UNIVERSITE DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
ANNEE 1977
N° 44
BILAN DE 20 ULCEREUX DUODENAUX
TRAITES PAR VAGOTOMIE ULTRA· SELECTIVE
DOoo,3
THESE
présentée et soutenue publiquement le 16 novembre 1977
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D'ETAT)
. CONSEIL AFRICAIN ET MALGACHE
POUR L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
~~~é~'.~15. Mir.~§~~~~~~
: Enregistré sous n° , . (). 0 .() .0.3. (
par
Cheikh Tldlane TOURE
Interne des Hôpitaux de Dakar
né le 23 août 1951 à Dakar
Président de Thèse : Professeur M. SANKALE
Directeur de Thèse: Professeur O. NUSSALIME
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHA~ffiCIE
PERSONNEL DE LA FACULTE
DOYEN ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• til. Ibrahima
DIOP MAR
PREtilIER ASSESSEUR.. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• M. Oumar
SYLLA
DEUXIEME ASSESSEUR.................................. M. Samba
DIALLO
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS •••••••••••••••••••• M. André
BAILLEUL
*
*
*
1
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1
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1
UNIVERSITE DE DAKAR
Faculté de Médecine et de
.
MEDECINE
Pharmacie
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE
1977 - 1978
- - - - - -
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Henri
COLLOMB
Psychiatrie
M. Paul
CORREA
Gynécologie Obstétrique
M. Hervé
DE LAUTURE
Médecine Préventive
M. Joseph
DIALLO
Ophtalmologie
M. François
DIE~G
Médecine Légale
M. Biram
DIOP
Pathologie Médicale
M. Ibrahima
DIOP MAR
Maladies Infectieuses
M. Papa
KOATE
Cardiologie
M. Jacques
LINHARD
Hématologie
M. André
MAZER
Physiologie
M. Marc
SANKALE
Médecine Interne
M. Gabriel
SENGHOR
Pédiatrie
M. Ahmédou Moustapha
SOW
Médecine Interne
M. Henri
TOSSOU
Urologie
PROFESSEURS SANS CHAIRE
M. Samba
DIALLO
Parasi tologie
M. Idrissa
POUYE
Orthopédie Traumatologie
M. Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
PROFESSEUR ASSOCIE
M. Jean
LANGUILLON
Léprologie
i
1
l
.../ ...
f
jr
f,,
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. Bernard
ALLIEZ
Neuro-Chirurgie
M. Philippe
ANTHONIOZ
Histologie
M. Fran ois
DENIS
Bactériologie-Virologie
M. Omar
BAO
Thérapeutique
M. Fadel
DIADHIOU
Gynécolo~ie-Obstétrique
M. Adrien
DIOP
Chirurgie
M. Babacar
DIOP
Psychiatrie
M. Lamine
DIOP
O.R.L.
M. Mouhamadou
FALL
Pédiatrie
M. Abdourahmane
KANE
Pneumophtisiologie
M. Samba Ndoucoumane
GUEYE
Anesthésiologie
M. Jean Pierre
MARCHAND
Dermatologie
M. Aristide
MENSAH
Urologie
M. Papa Demba
NDIAYE
Anatomie Pathologique
M. Oscar
NUSSAUME
Chirurgie Générale
M. Ibrahima
SECK
Biochimie Médicale
M. Jacques
SOURDILLE
Ophtalmologie
M. Sadio
SYLLA
Anatomie
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
M. Jacques
ARNOLD
Histologie
M. Alain
AUTRET
Neurologie
M. René
NDOYE
Biophysique
M. Papa
TOURE
Chirurgie Générale
CHEFS DE TRAVAUX
M. Dominique
DONVIN
Anatomie Pathologique
M. François
MICHELANGELI
Anesthésiologie
M. Lamine Moussa
SOW
Anatomie
.../ ...
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTANTS DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M.
Lamine
DIAKHATE
Hématologie
M.
Alain
LAURENS
Hématologie
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie-Virologie
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS DES
SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M.
Maurice
AGBETRA
Médecine Interne
M.
René
AHYI
Psychiatrie
Mme
Elisabeth
AUTRET
Médecine Préventive
M.
Mohamed Diawo
BAH
Gynécologie Obstétrique
M.
Midrel
CADOZ
Maladies Infectieuses
M.
Sémou
DIOUF
Cardiologie
M.
Nicolas
KUAKWI
Pédiatrie
Mlle Monique
MANICACCI
Médecine Interne
M.
Paul Ayité Léon
MEDJI
O.R.L.
M.
Ibrahima Pierre
NDIAYE
Neurologie
M.
Bassirou
ND lAYE
Dermatologie
M.
Nazaire
PADONOU
Chirurgie Générale
M.
Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
M.
Michel
STROBEL
Dermatologie
M.
Alassane
WADE
Ophtalmologie
ATTACHES
ASSISTANTS DES SCIENCES FONDAMENTALES
Mme
Roselyne
AUGUIN
Psychologie
Mlle Issa Bella
BAH
Par as i tologie
M.
Aynina
CISSE
Biochimie Médicale
M.
Fallou
CISSE
Physiologie
M.
Jean Paul
CHIRON
Bactériologie-Virologie
M.
Barthelemy
DARBOUX
Histologie
Mlle Awa
DIANE
Biochimie Médicale
M.
Fodé
DIOUF
Parasi tologie
M.
Moussa
FADJARA
Biophysique
... / ...
!
!i
Mme
Claude
HANEL
Biochimie Médicale
Mme
Arlette
JOVET
Parasitologie
M.
Edouard Alfred
JOHNSON
Anatomie
M.
Victorino
MENDES
A.natomie Pathologique
M.
Momar Anta
MBACKE
A.natomie Pathologique
Mlle Jacqueline
MICHON
Biophysique
M.
Moctar Justin
NDIAYE
Histologie
Mme
Oumou Khayiri
SAMB
Biochimie Médicale
M.
Aloys
SARH
Biophysique
M.
Gora
SECK
Physiologie
Mme
Fatou
TOURE
Physiologie
M.
Ibrahima
WONE
Médecine Préventive
ATTACHES
- CHEFS DE CLINIQUE
M.
François
ADANLETE
Gynécologie-Obstétrique
M.
Mohamed
A.YAD
Pneumop tisiologie
M.
Salif
BADIANE
Maladies Infectieuses
M.
Nicolas
BASSENE
Orthopédie
M.
Hyacinthe
DI OH
Médecine Interne
M.
Djibril
DIOP
Cancérologie
M.
Bernard
DOSSEH
Anesthésiologie
Mme
Laurence
FELLER
Psychiatrie
M.
Salif
GUINDO
Gynécologie Obstétrique
M.
Abdourahmane
KONE
Médecine Interne
M.
Ismaïla
SY
Pédiatrie
M.
Mady Oury
SYLLA
Cardiologie
Mme
Soukeyna
TOUNKARA
Médecine Interne
M.
Katime
TOURE
Urologie
*
*
*
UNIVERSITE DE DAKAR
Faculté de Médecine et de
CHIRURGIE DENTAIRE
Pharmacie
PROFESSEUR ASSOCIE
M.
Guy
GRAPPIN
Pathologie Thérapeutique
Dentaires
PROFESSEUR 1° GRADE
(Délégués dans les fonctions)
M.
André
SCWHARTZ
Dentisterie Opératoire
ASSISTANTS DE FACULTE
M.
Jacques
FOWLER
Parodontologie
Mme Marie Hélène
NDIAYE
Prothèse Dentaire
Mme Renée
NDIAYE
Parodontologie
ATTACHES DE FACULTE
M.
Ibrahima
BA
Pédodontie-Prévention
M.
Boubacar
DIALLO
Dentisterie Opératoire
Mme Ndioro
NDIAYE
Orthopédie Dento-Faciale
M.
Eric
LE COUSTOUR
Pédodontie-Prévention
M.
Jean Paul
TERRISSE
Prothèse Dentaire
M.
Patrick
BEYLIE
Biologie et Matières Fondamen-
tales
*
*
UNIVERSITE DE DAKAR
Faculté de Médecine et de
PHARMACIE
Pharmacie
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
1977 -
1978
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
Humbert
GIONO-BARBER
Pharmacologie et Pharmacodynamie
M.
Georges
GRAS
Toxicologie
M.
Jacques
JOSSELIN
Biochimie Pharmaceutique
M.
Joseph
KERHARO
Botanique et Pharmacognosie
M.
Oumar
SYLLA
Pharmacie Chimique et Chimie
Organique
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
Jean Claude
BRUNET
Chimie Générale et Minérale
Mme
Joelle
MILLET
Pharmacie Galénique
M.
Issa
LO
Pharmacie Galénique
CHARGES D'ENSEIGNEMENT
M.
Claude
HASSELMANN
Chimie Analytique
M.
Charles
DIAINE
Physique
l'
MAITRES ASSISTANTS
Mme
Paulette
GIONO-BARBER
Pharmacodynamie
M.
Guy
MAYNAR
Botanique
Mlle Catherine
PALLISSIER
Chimie Analytique
.../ ...
CHEF DE TRAVAUX
Mlle Urbane
TANGUY
Chimie Organique
Pharmacie Chimique
ASSISTANTS DELEGUES DANS LES FONCTIONS
DE CHEFS DE TRAVAUX
Mme
Elisabeth
DUTRUGE
Biochimie
Mme
Arlette
VICTORIUS
Zoologie
ASSISTANTS
Mme
Geneviève
BARON
Toxicologie
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique
M.
Bernard
LANDRIFU
Biochimie Pharmaceutique
M.
Aly
CISSE
Pharmacie Chimique
M.
Boubacar
CISSE
Chimie Générale et Minérale
Mme
Thérèse
FARES
Pharmacodynamie
ATTACHES
M.
Philippe
CLERC
Pharmacie galénique
Mme
Monique
HASSELMANN
Physique Pharmaceutique
M.
Boubacar
NDIAYE
Botanique
Mlle Eléonore
PRINCE
Pharmacie Galénique
M.
Oumar
TALL
Chimie Organique
*
*
*
J E
D E 0 l E
C E
T R A V AIL .........................
A MON PERE
A MA MERE
A MES FRERES ET SOEURS
-Youma
-Doudou
-Moustapha
-Moussa
-Babacar
-Fatou
-Matar
-Assane
-Maty
-Alioune
A ANNE MARIE
A MES BELLES-SOEURS
-Mireille
-Aïda Mbène
-Madjiguène
... / ...
A MES NEVEUX ET NIECES
A MES HOMONYMES
-Patrice Cheikh Tidiane TOURE
-Cheikh Tidiane SAMB
A MES TANTES ET ONCLES
A MES COUSINS ET COUSINES
A MES BEAUX-PARENTS
-Richard et Catherine AW
et à leur famille.
A MON AMI DE TOUJOURS Seydou SAMB et son épouse Fatou DIOP
- A leurs enfants : Bouba zt A~doulaye.
A Monsieur Malick SOW, son épouse Adja Fatou AW
et à leur famille.
A Monsieur Sabir LO
... / ...
A El Hadji Djiby SAMB et famille
A
-Pauline DIOP
-Anna KANE, son époux Ousseynou CISSE et leur fils Abdoulaye.
-Françoise TOURE, Martine TOURE et Penda DIAKHATE.
A TOUTES LES AMIES DE MA FEMME
A MES AMIES ET AMIS
- Marne Astou TOURE
- Ndiouma
SECK
- Papa Madiakhaté SARR
- Pathé SAMB et son épouse AMY
- Babacar Sadikh
SARR
- Ousmane
THIOUNE
- Jean Michel
NDIAYE
- Doudou
SAMB
- Abdoulaye
SAMB
- Babacar
DIALLO
- Bassirou
CISSE NGARY
- Lamine
SARR
- Ndiaga
MBAYE et son épouse Nabou
- Cheikh
DIOP
Alioune Badara
KANE, son épouse LotY et leur fils Cheikh
- Papa Moussé
DIOP
.../ ...
1
1
f
1
1
j
AUX FORCES ARMEES SENEGALAISES
1
AU CHEF D'ETAT I~JOR GENERAL DES FORCES ARMEES SENEGALAISES
AU DIRECTEUR DU SERVICE DE Sfu~TE DES FORCES A~lEES SENEGALAISES
AU DIRECTEUR DE L'ECOLE MILITAIRE DE SANTE
A TOUS LES MEDECINS MILITAIRES SENEGALAIS
A TOUS MES CAMARADES DE PROMOTION DE L'ECOLE MILITAIRE DE SANTE
-Mohamed Talla SECK, à son épouse et au petit El Hadji.
-Adama
GUEYE
-Robert
NDIAYE
-Malick
CAMARA et son épouse
-Charles Insa BADIANE et son épouse
-Ousseynou
NOBA
-Papa
EL HASSANE et à son épouse
-Babacar
FAYE
A MES CADETS DE L'ECOLE MILITAIRE DE SANTE
.../ ...
A MES MAITRES DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE
Au Professeur Idrissa POUYE
Au Professeur Papa TOURE
Vous avez guidé mes premiers pas en Chirurgie.
Toute ma reconnaissance.
A MES AINES
Aux Docteurs -René NDOYE
-Nazaire PADONOU
-Katim TOURE
-Djibril DIOP
-Nicolas BASSENE
-Bernard DOSSEH
Au Docteur Gilles CHERBONNEL
Vous avez été pour moi un frère et un enseignant.
Vous avez pris une part très active à l'élaboration de ce
travail qui, sans vous, n'aurait pas été mené à bien.
Tous mes sentiments de gratitude.
A TOUS MES CAMARADES D'INTERNAT
1
1
f
A
NOS
J U G E S
A Notre Maître le Professeur
Marc SANKALE
Nous nous souvenons encore, lorsque vous
disiez que "la Médecine est un sacerdose".
Par votre dévouement à la cause de l'Homme
malade, vous n'avez jamais cessé d'illustrer
ces paroles.
A cette image se joignent vos qualités
d'enseignant accompli.
Vous nous faites l'honneur de présider cette
thèse, veuillez croire à nos sentiments de
profond respect.
A Notre Maître le Professeur
Ahmédou Moustapha SOW
A travers nos stages dans votre service,
vos Conférences d'Internat, nous avons
retenu vos qualités de pédagogue accompli,
toujours disponible, ayant un sens élevé
des relations humaines.
Vous nous faites l'honneur d'accepter d'être
de nos juges, veuillez croire à nos sentiments
de profonde gratitude •
.../ ...
A Notre Maître le Professeur Agrégé
Adrien DIOP
Vous avez toujours su, grâce à votre grande
expérience chirurgicale, combler nos lacunes.
Nous admirons en vous la modestie
le sens de
la pédagogie et des relations humaines.
~"""" .. ".""",
Vous nous faites l'honneur d'8tre de nos
juges, veuillez croire à nos sentiments de
gratitude et nos voeux d'indéfectible fidélité.
A Notre Maître, le Professeur Agrégé
Oscar .NUSSAUME
Notre stage dans votre service nous a fait
profiter de votre grande expérience de la chirur-
gie en particulier, et de la Médecine en général.
Vous n'avez jamais ménagé vos efforts pour
faire de nous un bon chirurgien.
Vous êtes à ce titre un maître et un père.
Vous nous avez fai·t l'honneur de nous choisir
parmi tant d'autres pour nous confier ce
travail.
Nous vous renouvelons tous nos sentiments de
gratitude et notre indéfectible attachement.
NOT E
-=-:-=-=-=-
Ce travail est une oeuvre multidisciplinaire à laquelle
ont participé plusieurs personnes travaillant dans leur
spécialité.
Je tiens à remercier
- Le Docteur PIQUE du Laboratoire de Chimie de
l'Hopital PRINCIPAL de DAKAR.
- Monsieur Jacques DIATTA du Laboratoire Central
de Biochimie de l'Hôpital A. LE DANTEC de DAKAR.
- Le personnel du Service d'Electro-Radiologie de
l'Hôpital A. LE DANTEC, en particulier:
-les Docteurs KERVELLA et NHAN
-Messieurs DIALLO et NDOUR.
- Les Endoscopistes de la Clinique Médicale.
- Le personnel du Bloc Opératoire de l'Hôpital Le DANTEC
- Le personnel de la Salle FONTAN.
- Mademoiselle Véronique SECK
- Mademoiselle Fatou DIAKHATE
;;Par délibération:> la Faculté a arrêté (lue les ooinions
émises dans les dissertations 'lui lui seront pr~sentées doivent être
considérées C01"T:'€ nropres 15 leurs auteurs et qut elle nI entend leur
dopper aucune ô.PDrobation ni inpro};ation·.
''''Il""Ill'"''""'''''''Ill"""" Il'' '1"""'"'"''1Il!"""""'''''''''"'"'''''"'"
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En 1974, LAriIBERr écrivait dans la revue °LA RECHERCHEI1 (101) :
\\;Si le taux de rortalité pa.Y' ulcère de l'estOl lC et du duodénum est très
faible , la fréquence de la rmladie est très élevée, puisqu'elle touche
à un roorœnt ou l'autre de son existence un su,i et sur dix ~ avec une nette
prépomérance rrasculine'l.
la Rand Corporation a estim§ le coût annuel de-1.'ulcère aux
Etats-Unis pendant la période 1963 - 1965 3. l william de dollars, en
totalisant le coût des soins médicaux (186 millions), de la perte de
productivité par indisponibilité (463 millions) et de la perte de pro'·
ductivité future des sujets décédés prérraturérrent 056 millions) (TOI).
Au Sénégal, li ulcère duodénal dont il est question dans notre
travail, sE.'\\TIble tout aussi fréquent. En effet, li ulcère rraladie de l'ur-
banisation, avec les stress de la vie m:x:lerne est devenue maladie du
siècle.
Pourtant, cette affection est connue depuis l'antiquité et
déjà Hippocrate (69) en faisait une description détaillée des signes
sans les rattacher au substratum anatomique.
Il en serê. ainsi pendant des siècles ; et le traitement a été
eJlllirique pendant tout ce teIJ'Ils-là. la m§connaissance de la pathogénie
de l'ulcère duodénal a été à l'origine dlune thérapeutique chirurgicale
tout aussi empirique.
Ainsi dès 1879 et 1881 ~ PEAN et HOL..l1'1ER (10) réalisèrent
respectiverœnt les premières g;astrectomie et gastro-entérostomie. Ces
différentes interventions qui pendant longtemps ont dominé le traiterœnt
chirurgical de l'ulcère, si elles guérissaient Il affection étaient par
contre grevées de lourdes séquelles à type d'anémie, de carences lTRllti-
pIes ~ de syndrorœ du petit estœac, de dtJI1l:>ing-syndrom, de diarrhée et
enfin, quelquefois, de tuberculose pulm:maire secondaire à la déficiencE..
de l'état général.
... / ...
- 2 -
Mais déj à, le rôle de l'acide et du système parasympathique
danS la genèse de l'ulcère C .lodénal conmençait il être soupçonné.
C'est en 1943 que LES'IEP R., DRAGS'IEUr (44) reprend cOlTJ>lè-
tetœnt, avec son Ecole, l'étude physiologique de la sécrétion gastrique
et des effets de la vagotomie sur la production d'acide. Il pFJuvait le
rôle du système nerveux parasympathique dans la genèse de l'hypersécrétion
acide, cause habituelle de l'ulcère duodénal. La mise en application de
ces données expérïrœntales dans le traitanent chirurgical des tùcères
duodénaux doma un vif intérêt à la vagotomie tronculaire.
Cette intervention qui énervait l'estomac, diminuait la sécrétion
acide mis supprimait également la notricité antro-pylorique et irrposait
lID drainage gastrique associé. Elle supprimait égalerœnt l'innervation
vagale d'une partie inportante du tractus digestif. Les conséquences
étaient la guérison de l'ulcère nais aussi des séquelles diverses, gas-
triques et extra-gastriques, souvent très gênantes conrne le dt.nrping et
la diarrhée, essentiellement liés au drainage associé.
Ainsi en 1947, JACKSON (86) et FRANCKSSON (53) en 1948, fur€nt
les prom:>teurs d'une vagotomie plus sélective. La "vagotomie sélective:'
diminuait, certes les effets extra-gastriques mis avait touj ours 11 in-
convénient de nécessiter un procédé de vidange gastrique : gastro··
entérostomie ou pyloroplastie dont les complications ont déjà été évoquées.
Dès 1957, GRIF'F'l'IH et HARK1NS (62) avaient étudié chez le Chien,
les effets de la vagotomie gastrique partielle en limitant la dénervation
à la région flIDdique, acido-sécrétrice et en préservant l' .innervation
antro-pylorique, ce qui leur penœttait d'éviter le recours à tme opératiŒl
conplérœntaire de vidange gastrique.
Chez l'Honrne, cette intervention, la vagotomie tùtra.-sélective,
a été réalisée en 19(.7 par HOIL'S et lifü"T (76). Elle guérit l'ulcère duodénal
1
... / ...
- 3 -
en diritinuant les débits acides et évitent les effets secondaires des
autres types de vagotomie.
Récerrrœnt, en 1977, LAl'~T et PARIENSKY (I04), parlant de la
thérapeutique rœdicale de l tulcère duodénal écrivaient .. il s'agit d ~ un
traitement symptonntique dont le but est le soulagement de la douleur
-.
ulcéreuse ; il ni influence pas l'évolution de la maladie. Li effet du
traiterœnt rrédical sur la vitesse de cicatrisation de l'ulcère est fait;- ,::;
ou nul ; i l ne prévient pas les rechutes". Il s'agit là de l' ê.vis de
personnes connaissant particulièrement la question et leur opinion est
confirrTée par l'élargisserœnt des indications de la vagotomie ultra >
sélective, intervention "physiologique" qui s'applique maintenant non
seulerœnt aux ulcères non cOO1Jl:iqués
rmis aussi aux ulcères duodénaux
sténosés nécessitant alors \\IDe pylore-plastie voire à la chirurgie d'ur'
gence des complications de l'ulcère c'est-à-dire des hémorragies d~es
tives et des perforations.
En ce qui concerne notre travail, nous avons sélectionné
20 ulcéreux duodénaux opérés par vagotomie ultra-sélective. Ils ont été
choisis parmi d'autres malades) notamœnt opérés par vagotomie ultra··
sélective, sur des critères rigoureux cliniques, paracliniques et per-
opératoires. Car il s'agit d3I1S ce présent travail ct tune dénonstration
notre objectif étant à l'issue de prouver que la vagotomie est la meillellre
thérapeutique chirurgicale de l'ulcère duodénal et de vérifier cette ef-
ficacité par le test de stimulation submaximale à l'histamine.
La vagotomie ultra-sélective tient une place iqJortante dans
le traiterrent de l'ulcère duodénal. Elle est justifiée au Sénégal COITJœ
ailleu..T'S conme le prouvent les tests de stimulation. Peut-être reme
devrait-on étendre ses indications en raison de la difficulté d'un trai-
terœnt m§dical onéreux pour notre population.
... / ...
PREMIERE PA..RTIE
RAPPELS
CHAPI'IRE
l
RAPPEL ANA'lDMIQUE
CHAPI'IRE
II
RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA SECRFTIO~!
GASTRIQUS
CHAPIrrnE
III
MEIHODES D'rnJDE DE LA SECRETION GASTHIQUE
lE 'ruBAGE
CHAPI'IRE
IV
PHYSIOPATIDJENIE DE LA ~J\\LADIE ULCEREUSE
DUODENALE
-=-=-=~=-=-=-=-=-=-=-
-=-:-=-=-=-=-:-=--.
-:-:-:-:-:-=-
-=-:-=.-....:-
.../ ...
CHAPI'IRE
l
"""""Il" """Il''''''IlIlIl1:I:!lIl!1''''''''''''''''Il ~1"Il''l'''''''111"'""I!
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" " " " " Il " " fi" Il'''' 1111"" Il i l " " " " " " " " Il'''' IT " " 111111" 11" " " " " " "
"
Nous rappelerons succintement les différents territoires g;iS--
triques, les moyens de fixité pour insister em;uite plus particulièrement
sur la vascularisation et surtout sur l'innervation d'origine essentiel-
lerœnt vagale.
1.
NOMENCLATURE DES SEnMEl'1I'S GASTFIQUES (fifS. 1)
,
Organe rrobile entre deux pOints fixes, le cam.ia et le pylm''E'.,
l'estamc est situé dar"s la ré~on thQraco·-abdorninaJe. La nomenclature
des divers segments gastriques est la suivante : (de haut en bas) .- la
grosse tubérosité ; le fundus ; l'antre pré-pylorique.
II.
MJYENS DE FIXI'IE
L'estorrec est solidarisé aux organes voisins par un certain
nortbre de feuillets péritonéaux.
Le pôle supérieur est réuni au diaphragme par un véritable
accolerent appelé li~nt gastrophrénique.
La petite courbure est amarrée au foie par l'épiploon gastro··h{>ry?l,-
tique ou petit épiploon. La partie moyeme ou pars flaccida, translucide
est facilerent effrondrée pour aborder l' arTière cavité des épiploons.
La partie supérieure ou pars condensa est plus épaisse.
La grande courbure est solidarisée en haut à la rate p?J' li é-
piploon ou ligarœnt gastro-splénique. 'Ibut le reste de la grande cour-
bure est relié au côlon transverse par l'épiploon gastro-colique. Ce
voile péritonéal épais contient le cercle artériel des vaisseaux gastro-_
1
épiploiques.
1
1
1
,
j
•
fi • /
• • •
1
1
-
ANTRE
FOlVlJl.IS
,
2tJNé FRoNTr~~E
ANTRo- P'rL.ORIQUE
1
Fig.! A. -
les deux IC8rcleS ert',iels de "estomac:.
Fig. ~ B. -
les b,anc:hes VAstriques de. arc:ades de
la petite et de la g,ande c:ou,bu,e (HC: h'patique
c:ommune; P: p~rlqlle; GD: vastro-duod6nele: GED:
gastr0-6piploiqlM d,oit.: Sp: spl6nlque; GP: VAstrique
postirieure: CS ~ gastr0-6plploique gauc:he; Ge: gas.
trique. c:ourtes : CS : coronai,e stomac:hique : CO : c:ardio-
Cltsophagienne,: CT: c:ardio-tubérosltaire).
G ED
_. 5 -
Li ouverture du ligél.r'Bnt gastrocolique ~ utilisée dans la tech-
nique de vagotomie ultra·~sélective donne lL.'1 large accès à l'arrière-cavité
des épiploons. Sa section de proche en proche libère en effet l'estomac
et, en permettant sa bascule vers le haut, facilite l'abord de la face
postérieure.
Dans l'épaisseur des feuillets péritonéat'.X, cheminent les
vaisseaux et les nerfs de l'estomac que nous allons décrire.
III.
VASCULARISATIŒr DE L'ES'IDl'1AC (fig. 2)
A.
LES ARTERES
L'estorrac est vascularisé par quatre pédicules artériels :
.- par la petite courbure, par la coronaire storrachique et la
pylorique
- par la grande courbure, l'artère gastro-épiploique droite,
l'artère gastro-épiploique gauche, quxquelles il faut ajouter les artères
gastriques courtes. Ce sont toutes des branches du tronc coeliaque.
Les artères vascularisent li estomac en lui envoyant des
branches postérieures et antérieures qui pénètrent la rrusculaire gastrique
,
i
près de la grande et de la petite courbure. En atteignant la sous-muqueuse,
1
ces artérioles se mamifient abomamœnt à travers la totalité de la sous-
1
IlUlueuse. Conservant un large calibre ces ramifications constituent tm
volumineux plexus intranusculaire anastorosant entre elles les différentes
1
artères gastriques et confondent leur apport sanguin. Il n' y a donc pas
de se~ntation artérielle gastrique : la totalité de l'estonac peut être
\\
vascularisée par une seule des quatre a.-r>tères (24). (Intérêt <1aYlS la
vagotanie hypersélective).
ti
1
. . . . /
0
• •
1
- 6 -
B.
lES VEINES
Elles sont satellites des artères.
C.
ms LYMPF.ATIQUES ne nous intéressent pas dans cette étude.
IV.
mNER\\TATION DE L'ES'IOMAC
Bien que le syI!l)athique y prenne part, l'innervation est
essentiellerœnt d' origLl1e va.:,crale.
LES VAGUES OU PNEur'OGAS'IRIQUES (Xe paire)
Les vagues sont des nerfs mixtes avec des fibres afférentes et
efférentes.
A.
LES NOYAUX PRINCIPAUX DU VAGUE
- Les afférences vagales ont une douole orlgllle, sOOE.tique pour
certaines d'entre elles, viscéraJ.e pour la majorité, naissant notanIœnt
des viscères abdom:inaux pour aboutir au faisceau solitaire, puis au noyau
solitaire (conmun avec les afférences du VII bis et du IX. Ce noyau est
situé à la partie inférieure du bulbe.
- Les efférences vagales naissent de deux noyaux principaux :
. Le noyau aniJigu dont les fibres auront une destinée
pharyngolaryngée .'
. Le noyau dorsal, rroteur du vague, situé à la Partie
moyeme du bulbe sous le plancher du quatrième ventricule) dont les fibres
.../ ...
- 7 -
efférentes constituent les fibres pré-ganglionnaires du systère para-
syrrpathique abdolT'inal.
B.
lE SYS'IDm Dl ASSOCIATION
Les noyaux du vague sont reliés à d'autres structures voisi-
nes ; les fibres naissant du noyau solitaire empruntent le ruban REL
rœdian vers le thalamus. Les noyaux du vague sont encore int iJœrœnt li;::~.
à des structures du tronc cérébral par des fibres d'association consti-
tuent la bandelette longitudtnale postérieure.
c. LES CENTRES NERVEUX DU OOt\\l'ffiOLE VAGAL
Il existe une série de centres corticaux et sous-corticaux
rrodulant l' activité vagp.le et dont nous verrons l'importance lors de
l'étude sur la physiopathologie de :!. 7ulcère duodénal. L' hypothalamus an-
térieur est organisé en noyaux médians dont le noyau médioventral et
latéraux sont reliés par des fibres d' association djrectes et sont in··
tiIœrœnt interdépendants en ce qui concerne leur influence sur la sécrétion
gastrique.
D.
DISTRIBt.i'TION DES VAGUES
(110 - 86 - 61)
Dsns le cadre de notre travail) seule est intéressante la
distribution au niveau abdominal. nous ferons cependant quelques rappe~_s.
(1)
- IE PLEXUS PEBI-oESJPF.AGIEN SUS'-DIAPHRAŒ4ATIQUE
Il entoure l'oesophage thoracique à partir des pédicules
pulm::maires jusqu'à un niveau variable par rapport au hiatus oesop!1agien .
.../ ...
- 8 -
Les fibres de ce plexus se répartissent ansuite pour former un tronc anté-
rieur et un tronc postérieur. Chacun d' eHX est forrœ des fibres des deu.x
vagues, droit et gauche, cependant le tronc antérieur contient une rna-
j orité des fibres du vague gauche et le tronc postérieur du vague
droit (61)
(2)
LES 'IroNeS l'BIX)I\\ITNAUX
a)"
Le tronc antérieur
· Origine
Il naît de la réunion des fibres antérieures du
plexus péri'-oesophagien au niveau de l'oesophage abdorni.l1éÙ, le plus
souvent au-dessus du diaphragme, plus rareIlEnt juste au niveau de la
traversée diaphr~tique. Mais dans environ un tiers des cas, il est
multiple au cours de cette traversée, soit par division du tronc ur'..ique
au-dessus du diaphragme en nlusieurs branches (de 2 à 4), soit parce
qu'il a conservé un aspect plexiforme sans constituer de tronc bien
individualisé .
· Tra.i et
au-dessous du diaphr~re, le tronc antérieur est
appliqué à la face antérieure de lloesophage abdominal sous le feuillet
péritonéal. Il peut être rœdian, décalé vers la gauche ou plus souvent
vers la droite. Il se divise nettement au-dessus du cartiia en branches
gastriques et en branches hépatiques. Il est parfois accorrpagné de bran~
cœs gastriques nées isolérœnt au--dessus du diaphragJœ.
b)
-
Le tronc postérieur
· Origine
: fom par la réunion des fibres postérieures du
plexus oesophagien au niveau du bas oesophage, il est presque toujours
.../ ...
- 9 ~
unique au niveau du hiatus oesophagien~ très rarement multiple ou plexi··
forme.
. Trajet
il occupe.une situation variable,.rnais est fë~ile
à repérer. Il peut être
- soit accolé à la face postérieure de l'oesophage ou arriè~2
du bord droit ;
- soit plus postérieur devant le pilier droit.
Volumineux. il se dirige en bas 1 en arrière et à droite vers le plexu.s
coeliaque et se termine en donnant une volurnineuse branche coeliaque et
des branches à destinées gastriques.
0) LES BRANCHES DES 'IRONCS ABlXMINJI.UX (fig. 3 et ln
a)
-
Les branches du tronc antérieur
I.e tronc antérieur se divise au-dessus du cardia en trois
groupes de branches
l
-
Les branches oeso-gastriaues
Après avoir traversé le diap~e~ le tronc antérieur donne
de nombreux petits rameaux à l'extrémité inférieure de l'oesophage et au
cardia.
2
-
Les branches gastriques
De 4 à 6 en rroyenne, elles naissent au niveau ou un peu au-{Ïes'
sous du cardia et se ramifient à la face antérieure de l'estomac. Elles
.../ ...
Nerf vague postérieur
Nerf vague antérieur
Nerf gastro-hératique
(ant. )
Branche
coe 1iaque
Nerf principal
postérieur
Nerf principal
antêrieur
Nerf gastro -
hépatique post.
\\\\,
'11'.~.",.:..• té -
~~xI:1-
Point de départ de
la dissection
FIG.3. -
Schéma de ('innervation vagale de l'estomac.
n'l. Lo. -
ADCI1oml. 1 nerf plle1JmC>9allrique po.té.wll••
1. a_cru ca.1iaq....
2. Rcnrseau aCC02llPa<JII<D't la
C). . .~plp1oique droUe•
•• R.ri Latc:alet poalériellr.
- ro -
se distribuent à la face antérieure de la grosse tubérosité et du corrs
de l'estomac. La bra~che inférieure et droite est la plus longue et :a
plus volumineuse : crest le nerf principal antérieur de la petite courbure
de LATARJET. rI chemine le long du verS~"1t antérieur de la petite cour-
bure, à r cm et demi environ de la paroi gastrique, sous le feuillet
péritonéal, dans le petit épiploon.
De son bord gauche, naissent des rarreaux qui se dirigent tr~s-·
versalerent vers la face antérieure de l'estomac. Il se termine sur l' ar:,.': :;:'c:
à 5 - 7 cm ou dupylore par une division en plusieurs rarœaux (classiql)('
I1Patte d'Oie" (66).
-------".
,. ,
3 -
Les branches h é œ t i q u e s ' \\ \\
/.~.}~1 [2-\\\\
rarrf'~WC-~Lt
Eh nanbre variable (de l à 4) ces
du bord
droit du tronc antérieur au-dessus du cardia. Ils ch~ent transversalerrent
de gauche à droite dans la pars corrlensa du petit épiploon, où ils sont
visibles par traP~arence. Ils atteignent le bord gauche du IX~dicule
hépatique, un peu au-dessous du sillon transverse du foie et se divisent
en :
- branches ascendantes qui pénètrent dans le hile du foie ;
- branches rétrogrades qui chenri.nent à contre-courant de 1 1ar-
tère hépatique et vont se perdre d.ans le plexus coeliaque ~
- branches descendantes ou nerf duodéno-pylorique (110) celui-
ci chemine de haut en bas dans la partie gauche du petit épiploon} le long
des vaisseaux pyloriques. Ils se term:inent par lIDe bifurcation en Y ren-
versé abordant le canal duodéno-pylorique par la partie supérieure de la
face postérieure. Il innerve la portion distale de l'antre, le pylore
et le duodénum. Ce nerf est constant.
"
f
.../ ....
Il
- II -
b)
-
Les branches du tronc postérieur
l
-
Les branc~es gastrigues
Au nombre de I.j 3. 6, elles se détachent du bord gauche du trc·....c
à 3 ou 4 cm environ au-dessus de son arrivée dans le plexus coeliaque.
la branche la plus inférieure est aussi la plUE volumineuse. Cl est lE:'
nerf principal postérieur de la petite courbure de LATAR:ŒJ' qui chemine
sous le feuillet postérieur du netit épiploon à 1,5 - 2 cm de la paroi
gastrique. Il donne 4 2 5 rameaux au corps de l ~ estorrac et se termine à
6 ou 7 cm ::lu pylore .
2
~
La branche coeliaque
Vol'JT:Uneuse, elle représente, en fait, la terminaison du tronc
postérieur dans le plexus coeliaque où arrivent aussi des !"3lTIeaux syrrpa·
thiques . Du ganglion coeliaque ~ p?.rte~t des rarœaux très minces (r?Jœali..X
coeliaques post-ganglio11I1.qL"'es) qui, d'abord. satellites de l'artère hépa··
tique comnune et ensuite de la gastro-duocténale, vont suivre l'artère
gastro-épiploique droite et se distribuent enfin à l'antre et au corps
de Il estorrnc (pédicule de la granie courbure selon LATARJET) (I?)
(fig. 4).
Ce dernier point est contesté p2.r GRIFFITH (61) et JACKSON
(86) (celui··ci étant cependant rroins catégorique que le premier).
Voilà la distribution des fibres vagales.
Il faut cenendônt
noter que des variations sont possibles (141 - 86 - 61).
'lEBJITNAISJN DES FIBFES SECRE'I0IPES A DESTINEF GAS'ImQTJE
Elles se terminent au contact de l'estomac en s'anastomosant
dans les ganglions nerveux des plexus d' A!.JERBPCH et de t'1EISSNEP •
.-./ ...
CHAPITRE
II
11111I"" tII, Il lm " ' ' ' ' ;\\ ,m'"l" " ' ' ' ' Il Il Il " :- " " Il " " 1111I 1"" " " "Il Il 11IIIB' " Il " " " " " " " " " " Ill! Il " " " 1l1"1ll
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RAPPEL
SUR
LA
PHYSIOLOGIE
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LA
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SECRETION
GASTRIQUE
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- 12 -
1.
RAPPEL HISrroImIQUF
Trois catégories cellulaires à fonction exocrine se répartis-
sent dans deux types de glande : glande fundique et glande antro-pylorique .
..
A côté dt elles existent è.es cellules endocrines.
A.
lES CELLULES EXOCRHJES
(1) -
LES CELLUlES PAT1IErALES OU PûRDANTES
~llules rames, volumineuses, situées à la périphérie des
tubes glandulaires du fundus, leur cytoplasrœ est occupé par de nom-
breuses mitochondries et un microcanal
siège probable de l'excrétion de
J
H+ et cr-. Elles sont particulièrement nonDreuses au niveau d'une zone
jouxtant l'angle de la petite courbure et appelée M.agentrasse. Le calcul
de la population des cellules pariétales a montré qu'elle représentait
en m::>yenne chez 1 'HOl'Ilœ nomal 1,09 x 109 cellules (raS).
(2)
LES CELLUlES PRINCIPALES (ou "chief celles").
Cellules pyramidales à noyau basal, plus nanbreuses que les
cellules boroantes, situées au niveau du corps et au niveau du fond des
glandes :f\\mdiques. Il en existe égalerœnt Lm petit norrbre, dans la région
antre-pylorique.
Elles sécrètent et stockent les pepsinogènes. Elles ont lm
réticulum endoplasrnique très développé.
(3 )
LES CELLUIES A MUCUS
- Les cellules il mucus de l'épithélium de surface des cryptes
et de l'isthme des glandes. Les grains de nucus sont de structure poly-
saccharidique ; leur rrode d'excrétion reste discuté.
.../ ...
- I3 -
- Les cellules muqueuses claires du collet des glandes fun-
diques et du corps et du fond des glandes pyloriques.
B. LES CELLULES ~RThjES
(1) - CElLULES G A GAS'IRINE AU NIVEAU DE LA ~UEUSE
ANTRAIE
Du point de vue de la structure J ces cellules sont caracté-
risées par tn1 côté apical étroit et une base large où s' acctmU.Ùent des
granulations denses. Elles possèdent des microvillosités sur le bord
apical et, sont sensibles aux variations chimiques du contenu storracal
(35).
Des cellules gastrino-sécrétrices existent égaleIœnt dans
le duodénum et le pancréas normal (45).
(2)
-
CElLULES DE KUI.JICHISKY - MASSON contenant de la
sérotonine.
F1J
RESUME
Li estomac est responsable de deux types de sécrétions :
exocrLl1e d'une part et endocrine d'autre Part. ra sécrétion exocrine
est le fait de deux groupes de glan:les ;
- les glandes fundiques tapissant le corps de l'estomac,
sécrètent par les cellules peptiques et acides, la portion active du suc
gastrique J nais contiennent égalerœnt les deux autres types de cellules
exocrines. selon LA1\\1BLING et BERNIER (106 bis), lorsqu'on rapporte à
100 le nombre de cellules bordantes dans la région .f\\mdique, ce noobre
.../ ...
- 14 -
est de 75 dans la Magentrasse, de 50 dans la grosse tubérosité et de 0
à 1 dans la région antro-pylorique (fig. 6). la vagotomie supra-sélective
ou vagotanie acido-ftmdique est une application directe de ces données.
- Les glandes antro-pyloriques qui contiennent preSque exclu-
siverœnt des cellules tmlqueuses et mucoides, de sécrétion alcaline
(fig. 6).
II.
SECRETIONS GASTRIQUES
Il s'agit essentiellement des sécrétions exocrines: acide
chlorhydrique, pepsinogène, mucus et facteur intrinsèque et endocrine : la
gastrine. Le volurœ de suc gastrique sécrété est de 15 à 20 nù par kg et
par jour (52).
(1) - SECRETION HYDROELFCrROLYTIQUE
a)
-
L'acide chlorhydrigue
Il peut atteindre au maximum la concentration de 143 rnEq par litre
pour A. LAMBLING et J . - J. BERNIER (106) (160 rnEq/litre pour FISHER et
HUNT) ; mais la majorité des sucs gastriques est moins acide du fait de son
rœlange avec le corrposant alcalin de la sécrétion gastrique (71).
L'acide existe sous deux forrœs : acide libre et acide carri:>iné
avec les nucoprotéines (chlorhydrate de II1lcine).
b)
-
L'ion bicarbonate n'est mis en évi-
dence que dans les liquides achlorhydriques (de 10 à 30 mEq/litre) .
.../ ...
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- I5 -
c)
-
Les chlorures totaux (Ioo à I70 mEq/li-
tre) conprement le cr- de l' HCI et des chlorures libres (de Na + et K+).
d)
-
On trouve encore
- du sodium (rO à I20 rnEq/litre) ,
- du potassi1..U11 (5 à ra rnEq/litre ,
- du calcium (1 à 5 mEq/litre ;
- du magnési1..U11 (0,5 à l mEq/litre) ,
ainsi que des phosphates, des sulfates et des iodures. Des corrélations
étroites existent entre les concentrations respectives de ces divers
élérœnts, en particulier H+ et Na+ (négative) (52).
(2)
-
SECR...t<TIONS ENZYr-W.TIQUES
a)
-
L'activité protéolytique est due aux
pepsines "sécrétéesll par les cellules principales sous foI"Tl'E de pepsi-
nogènes inactifs. L' activation est due à l' acidité gastrique, puis est
entretenue par la pepsine elle-mêrœ (réaction autocatalytique ). Les pep-
sines sont des endopeptidases.
b)
-
Les autres enzymes sont
- la cathepsine (ou gastricsine), enzyme protéolytique ;
- la présure ou lab-fenœnt qui précipite le caseinogène du
lait en caséine chez le nourTisson.
(3)
-
LES MUCUS
Ils ont lm rôle fondamental de protection contre les agres-
sions nécaniques, thermiques et chimiques de la nuqueuse.
... / ...
- I6 -
en en distingue deux foI"\\'TES
- mucus visible formant un film protecteur sur la muqueuse,
- mucus soluble ou dissout.
Il s'agit de macro'-rrolécules protéiques à groupement prosthé-
tique gludique : glycoprotéines acides et neutres et mucopolysaccharides
acides.
(lt )
-
LA GP.sTRINE
En I905, EDKINS (50) sw~re l !existence d'une hornone, la
gastrine, qui st:imJlera.it la sécrétion gastrique.
En 1938, KOMAROW
(95) en réussit l'extraction. C'est cependant en 1964
que GREGORY et 'IRACY (60) réussissent l'extraction de gastrine pure.
a)
-
Structure
La gastrine de GREGORY et 'IRACY est un polypeptide de poids
moléculaire 2II4 contena~t 17 amine-acide.
Il s' agissait en fait de deux types de gastrine : gastrine l et gastrine
II, celle-ci différant de la première par une molécule de tyrosine
sulfatée en position I2.
YAJJJoii et BERmN (I61) découvrent une gastrine lourde de
34 amino-acides (G 34). La gastrine à 17 arrino-acides (GI7) est en fait
la fraction C-·teminale de G 34.
Une troisième gastrine de 13 amino-acides (G 13) a été décou-
verte, c'est le tridécapeptide C-terminal de G 34.
Il existe d'autres fOrm2s de gastrine, telle la ''big-big''
gastrine de YPJ.JJ,4 et BERSON (I62).
.../ ...
·. I7 -
b)
-
Signification de l'hétérogénéité
de la gastr:ine
L'hétérogénéité des fonœs Iroléculaires de gastrirte a des
incidences sur le plan du catabolisrœ, de leur production in vivo, et de
l'effet des différents stimulants quant à leur libération.
La demi-vie de G I7 ("little gastr:inIT ), de G 34. ("big gastrin")
et de la ''big-big'' gastrine déterminée chez le Chien est respectivement
de 3 :mn, 9 nm et ~ nm (ce qui explique que "la grosse" gastrine prédo-
mine dans le dosage de la gastrinémie basale.
La stimulation des cellules gastrino-sécrétrices montre aussi
des variations de la concentration sérique des différentes fonœs. G I7
prédomine après stimulation de la rm..queuse antrale du Chien (I 47). Au
contraire, l'acidification antrale fait disparaître G I7 et G 34 mais pas la
libig-big:! gastr:ine. Chez l'Hoorne à jeun, G 34 et la "big-big" gastrine
prédominent, alors que la stimulation augrœnte G 34, G I7 et G I3. G I7
est une molécule biologiqueIœnt plus active que G 34.
c)
-
Lieu de sécrétion
t'bus l'avons déjà dit: la gastrine hUITaine est produite au
niveau de l'antre et du duodénum par les cellules G. La plus grarn.e part
de la gastrine sérique est produite par la muqueuse antrale où G I7
constitue plus de 90 %de la gastrine extraite. (Le pancréas errlocrine
contient une petite quantité imnuno-réactive de gastrine, sans doute
trop faible pour avoir une expression physiologique).
a) .- Le facteur intrinsèque dont le rôle fond.aIœntal est de perrœt-
tre l'absorption intestinale de vitamine BI2. Son lieu de sécrétion se
.../ ...
- 18 -
trouve être les cellules claires du collet des glandes.
b)
-
Facteur de liaison de la vitarnine
BI2 rendant celle-ci non dialysable.
c)
-
Facteur de croissance du bacille
bifidus (Bifidus Factor).
d)
-
Les substances-groupes spécifigues
A et H, de reme nature que les antigènes S8l1.guins.
e)
-
Polysaccharides acides (héparine et
chondroitine sulfate).
III.
ELAOORATION, REnULATION El' FOIE DE LA SECRETION ACIDE
(1) -
ELAOORATION
L'acide chlorhydrique est fabriqué dans la cellule pariétale
à partir
- d'un ion H provenant de l'eau et de l'action d'un enzyme,
l'al1.t)ydrase carbonique
~O + CX)2
00
H-
+
H+
3
(cette réaction déjà décrite par DA\\TENFDRT (37) a surtout été retenue
par HOLLANDER F. (71) ;
- d'un ion cr- qui provient de Na CI, le Na+ aboutissant à
00
RNa qui passe dans le sang.
3
Par ailleurs, le groupe de HOLLANDER mntre que chez le Chien
in vivo, le 2-acétylamine- l, 3, 4 - thiadiazole - 5-sulfonamide inhibiteur
.../ ...
- 19 -
de l' anr,ydrase carbonique fait diminuer la sécrétion acide de 85 % environ .
cette action concernant le volume et la concentration.
Eh ce qui concerne la sécrétion d'acide au niveau de l'estomac
plusieurs théories ont été avancées~ dont nous ne retiendroris que celle
de HERM (117 - 138) et HOOBEN (70).
Ces auteurs tenant corrpte des phénOITÈnes électriques rencontrés
au niveau de deux pôles de la muqueuse précor~sent l'existence d'un trans-
port actif des ions H+ et CI-.
Plus tard, d'autres auteurs, tel KITAHARA (94) confirment l'absorption
active de l'ion Na+ au cours du processus de sécrétion de HCL.
Il a été mis en évidence une différence de protentiel électrique
à travers la muqueuse gastrique, produite par le transport actif des ions
CI- et Na+ qui se font en sens opposé (94). Ainsi la face luminale de la
muqueuse est char~e négativement et le côté séreux positivement (137 -
138 - 70). Ce potentiel négatif, treE: marqué au niveau du fundus ( -44 mV),
devient plus faible dans l'antre (- 35 mV) et presque nul dans le duodé-
num (- 7 rnV) (101). Ce potentiel négatif est intimement lié à la notion
de barrière cellulaire proposée par le physiologiste suédois THEORELL
dans la période 1930 - 1940. La barTière est efficace au niveau de la
trn.Jqueuse acido-sécrétante alors qu'elle s' anrn.ùe presque ( -7 mV) dans
le duodénum où les ions H+ peuvent être neutralisés par les ions bicar-
bonates. Donc l'équilibre est précaire au niveau du duodénum: que la
neutralisation soit défectueuse et les ions H+ diffusent dansla paroi
et vont créer les lésions préparatoires à l'ulcère (lOI).
(2)
-
LES DIE'F'EHE1fIES rrHEORIES DE LA REGULATION œ L' ACIDrlli
FINAIE
a)
-
La théorie de ROSEMANN
d
Selon laquelle, la cellule bordante élabore l'acide chlorhydri-
que à des concentrations variant selon l'intensité de la stimulation.
("
.../ ...
-20-
Très peu de faveur est accordée actuellement à cette conception.
b)
-
lfuéorie de PAV"JJV - HOLLANDER
défendue également par BABlGN. Elle a été étayée notamnent en France par les
travaux de LAMI3LIOO et BERNIER et a actuellerœnt la faveur de la plupart
des auteurs (GROS3v1AN, HUNT, MAKHLOUF). Selon cette théorie le suc gas-
trique est le résultat du rœlange de deux cCllpOsants, l'un acide né des
cellules bordantes et sécrété à concentration élevée et constante, l'autre
dit alcalin élaboré en partie par les cellules non acides de la muqueuse
gastrique, venant diluer et neutraliser, plus ou moins, la sécrétion
acide.
La composition, à l'état physiologique de ces deux composants
est selon LArtlBLIm et BERNIER, la suivante :
- composant acide : sécrétion decQncentration cop~tante
HCL
I43 rnEq/litre ;
KCL
22 rnEq/litre.
1
.
/
,'.. ,
/
.
-- ~._'
- conposant alcalin : canportant:;,.dans des proportions variables
K+, Na+, CI-, rrru.cus, C0
H et probablement aussi des protéines transsudées
3
à travers la muqueuse gastrique, LAMBLING et BERNIER attribuant au mélange
de ces constituants une valeur royenne de 40 rn&]/litre.
c)
-
lfuéorie de 'lliEORELL, IRHE, OBRlNK
Tbut en admettant l'existence d'une sécrétion acide de concen-
o
tration initiale élevée et constante, ces auteurs pensent que la régu-
lation secondaire n'est pas assurée par la sécrétion alcaline, mais par
une diffusion rétrograde des ions, H+ à travers la paroi gastrique, vers
les espaces vasculaires ; les ions H+ quittant par diffusion rétrograde
la lumière gastrique seraient échangés contre un ion Na+•
... / ...
- 21 ..
<3 ) - ROm DE LA SECRETION ACIDE
a) -
Au niveau de l'estomac
- Elle est responsable de la transforrmtion du pepsinop;ène en
pepsine
- Elle crée un pH optimal à l'action de celle-ci;
- Elle modifie les propriétés physiques des protéines (collagènes
du tissu conjonctif) fibrine) ;
- Elle a lm effet bactériostatique.
b)
-
Au niveau du duodénum
- Elle intervient dans la régulation de l' ~.vacuation gastrique
diminution de l'arrplitude des contractions et ferrœture du pylore;
- Elle stimule le pancréas exocrine en excitant la sécrétion
de sécrétine.
IV •
REnULATION DE LA SECRETION GAS'ffiIQUE (fig. 5 a ; 5 b).
Chez l 'Homœ, il existe une sécrétion inter-digestive faible,
de contrôle classiqueIœnt vagal. La. sécrétion gastrique est essentielleIœnt
mise en route lors des repas, les éléments de st:inn.ù.ation essentielle étant
les vagues et la gastrine, tous deux étroitement interpénétrés. A côté
existent d'autres stirrulants moins puissants et des inhibiteurs.
A.
LES PNEUrmASTRIQUES
(1)
-
PHYSIOLOGIE DES CEmRES NERVEUX DU CONIROLE VAGPL
L'action des vagues s'exercent par l'intermédiaire des réflexes
cholinergiques empruntant les fibres afférentes et efférentes des X.
.../ ...
Fig.Il'-'Cunlrù'" '":l;.1".lllIIllIll"al Ile la lIIa!'1 iUIl ,l'lIer. (d'(/Jlr;:~ "Jt~AtnF: ct LA~lUERT)"
MECANISHEs
lTEXCITATION
Réflexe
~
(Gustation· Mcs\\leatlon)
Réflexe candit·
L
Hypoglydmle
(~suUNIque
Physiolog~1
Libération va~
de gcIstrin e "--
~ Gostrine
intestinote
- 22 -
ces réflexes sont mis en jeu par des stimuli psychiquES, sensoriels (gus-
tatifs en particulier), mécaniques (zones baro-réceptives pharyngiennes.s
oesophagiemes et gastriques).
Le noyau rrédio-ventral est un véritable centre de la satiété,
sa destruction bilatérale entraîne chez le Rat une hyperphagie avec
obésité et augrœntation de la sécrétion c:tüorhydropeptique (139). ra
stimulation de ce noyau entraîne des effets inverses. D'autres auteurs
ont enregistré une activité neuronale électrique du noyau rœdioventral
sous l'influence de l'administration intraveineuse d'un soluté de glucose
avec diminution concomitante de l'activité cellulaire des noyaux latéraux
(6).
Il apparaît ainsi que le noyau rrédioventral est une fonmtion
sensible aux variations de la glycéJTl.ie, notanment à l'hypoglycémie in-
sulinique (base du test de HOILANDER (72 - 73) ; il exerce par ailleurs
une influence inhibitrice sur le noyau latéral qui constituerait le
véritable centre sécrétoire gastrique 09 - 139).
La systématisation des centres hypothalamiques dans le contrôle
de la sécrétion gastrique n'est pas encorE' clairement établie. L'hypotha.-
laITU.1S antérieur reste cependant sous l'influence de nombreuses connexions
avec le thalamus, avec le cortex qui aurait une influence m::xiératrice sur
la sécrétion gastrique, avec le système limbique dont le rôle n'est pas
univoque et qui est en partie sous la dépendance du cortex frontal, avec
le tronc cérébral par l' interrœdiaire de la substance réticulée, avec
les centres végétatifs médullaires enfin.
(2)
-
ROIE DES PN:EUrvroASTRIQUES (22)
a)
-
L'influence vagale sur la sécrétion
acide gastrique fait intervenir les rrécaniSIœS suivants :
·.. / ...
- 23 -
- stimulation directe des cellules pariétales ftmdiques :
PEVNER et GROS~.AN (132) en 1955 ont rrontré qu'après résection des
sources gastriniques (antre et intestin grêle), l'excitation électrique des
vagues entraîne une réponse acide marquée. Les résultats plus récents
de PRESHAW (134 - 135) permettent de quantifier ce rôle des pneurwgas-
triques: en l'absence de gastrine, la stimulation vagale ne représente
plus que 20 %de la phase céphalique de la sécrétion acide.
- sensibilisation des cellules pariétales aux autres stimuli :
les travaux de l'Ecole d'UVNAS (151) ont établi que la stimulation vagale
induite par l'insuline était considérablement accr1..le par l'administration
de gastrine exogène chez un Chien antrectomisé. Le même effet est observé
si on administre de l 'histamine ou des drogues cholinergiques.
La gastrine comœ l'histamine entraîne donc une potentialisation
de l'action des vagues. La vagotomie à l'opposé réduit la sécrétion acide du
Chien aux st:i.rnulations gastriniques exogènes ou endogènes et histaminiques.
Les mêrœs phénorœnes de potentialisation réciproque se retrouvent chez
l' HoIIIœ sans avoir néarJIll)ins l' inportance qu'elles ont chez le Chien.
Libération vagale de gastrine : PE'lliE-TN et SHOFIEW en 1959
(13I), étudiant les Chiens équipés d'une part d'une poche antrale innervée
et d 'tme poche ftmdique dénervée (poche de HEIDENHAIN) et d'autre part
d'une oesophagostomie, montrent qu'un repas fictif entraîne me sécrétion
nette de la poche fum.ique. Cette réponse est supprÏ1Tée si l'on dénerve
l'antre ou si 1 i on fait une antrectomie : ceci confirrœ bien que l' exci-
tation vagale entraîne une libération de gastrine.
Facilitation de l'action des sécrétagogues locaux: la dis-
parition du tonus vagal d:im:inue la libération locale de gastrine sous
l'action de sécrétagogues aliIrenta1res. Ceci explique que les effets
de la vagotomie dépendent à la fois de la dénervation f\\mdique et de la
dénervation antrale.
.../ ...
- 24 -
b)
-
Influ.ence vagale sur la sécréti.on
gastrique peQtique
'!but ce qui vient d'être décrit au suj et de la sécrétion acide,
s'applique à la production de pepsine; on admet même que la sécrétion de
pepsine est plus vago-dépendaTlte que la sécrétion acide. La pepsine sentlle
être aussi sous le contrôle d'une fonction antrale (de gastrine endogène).
En effet, les vagues ne sont pleinerrent efficaces sur la sécrétion de
pepsine qu'en présence de gastrine.
(1)
-
t-'!ECANISl'IJE DE LIBERATION DE LA GASTRINE
Le stimulus physiologique de la libération de gastrine est
constitué par les aliments. Ils agissent par trois principaux mécaniSIres
- tout d'abord, action directe sur les cellules G influencées
par la nature chimique des aliIœnts : donc action sécrétagogue des pro-
téines, peptones, alcools ;
- la distension antrale
- la stirrn.ùation vagale.
Nous aj outerons que l' alcalinisation antrale favorise la libé-
ration de gastrine alors qU'ill1 pH inférieur à 2 l'empêche (autorégulation
ou feed-back négatif).
La libération de gastrine peut également être influencée par
d'autres stimuli. L'acétylcholine stimule la libération de gastrine quand
elle est appliquée sur les muqueuses antrale ou duodénale. Le calcium
est ill1 bon stimulant. L'épinéphrine est ill1 stimulant contré par les bêta-
bloquants chez l' individu l1Ornal.
... / ...
- 25 -
(2)
-
REGULATION DE LA SECRETION GASTRINIQUE
- L'acidification antrale inhibe la libération de gastrine ;
- Il existe égalerœnt me régulation hornonale : la sécrétine,
le glucagon, le G.I.P. (Gastrin J.nhibitory Polypeptide) et le V.I.P.
(Vasoactive Inhibitory Peptide), la calcitonine.
(3)
-
fiOIE PHYSIOLOOIQUE DE LA GAS'IRINE
La gastrine est le plus pu.i.ssant stimulant de la sécrétion acide
(52). La st:irnu.la.tion de la sécrétion acide se fait à travers \\ID nécanisme
corrplexe. Cela inplique me action complexe sur les trois principaux ré-
cepteurs de la cellule pariétale, c 1 est-à~ire ceux de la gastrine, de
l'acétylcholine et de l'histamine de façon telle que le blocage du récepteur
de l'acétylcholine (par l'atropine) ou de celui de l' histamine (par le
nétiamide) ou par d'autres antagonistes, bloque également l'action de la
gp.strine sur le récepteur de la cellule pariétale.
La stinulation de la sécrétion peptique est plus faible que
celle du vague (d(où l'étude de la corrélatio:1 débit acide/débit pepsine
(K 25 - BONFILS S. (n6) pour tenter de déterminer la prépondérance hor-
m::>nale ou nerveuse dans un état sécrétoire dormé. Par ailleurs, la
gp.strine a d'autres effets biologiques : stimulation de la sécrétion
hydroélectrolytique de l'estomac, du pancréas, du foie et du grêle ;
augptentation du flux sanguin viscéral ; action trophique ; stimulation
du bas oesophage et de l'estomac, relâchement du sphincter pylorique
libération d f horroones tels l'insuline, la calcitonine et le V.I.P.
(4)
-
CATABOLISME
Ce rôle sanble dévolu aux reins, au grêle, peut-être au foie
et enfin aux poUIlDns.
.../ ...
- 26 -
C.
AUTRES STIMULANrS Er INHIBITEURS DE LA SECRETION
(1)
-
LES AumES STIMULANrS sont :
- la cholécystokinine-pancréœymine (CCK-Pl ; Cécéki.ne) ;
- 1 vhistamine utilisée lors du tubage. Le rôle physiologique
de l'histamine de la muqueuse gp.strique reste discuté, toujours est-il
qu'il existe des récepteurs H2 pour l' his tamine au niveau de la cellule
pariétale j
- la caféine, la réserpine, les corticoides.
(2)
-
LES INHIBTIEURS sont :
- antraux
le rrécaniSIœ de fed-'back négatif, pH dépendant
présent au niveau de l'antre est l'élément essentiel de limitation de
la sécrétion acide. La production de gastrine, y compris celle d'origine
vagale, diminue au fur et à rœsure que le pH s'abaisse J surtout à partir
de pH2 où elle est totalement supprimée.
- intestinaux
· sécrétine dont la sécrétion est induite par l'abaissement du
pH duodénal. EJ.le agit probablerœnt chez 1 'Homœ par un mécaniSIœ de type
corrpétitif avec la gastrine (mais excite la sécrétion de pepsine et aussi
celle du Imlcus).
· "bulbo-gastronell qui inhiberait les deux sécrétions et serait
sans effet sur la sécrétion pancréatique, IŒtis dont 1 t existence rrêœ est
encore incertaine.
· G. 1. P. libéré par les graisses ou les solutés hypertoniques.
Ce "gastric inhibitory polypeptide" inhibe les deux sécrétions gastrinique
.../ ...
- 27 -
ou vagale ; i l serait l'inhibiteur idéal, mais si sa cmposition
chimique est connue, son rôle physiologique est encore discuté (52) .
. V.I.P. (vasoactive inhibitory peptide).
AU
roI'AL
On voit que dans les corrlitions physiologiques j la régulation
de la sécrétion gastrique, essentiellement mise en route lors des repas,
est lU1 phénorœne conplexe.
Pour tenir compte de la libération vagale de gastrine, NYHUS avait
substitué à la division d' DJY en trois phases (céphalique, gastrique et
intestinale), une nOIl'Enclature déj à plus nuancée, corrportant qua.tre
stades: vagal, vago·-antral, antral (gastrinique) et intestinal. Eh fait,
i l s'agit là encore d'un schéma théorique : nous allons voir dans ce qui
suit le rôle fondamental des vagues dans tout le processus de sécrétion
gastrique.
LA REGULATION VAGALE
Les vagues ont ill1 rôle de stimulation et lm rôle d'inhibition
sur la sécrétion gastrique.
a) -
Stimulation
Les cellules oxyntiques sécrètent de l' HCI lorsqu'elles sont
stinulées par l'acétylcholine libérée Par les vagues, par l'histamine ou
la gastrine. Ces régulateurs chimiques sont appelés lIpremiers rœssagersil •
Chaclm se lie à un récepteur spécifique de la paroi de la cellule oxyn-
tique. cette union entraîne la fonmtion d'un lIsecond m=ssager" à l' inté-
rieur de la cellule, qui active le rœcanisIœ de sécrétion intra-cellulaire
(43).
.../ ...
- 28 -
La guanosine 3', 5' rronophosphate cyclique CG.M.P. cyclique)
seni:>le être le second. rœssager activé par l'acétylcholine dans la cellule
oxyntique de quelques aninaux (43).
· Phase céphalique
Seule une petite quantité d'acide est sécrétée en période de
j eÛl1e chez le suj et norrral (2 mEq!heure). Mais la pensée, une odeur, le
goût, la nastication et la déglutition d'un aliment appétissant entraîne
une at.l@'œntation de la sécrétion : c'est la "phase céphalique" de la
sécrétion gastrique.
Ces stimuli entraînent des rénexes vagaux dont le résultat
est la libération d'acétylcholine dans les IlU.lqueuses fundique et antrale.
Ainsi i l y a une stimulation directe des cellules pariétales et des cellules
G qui, à leur tour provoquent une sécrétion acide.
· Phase f@strigue
L'aITivée des al:i.rœnts dans l' estooac est le point de départ
de la deuxièrœ phase de la sécrétion gp.strique : la "phase gastriquell •
La distension du flmdus et du corps par les alirœnts dorme naissance aux
réflexes longs (vago-vagaux) et courts (intraJJD..U"aux) qui entraînent une
sécrétion d'acide (réflexes oxynto-oxytiques). La. distension de l :antre
non acidifiée provoque la libération de gastrine antrale (réflexe
pyloro-pylorique), qui, alors stimule la sécrétion.
Le contact des alirœnts avec la IYU:1ueuse gp.strique entraîne
la sécrétion de gastrine (protéines, peptones) et par conséquent une
sécrétion d'Hel.
· Phase intestinale
Finalerœnt, à l'entrée du chylœ dans le grêle,cOl'llœnce la
- 29 -
troisiène phase : la "phase intestinalel1 , cette phase peut être sous le
'contrôle de la gastrine intestinale et d'autres horroones.
Probablement) toutes les phases de la sécrétion gastrique
ont en mêrœ temps me corrposante nerveuse et une autre hunorale. I::e
surcroît, les trois principaux régulateurs chimiques
- acétylcholine,
gastrine et histamine - sont interdépendants (1l3).
b)
-
Inhibition
la sécrétion acide peut être diminuée soit par soustraction
du stimulant soit par augJœntation de l' inhibiton des cellules oxyntiques
et les vagues ont un rôle dans ces deux phénoITÈnes.
la stimulation par la gastrine peut être réduite par l'acidi-
fication de l'antre.
Il pourrait égalerœnt exister des fibres vagales qui inhiberait
la libération de gastriœ.
la sécrétion acide peut être diminuée par les inhibiteurs
intestinaux : sécrétine) cholécystokinï.ne, V. 1. P., G. 1. P. et glucagon.
Or les vagues ncdifient l'état des voies digestives. Les graisses ou de
l'acide placés ~~ le duodénum chez l 'Homœ n'inhibent plus: la sk~tion
acide après vagotanie.
-:-:-=-:-:-:-:-=-:-:-
- : - : - : - : - : - = -
- : ....: - = - : -
.../ ...
CHAPrrnE
III
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ME'llIODES D'E'IUDE DE LA SECRETION
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GAS'IRIQUE
LE 'IUBAGE
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- 30 -
Citons les fistules gastriques accidentelles et, surtout
chez l' ani.maJ., la création de petits estonacs, poches gastriques drainées
vers l'extérieur, innervées (poches de PAVIfJV) ou dénervées (poches de
HEIŒNHAIN) •
En 1960, NOEIER (125) préconise l'utilisation de l'endoradio-
sonde (ou capsule de HEIDElBERG pour l'étude de la sécrétion acide gas-
trique. cette rœthode, bien que très élégante, ne donne de renseïgnerœnts
ni sur le voltnœ sécrétoire ni sur les autres constituants du suc gas-
trique.
Le tubage demeure ainsi la rœthode la plus utilisée è.' étude du
chimisrœ gastrique.
LE WBAGE
Le tubage a été introduit dans les procédés d' exarœn de l tes-
tormc par I.EUB et KUSST'<'!AUL vers 1870. EWAID et BOAS (1885) en vulgari-
sèrent llemploi dans le diagnostic des affections gastriques. Il a joui
autrefois (HAYEM et WIN'IER (65) dt une grande faveur. L' inprécision, la
diversité des rœthodes de tubage et dtexmœn du suc gastrique, rmis sur-
tout les progrès de la radiographie gp..strique l tont pendant un certain
tenps relégué au second plan. Les travaux nx:xiemes, en s:i.nlllifiant et
en standardisant les techniques, ont pennis au tubage gastrique d' ap-
porter une contribution très inportante à l'étude de la physiologie
gastrique et à la connaissance de la physiopathologie des ulcères gastro-
duodénaux.
LI évolution dans la pratique des tubages est marquée par le
souci d'obtenir des résultats de plus en plus reproductibles, comparables
et rendant de mieux en mieux corrpte de l'état sécrétoire de la nuqueuse
gastrique. C'est ainsi que les excitants de la sécrétion stimulée auront
... / ...
- 3I -
leur choix dicté par leur capacité plus ou rooins gr"ande à exciter de
façon presque complète le plus grand nombre de cellules acido-sécré-
trices en particulier.
I.
ETUDE DE LA SECRETION SPONTANEE (basale)
La sécrétion basale peut être recueillie pendant les douze
heures nocturnes (20 h à 8 h) chez lm sujet alité soit à jetm depuis
24 heures soit plus habituellerœnt n'ayant absorbé 3 heures auparavant
qu'tm repas liquide et léger (IIS).
cette méthode qui nécessite 11hospitalisation du malade a perdu
de sa faveur ~ depuis surtout qu 1 il a été Irontré que les nênes rensei-·
gnements powaient être apportés par des périodes de recueil plus cour-
tes : quatre heures ou même deux heures (IIS - 63 - I06).
ce test a cependant permis de constater, en particulier, que
la sécrétion du porteur d'ulcère duodénal est supérieure en volUIl'e et en
acidité à celle du suj et normal.
Par ailleurs, cette étude, du point de we diagnostique, en
raison de ses grandes variat ions dt tm individu à l'autre et chez le l'Ilê:rœ
suj et d'un j our à l'autre (rôle de l' environne:rœnt et du conclitionnerœnt
au test), n'a de véritable intérêt que pour certaines hyperchlorhydries
caricaturales (syndrome de ZOILIt-DER - ELLI3)N). Mais l'examen de la
sécrétion spontanée a aussi tme valeur physiopathologique En permettant
d'établir la corrélation débit acide - débit pepsine (K 25 - OONFILS
(II6) dont nous reparlerons.
II.
LA SECRETION srIr"1ULEE
C'est en principe le terrps fondarœntal de l'exploration fonc-
tiormelle gastrique, le seul capable, selon les tests, de domer des
... / ...
- 32 -
résultats corrparatifs, reproductibles et susceptibles d'apporter des in-
formations sur la taille et l'équilibre de la rrasse cellulaire gastrique.
Bien que certains auteurs restent fidèles au repas d'épreuve
(HUNI'), on rœt en jeu le plus souvent une excitation pharmacooynamique,
constituant un stirm..ù.ant théoriquerœnt rœsurable.
Nous allons décrire différentes rœthooes de st:i.nulation, se
distinguant essentiellerœnt par le stimulant utilisé. Ce stim.ù.ant peut
avoir un inpact soit sur le vague soit sur l'effecteur pariétal. Par
ailleurs, ces st:im.ùants vont différer par leur capacité à stÎlrU1er la
cellule Pariétale : celui qui stimule le plus de cellules pariétales,
donnera la rœilleure indication de la capacité sécrétoire gastrique
(donc de la rrasse cellulaire 8écrétante).
Nous ferons la description des tubages utilisant des stimu-
lants vagaux ensuite les zœthodes utilisant des excitants de la cellule
Pariétale. Nous Parlerons d'abord du tubage après repas d'épreuve qui
procède de ces deux recanismes de stimulation.
A
-
TUBAGE ArnES REPAS D'EPREUVE
I)
Principe
I.e repas d'épreuve déclenche la phase céphalique de la digestion
(stirm..ù.ation vagale) et, dans l'estorœ.c, excite directement la sécrétion
acide.
2)
Technique
I.e classique repas d'épreuve d'EWALD fait de pain (60 g) et de
thé (250 cc) avec. étude de la sécrétion Par aspiration unique au bout
... / ...
- 33 -
d'une heure ou fractionnée toutes les lü ou 15 minutes n'est plus guère
en faveur actuellement en raison de ses inprécisions et de son caractère
incoIll>let.
J. N. HUNT pour sa part a proposé une technique de repas
d'épreuve liquide (750 mg d'une solution de glucose coloree pex du rouge
phénol) qui, du fait qu'elle tient coopte de la quantité de sécrétion
évacuée par le pylore) penœt à la fois d'étudier la sécrétion acide et
le tenps de vidange gastrique (79).
TILES et CIAP.KE (Ilt8) ont égalerœnt proposé l'ingestion d' ex-
traits de viande comœ rœthcxie d'étude de la phase antrale de la sécré-
tion gastrique.
3) Résultats
la rréthode est inprécise et très peu reproductible en ce qui
concerne l'étude de l'acidité gastrique.
B -
LES STlM1LAHrs VAGAUX
(I)
WBAGE GAS'IRIQUE A L'INSULINE
Principe
L'exploration de la phase vagale de la sécrétion gastrique
se fait par le biais de l'hypoglycémie insulinique qui stimùe les
centres nerveux du vague (IOO). Il existe actuelleIœnt deux ITÉthodes
de tubage à l'insuline :
... / ...
- 34 -
- le classique test de HOLLANDER ;
- et le test de la perfusion d'insuline.
a)
-
Le test de HOLLANDER
Ce test a été proposé en 1946 par HOTLA.NDER (72) pour vérifier
le caractère con:plet ou inconplet d'une vagotanie.
l - :rœthode :
- Malade à jeun depuis la veille ;
- Introduction dans l'estomac d'une sonde et recueil du
liquide de stase (échantillon F. C.) puis on effectue deux autres prélè-
verœnts, échantillons de deux périodes de 15 minutes consécutives. Ces
deux derniers échantillons représentent la sécrétion de base. On prélève
aussi du sang pour dosage de la glycémie ;
- Injection par voie intra-veineuse de 20 tmités d'insuline
ordinaire ;
- Prélèvement par aspiration du suc gastrique toutes les
15 minutes;
- Q1 dose la glycémie du suj et toutes les demi-heures.
2
-
Résultats. Interprétation du test.
. Non validité du test
HOLLANDER décrit
trois corxtitions de non validité (72 - 73)
- une hypoglycémie insuffisante (supérieure à ~ rrg/1OO nù) ;
- un DRuvais prélèverœnt de la sécrétion spontanée
- me DRuvaise position de la sonde gastrique.
... / ...
- 35 -
. Test positif
selon HOILANDER, un test est positif si l'administration de
20 unités d'insuline ordinaire élève la concentration d' acièe libre
d'au IOOins 20 mEq/litre dans un ou plusieurs échantillons par rapport
aux valeurs des concentrations basales : en cas d' achlorbydrie basale, une
augnEntation de ra rnE'q/litre suffit.
Test négatif
Après avoir vérifié l'absence d'une achlorhydrie histaminique,
le test est négatif si, après st:i.rm.ùation à l'insuline, on constate que
la courbe est plate ou ne roonte pas netterœnt au-dessus de la ligne
de base (72 - 73).
Un test positif indique, selon HOLLANDER (72 - 73), la per-
sistance d'une i.marva1rl.ôn "vaga.le, tandis qu'une réponse négative dans
les conditions précitées, traduit une vagotomie incQl1l)lète.
3 -
Avantages et Inconvénients
Avantages
ce test penœt de contrôler une vagotomie même si une acidité
pré-opératoire nia pas été effectuée (72 ~. 73).
Inconvénients
- ce test est d'interprétation difficile en cas de réponse
négative. Plusieurs auteurs dont MAEON et GlliES (II9 - 120) ;
.../ ...
- 36 -
GillESPIE et co,ll. (55) ; WATKIN et oornIE (155) ont étudié la stabilité
à long terne du test de HOILAilDER et ont dém:mtré qu' lm noni:lre appréciable
de tests négatifs inrrédiaterœnt après la vagotomie devenaient positifs
dans les 6 à 12 rois suivants. A l'inverse, un ncmbre beaucoup plus
restreint de tests positifs :ilrrœdiatement, sont susceptibles de devenir
ultérieurement négatifs.
- Il existe des risques certains d'accidents hypoglycérniques.
- L'insuliP.e dépri.Jœrait égalerœnt les cellules pariétales
(46).
b) - Test de la perfusion d'insuline
Il a été décrit en 1972 par D. C. CARIER et coll. (32). Le
principe est le reme que pour l'insuline. Ce test serait IOOins dangereux
et plus facile à interpréter que le test de HOILANDER (32).
(2)
'IESr AU 2-DF.DXY-D-GlliCOSE OU 2-D.D.G.
DUlŒ, HIRCHO\\VITZ et SACHS (46), s'inspirant de travaux an-
térieurs (156 - 157 - 150 - 109) utilisent cet analogue du glucose ccmœ
stimulant de la sécrétion gastrique.
a) - Principe
Le 2-D.D.G., par le biais de l'inhibition de la glycolyse
anaérobie cellulaire, entraîne une cytoglycopénie au niveau des centres
vagaux et stimule ainsi la sécrétion gastrique.
.../ ...
- 37 -
b) Technigue
"On injecte par voie intraveineuse 40 à 70 ng de 2-D.D.G. par
kg chez un rnaJade à jeun. Le tubage est rené ccmœ dans le test à l' in-
suline.
c ) Résultats
Ils sont interprétés de la
nêne façon que dans le test à l'insuline.
Le 2-D.D.G. provoque une réponse de la sécrétion acide plus
rapide et plus puissante qu'avec l'insuline chez le patient ayant une
vagotomie inconplète (146).
(Xl ne sait pas si le 2-D.D.G. est supérieur à l'insuline
quant à prouver le caractère corrplet d'une vagotomie ou à prévoir le
risque de récidive d'un ulcère.
Le 2-D.D.G. possède les nêœs effets secondaires que l'insuline.
C
-
lES STIMULANTS DE lA CEIJ1JΠPARIETAlE
Il s ' agit des tubages à Il histamine, à la gastrine et à leurs
analogues.
1.
'TUBAGE AL' HISTAMINE
L'histamine a été introduite en exploration htmJaine par
C.ARNJT et LIBERr en 1925 (30).
.../ ...
- 38 -
Ueffet st:i.nn.ùant de 11histam:ine ou bêta-imidaZolyl-éthylamine
sur la sécrétion gp.strique fut dérrontré chez le Chien en 1920 par
roPIELSKI cité par r'1ARl{S (118). L'histamine est utilisée sous forrœ de
sels. Les sels les plus couramment utilisés sont le phosphate, le phospha··
te acide, le diphosphate, le hichlorhydrate. Fn terme d'histamine - base,
0,01 n:g d'histamine-base correspond. respectivement à 0,0275 mg de phos-
phate acide d'histamine, 0,027 mg de phosphate d'histamine et 0,0166 ITg
de bichlorhydrate d'histamine (21). Il existe plusieurs méthJdes de
stimulation à l'histamine dont les différences résident dans la quantité
d 'histamine utilisée, le m:xle d'administration et la méthode de collecte
du suc gastrique.
Principe
L'histarrdne stimule directerent la celllÙe pariétale sans
autre internédiai.re. la cellule pariétale possède \\ID récepteur spécifique
à l' histamine (43).
La dose d' histamine peut être submaximale ou maxirmle
(excitant toute la masse des celllÙes périétales).
a) - Stirm.ùation submaxirnale à l'histamine
Ch dorme soit une dose stand.aro de 0,5 mg d'histamine soit
\\IDe dose adaptée au poids (0,1 mg par 10 kg de poids corporel).
Cette technique a notamœnt été utilisée par CARNOT et LII3Effi'
(30) dès 1922 et par d'autres auteurs. En 1964, LAMBLING et BERNIER
(106) proposent \\ID protocole standard.
... / ...
- 39 -
. ~thocle de LAMBLlNG et BERNIER (106)
1
-
Technique
- Le malade à jeun depuis la veille, reçoit par la bouche tme
sonde gastrique radio-opaque avec ou sans contrôle radioscopique.
- Une fois la sonde en place, le liquide résiduel est extrait
(flacon 4) puis on aspire de 2 nrn en 2 nm (flacon B).
- L'histamine est alors injectée par voie sous-cutanée à la
dose de 0,5 mg de chlorhydrate d'histamine. la sécrétion induite par
l 'histamine est alors aspirée et répartit en 8 flacons, tous échantil-
lons de 15 mn chacun.
L'épreuve dure au total 2 heures et 15 minutes. Ce test que
nous avons utilisé et roodifié, dans sa durée notamnent, reste corrparatif.
2
-
Pésultats
Sur le liquide obtenu on détermine :
- l ' acidité libre (correspondant à Hel libre et par conséquent
indiquant l'excès de la sécrétion acide sur l'alcaline) ;
- l'acidité totale;
- l'acidité différentielle ou pouvoir tampon ( = acidité totale -
acidité libre) : c'est princiPaleuent la mucine dont le pH isoélectrique
est voisin de 4 qui, avec les autres protéines présentes, est responsable
de cette acidité différentielle. C'est le tém::>in et le reliquat de la
sécrétion alcaline de l'estomac.
On utilise pour effectuer ces différents dosages l'action de
deux :i.n:licateurs :
.../ ...
- le diméthyl-arnino-azobenzol (ou réactif de IDPFER) qui est
rouge au-dessous de pH 3,5 et .j aune au- ·dessus ;
- le phénolphtaléine, i..ncolore au-dessous de pH 8,5 et rouge
violacé au-dessus.
Le vol~ recueilli en deux heures après 0,5 mg d'histamine
est généralerœnt cOl'1lJris entre 150 et 250 ml ; le débit chlorhydrique
moyen recueilli dans le même temps oscille autour de 12 à 15 mFq/2 heures.
3 -
Avantages. Inconvênients
Avantages
- c'est un test facile à exécuter 3
- l'histamine, à la dose utilisée, est sans danger ;
- le test est relativerœnt reproductible chez le mêrœ individu.
Inconvénients
- l'histamine possède qtlelques effets secondaires
céphalées,
rougeur de la face (93 - 30), nausées et vomisserœnts ;
- la reproductibilité du test est toute relative ,
- les résultats ne permettent pas de poser formellement un
diagnostic mais plutôt donnent une probabilité en faveur de telle ou
telle autre affection (102).
.../ ...
~ .4I -
b) - Stimulation renforcée à l' histamine
Test de Kay
Ce test qui se pratique sous couvert d'tm anti-histaminique
a été décrit par A.W. KAY en 1953 (93).
Ce test qui réalise une stimulation rraximale des cellules
pariétales, a en outre permis à E:":--- (II) de définir le P.A.O. (peak
acid output) et de préciser la notion de masse cellulaire.
l
..
Technique
- Le test est pratiqué le IJE.tin dès 9 heures après un ,j eun
de I2 heures. On utilise pour l'aspiration une sonde gastrique avec de
multiples orifices à son extrémité et le liquide de stase est retiré avec
une seringue de 50 ru. Il est essentiel de faire varier la position et
de la sonde et du patient jusqu'à ce que l' extrémité de la sonde atteigœi
la partie la plus déclive de l'estomac. Le malade est ensuite placé en
décubitus latéral gauche.
- La. sécrétion spontanée est recueillie pendant une période
de .45 rrrn et la sécrétion basale est exprimée en milligramœ de HCI pour
ce teJTl)s-là.
- On injecte par voie sous-cutanée 4 ml de mépyramine
("Anthisan:t) •
- La sécrétion gastrique est aspirée pendant les 30 mn qui
suivent puis rej eree.
- On pratique une injection sous··cutanée de 0,04 mg de phos-
phate acide d'histamine par v~ de poids.
... / ...
~ 41 -
b) - Stimulation renforcée à l' histamine
Test de Kay
ce test qui se pratique sous couvert d'un anti-histaminique
a été décrit par A.W. KAY en 1953 (93).
Ce test qui réalise une st:i..mulation maximale des cellules
pariétales, a en outre permis à E,"::-- (II) de définir le P.A.O. (peak
acid output) et de préciser la notion de masse cellulaire.
l
..
Technique
- Le test est pratiqué le Imtin dès 9 heures après un ,j eun
de 12 heures. On utilise pour l'aspiration une sonde gastrique avec de
multiples orifices à son extrémité et le liquide de stase est retiré avec
\\IDe seringue de 50 ml. Il est essentiel de faire varier la position et
de la sonde et du patient jusqu'à ce que l' extrémité de la sonde atte:ïgaa.
la Partie la plus déclive de l'estomac. Le malade est ensuite placé en
décubitus latéral gauche.
- La sécrétion spontanée est recueillie pendant une période
de 45 rrm et la sécrétion basale est exprimée en milligramne de HCI pour
ce teJll)s-là.
- On injecte par voie sous-cutanée 4 ml de mépyramine
(ttAnthisanlt ) •
- La sécrétion gastrique est aspirée pendant les 30 rrm qui
suivent puis rej etée .
- On pratique une injection sous"cutanée de 0,04 mg de phos-
phate acide d'histamine par lr.g de poids.
.../ ...
- 42 -
- La sécrétion stimulée à l'histamine est aspirée de façon
continue et le volurœ sécrété dans la demi--heur€
entre la r5èrœ et la
45èrœ minutes après l'injection est rœsurée et on estÏIœ son acidité
titrable. Le poids d 'HGr produit durant ces 30 mn représente la réponse
maxinale des cellules pèriétales selon KAY.
2
-
Résultats
KAY (93) a pu déterminer certains paramètres :
- le B.A.O. (Basal Acid Output) : c'est le débit basal dont
la valeur normale se situe entre 2 et 4 rnEq/h.
Chez l'ulcéreux, il est de l'ordre de 5 à ro rnE'q th mais peut
être beaucoup plus élevé (36).
- Le M.A.O. (rlJaxirral Acid Output) : c'est le débit acide recueil-
li dans l'heure qui suit '\\.IDe st:i.nn.ù.ation histaminique renforcée.
BARON (II) en IOOdifiant le test de RAY définit notamnent la
notion de P.A.O. (Peak Acid Output ou pic acide horaire) qui est la
SOITIœ des deux débits consécutifs les plus élevés rml tipliée par deux
obtenus par stimulation.
Actuellerœnt les résultats concernant l'acidité sont expri.nÉs
en débits horaires. En effet, '\\.IDe étude de concentration est, sauf cas
exceptionnel, sans signification puisque les cellules pariétales sécrètent
toujours l'acide à concentration rraximale. L'existence de concentration
inférieures à cette valeur maximale s'explique Par la sécrétion (et l' ex-
sudation) de con:posants non acides, donc possédant un pouvoir de neutra-
lisation. La Iœsure d'un débit (concentration multipliée par volurœ) ré-
tablit quelque peu la vérité, puisque le volume du suc recueilli
.../ ...
- 43 -
est essentiellerrent constitué par cette sécrétion acide (18).
Remarque
la notion de nasse cellulaire
CARD et coll. (29) en utilisant la stimulation renforcée à
l'histamine et le cOf/l)tage des cellules pariétales déllDntrent qu'une borne
corrélation existe entre la réponse sécrétoire sous stirm.ùation et le
nanbre de cellules pariétales. Ils donnaient ainsi une idée plus précise
de la notion de masse cellulaire fundique. Ainsi, le norrbre total des cel-
6
6
lules pariétales, selon CARD varie de 9.I0 à 1706.10
; chez llirrlividu
nonml ce nombre est d'environ 1,09.109 cellules selon LAMBLING (105) ; i l
s 'élève en cas d'ulcère duodénal ( 1,8. 109 ) et s'abaisse dans l'ulcère
gastrique (29 - 105).
3
~
Avantages. Inconvénients du test de KAY
Avantages
.. Ce test est facile à pratiquer;
- Il est reproductible et donne ainsi des résultats colytlarables
au sein d'une population domée (II - 40 - 93).
Inconvénients
Ils sont en rapport avec
l'histamiœ et l' antihistandnique :
- nous avons déjà parlé des effets secondaires de l fhistami.ne
- l'antihistaminique provoque une certaine ivresse (93).
c)
-
Test de la perfusion d'histamine
Il a été décrit dès 1964 par LAWRIE et coll. (III). Cette
méthode al' avantage de domer une réponse en plateau qui penœt de trouver
.../ ...
- 44 -
1
me acidité horaire plus juste que celle de l\\.AY ou de BAroN , elle cooporte
p+us de confort pour le patient.
Les inconvénients sont ceux de l' histamine en sous-cutanée
mais ils seraient rroindres (III).
d)
-
Tubage gastrique à l 'histalog
.
Le principe
du tubage à l 'histalog est le mêrœ que pour
l'histamine.
En effet, en I91~9, TEE et JONE..S (112) synthétisent l 'histalog
ou 3-bêta-amino-éthyl-pyrazole, analogue de l 'histamine qui stimule la
sécrétion gastrique en ne provoquant presque pas les effets secondaires
des amines apparentées.
Le radical éthylène de l'histamine est conservé mais le cycle
pyrazolique est renplacé par celui de l' imidazole.
L'histalog a été préconisé cornœ stimulant de la sécrétion
gastrique dès 1951 par ROSIERE et GROSSMAN (140).
Id. technique du tubage ne possède aucune particularité
sinon l'avantage sur l 'histamine de ne pas nécessiter l'administration
d'un anti.l-ristaminique (23) dont l'influence sur la physiologie gp.strique
reste discutée (21).
En outre, il ne s'accorrpagne qu'exceptionnellerœnt d'effets
secondaires, qui deœurent en règle générale bénins : sensation de chaleur,
rougeur de la face, nausées, céphalées, hypotension et perte de con-
naissance (23).
La. dose provoquant une réponse rnaxirœle semble être située.
entre 1,7 et 2,2 mg/kg de poids corporel (23).
certains auteurs inj ectent me dose - standard de 100 mg (118 bis - 23) .
.../ ...
- 45 -
L'administration d'une dose maximale d'histalog donne lieu à
une plus grande réponse acide qu'avec le test de KAY
- la sécrétion est plus abondante ;
- la réponse est plus lente mais elle est plus durable (21 - 23).
(3)
-
WBAGE A LA GASTRINE Er A.lo.JALOOUES SYNIEETIQUES
a)
-
La gastrine constitue le rœilleur
stÏ1rnl1ant de la sécrétion gastrique. En effet, COIIJIYe l'ont roontré MAKHLOUF,
Mc M.t\\..l\\!US et CA.RD (117) aucun autre stimulant ou combinaison de stim..tlants
n'a pu chez des suj ets soumis pendant 20 roois à des analyses gastriques
répétées provoquer une réponse supérieure à celle que donnent les plus
fortes doses de gastrine. Par voie sous-cutanée, cette dose est de 2
microgranrnes par kg (gastrine G 17 II de GREGORY et TFACY). Il semble
donc que seule la gastrine puisse rœsurer la vraie capacité sécrétoire
de l'estomac (21).
• Le principe du tubage
la gastrine agit directerœnt sur la
cellule pariétale qui possède des récepteurs spécifiques à l'hormone (43).
"La participation de la gastrine dans le contrôle physiologique
de la sécrétion gastrique placerait l'hormone antrale en position de
stÏ1rnl1ant de choix pour l'exploration fonctionnelle gastrique si son
prix de revient n'était prohibitif" (21). Ceperrlant des dérivés de la
gastrine ont été synthétisés dont le plus eJ'll)loyé est la pentagastrine.
b)
-
Tubage à la pentagastrine
(I. C. 1.
50123) .
Cette horm:me, de fornru.le t-butyl-oxy-carbonyl- A LA-TRY-MEr-
ASP-PHE-NF2 possède le tétrapeptide terminal de la molécule de gastrine,
qui est le support de l'activité biologique de cette dernière .
.../ ...
- 46 ~.
l
-
Technigue
la pentagastrine peut être administrée par voie sous-cutanée
(I59 - I60 - 96) ou intramusculaire (I22) ou en perfusion intraveineuse
continue (I59 - 96) ou en prises nasales (I58).
La dose est de 6 rnicrogra-:Tœs par kilogranme de poids quelle
que soit la voie utilisée.
la sécrétion spontanée est recueillie pendant 20 T!1I1 et la
sécrétion post-stinn.ùative toutes les I5 rnn pendant l heure et 30 minutes.
2
-
Résultats
- LAMBERI' et ffiNAIFE (I03) citant \\4JALSH et GROSSWJ~ (I54) fixent
la limite supérieure du P.A.O. à 50 rill"..q/heure chez 1 'Honme norrml et à
40 mEq/heure chez la Femne normale.
- Le pouvoir de stimulation est supérieur à celui de tous les
autres excitants sécrétoires.
- la pentagastrine donne la rœilleure reproductibilité (96).
3
.-
Inconvénients
- des effets secondaires ont été observés aux fortes doses (2I)
mais ils seraient nnin:ires par rapport aux autres stimulants (I22).
Le tubage gastrique perrœt d' étLdier les sécrétions spontanée
(basale) et stimulée.
.../ ...
_. !.t7 -
L'étude de la sécrétion basale n'est habituellement pas d'un
grand intérêt sauf dans les ulcères duodénaux où existe une hyperacidité
et surtout dans certaines hyperchlorhydries caricaturales comne le syndrotœ
de ZOLLINGER - ELLlSON.
ActuelleIœnt, on utilise surtout les tests de stimulation.
Certaines rœthodes, corrrœ le repas d'épreuve, sont pratiqueIœnt abandonnées.
Les stirrnllants les plus utilisés sont l'histamine, l' histalog et surtout
la pentagastrine en stimulation rmx:imùe. Cette stimulation m:l.Xinnle a
notarrrnent un intérêt diagn9stique certain en permettant de mesurer la
vraie capacité sécrétoire de l'estomac dans le cadre de certaines af-
fections : gastrites, cancer et ulcère de 11 estorrac et ulcère duodénal
en particulier.
r<'la.is, pour nous chirurgiens, li intérêt du tubage est surtout
de pouvoir nous renseigner sur. le caractère complet ou incomplet d'une
vagotomie. On utilisait classiqueIœnt le test de HOLLANDER. Cependant,
nous avons vu que ce test est trop restrictif, non dénué de danger, infidèle
et se dégrade au fil· du temps. Ainsi, actuellement, on utilise les aci-
dités comparatives après stimulation pré- et post-opératoire à l 'histalog,
à l 'histamine ou à la pentagastrine. Les résultats s'expriment en pour-
centages de réduction des débits acides (P.A.O.) et perrœttent de juger
une vagotomie.
Compte-tenu d'une part de nos faibles moyens matériels et
d'autre part, du fait que nous cherchons des pourcentages de réduction
(et non la capacité sécrétoire), nous avons utilisé la stimulation sub-
maximale à l'histamine à la dose de 0,5 mg.
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.../ ...
CHAPI'ffiE
IV
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PHYSIOPAlliOOENIE DE LA MALADIE ULCEREUSE
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- 48 -
rans un premier terrps, nous ferons un rappel anatoIID-pathologique.
Nous parlerons ensuite de l'épidémiologie de l'affection, de sa génétique ;
nous traiterons égaleJœnt de l'aspect psychosomatique de la maladie ulcéreuse
duodénale. Enfin, à la lumière de ces données, nous aboroerons l'étude du
rnécaniSIœ physiopathologique proprerœnt dit de la maladie.
1.
RAPPEL
ANA'IDr/D-PA'IHOLOG1QUE
L'ulcère "peptique" représente la lésion anatomique caractéris-
tique de l'action protéolytique de la sécrétion acido-enzymatique de
l'estomac (105). Ainsi défini, cet ulcère est habituellement qualifié de
"chronique". Il irrporte de souligner combien cette dénomination est im-
propre, car j usterœnt, la gr-ande caractéristique de l'ulcère peptique,
notaI1'l'œnt au cours de la maladie ulcéreuse, est bien, après être brusquerœnt
apparu, de se cicatriser, qu'il soit traité ou non, dans un délai de trois
à six serraines. Seul est chronique, li ulcère dit calleux.
A.
pU FOINT DE VUE f>1ACROSCOPIQUE
L'ulcère duodénal slege le plus souvent sur la première portion
de DI qui correspond radiologiquerœnt au bulbe. les ulcères duodénaux
siègent essentiellerœnt sur les deux faces. les ulcères doubles sont
fréquents, l'un sur la face antérieur, l Vautre sur la face postérieure
(ldssing ulcer).
On peut schéIŒltiquerœnt opposer deux types d'ulcère
ulcère
jeune ou muqueux, ulcère ancien ou calleu.x (58).
Lvulcère jeune nI entraîne parfois aucune rrodification
extérieure de l'organe. En général, cependant, l'inspection et la palpation
pennettent de le déceler. A son niveau, la séreuse peut rontrer une étoile
scléreuse blanchâtre, ou au contraire, une zone localisée d' oedèrœ et de
congestion où le frotterœnt léger d'une corrpresse fait apparaître un piqueté
héooITagique. La palpation décèle un épaississerœnt limité des tuniques
.../ ...
-- 49 ..
viscérales qui correspond à l'infiltration oedémateuse. Si celle'-ci est
très accentuée, on sentira une véritable induration avec, en son centre,
une dépression cupulifonœ que l'on percevra à travers les parois
refoulées de l'organe.
A l iouverture du viscère, l'ulcération muqueuse dont le dia-
mètre varie de quelques r.ri.ll:i.rrètres à un centirrètre et plus, a des borns
réguliers, nets, di autant plus su.r€levés
que l t oedème adjacent est plus
intense. Le fond est lisse, pâle ou grisâtre. A distance, les plis muqueux
sont souvent plus saillants que normalerœnt et convergent vers la zone
ulcéreuse.
Si en évoluant cet ulcère duodénal n'aboutit ni à la guérison
ni à la perforation, il devient caUeux par son caractère creusant et par
la sclérose réactionnelle.
L'ulcère ancien a en effet deux caractères : il creuse dans
les organes voisins auxquels il adhère, il provoque sur le duodémnn une
rétraction cicatricielle. Cette fibrose rétractile d~ue aussi bien les
dimensions longitudinales que le d.iarritre transversal de l'organe.
En résurœ, on voit que les caractères anatonn-pathologiques
de l'ulcère jeune expliquent la discrétion et la variabilité de ses
signes radiologiques, qui dépendent plus de l'oedème péri-ulcéreux que de
la profondeur vraie de la lésion, tandis que l'ulcère ancien, profond,
se révèlera par des irmges accentuées et perrranentes.
B.
00 POINT DE VUE HIS'lDIOOIQUE
Il s'agit d'un ulcère produit par la destruction de la totalité
des élérœnts constitutifs de la paroi duodénale, muqueuse, musculaire
muqueuse, sous4mUqueuse et musculeuse jusqu'à la séreuse exclusivement
(105). Cette totale solution de continuité est associée à une réaction
inflamnatoire oblitérant le fond de l'ulcération et formée de la surface
.../ ...
- 50 -
vers la profondeur de trois secteurs
l
-
un exsudat fibrine-leucocytaire de recouvrement ;
2
-
un granuloIre inflamnatoire intriquant des fibres
col'\\jonctives jeunes avec des zones néo-vascularisées ;
3 -
enfin, r.1aI'quant le fond de l'ulcère, un tissu fibreux,
d'autant plus dense que celui-ci est plus ancien, cette fibrose remplace
la couche Irnlsculaire disparue et adhère au revêterœnt péritonéal lui-rœrre
plus ou moins rrodifié .Dî.ssérninées dans ce bloc scléro-inflanmatoire, on
retrouvera des lésions vasculo-nerveuses dégénératives, endartérite obli-
térante, thrombose et névrome.
II.
ASPECIS EPIDEMIOr.œIQUES DE LA MALADill ULCEREUSE DUODENAIE
A.
~UENCE DE L'ULCERE DUODENJIL
Depuis près d'un siècle, la fréquence globale de la maladie
ulcéreuse serrble avoir sensiblement allg}llenté dans le cadre des populations
soumises à l'influence de la civilisation de type occidental. C'est ainsi
que d'après les relevés des corrpagnies ct' assurance, un hoome sur dix aux
Etats-Unis est, a été ou sera atteint d'un ulcère. De statistiques hOllX)-
gènes établies vers 1935, on recueille les données plus précises suivantes,
intéressantes surtout sur le plan géogmphique. A Chicago, la fréquence
globale de la maladie s'élevait à 5 %de la population blanche et à 4 %
de la population noire (85) ; en Afrique du Sud à 3 %de la population
d'origine européerme, à l %des Eurafricains et à 0,3 %des Bantous (49) ;
à Java à 5 %des Chinois et à l %des t/.alais (143). Plus receIl1Tlent, en
1976, WALKER (153) cité par HALLENBECK (64) a esti.Iœ, à partir de dif-
férentes domées, l'incidence de l'ulcère duodénal : 2 %des honmes et
0,5 %des fenmes âgés de 30 ans, et 3 %des horrmes et l %des femœs de
plus de 40 ans.
.../ ...
- 51 -
Dans sa thèse, IZARN (84) disait : "chaque année, s'étoffent
un peu plus, les statistiques consacrées à l'ulcère gastro-duodénal, parais-
sant dans les revues africaines". ce fait est dû surtout à l' 'arœlioration
des installations radiologiques et à la pratique devenue courante des
transits barytés gastro-duodénaux. Ainsi, en 1976 à Dakar, O. NUSSAUME,
P. 'lOURE et coll., sur 2OCX) transits recensaient 506 ulcères duodénaux et 31
ulcères gastriques soit donc respectivement 94,2 %pour 5,8 %des ulcères.
ra fréquence relative de l'ulcère duodénal par rapport à l'ulcère
gastrique varie danS le terrps (lOS). CORNET et 'IERRI8 (33) d'une statis-
tique de 45 (XX) cas dans la Race Blanche dorment 2I, 5 %d'ulcères gastriques
pour 78,5 %d'ulcères duodénaux. PAYET et coll. (I30) en 1962, à rakar,
trouvaient IO ulcères gastriques pour 246 ulcères duodénaux, soit respecti-
verœnt 3,9 %pour 96,I %. POur sa part, BEZES, en 1963, d'une corrpilation
de 15 statistiques africaines, totalisant I 617 cas, relevait 94,6 %
d'ulcères duodénaux pour 5,4 %d'ulcères gastriques (I6). BEZES, encore
à Dakar, trouve 97 %d'ulcères duodénaux pour 3 %d'ulcères gastriques
(I6). En 1976, à Iakar, o. NUSSAUME, P. TOURE et coll. (déjà cités)
relèvent, à partir de statistiques radiologiques portant sur 537 cas, 94,2 %
d'ulcères duodénaux pour 5,80 %d'ulcères gastriques.
EN CONCLUSION
Au Séné~J conrœ ailleurs, il faut noter les faits suivants
- il existe un norrbre inportant d'ulcères duodénaux ;
- l'ulcère duodénal: apparaît surtout chez le sujet jeune. BEZES
(I6) dorme un âge J1Dyen de 34 ans chez le Noir Africain. la nnyenne d'âge
est de 34 ans pour FRANCHINI et ~.ATI'IOLIS cités par BONFILS et FERRIER (20).
- i l s'agit essentiellement d'une maladie nasculine. IZARN (84)
en 1969, à ~, trouve la fréquence relative de l'ulcère duodénal chez
la Femœ de 5,4 % pour 94,6 %chez l'Hormne.
... / ...
- 52 -
- du point de vue de la fréquence, l'ulcère duodénal prédan:i.ne
sur l'ulcère gastrique. Cette prédominance semble plus marquée au Sénégal
qu'en Europe par exemple. Il faut toutefois remarquer que les fréquences
relatives de l'ulcère duodénal et de l'ulcère gastrique sont soumises
à des variations en rapport avec des facteurs socio-éconooiques et socio-
culturels.
B.
INFLUENCE DES FAC'IEUP.3 OOCIo-ECO!'K>MIQUES Er rocIo-cuL'IURELS
On peut relever dans la littérature un certain noni>re de cons-
tatations.
L'incidence de l'ulcère gastro-duodénal varie suivant le milieu
écologique. en rerœrque l'atteinte élevée des populations les plus urba-
nisées, quelle que soit leur race, blanche, noire (aux U.S,A.) ou jaune,
s'opposant à la beaucoup plus groande rareté des ulcères dans les popula-
tions paysannes ayant conservé les m::xïes antiques de vie (MaJais, Bantous)
(I05). Par ailleurs, BERKO\\irlOf (I3), constate que:
- l'ulcère duodénal est plus fréquent chez les citadins que
chez les ruraux ;
- les populations d'émigrés sentllent être plus exposées à la
maladie ulcéreuse.
L'incidence de l'ulcère duodénal et sa fréquence relative subis-
sent des rrodifications lentes, étalées sur des armées et cOrTespoment aux
transformations progressives de l'environnement et du rrode de vie. Ainsi,
grâce à \\ID relevé anatomique rigoureux, poursuivi par J .L. F.ANSEN (cité
par IVY et coll. (83) à Copenhague, il est possible d'avoir pour l'EL1rq)e
un aperçu exact de l'évolution de la fréquence de l'ulcère duodénal et
gastrique chez l 'Homne et chez la Ferrme à plus de 20 ans d' :intervalle.
Entre deux périodes de IO ans (I907 - I9I6 et I927 - I936) l'ulcère étudié
gl.obaletrent dans les deux sexes, a quintuplé de fréquence dans la décennie
de 20 à 29 ans (0,9 % - 4,5 %) et a doublé de fréquence (I,5 % - 5,3 %)
.../ ...
- 53 -
dans la décennie de 50 à 59 ans, le pourcentage aug,:œntant d'une unité
dans les décennies interm§diaires. Durant la rœIœ période, la fréquence
de l'ulcère gastrique est restée pratiqueIœnt stationnaire chez 1 'Hornne,
passant de 3,7 %(1907 - 1916) à 4,7 %(1927 - 1936), l'augmentation
ne portant que sur les ulcères pyloriques (1,2 % - 1,8 %) ; par contre,
chez la Fenme, les pourcentages s'effondrent paradoxalerœnt de 10,7 %à 4:;? %.
Outre ces variations de fréquence, liées à l' enviromerœnt et
au nnde de vie, l'épidémiologie de la maladie ulcéreuse est susceptible
de se IlDdifier rapidenent pour l'influence de facteurs événementiels
rœj eurs. ra dernière guerre a été un ex~le typique.
Ses conséquences
ont pu en être étudiées en France dans une population non sélectionnée.
Les d~es recueillies furent classées en deux périodes, 1934 - 1939 et les
années de guerre jusqu'en 1945. L'observation a porté sur la fréquence
globale, la répartition suivant le sexe et la loealisation anatanique (107).
oos 1941, le norrbre global des cas avait doublé ; en 1943, il
avait plus que quintuplé, pour diminuer progressivement et retomber en
1945 au double des années d'avant-guerre. De 1939 à 1943, le nœt>re de cas
récents avait septuplé. Cette aU@l'entation de f'réquence concernait au
premier chef l'ulcère gastrique et l'ulcère de la Fenme. :En 1942, l'ulcère
gastrique devenait najoritaire passant de 19 %avant la guerre à 62 %
du total des cas. cette rapide IJDdification de l'épidémiologie de la
maladie ulcéreuse n'a pas touché uniquerœnt la France occupée.
Dès l' autotme I9lK), les auteurs anglais signalaient le grand
problème rœdical que posait une véritable épidémie d'ulcères qui frappait
mn seulement les soldats rapatriés de France s'élevant à 45,5 % (00)
et mêrœ à 60 %des h<mnes hospitalisés (133) mais égalerœnt les consultants
externes (35,5 %) (80). Une constatation setID1able était égalenent faite
en Allenagne ; par rapport à 1939, la fréquence de l'ulcère était ITlÙtipliée
en 1943 par le coefficient 2,6 et celle de llulcère gastrique quadruplait
alors que celle de l'ulcère duodénal doublait à peine (92).
.../ ...
- 54 -
L'interprétation des facteurs resDonsables de cette subite et
-
.
profonde modification des ccnstantes antérieures de la rmladie est pour
nous d'un intérêt certain. Ces facteurs sont essentiellerœnt l'insuffisance
alirœntaire quantitative (en rapport avec le: rationnetrent) ; le facteur
psychologique; le cha.ngerœnt des habitudes alimentaires irrposé par les
circonstances dans tous les pays) "le fait de changer d'aliments (étant)
plus déterminant que la nature de ce changerœnt 'i (40 bis). Dans uneétude
consacree à. l'étiologie de l'ulcère gastro-duoc1énal, chez l' M'ricain
dakarois, PAYET et coll. concluent que l'ulcère dépend des mêrres causes
déterminantes ou sinplerœnt favorisantes que chez l ?Européen (130).
En effet, au Sénégal, zœrne si on trouve une forte proportion
de citadins, il faut toutefois souligner avec IZARN (84), l'origine popu-
laire et volontiers rurale de la rraj orité des malades ulcéreux duodénaux.
Il s'agit donc très souvent de suj ets à faible niveau de vie, au régirœ
alimentaire quantitativerrent insuffisant et nouveau. Cette constatation va
à liencontre de la conception de certains auteurs COITY1'1e MASUDA au Japon
et PALNEVT0Fr (York) -cités par S. OONFILS et FERRIER (20)- qui ont voulu
faire de la naladie ulcéreuse duodénale une affection des couches sociales
à niveau de vie élevé par opposition à l'ulcère gastrique.
Par ailleurs, en ce qui concerne notre région une large
consormation des épices et des excitants est faite, dont il faudra estirœr
la part dans l'éclosion de la nnladie ulcéreuse.
C.
PARr DE LA GENErIQUE DANS IE DETK'"{MPJISJv1F DE LA M.l\\LADIE
ULCEREUSE DUODENAlE
Après i1guérison'~ de l'ulcère, la rechute est fréquente et l' ul-
cère se creuse à intervalles plus ou rroins éloignés, en général au mêIœ
endroit. LAMBERT (101) pense que la répétition souvent spontanée des
'!poussées ulcéreusesil indique une prédisposition permmente ; celle-ci
serait transmise par voie héréditaire. Les antécédents familiaux sont
... / ...
- 55 ..
trouvés chez 30 à 40 % des ulcéreux (101). La transmission s'opérerait
par deux gènes distincts, l'un pour l'ulcère gastrique, l'autre pçur
l'ulcère duodénal. L'expression de la tare est rrodulée par l'effet d rautres
gènes : les plus inportants sont ceux qui contrôlent les groupes sanguins
(eux-mêrœs liés à la structure des g-,lycoprotéines à la surface de la plun~.rt
des celllÙes de l'organisme notamrœnt des celllÙes de l'épithélium de
revêterœnt des muqueuses ga.striques et duodénale). Les chances d' avoir HYl
ulcère sont aUfgll2ntées de 40 %chez les sujets de groupe 0, de 150 %chez
les sujets non sécréteurs (n J éliminant pas des antigènes du type PBH dans
la salive et le suc gastrique), et de 146 % chez les sujets 0 non sécré··
teurs.
Par ailleurs, en ce qui concerne l' acidité gastrique JORI et
coll. (91) dans une étude sur une population indenne d'ulcère duodénal,
ont pu montrer qu'il existait une acidité plus importante chez les sujets
du groupe 0 et plus particulièreIœnt chez les suj ets non sécréteurs l'BR.
Ces données deviennent intéressantes quand on connaît le rôle prinnrdial
de 1 'hyperacidité dans le déterminisrœ de la maladie ulcéreuse duodér>.aJ.e.
III.
APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DE LA MALADIE ULCEREUSE DUODEI'JA~E
Actuellerœnt, tout le monde Si accorde pour considérer les stres::
à retentissement psychosomatique comme les facteurs déclenchants les plus
:ùq)ortants dans 1 i éclosion de la rraladie ulcéreuse, surtout de l'ulcère
duodénal.
A.
ARGUMUlTS ANA'IDMIQUES ET PHYSIOLCXFQUES
On a tendance actuellerœnt à considérer trois grandes
subdivisions dans le cerveau.
.../ ...
- 56 -
l
-
Le néocortex, appelé socio-culturel~ qui supplante tout
est le centre de la rréIIDire, du jugement, du lcil1gage et des inhibitions.
2
-
L1hyp0thalarrus
source des érrotions, des plaisirs,
de l'anxiété, qui intègre et coordonne le système nerveux autonorœ (end(>·
crinien aussi bien que viscéral).
3 -
Une zone servant de contrepoids et de jonction variabl",
entre les deux premiers : le cerveau lirnbique qui paraît être resDonsabJx
des réponses de cœportement à tonalité émotive à l'environnement. Le
systèrœ l:i.rrhique est comecté avec l'hypothalamus par le fornix, la strie
teminale et les radiations ventrales du noyau amygdalien. Donc le systèr"'E'
l:imbique est intimement relié aux centres neuro-végétatifs et aux apparei~ f:
neure-sécrétoires et neuro-endocriniens.
Ses connexions avec la substance réticulée expliquent aussi
que le systèrœ l:i.rrbique est à mêrœ d'enregistrer les signaux émanant
des divers organes sensoriels.
Donc, dans le fond du lobe temporal, en relation avec le néo-
pallium et l 'hpothalamus; existe une plaque tournante, véritable ordinatel).Y'
où les fonctions multipolaires des processlœ symboliques peuvent être
intégrées. C'est Par ces structures que nous sommes capables de projeter
et d'introjecter et c'est ici, à travers la multiplicité de cette fonction
symbolique, que le système nerveux central peut coder en troubles sorratique::::
divers, les tensions nerveuses nées au niveau de l'expérience psycholo-
gique. Ci e3t là, le véritable épicentre des relations psychosomatiques.
ra naladie ulcéreuse peut donc être la conséquence d'une excita-
tion exagérée et chronique du système nerveux central et du système nerveux
autonome ; elle peut correspondre à IID véritable épuiseIœnt, par déboroement,
des systèrœs régUlateurs horœostatiques ; elle peut correspondre à lIDe
fome de réaction, à des ripostes exagérées ou entretenues à des stress,
à des éIIDtions ou à une angoisse fon<1aJœntale.
i
... / ...
!
- 57 -'
tfL'Horrrne est plus vulnérable aux multiples stress de son milieu
que :'l'importe quel animal, p;:;rce qu'il réagit r.on seulement au danger réel
actuel nais aussi, sinon davantage" aux représentations i.rmg:ina.ires ou
fantasrmtiques qu'il en fait, c'est-à-dire à la crainte et au symbole du
danger passé et futuru
(li 7) •
B.
EIUDE PSYCHOI.roIQUE ET PSYCF.ANALYTIQUE DE MALADES ULCEREUX
C'est ALEXANDER (1) qui,
le premier, ne se limitant pas à l lét;..;"ô-:
d'un type de personnalité, a fait une analyse dela problérratique incons-
ciente des ulcéreux à partir de laquelle il a développé une théorie patho-
génique de l'ulcère gastro'-duodénal centrée sur l'existence d'un conflit
spécifique.
Selon ALEXANDER, l'ulcéreux est un irrlividu resté fixé à la
première phase de son développement psychosexuel (phase orale) au COtLY'S dG
laquelle l' aroour de la mère est donné avec la nourriture. Il éprouve un
grand besoin d'être aimé, dl être nourri comne un bébé. Son r·bi adulte
refuse de reconnaître ce besoin infantile, humiliant pour lui, et se défend
contre sor:
émergence possible par des rnécanisrœs tels que la répression,
la surcanpensation qui donnent au malade les traits de persormalité tels
que la pseudo-indépendance, la cont>ativité, l'hyperactivité.
cette faim d'am:>ur = nourriture exercerait une action stimulante
sur l'estormc par voie vagotonique et provoquerait une activité préparatoire
à la digestion. La. non satisfaction de ces besoins développe des sentiments
d'hostilité qui, s'ils sont refoulés, accentuent les modifications physio-
lcgiques de l'activité gastrique, ce qui provoquerait une sécrétion con-
tinue de suc gastrique et entraînerait un risque d'irritation chronique de
la mtqueuse créant ainsi des conditions favorables à l'apparition d'un
ulcère.
Cependant, pour rendre compte de l'existence ct 'ulcéreux au
conporterœnt passif, vivant quasi en parasites" ALEXANDER, en 1950, a dû
.../ ...
- 58 -
nuancer sa formulation. Dans ces cas-là, la frustration ne vient pas de
l' individu lui-mêrœ, mais est inposée par des situations extérieures,
par .l'entourage, et l'ulcère pourrait apparaître lorsque ce dernier ne
peut plus satisfaire ces besoins infantiles (13).
De M'UZAN, OONFIIB et LAMBLIOO (41) ont poursuivi l' inves-
tigation psychosormtique dans la lignée d '.AlEXANDER en étudiant la dirœnsion
passivité - activité, non pas dans l'inconscient des sujets~ mais au
niveau de la relation interpersormelle s'établissant entre le patient et
l'investigateur, qui est à l'image de ses relations avec autrui en général.
ces auteurs ont ainsi classé les ulcéreux en quatre types psychosomatiques.
- Le tyPe l, dit "hyperactif" se caractérise par un cOIll'orterœnt
social hyperactif et coJTl)étitif ; une vie familiale souvent déséquilibrée :.,
des manifestations psychonévrotiques rares, de type plutôt conpulsif quand
elles existent ; une attitude d'indépendance et de rivalité avec l' inves-
tigateur ; un rejet constant et obstiné des terrlances passives-réceptives.
- Le type II, dit liéquilibrée", qui est celui où un corrpromis
a pu être établi dans les meilleures conditions, se caractérise par :
tme bonne adaptation sociale, une vie professionnelle stable, une vie
familiale équilibrée ; des manifestations psychonévrotiques peu impor-
tantes ; des oscillations nettes, mais fréquentes et de faible arrplitude.
dans la relation avec l'investigateur entre des positions d'indépendance
et l'expression du besoin de dépendance; l'établissanent d'un corrprornis
entre les tendances actives, s 'exprinRnt par exemple dans le domaine
professiormel, et des tendances passives, pouvant être cOl'l'blées par
exemple dans le donaine familial.
- Le type III, dit "instable" se caractérise par : une i!1stabi--
lité sociale, une vie familiale généralerœnt inexistante ; des manifes-
tations psychonévrotiques fréquentes, not.annent l'éthylisme ; l'alternance,
dans la relation avec l'investigateur, de l'expression d'un désir de
dépendance et de manifestation d'opposition agressive; l'expression
.../ ...
- 59 -
alternée des tendances passives-réceptives et des tendances agressives,
chaque période éta.'1t de longue durée.
- I.e type IV, dit "passif':) se caractérise par : une inadap-
tation sociale irrportante, allant parfois jusqu'à la perte de toute
attache professionnelle ; une vie familiale disloquée, dans laquelle ~ par
exemple, le patient se décharge de toutes les responsabilités sur sa
fenrne et n'a parfois pas de vie famil:ià.le du tout ; des manifestations
psychonévrotiques plus fréquentes, de type anxieux ou dépressif, des
demandes renouvelées de soutien à l'égard de l'investigateur ; une
expression quasi exaspérée des tendances passives-réceptives.
La répartition des quatre types pour un échantillonnage hos-
pitalier de 67 cas à prédominance nasculine est la suivante (4I) :
- type I
25 %des cas ;
- type II
50 %des cas ,
- type III
IO %des cas ,
-type IV
15 %des cas.
L'intérêt de ce travail réside dans ses applications possibles
pour l'éta.blissenent d'un pronostic psychosanatique.
Pour les malades du type II, le pronostic est le meilleur, tant
au point de vue psychologique que fonctionnel. L'indication opératoire est
rarement posée et si c'est le cas, le type II est le moins affecté par elle.
Pour les nalades du type IV, le pronostic est le mins bon à tour:'
points de vue ; les conplications organiques sont fréquentes.
Quant aux malades des types I et III, le pronostic est plus
difficile à apprécier, parce que le potentiel évolutif est beaucoup
plus grand. Le type I peut, dans un a'1enir proche, maintenir son niveau
.../ ...
- 60 -
d'adaptation
rrais il risque de voir s'accentuer les conflits profession~
'1.
'
nels et familiau.x. Il a tendance à abandomer le traiterœnt médical en
dehors des poussées et risque des complications fonctionnelles. Il peut
basculer vers le type IV.
Pour le type III, le pronostic à court terme est déjà incertair,
(renforcerœnt des tendances actives ou laisser-aller vers les tendances
passives). L€
pronostic éloigné est 11l9.uvais.
Dl•
MECANISME PHYSIOPAlliOIroIQUE DE L' UI.CE.llli OOODENAL
A.
LES rmoIS FAmEURS INIERVENANT DANS LA FORMATION DE LA LESION
i l s'agit de l'hypersécrétion acide, de l'accroissement de la
sensibilité aux stimuli et de l'inhibition défectueuse de l'acidité.
(1)
-
L'HYPERSECRETION ACIDE
De nanbreux auteurs s'accordent pour reconnaître à l'ulcère
duodénal une hypersécrétion acide par rapport aux individus normaux.
Cette hypersécrétion est notamment en rapport avec une aug-
mentation de la rrasse cellulaire pariétale (34 - 29). Il faut remarquer
toutefois que l'hypersécrétion est surtout marquée pendant une courte
période après lm repas ; sinon, la sécrétion est netterœnt submax:in:ale.
Par ailleurs, pour ce qui est des débits acides, il faut recon··
naître qu'il existe des chevauchanents des valeurs chez des suj ets ul-
céreux et non ulcéreux.
.../ ...
- 61 -
(2)
-
SENSIBTI..I'lE ACCRUE AUX EXCITAL\\1rS DE LA. SECRErION ACIDE
les ulcéreux duodénaux sécrètent plus d'acide en réponse à tous
les sti.nulants comus. En effet, ISENBERG et coll. (82 bis) rapportent
que la dose de pentagastrine produisant la mJitié de la sécrétion nmd.nale
(D5Q) est significativement plus basse dans l'ulcère duodénal, mJntrant
ainsi une sensibilité accrue.
Le nécanisrne de cette sensibilité accrue est inconnue J IIBis il
peut être en rapport avec une activité vagale et/ou hormonale augjœntée.
Pour remre conpte de la prépondérance vagale ou horm:>mle (gastrinique)
diverses études ont été réalisées J notantrent les vagotomies médicales à
l'atropine (vagolytique) et à l' hexaméthonium (ganglioplégique) et la
déternrination par LEWIN et BONFILS du K25 (116). Cette dernière étude est
digne d'intérêt.
la détermination du K25 correspond à une étude statistique
de la corrélation débit acide/débit de pepsine dans le suc gastrique.
Le cas K25 est la sécrétion de pepsine pour 25 ml de sécrétion acide
primaire. LEWIN et BONFILS arrivent aux conclusions suivantes (116) :
- Il existe des ulcéreux duodénaux hypergastriniques dont le
K25 est inférieur à 40. Ces valeurs peuvent répondre au syndra'œ de
ZOILINGER - ELLIroN.
- Lorsque le K25 est corrpris entre 55 et 67, il existe un état
d'hypertonie vagale.
Physiologiquerœnt J le K25 est compris dans la zone rooyeme de
40 à 55.
Différents travaux serrtllent corroborer ces observations. Eh
effet, la gastrinérnie post-prandiale est nettenent plus inportante chez
.../ ...
- 62 -
l'ulcéreux duodénal. Par ailleurs, un repas fait d'acides arrrinés à pH 2,1:;
entraîne me inhibition de la sécrétion acide t.::t la libération de gastrine
beaucoup plus importante chez l'individu norrnal que chez l'ulcéreux.
(3)
-
INHIBITION DEF'EC'IUEUSE DE LA SECRETION ACIDE
Le mucus (et l'épithélium de revêtement) dont la faible
quantité ou les anomalies jouent tm rôle inportant dans le déterminiSIœ
de l'ulcère gastrique, n'intervient presque pas dans celui de l'ulcère
du<Xiénal. En effet, dans l'ulcère duodénal, les facteurs de résistance
de la II1\\Xlueuse gastrique ne sont pas altérés puisqu'ils se rrontrent capablE;'s
d'en assurer la protection même lorsque l'hypersécrétion acide dépasse
la normale ; Cl est au contraire la muqueuse duodénale, dans la rép;ion
bulbaire, physiologiqueIœnt JTX)ins bien armée, qui cède à l'agression
(lOS).
L'ulcère du<Xiénal siège électiverœnt au niveau du bulbe. La
sécrétion acide y est normaleIœnt neutralisée par les sécrétions alcalines
pancréatiques et biliaires contenant notanment des sels biliaires. Cepen0.ant,
chez l'ulcéreux duodénal, les contractions péristaltiques sont plus puis-
santes que chez l ' individu nonnal et l'évacuation gastrique est ainsi
accélérée (I45). Cette irruption trop rapide du chyrœ acide dans le ducdénurr:
ne favorise pas la neutralisation de 1.' acide, ce qui rœne à l'ulcération
selon un mecanisrœ que nous allons décrire maintenant.
B.
LA FDRMATIüN DE LA LESION ULCEFEUSE
La respor.sabilité de l'acide, creusant en quelque sorte l'ulcèl"&
est bien établie. Après effraction de l'épithélium de revêtement, les ions
H+ atteignent le tissu interstitiel où ils provoquent la libération de
substances vasa-actives (histamine, sérotonine, peptides) (lOI). Ils
détruisent plus en profondeur la paroi des vaisseaux, d'où hérrorragie et
.../ ...
asphyxie avec extension de la lésion. Il faut ajouter qu'à ce stade il y 2
également une action de la pepsine.
CONCLUSION
Au terme de cette étude de la physiopathogénie de l'ulcère
!
ducxlénal ~ i l apparaît que l 'hyperacidité constitue le primum movens.
}
Ians le cadre de la rraladie ulcéreuse duodénale cette hyperacidité semble
!
être le résultat d'un errballerœnt des processus physiologiques. Ians
tous les cas, i l existe une participation vagale dans l 'hyperacidité de
l'ulcéreux duodénal, même lorsque la corrposante gastrinique est importar:t (?
Le traitement lo~ique de l'ulcère duodénal consiste donc 8. faire
baisser l'acidité à des valeurs normales.
D'après notre étude, on peut y arriver en agissant soit sur les
centres vag,aux soit sur les vagues eux-mêIœs soit sur l'effecteur (la
muqueuse gastrique). Ce but peut être atteint par des moyens Itédicarœnteux"
par la chirurgie et peut-être par .•• la psychothérapie.
Pour notre part, nous avons utilisé la vagotomie ultra-sé--
lective qui permet de déconnecter l'effecteur des centres du contrôle
vagal.
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- 64 -
La vagotomie ultra-sélective a été introduite à la Clinique
Chirt~x'gicale de la Faculté de f''Edecine de Dakar dès 1971 par le Professeur
J. CHPJ3,AL. Sa. pratique a été rendue courante par le Professeur O. :NUSSf\\JJME
depuis 1975 qui Y a notamment amené des nudifications techniques.
Du rrois de décembre 1976 au mois d'Août 1977 ~ 40 ulcéreux duo-
dénaux de sexe rrasculin ont été opérés dont 24 par vagotomie ultra'-sélective.
Parmi ces derniers 20 ont été choisis pour faire l'objet de ce présent
travail dans la mesure où leur dossier médical était relativement cornpl€t.
Nous allons exposer nos critères de sélection et présenter
nos opérés en périodes pré- et post opératoires.
1.
CRITERES DE SElECTION
Ils sont cliniques et paracliniques.
A.
CRI'IERES CLINIQUES
(1)
-
La. syrrptorratologie clinique. Nous avop.s retenu corrm.:;
critères
- l'existence d' m syndrDme ulcéreux typ ique ;
- l'absence de syndrome de sténose pylorique"
- l'apparition de corrplications évolutives: telle me hémorragie
digestive (hél1'Btémèse ou rœlaena) (obs. nOs 04 ; 06 ; ro ; 15 ; 20).
(2)
-
L'anciemeté de la maladie ulcéreuse et une l1'Buvaise
réponse au traitement médical.
-
La durée rroyenne d'évolution de la maladie ulcéreuse chez
nos na.lades est de 6 ans (de l à 15 ans).
- Il s' agit chez tous nos malades de SyI1l)tômes lÙcéreux entra-
.../ ...
- 65 -
vant la vie quotidienne ou professionnelle et rebelles au traitement
rœdical. La durée moyenne du traitement médical est de 4 ans pour 17 de n02
malades. Chez les 3 autres on ne peut vra.:i.rœnt pas parler de traitement
redicaJ. tellement il a été rml suivi.
(3)
-
Le statut social du malade entre en ligne de c<JI"!'Pte
car dans li enserrble nos opérés sont des indigents et ne peuvent donc
pas poursuivre indéfiniment un traitement m§dical onéreux.
En résumé
: i l s'agit de malades présentant une s;YTfl)tomatologic
typique, sans sténose, évoluant depuis quelques années~ entravant la vie
quotidienne, qui ont parfois saigné et dont le revenu souvent rrodeste ne
leur permet pas de suivre cOI'Tectement le traiterrent médical et qui, enfin,
dans le cas de notre série, viennent réclamer l'intervention chirurgicale.
B.
CRITERES PARACLINIQUES
Nous avons eu recours exclusiverœnt à la radiologie (transit
gastro-duodénal) et à la fibroscopie.
(I)
.•
Critères r.'3.diolcgigues
Il n'a jamais été utilisé de rrodificateur du corrporternent.
Nos critères radiologiques ont été :
a)
-
d'aboro la mise en évidence de l'ulcère
soit par ses images directes (niche) soit par ses inEges indirectes.
La niche ulcéreuse a été trouvée chez 5 de nos patients
(obs. nOs 03 ; 02 ; 16 ; 18 ; 19) .
. Les irrages indirectes sont visibles chez tous nos malades :
sïnple défo!'m'3.tion du bulbe, parfois bulbe trifolié ou en hélice ou rrP,JTI(?
..../ ...
'1'"
.. cc --
scléro-atrophique.
b)
-
Une bome vidange gastrique objectivée
par l'absence de stase et par des passages pyloriques normaux a été retrouvr!
chez tous nos suj ets .
(2)
-
La fibroscopie
L'endoscopie reste un moyen d'investigation des plus utiles
pour prouver l'existence de l'ulcère, pour affirrœr la liberté du canal
pylorique et déceler les lésions gastriques éventuelles.
Ainsi dans notre série de 20 malades, l'ulcère bulbaire a été
vu 9 fois, en accord avec les constatations radiologiques et per-opératc:b:'",'";
(obs. nOs 01 ; 02 ; 04 ; 06 ; 09 ; II ; 12 ; 18 ; 19). Le diagnostic
d'ulcère bulbaire a été soupçonné chez le mliade de l'observation nO 08
(bulbe enflanm2).
Dans 8 autres cas, la fibroscopie a diagnostiqué lU1 ulcère soit
antral soit pylorique, alors qu'il s'agissait d'ulcère bulbaire à l'in-
tervention (obs. nOs 03 ; 05 ; 07 ; ro ~ 14 ; 15 ; I7 ; 20). IJ:butefois pour
le rœlade de l'observation nO 17, chez qui la fibroscopie avait découvert
un ulcère de la petite courbure antrale, il s'agissait à l'intervention
d'un lÙcère pylorique. Ces petites discordances rendent canpte de la
difficlÙté à situer exacterœnt le pylore (113).
Chez presque tous nos m:l.1ades sauf 2 (obs. l'jOs 13 et 16), le
pylore a été franchi. Chez ces derniers, il y a une concordance avec les
constatations per-opératoires qui ont m:mtré une perméabilité - limite du
pylore.
Outre les données précitées, la fibroscopie a permis de visua.-
liser les lésions gastriques éventuelles notamment les ulcérations et la
gp.strite,
--
h
.
( ! ' - ;
trouvees c ez certaJ.ns rralades
obs. n°L. 07 ; 10 ; 12 ; 13 ;
.../ ...
- 67'
17 ; 18) .; ce qui est d'un intérêt certain car à l'intervention, nouf'
n'ouvrons pas l'estomac.
C.
D'AumES CRITERES sont fournis par l'EXPLORATION PER-
OPERA'IDIRE
L1absence de sténose est appréciée pendant l'intervention
- par la palpation du ca~l pylorique dont la lumière admet l
pouce :.
- sur l'absence de distension gastrique .
. L'ulcère a toujours été vu : 19 ulcères bulbaires et un Ul.cèr'c
pylorique Cobs. nO 17).
. Lr exploration per-opératoire nous a égalerœnt permis d 9écar--
ter les lésions gp.striques notamœnt un ulcère ou une turreur.
-=-=-=-=-=-=-=-:-:-:-
-=-=-=-=-=~=-=-=-
-=-=-=-=-=-=-
.../ ...
- 68 ..
II •
NOS tJIAL1\\DE..S
OBSERVATION nO 01
Ibrahim3. ND •••
(1 )
-
LE fv'1ALc'l.DE
- âge
21 ans
.- origine
suburbaine
- profession : élève
(2)
-
HIS'IOIRE ULCEREUSE
- ~tomatologie ulcéreuse ; typique
- durée d'évolution: 5 ans
- périodicité : douleur quasi-permanente, tous les jours
- traiternent m2dical : 2 ans, mal suivi, inopérant
- complications évolutives ; néant
(3 )
BILAN PRE-0PERA'lDIP.E
- T .G.D. nO 261311976 : estomac norrml
passages pyloriques
réguliers ; déformation du bulbe.
- Fibroscopie (Dr. BIASETIO) : pas de liquide de stase ; pylQr2
franchi ~ petit ulcère bulbaire post-pylorique.
- Acidité:
- débit horaire
IO,41 mEq/heure
- P.A.O.
I7,82 mEq/heure.
(4)
-
OONSTATATIONS PER-oPERA'lD1RES
estomac norm3.l J
pylore perméable j ulcère du bulbe post-pylorique.
(5)
-
BILAN POST-OPERA'TOIRE
- T.G.D.
estcms.c nonml ; passages pyloriques noI"tTeux ,
déforrna.tion post-ulcéreuse du bulbe.
- Acidité:
- débit horaire
2,87 mEq/heure
- P.A.O.
:
4,22 mEq/heure·,./",
- diminution du P.A.O. : 76,32 %
- cicatrisation : 9 jours
.../ ...
- ']9
OBSERVATION nO 02
.~dy G•••
(I)
-
IE MJ\\LADL
- âge
26 ans
- origine
urbaine
- profession
SAnS profession
(2)
-
HIS'IOIRE ULvrtEREUSE
- synçtorœ.tologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 9 ans
- périodicité : douleur quasi-pemanente
- traiterœnt m2dical : 3 mois, demande Il intervention
- complications évolutives : néant
<3 ) -
BILAN PRE-oPERA'IDIRE
•
- T.G.D. nO 24 464/1976 : estomac normal ; passages pyloriques
nonmux ; ulcère en poussée évolutive de la pointe du bulbe duodénal .
.- Fibroscopie : (Dr. COLY) : estoIffi.C norrral ; pylore francPi.
ulcère de la face supérieure du bulbe près du genu superius.
- Acidité:
- d[bit horaire : 8,21 rnEq/heure
- P.A.O.
:I~,86 rnEqlheure
(4)
-
CONsrATATIONS PER-oPERA'IOIRES : estomac nonml ; pylore
pertl'éable ; ulcère de la face antérieure du bulbe.
(5)
-
BILAN POsr-oPERA'T01RE
- T.G.D. nO 19 957/1977 (télésision) : estomac normal; vidange
gastrique no:rnnle ; inage ct' addition au niveau du bulbe qui est scléro-
atrophique.
- acidité:
-débit horaire
0 rnEqlheure
_. P.A.O.
a mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 100 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 70 -
OBSERVATION nO 03
Cherif' c...
(I)
-
IE Ml\\LADE
- âge
27 ans
- origine
suburbaine (transplanté)
- profession
ouvrier
(2)
-
HIS'IDIRE ULCEREUSE
- synptOIlBtologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 3 ans
- périodicité : tous les 2 ou 3 jours
- traiterrent nédical : 3 ans, bien suivi, inopérant
- corrplications évolutives : néant
(3)
-
BIT....A.N PRE-oPERATOIRE
- T.G.D. nO l734/l975 : estomc nonnal ; passages pyloriques
norrœ.ux ; ulc~re de la grande courbure du bulbe en poussée évolutive.
- Fibroscopie : (R. DUPUY-roURREAU) : estomac nonnal ; pylore
franchi; ulcère de la petite courbure pré-pylorique.
- Acidité:
- débit horaire: 4,20 mEqlheure
- P.A.O.
6,08 mEq/heure
(4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'IDJRES : estormc norrral
pylore penœable ; ulcère de la petite courbure du bulbe.
(5)
-
Bllilli POST-OPERATOIRE
- T.G.D. nO l8 79711977 (télévision) : estanac nornal ; passa[c;
pyloriques nornnux ; bulbe et cadre duodénal nonnaux.
- Acidité:
- débit horaire : 0 mFqlheure
-P.A.O.
: 0 mEqlheure
- diminution du P.A.O. : lOO %
- cicatrisation: 13 jours (suppuration).
.../ ...
- 7I -
OBSERVATlON nO 04
Dj iby N...
(1)
-
LE J\\!!\\LJ\\DE
- âge
45 ans
- origine
rurale
.~ profession
agriculteur
(2)
-
HIS'IDIRE ULCEREUSE
- symptomatologie : tJ~ique
- durée d'évolution : 5 aIlS
- périodicité : crise de 3 jours toutes les 2 semaines
- traiterrent rœmcal : 2 ans, mal suivi, pas d' anélicration
- corrplications évolutives: 4 accidents d'hémétérœse depui2
2 ans
C3 ) -
B1L1'-.N PRE-OPER!I.'IDlRE
- T .G.D. : estomac un peu dilaté ; bulbe oedémateux, pas d' imagE'
directe d'ulcère ;
- fibroscopie
estomac normal: pylore franchi ; multiples
ulcères du duodénum en plellie évolution d'Jnt l qui saigne
- acidité:
- àébit horaire
5,15 mEq/heure
-- P.A.O.
7,18 ITlEq/heure
(U)
-
CONSTATATIONS PER-OPERA1DIRES
: estomac un peu dilaté
pylore ID peu!'resserré" ; ulcère post-pylorique de la face antérieure
du bulbe.
(5)
-
BILAN roST-·OPEPtA'IOIRE
T.G.D. nO 20 421/1977 : estomac de taille normale ~ passages
pyloriques norrmux ; déformation ulcéreuse du bulbe sa11S image de niche
évolutive .
.- acidité:
- débit horaire
1,44 mFq/heure
- P.A.O.
4,44 mFq/heure
- diminution du P.A.O. : 38,16 %
- cicatrisation : 8 jours
... / ...
- 72 -
OBSERVATION nO 05
Sadièye I~ ...
(1)
.-
I.E fI'lJl.IPDE
4 ans
- âge
suburbaine (transplal1té)
- origine
tailleur
- profession
(2)
-
IDS'IDIRE tjLCEREUSE
_ synptomatologie ulcéreuse
typique
- durée d'évolution: ra ans
_ oériodicité : peu nette, rapprochement des crises
_ ~raitement m§dical : !!Bl suivi (chéreté des rrédicroœnts)
- complications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-OPERNIOIRE
-T.G.D. nO 4 040/1977 : estomac normal; passages pyloriques
nonmux ; bulbe duodénal ulcéreux scléro-oedérrateux.
-- Fibroscopie : (Dr. COLY) : estamc norrral ; pylore enflalTlTlé
avec lU1 micro-ulcère, i l est franchi ~ ulcère non vu au niveau du bulbe
car saignement.
- Acidité:
- débit horaire
7,32 mEq/heure
- P.A.O.
15,72 mEq!heure
(4)
-
CONSTATATIONS PER·-oPERA'IDIRES
estorrac normal, pyl'
bien perrréable ; petite cicatrice rétractile d'ulcère sur la face antér
du bulbe.
(5)
-
BILAN FûST-OPERAIDIRE
[.
- T.G.D. nO 19 503/1977 (télévision) : estomac normal ; ~
pyloriques réguliers
bulbe déforITi:' sans ÎImge de niche évolutive.
- Acidité:
- débit horaire
;
2,20 mFq /heure
- P.A,O.
4,30 mF.q/heure
- diminution P.A.O.
: 72,65 %
- cicatrisation : 8 jours,
- 73 -
OBSERVATION nO 06
Cherif Boubacar D•••
(1)
-
L..~ NALAD"--
.- âge
29 ans
- origine
trr'baine
- profession
agent corrptablc
(2)
-
HIS'IDIRE ULCE~EUSE
.. symptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 4 ans
- péricxlicité : douleur quotidienne
- traitement redical : 3 ans, bien suivi, inopérant
- conplications évolutives : melaena
(3)
-
BII..fu"J PRE-oPERA'lDIRE
- T.G.D. nO 263/1976 : estorro.c no:nra.l, passages pyloriques
normaux
scléro-atrophie post-ulcéreuse du bulbe.
- Fibroscopie : (Dr. COLY) : estoma.c normal ; pylore enflarrrœ;
franchi
atrophie scléreuse du bulbe, ulcère non vu.
- Acidité:
- débit horaire
6,85 JTlFq/heure
- P.A.O.
7,88 mEq/heure
(4)
-
OONSTATt.TIŒ,;S PER-oPERAIDIRES
estOIlBc no:rJ'"!'l?~,
pylore pennéable ~ cicatri ce
rétractile ct' ulcère de la face antérieure
du bulbe.
(5)
-
BILAN POST-OPERA'IDIRE
<- T.G.D. nO 19 954/1977 (télévision)
: estomac normal ; pass~s
pyloriques réguliers
pas de niche évolutive apparente.
- Acidité
- débit horaire : 0 mEqlheure
- P. A. 0 •
: 0 mFq/heure
- diminution P.A.O. : 100 %
- cicatrisation : 8 jours.
... / ...
- 74 -
OBSERVATION N° 07
Yoro D...
CI)
-
LE P.t~ADE
- âge
60 ans
"," origine
urbaine
- profession
préposé F..aux et Forêts en retraite
(2)
-
HIS'roIPP UT....cEREUSE
- symptorm.tologie tùcéreuse
typique
- durée d'évolution : ro ans
- périodicité : irrégulière
-traitement rœdical : r2 ans bien suivi, inopérant
- complications évolutives : hématémèse, rnelaena
(3)
,-
BILAN PRE-oPEPtAIDIRE
- T.a.D. nO ro 858/I977 : estomac normal, passages pyloriques
satisfaisants ; déforrration scléro-cicatricielle post-ulcéreuse du bulbe.
- Fibroscopie : (R. DUPUY-DOURFEAU) : estomac : multiples
exulcérations de la région cardio-tubérositaire ; pylore ennarrmé ~ franchi
ulcère non vu.
- Acidité
- débit horaire
4, IO mF...q Iheure
- P.A.O.
8,48 mEq/heure
(4)
-
roNSTATATIONS PER-oPERA'IDIRES
estomac nomal ;
pylore franchi, cicatrice rétractile d'ulcère bulbaire post-pylorique
au niveau de la face antérieure.
(5)
-
BILAN POST-OPERP.IDlRE
~ T.a.D.
non fait
- acidité
- débit horaire
2,56 mEq/heure
- P.A.O.
4,78 rnEq/heure
- diminution P.A.O.: 43,63 %
- cicatrisation: 8 jours.
... / ...
- 75 -
OBSERVATION nO 08
Alioune D...
- âge
29 ans
- origine
urbaine (transplanté)
- profession
sans profession
(2)
-
HIS'IOIRE ULCEREUSE
- syrnptomtologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution ; 10 ans
- périodicité : irrégulière, crises de plus en plus rapprochées
- traitaœnt médical : ro ans, mal suivi
- conplications évolutives : néant
(3)
-
BILt'\\N PRE-OPERArroUŒ
- T.G.D. nO 8 618/1977 : estomac normal : passages pyloriques
réguliers ; bulbe ulcéreux sCléro-atrophique.
- Fibroscopie : (R. DUPUY-OOURREAU) : estomac normal ; pylore
oedémtié s'ouvrant à peine: bulbe inflanrnatoire : ulcère non vu.
- acidité:
- dé'r:"lit horaire
8.99 mEq/heure
- P.A.O.
: 17,52 mEq/heure
(4)
- ~TA1'IONS PER-oPERAIDIFES : estarmc normal ;. pylore
netterœnt perméable ; cicatrice d'ulcère post-pylorique du bord supérieur
du bulbe.
(5)
-
BILAN roST-OPE-RA.'IüIRE
- T.G.D. nO 19 509/1977 (télévision) : estamc nonnal ; passages
pyloriques réguliers ~ déforrmtion du bulbe sans :irœ.ge de niche évolutive.
- acidité: - débit horaire: 3,71 mEq/heure
- P.A.O.
: 6,40 mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 63,47 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 76 -
OBSERVATION nO 09
r-renadou ND.. •
(1)
-
LE MALADE
- âge
27 ans
- origine
suburbaine (transplanté)
- professicn : sans profession
( 2)
-
HIS'IDIRE ULCEFEUSE
- syrrptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 3 ans
- périodicité : crise de 5 à 10 jours tous les 2 rois
- traiterrent ~ical : l an, ms.l suivi
- cOlJl>lications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-oPERATOIRE
- T.G.D. nO 2 881/1977 : estomac d'aspect normal : passages
pyloriques normaux) bulbe ulcéreux sclérc-oedénateux.
- Fibroscopie : estooac norrœ.l ; pylore franchi
ulcère de la
pointe du bulbe duodénal.
- acidité:
- débit horaire
12,91 mEq/heure
- P.A.O.
18,36 mFq/heure
(4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'IDIRES
estonnc nonml ;
pylore penœable
cicatrice d'ulcère sur la face antéro-supérieure du
bulbe.
(5)
-
BlLA..?-J POST-OPERA'IDlRE
- T.G.D. : non fait
- acidité:
- débit horaire : 6,55 mEq /heure
- P.A.O.
: 9,44 mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 48,58 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 77 -
OBSERVATION nO lO
:
MJr ND •..
(l)
-
LE f.IALAD""
- âge
44 ans
- origine
urbaine
- profession
chauffeur
(2)
-
HISIDIRE ULCEREUSE
- synptaœ.tologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : l2 ans
- péricxlicité actuelle : douleur quotidieme
- traitetœnt tœdical : l2 ans, bien suivi, inopérant
- ccrrplications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-oPERA'IDIRE
- T.G.D. nO 9 352/1977 : estamc d'aspect norrral ; passages
pyloriques nornaux ; bulbe duodénal ulcéreux oedémateux.
- Fibroscopie : (R. DUPUY-OOURREAU) : estomac : ulcères
nn.ùtiples de la grende courbure et de la régioo antrale pré-pylorique
pylcre franchi ; ulcère non -lU au niveau du bulbe.
- Acidité: - débit horaire
7,07 mEq/heure
- P.A.O.
: 9,08 mEq/heure
(4)
-
OONSTATATIONS PER-oPERA'IOlRES : estcrmc nonnal ;
pylore pet"!'IÉable ; cicatrice rétractile d'ulcère au niveau du bord supérieur
du bulbe.
(5)
-
BIIA"J POST-OPERA'IDIRE
- T.G.D. nO 19 364/1977 (télévision) : estœac norrml ; passa<ref.
pyloriques réguliers; bulbe déformé sans iIœge de niche évolutive
- acidité : - débit horaire : 2,37 mEq/heure
- P. JI.. o.
: 5, l6 mE'q/heure
- diminution du P.A.O. : 43,17 %
- cicatrisation: 8 jours.
.../ ...
- 78 -
OBSERVATION W II : Serigne D••.
(1)
-
IE MALADE
- âge
29 ans
- origine
urbaine
- profession
électricien
(2)
-
HI3IDIRE ULCEREUSE
- syrrptorratologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 8 ans
- périodicité : douleur quasi quotidierme
- traitement nédical : 5 al1S, bien suivi, inefficace
- cOfil)lications évolutives : vornisserrents fréquents (pré-
sténose ?).
(3)
-
B1Ll\\N PRE-oPERNroIRE
- T.G.D. nO 8 756/1977 : estorrac normal ; pas~s pyloriques
no:rmlUX ;
bulbe ulcéreux scléro-oedénnteux.
- Fibroscopie: estomac normal; pylore franchi, ulcère de la
base ::lu bulbe duodénal.
- Acidité : - débit horaire
15,17 rnEq /heure
- P.A.O.
29,12 mFq/heure
(4)
-
OONSTATATIONS PER--ûPERAIDIRES : estormc dilaté ;
penœabilité - lilnite du pylore ; bulbe très oedématié cicatriciel avec
un ulcère postéro-inférieur et réaction de pancréatite céphalique.
(5)
-
BILAN POST-OPERA'IDIRE
- T.G.D. nO 20 100/1977 (télévision) : estomac normal ; passages
pyloriques réguliers
défonnation du bulbe sansimage de niche évolutive.
- Acidité : - débit horaire : 2,63 mEq/heure
- P.A.O.
: 4,60 mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 84,20 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 79 -
OBSERVATION nO I2
Mawdo T •••
- âge
- origine
suburbaine
- profession
tailleur
(I)
-
HIS'IDIRE TJICEREUSE
- syrrptormtologie ulcéreuse: typique
- durée d'évolution : 2 ans
- périodicité actuelle : douleur quotidienne
- traiterrent rn§dical : ml suivi
- corrplications évolutives : néant
(2)
-
BILAN PRE-oPERAIDIRE
- T.G.D. nO II I26/I977 : estonac normal ; passages pyloriques
satisfaisants ; bulbe duodénal très déformé en hélice : ulcéreux scléro-
cicatriciel.
- Fibroscopie : (Ors FOURNIER, H. DIa!) : estomac : gastrite
sans ulcère; pylore franchi; rerranierœnt du bulbe duodénal (post-
ulcéreux).
- Acidité :
- d:':bit horaire
3,65 mFq/heure
- P.A.O.
6,34 rnF.qlheure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'lDIRES : estanac d'aspect
norm:ù ; pylore très perrréable ; bulbe oedérre.tié portant ln1e cicatrice
rétractile d'ulcère sur sa face antérieure près du bord supérieur.
(5)
-
BILAN POST-OPERNIDIRE
- T.G.D. nO 20 3I8/I977 : estoma.c norrml ; passages pyloriques
réguliers ; défornation du bulbe sans :image de niche évolutive.
- Acidité:
- débit horaire
: 3,63 mEq/heure
- P.A.O.
: 5,94 mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 6,3I %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 80 -
OBSERVATION nO 13
Djibril MB ...
(1)
-
LE l\\U'LADE
- âge
: 49 ans
- origine
: suburbaine
- profession : boucher
(2)
-
HIsrroIRE UICEREUSE
- syrTl)tonatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 5 ans
- périodicité : crise d'une serra.ine environ toutes les 2 sermines
- traiteIœnt m§dical : 5 ans, bien suivi, inefficace ;
- conplications évolutives : néant
<3 ) - BILAN PRE-OPERA'!DIRE
- T.G.D. nO 8 766/1977 : estomac nornal ; passages pyloriques
satisfaisants ; bulbe duodénal ulcéreux scléro-oedémteux.
- Fibroscopie : (Drs. roURNIER, R. DUPUY-OOURREAU) : estOIm.C
sans lésion ulcéreuse nais saignant facilement ; le pylore s'entrouvre à
peinE et n'est pas franchi.
- AC,idité
- débit horaire
4,09 mFq/heure
- P.A.O.
9,36 mEq/heure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-OPERA'IDIRES : estorœ.c un peu dilaté
penœabilité pylorique limite; pylore et bulbe scléreux.
(5)
-
BILAN rosr-oPERATOIRE
- T.G.D. nO 17 50111977 : estoJœ.c normal ; meilleure évacuation
~trique ; déformation du bulbe.
- Acidité : - d~it horaire : 2,40 rnEq/heure
- P.A.O.
: 5,52 rnEq!heure
- diminution du, P.A.O. : 41,02 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 81 -
OBSERVATION NO Iij
:
Marradou ND ...
(I)
-
IE MALADE
- âge
37 ans
- origine
urbaine
- profession : dessinateur irrlustriel
(2)
-
HIsrDIRE ULCEREUSE
- synptOD'Il.tologie ulcéreuse
typique
- durée d'évolution: I an
- périodicité : irrégulière
- traiterœnt médical : I an, bien suivi, inopérant
- corrplications évolutives :
néant
<3 ) - BILAN PRE-oPERA'roIRE
- T.G.D. nO 2 505/1976 : estaœ.c nonml ; passages pyloriques
nonnaux ; bulbe très défonœ (absence de niche).
- Fibroscopie ; (Drs. FDURNIER, DIOH) : estomac normal ulcération
preîJylorique (1) j pylore franchi ; bulbe: ulcère non vu.
- Acidité : - débit horaire
5,91 rnF..q/heure
- P.A.O.
: IO,76 nJE'q/heure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'IDIRES : estoITE.c nornal;
pylore pennéable _ ulcère de la face antérieure du bulbe.
(5)
-
BILAN FOS'!-oPERA'IDIRE
- T.G.D. nO 19 816/1977 (télévision) : estOIIRC norrœ.1 ; pas-
sages pyloriques accélérés ; pas d':i.Iœge de niche évolutive.
- Acidité : -débit horaire : 0,82 mEq/heure
- P.A.O.
: I,80 rnFq/heure
- diminution du P.A.O. : 83,27 %
- cicatrisation : 30 jours (suppuration).
.../ ...
- 82 -
OBSERVATION nO 15
M::x1ou D...
(1)
-
LE MALADE
- âge
25 ans
- origine : rurale
- profession : vendeur
( 2 )
-
HIS'TOIRE ULCERt.lJSE
- syrrptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 3 ans
- périodicité actuelle : douleur quasi quotidienne
- traiterrent médical : très mal suivi
- complications évolutives : hérratérese
(3)
-
BILAN PRE-oPEPAIDIRE
- T.G.D. nO 6 696/1977 ; estomac norm:!l ;' passages pyloriques
normaux ; bulbe ulcéreux scléro-oedémateux.
- Fibroscopie : estomac I1C:rrral ; pylore franchi ; ulcère en
poussée au niveau du bord gauche de l'orifice pylorique.
- Acidité:
- débit horaire
6)01 mEq/heure
- P.A.O.
: 13,54 mEq/heure
(4)
-
CONSTATATION3 PER-oPERAIDIPES
estomac nonml ;
pylore très pernÉable j bulbe oedéma.tié avec un ulcère sur sa face
antérieure.
(5)
-
BILAN roST-OPERAIDIRE
- T.G.D. nO 22 41111977 : estorrac nonml ; passaf?;es pyloriques
normaux ; bulbe inhorrogène ma.is absence de niche.
- Acidité : - débit horaire : 1,27 rnEq/heure
- P.A.O.
: 3,60 mFq/heure
- diminution du P.A.O. : 73,78 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 83 -
OBSERVATION nO 16
Samsidine D.•.
(1)
-
LE MALADE
- âge
31 ans
- origine
rtn"ale
- profession
manoeuvre
(2)
-
HISIDlRE ULCEREUSE
- syrrptorratologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 4 ans
- périodicité : toutes les 2 semaines
- traiterœnt médical : 3 ans, bien suivi, inopérant
- complications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-oPERAIDlRE
- T.G.D. nO 1235/1977
estomac normal ; passages pyloriques
nornaux
niche médio-bulbaire.
- Fibroscopie : (Drs. FDURNIER, DI0H) : estomac nonnaI ;
pylore excentré, inflanmatoire, non franchi, ulcère non vu.
- Acidité : - débit horaire
8,69 mEq/heure
- P.A.O.
: 15,76 mEq/heure
(4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERATOIFES
estomac lm peu
dilaté; cicatrice d'ulcère sur la face antérieure du bulbe; pylore
un peu rétréci (digitoclasie).
(5)
-
BILAN POST-OPERAIDIRE
-' T.G.D. nO 19 043/1977 (télévision) : estomac un peu hypotonique,
passages pyloriques ralentis ~ bulbe déformé sans ima.p.;e de niche évolutive.
- Acidité ~ - débit horaire: 3,25 rnEq/heure
- P.A.O.
: 7,56 ~Eq/heure
- ~inution du P.A.O. : 52,03 %
- cicatrisation : 8 jours
... / ...
- 84 -
OBSERVATION nO I7
Abdou G...
(I)
-
LE ~JlLADE
- âge
24 ans
- origine
urbaine
- profession
sans profession
(2)
-
HISIDIHE ULCEREUSE
- symptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution: 4 ans
- périodicité actuelle : crise toutes les 3 à 4 semaines
- traitem::mt rrédical : 3 ans, bien suivi, sans succès
- ccnplications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-oPERAIDIRE
- T.G.D. nO l 769/I977 (Dr. M. NDOYE) : estomac normal ;
passages pyloriques noY11l3.UX ~ déformation trifoliée du bulbe.
- Fibroscopie : (Drs. FOURl\\JIER, DIOH) : gastro-duodénite avec
ulcérations multiples; deux ulcères anciens volumineux au niveau de la P-C
ulcérations du bulbe qui est fibreux.
- Acidité : - débit horaire
8,33 rnEqlheure
- P.A.O.
I3,68 rnEq/heure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERAWIRES
estomac de taille
normale et aucun ulcère n' y est vu ou palpé ; cicatrice d'ulcère sur la
face antérieure du pylore ; pylore pe!l1Éable.
(5)
-
BliJAN FDST-oPERAIDIRE
- T.G.D. nO 21 144/1977 : estomac normal; passages pyloriques
nonnaux ; bW.be légèrement défo!"m? mais absence de niche.
- Acidité : - débit horaire
: 5,96 rnEqlheure
- P.A.O.
: 10,92 mF4/heure
- diminution du P.A.O. : 20,17 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
- 85 -
OBSERVATION nO 18
Abdoulaye C...
( 1 )
-
LE MAL.L\\DE
- âge
24 ans
- origine
suburbaine
- profession
carrossier
(2)
-
HIS'IOIFE ULCEREUSE
- synptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 6 ans
- périodicité actuelle : crise d'I mois tous les 2 mois
- traitement rredical : 3 ans, bien suivi, inefficace
- corrplications évolutives : néant
<3 ) - BII.J\\N PRE-DPERA'IDlRE
.- T. G. D. nO 1 467/1977 : estomac normal ; ralentissement de
l'évacuation gastrique ~ ulcère du recessus externe du bulbe.
- Fibroscopie : (Drs. FOURNIER, DIOH) : ulcère de la petite
courbure antrale ; ulcérations multiples pré-pyloriques et bulbaires,
pylore franchi.
- Acidité
-. débit horaire
4;78 rnEq/heure
- P.1\\..O.
7,84 rnEq/heure
( 4 )
-
OONSTATATIONS PER-DPERA'IDIRES : estoma.c normü
(taille et aspect) ; ulcère de la face antérieure du bulbe ; pylore
perrœable.
(5)
-
BIIJ'JJ POST-OPERA'lUIRE
- T.G.D. nO 19 357/1977 (télévision) : estomac normal ;
passages pyloriques nonnaux ; bulbe déform§ sans image de niche évolutive.
- Acidité: - débit horaire: 1,30 mEq/heure
- P.1\\.,0.
: 4,00 mEq/heure
- diminution du P.A.O. : 48,98 %
- cicatrisation: 8 jours.
.../ ...
- 86 -
OBSERVATION nO 19
:
Mamadou ND •..
(1)
-
IE rwJllE
- âge
32 ans
- origine
urbaine
- profession
tapissier
(2)
-
HIS'lOIRE ULCEREUSE
- symptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 15 ans
- périodicité actuelle : crise de 15 jours tous les 7 rois
- traitelŒnt médical : 10 ans environ, bien suivi, (le nalade
derœ.rrle l'intervention)
- complications évolutives : néant
(3)
-
BILAN PRE-oPERP.'lOIRE
- T.G.D. nO 15 II5/I977/HPD : estomac normal ; évacuation
pylorique rapide ; ulcère du bulbe.
- Fibroscopie : (Dr. FOURNIER) : estomac no:rnal ; pylore
,
franchi; ulcérations IIUl1tiples au niveau du bulbe (ulcère non vu).
- Acidité : - débit horaire
4,17 mEq/heure
- P.A.O.
: 9,54 mEq/heure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'IOIRES
estonac normal ;
bulbe scléreux avec lZle cicatrice d'ulcère antérieur centra-bulbaire
pylore oedérnatié mais perméable.
(5)
.-
BILAN roST-OPEFAIDIRE
- T.G.D. nO 19 811/1977 (télévision) : estomac normal ;
passages pyloriques accélérés ; bull- ~ défornÉ sans image de niche
évolutive.
- Acidité : - débit horaire : 2,11 mEq/heure
- P.A.O.
: 4,08 mF.q/heure
- diminution du P.A.O. : 57,23 %
- cicatrisation : 7 jours.
.../ ...
- 87 -
OBSERVATION W 20
'lhioyin D...
(I)
-
LE MALADE
- âge
68 ans
- origine
urbaine
- profession : chauffeur
(2)
-
HIS'lDIRE ULCEREUSE
- symptomatologie ulcéreuse : typique
- durée d'évolution : 15 rois
- périodicité : une seule crise
- traiterœnt médical : bien suivi, accalmie
- corrplications évolutives : Iœlaena (il y a un an)
(3)
-
BIL/I.N PRE-oPERI\\'IDIRE
- T.G.D. nO II 464/1977 : estomac normal ; passages pyloriques
normaux; btLlbe trifolié ulcéreux scléro-oedémateux, possibilité de
niche de la petite courbure antrale pré-pylorique.
- Fibroscopie : ~Dr. roURNIER) : estoffi3.c norm:ù, ulcère pré-
pylorique ; pylore oedémateux non franchi.
- Acidité : - débit horaire
5,53 rnEq/heure
- P.A.O.
: 10,56 mEq/heure
( 4)
-
CONSTATATIONS PER-oPERA'IDIRES
:
estomac
normal; ulcère de la face antérieure du bulbe post-pylorique
pylore
perrœable.
(5)
-
BILAN POST-OPER1\\IDIRE
- T.G.D. nO 20 742/1977 : estolffic normal ; passages pyloriques
normaux ; pas de niche évolutive apparente.
- Acidité : - débit horaire : 1,97 m&]/heure
- P. A. 0 •
: 3,68 rnEq /heure
- diminution du P.A.O. : 65,15 %
- cicatrisation : 8 jours.
.../ ...
CHAPI'ffiE
II
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- 88 -
La technique de vagotomie ultra-sélective actuellement utilisée
dans le traiteIœnt de la rraladie ulcéreuse duodénale découle d'une meil-
leure connaissance de la physiologie gastrique et de la pathogénie de
l'ulcère duodénal - nous en avons déj à parlé au châpitre de la pp.ysiologie
et de la physiopathologie.
La vagotomie fut introduite en chirurgie par EXNER et
SCHWARTZMA..~ en I9I2, dans le traiterrent des crises gastriques du table
(IO) .
En I922, LATARJET et \\<IERlliEIMER (IIO) effectuent cette inter-
vention en France dans les gastropathies douloureuses et dans l'ulcère,
puis elle tombe dans l'oubli.
Eh I93I, BIRCHER publie 75 %de bons résultats chez ISO rralades
présentant des troubles de l'acidité et de la rootricité gastriques et ayant
subi une vagotomie sous-diaphra.@mtique corrplétée par la section du nerf
pylorique et une dérivation du transit (IO).
Ce n'est qu'en I943 que DRAGS'IEDI' (44) publie les résultats
fon:lamentaux de ces expérimentations et propose la vagotomie (tronculaire
sus-diaphr8.@IB.tique) dans le traitement des ulcères duodénaux.
La vagotomie a fait ses preuves mis certaines corrplications
(lithiase biliaire, diarrhée, dLUIp~syndrom,... ) ont fait transfonœr
cette vagotomie tronclùaire en me vegotomie "fundiquetl en passant par
la sélective.
Ainsi nous ferons dans ce dlâpitre un aperçu sur l'évolution dans
la pratique des vagotomies et, ensuite, nous décrirons notre protocole
opératoire de la vagotomie ultra-sélective
nous aborderons enfin les
suites de l'intervention.
.../ ...
- 89 -
1.
LES PRINCIPAIES ETAPES DE LA VAGO'ItKŒ
A. LA VAGOTOMIE TRONCULAIRE (fig. 7)
En I943, L.R. DRAGS'1EDI' dérocmtre que la vagotomie tronculaire
abolit 1 'tM:>ersécretion gastrique des ulcéreux duodénaux, avec cornœ
résultat la guérison de l'ulcère (44). DRAGS'IEDT realisait des vagotanies
tronculaires sus-diaphraglBtiques ; certains chirurgiens continuent à
effectuer cette technique ; cepeniant la vagotomie tronculaire abdaninale
realisant une section des troncs des vagues au niveau de l'oesophage ab-
dominal est la plus couranrnent utilisée actuellement. la vagotomie tron-
culaire doit être associée à \\ID procédé de vidange gastrique (pyloroplas-
tie, gastro-jéjunostomie, ... ) ou à une antrectomie car elle déprime la
porrpe antrale, provoque une contracture du pylore avec cOllIne conséquence
tme stase gastrique.
la vagotomie tronculaire dénerve non seulerœnt l'estcmac mais
aussi le foie ; la vésicule biliaire ; les voies biliaires ; le pancréas
l'intestin grêle et le côlon proximal (89). De ce fait, les complications
de la vagotomie tronculaire
sont gastriques et extra-gastriques. Sur l' esto-
mac, la vagotomie tronculaire provoque une inhibition de la m:>tricité avec
des troubles de l'évacuation. Les autres effets sont fréquents et souvent
gênants : diarrhée, dunping... (tableau I).
B.
LA VAOOIDMIE SElECTIVE 'IDTAIE (fig. 7)
Les troubles digestifs parfois graves observés après vagotomie
tronculaire ont incité certains auteurs, d'abord JACKSON en I947 (86)
et F'RANCKS20N en 1948 (53) puis GRIF'F'I'IH (6I) et BURGE (24 bis) à poposer
une technique plus sélective respectant les rameaux hépatiques du X gauche
et la branche coeliaque du X droit. EJ.le est relativement sinple mais
nécessite une dissection plus minutieuse et donc un peu plus longue.
Elle peut être contrôlée soit par électrostimulation (27) soit
par des méthodes chimiques (57) ou color:imétriques (112 - 99). Elle
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- 90 -
réalise une dénervation complète et élective de l'estomac.
Les effets gastriques de la vagotomie sélective totale sont,
bien entendu, superposables à ceux de la vagotomie tronculaire et imposent,
au nêœ titre, un geste associé de drainage gp.strique. Or celui-ci n'est
pas anodin puisqu'il peut devenir la source de càTJplications rangées
souvent à tort sous le vocable de "syndrorœ post-vagotomieIl alors qu'il
s'agit en fait de durrping, de reflux duodéoo-antral ou de stase gp.strique
(2 bis). En effet, si la vagotomie sélective respecte l' irmervation hé-
patique (fonction biliaire norrrale) et intestinale, elle donne encore des
cooplications corrme le d1..llTPing et la diarrhée cependant dans des propor-
tions rooindres que la tronculaire. (tableau 1).
Pour pallier à ces troubles, une intervention plus sélective
encore a été proposée, il s'agit de la vagotanie ultra-sélective.
C.
LA VAOOIOMIE SUPRA-SEŒCITJE
(fig. 8)
C'est la technique la plus récente. Dès 1957 GRIF'F'I'IH et
HARKINS (62) avaient étudié, chez le Chien les effets de la vagotomie
gastrique partielle en limitant la dénervation à la région fundique acide
sécrétrice et en préservant l'innervation antro-pylorique ce qui leur
perrœttait d'éviter le recours à un drainage associé.
Chez l'Homme, ce type de vagotomie a été réalisé en 1967 par
HOUE et HART (76) sous le titre de "vagotomie sélective proxinBle de
l' estorrac ". Par la suite, d'autres dénominations synonymes ont été pro-
posées : "vagotomie supra- (ou ultra- ou hyper- ou super-) sélective"
(90), "vagotomie sélective acido-furrlique" (3 - 82).
Quelle qu'en soit l'appellation, la vagotomie gastrique
partielle repose sur des principes fondamentaux anatomiques et physio-
logiques (78).
.../ ...
DEUXIEME
PARTIE
NO'ffiE
TRAVAIT.
CHAPI'ffiE
l
rJIATERIEL D'E'IUDE
CHAPlrmE
II
LA VAGCYIOMIE UL'IRI',-SELECTIVE
SUI'IES OPERArroIRES
-:-=-=-=-=-:-:-:-=-=-=-=-:-
-=--=-=-=-:-=-=-=-:-
-:-:-:-=-:--:-=-
,
1
Nerf vague antérieur
Nerf vague
Nerf gastro-hépatique
(al1t. )
Branche
coeliaque
Nerf princ1pal
postêrielJr
Nerf pl"inc1pal
antérieur
Nerf gastro-
hépatique (post.)
FIG. 1. - Schéma de la vagotomie supra-sélective.
~
.r~,1
Flq.S. ' - Mod. d'ouverture du Il'lamenl 9G&~1lll'" .1 lecl1011
d. la CJCIlIuo",plploïqu. d1olle.
-- ~"'_'_"_'_'H"""'''~'''.~ .,." .•,....,..._...............-...,"
''''',...,__~.>.-~;:,i,_'"_
Tab/~etl4 %: -
[~n.seque:hc.e.s
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VAGOïO/'J΀
-rRONCUL~iRE
sIi'Lrc.TivE'
ULTRA-SEt..l"cTivF
. rno~ri c.; I~
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D.A. r$~;4/e.t '\\ .!).A. r~"iMc.
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1
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Dio.fr h~t.
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A\\lEN;~
_. 91 -
Il s'agit d'énerver le fundus, zone acido-sécrétrice de l'esto-
mac et de TTÉnager les rameaux IOOteurs qui innervent la région antro-
pylorique et les branches hépatiques et coeliaques.
Le tableau emprunté à DALMAS et coll. (36) (tableau II) pernet
de conparer les effets physiologiques des différentes techniques de
traiterœnt de l'ulcère duodénal.
Le principe et l'avantage de la vagotomie ultra-sélective est
donc de supprirœr la corrrrande vagale, de déprilœr la conmande gastrinique
tout en respectant les mécanisrœs inhibiteurs et surtout de respecter
la "pompe antre-pylorique" ce qui évite une opération de vidange corn--
pléIœntaire. La. vagotomie ultra-sélective est ur.e intervention "physio-
logique" avec laquelle les conplications telles que la diarrhée ou le
durrping sont très rares (tableau 1).
II.
NarRE PRœœoLE OPERA'IDmE DE LA VAGO'IOMIE ULTFA-SElECTIVE
A.
SOINS PRE-OPERA'IDIRES
Il n'existe pas de soins particuliers sinon que le malade est
mis à jeun depuis la veille.
En cas de poussé ulcéreuse, le traiterrent pansements -8.'1ti-
sécréteurs est institué jusqu'à la veille de l'intervention sauf pendant
la période du tubage.
B.
L' IN'IERVENTION
(1)
-
ANES'lHESm
Nous utilisons habituellement une anesthésie au thiopental
(Nesdonal-) entretenue au protoxyde d'azote ou au fiuothane.
... / ...
T,\\BV~.~;U II
-
Comparaison de l'action des diverses
opérations sur ln socr~tion acide.
Supprilae la Ga strine donc la CO(;1l;iô:rFl·~
hortlonale.
GastrectoJ:lio 2./']
Suppril:to W1C partie (les cellules
pariétales.
.\\ntrectomio
Supprlt:w la Gas trine •
Supprime la commande vnanle.
Vacoto~o totale
{
Déprime la contnande hormonale.
Supprine la gastrineo
V~Got. + antroctomie
{ SuppriMe la cOL~mndc vUGale.
Supp1."'inc la coramande vagale.
Vagoto sélective
Déprine la commande hormonale.
{
Hcspectc le5 mécanismes inhibiteurs 0
Supprinc la commande vagale.
Déprirte la commande hormonale •
. Vabot. ultra-sélective
Rezpcctc les t:1écanislncs inhibitcurt;o
nespectc la :fonction cl'évacuatiOHo
.0.1 .•.
- 92 -
En prémédication nous autorisons l'utilisation de l'atropine
dans la mesure où nous ne pratiquons pas de contrôle per-opératoire de
la sécrétion acide.
Nous n'utilisons pas habituellement de sonde gastrique.
( 2 )
-
POSITION DU t·t'\\LADE
Le malade est en décubitus dorsal.
L'utilisation du billot dorsal est bénéfique surtout lorsqu'il
s'agit de nala<;le au thorax étroit. Nous vérifions avant de poser les chaIJl)S
que le billot est en position correcte, c'est-à-dire sur la verticale de
l'appendice xyphoide. '!butefois l'usage du billot n'est pas indispensable.
(3)
-
mcrSrON
Nous réalisons une coeliotornie médiane xypho-sus-ombilicale.
Nous n f avons j aImis pratiqué la résection de l'appendice
xyphoide que nous contournons à gauche.
( 4)
-
EXPLORATIOO DE LA CAVI'IE ABOOKrnALE
- D'abord exarren de l' Estonac : rechercher notanrnent une dis-
tension éventuelle, une cicatrice d'ulcère.
- Exarren de la région pyloro-duodénale
. on recherche par l'inspection et la palpation un ulcère ; on
peut d'errblée en voir la cicatrice pâle, rétractile; sinon la palpation
peut révéler la fibrose, l'oedème, ou même le cratère ulcéreux. Lorsqu'on
hésite à affirmer un ulcère de la face antérieure du pylore ou du bulbe, le
frottem::mt léger avec une corrpresse ou ITère avec le doigt ganté provoque
un piqueté hémorragique qui signe l'ulcère.
.../ ...
- 93 -
Chez tous nos 20 opérés, l'ulcère a été mis en évidence :
nous avons relevé 19 ulcères bulbaires et l ulcère de la face antérieure
du pylore (obs. nO 17).
. Appréciation de la perméabilité pylorique
Nous estimons que la penœabilité pylorique est satisfaisante
lorsque l'index et le pouce en anneau coiffés de la paroi gastrique et
duodénale peuvent se toucher en passant par le pylore. Ainsi 16 In9lades
avaient un pylore pernéable ; les 4 autres (obs. nOs 04 ; II ; 13 ; 16)
avaient une perméabilité - limite. Chez un de ces derniers (obs. nO 16)
nous avons dû pratiquer une digitoclasie pylorique (sans gastrotomie).
- Palpation du pancréas à la recherche d'une réaction pancréa-
tique.
- Exploration du reste de la cavité abdominale.
- Nous recherchons systérratiquement une hernie hiatale.
- Les éventuelles adhérences sont libérées.
(5)
-
INSTAILATION
- Une valve sus-pubienne est placée à l'angle supérieur de
l'incision assurant ainsi une traction supérieure.
- Un écarteur de GOSSET est installé à la partie inférieure
de l'incision.
- Le foie (dont le lobe gauche n'a pas besoin d'être libéré)
est relevé et maintenu par une valve malléable fixée à la valve sus-pubienne
par un claJ1l) dur.
(6)
-
IDDALI'IES 'TECHNIQUES DE LA VAGCYIDMIE ULTRA-SELECTIVE
Nous pratiquons schénatiquerœnt l'intervention en 7 temps .
.../ ...
a)
-
Premier temps
identification du
nerf antérieur principal de LATARJET.
Il est repéré par transparence sous le feuillet antérieur du
petit épiploon. Son repérage peut être difficile notarrrnent lorsque le
petit épiploon est épais (sujets obèses) : il suffit alors d'exercer une
traction sur l' estorrac, vers le bas, il apparaît sous l'aspect d'une
corde nacrée qui vient s'épanouir en ses branches tenninales ("patte d'oie")
juste Fu-dessu8
de Pangle de la petite courbure.
b) -
Deuxième tenps
mise en place des
points de repère.
- Le repère supérieur de l'énervation ou niveau supérieur de la
dissection du petit épiploon est juste au-dessous de la branche hépatique
du X antérieur.
- Le niveau inférieur de la dissection est juste au-dessus de
la dernière (ou des deux dernières) branche de la patte d'oie à destinée
antro-pylorique, soit environ à 5 - 6 cm du pylore.
c) - Trois ièrœ terrps (fig. 9)
interTUptian
du cercle artériel de la grande courbure.
On la réalise également à 5 - 6 cm du pylore. Ce geste pratiqué
par JOHNSIDN et WILKINSON (90), IMPERA.TI et coll. (81) et BOUJEfJER et
BOlSELIE (22) permet de couper les rameaux coeliaques post-ganglionnaires
(110 - 17) qui acconpagnent les v?isseaux gastro-épiploiques droits.
Ce terrps penœt, par ailleurs, après section du ligament gastro-
colique, d'aborder l'arrière-cavité des épiploons et de voir le nerf prin-
cipal postérieur de la petite courbure de LATA..RJET de rœrœ position que
l'antérieur, légèreIœnt plus à droite.
d)
-
Quatrièrœ telTJ?s
exécution de la va-
gotanie gauche ou antérieure (fig. 8).
.../ ...
- 95 -
A ce stade, un aide doit tendre l' estomc par une. l~gère trac"
tion en bas, en avant et à gauche.
ra dissection corrmence au niveau de notre repère inférieur et
s'effectue de bas en haut vers. le repère supérieur (sous la branche hé-
patique). Elle s'effectue en petites prises liées au lin nO 00. Arrivée
aux rarœaux hépatiques, la dissection oblique en haut et à gp.uche passant
sur la face antérieure de l'oesophage ternùnal jusqu'à l'angle de HIS.
Il faut raser l'estomac lors de la dissection mais il ne faut
point lier des cônes gastriques pouvant être la source de nécrose.
Il faut réaliser une intervention abso11..ll'ent exsangue car une
héJTDrragie aussi petite soit-elle, peut entraîner un hémataœ et son
rattrapage Par une ligature n'est pas exempt de danger pour le nerf prin-
cipal.
Le bistouri électrique, toujours à cause du nerf principal
à proximité, est interdit.
e)
-
Cirrtuièrne tenps
exécution de la
vagotomie droite ou postérieure (fig. 8).
les repères de la dissection sont les mêrœs que pour la vago-
tomie antérieure.
En. pratique, nous utilisons deux variantes techniques :
l
-
ra vagotomie postérieure est pratiquée en même temps que
l'antérieure, c'est-à-dire qu'on libère l'estollRc du petit épiploon en un
seul tanps. Cette variante facile à exécuter chez les suj ets très maigres
a l ' avantage de faire gagner du teJ11)s.
\\
2
-
Pour la deUxième variante, la plus utilisée, on réalise la
.../ ...
- 96 -
vagotomie postérieure en disséquant le feuillet postérieur du petit
épiploon, dissection toujours de bas en haut jusqu'au cardia. Pour cette
dernière variante, l'abord est mixte : on corrrœnce par en arrière, c' est-
à-dire en relevant l'estonac et en passant par l'arrière-cavité des épi-
ploons pour bien repérer le nerf postérieur et on continue par en avant.
f)
-
Sixième tenps
dissection de la
région cardio-oesophagienne.
Elle mérite d'être individualisée car c'est au cours de son
exécution que l'on risque le plus de laisser quelque rarreau à destinée
fundique ou tubérositaire.
Il s'agit tout s:ïnplerœnt de peler l'oesophage dans le but de
sectionner les rameaux ayant échappé à la dissection. Il faut notanrnent
faire rouler l'oesophage sur le doigt : on peut ainsi identifier et sec-
tiomer à gauche le rameau de GR..ASSI (56) dénoITlll? par celui-ci "r a.rœau
criminel" (branche du X droit).
I.l:>rsque la dissection de la région cardio-tubérositaire est
terndnée, on doit pouvoir passer deux doigts sous l'oesophage dénudé.
La. vagotomie proprement dite est ternlÎ.'1ée. Pour estilœr gros-
sièrement que l'innervation a été supprimée au niveau du fundus et ménagée
en ce qui concerne la région antro-pylorique, nous nous servons d'un arti-
fice. Par une chiquenaude ou à l'aide de la pince à disséquer nous essayons
de stinuler la rrotricité de la paroi gastrique : elle est atonique au
niveau du fundus alors qu'à l'opposé, une onde péristaltique apParaÎt
dans la région antro-pylorique. C'est la transposition à l'oeil nu du
test d'électro-stinn.ù.ation de BURGE (27).
g)
-
Septièrœ tenps
reconstitution de
l'angle de HIS par 3 ou 4 points au nylon nO 1.
.../ ...
- 97 -
En cas de besoin, on peut même réaliser un hérni-NISSEN pour
Prévenir tout reflux gastro-oesophagien (c'est le cas d'un malade qui
n'est pas de cette série).
(7)
-
'IERMrnAISON DE L' INIERVEHrrON
Nous refenr:::ls la paroi en trois plans : un surjet au catgut
fin sur le péritoine ; des points séparés é.U nylon nOs 2 ou 3 sur l'apo-
névrose ; agrafes sur la peau.
Nous ne plaçons j arrais de drain.
III.
SUIIJES OPERAIDIRES
A.
SUITES M-1EDIA'IES
Elles ont été simples dans l'ensemble.
(I)
-
IES SOINS roST-OPERAIDIRES
Ils sont très réduits.
- Nous ne pratiquons pas d'aspiration gastro-duodénale.
- Une perfusion standard comportant un litre de sérum glucosé
isotonique avec du NaCI et du KCL et un litre de sérum salé isotonique est
placée pendant 24 heures, au bout desquelles elle est arrêtée.
- Le rralade boit et prend une alilœntation liquide dès le len-
denain de l'intervention. Dès le rétablissenent du transit survenu en
rroyeme au bout de 3 jours, il passe à une aliIœntation plus solide. Nous
décomnandons toutefois les féculents pendant quelques jours (source de
ballonnement abdominal).
- Le premier pansement est effectué le cinquième jour, où les
agrofes sont desserrées et le 7ème - 8ème jours on procède à leur ablation .
.../ ...
- 98 -
Il Y a eu cicatrisation de première intention chez 18 de nos opérés. Le
rœlade de l'observation nO 03 a présenté une petite suppuration et a
cicatrisé au 13èrœ jour post-opératoire. Le rœ.lade nO 14 a présenté une
suppuration plus irrportante et la cicatrisation n'est intervenue que le
3Ièrœ jour post-cpératoire.
Il n'y a jamais eu d'éviscération.
(2)
-
~UCATIONS POST-OPERA'lDIBES
Il n' y en a pas eu et la douleur ulcéreuse a disparu dans tous
les cas.
Qt!elgues incidents
ont cependant été relevés :
- Chez pratiquerœnt tous nos rœlades la survenue de douleurs
costales basses peu importantes ayant disparu au bout d'une à trois
serraines. Nous attribuons ces douleurs à la traction per-opératoire sur
l'auvent costale
- La sUr'Venue chez quelques rœlades (obs. nOs 03 ; 08 ; 13 ; 16 ;
19) d'une dysphagie relative alpe aliIœnts solides qui a spontanérœnt dis-
paru au bout d'un rois. Nous admettons qu'il s'agit d'une dysphagie fonc-
tionnelle dûe au trauna.tisrœ de la dissection de l'oesophage pendant
l'intervention.
- Le rœ.lade nO II a présenté des vanisserœnts assez ITa.n:lués
trois jours après l'intervention, toutefois, sans arTêt du transit
qui s'était rétabli au 2èrœ jour. Nous l'avons mis sous rœtoclopramide
pendant 5 jours, c'est-à-dire jusqu'à la disparition des vanîssezœnts.
Il est à noter qu'à l'intervention, ce malade avait présenté un estonac
dilaté, un bulbe oedématié et une perrœabilité - limite du pylore .
.../ ...
- 99 -
(3)
-
LE 'IUBAGE GAS'IRIQUE pour l'étude de l'acidité post-
opératoire a été pratiqué en moyerme au Sème jour sauf l'observation nO al
(24 senaines après l'intervention).
B.
LES SUI'IES ELOIGNEES
Nos malades ont été rews systénatiquement I rrois, 3 mois et
plusieurs fois après l'intervention. Les 2 derniers malades (obs. nOs
19 ; 20) ont été revus I IOOis et 2 rois et demi après l'intervention.
(I)
-
RESULTATS CLINIQUES
Ils sont bons : aucun de nos rralades ne signale de troubles
digestifs et tous estiment avoir pris du poids.
L'état de la paroi abdominale est satisfaisant.
ra douleur ulcéreuse a disparu dans tous les cas et les mlades
s'estiment guéris.
(2)
-
RESULTATS RADIOIOOIQUES
Deux (2) rralades (obs. nOs 07 ; 08) n'ont pas eu de contrôle
radiologique, les 18 autres l'ont eu, dont II sous télévision (obs. nOs
02 ; 03 ; 05 ; 06 ; 08 ; la ; II ; 14 ; 16 ; 18 ; 19). Aucun n'a présenté
une stase gastrique ; l'évacuation pylorique a été normale. Cependant,
ma.1gr'é l'absence de niche ulcéreuse évolutive, on peut relever chez presque
tous nos rmlades la persistance des défornations post-ulcéreuses. Il est
à signaler toutefois que nous n'avons pas pratiqué ces contrôles sous
m:>dificateur du conporterœnt (rœtocloprarnide).
-:-:-:-=-:-=-:-=-:-
-=-:-=-:-:-:-=-
-=-=-:-=-:-
'IROISIEME
PARI'IE
i,,,,,,,'If'"''''''''''"""""""""""""""""""'Ill""""""""""""""""
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~
C 0 MME N T A I RES
"
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"
""""""""""'If'"'''''''''''',m"""""""""""""""""'''''If'"''''''''''''
Les comœntaires vont porter sur le choix de nos malades,
sur l'intervention et les suites opératoires et sur les aci-
dités gastriques conparatives.
'IRüIS:ID1E
PA-RTIE
CHAPI'IRE
l
CHOIX DES MALADES
CfM.PI'ffiE
II
COMMENTAIRES SUR NarRE INTERVENTION
CHAPITRE III
ACIDI'IES COMPARA.'ITJES
-:-:-:-=-=-:-:-:-:-:-=-
- : - : - : - : - : - : - : - : -
- : - : - : - : - : - : -
CHAPITRE
l
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CHOIX
DES
MALADES
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- loo -
19 de nos malades sont porteurs d'un ulcère duodénal et un
malade (obs. nO 17) présente un ulcère pylorique ~
Ils ont été sélectionnés sur des arguments cliniques, paracliniques et
per-opératoires.
A.
IDS ARGUMENTS CLINIQUES
Nos a.rgLlIrents IJEjeurs ont été l'évolutivité de la rraladie
ulcéreuse et l'absence de syn::lrorre clinique de sténose pylorique.
La notion d'évolutivité repose sur des bases subjectives mais
nous avons essayé de la définir avec rigueur selon la gravité des poussées
(intensité et durée de la douleur) et la fréquence des rechutes.
L'évolutivité, selon L1OO3ERT et PARTENSKY (I04), consacre l'échec
du traiterent nédical. ces mênBs auteurs (I04) affirrœnt que le traitement
médical n'est que syrnptorratique et que son but est le soulagerœnt de la
douleur ulcéreuse ; selon eux, il n'influence pas l'évolution de la rraladie
ni ne prévient les rechutes. Cette opinion semble cOIToborer nos observa-
tions car 17 de nos rœ.lades ont suivi un traitement relativerœnt"correct!l
avec une durée IIDyenne de 4 ans. ce l'allure de 1 '~volutivité déPend l'in-
dication opératoire. L'anciemeté de la maladie ulcéreuse de nos patients
est en IIDyenne de 6 ans (I à 15 ans). Le mom:mt de l'intervention par
rapport à l'âge de la maladie ulcéreuse est conforrœ à la position de
LAMBERT et PA.R"l.mSKY (104) qui proposent la chirurgie en présence de
syrrptôrœs ulcéreux datant de l à 5 ans, entravant la vie professionnelle
par la répétition des poussées ou par une évolution chronique sans pério-
dicité. Ils déconseillent la chirurgie précoce, dès la première poussée
puisque l'évolutivité n'est alors pas confi.rm§e. Cependant AMDRUP et coll.
(5) ont opéré Par vagotomie ultra-sélective des rralades dont l'ancienneté
de l'affection avait noins d'un an.
La survenue de complication, telle une hémorragie digestive a
été un argtmleIlt supplémentaire en faveur de l'intervention pour les malades
.../ ...
- ror -
des observations nOs 04 ; 06 ; la ; 15 et 20. Il est à rell'lê3n}uer que ces
derniers malades ont été opérés loin de la survenue de ces hémITagies
dugestives.
L'absence de syndrome clinique de sténose pylorique a une valeur
subjective cependant irrportante quant à l'appréciation de la peI'ITÉabilité
du pylore qui est mieux explorée par la radiologie, la fibroscopie et la
palpation per-opératoire.
En conclusion. Il s'agit pour notre série de malades qui, au m:>Iœnt
de l'intervention, présentent un ulcère non corrpliqué évoluant depuis quelques
années et rebelle au traitement rœdical.
Dans notre série, il est égalerœnt question d'une "indication
sociale" car il s'agit de rœlades indigents, n'ayant pas les IIDyens de pour-
suivre indéfiniment un traitement rœdical et qui, pour être soulagés de
leur douleur, réclcuœnt l'intervention chirurgicale.
Pour l'indication opératoire, nous n'avons tenu cOOl'te ni de
l'âge des nalades, ni du poids, ni de leur constitution psychosorratique
(41), la vagotomie proximale n'étant pas rrDJ.tilante.
'!bus nos malades avaient un bon état général au morœnt de l'in-
tervention.
B.
INVESTIGATIONS PARACUNIQUES PRE-oPERA'IDIRES
Nous avons systématiquement utilisé la radio et la fibroscopie.
(1)
-
LE TP.ANSIT GAS'IRQ-DOODENAL
'!bus nos IŒl.lades ont eu avant l'intervention un ou plusieurs
transits gastro-duodénaux - standards ; aucun n'a été vu sous radio-cinéma .
.../ ...
- I02 -
le diagnostic radiologique d'ulcère a été posé dans tous les
cas sur des images soit directes soit indirectes.
'!bus nos suj ets avaient tme évacuation nonmle.
(2)
-
LA FIBROS:::OPIE
Nous avons déj à sigrlalé l'apport de la fibroscopie dans l'étude
de nos nnlades.
C.
ARGUMENTS FOURNIS PAR L'EXPLORATION PER-oPERA'fOIRE
Nous discuterons de notre rranière d'apprécier la perméabilité
pylorique et de l'irrlication de la vagotomie ultra-sélective chez le nalade
de l'observation nO I7 porteur d'un ulcère pylorique.
l
-
Notre appréciation de la perméabilité pylorique consiste
en une Palpation du canal pylorique et en la rehcerche de distension
gastrique.
Certains auteurs ccmœ HOLLENDER et arIEN! (77 - 78) utilisent
une bougie de Hegar passée à travers une petite gastrotomie. Ils estirrent
que le passage d'une bougie de Hegar nO 20 (2 cm) témoigne d'une bonne
perméabilité pylorique. Pour nctre part, nous pensons que la gastrotomie
enlève déjà tm des intérêts de la vagotanie ultra-sélective qui est notam-
ment de ne pas cOJll)orter une ouverture de l' estcmac .
2
-
Un ulcère pylorique (obs. nO I7) fait partie de nos obser-
vations.
Nous avons opéré ce malade par vagotomie ultra-sélective car i l
est actue11eIœnt admis que les ulcères pyloriques procèdent de la mêrœ
pathogénie que les ulcères duodénaux (I29).
... / ...
- I03 -
En outre~ la limite histologique entre antre et pylore est diffioile
à définir et de surcroît ~ la place du pylore est différemnent conçue par
les anatomistes, les chirurgiens, les histologistes et radiologistes
(II3).
Le seul risque dans le traiterœnt de ces ulcères pyloriques
Par vagotomie ultra-sélective est la dégénérescence possible en cas de
localisation sur la ITIIK:lueuse gastrique.
En
conclusion
Le choix de nos nalades s'est fait donc sur des critères ri-
goureux nous permettant d'avoir tme série hcm:>gène. En effet, notre
travail se veut une dérronstration de l'efficacité de la vagotomie
ultra-sélective, efficacité que nous voulons contrôler par le test de
stimulation à Ilhistamine. la présence de carplication, telle tille sténose
pylorique~ aurait inposé tille pyloroplastie ; les résultats de l'acidité
seraient alors, dans ce cas, faussés par le reflux biliaire.
-=-=--=-=-=-=-=-=-=~
-:-:-:-:-=-=-=-
-:--:-:-=-
.../ ...
CHAPITRE
II
tI " " It"" 11 "'''''' "tI 11 11 11 """""" 11 '''''''' It It" " " It" 1I111t It " " It""" It " 11
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- I04 -
I.
LA 'IECF.NIQUE
Nos ccmœntaires vont porter particulièrerœnt sur le choix de
notre repère inférieur de la dissection des nerfs principaux de LATARJEI'
et sur l'interruption du cercle artériel de la gran:ie courbure.
(I)
-
IE œorx DE l'mRE REPERE INFERIEUR
C'est le niveau inférieur de la dissection du petit épiploon.
Notre dissection coupe certains rarœaux de la patte d'oie et ne tœnage
qu'une (ou deux) branche inférieure à destinée antro-pylorique. Nous
descendons donc plus bas que la plupart des auteurs qui restent au-dessus
de la patte d'oie. C'est le cas notamœnt de HOUENDER (77 - 78),
JOHNS'lOO et coll. (89 - 90) et AMDRUP et coll. (3 - 4).
Notre attitude est dictée :"'3r le fait que nous ne pratiquons
pas de tests per-opératoires qui pernettent de fixer avec relativerœnt
de précision la frontière antro-ftmdique. Ceci nous amène d'ailleurs à
parler de ces tests per-opératoires de controle de l'acidité.
•
'lESTS DE CONTOOIE PER-oPERA'IDIRE
l
-
'lest électrananooétrigue de BURGE et VANE (27)
Il étudie les propirétés notrices des fibres vagales à destinée
gastrique. Après vagotomie complète, l' électro-stimulation de l' estonac
n'entraîne pas d'élévation de la pression intra-gastrique ; toute élévation
de cette pression traduit la persistance d'un rarœau méconnu et donc tme
vagotomie incorrplète.
2 -
Tests colori.ITÉtrigues au rouge Congo
KUSAKARI et coll. (99) utilisent tm gastroscope à travers lequel
le rouge Congo est appliqué sur la nuqueuse gastrique. L'existence d'une
acidité résiduelle est détectée sur le changanent de teinte du colorant.
o
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1
•• • v •••
HV>lVa 30
...................... oN
dOla VlNV H>1I3HO 3J.ISH3AINn
- 105 -
3 -
Test de GRASS1 (pH - mêtrie gastrique) (56 - 57).
Une électrode de ver:.~2 reliée à \\ID pH-mètre est introduite dans
l'estonac par une courte gastrotomie après stimulation à la pentagastrine.
Ce test perrœt de déceler des zones (.; acidité résiduelle, au niveau de la
grosse tubérosité (branches criminelles) et au niveau de la limite antro-
fundique qui est variable ; cette recherche aboutit parfois à sacrifier
une partie de l' iImervation antrale et la pyloroplastie devient alors
irxiispensable.
4 -
Test de r.-I. LEE au bleu de leucorréthylène (Panatome)
(112). Ce liquide incolore prend, au contact de l'oxygène, tme
coloration plus intense au niveau des fibres nerveuses où les phénomènes
d'oxyda-réduction sont plus nnrqués, ce qui pennet de déceler les éven-
tuels rmœaux nerveux ayant échappé à la dissection.
5
-
IX>uble test de HOLLENDEl3: sécrétoire par sonde pH-métrique
introduite par voie buccale, à travers un tube de FAUCHER, et rroteur par
stimulation électrique des pneumogastriques : on obtient, si les nerfs
de LATARJET sont intacts, une réponse rotrice au niveau de l'antre,
contrôlée par \\ID balormet intra-gastrique (36).
6 -
Test "d' adaptation gastrique"
KOSTER et MADSEN (97) provoquent \\IDe distension de l'estomac
en introduisant un ballonnet (dégonflé) par \\IDe pylorotomie. De l'eau
est injectée dans le ballomE'~
1_ 3 :-'-"""~sions sont mesurées avant et
ionédiatenent après vagotomie. Ce test serait de faible valeur (98).
Tbus ces tests ont l'inconvénient d'allonger le temps de
l'intervention et certains nécessitent une gastrotomie, ce qui sacrifie
à un des avantages de la vagotomie ultra-sélective qui ne nécessite
nornalexœnt pas une ouverture de l' estarrE.c. En outre, la corrparaison de
réduction d' acidité dans la série de JOHNS'IDN (sans contrôle per-opératoire)
- I06 -
et celle d' AMDRUP (avec contrôle) ne révèle pas de différence si.gni.fi-
cative (36).
Nous pouvons donc affinœr que lorsque la dissection a été
riogureuse, le controle per-opératoire est tout à fait inutile.
2
-
L' IN'lERRUPrION DU CERCIE AR'lERIEL DE LA GRANIE COURBURE
Dans notre rappel anatanique, nous avons parlé des raxœaux
coeliaques post-ganglionnaires contenant notamœnt des fibres para8yIlI)a-
thiques à destinée antro-furxlique qui accanpagnent l'artère gastro-
épiploique droite. ra réalité de ces fibres parasyIll)athiques Partant
du ganglion coeliaque est niée par GRIFFI'lH (6I) et JACKroN (86). Tou-
tefois, en l'absence de preuve et ne pratiquant pas de tests per-opé-
ratoires, nous effectuons COIlll'e JOHNS'ION et WJLKINSON (90), IMPERATI et
coll. (8I), OOUI'ELIER et PDISELLE (22) \\IDe section de l'arc artériel de
la gr'ande courbure à environ 5 - 6 cm du pylore.
II.
<XJ.1MENrAIRES SUR LES SUI'IES OPERAWIRES
A.
surrns IrJMEDIA'IES
Oms l'ensenble, nos suites opératoires ont été sÎlTt'les :
nous n'avons relevé ni JOOrtalité ni conplications post-opératoires. Nous
avons cependant noté quelques incidents post-opératoi.res.
(I)
-
MJRrALI'lE OPERA'IDIRE DE LA VAGO'IDMIE UL'IRA-SEŒCTIVE
(décès dans les 3 rois après l'opération (I04).
Elle est nulle dans notre série, en outre, il n'y a jamais eu
de décès per-opératoire.
... / ...
- 107 -
I.a nortalité pratiquement nulle est signalée par plusieurs
auteurs. De nC>DÎ)reuses et irrportantes séries sans nDrtalité en taroignent
(GRASSI (57) j HEDENSTEDT (67) et JOHNSTON (89).
Cependant:r une enquête de JOHNS'IDN (89) portant sur 5 539 cas,
émanant de 40 centres:r a domé une nortalité de O:r 3 %.
De toutes façons:r la llDrtalité est plus faible qu'après vagotomie
tronculaïre:r où elle est de 0,8 %sur 6 500 cas coll~s par cox (36).
(2)
-
COMPLICATIONS POST-OPERA'IDIRES
Ce sont essentielleIœnt la nécrose ischémique de la petite
courbure et la dilatation aiguë de l'estomac.
a)
-
la nécrose ischémique de la petite
courbure
Nous n'avons jamais observé cette cOD'lJlication. 'lbutefois,
l'enquête de JOHNS'IDN sur 5 539 cas, relève 10 nécroses ischémiques de la
petite courbure <O:r2 %)à l'origine de 5 décès (0,1 %) (89).
Selon JOHNS'IDN (89) et DAlMAS et coll. (36), cette nécrose
serait probablenent d'origine ischémiqu-= et serait alors une conséquence
de la dévascularisation de la petite courbure. Nous avons déj à souligné,
au châpitre du rappel anatomique, la richesse du réseau vasculaire
anastonotique de l' estormc. Ainsi, pour notre part, nous pensons que la
nécrose ischémique serait due à la ligature de t1cônesll gastriques lors
d'une dissection rasant l' estonac de trop près. A ce titre, il est à
rapprocher de l'ulcère nécrotique de la petite courbure (104) quant à leur
détenninisIœ .
b)
-
la dilatation aiguë de l' estooac :
elle se rœnifeste par une stase précoce avec vcmisserœnts. Cet accident,
.../ ...
- r08 -
rare selon DALMAS et colL (36).t peut être dû, d'après ces derniers
auteurs :
- soit à un tratmBtisIre des nerfs de LATARJET :
. sirrple contusion
la stase cède après 24 ou
48 heures d'aspiration gastrique ;
. La section des deux nerfs nécessiterait une py-
loroplastie.
- soit à une dénervation trop poussée vers· le pylore qui peut
ent~r une stase prolongée avec le risque d'ulcère gastrique de stase ,
- soit à une sténose du pylore non diagnostiquée ou négligée.
Oms notre série, nous n'avons pas observé de dilatation aiguë
de l' estcrœ.c. 'Ibutefois, le rralade de l'observation nO II a présenté des
vcmisserents incoercibles dans les premiers jours post-opératoires. L'é-
pisode présenté par notre malade ressenble assez à une dilatation aiguë,
cependant certaines remarques permettent d'écarter ce diagnostic, du I1Dins
les causes énoncées par DAlMAS et colL (36). En effet, à l'intervention,
il avait un pylore tout à fait penœable, mais avec un oedètœ très irrportant
qui s ' étendait égaletœnt sur la paroi gastrique. Nous pensons que l'inter-
vention a dû maj orer l' oedèrœ du pylore, ce qui a été à l'origine des
SyJll>tÔlYeS observés. D'ailleurs, nous n'avons pratiqué aucune aspiration
et un traitement symptomatique ou rnétoclopramide a été institué qui a
aJœœ une disparition des vcmissanents au bout de 5 jours.
<3 ) - mCIDENrS POST-OPERA'IDIRES
Il s'agit des douleurs costales basses et de la dysphagie.
- Les douleurs costales basses, peu intenses, disparaissent en
3 â 4 senaiœs. Nous les attribuons à la traction per-opératoire sur
l'auvent costal.
.../ ...
::...
- I09 -
- Une dysphagie transitoire est apparue chez 5 malades (obs.
nOs 03 ; 08 ; I3 ; I6 ; I9) soit 25 %de l'ensemble. cette dysphagie
relative aux al:i1œnts solides a spontanément disparu au bout d'un mois.
certains auteurs l'ont également relevée : DAIMAS et PICAUD (36) au cours
de la vogotomie ultra-sélective, l'ont notée \\IDe fois sur quatre (25 %) ;
GIGNOUX (54) l'a l'eI!Im:luée au cours de la vagotomie tronculaire. ce dernier
auteur l'attribue COl'll'œ nous à la technique opératoire tratml8.tisante lors
de la dissection du bas oesophage.
B.
lES SUI'IES ELOIGNEES
le recul par rapport à l'intervention va. de II rois à 3 rois.
Les élérœnts d'appréciation sont foumis par la Clinique, la radio,
la fibroscopie et le tubage. Nous parlerons de ce dernier exaIœn dans lm
châpitre à part.
(I)
-
RESULTATS CLINIQUES
Ils sont excellents pour tous nos malades.
Cependant, selon LAMBERT et PA..~'IENSKY (I04), l' appréciati~
objective des résultats repose sur des critères de nature diverse qui sont
l
-
la rrortalité opératoire (décès dans les 3 rois après
l'opération) est le facteur le plus inportant : elle est nulle dans notre
série.
2
-
la récidive ulcéreuse sanctionne l'échec de la chirurgie.
la signification du taux de récidive dépend du protocole d'étude. La pé-
riode d'observation doit être assez longue (5 à IO ans). L'endoscopie est
le seul procédé d'exploration précis dans ce cas (104).
En ce qui concerne notre série, le recul est trop faible et
en outre aucun de nos rnaJades n'a bénéficié de la fibroscopie en post-
.../ ...
- IIO -
opératoire .
JOHNSIDN et GOUGHER (89) en I976 dorment un taux de récidive
de l %sur IIO cas avec un recul de l à 4 ans. DALMAS et coll. (36) après
une enquête sur différentes publications font état d'un taux de récidive
de 2 à IO %.
te toutes façons, tous les auteurs, à l'instar de JOHN8'IDN (89)
reconnaissent à la vagotomie hypersélective un taux de récidive plus bas
par rapport aux vagotomies tronculaire ou sélective car la vagotomie
étant mieux faite, la dénervation est ainsi plus cooplète.
3 -
Les effets secondaires
Ce sont la diarrhée, le dunping, le reflux biliaire, les
nausées, la sensation de plénitude épigastrique, les brûlures épigastri-
ques et la dysphagie (89). JOHN8'IDN et GOLIGHER à Leeds (89) après une
étude co~tive des trois types de vagotomie pendant 2 ans, trouvent
que l'ultra-sélective a respectivement le mins d'effets secondaires.
!'bus nous intéresserons plus particulièrerœnt à la diarrhée
et au dtmping, séquelles les plus inportantes.
- Le dumping-syndra!1
est caractérisé par une pâleur, un
JYBlaise généralisé pouvant aller jusqu'à la perte de cormaissance, des
sueurs, dans la demi-heure qui suit l'ingestion d'un liquide hypertonique
(un repas) (54). C'est la conséquence de l'irruption brutale du chyme hy-
pertonique dans le jéjtmUIll et semble plutôt lié au rode de drainage
appliqué dans les autres types de vagotomie.
Selon AM DRUP et JENSEN (4) le dunping apparaît habituellement
dans les tout premiers nois après l'intervention ; ils ont rapporté un
tzux de 5,6 %de cas de dumping sur Io8 tm1ades ayant subi une vagotomie
ultra-sélective. JOHNS'roN et GOUGHER à Leeds (89) en I976, avec un recul
.../ ...
- III -
de 2 ans, constatent \\ID taux de 6 %de durrping sur 107 vagotomies pro-
ximales.
JOHNSIDN (cité par DALMAS et coll. (36), dans un essai con-
trôlé, a cooparé l'incidence du durrping un an après vagotomies tronculaire,
sélective et hyper-sélective (tableau III).
V. T. + P
V. s. + P
V. U. s.
50 cas
50 cas
50 cas
Durrping. • •
20 %
4 %
TABIEAU III
IXmping l an après V. T. J V. S., V. U. s.
(JOHNSIDN : essai contrôlé)
Pour notre part, nous n'avons pas constaté de dtmping dans
notre série.
- la diarrhée dont on incrimine dans le déterminisme des causes
ilfectieuses, tme rralabsorption et la vagotomie elle-même qui accélererait
le transit, a tme incidence JOOindre dans la vagotomie hyper-sélective que
dans les autres types de vagotomie.
JOHNSON (cité par DALMAS et coll. (36) sur un essai contrôlé
un an après les 3 types de vagotomies sur respectivement 50 cas, trolNe
(tableau IV).
... / ...
- TI2 -
V. T. + P
v. S. + p
v. U. S.
50 cas
50 cas
50 cas
Diarrhée
24 %
18 %
2 %
DiarThée
sévère
6 %
2 %
o %
TABIEAU IV
Diarr"'?e 1 an après V. T., V. S., V. U. S.
(JOHNSrroN : essai contrôlé)
Nous n'avons pas relevé de diarrhée dans notre série.
L'évaluation des effets secondaires repose sur l'échelle pro-
posée par VISICK (89 - 104)
- groupe 1 : résultats parfaits : pas de s::;J:Tt:--:~3 ;
- groupe II : bons résultats; syrrptôrœs légers, fac:i-lerœnt
contrôlés par le traiterœnt rœdical ;
- groupe III : résultats médiocres ; symptôrœs incomplètement
contrôlés par le traitement médicl ;
- groupe IV : nauvais résultats; syrrptômes très gênants entra-
vant l'activité, non contrôlén par le traiterœnt médical: rechute ulcé-
reuse.
A l'évidence, i l apparaît que tous nos rmlades appartiennent
au groupe 1 de VISICK.
.../ ...
- 113 -
(2)
-
CONI'ROLE DE L'EFF1CACrrIE DE LA VAGO'IOr'llE UL'IRA.-
SELECTIVE
Nous n'avons pas pratiqué de fibroscopie ni l'étude électro-
rnyographique utilisée par SALDUCCI (36). Nous avons eu recours exclusi-
vement à la radiologie et au tubage.
1
-
Les résultats du tubage seront exposés plus loin.
2
-
Les T.G.D. de contrôle
2 malades (obs. nOs 07 ; 09) n'ont pas eu de T.G.D. de contrôle.
panni les 18 malades restants, II ont été vus en radiotélévision
(obs. nOs 02 ; 03 ; 05 ; 06 ; 08 ~ 10 ; II ; 14 ; 16 ; 18 ; 19) qui
donne une appréciation plus précise de la vidange gastrique que le transit -
standard.
Nous n'avons pas l'expérience de la radiographie gastrique
minutée (103).
Les T. G. D. ont été effectués entre le 1er et le 6èrœ IIDis
après l'intervention.
re toutes façons, les T. G. D. de contrôle objectivement l'ab-
sence de niche ulcéreuse, avec cependant une réserve pour le nnlade de
l'observation nO 02, chez qui, semble persister 1.IDe image d'addition au
niveau du bulbe, alors que la douleur ulcéreuse a disparu.
Chez les rmlades ayant eu un T. G. D. de contrôle, 15 ont
des déform:l.tions bulbaires résiduelles (83 J 34 %) F.t 3 ont un bulbe
normal (16,66 %).
Les passages pyloriques sont, dans l' ensent>le , norrmux sauf
chez 1 malade vu en t€lévision
(obs. nO 16) qui présente une lentetn'
.../ ...
- 114 -
de l'évacuation gastrique toutefois sans stase et 2 autres (obs. nOs 14 ;
19) qui presentent une accélération du transit (11,11 %).
Ces constatations sont retrouvées dans la thèse de EIDESHEIM (SI)
qui rapporte que 8 jours après vagotomie ultra-sélective, l'évacuation gas-
trique était norrœle chez 77 %des opérés, accélérée chez 7 %et ralentie
chez 16 %. Cependant, i l trouve que 8 semaines après l'intervention tow-:
les opérés avaient une évacuation normale.
EIDESHEIM (SI) constate égalerœnt que l'ulcère duodénal ,
disparaît souvent dès le Sème j our et dans 85 %des cas à la Sèrœ semaine
après vagotomie ultra-sélective. Toutefois, il relève 20' %de déformations
bulbaires résiduelles après la 8èrœ senaine. Ce dernier chiffre est supérieur
au nôtre qui est de 83,34 %de défornntions résiduelles. Il n'y a pas de
discordance dans ces résultats, car les déformations bulbaires sont fonction
de l'ancienneté de la maladie ulcéreuse et nos rmlades ont dans l' enserri:>le
un ulcère évoluant depuis fort longtemps (en rroyerme 6 ans).
En effet, tout dépend du stade évolutif de l'ulcère duodénal
avant l'intervention : lorsqu'il existe des lésions radiologiques à type
d'oedème, la guérison arœne la disparition de la déformation bulbaire alors
qu'au contraire, en cas de scléro-atrophie, après la guérison, il persiste
des déformations bulbaires.
Nos résultats sont égé:..lement en accord avec ceux de DALMAS et
coll. (36) qui admettent la disparition constante de la niche sur les
clichés tardifs et la normliisation du transit deux mois après vagotomie
ultra-sélective.
Au total : le contrôle :-s.diologique de nos opérés confinne la
guérison de l'ulcère et la nornnlisation du transit : constatations identiques
à celles des autresauteurs, après vagotomie ultra-sélective.
- : - : - : - : - : - : - = - : -
-=-:-=-=-:-:-
-:-:-=-=-
.../ ...
CHAPITRE III
" " " " " " " " IIIIl! " " " " " " Ill' " " " " " III" , " Ir" """"""""
"
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ACIDIrrES
COMPARATIVES
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"
If"""li"'III"""Ill'""lili" 'i"""""""'''III"""""""""
- II5 ..
Nous allons étudier le problème des acidités pré- et post-
opératoires de nos malades qui nous penœttent non seulerœnt d'avoir
tme idée sur l'acidité de l'ulcéreux duodénal africain mais égalerœnt
de juger de l'effet de l'intervention sur la sécrétion acide.
I.
ACIDI'IES PRE- ET POST-OPERA'IOIRES DE NOS MALADES
Nous avons sotmlis nos rralades, avant et après l'intervention
à des tubages gastriques, particulièrement dans le but d'étudier leur
acidité gastrique et d'en voir les variations aIrenées par la vagotomie,
notre obj ectif, étant, à l'issue de pouvoir estiIœr l'efficience de li o-
pération chirurgicale quant à la réduction des débits acides.
A.
ME'lliODE D' E'IUDE
Nous avons utilisé tme rethode s'inspirant de celle de LAMBLING
(IeS). ~ux rodifications ont été faites :
- nous avons réduit la durée du test apres stinulation à 90 ITi1
(celle de LAMBLING dure I20 rnn) ;
- nous aspirons le liquide de stase (échantillon A de IJI.MBLING)
que nous rejetons (nous ne sorrrœs pas toujours sûrs que le zmlade soit
à jeun) et nous effectuons 2 prélèverœnts durant I5 nn chaCtm, de la
sécrétion basale
ces deux échantillons sont analysés.
(I)
-
PmnEDICATION
Nous n'en utilisons pas. Le malade ne doit pas avoir reçu, de-
puis au roins 3 jours, des nÉdicmœnts tels que l'atropine, l'atylcholine et
dérivés voisins, les corticoïdes, la phénylbutazone et toute autre
substance susceptible de m:>difier la sécrétion gastrique. Il est à j etm
depuis I2 heures de tenps, son dernier repas remontant à la veille vers
I9 heures.
.../ ...
- n6 -
(2)
-
IN'IRODUCTION DE LA SONIE
a)
-
fv'Iise en place de la sonde
- Nous utilisons r.abituellerœnt une sonde de LEVIN nOs I6 ,
I7 ou ISo
- Le malade étant assis, on introduit :-:..pidernent la sonde par
la bouche, en lui demandant d'altemer les IIDuverœnts de déglutition
et de respiration par le nez j la jonction pha.ryngp-oesophagienne est
ainsi facileIœnt franchie
Il faut ensuite Passer rapiderrent la sonde
0
afin de franchir le cardia et de réduire les nausées.
- Nous n'effectuons pas de contrôle radioscopique lors de la
mise en place de la sonde.
Nous estim:ms que les repères dentaires de la sonde n'ont
qu'une inportance relative corrpte tenu des variations anatomiques
(brévilignes, longilig"'les) des différents malades 0
Par ailleurs, lorsque la sonde est bien en place le liquide
gastrique vient spontanérœnt ou alors l'aspiration à la seringue est
tout à fait aisée 0
b)
-
Manoeuvres spéciales
Le liquide gastrique est aspiré avec une seringue de 20
millilitres.
- Si l'aspiration est blanche, un discret déplacerœnt ou
l'injection de quelques centimètres cubes d'air doit pennettre de re-
cueillir le liquide.
- La mfune manoeuvre sera effectuée lorsque la sécrétion
... / ...
- II7 -
sent>lera brusquement se tarir.
- Si le liquide gastrique est jaune ou verdâtre (bile) il
faut pratiquer un retrait rrodéré de la sonde jusqu'à ce que le liquide
s'éclaircisse. Les sécrétions biliaires, alcalines, risquent de fausser
les résultats.
- Pendant le tubage, le sujetne doit pas avaler sa sdive,
celle-ci faiblenent alcaline, risque de fausser les résultats du dosage
de l'acidité. De ce fait, nous demandons au rmlade de cracher la salive
dans un plateau réniforme.
- Toutes ces précautions étant prises, on place le malade
en décubitus latéral gauche pour toute la durée du test, de IMnière à
réduire la fuite pylorique de liquide gastrique.
(3)
-
IES DIF'b'ERENl'S 'IEMPS DE PRELEVEMENT 00 LIQUIDE
GAS'IRIQUE
a)
-
Le liquide résiduel est aspiré et
rejeté.
b)
-
La sécrétion basale est recueillie
pendant deux périodes de I5 nn (soit donc 30 mn) : tubes A et B dont
le liquide sera analysé.
c)
-
Sécrétion après stimulation
Dès la fin du prélèvement de l'achantillon B, on injecte par
voie sous-cutanée, un demi-m:i.lligramœ (O,S ~) de chlorhydrate d'his-
tamine. La sécrétion produite par ce st:inn.ùant est recueillie toutes les
15 nn pendant l heure et 30 minutes et répartie dans 6 tubes différents
~rotés de l à 6.
... / ...
- II8 -
Remarque
l
-
Nous préférons faire des aspirations toutes les I5 nn
estimant que lorsqu'elles sont répétées (Par exelTllle toutes les 2 ou
5 nn), elles provoquent par elles-mêrœs, -du fait des déplacerœnts de la
sonde, une excitation de la sécrétion gastrique qui n'entre pas dans
l'expression des résultats.
2
-
la durée de la phase post-stim.ùative du test a été
réduite à 90 mn car du point de vue chirurgical seùl nous intéresse le
pic acide qui stn"Vient dans les 60 rnn après stinW.a.tion.
( 4)
-
EXAMEN TI'IRIMEmUQUE DU UQUIDE GASI'RIQUE
Nous avons fait faire l'analyse du liquide gastrique (pré-
et post-opératoire) de I8 de nos malades au Laboratoire Central de
Biochimie de l'Hôpital A. Le J:m1tec. Le liquide (pré- et post-opératoire)
des 2 autres na1ades (obs. nOs 12 ; 15) a été analysé au Laboraœi.re de
Chimie de l'Hôpital Principal de Qli<ar.
Nous n'avons étudié ni l'activité peptique ni. l'ionogœmœ
de ms échantillons.
la réaction de GMELIN qui signe un reflux biliaire n'a pas été
pratiquée : aucun liquide n'a été jaune.
Pour chacun des échantillons (A , li
l
2; 3 ; 4
5; 6),
on étudie
- l'aspect du liquide (clair, jaune, ou hénorragique) et de
volurœ ;
- l'acidité libre ou acidité non combinée aux protéiœs du
liquide gastrique (ITD..lcine en particulier). Elle s' exprÏlœ en milli~uivalents
par litre (mEq/l).
.../ ...
- II9 -
- ~. 'acidité totale, le pouvoir tampon, le déficit acide,
l'acidité et l'alcalinité primaires utiles dans le diagnostic de cer-
taines affections ne nous intéressent pas dans ce travail où nous nous
proposons d'étudier les variations de l' acidité libre après vagotomie
ultra-sélective •
• IX>sa.ge de l'acidité libre
On introduit 5 ml de liquide gastrique dans tm vase type
erlermeyer de I50 ml qui sont additionnés de IO à I5 ml d'eau distillée
et de 5 guuttes de réactif de IDFPD complété. Deux cas peuvent se pré:"
senter :
a)
-
Le mélange vire au rouge, cela traduit
la présence d'acidité libre dans le liquide gastrique (son pH est donc
inf€rieur
à 3,5). ))ms ce cas, on la titre par adjonction de soude déci-
mrnale (N/IO) contenue dans tme micro-burette, jusqu'au virage au jaune.
Soit n le volurœ versé : il correspond à l' acidité libre du liquide
examiné dont :a concentration se calcule par la fonnu1e : acidité libre
en mFq/l =n x 20.
b)
-
Le mélange apparaît j atme après ad-
jonction de 5 gouttes de réactif de IDPFER cOIIl:>lété , cela indique l' ab-
sence d'acidité li.bre (~"'1 r::: e!"'~ ':supérieur à 3,5), alors :
acidité libre en mEq/l = O.
(5)
-
CALCUL DES PARAMETRES
Nos paramètres sont : le volume post-histaminique ; le B. A. O. ;
le débit horaire et le P. A. O.
Le B. A. O., le débit horaire et le P. A. O. sont, des débits
et se calculent à Partir du débit des échantillons. Le débit d' lm échan-
tillon se calcule par la fonnule.
'"
.../ ...
- 120 .-
v x C (V étant le volurœ en ml de l'échantillon ,
l ())()
C, sa concentration en mEq/l (106 - 42).
- Le B. A. O. (Basal Acid Output) ou débit basal est le débit
de l'échantillon B rapporté à l heure, c'est-à~re multiplié par 4 : i l
s'expriIœ en mEq/heure.
- Le débit horaire est c: ::"culé à partir du débit chlorhydrique
total (106 - 42) qui est la sorrrne des débits chlorhydriques des échan-
tillons l à 6. Nous le rapportons à l heure, il est donc lié au débit
chlorhydrique total par la relation:
débit horaire
= débit chlorhydrique total
1,5
puisque; après stimulation, nous prélevons le liquide gastrique pendant
90 minutes ( = 1,5 heure).
- Le P. A. O.
selon BARON (II), c'est la sonme des 2
débits consét"ltifs les plus élevés multiplié-. par 2, obtenus par sti-
mulation. C'est un débit horaire artificiel IOOins soumis aux fluctuations
que le débit horaire réel.
B.
ACIDI'IES PRE-oPERAIDIPES
(1)
-
~'-3 RESULTATS
a)
-
B. A. O. pré-opératoire
Le B. A. O. rooyen de nos m:ùades est de 3,90 ± 5,12 mEqlhe1.<re,
le B. A. O. le plus bas est de 0 mEqlheure, le plus élevé de 20 mEq!heure
(tableau V).
... / ...
Ut4IY~~~ITE CHEltÇH ANYA glQP
No
.
p~ DAKAR
- 121 -
E
Dakar. le
b)
-
VoltJIœ post-histaminique
le volurœ rooyen de liquide gastrique recueilli après st:i.mula.tion
à l 'histarniœ est de 206,45 ± 103,77 nù. (pour 90 rrn). I.e volurœ le plus
faible est de 1Cfl ru, le plus important de 503 nù. (tableau V).
c)
-
~bit horaire
I.e débit horaire rooyen est de 7,08 ± 3,08 mEq/h. I.e débit le
plus bas est égal à 3,65 mEq/h, le plus élevé a 15,17 mEq/h (tableau V).
d)
-
P. A. O.
I.e P. A. O. IIDYen est de 12,48 ± 5,60 mE'q/h. I.e plus bas est
de 6,34 mEq/h et le plus gr""'and de 29,12 mFq/h (tableau V).
(2)
-
COMMENrAIRES
a)
-
Sur notre technique de tubage
l
-
Notre choix du stinulant : LJrs de nos tubages, nous avons
utilisé l'histamine. I.e stimulant le plus utilisé actuellement pour l'étude
du chimi.SJœ gastrique et en particulier pour vérifier qu'me vagotanie
a été car.plète, est la pentagastrine. La. stinulation à la pentagastrine
permet de cons~ter après une vagotomie cooplète des réductions du P. A. O.
de 50 à 70 %(3 - 4 - 36 - 49 bis - 59 - 87 - 90 - 98).
I.e classique test de IDLLANDER, utilisé pour contrôler une
vagotanie est actuellement presque abarrlormé. Eh effet, avec ce test,
d'une part il Y a une absence de correlation avec les resultats de l' ex-
ploration anatanique (absence ou persistance de fibres vagales résiduelles),
d'autre part un grand noni>re de tests négatifs juste après l'intervention,
deviement positifs (pernéabilité vagale) avec le tenps (55 - 119 - 120 -
.•. 1.••
- 122 -
155). En outre, l'hypoglycémie insulinique requise n'est pas dénuée de
danger et les prélèverents itératifs pour resurer la glycémie sont con-
traignants et nécessitent tm certain équipesœnt.
I.e test de HOILANDER étudie le tonus vagal ; le test à l' his-
tamine étudie la nasse cellulaire sous la dépendance du vague : toute
roodification du tonus vagal peut être rœsuree par l'étude des variations
des débits sécrétoires de la nasse cellulaire.
Il est prouvé que les résultats du test à 1 'histamine œ
varient pas avec le teI'!l's (7) et par ailleurs, l'histamine en dose sub-
ImXinale est sans danger.
Au total, la stinulationà 1 'histamine est un test camDde,
facile à exécuter, dénué de danger et donnant des résultats assez re-
productibles. De surcroît, l'histamine a tm prix de revient beaucoup
plus bas que. la pentagastrine dont nos rroyens ne nous perrœttaient pas
de dispober.
Pour notre part, coopte tenu des raisons évoquées, nous avons
utilisé la stimulation subma.xinRle par le chlorhydrate d 'histamine à la
dose de 0, 5 rrg (dose tmiforrœ).
2
-
Notre méthode de collecte du liquide gastrique cOJilX>rte
des prélèvements toutes les 15 I!1J1. Certains auteurs prélèvent à des in-
tervalles plus rapprochés, toutes les 2 ou 5 lm (106) ou même font tme
aspiration continue (93).
Pour notre part, nous estim:ms que les prélèvements trop rap-
prochés constituent tme stimulation supplérœntaire dont on ne tient habi-
tuellerent pas coopte dans l'expression des résultats .
I.e tenps préliminaire du tubage consiste en une vidange de
l'estonac et le liquide prélevé est rej eté : en effet nous agisscns ainsi
.../ ...
- 123 -
n'étant jamais sûrs que le rmlade soit à j etrrl.
b)
-
SUr le B. A. O. pré-opératoire
(3,90 + 5,12 rnEqlh)
!Je B. A. O. myen de nos rn3lades est relativement bas corrparé
aux valeurs corrnn.mérœnt trouvées chez l'ulcéreux duodénal par certains
auteurs : VAU1A.S et colL (5 à 10 mF.q1h) (36), JOHN8'IDN (8,3 mFqlh) (8'7).
Nos résultats se rapprochent cependant de ceux de RACHEl'
(2,87 rnEqlh (136) ; de Le QUINIREC (3,63 rnEqlh (114) et de MDER (4 mFqlh)
(9).
ces auteurs signalent dans leur population d'ulcéreux duodénaux
des normo- et des hyperchlorhydriques sans toutefois préciser si le tubage
a été effectué en période de quiescence ou d'évolutivité. Eh effet, cette
dernière notion est inportante car VARRa (152) constate que le niveau
sécrétoire d'un sujet est fonction de l'état d'évolutivité de l'ulcère.
D'ailleurs~ GOOSSMAN et coll. (63) signalent que seulement 30 %des ul-
céreux duodénaux ont des acidités basales supérieures à la nonmle. Nous
avons relevé dans notre série des no:t"!ro- et des hyperchlorhydries .; par
ailleurs, certains malades explorés en période de crise ulcéreuse ont tm
débit basal élevé (obs. nOs 09 ; II).
c)
-
Sur le volurœ post-histaminigue
(206,45 + 103,77 ml pour 90 nn)
Il est difficile de rapporter les résultats trouvés en 90 mn
à I20 mn car la courbe d'acidité est gr'ossièrement parabolique.
Coopte tenu. de ce fait ~ notre volume moyen de 206 ~ 45 ml pour
90 rrn est relativement supérieur au vollUœ de 214 ml pour 120 TIn trouvé
par LAMBERl' et MARTIN qui utilisent la même technique de stimulation d"lez
.../ ...
- I24 -
l'ulcéreux duodénal (I02). Par ailleurs, le volUIre pour I20 mn chez le
sujet norrml est de I5Q à 2C)0 nù selon LAMBLING et BERNIER (I06).
A ~, Y. 'IOURE (I4g) avait trouvé un vol\\..llll2 royen de
236,47 nù pour I20 rm chez des ulcéreux duodénaux a.fricains de sexe
masculin .
En Abidjan, ANGATE et coll. (8) utilisant la technique de
LAMBLING chez des ulcéreux "gastro-duodénaux", trouvent un volUIl'e post-·
histaminique moyen de 3I5 ml (pour I20 mn) et concluent à une hypersé-
crétion.
Il est difficile de comparer nos résultats avec ceux des aut0t,U'8
précités dans la Iœsure d'une part où ils ne précisent pas si leurs rr-.a.lad.(~S
ont été vus en période de poussée et d'autre part dans la mesure égalc:rnsnl;
où notre durée de prélèvem2nt du liquide gastrique est plus courte.
Cependant, nous retrouvons dans notre population d'ulcéreux des nomJO-
et des hyperchlorhydries, constatations en accord avec les résultats de
GROssr.'!AN et coll. (63) qui trouvent que seulement 30 %des ulcéreux è.uo·-'
dénaux ont des VOlUIœS supérieurs à la normale.
d)
-
SUr le débit horaire post-histal1L.'1iq':,-:
(7,08 ± 3,08 mEqlh)
Nous avons rapporté notre débit acide à I heure; certainE;
auteurs comœ LAMBLING et BERNIER (I06), LAMBERT et fv'f.ARTIN (I02) qui
utilisent le chlorhydrate d' histamine à la rœl'l'e dose que nous, expriIre:1t.
leurs résultats en mEq/h.
Ainsi, LAr-1BLING et BERNIER (I06) trouvent le débit moye::l. n(,{!";~
entre I2 et I5 mEq/2 h (g à 22 rnFq/2 h). Œ_ez l'ulcéreux duodénal,
BERNIER (I4) et le QummEC (II4) utilisant la technique de ~l\\MBLn:J
... / ...
- I25 •.
trouvent respectiverœnt des valeurs de 24 et 22,45 mEq/2 h.
En Abidjan, ANGA'IE et coll. (8) trouvent un débit horaire IOOyen
post-histaminique de II,8 mEq/h chez des ulcéreux "gastro-duodénaux", donc
valeur supérieure à notre chiffre rooyen de 7,08 mFq/h.
A Dakar, Y. IDURE (I4g) trouve un débit horaire post-histami-
nique I1Dyen de 47,76 rnEq/h chez des ulcéreux duoè.énaux de sexe masculin.
Nous ne ferons pas de ccmparaison avec
les chiffres de Y. 'IDURE (I4g) dans
la mesure où notre m::xie de calcul du débit horaire n'est pas le rœrœ.
Ainsi, nos mlades ont des débits horaires post-histaminiques
relativerœnt inférieurs à ceux conm..mérœnt trouvés dans le Monde cœz
l'ulcérelD: duodénal. Nous pouvons cependant fournir quelques explications
à cette discordance :
l
-
Nos résultats ne sont rapportés ni aul poids ni à la taille,
or le SénéL.a1ais est en rooyenne plus grand par exemple que l'Ivoirien ou
le Français, donc la dose uniforrœ st:llnule rooins de cellules Pariétales.
2
-
la plupart de nos I1Blades sont explorés en dehors d'une
pousooe évolutive et l'on connaît les fluctuations des débits acides chez
l'ulcéreux : la baisse de la sécrétion entraînant la guérison tenporaire
de l'ulcère.
En effet, certains nRlades de notre série (obs. nOs aI ; 09 ~
II) venant en pleine crise
ont des débits (respectiverœnt IO,4I mEq/h
I2,9I rnEqlh et I5,I7 mEqlh) canparables aux résultats des auteurs pré-
cités.
e)
-
Sur le P.A.O.
(I2,48 ± 5,60 mEqlh).
Le P. A. O. dont la définition a été donnée par BARON, qui
pratiquait une stirrn.ùation rraxiImle à l'histamine (II), n'est habituel-
.../ ...
- 126 -
lerœnt pas utilisé en cas de stinulation su.bmaximale. Nous avons effectué
son calcul dans le but de cOlq)arer les débits acides pré- et post-opéra-
toires. En effet, le P.A.O. est rroins soumis aux fluctuations que le débit
horaire réel (II).
EN CONCLUSION
L'étude pré-opératoire du chimisrœ gastrique de nos malades donne
les résultats ITDyens suivants :
- B. A. O. = 3,90 mEqih ,
- Volume post-histaminique = 206,45 ml/90 mn ;
- I::ébit horaire post-histtrninique = 7,08 mEq/h .
- P. A. O. = 12,48 rnEq/h.
Nous trouvons dans notre population d'ulcéreux duodénaux des
nOrm:>- et des hypersécréteurs, des nonno- et des hyPerchlorhydriques.
Dans notre série, les malades explorés en période de poussée ont une
tendance à l 'hyPersécrétion et à l 'hyperacidité. De telles constatations
sont faites par la plupart des auteurs cités dans notre étude qui ne
précisent cependant pas si leurs malades sont vus en période de poussée,'
notion importante car dans ce cas, l'acidité gastrique allg1J1ente.
Cont>te tenu de ces considérations, nouf' pouvons dire que
l'ulcéreux duodénal sénégalais a les rrêœs nOIlTleS de l' acidité gastrique
que celles trouvées ailleurs dans: le Monde.
• En effet dans le Monde
CARNOT et coll. (31) en 1925, CtJE et MILHAlm en 1928 (28),
LEVIN et colL en 1948 (115), 1J1r"BLIOO et ZAHAR en 1952 (I08) trouvent
une hyperchlorhydrie gastrique dans' les ulcères duodénaux. En 1965,
.../ ...
- 127 -
MARTIN et LAf.IDERI' (118 bis) confirrœnt la tendance à l'hyperchlorhydrie
des ulcéreux duodénaux rrais signalent cependa:1t le chevauchement entre
les valeurs normales et pathologiques de l' aciclité.
• En Afrique, chez le Noir Africain
- En 1970, DUT!' et coll. ( 48) à Kampala, par l'étude du
M. A. o. (Ma.x:irml Acid Output) trouvent une hyperacidité chez l'ulcéreux
duodénal africain.
- ANGATE et coll., en Abidjan, en 1971 concluent à l 'hyper-
sécrétion et à l'hyperchlorhydrie gastriqu.es de l'ulcéreux africain
après tests à l'histamine et à l'insuline (8).
- En 1972, au Nigéria (144) et en Afrique du Sud (126),
3:>LANKE, NOVIS et coll. trouvent égaleIl'ent une hyperchlorhydrie au cours
des ulcères duodénaux de l'Africain.
. Pour notre part, nous sorrnnes en droit de penser, d' aprè s
notre travail, qu'il ne faille pas écarter le diagnostic d'ulcère duodénal
en l'absence d'hypersécrétion et d'hyperchlorhydrie. Ce point de ~le est
notamœnt partagé par SCHIF'F (I42) et RACHEr à Paris (136). Ce dernier
rapporte en 1965 que près de 50 %des cas d'ulcère du bulbe avaient un
débit et un volurœ acides inférieurs à la moyenne de référence.
Selon BERNIER et Le QUIN'IREC (15), la nOrm::>-chlorhydrie gas-
trique existerait dans 50 % des ulcères duodénaux.
Au total : comœ ailleurs, certains de nos malades ont une
hypochlorhydrie (obs. nOs 03 j 07 ; 12 ; 13 ; 19) ; d'autres une nOrm::>-
chlorhydrie (obs. nOs 02 ; 04 ; 05 j 06 ; 08 ; 10 ; 14 ; 15 ; 16 ; 17 ;
18 ; 20) j d'autres enfin une hyperchlorhydrie (obs. nOs 01 ; 09 ; II),
mais encore faut-il disposer de rrDyennes de référence valables pour
notre région.
.../ ...
- 128 -
C.
ACIDI'IE POST-OPERNIOIRE
Les tubages post-opératoires ont été effectués entre le Bè1D2
et le lOèIœ j ours après l'intervention sauf pour le malade de l'observation
nO 01 (24 semaines après l'intervention).
la technique du tubage est la même qu'en pré-opératoire. Nous
avons calculé les reme:::' p'll'8ITlètres : B. A. O., volume post-histaminique,
débit horaire post-histaminique et P. A. O.
(1)
-
REmLTATS POST-oPERNIDIRES
a)
-
B. A. o. post-opératoires
Nous avons obtenu un B. A. o. post-opératoire IIDyen de
1,73 ± 2,70 mE'q/h avec des extrêmes de 0 rnF.q/h et 6,118 tnF4/h (tableau V).
la réduction du B. A. O. rroyen pré-opératoire par rapport
au B. A. o. IIDyen post-opératoire est de 55,C'1 %.
En ce qui concerne les variations individuelles du B. A. O.
initial après l'intervention, nous a",'~':1S constaté des faits troublants.
la diminution du B. A. O. va de 0 à 100 %. II malades ont une réduction
du B. A. O. (obs. Nfs 01 j 02 ;04 ; 06 : 08 ; 09 ; II ; 12 ; 15 ; 17 ;
18) dont 5 de 100 %(obs. nOs 02 ; 04 ; 06 ; 15 ;, 18) ; 5 IMlades avaient
un B. A. o. initial de 0 mFq/h, n'ont aucune rrodification de celui-ci
(obs. nOs 03 ; 14 ; 16 ; 19 ; 20) ; 4 malades enfin, ont une aug,:nentation
du B. A. O. (obs. nOs 05 ; 07 ; 10 ; 13).
b)
-
Le volt.nne post-histaminique (tableau V)
Le volume noyen est de 174,45 ± 111,60 ml avec des extrêmes
de 54 et 515 ml.
.../ ...
No
.
VNIVERSITE CHEIKH ANfA QIQP
DE DAKAR
- I29 -
Dakar, le
.
.
.
la réduction du vol\\.BT'le IlDyen pré-opératoire est de I5,SO %.
Sur le plan individuel, le volume de I4 malades a diminué et
cette diminution va de 5,98 %(obs. nO 01) à 68,23 %(obs. nO 03) ;
5 volunes ont aU€'JlBlté
(obs. nO s 05 ; IO ; II ; I3 ; I9) ; I voll.lœ
n'a pas varié (obs. nO 20).
c)
-
I.e débit horaire post-histaminique
(tableau V).
te débit horaire I1Dyen post-opératoire est de 2,25 ± 3,03 mE'q/h
avec de:s extrênes de 0 mE'q/h et 6,55 rnE'q/h.
la réduction du débit horaire m::>yen azœnée par l'intervention
est de 66,8I %.
la réduction
du débit horaire calculée pour chacun de nos malades
va de 0,55 %à IOO %.
d)
-
Le P. A. O. post-opératoires
(tableau V)
Le P. A. O. post-opératoire IOOyen est de 4,52 :!: 2,83 mF.q /h,
avec des extrêtœs de 0 mFq/h et IO,92 rnE'q/h.
la réduction du P. A. O. troyen pré-opératoire (I2,48 rnEq/h)
est de 63,70 %.
la réduction respective du P. A. O. de nos rralades va de
6,3I % (obs. nO I2) à IOO % (obs. nOs 02 ; 03 ; 06). la rrnyenne des ré-
ductions individuelles du P. A. O. pour nos 20 malades est de 6O,8I :!: 26 %•
.../ ...
- I30 -
( 2)
-
C'DMMENTAIRES SUR LES ACIDI'lES POST-OPERA'IOIRES
a)
-
Sur le B. A. O.
Nous avons trouvé lIDe réduction ITY.>yerme du B. A. O. de 55,64 %
calculée sur la royerme des B. A.. O. pré- et post-opératoires.
Il serait plus juste de calculer oette baisse de façon indivi-
duelle, rmlade par malade car :
- certains mlades ont lIDe réduction du B. A. O. allant jusqu'à
IOO % ,
- d'autres n'ont aucune modification;
- d'autres enfin, ont une a1..lg1l1entation du B. A. O.
l
-
Pour les malades dont le B. A. O. baisse, cette réduction
est en conformité avec les résultats de DALMAS et coll. (36) ; AMDRUP et
JENSEN (4) ; JOrlNS'ION et coll. (90) et GREENALL et coll. (59) qui trouvent
respectivement des réductions de 80 %environ; 87 ± I5 %~ 97,3 %et 80 à
90 %après vagotomie ultra-sélective.
2
-
Cinq (5) malades (obs. nOs 03 ; r4 ; I6 ; I9 ; 20) ont un
B. A. O. qui ne varie pas. Ces malades avaient tous un B. A. O. pré-opéra-
toire bas. Il est nOI'I'TE.l qu'il n' y ait pas de réduction car l'on sait que
la sécrétion acide post-opératoire est fonction du niveau pré-opératoire
(I03) .
3
-
Pour certains malades, le B. A. O. augmente. CÀ1 peut
domer certaines explications à ce phénorœne.
- Nous pouvons incirminer le traumatisme psychique du tubage,
les ITE.lades ayant encore en souvenir l'inconfort du tubage pré-opératoire .
.../ ...
- 131 -
- En outre, JOHN.srror-I et coll. (90) trouvent que la réduction du
B. A. O. constatée 6 jours après l'intervention, devenait plus int>ortante
au 3ène m::>is.
- Par ailleurs, certains auteurs ont peut-être constaté de
tels faits sans les signaler. Par exemple, en ce qui concerne AMDRUP et
JENSEN (4), en corrparant leurs B. A. O. pré- et post-opératoires (res-
pectiv.erœnt 5,4 ± 4,8 mEq/h et 0,7 ± 1,6 rnEq/h), nous constatons que la
valeur de l'écart - type (4,8 rnEq/h) est assez proche de la m::>yenne
(5,4 mEq/h) ; leur différence étant 0,6 mEq/h donc inférieure au B. A. O.
post-opératoire : 0,7 ± 1,6 mEq/h. Il est donc très possible d'après ces
analyses qu'il puisse y avoir dans la série de ces auteurs des B. A. O.
qui ont aug+œnté.
Au total
Nous constatons dans notre série la grande varia-
bilité de la sécrétion basale, notion admise par de nanbreux auteurs et,
selon KR.ONBJRG (98), la valeur de la sécrétion basale considérée isolérœnt
est d'un "faible intérêt clinique".
b)
-
Sur le volume post-histaminique
Nous avons obtenu me réduction du volume m::>yen de 15,50 %. Cepen-
dant, conme pour le B. ,\\. O., ce sont les r€-ductions
irrlividuelles qui
nous intéressent, nous chirurgiens, pour juger de l'efficacité de la
vagotanie.
Nous avons constaté 14 baisses de volume (obs. nOs 01 ; 02 ;
03 . 04 . 06 . 07 . 08 . 09 . 12 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18) . 5 all~nta-
;)
,
,
,
,
,
"
,
~
:,
' ' ' ' ' 0 ' ' -
tions de volume (obs. nOs 05 ; 10 ; II ; 13 ; 19).
Un volurœ n ra
pratiquerrent pas changé (obs. nO 20
156 ITl~
et 155 ml).
La vagotomie réduit les volurœs. Pour rendre coopte de l' aug-
.../ ...
- I32 -
rœntation de certains vo1t.lI'œs, nous pouvons notamœnt comne pour le
B.A.O., incriminer le tra\\.1ffi3.tisrœ psychique du tubage.
Il seni:>le toutefois qu'il ne faille accorder que peu de valeur
au volume car ANDRE et VERRAS (7) utilisant une stinulation subrreximale
à 1 'histamine chez des v~tornis~s, trouvent que la réduction est IIDdérée
(de l'ordre de 23 à 33 %).
Au totéü
Nous avons lIDe réduction du volume myen de
I5,20 %.
5 volumes ont augrrenté. De toutes façons, COl'l'tœ beaucoup d'auteurs, nous
n'attachons que peu d'inportance au volurœ quant à l'appréciation de l'ef-
ficacité de la vagotomie.
c)
-
Sur le débit horaire post-opératoire
Il offre peu d'intérêt dans le cas d'me stimulation subrna.ximaJ.e
quant à l'appréciation de la qualité de l'intervention. Nous avons prêréré
l'étude du P. A. O.
d)
-
Sur le P. A. O. post-opératoire
Nous avons obtenu tme myenne des réductions individuelles du
P. A. O. de 60,8I + 26 %.
Les réèuctions trouvées par différents auteurs sont assez proches
de la nôtre : DAlMAS et coll, (36) donnent 70 %ou plus ; JOHN8'IDN et
WIIKINmN (90), 50 %au 6ème jour et 69 ± 6 %au 3ètœ rois ; JlIDRUP et
JENSEN (4), 62 ± I9 %après tme vagotanie hypersélective corrplète.
Bien que n'utilisant pas des doses maximales, la diminution du
P.A.O. peut être cooparée aux résultats des auteurs précités, car :
.../ ...
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP
No
.
DE DAKAR
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Dakar, le
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- I33 -
l
-
d'me part, l'effet de l'histamine peut être grossièrerœnt
reproductible ,
2
-
d'autre part, la masse de cellules pariétales qui a été
stimulée avant l'intervention sera la rœme après.
Nous parlerons donc en tenœs de pourcentages de réduction
du P. A. O. Or, c'est la diminution individuelle du P. A. O. qui mus
intéresse, nous chirurgiens.
En conclusion
Notre test de contrôle post-opératoire à l 'his-
tamine en dose subnaximale dome des réeuctions du P. A. O. identiques
à celles des autres auteurs.
-:-:-:-:-:-:-:-:-
-:-:-;-:-:-:-
-:-:-=-:-
.../ ...
QUA'IRIEME
PAtLITIE
" 11111: " 1111 " ' ' ' ' ' ' '1I1ll "l!"" """""" "'''' "" "llll" lm !l"""
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OONCLUSIONS
GENE'RALF...S
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"
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"
Il"''""""IIl1ll"""""""""IIll"""""""""""fi"Il''''""
- I34 -
En I974, René LAMBERT (IOI) disait : "sensible au côté dramatique
des mala dies graves (cancer ou leucémies), l'opinion méconnaît facilerœnt
celles qui, sans engager le pronostic vital, portent atteinte, par leur
fréquence et leurdurée, à la qualité de la vie de l ' individu"
il faisait
ainsi allusion à la rmladie ulcéreuse.
La rmladie ulcéreuse en général, duodénale en particulier dont
il apparaît que la fréquence est aussi :Ï.np)rtante au Sénégal qu'ailleurs,
a \\IDe évolution ordinairement sans gravité, en dehors de la gène et de la
douleur, parfois troublée par la survenue de canplications très sérieuses
con:rœ l 'œrrorr?..gie ou la perforation et à long terme par la sténose.
Jean DUlW1EL (45) parlant de la maladie ulcéreuse, disait
"dans cette m:l1adie passionnante et secrète, il semble que chaque année
un œillon décisif de sa connaissance soit mis en lumière, sans cependant
que le secret originel qui conduirait à la thérapeutique logique soit
clairement élucidé:'.
La vagotomie ultra-sélective, thérapeutique chirurgicale ou
tout sÏlllJlement thérapeutique logique de l'ulcère duodénal découle d'une
meilleure connaissance de la pathogénie de l'affection et partant, d'un
af~nement progressif de son traitement.
En effet, pernant plus d'un demi-siècle la thérapeutique de
l'ulcère, aveugle, a consisté en gastro-entérostomies et en gastrectomies
qui, si elles guérissaient l'ulcère, grevaient la vie des opérés par des
séquelles fréquentes, inconfortables et souvent invalidantes. Mais déjà,
on comœnçait à soupçonner le rôle des pneUIlDgastriques dans la sécrétion
gastrique acide et enfin dans la formation de la lésion ulcéreuse.
Il appartenait au physiologiste R. DRAGS'IEDr (44) de
reprendre cOI11:>1èterœnt en I94 3, avec son Ecole, l'étude de la physiologie
de la sécrétion gastrique et des effets de la vagotomie sur la production
... / ...
- 135 -
dIacide. Il prouvait le rôle du systèIœ nerveux parasympathique dans la
genèse de l'hypersécrétion acide
cause habituelle de l'ulcère duodénal.
J
la mise en application de ces données expériIœntales dans le traiterœnt
chirurgical des ulcères duodénaux donna. tm vif intérêt et \\ID charrp
d'extension à la vagotomie tronculaire.
Cette intervention qW. énervait l'estc:m3.c, diminuait la sécrétion
acide mais supprimait égaleIœnt la rrotricité antre-pylorique et inposait
alors une opération caJl)lém:mtaire de vidange : gastro-entérostomie ou
pyloroplastie. Elle supprimait également l'innervation vagale d'une partie
:i.np:)rtante du tractus digestif. Les conséquences étaient la guérison de
l'ulcère mais aussi des séquelles diverses gastriques et extra-gastriques J
souvent très gênantes conme le dunping et la diarrhée essentiellement liés
au nnde de drainage.
C'est ainsi que JACKSON (86) en 1947 et FRA.t'JCKssaN (53) en I948 J
furent les proIIDteurs d'tme vagotomie plus sélective
ilIa vagotomie sélec-
J
tive totale", qui respectait les rarreaux coeliaques et hépatiques des
vagues. la vagotomie sélective diminuait, certes, les effets extra-gas-
triques mis avait toujours l'inconvénient de nécessiter un procédé
de vidange gastrique dont les corrplications ont déjà été évcquées.
Dès 1957, GRIFFI'IH et HARKINS (62) avaient é'cudié chez le
Chien les effets de la vagotomie gastrique Partielle en limitant la
dénervation à la région fundique acido-sécrétrice et en préservant à
l'innervation antre-pylorique, ce qui leur penœttait d' éviter le recours
à un drainage associé.
Chez l 'Hcmœ, cette intervention, la vagotomie ultra-sélective J
a été réalisée en 1967 par HaLLE et HARr (76).
la vagotœri.e ultra-sélective qui guérit l'ulcère duodénal
en évitant les effets secondaires des autres types de vagotomie fut
introduite à la Clinique Chirurgicale de la Faculté de Médeicne de Dakar
. :~.
.... / ...
~,.';•.',"-
•.
....'-:.-"
- 136 -
dès 1971. ~puis 1975, Hon r·mtre le Professeur NUSSAUf.ffi: a rendu sa pratique
courante.
Nous avons ainsi pratiqué la vagotomie hyper-sélective chez
une è:i.rquantaine d'ulcéreux duodénaux dont certains étaient déjà au
stade de sténose pylorique. Pour ces derniers, nous avons dû associer 1IDe
intervention de vidange.
Du rois de décembre 1976 au rois d'Août 1977, 40 ulcères duo-
dénaux ont été opérés dont 24 par vagotomie ultra-sélective. Parmi ces
derniers, 20 ont été choisis sur des critères rigoureux notamœnt ra-
diologiques et endoscopiques, excluant la sténose pylorique pour faire
l'objet de ce présent travail.
Il s yagit en effet, pour nous, de faire tme déronstration de
l'efficacité de la vagotomie ultra-sélective dans le traitement de l'ul-
cère duodénal et de vérifier cette efficacité par la réduction des débits
acides. Or, un geste associé du drainage gastrique carme une pyloroplastie
pratiquée en cas de sténose entraîne un reflux biliaire (alcalin) qui
entache les résultats sur l'acidité gastrique réelle.
1.
IDS CRI1ERES DE SELECTION
Nos rmlades ont été sélectiormés sur la base d' arguroonts cli-
niques, paracliniques et des constatations per-opératoires.
(1)
-
LES ARGUMENIS CLINIQUES ont été :
l
-
une syrnptormtologie ulcéreuse typique évoluant depuis quel-
ques années (6 ans en m:>yerme chez nos malades) entravant la vie quotidienne
,..
{
... / ...
- 137 -
et rebelle au traiterœnt rŒdical ;
2
l'absence de syndrane clinique de sténose pylorique
3 -
l'apparition de cCl'r;l1ications évolutives, telle une
hénDrragie digestive.
(3)
-
IR':; ARGUMENrS PARACLINIQUFS ont été fournis par la
radiologie et l'endoscopie.
-. La radiologie a conf'i.rnÉ l'existence de l'ulcère dans tous les
cas et le caractère nonœl de l'évacuation gastrique.
- ra fibroscopie mus a été d' lm grand apport, en penœttant
la localisation de la lésion ulcéreuse-' d'apprécier la pennéabilité py-
lorique et de nous renseigner sur les lésions gastriques éventuelles.
(3)
-
L'EXPLORATION PER-oPERA'IDIRE
en définitive, c'est
elle qui a fixé mtre attitude en faveur ou non de la vagotcmie ultra.-
sélective en objectivant la lésion ulcéreuse et en confirmant la liberté
du canal pylorique.
II •
l«)S RESULTATS
Nous les avons étudiés sur les plans de la clinique -' de la ra-
diologie et des acidités corrçaratives.
A.
RESULTATS CLINIQUES
Les résultats iTJtnédiats et éloignés de l'intervention sont
excellents
- la douleur ulcéreuse a disparu dès le lendemain de l' in-
tervention ;
.../ ...
- 138 -
- le nalade s'alimente 24 heures après l'intervention et n'est
pas sO\\.UTlis à la contrainte des perfusions ;
- le confort digestif assuré dès les premiers j ours après
l'intervention se naintient par la suite et nous n'avons constaté aucun
des effets secondaires, souvent très gênants, tels que la diarrhée et le
dunpïng, signalés avec les autres types d'intervention ;
- et surtout, fait essentiel, nos opérés s'estiIœnt guéris.
A l'évidence, il apparaît que tous nos ma.lades appartiennent
au groupe l (résultats excellents) de l'échelle de vrSICK (89 - 104).
B.
RFBULTATS RADIOLCG1QUE<.3
Les T.G.D. de contrôle qui, pour la plupart, ont été effectués
en télévision, confirrœnt chez nos opérés :
- la disparition de la niche ulcéreuse ,
- la nornBllsa.tion du transit, ~~t ainsi du respect par
la vagotomie proxin:ale fundique de la rootricité antro-py1orique.
Des déforrrations bulbaires résiduelles ont été notées chez la
plupart de nos ma.lad.es. Ces défortTBtions sont tout à fait normales et
renient corrpte de l'ancienneté de l'évolution de la ma.1adie ulcéreuse chez
nos malades.
Au total, nos résultats radiologiques sont excellents.
C.
ACIDI'IE3 COMPARATIVES
Nous avons étudié l'acidité de nos ma.1ades dans le but de juger
de l'efficacité de la vagotomie. Cependant, cette étude nous a permis
de définir certaines caractéristiques du chimisme gastrique de l'ulcéreux
duodénal africain, sénégalais en particulier.
.../ ...
- 139 -
(I)
-
1'ETUDE DE 1'ACIDI'ffi PRE-OPERA'IDIRE DE OOS ULCEREUX
cette étude a donné les résultats rroyens suivants :
- B. A. O. (Basal Acid Output) : 3,90 :!: 5,12 rnEq/h ;
- Volurœ post-histaminique : 206 , 45 :!: 103,77 ml ;
- Débit horaire: 7,08 :!: 3,08 rnEq/h ;
- P. A. o. (Peak Acid Output) : 12,48 :!: 5,60 rnE'q/h •
• Ces résultats confinnent, en ce qui concerne le B. A. O. des
valeurs équivalentes à celles fournies par RACHET (2,87 rnE'q/h) (136) ;
Le QUINrnEC (3,63 rnF.q/h (114) et BAL'ER (4 rnEq/h) (9). Nos B. A. O.
diffèrent au contraire des résultats de JOHNS'roN (8,3 rnE'q/h) (87) et de
DAlMAS et coll. (5 à 10 mEq/h) (36). Cependant tous ces auteurs ne précisent
pas si le tubage a été pratiqué en période de poussée évolutive, qui aug-
mente le B. A. O.
'Ibutefois, comœ mus, ils observent dans leur population d' ul-
céreux duodénaux des qyper- et des nornnchlorhycl,ries basales. Nos malades
explorés en période de poussée évolutive ont tous me hyperchlorhydrie
basale.
'Ibutes ces réserves étant faites, nous pouvons considérer que
le B. A. O. de nos malades est confonœ aux normes de l'ulcéreux duodénal
admises dans le Monde.
• Le volume post-histami.1uque (206,45 :!: 103,77 ml pour 90 lm).
Certains auteurs tels LAMBERT et MARTIN (102), Y. IDURE à Dakar (149) et
ANGA'IE et coll. en Abidjan (8) utilisant la rœrœ technique de stimulation
que nous, trouvent respectiverœnt pour 120 ITl1 : 214 ml, 236,47 ml et
315 ml. Corrtœ nous, ils trouvent des hyper- et des nonrochlorhydries. Ils
ne précisent pas sileurs malades ont été explorés en période de crise,
la poussée ulcéreuse aug]r.entant le volurne sécrétoire.
.../ ...
- 140 -
Là encore, toutes réserves ~tant faites et corrpte tenu égalerœnt
de notre durée de prélèverœnt plus courte, nous pouvons dire que l'ulcéreux
duodénal sénégalais a le mêIœ débit voll..ID'Étrique que celui trouvé ailleurs
dans le l\\bme.
• I.e débit horaire post-histaminique :
7,08 ± 3,08 mEq/h est relativerœnt bas corrparé aux chiffres de BERNIER
(14), U}'!BERT et r1.l\\RTIN (102), Al.J}NrE et colL (8) qui trouvent respec-
tivement 24 mEq/2 heures; 22,45 mEq/2 heures et II,8 mEqfh chez l'ulcéreux
duodénal.
Cepemant, nous avons noté cœuœ eux des norrro- et des hyper-
chlorhydries. Eh outre, nous expliquons le niveau peu élevé du débit horaire
d'une part par le fait que nous n'avons pas rapporté les résultats au poids
et à la taille, le Sénégalais étant plus gr-and que l'Ivoirien ou le Français
et d'autre part parce que DOS malades sont opérés souvent en dehors d'une
poussée évolutive.
Au total
l'ulcéreux duodénal sénégalais a les rœrœs carac-
téristiques de 1 ' acidité gastrique que ceIles trouvées ailleurs dans le
Monde.
(2)
-
IE CON'IROIE rosr-oPERAIDIRE DE L'ACIDI'IE nous a permis
de
juger de l' efficacité de la vagotomie, du moins de son efficience sur
la baisse des débits acides.
Nous avons étudié l'action de la vagotomie sur les différents
paramètres de l'acidité gastrique, mais il est actuellement admis par tous
les auteurs que la réduction du P. A. o. à un certain taux est le rœilleur
critère d'efficacité de l'intervention.
• Le P. A. O. est le rœilleur para.mètre quant à l'étude de
l'efficacité de la vagotomie.
.../ ...
- 141 -
'!bus nos P.A.O. ont subi une baisse. Nous avons obtenu une
moyenne des réductions iniividuelles du P.A.O. de 6O,S1 :!: 26 %qui téroigne
de l'efficacité de la vagotœd.e, en conformité avec les nonœs admises
ailleurs dans le l"blde : 50 à 70 % <3 - 4 - 36 - 59 - 49 bis - 87 - 90 -
9S) .
Notre baisse du P.A.O. de 60,81 %rend cCJlIl)te de l'efficacité
de la vagotomie ultra-sélective, du moins en ce qui concerne la réduction
des débits acides .
• En ce qui concerne le B.A.O. et le volurœ post-histaminique,
nous avons respectivement des réductions royennes de 55,64 %et 15,20 %.
Sur le plan individuel, nous constatons chez la plupart de nos opérés
des réductions du B.A.O. et du volurœ et de rares aug}Tlentations.
Au total
Nos résultats cliniques sont excellents. Eh outre,
une bonne corrélation existe entre les résultats cliniques et radiologiques
et la réduction des acidités qui témoigne de l'efficacité de l'intervention.
Si nous devon.ce; toutefois t~érer notre conclusion, CCJl'll>te tenu
du faible recul de nos observations, nou.."3 pouvons cependant dire de la
vagotanie ultra-sélective, d'après notre expérience et en confonnité avec
les résultats trouvés ailleurs dans le M:::lnde que c'est une intervention
à visée pathogénique, bénigne, deman:iant peu de m:>yens matériels, et
efficace, c'est-à-dire qui guérit l'ulcère sans effets secondaires néfastes.
Si nous avons choisi nos nalades sur des critères rigoureux,
dans un but de dérronstration, il faut préciser que les indications de la
vagotanie ultra-sélective, intervention "physiologique!! se sont élargies
aux cas d'ulcères duodénaux sténosés et à la chirurgie dt urgence des cern-
plications de l'ulcère duodénaL
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S E R MEN T
D' H 1 P poe RAT E
En présence des Maîtres de cette Ecole, et de mes
Chers Condisciples, je promets et je jure d'être fidèle
aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de
la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et
je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas
ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni
à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes
Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai
reçue de leurs pères".
"Que les hommes m'accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et
méprisé de mes confrères si j'y manque~.
*
*
1
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*