· Sciences e1l: Médecine
~n1iF1h.ll~UilCCede la pratique de ~ëallbCC»ln)[lil~gOlLOvell"fIil<a!ln1cce SQJ]ü" la qjlU]a~üi:e
des S(»DfIilS maternels éallUJ Bénin
FOURN L., BOOÉA G., MEOJIGBOOO R., TCHIBOZO H.
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RESUME
Depuis le renouveau démocratique, le Bénin a adopté le principe de la bonne gouvernance dans le secteur de la santé en vue de
l'amélioration de la qualité des services de soins à travers la décentralisation et la mise en place des organes de gouvernance.
Cependant, force est de constater la persistance du niveau élevé des indicateurs de la santé maternelle et infantile. L'objet du présent
papier est de vérifier la compréhension par les agents de santé de la bonne gouvernance et de la relation entre la bonne gouvernance
et la qualité des soins. A cet effet, une enquête de type transversal est menée auprès des membres de la gouvernance et des agents de
soins dans leshôpitaux de zone de deux anciens départements du sud,Mono et Atlantique. Un total de 57 membres des organes et 799
agents de santé ont été interviewés avec un questionnaire préétabli. 1/ ressort des données que la gouvernance est souvent confondue
au management des services. En ce qui concerne la pratique, on note le non respect des textes (58%), l'absence d'uniformité des
informations (67 %),d'audits internes et externes (72%). L'évolution de la performance dans le temps depuis le renouveau démocratique
indique une progression à la hausse des coûts des prestations hospitalières. Mais, le taux de mortalité maternelle ayant légèrement
diminué dans les hôpitaux garde cependant des niveaux élevés. L'analyse multivariée indique que le manque de responsabilisation
OR= 3,06 [lC: 1,05-8,9]; la faible participation à la gouvernance OR = 1,30 [lC: 0,48-3,5] et l'absence de gestion transparente OR=
6,23 [IC: 2,05-8,87] sont fortement corrélés à la mauvaise qualité des soins.
Dessuggestions sont faites à la fin pour améliorer la situation.
Mots clés: Gouvernance, performance, hôpitaux, qualité dessoins, Bénin.
SUMMARY
Benin adopted the governance in the health sectorsincedemocratierevival in order to improve care quality through decentralization
and the stakeholders group in the hospitat.Buthospital heaith indicators remained in high level.The aim oithis paper was to ascertain
caregivers understanding of the governance concept and its apply in the hospital area and linkage between governance and the
hospital care quality. 50, we conducted a cross sectional survey including 199 caregivers and 57 stakeholders. Data was collecting
by questionnaire in two old departments Mono and Atlantic. We noticed confusion in understanding of governance and services
management. For the governance the finding points up no internaI audit (72%), no text apply (58%) and lack ofcommunication inside
stakehokiets (61%) in those hospital. Concerning services performance, the cost of the visits and drug were high since demoeratic
tevival.So, the trends of maternaI mortality rate lessened but remain high. Multivariate analysis showed lack of responsabilization
OR= 3.06 [lC: 1.05-8.9}, insufficient management transparency OR= 6.23 [lC: 2,05- 8.8] and insufficient participation OR= 1.30 [lC:0.48-
3.50] as risk factors ofa wrong care quality in those hospital. Final/y, authors made some suggestions in order to improve care quality.
Key words:Governance, performance, hospital, core quality, Benin.
sP··· ..
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J'Gu Id'
. . . . . .··M'bU t
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WHfF§$§WRî& ,*. îMtW*§i§My
.'SIfMi"" §w M#Rf
INTRODUCTION
somme pour assister les hôpitaux dans le traitement des
Depuis le renouveau démocratique au Bénin, la bonne
malades déclarés indigents [4]. Depuis ces différentes
gouvernance a été le mot d'ordre des structures de
mesures, aucune étude n'est réalisée sur le fonctionnement
développement soda économique pour une performance
de la bonne gouvernance [1,2] prônée par les autorités
élevée des activités des différents secteurs. Le Ministère de
politiques et sur l'assurance de la qualité des soins aux
la santé a très tôt procédé à la reforme du système de santé
usagers. L'absence des données ne favorise guère la prise
avec un accent sur la décentralisation et la participation
de décision sur le bénéfice de la pratique de la bonne
communautaire. Dans cette optique, les autorités sanitaires
gouvernance sur les soins.C'est pour combler ce vide que le
ont précisé les dimensions de la
bonne gouvernance à
présent travail est entrepris pour vérifier la perception dela
prendre en compte dans les formations sanitaires [10] avec
gouvernance des hôpitaux de zone au niveau périphérique
la mise en place des organes de cette gouvernance.
du système de soins et sa relation avec la qualité des soins.
Mais force est de constater, qu'en dépit de cette
1.CADRE ET METHODE DE TRAVAIL
réforme, le dysfonctionnement des structures en place
Pour documenter la gouvernance locale à la périphérie
et la persistance des écarts d'accès aux soins de qualité
du système de santé, nous avons entrepris une enquête de
demeurent. De plus, au sein des organes et/ou des équipes
type transversal auprès des membres des différents organes
dirigeantes des formations sanitaires,des incompréhensions
installés dans les structures sanitaires, des agents de santé,
et l'opacité de la gestion des ressources sont souvent
fournisseurs des soins des centres de santé de deux anciens
enregistrées, ce qui pourrait influencer la performance et la
départements, Mono et Atlantique. Ces deux départements
qualité des soins des formations sanitaires. Or, les autorités
ont été retenus du fait de leur contraste opposant le premier
ont pris des dispositions textuelles pour rendre plus efficace
le rapprochement des structures des utilisateurs de soins,
'Equipe interdisciplinaire de recherche en santé-Cotonou
l'implication de la population et l'allocation annuelle d'une
e-mail.leonardfourn@hotmail.com
70
Rev, CAMlES - Série A, Vol. 06,2008
Sciences et Médecine
département reconnu économiquement défavorable (seuil
Il. RESULTATS
de pauvreté faible)
au second relativement aisé (seuil
2.1 Perception de la gouvernance dans les formations
de pauvreté relativement élevé). Au niveau de chaque
sanitaires
département, trois communes ont été tirées au hasard sur la
L'entretien avec les agents des hôpitaux a permis de
base de petits morceaux de papiers numérotés de 1 à 13 (13
recenser leur point de vue sur la signification du concept
communes dans chaque département).Ainsi,Comé, Lokossa,
gouvernance. De l'analyse dés données, il ressort
une
.Aplahoué ont été retenus dans le Mono et Ouidah, Allada,
convergence des déclarations sur les dimensions telles
Abomey Calavi dans l'Atlantique puis Cotonou. Chacune de
que: manière de diriger une équipe, manière de «diriger»
cescommunes dispose d'un hôpital de zone que nous avons
d'un directeur de l'hôpital (style de direction), collaboration
retenu. Deux hôpitaux privés Dogbo et Bethesda puis le CHD
des dirigeants avec le personnel de soins et services dans
(centre hospitalier départemental (CHD)) se sont ajoutés.
une ambiance de collégialité, mise en œuvre des décisions
.Dans les hôpitaux, nous avons interrogé les membres des
puis l'absence d'opacité dans la gestion des ressources
Conseils de Gestion (CG/COGES), les agents de soins et
financières. Les avis sont partagés sur les aspects tels que la
l'équipe d'encadrement de zone. Ainsi, 57 membres de CG/
décentralisation du pouvoir de décision, la responsabilisatlon
COGES et 199 agents de santé ont été recrutés. L'enquête a
au sein de l'équipe dirigeante et des chefs de service puis
consisté en des entretiens individuels avec un questionnaire
l'ambiance de travail. A ces dimensions se sont ajoutées la
(préalablement établi et pré testé) destiné à chaque groupe
participation des agents de santé aux différentes prises de
d'acteurs intervenant dans la gouvernance ou faisant partie
décision etune ambiance moins agressive de travail. En ce
des prestataires de soins. Nous avons mené l'enquête en
qui concerne les agents des deux hôpitaux privés visités, la
dehors du lieu de travail, en l'occurrence à domicile des
bonne gouvernance se résume au respect des principes du
enquêtés afin d'éviter l'influence d'une tierce personne sur
management à savoir la gestion correcte des «affaires» des
les réponses. Le questionnaire est rempli au fur et à mesure
hôpitaux et la collaboration entre dirigeants et personnel de
des réponses obtenues. Pour satisfaire les exigences de
soins et services.Pour les membres des orqanes.la perceptlon
l'enquête et assurerl'harmonisation de la compréhension de
n'est pas uniforme et la majorité des membres ont avancé
la méthode de collecte et des outils utilisés, une formation
que la bonne gouvernance signifie pour eux une bonne
desenquêteurs (tous de niveau universitaire),a été organisée
gestion des ressources de l'hôpital. Peu de membres ont
au cours d'une journée entière avant l'enquête proprement
évoqué la transparence dans les affaires de l'administration
dite. La collecte des données sur le terrain a été effectuée
et la collégialité dans la prise de décision. Néanmoins, la.
par ces enquêteurs constitués de sociologues et d'agents de
confusion persiste entre la gouvernance et le management
santé (médecins et infirmiers).
des services de soins (Figure n° 1).
Le questionnaire adressé aux agents de santé et aux
organes de gouvernance comportait les rubriques relatives .
à leur perception, à la pratique de la gouvernance, à
l'implication de la population au processus de gestion du .
centre de soins,à la qualité et à la performance desservkes.
Chaque organe est composé de sept membres dont deux
représentants des femmes et deux représentants des jeunes
de la localité puis un représentant des élus locaux.Pour la
qualité des soins, nous avons utilisé l'accessibilité aux soins
prénatals (nombre visites) et le taux de mortalité maternelle
tandis que pour la performance, le coût des prestations et
des médicaments.
2.2 Pratique de la bonne gouvernance dans les
L'analyse des données quantitatives a pris en compte
hôpitaux de zone
l'aspect descriptif avec la distribution des fréquences des
Il existe selon les enquêtés des hôpitaux, un texte
différentes variables catégorielles. Les tracés graphiques
sur les droits et devoirs des agents
qui
serait consulté
sont réalisés avec le logiciel Excel;et l'analyse avec le logiciel
chaque fois qu'il y a des questions techniques dépassant
SPSS/PC version 12.0.Des scores ont été attribués à chaque
les compétences des membres des COGES. Ces derniers
dimension de la gouvernance et à la qualité des soins. Les
se réunissent une fois par semestre dans la plupart des
variables composites de la gouvernance et de la qualité
établissements; les rencontres donnent parfois lieu à des
des soins ont été constituées pour permettre l'analyse
discussions des «affaires» de l'hôpital. Les membres n'ont
multivariée. Ainsi, la qualité des soins a été appréciée en
pas hésité à évoquer la dictature qu'ils subissent de la part
deux modalités et considérée comme variable dépendante.
de l'équipe dirigeante de ces hôpitaux. Plusieurs d'entre
La relation a été établie avec le modèle logistique, ce qui
eux ont déclaré que l'hôpital devrait être géré comme une
a permis d'apprécier l'association entre les dimensions de
entreprise avec un accent particulier sur le respect des textes
la gouvernance et la qualité des soins avec l'odds ratio et
concernant aussi bien les dirigeants des structures de soins
l'intervalle de confiance à 95%.
que les organes de gouvernance en place.
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
71
Sciences et Médecine
Ces organes ont le droit de décider de la destination des
clé de répartition des ressources pour les différents services
biens (quel que soit l'état de ces biens) et ne peuvent pas
(33%).
les utiliser à leur profit (42,5 %) comme on le constate dans
Tableau
n° 1: Appréciation des membres des COGES de
certains cas. Pour plus d'un quart des enquêtés des organes
l'application de la gouvernance
de gouvernance, l'application d'une bonne gouvernance
doit s'apercevoir à travers la gestion correcte des services
de l'hôpital, une gestion transparente sans opacité des
ITEMS
EFFECTIF
%
n=57
affaires hospitalières. L'appui et le respect des textes surla
responsabilisation sont indispensables aux chefs de service
Respect des textes
33
57,9
(57,9%).
Utilisation bien hôpital
24
42,1
,
La.qestion dans les hôpitaux est parfois soumise au
Non uniformité information
35
61,4
contrôle par les services des Finances ou la Direction de
Pas système contrôle
34
59,6
l'Inspection' et de Vérification Interne (DIVI) du Ministère
de la santé. Mais, selon les déclarations, il ne s'agit en fait
Pas manuel procédure
50
87,7
que des contrôles de conformité de routine des dépenses
Pas audits
41
71,9
et des recettes et jamais d'un contrôle approfondi, prenant
Respect de quelques règles
23
40,3
en compte les détails' des dépenses (59,6%). L'absence
de texte clair et précis dans le domaine n'autorise pas des
Avantage directeur pas fonction
changements dans ces méthodes de contrôle. L'intention de
performance
50
87,7
l'autonomisation de ces structures n'est pas accompagnée
Pas souvent clé répartition
de
«balises»
textuelles
sur
les
responsabilisations.
des ressources
19
33,3
Néanmoins, selon les déclarations des membres des
Style de direction
comités, un effort se fait dans le respect des règles de
- démocratique
31
54,4
dépenses pour ce qui concerne uniquement la gestion des
- discute peu
18
31,6
fonds du budget de l'Etat (40,3%), ce qui n'est pas le cas
-laisser-faire
8
14,0
pour les fonds du financement communautaire. Dans le
domaine de l'information, lorsqu'il ya un problème ou une
2.3 Appréciation de la qualité des soins par le
situation préoccupante dans l'hôpital, tous les membres
personnel des hôpitaux de zone
des Conseils ne sont pas informés de la même manière
Lepersonnel de soins reconnaît qu'il y a sur place dans les
(61,4%). Concernant le style de direction des dirigeants, un
hôpitaux un bon plateau technique (64,3%) pour satisfaire
peu plus de la moitié des membres interrogés les trouve
les besoins des malades. Mais les moyens et les conditions de
démocratiques (54%) ; par contre pour environ 32% d'entre
travail ne sont nullement améliorés (31 %). Certains agents
eux,certains dirigeants discutent peu en réunion tandis que
ont avancé que la qualité des soins ne s'est pas améliorée
pour le reste,certains dirigeants laissent faire avec passivité.
malgré le renouvellement des équipes dirigeantes et les
Pour les avantages accordés aux directeurs, ils sont fixes et
membres de l'organe de gouvernance (58%). En fait, à
ne dépendent guère de leur performance encore moins du
l'instabilité des responsables s'associe souvent celle des
rendement de leur établissement (87,7%).
politiques de gestion et de fonctionnement des organes.
Dans les hôpitaux du Mono, apparaissent des situations
Tableau n° Il : Répartition des enquêtés hospitaliers selon
de mal compréhension entre
l'administration (équipe
leur appréciation de la qualité des soins
dirigeante) et le CG/COGES à telle enseigne que l'ambiance
de collaboration est souvent viciée, laissant
main libre
QUALITE DESSOINS
EFFECTIF
Ofo
n= 199
(selon les déclarations) à des malversations. De plus, le
manuel de procédure pour les fonds communautaire est
inexistant. Seule l'utilisation des subventions allouées par
Bon plateau technique
128
64,3
l'Etat se calque sur les règles des dépenses officielles qui
Effort individuel amélioré
83
41,7
.', font l'objet de contrôle de conformité par les institutions des
Pas amélioration qualité des soins
finances. Les hôpitaux n'ont jamais connu d'audits internes,
depuis équipe en place
116
58,3
ni externes pour faire le point de leurs gestions (72%). Dans
certains hôpitaux, les agents ont déclaré qu'il n'existe pas de
Utilisation de guide thérapeutique
par infirmiers
132
66,3
Pas amélioration du moyen de travail
62
31,2
72
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
Sciences et Médecine
2.4 Appréciation de la performance des hôpitaux par
Hospitalier Départemental s'impose par ses soins plus chers
les coûts moyens des soins
que les hôpitaux de zone alors qu'à Comé la situation du
On note globalement une croissance rapide des coûts
coût des soins se présente en dents de scie, témoin d'une
des prestations dans tous les hôpitaux publics avec l'allure
variabilité ou inconstance des coûts. Globalement, la lecture
en escalier des courbes dans la plupart de ces formations
de la tendance des coûts laisse percevoir que les soins sont
sanitaires. Ceconstat témoigne de la cherté des prestations
plus chers dans les hôpitaux étatiques que dans ceux du
dans les hôpitaux de zone de Ouidah et d'Abomey Calavi
secteur privé confessionnel (Bethesda) au sein d'un même
dans le département de l'Atlantique. Dans le Mono, le Centre
département (Figure n° 2).
Figure 2: Evolution du coût moyen des actes dans les h6pltaux
CoCltmoyen
HZ Abomey
H. Bethesda
HZ SUN Lere
HZ Ouidah
CHD Mono
H.Dogbo
HZ COmé
HZ Aplahou6
Calavi
3.5 Appréciation des coûts moyens des médicaments
Au niveau du département du Mono, reconnu défavorisé
Le coût moyen des médicaments prescrits à l'hôpital de
économiquement, le coût moyen des médicaments à l'hô-
Ouidah est très élevé et surpasse celui de tous les hôpitaux
pital de zone d'Aplahoué apparaît également moindre
de zone aussi bien de l'Atlantique que du Mono (supérieur
et suscite les mêmes questionnements. Dans les autres
à 10000 fcfa). Cependant, l'amorce de la régression de la
hôpitaux, les médicaments coûtent environ deux' à trois
tendance suscite espoir de soulagement pour les malades.
fois plus chers qu'à l'hôpital d'Aplahoué. De plus, après
L'hôpital d'Abomey Calavi a fait un effort depuis les trois
une augmentation spectaculaire des coûts moyens des
dernières années par la réduction progressive des coûts en
médicaments en 2005 au centre hospitalier départemental
médicaments.Parcontre le comportement descoûts moyens
de Lokossa, situation que ne pouvaient supporter les
à l'hôpital de Suru Léré suscite des questionnements sur les
malades de conditions économiques précaires, l'effort de
prescriptions des médicaments sous nom générique ou le
réduction s'est fait remarquer par l'allure de la courbe en
recours aux médicaments de marque. Le coût moyen dans
dents de scie.Le coût à Comé est à la haussepour atteindre
cette formation urbaine de l'Atlantique est très faible avec
en moyenne 7 mille francs dans une région où J'indice de
une timide tendance à la hausse.
pauvreté monétaire est le plus faible. Par ailleurs, l'hôpital
de Dogbo après sa période de suspension des activités,
Figure 3: Evolution des coûts moyens de médicaments dans les hôpitaux
HZ Aplahoué
H.Dogbo
HZ Suru Lere
H. Bethesda
HZ Abomey Calavi·
2DDD
4000
0000
8000
10000
12000
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
73
Sciences et Médecine
apparaît moins cher en prescription médicale pour la seule
niveau économique des femmes enceintes. On constate que
année de données disponibles (figure n° 3).
les femmes à niveau économique relativement élevé (5è
quintile) font suivre plus leur grossesse que celles de niveau
2.6 Accessibilité aux soins prénatals
économique bas (1 er quintile). Cette inéquité d'utilisation
Le suivi des grossesses est un indicateur de qualité qui
des services se retrouve aussi bien pour les premières visites
retrace également les progrès de l'équité dans les soins.
(nouvelles) que le suivi des visites après le premier contact
Les données regroupées par quintile de femmes enceintes
des femmes enceintes (Figure n° 4).
indiquent une progression d'utilisation de ces soins selon le
Figure n° 4 : Evolution par qulntlle des visites prénatales au niveau départemental
Moyenne départem.nt~l.
Nouvelles
Suivi
Cat:égorl• • de visite. prénatale.
2.7 Evolution des décès maternels dans les hôpitaux
pas non plus reluisante en 2005,avec une forte fréquence de
Le risque de décès des femmes admises aux soins dans
décès de femmes à l'hôpital de zone.
les hôpitaux de zone apparaît très élevé dans le Mono/Couffo
d'année en année. En 2003, le taux de décès maternel était
Au contraire dans l'Atlantique/Littoral, les taux de décès
de 4640 pour 100 OOO,environ 8 fois le taux national rapporté
de femmes sont moindres, comparés à la situation des
par EDS2 (EDS, 2001). Le Centre Hospitalier Départemental
départements de Mono/Couffo. Cependant, la remontée de
(CHD) a presque doublé ce taux qui a régressé par la suite
la courbe qu'affiche l'hôpital d'Abomey Ca/avi peut susciter
pour atteindre 130.décès pour mille naissances vivantes en
inquiétude. La tendance globale est à la baisse, mais le
2005 (une réduction de près de 2/3).L'hôpital deComéa eu en
niveau de la mortalité maternelle est encore très élevé au
2003,un taux de 2940 pour cent mille, suivi également d'une
regard des attentes de la population dans ce contexte de la
diminution qui l'a porté à 141O.La situation d'Apiahoué n'est
gouvernance, (Figure 5).
Figure n° 5 : Evolution des taux de mortalité maternelle hospitalière 2001-2006
5000
4500
4000 .
l 3500
o
""
-
3000 .
.........- HZ Abomey C~~~~I
. - - HZ Ouidah
2500·
CHD Mono
HZ
Comè
1
1"""'- HZ Aplaho~
1
.2000 .
1500 .
1000
500·
o
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Année.
74
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
Sciences et Médecine
2.8 Relation entre la pratiquede la bonne gouvernance
en fait de la décentralisation du pouvoir et des ressources
et la qualité des soins
transférés aux communautés du niveau local [B].les résultats
l'analyse multivariée des données montre qu'au niveau
de l'étude indiquent que la réforme du système de santé n'a
des hôpitaux, l'absence de responsabilisation des membres
pas encore comblé l'espoir de l'amélioration des services
des organes de gouvernance constitue un risque pour les
de soins. Par exemple, au niveau de certains hôpitaux existe
prestations de bonne qualité. Ainsi, le risque de mauvaise
une ambiance qualifiée de « patriarcal» non conformes aux
qualité de soins dans les deux départements réunis est
principes de la gouvernance, témoignant du non respect
significativement trois fois plus élevé dans les hôpitaux où la
des textes en vigueur sur la décentralisation de la prise de
responsabilisation n'est pasassurée(OR=3,06 IC=l ,05- B,93)
décision.
par rapport aux centres où existe cette responsabilisation.
Il en est de même lorsque les décisions annoncées par
les efforts des autorités sanitaires ont abouti à la réforme
l'administration des hôpitaux ne sont
pas respectées
des structures périphériques et la mise en place des organes
(OR=6,23 IC = 2,05-1B,B7). Quant à la participation des
de gouvernance tels les Conseils de Gestion dans les
organes, elle intervient également avec un risque encouru
hôpitaux et les comités de gestion dans les arrondissements.
par l'absence de participation 130% fois plus important.
Ces organes souffrent des difficultés structurelles et de
L'insuffisance de l'exercice de J'autorité administrative est
fonctionnement liés à la gestion transparente depuis
inversement reliée à la qualité des prestations des soins aux
l'application des textes de rétention des fonds' issus du
malades (OR=0,B9), la capacité de l'hôpital à répondre aux
système de recouvrement. Au niveau de la plupart des
attentes de la population en matière de soins est fortement
Conseils de gestion (CG/COGES) des hôpitaux de zone,
associée à la qualité des soins et de manière statistiquement
la faible acceptabilité du partage du pouvoir de décision
significative(OR=3, 14 IC= 1,09-9,OB). Parcontre,l'insuffisance
des dirigeants crée un climat de mécontentement et de
de coordination n'influence pas vraiment les prestations de
frustration surtout autour de la gestion parfois centralisée.
soins (OR> 1) comme l'illustre le tableau suivant.
L'absence des audits internes et externes ne donne pas
Tableau
111
: Relation
entre
les dimensions
de
la
confiance aux membres des Conseils de gestion dont le rôle
gouvernance et la qualité des soins dans les hôpitaux des
se limite à la vérification de la conformité des dépenses et
deux départements
à l'approbation des budgets prévisionnels. L'exercice de
la décentralisation dans ces centres de soins se heurte à
Dimensions
B
Ecart
OR
Intervalle
l'incompréhension des rôles respectifs des dirigeants et des
Gouvernance
type
à95%
conseils.
Facilité d'initiative des
1,1
0,55
3,06*
1,05 - 8,93
Parailleurs,le concept de la bonne gouvernance est perçu
membres (Responsabilité)
différemment d'un centre de soins à un autre etd'un individu
à un autre, rendant difficile la compréhension des principes
Respect décisions
1,8
0,57
6,23*
2,05 - 18,87
de cette décentralisation. Pour la plupart des dirigeants ou
annoncées (Management)
membres des organes en place,cette gouvernance n'est pas
différente du « management» des services et des soins.
Participation à la gestion
0,3
D,51
l,3D
0,48 - 3,51
(dialogue entreservice)
Cette limite de compréhension du concept ne leur
permet pas de mettre en pratique les autres dimensions
Insuffisance exercice
- 0,13
D,51
0,89
0,53 - 2,43
comme par exemple la responsabilisation, la participation
autoritéadministrative
et l'équité dans les services de soins. Ainsi, les attentes de
la pratique de la bonne gouvernance ne sont pas satisfaites,
Capacité descentres de
1,14
0,54
3,14*
1,09 - 9,08
donnant l'impression d'une inadéquation des mesures
répondre auxattentes
proposées dans le~textes et les réalités du terrain.
population
. Pour la partIdpation; l'implication des agents voire de .
Insuffisance coordination
- 1,04
0,57
0,35
0,11 - 1,07
la pop~lation à Ü gestion est un atout important de succès
{décentralisation)
des dispositifs en place pour inverser la pratique actuelle
du niveau central
« top-down» au profit de l'approche
* p-c 0,05
« down-up» que privilégie la décentralisation [12]. Cette
participation souvent souhaitée devra renforcer la pratique
III. COMMENTAIRE
de la bonne gouvernance dans la gestion transparente
Pour assurer une plus grande efficacité dans le secteur de
et concertée des formations sanitaires. En fait, la bonne
la santé, les autorités sanitaires ont choisi de décentraliser la
gouvernance incorpore la manière dont les organes exercent
prise de décision et la gestion du système de santé. Cette
leurs droits et obligation puis comment se fait l'exercice du
stratégie devrait permettre une participation et une large
pouvoir en gérant les ressources en place pour les services
consultation de la population avec le souci d'améliorer le
de la santé [7,13].
contrôle local de la gestion du secteur de la santé. Il s'agit
Rev. CAMES - Série A, Vol. 06,2008
75
Sciences 'et Médecine
Mais les résultats de l'étude montrent que la participation
CONCLUSION
à la gouvernance de la communauté recouvre plusieurs
Les résultats de cette étude montrent clairement la
significations et est utilisée de manière peu explicite au
divergence dans la compréhension des principes de la
niveau périphérique du système de santé [9]. C'est cette
gouvernance et les difficultés de fonctionnement des
limite de compréhension qui pousse les représentants de la
organes en place malgré les dispositions prises par les
population à réclamer plus de pouvoir dans la gestion des
autorités sanitaires. Le manque de formation appropriée
fonds. La nécessité de la précision du sens que les autorités
pour cette réforme dans les formations sanitaires d'une
donnent à la participation dans la pratique de la bonne
part et l'insuffisance de l'implication effective des agents
gouvernance locale aiderait au changement attendu. Les
à la gestion des centres d'autre part, exigent une revue du
membres des organes devront s'organiser en conséquence
système actuel. L'influence de cette situation sur la qualité
pour être présents aux sollicitations [15]. Or, la finalité de
des soins a été également mise en évidence et appelle les
l'exercice de la gouvernance concertée est la dévolution de
autorités à des prises de décisions pour amoindrir le niveau
la situation des centres de santé dans l'optique de la prise en
des indicateurs des issues défavorables de la santé en
charge des structures par la communauté elle-même [7].
assurant l'approvisionnement des formations en personnel
qualifié et en équipement. La mise en place de mécanisme
Pour expliquer à la communauté les mouvements des
de supervision du fonctionnement des organes aiderait
fonds collectés, la participation sans discrimination des
à résoudre certains problèmes de qualité des soins et
membres est indispensable car la population a besoin de
j'accessibilité aux soins des malades pauvres de chaque zone
savoir ce qu'on fait avec les fonds communautaires [4].
sanitaire. Au regard du niveau des indicateurs de soins et
des déclarations sur la performance des services, on se rend
Lesconclusions decetteétude soulig nentq ue lesrelations
compte que "on ne s'est vraiment pas encore attaqué avec
entre les dirigeants (administration) et les organes en place
succès aux vrais problèmes de la gouvernance dans cette
sont parfois caractérisées par une crise de gouvernance.
reforme du système de soins au Bénin. La vulgarisation des
En effet, les membres des organes se sont plaints de leur
principes de la gouvernance aux agents, le renforcement, la
faible réaction face à ce que font les directeurs des hôpitaux
formation des membres des organes, l'application stricte
de zone à savoir les abus de pouvoir, les manifestations
de la politique des médicaments sous non générique et
des tentatives de corruption en raison du manque de
l'application des normes des soins obstétricaux sont autant
soutien du niveau central qui n'a prévu aucun mécanisme
d'atout pour l'amélioration de la qualité des soins dans le
de supervision, ni de régulation. La responsabilisation
contexte de la bonne gouvernance.
des organes est peu perçue et parfois mal interprétée
par les dirigeants des centres de soins [3]. Les résultats de
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
cette enquête montrent que l'absence de gouvernance
participative n'augure pas l'égalitarisme devant les affaires
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services publics et collectifs et leurs usagers. Bull APAD LIT
hôpitaux de zones.elle demeure une question préoccupante
2002 ; 23-24.
depuis le renouveau démocratique et souffre entre autre, de
l'inéquité dans les prestations de soins [5].)1 apparaît queles
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services de soins prénatals sont plus utilisés par les femmes
participation: Developing workable partnership models in the
relativement aisées que celles de conditions défavorables
health sector.ID5 Bulletin 2000;31(1) :23-35.
(pauvres). Or, ces dernières sont plus vulnérables aux
4.
FOURN L., DUCIC S. L'augmentation des ressources peut-elle
complications mortelles que les autres [6J. Ce constat est
améliorer les issues de grossesses au Bénin? Le Pharmacien
valable aussi bien pour les premières consultations que
d'Afrique 2003 ;165:7-12.
pour le suivi des soins. De plus, "évolution des taux de
mortalité maternels depuis la mise en place des organes
5. FOURN L., DUCIC S. Initiative de Bamako et tendance de
démocratiques, ne reflète pas les attentes de la pratique de
mortalité materno-infantile au Bénin (Afrique de l'Ouest). Med
la gouvernance. En effet, les décès maternels ont atteint leur
Afri Noire 2003 ; 50(1) :37-42.
acmé avec des chiffres dépassant largement la moyenne
natlonale dans la plupart des hôpitaux de zone, malgré leur
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