UNIVERSITÉ DE BORDEAUX II
Unités d'Enseignement et de Recherche
de Sciences Médicales et Pharmaceutiques
Année 1973 - Thèse N° 319
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ESSAI SUR L'ETAT OSSEux:::::;;;fI;
DANS LA MALADIE DE KAHLER
A propos de deux observations
de fracture du col fémoral
traitée par prothèse totale de hanche
Thèse pour le Doctorat en Médecine
Présentée et soutenue publiquement
le Lundi 10 Décembre 1973
Par
l. ,' ...p ,
Massar DIAGNE
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Elève de l'Ecole du Service de Santé des Armées - Bordeaux'
Diplômé de Médecine Tropicale
Diplômé de Médecine Aéronautique
né le 3 Octobre 1943 à N'DANDE (Sénégal)
EXAMINATEURS DE LA THESE
M.
J. BENTÉGEAT , Professeur
..
Président
M.
F. MOREAU, Agrégé
.
M.
A. LE REBELLER, Agrégé
Juges
U.
M. BOISSEAU, Agrégé
:
.
A NOS MAITRES
du Centre Hospitalier Universitaire
de Bordeaux
A NOS MAITRES
du Centre Hospitalier Universitaire
de Dakar
A NOS MAITRES
de l'Hôpital principal de Dakar
A NOS MAITRES
de l'Ecole principale du Service de Santé
des Armées de Bordeaux
Hommage respeatueux.
Au PERSONNEL de la CLINIQUE MEDICALE
de l'Hôpital ST-ANDRE (Service du Pr SARIC)
Au PERSONNEL du SERVICE DE TRAUMATOLOGIE
de l'HBpital TASTET-GIRARD (Pr. HONTON)
A MON PERE
Trop tôt disparu. Regrets éternels.
Puissé-je toujours garder ton exemple pré-
sent en mon esprit.
A MON GRAND-PERE
Magatte
Les mots ne sauraient t'exprimer mon affec-
tion et ma gratitude. Que l'Idéal que tu in-
carne8 me guide et me soutienne toujours.
A MA MERE
Avec toute mon affection. Pui8sé-je ne pas
déméri ter de ton affection et de ton dévoue-
ment de tous les instants.
A MA GRAND-MERE
Khady
Récemment dispaPue. Le vide que tu lai8ses
est à la mesure de ton irrunense bonté.
A MA TANTE DIODIO Dièye
A MES FRERES et SŒURS
A MA SOEUR Penda
disparue
A MES ONCLES et MES TANTES
A MES COUSINS et MES COUSINES
A TOUS MES PARENTS PROCHES et LOINTAINS
A TOUS MES AMIS
)
AU SENEGAL
Puissions-nous ne jamais oubLier que nos
devoirs à Ton égard doivent toujours être
au-dessus de nos droits.
A L'ARMEE SENEGALAISE
POUR UN SENEGAL
Toujours meiLLeur~ toujours humain.
Un SENEGAL Mod~ Le dans une Afrique EXEMPLE.
A Monsieur le Médecin Général de 2ème classe
CURET
Spécia~iste des Hôpitaux des Armées
Officier de ~a Légion d'Honneur
Officier de L'Ordre Nat-ional: du Mérite
Croix de Guerre 1939-1945
Directeur de ~'Eco~e du Service de Santé
des Armées - Bordeaux
A Monsieur le Médecin en Chef de 1ère classe
GAVARRINO
Cheva~ie~ de ~a Légion d'Honneur
Cheva~ier de ~'Ord~e Nationa~ du Mérite
Croix de ~a Va~eur Militaire
Sous-Directeur de l'EcoLe du Service de Santé
des Armées - Bordeaux
A NOS JUGES
Monsieur le Docteur M. BOISSEAU
Mattre de Conférences agrégé d'Immunologie,
Hématologie, Maladies du sang (option biologique)
Biologiste des Hôpitaux
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous
faites en acceptant de sièger dans notre jury.
Monsieur le Docteur A. LE REBELLER
Mattre de Conférences agrégé de Chirurgie
Orthopédie, Traumatologie, Chirurgie plastique
et reconstructive
Chirurgien des Hôpitaux
Vous nous avez beaucoup aidé dans ce travail.
Nous vous en remercions.
Monsieur le Docteur F. MOREAU
Mattre de Conférences
agrégé de Médecine interne
Médecin des Hôpitaux
Vos conseils nous ont été précieux. Vous nous
avez appris à travailler avec méthode et rigueur.
Malgré vos occupations vous nous avez toujours
réservé un accueil amical tant dans le service
qu'au laboratoire. Nous vous exprimons ici notre
profonde gratitude en même temps que nos remer-
ciements.
Vous avez accepté de juger notre travail et nous appré-
cions hautement l'attention critique que vous lui accordez.
A NOTRE PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Professeur J. BENTEGEAT
Professeur d'Immunologie, Hématologie
et Maladies du sang
BioLogiste des Hôpitaux, Chef de Service
Croix de Guerre 1939-1945
Chevalier des Palmes académiques
Vous nous avez initié à l'héma-
tologie et vous nous avez tou-
jours accueilli avec indulgence
et bienveillance en votre labo-
ratoire.
C'est un grand honneur que vous
nous faites en acceptant de prési
der notre thèse. Aussi, c'est 1'0
cas ion pour nous de vous exprimer
notre profonde admiration et notr
gratitude.
ESSAI SUR L'ETA T OSSEUX
DANS LA MALADIE DE KAHLER
A propos
de
deux observations
de
fracture
du
col fémoral
traitée
par
prothèse
totale
de
hanche
*
l
PLAN
INTRODUC TION
OBSERVA TIONS
DONNEES DE LA LITTERA TURE
Ostéosynthèses et prothèses de hanche dans
la maladie de Kahler et dans les autres affections mali-
gnes généralisées.
CARACTERISTIQUES DE L'OS MYELOMATEUX
tJ Signes osseux de la maladie de Kahler
- Douleurs
- Fractures
Tumeurs
W L'état osseux dans la maladie de Kahler
- Aspects anatomique et radiologique
- Aspect anatomo-pathologique
rJ Raisons de la fragilisation osseuse dans le myelome
- Aspect métabolique
- Facteurs adjuvants
2
COMMENTAIRES
!! Etude critique des observations
W Contre-indications de l'intervention
fi Précaut~ons particulière,s
gI ,Et(f~ts , ,d,e l',i:p.te~ventio:p., Sur l'évolution ,du myélom~
§I A propos de la prothèse totale
CONCLUSIONS
* * * * *
3
INTRODUCTION
Le sujet de cette étude nous a été inspiré
à l'occasion d'une réflexion sur la notion de qualité de
survie dans diverses affections malignes (maladie de
Kahler lymphoréticulopathies malignes, leucoses, etc.)
et par l'examen des dossiers de deux patients atteints
de maladie de Kahler et ayant bénéficié de prothèses de
hanche. Ces deux observations ont été recueillies à la
clinique médicale de l'hôpital Saint-André pour la par ..
tie médicale et au service de trauma to Io g ie de l'hôpi-
tal TA8TET-GIRARD (professeur Honton) pour la par-
tie chirurgicale. Nous les en remercions.
Ces observations d'emblée soulèvent deux
questions
1) Dans une affection telle que la maladie
de Kahler où la fragilisation osseuse est pratiquement
toujours très marquée, est-il opportun et finalement
utile de pratiquer des prothèses de hanche après frac-
ture pa thologique du col du fémur, en sachant bien que
la maladie elle-même suivra son cours et que, par con-
séquent,la destruction osseuse se poursuivra?
2) Etant donné la médiane de survie plu-
tôt brève des patients atteints
de
maladie de Kahler
et traités, (26 mois) est-il vraiment intéressant, sur
le plan des résultats, du devenir et des risques à cou-
rir (car il s'a.git tout de même d'une intervention
3
IN TRODUC TION
Le sujet de cette étude nous a été inspiré
à l'occasion d'une réflexion sur la notion de qualité de
survie dans diverses affections malignes (maladie de
Kahler lymphoréticulopa thie s malignes, leucoses, etc.)
et par L' e xa.rnen des dossiers de deux patients atteints
de maladie de Kahler et ayant bénéficié de prothèses de
hanche. Ces deux observa tions ont été recueillies à la
clinique médicale de l'hôpital Saint-André pour la par-
tie médicale et au service de t r-auma to lo g ie de l'hôpi-
tal TASTET-GIRARD (professeur Honton) pour la par-
tie chirurgicale. Nous les en remercions.
Ces observations d'emblée soulèvent deux
questions
1) Dans une affection telle que la maladie
de Kahler où la fragilisation osseuse est pratiquement
toujours très marquée, est-il opportun et finalement
utile de pratiquer des prothèses de hanche après frac-
ture pathologique du col du fémur, en sachant bien que
la maladie elle-même suivra son cours et que, par con-
séquent,la destruction osseuse se poursuivra?
2) Etant donné la médiane de survie plu-
tôt brève des patients atteints
de
maladie de Kahler
et traités, (26 mois) est-il vraiment intéressant, sur
le plan des résultats, du devenir et des risques à cou-
ri r (ca r il 8' a. gi t ta ut cl e m ê m e d' une i n ter ven t ion
4
importante chez de s suje ts fragile s ), de pra tiquer une
telle intervention?
. Pour répondre à ces ques tions, nous nous
proposons, à travers une étude de l'état osseux dans la
malaldie de Kahler, de dégager les raisons essentiel-
les de la fragilisation de l'os myélomateux et les mo-
yens de pallier certaines d'entre elles, d'établir le s
critères de l'indication de la prothèse dans cette affec-
tion et de suggérer quelques directions de recherches.
Chemin faisant, nous dirons un mot de la place et de
l'intérêt des ostéosynthèses et des prothèses dans le
traitement chirurgical des fractures pathologiques des
os longs des membres au cours d'autres affections ma-
lignes généralisées susceptibles de fragiliser l'os.
* * * * *
5
OBSERVA TIONS
tJ L
MAD~LEINE 69 ans
As thénie importante et amaigris s ement
progressif ont été les premiers signes d'appel chez cet-
te malade de 69 ans.
Devant la persistance de cet état durant
plusieurs mois, le cardiologue qui suivait la patiente
depuis longtemps, fait faire un hémogramme qui révè-
le une anémie importante.
La malade est alors hospitalisée et, de-
vant l'absence de toute hémorragie occulte ou autre,on
pra tique une ponction sternale qui révèle: une IMPOR-
TANTE PROLIFERATION PLASMOCYTAIRE MEDUL-
LAIRE avec de nombreuses anomalies nucléaires.
- La V. S. est alors à 113-142,
- L'électrophorèse montre une augmentation importan-
te des Bêta globulines.
- Le bilan rénal montre : une in suffi sance rénale a ve curée
sanguine à 2, 15 g et une urée urinaire à 9, 49 g.
Le diagnostic de maladie de Kahler posé,
on met la malade sous traitement:
..
- ALKERAN* : 10 c/j pendant 4 jours toutes les six
6
semaines,
- COR TANCYL* : 40 mg/j à baisser de 5 mg/j à par-
tir du 4e jour d'Alkéran, cures également s éque ntie l»
lesà répéter toutes les 6 semaines.
On profite de l'hospitalisation pour met-
tre cette malade obèse (80 Kg) au régime hypoglucidi-
que pour améliorer son état cardiaque et respiratoire
assez médiocre.
Devant une améliora tion notable de son
état, la malade est renvoyée chez elle pour quelques se-
maines et c'est au cours de ce séjour chez elle qu'elle
se trouve brutalement dans l'incapacité de marcher souf-
frant a trocement de sa hanche gauche.
Une première inves tiga tion radiologique
ne révèle que la déminéralisation diffuse déjà constatée
au début mais pas de fracture évidente.
La persis tance des douleurs amène alors
à pratiquer une cobalthérapie et, quelques jours plus
tard, les douleurs s'éxace rbent brutalement après une
mobilisa tion intempes tive, s'accompagnant d'un "bloca-
ge" absolu de la hanche gauche avec raccourcissement
et rotation externe. La radio met alors en évidence une
fracture sous-capitale du fémur gauche.
Après examen du dos sier, devant Péta t
général correct de la malade et l'amélioration de son
é ta t
cardiaque et, malgré son insuffisance rénale, on
la confie aux chirurgiens (Service du professeur Hon-
ton). Une prothèse totale de la hanche est proposée et
pratiquée.
Protocole opéra taire selon la technigue
habituelle: voie pos téro-externe et mise en place d'une
prothèse de MAC KEE scellée. Suites opératoires sim-
ples. Mais, en raison de la fragilité osseuse, la mala-
de a été mise en charge à la 3e semaine.
7
La malade peut marcher d'abord en s'ai-
dant d'une canne. puis normalement sans gêne ni dou-
leur, Malheureusement. au cours d'un faux mouvement
en flexion adduction rotation interne, s'est produite une
luxation de la prothèse. réduite sous anesthésie géné-
rale suivie d'une suspension de 15 jours et d'une nou-
velle mise en charge. La malade reprend la marche en
s'aidant d'une canne malgré l'amyotrophie du membre
inférieur gauche.
Cependant, la patiente décède deux semai-
nes dan's un tableau diO A P semble-t-il. Mais on re-
lève aussi la notion de poussée douloureuse importante
et de baisse de l'état général dans les jours qui ont pré-
cédé le décès.
RE MARQ U ES
1) Cette malade était porteuse d'un myé-
lome IgG lambda migrant dans les Bêta globulines dont
on sait qu'il correspond souvent à des aspects plasmo-
cytaires peu différenciés voire indifférenciés (ce qui a
été le cas chez cette malade ). avec tendance à 11 évolu-·
tion aigüe et à l'ostéolyse •. Cependant, la radio n'a pa s
révélé de lésions lytiques importantes dans ce cas-ci,
mais surtout une déminéralisation diffuse avec quelques
rares géodes au niveau des os iliaques. L'histologie,
ajoutée à l'insuffisance rénale et à l'état cardiaque plu-
tôt médiocre de la patiente, auraient pu amener à re-
noncer à l'intervention. Mais, devant l'amélioration de
la plupart de ces facteurs et surtout de l' éta t général,
devant une rémission hématologique convenable, la pa-
tiente avait tout à gagner dans l'intervention.
2) On peut se demander si la radiothérapie
à visée antalgique et de lutte contre l'infiltration mye-
lomateuse n'a pas été, au moins en partie, re spon sa ble
de la fracture du col du fémur survenue dans les jours
qui l'ont suivie, De cela nous reparlerons dans
1 es
facteurs de fragilisation osseuse dans la maladie de
Kahler.
* * * * *
L•••
Madeleine
69 ans
Radio hanche
G avant l'intervention
Déminéra~isation diffuse avec visualisation anormale
des trabécu~es au niveau du fémur.
Fracture sous -
capita~e du fémur.
Aspect typique de myélomatose décalcifiante diffuse
type WEISSENBACH - LIEVRE.
Radio hanche
G serès l'intervention
Prothèse de ~C KEE petite tête col long mi8e en
place et scelZée.
Le modèle de prothèse est choisi en fonction de l'état
du cotyle et du fému.r. Il dOit avoir un appui solide
au niveau des deux os poup un bon ancrage, et doit
répondre à ~a perte de 8ubstance au niveau du fé~
et du cotyle au point de vue dimen8ions.
al i ché 1
cZicM 2
cl-iché :5
c l i ché 4
10
.!Y MONSIEUR M
MAURICE 61 ans
Ce malade de 61 ans a été traité pendant
un an sans succès pour des douleurs d'allure rhuma-
tismale.
Devant leur persistance et l'absence de
diagnostic formel de rhumatisme, le malade est hos-
pitalisé à Nantes, et l'interroga'toire révèle la notion
de douleurs osseuses diffuses mais à prédominance
dorsale et scapulaire, mal calmées par les antalgiques.
La radio révèle une ostéolyse de D 6
La bio"logie montre:
- Une hypercalcémie modérée
- Une protéinorrachie à 1.60g
- Une hypogammaglobulinémie.
On évoque alors le diagnostic de myelo-
me non excretant confirmé par des examens de labora-
toire complexes (immunofluorescence ayant révélé la
présence de chaines légères Kappa dans le. aérurn],
Le traitement est alors mis en ϝvre
. ~' '.
..
ALKERAN* : Un cornpr-rme ipa r jou r 5
jours/semaine sans cortico-cothérapie.
Au cours de ce premier séjour à l'hôpi-
tal de Nantes, survient une paraplégie par compression
médullaï re due à un tas sement vertébral. Après lami-
nectomie en D2-D3, la récupération est totale.
Un bilan radiologique pratiqué après deux
mois de traitement, révèle des fractures multiples de
cOtes et, sur un fond de déminéralisation diffuse, des
lacunes d'ostéolyse de dimensions variables prédomi-
nant au niveau du bassin, des os iliaques et du fémur
Il
droit.
Quelques semaines après, le malade s ouf'-
fre tant de sa hanche droite qu'il est confiné au lit.
C'est alors que, pour des raisons fami-
liales, il es t hospitalisé à la clinique médicale de Saint
André (professeur Saric).
On poursuit le traitement mais selon le
type séquentiel:
ALKERAN* : 10 c/j pendant 5 jours tou-
tes les 6 semaines.
COR TANCYL : 40 mg/j à baisser de 5 mg
à partir du 4e jour d'Alkeran en cures également sé-
quentielles toutes les 6 semaines.
Une radio de la hanche droite met en évi-
dence une fracture transcervicale du fémur droit.
Après examen de tous les éléments du
dossier et avis des chirurgiens, le malade est confié
au service du professeur Honton pour une prothèse to-
tale de hanche.
L'intervention se déroule selon le proto-
cole habituel: voie postéro-externe : on note la fragi-
lité extrême du cotyle et du fémur creusés de géodes
myélomateuses.
La prothè f'e' de Charnley Muller
peut être scellée dans de bonnes conditions. Les suites
opératoires sont simples. Par prudence, le malade
n'est cependant mis en charge qu'au 17e jour après ré-
éducation.
Le malade reprend une marche normale
au Zle jour avec juste une discrète gêne douloureuse
tendant à disparaftre progressivement.
Au total, ce malade a bénéficié d'une ré-
mission hématologique excellente, d'un bon état général
12
et d'un état osseux relativement bon, 15 mois après
la
diagnostic et 8 mois après l'intervention.
L'évolution actuelle est cependant très in-
quiétante du fait d'une nouvelle poussée de la maladie
résistante même à l'Alkéran en cure continue. L'Endo-
xan ne semble pas non plus donner de bons résultats.
REMARQUES
1) Monsieur M. • . • .. es t atteint d'une for-
me particulière de myélome: Le myélome non excrétant.
Sur le plan clinique, il se présente com-
me les autres formes habituelles de myélome. notam-
ment en ce qui concerne l'état osseux. Mais il semble
qu'il tende à avoir une évolution relativement moins ra-
pide que celle des autres formes, avec une survie ten-
dant vers les 3 ans sous traitement (29 59 76).
2} L'hypercalcémie (heureusement modé-
rée) et les lésions lytiques très importantes chez ce ma-
lade, sont cependant des facteurs péjoratifs.
* * * * *
M.•.
Maurice
61 ans
-
Radio hanche D avant l'intervention
Sur un fond de déminéralisation diffuse~ on note des
microgéodes très nombreuses donnant un aspect Vermou-
lu de l'os iliaque et du fémur. Fracture transcervi-
cale du [ému» D.
-
Radio hanche D gprès l'intervention
Prothèse de CHARNLEY MULLER grand modèle col long
mise en place et scellée. Le modèle de prothèse dé-
pend bien entendu de la dimension du cotyle~ de la
perte de substance au niveau du cotyle et(duf~mW3 et de
la
néceeeùtê du bon ancraqe de la prothèse sur des
appuis soZides.
...
.
.
.
~~-~'-~-~
f'.....
IWP"
•
•
C
cs E_ ex z.:.
DONNEES
DE
LA
LITTERATURE
PROTHESES DE HANCHE ET OSTEOSYNTHESES DANS LA MALADIE DE KAHLER
ET DANS D'AUTRES AFFECTIONS MALIGNES GENERALISEES
ENTRE ]962 et 1973
MYELOME
AUTRES AFFECTIONS MALIGNES GENERALISEES
Nom des
Raisons
Nombre
Nom des
Nature
Raisons
auteurs
de
de
auteurs
de
de
RésuLtat
nO de
l'indication
cas
nO de
l'affection
l'indication
référence
référence
Prothèses
Néant
-
0
Néant
-
-
-
de hanche
BEALS L.K.
Mé tas tase au
Cancer du
Bons à moy-
et coll.
niveau du
poumon
terme.
(4)
fémur
._- _._.._-
Métastase au
Cancers os-
Bons à bre·
Ostéo-
FIDLER M.
niveau des os
Néant
-
0
téophiles
et moyen
synthèse
(21)
longs (fémur
en général
termes
tibia humérus)
-
-
Métastase au
LETEURTRE
Cancers os-
Bons à bre~
ni veau des os
et coll.
téophiles
et moyen
longs (fémur
(48)
en général
terme
tibia)
15
1) Il ressort de ce tableau que, sur une
recherche bibliographique entre 1962 et 1973, nous n'a-
vons retrouvé dans la littérature aucun cas de prothèse
de hanche dans la maladie de Kahler pas plus que dans
d'autres affections malignes généralisées fragilisant
l'os.
Ceci est probablement dû en partie à la
rareté relative des fractures du col du fémur dans 1 e
myélome où les fractures de cOtes et de vertèbres sont
beaucoup plus fréquentes. Cette constatation est peut-
être aussi vraie dans les autres affections malignes gé-
néralisées qui semblent donner des fractures intéres-
sant davantage les diaphyses des os longs et les os plats.
Une autre raison est peut-être la médiane
de survie des Kahlériens qui n'est que de 26 mois, la
fragilité de ces sujets et le fait que les lésions osseu-
ses du myélome sont souvent diffuses, autant de fac-
teurs qui peuvent faire renoncer à une intervention chi-
rurgicale aussi importante qu'une prothèse de hanche.
De plus, cette médiane de survie à 26 mois est une vic-
toire thérapeutique relativement récente.
2) Ces mêmes raisons peuvent sans doute
être évoquées également pour les ostéosynthèses dans
la maladie de Kahler.
3) Dans les autres affections malignes gé-
néralisées, si nous n'avons pas rencontré de cas de pro-
thèse de hanche, l'ostéosynthèse est par contre assez
souvent utilisée avec de bons résultats.
* * * * *
•
l,•
16
CARACTERISTIQUES DE L'OS MYELOMA TEUX
t/ SIGNES OSSEUX DE LA MALADIE DE KAHLER
1) Les douleurs osseuses:
Elles sont parfois d'emblée intenses, ra-
pidement rebelles aux antalgiques classiques. D'autres
fois, ce sont des douleurs assez vagues, erratiques, pou-
vant en imposer pour des rhumatismes ou des crampes
musculaires. Mais, en règle générale, elles se préci-
sent toujours à la période d'état, devenant intenses, sour-
des, profondes, persistantes, intéressant surtout le ra-
chis, le pelvis, les côtes, le sternum, pouvant
quel-
quefois s'accompagner de douleurs radiculaires typiques,
de topographie variée. Les os des membres peuvent é-
galement être douloureux.
Quoiqu'il en soit, la douleur osseuse est
présente chez 90 % des malades et peut quelquefois res-
ter longtemps le seul signe frappant de la maladie. Son
intensité peut varier spontanément ou sous l'action d'u-
ne pression, laquelle peut également déclencher des dou-
leurs à distance. Les traumatismes peuvent aussi être
l'épine irritative qui déclenche la première poussée dou-
loureuse ou qui entratne une récidive. Enfin, la douleur
osseuse est généralement plus précise, plus localisée
que l'infiltration médullaire elle-même, objectivée par
la biops Ie, (29).
17
2) Les Fractures:
Leur fréquence est variable selon les au-
teurs
- 13,30 % selon DI GUGLIELMO
- 48 % selon SNAPPER
- 50 % selon SUAU et MAZIERES
Pour la plupart des auteurs cependant, cet-
te fréquence tourne autour de 50 % (R YCKWAERT).
Ces fractures peuvent être spontanées, sur-
venant avec la toux, l'éternuement, la pression de la
main de l'examinateur, le simple déplacement du poids
du corps. Elles peuvent également être dues à des trau-
matismes divers. Elles peuvent être le premier signe
bruyant de la maladie ou au contraire rester longtemps
inaperçues et être alors des découvertes radiographi-
ques.
Elles intéressent le plus souvent la colon-
ne dorsale basse et lombaire haute, le pelvis, les cotes,
le sternum, un peu plus rarement le fémur et l'humérus
(29, 80). D'autres localisa tions peuvent se voir mais el-
les sont encore plus rares.
Il est à remarquer, que malgré la fréquen-
ce des images de lyse souvent très importantes au ni-
veau du crâne, il n 'y a jamais de fracture du crâne. Et,
ce qui va dans le même sens que cette remarque, le siè-
ge de ces fractures se rapproche généralement davan-
tage de celui de la douleur osseuse précise que de celui de s
images radiologiques de lésions lytiques importantes
(29). Elles peuvent être uniques, de façon transitoire ou
définitive. Elles peuvent également être multiples (cas
le plus fréquent). Enfin, selon GUASCH et SUA U et
MAZIERES (29 80), les fractures du myélome consoli-
dent dans des délais normaux avec formation d'un bon
cal. Cependant il n'est pas rare que ce cal soit envahi
secondairement par la prolifération plasmocytaire, d'où
18
la possibilité d'une nouvelle fracture au même endroit.
Enfin, ces fractures siègent généralement dans des zo-
nes de lyse. Mais ce n'es t pas absolu (29).
3) Les tumeurs
D'après la littérature, elles se rencon -
trent dans 10 à 25 % des cas et elles siègent surtout au
niveau des os plats: crâne, côtes, sternum, clavicule,
bassin, plus rarement au niveau des os longs. Leur tail ..
le est variable: de celle d'une noix à celle d'une man-
darine et leur consistance est généralement celle d'une
coquille d'œuf (dépressibilité, crépitation).
n'autres déformations osseuses peuvent se
rencontrer mais celles-là sont consécutives à des frac-
tures ou des tassements vertébraux: raccourcissement
de la colonne vertébrale, cyphose, scoliose, dispari-
tion de la lordose lombaire, luxation des articulations
des membres etc.
W LIETA T OSSEUX DANS LA MALADIE DE KAHLER
1) Aspect anatomique:
Les formes ostéolytiques, porotiques, ma-
laciques et condensantes retiendront successivement no-
tre attention.
a)L~~for~~~E~éo~ti~~s
A partir de l'infiltration plasmocytaire mé-
dullaire, la prolifération maligne va gagner la cortica-
le, détruisant le tissu osseux, réalisant ainsi des lacu-
nes de taille variable, pouvant se regrouper en zones
très étendues comme dans la forme kystique trabéculai-
re, intéressant le plus souvent le bassin et les fémurs.
De même pour la forme tumorale (par soufflure de l'os).
Mais ces deux formes sont plutôt rares. La forme ly-
tique la plus répandue est caractérisée par des lacunes
44
BIBLIOGRAPHIE
1 - ALEXANIAN (R. ) and al. - Melphalan the r apy for
plasma-cell myeloma. -
Blood, 1968, 31 janv; , 1-10.
2 - AMBLARD (P.), COLOMB (L.), DUGOIS (D. ). -
Myelome multiple terminant l'évolution sur
20 ans d'un EOA baso-cellulaire térébrant. -
Bull. Soc. Franc. De r m, Syphil. 1966, 73,
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3 - BALMES (A. ) et coll. - Dysglobulinémie longtemps
solitaire symptomatique d'une maladie de
Kahler à révélation tardive. -
J'ou r n, Médecine Montpellier 1970, 5,
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high dose intermittent. -
Cano Me d, As s. J. 1972, 107, 98 nov., :
851-855.
19
à l'emporte-pièce, arrondies ou ova Ia i r e s , de taille va-
riable, sans ostéocondensation périlacunaire, confluen-
tes ou non, siègeant avec prédilection au niveau du crâ-
ne surtout, mais aussi des cOtes, du maxillaire inférieur,
du bassin et plus .rarement au niveau des os des extré-
mités (mains, pieds).
En fonction de la taille et du nombre des
lacunes, on peut avoir des aspects divers: microgéodes
réalisant un aspect vermoulu, grosses lacunes confluen-
tes, lacune unique plus ou moins grande.
L'ostéolyse traduit donc la progression de
l'envahissement médullaire vers la corticale entratnant
une destruction de l'os. L'ostéolyse isolée est cependant
rare et les géodes décrites siègent le plus souvent sur
un fond de déminéralisation homogène.
b)L~~for~e~2~é~~~ti~ue~:
Il s'agit d'une os téopénie : il y a une dimi-
nution de la masse osseuse par unité de volume d'os. La
biopsie osseuse montre un amincissement des corticales
et, dans l'os spongieux, des travées osseuses beaucoup
moins nombreuses que dans l'os normal. De plus, ces tra-
vées sont étroites, grêles, mal anastomosées entre elles.
La radio ne sera parlante que relativement
tardivement lorsque l'os aura perdu 30 10 de Bon maté-
riel minéral. Elle montre alors une augmenta tion de trans-
parence du squelette avec visualisation anormale de la
trabéculation. L'ostéoporose, quand elle est isolée, sem-
ble provoquer relativement moins de fractures que l'os-
téolyse. Elle semble surtout entratner des tassements
cunéiformes des vertèbres, des pénétrations des corps
vertébraux (Gordon et Fowler).
Le mécanisme de cette ostéoporose relève
en partie de l'infiltration plasmocytaire laquelle est ce-
pendant souvent bien moins étendue que le processus po-
r o tique, Nous verrons plus loin, dans le chapitre des
20
facteurs de la fragilisa tion osseuse dans le myélome,
le détail des divers mécanismes que l'on peut évoquer
quant à l'origine des lésions osseuses de la maladie.
Les formes o s téopo-ro tique s pures du myé-
lome (elles sont rares) semblent correspondre généra-
lement à des aspects plasmocytaires intermédiaires sur
le plan cytologique entre les formes indifférenciées ou
peu différenciées et les formes différenciées, d'évolu-
tion relativement chronique.
c ) LelLforme!...9!.téoIEalaE..~u~s
L'ostéomacie est caractérisée par une hy-
perostéoidose. La biopsie montre des bordures ostéoi-
des plus larges et plus nombreuses que normalement
ainsi qu'une disparition du front de calcification.
Douleurs osseuses et fractures peuvent en
être les conséquences. Mais l'os malacique étant mou,
il se déforme beaucoup plus souvent qu'il ne se fractu-
re.
La radio montre une augmentation de trans-
pa rence du squelette mais sans visualisation de la tra-
béculation. Elle peut également mettre en évidence des
déformations osseuses plus ou moins accentuées selon
le degré de malacie et éventuellement des stries de
Looser Milkmann. Ce dernier signe inconstant, est ce-
pendant quasi pathognomonique de l'ostéomalacie en gé-
néral, que celle-ci soit due au myélome ou à tout, autre
cause (hypophosphorémie, carence vitaminique n), Ces
stries réalisent des fissures interrompant une cortica-
le et se dirigeant dans l'os perpendiculairement à son
grand axe. Elles peuvent aussi aller d'une corticale à
l'autre réalisant alors des pseudo-fractures. Elles siè-
gent le plus souvent au pourtour des trous obtura teurs.
Elles peuvent également intéresser l'extrémité supé-
rieure des fémurs, le petit trochanter, l'omoplate, les
cOtes, les os longs des membres. Dans les formes très
sévères, les articulations sacro-iliaques sont floues ou
21
même invisibles à la radio. Mais il ne s'agit pas là de
fusion, de disparition anatomique de l'interligne articu-
laire.
Dans ces formes ma.Ia c ique s , si l'on peut
incriminer l'atteinte rénale quant au mé carris me des lé-
sions osseuses, il n'est pas certain que ce soit là
le
seul processus physio-pathologique. On peut notamment
se demander si une hypophosphorémie ou une carence
vitaminique D ou les deux ne pourraient être évoquées
comme facteurs secondaires de ces lésions osseuses
(conséquences du décubitus).
Enfin, certains auteurs (9) préfèrent le ter-
me de pseudo-ostéomalacie en raison de la biologie dif-
férente entre l'ostéomalacie classique et l'ostéomalacie
du myélome. Il n'en demeure pas moins que l'ostéoma-
lacie vraie peut se rencontrer dans le myélome.
Par ail-
leurs la clinique, l'anatomie, l'anatomopathologie est
la même dans tous les types d'ostéomalacie et la défini-
tion de l'ostéomalacie e s t.de toute façon, essentiellement
ana tomique. Nous reconnaitrons cependant que l 'hyper-
calcémie, très fréquente dans la maladie de Kahler, rend
l'ostéomalacie du myélome très particulière.
d)L~~fo~~~~~~éocond~~ante~:
Le premier cas en a été rapporté par Odel-
berg et Johnson. Au total 50 cas ont été décrits dans le
monde. Mais il semble que cette ostéocondensation évo-
lue secondairement vers l'ostéolyse. Cependant, même
en dehors de toute lyse, ces formes ostéocondensantes
donnent lieu à des fractures et des tassements vertébraux
avec la même fréquence que les autres formes (7).
Le mécanisme de cette ostéocondensation
re s te encore mal connu.
Ces formes posent parfois un problème dif-
ficile de diagnostic différentiel d'avec la carcinose se-
condaire, la myélofibrose primitive, la maladie osseuse
22
de Paget, certaines formes de métastases de cancer de
la prostate.
e ) Il nous faut dire un mot des formes
sans images radiologiques de lésions osseuses (10 % se-
lon la littérature). Il s'agit le plus souvent de formes de
début ou de formes extra-osseuses. Mais même à ce sta-
de elles peuvent quelquefois s'accompagner de fractures
et de douleurs osseuses (29). Il existe cependant des myé-
lomes authentiques sans images radiologiques de lésions
osseuses s'accompagnant de fractures.
Toutes les formes que nous venons de dé-
crire peuvent s'associer chez un même malade et c'est
le cas le plus fréquent. Ce qui explique la difficulté d'é-
tablir des statistiques sur la fréquence relative de ces
différentes formes.
2) Aspect anatomo-pathologique des lésions
osseuses du myélome.
Du fait du polymorphisme de ces lésions et
de la grande fréquence de leur intrication, il est abusif
de vouloir individualiser tel ou tel type anatomique de
myélome. On peut juste parler d'un type lésionnel prédo-
minant.
Selon MAZABRAUD et de SEZE (56), qui
ont étudié de nombreuses biopsies osseuses portant aus-
si bien sur la zone d'infiltration plasmocytaire que sur
son voisinage, il semble que l'élément porotique soit tou-
jours présent quelque soit le type de lésion étudié. Ce-
pendant, schématiquement, on peut distinguer: l'ostéo-
lyse lacunaire d'une part, la décalcification étendue ou
ostéoporose diffuse d'autre part.
a) L~st~o!'y's~.!.acunai.!.~:
Les travées os seuses sont ici remplacées
par une tumeur plasmocytaire objectivée radiologiquement
23
par une lacune à bords nets, sans réaction ostéogénique
périlacunaire, découpée à l'emporte-pièce. Ce type de
lésion intéresse surtout les os plats et notamment le crâ-
ne, détruisant les tables externe et interne.
L'étude histologique révèle la diffusion du
processus prolifératif avec, au voisinage, une ostéopo-
rose plus ou moins sévère.
b) Lé!.. décalcificatio!!, difft~~ :
Elle réalise une ostéoporose généralisée
particulièrement marquée au niveau des vertèbres. En
coupe, la corticale est très amincie et parfois discon-
tinue.
Lorsqu'il s'agit d'une vertèbre, l'os spongieux
central est réduit à de rares travées minces, à dispo-
sition verticale. Les travées horizontales non portan-
tes, disparaissent les premières. Le long des tr abé cu-
les restantes, on observe des microfractures avec
0 u
sans signes de tendance à la cicatrisation, laquelle ci-
catrisation est marquée par la constitution d'un cal os-
téo id e,
Au point de vue des mécanismes histolo-
giques, deux aspects peuvent être distingués qui corres-
pondent à des mécanismes différents de la raréfaction
osseuse.
- L'atrophie osseuse lacunaire avec réaction ostéoclas-
tique.
C'est un aspect très fréquent dans le myé-
lome, contrairement à ce qu'on a pu souvent dire. Ce-
pendant, sans préjuger du rôle de ces ostéoclastes, on
peut dire que dans le myélome, ils sont de taille plus
réduite; ils sont allongés contre la travée osseuse e t
pourvus de trois à vingt noyaux. Certains d'entre eux
ne possèdent que deux ou même un seul noyau, tout au
moins sur l'épaisseur de la coupe.
- L'atrophie osseuse lisse.
24
MAZABRAUD et De . Seze (56) parlent de "r é -
sorption osseuse lisse" dans laquelle tout se passerait
comme si la physiologie et l'histologie du tissu osseux
réalisait une sorte de "marche arrière", détruisant sur
un front continu, la substance protidique, les dépôts mi-
néraux et les ostéocytes. Cependant ce serait un peu tr'op
simple et il faut garder à l'esprit le fait que la construc-
tion de l'os dépend d'un équilibre entre l'élément osseux
et la substance fondamentale.
Il faut dire enfin que l'édification de l'os et
sa résorption se font normalement de façon permanente
mais à vitesse modérée, si bien qu'une coupe histologi-
que ne permet pas de les objectiver et n'est en somme
que l'image figée de l'état osseux à un moment donné.
Dès lors, il faut admettre, qu'une ostéopo-
rose constituée en plusieurs mois ou années, ne s'accom-
pagne pas nécessairement de phénomènes ostéoclastiques
évidents même si cette ostéoporose est dûe aux ostéoclas-
tes. De plus, un simple ralentissement de l'activité os-
téoblas tique, passant totalement inaperçu, aboutit
en
quelques années
à un amincissement régulier des tra-
vées osseuses appelé "résorption lisse" alors qu'il s'a-
git plutôt d'une insuffisance d'apposition (52).
c) L'os téomalacie :
--------~--
Elle se caractérise, sur le plan histologi-
que, par l'apposition ostéoide mais aussi par un aspect
qui est particulier au myélome et qui est l'absence de fi-
brose médullaire. Ce qui la rapproche de certaines os-
téopa thies rénales et nous verrons que dans beaucoup de
cas, on peut admettre que l'ostéomalacie, dans le myé-
lome, est en grande partie due à l'atteinte rénale.
Cette ostéomalacie est très souvent asso-
ciée à une ostéoporose et il persis te une certaine conser-
vation du pouvoir o s té ogé nique de l'endoste.
25
d] D~l!...fo"y~rs_d'~stéogénèse:
Ils peuvent également s'observer. En effe t,
quelquefois, l'activité ostéoblastique permet çà et là la
formation d'un os normalement calcifié, réalisant une
sorte d'endophytose. D'ailleurs, cet aspect peut se r err-
contrer dans les ostéoporoses les plus ca ra cté r is tique a
donnant des nouures plus ou moins importantes.
Parfois,on note l'élaboration d'un os imm-l.-
ture qui vient se greffer sur l'os ancien devenu lamella i-
re, réalisant tantôt un aspect os téophytique, tantôt un n
ossification plus massive au sein d'une moelle fibreuse,
rappelant alors les lésions de l'ostéomyélosclérose de
la splénomégalie myéloide. Cependant, ces aspects ne
rendent pas compte de l'ostéocondensation diffuse qui est
encore fort discutée.
e) Au tr~!.2!.2..e.,Çts_ana tOEl...9-=E.a thol~g!9..ue s
Ils ont été décrits essentiellement sous la
forme de métaplasie osseuse dans une mœlle fibreuse et
d'effilochage du support protéique à mesure que les fibres
protidiques s'éloignent de leur base osseuse en perdant
l'aspect de l'os seine. Mazabraud et de Seze pen sent qu'il
s'agit là plus vrais semblablement de l'arrêt d'un proces ..
sus d'ossification métaplasique que d'un mode particulier
d'ostéolyse comme on pourrait le supposer.
De cette étude ana tomo-pa thologique des lé-
sions osseuses du myélome on retient:
- Le polymorphisme et l'intrication des divers types lé-
sionnels.
- Les caractéristiques histologiques qui rendent compte
en partie de la fragilisation osseuse et qui ne donnent
certes pas le pourquoi des dites lésions, mais qui per-
mettent d'avancer quelques hypothèses quant à leurs
.,
causes pr-ernre r e s,
- Le rôle des microfractures trabéculaires très nornbr eu-
Be~ qui rendent v ra laaembl a blement compte du mattre-
26
symptôme de la maladie: la douleur osseuse, et sans
doute aussi des tassements vertébraux.
Dans les fractures des os longs des mem-
bres (retrouvées dans 6 oJc, des c a s comme r-évéfa tr-Ices
de la maladie par Mazabraud etDe Seze (56), on oberve,
toujours selon ces deux auteurs, une intense résorption
ostéoclastique sans fibrose médullaire, avec non loin du
trait de fracture, une raréfaction périos tée nettement in-
suffisante pour réparer la perte de substance; ce qui sem-
ble être en contradiction avec l'observation clinique ae.lon
laquelle les fractures du myélome consolident dans des
délais normaux (29, 80), avec, cependant, la possibilité
d'une infiltration plasmocytaire secondaire du cal, avec
fracture nouvelle au même endroit.
fi LES RAISONS DE LA FRAGILISA TIaN DE L'OS
MYELOMATEUX
1) Aspect métabolique
La plupart des auteurs s'accordent à pen-
ser que le métabolisme phospho-calcique n'est pas modi-
fié en lui-même de façon nette dans l'os myéloma teux en
particulier, et dans la maladie de Kahler en général. Les
causes des lésions osseuses caractéristiques de la mala-
die doivent donc être plutôt recherchées dans le métabo-
lisme de la cellule osseuse, de la substance fondamenta-
le de l'os et dans celui de la moelle osseuse, indépendem-
ment du fait que l'infiltration myélomateuse érode et dé-
truit l'os. Nous avons d'ailleurs vu à ce propos, que cet-
te infiltration était presque toujours limitée par rapport
à l'étendue des lésions osseuses elles-mêmes souvent
importantes et à distance et qui semblent, à la biopsie,
peu ou pas touchées par le processus invasif proprement
dit. Autrement dit, l'envahissement plasmocytomataire
médullaire ne suffit pas, à lui seul, à expliquer les lé-
sions osseuses du myélome.
Ainsi, des études métaboliques faites par
27
plusieurs auteurs et notamment par NICHOLS et coll.
(65),aboutissent à des résultats inattendus et très inté-
ressants.
Nichols et coll. ont en effet étudié un nom-
bre très important d'échantillons de biopsie de
cr è te
iliaque prélevés chez douze patients atteints de maladie
de Kahler.
Ces échantillons ont été finement étudiés
après fragmentation en leurs divers éléments: moelle
osseuse envahie par le processus myélomateux, cellu-
les osseuses provenant d'un os lésé par l'infiltra t i o n
plasmocytaire, cellules osseuses et moelle appa r ern -
ment saines, plasmocytes provenant de l'infiltrat ion
médullaire. Des études portant sur des échantillons non
fragmentés (os sain et os envahi) ont également été fai-
tes.
Des techniques isotopiques, cytochimiques
et enzymatiques ont permis à ces deux auteurs de cons-
tater :
a) que l'affinité relative pour le gluco-
se et la proline de la moelle osseuse saine d'une part,
de la moelle osseuse envahie d'autre part, était la mê-
me. Cette donnée réfute formellement la thèse selon la-
quelle les lésions osseuses du myélome seraient le ré-
sultat d'une compétition entre les éléments sains et les
éléments myéloma teux vis -à-vis de s subs tra ts né ce s-
saires à la biosynthèse du stroma de l'os, cette compé-
tition se faisant, selon cette thèse, au profit des é 1 é -
ments myélomateux plus avides en ces substrats.
b) que l'incorporation du glucose et de
la proline était élevée dans les cellules osseuses et nor-
male dans le collagène. Une telle modification par rap-
port à l'os d'un sujet sain implique donc une modifica-
tion dans le métabolisme propre de la cellule osseuse
du Kahlérien et ne peut être expliquée par la seule in-
filtration plasmocytaire.
28
c ) que l'activité de la collagénase était
normale ou abaissée dans les cellules osseuses de qua-
tre patients et pratiquement absente de la moelle et de s
plasmocytes. Ce résultat écarte alors la thèse selon la-
quelle les lésions osseuses du myélome seraient dûe s à
une
biosynthèse anormalement importante de collagé-
nase.
A partir de ces données, Nichols et coll.
émettent l'idée que, dans le myélome, il y aurait une sor-
te de "détournement" en même temps que de stimulation
des mécanismes de biosynthèse au voisinage et à distan-
ce de l'infiltration myélomateuse, ce "détournement" et
cette biosynthèse se faisant au profit de L'ê labora tron
d'une substance inconnue mais qui serait vrais sembla-
blement une protéine (globuline myélomateuse ?) et pa r
conséquent aux dépends de la biosynthèse de la ma tr ice
protéique de l'os. Cette idée implique néces sairement
l'intervention d'un facteur médiateur entre les éléments
myélomateux et les cellules osseuses sur place et à dis-
tance. Nichols et ses collaborateurs suggèrent d'ailleurs
l'existence possible d'un tel facteur.
REMARQUES
a) Malgré le caractère très variable des
symptômes et de l'évolution de la maladie et malgré le
traitement déjà entrepris chez certains de ces malades,
les résultats obtenus, sur le plan métabolique, ont été
sensiblement les mêmes dans tous les échantillons pré-
levés chez les douze patients ..
b) On note qu'il n'y avait pas d'hypercal-
cémie chez ces patients malgré des lésions ostéolytiques
très importantes chez certains d'entre eux. On peut donc
se demander si,dans les nombreux cas de myélome avec
hypercalcémie (32 à 50 % selon la littérature), il n'y a
pas en plus, des troubles du métabolisme phospho-cal-
cique proprement dit; bien que l'hypercalcémie du myé-
1011.1.6 soit mts c sur le compte exclusif de la des truction
de l'os.
29
2) Facteurs adjuvants de la fragilisation os-
seuse dans le myélome.
a) La ,!hér2:E..eutiÇl'!..e_
Nous n'entrerons pas dans le détail du t ra î-
tement du myélome, nous réservant d'envisager seule-
ment les thérapeutiques ayant une réelle incidence sur
l ' état os seux.
- La
corticothérapie
Avant les travaux d'Alexanian, l'emploi des corticoi-
des était très discuté. On sait maintenant qu'ils ont un
rôle très important dans la qualité et la durée de sur-
vie. Leur action sur l'amélioration de l'état général
et leur action très efficace sur l 'hyper calcémie son t
également des arguments décisifs dans leur indication
(1,18,29).
Cependant, les co r ti co îde s ont l'inconvénient de pro-
voquer une ostéoporose importante lorsqu'ils sont ad-
ministrés à fortes doses pendant longtemps. On peut
néanmoins penser que la corticothérapie en cures dis-
continues telle qu'elle est utilisée dans le service, pré-
sente relativement peu de danger d'os téoporose, ce qui
est un argument de plus en faveur du traitement dis -
continu du myélome.
- La
Radiothérapie
Elle est utilisée dans un but antalgique ou décompres-
sif (en cas de compression médullaire) ou encore con-
tre l'infiltration plasmocytaire. On sait qu'elle a l'in-
convénient de fragiliser l'os et peut même être res -
pons able de fractures
(45,'
46,
74,
75).
Remarquons en passant, que l'irradiation de la prothè-
se une fois installée, répond au souci d 'uti lis e r I e
rayonnem.ent résiduel transm.is par la prothèse contre
.. l'infiltration plasmocytaire du voisinage. Cette irra-
diation semble présenter beaucoup moins de danger de
30
fragilisation osseuse du fait que l'os ne reçoit pas di-
rectement la dose initiale et que la radiation transmi-
se par la prothèse est relativement faible mais sufff.-
sante pour détruire les cellules à haut potentiel de rnul-
tiplication.
b) .!:~~lé s i9n.ê...!énal~s
65 % des malades atteints de myélome pré-
sentent une insuffisance rénale plus ou moins marquée.
Les lésions rénales du myélome intéressent aussi bien
les tubules que les glomérules mais elles prédominent
au niveau des tubules où la précipitation de la globuline
myélomateuse et sa sécrétion par les cellules tubula i r e s
contribuentàaggraverceslésiolls. Quoi qu'il en soit, la
dysglobulonémie avec ou sans protéinurie de Bence Jo-
nes est capable, selon certains auteurs,OLMER en parti-
culier (66), de provoquer, à elle seule, les lésions réna-
les du myélome. Or nous savons qu'une atteinte rénale
sévère ou prolongée peut être à l'origine de dystrophie
os e eu s e,
En tout cas, on peut penser avec Lichwitz
et coll. (49,50) que l'insuffisance glomérulaire entrat-
nerait une insuffisance d'apport en calcium exogène, ce
qui rendrait compte de l'association de l'ostéolyse et de
d'hyperostéroïdose dans le myélome,
( forme s
malaciques précisément)
.
REMARQ U ES
- Les myélomes à protéinurie de Bence Jones ou avec
excès de cha îne s légères
semblent réaliser les lé-
sions rénales les plus graves et les plus fréquentes
et ainsi réunir les conditions optimales d'apparition
de l'os té orna Ia c i e , A ce propos, la littérature rappor-
te avec une grande fréquence l'association de myélo-
mes à protéinurie de Bence Jones ou avec excès de
cha îne s légères et de syndrome ostéomalacique.
31
- On comprend à partir des données précédentes que
tous les facteurs d'aggravation des lésions rénales
puissent, par voie de conséquence, aggraver les lé-
sions osseuses
(hypercalcémie retrouvée dans 32 à
50 % des cas de myélome, infections urinaires, amy-
lose etc. )0
- On sait que les métabolites actifs de la vitamine D sont
élaborés au niveau du rein par hydroxylation du 25-
hydroxycholécalciférol ou 2 S-OHD3 donnant le 1-2 S
hydroxycholécalciférol ou 1-2 SOHD3, et le 24-2 S hy-
droxycholécalciférol ou 24-2S-0HD3.
L'action du 1-2 SOHD3 est seule connue et consiste en
une augmentation de l'absorption intes tinale de calcium
et une stimulation de l'ostéolyse mobilisant le calcium
servant normalement à l'ossification du tissu ostéoi-
de , La synthèse et l'action de ce métabolite sont stimu-
lées par la parathormone indépendemment de la cal-
cémie et freinées par la calcitonine. On peut donc s e
demander si dans le myélome, il n'y aurait pas une
hyperproduction, au niveau du rein, de ce 1-2 S-OHD3
expliquant ostéolyse et hypercalcémie sans que le cal-
cium mobilisé ne serve à l'ossification d'un tissu os-
téoide devenu a trophique.
On peut aussi, dans le même ordre d'idée, se deman-
der s'il n'y aurait pas dans le myélome une sécrétion
de substance 1-2S~OHD3-like ou pa r-a tho r rnone Like
e
en rapport avec les lésions rénales de la maladie et
rendant compte des lésions os seuses dans les formes
lytiques et porotiques du myélome.
c ) Les atteintes endocriniennes éven-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
tuelles
L'existence d'un hyperparathyroidisme
primitif ou secondaire évoluant dans le sillage du myé-
lome ou induit par lui peut être discutée malgré la dif-
ficulté d'étudier la régulation du métabolisme phospho-
calcique chez un sujet insuffisant rénal et présentant
une hypercalcémie importante, comme c'est très sou-
vent le cas dans le myélome.
32
Nous savons par ailleurs que l'AMP cycli-
que, qui joue le rôle de messager entre la parathormone
et l'os, est au grnen tée Io r aqut îl y a augmentation du taux
de parathormone circulante. Mais, normalement, la li-
bération de calcium qui en résulte, errtr a îne une inhibi-
tion de la production d'AMP cyclique par effet "feed-
ba ck ", Un hyperparathyroidisme dans le myélome avec
hypercalcémie supposerait donc soit, une insensibilité
des structures produisant l'AMP cyclique vis-à-vis du
taux de calcium, soit une baisse de pH ou une produc -
tion d'acides (acide citrique acide lactique complexant
les ions Ca++ et entrafnant ainsi la résorption de la pha-
se minérale de l'os, et par conséquent l'hypercalcémie).
d] b~~écubituf!..
Il est fréquent que les sujets atteints de ma-
ladie de Kahler soient confinés au lit par leurs fractures
ou les douleurs osseuses et ce, pendant de longues se -
ma ine s , Or nous savons depuis longtemps que l'immobi-
lisation est un facteur très important d'ostéoporose.
La trophicité du tissu osseux dépend en ef-
fet, dans une large mesure, des contraintes mécaniques
qu'exercent les muscles par leurs insertions tendineuses.
Ces stimuli mécaniques, grâce aux propriétés piezzo-é-
lectriques des structures de l'os, entra îne nt l'apparition,
à leur surface, de charges électriques jouant un rôle pri-
mordial dans la circulation des ions et surtout de l' ion
calcium.
Quoiqu'il en soit, l'ostéoporose d'immobi-
lisation est une réalité et peut revêtir un caractère aigu
chez les paraplégiques, les poliomyélitiques, les graba-
taires, s'accompagnant alors de calciurie très importan-
te et de lithiase.
L'ostéoporose des astronautes illustre éga-
lement cette réalité et souligne l'importance du facteur
mécanique dans la trophicité du tissu osseux.
33
Il est donc capital d'éviter aux kahlériens
une immobilisation prolongée qui aggrave leur état os-
seux et les expose aux complications infectieuses parti-
culièrement redoutables chez ces sujets. D'où l'intérêt
de la prothèse de hanche lorsque son indication est bien
.-
posee.
e)L~~facteu~~ali~entair~~éveE~els
Les processus malins e n tr a îne nt toujours
plus ou moins rapidement une anorexie. Le myélome ne
fait pas exception. Cette anorexie, aggravée par le dé-
cubitus, peut.à la longue, être à l'origine de carences en
vitamine D et en calcium elle-même aggravée par le con-
finement en chambre. Une telle carence pourrait ren -
dre compte des lésions de certaines formes de rn yé lo me
(formes rna la c ique s ), D'où un autre intérêt des corticoi-
des: ouvrir l'appétit.
En outre, on pourrait se demander, si dans
la maladie de Kahler, il n'y aurait pas un syndrome de mal-
â.b sc r-pti on
relevant notamment d'une infiltra tion myé -
lomateuse du grêle, d'où une ostéomalacie vitaminopri-
ve expliquant en partie les lésions osseuses des formes
rna Ia c ique s de myélome.
f) L~â.E~
L'âge des kahlériens est assez souvent ce-
lui de l'os téoporose sénile. Le vieillis sement s' accom-
pagne d'atrophie osseuse. Les facteurs favorisant ce phé-
nomène sont essentiellement: la baisse de sécrétion des
hormones sexuelles anabolisantes, le défaut de mobili-
sation, parfois la Carence calcique et ou vitaminique D.
g) ,L!.liE1"y':los~
Le dépôt de substance amyloide (en fait subs-
tance voisine de la substance arnyloide) existe dans l 0 ~lo
34
des cas de myélome et intéresse avec prédilection les
articulations et les gaines synoviales. Ces deux locali-
sations ne semblent pas entratner de fragilisation osseu-
se mais surtout des douleurs articulaires qui peuvent
être suffisamment empêchantes pour confiner le mala-
de au lit. C'est l'occasion de signaler ici l'observation
de Panahi F. et coll. (69).
Mais cette "amylose" peut aussi intéres-
ser le rein et, en aggravant les lésions rénales si sou-
vent présentes chez ces malades, contribuer à aggraver
les lésions osseuses.
Elle peut aussi intéresser le tube digestif
et être la cause d'une ma Iab so rp tion, d'où une carence
vitaminique D, d'où une ostéomalacie vitaminoprive.
h) L~f!...fa...5:te~!.f!...anatomo-.E~tholo&.i.9u~s
La raréfaction périostée souvent observée,
l'activité ostéoclastique intense mais rarement rencon-
trée et très discutée, (cf. l'aspect anatomo-pathologi-
que des lésions osseuses du myélome) ont également
leur rôle dans la fragilisation osseuse. Mais on peut sur-
tout se demander s'il n'y a pas une baisse de l'activité
ostéoblastique responsable d'une ostéoporose progres-
sive, que l'anatomie pathologique ne peut
0 bj e c'-'
tiver compte tenu des remaniements constants de l'os.
* * * * *
35
COMMENTAIRES
~ ETUDE CRITIQUE DES OBSERVATIONS
No s deux malade s ont bénéficié d'une pro-
thè se totale de hanche (type MAC KEE petite tête col long
pour l'une, type CHARNLEY MULLER grand modèle col
long pour l'autre). Cette inte rvention e st une grande opé-
ra ti on pa r la durée, le trauma ti sme et le choc opé ra toi re
qui la caractérisent; autant de facteurs dont le s effets
sont considérablement amplifiés chez des sujets aussi fra-
gile s.
S'agissant de Madame L . . . . . Madeleine
notamment, l'insuffisance rénale avec 2,15 g d'urée san-
guine et 9,49 g d'urée urinaire, l'état cardiaque plutôt
déficient malgré une amélioration certaine, auraient peut-
être dû nous faire reculer. Mais il faut dire que l'état gé-
néral satisfaisant et l'amélioration des facteurs péjoratifs,
les douleurs insupportables de la hanche fracturée étaient
d'un autre côté des arguments décisifs en faveur de l'inter-
vention; ceci d'autant plus que la rémission risquait d'être
gravement compromise par le décubi tus prolongé, avec
toute ses conséquences sur l'état osseux et le pronostic vi-
tal à terme.
Le s ré sultats fonctionnel s et antalgique s de
l'intervention ont été satisfaisants et nous donnaient donc
raison.
Mais la réduction de la luxation de la pro-
thèse est peut-être plus discutable à si peu d'intervalle
bien que la douleur et l'impotence fonctionnelle absolue
36
l'eussent justifiée. En effet, deux interventions en cinq
semaines chez une patiente fragile, faisaient courir des
risques importants à la malade nous en convenons. Mais
la qualité de la survie dépendait de cette intervention.
Nous discuterons plus loin de l'impact possible de l'in-
tervention chirurgicale sur l'évolution du myélome lui-
même.
Quant à Monsieur M....•. Maurice, il fal-
lait sans hésitation l'opérer ce qui a été fait. En effet,
ce malade bénéficiait d'une très bonne rémission héma-
tologique, d'un éta t général satisfaisant, d'un éta t rénal
pratiquement normal. Seules la fracture pathologique du
col du fémur, l'impotence· fonctionnelle et les douleurs
insupportables de la hanche compromettaient la qualité
de cette survie et risquaient, en clouant le malade au lit,
d'abréger cette survie elle-même.
§I LES CONTRE-INDICA TIONS DE L'INTERVENTION
Elles tiennent compte du pronostic général
de la maladie en fonction du bilan qui en a été fait, du
pronostic osseux loco-régional et, à un moindre degré,
du pronostic osseux général. Ce sont:
1) L'insuffisance rénale non réductible mé-
dicalement. Elle est la première cause de décès des kah-
lériens.
2) L'hypercalcémie lorsqu'elle est insensi-
ble à la corticothérapie:
;Elle aggrave alors l'insuffisance rénale de
façon considérable et peut, en outre, provoquer une en-
céphalopathie hypercalcémique (30),deux facteurs rapi-
dement mortels.
3) Les complications neurologiques sévères
Elles peuvent rendre inutile une éventuelle
prothës e de hanche (paraplégie,quadriplégie peu 0 upas
37
reversibles).
4) Les troubles de la crase sanguine
Ils peuvent revêtir un caractère aigu ou
suraigu rapidement fa ta l, Mais, le plus souvent, on ar-
rive à les mattriser par la chimiothérapie et les plas-
mophérèses. Ce sont donc souvent des contre-indications
temporaires.
5) Les formes leucémiques ou plasmocy-
tosarcome :
Leur évolution es t généralement fulguran-
te. La briéveté de ce Il e -è i . r end
illusoire toute chi-
rurgie majeure.
6) Des lésions osseuses trop étendues au
voisinage de la hanche:
.
Elles peuvent rendre précaire l'appui d'une
prothèse ou compromettre sa fonction. Cependant, de s
kahlériens porteurs de lésions lytiques très importantes
peuvent ne pas faire de fracture pendant longtemps: ca s
de Monsieur D ••••.. du service et, au contraire, des
malades sans lésions lytiques nettes, peuvent faire des
fractures.
De toute façon,la briéveté de la survie, les
dangers des complications de décubitus, l'état de fragi-
lisation osseuse, doivent logiquement pousser au maxi-
mum à l'intervention, en cas de fracture du col du fémur.
REMARQUE
Bien que l'aspect cytologique ne suffise pas
pour établir un pronostic, il est tout de même intéres-
sant de noter que les formes peu ou pas différenciées de
plasmocytome tendent en général à l'évolution aigüe et
à l' 0 s té 0 lys e •
38
Les formes différenciées tendent générale-
ment à une évolution relativement chronique et à l'ostéo-
poro se. '
Il semble par ailleurs que les myélomes
dont la globuline migre avec les Alpha globulines (rares)
et ceux dont la globuline migre avec les Bë ta globulines
(plus fréquents) en électrophorèse simple, correspon-
dent en général à des aspects plasmocytaires peu diffé-
renciés et tendent à l'ostéolyse et à l'évolution a igüe,
(29).
fi PRECAUTIONS PAR TICULIERES
1) L'antibiothérapie
Etant donné la fragilité des kahlériens aux
infections, il es t capital de traiter énergiquement toute
infection dès qu'elle est décelée. Il n'est pas exagéré de
recommander d'ailleurs une antibiothérapie de couver-
ture avec un antibiotique à large spectre, car nous avons
à faire à des sujets dont les défenses immunitaires dé-
jà très faibles, sont, en plus, déprimées par la cortico-
thérapie. Nos deux malades ont d'ailleurs été mis sous
antibiothérapie à visée antistaphylococcique pré et post
opératoire, indépendemment de l'antibiothérapie de cou-
verture habituelle.
2) Lutte contre l'insuffisance rénale
a) Par un régime approprié
b] Par la dialyse dans les cas où elle peut
déboucher sur des résultats intéressants sur le plan de
la durée de survie (cas rares). Elle permet, par ailleurs,
dl éliminer une quantité importante de calcium (ré sulta ts
intéressants en cas d'hypercalcémie).
c ) Par l'alcalimination des urines dans
les cas de myélomes à protéinurie de Bence Jones ou avec
excès de cha îne s lé gère (les cha îne s légères précipitant
39
beaucoup plus facilement en milieu acide).
a) Par la préférence de l'Alkéran* qui,
au contraire du cyclophosphamide, améliore la fonction
rénale de ces malades en améliorant la filtration glomé-
rulaire. Le mécanisme de cette action est inconnu (22).
e) Par la lutte contre l'hypercalcémie
(par la corticothérapie le phosphore la plasmaphérèse).
La plasmaphérèse, en effet, permet d'éliminer des quan-
tités appréciables de calcium en même temps que de pro-
téines.
3) Lutte contre les troubles hématologiques
hyperviscosité sanguine due à l'hyperpro-
tidémie, anémie, thrombopénie etc. par:
- Les plasmaphérèses
- Les transfusions
- Les concentrés plaquettaires
qui permettent souvent de maîtriser les troubles de la
crase sanguine chez ces malades, si bien que, ces trou-
bles sont seulement des contre-indications temporaires
à une éventuelle intervention chirurgicale si celle-ci
s'impose.
4) Arrêter
la
corticothérapie
dix jours avant l'intervention et ce, jusqu'
à la cicatrisation. Cette précaution a été prise pour Mon-
sieur M ...•.• Maurice mais pas pour Madame L
.
Madeleine. Cependant,les suites opératoires ont été sim-
Iples et la cicatrisation rapide et bonne pour les deux ma-
tlades. Peut-on considérer cela comme un argument de
plus pour la cure discontinue? (imprégnation co r ti so-
inique moindre que pour la cure continue) ou est-ce sim-
Iplement, que la corticothérapie n'aurait des effets né-
(fastes qu'en chirurgie abdominale où il est prouvé qu'el-
Ile est reponsable de mauvaises cicatrisations et de lâ-
chage de sutures ?
40
5) La radiothérapie
La radiothérapie directe sur la hanche doit
être évitée autant que possible, ca r elle fragilise l'os.
Par contre l'irradiation post-opératoire de la pr othës e
peut être conseillée pour les raisons que nous avons dé-
jà évoquées par ailleurs.
W EFFET DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE SUR
L'EVOLUTION DU MYELOME
Nous savons qu'un traumatisme peut dé-
clencher la première poussée douloureuse d'un myélo-
me, une récidive douloureuse et peut-être aus si une
poussée évolutive du myélome lui-même, encore que
cette dernière donnée soit assez discutée. (29,80,83).
On peut donc se demander si le traumatisme osseux et
le choc opératoire ne pourraient pas être à l'origine
d'une poussée évolutive du myélome.
- Si nous considérons les suites immédiates de l'inter-
vention (1 mois après celle-ci), rien ne nous autorise
à l'affirmer.
- Si nous étudions le cas de Madame L .•.... , nous pou-
vons nous demander si la réduction de la luxation de
sa prothèse n'a pas été un élément traumatique suf-
fisant pour déclencher une poussée évolutive aigüe de
sa maladie, rapidement fatale.
- Si nous considérons enfin la survie totale de nos deux
pa tien ts depuis le diagnos tic, nous cons ta tons qu' el-
le a été de 19 mois pour Madame L
et qu'elle
es t de 25 mois pour Monsieur M
qui vit encore.
Ceci nous permet de dire que nos deux malades s e
situent approximativement dans la médiane de survie
des kahlériens traités (26 mois). L'impact de l'inter-
vention chirurgicale ne semble donc pas très impor-
tant sur la durée de la survie. Avec un nombre plus
important de sujets atteints de maladie de Kahler et
ayant bénéficié de prothèse de hanche, on pou rra
41
déterminer de façon plus précise l'effet exact de l'ac-
te opératoire sur l'évolution même de la maladie de
Kahler.
§I POURQUOI LA PROTHESE TOTALE?
Elle répond à la nécessité d'avoir un appui
solide qui permette une reprise rapide de la marche et de
l'activité normale. Seule la prothèse totale de hanche
permet en effet de réaliser cet objectif. Il n'est donc pas
question, étant donné la survie très brève de ces mala-
des, de leur proposer une ostéosynthèse dont les aléas
sont bien connus (pseudarthrose, résorption du col, né-
crose de la tête, sans parler du délai de reprise de la
marche qui est très long: 3 mois environ).
* * * * *
42
CONCLUSIONS
A propos de deux observations de prothèse
totale de hanche pour fracture du col du fémur au cours
de la maladie de Kahler :
1) Nous rappelons l'importance des signes
osseux sur la qualité de la survie obtenue dans cette af-
fection.
2) L'absence de parallélisme exact entre
les lésions osseuses et l'infiltration plasmocytaire fait
penser à un "dé tou rne ment!' des mécanismes de biosyn-
thèse de la cellule osseuse au profit de l'élaboration
d'une substance autre que le collagène (globuline myélo-
mateuse ?). D'où la nécessité de toujours associer à un
éventuel traitement chirurgical une chimiothérapie e t
une corticothérapie malgré les risques que ces traite-
ments apportent sur le plan osseux.
3) Ceci nous amène à préconiser des solu-
tions de prothèse ou d'ostéosynthèse à tous les cas de
fractures invalidantes survenent au cours de la maladie
de Kahler. On pourrait tenir le même raisonnement dans
toutes les affections malignes généralisées comportant
un pronostic défavorable à moyen terme. La littérature
est très pauvre en ce domaine.
4) Les contre-indications sontdïfficiles
43
dans la mesure où le pronos tic initial d'un myélome mul-
tiple est pratiquement impossible. Retenons cependant
l'insuffisance rénale, l'hypercalcémie non réductible,
les complications neurologiques sévères, le caractère
sarcomateux de s lésions osseuses e t l'extension majeu-
re des atteintes osseuses au voisinage de la hanche SUH-
ceptibles de compromettre l'ancrage de la prothèse au
niveau du cotyle et du fémur.
Cependant, la brièveté de la survie, les
dangers bien connus des complications de décubitus, l'é-
tat de fragilisation osseuse dans la maladie de Kahler,
doivent logiquement pousser au maximum à l'interven-
tion. Pour les mêmes raisons, la prothèse::~tô,tâle,.de
hanche doit être préférée à tout autre mode de traite -
ment chirurgical des fractures du col du fémur chez les
sujets atteints de myélome.
5) En tenant compte de ces données et des
contre-indications ci-dessus, et en suivant les règles
de prudence que nous proposons (antibiothérapie large,
corticothérapie séquentielle à arrêter avant l'interven-·
tion et jusqu'à la cicatrisation), il nous semble souhai-
table et logique de proposer ce type d'intervention pour
améliorer la qualité de survie et, dans une certaine me-
sure, la durée de la survie elle-même, l'acte opératoire
ne semblant pas en lui-même déclencher de poussée é··
volutive.
La briéveté de notre sé rie incite néanmoins
à la prudence et à un complément d'observation.
* * * * *
45
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EVITIONS BERGERET - 11/13,.'tue LeyteUte -33000 BORVEAUX T. (56}97.72.59
SERMENT
En présence des maîtres de cette Ecole, de mes condisciples,
je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et
de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins à l'indigent et n'exigerai jamais
un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur
des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe i ma
langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état
ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Reconnaissant envers mes Maîtres, je tiendrai leurs
enfants et ceux de mes confrères pour des frères, et s'ils
devaient apprendre la médecine ou recourir à mes soins
je les instruirai et les soignerai sans salaire ni engagement.
Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soir
donné de jouir heureusement de la vie er de ma profession,
honoré à jamais parmi les hommes. Si je le viole et que
je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire.
Vu"
Le Président de l'UNIVERSITE DE BORDEAUX II :
H. BRICAUD
Vu" bon à impPimer"
Le Président de Thèse :
J. BENTEGEAT
Vu et permis d'imprimer"
Bordeaux" le 17 novembre 1B73
Le Chanaelier des Universités :
R. PAULIAN