UNIVERSITE CHEIKH ANlA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMAC'E
ANNEE 1987 -
N° 47
CONSEIL AFRICAIN ET MAlGACHEI
a
1
~A.UR L·ENSEIGNE.~1ENT SUPER:eUR.
'ê lA 0
'Co ./
: ' ',M. E. S. -
OU!\\GADOUGOU
PEMPDICOIOE oi'TÊvffo1X
i bAKAR
à propos d'une Etude Rétrospective de 1970 à 1986
THESE
présentée et soutenue publiquement le 13 Juillét 1987
pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D'ETAT)
par:
ASSANE
KAN E
Interne des Hôpitaux de Dakar
Né en 1954 à GANDIAYE (Sénégal)
Président du Jury
Professeur Papa Demba NDIAYE
DIrecteur de Thèse
Professeur Bassirou NDIAYE
~t, .
;~ t .~
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
-=-=-:-=-=-=-=-
PERSONNEL
DE
LA FACULTE
DOYEN o •••••••••••••••••
M. René
NDOYE
0
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
a
pRBM [ER ASSESSEUR •••••••••••••••••••••••••••••• M. Doudou
BA
DEUXIEME ASSESSEUR •••.••••••••••••••••••••••••• M. Ibrahima Pierre NDIAYE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS ••••••••.•••••• M. Ibrahima
FALL
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
-=-=-=-=-=-
-=-=-
Liste du,Personnel établie au 27/4/87
UNIVERSITE
DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE
I-MEDECINE'
PHARMACIE
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE
1986 - 1987
/
PROFESSEURS TITULAIRES
/
M.
Paul
CORREA
Gynécologie-Obstétrique
M.
Hervé
DE LAUTURE
Médecine Préventive
M.
Samba
DIALLO
Parasitologie
~~('t~::
Adrien
DIOP
Chirurgie Générale
Lamine Sine
DIOP
O.R.L.
+ M.
Pierre
FALTOT
Physiologie
M.
Samba Ndoucoumane
GUEYE
Anesthésiologie
++ M.
Papa
KOATE
Cardiologie
M.
Aristide
MENS.AH
Urologie
M.
Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Pathologique
M.
Ibrahima Pierre
NDlAYE
Neurologie
M.
René
NDOYE
Biophysique
M.
Idrissa
POUYE
Orthopédie-Traumatologie
+ M.
Dédéou
SIMAGA
Chirurgie Gén~rale
M.
Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
(
M.
Ahmédou Moustapha
SOW
Médecine Interne (Clin. Méd. II)
M.
Ibrahima
WONE
Médecine Préventive
* M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
/ PROFESSEURS SANS CHAIRE /
---
- ==
M.
oumar
BAO
Pédiatrie
* M.
Samba
DIOP
Médecine Préventive
M.
Mohamadou
FALL
Pédiatrie
M.
Abdourahmane
KANE
Pneumophtisiologie
M.
. Bassirou
ND lAYE
Dermatologie
.M.
Ibrahima
.CK
Biochimie Médicale
M.
.Papa
TOURE
Cancérologie
+·Personnel associé
" ~
.'.~, ; j, ~..
* Personnel en détachement
++ Ann'e Sabbatique
... / ...
-
2 -
/
PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
/
M.
Pierr~
LAMOUCHE
Radiologie
/
MAI TRES
DE
CONFERENCES AGREGES
/
M.
JOSé-M~~.
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
M.
Salif
BADIANE
Maladies Infèctieuses
M.
Mohamed Diawo
BAH
Gynécologie-Obstétrique
M.
Mamadou Diakhaté
BALL
Dermatologie-Vénérologie
+M.
Gilles
CHERBONNEL
Chirurgie Géné~ale
Mme
Awa Marie
COLL
~~ladies Infectieuses
*Mme
Mireille
DAVID
Bactériologie-Virologie
M.
Fadel
DIADHIOU
Gynécologie-Obstétrique
M.
Baye Assane
DIAGNE
Urologie
M.
Lamine
DIAKHATE
Hématologie
M.
Babacar
DIOP
Psychiatrie
+M.
El Hadj Malick
DIOP
O.R.L.
Mme
Thérèse
MORElRA/DIOP
Médecine Interne (Clint>Méd.
M.
Sémou
DIOUF
Cardiologie
M.
Mamadou
GUEYE
Neuro-Chirurgie
M.
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
M.
Mohamadou Mansour
NDIAYE
Neurologie
Mme
Mbayang
NDIAYE/NIANG
Physiologie
+M.
Mam'1dou
NDOYE
Chirurgie Infantile
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie-Virolo~ie
M.
Mamadou Lamine
SOW
Médecine Légale
M.
1-1ous sa Lamine
SOW
Anatomie
+M.
Cheikh Tidian~
TOURE
Chirurgie Générale
M.
Yakouba Ishaga
TOURE
Médecine Interne(Clin. Méd.I
M.
Alassane
WADE
Ophtalmologie
/ CHARGES D'ENSEIGNEMENT
/
M.
Jean Bernard
MAUFERON
Neurologie
M.
Jacques
MILLAN
Léprologie
Mme
Jacqueline
• PIQUET
Biophysique
M.
Jacques
STEPHANY
Psychiatrie
+ Kattre de Conférences Agrégé Associé
* Personnel en détachement
... / ...
.~
3
/
MAITRE-ASSISTANTS
/
------
Mme
Gisèle
BLAVY
Hématologie
M.
Fallou
CISSE
Physiologie
M.
Moussa Fafa
CISSE
Bactériologie-Virologie
M.
El Hadj Ibrahima
DIOP
Orthopédie-Traumatologie
M.
Alain
FERRER
Histologie-Embryologie
Mme
Sylvie
SECK/GASSAMA
Biophysique
. foi
_.. .....
~
M.
Momar
: '
GUEYE
Psychiatrie
+H.
Madoune Robert
ND lAYE
Ophtalmologie
M.
Gara
SECK
Physiologie
M.
Housseyn Dembel
SOW
Pédiatrie
/
ASSISTANTS DE FACULTE-ASSISTANTS DES/
/
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX/
M.
Jean-Luc
BARRES
Bactériologie-Virologie
M.
Cheikh Saad Bouh
BOYE
Bactériologie-Virologie
*M.
Abdarahmane
DIA
Anatomie
M.
Moctar
DIOP
Histologie-Embryologie
Mlle
Atssatou
GAYE
Bactériologie-Virologie
M.
Oumar
GAYE
Parasitologie
M.
Alain
LE COMTE
Biophysique
M.
Jahan-Mary
MAUPPIN
Anatomie
M.
Victorino
MENDES
Anatomie Pathologique
M.
Adama
NDIAYE
Parasitologie
M.
Niama
DIOP/SALL
Biochimie Médicale
+M.
Mame Thierno Aby
SY
Médecine Préventive
M.
Doudou
THIAM
Hématologie
M.
MeIssa
TOURE
Biochimie Médicale
/ CHEFS
DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES
/
/ SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX/
M.
Mohamed Abdallahi Ould Cheikh ABDALLAHl
Pédiatrie
+M.
Mohamed
AYAD
Pneumophtisiologie
*M.
Mamadou
BA
Pédiatrie
M.
Mamadou
BA
Urologie
M.
Moussa
BADIANE
Electro-Radiologie
*M.
Seydou Boubacar
BADIANE
Neuro-Chirurgie
M.
El Hadj Souleymane
C1u~
Orthopédie-Traumatologie
Mme
Mariama Safiétou
KA/CISSE
Médecine Interne (Cli~. Héd
_
IlL
~Maltre-assistants-as:o~iés==~
=
En_ ~taae. _
. ,
1
. .
- 4 -
+M.
Massar
DI AGNE
Neurologie
M.
Bernard Marcel
DIOP
Maladies Infectieuses
M.
Gorgui
DIOP
Cardiologie
*M.
Sard Nour
DIOP
Médecine Interne (Clin. Méd.
II)
M.
Boucar
DIOUF
Médecine Interne (Clin. Méd.I)
M.
Mamadou Lamine
DIOUF
Médecine Interne (Clin.Méd.!)
*M.
Raymond
DIOUF
M.
Souvasin
DIOUF
Orthopédie-Traumatologie
M.
Babacar
FALL
Chirurgie Générale
M.
Michel
GUIRAUD
Dermatologie
M.
Abdoul Almamy
HANE
Pneumophtisiologie
M.
Mbaye
KANE
Anesthésiologie
+M.
Gounou
KOMONGUI
Gynécologie-Obstétrique
M.
Salvy Léandre
MARTIN
Pédiatrie
Mme
Aminata
DIACK/MBAYE
Pédiatrie
M.
. Alain
MONTALEGRE
Médecine Interne(Clin.Méd.I)
M.
Jean-Charles
MOREAU
Gynécologie-Obstétrique
*+M.
Claude
MOREl RA
Pédiatrie
M.
Mohamed Fadel
NDIAYE
Médecine Interne (Clin.MédiII)
M.
Aly
NGOM
Gynécologie-Obstétrique
+M.
Youssoupha
SAKHO
Neuro-Chirurgie
Mme
Bineta
SALL/KA
Anesthésiologie
M.
Mohamed Guélaye
SALL
Pédiatrie
M.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
M.
Moustapha
SARR
Cardiologie
M.
Amadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
M.
Seydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-Traumatologie
M.
El Hassane
SIDIBE
Médecine Interne(Clin. Méd.I
+Mme
Marie-Thérèse
SOW/GOERGER
Médecine Interne(Clin. A~~.
II)
l~lle
Aby
SY/SIGNATE
Pédiatrie
M.
omar
SYLLA
Psychiatrie
M.
Mamadou
TOURE
Cancérologie
+M.
Albert
WANDAOGO
Chirurgie Générale
+ Chef de Clinique-Assistant Associé
* En stage
-
5 -
/ ATTACHES-ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES
/
M.
Isidore Aloys
BOYE
Anatomie Pathologique
M.
Daouda
DIA
Biochimie Médicale
M.
Abdoulaye Séga
DIALLO
Histologie-Embryologie
M.
Oumar
FAYE
Histologie-Embryologie
M.
Oumar
FAYE
Parasitologie
M.
Mahamat
KOYALTA
Anatomie
Mme
Hassanatou
TOURE/SOW
Biophysique
-- ---
/ ATTACHES-CHEFS DE CLINIQUE
/
M.
Djibril
NDAW
Cancérologie
M.
f10ustapha
NDIR
Pneumophtisiologie
M.
Gilbert
NDIAYE
Urologie
M.
Gilbert
TENDIl-lG
O.R.L.
M.
Alé
THIAM
Neurologie
UNIVERSITE DE DAKAR
II - CHIRURGIE DENTAIRE
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
1 MAITRES DE CONFERENCES AGREGESI
M.
Ibrahima
BA
Pédodontie-Prévention
Ulle
Ndioro
NDIAYE
Odontologie Préventive et ~ciale
Mme
Renée
NDIAYE/SENGHOR
Parodontologie
+M.
André
SCBVARTZ
Dentisterie Opératoire
1
CHARGE D'ENSEIGNEMENT
1
-
-
-
Te
- - - - - - - - -
M.
Gilbert
LARROQUE
Odontq-Stornatologie
1 ASSISTANTS DE FACULTE
1
Mme
Christiane
AGBOTON
Prothèse Dentaire
Mme
Matmouna
BADIANE
Dentisterie Opératoire
M.
Patrick
BEYLIE
Biologie et Matières Fondamental
M.
Boubacar
DIALLO
Odontologie Chirurgicale
*M.
Papa Deroba
DIALLO
Parodontologie
Mme
;:'ffissatou
NDOYE/DIOP
Dentisterie Opératoire
M.
Libasse
DIOP
Prothèse Dentaire
Mlle
Fatou
GAYE
Dentisterie o~ératoire
M.
Marnadou Moustapha
GUEYE
Odontologie Préventive et Sociale
*M.
Abdoul Wahabe
KANE
Dentisterie Opératoire
M.
MAC-HOI-CHANG
Parodontologie
Mme
Charlotte
FATY/NDIAYE
Dentisterie Opératoire
Mme
Maye Ndave
NDOYE/NGOM
Orthopédie Dento-Faciale
M.
Moharned Talla
SECR
Prothèse Dentaire
M.
H.alick
SEMBENE
ParodontolJgie
M.
Jean-Paul
TERRISSE
Prothèse Dentaire
M.
Sard Nour
TOURE
Prothèse Dentaire
loi.
Abdoul Aziz
YAM
Pathologie et TB~fi~RÏ~~~que
Mme
France Anne
ZOGBI
Pédodontie
IATTACHES DE FACULTE
1
M.
Jean-Marie
SAGNA
Pathologie et Thérapeutique
Spéciales
M.
Youssef
YACTINE
Parodontol~gie
+ MaItre de Conférences Associé
·1·
* En Stage
UNIVERSITE DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE
III - P H A R MAC l E
PHARMACIE
/ PROFESSEURS TITULAIRES
/
---=-=----=-==-"==""'==-"=--------
M.
Charles
DIAINE
Physj,":,:"Je
M.
Humbert
GIJNO-BARBER
Pharmacologie et Pharmacodynamie
++M.
Ournar
SYLLA
Pharmacie Chi5~~~i~SeChimie
/ PROFESSEURS SANS CHAIRE
/
M.
Issa
LO
Pharmacie Galénique
- - -
/
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
/
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
Mamadou
BADIANE
Chimie Thérapeutique
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
+M.
Alain
LAURENS
Chimie des Substances Naturelles
M.
Francis
LE GAILLARD
Biochimie Pharmaceutique
+M.
Guy
MAYNART
Botani<1u~
+M.
souleymane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
/
CHARGE D'ENSEIGNEMENT
/
M.
Bernard
HEULIN
Chimie Analytique et Toxicologie
/
MAITRES-ASSISTANTS
/
Mme
Geneviève
BARON
Biochimie Phannaceutique
M.
Emmanuel
BASSENE
Pharmacognosie
M.
Balla Moussa
DAFFE
Pharmacognosie
Mme
Anne
RICHARD/TEMPLE
Pharmacie Galénique
Mme
Urbane
TANGUY/SAVREUX
Chimie
Organique et Pharmacie
Chimique
/
ASSISTANTS
/
Mlle
Issa Bella
BAH
Parasitologie
M.
Ezéchiel
BISALINKUMI
Biochimie Pharmaceutique
+ Ma!tre de Conférences Associé
++ Année Sabbatique
- 2 -
M.
Mamadou Sadialou
DIALLO
Chimie Générale et Minérale
xM.
Papa Amadou
DIOP
Biochimie Pharmaceutique
Mme
Christine
DELORME
Pharmacie Galénique
M.
Oumar
FAYE
Pharmacognosie
Mme
Michèle
FERRER
Chimie Analytique
M.
Jean
FOURMENTY
Physique Pharmaceutique
M.
Alain
GERAULT
Biochimie Pharmaceutique
*M.
Babacar
FAYE
Pharmacologie et Pharmîcody-
nam e
Mme
Monique
HASSELMANN
Toxicologie
~x M.
Omar
NDIR
Parasitologie
Mme
Aminata
SALL/DIALLO
Physiologie Pharmaceutique
(Pharmacologie et Pharmacody-
namie)
M.
Tharcisse
NKULINKIYE/MFURA Chimie Analytique
M.
Omar
THIOUNE
Pharmacie Galénique
xM.
Mohamed Archou
TIDJANI
Pharmacologie et Pharmaco-
dynamie
M.
Noya
SOME
Pharmacologie et Pharmaco-
dynamie
Mme
Arlette
VICTORIUS
Zoologie
/ ATTACHES
1
M.
Alioune
OlEYE
Biochimie Pharmaceutique
M.
El
Hadj
KA
Chimie Analytique
M.
Modou
LO
Pharmacognosie
M.
Augustin
NDIAYE
Physique Pharmaceutique
Mme
Constance
FAYE/TIDJANI
Pharmacologie et Pharmacody-
namie
+ Assistant-Chef de Clinique Associé
* Assistant Associé
x En Stage
JE DÉDIE CE TRAVAIL À
• • • •
NOtS rendons grâce au Tout Puissant,
l'Unique, de nous avoir
permis de terminer ce travail. Nous ne perdons pas de vue que
l'oeuvre humaine est toujours inachevée et incomplète.
Nous louons son Prophète MAHOMED (Paix sur lui).
A Mon père (In mémoriam)
Ravi trop tôt à notre affection par la volonté divine, tu
n'auras pas goûté au fruit de tcn travail.
Que Dieu te compte parmi ses élus.
A Ma Mère
Ta patience, ton courage seront sans nul doute payés.
Tu es un modèle pour nous, nos soeurs et nos épouses.
Que Dieu t'accorde la félicité.
A Ma tante Arninata
Tu as poursuivi et completé l'éducation de notre père.
Nous avons trouvé refuge dans ton foyer, notre foyer.
Nous prions pour ton bonheur éternel.
A Mon épouse Mariame
Dieu nCU9 a réun~ Nous partageons tout ensemble.
Je te remercie de ta compréhension aux moments difficiles
et de ta disponibilité.
A Mon cousin Boubacar DIA
Tu as respecté les dernières volontés de notre père.
Tu as partagé nos peines et notre joie.
Nos sincères remerciements.
A Mes frères
Ousseynou et Ousmane et leurs épouses,
Ibrahima
A Mes soeurs : Maguette, Diariétou, Aissatou, Fatou, Aida,
Seynabou
Merci
tous de votre soutien. Notre force
résid~
dans notre union. Que Dieu la préserve.
Aux aînés BilaI KANE, Sidi KANE et
Pape Djibril NDOUR
A M35 beaux-parents Moustapha NDIAYE, Louis TALL,
Mamadou et Marie DIALLO
Votre soutien, vos conseils et votre
sollicitude ne m'ont jamais manqué.
Vous avez toujours oeuvré dans le sens de la
consolidation d~ la grande famille.
A Mes Oncles et tantes
A Mon Oncle Ibrahima SECK, l'élan brisé, in mérnoriam
Tes voeux pieux ont été exaucés. Qu'ALLAH
t'acceuille en son sein.
A Mes cousins et cousines
Au Professeur Saliou FALL et famille
Pour ton amitié et ta collaboration constructive.
Au Docteur Francois THIAM
Plus qu'un ami, tu es considéré comme un frère.
Tes encouragements m'ont ragaillardi.
A Madame ~atou DIAL NDIAYE et famille
Pour votre attachement.
A Tous mes amis
Vous m'avez témoigné une affection constante et
sincère. Je vous en remercie. Puisse nos relations
perdurer.
Au Docteur Boubacar CAMARA et son épouse Rama et
A P1eynab~ BARRY et toute sa famille
Pour votre attachement. Vous m'avez apporté soutien
et consolation à mes woments de peine. Je vous en
serai toujours reconnaissant.
Au Docteur Mi.chel GUIRAUD
Ta simplicité, ta grande disponibilité, ton ouverture
d'esprit nous ont beaucoup marqué. Amitié renouvelée.
A Oieg Oiam DIAGNE, fleur fa"ée precocément (in mémoriam).
A Mn:; ':~ri:.; DIOUF et Ndèye Aminata DIALLO
Vous~vez sacrifié vos moments de repos pour assurer le
travail de sécrétariat. Je VO~ remercie très
sincèrement.
A Tout le Personnel de la Clinique dermatologique
Pour sa collaboration franche, sa disponibilité,
son soutien.
Aux Internes et Anciens Internes de Dakar.
Au personnel du Service des Maladiès Infectieuses.
AUX promotions de la Faculté de Médecine, de l'Ecole Primaire
de Gandiaye l
A Mes Maitres de l'Ecole Primaire de Gandiaye.
Aux Jeunes de Gandiaye
A Monsieur Jean SCHEUER, Laboratoire CILAG
Vous nous avez aidé en nous faisant parvenir un listing
bibliographique actuel. Nous vous en remercions .incèrement.
Au Professeur GROSSlli\\NS
Nos sincères remerciements pour les diapositives immunolo-
giques et histologiques mises ~ notre disposition.
A Notre Maitre le Professeur Birarn DIOP nn mémoriam)
Votre franchise, votre intégrité, votre passion pour l'ensei-
gnement ont séduit tout un chacun. Reposez en paix.
.!\\
~'los
dArTRES ET JUGES •••••
A NO'rRE f.iI.J\\ITRE ET PRES IDENT DE JURY r
MONSIEUR LE PROFESSEUR PAPA DEMBA NDIAYE
Votre hlli~ilité nous sert à'ex~apleo
Votre pédagogie est admirée par tous.
Nous avons toujours trouvé une compréhensimn et une
collaboration franche et saine dans votre service.
Sentiments de profonde gratitude.
A NOTREi"lAITRE ET JUGE,
t'~Œ~SIEUR LE PROFESSEUR 0U1'1AR BAO
Nous avons eu le privilège de bGnéficier et d'aœnirer
votre savoir à la Clinique ;'ié:::lj cale de l' Hôpital
Aristide Le Dantec.
Votre enseignement rigoureux est un modèle.
Trouvez ici l'expression de nos sentiments de gratitude.
A NOTRE ~ffiITRP~ ET DIRECTEUR DE TEESJs r
î10NSIEUR I.E PROFESSEUR BASSIROU !\\1DIJ..~;E
Vous nous avez acceuilli dans votre service comme
stagiaire interné r puis faisant fonction d'Interne et
enfin comme Interne.
Vous nous avez enseigné la discipline, la ponctualité
et la rigueur dans le travail.
Votre sens de llorqanisation force l'admiration.
j?ro::~0'1:1··· ~T' ,ti tude ·.:~t. sent~LV~:l:~
:rè: '3",,:·:~tU;::11X.
A NOTRE !ilHTRE ET JUG3,
MONSIIUR LE PROFESSEUR i\\LASSANE ~7ADB
Vous avez accepté malgré
vos lourdes charges de siéger
à notre jury de thèse.
Nous avons trouv~ en vous disponibilité, rigueur et sérieux.
Votre amour et votre passion pour l'enseignement et
pour la formation des jeunes sont apDrèciés par tous.
profond respect.
A NOTRE MAITRE
ET JUGE,
MADAME LB PROPESSEUR AGREGE AWA MARIE COLL
Nous avons été acceuilli dans votre service dès
notre première année d'internat.
Nous avons trouvé en vous l'enseignant modèle,
l'éducatrice infatiqabl~.
Votre grande disponibilité pour les étudiants,
les malades et le personnel, votre simplicité
sont reconnues par tous.
Nous avons toujours trouvé en vous, conseils et
suggestions.
Soyez en vivement remerciée.
"Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui
seront présentées,
doivent être considérées comme propres à leumauteurs et
qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni
improbation il •
Liste des abréviations utilisées
AC
Anticorps
OH
Dermatite herpétiforme
HG
Herpes gestationis
IFD
Immunofluorescence directe
IFI
Immunofluorescence indirecte
JDE
Jonction dermo-épidermique
MB
Membrane basale
PB
Pemphigofde bulleuse
PC
Pemphigofde cicatricielle
PNE
polynucléaires éosinophiles
PNN
Polynucléaires neutrophiles
VSH
Vitesse de sédimentation des hématies
PLA N
Pages
INTRODUCTION
•
~
0
0 0 .
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0
1
PREMIERE PARTIE
Données actuelles sur la Pemphigoide de LEVER
l HISTORIQUE.
o
~
0
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•
0
0
•
ft
0
4
II OBJECTIF
Etude nosologique de la Pemphigoide
bulleuse.
5
2.1 Pemphigoide cicatricielle ..•.•.•••••••••••••••.
.10
2.2 Herpes gestat1onis ••••••••••.•••••••••.••.••••.••..• 15
III RAPPELS CLINIQUE, BIOLOGIQUE, HISTOLOGIQUE ET
IMMUNOLOGIQUE DE LA P B
.........
.19
3.1 Clinique •.•.••
....
.19
3.2 Biologie •••••.
o
0
•
•
•
•
•
•
•
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0
0
.25
3.3 Cytologie et histologie
••• 25
•
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0
0
3.4 Immunologie
.
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•
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0
• •• 29
IV DIAGNOSTIC ••••••.•••.•••••••.
•
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0
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. 0 0
• •• 41
4.1
Diagnostic positif
•
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0
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• •• 41
4.2
Diagnostic différentiel
• • • • •
0
0
0
.42
V EVOLUTION ET PRONOSTIC
••• 47
VI ETHIOPATHOGENIE
• • •
0 0 0 0 0
•••• 49
VII TRAITEMENT •••••
•
•
•
•
•
•
•
0
•
•
0
0 0 0
.••• 55
·.
DEUXIEME PARTIE
'I('I\\L~
l
MOYENS ET METHODE ••••••••.••••••••
-~-;-;--:
ï .~
60
0
• •,
• • • •
II PRESENTATION DES OBSERVATIONS CLINIQUES •'" .•••• ,/•••;•..•••• 62
•
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III COMMENTAIRES 00......
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•••.••.
~ 0108
A . . . . . .
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0
0
3.1 Epidérniologie
• •••• 108
3. 1 • 1 Fréquence o ••••••
108
0
•
0
0
• • • • • •
0
• • • •
0
0
0
0
0
3.1.2 Répartition selon 1'89~ et le sexe •••••
• •• 109
3.1.3 Répartition selon la race et l'ethnie
••. 111
3.2 Aspects cliniques •.•.•
•.••••••
• ••. 113
3.3 Aspects paracliniques
115
0
• • • • • • • • • • • • • •
0 0
• •
3.3.1 Biologie •••••••••••••
·
.
.116
3.3.2 Histologie •••.••
• • 116
3. 3. 3. Immunologie
o 0
0
0
o • • • •
• • 117
3.4 Traitement
• • 118
3.4.1 Moyens
• • • • • • .
. • 0 0 Q
•••• 118
3.4.2 Conduite-du traitement
o
• • 0:» • •
• •••• 118
3.5
Evolution
...
• ••.• 120
3.6
pronostic
1 20
D O .
0
• • • • • • • • • • •
0
0
et
0
o
•
c
•
0
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•
•
•
•
CONCLUSIONS
•••••••••••• Clo.o •• o121
BIBLIOGRAPHIE
1 NT R 0 J U C T 1 0 ~
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-
1 -
La pemphigoïde de LEVER ou pernphigoïde
bulleuse (P. B.) est une dermatose acquise et
chronique. Elle survient surtout chez les personnes
âgées. Elle n'épargne aucune race, ni aucun sexe.
Son étiopathogénie longtemps méconnue cowmence à
être mieux comprise grâce à l'immunologie, l'im-
muno-électromicroscopie, l'histochimie et laexpéri-
mentation sur les modèles animaux.
Ces différentes méthodes ont permis de
connattre la nature et le siège des anticorps et des
fractions du complément. Elles permettent l'étude
du mécanisme de formation de la bulle. Certaines
d'entre elles (immunologie, immuno-électromicrascopie)
sont indispensables pour faire le diagnostic précis
de cette dermatose.
Sur le plan nosologique, son individua-
lisation par rapport au pemphigus vulgaire ne pose
pas de problèmes. Par contre, sa différenciation de
la dermatite herpétiforme (D. H.), de la pemphigoide
cicatricielle (P.C.) et 'l'herpes gestationis'l (H.G.)
n'est pas toujours nette. D'ailleurs ces deux der-
nières entités sont considérées de plus en plus
comme des formes cliniques de pemphigoide bulleuse.
Son évolution est caractérisée par la
ch=onicité des lésions et leur récidive après des
périodes de rémission
plus ou moins longues. Chez
certains sujets les rémissions prolongées et défini-
tives sont spontanées, chez d'autres, elles sont
hâtées et favorisées par le traitement. Les formes
mortelles, liées le plus souvent à l'âge avancé, à
la généralisation des lésions et/ou au traitement,
sont rares.
•
0
•
/
•
•
0
- 2 -
La pemphigoïde de LEVER considérée
comme une affection auto-immune reste parfois isolée,
parfois associée à d'autres maladies auto-immunes.
Son traitement s'est seftsiblement
modifié. Les sulfamides et sulfones
ont d'abord été
utilisés. Par la suite, une association sulfamide-
corticoïde a été instituée. Récemment les corticoïdes
seuls ou associés aux immuno-suppresseurs sont employés.
Ce traitement fait appel dans certains cas à la plasma-
phérèse. Son évolution suit sensiblement les découvertes
faites dans l'étude de la physiopathologie.
Après les premières études consacrées aux
grandes dermatoses bulleuses au Sénégal (A. GERARD 1969)
et au pemphigus (A. NDIAYE 1978), nous tentons au cours
de ce travail, de faire le point sur une forme particu-
lière : la pemphigoïde de LEVER.
Notre but n'est pas de nouS lancer dans les
consid~rations physiopathologiques de la formation de
la bulle, ni de prendre partie pour telle ou telle
école quant à la place de la P.B. au sein de la maladie
de DUHRING-BROCQ. Il consiste à faire llétude de la P.B.
en rappelant ses aspects cliniques et anatomopatholo-
giques, les données actuelles de son i~nunopathologie.
Partant de la,revue de la littérature, nous
exposons les raisons qui avaient justifié le démantè-
lement des ex-maladies de DUHRING-BROCQ et celles qui
s'y opposent actuellement.
Notre but sera atteint si le lecteur trouve
ici tous les ~léments lui permettant de mieux reconnaître
cette dermatose bulleuse et d'apprécier sa place noso-
logique au sein .des innombrables formes de bulloses
acquises.
.1. . .
o
0
-
3 -
Nous avons divisé notre travail en
deux parties
- une première partie, étudiant la
nosologie de la P.B. et rappelant les données cliniques,
anatomo-pathologiques, immunologiques et thérapeutiques
de cette affection.
- une deuxième partie avec nos propres
observations de 1970 à 1986. Au cours de cette partie,
nous faisons l'étude épidémiologique , clinique et évo-
lut ive de la P.B. ainsi que sa place
parmi les
dermatoses bulleuses acquises.
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-
4 -
1 - HISTORI'1UE
Bien avant les travaux de DUHRING et BROCQ,
toutes les dermatoses bulleuses étaient appelées
r'pemphigus" (34)
En 1884
un dermatologiste américain L.A.
1
DUHRING isole du groupe des pemphigus une forme parti-
culière qu'il dénomme "dermatitis herpetiformis" carac-
térisé par la nature polymorphe de l'éruption (34, 63).
En 1884 - 1888, L. BROCQ distingue à côté de
la forme polymorphe de DUHRING, deux formes monosymp-
tomatiques appelées :
- dermatite
herpétiforme pure caractérisée
par des vésiculo-bulles
- pemphigoïde, variété à grosses bulles
considérée comme une variante de la D.H.
(63).
En 1953, w. L. LEVER individualise la pemphi-
goide bulleuse. Il la distingue de la Do Ho sur l'aspect
clinique (grosseur des bulles), l'absence de réponse
favorable au traitement par les sulfamides (34,81,82).
En 1957$ J. PIERARD et coll. apportent un
argument supplémentaire de distinction entre la D.H.
et la P. B. par la constatation de micro-abcès au
niveau des papilles dermiques de la DoH.
(98).
En 1967, JORDaN et Coll.
(64) démontrent la
présence d'anticorps circulants anti-zone de membrane
basale et leur spécificité dans la P.B.
En 1968 , CHORZELSKI et sen équipe (25) con-
firment les travaux de JORDaN qui mettra en évidence
plus tard la présence de complément le long de la
membrane basale (65).
- 5 -
II - OBJECTIF: ETUDE ~OSOLOGI1UE DE LA
P~HPHIGOTDE BULLEUSE (? B)
La P.Bo, considérée autrefois comme une
variété à grosses bulles de la maladie de OUHRING-BROCQ,
a été individualisée plus tard par LEVER. Cet auteur en
fait une entité à part et l'oppose à la O.Ho. Il s'était
fondé alors sur des critères cliniques et thérapeutiques.
D'ailleurs dans les formes typiques, les différences
cliniques sont évidentes. En effet, aux lésions érythé-
mateuses, papulo-vésiculeuses et bulleuses prurigineuses
et symétriques du dos, des genoux, coudes, fesses,
épaules de la Do. Ho s'opposent les lésions de la P.B .•
Ces dernières sont caractérisées par la grosse taille
des bulles, leur contenu clair ou hémorragique, leur
aspect tendu et leur siège ubiquitaire. Elles survien-
nent en outre de préférence chez les sujets âgés.
Sur les plans histologique et thérapeutique,
des dissemblances existent. Antérieurement, la présence
de micro-abcès à polynucléaires était considérée comme
pathognomonique de la O.H •. Et l'absence de réponse aux
sulfamides et aux sulfones dans la P.Boétait un élément
distinctif (62) 0
Cette théorie dualiste de l'Ecole anglo-saxon-
ne a été fortement consolidée par les découvertes imrnu-
nologiques (35, 63, 88). Ainsi l'immuno-fluorescence
directe (I.F.Oo) révèle en peau saine ou lésée des dé-
pôts granuleux d'IgA au niveau des papilles dermiques
dans la o. Hoo En immuno-fluorescence indirecte, on
remarque l'absence d'anticorps circulants IgA et autres
(13, 17, 18, 32, 120)
Dans la P.B. par contre, on
0
·.. / ...
•
-
6 -
trouve
des dépôts d'IgG et/ou du complément sur
la jonction
dermo-épidermique et des anticorps IgG
anti-membrane basale dans le sang circulant (4
14,
1
18, 31, 32, 34).
(Tableau I).
Un autre critère renforçant cette distinction
entre P. B. et O.H. est apport~
par la génétique. Elle
révèle une fréquenoe significative des antigènes H.L.A.
B 8
(31, 34, 73) et O. W. 3 (31, 63) dans la O. H.,
ce qui n'est pas retrouvé dans la P.B. Par ailleurs,
lt~ntigène HLA A 8 retrouvé
dans la D. H. est observ€
chez 90 % des sujets présentant une maladie coeliaque (73).
Enfin la découverte d'une entéropathie jéjunale
au gluten
associée à la D. H., son amélioration sous
régime
sans gluten ajouté ou non aux sulfamides et
sulfones constituent d'autres arguments distinctifs
(31, 63)
(voir tableau nO I).
- 7 -
~
o
.
•
o
0
ft
•
IAGi'1OS-~
CLINIQUE
~
HISTOLOGIE
:
IMMUNO LOGIE
: TRAITEMENT
-~-_._------~-------------------------------_._-----------------.----------~
·
. :
... ·_~
I.F.D:r
I.F.I:O
.
Pemphi-: Terrain: sujet âgé +++~ * Bulle sous
Dépôt
IgG
Corticor-
gorde
: prurit +
épidermique . IgG ++
des ou
C
• Plac1rds érythémateux
dans la mem-: C
3
Immuno-
3
• papuleux
brane basale·
·
au ni-
Séri-
· s.lppres~
Grosses bulles tendues
* épiderme
: veau
ques
• seur
bull~ Siège : tronc, membres
intact
~
Lamina
(azathio-
(zones de flexion, par-: * micro-abcès
lucida
purine) •
fois généralisation)
:
des papil-
Atteinte
muqueuse:
.
les inter-
rêrè •
mittents
* contenu des
bulles :
polynuelé-
aires éosi-
nophiles
(PNE)
·o
l i .
O
.
.•
.
-----------------------------~-_._------------------------~--------------------~
0
o
.
0
•
o
o
.
~
. Derma-
Terrain : Immunogéné-
* Bulle sous
IgA
Absenee : Régime
tite
tique H.L.A.
épidermique
liné··
d'IgA
: sans
herpé-
B 8 ; D.W.
sous la
aire
circu-
; gluten
tifor-
3
Prurit
lants
+++
M.
B.
ou
me
Placards érythémateux
* épiderme-:
granu-
Sulfa-
papulo-vésiculeux et
intact
leux
mides
*
bulleux groupés en
Infiltrat
au ni- 1
et sul-
bouquets de manière
à
PNN et
veau des:
fones
symétrique
PNE
: papil-
dans la bul-:
siège : face extension .
les
coudes, genoux,·
le
* micro-abcès
dermi-
fesses, épaules:
au niveau
ques
nuque
.
dépôt
Atteinte
muqueuse très:
des papil-
les dermi-
de C3
rare.
ques.
Troubles digestifs:
:
mal absorption par enté-:
ropathie jéjunale
au gluten.
...
TABLEAU N° 1
ETUDE COMPARATIVE DE LA P.B. ET DE LA D.H.
- 8 -
Ces différences cliniques, histologiques, immuno-
logiques
et thérapeutiques permettent-elles d'opposer
de manière
indiscutable la P.B. à la D.H. ?
La réponse mérite d'être nuancée. En effet des
formes intermédiaires et des formes intriquées de D.H.
et de P.B.
peuvent s'observer (21,63). Plusieurs clini-
ciens considèrent que la séparation de ces deux affections
n'est pas complètement justifiée:
- Avant même l'ère de l'immunologie, l'Ecole
française
avec R. DEGOS, avait émis des réserves sur
cette
thé~rie dualiste (34).
Elle avait attiré l'at-
tention sur les formes mixtes à grosses et à petites
bulles, sur l'absence de spécificité absolue du test
thérapeutique avec les sulfamides, sur le caractère non
absolu de la présence de micro-abcès
dans la D.H. C'est
ainsi que des lésions érythémateuses polymorphes, des
micro-abcès dans les papilles dermiques (34, 82) une
réponse
aux
sùlfamides (34, 53, 96) ont été décrits
dans certains cas de P.B.
-
En 1973 , HONEYMAN et Coll.
(591 rapportent
cinq cas
présentant des signes cliniques, histologiques
et immunologiques de P. B. d'une part et de D. H. d'autre
part.
En 1979, avec une autre équipe (60) il observe le
même tableau chez 20 patients. Il le classe comme une
forme cliftique de P. B., cependant deux des malades
avaient
des anticorps circulants IgA anti-membrane basale,
ce qui
n'est pas courant dans la pemphigoIde bulleuse
(83).
En
1982, BURNHAM Et Coll.
(21) publient un cas
avec d~s aspects concommittants des deux affections.
D'autres auteurs évoquent d'ailleurs la possibilité
d'une
transition de la D.H. vers la P.B. d'où des chevau-
chements possibles entre ces deux affections (122, 123).
. ../ ...
- 9 -
Et plus récemment, DANIEL SU et coll.
(32) citent une
forme de pemphigofde vésiculeuse ou pemphigofde polymor-
phe. Les
lésions vésiculeuses y prédominent d'ùutant plus
que les bulles débutent naturellement par des petites vési-
cules.
Seulement dans ce cas, l'immunofluorescence ne
montre pas habituellement de dépôts granuleux d'IgA dans
les papilles dermiques, ni la présence d'anticorps circu-
laTiDs
Et de surcroi t la malabsorption manque et la réponse
au traitement par la sulfapyridine ou la dapsone n'est pas
aussi spectaculaire que dans la D.H.
Dans une étude faite par JABLONSKA et coll.
(63) sur
9 patients il a été constaté des lésions cliniques et histo-
logiques évocatrices d'une D. H. et
d'une P. B. en même
temps
chez tous les malades. L'immuno-fluorescence montre
un dépôt linéaire homogène d'IgA sur la membrane basale
de tous les patients et un dépôt d'IgG parmi cinq d'entre
eux.
Aucun
anticorps circulant
anti-membrane basale n'a
été
détecté. Cinq malades sur 9 ont répondu favorablement
aux sulfamides et sulfones_
Sur le plan immunologique, la présence d'un dépôt d'IgG
et de comp ~ment exclusifs sur la membrane basale et dans
le sang circulant est caractéristique de la P. B. tandis que
le dépôt d'IgA granuleux sans présence d'IGA circulant est
spécifique de la D.H. Cependant on peut trouver un dépôt
d'IgG associée à l'IgA et même aux autres immunoglobulines
dans la P.B.
(14, 18 , 29,30,32,34,66 , 67) et des dépôts
d'ISA et d'IgG dans la D. H.
(18). En outre, la présence
d'IgG ou d'IgM associée à l'IgA sans anticorps circulants
anti-mernbrane basale peut rendre la distinction entre D. H.
et P. H. difficile, voire même impossible (63) •
."
En conclusion le diagnostic différentiel entre la D.H.
et la P. B. repose sur des critères :
... / ...
-
10 -
clini :ues, les moins fiables
- histologiques, pas toujours spécifiques
- évolutifs: la réponse au traitement n'est pas
déterminante dans tous les
CQS.
- immunologiques : les plus distinctifs, avec
parfois des associations renlànt l'interprétation difficile.
Ce diagnostic, même s'il est possible dans la majorité
des cas, devrait cependant être nuancé r vu les formes mixtes
ou intermédiaires qui peuvent s'observer.
L'on voit ainsi qu'il n'est pas aisé d'opposer tou-
jours
la D.H. et la P.B. Par contre, regrouper au sein
des pemphigoIdes bulleuses, l'herpes gestationis et la
pemphigoIde cicatricielle a été facilitée par l'immunologie
et l'immuno-électromicroscopie. Ces affections, même si elles
présentent des aspects cliniques et des circonstances de
survenue particuliers, ont les mêmes traits immunopatholo-
giques (Tableau II)
(56, 122).
2-1 Lg pemphi20Ide cicatxicielle (P.C.)
Dénommée aussi dermatite buileuse mucosynéchiante
et atrophi~nte de LORTAT-JACOB ou pemphigus oculaire, est
une affection bulleuse chronique des muqueuses (18, 32, 34).
2-1-1 Elle se manifeste sur les plans
2-1-1-1 Clinique
---) par une atteinte cutanée observée
dans 20 à 30 % des cas environ (18, 31, 32, 34), marquée par
des bulles discrètes ou localisées
prédominant au niveau
des régions centro-faciales, péri-ombilicales, interscapu-
laires et génito-parinéales. Ces bulles peuvent évoluer
·.. / ...
- 11 -
vers des exulcérations aboutissant à ces cicatrices rétrac-
tiles ou atrophiques (24).
La forme cutanée pure isolée constitue le type de
BRUNSTING PERRY (24, 32).
---> par une atteinte des muqueuses qui fait évoquer
le diagnostic clinique.
* La muqueuse buccale est touchée dans plus de
90 % des cas (84). Les bulles sont discrètes et se résument
à des érosions, des exulcérations récidivantes et évoluant
vers des synéchies.
Les lésions buccales s'étendent à l'oropharynx, au
larynx (84, 52) et à l'oesophage. Les muqueuses auriculaires,
anales, génitales peuvent être touchées (18, 32).
* La muqueuse oculaire
L'atteinte de cette muqueuse, observée dans plus
de 60 % des cas (60"), fait toute la gravité fonctionnelle
de cette affection
Elle se manifeste par des signes de
0
conjonctivite tenace (18, 34).
Puis s'installe un symblé-
pharon
et une épithélialisation de la cornée aboutissant
à une cécité
unilatérale voire bilatérale avec rétraction.
2-1-1-2 Histologique
- par une bulle
sous épidermique
réduite à une fente (18). L'électromicroscopie précise le
siège du décollement situé dans la lamina lucida (18, 32) •
•
•
•
/
0
• •
-
12 -
TABLEAU II
COMPARATIF ENTRE P.B., P.C. ET H.G.
----..--.-------------------------------------------
.
CLINIQUE
HISTOLOGIE + M.Ko
I~~UNOLOG!E
TRAITEMENT
o
0
•
•
o
0
0
•
--------~-----~----------------------------------~---- ------------------------
~ é
g
é : l.F.Oo
I.F.I.
·
Sujet ag
~Bulle sous-
pm-
:
1
=
prurit +
~dermique avec épi~
CorticoIde
Grosses bulles,~derme intact
·-Dépôt
IgG ++
+
Po B.
tendues
0
'Il .
d'IgG
C
++
0
3
siège g tronc,
; erme paP1
a1re
Immuno-sup-
é
Dépôt
membre + +
~connerv
presseur
C
muqueusa rare- :Décollement dans
3
ment
: ~,::l lamina lucida :
---------~~---------------------------------~---------------------~----------_
o
0
0
0
.
..
gSujet âgé
-Bulle sous-épi-:
CorticoId
~siège muqueux+++~
o
dermique (fente: Dépôts
•
IgG ou
- Immuno-
P. Co
:ou péri-orificiel:
sous-épiderme)
:. linéaire~
suppres-
0cutané +
C3 rare
0
seurs
:
~
-Réaction infla~ d'IgG
(1/15)
o
·
o
0
g
Sulfones
o
·
0
matoire, lymIiD-
et C
·
3
histiocytaire.
:
-Décollement
bulleux dans
:
lamina lucida
o
0
0
•
o
0
0
0
----------------------------~._---------------------~--~~~----------------~----~
o
0
•
u
•
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1)
0
0
g Femme enceinte ~ Bulle sous-épi-
C
Herpes
:- Pyridoxine
3 isolé:
g(2ème trimestre) g dermique
+++
>
. gestatio- :- CorticoIde
Lésions
poly- ~ cavité remplie
o
nis
HERPES
;
C
+ IgG~
morphes sur
g ~de PNE
3
factor Il
GESTATIO-~ tronc (péri-om-: Décollement en-
= IgG
NIS
bilical ++) et
tre lamina luc~
membres
et cellules
Atteinte
mu-
basales
queuse
rare
- 13 -
2-1-1-3 Immunopathologique
L'I.F.D. révèle un dépôt linéaire
d'IgG et lou de C
sur la membrane basale (M.B.
(4, 18,
3
32, 124). A l'I.F.I., les anticorps anti M. B. sont rare-
ment retrouvés (une fois sur quinze)
(18, 24).
2-1-2 Son diagnostic se pose avec
---) l'érythème polymorphe bulleux: les
l~sions muqueuses se manifestent par des érosions aph-
tordes douloureuses. Elles s'installent brutalement. Elles
s'accompagnent de macules érythémateuses surmontées de
papules ou de bulles et prenant un aspect en cocarde.
L'histologie met en ~vidence une bulle sous-
épidermique avec un épiderme nécrosé et des infiltrats in-
flammatoires péri-vasculaires dans le derme. L'I.F.D. est
négative
de même que l'I.F.I.
C'est un critère n~gatif
de diagnostic positif.
---) les toxidermies bulleuses
Le début est aigu. Il s'accompagne d'un
syndrome infectieux. Aux bulles et phlyctènes cutanées
s'associent des érosions muqueuses
saignotantes recou-
vertes d'un enduit pseudo-membraneux. LVévolution peut être
"marquée
par des synéchies (36). L'I.F.D. est négative
de même que l'I.F.I.
qui peut r~vèler cependant des an-
ticorps "pemphigus-like" (54).
~--) le lichen plan bulleux
Il peut
prendre un aspect érosif sur la
muqueuse buccale. L'é~osion siège sur la face interne
des joues. Il peut se disposer en "feuille de fougère"
•• 0/ •••
- 14 -
caractéristique. Mais il y a aussi un lichen plan bulleux
cutané. S'agit-il d'une seule et même entité? Certains
auteurs signalent l'association P. B. - Lichen plan
bulleux (55, 115).
---> le pemphigus vulgaire
Les lésions muqueuses sont constantes. Elles
sont à type d'exulcérations. Les bulles cutanées sont flas-
ques et guérissent sans laisser de cicatrice atrophique
ou rétractile.
L'histologie montre une bulle intra-épider-
mique
avec acantholyse dans la partie basse du corps mu-
queux de Malpighi pour les pemphigus profonds et juste au-
dessous de la couche cornée
pour les pemphigus superficiels.
L'I.F.D. met en évidence une image en maille
de filet tandis que l'I.F.I.
détecte de façon constante
un anticorps anti-substance intercellulaire dont le taux
est parallèle à l'intensité de l'affection et que l'on
retrouve même après de fortes dilutions
de sérum,
(diffé-
rence avec les pemphigus superficiels).
1
2-1-3 Son évolution spontanée est dominée par la
cécité, les sténoses oesophagiennes, laryngées, urétrales,
vaginales. Une dégénérescence maligne
au niveau de la bouche
peut s'observer (18).
2-1-4 Son traitement fait appel à la corticothé-
rapie par voie générale, seule ou associée aux immunosuppres-
seurs ou aux sulfones (18, 31, 34). Les
infiltrations sous-
conjonctivales de corticoïdes n'ont qu'un effet temporaire.
Les greffes de cornée et les débridements peuvent prévenir
la cécité (32).
.../ ...
-
15 -
En conclusion, la pemphigolde cicatricielle
est-elle une forme clinique de la P. B. ? Les auteurs clas-
siques (34) en ont fait une entité
nosologique par ses
aspects cliniques et évolutifs. Cependant la tendance ac-
tuelle est de l~ considérer comme une forme variante de P.B.
par leur ressemblance immunologique (32, 97, 124)
: c'est
une P. B. à atteinte muqueuse prédominante.
2-2 L'herpes gestationis (H.G.)
C'est une dermatose bulleuse prurigineuse
polymorphe survenant pendant la grossesse, le post partum
ou lors de la prise d'oestre-prog~statif, c'est une affection
rare.
Elle atteint une grossesse sur 10.000 environ (18, 24,
72, 78,
100).
2-2-1 Diagnostic positif
Cette dermatose se traduit sur les plans
2-2-1-1 Clinique
- par un prurit intense inaugural
suivi rapidement d'une éruption érythémateuse papulo-vésicu-
leuse et bulleuse localisée sur les ID mbres, le tronc, avec
prédominance péri-ombilicale. Elle réalise le tableau d'une
D. H. ou d'une P. B.
(31, 34) ou des deux.
2-2-1-2 Histologique
- par 13 présence d'une bulle sous-
épidermique avec une cavité
remplie de polynucléaires
éosinophiles (18). L'immuno-électromicroscopie précise le
niveau de clivage situé entre la lamin3 lucida et les
cellules basales (18, 24, 31, 32, 57).
.../ ...
-
16 -
2 -2-1-3 lmmunologique
- par la mise en évidence à l'I.F.D.
d'un dépôt d'lgG et/ou de C
au niveau de la jonction dermo-
3
épidermique
(18, 24, 70, 78, 124). En I.F.I., une immuno-
globuline de type G reconnue comme "l'herpes gestationis
factor"
(18, 31, 72, 78, 124) est décelée de manière incons-
tante.
2-2-1·'4 Evolutif
- par des résoluti0~s spontanées après
accouchement (14, 29, 103, 108),
- une transformatic~ en une P.B.
(56),
- par des récidives aux grossesses ulté-
rieures,
- par des risques de mort foetale, de
prématurité, de dermatose bulleuse à
la naissance, d'insuffisance rénale
aiguë.
2-2-2 Diagnostic différentiel
Le diagnostic se pose avec toutes les der-
matoses papulo-vésiculeuses ou bulleuses survenant au cours
de la grossesse (18, 31, 34).
2-2-2-1 Toutes les formes cliniques de toxi-
dermie peuvent être observées.
2-2-2-2 L'érythème polymorphe est classique
d'autant plus qu'il est parfois déc l~nché par la grossesse.
2-2-2-3 La dermatite auto-immune à la proges-
térone est rare. Elle prend ~ aspect, papuleux acnéiforme
prédominant sur les fesses. Son diagnostic est confirmé par
la positivité de l'I.D.R. ~ la progestérone (31) •
•
•
•
/
0
• •
-
17 -
2-2-2-4 L'impétigo herpétiforme de Hébra-
kaposi, gravissime, se traduit par des lésions pustuleuses
localisées sur le p~rinée, le bas ventre puis étendues sur
l'ensemble du corps. L'État général est altéré· Le diagnos-
tic est assuré par l'histologie qui montre la pustule ami-
crobienne sporgiforme de KOGOJ ~ pustule sous
corn~e composée
de logettes contenant des polynucléaires neutrophiles (34)
qui ne sont que des exagérations d'abcès de Mouro-Sabourraud
c'est un psoriasis pustuleux sur terrain particulier : gros-
sesse + hypocalcémie.
2-2-2-5 Le prurit
et le prurigo gravi-
diques sont marqués pGr des s~ro-pap~lles sur base érythéma-
teuse, prurigineuse localisées sur le tronc ct les membres.
2-2-3 Traitement
Son traitement est assuré par la pyridoxine,
par la corticothérapie p~r voie générale.
Ici aussi, les résultats de liimmunologie et
de l'irnrnuno-électromicroscopie renforcent la relation entre
P. B.
et "herpes gestationis!l. Il s'agit d'une forme clinique
de P. B. survenant sur un terrain particulier (32) et le fait
que l'herpes gestationis survienne au cours de la grossesse,
dans le post parturn imm~diat ou lors de la prise de contra-
ceptifs oraux suggère que les hormones
féminines peuvent
créer un déséquilibre hormonal.
Ce déséquilibre induirait
l'anomalie auto-immune (32, 78).
Partant de l'immunologie et 'de l'histologie,
il devient aisé de rattacher l'herpes gestationis à la P.B.
Néanmoins, si la grossesse influe sur l'herpes gestationis,
elle n'aurait aucune incidence
sur ta' P';:-B~ f34). Aussi tous
<
"
les auteurs ne sont pas unanimes à consid6rer l'herpes
.../ ...
-
18 -
gestationis
comme une forme clinique de P.B.,
car l'âge habituel de la P. B. survient le plus
souvent après celui où les femmes sont gestantes.
S'agissant maintenant de la pemphigoide
bulleuse proprement dite, son étude est l'objet de
notre travail.- Nous la développons dans les pages
qui suivent.
P.B. au début (Service du Professeur B. NDIAYE
DAKAR)
-
19 -
III - RAPPELS CLINI1UE~ BIJLOGI1UEJ HISTOLOfJI~UE
ET IM1UNOLOGIQU~ DE LA P. 3.
._
_.
_.-
.-
"'--
_ __.-..
__ -
~.--
~.~.-_
.~
_~-_
-------,--'-"--'._..--_.._----_._------ ----
3-1
Clinique (18, 31, 32, 34, 35, 52
62,
63, 10:., 127)
1
3-1-1 Circonstance de survenue
- Adulte âgé, vieillards, dans plus de 80 %
des cas
- Absence de prédominance
de sexe ou de race.
3-1-2 Période de début
Elle est marquée
par ~
- un prurit isolé; plus ou moins intense
et qui peut précéder l'éruption bulleuse
de plusieurs mois
(10).
Parfois il s'agit de sensation de cuisson, voire de
douleurs ou de brûlures.
- l'apparition de placards érythémateux,
papulo-oedémateux urticariens, eczém3~iformes. Ces placards
débutent sur les membres et peuvent rester isol~s pendant des
semaines, voire des mois.
3-1-3 période d'état
Dans la forme typique de la maladie on décrit
3-1-3-1 de grosses bulles de 10 à 50 mm de
diamètre, hémisphériques, tendues à contenu clair ou hémor-'
ragique.
Elles siègent en peau saine ou sur les placards
urticariens ou à
leur périphérie. Elles reposent sur une
o
• • /
~ ••
-
20 -
base inflammatoire. Leur nombre est variable. Ces bulles
se localisent de façon vaguement symétrique sur les membres,
le tronc, l'aine. Parfois elles sont généralisées.
Les lésions des muqueuses atteignent 30 % des malades.
Elles sont à type d'érosions et/ou de croûtes localis~es
au niveau de la bouche (18, 34, 81, 97 ) de l'oesophage,
des narines et du larynx (39, 52).
Le signe de Nikolsky est absent sauf dans les formes
profuses et chez les vieillards (18).
3-1-3-2 des exulcérations arrondies recou-
vertes de croûtes qui après leur chute laissent des macules
dépigmentées
sur peau noire.
3-1-3--3 des placards éryth~:mateux soulignés
par un
bourrelet urticarien.
La juxtaposition de ces différentes lés..iC':6s: bulleuses,
érythémateuses, urticariennes, exulcérées donnent à l'affection
un aspect polymorphe (59).
3-1-3-4 l'état général est conservé. Il peut
s'altérer. Cette altération est alors liée à l'âge avancé du
Inalade, à l'extension des lésions ou à
la décompensation
d'une tare pré-existante (18, 34).
Ce tabl€au
typique de P.B. n'est pas toujours noté.
Il existe plusieurs formes cliniques.
3-1-4 Formes cliniques
• •
a
/
• • •
-21-
3-1-4-1 Formessymptomati 'ues
La P.B. se manifeste par des tabl~aux
variés. On observe ainsi :
* des P.B. limitées uniquement à
un prurit persistant isolé, g~néralisé et chronique (10,18).
Le diagnostic est f~it par l'I.F.D.
* des P.B. vésiculeuses : les vési-
cules apparues
au début persistent au cours de la période
d'état (11, 24 , 32).
* des P~B. papuleuses et nodulaires
elles sont rares. Seuls quelques cas ont été publiés (109)
Elles se manifestent par des placards cicatriciels hyper-
trophiques et prurigineu~~, par des nodules avec des bulles
et des excoriatioDs localisés aux extrémités et sur la tête.
Elles épargnent les muqueuses (32). Des facteurs favorisants
ont été suspectés
Il s'agit de traumatisme, de radiation ultra-
violette, d'application de topique, d'anthraline, d'acide
salicylique, de coaltar et de fluoracil (32), de radiothé-
rapie (40). Une
forme de pruriqo nodulaire a déjà été rap-
portée (132).
* des P.B. végétantes. Elles sont
localisées au
niveau du pli de l'aine, des aisselles, de la
région rétro-auriculaire, au niveau du cuir chevelu et des
mains (32).
Dans le cas rapporté par KUOKKANIN
et coll;
(76) une colite ulcéreuse y était
associée.
* Enfin un cas de P.B. révélée par
une cicatrice (19).
Le diagnostic est fait ?ar l'immuno-
fluorescence dans toutes ces formes
o
0/0 0
g
- 22 -
3-1-4-2 Formes topographiques
Hormis les sièges classiques des lésions
de la P.B. , on distingue
- des formes purement localisées, chro-
niques et récidivant aux mêmes endroits (18, 114). Elles se
situent aux régions prétibiales ou palmo-plantaires prenant
un aspect dysidrosiforme (8, 24, 27, 32). Elles posent un
problème diagnostique avec la bullose des diabétiques.
Dans certaines formes localisées, il n'y
a pas de dépôt d'IgG et/ou de complément sur la membrane
basale.
- une forme érythrodermique confirmée par
l'immunologie et la microscopie électronique t121).
3-1~4-3 Formes selon l'âge
La P.B. survient surtout chez les person~
nes âgées. Néanmoins des cas authentiques ont été décrits
chez l'enfant (32). Elle apparait entre 3 et 12 ans (18).
Le tableau clinique, l'immunologie et le traitement sont
ceux de la forme de l'adulte avec une plus grande fréquence
de l'atteinte buccale (18,34, 110, 111). Un cas avec hypo·-
plasie thymique et un déficit lymphocytaire T a étG rapporté
(16) 0
L'I.F.D. montre un dépôt d'IgG et un
dépôt d'IgA.
Cette forme est parfois associée à une
colite ulcéreuse (34, 110).
0.• /.00
- 23 -
3-1-4-4 Formes familiales
Elles sont ex=eptionnellas. Jusqu'en 1977
aucune forme familiale n'avait été rapportée (3).
En 1979, CIVATTE ett coll.
(28) rap-
pOrtent un cas familial de P.B. chez 2 frères de parents
consanguins.
En 1984, l'étude de l'antigène DR chez
42 malades blancs n'a pas montré une relation significative
entre P. B. et cet antigène (2) bien qu'il existe de solides
relations entre les affections auto-immunes et les antigènes
HLA, surtout du groupe 0 (125).
3-1-4-5 Formes particulières
Elles constituent surtout les formes
mixtes ou les formes de chevauchem._:nt (63). Elles ont déjà
été traitées dans l'étude de la nosologie. Il s'agit de
tableaux où les signes
cliniques, histologiques, immunolo~
giques et où la réponse thérapeutique ne permettent pas,
pris isoluffient de trancher entre
la P.B. et
la O.H.
(63).
3-1-4-6 Formes associées à d'autres affections
ou induites par le traitement
Il s'agit d'associations
* P.B.-affecticns cutanées tels que
lichen plan (1, 115, 118), psoriasis (1, 93),pemphigus (1),
à=rmatitc herpétiforme (1), morphée et pustulose sous-cornée
de SNEOOSON-WILKINSON (12).
o•. /oe.
- 24 -
*P.B.-affections systémiques : poly-
arthrite rhumatoïde (1, 46), lupus systémique (1, 119)
anémie pernicieuse (1), ·,~olymyosite (1) th.yroïdi te de
Hashimoto (22) hyperthyroïdie
et polyarthrite rhizomélique
(61) paraprotéinémie (26), anti-coagulant acquis anti-facteur
VIII (7).
Il faut noter que la présence des
anticorps autres que ceux dirigés contre la membrane basale
r,'est pas suffisante pour lier la P.B. à ces affections auto-
immunes.
En effet la survenue d'auto-anticorps est fréquente
chez les personnes âgées (32).
* p.B.-Cancer
Il n'a pas été observ'é plus de
cancers chez les malades ~tteints de P.B. que dans une popu-
lation d'âge identique (18, 32, 52 ).
Néanmoins, TANAKA et coll.
(120) rap-
portent un cas de P.B. associée à un carcinome vésical avec
un anticorps sérique réagissant avec la membrane basale et la
~
tumeur.
En 1983, BINET O. et coll. montrent un dépôt d'Ig
au niveau de la peau dDune part et d'un cancer colique d'autre
part mais sans Ig sérique anti P.B.
(15).
GOODNOUGH et coll.
(48) publient un
cas de P.B. associée à une leucémie lymphoïde chronique et
controlée par la corticothérapie et la chimiothérapie.
Enfin des cas de
P.B. paranéopla-
sique
ont été rapportés (18) sans critère immunopathologique
parfois.
La P.B. atteint des personnes qui,
vu leur
âge, sont davantage susceptibles d'avoir un cancer .
•
e
•
/
• • •
-
25 -
* P.B. induites par le traitement :
Furosemide
(23,91), puvothérapie
(20Q 101)1 radiothérapie
(40, 41), chimiothérapie anti ··cancéreuse (méthotrexate)
(86).
3-2 Biologie
Les perturbations biologiques dans la P.B. sont
rares. Néanmoins, on peut les constater chez le vieillard
et dans les formes profuses, il s'agit d'une déperdition
sérique entra!nant :
- une hypoprotidémie avec baisse de l'albu-
minémie (18, 34, 35)
- une hypokaliémie
- une hypochlorémie
Par ailleurs, chez tout malade on peut observer
- une hyperéosinophilie sanguine sans valeur
pronostique
- une vitesse de sédimentation des hématies
et une alpha 2 globuline élevées.
- une élévation des IgE sériques sans signifi-
cation pathogénique (17).
, y
3-3 Cytologie et hiltologie
3-3-1 Cytologie
Le cytodiagnostic de TZM~CK ne montre ni
acantholyse ni de cellules "monstrueuses" mais surtout la
présence de polynucléaires éosinophiles (18, 34).
Il suggère à
ce stade la possibilité de
diagnostic différentiel avec le pemphigus.
0
• •
/
0 0 0
- 26 -
3-3-2 Histologie
3-3-2-1 Rappel de la structure anatomique de la peau
(Fig.
1)
e.ud.c ' - _
ra .. /III.A.M.
e.
""'~
If"",.,.
-t
~~ca. ...
--~
-
".7
-
Fig.
2
Ultra-structure de la jonction dermo-épidermique
de S. DANIEL
(Progrès en Dermatologie Pratique
1973 -
1983 Unicet)
Zone
cytoplasmique
MC
PDsa
"
1\\
1
1
1
LL 11
f-!..----
Membrane
basale
LD-
.v
1\\
Fibrilles
:
d'ancrage
mFe---
FC------------->
v
M. C.
: Membrane cytoplasmique
P.D.S.B.
: Plaque dense sous-basale
L.L.
: Lamina Lucida
F. C.
: Fibres collagènes
F.
Fibrilles
L.D.
: Lamina densa
F. A.
: Fibrilles d'ancrage
mFe : Microfibrilles élastiques
-
28 -
•
3-3-2-2 !xamen anatono-pathologique
(18, 32,
3~~ , 35 , 63, 98 )
L'examen histologique d'une bulle récente
montre
3-3-2-2-1 En microscopie optique
* au niveau de l;épiderme
- une bulle sous-6pidermique uni-
loculaire arrondie ou ovalaire
dont le contenu est constitué
par une sérosité et un réseau de fibrine enserrant les polynu-
cléaires éosinophiles et neutrophiles. Le toit de la bulle est
intact.
Il est soulevé en dôme. Le plancher est constitué
par le derme pa-'illaire conservé.
* au niveau du derme
n note un oedème plus ou moins
important, un in·:iltrat inflammatoire
polymorphe fait de poly-
nucléaires
neutrophiles, éosinophiles et de lymphocytes et
localisé autour des vaisseaux. Dans les lésions récentes, les
éosinophiles prédominent. Dans les formes typiques on n'ob-
serve
pas de micro-abcès dans les papilles dermiques. A un
stade plus tardif, on peut retrouver une vascularite avec un
infiltrat péricapillaire.
3-3-2-2-2 En microscopie électronique
(Fig. 2 )
On trouve :.
- un clivage entre l'assise
basale et la membrane basale qui peut
être altérée ou inter-
rompue en certains points. Elle reste cep~ndant accolée au
derme superficiel (35).
•
0
•
/
• • •
-
29 -
- la fontation de la bulle dans la lamina lucida (7.1,
84, 113) avec disparition des hémidesmosomes et altération des
membranes cellulaires des kératinocytes basaux. Cet aspect est
constat~ au niveau de la peau non inflairumatoire.
Dans une bulle complète,
la membrane basale est détruite
laissant des précipités de fiLrine et de protéine amorphes à
la partie supérieure du derme (113). L'infiltrat est surtout
constitué d'éosinophiles et d'histiocytes.
3-4 Immunologie
Les techniques de marquage des immunoglobulines et des
fractions du complément ont permis une classification nosologique
plus précise des dermatoses
bulleuses. Elles sont
devenues
indispensables pour un diagnostic précis de la maladie.
Les mbthodes les plus utilisées sont représent8es par
l' immunofluorescence, l' irnrouno··électromicroscopie et les tech-
niqu€s
immuno-enzymatiques.
3-4-1 Techniques d'immunofluorescence
Elles sent doubles. Elles sont représentées
- par l'imrnunofluorescence directe (l.F.D.)
qui met en évidence l'immunoglobulir.e au niveau même du tissu
atteint.
- par l'immunofluorescence indirecte (I.F.I.)
qui détecte les immunoglobulines circulèntes dans le sérum du
patient.
..O/OOQ
-
30 -
3-4-1-1 Irnrnunofluorescence directe
3-4-1-1-1 Principes
Elle consiste à mettre en cont~ct
la peau du malade avec des anticorps (Ac) antiglobulines
humaines spécifiques (9, 31, 63).
Ces anticorps sont préparés en injec-
tant des immunoglobulines (Ar G, M,D, E) et du complément
humain au lapin ou à la chèvre. l,es anticorps anti IgA, IgG,
IgM, IgD, IgE, et anti-complém2nt ainsi fabriqués sont mar-
qués avec un :cluorochrome qui est fluorescent en lumière ultra-
violette. Les fluorochromes les plus utilisés sont :
- lOisothiocyanate de fluorescéine qui donne une fluo-
rescence verte.
l'isothiocyanate de rhodamine qui donne une fluo-
rescence orangée.
Les anticorps monospécifiques obtenus sont appréciés
par imrnQ~o~électrophorèseet/ou par i~~unodiffusion sur gel (4).
3·-4-1-1-2
Technigues
Les prélèvements cutanés sont faits en
zone périlésionnelle. Ils sont ensuite adressés au laboratoire.
Et là, ils sont ;
- soit fixés dans un liquide à base de sulfate
d'ammonium (34) qui est plus pratique que la congélation
- soit congelés dans l'azote liquide ou placés
sur une compresse sans fixation si l"~x~men peut-être fait
dans l'immédiat (31).
00./000
-
31
-
Ll op3ration consiste alors à appliquer sur le prélè-
vement à étudier, l'anti-sérum spécifique. Sur les antigènes
spécifiques contenus dans la pièce, se fixent les anticorps
spécifiques correspondants. Le complexe est visualisé par
l'examen au microscope à ultra-violets (U.V.).
Une variante à cette-I.F.D. est apportée par la tech~
nique en i1sandoo:oich" (Fig. 3). Elle consiste à incuber l' anti-:
gène avec le tissu et à révéler
la fixation par un anti-sérum
r.arqué spécifique de cet antigène (4, 9). Enfin, l'I.F.D.
permet aussi de mettre en évidence la présence du complément.
Pour ce faire, on ajoute après l1 an ticorps spécifique, du
complément pour révéler la fixation du complénc.mt ('3t donc de
11 anticor·}s) par un sérum anti-complément marqué à la fluores-
céine (9, 72)
Techniques d'immunofluorescence
I.F.D.
It S.Z\\NDWICH"
COMPLEMENT
FIGURE N° 3
(Techniques d'immunofluorescence
d'après S.
SELL in J. F. BACH
Immunologie)
3-4-1-1-3 Résultats (Fig.3,4 et 5)
L'I.F.D. permet de voir dans les cas
typiques un dépôt linéaire, continu tubulaire d'immunoglobuline
de type IgG et/ou de complément par sa fraction C3 le long de
la membrane basale (4, 18, 31, 32, 35, 63, 122).
L'immuno-électromicroscopie précise le
siège exact de ce dépôt qui est situé
dans la lamina lucida
sous la membrane cytoplasmique des kératinocytes avec un renfor-
cement sur les hémidesmosomes (4, 58).
En dehors des dépôts d'IgG et/ou de
C3 observés dans plus de 80 % des CèS? on peut parfois voir as-
sociés des dépô~s d'IgA, IgM, IgE ou 19D (4
18, 33, 63, 66, 70,
1
106) et même de C q, C , properdine et C
P.A.
(65). Au débu1 de
1
4
3
l'affection, la recherche d'IgG peut être négative alors que
seule la fraction C3 est retrouvée (32, 124). La découverte d'un
dépôt de C
seul a une grande valeur diagnostique (4, 124).
3
D'ailleurs dans une étude portant sur 36 cas de pemphigoide bul-
leuse A. R. AHMED et collaborateurs trouvent en 1977 à l'I.F.D.
(4) les résultats suivants : Tableau III)
TABLEAU III ~ Irli~UNOP~THOLOGICAL STUDIES
INITIIlli DIRECT Itfr~UNOFLUORESCENCE
RESULTS OF PERILESIONAL SKIN
( TYPE D'A.C. ET COMPLEMENT
NOM2RE DE C~S
%
)
(---------------
A
l
)
(
)
IgG
32
88
(
)
( I g M
12
~3)
IgA
7 ! 3
.(
)
( I g E
5
1 3 )
( I g D
4
1 1 )
( C3
36
1 0 0 )
-
In Allined A. R. Arch. Dermatol. 19 77, 113
•
•
0 / 0
0
0
Fluorochrome
fluorescent
marquant les
anticorps
antiglobulines
humaine
Antigène sur
peau étudiée
FIGURE N° 4 : l.F.D. d'après F. DANIEL
(Progrès en dermatologie Pratique)
1973-1983
AC antisubstance extra-
cellulaire
superficiels -
Pemphigus
superficiels
Profonds -
Pemphigus
profonds
PDSB
AC antimembrane basale
LL
LD
Dépôts continus IgC-C
(P.B.)
3
Dépôts granulaires IgA (D.H.)
FIGURE N° 5
Dermatoses bulleuses avec les dépôts d'anti-
corps retrouvés et le" niveau du décollement
(d'après F. DANIEL)
-~ 33 -
En 1985; THIVOLET et collaborateurs !124) trouvent sur
130 cas de pemphigoide bulleuse
Ig + C
10(
80 %
3
C
seul sans
3
IgG
26
20 %
Les résultats de cette étude rejoignent les données de
la littérature 0
Cette technique d'I.PoD. présente en outre un grand inté-
rêt dans les lésions bulleuses. de la muqueuse blccale. Elle
per~et de différencier la P.B. des autres affections bulleuses
tel que le pemphigus vulgaire. Par contre; elle ne permet
pas de discerner une P.B. d'une pernphigoide cicatricielle (79).
-
34 -
3-4-1-2 Irnmunofluorescence indirecte (I.F.I.)
(9,
31 i
99,
124)
3-4-1-2-1 Principes
Elle consiste à incuber ensemble
le sérum du malade où l'on recherche les anticorps circulants
avec le substrat antig...,nique. Ce substrat est représenté par
la lèvre ou l'oesophage de lapin ou par de la peau humaine
normale.
3-4-1-2-2 Techniques
Dans un premier temps, le sérum du
malade dilué
est incubé avec le substrat antigénique qui
peut être animal ou humain. L'anticorps éventuellement
présent dans le sérum se fixe
sur le substrat. Il est
révélé dans un deuxième temps par l'addition d'un anti-sérum
anti-immunoglobulines humaines marqué à la fluoresc~
J.
Les réactions sont faites avec
des dilutions croissantes du s~rwn du malade, ce qui permet
d'obtenir un résultat quantitatif. Cette réaction d'I.F.I.
détecte les immunoglobulines in vivo. Elle peut être complétée
par la réaction de fixation du complément in vitro au cours
d'une réaction de type I.F.I.
(69). Cette technique est
réalisée
exclusivement sur peau humaine normale et utilise
un complément de cobaye ou de lapin
(72, 124).
Cette réaction ast aussi appelée
réaction du facteur llherpes gestationis factor ll
(II.G.F.).
Pour ce faire on applique
- le sér~~ du malade non dilué ou dilué au 1/4
et au 1/8 sur les sections congelées de peau humaine normale
du groupe o.
-
35 -
- Les sections lavées sont incubées avec un sérum
humain frais normal du groupe 0 dilué au 1/10 (qui est la
source de complément) .
-Puis, les sections rincées de nouveau, on applique
un sérum de lapin ou de cobaye anti C
ou C
humain fluoroï
3
4
conjugué,
et dilué au 1/4 et au 1/8.
Le sérum anti C
marqué à la fluorescéine permet de
3
révéler la réaction.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
•
. ..
·.i
...
-
36 -
3-4-1-2-3 Résultats
(Fig. 6 et 7)
L'I.F.I. permet de détecter des anti-
corps circulants anti-zone de membrane basale sériques dans
70 à
80 % des cas (4, 18, 31, 32, 124).
Ils sont toujours de classe IgG (18).
Ils sont parfois associés à la fraction C
du complément. Leur
3
taux sérique est variable d'un cas à l'autre et sans corrélation
avec l'intensité de l'affection ni avec l:évolution (34, 77, 82,
94, 102, 107, 108). En outre les anticorps absents au début 1
peuvent être détectés deux à trois semaines plus tard.
A. R. AHMED et collaborateurs
(4) observent ainsi 30 % de
sérum négatifs au début et qui sont devenus positifs par la
suite. Ces auteurs expliquent ce phénomène par le fait que
tous les déterminants antigéniques de la zone de membrane
basale ne sont pas occupés. Ces sites non occupés "renvoient
les anticorps sériques"
(4).
pour GOMES
(47)
i l s'agit d'une
formation de complexes immuns circulants qui réduit le titre
des anticorps.
THIVOLET ett collaborateurs quant à
eux, soulignent l'absence de corrélation entre la présence
d'lgG en I.F.D. et l'existence d'anticorps circulants
(124).
Dans une étude faite en 1985, ils trouvent 65,4 % de sérums
contenant des anticorps dans le groupe de patients de type C3
sans IqG à l'I.F_D. contre 64,4 % dans le groupe de type
~
IgG + C
er. I.F.D.
3
La réaction du IIfacteur herpes
gestationis " révèle la fixation et l'activation du complément
en l'absence d'anticorps détectables en I.F.I. standard
(4, 68, 72). D'ailleurs de nombreuses ~tudes assimilent ce
-
37 -
facteur à une i~~·unoglobuline de classe IgG fixant
avidement le complément
(68, 71, 72). Ce facteur n'est
pas spécifique car i l est retrouvé dans 25 % des
pemphigofdes bulleuses séro-négatives à l'I.F.I.
(124).
NouS signalerons qu'un cas de pemphigoide bulleuse
typique sur les plans cliniques et histologiques a pré-
senté à lII.F.I" un anticorps anti-substance intercel-
lulaire
(I.C.S.)
(54). Cet anticorps est retrouvé dans
les pemphigus, dans les brûlures étendues ainsi que
dans les toxidermies , lié à l'agression de l'épiderme.
Ce cas inhabituel est difficile à expliquer: s'agit-il
d'une association P.B.- pemphigus ?
En conclusion:
l'I.F.D. retrouve un dépôt linéaire
d'IgG et/ou de C
au niveau de la jonction dermo-épider-
3
mique dans 80 % des cas. Cependant
le dépôt des autres
immunoglobulines IgA, IgM,
IgD ou IgE est possible
mais très rare.
-
L~ découverte du C
seul a autant de valeur
3
diagnostique que l'IgG d'autant que la recherche d'IgG
peut être négntive ~u début.
-
L'immuno-électromicroscopie précise le siège
exact d~ ce dépôt qui se situe au niveau de la lamina
lucida.
- L 1 I.F.I. révèle la présence d'IgG et/ou de
complément, surtout la fraction C , dans le sérum. Il n'y
3
a pas de parallélisme entre le titre des anticorps et la
sévérité de l'affection ou son évolutivité. Par ailleurs,
i l n'y a pas de corrél~tion entre la présence d'IgG à
l'I.F.D. et l'existence d'anticorps circulants. Le 'facteur
B.G." n'est pas spécifique de l'herpes gestationis.
-
38 -
- L'aisance de détection du C
en l'absence d'im-
3
munoglobulines sur la membrane basale s'expliquerait par la
capacité d'activation de centaines de molécules C
par une
3
molécule d'IgM et deux molécules d'IgG (105).
3-4-2
Autres techniques d'immunomarquage
3-4-2-1 Méthode
immuno-enzymatique
(9, 126)
Elle consiste à coupler l'anticorps ou
l'antigène à une ~nzyme telle que la péroxydase ou la phos-
phatase alcaline. Après réaction avec le substrat, on procède
à leur visualisation au microscope optique ou électronique
et à un dosage direct au spectrophotomètre. Cette technique
ELISA (Enzyme Linked Immuno adsorbent Assay)
permet le dosage
des anticorps ou des antigènes.
3-1-2-2
l.F.D. sur secticns fixées dans
la paraffine
Elle est moins fiable. La fréquence des
examens négatifs est plus élevée. La trypsinisation du maté-
riau déparaffiné permet la détection des i~~unoglobulines, du
complément et du fibrinogène. Cependant la coloration des
coupes est moins
brillante
(89).
3-4-3 Récapitulation de la réponse immunitaire
3-4-3-1_ La réponse immunitaire fait intervenir
----)
Les Lymphocytes
Cellules immunocompétentes issues des
cellules souches de la moelle et qui se différencient en :
•
•
•
/
0
•
0
-
39 -
-
lymphocyt~s B qui se transforment
en plasmo-
cytes, producteurs des anticorps,
- lymphocytes T, supports de l'immun it ; cellu-
laire et qui comprennent
* les T cytctO'iqucs effecteurs de l'immunité,
* les T facilitateurs ou T helper qui activent
les autres cellules immunocompétentes,
* les T suppresseurs qui freinent et contrôlent
les autres cellules immunocompétentes.
-
lymphocytes non T non B : lymphocytes T killer et
lymphocytes natural killer, chargés de la destruction de
certaines cellules pathologiques.
--- -.- - -
> Les Macrophages
Leur rôle est de repérer et reconnaître l'antigène.
-- ------
D'autres acteur s qui sont ~ les mastocytes,
les polynucléaires basophiles et neutrophiles et les plaquettes.
3-4-3-2
Le déroulement
de la réponse immuni-
taire se fait en plusieurs phases durant lesquelles les dif-
férents acteurs agiss~nt en coopération.
------> Phase de reconnaissance et d'induction de
l'antigène par les macrophages
-~•• _-~- :> Phase de coopération et de différenciation qui
se traduit par l'activation des T et B lymphocytes.
- Les T lymphocytes activés se différencient en
* T cytotoxiques
*"T lymphocyte memoire"
aidés
par les lymphocytes T facilitateurso Quant aux lympho-
cytes T suppresseurs q leur rôle est d'arrêter et de réguler
la réaction.
- 40 -
- Les B lymphocytes, sensibilisés par l'antigène,
prolifèrent et se différencient en cellules
* plasmocytaircs sécrétant les IgA, Ig0,
IgD ou IgE,
* cellules lymphocytaires sécrétant les IgM,
______ >Phase effective
Elle se fait par deux voies
la voie humorale par production d'anticorps
- la voie cellulaire agissant par les lymphocytes
killer, les macrophages.
Dans le cadre de la pemphigoïde de LEVER, affection
considérée comme auto-immune, l'antigène est un auto-antigène.
Cet auto-antigène a une spécificité propre qui est appelée
idiotypieo Ainsi l'idio{:ypie est généralement spécifique d'un
seul clone cellulaire producteur d'anticorps (103).
- 41 -
IV - ilIAGilOSTIC
. , ,
. . _
o'
. "
_ . _ .. _
-
' "
----_
~
..-..__......--_..
4-1 Diagnostic positif
Il est cliniquement ~voqué devant un sujet âgé
présentant des bulles de grosse taille , ~e 10 à 50 mm
tendues, à liquide clair ou hémorragique reposaftt sur une
base érythémateuse. Parfois ces bulles apparaissent sur
des plaques érythémateuses ou à leur
périphérie.
Elles siègent avec prédilection sur le tronc,
les membres.
Elles s'accompagnent d'un prurit plus ou
moins intense, et même de douleurs avant l'éruption bul-
leuse. Les muqueuses sont rarement atteintes. Le signe de
Nikolsky
est généralement absent. L'6tat général est
conservé ~u début. hais il s'altère vite.
L'examen anatomo-pathologique fait sur une bulle
jeune montre
au microscope optique :
- Une bulle sous-épidermique dont le toit
est intact, et le plancher constitué par le derme papillaire
conservé.
Le cc tenu de la bulle
est fait de sérosité et
de fibrine enserrant des polynucléaires
neutronhiles et
éosinophiles. Le derme est le siège d'un infiltrat inflam-
matoire polymorphe disposé
autour des vaiss9aux.
Au microscope électronique on observe le clivage
entre l'assise basale des kératinocytes et la membrane
basale
avec dispariticB des hémi-desmosomes.
L'immunofluorescence directe trouve un dépôt
linéaire d'immunoglobuline G et/ou de complément surtout
o
•
0/0 0•
- 42 -
la fraction C ' le long de la membrane basale.
3
L'immunc-§lectromicroscopie précise le siège de ce
dépôt dans la lamil~a lucida
sous la membrane cytoplasmique
des kératinocytes basaux.
L'I.F.I. permet de détecter des anticorps circu-
lants anti-zone de membrane basale dans 70 à 80 % des cas. Il
s'agit surtout d'IgG, parfois associéeau complément c .
3
Si cette forme typique de pemphigoIde bulleuse n8
pose pas de problèmes diagnostiques, il en est autrement des
multiples formes
atypiques.
Dans ces cas, plus que l'anatomopathologie qui ne
tranche pas toujours, c'est l'immunologie qui fait le diagnos-
tic.
Ell~ doit être alors systématique devant toute lésion
bulleuse
ou vésiculeuse
dont l'étiologie n'est pas précise,
les récidives multiples .
4-2
Diagnostic différentiel (18, 34, 35)
Dans sa forme typique, il se pose avec
4-2-1 les bromides, iodides et autres toxider-
mies bulleuses. Les signes cutanés so~t voisins de ceux de la
pemphigoïde bulleuse. Cependant les érosions labio-buccales
douloureuses sont plus fréquentes dans les toxidermies.
L'histologie trouve
dans le derme les signes
de vascularite et une nécrose par endroit dans l'épiderme.
En cas de doute, 1'1 .F.D. confirme le diagnostic, car elle
est toujours négative dans
les toxidermies.
00./ .. 0
-
43 -
4-2-2 L1érythème polymorphe bul18ux (toxique ou non)
Son début est aigu et se traduit par un syndrome
infectieux accompagné de placards
érythémateux oedém~teux
surmontés de bulles régulières ou à contours polycycliques
Ce
0
qui donne toujours un aspect en co arde, en cible.
L;~tteinte muqueuse est très fréquente. Elle se
traduit
par des érosions ~phtordes douloureuses. L'évolution
se fait par des poussées entrecoupées
de rémission. L'histo-
logie révèle une
bulle sous-épidermique ~vec un épiderme en
partie nécrosé et des infiltrats inflammatoires péri-vascu-
laires dans le derme.
4-2-3 Le Pemphigus vulgaire
Les bulles survenues
sur peau noire sont flas-
ques, fragiles aboutissan~ à des érosions r des croûtes. Les
lésions muqueu~8s sont constantes à type d'exulcérations. Le
frottement de la peau entraine
un décollement épidermique
(signe de Nikolsky} .
L'examen anatomo-pathologiqu8 montre une bulle
intra-épidermique avec acantholyse. Son siège est diffêrent
selon qu'il s'agit de pemphigu~ profond, de pemphigus superfi-
ciel.
L'immunofluorescence directe
faite sur une
biopsie au voisinage d'une bulle révèle une fluorescence en
mailles de filet
(127). L'I.F.I. trouve de façon constante un
anticorps anti"substance intercellulaire dont le taux est
parallèle à l'intensité de l'affection.
• • 0/0 ....
- 44 -
4-2-4 La 12orphyrie- cutanée tar:::ive (35)
Les bulles et leurs cicatrices pigmentées
sont localisées sur les
régions découvertes. L'anatomopatho-
logie
trouve une bulle sous-épidermique dont le plancher
est festonné ct le contenu vide. L'élevation des uroporphy-
rines confirme le diagnostic.
4-2-5 Le Lichen-plan bulleux
Les bul12s surviennent sur des placards papu-
leux lichéniens, ou en dehors.
L'histologie et l'immunologie
affirment le diagnostic. Néanmoins, le lichen plan pemphigoïde
pose un problème diagnostique. S'agit-il d'une entité ou d'une
association? (87).
4-2-6 La bullose des diabétiques
Elle survient
surtout
chez les jeunes diabé-
tiques atteints de neuropathie. Les bulles vollli~ineuses, mul-
tiples, siègent de préférence aux jambes
et
aux pieds. Leur
guérison spontané0 est rapide.
L'histologie montre des bulles soit sous-épi-
dermiques, soit intra-épidermiqu~s sans acantholyse et avec
souvent des signes de rnicro- angéite diabétique.
4-2-7 La pemphigoïde bulleuse chez l'enfant fait
discuter :
.- Le prurigo strophulus
bulleux ~ Il se tra-
..... -----0-..
..-
.__ .,. .._.,..._
4
duit par de
grosses bulles apparues sur peau saine et étendues
de manière profuse apparaissant surtout le matin au lever, ce
qui corrobore
l'origine ectoparasitaire sur terrain par-
... / ...
-
45 -
ticulier : à savoir hypersensibilité
cutanée aux venins
des parasites.
- La dermatose bulleuse à IgA linéaire
Elle atteint surtout les enfants et se traduit
cliniquement par des bulles de grosse taille avoisinant des
vésicules herpétiformes
(18, 32 ).
L'histologie montre
.-
DIV.?
bulle sous-épidermique avec de multiples
micro-abcès, de
la fibrine et une leucocytoclasie au sommet
des papilles dermiqu~so
-
Un infiltrat de PNE dans et autour de la
bulle mais non le long de la membrane basale
(32).
L'iIn.munologie met en évidence un dépôt d'IgA dans
et sous la lamina lucida (32, 95). LtI
oF.l, est très souvent
négative
(32, 87)
Les critères spécifiques de diagnostic sont
Un dépôt linéaire
d'IgA seul ou associé
à un dépôt d' 19G le long de la membrane basal,') dans Ou sous
la lamina dansa,
- Une absence
d'anticorps circulants anti-
membrane basale,
.- Une absence d' entéropatJlü:~.
L'association sulfamide-sulfone constitue un traitement
Qfficace
(18).
O
• •
/<'loCtQ
_. 46 -
Dans les formes atypiques , le di,..,.gnostic clinique
est plus difficile. L1anatomopathologie
n'est pas toujours
concluante. L'immunologie n'est pas formelle dans certains
cas.
C'est ainsi que des formes simulant 13. dermatite her-
pétiforme ou associant des signes cliniques r histologiques
et irnmunologiques de dermatite herpétiforme et de pernphigofde
bulleuse ont été décrites (17, 52').
Malgré ces
cas particuliers rapportés
dans la
littérature, l'immunologie reste
fondamentale dans le diag-
nostic de toutes les formes cliniquess et p~rticulièrernent
dans les formes végftantes (32 r 132 ) et dysidrosiformes
(~7, 32).
- 47 -
v - EVOLUTIO~ ET PRO~OSTIC
La P. B. est une affection chronique dont l'évolution
est variable. Elle dépend du terrain et de l'étendue des
lésions.
---~ chez les personnes âgées ~ la poussée neut
se faire d'une seule tenue. Elle se traduit alors par
* de grosses bulles étendues rapidement sur
tout le corps.
* une altération de l'état général
* une déperditicn de sérum albumine,
d'électrolytes entrainant une déshydratation, des oedèmes
importants.
L'évolution non traitée se fait rapideIDént vers la
mort (112).
Chez ces mêmes malades, les risques d1infection
cutanée ou générale par le str~Jtocoque ou le staphylocoque
sont majo~s,
ainsi que les infections pulmonaires ou
urinair:s. E".rin~ la décompensation d'une tare antérieure
(diabète, insuffisance
rénale) peut être rapidement notée.
---) Chez le sujet plus jeune, IVévolution chro-
nique se fait par poussées successives entrecoupées de
rémissions. Elles peuvent durer toute la vie (34).
Quant aux formes localisées, elles sermlent bénignes
et sont contrôlées ~ar un traiteme~t purement local (4).
D'ailleurs LEVER (01) évoquait déjà la relative bénignité
de cette affection capable de rémission spontanée. D'autres
auteurs ont noté des rémissions spontanées entre 8 ans et
30 ans (4) et des rémissions complètes après traitement (18).
-
48 -
Et au cours de ces périodes de bonne sa:i.té apparente, la
recherche d'anticorps circulants anti-membrane basale de
même que ceux en dépôt peut être négative.
---
Si l'évolution semble moins sévère chez le sujet
plus jeune, aIle peut quand même se grever de complications
iatrogènes. De telles complications sont aussi observées
chez les vieilles personnes avec une
plus grande sévérité.
Elles sont liées aux corticoïdes et/sont à type
- hémorragie digestive
- hypertension artérielle
- dépression et de
psychose
- septicémie surtout
à gram négatif
- infection tuberculeuse
insuffisance rénale aiguë
- ostéoporose lors de l'administration de fortes
doses et au long cours.
Avec les immunosuppresseurs telle que l'azathioprine,
on observe
- un8 leuconeutropénie
- une agranulocytose
-
è3S infGctions opportunistes.
-
49 -
VI - ETIOPATHOGE~IE
_....
_.-.....- ...._,.",-.-
_~----
,-~
-,-- -_._-----_.------
L'étiologie de la P.B. n'est pas encore précisée. S'il
est admis quVelle est une affection bulleuse auto-immune
caractérisée dans plus de 80 % par le dépôt d'IgG et/ou de
complément sur la membrane basale et d'IgG et/ou de com-
plément dans le sang circulant (14) des questions non élu-
cidées se posent encore. Quels sont les facteurs favorisant
la synthèse de ces anticorps ? Quels sont les mécanismes
de contrôle ? Quel est le mécanisme intime de la formation
de la bulle ?
En 1967-1968 déjà, JORDaN et collaborateurs (13, 64)
avaj.ent mis en évidence la présence de ces anticorps dt
leur spécificité pour la membrane basale. CHORZELZKI en
1968, (25) JORDON en 1975 (65) confirment les travaux an-
térieurs et démontrent la présence du complément sur la
membrane basale.
Malgré la révélation de ces anticorps et du complément,
leur rôle pathogène n'était pas encore prouvé (4, 18, 35).
Ainsi l'injaction du sérum de malade contenant ces immuno-
globulines à un singe se traduit par la présence de l'IgG
sur la membrane basale de l'épiderme de lVanimal mais n'en-
traine aucune manifestation clinique ni une lésion anato-
mique
(108).
Ces quelques remarques justifient les questions posées
auparavant et les recherches à poursuivre pour mieux con-
naitre
cette affection.
,.o./~o.
-
50 -
Des progrès sont maintenant faits. L1étude des pemphi~
goïdes
animales, les techniques d'exploration de plus en plus
raffinées et la réalisation de modèles expérimentaux ont permis
de mieux connaître le mécanisme de formation de la bulle (90).
Les élémentB intervenant
au cours des différentes phases
sont: l'antigène, l'anticorps, le complément, les mastocytes,
les polynucléaires et les lymphocytes. Leur interaction aboutit
à la formation de la bulle.
En 1979
LEVER W. F. discernait la formation de la bulle
i
en
peau inflammatoire et en peau non inflammatoire (84).
En peau non inflammatoire, la bulle
se forme dans la
lamina lucida après rupture des filamen:~s d'ancrage et dispa-
rition des
hémidcsmosomes des kératinocytes basaux. Un infil-
trat discret de PNE est noté sur et au-dessous de la membrane
basale (90).
En peau inflammatoire, la membrane basale est fragmentée,
l'infiltrat est à prédominance éosinophile et histiocytaire.
La formation de la bulle corncide avec la dégranulation des
éosinophiles.
DUBERTRET et collaborateurs (37) évoquent d'ailleurs le
rôle
pathogène joué par les
enzymes protéolytiques des
éosinophiles au cours du stade initial de la formation de la
bulle.
Ces enzymes entraînent une lyse des structures de la
jonction dermo-'''épidermique;;
Quels sont les facteurs chimiotactiques de ces éosino-
philes ? Il peut slagir d'antigène, de fraction de complément
activée
(18).
cea/.oc.
- 51 -
- L'antigène de la P. B. est une glycoprotéine de
P. M.
225.000 daltons située
dans la lamina lucida et le
i
cytoplasme des cellules basales (90) ~ Sa synthèse par les
cellules basales épidermiques a été confirmée par les cultures
cellulaires épidermiques
in vitro (49, 116, 117, 130, 131).
cet auto-antigène induit la synthèse d'auto-anticorps.
- Les anticorps anti-membrane basale sont surtout des
IgG associéesou non, à une fraction du complément. Ils sont
disposés dans la lamina lucida et/ou dans le cytoplasme des
kératinocytes basaux et dans le sérum de 70 % des malades (92).
Ils sont produits par les leucocytes du sang circulant (5).
Les anticorps seraient de deux types (31)
:
.- ceux qui fixent le complément et qui sont patho~
gènes. Ils forment dès dépôts linéaires ';
- ceux qui ne fixent pas le complément, ils for-
ment un dépôt discontinu au pole inférieur des cellules baSales.
Selon THIVOLET (122) la presque totalité des anti-
corps circulants fixent le complément
in vitro. En outre,
des expériences ont montré une corrélation entre le titre des
anticorps fixant la complément et l'activité de la maladie (77)
ainsi que la présence d'immuncomplexes fonctionnels activant
le complément (43).
Le complément joue donc un rôle important dans le
mécanisme de formation de la bulle. Le complément est un
système activabl~ de neuf protéinies
plasmatiques (C 1 ' C4 '
c 2' C3°ooC9) qui a trois fonctioLs essentielles: médiateur de
11 inflammation, défense anti-infectieuse et participation au
métabolisme des antigènes (51). Ses principales activités
découlent des troisième et cinquième composants activés
{C 3a, C5a). L'activation se fait par deUx voies:
• •
D
/
• • •
- 52 -
- une voie classique passant par C ' C ' et C
1
4
2
dépendant des anticorps,
- une voie alterne activant directement C •
3
Le contrôle de l'activité
est assuré en partie par
une aut~e protéine la B~ta 1 H globuline (42, 51, 80) 0
Ainsi, le complément activé entr~tne la production
des facteurs chimiotactiques pour les polynucléaires et des
facteurs favorisant l'immunocyto-adhérence, la phagocytose
et la libération d'enzymes lysosomiaux (90). Selon GN1MON
W. R.
(4~) la présence de complément est indispensable à la
migration des leucocytes et à leur adhérence à la ~embrane
basale. Les anticorps anti-membrane basale fixant le
complément provoquent les phénomènes inflammatoires obser-
vés in vivo au niveau de la jonction dermo-épidermique (45).
Les infiltrats inflammatoires
dermiques apparais-
sent précocement et précèdent la formation de la bulle (90).
Ils sont constitués de polynucléaires
éosinophiles (PNE),
de mastocytes et de lymphocytes.
Selon DVORAK et coll.
(38) 1 les mastocytes intervien-
draient dans le recrutement des PNE. Ils libèrent alors le
facteur chimiotactique des éosinophiles et l'histamine qui,
tout en entraînant une vasodilation, a une activité chimio-
tactique spécifique pour les éosinophiles. Cette dégranu-
lation des mastocytes est activée par divers stimuli :
- les anticorps fixant le complément et certaines
fractions du complément C a, C a, C a.
3
5
4
- les IgE dont le taux est en rapport avec
l'activité de la pemphigoide bulleuse (90) 0
• • 0/. • •
-
53 -
Les PNE ·'.Cltivés, migrent des
veinules dermiques
dilatées par l'histamine, s'accumulent dans le derme super-
ficiel sur et au-dessous de la membrane
basale. Ils libèrent
ainsi des enzymes protéolytiques (peroxydases) et des com-
posés intermédiaires du métabolisme oxydatif riche en énergie,
directement sur la membrane basale (32 37).
Quant aux lymphocytes
ils seraient recrutés préco-
f
cement et contribuèrüient à la libération d'histamine relea-
sing factor entretenant la dégranulntion des mastocytes. Ils
agiraient par méc~nisme de cytotoxicité directe sur les
kératinocytes (70)0
En conclusion, la formation de la bulle dans la P.B.
~6 déroulerait selon les séquences suivantes
* un dépôt d'immunoglobulines surtout d'IgG, au
niveau de la lamina lucida. La synthèse de cos anticorps par
un clone lymphocytaire est induite par un auto-antigène.
* Activation du système du complément fixé sur
l'anticorps aboutissant à la formation d'anaphylatoxines
(C a et c a)
et de facteurs chirniotactiqu8s pour les PNE
3
5
(C
a, C a).
4
5
* Ces fractions activées du complément et les
anticorps fixés entraînent une réaction inflaœmatoire carac-
térisée par la dé granulation des mastocytes qui libèrent
l'histamine et le facteur chimiotactique des éosinophiles.
Les lymphocytes contribueraient à la réaction inflammatoire.
Tous ces facteurs interagissent et aboutissent à la migration
et à la dégranul~tion des PNE au niveau de la membrane basale.
* Les PNE adhèrent à la membrane basale et li-
bèrent des enzymes protéolytiques et des composés intermé-
diaires du métabolisme oxydatif.
o • • /
• •
Q
-
54 -
Il s'en suit une perte
de l'adhérence dermo-épidermique
et la formation de la bulle ..
La P.B. est donc une dermatose ~uto-imrnune dont le
mécanisme de
formation de la bulle reste encore mal précise
de même que l'étiologie (32). D'ailleurs lUinfluence des
mécanismes de contrôle immunogénétique de la production d'auto-
anticorps n'est pas connue (103).
- 56 -
thérapie générale. En dehors de l'azathioprine, on peut
aussi utiliser le chloraminophène, le cyclophosphamide,
le méthotrexate. Ces différents médicaments dépriment la
réponse immunitaire en agissant sur les T lymphocytes
(azathioprine ) ou les B et les T lymphocytes (cyclophos--
phamide à forte dose) •
L'associ~tion corticoïdes par voie générale-immuno-
suppresseurs permet de réduire les doses de corticoïde et
de limiter ses effets secondaires.
* sulfones et sulfamides. Ils sont de moins en
moins utilisés d~ns la P. B. typique. Dans les formes mixtes.
ils conservent leur place, d'autant plus qurils constituent
les traitements de choix de la D.R.
* Plasmaphérèse (50) ~ Elle est d'us~ge r~cent.
Elle consiste à remplacer le plasma du sujet contenant des
auto-anticorps par un plasma indemne.
D'autres moyens sont utilisés c'est le cas
* des antihistaminiques anti H, dans les formes
localisées,
* du~transfer
factor"
(74) dans un cas de défi-
cit de l'immunité cellulaire. Il consiste à administrer des
dialysats leucocytaires.
* dl une rt::équilibration h'rdro'~'électrolytiquecorn'"
me traitement adjuvant dans les formes profuses aVBC déshy-
dratation et oedèmes.
7-3 Conduito du traitement
7-3-1 Formes localis6cs
Dans ces formes, le traitement peut se
- 57 -
résumer en l'application d'antiseptiques et de topiques à
base de corticoïdes (4) associés
aux antihistaminiques par
voie générale. Le traitement peut aboutir à une absence de
récidive.
7-3-2 Formes plus profuses
Le traitement fait appel
- soit aux corticoïdes par voie géné-
rale avec une dose d'attaque de 0,5 à 1 mg/kg/jour. Puis une
dose dégressive est instaurée après la disparition des bulles.
La baisse de la dose est en relatin avec la r~ponse théra-
peutique
et varie d1un sujet à l'autre.
- soit aux immunosuppresseurs
1:5 à 2,5 mg/kg/jour pour l'azathioprine
0;1
à 0,2 mg/kg/jour pour le chloraminophène
~.. 300 à 800 mg/m2 ,..:..;; surface corporelle/jour
pour le cyclophosphamide ou 1 à 3 mg/kg/jour
,~ 0,1 mg/kg/jour :.'cur L..: a"::thctr.;,.;xate.
Les i~nunosuppresseurs sont souvent associés aux corti-
coïdes permettant une stabilisation plus rapide des lésions,
une réduction de la dose ,des corticoïdes et un arrêt plus
rapide du traitement (4).
- En cas d'échec de cette association, la plasma-
phérèse peut être tentée. Il semblerait que la plasmaphé-
rèse est d'autant plus efficace qu'elle est réalisée préco-
cement dans l'évolution.
- Si les pertes de sérosités sont importantes,
les signes de déshydr~tation manifestes, une ré-équilibration
hydro-électrolytique s'impose.
•
• •
/
•
(1
•
- 58 -
Au traitement général est toujours associé un traitement
local fait de bains de permanganate de potassium à 1/20.000
et l'application d'autres antiseptiques. Le nursing est
assuré dans tous les cas.
7-4 Complications et surveillance du traitement
La P. B. survient en général chez des personnes
~gées et qui sont très sensibles à un traitement agressif.
Aussi les complications liées au traitement y sont-elles
graves.
7-4-1 Elles sont - pour les corticoïdes - marquées par
- les hémorragies digestives massives
_. l'ostéoporose
- 102 diabète
- les troubles psychiatriques
- les poussées hypertensives
- les surinfections sévères à germes gram
négatif surtout.
7-4·-2 S! -3.gissant des immunosuppresseurs, on note
.,. une agranulocytose avec leucopénie, throm-
bopénie
- une r'l.némie
_. une hépatite cholest'ltiquc
- une pancréatite
- une insuffisance rénale
- un~ cystite h6rnorragiqu8
observées
avec l'azathioprine et/ou les autres immunosup-
presseurs.
une surveillance clinique, hématologique et biochi-
mique s'impose donc au cours du traitement p1r les corti-
•. 0/ .• 0
_. 59 -
coïdes seuls ou associés aux immunosuppresseurs.
TABLEAU N° IV
REPONSE IMMUNITAIRE ET TRAITEMENT
f -
-
-
- - -
_ . -
_ _
l~""llules souches ~-
- ~~,ref!e_méd,:ll.::ire:
r- -
- - -
-
-~
- - ,-
IGreffe de Thymus
:
, _~
Diffé;enciation 1
rFacteurs thymicrues ,
,- - -
-
-
-
~
. . - -
BIT Lymphocytes
Prolifération
- - Médicaments anti-
1-
-
-
-
-
-
-
-
- ,
1 Irradiation des gan- 1
mitotiques
glions lymphatiques, 1
- -
-
-
-
-
-
-
-1
facteurs de T sup-
1
Lymphoblastes
- - -t Anticorps mono-
r pressèurs, Anticorps
1 clonaux antilym-
,
anti-tdiotypes
1
1
phoblastes
:
_cal
J
. l _ - - - - -
Antigène sur un por- 1
[
Maturation
teur T indépendant,
~ __
1
iwnunotoxines
1
- - -
-_.
--:--::-:-1_
!-
.
J cellu~es<, effec- 1
~
trl.c,-,,)
'- -
-
-
,
Lésions tissulaires inflarnma···· ~ l·1édicaments
toires
anti-inflam-
matoires
1
1
_..•
J
DÜfi~it
Déficit
Contrôle
l
" métaboll.que
structural ~ - ~G;ef{e -tis=--r
métabolique
\\
lsulaire en
1
'prothèse
1
l _
_
_
_
_
_ -
IN ROITT IVAN H. ET COLI..
Immunologie Fondamentale et Appliquée
MEDSr PARIS 1986 23.1 - 23.11
l Tri'l.itoment actuei-l
- - - - - -
- --.
1 Traitement réalisabV21
1_ _
-
-
-
-
-
-
. -
- , ..
DEUX 1 E ME
P,/\\RTIE
- 60 -
1 - iiOYENS ET f·1ETHODE
..._..-..- ..__.---.. -..-...-
_&--_...........
---~
~
---------_._-_........-~---
Notre travail a porté sur une é~uie rétrospective
allant de janvier 1970 à Décembre 1986.
Nous avons observé durant cette
période 38 cas de
maladie de DUHRING-BROCQ sans distinction.
En nous basant sur les critères cliniques (âge des
malades, aspect et siège des bulles) histologiques, immuno-
logiques parfois et thérapeutiques, nous avons retenu 23 cas
de P. B. Les 15 autres cas exclus sont tous des sujets jeunes
dont l'âge varie de 10 à 20 ans et dont l'évolution a été
favorable sous
trait~ment par la sulfaméthoxypyridazine.
Donc chez ces malades, le diagnostic de D.H. a ét~ évoqué.
Néanmoins, nous n'ignorons pas que si l'I.F.D. et l'I.F.I.
avaient été faites, un certain nombre de ces cas aurait
rejoint la c]~sse
des P.B., d'autant plus qu'il existe des
formes
infantiles de cette affection.
Tous les
malades retenus d~ns notre étude ont été
hospitalisés au service de Dermatologie de l'hôpital
Aristide Le Dantec.
De 1970 à 1980, les explorations étaient limitées,
sauf quelques raros exceptions, au cytodiagnostic, à une
étude histologique de la bulle et
au bilan biologique de
routine. L;étude immunologique n'était pas constante.
Depuis 1980, outre l'étude cfto-histologique faite au
laboratoire
d'histologie de la F~culté de Médecine de Dakar,
a.u laboratoire d'AI1atomo-Pathologie
de la même Faculté, de
l'hôpital Principal de Dakar et de l'Institut Pasteur de
Dakar, l'exploration immunologique est faite systématiquement .
.../ ...
- 61 -
A cet effet, dix centimètres cubes de sang sont
prélevés
dès l!entrée du patient. Ils sont centrifugés
éY
laboratoire de biologie du service
de Pédiatrie
de l'hôpital A. Le Dantec et gardé~ au réfrigérateur dans
le service dé Dermatologie. Le sér~ &insi r~ccuellii est
aiors àdressé au service d'Immunologie du Professeur
GROSSHANS à Strasbourg. Cependant pour des raisons tech-
niques, lù conservation n'est pas toujours parfaite et
l'étude n'est p~s toujours pnsSiwle.
Ainsi s'expliquent les défauts
de résultats chez
certains malades. En outre, plusieurs sem~ines s'écoulent
entre la date d'envoi et celle de réception des résultats.
c'est ~insi qu'en premier lieu, le diagnostic n'est
~asé dans tous les cas que sur les critères cliniques et
histologiques. Et le traitement est instauré dès la fin de
tous les prélèvements. La réception des résultats vient
confirmer le diagnostic plus tard, soit avant la sortie
du malade, soit au cOUrS de ses contrôles. Malgré le re-
t~rd qu'ils accusent, ces résultats sont indispensables
pour un typage correct de la b~llose =oncernGeu
- 62 -
II - PRESË{HATION DES OBSÉRVAlIONS CLIN Ir:lUËS
.a.
Al'ftadou s., 10
j
'ft\\ltJl"'\\ll~u~, ".,_0, oI:'1qi-'
naire de Kaédi i~uritan1e.
Dossier H-70-81
Entré le 16 septembre 1970
Sorti le 24 avril 19710
~~lan clinique
Balade hospitalisé pour des lésions bullcufiGs ..
ùpparues sur les membres inférieurs depuis qUGlques semaines
avant de s~ ~én6raliSer. Elles s'accompagn~ient d8 prurit.
A l'~xamen, on note un Gtat général mGdiocr~l
Températur8 37:>5, L'ouls 90/mn, T. A. 15/8, poids 62 kg~ .
.. Dulles tendues à liquidij clair, de taille
variablë, locnlis6és sur l~s membres, 1,3 dos, l'abdomen. El10s
sont associéèS à. des exulcérations, d~s cr,:)(}tes et des pla"
cards éryth,-:ln:'l.tl"mx. Au niveau de la lèvre, inférieure et des
organes génit~ux extcrneS r on observr; des l'si~ns exulcér6es
recouvertes d0 croûtes.
lilisence de signe ùe N!F0L8KY
Dans l~s antécédents, on ne retrouve pas une
notion de pris;:, médicamenteuse, ni d' 3.utres affections bul-
leus~s antêri~ures.
• •• /.e-.
-
63 -
~~l~n p~rac1inique
* Hémogranune
3.100.000 G. R. avec 60 , ab
11.000 G. B. dont ~~ , PNN
24 , PNE et
54' de lymphnoytes.
* Vsa.
115 ma la
litre heure
120 mm la 2ème heure
* Cytodiagnostic; 2.662/E ; montre une prédo-
minance de cellules éosinophiles et l'absence da cellules
acantho1ytiques.
* Biopsie; 2.662/E
Le prélèveMent montre une bulle de clivage
dermo-épidermique se faisant avec un angle de raccord aigu
avec l'épiderme sain environnant, une parfaite conservation
du toit 'pithé1ia1 de la lésion et la présenoe de nombreux
polynucléaires éosinophiles dans le contenu de la bulle.
Au nive~u du derme sous-jacent, on note une
inflammation modérée.
Conclusion ~ Dermatite polymorphe dans sa forme pem-
phigoIde (Or GROSSHM~S) .
* Ionogramme sangu~n ; Na+ 128 mEq/1
K+
4;6 mm /1
* Urée ~ 25 mg/l, glycémie à 90 mg/1
* Albuminurie et glycosurie sont négatives.
Traitem~pt : bains de permanganate de potassium à
1/20.000, éosine acquQuse, Su1faméthoxypyridazine (Sultirène)
750 mg/jour (3 comprimés).
.... / ...
•• 64 -
\\
§yolution.g Guérison des lésions du tronc, des or-
ganes génit~ux, m~~res supérieurs et de la lèvre inférieure
"lU bout de
<1 mois. Les l~sions des jambes été\\1·'_ti. pius lentos
à dispar~îtrc. L'ionogralrone de contrô18 après 3 mois, montre
+
les taux suivants: Na 140 ~F~'l, X
4 ~F~/l.
Le mal~dc est exéaté le 21 avril 1971 dt n'est plus rc~
au contrôlE::.
r.1çlI'1adou ND.: 58 ans, homme, Ouolof, originaire de Thiès.
Dossier H-70-106
lèn, hospi t3.lisation du 1il nO\\TG~rG 1970 au
31 dç;C'~HLr)ri.."': 1970.
BiV'm clinJque
=...;:;~~_.. _ - - - - -
L~ m~ladie a débuté
deux mçis auparavant p~r
un prurit généralisé, traité avec
la pcmm:1dc Il Henthol ':l-'-'llt,1 " et
la Penicillin2 p~r voie générale.
P~r l~ suite apparaissent 185 bulles.
A l'Gxamen :-bon état gén~r~l, Pouls 84/rnn,
T. A. 15/9, ~ernp~rature 3;°8
-Pr~sence de gr~sses bulles rondes~
tenduùs et des lésions phlycténulaires loc~lis6es au cou, sur
le cuir chev(:;;lu, ,'lUX extrémités où 1;;:1l.s p:r.~dom1.nent.
- Les muqu~us\\;.;s sont indemnes
absence de signe de NIKOLSKY.
BilAn p~~aclinique
Bi~fsie : 2766/E et 2796/E
... / .. ~
- 65 -
Fragilisation extrême de la jonction der""lo"3'üJc:J':"mique
(J.D.E} entralnant un soulèvem€ht
en bloc de l'épiderme
strictement normal, sans aucun signe de néorose cellulaire.
Le contenu de ces bulles est fibrino-inflammatoire.
Le derme sous-j.oent eit inf~q~atoi+e avec présence
des lésions de capillarite non dég~n~rative. L'infiltrat est
histio-lymphocytairc ,:lvec, à ce niveau, une fuite pigmentaire
plus ou moins importante.
A côté d~ ces dGUX grandes lésions, on observe une bul-
h;: en formati0n à contour arrondi, à contenu fibrino-inflam--
mntoire.
Conclusion.
aspect de pemphigoide de LEVER.
Traitemen~_~ Sous soins locaux et ,corticothérapie par
voie g"Snérale (Oexaméthasone), les bulles s' ,:tmendent au bout
de 3 semaines et laissent des cicatrices mnculeuses hypochro-
miques ct des cicatrices hyperchromiques verruqueuses. Il
reçoit par la suite
de la Triarncinolone Re~~rd (une injection
Dar semaine).
Au bout de 2 semaines, il est axéaté sans
..
lésions bulleusEs avec de la bJtam6thazone.
Evolution : Au bout de 4 mois de rémission, il est
encore hospitalisé pour une récidive.
2ème hospitalisation du 1/4/71 ~u 15/9/71 pour une
nouvelle poussée de bulles précédées de prurit et accompagnées
d'une altération de l'état général.
~e malnde est trait~ avec du Dexaméthazone(acétate
3mg/jour.
Au bout de 2 mois, on note
une disparition com-
plète des lésions qui ont laissb des macules hypochrom1ques.
- 66 -
La corticothérapie est maintenue t dose d~gressive. Elle
est associée à la Sulfaméthoxypyridazine à la
dose de
750 mg tous les 2 jours à partir de juillet 1971
: puis
le traitement par la Sulfaméthoxypyridazinee est poursuivi
~
nl.
Le malade est revu 3 mois après sa sortie pour des
l~sions papuleuses hyperchrorniques siég8ant dans la région
dorso-lomb~ire, évccatrices de lichen plan.
Fatou ND., 23 ans, sérère, H-71-23.
Entrée le 17/3/71
Sortie le 30/4/71
Malade hospitalis~e pour une dermatose bul-
l~~De. La maladie évoluait depuis 2 semaines par une érupti0n
de bulles dr;;but::lnt au niveau des orgi1nes génitaux. On ne note
pas de prurit., ni de prise médicamenteuse. Dans les ant~ct2·~
d.~ts, on ne remarque rien de particulier.
h
l'examen., :
- bon état qén6ral, T~mp~rature 37°8,
Pouls SQ/mn, T.A. 13/8.
- lésions bul18uses de taille variable,
tendues, à liquide clair siégeant sur le pubis, la r~gion
g~nito-an~le, la face interne des cuisses, les aissellos,
les creux poplités. Sur le reste du corps, les bulles sont
peu nombrul1ses.
- exulcérations recouvertes d'enduit blan-
châtre à la face interne des lèvrGs.
o
~ • / • e D
-
67 _.
Bilan paracliniqu~
* cytodiagnostic : quelques cellules éosino-
philes. Absence dG cellules acantholytiques.
'* hémogramme: :':.• 200.000 G. R. avec taux
d'Hb à 85 %
10.100 G. B dont P~N
70 %
PNE
(PE)
~ 1 %g Lymphocytes: 27 %, Monocytes: 2 %
* Ionogramme sanguin
Na 142 mEq/l, K = 4,0 mEq!1
Biopsie: 3.109/E
Gulls strictement sous épidermique; non cloisonnée
à bords arrondis; à contenu séro··i~flammatoire composé de
cellules diverses. Le toit ne subit aucune altération
dégénérative.
Le plancher dermiquf~ contient un infiltrat inflam'-
matoirc à prédominance polynuclée.
Conclusion
Maladie de DCMRING-BROCQ.
Traitement :_Bains de perrnangRnate de potassium à
1/20.000
- violet de gentian2 1 0 / 00
-
pyridazin~ 750 mg tous les 2 jours
- oexaroéthazonG ~O mg en perfusion puis
Dexa:,. \\~thazone 1 mg per os/j.
Evoluti~~ ~ On obtient une guérison au bout d'un
mois laissant d8s cicatrices hypochromiques, parfois légèrè-'
ment verruqueuses.
La malade est exéatée avec de la sulfaméthoxypyrida-
zine tous les cl(;:ux jours et du f)examéthazone 1 rn<J )er os/j.
Malade p~rdue de vue.
- 68 -
Observation N° ·1
Daby S. 63 ans, sexe féminin, sarakholé (soninké)
sans travail.
H-72-118
Entrée le 25 Août 1972
Sortie le 4 octobre 1972.
Bilan clinique
Halade hospitalisée pour dos lésions bulleuses
disséminées. C8S lésions, précédées d'un prurit intense sont
d'abord localisées aux pieds, puis se sont étendues à llabdo-'
men, aux membres sup~rieursi à l~ base du cou. On ne note pas
de prise médicamenteuse antérieure.
p,~ l'examen
- bon état général, Temp;r~ture 37°8,
pouls 90/rnn
- l8sions polymorphes faites de médaillons
cicatriciels, d8p1~entés, loc~lisées ~ux jambes, aux bras,
de croûtes at de bulles de grosse t~ille à contenu clair,
localisées au CQU, région sous marnelcnnaire et aux membres
ainsi que dû placards surmonb3s de vésicules
- absence de signe de NIKOLSKY
- le reste de l'examen physique est normal.
pilan paraclinique
Histologie : N° 5.002/E
Il s'a9it effectivement d1une maladiç de
DUHRING-BROCQ semblant ~ppartenir à la vari~té pemphigoïde
d'après les critères histologiques
(Dr GROSSHANS).
-
69 -
-Ionogramme sanguin (Na 146 mEq/l
.
(
(K
<l,0 mEq/l
- Azotémie
0,10 g/l
- Glycémie
0,90 g/l
- Kline et TPHA = négative
Traitement
La malade reçoit un traitement à b~se de
- permanganate de potassium à 1/20.000 pour bains
quotidiens
'.. violet de gentiane 1°..60 en application locale
- Sulfaméthoxypyridazine 750 mg tous les deux jours
pendant 7 jours, puis
- Bétaméthasonc
4 mg/jour, en traitement d'attaque
puis à dose dégressiv0.
Evolution: Au bout de 3 s8main~sr on observe une banne
évolution marquée par la disparition des bulles. L'arrêt pré-
coce
du traitement par la malade nécessite une 2ème hospita-
lisation du 20 octobre 1972 au 24 novembre 1972. La malade
est suivie jùsqu'en mars 1973 et recevait un sulfamide
retard" (sulfadoxine 500 mg)
3 comprimés par semaine.
Malade perdue de vue.
Observation N° 5
Daouda G., 71 ans, sexe masculin, toucouleur, cultivateur
H-77-53
Entré
le 11 0ctobre 1977
Sorti le 28 janvier 1978.
Bilan clinique
Malade hospitalisé
pour des lési0ns bulleuses dis-
• • •
/
Q
':t
0>
~ 70 -
séminées. Ces bulles sont prfc6dées par un prurit généralisé
qui ~voluait depuis un an avant de slaccompagner de lésions
tUlleuses aux pavillons des oreilles, aux membres.
Dans ses antéc'dcnts, on ne not3 rien de particulier.
Al' examen clinique, on constatE:
... un mauvais ét ....t général
- une température de 38°c, pouls 80/ron, T.A. 18/11
'- des lésions polymorphes faites de petites et de
grandes bulles, des croûtes et des cicatrices dyschromiqu8s
localisées au cou, aux pavillons des oreilles, sur les membres
et sur lçs lèvres. Les bulles
sont t8ndues, à liquide clair.
Bilan pa~a~linique
* Bic_,psie : 1>. 77-253 retrouvE. un oedème papillaire:
avec des micro-abcès contenant des polynuc16aires énsin0-
philes et mtm~ une ébauche de d'collement
bulleux.
En conclusion, l'histologie ne tranche pas entre
une P.s.
et une D. H.
* N.F.S. G.R.2.900.000, taux dlHb : 8,5 g/100 ml
7.000 G. B. dont 67 % PNN
7 % PNE
24 % lymphocytes
2 % l''1onocytcs
Glyc.;:mie
0,70 g/l
Azotérruile
0,35 g/l
Ionograrnme sanguin ~ N3.
144 mEq/l
1<:
3,9 mEq/l
Protides totaux
90 g/l
0
• •
/
• •
0
- 71 -
Electrophorèse des protides
albumine :
: 55-60 g/l
alpha 1 globuline ,- 3--4 g/l
alpha 2 globuline ,. 9-11 g/l
bûta
"
12-14 g/l
galmna
l'
11-16 g/l
L' I.F. I. révèle la présence dl anticorps anti'-membrane
basall3 pc,sitifs à 1/10
Traitement: - bain de permanganate de potassium à 1/20.000
- éo~ine acqueuse 2 % et Sulfaméthoxypyrida-
zine 3 ccmprimés (750 mg) tous les 2 jnurs.
Après cinq semaines de traitement sans succès, le malade est
mis sous B6taméthazone 3 mg p~r jour.
Evolution : Disparition complète des bulles au bout de
quatre semaines. Le malade est exéaté avec 1 mg de Bétamétha-
sone et pendant un mois n'a pas présenté de poussées bulleuses.
Il n~sL~ ~~= revu au contrôle.
Observation N° 6
Sambala G., H 70-24 r 70 ans, sexe masculin, sarakholé
{soninké), cultivateur.
Entré le 28 février 1978
Sorti le 23 Mai 1978.
Bilan clinique
Malade reçu pour une éruption bulleuse généralisée
qui aurait débuté il y a deux mois"
précédé par un prurit
gGnéralis~.
Il
• •
/
• • •
- 72 -
Ce prurit est suivi par des bulles localisées aux membres
supérieurs, aux jambes, à la nuque. Leur survenue est précé-
dée d'une sensation de cuisson douloureuse.
A l'examen on note
- un bon état général
~ Température 37°5, T.A.
~ 15/9
.0
1".'. présence dG bulles tendues de 3 cm de di3mètre,
à contenu clair, des exulcérations recouvertes de croûtes?
des cicatrices hyperpigmentées.
Les muqueuses sont
indemnes. Le signe de NIKOLSKY est
absent. Le reste de l'examen retrouve une augmentation glo'~
baIe des deux testicules dont la nature tumorale ne peut
Jtr~.
écarté.:;:.
Bilan paraclinique
Biopsie : A-78-62
Volumineuse bulle située à la J.D.E., soulevant l'épi-
derme en maSSG. A la périphérie de la bulle, on ne trouva
aucune image de formation de la bulle, ni d'abcès à polynu-
cléaires éosinophiles. Le liquide de la bulle contient de
nombreux polynucléaires neutrophiles et quelques éosino·-
philes.
Conclusion ~ aspect conforme avsc une pemphigo!de de LEVER.
La biologie révèle
7.700 G. B.
dont 0 % de PNE
3.700.000 G. R.
VSH : 85 mm à la 1ère heure
100 nrn à la 2ème heure
Glycémie
1 g/l
Azotémie
0,25 g/l
... /0. 0<')
- 73 -
Traitement : Soins locaux avec
-violet de gentiane à 1 %
0
- bains de permanganate de Potassium à 1/20.000.
Cor~icothérapie par voie générale
Bétaméthasone
: 4 mg/jour pui.s dose dégressive.
Eyolution ~ On note une disparition progressive des bulles
et l'absence de nouvelles poussées ~u bout de 3 semaineo. Au
cours du tr~itement le malade fait
un accès palustre jugulé.
Il est ex6até avec 2 mg de bétaméthazone tous les deux jours.
Il fit
une rechute après deux ans et fut contrôlé avec 1 mg
de bétaméthasone par la suite.
Observation N° 7
Maty D., 56 ans, sexe féminin r wolof, cultivatrice.
Dossier H~79-39
Entrée le 29 mars 1979
Sortie le 18 mai 1979
Bi\\an clinigue
Malade hospitalisée pour des lésions bulleuses, géné-
ralisées
précédées et accompagnées d'un prurit intense et qui
f
évoluent depuis un mois.
Dans ses antécédents on
nG trouve pas une notion de
prise médicamenteuse, ni une éruption bulleuse antérieure.
A l'examen clinique
Bon ét~t général
Température 37°2, pouls 80/mn
PGau lichénifiée dans son ensemble et présentant
des bulles de grosse taille à contours polygonaux, à contenu
• • • /00 ~
- 74 -
clair, prédominant sur l'abdomen, le thorax, le visage. Elles
so~t associées à des exulcérations multiples disséminées.
Le reste de l'examen physique est normal.
Bilan paracllniquc
* Ionograrnrne sanguin
Na 137 mEq/l
K
1 f 3 mFc/l
* NeF.So ~ 30.600 leucocytes
* V.S.H. 1:.re heure 135 mm
2ème heure 1 42 mm
* Biopsie ~ A-79-100
Trois bulles sous et intra-épidermiques de petite taille
provenant d'un décollement sous-épid~rmique sans altérations
épidermiques. Les bulles contiennent quelques polynucléaires
neutroIh1les et éosinophiles. Il n'existe pas de cellules
acantholytiqu~s.
Le derme superficiel d'aspect oedémateux est le siège dlun
infiltrat infl'1mmatoirc polymorphe modéré péri-vasculaire
riche en cellules éosinophiles.
Conclusion
asp0ct compatible
avec
de DUHRING-BROCQ.
Traitement
- Soins locaux avec
_. permanganate de potassium à 1/20.000
- violet de genti~ne 1 %
0
Corticoïdes : Prednisone 40 mg/jour puis
dose dégressive.
Evolution ~ Elle est bonne, caractérisée par un amendement
des lésions bullèuses, une
chute des croûtes laissant des
cicatrices
hypochromiques. La malade est exéatée avec la
dose de Prednisone de 12,5 mg/jour. Elle présente une réci-
dive au bout de deux mois. Après contrôle de cette nouvelle
~
• •
/
CI
(.• •
-
75 -
poussée, elle n'est plus revue.
Observation N° 8
Abdoul S.S., 61 ~ns, sexe masculin, toucouleur; origi-
naire de Dakar.
Dossier H-79-46
Entré le 25 avril 1979
Sorti ).8 19 juillet 1979
Bil~n clinique
Le malade constate une ~ruption bulleuse :~pparue
d'abord aux membres supérieurs puis à l'abdomen, au thorax et
aux orgQnes génitaux externes ainsi que sur les lèvres et
dans la bouche. Le prurit manque,
Dans ses antécédents; i l signale les mêmes lésions
~pparues il y a un an et ayant guéri sans traitement particulier.
Il était traité pour tuberculose pulmonaire depuis 90 jours
aVêC de l'Isoniazide, de l'6thambutol et de la streptomycine.
Il Y a aussi une notion de traitement ~nti-hyper
tenseur non précisé.
A l'examen clinique ~
-Température 37°
- Bulles tendues, à contenu clair; de gr~nde
taille prédominant sur le COUr le thorax, la racine des
membres. Quelques lésions nécrotico-purpuriques sont aussi
observées sur le tronc.
Les lésions bulleuses exulcérées sont notées au niveau
de la bouche et des organes génitaux externes.
•
•
a /
•
0
,
-
76 -
L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale.
Bilan paracliniqu~
* Ionogra~~e s~nguin : Na ~ 138 mEq/1
K
3,4 mEq/l
* Glycémie : 2 g/l . créatinémie : 23 mg/l
* Urée ~ 12,5 mg/l
* ~~bQminurie : 0,8 g/l, glucosurie
0
* NoF.So : Go R.
3.2000000
G. B.
90200 dont 65 % PNN
33 % lymphocytes
2 % monocytes
* V.G.T.
28 %
* V.S.Ho
1ère heune 97 mm
2ème heure 110 mm
* L~ recherche de B~~ est nég~tive de même que la
sérologie
syphilitique
* Id ré.ldiographie pulmonair8 montre des opacités fi···
breuses des deux sonunets dont on ne peut affirmer le carac--
tère non évolutif.
* Biopsie ~ h-79-132
Le Irm\\bc:au cutané comporte un r.:ovêternent. épidermique seul
atrophique, décollé en plusieurs points '1U niveau de la jonction
dermo~épid8rmiqu2.
L'assise basale ne
parait pas altérée et le contenu des
bulles est séro-leucocytaire et peu riche en polynuclé3ires
éosinophill~s,
Le derme superficiel est occupé par un infiltrat inflam··
matoire polymorphe. Plus en profondeur~ celui-ci devient
essenticlh.'Eient mononucléé et péri ·-vasct.l!::üre. Il n' exist..:
pas de lésions vasculaires.
."./ ...
- 77 ~
Conclusion
aspect de pemphigoide bulleuse.
Traitement ~
- Soins locaux avec des bains de permanganate de
potassium à 1/20.000 et
l'application de violet de gentiane
1 0 /00
- Corticoïdes par voie générale ~ BétaméthaBone pen-'-
dant 15 jours puis dose dégressivE, associée au potassium
1 g/l et un régime sans selo
~ 'rraitement anti· tuberculeux ~ Isoniazide 450 mg/j
+ Ethionamide gOO ::lg et Streptomycine 1 g/j :mr poursuivi
pendant deux mois.
Evolution ~ Elle est marquée par la réduction des buI,-
les existantes et l'absence de nouvelles poussées bulleuses,
le traitement a été interrompu par le malade qui est perdu
de vue par la suite.
Penda N., 80 ans, sexe féminin; w610f sans profession,
oriqinaire de T1vaoune,
Dossier ~ H-80-119
Entrfe le 30 octobre 1980
Sortie le 15 décembre 1930
La malade signale un prurit siégeant aux mains et aux
pieds, suivi de bulles au même endroit
Puis les bulles se
0
généralisent sur tout le corpso
A I l 2Xari1en
~
- Température 37°4 - Bon état général
- Bulles d3 taille variable, à contenu clair
localisées sur les jambes, les bras épargnant le visagê et
le tronc.
.. 78 -
- placards en cocarde, arrondis à bordure vésiculeuse
surélevée et à centre déprimé; associés à des croûtes au dos
du pied.
Bilan paraclinique
* I.F.I. à la recherche d'anticorps anti-rnembrane basale
est positive à 1/50 (résultat obtenu le 1/12/1980).
* Biopsie ~ A-·80··247
Prélèvement altéré. Il n'y a pas d'image de bulle fran-
che visible. Cependant on note
un large décollement derrno"épi~
dermique avec infiltrat de polynucléaires éosinophiles ainsi
que des rnicro~abcès à éosinophiles dans certaines papilleso
Conclusion : ces deux él~ments sont évocateurs de
pernphigoide de LEVER.
- Ionogramme sanguin.
144 mEq/l
K ~
3,6 rnEq/l
- N.F.S.
: 4.940.000 G. R.
17.900 G. B. dont PNN 73 %
PNE
0 %
Basophile 0
Lymphocytes : 27 %
-V.S.Ho
1ère heurta
56 rrm
2èrne heure ;. 73 Trm
- Azotémie: 0;30 g/l, Glycémie ~ 1,20 g/l,
Créatinémie ~ 13 mg/l
~ Albuminurie et glucosurie : négatives.
Trai t12~_.! :
- Bains de permanganate de potassium à 1/20.000
- Violet de gentian8 à 1 %0
_. Sulfaméthoxypyridazine ~ 750 mg/j. pendant 4 jours.
Puis devant la poussée bulleuse :
- Bétaméthasone
~ 8 mg/j associé au potassium 1 g/l
et un régim~3 san1"'.., sel.
~DO/Ol) ..,
.., 79 _.
Evolution ~ Au bout de 3 jours de corticothérapie: on
ne note plus de nouvelles bulles tandis que les anciennes
s'affaissent et disparaissent en laissant des macules hypo-
chromiques.
Sous ce traitement, on observe une élévation de la gly-
cémie à jeûn qui passe de 1,20 g/l à 2:40 g/l puis à 3 g/l,
et de l'azotémie qui passe de 0,30 g/l à 0,85 g/l.
La dose de Bétaméthasvne est abaissée de 4 mg et un
régime hypoglucidiqu2 est instauré qui a permis de contrôler
le diabète cortisoniquc.
Malade perdue de vue à sa sortie.
Observation N° 10
Djiby Nd. v 58 ans, homme, wolof, originaire de Rufisque
Dossi~r ; H-81-54
Entré le 6 juin 1981
sorti le 6 octobre 1981.
Bilan clinig~
Malade reçu pour une éruption bulleuse récidivante loca-
lisée au bras. Elle est traitée avec du Sulfam~thoxypyridazinc
750 mg par jour, une application de solution de Dakin et
d'éosine acqueuse sans succ~s. A la suite d'une généralisation
de la bullos8; i l est hospitalisé.
A l ~ exam~.m
Bon état général - absenC2 d'oedèmes
Température :
38 0 8,. pouls 90 mn 1 T. A.
~ 14/8.
Grosses bulles
de 2 à 3 cm de diamètre: ten-
dues à liquid~ clair disséminées sur le corps, respectant le
~
f '~
0
..
•
00
..
-
80 -
visage. Elles sont associées à des exulcérations recouvertes
de croûtes et à des macules hypopigmentées.
Absence de lésions muqueuses
signe de NIKOLSKY positif.
Bil~n paraclinique
Biopsie ~ A-81-157 : Pas de bulle franchement consti-
tuée. On note un décollement dermo-épidermique avec sérosité
et éosinophilie. Réaction inflammatoire dermique discrète. Pas
d'acantholys8.
Conclusion : maladie de DqftRrNG-BROCQ.
Biopsie: A-81-166
pemphigoid~ de LEVER typique.
N.F.S.
~
3.660.000 G. R.
7.800 G. B. dont PNN
38 %
PNE
o %
Baso
4
Lymphocytes
48 %
Monocytes
10 %
Glycémie:
1,30 g/l - Azotémie; 0,20 g/l
Glucosurie et albuminurie ~ négatives.
Traitement
A l'entrée i l reçoit:
- Permanganate
de potassium à 1/20.000
- Violet de gentiane 1 %
oet
- Sufaméthoxypyridazine 750 mg/jour.
Au bout de 6 jours de traitement sans succès, on passe
à la Prednisone 40 mg/je associée au régime sans sel, à 1 g
de potassium ~t à la Floxacilline 2 g/j. pendant 18 jours.
•
0
•
/
0
0
•
-
&1 -
Evolution : La température se normalise au bout de
6 jours. De nouvelles bulles apparaissent au bout d~ 8 jours,
nécessitant une augmentation de la dose de Prednisone à 60 mg/j.
puis à 70 mg/j. Dix jours après; on note Wle nette amélioration
marquée par l'absence de nouvelles bulles et la tendance à la
disparition des anciennes bulles.
La glycémie s'élève jusqu'à 2,70 g/l et l'azotémie à 0,60 g/l.
La T. A. passe de 14/8 à 16/9,5.
La malade se plaint d'épigastralgies et de paresthésie.
Sous un régime hypoglucidique, hypoc~lorique et l'adminis-
tration de Metformine
1 g
/j., on notG une baisse de la gly~
cémie qui revient à 0,90 g/l et de l'azotémie qui passe de
0,60 g/l à 0,30 g/lo
Le malade est exèaté avec 25 mg de Prednisone suivi
pendant 7 mois avec l~ dose de 20 mg. Par la suite, il ne re-
vient plus au con~rôleo
Observation N° 11
* Mody K. C., 80 ans, homme, bambara, originaire de Thiès.
Dossier ~ H-81~69
Entr~ le 27 juillet
Sorti le 18 septembre 1981
Bilan clinique
La maladie a début8 par un prurit intense localisé
sur l'abdomen et quia duré
6 mois. Par la suite apparaissent
des bulles, qui en une seule poussée, SQ sont étendues sur tout le
corps.
On nG notG rien de pnrticulier dans ses antécédents.
~
D
e /
0
0
0
~ 82 -
A l'examen clinique
Mauvais état g(néral
Température : 37°2
Lésions bulleuses
multi~les
de grande taille,
tendues,
confluentes; disséminées sur tout le corps associées
à des exulcérations recouvertes de croûtes.
Absence de signe de NIKOLSKY
Reste de l'exaMen physique normal.
Bilan ?~racliniquu
* Histologie: biopsie A-81-194
Image de bulle sous-épidermique, Fompue à l'une des
extrémités
Le toit est constitué par un épiderme aminci mais
0
non altéré
Le plancher est représenté par des papilles dermiques
0
a nu, contsnant très peu de cellules inflammatoires, Le r6s\\~au
vasculaire sous pa?illaire est entouré par un infiltrat inflam-
matoirJ
Gssentiell~ment lyrnpho-histiocytaire avec des polynu-
cléaires
éosinophiles. Il n'existe pas de micro-abcès.
Conclusion
Image compatible avec une pemphiqoïde de
LEVER.
* NoFoSo
5.020.000 Go R.
12.500 G. B, dont l'!i~
67 %
PNE
a %
BnSO
1 %
Lymphocytes
32 %
* Azotémie
0,25 g/l
* Glyc~mie
1,40 g/l
* Albuminurie ~ 0,60 g/l
* Glucosurie : a
* Klin2 et VDRL : 0
* Radiographie poumons
montre une transparence pulmo-
naire normale, un déroulement de la crosse de l'aorte et une
o8~éoporose.
o
~
0
0
/
0
a
.. 83
.
Traitement
* Soins loc:lux
bains de permanganate de potassium à
1/20.000
Violet de gentian.' à 10 /00
* Corticoïdes ~ Prednisone 50 mg/j associé au chlorure de
potassium 1 g/jQf au régime s~ns sel et à un pansement gastrique
(gel d' alu.rnine)
Evolution
Sous ce traitement, on ne note pas de nouvelles
bulles. Une diarrhée aigue est observée; traitée avec la sulfa-
gnadine puis Diarsed*. Des épigastralgü:s sont si.gnalées.
Au bout de deux semaines on note une bonne évolution.
La dose est réduite de 5 mg chaque semain~.
Le malade est exéaté avec 20 mg de Pr2dnisone.
Observation N° 12
Eugénie L'
82 ans, femme, portugaise, originaira de Dakar.
i
Dossier: H-81-100
Entrée le 11 octobre 1981 - Décédé~ le 26 décembre 1981
Bilan clinigue
La maladie a débuté trois mois auparavant par un
prurit féroce aV8C insomnie, suivi d'une éruption micro-vési~
culeuse. Au bout de deux semaines, les vésicules se sont
transforméasen grosses bulles localisées sur le dos des mains,
sur les genoux et évoluent par poussées.
Dans ses antécédents, on ne not2 pas de lésions simi'"
laires ni de prise médicamenteuse.
-
84 -
A llexamen clinique ~
~ Assez bon état général
O'·;jèmes mous du dos
des mains et des pieds
- Pouls 92/mn.
Bulles volumineuses, tendu ~s à contenu clair si0--
geant sur le dos des mains, le cou de pied.
- Cicatrices ovalaires hyperpiqmentéeset croûteuses
par endroits loc:llisés aux chevi Iles, aux cr,eux poplités,
aux cuisses, aux fesses, à la poitrine, au cou.
- .~sence de signe de NIKOLSKY
- Muqueuses indemnes 0
Bilan paraclinique
* Biop~iç ~ A-81-225
Bulle sous'-~pidermique contenant des polynucl~air~s
neutrophiles et éosinophiles. A côté de la bulle, on trouve
d~s décollements limités au niveau des papilles dermiques dans
h'squels, on nob.;; de nombreux polynucléaires neutrophiles et
eosinophiles.
Le derme-st assez inflammatoire avec un infiltrat
Folymorphe dominé p~r les polynucléaires neutrophiles et éosi'~
nophiles.
Conclusion
Dermatite herpétiforme
* "3iopsie
Le derme 8St le siège d'un infiltrat inflammatoire
modéré limit~ surtout à la partie supérieure, à disposition
surtout péri-vasculaire, de type polymorphe avec d'assez nom-
breux polynucléaires éosinophiles. On ne trouve pas de lésion
bülleuse.
•
;1
•
/
• • •
- 85 -
1
- Glycémie à jeûn
1,20 g; l
- glycormrie négative
- Protides totaux
73 g/l
- N.F.S.
:
4,700.000 G. R. -
Hb g 13,5 g/100 ml - VGT
43 %
10.600 G. B. dont 69 % PNN
VGH
93 ~3
30 % lymphocytes
10 % monocytes
- Exploration irmnunologique non faite.
?raiternent
- Soins locaux avec
* Permanganate de potaFBiurn 1/20.000
* violet de gentiane 1 %0
~ Corticoïdes p1r voie générale ~ Prednisone 30 mg/je
associée à un régime sans sel, au chlorure de potassium et. à un
pansement gastrique.
Evolution: On note une absence de nouvelles bulles, une
disparition des bulles anciennes.
Le 30/11/81, on const~te un plâcard ulcéro-nécrotique
recouvert de sphGcèle localisé sur la jambe.
La glycémie à jeûn passe de 1,20 g à 3,45 g/l et à
6,60 g/l avec une azotÉ:mie à 1,05 q/l et une glycosurie à +++.
Présence
de corps cétoniqt::.8 et lralbumine dans les urines.
Halgré le r0gime hypogll1cidique, 1 i insulinothérapie et
l'equilibration hydro-électrolytique, la malade décède dans un
tableau de corna acéto"~cétc Bique le 26/12/1981.
Observation N° 13
Ibrahima K., 59 ans, hOlnme, toucouleur, origine de Dakar
Dossier : H-82~28
Entré le 10 mars 1982
Sorti le 28 ~vril 1982
-. 86 -
Bilan clinique
La maladie a commencé 5 mois auparavant par un
prurit siégeant au thor~x, ~ux membr~s inférieurs et au pour-
tour
de l'ombilico Il est accompagné de malaise, de douleurs
articulaires et abdominales.
Au bout de 3 mois~ apparaissent des bul18s aux
membres supérieurs, puis au tronc et aux membres inférieurs.
Dans ses antf.-cÉ;(lents, on trouve une notion di asthme.
A l'examen clinique
Mauvais état général
oedème mou des membres
i
inférieurs.
T.A.
11/6, température 39°5, poids
52 kgs.
Pas d' anérnie.
Lésions bulleuses tendues, de 9rosse taille,
à contenu
clair dont certaines sont affaissées, croûteuses,
d'autres exulc6rées, localisées à la face, au pavillon des oreil-
les, au thorax, aux fesses, aux membres épargnant les pal~es
et les pV=mtes.
Absence de lésions muqueuses
Absence de si9ne de NIKOLSKY
Présence d'un paquet hémorroïdaire
Le reste de l'ex3fficn physique est normal.
Bilan Daracliniouù
- Biopsie : A-62-87
montre une image histologique conforme au diag-
nostic dE pemphigoïdc de LEVER.
- Recherche d'~nticorps anti-rnembrane basale faite,
les résultats ne sont pas parvenus,
,
O C G / o o e
- 87 -
- N.F.S.
5.000.000 G. R. avec taux d'Hb 16 g/100 ml
VGM ~
100 M3
4.400 G. B. avec 56 % PNN
4 % PNE
40 % lymphoèytes
- Sérologie syphilitique négative
- Ionogramme sanguin: Na
145 mEq/l
K
7,9 mEq/l
~ Temps de saignement :
lmn 31 secondes
~. Temps de coagulation : 7 Inn 30 secondes
- Culot urinaire ~ levure et filaments mycéliens.
Traitement ~
- Soins locaux
bains de permanganate de potassium
1/20.000
Violet de gentian8 1%
0
- corticoldes par voie générale ~ Méthylprednisone
40 mg deux fois par jour pendant 10 jours. Puis
(corti K*) 40 mg/j. associé au Bactrtm* forte 2 comprimés par
jour.
Sous ce traitement, on note l'absence de nouvelles
bulles au bout de 3 semaines et une cicatrisation complète des
exulcérations.
Le malade est cxéaté le 28 avril 1982 avec 13 dose
de 20 mg de Prednisone. Il est revu régulièrement jusqu'au
2 juillet 1982 puis n'est plus r~vu au contrôle.
Observation N° 14
Awa B., 52 ans, féminin, toucouleur
Dossier g H-82-126
Entré~ le 9 décembre 1982
Décéàée le 18 décembre 1982
- 88 -
Bilan clinique
Etat général altéré
présence de médaillons croûteux et de petites
lésions ~rOsives en plaques localis~es sur tout le corps con-
fluentes en nappes à la face antérieure du cou, aux plis de
flexion, aux flancs, aux fesses? 5U dos mettant à nu le derme.
Décollement épidermique en lambeaux secs sur le
dos des pieds.
Impétigo du cuir chevelu
Absence de NIKOLSKY
Absence de lésions muqueuses
Bilan paraclinique
- N.F.S.
3.300.000 G. R. avec taux d'Hb à 9,5 g/l
7.800 dont 69 % PNN et 31 % lymphocytes
- V.S.H.
1ère heure 108 mm
2ème heure 117 mm
- Urines g alb. et sucre absents
- Glycémie à jeûn : 1,15 g/l
- Azotémie: 0,60 q/l
- Hémoculture ~ négative
- I.F.I. positive à 1/800
- Biopsie non parvenue.
Traitement :
- Soins locaux avec
* bains de permanganate de potassium à 1/20.000
* violet de gentiane à 1 %0
- Antibiothérapie
Gentalline 80 mg/je
._ Corticothérapie
Méthylprednisone 40 mg X 2 en I.M.
• • 0/. 00
- 89 -
Evolution
Décès au bout de 10 jours dans un tableau de sep-
ticémie dont le germe n'a pu être identifié.
Observation N° 15
Mamadou Hbo, 35'ans, hOmMe, wolof, originaire de
Tivaoun~; cultivateur.
Dossier ~ H-83-14
Entré le 27 janvier 1983
Sorti le 28 mars 1983.
Bilan clinique
Le malade présentait depuis 2 mois des lésions
papuleuses localisées aux bras; à la face antérieure d~s genoux.
Il reçoit un traitement traditionnel et moderne dont la nature
n'a pu être précisée.
Au cours de ce traitement, il présente des lésions
squameuses diffuses des membres respectant les extrémités, le
tronc
avec lliie atteinte discrète du visage sur un fond éry-
thémateux.
Le malade est traité co~me un psoriasis avec de la
vaseline salicylée et de l'éosine. Il s'en suit une amélioration
clinique avec disparition des squames et de l'érythème. Cependant
on constate une fragilité cutanée avec un signe de NIKOLSKY
positif et l'apparition dE
lésions érosives disséminées.
Le di~gnostic est reconsidéré. Un pemphigus super-
ficiel œoliacé) est évoqué. Le malade est alors mis sous corti-
coïdes par voie générale après biopsie et prélèvement de sérum
pOur rech'2rche d'anticorps 3nti-substance inter-cellulaire (I.C.S.).
o
~
~
0
/
•
•
- 90 -
Le traitement aboutit à une dispariti:n des excoriations
laissant des cicatrices hyperpigrnentées. Après une baisse de
l~ dose de Prednisone de 40 mg à 30 mg, on constate la surve-
nue de bulles tendues, à contenu clair.
A l'examen
- Bon état général - absence d'oedèmes
- Température: 37°5, Pouls 96/mn, T.A.
14/7,5,
poids 72 kgs
- Lésions bulleuses de grande taille, tendues, à
contenu clair, disséminées sur le tronc, les membres, le visage,
respectant les
paumes et les plantes.
Bilan paraclinique
* Cytologie : A-83-45
Quelques cellules semblent s'apparenter à des
cellules profondes basales. La plupart semble être des cellules
mono-histiGcytaires. Présence de nombreux mélanophages avec
qualques plages de polynucléaires neutrophiles.
Conclusi0I!. :
aspect en faveur d'un érythème polymorphe
* histologie : A-83-70
volumineuse bulle entièrement sous-épidermique
contenant des polynucléaires. s.e,~érosité présente des signes
d'inflammation avec des lésions de vascularit~
et présence
d'un infiltrat à polynucléaires ne~trophiles.
Conclusion
aspect correspondant à une pemphigoide
bullecse.
anticorps anti-membrane basale + à 1/50
~nticorps anti I.C.S. négatif
anticorps anti-nucléairES négatifs.
~ 91 -
* N.F.S.
5.740.000 Go R. avec 14,5 g/100 ml d'Hb
9.800 G. B.
* GlycéMie : 0,90 g/l, azotémie ~ 0,25 g/l
* Ionogramme sanguin: Na
130 mEq/l
K
1,8 mEq/l
* Glucosurie et albuminurie négatives.
~raitement
- Soins locaux
* permanganate de potassium 1/20.000
* violet de gentiane 1%0
- Corticoïdes par voie qénérale ~ Prednisone 40 mg/j.
puis dose dégressive associée au régime sans sel, au chlorure
de potassium 1 g/j. et un pansement gastrique (gel d'alumine).
Evolution z
Sous ce traitement on note une disparition des bulles
qui ont laissé des macules hypopigmentées disséminées.
Le malade est exéaté avec 20 mg de Prednisone, et
est suivi régulièrement. Il est contrôlé avec 15 mg de Predni-
sone de décembre 198~ à novembre 1986 sans aucune complication.
Ngon~ To
65 ans, femme, toucoulcur originaire de
v
Dakar.
Dossier: H-84-17
Entrée 10 9 février 1984 -
Décédée le 14 mars 1984
Bilan cliniqUE
La maladie a débuté par un prurit d'intensité
~
•
0
•
/
•
•
-
92 -
moyenne, localisé aux membres, suivi rapidement de bulles
étendues
d'abord
aux membres avant de se qéni:'iraliser.
Dans ses antécédents, on note une notion de lésions
icl~ntiques aux mains.
A l'examen:
Mauvais état g~n~ral
Oedèmes des membres inférieurs
Te!np~raturc 37° lT"Ao : 16/7, :?oids
15 kgs.
Bulles de grande taille , tendues, à contenu clair
associées à des exulcÉrations multiples recouvertes de croûtes
et de macules cicatricielles hypochromiques. Ces lésions sont
localisées sur toat le corps respect~nt les paumes et les
plant~s ainsi que le cuir chevelu.
Absence de signe de NIKCLSKY
Absence de lésions des muqueuses
reste de l'examen physique normal.
Bilan paraclinique
* Cytologie : A-84-355
nappe de polynucléaires éosinophiles
* Histologie ~ A-8~-355
Bulle de 0,4 cm résultant du cliv~ge dermo-épidermique
complet. Son plancher est formé par le derme, son toit par la
basale épidermique. Le contenu est fait de sérosité fibrineuse,
de nombreux polynucléaires~~osinophiles,sans cellules acantho-
lrtiques.
Le derme est le siège d'uno réaction inflammatoire péri-
vasculaire, lym~hocytaire avec quelques granulocytes éosino-
philes.
o
0)
•
/
• • •
.....--------~._--.
------ .
-
96 -
Evolution
Les lésions bulleuses s'amendent. Cependant l'état
général continue à se dégrader avec une déshydratation extra'-
cellulaire et une gJy~osurie ~+++.
Le malade est transéaté en Médecine Interne le
1/8/84 pour son diabète induit par la corticothérapie. Il
meurt dans ce service.
Observation N° 18
Mbayang Nd" 45 ans, femme, wolof, cultivatrice -
ir
originajr1 de Malem Hodar (réqion de Kaolack).
Dossier ~ H~85-49
Entrée le 30 mai 1985
Sortie le 22 juillet 1985
Bilan clinique
La maladie a débuté il y a deux semaines par la
survenue de bulles aux membres inférieurs, puis étendues
aux membres supérieurs, au tronc.
Dans ses antécédents, on note une polyurie et une
polydipsie.
A J. ~ exalnen
mauvais état général
pli de dSshydratation extra-cellulaire
pouls 80/ron, Température 37°8, T. A. : 10/8.
Lésions bulleuses de grande taille
à contenu séro-
hématique et dont certaines sont affaissées, d'autres
0•• /000
-
97 -
rompues laissant des exulcérations. Ces lésions sont locali~
sées aux membres où elles prédominent et au tronc.
Absence de signe de NIKOLSKY
La face et les muqueuses sont indemnes
Le reste de IGexamen
physique est normal.
Bilan paraclinique
* Biopsie ~ 85~161 4 &. P.
L~sion
bulleuse non acantholytique. Le clivage sépare
en bloc l'éoiderme du derme. Dans la cavité de la bulle on
-
.
trouve une sérosité et de nombreux
PNN
associés à
quelques polynucléaires éosinophiles.
En regard de la lés~on, le tissu () ~rmique est le siège
d'infiltrat inflammatoire polymorphe lympho~'l?lasmo-granulocy
taire neutrophile et éosinophile.
Conclusion
aspect dé pemphigoide bulleuse.
* Exploration immunologique
faite
les résultats ne
sont pas parvenus.
* Glycémie ~ 4,70 g/l - Azotérnme
1,14 g/l
* Glycosurie ++, cétonurie +++
~. raitement.
- régime hypoglucidique
réhydratation hydro-électrolytique
S.S.I. + sérum
bicarbonaté
- Insulinothérapie
10 unités d1lnsuline ordinaire
3 fois/je et soins locaux avec du violet de ~entiane
1°hoet des bains de permanganate de potassium à
1/200000.
eeQ/.oo
- 98 -
Ce traitement entraîne une amélioration de l'état général
avec a~endement de la déshydratation.
Dans un deuxième temps, mise en route de la corticothérapie
avec de la Prednisone 20 mg/jo
Evolution
On note une bonne évolution avec absence de nouvelles
poussées bulleuses et cicatrisations des bulles anciennes. Le
diabète est aussi équilibré 0
La malade est adressée et est suivie au centre antidia-
bétiqueo
Elle
n'est plus revue au contrôleo
Observation N° 19
Joachim Go, 36 ans, homme Manjack, Ouvrier, originaire de
Dakar 0
Dossier ~ H-85-73
Entré le 19 juillet 1935 - Sorti le 8 octobre 1935.
Bilan clinique
La maladie a commencé le 11 JU1n 1985 par un prurit de
siège lombaire, puis étendu au tronc
et aux membreso Il est
suivi d'une éruption de bulles aux mêmes endroits.
Absence d'antécédents de prise médicamenteuse.
A l'examen clinique
Bon état général - muqueuses colorées
Température 37°, ToA.
~ 13,5/8, poids ~ 61 kgso
01. . .
o
0
0
0
- 99 -
Grosses bulles tendues à liquide clair, associées à des
bulles rompues laissant des exulcérations recouvertes de croûtes.
Elles reposent sur une peau desquamative. Elles sont localisées
au cou, au thorax, au dos, à la face d'extension des membres.
Le reste de l'examen physique ~st normal.
Bilan paraclinique
* Cytologie: 85-1913 (H. Princ.)
Eléments inflammatoires éosinophiles évoquent une
pemphigoide bulleuse.
* Histologie
d~collement total de l'épiderme mettant
à nu le derme qui apparaît festonné. Les papilles dermiqu8s
présentent un infiltrat inflammatoire essentiellement mononucléé
au niveau de ces papilles. Le liquida de la bulle présente
quelques éléments inflammatoires en particulier des polynuclé~
aires. Absence de cellules épithéliales monstrueuses.
pemphigoide b~lleuse.
* Glycémie : 0,80 g/l - Azotémie : 0,40 g/l
* Albuminurie et glycosurie négatives
* I.F.I. : anticorps anti I.CoS. et anticorps anti-
:'1.
B. négatifs.
Traitement
- Soins locaux
Permanganate de potassium à
1/20.000 en bain
Violet de gentiane ~/oo
- Corticothérapie : Prednisone 1 mg/kg (60 mg) +
régime sans sel.
- Chlorure
de potassi~~ et gel dtalumine .
. o./.~o
<~.. ~".
- 100 -
Evolution
On note un amendement des lésions au bout de 6 semaines
et une guérison complète au 3ème mois et poursuivie jusqu'en
1986.
Observation N° 20
Aby ~.g 45 ans, femme, sérère, cultivatrice
Dossier ~ H-86-2
Entrée le 3 janvier 19B6 - Sortie
le 3 novembre 1986.
Bilan clinique
A la suite d'un prurit généralisé survenu deux semaines
auparavant, la malade constate une éruption papuleuse
puis une
apparition de bulles dispersées sur tout le corps prédominant
sur les membres.
A l'examen clinique
Bon état général
pouls BO/ron, Température 37°4, T.A.
16/9~
poids ~ 50 kgs.
Bulles de grosse taille, tendues, à contenu clair, associées
à dos exulcé~ations arrondies, suintantes; recouvertes de
croûtes. Ces lésions sont localisées sur le cou, le dos, le
thorax, les merrbres où elles prédominent. Le visage est
épargné.
Bulles affaissées, exulcérées de sièg~ buccal.
RaIes crépitants disséminés aux deux champs pulmonaires 0
,
0 0 . / 0 1 ' ) 0
- 101 -
Bilan paraclinique
* Cytologie ~ 86-0146 - Ho~. PrincipGI
Pond h~matique et fibrineux - nombreux polynu-
cléaires - noyaux nus des cellules épithéliales
Absence d'acantholyse.
* Histologie ~ 86-0146 Hop. Principal
Lésions bulleuses par décollement en bloc de l'épi-
derme
ra~s acantholyse. La cavité ainsi formée contient de
la sérosité hématique et des polynucléaires neutrophiles et
éosinophiles.
Le dermè formant le plancher de la bulle est le siège
d'une inflammation lymphocytaire avec des polynucléaires éosi~
nophiles associées.
Conclusion
aspect de pernphigoide bulleuse.
I.F.!.
anticorps anti-membrane basale
c.'
+ à 1.400
anticorps anti-I.C.S. négatifs.
- N.F.S.
3.590.000 G. R.
7.600 G. B. dont PNN 34 %, PNE : 0
lymphocytes 65 % et
monocytes 1 %
- V.S.H.
1ère heure
1')0 mm
2ème heure
120 mm
- RadiOgraphie pulmonaire : image de condensation
des bases
- Echographie abdomino-'pel vienne normale
l1édullogranune ; moelle peu riche typa l. Absence
de cellules extra-hématopoiétiques. Pas de lymphome.
- I.D.R. à la tuberculine négative.
e o % o o
-
102 -
Traitement
* Soins locaux
Permanganate de potassium à 1/20.000
en bain
Eosine acqueuse 2 %
* Antibiothérapie
Erythromycin~ ~ 1.500 mg/j. pendant
10 jours.
* Corticothérapie
1 mg/kg/j.
(50 mg) de Prednisone.
Evolution
Au cours de ce traitement, on note une évolution très
lente avec de multiples poussées qui ont nécessité une au~nen
tation de la dose à
60 mg.j., un prurit généralisé avec une
réaction eczématiforme aux extrémités. La lente efficacité du
traitement a fait penser à une néoplasie T)rofonde. La recherche
orientée dans ce sens a été vaine, Au bout de 6 mois la maladie
~st contrôlée. La malade est exéatée avec une dose d1entretien
de 20 mg de Prednisone.
Malade à surveiller sur le plan hématologique, génital.
y-pervation N° 21
Babinta K., 80 ans, homme, :::;;trakho16 (soninké) ... originaire
région de Tabacounda
Dossier : H-86-38
Entr0 le 8 avril 1986 - Sorti 18 24 septembre 1986.
Bilan c ~ i :Ügue
Eruption bulleuse accompagnée
de prurit évoluant depuis
5 mois, 'localisée aux membres et au tronc avant de se générali-
ser. Elles seraient survenues après une injection de Pénicil'-
line retard.
ooo/~gO
- 103 -'
A l'examen
Etat général altéré
Température 37°3 - Pouls 100/mn ,~ T.A.
16/8,
poids
70 kgs
Etat d'anasarque
Lésions bulleuses de taille variable, phlycténulaires
par endroits, intactes. Certaines sont rompues laissant des
exulcérations recouvertes de croûtes. Cicatrices arrondies
post-bulleuses, hypopigmentées.
Ces lésions sont étendues sur tout le corps, respec-
tant le visage, le cuir chevelu et les muqueuses.
Le siguE:
de NIKOLSKY est positif.
Le malade présente une d}spnée avec orthopnée, des
raIes crépitants aux 2 champs pulmonaires, une matité hydrique
de la baf:e gauche. On observe aussi un assourdissement des
bruits du coeur, une hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire.
Je toucher rectal révèle une hypertrophiG de la prostate.
Le reste de l'examen physique est normal.
Bilan pnracliniqu8
* Biopsie: 86-1375 H. Princ.
Lésion bulleuse non acantholytique, multiloculaire
à niveau de clivage soit dermo-épidermigqe, soit intra-épider-
mique. La cavité bulleuse contient un liquide séro-fibrineux
et de nombreux polynucléaires éosinophiles.
Au niv~au du derme superficiel; mise en évidence d'un
proces.:ms de vasculari te avec de nombr.3ux polynucléaires
-. 104 -
éosinophiles per1 et intra-vasculaires.
Conclusion : lésion assez semblable à un DUHRING~BROCQ
avec cependant un niv~~u da clivage variable et un processus
de vascularite allergique associé. Lésion évocatrice de toxi-
dermie bulleuse.
* l.F.I.
: anticorps anti-rnembrane basale + à 1/400
anticorps anti-I.C.S. négatifs.
* Protidémie : 60 g/l -
* Glycémie: 0,80 g/l - Azotémie
0,85 g/l
* Créatinémie
15,5 mg/l
* Albu~inurie
3 g/l
* B.e.B.U.
: isolement d'un Escherichia coli
* Radiographie pulmonaire ; pleurésie gauche et opacités
floconneuses des deux poumons
* E.C.G. ~ aspect d'un coeur pulmonaire chronique.
Traiterr.ent
Premièrement, traitement durant un mois avec
_. Furo.3emide : 40:ng en I.a. ITIatin et soir
Théophylline : 1 suppositoire adulte
matin et soir
.. Risordan *
5 mg ma tin et soir
Diamox* : 1 comprimé/j. et Pipram*
1 comprimé
matin et soir associé
aux soins locaux avec des bains de
Permanganate de potassium à
1/20.000 et l'application de
violet de gentiane 1 0/00
Deuxièment :
Prednisone 70 mg/j. associé au régime sans self
au chlorure de potassium et au gel d'alumine.
Evolution
Sous ce traitement on n10bserve pas de pouss~es
O()~/oo.
- 105 -
bulleuses. Les bulles anciennes disparaissent laissant des
cjc~trices hypochromiqu~s.
L'insuffisance cardiaque est nettement améliorée.
A la suite dgun~ baisse de la Prednisone jusqu'à
15 mg, on
observe une nouvelle poussée bulleuse actuell~nent contrôlée
avec 25 mg de Prednisone.
Observation N° 22
Pathé B., 79 ans, homme, toucouleur
Dossier g H~83-46
Entré le 2 avril 1983 - Sorti le 9 mai 1983.
Bilan clinique
Depuis 1980 présente un prurit intermittent, suivi rGcem~
ment d'une éruption bulleuse, étendue sur tout le corps. le
malade se plaint de douleurs é?igastriques.
A l'sKamen clinique
- BpIles tendues à liquide clair, de grand~ taille asso-
ciées - des exulcérations recouvertes de croates et à des
maculer
hypochromiques post-bulleuses. Ces bulles sont éten'-
dues sur les membres, le tronc. Elles ép~rgnent les muqueuses.
Bilan earaclinique
* Biopsie: A-83-11
BulJe sous épidermique. Liquide de bulle séro-hématique
avec des polynucléaires éosinophiles
Pas de cellules acantho-
0
lytiques.
conclusion
Pemphigoide bulleuse.
• 00/0 ~ a
-
106 -
* N.F.S.
4.600.000G. R.
~ Hb. ~ 80 %
8.000 G. B. dont 14 % PNN, 1 % PNE g
55 % lymphocytes.
* Fibroscopie gastro-duodénale ~ ulcérations multiples
sur toute la muqueuse gastrique.
Conclusion
gastrite multi=ulcéreuse
* Bio?sie q,astrique
B-7l~7/83
petit fragment gastrique
inflammatoiJ:·u.
* l.F.I.
non parvenue.
Traitement
* Soins locaux :
av~c bains de permanganate de potassium à 1/20.000
; t application da violet de gentiane à 1 pour 1.000.
* Pansement gastrique ~ gal d'alumine.
* A,.1Olti··secrétoire : Cimét idine
* puis cortlcothérapie par voie générale : Prednisone
50 mg par jour associ~e au régime sans sel et au
chlorure de potassium 1 g/l.
Evolution
Am~lioration clinique avec absence de nouvelles bulles
et disparition des anciennes.
Exéat avec 25 mg de Prednisons
Malade non revu au contrôle,
Observation N° 23
Daouda G., 71 ans, toucouleur
Dossier ~ H-77-53
Entré le 11 octobre 1977 - Sorti le 28 janvier 1978.
O G O / O O O
- 107 -
Bilan clini:::ue
----'-----
Eruption polymorphe faite j'érosions croûteuses, de
bulles tendues, de cicatrices hypopigmentées, localisé2s sur le
tronc, les membres et évoluant depuis 10 mois.
Absence de lésions muqueuses
Absence de signe de NIKOLSKY.
Bilan paraclinigue
'le
Biopsie
A-77-253
évoque une toxidermie plutôt
qu'une pemphigoïde.
2ème biopsie refaite non parvenue.
* loF.I.
antjc~rps anti~rnembrane basale + à 1/10
anticorps anti-I.C.S. négatifs.
* NoFoS.
2.900.000 G. Ro avec taux d'Hb.
8,5 g/l
7.000 GoBo dont 67 % PNN, 2 % monocytes
7% PNE, 24 % lymphocytes.
* Glycémie : 0,70 g/l - Azotémie ~ 0,35 g/l
* Créatinémie : 16 mg/l
* Ionogramme sanguin
Na
144 mEq/l
K
3,9 mEq/l
Traitement
* Soins locaux
avec bains de permanganate de potassiQm à 1/20.000
ct violet de gentiane à 1 pour 1.000
* Sulfaméthoxypyridazine g 750 mg tous les deux jours
du 13 octobre au 22 novembre 1977, Puis
* Bétaméthasone* : e mg/jour à partir du 23 novembre 77.
Evolution
Elle est bonneo Les poussées bulleuses sont controlées.
Les lésions pré-existantes se sont amendées. ~alad~ exéaté avec
la dose de 2 mg de Betaméthazone.
-
108 -
111 - CŒlt'lE~IT.1\\ 1({ES
3-1 ~idérniologie
3.1.1. Fréquence
Sur 67.311 malades reçus dans le service de 1970 à
1986, 2.161 ont été hospitalis~s. Nous·
avons observé pendant
cette mênk. époque 23 cas de pemphigoïde de LEVER soit une
fréquence hospitalière relative de 1, O~ % et une fréquence
de 1,35 cas par an.
La population âgée de 50 ~ns et plus et qui constitue
l~ population 1.3 plus exposée, repr8sent~ 606.788 personnes
(estimation de 1985, tableau VI). Ainsi donc, la fréquence
~bsolue de la pemphigoIde de LEVER au Sénégal est de
--5
3,7910
soit 3,79 cas pour 100.000 h~bit~nts. Pendnnt ces
17 ans, 18 no~~re de cas de dermatose bulleuse, toute étiologie
confondue! est de 174 cas, soit une fréquence relative dG
P. B. de 13,21 %.
.:_u s':.o'; ';
....~-
ces dermatoses bul18uSGs, nous avons constaté
.
109 cas de pernphigus soit
un rapport dl~ 1
4,7
15 cas de Dr.;;:rmatitc herpétiforme soit un rapport de 1 ,5
1
Dans un:.; étude antérieure, GER.i\\RD :;:.
(6) ni avai t trouvé
aucun cas de P. B. en 9 ~ns, tandis que le nombre da Pemphi~
gus était de 23 cas et celui
de
D,H,
8 cas.
Enfin, 10 taux de prévalence de la P, B. est de Or02
pour 100.000 h~oitants tandis que le taux dCincidence Gn 1ge5
est de 2/100.000 habitants et l~ fr{quence globale de
0,0000035
(3, 5.10 -6).
En Franc0; la PB est plus fr6qucnta que le pemphigus
et la D.IL gui y est exceptionn~112 (1B,- 24). Il en est d.::
même aux Etats Unis d'Amérique (10~) 0
OOO/.DO
-
109 -
3-1~2 Répartition selon l'âge et le sexe de la
PernphigoIde de Lever
(Tableau V)
TABLZP:.U V
-
as
{__~g~
lO '~10
:11-20: 21-30
~ 31~10~ -,11-50 : 51--60 ~ 61~·70: 71-80 }
(_ê~!~
l
l
l
~
l
l
1
1
)
(
)
l Homme
0
0
0
2
0
5
3
5 )
~~~---.~~-~--_._.~~---~---~----------------~-~-~~----~.--------~-----~~--------
(
:
~
)
(
)
(Fenune
0
0 :
1
0
2
1
2
2 )
_ _ _ ~
..... _ .
.->.,:
-==-_ ..._.....
00" . . .
""'1_ ...... ,,,.,
....-
~_ ..-~._ .....~ .....
"=
- . - . .
_
(
:
: :
~
:
:
~
:
)
( Total
0
0
1
2
2
6
5
7 )
-=.-=- .... &Z2-=_"', ....
,
.&.
...&.
_
l.
III
0
•
0
go
{-_._-------- ~-
~~-~~~.~~------~~--------~--~~---~-------
{
)
%
0
o
4,34
8,68
8,68
26,09
21 q 74,
3e.43
)
(
- - -
~.
f~ .
l' ~1.4
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~O ", ~o QG 10 Jt> 4-\\! (otIl4"';J "- ...
WJ Fe;n,""
/ ='
Co.~ .;;.-..:~~-_.
,
.
:;;if~~ ,-
1
1
CJ Ho~""'~
-
110 -
La répartition selon lrf~è montre que les âges limites
sont 23 ans et 80 ans.
Le pic de fréquence 0e situe dans les tre~~hes d'âge de
71 à 80 ans.
78,26 % des malades ont plus de 50 ans. Cette nette pré-
dominance de la P.B. chez les sujets âgés de plus de 50 ans a
été soulignée p~r de nombreux auteurs {~f 18, 24, 34, 35, 52,
104, 127)
aussi bien en Europe qu'en ~~érique. Il n'y a donc
aucune différencs antre ce qui est observ~ à Dakar et les
données de la littérature.
S'agissant de la répartition en fonction du sex~ jusqu'à
50 ans
elle
est de
2 hommes pour 3 femmes. A partir
de 50 ans, nous observons une plus grande fréquence chez les
hommes avec un
rapport
de 2,6 :
1 (T~bleau V) .
Cette différence du sexe-ratio observée après 50 ans 3
été rapportée par ROOK A. (10~), et Haensch et coll.
(52) qui
ont noté une plus grande fréquence chez les femmes avant 60
ans et une
prédominanc,:;; chez les hommes après 70 ans.
Cependant selon d'autres auteurs, les deux sexes sont
également
atteints
(1~, 34).
L'étude cOmpar2G avec le D.H. révèle
- un soxe'-ratio de 6 hommes pour 9 femmes soit
2
3,dcno
le nême rapport que dans l~ PoB. avant 50 ans.
- un pic de fréquence dans les tranches d'âge de
a à 5 ans
et de 10 à 15 ans.
La D.F. r observée à tout âge r est plus fréquente entre
20 et 30 ar s
(1 8, 35) 0
~oa/ooo
<-
111 -~
En résumé, la répartition de la PoBo
selon le sexe et l'âge
est superposable aux données classiques de la littérature 0
3-1-3 Répartition selon la race et llethnie
3-1-1-1 Selon la race
Nos observations concernent uniquement les
malades hospitalisés au service de Dermatologie de llhôpital
A. L~ Dantec 0
Nous avons trouvé dans notre série 22 noirs
(95,65 %) et 1 métisse portu~aise (4,35 %).
Cette différence racials est liée uniquement
à notre milieu de recrutement. D1ailleurs dans une série faite
à BUFFALO, NEW YORK, A. RAZZAQUE et coll.
(4)
trouvent dans
une série de 36 malades
~ 32
blancs
UJ2 %; et 4 noirs (12 %).
La P.B. att3·nt donc toutes les races s~ns
distinction.
3-·" ~3 ·2 Selon 1: ethnie
(Tù.bleau VI)
La rCDartition selon l'ethnie donne les résultats suivants
.L
....r-
_
~ Soninke*
, i'oilcouleurs
Wolof
an/'..J' aq.ues *
)
Serères
~ (Sarakollés: Bar:wara
tlét~
o
et Peuls
portuga~s
",,"'
. . . _ _
0
-
_.o.r-_<J', _ _ ' ....
..,... ...
........._ _ ..., ...~.". ~._"",,", ",~,t"
-=-_..,..-... ,
• •
-
_ _. . . .
. . . . .~........
~
GO
0
0
J
( Hombre de cas:
7
8
2
3
3
(
de P.B.
_ _ __
__
__
~e~~~.~_~~~~
~
~ _ ~ ~
~=
~~_~.
-
~_~._~~._._r
~~~
~~
(
(pourcentage
:
30 i 43:
3 4 , 7 8 :
8,70
:
13 g 04
:
13,0(
)
(._""..
---- ----"
-- -
~~--_._--------
... -. "'--'.~-
---_._-._------~~.- _.....- ...• -._------------- .. _.•.. __ ..~
( Pourcentage
<oins de
Hoins de
~
d~ns la
40
21
19
5
5
population
)
)
- 112 -
( Age
(an)
Sexe Masculin
Saxe Féminin
Total
(---- .. -_. ---- '* -~ ->~ ..~..--" ._--- -- -- ~----- -_ .• ,-. - - - - - ,- - -~-~ -- - -- - - - - -- ,-- ~ ~ )
( 0 - .:}
6170954
612.0,14
1.229.998
(
5
9
503.688
501.718
1.005.406
.,
(
.
( 10
14
.'~2/: 0884
~26.198
851.082
)
{
)
( 15
19
334.917
336.887
671.80·1
{
(20
24
275.814
278.4!lO
554.254
(
)
(25
29
229. '188
231.158
460.5l16
(
)
('30
34
191.099
193.726
381..825
(
(35
39
158.264
160.891
3190155
(
(40
44
130.683
133.966
26,,;.649
1
\\
( 115 - 49
1070042
111.639
218.681
(
(50
54
860027
910281
1770308
(
(55 - 59
67 06,~0
73.550
1410190
(
(60 - 64
i~:L 909
570789
107.698
(
(65 et plus
80.774
99.,818
180.592
( TOTAL
:L 2570883
3.309.105
6.566.938
(
arrondis
(
6.567.000
(-----~-----------------------
TABLEAU vn
Répartition de la population sénégalaise selon
l'âgG et le sex~ ~ Estimation de la Direction
d6 la Statistique en 1985
-
113 -
Le nombre de personnes
âqées de 50 ans et plus est
de 60G.785 dont ~
-
322.438 femmes soit 53,14 %
-
28·;;' 350 hommes soit 46,86 %
* Les sarakollés (soninkos), Mandjaques, Balantes,
bassaris et Lébous .•• réunis, constituent les 5 % de la
population qui est de 6.567.000 habitants
(Tableau VII)
Si le nombre de cas détectés chez les wolofs et les
toucouleurs ne surprend pas, vu leur représentation au sein
de la population sénégalaise,
i l en est autrement des soninkés,
Le nombre de cas observés chez eux est relativement
élevé par rapport à leur importance numérique. ~uels sont
les facteurs qui les prédisposent à cette affection ? une
enquête retrospective dans leur région et une étude prospec'-
tive incluant la géné~ique pourraient, peut-être, fournir une
explication à ces constatations.
3-2
Aspects cliniques
Les aspects cliniques observés dans notre série ne
diffèrent pas des tableaux cliniques classiquement décrits.
En effet ~
3-2-1 ['agissant du terrain, nous avons déjà relevé
l'âge avancé
chez nos malades.
3-2--2 Quant aux signes for.ctionnels tels que le
prurit, nous avons constaté que ce symptôme précède ou accom-
pagne l'éruption bulleuse chez 15 malades su 23.
Son intensité
est variable de même que sa date d'apparition par rapport à
l'éruption. Dans l'observation nO 5, i l a précédé la survenue
de la bulle de
12 mois.
Il est accompa~né de sensation de
Il • 0/ D••
-
114 -
cuisson chez 2 malades (observations N°s 6 et 17) et de malaise
chez un patient (observation nO 13).
3-2-3 Pour les signes généraux, nous avons noté une
altération franche de l'état qénéral chez 9 malades (Observations
2, 5, 11, 13~ 10~ 16, 17, 18, 21) et une altération moindre
chez un malade (observation nO 1). Cette altération semble
liée autant à l'étendue des lésions (toutes les 10 observations)
qU'à l'âge avancé
des malades (observations nOs 1, 5, 11, 21).
3-2-4 En ce qui concerne les sianes physiques, nous
notons la présence de grosses bulles tendues à liquide clair
18 plus souvent avoisinant des bulles de plus petite taille et
associées à des exulcérations recouvertes de croûtes. Ces bulles
sont surtout localisées sur le tronc, les membres. Elles lais~
sent, aFrès affaissement et disparition~ des macules hypochro-
miques qui semblent caractéristiques sur peau noire. Seules les
observations (2, G et 15) mentionnent des macules hyperchro~
miques, classiques sur peau blancheo
Le signe de NIKOLSKY, absent dans la P.B. est not~ chez
2 rne13des
(observations nOs 10 et 15). Stagit-il d'un faux
NIKOLSKY ? Pour l'observation nO 15, les bulles sont apparues
sur une peau érythémateuse, squameuse, antérieurement traitée
avec de la vaseline salicylée et qui 2st devenue érosive, fragi-
lisée.
Dans les ~ntécédents de
ce malade, nous notons une
prise médicamenteuse dont la natür~ n~a pu être précisée. S'agit-
il d'une
P.B,
induite par un traitement?
L'att~inte muqueuse est notée dans les observations nOs
(1, 3, 8, 17~ 20) soit 21,73 %. Elle concerne la muqueuse
buccale dans tous les cas et les muqueuses buccale et génitale
o
•
•
/
•
•
•
~ 115 -
dans les cas n~s 1 et 8. Ce pourcentage retrouvé dans notre
série concorde avec les données classiques (18, 24, 32). Cepen-
dant de plus grandes fréquences sont rapportées ailleurs. Ainsi
LORETTE
G.
(85) observe 14 localisations muqueuses chez 33
malades soit 42J~2 %. Néanmoins la prédominance de la locali-
sation buccale rapportée dans la littér~ture (18, 32, 34, 81)
est observée chez nos malades.
3-2-'5 Formes cliniques : nous avons trouvé dans notre
série, 4 observations évocatrices de forme mixte par leurs
aspects cliniques, histoloqiques et ilmnunologiques (I.F.I.).
L'impcssibilité de faire l'I.F.O.
ne permet pas d'affirmer
ce diagnostic gil s'agit des observations nOs 5, 7, 12, 17.
Nous n'avons pas trouvé de forme associ~e à un cancer.
Cependant l'observation nO 6 mentionne une tQ~eur testiculaire
dont l'étiologie n'a pu être précisée.
Par contre nous avons observé ;
- un cas associé à un lichen plan survenu au décours
du traiteruent (observation nO 2 ). S'agit-il d'un lichen plan
induit par la sulfaméthoxypyridazine ?
un cas associé à un diabète (observation nI) 1e) •
.- un cas associé à une gastrite (observation n° 22).
Quant à ICobservaticn n° 15~ les données de l'anam-
nèse ne permettent pas de conclure
à une association P.Bo~
Peoriasis ou à une P.B. induite par l'acide salicylique.
3-3 Aspects paracliniques
La prestation inconstante des services de laboratoire
n'a pas permis un bilan paraclinique uniforme et complet pour
tous les mal~des.
0 0
• •
/ 0 0 1 )
-
115 -
3-3-1 Sur le plan biologique
L'hémogramme fait chez 17 malades (73,91 %)
révèle une hyperleucocytose supérieurè à 100000 chez 7 malades
soit 41,17 %. Elle
est li6e à la surinfection des bulles ou-
vertes. La formule sanguine faite chez 1~ malades montre une
élévation du taux de polynucléaires éosinophiles chez 3 d'entre
eux (observations 1; 5, 23). Ce faible échantillon ne permet
nullement de tirer àes conclusions. Il en est de même
du
ionograrnme sanguin qui a été exploré chez moins de 50 % des
patients .
.'
3-3-2 Sur le plan histologique
~ 22 1atients sur 23 ont été explorés
.- LE: compte-rendu évoque
- une P.B. dans 16 cas
- une D.H. dans 2 cas (observations 12, 17)
_. une maladie de DUHRING-BROCQ dans 2 cas
(observations 3 1 7j
~ une toxidermie bulleuse ~ observation 23
.- une D.H. ou une P.B. observation n° 5
Dans tous les cas, il s'agit de bulles sous-
épidermiques ou intra-épidermiques (c'iservation 17 seulement)
contenant des polynucl~aires neutrophiles et ~osinophiles d'im~
portance variab18 et parfoigesérosité. L'épiderme constituant
le toit de la bulle Est intact sauf pour l'observation 23, où
des signes de nécrose pourraient faire discuter l'existence
diune toxidermie bulleuse.
Le derme est le siège d' UP
infil trat inflamma'-
toire polymorphe à prédominance polynucléaire neutrophile et
éosinophile. Dans l'observation 5, la présence de micro-abcès
papillaires a été mentionnée tandis que d~ns les observations
•
0
•
/
• • •
-
117 -
12
et 17, des polyn~cléaires neutrophiles et éosinophiles
ont été trouvés au niveau des papilles dermiques.
Nous rappelons que
- la présence de micro~abcès au niveau des
papilles dermiques n'est pas pathognomoniques de la D.R. Ils
sont retrouvés aussi dans la :).B.
(31 ,
100).
- une bulle intra-épidermique peut-être observée
dans la P.B, si elle est prélevée à un stade tardif. Elle
s'explique par la régénuration épidermique précoce (100).
~ une nécrose du toit de la bulle peut-·être
constatée dans la P.B., à un stade tardif (3/1, 100), aspect
pouvant faire évoquer une toxidermie bulleuse.
En conclusion, faire la diff~rence entre un@
D.R. et une P.B. sur des examens histologiques classiques n1est
pas aisé,
Cette ressemblance pourrn.it être un argument
supplémentaire d'unicité de ces deux formes cliniques.
3-3--3 Sur le plan immunologique
Seule l'I.F.I. a été faite. Elle a concerné
13 patients. Seuls 11 résultats sont parvenus dont un négatif
(observation 19). Dans tous les 11 cas, les anticorps anti-
ICS sont nég~tifs.
Le nombre réduit ne permet pas de tirer des
conclusions quant à la relation gétendue des lGsions et
évolution clinique par rapport au taux d'anticorps.
0 0 0 / 0 0 0 0
- 118 -
Néanmoins, nous constatons cependant que 90 % des
résultats d'I.F.I. parvenus sont positifs. Ces résultats
sont superposables aux données de la littérature (,j, 18 g 85).
3- li Tr ai t'amen t
3-11-1 l-loyens utilisés
-- Permanganate de potassium à 1/20.000
- Violet
de gerttêne 1 %
0
- corticord~s par voie générale : prednisone
ou Bétamethasone ~ OlS à 1 mg/kg/jour.
- Sulfaméthoxypyridazire Gn prise quotidienne
ou tous les 2 jours ou bien sulfadoxine.
- Antibiotiques dans les syndromes infecti.eux
associés. Les macrolidcs et les eminosides
sont les plus utilisés.
- Traitement étiologique des complications
constat8es et des affections morbides asso-~
cièes.
Il ne fait pas de doute que devant des lésions bul-
leuses étendues survenant de surcroit chaz des personnes âgées;
le traitement dans une ambiance sterile avec des linges propres,
un matelas fluidisé est souhaité. Devant les moye~s très limités,
nous nous contentons des possitilit~s qui nous sont offertes
tout en esp8rant voir améliorés les conditions et les outils
de travail.
3-4-2 Conduite du trait~ment
Dès leur admission, après les prélèvements
cutan(s (biopsie, cytodiagnostic) et sanguins, les malades sont
soumis à des bains de permanganate de potassium à 1/20,,000.
0•• /"0"
- 119 -
Ils sont ensuite badiqeonnés avec du violet de gentiane à
1%0. Une antibiothérapie
est instaurée si l'indication est
posée. Quant au nursing, il est systém.'::tique.
Nous avons utilisé après les soins g~néraux ~
~ la sulfam~thoxypyridazineq seule, 1 fois (obser-
vation nO 1)
. lUassociation : sulfarnéthoxy?yridazine-Prednisone
ou bËtaméthasone 2 fois (observations nOs 2, 3 et IH
- la sulfam~thoxypyridazined1abord puis prednisone
o~ ~Gtaméthasone ensuite 5 fois (observations nOs
5, 9, 10, 23)
~> la prednisone ou la bétaméthasone seule 15 fois.
La ccrticothérapie est
toujours associée au régime sans
sel, au chlorure de potassium et à un pansement gastrique.
L'efficacité du traitement est variable. Des complications
sont observées, Nous les verrons dans lU évolution.
3-5 L'évolution
Dans la majorité
des cas, llévolution sur une lona,ue
période nl~ pu
tre précisée. Les malades exéatés ne reviennent
plus au c~~trôle.
Au cours de cette évolutiJn, nous avons noté ~
- une ~uérison apres 1 mois de traitement
avec la sulfamuthoxypyridazine seule (observation 1)
- un amenderaent des lésions au bout dl un
mois
à
six mois de traitement ~vec lUassociation prednisone~
sulfaméthoxypyridazine
(observations 2 ? 3 et 4). S'agissant
de l'observùtion 3-, le traitement d'entretien a été fait avec
la sulfarnéthoxypyridazine seule. Au bout de 3 mois, nous avons
constat~ l'apparition de lésions papuleuses de lichen plan.
u
•
•
/
0
•
0
-
120 -
~ un ~chec du traitement p~r la sulfaméthoxypy-
ridazine instaurée dans un premier temps et nécessitant le
relais avec un corticoïde par voie générale (observations 5,
9, 10, 23).
L'utilisation de la corticothérapie chez 22 patients
a été émaillée de complications chez 6 d!entre eux; ces
complications sont à type de ~
~ diabète latent, révélé
par le traitement
(observations 9, 10, 12, 17) 0
- septicémie ayant antrainé la mort chez 2
pptients (observations 14, 16).
Chez les 16 autres malades, llévolution a ét~ favorable
dans les semaines qui ont suivi l'instauration du traitement.
En ccn~lusion
~ la corticothér~pie a été nécessaire
chez 22 malades. Hagré ses effets seccn1aires et ses compli-
cations, elle continue à être prescrite seule ou associée a
des immunosuppresseurs (azathioprinie~ cyclophosphamide,
chloraminophène, méthotrexate)
(4, 18, 2~, 85, 100).
3-6 Pronostic
I,Uâge avancé des malades, leur négligence, les
rechutes par arrêt involontaire de la corticothérapie, les ris-
ques de surinfection ou d'une affection intercurrente, les con~
ditions inadéquates d'hospitalisatiol, les moyens thérapeu-
tiques limités constituent des facteurs de mauvais pronosctic
chez nos patients.
•
CON C LUS ION S
~-...,.., -"-"-~"'-'-''''-'-'.'--'''_._-'''''''_._----
----_.~._--~._----------
/
- 121 -
Au terme d'une étude rétrospective portant sur 17 ans,
nous avons retenu 23 cas de P.B. Tous les malades observés
ontété hospitalisés dans le service de Dermatologie de l'hôpi-
tal Aristide Le Dantec. Les critères cliniques, anatomo-patho-
logiques et thérapeuti~ues qui ont servi de base au diagnostic
avant 1980; ont été complétés depuis lors par l'I.F.I. qui est
devenue systématique.
La pemphigofde bulleuse; dermatose chronique du
sujet âgé pose encore un problème de classification nosologique.
Son aspect clinique (grosses bulles tendues, de siège
ubiquitaire avec une l~calisation préférentielle au tronc et
aux membres) qui avait permis son identification n'est ni
constant ni spécifique.
Son image histologique (bulle sousépiderrnique à toit
intact; à
plancher constitué par le derme, et contenant une
sérosité fibrineuse et
des PNE) n'est pas pathognomoniaue.
L'importance de l'immunofluorescence dans la précision
du diagnostic des bulloses en gén~ral et de la P. B. en parti-
culier n'est plus à démontrer. Néanmoins,
dans certains cas,
a
elle ne permeg 8e trancher entre la D.H. et la P.B. Ainsi
décrit-on des formes de
P.B. avec à la fois des dépôts d'IgG
et d'IgA au niveau de la jonction dermo-épidermique.
Cette classification est
devenue d'autant plus difficile
que le perfectionnement des techniques d'immunofluorescence
a permis de découvrir des f~rrnes cliniques de plus en plus
variées. Tel est le cas des dermatoses bulleuses à IgA linéaires.
L'an· ~yse de nos observations montre une répartition de
la P .B. selon l'âge et le sexe similaire aux données de la
. littérature. Ainsi plus de 70 % de nos patients ont plus de
0000/ •••
- 122 -
50 ans. Et la prédominance féminine avant 50 ans et masculind
après 50 ans constatée par certains auteurs a été retrouvée
dans notre série. Quant à la répartition selon l'ethnie, elle
révèle une atteinte relativement élevée de l'ethnie soninké
(sarakollé ) g 13,04 % de cas observés pour moins de 5 % de
la population globale.
S'agissant des aspects cliniques, anatomo-pathologiques
et immunologiques de nos malades, nous avons remarqué une simu-
litude avec les tableaux classiquement décrits.
Les moyens d'exploration ont rendu le diagnostic de pem'~
phigùIde de LEVER aisé, cependant devant les multiples aspects
cliniques que peut prendre cette dermatose, le diagnostic peut
rester longtemps méconnu. Aussi, chez le sujet âgé, des inves-
tigations histologiques et immunologiques orientées dans ce
sens, doivent-elles être envisagées devant tout prurit ou toute
dermatose r~cidivante et dont l'étiologie n'a pas été trouvée.
La P.B. est considérée comme une maladie auto-irnnu~e. L'auto-
antigène a été mis en évidence. Des auto-anticorps ont été décelés.
L'association avec d'autres maladies auto-immunes a été rapportée.
Cependant, le rôle pathogène de ces anticorps n'est pas encore
précisé et le terrain sur lequel cette maladie survien~i expose
parfois à la survenue d[auto-anticorps.
Quant à sa pathogénie, non élucidée complètement, elle
constitue Gncore un domaine de
recherche. La form~tion de la
bulle fait intervenir plusieurs facteurs g les immunoglobulines
(surtout les IgG) le système du complément activé, les masto-
cytes, les lymphocytes et les polynucléaires éosinophiles.
Son traitement basé sur les données immunologiques, fait
appel actuellc3ment aux immunosuppresseurs dont les risques d;ef-
fets secondaires sont majorés chez les personnes âgées. De
o
D
g
/
0
0
•
·- 123 -
s~r~roît, les conditions de vie de nos malades, les inter-
ruptions répétées des traitements à domicile, les moyens
faibles et inadéquats
des hôpitaux publics qui reçoivent de
tels patients, rendent le pronostic encore plus sombre chez
nos sujets .
. L'espoir est malgré
tout permis. Nous pouvons espérer
voir un jour, les recherches faire des progrès tels que nous
aboutissions à un traitemen~ plus efficace, à visée purement
cutanée et dénué d'effets secondaires graves. Ainsi un certain
nombre de traitements, enccr2 au stade eX:--3rimental, sont
susceptibles de passer dans la pratique courante. Et l'exploi-
t~tion du réseau idiotypique en pzr~iculier, pour inhiber les
idiotypes des lymphocytes T inducteurs ou effecteurs, pourrait
être prometteuse (9, 103).
Enfin, partant de nos prorr=s observations, nous avons
retenu :
*Le faitl' pourcentage de sénégalais concernés pour le
moment par la maladie. En effet la population âgée de plus de
50 ans est de 606.788 personnes, soit 9,20 % alors que nous
savons que la maladie concerne surtout cette tranche d'âge.
Il est évident que notre populatto.'l est jeune. Mais avec l'amé-
lioration du niveau de vie, nous aurons une population où le
pourcentage de sujets âgés sera important. Et le nombre de
cas de P. B. sera plus élevé d'autant plus que cette affection
ubiquitaire touche t?utes les races et tous les se'~ :6.
*Une particularité évolutive ~ la survenue de macules
hypochromiques post-'bulleuses des noirs africains alors que
les macules cl --.ssiquement décrites sont ~.' ;.. _.rcIô.ro1tiques.
B 1 3 LlO G RA PHI E
- 124 -
1 - AHMED R. A., HARûY D.
Bullous pemphigoId family of auto-immune disease
Int. J. Derrratol. USA, 1981, 20, n08, 541-543
2 - AH!1ED R. A., KONQUI A., DARK :1. S 0' TIt-vARI J. L., TERASAKI P. I.
DR antigens in bullous pemphigoid
Arch.
Derrnatol. USA, 1984, 120, 795
3 - AHMED R.A., COHEN E., BLUMENSON L. E., PROVOST T. T.,
HLA in bullous pemphigoId
Arch.
Derrnatol. USA, 1977, 11~, 1121
4 - AHMED R.A.
r'lAIZE J. c., PROVOST T. T.
7
BullOus pemphigoId
Arch. Derrna·col. USA, 1977, 113, 1043 c -1046.
5 - AHI~D R.A., STEVENS R. H., SAXON A.
Production of antibasem~nt menbcane 0" zone antibody by peri-
pheral blood leukocytes of bullous pemphigoid.
Jo Clin. Immunol. USA, 1982, ~, n03, 179-185.
6 - ALLAIN G.
Les grandes dermatoses bulleuses au Sénégal
Thèse Méd. Dakar 1969, n06
7 - AMBLARO P. 1 REYHOND .J. L., BEANI J. C. 1 POUZOL P., CARPENTIER P.
Anticoagulant acquis d'origine immunologiq~e : association
d'une pemphigoïde bulleuse localisée et d'un anticoagulant
anti-facteur VIII
Nouvo Presse I1éd. FRA, 1981, 10, n031, 2584-2585.
8 .• ASBRINK E., HOFiiARK A.
Clinical variations in bullous ?emphigoid with resoect
to early symptoms
Acta Derm. Vénéréol. SHE,
1981, .~; n05, 417-421.
9 - BACH J. F., LESAURE Ph.
I~~unologie~de la biologie à la cliniaue
Bd. Flammarion L~édecine Sciences Franc.
19B2, 75--76
10 .- BARRIERE H"
BUREAU B .':?ELI"'>l ,J., srrALDER J. P., BRISSON C,
Prurit ~sine materia~ et pernphigoIde bulleuse
Ann. Dermatol. Vénéréol. FRA 1931 v 103, nO 5, 445-446
11
- BEA.L\\l :3 .1? ~ t:iICEBL B., FUREY :'1., Ti :ORI'n~ G. ,ŒLTZER J... 0
Vesicular pe~phigoid
Arch. Dermatol. 1976, 112,_ 1402- 1404
12 -
BER,.'TSTc~IN J. E., ':'lEDEi'lICA tl., SOI/rAIN K.
Coexistence of localised bullous pem~higoid, morphee and
s~=orneal Dustulosis
Arch. Dermatol. V.S.A, 1981, l.!.Z.L n° 11." 725--727
13 -~ BEUTNERE. H., CHORZELSKI T. P,., B;.~Aj\\1 s. Fo, ,JORDON R.~.
Immunopathology of the skin ~
labeler~ ant.ibiodies studies
strasbourg, Penna, DO~'lden, Hutchinson and Ross, 1973
14 - BEUTNER E.~., JORDON R. E •• CHORZELSKI T. P.
The immunopathology of pemp~i~us and bullous pemphigoid
Jo Investo Dermatol. 1968,51,63--80
15 - BINET O., BRm~ETI~RE R. A., R~BARY G.
Immunologie studies of bullous penvJhigoid associated wi th.
adenocarcinoma of the colon
[-Ta
Engl. ,Li~e(L 1983, 308
--'
-
126 -
16 - BI.OO. :FIEI.D S. r STOCKDELL Go, BARNE'rSON R. S.
Thymic hypoplasia, auto-irnl'llUne
hf.:.emolytic anaemia and
juvenile pemphigoid in an enfant.
Dr. J. Dermatol. GBR 1982, 106, n03, 353-355.
17 - BONNERANDI J. Jo, DERVAUX BARR0
Immunopathologie de la dermatite herpètiforr.le et de la
pemphigoïde bulleuse.
Ann. Dermatol. Vé1-::éréol. 1S79, 106, nO 10, 815,
18 - BONNETBLArlC
J. H., PUJADE-LAURAINE M. D. et SAURAT H. H.
Les "maladies de Durhing-BrocqH
Encycl. rIed. Chir., Paris, Dermatologie, 12455 A10 , 2, 198
1 9 .- BONNET BLANC J. :':..:., SOUYRI N., ROUX ,J e
Pemphigoïde révélée par une lésion sur cicatrice.
Ann. Derrnatol. Vénéréol. FRA 1980, 107, nO 10, 951
20 -
BRUN P., BARPB R.
Pemphigoïde bulleuse induite par la photochimiothérapie du
psoriasis à propos àe 2 cas, avec revue de la
littérature
Ann. Derrnatol. Vénéréol. FRA 1982, 109, nOS, 461-468.
21
.- BURNHAi'1 T. K., NIY.1S L.P.
Case for diaçrnostic ~ vesicular pemph.igoid ? Inu1unofluo"
rescence nicroscopy studies.
Arch. DermatoL USA, 1982, 118, n07, 506~'511
22 .- CALLEN J.
F 0' .:.ic CALL ~L ~~.
Bullous pemphigoid anc1 Iiashirnoto's thyroiditis
J. lm. Acad. Vermatol. USA, 1981, ~v nOS, 558-560
1
0 0 0 / ' > 0 .
-
127 -
23 - CASTEL T., GRAT}\\COS R., CASTRO J., BERGADA E., T..ECHA H.,
11ASCARO J. H.
Bullous pemphigoid induced by Furosemide
Clin. Exp. Dermatol. GBR 1981, i, n03, 535-638
24 -, CHEVRANT .- BRETON' J.
Dermatoses bulleuses immunologiques {auto-immunes}
Dennatologie Rev. Prat. 1980, 30, 53~ 3713-3733
25 - CHORZELSKI T., JABLŒ15KA S • BLASZCSYX;,L
Auto antibodies in peffi@higoid
Dermatologica 1968, 36, 323-324
26 - CIHITAN A., BERTAZr~ONI:\\L G.
Pemphigoïde holloso associato ad una para-?rotéinemia
G. Ital. Dermatol. Vt::nt::reol. ITA 1982, 117, n° 1, 35-36
:2 7 -, CIVA'fTIl J., BEI..AICH S. JEAtTtDUGIN ('1., AUBNIERE E.,
FEUILLADE 1'::1.
4 cas de pemphigoïde bulleuse à prédolninance palmo-plantaire.
Société de Dermatologie Paris, fiiars 1979
2e
. CIVATTE J., BELAICH S 0' i"lOREL P., .eERRŒ~1 ,J. et JEA!WOUGIN
pemphigoïde huIleuse familiale
Ann.
Dermatol.
VénérÉol. 1979, 106, nO 12, 1041-1042.
29-
COffi'L~1E RoH., GIANNETTI A.
IgD in variolls
dermatosis ~ Imrnunofluorescence studies
Br. J. Deriaatol. 1971, 84, 523-'533
30 - COffi·Uli~E
Ro H. SZABO E.
Immuno'-Histopathology of the skin in peplphig,:>id
Br.J. Dermatolo 1970, 83, 435-4450
- 128 -
31 - DANIEL F.
Progrès en Dermatologie Pratique 1973-1983
Unicet Labo 1983 l
29--48.
32 ~ DANIEL SU H. P., HAs.'1-NAN IL LIU. and ROY S. ROGERS
Clinical variants of pernphisoid
Interr.,
J. of Dermatol. 1906, 25, 17~·24.
33 ~ DAVIES MeG. et EADY R.A.Je
Bullous pemphigoid with linear basernent membrane zone IgA
Clin, Exp. Dermatol. 1980, 5, nO 1 ~ 79
In Encycl. l'ied. Chir • paris-Dermatologie 12455 A10,
2, 19820
34 - DBGOS
R.
Dermatologie
Eà. Flarnrnarion Paris 1981, 425-4600
35 ~ DESCHA1JPS Po, LEROY
La maladie de Duhring-Brocq
Encycl 0 Héd. chire Paris Dermatologie 1978, 1004,
503-513.
36 - DIOUF L.
Syndrôme de ~vell à propos de 22 cas
Thèse lled. Dakar 1986, n017
37··
DWERTRET L 0' BERTRAUX B., FOSSE :,10, TOURAINE R0
Cellular events leading to blister formation in bullous
pemphigoid
Br. J. Dermatol. GBR 1900, 103 l' nO 6, (; Î 5""624.
o o a , / o c l )
- 129 -
38 ,., DVORAK A. H., J't1IHl'1 ~<LC.Jr, OSAGE J. E., K~vAN T. 8"
AUSTEN K.
F., WINTROUB B. U.
Bullous pemphigoid and ultrastructural study of the
inflw~atory reponse ~ eosinophil, basophil and mast
cell granule changes in multiple biopsies from one
patient.
~
Invest. Dermatol. USA, 1982, 7$, na 2, 91 - 101
3 9 .~ ENG TY, HOGAN H. J. q JORDAN R. Ii: •
Oesophageal involvement in bullous pemphigoid ~ a
possible cause of gastro-intestinal haemorrhage.
Br. J.
Derrnat. 1978, 99, 207-210
40 - ERNST T. M., MARSCH W. C.
Induktion eines lokalisierten pemphighoides
durch energiererche strahiein (survenue d'une pemphi-
goide localisée après radiothérapie).
Dermatologica CHE 1981, .!..L, nO:;, 73 0 :',",.
11
-
FURUKAWA F"
OZAKI rI., lMANURA S., HtROSE S.
Bullous pemphigoid associated with radiothérapy
for
oesophageal carcinoma.
nermatologica CHE, 1981, 162, nO 6, 451-454.
'12 .~ G&1i:'10N ~,~. R., RUDDY S., SAt·1S !4. ~J ...Jr, CARLO J. R.
Relationship
of bêta 1 H globulin and cleavage fragments
of the third compoment
of complement
in the skin of
patients with bullous pernphigoid and dermatitis herpeti u
formis.
Clin. Immuncpatl.olog.USA 1981, _20, n° 1, 21··30
43 .-. GAI·mON 'iL
R., dERRITT C.C., LEl·as D.n., SAdS H.,E.
Jr,
WREELER C.E. Jr, CARLO J. R.
Functional evidenceEor complement activating immune
complexes in the skin of patients with bullous oemphigoid.
;j-.
Invest. Dermatol. USA 1982 , 78, nO 1 f
52--57.
0/0 '" D
n
.,
- 130 -
44 - GAf.1i<I.0N t"1. R., 1vIERRITT C.C., LEWIS D.H., fAI"IS tI.H. Jr,
WHEELER C.E. Jr, CARLO J.
Leucocyte chemotaxis to the dermal epidermal function
of human skin mediated by pemphigoid antibody and corn'~
plement. 1'1echanism of cell attachment in the vitro
leukocyte attac~~ent method.
J. Invest. Dermatol. USA 1981, 76, na 6, 514-522.
45 - GAi"f.10N Vol. R., LEHIS D. H. p CARLO J
R.,
SA.H.S \\'i. IL
Jr,
0
vmE;~LER C :c. Jr
0
Pemphigoid antibody rrediated attachment of peripheral
blood leukocytes at the dermal epidermal function of
human skin.
J.
INvest. Dermatol.USA 1980, 75, nO 4, 334··339.
46 - GIAUNDiiI ,1. l'1., CALLEN J. P ., GRUBZR G. G •
Bullous pemphigoid and rheumatoid arthritis
J. Nù. Acad. Derrnatol. USA 1981, i, n 0 6, 695-697.
47 - GOHES .:I.A., Dk'.1BUYANT C., THIVOLET .J 0' BUSSY R.
Bullous pernphigoid g a correlati~e study of auto-anti-
bodies, circulating immune complexes and der30-epidermal
deposits.
Br. ,J. Dermatol. 1982, 107, na 1, .'13-51.
48 -
GOODNOUGP: L.T., NUIR A.
Bullous pernphigoid as a manifestation of chronic
lyrnphocyt leukernia.
Arch. Intern. l·leè. USA 1980, 140, n° 11, 1526-1527.
49 - GREl~IiI P. :1., LEVY GoN., KH·1(; A •.T 0 v DIAZ L.A.
Sorne biochernical proper~ies 0:1: ;)emphigoid antigen
bound to the surface of dissociated épiderrnal basal cells.
J. Investo Dermatol. USA 1980, ~, n03, 190-192.
00./000
-·131 -
50 ~ GUILLOT B., l'1ALBOS S., DONADIO D., GUILHOU J.J.,
r1EYNADIER J.
Pemphigoide bulleuse : intérêt du traitement par
la plasmaphérèse.
Nouv. Presse 7.vlédo FRA, 1980, 2., n° 39, 2920
51 - HADDING U.
Le système complément.
Documenta Geigy SHITZERLAND 1980, 3~15.
52 - HAENSCH R., HOt1HERICH CHr., ANGERSTEIN ~'.J.
Rare manifestation of a bullous pemphigoiè of Lever
type in the larynx
Laryng. Rhinol. Otel. 1985, 64, 455-''158.
53 -
HEID E., L'~ALEVILIJE J . , ROUE RI D., GROSSHANS E. BASSET A.
Intérêt de la diète iodée dans la maladie de Duhring-
-Brocq g ses incidences sur le test thérapeutique
sulfones-sulfamides.
Bull. Soc. Fr. Derm. 9yph. 1973, §O, 10-12.
54 - HEINE KARL Go p ADARSH KY.:>lAR, ROBER'l' E., JORDON
Pemphigus like antibodies in bullous pernphigoid
Arch. Dermatol. 1977, 113, 1693-1695.
55 - HINTNER H. q TARPEINER G., 1I0NIGSlm.I.'1N H. p HOL? K.
Lichen plan et pemphigoide bulleuse.
Acta Dermatol. VE::n~r~ol. Suppl. :]'~m 1979, 5a, n C) 85,
71··76.
56 -
HOUlES R., BLACK H. IL, ~'iILLIAaSON D. il., SCUTT R. ~1. B.
Herpes gestationis and bullous pemphigoid : a disease
spectrura.
Br. J.
Dermatol. GBR 1980, 103, nOS, 535~541.
~ 132 ~"
57 - HOLUBAR K., RONARD K., STlNGL G.
Detection by irrununo electron microscopy of immuno··
globulin G deposits in skin of immunofluorescence
negative herpes gestationis.
Br. J. Dermatolo 1977, 96, nOS, 569-571.
56 -
HOLUBAR K., l"lOLFF K., HOnRAD K. et 3EUTNER E. H.,
Ultrastruotural localization of irnmunoglobulins in
bullous pemphi~oid skin. Employment of a new
peroxidase anti~peroxidase multistep method.
J. lnvest. Dermatolo 1975, 6~, nO~, 220-2270
59 -
HONEYMAN J.T., HONEY~~~ A., L03lTZ ~.C.
The enigma of bullous pemphi~oid and dermatitis herpe-
tiformis.
Arch. Dermato1. 1972, 10~, 22--25
60 -
HONEYJ:1AN cl. F., HONEYNAN Ao R., DE LA PARm\\ H.A.
Polymorphe pemphigoid
Arch. Dermatol. 1979, 115, 423-427.
61 -
HOW J., BEd18HER P. D., STANKLER Lo
Bullous pe:nphigoid, polymyalgia rheumatica and thyroid
disems.
Br. J. Dermato1. GBR 1980, .10i, nO 2, 201-- 204.
62··
HURlEZ Cl." DESMONS P., BERGOEND Ho
Abrégés de Dermatologie clinique et vénéréologie
Masson 3d. Paris 1978, 227-2290
63-
JABLONSKA So, CHORZELSKl T.P., BEUTNER E.H.,
. HAClEJŒ:JSKA E.,
RZESA G.
Dermatitis herpetiformis and bullous penphiqoid.
Arch. Dermatol. 1976, 112, n° 1, 4,5,40.
, .
• •
/
•
Q
0
- 133 --
64 -
JORDaN RoE., BEUTNER EoHo, WITERSRI E., BLUMENTHAL Go,
HALB r·'lo, LEVER ~J F
0
0
Basement zone antibodies in bullous pernphigoid
J~1A 1967, 200, 751-7560
65 - JORDaN RoEo, SCHROETER AoLo, GOOD R.A., DAY NoK.
The complement system in bullous pemphigoid
Clin 0 Immunolo ImmunopathoL 1975, 1.f 3()7~314.
66 - JORDOcl RoE., TRIFTSBAUSER C.To, SCHROETER A.L.
Direct immunofluorescent studies of pemphigus
and
bullous pemphigoid.
Archo DermatoL 1971, 103-, 48,j-·491
67 - JORDaN RoEo, MACKEL S.E . .
Pemphigus and bullous pemphigoid.
I.M.J. 1980, 157, 46-51
68 - JORDaN RoEo, HEINE R.G., TAPPEI~E G., BUSHKELL LoLo,
PROVOST ToT.
The inIDlunofluorescence studies and characterization of
il H G Factor'~.
J. Clino Investo 1976, 57, 142614330
69 - JORDaN RoEo SAas H.r1., BEUTNER EoF.
Complement irnmunofluorescent sta1ninq in bullous
pemphigoido
J. Lab. Clin. Ned. 1969, 74, 548-5560
70 - JaRDON RoEo, KAHAHA S., FRITZ KoAo
Irnmunopathologic mechnanisms in pemphigus and
bullous pemphiqoido
85
Jolnvesto Dermatol. USA 1985:-725~785 in Meunier Lo Thèse 0
lIed
;'1ontpellier 1986.
0
-
134 -
71
- KATZ S.I., HERTZ K.C., YAOITA H.
"Herpes gestationis rl
~ IT!lJnunopathology and characteri~
zation of the p. G Factor.
Jo Clin.
Invest.
1976, 57,1434-1441.
72 - KATZ A., ~HNTA J.O., 'rOOLE IJ. H. P., ~-1EDWIDSKY f'L
Irnrnunopathologic study of herpes ~estationis in mother
and infant.
Arch. Dermatol.
1977, 113 9 nO 8,1069-1072.
73 - KArrz s. 1., FALCHUK Z.H. j1 DAHL N. V.
HIlA AS genetic link bet\\'1een dermati tis her!!letiformis
and gluten sensitive enteropathy.
J.
Clin. Invest.
1972, ~, 2977~2980.
74 - KHAJ.\\? 11.0 j1 AYYAR R., ilICHAELSOi;} J.O., HEAVER R. E. et
HIJ.JL ~.O.
Transfer facto~ treatment in bullous nemphiqoid.
ITIrt,:>aired T. cell function 0
Derrnatologica,
1980, 161, nO{~, J43-249.
75 - KINT A., GEERTS ;-1{. TJ., VANlIES'rE B. et DE CUYPER Co
Herpes gestationis. Etude histologique et ultras-
tructurale.
Ann. Dermatol. VénéréoL, 1980, 107, n012 .• 1133--1142.
76 - KUOKKlJ.'JEN K., EELIN B.
Pemphigoid vegetans : reoort of a case.
Arch. Dermatol. USA 1981, lJ2, n01j1 56-57.
77 - KUHldI,RA S., IUSHIKAHA T. il SUGl~T.TI-iRP1 H., HATANO l'L
correlation between complement fixing pemrhi~oid
antibody titres and disease activity
J. Dermatol. JPN, 1980, l, n02, 127-130.
- 135 ,-
78 - LAI\\1BERT D,
La grossesse en Dermatologie.
P. O. S. Laboratoire Departement Dermatologie
1984 , 10-12.
79 - LASKARIS G.• NICOLIS G.
Immunopathology of oral mucosa in bullous pemphigoid.
Oral Surg. Oral Hed. Oral Pathol. USA. 1980, 50, n04
340·- 345.
80 - LEE C.W .• JORDON R.E.
The complement system in bullous pemphigoid.VII.
Fixation of the regulatory protein b~ta 1 H 910-
bulin by pemphigoid antibody.
J.
Invest.
Dermatol. 1980, 75, n06. 465--469
81 - LEVER W.F.
Pemphigus.
aedicine 1953. 32
1-123.
82 - LEVER ~i. F.
Pemphigus and pemphigoid.
Charles C. Thomas Publisher 1965, Springfield II,
83 .. LEVER H. F ., SCHAmmURG-LEVER G.
Histopathblogy of the skin 6ème éd. Philadelphia
JB
Uppincott, 1983. 113-117
In
Int. J. of DermatoJ. 1986, 25, 17·~-2tj.
84 - LEVER %'. F.
PeMphigus and pernphigoid. A review of the advances
made since 196~.
J. Am. Acad, Dennatol. USA 1979, 1, n01.
2-31
In Encycl.Hed. chir. Paris Dermatologie 1982.
".. 136 ..
35 -
LORET'l'B G.
Ilaladie de Duhring~Brocq et pe~nhigus vulgaire ~
Données actuelles
(à propos D(~ 33 cas de maladie de
Duhring=Brocq et 7 cas de oSill0 higus vulgaire).
Thèse ."iéd. 'l'ours 1976.
36 - }ffiGID HoA., AKHTAR
:!ACiC.zy 1). :~\\'.\\, 7 BUTLSR P. G •
Bullous peI:lphigoid of chemothera~y for choriocarcinoma.
Int. ,Jo Derrnatol. USA 1982,
21.1
n01 f
32·-35.
?:CKEE P, II.;
BUOCAL jj. v BLi\\CI< '·1 .~
J.. J
'" '......
I~E::n:3DY L uA.
A study of beni0n chronic bullous dernatosis of chil~'
hood and comparaison ~,,'i th ùerü.ati tis herpetifor:~13
anél. bullous pei'1111higoid occuring in chilc1h.ood.
Clin., Sxper, Den1Rttol. GBR 1SCJ ...~f n"2, 159--176.
In 3.:3,·,C. Paris Derr~li'ltolo(fie 198'2.
eu -.:.iATEI.2U :::. L.
!>.nalyse et étude des correla·tions des critères de
diffsrenciation entre pe~phigorde bulleuse et
dermatite her~6tifor~e.
'lôhèse :,~éi.. Paris 1971
in 'rh83é ·;eëL Paris VII.'
197G.
Direct 1!mnuno,:luorescence of skin using formalin
fixed
0araffin ,. el"î..)eèè.eè sections.
J. Clin. Path. GCR 19nO, 33~ n° 4, 355-369.
3tude in vivo et in vitro dos fonctions des "olv"
nue leaires au cours de la peEr'"'higoïd€. bt:lleuse 0
l'hèse:~ont;)ellier 1:1over.i.bre 1 ;;[;6.
/
O o , ) 0 t
0 0 0
_. 137
91 ~.
NEUFELD R.,
PORTNOY N.,
PODSTEIN IL
Bullous pemphigoid in
one hundred year old man
Cutis USA 1980, 26, n03, 290--192.
92 - NISHIKArlA T., HATANO H., KURRIHARA S., HARADA T.
Binding of b~llous pemphigoid antibodies to basal
cells.
J. Invest. Dermatol. USA 1980, li, n06, 389-391.
93 -. OL~iOE:
L.,
DE DIEGO V.
~soriasis et pemphigoïde.
De!" '·'tologica, CHE 1981, 63, n01,
105-·112.
94 _. PECK S .!-!., OSSERUAN K. E. ;~ŒIHER L. B., LEFKOVIT8 A.
OSSER.l'1AN R. S,
Studies in bullous diseascs g immunofluorescent sero-
logical test~.
N. Engl. J. Med.: 1968, 279, 951-958.
95 - PE!::I1.. 3ERGER H., GSCHN1-\\IT F., KONRAD K. et HOLUB]~R K.
Bullous pemphigoid, he~pes gestationis and linear
dermatitis herpetiformis
g
circulati~g anti-basement
membrane zone antibodies
g
in vitro studies.
J.
Invest. Dermatol. 1980, 7~, n02, 105-108.
96 -
PERSON Jr, ROGERS R.S.
Bullous pemphigoid rcsponding to sulfapyridazine and
the sulfones.
Arch. Dermatol. USA 1977 , 113, 610-615.
97 - PERSON J.R., ROGER R.S. III
Bullous and cic~tricial peM~higoid
clinical,
histopathologic and immunopathologic correlations.
~ayo Clin. Proc. 1977, 52, 54-66.
i
~Dt./OOg
-
138 -
98 - PIERARD J., WHIMSTER 1.
The histological diagnosis of dermatitis herpetiforrnis,
bullOus pemphigoid and erythema multiforme.
Br. J. Dermatol., 1961, 73,253=266.
99 -: PROVOST T.T., TOHASI T.B.Jr
lrnmunopathology of bullous pemphigoid.
Clin. Exp. LiIlllunopathology 1974, ]J!, 193-200.
100 - PUJADE o~ LAURAINE f'l. D.
Nosologie de la maladie de Duhring~Brocg.
Thèse Héd. Paris VII 1978.
101 -
PULLriANN H., 'l'ROST rr., WITTE u.
Akzale Dlasen bildung unter PUVA-·Thérapie
(formation de vesicules sur les mùi:lbres sous PUVA-thérapie)
H +G, Z, Hautkz~ DEU 1982, 57, n04, 288~293.
102 - RENOUX H., PliULAY A.L., CARLI-BASSBT C., LRETTE G.,
RENOUX G.
Correlation entre la réactivité i~ùunitaire et l'évolution
clinique dans un cas de pemphigoïde bulleuse.
Ann. Dermatol. Vénéréol. FRA 1980: ~qr. n011, 1095-1096.
103 - ROITT 1 .lL, BROS·rOFF J., ;-{i\\LE D.
Immunologie Fondamentale et a~pliquée.
MEDSI PARIS 1986, 23.1 - 23.11.
104 - ROOK A. WILKINSON D.5., EBLING F.J.G.
Textbbok of dermatology Ed. Arthur Rook, DS, ~lilkinson
and F.J.G. Ebling, Oxforn, London 1~75, 1315-1318.
lD5 - RUDDY S., GIGLI 1., AUSTEN K.F.
The complement syster:t of man
N. EngL ,J. jv.\\ed.
1972, 267,489-495,545-549,592-596.
000/ •. 0
,->
139 ~
106 - RUSSEL J,R., GOOLAHALI S.R.
IgA bullous pemphigoid : a distinct blestering disorder.
Br.
J. Dermatol. GBR 1980, 102, n06, 719-725.
1 07 - Slù-lS W. i1-1., JORDaN R. E.
Correlation of peILlphigoid and pemphiqus antibody titers
with diseasc activity
Br. J. Dermatol. 1971, 81, 7-13 in Arch. Dermatol.
1977, 113.
108 - SA!viS ti •.k:. ,Ir. r GLEICH Go J 0
Fal1ure to transfer bullous pemphigoid with serum
from patients.
Proc. Soc. Exp. Biol. Med, 1971, ll~, 1027-1036.
109 - SAURAT R.H., DIDIBRJEAN L., CALS~CADORET F., COLLONIER C"
PUISSAN'l' 1\\.
Pemphigoïde papuleuse.
Ann. Derm'3.tol. Vénéréol~ 1978, 105, n011, 973,-976.
110 - SAURAT J.H.
Pemphigoïde bulleuse de l'enfant.
Ann. Pediat, Paris 1982, 29, n01, <~O··4C
111 - SAURAT J,H.
Pemphigoide bulleuse de l'enfant
Sem. Hop. Fra. 1982, 58, n025, 1563-1567.
112 - SAURAT J.::1. 1 GROSSHANS E., J..AUGIER P., LACHAPEJ...LE J. !:-,.
Précis de Dermbtologie et Vénéréologie.
Masson Ed. Paris 1987, 137-190.
113 - SCHAJ'JIBURG=L:E:VER G., ORFl\\j.'mS C. E., I,EVZR H. F.
Electron microscopic study of bullous ~eruphigoid.
Arch. Dennatol. 1972, 106
662 '--667.
1
0 0 0 / 0 0 0
_. 140 -
1 1 4 .- S ILBERT J. Go.. BRODY N.
Localized bullous pemphigoid with negative immunofluo-
rescence.
CUTIS FRA 1981, 28, n05, 562-565.
115 - SOUTEYRk~D P., PIERINI Ao~., FERN1~1DEZ BUSSY R.,
THIVOLET ,;., CA.::ŒAZ]\\;~1D F.
Lichen planus pemphigoi~
~ entity or association
Dermatologica '1981, 162, n05, 414···416.
116 - STANLEY J. R.: Hl-iHLEY-NELSON P., POIRIER ~!., KATZ S.I.,
YUSPAS S.H.
Detection of pemphigoid antigen, perill"}higus antigen and
keratin filament by indirect irnrnunofluorescent in
cultured human epiderMal cells"
J. Invest. Dermatol. USA, 1980, 75, n02, 183-186.
117 -
S'I'ANLEY J .R., HAtJLEY-NELSON P., YAZ~.R ;:'.i.., r·1.7\\.RTIN G.R.,
KATZ S.I.
Larninin and bullous pemphigoid antigen are distinct
basernent membrane proteines
~ynthesjzed b? epidermal cells.
J.
Invest. Dermatol. USA 1982, JI3., nOf, (\\56'~459
118 - STINGL G.: HOLUBAR K.
Coexistence of lichen planus and bullous per':l.::?higoid an
immunopathological study.
Br. J. Dermatol. GBR 1975, 21, n03, 313=320.
119 -
SZABO E., Huez s., KOVACS L.
Coesistent atypical bullous pemphigoid and svstemic
lupus erythe!.natosus.
Br. Jo Dermatol. GBR 1981, 104, n01. 71'-75.
1 20 - TANAKr.~ T. u OGIl'SO A., OGURl'. K.
A case of bullous pemphigoid and transi t.ional cell car'"
cinoma of the jlader, Demonstration of a circulating
factor reactive with baseme~t ~embrane zone of skin and
of bladder carcinoma.
Arch. Dermatol. 1983, 119, 704- 70S.
ooo>/~oo
1 41
-
O Q
121 - T~PPEINER G. r KONRAD R. q HOLUBAR K.
Erythrodermic bullous ?emDhigoid ~ report of a case.
J. Am.
Acad. DermatoL US.h 1982 q .§., nO <1 q 489- 492.
122 .. THIVOLl'~T J. 1 BEYVIN A J ., PE:RROT H., ANDRE I.
0
Auto=irnmunité au cours de la maladie de Duhring-Brocq.
Bull.
Soc. Fr. Derm. Syph. 1969
7!.. 463-4.~7.
1 23 ... 'l'RIVOLET ..T., BEYV rN A. ,I •
Immunologie de la for~e pemphigoïde de la maladie de
Duhring-Brocqo
Bull. Soc. Fr. Derm. SYDh. 1971 q 78, 369-390.
..
-
1 24 - THIVOL2T J., BARTHELm'~Y fI., QI·!.RT C.
Etude irnnunologique de la pemphiqoide bulleuse q
de la pernphigoïde cicatricielle et de llherpes gestationis.
Ann. Dermatol. Vén~réol. 19E5 q 112, 403-410.
125 - TI~ARI J.C. q TERASAKI P.~.
The lymphocyte.
New York, Alan R. Liss Inc' Q 1981, 151-163.
126 - TRûST T.H., STEIGLEDER G.n.; BODEUX E.
Ililmuno~'electron rnicroscopica.l investigation YTi th a new
tracer peroxidase'-labelled 9rotein ~ lm a1?olication
for detection of pemphigus and bullous pemphigoid.
J. Invest. Dermatol. USA 1980, ~, n04, 328-330.
127 - TOURAINE R., REVUZ Jo
MJrégés Dermatologie clinique et Vénéréologie
Ed. r1asson, Paris 198) 61-·720
128 ~ Vlu~ DER MEER J.B.
Granular deposits of irnmunoglobulins in the skin
of patients with dermatitis herpetiformis.
An ilmnunofluorescent study.
Br. J. Dermatol. 1969, 81 Q t~93~·503.
- 142 "-
129 -
H1NTROUB B.U., M1Hl1 ~'i.C., GOETZL E.J., SOTER N.A.
et A.USTEN K.F.
!1orphologic and functional evidence for release of
mast'-cell products in b~JIQus. pemphigoid.
New Engl. J. Med. 1978, 29~, nOS; 417-421.
-....~_ .. l
"
.~, . /
,.
1 30 -
HOODLBY D.,
SAURAT J. H., PRUNI'ERAS H., REGN 1ER 1'1.
Pemphigoid, pemphigus and CR _ant.i:'gens in adul t hurnan
keratinocytes grown ou nonvil\\blè substrates.
J. 1nvest. Dermatol. USA 19C2 g 79, n01, 23-29.
131 - \\-i!OODLEY D., D1D1ERJEAN 1., REG'UER ?-1. SAURAT J.
PRUNIERAS Iii.
Bullous pemphigoid antigen synthetized in vitro by
hlliuan epidermal cells.
J. 1nvest. Dermatol. USA 1980, 75, n02, 148-151.
132 - YUNG C.-~L, SOLTAN1 K., LR1NCZ A.L.
Pemphigoid nodularis,
J. Nilo Acado DermatoL USA 1981 i 5, nO 1, 54-60.
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D'HIPPOCRATE -
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l'En présence des l-Ialtres de cette Ecole,
et de mes chers condisciples, je promets et je jure
d'être fidèle aux lois de l1Honneur et de la Probité
dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent
et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon
travail. Amnis à l'intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les
secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira
pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes
Maltres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que
j'ai reçue de leurs pères.
Qué les hommes m'accordent leur estime si je
suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert
d'opp=obre et méprisé de mes confrères si j'y manque".
ANNEXE II
.....
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------,-_..--
A
'L.,
Vu
Vu
lE PRESIDENT DU JURY
LE DOYEN
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITË nE
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