IJNIVERSITÉ DE DAKAR
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE
ANNÉE 1984
CARDIOPATHIES RHUMATISMALES
EN AFRIQUE
CONDITIONS ETIOLOGIQUES - DONNÉES CLINIQUES,
PARACLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES
(A PROPOS DE 1.789 DOSSIERS CHEZ LE SÉNÉGALAIS)
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUSUQUEMENT LE 29 DÉCEMBRE 1984
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR ÈN MÉDECINE
1DIPLOME D'ÉTAT)
PAR
S·ERIGNE ABDOU BA
NË LE 20 DÉCEMBRE 1953 A PiRE (SÉi\\IÉGAL)
INTERNE DES HOPITAUX DE DAKAR
DIRECTEUR DE THÈSE: PROFESSEUR PAPA KOATÉ

---

FACULTE
DE
MEDECINE
ET
DE PHARMACIE
•
PERSONNEL
DE
LA
FACULTE
...
. .
DOYEN ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••• •1vJ. Ib'l'ah"Üna tuor ,lv!.AR
PREMIER ASSESSEUR •••••••.•• ~.••.•••••..•.•.••...••••• M. ouna»
SYLLA
DEUXIEME ASSESSEUR ••••••••••••••••••••••••••••••••••• M. Samba
DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •M Ousmane SOUMARE
t
-=-~=-=-=-=-=-=-=-

---

UNIVERSITE DE DAKAR
I-MEDECIJVE
1
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
LISTE
DU
PERSONNEL
ENSEIGNANT
PAR
GRADE
POUR . L'ANNEE
UNIVERSITAIRE
PROFESSEURS
TITULAIRES
M.
Paul
CORREA
GynécoZogie-Obstétrique
M.
Hervé
DE LAUTTJRE
Médecine ~ventive
M.
Joseph
DIALLO
Ophtalmologie
M.
Samba
DIALW
Parositologie
M.
François
DIENG
Médecine Légale
M.
AdPien
DIOP
Chirurgie Générale
M.
Biram
DIOP
Médecine Interne
M.
Ibrahima
DIOP MAR
MaZadies Infectieuses
M.
Lamine
DIOP
O. R. L.
M.
Samba
GUEYE
Anesthésiologie
M.
Papa
KOATE
CardioLoqie
M.
Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Patho logique
M.
René
NDOYE
Biophysique
M.
Idrissa
POUYE
Orthopédie-Traumato lO(Jie
M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
M.
Gabriel
SENGHOR
Pédiatrie
+ M.
Dédéou
SIMA GA
Chirurgie Générale
M.
Ahmédou Moustapha
SOW
Cent~ anti-diabétique
M.
Sadio
SYLLA
Anatomie
M.
Henri
TOSSOU
Urologie
M.
Ibrahima
WONE
Médecine ~éventive
PROFESSEUR
SANS
CHAIRE
M.
Oumax:
BAO
Thérapeutique
* M.
Samba
DIOP
Médecine Préventive
M.
Mohamadou
FALL
Pédiatrie
M.
Abdouramane
KANE
Pneumophtisiologie
f.1.
Ibrahima
SECK
Bioohimie Médica le
e-
M.
Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
------------------------------------_._._-_._•._-~----
+ Professeur associé
• Pereonnel: en détachement

---

- 2 -
PROFESSEUR
EN
SERVICE
EXTRAORDINAIRE
M.
Pie2'1'e
LAMOUCHE
Radiologie
MAITRE
DE CONFERENCES
AGREGES
M.
Eadel:
DIADHIOU
Gynécologie-Obstétrique
M.
Lamine
DIAKHATE
Hématologie
!!'
"t., •
Eabacar
DIOP
Psyahiatrie
M.
Sémou
DIOUF
Cardiologie
M.
Aristide
MENSAH
Urologie
M.
Bassirou
NDIAYE
ûetmato logie
M.
Ibrahùna Pierre
NDIAYE
Neurologie
M.
Abibou
SAMB
Baatériologie-Virologie
M.
Papa
TOURE
Cancéro logie
M.
Alaeeane
WADE
Ophtalmologie
CHARGES
D'ENSEIGNEMENT
M.
Jacques 1
ARNOLD
Histologie-Embryologie
11..
Gilles
CHERBONNEL
Chirurgie Générale
M.
Alexis
COUMBARAS
Maladies Infectieuses
M.
PieITe
FALTOT
Physio logie
M.
Jean Bernard
MAUFERON
Neurologie
M.
Jaaques
MILLAN
Léprologie
Mne
Jacqueline
PIQUET
Biophyeique
M.
Jacques
STEPHANY
Psyahiatrie
MAITRES
- ASSISTANTS
M.
José-Marie
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
Mrre
Gisèle
BLAVY
Hémato logie
Mme
Mireille
DAVID
Bactériologie-Virologie
M.
Moussa Lamine
SOW
Anatarrie
.../ ...

---

- 3 -
ASSISTANTS
DE
FACULTE-ASSIST11NTS
DES
SERVICES
UNIVERSITAIRES
DES
HOPITAUX
M.
FaUou
CISSE
Physiologie
M.
Moussa Fafa
CISSE
Bactériologie-ViPOlogie
M.
Abdarahmane
DIA
Anatomie
1.'
.L"1.
Pierre
DUFETEL
Physiologie
M.
AZain
FERRER
Histologie-Embryologie
M.
Ownar
GAYE
Paroasitologie
M.
/ïlqir:
LE COMTE
Biophysique
M.
.Tehan-ëax-ie
MAUPPIN
Anatomie
M.
victoi-ino
MENDES
Anatomie Pathologique
Mo
Adam:z
NDIAYE
Parasitologie
Mlle.
Mbayarg
NDIAYE
Physiologie
M.
Gora
BECK
Physiologie
Mme •
Sylvie
SECK/GASSAMA
Biophysique
M.
Doudou
~f{IAM
Hématologie
M.
Bernard
YVONNET
Bactériologie-Vira logie
_.
CHEFS
DE
CLINIQUE
ASSISTANTS
DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M.
Ardo Boubou
BA
Chirurgie Générale
M.
Marrr:zdou
BA
Pédiatrie
M.
Moussa
BADIANE
Electro-Radiologie
M.
Salif
BADIANE
Maladies Infectieuses
M.
Nohamed DiaùXJ
BAH
Gynécologie-Obstétrique
+ M.
Komi
BALO
Ophtalmologie
Hr/e.
Awa Marie
COLL
Maladies Infectieuses
M.
Baye Assane
DIAGNE
Ul'ologie
M.
El Hadj Ibrahima
DIOP
Orthopédie-Traumatologie
M.
El Hadj Ma us«
DIOP
o. R. L.
M.
Said Nour
DIOP
Centre anti-diabétique
/ttne
Thérèse Moreira
DIOP
Médecine Interone
M.
Mamadou
GUEYE
NeuPO-Chirurogie
M.
Ibrahima
FALL
Chirurgie GénéI'ale
M.
Momaro
GUEYE
Psychiatrie
M.
Michel
GUIRAUD
Dermaio logie
M.
Salvy Léandre
MARTIN
Péàiatroie
• M.
Jean-Charoles
MOREAU
M.
Madoune Roberot
NDIAYE
+ Assistant Chef de Clinique associé
• A corrq:Ier du ter Januie» 1985
.. .1. . .

---

J
l
,
- 4 -
M.
Mohamed Padel:
NDIAYE
Cent~ anti-diabètique
M,
Mohamadou Mansour
NDIAYE
Neurologie
M.
Mchœnadou
NDIAYE
Chi1'U1'gie Générale
M.
/:ly
NGOM
GYnécologie-Obstétrique
M.
François
PHILIPPE
Médecine Interne
Mme
Bineta
SALL
Anesthésiologie
M.
iâohamadou GuéZaye
SALL
Pédiatrie
M.
uamadou
SARR
Pédiatrie
N.
Llmadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
M.
Scydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-Traumatologie
!4ne
Aby
SY/SIGNATE
Pédiatrie
+M.
Mady Oury
SYLLA
Cardio Loqùe
M.
Omal'
SYLLA
Psyohiatrie
M.
Gilbert
TENDING
o. R. L.
M.
Mamadou
TOURE
Cancérologie
M.
Yacouba Ishaga
TOURE
Médecine Interne
M.
Mamadou
TRAORE
Gynécologie-Obstétrique
ATTACHES
-
ASSISTANTS
DES
SCIENCES
FONDANENTALES
M.
Isidore Aloys
BOYE
Anatomie Pathologique
M.
Daouda
DIA
Biochimie Médicale
M.
Moctar
DIOP
Histologie-Embryologie
M.
MomaI'
FALL
Anatomie
M.
Ownar
FAYE
Parasitologie
Mme
~'t
PENOT
Médecine Préventive
M.
Niama DIOP
SALL.
Biochimie Médicale
M.
Meissa
TOURE
Biochimie Médicale
ATTACHES - CHEFS
DE
CLINIQUE
M.
Mohamed
AYAD
Pneumophtisiologie
M.
Alphonse
ATIKPAHOUN
O. R. L.
M.
MassaI'
DIAGNE
Neurologie
M.
Gol'gui
DIOP
Cardiologie
Mme
Marne Coumba
FALL/GAYE
Institut Médecine TPopiaaZe
-Appliquée
M'ne.
Marie-Thér~se
SOW-·GOERGER
Médecine Interne
+ Assistant Chef de Clinique associé

---

UNIVERSITE DE DAKAR
II - CHIRURGIE DENTAIRE
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARNACIE
MArTRES
DE
CONFERENCES
AGREGES
Mme.
NDIAYE
Parodontoloqie
Mme.
Renée
NDIAYE
Odontologie Préventive et
Soaiale
CHARGES
D'ENSEIGNEMENT
M.
Cilbel't
LARROQUE
Odonto-Stamatologie
M.
André
SCHVARTZ
Dentisterie Opératoire
MAITRE
-
ASSISTANT
M.
Ibrahima
BA
Pédodontie
ASSISTANT DE
FACULTE
Mne.
Christiane
AGBOTON
Prothèse Dentai~
. Mne.
Maimouna
BADIANE
Dentisterie Opératoire
M.
Patriak
BEYLIE
Biologie et Matières
Fondamentales
M.
Boubaaar
DIALLO
Odontologie ChirorgiaaZe
M.
Papa Demba
DIALLO
Parodontologie
Melle.
Fatou
GAYE
Dentisterie qpératoi~
: M.
Abdou l: Wakhabe
KANE
Dentisteterie qpératoi~
M.
MAC - HOI - CHANG
Prothèse Dentaire
M.
Jean-Loup
MOREAU
Parodonto loqie
M.
Paul Panka
OUENDENO
Ol'thopédie dento-faaiale
M.
Mau ok
SEMBENE
Parodontologie
M.
Jean Paul
TERRISSE
Prothèse Dentaire
M.
Said Nour
TOURE
Prothèse Dentaire
M.
Abdoul. Aziz
YAM
Patholoqie et Thérapeutique
dentaires
Mme.
Franae Anne
ZOGEI
Pédodontie
1
ATTACHE
DE
FACULTE
M.
Mamadou Moustapha
GUEYE
Odontologie Préventive et
Sociale

---

III - PHARMACIE
UNIVERSITE DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
PROFESSEURS
TITULAIRES
M.
Charl-es
DIAINE
Physique
M.
Humbert:
GIONo-BARBER
Pharmacologie &
Pharmacodynamie
M.
Jean-Louis
POUSSET
Pharmacognosie
M.
Oumar
SYLLA
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
PROFESSEURS
SANS
CHAIRE
M.
Issa
io
Pharmacie Galénique
MAITRES
DE
CONFERENCES
AGREGES
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
F1'ancis
LE GAILLARD
BiochimiePharmaceutique
" M.
Guy
MAYNART
Botanique
M.
Pie rTe
TOURE
Pharmacie Galénique
CHARGE
D'ENSEIGNEMENT
M.
Alain
LAURENS
Chimie des Substances
MAITRES
-
ASSISTANTS
/
/.trie •
Geneuièue
BARON
Biochimie Pharmaceutique
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
M.
Paul
CEYZERIAT
Physique
Mme.
Paulette
GIONo-BARBER
Pharmacodynamie
M.
Soul.eumane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
/ttne.
Urbane
TANGUY-SAVREUX
Chimie Organique et
Pharmacie Chimique
+ Ma-Ltre de Conférence associé.
. . .1. . .

---

- 2 -
ASSISTANTS
Mlle.
Issa. Betla
BAH
Pal'asito"logie
M.
Mathias
BASHAHU
Physique Pharmaceutique
M.
Emmanuel
BASSENE
Pharmacognosie
i.'1e
Ezéchiel
BISALINKUMI
Biochimie Pharmaceutique
M.
Jean-Erançoie
COOPER
Chimie AnaLytique
. Mme.
ChPietine
DELORME
Phamacie Gaténique
M.
Oumal'
FAYE
Pharmacognosie
Mme
k'ichèLe
FERRER
Chimie AnaLytique
M.
~4Zain
GERAULT
Biochimie Phaxmaoeuinque
fr.lme.
. Monique
HASSELMANN
Toœiooloqie
MLle.
Awa
KANE
Pharmacie Chimique
et Chimie Organique
M.
Oumar
NDIR
Parasitologie
M.
Jacob
NGABA
PharmacoLogie et
Pharmacodynamie
M.
Tharoisse
NKULINKIYE-MFURA
Chimie Analytique
M.
Mohamed Archou
TIDJANI
Pharmacologie et
Pharmacodynamie
Mne.
Ar te tte
VICTORIUS
Zoologie
ATTACHES
M1le.
Seynabou
DIOP
Pharmacie Chimique et
Chimie O1tganique
M.
Modou
LO
Pharmacognosie
M.
Mamadou
NDIADE
Pharmacie Chimique et
Chimie Organique
M.
Oumar
THIOUNE
Pharmacie Galénique

---

JE DEDIE CE TRAVAIL .....

---

il MON PERE : In memoriam.
A MA MERE
Le chemin fut longtdur et harassantt mais vous avez été de tous les
combats partageant également mes eepo ire, mes craintee, mes déoep-
tions et mes joies. Vous avez l'empli efficacement
dans l'honneur
et la dignité la mission que vous aviez confiée feu mon père.
Veuillez accepter ce faible témoignage de mon affection et de ma
profonde reconnaissance pour tous les saC!'ifices que vous êtes im-
posés pour moi.
A MA TRES CHERE FILLE Khady
Papa vous invite à mieux faire.
A MES FRERES ET SOEURS Mamadou, Ndèye, Khady, Dieynaba, Samba, Abdou
Ce travail est le vôtre je vous le dédie de tout coeur.
A MA FE/tf.fE
PoU!' son amoU!', sa compréhension et son dévouement, eZle qui n'a pas
hésité à partager mes modestes conditions d'interne des Hc5'pitaux.
Gage de mon amour sans faille et de mon profond attachement.
A Gallo BA, Macou BA, Demba BA, Ibrahima DIOP et famille.
Votre soutien
ne m'a jamais fait défaut
A UA TANTE Khady BA .. Longue vie
A MES ONCLES plus particulièrement à Papa Samba BA et Bara DIENG
A MansoU!' DIAW et famille
A TOUS MES NEVEUX, NIECES, COUSINS et COUSINES
Puisse ce travail vous inciter à mieux faire.
.../ ...

---

: MON BEAU PERE El Hadji Doudou COULIBALY et famille
Merci pour l'estime et la parfaite oompréhene ion dont vous faites
preuve à mon égard.
II MES TANTEB Astou SY, Soda SY, Aida PA, Aby BA, Mai BA, NGoné NDIAYE,
Yaoine NDIAYE et Matu DARO.
A MADAME Fatou DIALLO et famil le
,1 MON ONCLE Ibrahùna DIOP et famiUe
...1 Fatou BA, Coumba MBAYE, Mme BOUCHER, Nabou NIANG, Fatou DIENE, Aby DIALLO
et Fatou DIOP
Ce travail est le vôtre. Vous avez veillé avec un Boin particulier
à Bon élaboration. Profonde gratitude.
AUX "AMIS" So, Moussa, Aziz, Pape SOW, Abdou BA
Mon indéfeotible attachement.
A TOUS MES CAMARADES DE L'ECOLE DE PIRE
A TOUS MES CAMARADES DU CEG ET DE LYCEE: Abdou KANE, Demba SAMB, Momar
NDIAYE, Sokhna NDIAYE, Lamine NDAO.
Ji, TOUS MES CAMARADES DE FACULTE: Mangane, Momar F.
DIOUF, Lamine DIEYE,
Raymond DIOUF, Omer S. GOMEZ
A MES PROMOTIONNAIRES D'INTERNAT ET AL'ASSOCIATION DES INTERNES ET ANCIENS
INTERNES DES HOPITAUX DAKAR.
Beaucoup de courage.
f1 TOUS MES CAMARADES DU CES DE CARDIOLOGIE ET PLUS PARTICULIEREMENT AU DOCTEUIi
Gorgui DIOP qui n'a ménagé aucun effort pour la réalisation de ce
travail.
A MONSIEUR Bouna FALL et famille.
Je me souviendrai toujours de l'acoueil de Saint Louis.
.;:
.~ ../ ...

---

A El Hadji SOW et famille.
A notre Ma-ttre le Professeur Ahmédou tâouetopha SOW
Profonde gratitude.
Au Professeur J. P. DELAHA.YE et famille
Merci pour la précieuse documentation que vous avez bien voulu
mettre à notre disposition.
A notre Ma-ttre le Professeur Agrégé Sémou DIOUF
Nous avons eu le privi lpgr:: :-Îzœcn+.JIc.t;re intezonat,en (Jatf(];W-
logie de bénéficier de la richesse et de l'immensité de votre cul-
ture médicale. La clarté 00 votre enseignement, votre rigueur au
Ut du malade seront toujours pour nous une source d'inspiration.
Pous espérons que vous trouverez dans ce travail l'expression de nos
"remerciements les plus vifs et de notre profonde gratitude.
Au Docteur Monique MANICACCI
Votre départ nous a profondément marqué, nous qui venions fréquem-
mgnt noue amuvn.
la source de votre savoir. Vous avez su tester
à
nos connaissances très tôt et nous pousser sur la V01~ de l'inter-
nat. Nous nous souvenons encore de vos brillantes conférences.
Vous n'avez ménagé GUCwz. effort pour nous aider à réald eer ce tra-
l
vail, modeste certes, mais que nous vous dédions de tout coeur.
A tous nos MaUres de Faculté.
... / ...

---

"do
A Abaee BANE,
et Cheikh BA et familles.
f
MADAME Aby BA et famille.
Profonde gratitude
A MONSIEUR Kéba TOURE
Votre soutien et vos conseils ne m'ont jamais fait défaut.
Il!! MEDEC.rN COWNEL Mady O. SYLLA
Nous avons apprécié votre courtoisie, votre eene des rapports hu-
mains et votre disponibi lité à notre égard. Sincère reconnaissance.
A MONSIEUR THIAM et Amadou Lamine SONKO pour leur précieuse contribution
à la réalisation de ce travail.
A TOUT LE PERSONNEL DE LA CLINIQUE CARDIOLOGIQUE qui m'a accueilli et en-
cadré pendant tout mon internat. Votre soutien ne m'a jamais fait
dêfaut. Sincère reconnaissance.
il TOUT LE PERSONNEL DES HOPITAUX REGIONAUX DE KAOLACK ET DE THIES
AUX LABORATOIRES MERCK SHARg AND DOHME CHIBRET
AU MINISTERE DE 44 RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE
AU SENEGAL MON PAYS.

---

A NOS MAITRES ET JUGES

---

A notre Ma'Ît!'e et Préeùdenti de Ju.r>y
Monsieur> le Prof'eeeeur Papa KOATE
Chef de Service de la Clinique Ca!'diologique
Vous nous avez acceuilli dans vot!'e service et vous
avez veillé à not!'e fo~ation. Nous avons été séduit par l'ét~ndu
de vos connaieeanoœ , vos hautœ qualités humaines, uotire eepz-it:
d'orqanieation et de méthode mais eiartoui: pa!' uotire rigueur> scien-
tifique.
Vous avez bien voulu nous confie!' ce t!'avail et en suiv!'e
l'élabo!'ation avec un soin tout pa!'ticulie!'.
En espérant: ntaooi» pas trop deçu voiire attente pa!' ce
modeste tiraoaùl: que nous vous dédions, nous vous pr-ions de cro-ire
Che!' Ma'Ît!'e à notire profonde qratiiiude et à notire eincère attachement.

---

A notre Mattre le Profeeeeur Abdou SANOK1l0
Nous vous avons aonnu lors de nos études médiaales et
surtout lors de notre stage de Pédiatrie dans votre unité. La cl.ar-
té et la l'1:gueur de votre enseignement à la Facul-té conme au lit
du malade ~eront toujours pour nous une source d'inspiration.
Vous nous faites l'honneur de partiaiper au jury de
notre Thèse. Nous espérons quê vous trouverez dans ce travail
l'expression de nos remereiemente les plus vifs et de notre gra-
titude la plua profonde.
A notre Mattre le Professeur Ibrahùna WONE
Vos qualités d'enseignant, de pédagogue émérite. sont con-
nues de tous. Votre constante disponibilité, vos qualités de coeur
et d'esprit ont toujours éveillé en nous une sinaère admiration.
Nous vous prions de trouver iai l'expression de notre
profond reepecti,
A notre Mattre le Professeur
Ag. Ibrahima Pi61TB NDIAYE
Jeune interne, vous nous avez aaaueill~ à brae\\ouverts dans
votre eemriee , Votre simplicité, votre généposité, mais surtout vo-
tre vaste cul-ture mëdical:e ont éveillé en nous une sincère admiration.
Vous nous faites L'honneur d'être panni nos ,juges.
Veuillez trouver
ici l'expression de notre profonde
»eaonnaieeanae,

---

" Par' d~Ub~ration, la FacuZt~ a arrêt~ que les opinions ëmieee
dans Lee dissertations qui lui seront prëeeniëee, doivent €tre
consid~rées comme proppes à leurs auteurs et qu'elle n'entend
leu» donner aucune approbation ni improbation".

---

CHA PIT REl
1 NT R 0 DUC T ION

---

- 1 -
I.dT.l1.QT2.l1.fJ..'l..I.Qli.
-----------
"Le rhumatisme articulaire aigu est inconnu au Sénégal';
(G. ABLAPJ) et A. LARCAN.• 1955J(3{'L'africain poeeède un terrain epécial.,
réputé particuli~rement résistant au streptocoque, ge~e du rhu~atisme
articulaire aigu et des cardiopathies rhumatismales" (G. MILETO ct co?"-
laborateurs,1956J (24]).
Ces assertions et tant d'autres, pendant longtemps, ont été
considérées oonme des vérités premièree dans ta Zittérature mëdicale , Ces
affirmations à priori, ne reposant sur aucune analyse scientifique, ont
été largement battues en brèche et démante léee par tous les praticiens
confrontés aux réal.ùtée quotidiennes de nos jours en Afrique Noire, et te
sont chaque jour davantage, au fur et à mesure que reculent: tes flambées
épi~miques et que regressent les endérrries tropicates ctassiques. De
nombreu:r: travaux, émanant de diverses universités africaines, avec t'appui
.de la jeune société panafricaine de oarâioloqie, ont pemtie de décrypter
tes différents groupes nosotogiques de ta pathologie cardiovasculaire en
Afrique. c'est ainsi que tes cardiopathies rhumabiemal.ee, qui ont de tout
temps, suscité l'intérêt des médecins, et qui ont tour à tour, posé des
probtèmes nosologiques, puis diagnostiques et enfin thérapeutiques, ont
été paxrtdoul.iërement: bien étudiées.
Ces études ont pexmie de note», qu'à l'heure aeiuel/le, alore
qu'un peu partout dans tes pays développés des zones tempérés d'Europe
et d'Amérique du Nord, la fréquence des cardiopathies rhumatismales va
.../ ...

---

_ 2 _
en regressant de façon frappante, dans les pays en voie de développement
des zônes tropicales d'où on la croyait absente~ la maladie rhumatismale
pose un problème de santé publique maiieu», de par sa grande morbidité et
sa forte mortalité. Au Sénéqal., les cardiopathies »humatriemal.ee de pC'..Y'
Leur importance quanbi tatrive, constituent le second groupe noeoloqique
de la pathologie cardiovasculaire se plaçant immédiatement après la maladie
hypertensive. Certains oaraetèree cliniques notamment les formes histori-
ques, actuellement disparues dans les pays développés, l'association à
certaines affections tropicales, et l'atteinte préférentielle d'une popu-
lation fragile (les sujets jeunes et les femmes) gr~vent lourdement le
pronostic des cardiopathies rhumatismales.
Notre thèse, basée sur l'étude de 1789 dossiers de cardiopathiee
rhumatismales, dont 104 comportant un ou plusieurs examens éohocardioqrœ-
phiques,veut être une modeste contribution à une connaissance approfondie
du problème en s'attachant natamneni: à mettre en évidence les conditions
étiologiques~ les données clinique& paracliniques - échocardiographiques
en particulier -~ les problèmes thérapeutiques et mëdioo-eoeiaux posés par
les cardiopathies rhumatismales en milieu tropical.
Le plan de notre étude sera le suivant:
. .1. . .

---

- 3 -
II.
- RAPPEL HISTORIQUE
III.
- MALADES ET METHODE D'ETUDE
A) Méthode d'Etude
E) Malades
a) Soux-oe
b) Conditions Etiologiques
cl Données Cliniques
1 - For.mes Cliniques
2 - For.mes Associées
3 - Accidents évolutifs et complications
dl Données Paracliniques
1 - Biologie
2 - Radiologie
3 - Electrocardiographie
4 - Echocardiographie
el Données thérapeutiques
IV.
COMMENTAIRES
v.
CONCLUSION

---

CHA PIT R E
II
RAPPEL HISTORIQUE

---

- 4 -
RAPPEL HISTORIQUE
Le rhumatisme articulaire aigu,affection connue depuis l'anti-
quité puisqu'on en trouVe mention dans le "Traité des affections"
d'HIPPOCRATE~ a néanmoins posé, pendant longtemps, des problèmes de noso-
logie~ les appelations variant avec les pays et les auteurs : fièvre
rhumatismale des anqlo-eaxone, rhumatisme infectie.a
spécifique de GRAEFF~
rhwnatisme vrai de FRANCONI.
éueei , pour permettre aux eeienbif'iquee de
tous les pays de parler le même langage, un comité d'experts de l'OMS en
1966 a donné les définitions suivantes :
Le rhumatisme articulaire aigu: "la maladie qui est une séquelle
de l'infection par le streptocoque du groupe A~ dans laquelle on observe
l'une ou plusieurs des manifestations majeures suivantes : polyarthrite
mobile aiçue, cardi te, chorée, nodoeùtée eouereutanéee, érythème marginé".
La cardiopathie rhumatriemale chronique: "La forme de cardiopathie
qui peut se déclarer à la suite d'attaques de rhwnatisme articulaire aigu,
mais qui apparait parfois aussi en l'absence de tout antécédent de cette
nature, et se caractër-iee, en qénéral., par des atteintes oalvulairee, le
plus souvent de la valvule mitrale et moins fréquermlent des valves aorti-
ques aVec~ d'ordinaire, une partiaipation rrryocardique".
Au plan de la connaissance de la maladie, l'évolution des
idées s'est faite en plusieurs étapes:
.. . 1. . .

---

- 5 -
- La première étape est celle de la connaissance clinique
de la maladie.
Déjà HIPPOCRA.TE individualisait une maladie fébrile, aiçue, non
mortelle, frappant surtout le sujet jeune, qu'il distinguait du rhumatisme
chronique et de la podagre (J). Mais il aura fallu attendre 1835, pour que
JBAN BAPTISTE BOUILLAUD médecin de l: 'hôpital la CHARITE mette en évidence
les atteintes cardiaques, qu'il affirme dans ses deux lois demeurées célèbres
mais non intangibles. Cette première étude de cet auteur sera eomp'létée par
son trai~ SUl" le rhumatisme paru en 1840, (J8), où il énonce les fameuses
lois des ooineidenoee, Il était donc juste de donner le nom de B()fJILLAUD
au rhumatisme articulaire aigu dont ~'étude venait de progresser singuliè-
rement grâce à celui qui n'avait pas craint de braver l'autorité des STOLL,
CHOMEL et même celle de CORVISART.
Au plan clinique toujours, la sémiologie des cardites est préci-
sée par POTAIN et BARIE. L'évolution de la maladie est ensuite bien connue
par les travaux de HENOCH (cardites récurrentes), de BARD (asystolie fébriLe).
de VAQUEZ et JOSUE, de RIBIERRE et PICHON individualisant le rhumatisme
cardiaque évolutif.
Au plan anatomopathologique l'atteinte des différentes tuniques
cardiaques est précisée par : D. PITCAIRN pour le péricarde (1788),par
KREYSIG et HOPE pour l'endocarde (1815), par ITARD (1824), puis par BESNIER
(1876) pou» le Tmjocarde. Le dénominateur conmun hi.eto-patihaloçique est
trouvé en 1904 par ASCHOFF et GEIPEL qui décrivent le granulome rhumatismal
.../ ...

---

- 6 -
dont l: 'bietoqénëee est étudiée par PICHON et par DUVOIR" la reproduction
expérimentale paI" KLINGE (1930),
- La deuxième étape est l'étape bactériologique :
C'est une étape importante dans la mesure où el/le a pu faire
taire pour un temps" les nombreuses supputations étiopathogéniques. Dédà
SINGER en 1898 (3) soupçonnait le streptocoque comme étant le grand res-
ponsable du rhumatisme axvtdeulaive aigu. Ul-tér-ieurement: les travaux de
COBURN, COLLI8 et TOLD de 1931 à 1939, puis ceux de R. LANCEFIELD en 1953,
ont permis d'affimer l'origine etirep toooceique de la maladie.
~puis les travaux de G.H. STOLLE~I, en 1965, la notion d'in-
fection etirep tocoeeique apparaùt: comme un élément indispensable au diagnostic
(118). A ce propos il faudrait rappeler" que diverses hypothèses ont ~tA évo-
quées
sup l'itinéraire pathogénique reliant le streptocoque et l'inflam-
mation rhumatismale •
.: Invasion directe des tissus atteints, soit par le streptocoque
soit par des "[armee L" sans paroi.
cel.Lulaùre
• Action toxique directe de substances produites par le strep-
tocoque COI1UT/e la streptolysine S, substance non antigénique,
capable de produire des nécroses rrryocaI"diques .
• Réaction d'hypersensibilité" comme en témoigne, l'augmentation
des antistreptolysines 0, dans '10 à 80 % des infections à
.../ ...

---

-
7 -
streptocoque du groupe A. Dans ce cadre il faudrait inclure
la théorie auto-immune qui souligne l'existence d'antigènes
communs à la fibre muooardique et au streptocoque (KAPLAN,
1963). Quant à P. MOZZICONACCI et Coll~ ils parlent d'une
réaction allergique spécifique au ge~e ou à ses produits
,
comme le prouve la perte du pouvoir histamincpexique du
sérum des rhumatisants.
Enfin, il ne serait peut être pas juste d'oublier que la
théorie de l'uZtra-vipus rhumatismal est toujours présente. LEMIERE
disait autrefois qu'un vipus était en cause" et de ce fait, le etirep to-
coque n'était que le qetme de sortie.
Plus récemment, en 1970, des auteurs comme C.E. BURCE, J.A GILES
et H.L. COLCOLOUGH ont émis l'hypothèse que les cardiopathies rhu1natis-
males pourraient être le résultat soit d'une infection virale primitive,
soit de l'activation d/ un virus latent par des facteurs conditionnants
tels que le streptocoque. (118)
La troisième étape est ceUe du traitement médical :
Pendant un certain temps, la pvécieion des analyses cliniques
est allée de paire avec l'ignorance pathogénique et l'impuissance théra-
peutrique, Mais, moins de quarante ans après la description initiale de
BOUILLAUD, les dérivés salicylés (STRICKER) apparaissent dans l'arsenal
thérapeutique, induisant des rémissions apparentes souvent spectaculaires •
.../ ...

---

- 8 -
L'année 1949 marque l'introduction de la cortisone dans le trai-
tement du rhumatisme cardiaque (HENCH et KENDALL.). Si~ à long terme .. la
supériorité de la corticothérapie comparée à l'usage des salicylés reste
discutable pour certains~ on insiste classiquement depuis 1955 sur l'intérêt
~uratif essentiel dans la maladie de BOUILLAUD de l'antibiothérapie aussi
précoce que possible par la pénicilline~ mais également prolongé~afin
d'éviter le risque de rechute. Cette antibiothérapie sera associée à une
salicylothérapie et à une corticothérapie précoceset suffisant~ jusqu'à
normalisation clinique et biologique.
- La quatrième étape
celle du traitement chirurgical
La chirurgie des valvulopathies acquises a vu le jour en 1948
aVec les premières tentatives de commissurotomie mitrale digitale à coeur
fermé de BAILLY. Cette technique a connu un essor considérable et fut
améliorée par la suite par l'utilisation des dilatateurs mitraux. La mise
au point par l'équipe de LILLEHEI~ en 1954 et 1955 de la circulation extra-
corporel/le a permis l aeeeohement: des cavités cardiaques, l'exposition
ï
claire des lésions et leur correction. Mais les résultats restaient aléa-
toires et transitoires. La découverte des prothèses valvulaires artifi-
cielles à bille (STARR~ 1960) a bouleversé les possibilités de la chirurgie
valvulaire. D'autres prothèses ont été inventées par la suite~ et la chi-
rurgie valvulaire est devenue une technique de rout-ine, avec une diminution
progressive et constante du risque opératoire. Il faut noter tout de même,
que malgré toutes les améliorations apportées à la chirurgie valvulaire~
la commissurotomie expose à des complications et la prothèse idéale n'a
pas encore été trouvée.
.../ ...

---

- 9 -
Devan t la gravi té de l'expansion du rhumatisme artricù laire aigu
et des cardiopathies »humatd.emal.ee, devant le coût et les résultats du
tvai tement: aussi bien médical que chirurgical la vaccination semble être
7,:,1. panacée,
la solution d'avenir. Une revue de la littérature médicale
effectuée par les auteurs soviétiques V.P. EUSSEEVet G.I. AUDEE~'A (103)
frit état: de diverses expériences qui semblent devoir ùnterdi» le pessi-
rrieme et le renoncement. Les obstacles qui s'opposent à la réalisation de
ce vacein sont encore nombreux. Toutefois~ il existe à l'heure actuel-le
un certain nombre de progrès en direction de la solution de quelques uns
des multiples problèmes liés à la possibilité d'une prévention spécifique
des infections etirep tocoooiquee parmi leequel.lœle streptocoque Beta hémo-
lytique du groupe A joue un rôle important.
Evolution des idées en matière
de Rhumatisme articulaire aigu
et cardiopathie
rhumatismale
en milieu tropical.
Comme nous venons de le voir l'histoire du rhumatisme articu-
laire aigu est fertile en rebondissements~ et a suscité beaucoup de travaux.
Il est à noter que dans tout ce branle-bas soientifique et d'une façon
générale les régions tropicales ont été pendant longtemps oubliées. Ainsi
en 1926 encore" G. ANDRIEU affirmait que "le rhumatisme articulaire aigu
sévit surtout dans les pays tempérés" et rarement sous les tropiques .•• "
En 1955" G. ABLARD et A. LARCAN renchérissaient en affirmant que
le rhumatisme articulaire aigu et., pasrtant., les cardiopathiee »humatriemalee
étaient inconnus au Sénégal (3). D'autres auteurs comme T.D. JONES et CoU.
(174) proposaient même le transfert du rhumatisant en zône tropicale pour
.../ ...

---

- 10 -
le me titre à l'abri des rechutes. Il va sans dire que ces assertions et
•
ces méthodes t~rapeutiques découlaient d'une méconnaissance profonde
de la pathologie cardiovaeculœire sous les tropiques" et du génie évolu-
tif des cardiopathies rhumatismales. Ces raisonnements et ces attitudes
de la médecine occidenta le ont 6té eévèremen t cri triqué:
par d'ERNEVILLE
qui écrivait dans sa thèse (78) que :~jusqu'au XXe siècle" hormis les
ouvrages consacrés à la pathologie exotique (considérée comme exclusive-
ment infectieuse) les particularités pathologiques des Noirs et des Jaunes
en matière de patho Loqie coemopo li te ne sont jamais mentionnées. La médecine
de masse" la seule en usage pour eux" ne se prêtant pas aux diagnostics
et aux traitements cardioloqùquee, et il a fallu attendre L'heure de
l'approche individue l/le" •
Cette heure a du reste sonné" car depuis de nombreuses années"
de nombreux travaux scientifiques" venant des pays tropicaux ont démontré
avec suffisamment d'arguments" la forte prévalence des cardiopathies rhu-
matismales dans cette zône d'où on les croyait absentes.
Dès 1942" en Amérique tropicale et
à Mexico nots
dans une série
cardiopathies rhwnatismales.
- En 1958" J.A. TULLOCli (367) confirme que le rhumatisme arti-
aulaire aigu est aussi commun à la Jamaïque qu'en Grande-Bretagne et
parait même plus grave sous les tropiques.
.../ ...

---

- 11 -
En 1947, en République Domùeinaine, J.F. POLANCO BILLENI (28)
r,ûève 5 à 7 % de cardiopathies rhumatiemalee, Il constate
aussi, qu'à
l'examen médical de routine de 4 000 sujets âgés de 18 à 25 ans, des
Léeione cardiaques d'origine rhwnatismale
ont été rencontrées dans J _,5 %
L7.3S cas.
- En 1957, au Pakistan, M. IBRAHIM (165) collige en 5 ans 88 cas
de rhumatisme articulaire aigu et 521 oae sde cardiopathies rhumatismales.
La réunion inter-régionale qui s'est tenue au bureau régional de L'O.M. S.
de l'Asie du Sud-Est, à New Delhi, en novembre 1979, souligne la difficulté
de la lutte contre les cardiopathies rhwnatismales dans cette partie du
monde (271).
- En AfPique l'une des premières publications est cel-le de
R. BECKER en 1946 (l?). Sur 3 000 autopsies de Bantous et de "Coloured"
effectuées à Johannesburg entre 1924 et 1938, il relève 8 % de cardiopa-
thies dont 3,5 % d'origine rhumatismale.
- En 1951, CH. BERGERET (23) à Dakar chiffre la fréquence du
coeur rhumaeiemal: à 65 pour 1 000 entrants dans le service de médecine
générale. La fréquence et ta gravité de cette affection seront confirmées
par M. PAYET et P. PENE (274) en 1955.
- De 1951 à 1955, E.A. BEET (18) collige parmi 358 cas de car-
diopathies observées au Nigéria septentrional, 88 cas de coeur rhumatismal,
Boit un tiaux de 22,9 %. Il pose, avec acuité, le problème des formes
.../ ...

---

- 12 -
juvéniles des cardiopathies rhumatismales car la plupart de ses patients
étaient relativement jeunes et étaient porteurs de lésions valvulaires
fixées.
- En 1960~ M. ARMENGAUD (90) rapporte 9 observations typiques
~~ rhumatisme articulaire aigu et un cas de chorée de Sydenham observés
d DAKAR.
La même année V. SCHRIRE (326) ~ à Captoum, sur des cardiopathies
observées entre 1952 et 1956~ retrouve une étiologie rhumatismale dans
12 % des cas chez les Blancs~ 20 % chez les BantoU8~ 25 % chez les
"ûoloured",
- En 1960 toujours~ jans une revue générale de la pathologie
oardiovasoulaùre à DAKAR~ P. KOATE (190) chiffre la fréquence du coeur
rhumatismal à 21~8 % des cardiopathies hospitalisées et à 13~22 % des
consultations externes du service de médecine générale de l'hôpital A. Le
Dantec.
- En 1961~ E. BINDER (30)~ au Ghana~ enregistre 3~1 % de cardio-
pathies rhumatismales sur 360 nécropsies d'affections cardio-vasculaires.
- De 1961 à 1a66~ M. SANKALE et P. KOATE relèvent chez 98 élèves
hospitalisés 43 cas de cardiopathie rhumatismale soit un taux de 43~87 %
(316) •
. . . 1. . .

---

- 13 -
- En 19?3~ d'ERNEVILLE dans sa thèse inaugurale (78) souligne
çue les endocardites rhumatismales représentent 29~79 % de l'ensemble
C3S défaillances cardiaques d'étiologie évidente à Dakar.
- En 1976, Ben IS~MIL à Tunis (20) note que sur 4 663 mal~des
hospitalisés dans son eemrice, 1 731 soit 37 % avaient une atteinte 1Jal-
vulaire secondaire au rhumatisme articulaire aigu, et parmi eux 647
étaient âgés de moins de 20 ans.
La mI1me année P. KOATE et CoU.
(192) dans un rapport au Sympo-
sium d'Ibadan font état de 896 dossiers recensés sur un total de 4 221 hos-
pitalisations, soit un taux de 21~97 %.
- En 1977, M. KEBE (186) relève 1 111 dossiers de rhumatisme
articulaire aigu et de cardiopathies rhumatismales sU!' un total de 4 759
dossiers soit une prévalence de 23~5 %. Il souligne l'importance des
fO~8 juvéniles, car elles totalisent 582 cas~ soit un taux de 52,39 %
de l'ensemble des cardiopathies rhumatismales.
Au congrès de la Société Panafricaine de Cardiologie d'avril 1983
à Nairobi, P. KOATE et CoU. chiffrent le taux de fréquence des cardio-
pathies rhumatismales à 27,61 % de malades hospitalisés dans leur service
ce qui les place au 2e rang des groupes nosologiques de la pathologie
cardio-vasculaire au Sénégal.
... / ...

---

- 14 -
Tous ces travaux nous pe~ettent d'affirmer que la réputation
de raret~ des affections cardiovasculaires en général, et des cardio-
pathies rhumatismales chez le Noir africain en particulier, qui constitua
pendant longtemps une vérité première de la littérature mondiale, n'était
qu'une vue de l'esprit.
Aujourd'hui, grâce au développement des infrastructures médico-
sanitaiNB-~ et avec La disparition des grandes flambées épidémiques d'autre-
fois l'approche médicale est devenue beaucoup plus fine, et nous permet
de constater, chaque jour d'avantage, que les grandes affections cosmo-
polites, entre autres cardiologiques, se retrouvent toutes sous nos
latitudes~avec il est vrai, le fait que le sous-développement et L'éco-
logie tropicale, impriment leurs marques propres au génie évolutif de
ces affections cardiovasculaires en général, et aux cardiopathies rhuma-
tismales en particulier.
. . .1. . .

---

CHA PIT R E
III
ETUDE PERSONNELLE

---

- 15 -
11 - METHODE D'ETUDE
L'histoire du rhumatisme articulaire aigu nous enseigne que~
pendant longtemps~ cette affection a posé des problèmes ~~ nosologie.
Les contours étaient flous et mal définis. Cette raison nous pousse à
adopter les critères de JONES modif'iée, tels qu'ils se dégagent du rcqport
du trad hoc cormtittee on standard and criteria for proqram of care of the
oouncùl: of rheumatd-o fever and congenital heart: dùeeaee" de; '~rican
Heart Association" cité par le Rapport du Comi té d'Experts de l' O. M. S. de
1965~ car ces ari.tëree, bien qu'ils aient des limites~ et que JONES lU1:-
même ait émis des ~serves à leur égard~ n'en restent pas moins universel-
Lement admis.
Le tableau l indique les critères modifiés de JONES et la
classification des cardiopathies rhumatismales.
A l'aide de ce tableau nous avons étudié mëtiiouleusementi, sur
le plan clinique et paraclinique~ nos 1 789 dossiers de cardiopathies
rhumatismales. Par œil.teure, la clinique cardioloçique du Centre Hospi-
talier Universitaire de Dakar s'étant doté oEpuis quelques années d'l~
éohooardùoqraphe TM~ et plus récemment d'un éohooardùoqraphe bidimension-
nel~ il nous a été possible d'apporter des arguments supplémentaires à
l'affinement du diagnostic.
... / ...

---

- 16 -
TABLEAU I
CRITERES DE DIAGNOSTIC ET DE CLASSIFICATION SELON JONES
A) CRITERESDE JONES MODIFIES
CRITERES MAJEURS
CRITERES MINEURS
1. Po lyarthri te
1 - Fièvre
2. Cardite
2 - ArthPalgies
3. Chorée
3 - Allongement de l'espace PR sur
l'électrocardiogramme
4. Nodosites SOU8-cutan~es 4 - Augmentation de la vitesse de sédimen-
tation des erythrocytes, présence de
5. Eryth~me margin~
C-Réactive protéine et de leucocytose
5 - Signes d'une infection ant~rieure par le
streptocoque bêta hémolytique
7 - Antécédents rhumatismaux personnels ou
présence d'une cardiopathie rhumatismale
non évolutive
B) CRITERES DE CLASSIFICATION
1er: Rhumatisme articulaire aigu ou cardiopathie rhumatismale "défini"
- soit 2 critères majeurs
- soit 1 critère majeur + 2 critères mineurs
2e : Rhumatisme articulaire aigu ou cardiopathie rhumatismale "probable"
- Pas de critère
maj eur
- 4 ~ritères mineurs au moins
3e : Rhu'matisrne articulaire aigu ou cardiopathie rhumatismale 'possible"
- Moins de 4 critères mineurs
.../ ...

---

- 1'1 -
8) -
LES
MALADES
a) - Sources
IL s'agit de 1 '189 dossiers de cardiopathies rhumatismaLes
ayant fait L'objet d'une hospitaLiéation à La CLinique cardioLogique du
Centre hoepùtalo-unùvereùtaiœe de Dakar, de f~vrier 1961 à juin 1983.
Ces cardiopathie8 rhumatismaLes repr~sentent 25,94 % de L'ensembLe des
6611 dossier8 de maLades h08pitaLis~s dans Le Service pendant cette
p~riode.
b) - Conditions ~tioLogiques
10 ) B~ti:fiO?:L§.e LQ!Ll~!!~~
TABLEAU II : REPARTITION SEWN LE SEXE
SEXE
CAS NUMERIQUES
POURCENTAGE
F~minin
1 098
61,38 %
Masculin
691
38,62 %
TOTAL
1 789
100 %
-
L'anaLyse de ce tabLeau montre que La prédominance f~minine
âëor«te par beaucoup d'auteurs ee retrouve aussi au Sénéqa L : 1 098 cas
f~minin8 (61,38 %) en regard de 691 cas mascuLins (38,62 %).
. . .1. . .

---

- 18 -
Dans nos statistiques cette prédominance du sexe féminin existe
dans toutes les tranches d'âges~ avec, notamment des pics, plus élevés
autour de la puberté et de la période de pleine activité génitale.
TABLEAU III
REPARTITION SEWN L'AGE ET LE SEXE
T
0
T
A
L
TRANCHES D'AGE
FEMMES
HOMMES
NUMERIQUE
POURCENTAGE
o - 11 ans
92
85
177
9,89 %
11 - 20
425
271
696
38,9
%
21 - 30
289
168
457
25,55 %
31 - 40
151
63
214
11,96 %
41 - 50
64
43
107
5,98 %
Supérieures à 50 ans
77
61
138
7,72 %
TOTAL
1 098
691
1 789
100
%
L'analyse des 1 789 dossiers de sujets âgés de 5 à 65 ans montre
que les cardiopathies rhumatismales n'épargnent aucune tranche d'âge.
,,- .....
Toutefois, il ressort de cette étude que ces cardiopathies rhumatismales
sont essentiellement une pathologie du sujet jeune, l'infection strepto-
coccique se faisant dans l'enfance avec une période de prédilection se
situant à l~ge scolaire.
Nos statistiques relèvent les faits suivants :
o - 10 ans :
177 cas soit 9,89 %
.../ ...
i ~'\\' .

---

- 19 -
o - 20 ans :
873 cas soit 48,79 %
o - 30 ans
1 330 cas soit 74,34 %
Les formes précoces atteignant les sujets de moins de dix ans
sont fréquentes au Sénégal. Dans notre étude elles se chiffrent à 117 cas
Boit 9,39 %
Les formes juvéniles atteignant les sujets de moins de vingt
ans ont un taux de fréquence particulièrement élevé. En effet, près de
la moitié de nos malades, soit 48,79 % des cas sont âgés de moins de
vingt ans. Cette atteinte préférentielle des sujets jeunes fait toute
~ gravité des cardiopathies rhumatismales. Elle ampute ainsi les pays
tropicaux généralement sous développés d'une bonne partie de leur jeunesse.
Les tab leaux IV et Vil lustrent la fréquente des formes précoces
et des formes juvéniles suivant différentes études qui ont été menées dans
le Service.
e •
• /
• • •

---

- 20 -
\\
TABLEAU IV : FREQUENCE DES FORMES PRECOCES DES CARDIOPATHIES
RHUMATISMALES.
FORMES PRECOCES
0
A
10 ANS
1er étude
1969 sur
386 dossiers ·.................
10,65 %
2e
étude
1974 sur
751 dossiers ·.................
11,17 %
3e
"
1975
"
896
"
·................
10,85 %
4e
"
1976
" 1 111
"
• • • • • • e _ • • • • • • • • •
9,45 %
5e
"
1977
" 1 307
"
·................
10,85 %
6e
"
1978
" 1 423
If
·................
10,22 %
7e
"
1979
" 1 535
"
·................
7,27 %
8e
"
1980
" 1 645
"
·................
10,27 %
ge
"
1981
" 1 696
"
·................
10,26 %
10e
"
1983
" 1 789
"
·................
9,89 %
... / ...

---

- 21 -
TABLEAU V : FREQUENCE DES FORUES JUVENILES DES CARDIOPATHIES
RHUPJAXISMALES
FORMES JUVENILES
o A 20. ANS
1er étudE
1969
sur
386 dossiers
46~3? (If
·............
Iv
2e
~tude
1974
sur
751 dossiers ·............
.56~ 05 %
3e
"
1975
"
896
"
·............
54~05 %
4e
"
1976
"
1 111
"
·............
S2~38 %
Se
"
1977
"
1 307
"
·............
S4~09 %
6e
"
1978
"
1 423
"
·............
40~31 %
7e
"
1979
"
1 535
"
·............
34~14 %
8e
"
1980
"
1 645
"
·............
50~14 %
ge
"
1981
"
1 696
"
·............
49~94 %
10e
"
1983
"
1 789
"
·............
48~7' %
Paraissent être des facteurs déterminants au plan de la grande
fréquence des cardiopathies ~humatismales présentement dans les pays sous-
~velopp~s.
Il est établi que plus de 50 % des sujets de notre étude
viennent des zones rurales de l'arrière pays ou des quartiers peu urba-
nis~s de la banlieue dakaroise. Les citadins aisés sont en g~néral peu
touch~s.
... /' ..

---

- 22 -
Des enquêtes ant~rieupes ont montré, que Le taux de fréquence
de cardiopathies rhumatismaLes est, en effet pLus éLevé dans Les écoles
de banLieues à popuLations pLus défavoris~es sur Le pLan économique et
écoLogique, que dans Les écoLes du quartier pLateau de Dakar fréquentées
eeeentiiel.lement: par des expatriés et des fiLs de réeùdent:e à ei.tuatrion
sociaLe aorrecte. Ce n'est pas aussi un hasard, si Les pays en voie de
déveLoppement, pr~sentent à L'heure actueLLe
Les pLus grosses statistiques
3
en mati~re de aardiopathies rhumatismaLes, tandis que aette pathoLogie
regresse dans des proportions massives, dans La quasi totaLité des pays
maintenant d~veZopp~s où eLLes constituaient autrefois une pr~occupation
maieuxe de eantié publ-ique;
Au S~n~gaL La r~partition des cardiopathies rhumatismaLes est
sensibLement proportionneLLe à L'importance numérique des divers groupes
ethniques. Les oualoffe viennent en tiêtie, suivis des tiouoouleure, IL ne
ressort dOnc de notre ~tude aucune infLuence de L'éthnie.
Aucune infLuenae saisonnière nette ne sembLe se dégager des
travaux faits sur Les cardiopathies rhumatismaLes. Dans notre région
nous pensons donc avea Sydenham "qu' en dépi.t de que Lquee variations, Le
RAA est de toutes Les saisons".
... / ...

---

- 23 -
Les o~diopathies rhumatismales sévissent dans les pays sous
àévelopp~s à bas niveau de vie, où le manque d'hygiène, la promiscuité,
Z. 'cnalphabétrieme règnent enoore. Il va sans dire que dans cee paue,
lee
populations n'ont pas enoore bien intégré le sohéma physiopathologique
oonduisant de la banale angine au R.A.A. et à l'atteinte d'une tunique
o~diaque. De plua elles n'éprouvent pas souvent le besoin d'aller oonsul-
ter pour une angine ou pour une simple épisode de fluxions art-ioulaivee,
Quand bien même elles l'auraient voulu, qu'elles n'auraient pas trouvé un
oentre de santé à pro~mité, tandis qu'à oôté, elles ont tous les remèdes
de la phanmeopée traditrionne l.le,
Dans notre aire geographique les patients oonsultent r~ement
pour une simp le angine ou une polyarthra19ie ; nous reoevons
donc
nos
malades le plua souvent, au stade de l'insuffisanoe o~diaque patente, ou
à l'oooasion d'une autre oomplioation évolutive.
Toutefois, l'existenoe d'un servioe médioal des éooles à Dakar
permet une nouvelle approohe du dépistage des oardiopathies rhumatismales.
Un progr~ de lutte oontre oes malades a été spéoialement mis en plaoe,
grâoe au oonoours de l'~ganisation Mondiale de la Santé. Le but visé, est
que dans un pro ohe avenir, d'autres oentres soient installés dans les
autres régions du pays, l'affeotion ayant été identifiée dans toutes les
autres formations m~dioales régionales.
... / ...

---

- 24 -
C) - DONNEES CLINIQUES
1) Formes cLiniques
TABLEAU VI
FORMES EVOLUTIVES
FORMES
CAS NUMERIQUES
POURCENTAGES
Formes aigué's
277
15,49 %
Formes subaiguës
706
39,46 %
Formes chraoniques
806
45,05 %
TOTAL
1 789
100 %
..
277 cas de formes aigues, évolutives soit 15,49 % de nos cas. L'évoLutivité
rhumatismaLe soupçonn~e par la cLin~que peut être confirmée par les tests
bioLogiques positifs et concordants.
Au plan ol.inique, on est frappé par :
Des signes généraux var-iablee, C'est en qénéral: une fébricuLe peu
marquée mis persistante, c'est aussi une baisse de L'état qénéral: avec
asthénie, et pâleur associ~e.
.../ ...

---

- 25 -
- La symptomatoLogie fonctionneLLe est variabLe. La dyspnée
dreffort est fPéquente, Les arthraLgies pLus ou moins typiques nlanquent
souvent.
- Les signes cardio-vascuLaires sont Les pLus importants :
tachycardie constante pLus marquée que ne L'exigerait La température avec
souvent une tachyarythmie, remaniements etiéthacouetriquee : peroeptrion
d'un frottement, modification des bruits et des souffLes traduisant L'im-
portance des manifestations vaLvuLaires et des perturbations myocardiques
(qalop) •
Au pLan bioLogique : Les tests bioLogiques sont positifs et de
mani~re concordante.
La nUl'OOration formuLe sanguine montre une anémie modér~e hypo-
chrome avec une Leucocytose neutrophiLe et une pLasmocytose. La vitesse
de sédimentation des h~maties est constamment accéLérée et La fibrin~mie
est ~Levée.
Les antistreptoLysines 0 sont tr~s éLevées pouvant atteindre
1 200 à 1 600 unités.
Enfin Le préL~vement de gorge isoLe rarement Le streptocoque
bêta-hémoLytique.
Cette batterie de tests pratiquée assez souvent dans notre
service devant toute cardiopathie rhumatismaLe nous a mainte6fois conduit
au diagnostic d'évoLutivité.
... / ...

---

- 26 -
- E~~~_~ubaf~ë~ : Etat subfébrile et tests biologiques dissociés.
706 cas~ soit 39~46 % de l'ensemble des cardiopathies rhumatismales.
- FO~~_~~~Qni~~2 : Formes sans signe
clinique
ou biologique
d'évolu-
tivité donc ne posant en général que le problème de la décompensation
mécanique. Ce sont les plus nombreuses dans notre étude 806 cas~ soit
TABLEAU VII.
FORMES ANATOMo-CLINIQUES
FORMES ANATOMo-CLINIQUES
CAS
NUMERIQUES
TOTAL
POURCENTAGE
Age
o - 20 ans
21 - 70 ans
Endomgocardùte
834
844
1 678
93~ 79 %
Myocardite apparerrunent
isolée
32
16
48
2~68 %
Pancardite
30
22
52
2~ 91 %
Péricardite isolée
7
4
11
0~62 %
TOTAL
903
886
1 789
100 %
L'analyse de ce tableau nous montre qu'au~~ne tunique cardiaque n'est
épargnée. La forme d'endomyocardite est la plus couramment rencontrée dans
notre étude 93~79 % de nos 1 789 cas. La myocardite isolée n'est retrouvée
.../ ...

---

- 27 -
que dans 48 cas~ la péricardite isolée dans 11 cas (0~62 %). Quant à la
pancardite, pratiquement disparue des pays développés à l'heure actuelle,
~lle a été enregistrée dans 52 cas de notre étude.
TABLEAU VIII: FORMES SELON LA VALVULE,' ATTE,'INTE
VAULVULE
VALVULOPATHIES
CAS NUMERIQUES
TOTAL
POURCENTAGE
Mitrale
Maladie mitrale
709
1 060 atteintes
61,27 %
R M ••••••••••••
193
mitraZes
IM •••••••••••••
158
Aortique
Insuffisance
101
165 atteintes
9~54 %
aortique
aortiques
Rétrécissement
64
aortique
Aortique et
Maladie
505
505
29,19 ()?10
mitrale
mitroaortique
TOTAL
1 7JO
1 730
100 %
.../ ...

---

- 28 -
La valvule mitrale es~ de loin, la plus fréquemment touchée :
1060 cas, soit 61,27 %, dont 193 sténoses mitrales pures et 158 cas d'in-
suffisance mitrale. La maladie mitrale quant à elle totalise 709 dossiers.
L'atteinte aortique est moins fréquente: 165 cas, soit 9,54 %. Cette
atteinte aortique se décompose en 101 insuffisances aortiques et 64 rrJt:N1-
cieeemente,
L'atteinte mitroaortique est retrouvée dans 505 cas, soit 29,19 %.
L'atteinte tricuspidienne peut revêtir 2 variétés étiologiques:
- soit une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle accompa-
gnant les valvulopathies mitrales, rétrécissement mitral en particulier,
avec importante surcharge ventriculaire droite ou insuffisance cardiaque
globale.
- soit une insuffisance tricuspidienne, en rapport avec une
tricuspidite rhumatismale.
Ces atteintes tricuspidiennes ont été bien étudiées sur le plan
échocardiographique. Un certain nombre de rétrécissements ou de maladies
tricuspidiennes dont le diagnostic clinique est souvent très difficile,
ont été identifiés grâce à l.'échooax-dioçrophie T M.
TABLEAU IX
FORlrfES ASSOCIEES
.• 0/...

---

- 29 -
--
AFFECTIONS EN ASSOCIATION
CAB NUMERIQUE
RANG
- An~mie d'~tiologies diverses
62
1er
- Paludisme
42
2e
- Grossesse
35
Se
- Hémoglobinose S
20
4e
\\
- Glomérulonéphrite aiguë
10
:Je
- Cardiothyreose
?
6e
- HTA
?
6e
D
- Pneumopathie (tuberculose)
:5
Be
I
- Asthme
S
Be
V
- Méningite à Pneumocoque
2
10e
E
- Bilharziose urinaire
1
lle
R
- Goutte
1
lle
S
- F1: Lax-ioee
1
lle
- A la lumière de ce tableau nous pouvons constater que toutes les asso-
ciations pathologiques sont possibles~ cosmopolites et tropicales.
Certaines affections en effet~ sont propres à l'écologie tropi-
cale et au sous ~veloppement. Parmi elles~ il faut citer l'anémie~ très-
souvent d'origine parasitaire (62 cas)~ le paludisme (42 cas)~ l'hémoglo-
binose S (20 cas).
... / ...

---

- 30 -
A côté de cette pathologie tropicale, nous retrouvons presque
tous les éléments de la pathologie cosmopolite allant de l'asthme, (3 cas),
à l'HTA, (7 cas) et à la aardiothyréose (7 cas) pour' ne citer que ceux-là.
Enfin, il faut signaler que, trente cinq de nos jemm3s étaient
des gestantes. Bien que l'état de grossesse ne soit pas une maladie, son
association avec une valvulopathie rhumatismale est considérée comme péjo-
rat-ive,
TABLEAU X : ACCIDENTS EVOLUTIFS ET COMPLICATIONS
ACCIDENTS EVOLUTIFS ET COMPLLCATIOiVS
CAS NUMERIQUES
- Troubles du rythme
879
- Décompensation cardiaque globale
525
- Insuffisance ventriculaire gauche aiguë' avec
oedème aigu du poumon
4~
- Endocardite d'OSLER
15
,- Errbo lie cérébra le
7
- Throrrbo8e coronaire
7
- Collapsus
5
o
0
•
/
• • •

---

- 31 -
Ce tableau est suggestif des nombreux aaaidents qui peuvent
émailler l'évolution d'une aardiopathie rhumatismale. Ces aompliaations
sont nombreuses et peuvent se retrouver assoaiées ahez un même malade,
grévant lourdement le pronoetric vital.
Ainsi près de la moitié des malades (49,91 %) présente.t des
troubles du ryt~ : flutter ou plus souvent fibrillation auriaulaire. Il
est évident que aes troubles du rythme, permanents ou paro.xystiques, jouent
un
grand rôle dans la genèse des aaaidents vasaulaires aérébraux emboli-
quee que nous retrouvons chez '1 de nos malades. Ces accidente emboUques
sont très souvent une sourae d'invalidité pour nos malades.
Sur un tiers de nos malades (29,23 %)J il a été enregistré des
signes d'insuffisanae aardiaque globale, tandis que 23 seulement ont été
admis avea des signes d'insuffisanae ventriaulaire gauahe aiguë, en OAP.
Chez 15 de nos malades des signes d'endoaardite d'OSLER étaient
présents, et seront~ pour la plupart, aonfirmés par l'éahoaardiographie
et parfois la néeropeie ;
Il faut noter enfin que la thrombose aoronaire a été retrouvée
ahez '1 de nos valvulaires.
... / ...

---

- 32 -
D) - DONNEES PARACLINIQUES
Elles guident le diagnostic et la thérapeutique et permettent
de suivre l'~volution de la maladie.
Le problème de l'~volutivité de la maladie rhumatismale est
souvent diffiaile
à résoudre, surtout si la clinique est muette ou peu
,
r~vélatrice. C'est
dire l'intérêt qui s'attache à l'étude des tests
biologiques dont le groupement en une vér-i-table "batterie de tests"
permet eouuent: l'identification sûre da la maladie, l.tappréoiatiion de
son potentiel évolutif, la connaissance de l'efficaaité thérapeutique.
Nous parlerons d'abord des tests d'inflammation générale, non
8p~cifiqu€tet ensuite des tests biologiques semi-spécifiques.
a) TESTS D'INFLAMMATION GENERALE OU NON SPECIFIQUES
La vitesse de sédimentation des hématies est d'un réel intérêt.
Les techniques sont d'application facile, la plus utilisée étant la
technique de WESTERGREEN. Elles ne nécessitent qu'une instrumentation
modeste et el/lee peuvent être fréquemment répe téee, La vitesse de sédi-
mentation constitue, par sa simplicité, le véritable test du pratiaien,
.. .1. . 6

---

- 32 -
D) - DONNEES PARACLINIQUES
EZZes guident Ze diagnostic et Za thérapeutique et pe~ettent
de suivre Z'~voZution de Za maladie.
Le probZ~me de Z'~volutivité de la maZadie rhumatismale est
souvent difficiZe~ à résouare~ surtout si la cZinique est muette ou peu
réuélatrioe, C'est à dire Z'intérêt qui s'attache à Z'étude des tests
bio'loqiquee dont Le groupement en une vër-i.table "batterie de tests"
permet: souvent Z'identification sûre de la maladie, l'appréciation de
son potentieZ évoZutif~ la connaissance de l'efficacité thérapeutique.
Nous parZerons d'abord des tests d'inflammation généraZe~ non
8p~cifique et ensuite des tests bioZogiques semi-spécifiques.
a) TESTS D'INFLAMMATION GENERALE OU NON SPECIFIQUES
La vitesse de sédimentation des hématies est d'un réel intérêt.
Les techniques sont d'application faciZe
Za plus utilis~e étant la
3
technique de WESTERGREEN. Elles ne nécessitent qu'une instrumentation
modeste et el/lee peuvent être fr~quemment répe téee , La vitesse de sédi-
mentation aonetrùtue, par sa eùnpl.i.ei té, le véx-i table test du prabioien,
.. .1. . .

---

- 34 -
chroniques de l'affection. Cette anémie est parfois diecrè te, mais très
souvent accusée~ inférieure à 3 millions comme chez 62 de nos patients.
L'écologie tropicale~ aVec son cortège de parasitoses~ le sous-dévelop-
pement avec les carences nutritionnelles qu'il engendr~ concourent très
sOUVent à l'aggravation de ces anémies.
Examen de laboratoire de réalisation facile~ l'~ugmentation
de la fibrinémie a une valeur certaine. Une hyperfibrinémie est presque
constamment relevée chez nos rhumatisants évolutifs chez lesquels elle
peut atteindre facilement 8 à 10 g par litre.
Elle est~ le plus souvent~ fidèlement parallèle à l'évolutivité~
mais peut être basse dans les formes graves (formes malignes froides) ~
qui sont tout de même rares.
EUe révèl-e eeeenbiel.lement: une hyperglobulinémie
. . .aet Y.J
L'éleoabion des
a 2 globulines est
plus caractéristique de la maladie
rhumatismale. C'est un examen d'appoint~ qui nous a souvent servi pOUI'
asseoir notre diagnostic d'évo'l.utivité.
Enfin il est classique de noter
.../ ...

---

- 35 -
- l'augmentation de l'o~osomucoide
- L'élevatiion de L'haptoglobine
qui est une glycoprotéine
li~e aux globulines, surtout aux
a 2 globulines.
- la présence de C réactive protéine normalement absente du
sérum humain normal •
•Jf.~
Il faut toutefois,que ces derniers examens n'apportent pas
d'él~ment
déterminant
supplémentaire
au diagnostic.
b) LES TESTS BIOLOGIQUES SENI-SPECIFIQUES
Ils sont les témoins de l'infection streptococcique et, à ce
titre, ont une valeur d'orientation importante.
Les streptolysines sont des enzymes produi-tes par les etireptooo-
ques A, C, et G. La streptolysine 0 (antigène labile) provoque T'appari-
tion d 'antiBtreptolysin133 0 (ASLOJ, dont le titre exprime la dilution-limite
du sérum qui conserve encore la faculté de neutraliser l'action d'une
solution standard d'hémolysine o. C'est le stigmate séroZO.gique le plus
utilisé pour témoigner de l'infection streptococcique récente.
Dans notre étude les taux considérés comme normaux sont infé-
rieurs à 200 unités. Il n'est pas rare de voir chez nos malades évolutifs
des taux él.euée avoisinant 1 200 ou 1 600 unités. Plus qu'un taux unique,
.../ ...

---

- 36 -
même elev~, c'est la comparaison des dosages successifs qui est int~res­
sante: une augmentation ou une diminution du titre des ASLO, à plusieurs
examens effectuAs dans le même laboratoire conetrù tue un stigmate certain
d'infection etireptioaoooique récente; Aussi, est-il indispensable, devant
toute suspicion clinique, de doser les antistreptolysiries 0, et de répéter
le dosage, queLque soit le premier r~8Ultat.
Toutefois il prêeente aussi des faiUes car 15 à 20 % des strep-
tocoques du groupe A ne produisent pae de streptolysine O. Ainsi,
l'absence â'ëlëvabion des ASLO ne permet pas de rejeter le diagnostic
d'une infection etirepboooaoique quel/le qu/el-le soit. De plus des travœ.a:
concernant la eêroloqie du streptocoque ont montirë que des affections
comme la Uproe, la cirrhose, le cancer primitif du foie et l 'hépabùiie
induisaient de fausses streptolysines. Il faudPait donc que les clini-
ciens et les biologistes tiennent compte de ce fait et pratiquent la
rëaotdon de BURSTEIN.
Il a ~~ propos~ de doser d'autres anticorps anti-streptococ-
eiquee (anti-streptokinase, antihyaluronidase, anti-streptodo:rnase .•• )
mis ces dosages ne sont de oouranment: ~ffectu~s dans nos laboratoires,
et force est de se contenter du seul dosage des anti-streptolysines o. Enfin
c'est
le Zieu de signaler un test facile et de réalisation, facile: le
streptozyme-test r~aZis~ sur Zame, utilise des suspensions d'~maties
.../ ...

---

- 37 -
de mouton eeneibil.ieëee par les einq eeo-ensumee du etreptoooque :
stl'eptoZysine~ etreptokùnaee, hyaZul'onidase~ etxeptiodatmaee, nùootdnamide
-adenine-dinucZdotidase.
a) LA RECHERCHE DU STREPTOCoqUE BETA HEMOLYTIQUE
EZZe doit êt~ ent~prise systématiquement. En fait, le stl'epto-
coque est mNment ~trouvé au niveau du l'hino-pha:r>ynx, mais souvent en
profondeur, au niveau des amygdales. Il s'agit d 'un etireptiocoque A,
donnant une 'hAmoZyse Bêta. ~s souvent cetrte recherohe est négative •
.../ ...

---

- 38 -
2-
ETUDE
RADIOLOGIQUE
Cette ~tude radiologique comportera deux volets : la radiosaopie
et la radio9~~t" .
Elle s'attachera à chercher syst~matiquement les éventualités
suivantes :
- l'existence d'une cardiomégalie et son ~valuation globale
- l'augmentation de calibre des gros vaisseaux
- l'existence de calctfic~tiens de l'aire cardiovasculaire
(ealoif'ioatdone val.vulœioee surtout.. pëz-ioardiquee ou artériel.lee
parfois).
- Une modification de la transparence pulmonaire •
..
.../ ...

---

- 39 -
a) Donn~es radiologiques suivant la cardiopathie causale
L'intérêt de l'examen radiologique dans les valvulopathies
mitrales r~side moins dans l'identification d'une silhouette radiologique
plus ou moins typique que dans l'évaluation du degr~ de retentissement
de la Usion valvulaire sur le coeur et le poumon.
1.1. Dans la st~nose mitrale
Les modifications de la silhouette cardiovasoulaire et l'aspect
du poumon traduisent assez fidèlement les conséquences du barrage mitral,
à savoir; en amont de celui-ci, dilatation de l'oreillette gauche, en-
combrement de la circulation pulmonaire puis hypertrophie dilatation des
cavit~s droites.
L'aspect radiologique du coeur est exceptionnellement normal.
L!augmentation du volume cardiaque est fonction mais pas obligatoirement
du degr~ de la sténose mitrale et surtout de l'ancienneté de la maladie.
Sc~matiquement l'incidence frontale visualise un coeur triangulaire dont
les caractéristiques sont les suivantes :
- débord de l'arc inférieur droit
- double contour auriculaire gauche
- un arc moyen gauche allongé soit rectiligne soit à double bOSse,
la sai llie supérieure correspondant à la di latation du tronc
.../ ...

---

- 40 -
de l'art~re pulmonaire~ la saillie inférieure à oelle de
l'aurioule gauohe.
Les autres incidenoes (OAD~ OAG~ TG) montrent. la dilatation plus
ou moins importante de l'oreillette qauohe qu 'obiiectioe au mieux le refou-
lement d oonvexit~ post~rieure de la oolonne barytée oesophagienne. Ces
mêmes inoidenoes visualisent l'éventuelle dilatation des oavités droites
et l'absenoe en OAG~ de dilatation du ventricule gauohe.
L'examen radiosoopique très souvent pratiqu~ ohez nous~ sans ampli-
fioateur de brùl.lanoe demeure indispensable pour apprécier la einét-ique de
l'oreillette gauahe~ battante en oas du rythme sinusal~ immobile en oas
de fibrillation aurioulaire mais jamais expansive si la sténose mitrale
est pure.
Cet examen radioecopique devrait être utrùl.ement: compl-été par la
reoherohe d'~ventuelle oaloifioation mitrale.
L'unI des aspeots les plus intéressant de l'étude radiologique au
oours de la etënoee mitrale est sans auoun doute le poumon mitral.
L'examen radiologique du poumon oomprendra l'analyse de la vascu-
larisation pulmonaire et des images pleuroparenohymateuses.
. . .1. . .

---

- 41 -
- f~~ine~1Œ~~~f~~~ dilatées constituent des ramifications
floues et sinueuses qui convergent vers les oreillettes. Elles forment
de chaque côté des pédicules des bandes très obliques, presque verticales~
à la base droite des bandes presque horizontales croisant les artères
pulmonaires (à gauche elles sont masquées paP le coeur). Dans les hiles
leur
opacité
s'ajoute
à celles des artères pulmonaires et elles
contribuent à l'élargissement radiologique des Hiles.
- fe~_grtèr~~lmonai~~~ peuvent ~tre dilatées et flexueuses
(mais elles ne sont jamais expansives) et leur augmentation de calibre
élargit les hiles. Quand elles sont vues de face, elles forment des
opacités nodu~ires, hilaires et périhilaires souvent comparées à des
pastilles. Les arborisations des aPtères pulmonaires diminuent progres-
sivement de calibre des hiles vers la périphérie, formant une trame
pulmonaire très accentuée.
L'aspect de cette vascularisation artérielle pulmonaire pe~t
de suspecter une hypertension artérielle pulmonaire avec augmentation de
~ résistance artérielle pulmonaire si on constate la présence de
2 éléments :
• Augmentation de calibre des artères pulmonaires dans les hiles
• Diminution de calibre des al'tères pulmonaires à la périphérie
des poumons faisant apparattre une zône déshabitée sur une
largeur de 2 à 3 cm des bords axillaires.
... / ...

---

- 42 -
c'est le lieu de noter que de pareils aspects sont hautement
suggestifs d'un rétrécissement mitral avec hypertension artérielle puZ-
monaire.
- f~~~~~~io~~gQillgi~ doit de même être suspectée s'il
existe dans les sinus costo diaphragmatiques les lignes B de KERLEY. Ce
sont des lignes horizontales (au nombre de une à trois, au maximum 10)
parallèles entre elles et longues de 0,5 à 3 cm constituées par les septa
lobulaires épaissis. Ces images sont lewiles et peuvent disparattre très
rapidement.
- ~"YJJI(jS 12le!1!:Q...J2g~Qlli!!ui!!!Œ~.~~~ témoignent du degré de reten-
tissement de la lésion valvu~ire sur le poumon ce qui a fait dire à
certains que le RM était une maladie du poumon.
Les aspects des anomalies pulmonaires des affections mitrales sont
nOT/Ù)reu:x: et polymo:rphes ; leur évolution est parfois très rapide ou au
contraire provoque des images relativement fixes.
Le poumon cardiaque combine a des degrés variables des aspects
artëx-ie Le, veine~ parenehumateux et p Leur-aux, C'est un poumon sombre
contenant beaucoup de sang et de liquide transudé dans les espaces inteT'-
alvéolaires entre les lobes, ~~s les plèvres.
L'opacité d'ensemble des poumons est majorée au voisinage du coeur
et dans les hiles par des images floues nuageuses qui noient les contours
.../ ...

---

-
43 -
cardiaques. Dans ce halo et suivant un trajet centrifuge
on identifie
3
parfois à la surface des champs puZmonaires un réseau de mai~~es avec
des opacités nodulaires isolées parfois confluentes.
De tels images sont caPactéristiques du HM oedémateux de
GALLAVARDIN avec OAP surtout à l: ,effort.
Les images d'oedème pulmonaire subaigu, aigu ou chronique
sont
souvent intriquées. Leur constitution peut être lente ou rapide mais elles
sont encore sensibles à La thérapeutique.
Les opacités des mi l.ùaùree hémoeùdéroeùquee post hémoptioîquee
sont au contraire beaucoup plus stables. EUes sont sous [orme de groins
opaques au voisinage des hiles et aux bases de billes homogènes. Leur
évolution vers la calcification est possible.
Enfin une dernière image parenchymateuse est constituée par
l'embolie pulmonaire classique complication du ~1 que nous avons noté dans
5 cas. Elle réalise en général une hyperclarté triangulaire à sommet
hilaire et à base périphérique où la trame vasculaire a disparu. Beaucoup
plus souvent elle se révèle par une image d'infarctus pulmonaire avec:
- des signes directs
opacité arrondie ou triangulaire à sommet
hilaire à base périphérique, à contours flous estompés, souvent masqués
par> une pleurésie dont le bord supérieur irrégulier est parfois convexe
en haut.
. . .1. . .

---

- 44 -
- des signes indirects : augmentation du volwne du coeur~ dila-
tation des cavités dPoites et du tronc de l'artère pulmonaire~ ascension
de l' hémùeoupo le droù te (côté habitue l: de l' embo lie) .
- ~_imaa?2-QI~ral~~ : Les plèvres sont infiltrées apparaissant
aux scissures comme des ombres linéaires ou en ruban sur les clichJs de
profil alors qü' el.lee peuvent ne pas être modifiées de face. Il apparaùt:
assez souvent en cours d'évolution~ au niveau des scissures des opacités
fusiformes, sphériques ou triangulaires qui semblent suspendues dans le
parenchyme. Quand le liquide iiraneudé est abondant, les pleurésies de la
grande cavité apparaissent habituellement à droite~ parfois bilatérales.
Telles sont les manifestations cardio pulmonaires quicr.t été
décrites chez nos 193 patients porteurs d'une sténose mitrale. Ces signes
ne sont pas en général tous ensemble présents en même temps chez le malade.
Ils sont parfois décalés dans le tempe, certains deviennent fixes tandis
que d'autres sont labiles, regressifs sous l'effet de la thérapeutique.
Les signes d'embolies pulmonaires complication fréquente du RU n'ont été
retrouvé que dans un petit nombre de cas. C'est dire donc
la néces-
sité de la connaissance de ces signes de leur recherche systématique pour
en tirer des renseignements utiles qui guideront le diagnostic.
1.2. Dans l'insuffisance mitrale
Radiographie : elle révèle essentiellement la dilatation des
cavités gauches, de l'oreillette gauche en particulier. Cette dilatation
s'observe surtout dans les insuffisances mitrales anciennes lorsque leur
volume est moyen ou grand.
... / ...

---

- 45 -
De face .. l'oreillette gauche dilatée peut fomeI' les différents
Ieqrée du double contour droùti, Le ventricule gauche di-laté se traduit
de face par un arc inféPieur gauche qui bombe et qui plonge.
Radioscopie: L'expansion systolique de l'oreillette gr.uche est
'le signe le plus oaraetér-ietrique de l'insuffisance mitrale. Cette expaneion
doit être nette.. localisée à l'oreillette gauche .. augmentant son arc de
courbure dans toutes les directions. Cette expansion est mieux visualisée
si on prend soin d'opacifier l'oesophage avec la baryté. Il est dorrmJ{Je que des
contingences matérielles nous empêchent souvent d'avoir recoups à l'oeso-
phage barytée au coups de nos études raâioecotriouee,
Le problème de l'expansivité de l'oreillette gauche est parfois
difficile à résoudre chez nos malades.. soit parce que l'insuffisance
mitrale est modérée.. soit parce que souvent l'oreillette gauche est di-
latée de façon monstrueuse.. soit enfin.. parceque beaucoup de malades sont
en fibrillation auriculaire ce qui altère la cinétique auriculaire gauche.
Il faut enfin insister surtout sur la nécessité d'avoir des
examens radiographiques successifs pour la surveillance des malades. Cela
nous permet de suivre la dilatation progressive des cavités gauches et
de guetter l'apparition de modification de la vascularisation pulmonaire
(augmentation de l'ombre des artères, diminution de la transparence pul-
monaire).
. . . j . . 0

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- 46 -
1.3. La maladie mitrale
Nous l'avons retrouvé chez 709 de nos mala.des. Au plan de
l'~tude radiologique elle associe à des degrès variables les signes de
la sténose et de l'insuffisance mitrale. La silhouette cardio-
vasculaire de face peut apparattre à un examen r~dioscopique rapi~e
co~ celle d'un rétrécissement mitral pur. Mais certains signes ont
une valeur d'orientation :
- L'augmentation de volume du ventricule gauche bien que le plus
souvent difficile à affirmer:
- l'ectasie de l'oreillette gauche
- l'expansion systolique de cette même oreillette gauche.
Enfin il faut insister sur les caractères de la cardioméqal.ie
qui est en g~n~ral globale et monstrueuse.
La petite circulation est presque toujours engorgée donnant
les divers aspects du poumon mitral observés.
2°) Dans les valvulopathies aortiques
Le rétr~cissement aortique isolé est assez rare chez nos
patients car nous ne le retroUVons que dans 64 dossiers.
. . .1. . 0

---

- 47 -
L'étude de ces dossiers radiologiques nous a permis de not8r
que les faits suivants :
la silhouette cardiovasculaire est rarement volumine~se et
l'hypertrophie dilatation du ventricule gauche tardive, se manifeste
eeeentiiel.lement: par un al.Lonqement: de l'arc inférieur gauche.
L'aorte est g~n~ralement dilat~e surtout dans sa portion ini-
tiale
à un stade tardif de la maladie. EUe déborde alors au dessus du
hile droit.
L'aspect des artères pulmonaires et des poumons demeur.e normal
jusqu'au stade tardif de l'insuffisance cardiaque.
ra radioscopie permet de constater assez souvent la oarâio-
m~galie mais surtout la cin~tique du ventricule gauche qui est diminu~e.
La recherche des cal-eif'ioatrione est très souvent négative. EUe
serait beaucoup plus sensible si on utilisait l'amrlificateur de br-ùl/lance-
L'insuffisance aortique pure a été retrouvée chez 101 de nos
patients.
La silhouette cardiovasculaire est normale ou
discretement
perturbée dans les insuffisances aortiques légères. Beaucoup plus souvent
l'hypert~phie dilatation est nette dans les insuffisances aortiques
.. ./ ...

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évoluées. La masse cardiaque est alors auqmentiée de ool.ume , sen débord
droit important, mais avec un allongement de l.taro Lnfér-ieur gauche, un
arc moyen gauche court et concave, une crosse portique bien marquée mais
';Jeu ~largie.
Ii'eœamen radioecoirioue est ind1.:s[Jensable (XlY' outre les modifi-
cations mOP[Jhologiques de la silhouette cardiovaseulaire, il révèle des
modifications cinétiques très caractéristiques cie Z'insuffisance aortique.
La rétraction tJigoureuse du ventricule gauche et l'hyperpulsatilité de
l'aorte à la systole réalisent un moutJement de baseulc ou de sonnette
plus ou moins important suivant Lt importianoe de la régurgitation.
3. Les associations !'olyvaltJulairc.s
En r~alité, elles sont très fréquentes. L'atteinte mitrale est
très souvent associée à une atteinte tx-iouepùdienne ou aortique .. comme
nous retrouvons chez 505 de nos pat-ient», En général l'atteinte muocar-
diqüe est presque toujours ;;résente, et dans quelques cas, il s'y est
greffé une péi-icardi te sèche, ou atJec épanchement, réalisant
un tiabl.eau
de panoardi.t:e, Ceci fait que très souvent, le tableau est celui (~'une
cardioméqal.ie globale avec des images de poumon cardiaque, En dehors de
cela, il est quasi impossible de décrire un rrofil radiologique propre
à ces cas associant des lésions pluritJaltJulaires, et/ cu plurituniques.
Les associations lésionnelles modifient à tJolonté llimage radiologique
aussi bien sur le plan morphologique, que cinétique.
... / ...

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- 49 -
Nous l'avons retrouvé chez 32 de nos ;?2tients. EUe donne en
général un gros coeur d'rtl-lure triangulaire Feu mobile à la eccpi.c,
EUe pose assez souvent des problèmes de diagnostic différent1:'c:Z avec
la péricardite.
Beaucoup plus rare~ ? cas. La péricardite pose assez souvent
des problèmes de diagnostic diff6rentiel avec la myocardite rhumatiSmaZe.
Il faut souligner ici~ que l'augmentation de l'ombre cardiaque signant
la péricardite liquidienne est rarement l'occasion du diagnostic. Cette
augmentation de volume quand el.le existe, eet: globale aVec un pédicule
vasculaire court, donnant un aspect en tihei êre ou en carafe. Il y a en
outre, effacement des angles de raccordement phrénorpér-ioardi.quee etune
rectitude des bords surtout à gauche.
La scopie apporte souvent un argument de taille: l'image en
double contour, où l'ombre cardiaque battante s'inscrit à l'intérieUi.'
de l'ombre pér-ioardique ,
Enfin un argument presque infaillible est l'augmentation
progressive du volume cardiaque sur les clichés successifs !'ermettant de
poser le diagnostic à postériori. Mais chez nos malades~ ce signe manque
souvent parce qu'il. s'agit en général de pé'Picardite sèche.
... / ...

---

- 50 -
bJ Surveillance racUologique des m~lades crérés
Onze malades du Service ont été opérés en France,
D1.:x J'entre eux ont subi un rempl.acemeni: val.vul.aive ct un Cl été
oomnieeurctomieé , Cette nouue l.l.e si tuai-ion, a rendu nécceeai.re la con-
naissance de la sémiologie radie logique Jans les sui tee opératoires dl]
la, chirurgie cardiaque. La surveillance radiologique S "aoère nécessaire,
non pas dans les suites immédiates~ car nos malades rentrent bien équi-
librés et sans complications~ mais
surtout beaucoup plus tard une fois
3
rentré dans leur famille.
Chez Mme A.G. Commissurotomisée en 1959~ la resténcse mitrale
a été marquée non seulement par l'apparition de signes d'insuffisance
cardiaque mais aussi par une dilatation progressive des cavités car-
diaques avec des signes de stases pulmonaires de plus en l)lus n.ccusés
jusqu'à l'exitus.
Chez D. S.~ Dùol.a de 24 ans por-teur cl'une homogreffe par valvule
aort.ique en position mitrale les suites opéro.toi.ree ont été c'1:fficiles
parceque compl.iquéee d'insuffisance rénale et de nombreux épisodes de
décompensation qui ont fait que le bénéfice de l'acte chirurgical ne
s'est pas fait ressentir sur la cardiomégc.lie et la stase pulmonaire.
Il devait mourir moins de deux ans cprès son interoention.
Mis à part ces deux cae , la plupart de nos mal.adee ont eu des
suites opératoires simples
et on a noté dans les mois ou années qui ont
2
suivi l'opération~ une réduction sensible de Za cardiomégalie et des
.../ ....

---

.- 51 -
signes pulmonaires. C'est aineù que nos opérée encore »ivant:e,
gardent une silhouette cardùouaecul.aire proche de la normale. PT':]sqUiJ~
aucun d ' eux, n'a une cardioméqal.ùe, ni des eiçmee de etaee
pulmonai-re
ùnportant:e, Ces malades porteurs de trro thèeee oal.uul.airee , sont l'obJet
de contrôles cliniques et paracl.irciquee réguliers. Dans cc caâre.. les
contrôles radiologiques et tant/ft échocardioqraphiquee s'attachent â
apprécie», la régression de la oardioméqal.ie et de la stase pulrnoncùre..
mais surtout, à détecter certaines complications des prothèses vaZvu-
laires à expression radiologique, que sont la. maladie de la'bill2 et la
dësinsertion de la prothèse.
La maladie de la bille provient d'altérations physiques et
chimiques de la b-ille de si lastic. La démonstration radio logique de la
maladie de la bi Tle est irrrportante car nombre de ces malades avec un
dysfonctionnement sont asymptomatiques. Cett0 étude est malaisée chez
nous~ dans la mesure ou nous ne disposons que de la radio logie etendard..
qui au plus.. nous montre
la base et Lee barreaux de la cage de la
prothèse. Il serait beaucoup plus int(~!'essant de dùepoeer de la eéi-io-
graphie (3 clichés par seconde- pendant 2 secondes) et surtout de l'an-
giographie, pour étudier avec beaucour plus de 'Précision la maladie de
la bille.
En cas de désinsertion de la rrrothèee,
les signee cliniques
sont évocateurs (insuffisance carâiaque.. 8ouffle~ anémie hémolJjtique
sévère) mai sils peuuen t
être to ta Lemen t abe en ts . Cres t dire que la
surveillance stéthacoustique, radiologique et échocardiographiquc doit

---

- 52 -
être faite régulièrement. Dane ce ~QS la radi'y]raphie et.andard se fait~
en plaçant la base de la pro thèoe perpendioul.airement. au r/lon du film.
Le mouvement de ro tatrùon de l'anneau ne dai t: ras excéier û":
Nous ne sommes pas encore confrontés à des cas ~e désinseT'tion
de protihêee valvulaire mais il faut qarder d l'esprit que l î éehoeardi.o-
diographie et l'angiocardiogT'aphie constituent les examens de choix pOUT'
leur dé tectrùon;
•
•
e /
• • •

---

- 53 -
;) -~ DONNEES ELECTROCARDIOGRAPHIQUES..
Comme nous n'avons tY'avaiZZé que SUr> dee malades hoepi.tal.ieée,
il eerait: peut êtire bon de préei.eer que ces patients ont eu droit; à au
moins un él-ecta-ocardioqranme hebdomadai-re pendant toute la durée de Leur
hospitalisation. Les anomalies électY'ocaY'diographiques obseY'Vées sont
nombY'euses et vaY'iées : tY'oubles du Y'ythme et de la conduction~ tY'oubles
de la repolàrisation, sUY'charge. des différentes cavités. La pratique sys-
tématique de l'électrocardiogramme pour tout malade hospitalisé nous a
permis de détecter un certain nombre de ces anomalies et d'observer leUr>
évolution~ soit vers la régression, soit vers l'aggravation.
L'a ZZongement de l'espace PR est une anoma He très fréquente .
IZ
s'observe dans 30 à 40 % des cardiopathies rhumatismales. Aussi a
t-il été retenu dans les critères modifiés de JONES pour le diagnostic
du rhumatisme articulaire ai~~. Toutefois, il s'avère important d'inter-
préteY' cet allongement de l'espace PR en tenant compte de l'âg~ de la
fréquence cardiaque et de le comparer aux electrocardiogrammes ultéY'ieurs.
Dans notre étude nous considérons comme normale les valeurs du PR sui-
vantes :
- 12 à 18/100 s chez l'enfant
- 12 à 20/100 s chez l'adulte jeune
12 à 21/100 s chez le sujet âgé.
1. .
o •
•
fi

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- 54 -
Il n'est pas rare de noter dans nos observations des allonge-
ments du PR atteignant 28 à 30/100 s. Ces blocs aur-iculo-oentx-iculcciree
du premier degré sont très souvent transitoires~ régressifs donc de
pronostic favorable.
Les blocs de plus haut degré sont moins fréquents. Ils peuvent
al-ler jusqu'au bloc oomp let., avec systomatologie de STOY.ES·-ADAMS~ en
passant par toutes les formes de bloc partiel (3/1 et 2/1) et par les
périodes de Luciani Wenckebach. Le plus souvent bénignes et rares chez
l'enfant~ ces blocs peuvent être graves et de pronostic plus réservé. A
ce propos, il faut signaler, que nous totalisons deux cas de bloc auriculo-
ventriculaire complet, L'un e8tasymptomatique~ mais l'autre est sur une
maladie mitro-aortique, s'accompagnant de manifestations neurologiques
telles qu'il a fallu appareiller le patient.
b} Les troubles du Fythme
Ils sont nombreux et variês, pouvant prendre naissance à partir
de divers foyers.
Elles sont en général banales, pouvant survenir sur coeur
malade comme sur coeur sain. Dans les cardiapathies rhumatismales~ elles
sont très souvent les témoins d'une attainte myocardique sous jacente.
Si, isolément, elles perturbent l'hémodynamique de façon très discrète;
... /' ..

---

- 55 -
répétées et précoces> el.lee laissent préeaae» des tiroub les du rythme
pl.ue comp Lexes et obèrent: la ccœdicpathie rhumatismale qui. en est
responsable.
Des extrasysto les _, d'origine aiaricu Lai.re> jonctionne He
ou
ventT'iculaire ont été obseY'vées chez nombrl?- de nos patients,
Il est ainsi fréquent de noteY' des extrasystoles aUY'icuZaires
au cours des péricardites aigues. Témoins de l'iY'ritation de l'épiccœdc
auriculaire> ils préludent souvent à des tY'oubles du ~Jthme beaucoup plus
graves.
Les extrasystoles ventriculaiY'es sont en général de pronostic
plus Y'éservé. Fréquentes> ces extrasystoles ventriculaires peuvent
dimi-
nuer le débit cardiaque de 20 %~ mais c'est surtout le risque de déclen-
chement de troubles du rythme plus complexes (tachycardie ventriculaire>
fibrillation ventriculaire) qui incite.
à rechercheY' leurs caY'actéristi-
ques péjoratives : grande précocité> leur grande répétition et leur con-
fluence> leur caractère multifocal> LeuY' largeur et leur bas voltage>de
manière à les traiter précocément. On peut voir ces variétés péjoratives
dans toutes les cardiopathies Y'humatismaZes mais surtout quand il s'y
associe une insuffisance cOY'onarienne comme cela a été le cas chez 7 de
nos patients.
Enf~n c'est le lieu de re~arquer que ces extrasystoles sont
parfois induites pal' la thérapeutique :

---

- 56 -
- forte dépZétion potassique secondaiY'e à un MUS de diurétiques
- digitaZisation excessive signée par Z'apparition de cupuZcs
et d'extrasystoles bigéminées.
EZle est fréquente~ souvent sinusale~ et peut s'observer danG
diverses circonstances.
Tachycardie accompagnant une poussée inflammatoire fébrile~
un processus infectieux surajouté> une anémie sévère.
- Tachycardie réflexe~ par hypertonie sympathique> secondaire
à une décompensation cardiaque.
• Leur pronoei.io est bon car généra Lement: e Ll.ee regressent
avec un traitement adéquat.
ElZe est plus rare> souvent de type sinusal ou traduisant un
bloc auricuZoventriculaire de haut degré. Se voit aussi bien à la phase
aigue que sur des cardiopathies rhumatismales chroniques. Son évolution
est très souvent favorabZe.
Le flutter et Za fibrillation auriculaire sont des troubles
majeurs du rythme auriculaire avec une parenté pathogénique et étioZo-
•
G
•
/
• • •

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- 57 -
qioue, La tachysystolie auriculaire est une t.achucardie auriculaire qui
,
mérite d'être individualise. parce qu' el.Le est d'istinc~du [Lut te» et de
La fibrillation auriculaire
ou
~anente vient souvent aggraver les valvulopathies mitraLGs.
Plus rare et plus tardive dans les ool.uul.opathi.ee aox-tiquee ,
la fibrillation auriculaire survient au stade de décompensation~ sur de
gros ventricules qui tolèrent mal la perte de l'appoint auriculaire à la
performance de la pompe cardiaque. A ce propos nous citerons comme exemple
Le cas de Mme W. CISSE ârée de 28 ane, porteuse d'une maladie mitiro-
aortico-tricuspidienne~ avec plusieurs épisodes de décompensations et de
poussées éVolutives~ une cardiomégalie imrortante comme le prouve la
radio et l'échocardiographie et qui traine une fibrillation auriculaire
depuis bientôt dix ans ; fibrillation auriculaire sur laquelle est venue
finalement se greffer une thrombose coronarienne donnant une nécrose anté-
rieure étendue. Cette nécrose est très certainement secondaire à une
greffe bactérienne.
La tachysystolie n'est pas rare ~t est volontiers favorisée par
un traitement digitalique mal conduit.
Il est classique aussi de noter dans les jours qui suivent un
remplacement valvulaire aortique~ une tachysystolie de très haute fréquence
... /' ..

---

- 58 -
;:;20 à 340/mm avec conduction 2/1 eont.rcet-ant: avec l: 'habituelle fibril-
lation auriculaire post opératoire des mitraux. Il faut remarquer que
rJhez nos malades opérés des accidents rythmiques de cette nature ont été
notés :
Mme A.G. commissurotomisée en 1959 a présenté à la suite d'une
résténo8~ divers troubZes du rythme : extrasystolies~ ~a~h~sYBtolie~ flut-
ter et fibrillation auriculaire mal tolérés avant de mourir en avril
1982~ 23 ans après sa commissurotomie.
Deux de nos patients porteurs de prothèses valvulaires (~~e G.D.
et Mr. M.D.) ont présenté des accidents ischémiques transitoires~ avec
hémiparésie regressive probablement en rapport avec des troubles paro-
xystiques du rythme.
Par ailleurs ces troubles du rythme auriculaires~ permanen~ou
paroxystiques~ sont à l'origine de nombreuses autres complications.
DécZenchement et/ou entretien d'une poussôe de décompen-
sation cardiaque
favorisent les accidents thrombo-erribo Ziques
- Embolie cérébrale
7 cas
Erribolie coronaire
7 cas
• entrainent des symptômes fonctionnels divers~ allant des
simples palpitations~ parfois génantes~ aux lipothymies~
voire aux syncopes et aux douleurs angineuses (angor
fonctionnel ou comportant une note organique).
o 0
•
/
• • •

---

- 59 .-
Nous insisterons enfin en même temps que sur Leur (JY'av'ité., SUT'
ta grande fréquence de ces troubles du rythme aw~icu[aire ; 879 cas soit
4.9s.13 % de nos patients. IZs grèvent Lourdement: le pronostic dee cOY'dic-
path'iee rhumat iema les.
c ) LES TROUBLES DE LA REPOLARISATION
Ils sont assez fr~quents et sont souvent le témoin de l'atteinte
myocardique eous-iiaoent:e, plus ou moine eévère , mais toujours préeent:e,
Parfois ils sont hautement évocateurs d'une p~ricardite et:t
dans ces caB, l'électrocardiogramme constitue un élément de choix dans
la euruei Ll.ance de ces patients. Ces t.roub les de la repo Lari.eation por-
tent SUT' le segment ST et l'onde T
traduisant une atteinte inflc~atoire
j
du myocarde, qu'il y ait un épanchement associé ou non. LeUT' évolution
electrocardiographique a été décrite par HOLZNWN et comporte 4 stades :
Stade I : Décalage supérieur de RST:t plutSt à concavité qu'à
convexité supérieure, surtout en D2. C'est le classique aspect "en selle
de chameau".
Stade II:
Retour au bout de quelques heures ou de queZques
jours du segment ST à la ligne isoélectrique avec onde T aplat-ie,
Stade III : le p lus fréquemment enreqiet.ré et qui dupe le plus
longtemps}deux ou plusieups semaines. Le segment ST est redevenu isoélec-
trique mais l'onde T est inversée.
•
•
0
/
• • •

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- 60 -
Stade IV : Retour de T à la normale, beaucoup plus tard'::f,
eouvent après quelques semaines.
Sur le plan t opoqraphi.que ces troubles sont diffus et c,Jncor-
dante; beaucoup plus rarement
nt; sont Local.ieée à un territoil'c donné.
Il faut garder dl' eepx-i t, le fait que les tiracêe ne sont pas tou.}C'UY'3
aussi tranchés, les stades éuol.ut-i fe se télescopant parfois, et des
troubles du rythme auriculaire peuvent venir en fausser l'interprétation.
Dans certains cas difficiles, on est obligé de se contenter
d'une simp le raideur en "e lan inc l.iné' de ST pour euspe etier la péricar-
dite.
La date d'apparition de ces siffneS est variable : tantôt
précoce, contemporaine de la douleur et des premiers signes cliniques
(frottements) ; tantôt retardée, survenant plusieurs jours Ilprès le
début des signes cliniques.
L'évolution de ces signes électriques est en général favorable.
Elle peut se faire vers la normalieatrion, avec passage de la "lésion"
à l' "ischemie - lésion" puis à l' "ùechémie 1/ simp le et enfin retour ct la
normale. Lorsque l' évo Lut-ion de la oér-ioardùte sèche se fait vers la
constitution d'un épanchement, le bas voltage constitue un excellent
signe lorsqu'il siège sur les dérivations standards et unipolaires des
membres, portant surtout sur le QRS, tradltisant le shunt des potentiels
cardiaques par l'épanchement. Pour que le bas voltage soit franc, il

---

- 61 -
[uui: la présence d'un épanchement. abondant 200 à 500 ml; ooi.re daoarit.aqe ,
Il fa.ut noter que ce bas vo Lt.aqe s' accompaqne qénéval.ement: de tiroub Lee
de la repo larisation témoins de li ischémie épi.oavdique eoue-ciccent:e, Ce
qui. est remarquab le chez nos patients ~ c'est la raret.é de le; pci-icardi:te
apparemment: iso l.ée car SUl' l' eneemb le de nos 1789 dcee iere de cardiopa-
t'hies rhumatismales nous ne totalisons que 11 péi-icardi tee eoùt: un pour--
centage de 0 .• 6tf %. Bien pl.ue souvent la péricardite est noyée dans un
tableau de pancardite que nous retrouvons dans 52 dossiers soit 2~91 %.
Il est évident que &ras ces cas~ les signes de la myocardite, de l'en-
docarâit:e et de la péricardite vont s'irribriquer et modi f'ier à souhait
les stades de HOLZMAN.
d) LES SIGNES DE SURCHARGE DES CAVITES
Ils sont fréquemrnent notés et n'ont rien de spécifique.
1.1.
La sténose mitrale retentit sur l' orei l.let.t:e gauche puis
sur les cavités droites d'où des signes électriquesconcommittantes:hyper-
trophie auriculaire gœ~che~ hypertrophie ventriculaire dyoite.
1.2.
L'insuffisance mitrale: les signes él.ectrocardiogra-
phiquee sont le reflet de l'importance et de l'ancienneté de l'affection
hypertrophie auriculaire gauche et plus tard surcharge ventir-iculai.re
gauche diastolique.
0_0,/...

---

- 62 -
Sont caractérisées par la surcharge ventriculaire gauche dias-'
Pc .
tol.ique dans L '1.:nsuffisance aortique, systolique dans rétrécissement
aortique.
1 - Dans l'insuffisance tricuspidienne on note des ano-
malies de l'auriculogramme traduisant une hypertrophie auriculaire
du'
droùte ou bi-auriculaire. Il existe aussi des anomalies uentx-iouloqvam-
meaà type de bloc de branche incomplet ou d'hypertrophie ventriculaire
droite" en rapport le plus souvent avec la val.oulopatln.e mitrale associée.
2 -
2. Dans le rétrécissement tricuspidien.valvulopathie
..
beaucoup p lus rare, on note essentie Tlement , une hypertrophie auri.ou-
laire droite pure ou combinée avec un", hypertrophie auriculaire gauche
symptomatique d'une sténose mitrale associée. Les modifications âu
ventriculogramme, notamment la présence ou l'absence d'hypertrophie
ventriculaire droite, dépendent non de la sténose tricuspidienne mais
de la sténose mitrale associée et de son degré.
. .. /' ..

---

- 63 -
4 ., DONNEES ECHOCARDIOGRAPHIQUES.
a) Les locaux
L'échocardiographie est un examen ultra spécialisé mais ne né-
cessite pas beaucoup d'infrastructur~ Dans le service nous utilisons une
salle de 3 m de Lonq sur 2,5 m de large. En réalité pour abriter confor-:
tab Lemen t noiire échovùdeorexç notre appareù l: bidimensionne l: Alâka modè le
SSD - 11o.s~ l'ar>moir>e des ar>chives~ celle (WS accessoir>e~ le inanipulateur>
et un stagiair>~ une salle un peu plus gr>ande ser>ait souhaitable.
b) L'appar>eillage compr>end :
1 0 )
-
Un échocardioqraphe TIME MOTION (TM)
ù'opparei t que nous utilisons est un Bohovùdeorex, Il comprend
- un dispositif mode A
- un dispositif mode time-motion (TM)
- un dispositif électr>oca!'diogr>aphique de r>éférence
- un module phonomécanogr>aphique
- un enr>egistreur à fibre optique
- un r>epr>odugraphe
- un jeu de Sondes
deux sondes de 2,25 ji,1Hz, tiroie de 3.. 5 MHz •
.../ ...

---

-
64 -
la sonde, encore appelée transducteur, fonctionne o:ltsrnativ8ment
comme émetteur et récepteur. Ce tvaneducteur compor-te olueicure
él.ément.e :
- un cristal de quartz de titanate de baruumc
de t.-,:tanate Z1:1~­
conat.e de plomb aux deux faces duquel: sont des
lec trodee
é
d'argent reliées par des fils à la partie
lectirorrique de
é
L ' appareù l.,
- Un matériel de protection et de focalisation des vibrations
dans une direction donnée.
- Une gaine en plastique entoure le tout.
Les ul.tx-a-eone sont produits par Lee vùbratrione mécaniques du
quatrz piézo-électrique qui est stimulé par un courant alternatif de
"haute fréquence. Los fréquences utiUsées en cardiologie varient de 1 à
? MHz. Chez l'enfant on utilise des hautes fréquences pour obtenir une
bonne image tandis que chez l'adulte il faut un compromis entre réflexion
et absorption j
c'est pouxouoi , on ut.i.ld.ee en règle générale un transduc-
teur de 2,25 MHz. Le transducteur envoie des impulsions ultra-sonores
intermittentes environ 500 par seconde et recueille les échos de ces
impulsions qui sont visualisés par un oscilloscope. Le traitement de l'écho
réfléchi peut se faire de trois façons:

---

- 64 -
la sonde, encore appelée transducteur, [onet: ..tonne al.ternat-ivement:
conme émetteur et récepteur. Ce t.raneducteur comporte plusieurs
éléments :
- un cr-ietal: de quartz de tri tanate de Laruum:
de t~:tanate z?:r-
conate de plomb aux deux faces duquel. sont des él.cocrodee
d'argent reliées par des fils à la partie
lcotironi.que de
é
l. ' appareù l.,
- Un matëviel. de protection et de focalisation des vibrations
dans une direction donnée.
- une gaine en plastique entoure le tout.
Les ultra-sons sont produits pœ' les vibx-xt.ione mécaniques du
quatrz piézo-électPique qui est stimulé par un couPant alternatif de
haute fréquence. Les fréquences uiri l.i eéee en cardiol.oqi:e var-ient: de 1 à
? MHz. Chez l'enfant on utilise des hautes fréquences pour obtenir une
bonne image tandis que chez l'adulte il faut un compromis entre réflexion
et absorption; c'est pourquoi:" on uti lise en règle générale un tmanedue-
teur de 2,25 MHz. Le transducteur envoie des impulsions ultra-sonores
intermittentes environ 500 par seconde et recueille les échos de ces
impulsions qui sont visualisés par un oscilloscope. Le traitement de l'écho
réfléchi peut se faire de trois façons :
1
• • e /
• • •

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- 65 -
- Mode A : Amplitude. L'écho réfléch-i apparai.t: sur un oeeùl.los-
cope sous forme d'un pic lumineux dont Z'amplitude sur l'axe des ordonnées
est propoircionnel.le à l'intensité du .flux réfléchi et dont la situation
sur l'axe des abcisses correspond cl la profondeur de le. structure.
- Mode B : Brillance. Les échos des interfaces sont représentés
par des taches dont la situation sur l'axe des abei eeee est fonction de la
profondeur et dont la bri l lonce est fonction de L'Lntienei té de l'écho
réfléchi.
- Mode 1'1 ou TM : temps mouvement : dans lequel on étudie les
échos B en fonction du tiempe sur un oeei U(13(Jt}'P@
ou un enregistreur.
Rappelons qu'en échooardioqraphi:e courante les deux modes A et
TM sont complémentaires pour une identification correcte des échos ren-
contrés.
2°) Un échocardiographe bidimensionnel Aloka
Notre échooardioqraphe bidimensionnel est un ALOKA modèle SSD-
110S. C'est un c~pareil transportable dont les dimensions sont les sui-
Vantes : 24 cm de largeur, 35 cm de hauteur et 48 cm de longueur. Il
comprend
- un disposi ti f mode TM
- un dispositif bidimensionnel (2D). \\'
- un dispositif électrocqrdiographique de référence
.. .1. . .

---

- 66 -
- un moduZe plzonomécanographique
- une unité de photographie (PoZaroidJ
L'appareiZ est équipé d'une seuZe sonde de 2
~œz~ dont le
3 2 5
diamètre mesure 10 mn, et qwi peut balayer un secteur angulaire: de ;-)C cl 80 0 •
Au cours de l'examen il est possibZe de réalisgr à tout moment~
et à un endroi-t: précis du cycZe cardiaque, une photographie polaroî.d, afin
de fixer une image donnée.
De février 1961~ date de la fondation du Service jusqu'en juin
1983., 1789 cardiopathies rhumatriemal.ee ont été hospitalisées ~ la Clinique
CardioZogique àu centre hospitalo-universitaire de DAKAR. L'équipement
échocardiographique n'ayant été mis en place qu'en 1978
104 de ces cas
3
de cardiopathie rhumaciemal.e ont bénéficié d'une étude échocardi.oqraphdque
de 1978 à juin 1983. Ces demandes dt examene échoeardioqraphiquee ont été
formulées pour divers motifs.
1. Echocardiographie à visée diagnostique
Il s'agit en général de oal.uul.aùree hoepi.tal.ieée récentie, chez
qui, nous voulons une confirmation échocardiographique du diagnostic cli-
nique. Dans ce cas
l'examen est pratiqué en cours d'hospitalisation dès
3
que l'état du patient lui permet un déplacement sans risque jusqu'à la
.../' ..

---

- 6? ~
salle d.'échocardioqrapliie et son maitien en décubi tue dorsal ou latéral,
sans gêne fonctionnelle, le temps de l: 'examen,
2. EchocClY'diogrqphie dans le bi lan préopér,;;.toÙ'e des mCl7/~des :
Depuis que le Serin-ce est doté d 'un échocardioqraphe , les
quelques malades qui ont étj envoyJs en France pOUT' une cure chiruY'giaalc~
ont bénéficié d'un examen échocardiographique avant leur départ. Lrécho-
cardiographie constit-ue un examen de base pour la. décision opératoire, au
même titre que' l'hémodynamique.
3. Echocardiographie dans la sU1'Veillance des malades
Cette surveillance se situe à plusieurs niveaux :
;;. 1. Ma fy.cJ!!. .._!1f2.§:e:f~g.Hli~__~f:.'!!Q le : Il n t est pas rare qu'un ma Lade,
..:lU cours d'une même hospitalisation.. ou au cours d'une au.tre hospitalisation
bénéficie d'un ou. de plusieurs examens échocardiographiques~ soit pour
préciser certaines données qui étaient restées floues Lors du premier
examen, Boit pOUY' préciser cer-taine paramètres, et partanti, avoir une
bonne idée de l'évolution et du retentissement des altérations valvulaires
sur le myocarde.
3. 2. §~n!~f:.l1~Q§u~§.~_msŒGg~li_op4~4?: les méthoilee ul.tvaeoni-
ques d'exp lorat.ion cardiovaecù laire s' app l.iquen t particu l.iêremen t bien
à la surveiUance des prothèses palvulaires. L'échocardiographie se révèle
•
:1
•
/
• • •

---

- 68 -
aineù être une méthode de choix pOUT' la eurvei.Tlance des malades opérée,
qu'ils soient porteure d'une protihêee val.vulaire ou qu 'ils aient bénéf'i eié
d'unesimple conmieeuxotomie, Le caractère non invasif de l t échoeax-dioora-
phie T'end prat-ique sa répé tri tri on et permet: ainei. de (fuetter la moindre
complication post opératoi-re : lJT'effe bactér-ienne, tihronboee, »ee ténoee ...
1.
Position du malade
Le malade est al lonqé , en décubitus dorsal en qénéral., mais par-
[oi e, i l est nécessaire de modifieT' cette position pour amél.iorex-L 'enre-
gistT'ement des échos e~1 provenance de eertœinee partriee du coeuT'. Le malade
peut être examinés en décubitus latéral droit ou gcmche~ ou selon des
degrés variables de position vert-icale. Quand on examine un noumrieeon il
est souvent recommandé d'examiner le m~Zade dans les bras de sa mère pOUT'
réduire au minimum l.t appréhoneion et les mouuement:e excessifs.
2. ~nse en place du transducteur :
Le capteur doit êtl'c enduit d'une pâte -inert:e, avant: d'être
appl-iqué sur la peau, af'in de réal.i eer un bon couplage acouetrique avec
le coeur car la pvéeenoe d'une couche d'air oppoee un obstacle a14c ultra-
sons. Il n'est pas possible aux ul.tira-eone de tl'ClverSeT' une qucntri té
importante de tissu
pulmonaùre et d'obtenir quand même des échos cor-
T'ccts en provenance du coeur. Si l'on essaie de dirigeT' le faisceau ultT'a-
sonOT'e à tiraoere l' oe , pneeque toute l'énergie réféchie eet: abeorbée •
•
•
•
/ ' ,
0
0

---

- 69 -
La, "fenêtre" éohocardioqixphique habi.tuel.l:e, eet: située entre
les 2e et 5e espaceinterrJostaux sur :5 à 4 cm Vers l.a qauohe, a fxœtil' du
bord gauche du e ternun . En qénéral, le transducteur est pl.aot! uertrical-emcnt:
;~<)A niveau du 3e - 413 espace intercostaL
qauohe , pour ui eual.i-ecr La mi.tir.il.c ,
Une fois la mitrale Local.ieée, on ùnol-ine le tx-xneduct.eur très l.critement:
"ane diverses positions pour visualise}' tes autres val.oee ,
Bien que l'examen à partir du bord gauche du s Lernun (incidence
parasternaleJ soit la position standard pour l'examen échocardiographie,
d'autresfenêtresultrasoniques existent.
Incidence nnexienne ;
d
'
.
1
----------~-------
Le trans ucteur est place sur la po~nte ~u
coeur chez un malade en décubitus dorsal ou~ de préf.Jrence, en décubitus
latéral gauclw. Cette position du transducteur est une technique relative-
ment ancienne, décrite à l'origine~ pour enregistrer le mouvement de l'an-
neau mitral (391). Elle fut ensuite utilisée principalement, pour examiner
une valve mitrale prothétique. AVec Z'opparùtii on de l t échooardioçraphie
bidimensionnelle la fenêtre apicale est devenue une très importante inci-
Jonce d'exploration.
en cas de mauvaise fenêtre précor(liale, chez des malades très difficiles à
examiner en raison d'un thorax en tonneau. Cette approche convient epécùa-
,
Lemeni., chez les mal.adee emphueemateux ou à di.aphraqme abaissé .
. . . 1. . .

---

-
?O -
I~Qig~~QQ_~~~=~f~~~~~ : utilisée pour étudier le ~1r~ort des
structures vasculaires dans les cardiopathi.ee conqéni tal.ee, EUe est éçol.e-
ment intéressante, de même que l'incidence sus eloiricul.aire droi te , pour
Z'étude de certains types d6 p~othèses valvulaires aortiques.
I~Qi~~Q~_geiQgIQ_4rQif~: intéressante surtout en cas dG
dextirccardie .
En raison de l'utilisation croissante des positions différentes du
transducteur.) la Société américaine d'échocardiographie (A.S.E.) a essayé
de standardiser la nomenclature utilisée pour ces différentes positions.
La figure 1 montre les différentes pos·i·tions où les transducteurs peuvent
être placés pour les études à la fois en mode M et bidi~ensionnel' .
Lorsqu'on pratique n'import~ quel examen échocardiographique,
l'obsertJateur doit identifier constamment les échos cardiaquee en fonction
de la situation du faisceau ultra-sonore. Avec l'échocardiographie de mode
N, il doit avoir une idée claire de l'aspect des échos cardiaques spéci-
fiques, avant de pouvoir obtenir un échocardiogrŒnme reconnaissable ou
utilisable.
... /' ..

---

- 71 -
. .....
~_
1
1
1
Para et.ernal.e
a>asternale
-oite
1
1
1
,1 OD
1
1
1
\\
--.
, ~'-:
\\
1
\\
picaZe
(
,
Apicale
,
x-oite
\\
'.~' 1
.....
.,.
l'
;
~ "--r
-
... ,-----",
Sous costale.
Nomencl-ature des poei.t-ione du transducteur
Fig. 1 : Diagramme montrant les di~erBes positions du transducteur en éch?oardiographie
til'ée de Peiqenbaum H. : Echocardioqraphi.e
MOnographie 1981~ 3e édition~ PariB~ Edit. Vigot~ 584 p.

---

-
72 -
AVec le tx-aneducteur de mode 11 p lacé le Lonq du bord gcuche d7A.
sternum" approximativement dans l.e 3e ou 4e espace intel"costCz. gauche" on
ceut: faire bal-auer par Le faisceau ul.tn-a-eonore un SGctew" eni.re la. pointe
et la base du coeur. La fifT'dre 2 montre les d1~ff'Jrentes structures tmauer-
sées par le faisceau ultra sonore en al/iant. de la pointe vers la beee du
coeur.
L'enregistrement d'un éohocardioqramne doit se faire chez un sujet
confortablement inBtall~J en décubitus dorsal" le tronc légèrement sur~levé
ou en décubitus latéral gauche. Une eemù-obecuri.té doit régner dane la
pièce~ afin de faciliter la lecture des écrans. Chez le jeune enfant une
prémédication est parfois nécessaire.
L'enregistrement peut se faire grâce d un système de fibre optique
avec des vitesses de 10" 25
50 ou 100 mm/s. En routine>
la vitesse utilisée
5
est de 50 mm/s. EUe est eùqnalée sur le tracé Lorequt el.le est de 15 à 10Omm/s.
Une dévivat.ion ECG figure en haut: de l'enregistrement et sert de
référence chronologique.
Le module phonomécanoqraphique permet de faire un enregistrement
synchrone sel-on la méthode de Bl.umberqer ;
Dans le Service" nous utiUsons un rcproduqraphe de l?r~férence à
l'enregistrement à fibre optique, à cause de la netteté et de la dimension
des Ùi1ages.
• • 0/•• III

---

- 73 -
PT
1
-..."",
::
....
~
f
~
•
ë
@
ë
1!
@
Fig. 2.
Coupe du coeur moni.cant: tes etmuetux-es traversées par z!~ faisceau ul-tra
sonore aZors que celui ~: est dirigé de t'apex Vers Za base du coeur.
PT = Paroi thoracique
S z: sternum
VD =ventricuZe droit
PAVD z: Paroi an tér·ieur,~ VD
VG =ventricule gauche
AO z: aorte
- VMA =valve mitrale antér-ieure
T/f.t/P z: val.oe mitrale postérieure
DG = orei l.le cte qauohe
SIr - septum intervent."'ÎeuZaipe
T =transducteur
T • ~
d
T l '
,
H
t " 7 " "
~..
f
h
-r •
h
t.ree
e l1e-z-genoaum
: ,-,~t..n'L-cav app{..-z-at"ons 0
ec.ocara'L-ograp y
Prog.eardiovasc. IXs' 19?2~ 14, 531.
lI

---

•. 74 .,
3 - Le document d'écho TM
Tl est conservé eoi.t: sous la [orme ,3.'Wle phatoqraphdo pol.aroùd,
soit mieux enCOI'e" sous [orme d'une bande de papi.e» tihermoeeneibl-e [J'?ssé-
(i1nt une bonne échelle de gI'is.
Les tI'acés compoI'tent une double échelle de pI'ofondeuI' et de
temps for>mée pal' des points dont la distance veI'ticalc (axe des yJ l'epI'é-
sente 10 mn et dont Lt ëcaivtement: horizontal (axe des x) correspond d 0" 5
seconde.
L'échoscopie permet la séZection (WS images à enI'egistI'eI' et
ces images sont des documents précieux pOUl' la surveillance des malades.
L'avantage de l'enI'egistI'ement SUI' papieI' pal' l'appoI't au pola-
roîâ est doub le. Il permet d'une parti, une
tude du tvaeé SUI' r luei eUI'S
é
cycles caI'diaqueset" d'autI'c paI't" un enI'egistI'ement simultané de phonomé-
conoçranmee et de courbe de flux dappl.er;
Enfin" depuis peu" SUI' certains appareùl.e est apparue la poeeù-:
bilité d'un enI'egistI'ement simultané de 2 faiscea~~ TM à pOI'tiI' d'une
eonde bidimensionnelle. Ces faisceaux sont orientés rI 2 niveaux" pa»
exemple au niveau de la mitI'ale et de l'aoI'te ce qui est intéI'.38sant en
partiioul.ie» pOUl' le calcul des inteI'vall.3s cie temps (Dual échocardioqraphd.e) •
.../ ...

---

- 75 -
C - Identifica.tion deEJ diverses formes cl.] 2- '-écho en Mode IV
Une grande diverei té dt appelatrions CL été donnée à Z. 'enrcqi etme-
ment échooardi oqraphi.que de mode M, la plupart se référant aux tracés de
mode M des orifices cardi.aquee; Comme la. première etiruc ture reconnue fut
la valve antérieure de 7,;1. valvule mi tral:e, cet écho fut le premier à être
• oP ~
• ,
l'eJerencn.e. Des auteurs co~e C.R. JOYNER et J.M. REID (177, 178) à la
suite de S. Effert ont étiqueté les diverses pointes et dépressions de la
valve mitrale antérieure en utilisant des chiffres allant de 1 à 5.
D'autres auteurs ont proposé des lettres ?X)W' désigner les diffé-
rents accidents du tracé (216) :
L'onde A fait suite à l: 'onde P de l'ECG, correspond à l'effet de
la contraction auriculaire sur la. grande valve mitrale., coincide avec le
quatrième bruit (B4) quand il exi.ete, di eparai.t: en cae de fibri Tlairion
autrioù laire .
Le Point C, synchrone de la. compoeant:e mitrale du premier bruit
et de l'onde S de l'ECC., marque La fermeture de la valve mitrale.
Entre Il et C, le peint IJ n'a pas .I'Lndivi.dual.ité chez le sujet
normal et n'en acquiert que chez les sujets bradycardes à PR long ou en
cas d'insuffisance ventriculaire gauche.

---

-
?6 -
CD correspond à la euetol.e ventriculaire : Lee 2 [eui l.le te appli-
qués l'un contre l'autre suivent le mouvement de dépl-acement: antérieur de
l'anneau mitral d'où le caractère aecendant: Je CD. Le second bruit précéde
Je peu le point D.
DE correspond à l'ouverture de la grande valve en protodiastole
et E marque l'excursion maximale. PKRNOD~ SERVELLE et CoU. désignent le
[Joint Epar OM (2??, 2?9, 280, 281, 283).
Le nadir de la fermeture diastolique initiaZe est le point F,
EF traduit la fermeture diastolique part-iel-le de La grande valve mitrale pen-
dant la fin du remplissage ventx-icul.aive »apide , La. vitesse de referr:7eture
initiale mitrale ou pente EF' dépend donc des facteurs suivants : état de
l'appareil valvulaire, débit. rxl'r'(_iiaqu.(J.~- l.'apidiM de 'lez dim7:nu:f;i."ff: du. Ç{PariÜ'.2Ji;..
tran.smi tra l ,
Enfin~ FA correspond ~u remplissage lent, passif, suivi de chasse
auriculaire qui inaugure un nouveau cycle.
Des lettres spécifiques nlont pas été attribuées à la valve postérieure bien
que parfois celles données à la valve antérieure soient utilisées en y ajou-
tant le silfae prime. Ainsi cn aura E'~ F's ctc ...
Des dénominations spécifiques n'ont pas été attribuées d l'orifice
aortique. Cependant un étiquetage identique à celui de la valve mitrale est
attribué aux valvee tricuspides et pulmonairee ;
.."/ ...

---

- ??-
C - RESULTATS DE L'ETUDE ECHOCilRDIOGR/IJHIQUE
L'examen échocardioqraphique de nos maLadee noue 2 pernrie de
feLire le décryptage .lee â-ifjël'entes lésions »al.uul.ai.ree rcncontxéee , Les
tubl.eaux XI, XII et XIII dorment les résultats globaux de nJI;i'l;O
iude écho-
é
cardioqraphique,
Tableau XI : Lésions monovalvulaires
S
F:
X
E
LESION VALVULAIRE
TOTAL
--------- -----_._--~
ï'IMININ
M/~SCULIN
Rétrécissement mitral
4
1
5
Insuffisance mitrale
6
1
7
Maladie mitrale
15
3
18
Rétrécissement aortique
0
1
1
Insuffisance aortique
1
3
4
~bladie aortique
1
0
0
TOTAL ..
27
9
36

---

-
78 .-
TabLeau XII
Lésions bivuLvuLaires
S
g
X
ri'
,-,
LESIONS VALVULAIRES
TOTAL
FEMININ
MASCULIN
MM + I7'
8
2
10
MM + RT
1
0
1
MM + IA
12
1
13
.~ + MA
1
0
1
MM+MT
la
0
10
IA + IU
4
3
7
IA + RM
1
1
2
IM + IX
2
0
')
u
MT + IM
2
0
2
MT + IA
1
0
1
.,
RM+RT
1
0
.J.
MA + IM
1
0
1
RA + IM
1
0
1
45
7
52
1
Voir légende tableau suivant.
.../' ..

---

- ?9 -
Tableau XIII
Lésions trivalvulaireB
,
S L"' X E
1
LESIONS VALVULAIRDS
TOTAL
1
i
FEMININ
MASCU&IN
1
- - 1!
MM+MT+RA
1
0
1
MM + IA + IT
2
1
3
l'4M + IA + RT
1
0
-1
J.
MA + MM + IT
0
1
1
MA +MM+RT
1
0
1
IA + Il1 + IT
0
1
1
l<1U + 1"fI' + IA
2
0
2
MM + MT + M,~
1
0
-1
.L
.
TOTAL
8
:5
11
...
Légende
IvlM = Maladie mitrale
MT = MaLadùe tir-iouepi.dienne
RA =Rétiréeieeement: Aortique
IA = Insuffisanae aortique
IT = InsufjYsanae tri~uspidienne
RT = Rëtirëcieeement: ta-i ouepi.dien
MA =Maladie Aortique
RM = Rétréoieeement: mitral
IM =Insuffisanae mitrale
• • •
/ .
0
c

---

- 80 -
ù'cnaluee de ces JiffJrents tableaux appel.Le quelques conmen-:
tai.ree, qui confirment les ét-udes antér-ieures fcdtes 8Ul~ Lee cardiopath.ice
»humatd.emalee,
1 - Les atteintes 7Jc<lvuZaiT'es sont de loin les plus fréquentes.
Nè:>US to tal.ieone ainei 36 cas de
lésions monovalinclœiree, 52 cas .le Léeicno
bival.oulairee et 11 cas de Usions tT'ivalvulaiT'es. L'atteinte pol.uualinc-
laire totalise ainsi 63 cas, soit 61,53 % de nos patients.
2 - L'atteinte myocaT'j-ique, tT'ès souvent préeent:e dans les cardio-
pathies T'humatismales~ T'este, toutefois, plus discT'ète SUl' le plan écho-
ca.rdiog~phique.
J - La péT'icardite est surtout séche et s'intègre le plus souvent
clans un tableau de pancardi te , Toutefois, nous avons noté quelques cas de
pésrieardi te rhumatismale avec épanchement ,
Dans les chapi tree qui vont suivre, nous al.Lone procéder à une
étude beaucoup plus dé tai.Tlée de nos observations échooardioqraphiquee,
A) Lésion monovalvulaire mitrale
1°) - Rétrécissement mitral rhumatri.emal. Dur
5 cas
---------------------------------~--
EchocardiogT'ammes nOs 1 et 2.
.../ ...

---

- 81
Tableau XIV : Rétiréoi.eeement: mit.ral. rhumatismal pUX'
:
:
·
N° : ['RENOM:
AGE:
GRANDE
VALVE
MTTRALE
,:PETITE
AUTRES SIGNES
:&
·-,------_..__._----------_.._----_..---_.__ .._._
.~
.."" ,
·
.
:
: NO',}
:
:MORPHOLOGIE
: AMPLITUDE
: PENTE EF
: VALVE,'
:
: mm
: mm/v
:
:
:
:
:
44
:en tente
:
13
:
48,5
:
-
(371
fi
IJD/VC = 0,45
:
:
:
: -oal.ci.j'i>:
:
:
:
:
: cation de:
:
.p
: Z' cppareù7,;
:
:
:
:
:
: sous va l--:
:
I"
:
:
:
"v u Laùre
:
:
:
.:
:
55
F.S.:
20
:en plateau
:
15
18
:mouvement:- VD/VG =0,52
:
:
:
:
:
iparadoxal :- »alvee souples
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
71
A. S.
32
:en plateau
:
16
:mouvement:- oreillette gau-
:
:
:
t auee f'ibl'Ose :
:
rparadoxal.:
ohe dilatée
:
:
:
:
: + oal.cifi: - VD/VG = 0,40
:
:
:
: cations
:*HTAP (absence
:
:
:
:
:
d'onde a)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
72 : R.D. :
38
:en plateau
:
11
:
:mouvement:- oreillette gau-
:
:
:
:
: paradoxal:
che dilatée 5 cm
:
:
:
:
'- VD/VG =O,f5
.
:
:
:
:
:
:
·
·
78 : N. F.
:
24
t en plateau
:
17
22
:mouuemen t : .- orei.l.let.te gau-
:
:
:
: paradoxe l :
che dilatée
:
:
:
:
:
;
: + cal-ci>:
VD/Ve = 0,85
:
:
:
:
: fications:
Lèqère NT/J'
·
:
:
:
:
:
:
:
:
* HTAP =hypertension artérielle pulmonaire.
Sur nos 19,3 patients, porteurs d'un rétrécissement mit-ral: pur, 5
ont bénéficié d'une étude échocardiographique. Chez ces patients les anomalies
notées sont-les suivantes:
- Une morphoZogie anormale de la grande valve mitrale, en plateau
ou en tente avec :
... J• . •

---

- 82 -
-- Une diminut-ion de la pente EP dont la val-eur reste ~:nférieure
d 20 mm/o chez trois de nos patients. Dana un cae, la pente EP égale 48~ 5
fr!!TI/s et dans un autre à 22 mn/s.
-- Une d-i epax-i tion quasi cons tan te de l'onde Cf
• un mouvement antér-ieur dit paradoxal., de la petri te 7YÛ1.-'t:3
mitrale est présent chez 4 de nos patients .
• un épaississement vaioulaire ; al.l.ani: de la simple fibrose~
aux calcifications deneee , parfo-is pl.ux-ietirairif'iéee et très éohoqènee ,
L'exaursion de la grande valve mitrale est constcunment diminuée~
avec des valeurs oscillant entre 11 et 17 mn.
L'exploration des aubree crif1.:ces a permis de noter que l'aorte
et la. tricuspide étaient normal.ee, mais qu i.l: exie tai t , des signes d 'huper-
ï
tension artérieUe pulmonaùre scus la fo::rme d'une dieoax-i tdon de L 'ondé a,
dans le seul cas ou l'artère pulmonaire a été visualisée,
Ir' expl.oratiion {les cavités nous a permis de découvr-ir qua :
- L'oreiUette qauahe était di-latée dans 4 cas" avec souvent un
diamètre antéropostérieur supérieur- à 1: cm.
/
.. ~ / ...

---

- 83 -
- Le venta-ioule droit (VD) est aussi dilat0: chez .3 de nos
patients" entirainani: une augmentation du rappor-t: VD/VG.
,- Le ventr-icule gauche n'c) est normal. dans tous les cas.
~':nfin i l faut signaler que le plupart de nos patient:e
tai.ent: en rythme
é
S7~nUS(û. Un seul préeen tœi t: des épisodes de fibril Lat-ion aur-icul.aùre
(cbeervatrion n" 72) mais au moment de l'examen éohcoardicqraphi.quc il
tai.t:
é
redevenu sinusal comme les autres.

---

- 84 -
2°) Insuj'fisance riit.rale mœe : ? cas
.
----"-"
Echocardioitranme
N{) 3
1. ...
•
0
'Il
«

---

.- 85 -
Sur nos 158 patients présentant une insuffisance mitx.sle rhuma-
tismale, 7 ont bénéf-icié d'une étude éohoeardioqraphi que , Tous sont des
malades connus du Sel'vicc et chez lesquels Z'origine rhumat-iemal.e de
Z'atteinte valvul.aire Cl été
tabl.ie, grâce aux critères de JONES mc'dif1:Js.
é
ù'anal.uee du tableau XV ci.dessus nermet: de noter un cer-tain
nombre d'éléments :
La grande valve mitrale rrésente une mOT"J?hologie en M avec, très
scuvent, une pente initiale rapide et une pente terminale plus longue et
plus étalée réalisant finalement un aspect en chaise longue.
- L'importance de la pente EF est élevée et oscille entre 90 et
189 mm/s.
- L'excursion de la grande valve demeure relativement modél~e
avec des valeurs se situant entre 21 et 30 mm.
- Dans tous les cas la petite valve mitrale adopte un mouvement
miroir opposé à la grande valve. Assez souvent il existe une discrète
limitation du mouvement de la petite valve Vers l'arrière.
Dans un cas~ (observation nO 22), nous avons cru, au début, qu'il
existait
une agénésie ($ la petite valve mitrale mais la
reprise patiente de l' eXCIJ71en éohocardùcqraplrique Cl permùe d' écarter cette

---

B6 -
18 cas
TABleau XVI: Mala(h:e mitr'1le
ù'onal.uee de ce tableau Œ[)~·xJZZe quelques roéflexions :
- UJ. morphol.oqie Je La grande val.ue mi tiral.e est très ecuuent:
modifiée. EUe Cl un aspect: en tente ou en pl.aticau Léqèrement: desccndant.,
eane onde "a" visible, ou en doigt de qarit, dane .15 cas. La. morphologie
habituelle en M aVec onde "a rt bien marquée n'est retrouvée que chez trois
de nos patients.
Cette qrande valve mitrale est presque toujours calcifiée, très
échoqène, Ces calcifications intéressent; très souvent, la petite valve
mitral:e, et s'étendent même par-fois.. à l'appareil sous valvulaire.
-L'amplitude de U exoureion de la qrande valve mi.tx-ale est dimi-
nuée. EUe est infêrieur't3- li 20 mm chee f) de nos pat.ient:e, soit un pouroen-
tage de 50 %. Dans les autres cas elle se situe (~s les limites de la
noromaZe~ c'est à dire entre 20 et 35 mm, et ceci malgroé, les calcifications
des valves et de l'appareil sous val.vul.ai re des fois.
- La pente EF est très souvent diminuée. Dans ? cas eUe est
nul lc , dans 6 cas elle est infêrieuro{.: à 50 nm/e . Enfin dans 5 cas elle est
supérieure à 50 mm/s at-teùqnant: même> 112 nm/e , dans L"obeeruatiion numéro 83.
La petite valve mitrale est aUDsi épaissie, très échogène chez
12 patients : elle présente un mOUVement paradoxal, parallèle au déplacement
.../ ...

---

TableauXVI: Maladie mitrale
- - -
:
:
:
i:'.-
:Ir o·PHE!JO>i: ACE:
GRANDE
FALVE
MITRALE
:RAPPORT :PETlTE
:C;1LCIFI-:
ilUTRES SIGNES
:
Q)
: :,;
:
: - ..-. - ..-.-."... --.---.--- ..•-------....----------- -----.-: VD/VG
: VAL VE
: CATIONS
o·
;'~'OM:
:MOHfiiO!JOCI!~ : jij.!P·LITUDE mm
: PENTE E F :
: MITRALE
:
: mn/e
:
o
"'. """,,","~ e-' ~~.""
-..•••~'_.~ ~
- .. __ <; ---- .,. ,-_.~~-'
..-_. ~•. -.-.
d
~_
_ _
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_
_ _ . _ . _ - _ ..
_ . - . _ _ . • - :
_ . _ . _ _
_ . _ - :
- - - . .- - - - - . - :
--.---~--:- . -
----.--------.-.-~'-
_ _ . - _ _ -
_
:
:
') . K.S.
'-'
~
-
26' : CL p Lat.c GU:
13
o
: D,54
:mouvement:
++
,o-·HTAP
i
:
: paru doxa L:
: _. H J: G :::: 4,1 cm
. .
.
.
. .
. "
.
:
:
:
--_._-._._---_. "- ------ -_. -----_.
:
:
:
10
.'" u: .0 1.1'1" Po
26 : .. n ;. Lat-cau :
J. ~~'
38
: mouvement:
+-/
-flA G::::5,5 cm
_. li V G
: paradoxa L:
. .
.
..
. .
.
:
- ..---- ....._._-_._-_.....__.. "----_._---
_ . _ - - - - - - - - - - - - - -
:
:}6
p'o D.
50 : con I' Lct:« au :
20
:
0
: 0,7
: mouuemeni :
+'r
: - HVD
:
:paradoxal:
: - calcification de Z"ap-:
. .
.
.
0 . .
•
•
:
:
: pareil GOUS valvuZaire
:
-- __
.
._-. ------_._------ ---------_._---_.
._------."..
. _ - - -
:
:
:
:
TI
( '
:.1 ?
.::'
0
L) e
30 :irrlguZière :
18
:
0
: 0,47
: en ri
. 0
: - F. A rapide
: er; doigt de
:
.'
.
:
- li n G :::: 4,1 cm
:
.'
:gont
:
: - H V G
:
. . :
..
.
:
- H V D
:
- .---------------------
-
:
:
:
: 18 : /1. ro.,
23 :ir2'''-JuZ··Ur.?
22
:
.52
: 0,77
: mouvement:
++
- F A rapide
:
:
:en tentG
:
: paradoxe L:
.- HilG z: 6,2 cm
:
:
:
:
:
:
- llVG
. .
..
.
.
.
:
-=-----
.
~--------_._-~-~-- .._---- --....;.-----------------------
:
:
:W
Re ~.. ~
/11
ten i.entic
12
49
0,41
: en W
:
+ J-
.- calcification des co~
:
:
:
:
:
:
dages
:
:
:
:
----_.-
:
:
:
:
:
:
:
: 42
SoF,,:
42 :en.~i
18
:
lOB
: O. ,18
: en W
:
0
: - Diastasis systolique
:
:
.'
:
:
:
:
des feuillets
:
:
:
:
: -onde a bien marquée
:
:
:
- HAG = 4,8 cm
:
:
: - HVD - flVG
:
:
:
:
:

---

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
·
:
48 : F. D. :
17 : cm plateau
:
27
34
0,18
: mouvement
++
: - prolapsus mitral
<:0
·
<:0
·
:
··
..
:
:
:
: paradoxal :
- calcifications sous
·
1
·
:
:
:
:
:
:
:
valvulaires
:
··
··
:
:
:
:
:
:
:
- végétations
:
·
·
·
.
:
:
:
:
:
:
: - HVG
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
52: A.D. :
45: en plateau
:
19
:
o
: 0,33
:mouvement : ++
: - F.A.
:
·:
.:
:
: descendant
:
:
:
:paradoxal :
: - HTAP
:
·
.
.
. .
.
·
.
.
:
:
:
- HAG :.:= 5,5 cm
·
·
·
..
.
. .
.
..
:
:
:
:
: - HVG
·
:
:
:
:
:
:
: - --_-.:----
··
:
:
:
:
:
:
:
:
·
64 : J.D. :
55: en M
:
13
:
87
: 0,24
: en W
: + +
: - végétations
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
76 : M. K.
:
27 : vaeiab le
:
30
:
o
: 0,22
:mouvement : ++
: - septum hyperkinétique
:
:
:
:
:
:
rparadoxal: :
: - HTAP
:
:
·
.
:
:
:
:
:
:
- HAG
·
.
=5,8 cm
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: - HVG
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
7? : <,1. ND. :
9 : er: tente
:
28
:
16
: 0,35
:mouvement : + +
: .- HTAP
:
·
.
·
,
..
:
:
:
: paradoxeL :
: - HAG =
·
5; am
·
.
.
·
·
·
·
.
.
.
:
:
:
:
:
·
----------
.
------:----_--..::------~------=:---_-.:-_-_...:.--_---------
:
:
:
:
:
:
:
··
:
79 : F.i'4.S;
19 : en doiqt:
:
32
:
o
: 0,31
:mouvement : + +
: - VCF =0,83 Cire.lsee.
·
:
·
.
:
:
:
tparadoeal: :
: - HAG
·
.
= 6,5 cm
:
·'. de Jant
:
·
.
:
:
: - HVG
·
.
·
·
·
·
··
:
:
:
:
:
··
:
:
:
:
:
:
:
:
·
··
·
:
80: P.S. :
18: en pl-ateau
28
:
43
: 0,13
:non visUG-:
: .. HAG =4,2 cm
:
.
.
. .
.
·
.
. .
.
:
:
:Zisé
:
- valves souples
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
81
0.8. :
7? : et; PLat.eau
:
30
:
40
: 0,13
:mouvement :
:
.
.
+ +
: - pro lapsus mùtiral:
:
: descendent
:
:
:
rparadoxal. :
·
.
: - HAG = 7 am
·
:
:
:
:.
:
:
:
:.
- HVG
.
·
:
·
··
·
·
.
:

---

.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
82
: M. S. :
20 : en doigt de:
24
:
0
:
0,32 :mouvement
: + +
: - septum hyperkinétique
:
0,
0;)
:
:
:
: gant
:
:
:
rparadoxal:
:
: - HAG =8, 6 cm
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: - HVG
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
83
: D.N.:
37 : en tente
:
25
:
112
:
0,35 : en W
: + +.
: - septum hyperkinétique
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: - épanohement périoardique:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
postérieur
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
8,:1
: R.T.:
17 : en M
:
18
:
102
:
0,22 :mouvement
: + +
: - septum hvperkinétique
:
:
:
:
:
:
:
:paroadoxal
:
: - HAG z: 6,5 cm
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: - HVG
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Légende
HTAP
~ hYlertension artérielle pulmonaire
li A G
: hyrertrophie aurioulaire gauohe
H V G
: hypertrophie ventriculaire gauche
HIlD
: hypertrophie ventraioulaire droite
FA
: fibraillation aurioulaire
VCF
: vi~88e moyenne de raoourcissement ciroonférentiel (oiroonférenoe~/seoondes).

---

-
CIO ••
1~ la grande valve. Ainsi,les deux valves ont un déplacement solidaire et
e.mibl.ent: s'embo'Îter l'une dans l'autre. Chez cinq de noe patients le mou-
uement: paradoxal: fait défaut et la petite valve mitrale arbore un aspect
.:;n ~l qui est exactement l'inverose du mouvement de la grande valve. O:''!nS
~e8 observations nO 81 et nO 83~ il existe un prclapsus systolique de la
;)etite valve mitrale.
tude des cavi.tëe a permis de noter le retentissement des
-
ù ' ë
dégâts ualoulairee à leur niveau. Ces cavités sont tr~$ souvent dilatées.
La dilatation de l'oreillette gauche est notée chez 13 patients. On. a ainsi
noté dans l tobeeroabion nO 82 une dilatation monstrueuse de l'oreillette
qauohe, atteignant 8,6 am soit deux fois la taille d'une oreillette nomale,
lt-ventricule gauche est dilaté dans 11 cas et le oentsrùcule droit dans 4 cas.
Il n'est pas rare de noter, chez un même patient, la dilatation concommit-
tante de plusieurs cavités. La dynamique des paroie ventriculaires est en
général normale. Toutefois i l existe une huperlcinéeie s'ft a l e chez 4 de
nos patients.
Dans l: 'obeeruabion n" 83~ à côté des signes évoquant une maladie
mùtirale; nous avons noté l'existence d'un épanchement péz-ioardique posté-
rieur qui s'est résorbé sous antibio-corticothérapie comme le prouVe l'écho-
cardioçrœtme de contrôle (voir iconographie : éohocardioqranmei n" 6, ? et
8) •
Enfin des images évoquant des végétations bactériennes sont notées
dans les observations nO 48 et nO 64.
. . . 1. . .

---

- 91 -
B) LESION MONOVALVULAIRE AORTIQUE
1
Echocardiogrammes n09, 10 et 11
Tableau XVII: Insuffisance aortique
:
:
:
:
N°
:PRENOl1 :
AGE
:
AORTE
: GRANDE VALVE MITRALE
:
AUTRES SIGNES
: &
:
:
: NOAr
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
36 : D. C.
:
55
: - ouverture des sig-:- morphologie en M
: - Hypertrophie du
.
:
:
moides =1,9 cm
.- fluttering
ventricule gauche
·
.
· - fermeture Bigmoi- .:- pente EF =45 mm/e : - Hypertrophie septa-
·
:
:
:
dienne incomplète :
:
le
(2,7 cm)
:
:
:
:
·
:
·
:
:
·
·
85 : M.ND.
25
: - ouverture des sig-:- morphologie en M
- hypertrophie du
:
:
moü1es =1,8 cm
:- fiuttering
:
ventricule gauche
..
:
: - fermeture Bigrnoi- :- pente EF :::'7 93 mm/e
: - hypertrophie sep-
:
:
:
dienne incomplète .- fermeture prématurée :
tale
(1,4 cm)
:
:
:
:
:
:
:
·
:
:
·
86 : M. C.
:
34
· - ouverture des Eig- :- morpholoqie en M
: - fluttering septal
·
:
:
:
moü1es =2,1 cm
:- fluttering
: - hypertrophie sep-
:
:
:
:
:
tale (1,5 cm)
:
:
: - fermeture Bigmo'Ï- :- pente EF z: 50 mm/s
:
:
dienne incomplète :
:
:
:
·
:
:
·
·
:
·
:
·
·
87 : L.ME. :
45
: - ouverture des sig-:- morphologie en M
:
:
· mrîdee =1,9 cm :- fiuttering
:
·
:
:
:
:- EF =91 mm/s
:
:
: - fermeture sigmoi- :
:
:
:
:
dienne incomplète .-
:
:
:
·
:
:
·
.../ ...

---

- 92 -
Dans notre étude échocardiog~~rhique nous aVons colligé 4 cas
d'insuffisance aortique pure d'origine rhumatismale. Les principaZes ano-
malies rencontrées au cours de cette étude sont les suivantes.
a) Au niveau de l'aorte:
La fermeture diastolique des eiçmoîdee aortiques se fait de manière
incompl~te dans tous les cas. L'ouverture ,ks sigmoides est normale et les
échos sigmoidiens sont en général relativement fins. Il n'existe pas de
fluttePing à leur niveau ni de signe de bicuspidie.
b) Au niveau de la mitrale :
Le fluttePing de la. grande valve mitrale est constant dans toutes
les obeeroatrùone et constitue l.t un. des éléments clefs du diagnostic.
La grande valve mitrale garde une morphologie en M dans tous les
cas. Dans l'observation 120 85 nous avons noté l'existence d'une fermeture
prématurée de la valve mitrale
ce qui constitue un signe de gravité de la
3
fuite aortique.
La pente EF est dans les limites de la normale, sauf dans l'ob-
servation 120 36, où el/le est égale à 45 mm/s.
c) Au niveau des cavités
La dilatation du ventricule gauche est nette chez deux de nos
patients. La cinétique ventriculaire gauche est en général normale •
•
•
G /
• • •

---

- 93 -
L'hypertrophie septale est prés3nte dans 3 observations. Chez l'un de nos
m~la&~s (observation nO 86) le fluttering intéresse non seulement la grcD1de
vulve mitrale mais aussi le septum interventriculaire.
2°) Rétrécissement aortique : 1 cas
Observation nO 43
."1r N.S. Bchoeardioqramne nO 12
Un seul cas de rébréci esement: aortique pur a été identifié
à
L' éohocardioqraphùe • Il s'agi t d'un homme de 64 ans oonnu et suivi dans le
Service depuis plusieurs années. L'examen âchocardiographique révèle.
- Au niveau de "l'aorte, des sigmotdes épaissies, anormalement écho-
gènes en diastole de motilité restreinte, aveo.une ouverture et une fermeture
lentes. Le diamètre ùntereiçmotdien à la systole n î exoède pas 3,5 mm. Par
ai l.leure le diamètre de la racine aortique n'est pas très augmenté et mesure
31 mm.
- Il existe une hypertrophie des parois du ventricule qauche sans
dilatation cavitaire.
- La pente EF, ralentie, mesure 56 mm/s.
• •• 1 • • •

---

-
94 -
3°) Maladie aortique . 1 cas
Observation n" 88 Mme V.C. Eehoaardioqramne n" 13 et 14.
La maladie aortique pure isolée est une entité rare dans nos
observations. Un seul cas a été dépisté à l tëohooax-dioqraphie TM. Il s'agit
c: 'une ferrme de 69 ans suivie dans le Semri oe, présentant des signes etiétha-
couetriquœ de maladie aortique et chez qui l'examen échoqraphique révèle :
- Des sigmo!des aortiques épaissies anormalement échogènes en
diastole~ de n~bilité restreinte~ avec une ouvertU1'e at une fermetU1'e lentes.
Le diamètre ùntereiçmotdien mesure 11 mm en systole. La fermeture diasto-
lique des sigmo!des est incomplète~
- un fluttering de la grande valve mitrale témoin de la fuite
aor-tique,
- une hypertrophie des parois du ventricule gauche~ aVec dilation
oavi taùre entrainant une baisse du rapport. VD/VG qui est dans ce cas précis
égal à O~ 26.
... / ...

---

- .95 -
}j)- LESIONS BIVALVULAIRES
Echocardiogrammes nO 15-~, 15-b
Tableau XVIII : Association mal~die mitrale et insutlisance
tricuspidienne.
Ce groupe est constitué par des malades porteurs de valvulopathiee
mitro-tricuspidiennes évolutives ou eéquel.l.ai.ree, avec ou eane signes de
iécompensation. Le diagnostic clinique évoquait une maladie mitrale associée
à une insuffisance tri~~sridienne.
Les constatations échocardiographiques sont résumées dans le tableau XVIII :
a) Au niveau de la mitrale
- La morphol.oqie de la grande valve mitrale est modi îiëe, EUe
est en plateau ou en doigt de gant avec disparition de l'onde a. EUe est
calcifiée et très échogène.
- L'amplitude de Za grande valve mitrale est souvent diminuée.
Elle est inférieure à 20 mm chez 6 malades et est normale chez les quatre
autres.
- La pente EF est nul.Le dans 5 cas et inférieure à 50 mm/a dans
4 cas. Dans un seul cas elle atteint 79 mm/s.

---

-- 96 -
Chez 8 malades el/le ~)résente un mouvement i.aradoxal: pal.l.al.l.èl.c au dépla-
cement de la grande valve. Chez une patiente (obeeruai.ion rio 3·0 el.Le
garde une morphol.oqùe et une cinétique normales. Dans Lt obeeroatrùcn n? ;51
elle n'a pas été visualisée.
b) Au niveau de la tricuspide:..
L'enregistrement de la tricuspide a été faci le dans ce lot de
malades. Dans 3 cas nous avons capté le feuillet antérieur et le feuillet
eep tal: de la triscuspide. Dans les ? autres cas.. seul le feuiUet antérieur
de la tricuspide a été visualisé.
La valve antérieure de la tx-icuepùde possède une morphologie en
M dans 6 cas.. en plateau dans 3 cas et en doigt de gant dans un seul.
L'amplitude d'ouverture de cette valve mesure 18 mm dans 3 cas
et est.. supérieure ou égale à 20 mm dans les autres cas.
... / ...

---

- f?7 -
Tableau XVIII: Association nal.adio mitl'ale et -tnsuffisancc
--------...;.-....:.-_-~------,-----~"
' - - -
tl~icuspidienne
.... _.._----_..__.
··
..
N° :PREdO;'
;/iGE
Valvule
mitrale
ralvulc
tricuspiâe
:
Autx-ce signer
:& NON
:
.
------------------------------
---_._----------
..
.
:
· - GVM en rJateav..
feuiUet antér-ieur en N
:
VD/VG z: O, 6·,~1
1
'- a - 11mm
EF =
: avec fibrose
:
-- DDTflJ ='" 2 cm
1
:
20 rrm/s
:
:- PVM en plateau
: a··· ,18 mm EF .. 62 mn/e
- Mouuement: paradera L
:
: - calcifications sous:
:
du septium
:
valvulaires
- HTL1Fo
·
_._-----
:
:
:
:
·
:
:
A.M.
11
: - CVM en doigt de qant: , feuillet antérieur en
:
VD/VG - 0,31
:
: a = 15 mn EF : :1f5Tm/s:
plateau descendant
:
:
: - PVM : mouvement pa«:
:
..
:
: radoxal:
:
:
:
- calcifications
:
:
:
:1
P. D.
7
- GVM en doigt de gant: - feu-alet antérieur en
: - VD/VG =0, .31
:
:
végétations
dOigt de gant
a =21 mm EP =0
a .- 25 mm
:
:
:
:
·
:
:
:
K. D.
17
: - GVM en M
en M: VD/VG- 0,62
:
a - 7,5 mm, EP =
:
79 mm/e
:
:
: PVM : normale
:
:
:
:
C. D.
21
: - GVi-J en doigt (108 gant: - feuiUet antérieur en
: DDTiG = 5,9 cm
:
:
: a = l Smn, EF =42rrm/s :
plateau descendant
- VD/VG = 0,25
:
:
- PVM : mouvement: pa-:
a=20mm, E'P - [';Orrm/s
: - OC = 5,8 cm
:
:
:
radoxal:
:
:
- calcifications
:
:
:
:
:
:
:
8
C.D.
: 50
- GW4 en plateau
_. feuillet antérie~~ enM
DDVD z: 3,2 cm
:
C! -
1.5 mm, EF =0
: .. a -- 22m/1, EP=80 nm/e
:
-
VD/VG z: O.5·~j
:
:
: - PVM : mouvement pa-r: - feuiUet oepi-al: normal
-
QG = 1,6 cm
..
radoxal:
:
- lITA?
:
:
:
:
'3
: P•.I 0B0: 29
: - GVM en plateau va .. : - ft3zdUet antér-ieur enM
- DD'vV z: .3 cm
:
:
: - a z: l Znm, EF
Q
." - a '- 20, EF z: 78 mm/e
: ..' DVVG -=- 6,2 cm
: - PVM : mouvement pa-:
: -
VD /VG = 0, 48
:
:
»adoxal.
:
:
:
· - calcifications + +
. - fibrillation auri-
:
:
:
culaire
:
:
:
:
-OG=7,6cm
:
: .•. HTAP
:
:
:
:

---

- 98 -
:
:
- GW1 en plateau
- feuiUet antérieur en M: - DDVD z; 5,2 cm
:
_. a ..:: 15mm, EF z: 0
-
cl: =TStrm, EF=82 mm/e
: - VD/VG = 2, <1
: - PVM : mouvement pa-': - i'eui.Ilet: eeptial. normal:
: - QG z: ·1 ~ 8 cm
:
radoxal
:
: - calcif'ioatrione
: - feuillet antr?:Y'ww-.:e:ç:;-------- ---.-----.
- GVM en. p Laiieau
plateau
DDVO z: Z.i cr:
- a z: 21 won, EP = 0
- a =2 Omm, EP z: 45 r1ITI/s
- FD/TlC z: 0, 6.5
- PVM : mouvement ra-: - feuiUet septal normal-
- HT/:P
radoxal:
.
mouvement paradoxal.
..- calcifications
:
:
du eepiium
:
:
- GVM en plateau va- : - feui Ll.et: antérieur en M: - DDVG = q,1 cm
i-iable
- a = I Snm, EF=COmm/s
: - VD/VG z: 0,3.9
- a = 18 mn, EP=4Omm/.s
- OG =9 cm
- PVM : mouvement pa-:
: - fibri llation auri-
»adoxal:
:
:
cul-aire
- calcifications
:
: - septum hyperkiné-
:
:
:
tique
:
:
:
:
Légende :
GVM =grande valve mitrale
PVM =petite valve mitrale
a = amplitude
EF =pente EF
DDVD =diamètre diastolique du ventricule d2vit
DDVG =diamètre diastolique du ventricule gauehe
OG =oreillette gauche
HTAP =hypertension artérielle pu7A,1onairc.
. .., 0/0 ..

---

- 99 -
c) Au niveau d,;s caV1:t8tJ
.- La cinétique des varois ventncula.ires est en gén.Jral normal-e
sauf dans les observations nO 1 et n" 90 où l'on note un mouvement: eeptial.
paradoxal., et l'observation n? 91 07~ le eep tûm est hyperkinéti'1ue.
- Le ventricule droit est très souvent dilatél
aVec un diamètre
supérieur ou égale à 30 mm ce qui est reeponeabl.e d'une auamentatrion du
l'apport VD/VG qui dès Lore devient supérieur à 0,42.
- Le ventricule gauche est dilaté
dans 4 cas, entrainant une
baisse du l'apport VD/VG.
- Dans l'observation nO 83 il existe une dilatation combinée des
2 ventricules avec un l'apport VD/VG = 0,48.
- L'oreillette gauche est dilatée dans 5 cas. Elle devient mons-
txeuee dans l'observation ri 0 91 où son diamètre antéro-ooetëx-ieu» atteint
.9 cm.
Enfin il fau.t signaler que des signes d'h,œertension artérielle
pulmonaire (disparition de l'onde a, crochetage méeoeijetol.ique) existent
dans 4 observations.
2°) Association maladie mitrale et rétrécissement tricusridien
Une seu le observation : n? 51. Il 13'agi t cl' une ma l.ade sui»ic dans
le service aVec le diagnostic clinique de maladie mitrale. L'examen gcho-
cQrdiographique révèle :
III
Cl
•
/
• • •

---

- 100 -
a) Au niveau de la mitrale:
on note
- Une morphologie anormale de la grande val~e mitrale, avec
diepar-ùtdon de l'onde a., lui donnant un aspect variable en plateau ou en
doigt de gant du fait de la fibriZZation auriculaire associée.
- L'amplitude â'excureiois de La grande valve mùtralc est »édui.te
à 16 mm et la pente EF est nulle.
La petite valve mitrale c~pte un mouvement antérieur., dit
paradoœal, para U~ le à la grande va Lve m-l tira le •
L'appareil valvulaire est ccûcifié , très éohoqène ,
b) Au niveau de la tricus?ide :
On note un aspect en créneau de la grande valve tricuspide avec
disparition de l'onde a. EUe est légèrement épaissie et a été enregistrée
facilement au cours de l.t examen éohocardioqraphique ,
L'amplitude d'excursion de la grande valve tricuspide mesure 16 mm et la
pente EF est nul-le;
c) Au niveau des cavités :
La cinétique des parois est normal-e ; en pareicul.ie», il n'y a
pas de mouvement paradoxal du septum.
Le ventricule gauche est légèrement dilaté.
entrainant une dimi-
nution du rapport VD/VG qui est égale à 0,32.
L'oreiUette gauche, dilatée, mesure 6 cm.
... / ...

---

-101 -
d) Au niveau des autres orifioes valvulaires :
La valvule pulmonaire a été facilement enregistrée aveo toutefois
une disparition de l'onde a. L'exploration de L 'orifioe aortique ne montre
~ùs d'anomalie à son niveau.
c'est l'association bivalvulaire la plus fréquente dans notre
série éohooardiographique : 13 oas, résumés dans le tableau XIX. Les signes
éohooardiographiques oonstatés sont les suivants :
a) Au niveau de la mitra le :
La morphologie de la grande valve mitrale est modifiée par la
disparition fréquente de l'onde a, lui donnant un aspect: en plateau des-
oendant, en tente, ou en doigt de gant. Dans un oas elle prend un aspeot
en "chaise longue", aveo une pente initiale rapide C3t une pente terminale
lente, tandis que dans un autre oas elle garde sa mo~)hologie normale en M.
Il est à noter que la morphologie de la grande valve mitrale peut varier
ohez un même patient du fait d'un trouble du rythme associé: fibrillation
auriculaire ou fJœtl'asystoUe.
L'amplitude d'excursion de la grande valve mitrale est diminuée,
inférieure à 20 TrD1I chee ? de nos malades. Dc7nS les autres oas el.le est
normale 0 'est à dire comprise entre 20 et 35 mm.
o • • /.0.

---

- 102
D:7. pente EF est nul-le dans 5 cas. Dans 4 ('as el.Le est comprise entre 0 et
50 mn/s. Dans 4 cas el-le est supérieure ci 50 nm/e, atiteùqnant: même 143 mm/e
dans l'observation nO 39.
Quant à la petite valve mitrale, elle a un mouvement cmtérieur
dit "paradoxal:" dans 10 observations. Chez ., mal-ades e U3 garde un mouvement
normal: en W.
Les calcifications sont souvent très importantes, intéressant
soit les 2 valves et l'appareil sous valvulaire, soit l'un de ces éléments.
EUes sont visibles sous la fOPme d'~chos très denses. Parfois il n'existe
qu'une discr~te fibrose des valves.
Enfin il faut signaler qu'un fluttering de l.ami trale a été noté
chez un patient, (observation nO 28), tandis que des images de végétations
bactériennes sont présentes au niveau de la mitrale des observations 92 et
93.
. . .1. . .

---

- 10.3 -
TabZeau XIX: Assoaiation maladie mùt rale et insufft:sanae aorti-
tique.
:
:
:
:
N°
:PRENOM AGE
:
Valvule mitrale
:
Valvule aortique
:
Autres signes
: &
:
:
:
:NOU
:
:
:
:
:
:
:
:
3
P.E.
54
: - GVM en M ou en pla-: - ouverture siwnoidien: - DDVG z: 8, 2 am
:
:
teau
:
ne i: 2,6 am
- VD/VG z: 0,24
: - a =20mm, EF=?5rnrr(s: - fermeture des sigrnoi: ~ OG : 4,1 am
:
:
: - PVM en W
:
des inaomp Lèbe
- arytr.mie extrasys-
:
: - aalaifiaation des
:
:
tol ique
:
:
aordages
:
·
:
:
:
:
·
1
:
:
:
:
:
! la
: M. F.
:
27
: - GVM : Morphologie
- ouverture des sigrnoi~ - VD/VG =0,36
:
:
:
variable
:
des =1, 8 am
: - fibri llation auri-
:
: - a
·
=13mm, EF=41mrr/s: - fermeture des sigmoi:
aulaire
·:
: - PVM : mouvement pa-:
·
des inoompZète
:
OG =6 am
·
:
:
:
radoxal.
:
:
:
: - aalaifiaations ++
:
:
·
.
:
.
·
·
:
:
:
·
111
: A. G. :
28
: - GVM en plateau
: - ouverture des sigmoi: - VD/VG =0,28
1
:
:
: - a ::- 2Omm, EF=
des
·
=1,5 am
: - OG =4,5 am
·
:
:
:
19,3mm/s : - femeture des sigmoi:
:
:
- PVM : mouvement
des inaomplète
:
:
:
paradoxal
:
:
:
:
: - fibrose des valves
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
12
: N. C. :
21
: - GVM en plateau
- ouverture des sigmoi: - VD/VG =0,79
:
:
·
: - a = 18mm, EF =0
:
des = 1~9 am
: - OG = 4,9 cm
·
.
: - PVM : mouvement
: - fermeture des sigmoi: - PPVG =1,5 am
:
paradoxal
:
des inaomplète
:
·
:
: - aalaifiaations
·
·
:
:
:
:
·:
:
:
·
28
: C.K.
:
9
: - GYM en tente avea
: - ouverture des sigmoi: - VD/VG z: 0,36
:
:
:
fluttering
:
des =.1,6 am
:
:
:
: - a = 18mm, EF =0
: - fermeture des sigmoi:
:
:
: - PVM : mouvement pa-t
des inaomplète
:
:
:
:
radoœal:
:
:
:
:
: - aalaifiaation des
:
:
:
cordaqe e
:
:
·:
:
:
:
·
39
S.K.
:
69
:
GVM en chaise Lonqie - ouuertiure des sigmo-i: - DDVD = 4,1 cm
:
:
: - a =19mm, EF=143mrr/s:
des =2,1 am
: - VD/VG z: 1,2
:
:
: - PVM en miroir
: - fermeture des s7:gmoi: - PPVG s: 2,2 am
:
:
:
des inaomplète
·:
:
:
:
... / ...

---

- 104 -

---

_. 105 -
Légende :
GVM =grande val:ve rrri tirale
PW4 =petite valve rrritrale
(J. z: amp li tude
EF = pente EF
DD~~ : diamètre diastolique du ventrioule droit
DDVG
diamètre diastolique du ventricule gauche
DG =oreillette gauche
PPVG =paroi poetëz-ieuse du ventricule gauche
HTAP =hypertension artérielle pulmonaire.
1. . .
o • •

---

- 106
b) Au niveau de l'aorte
Un seul élément demeure constant: c'est La fermeture incompl-ète
des sigmo-ïdes aortiques au moment de La diasto le : L'ouverture des sigmo-ïdes
est normaZe~ et le diamètre de Za racine aortique est dans les Zimites de
~a normaZe (2 à 3~7 cm)~ sauf dans l'observation nO 49 où il atteint 3
cm.
3 9
Dans l'observation nO 94 nous avons noté des signes de bicuspicne
aortique avec des échos sigmo-ïdiens excentriques et un indice d'excentri-
cité égale à 2~ 8. Le diamètre de La racine aortique mesure 3 cm.
c) Au niveau des cavités
Le retentissement des Zésions valvuZaires s'observe surtout à
leur niveau•• L'oreillette gauche est dilatée chez 6 de nos patients~ avec
un diamètre antéro-postérieur supérieur à 4 cm. Le ventricule droit est di-
laté chez 4 patients
avec un diamètre supérieur à 2~3 cm~ attei~ant même
3
t''C.
(,1 cm dans l'observation nO 3.9. Le ventricule gauche;également,touché dans
8 observations. Sa dilatation est parfois monstrueuse comme dans l'observation
nO 3 où le diamètre diastolique du ventricule gauche atteint 832cm.
La paroi postérieure du ventricule gauche est hypertrophiée chez
4 de nos maladee, avec u~épaisseur dépassant 1~ 1 cm (Normale O~ 6 à 1
cm).
3 1
Nous n'avons pas noté une hyperkinésie franche de la paroi posté-
rie~ du ventricule gauche. La cinétique septale est normale sauf dans

---

- 10?
l'observation nO 92 où le eeptum est très hyperkinétique. Une hypertrophie
septate a été retrouvée dans 2 observations : nO 49 et 92.
o) Au niveau des autres orifices valvulaires
La tricuspide est normale dans les cas où elle a été enregistrue.
L'artère pulmonaire a été visualisée chez une seule uatriente ; Il existe à
son niveau des signes d'hypertension artéeiel.le pulmonaire sous la forme
d'une dieparù tion de l'onde a.
Observation n" 38.
Il s'agit d'une jeune fille hospitalisé~ dans le Service à plu-
sieurs reprises pour polyvalvulopathie mitro-aortico-troiouspidienne décom-
pensée et/ou <Jvolutive. L'examen échooardiographique révèle.
a) Au niveau de la mitrale :
La grande valve mitrale a une morrhologie en pointe ou en ptateau
très incUné~ avec disparition de l'onde a. L'exoureion de la grande valve
mitrale mesure 28 mm et la pente EF 138 mn/s.
La petite valve mitrale (Jarde son mouvement normal en fi.
Des calcifications etci.etenti, intéressant non seulement les deux valvee, mais
aussi l'appareil sous-valvulaire.
.../ ...

---

- 108 -
b) Au niveau de l'aorte:
L'ouverture des sigmo1:des est lente et sc fait de manière incom-
plète. Le diamètre intersigmo1:ùien mesure L, 2 omo La ferrmetUX'e .lee sigmo-ides
aartdquee est également incomplète en diastole. Par xi l.leux-e cette ferme-
ture diastolique est légèrement excentrée du côté de la paroi postérieure
Je la racine aortique.
c) Au niveau des cavités :
La paroi postérieure du ventricule gauche est épaissie ( l, 6 cm)
et hyperkinétique (excursion = 1~5 cm). L'épaisseur du septum est norrmale
mais ce dernier est animé de mouvements paradoxaux. Le ventricule gauche
est dilaté~ son diamètre diastolique mesure 6 om~ de même que le ventricule
droit dont le diamètre atteint 3~ 9 omo Le rapport VD/VG =0" 65.
Enfin il faut signaler que la tricuspide est norrmale. L'artère
pulmonaire n'a pas été visualisée.
Echocardiograrrmes nO 17-a~ l?-b.
Tableau XX : Association maladie mitrale et maladie tx-icuepùiienne,
Le tableau XX résume les princip~les anomalies rencontrées dans
les associations de maladie mitrale et de maladie tiriouepùdienne,
. . . j . . .

---

- 109 -
Tableau XX : ilssociation maladie mitrale et maladie tx-icuepidienne
:
:
:
:
:
1V 0
: PRE7vO!1:
/ICE
Valvule mitrale
:
Valvule tricuspide :
Autres signes
: G.
~..
·
:
:
" NON
:
:
:
- - - -
---_:...-_--------~----------_...:.-_------
:
:
:
"
:
6
27
:- GVM en plateau des:- ,'- feuillet antérieur en:- fibriZlaticn
aux-i»
:
..
.. cendant
M
eu Laire
: - a = 16rrm, EF=16mm/s .
a - 15rrm, EF' z: 41mm/s: _. hyperrtrop hie biven-
:- Pv.M en plateau des- :
triculaire
cendani: avec mouve-
. - VD/VG = 0,32
:
ment paradoxal
:
: - OG dilatér::6 cm
:
:- calcifications ++
:
. - PPVG =1:-85 cm
:
:
:
:
:
:
:
:
·
8
:N.D.
;
16
:- GVM en plateau des- : .. valve antiér-ieug en
: - hypertrophiebi-yJ(m-
:
:
:
eendant:
:
plateau
:
ta-iculais:e
:
:
:- a = 31mm, EF=l71mr;1s:- a = 10mm, SE' = 80mm/s: - VD/VC =0,38
:
:
'- PVM : mouvement para:- calcifications
:
:
:
d o x a l :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
i 1 ,<
1
v
.c.F.
:
18
: - Gy,M en plateau
: - valve antér-ieure en: - OG dilatée4,2 cm
:
:- a =15, EF =0
:
plateau descendant
:
:
:
:- PVM : mouvement para: - a =11 mm, EF =18,5:
:
:
:
doxal.
: - calcifications
:
:- calcifications + +
..
:
:M.N.
:
22
: - GVM en plateau
: - va 'lve antér-ieum en: - VD /VG = 0,22
:
:
: - a =10 mm, EF = 0
:
chaise longue
:
:
:
: - PVM : mouvement para: - a = 10mm, EF=40mm/s :
:
:
:
doœal:
:
:
:
:
:- végétations
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1~41 :F. D. : 26 : - CVM en doigt de gant: - valve antérie~ en '- VD/VG - 0,61
:
:
:- a =14mm, EF; 0
:
chaise longue
:-OG dilatée =. S,lem
:
'- PYM : mouvement pa- : - a - 15mm, EF~2Smm/s . - PPVG = 1, 5 cm
:
:
:
»adoxal.
: - feuillet septal :
:
:
:
:- calcifications
:
mouvement paradoxal
:
·
.
·
.
:
: - GVM en p tateau varia:
:M. G.
24
ble
- valve antérieure en.
DDVD =4 cm
'- a = 22rrm, EF;=44mm/s :
plateau variable
'- VD/VG =0,97
:- PYM : mouvement para: - a _. Tlrm, EF .- 20rrm/s:- OG dilatée 5,2 cm
:
doxal
.-
'- septum hyperkiné-
:- calcifications
:
tique
z
:
:
:
. . . /0 ..
1
1
j

---

- 110 -
:
:
60
18
. - GVM en doigt de
: _. valve antér-ieure enM: - VD/VG z: 0,41
:
:
:- a = 28rrm, EF=40rrm/s: - a = 19mm, EF=50rrm/s : - DDVD = 3,8 cm
:
'- PVM : mouvement pa-:
- DDVG z: -5 8 cm
J
:
radoœal:
:
: - DG dilatée - ?, ôom
:
:- calcifications
:
:
:
:
:
:
:
01
K.J',Y:
19
: - GVM en PLatieau
- valve antérieure en
- VD/VG =1;16
:
:- a = 11mm, EF=21rrm/s:
ohaùee Lonque
: - mouvement eep icl:
:
.- PVM : mouvement pa-: - a = 14mm, EF=26mm/s:
paradoxal
:
:
:
radoxal
- calcifioations
- fibrillation auri-
:
:- calcifications +++ :
:
culaire
:
:
:
:
:
:
: - va ve ant r'2-eU-.""e en :
02
: A.S. :
25
'- GVM en plateau
chaise longue .._
: DDVG =12,2 am
:
:- a
·
=19mm, EF=30rron/s: - a =14mm, EF=21mm/s : DG dilatée =8 am
·:
:- PVM : mouvement: pa- : - caloi f'ioat ione
:
:
:
r a d o x a l :
:
:
:
:- calcifications +++ :
:
:
..
:
·:
:
:
.
: F.N. ;
21
•- GVM en p laeau
: - valve antérieure en .. - VD/VG -- 0,27
:
:
variable
:
ten te
.. - OG
·
= 5, 9 am
·
:
:
: - a = 1 7 mn, EF =
- a - 18 rrm, EF=31rrm/s:- OG =5,9 cm
r:
:
47 nm/e
: _. calcifications
.. - Mouvement eeptal:
1
!
:
:- PVM : mouvement pa-:
:
paradoxal
i
:
:
:
radoxal:
:
:
:- calcifications
:
.
·
1
Lédende :
Gt01 : gronde valve mitrale
PVM : petite valve mitrale
DDVD : diamètre diastolique du ventricule droùt:
DDVG : diamètre diastolique du ventricule gauche
DG : oreillette qauohe
a : arrp litude
;
EF =pente EF
PPVG:
paroi poetér-ieure du ventricule gauche
• • e /
• • g
\\
1
1

---

- 111 -
a) Au niveau de la r.ttitrale
La morphologie de la grande valve mitrale (GVM) est crnetiamncnt:
modifiée. EUe est en plateau ou en doigt de ga»+ ave(..! di epca-icion de l'onde
•
';:. Une fibriUation auriculœire reeponeabl.e d'une 7xlriabiliM de la mor-:
phologie de la grande valve mitrale Cl été notée dans un certdn nombre de
0(1.8.
La pente EF est tr~s souvent ralentie. Elle est nuZle dans 3 cas,
inférieure à 50 mm/s dans 6 cas et atteint 171 mm/s dans un seul cas.
L'amplitude d'excursion de la grande valve mitrale est aussi
diminuée. ELZe est inftrieure et 20 mm dans ? cas. EUe est normale dcne les
trois autres.
La petite valve mitrale présente constamment un mouvement para-
doxal~ parall~le à celui de la grande valve.
Les valves mitrales sont en général calcifiées très échoçènee , as caloi»
fications s'étendent parfois jusqu'à l'appareil sous valvulaire.
Enfin des végétations existent sur la mitrale d'une de nos patients.
b) Au niveau de la tricuspide
L'enregistrement de la valve antérieure de la tricuspide a été
relativement facile. Cette valve antérieure est parfois anormale avec une
morphologie en plateau en tente, ou en chaise longue.
... / ...

---

- 112 -
La pente EF est souvent »aleni.ie inféroieure cl 50 mn/e dans 9 observations.
D~~s un seul aas elle atteint 80 mm/s.
L'amplitude d'exaursion de valve antérieure de la tricus~id8 est aonstam-
ment diminuée inférieure à 20 mm.
Dans le seul aas où la valve septale de la t~:auspide a été enre-
qùeiirée, cel-le ai est anormale et adopte un mOU1Jement paradoxal paral-l-èle
à aelui de la valve antérieure.
Les valves enroegistroées sont épaissies quelquefois même aalcifiées.
a) Au niveau. des aavités
L'oreillette gauche est dilatée dans 6 aas~ avec un diam~troe
antéro-poetêr-ieur.
eupétrieur à 4 am. Les oaoùtée ventx-iaulairee sont tr~8
souvent dilatée8~ soit dilatation isolée d'un ventricule~ soit dilatation
combinée des deux ventricules~ responsable d'une modifiaation du rapport
VD/VG.
La paroi postérieure du ventricule qauche est hypertroophiée dans
deux cas mais sa cinétique reste normale.
Le septum inter~entriculaire est hyperkinétique dans un aas
tandis que dans deux observations il a un mouvement franahement paradoxal •
.../ ...

---

- 113 -
6°) Association insuffisance aortique e!.; insuffisance mitrale
EchocardiogrammeR nO 18~a] 18-b, 18-c
Tableau XXI : Association insuffisance aortique et insuffisance
mitrale.
Valvule
mùt ral.e
Valvule aoirt: e
,~utres signes
1 :P~ENOI :
:
1
:
~NOU
:
1 :
:
- ouuert.ux-e des sigmo'Ï- ~.
~ .. S "
l'
.:.- '
'- G~1 en M avec Flutter'mg
-DDVG z: 5] 8
des =2 cm
1 :
- a z: 25 mn, EF z: 125rmi/s:
fermeture des sigmoi-
-VD/va z: 0,32
- PVM en W
des incomplète
:
:
j;
:
:
:
K.F.
. 13
: - GVM en M avec
ouverture des sigmoi- :-DDVG = 6 cm
:
fluttering
des 2,1 cm
:-VD/VG ::: 0,31
- a =20 ttïn, EF =100mm/s: - fermeture des sigmoi- :-PPVG = 1,5 cm
:
: - PVM en W
des incomplète
hyperkinétique
:
:
:
:
:
:
:
~ : M.S. : 40 : - GVM en plateau deecen-: ouverture des eiçmoi» - septum hyperkinéti
:
:
dant qvec fluttePing
des 2,5 cm
:
que
: - a = 15 mm, EF =80mm/s :
fermeture des sigmo-i-
- DDVG z: 9,5 cm
:
:
des
incomplète
: - VD/VG = 0,14
: - PVM en ii
: - diamètre aortique :::
:
:
:
:
3,9 cm
:
:
:
:
:
:
- GVM en M avec
- ouverture des sigmo-i-
-VD/VG=O,4
:
fluttering
:
des 1,5
.- OG dilatée = 4,1 cm
:
- a = 21 TmI, EF = 102mm/s: - fermeture des sigmoi-
:
- PVM en W
:
des incomplète
:
:
:
:
:
- GVM en M avec flutte-
- ouverture des eiçmoi»
.- septum hyperkinéti-
:
ring
:
des 2,:3 cm
que
:
- a =22 rrm, EF = 8&mrrls : - fermeture des sigmoi-
-- DDVG = 6, 6 cm
:
- PVM en W
:
des incomplète
_. VD/FC z: 0,25
:
- cataifications
:
:
:
t A. S.
18
. - GVM en M avec flutte- : - ouverture des sigmoi-
- septum hyperkinéti-
l '
l'
:
:
ring
:
des
1,9 cm
:
que
:
: - a =31 mn, EF =109mm/s:
fermeture des s1:gmoi- : - DDVG z: ? cm
tj.
:
:
:
des
: - VD/VG
~
=0,28
:
:
:
: - OG
di Laiée = ?, 8 cm
~
:
:
t
1
~ - Les abréviations utilisées ici sont les mêmes que celles du tableau xx.
1
!
1
1

---

- 114 -
L'association d'une insuffisance aortique et d'une insuffis~~ce rnitrale a
été retrouvée chez sept de nos patients. Les principales anomal-ies écho-
oardioqraphiquee observées ont été regroupées dans le tableau XXI. Ce sont
a) Au niveau de la valvule mitrale
Les constatations échocardiographiques sont assez pauvres. La
morphol.oqie de la grande valve mitrale n'est ras modifiée en général. Dans
6 cae, el.le (Jarde une forme en M~ dans un seul cas el.le est en plateau des-
cendant. Un signe demeure constant, c'est le fluttering de cette grande
valve mitrale.
L'amplitude d 'exoureion de la grande valve est en général dans
les limites de la normale (20 à 35 mn) sauf dane un seul cas où el.le est
réduite d 15 mm. La pente EF est assez r~)ide aVec des valeurs oscillant
entre 80 et 125 mm/s.
La petite valve mitrale gûrde son aspect normal en miroir de la grande valve.
Enfin une discrète fibrose existe au niveau de certaines valves
avec surtout des calcifications au niveau de l'appareil sous valvulaire
dans 3 cas.
.../ ...

---

- 115 -
Il n'existe pas de diastasis systolique i~)ortant au niveau des
feuillets de la mitrale.
b) Au niveau de l'aorte
La fe~eture des sigmotdes aortiques se fait de manière inoom-
plète dans tous les oas. L'ouverture systolique est normale. La raoine
aortique n'est dilatée que dans un seul oas (observation nO 24).
0) Au niveau des oavités
Le ventricule gauohe est dilaté dans presque tous les oas
sa
3
paroi postérieure est épaissie et hyperkinétique d~8 un seul oas.
L'oreillette gauohe est dilatée Ckuzs 2 observations.
Enfin il existe une hyperkinésie septale ohez trois de nos patients •
.../ ...

---

.- 116 -
7°) Association d'une insuffisance aortique ct d'un ~étricissement
mitral.
Tabl3au XXII : Association d'une insuflisance aortique ct d'un :~-
t~éci36ement mitral.
N° :
:
:
:
:
: Prénom :Ag2
Valvule mitrale
: valvule aortique
:
Autres signes
·
~&Nom
:
·
:
·
··
:
:
:
:
:
:
:
:
_.
!4ti
K. r,J.
30
- GVM en plateau + vé-- :
ouverture des sigmoi: _. PPVG hypcrkinetique
:
:
:
gétations
det; 1
cm
:
:
5 8
_.
: - a -- 18 mm, EF = 25mn1s:
fennctW'e diastoli-· :
·
:
:
:
:
qua âee sigmoüies
:
··
:
:
: - PVM en rI
:
incorrplète
:
:
.
.
:
calcification des
.-
··
:
:
:
oordages
:
:
:
:
:
:
:
:
.-
:
1-
·
:
:
.
·
_.
·
~f2 : M.D.
. 40 : - GVM en plateau
:
ouvertW'e des sigrvi: - reve hyperkinétique
:
:
:
: .- a - 20mm, El!=14mm/s
:
des l,? cm .
.
:
·
:
:
- PVM : rrouvement para-: - [erm« ....re diaetold» :
:
,
:
:
:
doœal:
que MS si(!'T'oides
:
:
:
:
:
inoomplète
:
·
:
: - calcifications
.
:
:
:
:
:
:
:
Légende :
- GVM : grande vatv.
mita-ale
- a
=amplitude
_. PFVG =paroi postér-ieure du venta-ioule gauche
- PI'M
: petite valve mitrale
- EF
=Pente El!
L'association d'une
insuffisance aortique et d'un rétrécisse-
ment mitral n'a été rencontrée que chez deux patients de notre serie.

---

- 117 -
al
Au niveau. de la mitrale
La grande valve mitrale est en plateau avec disporition de l'onde
.:.1.
dans deux cas. La pente EF ralentie est respectivement de 35 et: 1-:1 mm/s.
La petite valve mitrale est normale dans un cas et dans
L "autx-e el-Le
a un mouvement paradoxa l.,
Des calcifications existent et intéressent soit tout l'appareil
valvulaire soit uniquement les cordages.
Enfin on note l'existence de végétations sur la aranè~ valve
mitrale de l'observation nO 46. Il n'existe pas do fluttering ni de fermetux>e
prématurée de la grande valve mitrale.
bl Au niveau de l'aorte
Il n'y a pas de di.Labatrùon de la racine aortique. L'ouverture
des eiçmoîdee fibreuses est normale, tandis que la fermetum est incomplète.
c) Au niveau des cavités
Dans ces deux observations il n'existe pas de di Latatrion des
cavités, ni d'hypertrophie des parois par contre la cinétique de la paroi
postérieure du ventricule gauche est exagérée.

---

- 118 -
8°) Association dlune insuffisance mitrale et d'ur.e insuffisance
tn-iouepiâienne,
Tableau XXIII: Association d'une insuffisance mitrale et d'une
insuffisance tPi~l-spidienne.
:
.:
:
:PRE'NOM :
AGE
Valvule mitrale
Valvule tricuspide:
:
&
:
:
:
:
: NOM
:
:
:
:
:
:
.,
9
:S.F.D. :
40
' - GVM en pointe
:- valve antérieure
- VDjVG z: 0,33
:
:
'.-
,
a z: 1? mn, EF .- 90mrrjs:
plateau descendant:
:
:
:- PVM en TI
:- a = 28 mm, EF z:
:
:
:- calcifications
122 mn/s
:
:
:
:
:
:
:
:
61
: F. f/.
:
62
' - GVM en pointe
:- Valve antérieur en: DDVG =8 cm
:- a = 25 mn, EF .-.::172rmle
plateau descendant: DDVD=2,8 cm
:
:- PVM en W
, ' -
a _. 15mm, EF ::: 122 : - VDjVG::: 0,38
"
:
mo/s : - OG dilatée 5,5 am
:
:
:
:- feuillet eeptal:
:
:
:
:
normal
:
:
:
:
:
Légende :
GVM = grande valve mitrale
a ::: amp l.itude
EF ::: Pente EF
Pv.M ::: petite valve mitrale
DDVD::: diamètre diastolique du ventricule droit
DDVG ::: diamètre diastolique du ven-
OG =oreillette gauche
tricule gauche
Dans deux observations de r~tre série nous retrouvons l'association d'une
insuffisance mitrale et d'une insuffic-ance tl~cuspidienne chez des rhumatis~~ts
connus et suivis dans le Service pour p"lyvalvulopathie mitro-tricuspidienne. Les
anomalies échocardiographiques renaontrJes sont les suivantes :
.../ ...

---

- 119 -
a) Au niveau de la mitrale
La morphologie de la grande valve mitrale est mcdif'iée, Il n'y a
pas d'onde a et la pente EF abrupte~ mesure respectivement 90 et 172 "mis.
L'amplitude d'excursion de la grande valve mitrale est limitée dans un cas
(1? mm) et normale dans l'autre.
La. petite valve mitrale qarde son mouvement normal. en miroir de la grande
valve.
Il existe une discr~te fibrose au niveau des valves ou de véri-
tables calcifications.
b) r1u niveœ..i de la tricuspide
La valve antérieure a une morphologie en Dlateau descendant avec
une pente EF à 122 mm/s dans les deux cas. L'amplitude d'ouverture est
respectivement de 28 et 25 mm.
c) Au niveau des cavités
La cinétique des parois est normale , Le ventricule gauche est
dilaté
dans les deux cas. Le ventricule droit et l'oreillette gauche sont
augr.lentés de taille dans un cas.
.../ ...

---

- 120 -
9°) Association d'une malad'ie t:,"ir?uspidienne et d'une insuffisance
mitraZe
Tableau XXIV: Association d'une maladie tnricuep idienne et d'une
insuffisance mitrale.
:
VO :PRENOM
I1GE:
Valvule
mitrale
:
Valvule t.r-icuepide
:"utres signes
: &
:
:
:NOM
:
..
:
..
:
7: D.K.
19 : - Gv.M en M
: - valve antérieure en
- DDVG z: 5,7 cm
:
:
: - a : 20 mm,
:
tente
: - DDVD =3,2 cm
:
:
:
EF.. 342 mn/s
: - a =20 mm, EF =39 mm/S: - VD/VG -- 0,56
:
PVM en ~1
: - DG = 4,5 cm
:
:
:
- PPVG =hyperkinéti-
:
:
que
:
:
:
:
:
:
:
:
45: Il. P.
Z>: - GVM en M
-- valve antér-ieure en
: - VDIVG = O,l?
:
: - a =23 mm, EF=156 nm/e :
chaise longue
: - septum hyperkinéti-
:
:
: - Prolapsus de la PVM
: - a .- 10 mm, El!=60mm/s
:
que
:
:
calcifications
:
:
:
:
Légende :
. PPVG : paroi postérieure du ventricule gauche
• Les autres abréviations sont Lee mêmes que cel-lee du tableau XXIII,
Deux de nos malades présentent une n~ladie tricuspidienne associée à une
insuffisance mitrale,
La grande valve mitrale garde sa morphologie en M mais la pente EF est acaélé-
rée et meSUl'e reepect ivement: 342 et 156 mm/s. Son ampl.ùtude est normale.
o 0
•
/
• • •

---

- 121 -
Le petite valve mitrale garde son aepect: normal en miroi» da la grande
valve mais il existe un prolapsus holosystolique de cet-te petite valve
dans l'observation nO 45.
La valve antérieure de la triouspide él une morphologie en tente
dans la première obsel~ation~ et en chaise lon~(e aVeo des caloifioations
dans la deuxième observation. La pente EF est reepectrivement: de 39 et
66 mm/s. Si l'enregistrement de la valve antérieure a été facile il faut,
remarquer que la valve septale n'a été visualisée d~ns auoune des deux
observations.
Le ventricule qauohe est dilaté
dans les deux cas. Dans l'ob-
servation nO 7 on note une dilatation ooncomnùtitantie de l'oreillette qauche
et du ventricule droit.
Elles sont rares dans notre série et ne oomptent qu'une obser-
vation chacune:
a) Maladie triouspidienne et insuffisanoe aortique
Observation nO 97
L'examen éohooardiographique montre :
- une aorte aveo des Bigmoides oaloifiées dont l'ouverture est
normale mais la fermeture est inoomplète.
.1. . .
•
0

---

- 122 -
La valve mitrale est miniat~I~8ée.
La. valve antérieure de la tx-icuepùde e 'enreqietire facilement. Morphologie
en plateau descendant, ampl.i.tude 22 mn, pente EF 2.3 mn/e. La valve sep tale
de la tricuspide n'a pas été enregistrée.
Le ventricule gauche est dilaté et le septum est animé d'un mouvement: ,?ara-
doxal.,
b) Rétrécissement mitral
et rétrécissement tricuspidien
Observation nO 21
Chez cette patiente la grande valve mitrale calcifiée a un aspect
en plateau avec disparition de L'onde a. La pente EF est nulle et la petite
va Lve mi tra le est animée d'un mouuement paradoxa L•
La valve antérieure de la tricuspide a un aspect: en creneau avec une dis-
parition de l'onde a. L'amplitude de son excursion mesure 19 mm et sa pente
25 mm/s.
Enfin, il faut noter que Z'oreillette gauche dilatée mesure
5,2 am, et qu'il existe une hypertension artérielle pulmonaire sous la
forme d 'W1.e disparition de l'onde au niveau de l'artère pulmonaire.
c) Maladie aortique et insuffisance mitrale
Observation nO 32
Chez cette patiente l'examen échccardiographique révèle.
- des sigmoides aortiques épaissies très échogènes en diastole de mobi-
lité restreinte avec une ouverture et une fermeture Lentes,
.../ ...

---

- 123 -
Le diamètre ùntereiçmoidien mesure 5 mn en systole et la fermeture dias-
tolique est incomplète.
La grande valve rrritrale a une morphologie en tente avec un dis-
cret: [Lui ter-inq, ù'ampl.i.tude de son excureion mesu!'e 11 mn et la pente EF~
75 mm/s.
Le ventx-ioule gauche est dilaté
(5~ 9 cm) et le septum légèrement épaissi.
d) R~trodssement aortique et insuffisance mit!'ale
Observation n" 98
Dane cette obeervai-icn les principales anomalies échocardioqra-
phiques sont les suivantes :
Les valves eiqmoùiee épaissies anormalement: échoqènee réalisent
un aspect en "boutonnière" avec une ouverture réduite à 6 mm. On note aussi
la présence de nombreux
échos intra-aortiques liés aux calcifications et
donnant de fausses images.
1
La grande valve mitrale a une mOl"phologie en pointe~ une ampli-
tude de 24 mm et une pente EF à 100 mm/s.
La petite valve mitrale garde un aspect normal. en miroi!' de la grande valve.
Il existe des calcifications au niveau des co!'dages. Le ventricule gauche
est légèrement dilaté (5~6 cm).
. . .1. . .

---

- 124 -
c - LES LESIONS TRIVALVULAIRES
Observation nO 14~ NG. MB. 16 ans.
Dans cette observation ~ grande valve mitrale a une morphologie
en plateau auec une amplitude à 12 mm et une pente EF qui mesure 58 mm/s.
La petite valve mit~aZe est ~88{ en plateau suivant la grande valve. Des
calcifications existent et intéressent tout l'appareil valvulaire.
Au niveau de la tricuspide l'enregistrement de la valve antérieure
et de la valve sep tale a été facile. La valve antér-ieure a une morphologie
en plateau avec une cunplitude à 12 mm et une pente EF à 29 nm/e, Les 2 val-
ves sont calcifiées très échogènes.
Au niveau de l'aorte les valves sigmctdes sont épaissies~ anor-
malement échogènes en diastcle~ avec une ouverture réduite à 6 mm. Il
existe aussi de nombreux échos intra-aortiques liéJ
à des calcifications.
La paroi postgrieure du ventricule gauche est épaissie et le
ventricule gauche est légèrement dilaté. La cinétique d88 parois est normale •
.../ ...

---

- 12,5 -
2 0 ) Association maladie rilitmle insuffisance aort-ique et insuffisan-
ce tiricuepidienne
Tableau XXV:
Association maladie mitT'aZe, insuffisance aOT'tique
et insuffisance tT"icuspidienne
PRE- :
1
:
:
:
:
:
:
IN° :NOM :AGE :VALVULE MITRALE : VALVULE AORTI·, : VALVULE TRICUSPIDE: IlUTRES SIGNES
·
!
.~ NOM:
: QUE
:
1
·
- - : ........ ~ ••• ~ ... ~ .... c- .... _ .... _ - : - - - - - - - - - - -...... - - - - : - - - - - - - - - - - - - . - - - : - - - " ' - - - -... - - - - - - - - - - : - - - - - - - - ... - - - _ . - - - - - :
:
:
:
:
:
·
! 1D :
A. G.:
36 : - GVM en pla-
: - ouuerbure = :
valve antér-ieure ....DDVD _. 5,6 cm
:
:
teau
1,5 cm
:
en créneau
.-DDVG -- ') 1;
l..J,V
cm
·
_.
:
:
: - a = 15 mm
: - fermeture in-: - a = 27 mm
:
OG - 5,2 cm
:
:
:
:
EF = 10 mn/e
:
complète
:
EP = 9? mm/s
:
:
:
: - PVM. : m::>uve-
:
: - valve septale
:
:
:
:
:
ment paradoœal :
:
normaZe
:
:
:
:
: - calcifications:
:
:
·
·.
:
:
:
:
:
:
t---: ---: ---_.-: ----------------: -------------: ---...----------:-----------:
t,
:
:
:
:
:
i25
,
: C.D.:
.37 : - GVM en plateau: - ouverture 1,5:- vaZve antérieure -:-~DDVD = 2,3 cm
:
.
:
:
. - a = 15 mm
:
cm
. en tente
:-~&-c 0,51
··
·
:
:
EF
= 0
: - feT'rl1eture in-:- a = 22 mm
: - Oc. =5,5 cm
:
·:
·
: - PVM en pla-
:
complète
: EF =52 mm/s
: - HTAP sévèT'e
:
·
:
:
:
teau
·
:
·
·
:
:
: - calcifications:
:
:
·
:
:
:
:
:
,1
·
t - : - - : -.----: ---------..-------: --.------------: ---------.-------
·
:---.------------;
J
,
:
:
:
~
·
·
·
~65 : A. Do:
12: - Gv.M en pZateau: - ouverture =
: - valve nniiér-ieure : : - DDVD=6,2 cm
:
:
:
:
avec flutterin;}:
2,2 cm
:
en tente
:
- OG =4,4 cm
:
:
:
: - a =30 mm
: - fermeture in-: - a z: 22 mm
: -- HTAP
·
:
:
: EF ~ 148 mm/s
:
complète
:
EF z: 150 nm/e
:
Végétations
:
:
:
.- - Pv.M en plateau:
:
:
mitT'ales
··
:
:
:
:
:
:
:
:
·
:
:
·
Légende:
Gv.M =GT'ande valve mitT'ale
DDVD : diamètire diastolique du ventricule
dPoit
_. PVM z: petite valve mùtxalc
-. DDVG : diamètre diastolique du ventricule gche
- a
=: amplitude
QG =oT'eillette gauche
.' EF = pente EF
HTAP =hypertension aT'térielZe
pulmonaiT'e
Cette association est retT'ouvée dans tT'ois de nos obse~Jations T'ésumces dans
le tab Leau XXV.

---

- 126 -
La grande valve mitrale a une morphologie en eréneaù dans deux
observations
en M avec fluttering dans 1 cas. La pente est respectivement
3
de 10;0
et 148 mm/s. La petite valve mi irale adopte un mouvement paradoxal
parallèle à celui de la gronde valve dans toutes 'les trois observations.
Les appareils valvulaires sont calcifiés dans 2 cas, dans un cas il exiete
des végétations bactériennes sur les valves mitrales.
Les sigmotdes aortiques sont épaissies avec une ouverture normale
mais la fermeture est incomplète. Il n'y a pae de dilatation de la racine
aortique.
Au niveau de la taricuep-ide la valve antérieure est enregistrée en entier
dans les trois cas
mais sa motrphol.oqùe est modifiée par la disparition
3
de l'onde a ce qui lui confère un aspect en tente ou en créneau. La valve
eeptial.e de la tx-icuepide n'a été enregistrée que dans un seul cas et el.le
est nDl'Trlale.
La cinétique des parois est normale dans les trois cas. Les
cavités cardiaques sont (iiversement touchées. L'oreillette gauche est
dilatée dans trois cas, le ventricule gauche dans 2 cas ct le ventriaule
drcù t dans 2 cas aussi.
Enf~n des si~zes d'hypertension artérielle pulmonaire existent
dans les deux dernières observations.
•
• • / .
0
•

---

- 127 -
3°) 4~QigfiQ~_Œglggi~_mii!~1~L_i'ls~fi~~Q~_G2!!iq~~_~!
!~trgQi~~Œ~~i_!rf~2ei4iQ~
Observation n" 27 : Mme O. D. 64 ans
Un seul cas dont l'examen éohocardioqraphique révèle : une grande
ual/oe mitrale calcifiée en plateau avec une amplitude de 20 mm et une pente
EF nulle. La petite valve mitrale calcifiée déci-i t: un mouvement paradoxal
parallèle à la grande valve. Les calcifications de l'appareil val~~laire
s'étendent jusqu'aux cordages.
La valve antérieure de la tricuspide a une morphologie en plateau
descendant sans onde a. Son amplitude mesure 17 11711 et sa pente EF 50 min/s.
La valve septale n'a pas été enregistrée. L'oreillette gauche est diLatée,
son diamètre antéro-poetéx-ieur mesurant 4" 9 am. Le ventricule droit est
légèrement dilaté. Le rapport VD/VG est chiffré à 0,57.
Enfin il faut noter l'existence d'une aT'ljthmie complète par fi-
bx-ùl.lat-ùm auriculaire,
4°) ~~~~aii~~~lg4i~_~ifq~~L_ŒGladia_Œit!glQ_~!
i~~~iL12~Q~_irf~~spigie~~~
Observation nO 57 : l~. I.L. 69 ans
Dans cette observation les principales anomalies échecardio-
graphiques sont les suivantes :
.".,1•..

---

- 128 -
La grande valve mùtu-al.« a un aspect en chaise longue avec une
pente initiale rapide et une pente terminale lente sans onde a. Son ampli-
tude mesure 15 mm et sa pente 60 mm/s.
La petite valve mitrale a un mouvement paradoxal, J celui de la
qrande valve. Tout l'appareil mitral est calcifié.
Le feuillet antérieur de la tricuspide a une movphol.oqie en tente avec
une amplitude à 20 mm et une pente EP à 100 mm/s.
Au niveau de l'aorte les sigmo!des sont épaissies. L'ouverture réduite,
est
mesure 10 mm et la fermeture/incomplète. Paral-Lèlement: on note la présence
de nombreu:x: échos denses intra-aortiques.
La paroi postérieure du ventricule gauche est épaissie, 1,5 cm.
L'oreillette gauche augmentée de taille mesure 6 cm, le ventricu~e gauche
6,7 dm, et le ventricule droit 3 cm.
I~ faut noter enfin que l'artère pulmonaire n'a pas été visualisée et qu'i~
gxiste une arythmie complète par fibrillation auriculaire.
Observation n" 102 : Mme B. P., 27 ans.
Eohoeardioqramnee TM : n" 19-a, 19-b, 19-c
Echocardùoqranmeeëù : n" 19-d, 19-e.
Dans cette observation l'appareil valvulaire mitrale est calcifiée.
La grande valve mitrale est en plateau sans fZuterring, ampl/itude 19 mm,
pente EP 22 mm/s. La petite valve mitrale décrit un mouvement paradoxal:
parallèle à la grande valve.
. . . /0. e.

---

- 129 -
ù'ouverture eiqmoîdienne anormalement: lente est i.noompl.ête et: mesure 12 mm,
La fermeture diastolique des sigmoi.des aortiques est incomplète. De même
en note la présence de nombre échoe anormaux intra-aortiques.
La valve antérieure de la tricuspide s'enregistre faciZement. Elle est
calcifiée avec un aspect en créneau sans onde a. Son ampl.i tude mesure 13 nm
et sa pente EF 20 mm/s. La valve septale de la tricuspide n'a ras été
enregistrée.
Au niveau des-cavités l'oreillette gauche dilatée mesure 5 cm. Les ventri-
cules sont no1'l71aUX. La cinétique des parois est normale. Le septum légère-
ment épaissi mesure 1, J am.
Observation nO 59 : Mr B. S. : 63 ans
Les anomalies échocardiographiques rencontrées dans cette observa-
tion sont les suivantes.
La grande valve mitrale a une morphaloqie variable en M ou en chaise lon-
gue. Elle est animée d'un flutterinodiscret.
v
Au niveau de l'aorte l'ouverture des sigmoi.des est normale (1,6 cm) mais
la fermeture est lents et incomplète. Les sigmoi.des sont fibreuses. Au
niveau de la tricuspide l'enregistrement de la valve antérieure et de la
valve eep tal.e est facile. La valve antérieure a un aspect en 1>1" son CUTTJ?li-
tULle mesure 19 mm et sa pente EF 57 mm/s. La valve septale est normale.
La cinétique des parois est normale mais on note une hypertrophie de la
paroi postérieure du. ventricu le gauche (2 cm) et du septum (12 mm). Le
ventricule gauche est dilaté, son diamètre diastolique mesure 6 cm. Le
diamètre antëro-poetër-ieur de l'oreillette gauche est à la limite supérieure
de la normale" 4 cm.

---

- 130 -
7°) Association maladie mitrale, maladie troicuspidie17:ne et. in.suffi-
sance aortiq~
EchocGrdiogrammes nO 20-'a, 20-b, 20-c, 20-·d.
Tableau XXVI: Association r:1aladie mitral.e) maladie tY'icuseidicmne
et insuffisance aortique.
:
:
:
:
:
:
:
N° : PRE-
1GE
V.4LVULF; MITRA-: VJ-1LVUToE AOR'..."E
: VALVULE l'RTCUSPIDE :
AUTRES SIGN28
:
: NOM
:
LE
:
:
:
:
:&
:
..
:
:
: NOM
:
:
·
:
.-
:
:---: ....#_.... ~-: _._---:------------: --------------: ---_......_--------: _ .._---_....------:
99 : Go FJ. : 20
: - GVM en p'la- : - ouverture =
: - va'ZvQ antérieure : -[JT1/D =6,2am
:
:
:
:
teau variable :
1,8 cm
:
en tente uca-ùble :- VD/VG
=0,3.'3
:
:
:
: - a _. 28 mm
: - fermeture in"
: - tl =23 mm EF - 0 .- - OG =8,1 am
·
.
:
:
EF z: 0
:
complète
: - calcifications
: - FE = 34 %
·
:
:
: - ca Lei: fi cation:
:
: •.. FA
:
:
:
: - PVM : mouve-s
cclcification.s :
;
·
:
:
:
ment paradoxâ:
·
:
:
:
:
:
,
·
:
·
·
t--_.. : _ ....._--:--_._-: - - - - - - - - . - : -------...-...---..- - - - - - : - - - - - - - - - - - - - - - - -
·
:-----------------;
!
1
:
:
:
:
:
:
:
100 : ro/. C. :
28 : - GYM en pla- : - ouverture> 1,6 : - valve antérieure : -DDVD énorme
·
i
:
:
:
teau ou en
:
cm
:
en doigt de gant :-DDVG z: 3,2 am .
··
·
:
:
:
doigt de
: - fermeture in-
: - a =26 mn
: - OG>9 cm
··
:
:
· gant
:
complète
EF
·
=42 mm/e
:
·
.
:
:
: - a = 17 mm
· - racine aortique: - vaZve septak:
:
·
.
:
EF =21 mm/e : =:3 cm
:
mouvement paraioœal:
·
:
· - PVM : mouüe-«:
:
:
·
·
."
:
:
ment [ara-
·
:
:
:
·
dofc.a
:
:
: - ca cifica-
·
:
:
·
·
:
:
:
tio1'l8
·
.-
:
:
·
:
:
·
:
:
·
·
Légende :
.- GVM : grande valve mitrale
OG : oreiZZette gauche
- PVM : petite valve; mitrale
FE
fraction d'ejection
- G
: pente EF
- FA : fibrillation aux-ioic-
:
laire.
-DDVD
diamètre diastolique du ventx-ù-
: cuZe ~oit
-DDVG : diœ~ètre diastolique du ventx-i»
cule gauche.
. . . 1. . .

---

- 131 -
Cette aseooiatrion tx-ivalvulaùre se rencontre dans deux observations.
Les parineipalee anomalies échocardùoqraphiquee sont résumées d'ms l.e
tab Leau XXVI.
La pente EF est ralentie à 21 mn dans l'un des observations et nullG ,Jans
l'autre. L'amp li tude d'excursion de la grande valve mi tiral.e est respecti-
vement de 28 et 1'1 mm.
.0
La petite valve mitrale est en plateau parallèle à la gr(mde valve
mitrale dans les deux cas. Les mitrales sont calcifiées tr~s échogènes.
Au niveau de l'aorte les sigmoides sont épaissies mais gardent une ouver-
ture normale. La fe1"l7l~ture par contre est incomplète. Il n'existe pas de
dilatation de la racine aortique.
L'enregistrement de la tricuspide a été relativement [aci le , Dans
l'observation nO 99 seule la valve antérieure a été enregistrée~ avec son
amplitude à 23 mm et sa pente nulle.
Dans l'observation n? 100 la valve antér-ieure et la valve eeptiale
sont enregistrées. La valve antérieure a une morphologie en plateau avec
une amplitude à 26 mm et 1 pente à 42 rmn/s. La valve septale captée à un
mouvement paradoxal paral.lèl.e à celui de la valve antérieure.
Les cavités cardiaques sont très touchées. Dans l'observation
nO 99 on note une hypertrophie des cavités gauches. Dans l'observation
n" 100 le ventricule droit est dilaté (3,2 cm), et les cavités gauches
sont monstrueuses~ ectasiques. Enfin il faut signaler l'existence d'une
fibrillation auriculaire chez l'une de nos patients.
.. .... / .....

---

- 132 -
Un seul oas~ observation nO 104~ ~me H.N. 4? ans
Ici la gpande valve mitpale est en chaise longue~ amplitude
1.9 nm, EF 28 mn/s. La petite valve a un mouvement: paradoxal: paral.l.êl.e à
oelui de la gpande valve. L'ensemble de l'appapeil valvulaipe est oaloi-
f · ~
-z..ee.
L'aopte est aussi oaloifi~e ses sigmotdes épaissies aVeo une
ouvepture lente et inoomplète~ une fermeture diastolique inoomplète. Le
diamètpe intepsigmotdien à la systole mesupe 13 mm. La valve antéPieure
de la tix-icuepide est enreqùetirée entrièrement: aveo une ampl.i tude à 18 mm
et une pente à 33 mn/s.
Elle est aussi oalcifiée.
L'oreillette gauohe dilatée mesure 4~5 omo Le septum et la paroi posté-
Pieure du ventricule gauohe sont épaissis ohez oe malade en fibPillation
Eohooardiogrammes TM nO 21-a~ 21-b~ 21-0
Bchacardioqranmee zïun" ?l-d, 21-e.
. . . 1. ,. .

---

- 133 .-
DI ECHOCARDIOGRAPHIE DANS L'ENDOCARDITE .QI JA.CC.OVD-OSLER
Echocardiog:r:ammes nO 22-a, 22···b. et nO 23
Tableau XXVII: ENDOCARDITE DE JACCOUD-OSLER
!&dL
&2
-
:
·
: PRENOMS: AGE
V A L V U L E
&
: -------------.•.---------------------.----.-------: Siège des v(~géta-
:
: SOi·}
:
:
: trione
:
:
:
:
Mitrale
:
Aorte
:
Tricuspide
:
:
---~-_•.• - - - _ .. _
•.r
;
_ . _ - - . - . : _ . _ - _ - . . . _ - - - - - - - - - : - - - - - _ - . . . . _ - - - - - : - - - - - - - - - - - - - - - - : _ .• _ - _
_ - _
_ - _
_~-_• •_ - :
:
:
:
:
29
:M.Nd.
22: Maladie mitrale:
: Maladie ta-ieue-: Grande valve mi-
:
:
:
: pidienne
: trale
..- .....-- •. ---..-....._._--.: ------: -------------_-.: --------------- : _._------_._"..__...._-: __----_."'---_
..
...-_._--_.-....:
:
:
:
:
:
:
·
31
: F.Nd.
:
?
: Maladie mitrale:
: insuffisance
: Grande valve mi-
:
:
:
:
:
: tx-iouepi.dienne
: tirale
:
-----:-------:------:----------------:----_._---------:----------------:-------------------:
:
:
:
:
:
:
:
41
:P. D.
:
26
: Maladie mitirale:
: Maladie tricus-: Aorte et Tricuspi-' :
:
:
:
:
: pid"enne
: de
:
----- :-----:------:-------------: ----_......_------: --_.__-..._.-.,------: -----------~------:
46
: K. G.
:
30
: Rétricissement : insuffisance
:
: Grande valve mùtxa-:
:
:
: mitral
: aortique
:
: txale
:
:
:
:
:
:
·
r----: ---'-----: - - - : ------------- :--------------:-----------:-----------.-----:
i48 : P. D.
:
1?
: Maladie mitrale:
:
: Grande valve mi-
:
1 :
: :
:
:
: tira le
:
~:
: :
:
:
:
:
1
.
r--: -------: ----- :--------------: -----------...- : ------------------: --------.-------:
~
:
:
:
:
:
164
:A. D.
:
55
: Ma Ladie mitira le:
:
: valvule mitrale
§
·
..
:
:
.
·
:
:
~
·
~
. .
.
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.
.
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.
. -----_. - - - _ . --------------- ._------------- . ------------_. --------_...--_.
:
:
'1
:
:
:
.
·
j65
:.4.D.
:
12
: Maladie mùtiral.e: insuffisance
: insuffisance
: valvule mitrale
·:
( :
: :
: aortique
: tix-icuep-idienne
:
1----:------:-----:--------------.:------------:----...--------: ----------.....--.--:
,
:
·
:
:
:
:
j
·
p2
:C.LS.
:
14
· Maladie mitroaleo' insuffisance :
: valcule mitrale
:
.j
·
:
:
: aortique
:
i}--
:_... __--.'.-. :__...__ :.....
...-._:
...
:
:
~
~_.o
·
l :
: :
: :
:
val.vule mitrale
~3 :X.M.
:
22
: Maladie mitroaleo' insuffisance
:
··
:
:
·
aortriquo
:
.
·
.
:
:

---

- 134 -
Dans notre étude échocardiographique nous avons trouvé des images
de greffe bactérienne ohez 9 de nos valvulaires. (Tableau XXVII). Un cas a
été révélé par un accident vasculaire cérébral embolique. Les autres ont été
découver~soit au cours d'un examen de routine; soit parce qu'une poussée
féhrile
un piaulanae ; une dégradation rapide de l'état hémodunamique avaient
j
poussé à faire un examen échocardiographique.
Chez nos malades les végétations se présentent comme des échos anormaux de
taille variable, chevelus atténant aux valves. Elles siègent en général
sur
la valve mitrale plus rarement sur l'aorte ou la tricuspide.
Sur le plan évolutif l'échocardiographie TI1 nous a pe~is, non seulement de
poser le diagnostic de végétations bactériennes mais aussi de suiv~ leur
évolution, de oonfirmer leur.' présence à des examens successifs ou leur dispa-
rition plus ou mo-ine complète sous traitement. Les échocardioqramnee nO 24-a
et 24-b illustrent le cas d'une de nos malades sous traitement. Les cont~es
échocardiographiques ont montré lad~ersion complète des végétations sous
traitement.
Dans l'observation nO 64 les végétations microbiennes ont été complètement
nettoyées après traiteroont. A la nécropsie on ne retrouve pas de végétations
mais la valvule rnitrale est déchiquetée.
E) - L 'ECHOCARDIOGRAPHIE DANS LA SURVEILLANCE DES MALADES OPERES
Echocardiograrrrne nO 24
Observation nO 70 ; Ume A.G., 49 ans.
.../ ...

---

- 135 -
Vue en ooneul.tation cardiol.oqique en 1958 pOUY' rétrécissement mitral. »ltumat-ie«
mal. Commieeurotianie en 1959. Depuis son intervention, après une période de
,
bonne compensationJapparit-ion d'une hyposystoUe (classe III l'l.Y.H.A.) puis
de plusieurs épisodes d'ineuffisance cardiaque al.obale
ont
amené à poser le
diagnostic d'une resténose ~itl>ale.
L "examen échocardioqraphi que pratiqué te 19 Juin l.o?9 a donné les résultats
suivants:
A. vents-ioule gauche
- diamètre tëlëeuetol.ique 5' cm (Normal, 2, 4 d :5 am)
- diamètre télédiastolique 5,5 cm (Normal 3,5 d 5,4)
- cordages : calcifiés
B. Ventrioule droit
- diamètre télésystolique 3 cm
- diamètre télédiastolique 3~2 ~n
- rapport VD/VG z: 0,58 (Normal 0,4 g)
c. Septum
- Mobilité : réduite, déplacement z: 0,3 cm (normal:
0,5 d 1 cm
- Epaisseur: 0,8 cm (normal: 0,7 à 1,1 cm)
- Pas de mouvements paradoxaux
.. ./ ...

---

- 136 -
D. Valvule mitrale
a) Grande valve
- Morpho Loqi.e en p Zateau deecendan t très échoqène
- Amplititude : 15 mm (no~l 20 à 30 mm)
- Pente EF : 22 mm/s, soit une sUl'fac:e mitrale de 0,8 à
2
1,2 cm
(Pente normale 50 nm/e )
bl Petite valve
- MOrphologie : en plateau
- Mouvements parallèles à cev_~ de la grande valve
- Calcifications++
E. Valvule tricuspide
- Morphologie : en chaise longue
- Amplitude: 15 mm (normale: 20 mm)
- Pente EF : 35 mmla (normale : 50 mn/e)
F. Artère pulmonaire
- Absence d'onde a
- Vitesse d'ouvert~œe : 200 à 300 mm/a
- Pente EF : 22 nm/e (normal : 25 mm/s )
.../ ...

---

- 137 -
G. ~eillette gauche
- diamètre systolique 4,2 cm (normal 1,9 à 2 cm)
- diamètre diastolique 4,4 cm (no~al 3 à 3,5 cm)
H. Aorte
- damètre : 2,5 cm (normal 2 à 3,7 cm)
- valvules sigmoides : ouverture systolique
1,7 cm (no~l
1,5 cm), fermeture diastolique incomplète.
En résumé : l'étude échocardioqraplrique met en évidence :
- une maladie mitrale avec prédominance de la sténose
- une maladie tx-iouopiâienne
- une insuffisance aortique
- des stigmates échocardiographiques d'hypertension artérielLe
pulmonaire
- une hypertrophie ventriculaire gauche
- une hypertrophie ventriculaire cL~ite
- une hypertrophie auriculaire gauche.
Dans cette observation l.ï ëohooardioqraphie met en évidence non seulement la
resténose valvulaire mais aussi l'existence de nouvelles lésions valvulaires.
Quatre malades porteurs de prothèses valvulaires ont bénéficié de
contrôles échocardiographiques.
. . . 1. . .

---

- 138 -
Obse"l'Vation nO 66 , utt» S, B.
Eohocardioqrammee n () 25-a et 25-b
Découverte de l'affeotion en 1.969 à l'âge de 16 ans.
Hospitalisée en 1972 pour reprise évolutive et en 1979 pour hypos~stoZie
(claeee III N.Y.H.A). Envoyée en France avec le diagnostic de maladie mitiro-
aortique avec insuffisanoe triouspidienne fonctionnelle, elle se~ opérée le
10 juin 1980. Une double prothèse aortique et mitrale par valve de Bjork fut
mise en place. P~te reprise évolutive en post opératoire avea des ASLO à 400.
Retour au Sénégal sans problème. Les examens échooardioqraphiquee effectués
donnent les résultats suivants :
(
,
1
a) Avant l'intePlJention : écho du 20/11/1979
r
t
- Gronde valve mitrale
• morpho loqie en M
• amplitude: 28 ttm
· pente EF : 89 mm/e
- Petite vaZve mitrale
• mop'phologie en plateau
· oaloif-ioat-ione« +
- Valve tricuspide non visualisée
- Ventricule gauche
o •
•
/
• • •

---

- 139 -
· Diamètl'e systolique: 5,6 ~n
· diamètre diastolique :.8,2 ~I
· paroi. poetéx-ieuxc du ventricule gauche
. épaisseur 1,4 cm
excursion : 1 cm
- Ventricule droit
· diamètre diasto Zique 1, 2 cm
- Rapport VD/VG =0,14
- Septum
• mor-phologie normale
• motilité 1,8 cm
• ép~seur 0,9 cm
mouvements paradoxaux: néant
- Incidence aortique
· sigmoides
ouvert~~ systolique 3 cm
. fenneture diastolique inexistante
- Oreillette gauche
• diam~tre antéropostérieur = 5, 5 cm

---

- 140 -
Cet examen échocardiographique révèle donc :
- une hypertrophie ventx-ioulaire gauche
- une insuffisance aortique
- une maladie mitrale avec calcification de la petite valve et de l'ap-
pareil sous valvulaire.
h) Après l'intervention
L'examen échocardiographique d2< 2 Novembre 1982 révèle
1. Ventricule gauche
, diamètre systolique 2,4 cm
· diamètl~ diastolique 4 cm
, paroi postérieure
, épaisseur 1 cm
, excursion 1,4 cm
2.
Ventricule droit
J
· di
't
'Z-ame re d·i.ato l'UJue 2J C:7'?1
:5, Rapport VDIve = 0,50
4. Septum
· motilité 0,7 cm
· épaisseur 1,6 cm
, mouvements paradoxaux ~. +
• • • / . e _

---

- 141 -
5. Oreillette gauche
• diamètre antéro-postérieur
3J:3 cm
6. Prothèse mùtra'le
Le disque apparaît: sous la fOPlne de deux trac d8 rigoureusement
parallèles. L'épaisseur du disque mesure 5 mm. L 'ouverture et la fermetu:r>e du
disque sont nettes, à angle aigu sans arrondi.
La morphologie de l'anneau de suture est normale. On ne note pas la préeenae
d'échos anomaux au niveau du disque.
7. Prothèse aortique
Les différentes structures de la prothèse sont bien visualisées
et sont nozmalee, L'ouverture systolique du disque mesure 15 am,
Dans l'ensemble le contrôle échocardiographique montre que les deux valves
fonctionnent nOPlnalement et la dilatation des cavités cardiaques a regressé.
Observation nO 67
Monsieur M.D. né en 1960 est suivi à la clinique cardialoqique
depuis 1968 pour maladie mitrale post rhumatismale et a bénéficié d'un rempla-
cement de sa mitmle par une valve de Bjork en Septembre 19?1. InstalZation
d'une insuffisance aortique en Novembre 19??,puis d'une fibrillation auricu-
Laire. Décès en Avril 1982 dans un tableau évoquant une endocardite bacté-
rienne. Un échocardiogramme enregistré le 14 Mai 19?9 donne les résultats
suivants:
a) Arythmie complète par fibrillation auriculaire.
. . .1. . .

---

- 142 -
b) Cavités aardiaques
1°) Ventricule gauche
paroi postérieure hyperkinétique
diamètre télésystolique 6) 5 cm (normal : 2 ~ ô _. :3 cm)
· diamètre télédiastolique (»3 cm (nor.mal : 3,5 - S,ê am)
2°) Ventricule droit
· diamètre tiél.ëdiaetoliaue 2,? am (normal: D,? - 2,3 cm)
3 0 ) Rapport VD/Va : 0,38
4°) Oreillette gauahe
· diamètre 6,5 am (normal 4 cm)
C) Septum animé de mouvements paradoxaux
d) Prothèse mitrale
1°) Ponotrionnement: irTégulier dû à la fibrillation aur-ioulœùre
2 0 ) Structures de la prothèse
image de la cage assez épaisse
bonne image du disque avec netteté de la fermeture systoli-
que et de l'ouverture diastolique. Les longues diastoles étant marquées par
.. . 1. . .

---

- 143 -
une [ezmeture précoce du disque .
. bonne image de l'anneau d'insertion
Observation nO 68
Monsieur CH. MB. 21 ans~ suivi à la clinique cardiologique du C.H.U.
de Dakar depuis 1973 pour maladie mitro-aort.ique a bénéficié d'un renp iacement:
des valvules mitrale et aortique par deux valves de Bjork en décembre 1975.
Dans le cadre de Za suzoveillance de routine de sa cardiopathie, un échocardio-
qramne fait le 2 Août 1979 donne les résultats suivants :
1°) Rythme sinusal régulier
2 0) Septum animé de mouvements paradoxaux
3°) Prothèse mitrale: mouvements réguliers avec netteté des sctruc-
tures classiques de la prothèse à disque :
- image de la cage
- image du disque
- image de Z'anneau d'insertion
4°) Prothèse aortique
- structures : conformeJ au profil normal
- données quantitatives : 10 mm d'ouvertUl'e systolique du disque
Observation nO 69
Bohocarddoqranme n" 26
.. ./ ...

---

- 144 -
Mme G. J). née le 4 Jicin 1 ~f4B. Cardiopathie rhumatriemale découverte
en 1964 à l'âge de 15 ans sous la forme d'une endoŒyocardite rhumatismale
avec maladie mitrale. Deux reprises du processus »humatiemal. aceompaqnéœ de
décompensation cardiaque entrainent deux hospitalisations respectivement de
."1 et .93 jours entre 1964 et 1966. Une valve de Starr fut mise en place en
1966. Elle n'a pas pu bénéficier d'un examen échocardiographique dans son bi-
Lan préopératoire mais depuis que le service est doté d'un échocardioqraphe
TM des contirôl.ee de sa prothèse ont été faits. L'un des tous derniers contirôle
échocardiographique fait le 18 Avril 1984 donne les résultats suivants :
- Ventricule gauche
• diamètre télésystolique 4 cm
· diamètre télédiastolique 5,? cm
· Parois postérieures du ventricule gauche
• épaisseur 1,2 cm
· excursion 0,8 cm
· fraction d'éjection 29 %
- Ventricule droit
· diamètre télédiastolique 1 cm
- Rapport VD/VG = 0,1?
- Septum hyperkinétique
· motilité 1 cm
· épaisseur 1,2 cm
mouvements paradoxaux : néant
.../ ...

---

- 145 -
- Oreillette gauche
· diamètre antéropostérieur 4,7 cm
- Aorte
• ouverture systolique 2 cm
· fermeture diastolique incomplète
- La tricuspide et l'artère pulmonaire n'ont pas été visuali-
sées
- Prothèse mitrale
La prothèse 83t animée de mouvements réguliers avec les 4
structures de la valve :
1. Apex de la cage
2. Le sommet ou la face antér-ieure de la bi.l.le
3. L'anneau de fixation de la prothèse
4. La base ou la face postérieure de la bille
3' l'anneau de fixation vu à travers la bille en diastole
valeurs quantitatives :
• diamètre apparent de la bille 34 mm
diamètre réel de Za bille ~4 mm X 0,64 =21,76 mm. 0,64
étant le facteUT' de correction
. exeurs ion maximale 8 mm.
Ce contr~le échocardiographique vient co~firmer les précédents ; la valvule
fonctionne nOPmalement.
.../ ...

---

- 146 -
e) Donn~es thérapeutiques
Dans l'incertitude où nous sommes encore quant à l'étiologie préci-
cc et la patihoqétrie du rhumatisme articulaire aigu et des cardiopathùee rhuma-
tismales, les t~itements auront des visées essentiellement symptomatiques. On
ignore encore si tel ou tel médicament possède une action véritablement spéci-
fique. Le grand nombre de médicaments utilisés) avec de bons résultats, prouve
que la médication souveraine, spécifique, agissant à la fois sur les symptomes
et sur la cause de l'affection, reste encore à trouver.
Cette thérapeutique symptomatique vise essentiellement à :
- Eteindre une évolutivité rhumatismale par une antibiocorti-
cosalicyloth~rapie.
- Réduire une décompensation cardiaque par le biais d'un traite-
ment digitalo-diurétique associé aux anticoagulants.
- Réduire les troubles du rythme par l'usage des médicaments
antiarythmiques ou du choc électrique selon l'indication.
Juguler une endocardite d'Dsler par une antibiothérapie massi-
ve, prolongée et adaptée si possible aux données d'un antibiogra~.
- Remonter Z'état général du patient et traiter les tares asso-
.. ./ ...

---

- 147 -
-Prévenir les complications
Tels sont les grands axes de notre tihérapeut-ique médicale en rat-ière de oarâio-
pathies rhumatismales. Il est évident que cette liste n'est pas exhaustive et
qu'en définitive le traitement médical de toute cardiopathie rhumatisma1.e est
un
traitement personnalisé, fonction du patient, des données cliniques et
paracliniques. Ce t~itement médical nous a valu les résultats suivants :
Tableau: XXVIII: Résultats thérapeutique8
(
:
:
)
(Résultats
:
Cas
numenques:
Pourcentage
%
)
(-----------------------:-----------------------:._----------------~--------- )
(
:
:
)
( Stabilisés
:
1 389
17,64
%
)
(
:
:
)
(-----------------------:-----------------------:---------------------------)
(
:
:
)
( Décédés
:
214
:
11,96
%
)
(
:
:
)
(-----------------------:-----------------------:---------------------------)
(
:
)
( InvaZides
1 1 8 :
6,60
%
)
(
:
)
(-----------------------:--------------._--------:---------------------------)
(
:
:
)
( Sort inconnu
:
6 8 :
3,80
%
)
(
:
:
)
(-----------------------:-----------------------:---------------------------)
(
:
)
(
Total
:
1 ?89
:
100
%
)
(
:
)
(
:
:
)
Sur l'ensemble de nos 1 ?89 patients on constate que :
- 1 389, soit ?7, 64 % sont sortis stabilisés
- 118, soit 6,60 % sont invalides du fait d'une cardiopathie
»humat-iemal:e chronique au stade terminal, ou de séquelles da compl.icacione
.. ./ ...

---

- 148 -
- 68,
(3,80 %) ont été perdus de vue (décès à domicile, découra-
f'Qment, transplantation .... )
- Enfin nous totalisons 214 décès soit 11.96 % de nos n~lades.
B - Traitement chirurgical
Au Sénégal, cette chirurgie n'est pas encore opérationnelle. Un bloc
de chirurgie cardiovasculaire co~ortant : deux salles d'opération et une salle
de soins intensifs de quatre lits, a été édifié et est encore non équipé en
dehors de la salle de soins intensifs. Nul/l-e doute que dans un proche avenir
ces structures seront opérationnel/lee, En tout oae, tout le monde, malades
comme médecins, fondent de grands eepo ireeur la mise en service prochaine de ce
bloc opératoire. En attendant, quelques uns de nos malades ont pu bénéficier
d'une cure chirupgicalc en France, plus précisément à l'Hôpital du Tondu à
Bordeaux.
Tableau XXIX: Les homogreffes valvulaires
Tableau XXX
:commis8Ul'Otomie ou prothèses valvulaires.
f1u total 11 cas de cardiopathies rhumatismales ont été opérés cinq
sont encore vivants, six sont décédés après une survie plus ou moins longue.
Parmi ces décée, il faut signaler que conme dans toutes les parties du monde,
les cas opérés par la technique des homogreffes d'il y a une décennie ont
donné les plus mauvais résultats. Dans notre cas particulier, tous nos malades
porteurs d'homogreffes sont décédés. Parmi eux, la survie la plus longue est
de 8 ans 3 mrie, et la plus courte) 1 an 5 mois. Pour ce dernier, la courte
.. ./ ...

---

TABLEAU: XXIX HOMOGREFFES VALVULAIRES
a.
~
N
:
:
: NOMBRE
:
:
ll/f.. t'/
:
SEYLT.."
11Gi:: : D.Tf.I G:l()SI.~C
• DUREE DE
: D' HOSPITALI: NATURE DE t. IMTERVEN
:
SUI.TZS OPERATOIRES
\\
'-:J-,
..
: CLIN1'<JUE
L'AFFECTION
SATIONS
: Tl ON
CHIRURGICALE
:
:
:
:
-._--_._------ --
------
:
:
:
:
:
~ F ~o24 aneitsaladie irit.ral-e: 7 ans : 3 :1)
1 A,. K.
:
:
:
:
:
: I~dtr)l;.~cif'8~~rrent :
:
:
:
" aoxrt: 'lue
:
::
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.
:
:
:
:
:
:
:
CH,.K:
M
: 18 ane iëalac'ie mitrale:
6 ans
:
9
:
1) Homogreffe aorti- : • P1-usieurs poussées d'asys-
:
:
t aoec [ol1 prë-
:
que en
:
31,T;1,On
po, '. .
:
. ...
:
:
: dominante
:
:
mitrale
: - 2 RéhospitaZisations de
:
:
:
: 2) Homogreffe puZmo-·:
15 jours et 34 jours
:
:
:
:
:
naire en position:
Décés le 14/5/72
:
:
:
:
:
:
tx-icuepidienne
: - Sumrie 4 ans 4 mois 14 Jours
:
:
:
:
:
:
:
Do.5\\,:
z.t
: 21 ans rëaladie tm.. t xale:
5 ans
4
:
1) Homogreffe par val: . Suites difficiles
·
:
:
:
:
ve aortique en po-: • Nombreux épisodes d'insuffi-
:
:
:
.
:
:
sition mitrale
:
sance cardiaque
:
:
:
:
:
: - Insuffisance rénale
:
:
:
:
:
: - 1 Réhospitalisation de 4 J.
·
:
:
:
:
:
: - Vécés le 27/6/1979
:
:
:
:
:
:
: - urémie à 3,40g/l
:
:
:
:
:
: - Survie 1 an 5 mois 2 7 jours
Go .u. :
.".
: 18 1/2:Malaa~ -rriitro- :
13 ans
:
5
1) Homogreffe aortri-' : - SyndPorr.e posttlioraaotomie
: ans
: aortique
:
:
:
trique
d l'orifice: • Persistance d'un gros souffle
:
:
:
:
aortique
:
diastolique de base d 'intensi
:
:
:
:
: 2) Honvgreffe aoirtricue
té 3/5 et d'un S. systol"ique
:
:
:
:
:
:
en position mitral!:
apexo-aaril.laire avec éclat El
:
:
:
:
: _. Vécés le 15/9/1969
.
:
:
:
:
: .- survie 1 an 8 mois 15 jours

---

<,
MALAEES OPERES
- -
c:.
t.r,)
Lqglcq~_XXXCo~i88urotomieou prothèses valvulaiPes
f-.1
:
:
:
:
:
:
:
N°
.' Prénom
. Sexe
:
Age
:
Diagnostic
:
Opération
:
Carmen taire s
:
:
:
& Nom
:
:
:
:
------- -..,.--------_.
:
:
:
:
:
:
:
1
: A. G.
:
E'.
23
Rétrécissement mitral : commissurotomie digitale: décédée le 19/3/1981
:
·
:
:
:
: en 1959
: survie : 22 ans 2 mois:
:
:
:
:
: 19 jours
:
:
:
:
:
:
·
:
:
:
:
:
:
:
·
:
<!
: G. D.
:
P.
17
: Rétrécissement mitral : Valve Starr mitrale en
7 grossesses e en»
:
:
:
:
:
: 1966
fants vivants bien
:
:
:
·
.
·
.
portants
:
:
:
:
:
:
:
:
.)
• M. D.
:
M.
11
: Maladie mitrale avec
: Valve de Bjork mitrale
: Décéd~ en Avril 1982
:
:
:
:
:
: rétrécissement mitral : (Septembre 1971)
: .Survie 10 ans 8 mois
:
:
:
:
: prédominant
:
-----------------------------"~-------------------------------
:
:
·
·
:
:
4
: M. ND.
M.
:
22
: Insuffisance aortique : Valve de Bjork en 1971
: Vivant bien portant
:
:
:
:
: + rétrécissement mitJf'1Z:
:
·
:
:
:
:
:
·
:
:
:
:
:
:
:
·
:
5
: G. D.
. M.
:
26
: Rétrécissement mitral: Valve de BjlJrk en 1975
: Vivant bien portant
:
:
:
:
:
:
·
:
·
:
:
:
·
··
·
·
:
6
: C.M.
M.
22
: Maladie mùbraortn»
: Bjork aortique et
mitra: Vivant bien portant
·
:
.
·
:
: cotricuspidienne
·
:
:
.: le en 1977
:
:
:
.·
: ----
·
·
:
:
:
:
:
:
:
7
: S.B.
:
F.
26
: Maladie mitroaortico- : Bjork aortique et mitra-: Vivante bien portante :
:
:
: tii-iouep idienne
: le en 1 9 8 0 :
:
:
cv:

---

- 151 -
eumrie post-opératoire n'est pas surprenante dans la mesure où iZ est rentré
au Sénégal, en insuffisance rénale dont la poussée irrémédiabZe devait amener
l'exitus avec 3,40g/l d'azotémie.
J.,Jme A. G., conmieeuratomieée en 1959 a eu une eumrie de 22 ans 2 mois 19 jours.
Résultat appréciable par rapport: è l'évolution spontanée de la mal-adie et par
rapport à la chirurgie des homogreffes valvulaires. Toutefois, cl.le a présenté
plusieurs épisodes de décompensation après une longue pérode de bonne compensa-
tion. Finalement à la suite de L'orrët: de la chimiothérapie à l.teeteneil.ldne en
raiecn des nombreux accidents al.l-erqiquee el/le fera une »eetënoee mitrale et de
nouvelles déte~inations valvulaires entrainant une insuffisance aortique et
une insuffisance trrieuepidienne avant de mourrir en Mars 1981.
MOnsieur M.D. porteur d'un valve de Bjork en position mitrale depuis
1971 est décédé d'~ ans plus tard dans un tableau évoquant une greffe baeté-
rien~~. Parmi les opérés encore vivants, il faut insister sur le cas de f~
G.D., porteuse d'un valve de Starr mitraZe depuis 1&66, et qui a mené à te~e
7 grossesses entre 1970 et 1978 sans signe de défaillance cardia~ie. Les au-
tres opérés encore en survie ne présentent pas de probl-èmes et sont vus régu-
lièrement au contr~le dans le Service ou fortuitement à l'occasion de n'impor-
te quel ennui de santé.
3) Traitement préventif
Comme le souligne J.P. HOUSSIAUX, Le rhumat ieme articuhire aigu que
l'on a laissé émerger est une affection qui revient chère à la collectivité dU
fait, notamment, de ses localisations cardiaques. De plus, la cardiopathie
rhurat-iemale, très répandue dans de nordrreux pays en voie de développement est
une des principales cause de décée parmi les enfants d'ctge scolaire. Il impone

---

- 152 -
de lui opposer de manière quotidienne et énergique une etirat.éqie de lutte
qui doit tenir compt-e non seulement de 7'épùdémioloqie de La maladie, rois
aussi des caractéristiques de la croissance eooio-économique des pays en voie
de développement. Dans cette stratégie de Lut.te , la prévention doit occuper
une place de choix pareeou el.l.e est poee-ibl:e , efficace, et relativement peu
ï
onéreuse,
3 - 1 - Prévention primaire ou Prévention de la première attaque
C'est la prévention idéale. ELZe comporte diverses mesures:
3 - 1 - 1 - Les mesures générales : on sait que l'assainissement de
1
l'environnement rendu possible par la croissance socio-économique a freiné la
propmJation du streptocoque dans la collectivité. C'est ainsi que le rhumatis-
ma articulaire aigu, a commencé cl reqreeeer dans les pays oaeùdentoux,
longtemps avant, qu'on utilise les eul.famidee et la pénici.Ll.ine pour traiter
ct prévenir des infections etreptioooociquee, Ce recul est attribué à Z'amélio-
ration des conditions socio-économiques, à l'élimination du surpeuplement, à
l'apparition dt obc tacl-ee physiques
la progation des œreptoooquee et peut
à
~tre aussi, à Z'améliol'ation de la nutl'ition.
Ces mesures générales bien que difficiles d râ1Ziser doivent ~tre
une des priorités de la lutte. Elles s'al'ticulent sur les point suivants:
Elevation du niveau des populations par une augmentation
eubetanaiel.le du revenu moyen pal' tête d'habitant. Eviter que les mriqree
ressouY'CtS disponibles dans nos pays soient mal ou insuffis~nt utilisées
et que des ~essources potentielles, humaines ou autres,~estent inexploitées

---

- 153 -
pour des raisons éducationnelles, culturelles ou sociales.
- Aménagement de logements spacieux et salubres évitant natanmen:
la trop gPande promiscuité, facteur de propagation des infections.
- Nourriture équilibrée, qualitativement et quantitativement.
- Assainissement du milieu associée à une bonne hygiène collee-
tive·
- Education des masses, et scolarisation de tous les enfants,
afin de pouvoir inclure facilement, tous les secteurs de la population dans
l'effort de promotion de la lutte contre le rhumatisme articulaire aigu.
_. ElaboPation d'un programme national de lutte contre le rhuma-
tisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales et son intégration
dans le cadre des soins de santé primaires, ceci requérant: la col.lcborat-ion
de tous: agent de santé corrmunautaire, infirmiers, pédiatres, médecins sco-
laires, cardiologues, et non médecins (enseignements, chefs ou responsables
de diverses collectivités).
- Mise en place d'infrastructures sanitaires
cOPrectes, suffisant9s,
d'un personnel suffisant et de moyens d'action suffisants.
3 - 1 - 2 - Chimioprophylaxie primaire
Elle. est impossible4illusoire. Le caractère souvent bénin des in-
fections streptococciques a leur début fait que très souvent les populations
n'éprouvent pas le besoin de consulter. Et pourtant, c'est à ce moment précis
qu'il faut agir pour enrayer le mal avant que n'explosent les complications:
H.A.A., atteinte cardiaque. Le traitement de l'atteint6 initiale streptococci-
que écourte non seulement l'évolution de l'infection chez les sujets atteints,
mais aussi a~te sa diffusion au sein de la collectivité.
... / ...

---

- 154 -
Il faudPa donc procéder au traitement énergique des angines strep-
tococciques. Pour cela les sulfamides et les tétracyclines ne sont plus utili-
sées. Le traitement de choix reste la pénicilline soit sous forme injectable
soit sous forme orale à la dose de deux à trois millions pendant dix jours.
En cas d'alZergie on aura recours a~~ macrolides.
Dans nos pays co~ ailZeurs, la pha~Jngite streptococcique est une
affection banale, qu'on a souvent tendance à négliger. D'où donc la nécessité
d'informer le personnel médical et paramédical, rois aussi les enseignants et
les parents sur le caractère obligatoire ~~e revêt leur dépistage, et leur
traitement énergétique avant le stade des compl.icat-ions articulaires ou cardia-
ques. Il est évident que cette action, sei'a plus facile à mener au niveau des
collectivités médicalement encadrées: casernes, internats, écoles etc .•.
3 - 1 - 3 - Le problème de la vaccination :
La vaccination antn.-etxeptocooeique n'est pas encore au point, car
elle se heurte à de nombre~~ obstacles qui sont liés au grand nombre de strep-
tocoques et à leur polymorrphisme antigénique. Toutefois, le jour où el/le de-
viendra possible à l'échelle de la prévention de masse, elle sera une arme
de choùx, à opposer à l'expansion du rhumatisme articulaire aigu parmi les
populatione touohéee,
3 - 2 - Prévention secondaire
C'est la prévention des rechutes chez des sujets atteints une premi~pe
fois, avec, généralement
des séquelles, mais Bans signe d'évolutivité .
•
•
•
/ .
fi
•

---

- 155 -
La prévention secondaire même sous la forme d'une prop,wlaxie partielle, aide
à atténuer- la gravité dos cardiopathies rhumatismales. Cette prévention secon-
daire s'art.icu le sur- deux points :
3 - 2 - 1 - Les mesures générales
Elles visent essentiellement à l'amélioration des conditions de vie
au niveau des populations et à l'éducation pour la santé. Ces grands axes ont
été définis au niveau de la prévention primaire.
J - 2 - 2 - La chimioprophylaxie secondaire
Elle constitue la prophylaxie la plus eüre, compte tenu de la lenteur
de l tamél.iorat-ir« du niveau de vie. La beneatilrine pénicilline est le médica-
ment le meilleur marohé et l'éryth.:ronTIdc1;ne le plus coûteux. Les médicaments
administrés par voie orale tels que les pénicillines V, bien que théoriquement
appropriés sont très astreignants, aléatoires chez les enfants plus ou moins
inconscients du risque encouru et exposent à dEs ruptures thérapeutiques et
partant à dE nouvelles poussées évolutives. Chez nos malades, les dcoes dE ben-
zathine pénicilline préconisées sont les suivantes: 600 000 UI chez l'enfant
tous les 15 jours et 1 200 000 UI chez l'adulte en injection IN profonde tou-
tes les trois semaines.
Au Sénégal un projet O.M.S. de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu
en milieu scolaire permet, depuis une dizaine d'annéœ l'exécution d'un pro~
me modeste mais efficace, gr~ce à une collaboration étroite entre le service
médical scolaire et le service de cardiologie pour le dépistage des cas de
R.A.A. et dE cardiopathies rhumatismales, la surveillance après la sortie dE
.../ ...

---

- 156 -
L'hôpital et la mise en place effective d'une oouvevture ant-ibiot-ique régu-
lière et efficace grâce à des injections périodiques â'extenci.l.l.ine,
Hormis les saZariés et les scolai~s qui sont assez correctement
suivis le reste dee malades pose â'ënormee problèmes Cal" ce sont souvent dee
analphabètes, des sujets très pauv~s, sans ressources, qui n'ont pas les
moyens dE s'assurer une alimentation correcte à plus forte raison de se payer
le luxe d'une chimioprophulaarie au long cours.
4) Aspects médico-sociaux
Nous avons analysé dans le chapitre précédent tous les aspects re-
latifs au traitement préventif et cUI'ati! des cardiopathies rhumatismales. Il
nous reste à évoquer les répercussions socio-économiques de ces affections.
Ces répercussions économiques sont importantes car lee cardiopathies »humat-ie-
tml.ee nécessitent un traitement médical au long COUI'S, des années de eurueùl.lan
ce clinique et biologique, des cures chirUI'gicales dans les pays généralement
dép0UI'vUB de possibilité d'interventions cardiovasculaires.
Ces malades constituent un poids lourd et un frein au développement. Les
1 389 malades stabilisés (77,64 %) ne peuvent, le plus souvent exercer que des
emplois sédentaires, encore que, me~ à ce niveau, ils sont sérieusement con-
cUI'rencés par les hommes valides. 6,6 % de nos malades (118) sont des invali-
des inaptes à toute vie professionnelle normale.
Il va sans dire que tous ces éléments, associés ri l'évolution chronique des
cardiopathies vhumat iemal.ee, contribuent à saper le moral des mal.adee, qui se
résignent dans leur statut de déeùneérâe sociaux et finissent par eiciore leur
traitement de manière fort épisodique où l'abandonnent totalement par découra-
qement: d'eux mëme et de leur entourage longtemps mis à contr-ibut-ion de multiple
mani~re8.

---

CHA PIT R E
1 V
C 0 MME N TAI RES

---

- 157 -
C 0 MME N T A I RES
A J Au plan nosologique
La revue de la littérature que nous avons effectué dans le
rappel: historique nous a permis de faire le tour des problèmes de nosologie
lue posent les cardiopathies rhumatismales. Nous n'y reviendrons pas.
B) Au plan de la fréquence
Tableau XXXI : Taux de fréquence des cardiopathies rhumatis-
ma les dans le monde.
Une enquête entreprise en 1964 - 1965 par l'OMS, en collabo-
ration avec la Société internationale de cardiologie et les diverses
sociétés nationales, a montré, qu'il était difficile d'obtenir des données
précises, sur la répartition exacte du rhumatisme articulaire aigu et,
partant, des cardiopathies rhumatismales, car la maladie n'était soumise
à déclaration obligatoire que dans 26 pays.
a) Dans Zes aones tropicales et intertropicales
1) Sur le conttfIB71t afr'icain
La fréquence des cardiopathies rhumatismales y est diversement
appréciée.
Au Sénégal l'estimation de la prévalence des cardiopathies ne
peut être faite avec précision car aucune Jtude de grande envergure n'a
.../ ...

---

- 158 -
TabZeau XXXI : Taux de fréquence dans Ze monde
ZONE
PAYS
AUTEURS
:
/'.NNEES
: NATURE ECHAN-': NBRE DE CAS
: POURCENTAGE'
:
:
TILLON
:
-_._.____
:
.
.._--------.....:.---_._-~------.;..-_.
:
:
:
: 'PUNISIE
: BEN ISMAIL
:
1976
:4.663 maZades:
1.731
:
37 %
:LEVY B (20)
:
: hospitalisés
:
:
:
:
:
:
: GHANA
: BINDER (30) :
1961
: Nécropsies
:
360
3,1 %
:
:
:
:
:"NIGERIA
:oGUNBI O. et:
1972
:12.755 éco-
0,03%
::::.
: col.l., (267)
:
:lie.ras de 6-12:
:
:
:
:ans
:
"c. IVOIRE
: BERTRA.ND et
1979
:Scolaires
:
29.497 s~ets
1,28~
: coll. (26)
:
: de 6-22 ans :
AFRIQUE DU
:BECKER (17)
1946
:Autopsies
:
240
:
3,5 %
: SUD
.
:
:
:
:
: TANZA.NIE
73 - 74
: 758 maZadês
93 cas :
12,26%
: hospitaUsés :
:
1981
:6.141 hospita:
1.696
:
27,61%
:
:
: lisés
:
PAKISTAN
:Mo ILYAS
:
1974
:Enfts et adô-:
?
:
23
%
:
:
(271)
:lescents hos-:
:
:
:
:pitalisés
:
:
: INDONESIE
:A.HANAFIAH
: 1969-1977
: Consul tation :
1.644
:
12
%
:
:
(271)
:
: 14. 708
:
:
-;-:==-==---~-",..;=='=-------.........,.,:-::;---...-;----,-----------="':---=-
MONGOLIE
:N.DONDOG
:
:Maladies hos-:
:
30
%
:
(271)
: talisés
:
NEPAL
:S.K. THAPA
:
:410 hospita- :
195
:
47,56%
:
(2?1)
:
: Usés
:
:
:XUAN XIANG
: 1975-78
: Hô'pital GUANG:
:
27,3 %
: YAO (271)
:
: DONG
:
:
1975
: Ecoliers
:
:
6,6 %
:
:
:
··
.
:
.
: PEROU
:A. MISPIRETA:
1976
22.742
:
2 d 8
%
:J. MISPERETA:
:
: COSTARICA
:E.GARCIA-
:
1949
:Autopsies
:
20
%
: CARILLO a19):
:
768
:
:
MEXICO
:I.CHAVEZ~4) :
1942
: 2400 Cardia-:
:
41,08%
:
:
: gues
:
BRESIL
O. M. S.
: 1950-1953
SAO-PilULO
:
19,7 %
:
:
: DANEMARK
:
:
1950
: Population
:
: 4/10 000
:
:
:générale
:
:
:Centre spt1cia: 123 cas/an
:
: Usé "Centre :
:
: dec côtes"
:
: FRANCE
:P.MOZZICONAC:
1959
:Scolaires
:
:
1,74 t'
:
:CI
(257)
:
:
:
:G.ABLARD
:
1952
:Militaires
:
200
:
10
: A. LARCAN Ci):
·
: VITTORIO
1964
: Seo Lai.ree
:
:
O,?? â
:
:PUDDU
:
:
:
t
1
!j
1

---

- 159 -
été faite dans ce domaine. Néanmoins diverses études ont étê menées en
mil ieu hospitalier et en mil.ieu scolaire (9)~ (23)~ (87)~ (192)~ (194)~
(316)~ (319). Toutes ces études démontrent de manière concordante le carac-
des
tère fortement préoccupant du problème/cardiopathies rhumatismales avec
é88 taux de fréquence oscillant entre 21
et 26
% des malades hospi-
3 8
3 7 6
t aideée au Semrice de Cardiologie.
Dans notre étiudeel.le ee chiffre à 25
%~ les formes juvém:les repréeen-
3 9 4
tant 48
%. de l'ensemble des cardiopathies rhumatismales •
3 7 J
• Dans d'autres pays africains la fréquence des cardiopathies
rhumatismales est de 37 % en Tunisie (20)3 3
% dans les nécropsies de
3 1
BINDER au Ghana (30)3 1
t chez ces scolaires de Bertrand en Côte d'Ivoire
3 2 8
(26). Il va sans dire que la comparaison de ces différentes statistiques
est un peu mataisée
dans la mesure ou les échantillons diffèrent, mais
3
tous s'accordent à relever le taux élevé, des cardiopathies rhumatismales
en Afrique.
2)
Dans les autres pays tropicaux
Au Pakist~d'après les. données hospitalières la cardiopathie
rhumatismale est l'affection cardio-vasculaire la plus répandue chez les
enfants et les adolescents et représente 4 % de tous les cas relevant de
la médeaine et 23 % de tous les cas d'atteinte cardiaque.
Les enquêtes en milieu scolaire ont fait apparaitre une prévalence de la
cardiopathie rhumatismale faible (138 pour 1 000) dans des groupes à haut
niveau de vie de Karachi
forte (7 pour 1· 000) à PesHawar et encore plus
3
forte (11 pour 1 000) dans les montagnes de Chitral (271).
.../ ...

---

- 160 -
En. Chine d'après les statistiques relatives a7~ maZades soignés
dans les salles de médecine de l'institut et hôpital cardio-vascuZaire de
Gouang Dong la cardiopathie rhumatismale est retrouvée chez 2?,3 % des
~~tients entre 1975 - 1978. Elle passe à 40 % des affections cardiaques
»hez les 14 297 malades hospitalisés dans les hôpitaux de Shanqaî: entre
1959 et 1972 (271).
Au Japon Y. SHIOKOWA (118) note que la fréquence des cardiopa-
thies rhumatismales a décru cee dix dernières années. Une étude comparative
(164) menée en Asie a montré, que l'augmentation du revenu par tête d' habi-
tant au Japon s'accompagnait d'une baisse significative de la fréquence
des cardiopathies rhumatismales alors que dans les autres pays de la
région Indonésie, Formose, Thailande, PhiUipines où le niveau de vie
était très bas, la fréquence de ces affections restait particulièrement
élevée.
b ) Dans wa autree pays développés
Dans les pays développés d'Europe et d'Amérique du Nord les
statistiques demontrent éloquemment la raréfaction concordante et progres-
sive des cardiopathies rhumatismales.
Le Danemark, premier pays à rendre le H.A.A. maladie à décla-
ration obligatoire a éradiqué totalement les cardiopathies rhumatismales
à l'heure actuelle.
... / ...

---

- 761 -
Aux U.S.A~ les travaux de E.F. ELAND (33) insistent sur Za pré-
~alence du R.A.A. et des cardiopathies rhumatismales chez les militaires,
tandis que des travaux plus récents
effectués par Duck~orth et CABOT
3
démontrent le recul net de ces affections.
- En France : En 1959, P. MOZZICONNACI chiffrait la fréquence
,les cardiopathies rhumatismales à 1,74 0/00 chez les scolaires (257). Ce
même auteur consacrera par la suite pz.usieurs travaux au R.A.A. et aux
cardiopathies rhumatismaz.es (254, 255, 256). Dans ses travaux il, fait non
seuz.ement z.e tour des infections streptococciques mais il aborde égale-
ment tous les aspects cliniques épidémiologiques et thérapeutiques des
R.A.A. et des cardiopathies rhumatismales.
En France toujours une enquête faiteen 1959 - 1960 par C. ATTAL,
J. FIDELLE (10) portant sur 1 558 470 enfants d'âge scolaire et univer-
sitaire donnait les résultats suivants :
- 1 934 soit 1,24 0/00 avaient une cardiopathie rhumatismale
certaine
778 soit 0,50 0/00 avaient une cardiopathie rhumatismaz.e
probable
- 2 841 soit 1,82 0/00 avaient une cardiopathie non précisée.
A l'heure actuelle les cardites se raréfient~ le rhumatisme
cardiaque malin révélé d'emblée par une défailZance cardiaque aigue
fébrile a disparu en France. Le rhumatisme articulaire aigu est aussi
... / ...

---

- 162 -
.
. .
da
d .
.
À ,
,
t À
• 'n
en voie de diepasrùt-ion
ne ce pays car, en une
t.zaune l.l. annces., G, l.ans u
5tablissement epécial.ieé comme le centre des côtes" le nombre annuel:
d'~dmission pour cette affection est passé
de 440 à 123 (153, 154).
En Allemagne, on devrait théoriquement assister à l'éradication
djfinitive des valvulopathies rhumatismales en 1983 (118).
C) Au plan des conditions étiologiques
Tableau XXXII: Prévalence des formes juvéniles des cardiopathies
rhumatismales dans le monde.
Un fait essentiel constant est la constatation fréquente de
cardiopathies rhumatismales chez des sujets jeunes en ,milieu tropical.
Au Sénégal cette situation dPamatique est fréquente. Dans notre
étude 9,89 % de nos patients sont âgés de moins de dix ans et 48,79 % ont
moins de 20 ans. C'est dire donc la précocité et la gravité des manifes-
tations cardiaques du rhumatisme articulaire aigu dans notre pays.
Au Nigeria, en 1965, BEET écrivait "
Les lésions avancées se
retrouvent chez des sujets très jeunes, plus fréquemment qu'en pays
tempérés" (18).
..., / ...

---

- 163 -
Tableau XXXII
Prévalence des fo~es juvéniles des cardiof2thies
rhwnatismalcs dans Ze monde.
:
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.J.
S
E T
VI L L E S
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FREQUENCE
AUTEURS
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - . . _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .'" _
•
• ~ _ _ _ _ _ _ _ ........._ _ .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
:
:
MEXICO
:
1942
39,92 %
:
I. CHI-1VEZ
:
:
:
:
:
JOHANNESBURG
1975
:
14,3
%
: B.J.P. BECKER
:
"":J
:
:
t-:l
...... -.
1975
:
69
%
:
V. SCURIRE
l)
~-;
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:
:
P..;
a
:
:
:
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~
:
KENYA
:
1963
:
74, 98%
HALL
~
:
:
:
:
~
:
:
:
NEW-DELHI
: 1968-1972
:
32
%
:
:
:
:
:
:
:
~
:
1968
:
46,37 %
:
:
:
:
:
:
:
:
coll.
kl
:
:
1974
56,05 %
:
P. KOATE &
I..:J
:
:
:
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:
:
~
:
1975
:
54,03 %
hi
:
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:
:
:
A.;
:
:
C)
1976
:
.52,38 %
:
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:
:
:
:
E-;
:
:
:
:
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:
54,09 %
:
:
:
:
~
:
:
:
:
~
:
1978
40,31 %
:
C)
:
N
:
:
:
:
1979
:
34,41 %
:
:
:
.-
:
:
:
1980
50,14 %
:
:
:
:
:
:
:
1981
49,94 01
:
:
/o
:
:
.....
:
:
-:
1983
48,79 %
:
:
------ -_._-- ------
:
:
:
:
U. S. A.
1968
17
%
:
DUCKWORTH
CI:)
:
:
:
~
~
:
:
:
j
":t:
&5
1
:
PHILADELPHIE
:
1968
:
10
%
:
CABOT
A.;
\\
~ :
:
:
1
E-i
:
:
:
FRANCE
1963
1,74
.
j
%0
l'K)ZZICONACCI
:
:
.

---

- 164 -
En Afpique du Sud,en 196~BECKER (17) chiffpait la fpéquence
à;3
for>mes juvéniles des cardùopathiee »humatiemal.ee à 44,3 %f;andis que
SCHRIRE (317) tirouuœit: 69 s.
- A Mexico en 1942, 1. CHAVEZ (54) tpouvait 39,92 % de formes
JLvéniles.
- En faoe de oes chiffpes exopbitants tpouvés dans les pays
tpopicaux des taux beauooup plus faibles sont enpegistpés dans les pays
développés: 17 % pour DUCKWORTH et 10 % pOUP CABOT aux USA en 1968.
P. MOZZICONNACCI (257) dans une enquête ohez les écolieps fpançais en 1963
ohiffpait l'incidence des capdiopathies phumatismales à 1,74 0100.
Dans ces pays développés des zones tempépées, la péPiode de ppédilection
du phumatisme aPtiouLaipe aigu se situe entpe 6 et 16 ans et les oaPdiopa-
thies séquellaipes appaPaissent plus tapdivement, avec souvent un décalage
de plusieups années paP pappopt aux ppemièpes poussées de R.A.A. Il s'U
ajoute que oes pays ont, depuis un ceptain nombpe d'années pésolu le ppo-
blème du phumatisme aPtioulaire aigu et des cardiopathies rhumatismales.
il ce titpeil faut signa lep la fopte prévalence des formes précocee (sujets
de moins de dix ans) des caPdiopathies phumatismales en milieu tpopioal
5~71 % des oas en AfPique du Sud en 1946 (17) 10,68 au Sénégal en 1968,
9,89 % dans notpe étude, en pegaPd d'une prévalenoe de 0 % à 1,02 %aux
U.S.A.
Comme paptout ailleups nous petpouvons la classique pPédominanoe
du sexe féminin en matièpe de oaPdiopathies phumatismales. Dans notpe étude
.../ ...

---

- 165 -
tes femmes représentent 61;, 39 % dee cas. La prédominance du sexe f(minin
.se retrouve dans toutes les tranches d'âge avec des pics beaucoup plue
élevée durant la période de pleine activité
génital-e. Diverses hypothèses
mt été soulevées pour expliquer cette prédominance fémim:ne. Parmi el.Lee;
nous retenons cel.le de BRAY et GOLD que citent M. SANKALE et P. K.OATE :
.'La cause de cette prépondérance du sexe fêmim:n se trouverait dans 7-' ins-
tabilité du système pituitaro-surrénalien de la femme durant la période
de pleine activité génitale".
1. Sur la prévalence
Il est bien établi désormais que la pauvreté~ la promiscuité~
l'entassement~ les conditions d'hygiène défectueuses, sont autant de fac-
teurs p~disposant8. Dans notre série, plus de 50 % des patients viennent
des zones rurales de l'arrière pays ou des quartiers peu urbanisés de la
banlieu dakaroise. Du reste,! ce n'est pas un hasard si les pays sous
développés présentent à l'heure actuell~ les plus grosses statistiques en
matière de cardiopathies rhumatismales.
Le rapport du comité d'experts de l'OMS réunis en 1966 soulignait
à son tour les liens existant entre le R.A.A. et ses eéquel/lee d'une part.,
les conditions d'existence défavorables et notamment la vie dans les loge-
ments surpeuplés et de mauvaise qualité o~ l'infection streptococcique
se propage facilement d'autre part~ et astimait que : "la baisse du taux
de mortalité attribuable à cette cause dans bien des pays économiquement
.../ ...

---

- 166 -
1éveloppés est restée pendant plusieurs années en corréZation étroite
:.:vec l'cunélioration du niveau de vie". Ces faits sont beaucoup plus en
rapport: avec la réalité que la thèse de A. MOKRANI (249) qui tirouue pro-·
pOT'tionneUement pLus de rhumatisCMts chez Z.es sujets aisés que chez les
D();UVres.
2. Sur la gravité
L'absence d'une thérapeutique précoce et énergique, la coexis-
tence de certains facteurs tels les parasitoses, la malnutrition qui fra-
gilisent le terrain sont plus fréquemment rencontrées dans Les classes
sociales peu aisées.
G. ABLARD et A. LARCAN (3) évoquent le rôle quasi certain du
cLimat dans la gen~se des cardiopathies rhumatismales. Ils citent même des
cas typiques de rhumatisme survenu après un bain froid, un séjour sous la
pluie, une nuit de garde, un repos sur La terre humide. Ils prétendent
aussi, avec ANDRIEUX, KELOClf et ANGLADE que certaines professions seraient
de ce fait plus exposées : cochers, forgerons, coureurs cyclistes, facteurs,
vendeurs forains, soldats en manoeuvre. Ainsi, la théorie selon laquelle,
Le rhumatisme articuLaire aigu et les cardiopathies rhumatismales ne eévis-
eaient
que dans les pays tempérés, a été pendant longtemps tenue comme
une règle d'or en La mati~re. Ceci a même poussé certains auteurs à pro-
poser, dans un but thérapeutique, le transfert des rhumatisante en zone
.../ ...

---

- 167 -
tropicale (124). Cette notion est aicjourd 'hui battue en brèche pal' tous
les travaux fœz:ts en zone tropicale. Dans notre étude nous Yi 'avons re ~
trouvé aucune correlation entre la fréquence des cardiopathies rhwnatis·
males et le climat.
D) Au plan des caractères cz.ïniques
Il peut paraitre hasardeux de vouloir parler de cardiopathies
rhumatismales sans parler du rhumatisme articulaire aigu d'une mani~re génA-
rale. Ce qu'il ne faut pas perdre de vue c'est que la premi~re affection
n'est qu'une des multiples facettes de la seconde. La première loi de
J.B. BOUILLAUD stipulait que "dans le rhumatisme articulaire aigu violent
généralisé la co!ncidence d'une endocardite, d'une péricardite ou d'une
endopétrioardi.t:e est la règle, la loi; la non ooîncidence l'exception".
Cette loi n'a rien perdu de sa valeur, toutefois la seconde loi de co!n-
cidence de J.B. BOUILLAUD est fausse. L'atteinte cardiaque est possible
surtout à L'heure actuelle "dans le rhumatrieme articulaire aigu, léger,
partiel, apytétique" forrme sans doute la plus fréquente.
Dans une étude récente faite à Dakar et portant sur 1 111 dossiers
de rhumatisants seuls 26 cas de rhumatisme articulaire aigu ont été retrou~
vés (186). Cela ne signifie en aucune façon que le R.A.A. soit une affec-
tion rare dans nos régions, bien au. contraire. Le nombre réduit de Lits
d'hopital disponibles conduit à n'hospitaliser que les cas graves, poly-
arthralgiques fluxionnaires, franchement fébriles. Les formes frustes,
.../ ...

---

- 168 -
lie loin Lee pl-ue nombreuseE?,passent ùnaperçuee ou sont traib_~es dans les
services de pédiatrie ou les dispensaires. Ces formes sont d'autant plus
dangereuses qu'eUes sont douées du même potentiel évolutif que les formes
graves et peuvent se révéler un jour par une atteinte cardiaque sévère.
/
Enfin ce qu'il ne faut pas oublier aussi, c'est qu'aujourd'hui encore
t)lus qu'hier, le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu est dil:ricile
surtout en zone tropicale, où il est particulièrement fréquent , et ou
des diagnostics différentiels longtemps méconnus posent de nombreux
problèmes.
- Quant à la Chorée, elle est rare, mais existe belle et bien
dans nos pays. Elle s'accompagne parfois d'authentiques cardiopathies.
Les signes cliniques, l'évolution et le pronostic de l'affection sont
identiques aux formes observées en Europe cottme le eoul.iqne E. BEET (18),
GIORDANO et CoU (132).
Il faut signaler enfin, que sous les tropiques certaines mani-
festations cutanées corrune l'erythème marginé et les nodosités sous cuta-
nées, bien qu'elles fassent partie des critères majeurs énoncés par JONES,
sont extremement rares.
- Les cardiopathies rhumatismales :
~natomiquement, la cardite rhumatismale est une pancardite~ clini-
quement elle peut se présenter corrune telle, dans ces formes graves :
cardite rhumatismale évolutive de RIBIERRE et PICHON, rhumatisme cardiaque
.../ ...

---

- 169 -
malin de TROUSSEAU, qui sont du reste, très fréquentes dans nos hôpitaux ;
mais parfois, l'atteinte est localisée à une tunique, plus souvent à
deux tuniques.
L'atteinte myocardique est fréquente, souvent précoce, condition-
nant à bien des égards le pronostic. L'atteinte valvul~ire est plus sévère
et volontiers génératrice de complications. Dans notre étude la rrryocar-
dite apparemment isolée ne représente que 2,68 % des cas, la péricardite
isolée 0,62 % mais l'endomyocardite représente 1 678 dossiers soit 93,79 Z
de nos cas. Au niveau valvulaire~la mitrale est la plus fréquemment
touchée,l 060 cas soit 61,27 %. Les associations polyvalvulaires regrou-
pent 505 cas soit 29,19 %.
Sur le plan évolutif nous avons distingué trois forme~
- Les formes aiguës: 277 cas soit 15,49 % de nos patients. Il
s'agit en général de cardites de première atteinte ou parfois de reprises
évolutives. Ces formes aigues se répartissent comme suit : 11 péricar-
dites isolées, 52 pancardites, 48 m7jocardites apparemment isolée et
166 endomuooardi.tee,
- Les formes subaiguës:
706 cas soit 39,46 % de nos patients.
Il s'agit, soit de malades venant des hôpitaux régionaux, soit d'anciens
malades du Service, correctement traités lors de la première hospitali-
sation, mais qui font des rechutes consécutives à une interruption pré-
matur~e de la chimioprophylaxie. Ces ruptures thérapeutiques s'expliquent
.../ ...

---

~ 170 -
,!xœfois par l'insouciance dee maladee, maie beaucoup plus eouuent , par
leur indigence. Le diagnostic de ces formes subaiguës est parfois diffi-
eile ~ar la clinique est peu évocatrice et les tests biologiques sont en
uénéral dissociés.
- Les formes chroniques : Ce sont les plus nombreuses 808 dos-
siers soit 45~06 % de nos patients. Il s'agit en général de valvulo-
pathies fixées qui comptent souvent dans leurs antécédents plusieurs
hospitalisations. Ces malades ne posent pas de problème d évolut ùvùté mais
beaucoup souvent celui de la décompensation mécanique ou d'un trouble du
~jthme (flutter ou fibrillation auriculaire). Il va sans dire~ que des
lésions polyvalvulaires fixées depuis longtemp8~ une réserve myocardique
fortement entamée par des décompensations itératives~ assombrisse~~
considérablement le pronostic de ces malades. La plupart d'entre eux
sont des invalides~ des candidats réguliers à l'hospitalisation~ si une
complication ne vient les faucher brutalement.
Devant ces cardiopathies chroniques évoluant pour leur propre
compte~ l'origine rhumatismale est bien souvent difficile à préciser.
Les antécédents rhumatismaux sont en général discrets~ voire inexistants~
et même un interrogatoire policier ne permet pas souvent de les retrouver.
En fait ceci n'est pas le propre des cardiaques sénégalais car beaucoup
d'auteurs ont soulevé ce probl~me des antécédents rhumatismaux qui man-
quent souvent chez des malades porteurs de polyvalvulopathies chroniques •
.../ ...

---

- 171 -
2.1. Les troubles du l'''r/Ûzme et de la conduction
Dans notre étude, ils se placent en tête des complications des
cardiopathies rhumatismales aVec~ 879 cas soit 49,13 % de nos 1782 patients et
11,78 % des 6 611 malades hospitalisés dans le service. Dans ce groupe de
troubles du rythme le flutter et la fibrillation auriculaire dominent lar-
gement. Ils initient ou entretiennent les autres complications : embolies
muUip les, de compensations mécaniques.
Elles viennent au deuxième rang des complications ; 523 cas soit
29,23 % de nos dossiers. C'est la voie obligée de toute cardiopathie qui
n'a pas reçu à temps une thérapeutique radicale. Ces malades qui sont au
stade III ou plus souvent IV de la NYHA, sont des candidats réguliers à
l'hospitalisation. Rarement il s'agit d'une première hospitalisation, beau-
coup plus souvent, il s'agit d'anciens malades qui ont arrêté leur trai-
tement soit par indigerwe, soit par ignorance. L'arrêt de toute médication
entraine non seulement la décompensation mais aussi les reprises évolutives.
Sur ce plan, la faute revient presque exclusivement aux malades car le
personnel médical est maintenant bien imprégné du problème et l'on est
loin du temps où, P. MOZZICONNACI (200) disait "Il n'est pas encore entré
dans les réflexes même en présence d'une cardite rhumatismale de continuer
l'administration de pénicilline comme on continue au diabétique son insuline"•
.../ ...

---

- 172 -
Des épisodes aigues d'insuffisance venta-ioulœire qauche avec
oedème aigu du poumon ont été signalés che? 23 de nos patients. Il est
Jvident que ces accidents sont beaucoup plus fraéquents chez Zes malades
anbulatioùree, Le bon suivi des malades hoepi.tal.ieée, le nuneinq dont ils
sont l'objet tend à évitera la sUY'Venue de ces accidents parao~Jstiques.
2.3. La graeffe bactéraienne
Nous avons enraegistraé 15 cas d'endocaradites d'Oslera. La praésence
des graeffes bactéraiennes a fait l'objet d'études dans diveras pays afPicains.
Au Sénégal :
En 1955 : M. G.ŒON dans une thèse ùnetrirée para l'école dakaroiee;
faisait mention de 2 cas d'endocaradites infectieuses sura 132 cas d'affec-
tions caY'dio-vasculairae soit un taux de fraéquence de 1~5 %.
En 1959 : P. KOATE et Coll. relèvent 5 cas d'endocaradites infec-
tieuses sura une séPie de 30? cas de caradiopathies soit un taux de 1:62 %.
En 1975 : P. KOATE et Coll. font état de 15 cas d 'endooarditiee
infectieuses dont 12 cas avaient fait l'objet d'une véraification anatomique.
Plus raécemment au 1era Congraès de la Société Panaf~~caine de
Oardiol.oqie de 1983 P. KOATE et CoU. ont: fait état de 26 cas d'endocardites
infectieuses.
•
• • /
• •
0

---

- 173 -
Au Nigéria :
En 1956., E. BEET (18) fait état de 2.. 3 % d'endocardites bacté-
riennes parmi 358 cas de défaillances cardiaques relevés dans les régions
de Kos., Karro et Katsina.
En Ouganda :
K. SOMERS (339) trouve 2.,2 % d'endocardites bactériennes chez les
cardiaques et 3.,2 % d'endocardites sur 875 nécropsies en 12 mois.
• Au Ghana :
En 1961., Binder (30) sur 360 nécropsies mentionne 5.. 6 % d'endo-
cardites. Ces faibles taux de prévalence sous les tropiques semblent être
expliqués par une prospection incomplète ; en effet la majorité des pays
tropicaux concernés sont aussi des pays sous équipés. De plus la multipli-
cité des états infectieux sous les tropiques est telle que l'endocardite
bactérienne ne vient pas facilement à l'esprit. Il faut signaler aussi que.,
les suspicions cliniques sont souvent très fortes mais la confirmation
bactériologique par des h~mocultures fait défaut dans beaucoup de cas.
Sur 26 cas d'endocardite bactérienne.. P. KOATE et CoU n'ont isolé un qexme
que dans 7 cas., les hémocultures sont revenues négatives dans les 19 autres.
Les endocardites à hémoculture négative sont très fréquente en pays tropi-
cal. L'école dakaroise avanceAaux explications à cet état de fait:
1 - La pratique de plus en plus répandue de l'antibiothérapie
quasi systématique., fait que la majorité des malades adressés à l'hôpital
ont déja reçu des doses., souvent importantes de divers antibiotiques.,
.../ ...

---

- 174 -
surtout lorsqu'ils ont été ou restent quelque peu fébriles. On ne se
déc-ide généralement à L 'hospitalisation que devant la non rétrocession
r ipide de t'affection sous l'effet de cette antibiothérapie préliminaire
f cl ' épreuve" .
2 -
Les hémocul.tiuree, surtout répétées à plusieurs repr-ieee chez
le même malade, comme cela est hautement souhaitable en matière d'endocar-
dites infectieuses, apparaissent en pays sous développés, où le nombre des
laboratoires correctement équipés en matériel- et en personnel est souvent
dérisoirement insuffisant, comme une dépense fort lourde, ce qui oblige,
même en milieu hospitalier, à en limiter les demandes.
Cette absence de l'argument bactériologique du diagnostic, jointe
à son corollaire, l'absence d'antibiogramme, contribue à rendre sévère
le pronostic des endocardites en pays sous développés. Dans les cas de
greffe bactérienne à hémoculture négative la recherche de complexes immuns
circulants à un intérêt diagnostique certain (148) :
- Négative : elle pe~et d'éliminer un syndrome infectieux avec
germes circulants (en dehors des maladies reconnues à complexes immuns
circulœlts : certains lupus erythémateux disséminés, érythème noueux,
Zépre, paludisme, glomérulonéphrite post-streptococciques, cancers
viscéraux. . • )
- Positive : elle permet de rattacher une fièvre prolongée chez
un cardiaque à une endocardite bactérienne.
... / ...

---

- 175 -
Sous tpaitement la chute du taux de complexes immuns cipculants est un
indice d'efficacité thépapeutique. A l'invepse l'échec du traitement
ant-ibiot-ique se troduit par une ascension du taux des complexes irrli..une
~ipculants et incite à modifiep le tpaitement.
t.4 Les accidents emboliques
Ils sont tout de même pares" mais il n'en demeupe pas moins vpai.J
qu'ils sont gpaves cap mettant en jeu le pponostic vital dans l'immédiat
ou laissent souvent des séquelles invalidantes. Ces accidents emboliques
sont :
- les embolies pulmonaipes souvent tpompeuses de diagnostic
diffieile" chez ces capdiaques décompensés et alités.
- les embolies cépébpales : 7 cas pesponsables d'une hémiplégie
ou d'une hémipaPésie plus ou moins pégpessives.
- les embolies coponapiennes : 7 cas pesponsables de thpombose
coponaPienne avec infaPctus plus ou moins étendu chez ces sujets pelative-
ment jeunes.
o
• • /
• • •

---

- 176 -
3 .. .Les formes a88oC'iées
Nous avons déjà relaté. dans les f02~es cliniques la fréquence
~t te caractère fortement péjoratif de ces associations. La pathologie
cosmopolite est présente avec la glomérulonéphrite aigue (10 cas)~ l'hy··
pertension artérielle (7 cas)~ la cardiothyreose (7 cas). Nous ne nous
2tarderons pas la dessus. Nous insisterons plutôt sur l'association car-
diopathie rhumatismale et grossesse que nous avons rencontré chez 35 de
nos patientes. Bien que l'état de grossesse ne soit pas considéré comme
une maladie son association avec une cardiopathie pose des problèmes.
Il nous a été difficile de garder le contact avec ces malades
pendant toute la grossesse. Les résultats connus de ces grossesses sont :
• 13 grossesses menées à terme. Accouchement d'un enfant vivant
6 placentas praevias
· 12 avortements
1 mort né
• 1 accouchement prématuré
Durant ces grossesses, nous n'avons pas eu à pOser
l'indication d'un avor-
tement thérapeutique devant des signes d'intolérance. A ce titre, il faut
signaler le cas de Mme G.D. porteuse d'une valve de Starr mitrale depuis
1966, et qui a mené à terme 7 grossesses entre 1970 et 1978. Un seul de
8es enfants est décéd~ mais à l'âge d'un an, des suites d'une gastro entérite •
.../ ...

---

- 177 -
Il faut remarquer enfin que les grossesses menées à terme l'ont
~cé souvent au prix de séjours prolongés à l'hôpital surtout en fin de
gestation et dans le post partum i","lédiat.
Malgré les améliorations apportées au pponostic de la grossesse
de la femme cardiaque ~ un certain nombre de risques qu'il ne fout pas
méconnaitre persistent :
• Insuffisance cardiaque : Elle peut revêtir toutes les formes.
c'est la complication la plus fréquemment rencontrée .
• Embolie pulmonaire : Beaucoup plus fréquente chez la femme car-
diaque que chez la femme saine. Peut s'obsewer à tout moment de la gros-
sesse mais plus particulièrement vers la fin de la gestation et dans le
post paPtum~favorisée par la stase sanguine au niveau des membres inférieurs
et l' hypercoagu labù lité gravidique.
- Endocardite bactérienne: c'est une complication du post-partum
affectant le plus souvent les insuffisances valvulaires.
- Au plan des atteintes valvulaires 3
Le rétrécissement mitral pur ou associé à d'autres lésions val-
vulaires représente la majoPité des cc~diopathies obsewées pendant la
grossesse : 2/3 à 3/4 des cas en Afrique. Il y a 20 ans environ les mêmes
chiffres étaient retrouvés en Europe et en Amérique du Nord. A l'heure
actuelle~ dans ces pays~ le taux est beaucoup plus bas~ 46 % dans une
.. .1. . .

---

- 178 -
:tude de R. TAURELLE (354) et se réduit à 2 cas pour 53 cardiopa.thie;;
dans une étude plus récente de la région l.i.l.loiee (149). Le x-ieque majeu»
d~ C8S sténoses mitrales est la survenue d'épisodes oedémateux 2)ulmonQi~es
d'effort ou spontanés, voire d'insuffisance cardiaque droite. La grossesse
.eut: êt.re aussi l'occasion ci'un passage en arythmie comp Lèt:e par fibri l-
Lat-ion auriculaire si fréquente chez nos malades, ou être émaùl.lée d'une
embolie systémique ou pulmonaire.
La date de survenue de ces accidents évolutifs se situe vers le
troisiè~ mois
parfois plus tard
jusque dans les suites de couches.
J
J
- L'insuffisance mitrale pure bien que plus rare que le Pétré-
eieeement: mitral (160 cas dans notre étude) expose aux mêmes, aociâente que
la sténose. En revanche elle expose beaucoup plus à l'endocardite du post
partum.
- La maladie mitrale est en général mieux tolérée que les vices
valvulaires purs mais expose aux mêmes types d'accidents.
- L'insuffisance aortique mieux tolérée que les valvulopathies
mitrales expose tout de même au risque d'endocardite
d'insufyisance ven-
J
triculaire gauche et d'angor fonctionnel.
- Les polyvalvulopathies mitro-aortiques associent les risques
des deux pathologies et rendent la poursuite de la grossesse aléatoire
quand les 2 vices valvulaires sont marqués.

---

- 17.9 -
La grossesse chez r.os cardiaques est donc W1G grossesse à risque~
(~ cause des notrbreueee comp l.ioatione qui risquent ci' émaùUer son cours~
et du defaut d'une bonne surveillance cardio obstétricale. Certaines de nos
nal.adee qui arrivent dans le' service dans un état fonctionne Z. trrèe avancé
telaeee III ou IV de la NYBA) posent des problèmes" ca.!' nous n/ aoone pas
J'antenne de chirurgie cardio-vasculaire fonctionnelle" et le traitement
médicamenteux prescrit, diurétique en particulier n'est pas sans risque
pour le foetus.
Ainsi donc nous sommes souvent devant un dilemme, assurer à ces
femmes un certain norribre de maternités d'une par~ et d'autre part ~viter
que ces grossesses ne compliquent l'évolution de la cardiopathie. En tout
cas, le principe qui veut ~ue la famille du cardiaque, ne soit ni trop rapi-
dement ni trop tardivement consituéedoit être respecté".
A côté de ces associations cosmopolites, nous retrouvons des
associations zonales liées à l'écologie tropicale et au sous développement:
- coeur rhumatismal et anémies parasitaire s
- coeur rhumatismal et d.répanocytose
- coeur rhumatismal et paludisme
a) Coeur rhumatismal et anémies
Les anémies occupent le premier rang des associations morbides
avec 62 cas. La plupart d'entre elles sont d'7rigine parasitaire: palu-
disme, helminthiases etc•.• tr'cueree étiologies sont rebrouuéee parfois:
... / ...

---

- 180 -
- HémogLobinopathie (drépano~ytose 20 ~as)
- Enzymopathie comne Le dé fi cit en G6 PD .. un (Jas
- anémies nutx-i.t-ionnel.les chee Les enfant-e et: Les femmes .eux-tout;
- anémies par spoliation sanguine .. ménometvorraqiee , ((CCCU-
chementie ou auoiri.emenbe hémorragiques chez les cardiaques
en a~tivité génitaLe.
Ainsi don~ L'é~oLogie tropi~aLe avec son ~ontext de parasitoses,
Le sous-déveLoppement aVe~ son ~ortège de ~arences nutritionneLLes favo-
risent Largement La survenue de ces anémies. IL va sans dire que L'évoLu-
ti~rhumatismaLe amène déjà un certain degré d'anémie. L'intrication de
ces divers fa~teurs expLiquent La sévérité des anémies constituées, très
souvent inférieures à :3 mùll.ione , parfois même inférieures à un mùl.l.ion,
b) Coeur rhumatismaL et sickLanémie
M. SANKALE et ColL (318) en 1967, puis P. KOATE et ColL en 1973
rapportent déjà La difficuLté du diagnostic différentieL de cette aSBO-
~iation. En effet Le ~oeur sickLanémique peut simuLer à s'y méprendre une
cardite rhumatismaLe c/est Le Lieu d'insister sur Les simiLitudes qui
peuvent exister entre Les manifestations aUBsi bien aigues que chroniques
du rhumatisme articuLaire aigu et de La drépanocytose. Outre La communauté
des signes osseux ou ostéoarticuLaires, de La fièvre, des souffLes car-
diaques, iL faut retenir que L'aLLongement de L'espace PR se veit dans Les
deux maLadies et que L'hémogLobinopathie faciLitant Les infections, iL
n'est pas rare d'avoir un taux d'ASLO éLevé dans La drépanocytose (221) •
.../ ...

---

- 181 -
Certains auteurs (45) ont même signalé l'association d'un rhumatisme cardiaque
et: d'une double hémoglobinopathie SC compliquant encore plus le problème.
Dans notre étude nous avons dénombré 20 C0:8 : 4 homozygotes SS et
lô hétérozygotes AS. Nous verrons plus loin en quoi l'étude échocardiogra-
phique peut nous aider à résoudre le prob Lème diagnostique que poee cette
-ieeoci.ation coeur rhumatismal et eioklanémie .
Le traitement de cette association est parfois délicat. Les résul-
tats peuvent paraitre parfois insolites~ car souvent~ on assiste à une per-
sistance ou à une réapparition des douleurs osseuses ou des crises d'anémie
malgré la disparition de signes biologiques d'évolutivité rhumatismale sous
l'action de l' antibio-cortico-sa Licy Lothératrie ;
c) Coeur rhumatismal et paludisme
C'est une association que nous aVons retrouvée chez 42 de nos
patients et qui du reste est assez fréquente dans les pays tropicaux. Qu'il
s'agisse~
d'un paludisme de primo invasion~ ou d'un paludisme de révivis-
cence l'association peut être grave et d'emblée mettre en jeu le pronostic
vital~ témoin le cas de forme septicémique et mortelle de paludisme aigu
intercurrent à plasmodium falciparum sur une endomyocardite rhumatismale
qui rapportent M. SANKALE.. P. KOATE et CoU (320).
Si l'étude des formes associées est intéressante c'est assurément
parce qu' e ZZt8 posent trois prob Lèmee :
.../ ...

---

- 182 -
- un problème diagnostique : il est souvent ardu très d1:fficile
à réeoudre-
- un problème pronostique : l'affection i.ntercurrente modi.rie
constamment le terrain et par conséquent le génie évolutif de la carèio-
p~thie rhumatismale. Les associations morbiJes sont très Bouvent psjora-
tives et grèvent lourdement le pronoetio à plus ou moins brève
échéance,
- Un problème thérapeutique: Devant l'imbrication des affections~
il serait vraiment hasardeux et téméraire de vouloir dissocier le trai-
tement des deux affections. Le problème thérapeutique est souvent ardu
mais auaune erreur n 'est permiee, chez ces grands malades, débilités par
une cardiopathie rhumatismale chronique. Leur état général souvent nédiocre
nécessite des schémas thérapeutiques bien adaptés et exécutés avec beaucoup
de rigueur.

---

- 183 -
E) Au pLan paraclinique
Il n'y a pas de signe biologique spécifique de la maladie de Boui-l-laud,
Les tests que l'on utrùl.iee, ont pour but de mettre en évidenoe , soit l'état
inf1ammatoi~e asp~ciJ~qu~, soit l'infection streptococcique qui en est la cause.
Ces signes sont importants parce qu'ils guident le diagnostic et permettent
d/identifier les différentes [ormee cl.iniquee et de suivre l'évolution de la
maladie.
Nous n'insisterons pas sur les signes biologiques d'inf1ammation
générale qui sont présents et concordants dans les [armee aiçuëe, dissociés
dans les [ozmee eubaiçuëe et absents dans les formes chroniques de la maladie
de Bouùl.laud,
Nous insisterons surtout sur les tests eemù-epéoif'iquee et partrioù-
l.ièrement. SUT' les ASLO. En effet, depuis les travaux de STOLLEPJlIJ.N en 1965, on
considère la notion d'infection streptococcique comme un élément indispensable
du diagnostic. Il semble d'ai Tleure que la maladie rhumatismale ne puisse appa-
raùbre qu'après plusieurs pharyngites etireptioooooiquce et l'on ne saurait porte» .
,
'<,
le diagnostic de RAA si la sérologie streptococcique est et d~meUT'e négative
(153). Dans ce context, les ASLO prennent une importance particulière. Les
recherches effectuées chez le sujet eœin, n'ont pas permis d'aboutir à un accord
complet sur les chiffres qu'il convient de considérer comme nomaux : 100 unités
pOUT' TODD, 125 pour GREEN que citent R. DEBRE~ C. ATT/iL et col.l: (72)~ H. SARR,lT
(322) reeonnai t: un taux de 300 unités comme éta:nt normale chez l'enfant.
D
• • /
• • •

---

- 184 -
Bien que le baux d' ASLO qui doit être coneiâéré C07711"1e normal soit
empirique, nous avons considéré dans not.re étude et cela en accord avec pl.u-
sieurs auteurs (16), (72) que le taux normal est inférieur à 200 unités.
L'interprétation des résultats du dosage des ASLO doit tieni» compte
d'un certain nombre de données
- 20 % des sujets sains ont un taux d'ASLO supérieur à 200 unités
et 10 % supérieur à 300.-
- Des taux d'ASLO sont trouvés élevés dans certaines maladies autres
qu'une streptococcie.
- Inversement, dans 20 cl 25 % des cas, une infection streptoaoccique
authentique peut ne pas déterminer d'élevation des ASLO (153).
Tout ceci fait qu'il est nécessaire de faire un dosage des ASW
associé avec celui des autres anticorps etœeptoooooiquee, En dosant ASLO,
antistreptohyaluronidase, antist~ptokinase lYaffection pourra être affi~é
dans 95 %des aas. Cependant ce que l'on gagne en sensibilité on le perd en
spécificité.
Le prélèvement de gorge : La recherche du streptocoque Beta hémoly-
tique du groupe A n'a pour le praticien qu'un intérêt modéré, car el/le nécessi-
te pour être fiable, une technique impeccable, rarement »éalieéëdane les condi-
tions habituelles. Ie résultat du prélèvement peut être négatif car le germe res-
ponsable de la crise peut avoir dùepamc de la gorge,ou, au ecntirai.re un germe
... / ...

---

- 185 -
peut être mis en évidenoe chJZ des porteurs sains (259). A ce rropos~ une
enquête faite par ARMENGAUD at CoU (~) a isolé de la gor{j<J de 117 mal-idee,
d.mi: certaine hébergeaient plusieurs vax-iétée, 139 streptocoques. /.u t~/~ -aqe
seuls 3 streptocoques il ont été isolés. Cet-tic cone tatabion tient à montrer que
la streptocoque bêta hémo lytique du groupe .'1 est un hôte exceptsionne L du rl.,:-·
nophaxnmx des dakaroùe, Ce résultat cpparcnmcni: surprenant: aV.lit pouceé M.C.
lvfARA (228) ~ étudiant les mxl-zdiee eta-eptoeoeeiquee ..m A.frique Ne ire Occidentale,
à se demander s'il n'existait pas une autre porte d'entr~c, cutanJe notamment~
aboutissant aux mêmes oomplioaticns allergiques que celles observées dans le
oas d'angine à streptoooque ~ hémolytique. Toutefois Bes résultats n'étaient
pas ooncluants.
2 - La Ra.dioloaie
.,
Standard
EUe guide le diagnostic mais permet cueei. de suivre L 'ëoolutsion de
la dilatation des cavités oardiaquce et le retentissement pulmonaire de la oar-
diopatbie, Si l tauecul.tat-ion fournit tes éléments pr-incipaux du diagnostic~ 1~
pronostic immédia.t et lointain de la cardite se fonde essentiellement SUT l'ap-
préeiatdon du volume cardiaque. Ce volume est côté de Vo à V4 dans l t ëcbel.le de
SCHWEDEL~ d'après la meSUl'13 radiologique du rapport cardiothoracique. On peut
ainsi opposer deux groupes : le premier avec coeu~ nor.mal ou peu augmenté~ le
deuœiëme avec aardiomâqal/ie certaine V2 à V4 avec rapport: cardiothoracique
supérieur à 55 % (154). Evidemment, il importe de ciBterminer dans cette cardio~
mëaatie, le rôle reepectrùvement: joué par l'hypertrophie dilata-tion des diffé-
rentes cavités grâce à l'étude des pr-incùpal.ee ùncidenoee vadioloqiquee, et Ci
la confrontation avec les donnéee de l tëleotxooardioqramno et de l t éohocardio-
.../ ...

---

- 186 -
graphie. Une fois écarté
un éventuel épanchement péi-icardique.s on peut con--
sidérer que la cardioméqal-ie est l'apanage des .fermes eévèreo; Conme nous
l'avons obse1"1Jéedans un grand nombre de cas.) ce sont Le» formes <::lVec gros
coeur persistant qui rechutent et récidivent él.ectrivement., chaeune de ces
rechutes ou récidives comportant le risque de voir s'aggra:ver la condition
cardiaque antérieure.
Elle donne des éléments de valeur pour le diagnostic et la surveiL-
lance de l'évolution des cardiopathies rhumatismales.
- Les troubles du rythme, surtout à l'étage auriculaire, sont les
plus fréquerrrnent rencontrés. Le rétrécissement mitral rhumatismal est la pre-
miëre cause de troubles du rythme auriculaire en général ct: de la fibrillation
auriculaire en particulier. Ccci explique aussi la prédominance de la fibril-
lation chez le sujet jeune.
Le rétrécissement mitral est retrouvé chez un tiers des sujets en 1
fibrillation auriculaire et un mitral sur deux court le risque d'une fibril-
îation auriculaire au cours de son existence.
- Pour les atteintes aortiques, la fibrillation auriculaire est plus
rare et plus tardive, survenant habituellement à la diff6rence dee mitraux,
au stade de décompensation cardiaque confirmée, sur de très gros ventricules
gauches, et représente ainsi, un élément de facheux pronostic.
•
III
•
/
• • •

---

- 18? ~
- A côté de ces val.vulopatbiee mitralee et mi.tro-aort.iquee il, { .iut
eiçmale» Ze rôle que jouent Lee péricardites aigues rhumatriemalee dme Z'écl.o-
$ion do ces fibri.ZZations auricuZaires.
- Les tiroublee de Za. conductdon aur-icul-o-ventzrieul.aia-e ont: été::1usci
retrouvés dans notre étude. L "al/lonqement: du PR est une anOT:1?,Z'{a fréquente que
cardiopatihiee
Z'on rencontre dans 30 à 40 % des
.
rhumat-iemalee • Nais. -n ?eutlusS1~
rencontrer un al.lonqement: de PR che:'. 2 à 5 % des enfants normaux, au coure dee
maladies infectieuses, des cardiopathies conqéni talee et des myocardiopathi,.es.
Aussi, est-iZ important de rapporter Z'espace PR des enfants suspects de r'h:tbna-
tisme cardiaque à
Z'espace PR de Z'enfant normal, donné par Lee tablee
afin d'obtenir Z'indice de MIROWSKI. Tout indice supérieur à un est eoneidézré
comme pathoZogique.
Les bl.oce aur-ioul.o-uentx-ioulœivae compl-ete sont rares : 2 cas. dante
notre étude, soit 0,11 % de nos cardiopathies rhumabi emalee , éi.l-leure on trow'lJe
1 cas SUT' 5 000 aas de RAA dans l-a statistique de NOUAILLES et FIDELLE que
citent M. RIBIERRE (304). Ces bZocs auriculo_ventricuZaires peuvent s'accom-
pagner d'une symptomatologie de STOKES-ADrtMS au point de nécessiter Za pau8~
d'un pace-maker aomme ceZa a été le cas chez Z'un de nos malades.
Des bZocs paroxystiques, exceptionneZs, sont néanmoins susceptibZes
d'inaugurer Le début de l.a maladie par une [orme syncopale ( l l S};
Ainsi donc Z'éZectrocardiogramme à une vaZeur capitaZe pour Ze
diagnostic de La cardite aigue, mais cette valeur n'est pas abeol.ue , En effet,
. ~ .1.. 0

---

- 188 -
etes péx-ioardi tee et des myccard1:tes conf'ùrméee n'ont parfois pas de txnduotdon
électrique. De plus les modifications électriques peuvent être très transitoires
J'où la nécessité absolue de répéter les examens.
Née aprèe la seconde (JUerre mondiale l' éohooardioqraphie Cl connu un
Y"lpi3e développement. EUe est très vite sortie des secrets Lcboratc ivee Jo;
recherche epéeial.ieée pour gagner rapi-dement: la confiance Je tous les cardiol.oquee,
Au fil des années~ on a approfondi la connaissance et le maniement des ultra-sons~
des appareils de plus en plus fiables et de plus en plus sophistiqués ont été
fabT'iqués J de telle
sorte qu'à l'heure actuelle~ aucune structuren'échappe à
avons
l'examen échocardiographique. C'est ainsi que nous/appliqué cette nouvelle tech-
nique d'examen à l'étude de nos 104 malades atteints de cardiopathies rhumatismales.
a) Echocardiographie tians les valvulopathies mitrales
La valve mitrale est sans aucun doute la structure cardiaque la. plus
étudiée à l'échocardiographie. Nos recherches bibliographiques nous ont permis de
colliger plus de 150 travaux relatifs à cette valvc J sur l(~uelleJ tout semble
avoir été dit J mais qui soulève encore des controverses.
1°/- Le rétrécissement mitral
Dans notre étude nous avons colligé ciJ~ cas de sténose
mitrale
pure que nous avons réeuméê dans le tableau XIV.
Le dùumoet-ic éohccardio-
f
• 00/•••

---

-
189.-:-
çraplrique de sténose mi trale , a
té pesé pour l.t première fois par I. DDLER ::;n
é
1957 (96). C'est
â'ai l.leure d lui que ncue empruntons la définition échccardùo-
;;raphique : "Dans La etëncee mi tral.e, l'aspect du. tracé ~ la qrœnde valve est
tictal.ement: différent: la composante rapile EF' on prcticdiaetiol.e est absente.
Le peint E quù marque L 'n"rrêt brutal de l'ouverture de la grande: valve est
synchrone du claquement d'ouverture. A partri» de E" le tract; mai-que une lente
décroieeanoe allant en général jusqu'au point iL L'onde A est habi tuel.lemeni:
petite"•
Dans une
tudc magistrale I. EDLER (96) monbrera par la suite l'in-
é
térêt de Z'anaZyse de la pente diastolique du feuillet antérieur de la mitrale
pour évaluer le deqré de sténose. Il démontire que l-: pente EF est très diminuée;
et il existe en dehors des furmes oalcif'iëee une corrélation inverse entre la
pente EF et la sévérité de la sténose mitrale. I. ELDER rapporte les corréla-
tians suivantes sur 78 stén0ses mitrales nùn calaifié:es opérées.
Tableau fi XXXIII: Relation entre pente EF et sévérité de la sténose mùtxal;«
selon I. EDLER (96)
Surface de l'
"f'
OP'[,
-z,ce mi tval. en
Nombre d3 patients
Pente E'F en mm/s
cm2
<
0~8 cm2
7
6 -
11
,..
0,,8 - 1" 2
37
0
- 22
1~ :3 - 1,,8
21
15 --
26
_.
1,,9 - 2,,3
10
16
30
:t
2, :3
3
24 -
31
.../ ...

---

- 190 -
De même A. GUSTAFSON (144) sur ?1 sténoses mitralee retrouve une
corrélation significative entre la pente EF et l'orifice mitral apprécié par
le chirurgien.
Ces ȑeul. tats recoupent ceux Je
FEIrJENBAUM pour qui 2.7 cente EP
permet d'~valuer la sévérité des sténoses mitrales selon l'écheU",- suivJ.nte
Pas de RM
EF> 35 mm/a
RM léger
EF = 25 à 3lJ m171/s
RM significatif
EF = 15 à 15 mm/s
RM serré
EF <'15 mn/e
Peur certains auteurs (17) il faut que la pente EF dépasse 60 mm/s
pour éliminer formellement un R.M.
Le problème de cette pente EF~ et de sa valeur prédictive quant à
la sévérité du ré tréoieeement: mi tiral., mérite d'être repensé. En effet~ à la
lumière des publications récentes~ on s'est aperçu que la réduction ck la
vitesse de fermeture diastolique n'est pas une découverte spécifique au
rétrécissement mitral et qu'il existe une mr:ruvaise corrélation entre la pente
EF et la sév~rité du RM (64~ 107~ 217~ 261~ 303~ 321~ 407). Cette pente EF
dépend de plusieurs facteurs: état de l'appareil val.uul-aire , débit cardiaque,
rapidité de la diminution du gradient transmitral (303). L'équation EF =
surface mitrale est fausse car les rel.atrione énoncées plus mut ne sont pas
valables pour les sténoses calcifiées. La médiocre corrélation entre la
pente diastolique et le degré du rétrécissement mitral est si -impovtani:e que
la plupart des échocardiographistes n'utilisent plus cette mesure peur quan-
tifier l'importance de l'obstruction. Chez un de nos malades la pente EF
mesurait 48 nm/e et pourtant les signes cliniques de RH étaient patents •
. . . 1. . .

---

- 191 -
Il faut toutefois insister
sur le fait que la pente EF garde
3
tiout: de même une certaine üal.eur, eux-tout: pour suivre un individu donné.
Un autre élément tiré de l éohooardioqraphie
utile au diagnostic
ï
TI.13
du rétrécissement mitval., est le mouvement paradoxal: de La petite value,
qui devient paral.lè le à la gT'cnde valve mitrale (105
107
205). Nru»
3
3
l'avons noté chez trois de nos malades. Pendant Lonqtempe , ce mouucment:
paradoxal était un élément de base du diagnostic différentiel ent.re, le
rétrécissement mi tral: et les autres affections s'accompagnant J'une diminu-
tion de la pente EF (93
214
215
236). Actuellement cette notion doit
3
3
3
être »ëvieëe, car le mouvement paradoxal: de la pe bi te valve manque dans
10 % des sténoses mitrales (66
111
126
306). On doit insister sur le
3
3
3
fait que, tous les malades porteurs d'un rétrécissement mitral n'ont pus
nécessairement un déplacement antérieur de la valve postérieure (107).
La mobilité valvulaire est estimée par l'~Jlitude d'excursion
mitrale. Si les valves sont caleif'iéee, l tampl.i.tuda est diminuée de façon
appréciable avec des chiffres inférieurs à 15 mm (277). Chez nos malades
el.le est inférieure ou égale à 15 mm dans tous les cas. Toutef'oi» il faut
garder à l'esprit que l'amplitude est peu modifiée même en cas de etiénoee
très serrée si les valves ne sont pas calcifiées. Sur 78 malades I. EDLER
trcuve 69 fois des amplitudes comprises entre 20 et 30 mm.
- Un autre élément de diagnostic du W4 à l'êchocardiogrG.?hie TM
est l'épaississement des valves. Une valve souple non calcifiée s'exprime
par un écho unique; une valve épaissie
non ou peu cGlcifiée s'exprime
3
par des échos paxal.lèl.ee, Lùnéaùree, non Jùsionnés; une valve calcifiée
s'exprime par un écho unique massif de plusieurs millimètres d'épaisseur.

---

- 192 -
Chez nos malades des calcifications ont été notées. Elles intéres-
sent soit toutes les structures de la valvule soit une partie seulement de
l'appareil valvulaire. L'appréciation du degré de calcification des valvules
est en partie subjective car; dépendant pour une grande part, du caractère mi-
nutdeux de l'enregistrement et de l'expérience de l t ëchooardioqrcphiete,
Il faut noter enfin qu'il existe des signes indirect, de eténoee
mitrale: dilatation de l'oreillette gauche du ventricule droit, hypertension
artëeie l:le pulmonaire •
La dilatation de l'oreillette gauche a été notée chez deux patients
de notre série. La dilatation de l'oreillette gauche est un signe en faveur du
rétrécissement mitral, mais un mauvais indice de sévérité. En effet, il n'a été
retrouvé aucune corrélation significative entre ce paramètre et les données phono-
oardioçraphiquee ou hémodynamiques. G.D. COPE (64), M. IKAHEMO (167), J.P. LE8BRE
(217). C'est le lieu de signaler aussi que l'écho TM autorise que bien rarement
le diagnostic de thrombose de l'oreillette gauche: une oreillette gauche d'aspect
normal ne pe~t nullement d'éliminer la thrombose. Le diamètre du ventricule
droit et la pente EF de l'artère pulmonaire ne sont modifiés que bien tardivement
au stade d'hypertension ~rtérielle pulmonaire avérée. De plus on connait la valeur
très relative des mesures du ventricule droit largement conditionnées par la posi-
tion du captieu»,
- L'écart intervalvulaire minimal, séparant la grande vr:zlve de la
petite, qu'on a voulu utiliser comme indice de sévérité du rétrécissement mitral
(166) n'a aucune valeur :".11' il varie beaucoup, avec le niveau de coupe du fais-
ceau d'ultrasons, et n'est pas représentatif du diamètre de l'orifice mitral réel.
.../ ...

---

- 193 -
Ainsi de toutes les méthodes paraol/iniquee Lt éohocardioqraririe
apparai t: oonme la plus sensible pour le diagnostic de R.M. : iZ n'y a pas da
sténose mitrale sans altération caractéristique du profil éohocardioqraphdque
de la valve mitrale. Mais si la sensibilité est remarquable~ voisine de 100 %;
La spttcificité l'est moine, et ainsi se pese le problème d'un certain nombre
de diagnostics différentiels.
-,
Tableau XXXIII: Diagnostic différentiel de la etiénoee mitrole
selon J.L. LAURENCEAU et J.G. DUMESNIL (211).
Légende de la table
Diagnostic différentiel de la sténose mitrale
1.
C.I.A.
: Corrmunication interClUl'iculaire
2.
C.I. V.
· Cormrunication intewentriculaire
·
3.
C.O.
· CLaquement d'ouverture
·
4.
F.A.
· Eeui.Tlei: antérieur mitral
·
5.
F.P.
: FeuiUet postérieur mitral
6.
H.T.P.
: Hypertension pu lmonaùre
7.
I.A.
: Insuffisance aortique
8.
I.M.
: Insuffisance mitrale
9.
N.L.
: Normal
10.
O.G.
: OreilLette gauche
11.
S.M.
· Sténose mitrale.
·
. . . 1. . .

---

- 194 •.
Tableau XXXIII-: Diagnostic différentiel de La sténose mitrale
eel.cn a.i: LAURENCEAU et J.G. DUMESNIL (211)
P.4TllOLiJGIES
SIGNES CLINIQUES
SIGNES ECHOCARDIO··
CRITERE Dr: DIFPE-
GRAPHIQUES SUR V.M
RENCE ECHO
I. A.
Roulement
Ralentissement de Za
• FZuttering de
d'Austin FZint
pente EF
mitrale
.:
i
Hyperdynamie VI"
l
·
'..1"
lip.diothYl'~ose
Roulement: de flot
· Pente
lM.
· Signee Je .gu1"'Charqe
,!mZ artériei
âiae to ZiqU.9 gauche
~V
1
1
1
St~nose mitrale
Pente EF ralentie
Onde A
rxome
·
\\
· Masse d'êehoe anor-
é
maux demère Met
dans OG.
;i
,
,
jeur Triatriatum
S~nose mitrale
Pente EF légèrement
.. pp NL
1
raZentie et faible
• Membrane dans OG
ampZitude
i
tA
Roulement Tri
Anomal-ies EF
.Signes de surcharge
2e bruù t pu lmonaire
diastolique droite
.FA NL
~~omyopathies
HTP
Pente EF raZentie
.FP NL
J
·ctives qauohee
B3
.Epaisseur M NL
:<l
t
'wiomyopathies
Pente EF ralentie
• pp NL
~tructives gauches
• Hypertrophie sep tale
t
1
!si Leneieuee
CO ?
Critère de SM
sous valvulaire
SM
Critère de SM
• Signes indirects
maie FP NL
de SM
• • • / .
fl
•

---

- 195 -
Il côté du TM 1,' éohocardioqraphùe bidùneneionne 1, Le est cl' un apport con-
eidêrable en
matière de sténose mitrale; EUe pal/l-ie a.insi à cetrtccinee insuf-
fisances du T.M.
Par La coupe 'lcnqi.tudina le el, le perme t :
d'avoir une vision d'ensembZe de Z'(~pareil vaZvuZaire
- d'évaZuer Zongueur
épaisseur et course maximaZe de Za grande vaLue.
3
Par Za coupe transversale transmitraZe
on appr6cie Za forme de
3
L'orifice mitraZe et on mesure sa surface (13~ 155~ 156~ 260).
D'autres techniques éohocardioqraphùquee sont app Lùquëee à 1,' étude
de la etënoee mitl'aLe.
M. F. SHIU (334) suggère de oalculer un index de fefflleture de La
mitl'aLe pour quantifier Le degré du rétrécissement mitral.,
Beaucoup d'auteurs (l60~ 161~ 162, 181, 182) utiùl.ieent: actuel-lement:
L'échocaPdiographie doppl-er pour une éoaluaiiion qual.i.tatd.ve et quc:ntitative
du rétrécissement mitraL. Pour ces auteurs, Le régime du fZux traversant La
vaLve mùbrale [ournùi: une infol'l1lCltion quantitative en rapport avec Le degr~. di?
La sténose. Le régime eéquentrie 1, du fZux que l'on ta-ouve chez Le sujet norma 1,
est aboli dans Le »etiréoieeemenb mitral, sévère. On constate à La p laoe , un
!Luz lenb, décroissant proçreeeùoement: Lore de La traversée de L'orifice sté-
noeée, Certains auteurs ont réussi à chiffrer Le gradient de pression existant
de part et d'autre de La val-oule s ténoeée ,
.../ ...

---

- 1fi6 -
.linsi donc :
Au plan du diagnostic quald tatd j', l'écho TM permet: tioiciours :.'" dia-
gnostic de sténose mitrale même lorsque les autres méthodes eont: défaillantes :
le phonoeardùoqranme et l touscul.tat-ion peuvent être en défaut dans les }'.'rmes
très calcifiées (145~ 215),J L 'hémodynamique peut rester normal dans Z.)S :t'lm6S
modérées ou à débi.t cardiaque très bas.
Au plan de la sévérité~ même si le ~~ présente des lacunes~ le bidi-
meneionnel., et les autres techniques éehoeardùoqraphiquee le suppléant avanta-
geusement.
2/- L'insuffisanae mitrale
Nous avons eonetaté une insuffisance mitrale rhumatismale chez 7 de
nos malades. Les signes échocardioqrapliiquee ne sont pas très r-ichee ,
- MOT'phologie de la gr'1.nde valve en ohaiee longue
- une amplitude DE dans les limites de la normale
- une pente EP oscillant entre 90 et 129 mm/s
- un prolapsus de la petite valve mitrale dans un aas
- un aertain degré de fibrose des valves~ une hypermnésie franche
septum et de la. paroipostérie7U6 du ventricule gauche.
Dans l'ensemble, les signes constatés sont décevante, aar aucun d'eux
n'est epéoif'ique de l'insuffisance mitrale rhumatismale. Dans cette affection
il e:ciste Bouvent un aertain degré de fibrose et le mOUVement de la valvule est

---

- 197 -
est diminué • C'est ainsi que l.tampl.i.tude du mouvement: de ta qrande oal.oe et
Sc~ pente EF sont rarement plus grandes que la normal-e même en e.zs J'insuffi·-
sance mitrale rhumatismale sévère (308, 399).
Certains auteurs (44) ,:mt voulu poee» le dùiqnastric echocardioqra-
phique d'insuffisance mitrale sur la présence t'l'un .li.ietaeie systoU,!ue entirc
les 2 feui l.lete de la mi tiralc témoin d'une incaraoi té de }onctin11. .lce deux
ual.uee , Théorie séduisante eertiee, maie comportant beaucoup di) f'}~ ';"7citifs
et de faux négatifs. Nous ne l'avons trouvé que chez un de nos sept malades.
Le diagnostic de sévérité de l'insuffisance mi.trale : l'écho TM
permet di ffic:i lemen t d'apprécier l'importance de La fui te mi tira le comme le
montrent les chiffres suivants dûs à B.L. SEGAL (330).
Tableœ~ XXXIV: Diagnostic de sévérité de l'insuffisance mitrale selon
B.L. SEGAL (330).
--
Pente EF
Amp li tude
IM peu sévères
128 - 214 mm/s
22 - 36 mm
IM sévères
l.30 - 250 nm/e
24 - 42
Le di~ao8tic de sévérité est d'œAt~nt plus diffiC1:Ze 1UC l'insuf-
fisance mitrale est modérée ou minime. En cas de fuite importante l'augmentation
du diamètre du ventricule gauche est un bon indice de sévérité.
L'échocardiographie bidimensionnelle peut aider au diagnostic d'insuffisance
mitrale en montrant
L 'absence de coaptation complète des »cl.vee en systole,
mais est incapable de fournir une appréciation quantitative même approchée de
la fuite mitrale (217).
•
• •
/
• •
0

---

- 198 -
De arands espoirs sont mis aujourd'hui sur le couplage écho-'doppler
p~lsé pour la détection et l'appréciation de la sévérité d'une insuffisance
mi trale (2~ 181, 182~ 188~ 244,;, 264., 371). En raison des difficultés rencontrées
en mode .M et bidimensionne L toute contribution que peut apporter l' échocardù0-
graphie doppler est certainement précieuse.
Cas particulier du malade portew' d'un prolapsus de la petite
valve mitrale.
Nous ne l'aurions pas incZu dans notre étude si on ne lui avait pas
trouvé des signes d'évolutivité rhumatismale. La fréquence du prolapsus de la
valve mi trale, 5 à 10 % de la population qénéral-e , fait que son association
avec une cardite rhumatismale est possible. Pareille association a été déjà
décrite par J.S. GOTTDIENER~ L.A. flEINRAUCH et CoU. que cùte E. BRAUNWALD (41).
L'échocardiographie a beaucoup contribué ces dernières années à une
meilleure connaissance de la ballonnisation de la valve mitrale dont le diagnos-
tic est maintenant possible par cette méthode, sans qu'il soit nécessaire de
recourir à l'angiographie ventriculaire pour affirmer le p~lapsus de la vaZve
mitrale dans la cavité auriculaire. Le diagnostic est souvent facile mais il
existe de nombreux faux positifs en T.M.
De nombreux travaux ont été consacrés à cette affection généralement bénigne
mais susceptible cependant de se compliquer (31~ 13Z~ 168~ 169~ 201~ 220) •
•
•
•
/
e
Q
•

---

- 199 -
3 -
La maladie mitrale
------------~-----
Nous l'avons trouvée dans l'étude éohooardioqraphirtue de 18 de nos
104 patients. L'étude échocardiographique de la Inaladi2 mitrale s'est avérée
d1:fficile dans la mesure ou il n'existe pas de signe spécifique de la double
atteinte valvulaire: Le tableau éehocardùoqrapttique 2?,:],~lisé raeecmbl.e ci des
degrés divers les signes de la sténose beŒ~coup plus facilœà reconna~tre~ ct
l8S signes l'insuffisance mitrale beaucoup moins spécifiques. L'échocardiogramme
permet dans une certaine mesure de faire la part de l'insuff1:sance et de la
sténose, car la courbe prend la morphologie de l'affection dominante.
C'est ainsi que d~ns les sténoses sévères avec insuffisance légère,
la morphologie et la vitesse de déplacement sont celles du rétrécissement mitral.
Si la régurgitation domine la sténose, la pente initiale, à partir de l'ouver-
ture de la mitrale, est souvent rapide, avant de se poursuivre par un plateau
plus ou moins descendant, réalisant un aspect en chaise longue.
B.L. SEGAL et Coll. (329) ont démontré que si dans une maladie
mitrale la pente EP est inférieure à 50 mm/s la lésion do~:nante est la sténose.
Si nous appliqUOns
ce résultat
à nos malades nous pouvons dire que la sténose
mitrale prédomine chez 12 de nos malades. Toutefois cette position nous semble
un peu au&~cieuse. M. IKAL~MO (166) ne trouve
aucune reZation entre la pente EP
et la prédominance de la sténose ou de l'insut:fisance. En plus cet~uteur ne
retrouve
aucune corrélation entre l'écart maœùnal: i.nteroalinctaire des feuiUets
mi tœaux et la surface mitrale.
•
0
•
/
• • •

---

- 200 ..
Les calcific'ltions de l.t apparei l. mitral ne sont pas spéc-ifique[) , Lo C>
...··u
modifications des échos (densification) attestent d'a.Uérations ries vrrlves dues
au processus rhumatismal. Hormis le rétiréoieeement: mitral serr( dont l'ùnc-:.ge
cet: évocatrice, U serait difficile devant un éohocardioqramne mitral chez un
ancien rhumatismal d'affirmer :
- un »étiréoieeement: rm:tral en partrùoul.ie», quand i l n'if r: pas ilC
mouvement paradOxal de la petite valve (10 % des sténoses mitrale~)
- une insufffisance mitrale
- une maladie mitrale (308)
Au 'niveau des ca/Ji tés il n'existe très eouuent: que des signes indi-
'\\
recbe , La dilatation de l'oreillette gauche et du ventricule droi t: fait penser
à la sténose mitrale, tandis que toute association d'une dilatation ventri ou
l-aire gauche doùt: faire soupçonner l'existence d'une fuite mitrale conconmi t-«
tante.
b} Echocardiographie dans les valvulcpathies aortiques
Elle est présente chez 4 de nos malades. Les principaux signes écho-
cardiographiques retrouvés sont les suivants :

---

- 201 -
- Absence de ferme~~e diastolique des sigmoides aortiques.
- Dilatation de l~ racine aortique.
- Fluttering de la mitrale dane boue les cas. Un fluttering mitral
et septal dans un cas.
- Une [ermeiure prématurée de la mi tœale dans un cas·
- Une surcharge ventriculaire gauche dans 2 cas.
La présence d'une séparation diastolique d38 échos sigmoides a été
proposée comme témoignage échocardiographique d'une fuite aortique. Nous l'avons
trouvé chez tous nos malades. Malheureusement ce signe n'est pas spécifique,
puisqu'une telle s4paration peut être retrouvée chez des sujets sans régurgi~
tation aortique, vraisemblablement, pour des raisons techniques, liées à la .
largeur du faisceau d'ultrasons ou à la position (lu capteur (4, 5, 204, 3(4).
D'autre part, les sigmoides aortiques peuvent aussi paraùtire normales à l'éttJ.de
échocardiographique malgré l'existence d'une fuite aortique (374). Ceci est lié
au fait que l'écho TM ne visualise habituellement que deux eiqmoîdee sur trois.
Le pr-incipal- signe diagnostique de l'insuffisance aortique est indi-
rect : c'est le flutteI'ing de la mitrale. Ce flutteI'ing est constitué de vibra-
tions diastoliques de haute fréquence intéressant les deux feuillets de la mitra-
le, mais spécialillllment la grande valve au niveau du segment EF. Ce flutteI'ing
est parfois d::fficile à détecter. Si La résolution du système d'enregistrement
est relativement médiocre les vibrations peuvent apparattre sous la forme d'une
tache ou d'un amas d'échos plutôt que sous la forme de fines oscillations (117).
Ceci indique toute la minutie dont on c:oit faire preuve quand on enregistre la
mitrale d'un patient suspect d'insuffisance aortique. Le flutteI'ing de la mitrale
.../ ...

---

·- 202 -
Cl
té déox-i.t: pour l-a première fois
é
par C.R. JO.YNER et Cou. que citent G.D. COPE
et Cou. (65). Sel-on eux ce fl-uttering est dû au jet de réguT'fïitat-ton frappant
t.a grande val-ve mitrale :7U à la turbulence cY',~ée par La rencontre .lu flu.'C de
régurgitation et du flux mitral entrant.
Nous avons retrouvé ce fluttering chez tOU-9 nos 4 malades at-teinte
d'insuffisance aortique puroe. Un seul pr.ésentait à l~ fois un fl~tterinJ' de la
mitrale et du septum intervenrncutaire.
Si autirefoùe, certains auteurs (85"
397) coneidépœient: le fluttering
de la mitrale C011U1le un signe très sensible et sp?:cifique de l'insuffis(J:nce aai-«
tique beaucoup d'auteuros insistent à l'heuroe actuelle suro la possibilit~ d'a~oir
un f7,uttering mitrale dans d'autres affections : CIA~ insuffisance mitrale par
rupture de cordages. Certains auteurs oomme D.J. SKOiiTON et CoU. (338) ont
même décr-it: un f7,utter mi tiral: che... des sujets normaux;
En tout état de cauee,
le fluttering de la mi.tirale demeure un signe
d'une valeuro diagostique puroement qualitative
puisqu'il n'existe pas de rela-
3
tion etr-iate, entre la gravité de la fuite et la présence et l'importance du
fluttering. D'autre part., le fluttePing peut manquer lorsqu'un rétrécissement
mitral provoquant une fibrose très importante de la gra:nde valve, s'associe à
la fuite (215
216, 374).
3
A côtë de la mitral.e, d'autres ebrueturee peuvent vibrer. C'est ainsi
que G.D. COPE et CaU. (65) décriVirent pour La première fois en 1975, le f7,ut-
tering du septum interventriculaire. Pour ces auteure, les iribratrione de haute
.../ ...

---

- 203 -
fréquence du septum interventriculaire, sont »robcbl.emcni: dues l::U .fet de »équr-:
qi tatrion butant sur le septum. Ces »ibratrione ccnmencent: en prtrtodias tol.e, .roant:
l' ouverture de la valve mi tœale et dès Lore, ne sont pas Lùéee au flux mi tval. et,
en effet, peuvent survenir alors que la valvule rrt"; tiral.e est fermée. La préecnce
ac ce fiuttering n'est cer-tainement: pas un cri tière de eévéri: té (Y3 L'insuffioa.nce
e<,'_:Y'tique. Mais le fiuttering eep tal. prend une ùnnootanee capù tial.e âane le dia-
gnostic de l'insuffisance aorbique surtout en cas de rétiréaieeement: nr{tral cal-
cifié associé.
La fermeture pY'ématurée de la mitrale a été Y'etrouvée chez un 'seul (~
nos malades. C'est un critère sensible et spécifique de l'insuffisance aartrique
pure. En 1886, après la description du. roulement qui potrie son nom, AUSTIN FLINT~
posa poUY' la première fois, le problè~e Je la feY'meture pY'ématurée (w la valve
mitY'ale (FPVM) dane les insuffisances aortiques ''ligUés et sévères. Cette FPVM
seY'a. »etirouuée p'lue tard par les éehocardioqrophi-etiee chez des malades ayant une
pression tglédiastoLique du ventricuLe gauche (PTDVG) élevée. Dans une étude poP-
tant SUY' 53 mal-ades E.H. BOTVINICK et Col.l , (36) retrouvent 11 cas de FPVM ;
A. KULAS et coti, (204) SUY' 64.malades re trouvent: 5 cas de FPVM.
La fermetUY'e ~Y'ématur'ée de la valve mitrale s'associe de fa.çon signi-
ficative à une éLévation de la pression télédiastolique àu ventricule gauche et
à une baisse de l'index systolique (89, 90). EUe indique un défaut de compl.ianoe
du ventricule gauche et constitue donc un facteur de mauvais pY'onostic du fait
de l
ëvolutnon vers une défaiUance cardiaque rapide et grave. Toutefois la fep-
ï
meture prématurée de la oalve mi.trale doit être interprété.3 en L'abeence de rétY'é-
oùeeement: mitY'aL (qui élëve La preeeion aux-iculaire gauche) qui La retarde, ou
L'empêche carrément.
... / ...

---

_. 204 -
EUe doit tenir ccmpte aussi de l'existence d'une OX'ythmie 0U de la
prise de vasodilatateurs: nitrite d'ar,7yle U~6).
Le ventricule gauche a aussi c:té étudié avec une qran.le atrtcntrion chez
les malades ayant une insuffisance aortique. L'épaisseur t67.AâiastoUque .iu mur
postérieur n'est pas modifiée dans nos obeevvatrione • La :Hkt'2tirn dO ventricule
gauche est présente chez deux Je nos patients. Pour G. DROBIN8KI et: C'.JU. ({Je)
la dilatation du ventricule gauche apparai.t: précocémcnt , EUe est cbecrvée à un
même degré chez leurs 20 malades. Pour eux le diamètre diastolique du ventricule
gauche présente une assez bonne corrélation (r = 0,61) avec l'imp'Jrtance (:'e la
fuite mesurée à partir des courbes de di.lubion des colorants, au coritavrire de la
durée d'évolution de l'insuffisance aortique qui
~ peu d'influence sur la dila-
y
tation du ventricule gauche.
Il faut aussi noter que les signes de surcharge volumétrique gauche
ne sont pas spécifiques de l'insuffisance aortique car ils sont identiques à
ceux de l'insuffisance mitrale.
Dans le domaine de l'insuffisance aortique l'écho TM garde une place
de ohoùs, en effet, il permet mieux que l'écho 2 D de mettre en évidence le
signe indirect majeur qu 7est le fluttering au niveau de la grande ual.ue mùbrale
(21'1.• 311~ 323). L'imagerie bidimensionneUe permet de retrouver le fluttering
Je la mitrale dans les grosses fuites aortiques mais surtout~ ~e démontrer la
fuite valvulaire par' l'absence de coaptation diastolique des sigmotdes et son
mécanisme.
... / ...

---

- 205 -
ù'éohocardioqraphi:e avec dcpp Ler pul.eé peut aussi êtr,~ uti l.i eée .?our
recherche!' l'insuffisance aortique (107
180). Nal.hcureueemcnb cette technique
3
est parbiel.l.emeni: gênée par le flux diastolique tx-avereani: la vnlvulo rr;itr'ûe~
l»: rendant parfois peu commode pour faire la. di etinction entire le"
.leux »éqùnez
-le fl.u:x:. La fiahilité de cette bechnique est inoonnue~ H. FEINGENBt1Ul.f (107).
Chez notre malade nous avons obtenu des images d.e rétrécissement aor-
tique calcifié avec son aspect ol.aeeique en l'boutonnière': en systole : L 'conpli-
tude de l'ouvertuPe est diminuée de même que la vitesse J'ouverture et de ferme-
ture est réduite. L'écart intersigmotdien
à la systole mesure ~~5 mm. R~ ail-
Leure, il existe une hypertrophie concentrique de la. paroi du ventx-icule gauche.
Au plan du diagnostic quali tatrif', le r,1trécissement aortique peut être
difficile à affirmer~ du fait des problèmes existants pour préciser l t écart: inter-
Bigmo-idien. L'élément prédominant
est la présence d'échos anormaux au sein de
3
la racine aortique en systole (212~ 386, 387). Liexistenoe de calcifioations~
rend l'~ndentification des sigmo'Ïdes très malaisée. Très souvent
on
~nregistre
3
en systole encore, des échos mul.trùpl-ee et paral.lèl:e, ou au coniirai.re , un espace
vide d'échos~ sans qu'il soit possibLe de caractérise!' 'les sigmo'Ïc1es antérieure
et postérieure. Pour J.P. LE'BBRE et col.l , (215) 'le t-tux d'échec pour déterminer
'l' ouueirture intersygmoÏ-dienne dans 'les sténoses aortiques o..1'loifiées at-teint: près
d'un tiers des cas.
.../ ...

---

- ?06 ...
/lu plan du di.aqnoetrio de eéoér-i té , on se base eeeent.ieliemer.t. cur Le
.liamëtire intersigmofdien et sur l'importance des signes indirei3tr, :
- le diamètre intersigmofdien : les travaux de J. AC,~R et Co i.l., (,,!) j
le F. WINSBERG et Coll. (397) ont moniiré, qu'il existait une bonne cC!'7'(~1;2tic'/'~c
.=:.ntro l'ouverture sigmofdienne et le gradient ventr-ioulo-aortiiquedee ct/mcsfls
aotrtdquee acquises,i1insi~ lorsque Z'ouverture sigmofdienne est su;otrieura c:~
(igaZe à 13 nm, il s'agit d'une etiénoee bénigne non ohiarurqicaie , inf,'Y'ieu~ à
6 nm, etënoee eerrée chùrurqicale , entire ? et 12 mm le oaraetère ehi.rurqioal: de
la sténose est douteux et tout dépend de Z'importance des signes associés.
- Les signes associ~s : s'il n'existe aucune corrélation entre la
eéuét-i të de la sténose et le degré de dilatation des cavités qauohee; J.P. LESBHE
et Coll. (215) ont montré que les sténoses aortiques chiPUI'gicales s'accompa-
gnaient habituellement d'une épaisseur pariétale supér-ieure ou égale à 20 mm.
Il faut noter aussi que l'existence d'une sténose aortique serrée
diminue l'amplitude d'ouverture ainsi 'lue la vitesse du mouvement diastolique
de la grande valve mitrale. Ce fait ~onstant~ a été attribué à une diminution
de la comptiance
ventriculaire gauche.
En matière de rétrécissement aortique~ l'~chocardiogrQPhie T!1 et le
bidimensir-nnel sont à sensibilité égale pour le dia~~ostic 1ualitGtif~ le
remaniement valvulaire étant identifij aisément par les deux systèmes. POUT' le
diagnostic de sévérité on connaùti les limites du TM~ le bidimensionnel en re-
uanohe, permet par la coupe Lonqi tuâinal:e, de mesurer le diamètre de l'orifice
réel et de pratiquer oonme en cas de sténose mî.trale, un TM dirigé passant par
.. .1. . .

---

- 207 --
la partie la plus rétr(:cie du chenal aortique. C'est donc uniquement.. SUT' le
".
èt
. t
.
Ad •
d 't
. ,
l
l '
7 •
l
l '
,
.
.n.am re t.n ereiçmot: t.en· c ertm.nc par
a coupe
onqt:tuaina e.. que
on s ar?ut.e
rOUT' apprécier la sévérité .le la sténose aort.ique, llinsi POUY' A.E. WEYMAF! et
C:...,U. (384.. 386.. 387), ,·J.D. MORARD.. A. BLOCH et CoU. (248) il Y a e ténoee chi-
rurgicale lorsque l~ diamètre intersigmotdien est inf{rieur ou égal ~ 8 n~
sténose probablement modérée dans les diamètres compris entre; 9 02t 15 nm ; st.3-
noee minime pOUT' les diamètres eupér-icuree ou éqal.ee à 15 mm. Toutc joie i.l: serait
plus précis d'indexer ces valeurs cl' ouuexrtiurc sigm.'?tdienne à ln surface C?T'p'.)-
nel.Le,
A la lumière des traVernx de A.N. DEMARIA et O?ll. (75) portant SUT'
des confrontations 2 D. et cathétérisme, il apparait que la spécificité de
l'écho bidimensionnel pOUT' différencier un rétrécissement aortique sévère, '~ri­
tique" dont l'aire est inférieUT'e à 0,75 cmê, d'un rc?trécissement aor-tique modé-
ré "non cri tique" es t l.ùni tée,
La technique de l'écho-doppler pulsé a été aussi appliquée à Z'étude
des sténoses aortiques. En effet, le flux turbulent produit rar le jet de eanq
passant pa» L 'oT'1.:fice e iénoeé vers l'aorte.• peut être facilement détecté, ClU
moyen de la technique doppler. M,:7.is si la méthode est sensible, i.l: reste que les
tentatives de quantification du rétrécissement aortique rar l'écho doppler se heur-
tent
à de nombreuses difficultés et ne sont Das concluantes.
Nous n'avons retrouvé qu'un cas de mal-adie aortique pUl'~ dans notre
étude échocardiographique. Chez ce malade les sigmotdes sont épaissies avec une
.../ ...

---

-" 208 -.
ouverture et une fermeture lentes. L'icartement cles sigmeides en syst0le ne me-
SUT'e que 11 mm et la fermeture diastolique dee s1.:gmC'-iàw est inco'r.T;Jlète. Hien
eû», on retrouve le classique fluttering rie la mitr'!le, La paroi. poe tcr-ieure
du ventricule 'Jauche est hypertrophié? et le ventricule qauche est dî.l.até ,
Les signes d'hypertrophie :'ari2.t--zle et de di.l.atat-ion oentx-iculaire
g~~che appartiennent certainement (r~ deux lésions valvulaires. Il est Jifficile
de dire la part respective du Y'étrécissement ou de Z. 'in3uffù~'1nce dans l-: genèse
de ces signes. PeU' oontire le. flutte:ring de la mi trale est très certainement le
témoin indiY'eat de la fuite aortique.
Ilu niveau de l' aoirte l'épaississement sigmo-ïdien est commun à la
double atteinte valvulaiY'e rhumatismale.
0) Les lésions polyvalvulaires
Nous les rctY'oUVons chez 63 m:J.l~dcs de notY'e étude éahJcardiographiq~.
Ce sont les Usions les plus fY'équemmcnt Y'encontY'ées. Dans 52 cas il s'agit de
lésions bivalvulaiY'es et dans 11 cas Je lésions tY'ivalvulaires. C'est le lieu
Je signaleY' qu'aucune atteinte tT'i~~spi(nenne n'a ~té observée dans les lésions
monovalvulaires. Les atteintes tT'icuspidiennes se recrutent entièrement dans les
lésions bi ou trivalvulaiY'es.
1.
Lésions polyvalvulaires avec insuffisance tricus;idienne : NJus avons
Y'etrouvé une insuffisance tricuspidienne chez 17 de nos patients. Dans 12 cas
el.l.e s'intégrait dane le cadre d'une lésion bi.val.vulcciro et clans 5 cas il s'agis-
sait des lésions t:rivalvulaires. L'insuffisance tricuspidienne reste l'un des
.../ ...

---

- 209 -
,iiagnastics les plus difficiles à poser en pr~tique quotidienne en dépit des
techniques variées dont nous disposons peur y parveni» : L 'œuecul.tiatrion et la
~·}î'nocar'd.iogra[Jhie sont couvent: en défaut er. raison du régime à basse pression
:ks cavit~s ~~oites, le jugulogramme comme le cathétérisme prêtent à discu8sion
dès lors qu'il existe une fz:briUation aux-iculaire,
A l'écho, il n'a [Jas été décrit de signes sp6cij'iques d'insuffisc:nce
tricuspidienne (216;> 313). Les seuls signes dont nous disposons sont des signes
indirects qui permettent quanri ils sont enregistrés de suspecter l'insuffisance
tiricuepidienne mais qui ne permettent en aucun CG!3 J'affirmer le diagnostic. Ces
signes sont :
- l'enregistrement compl-et: et ai.eâ dee dpu:r. f{?ld17.e/;lJ dp 'l.a f.;N:MUJl.rln-6
- l'ouverture D E d'amplitude insolite SUIJérieure à 20 mm
- une fermeture ralentie de la tricuspide se mani feetiant: par un point
B bien individualisé ou une encoche sur le segment AC
- l'existence d'une dilatation du ventricule âroùt:
L' etcietience d'un mouvement paradoxal: du septum.
Aucun de ces signes n'est spé~~fique de l'insuffisance tricu8pidienne
mais leur groupement permet de eubodorer le diagnostic. Dans ce domaine l' aoeni»
semble être à l'échocardiographie bidimensionnelle et de contraste (142).
2. Lésions polyvalvulaires avec rétrécissement tricusridien : Nous avons
fe~
un rétiréoieeement: tricuspidien chez 4 de nos patients. Dans deux cas il s'inM-
grait dans le cadre de lésions bioalvulairee et dane les .:laux autres cas il
.../ ...

---

- 210 -
faisait parbie d'une aeeociatrion tx-ivaivulaive, Il px-/eente ['T'~ti'7uement les
mêmee aspects 'lue le rétrëcieeement: mi tval , La, valve J.ntâT'itJuT'C 3;; La tT'icus""id~,
f'T'.3sente un aspect en créneau oaraatéx-ieé par :
- une diminution de l'amplitude d î ouveirture diaetol.iouc
_. une diminut-ion de la vitesse de [ermeture rœctodia:-,toU1UiJ
(rente EF) à des chiffT'es inférieurs ou égaux à 25 mm/s
- une dispari tion de l'onde A aux-icul.xire,
La valve septale pT'ésente un mouvement paT'adoxal, suivant la valve
antérieure. Enfin il existe un épaississement plus ou moins important. dee valssee
et de l'appareil sous valvulaire.
Certains aspects du rétrécissement tricuspidien méritent d.'être dis-
cutés car ils ne sont pas spécifiques de la lésion. Ainsi, des aspects de
pseudo-sténose tricuspidienne avec diminution de la pente EF~ peuvent s'observer
dans les cas où la compliance ventriculaire droite est diminuée : sténose pulmo-
naire serrée, tamponnade, hypertension artëx-iel.le pulmonaire (142, 216, 313).
Il faut eoul.iqne» aussi que si l'enregistrement de la valve anbér-ùeure
de la tricuspide a été réalisée dans tous nos cas, la valve sep tale n'a été
visualisée que dans quelques rares cas seulement.
3. Lésion3 polyvalvulaire avec maladie tricuspidienne : Nous avons indi-
vidualisé une maladie tx-icuepidierme chez 17 mal.adee porteurs de Léeùone poly-
valvulaires dans notre étude échocardiographique. La maladie tricuspidienne est
T'éputée pOUl' sa raT'eté~ ou du moins, pour la difficulté de son diœJnostic
clinique. Toutefois, l' aoénemeni: de l' échocardioçraphie a pertnie sa détection et
• 00/ •••

---

- 211 -
a facilité son diagnost-ic. Le diagnostic échocardi.oqraphioue repose essentiel-
Lement: sur l'association variable des signes du rétrécissement et de l'insuf-
f1-sance tx-icuepidiene, Il faut remarquer que nous avone déjà. souligné toute
la difficulté éohoeardioqraphicue qui s'attache à la dé tcctricn di? ces /lifféren-
tes lésions valvulaires. Il faut noter aussi l'intérêt porté à l'enregistr~ment
échocardiographique de la valve t!'icuspicle a. toujours été moindre que celui âe
la mi tvale; Ceci tient évidemment à la difficulté à. mettre en évidence La tri-
cuspide chez le sujet normal. Bien souvent l'enregistrement complet du feuiZlet
antérieur de la tricuspide est rare, on ne voit habi tuel lemeni: qu'une partie
du feuillet antérieur à savoir le segment CD et l'ouverture diastolique DE,
réalisant l'aspect en t'aile de mouette".
Nous aVons déjà signalé dans notre étude que les lésions ply-
valvulaires sont les plus fréquentes dans les cardiopathies rhumatismales. N~us
avons retrouvé cette prédorrrinance
'~es lésions polyvalvulaires dans notre é~udB
échocardiographique aussi. C'est ainsi que nous avons procédé dans les tableaux
XVIII à XXVI à une étude rrrinutieuse de ces atteintes polyvalvulaires. L'échocGr-
diographie TM y donne sa pleine mesure 9n nous aidant à répertorier f7.cilement
les différentes lésions leur degré de retentissement au nivemi cles différentes
cavités. On n'interprétera pas une sténose ou une insuffisance mitrale comme
une entité isolée mais on s'efforcera de les placer dans leur c'Ldre polyvalvu-
Laire. Par eœemp le l'association d'une sténose mi tvale calcifiée fait di epa-
rattre le fZuttering rrritral, précieux signe indirect
utile dans le diagnostic
d'une insuffisance aortique. Ainsi dans l'étude des insuffisances aortiques

---

·~ 212 -
puree (tableau XVII) le fluttcring de la mitrale est un él-ément: constant par
contre il manque dans le tableau XXII où L '1:nsuffis.-mce aortique cet: -ieeoeiée à
un rétirécieeement: mitral.
Dans la littérature.. les travaux fœz:sa.nt ét.at: de Léeùone polsnialarul.ai-:
l'es ne font pas légion. Ces atteintes pol.uval.vulai.ree eoni: en qénéral. :.7. ':.)rigine
rhumatismale et se recrutent essentiellement dane les pays S'JUG développée des
zônes tropicales où de rares services de cardiologie sont é,?uip~<8 d t ',.chocardi o-
graphes. Pourtant, L'échooardioqraphi.e constitue dans ce domaine un outil ilTem-
plaçable~ surtout en face d'un gros coeur d'allure primitive en zône tropicale
en permetitant., de trancher très rapidement entre une oardiomuopathie oonqeetsioe;
une p~ricardite rhumatismale avec épanchement abondant et une polyvalvulite
rhumatismale décompensée.
J) Le problème cles greffes bactériennes
Nous avons relevé 9 cas (l'en(~cardite bact~rienne Jans notre étude
éohooardioqraphique , Dans ce domaine l' échoqraphi.e TM et surtout le bidimera-
eùonnel: jouent un rôle important dans le diagnostic et la surveillance. Nous
avons déjà décrit les prinaipaux aspects échocardiographiques rencontrés dans
notre étude. Nous avons trouvé les végétations surtout au niveau de la mitraZe
plus rarement au niveau de la tricuspide. L'examen échocardiographique nous a
permis non seuZement de faire le bilan des lésions
(lésions destyuctrices~
Usions végétantesJ mais aussi du retentissement au niveau des différentes
cavités.
.../' ..

---

- 213 ,.
Les études en éehoeardioqraphi e TM des endooardi tee bactéricnnec cnt:
ccnnu une imporotance groandissante depuis le tiraoai. L 7p1~nceps LYe -l , C. DILLON (8J)
i~(~r'U en 1973. Puis à pax-t-i» de 1977 les premùere trav..iux faùnnt étiit: :;7,~' I. ';'lP-
fort (;e l' échooardioçraphie 2D apparurent , L'écho 2D apporte .iee l: Lémcnze
,{UX
multiples incidences qu'il permet., l t eneembl:e .lee aptiarei l:e val.vul.ai.rce est
exp'lorabl:e selon Leur plan longitudinal et transversal.
Mais si auijourd 'hui l'examen âehooardioqraphique est entré dxne la
praidque quotidienne nous di.epeneant: d'une exploration eanqlartte en milieu septi-
que ses l'ésultats méPitent une interpl'étation attentive.
Les vég~tations ne sont l'etl'ouvées que dans 50 à 70 % des endoc~di-
teo infectieuses (36). Le diagnostic de uéqébairion est plus ou moins faaile
selon la technique (TM ou 2D) et est fonction du cal'actèl'e ptèiculé ou non, de
la taille de la uéqé tairion (au moins 2 mm) et c:e L"é tat: de la valve sous [aoente;
fine ou épaissie. Chez nos malades potrteure Je valvulopathiee rhumatrùemalee
oal.eif'iéee le (~ia(JrLostic de végétation e î auère tl'ès souvent difficile. Ia
présence de calcifications l'end la rlupa:rt du temps impossible de discernel' ce
qui revient au calcium ou aux v6gétations sauf si celles-ci sont pédiculées et
ne limitent pas le jeu oalvul.aire,
Toutefois en dehors de l'aspect éohooardioqraphi.que ncue dùepoeone
d'un autre arqumeni: dt ordre éoolubù]', En effet., il n'est pas l'are dane notice
étude, d'assister à la détel'sion c(~~lète des végétations sous traitement c~
le proouvent
les contl'ôles ~chocal'diographiques faits à intervalles l'éguliel's •
. . . 1. . .

---

- 214 -
Dans certains cas toutefois, un examen éohooardioqraphique ccniiemp:r-
T'ain de la guérison clinique est néoeeeai.re comme document: de r;;.f(~rencc. En
effet, les endocardites traitées gardent ra.rfois un aspect ~~choca:r'(3iogrŒrhiquc
tartioul-ier "oicatr-iciel:" 'JU la valve apparaît épai eei-e, remaniée: Ceci est un
~'r0cessus normal de eioatx-ie.....tion "a normal. heal.inqrirooeee" comme disent ,J. C.
DILLON, H. FEIGENBAUM et CoU.
(84). Dans ces cas, une r,),?Y'1.:sc :Sventuene du
-r;rocessus infectieuz et la recherche de végétations nouvel.lee nceeni: un ;'Jr,";blèr.7C
difficile â'int.3Y",?rétation éch.ioardioqraphi que : il est en "ff.;t':m7os::.ill.e en
l'absence du document préalobl.e , Je faire la part: de ce qU1.: revient aux lésions
anciennes et nouvelles.
Le probl~me des relations entre le risque emboUque et la présence de
végétations à l'échocardiogramme est encore très discuté avec son cOY'Tolla.ire
i~édiat qui est l'indication opératoire à titre prophylactique. une telle at-
titude s'appuie sur l'existence de oorrél.atrùone significatives de ce point de
Vue (265, J09, J77) et sur le souvenir d'observations fr«,?pantes où l'acciàent
embolique s'était accompagné de lei. disparition les échos anormaux (309). Dans
notre série échocardiographique nous ne déploronsiu'un accident emboliquc qui
s'est constitué avant l'hospitalisation (w la malade (observation n Q 46 -
Mme K.G. JO ans). Par' ailleurs nous avons assisté très souvent à la disparition
des Végétations à l' écho sans constater de phénomène embo l icue , Nous pensons avec
M. CAVAILLES et CoU. (49), que la présence de véqâtiatric.ne à l'échocardioqranme
ng s'accompagne pas d'un risque embol-iqène significativement (Z(;cru et donc
l'intervention sUl' les seules données échocardioçtraphiouee ne se Justifient pas.
Enfin il faut qarde» à l'esprit que l t éoho ne pourra 'Jas affirmer le
diagnostic d'endocardite qui l'este un diagnostic cl.inù-sue et 'lui ne peut reposer
SUl' un seul examen. Il met en évidence des échos anormaux dont le3 caractères
... / ...

---

- 215 o'
i::aY'ticuZiers évoquent La préeence Je l'ô{!étaticns. Les corrCZat-[cns::n:t:Jr::i--
cliriiquee ont mis en (1vidcnce que seule la moi trié
patients
oirâi te avaient des Léei-me vëqôtontee val.vul rirce (381). Donc l: 'cbeence ~Jc
v{.gétations à l'écho ne signifie p2S l' abecnce d ' endocardite.
L'écho peut également pécher pas excès. Certaines ima{;es peuvent: m
impoee» pour des végétations. C'est le cas du prolapsus mitral: La 7'r;Z1)C S3t
souvent: épaissie, vibrante et Z'aepect: au TM seul peut: être tirompeur . Il en
est de même pou» les ruptures de cordages dont les fines vibrations »arridee
donnent, au TM, l'iUusion de végétations. Le bidimeneionnel: est dans ces deux
cas d 1une grande utilité.
Au-delà des problèmes diagnostiques l'échographie contribue -1 fixer
le pronostic de ces malades. L'élément pronostique principal est basé SUl' l'éva-
luation de la fonction ventriculaire gauche~ l'échocardiogramme permettant une
approche non invasive de la tolérance hémodynamique de z.' endocardite chez ces
malades fragiles les orientant rapidement Vers La chirurgie au beee-in,
e) La sUrveiUance des mala..les opérés
Les méthodes ultrasoniques d'exploration cardio-vasculaire s'appli--
quent particulièrement bien à la surveillance des prothèses valvulaires.
Dès 1967 W.L. WINTERS et CoU. {398} ont montré Z'7:ntérêt de l: 'échc--
cardiographie dans la recherche des dysfonctionnements des prothèses mitrales.
ù'ôchooardioçraphie est devenue rapidement un outil indis'(xmsable d la euroeùl»
lance des malades opérés. En cas de »é-etënoee SUl' oonmieeurotiomie el.Le montre
très rapidement les déformatrione caractérist-iques de la valve. Les protihèeee
... /.0 .

---

- 216 -
quant à el/lee réalieent: un matér-iel: de ChC1:X ;JIJUY' L' cxoloratrion éch'_cClY':1iO(jr>r'l-
:)hique~ car Le matér-iel: étr>anger> l'le Leure r?iffér>enteR »artriee T',~(1Li8ert cVec
Le sang et Les tissus environnante des 1.:nterflces tirèe r>(;fl,o;;~chissant2s ::onnant
un signal, écho tirèe net. Il, est toutefois nécessaire de eoul.i jner L-: ),{;C!essii;{
:~, avoir> un enreqùetirement: échocardioçraphioue poeb-océratoùre immôdi'1t (292). Il,
eei-vùra de r>éfér>ence L'Qur Les examens de contirôl.e ul-tér-ieure et permetibr-t .le
nn:eux JUetter> Les compLications.
Chez notre maLade commissurotomisge aVec de fréquentes épisodes de
décompen8ation~ L'échocardiographie TM nous a 2e~s non seuLement de poser Le
diagno8tic de rte-sténose mitr>aLe mais aussi d'affir>mer L'eX1:stence de nouveLLes
Lésions vaLvuLair>es.
La 8urveiLlance de nos pr>othèses vaLvulaires se passe jusqu'ici sans
pr>QbLème. Cette surveiLLance échocar>diographique s'attache à déceLer> un certain
nombr>e de compLications.
Il, s'agi t d'une anCYT1a Zie propre à La valve de Statrr-Eduarde à hi LLe de
si Lastic. Nous n'avons qu'une seuLe maLade pcr>teuse de ce type de nr>othèse mais
nous n'avons dépisté ~cune ~omr.Lie au cours Jes contr>ôles de La vaLve. Il, faut
8iL~Ler que devant Les perfo~ances techniques ~es flppareiLLages échlJcardiogr>a-
phiques utiLisés en cLinique cardioLogique et partant devant Les techniques d'en-
reçi etiremeni: et Les mesures faites par. âL'S opérateure expérimentée, il, semble
.../ ...

---

- 217 oz
iUusoire de vouloir retrouver une c?éf,'IrmaUon d,'3 la bille. ou toute autre
c.Ltiératrùon de sa structure. Du reste, .'1ucun cas tie mal.adie Ze Lt: bi Ll:e n '.i été
retrouvé dans la litt.'ira-ture (218, 286).
Il eet: probable que le problème le plus COUl'C:1,t et le pluo grêlve posé:
pour l'utilisation des valves artifimelles est la fcrmatir'n :"'un c'71:ZZ,A.
Cette thrombose peut survenir de façon isolée sur n'importe quel type lle prothèse.
Deux tableaux doivent être distingués car le èiagnostic est totalement
différent.
- La thronUJose localisée qui peut être asymptomatique et de dacouverte
fortuite ne donnant que peu de signes échocardiographiques.
- La thrombose massive qui est en général "parlante" cl.iniquement: et
qui est beaucoup plus grave.
2-1- Thrombose d'une prothèse mitrale
L'anneau est en général épaissi, l'amplitude des mouvements est dimi-
nuée. L',Jlément mobile peut être gên/ dans son :Jxcursion soit de façon intermit-
tente: ouver-ture retardée, absence d'ouvert:u:re, ouver-ture en deu.~ terrps ; soit
do façon permanente: faible ampl.ùtude dt ouuerture, vi.teeeee de fermeture et
d'ouvert:u:re diminuées.
Il faut toutefois noter quelques p,~ticularit~s selon le type de valve •
. . . 1. . 0

---

·
218 -
Pour la valve à bi l.l.e de STARl?. ta thrimboee se mani îee te Deus Le:
forme d'un dép lacement anoisral. de la bi Ll.e , (7i la bhrrmboec s?>'Jge au sc;"!";'; t de. L:
de la cage et le sommet de la bi Ll.e, 8i le ccii l.lot: ei.èqe au m.oeau de l' anne-tu
fin
nate une fermeture incomplète et par îcie retardés de la bi.l.lc "!7):?C arml.i tude
'c: 'excursion diminuée.
L'élargissement Je Z,i(cho d'inserti.n Le LJI ph,thiJ.se -:r:rr8sTvndcmt '1
La fixation d'un caillot au niveau de Z. 'orifice nri tx-a]: ,-,U7 des f'01:7m" t i r ;-1S .1'''>
breuses sur l'anneau d'insertion. Si le caill0t siège sur les barreaux on note
une ouverture retardée ou un phénomène de blrcaqe de la bille en position d'ou-
verture ou de fermeture partielle.
Pour les valves à disque et notamment la valvG de Bjork- SHILEY l~
thrombose se marque de [açon plus epeo tacul.airc , par le défaut de déplacement"
d'ouverture diastolique ou sysü-'l'ique du di equc selon que lr). prathèee est mitrale
ou aortique. Une thrombose Looal.ieée peut se traduire Pc1]' une ouverture en deux
temps. Une thrombose plus impcrtante peut entrainer un amortissement des angles
d' ouver-ture et de ferme ture ~ une diminu tion L!' amp li tude vc-i.r une absence d' ouver-
tiure , L'arrondissement des angles d'ouverture et de ,fermeture de l-i prothèse avec
faible amplitude d'ouverture est une anomalie remarquée dans le cas de thrombose
de la valve de Bjork-8HILEY. Ce Bigne est i-e trouué pc» R. ROUDAUT at CoU.
(30?)
chez 10 de leurs 12 malades.
2 -
2- T/rrlombose ri, 'une plY1thèse en prsition aortique
L'ensemble de la racine aortrique est occupee par un ornes échoqêne dans
1
1
'1
d
'
t d 'ff'
' 1 "
~
,
. ,
t
-t r ~1 ~
t: '1
On
ieque 1- 1.- 1-
ein.en
1.-
1.-01.- 1-13 ae reeonnat. tre prect.ecmen
t. e Lémeni: mOD".- 1-(3.
peut
po~f~is noter des signes indireots : flutterin~mitral3 suroharge ventriculaire
gauche.
o
•
0
/
• • •

---

- U9 -
pl.icatrion non exceptionnelle et qraue r'ce remp lacementie »il.vulrùree , La senailn>'
Ut,; et le. epécif'ioi té des méthodee d'c~~rZorat1~on »ax-icl-irriou, et part.icul.ière-
( 3D?). Toutefois il faut insister 8Ul~
t
t:
enrp;;:strer7ents
l
i n t é r ê
' l e s
e u n c h r
x n e e
,
En effet L"enrerietirement: eùnul tiné du phonocardî.oqrrmme peut met-tire en évi Ience
un allongement de l'intervalle canpoeante aor td.quc chi 2::: 1)Y'2f,~t - ouVerture de la
mitrale B2 - COM (130, 3D?, 398) qui serai.t: en faveur dl une obet.ruct-ion val.uu«
Laire.
»rr-thèee
.4;;.
_
La .Iéei.neert.icn d'une j.'rothèse rr:a.:1.:se le pl.u» souvent un syndrome
ceeez pur d' insuffisc.nce aontnrrue, LI échoqraohi.e :xura Le mér-i. te de montrer le
bon [onctd.ormement: du di eque ou de l.a bi LLc contiraetiant: avec les anomal.iee des
anneaux de suture. Les deux eiçmee eicioant:c apport-ent: le dioqnoetri a,
L'amplitude du dépl-acement: .le Z. 'anneau de suture de L: prothèse.
soit trèn anormalement:
et 8u~éri3ure au Jépl~cement
physio logique cie l' anneau mi tira L,
soit cette ampl.i tude cet: un peu eupéx-i eure à cel.Le enreqietirée
lors des examens antér-ieure, Le di.aanr.etrio ne seru noeeible ,
pour des dée ineert-ione beaucoup nl.ue minimes qu'en préeence du

---

_. ?20 -
- Le mouvement: d' ouvairture Iu C.~ù)é{UC ou .ic La !:i Ur; se termine ;'Jar
un aspect arrondi reijoiqnant: le p late-uc ,7', 'uverture (.u bout: c.e O~ Dl a o~ 06
seconde alors que le mouvement c; 'une pro thèee normale Be termine eri t ":'ar une
cassure net.t:e, soit par un ou deux mcuuement:e de 'J.'éJ/.JC'n?
Cet aspect: pouxrrai t:
Jtrc dû à la [oree du disque ou de la bi lZ2. Lancée par l' cuuexrturc -ui , en fin
Je course" vient buter sur la cage ou sur l"n','Jeau Je eoubicn, Le :::'!faut :! 1amar-
rage de la trrc thèee dû à la désinsertion rend ce l.l.e- .'J1: p Z-W3 eenci.bl « (lU chrc
du disque ou de la bille qui. l.t entraine dans un ZéJer mouvement c:'(loiGnement
du plan normal de suture (218
219).
3

---

_
~)
fi 1
_
.. r:';,J.
F) - Au l? Zan des données thfrœ;.:eut-i 7ues
t1:VC, aussi bien médicale que chi.r-:A.Y'gico.le., ainei que Leurc réeul.t.ate . Le trai-
tement préventif reste beaucoup plus aléatoire
Il T'este eue dane cc.] ,!.1.:7)erS
dorrrinee les problèmes auxquels nous eomnce ccnf'roni-âe ecrit: n("JT'!?l)1".?U~r: et :J:<Y'ù;'s.
Dans les pays sous .iével.oppée des zones tirop-ioal.eo un centain nombre
d'obstacles s'opposent encore à l'ohtention de résultats plus satisfaisants dans
la lutte contre les cardiopathies rhumatismales. Les principeux ob~taclss sont ::
- L'insuffisc.nce des dotations mâ.iioameriteueee des [ormabione
hospitalières. Ce manque de médicaments rend ,Hff1:cile., le tirni tement: adéquat:
des cardiopathies rhumatriemalee parce qu expceant: à de fr'~quentes ruptures de
î
traitement et obl.i.qeant: souvent les médecin'] travaillant dane ces ccndi t ione, à
des acrobaties tihérapeu td.ques ,
Il faut certes souligner aussi lue la plupart des mal-ades ,lui bénéfi-
oient de ces traitements sont des i.ndiaentie, 1.-SSUS -le f:am:Ues nombreusee, d
l'éCjuiUbre alimentaire précaire, OÛ il eei: très souvent difficiZe de f:;lire
cuisine à part, surtout si l'état du malade nécessite un régime sans sel strict
ou même modérément salé, et OÛ~ cm arrive que tr~:s rarcmerit, à honorer les cr--
donnancee au prix de Lourde sacrifices -nci ;;rèiJent Le bu.lqet: fc--.mr( l.i.al.,
.. " / .. "

---

_.' 222 _.
- Le problème de Z'ignorance ou -,-'le l'insouciance -,:'0 mal.-idee
l'este préoccupant. Il est très souvent reeponecbl:e .le rctrlPd de ,--:i,y;n,x;tic3 C'U
(:e rupture thérapeutique.
Il faut aueei reoonnaîtire que le traitement médical. nrécrnist eeul.,
T'este une vét-i tabl:e fuite en avant car', il ne réeout: pm; les z)r(;!Jl;;mo'3, tout au
plus, il permet: de qaqner du temps. Mais unl3 fois toutes les resscurc3S?C La
tihérapeutrique médicale épui séee ces malades se retrouvent le dos (tu mun, ,7Vec
comme seule planche de salut le traitement chi~.A.!'gical.
La chirurgie valvulaire réussit très souvent des merveilles ressu-
citant pratiquement des mal.adee qui, sans el.le , étaient condamnée, amélior'lne
à la fois leur confort et leur espérance de vie. Il l'este ~ue la chi!'U!'gie
cardiaque est lourde
nécessitent des installations et des moyens d'exploration
3
eophietrùquée, un personnel qualifù:. Ceci fait 'lue très eouvent, el/le est hors
de portée des pays tiropi eaux qui sont en général dee pays sous développés, ou
ne figure pas du tout au rang l'te leurs priorités. Dans toute l'Afrique de
l'Ouest seul Abidjan possède une antenne de chi!'U!'gie car'dio-vasaulaire, celle
de Dakar attendant son édification. Pourtant
nos 1 730 v'1lvulaires sont des
3
candidats sérieux à une inte~vention chi!'U!'gicùle, et nous ne saurions nous
résoudre à les envoyer à l'étranger. Cela reviencœait excessivement cher à
l'Etat. Au Sénégal, nous savons par expJPience
que le coût d'une seule 8vacua-
3
tion pour intervention de chi!'U!'Jie cardiaque qui avait été chiffré pclr le
Centre Peytavin à 2 251 291 F CFA en 1974 se situe à 5 000 000 F CFA à l'heure
actuel.l.e, selon le service de la etatd.et-ique du Ministère de la Santé Publique
pour un forfait ne dépassant pas un mois de séjour.
.../ ...

---

- 227 ~
Ce traitement chi'PUX'gical proposé est-il la seule Gcluticn ? Il est
difficile de répondre par L ":7-ffirmCltive, picie.iue plus dg 30 (['(/',3 aprèc L! pre-
rm:::l'e interventicn chirurgicale pour ualvulooathie certaine probl.ùnee oe rosant
encore :
- La date idéale Je l'indication opératoire chez les valvulaire»
T'este une donnée encor{~ imparfaitement codifiée. cet-tee l'accord est j"it sur
L nôceeei té d'une intervention quaru: il existe une :Jêne fonctionnelle invaZi-
dante (etade III ou IV de la NYHA) rapportée cr la valvules-athie ; en revanche
des divergences persistent pour les patients encore peu ou pas gênés par leur
atteinte valvulaire. MQis il est à craindre, qu'une fois l3 CQ7 opératoire passé,
que l'acte opératoire n'apporte pas l'amélioration escc~)tée car la non réversi-
bilité des lésions ~jocardiques et/ou pulmonaires est à craindre.
- L'âge des patients: sous les tro~iques, les formes juvéniles des
cardiopathies rhumatismales posent souvent d'~normes problèMes. L'importance
des dégâts valvulaires leur confère une marche inexorable vera l'insuffiscmce
cardiaque globale ou la mort, et un Gcte chirurgical
d'urgence devient une
i1TTJ?érieuse nécessité. Aotuel.lement., La plupart: des auteurs s'accordent pour
situer entre 18 et 20 ans l'âge idéal de la cure chirurgicale en matière de
valvulopathie rhumatismale (183). Il semble aussi que la tendance chez le sujet
jeune est de procéder aux remplacements valvulaires par des prothèses artifi-'
cielles. Les commissurotomies exposent à ries re-sténoses et les bio-greffes au
risque de dégradation rai-ide, Chez les sujets âgés, le choix de la pl.ur-art: des
équipes se porte sur les bio-prothèses. Les bi.o-protihêeee »épondent: aie souci
légitime d'utiliser un substitut valvulaire ~eu thrombogénique, rermettant
d'éviter à bon nombre de patients les alGas du traitement anticoagulc.nt défini~f•
.../" ..

---

- 224 -
ré--intervention ac tue Tlement: iné';)itrlble après 10 à l 5-:.ns est gr~t,\\~,;., :: lune
scmbl.e être parvenue à SQ matux-i.té, el le ri 'atteint pas Z~( p.é'l'fectin. Toui:c
W~8e en place de protihêee val.cul.ai.re expose à La r{;-intc:L'vcntion,,<ux ccmpI.i :
(:1.1.
tx-ai temen t an ti coaqu lan t . Tou te foi 8 co
des résultats positifs sont enreqi etirée choque [our . C'est ainsi que A. BRUNET
et CoU. (42 lpréeentant: une Btatistiquc de 305 monoval.vul-œivee aortiques et
mitraux opérés notent une baisse progressive de la mortal.i të hoepi.tal.ière au
fiL des années. En effet cel.Le-cù passe de 12 à 3 % pour les aortiques et de 17 à
'1 % pour les valves mitrales. Cette amélioro.t.i on du pronoetd.c opératoire est
sans doute la conséquence d'une meilleure protect-ion muocardique , de l'ut·i.li-
eat.ion de prathèeee de plus en pl.us perfoY'rrvmtes sur Le plan hémodunami.que , de la
prévention des embolies et de L' omél-ioratii on de la réanimation post-npéro,toire.
A l'heure aetuel.l:e , L'éradicution des infections e trepbococciquce
n'est pas réal.ieabl.e, aussi L '')bjectif i17il'?édiat deurai.t-ri]: lItre .le les combattre.
IL est reconnu que l t amél.iorat-ion des ccndi t ione de viu et: de logement, l'éâu-
cation et une bonne nutrition sont des [act.eure fav,,;,ra.bZcs (272). r'n peut
dir~ donc, que le problème de la pr:vention cfes cardiopathies rhumatismales
est avant: tout un problème de développement. V/ms La p iupart: (ZeB pays en
voie de développement où les oardiopathi.ee rhumat-i emalee fe'nt des rauaqee ,
l'amélioration insuffisante des conditicns
socio -
Jconomiques,
.0.1.. 0

---

_. 225 -
tismale.
La chùm.oprophulaxic »x-imai.re se heur-te à .u:
.ii ffieu Ltés
culai.re , Il Cl
té établ-i que 2 à .3 j,~ seulement lee
é
CU]
c?"i.nf'.;ctiC'Y!:3 ct.rei-:
bococci.quee, non ou mal soignés, sont suivis de Ri1.4. Donc !c:,,ri'7uemC:?lt, le
traitement précoce des infections etirep tococciquee .levrœi t: réduire les chances
d'éclosion d'un RilA ou de cnrdù''(l~rthics rhumatd emal.ee , Cette act-ion dcc dis-
peneai.ree au niveau des popul.at.ione est encore plus f:/'ci le à résoudre au
n,,'
>v v e nu
.•
.:1 -
'1'1
u.eS cc ccec trùri
'1- 1-té
es
' l
mec '
:2-C.i, l emen t
1
'
,
te"
enco\\~r',;es:
caeernce, t.n
rna t s,
' Z
CCt) tee
etc • . • Enfin, il faut surtout, que l.a prf:vention tn-imaire scit menée de façon
plus énergique, grâce à Je meilleurs rr)gro.rrunes de errité ecol.ai re , Il. faut
que les médecins et le personnel ecol.aivce , reçoivent une formation .iane ce
domaine, et que l'on inculqu2 ::lUX cneei.qnant.e et xux parentie cette n.-trion
que l'on peut éviter par l ïadmi.ni
cie
en t.emoe voulu.
e t a v i t r i o n
p é n ù c i
L l . i . n e
c'est le lieu aussi d'insister sur la néceeei té .L'une c'himi()prophylax-z:e secon-:
daire bien suivie.
Nous l'avons âéjà di t la beneatliine t.cni ci. Zlinc~st Le médicament:
de choix pour cette chimioprophu lcucio . M. GAUTHIER et Cc.l.l , (123.. 12":)
rappor-tent: leur expérience de dix ans7c [Jr),~)hyL:xi9 anbi etxep tococcique
sur;) 210 années - malades, le taux de rechui:e est de 0..8 ;~ cuand Z'J. [r"'-
rhylaxie est régulièrement suivie. Par c mt.re i.I. est de 6,5 % chez les
malades qui ne prennent: aucune ohimionrot.hulaxio ,
.., /. , .

---

·- 226 -
7.ue des accidents graves existent Lrre (! ' in.jcet-ion 3.,; beru: .thi.nc ~~L~nidZ-·
l.i.ne , Sur 50 000 injccti-)rts les mêmes cu.teure ont: t t,:lis{ 5 chocs êi.n:;/i;;-
Lact.iquee dont l'un s'est t.ermi.nc p.),Y' un décèe , Il f~ut toicte jr-i e rcrr.:·r/w'r
..
nus devons la diminution de L : JY'cvit( cie l.a m.il.adi.o ,:e BOUILLWD chez
l ï enfant , Il reste que sous les tropiques Z'ir:rnf)Y'f lnC 3 et: l.ï i.ndiçcnce des
malades freinent très souvent: l' él..in TJr(lti:?cteur de l.: péniei Lline ,
OJ LeB problèmes médico-sociaux
~.
le problème des cardiopathiee rhumatiemal.ee, ils cnt: néanmoi.ne étJ t-endant:
longtemps affectés par les px-obLèmee médi oo-eoci tux engendrés r~œ ces
affections. Le retentissement médi co-eocic t les (]'/rJù',:!athies rhumat.iemal.ee
est encore plus dramat-ique dans les patte eoue-déuel rppée, c~œ ces affectl:ons
ccûtent: cher à la communauté. Les répercueei.onc eoci o-écon.mri-ruce sent
énormee , car les oardiopathi.ee rhumatiemal.ee néceeei tent: lin t.rai.tcmcnt.
médical au long cours., des annéee de eurvei l.lonoe clinioue et lriol.oqique
des cures chiY'u:t'(Jicales sent souvent nécceeaî-rec Jane ce.s raye cui. srmt:
parfois dépourvus dl antienne de chirurgie C"lr1.'l>'-V28cul:;irc,
1 389 malades stabilisés (77
%
3 6 4
qu'exercer temporairement .iee emp'Lc-i e eédcnt.ai ree, cnc~·",e tuc même à ce
niveau, ils sont sérieusement concurrencés rar les hrnmc» valides •
.../ ...

---

- 22? -
6:> 6 % de nos malades (118 cas) [J,.'1t âee 1~Yivo.Udes~ ineçi8D ci tcut-: vie ')r(··
La présence d'un enfant cu. d'UYl.l.liulte at.tcint: -i î une cariircatnie
rhumatismale crée incontestablementunq peecnteur soci,tle ct dee :'rnblèm8s
eoci xux, éconontiquee et affectifs pOUY' les -iutrree membres de lu frrTm: Tie ,
1 - Prél-êvementei/lue ou men-ne irrr(vJY'tcmts sur le budget f7JTtiZial
pour les vi.ei tee médicales, l' achat: dee mâ.lioamente requis et les he soins
d'un régime différent du si cmmode r?/ft ccmmun fmr~Zii.l.
2 - Réduction rie l'l Uberté de rry'uvements d'un ou plusieurs membres
l'alité à domicile ou à l'hê~ital.
:3 - Réduction et fr2in à La j"ie Je vivre fami Li-il-e rvœ oonr-ieei.on
et '<ffection.
4 - Problème -L'une eoolox-ie-it.icn renluc al1:7t.'Ù'2
par
les fréquentes et parfois Lonqueo interrupti::mf!~ et ),:ff1.:ciZc
~'D:' les
fournir pour participer correctement -tux -ictivi tée de Zz
... /' ..

---

-~ 228 -
eet: un frein--ru dével.cppement: écrncmi.que et ooci al., En efr~:t ces rial.a.lee
obl.iqent: l' Et'lt â faire Jes dépeneee énormes lans un secteur Cleu ou tv œ
fJroâuctif du tout. Les hcepùtal.ieat-ione sont: e »uucnt: l.onçuee et répétées
dans des services epéci.al.ieée, avec l'ecours" bi-en eouocnt: dansi l.es oae do
poussées ai.quee ou de détresse cardic)-pespir,<.t:)ire :1 des théra7'9utiques eo-:
phi ebi.quéee ext.rêmement: coûteuses. Ltarrrlcux: du ;?rJhll:me des cardiopathiee
rhumatiemal.ee est 'JY'cmde dxne Lee 'ViYS eoue développée ct constitue une l.our-ie
charce pour les cl.'llectiviUs. Ce probl.cmc reste entier c::zr C2S "7ffecti::ms
sont liées au standing de vie des r':y{'uLrt:,"ns et Le ;Jroblèmf.. C[U 'elles poeent:
ne sera entamé ét: reeorbé que par une pol.i tiique dt eneemble t-endant: à amél.ioi-ei:
... / ...

---

CHAPITRE V,
CON CLUS 1 d N

---

- 229 -
CONCLUSION
La régression des graandes flambées épidémiques â'outreîoie,
associée à l'amélioration prograessive des infrastructures médico-sanitaires
et à la fonnation d'un personnel qualifié t ont petmie de constater que 7./?-
rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales
contraire-
t
ment à une opinion qui a longtemps prévalu dans la littérature médicale,
constituent une préoc~ation de plu8 en plus pesante sur le continent afri-
cain, où les cardiopathies qui résultent de cette pathologie se situent dans
des pays conme le Sénégal, au deuxième rang des çxoupee nosoloqiquee de la
pathologie cardiovasculaire
immédiatement après la maladie hypertensive.
t
L'étude de 1 789 aas de cardiopathies »humatrienal-ee de la Clinique
cardiologique du Centre Hospitalier U.niversitaire de DAKAR nous a permis de
dégager les dbnnées suivantes :
1 0 ) - Au plan de la nrJrbidité
Des taux de fréquence de L, 28 %.,cœz les scolaires selon
E. BERTRAND (26) ; de 25 94 % dans notre ëtude, 37 % en TUNISIE (20), 27,3 %
t
en CHINEMgridionale (271), 41,0 % à MEXICO (54) par rapport à l'ensemble deR
affections cardio-vasculaires en milieu hospitalier ont été notés.
2°) - Au plan de la rortalité
Un taux de décèe de Tl , 96 % dans notre lot de 1 789 dossiers
de cardiopathies rhumatismales.

---

- 230 -
3°) - Au plan des conditions étiologiques :
a) Une majorité de B"...tjets jeunes des deux sexes avec une
légère prédominance féminine : de 5 à 20 ans, nous avons 893 cas soit
48,79 % de l'ensemble des cardiopathies rhumatriemalee, dont 1?? cas
(9,89 %) de fo~es précoces entre 5 et 10 ans.
b) Des conditions de vie généralement défectueuses, le sUr>-
peuplement dans l: 'habitat, les tmuuœieee conditions d'hygiène individuelle
et collective étant pratiquement toujours présents parmi. les collectivités
les plus touchées.
4°) - Au plan des caractères cliniqv.es :
La persistance sur notre continent, de fonnes, devenues
historiques dans les pays développés des zones tempérées où elles ont exis-
té jusqu'à la fin du 1ge siècle et même dans la première moitié du 20e siè-
cle tels que le rhumatisme cardiaque malin de TROUSSEAU et la cardite rhuma-
tismale évolutive de RIBIERRE et PICHON.
5°) - Au plan paraclinique :
- Des données biologiques, régulièrement positives dans les
fonnes aiguë's, dissociées dans les fo~es subaigué's et généralement négativd'
dans les fonnes chroniques séquellaires, eo~ e'est le cas dans toutes tes
parties du monde.
- Les données échocardioqraphiquee constituant un précieux
apport dans le diagnostic des différentes atteintes : péx-ioardiquee et sur-
tout valvulaires, et dans la surveillance des porteurs de prothèses .
•
•
Cl /
• • •

---

- 231 -
6°) - Au plan médico-social
, l
- L'existence de p>vbtèmes muZtiples dans le ~mai~~t~~
thérapeutique médicale des fo~es aiguës qui néoessitent la d~s~o~~~~te
-'~
d'une quantité adéquate d'antibiotiques et de corticoic2s ct dans les for-
~s compliquées d'une greffe bactérienne qui nécessitent de fortes âoses
d'antibiotiques.
- Le problème encore plùs difficile à résoudre dGns le
dbmaine chirurgical qui constitue le ceul traitement de fond des valvulo-
pathies séquellaires ; très peu de pays africains disposant d'une unité de
chirurgie cardio-vasculaire, ce qui aboutit à de nombreux décès immérités
dans la tranche d'âge la plus intéressante de notre popul~tion, celle
de 5 à 30 ans.

---

1 CON 0 G R A PHI E

---

Observation N° 43
M~ . M.S.
Echoca~dio'JT'arrme
N° 12 : Ré-
t~écissement ao~tique. Balaya-
ge ao~o-mit~ale .
Ob se ~vat ion N° 88
t~e V. C.
f.:choca ~di og~amme N° 13: ma adi e
-
ao~t ique calci f i ée
·-- ---
-'
• '-
Eahoocvdicararme N° 14 : rios-
t er-in: de l a gTancie valve mi-
t.ral e c he z La r.;êr.:e malade ,

---

Observation N° 37
Mme C.D.
Association maladie mitrale et insuffisance tricuspidienne .
N° 15 - a
Echocardioqramme montrant la maladie mi t ral e
calcifiée
N° 1'5 - b : Echocardioqranme montrant l'insu.ffisance tri-
cuspid "enne.

---

- ...............--- - - - - - -~.,. - ~
Observation N° 47
Mme R. T.
Association maladie mi t ra l e et
insuffisance aortique
N° 16 - a - Echocardiogrcmme mon
trant la ma l adi e mi t r a l e calci-
f i é e avec fibrillatiqn auriculai
re
-
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.
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N° 16 - b - Echocardiogramme
visual isant l 'aor t e Jvec la f er-
meture incomp l ète de s sigmoides
au momen t de la diasto le .
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",
."la 16 - c : Ec hocar di ogra rrme
.
- .
n r.
..
,r"
de la
l''t r- ,,~
même ma lade v i sua l i sant
Iii" ./ V .
l'hypertens ion artérie l le pul-
lai re .
"
.
- ,
."

---

Ob8epv~tion N° 101
Mme K.T.F.
Association mal adi e mitrale et maladie -tricuspidienne
N° 17 - a : Eohocar dioqr anme montran t Là mal adi e mitrale
calcifi ée avec fibrillat ion auriculaire .
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N° 17.·- b : Echocar d ùoqramme montrant la mal-adie iaricuepi:-
dienne calcifiée.

---

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Observation N° 96 ·Mr . M.T.
Association insuffisance aorti-
que et in8uffisance mitrale
-t . '. : :
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Echooardùoqranme N° 18 - a :
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Eohooard ùoqranme monbrani: l a
fermeture diastolique incomplète
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des sigmoide s aortique s
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Echocardiogror.me N° 18 - b :
Le f l ut t er i nu mitra l secondai re
à l ' i nsuf f i sance aort ique
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-
~ ::-
.~.... · r
. r :
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Echocar-dioçrarr:e .Alo 18 - o :
.
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la dilatat ion du ventricule
.,/
gauche dont le dia~ètre télé-
diastoliq ue atteir. t 6 7 cm.
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---

~.:::- -----...l ..::. •.
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. ~; ~.
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--------------- --- - -_ _--.-
....
Obs epvat i on N° 102
Mme B.F .
Association maladie aoptique
maladie mitpale e t rétpécissement
t pi cus pi die n
Eohocardioqranme N° 19 - a :
ma ladie mitpale calcifiée .
~ ,
Ec hooandi oq ra mme N° 19 - b :
.f
. ./
Rét r éc i s sement tpicuspidien
ca lcifié.
-
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-
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.
......---------
---
--=- -: --
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. a
-----
Eahocapdi ogpamme N° 19 - c :
Echocapdiogpamme v i sua l i sant
l t aorte aJec ses sigmoides caloi»
f i ée s . L 'ouveptupe systolique
mesur e 12 mm et la fepmetupe
diasto lique des sigmoides est
..
incomplète .
-
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---

MeÎne malade
Mme B.F.
Echocardiogramme 2 D : N° 19 - d, 19 - e : incidence
par as t er na l e gauche . Coupes l ongi t udi nal es mont r ant les
valvules aortique et mi t r ale calcifiée s.

---

obse~ation N° 100
Mme W.C.
Association maladie mitrale, maladie tricuspidienne et in-
suffisance aortique avec fibrillation auriculaire. Echocar-
dùoqramme N° 20 - a, 20 -b, 20 - c; 20 - d.
~ - . : : : .
1 .. ..
. . . . . . .
.....,0
--
Eohooardùoqranme N° 20 - a : maladie mitrale
--
..
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Echocardiogramme N° 20 - b : maladie tricuspidienne.

---

Echoaardùoqranme N° 20 - c : Eohoaardioqranme montrant la
fermetu~ incomplète des sigmoides aortiques et surtout
la grosse o~illette gauche dont le diamètre est supérieur
à 9 cm.
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Eehocardioqranme N° 20 - d : Valvule mitrale flottant dans
une très large cavité ventPiculaire.

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Observat-ion N° 104
Mme H. N.
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Association maladie mitpaZe, maZa-
die ao~tique et maladie tpicuspi-
dienne
Eohooardùoqranme N° 21 - a:
maladie mitPaZe calcifiée avec
prédominance du p1t~écissement
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Echocar d ùoq ranme N° 2 1 - b
maladie t r-iouepidienne
Eohocardi.oqranme N° 21 - o
maladie ao~tique
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---

Même malade
Mme H. N.
Ec hacardùoaranme 2 D : N° 21 - d et 21 - e :
N° 21 - d : Incidence paraëiernal.e gauche . Coupe longitudinale
montr>ant les va l vule s aOl'tique et mitl'ale calcifiées.
N° 21 - e : Incidence paY'asteY'nale gauche. Coupe tr>ansvel'sale
montl'ant l es calcifications de l'aorte .

---

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Observation N° 93
Mme K.M.
Endoaardite d' OsLer
Echacardioqranme N° 22 - a
Greffe baatérienne mitraLe avant
traitement .
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Echocardioqramne N° 22 - b :
nëme tral.ade après traitement .
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Observation N° 64
Mme A.D.
Echoca rdùoqranme N° 23 : Greffe
bactérienne sur maLadie mitraLe .

---

Observation N° 70
Mme A. G.
Ec hocar di ograrnme N° 24
Re sténose mitra l e
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Obs erv at i on N° ô9
Mme C.D .
Ec haca rdi.oqramme N° 26
Va l ve de Bt.arr mitra l e .

---

Observation N° 66 Mlle S.B.
Bchocardioqranme N° 25 - a : Valve de Bjé/rk mitrale
25 - b : va l ve de Bj ork aortique chez la même malade
MUe S . B.

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Attendibi U ta "de U" ecooardioqraf'ia monodùnenei.ona Z neLZa
vaLutazione quantitativa deLZa stenosi mitraZica
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408. ZARETSK:l V. V'
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B.A." BOBKOV V. V,,, et SHMBLEV I.I.-
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Echocardiography in diagnosis of aortic faiLure of the heart
KUn. M~d., 1977, 55, 1, 37 - 43.
• •• /0 0•

---

SOMMAIRE
-=-=-=-=-=-=-
Pages
Liste du personnel de la Faoulté
Dédioaoes
Chapitre
I
: INTRODUCTION
]
Chapit~ II
: RAPPEL HISTORIQUE
,..
4
Chapit~ III: ETUDE PERSONNELLE
.
A - Méthode d'Etude
15
B - Les malades
17
0
• • •
0
. 0
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a) -
80 ~ce 8. • • C' • • • • • • • • • • • • • • • • el. • • • • • • • • • •
1 ?
b) - Conditions étiologiques
17
0) -
Données cl-iniques ..................•...
24
1 0) -
Formee ol.iniquee .•.••••••.•.•••••
24
2°) - Fo~es assooiées
28
JO) - Aooidents évolutifs et complioations
30
d) - Données paraoliniques .........••.......
J2
1°) - Données biologiques ••.••.........
J2
2°) - Etude
radiologique -:.............
J8
JO) - Données ël.eetuooapdioqraphiquee ..
5J
4°) - Données éohooardiographiques ~....
6J
A - L'appareil !age et-.us l~ ..
('-
..
-
,
B - Méthodo logie ••• 1 .•• ,;--;--. • • • • • • • •
66
C - Résultats de l'étude échooar-
dioqraphique ...•........••..
??
0) -
Données thérapeutiques
116
Chapitre IV : Commentaires
157
A - Au plan noeologique ....•.........•......... . 1 5 7
B - Au p Zan de la fréquenoe •................•...
157
C - Au plan des oonditions étiologiques
161
D - Au pZan des oaraotères oliniques
167
.../' ..

---

1 0) - Bw Loqie ...•..• Il ••••••• 0 ••••••••• CI :1 e
1,~,~
2°)- Radio'loqie
standard
~
lES
Il
• • . •
0
•
•
0
e • • • 0 . e CI
. :3 0)- Electrocardiographie
186
4°)_ l'échocardiographie
182
F - Au plan des données thér~eutiques
221
G - Les problèmes médico-sociaux ..
~
O
• • • • •
• •
n • • o .
226
Chap ibre V ".
Concl.ueion •..•..••..•••. ".•••. 0 • el ••• Il •••••••••• 0 0 • <li.
,S2 r
Iconographie
Bibliographie
-=-=-=-

---

S E R MEN T
D' H I P poe RAT E
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
"En présence des Mattres de cette Ecole et de mes
chers condiecip les, je promets et je jure d'être fidèle aux Zois
de l 'Honneur et de la P1'obité dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront:
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne eemrira pas à corrompre les moeurs, ni à
favoriser 'te oi-ùne,
Respectueux et reconnaissant envers mes Mattres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j 'ai ~ de leux» pères.
Que les hommes m'acoordent leU!' estime si je suis fidèle
à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrèree si j'y mmque";
-=-=-=-=-

---

VU
VU
t: PRESIDENT DU JURY
LE DOTEN
vu ET PERMIS D'IMPRIMER
LE RECTEUR DE L'UNIVERSITE DE DAKAR

---