal, constitué surtout par des fonnes adultes, alors
que les fonnes jeunes sont assez rares.
1
1
- La réaction érythroblastique est assez peu marquée.
i1
- Folémie 1,5 ng par nù.
i
- Biopsie pratiquée le 5-2-75 avec la pince biopsique d'un fibroscope.
!,~
Compte-rendu de l'examen anatomo-pathologique N° D4258 interprété par le Pro C.
1
1
QUENUM.
,1
l
- "Muqueuse antrale plutôt atrophique comportant un gros infiltrat lympho-
1
1
,
plasmocytaire" .
j
Au total
1
~11
- Neuropathie nutritionnelle fonne polynévritique installée progressivement au cours
d'une grossesse et ayant abouti à une impotence fonctionnelle totale au 8e mois.
- Tubage gastrique non pratiqué.
- Biopsie muqueuse gastrique effectuée 4 mois après l'admission à l'hôpital a montré
(
une gastrite atrophique.
l
1
1
1
t
\\
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102
TABLEAU II (b)
N°s
Nom
L.C.R.
Folémie
BBS
Acidité
B.W.
Proti-
fersé-
GR
Hb.
VG
TGM
VGT
Obs.
N°s
gastrique
démie
rique
Dossier
Cytol
Alb
Suc
Chi
ng/ml
ng/24h
Sang
ICR
g/l
4
G.F.
1
0,15
0,90
7,4
-
-
hypochl
+
-
76
3,98
3631/N
5
M.D.
1
0,25
-
-
3,4
410
normale
-
-
108
6
S.S.
1
0,55
0,60
6
-
-
achylie
-
-
5,00
15
1
48
3116/N
7
M.F.
2
0,60
0,40
8,2
4,3
532
hypochl
-
+
72,4
166
3467/N
8
S.B.
1
0,40
0,50
8
7,7
185
achylie
-
-
12
12
1
30
35
3518/N
9
Ch.N.
1
0,30
0,50
7
6,2
-
achylie
-
-
74
3350/N
10
T.N.G.K.
1
0,15
0,55
7,2
2,9
-
achylie
-
-
77
4,7
13,5
0,95
28
3350/N
12
Ab. T.
1
0,15
0,52
7,8
16,6
673
hypochl
-
-
38
37651N
14
Kh. D.
1
0,15
0,66
7,8
25
3540/N
15
V.M.
1
0,50
0,40
7,5
-
76
78
3,3
9,6
0,9
(Pachon)
,
, ..
. .
~
o,
glque aes Neurop
Forme pyramidale.
~~'~~""'·'1""\\"''''';''''';;':''~·~'-''~-l'!'ttl''''''·-'''''''''"''''''''!l~~~~....-,.,-~,''''!
...",.....t~''''''''''''~='''''''''ll"'?''''''''!''i''_~_~~~'_~~_''''''''''''''''~_'1'''''''''''''''~''''''''_''''''''''''''''''''A.W''--''''''''·''''
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1
1
1
103
!
B/- ETUDE SYNTHETIQUE
1
1
1
1/- RESULTATS
1
1
1
a)- Sujets témoins
1
1
Des biopsies ont été pratiquées chez 41 sujets. Chez deux d'entre eux, les
fragments abîmés sont ininterprétables ; parmi les 39 sujets restants, il y a eu :
33 biopsies de muqueuse gastrique,
10 biopsies de muqueuse duodénale et
6 biopsies de muqueuse jéjunale.
1°)_ Muqueuse gastrique : 33 cas.
- Muqueuse normale = Il
- Muqueuse anonnale = 22
Plusieurs types d'anomalies ont pu être découverts chez un témoin:
· Atrophie de la muqueuse =
12
· Métaplasie intestinale = 3
· Muqueuse congestive =
1
· Lésions inflammatoires interstitielles =15 constituées de :
· Infùtrat lympho-plasmocytaire (LP)
= 3
· Infùtrat lymphocytaire (L)
= 2
· Infùtrat lympho-histiocytaire (LH)
= 3
· Infùtrat polymorphe
= 7
104
2°)_ Muqueuse duodénale = 10 cas
- Muqueuse nonnale = 7
- Muqueuse anonnale = 3
· Atrophie de la muqueuse = 3
· Lésions inflammatoires interstitielles =2
· Infiltrat lympho-plasmocytaire = 1
· infiltrat polymorphe = 1
3°) Muqueuse jéjunale = 6 cas
- Muqueuse nonnale = 2
- Muqueuse anonnale =4
· Atrophie de la muqueuse =3
· Lésions inflammatoires interstitielles =4
- Infiltrat lymphocytaire =1
- Infiltrat lympho-histiocytaire = 1
- Infiltrat polymorphe = 2.
b)- Neuropathies nutritionnelles
li y a eu :
- 16 biopsies gastriques
Ces biopsies ont siégé tantôt dans la région fondique, tantôt dans la région
pylorique ou pyloro-duodénale ; elles concernent:
· Six fonnes polynévritiques,
· Dix fonnes pyramidales.
1
- 8 biopsies duodénales :
1
i
· 2 dans la fonne polynévritique,
· 2 dans la fonne pyramidale.
1
1
105
1°)_ Muqueuse gastrique = 16 cas
1
- Muqueuse nonnale = 5
t
;
. Fonne polynévritique = 1
!-
. Fonne pyramidale
=4
- Muqueuse nonnale = Il
· Fonne polynévritique =5
- Atrophie de la muqueuse = 3
- Lésions inflammatoires interstitielles = 4
- Infiltrat lympho-plasmocytaire = 1
- Infiltrat lymphocytaire = 1
- Infiltrat polymorphe = 1
2°) Muqueuse duodénale =8 cas
- Muqueuse nonnale = 1
seulement dans la fonne polynévritique.
- Muqueuse anonnale = 7
· Fonne polynévritique = 1
constituée d'infiltrat lympho-plasmocytaire.
· Fonne pyramidale =6
- Atrophie de la muqueuse = 3
une atrophie subtotale de stade IV selon la classification de LAUMONIER et Coll.
(65).
deux atrophies partielles de stade III selon la même classification.
- Lésions inflammatoires interstitielles =5
InfJ.1trat lympho-plasmocytaire = 1
InfJ.1trat plasmocytaire = 1
InfJ.1trat lymphocytaire = 1
InfJ.1trat polymorphe = 1
soit 4 lésions inflammatoires monomorphes et 1 lésion polymorphe du chorion.
106
3°) Muqueuse jéjunale = 4 cas
- Muqueuse nonnale = 1
rencontrée dans la fonne polynévritique.
- Muqueuse anonnaIe =3
. Fonne polynévritique = 1
constituée d' infiltrat lympho-plasmocytaire.
. Fonne pyramidale = 2
constituée d'une atrophie partielle avec infiltration lympho-plasmocytaire, et d'une
infiltration histiocytaire isolée.
i
f
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1
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t
1
l:
1
t
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1
1
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107
TABLEAUm
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
Modérée
Importante
1
+
+
2
+
3
+
4
+
6
+
7
+
9
+
10
+
II
+
12
+
13
Congestive
14
+
+
15
Métaplasie
16
+
17
+
+
19
Métaplasie
SUJETS TEMOINS: Biopsies Muqueuse gastrique
'~~""'''''~''.'-~''''''""''''''"\\''''''''''~'''''',,,,,,,,,,,,,,,,,~_\\o_;~,,,~;;;,'>....i>..,,,,,,.......;,,,-;;;:.,oo.",,,,~""""••""~,,;~,,,''''--â&·'''''''"'''''''''''''"''~_''''''''''''''''W04.~i~''''''''''><Ol;'''''''''':''''''''''''''''';""~"""""""~~I""~_l,~",""""~"-"",,,,··'i;""jJ"'''''''''''
_ _~
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108
TABLEAU ID (Suite)
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
Modérée
Importante
20
21
+
22
+
+
23
+
24
+
25
+
+
26
+
+
27
+
+
28
+
+
29
+
30
+
32
+
+
33
+
+
35
Métaplasie
37
+
39
+
+
41
+
Total
11
3
0
0
2
3
7
12
SUJETS T"'1\\1I111\\JS : J:hopsles Muqueuse gastnque
"'r"4l'<''''''_''''.''''~''''~''''''".'~''''''''''''''_'''
''''='''''!;i'''''_''''''~~''''''''''''''''''~'<~'''~~~'''''''l''''~
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109
TABLEAU IV
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
partielle
subtotale
f - - - -..
5
+
7
+
8
+
12
+
15
+
18
-+-
,
-
20
+
+
- - ' - ' -
---
23
+
27
+
+
---
40
+
Total
7
1
3
SUJETS TEMOINS: Biopsies Muqueuse duodénale
"~~,"::'."""'~""".''''.',"",""<•.'""""",,.'_,,-',,.'...........v....._''''''''''''~:J,;;;~;''~;Wi;;''-"i'"'''''''''..,;,-"'<ilit;['''''l!," .........~"'V.',"''',.','''_''!J'-"..............i''''''......'.'....'..-'''.'........,...........';'''"-.........-"..;" .......;....'..... _--"'~.)"....,",""_""~""-, •.'.~t:............~~..-...,....~'""'.,,~
-
--~..........._---'_.',_~
......" " " " " ' - _ " -_ _.'''''.''.'''''''''''i..-'~..1~......~~--· ....'·.'~"="''''',~·_-"''"->.••-<="'-"-
110
TABLEAU V
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
partielle
importante
11
+
18
+
22
+
+
36
+
38
+
+
39
+
+
Total
2
1
1
2
3
SUJETS TEMOINS : Biopsies Muqueuse jéjunale
"'~"""""""""""'iI..,.i.;;.ôt~~· .........",...Cio·"""";>.W'."","'""~~i.~,.;;'~'''''~~<~M""""",."",,;
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......,b1i;li,i,.j;.!Uli.'~.....:.i...:...."",.·.~""""·..._
.......j ..~ ~
··•
',,!!-'W'
~. . .
ID
TABLEAU VI (a)
Usions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
modérée
importante
1
+
2
+
3
+
11
+
13
+
+
16
+
+
Total
1
1
3
3
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE: Forme polynévritique - Biopsies Muqueuse gastrique
"__'_""""""~--~-----"'--"--"-'--"""--""-".~-"-''''"'-~'~"_"""",~,""".~~_,~,.~_.,,~~~w~·~~,,
..~·..~_··,.· __..·-.••..~_.~-.-..'~---"._.•.'...'-,'_•."",'-"-'-"-~~.' ...,.,..- ...-~~-,,,.,,,,., .-,'~"'"-''''''' '-'''- .,..~.•-._.,-_._...-,_.,--".".,...".-
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........"'~__..._'~__...-...~.;_'''"...."''''''''....,.;»I_".".•".;;...~ •.~''',.~i<~~~~
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_
. .
ID
TABLEAU VI (b)
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
modérée
importante
4
+
5
+
6
congestive
7
+
8
hétéroplasie
+
caliciforme
9
+
10
+
+
12
+
+
14
+
15
+
Total
4
1
1
1
4
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE: Forme pyratnldale - Biopsies Muqueuse gastrique
",_.,.~""",,,....,. ..........,.,-,,,.,=..,,,,,,,...,,...,~~,, .....,.."
"","'~,~.;.<~~..,''"''''''''''''~,',..."._,.",..., "~""'.''''''''_'''''-'''''''''''''''-O'''..',._,._...,
'__!"".....~,""',...,..,,....-""?"...,.~.'.,.._.," ,·..,·"OC,',.....",.., .., '.y~.,.,."~, ...""'~,~""~ ..~..~~«'.-~'~,',~",...,',''''' •••.-,."''...'.,.~ .,-,.":"',• .,.,,.....:' ~. -~> ."" ~-,••,~"-,""."',••,,"?O'~...~ "."""~"""~ -.'~,_. \\'''"'''',·"'I·.','''W'·'P.''··~>1~.'''~~' ~",-",""""",,",""''''-'~~~h''''''''''''~'~ "'·""c,' ,·,'c.·.~'''',~-'.-·_·~~"'..,~ .. ~~, i~"<" ""_"""-"'~~""." 'C'- ,....,..c"·n.."..~··< ,. ",>,... •,-,.-,.-
• .,,'.-' Y ."'",Fr .",,,"""''''C
,'.',i,.;.;.;..ii.a........,,;;;;'~:A~·,......·...: ..,..'\\I".'.......·.~,t'-"'",...·~''',.......,;,<A',..~',:..~i''''''''"''-..:..I.:''nl.io._~''"'i',.,,"''"'.... ''''''''''"'_'I'''',~l_'..~_~......,,'"~.~,",·_,·,,,,.,_·~ ••~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,'''''.,"· __ '''''o'''.'''''~_~'~'''~'''',,,",,,," ..._ .......,.""....~....,,'"~_._~~',....,"'_ .........'• .;;..,...~..............,.~_........:'--.............- •.~..•""...~_.....'_'........_~:l ..M_I~ .......~"'_..........~........"""'""'.....,,-....-,.;··--.~_~._ _~·~"-....._ ................, _......-~~_...._ _. - _ . .
*,··"i_~"". •" . ~
113
TABLEAU VU (a)
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
partielle
subtotale
2
+
11
+
NEVROPATHIE NUTRITIONNELLE: Forme polynévritique
TABLEAU vm (a) : Biopsies Muqueuse jéjunale
Neuropathie nutritionnelle: Forme polynévritique
1
+
2
+
TABLEAU vm (h) : Biopsies Muqueuse j~unale
Neuropathie nutritionnelle: Forme pramidale
+
6
+
4
+
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114
TABLEAU VU (b)
Lésions inflammatoires interstitielles
Atrophie muqueuse
N° d'Obs.
Muqueuse normale
L.P.
P
H
L
L.H.
Polym.
partielle
subtotale
4
+
6
+
+
12
+
+
10
+
+
14
+
9
+
Total
0
2
1
1
+
1
2
+
NEUROPATHIE NUTRITIONNELLE: Forme pyramidale - Biopsies Muqueuse duédénale
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115
11/- RECAPITULATION - DISCUSSION
a)· Témoins
39 sujets témoins ont été effectivement biopsés, et les résultats des biopsies ont
montré:
1°)· Biopsies gastriques
Sur les 33 biopsies gastriques effectuées, on dénombre Il muqueuses normales
et 22 muqueuse anormales soit exactement les 213 des biopsies gastriques.
Les anomales portent sur :
1- la morphologie de la muqueuse se traduisant par 12 atrophies partielles et 3
métaplasies intestinales,
2- la structure du chorion qui est congestif une fois, en rapport probablement
avec le traumatisme causé par la biopsie; infiltré par des lymphocytes, histiocytes,
plasmocytes et parfois par des polynucléaires. Cela se traduit par : 8 infiltrats
monomorphes et 7 infiltrats polymorphes, associés ou non à une atrophie de la
muqueuse gastrique.
Il convient de faire brièvement un rappel de la structure normale de la muqueuse
gastrique. Selon DA LAGE (28), l'examen à la loupe du revêtement interne de l'organe
(surface de la muqueuse) révèle la présence de sillons peu profonds délimitant des
territoires polygonaux irréguliers ou lobules gastriques. Chacun d'eux présente en outre
un grand nombre de petits orifices correspondant aux dépressions décrites ci-après sous
le nom de cryptes.
tl
f
1
1
116
l
La structure de la muqueuse gastrique nonnale comporte comme toute muqueuse
1
t
un épithélium et un chorion. Mais étant donné sa structure particulière, on y distingue
l~
t
r
~
1
classiquement quatre couches de la surface vers la profondeur :
,
i·
j
!
1
- couches des cryptes,
1
~
1
- couche des glandes,
r
1
1
1
1
- couche lymphoïde,
1
1
1
- muscularis mucosae.
l
i
1
!
a)- Couches des cryptes
1
•
1
Les cryptes (ou infundibula) sont une série de dépressions tubulaires ou coniques
1
{
de profondeur variable (courtes dans la zone cardiale, moyennes dans la zone fondique,
t1
allongées dans la zone pylorique).
t
1
,
L'épithélium identique à celui de la surface interne de l'organe est formé de
cellules prismatiques hautes, dont la taille diminue légèrement vers le fond des cryptes.
1
Ce sont des cellules mucipares "fennées" dont les 2/3 apicaux sont occupés par des
boules de mucigène.
b)- Couches des glandes
De nombreuses glandes de type variable suivant les régions débouchent au fond
des cryptes par groupes de deux à cinq.
- Glandes fondigues ou glandes gastriques proprement dites sont des glandes
tubuleuses simples, à peu près rectilignes et auxquelles on distingue un col, un corps
et un fond. Elles sont de type séreux et renfennent trois catégories de cellules :
f
t
ci
!
1
i
1
il
1
1
1
l!
1
\\
1
1
117
· Les cellules principales du col sont des éléments jeunes, de petite taille,
à pôle apical rempli de mucigène. Elles se reproduisent abondamment et assurent le
renouvellement rapide (24 à 48 heures en moyenne) à la fois des cellules mucipares
des cryptes et de celles des tubes glandulaires.
· Les cellules principales du corps sont polyédriques; leur pôle apical
contient de fines granulations réfringentes (grains de LANGLEY) plus abondantes entre
les périodes de digestion.
1
· Les cellules bordantes ou cellules pariétales sont disséminées à la
1
1
surface des tubes glandulaires. Leur région apicale qui s'insère entre les cellules
!
principales voisines, est réunie à la lumière tubulaire par des canalicules intra-
j
cellulaires. Elles renfennent de fines granulations acidophiles.
1
- Glandes cardiales sont des glandes tubuleuses simples ou ramifiées assez peu
développées chez l'homme. Elles sont fonnées de cellules à mucus peu colorables
1
rappellent celles de l'épithélium de surface et celles des glandes pyloriques. On y
!
trouve quelques cellules argenta-fines.
1
!
t
- Glandes pyloriques sont des glandes tubuleuses simples généralement non
f
ramifiées mais assez contournées. Elles débouchent par deux ou trois au fond des
1
cryptes. Leur lumière est large et nette. Les tubes sont fonnés d'une assise unique de
i~
cellules cubiques dont le cytoplasme est bourré de boules de mucigène. Elles
!
renfennent également des cellules argyrophiles endocrines produisant la gastrine
1
(honnone polypeptidique sécrétée aussi par les cellules Al du pancréas endocrine).
1
t:
!~.f
1
1
î
1
1
118
1•i
a). Couche lymphoïde
11
Le chorion sous-glandulaire est relativement dense et infiltré de plasmocytes, de
mastocytes et surtout de lymphocytes. Au voisinage du cardia et du pylore la couche
lymphoïde est plus développée et contient parfois des follicules clos.
Il convient de préciser davantage le contenu de la notion d'inflammation des
muqueuses. Aussi bien pour la muqueuse gastrique que pour la muqueuse intestinale,
on rencontre normalement des plasmocytes, des lymphocytes et des histiocytes
infiltrant le chorion. Le caractère inflammatoire de cette infiltration cellulaire n'apparaît
que s'il y a prédominance de telle ou telle cellule dans le chorion (auquel cas on parle
d'infiltrat monomorphe), ou de plusieurs cellules à la fois (infiltrat polymorphe). En
particulier, une infiltration qui comporte au moins trois types de cellules (panni
lesquelles des polynucléaires), en quantité anormale dans le chorion de la muqueuse.
Dans notre étude :
- 9 sujets témoins seulement, présentent des lésions d'atrophie de la muqueuse
gastrique associées à des lésions inflammatoires qui sont monomorphes 4 fois et
polymorphes 5 fois.
- Alors que 6 sujets témoins présentent des lésions inflammatoires isolées qui
sont monomorphes 4 fois et polymorphes 2 fois.
- Enfin 3 sujets témoins ont des lésions d'atrophie de la muqueuse gastrique
isolées.
Ces faits nous conduisent à penser que près d'un tiers de la population dakaroise
aurait une muqueuse gastrique présentant des lésions d'atrophie modérée (12 cas) et
1
~,
t
t
119
t
des lésions inflammatoires monomorphes ou polymorphes dans une proportion un peu
1
plus élevée (15 cas).
1
f
i
1
i
J
Ces lésions d'atrophie gastrique et inflammatoires ont-elles une signification
i
1
particulière au niveau de la population générale du Sénégal ?
1
j
j
-ij
1
t
Pour répondre à cette question, il aurait fallu réaliser des études quantitatives
t
1
1
1
mesurant le volume cellulaire sécréteur de la muqueuse gastrique, couplées à une étude
1
>j
f
1
chimique complète des sécrétions gastriques.
1
1
,
!
1
j
l
Î~
Une telle étude ne peut être réalisée à Dakar pour des raisons d'ordre technique.
1
1
1
1
Nous pouvons cependant penser, compte tenu des conditions d'environnement
et des multiples agressions que subit la muqueuse gastrique, agressions d'ordre toxique
1
1
î
et alimentaire, infectieux (virale, bactérienne et parasitaire), ajoutées aux stress par
J
1
contraintes socio-économiques, qu'il est quasiment impossible de trouver une muqueuse
li
gastrique strictement nonnale. Ainsi, les Il muqueuses gastriques trouvées nonnales
1
1
j
à la microscopie optique, se révéleront probablement pathologiques à la microscopie
l!
électronique.
îli
j
Malheureusement, les résultats de ce dernier ne pourront pas être rapportés ici.
~j
~
j
2°)_ Biopsies intestinales
1
l
j
- Les dix biopsies de muqueuse duodénale pratiquées ont montré:
1
7 muqueuses nonnales pour 3 muqueuses anonnales.
l
1
l
1
Les anomalies sont constituées de :
f
1
t
1
1
1
i
t
1
1
1
j
120
l
1
· lésions d'atrophie de la muqueuse de type ID selon la classification de
1
LAUMONIER et Coll. (65) =cas
1
· lésions inflammatoires du chorion, une monomorphe, lympho-plasmocytaire
1
:1
et une polymorphe =2 cas.
1
ij
~
1
- Les six biopsies de muqueuse jéjunale ont montré :
1
2 muqueuses normales pour 4 anormales pratiquées chez les témoins. Les
j
1
anomalies ont porté sur :
1
i
· lésions d'atrophie de la muqueuse de type lIT = 3 cas
lj
· lésions inflammatoires du chorion ; 2 de type polymorphe et 2 monomorphes
1
1
(lymphocytaires et lympho-histiocytaires) = 4 cas.
1
- 4 biopsies intestinales pour lesquelles l'anatomo-pathologiste n'a pas pu nous
1
1
aider à situer le siège duodénal ou jéjunal. li s'agit de :
1
1
t
!
1
1
1
· 3 biopsies normales
1
1
· 1 lésions de métaplasie intestinale.
[
1
-j
1
Ces lésions ne paraissent pas avoir de significations particulières puisqu'elles
1
ne sont pas spécifiques. Elles traduisent simplement l'existence de duodéno-jéjunites
(
. 1
,
chroniques dans une proportion minoritaire de la population et peuvent s'expliquer
\\!
encore une fois par les multiples agressions que subit le tube digestif en milieu
tropical.
1
1
11~~~
121
!
Nous rappellerons brièvement la définition de l'anatomie microscopique nonnale
1
et pathologique de la muqueuse intestinale selon LAUMONIER et Coll. (65).
1
,
1
a)- Les lésions élémentaires de l'épithélium: atrophie villositaire
1
Elle est retrouvée à des degrés variables traduisent morphologiquement des
1
désordres qui frappent le renouvellement de l'épithélium, la maturation fonctionnelle
de ses cellules et l'activité du support conjonctif. Selon l'auteur, on distingue cinq
1
degrés dans l'altération de la muqueuse intestinale.
1
1
. Le degré 1 correspond à une muqueuse nonnale. Elle comprend 2 couches:
1
- La couche supérieure fonnée par les villosités séparées par le sillon
intervilleux les unes des autres. La hauteur des villosités augmente et leur épaisseur
diminue au fur et à mesure que l'on s'éloigne du pylore. Dans le duodénum leur
hauteur est égale au 1/4 de la hauteur totale de la muqueuse; et à la couche, elles sont
aplaties en "feuilles". Dans la fin du duodénum, leur hauteur représente les 3/4 de la
muqueuse et après l'angle de TREITZ encore les 3/4 ; c'est à ce niveau que l'aspect,
à la loupe, est celui en doit de gant. Le lieu de changement de fonne des villosités est
très variable et la transition est irrégulière. L'axe des villosités est grêle; il comporte
un réseau vasculaire surtout périphérique, sous épithélial, un réseau lymphatique surtout
1
central et des tenninaisons nerveuses; des fibroblastes et des fibres musculaires lisses,
1
1
constituent la charpente; la proportion relative de cellules est très variable (histiocytes,
!
t,
1
,
lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires, mastocytes). Le revêtement épithélial est
1j
fonné de 2 types de cellules. Les cellules cylindriques sont les plus nombreuses ; elles
l
1
1
ont une bordure en brosse fortement colorée par le P.A.S. un niveau ovulaire basal, un
1
1j
cytoplasme éosinophile avec un chondriome bipolaire. L'équipement enzymatique de
i
1
l
ces cellules est très complexe. Les cellules calicifonnes contiennent un mucus coloré
par le P.A.S. et le bleu d'alcian.
1
1
1
1
1
!i1
1
1
1
122
j
- La Couche profonde
111
Elle est fonnée par les cryptes de LIEBERKUHN qui font suite aux sillons
1
1
intervilleux et qui sont des glandes simples et droites. Les cellules qui les bordent ont
1
une bordure en brosse moins différenciée, un réticulum endoplasmique moins
développé et un équipement enzymatique plus simple.
Dans les culs de sac glandulaires, les cellules de Paneth sont caractérisées par
plusieurs granulations éosinophiles, réfringentes, colorées en bleu pour la réaction
d'Adams, en rouge pour la réaction de Mallory. Le chorion profond a la même
constitution que le chorion villositaire, mais les vaisseaux y sont mieux individualisés
et on peut y voir des Uots lymphoïdes.
Il est fréquent d'observer des glandes de BfÜnner dans la sous-muqueuse
duodénale.
- Le Degré II
Il s'accompagne d'une réduction de la surface absorbante avec conservation de
la hauteur villositaire ; une réduction du nombre de cellules absorbantes par rapport
aux cellules à mucus.
- Le Degré III : Atrophie partielle.
- diminution de la hauteur des villosités,
- aplatissement modéré des cellules absorbantes,
- abondance de cellules à mucus.
t
1
f
1
1
123
1
- Degré IV : Atrophie subtotale.
1
!
- inversion du rapport de la hauteur des cryptes sur celle des villosités qui est
1
l
nonnalement égale à 0,25 (eN);
1~
- vacuolisation des cellules absorbantes,
<~
,
- leurs noyaux sont irrégulièrement disposées le long des villosités.
t1
i
- Degré V : Atrophie totale.
J
1
~
- Elle présente un aspect "colique" de la muqueuse jéjunale qui apparaît aplatie,
1
1
- Les cellules épithéliales tendent à se stratifier sur les villosités.
1
1
b)· Les Lésions élémentaires
l
du chorion
1
1
Elles affectent les différents composants du tissu conjonctif:
- disparition du réseau vasculaire lymphatique,
11
- dépôt de substances (amylose) sur les parois artériolaires,
1
j
- sclérose de la charpente fibrillaire dans certaines atrophies prolongées d'origine
1
1
inflammatoire.
1
1
!
On doit tenir compte dans l'interprétation des lésions :
1
1
l1
1
1
- des variations nonnales, fonction du siège (duodénum, jéjunum),
1
- des artefacts dus à la mauvaise orientation des fragments,
1
f
1
t
124
- des discordances entre les différentes colorations dans leur technique, enfin,
1
on ne doit jamais dissocier l'épithélium de son chorion.
1
b)- Neuropathies nutritionnelles
r
i
r
1
1)- Biopsie gastrique
t
1
Parmi les 6 biopsies effectuées 5 sont nonnales Il anonnales réparties
1
indifféremment selon les fonnes cliniques.
1
- Forme polynévritigue =5
1
constituées de :
1
· 3 lésions d'atrophie de la muqueuse (gastrites atrophies selon la
1
1
classification de VAN DIE (123),
· 4 lésions inflammatoires : 3 polymorphes et 1 monomorphe, lympho-
plasmocytaire.
1
1
- Forme pyramidale =6
1
.1
constituées de :
· 4 lésions d'atrophie de la muqueuse de type gastrite atrophique,
· 3 lésions inflammatoires interstitielles dont 1 polymorphe et 2
,
monomorphes (lymphocytaire et lympho-plasmocytaire), associées ou non à des lésions
1
d'atrophie de la muqueuse (Tableau VI) (a) et VI (b).
1
1
1
\\
1
1
1
125
1
Comparativement
aux
sujets
témoins,
nous
observons
une
proportion
d'anomalies de la muqueuse gastrique, à peu près identique (22 sur 33 cas chez les
témoins), contre 11 cas sur 16 chez les malades atteints de neuropathie nutritionnelle.
1
La différence entre malades et témoins ne paraît pas significative pour dire que la
1
muqueuse gastrique est anonnale dans les neuropathies nutritionnelles. Pour ce qui
1
concerne les lésions inflammatoires rencontrées chez nos malades, 3 infiltrations
i
monomorphes sont seulement observées: 1 infiltration lympho-plasmocytaire dans les
:1
l
formes
polynévritiques, associée à une gastrite atrophique et 2 infiltrations
1
monomorphes dans les formes pyramidales, 1 lymphocytaire associée à une gastrite
!
atrophique et 1 lympho-plasmocytaire réalisant une gastrite superficielle selon la
~
classification de VAN DIE (123). Par contre, on dénombre 4 infiltrations polymorphes,
)
j~
3 dans les fonnes polynévritiques panni lesquelles 2 sont isolées réalisant des gastrites
~j
superficielles et 1 qui constitue une gastrite atrophique selon la même classification
dans la fonne pyramidale est associée à une atrophie de la muqueuse (gastrite
1
atrophique).
1
On remarque une légère prédominance de réactions inflammatoires polymorphes
1
chez les malades (4 sur 16 cas) comparés aux témoins qui en comptent 7 sur les 31 cas
; alors que les lésions monomorphes représentent 8 cas sur les 39 chez les témoins,
1
1
contre 3 cas chez les 16 malades.
1
Cette discrète prédominance ne nous permet pas de conclure que les lésions
inflammatoires
polymorphes
constituent
la
lésion
inflammatoire
interstitielle
prédominante de la muqueuse gastrique dans les neuropathies nutritionnelles, à côté des
lésions atrophiques.
1!
Une certaine corrélation anatomo-clinique et biologique a été notée 8 fois chez
1
1
les 13 malades chez qui tubage gastrique et biopsie de la muqueuse ont été pratiquées
1
1
1
1i
126
simultanément. Il s'agit de 4 cas d'hypochlorhydrie gastrique et de 4 cas d'achylie
totale.
- dans un cas seulement, nous avons noté l'absence d'anomalie de l'acidité
gastrique associée à une muqueuse nonnale (Obs. 5),
- dans 2 autres cas, une hypochlorhydrie gastrique était associée à une muqueuse
normale (Obs. 1 et 7),
- dans un cas enfm, on remarque l'association d'une acidité gastrique normale
et d'une gastrite superficielle avec infiltration inflammatoire polymorphe (Obs. 2).
Ces constatations nous conduisent à affirmer avec VARRO (124). que la
sécrétion de l'acide chlorhydrique dépend de l'épaisseur du parenchyme actif de
l'estomac et que la baisse du nombre des cellules de ce parenchyme correspond à la
sévérité des lésions morphologiques.
Mais comme le font remarquer STADEIMANN et Coll. (116), dans une
proportion relativement élevée de cas. il n'existe pas de corrélation entre la
morphologie de la muqueuse et sa fonction sécrétrice. Cela pourrait être dû à un défaut
de stimulation des cellules pariétales par la pentagastrine.
1
Nos malades cités précédemment (Obs. 1.2.5 et 7) pourraient entrer dans ce
cadre.
t
1
1
1
127
2°) • Biopsie duodénale
8 muqueuses duodénales ont été prélevées panni lesquelles il existe une
muqueuse normale contre 7 anormales réparties différemment selon les fonnes
cliniques.
- Forme polynévritigue = 2
Nous comptons dans cette fonne une muqueuse nonnale, contre une anonnale
comportant une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion sans lésion d'atrophie
associée.
- Forme pyramidale =6
Aucune muqueuse duodénale n'est normale panni celles qui ont été prélevées;
on trouve:
1
- 3 lésions d'atrophie de la muqueuse,
1
- 5 lésions inflammatoires interstitielles réparties ainsi:
1
1
. lésion inflammatoire polymorphe = 1
1
1
. lésion inflammatoire monomorphe = 4
~l
1
1
lymphocytaire =1
1
1
î
plasmocytaire = 1
1
î
lympho-plasmocytaire = 2
j
1
1
J
Au total, nous rencontrons dans les neuropathies nutritionnelles, des lésions
intestinales de duodénites parfois atrophies qui ne sont pas plus sévères que celles
1
1
1
1
!
128
rencontrées chez les témoins puisqu'on ,n'a jamais rencontré d'atrophie de type V selon
la classification de LAUMONIER et Coll. (65), et on ne dénombre qu'un cas
d'atrophie de type IV chez les malades. Mais tous les autres cas sont des atrophies de
type m.
Les lésions de duodénite observées sont cependant plus fréquentes chez les
malades puisqu'on les rencontre 7 fois panni les 8 malades biopsés et seulement 3 fois
chez les 10 sujets témoins qui ont eu ce prélèvement.
3°)_ Biopsie jéjunale =4
- Forme polynévritigue = 2
· normale = 1
· infiltrat lympho-plasmocytaire = 1
- Forme pyramidale = 2
· Atrophie partielle associée à un infiltrat lympho-plasmocytaire=l
1
· Infiltrat histiocytaire isolé = 1
1
Le seul cas d'atrophie de la muqueuse dans la forme pyramidale est une jéjunite
1
atrophique de type mavec infiltrat lympho-plasmocytaire, chez un malade qui présente
1
en plus des lésions de duodénite chronique atrophique de stade III et une muqueuse
gastrique congestive.
j
ij
j
!!
1
f
1
129
r1
Il s'agit là d'une gastro-duodéno-jéjunite chronique atrophique rencontrée dans
une neuropathie nutritionnelle fonne pyramidale. Le malade présente en plus une
achylie gastrique totale.
1
i~
t
C'est là donc une corrélation anatomo-clinique et biologique satisfaisante. Une
l
telle correspondance n'est pas toujours rencontrée dans les neuropathies nutritionnelles.
t,l
1
Au total les muqueuses gastriques et intestinales sont anonnales 7,5 fois sur 10
i
1
au cours des neuropathies nutritionnelles, donc à un taux légèrement supérieur à celui
!
,
rencontré chez les témoins.
1
1
En effet, on compte chez les témoins 29 muqueuses anormales (22 gastriques,
3 duodénales et 4 jéjunales) contre 20 muqueuses strictement normales (11 gastriques,
1
7 duodénales et 2 jéjunales), comparés aux témoins, les malades ont 21 muqueuses
r
anormales (11 gastriques, 7 duodénales et 3 jéjunales) contre 7 muqueuses nonnales
(5 gastriques, 1 duodénale, 1 jéjunale).
Selon les niveaux considérés, on constate qu'il existe :
- au niveau de l'estomac et du jéjunum, une fréquence d'anomalies pratiquement
aussi élevée chez les témoins que chez les malades. En effet :
- au nIveau de l'estomac on compte 11 muqueuses normales contre 22
anormales chez les témoins et les malades ont 5 muqueuses normales contre Il
anormales soit à peu près 2/3 d'anomalies.
Au niveau du jéjunum, on compte 2 muqueuses normales et 4 anonnales chez
les témoins, contre une muqueuse normale et 3 anormales chez les malades.
1
130
- Mais au niveau duodénal, une proportion d'anomalies nettement plus élevée
est observée chez les malades, 7 cas sur 8 contre 3 cas sur 10 notées chez les témoins.
Les lésions histologiques rencontrées sont du même type, consistant toujours en
lésions d'atrophie des muqueuses, isolées ou associées à des lésions inflammatoires
interstitielles.
- Du point de vue physio-pathologigue, il convient de se demander si les lésions
gastro-intestinales rencontrées dans les neuropathies nutritionnelles sont primitives ou
secondaires à la maladie.
En d'autres tennes, les lésions gastriques et intestinales sont-elles causes ou
conséquences de la maladie neurologique ?
Pour répondre exactement à cette question, il aurait fallu connaître l'état des
muqueuses avant que ne s'installent les troubles neurologiques et ensuite suivre
parallèlement la morphologie gastrique et intestinale pendant l'évolution de la maladie
et au cours des rémissions thérapeutiques. Ceci revient à créer des neuropathies
nutritionnelles expérimentales pour avoir des conditions d'étude nous permettant de
répondre à cette question.
1
1
1
L'absorption intestinale nonnale est un ensemble de phénomènes complexes qui
1
exige:
1
1
~
1
1
- une surface villositaire nonnale soit 43,64 m2 répartis comme suit:
1
1
· duodénum :
1,34 m2
1
.,.
37 3
2
!
· JeJunum:
, fi
l
· néon :
5,3 m2
~
1
1
1
131
- une vascularisation parfaite de la muqueuse et de la sous-muqueuse et un
équipement enzymatique parfait des entérocytes.
Nous savons que l'atrophie de la muqueuse intestinale, diminue fortement la
surface absorbante ; et que les phénomènes inflammatoires rencontrés au niveau du
chorion gênent grandement les phénomènes d'échange. La capacité absorbante de la
muqueuse est de même réduite. Nous pouvons supposer avec HIMES (52) que les
lésions d'atrophie de la muqueuse peuvent être dues aux phénomènes inflammatoires
ou dégénératives, toxiques et que les "défauts enzymatiques localisées" ou
"nutritionnels" peuvent aussi en être responsables.
Par l'examen microscopique standard d'un minime fragment de muqueuse sans
étude histo-enzymatique, GAUDET Dja dans sa thèse (41) fait la constatation d'une
grande fréquence des états inflammatoires du grêle (44 fois sur 71 échantillons) chez
des malades variés parmi lesquels on trouve en particulier des parasitoses intestinales
1
et des malades carentielles. 9 neuropathies nutritionnelles (forme polynévritique) ont
été biopsiées, les biopsies ont montré 5 duodéno-jéjunites inflammatoires et les 4 autres
1
n'ont montré aucune lésion de la muqueuse intestinale.
Par ailleurs, dans les antécédents de nos malades, comme dans les séries
antérieures des malades tous hospitalisés dans le Service de Neurologie du Centre
Hospitalo-universitaire de Dakar, on trouve souvent des épisodes diarrhéiques (dans 32
0/0 des cas) (18). Il est probable que les troubles d'absorption surviennent après cet
épisode de diarrhée et qu'ils soient à l'origine du syndrome neurologique.
1
En effet, dans les observations de MONTGOMERY (79), il a été noté des
1
syndromes de la malabsorption secondaires à des épisodes de diarrhée passagère. Selon
t
KING et JOSIŒ (1960), SPRINZ et Coll. (1962), cités par MONTGOMERY (79),
après une courte période de dysenterie bactérienne spécifique, une malabsorption
i
1
1
132
intestinale peut persister, de même après le choléra et après une infection virale. Ce
1
syndrome de mal absorption s'accompagne d'une dépression de la folémie comme dans
la sprue, mais les auteurs constatent ici une bonne conservation de la muqueuse
intestinale sur le plan morphologique. Ceci permet de su pposer qu'il existerait alors
simplement une carence d'absorption non pas par altération de la muqueuse intestinale
sur le plan anatomique, mais par accélération du transit intestinal. Cela poulTait
expliquer la possibilité de neuropathie nutritionnelle secondaire aux syndromes
diarrhéiques et que chez certains de nos malades, les muqueuses intestinale et gastrique
puissent être morphologiquement normales.
Il est admis que l'atrophie villositaire réduit fortement la capacité absorbante de
l'intestin grêle parallèlement à la réduction de surface qu'elle entraîne.
Elle traduit un trouble profond du "turn-over" de la muqueuse intestinale, si bien
que la réduction villositaire appelle une poussée régénérative intense dans la zone des
mitoses de la crypte. Mais tant que les cellules issues de cette régénération __ ont
anormales par agression microbienne, par déficit enzymatique ou autres. dIes
desquament prématurément et enclenchent une hyperplasie cryptique prolongée.
Cela explique qu'on rencontre une atrophie villositaire associée à une
hyperplasie cryptique; ce qui se traduit par une inversion du rapport c/v bien que dans
certains, l'atrophie atteigne crypte et villosité (SHINER,l12).
Une technique d'étude récente de la pathologie intestinale consiste dans
l'immunologie des tissus et des humeurs. Une application pourrait en être faite sur les
neuropathies nutritionnelles.
En effet, les cellules inflammatoires fréquemment rencontrées dans le chorion
de la muqueuse intestinale de nos malades, jouent un rôle important dans les lésions
1
1
1
133
épithéliales du grêle. En particulier, la raréfaction ou l'afflux des plasmocytes, réglerait
l'élaboration des immunoglobines (SHlNER,112).
Des études immunologiques sériques couplées à une étude cyto-immunologique
sont réalisées par SAVll..AHTI (100) dans le syndrome de malabsorption par
intolérance au
lait
de
vache.
L'auteur
suggère
l'existence
d'une
réaction
immunologique intestinale locale en rapport avec la présence de lait de vache et
coïncidant avec le syndrome clinique.
EIDELMAN (35) fait les mêmes constatations que SAVILAHTI à propos de la
production locale d'immunoglobulines en particulier d'IgA, par les plasmocytes
intestinaux. En effet, en faisant des études sur certaines maladies d'absorption comme
la sprue non tropicale ou la maladie coeliaque, EIDELMAN constat que l'un des
aspects les plus marquants de la structure histologique de la muqueuse de l'intestin
grêle est la présence de plasmocytes dans la muqueuse en grande quantité.
Ce fait, joint à la découverte de taux d'IgA à des concentrations relativement
plus grandes dans le suc intestinal que dans le plasma sanguin, a pennis de suggérer
la possibilité de mécanisme immunitaire locale dans les maladies d'absorption.
Nous avons essayé de rechercher dans la littérature une réponse à la question
de savoir, s'il existait des modifications morphologiques et structurales de la muqueuse
digestive, spécifiques aux neuropathies nutritionnelles.
j
1
n s'avère qu'il n'existe que des lésions non spécifiques de la muqueuse
intestinale en réponse aux différentes agressions infectieuses, microbiennes, virales ou
1
parasitaires comme dans les agressions d'origine nutritionnelle, dans les carences
i
protéiniques et vitaminiques.
1
l
134
SHENK (102) de son côté a étudié la question à propos de la sprue tropicale et
de la maladie coeliaque. Il trouve des lésions spécifiques à conditions qu'on dépasse
le stade de la microscopie optique. Selon cet auteur, la différenciation des deux
tl
malades peut se faire par des considérations de hauteur de la muqueuse, l' atypisme et
le contenu enzymatique des cellules de la surface épithéliale, le nombre de mitoses et
1
le degré de modification des cellules cryptiques en mégaloblastes le nombre de cellules
i
argentaffines, le temps de diffusion des lipides dans les différentes structures de la
1
muqueuse au cours des épreuves d'absorption et le délai au bout duquel ces
1
modifications structurales régressent après traitement adéquat. Ces études peuvent être
réalisées par l'examen ultramicroscopique avec colorations spéciales et utilisation de
1
méthodes
susceptibles
d'apporter
des
arguments
convaincants
et précis de
1
différenciation.
l
1
1
C'est là d'autres techniques qui ne nous sont pas accessibles pour l'instant.
1
"1
1
1
i
1
1
1
j
l
1
!
1
1
1
i~
1
j
135
1
1
Î
f
1
1
j
1
CONCLUSIONS
136
CONCLUSIONS
1°/_
Les
NEUROPATHIES
NUTRITIONNELLES
représentent
3,8
%
des
hospitalisations de la Clinique Neurologie du Centre Hospitalo-Universitaire de Dakar.
Ces neuropathies se présentent sous 3 fonnes cliniques: polynévritique, pyramidale et
à type de sclérose combinée.
Elles s'accompagnent d'une hypochlorhydrie ou anachlorhydrie gastrique dans
84 % des cas; de troubles de l'absorption de la vitamine BI12 et de modifications de
la cellule hépatique.
n est donc probable qu'un trouble de l'absorption intestinale soit à l'origine de
1
ces affections.
,
2°/_
UNE
TENTATIVE
D'APPROCHE
DE
CETTE
HYPOTHESE
PATHOGENIQUE a été réalisée dans ce travail par l'étude histologique des muqueuses
gastrique, duodénale et jéjunale, effectuée d'une part chez des malades ayant une
neuropathie nutritionnelle et d'autre part, chez des sujets sains servant de témoins.
3°/_ LES BIOPSIES ONT ETE REALISEES par la technique perorale, au moyen de
la sonde de Charles DEBRAY dans la plupart des cas. Les prélèvements ont été fixés
ï
puis colorés à l'hématoxyline éosine. Des prélèvements ont été techniqués pour réaliser
1
un examen en microscopie électronique. Les résultats ne sont pas rapportés dans cette
étude.
1
1
40 /-
LES RESULTATS fournis par ce travail, sont donc doubles ils pennettent
1
4
d'évaluer:
1
l
1- la nonnalité de la muqueuse digestive dans la population dakaroise,
1
1
1
ri
t
1
137
1
1
2- l'aspect pathologique de cette muqueuse chez les malades atteints d'une
1
neuropathie nutritionnelle.
5°/_ LES BIOPSIES des 39 témoins ont porté :
1
,
- 33 fois sur la muqueuse gastrique,
- 10 fois sur la muqueuse duodénale,
1
- 6 fois sur la muqueuse jéjunale.
1
1
1
~
·1
1
a)- La muqueuse gastrigue est strictement normale Il fois; elle montre 22 fois
1
1
des anomalies à type de lésions inflammatoires (15 cas), d'atrophie de la muqueuse (12
r
1
cas), de métaplasie intestinale (3 cas) et de congestion (1 cas).
f
l
1
1
1
b)- La mugueuse duodénale est strictement normale 7 fois; elle montre 3 fois
[
1
1
des anomalies à type d'atrophie (3 cas) et de lésions inflammatoires interstitielles (2
cas).
1
1
1
l
c)- La muqueuse jéjunale est strictement normale 2 fois; elle montre 3 fois des
1
li
anomalies à type d'atrophie (3 cas) et de lésions inflammatoires interstitielles (4 cas).
Ces résultats pennettent de constater que les muqueuses gastrique et intestinale
11Jj
sont anormales dans la population dakaroise 6 fois sur 10.
:~
i
Ces anomalies sont probablement secondaires aux multiples agressions toxiques,
infectieuses et psychologiques, associées à une alimentation souvent pauvre et
déséquilibrée en faveur des glucides et des protides végétaux et très fréquemment
épicée.
j
1
l
1
1i
1
~
i
1
1
1
1
1
1
138
1
6°/_ LES BIOPSIES PRATIQUEES AU COURS DES 16 NEUROPATHIES
1
1
NUTRITIONNELLES, ont porté 16 fois sur la muqueuse gastrique, 8 fois sur la
1
Î
muqueuse duodénale et 4 fois sur la muqueuse jéjunale.
1
t
1
f
-1
a)- La muqueuse gastrique est strictement nonnale 5 fois; elle montre Il fois
i
i
des anomalies à type d'atrophie (7 cas) et des lésions inflammatoires interstitielles (7
1
cas).
1
t
1
b)- La muqueuse duodénale est strictement nonnale 1 seule fois ; elle montre
1
1
7 fois des anomalies à type de lésions inflammatoires (6 cas) et d'atrophie (3 cas).
1
c)- La muqueuse jéjunale est strictement nonnale 1 fois; elle montre 4 fois des
1
anomalies à type de lésions inflammatoires (3 cas) et d'atrophie (l cas).
1
\\
t
,1:t
l
Ces résultats pennettent de constater que les muqueuses gastrique et intestinale
1
sont anonnaIes 7,5 fois sur 10 au cours des neuropathies nutritionnelles, donc à un taux
1
discrètement supérieur à celui rencontré chez les témoins. Mais il est difficile
d'affinner que cette petite différence soit significative.
1
ii
7°/_ SELON LE NIVEAU DE LA BIOPSIE on constate qu'il existe :
j
- au niveau de l'estomac et du jéjunum, une fréquence d'anomalies pratiquement
J
!
aussi élevée chez les malades que chez les témoins ;
1
1
,
- mais au niveau duodénal, une proportion d'anomalies nettement plus élevée
1
1
chez les malades (7 cas sur 8) que chez les témoins (3 cas sur 10).
j
1
8°/_ IL N'EXISTE AUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES TYPES DE LESIONS
HISTOLOGIQUES RENCONTREES CHEZ LES TEMOINS ET CHEZ LES
1j
MALADES.
j
1
1
1
l
1
t
11
139
En effet, les lésions sont les mêmes, consistant toujours en lésions d'atrophie
de la muqueuse, isolées ou associées à des lésions inflammatoires ; ces dernières
pouvant parfois exister seules.
Par contre, selon la forme clinique considérée, on constate que les lésions
inflammatoires paraissent prédominer dans les neuropathies à forme polynévritique (6
1
lésions inflammatoires pour 3 atrophies) ; cette différence n'est pas notée au cours des
1
fonnes pyramidales (10 lésions inflammatoires pour 9 atrophiques).
1
1
9°/_ IL N'EXISTE PAS DE CORRELATION ETROITE entre l'existence de lésions
histologiques et 1 hypo ou anachlorhydrie gastrique.
En effet, une certaine c~l'félation anatomo-clinique et biologique a été notée 8
fois chez les 13 malades chezqùlles deux examens (tubage et biopsie gastriques) ont
été pratiqués simultanément). li s'agit de 4 cas d'hypochlorhydrie gastrique et de 4 cas
d'achylie totale.
- dans un cas seulement, nous avons noté l'absence d'anomalie de l'acidité
gastrique associée à une muqueuse normale (Obs. 5),
- dans 2 autres cas, une hypochlorhydrie gastrique était associée à une muqueuse
normale (Obs. 1 et 7),
- dans un cas enfin, on remarque l'association d'une acidité gastrique normale
et d'une gastrite superficielle avec infiltration polymorphe de la muqueuse (Obs. 2).
TABLEAU DES ABREVIATIONS UTILISEES DANS LES TABLEAUX
1
SYNOPTIQUES ET DANS LES OBSERVATIONS
t
Alb. : Albumine
B.B.S. :
Bisulfite Bending Substance
B.W. :
Bordet-Wassennann (réaction de)
ChI. : Chlorures
Cytol :
Cytologie
j
!
G.R. :
Globules rouges
i
H. :
Histiocytaire
Gb.: Hémoglobine
1
L. :
Lymphocytaire
f
L.C.R. :
Liquide céphalo-rachidien
1
L.H. : Lympho-histiocytaire
1
L.P. : Lympho-plasmocytaire
1
1
P. :
Plasmocytaire
Polym. :
Polymorphe
T.G.M. :
Taux globulaire moyen
V.G. :
Valeur globulaire
V.G.T.
Volume globulaire total.
1
1
i
1
11
1
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1
1
1
-SERMENT
D'HIPPOCRATE-
1
"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je promets
1
et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la
Médecine. Je donnerai mes soins graduits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire
au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas
1
ce qui s'y passe; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne
.j
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et
1l
reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue
1
de leurs pères".
1i
"Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
j
1
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque".
1
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1
ii
T A BLE
DES
M A T I E R E S
PAGES
INTRODUCTION
1
CHAPITRE l
:
RAPPEL CONCERNANT LES NEUROPATHIES NUTRITION-
NELLES ET LES SYNDROMES APPARENTES
A/- REPARTITION GEOGRAPHIE
5
B/ - ETIOPATHOGENIE
14
1
j
-
Hypothèses pathogéniques
17
f
1
C/- ETUDE CLINIQUE
1
1
l / - Clinique
23
t
a/- Forme polynévritique
. . . . .. . .. .. . .. . . .. . .. . .. . . 23
1
b/- Forme pyramidale
1
1
pure
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
25
1
C/- Forme
1
à type de sclérose combinée
.. .. .. .. .. ..
26
l1
II/- Examens complémentaires
27
1
J1
a/- Acidité gastrique
28
1
i
b/- La ponction biopsie du foie
28
j
1
c/- Test de shilling
29
!1
d/ - Folémie
29
1
D/- SYNDROMES APPARENTES NON SENEGALAIS
31
I/-
Autres neuropathies en" rapport avec des
troubles gastro-intestinaux
33
II/- Autres neuropathies en rapport avec des
troubles nutritionnels
34
CHAPITRE I I :
METHODE ET TECHNIQUE DES BIOPSIES PERORALES
A/- HISTORIQUE
40
B/- DESCRIPTION DE L'APPAREIL
42
C/ - TECHNIQUE
46
D/- MODE DE FONCTIONNEMENT DE L'APPAREIL
46
E/- DIFFICULTES,
INCIDENTS ET ACCIDENTS
48
F/- INDICATIONS DE LA BIOPSIE PERORALE
53
CHAPITRE III
: MATERIEL ETUDIE
AI - ETUDE ANALYTIQUE
60
I/- Groupe des sujets témoins
62
I I / - Groupe des malades
78
BI - ETUDE SYNTHETIQUE
103
I l - RESULTATS................................... 103
I I / - RECAPITULATION -
DISCUSSION
115
CONCLUSIONS
135
vu :
VU:
Le Président du Jury
Le Doyen
VU et Pennis d'Imprimer:
Le Recteur, Président de l'Assemblée
de l'Université de Dakar