UNIVERSITE DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Année 1984
N' 114
CONTRIBUTION A L'ETUDE
DU PIED BOT VARUS EQUIN CONGENITAL
(Résultats du traitement d'une Série de 32 malades
représentant 42 pieds bots varus équins congénitaux.)
CCN5E1L ÀF~ICA\\N ET NIAI.GACHE IiI
POUR L'F.NSE:GNEN\\~NT SU?~RlEUR
1 C. A. M. E. S. -
p~~DOUGOU .
\\ Arrivée 3- ~ .MA\\..
,..•' .
THE S E::nreg:s.,é :,·]'iS n,#·O· O, 3· 0, g..
1.
._
.'.,-."7-'-'-"'~--
présentée et soutenue publiquement le 12 juillet 1984
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D'ETAT)
par
Mouhamadou NDIAYE
,
né le 4 janvier 1954 à DA~AR (Sénégal)
' - -....... '
.
Interne des Hôpitaux de DAKAR
Président du Jury
: Professeur Adrien DIOP
Directeurs de Thèse: Professeur Adrien DIOP
Docteur E. Ibrahirna DIOP

---

FACULTE
DE
MEDECINE
ET
DE
PHARMACIE
PERSONNEL DE LA FACULTE
DOyEN
M.
Ibrahima DIOP i'1AR
PREMIER ASSESSEUR •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
M.
Oumar SYLLA
DEUXIEME AS,SESSEUR
M.
Samba DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS..
M.
Ousmane SOUMARE
_=_:_:_=_=_=_:_=_=_=_=_=_=_=_c_=_=_
•

---

uNIVERSITE
DE
DAKAR
Faculté de Médecine et de Pharmacie
HEDECINE
===============
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE
1983
1984
PROF ESS EURS
TITULAIRES
M.
Pau 1
CORREA
Gynécologie-Obstétrique
M.
Hervé
DE LAUTURE
Médecine Préventive
t~.
Joseph
DIALLO
Ophtalmologie
M.
Samba
DI ALLO
Pa ra s ito 1og ie
M.
Franço is
DI ENG
Médecine Légale
I~.
Adrien
DIOP
Chirurgie Générale
M.
Biram
DIOP
Médecine Interne
M.
Ibrahlma
DIOP MAR
Maladies Infectieuses
M.
Lami ne
DIOP
O.R.L.
~1.
Samba
GUEYE
Anesthésiologie
M.
Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Pathologique
M.
René
NDOYE
Biophysique
t~.
Idrissa
POUYE
Orthopédie - Traumatologie
M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
M.
Gabriel
SENGHOR
Péd iatr ie
+
M.
Dédéou
SIMAGA
Chirurgie Générale
1·1.
Ahmédou Moustapha
SOW
Centre Anti-diabétlque
M.
Sad 10
SYLLA
Anatomie
~1.
Henri
TOSSOU
Urologie
PROFESSEURS
SANS
CHAIRE
M.
Oumar
BAD
Thérapeutique
M.
Abdourahmane
KANE
Pneumophtisiologie
!~.
Abdou rahmane
SOW
Maladies Infectieuses
+ Professeur associé
' "
/ ...

---

PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
i'i.
Pierre
LI\\I~OUCHE
Radiologie
MAITRE DE CmlFERENCES AGr·ŒGES
1'1.
Fadel
DIADHiOU
Gynécologie-Obstétrique
I~.
Lami ne
DI AKHATE
Hématologie
1'1.
8abacar
DIOP
Psych iatrie
+
~/1.
Samba
DIOP
~1édec i ne Préventive
,t
Sémou
DIOUF
Cardiologie
,1.
Mohamadou
FALL
Péd iatr ie
". Ar ist ide
MENSAH
Urologie
M.
Bassirou
NDIAYE
Dermatologie
~l.
1 brah ima
Pi erre
NDIAYE
Neurologie
I~ .
Abibou
SM~B
Bactériologie-Virologie
M.
Ibrahima
SECK
Biochimie Médicale
M.
Papa
TOURE
Cancérologie
M.
Alassane
WADE
Ophtalmologie
r..t
Ibrahima
WONE
~~édec i ne Préventive
CHARGES
D'ENSEIGNEMENT
M.
Jacques
ARNOLD
Histoiogie-Embryologie
M.
Gi Il es
CHERBONNEL
Chirurgie Générale
M.
Aiexis
COUMBARAS
Maladies Infectieuses
I~.
Jean Berna rd
MAUFERON
Neurologie
Mme Jacquel ine
PIQUET
Biophysique
M.
Jacques
STEPHANY
Psychiatrie
I~ 1TRES
ASSISTANTS
j·l.
José-Mar i e
AFOUTOU
Histologie
Mme Gisèle
BLAVY
Hématologie
Mme i~ 1re i Ile
DAVID
Bactériologie-Virologie
M. Moussa Lamine
SOI'!
Anatomie
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- - - - - - - - - - - - - - -
0
. _ - - - - - _ . _ -
+
Personnel en détachement
... / ...

---

ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
rvL
Fa Ilou
CISSE
Physiologie
',f,
l'i.
I~oussa Fafa
CISSE
Bactér i0 1og i e--V i ro 1og ie
t"l,.
Abdarahmane
OIA
Anatomie
H.
Pierre
DUFETEL
Physiologie
fJ, •
Alain
FERRER
Histologie-Embryologie
M.
Oumar
GAYE
Paras ito 1og 1e
1-.1.
Alain
LECmHE
Biophysique
~.j,
Jehan-Mari e
MAUPPIN
Anatomie
M.
Vi etor ino
MENDES
Anatomie Pathologique
M.
Adama
NDIAYE
Parasitologie
"~lle Mbayang
NOl AYE
Physioi-og i e
Iv1.
Gora
SECK
Physiologie
Mme Sylvie
SECI</GASSAt~A
Biophysique
M.
Doudou
THIAM
Hématologie
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS nES
SERV iCES U"II VERS 1TA 1RES DES HOP 1Ti~UX
M.
Ardo Boubou
BA
Chirurgie Générale
M.
Mamadou
BA
Pédiatrie
M.
Mous s'a
BADIANE
Electro-Radiologie
M.
Sai if
BADIANE
Maladies infectieuses
t~ •
Mohamed Diawo
BAH
Gynécologie-Obstétrique
"1me Awa Mar je
COLL
Maladies Infectieuses
"1.
Aly
DIAS
Gynécoiogie-Obstétrique
M.
Baye Assane
DI,%NE
Urologie
i'~.
El Hadj Ibrahima
DiOP
Orthopédie-Traumatoiogie
1'-1.
El Hadj Ma 1ick
DIOP
O.R. L.
H.
Saïd Nour
DIOP
Centre Anti-diabétique
Mme Thérèse Mcreira
DIOP
Hédecine Interne
M.
Babacar
FP,LL
Chirurgie Générale
;~.
Mamadou
GUEYE
Neuro-Chirurgie
... / ...

---

H.
Momar
GUEYE
Psychiatrie
f'1 ~
t~ichel
GIRAUD
Dermatologie
M.
Abdoul Almarny
HM1E
Pneumophtisiologie
~·L
Sa 1vy Léandre
MARTIN
Péd iatr ie
~,~
Sid Ahmed
MOGUEYA
Ch i rurg ie Générale
'"
H.
Claude
"10RE 1RF,
Péd; atr i e
+
I~ .
Anastase
MWUMVAI, EZ/'.
Audio-Visuel
jo1,
Médoune Robert
NDIAYE
Ophtalmologie
j"I.
Mohamed Fade 1
NDIAYE
Centre Anti-diabétique
M.
Aly
NGOM
Gynécologie-Obstétrique
M.
Franço is
PH 1LIPPE
~~édec i ne 1nterne
Mme Bi neta
SALL
Anesthésiologie
i~.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
M.
Seydina 1ssa Laye
SEYE
Orthopédie-Traumatoloqie
M.
Mamadou Lami ne
SO\\-I
Médecine Légalo
Mme Aby
SY/SIGNATE
Pédiatrie
M.
1smai 1a
SY
Pédiatrie
+
"" . Mady Oury
SYLLA
Cardiologie
M.
Omar
SYLLA
Psychiatrie
!~.
Yacouba Ishaga
TOURE
Médecine Interne
M.
t~arnadou
TRAORE
Gynécologie-Obstétrique
ATTACHES
ASS 1ST/~NTS DES SC 1ENCES FONDA~IEIHALES
"1.
Isidore Aloys
BOYE
Anatomie Pathologique
M.
Daouda
DIA
Biochimie Médicale
M.
Moctar
DIOP
Histologie-Embryologie
iV! •
Dramane
KONATE
Anatomie
Mme Chantal
PENOT
Médecine Préventive
~~ .
Niama Diop
SALL
Biochimie Médicale
r~1.
Meissa
TOURE
Biochimie Médicale
+
Assistant-Chef de cl inique associé.
... / ...

---

~1.
1·10hamed
AYAD
f"neumopht i s i 0 1oC) ie
!~1.
Massar
DIAGNE
Neurologie
M.
GorguÎ
DIOP
Cardiologie
;<./I:-W~ ~~ame Coumba
FALL!GF,YE
Institut Méd,,}c i ne Trop ica 1e
t,pp 1i quée
H.
Dj i br il
NDA\\v
Cancérologie
M.
Daouda
SO\\v
Psychiatrie
~'~m,: ~iari e Thérèse
SOW-GOERGER
~~édec i ne 1nterne
Yi.
Si 1bert
TENDING
O.R.L.

---

11 - CH 1RUI,G 1E DENTA1RE
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
~,lln" Nd i oro
NDIAYE
Parodontologie
Mme) Renée
NDIAYE
Odonto 1og i e l'révent i ve et'
Soc;;]I\\}
CHARGES
D'ENSEIGNEMENT
M.
Michel
DUPIOT
Odonto-Stomatologie
~\\.
André
SCHVARTZ
Dentisterie Opératoire
MAITRE
ASSISTANT
M.
Ibrahima
ElA
Pédodontie
ASSISTANT
DE
FACULTE
l"'me Chr i st iane
AGBOTON
Prothèse Denta i rG
Mme MaTmouna
BAD IANE
Dentisterie Opératoire
~1.
Papa Demba
DI ALLO
Parodontologie
Melle Fatou
GAYE
Dentisterie Opératoire
I~.
Abdoul Wakhabe
KANE
Dentisterie Opératoire
M.
MAC - HOI - CHANG
Prothèse Dentaire
f'.1.
Jean Loup
MOREAU
Parodontologie
I~.
Pau 1 Panka
QUEI"DENO
Orthopédie dento-faciale
M.
Ma 1lck
SEt·1BnJE
Parodontologie
1·1.
Jean Pau 1
TERR 1SSE
Prothèse Dentaire
M.
SaTd Nour
TOURE
Prothèse Dentaire
M.
t,bdou 1 Az iz
YAM
Pathologie et Thérapeutique
Danta ires
I~me France Anne
ZOGBI
Pédodontie
ATTACHE DE FACULTE
M.
Patrick
BEYLIE
Biologie et Matières Fondamen-
tales
M.
Mamadou Moustapha
GUEYE
Odon+o 1og ie Prévant ive et Soc i al'e
M.
~lal ick
MBAYE
Dentisterie Opératoire
... / ...

---

1 1 1 -
PHf,PM/\\C 1E
PROFESSEURS
TITULAIRES
i"Î.
Charles
01/\\ INE
Physique
1:,.
Humbert
G1ONO"8ARF3ER
Pharmaco 1 og iG ct Pharmacody-
namie
~·1.
Jean-Louis
POUSSET
Pharmacognosie
[,,1.
Oun-e r
SYLLA
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
PROFESSEUR SANS CHAIRE
~1.
1ssa
LO
Pharmacie Galénique
MAITRE DE CONFERENCES AGREGES
t.l.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
Franc 1s
LE GA 1 LLARD
Biochimie Pharmaceutique
M.
Pierre
TOURE
Pharmacie Galénique
CHARGE
D' ENSE 1GI~EMENT
M.
AI a in
LAU,iENS
Chimie des Substances
Naturelles
MAITRES - ASSISTANTS
l'Ame Ge nev i ève
BARON
Biochimie Pharmaceutique
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
Mme Pau 1ette
GIONO-BARBER
Pharmacodynamie
r;,.
Guy
MP.YNART
Botanique
Mme Urbane
TANGUY-SAVREUX
Chimie Organique et
Pharmacie Chimique
M.
~1ichel
TERR 1SSOL
Physique
... / ...

---

ASSISTANTS
Mlle 1ssa Be lia
81\\H
Parasitologie
M.
Mathias
BASHAHU
Physique Pharmaceutique
~1.
l:mmanuB
BASSENE
Pharmacognosie
1
r~ .
Ezéchiel
BI SALI NKUI~ 1
Biochimie PhBnnaceutique
M.
Jean-François
COOPER
Chimie Analytique
Iii.
Papa Amadou
DIOP
Biochimi& Pharmaceutique
:~1rnc:, Christine
DELORME
Pharmacie Galénique
(\\lÎ.
Oumar
FAYE
Pharmacognosie
Mme Michèle
FERRER
Chimie Analytique
M.
Alain
GERAULT
Biochimie Pharmaceutique
Mme Monique
HflSSELMANN
Toxicologie
1~lle Awa
KANE
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
M.
Sou loymane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
M.
Oumar
NOIR
Parasitologie
M.
Jacob
NGAB/\\
Pharmacognosie
~1.
Tharcisse
NKULI KIYE-MFURA
Chimie Analytique
M.
Mohamed Archou
TIDJANI
Pharmacologie et Pharmacodyna-
mie
Mme Ar 1ette
VICTORIUS
Zooiogie
ATTACHES
I·me Seynabou
DIOP
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
Mme Dior Dieng
DRA~1E
Pharmacologie et Pharmaco-
dynamie
M.
Oumar
THIOUNE
Pharmacie Galénique
§
§
§
§

---

,JE
DEDIE
CE
TRAVAIL"""

---

,~ MON PERE
A Mt, MERE
Vous nous avez élevé dans le respect de la vérlt~ si- dans le culte
de l' hon nêteté.
Vous n'ûvez jamais refusé un sacrifice pour notn~ réussite, Vous
resterez pour nous l'exemple et le phare pour la conduite de notre
vie. Puissiez-vous rester encore très longtemps devant nous.
Ce trava il est 1e vôtre et nOUS espérons qu' i 1 vous fura hOllneur.
A MON EPOUSE
J'ai trouvé le sel de la vie à tes côtés.
Tu as su supporter ma sauvagerie de premier-né.
Puisses-tu ne jamais le regretter.
A MES FRERES ET SOEURS
A TOUS MES PARENTS
A Mame Bousso GAYE
A ma tante Maguette NDIAYE et à ses enfants.
A ma grand-mère Falô Lü
ln Memoriam
A ma grand-mère Maguette DIOP
A Massemba et à Fatma MBACKE
Î\\ mes oncles de Dakar: Serigne K"'~Œ, ~~or [{ANE, Abdou I<ANE, Cheikh Anta DiOr.
A mes oncles Serigne Moustapha MBACKE, Mbacké NDIAYE et Dame LO.
A toute la fami 1le KEBE.
f\\ Omar DIENG et à tous mes amis de "NdoumbelaneH.
A Cheikh Saad Bou SEYE et à tous mes compagnons du L.B.D.
A tous mes camarades.
A tous mes camarades de la Faculté de Médecine.
A tous mes promotionnaires d'Internat.
Î\\U Docteu r Abdou rahmane DIA et à son ~,pou se Oumou D11\\.
' "
/ ...

---

- Au personnel
de l 'H6pital
RégionAl
de Thiès.
- Au personnel de la CI inique Chirurgicale.
Au personnel
du service d'Urologie, d'Orthopédlo, ,J9 Pédiatrie, e
dG la Radiologie.
P, tout
le personnGI
de
la Kin6sith6rapie de l'Hôpital f\\.
LE~ Dôntt.::c .
.- Aux Docteurs ~~bayang NDIAYE et i~assar DIAGI'E.
- A r~adame Véronique SECI<.
- A mon Peuple •
.- A tous les enfants de ce monde pour un avenir plus serein.
- A tous les peuples opprimés pour leur émancipation.
.. ./ ...

---

,ê "1ES MA 1TRES D' 1NTERNAT
Au Professour Henri TOSSOU
Au Professeur Aristide 1·IEr'Sf\\.H
I\\u Professeur SambéJ Nd. GIJEYE
Au Professeur .I..b dOLi SI\\NOKHO
,', l'iOI'! DIRECTEUR DE THESE
-
Le Docteur El
Hadj
Ilbrahima DIOP et à son épouse.
Il
Y a des choses que
les mots ne peuvent pas exprimer.
Vous m'avez soutenu commG un frère aîné tout au long de ce
travai 1 qui est aussi
le tien.
Soyez-en publ iquement remercié.
A I~ES A 1NES
- Dr. MoussEl Lam i ne 50\\,
- Dr. Gi Iles CHEF:BONI"EL
- Dr. j'-1amadou NDOYE
- Dr. Ardo Boubou BA
- Dr. Sid Ahmed Ould MOGUEY,o,
- Dr. Cheickh Tidiane TOURE
- Dr. Nicolas D.ASSENE
- Dr. Seydina
I.L.
SEYE
- Dr. Baye Assane DIAGNE
- Dr.
Souvasin DIOUF
-=-=-:-=-=-=-=-=-=-=-=-=--

---

"Par dél ibération,
la Faculté a arrété que \\0S opinions émises
dans 1es di ssertat i ons 'lu i 1u i seront présentées do 1vent ê"rre cons i dérées
comme propres à leurs auteurs et qu'el le n'entend leur donner ni approbation,
ni
1mp robat ion. "

---

1 N T R 0 DUC T ION

---

- 1 -
le. pIed bot ou club foot ou Klumpfuss ou Piede tordo est une
m3lformation congénitale qui réal ise une déformation du pied de tel le manière
que .ce dernier "ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux"
(BROCA) •
Parmi les pieds bots, le pied bot varus equin est le plus fréquent
et pose le plus de problèmes. Rarement on lui trouve une étiologie et on est
en face de pieds bots dits "idlopatniques."
Dans ce travail, nous nous sommes pencnéssur le pied bot
idiopatnlque, qui est mal supporté par les parents quand il est présent
cnez le nouveau-né.
Il devient un problème social chez l'enfant plus âgé
et cnez l'adulte.
la mauvaise connaissance qu'on a de son étlopathogénle ou plutôt
la multtpl Iclté des théories, ont fait que le traitement de ce pIed bot
demeure dlffici le et reste encnre mal codifIé ~vec de~ ré9uftats très varIa-
bles d'une série à une autre.
Des progrès récents dans la comprénension des dé{ormations à
la naissance et de leur évolution ont permis une meilleure approche tnéra-
peutique qui permet d'obtenir très souvent de bons résultats.
l'expérience accumulée dans ce domaine a permis de découvrir
que le traitement doit être commencé dès la naissance pour obtenir une
correction des déformations avant l'âge de la marche.
Cependant, ceci nécessite une collaboration très étroite entre
chirurgiens, kinésithérapeutes et parents.
les techniques et les modal ités du traitement varient selon les écoles .
... / ...

---

- 2 -
Actuellement, les partisans d'une chirurgie précoce suivie par la kinésithé-
r8pie s'opposent aux défenseurs des méthodes orthopédiques.
A Dakar notre attitude se résuma it à des tentativGs de correction
'Jn bas âge par des immobll isations dans du plâtre exécutées par des techni-
ciens médicaux, ou bien à la chirurgie avec la triple arthrodèse après échec
du traitement orthopédique. Cette triple arthrodèse était dans certains cas
ie premier geste thérapeutique.
Puis nous nous sommes demandés s'II ne fal lait pas standardiser
notre approche thérapeutique.
C'est ainsi qu'au niveau de l'unité de chirurgie pédiatrique
de la cl inique chirurgicale nous avons essayé de codifier une nouvel le ap-
proche du traitement du pied bot Varus équin congénital.
L'objet de cette thèse est de présenter les premiers résultats
de cette attitude qui consiste à commencer le traitement du pied bot le plus
tôt possible orthopédiquement et ou chirurgicalement et aussi d'en préciser les
modal ités de standardisation.
Le plan que nous al Ions aborder pour la présentation de ce
trava i' est 1e su i vant :
PREMIERE
PARTIE
Généra lités
- Historique
- Etiopathogénie
- Anatomie normale
- Anatomie pathologie
... / ...

---

- 3 -
- Etude cl inique
- Etude radiologique
- Traitement
DEUX 1EME.
PART 1E
- Matériel et Méthodes
- Résultats et Commentaires
- Conclusions
-=-=-=-=-=-=-=-=-:-:-=-=-=-=-=-

---

HISTORIQUE

---

-
Il
.-
Le pIed bot Varus équin est probablement aussi vieux que l 'hu-
manité. Les premières descriptions remontent à l'antiquité Egyptienne et on
peut voir un nain porteur d'un pied bot sur les fresques de la tombe cie
TOUTANKHAMON (95).
Hippocrate en a fait une description détai liée et a émis pour
la première fols la théorie mécanique en 300 Avant Jésus-Christ (95, 41).
L'histoire connue du traitement du pied bot commence avec
Hippocrate, qui fut le premier à préconiser le traitement par des attel les en
bois sur lesquel les le pied est attaché en position de correction.
Ces méthodes qui visent à obtenir une correction d'emblée, en
forçant, ont été uti 1isées sans amél iorations notables jusqu'aux travaux
de KITE.
Entretemps, la connaissance de la pathogénie du pied bot a subi
des changements avec Ambroise PARE qui a rapporté des cas de pieds bots
héréditaires. Antonio SCARPA en 1818, en a fait une étude anatomopathologique (81)
MARTIN (58) en France en 1840, a rédigé un mémoire consacré à l'affection
il y soutient l'origine mécanique intra-utérine des pieds bots, théorie
qu'Hippocrate avait déjà émise.
ADAMS en 1866 décrit les anomal ies de l'astragale qui sont à l'origine
de la théorie de l'anomal ie primaire du moule carti lagineux (2).
Les méthodes agressives de traitement orthopédique ont été
aussi uti 1isées par des chirurgiens qui, comme OGSTON en 1902, préconisent
une ablation du noyau osseux astragal ien pour permettre un remodelage sur le
carti lage restant (65).
.. .f ...

---

- 5 -
KITE cité p~r OMBREDANNE expose dans divers tr~vaux, sa méthode
du traitement du pied bot varus équin par une réduction progressive 2. l'aide
de pl ât res (66).
Dans le même ordre d'idées, Denis BROWN (i8) en 1937 fait con-
naTtre sa méthode de réduction progressive par des attel los réglables util i-
sant les mouvements spontanés
de l 'onfant. Cette attel le de Denis BROWN a
subi beaucoup de modifications par la suite.
les échecs de réduction du pied (réductio~ incomplètes, ou
récidives), malgré le traitement orthopédique bien conduit, amenèrent les
chirurgiens orthopédistes à essayer la 1ibération des parties mol les rétrac-
tées. C'est aïnsi que la ténotomie sous-cutanée du tendon d',~chi l,le a été
util isée par LORENZ en 1782, DElPECH en 1823 et STROMEYER en 1837. Plus tard
en 1890, PHElPS décrit la technique d'allongement du tendon d'Achil le.
les techniques agissant sur les éléments osseux ont d'abord été
util isées en association avec des ténotomies ou des ténoplasties. la première
ostéotomie du cuboïde qui vise à redresser le pied en enlevant le coin externe
a été réal isée par SOlLY en 1857. Et partant des travaux anatomiques d'ADAMS,
ELMSllE et Denis BROWN proposèrent une ostéotomie de la tête de "astragale.
Ces notions se retrouvent clairement exposées dans la thèse de GAlAVERN~ (32).
les récidives et les corrections incomplètes entraTnées par
de tel les méthodes de traitement ont été à l'origine d'un changement d'at-
titude dans le traitement chirurgical.
...f ...

---

- 6 -
TREVES en 1931 décrit une opération de reposition sanglante du
pied bot. Cette opération dut subir plusieurs modifications, et en 1911,
[·IOVEJOSSERANO, y ajoute la capsuiotomie postérieure.
En 1948, LEVEUF et BERTRAND en France f,ont la synthèse de lé:
reposition sônglante du pied. Le 27ème réunion annuel le de la Société
Française d'Orthopédie et de Traumatologie fait la mise au point sur les
indications et les modal ités du traitement avec le rapport de CABANAC, PETIT
et MASCHAS en 1952 (18).
LLOYD ROBERTS met au point le traitement orthopédique par "strapping."
Ainsi, l 'histoire du pied bot est dominée par la
recherche constante d'une méthode thérapeutique "miracie"
qui donnerait
les mei 1leurs résultats. C'est pourquoi jusqu'à nos jours, il Y a des opposi-
tions sur la manière de planifier ie traitement et les acquisitions en ce
qui concerne la pathogénie n'y ont rien changé.
En France, les partisans du traitement fonctionnel
avec comme chef de fi le BENSAHEL (9) et MASSE (59, 60) s'opposent aux
partisans du traitement chirurgical comme les JUOET (47).
La dernière nouveauté dans le traitement du pied bot a été
introduite par des chirurgiens orthopédistes qui ont constaté une aggravation
des lésions avec l'âge et ont proposé d'opérer les enfants le plus tôt
possible: ce sont les partisans de la chirurgie précoce des pieds bots,
avec POUS et OIMEGLIO (74) et SERINGE (85).
. .. / ...

---

- 7 -
Aux Etats-Unis, TACHDJAN 0-' SIMONS en 1972 mettent au point
leur traitement de pieds bets congénituax avec un traitement fonctionnel
dès la naissance suivie d'une chirurgie précoce, à la demande.
En 1981, V. TURCO a publ ié un 1ivre, consacré à cette affection,
ut fait le tour de la question (95).

---

III.
ET 1 0 PAT H0 GENI E

---

- 8 -
3.1.
Les causes
Le pied bot se retrouve le plus souvent dans le cadre d'un
syndrome polymalformatif. Lù relation de C3use à offet n'est pas tcujours
étab 1ie.
El les réal isent un spina bifida plus ou moins complot souvent
associé à un pied bai- varus équin congénital paralytique. L'attention y est
3ttirée par une touffe de poils ou une fossette ou une anomai ie cutanée en
regard des apophyses épineuses lombo-sacrées associées ou non à des troubles
sphinctériens. La radiographie va confirmer le diagnostic.
D'origine inconnue, certains auteurs incriminent une virose
et considèrent tous les pieds bots comme des formes d'arthrogrypose de
sévérité variable (8).
L'arthrogrypose associe localement des anomal ies osseuses musculaires tendi-
neuses , articulaires et 1igamentaires, à des anomal ies de la peau et de la
vascularisation. Le tableau typique réal ise des raideurs articulaires, une
amyotrophie et des rétractions touchant les quatre membres. Les coudes sont
en extension,
les membres inférieurs en rotation ext8rne~ les gonoux recurvatum
et les hanches iuxées (20).
La déformation du pied en varus équin représente 83 %des mal-
formations du pied de l'arthrogrypose. Les résultats du traitement du pied
bot dans l'arthrogrypose sont décevants.
... / ...

---

- 9 -
La ma 1ad i e de STE Il'JERT qu i rÔ'l1 i se unü myoton ie amyotroph i que
(20) ,
Le syndrome de GOROON, maladie polymal formative autosomique
Jominante, associe une camptodactyl ie, un pied bot et une division
pa 1at i ne (79).
Le syndrome de FREEMAN-SHELDON ou syndrome de l'enfant siffleur
est une dystrophie crânio-carpctorsienne (Ba).
En fait,
l'enquête étiologique nécessaire devant tout pied bot
Varus équin ne permet pas de trouver une cause dans la majorité des cas
et on parle alors de P!ED BOT IDIOPATHIQUE.
Il apparaTt dcnc sans cause apparente.
Il toucheun enfant dans 800 â 1000 naissances (36, 42, 4B, 89).
Il semble 1lé â une cause génétique et serait plus fréquent chez les Blancs
que chez les Noirs (57) mais beaucoup plus chez les Polynésiens (89),
Le caractère fami 1ial héréditaire de l'affection a été décrit,
beaucoup
d'observations de pieds bots varus équins congénitaux fami 1iaux
ont &té décrits dans la 1ittérature (25, 1001.
La fréquence est plus impor-
tante dans les couples de jumeaux que dans la population en général,
L'affection atteint deux fois plus dG garçons que de fi 1les
(4, B, 90, 95) sans qu'on puisse en donner une expl ication .
... / ...

---

-
10 -
- Les cas bilatéraux sont plus fréquents que los C3S unii0téraux
(9) •
Le pied bot varus équin est souvent 3550Ci6 à Llne dysplesie de
la hanche dans 6 è 7 %des cas: CARLIOZ (21).
3.3.
Pathogénie
La pathogénie du pied bot varus équin congénital
idiopathique
est encore mal connue et sa connaissance a beaucoup varié 3vec le temps,de
nombreux chercheurs ont essayé de l'élucider mais jusqu'à présent l'unanimité
ne s'est pas faite. D'où la multipl icité des théories.
C'est la plus ancienne et la plus défendue.
El le évoque des contraintes intra-utérines sur I~ foetus qui serait à l'étroit
dans une cavité utérine peu vaste tz:ell~l'~S
l 'oi igoamnios et dans les
G~\\
"e
~
~
tumeurs praevias. Le foetus peut Î~J . être S~jus~~\\eSSion dans le 1iquide
amn iot ique hypertendu de l' hYdramn~o 'c Doll'c3:t·;;/ i~1 du foetus est vu 1nérab 1"
tc; \\ c / Q ;
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•
è cause de l 'hypomotliite secondal~,a.~.'hyp;.r SejSIOn intraut&rine.
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Ces pieds bots se présentent à la naissanc8 avec des déforma-
tions inverses: varus équin sur un pied et talus valgus ou pl~t valgus sur
l'autre. Certains auteurs y rattachent les pieds qui se corrigent rapidement
par manipulation et les appellent "pieds positionnels" (20).
Nous ne pensons paS comme MARTIN (58) et BROWN en 1933, que
tous les pieds bots varus équins puissent être expl iqués par cette théorie
... / ...

---

- Il -
car cette malformation peut exister en dehors de toute notion de compression
intra-utérine notamment chez les·multipares. El le ne permet pas d'expl iquer
i 'absence de survenue de pied bot dans des cas de pressions utérines manifestes.
Enfin, el le ne peut expl iquer les anomal ies morphologiques et structura las d0s
os et des parties mol les chez certains pieds bots. C'8St dire qu' i 1 y a
d'autres facteurs.
3.3.2.
La théorie neuro-musculaire
Le pied bot varus équin se présente quelquefois comme une défor-
matlon, réductible de façon passive sans possibi 1ité d'éversion active du pied.
On constate aussi une hypotrophie du mol let au niveau du membre atteint. Ces
éléments ont fait penser à la possibil ité d'un déséqui 1ibre neuro-musculaire
à l'origine du pied bot.
Certains auteurs comme ISAACS 1977 (43) ont réal isé des études
hlstochimlques et en microscopie électronique sur des muscles de mol lets
de
pied s bots.
Ils ont
découvert des lésions indépendantes de l' immobil isation
sous plâtre avec une fibrose musculaire due à un défaut d'innervation (anomal je
de distribution nerveuse intrautérine). Mais GREY et coll. 1981 (37) après une
étude sur le même sujet avec contrôle~ ont trouvé que la structure des muscles
était normale mais qu'i 1 y avait une réduction du nombre des fibres et non de
1eu r ta il 1e.
·L'étude électromyographique des pieds bots varus équins a permis
à ATTENBOROUGH (4) de montrer que l'anomal ie neuro-musculairo ne se trouve
pas au niveau des muscles du mol let mais au niveau des péroniers qui sont
affaibl is avec une innervation déficiente dont l'origine est périphérique .
.... / ...

---

-
12 -
Cette théorie neuro-musculaire bôs2G sur l'existence d'un
déséquil ibre neuro-muscuJaire est sAduisante mais el le ne permet pas de cc!n-
prendre comment le pied peutreprodulre des mouvements normaux après correc-
tion et assoupi issement, el le ne donne pas non plus le mécanisme de formùtion
des lésions osseuses constatées chez des foetus atteints de pieds bots.
3.3.3. ~2_!b~eclê_~~_1~ê~e~211ê_QC1~21C~_~~_~~lê
~êc!112g1~~~~_~Ecl~Cl_~~C~:e12~~~~êi~~!"
Suggérée par les travaux anatomiques de A. SCARPA (81) et
'
d'ADAMS (2), cette théorie a été élaborée p~r IRANI et SHERMANN en 1966,
à la suite d'une étude anatomique de pieds bots varus équins congénitaux (42).
Ils ont découvert chez le foetus atteint de pied bot des anomal ies du col de
l'astragale qui est court et mal orienté en équinisme et en varus alors qu'II
n'y a aucune anomal je primaire des vaisseaux, des nerfs, des muscles et des
i~sertions tendineuses avoisinantes.
Ils ont conclu à une anomal ie primaire
eux dont l'origine
semble être déterminée génétiquement.
qui agissent
sur l'astragale permet d'accepter que cette anomal ie est primitive. Cependant,
cette théorie reste insuffisante car ne pouvant expl iquer, le mécanisme des
lésions neuro-musculaires découvertes dans des cas de piods bots.
Cependant de nombreux auteurs après eux l 'ont ~&fenduB dur'ia
base d'observations anatomiques (19, 30).
.. .1 ...

---

.- 13 -
t:,ClX BOHM (15) en 1929 suggèr8 que les pieds bots idiop<lthiques
sont dus à un arrêt du dévf)loppement embryonnaire au stade dit "stade dé
pied bot physiologique."
lia étudié un foetus chez lequel
il a trouvé des
anomal ies morphologiques positionnel les de l'astragale et du calcanéum qui
sont à l'origine des manormations.
Le stade embryologique de pied bot physiologique est refuté
par beaucoup d'auteurs tel que Bessel HAGEN et LELIEVRE (52) qui ne t'ont pas
retrouvé dans leurs dissections de pieds de foetus et d'embryons.
L'arrêt du développement serait causé par différents agents
tératogènes tels que la tal idomide, la rubéole, le D.D.T. (39), etc ...
Mais le plus souvent la malformation du pied n'est pas seule.
Il faut donc
pouvoir expl iquer l'origine des pieds bots isolés sans agent tératogène
connu.
3.3.5.
Synthèse
Il apparait qu'aucune des théories pathogéniques ne puisse
exp! iquer complètement la pathogénie du pied bot varus équin congénital.
En tenant compte des observations anatomiques différentes et souvent contra-
dictoires, on peut dire qu' i 1 n'existe pas un pied bot mais plusieurs variétés
avec des pathogénies différentes.
...f ...

---

- 14 -
Cependant, on pé,ut imaginer qu'un facteur génétique
pourrait
induire des anomal ies vasculaires qui pourrAient ovoir un degré dG s6vGrit6
variable et entraîner des lésions
- musculaires à l 'originû dos rétractions;
- et osseuses A l'origine de leurs déformations.
C0"gêne pourrait avoir une p6fv~;trëJncc vnriable, plus ou moins dense r~t en-
traTnerait une ~rthrogryposu dnns !GS cas sévères ou un pied bot d~ns 19~
autres cas (53).
.../ ...

---

IV.
ANATa"IIE
NORfI1ALE

---

- 15 -
4.1.
Embryologie normale
La connaissance do l'embryologie normale nouS parait n6cessôire
pour la bonne compréhension des vices du développement.
4.1.1.
Embryogénèse
- Les bourgeons des membres infériours commencent à apparaître
sur l'embryon aux environs du 28e jour (4e semaine).
- A la 6e semaine, à peu près au 42e jour, des encoches ap-
paraissent entre les ébauches des ortei Is dans les pieds en palette
(K. MOORE (62) et à la 7e sGmaine, les ort8i Is sont bien différenciés.
c'est au courS de cette périod8 embryonnaire que se produisent les
malformations majeures du pi8d. Les nerfs et les muscles commenCGnt à se
développer dans la 8e semaine et à la 98 semaine on reconnaît la cuisse,
le pied, les jambes et les ortei Is.

---

- 16 -
Les myoblastes s'organisent à partir du mésenchyme qui 8ntoure les os et
form3nt les muscles qui vont se grouper en extenseurs et fléchisseurs.
Les nerfs rachidiens sont d~strlbu6s en bandes segmentaires,
inllervant les
faces dorsales et ventrales des bourgeons (Kr~OORE()(62 ).
- Les ongles apparaissent au 3e mois.
Pour certains auteurs, le pied adopteroit Une position en
varus équin pendant la période embryonnaire:
mais d'autres auteurs réfutent
ces constatations.
4.1.2.1.
Les OS de la jambe
..................
Le point diaphysaire du tibia apparaît à la 8e semaine de la
vie intra-utérine.
- Le point épiphysaire supérieur apparaît pendant les deux
derniers mois de la vie intra-utérine ot sc soude entre 18 et 24 ans.
- Le point épiphysaire inférieur est constitué du 6e au
IDe mois après la naissance, très développé vers l'âge de 4 ou 5 ans; 1'6-
bauche de la malléole n'apparaît qu'entre 8 et 9 ans. L'épiphyse inférieur
so soude à la diaphyse entre 16 et 19 ans.
- L'apophyse tibiale antérieure est formée de deux noyaux.
Il apparaît entre 7 et Il ans et est soudé entre 18 et 24 ans.
- Le point diaphysaire du péroné se forme à la 108 semaine de
la vie intra-utérine. Ce point épiphysaire inférieure apparaît entre 12 et
18 mois et se soude ·s,tre 18 et 22 ans
(LELIEVRE).
. .. / ...

---

-
17 -
4.1.2.2.
Les os du tarse
- Le calcanéum est formé rar deux points; roint primitif ou
principal qui apparaît entre le cinquième et 10 sixième mois cie la vie intra'-
utérine et un roint complémentaire apophysaire postérieur visible sur les
radios entre 7 et 10 ans, il se soude au corps de l'os entre IG et 20 ans.
- L'astragale ne comporte qu'un seul point qui appsraît vers le
78 mois de la vie foetale, à 1 an la tête et le corps sont reconnaissables.
- Le cuboïde n'a qu'un seul point qui apparaît vers la naissance
ou au cours de la première année.
- Le cunéiforme se constitue entre 4 et 20 mois avant le 1er
(2 ans) et le 2e (3 ans).
- Le scaphoïde est formé entre 2 et 5 ans.
4.1.2.3.
Les métatarsiens
Les 4 derniers métatarsiens ont 2 points d'ossification, l'un apparaît
avant la naissance, c'est le point primitif, il apparaît pour les 2e et 3e
métatarsiens à ta ge semaine et pour le 4e et Se à la 10e semaine de la vie
foetale.
Le point complémentaire ou point épiphysaire antérieur est visible
entre 3 et 4 ans et se soude à la diaphyse après l'âge de 10 ans.
Le premier métatarsien apparaît un peu plus tard avec un point
primitif à la lie ou 12e semaine et un point complémentaire postérieur visible
entre 3 et 4 ans et il se soude en général entre 16 et 18 ans (LELIEVRE) .
.. . f ...

---

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-18-
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Sou,," o:.tH\\~a.li'<.\\'\\ ?O,\\<;[YII?ù.Y'
\\ Y\\ tQ.'f V\\e..
4..li(~:?M"V\\r ~"'oVleo - c.o..\\ c.C\\.Vlie.V\\·

---

- 19 -
4.1.2.4.
les phalanges
El les
s'ossifient selon l'ordre suivant: gros artel l, deuxième et
troisième ortei 15 et plus tard le 4e et Se orteils. les points primitifs des
ccôlanges sont tous présents à la naissance.
4.2.
le pied unité anatomique
pied nonna 1.
le pied est composé de deux unités articulaires fondamentales
le
bloc tibio-astrogal ien et le bloc calcanéo-pédieux.
le bloc calcanéo-pédieux est réalisé par l'articulation entre le cal-
cané1Jm et l' avant-p i ed, 115
sont 501 idement unis par le 1igament calcanéo-
cuboidlen, le 1igament de Chopart et le 1igament calcanéo-scaphoTdien inférieur
ou 1igament glenoTdien (SERINGE (83, 84).
le bloc tibio-astragal ien est composé par la pince bimal léolaire
qui est reliée à l'astragale par une articulation protégée par des éléments
capsulaires et 1igamentaires. la capsule articulaire est lâche
et s'insère
sur le rebord des surfaces articulaires.
le 1igament deltoTdien, du côté interne est formé par trois faisceaux,
un faisceau tibio-astragal ien, un tibio-scaphoTdlen et un tibio-calcanéen.
Du côté externe il yale 1igament péronéo-astraga 1ien antérieur,
1el i gament péronéo-a straga 1ien postér i eur et le 1igament péronéo-ca 1canéen.
En avant et en arrière la capsule est renforcée par les 1igaments
péronéo-tibiaux
antéro-
inférieur et postéro-inférieur (CABROl) .
. ../ ...

---

- 20 -
On voit ainsi qu' i 1 Y a une sol idarité anatomique des deux blocs
qui sont unis par un système 1igamentaire.
L'articulation astragalo-scapholdlenne forme avec la calcanéo-
cuboïdienne l'articulation média-tarsienne qui est le siège de l'adduction de
l'avant-'pied sur l'arrière-pied.
L'articulation astragalo-calcanéenne ou sous-astragal lenne est
composée de deux parties. La sous-astragal ienne antérieure qui forme avec l'ar-
ticulation astragalo-scapholdienne l'articulation astragalo-scapho-culcanéenne
où se passent les mouvements du bloc calcanéo-pédieux sous l'astragale.
Entre l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure et postérieure se trouve
le 1igament en haie ou 1igament astragalo-calcanéen interosseux qui se situe
dans le sinus du tarse où passe l 'uxe des mouvements d'inversion - éversion du
pied selon HENKE cité par JUDET (44).
par la
en plusieurs
dorsaux sont composés de
dedans en
propre du gros
ortei! et extenseur commun des quatre derl1 iers orte ils.
Le groupe postérieur superficiel ou fléchisseur plantaire est
formé par le muscle triceps sural qui se termine sur la tubérosité postérieur
du calcanéum par le tendon d'Achil le.
. .. / ...

---

- 21 -
Les muscles du groupe postérieur orofond sont fléchisseurs plantai-
res et inverseurs et comprennent le cluscle tibial postérieur, le muscle fI6·-
c~isseur commun des orteils et la fléchisseur propre du gros orteil. Ils pas-
sent dans la gouttière rétro-ma! léolaire Interne pour se diriger vers 10 canal
calcanéen.
- Les mouvements du pied
Ils se font à partir d'une position de référence qui est cel le de la
Position
anatomique
qui est appelée position zéro à partir de laquel le le
pied se déplace dans plusieurs directions.
Il ya un mouvement de flexion extension qui se passe surtout au
niveau de l'articulation tibio-astragal ienne. La flexion dorsale a un8 ampl i-
tude normale de 20° alors que la flexion plantaire va jusqu'à 40°.
Il Y a également des mouvements d'adduction abduction et de prono-
supination.
En réal ité, ces mouvements existent rarement à l'état pure et sont
automatiquement associés. Ainsi
l'adduction supination et la flexion plantaire
sont spontanément associés dans le mouvement d'inversion et l'abduction pro-
nation et la flexion dorsale dans le mouvement d'éversion.
. .. / ...

---

V,
ANATOMIE
PATHOLOGIQUE

---

- 22 -
5.1.
Les anomal ies osseuses et articulaires du pied bot v.Jrus
jquin congénital à la naissance
La déformation du pied bot varus équin a longtemps été considérée
comme une malposition des différents 05 du pied, de morpholol}Î" normale,
1"5
uns par rapport aux autres jusqu'aux résultats des dissections de pied3 bots
chez des embryons des foetus et des nouveau-nés.
l.a description des anomal ies osseuses et articulaires permet de comprendr8 en
partie la nature des déformations observées.
ADAMS avait déjà trouvé qu'i 1 était déformé chez les malades por-
teurs de pieds bots (2). Plus tadd, les travaux de IRANI et SHERMAN ont ~ntré
que 1'05 est plus court et présente un col court avec une déviation: de la
tête en dedans. Cette déci inaison a été retrouvée par de nombreux auteurs dans
leurs études (4, 30, 53, 72, 82, 97). 115 proposent des théories différentes
pour expl iquer cette déviation.
En outre, il Y a une anomal ie· de l'orientation des surfaces arti-
culaires. Ainsi. la surface antérieure regarde en dedans, la surface inférieure
s'articule avec la partie interne du calcanéum
(SERINGE (83). SETTLE a
trouvé que le col présente en plus une incl inaison vers le bas et que la poul ie
astragal lenne était moins marquée (87).
Elle présente quelques anomal les très fréquemment retrouvées
(42, 82, 87)
:
... / ...

---

- 23 .-
- la rétroposition du péroné,
- la néoarticulation tibio-scaphoTdienne due à l'adduction,
- et la torsion tibiale interne (42, 82, 87).
5.1.3.
Le calcanéum
Il est très peu déformé. On a signalé une incurvation longit"-
dinale en dedans avec une malposition de sa surface articulaire antérieure
alors que la postérieure est normale (42) et de ce fait sa partie antérieure
ne se trouve pas couverte par le talus.
Il apparaît aplati et déformé en coin et présente une tubérosité
très large pour l' insertion du muscle jambier postérieur.
Il suit la surface antérieure de l'astragale dans son mouvement
de déci inaison (42) et certains auteurs parlent d'une véritable subluxation
astragalo-scaphoTdienne (28, 89).
5.1.5
Le cuboTde
__________ L
les cunéiformes et los métatarsiens_
Ils ne présentent pas de lésions à la naissance.
Ils participent
cependant aux déformations globales du pied bot varus équin. Le cuboïde
subit des altérations importantes au cours de la croissanco et forme
la clé de voGte de l'arche externe du pied.
.../ ...

---

- 24 -
5.2.
Les anomal ies capsulaires et 1igamentaires
- La capsule de l'articulation astragalo-scaphoïdienne est étir{8
du côté externe ;
- Le 1igament deltoïdienCtibio-astragalo-scapho-calcané8n), est
aussi rétracté, épaissi et court selon PONSETI (73).
Il réal Îse le no()ud
fibreux tibio-astragalo-scaphoidien décrit par SERINGE CR3, 84), en association
avec la gaine du tendon du jambier postérieur et celle du fléchisseur commun
des orteils.
- Le 1igament calcanéo-scaphoidien plantaire est court et épaissi
enfoui dans un tissu cel lulograisseux.
Le ligament péronéo-calcanécn lui aussi coud et épaissi, fait
corps avec le 1Îgament péronéo-astragal ien postérieur et adhère à la gaine
des péron lors.
- Le i igament tibio-péronier inféro-postérieur est très épaissi
et forme une masse fibreuse comprise entre la capsule postérieure et le ten-
don d'Achi Ile.
'1
forme avec les 1igaments péronéocalcanéons, péronéo-astra-
gal ien postérieur et la gain~ des muscles péroniers le noeud fibreux postéro-
externe décrit par SERINGE (83).
- Le 1igament en haie n'est habituellement pas rétracté pour
SERINGE mais PONSETI a constaté qu' i 1 est étiré et souvent romplacé par
quelques franges fibreuses.
...f ...

---

- 25 -
5.3.
Les anomal ies muscuiaires tendineuses ot aponévrotiques
El les sont retrouvées de façon presque constante par la plu"
part des auteurs sur des dissections de pièces anatomiques ou on per opéra-
toire. Les degrés de rétractions sont variables d'un pied à un autre.
Le triceps sural est toujours rétracté avec un tendon d'Achi 1le
court et épaissi attirant le calcanéum en équinisme et refoulant l'astra-
gale en avant (73). Le corps du muscle est cependant moins volumineux que
sur le côté normal et ceci a été une observation constante (4, 42, 97).
- Les rétractions sont également décrites au niveau des muscles
inverseurs (jambier postérieur, fléc!lisseur commun des ortei Is, fléchis-
seur du gros orteil) et de l'adducteur du gros ortei 1.
Le muscle jambier antérieur ne présente pas d'anomal ies ni au
niveau de son insertion, ni en ce qui concerne son aspect (4, 30, 42).
Ce muscle s'oppose au mouvement d'éversion selon FLINCHUM qui préconise
avec d'autres sa transposition sur l'arche externe pour corriger les pieds
bots varus équin récidivants (33).
Le muscle jambier postéri8ur est retrouvé rétracté, sanS anoma-
l ies d'insertion. C'est un muscle inverseur, il est quelquefois déplacé en
avant de la mal léol0 interne (73).
Les muscies péroniers sont al longés, affaibl is avec une diminu-
tion de leur volume; ils s' insérent à la base du 50 métatarsien.
Les muscies courts du pied peuvent être également rétractés.
L'adducteur du gros ortei 1 est très tendu et épaissi de même,
los muscies
... / ...

---

- 26 -
de
la loge plantaire sont tendus comme l 'aponévrosG superficiGI 10 pour réa-
1 iser
le cavus observé en cas d'adduction importante.
Sur le plan histologique, il Y a une discordanc8 'Jntre les JU-
tours, certains comme IRANI et SHERMAI"
FLINCHUi'1 et SETTLE n'ont trouvr~
Jucune lésion musculaire ni nerveuse (30, 42, 87). O'autr8s comme ISAP,CS
ont découvert au mi c roscope électron i que et à l' étu de hi stoch imi qU'3 des
altérations évoquant une dénervation précoce entraÎnant une fibrose. Des
études plus récentes avec des contrôles ont permis à GRAY et KATZ (37) de
trouver que les structures des muscles sont normales mais, leur nombre de
fibres est diminué.
5.4.
Les anomal ies vasculaires
IRANI et SHERMAN n'avaient pas trouvé d'anomal ies des trajets
artériels. Les études ultérieures ont permis de découvrir des anomal ies de
division et de distribution des axes vasculaires de la jambe dans des pieds
bots varus équins congénitaux.
WAIS8ROO (97) n'a pas mis en évidence
d'anomal ies des axes mais a trouvé des anomal ies de la vascularisation de
l'astragale.
Plus récemment, LEVINSOHN et coll. ont procédé à des artériogra-
phies sur des pieds bots varus équins congénitaux et ont découvert des
obstructions de la partie distale de l 'arEre tibiale antérieure et de
l'artère péd ieuse (53).
Cette anomalie de l'artère pédieuse est associée à des anoma-
1ies des vaisseaux du sinus du tarse qui entraînent une hypovascularisation
,
••• 1 •••

---

- 27 -
(Je)
l'astragale et des autres élémenrs du ried et certains auteurs s'y sont
bôsés pour étab\\ lr une théorie vasculairG à l'origine des pieds bots V2rus
équ ins (53).
5.5.
Physiopa-rhologie des déformations
Le pied bot varus équin est une déformation du pied associant
un équinisme, une supination, et una adduction de l'avant-pied qui est
fixée par la rétraction des parties mol les internes et postérieures.
L'équinisme surtout tibio-astragal iGn et un peu sous-astra-
gal ien (83), est fixée par la ré-rraction capsulaire et 1igamentaire posté-
rieure.
La supination se passe dans la sous-çstragal ienne et présente
deux composantes. Une supination vraie du c~lcanéum sous l'astragale qui
amène sa surfacG articulairG antérieure sous cel le de l'astragale au 1ieu
de lui être juxtaposée supprimant ainsi la divergence normale astragalo-
calcanéenne.
Il Y a aussi une supination relative qui est induite par
l'équinisme et l'adduction (83).
La supination est fixée par les rétractions capsulo-I igamen-
tC1. ires i nterf\\ùs et postér i eu res.
L'adduction se passe surtout dans la médio-tarsienne et un peu
dans la sous-astragal ienne. Elle Elntraine une "subluxation",
interne du
sCëlphoide. C'est la déformation la plus grave du pied car ei le mobil Ise
toute la médio-tarsienne, l'articulation calcanéo-cuboidienne et la sous-
astragal ienne d'où la difficulté de Son traitement (75). El le est fixée

---

- 28 -
~Gr le noeud fibreux interne et surtout par le jambier postérieur.
Elle entraîne égale"ment une rétrilction des constituants plan-"
hires avec un cavus et une rétraction de l 'l1ponévrose plantaire.
Ainsi,
il est nécessaire de ! ibérer cornplèternGnt toutes les
composantes du pied bot varus équin (môlpositions osseuses ct p2rties "'01 les
rétractées pour espérer le corriger de f~çon durable.
5.6.
Les lésions secondaires (42, 83, 97)
A côté des déformations pures, observées sur le pied bot vùrus
équin congénital à la naissônce, on ne saurait passer sous si lence cel les
qui sont secondaires aux gestes thérapeutiques ct qui constituent un
grand
sujet de préoccupation pour 18 chirurgien car nécessitant des gestes auto-
nomes.
Ces déformations sont dominées par
- l 'hypercorrection en valgus,
- l'aplatissement de la poul le astragal ienne,
- la cassure de l'articulation médlo-tùrsionne, en coup-de-vent
8vec une adduction résiduGI le et un étalement des métatarsiens.
- la cassure sagittale de la médio-tarsienne réal isant le pied
en bateau.
Heureusement, ces déformiltions sont raros entre des mains ex-
périmentées.
.../ ...

---

VI.
ETUDE
CLI~IaJE

---

Examen cliniaue du Died bot
-29-
~Fig 6-1 adduction de
Fig 6-2
Vue antérieure
l'avant-pied.
du pied en supination
,
i
; '
, :'1
,
./,; ... ,
1
~
0"
,
,
1
(
/
1
1
\\
\\
\\ ~ . \\
...
...
, \\
'
.• -.....~
,,,,,_J
l
'-
1
Fig 6-3 Vue externe du
Fig 6-4. La torsion tibial~
pied
en équinisme.
interne.

---

- 30 -
Le pied bot varus équin se manifeste chaz le nouveau-né de
façon caractéristique.
Il
s'aggrave avec la crolssùnce et avec l'usage du
membre. Certains pieds so~t d'emblée graves; d'oG la nécessité d'une
2nalyse cl inique minutieuse.
6.1.
Le pied bot varus équin du nouveau-né
Il associe des déformations en équinismo ~ un varus et à une
adduction du pied.
Ces déformations sont difficiles à analyser, il faut essayer
d'en retrouver les différentes composantes et les évaluer.
6.1.1.
L'adduction
Elle porte la pointe du pied en dedans et elle intéresse surtout
l 'avant-p ied. E\\ 1e est évo 1uée se 1on OM8REDANNE sU rie pied vu pa r sa face
plantaire en mesurant l'ongle formé par les oxes de l'arrière-pied et de
"avônt-pied (66).
Cette adduction ô une importance variable et dons les cas
sévères on retrouve un pli profond du bord interne du pied. (voir schéma).
6.1.2.
La supination
C'est la position réal isée par l'enroulement du pied ilutour de
son axe antéro-postérieur. Ainsi, le bord interne s'élève et le bord externe
s'abaisse ce qui amène la plônte à regarder en dedans. El le entraîne une
,
. . . f . . .

---

- 31
-
slJrSlévation du talon qui va décrire avec le tendon d'Achl 110 une concavfté
interne.
La supination ost mesurée sur la pied vu par darrière antre
l'axG longitudinal de la jambe et l'axe transversal de l'arrière-pi8d.
O(\\r~.lJREDANNE précon j se d' éva 1uer 1a sup i na-\\- i on su r 1G p'l ed vu [lD r devunt en
rnosurant l'angle entre la plante du pied et le plan horizontal
(66).
6. 1.3.
L' équ i n i sme
C'est une hyperflexion plantaire du pied autour d'un axe trans-
versai passant dans la tibia-tarsienne. Le talon est étiré vers le haut par
le tendon d'Achi 1le rétracté qui est palpé tendu sous la peau, comme une
véritable corde.
On rresure l'équinisme sur le pied vu par son bord externe en
flexion dorsale maximale après correction de l'adduction et de la supination,
par l'angle formé par l'axe de la jambe et celui du pied.
6.1.4.
La torsion interne du squelette jambier
El le est importante, el le est recherchée en examin~nt la région
malléolaire jambes pendantes. On constate une déviation on dodans dG l'axe
bimal léolaire qui peut être très importante et amener la malléole 2xterne 8n
avant de l' interne. El le peut également être recherchée sur le malade couché
genou fléchi à 90°, le tillon saisi entre le pouce et l'index, on imprime
alors des mouvements de rotation interne et externe.
. . ./ ...

---

- 32 -
6.1.5.
La fonction active des muscles du pied
Il Y a un déficit das musclas éverseurs et une prédominanco
dos inverseurs,
L'excitation de la plante du pied et l'exarnen de la gesticuliJ--
tian spontanée parmettent de le constater.
Les groupes musculaires internes et postérieurs sont rétractés
et hypertoniques alors quo les muscles péroniers et fléchisseurs dorsaux
sont affaibl is et hypotor.iques.
6.1.6.
La réductibi 1ité
L'étude de la réductibi 1ité immédiate est le point le plus im-
portant de l'examen initial. Le degré de réductibi 1ité est variable d'un
pied à un autre et diminue souvent avec l'âge. Nous avons déjà signalé
la possibil ité de pieds d'emblée irréductibles.
Cette étude permet de différencier les pieds relativement
souples et complètement réductibles, comme c'est souvent le cas à la
naissance, les pieds partiellement réductibles et les pieds raides irréduc-
tibles.
Le degré de réductibil itô intervient dans la pronostic du pied
bot et a permis à certains auteurs de classer les pieds bots varus équins
en sévère, modéré et léger en essayant d'obtenir 10 maximum de réduction
san s dou 1eu r.
- Les pieds qui pou vent âtre ramon6s à la position normale ou
plus sont dits au stade 1 ou pieds bots légers.
...f ...

---

- 33 -
- Si on nG peut pas r,]mener le pied à la position normJIG 8t
s' i 1 persiste un angle de varus résidu81
inférieur à
20 degrés on pJrl"
de pieds modérés ou au stade
Il.
Si
l 'angl8 de varus ou d'équiilisme fixé est supéri,8ur à 20" on
u
un pied bot sévère au stade III
(40)
(voir tablenu).
)
Stades
Corrélation
cl inique
)
(
)
(----------------------:------------------------------------------------)
(
)
(
STADE
Pied ram"né à la position normale
)
(
)
(----------------------:------------------------------------------------)
(
)
(
STADE
Il
Varus ou équin fixé inférieur à 20°
)
(
)
(--,--------------------:------------------------------------------------)
(
)
(
STADE
III
Varus ou équin fixé supéri8ur à 20°
)
(
( - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' -
6.1.7.
Examen général à la rechorche de malformations
QSSOC i ées
Il doit êtr8 complet et red18rcher systémiltiquernent dos mal for-
,mtions congénitales telles que le spina bifida,
la
luxation congénitale
des hônches,
l'arthrogrYPos8.
6.2.
Le pied bot après la marche
La marche avec l'appui sur le pied entraîne aggravation des
déformations initiales ou résiduel los sur le pied traité ou en traitement .
.. ./ ..
,.

---

Ls pied il tendence è aggraver sa déformation et le bord extorn~
"finii- par présenter une callosité et des duri! Ions à cause de l 'apPuÎ ·lU
sol. Le pl i interne s'aggrave entraînant une cassuro nette au niveau de
1'~rticulation média-tarsienne. La compensation de 1;équinisme entraîne
1~ formation d'un néo-talon par le cuboTde et l 'a5tra9~ie.
Lo pied bot varus équin invétéré est le stade le plus grave.
Il présente des déformations osseuseS sous forme de saillies visibles sous
la peau recouverte par des hygromas. Un tel pied ressemble à la déformation
artificielle du "pi'Jd des chinoises" (66).
6.3.
Evolution
üMBREDANNE disait déjà quo "tout pied bot porte en soi des
conditions évolutives individuel ies qui no Se jugeront bien que rétrospec-
tivement d'après la façon dont il aura répondu à un traitement judicieux."
(66), cependant le pied bot est progressivement irréductible au cours de
son évolution et passe par trois stades selon OM8REDANNE.
- Une période do réductibi 1ité complète pendônt les quinze
premiers jours parfois jusqu'au 12e ou 15e mois. F'our certains auteurs,
(SIMONS et TACHDJAN) elle ne dure que les premiers jours de la vie (90).
- Une période de réductibil ité relative pendant laquo l le la re-
position des os est freinée par les rétractions 1igamentairos, tendineuses
et cutanées mais est possible si los obstaclos sont levés. El le dure
jusqu'à deux ans voire quatre ans.
.../ ...

---

- 35 ..
- Une période d' irréductibilité absolu," à partir" dG l 'j'Ji) de
',lUôtre ans où les déformations squ;3lcttiques sont telles qu'elles s\\O?pos,:~nt
à la restitution de rapports normaux. C'est 10 période des ostéotomies.
L'exomen cl inique du pied ne suffit p3S pour renseigner com··
piètement sur la position d8s os du pied. El le donne seulement un aperçu
des déformations. La radiologie permet d'obtenir d8S documents int2rpré-
hb 1es qu i
lorsqu' Ils sont répétés vont permettre de su ivre l' &vo 1ut 1on
SOus traitement du pied bot varus équin congénitoi.
. .• f . ..

---

VI I.
El1JDE
RADIOLOGIQUE

---

-36-
Hl
or:-_astra€:,:ale
Fg 71.
~hema cliché dorso-
Fg 7.2.
Shema cliché
plantaire normal angles à mesurer
profil en flexion
A- angle astraealo-calcaneen
dorsale normale
B. ~ngle c~lcaneurn-5e méta
A. angle astragalo-
c. anBle astraeale-le m~ta.
calcaneen
B. angle tibio-astra
galien
91aritaire du pied
~ot varus
~quin. r:.J."c~"1161i.sme ::~.8t~'al~alo-ca.lcanéBJ1

---

L'angle tibio-astragal ien Gst normalement de 90" et la diver-
gsnce astragalo-calcanéennc de profi 1 est de :
- 40° - 50° pour SERINGE
- 35 - 50° pOLir SIMOi,S ;
- et de 15 ~ 55° pour BEATSON et PEARSON.
L'analyse de ces anglos permet d'étudier l'équinismE: et dien
séparer les différentes composantes
- l' équ in t i b io-a strilga 1ien,
l'équin sous-astragal iOIl si
l'angle astragalo-calcanéen
est inférieur il 35° (SIMONS) (90) ,
l'équin mixte.
Catte analyse permet aussi d'étudier la morphologie apparente de l'arrière-
pied avec l'effacement du sinus du tarse, l'aplatissement de la poul ie
astraga 1ienne et 1a rétropos it ion de 1a ma 11éo 1e externe qu i témo i gnent
d'un défaut rotationnel du pied (86).
7. 1 .2.
~~i ~~i~~~~"'_~?!:~'?:el~~!~l!::U!!:~!l~l~l'?_"'~
Ç?CC~ç!l?~_QQ_l~QQQ~ç!l?~
Misa au point par BEATSON ct PEARSON> (6). El IG s'cffcctue sur
lu pied oD l'adduction a été corrigée avec le genou fléchi ~ 120°, et le
pied en flexion plantaire de 30° au niveau du cou-de-pied.
On meSu re : l' ang 1e formé pa r i ' axe long i tud i na 1 de l' astraga 1e
et le bord externe du calcanéum, l'angle entre l'astragale et le 1er méta-
tarsien et l'angle entre le calcanéum et le 5e métatarsien (86) (voir
schéma) .

---

-
~)7 -
Los techniques d'étude rGdiologiquG du pied bot initiéos par
KITE en 1930 ont été développées par BEATSON ot PEARSON (6) qui ont intro-
du i t
ia not ion d' index astrag3 1o-ca 1canéen. Récemment SER Il'~GE (86,) ~ décr i t
105 cinq incidences classiques, et leurs résultats.
SIMONS (91) a mis au point une méthode analytique qui permet de reconnaître
les déformations,ce qui
lui a permis d'apporter 50 contribution dans 10
méthode de traitement progressif.
7.1.
les incidences radiolooiques fondamentales et leurs
----------------------~----------------------------
résultats
7.1.1.
L'incidence de profi 1 standard en flexion
dorsa 1e
El le est util iséo par beaucoup d'autours (5, 6, 9, 94).
La radiographie ost prise on dorsifloxion maximale, le pied
reposant pa r son bord externe su r 1iJ cassette. On prend 1a précaut ion d' Y
bien faire
reposor le bord externe de l'arrière-pied.
Chez l'enfant qui marche, on doit prendre les cl ichés du pied on charge.
Il faut tracer sur les cl ichés :
- les angies tibio-astrogGI iens(axo tibia, axe longitudinal
astragale)
- et astragalo-calconéens
(méme axe astrGgale - bord inférieur
calcanéum) (voir sch,"ma).
. .. / ...

---

- 39 ..
L'ongle de divergence astragalo-calcanôenne est normaleClent
voisine
- de 40 0 pour SERINGE,
- de 20 0 - 40° pour SIMONS,
- et de 10 - 50 0 pour 8EATSON 'et PEARSON.
Cet angle est diminué d3ns le pied bot varus équin et tr2.duit une adducj-ion
du calcanéum donc du bloc calcanéo-p~dieux (86). Il traduit un Varus s' i 1
est inférieur à 20 0 • De ce fait la correction du pied bot varus équin doit
donner un angle supérieur ou égal à 20 0 •
L'angle (astragale - premier métatarsien) est normalement ou-
vert d'environ:
-10
à_15° (SERINGEl,
o à _20 0 (BEi\\TSON et PEARSON).
De ce fait,
l'axe du 1er métatarsien passe en dehors de celui de l'astra-
gale). Dens le pied bot varus équin cet angle so positive sans toutefois
indiquer l'articulation où sièg2 l'adduction.
Cependant un angle astragûle
premier métatarsien inférieur à 15 0 associé
à un angle astragalo-calcanéen ~nférieur à 15 0 témoignent d'une adduction
médio-tarsienne (91).
L'angle (calcanéum - cinquième rnéhtarsien) est normalement
nul. Dans le pied bot varus équin, il contribue à faire précis',,- le niv'3au
de l'adduction en association avec l'angle (astragale - promier métatar-
sien).
. .. / ...

---

- 40 -
Enfin, en pratiquant l'incidence dorso-plantaire do tel le
111élnière que l'axe birnal160laire soit parallèle .aU bord supérieur de la
CDssotte, on peut apprécier l'angle de déci inaisan de l'astragale en mesu-
rJnT l'angle entre le col d
le bord latérul Je la cassette (86).
7. i.3.
L'index astragalo-calcanéen
C'est la somme des angles astragalo-calcanéens sur les inci-
dences de face, dorso-plantaires et dG profil en flexion dorsalo.
lia été découvert par BEATSON et PEARSON qui chorchaient à trouver un
index leur permettant de caractériser le pied bot varus équin mieux
qu'avec ies deux angles astragùlo-calcanéens puisque les valeurs de ces
derniers avoisinnent les valeurs normales. L'index astragalo-calcanéen
permet de diminuer le chevauchement donc de définir avec plus de précisions
I~ pied bot radiologique.
L'index du pied normal est supérieur à 40° alors que celui du
pied bot est toujours inférieur à ce chiffre et au cas où il devrait être
supérieur à cette valeur, une erreur serait incriminée d'après BEATSON et
PERSON.
7.2.
Les i ne idences comp 1ém8n'ra iras
El los complètent avec les deux précédentes les cinq incidences
standard de SERINGE.
. .. / ...

---

- 41 -
7,2.1.
L'incidence de profi 1 strict de la tibia-tarsienne en dorsiflexion
La radiographie doit mon-rrer \\8S deux malléoles en enf i i'Jd.~.
Le pied est rad iograph ié en rotat ion interne pour obten i r une Dr i"ntat ion
cc,rrect8. La cassette fait alors avec le pied un angle proportionnel au
d{fau-r rotationnel du pied.
Sur les cl ichés obtenus, On observe la réapparition du sinus du
tclrse,
le retour à la position normale de la malléole péronière, l 'arrondis-
sement du contour de la poul ie astragal ienne sauf si cette dernière est
aplatie. On peut également observer un raccourcissement de l'astragale et
une vertical isation du premier métatarsien (86).
7.2.2.
L'incidence de profi 1 en flexion plantaïre
Elle renseigne sur l 'ampl itude des mouvements de la tibio-astra-
,
, .
gal ienne, en comparaison avec le profil en flexion dorsale.
,1,
7.2.3.
L'incidence dorso-plantaire prétibiale sans
correction de l'adduction
El le permet d'apprécier 10 degré d'adduction du piEd en compa-
raison avec la cl iché avec correction de l'adduction et de préciser sa
répartition entre le bloc calcanéo-pédieux et la média-tarsienne.
7.3.
Les indications des différentes incidences
El les ont été codifiées par SERINGE et la plupart des auteurs
utilisent les mêmes indications (86, 91, 93).
...f ...

---

_. 42 -
r
)
(
Na i ssance
Avant 1a
Après,. la
,Pré-opéra-
)
rnarche
marche
taire quelque)
(
soit l'§ge
)
(----------------:------------:--------------:-------------:----------,._---))
l''rofil
standard:
•
en flexion
dorsa 1e
0
•
en charge
+
(.__ ._-------------:------------;--------------:-----------_ .. ;-----------_._--]
)
Prof il strict
de la tibio-
të.lrsienne en
f 1ex ion dorsa 1e:
0
+
(----------------:------------:--------------:-------------:------------_._-)
(
)
( Prof i 1 en
)
( flexion plan-
)
( ta i re
0
+
+
+ )
(---------------,.:------------:------=-------:-----=-------:---------------)
(
)
( Dorso-plantaire:
)
( avec correction:
)
( de l'adduction:
O .
+
)
(----------------:------------:--------------:-------------:---------------)
(
)
( Oorso-plantaire:
)
( sans connection:
)
(:de l'adduction
0
+
+ )
(
en charge
)
(
)
"
./ ...

---

- 43 -
7.4.
Intérêt do la radiographia dans le traitement
En mesurant les différents angles at on précisant les combi-
na i sonS des déformat ions é 18menti3 ires,
1a
rnd i og raph i 0 permet de mieux
poser les indications opératoires.
C'est ainsi qua SIMONS (91) a mis au point unc méthode d'0p-
proche chirurgicale avec une 1 ibération progressive en se basant sur la ra-
diographie préopératoire.
Cette attitude est résumée dans le tableau suiv0nt emprunté a
SIMONS et coll. (90).
)
Geste chirurgical
Déformations
Profi 1
Face
)
(
combinées
:---------------------)
(
:
:
A C :
,~- C:
A - l·j1
)
f-----------------------:----------------:--------:---------:.-----------)
(
( -
Libération posté-
Equin
<35 0
>20 0
<0
(
rieure + 1ibération: Equin + adduc-
<35°
>20 0
<0
(plantaire
tum
)
(-----------------------:----------------:--------:---------:-----------)
(
)
( -
Libération posté-
Equin + varus
<35 0
<20 0
<0
)
(
rieure élargie,
Equ in + varus +:
<35 0
<20 0
>0
)
(
+
1 ibération
plan-
adductum
)
(----ta i re
)
( .. _---------------------:----------------:--------:---------:-----------)
( -
Libération postéro-: Equin + varus +:
)
(
interne (y compris: S.A.S.
<35 0
<15 0
>15 0
)
(
la 1 ibér3tion plan-:
)
(
ta i re)
)
(-----------------------:----------------:--------:---------:-----------)
( -
Libération postéro-: Equin + varus +:
)
(
interne et externe(y
S.A.S.
<35 0
<15 0
'15 0
)
(compris ia 1 ib~ration
serrée
)
(plantaire)
)
(--_._-------------------:----------------:--------:---------:-----------)
( -
Opération d'Evans
.Equin + varus +:
<35 0
<15 0
>15 0
)
«y compris 1 ibération
S.A.S. serrée
)
( planta i r-e)
au -de 1a do
)
( 4 a n s .
)
S.A.S.: Subluxation astragalo-scaphoTdienne
A.C. : Angle astragalo-calcan8sn ; AMI: Angle astragale - 1er métatarsien

---

VII I.
T RAI T E MEN T

---

- 44 -
8.1.
Bu-rs 8t p r i ne i pes généraux du tra i t~)meni-
---------------_.------------------------
Le tra i tement du pied bot va rus équ i n a longtGmps 2 t,::: un
sujet de préoccupation pour le chirurgi~n orthopédist0 dont le but ost
d'obtenir un pl0d de morphologie Dt de fonction normales.
Pour réal i5er cet objectif 1iexpérienco a montré
qu'un certain nombre de principes élémentaires devaient être respectés.
- Le traitement doi+ être commencé dès la naissance ou dans
la première semaine de la vie.
- Il doit être le plus doux et le plus atraumatiquo possible.
- Il doit corriger toutes les déformations pour ne pas encou-
rir une récidive certaine.
- Il doit rétabi ir un équi 1ibre musculaire.
- Le traitement est continu, dosé et survei 1lé jusqu'à ce que
le squelette soit suffisamment développé pour donner sa forme définitive
au pied, c'est-à-dire à l'âge de 8 ans, âge à partir duquel, selon cer-
tains auteurs, se trouvant indiquées certaines intorventions osseuses
majeures. Pour d'autres, la survei 1lance va jusqu'à la fin de la crois-
sa nce (10, 14, 99).
8.2.
Les moyens du traitement
... / ...

---

-
015
-
8.2. 1.
Les méthodos du ha itomont orthop&d ique
.......................................
8.2.1.'.
Les manipulations
Les méthodes do manipulation ut; 1isant une réduction forcée
suivie par une contention sur une attel!G rigide ou sur le manche dfun fer
à repasser, étaient util isés et entraînaient des lésions très graves avec
décollements épiphysaires, ankyloSGs ot écrasement de la poul i8 astraga-
1ienne : HIPPOCRATE (41, 58,66), OMBREDANNE. Elles sont mJintenant aban-
données.
El les sont toutes basées sur ie même principe.
La règle est de procéder d'abord à la correction de l'adduc-
tion et du varus avant col le d0 l'équinisme.
Chaque séance dure 15 ~ 25 mn et les parents doivent être pré-
sents aux manipulations afin qu' i Is puissent les reprodu ire ~ domici le.
Ces séances de manipulations sont suivies d'une contention par
1
un moyen passif (plâtres de KITE, attel les rigides) ou actif (attel le de
L. ~~ iche 1 Den i s BROWN ou "strapp i ng" .
La patience doit guider tous les gestes qui doivent étre
exécutés avec douceur.
Actuel lernent trois méthodes fondamentales sont util is&es pour
le traitement orthopédique du piE,d bot varus équin:
... / ...

---

- 46 -
- La méthode des plâtres successifs de KITE ;
- La méthode fonctionnel le uti 1isant 1'attel le de Denis BROWN
L. Michel
- et la méthode de " strapping" popularisée par LLOYD ROBERTS.
Il existe diffGrentes variantes .de ces méthodes.
8.2.1.2.
La méthode de KITE
correct ion pa r
------------------
plâtre en séries.
8.2.1.2.1.
Technique
- Plâtre bien moulé sur un cou-de-pied protégé, remontant
jusqu'à mi-cuisse genou fléchi à 90°.
Correction progressive des adductions et Varus d'abord par
ablation d'un coin de plâtre chaque somaine suivi d'un redressemont jus-
qu'à correction complète avec un léger valgus. On peut alors corriger
l'équinisme par le même procédé.
On peut aussi changer complètement le plâtre chaque fois
en gagnant un peu plus.
- Trois conditions selon KITE garantissent les r~sultats
la connaissance
la patience
l'enthousiasme.
8.2. 1.2.2.
Ava ntages
- Le plâtre donne une exce 11ente content ion de 1a réduct ion
de l'arrière-pied.
. . . f ...

---

- ll7 -
8.2.1.2.3.
Inconvénients
- La mise en place du pl§tre est très diffici le chaz le tout-
~"tit. La survei Ilance
doit âtre minutieuse pour éviter les escarres.
C'est un système inerte qui no favorise pas le JOLI articulaire.
8.2.1.2.4.
Résultats
KITE a obtenu 90 %de bons résultats mais il faut penser qua
lui seul rampl issait ses conditions de réussite car depuis, peu de séries
ont eu des résultats aussi bri liants. CABANAC, PETIT et MACHAS (18) ont
obtenu 60 %de bons résultats, et lô plupart des séries que nous avons col-
1igées montrent un taux d'échec autour de 50 % (27, 40, 89).
Elle a été inaugurée en 1952 à l 'Hôpital BRETONNEAU par
LAURENCE et est popu 1a risée par I~ASSE et BEI,SAHEL en France (9, 59).
- Les manipulations doivent assoupi ir l'articulation de CHOPART
(média-tarsienne) puis, la sous-astragal ianne à chaque sôance par des
manoeuvras d'étirement.
- La correction de l'équinisme va intervonir secondairement
toujours basée sur les mômes principes.
- La rééducation active par excitation du bord externe du pied
permet avec la 1ibération des articulations, de rostituer au piRd une
fonction correcte.
.. .f ...

---

- 48 -
- La contention est assurée après chaque s~ancc de mônipulation
p", des attel les dérivées de ccl le do D. BROWN Michel.
Le pied y est fixée avec d8 l 'élastopl2st dans li'> position su j-
,'\\u début 1es deux branches de l' atte 11G forment un V renversé, 1es seme 11"0
sont bloquées en rotation
interno~ les pieds en supination. Puis, progres-
s j vement 1a barre est redressse et 1es seme 118s mises en rotat ion externe.
- Pendant la correction de l'équinisme les seme 1les sont gar-
dées à 90 0 de rotation ext8rne.
- Les manipulations sont quotidienn8s au début pendant
6 semaines puis trois fois ou deux fois par semaine en fonction de la tolé-
rance au sparadrap jusqu'à l'âge de 1 an.
- Quand l'enfant marche on uti 1ise des chaussons en cuir moulé
sur le même type d'attel les aveC le même effet,
pendant le sommei 1 avec
des chaussu res ord i na ires ren forcées 1i'ltôra 1ement 1Q jou r (59).
8.2.1.3.2.
Avantages
- Cette méthode réal ise une réduction active des déformations.
- El le permet quand el le est bien conduite d'éviter 18s défauts
iatrogènes.
8.2.1.3.3.
1nconvén isnts
- Les atte Iles de D. BROI'IN n'ont aucu ne act ion su r i ' équ in i sme
et mettent les hanches en rotation externe.
. .. / ...

---

- 49 -
- Son rôle sur la supination (,st due à la 501 iclarisiltion de
deux pieds et el le met la pied sain en valgus dans 105 pieds bots uni latG-
raux.
- Les manipulations passivGs sont très diffici los à ex6cuter.
- Des défGns8urs de la méthode en purtant do ces critiques
ont abandonné
l'attelle de Denis GROWN pour ut! 1iser une attelle fixée
à
la plante du pied et 501 idarisée à la jambe.
8.2.1.3.4.
Résultats
BEN5AHEL a obtenu 48 %de bons résultats avec cette méthode (8).
CABANAC et PETIT (18) dans une étudo globale ont trouvé que les résultats
de ce traitement sont très voisins de coux obtonus par la méthode de KITE.
8.2.1.3.5.
Variantes
- Certains uti 1isent les attcl les de Denis BROWN Qvec les mani-
pulations pour corriger les déformations puis mettent en place un plâtre
après hypercorrect ion sous anesthésie gén6ralc. Ce plâtre 50ra enlevé au
bout d'un mois et remplacé par les manipulations avec contention par
l 'attel le de Denis BROWN. BLOCKEY et SMITH ont obtenu avec cette méthode
76 à 87,4 %de résultats acceptablos à cinq ans (14).
8.2. 1.4
Le "strêPP i ng"
Cette méthode mise au poini par Robert JONES et diffusée par
LLOYD ROBERTS ressemble au bandage ùdhésif décrii
p3r üMBREDANNE. Cette
dernière méthode semble moins élaborée.
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A
B
_M~nipulation èu pied;assouplissement
-Correction maximale des deformations
A-Feutre addhesif sur le nied et le genou.
-Aplication "e l'elastoplaste d'abord
lateralement
nuis' au dessus du pied -sur
la plante-fa~e externe jambe-genou
B- 'Yeutre adh~sjf autour du talon.
Annlication de l'~lasto sous le talon du
c8té interne au cSté externe de la jambe
pour fixer l'~ve~sion du calcaneum.
c. Fixation par une pièce délastoplas~
circulaire (LLOYD ROBERTS.)
c

---

- 51 -
8.2.1.4.1.
Technique
- Les manipulations sont les mêmes que pour la méthode fonction-
ne Ile avec 1a même séquence de correct ion des déformat ions.
- La contention se fait avec de l'élastoplast.
- Le pied est protégé avec de la mousse plastique adhésive. Puis
on pose la
bande
d"'élastoplast" d'abord en circonférence autour du pied,et
on la
fait monter sur le bord externe de la jambe jusqu'à la face antérieure
du genou (90).
- Après cette première bande on manipule à nOuveau le pied et
on repose une bande de la même manière et en maintenant le gain obtenu sur la
réduction.
- Ensuite le pied est manipulé régul ièrement par les infirmiers
et
par la mère et l "'élastoplast" est changé tous les trois jours.
Quand l'adduction de l'avant-pied et le varus sont corrigés,
on passe à la correction de l'équinisme.
- Les manipulations sont suivies par les poses d'''élastoplast''.
Pour maintenir la correction de l'équinisme, il suffit de poser une bande qui
passe sous le pied qu'il relève et de la fixer sur les bords internes et
externes de la jambe.
Puis une autre bande est passée de la même manière mais croisée au niveau de
la jambe et fixée au-dessus du genou. On complète par deux circulaires pour
fixer les bandes au-dessous du genou et au niveau du cou-de-pied.
.. .f ...

---

- 52 -
- Après la correction des déformations, si on peut obtenir une
hypercorrection du pied on procède au traitement de consol idation qui aura
un" du rée éga 1e à ce Ile de 1a réduct ion et qu 1 sera fa ite pa r cies bottes
plâtrées changées toutes les semaines.
"
- Si au cours de ce traitement par strapping", on se ""nd compte
qu'on a atteint un plateau dans la correction d'une déformation. On envisage
la 1ibération chirurgicale après un bilan radio-cl inique.
8.2.1.4.2.
Les avantages
- La méthode est simple et sans danger pour le manipulateur
averti.
- Les pieds sont 1ibres et les mouvements spontanés ne sont
pas 1imités.
8.2.1.4.3.
Inconvén ients
L'''élastoplast'' peut être agressif sur une peau fragile mais
la protection préalable du pied permet de l'éviter.
- La méthode est très contraignante et peut être mal suivie,
mais on peut y pail ier par un entraînement correct et une éducation des mères
dont la présence pendant les séances est le premier gage de succès .
... / ...

---

_. 53 -
8.2.1.4.4.
Résultats
- SHAW a obtenu 60 %de bons résulta-~s avec cette méthode (89).
nas résultats similaires ont été obtenus par d'autres auteurs (40, 55, 78).
8.2.1.4.5.
Variantes
Certains auteurs ont uti 1isé des attel les rigides pour conserver
le gain obtenu après manipulation de pied. Ces attel les sont strictement
plantaires ou avec une tige montant sur la face externe de la jambe et
sol idarisées au membre par un bandage adhésif(221.
lien est ainsi de l 'attel le de Saint-Germain (661, de la méthode
de HOLLANO et du bandage de FINCK OETTiNGEN (661.
8.2.1.5.
La rééducation ultérieure
El le uti 1ise des méthodes actives tendant à équil ibrer les muscles
de l'enfant et à lui assurer une marche correcte.
El le est confiée au Kinésithérapeute
(96) et, pendant toute cette
période et quelquefois même toute la vie,
le porteur de pied bot varus équin
devra porter des chaussures spéciales avec talon anti-varus (991.
8.2.2.
Les méthodes du traitement chirurgicôl
A la lumière de différentes méthodes, le traitement du pied bot
s'est enrichi de plusieurs gestes élémentaires, qui ont progressivement
constitué les principaux temps opératoires.
...f ...

---

- 54--
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---

- 55 .-
8.2.2.1.
La 1ibération postérieure
El le est dosée et peut aller de la ténotomie sous-cutanée du
tendon d'Achi 1le à la grande 1ibération postérieure.
8.2.2.1.1.
La ténotomie sous-cutDnée du tendon d'Achil 18
El le peut se faite sous Dnesthésie générale ou locale. On procède
à une section du tendon rétracté ôu bistouri passé à travers une courte
incision cutanée. El le permet de réduire un équinisme résiduel et est uti-
1isé chez l'enfant âgé de moins d'un an (85, 93).
8.2.2.2.1.
La grande 1ibérDtion postérieure
- Incision para-achi 1léenne interne descendant au-dessous de la
mai léole interne.
1
- Allongement du tendon d'Achii le en Z.
:1
- Repérage et isolement sur un lac du paquet vasculo-nerv0ux.
- Résection des capsules postérieures de la tibio-tarsienne et
de la sous-astragal ienne associée à un section du 1igament péronéo-astra-
gal ien et de la partie postérieure du 1igament IDtérai
interne.
- On peut y associer une section de IJ membrane interosseuse.
8.2.2.2.
La 1ibération postérieure et interne
- L'incision commence comme pour la grande 1ibérûtion posté-
rieure et se continue en avant jusqu'à la tête du premier métatarsien.
- Le temps postérieur a déjà été décrit, on y ajoute.
. .. / ...

---

- 56 -
- Une résection ou un a \\ longement du tendon du jamb Îr::;r postérieur
et un allongement en Z des tendons du
fléchisseur
propre
du gros ortei 1
ot du fléchisseur commun des orteils s'Ils sont tendus.
- Poursuite de la dissection du paquet jusqu'à la p\\2nfe du pied.
- Ouverture de l'articulation astragalo-scaphoTdienne et de la
sous-astragal ianne en respectant le 1igamBnt en h~ie, et en réséquant le
1igament deltoïdien (bloc fibreux tibio-astragalo-scaphoïdien).
8.2.2.3.
La 1ibération plantaire
- El le peut Atre isolée ot 1imitée pour corriger un caVus rési-
duel ou s'intégrer dons 10 1ibération postérieure, interl1e et plantaire.
B.2.2.3.1.
La fasciotomie plantairo
- Pratiquée sous anesthésie générale ouplus souvent locale, el le
permet de 1ibérer l'aponévrose pl3ntaire rétracté~.
On procède à une petite incision plantaire et on s~ctionne
l'aponévrose au bistouri.
8.2.2.4.
La 1ibération postérieure interne et plantaire
Les deux premiers temps ont été déjà décrits.
- Le temps plantaire vise à compléter la correction d'une adduc-
tion résidupi le ou bien à corriger un creu~.
. .. / ...

---

- 57 -
On
uti 1Ise la même incision;onrés0que l'insertion dG \\ 'adducteur
du gros ortei 1 sur la face interne du calcan5um. Puis ~n sectionne tronsver-
scl8ment l'aponévrose plantaire.
8.2.2.5.
La 1ibération externe
- El 13 vise ~ compléter la capsulotomie astragalo-scaphoTdienn8.
- Par une incision courte, externe ot verticale sur le cuboïde
on écarte les tendons extonseurs, et on procède ~ la capsulotomie avec
section du 1igament en Y.
8.2.2.6.
Les transplatnations tendineuses
Elles sont uti 1isées pour rétabl ir un équi 1ibre musculaire
sur un pied bot varus équin déjà corrigé 2t ayant récidivé. Certains les font
dans un but préventif.
- Cet équil ibre est obtenu en dépiaçant leurs inser'~ions ou en
transférant
un éiément supinateur pour en faire un pronateur.
8.2.2.6.1.
La transplantation du jambior antérieur
- El 10 est réal isée sur un pied où les déformations sont corri-
gées et qui pr&sente une faiblesse des muscles péroniGrs, associée à une
attitude vicieuse en varus et équin.
8.2.2.6.1.1.
Technique de, GARCEAU et HAi'JI'ING (33)
- El le uti 1is~ j'rois incisions pour transférer 10 tendon du jam-
bier antérieur de la base du premier métatarsien sur celle du cinquième
métatarsien.
., .J ...

---

- 53 -
- Une prem i ère i ne i 5 i on de 2,5 cm vert i ca 10 est mené(:; su rie
-~r8jet du muscle au niveau du cou-de-pied. Une autre ~ la base du premier
n,Gtatarsien permet de 1ibérer le tendon. Celui-ci est retiré pt passé i!
tri.:lVerS un tunni.?l, on
le fait sortir par une troisième
incision au niveau
de
I~ base du cinquième métatarsien. Il est passé dans une orifice dôns ce
ci'Jnipr et enfin on le fixe à la plante sur un bouton par le procédé de
"pu 11 out".
- Dans les suites le pied est immobil isé dans un plâtre en posi-
tion de correction pendant deux semaines puis 10 plâtre est enlevé pour
l '"blation des fi Is et remis pour uno période de huit semaine" au terme
dcsquel les commence la rééducation du tendon transplanté.
8.2.2.6,1.2.
La techniqu8 de LEVEUF et BERTRAND
..................................
!
l,
C'est une technique de tr0nsfert parti81. Seule la portion ex-
'i
terne du tendon est transférée.
8.2.2.6.1.3.
La technique de FARRIL
• • •
0
• • • • • • • •
0
• • • • • • • •
0
•
Elle réalise une section du long péronier l"téra 1 dont le bout
proximal est fixé au court péronier latéral. Ensuite le tendon du jambier
antérieur sera transféré sur le bout distal. Le piod est ensuite plâtré
pendant six semaines puis mis dans des "ttel les pendant six semaines.
8.2.2.6.2.
La transplantation des extenseurs des ortei Is
---------------------------------------------
8.2.2.6.2.1.
L'opér0tion de CAMERA 1
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
0
• • • •
C'est le transfert de l'extenseur du gros orteil sur le cinquième
métatarsien pour corriger l'adduction de l'avant-pied. Le bout distêl de ce
... f ...

---

- 59 -
tendon est ensuite suturé ~ l'extenseur du deuxième ortei 1 pour éviter la
chute du gros ortei 1.
8.2.2.6.2.2.
L'opération de CAMERA Il
El le réal ise le transfert des tend9ns extenseurs des quatriè'me 8t
ci nqu ième orte ils su r 1ô tête du 5e rnétata rs ien.
8.2.2.6.3.
La transplantation antérieure du fléchisseur com",un des
orte Ils
- La technique a été décrite par ONü et coll. au Japon (67).
El le permet de corriger les déformations du pied en varus équin avec ortei Is
en griffes.
- Le tendon est transféré en avant à travers la membr~ne inter-
osseuse tibia-péronière, et fixé en avant au quatrième métatarsien.
8.2.2.6.4.
La transplantation du jambier postérieur
- Il n'est réal isé que sur des pieds déjà corrigés et ne saurait
c0nstituer à lui seul un moyen de traitement des déformations.
e.2.2.6.4.1.
La technique de FRIED
- Au cours d'une grande 1ibération postéo-interne,
le tendon
jambier postérieur est 1ibéré de tou'res ses attaches et remonté. Ensuite
la membrane interosseuse est ouverto pour fôire passer le tendon à la fac'3
antérieure entre l'extenseur du gros ortei 1 et l'extenseur commun. Puis le
tendon est passé en avant et sorti à travors un tunnel sous-cutané par une
incision sur le troisième cunéiforme. Enfin,
il est fixé à travers un trou
foré dans le troisième cunéiforme.
...f ...

---

- 60 -
- Dans les suites opéaatoires le pied est maintenu dans un pl~tre
én léger valgus pendant 19 jours. Puis on confectionne un pl~tre de marche
pou r sept sema i nes. AI' ab 1at i on de CG plâtre,
1a
rééducat i on commence 3f in
ci" fortifier
les muscles fléchisseurs dorsêlux. Une attelle nocturne est uti-
1is0e et pendant la journée des chaussures normales.
- Cette méthode pratiquée sur 13 pieds lui ont donné sept excel-
lents résultats, cinq bons et un échec.
8.2.2.7.
Les interventions osseuses
8.2.2.7.1.
Les ostéotomies du calcanéum pour un varus
posi·ér ieu r rés i due 1
DWYER les a mises au point pour corriger les déformations com-
binées du pied creux. Ensuite il
les a étendues à la récidive du pied bot
varus équin après l'âge de quatre ans.
8.2.2.7.1.1.
Technique de DWYER (26)
- Incision para-achi 1léenne interne passant en arrière de la
malléole qui arrête au niveélu de la plante un peu en avant.
- Allongement du tendon d'Achi 1le en Z.
- Repérage du paquet vasculo-nerveux ct surtout le tendon du
fléchisseur propre du gros ortei 1 qui sert de repère.
- Section au ciseau large du calcùnéum juste sous ce tendon.
- Bascule du fragment inférieur avec une broche pour l'obtention
du redressement des déformations puis mise en place d'un greffon tibial
... f ...

---

- é 1 -
préalablement prélevé.
Souvent il est nécessaire de rabaissor le talon et pouc ce
f~ir9, DWYER a proposé une deuxième ostêotornfe postérieure pour abaisser
10 -r310n au moyen d'un greffonribial.
- Dans les suites opératoires le pied est maintenu dans un pl~-~re
pour dix semaines.
8.2.2.7.1.2.
Résultats
Sur 56 pieds DWYER a obtenu 27 bons résultùts.
8.2.2.7.2.
La résection - 3rthrodèse de l'articulation calcanéo-
cuboïdienne : OPERATION DE EVANS (28)
- EVANS
pense que l'articulation médio-tarsienne est la clé
dG la déformation du pied bot varus équin.
- Il a proposé une résection cunéiforme sur les surfaces articu-
laires cuboïdiennes et calcanéennes pour compléter une 1ibération des parties
mol les postérieures, internes et externes (90).
- L'opération de EVANS est indiquée ê partir de quatre ans.
8.2.2.7.3.
La triple arthrodèse sous-astragal ienne et médio-tarsienne
El le est uti 1isée pour traiter les récidives des pi8ds bots
ou les pieds jamais traités après l'âge de huit ans.
8.2.2.7.3.1.
T8chnique
- On COmmence par une 1ibérction plantaire large, opération de
STEINDLER, pour 1ibérer le creux.
.. ./ ...

---

- 62 -
- Ensuite par une incision antéro-externe
O~ expose les arti-
p
cu!ations médio-tarsienne et sous-astragal ienn",. On résèque un coin osseux
~ base externe incluant 12 médio-tarsicnnG, qui permette une correction du
varus et de l'adduction de ! 'avant-pied.
- De même, on enlève un coin à base externe emport:::nt le. sous--
QSTrêgaJ iGnne et de dimension suffisan"te pour corriger
la dôformation en
varus du calcanéum.
Enfin, on al longe le tendon d'Achi 1le en Z et on procède è une
capsulotomie postérieure tibio-tarsienne.
- Dans les suites opératoires, le pied est maintenu fixé dans
un plâtre cruro-pédieux genou fléchi à 900. Ce plâtre est enlevé au bout d8
deux semaines et on corrige toutes les déformations résiduelles. On peut
alors mettre·en place un plâtre de marche et autoriser la déambulation avec
des cannes.
Au bout de 8 à 12 semaines on met en place un plâtre avec une
articulation 1ibérant le cou-de-pied.
- Le pied doit être examiné rAgul ièrement tous les deux ans.
8.2.2.7.4.
L'astragalectomie
Il permet d'obtenir un relâchement des parties molles qui favorise
la correction de l'équinisme; ,,,,t du varus de l'arrière-pied.
Il faut y
ajouter des gestes complémentaires pour corriger! 'adduction de l 'avant-
pi od et 1e caVus. On ut i 1i se souvent l' opérat ion de LAi~BR Ir,UD 1 ou ce Ile
de HEYMAN pour atteindre ces objectifs (21, 27, 63, 65).
. .. / ...

---

- 03 -
8.2.2.7.5.
L'ostéotomie tibiale de dérotation
- Il persiste souvent une torsion tibiale interne de plus de 15"
n5cGssitant une correction chirurgicale.
- On mesure les angles de correction et on insère des broches
J~) p~rt et d'autre de l'incision.
- On sectionne le tibia et} par une autre incision on ostéotomise
le péroné à 4 - 5 cm au-dessous.
- On met en place un plâtre cruro-pédieux noyant les broches
pour 6 - 8 semaines pour obtenir la consol idation.
- L'ostéotomie de dérotation tibiale est surtout indiquée chez le
grand enfant (21). Le siège est sous la métaphyse supérieure de préférence.
8.2.2.8.
La chirurgie précoce du pied bot varus équin
C'est une attitude récente qu i cherche à inverser l'ordre de
traitement dans les pieds bots. El le propose de 1ibérer le plus tôt possible
ovant l'âge de trois mois ou à cet âge les lésions qui n'on-, pas évolué favo-
rablement sous le traitement orthopédique.
8.2.2.8.1.
Technique
C'est une chirurgie difflci le qui nécossite une analyse minutieuse
des déformat ions et une correct i on camp 1ètù. Elle est agress i ve su r des
structures anatomiques de petite tai 1le. Il faut 1imitor los g0Stos exclusi-
voment aux parties mol les.
...f ...

---

- 64 -
L1opénJtion est réal isée "à la corte" en ! ibérônt S~'lJ!(~ment les
P,Tt i 85 mo 118s rétractées de fnçon atraumat i ~ue.
Dans les suites, Il, pied est mélintenu immobil isé par un pl5tre
Diell moulé atraumatique jusqu~à CG que les lésions soient·cicatrisées.
Ei-!suit(:, on débute la rééducation qui se poursuit jusqu'à 1.3 fin de la crois-
SiJnce.
8.2.2.8.2.
Avantages
- Bien conduite, la chirurgie précoce permet de corriger tôt tou-
tes les déformations en évitant les inconvénients de la chirurgie secondaire.
- Ainsi, el le permet de rééduquer tôt avant la constitution du
schéma corporel un pied corrigé.
- C'est une méthode de choix quand le traitement orthopédique ne
peut être régul ièrement suivi.
8.2.2.8.3.
Les inconvénients
11 5'~git d'une chirurgie très diffici le qui peut être très dan-
gereux entre des mains non averties.
- Il Y a souvent des déformntions résiduel les qui apparnÎssent
avec la croissance même sur le pied complètement corrigé.
lien est ainsi
de l'adduction de l'avant et même de "récidives" plus ou moins complètes.
Ces inconvénients ont amené certains chirurgiens à proposer une
transplantation de l'extenseur du gros ortei i sur le long péronier latéral
lors de la première opération
(5).
. .. / ...

---

- 65 -
8.3.
Les indications thérapeutiques
Les indications du traitement dépendent de l'age du sujet et de
!~ sévérité des lésions, les méthodes varient avec 155 éC0fes.
8.3.1.
De la naissance à la fin de I~ première année
Le traitement orthopédique est le plus souvent ut! 1isé, il vise
à corriger le pied sans intervGntion chirurgicale. Le choix de 10 méthode
est essentiellement guidé par la sévérité de la lésion au 1épart. Les pieds
souples répondent mieux aux méthodes thérapeutiques actives que les autres.
Les manipulations sont à la base du traitement. El les sonT complétées par une
rn6thodede contention.
Après la réduction des déformations, le pied est soumis à un trai-
tement de consol idation par rééducation active, attel les nocturnes et chaus-
sure de marche.
Les pieds non corrigés sont confiés à la 1ibération chirurgicale
è partir de 1 an après un bi lan radiocl inique.
Certains auteurs préconisent actuel lament la chirurgie précoce
selon un schéma thérapeutique différent.
8.3.2.
A partir de la marcha
- Les pieds bots traités et corrigés sont survei 1lés régul ière-
ment et pourvus des chaussures normaies ou avec un talon anti-varus.
- Les pieds non corrigés sont opérés par une 1ibération 613rgie
des parties mol les post6ro-internes associée à une transplantation s'i 1
existe un déséqui 1ibre musculaire.
...f ...

---

- 66 -
- Les pieds bots varus équins vus tards avec des lésions de
II p [ed
bot invétéré"
sont tra i tés pa r di f férentes techn i ques dl ostéotom i es
associées è la 1ibération des parties mol les ou è des transplantations
tendineuses en fonction de l '~ga du patient.
8.3.3.
Les indications thérapeutiques selon
les écoles
(
( Les écoles
Manipulations
Apparei liage
Chaussures :Chirurgie
(
)
(------------:------------------------:--------------- ----:----------~-:-----------)
(
- Hosp i ta 1i sat ion pen-
-seme 1les méta 1-
- norma les
Vers 1 an)
(
dant 3 semaines.
1iques jusqu'à
)
(LILLE
- Manipulation 2 fois
6 mois.
)
(
par jour pendant
- de 6 mois à 2 ou:
)
(
3 semaines puis
3 mois, boti 1-
)
(
1 fois par jour pen-
Ions en cuir.
)
(
dant 6 moi s.
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(
- Manipulation
2/jour
- bandage de FINCK: -chaussures: Entre 18
)
(L.YON
- Hospitalisation 8 è
du 3ème au 15ème:
anti-varus: mois et
)
(
15 jours.
jour.
3 ans
)
~
p 1~tre de 15 i à:
;
3 sema i nes.
.
i
atte Ile de r~ 1CHEr.
~
(
entre 2 et 3 mo i s'
)
(
jusqu 1 il 1a ma rche:
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(
- Pas d'hospital isation: - attelles de
- chaussures
)
(Hôpital
- Manipulation 2 fois
Denis BROWN avec: normales.
:- entre 8
)
(S~int
par jour à la maison:
plâtre du côté
:et 12 mois.)
(Vircent de
- méthode fonctionnel le:
sain pour les
)
(Paul à Paris:
pieds bots uni-
)
(
1atéraux.
)
(------------:------------------------:-------------------:----------._-:-----------)
(
I<inésithérapie pré-
:- chaussures:- chirurgie)
(MONTPELLIER:
coce
:normales.
:précoce.
)
(
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(
- Pas de manipulation
- plâtres succes- :- chaussures:- chirurgie)
(Hôpital
précoce.
sifs changés
:normales
:è partir du)
(Enfants
•
Manipulation de 2 il
tous les 8 jours:
:3e mois.
)
(Malades
4 mois.
pendant 2 mois.
)
(PAR 1S
atTe Ile s de
)
(
BROWN mod i fiées
)
(
.- ba-ri lions de
)
(
cuir après 4 moi3
:
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
... / ...

---

- 67 -
(Su ite )
----------~-'---'---------------------,--
(
)
(
- Manipulation précoce
Attelles de
chaussures:
)
(
2 fois par jour jusqu'à:
O. BRO\\'I~I pendant
normales
entre
)
( GRE!\\)Ot:Uc
4 à 6 semaines puis
4 à 8 semaines.
6 mois st)
(
1 fois par jour jusqu'à:- Puis attelles
3 ans.
)
(
4 mois.
amovibles jusqu'à:
)
4à5mois.
)
(--------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(\\/. TUf""<CJ
)
(Connecticut
Plâtres succes-
chaussures:"postero-)
(
sifs.
normales
medial
)
(U.S.A.
release
)
(
à partir
)
(
de 6 ma i s. )
( :
:
: : )
-_ .. _-------- ------------------------ ------------------- ------------ -----------
(
)
(1. PONSETI
Manipulation néonatale:- Plâtres successifs - chaussures - à partir)
(IOWA
chaque semaine
normales.
de 6 mois)
(
jusqu'à correction - attel le
- trans-
)
(
'- Plâtre 6 à 8
nocturne
planta-)
(
semaines.
jusqu'à
tian sur-)
(
Attelles de Denis:
6 ans.
t o u t . )
(
BROvlN il partir de:
-
1ibéra- )
(
la marche.
tian
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(
.
)
( ALGER
Manipulation
:- Plâtres succes-
- chirur- )
(
sifs.
gie pré-)
(
: "E \\ a stop 1a st
coce
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(Hospital
for:
)
(sick chil-
- Manipulation
'- "Strapping"
- chirur-)
(dren
'- Puis attelle de
gie
)
(Londres
Denis BRüVlN à la
précoce)
(LLOYD ROBERTS
correction
)
(
)
(------------:------------------------:-------------------:------------:-----------)
(ROUEN
plâtres 5ucces-
chaussures: - Vers 5e-)
(Pt. BORDE
- Manipulation
sifs changés
anti varus:
6e mois)
(
toutes 1es 3 5e-
)
(
maines
)
(------------:------------------------:-------------------:-------------:-----------)
(COPEI~HP.GUE
- ~lanipulation
attelle thermo-
)
(Prof.
quotidienne
labi le en plùsti-:- chaussures:- chirurgie)
( 1. RE 1i"1ANi'i
q i e avant 3 ma i s. :
norma' es
précoce)
(
après 3 mois at- :
3 mois
)
(
telles dynamiques:
)
(
'- après 1 an aHelle
)
(
nocturne.
)
(------------:------------------------:--------------------:------------:-----------)
(Hôpital Sainte - Manipulations
plâtres successifs
chaussures _" postero- )
(Justine
ou "strapping"
anti-varus:
medial
)
(,'~ONTREAL
3 mois bi lan avec:
release"à)
(
petits gestes
l 'iÎge de )
(
chirurgicaux.
1 an
)
(
)
... / ...

---

,
D ~ UXIE M:
PAR T 1 E
--._-- ..•_-
-,
~~
l ,
f'1ll,TER1EL
ET
f'llHODES
11.
RESULTATS
ET
CœME]'·ITA1RES

---

I.
WlTERIEL
ET
METHODES

---

- 68 -
1. 1.
W\\TERI EL
Cette étude porte sur 42 pieds bots varus équins congénitaux
ob~ervés chez 32 enfants qui ont été suivis sur une période allant de
"ov'ôrnbre 1981 à Avri 1 1984, date de la dernière évaluation radiocl inique.
1.1.1.
Fréquence
Ce ch i ff re est bien en dessou s de 1a fréquence rée Ile de l' affec-
tion au Sénégal qui est estimée par FALL et coll. à
des naissances
(29). Ceci est dû, au fait que le service ne constitue pas le seul centre
de traitement de cette affection et au fait que les parents souvent mal
informés pensent qu(i 1 n'y a rien à faire dans ces cas et s'en remettent à
la juridiction divine.
1.1.2.
Sexe
Nous avons retrouvé 20 garçons et 12 fil les dans notre étude,
donc un sexe-ratio de 1,6 soit 62,5 %de garçons, ceci confirme I~ prépondé-
rance de l'affection chez le garçon conshtée dans la 1ittérature (voir ta-
bleau
... / ...

---

- 69 -
- - - - - - - - - - - - - - - , - - - - - - - - - , - - - - - - - - ' )
Répar-tition
selon
le
sexe
GARCONS
FILLES
)IJ
(
)
(-------------------------------------:----------------:------------------)
)
(
i\\ TTENBOROUGH
(5)
68,4 %
31 ,6 %
)
(._-------------------------------------:----------------;----_._------------)
(
BENSAHEL et coll. (10)
74
10
26
%
)
(-------------------------------------:----------------:-----------------)
TACHOJAN (90)
66,6 %
33,.4 %
)
(-------------------------------------:----------------:------_._---------)
POI<SETI
(72)
68,6 %
31,4 %
)
(-------------------------------------:----------------:-----------------)
( TURCO
(94)
71 ,36 %
28,63 %
)
(-------------------------------------:~---------------:-----------------)
( NOTRE SERIE
62,5 .%
37,5
%
)
(
)
Aucune expl icat~on satisfaisante do C0t'~G répartition n'a oncore
été proposée. Y aurait-i 1 une répartition génétique selon le sexe, le gène
ne S8 manifestant chez la fi 1le qu'à l'état homozygot9 comme le propose
W.
OAVIES ou bien n'est-ce-Ià qu'un"
faveur faite aux fi Iles par la nature?
1.1.3.
Bi latéral ité
Onze malades sont porteurs de pieds bots bi latéraux dont un avec
talus controlatéral. Vingt-et-un cas sont uni latéraux soit 34,3 %alors que
la plupart des auteurs trouvent des taux de pieds bi latéraux plus importants.
BENSAHEL
46 % (10), PONSETI
50 % (72), LLO:YD RWERTS et coll.
(55 )
Dans des cas bi latéraux la déformation est symétrique au départ
mais la réponse au traitement n'est pas la même pour les d8ux pieds .
... J ...

---

---

- 71 -
Le pied droit est atteint 23 fois soit 54,7 %et le gauche
19 fois.
1.1.4.
L'âge
L'§ge de prise en charge des enfants varIe du premier ,jour dG
la vie ~ quize mois pour le plus âgé. Dix-neuf patients soit un peu plus d"
la moitié ont été reçus avant l'âg8 de trois mois (voir histogramme).
1.1.5.
Malformations associées
La malformation es"r isolée dans vingt-trois cas.
El le est associée ~ une autre malformation dans n'3uf cas, ~ une
malformation des membres dans quatre cas:
t
brides amniotiques des ortei Is,
doigts surnuméraires,
- pieds talus valgus,
- et rotation du squelette jambier (deux cas).
Les autres malformations sont:
- une hernie ombi 1icale dans deux cas,
- une cyphose dorsale dans un cas,
- une fistule préauriculaire dans un cas.
Nous avons recherché systématiquement un spina bifida occulta
ou une luxation de hanche assoc~és sans en trouver (Ine seule fois. L1as-
sociation du pied bot varus équin avec une dysrraphie médui laire ou avec
une luxation congénitale des hanches est fréquemment décrite (10) .
... J ...

---

- 72 -
1.1.6.
L'ethnie
La distribution ethnique du pied bot varus équin ne peut être
0tudlée d'une maniêre objective dans notre série qufppell importante, a ~tê
pour la plupart recrutée è Dakar et sa banl iaue.
C8pendant, le caractère fûmi' ial et héréditaire de l'affection fait qU'i!
'"';t nécessaire de réal iser ulle telle ;;tude sur une plus grande éd,ellco
en raison de l'endogamie qui existe par endroits, et qui pourrait être un
facteur important.
Nous avons retrouvé 14 Wolofs~ 4 Sér0res~ 3 Toucouleurs,
Z Maures, Z Sarakholés, 2 Peulhs, 1 Diola et 1 Cap-Verdien
1.1.7.
Les antécédents fami 1iaux
Dans les antécédents fami 1iaux, nous avons retrouvé une notion
do consangu inité dans douze cas. Dans S,"pt cas (21,9 %1,
los parents sont
cousins germains et dans les autres cas (15,6 %) ia parenté existe, sans
que le degré ne soit précisé.
La consanguinité des parents
{
(
:Cousinsgermains
Parenté
Sans
Total
(
i mprec Isee
parenté
)
(--------------:--------------:---------------:-------------:-------------)
(Nombre de cas :
7
5
20
3 2 )
(--------------:--------------:---------------:-------------:-------------)
(Pou rcent age
21 ,9 %
15, G %
6 Z, 5 %
100 %
)
(
)
(
)
... / ...

---

- 73 -
Deux de nos malades ont dans lour fratrie un porteur de pied
bot. Dans Une des fami 1les d'origine cap-vordienne qui compte èctu81 lement
ou;:.:tre naissancGs,
1 enfant sur 2 a (lU un pied bot. Oans 11ê!utr(::~r
11
s''lgi-r
dlJ deux i ème enfant qu Î porte un pied bot comme son "f rère a iné décédé d'un
i ctèr-e néo-nata 1 •
Ces observations plaideraiont en faveur d0 la thèse du caract~ro
héréditaire et fami 1ial de certains pieds bots, thèse qui a d6jà été
signalée par WYNNE5-DAVIES (100).
La position de nos malades dans leur fratrie est variable et
nous avons trouvé huit enfants premiers-nés soit 25 %, les autres étant
2e, 3e et même ge enfant. Nos constatations ne confirment donc pas la thèse
de certains défenseurs de la théorie mécanique qui font prédominer los pieds
bots chez les enfants nés de mères primipares (58). Cependant, nous avons
trouvé en leur faveur une fréquence assez importante de grossesses diffici-
les àvec des points de côté et des douleurs abdominales dans 19 cas soit
59.4 % (58).
Une de nos malades est issue d'une grossesse gémellaire et pré-
sente un pied bot unilatéral. Sa jumel le no présente pas de pied bot .
... f ...

---

- 74 -
1.2.
i.léthode
~Jous avons mené auprès des Matern itôs cie Dakal- unl:.: c;Jrnpaqnf:] de
scnsibi 1 isation pour les amener à nous adresser )05 t?nfa!lts dès la nèis-·
sZ;rce.
- Ccci
nous a pormis dans un cas seulement dG commcncc:;r
(3
traitement dès le premier jour de la vie et de profiter de I~ période de
réduct i b il ité qu i su i t 1a na i ssance "pér iode du ro 1âchement muscu 1o-tend i-
neux de TACHDJAN.
- Il faut reconnaître que très peu d'enfants ont éta reçus à
cette période et ceci est probablement dG à de viei! las habitudes qui amè-
nent certains accoucheurs à croire que le pied bot Va se corriger sponta-
nément ou bien qu' i 1 sera toujours temps de le redresser. Une ciJmpagne plus
vigoureuse doit être menée dans, CG sens.
- Dans tous les cas, nous avons essayé de traiter le pied de
manière à obtenir un bon résultat le plus vite possible. Pour ce faire, nous
procédons à une analyse cl inique et radiologique des déformations dès la
naissance. Cell?--;:i nous permet de poser l'indication d'un traitement ortho-
pédique pour les pieds vus tôt (avant 18 3e mois) et pour les pieds de ré-
ductibi 1i~6 acceptable quel que soit l'âge. POJr les autres, nous procédons
d'emblée à la chirurgie, que nous uti 1isons aussi pour corriger les échecs
du traitement orthopédique.
... / ...

---

- 75 -
1.2.1.
N Bi lans
1.2.1.1.1.
Enquête étiologique
Nous cherchons ê préciser les conditions de survenuo de cett~!
f,ialform3tÎon dans la fami Ile.
Les antécédents pathologiques sont étudiés a la rocherche d'une
notion de consanguinité chez les parents, d'un pied bot dans la fratrie
ou chez les proches parents, d'une notion de consommation d'un agent téra-
togène médicamenteux ou non pendant la grossesse.
Nous recherchons une notion d'hydramnios et les stigmatos
de la maladie amniotique.
L'examen générai de l'enfant permet de détecter une arthrogry-
pose.
1. 2. 1. 1. 2.
Examen cl in i que du pied
1.2.1.1.2.1. Etude de l'équinisme
i i traduit la rétraction postérieure et la malposition des os
du tarse postérieur.
On mesure l'angle de l'équinisme, qui est négatif, sur le pied
vu de profi 1 en fiexion dorsale maximale avec correction de l'adduction
et de la supination.
...f ...

---

- 76 -
1.2.1.1,22, L'adduction de i I,want-picd
C'est la représentation de la cassure dans la mêcjio-tarsienne
avac subluxatlon du scaptluTde.
I! siège aussi au niveau de la SOus-Jstra-
~jCll ienne et réal ise le mouvement dG roui is du bloc cCllcan.éo-pécJieux sous
l'astragale.
- Il est évalué sur le pied vu de face et éventuel loment sur
uen empreinte plantaire, Q défaut d'un podoscope.
- Ainsi, on nota un coup de hache dans les cas sévères.
1. 2. 1. 1. 2 . 3.
La su pi nat ion
El le se mesure en examinant le pied vu par sa face postérieure.
1,2.1.1,2.4.
Le creux
Il ost diffici le à apprécier sur un piGd présentant un équino-
varus dont l'adduction est importante, mais la prise des empreintes de la
sole plantaire permet de l'identifier.
1.2,1 . 1.2.5.
Etude de 1a réduct i b i " ité
El le est d'ubord passive par des manipulations visant à cor-
riger le pied, Elle donne des valeurs variôbles en fonction de la sévérité
de la déformation et de son caractère plus ou moins fixé.
- La réductibi 1ité pdssive
est cotée en complète (++),
moyenne (+), nulle (0),
... / ...

---

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"
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()
n
~
------~
. - -
~

---

... 77 ...
- La réductib1 1[t~ active el 1o, est recherchée par l'excitation
d-; la plante Iju pied, el, le est rarement présente, et il est intAre.ssant ci,:)
noter la valeur des contrac1"1ons des muscles 6verseurs.
1.2.1.1.2.6. Valeur des muscles éVGrseurs
Nous l'apprécions en examinant les contrilctions des muscles p".-
roniers et fléchisseurs dorsaux,
lors do l'excitation du bord externe de
la plante du pied.
Les contractions sont évaluées de façon visuel le (éversion de
pied) et palpatoire (sensation de tension des péroniers).
1.2.1.1.3.
Examen de la jambe, du mol let
- Permet de retrouver la torsion tibiale et l'atrophie des mus-
cles du mollet.
1.2.1.2.
Bi lan radiologique
La radiologie est un élément fondamental dans l'évaluation
initiale et lu survei 1lance du traitement. Elle perme't aussi de confirmer
la nature exacte d'éventuel les lésions associées.
A la naissance, nous essayons de faire le moins de cl ichés.
Nous attendons l'âge de trois mois pour faire le bi lal1 radiolo-
gique initial qui comprend les cinq incidences décrites par SERINGE. A ces
incidences, nous ajoutons une radiogrilphie du bassin et du rilchis lombo-
sacré face et profi 1.
... / ...

---

- 78 •.
Les radiographies nous pCJrmettent d'analyser la oosition des
différents segments osseux, d'apprécier l'index astragalo-calcanéum ee
l'importance de l'adduction de l'avant-pied, de l'équinisme et du varus.
1.2.1.3.
Bi l,ln électrique
Nous avons procédG à un examen 61ectromyograohique Dour essilyer
de retrouver l'origine de la faiblesse des muscles Gverseurs.
Nous avons procédé à l'enregistrement des potentiels évoqués
spontanés et après excitations pour les muscles péroniers et pour les mus-
cles de la loge antéro~xterne de la jambe. Puis nous avons mesuré les vi-
tesses de conduction nerveuse. Ceci nous a permis d'~voir une certaine idée
de la nature des atteintes neuro-musculaires dans les pieds bots varus
équins; conformément à certains auteurs qui se sont penchés sur ces per-
turbations neuro-musculaires duns le pied bot (5).
1.2.2.
Attitude thérapeutique
1.2.2.1. Traitement orthopédique
Il commence à la naissanco. Mais souvent les enfants sont adrGs-
ses après le 8ème jour du baptôme, ou plus tard après l'échec dos tentùtives
do correction traditionnel les par la grand-mère.
Nous uti 1isons le traitement par manipulations (selon MASSE et
DANIEL et contention avec de l '''élastoplast'' selon la méthode du "strapping"
décrite par LLOYD ROBERTS (55, 95) avec quelques modifications .
... / ...

---

- 79 -
- Les manipulations dofvent se faire en ~v[tant d'écrQser le
m()I,.lle carti lagineux. Pour cela: tous
IGS mouvements doivctlt se faire en
trJction, de façon souple et progressive. Les différentes étapes sont bien
codifiées.
- Nous cherchons d'abord à corriger l 'ûdduction et !'3 varus
d~n5 un premier temps.
- Nous corrigeons un équinisme secondairement.
- Nous procédons à deux séances hebdomadaires au cours desqu'3l-
les nous manipulons le pied devant ',a mère pour qu'elle puisse reproduire
les mouvements à domici le car l'enfant n'est pas hospital isé.
1. 2.2.1.1.
Correction de l 'ildductian varus
- Chaque séance dure '3nviran 20 mn. Nous cherchons à assoupi ir
les articulations médio-tarsiennes 8t sous-astragal ienne et à développer
les groupes musculaires déficients (éversours).
- Nous procédons d'abord à des exercices passifs doux en prenant
l'arrière-pied dans la main gauche entro le pouce et les autres doigts et
l'avant-pied avec la main droite. On imprime alors à l'avant-pied un mouvQ-
ment d'adduction puis de pronation et ceci d'une façon souple et douce.
Il faut répéter le mouvement plusieurs fois en lâchant puis en reprenant
le pied à chaque fois.
Il faut rappeler aussi que !es mouvements 50 font
on tirant légèrement sur ios segments.
~ Ensuite nous exécutons des exercices actifs par excitation
plantaire avec une brosse à dent ou une plume le long du bord extérieur
·.. / ...

---

- 80 -
de la plante,
le pied êtont en posltion de réductiorl maximale.
- Après chaque séance de manipulation 10 gain acquis est main ..·
,'1
Ir
1
1
~
.
.
t0nu par une content1on avec de 1 elastoplast ; se on
a lec~nlqlJe SUI-
vunte :
. Un rouleau d"'6Iastoplast" de la cm de I,"rg" est débité)
"n trois lanières de même largeur, qui seront uti 1isées "près :woir ,.té
"ea s sées" pa r extens j on camp 1ète .
. On fait d'abord un tour sur l'avant-pied et la lanière
est fixée sur la face externe de la jambe.
Puis une autrG lanière part de la face interne du talon passe
sous lui et va se fixer sur le bord externe de la jambe. El le sert ainsi
d'attel le au pied.
Enfin, on met une lanière semi-circulaire au niveau du cou-de-
pied et au niveau du mo 11et pour empêcher 1e déco Il er:lent lors dGS ba i ns ou
lors des mouvements de l'enfant.
Ce système peut être ut; 1ise avec les bains de l'enfant. On peut
également uti 1iser de l 'élastomouss8 qui est appl iqué avant l '''6Iastop 1ast''
pour protéger la peau. On consei liera à la mère de faire les manipulations
au moment des têtées et d'axe i ter 1e p i t.~d régu 1i èrement dans 1a journée.
Ce traitemont est continué jusqu'à ce qu'on obtiGnne une réduc-
tion complète de l'adduction et du varus.
1.2.2.1.2.
Correction de l'équinisme
El le se fait sur un pied ou le varus et l'adduction ont
été corr i 9és.
.. .f ...

---

- 81
-
Nous procédons égaloment par manipulùtion et contention avec de
l '''élastoplast'' et toujours (,n traction.
Les manipulations
- On saisit le pied aV'3C la ffi"l'In gauche pouce et indux bloqu,cnt
lus deux malléoles médius repoussant le talon vors le bas.
Avec la main droite, on saisit l'avant-pied en position de
connection entre le pouce ut les quatre derniers doigts. L'index appuie
sur l'astragale pendant que la main cherche à relever 10 pied.
Ces mouvements doivent être exécutés av<.lC DOUCEUR et SOUPLESSE
de manière à obtenir progressiv8ment une correction complètG.
-
L:J content i on est réa t j sfe pur de l' 11 8 1ustop 1ast" déb i té
comme nous l'avons déjà décrit. Pour l 'appl iquer, il faut fléchir le genou
à 90°, réduire le varus et l'adduction ct on cherche à maintenir IG gain
ontenu sur l'équinisme.
- On procèd'" comme pour le varus mais au 1ieu d;~ppl iquer la
lanière sur la face externe de la jambe, on le fait passer au-dessus du
genou qui aura été protégé avec l "'éI3stoplast". On revient sur la face
inte~ne de la jambe pour s'arrêter au niv8ùu du bord intern8 du pi8d.
On complète la contention pélr la mise en place de bandes croi-
sées qui prennent le pied en hauban et qui se rejoignent ùu niveau du genou.
Ici encore, il faut fixer l '''élùstopI3st'' par deux lanières
circulaires, un au-dessous du genou et un au niveau du cou-da-pied .
.. ./ ...

---

- 82 -
- Traitement de fond
Son but est de maintenir la corrl2ction obtenue et dt~';lssurer
IJ :nusculation du pied.
Il commence dÈJs que la réduction est obtenue.
Cette dernière est appréciée cl iniquement et radiologiqu~ment.
~Ious mettons on place des bottes pl âtréos qu 1 SOlit conservé8s
pondant six mois et changées tous les quinze jours avec des manipulations
à chaque ablation du plâtre. Le plâtre est confoctionné en position de
correction avec du "jersey", les genoux fléchis à 90°. Puis l'enfant, est
autor i sé à porter des bottes avec ta Ions montants.
Il faut deux pa ires
une paire le jour et une pour la nuit en continuant les manipulations. Dans
certains cas, nous uti 1isons des bottes antivarus.
SI à l'âge de trois mois la correction n'est pas obtenue ou si
l'évolution sous traitement est franchement défavorable, nous posons l' indi-
cation opératoire.
i.2.2.2.
Le traitement chirurgical
Nous procédons è une opération de 1ibération des parties molles
postéro- i ntern2s
"postero med i aire 1oase".
11 est précédé par un bilan radiocl inique et éventuellement électrique avec
prise d'empreintes.
Réal isé sous anesthésie générale, enfant en décuhitus dorsal on bout de ta-
ble. Garrot pneumatique ou bande d'E5CHMARCH à la racine de la cuisse.
Badigeonnage large jusqu'à mi-cuisse. Mise en place du jersey stéri le.
Incision postérieure et interne s'arrêtant Gn haut il mi-mollet en avant con
regard de la base du premier métatarsien.
.. ./ ...

---

- 83 -
T~Jvers~e de la peau et du tissu cel !ulQlre sous-cutané. La mise en place
d'un écarteur de BECK:~NI taci 1ite l'opérùtion.
O'~couverte du tendon d' Ach il 1e qu i est repéré en respectant 1e méso-t8ndon.
Dissection du paquet vasculo_nerv0ux tibi0i postérieur qui est mis sur un
lac.
1so 1ement du tendon du musc 1" t i b ial postér i'3U r
qu i ost d'abord repéré <,',
l'aplomb de la malléole interne et suivi jusqu'à son insertion sur le scû-
phoide.
- Préparation de l'allongement du tendon d'Achi 1le par une inci-
sion sagittale qui
le sépare en deux parties: la lanière externe reste sur
le calcanéum et l'interne est réséquée justo au ras de l'os. Section suf-
fisamment hauto pour la plastie en Z, avec suture au fi 1 non résorbable
du tendon ainsi al longé.
- Un éventuel tendon plantaire grêle ost signalé et réséqué.
- La capsulotomie postérieure: el le réal Ise avec l'allongement
du tendon d'Achi 1le le temps postérieur. On pratique une incision verticale
partant du calcanéum vers le haut. Puis on met le pied en flexion dorsale
maximale; on voit alors s'ouvrir l'articulation par l'interstice et on
excise la capsule tibia-tarsienne en y introduisant la pointe des ciseaux.
On procède de même pour la sous-astragal ienne.
- La capsulotomic est dosée ot 1imitée,
11 ne faut pas sectionner
la partie moyenne du 1igament latéral
interne qui contribue à assurer la
stabi 1ité de l'articulation. Ce geste est aussi
inuti le pour 2ssurer l'ob-
jectif qui consiste à ouvrir la tibio-tarsienne en vue de faci 1iter les
mcuvements du talus. Par contre, i 1 f~ut réséquer los 1igaments péronéo-
... f ...

---

- 84 -
:lstragal [ans ~ostérieur et péron§o~calcanéen.
- Le temps intorne peut ~\\ors &tre abordé.
Il consiste pour nous 3 repéror Gt sectionner le tendon du
mlJscle jambier postérieur inséré sur la scaphoTde.
Puis, on repère et on ouvre 10 m~d1o-torsiennc
(ar·~iculation
calcanéo-cuboidienne et astragalo-scaphoidienneJ et la sous-astragal ienne,
pour ce faire,
il faut exciser le tissu fibreux inter-tibio-scaphoidien et
inter-astragalo-tibial qui constitue unnnoeud fibreux.
- Ensuite on al longe ,'adducteur du gros artel l, le fléchisseur
commun des ortei 15 et le fléchisseur propre du gros ortei 1 s' i Is sont ré-
tractés.
- S'i 1 Y a un cavus, on ajoute un temps plantaire.
Nous l'avons pratiqué systématiquement.
Il consiste en une section transversale de l'aponévrose plantaire du bord
interne au bord externe. S~l 1 n'est pas suffisant une compresse est tassée
en force entre 105 os de la plante et les musclos de la sole. CGci nous a
permis en général de réduire le cavus.
- Nous n'avons pas pratiqué de temps externe.
Une fois le pied en position de correction, nous procédons à
la suture des tendons al longés. Puis nous procédons à l 'hémostase après
1ibération du garrot et nous terminons par une suture de la peau en points
séparés de BLAIR - DONAT 1 au nylon 4.0. Après avoir mis en place un drai
de redon JOST aspiratif.
. .. / ...

---

- 85 ..
Le pied est maintenu erl position de corroctlon maximale genou
fléchi à <>0° par un plâtre cruro-pédieux ou bien par un "strapping" êlvec
dE' l '''élùstoplast''.
En post-opératoiro, le pied est mêlintenu surelevé, un tr'Jitement
anti-inflammatoire et une antibiothérapie sont systématiquemellt InstituÂs.
Le drain de Redon est enlevé le 4ème jour.
Le
pansement
est refait en principe le 15e jour sauf s'i 1 y ù
des compl ications. Les fils sont enlevés au 15e jour. Les escarres et les
désunions sont traitées par dos pansements gras jusqu'à cicatrisation,
.soit après avoir fenêtré le plâtre ou bien le plus souvent en uti 1isant
les strappings après chaque pansement.
- Après cicatrisation le pied est remis sous un plâtre cruro-
pédieux pendant un mois. Puis des séances de kinésithérapie hebdomadaires
avoc changement du plâtre à chùque fois. Ceci va continuer juSqU'2U 4e mois
post-opératoire. Si à ce moment l'enfant a une éversion iJctive sai-isfaisant8,
nous lui prescrivons deux pêlires de bottes avec tige montante pour la jour-
née.
- La surveÎ 1lance est continuée avuc un rendez-vous tous les
mois jusqu'à 6 mois puis tous les 3 mois jusqu'à l'âge de deux ans.
Ensuite, il est suivi tous les 6 mois sauf s' i 1 présente une compl ication.

---

II.
RESULTATS
ET
COM',UITA lRES
. = = = = = = = = = ,

---

- 86 -
2.1.
Clinique
Il s'agit dans 13 total ité des cas de pied bot varus équin ty-
cique avec une déformation caractéristique de l 'avan1-pied en Ddduction et
d2 l'arrière-pied en équinisme et en varus.
Nous avons d'abord essayé d'étudier et de class~r l~ s6vêri+é
des déformations en appréciant les angles des différetnes rétractions.
Ensuite nous avons évalué la réductibi 1 ité et la valeur des groupes
musculaires éverseurs.
2.'.1.
Les déformations
)
(Equirlisme
0 à iO°
10 à 30°
30 à 50°
50 à 70°
Total
)
(------------:-----------:-----------:----_.------:-----------:------------)
( Nombre de
)
( ca s
27
7
7
4 2 )
(
)
(------------:-----------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
)
( Pou rcerltage:
2,4 %
64,2 %
16.7 %
16.7 %
100
)
(
)
(
)
Ce tableau montre que
- quarld Orl étudie l'équirl sur un piGel, en positiorl
de réductiorl du varus et de l'adduction, Orl trouve des chiffres peu élevés.
2.1.1.2.
L'adductiorl de l'avant-pied
lise présente darls les cas sévères aVGC un coup de hache
interne erl regard de l'articulation médio-tarsienne avec urie convergence
des métatarses et des orte ils erl dedan'3. La cOrlvex i té du bord externe du
pied est le rElflet de cette adduction sur l'arche externe.
. .. ! '.' .

---

- 67 -
L'importance de cette déformation esr variable. Et nous ~vons
roprésenté les différentes valeurs sur le tableau suivant.
c-----,-----,-----------,--------:---------,
(Adduction ...
0 - 10°
: iD a
30°
30 à 50°
Total
(
)
(------------:-----------:-----------:-----------:-----------)
(
)
(Nombre de
)
(,lieds
5
23
14
4 2 )
(------------:-----------:-----------:-----------:-----------)
(
)
(Pourcentage
11,9 %
54,8 %
33,3 %
100 %
)
(
)
(
)
2.1.1.3.
Le varus
lise manifeste par une proéminence du talon et par une rota-
tian du pied qui amène la planta en dedans.
C'est lui qui est à l'origine de la rétro-position de la
malléole externe.
Son importance est variable. Le tableau suivant nous donne
la valeur des angles de Varus.
(
(Varus
0 il 10°
10 à 30°
30 à 50°
50 à 70°
Total
)
(------------:-----------:----------::-----------:-----------:------------)
(Nombre de
)
(pieds
0
10
23
9
4 2 )
(
)
(------------:-----------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
)
(Pou rcentage
0
23,8 %
54.6 %
21 .4 %
100 %
)
(
)
(
)
,
••• f •••

---

- 88 -
2.1.1.4.
Le creux
Il a été retrouvé sur cinq rieds.
2.1-.2.
La réductibi 1ité passive
r
)
Complète
Purtielle
Nulle
Totaux)
(
stade 1
stade 11
stad2 111:
)
(------------------------:-----------:-----------:-----------: .. -----------)
(
)
(
Nombre de pieds
10
14
18
, 1 2 )
(
)
(------------------------:-----------:-----------:----------.,:------------)
(
)
(
Pou rcentage
23,8 %
33,3 %
42,9 %
100 %
)
(
)
(
)
Les dix pieds qui étaient initialement réductibles de façon
complète ont été les pieds vus peu après la naissance. Leur réduetibi 1ité
S'8st perdue rapidement.
Cette cod if ication en stade l,
Il et III nous a permis dt, met-
tre en place une classification en association avecla valeur des groupes
musculaires éverseurs.
2. 1 .3.
La valeur des mU5clës réverseurs
Elle est testée par l "Jxcitation du p',ed. Nous l'avons cotée
on trois niveaux ou grades car naus n'avons pas pu ùppl iquer lél cotation
internationale par le "t8sting musculaire", chez ces petits nourrissons .
.. . f ...

---

-, F~9 -.
)
Va 1eur des musc 1es
Grade
Grade 2
Grade 3
)
éverseurs -
80nne
Moyenne
Nu Ile
Totaux)
(
contractil ité
)
( .. _----------------------:-----------:-----------:--- --------:------------)
)
Nombre do pieds
14
i5
13
4 2 )
)
(------------------------:-------_._--:-----------:----------_.;._-----------)
)
Pourcentage
3.3,4 %
35,7 %
30,9 %
100 %
)
)
- - - - - - - - _ . : . . . . . _ - - - - - - ' - - - - - - ' - - - - - - - - - ' - - - - - - )
La valeur des muscles éverseurs a été cotée on trois grades
grade
pour une bonne contracti 1ité, grade 2 pour une valeur moyenne et
grade 3 s'i 1 n'y a pas de contraction.
Il n'y a pas de différence significative entre les trois grou-
peso
2.1.4.
L'atrophie du mollet
El le a été appréciée cl iniquement de façon comp3rative dans
les pieds uni latéraux et
Nous l'avons noté de façon significative 28 fois sur 42 pieds.
2.1.5.
Classification
Nous avons classé los pieds en stad8 et en grade, en fonction
cie la réductibi 1ité et de la valeur des muscles éverseurs.
. .. / ...

---

- 90 -
)
Stade
St~d8 Il
Stade 111:
Tota 1
)
(
)
(------------------------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
)
(
Grade l
)
(
contraction
bonne
6
6
2.
14
(------------------------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
(
Grade 2
co nt ract i On moyen ne
1
7
.7
1 5 )
(------------------------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
)
(
Grade 3
)
(
contraction
nulle
3
1
9
1 3 )
(------------------------:-----------:-----------:-----------:------------)
(
)
(
TOTAL
10
14
18
42
Ce tableau nous montre las pieds bots peu réductibles avec
une éversion ,rès déficiente.
sont plus fréquents que ies autres et ceci
est retrouvé par de nombreux auteurs (32).
2.2.
Résultats radiologiques
L'étude radiologique avant le trait()ment chirurgical nous a
permis d'évaluer la gravité du pied bot ot d'obtenir les 0!êments de réfé-
rence pour une comparaison ultérieure et pour la survoll lanc8 du tra1te-
"'ent. Nous n'avons pu faire le bi lan radiologique,
préopGratolre du
troisième mois que pour 31 pieds.
2.2.1.
Les équinismes "radiologiques"
Nous avons retrouvé les trois variétés d'équinismes radiolo-
giques décrites par SERINGE (85).
. .. f ...

---

Equinismes -
Radiologiques
. -,
.~
. ,
; '1
....
. .'.
:, ".
1
.1
1
\\.:
,j
".'
,1
1- Equinisme
ous-astragalien
:: ."
3
~: !>j~
• 1
L-:
Equinisme mixte
1
j1
,:
i1
~,
~.
1
~. ..
.,':~':'''
":-,,,:,-';
i
,,
1
"
:1
1

---

- 91
-
Nous avons trouvé dùns qlE~tre pieds un équinisme tibio-
astragal ien isolé, Un équinisme mixte 2 été
plus fréquemment retrouvé
17 cas et un équinisme sous-astragôl ien dans 4 CilS.
Chez cinq m81ades (6 pieds: observations nOs 16, 17 D, 21 C,
:'7 G et 29 Dl. Le pied {bit corrige, ilU mo:n8nt dG la prisG des radios d
le c
ilnQles ota lent norrnaux.
2.2.2.
L'index astragôlo-calcanéen
Est inférieur à 40 dans 14 cas et supérieur à 40° dans
17 cas.
Parmi les cas où l'index est supérieur ou égal à 40° il Y a
11 cas qui ont déjà été traités orthopédiquement.
2.2.3.
L'adduction
L'angle moyen calcônéum 58 métatarsien est un reflet assez
fidèle de l'adduction.
1 1 est présent dans
13-
pieds avec une valeur moyenne glo-
bille de 13 0 •
2.3.
E.~1.G.
Nous n'avons pu le réal iser que pour quatre malades.
Il s'agit des observations
as
n
17, 26, 28, 21.
... / ...

---

- 92 -
Les tracés obtenus sont dans les 1imites de I~ normalo avec
un ralentissement discret des vitesses de conductions nerveusos du côté
Qtteint les potentiels musculaires sont normaux.
Nous vous proposons de continuer cette êtLlde sur une série
plus importante en essaYJnt de faire la corrélation avec des biopsies mus-
culairGs.
2.4
Résultat du traitement et commentaires
2. .'\\. l .
Résultat du traitement orthopédique.
Trente-un pieds ont été traités d'emblée orthopédiquement
par notre méthode habituelle. Nous avons classé les résultats en excellent,
bon et mauvais selon les critères cl iniques suivants:
- Exce lient résu 1tat : 1e pied camp 1étement r6duct i b 1e avec
des mouvements d'éversion - inversion normaux ut une morphologio normale~
- Bon résultat: pied de morphologie normale avec une réducti-
bi 1ité complète mais où les mouvements d'éversion - inversion sont défi-
clents.
- Mauvais résultat ou échec
Pied où persiste des déforma-
tions.
Ces critères sont simi !aires à celles uti 1isée pas d'autres
auteu rs pour éva 1uer 1eurs résu 1tats art hop éd i ques C'IASSE, GALAVERNA).
Nous n'avons uti 1isé que des critères cl iniques car tous les malades n'ont
pas bénéficié de la radiographie qui a été surtout util isé pour les échecs
du tra itement orthopéd i que, en pré-opérato ire.
. .. f ...

---

- 93 -
Ainsi, nous avons obtenu huit résultats excellents, huit
llons résultats e.t quinze échecs. Soit un taux d'échec de 50 % ("nviron.
flOUS
avons essayé d'analyser les résultats et de voir les facteurs qui
1es i nf 1uencent.
2.4. 1. 1. Les résu 1tats exce 11ents et bons
2.4.1.1.1.
En fonction de l'âge au début du
traitement
Ces résultats sont fréquents pour les pieds traités dans les
~uinze premiers jours.
Le tableau suivant nous donne la répartition des bons et 8X-
cel lents résultats avec l'âge de prise en charge par rapport aux pieds
traités orthopédiquement.
(
(
Pieds
rraités
80ns et excel-
: Pourcentage
(
orthopéd ique-
1ents
( m e n t
)
(--------------------:----------------:------------------;---------------)
(Avant 15 jours
11
7
63,6 %
)
(-----------_._-------:----------------:------------------:---------------)
(Avant 15 jours et
)
(6 sema i nes
4
3
75
%
)
(--------------------:----------------:------------------:---------------)
(Entre 6 semaines et :
)
( 12 sema i ne s
8
3
37.5 'i
)
(--------------------:----------------:------------------:-_._------------)
(>
12 semaines
8
3
37,5 %
)
(--------------------:----------------:------------------:---------------)
naTAL
31
16
51,6 %
)
(
)
On constate que les mei 1leurs résultats ont été ob-
-enus sur des pieds traités avant la 6e semaine et dans la même période
... / ...

---

- 94 -
66,6 %des pieds ont donné des rfsultats axcel lents ou bon justiciables du
traitement de consol idation.
Nos résu Itats sont un peu supérieurs è ceux de
GALAVERNA (32) qui n'a obtenu que 43,1 %de résultats bons et excel lents,
dans les quinze premiers jours avec les mêmes critères cl iniques en uti 1j.-
sant les attel les de Denis BROWN. SHAW (89) a dans une étude comparativo
portant sur 328 pieds trouvé que le strapping donnait de mei lieurs résul-
tats que les attel les de Denis BROWN ou les plâtres successifs selon la
méthode de KITE.
Les pieds bots traités orthopédiquement après trois
mois ont un taux d'échec très élevé,environ 62,5 %.
2.4.1.1.2.
En fonction de la sévérité des
déformations
Les résul~ats excel lents ont été obtenus sur des pieds
où 12s déformations étaient peu sévères au départ avec une réductibi 1ité
des déformations et une fonction des muscles peu altérés.
Sur les huit cas, cinq étaient classés il' deux
13
et un 1 et pour les huit bons résultats nous avons un 1"
un 1 , trois
2
3
" 2, un 113' un 111 et un 1\\ 1 ,
2
3
Nous pensons que ceci est en rapport avec la période
de réductibi 1ité qui suit la naissance pendant laquel le tout traitement
entrepris a plus de chance de donner de bons résultats (TADJANl .
.. ./ ...

---

- 95 ..
2.4.1.2.
Les échecs du traitement orthopédique
Les quinze échecs traduisent une maUV3[se réponse des pieds
élU
tra itement orthopéd 1que avec une pers 1stance des déforrnat Ions néc()s-
sltant
une 1 ibération chirurgicale.
Nous avons observé une irréductibi 1 ité totale dons douze cas
at un équinisme résiduel dans trois cas.
2.4.1.2.1. Rôle de l'âge de prise en charge dans les échecs
(
)
(
Pieds trai-
Irréducti-: Equinisme
Total
:Fréquence)
(
tés orthopé-
b i 1 ité
rés i due 1
)
(
di quement
tota 1 e
)
(-----------:--------------:-----------:-----------:------------:---------)
(
)
( Avant 1e
11
2
2
4
36,4 % )
( 15e jour
)
(-----------:--------------:-----------:-----------:------------:---------)
(
)
( Entre 15e :
)
( jour et
4
C
25
% )
( 6 semaines:
)
(-----------:--------------:-----------:-----------:-------_._---:---------)
(
)
( Entre 6 et:
)
( 12 sema i ne s
8
4
1
5
62, 5 % )
(-----------:--------------:-----------:-----------:------------:---~-----)
(
)
( Plu s de 12 :
)
( semaines
8
5
D
5
62,5 % )
(-----------:--------------:-----------:-----------:------------:---------)
(
)
( TDTAL
31
12
3
15
48,4 % )
(
)
(
)
Ce tableau nous confirme la nécessité de commencer le traite-
ment le plus tôt possible.
Il nous montre que la plupart des échecs sur-
viennent quand on a commencé le traitement après le 15e jour et que si on
le commence tôt les échecs sont 1imités avec souvent des déformations ré-
... / ...

---

- 96 -
siduelles 1imitées.
:
2.4.1.2.2.
Rôlp- de la qUGI ité du suivi du traitement
Les deux pieds irréductibles dont 10 traitement a été commencé
s
dans les quinze jours appartienn8nt aux observations nO
1 et 12. La premiGr
~ppartient au début da la série alors que la méthode da traltGment était
encore mal maîtrisée.
Le malade da l'observation nO 12 n'a suivi le traitement ortho-
péd i que que de façon i rr&gu 1i ère.
Le malede de l'observation nO 29 a un pied bot bi latéral dont
le droit répondait mieux a~ traitement que le gauche. Nous l'avons perdu
de vue au décours d'une épisode de déshydrat~tlon aynnt n{cossit6 son hnspl-
t31 isation dans un autre hôpital. ,\\ Son retour, il Y avait une 3ggravation
des lésions du côté gauche et il présentait un équinisme résiduel de ce côté.
11 est encore
sous
traitement orthopédique car sas parents refusent la
ch i rurg ie.
Ces exemples nous permettent d'insister sur 1\\ importance de la
régularité du traitement. Nous avons essayé de l'obtenir par une information
correcte des mères sur la difficulté et la durée du traitement. Mais les
di ft i cu 1tés de transport, 1es ma 1ad ies intercurrentes et souvant 1a négl 1-
gence ont fait que nous n'avons pas pu obtenir une bonne réduction sur des
pieds relativ nent souples.
.../ ...

---

- 97 -
2.4.1.2.3.
Rôle de 121 sévérité initiale des déformations
----------------------------------------------
sur les résultats
-_._--------------
La majorité des échecs intéressent des pieds présentant des
dôformation5 sévères au départ. Ainsi, nOus avons noté neuf pieds au
stade' Il avec une réductibi 1ité grade! 3 pour cinq pieds, gr2lde 2 pOLir
-ITOis pieds et grade 1 pour le pied restant.
Les six autres pieds sont au stade Il de réductibilité pour
cinq pieds ct il n'y a qu'un seul pied qui était au stade l, il s'agit de
l'observation nO 12 pour lilquelle nous avons déjà oxpl iqué los raisons de
l'échec du traitement.
2.4.1.3.
De nombreux auteurs ont noté une allergie à 1"'élastoplast"
ou des déformations secondaires imputables à un traitement orthopédique mal
conduit. On a noté le pied en bateau par cassure de la médio-tarsienne oc-
casionnée par los tentatives de correction de l'équinisme sons la correc-
tion préalable de l'adduction varus. Le valgus du pi8d hypercorrigé il été
aussi décrit.
Dans notre série nous n'avons pas observé d'allergie à l '''élas-
toplast mais par contre nous avons eu quelques cas d' irrit3tinn:i'un P'é)(\\
par l '''élastoplilst'' un peu trop serré. l,DUS y avons remedié par "3d jonc-
tion d'élastomousse et ceci nous a permis d'~bt8nir la cicatrisation sans
avoir à changer le mode de tr2litûment.
.../ ...

---

- 98 -
2.4.1.4.
Résultats radiologiques
Tous les cas d'échec du traitement orthopédique qui ont n&ces-
sité une chirurgie ont bénéficiô dG radiogruphies pré-op~r3tGires, de mcrne
que quelques cas aD la r0ductJbl 1It6 a été obtenue.
Nous avons Dinsi pu faire
la radiogrë1phie chez 21 mal,1des trai·-
tés orthopédiquement.
Nous avons trouvé une correction complète de l'équinisme cl i-
nique, sans équinisme radiologique dans six cas, dans les quinze cas il
persistait un équinisme.
L'index astragalo-calcanéen était supérieur ou égal à 40 dans
onze cas.
Il n'y a aUcun résultat excellent avec un index inférieur à
40. Cinq échecs sur quatorze avaient un index supérieur à 40 3vec
un équinisme radiologique isolé.
Il y a 1ieu de S0 ciemander l'existence
d'une corrélation radiocl inique, mais non absolue, ou s' i 1 Y a eu des er-
reurs d'appréciation des résultats, ceci d'autant plus qU0 l'Indication
chirurgicale est posée après une durée de traite.lent assez IOllgue sous
correction dos déformations.
\\ 1 faudrait pour éviter ce biais faire ap-
précier à l'avenir les résultats cl iniques par une équipA.
)
(
Excellents
Bons
~·lauva is
)
(----------------------------------:--------------:-..--------:----------)
(
Index astragalo-ca Icanéen
)
(
supérieur ou égal à 40°
3
3
5 )
(--- .._-----------------------------:--------------:----------:----------)
(
Index astragalo-calcanéen infé-
)
(
rieur à 40°
0
9
)
(
)
Index astragalo-calcanéen et résultats du traitement orthopédique
1
• • · 1
• • •

---

- 99 -
2.4.2.
Résultats du traitcm~nt chirurgical
Vingt-quatre pieds ont été opérés dans notre série. Parmi
GUX onze ont été opêrés d'emblée,
les trefze autres 1 iont été après
l'échec du traitement orthopédique.
2.4.2.1.
L'5ge des malades à l' interventio:l
Vingt-et-un patients ont été opérés. Les pierls bi latéraux
dont
las deux catés ont nécessité une opération chirurgicale l'ont été dans le
même temps opératoire.
)
Age des pa- ;0 à 3 mois:3 à 6 mois :6 à 9 mois ;9 à 12 mois
12 à 15 )
tients à
mois
)
(l'intervention
)
(---------------;----------;-----------:-----------;----------;----------)
(
)
(
Nombre
3
13
0
3
2 )
(
)
(---------------;----------;----------; ;-----------:----------;----------)
(
)
(Pourcentage
14,3 %
61,9 %
0 %
14,3 %
9,5 % )
(
)
(
)
Ainsi dix-neuf malades sur vingt-et-un ont été opérés
avant l'âge do un an. Les èutres sont les patients des observations 22 et
7 qui ont été reçus après la marche. La majorité des patients ayant été
opêrés avant 19âge de six mois.
2.4.2.2. Les conditions opératoires
2 .4.2. 2.1.
L'anesthésie
Tous les malades ont été opérés sous anesthésie générale
au fluothane sous intubation trachéale.
.. .f ...

---

Nous avonS noté un arrêt cardio-respiratoire transitoire.
clans un seu 1 cas (observation nO 26).
Nous n'avons pas noté de crise d'hyperthermie mal i0n<3 per~·
upératoire. El le a été décrite chez des enfants atteints de pieds bots
3nesthésiés avec du fluothane (50).
2.4.2.2.2.
Les découvertes opératoires
Le tendon d'Achi 1 le a été toujours retrouvé rétracté et
épaissi.
Il était accompagné d'un tendon plantaire grêle dans quatre pieds.
Le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur a été vu dans
tous les cas mais dans six cas, nous ne l'avons pas disséqué et chargé sur
oS
un lac. C'était au début de la série pour les observations n
2, 7, 9, 10
et 11.
Le tendon du muscle jambier postérieur a été réséqué dans
5
tous les ~as sauf pour les malades nO o 2, 3 et 9 soit quatre pieds où il
a été allongé.
L'aponévrose plantaire a été sectionné systématiquement.
Nous avons également drainé tous les pieds avec un dr"În
de REDON-JOST.
La réduction complète sur table a été obtenue dans tous
les cas.
2.4.2.2.3.
Le mode de contention
La contention par "élastoplast" genou fléchi à 90° a été
d'abord uti 1isée.Î'ous l'avons mis en place sur quinze pieds avant de l'a-
... / ...

---

- 101 -
b~ndonner au profit du pl§tre cruro-pédieux genou fléchi ~ 90° en position
'-Je correction maximale qUI nous a JOn\\H~ moins de campI ications et qui est
uti 1 isé par la plupart dés auteurs <7, 35, 90, 94).
2.4.2.2.4.
Les campI ications I)Ost--opéruto1res
- Une désunion local isée des sutures à i 'aplomb de la
miJlléole int8rne a été trouvée dans huit cas et a retardé la cicatrisJtiu".
- Nous avons égalem8nt trouvé une nécrose cutanée super-
ficiel le, local iséeen regard de la base du Se métatarsien. Nous l'avons
observœsur quatre pieds et traité par l 'app! ication d'un pansement gras
qui a permis une cicatrisation rapide.
- Nous n'avons déploré aucun décès.
2.4.3.
Résultats globaux
Nous analysons dans ce chapitre les résultats du traite-
ment chirurgical et orthopédique au terme de la dernière évaluation
rad i o-c 1 in i que.
Les résultats initiaux du traitement chirurgical n'on1 pas
été évalués car le recul peu important a fait qu'i 1 n'y a pas eu de dif-
férences significative entre le bi I~n à trois mois après l'intervention et
cette évaluation-ci.
2.4.3.1.
Nous avons considéré le délai entre la date d'obtention de
la correction par le traitement orthopédique ou par la chirurgie et la
dernière évaluation.
... / ...

---

- 103 -
Le tableau suivilnt reflète ces reculs.
. .
)
(
0 à 3 mo i s
: 3 il 6 eno i s
: é à 12 mo i s : 12 à 2'; 010 i s: ) 24 010 i s)
(-------------:-------------:------------:-----------:------------:--------)
)
Nombre de
)
pieds
2
3
6
)
)
)
Nous constatons que seuls 6 pieds sur 42 sont observés
avec un recul supérieur à deux ans. Ceci est très insuffisant et nous avons
étudié l'âge des malades à ce terme du traitement pour avoir une idée plus
précise de la quai ité et de la durabi 1ité des résultats. En effet, un ré-
sultat définitif ne peut être affirmé de façon formel le qu'à la fin de la
croissance
pour certains auteurs (1,6, 9, 20, 99), et pas avant sept ou
huit ans pour d'autres (5, 8, 12).
L'âge moyen des malades à l'évaluation est environ de vingt
mois avec des âges extrêmes de sept mois et quarante-at-un mois
Vingt-huit enfants sont Sgés de plus d'une année donc ont
dépassé l'âge de la marche, ce qui va nous permettre d'uti 1iser ce critère
dans notre éVilluation.
2.4.3.2.
Les critères d'évaluation
Nous avons séparé les critères cl iniques et radiologiques
dans l'évaluation pour fac! 1iter l'exploitation des dossiers.
2.4.3.2.1.
Les critères cl iniques
- La morphologie, les dimensions du pied et les déformations
résiduelles,
la fonction du pied dans ses différents mouvements élémen-
.. ./...

---

-
104 -
tniros et dans la marche~ ont été les critères qui nous ont perfTlis de
différencier.
- Les excel lents résultats: ce son1" les pieds d'aspect
at de fonction normauX
malgré un certain degré de raccourcissement ou Uw}
j
atrophie du mollet qui sont 1 iés au génie évolutif propr'3 de la maladie.
- Les bons résultats: ce sont les pieds plantigrades aptes
à la marche mais présentant quelques déformations résiduel les minimes
ou un déficit léger de la flexion dorsale du pied.
- Les mauvais résultats ou échecs
ce sont les pieds pré-
sentant une activité 1 imitée avec des déformations résiduel les fixées
réal isant une récidive plus ou moins complète du pied bot varus équin
et nécessitant un traitement complémentaire.
2.3.2.2.
Les critères radioloqiques
Nous avons uti 1 ise deux incidences radiologiques.
La radiographie du pied de profi 1 en flexion dorsale et cel le de face
dorso-plantaire (6).
Nous avons étudié la valeur de l'index astragalo-calcanéen
globalement et par rapport aux résultats cl iniques.
2.4.3.3.1.
Les résultil"rs excellents
Il Y a eu dix-sept résultats excel lents dont sept ont été
obtenus par un traitement orthopédique seul. Les dix autres l'ont été
après une intervention de 1 ibération des parties molles postérieur"
... / ...

---

- 105 -
interne et plantilire. Pour cinq pieds CG fut à la suite de 1'2chec du
trJitement orthopédique c,t pour les cinq eutres
la chirurgie a été 10
premier acte thér~peutique.
2.4.3.3.2.
Les bons résultats
Dix-huit pieds ont eu de bons résultats.
Parmi GUX
,jix i 'ont
p
"'té par traitement orthopédique seulement, cinq chirurgicaloment après
échec du traitement orthopédique et trois par la chirurgie d'omb!ée. Ces
bons résultats concernent des pieds plantigrades qui présentent une adduc-
tion résiduel le de l'avant-pied dans huit cas, un déficit lég~r de l'éver-
sion du pied dans nouf cas et un léger équinisme dans un cas.
Nous n'avons pas posé d'indications de chirurgie correctrice
pour les adductions résiduel les, car il semble que cette déformation s'a-
mél iore spontanément avec l'âge (78, 94, 98). Pour les autres déformations
résiduel les, nous uti 1isons la kinésithérapie pour obtenir la correction.
Ainsi avec trente-cinq cas des bons ou excel lents résultats sur quarante-
doux cas, nouS avons obtenu 83,3 %de résultats favorables.
7.4.3.3.3.
Les échecs du traitemont et ies récidives
Nous avons obtenu sept réc i dives d'3s déformat ions après 1e
traitement. Trois ont été ie résultat de pieds vus tard et traités d'em-
blée par 15 chirurgie, deux pieds ont été opérés après l'échec du trait8-
ment orthopédique et les deux derniers ont récidivé à la suite d'un trai-
tement orthopédique initialement favorable.
2.4.3.3.4.
Les résultats radiologiques
L'index astragalo-calcan8en s'est amél ioré et varie do 75° à
50° pour les résultats excel lents avec une moyonno de 66°.
., .f ...

---

-
106 -
Pour les bons résultats les vûleurs de 1; index sont échelon-
n:;s de 92° à 46° avec une moyenne de 57°.
Les échecs du traitemoflt sont bien représentés par la valeur
de 1i index astragôlo-calcanéen qui varie dans CG5 cos de 87~ à 30° avec
uno moyenne de 36'. Le pied dont 1; index est do rn e no nrésonte qu'un équ i-
n i sme rés i due 1 importa nt.
2.4.3 .•1.1.
1nf 1uence de 1a b il atéra 1i té
ou de l'un i 1atéral i té
)
(
Résu 1tats
Un i 1atéra 1i té
Bi 1atéra 1i té
)
(--------------------------:----------------------:----------------------)
(
)
(
Exce lient
9
8 · )
(--------------------------: ------_._--------------: ----------------------)
(
)
(
Bon
10
8 )
(--------------------------:----------------------:----------------------)
(
)
(
Echec
2
5 )
(
)
* Pied ta/us valgus
Ce tableau montre une distribution simi laire clos différen-
tes quai ités de résultats entre les différents pieds.
Il n'y Q pas de dif-
férence significative entre les cas uni latéraux ot les cas bi latéraux
(40, 78).
2~4.3.~.2.
Las antécédents fami 1iAux
-
__
------
0-_-----------
Seul
deux de nos malades appartiennent à des fami 1les où
il ya déjà un porteur de pied bot (observation nOS 11 et 17) .
. ../ ...

---

-
107 -
Pour c"es deux enfants~ les n~sult3ts ont été mauvais uvee
une récidive des déformations. Ceci a été trouvé par d j autre5 auteurs
(99,40) .
2.4.3.4.3.
Les aggravations secondaires des résultats
Jl'
traitement orthopédique
Les récidives après trait8ment orthopédique sont rares si
les déformations étaient bien réduites et la rééducation bien menée
(Hc CAULEY)
(61).
Dans notre série, nous avons noté trois cas de récidive
après traitement orthopédique seul.
Il s'agit des observations nOs 6, 20
et 29. L'enfant de l'observation nO 6 pr0sentait un équinisme résiduel
avec une correction de l'adduction-varus. Devant le refus des parents,
la 1ibération chirurgicale n'a pu avoir 1ieu. L'enfant a été retrouvé lors
du contrôle cu la récidive a été constatée.
Pour l'observation nO 20, c'est le pied droit qui a récidi-
vé. Il présente un équinisme mixte à la radiographie 3Vec un léger varus et
un déficit de l'éversion du pied qui nous a amène à poser l'indication
d'une 1ibération postéro-interne et plantaire associée à une transplanta-
tian du jambier antérieur sur l '3rche externe. Le pied a présenté une ad-
duction résiduelle de l'avant-pied.
·L8 pied gauche du malade nO 29 a récidivé avec un équinisme résiduel mixte
due à un arrêt suivi d'une irrégularité du traitement.
Il apparait que la quai ité et la durébi 1ité des résultats
du traitement orthopédique dépend de facteurs déjà analysés dans le chapi-
tre correspondant mais aussi de la quai ité, et de la régularité du suivi
.. . f ...

---

-
108 -
,je la rééducation qui doi-r amél iorer la fonction des éverseurs. Ce n'est
~u'à ce prix qu'on peut éviter les récidives (38, 40, 78, 93, 94).
2.4.3.4.4.
L'influence du traitement chirurgical
précoce sur les résultats
)
Age de l' i n-
RES U L T A T S
)
tervention
:-------------------------------------------------------)
: Exce 1 lents
Bons
Mauvais
T o t a l )
f----------------:-------------:-------------:-------------;-------------)
(
)
(
< 6 ma i s
7
8
4
19
(
)
(----------------:-----7-------:-------------:-------------:-------------)
(
)
(
> 6 mois
3
2
0
5 )
(
)
(
)
Au vu de nos résultats, nous pouvons faire certaines remar-
ques. Des auteurs ont remarqué que les résultats à long terme du traitement
chirurgical précoce rejoignent à peu près ceux du traitement tardif (14, Si,
55, 93, 94). Pour d'autres, la chirurgie précoce permet de lever les obs-
tacles le plus tôt possible pour offrir à la marche un pied corrigé qu'elle
va amél iorer (74, 78, 85, 90).
Pour notre part, nous avons constaté une récidive des dé-
formations chez trois malades opérés précocément ; il s'agit des malades
nOs 5, 10, 11 D et G soit quatre pieds.
L'enfant de l'observation n0 5 a été opéré avec un résultat
initial excel lent, suivi pendant deux mois, puis perdu de vue et retrouvée
22 mois après l'opération. El le présentait une récidive du pied gauche avec
une fonction des éverseurs déficiente. Un traitement par plâtres successifs
... f ...

---

- 109 -
a permis de corriger le varus et l'adduction de l'avant-pied et il a
nersisté un équinisme qui nécessiterait une 1ibération postérieure associée
Ô une transplantation tendineuse.
L'histoire est à peu près la même pour le malade nO 10
qui a récidivé parce que opéré tôt sans suivi post-opératoire rôgul ier.
Il est revu avec une réc id i ve des tro i s déforrnat ions fondamenta 1es et va
aussi bénéficier d'une 1ibération postéro-interne et plantaire complétée
par une transplantation du tendon du jambier antérieur sur le versant
externe.
La fi 1ie de l'observation nO 11 a été opérée d'emblée à
l'âge de cinq mois sans traitement orthopédique préalable. El le présentait
des déformations très sévères avec une torsion interne très accentuée du
squelette jambier. El le présente actuellement une compensation de son
déficit rotationnel avec un léger varus et une adduction de l'avant-pied,
que nous essayons de réduire avec des attel les de Denis BROWN.
Ces cas cl iniques nous permettent de saisir la difficulté
du suivi du traitement précoce. Un pied peut paraître complètement corrigé
mais cacher un déficit musculaire qui va se révéler à la marche et consti-
tue un facteur de récidive (7, 9, 12, 27, 34, 91, 96) : c'est pourquoi
Il
faut discuter l 'uti lité des transplantations précoces comme le préconisent
REIMAN
et coll. (78).
La durée du traitement peut aussi décourager certains pa-
rents qui se contentent d'un résultat morphologique satisfaisant, qui parce
que non suivi par une rééducation fonctionnel le correcte va s'altérer pro-
gressivement.
Enfin, il faut dire que le plâtre qui permet de maintenir
la correction est très mal toléré dans les pays chauds. Dans notre pays,
.. . f ...

---

- 110 -
chez certains parents, se posent les problèmes de la survei 1lance, et de
l 'hygiène de l'enfant sous plâtre.
On voit ainsi toute la difficulté que révèle le traitement
précoce dans notre pays. Malgré les résultats encourageants, il faut moduler
les indications en fonction du mi 1ieu du malôde et du niveau de sensibi 1i-
sation sur la durée du traitement.
2.4.3.4.5.
L'influence de la technique opératoire sur
les résultats
2.4.3.4.5.1.
Faut- i 1 allonger ou réséquer
le tendon du jambier postérieur
Le tendon a été al longé au début de la série pour les
oS
malades n
2, 3 et 9.
Les résultats pour ces trois malades représentant quatre
pieds ont été classé bons pour le nO 2, 3 G et 3 D et excel lent pour le
nO 9 avec un recul moyen de 26 mois.
Ces chiffres ne nous permettent pas de tirer des conclu-
sions. Certains auteurs ont constaté que la résection ou l'allongement don-
nent des résulttts sim; laires et que le tendon sectionné se regénère
<TURCO, RE 1MAN) .
2.4.3.4.5.2.
Faut-i 1 embrocher ou non avec
des broches de KIRSCHNER
Nous n'avons pas d'expérience sur ce plan, cependant TURCO
a signalé que cela lui permettait de fixer les résultats après correction
... f ...

---

-
III -
ch i ru rg tca 1e en al \\ gnànt des os i ncongruents par embrochage scapho-astr,l-
gal ien et tibio-astragalo-calcanéen (~5, 94).
2.~.3.4.5.3.
Ouel la étendue faut-i 1 donner aux
c3psulotomies
JUDET pense que la remise en selle de l'astragale sur le
calcanéum exige la 1 ibération complète des parties mol les et sa technique
opératoire reflète cette manière de faire. En effet, il procède è une
capsulotomie postérieure avec section du 1 igament latéral
intprne
(44, 61, 94).
D'autres auteurs recommandent d'être plus économe en lais-
sant en place 1 es port i011S moyennes
du 1 igament 1 atéra 1 interne pt
le 1 igament péronéo-astragal ien qui contribuent è assurer la stabi 1 ité
du cou-de-pied ( 85, 74, 90).
"Ail tend to recur except those completely corrected
readi Iy in a few months. ,.
Mc CAULEY (61)

---

TABLEAU
RECAP HUtATIF
DE
t'lOS
32
OBSERVATIONS

---

Tra i t e m e n t :
: Tra itement
f;ésu 1t"ts al obEJUY -------
Obs.
:
Nom
: Sexe:
Age
:Côté:Stade:
orthopédique
: Radiologie
:chirurgical:
~
)
._-----_._------------_._-----_._-----_._-----_._---~--------_._---- . -------
--- - )
.
•
.
Résultats
. Equin '1.A.C. 'Angle'
.
.
-.--
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.'--
.--;.-
:duree
:_,,
:
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:A-5e M:
A'Je
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eX.: Bon s ,,\\1a u - :
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Vâ 1 5
: va 1 s:
:
:
:
:
:
: : :
:
)
(
:
: :
: :
:
: : : :
:
:
:
:
:
: : :
:
)
~----------------------------------------------------------------------------------------------------------------_.----------------
1
: A. Nd.
:
f~ : 13 j
: 0
:111
:2 mois:
:
:I.C.:E.M.
: 50°
: 45°
: 3 mois:L.P.I.P. 30 m:+
:
:
:72° l
1
(------:--------:-----:---------:----:------:-------:----:----:------------:------:-------:-------:------:------:---:---:----:----)
(
2
: A. F.
:
F
:3 mois
: G
:111
:
0
:
:
:
:E.M.
: 20°
: 30°
: 4 mois:L.P.I.P.32 m:
:lld.:
:60 0
)
1
(
:
: :
: :
:
: : : :
:
:
:
:
:
: : A. P:
:
)
(------:--------:-----:---------:----:------:-------:----:----:----:-------:------:-------:-------:----_.. :------:---:-~-;----:----)
(
3
: A.B.B.:
F
:4 mois
: G
:111
:1 mois:
:
:I.C.:E:M.
: 35°
: 20°
: 5 mois:L.P.I.P 33 m:
:def':
:58 0
)
2
(
.
. .
. .
.
. . . .
.
.
.
.
.
. , .
.
)
(
;
; ;
;----;------;-------;----;----;----;-------;------;-------;-------;------;--_._-;---;~~-;----;----)
(
:
: :
: D
:111
:1 mois:
:
:1.C.:E.~1.
: 30°
: 20°
: 5 mois:L.P.I.P 33 m:
:def:
:58 0
)
3
(
:
: :
: :
:
: : : :
:
:
:
:
:
: : ev. :
:
)
(------:--------:-----:---------:----:------:-------:---_.:----:----:-------:------:-------:-------:------:------:-------:----:----)
t 4
:
\\.G.
: I~
:5 mois
: D
:111
:21 j
:
:
:I.C.:E.T.A.: 73°
:
0°
: 6 mois:L.P.I.P 33 m:
:Ad:
65° )
2
(
:
: :
: :
:
: : : :
:
:
:
:
:
: : A . P:
:
)
(------:--------:-----:-_.. _-----:----:------:-------:----:----:----:-------:------:-~-----:-------:------:------:---:---:--_
.. :----)
(
5
: R.T.
: F
:6 mois
: G
:111 3
: 0
:
:
:
:U~.
: 13° : 27° : 6 mois:L.P.I.~ 2e m: : :r~ci~87°)
(
.
"
. .
.
• . • •
.
.
.
.
.
. • . d 1V8.
)
(
:
: :
:----:------:-------:----:---------:-------:------:-------:-------:------:------:---:-..-:----: ..---)
0
(
:
: :
: D :111 3
: 0
:
:
:
:E.M.
: 30
:
W
: 6 mois:L.P.I.~ 23 m:
:r'd:
:92")
(
.
. .
. .
.
. . . .
.
.
.
.
.
. . A. P.
.
)
(------:--------:-----:---------:----:------:-------:----:----:----:-------:-.._---:-------:-------:------:-- .._--:---:~--:----:----)
(
6
: A. Nd.
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3
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(10
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: 40°
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3
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(
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)
-
112 -
1
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(Suite)
(
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Tra i tem03nt
:
)
(Obs.
:
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: Sexe: Age
:Côté:Stade:
Traitement ortho- ;
Radiologie
:chirurgiol
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Résultats globaux
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3
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M
:11 jours:
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:I.C.:E.T.A.:
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:72°)
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(16
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M
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G:
1
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58°:
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15 m : +:
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3
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)
-
113 -

---

(Suite)
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Traitement
:
Radiologie
: Traitemant
:
(Obs.
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Nom
:Sexe;
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:Stade; orthopédique:
:chirurgical
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46°
)
2
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(27
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-
114 -

---

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Traitement
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orthopédique
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: 60 0
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(---:-------:----:----------:------:---~--:----:----:---:-----:-----:------:------:------:-----:-------:---:----:-------:------)
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Equin tibio-astragal ien
6
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E. S.A.
Equin sous-astragal ien
I~
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E. r~.
Equin mixte
I.A.C.
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In~dx astragalo-calcanéen
L.P. 1. P: Libération postérieure interne et plantaire
Angle A-5 M : ansle astragale -
Se métatarsien
def. ev. déficit éversion
r .C.:
! rr.j:(juc~ ib i 1ité COIr:p 1 è-t-(;
I\\dd. A.P.
: Adduction de l'avant-pied
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Récidive a gauche
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---

CON C LUS ION S

---

Le pied bot varus équin congénital, connu depuis los plus anciennes
civi 1isations, continue de fasciner le mi 1ieu chirurgical. Alors que pillsilôurs
progrès ont été faits depuis les publ ications d'Hippocrate au 3èmlô siècle
iJVant Jésus-Christa des divergences d'opinfons en CG qui concerne;
11étlologis;
I~ pathogénie, le traitement et le pronostic existent Gncorlô :
l'étiologie semble inconnue,
plusieurs théories pathogéniques sont avancées parmi lesquelles
- la théorie mécanique in utero,
- la théorie neuromusculaire,
- 1<3 théorie de l'arrêt du développemGnt,
- la théorie de la perturbation du moule carti lagineux
primitif,
- enfin les théories héréditaires.
- Les méthodes thérapeutiques très vuriées ne mettent pas toujours
à l'abri de la variabi 1i'h~, paradoxale des résultats dans 1e temps.
Nous nous sommes penchés sur tous les aspects du pied bot varus
équin congénital, et dans une étude prospective, nous avons analysé les résul-
tats des traitements chez 32 enfants porteurs de 42 pieds bots idiopathiques.
Il s'est agi de 62,5 %de garçons et les 11 cas bi latéraux sont
en deçà des chiffres des différentes séries:
- plus de 50 % des enfani's ont été reçus avant l'âge de 3 mois,
Fréquemment isolée,
13 déformation a été 2ssociée à une autre mal-
formation dans neuf cus.
. ../ ...

---

- 117 -
Sur le plan cl inique:
- La classif ication que nous avonS 6laboréo, éJ permis de déterminer
le degré de sévérité de l'atteinte du pied en fonction de la réductibil ité, et
de la force dos muscles éverseurs. Ainsi, nous avons eu une plus grande
fréquence de pieds peu réductibles avec des muscles éverseurs peu fonctionnels
dans notre échanti 1Ion de départ.
Sur le plan thérapeutique
Les enfants reçus avant l'âge de trois mois ont Ét\\0 d'abord tnli-
tés orthopédiquement par la f:15thode des manipulations associées au "str"pping".
Nous avons ainsi traité 31 pieds par cette méthode, et obtenu
51,6 %de résultats bons ou excel lents, c'est-à-dire des pieds aptes à la marche
avoc
un
léger adductus résiduel ou bien des pieds normaux.
Les échecs ont été dûs à l'irrégularité de suivi du traitement,
et à la sévérité dos déformations au moment de la prise en charge.
Ces pieds pour lesquels le traitement orthopédique a échoué, et
ceux vus après trois mois, ont constitué les candidats à la chirurgie par une
1ibération postéro-interne et plant"ire.
Auparavant la radiologie nous aura permis d", préciser" la naturo
des déformations au moyen de diffGrents paramètres parmi lesquel s i ' index
a stragal a-ca 1canéen a été retenu pou r i ' éva 1uat i on f i na 1e.
Les résultats globaux avec un recul moyen de 7.0 mois, nous ont
donné satisfaction dans 83,3 %des cas, soit:
... / ...

---

- 118 -
-
17 résultats excel lents (pieds normaux) ;
- 18 bons résultats (pieds plantigrades) avec
adductum résiduel de l'avant-pied
8 cas,
éversion déficiente légèrement
9 cas,
léger équinisme
cas
Les sept échecs ont consisté en des récidives et ont été justi-
ciables d'un traitement chirurgical.
Radiologiquement l' index astragalo-calcanéen
a été amél ioré
do façon significative dans nos cas heureux.
Ces résu 1tats ont demandé un effort constant de n, isa au po i nt qu i
a nécessité la collaboration entre mère - chirurgien et kinésithérapeute, sans
laquel le aucun résultat durable ne peut être obtenu.
Le traitement orthopédique est rendu difficile par la dél icatesse
de la technique et la difficulté du suivi correct des M~I?des qui s'absentent
souvent.
De méme le traitement chirurgical est également diffici le car la
technique doit être atraumatique et complète sous peine d'être inefficace
0"1" le malade condamné à une récidive certaine.
La nécessité de corriger com-
plètement toutes les déformations et rien qu'el les est fondamentale.
Le suivi post-opératoire est aussi important, car les déficits
musculaires sont toujours présents et méri-cent une correction adaptée par
1a rééducat ion.
Les échecs du traitement peuvent toujours être rattrapés avec
plus ou moins de bonheur. Aussi faut-i 1 commencer le traitement très tôt pour
avoir plus de chances de guérison rapide et éviter ainsi
les traumatismes
... f ...

---

-
119 -
!,sycho 1og iques.
Nous avons-là une rréthode avec ses résultats et ses difficult&s.
Il nous appartient de 1;amél iorcr et de mieux I~ codifier.
Ceci devra passer:
- par une information correcte des parents pour une prise de
conscience plus accrue de la difficulté du tr~itement
- par une amél ioration de l'information
structures
sanitaires, car après tout si le pied
d8 santé publ ique 8n tant que tel,
il
pour les parents. Ne serait-cc que
na i ssance de cette affect ion augmenter 1e taux de
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T A 8 L E
DES
M/\\TIERES
1.
1NTRODUCT 1ON
,
, . ,
,
Page
2.
HISTORIQUE..................................................
Pag~J ~1
3.
ETIOPATHOGENIE
3.1.
Les causes
.
3.2.
L'ô! pied bot idiopa·rhique
.
3.3.
Pathogén i e ...•......•.•... , ..•••...•.•..•...•.
Pane 1iCI
"
.l. ANA TOM 1E NORMALE
4.1.
Embryologie •.......•.........••..••...........
Pag8 15
4.2.
Le pied normal
..
Page 19
5.
ANATOMiE PATHOLOGiQUE
5.1.
Les anoma 1 i es osseuses et art i cu 1Cl ires
.
Page 22
5.2.
Les anomal ies capsulaires et 1igdmentaires
.
Page 24
5.3.
I_es anomal ies c musculaires . •X~.\\.
. Pag8 25
5.4.
Les anomal ies vasculair8s .. .t~~~·:{." .
Pago 26
5.5.
Physiopathologie cle~ défor4t1i~\\i""
Page 27
5.6.
t'i 'C"
.........,...
Les 1és i ons second" \\ res ...
Page 28
\\ -
.' ,
.
.
~
'\\....
...n.'>"'<'S/
6.
ETUDE CLINIQUE
~__f'1e~
.
6.1.
Le pied bot varus équin du nouveau-né ...•.....
Page 30
6.2.
Le pied bot après la marcho ......•............
Page 33
6.3.
Evolution
.
Pag8 34
7.
ETUDE RADIOLOGIQUE
7.1.
Les incidences fondament2\\es
.
Page 37
7.2.
Les incidences complémentaires •...............
Page 40
7.3.
Les indications des incidences .........•......
Page 41
7.4.
Intérét de la racliographie dans \\8 traitement.
Page 43
8.
TRA 1TEMENT
8.1.
Buts et principes
..
Page 44
B.2.
Les moyens clu traitement
.
Page 44
B.3.
Les inclications thérapeutiques ..••............
Page 65
... f ...

---

DEUXIEME PARTIE
1. Matériol et t~éthode
1.1.
MZJtérlel .•..•....•..•••........•........
Pa<le (-10
1.2.
Méthode .....•••...•......•...•.....•....
Page 7~.
1.2.1.
Bilan .........•....•..............•
Page 75
1.2.1.1. Bilan clinique
.
Page 75
1.2.1.2. Bi lan radioiogique
.
PagG 77
1.2.1.3. Bi lan électrique
.
Page 78
1.2.2.
Attitude thérapeutique ...•
1.2.2.1.
Traitement orthopédique ....•.
Page 78
1.2.2.2.
Traitement chirurgical .....•.
Page) 82
2.
Résu 1tats et commeni'a ires
2.1.
Clinique .......•.•...............•......
Pélge 86
2.1.1. Les déformations
..
Page 86
2.1.2. La réductibi 1ité passive ......••••..
Page 88
2.1.3.
La valeur des muscles éversGurs
.
Page 88
2.1.4. L'atrophie du mollet
.
Page 89
2.1.5. Classification
..
Page 89
2.2.
Résultats radiologiques
2.2.1.
Les é,quÎnismos radiologiques
.
Page 90
2.2.2.
L' indox astragalo-calcanéen
.
Page 91
2.2.3.
Lhdduction
.
Page 91
2.3. Résultats des électromyogrammes
.
Page 91
2.4. Résultats du traitement et CommentaÎrGs ..
Page 92
2.4. 1.
Résu 1tats du tra 1tmnent orthopéd i que
Page 92
2.4.1.1. Les résultats excellents et bons Page 93
2.4.1.2. Les ,échecs du tra itement ori'ho-
péd Ique ....•...............•.....
Page 95
2.4.1.3. Les compl ications du traitement
orthopéd i que ......•...........•.•
Page 97
2.4.1.4. Les résultats radiologiques ..•...
Page 98
... / ...

---

2.4.2. Résultats du traitr"IDent chirrJrgical .....
P21ge 99
2.4.2.1. Les conditfons opératoires
.
:":J,Jge 99
2.4.2.2. las compl ications post-
op6rato ires
.
Pë:ge 101
2.4.3. les résultats globaux
.
Page.: 101
2.4.3.1.
lo recu 1
.
Pa~w 101
2.4.3.2.
les critères d'évaluation
.
PagG 183
2.4.3.3.
les résultats cl iniques et
ra d i 0 1og i que s
.
~)age 104
2.4.3.4.
Analyse des résultats globQux ..
Pag,,, 106
TABLEAU RECAPITULATIF DE NOS
32 OBSERVATIONS
.
Pôg8 112
CONCLUS ION .............•..............•.........................
Page 116
BIBL 1OGRAPH 1E
.
Page 120
-=-:-=-=-:-=-=-=-=-=_.=-=-=-=-

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SERMENT
D'HIPPOCRATE
l'En présencG des Maîtres de cette t:cole, 'JT de mes Chers Con.jis-
ciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l 'Honnour et de ID
Drobité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à
l'indigent ot je n'exigerai jamais un salaire ou-·jGSSUS dé mon travêlil.
Admis dans ltintérieur des maisons
mes yeux ne verront pas ce qui s'y p."-~sse;
p
rm
langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira
pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnais-
sant envers mes ~laitres,
je rendrai à leurs enfants l'instruction quo j'ai
reçue de leurs pères."
Que les hommes m'accordent leur Gstime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé dG mes confrères si j'y
manque.!!
-=-~-=-=-=-~-=-=-~-=-=-=-=-
,i
1

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VU LE PRESIDENT DU JURY
vu LE DOYEt!
:'
i
,
,.
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE
DE
DAKAR

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