UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
***
FACULTE DE MEDECINE ET PHARMACIE
ANNEE 1990
N° 9
TRAUMATISMES RECENTS DU RACHIS
Cà propos de 496 cas et de 30 nécropsies)
THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 12 FEVRIER 1990
PAR
I-CONSEIL-AFRICP~I-N ETMALGACHE 1
CHARLES MOUHAMED 'OW'l I.'ENS[E1GNE,'M,;\\ri ~(;P;:RiEUf!
, 1.. •.'\\. M. E. S. -
9,U/'\\(;'l4i<'OUGOU
Interne des Hôpitaux de Dak~f",vée .0.2. JUiJl JS.~J __ .....
1EnregIStré sous n° #-.0. 0 ~ c ()
Né
le 26 octobre 1960 à Dakar~=~.,=.-. .._~_,..._.''''''J '1;1-
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT:
M. Idrissa POUYE
Professeur
MEMBRES:
M.Mamadou GUEYE
Professeur
M. Souvasin DIOUF
Professeur Agrégé
DIRECTEUR DE THESE : M. Seydina Issa Laye SEYE
Professeur Agrégé
Mme Bineta
SALl)KA
Anesthésiologie
M.
Seydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-Traumatologie
M.
Mamadou Lamine
SOW
Médecine Légale
M.
Housseyn Dembel
SOW
Pédiatrie
+M.
Cheikh Tidiane
TOURE
Chirurgie Générale
x M.
Jehan Mary
MAUPPIN
Anatomie
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
M.
Jean Pierre
BENAIS
Médecine Légale
M. Jean Bernard
MAUFERON
Neurologie
M.
Jacques
MILLAN
Léprologie
MAITRES - ASSISTANTS
M. Mamadou
BA
Pédiatrie
*M.
Moussa Fafa
CISSE
Bactériologie-Virologie
M.
El Hadj Ibrahima
DIOP
Orthopédie-Traumatologie
M.
Oumar
GAYE
Parasitologie
M.
Abdoul AImamy
I-IANE
Pneumophtisiologie
M.
Alain
LECOMTE
Biophysique
M.
Victorino
MENDES
Anatomie Pathologique
*M. Adama Bandiougou
NDIAYE
Immunologie (Hématologie)
M.
Aly
NGOM
Gynécologie-Obstétrique
Mme Jacqueline
PIQUET
Biophysique
M.
Mohamadou Guélaye
SALL
Pédiatrie
M.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
M.
Gora
SECK
Physiologie
* Mme Haby
SIGNATE/SY
Pédiatrie
M.
Omar
SYLLA
Psychiatrie
+ Maître de Conférences Agrégé Associé
x
Maître de Conférences
Associé
* En Stage
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
xM.
Isidore Aloys
BOYE
Anatomie Pathologique
M.
Abdarahmane
DIA
Anatomie
*M.
Moctar
DIOP
Histologie-Embryologie
M.
Aïssatou
GAYE
Bactériologie-Virologie
M.
Gisèle
WOTO/GAYE
Anatomie Pathologique
x M.
Théodore
OUEDRAOGO
Anatomie
*M.
Niama Diop
SALL
Biochimie Médicale
x M.
Mame Thierno Aby
SY
Médecine Préventive
M.
Doudou
THIAM
Hématologie
M.
Hassanatou
TOURE/SOW
Biophysique
*M.
Meïssa
TOURE
Biochimie Médicale
CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
xM.
Mohamed
AYAD
Pneumophtisiologie
M.
El Hadj Amadou
BA
Ophtalmologie
M.
Mamadou
BA
Urologie
M.
Serigne Abdou
BA
Cardiologie
M.
Moussa
BADIANE
Elecrro-Radiologie
M.
Seydou Boubakar
BADIANE
Neuro-Chirurgie
M.
El Hadj Souleymane
CAMARA
Orthopédie-Traumatologie
* Mme Mariama Safiétou
KNCISSE
Médecine Interne (Clinique
Médicale TI)
+M.
Massar
DIAGNE
Neurologie
M.
Djibril
DIALLO
Gynécologie-Obsrrétrique
M.
Papa Ndiouga
DIENG
Anesthésiologie
M.
Bernard Marcel
DIOP
Maladies Infectieuses
x Assistants Associés
x Assistants Associés
* En Stage
+ Chef de Clinique - Assistant Associé
M.
Amadou Gallo
DIOP
Neurologie
M.
Saïd Norou
DIOP
Médecine Interne (Clinique
Médicale II)
M.
Rudolph
DIOP
Stomatologie
M.
Boucar
DIOUF
Médecine Interne (Clinique
Médicale II)
M.
Marnadou Lamine
DIOUF
Médecine Interne (Clinique
Médicale II)
M:
Raymond
DIOUF
O.R.L.
M.
Saliou
DIOUF
Pédiatrie
M.
Babacar
FALL
Chirurgie Générale
M.
Ibrahima
FALL
Chirurgie Générale
+M.
Serigne Magueye
GUEYE
Urologie
M.
Michel
GUIRAUD
Dennatologie
M.
Assane
KANE
Dennatologie
+M.
Abdoul Aziz
KASSE
Cancérologie
Mme Aminata
DIACK/MBAYE
Pédiatrie
M.
Jean Charles
MOREAU
Gynécologie-Obstétrique
+M
Claude
MOREIRA
Pédiatrie
*Mme Marne Awa
FAYE/NDAO
Maladies Infectieuses
M.
Moharnadou
NDIAYE
Chirurgie Générale
M.
Papa Amadou
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Karnpadilemba
OUOBA
O.R.L.
M.
Mohamadou Guélaye
SALL
Pédiatrie
M.
Marnadou
SANGARE
Gynécologie-Obstétrique
M.
Doudou
SARR
Psychiatrie
M.
Moustapha
SARR
Cardiologie
M.
Amadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
*M. Birama
SECK
Psychiatrie
M.
El Hassane
SIDIBE
Médecine Interne (Clinique
Médicale II)
+ Mme Marie-Thérèse
SOW/GOERGER
Médecine Interne (Clinique
Médicale II)
• En Stage
+ Chef de Clinique - Assistant Associé
ATTACHES - ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES
M.
Daouda
DIA
Biochimie Médicale
M.
Abdoulaye Séga
DlAlLO
Histologie-Embryologie
Mlle Thérèse
DIENG
Parasitolgie
M. Oumar
FAYE
Histologie-Embriologie
M. Oumar
FAYE
Parasitologie
M.
Aliou
KEBE
Physiologie
M.
Mamadou
MBODJ
Biophysique
Mme Khadissatou
SECK/FALL
Hématologie
ATTACHES - CHEFS DE CLINIQUES
M.
Joao Annindo
DA VEIGA
Médecine Interne (Clinique
Médicale l)
M.
Youssoupha
FALL
Médecine Légale
M.
Djibril
NOAW
Cancérologie
M.
Moustapha
NOIR
Pneumophtisiologie
M.
Gilbert
TENDING
O.R.L.
*M.
Alé
TIUAM
Neurologie
* En Stage
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PERSONNEL DE LA FACULTE
DOYEN
M. René
NDOYE
PREMIER ASSESSEUR
M. Doudou
BA
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Ibrahima Pierre
NDlA YE
CHEF
DES
SERVICES
ADMINISTRATIFS
..
Liste du Personnel établie au 12 juin 1989
1 - MEDECINE
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE
DAKAR
FACULTE DE MEDECINE
ET DE
PHARMACIE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE
1988 - 1989
PROFESSEURS TITULAIRES
Mme Awa Marie
COLL
Maladies Infectieuses
M.
Hervé
DELAUTURE
Médecine Préventive
M.
Fade!
DIADHIOU
Gynécologie Obstétrique
M.
Samba
DIALLO
Parasitologie
M.
Adrien
DIOP
Chirurgie Générale
M.
Lamine Sine
DIOP
O.R.L.
M.
Mohamadou
FALL
Pédiatrie
+M.
Pierre
FALTOT
Physiologie
M.
Mamadou
GUEYE
Neuro-Chirurgie
M.
Samba Ndoucoumane
GUEYE
Anesthésiologie
M.
Aristide
MENSAH
Urologie
M.
Bassirou
NDIAYE
Dermatologie
M.
Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Pathologique
M.
Ibrahima Pierre
NDIAYE
Neurologie
M.
René
NDOYE
Biophysique
M.
Idrissa
POUYE
Orthopédie-Traumatologie
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie-Virologie
"M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
+M.
Dédéou
SlMAGA
Chirurgie Générale
"M. Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
M.
Ahmédou Moustapha
SOW
Médecine Interne
(Clinique Médicale II)
M.
Moussa Lamine
SOW
Anatomie
M.
Papa
TOURE
Cancérologie
M.
Alassane
WADE
Ophtalmologie
M.
Ibrahima
WONE
Médecine Préventive
+ Personne 1 Associé
" Personnel en détachement
PROFESSEURS SANS CHAIRE
M.
Oumar
BAO
Thérapeutique
*M. Samba
DIOP
Médecine Préventive
M.
Abdourahmane
KANE
Pneumophtisiologie
M.
Ibrahima
SECK
Biochimie Médicale
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M.
Pierre
LAMOUCHE
Radiologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
José-Marie
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
M.
Salif
BADIANE
Maladies Infectieuses
M.
Mohamed Diawo
BAH
Gynécologie-Obstétrique
M.
Mamadou Diakhité
BALL
Dermatologie-Vénérologie
M.
Fallou
CISSE
Physiologie
*Mme Mireille
DAVID
Bactériologie-Virologie
M.
Baye Assane
DIAGNE
Urologie
M. Lamine
DIAKHATE
Hématologie
M.
Babacar
DIOP
Psych iatrie
+ M.
El Hadj Malick
DIOP
O.R.L.
M.
Thérèse
MORElRA/DIOP
Médecine Interne
(Clinique Médicale 1)
M.
Sémou
DIOUF
Cardiologie
M.
Souvasin
DIOUF
Orthopédie-Traumatologie
Mme Sylvie
SECK/GASSAMA Biophysique
M.
Momar
GUEYE
Psychiatrie
M.
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
M.
Salvy Léandre
MARTIN
Pédiatrie
M.
Mohamadou Mansour
NDIAYE
Neurologie
M.
Madoune Robert
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Mbayang
NDIA YE/NIANG
Physiologie
M.
Mohamed Fadel
NDIAYE
Médecine Interne
(Clinique Médicale 1)
+M.
Mamadou
NDOYE
Chirurgie Infantile
*
Personnel
en
détachement
+ Maine de Conférence Agrégé Associé
1 ASSISTANTSI
Mlle Issa Bella
BAH
Parasitologie
M.
Mamadou Alimou
BARRY
Pharmacie Chimique et Chimie Organique
M.
Cheikh Saad Bouh
BOYE
Bactériologie-Virologie
M.
Aynina
CISSE
Physique Pharmaceutique
M.
Mamadou Sadialiou
DIALLO
Chimie Générale et Minérale
M.
Alioune
DIEYE
Biochimie Pharmaceutique
M.
Papa Amadou
DIOP
Biochimie Pharmaceutique
M.
Amadou
DIOUF
Toxicologie
M.
Jean
FOURMENTY
Physique Pharmaceutique
Mme Monique
HASSELMANN
Toxicologie
M.
Modou
ID
Botanique
M.
Tharcisse
NKULINKIYE/MFURA
Chimie Analytique
Mme Rita
NONGONIERMN
BEREHOUNGOUDOU
Pharmacognosie
MmeAminata
SALl)DIALLO
Physiologie Pharmaceutique
(Pharmacologie et
Pharmacodynamie)
M.
Omar
THIOUNE
Pharmacie Galénique Sociale
• M .
Mohamed Archou
T1DJANI
Pharmacologie et
Pharmacodynamie
Mme Arlene
VICTORIUS
Zoologie
1ATTACHES 1
Mlle Fatou Kiné
D1ALLO
Pharmacie Galénique
M.
Mounibé
DIARRA
Physique Pharmaceutique
M.
Ahmédou Bamba K.
FAu..
Pharmacie Galénique
M.
El Hadj
KA
Chimie Analytique
Mlle Madina
KANE
Biochimie Pharmaceutique
M.
Augustin
NDIAYE
Physique Pharmaceutique
MmeAminata
GUEYE/SANOKHO
Pharmacologie et
Pharmacodynamie
M.
Amadou Elimane
SY
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
• En Stage
III PHARMACIE
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE
ET DE
PHARMACIE
IPROFESSEURS TITULAIRESI
M.
Marc
DAIRE
Physique Pharmaceutique
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
Issa
Lü
Pharmacie
Galénique
M.
Oumar
SYLLA
Pharrnacie Chimique et
Chimie Organique
IMAITRES DE CONFERENCES AGREGESI
M.
Mamadou
BADIANE
Chimie Thérapeutique
M.
Emmanuel
BASSENE
Pharmacognosie
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
+M.
Babacar
FAYE
Pharmacologie et Pharmacodynamie
xM.
Guy
MAYNART
Botanique
+M.
Souleymane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
+M.
Omar
NDIR
Parasitologie
ICHARGES D'ENSEIGNEMENTI
Mme Geneviève
BARON
Biochimie Pharmaceutique
M.
Balla Moussa
DAFFE
Phamiacognosie
M. Bernard
WILLER
Chimie Analytique
1MA/TRES-ASSISTANTS 1
Mme Anne
RICHARD{fEMPLE
Pharmacie Galénique
Mme Urbane
TANGUY/SAVREUX
PharmacieChinùque et
Chinùe Organique
+ Maîlres de Conférences Agrégé t\\ssocié
x Maître de Conférences Associé
M.
Edmond
NABHANE
Prothèse Dentaire
Mme.Charlotte
FATY/NDIAYE
Dentisterie Opératoire
Mme.Maye Ndave
NDOYF)NGOM
Parodontologie
+M. Mohamed Talla
SECK
Prothèse Dentaire
M.
Ma1ick
SEMBENE
Parodontologie
M.
Sard NOUf
TOURE
Prothèse Dentaire
M.
Abdoul Aziz
YAM
Pathologie et
Thérapeutique
IATTACHES DE FACULTEI
Mme AYssatou
BNfAMBA
Pédodontie Préventive
Mme Fatou
DIOP
Matières Fondamentales
MmeSoukèye
DIAfIlNE
Odonto-Stomatologie
+ Assistant Associé
II - CHIRURGIE DENTAIRE
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE
ET DE
PHARMACIE
IPROFESSEUR TITULAIREI
Mme Renée
NDIAYE/SENGHOR
Parodontologie
MArl'RES DE CONFERENCES AGREGES
M.
Ibrahima
BA
Pêdodontie Préventive
-Mme Ndioro
NDIAYE
Odontologie Préventive et
Sociale
1 CHARGES D'ENSEIGNEMENTI
M.
Gilbert
LARROQUE
Odonto-Stomatologie
IASSISTANTS DE FACULTEI
Mme Christiane
AGBOTON
Prothèse Dentaire
Mme Maïmouna
BADIANE
Dentisterie
M. Patrick
BEYLIE
Biologie et Matières
fondamentales
M.
Daouda
CISSE
Odontologie Préventive et
Sociale
+M.
Boubacar
DIALLO
Odoniologie Chirurgicale
M.
Papa Demba
DlALLO
Parodontologie
Mme Affissatou
NDOYE/DIOP
Dentisterie Opératoire
M.
Libasse
DIOP
Prothèse Dentaire
Mlle Fatou
GAYE
Dentisterie Opératoire
M.
Mamadou Moustapha
GUEYE
Odontologie Préventive et
Sociale
M.
Abdoul Wahabe
KANE
Dentisterie Opératoire
- Personnel en détachement
+ Assistant Associé
Il - CHIRURGIE DENTAIRE
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE
ET DE
PHARMACIE
IPROFESSEUR TITULAIREI
Mme Renée
NDIAYE/SENGHOR
Parodontologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
Ibrahima
BA
Pédodontie Préventive
*Mme Ndioro
NDIAYE
Odontologie Préventive et
Sociale
1 CHARGES D'ENSEIGNEMENTI
M.
Gilbert
LARROQUE
Odonto-Slomatologie
IASSISTANTS DE FACULTE 1
Mme Christiane
AGBOTON
Prothèse Dentaire
Mme Màimouna
BADIANE
Dentislerie
M.
Patrick
BEYLIE
Biologie et Matières
fondamentales
M.
Daouda
CISSE
Odontologie Préventive et
Sociale
+M.
Boubacar
DIALLO
Odoniologie Chirurgicale
M.
Papa Demba
DIA LLO
Parodontologie
Mme Affissatou
NDOYF/DIOP
Dentisterie Opératoire
M.
Libasse
DIOP
Prothèse Dentaire
Mlle Fatou
GAYE
Dentisterie Opératoire
M.
Mamadou Moustapha
GUEYE
Odontologie Préventive et
Sociale
M.
Abdoul Wahabe
KANE
Dentisterie Opératoire
•
Personnel
en
détachement
+ Assistant Associé
JE
DEDIE
CE
TRAVAIL...
A mon père (in mémoriam)
Tu nous as donné l'exemple de l'homme humble, honnête, travailleur,
aimant sa famille.
Puissions nous ne pas vous décevoir.
A ma mère
Tu es amour et bonté. Ce travail n'est que le résultat de tes sacrifices et
prières.
Amour filial.
A mes frères et soeurs
Pour votre soutien de tous Jes jours, tout mon attachement.
A mes neveux et nièces
Seul le travail paye.
A mes oncles et tantes
Tout mon attachement
A mes cousins et cousines
A mes beaux frères et belles soeurs
ln mémoriam
Ma grand-mère: Marie DIARRA
Mes oncles: Malick, Ousmane, Abou SOW
Ma tante: Marème DIALLO
Mes cousins: Babacar Hamalah DOUCOURE
Samba SOW
A tous mes amis et amies.
A la Famille Ismaïla DIARRA tout mon attachement.
Aux Internes:
Abdoulaye Ndiaye, Habib Sy, Salif Sow, El Hadj Niang, André
Dansokho, Anne-Aurore Sankalé, Cheikhna Sylla, pour l'amitié sincère
qu'ils me témoignent.
A tous les Internes et Anciens Internes des Hôpitaux de Dakar:
Aux Docteurs: Abdoulaye Samb, Malick Diarra, Farhat Guetat, Bachat, toute mon
amitié
A mes Maîtres et Ainés
Professeur Cheikh Tidiane Touré, Babacar Fall,
Aux Docteurs, Nicolas Bassène, El Hadji lbrahima Diop, Souleymane Camara
Vous avez guidé mes premiers pas en chirurgie. J'ai eu le privilège de
bénéficier de la clarté et de la richesse, de votre enseignement. Soyez
assurés de ma toute ma gratitude et de mon profond respect.
A notre Maitre le Professeur Adrien Diop.
J'ai eu l'immense privilège de bénéficier de la qualité de votre
enseignement théorique et pratique. Soyez assuré de mon respectueux
attachement et toute mon estime.
A nos Maîtres les Conférenciers d'Internat
Le Professeur Ahmadou Moustapha SOW
Le Professeur Fadel Ndiaye
Le Docteur Seydou Nourou Diop
J'ai admiré la rigueur et la qualité de votre enseignement. Toute ma
reconnaissance.
Au personnel du Service d'Orthopédie Traumatologie et du Bloc Opératoire de
l'Hôpital Le Dantec.
Au personnel du Service des Urgences et du Bloc Opératoire du Centre de
Traumatologie de Grand-Yo".
Au Docteur Gilbert Ndiaye et au personnel de l'Hôpital Régional de Tambacounda.
A tous les Médecins du C.T.O.
A tous les nageurs de Dakar.
A Fatou Sow, Arlette Cissé; Ami Sow, Cheikh Konté, Anne-Marie Sow
Vous avez fait de ce travail le vôtre toute ma gratitude.
Mes remerciements à tous ceux de près ou de loin ont contribué à l'élaboration de
travail.
A
NOS
MAITRES
ET
JUGES...
A notre Maitre et Président de Thèse
Le Professeur Idrissa POUYE
Vous nous avez accueilli dans votre service et vous nous avez fait
l'honneur de nous confier ce travail. Nous avons été séduit par votre
enseignement théorique et pratique. Nous sommes fiers d'êtrede vos
élèves. Soyez assuré de mon grand respect et de ma grande
gratitude.
A mon Maitre le Professeur Mamadou GUEYE
Vous nous faites le très grand honneur de juger ce travail qui est' aussi
le vôtre. Vos qualités d'enseignant et de chirurgien font de vous un
chercheur et un Maitre aimé et apprécié de tous. Soyez assuré de
toute ma gratitude et de ma grande estime.
'-','
A mon Maître le Professeur Agrégé Souvasin DIOUF
Vous nous faites le très grand honneur de juger ce travail. Vous nous
avez offert votre amitié. Vos conseils, nous ont toujours été fort utiles.
Votre rigueur scientifique, votre esprit critique, vos qualités, de
chirurgien ne sont
plus à louer. Vous avez pour une grande part
contribuer à ma
formation.
Soyez assuré
de
ma profonde
reconnaissance et de ma grande gratitutde.
A mon Maître et Directeur de Thèse
Le Professeur Agrégé Seydina Issa Laye SEYE
Nous vous remercions de l'honneur et de la confiance que vous nous
faites en nous confiant ce travail. Pas à pas vous avez dirigé et suivi ce
travail avec patience et bienveillance. Vous nous avez offert votre
sympathie spontanée. Vos qualités d'enseignant et de chirurgien ne
sont plus à louer. Soyez assuré de toute notre estime et de toute notre
gratitude.
"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation".
INTRODUCTION
2
La colonne vertébrale constitue le pilier central du corps. Elle appartient à deux
appareils:
• locomoteur qui assure des fonctions de statique, de stabilité et de
dynamique
• système nerveux par l'intermédiaire de la moelle épinière et les racines
rachidiennes qu'elle protège.
Les traumatismes du rachis sont graves car pouvant perturber ces différentes
fonctions et le pronostic de ces lésions dépend avant tout de l'atteinte médullaire.
Notre étude porte sur l'analyse de 496 traumatisés du rachis de 1980 à 1988
traités dans les services hospitalo-universitaires d'Orthopédie-Traumatologie de Le
Dantec et de Neuro-Chirugie de Fann.
Au cours de ce travail nous étudierons:
• les bases anatomo-physiologiques du rachis pour mieux comprendre la
biomécanique, la physiopathologie et le traitement des lésions vertébro-
médullaires.
• les principales lésions rencontrées (osseuses eUou articulaires,
médullaires).
• le bilan clinique du traumatisé récent du rachis.
• l'étude analytique et synthétique de différentes observations cliniques et
nécropsiques.
RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE
4
ORGANISATION GENERALE DE LA VERTEBRE
Nous nous éloignerons volontairement de l'anatomie classique pour n'insister
que sur certaines particularités anatomo-chirurgicales qui nous permettront de
mieux comprendre les lésions, leur évolution et leur traitement.
1 - LE CORPS VERTEBRAL
C'est la partie antérieure de la vertèbre. Sa structure est en coque, avec une
corticale d'os dense, entourant du tissu spongieux disposé en travées se
répartissant suivant les lignes de force.
Sur une coupe vertico-frontale (fig 1), ces lignes de forces sont:
- verticales unissant les plateaux supérieur et inférieur,
- horizontales unissant les deux corticales latérales,
- et obliques unissant les corticales latérales au plateau inférieur.
Sur une coupe sagittale(fig 2). on retrouve les travées verticales, mais il existe
en outre deux autres systèmes de fibres obliques (ou fibres en éventail) qui
partent:
- d'une part (fig 3), du plateau supérieur pour s'épanouir à travers les deux
pédicules vers les deux apophyses articulaires supérieures et l'apophyse
épineuse,
- d'autre part (fig 4), du plateau inférieur pour s'épanouir à travers les deux
pédicules vers les deux apophyses articulaires inférieures et l'apophyse épineuse .
• L'entrecroisement de ces trois systèmes trabéculaires constitue des zones
de forte résistance, mais aussi des zones de résistance moindre, en particulier un
triangle à base antérieure où n'existent que des travées verticales (fig 5) : la zone
de fréquence maximale des fractures-tassements du corps vertébral.
Une compression axiale de 600 kg (fig 6) entraîne une fracture-tassement de
la partie antérieure du corps. Un écrasement de la totalité du corps vertébral avec
une rupture du mur postérieur (fig 7) est obtenu avec une force de 800 kg. Il faut
donc une énergie cinétique dix fois plus importante que le poids du corps, pour
rompre la vertèbre.
; \\ '.'
l'1••
. " Il,i!L:.-~-
1
.! .1'\\
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.,
Il!:.
2
.1
4
3
6
7
Schéma des lignes de forces d'après Kapandji (35)
5
Le corps vertébral augmente de hauteur des parties hautes aux parties
basses de même que sa tranche de section. Sa solidité s'accroît pareillement.
Il - LES PEDICULES
Ce sont deux colonnettes osseuses amarrées au corps vertébral. C'est le lieu
de passage des travées osseuses du corps vertébral au massif articulaire, ce qui
accroît leur résistance et en fait la partie la plus solide de la vertèbre.
'Du fait de leur robustesse, les pédicules servent de support aux vissages
postérieurs. Il est donc indispensable de connaître parfaitement leur morphologie et
leur structure. Nous envisagerons leur étude dans le sens crânio-caudal.
A - Les pédicules de l'axis
Ils unissent les apophyses articulaires supeneure et inférieure.
Ils
correspondent en réalité à l'isthme. Ils ont une direction oblique en haut et en
avant.
Le repère de pénétration des vis (fig 8, 9) est un point situé à 10 mm au-
dessus du milieu de la facette articulaire inférieure en prenant une direction
doublement oblique en haut de 20° et en dedans de 20°.
La longueur des vis est de 25 à 35 mm pour un diamètre de 3,5 mm.
B - Les pédicules de C3 à C7.
Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 30°.
Le repère de pénétration des vis est un point situé à 3-4 mm au-dessous du
milieu de la facette articulaire supérieure; si l'on désire pénétrer dans le pédicule
jusqu'au corps vertébral, il faut prendre une direction oblique en dedans de 20 Q
(44).
'En fait les risques de blessure du nerf rachidien ou de l'artère vertébrale sont
tels qu'il vaut mieux ne pas dépasser le plan antérieur du massif articulaire.
C - Les pédicules thoraciques supérieurs (T1 à T3)
Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 20 à 30° et en bas de
15°. L'épaisseur des pédicules varie de 3 à 6 mm.
Le repère de pénétration des vis (fig 10) est un point situé à 3 mm sous le
milieu de facette articulaire supérieure, en prenant une direction oblique en dedans
de 20° et en bas de 10° (44).
La longueur des vis est de 25 à 30 mm pour un diamètre de 3,5 mm.
8
'\\1
9
Pédicule de l'axis (Roy-Camille: 55)
10
Pédicules dl) Tl bT3
11
PédiculesT~àT1o
12
Pédicules de L3 à 51
D'après Louis (44)
6
D - Les pédicules thoraciques moyens
(T4 à T10)
Ils ont une direction oblique en avant et en dedans de 10° et en bas de 10° .lIs
sont presque sagittaux. L'épaisseur des pédicules est faible de 4 à 6 mm.
Le repère de pénétration des vis (fig 11) est un point situé à 3 mm sous le
milieu de l'articulation postérieure supérieure, soit sur l'horizontale unissant les
bords supérieurs des deux apophyses transverses avec une direction strictement
sagittale et perpendiculaire au plan de la lame (44).
La longueur des vis est de 30 à 40 mm pour un diamètre de 3,5 mm.
E - Les pédicules thoraco-Iombaires (T11 à L2)
Ils ont une direction sagittale sans inclinaison latérale, avec sur le plan
horizontal, une inclinaison faible de 52. L'épaisseur des pédicules est de 8 mm.
Le repère de pénétration et la direction des vis sont les mêmes qu'en T4-Tl0
pour les vertèbres thoraciques, et 1 à 2 mm sous l'articulaire postérieure pour les
vertèbres lombaires.
La longueur des vis doit être de 40 à 45 mm pour un diamètre de 4,5 mm.
F • Les pédicules lombaires inférieurs (L3 à L5)
Ils ont une direction strictement sagittale et sont perpendiculaires à l'axe du
canal vertébral. L'épaisseur des pédicules est croissante caudalement de 10 à 20
mm.
Le repère de pénétration des vis (fig 12) est un point de croisement entre une
ligne verticale passant par la partie sagittale de l'interligne articulaire sus-jacent au
pédicule et une ligne horizontale passant par l'extrêmité inférieure de l'interligne
articulaire, avec une direction sagittale sans inclinaison en L3 et L4 et de 5 à 10°
vers le bas pour L5.
La longueur des vis est de 39 à 4B mm pour un diamètre de 4,5 mm. Ces
pédicules peuvent contenir jusqu'à deux vis de 4,5 mm.
G - Les pédicules sacrés :
Seul le pédicule de Si est suffisamment épais pour permettre un vissage.
Il faut diriger les vis vers les ailerons sacrés à partir d'un carré d'attaque situé
à l'extérieur de l'articulation L5-S1 et du premier trou sacré, au-dessus du
deuxième trou sacré avec une double obliquité à 45° en dehors et en bas (fig 12).
La longueur des vis doit être de 45 à 55 mm pour un diamètre de 4,5 mm.
·Pour Roy Camille (60), (62), la technique de vissage se fait "droit devant" à
l'étage thoracique et lombaire à l'intersection d'une ligne unissant les deux
Rachis thoracique
14
Rachis lombaire
"droit devant" en restant perpendiculaire au plan de la vertèbre
Visée pédiculaire selon Roy-Camille (62)
Visée au centre du massif articulaire selon Roy-Camille (61)
7
apophyses transverses et la verticale passant par le milieu de l'apophyse
articulaire (fig 13, 14, 15, ).
III - LES
APOPHYSES
ARTICULAIRES
Ce sont des arthrodies dont les facettes articulaires sont planes et recouvertes
de cartilage. Les facettes ont une direction variable ; elles sont horizontales à
l'étage cervical; obliques à l'étage thoracique, et sagittales à l'étage lombaire.
Les travées qui passent à travers les pédicules se terminent au niveau des
apophyses articulaires, ce qui explique leur solidité; de plus elles participent à la
stabilité de la colonne vertébrale.
A l'étage cervical inférieur (C3-C7) les vissages postérieurs se font dans la
zone inter-articulaire située au centre du massif articulaire (fig 16) Ces massifs se
présentent comme une série de petites collines au bord interne desquelles coule
une vallée qui est la limite entre les massifs et les lames. En avant de cette vallée
se trouve l'artère vertébrale, élément dangereux à respecter (61). La longueur de la
vis est de 16 mm chez la femme et les sujets trapus et de 19 mm chez les autres
pour un diamètre de 3,5 mm.
A l'étage thoraco-lombaire ils peuvent servir de vissage d'appoint dans les
plaques postérieures à vissage intrapédiculaire pour rendre le montage plus solide
(62). La longueur des vis est de 18 mm pour un diamètre de 3,5 mm.
IV - LES LAMES
Elles s'étendent des pédicules à l'apophyse épineuse au niveau de la ligne
spino-Iamaire qui limite en arrière le trou vertébral.
C'est la voie d'accès à la moelle la plus facile.
Elles servent de support aux crochets du matériel de Harrington, de Cotrel
Dubousset et aux fils de Luque au niveau thoracique et lombaire.
V -
L'APOPHYSE EPINEUSE
Née de l'union des lames, elle se dirige en arrière.
D'obliquité et d'épaisseur différentes suivant les étages, elle sert de support
aux ligaments inter et surépineux et participe alors à la stabilité du rachis.
8
VI - LES APOPHYSES TRANSVERSES
Elles s'implantent à l'aplomb des pédicules dont elles constituent le principal
repère sur le plan horizontal.
A l'étage cervical elles circonscrivent avec le pédicule le trou transversaire
lieu de passage de l'artère vertébrale.
-L'apophyse transverse de C6 , proéminente, est un repère constant dans la
chirurgie du rachis cervical par voie antérieure ( tubercule de Chassaignac).
VII - VASCULARISATION VERTEBRALE
Au point de vue artériel, il faut distinguer la vascularisation des corps
vertébraux et celle des arcs postérieurs.
A - Les corps vertébraux
Ils sont irrigués par deux groupes d'artérioles:
des rameaux directs des artères pariétales (branches métamériques des
artères vertébrales, inter-costales, lombaires) pour leur convexité,
des rameaux des artères antérieures du canal vertébral pour leur face
postérieure.
Ces rameaux artériels pénètrent dans l'os par de petits pertuis vasculaires. A
l'intérieur du corps vertébral les artérioles ont une disposition radiaire avec des
rameaux axiaux dirigés vers chacun des plateaux vertébraux où les terminaisons
artériolaires sont en forme de club de golf.
Le disque chez l'adulte n'est pas vascularisé et se nourrit par osmose.
B - L'arc postérieur
Il reçoit des artérioles par ses deux faces: de l'artère postérieure du canal
vertébral et des rameaux dorsaux des artères pariétales.
LES MOYENS D'UNION DES VERTEBRES
Ils assurent la cohésion des différentes pièces vertébrales. Ils comportent les
disques inter-vertébraux et les ligaments.
9
1 - LES DISQUES INTER-VERTEBRAUX
Ils sont au nombre de 23 et vont du plateau inférieur de C2 au plateau
supérieur de S1. Sertis entre les plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux,
ils sont constitués par l'anneau fibreux et le noyau gélatineux (fig 17).
A • L'anneau fibreux (annulus fibrosus)
Il constitue la partie périphérique du disque. Il est formé de 20 anneaux
concentriques (fig 18), de fibres collagènes dont l'obliquité est croisée pour
accroître leur force et permettre les mouvements de torsion.
B - Le noyau gélatineux (nucleus pulposus)
Il occupe la partie centrale du disque. A la naissance, il est constitué de tissu
mucoïde contenant 85
à 90 % d'eau .Avec l'âge, ce taux diminue et
le noyau
gélatineux ressemble de plus en plus à l'anneau fibreux.
C - Les propriétés du disque
L'état de précontrainte
- la pression au centre du nucleus n'est pas nulle, même quand le disque
n'est pas chargé.(49). Cette pression est due à l'état d'hydrophilie qui le fait gonfler
dans sa loge inextensible.,
- cette précontrainte permet de mieux résister aux efforts de compression et
d'inflexion mais elle diminue avec le temps ce qui explique aussi la fréquence
croissante des lésions discales avec l'âge.
L'auto-stabilité
Elle est permise par j'état de précontrainte. En cas de pression axiale
asymétrique, la pression du nucleus du côté opposé à la compression va appuyer
sur les fibres de j'annulus tendues pour les ramener à la position initiale redressant
ainsi le plateau vertébral.
Les propriétés élastiques
Mais une surchage trop brutale entraîne une destruction des fibres de
l'anneau. Ainsi s'expliquent certaines lésions discales après des efforts violents
répétés.
D - Les efforts de compression sur le disque
Ils sont d'autant plus importants qu'on approche du sacrum.
10
Pour un homme de 80 kg, la tête pèse 3 kg, les membres supérieurs 14 kg et
le tronc 30 kg. Au niveau du disque L5-S1, la charge est de 37 kg en admettant que
le rachis supporte les 2/3 du poids du corps (35).
Différentes postures peuvent accroître la pression sur le disque inter-vertébral.
Nachemson (51) a étudié les modifications de la pression intradiscale de L3 avec
pour norme la pression debout, l'augmentation est de :
- toux ou effort de défécation, 5 à 35 %
- rire, 20 à 30 %
- marche, 15 %
- flexion de côté, 25 %
- flexion avant, 150 %
- levée d'un poids de 20 kilos, dos droit et genoux fléchis, 73 %
- levée d'un poids de 20 kilos, dos courbé et genoux droits, 169 %.
'Ceci explique certaines douleurs déclenchées par le rire par exemple lors
d'une hernie discale, et les douleurs lombaires provoquées ou déclenchées par
certains efforts.
E - La mensuration du disque selon l'étage
Les disques inter-vertébraux représentent environ 20 à 25 % de la longueur
totale du rachis. Plus important que la hauteur du disque, le rapport disque-hauteur
corps vertébral rend bien compte de la mobilité du rachis. Les zones les plus
mobiles ont un rapport plus élevé.
Il - LES LIGAMENTS DU RACHIS
Ils sont au nombre de six et sont de résistance variable. Trois sont continus de
la région cervicale à la région lombaire: ligaments longitudinaux antérieur et
postérieur, et le ligament surépineux. Trois sont discontinus, tendus d'une vertèbre
à l'autre, ce sont les ligaments inter-transversaires, le'\\li~game~rit;'J'al:Jne et le ligament
/_V
'/::\\
interépineux.
;;",,(~~7~\\
rr(~ \\;)
A - Le ligament longitudinal anté'r7e4.r (fig ~9;).:'
Il tapisse la face antérieure des corps vertébraux.'-.~I=con~~~~les mouvements
d'extension.
<.~
Il est rompu surtout dans les entorses du rachis cervical par hyper extension.
11
B - Le ligament longitudinal postérieur (fig 20)
Il tapisse la face postérieure des corps vertébraux et des disques. Il protège la
moelle des protrusions discales éventuelles. Il contrôle les mouvements de flexion.
C'est le ligament le plus solide ; il est le dernier élément à se rompre dans les
traumatismes par hyperllexion et sa rupture signe l'instabilité.
C - Le ligament jaune (fig 21)
Il est tendu entre le bord inférieur et le bord superieur de deux lames
vertébrales contiguës. Il envoie des expansions sur la capsule articulaire et le trou
de conjugaison.
Riche en tissu élastique, et très résistant, il est en état de tension permanente.
Il constitue avec les lames la syndesmose élastique qui protège la moelle en
arrière et participe au contrôle du mouvement de flexion. Sa résection étendue lors
des laminectomies peut déstabiliser le rachis.
D - Le ligament interépineux (fig 22)
Il occupe l'intervalle compris entre les apophyses épineuses. Il participe au
contrôle des mouvements de flexion du rachis.
E - Le ligament surépineux (fig 22)
Il prolonge en arrière le ligament interépineux. Il est très net à l'étage cervical
et très peu individualisé à l'étage lombaire, ce qui expliquerait, en partie, la
fréquence des lombalgies. Il participe au contrôle des mouvements de flexion du
rachis.
F - Le ligament inter-transversaire (fig 22)
Court, il relie entre elles les apophyses transverses. Il participe au contrôle de
l'inflexion latérale du rachis.
'Le corps vertébral, le disque inter-vertébral et les ligaments constituent, avec
les muscles et la vascularisation, une poutre composite de très grande résistance.
LA COLONNE VERTEBRALE
L'empilement des vertèbres unies par les disques et les ligaments constitue la
colonne vertébrale.
1 Il.~-,--:'P/';'J
e----f; ,
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FI
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i: 1,'
f
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19
a - ligament longitudinal antérieur
22
b - ligament longitudinal postérieur
c - ligament jaune
d - ligaments intertransversaires
e - ligaments interépineux
f - ligaments surépineux
20
21
Ligaments du rachis: Kahle (34)
12
1 - LES COURBURES VERTEBRALES
Rectiligne dans le plan frontal, la colonne vertébrale présente quatre
courbures dans le plan sagittal (fig 23) qui sont, du point de vue phylogénique, le
résultat de l'adaptation du rachis aux modes de locomotion des êtres vivants
bipèdes.
Ces différentes étapes sont retrouvées au cours du développement de
l'individu (ontogénèse), de l'état embryonnaire à la station debout (fig 24).
D'un point de vue mécanique, les régions plus ou moins fixes (thoracique et
sacrée) ont gardé leur courbure primitive, les régions mobiles (cervicale et
lombaire) ont inversé la leur.
Il
- LE CANAL VERTEBRAL
La colonne vertébrale doit assurer le passage et la protection des éléments
nerveux et leurs annexes, par le canal vertébral et les trous de conjugaison.
Le canal vertébral est constitué par la juxtaposition des trous vertébraux du
trou occipital (foramen magnum) au hiatus sacré.
A - Les parois du canal
La paroi antérieure
plane correspond à la face postérieure des corps
vertébraux et des disques invertébraux, tapissée par le ligament longitudinal
postérieur. Elle constitue une menace de compression nerveuse lors des
processus traumatiques, arthrosiques, tumoraux ou pottiques par cyphose
angulaire, esquille, ostéophytose, migration de disque ou d'abcès.
La paroi postérieure en forme dièdre est constituée par l'alternance des lames
vertébrales et des ligaments jaunes. C'est la paroi d'accès au canal la plus facile
par voie interlamaire ou par ponction.
Les angles latéraux correspondent aux pédicules vertébraux et aux trous de
conjugaison. Ces trous peuvent être réduits par des excroissances provenant
d'apophyses articulaires, de fractures et de luxations des articulaires.
B - La lumière du canal
Prismatique et triangulaire dans les régions cervicale et lombaire, elle est à
peu près cylindrique dans la région thoracique. On distingue:
- des zones élargies (les charnières occipito-cervicale, cervicale inférieure et'
lombo-sacrée) correspondant aux zones de plus grande mobilité rachidienne.
CO/Oll/le I/ofS{J/e
,
\\
b -
c -
CololI'!e l't,tt'b,rtl t ,
CO/(Hllie
vtrlibr(ll~,
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Il,,e I/ll/,Ide
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l'.
Nlchtr).
Rouvière (54)
1
i,!~
G
13
- des zones retrécies (cervicale haute, thoracique moyenne et sacrée), moins
mobiles et qui exposent plus fréquemment les formations nerveuses aux
compressions traumatiques, arthrosiques, infectieuses ou tumorales.
C - Longueur du canal:
Elle peut varier entre les mouvements de flexion-extension de 5 à 9 cm.
111- LES TROUS DE CONJUGAISON
Ils livrent passage et protègent les nerfs rachidiens et les vaisseaux qui les
accompagnent. Seuls les nerfs Cl et C2 empruntent respectivement un orifice dans
les membranes occipito-atlantale et atlanto-axoïdienne.
Les dimensions des trous sont diminuées par les mouvements d'extension, de
flexion latérale et de rotation du même côté, les hernies discales, les arthroses, les
luxations et les fractures-luxations des articulaires. Elles sont augmentées en
lIexion, flexion latérale et rotation du côté opposé, et quand la distance
intersomatique est agrandie par un greffon encastré.
IV • LES FONCTIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE
A - La fonction de statique
La présence des courbures rachidiennes augmente la résistance du rachis
aux efforts de compression axiale. La résistance d'une colonne présentant des
courbures est proportionnelle au carré du nombre des courbures mobiles plus un
(fig 25)
R = N2 + 1
Le rachis, avec ses trois courbures mobiles, est dix fois plus résistant que s'il
était uniforme. Les courbures du rachis entrent en harmonie avec les autres
courbures du corps humain. Ce dernier serait 50 fois plus résistant que s'il n'en
présentait aucune.
B • La fonction de stabilité (41), (42), (45)
La stabilité vertébrale est la qualité grâce à laquelle les pièces vertébrales
peuvent maintenir leur cohésion dans toutes les positions physiologiques du corps.
L'instabilité ou la perte de stabilité est le processus pathologique qui peut aboutir à
des déplacements vertébraux au-delà des limites physiologiques.
."
r"
~.
v
'.
N=O
N=1
R=1
R=2
25
a
b
d
Résistance d'une colonne présentant des courbures: Kapandji (35)
.;
14
1°) La stabilité verticale (fig 26)
La juxtaposition des vertèbres permet de suivre les lignes de forces de
pesanteur du crâne au bassin. Le crâne transmet son poids au rachis par deux
colonnes au niveau de l'atlas qui se transforment en trois colonnes au niveau de
l'axis:
- la colonne antérieure, la plus volumineuse, est formée par l'alternance des
corps vertébraux et des disques jusqu'au plateau sacré
- les deux colonnes postérieures sont constituées par l'empilement des
apophyses articulaires.
Le sacrum sera chargé de transmettre ensuite les contraintes au bassin par un
nouveau système à deux colonnes, vers les deux membres inférieurs.
Les colonnes sont reliées entre elles par des étais horizontaux segmentaires,
représentés par les pédicules et les lames.
Les apophyses transverses et épineuses ne participent pas au système de
stabilité, sauf en cas d'hyperlordose accentuée, entraînant le téléscopage des
apophyses épineuses comme dans la maladie de Baastrup par exemple.
En C2 et L5 ces colonnes présentent une angulation isthmique qui favorise
l'apparition de la spondylolyse.
L'instabilité d'un rachis traumatisé est proportionnelle au nombre de colonnes
rompues. La cotation des lésions vertébrales tient compte des éléments capitaux
de la vertèbre. On donne le coefficient (fig 27) :
• 1 à chaque colonne vertébrale rompue (disco-corporéale et apophyso-
articulaire)
• 0,5 à chaque étai horizontal rompu (lames et pédicules)
• 0,25 à chaque apophyse transverse ou épineuse rompue.
En cas de perte de substance de la colonne antérieure il faut donner le
coefficient d'instabilité 2 et pour la colonne postérieure le coefficient 1,5.
Un rachis lésé devient instable quand la somme des coefficients
précédents atteint ou dépasse 2 : (Sb;:: 2).
Quand la somme est strictement inférieure à 2 (Sb < 2) le rachis est stable.
'11 faut distinguer deux types d'instabilité:
-l'instabilité" osseuse" provisoire (deux ou trois colonnes rompues dans le
secteur osseux) jusqu'à l'apparition d'un cal osseux solide.
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26
TION
OE
L'INSTABILITE
somme des coefficients lésionnels
(un seul par slruclure)
27
Théorie de la stabilité rachidienne d'après Louis (45)
15
-l'instabilité "disco-ligamentaire" définitive (deux ou trois colonnes rompues
dans le secteur articulaire).
2°) La stabilité horizontale
La stabilité est assurée, au niveau de chacun des segments mobiles
vertébraux, par un couple mécanique fait de butées osseuses et de freins
ligamentaires.
- en flexion, la stabilité est assurée par les freins ligamentaires situés en
arrière du nucleus pulposus et le contact des facettes articulaires et en C1-
C2 par le contact apophyse odontoïde -arc antérieur de l'atlas
en extension, elle est assurée par les freins ligamentaires situés en avant
du nucleus pulposus et par le contact des apophyses épineuses entre elles.
le contrôle des mouvements de rotation et d'inclinaison latérale est lié à
l'orientation des facettes articulaires.
C - La 1onction dynamique
On distingue, au niveau du rachis, deux grandes régions: la charnière crânio-
vertébrale sans disque et la partie discale de C2 au sacrum.
1°) - La charnière crânio-vertébrale
- le 1er segment mobile est représenté par la facette supérieure des masses
latérales de l'atlas avec les surfaces des condyles de l'occipital. C'est la zone de
flexion-extension.
- le 2éme segment mobile comporte deux groupes d'articulations:
• une médiane atlanto-odontoïdienne qui assure la rotation
• deux latérales atlanto-axoïdiennes qui fonctionnent synchroniquement
avec la médiane pour assurer essentiellement une rotation.
Les traumatismes en flexion ou en extension du rachis cervical supérieur
favorisent la rupture de l'odontoïde située sur le plan horizontal de flexion-
extension entre les deux articulations atlanto-axoïdiennes latérales.
Cette zone assure 25 % de la flexion-extension et 50 % de la rotation du
rachis cervical, ce qui explique que l'arthrodèse occiput-C1-C2 soit très invalidante,
puisqu'elle bloque une bonne part de la mobilité du rachis cervical.
2°) Pour le reste du rachis
La dynamique se fait par l'intermédiaire des disques intervertébraux et des
articulations postérieures dont les mouvements sont couplés.
16
D - La fonction de protection nerveuse
La morphologie vertébrale est aussi déterminée pour protéger le contenu
radiculo-médullaire dans le canal vertébral et les trous de conjugaison.
Toute altération de la morphologie ou tout déplacement peut entraîner une
modification du calibre du canal vertébral ou d'un trou de conjugaison et provoquer
une compression., d'où l'intérêt de la myélographie, de la tomodensitométrie et,
mieux, de la résonnance magnétique nucléaire pour apprécier le degré de
retrécissement du canal et proposer rapidement le geste de décompression
adéquat.
L'AXE RADICULO-MEDULLAIRE
La moelle et les racines rachidiennes sont les parties du système nerveux
protégées par le canal vertébral.
1 - MORPHOLOGIE RADICULO-MEDULLAIRE
A - La moelle épinière
C'est un long cordon cylindrique de 45 cm de longueur se terminant par un
prolongement filiforme de 25 cm : le filum terminale. Sa consistance friable
explique sa fragilité aux traumatismes. Son calibre, de 10 mm en moyenne,
présente deux renflements : l'un cervical, l'autre lombaire correspondant à
l'émergence des nerfs des membres supérieurs et inférieurs.
Elle épouse les courbures vertébrales, ce qui lui laisse assez d'aisance dans
les zones élargies du canal. Au niveau thoracique, il suffit d'un retrécissement d'un
tiers du canal pour la comprimer.
B - Les racines rachidiennes
En dehors des deux premiers nerfs spinaux (C1 et C2), l'émergence du nerf
se fait dans le trou de conjugaison où il est menacé dans les traumatismes,
l'arthrose et l'hernie discale.
Il
- LA SYSTEMATISATION DE LA MOELLE EPINIERE
La structure médullaire reste très homogène avec un axe gris central, en aile
de papillon, entouré de substance blanche(fig 27).
Coupe transversale de la moelle cervicale au niveau de C6
d'après Stauffer (70)
1 - faisceau spinobulbaire
2 - fasciculus cuneatus
3 - faisceau pyramidal croisé
4 - faisceau spi no-thalamique latéral
5 - faisceau spi no-thalamique antérieur
6 - faisceau pyramidal
A - fibres à destinée sacrée
B- fibres à destinée lombaire
C - fibres à destinée thoracique
D - fibres à destinée cervicale
\\.
17
La moelle a deux grandes fonctions:
une fonction de conduction nerveuse, en livrant passage, à travers la
substance blanche, aux grandes voies motrices et sensitives.
une fonction autonome, par l'existence, dans la substance grise, de centres
réflexes somatiques et médullaires végétatifs.
L'atteinte directe de ces centres, dans les traumatismes médullaires, a toutes
les chances d'être définitive.
Il est important de retenir que les fibres les plus périphériques sont à
destination sacrée. L'atteinte du territoire sacré signe une lésion médullaire
complète avec peu de chance de récupération. Par contre, l'intégrité des fibres
sacrée signifie une lésion incomplète avec un meilleur pronostic.
III - LA TOPOGRAPHIE VERTEBRO-MEDULLAIRE
- Les repères disco-corporéaux permettent une plus grande précision dans
l'étude de la topographie des myélomères (fig 28). Les myélomères cervicaux et
thoraciques se projettent au niveau du corps vertébral qui précède leur chiffre, à
l'exception de C8 et T12 se projetant respectivement sur les disques CG-C7 et T1 0-
T12. Les myelomères L1 à 85 se projettent entre T11 et le disque L1-L2 où se fait,
le plus souvent, la terminaison de la moelle épinière (43), (44).
- Les atteintes de la charnière dorsa-lombaire entraînent des lésions du cône
médullaire graves du fait:
• de la forte concentration des myelomères à ce niveau .
• et du risque de destruction des centres autonomes réflexes (vésico-
sphinctériens).
IV - LA DYNAMIQUE VERTEBRO-MEDULLAIRE
Le rachis transmet à la moelle ses variations de longueur et de courbure.
En extension, la moe/le se plisse et élargit son calibre, aux dépens de sa
longueur qui diminue ,sans présenter de glissement axial.
En flexion, la moelle prend un aspect rectiligne et lisse et vient au contact de
C5 et L4 à la hauteur desquelles les rapports ostéo-méningo-médullaires
demeurent immuables. Tout déplacement post-traumatique important de C4-C5 ne
signifie-t-il pas une lésion médullaire?
"
"~
~o~~
Tll~
..
\\
LJ
28
•
Topographie vertébro-médullaire
d'après Louis (44)
....
18
Les renflements cervicaux et lombaires sont les plus soumis aux forces
d'étirement car ils sont situés dans les secteurs de plus grande mobilité
..
rachidienne .
•A la lumière de cette dynamique vertébro-médullaire, nous comprenons
certains phénomènes pathologiques:
L'hyperflexion par mécanisme exagéré des phénomènes de tension
maximale au niveau des renflements cervical et lombaire peut entraîner des
lésions neurologiques, sans qu'une lésion osseuse particulière soit
nécessaire.
La perte d'élasticité de la moelle ou l'adhérence de celle-ci, aux parois du
canal vertébral (par becs ostéophytiques, hernies discales), peuvent être à
l'origine de troubles dynamiques de la moelle et des racines, responsables
de syndromes douloureux.
v - LA VASCULARISATION DE LA MOELLE
La moelle épinière et l'encéphale représentent 1/50e du poids du corps, mais
ils consomment 1/5e de l'oxygène sanguin. Une ischémie de plus de trois minutes
entraîne des lésions d'infarcissement irréversibles et le retour de la fonction
dépendra du nombre de fibres et de cellules épargnées (22).
'Ceci montre que la vascularisation de la moelle est capitale et que cette
dernière est très sensible à l'anoxie.
Cette vascularisation est sous la dépendance de l'artère spinale, née d'une
artère pariétale à l'entrée du trou de conjugaison. Chaque trou de conjugaison est
un site possible d'origine d'une artère médullaire nourricière, d'où l'attention
particulière dans les abords antérieur et antéro-Iatéral du rachis. La cautérisation
bipolaire et non unipolaire sera utilisée avec précaution. Le bouchon hémostatique
ne devra arrêter que le saignement veineux.
Cette artère se divise en deux branches:
- une branche radiculaire ventrale plus volumineuse qui contourne le cordon
antérieur et se divise, au niveau du sillon médian, en deux branches ascendante et
descendante s'anastomosant avec les branches homologues des métamères sus
et sous-jacents, pour constituer l'artère spinale antérieure.
- une branche radiculaire dorsale qui longe la racine dorsale. Au contact de la
moelle, dans le sillon collatéral postérieur, elle se divise en deux branches,
19
ascendante et descendante de chaque côté, qui participent ,par anastomose, avec
les artères des"ll1étamères voisins, à la formation d'une paire d'artère spinale
postérieure.
- Les artères verticales sont anastomosées transversalement ou obliquement
à la surface de la moelle pour former un réseau artériel à larges mailles: le cercle
artériel périmédullaire.
La distribution artérielle profonde s'effectue suivant deux territoires:
- un territoire périphérique, pour la substance blanche, alimenté par les
artères spinales postérieures et le cercle artériel périmédullaire,
- un territoire central, pour la substance grise, qui reçoit les branches sulco-
commissurales de l'artère spinale antérieure.
-La vascularisation artérielle est terminale dans la substance médullaire,.ce
qui explique la nécrose définitive (21). La densité capillaire est 4,5 fois plus
importante dans la substance grise que dans la blanche, avec un flux sanguin 15,4
fois plus important (22). Ceci est l'expression des besoins plus élevés de la
substance grise, montre la vulnérabilité de la zone centrale et explique la nécrose
centrale première et précoce dans les lésions post-traumatiques.
Les artères radiculo-médullaires sont moins nombreuses que les nerfs
. spinaux. On compte sept ou huit artères radiculaires antérieures et douze artères
radiculaires postérieures. La moelle cervicale a deux à quatre artères principales,
la moelle thoracique deux à trois artères principales et la moelle lombo-sacrée une
seule artère principale, l'artère d'Adamkiewicz qui naît d'une artère intercostale ou
lombaire, un peu plus souvent à droite qu'à gauche entre T8 et L2.
Les troncs artériels radiculo-médullaires sont sacro-saints. Ils sont menacés,
lors des compressions, des traumatismes directs (fractures, interventions
chirurgicales), accidents vasculaires, infections.
Les risques sont accrus dans la région médiothoracique du fait:
de l'étroitesse du canal médullaire
du petit calibre des troncs artériels radiculo-médullaires
des anastomoses artérielles moins nombreuses
des artères nourricières de la moelle
(distribution profonde), moins
nombreuses par unité de surface et plus petites que dans les zones
cervicale et lombaire.
20
-Les artères à destinée thoracique et lombaire peuvent être atteintes
directement ou indirectement dans la chirurgie cardiaque, abdominale, rénale et
vasculaire, expliquant certaines paraplégies inattendues. Cependant cette
complication est rare, témoignant de l'existence des voies de suppléance
anastomoses et cercles périartériels. C'est pourquoi la ligature des artères
segmentaires doit être aussi proche que possible de l'aorte d'où elles naissent.
LES LESIONS RENCONTREES
22
LES LESIONS OSTEOARTICULAIRES
1 - LES ENTORSES ET LES LUXATIONS
Ce sont des lésions des moyens d'union inter-vertébraux, pouvant conduire à
un déplacement vertébral au-delà des limites physiologiques et constituer, dès lors,
une menace pour la moelle dans le canal vertébral et les racines rachidiennes
dans les trous de conjugaison.
Dans la luxation, le déplacement est permanent alors que, dans l'entorse ,il
n'y a pas de déplacement, ou s'il existe, il s'est spontanément réduit.
A - L'entorse
10 ) - Il existe deux variétés anatomo-cliniques :
- la flexion-détraction entraîne la rupture des moyens d'union situés en arrière
du nucleus pulposus : ligaments surépineux, interépineux, jaunes, capsules
articulaires, ligament longitudinal postérieur, partie postérieure de l'anneau fibreux.
La déchirure peut se poursuivre vers j'avant (72).
- l'extension-détraction entraîne la rupture des moyens d'union situés en avant
du nucleus pulposus : ligament longitudinal antérieur et partie antérieure de
j'anneau fibreux (72).
20 ) - L'évolution spontanée vers la guérison ligamentaire est
aléatoire. Ces lésions instables évoluent souvent vers un déplacement secondaire
avec sténose du canal vertébral et des trous de conjugaison.
30 ) - Ce qui explique le diagnostic tardif quand la lésion est
inapparente. Seuls les clichés dynamiques du rachis cervical, après la disparition
de la contracture et la sédation des douleurs, nous permettent de voir certaines
lésions (48) :
en extension-détraction, nous avons:
un
baillement antérieur de
l'espace intervertébral avec ou
sans
arrachement d'un fragment du listel vertébral
un rétrolisthésis monodiscal.
- la perte de parallèlisme des facettes articulaires
en flexion-détraction, nous avons:
- un antélisthésis supérieur ou égal à 3 mm
23
un baille ment interépineux.
la perte du parallèlisme des facettes articulaires.
la perte du contact d'au moins 50 % des surfaces des facettes articulaires
la rupture angulaire de l'alignement corporéal, appréciée sur la ligne de
projection du mur postérieur des corps vertébraux supérieure ou égale à
15%.
'La présence d'au moins trois de ces éléments est nécessaire pour affirmer la
gravité des lésions ligamentaires ; dans ce cas l'entorse est grave. L'entorse
bénigne, quant à elle, est une lésion stable et peu évolutive.
B) - Les luxations
n -Il existe deux variétés anatomo-cliniques en fonction de la
position respective des articulaires postérieures:
la luxation unilatérale (Sb = 2): il s'agit d'une rotation vertébrale de 30 à 45°.
Une seule des deux articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente est passée
en avant de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. Il se produit un
retrécissement du canal vertébral et surtout du trou de conjugaison homo latéral, ce
qui explique la prédominance de la symptomatologie radiculaire.
la luxation bilatérale (Sb = 3) : il s'agit d'un mouvement de translation vers
l'avant. Les articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente passent toutes les
deux en avant des articulaires supérieures de la vertèbre sous-jacente. Elle peut se
faire avec ou sans accrochage des facettes articulaires. Il se produit un
retrécissement du canal vertébral, ce qui explique la prédominance de la
symptomatologie médullaire.
'On note le maximum de fréquence de ces lésions au rachis cervical, du fait
de la taille et de l'orientation des facettes articulaires
2°) - Evolution spontanée
Ces lésions instables sont parfois de réduction difficile, du fait de l'accrochage
des facettes, et la cicatrisation des ligaments est aléatoire.
3°) - La luxation C1-C2
Une distance, entre j'arc antérieur de C1 et l'apophyse odontoïde supérieure
à 3-5 mm , signe la rupture du ligament transverse. La lésion est alors instable.
24
Il - LES LESIONS DISCALES (PURES)
Les lésions discales post-traumatiques sont rarement isolées. Elles sont
presque toujours associées à d'autres lésions ligamentaires ou osseuses.
C'est uniquement une hernie discale, cervicale ou dorsale, par expulsion du
noyau fibreux à travers le ligament longitudinal postérieur. Seule l'existence d'un
déficit médullaire permet de l'affirmer.
III - LES FRACTURES, FRACTURES-LUXATIONS
A • Instables
Ces lésions sont instables quand la somme des coefficients d'instabilité est
supérieure ou égale à 2.
1°) - Les fractures de la colonne antérieure
Pour le corps vertébral, nous retrouvons:
la fracture-tassement du corps vertébral supérieur à 50 % de la hauteur
vertébrale (Sb = 2)
la fracture communitive avec éclatement du corps vertébral, le fragment
postérieur pouvant menacer la moelle en arrière (Sb = 2)
la fracture frontale du corps vertébral, l'expulsion de la partie antérieure
déstabilise la colonne antérieure (Sb = 2)
Pour l'odontoïde, nous retrouvons les fractures du col et de la base (type Il et
III d'Alonzo et Anderson) (2) avec un trait horizontal ou oblique postérieur (plus
grave car plus de risque de pseudarthrose) (57).
2°) - Les lésions des colonnes postérieures
Ce sont:
- la fracture-luxation des articulaires
- la fracture bilatérale des articulaires
- la fracture d'une articulaire et de la luxation du côté opposé.
3°) - Les lésions des colonnes antérieure et postérieures
Trois colonnes sont atteintes. Ce sont :
-
la fracture à trait horizontal, seat-belt fracture ou fracture de Chance (Sb=3).
Le mécanisme est une flexion-détraction. La lésion est purement osseuse
en avant et se prolonge dans les pédicules, les lames, le ligament
interépineux (15).
25
la fracture en lear-drop (Sb = 3), Le mécanisme esl une hyperflexion el une
impaction d'un corps vertébral dans le corps immédiat. La lésion est
horizontale, partant en arrière du ligament interépineux, sectionnant le
ligament jaune, les capsules, les ligaments des zygapophyses articulaires,
le ligament
vertébral postérieur et le disque, A ce niveau, le trait va
s'épuiser dans le corps vertébral sus-jacent ou sous-jacent. Il va détacher
un petit fragment osseux volontiers triangulaire, et" tel une goutte d'eau,
semble perler de la vertèbre supérieure,
la fracture en tear-drop de C2 (Sb = 3) constitue une entité lésionnelle, Le
mécanisme est une hyper-extension, Le trait débute sur la partie antérieure
du corps de C2 dont il détache le coin antéro-inférieur, Selon l'importance
de l'énergie du traumatisme, il continue dans le disque C2-C3, puis au-
travers des structures ligamentaires,
la fracture-luxation "slice-fracture" (Sb = 3) : le mécanisme est une flexion-
rotation, La lésion est une fracture à trait horizontal du plateau supérieur de
la vertèbre sous-jacente associée à une luxation bilatérale,
la fracture de l'odonto'lde associée à une luxation postérieure de C l-C2
(Sb = 3),
la fracture bipédiculaire de C2 associée à une atteinte du disque C2-C3
(Sb = 3) : c'est la fracture de Hagman, Le mécanisme est une
hyperextension associée à une traction verticale,
Deux colonnes sont atteintes:
une colonne antérieure et une colonne postérieure = (Sb = 2) C'est la
fracture du corps vertébral associée à une luxation ou à la fracture
articulaire,
une colonne postérieure et deux étais = (Sb = 2) C'est l'éclatement 'd'une
articulaire,
la fracture des masses latérales de Ct déplacée (fracture de Jefferson)
(33), Le mécanisme est une compression axiale, La fracture est instable s'il
y a une rupture du ligament transverse, confirmée par le cliché bouche
ouverte. Ce cliché devra montrer le bord externe des masses latérales de
l'atlas
qui
déborde
le
bord
externe
des
surfaces
articulaires
correspondantes de J'axis sur plus de 7 mm,
B - Stables
Ces lésions sont stables quand la somme des coefficients d'instabilité est
strictement inférieure à deux, mais il faudra toujours se méfier de l'association des
26
lésions ligamentaires et discales occultes qui peuvent faire sous-estimer
l'importance des lésions anatomiques.
1°) - Les lésions de la colonne antérieure
Ce sont:
la fracture avec tassement du corps vertébral inférieur à 50 % de la hauteur
vertébrale avec respect du mur postérieur (Sb = 1). Il n'y a pas de rupture
du ligament longitudinal postérieur
la fracture de l'odontoïde: le type 1d'Alonzo et Anderson ou la fracture de
l'apex et le type Il et III avec un trait oblique antérieur.
2°) - Les lésions de la colonne postérieure et des étais
la fracture d'une articulaire (Sb = 1)
la fracture pédiculaire (Sb = 0,5) de diagnostic difficile
la fracture bipédiculaire (Sb = 1) : toujours rechercher une lésion associée
la fracture d'une lame (Sb = 0,5)
'Cependant , lors d'une laminectomie, le coefficient d'instabililé passe à i ,5.
la fracture d'une épineuse ou d'une apophyse transverse (Sb = 0,25).
la fracture séparation du massif articulaire, les traits passant par le pédicule
et la lame (Sb = 1,5).
LES LESIONS MEDULLAIRES
Les lésions médullaires élémentaires expliquent les troubles neurologiques.
Elles peuvent revétir différentes formes.
La compréhension des mécanismes des lésions élémentaires permettra aussi
d'imaginer leur traitement préventif et d'améliorer, un jour, le sort de ces
traumatisés vertébro-médullaires.
1 - LES COMPRESSIONS MEDULLAIRES
Elles sont causées par:
- les retrécissements du calibre du canal vertébral par un déplacement
vertébral non réduit ou instable, d'une esquille osseuse protusive et de fragments
discaux rompus qui peuvent l'être sur plusieurs étages.
- les hématomes extra-duraux rachidiens qui accompagnent souvent les
lésions osseuses et vasculaires (artères méningées).
27
Ces compressions peuvent être à l'origine des lésions médullaires
élémentaires ou les majorer.
Il - LA CONTUSION MEDULLAIRE
A - La nécrose
C'est la lésion fondamentale de la contusion médullaire
elle est quasi-
constante et irréversible.
1°)_ la nécrose hémorraaique est centro-médullaire et intéresse
toujours la substance grise. Elle débute, dès la 15ème minute, par des altérations
vasculaires avec diapédèse des érythrocytes, vacuolisation et gonflement
endothélial. Cette nécrose s'étend de façon radiaire et longitudinale, avec
destruction de la substance grise à la 4ème heure, et , à la 24ème heure, elle a
déjà touché la substance blanche.
Ces lésions endothéliales vasculaires sont dues à la libération locale de
neuro-transmetteurs vasa-constricteurs contenus dans les axones mono-
aminergiques. La noradrénaline semble en être le principal responsable.
'Expérimentalement, chez les gros mammifères, un traumatisme cinétique de
500 gm.cm sur la dure-mère entraîne les mêmes lésions avec une augmentation
locale du taux de noradrénaline. L'instillation isolée de noradrénaline reproduit les
mêmes lésions. L'administration, avant le traumatisme, de sympathicolytiques
(réserpine, alpha méthyltyrosine, phenoxybenzamine) bloquant la synthèse ou les
récepteurs mono-amines, réduit de façon significative la nécrose (20).
Cette nécrose hémorragique est surtout retrouvée dans les lésions instables.
2°) - la nécrose blanche (myélomalacie) est un ramollissement
blanc par ischémie artérielle. L'infarctus central s'installe en trois minutes et s'étend
aussi de manière radiaire et longitudinale. Elle est retrouvée dans les lésions
rachidiennes stables.
B • Les hémorragies
Elles sont constantes, à type de pétéchies multiples dans la substance grise et
blanche. Exceptionnellement, il s'agit d'une hématomyélie surtout retrouvée"dans
les rachis arthrosiques.
28
C - L'œdème
Il intéresse à la fois la substance grise et la substance blanche. Il étouffe la
moelle dans un canal médullaire devenu trop étroit. Il accompagne souvent les
autres lésions élémentaires. Il peut être à l'origine d'une lésion fondamentale.
III - LA SECTION MEDULLAIRE
Elle réalise une solution de continuité au niveau du parencllyme médullaire. Il
peut s'agir:
- d'une section médullaire nette sans nécrose avec des lésions ostéo-
ligamentaires minimes
- d'une attrition médullaire échappant à toute description
- d'une section complète avec nécrose hémorragique ou ischémique.
La lésion fondamentale, que nous venons de voir, se traduit par un substratum
anatomique. Elle est irréversible. La récupération, après les gestes thérapeutiques,
ne dépendra que du nombre de cellules el de fibres épargnées au niveau de la
moelle épinière.
"L'espoir résiderait dans la découverte de substances cllimiques qui,
injectées à temps opportun, pourraient réduire la cascade d'altérations médullaires.
En dehors de la réfrigération locale et des gluco-corticoïdes dont l'efficacité n'est
pas encore prouvée, les sympathicolytiques sembleraient actifs surtout s'ils sont
injectés avant le traumatisme.
IV . LA COMMOTION MEDULLAIRE OU SIDERATION MEDULLAIRE
C'est un syndrome de section médullaire complète qui récupère tolalement,
en 48 heures au plus. Il s'agirait d'une stupeur médullaire sans lésion organique.
La commotion médullaire est à distinguer du choc spinal qui accompagne les
lésions médullaires complètes. Ce choc est obtenu expérimentalement chez
l'animal, après section du névrax au-dessous du bulbe. Il est transitoire et disparaît
à l'apparition de la phase d'automatisme médullaire.
V • LES LESIONS RADICULAIRES
Elles sont à type de compression, d'élongation, de contusion avec oedème et
hypervascularisation ou d'avulsion.
29
Massives et très invalidantes au rachis cervical, les avulsions radiculaires
sont, en général, parcellaires et plus discrètes au niveau de la queue de cheval.
VI - CORRELATIONS ANATOMO-CLINIQUES
'Les lésions médullaires complètes sont à l'origine de tétraplégies ou de
paraplégies: il n'existe aucune réponse nerveuse motrice, sensitive et réflexe en
deçà du niveau lésionnel.
'Les lésions médullaires sont dites incomplètes chaque fois qu'il existe une
réponse nerveuse en deçà du niveau lésionnel. Nous retrouvons l'hémiplégie, la
triplégie, la monoplégie, les syndromes de contusion antérieure, postérieure
centrale de la moelle, le syndrome de Brown-Séquard et les parésies.
BILAN CLINIQUE D'UN TRAUMATISE RECENT
DU RACHIS
31
L'étude clinique d'un traumatisé récent du rachis commence dès la vue du
malade. Le premier examen et les premiers soins ne peuvent être dissociés du
ramassage et du transport.
RAMASSAGE ET TRANSPORT
Le grand risque: MECONNAITRE LE TRAUMATISME DU RACHIS.
Chez le blessé conscient, l'attention peut être, d'emblée, orientée vers le
rachis. Par contre, elle est attirée vers les lésions les plus visibles chez le
polytraumatisé et les traumatisés crâniens
Ce qui importe, dans tous les cas, c'est de faire comme s'il existait un
traumatisme du rachis avec:
le maintien de l'axe rachidien en rectitude
le transport du blessé en décubitus dorsal en matelas coquille et collier
cervical provisoire
pour les blessés inconscients, il faut éviter l'asphyxie en les mettant en
décubitus latéral de sécurité.
BILAN CLINIQUE
Il est simple, mais complet, sans trop bouger le malade qui doit être
déshabillé.
1 - LE BLESSE EST CONSCIENT ET PARTICIPE A L'EXAMEN.
A - L'interrogatoire
Il précisera:
- la mécanisme lésionnel autant que possible
- l'aggravation ou non des lésions neurologiques si elles existent
- les antécédents rachidiens et autres.
B - L'examen général
" passera par l'étude des fonctions végétatives.
32
1°) - La respiration: les perturbations ventilatoires sont fonction
du niveau lésionnel.
Une lésion, au niveau ou au-dessus de C4, peut entraîner une paralysie
diaphragmatique, avec la nécessité d'une ventilation assistée.
Une lésion de D7 peut entraîner une atteinte des muscles abdominaux, avec
une diminution de la capacité expiratoire.
2°) - Les modifications cardio-vasculaires sont la conséquence
de l'atteinte du système sympathique; elles posent problème dans les atteintes
supérieures à D6, avec une bradycardie et une hypotension artérielle.
3°) - Les fonctions vésico-sphinctériennes
La rétention d'urine en est le dérèglement quasi-obligatoire quand la lésion
neurologique existe.
C - L'examen local
Il appréciera l'état cutané (abdominal) et recherchera une douleur des
épineuses, la main passée en-dessous.
D - L'examen régional
Il comportera l'examen neurologique des quatre membres et du tronc avec:
1°) - Etude de la motricité et du tonus
- Les muscles et les groupes musculaires sont testés séparément en suivant la
cotation habituelle de 0 à 5.
Tableau 1 - Cotation des muscles ou groupes musculaires
Contraction nomlale
5
Contraction légèrement diminuéc mais s'opposant il la
pesanteur ct il la résislancc
4
Contraction ,'oppos:lIlt :tla pcsanteur mais non il la
résistance
:\\
Contraction visible ne s'oppo~allt ni à la résistance, ni à
~ la pesantcur
2
Ebauche de contraction sans déplacement
1
Contract ion nulle
0
33
• Au niveau des membres, l'étude est facile.
Tableau 2 - Examen rapide de la motricité
Mouvemenls oossibles
Intégrité dc la racine
FLexion de l'avanl-bras
C5
Extcnsion du poignet
C6
Exlcnsion du coude
C7
Flcxion des doi~ts
CR
Ecartement des doigls
DI
flexion de la hanchc
L2
Extcnsion de la iambe
L3
Dorsiflexion du nied en varus
LA
Abduction du picd
L5
Flexion olantaire du nicd
S1
• Par contre, au niveau du tronc, les repères sont moins précis:
les muscles abdominaux sont testés en faisant tousser le malade,
le déplacement ombilic vers le haut ou vers le bas témoigne d'une lésion
sus ou sous-jacente à D10.
Pour l'exploration du tonus
musculaire: deux signes sont péjoratifs,
l'hypotonie, mais surtout l'hypertonie qui signe la libération précoce de
l'automatisme médullaire.
<,") - L'élude de la senSibilité COlllpolle les IIUIS prlllClpaux nluue
de sensibilité qui sont: la sensibilité superficielle, thermo-algésique et vibratoire sur
tous les dermatomes.
La dissociation topographique entre les troubles moteurs et sensitifs signe le
caractère incomplet de la lésion.
34
3°) - L'étude de la reflectivité
Tous les réflexes ostéo-tendineux seront testés.
Tableau 3 - Localisation métamériaue des réflexes
Localisation du réncxe
Racine corresoondant à l'arc rénexe
l3ici oital
CS
Stylo radial
CG
Tricillilal
C7
l'Iexion des doiQts
CR
Cutanéo-abdomina!
D7 à DI2
Rotulien
LA
Achiléen
SI
La découverte de réflexes pathologiques peut avoir une grande importance:
les signes de Babinski ou de Haffman à la main témoignent d'une
libération pyramidale, donc d'un automatisme médullaire;
le signe de Guillain, flexion lente et progressive du premier orteil, signifie
une interruption totale par des lésions irréversibles du cordon médullaire.
4°) - L'examen périnéal a une Qrande valeur pronostic. Il
comprend:
la sensibilité périnéale (33, 34, 35) (fig 29) qui sera la dernière à
disparaître, comme l'explique la topographie médullaire,
/e réflexe bu/ba-caverneux (fig 30) : un doigt placé dans le rectum sentira
une rapide contraction du sphincter, lors du pincement du gland chez
l'homme. Chez la femme, nous avons le réflexe clitorodo-anal, après
traction sur la sonde urinaire mise au préalable.
/e réflexe ana/ (fig 31) sera recherché en stimulant ,à l'aide d'une aiguille,
la peau de la marge anale qui entraîne une contraction sphincter externe.
1
~
l
29
30
/
•
/
..
Ji
Examen périnéal
d'après Stauffer (70)
35
'Cet examen périnéal initial et répété est important pour affirmer le diagnostic
de lésion complète ou incomplète el les chances de reversibilité. En effet, en
l'absence de section médullaire, la réapparition des réflexes périnéaux se fait en
moins de 24 heures, dans l'immense majorité des cas.
Les résultats de chaque examen doivent être
systématiquement consignés par écrit.
Il . LE BLESSE EST INCONSCIENT ET NE PARTICIPE PAS A
L'EXAMEN
L'inspection notera l'attitude spontanée des membres et la gestuelle
spontanée.
L'examen neurologique précisera les réactions aux stimuli nociceptifs, les
réflexes et, surtout, le ionus anal: la béance du sphincter est le meilleur signe de
l'atteinte médullaire.
III - LA RECHERCHE DES LESIONS ASSOCIEES
Il ne faudra pas perdre la notion de la hiérarchie des gestes chirurgicaux et de
la réanimation.
BILAN RADIOLOGIQUE
Ce bilan permet le diagnostic lésionnel et oriente l'attitude thérapeutique.
1 - LA RADIOGRAPHIE STANDARD
Rachis cervical: 5 incidences: face-profil - 3/4 droit et gauche - bouche
ouverte.
Rachis thoracique et lombaire: 2 incidences
face- profil et parfois un
sacrum de profil.
36
Il . LES TOMOGRAPHIES
Elles sont indiquées, si le doute diagnostique existe sur les clichés standards
et permettent de préciser la lésion anatomique osseuse.
III - LA MYELOGRAPHIE
Elle est indiquée en cas de discordance entre les lésions ostéo-ligamentaires
et nerveuses.
IV - LA TOMODENSITOMETRIE
Elle peut être couplée à la myélographie. Elle permet, par des coupes axiales,
d'apprécier le retrécissement du canal rachidien par le recul du mur postérieur.
Cependant son grand inconvénient est de n'explorer que des zones fragmentaires
du rachis.
V - LA RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE.
Elle permet une étude globale et longitudinale du rachis. Elle montre les
rapports de la moelle avec les éléments osseux dans les trois plans de l'espace et
localise le blocage médullaire et son extension.
·Ces différents examens permettent d'apprécier les trois facteurs essentiels de
la colonne vertébrale: la statique et la stabilité vertébrales, la sténose canalaire.
TRAITEMENT
1
1
38
Le pronostic des traumatismes du rachis dépend de l'atteinte médullaire. C'est
1
la hantise d'une complication neurologique et le drame devant une lésion
médullaire constituée qui justifient tous les gestes thérapeutiques.
1
Il ne faudra, donc, ni aggraver les lésions initiales, ni en créer lors du
transport, pendant les examens et les soins. C'est dire la nécessité du maintien de
l'axe rachidien en rectitude et la mise en place d'une protection provisoire
1
immédiate.
La levée de la sténose, le rétablissement de la statique et de la stabilité
1
vertébrales sont les priorités du traitement. Il ne faut pas, pour autant, négliger les
conséquences des lésions nerveuses qui peuvent dominer le pronostic:
1
- la lutte contre les troubles respiratoires, cardia-vasculaires
- "aggravafion éventuelle de ces lésions
- la prévention des troubles trophiques.
1
METHODES THERAPEUTIQUES
1 - METHODES fONCTIONNELLES
Ces méthodes évitent le port de tout appareil et permettent une immobilisation
"active" aidée.
A - Le verrouillage cervical
Il a pour principe la mobilisation en bloc du rachis, aidée par l'index
s'appuyant sur le menton et le pouce sur le sternum. Il diminue les sollicitations
excessives des éléments capsulo-ligamentaires.
B - LA METHODE DE MAGNUS
Utilisée dans les lésions du rachis thoracique et lombaire, elle a pour principe
la mise en repos en décubitus dorsal, avec un billot lordosant, pendant trois à six
semaines, pour la sédation des douleurs. Elle associe une rééducation
proprioceptive des muscles érecteurs du rachis et des haubans antérieurs. Elle
permet la consolidation et le maintien d'une bonne trophicité pour les lésions
stables, sans atteinte médullaire.
39
Il - LES METHODES ORTHOPEDIQUES
A- Au rachis cervical
1°) - Réduction progressive par traction transcranienne avec
des étriers:
- l'étrier de Crutchfield (17), (18), longtemps utilisé, fait actuellement place à
- l'étrier de Gardner (fig 32) facile à mettre en place et sans
risque de
dérapage et de pénétration intra-cranienne. Le point de pénétration est situé à trois
travers de doigt, au-dessus du tragus. Les pointes de l'étrier sont mises sous
anesthésie locale, sans rasage, la force de serrage étant réglée par un
dynamomètre(29)
- le halo (fig 30) : l'appareil est situé à "l'équateur" du crâne. Les quatre
pointaux pénètrent dans la table externe du crâne à angle droit. La force de serrage
est contrôlée par un dynamomètre. Il permet une meilleure répartition de la force de
traction et les réglages en flexion ou en extension.
2°) - Réduction immédiate avec manipulation.
Elle se fait sans anesthésie et sous contrôle de l'amplificateur de brillance. :
par une traction associée à un mouvement de flexion suivie d'une
extension dans la luxation bilatérale.
par une traction combinée à un mouvement de rotation vers le côté opposé,
puis d'inclinaison latérale, suivie d'extension dans la luxation unilatérale.
3°) : La contention
Elle va être être assurée par:
- une minerve plâtrée après réduction prenant la tête avec un appui occipito-
mentonnier, dorsal et sternal. Elle peut être complétée par une sangle occipito-
frontale qui immobilise mieux le rachis cervical haut.
-un collier en plastique. beaucoup plus léger qui relaie très souvent le plâtre
mais peut être utilisé d'emblée ou après intervention.
- un halocast : le halo maintenu en place est complété par un appareil avec
appui thoracique.
40
B - Au niveau du rachis thoracique et lombaire
1°) - Les méthodes de réduction
Elles dérivent de celle de Sohier (8), avec rétablissement des courbures
physiologiques du rachis.
- La réduction est au mieux réalisée dans un cadre de réduction, le patient en
décubitus dorsal, sous analgésie et sous contrôle de ramplificateur de brillance.
Elle est faite en deux temps: tout d'abord une tractioll axiale (la à 15 kg) avec
maintien de la cyphose initiale, puis mise en lordose avec poursuite de la traction
(46).
- La réduction peut aussi se faire entre deux tables dénivelées, le patient en
décubitus dorsal. Une suspension lordosante avec du jersey complètera la
réduction.
2°) - La contention
Elle est assurée par un corset bien moulé sur les points d'appui lombaire,
sternal, iliaque et pubien. Ce corset en plâtre pourra être remplacé par un corset.
en plastique ou en cuir.
Quel que soit l'étage rachidien, la rééducation est débutée dès la contention
réalisée. C'est une rééducation proprioceptive des haubans musculaires du rachis .
•
III - METHODES CHIRURGICALES
A - Rachis cervical
1°) - Par voie antérieure
a) - Les abords:
-la voie transbuccale ou trans-oropharyngée par incision
de la paroi pharyngée postérieure est une voie directe et anatomique sur l'arc
antérieur de l'atlas et l'odontoïde. Le risque le plus redouté est celui d'une infection
post-opératoire, d'où la nécessité de préparer le champ opératoire au moins trois
jours à l'avance.
-la voie intermaxillo-hyoidien rétro-pharyngée (37)
débute par une incision en L sous la symphyse mentonnière, se dirige vers l'angle
de la machoire puis descend le long du bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien.
Elle permet l'abord de la jonction crânio-cervicale, l'arc antérieur de C1, les faces
antérieures des corps de C2 et C3 et du disque C2-C3 et évite les risques
infectieux de la voie transbuccale.
41
-la voie préstemo-mastoïdienne passe entre les plans
viscéral en dedans et vasculaire en dehors en clivant l'espace rétro-viscéral. Elle
permet l'abord de la face antérieure des corps vertébraux et des disques de C2 à
T1
sans craindre les vaisseaux radiculo-méningés protégés dans le trou
transversaire.
-Pour la partie supérieure et moyenne du rachis cervical, l'abord est possible
des deux côtés. Au dessous de C6 l'abord gauche est préférable afin d'éviter l'anse
du récurrent.
b) - Les méthodes de stabilisation
Le greffon est iliaque ou péronier, en fonction de l'importance du défect.et de
';' "
la fragilité de l'os iliaque (personnes âgées)
Ce greffon est encastré en force, à la place du corps vertébral ou du disque
excisé. La fixation est assurée par:
- des plaques vissées dans les corps vertébraux
- des agrafes fichées dans les corps vertébraux.
Dans certaines fractures de l'odontoïde, la fixation pourra être assurée par un
vissage de celle-ci, à partir du bec antéro-inférieur de C2.
Cette stabilisation est complétée par le port d'un collier de durée variable
suivant les auteurs. Ce collier sera en plastique, en cuir ou en mousse (collier de
Schranz).
2°) - Par voie postérieure
a) - La voie postérieure
C'est l'abord direct de l'arc postérieur de la vertèbre par une incision médiane
et verticale sur la ligne des épineuses. La désinsertion de dedans, en dehors des
muscles para-vertébraux, permet de dégager les lames et les massifs articulaires
autorisant ainsi le vissage des pédicules de C2 et des massifs articulaires de C3 à
C7.
Le saignement per-opératoire de la voie d'abord est limité par:
- la mise en proclive de la table
• l'infiltration per-opératoire de la voie d'abord par de la xylocaïne adrénalinée
- l'utilisation du bistouri électrique
- la mise en place d'écarteurs de Beckman.
b) - La stabilisation
Elle est assurée par:
- des plaques vissées dans les massifs articulaires de C3 à C7
- des vis intra-pédiculaires au niveau de C2
42
- un cerclage au fil d'acier ou au nylon qui de nos jours est uniquement utilisé
entre C1 et C2, associé à un greffon intercalé entre les deux arcs postérieurs
(Roy Camille)
- une arthrodèse occiput C1-C2.
B • Rachis thoracique et lombaire
1°) - Par voie antérieure
a) - Les abords antérieurs
Ils permettent l'accès à la face antéro-latérale et antérieure des corps
vertébraux et des disques.
- De T3 à T1 Q, on préférera la thoracotomie droite à la gauche: l'absence de
la crosse aortique et de l'aorte thoracique facilite l'accès des corps vertébraux. Elle
peut être utilisée sans résection costale chez les enfants et les adolescents au
thorax souple et dans les cas où peu de corps vertébraux doivent être abordés.
'L'abord transthoracique menace la vascularisation de la moelle par le risque
de lésion des artères inter-costales postérieures et la zone de "vascularisation
médullaire précaire", située entre T4 et Tg. Il est donc essentiel de sectionner les
vaisseaux segmentaires aussi près que possible de l'aorte d'où ils naissent: de
plus, les vaisseaux doivent être disséqués seulement sur une courte portion vers
l'arrière. On ne doit pas faire d'électro-coagulation des vaisseaux à proximité des
trous de conjugaison.
D'autres voies sont utilisées, mais avec un jour moins bon.
- De T1Q à L2, l'abord sera une throraco-phréno-Iombotomie gauche. Elle est
sous-pleurale et rétro-péritonéale. L'abord gauche est préférable, la rate est moins
gênante, la coupole diaphragmatique gauche est plus basse. A droite, le foie est
fixe et la veine cave inférieure est facilement déchirable. Le jour obtenu de T10 à
L2 permet le contrôle visuel de la face antérieure des corps vertébraux et des
disques, la levée d'une compression éventuelle et la stabilisation des lésions.
- De L2 - S1, il s'agit d'une simple lombotomie rétropéritonéale plus souvent
droite que gauche. Il faudra toujours repérer le psoas et passer en avant.
b) - La stabilisation
Elle sera assurée par:
des plaques vissées dans les corps vertébraux après la mise en plaée de
greffons péroniers ou iliaques
des agrafes fichées dans le corps vertébral.
'Cette stabilisation sera complétée par un corset plâtré, lors de la mise en
charge.
43
2°) - Par voie postérieure
a) - L'abord postérieur
Il permet l'accès direct à l'arc postérieur de la vertèbre, par une incision
médiane et verticale sur la ligne des épineuses.
La voie postérieure élargie ou postéro-Iatérale consiste, après laminectomie,
en une résection latérale d'une articulation zyga-apophysaire et du pédicule
correspondant. Le contrôle visuel de la face antérieure de la moelle permet de
lever tout obstacle, sauf les fragments généralement fixés au ligament vertébral
postérieur et au disque qu'il faut refouler vers l'avant, avec un matoir.
b) - La stabi lisation
Elle sera assurée par:
- des plaques vissées dans les pédicules complétées, au besoin, par des vis
dans les articulaires. Au niveau du rachis lombaire bas, deux vis peuvent être
mises dans un même pédicule (60), (63).
- le matériel de Harington utilisé, en détraction, pour déplisser les corps
vertébraux tassés (49) ou, en compression, pour arthrodéser les corps vertébraux
. -','
ou corriger la cyphose de la charnière dorso-Iombaire. Les crochets doivent
s'appuyer sur les deuxièmes vertèbres saines, de part et d'autre des foyers.
-II nécessite une contention post-opératoire immédiate.
- l'instrumentation de Cotrel-Oubousset est co mposée de tiges et de crochets
à fixation pédiculaire lombaire et lamaire thoracique.
-Elle permet une fixation interne stable et solide du rachis, supprimant toute
contention post-opératoire lors de la mise en charge.
On lui reproche son coût.excessif.
- l'instrumentation de Luque (47), beaucoup plus économique, est composée
de tringles en "L" solidarisées aux vertèbres par des fils d'acier passés sous les
lames. Elle permet une fixation suffisamment solide pour éviter une contention post-
opératoire, mais le plâtre est nécessaire lors de la mise en charge.
-Les fils de Luque peuvent aussi compléter les tiges de Harrington par un
cerclage interlamaire solidarisé aux tiges.
IV - LA REEDUCATION
L'avenir fonctionnel du tétra ou du paraplégique est amélioré par un rachis
stable et équilibré.
44
A - Le nursing
L'escarre reste une menace constante chez les patients alités et sa
prévention repose sur le maintien d'une bonne trophicité, d'une hygiène corporelle.
Les patients stabilisés doivent être retournés toutes les deux heures, de jour
comme de nuit, pour changer les points de pression. Par contre, chez les patients
non fixés, le massage des zones à risque, le soulagement des points d'appui à
l'aide d'un oreiller glissé sous le matelas, la protection des talons par de la mousse,
préviendront au mieux l'escarre. Avantage offert aussi par les peaux de mouton.
L'idéal est de coucher ces patients alités sur des matelas anti-escarres à
eau, pneumatique ou hydropneumatique. Ces matelas assurent une meilleure
répartition des appuis mais ne doivent pas démobiliser l'équipe médicale.
S - L'activité musculaire
Le maintien de cette activité musculaire est le garant d'une autonomie future.
Les haubans musculaires du rachis, de même que la sangle abdominale, doivent
être tonifiés ou mieux renforcés.
Les muscles et articulations périphériques doivent être mobilisés avec
douceur, afin d'améliorer la tonicité musculaire et d'éviter les raideurs articulaires.
La fixation du rachis permet de diminuer le temps d'alitement et le lever
précoce ou, à défaut, la verticalisation du malade sur cadre.
C • Les fonctions vitales
1°) - La respiration
Elle pose surtout problème dans les atteintes diaphragmatiques et chez les
malades alités pendant un certain temps.
Elle impose une kinésithérapie respiratoire active pour améliorer la fonction
respiratoire partais en vue de l'intervention.
2°) - L'autonomie vésicale
A la phase initiale, le drainage vésical s'impose. Le cathéter sus-pubien,
surtout chez l'homme, expose moins aux complications infectieuses que la sonde à
demeure el préserve davantage l'avenir fonctionnel I,Jrinaire et génital chez le
paralysé. Le sondage intermittent difficile à réaliser au début, du fait de la crise
polyurique. diminue les risques d'infections avec le maintien du cycle réplétion-
vidange.
45
INDICATIONS
Trois facteurs essentiels entrent en ligne de compte:
- l'existence des troubles neurologiques
- la topographie et la nature des lésions ostéoarticulaires
- l'importance des lésions associées.
1 - EN FONCTION DE l'ATTEINTE NERVEUSE
A -En présence de troubles neurologiques
Il faut explorer le canal, lever l'obstacle et stabiliser les lésions ostéo-
ligamentaires: c'est la seule chance de récupération et de survie.
1°) - Devant une atteinte respiratoire
En cas de quadriplégie, il existe une diminution d'au moins 25 % de la
capacité vitale par paralysie des abdominaux et des inter-costaux.
- Si la capacité vitale est inférieure à 700 mllm2 (ou à 100 cc/kg de poids). il
faut surseoir à l'intervention chirurgicale. La kinésithérapie active permettra,
pendant ce délai, d'augmenter les possibilités respiratoires.
- Si la capacité vitale est supérieure à 700 ml1m2 , la possibilitë de reprise de
la ventilation spontanée post-opératoire, grâce à la kinésithérapie, permet alors
{'intervention.
2°) - Pour des lésions neurologiques complètes:
- La chirurgie d'urgence n'est justifiée que dans la mesure où elle ne fait pas
courir un risque vital supplémentaire. L'heure est fonction du degré de l'atteinte
respiratoire.
- Si la chirurgie n'est pas possible, d'emblée, la réduction sera maintenue
provisoirement par traction. Une fixation chirurgicale permettra toujours le nursing
et la verticalisation du malade.
3°) . eOML.des lésions neyrologiques incomplètes
C'est une véritable urgence neurologique.
La chirurgie lève la compression et stabilise les lésions ostéo-Iigamentaires.
Elle évite l'aggravation du syndrome neurologique et permet une meilleure
récupération si la possibilité existe.
46
B - En l'absence de troubles neurologiques
Il n'y a pas d'urgence. S'il existe une indication opératoire, le geste chirurgical
peut être retardé, pour mieux préparer le malade à l'intervention. Cependant, il ne
doit pas être à l'origine d'aggravation clinique.
Les indications sont fonction de la stabilité.
Il - EN FONCTION DE LA STABILITE
A- Lésions instables
1°) - Entorses et luxations
Ces lésions graves ne cicatrisent pas spontanément, leur traitement consiste
en une fixation chirurgicale après réduction.
Au rachis cervical supérieur
la luxation antérieure C1-C2 : le cerclage, C1-C2 au fil d'acier, associé à
une greffe postérieure selon la technique de Roy-Camille, assurera la
stabilité (55).
Au rachis cervical inférieur
Selon les habitudes de l'opérateur et de la prédominance des lésions, nous
avons:
une arthrodèse par voie antérieure
une arthrodèse par voie postérieure par deux plaques vissées dans les
massifs articulaires.
une arthrodèse double peut être proposée dans la luxation bilatérale, avec
accrochage des facettes articulaires
Au rachis lombaire
- une arthrodèse postérieure par des plaques vissées dans les pédicules.
2°) - Fractures, et fractures-luxations:
L'instabilité à prédominance osseuse provisoire
•
Il s'agit de la fracture du corps vertébral supérieur'à 50 % de la hauteur
vertébrale, de la fracture communitive, ou de la fracture à trait frontal. Le
traitement orthopédique peut être entrepris, d'emblée, avec réduction,
contention plâtrée et rééducation propioceptive. Le principal risque est la
reprise de la déformation lors de l'ablation du plâtre par la destruction des
travées osseuses et de la perte de substance entraînant des troubles de la
47
statique. Ces troubles imposent une chirurgie antérieure d'emblée avec
disco-corporectomie avec mise en place d'un greffon fixé par une plaque.
•
Les fractures instables de l'odontoïde pourront être traitées, soit par une
minerve, soit par un cerclage postérieur avec un greffon C1-C2, soit par un
vissage antérieur.
L'instabilité à prédominance ligamentaire
- les fractures en tear-drop doivent être traitées par une arthrodèse
antérieure ou postérieure.
les fractures luxations
• au rachis cervical, elles peuvent être traitées par une arthrodèse antérieure
ou postérieure
• à l'étage et lombaire, ce sera une arthrodèse postérieure s'il n'existe pas
de lésion osseuse, susceptible d'entraîner secondairement des troubles de
la statique, sinon l'abord sera mixte.
la fracture de l'odontoïde avec luxation postérieure C1-C2 : l'indication est
un cerclage C1-C2, associé à une greffe postérieure C1-C2.
la fracture bipédiculaire de C2 , avec atteinte du disque C2-C3, sera traitée
par
une
arthrodèse
antérieure
par
voie
inter-maxillo-hyoïdien
rétropharyngée.
-la fracture divergente des masses de C 1 sera traitée par la traction par halo et
la contention associée par le halo-cast.
B - Les lésions stables
1°) - Le traitement est fonctionnel
pour les entorses bénignes, au rachis cervical (verrouillage cervical)
pour les fractures sans trouble de la statitque et sans trouble
neurologique,.à la charnière thoraco-lombaire et au rachis lombaire
(Méthode de Magnus)
2°) - le traitement est orthopédique dans les autres cas, avec
contention par corset ou minerve, en fonction de l'étage suivi d'une rééducation
propioceptive.
III - LES LESIONS DISCALES PURES
La lésion affirmée, c'est la décompression par voie antérieure avec
dissactomia at arthrodèse.
48
IV -LES LESIONS ASSOCIEES
Si tout ne peut être fait dans un même temps, il faut hiérarchiser les gestes
thérapeutiques.
Les lésions qui menacent le pronostic vital dans l'immédiat passent avant tout
(traumatisme crânien grave, hémo et/ou pneumothorax, hémopéritoine, rupture
d'un viscère creux).
V - INDICATIONS CHEZ L'ENFANT
La plupart des lésions guérissent avec un traitement orthopédique(26). En cas
d'indication chirurgicale, l'arthrodèse sera antérieure et/ou postérieure et
n'intéressera que la zone lésée.
CASUISTIQUE
50
MALADES ETUDIES
1 • DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
A - Répartition suivant les services
Notre étude porte sur 496 traumatisés du rachis traités dans les services
hospitalo-universitaires d'Orthopédie-Traumatologie de Le Dantec et de Neuro-
Chirurgie de Fann .
• Service d'Orthopédie-Traumatologie
378 cas
• Service de Neuro-Chirurgie
118 cas
B • Répartition dans le temps
Ces 496 dossiers analysés s'échelonnent de janvier 1980 à novembre 1988.
Ils se répartissent de la manière suivante:
1980
= 53 cas
1983= 51 cas
1986=59cas
1981
=
46cas
1984 = 72cas
1987 = 60cas
1982 = 38cas
1985 = 64cas
1988 = 53cas
En 1987 et 1988, seuls les dossiers du Service d'Orthopédie-Traumatologie
ont été colligés.
C - Répartition selon le sexe
Il existe une nette prédominance masculine:
hommes:
412 cas
femmes:
84 cas
D - Répartition selon l'âge
Graphique de la répartition selon l'âqe
nombre d. CCl~
180
.00
ISS
"0
120
100
80
60
40
20
3
0
•
&-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-150
ro-10
10-18
age
51
L'âge moyen est de 36 ans avec des extrêmes de 8 et 78 ans.
Il s'agit d'une population en pleine activité : 69,95 % des traumatisés
rachidiens ont moins de 40 ans.
E - Les causes
Schéma de la répartition suivant les causes
occidents de la circulation
219 cos 44.15%
outres
5 cas 1.01%
chutes 241 cas 48.59%
Les traumatismes par chute sont les plus fréquents, suivis des accidents de la
circulation:
F - Provenance
Graphique de la répartition selon la provenance
Pays limitrophes
8
Dakar et sa banlieue
193
nombres de cas
1
1
52
Nos patients viennent de toutes les régions du Sénégal.
1
Des pays limitrophes, nous sont parvenus six Sénégalais rapatriés et deux
Gambiens.
1
Il - DONNEES CLINIQUES
1
A - Répartition suivant "étage
Rachis cervical: les lésions y sont plus fréquentes (54,83 %).
1
On distingue deux étages:
- le rachis cervical supérieur
62 cas
1
- le rachis cervical inférieur.
21 0 cas
Rachis thoracique et lombaire (45,16 %).
On distingue trois étages:
- thoracique de T1 à T9
27 cas
- la charnière Ihoraco·lombaire de T10 à L1
31 cas
- lombaire de L2 à L5
66 cas
La charnière thoraco-lombaire est la plus exposée avec 58,48 % des lésions.
Elle pose des problèmes différents, tant sur le plan de la fréquence des lésions que
du pronostic et de la thérapeutique.
Schéma de la réoartititon des lésions suivant les étages
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c.
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53
B - Les lésions ostéo-articulaires
Les lésions osseuses et articulaires étaient isolées ou associées dans 477
cas.
Nous distinguerons:
• les lésions articulaires: elles correspondent aux luxations
• les lésions ostéo-articulaires : elles correspondent aux fractures-luxations
• les lésions osseuses: elles correspondent aux fraclures isolées, sans
déplacement des surfaces articulaires.
1°) - Suivant les étages, les lésions ostéo-articulaires se
répartissent comme suit:
- rachis cervital supérieur
Lésions articulaires
6 cas
Lésions ostéo-articulaires
17 cas
Lésions osseuses
39 cas
- rachis cervical inférieur
Lésions articulaires
67 cas
Lésions ostéo-articulaires
48 cas
Lésions osseuses
76 cas
- rachis thoracique
Lésions ostéo-articulaires
5 cas
Lésions osseuses
22 cas
- charnière thoraco-Iombaire
Lésions ostéo-articulaires
54 cas
Lésions osseuses
77 cas
- rachis lombaire
Lésions ostéo-articulaires
26 cas
Lésions osseuses
40 cas
2°) - Le déolacement
Les lésions articulaires et ostéo-articulaires, au nombre de 223, sont
instables d'emblée et 61,88 % de ces lésions siègent au rachis cervical.
38 des 254 lésions osseuses sont instables, soit 14,96 %. La charnière
thoraco-Iombaire en est le siège de prédilection (2 cas sur 3).
54
3°) -Les fractures bipolaires:
Elles sont dites bipolaires, quand il existe, entre les deux vertèbres lésées, un
intervalle avec au moins deux vertèbres et des disques sains.
Rachis cervical
6
Rachis cervical et lombaire
1
Rachis lombaire et charnière thoraco-Iombaire
5
12
C - Les lésions neurologiques
Avec 289 patients, 58,26 % des traumatisés du rachis présentaient des
troubles neurologiques.
1°) - Siège des lésions
Tableau 4 - Répartition des lésions neurologiques en fonction du siège
CI-C2
13
C3-C7
128
Tl-TIl
16
TIO-LI
85
L2-L5
28
Pour 19 traumatisés avec trouble neurologique, aucune lésion osseuse n'a
été retrouvée radiologiquement.
L'atteinte neurologique est retrouvée chez 51,83 % des traumatisés du rachis
cervical et chez 64,88 % des traumatisés de la charnière thoraco-Iombaire.
2°) - Nature des lésions neurologiques
Les lésions étaient très variées. Le caractère complet ou incomplet des
lésions n'était pas toujours en rapport avec l'importance des lésions.
- Rachis cervical:
160
• Tétraplégie complète
76
• Tétraplégie incomplète
32
• Lésions isolées
52
- Rachis thoraco-Iombaire
39
• paraplégie complète
56
• paraplégie incomplète et lésions isolées
73
55
L'atteinte neurologique était massive et complète (tétraplégie ou paraplégie),
à chaque fois qu'il n'existait aucune activité sensitivo-motrice et réflexe au-dessous
du niveau lésionnel clinique. Elle l'était dans 132 cas(45,67 %).
3°) - Provenance
Tableau 5 - Répartition des toubles neurologiques en fonction de la provenance
Provenance
l'ol:ù
Lésions
% dc lésions
neurologiqucs
ncurologiques
Dakar et sa banlieue
93
117
45,0
Autres régions
295
1911
67, Il
Pays limitrophes
8
4
50
o . Lésions assoclees
Le traumatisme rachidien était associé à d'autres lésions dans 9,67 %.
• 25 traumatismes crâniens sans trouble grave de la conscience.
• 18 fractures de membres.
• 5 fractures multiples de côtes dont 1 cas avec volet costal et hémothorax
(polytrau matisé).
III - TRAITEMENT EFFECTUE
A - Traitement fonctionnel
Il a été pratiqué dans 48 cas (9,76 %). Il s'agissait de fractures stables du
corps vertébral du rachis thoracique et lombaire sans trouble neurologique.
B -' Traitement chirugical
Il a été entrepris avec 90 malades:
1°) - Au rachis cervical: 76 cas dont:
- 71 arthrodèses antérieures
5 arthrodèses postérieures avec:
• 1 plaque
• 3 laçages C1-C2
• 1 laçage C2-C5
2°) ) Au rachis thoraco-Iombaire . 14 cas dont:
- 2 greffes en cadre
- 1 greffe postéro-Iatérale pure
- 3 plaques de Roy-Camille
- 8 laminectomies.
56
C - Traitement orthopédique
Il a été pratiqué dans 358 cas (79,17 %) :
43 malades n'ont bénéficié d'aucun traitement rachidien spécifique en
dehors de la traction, du fait de troubles respiratoires ou trophiques.
143 malades ont été immobilisés par une minerve plâtrée et ,151, par un
corset plâtré.
MALADES AUTOPSIES (30)
1 - MATERIEL ET METHODES
Notre analyse repose sur 30 pièces anatomiques de rachis traumatique de
sujets des deux sexes, âgés de 8 à 62 ans, décédés après un traumatisme
vertébro-médu lIaire ..
Le prélèvement fait, 24 heures après le décès, prenait chaque fois que cela
était possible deux vertèbres au moins, au-dessus et au-dessous de la lésion.
Les blocs vertébro-médullaires prélevés sont gardés pendant 48 heures dans
du formé salé à 10 %.
Les 30 pièces ainsi obtenues se composent de :.
- 21 cervicales
- 5 thoraciques
- 4 lombaires.
Nous avons ensuite réalisé 30 coupes dont: .
- 25 sagittales
3 frontales
2 horizontales.
Il - DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES
Nous avons eu au niveau médullaire:
- des sections complètes : (9 cas)
• sans lésion ostéo-articulaire importante
2
• avec attrition
2
• après luxation plus ou moins complète
5
57
- des lésions complexes (21 cas)
Elles associent à des degrés divers:
• lésions péri-médullaires: hématome extra-durai
6
hernie discale
18
• contusion médullaire: avec des plages de nécrose
et d'hémorragie
12
• compression médullaire avec retrécissement du
canal médullaire d'au moins 50 %
9
58
ETUDE COMMENTEE DE CERTAINES LESIONS
1 - NECROPSIQUES (69)
Photo 1
Cette coupe faite chez un sujet de 36 ans mort après un accident de la
circulation permet de voir:
- une luxation complète de CS-C6 avec une destruction des arcs postérieurs
de C4, C5 et C6.
- un canal médullaire rétréci avec une section complète de la moelle épinière
qui ne tient plus que par ses enveloppes méningées.
En outre on peut observer des plages de nécrose de part et d'autre de la
zone de compression.
59
Photo 2
On peut observer, sur cette coupe de rachis d'un jeune homme de 32 ans,
mort 6 jours après une chute d'un arbre:
-
une attrition ostéo-musculaire en regard de T3-T4, mais aussi une attrition
neuro-méningée avec une perte de substance médullaire de 4·5 cm.
-
des plages de nécrose hémorragique, de part et d'autre du foyer, allant du
niveau du segment distal jusqu'à T10.
De plus, la partie postérieure des corps vertébraux de T5, T6, T7 et T8 est
infiltrée de sang.
60
Photo 3
Cette coupe provient d'un enfant de 12 ans mort moins de 24 heures après
une chute d'un cheval; elle présente:
- une section transversale de la moelle et une fissuration longitudinale, de
part et d'autre du foyer.
- une rupture du ligament longitudinal postérieur.
- des fractures des arcs postérieurs de C3 et C4.
- des disques intervertébraux normaux, mais le corps vertébral de C5
présente une lacune.
Par ailleurs, on remarque la présence d'un noyau cartilagineux entre la dent
et le corps de l'axis
61
Photo 4
Sur cette coupe faite chez une femme de 45 ans morte après une chute (avec
une charge sur la tête), on note:
- une luxation de CS-C6.
- une hernie discale: les 3/4 du disque intervertébral sont dans le canal
vertébral.
- un hématome extra-durai.
- un éclatement des arcs postérieurs de C4 et C5.
- une section complète de la moelle avec une nécrose hémorragique centro-
médullaire sur 6 à 7 cm au-dessus et au-dessous du foyer.
62
Photo 5
En plus de la luxation, de la hernie discale et de l'hématome extra-durai, nous
notons sur cette coupe:
- une section du ligament longitudinal postérieur.
- une nécrose hémorragique.
- un éclatement de l'arc postérieur de CS.
63
Photo 6
On peut observer sur ce rachis arthrosique :
- les lésions des disques inter-vertébraux C3-C4, C4-CS, CS-C6 et C6-C7
avec des fragments herniés dans le canal médullaire.
- la moelle oedématiée avec des placards de nécrose hémorragique.
Cette coupe nous provient d'un homme de 57 ans qui serait tombé d'une
toiture.
64
Photo 7
Sur cette coupe d'un traumatisé du rachis cervical opéré en urgence et mort
quelques jours après, on remarque :
- une solution de continuité médullaire de 2,5 cm.
- une dilacération de la moelle avec un infarctus en-dessous de la perte de
substance.
Ce malade avait une luxation de CG-C7 avec un accrochage des facettes
articulaires.
65
Il - RADIOLOGIQUE
Photo 8
Cette rad'Iographie du rachis cervical chez un enfant montre une importante
luxation C1-C2, Il n'y avait pas de trouble neurologique, Noter qu'à ce niveau c'est
la loi du "tout ou rien", le bulbe étant en arrière.
Le traitement a été une réduction, suivie d'une contention orthopédique.
66
Photo 9
Ce cliché bouche ouverte montre une fracture de Jefferson:
fracture grave du rachis cervical supérieur caractérisée par une section des
arcs antérieur et postérieur, avec divergence des masses latérales
entraînant un déplacement permanent des deux seules colonnes de l'atlas.
ce malade n'a pas eu de lésion neurologique.
la lésion a été stabilisée par traction puis immobilisée par une m·lnerve
plat rée.
67
Photo 10
La violence du traumatisme explique:
les lésions des deux colonnes postérieures (pédicules ou isthmes)
-
la lésion du disque intervertébral C2-C3, le trait allant s'épuiser au niveau
du listel marginal de C2 en tear-drop.
Cette lésion est rencontrée dans les fractures des pendus en hyperextention
(fracture de Hagman).
Noter qu'il y a également une fracture de l'arc postérieur de C1.
Il n'y avait pas de trouble neurologique.
68
Photo 11
Ce cliché montre une fracture en hyperextention des pédicules ou isthmes de
C2 caractérisée par l'écart interépineux C1-C2 supérieur à Occiput-C1.
Cette fracture est consolidée, après laçage postérieur sans greffe
interépineuse C1-C2. Noter bien le début de calcification du disque intervertébral
C2-C3 que l'on rencontre souvent dans le traitement orthopédique du rachis
cervical.
69
Photo 12
Ce cliché montre une luxation bilatérale de C6 sur Cl avec accrochage des
facettes.
Il n'y avait de trouble neurologique
Le traitement a été chirurgical par réduction et fixation par une arthrodèse
antérieure.
70
Photo 13
Ce lutteur, après une chute sur la tête, a présenté une tétraplégie incomplète
a,tec une fracture-luxation CS-C6.
Le traitement a été chirurgical par deux plaques postérieures à vissage
articulaire.
L'évolution s'est faite vers une tétraplégie spasmodique.
71
Photo 14
Ce cliché montre une luxation bilatérale de CG sur Cl avec la partie
supérieure de la colonne complètement en avant du reste du rachis.
Ce patient est mort dans les 48 heures, dans un tableau de tétraplégie avec
des troubles respiratoires.
72
Photo 15
Ce cliché montre un bloc vertébral antérieur et postérieur, après greffe
antérieure encastrée. Isolée, l'arthrodèse antérieure stabilise la colonne aussi bien
en avant qu'en arrière.
73
Photo 16
Ce cliché montre une fracture luxation T12-L1 avec un important tassement
de L1.
La lésion a été réduite et fixée par deux plaques de Roy-Camille à vissage
pédiculaire. Noter le rétablissement de l'ensellure lombaire et du calibre du canal
vertébral.
Ce malade présentait une paraplégie complète, mais il n'y a pas eu de
récupération malgré le traitement chirurgical.
RESULTATS ET COMMENTAIRES
75
ETUDE
SYNTHETIQUE
Nous avons eu globalement:
1 - DECES
114 patients, soit 23,31 % des traumatisés du rachis, sont décédés dont
61,2% dans la première semaine,
Il - RECUPERATION
Pour les patients ayant survécu à un traumatisme du rachis avec lésion
neurologique :
- 15,91 % ont récupéré complètement
- 24,71 % ont eu une récupération incomplète ou partielle
- 20,76 % n'ont pas récupéré du tout.
III - STABILISATION DU FOYER
74 ont consolidé après ostéosynthèse
48 traités de manière fonctionnelle ont eu des foyers solides et stables
34 foyers traités orthopédique ment demeuraient instables radiolo-
giquement et nécessitaient une fixation chirurgicale secondaire.
76
ETUDE ANALYTIQUE
1 - EVOLUTION DES LESIONS
Graphique de l'évolution des lésions
76
32
56
125
207
TC
TI
PC
LI
No
6
2
DC
RN
RP
RC
No
1 14
60
72
46
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1
77
1
Beaucoup de patients présentant des troubles neurologiques sont morts
1
(38,75 %) ou vont vivre avec des lésions nerveuses irréversibles (47,67 %).
A - la mortalité
1
La fréquence des décès (OC) augmente en fonction de :
1
10 ) - La gravité de la lésion
La mortalité globale de 23,31 % passe à 38,75 % en présence d'une lésion
1
neurologique, à 89,47 % quand la tétraplégie est complète et, à 59,37 % quand la
tétraplégie est incomplète. Dans la paraplégie complète, elle est de 28,57 %.
Des malades sont morts précocément sans qu'on puisse faire de gestes
1
réellement efficaces; d'autres, dans les semaines qui ont suivi leur traitement, par
aggravation de leur état neurologique ; d'autres, encore des mois, voire des
1
années, après par suite de troubles trophiques.
Sénégas (67) retrouve un taux de mortalité de 33 % avec les tétraplégies
1
complètes et de 18 % avec les tétraplégies incomplètes. Cette mortalité élevée
serait expliquée, à Bordeaux, par la violence du traumatisme avec un taux élevé
d'accidentés de la circulation (67 %) et de lésions associées (56 %). Et pourtant, on
meurt 2,7 fois plus à Dakar qu'à Bordeaux, quand la lésion neurologique est grave.
Tableau 6 - Comparaison de la mortalité après tétraplégie
Argenson(3)
Ndiaye MB (52)
Notre série
Sénégas (67)
1972-1976
1976-1980
1980-1988
1978-1982
Mortalité après
tétraplégie complète
94 %
70%
89,47 %
33%
Mortalité après
tétraplégie in-
42,10 %
38,26 %
59,37 %
18%
complète.
2°) - Origine des malades
Les malades évacués des autres régions présentaient ,dans 67,11 % des cas,
une lésion neurologique.
'; .
Une étude laite en 1985 (68) montrait déjà que, pour les lésions du rachis
cervical, 73,80 % des morts provenaient de l'intérieur du pays et les chutes en
étaient la principale cause.
78
Tableau 7 - Mortalité en 1985 après tétraplégie complète: cause. origine nombre
de jours moyen de survie
Ori!!ine
A.C
Chute
Al!.Tession
Nombre moyen de iours de survie
Dakar- Banlieue
5
4
2
20 iours
Kaolack-Fatick
1
8
.
18 iours
Thiès
2
4
1
10 iours
Saint-Louis
4
2
-
5 iours
Lou!!a
2
1
1
11 iours
Dionrbel
1
1
l5 iours
Ziguinchor
-
1
-
13 iours
Gambie
1
-
3 iours
Tambacounda
1
-
-
7 iours
Beaucoup plus que leur fréquence, c'est le lieu où el/es se produisent,
l'absence de secours et de moyens d'évacuation adéquats qui font le mauvais
pronostic de ces lésions.
L'hôpital régional évacue, presque toujours, des malades graves qui ont
panois plusieurs transferts, avec du retard, sans bilan de lésions initiales, le plus
souvent sans immobilisation provisoire et dans des conditions dérisoires.
3°) - b:.®.e.
En 1985, les trois quarts des malades, morts dès la première semaine, avaient
moins de 40 ans ; beaucoup présentaient des troubles neurovégétatifs. Les
malades morts au-delà du premier mois (29,26 %) avaient des troubles trophiques
(escarres étendues et infectées) (68).
4°) - Siège et nature des lésions
Les lésions les plus meurtrières siègent au niveau de la portion semi-mobile
du rachis cervical inférieur (C4-C5). Ces lésions sont graves du fait de la ·proximité
du myélomère C4. Lésé, il peut entraîner des troubles respiratoires et
neurovégétatifs. La lésion médullaire peut s'étendre de manière longitudinale de
part et d'autre du foyer osseux, ce qui explique aussi des troubles respiratoires
retrouvés avec des lésions basses (CS, C6, ou C7)
Au rachis thoracique (T1-T9), les lésions nerveuses (66,66 %) sont graves, du
fait de l'étroitesse du canal vertébral et de la précarité de la vascularisation
médullaire à ce niveau.
79
B - Récupération
Elle est variable et est fonction de l'importance de la lésion neurologique au
moment de l'examen.
- La récupération était complète (Re); quand il n'existait plus de déficit
neurologique même partiel. Les lésions neurologiques ont récupéré totalement
dans 15,91 % des cas. Ils ne s'agissaient que de patients avec des troubles
neurologiques isolés.
- La récupération était partielle (RP), quand les lésions avaient évolué
favorablement mais il persistait toujours un déficit neurologique. Pour 24;91 % des
patients, la récupération a été partielle.
- La récupération était nulle (RN) chaque fois qu'il n'y avait aucun
changement par rapport à l'état initial. Pour 20,76 % des patients, la récupération a
été nulle.
C - Malades sans lésion neurologique
Deux malades atteints de lésions du rachis cervical sont décédés en cours
d'intervention (fibrinolyse ?).
Un malade a présenté des troubles neurologiques secondaires, lors d'une
tentative de réduction orthopédique, pour une lésion du rachis cervical supérieur.
Ces troubles ont régressé par la suite complètement.
Pour le reste des malades, il n'y a pas eu d'apparition de trouble neurologique
secondaire.
Il - INFLUENCE DU TRAITEMENT
Nos patients ont bénéficié, selon leur état, d'un traitement fonctionnel,
chirurgical ou orthopédique.
A - Traitement fonctionnel
Il a été utilisé dans les meilleurs cas avec les fractures stables et sans trouble
neurologique. Il n'a entraîné aucune aggravation secondaire et tous les foyers sont
consolidés.
B - Traitement chirurgical
La stabilisation du foyer, après traitement chirurgical, est obtenue dans
82,22 % des cas.
- L'exploration, la décompression et la fixation chirurgicales sont surtout
réservées aux fractures instables du rachis cervical; elles deviennent une urgence
r···· -
1
80
quand le malade présente des lésions neurologiques incomplètes. Elles ont permis
1
d'améliorer le taux de récupération, de retarder l'apparition des troubles trophiques
et la mort pour certains malades qui n'ont pas eu de récupération et de rééducation
1
post -opératoi re adéquates.
- Au rachis thoraco-Iombaire, seuls trois malades ont bénéficié d'une
ostéosynthèse par des plaques de Roy-Camille. La laminectomie n'a été qu'un pis-
1
aller pour décomprimer la moelle en arrière. Elle déstabilise le rachis et n'a pas
donné les résultats escomptés (3 récupérations partielles sur 8).
1
C - Traitement orthopédique
Il est appliqué en principe au reste des malades.
1
- Chez 8,79 % des traumatisés, le traitement est réduit à sa plus simple
expression. L'évacuation tardive, les troubles neuro-végétatifs et
les escarres
1
contre-indiquent tout geste agressif.
-11,9 % des malades, traités orthopédique ment, présentent un foyer instable
sans aggravation secondaire des lésions neurologiques.
- En 1985, le taux de mortalité était de 33,73 % après traitement
orthopédique, et de 13,79 % après ostéosynthèse.
- Tous les enfants ont eu une récupération totale ou subtotale après
traitement orthopédique et leurs lésions osseuses se sont stabilisées.
·Cette analyse montre les insuffisances du traitment non chirurgical. La
réduction précoce et la fixation du foyer assurent la stabilité du foyer, améliorent la
récupération des lésions médullaires et augmentent le taux de survie.
PREVENTION
82
Pour être efficace, le traitement des lésions consécutives aux traumatismes du
rachis nécessite un certain nombre d'impératifs:
1°) - Une bonne information du grand public sur:
- "existence de lésions nerveuses et leur gravité
- la nocivité des gestes intempestifs et inadéquats
- les conditions et les moyens de transfert des blessés.
2°) - Une attitude commune à tous les médecins non spécialistes
qui consistera en
- une réduction des lésions lorsqu'elle est possible
- surtout une immobilisation provisoire et une évacuation rapide vers
un centre spécialisé.
3°) - L'existence d'une structure adaptée prenant complètement en
charge ces blessés dès la réception.
4°) - Ainsi nous pourrons:
- réduire rapidement une luxation
- lever une compression médullaire
- stabiliser "au mieux" un foyer fracturaire
- faciliter la rééducation et la réinsertion socio-professionnelle du
blessé.
CONCLUSION .
84
Les traumatismes du rachis au Sénégal sont causés dans leur grande
majorité par les chutes et les accidents de la circulation. Ils atteignent une
population jeune, en pleine activité.
Ils se produisent, le plus souvent, loin des centres hospitaliers. Ces
traumatisés évacués présentent dans la majorité des cas des troubles
neurologiques. L'immobilisation est précaire, le transport se faisant dans de
mauvaises conditions. Les microtaumatismes sur ces lésions instables majorent la
lésion médullaire et aggravent le pronostic.
Le rachis cervical est la zone la plus touchée et la plus meurtrière. La
charnière thoraco-Iombaire la plus invalidante.
Du point de vue anatomo-pathologique, il n'existe pas de parallélisme entre
les lésions ostéo-articulaires et les lésions médullaires. Les lésions disco-
ligamentaires sont quasi-constantes, et le plus souvent étagées. Les lésions
médullaires sont fréquentes et peuvent s'étendre à distance du foyer osseux.
Du point de vue thérapeutique, le traitement fonctionnel donne de bons
résultats dans les fractures stables et sans trouble neurologique. Le traitement
chirurgical permet la stabilisation, la consolidation de foyers instables et améliore
l'état neurologique de certains patients. Le trait ment orthopédique donne aussi de
bons résultats. Cependant, il a été utilisé dans des fractures du rachis avec signes
neurologiques où l'état du malade, les conditions opératoires, le manque de
matériel ne permettaient pas l'intervention.
La présence de signes neurologiques pose le problème du nursing et de la
rééducation, éléments capitaux pour l'amélioration des séquelles neurologiques.
L'amélioration du sort des traumatisés du rachis au Sénégal passe par:
• un meilleur ramassage et transport des blessés
• la création d'une unité de chirurgie spinale qui prendra en charge ces
traumatisés.
• la formation de chirurgiens rompus à la pathologie rachidienne et répartis
dans les hôpitaux régionaux.
• l'éducation du traumatisé et de la famille pour une meilleure réinsertion
sociale.
..'
85
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Clermond Ferrant, Edit. Bloc santé, 1980, 272 p.
c
TABLE DES MATIERES
InlToductlon
Rappel anatomo-physlologlque
2
Organisation générale de la vertèbre
4
1- Le corps vertébral
4
II· Les pédicules
5
111- Les apophyses articulaires
7
IV· Les lames
7
V- L'apophyse épineuse
7
VI· L'apophyse transverse
8
VII· Vascularisation vertébra~le~-.
8
Les moyens d'union des vertèbr~$Nr. et!>14(c..,
8
1.r0
('
1- Les disques Interve~tt'?ux
_
~
9
' 4
Il . Les ligaments du raehlsYtl\\
~
10
\\2
\\(.
La colonne vertébrale
V)
11
Q
\\
.)
!-;.:)
1- Les courburés vertébrales"--
. <,'''-'/
12
\\'~\\ .
II· Le canal vertébrall--
12
III· Les !Tous de conjugaisons
13
IV . Les fo nctions de la co10nne vertébra le
13
L'axe radlculo-médullaire
16
1· Morphologlé rad Ic ulo·médulla Ire
16
Il - La systématisation de la moelle épinière
16
111- La topographie vertébro·médullalre
17
IV - La dynamique vertébro-médullalre
17
y - La vascularisation de la moelle
18
Les lésions renconlTées
21
1
Lqs lésions ostéoartlculalres
22
1- Les entorses et les luxations
22
1
II· Les lésions discales (pures)
24
III· Les fractures, fractures-luxations
24
1
Lqs lés10ns médulia Ires
25
1- Les comprésions médullaires
25
1
II· La contusion médullaire
27
III· La section médullaire
27
1
1
IY· La commotion mëdullair~
28
y - L~s lësions radiculair~s
28
'\\
0
YI· Corrélations anatomo·cllnlqu~s
29
Bilan clinique d'un traumatisé récent du rachis
30
Ramassag~ ~t lransport
31
lUllJLÇjj~
JI
1• BI~ssé co nscl~ nt
31
II-Blessé inconsci~nt
35
111- La r~ch~rch~ d~s lésions assoclé~s
35
Bilan radlologlqu~
35
1· La radlographl~ standard
.~ r;
II· L~s tomographl~s
36
111- La myélographl~
36
IY· La tomod~nsitomérrl~
36
y. La résonanc~ magnétiqu~ nucléair~
36
Traitement
37
Méthod~s thérap~ utlqyes
38
1• Méthodes fo nctionne lI~s
38
Il • Méthodes orthopétiq u~s
39
111- Méthooos chirurgicales
40
IY· Rééducation
43
1ndications
45
1- En fonction de l'atteinte nerveus~
45
II· En fonction d~ la stabilité
46
111- L~s lésions dlscal~s pur~s
47
1
IY . L~s lés10ns assoc lë~s
48
y. Indications chez l'enfant
48 .
1
Casustlque
49
1
Malades ëtudlés
50
~:
1- Donné~s ëpldémlologlques
50
1
II· Donné~s cliniques
52
111- Tralt~ment errectué
55
1
~alades autopsiés
56
1- Matériels ~t méthodes
56
1
II· Données anatomo-cliniques
56
1
1
Etu_ge commentée de certaines lésions
58
1- N~cropsiques
58
11- Radiologiques
65
"
,
Résultats et commentaires
74
Etu·je synthétique
75
1- Décès
7S
II· Rkupération
75
III· Stabilisation du foyer
7S
EtwJe analytique
76
1· Evolution des lésions
76
Il - Influe nce du tra iteme nt
79
PréVention
81
Conclusion
83
Bibliographie
85
SERMENT D'HIPPOCRATE
"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je
promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice
de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire
au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs e',lfants
l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d'opprobe et méprisé de mes confrères si j'y manque".